A mis padres

Dolor dictat

INTRODUCCIÓN: EL TELEGRAMA

Imagínense, como yo lo hago, a un grupo de tísicos tosiendo sangre en un moderno sanatorio de montaña en el siglo XIX. Allí sus vidas están sujetas a tratamientos regulados que incluyen los más avanzados protocolos médicos. Las anticuadas sangrías y purgas han dado paso a los baños termales, buena nutrición, aire fresco de montaña y helioterapia, esto es, baños de sol. Sin embargo, las actitudes frente a la enfermedad han variado poco desde los tiempos de Hipócrates, quien, en el siglo V a. n. e., ya prevenía a sus colegas frente a los pacientes que acudían a ellos con tisis avanzada (la enfermedad más común de la época) porque su inevitable muerte podría perjudicar la reputación de los médicos.

A lo largo de los siglos hubo multitud de teorías sobre las causas de la tisis, desde la herencia, los malos espíritus, el vampirismo, los vapores nocivos, las aguas fecales, los efluvios de los pantanos hasta la corrupción corporal. En el siglo XIX estuvo en boga la teoría de que la enfermedad era debida a la lucha espiritual entre el cuerpo y el alma, en la que la carne mortal se iba consumiendo lentamente y de un modo que realzaba tanto la belleza como la creatividad del paciente. Pero en la primavera de 1882 un médico alemán identificó la Mycobacterium tuberculosis. Cuatro mil años de mitos desaparecieron de golpe en el momento en que la bacteria se materializó bajo la lente del microscopio. A pesar de que la apariencia de la enfermedad se había prestado a la metáfora, desde el brillo de los ojos de los pacientes a la lenta consunción de sus cuerpos, de repente, la ciencia disentía abruptamente de todo aquello. En lugar de tisis la dolencia pasó a llamarse tuberculosis y se convirtió en una enfermedad y no en un estado de ánimo. A pesar de que su cura (los antibióticos) no aparecería hasta medio siglo después, al menos existía un diagnóstico.

En La enfermedad y sus metáforas Susan Sontag describe la transformación de la tisis en tuberculosis como el ejemplo arquetípico de cómo las enfermedades se entienden de un modo metafórico hasta que se descubre su patología. El filósofo Michel Foucault postulaba que la medicina moderna había comenzado cuando los médicos dejaron de preguntar a sus pacientes «¿Qué le sucede?», pregunta que invitaba a complejas explicaciones, y pasaron directamente a preguntar «¿Dónde le duele?», con lo que se centraban exclusivamente en las causas biológicas.

Aunque todos estos procesos se producen a raíz de descubrimientos científicos, las actitudes sociales deben cambiar primero para permitir que la ciencia investigue. Además, la gente debe creer en los descubrimientos de la ciencia antes de actuar a partir de ellos. Visto desde nuestra perspectiva, nos parece que un paradigma sucede inmediatamente a otro en el decurso de la historia, pero en cada época ese proceso es lento y en el ínterin se viven y se pierden vidas. Las ideas tienen siempre una lenta acogida. La teoría de los gérmenes, por ejemplo, ya había sido expuesta, pero no popularizada, en tiempos de la guerra civil norteamericana, así que los soldados bebían sin cuidado en los arroyos que otros regimientos habían usado como letrinas aguas arriba. Además, siempre hay gente que se niega a aceptar lo nuevo. Años antes de que los médicos de George Washington le sangraran en su lecho de muerte dicha técnica había sido desacreditada. El óxido nitroso y el éter (los gases que se utilizaron como primeros anestésicos quirúrgicos) habían sido descubiertos décadas antes de que alguien los utilizara para paliar cirugías agónicas.

¿Cómo llegó al sanatorio de la montaña la noticia del descubrimiento de la causa de la tuberculosis? ¿La leyeron los pacientes en la prensa? ¿Les visitaron sus familiares o les avisaron por telegrama? Tú no eres la causa, ¡es una bacteria! Qué extraño; se te veía tan consumido. Ante tal noticia, ¿se vieron obligados los pacientes a repensar su dolencia como algo que nada tenía que ver con un combate espiritual? ¿O quizá pensaran que era una noticia interesante pero que no iba con ellos, como nos sucede a nosotros cuando conocemos los avances científicos acerca de los agujeros negros o el hallazgo de los huesos de un hombre primitivo? Después de todo, seguía sin haber una cura. Quizá la noticia nunca llegó hasta el sanatorio y los tísicos perecieron en aquella montaña mágica, prisioneros no sólo de la enfermedad sino también de una sarta de razones inconexas para la misma.

¿No habría sido más terapéutico conocer la verdadera naturaleza de sus sufrimientos? Incluso en ausencia de tratamiento, los epilépticos se hubieran beneficiado de la certeza de no estar poseídos por espíritus y los depresivos de saber que su condición no era debida a la debilidad de su carácter. Seguro que los tísicos se hubieran sentido aliviados y, a la vez, maravillados al conocer realmente la enfermedad que padecían. No se trataba de una maldición, no era una manifestación de su carácter ni un castigo. Para bien o para mal, era una enfermedad.

Sentir dolor físico pertenece a un ámbito distinto; un estado del ser diferente a cualquier otro, una montaña mágica tan alejada del mundo que conocemos como lo está un paisaje soñado. Habitualmente el dolor pasa y uno sale de él como de una pesadilla, intentando olvidarlo lo antes posible. ¿Pero qué decir del dolor que no cesa? Cuanto más dure, más insoportable resultará el exilio. ¿Regresaré alguna vez a casa?, empiezas a preguntarte. A casa, a tu cuerpo, a tus pensamientos, a tu vida normal.

Lo común es que el dolor sea un protector, un sistema de conexiones bien cableado que advierte al cuerpo de una lesión tisular o de una enfermedad. Un descanso forzado para que el hueso vuelva a soldarse o la fiebre siga su curso. A esto lo llamamos dolor agudo, y cuando el tejido se cura, el dolor desaparece. Sin embargo, cuando el dolor persiste tiempo después de haber cumplido su función, se transforma en una patología crónica. El dolor crónico es esa parte del dolor que la naturaleza no puede aliviar, que no desaparece con el tiempo sino que empeora. Puede comenzar de muchas maneras, de forma tan trivial como una pequeña herida o tan grave como un cáncer o una gangrena. Con el tiempo, el tejido se cura, el miembro enfermo se amputa o el cáncer remite y, sin embargo, el dolor continúa y comienza a adquirir vida propia.

El médico asegura al paciente que ya está curado, pero el dolor empeora, el cuerpo se sensibiliza y otras partes de él empiezan también a dolerle. La persona afectada comienza a tener problemas para dormir y, a partir de ahí, va por la vida dando tumbos. La percepción de su cuerpo como fuente de placer se torna en fuente de dolor. La persona se siente embrujada, perseguida por un torturador desconocido. Sobreviene la depresión. Todo parece estar mal..., todo resulta enloquecedor..., todo parece una alucinación. Intenta descubrir su tormento, pero los demás responden con escepticismo o indiferencia. Consulta a varios médicos, pero sin resultado. Su enfermedad inicial, cualquiera que ésta fuese, ha sido sustituida por otra, el dolor.

El dolor crónico se ha convertido en un fantasma de nuestro tiempo, una enfermedad grave, extendida, incomprendida, mal diagnosticada e infravalorada. Las cifras varían enormemente, pero en un informe publicado en 2009 por la Fundación Mayday, una organización sin ánimo de lucro, se estima que el dolor crónico afecta a más de 70 millones de estadounidenses y cuesta a la economía más de 100.000 millones de dólares al año. Otro estudio indica que hasta un 44 % de la población del país sufre dolor regularmente y casi una de cada cinco personas dice haber padecido dolor durante tres o más meses. La mayor parte de la degradada calidad de vida de quienes sufren enfermedades como el cáncer, la diabetes, la esclerosis múltiple y la artritis es consecuencia del dolor persistente. En otro estudio, la mayoría de los pacientes con dolor crónico decía que era «algo normal que formaba parte de su afección y con lo que debían convivir». Un tercio de los pacientes admitía que su dolor era tan intenso que «a veces deseaban morir». Casi la mitad de ellos afirmaba que darían todo lo que tienen a cambio de un tratamiento que les garantizara la desaparición de su dolor.

Sin embargo, el tratamiento del dolor crónico es a menudo inadecuado. Esto se debe, en parte, a que hace muy poco que el dolor crónico empezó a considerarse una dolencia con una neuropatología propia y diferenciada (el dolor no tratado puede llegar a reescribir nuestro sistema nervioso central, causando cambios patológicos en el cerebro y en la médula espinal que, a su vez, producen un dolor aún más intenso), aunque esta nueva aproximación no es universalmente conocida. El dolor crónico se define a veces como aquel que persiste más de seis meses, pero no debe confundirse con un dolor normal duradero. El dolor crónico es una enfermedad en sí y debemos diferenciarlo del dolor duradero igual que diferenciamos a un alcohólico de un bebedor social. Lo que caracteriza al dolor crónico no es su duración sino la incapacidad de nuestro cuerpo para volver a su normal funcionamiento.

«La historia de la humanidad es la historia del dolor», dice Pnin, el personaje de la novela homónima de Nabokov (un nombre que sólo difiere en una letra de la palabra dolor en inglés, pain). El deseo de conocer el dolor físico y aliviarlo está entrelazado con la historia de la humanidad desde que tenemos constancia de los inicios del pensamiento humano. No existe, a nuestro entender, una disciplina que estudie exclusivamente el dolor porque, según el cristal con que se mire –ya sea personal, cultural, histórico, científico, médico, religioso, filosófico, artístico o literario–, sólo conseguimos analizarlo de modo fragmentario y aislado.

En el Bhagavad Gita, el texto sagrado hindú escrito en sánscrito, el dios Krishna dice «la vida, donde reside el dolor...». ¿Qué es, pues, el dolor si su lugar en la vida es tan crucial? Para descifrar el acertijo debemos observar cómo se ha comprendido e interpretado el dolor hasta nuestros días. Su comprensión puede circunscribirse a tres paradigmas. El primero, que podríamos denominar el punto de vista premoderno, contempla el dolor como algo más que una experiencia corporal, pues refleja un ámbito espiritual imbuido de significados y metáforas que van desde los demonios que lo inducían abriendo sus alas en la antigua Mesopotamia hasta la tradición judeocristiana en la que el dolor comienza tras la expulsión del Paraíso. La tierra «espinas y cardos os deparará», es la condena de Dios a Adán, una maldición que la cristiandad ha transformado en una vía de redención.

También se ha considerado el dolor como una fuerza que podría servir para una positiva transformación espiritual. Los peregrinos y los ascetas de diferentes tradiciones religiosas elegían aproximarse a Dios sometiéndose a dolorosos ritos y los mártires abrazaban una muerte dolorosa. La creencia en sus propiedades espirituales hizo del dolor un instrumento crucial en la administración de justicia premoderna, no sólo como castigo apropiado para los crímenes sino también para establecer la culpabilidad, ya sea mediante la tortura o mediante el curioso antecedente del juicio con jurado, la ordalía –el juicio de Dios–, en la que los sospechosos eran obligados a sufrir dolorosos rituales (como agarrar un hierro candente, caminar sobre brasas o introducir la mano en agua hirviendo). Si Dios no protegía al reo del dolor se le consideraba culpable.

El paradigma premoderno no ha quedado obsoleto del todo, y aunque haya sido suplantado, no ha sido aún vencido. Para comprender nuestra actitud actual frente al dolor debemos comprender el legado que hemos heredado después de cinco mil años de lucha para dar sentido a nuestra condición mortal. El sufrimiento ha sido visto por muchos (y todavía se ve) como algo que puede, debe o debería ser soportado. A pesar de que resulte difícil de creer, la invención de la anestesia quirúrgica (por inhalación de éter) gracias a un dentista estadounidense de mediados del siglo XIX desató una controversia en su tiempo. Muchos estaban de acuerdo con el presidente de la Asociación Dental Americana, quien declaró: «Estoy en contra de esos agentes satánicos que impiden al hombre sobrellevar lo que Dios quiso que sobrellevara.» El uso de la anestesia en los partos fue especialmente controvertido porque se pensaba que transgredía el mandato divino de parir con dolor. Incluso después del descubrimiento de la anestesia, muchos cirujanos continuaron operando sin ella, en particular durante cirugías experimentales realizadas a esclavas, aduciendo que ellas no sufrían el mismo dolor que sus amas.

La concepción premoderna del dolor fue sustituida a mediados del siglo XIX por una nueva visión biológica que lo definía como una simple sensación mecánica, como una serie de señales predecibles originadas en las terminaciones nerviosas que eran enviadas al cerebro, el cual, a su vez, daba una respuesta dolorosa, pasiva y proporcionada. Bajo la influencia de Darwin, la concepción biológica del dolor consideraba a éste preventivo, pues servía muy bien para avisarnos de una lesión tisular. El remedio para el dolor parecía simple: Si tratamos la lesión o la enfermedad, el dolor remitirá por sí mismo. Este modelo prevaleció durante la mayor parte del siglo XX y sigue vigente, no sólo para los pacientes sino también para los médicos.

A pesar de que este modelo nos ha ayudado a progresar en el tratamiento del dolor agudo y en el desarrollo de la anestesia, nos ha impedido, y todavía lo hace, reconocer y comprender el dolor crónico. No puede explicar por qué algunos dolores empeoran por sí solos. Incluso para entender el dolor agudo el modelo es insuficiente, pues es incapaz de explicar por qué en condiciones de laboratorio el mismo estímulo térmico puede dañar a una persona más que a otra o por qué unas lesiones graves pueden causar un dolor moderado a algunos mientras que a otros una lesión leve puede resultarles agónica. Además, el modelo no puede explicar aquellas terapias en las que se busca tratar exclusivamente la mente, tal y como hacía la técnica de mediados del siglo XIX, el mesmerismo (una forma de hipnosis ya olvidada), que resultaba tan eficaz que permitía realizar operaciones quirúrgicas sin dolor.

El modelo biológico del dolor está en oposición no sólo con la forma en que la humanidad ha contemplado el dolor a lo largo de los siglos, sino también con la manera en la que éste se siente, no como una función física normal, sino como un estado anormal del ser. A diferencia del paradigma premoderno, el modelo biológico no puede explicar la desconcertante variedad de los modos de experimentar el dolor ni por qué el modo de experimentarlo hace que el propio dolor cambie. ¿Por qué el dolor ante la pérdida de la virginidad se diferencia tan profundamente del que se siente tras un abuso sexual? ¿Cómo pueden negar que sientan dolor unos peregrinos a quienes vi durante una celebración hindú en Thaipusam, en Kuala Lumpur, y afirmar que sentían alegría al tener la espalda llena de anzuelos clavados y la boca atravesada por lancetas?

En época reciente ha surgido un tercer paradigma, una síntesis que incorpora elementos de las dos tradiciones previas. El modelo contemporáneo considera el dolor como una interacción compleja entre diversas partes del cerebro. Aunque se basa en las mismas tradiciones científicas que dieron lugar al concepto decimonónico del dolor, también ha validado lo que hay de cierto en el modelo no científico premoderno al demostrar que el dolor es intrínsecamente significativo, pues no sólo se trata de una cuestión de terminaciones nerviosas que se disparan sino también de una experiencia creada por zonas del cerebro generadoras de significados.

Al igual que los tísicos, abandonados a su suerte durante el medio siglo que transcurrió desde que la ciencia descubrió la naturaleza de su enfermedad y el momento en que se halló su cura, quienes sufren de un dolor persistente en nuestros días se encuentran en una incómoda tesitura. En la actualidad el estudio del dolor es uno de los campos más prometedores de la investigación médica. Existen nuevas herramientas, como las técnicas avanzadas de obtención de imágenes, que han permitido visualizar por primera vez el cerebro experimentando dolor, y las técnicas de análisis genético, que identifican qué genes se activan en presencia del dolor. Sin embargo, la terapia del dolor se encuentra bastante atrasada con respecto a las investigaciones en laboratorio. Los pacientes languidecen por la falta de acceso a un tratamiento eficaz y porque incluso el mejor que hoy existe es, en la mayoría de los casos, inadecuado.

Cuando leemos algo sobre las concepciones del dolor a lo largo de la historia (por ejemplo, las tablillas babilónicas que sitúan el origen del dolor de muelas en el momento de la creación del mundo), debemos estar agradecidos por vivir en el mundo actual y contar con una medicina moderna. ¿Cómo sería vivir en una época en la que el dolor de muelas tenía tanta trascendencia que se asociaba a la creación del mundo? Cuando leemos acerca de sus remedios (pronunciar una palabra determinada sobre una cataplasma de planta medicinales) sentimos pena por los babilonios.

Pero cuando en el futuro otros se fijen en nuestros tratamientos sentirán pena por nosotros, tanto por la limitación de nuestros conocimientos como por la reticencia a utilizar lo poco que sabemos. Temblarían ante la idea de que la gente convivía con el dolor crónico como nosotros lo hacemos ante la cirugía sin anestesia, una idea tan terrible que hoy nos resulta inimaginable. Al igual que nosotros nos sorprendemos porque hubiera una controversia ante el uso de la anestesia, en el futuro también se sorprenderán al saber que comprendemos y utilizamos mal los medicamentos más eficaces contra el dolor (los opiáceos como el Percocet y el OxyContin) y que no se les administran a quienes los necesitan y sí a quienes les perjudican.

El dolor secuestra de su mundo a quien lo sufre y lo abandona en la cima de una montaña mágica, aislado y desesperado. Comprender que el dolor crónico es una enfermedad es el primer paso para bajar de esa montaña de significados vacíos.

Curiosamente, ahondar en el conocimiento de mi propio dolor fue como avanzar en paralelo al desarrollo histórico de la comprensión del dolor. En 2001 The New York Times Magazine me pidió que escribiera un artículo sobre el dolor crónico. A pesar de que yo padecía dolor desde hacía años, no tuve plena conciencia de mi situación, de lo que era el dolor realmente y de las opciones de tratamiento que existían, hasta que empecé a investigar para escribir el artículo. Yo había consultado a varios médicos, algunos buenos y otros malos, pero me resultaba difícil distinguir entre ellos y por eso cambiaba de médico con frecuencia y seguía sus tratamientos de forma errática. Al comprender que el dolor era una enfermedad, mi relación con él cambió y pasé de verlo como una afección personal, un fracaso o una maldición, a lo que en realidad es: un problema médico que puede tratarse.

Durante muchos años escribí una crónica de mis intentos para encontrar una cura a mi dolor, un diario en el que anotaba los significados que atribuía al dolor mientras éste atenazaba mi vida privada y afectiva y trepaba en torno a mí como una parra asfixiante. Yo misma creaba las metáforas con las que ocultaba mi condición médica. Aunque mi reumatólogo me había sugerido que escribiera un diario porque me sería de utilidad, aquel cuaderno se convirtió en un paño donde yo bordaba y adornaba mis dolores con perniciosos eufemismos. Debido a mi profesión periodística tuve la oportunidad de leer los diarios del dolor de otros pacientes y me sorprendió que hubiera tanta gente que los escribiera.

Mientras recopilaba información para mi artículo tuve la oportunidad de entrevistar a los más importantes especialistas en dolor, tanto investigadores como médicos, a lo largo y ancho del país y pasé un tiempo en siete de las mejores clínicas del dolor que atendían a personas tan diversas como los mineros de Virginia Occidental, pacientes de cáncer de Nueva York y pacientes pediátricos de Boston. Fui la sombra de los directores de cada institución mientras realizaban sus visitas médicas diarias y sus consultas, tuve la oportunidad de estudiar los expedientes médicos de los pacientes y de asistir a conferencias sobre casos difíciles, en sesiones que duraban desde un día hasta un mes. Fui testigo de las preguntas a las que se enfrentaban: ¿cómo se mide el dolor de un paciente? ¿Cómo se sabe si es real o no? ¿Cómo se elige un tratamiento? ¿Cómo saber qué pacientes abusarán de los medicamentos? ¿Existen personas propensas genéticamente a sufrir dolor crónico? ¿Qué relación existe entre la depresión y el dolor? ¿Por qué hay tantos pacientes femeninos? Sobre todo, me quedé sorprendida por el contraste entre los puntos de vista del médico y los del paciente: la diferencia entre la comprensión del sufrimiento por parte del que lo padece y por parte del médico, y por la compleja naturaleza de la consulta médica.

En la época victoriana se pensaba que existía una jerarquía invisible de sensaciones según la cual los jóvenes eran más sensibles al dolor que los mayores, las mujeres más sensibles que los hombres, y los blancos ricos y educados (los que inventaron la teoría) eran infinitamente más sensibles al dolor que los pobres sin estudios, los esclavos y los indígenas de las colonias. Para nuestra sorpresa, la investigación moderna ha descubierto que la sensibilidad psicológica ante el dolor se ve afectada por la raza, el género y la edad, aunque no en el sentido que creían los victorianos.

Con el paso del tiempo llegué a observar a varios cientos de pacientes. A veces, mi visita a la clínica del dolor era como descender al Infierno de Dante. Había gente machacada por accidentes laborales o que padecían enfermedades degenerativas o autoinmunes, mientras que otros se quejaban del intenso sufrimiento que padecían debido a dolencias comunes, como el dolor de espalda y de cabeza. A lo largo de ocho años mantuve contacto con pacientes para intentar hallar la respuesta a la pregunta de por qué algunas personas mejoran de su dolor y otras no. ¿Estará la respuesta en la naturaleza de los pacientes, en los médicos o en los tratamientos médicos que se aplican? ¿Cómo afecta la fe religiosa al dolor, a la discapacidad y a la mortandad? ¿Ir a la iglesia o rezar alivia el dolor?

Conocí a una mujer joven que desarrolló un dolor crónico de espalda tras someterse a una demostración quiropráctica de tan sólo cinco minutos de duración después de que su entrenador en el gimnasio se lo hubiera recomendado. A lo largo de los siguientes ocho años, la mujer incrementó la prima de su seguro médico hasta alcanzar una cantidad de seis cifras que pagó de su bolsillo en su intento de encontrar los mejores médicos y tratamientos que la librasen de aquel dolor hasta que, por fin, halló uno con el que mejoró. ¡Después de pasados ocho años!

El dolor, como cualquier situación límite, saca a la luz lo mejor y lo peor de las personas. Algunas se convierten en seres heroicos, como la mujer que quedó paralizada tras una cirugía rutinaria de hernia discal cervical y tuvo que enfrentarse a la nueva y terrible situación de tener la médula espinal lesionada y soportar los dolores que ello conllevaba. O el caso del empleado del ferrocarril que perdió tres de sus miembros al caer del tren para después sufrir dolores en dichos miembros fantasmas que abrieron los ojos a su médico ante los misterios de la perseverancia. Sin embargo, otros pacientes desarrollan tendencias suicidas y algunos (entre los que me incluyo) descubren que el dolor ha cambiado su forma de ser para convertirlos en seres irreconocibles que colaboran con el dolor en lugar de combatirlo.

Este libro está dividido en cinco secciones: «El dolor como metáfora», en el que se analiza el dolor desde las distintas ópticas con las que se ha visto desde la antigüedad hasta nuestros días; «El dolor como historia», que se centra en el descubrimiento de la anestesia a mediados del siglo XIX y en el derrumbe del modelo religioso del dolor; «El dolor como enfermedad», que recoge el estado actual de los tratamientos y de la investigación del dolor; «El dolor como narración», que describe las experiencias de los pacientes en tratamiento y cuyas vidas cambian con el dolor y éste con aquéllas, y por último, «El dolor como percepción», que agrupa los diversos aspectos paradójicos del dolor a través de las modernas concepciones de cómo actúa en el cerebro. Mi experiencia personal está entrelazada en todas ellas basándome en las notas de mi diario del dolor.

Todos experimentaremos dolor en algún momento de nuestras vidas y no sabremos cuándo sobrevendrá ni cuánto tiempo permanecerá con nosotros. A pesar de que algún día dispondremos de tratamientos eficaces contra la enfermedad del dolor crónico, nunca podremos erradicarlo porque nuestro cuerpo necesita de él. El dolor es un aspecto definitorio de nuestra mortalidad, uno de los sellos que marcan lo que significa ser humano y, a menudo, marca el principio y el final de nuestras vidas. Amenaza nuestra conciencia más profunda y, preludiando a la muerte, nos recuerda la desaparición final de nuestro ser. Es la experiencia más vívida que podamos describir y nos devuelve a la miseria muda de la infancia. El dolor parece abrir una brecha en nuestra realidad cotidiana, pues es intrínsecamente humano, pero se siente como algo ajeno. Lo que más nos desagrada es que constituya un aspecto más de nuestra mortalidad; aborrecemos el dolor más que a la muerte.

El dolor es como un veneno de cuyo cáliz todos hemos bebido; no hay nadie que no recuerde su sabor ni tema dar un sorbo más. Aparta de mí este cáliz, decimos, a sabiendas de que no existe indulto.

Éste es un libro acerca de la naturaleza de ese veneno, de su particular sabor, de sus misteriosos efectos y de sus antídotos.

I. El valle del dolor, el velo del dolor:

el dolor como metáfora

«DOLOR DICTAT»

«Los mortales todavía no son dueños de su esencia. La muerte se refugia en lo enigmático. El misterio del dolor permanece velado», escribe el filósofo alemán Martin Heidegger. ¿Sirve la metáfora para desvelar el dolor y revelar su verdadera naturaleza, o la metáfora es el velo que oculta el dolor y hace que nos sea tan difícil verlo tal y como es?

El dolor se encuentra forzosamente velado, escribe David B. Morris en La cultura del dolor, porque para el médico el dolor es un enigma, pero para el paciente es un misterio, en el sentido primitivo de la palabra: una verdad que es imposible llegar a entender del todo, que se resiste a revelar siquiera un ápice de su oscuridad: «Un paisaje donde nada nos resulta del todo conocido y donde incluso aquello que reconocemos parece teñido de una extraña rareza.»

Pero «la enfermedad no es ninguna metáfora», señala con agudeza Susan Sontag en La enfermedad y sus metáforas. «La forma más sincera de contemplar una enfermedad (y la forma más saludable de estar enfermo) es la que está más depurada de todo pensamiento metafórico y la más resistente a él. Aun así», se lamenta Sontag, «... es casi imposible residir en el reino de los enfermos sin dejarse influenciar por las siniestras metáforas con que han pintado su paisaje.»

¡Cuánta verdad encierra esta frase! La leo una y otra vez para sentir todo el peso de su significado y apreciar cuán útil y clarificadora es. Lo señalado por Sontag parece girar en torno a las diferentes resonancias que pueden tener las palabras enfermedad y dolencia. Según la autora, mientras la dolencia remite a una patología biológica, la enfermedad abre la puerta a un mundo de significados más amplios, los mismos significados que preocupan y confunden al paciente. Sontag afirma que cuando se llega a entender la patología de una enfermedad las metáforas desaparecen, como sucedió con la tisis, que pasó a convertirse en tuberculosis. El cáncer no es la expresión de la represión sino un grupo de células que se dividen y perduran de forma anormal. El sida no es un castigo a la homosexualidad sino una deficiencia inmunológica. El dolor no es una pluma que moja la punta en sangre para garabatear sobre nuestro cuerpo una caligrafía ilegible ni tampoco es un misterio que hay que adivinar; es un proceso biológico, el resultado de un sistema nervioso saludable, en el caso de un dolor agudo, y el de uno enfermo, en el caso de un dolor crónico.

Cierto, cierto. Sin embargo, aunque se comprenda así el dolor, sus metáforas permanecen. Cuando el dolor persiste, una enfermedad biológica se convierte en una enfermedad personal. La enfermedad transforma a la persona y la persona transformada reinterpreta la enfermedad en el contexto de su vida, de su experiencia, de su personalidad y de su temperamento. Te vienen a la cabeza miles de asociaciones, ya sean personales, situacionales, culturales o históricas.

Tan pronto como rechazamos ciertas metáforas, surgen otras que ocupan su lugar de inmediato. Puede que el moderno médico de Foucault pregunte «¿Dónde le duele?», pero el paciente seguirá preguntándose sin cesar para sus adentros (de forma involuntaria pero insistente al mismo tiempo, consciente e inconscientemente) la vieja cuestión de siempre: «¿Qué me sucede?», y la palabra dolor no ayuda a corregir esta equivocación.

Más que ninguna otra enfermedad, el dolor prolongado genera metáforas. Como se ha señalado con frecuencia, el dolor nunca «duele» simplemente. El dolor insulta, desconcierta, trastorna, devasta, deshace. Exige una interpretación y, sin embargo, hace que las respuestas resulten absurdas. El dolor persistente posee la impenetrable crueldad de un torturador que parece hostigarnos con el fin de hacernos creer que existe una solución capaz de detener el siguiente golpe. Pero nada de lo que se nos ocurra parece suficiente. Y al final acabamos como Job, postrado frente al torbellino.

Por un lado, no hay nada más corpóreo que el dolor físico. Es pura sensación. De hecho, suele aparecer en la literatura como un símbolo de ilegibilidad y vacío. Como escribe Elaine Scarry en The Body in Pain (El cuerpo dolorido), el dolor carece totalmente del llamado objetivo correlativo: un objeto en el mundo exterior que coincida y esté relacionado con nuestro estado interior. Tendemos a «sentir algo por alguien o algo, el amor es un amor por x, el miedo es un miedo a y...», explica, pero «el dolor físico, a diferencia de cualquier otro estado de la conciencia, no presenta un contenido referencial. No es a ni por algo».

Como dice Emily Dickinson: «El dolor tiene un elemento de vacío.» Sin embargo, es esa misma vacuidad del dolor (la falta de algo con lo que compararlo o asociarlo) la que pide a gritos una metáfora, de la misma forma que una pizarra en blanco invita a garabatear en ella. Cuando intenta describir ese enorme espacio en blanco, Dickinson recurre a la metáfora:

El Dolor – tiene un elemento de Vacío –

No puede recordar

Cuándo empezó – o si hubo

Un día en que no existió –

No tiene Futuro – salvo él mismo –

Su Infinito contiene

Su Pasado – iluminado para vislumbrar

Nuevos Tiempos – de Dolor.

Intentas despertarte y escapar de ese dolor (no es un reino infinito, es una enfermedad neurológica) pero no puedes. Estás dentro de la ensoñación de un paisaje que te resulta conocido aunque se encuentra horriblemente cambiado, un paisaje en el que eres pero no eres tú al mismo tiempo. Quieres regresar a tu ser verdadero (a tu vida y a tu cuerpo), pero el sueño sigue y sigue. Te dices a ti mismo que no es más que una pesadilla, la consecuencia de un problema de química neuronal que no acabas de comprender del todo. Pero tener dolor es ser incapaz de despertar: es el velo del dolor que te impide ver, es el valle del dolor en el que te has perdido.

Sufrir dolor es estar solo, es pensar que nadie más puede imaginar el mundo que habitas. Sin embargo, el mundo del dolor es un mundo por el que todos los seres humanos tienen que pasar en determinados momentos y sus representaciones nos conmueven a través de los siglos. «El dolor de cabeza que me sobrevino surgió del seno del infierno y se apoderó de mí», se lamenta un babilonio en un relato que data de hace tres mil años. La agonía de la antigua escultura del sacerdote troyano Laocoonte y sus hijos siendo estrangulados por las serpientes marinas todavía conmueve al milenario mármol, al igual que la muy diferente representación de la agonía de Jesús crucificado en el altar renacentista de Matthias Grünewald.

Dolor dictat, decían los romanos (el dolor dicta, domina, manda). El dolor borra y anula. Intentamos escapar de sus dominios a través de la escritura. ¡Cuán despiadadas sus costumbres, cuán oscuros sus valles!, exclamamos refiriéndonos a ese desdichado país a cuyas costas nos ha arrojado la marea tras un viaje en el que nunca quisimos embarcarnos.

«Yo hubiera sido un buen explorador del África Central», anota el novelista francés del siglo XIX Alphonse Daudet en el delgado cuaderno donde apunta los sufrimientos y dolores que le causa la sífilis y que tras su muerte se publicó con el título de En la tierra del dolor. «Tengo las costillas hundidas, el cinturón eternamente ajustado, el dolor me lacera y he perdido para siempre el gusto por la comida», se lamenta.

Si por lo menos Daudet se hubiera encontrado en África en lugar de en la tierra del Dolor, hubiese sabido que un día podría haber vuelto a casa y dejado atrás sus tribulaciones. Aquellos apuntes que anotaba en su cuaderno le parecerían entonces cuentos chinos: ¿de verdad le habían pinchado con las puntas de mil lanzas mientras sus pies estaban envueltos en llamas? Y no le importaría que los demás se mostrasen escépticos. Ya no necesitaría que nadie le acompañase cuando se internara en aquel lugar solitario. De hecho, ni él mismo intentaría recordarlo.

Pero el Dolor no es un lugar que pueda dejarse atrás fácilmente. Habitamos el reino del Dolor. El dolor nos habita.

Dolor dictat.

Escribimos sobre el dolor, pero el dolor nos reescribe.

Diario del dolor: Guardo un secreto

COMIENZO: ¿Cuándo comenzó el dolor? ¿Hubo algún hecho desencadenante o circunstancias especiales que pueda relacionar con él?

Al principio fue un secreto.

Empezó cuando fui a Nantucket a visitar a Cynthia, mi mejor amiga, que compartía la casa con Kurt. Cynthia y Kurt habían sido novios durante años pero de eso hacía ya mucho tiempo. En la época de mi visita, llevaban más años como amigos que los que habían estado de novios y tenían una muy buena relación. Era la típica pareja de la que todo el mundo hubiera afirmado que no funcionaría, pero funcionaba, y eso también formaba parte de la diversión.

Kurt estaba tumbado boca arriba tomando el sol y leyendo a Foucault mientras Cynthia nadaba recorriendo el perímetro de la laguna. Llevaba un traje de baño rojo cardenal y un gorro de baño le cubría sus oscuros rizos. Ambos eran profesores de universidad y me llevaban alrededor de diez años. Por aquel entonces yo tenía veintinueve años, pero me sentía una niña junto a ellos: una chica lista, pero un poco ignorante. Cynthia me había adoptado cuando estaba finalizando su séptimo año y preparaba su doctorado en lengua inglesa, mientras yo cursaba mi primer año de escritura creativa y deseaba con toda mi alma ser su amiga. Sé que Kurt nunca me hubiera prestado atención si no hubiese sido por Cynthia. Ella siempre me veía con buenos ojos, convirtiéndome en más bonita y más inteligente de lo que realmente era.

Yo estaba tumbada junto a Kurt, tapada con una toalla vieja color morado. Me resulta difícil recordar lo que sentía en aquella época con respecto a mi cuerpo, pero sé que no estaba del todo contenta con él y solía ocultarlo. Hoy me repito de vez en cuando lo poco que disfrutaba de mi cuerpo antes de que me invadiera el dolor, por lo que no me arruinó la vida como podía haberlo hecho. Ahora me pregunto si me hubiera quitado aquella toalla con la que me cubría si hubiese sabido que aquella tarde sería, en cierto sentido, el principio del dolor y que en lo sucesivo tendría contadas oportunidades de disfrutar de mi cuerpo.

Tenía ganas de cruzar la laguna a nado como hacía cuando era niña y mi padre me seguía remando en una barca, algo que yo agradecía puesto que me daban miedo las anguilas. Cynthia salió del agua y se tumbó en la arena.

–¿Quieres ir nadando conmigo hasta la otra orilla? –le pregunté a Kurt. El corazón me latía con fuerza, como si le hubiese hecho una proposición deshonesta.

Kurt levantó la mirada del libro con una expresión desganada y escéptica en el rostro. Observó la laguna y frunció la nariz.

–Está demasiado lejos –dijo.

–Ve con ella –dijo Cynthia.

–¿Ahora? –preguntó.

Nadamos y nadamos, nuestros brazos curvándose por encima de nuestras cabezas y deteniéndonos de vez en cuando para echar una ojeada y comprobar que las familias en la orilla opuesta estaban cada vez más cerca. Más cerca, respirar, más cerca. Se me soltaron los tirantes de mi traje de baño blanco y la parte de arriba se me bajó hasta la cintura. Me pregunté si las anguilas que aguardaban en el fondo de la laguna confundirían mis pechos, que colgaban pálidos en aquellas aguas turbias, con las cabezas de otras anguilas. Por fin llegamos al muelle de madera y nos desplomamos exhaustos, limpios y acalorados, frescos y húmedos, los dos solos, a una laguna de distancia de donde habíamos partido.

–La verdad es que hemos nadado un buen trecho –diría Kurt más tarde cuando regresamos a la otra orilla y caímos rendidos en la arena tibia, tiritando, a los pies de Cynthia.

La miré y vi que había notado algo. En una novela aquél sería un momento decisivo y trágico: la mujer mayor se da cuenta de que su joven amiga se siente atraída por su ex novio, y aunque la mujer ya no lo quiere como amante y de hecho fue ella quien (como hizo Cynthia) había cortado la relación años atrás, siempre hay un precio para el deseo: alguien tendría que ahogarse. Pero nuestra historia era muy diferente, pensé, porque Cynthia era diferente. Yo podía sentir su generosidad, la sinceridad de su cariño, mientras me untaba la espalda con crema protectora.

–Tú y Kurt sois unos magníficos nadadores –dijo con aire pensativo–. Deberías ponerte a la sombra, tesoro –añadió a continuación–. Tienes la piel abrasada por el sol.

Al atardecer Kurt tocó la guitarra en la terraza. La luz reflejada en el agua iba cambiando y los arbustos de las laderas junto al mar se tornaron más y más oscuros hasta fundirse con la noche. Escuchábamos la música y bebíamos y fue entonces cuando surgió el dolor.

Empezó en el cuello, me bajó hacia el hombro derecho y continuó hasta extenderse por todo el brazo y la mano. Sentía como si tuviese el lado derecho del cuerpo abrasado por el sol, pero de dentro hacia fuera, como si, bajo la piel, mi interior se volviese cada vez más rojo, hasta arrugarse y llenarse de ampollas.

Casi siempre bebo vino, pero me serví un trago de ginebra. Sabía a anestésico, igual que su aspecto, transparente y refrescante. Pero parecía como si también el dolor se hubiese puesto a beber y, cuanto más bebía, más descarado se tornaba, atacándome y burlándose de mí cada vez más.

–Creo que no me siento bien –dije un poco confundida, y bajé las escaleras rumbo a mi cama.

El brazo derecho se negaba a dormir. Tenía un dolor punzante que me recordó una película de terror que había visto tiempo atrás, en la que un miembro trasplantado estaba poseído por el espíritu iracundo de su dueño original. Fui hasta la habitación de Kurt para mirarme en el espejo de cuerpo entero. Me miré desde distintos ángulos, pero no parecía haber diferencia alguna entre mi hombro derecho y el izquierdo.

El dolor continuó siendo intenso durante toda la noche. Oí a Kurt y Cynthia susurrar en el vestíbulo y cerrar las puertas. Al rato subí al salón, me tumbé en el sofá envuelta en una manta y bebí más ginebra.

Me desperté tras soñar con un dolor insufrible: extendía la mano para coger algo que no debía y acababa varada en un lugar del que no podía salir.

–Hola –dijo Kurt, asombrado mientras subía las escaleras.

Me incorporé en el sofá, sosteniéndome el brazo contra el pecho, parpadeando, confusa y esperando la acostumbrada sensación de estar despertando de una pesadilla. Pero el dolor persistía, cubriendo con un velo el mundo cotidiano.

–Tienes un aspecto... ¿Qué pasa? ¿Te encuentras bien?

–Sí... Sí. Me encantó cruzar la laguna a nado contigo –dije con una pasión imprevista. ¿Por qué le estaba revelando lo que sentía por él? ¿Por qué le ocultaba el dolor que padecía?

Me ofreció una taza de té. Extendí el brazo que me dolía para cogerla como para demostrar que no había ningún problema.

–Quizá podamos ir hoy de nuevo –dije. Pero la taza que sostenía en la mano me parecía demasiado pesada; apenas podía levantarla hasta mis temblorosos labios.

«POENA»

En aquella época yo tenía muy claro que el sufrimiento romántico y el físico no tenían nada que ver entre sí, del mismo modo que no hay similitud alguna entre un corazón roto y un ataque al corazón. Un corazón roto es una metáfora y un infarto de miocardio es un accidente cardiovascular. De hecho, hasta la metáfora del corazón roto suena anticuada desde que sabemos que las emociones surgen del cerebro.

–¿Cómo sabes cuál es la naturaleza de tu dolencia? –solía preguntarme cuando me dolía la cabeza mi abuela favorita, que era seguidora de la Ciencia Cristiana–. ¿Cómo sabes que no es un problema espiritual?

–Porque lo sé –solía contestarle–. Porque no estoy confusa.

Lo que sentía por Kurt y el dolor de mi brazo tenían un tono emocional parecido. Y como ambos surgieron al mismo tiempo, la narración del dolor y la del romance empezaron a entrelazarse hasta convertirse en una sola historia dentro de mi cabeza.

Tres años después me acosté con Kurt por primera vez, desvelada y con escalofríos, con la esperanza y el miedo que acompañan a los grandes cambios, y con dolor, el mismo dolor fantasmal que había surgido, sin razón aparente, aquel fin de semana tres años atrás para sumergirse bajo la superficie de mi cuerpo.

Aquel día había tomado el tren a Providence para visitar a Kurt, algo que nunca había hecho sin la presencia de Cynthia. Ésta (que acababa de casarse y le gustaba la idea de que sus dos amigos se emparejasen) fue, de hecho, quien organizó el encuentro. Le propuse a Kurt que aquella tarde fuéramos a nadar en recuerdo de la tarde en Nantucket. Pasamos nadando por delante de montones de padres preocupados en su empeño por evitar que sus hijos se deslizasen por debajo de la cuerda blanca que marcaba el principio de la zona de aguas profundas y, al final, llegamos al muelle de la orilla opuesta. Hacía muchísimo sol y yo sentía como si siguiéramos nadando bajo aquel aire tan soleado. Permanecimos tumbados sobre los tablones de madera, sopesando el deseo que ambos sentíamos de quedarnos allí tendidos para siempre y la certeza de saber que cuanto más esperas para regresar más difícil se te hace la vuelta. Kurt dijo que estaba listo para emprender el regreso y yo también, pero entonces volvió a cerrar los ojos. Yo hice lo mismo y ya estaba quedándome dormida cuando sentí su pie acariciándome la espalda. Entonces supe que aquella noche dormiríamos juntos.

No soy una persona dada a hacerme grandes ilusiones en el terreno sentimental –a imaginarme que un novio determinado será el definitivo– y nunca he entendido cómo esa ilusión brota con tanta facilidad en la mayoría de la gente. Pero aquella noche, mientras yacía junto a él en la oscuridad, empecé a vislumbrar cierta posibilidad de futuro. La noche que perdí mi virginidad me había quedado despierta con la sensación de estar sufriendo una transformación irrevocable, pero desde entonces el sexo no ha sido algo indeleble para mí, más bien es como garabatear en una de esas pizarras mágicas de los niños en las que pintas, luego la sacudes un poco y la superficie vuelve a quedarse en blanco, para que puedas seguir jugando una y otra vez. ¿Podría aquella relación llegar a ser diferente?

Pero también había vuelto a sentir dolor. Sentía el mismo dolor misterioso, conocido y extraño a la vez. Durante los años posteriores a aquel día en Nantucket, había sentido ramalazos ocasionales de dolor, un malestar absurdo en el cuello y en la espalda, que atribuía vagamente a la debilidad de mi constitución. Tengo una cabeza grande soportada apenas por un cuello largo y unos hombros estrechos y suelo andar un poco inclinada hacia delante, lo que da la sensación de que, en cualquier momento, se me puede caer la cabeza y salir rodando. Yo sabía que tenía que esforzarme por corregir mi postura, pero era algo que formaba parte de la lista de rutinas de belleza aburridas junto con arreglarme las uñas y broncearme, cosas que no tenía ninguna intención de hacer. Así que los dolores ocasionales se habían vuelto tan habituales como mis uñas sin limar y la palidez de mi piel.

Durante aquella época, tan sólo en una ocasión lo sentí más raro e insistente. Estaba en una fiesta en la terraza de un ático en el Upper East Side de Manhattan, cuando una amiga a la que había olvidado me puso en brazos un bebé enorme (un bebé que ni siquiera sabía que existía). Lo sostuve un rato mientras lo miraba boquiabierta y entonces el dolor me invadió de repente y me atenazó el cuello con fuerza. Devolví el crío de inmediato a los brazos de su madre, mortificada por el dolor, pero el malestar fue en aumento a medida que caía la noche y el aire se hacía más frío. Seguía conversando con la gente. Me tomé aquello como un recordatorio de nuestra condición de mortales, una señal de que aquellas fiestas no podían durar para siempre.

La luz empezó a bañar la habitación de Kurt y el dolor inundó mi cuerpo como una nube de humo. Me acordé de un ciervo que había visto una vez cuando era niña durante una excursión en un campamento de verano. Tenía una de sus patas hundida en una maraña de raíces. Cuando nuestro grupo se acercó, el animal empezó a revolverse armando un gran jaleo entre las hojas pisoteadas y las ramas quebradas mientras sacudía el cuello desesperado. Nuestro guía nos hizo retroceder y se acercó a estudiar la situación. Cuando regresó con el grupo dijo que el ciervo se había fracturado la pata y que no había nada que hacer. «Son cosas de la madre naturaleza», dijo. Algunos niños se echaron a llorar. ¿Cómo podía hacer eso la madre naturaleza? ¿En qué pensaba? El ciervo moriría en medio de un gran dolor.

Al final me dormí, pero me desperté otra vez tras soñar con el ciervo. Había soñado con él varias veces en el correr de los años, pero aquella vez mi cuerpo se confundía con el del animal, su pata se había convertido en mi brazo, que tenía atrapado en un agujero en la tierra, como Perséfone luchando por liberarse de su captor. Cuando desperté, la imagen desapareció, pero el dolor que experimenté durante el sueño permaneció conmigo.

–¿Por qué no duermes? –me preguntó Kurt, volviéndose hacia mí–. Noto que no puedes dormir.

–No, no pasa nada –susurré. Si él se convertía en mi verdadero amor, recordaría aquella noche y comprendería que había sido la noche más feliz de mi vida porque me había conducido a una felicidad duradera. Pero sentía dolor. Felicidad y dolor. Ambos conceptos anidaban íntimamente unidos en mi mente.

Pero ¿por qué? ¿Era el dolor el precio de la felicidad o un castigo por experimentarla? La palabra en inglés para dolor es pain que procede del latín poena, «castigo por una ofensa», que en inglés sobrevivió en la frase on pain of death, bajo pena de muerte; el término griego poine es un verbo que significa «pagar, reparar, compensar»; y en francés antiguo la acepción de peine es «castigo o pensamiento doloroso que han de sufrir las almas en el infierno».

Pero ¿qué era aquello por lo que yo tenía que pagar? No había cometido ningún delito. Aunque un momento: yo deseaba a Kurt y sentía dolor. Me acostaba con Kurt y el dolor volvía. Esos dos hechos estaban íntimamente ligados y, debido a la neuroplasticidad milagrosa del cerebro (uno de los términos con los que acabaremos describiéndolo todo en el futuro), empezaron a desarrollarse conexiones neuronales. El sexo se mezcló con el dolor: el peso de las manos de Kurt, estrechándome, dejando su huella, provocándome dolor, era algo tan irrevocable como el amor.

Aunque al final no fue el amor lo que resultó ser irrevocable. Nunca más volví a vivir sin dolor.

Por supuesto que ahora sé que el dolor no tenía nada que ver con Kurt, sino con ¡la natación! Aunque de vez en cuando nadaba un poco en las piscinas de los hoteles, las únicas veces que nadé distancias largas fue con Kurt. Aquella primera vez que nadamos había forzado el cuello y el hombro hasta dañarlos y desencadenar una serie de síntomas que surgieron de una afección subyacente que desconocía. Pero ¿qué podía yo saber de la espondilosis cervical, de la estenosis espinal, de la neuralgia occipital, del síndrome de choque y de la enfermedad del manguito rotador?

En aquel momento yo estaba a muchos años de distancia no sólo de manejar ese tipo de información, sino también de procurarla, valorarla o, incluso podría decir, de creer en ella (al menos con la profundidad con la que acataba la veracidad de otros asuntos igualmente desconocidos). Cada vez que experimentaba dolor, el fino barniz de la ciencia médica empezaba a resquebrajarse, revelando unas nociones del dolor asimiladas durante milenios y basadas en el arte, la literatura, la filosofía y la religión.

EL ADVENIMIENTO DEL DOLOR

El espacio es exiguo y sobre él se cruzan las raíces de los árboles como manos entrelazadas. El ciervo da un salto rutinario para superar una cortada, pero una de sus pezuñas se enreda entre las raíces. Intenta volver a saltar, pero el dolor le atenaza y cae de nuevo. Respira aceleradamente por el pánico y su deseo de huir se ve contrarrestado por el dolor que siente. De nuevo intenta incorporarse, pero el dolor se hace más intenso.

En la pata del ciervo los receptores sensoriales conocidos como nociceptores se activan siguiendo un proceso establecido para proteger los tejidos, común a muchos seres multicelulares, desde el caballo al gusano. Este proceso se conoce como nocicepción, palabra que deriva del latín nocere, «herir o hacer daño», y de la raíz cept, que puede asimilarse a «iniciación». Estos receptores son, de hecho, los que «inician el dolor» y son responsables de emitir las señales nerviosas que nos avisan de un peligro para nuestro cuerpo.

Los nociceptores registran estímulos mecánicos (fracturas), químicos (envenenamientos), térmicos (quemaduras) y otros que puedan dañar potencialmente a las células. El umbral donde se activan los nociceptores es similar en todas las especies. En los seres humanos, por ejemplo, el umbral del calor es de 42 ºC. Por debajo de esta temperatura el agua se siente agradablemente cálida, pero a partir de los 42 ºC se activan las neuronas que detectan el dolor y salta la alarma.

Los nociceptores están relacionados con dos tipos diferentes de fibras nerviosas. Las fibras A-delta y las fibras C que transmiten información desde la periferia del cuerpo a los receptores especializados que se encuentran en la médula espinal. Las fibras A-delta son las alertas de las que la naturaleza dispone. Producen un dolor inmediato, punzante y claramente localizado. De hecho, la información que transmiten las fibras A-delta ni siquiera necesita llegar al cerebro para producir una reacción; cuando las señales llegan a los nociceptores situados en la médula espinal, éstos desatan una reacción muscular inmediata que fuerza al cuerpo a apartarse del peligro. Por otra parte, las fibras C se activan después de sonar la alarma, esto es, cuando el daño ya está hecho. Producen un dolor difuso, pausado y persistente que indica un daño continuado y fuerza a la criatura afectada a cuidar de sus heridas después de que el peligro haya pasado.

Los otros ciervos continúan su trote y desaparecen en el bosque. El animal herido sufre grandes alteraciones respiratorias y cardiovasculares a medida que el cerebro reacciona ante el daño producido activando el sistema nervioso autónomo (la parte del sistema nervioso que regula el ritmo cardiaco, la respiración y demás) y dispara un flujo masivo de adrenalina y otras hormonas. El propósito vital de esas hormonas es dar fuelle al sistema inmunitario y ayudar al hígado y a los músculos a producir y a absorber más azúcar, lo que a su vez generará más energía para huir o para luchar. El incremento del ritmo cardiaco y de la presión arterial preparan al ciervo para poder escapar de su situación.

En un principio, el peligro obliga al cuerpo a generar energía, pero las heridas (junto con las endorfinas, la adrenalina y las demás hormonas) producirán después una sensación de abotargamiento que le forzará al descanso. El dolor activa el sistema inmunitario al tiempo que el tejido dañado reacciona inflamándose, lo que sensibilizará los nervios y causará aún más dolor. Los glóbulos blancos de la sangre liberarán sustancias que producirán fiebre y modorra y ayudarán a la curación incrementando el flujo sanguíneo alrededor de la zona dañada, eliminando células muertas y enviando nutrientes. Toda la zona afectada se sensibiliza, por lo que incluso un ligero roce producirá dolor. Esa sensibilidad es el resultado de una gran adaptabilidad ya que asegura que la zona dañada esté protegida y pueda descansar.

El dolor afecta también al hipotálamo, la zona del cerebro que controla la liberación de hormonas, la modorra, el despertar, el hambre, la sed y el deseo sexual. En la jerarquía de las pulsiones, el dolor se encuentra en la cúspide (es la más importante de cara a la supervivencia), por lo que las demás se desactivan al sufrir el cuerpo un daño. A medida que la agitación y el estado de alerta ceden, el ciervo empieza a sentirse pesado, acalorado y adormilado.

Cada una de estas reacciones, que juntas componen la respuesta del cuerpo ante las heridas graves, es producto de una neurobiología que lleva forjándose millones de años. La secuencia básica de las respuestas al dolor es común a muchas especies: es una reacción vigorosa para escapar del peligro, combinada con una ausencia de respuesta a cualquier otro estímulo exterior, seguida de la protección de la herida y del letargo mientras ésta se cura.

También se producen respuestas de comportamiento características, como son los movimientos repetitivos (por ejemplo, inclinaciones hacia delante y hacia atrás), vocalizaciones, muecas de dolor, llantos y sollozos que sirven para avisar a los demás miembros del grupo del peligro y comunicarles la gravedad de la amenaza. Aunque el comportamiento humano frente al dolor parece destinado a provocar la atención y el cuidado de los demás, cuando la mayoría de los animales sufre algún daño, el resto de los de su especie se mantendrá instintivamente alejado para propiciar la recuperación del sujeto herido. Además, el animal se aislará de su manada o de su familia por temor a que agraven su herida. Si un ser humano se acerca, intentará escapar con mayor frenesí. Si una persona tratara de examinar la herida del ciervo, éste intentaría cornearle desesperadamente o alejarlo a coces. Si en lugar de un ciervo fuese un zorro o un lobo, reaccionaría mordiendo.

Si el ciervo fuese un gusano que hubiera perdido parte de la cola, se escondería en la tierra sin pensarlo dos veces (mejor dicho, sin siquiera pensarlo). La naturaleza dota a sus criaturas, incluso a los invertebrados como las esponjas o las sanguijuelas, con los mismos nociceptores que a los mamíferos y con los reflejos que los deben alejar del peligro, pero con una diferencia fundamental: el binomio estímulo-respuesta no está diseñado para causar dolor en el invertebrado.

Dado que la naturaleza privó a los invertebrados de las partes pensantes del cerebro que les permitiesen recordar los peligros y evitarlos en el futuro, también les privó de la maldición de tener todo un complejo sistema nervioso central que les hiciese sufrir por sus errores. Por el contrario, dotó al gusano, como a las plantas, de la capacidad de producir respuestas dirigidas a recomponer los daños recibidos. De cualquier forma, la naturaleza (me resulta artificial referirme a la naturaleza sin personificarla) no se preocupa de la muerte de un gusano, pues éste tiene docenas o quizá cientos de descendientes.

El ciervo, sin embargo, es un ser valioso. La naturaleza limita su reproducción y las crías requieren de un largo tiempo para madurar. Los mamíferos carecen de repuestos para las partes de su cuerpo y son incapaces de regenerarlas. Una pata rota significa el fin para un ciervo, por lo que la naturaleza le dota de una corteza cerebral que genera dolor con el fin de que proteja sus miembros y no se los rompa.

Incluso los peces poseen un eficaz sistema sensorial nociceptor que abarca nervios, médula espinal y un córtex primitivo para procesar las señales nociceptivas. Además, los peces responden al dolor con comportamientos propios de otros animales que poseen cortezas cerebrales más complejas, como los mamíferos, y esos comportamientos pueden aplacarse con medicamentos opiáceos. Sin embargo, el dolor no sólo implica la detección de estímulos dañinos, supone además una experiencia psicológica negativa y algunos investigadores sostienen que el cerebro de los peces carece de la complejidad requerida para tener conciencia de algo. El dolor precisa de la conciencia y, de hecho, está en función de ella: cuanto más desarrollada es la corteza cerebral mayor es la capacidad para sentir dolor. Los peces tienen una corteza cerebral pequeña y primitiva mientras que la de los mamíferos es mucho más compleja que la del resto de los animales, y mucho más en el caso de los primates. Sólo los primates están dotados de un corteza interoceptiva, una zona del cerebro que se considera fundamental para la percepción del dolor. En el caso de los seres humanos, la corteza interoceptiva está bastante más desarrollada.

Nosotros los mamíferos, con nuestras escasas defensas naturales (carecemos de garras, camuflaje y colmillos afilados) y nuestra limitada capacidad de reproducción (pocas crías que requieren un largo tiempo para madurar), somos los seres más hipervigilados por un sistema nervioso y un cerebro dotados de una capacidad especial para generar dolor y tornarlo en un mundo de emociones y asociaciones infelices (temor, pérdida, angustia, ansiedad, arrepentimiento y sufrimiento).

SUS OJOS PERMANECEN ABIERTOS AL DOLOR

Una mujer que tuviera un pie atrapado en una grieta sentiría un dolor proporcionado al peligro que supondría su herida para su supervivencia, lo mismo que le sucedía al ciervo. Pero, al llegar el crepúsculo, otro sentimiento se asentaría en la mente de la mujer. Aunque su cerebro segregaría los mismos neuropéptidos que permiten al ciervo adormecerse para atenuar el dolor, la mujer permanecería despierta pensando en dicho dolor y en sus implicaciones. ¿Qué sucedería si nadie viniese a ayudarla? La mujer rememora su vida hasta ese momento y se le presenta como algo cercano y a la vez tremendamente lejano, como un jardín del que ha sido súbitamente expulsada. Junto a la fiebre, un sentimiento se apodera de ella. Es el etsev (palabra hebrea cuyos significados abarcan «el dolor, el sufrimiento, la preocupación, la herida punzante, la pena, la privación, el abandono, el duelo y la aflicción»), sentimientos que conformaron la maldición de Eva. Los ojos de la mujer permanecen abiertos al dolor.

La multiplicidad de significados de la palabra etsev revela lo específicamente humano del dolor: la forma en que el dolor se agranda con la pena y otras sensaciones negativas (como resultado del desarrollo exclusivo en los seres humanos de cierto tipo de puentes neuronales que conectan las zonas emocionales cognitivas y sensoriales del cerebro).

¿Por qué?, se queja la mujer. Desde luego, ella comprende inicialmente su situación, al igual que podría hacerlo el ciervo (tropezó, se hirió y no puede levantarse). Pero no podemos imaginar a un solo ser humano a quien le baste esa única explicación, porque desde los tiempos más remotos la humanidad se ha preguntado algo más, algo que no tiene respuesta en el mundo material, si no que, más bien, hace aflorar todo un mundo de significados escondidos. Más que «¿por qué?» la pregunta que nos hacemos es: «¿por qué a mí?».

Este por qué del ser humano (¿por qué me sucede esto y qué significa esto?) no parece servir a ningún propósito evolutivo. Sin embargo, la pregunta es tan universal y ha estado presente en las más diversas culturas a lo largo de milenios que parece inscrita en nuestro código genético, como lo están la experiencia del dolor prolongado, la inflamación y el abotargamiento consiguientes.

¿Por qué debo sufrir?, nos preguntamos impotentes, temiendo la respuesta y temiendo también que ésta no exista. Y cuanto más persista el dolor más acuciante será la pregunta.

La mujer caída se duele tanto como el ciervo, pero sólo el ser humano cae en el sentimiento de etsev.

EL MAL, EL DAÑO QUE NOS VIENE DESDE LA OSCURIDAD

Una mujer de hoy que se cayera en el bosque sufriría haciéndose las mismas preguntas que acuciaron a una mujer cuatro mil años atrás. Los primeros testimonios escritos de la historia (las tablillas cuneiformes de la antigua Mesopotamia) reflejan la urgencia de comprender el dolor corporal, entender su significado espiritual y aliviar sus consecuencias físicas. Si quien estuviera herida fuese una mujer babilónica perdida en algún lugar de la llanura mesopotámica, se enfrentaría a su dolor de un modo particular, pero que no sería muy diferente al de una mujer acadia, sumeria, asiria, egipcia, romana, griega o india.

Si yo fuera esa mujer, sabría que el dolor, la enfermedad y la muerte surgen de un vasto e invisible combate cosmológico entre los demonios malévolos y benévolos y los dioses que controlan el mundo natural, enfrentados por su dominación con los mortales. Una legión de demonios podría entrar en un cuerpo humano a través de los orificios desprotegidos de los ojos, la boca, las fosas nasales y los oídos y, una vez dentro, chuparían el tuétano de los huesos, se beberían la sangre y devorarían los órganos hasta que la víctima –salvo que interviniera una deidad benevolente– pereciese. Sólo los dioses podían proporcionar protección. A pesar de ser poco fiables y cuidadosos, sólo a ellos podían acudir los humanos. Si yo fuese babilónica tendría un dios personal al que cuidaría con ofrendas, oraciones e invocaciones. Un texto babilónico nos advierte que «alguien sin dios se verá asaltado por la calle por el dolor de cabeza que le cubrirá como un manto».

Para los antiguos egipcios el cuerpo estaba dividido en treinta y seis partes y cada una de ellas estaba regida por un dios o una diosa. En algunas tradiciones antiguas los demonios compartían nombre con las enfermedades concretas que ellos mismos inducían. Los antiguos indios sufrían el tormento de Grahi («la que arrebata»), un demonio femenino que producía convulsiones. Para los acadios el demonio Di’û era el causante de los dolores de cabeza. De hecho, la palabra Di’û significaba dolor de cabeza. Si para un acadio el dolor de cabeza era ocasionado por una posesión demoníaca no había necesidad de usar otra palabra para denominarla que no fuera el propio nombre del demonio. En los textos babilónicos las palabras para «pecado», «enfermedad» y «posesión demoníaca» están íntimamente relacionadas y, con frecuencia, son intercambiables.

¿Cómo se puede uno librar de esos demonios? En el mundo antiguo la magia ritual podía usarse para exorcizar los demonios o para transferir el dolor de una persona a otra. En Babilonia existía una determinada clase de sacerdotes llamados gala-tur que podían absorber los males de una persona para trasladarlos al otro mundo y abandonarlos allí. Un cochinillo o un cabrito podían servir de adecuado sacrificio durante el cual el mal se trasladaba a sus cuerpos. En algunos casos la expulsión de los demonios del cuerpo requería medidas más perentorias como la trepanación, ya que al agujerear el cráneo del enfermo se permitía salir por él a los demonios que causaban las migrañas, la parálisis u otras enfermedades.

A pesar de que los demonios, los fantasmas y otros espíritus malignos eran más comunes que los dioses en la mayoría de las culturas, los poderes de estos últimos eran superiores. Aunque los dioses no podían acabar con los demonios, pues éstos eran también inmortales, sí podían controlarlos. En el papiro de Ebers (un compendio de recetas medicinales, encantamientos y hechizos del antiguo Egipto, datado en el 1552 a. n. e., esto es, uno de los más antiguos tratados médicos que conocemos), yo podría encontrar una invocación a los dioses para implorarles que «me libren de todo posible mal, de todo el daño que nos viene desde la oscuridad».

Sin embargo, yo sabía que, por desgracia, el dolor y la enfermedad podían venirme de los propios dioses. Algunos dioses eran continuamente adversos, pero la mayoría eran bondadosos y podían invocarse para asistirnos frente al mal o para evitarlo. El antiguo dios védico de las tormentas, Rudra, disparaba flechas que causaban súbitos pinchazos de dolor a los humanos, pero en sus manos también portaba «un millar de remedios» y su orina, el sagrado componente de la lluvia, era un calmante. El dios griego Apolo disparaba flechas y lanzas invisibles a los hombres causándoles enfermedades y muerte. Quienes lo padecían eran llamados «apolos» o «los golpeados por el sol». Artemisa, hermana de Apolo, afligía a las mujeres con «artemisas» o «golpes de luna» que afectaban a sus órganos sexuales. Sin embargo, Apolo también era considerado el dios que curaba y los himnos sagrados que le agradaban podían moverle a erradicar plagas, mientras que Artemisa era también una diosa-médica especializada en obstetricia y ginecología.

Si yo fuera babilónica imploraría a mi dios personal para que usara sus buenos oficios ante el panteón divino, como lo hace la invocación del dios Marduk, el patrón de la ciudad de Babilonia, ante su padre, el dios Ea, en favor de una inocente víctima humana: «Oh, Padre, la Jaqueca se ha desatado desde el inframundo [...] lo que fuera que este hombre hiciese, le es desconocido. Sin embargo, ¿se aliviará su dolor?»

Conforta saber que los dioses también eran vulnerables al dolor y a la enfermedad y usaban encantamientos y juramentos para librarse de ellos, que los mortales podían imitar para buscar su propio alivio. Por ejemplo, al dios egipcio Horus le atormentaban unos demonios con forma de siluro que le causaban unas migrañas tan severas que le obligaban a vivir largo tiempo en la oscuridad. El gran dios Ra (que sufría problemas en los ojos, los cuales se manifestaban ante los hombres en forma de eclipses) ayudaba a Horus amenazando a los demonios con cortarles la cabeza con su cetro sagrado, el nudo tmmt. Si yo sufriese migrañas y recitara el encantamiento mientras me frotaban la cabeza con un nudo tmmt hecho con una serpiente, los demonios podrían abandonarme también. Otra manera de conseguir ahuyentar al demonio sería frotándome la cabeza con las cenizas de las espinas de un siluro o bagre, tras haberlas hervido en aceite durante cuatro días.

Podría también leer los relatos de las curaciones de dioses y hombres grabados en los muros de los templos dedicados a las divinidades curativas de Mesopotamia, Egipto, Grecia y Roma. Podría dormir incluso en el templo, sometiéndome a rituales de purificación ayunando y tomando baños, para después hacer una ofrenda al dios o al animal que lo representase. Durante la noche los dioses podrían responderme enviándome mensajes crípticos en forma de sueños que los sacerdotes deberían interpretar a la mañana siguiente. Si yo estuviese demasiado enferma para poder desplazarme al templo, mi familia o mis amigos podrían hacer la peregrinación en mi nombre, como sucedió cuando Alejandro Magno yacía moribundo en Babilonia y sus generales durmieron en el templo de Marduk en su nombre. Los ritos nocturnos a veces incluían el uso del opio, que aplacaría el dolor e induciría a sueños muy vívidos al enfermo y que los sacerdotes interpretarían. Si no se producía la curación, yo podría permanecer en el templo para seguir insistiéndole al dios. (Sin embargo, los enfermos moribundos, en vista de que habían sido rechazados por los dioses, podían ser obligados a abandonarlo, pues los sacerdotes temerían que contaminasen el lugar con su presencia.)

Si yo fuese griega podría dormir en el templo de Esculapio, el dios de la Medicina, cuyos seguidores, principalmente médicos-sacerdotes como Hipócrates, que decían ser descendientes del dios, prestaban un juramento por el que se obligaban a curar, a no causar daño y a mantener secretos sus conocimientos médicos, compromiso que es el antecedente del actual juramento hipocrático. Las estatuas de Esculapio lo representan con su símbolo, un bastón en el que se enrolla una serpiente, que representa la creencia de los antiguos en la interrelación entre el daño y la ayuda divina (la íntima relación entre los venenos y los antídotos, lo que cura y lo que daña). Incluso hoy en día el símbolo de la serpiente enroscada en el bastón sobrevive representado en ambulancias y hospitales, un tributo indirecto o una rogativa para obtener la protección de un dios a quien el poeta Píndaro se refería en el siglo V a. n. e. al decir que «fue el primero que alivió el dolor de los miserables que se retorcían por él».

Las palabras en sí mismas también pueden constituir una medicina, como sucedía en el antiguo Egipto con la práctica de escribir un conjuro o un encantamiento con tinta comestible, para después disolver el escrito en agua y beberlo. Pero los conjuros y los encantamientos a menudo se usaban junto con remedios naturales, como hierbas, raíces o los testículos de algún animal exótico para que actuaran de forma sinérgica. Existen tablillas babilónicas datadas en el tercer milenio a. n. e. que detallan cómo cada enfermedad está amparada por un dios o un demonio determinados y por eso cada una requería un remedio específico. Si yo fuese babilónica y tuviera un dolor de muelas sabría que lo causaba un demonio con forma de gusano que me succionaba la encía. Cuando el gusano fue creado en el principio de los tiempos, un dios le ofreció diversos manjares pero el gusano los rechazó diciendo: «¿Qué significan para mí los higos maduros y las manzanas? / Déjame campar entre los dientes y la mandíbula / para que pueda chupar la sangre de la quijada / para que pueda comer los restos (de los alimentos) que se quedan entre los dientes.» El deseo del gusano se cumplió pero se le maldijo por su sed de sangre. El conjuro se invocaba recitando tres veces la historia de la creación del gusano sobre un brebaje a base de cerveza, aceite y una planta (hoy desconocida) para luego untarlo en la encía alrededor de la muela y así aliviar el dolor.

Como explica el papiro egipcio de Ebers: «La magia es eficaz junto a la medicina y la medicina es eficaz junto a la magia.» A pesar de que nos llevaría milenios entenderlo, la magia es eficaz junto a la medicina y la medicina es eficaz junto a la magia: de hecho, las palabras (si al pronunciarlas las dotamos del poder de la creencia) actúan contra el dolor y, si se usan junto a un tratamiento médico, pueden aliviarlo de forma más eficaz que aplicando cualquiera de esos tratamientos por sí solos.

NINGÚN DIOS VINO A SALVARME, NINGUNA DIOSA SE APIADÓ DE MÍ

Pero a veces fracasaban todos los remedios. Los antropólogos han observado que, con el progreso de las civilizaciones, el poder de los dioses se acrecentaba al tiempo que disminuía el de los demonios. Durante la época del antiguo imperio de Mesopotamia, por ejemplo, mientras los sumerios dieron paso a los babilonios y a los asirios, existía la creencia, cada vez más extendida, de que los demonios sólo podían actuar si los dioses se lo permitían o que era la ausencia o indiferencia de éstos lo que facilitaba sus maldades. Con lo cual el dolor y la enfermedad planteaban la inquietante pregunta de por qué los dioses no intervenían. Un monólogo babilónico del siglo XIV a. n. e., conocido como el «Poema del justo doliente», trata de las cuitas de un noble que inexplicablemente padece todo tipo de desgracias, una cruel enfermedad y el dolor.

Mi propio dios me ha abandonado para luego desaparecer;

mi diosa rompió filas y se esfumó.

El benévolo ángel que caminaba a mi lado se alejó;

mi espíritu protector se replegó y se fue en busca de otro...

He invocado a mi dios y no me ha mostrado su faz;

he rezado a mi diosa, pero no levantó su cabeza.

El noble detalla sus fieles esfuerzos por conciliar a los dioses, pero a pesar de todo su fervoroso empeño:

Han arrojado sobre mí una enfermedad que me debilita...

Un dolor de cabeza que procede de las profundidades del infierno,

un espectro maligno ha surgido de su escondrijo abismal...

Un demonio ha tomado mi cuerpo por atuendo...

Mi carne era una prisión, al ser mis brazos inútiles...

Sentía las laceraciones de un látigo y la crueldad de sus espinas.

Ningún dios vino a salvarme ni me tendió una mano,

ninguna diosa se apiadó de mí ni acudió a mi lado.

Mi sepultura estaba abierta y listo ya mi ajuar funerario...

Al final del poema, el doliente sueña que el dios Marduk lo cura tardíamente:

Mi enfermedad desapareció de pronto, [mis grilletes] se rompieron...

Devolvió [el dolor de cabeza] a las profundidades del infierno,

arrojó al espectro maligno a su escondrijo abismal,

el implacable fantasma regresó a su morada.

Sin embargo, lo que persiste es esa angustia de saberse desamparado. ¿Por qué nos abandonan los dioses?

Diario del dolor: Evito un diagnóstico

Frente a frente con el misterio del dolor físico, «queriéndolo o no, entramos en un terreno separado del resto del mundo», escribe David B. Morris en La cultura del dolor. «Incluso podríamos decir que el más ferviente deseo de todos los pacientes, en tiempos pretéritos o modernos, es que se les libere no sólo del dolor sino también de tener que convivir con sus misterios.»

Yo no quería convivir con ese misterio. Quería volver a mi vida anterior y a mi cuerpo de antes; ser como siempre había sido.

HISTORIAL DEL DOLOR: Describa los síntomas y su evolución. ¿Qué tratamiento ha seguido? ¿Qué es lo que agrava su dolor; qué es lo que lo calma?

A la mañana siguiente de dormir por primera vez con Kurt, regresé a Nueva York en tren y el Dolor se vino conmigo. Aquello me sorprendió bastante, aunque comprendí que, para mi desgracia, era algo que habría de sorprenderme cada vez menos. El Dolor me acompañó en el tren, en el taxi que tomé al salir de la estación, cuando saludé al portero del edificio y le contesté que sí, gracias, que había tenido un buen viaje, y cuando abrí la puerta y entré en mi apartamento.

Todo estaba como me gustaba y tal como lo había dejado: mi gata siamesa de pelaje ahumado con destellos azulinos dormía acurrucada en el sofá de terciopelo que yo había comprado para que hiciese juego con ella y la colección de teteras de los años treinta se hallaba alineada, con sus optimistas tonos pastel, en la repisa de la ventana que daba al patio. Me senté en un sillón a leer mi correo, pero aquel asiento ya no me resultaba confortable. Es imposible sentirse cómodo si el Dolor se sienta contigo en el mismo sillón. Me levanté y el Dolor se levantó conmigo.

Una idea terrible pasó por mi cabeza. ¿Y si el Dolor había venido para quedarse? ¿Y si nunca más iba yo a poder leer tranquila porque tendría que hacerlo siempre acompañada del Dolor? ¿Y si ya no podría volver a dormir bien porque tendría que dormir con el Dolor?

Decidí salir a comprar Tylenol. La cotidianeidad de aquel recado, ir hasta la farmacia de la esquina como si lo que tuviese fuera apenas unas agujetas, sirvió para relajarme un poco, aunque las pastillas no me hicieran ningún efecto.

«A lo largo de mi vida apenas he disfrutado de una tregua con el dolor, puesto que he padecido no menos de doscientos días de sufrimiento al año», escribía Nietzsche. En la etapa final de su sífilis, consumido por los intensos dolores neurálgicos, relata: «Le he puesto nombre a mi dolor, lo he llamado “perro”. Es tan leal, tan molesto y descarado, tan entretenido y listo como cualquier otro perro y puedo regañarle y desahogar mi mal humor con él, al igual que hacen los demás con sus perros, sus criados y sus esposas.»

Siempre me gustó esa descripción. La copié en una libreta la primera vez que la leí. Sin embargo, cuando fui yo quien empezó a experimentar dolor, la comparación me pareció necia y ni siquiera creí que Nietzsche sintiera de verdad lo que decía. ¿Intentaba animarse un poco fingiendo que él era el amo? ¿No sentía dolor cuando lo escribió? ¿Estaba de broma?

El Dolor empezó a establecer su dominio sobre mi mundo. El Dolor no era como un intruso violento que se abre paso a golpes, hace estragos y después se marcha. Se parecía más a un compañero de piso desagradable: un amigo íntimo y feo; una presencia amenazadora, sucia, que te distrae de tus asuntos y que, además, se niega a marcharse. No me gustaba despertarme y sentir sus mugrientas garras sobre mí; no lo quería ver merodeando por la cocina, haciendo que se me cayeran de las manos los platos pesados; no quería que interrumpiese mis conversaciones telefónicas, sobre todo cuando algún amigo me estaba contando un problema y yo quería prestarle toda mi atención. Lo intentaba, aunque ya no podía atenderlo como antes, puesto que una parte de mí sólo podía prestarle atención al Dolor.

Me duele el cuello, pensé, pero me abstuve de comentarlo con tono lastimero a mis amigas mientras ellas hablaban de sus matrimonios y de sus fracasos amorosos. Y también me duele el brazo. Era como la queja de un niño pequeño: Me ha entrado arena en el zapato.

El Dolor: ¡me parecía un problema tan trivial comparado con otros! Entraba en una categoría diferente a la de los asuntos verdaderamente importantes y profundos que me ocupaban o, al menos, eso me gustaba creer. No ofrecía nada sobre lo que meditar, ningún enredo espiritual ni psicológico que tuviese que desentrañar durante una larga y satisfactoria conversación con un amigo, mientras paseábamos alrededor del estanque de Central Park o tomábamos un té en una de mis cafeterías preferidas.

«Aunque el dolor es siempre algo nuevo para quien lo padece, se convierte rápidamente en un tema banal y repetitivo para los más allegados al doliente», señala Daudet. Pero yo no sólo temía aburrir a los demás, también estaba aburrida con el dolor, aburrida hasta las lágrimas. Nunca había tenido un problema tan absorbente y tan vacuo al mismo tiempo.

¿De dónde provenía ese dolor? Yo no había sufrido ningún accidente ni lesión. Varias veces al día acababa delante del espejo, observándome con detenimiento, pero sin poder encontrarme nada extraño. Tuve infinidad de sueños diferentes en los que siempre resultaba herida (apuñalada, aplastada, quemada) y tras despertarme de las pesadillas me daba cuenta de que me había girado sobre mi lado malo mientras dormía y que mi cerebro dormido intentaba comprender la razón de ese dolor y darle un sentido.

Me despertaba alejando de mi cabeza aquellas confusas imágenes y repitiéndome quién era yo y dónde estaba. No yacía en el templo dedicado a Esculapio, donde me serían reveladas las claves de mi cura a través de un sueño. Tampoco era una babilonia inmovilizada por las cadenas del dolor, mientras ningún dios acudía a mi rescate ni diosa alguna se apiadaba de mí; ni tampoco era yo aquel hombre de Ghana sobre quien había leído en el periódico, al que habían colgado de un brazo durante días y que hoy, pasados varios años, recibe un tratamiento en Michigan para recuperarse de las secuelas de su tortura y todavía llora cada vez que lo recuerda. Yo era una mujer con un pijama de seda, tumbada en un colchón Tempur Pedic extragrande, bajo un edredón Shabby Chic y en una habitación con unas vistas más que aceptables. En Manhattan.

Y sin embargo... ¿qué me sucedía?

Sabía, por supuesto, que tenía que ver a un médico. Me sentía mal de sólo pensar que todavía no había visto a ninguno: una estadounidense de ciudad que tiene un seguro médico siempre va a ver a un facultativo cuando tiene un problema de salud. De hecho, eso era exactamente lo que yo siempre había hecho en el pasado y no hubo una sola ocasión en la que los consejos de un especialista no hubieran sido beneficiosos para mi salud. Aunque ahora me doy cuenta de que en todos aquellos casos yo ya sabía cuál era mi problema. Era propensa a tener tos y me gustaba observar cómo mi médico de cabecera escribía las recetas sabiendo que en cuarenta y ocho horas ya me sentiría mejor. Siempre. Era un ritual que me proporcionaba cierta satisfacción. Mientras el médico recitaba las instrucciones que me sabía de memoria, yo ya empezaba a sentirme mejor. Creo que, en gran medida, la tos empezaba a desaparecer en cuanto él me entregaba la receta, como si ésta fuese un telegrama en el que se me anunciaba que el enemigo se batía en retirada; que la lucha podía extenderse durante unos días más pero que, de hecho, la guerra había acabado.

Sin embargo, bajo aquel beneficioso intercambio siempre subyacía la amenaza de que existiese otra posibilidad. Quizá llegara un día en que no habría una receta para lo que yo tenía. El médico no sabría qué me pasaba o sí lo sabría, pero sería yo quien prefiriese no saberlo porque no habría remedio para mi mal.

No es que yo pensase que el diagnóstico creara la enfermedad. Mis abuelos paternos habían sido seguidores de la Ciencia Cristiana y creían que la enfermedad era una ilusión (que se puede llegar a estar tan enfermo como uno crea que lo está), pero nunca lograron convencerme. Sin embargo, quizá subyaciese en mí cierta noción de que no se está del todo enfermo (realmente enfermo) hasta que no exista un diagnóstico que lo afirme. Después de todo, un objeto cambia su apariencia según se lo observe. Tal vez una enfermedad sin diagnosticar sea como un árbol que cae en medio del bosque sin hacer ruido, un asunto debatible, por lo menos desde una perspectiva ontológica. Si yo no prestaba atención a mi dolor, ¿hasta qué punto podía ser real? Si acudía a un médico, no sólo lo haría para escuchar su opinión sino que estaría buscando un testigo (un testigo cualificado) que me prestase atención.

Por supuesto, yo no creía en nada de eso. No coincide con mi forma de ver el mundo. Pero ¿quién sabe? La realidad a veces nos sorprende. Mientras siguiese sin consultar al médico, cabía la posibilidad (o, mejor dicho, no era imposible) de que estuviera esquivando hábilmente el momento de enfrentarme con un diagnóstico devastador.

Un día iba en el metro y me senté en un asiento para discapacitados. Ir de pie hacía que me doliera mucho el brazo porque tenía que agarrarme a una de las asas fijadas a la barra. Era como intentar sujetar la correa de un animal enfurecido. Pero en la siguiente parada subió una embarazada que se dirigió pesadamente hacia mí. Bajé la mirada durante un minuto antes de cederle el asiento, al borde de las lágrimas por puro resentimiento. Ella no está discapacitada, está rebosante de salud. Está tan saludable que está creando una nueva vida. Pero yo estoy... ¿qué?

Un médico pondría fin al problema, me dije para mis adentros. Me curaría o me aseguraría que no padecía nada y entonces sí, no sería nada, de verdad.

Le pregunté a un amigo médico qué tipo de especialista debería consultar y me aconsejó que fuese a un neurólogo. Me pareció que el nombre de aquella especialidad era un mal augurio, pero en la sala de espera del neurólogo ya empecé a sentirme mejor. Hojeando una de las revistas femeninas que había allí, descubrí un artículo sobre los milagrosos poderes de curación del propio cuerpo: «El 90 % de los dolores se resuelven solos en seis o doce semanas, sea cual sea el tratamiento utilizado», afirmaba el artículo. Aunque las selvas primigenias habían sido lugares peligrosos (llenos de raíces donde tropezarse o espinas que te causasen todo tipo de heridas), nuestros ancestros se curaban de sus males sin la ayuda de los neurólogos. Empecé a pensar que lo mío se debía sencillamente a que era muy impaciente; seguro que mi cuerpo sacaría pronto a relucir sus poderes curativos.

–¿No se ha golpeado con nada ni se ha hecho daño de una forma u otra? –me preguntó la neuróloga. Me movía los brazos y piernas como si fueran los de una muñeca antigua cuyo rostro pareciese joven pero sus miembros ya no respondieran bien. Me sonrió. Tenía una sonrisa franca que expresaba «estoy aquí para ayudarla»–. Yo diría que es un esguince cervical –sentenció.

Sobre su escritorio tenía la foto de una niña pequeña con un flequillo liso castaño que miraba a la cámara con expresión seria. Aparté los ojos de la fotografía y la miré.

–¿Cervical?

–La zona cervical está compuesta por las vértebras del cuello. Es el extremo opuesto a la zona lumbar de la columna vertebral.

–Ah. –Le devolví la misma mirada de la niña de la foto–. Entonces, ¿cree que se me pasará?

–Seguro.

–¿Por qué me duele también el brazo?

–Quizá recuerde esa canción infantil que decía: «el hueso del cuello está conectado al hueso del brazo y el hueso del brazo está conectado al...» –dijo como si estuviera cantándome una nana.

–Pero, entonces, se me pasará, ¿verdad?

¿No podía preguntarlo con menos ansiedad?, me reproché para mis adentros. ¿Y si la doctora era de las que pensaban que cuando el río suena agua lleva?

Pero mi ansiedad ejerció el efecto contrario y la doctora adoptó una actitud muy tranquilizadora.

–Yo no me preocuparía por eso –me dijo.

Le dediqué una sonrisa radiante.

–A veces descargamos muchas de nuestras tensiones en el cuello y en los hombros. ¿Qué tal le van las cosas en lo personal? –me preguntó–. ¿Está pasando por una época de estrés? Ya sabe que el cuerpo y la psique están relacionados.

–Ah, desde luego. Estoy sufriendo bastante estrés.

Al atravesar la sala de espera cogí la revista donde estaba el artículo de la curación. Pensé muchas veces en ese artículo, cuando el periodo de seis a doce semanas que le di a mi dolor para que desapareciese pasó a ser de seis a doce meses, sin atisbo de mejora. De hecho, aunque me decía a mí misma que no era posible, había ocasiones en las que tenía la sensación de que el dolor iba en aumento.

DOLOR CRÓNICO Y AGUDO

El artículo que leí estaba en lo cierto, pero omitió mencionar que la capacidad curativa natural del cuerpo humano sólo se refiere al dolor agudo, pero no al crónico, una distinción de la que yo no era consciente por aquel entonces.

El dolor agudo es la reacción de un cuerpo sano ante una lesión tisular y sirve para alejarnos de las amenazas y alertarnos de la posibilidad de sufrir daños mayores. Una vez curada la lesión original el dolor desaparece, por lo general sin necesidad de tratamiento alguno. Normalmente se dice que el dolor agudo es un dolor protector, porque sus señales son útiles y ha de prestárseles atención. Es el cuerpo que avisa que estás empezando a doblar la rodilla de forma incorrecta o un mensaje de auxilio mucho más contundente, en el caso de que ya lo hubieras hecho. La protección que brinda el dolor constituye una de las herramientas de supervivencia más importantes, algo que queda en evidencia de forma inquietante en aquellos pacientes que sufren, en mayor o menor medida, esa extraña enfermedad genética llamada insensibilidad congénita al dolor (o analgesia congénita), una indiferencia a cualquier tipo de dolor físico. Las personas que padecen esta dolencia (que sufren, podríamos decir, una falta de sufrimiento físico) suelen morir jóvenes, tras destruir su propio cuerpo haciendo cosas perjudiciales para sí mismas sin darse cuenta, como caminar con los tobillos rotos, arañarse los ojos o morderse la lengua.

Para ilustrar la diferencia entre el dolor agudo y el crónico suele recurrirse a la metáfora de la alarma contra incendios. El dolor agudo es como una alarma que funciona a la perfección siempre que hay peligro y deja de sonar cuando éste ha desaparecido. El dolor crónico no es protector, pues su intensidad no guarda relación con la cantidad de tejido dañado y, de hecho, puede surgir sin que exista ninguna lesión aparente. Es como una alarma averiada que suena sin parar y que sólo sirve para anunciarnos su propia avería. Puede que no haya fuego; puede que el peligro inicial haya sido sofocado tiempo atrás. O puede que nunca haya existido un peligro. El problema reside en el propio mecanismo de la alarma. Es como si tuviese un cable cortado y todo el sistema funcionase mal.

Imagínense la alarma antirrobos de una casa particular que se dispara por primera vez por culpa de un gato, luego por el viento y a partir de ahí, sin razón aparente, empieza a saltar intermitentemente o de forma continua. Como no deja de sonar, provoca que se disparen otros ruidos en la casa: la radio y la televisión empiezan a atronar a todo volumen; el reloj del horno a tintinear; el timbre de la puerta suena repetidamente, así como el teléfono, aunque nadie haya llamado. Es como si la casa hubiese sido poseída por un demonio. Ése es el dolor neuropático, una patología del sistema nervioso central que está en el origen de gran parte del dolor crónico.

En un principio yo concebía el dolor como una prueba que había que superar. Era un desafío ante el cual me sentía a la altura, algo que había podido demostrar en diferentes situaciones de mi vida. La expresión propenso a los accidentes tiene una implicación pasiva, pero mi forma de ser implicaba un modo más osado de exponerse al desastre. Lo mío era una terca despreocupación, una torpeza desgarbada y desmañada, unida a una impetuosidad adolescente que yo me había negado a abandonar. Yo sobrestimaba sistemáticamente mis aptitudes físicas. Me parecía bien esquiar en las pistas negras aunque mis habilidades sólo estuvieran a la altura de las pistas verdes. Cuando llegaba tarde nunca tenía tiempo para bajar las escaleras andando a pesar de saber que, si lo hacía corriendo, muchas veces terminaba de bruces en el descansillo. Tampoco le tenía miedo a las escaleras de mano, así que ¿para qué iba a preocuparme de poner el seguro en las de tijera? Sólo me acordaba del seguro cuando ya me encontraba en la cima de la escalera y sentía cómo ésta empezaba a abrirse bajo mis pies.

Pero eso no me suponía ningún trauma. Tales incidentes no me amedrentaban, por ejemplo, a la hora de comprar un caballo salvaje y asegurarle a los vendedores que yo era una experta amazona, aunque las últimas clases de equitación que había tomado se remontasen a un campamento al que asistí cuando estaba en quinto en el colegio. Cuando volví a casa de aquel campamento mi madre (que le tenía miedo a los caballos) no me permitió seguir montando. Después de cumplir los veinte, durante tres años seguidos me rompí un hueso cada año, lucí una gran variedad de moratones y sufrí diferentes esguinces y quemaduras. Pero me recuperaba maravillosamente de todo. ¿Cómo podía haber perdido ese don?

«Deberías tener un poco más de cuidado», me aconsejaba Cynthia con dulzura, mientras empujaba la silla de ruedas en la que yo iba escayolada. Pero no lo tenía. Para mí el descuido era equivalente a la despreocupación, mientras que la prudencia significaba admitir el envejecimiento, la fragilidad y la mortalidad. Además, las roturas de huesos duelen menos de lo que uno se imagina. Descubrí que, al principio, se puede olvidar el dolor concentrándose en cómo conseguir ayuda cuando, por ejemplo, el caballo te ha tirado en mitad del bosque, no sabes muy bien a qué distancia te encuentras del punto de partida y, además, el animal se ha marchado trotando en pos de su cena. Para cuando vuelve a arreciar el dolor, ya te encuentras a salvo, con una confortable escayola envolviéndote el miembro fracturado como si se tratase de un polluelo en su cascarón.

Mi mayor triunfo sobre el dolor tuvo lugar un cálido día de marzo. Yo estaba haciendo un curso de posgrado y vivía en una cabaña en el campo a quince kilómetros de Ithaca, en el estado de Nueva York. No sé bien por qué, pero empecé a dar saltitos por el camino de entrada a la casa todavía cubierto por la nieve a medio derretir. De repente pisé una placa de hielo. Caí hacia delante, puse el brazo derecho para amortiguar la caída y sentí un latigazo de dolor.

Conduje hasta la ciudad, llorando y sosteniendo el volante con la mano izquierda. Tenía que ir a mi sesión de psicoanálisis y, dado que la consulta estaba cerca del centro de salud estudiantil, decidí parar un momento y explicarle a mi analista lo que me había sucedido.

«¿No quieres sentarte?», me preguntó, y el tono calmado de su voz me resultó muy reconfortante. Me di cuenta de que estaba agotada por el esfuerzo de llegar hasta allí. Me tumbé en el diván durante un minuto mientras le decía que no podría quedarme mucho tiempo debido al dolor. Sin embargo, cuando empecé a hablar me sorprendió descubrir que, al concentrarme en la terapia, el dolor se hacía menos apremiante. Era como si el señor Dolor y yo hubiésemos estado solos y al entrar otra persona, Dolor se hubiese retirado discretamente a la trastienda de mi mente. Yo sabía que Dolor seguía estando en la casa, pero nos había dejado solas a mi analista y a mí para que pudiéramos tener una conversación en privado.

Dolor vino a mi encuentro en cuanto salí a la calle. A pesar de ello, decidí parar a tomar un batido como solía hacer siempre después de la terapia. Pero nada más empezar a leer la lista de sabores colgada en la pared de la heladería, me di cuenta de que ya no había tiempo para eso.

Una vez en el centro de salud estudiantil, el médico vio que tenía el brazo muy hinchado y me preguntó a qué hora había tenido el accidente. Al enterarse, me soltó un sermón sobre la importancia de buscar atención médica lo antes posible, pues existe el riesgo de que una herida se infecte y se gangrene y, aunque yo asentía con la cabeza mientras me regañaba, por dentro me sentía victoriosa. Así que, pensé, el dolor emocional es mayor que el dolor físico; la psicoterapia vence a la ortopedia; la mente trasciende al cuerpo.

Durante años continué enfrentándome al dolor regida por esa máxima, que parecía confirmarse con los siguientes percances que fueron aconteciéndome. Entonces, cuando ya me acercaba a la treintena me cansé de sufrir accidentes. Cumplidos los veintiocho años, me propuse en Nochevieja que en el año que empezaba no iba a sufrir ninguna fractura, esguince ni quemadura. Por eso me pareció injusto que, habiendo cumplido más o menos lo que me había propuesto, tuviese que preocuparme por una nueva aflicción, la de un dolor ilógico que no parecía acabar nunca.

Existe cierto placer en el dolor agudo y normal: el placer de ver cómo funciona el cuerpo. Piensas que tu cuerpo es como de porcelana, que, al igual que tu taza favorita, cuando se rompe ya es algo imposible de recuperar. Pero no es así. Los huesos se sueldan, te quitan la escayola y entonces ves que estás curada y sientes como si te hubieran perdonado, que tus errores se perdonan una y otra vez.

Por el contrario, la sensación que tienes con el dolor crónico es de fracaso. El recuerdo de los dolores que sufrí en el pasado y de cómo los había superado actuaba como un reproche, al igual que las historias de los jugadores de fútbol americano que seguían hasta el final de un partido a pesar de haberse roto una pierna o los soldados que continuaban luchando a pesar de sus heridas. No dejaba de repetirme que, fuera cual fuese el problema que tenía en el cuello y en el brazo en aquel momento, no podían estar peor que si estuviesen rotos. Entonces, ¿por qué no podía acabar con aquel dolor?

Lo que yo no sabía (al igual que mucha gente) es que hay una respuesta fisiológica muy simple para esta pregunta. No tiene nada que ver con la fuerza de voluntad sino con un aspecto muy peculiar del dolor agudo. Aunque la intensidad del dolor agudo suele reflejar el grado de la lesión, el cuerpo cuenta con un hábil recurso para suprimir temporalmente el dolor provocado por una herida grave. Después de una lesión, el cerebro puede suprimir el dolor poniendo en marcha unos poderosos mecanismos inhibidores que generan y administran sus propios analgésicos, tales como las endorfinas, directamente a la médula espinal en un proceso que se conoce como analgesia descendente. Este fenómeno proporcionó a nuestros antepasados una ventaja para la supervivencia, convirtiéndose en un rasgo de selección evolutiva que les permitía emprender la huida, en vez de echarse a llorar, después de que les mordiese un tigre dientes de sable, gracias a una súbita descarga de adrenalina y endorfinas que inhibían el dolor.

Sin embargo, era necesario que esa analgesia descendente inducida por el estrés funcionase temporalmente, pues de lo contrario su poder inhibidor del dolor se hubiese tornado en una desventaja para la supervivencia, al no forzar a que los hombres heridos se refugiaran en sus cuevas para curarse de sus lesiones (o permitiendo que vayamos a comprar un batido en lugar de procurarnos atención médica cuando tenemos el brazo partido). A veces, la analgesia inducida por el estrés resulta perjudicial, puesto que ignorar la existencia de una lesión, aunque sea temporalmente, puede conducir a un daño mayor (como en algunos deportes en los que el jugador no se da cuenta de que ha sufrido una fractura hasta acabar el partido, lo cual puede significar el final de su carrera deportiva).

¿Qué es toda esta sangre?, se preguntan las víctimas del ataque de un tiburón mientras nadan hacia la costa. ¿Sigo teniendo las dos piernas? La surfista adolescente Bethany Hamilton, a quien un tiburón le arrancó el brazo de un mordisco, se refería sin proponérselo a ese mecanismo de la naturaleza humana al recordar el momento posterior al ataque: «No sentí ningún dolor, tuve mucha suerte, porque si hubiese sentido dolor es probable que todo hubiera acabado mal.» Al no estar intranquila dada la ausencia de dolor, la joven pudo concentrarse en alcanzar la costa. Una ráfaga de impulsos nerviosos proveniente del tejido lesionado hubiese interferido con la capacidad de su cerebro para formular y llevar a cabo un plan para sobrevivir.

Algunas veces la anestesia inducida por el estrés puede activarse mediante un simple ejercicio aeróbico. Un estudio realizado con corredores de Boston en 1981 demuestra que junto con la adrenalina se liberan también betaendorfinas (neurotransmisores opioides producidos por el sistema nervioso), que generan la llamada «euforia del corredor» y les impiden sentir dolores musculares o los causados por las ampollas hasta que cruzan la línea de meta.

Según la teoría del doctor Patrick David Wall, un eminente investigador británico del dolor, el dolor agudo no es una percepción general del cerebro sino una percepción relacionada con una acción que ha de tomarse. El cerebro sólo puede procesar la información sensorial necesaria para emprender una decisión a la vez. Cuando intentas escapar a nado de un tiburón o estás en medio de una batalla, cuando participas en una maratón o, simplemente, estás preocupado con una sesión de psicoterapia importante, tu cerebro sólo se ocupa de ese objetivo y, por lo tanto, no presta atención a los impulsos sensoriales provenientes de una lesión y no genera su correspondiente experiencia de dolor. De hecho, muchos de esos impulsos ni siquiera llegan al cerebro. La «teoría de la compuerta», o de la puerta de entrada, que Wall y su colega Ronald Melzack desarrollaron en 1965, señala que existen una serie de «compuertas» neuroquímicas en la médula espinal que inhiben toda información no deseada.

Durante la guerra del Yom Kippur, en 1973, el equipo de investigadores del doctor Wall entrevistó a un grupo de soldados israelíes que habían sufrido la mutilación de algún miembro. El equipo descubrió que la mayoría de esos soldados no había padecido dolor en el momento de sufrir sus heridas. Pero la analgesia descendente resultó estar limitada a la zona lesionada: a los mismos soldados que no les dolían sus heridas se les escapaban las lágrimas cuando les insertaban el catéter del gota a gota intravenoso. Veinticuatro horas después, todos los hombres estaban doloridos. La mayoría desarrolló dolor del miembro fantasma, que se experimenta como si procediera del miembro amputado (y afecta a la mitad e incluso hasta dos terceras partes de las personas que han sufrido una mutilación). A veces hay gente que continúa sintiendo intensos dolores hasta quince años después de la amputación. La analgesia descendente, que actuó inhibiendo totalmente el dolor durante aquel primer día, nunca volvió a aparecer. Más bien todo lo contrario, su dolor se convirtió en crónico, y, por definición, el dolor crónico es aquel que el cerebro no consigue graduar.

EL DESTRUCTOR DEL SUFRIMIENTO

Quería tomarme un descanso de mi dolor, una hora o dos durante las cuales todo fuera redondo y suave como en los viejos tiempos. No quería tomar aspirinas ni Motrin ni Aleve. Yo quería esas antiguas plantas medicinales que, según el Rig-veda, se remontaban a tres edades antes de que los dioses nacieran, o la poción de vino que Helena de Troya les daba a sus huéspedes aquejados de algún mal (¿cómo se llamaba?) para aliviarles el dolor y hacerles olvidar todas las penas.

Esas antiguas hierbas medicinales... La Cannabis sativa, cuyos vapores, según Heródoto, hacían «aullar de alivio y de alegría a los escitas heridos» cuando se vertían semillas de dicha planta sobre piedras al rojo vivo dentro de las chozas que les servían de primitivos hospitales. El beleño, la planta «asesina de gallinas», cuyas flores cuajadas de venillas amarillas coronaban a los muertos en el Hades y era utilizada por las brujas en sus brebajes para provocar visiones y convulsiones y para sofocar los recuerdos dolorosos. La mandrágora, cuyas raíces retorcidas y con formas humanoides se decía que crecían debajo de los patíbulos, fruto de la eyaculación que, en medio de los espasmos finales, sufrían los ahorcados durante su ejecución. Cuando se las arrancaba de raíz, la planta chillaba de dolor matando a todo aquel que oyese su lamento, y sin embargo se utilizaba en pócimas que aliviaban el dolor de los vivos. Según una herejía medieval, fue una mezcla de mandrágora y vinagre lo que provocó que Jesús durmiese durante tres días, tras los cuales se despertó en su tumba como si hubiese resucitado.

Pero la «llave del paraíso» ha sido siempre el opio, el antiguo hul gil de los sumerios («la planta de la felicidad») que «produce un sueño profundo y sume a los dolientes y derrotados ojos en una noche letea», como escribiese Ovidio. Se dijo que el opio había consolado a la mismísima diosa Deméter cuando vagaba por la tierra en busca de Perséfone, pues al sorber el jugo lechoso de esa planta, olvidaba temporalmente su dolor y caía en un sueño crepuscular, a medio camino del Hades. ¿Cómo descubrieron los mortales el secreto de la extracción de la droga de la blanca Papaver somniferum («la amapola adormidera»), rica en opio? «La leche del paraíso», ese turbio fluido conocido también como «las lágrimas de la amapola», sólo puede extraerse durante el breve intervalo en el que los pétalos empiezan a caer. Es entonces cuando las cápsulas redondas y jugosas que contienen las semillas sin madurar se sangran mediante una incisión. Pero a continuación ese fluido tiene que secarse y oxidarse para convertirse en la pegajosa goma negra que contiene opio.

«Poseo un remedio secreto al que llamo láudano (digno de alabanza) y que es superior a todos los demás remedios legendarios», proclamó Paracelso, el médico y alquimista del siglo XVI. El láudano, y otras pócimas hechas de opio disuelto en alcohol, pronto se convirtieron en productos básicos en todo aparador bien provisto. Existen varias versiones de la receta de Paracelso en las que figura el opio mezclado con ingredientes tales como beleño, una droga árabe llamada caromomia, aceites, ámbar, almizcle, perlas trituradas, coral, corazón de venado y cuerno de unicornio.

En mi botiquín había algunas pastillas de Darvocet, un narcótico para el dolor que le dio a Cynthia su marido Jim, que es médico, para los retortijones y que ella guardó generosamente para dármelas. Una mañana me vi en el cuarto de baño observando una pastilla morada que sostenía en la palma de mi mano, con la ansiedad y el entusiasmo de una adolescente a punto de tomarse una droga. Leche del Paraíso, Mano de Dios, Destructor del Sufrimiento. «Cuán divino es este reposo», escribió Coleridge refiriéndose al opio, «qué lugar tan lleno de encanto, un rincón verde con fuentes, flores y árboles, en el corazón mismo de un desértico arenal.»

Tomé media pastilla y salí a hacer algunos recados. Me sentí un poco mareada y con náuseas y tuve que sentarme en un banco. Pero en cuanto se disolvió la pastilla en el estómago, tuve la sensación de que aparecía un genio, echaba un vistazo a mis tripas y decía: Ya sé lo que quieres.

No fue la llave del paraíso, pero sí pareció proporcionarme un atisbo de magia. Aunque pasadas unas pocas horas el genio se hartó de mis deseos y me dejó otra vez con mi dolor. Intenté tomarme una pastilla entera pero me entró tal mareo que tuve que tumbarme en el sofá. Eso sí, no sentía ningún dolor. Debo estar agradecida por no sentir dolor, pensé. Pero me sentía demasiado atontada como para hacer otra cosa que no fuera hojear una revista antigua y esperar a que pasara el efecto de la pastilla.

Pensé en los filtros de amor medievales que se hacían con amapolas, puesto que se decía que sus primeras flores habían brotado como fruto de las lágrimas vertidas por la diosa Afrodita cuando lloraba la pérdida de su amado Adonis. Según una tradición, en el día de San Andrés una doncella podía escribir en un papel cualquier pregunta secreta relacionada con el amor, después meterlo dentro de una vaina vacía de amapola y guardarlo debajo de su almohada. La pregunta sería respondida a través de un sueño. Una noche que no podía dormir por el dolor, tomé la última pastilla morada y me sumí en un sueño breve e inquieto. Me desperté antes del amanecer, tras soñar que le había dicho a Kurt que me dolía mucho el brazo y que él me sugería que me lo cortase. Le hice caso y me lo corté, pero después me di cuenta de que lo necesitaba e intentaba pegármelo con cola, pero no lograba hacer coincidir los nervios, así que no se quedaba en su sitio y, cuando intentaba usarlo, se me caía. Después me acordé de lo que había leído sobre el dolor del miembro fantasma, un dolor terrible y de difícil curación. Me daba cuenta, con ese pánico característico que sientes en los sueños, que había cometido un error irreversible.

«Yo no te dije que deberías cortártelo», me aclaraba con toda la calma del mundo Kurt en mi sueño. «Te dije que tenías esa posibilidad.»

La única pregunta que albergaba mi corazón, la única que quería meter dentro del frasco vacío de Darvocet, era: ¿Por qué me duele tanto?

El dolor que había sentido aquella primera noche que pasé despierta, tumbada junto a Kurt, me había parecido entonces algo similar a la poena: el precio que yo consideraba que debía pagar por la felicidad de aquella relación. Pero como la felicidad nunca llegó a materializarse, el dolor se transformó en mi mente en el símbolo de la infelicidad. Una misteriosa infelicidad misteriosamente asociada a un misterioso dolor.

EL PLAN

Los meses se convirtieron en años y siguieron acumulándose. Cada vez que pienso en el tiempo transcurrido entre el día que sentí el dolor por primera vez y el día que por fin me diagnosticaron la enfermedad, me acuerdo del chiste del borracho que buscaba las llaves de su casa debajo de la luz de una farola, a pesar de que las había perdido a varios metros de distancia, porque ahí era «donde había más luz». Para mí la luz brillaba con más fuerza sobre el yo. Quería creer que lo mío era uno de tantos problemas que debía resolver por mí misma.

Poco a poco fui tachando todo lo que tenía pendiente en mi lista de cosas por hacer. Me mudé a Los Ángeles para enseñar en un taller de narrativa; regresé a Nueva York y allí me mudé a un apartamento más barato. Publiqué en una revista varios artículos largos y complicados sobre diversos asesinatos. Localicé un exprimidor de jadeíta de los años treinta, que también servía como vaso de medir, para reemplazar a mi favorito, que había roto. Pero en esa lista nunca incluí al dolor que sobrevolaba mis pensamientos continuamente. Se encontraba en una lista diferente e invisible que contenía, más o menos, lo siguiente:

Plan A: No le hagas caso.

Plan B: Prueba con la medicina alternativa. Puesto que no creía en la medicina alternativa, en caso de que no diera resultado no tenía por qué pensar que había agotado las mejores opciones. Todavía me quedaba el:

Plan C: Ve a ver a un médico y sigue un tratamiento.

El plan A había fallado. El plan B fallaría. Mientras no probase el plan C todavía podía seguir pensando seriamente que me pondría bien, dar un taconazo como Dorothy y decir: Quiero irme a casa (a casa, a casa, a casa, a mi cuerpo normal) y despertar del mal sueño del dolor. No quería poner en práctica el plan C y descubrir que la medicina no me ofrecería los zapatos de rubí que llevaba Judy Garland en el Mago de Oz.

Como la mayor parte de la gente, yo nunca había oído hablar de los especialistas en medicina del dolor ni de las clínicas del dolor. Cuando decidí ir al médico, no tenía ni idea de a qué especialista debía consultar. No sabía que tal elección previa determina, en parte, nuestro diagnóstico. Fui a ver a un traumatólogo especializado en lesiones deportivas y eso fue lo que me diagnosticó, una lesión.

Los demás pacientes no parecían en absoluto sorprendidos por tener que esperar dos horas a que el doctor los recibiese, como si aceptaran el hecho de que tener un problema de salud significaba su expulsión del reino de la gente ocupada (al que pertenecía el doctor). El enfermo no tiene agenda, su tiempo no vale nada. «La enfermedad es un fracaso equiparable a la pobreza», escribió el sifilítico parisino Xavier Aubryet en 1870. Los pacientes que estaban conmigo en la sala de espera reflejaban la misma resignación que muestran los desempleados mientras aguardan para ser recibidos por su asistente social.

El traumatólogo tenía la campechanía, la seguridad en sí mismo, el potente maxilar y la robustez física de un ex deportista. Aunque llevaba una cadena de oro y un enorme anillo fuera de lugar, que interpreté positivamente como un pequeño y desconcertante toque de expresión personal.

–Es una lesión del manguito rotador –afirmó tras examinarme el hombro. Garabateó un diagrama con un bolígrafo sobre el papel blanco que cubría la camilla. Yo no tenía ni idea de lo que quería decir aquel diagrama, pero tenía la sensación de que él creía que se había esforzado mucho en dejarlo bien claro. Había dado una explicación gráfica a un paciente, la típica cosa que recomiendan todos los consabidos cursos de sensibilización y actualización: Los pacientes necesitan ver el problema.

Aun así, yo seguía sin verlo; aquello no era más que un garabato.

–¿Me puedo llevar este trozo? –pregunté tímidamente, pensando que quizá si lo estudiaba en casa resolvería su significado, del mismo modo que, a veces, uno termina comprendiendo un poema difícil a altas horas de la noche.

Rechazó la idea con un gesto de la mano, como si mi petición fuese absurda. A continuación escribió una receta prescribiéndome ocho semanas de fisioterapia.

–Eso hará que... –Se me quebró la voz al revelar mi más íntimo deseo, medio desnuda en aquella bata de papel–. ¿Con eso se me quitará el dolor?

–Sí.

Años más tarde me di cuenta de que los pacientes deben pedir siempre una copia de su historial médico, y puesto que yo estaba organizando mi propio archivo, llamé a la secretaria del traumatólogo para solicitarle una copia de mi historial. Aunque había ido a la consulta muchas veces, la secretaria me dijo que sólo había podido encontrar dos anotaciones, una que registraba la impresión inicial del médico y otra sobre el tratamiento. El historial era breve:

HISTORIA CLÍNICA:

Paciente durante aproximadamente un año, ha sufrido dolores en la parte interna y externa del hombro tras accidentarse al chocar en bicicleta con un peatón.

EXAMEN FÍSICO:

El examen físico demuestra que la paciente presenta un arco de movilidad limitado a 20 grados en cualquier dirección, con crujidos articulares en el espacio subacromial. Presenta puntos dolorosos al palpar la tuberosidad mayor y el surco bicipital.

IMPRESIÓN:

Capsulitis adhesiva.

RECOMENDACIÓN:

Se informa a la paciente de su afección... Se le aconseja fisioterapia.

¿Habría dudado el médico, un poco molesto al intentar recordar mi caso, o su cerebro se habría inventado automáticamente un argumento para describir mi afección mientras dictaba aquellas anotaciones, del mismo modo que el mío se inventaba argumentos para definir mi dolor? ¿Me habría confundido con otro paciente que había visto antes o después de mí? Cuando leí aquellas anotaciones hacía ya muchos años que no veía a ese médico. No iba a ir a quejarme a esas alturas, pues la única culpable de mi situación era yo por no haber insistido y explicado bien mi caso. De todos modos, no podía dejar de protestar para mis adentros: Un accidente de bicicleta es justo el único accidente que no he tenido en mi vida.

Si la consulta del traumatólogo me había parecido una oficina de empleo, la del fisioterapeuta al que me envió me pareció un lugar donde los desempleados reciben una formación laboral meramente formal, de esas que nunca te servirán para encontrar ningún trabajo o, como mucho, te serán tan útiles como un taller de cestería lo es para los enfermos mentales. Del mismo modo que esos intentos de ayuda no hacen más que poner de relieve la incapacidad de quien los recibe, tener que levantar pequeños pesos a diario en mis circunstancias resultaba muy gravoso para mí y me hacía sentir como una lisiada.

Rehuía a los demás pacientes, temerosa de que me metieran en el mismo saco con los cansados, los ancianos, los enfermos, los minusválidos y los deprimidos, pues aunque había conmigo un atleta universitario apartado del deporte por culpa de un hueso astillado y que estaba en vías de recuperación, la mayoría de los pacientes parecían habitantes de la ciudad de los condenados.

No me gustaba nada mi fisioterapeuta, una alemana casada y de mediana edad. Podía ver en su mirada que me consideraba una de esas patéticas treintañeras desamparadas, una especie típica de Nueva York, un poco mayor para estar desamparada, pero desamparada al fin.

–¿Vive usted sola? –me preguntó el primer día.

Al oír mi respuesta asintió dando a entender que ya lo sabía.

–No tiene a nadie que la cuide –sentenció.

Podría haberle contestado que tenía novio. Después de todo, estaba Kurt. Pero me dije para mis adentros que aquello no era asunto suyo. También una parte de mí sabía que no era cierto. Lo cierto era que estaba sola.

–¿Qué ha comido hoy? –solía preguntarme nada más llegar a su consulta. Yo le respondía tartamudeando, pues me daba cuenta de que siempre comía cosas raras, como un trozo de bizcocho comprado en una tienda de comida preparada, porque eso era lo único que me había apetecido ese día. Había adelgazado mucho, algo que atribuía a que el dolor me había quitado el apetito, pero ahora comprendo que era más factible que mis náuseas proviniesen del Tylenol, del Advil, del Motrin, de la aspirina y del Aleve, que a mí me parecía que hacían más efecto si los tomaba mezclados por la noche con un trago de bourbon Maker’s Mark. No recuerdo si alguna vez leí los prospectos de los medicamentos que advertían no mezclarlos con otros, no tomarlos con regularidad durante más de dos semanas y no ingerirlos con alcohol. No creía que nada que se vendiera en el mostrador de una farmacia pudiese ser tan peligroso y, además, ¿qué importancia tenía leer la letra pequeña de un prospecto ante la urgencia de mi dolor?

–¿Se encuentra usted gorda? –me preguntaba con condescendencia mi fisioterapeuta mientras su rostro petulante y bien alimentado expresaba la misma fingida preocupación y el velado desprecio que siente una profesora de gimnasia de colegio frente a una niñita anoréxica sentada en el banquillo durante un partido de fútbol.

–No –contestaba yo–. Me duele el hombro.

No hice los ejercicios. Decía que los hacía y algo hice, porque alguna vez usé mi Thera-Band (una cinta de látex que se supone que ofrece cierta resistencia al estirarla) y también dirigí varias miradas de reojo a las pesadas mancuernas que tenía sobre la repisa de la chimenea. Pero mi brazo ya no parecía capaz de levantar dos kilos y cuarto ni un kilo ochocientos, ni siquiera un kilo trescientos y cada vez que lo intentaba sentía un chisporroteo de dolor que brotaba en mi interior, igual al que produce un haz de astillas cuando lo echas sobre las brasas. Como no entendía la lógica de aquellos ejercicios de fisioterapia, carecía del convencimiento que me empujara a hacer algo que, además de no mejorar mi estado, lo empeoraba, a mi modo de ver.

Puesto que el dolor es una alarma (o, como dijera Patrick Wall, una percepción relacionada con una acción que ha de realizarse), el cuerpo reacciona poniéndose en estado de emergencia. Los músculos se contraen y las articulaciones se tensan con el fin de inmovilizar el área dañada. Cuando la lesión se cura, el dolor desaparece y los músculos recuperan su estado normal. Pero cuando el dolor persiste, dichos cambios se convierten en una fuente de dolor en sí mismos. Los músculos contraídos atenazan una serie de nervios causando dolor. La rigidez muscular también provoca cambios posturales que fuerzan otros músculos. Cada vez que usamos la zona lesionada sentimos dolor, de modo que intentamos no hacerlo, privándola así de ejercicio, lo que acaba por atrofiar esos músculos, incrementado la dificultad de usar la zona lesionada y haciendo que el dolor vaya en aumento con el tiempo. La fisioterapia busca fortalecer los músculos y, al mismo tiempo, relajarlos, mediante un tratamiento con calor o masajes.

Debido a mi infeliz situación, dejé incluso de dar mis paseos diarios. Caminar no me hubiera hecho ningún daño; de hecho, se ha demostrado que el ejercicio aeróbico estimula las betaendorfinas, que nos anestesian contra el dolor (al igual que estimula la serotonina, que levanta el estado de ánimo y mitiga el dolor). Pero como yo no lo sabía y ejercitar una parte del cuerpo dolorida parecía contraproducente, siempre llegaba tarde a las sesiones de fisioterapia. Como no practicaba en casa, no me fortalecía. Sin embargo la fisioterapeuta me mandaba levantar cada vez más peso y a utilizar elásticos Thera-Band más resistentes, con lo cual los ejercicios me hacían sentir más y más dolor. Bajo su mirada reprobatoria empezó a invadirme cierta paranoia, como si la fisioterapeuta hubiese ideado aquellos ejercicios para hacerme daño y asegurarse así (en colaboración con el traumatólogo) un determinado número de pacientes con lesiones leves.

Yo no quería ser una paciente con una lesión leve; quería marcharme cuanto antes de allí. Y cuando lo hacía, no tardaba nada en olvidarme de los ejercicios. Llegaba tarde a las sesiones y me iba antes de que acabaran y, entre una sesión y otra, intentaba no pensar en absoluto en la fisioterapia.

EL DILEMA DEL PLACEBO

Un amigo de mi madre me contó que tenía una pulsera Q-Ray que le aliviaba el dolor de rodilla gracias a sus rayos magnéticos. Con anterioridad sufría continuos dolores y ahora podía correr varios kilómetros. Se tomó la molestia de informarse sobre las bondades de la citada pulsera y quedó desolado al descubrir un estudio que demostraba que se trataba tan sólo de un placebo, algo que él se negó a admitir. En una ocasión se dejó en su casa la pulsera y sólo se percató de ello cuando el dolor le sobrevino sorpresivamente.

«Quizá tu subconsciente lo sabía», le dije.

Mi madre me fulminó con la mirada.

Una vecina de mi edificio me enseñó la pulsera de cobre que le había curado un codo artrítico. Lucía el sencillo pedazo de metal junto con sus imponentes sortijas art déco y una pulsera de diamantes. ¿Pero cuál crees que es la relación entre el cobre y la artritis?, estuve a punto de preguntarle, pero me lo pensé mejor y dejé a un lado el asunto. ¿Por qué iba yo a quitarle la ilusión? ¿No serían los celos por verla tan aliviada?

Una noche me quedé mirando fijamente la llama de una vela y tuve el impulso de quemarme la punta de los dedos para recordarle a mi cuerpo lo que se sentía con un dolor normal, ese que desaparece cuando te pones un vendaje. Intenté comprender el dolor a través del psicoanálisis. (¿Por qué me dolía el lado derecho? ¿Tendría que ver con la escritura, ya que yo era diestra?) ¿No sería que yo buscaba una excusa para no ir a trabajar? ¿Por qué me sentía literalmente dolorida al sentarme en mi puesto de trabajo? Así era como se entendía que operaba la histeria en la época victoriana.

Probé una terapia que consistía en visualizar imágenes positivas echando mano de un cuaderno de ejercicios que ayudaba a asociar la enfermedad con pensamientos positivos, pero la azulada luz celestial con la que pretendía colorear mi dolor se transformó en algo maligno y adoptó un tono gris ceniza. Después intenté la acupuntura, los masajes y diversos remedios herbales.

«Me los llevaré todos», le dije al sorprendido vendedor del herbolario después de haber escuchado todas sus recomendaciones sobre los posibles productos que tenía para aliviar los distintos dolores.

Siempre fui escéptica ante la medicina natural porque sus productos, además de no estar sometidos a pruebas de eficacia y seguridad, tampoco son naturales. Aunque sean derivados de plantas, en realidad son compuestos que, a pesar de haber sido obtenidos de plantas, se venden en concentraciones infinitamente superiores a como aparecen en la naturaleza.

En el supuesto de que tomase los citados remedios con cierta dosis de escepticismo, ¿significaría que resultarían totalmente ineficaces? Por entonces yo no sabía cómo funcionaba un placebo desde un punto de vista fisiológico, pero había oído muchas veces que, si estás convencido de su eficacia, sentirás (¿engañosamente?) que te alivia el dolor. A pesar de todo yo siempre me topaba con lo que llamaba el Dilema del Placebo. Si sabía que el alivio era el resultado del efecto placebo, ¿cómo podía creer en la eficacia del mismo? Para que un placebo funcione, ¿no será entonces necesario creer que no es tal sino un tratamiento eficaz? Sin embargo, si la eficacia del placebo es una prueba del poder del convencimiento para transformar la realidad, ¿no debería bastar para que me resultara más fácil ser crédula? Me sentía como Tomás dudando de la resurrección de Jesús y pidiéndole que le convenciera. Para que Dios me salve sólo tengo que creer que existe.

Se cuenta una anécdota de un famoso médico que clavó una herradura en la pared de su despacho. Un estudiante de medicina comentó al verla:

–Pensaba que usted no creía en esas cosas.

–Pues dicen que no hace falta creer para que funcione –contestó el médico.

Si yo me pusiera una pulsera de cobre, ¿estaría proclamando a los cuatro vientos mi desesperación y mi deseo de dejar de ser la persona incrédula que sabía que el cobre (afortunadamente) no penetra la piel? ¿O estaría demostrando al mundo que era una persona abierta a cualquier remedio que aliviase mi dolor, incluso a aquellos en los que no creía? Con frecuencia me viene a la memoria un encuentro que tuve durante un viaje periodístico a Addis Abeba. En aquella ocasión yo vagaba por las calles aquejada de un inexplicable dolor cuando me topé en una esquina con un leproso, uno de cuyos brazos se estaba prácticamente desintegrando. Su mano derecha goteaba como una vela encendida. En la mano izquierda sostenía una fruta de mango. Le pregunté cómo se encontraba. Sonrió tímidamente y pareció haberme entendido pues me contestó que estaba «okay».

–¿No siente dolor? –le dije, mirándolo asombrada.

Volví al hotel avergonzada y solicité un masaje. Cuando la fisioterapeuta posó sus cálidas manos sobre mis hombros, cerré los ojos y recordé al leproso comiendo sonriente el mango.

EMOCIONES NEGATIVAS REPRIMIDAS

Fui a visitar a unos amigos a su casa de la playa aquejada de un fuerte dolor. No quería que se me notara pues no deseaba andar dando explicaciones, pero en mi maleta llevaba un collarín que estaba deseando ponerme.

–Tengo este dolor estúpido y por eso traigo este collarín que se puede calentar en el microondas –les dije.

–Chuck solía tener dolor de espalda –comentó Erin.

Según ella, el dolor que sufría su marido se había disuelto (disuelto) cuando se apuntó a un programa de tratamiento del doctor John Sarno, un médico de Nueva York cuyo libro Libérese del dolor de espalda había sido un superventas. Todavía tenían un ejemplar en la casa. Chuck se lo había dicho a nuestro mutuo amigo Daniel y éste fue a una librería para echar un vistazo al libro. Daniel estaba aquejado de un fuerte dolor que le mantenía doblado y leyó por encima algunos capítulos antes de dirigirse a la caja para pagarlo. Cuando lo hizo ya tenía la espalda recta.

Sarno explica que la razón principal por la que nos duele la espalda, los hombros, el cuello y también las extremidades radica en un síndrome que él denomina síndrome de tensión miosítica (STM), un concepto controvertido que significa algo así como una afección dolorosa producida por la tensión muscular. Al ver su dolor expresado en términos médicos, los pacientes sienten que su situación ha quedado validada por la ciencia. Sin embargo, a las personas que padecen STM también se las tranquiliza asegurándoles que (a diferencia de la mayoría de las enfermedades) la curación es algo que está a su alcance y depende de ellos mismos.

Sarno afirma que la represión de emociones negativas, como el estrés, el enfado o la ansiedad, está en el origen del STM, al hacer menguar el flujo sanguíneo dirigido a los músculos, los nervios o los tendones, lo que resulta en una pequeña pérdida de oxígeno que se manifiesta con dolor y tensión muscular. Con posterioridad, Sarno ha revisado algunos aspectos de su teoría, pero se atiene a ella en su aspecto fundamental y afirma que, una vez enfrentadas las emociones negativas, la tensión y el dolor desaparecen. Su tratamiento se basa en los mismos principios con los que Freud trataba la histeria: una vez conocidos los problemas emocionales subyacentes, su manifestación física desaparece. A pesar de todo, Sarno admite que a veces es necesario asegurarse de que el dolor no tiene su causa, por ejemplo, en un tumor o una fractura y sostiene que, una vez desechadas otras posibles causas, el dolor es psicosomático y su función consiste en distraer a la mente del estrés que está en su verdadero origen. Incluso cuando el síndrome del dolor aparece después de una lesión, el doctor Sarno afirma que «a pesar de la percepción de un daño, los pacientes no están lesionados. El hecho físico es la excusa que brinda al cerebro la oportunidad de lanzar un ataque de STM».

En el libro del doctor Sarno se recomienda a los pacientes que abandonen todos los tratamientos, como la fisioterapia, los fármacos, las inyecciones, la quiropráctica, la acupuntura o cualquier otra práctica convencional, porque todos ellos refuerzan dañinamente la noción de que existe una causa estructural del dolor crónico, cuando «la condición física [de los pacientes] es de hecho benigna [...] cualquier problema físico que sufran es el resultado del miedo asociado al dolor y a la falta de ejercicio», sostiene. Por el contrario, los pacientes deben retomar sus actividades habituales y seguir con la actividad física que el dolor les había obligado a abandonar y deben asistir a las reuniones de los grupos de ayuda, al tiempo que deben reflejar por escrito sus emociones y llevar un diario. Negarse a reconocer el origen psicológico del dolor significa «condenarse uno mismo al dolor perpetuo y a ver mermadas sus propias facultades físicas».

–Debes renunciar a cualquier tipo de tratamiento –me dijo Chuck– y convencerte de que el dolor está sólo en tu mente.

–Lo sé. Pero y si... –contesté con timidez.

–Si fuera otra cosa se vería con una resonancia magnética. Pero no te hace falta una resonancia. ¡No estés tan pendiente de tu cuello, no tomes Tylenol y deja a un lado el collarín! Relájate y disfruta del fin de semana. Vámonos a la playa.

Durante los meses siguientes repasé detenidamente mi vida en busca de emociones negativas reprimidas como «el abuso o la falta de amor», «rasgos de la personalidad, como una fuerte necesidad de agradar a todo el mundo», y «presiones a las que me veo sometida en mi vida cotidiana».

Por desgracia, aquel escrutinio de mi vida en busca de los rastros de mi estrés me resultó estresante en extremo. ¿Sería mi relación con Kurt o el problema radicaba en mí misma? Mi cuello y mis hombros estaban igual que siempre, pero quizá en mi interior algo se había derrumbado. Siempre he sentido cierta sensación de invalidez interna, de no tener una personalidad precisamente fuerte. Había algún error de construcción, las vigas que sujetaban mi interior eran débiles. Yo las reforzaba lo mejor que podía, pero la mayoría de ellas me resultan todavía inaccesibles y gran parte de mi personalidad descansa sobre ellas. Tuve depresiones con anterioridad y siempre las consideré una neblina que te envuelve y empapa hasta calar en tu conciencia, haciendo que te resulte difícil ver lo que te rodea. El dolor es más parecido al aguacero de una tormenta, una lluvia violenta que hace que el terreno familiar de tu cuerpo aparezca débilmente iluminado. Es entonces cuando empiezas a correr inútilmente en busca de cobijo.

«El dolor altera y destruye la naturaleza de la persona que lo sufre», decía Aristóteles. El Cuestionario del Dolor de McGill (la técnica estándar para medir el dolor) pregunta a los pacientes acerca de su dolor utilizando grupos de palabras que describen las dimensiones emocionales y sensoriales del mismo. Esto es, ¿el dolor que siente Aletea, Tiembla, Late, Palpita, Golpea, Martillea? ¿Marea o Sofoca? ¿Le produce Miedo, Espanto, Pavor? ¿Es Castigador, Abrumador, Cruel, Rabioso, Mortificante, Desdichado, Cegador, Desagradable Nauseabundo, Angustioso, Terrible, Torturante?

Años atrás me enfrenté a dicho cuestionario cuando fui a consultar a un neurólogo y en aquel momento las preguntas me dieron risa. Mis dolores de cabeza eran como un martilleo constante pero no podía calificarlos como crueles. Pero hoy lo entiendo. Este nuevo dolor que sufro es cruel, rabioso y mortificante.

El tiempo se vive de manera diferente. Me di cuenta de que el dolor se siente no sólo cada día sino cada hora de cada día. Cuando alguien pasa demasiados minutos dolorido, el equilibrio entre lo soportable y lo insoportable varía y hace que tu yo se colapse. Cuanto más me desesperaba, más me preguntaba, como apunta el doctor Sarno, si mi problema no sería la desesperación en sí. Recuerdo que me acosté tarde aquella noche en la casa de la playa de mis amigos, leyendo el libro de Sarno. Al cabo de un rato, insomne por el dolor, fui a la cocina para calentar mi collarín en el microondas. El aparato hacía un ruido estridente y me imaginé a Chuck y a Erin despertándose y comentando que yo no estaba preparada todavía para sentirme bien.

CARDOS PARA TI

«La medicina occidental es una manera de aproximarse a la enfermedad, pero no la única», solía repetir mi abuela Bea. Cuando yo era niña me regaló el texto fundamental de la Ciencia Cristiana, Ciencia y salud con clave de las Escrituras, un libro que atesoré creyendo que contenía la receta secreta para vivir la realidad. Una verdad de la que mis laicos padres estaban excluidos (mi padre es ateo y mi madre es una judía laica). Pero a pesar de que me encanten las religiones y los textos sagrados, la pasión que una vez sentí por ellos, la creencia de que contenían verdades que podían iluminar mi vida, se fue desvaneciendo con los años. Por esa razón, cuando a los treinta años empecé a sufrir dolores, mi interés por los asuntos religiosos se convirtió en algo puramente académico.

Por alguna razón empezaron a dolerme el cuello y el brazo derecho. Cuando desperté un día por un dolor que me impedía dormir, me dije a mí misma que, aunque desconociese la raíz de ese dolor, tenía la certeza de que no se debía a ningún castigo divino ni al castigo por algún pecado o vano deseo de inmortalidad, ni a una maldición, conjuro u ordalía, ni que ello me brindaba una oportunidad para la trascendencia o algo por el estilo. Nada de eso, en realidad. Todas esas ideas procedían del mundo de la religión en la que yo ya no creía.

Cada vez que el dolor me sugería algún tipo de poena o yo misma notaba que a su alrededor afloraban pensamientos vagos u oscuros, me afanaba por alejarlos de mi mente. Una y otra vez conseguí quitármelos de la cabeza, pero volvían a surgir y siempre reaparecían para que yo tuviera que continuar alejándolos de mí.

¿Por qué yo? ¿Por qué debo sufrir?

En todas las religiones existe una curiosa evolución teleológica del significado del dolor. De hecho, la dificultad y la importancia que tiene comprobar la presencia del dolor físico y el sufrimiento es lo que diferencia a las diversas religiones, pues cada una da respuestas distintas al problema. Si yo fuera hinduista, budista o judía, mi fe revestiría el dolor de un significado diferente al que tenían las religiones del antiguo Egipto, Grecia, Roma y Mesopotamia. Y si fuera cristiana, mi concepción del dolor radicaría en el mismísimo centro de mi fe.

En las religiones más antiguas el dolor y el sufrimiento no suponen ningún problema teológico porque los dioses, al igual que el universo, son crueles. Las religiones del karma como el hinduismo y el budismo, por el contrario, se sustentan sobre la base de un universo justo. La doctrina de la reencarnación hurta limpiamente el dolor y el sufrimiento de las poco fiables manos de los antiguos dioses hindúes y, de forma satisfactoria, los reinterpreta como una poena (el castigo kármico por las transgresiones cometidas en anteriores reencarnaciones). En las tradiciones monoteístas dios es amor, es atento y justo. ¿Pero qué nos dicen del dolor y el sufrimiento? El problema se analiza a través de tres personajes, Adán, Job y Jesús, que se ven enfrentados a distintos conceptos del dolor.

En el mundo de la Biblia el dolor físico aparece con la expulsión del Paraíso. Sólo cuando Adán y Eva se apoderan de la ciencia divina y cobran conciencia de su propia identidad, se les maldice y se les condena, como a los animales, a vivir una existencia de dolor y lucha. Tanto el dolor de Adán como el de Eva son descritos con dos palabras hebreas que tienen la misma raíz. Para Adán se usa la palabra itstsabown («esfuerzo, dolor, duelo, arrepentimiento, preocupación»), pero el dolor de Eva se indica además con la palabra etsev. El dolor y el arrepentimiento que supone la condena de Adán están referidos a la lucha por la supervivencia, mientras que en Eva se añade a la condena parir con dolor.

El fragmento de la Biblia que hace referencia a la maldición de Adán y a su lucha por subsistir con lo que obtenga de la tierra utiliza no sólo imágenes de duelo, habla además del dolor físico y de la amenaza de lesiones («espinas y cardos os deparará [la tierra]»). En el caso de Eva el dolor del parto es una metáfora que abarca todo tipo de sufrimientos, pues representa cruzar el umbral de la vida, nuestra entrada en el mundo, como si se nos anunciara una vida de sufrimiento tras ese nuestro primer paso. La maldición significa el exilio de lo que podríamos calificar de estado de naturaleza. Uno podría imaginar que las funciones más básicas que permiten a las especies propagarse (alimentarse, reproducirse) no deberían causar dolor ni sufrimiento: sentimos el dolor como algo que no es natural. Nos resulta difícil imaginar un mundo sin hambre ni sed, sin embargo es fácil fantasear con una vida sin dolor e imaginar que ese tipo de vida es al que debemos o podemos regresar.

El Génesis incorpora esta fantasía y parece dar una explicación para ella. Comer la fruta del árbol de la sabiduría despierta la conciencia de uno mismo («los ojos de ambos se abrieron y supieron que estaban desnudos»). En términos biológicos el dolor es, desde luego, una función de la conciencia, ya que el sufrimiento de aquél crece en proporción a ésta, o lo que es lo mismo, se incrementa cuanto más complejo es el desarrollo cortical de una especie. ¿De verdad desearíamos no haber probado aquel fruto? ¿No significaría eso conformarse con seguir siendo simios o con ser algún tipo de criatura que no sienta dolor, como el ciempiés? En el Génesis, por lo tanto, el origen del dolor se justifica como el precio a pagar por la conciencia que nos hace humanos.

¿Por qué debo sufrir?

Aunque el dolor sea comúnmente considerado el precio que debemos pagar por ser conscientes, todavía se piensa que está injustamente distribuido. Al igual que el justo doliente del poema babilónico, la figura de Job pone en entredicho el concepto de dolor reflejado en el Génesis, pues lo que él se pregunta no es por qué existe el dolor, sino por qué él en particular debe sufrirlo.

Las tribulaciones de Job comienzan cuando Satanás le dice a Dios que la piedad de Job no tiene valor alguno porque siempre es recompensado por ella. Quizá lo que Job ama es la recompensa y no a Dios. Las pruebas a las que se somete a Job son crecientes. Primero muere su ganado, después sus sirvientes e hijos y, sin embargo, tales pérdidas prueban ser insuficientes, pues Job las acepta como la voluntad del Señor. Job se postra y exclama: «El Señor da y el Señor quita. Loado sea el nombre del Señor.» Es entonces cuando Dios permite a Satanás que someta a Job a la prueba definitiva, la del dolor físico. El dolor de Job no es otro que un dolor visceral. Siente como si le aplastaran, le despedazaran y su cuerpo estuviera a punto de reventar. Siente que le atraviesan los riñones, que sus intestinos hierven, que su piel se ennegrece y se le cae a tiras.

Como el sufrimiento de Job continúa, tres de sus amigos le dicen que debe de merecerlo por sus pecados y, por tanto, debe mostrar arrepentimiento. La Biblia se refiere a ellos como «los tres que brindan un consuelo miserable». La creencia de que el sufrimiento es merecido puede servirnos de consuelo, ya que una enfermedad merecida es justa y puede curarse con el arrepentimiento. Cuando la gente busca explicaciones para sus enfermedades suele señalar a menudo su origen en el pecado; al fin y al cabo, todos somos pecadores. Pero en Job no había pecado. Su caso contradice la idea de que el dolor es siempre una poena y el sufrimiento un castigo divino. La mujer de Job sabe que él no ha pecado, pero comparte la misma concepción teológica que los tres miserables amigos. Incapaz de replantearse su concepto de Dios, la mujer se desilusiona y le dice a Job que maldiga a Dios y después muera.

Por fin, Job cede y lanza su reproche a Dios. Al término del relato aparece una figura profética que, a diferencia de los tres miserables, dictamina que el pecado de Job consiste en pensar que puede juzgar a Dios y reprocharle su sufrimiento. Esto es lo que la historia pretende enseñarnos. Cuando por fin Dios habla no lo hace para responder a Job, sino para decirle que nunca podrá entender el dolor, como tampoco podrá comprender otros misterios de la naturaleza. («¿Dónde estabas tú cuando yo construí los cimientos sobre los que se asienta la Tierra?», le pregunta Dios.)

El libro de Job no es lo que uno podría esperar de una teodicea. A pesar de que Dios condena la concepción teológica de los tres miserables, no ofrece una explicación alternativa al dolor de Job (ni por qué Él mismo entró en tratos con Satanás). Job debe postrarse frente al torbellino y aceptar el dolor, pues aunque no pueda comprender su significado, eso no debe ser incompatible con su fe religiosa. El libro de Job define, pues, la fe como la creencia que se mantiene frente a un dolor y a un sufrimiento inexplicables.

El libro de Job termina, al igual que el del justo doliente, con la recuperación de la salud del protagonista. Job se postra y se arrepiente de su arrogancia por cuestionar a Dios y éste le devuelve la salud y le colma de riquezas, le concede una larga vida e incluso nueva descendencia. Visto con perspectiva, el hecho de que Job supere la prueba revela que ésta era innecesaria, que su sufrimiento no tenía sentido y que Dios no debería haber permitido que todo aquello sucediera. Sin embargo, desde otro punto de vista, el dolor de Job pone a prueba su fe, no sólo porque le obliga a demostrarla, sino porque la crea, del mismo modo que el fuego y el yunque forjan la espada. Según este modelo el dolor no es algo extrínseco a la fe, sino más bien el terreno en el que crece y se enraíza profundamente. Ésta será la idea principal que subyacerá después en el Nuevo Testamento.

¿Por qué debo sufrir?

Los Evangelios plantean el dolor no como un problema que la fe debe superar, sino como el mecanismo central de ésta. La maldición de la mortalidad se transforma en la solución a la mortalidad, el medio mismo para acceder a la vida eterna. El Dios de los Evangelios da respuesta al problema del dolor, no aliviándolo sino compartiéndolo con nosotros, encarnándose en Jesús y pagando un precio, su propia poena. Al hacerlo, revierte para siempre el significado del dolor. Dios se hace hombre y Jesús comparte la maldición de Adán y nos enseña que el hombre puede ser divino si acepta el dolor como Jesús lo hizo. Al hacerlo, el hombre convierte la poena en pasión, como Cristo aceptó voluntariamente la crucifixión y el dolor que llevaba aparejada. En una época en la que la gente de diversas creencias llevaba amuletos para protegerse del dolor y de la enfermedad, los cristianos comenzaron a atesorar en sus corazones la imagen del sufrimiento y la tortura del crucificado.

EL DOLOR DE JESÚS

La concepción del dolor y el sufrimiento en las Escrituras judías y cristianas tuvieron unas consecuencias para la medicina profundamente diferentes a las de las teologías de las religiones basadas en la magia. En éstas, la magia adecuada podía expulsar al demonio que causaba la fiebre con la misma eficacia que la planta adecuada podía rebajar esa misma fiebre. Un encantamiento va dirigido a solucionar la causa sobrenatural subyacente a la enfermedad, mientras que una poción remediaba su manifestación en el mundo natural, pero ambos remedios buscaban el mismo resultado. La magia es eficaz si va acompañada de la medicina. La medicina es eficaz si va acompañada de la magia. Sin embargo, reemplazar las prácticas mágicas por las religiosas requería una respuesta interior más compleja que implicaba el arrepentimiento y la oración. Esto era consecuencia de la premisa bíblica de que Dios no puede ser manipulado por medio de encantamientos ni pociones para servir los intereses de los hombres (aunque Dios puede jugar un papel oculto en la curación, pues, una vez que Job se humilla, le devuelve la salud).

El Nuevo Testamento se aparta radicalmente del judaísmo en este aspecto. El cristianismo promete a sus fieles no ya la curación física sino la salvación espiritual, algo que también contempla el judaísmo pero que, en realidad, se contradice en la historia de Jesús. Las medicinas egipcias y griegas imitaban los remedios divinos para curar a sus pacientes. El ideal cristiano de imitar a Cristo, la imitatio Christi, significa lo contrario. A diferencia de Horus, a quien rescatan de las garras del demonio que le causaba el dolor de cabeza, a Cristo no se lo libera del dolor de la crucifixión. Por el contrario, lo sufre hasta morir, mostrando así a los cristianos que no deben evitar el dolor, sino que deben asumir sus posibilidades redentoras.

Los Evangelios canónicos no describen el dolor de Jesús durante su crucifixión, pero el Evangelio apócrifo de San Pablo destaca el contraste entre la actitud de Cristo y la de los dos ladrones crucificados junto a él diciendo: «Estaba en silencio como aquel que no sufre dolor.» Sin embargo, la corriente teológica principal del cristianismo afirma que Jesús sí sufrió dolor, pues debía hacerlo para ser plenamente hombre, y con ello pagó el precio por la redención de toda la humanidad. (Después de todo, ¿qué clase de sacrificio supondría para un inmortal abandonar sin dolor el cuerpo humano que habitaba temporalmente para reasumir su condición divina en el cielo?)

Jesús sufrió de una forma que podríamos denominar exclusivamente humana. La tortura por crucifixión estaba pensada para actuar sobre los puntos más sensibles al dolor, que son específicos de la anatomía humana. La elocuencia universal que tienen las heridas en pies y manos, el instintivo horror que su imagen provoca, derivan de la importancia de tales miembros en la evolución humana y, en consecuencia, en su propensión a sentir dolor.

Dado que las palmas de nuestras manos no están concebidas para soportar todo nuestro peso, los clavos que las sujetaban a la cruz las desgarrarían. Algunos historiadores suponen que los clavos atravesaban las muñecas de Cristo o bien su cuerpo se soportaba clavado por los huesos carpianos o entre el radio y el cúbito de sus brazos, como atestiguan los restos de un crucificado de la época. Sea como fuere, independientemente de si los clavos atravesaron las muñecas o las manos, la lesión de los nervios medianos que llegan hasta los dedos le hubiera causado un dolor insoportable («crucificar» viene del latín cruciare, que significa «atormentar»). El dolor que hoy denominamos síndrome del túnel carpiano puede sobrevenir con sólo ejercer presión sobre los tejidos que rodean los nervios medianos.

Las partes del cuerpo humano están protegidas por nervios y tejidos en función de la importancia que aquéllas tengan para nuestra supervivencia. Un corte en el labio, las manos o los testículos (o en las ramificaciones nerviosas que a ellos llegan) duele más que un corte en la espalda o en un brazo, donde una herida es difícil que llegue a amenazar ningún órgano o función vital. El tejido que cubre nuestro cerebro se denomina corteza sensorial y opera como un mapa del cuerpo y de sus sensaciones. La información que envían los nervios sensibles de la mano, por ejemplo, va a parar a su correspondiente zona en este mapa cortical. A la corteza sensorial la han llamado en ocasiones homúnculo sensorial (que viene del latín «hombre pequeño»), pues podría describirse como «un cuerpo dentro del cerebro». Aunque experimentemos un dolor en la mano, lo que realmente nos duele es la mano de ese homúnculo en el cerebro.

Dado que las zonas de ese pequeño cuerpo representan las partes de nuestro cuerpo real en proporción al número de terminaciones nerviosas que poseen, el homúnculo presenta una cabeza y unos miembros desproporcionados: un cráneo gigantesco, labios y lengua enormes, grandes genitales, manos también enormes, dotadas de grandes dedos y de un pulgar gigante, y unos pies con los dedos hinchados. Nuestras manos están tan saturadas de terminaciones nerviosas que su reflejo en el homúnculo hace que aparezcan mucho más grandes que el torso. Se podría decir que las representaciones artísticas de la crucifixión de Cristo en las que sus manos, pies y rostro aparecen exagerados serían más un reflejo del homúnculo que del cuerpo humano, lo que haría que fueran más cercanas a la experiencia que tenemos de nuestro propio cuerpo.

LA PARADOJA DEL MÁRTIR

La idea de que el dolor supone una transformación espiritual en quien lo sufre, me ofende. El dolor es una sensación inútil para el doliente, decía el médico griego Galeno (dolor dolentibus inutilis est) y casi todo el mundo está hoy de acuerdo con él. Si tratamos de describir el particular terror que sentimos ante el dolor, podríamos decir que radica en la forma en que secuestra nuestra conciencia, en la aniquilación del yo cotidiano. Sin embargo, muchas tradiciones religiosas insisten en que esta terrible aniquilación nos abre la posibilidad de la autotrascendencia, dado que el yo, según muchas religiones, es lo que nos separa de lo divino. El dolor es una «alquimia del alma» que funde, purifica y da nueva forma al pecado. El dolor es la forma de devoción que se encuentra en el meollo de las tradiciones ascéticas. Sus devotos van desde los flagelantes cristianos y chiítas hasta los musulmanes que lanzan su yihad interior contra su propio yo, desbocado y pecaminoso. Algunos métodos dolorosos de meditación practicados por los yoguis (como los baños en agua helada o mantener largo tiempo posturas incómodas) se justifican porque refuerzan el espíritu, además del cuerpo. El entrenamiento al que se someten los chamanes incluye habitualmente rituales dolorosos.

¡Las religiones encuentran tantas utilidades en el dolor! Éstas pueden abarcar desde el castigo por el pecado hasta la prevención del todavía más temible dolor eterno en la otra vida. Tomás de Kempis, el teólogo cristiano medieval, aseveraba que era mejor «sufrir pequeñas penalidades hoy que sufrir otras mayores durante toda la eternidad. Si no somos capaces de soportar ahora un dolor pequeño, ¿cómo podremos soportar el castigo eterno?». En algunas religiones el dolor puede ser un castigo por nuestros pecados, pero también por el pecado de los demás. En la tradición taoísta infligirse dolor a uno mismo no sólo puede redimir a otros, puede incluso rescatar almas de pecadores que estén vagando por el infierno. En las tradiciones kármicas del budismo y el hinduismo el dolor puede llegar a ser un castigo por las transgresiones cometidas en las anteriores reencarnaciones.

Abrazar el dolor requiere superar los instintos más primarios del hombre. Requiere dar prioridad a las creencias culturales (como que el dolor es algo deseable) sobre los instintos biológicos (que serían siempre negativos) y elegir un significado espiritual para nuestras vidas, aunque casi siempre se vea superado por otro más material. Se honra a los santos y a los mártires porque llegaron a alcanzar una relación inhumana o sobrehumana con su propio dolor. Irónicamente, se consagran y conservan las reliquias corporales de los santos cuando éstos veían en su cuerpo algo de lo que había que desprenderse.

En muchas tradiciones el martirio es la prueba suprema de las convicciones religiosas, la ocasión más importante para distinguir a los fieles de los apóstatas. En hebreo una de las referencia al martirio es Kiddush Hashem, que significa literalmente «santificar el nombre de Dios». El martirio es la expresión suprema del Kiddush Hashem. Para los cristianos padecer dolor es la forma suprema de la imitatio Christi. «Permitid que las fieras me devoren, pues será la manera de llegar a Dios. Yo soy el trigo de Dios y mi cuerpo debe ser molido por los colmillos de las bestias salvajes para poder convertirme en el pan puro de Cristo», escribía San Ignacio de Antioquía en su Carta a los Romanos del siglo II. Sus plegarias fueron atendidas y los romanos lo arrojaron a los leones. (Orar solicitando el martirio era algo aceptable, pero no así buscarlo. Algunos aspirantes al martirio se vieron frustrados por la política del «no preguntar, no decir nada» que practicaban los romanos con respecto a los cristianos cuando acudían ellos mismos a entregarse a la justicia. Pero los teólogos estimaron que una cosa era soportar virtuosamente el martirio y otra cometer pecaminosamente un suicidio.)

¿Cuán doloroso es el dolor buscado? ¿Sufren realmente los que procuran voluntariamente el dolor? Es extraño que la capacidad para aparentar que el tormento no les afectaba fuera la idea central de la mitología de los mártires y de los santos, un signo de su especial naturaleza. Mientras que las representaciones artísticas de los pecadores en el infierno nos los muestran retorciéndose de dolor, los santos suelen aparecen mirando al cielo, con una mirada triste y arrobada, como San Sebastián, para quien estar atravesado por multitud de flechas sólo parecía haberlo sumido en un profundo trance. «Os suplicamos que nos atormentéis más, pues no estamos sufriendo», imploraban los legendarios hermanos médicos Cosme y Damián a sus torturadores romanos, que los lapidaron y los arrastraron para, por fin, acabar degollándolos.

El muy apreciado Libro de los mártires escrito en 1563 por John Foxe relata en tono laudatorio cómo el obispo John Hooper, tras ser condenado a la hoguera, alabó a Dios por la oportunidad que le brindaba para demostrar su fe ante quienes habían sido con anterioridad sus fieles. Vaya si lo demostró. El texto relata el martirio hasta los más sórdidos detalles. El obispo rezó a Jesucristo en voz alta hasta que las llamas consumieron su cuerpo. Continuaba rezando «mientras su boca ennegrecía y su lengua se hinchaba hasta impedirle hablar. Sin embargo, siguió moviendo los labios hasta que se fundieron con sus encías».

A pesar de todo, Foxe nos dice que el obispo siguió rezando como si no sintiera dolor. En esto radica la paradoja del martirio: su virtud se sustenta en abrazar el dolor, ¡pero ese abrazo parece inmunizar al mártir del propio dolor que lo definiría como tal!

LA ORDALÍA, EL JUICIO DE DIOS

Las historias de mártires aceptando su sufrimiento difícilmente podrían haberme servido de fuente de inspiración cuando el dolor que me aflige puede ser cualquier cosa menos deseado y a veces eso me ha llevado a pensar en la antigua práctica de la ordalía que tanto me fascinó cuando era niña.

En los juicios por ordalía, que estuvieron vigentes miles de años, desde las culturas mesopotámica, griega e india hasta el medievo europeo, el acusado era sometido a un ritual en el que, gracias a la magia o a la ayuda divina, se dilucidaba su culpabilidad o inocencia. En algunos tipos de ordalía los jueces obligaban al reo a caminar una distancia sobre brasas candentes o sobre rejas de arado al rojo vivo, o a introducir la mano en agua hirviendo o, peor aún, en aceite hirviendo o plomo fundido. Mostrar dolor durante la prueba era, paradójicamente, signo de culpabilidad. Para probar su inocencia el acusado debía demostrar que era inmune al dolor, como insistía la mitología del martirio.

A veces el daño ocasionado en la carne del reo era considerado señal de culpabilidad. En otras ocasiones se toleraban esas heridas mientras el acusado mantuviera el tipo, como hacían los mártires. En los casos de ordalía por fuego, se inspeccionaban las quemaduras del reo pasados tres días y si éstas no habían cicatrizado su suerte estaba echada. Para resumir, la creencia de que el dolor era una poena estaba tan arraigada en aquellos tiempos que el sufrimiento probaba que quien lo padecía merecía la «poena».

La ley hindú preveía específicamente la ordalía por fuego. En el Manusmriti se dice: «Cuando el fuego no queme a un hombre [...] deberá ser considerado inocente.» En la Torá judía se recoge la ordalía por «agua amarga» a la que se sometió a una mujer sospechosa de adulterio. Se la forzó a beber una poción con tal nombre (que la mayoría de los estudiosos considera venenosa). Si la poción le producía una hinchazón del abdomen o la mujer perecía, su culpabilidad quedaba establecida. En Europa la ordalía por fuego parece que estaba reservada a la nobleza y la ordalía por agua a los plebeyos y a las brujas. La reina Emma de Normandía fue acusada de cometer adulterio con el obispo de Winchester durante un famoso proceso en la Inglaterra del siglo XI. La reina caminó impertérrita sobre unas rejas de arado al rojo vivo al tiempo que preguntaba cuándo empezaría su juicio. Aun así, todavía necesitó que se realizara una investigación en su favor.

Al comienzo del siglo X el rey Athelstan de Inglaterra codificó las leyes que regían las ordalías decretando que en una de ellas el acusado debía sacar una piedra sumergida en agua hirviendo y para ello introducir su mano hasta la muñeca o el codo, en función de la gravedad del crimen juzgado. Después se vendaba la mano del acusado y se examinaba pasados tres días. Si las quemaduras estaban curándose, el reo era declarado inocente, porque Dios así lo había querido; si tenían mal aspecto, la condena era segura. Otras ordalías llevaban aparejadas juegos de azar o justas, con la idea de que Dios intervendría en su resultado para que el inocente saliera vencedor. Una variedad particularmente desagradable era la ordalía del río, practicada en la antigua Babilonia. El reo era lanzado a las turbulentas aguas del Éufrates y el dios fluvial determinaría fatalmente si era culpable o no.

En el siglo XIII las ordalías dejaron paso a los juicios con jurado (de hecho, el sistema de jurados parece que tuvo su origen en la creciente reacción adversa y en el escepticismo ante los llamados «juicios de Dios»). La obtención de confesiones mediante tortura siguió siendo rutinaria y ha estado vigente bastante tiempo después de la supresión de las ordalías. Algunos académicos sostienen que, por decirlo de alguna manera, se practicaba de buena fe. Desde una perspectiva contemporánea (y a pesar de los acontecimientos recientes en la historia estadounidense) la tortura se nos aparece como un método obviamente viciado para obtener una confesión de culpabilidad. Desde luego, el mero hecho de coaccionar a alguien parece desacreditar la información que con ello se obtiene. Sin embargo, con arreglo al punto de vista universal que santificaba antaño el dolor, la tortura no sólo enaltecía al torturador, también lo hacía con su víctima. «La bruja sufre una ejecución excepcionalmente dolorosa porque su muerte se concibe, obscenamente sin duda, como un ritual de iniciación, un pasaje espiritual por medio de una violencia salvífica y no sólo como una mera separación de la sociedad de la condenada», afirma Ariel Glucklich en Sacred Pain (El dolor sagrado). Mostrar piedad hacia la bruja hubiera sido un error, pues era la brujería, no la mujer, la que ardería entre las llamas o sería hervida en una suerte de horripilante bautismo. La mujer se redimía mientras el sufrimiento liberaba su terrible alquimia.

Diario del dolor: Decido conocer mi diagnóstico

–¿Qué estás haciendo ahora?

–Estoy dolorido.

DAUDET

«En las personas creyentes el dolor refuerza los lazos con Dios y con los demás», escribe Ariel Glucklich en Sacred Pain. «Dado que no todo dolor es voluntario o autoinfligido», añade amablemente, «uno de los misterios de la vida religiosa es cómo el sufrimiento no deseado puede llegar a transformarse en un dolor sagrado.»

Un misterio, sin duda. Las antiguas costumbres religiosas de causarse dolor a uno mismo aún sobreviven en algunos rincones del mundo contemporáneo. Pueden verse en las celebraciones de Semana Santa en Filipinas, donde todos los años se clavan en la cruz varios voluntarios delante de una multitud entusiasmada, y en el festival hindú de Thaipusam en la India y en Malasia, donde los peregrinos suelen mortificar su cuerpo (colgándose de la piel del pecho anzuelos cargados de pesas o atravesándose las mejillas y la lengua con lancetas) y aseguran no sentir dolor. Yo había visto unas fotos horripilantes de personas con sus cuerpos mutilados y sus rostros serenos. ¿Pero qué tenía que ver todo eso conmigo?

Una de las veces que fui a Providence a visitar a Kurt, empecé a cruzar la calle con el semáforo en rojo y quedé atrapada en la isla de peatones, en el centro de la calzada. Era un día excepcionalmente caluroso. Me llamó la atención lo diferente que era el calor del sol que me daba en el cuello (nada placentero) respecto a la sensación que me quemaba por dentro del mismo y que hacía que me escociera como la escaldadura del hielo seco. ¡Qué raro era que el mundo exterior a mi cuerpo ya no pareciese penetrar en él! Aquel caluroso día no lograba derretir el hielo seco y aliviar mi dolor, transformándolo en la vulgar crispación de un día de agosto en la Costa Este.

Rodeada de coches que circulaban en ambas direcciones, observé la ciudad que brillaba bajo el sol y me pareció un lugar desconocido, un paisaje alegórico de un relato, una película o un sueño. ¿Y si en lugar de estar dolorida estaba en un lugar llamado Dolor?: una ciudad grande y con mucho tráfico, habitada por otros seres desgraciados, cercana a Samara. Si me encontraba en la ciudad de Dolor, ¿qué debía hacer?

Carga con tu cruz.

Me sorprendió que me viniera esa frase a la cabeza, porque nunca he entendido bien lo que significa. Me invadió la confusión de sólo pensarlo.

Carga con tu cruz y sígueme.

Eh... ¿A qué cruz se refiere? Muchas veces he temido no poner todo de mi parte para ser feliz. ¿Sería cargar una cruz una meta saludable? ¿Cómo podía diferenciar si la cruz era sagrada o una tendencia al masoquismo o una simple desgracia? ¿Y si cargaba con la cruz equivocada?

Carga con tu cruz y sígueme.

¿Y si procurar darle cierto valor a mi dolor fuera una oportunidad para la imitatio Christi? ¿Podía ser mi cruz aquel dolor que me había sobrevenido sin razón alguna? ¿Debía intentar levantarla?

¿Por qué? Me sentía limitada por el dolor (disminuida, incluso), no sólo físicamente sino también espiritualmente. Me acordé de uno de mis relatos favoritos de Kafka, «En la colonia penitenciaria», donde se parodia la creencia religiosa de que el dolor físico sirve para grabarnos en carne propia los textos sagrados.

En el relato un viajero visita una colonia penitenciaria donde un viejo oficial le explica cómo funciona su preciado instrumento de tortura, una máquina, llamada la rastra, que escribe mediante largas agujas sobre el cuerpo del condenado la sentencia por la cual merece morir. El proceso dura doce horas, durante las cuales las agujas van penetrando lentamente en el cuerpo de la víctima hasta atravesarlo por completo. El oficial explica que al prisionero no se le desvela la naturaleza de su crimen, pero después de transcurridas seis horas en la rastra, el condenado alcanza un nivel de clarividencia tal que logra descifrar lo que la máquina ha inscrito en su cuerpo, «lo descifra con sus heridas» y entonces aparece una «expresión de transfiguración en su rostro martirizado», el «resplandor de la justicia, por fin alcanzada y que pronto desaparecerá».

El oficial se lamenta de que la máquina se use cada vez menos, en muy contadas ocasiones. La fe en el poder de la máquina ha sido reemplazada por la fe en la moderna jurisprudencia. El espectáculo de la tortura ya no atrae a muchedumbres jubilosas. Todo lo contrario, el oficial tiene que desempeñar su tarea a solas, ejecutando a los condenados que llegan esporádicamente. La confianza del torturador en el efecto benéfico que ejerce la tortura sobre sus víctimas es total y terriblemente sincera. Al principio, el relato parece una simple crítica de la tortura, sin embargo acaba siendo una crítica más amplia de una concepción del dolor como pasión cuando, sin previo aviso, el oficial libera al condenado y se ata él a la máquina.

«Cuando el dolor sobrepasa los límites se convierte en medicina», preconiza Ghalib, el místico sufí del siglo XIX. A pesar de ello, el sacrificio del oficial sólo destruye la máquina; los engranajes se rompen, las agujas perforan su carne en lugar de escribir sobre ella y su mensaje se pierde en un mar de sangre. El viajero «no vio signo alguno de la transfiguración prometida» en el cuerpo mutilado, ni tampoco que el oficial hubiera saboreado, como dice Santa Teresa de Ávila, «la dulzura de este excesivo dolor». No obstante, la estupidez total de la convicción del oficial resta impertérrita: «Sus labios estaban firmemente apretados, los ojos, abiertos, tenían la misma expresión que cuando estaba vivo, la mirada era tranquila y convencida. La punta del gran punzón de acero le había atravesado la frente.»

El dolor se inscribe en el cuerpo en el mundo de Kafka, pero las palabras resultan ser un galimatías.

Carga con tu cruz...

Yo no quería sufrir dolor; no quería desearlo. El dolor no es una cruz; es una rastra. No hay nada que descifrar; el lenguaje del dolor se disuelve en el sufrimiento.

Deseché la idea.

EL CUERPO DOLORIDO

Cuanto más tardaba en contárselo a Kurt, más difícil se me hacía decírselo.

Padezco un dolor horrible, le diría.

Qué raro, contestaría él. ¿Desde cuándo?

Desde hace un año y medio

¿Qué? ¿Y por qué no me has dicho nada?

No lo sé.

¿Cuándo empezó?

La primera vez que nos acostamos. De verdad. Justo entonces.

¿Qué?

Hubiera sonado hostil por mi parte o me habría tomado por una hipocondríaca o una loca.

Lo curioso es que a Kurt también solía dolerle el cuello, algo que me tendría que haber facilitado las cosas, pero en realidad sólo sirvió para ponérmelo más difícil. Él tenía diez años más que yo. Se suponía que yo era joven y saludable. A Kurt le desagradaban las mujeres enfermizas. Su madre lo había sido. Yo tenía un camisón de encaje blanco que él llamaba «tu camisón de enferma», muy indicado «para tísicos». Yo me defendía contestando que era precioso y muy caro, pero al final acabé tirándolo y comprándome un pijama.

A veces me hacía girar el cuello para darme un beso o me apretaba el hombro al abrazarme y, aunque yo me moría de dolor, nunca se lo dije. Me quedaba despierta por las noches leyendo su ejemplar de The Body in Pain, de Elaine Scarry, mientras pensaba cuán cierta era la tesis del libro. Los filósofos están siempre intentando definir la diferencia esencial entre lo que sabemos sobre nosotros mismos y lo que podemos llegar a saber sobre los demás. Scarry explica que el dolor constituye el paradigma de esa diferencia: «Sentir mucho dolor es tener una certeza; oír que otra persona siente dolor es tener una duda.»

Me duele mucho, pensaba a veces mirando a Kurt. Me duele el cuerpo.

Cuando hablamos de «mi dolor físico» y del «dolor físico de otra persona» es como si estuviéramos hablando de dos órdenes de cosas totalmente distintas. La persona que sufre dolor lo comprende sin tener que hacer «ningún esfuerzo» para ello (es decir, es algo que no puede dejar de comprender ni haciendo el más heroico de los «esfuerzos»), mientras que para la persona que está fuera del cuerpo del que sufre, lo que no le cuesta «ningún esfuerzo» es no comprenderlo [...] Y si, por fin, en un intento supremo de atención, lográramos comprenderlo, los sinsabores que podríamos llegar a intuir sobre «eso», lo que percibiríamos, no serían más que una sombra de la realidad.

Pregúntame.

Cuando oímos hablar del dolor físico de otra persona, lo que sucede en el interior de su cuerpo se nos presenta con la lejanía de algo que pertenece al mundo de las profundidades subterráneas, a una geografía invisible que, aunque importante, no es real, puesto que aún no ha aflorado a la superficie visible de la tierra [...] el dolor que sufren los cuerpos de otras personas es como una luz que parpadea un instante ante nuestra mente y después desaparece.

No me preguntes.

Siempre me sentí un poco sola en mi relación con Kurt y tenía la sensación de que, en realidad, él no me conocía. Sin embargo, cuando intentaba especificar qué era aquello que Kurt desconocía de mí, lo único que se me ocurría era el dolor. El dolor evidenciaba la distancia, pero el dolor era a su vez la distancia. El dolor constituía la razón por la cual yo no podía dormir acurrucada entre sus brazos como Kurt deseaba. El dolor constituía la razón por la cual no me quedaba nunca con él a dormir, ni a ver una película de Bette Davis, ni a cocinar algo para cenar juntos. Yo hacía todas esas cosas con el señor Dolor. ¿No deseaba que Kurt me conociese?

No recuerdo cuándo acabé hablándole a Kurt de mi dolor ni qué me contestó, pero sé que no reaccionó mal.

Me dije para mis adentros que había cometido una gran equivocación siendo tan ansiosa, presuponiendo que cuando Kurt me mirase se imaginaría mi dolor como unos gusanos bajándome desde el cuello hasta el brazo descompuesto y que no iba a querer estar con una persona putrefacta. Me di cuenta de que el temor que me había silenciado durante tanto tiempo (el temor de que mi dolor significara demasiado para él) en realidad ocultaba un miedo más tangible, el de que pudiese significar muy poco para él.

UNA JOVEN PIONERA

–No te veo remando en una piragua –dijo Kurt cuando Cynthia y su marido nos invitaron a ir con ellos a Virginia Occidental.

–A mí me encanta el piragüismo –le contesté, aunque nunca lo había practicado. El piragüismo me traía a la memoria un vago recuerdo desagradable durante una excursión con el instituto. Pero incluso mientras lo decía, sentí un latigazo de dolor en mi lado derecho y me inundó una duda, la sensación de que, quizá, me hubiese convertido en esa persona que Kurt creía que era: alguien incapaz de remar en una piragua.

Así era yo en aquel entonces y me imaginaba a mí misma como un ser con una cabeza gigantesca, hinchada de dolor, que colgaba de un cuerpo pálido y debilucho, como una paciente neurasténica del siglo XIX. Pero, aun así, seguía considerándome fuerte, valiente e ingeniosa, como uno de esos personajes que aparecen en las ilustraciones de los libros de Laura Ingalls Wilder. Mi antiguo ser (que no hacía piragüismo pero sí montañismo, equitación y esquí) constituía la versión mejor y más atractiva de mí misma. Así era yo cuando convencí a Kurt de que cruzara conmigo a nado la laguna el día que empecé a coquetear con él. Aunque aquél también fue el día que perdí esa forma de ser, el día que comenzó el dolor.

–¿De verdad quieres ir? –me preguntó Kurt–. ¿Quieres hacer piragüismo?

Recordé la cara que Kurt había puesto al mirar la orilla opuesta de la laguna, cómo había fruncido el ceño en un gesto de desdén al calcular la distancia. Pero al final había nadado conmigo y así empezó todo.

–Muy bien, joven pionera. –Suspiró.

Llevábamos saliendo varios años, pero todavía parecía que lo nuestro no iba a ninguna parte. Era como si la relación estuviese tan débil como lo estaba mi cuerpo, según me decía Kurt con un tono preocupado en el que atisbaba cierta irritación. Yo asociaba la sensación de que lo nuestro no iba a ninguna parte con el hecho de que nunca hacíamos nada juntos o, al menos, nada que diera la impresión de pertenecer al mundo real. Íbamos al cine a ver simulacros de la vida de otras personas. Salíamos a cenar y comíamos cosas que otra gente había cocinado. Hablábamos sin parar sobre nuestro hipotético futuro, sobre cómo íbamos a pasar nuestra vida juntos. Pero nunca tenía la sensación de que ya estábamos juntos, de que ya habíamos comenzado la construcción de una nueva vida. Siempre que me iba de su casa en Providence y me subía al tren de regreso a Nueva York, sentía que por fin regresaba a casa. Nos vimos mil y una veces, pero nunca realizamos juntos ninguna tarea ni un recado, ni siquiera íbamos a hacer la compra juntos. Quizá en la futura excursión a Virginia Occidental pudiéramos montar una tienda de campaña juntos.

–Si tú lo dices –contestó él.

La noche antes del viaje, le recordé que yo tenía un problema en el brazo.

–Ya te dije lo de mi brazo –dije midiendo mis palabras–. Así que es muy probable que no pueda remar mucho.

–¿No me digas? No me sorprende en lo más mínimo.

–O quizá no pueda remar nada.

–No te preocupes –dijo con tono cortante–. Ya me ocuparé yo.

Una vez en el río, me senté en la proa de la embarcación con el sol cayendo de lleno sobre mi enorme sombrero de paja adornado con una cinta y un lazo, mientras Kurt maniobraba con la piragua. Le dirigí una sonrisa de oreja a oreja. Me inundaba una felicidad luminosa, salpicada de sol, como el tembloroso encaje verde de los árboles. La piragua de Cynthia y su marido iba justo delante de nosotros. Podía oírles reír.

–Estás preciosa con ese sombrero –dijo Kurt–. Como la protagonista de una película del dúo Merchant-Ivory paseando en una góndola veneciana. –Pero él odiaba las películas de Merchant y Ivory, nunca quiso acompañarme a ver ninguna de ellas. La piragua se fue hacia un lado en cuanto él dejó de remar. Luchó contra la corriente para enderezarla. Aunque sólo había parado de remar unos segundos, le llevó varios minutos corregir el rumbo.

–Es curioso lo que cuesta retomar el rumbo una vez que te has desviado de él –dijo–. ¡Vaya frase! ¿No te parece lapidaria?

–Esa frase podría aplicarse a mi vida entera –le dije. Me hubiera gustado añadir hasta que te conocí, pues sabía que hubiera sido un detalle cariñoso por mi parte. Pero me quedé callada, pensando que, quizá, estar con él fuese el cambio de rumbo más importante y fatídico de mi vida y que, con lo debilitada que me encontraba a esas alturas, era posible que nunca volviera a recuperar la fuerza suficiente para retomar el rumbo que había perdido. Cualquier persona desearía estar con Kurt. Tenía una mente y un rostro maravillosos, sus ojos eran de un azul grisáceo y era un ser brillante e ingenioso. Me sentía confusa de sólo pensar en su enorme atractivo. Durante toda nuestra relación fue algo que siempre me hizo sentirme confusa. El deseo que sentía por él seguía tan vivo como siempre. Sin embargo, la fuerza de nuestra relación fue minándome la salud, la energía, la capacidad de decisión y la sinceridad. Allí estaba yo, poco menos que lisiada, incapaz de remar y, algunas mañanas, incluso incapaz de abrir un bote de mermelada, tras lo cual me decía que ya no tenía ganas de comerla. Siempre me preocupó dar una mala imagen de mí misma (parecer patética o lastimosa) y ser una carga para Kurt o irritarle. Había tantas cosas que le irritaban.

–Esta noche te encargarás tú de montar una tienda de campaña cómoda y acogedora para los dos, joven pionera –me dijo. Se inclinó sobre el remo y se le encendió el rostro. Empezaron a caer las primeras gotas–. Prométeme que te encargarás de eso.

–Me encargaré.

No paró de llover ni un momento mientras montaba la tienda, antes de que cayera la noche. Había sido difícil cargar con todo el equipo desde la orilla hasta una zona más elevada. Kurt fue a buscar leña mientras yo metía los tubos plateados por los pasadores de nailon color verde claro. La tienda de campaña se hinchó, suave y esponjosa como una seta. Pero cuando iba a sujetarla se me cayeron las estacas en la hierba mojada. Abrí la cremallera de la tienda, me senté dentro para evitar que saliese volando y luego saqué los brazos fuera para recuperar las estacas. Pero al no estar sujeta al suelo, la tienda no estaba tensada y las varillas de metal empezaron a chocar unas contra otras. Entonces la tienda empezó a deshincharse poco a poco hasta cubrirme de un modo asfixiante.

Me quedé tumbada boca arriba sin poder parar de reír.

–¡Maldita sea! –exclamó Kurt–. ¡La tienda de campaña está toda mojada! –Apartó los pliegues de encima de mi rostro. Entrecerré los ojos pues la lluvia me daba en la cara.

–Parece que soy una pionera desastrosa –dije.

–Eso es decir poco –me soltó con brusquedad–. ¿Qué pasaría si de verdad fueses una pionera? ¿Cuál sería tu contribución a la sociedad?

–Soy escritora.

–No existen los escritores. Todo el mundo tiene que luchar para sobrevivir. –Acercó su rostro al mío–. ¿Cuál es tu misión? No puedes remar y no puedes construir un lugar donde refugiarnos de la lluvia. Todo el mundo tiene que contribuir a la supervivencia de la comunidad, porque si no, todos mueren.

Me sujetó las muñecas contra el suelo de la tienda.

–Me haces daño. –Sentía la presión del peso de su cuerpo sobre mi hombro, que parecía tan inestable como los tubos de la tienda de campaña.

–Estás hambrienta. ¿Cuál es tu misión?

–No lo sé.

–¿Cuál es tu misión?

–Soy una puta. –Las lágrimas y las gotas de lluvia se mezclaron sobre mi rostro.

Kurt me soltó las muñecas y se puso a buscar las estacas arrodillado sobre la hierba.

Más tarde, sentados alrededor de la hoguera, les conté a los demás la historia del leproso que había visto en Addis Abeba.

–Se reía –les dije. Mientras lo contaba volví a ver su rostro sonriente.

–Quizá no sintiera ningún dolor –sugirió Jim, el marido de Cynthia, que era médico.

–Se le estaba cayendo la mano a pedazos.

–Bueno, la lepra crea unas neuropatías periféricas. Las bacterias destruyen los nervios periféricos de tal modo que la persona se vuelve insensible. Sin la protección del dolor, los miembros acaban dañándose.

El leproso dejó de reírse. Como la lepra era un tema al que yo jamás había prestado atención, la vaga idea que tenía de ella se limitaba a considerarla una especie de maldición bíblica o un horror inexplicable. Nunca la había considerado una enfermedad ni me había interesado cómo se desencadenaba, sólo sus metáforas. El leproso no había trascendido al dolor, simplemente no lo sentía. Era yo quien sentía dolor. Decidí que en cuanto volviésemos a la civilización me haría una resonancia magnética y averiguaría el porqué.

II. El hechizo del sueño quirúrgico:

el dolor como historia

LA CONQUISTA DEL DOLOR

En un determinado momento, a mediados del siglo XIX, el dolor perdió el significado espiritual que siempre había tenido y se transformó en un fenómeno meramente biológico a partir de un único descubrimiento médico. Dicho descubrimiento no sólo cambió la forma de ver el dolor sino que liberó a la medicina de su sempiterna unión con la religión para situarla en el campo de la ciencia.

«HEMOS CONQUISTADO EL DOLOR», anunció con jubilosas mayúsculas el periódico londinense The People’s Journal en 1847, ante el descubrimiento de que podía anestesiarse al paciente durante una intervención quirúrgica gracias a la inhalación de gas éter. «Ah, qué delicia para todos los corazones sensibles recibir el nuevo año con el anuncio de este noble descubrimiento de un poder que acalla el dolor, ocultando la visión y el recuerdo de los horrores que conlleva una operación», celebraba el artículo. En aquel momento de algarabía parecía que no sólo el dolor experimentado durante las intervenciones quirúrgicas, sino que todo tipo de dolor iba a rendirse ante el ingenio del hombre.

Los historiadores sugieren que el desarrollo de la anestesia es consecuencia de los cambios culturales de finales del siglo XVIII y principios del XIX que demandaban la abolición del dolor. El irónico comentario que hace el poeta romántico alemán Heinrich Heine sobre su experiencia, tras una visita al dentista, es un ejemplo de este cambio de actitud: «El dolor psíquico es más fácil de soportar que el físico y si me dieran a elegir entre una mala conciencia y un dolor de muelas, escogería lo primero. ¡Ay! ¡No hay nada más horrible que un dolor de muelas!», protestaba.

Desde la antigüedad, las diferentes culturas han entrelazado siempre el reino espiritual con el material, como en el mito babilónico del gusano de los dientes. Aunque los enfoques del dolor de los hombres primitivos, de los grecorromanos, de los seguidores del karma y de los judeocristianos diferían en sus interpretaciones, todos coincidían en que el dolor requería una interpretación, puesto que el dolor físico no era sólo tal, sino que estaba imbuido de un significado metafísico. Para ellos no tenía sentido separar ambos mundos, como hizo Heine (prefiriendo, con total displicencia, la mala conciencia a un dolor de muelas), ya que consideraban que una dentadura en mal estado era reflejo de una decadencia moral. Según esta teoría, para solucionar lo primero había que ocuparse necesariamente de lo segundo.

Parece ser que el efecto espectacular de la anestesia sirvió para desmentir tal creencia. La nueva capacidad de la ciencia para disipar por igual el dolor de los santos y el de los pecadores lo despojó de sus antiguos significados. Una vez arrancado del reino de los dioses, el dolor dejó de ser poena, pasión u ordalía para convertirse en una función biológica que podía ser controlada por los hombres. La anestesia, seguida de la teoría de la evolución de Darwin, sirvió para resituar al hombre en el cosmos. Aunque la religión no desaparecería, por supuesto, el pensamiento científico secular se convirtió en la forma culturalmente dominante de estudiar el cuerpo humano.

El interés por la química inorgánica y los gases atmosféricos a finales del siglo XVIII llevó a los científicos a experimentar con el éter, el óxido nitroso y el cloroformo. Por casualidad, se observó que la inhalación de esos gases provocaba mareos y sobreexcitación, seguidos inmediatamente de un letargo breve aunque de una profundidad extraordinaria, un sueño del que no se podía despertar al paciente.

Por lo general, el mecanismo que en nuestro cerebro nos hace despertar del sueño es muy sensible y puede activarse con apenas una caricia (y ni que decir con la agresión que significa un corte con un bisturí). Sólo en caso de una lesión neurológica grave, el cerebro se bloquea lo suficiente como para inutilizar ese mecanismo y dejar al cuerpo vulnerable ante una agresión. La anestesia por inhalación (método precursor de la anestesia moderna) recurría al éter, al óxido nitroso o al cloroformo para la creación de un coma cuando fuese necesario, un coma provocado que no dejaba ninguna secuela.

Era un efecto que los médicos llevaban siglos tratando de conseguir mediante intentos tan desesperados como la «anestesia por concusión», que consistía en dejar inconsciente al paciente asestándole un puñetazo en la mandíbula o cubriéndole la cabeza con un casco de cuero ¡y golpeándosela a continuación con un martillo de madera! En algunos casos la anestesia por concusión daba resultado. Pero la mayoría de las veces lo único que obtenían los pacientes era una lesión en la cabeza, sin llegar a perder totalmente la conciencia, o quedaban inconscientes pero luego se despertaban en mitad de la intervención quirúrgica (o no se despertaban nunca más). Lo curioso es que el éter y el óxido nitroso ya eran conocidos a principios del siglo XIX y habían sido utilizados con fines recreativos e incluso en el tratamiento de alguna enfermedad, es decir, se conocían casi medio siglo antes de que se usasen en las intervenciones quirúrgicas. Durante ese interregno se aceleraron los cambios en las condiciones sociales que habían comenzado en el siglo XVIII hasta el punto de considerar intolerable el horror que suponía el dolor padecido en una mesa de operaciones.

El dolor, ya sea infligido por la naturaleza o por el hombre, ha sido siempre algo común en la vida. Incluso contemplar el dolor de los demás, ya fuera a través de intervenciones quirúrgicas o de ejecuciones públicas, llegó a ser una diversión que inflamaba a las masas. «Vamos a Charing Cross a ver cómo ahorcan, destripan y descuartizan al general de división Harrison», escribió el gran cronista literario Samuel Pepys en su diario, donde documentaba la vida del Londres del siglo XVII, añadiendo con gracia que dicho general de división (que tuvo la desgracia de ponerse del lado del Parlamento durante la guerra civil inglesa) tenía «un aspecto de lo más alegre dentro de las circunstancias». Después Pepys llevó a algunos amigos «a la Sun Tavern y les invité a ostras». Incluso se obligó al prisionero a ser testigo de su propio desmembramiento ahorcándole parcialmente, sin llegar a asfixiarlo del todo, para que siguiera consciente mientras lo destripaban y descuartizaban (detalles que ahorraré a los lectores).

La brutalidad comenzó a desaparecer de la vida cotidiana a finales del siglo XVIII y durante el siglo XIX. La ejecución de la pena capital disminuyó en Inglaterra y cada vez se aceptaba menos torturar a los reclusos hasta que muriesen. En 1814 se decretó que tenía que ahorcarse al prisionero hasta lograr su muerte antes de proceder a destriparlo y descuartizarlo, pero en 1870 comenzó a verse como algo indecente incluso mutilar a un cadáver y, a partir de entonces, se prohibió el destripamiento y el descuartizamiento. Dejó de quemarse en la hoguera a las mujeres que habían asesinado a sus maridos. Se abolió la esclavitud en Estados Unidos y en las colonias británicas. Se emprendieron otras reformas humanitarias en el campo del trabajo y del bienestar de mujeres y niños.

Las revoluciones francesa y estadounidense marcaron el comienzo de una nueva preocupación por los derechos del individuo. Junto con los derechos del hombre surgió un concepto radicalmente nuevo: el derecho a la felicidad. Hoy en día no podemos comprender lo novedosa que fue entonces esa idea, piedra angular de los valores de la modernidad. Sin duda, en ninguna parte de la Biblia encarece Dios al hombre a que persiga su felicidad, más bien todo lo contrario, a Adán y Eva se les condena a una vida transitando un camino espinoso. La mayor parte de las demás religiones concuerdan con la Primera Noble Verdad de Buda, que señala que la vida es dukkha: sufrimiento, pena y dolor (y no cualquier dolor, sino un dolor abrasador, marcado por la raíz sánscrita du, «ser abrasado o consumido por el fuego»). La aceptación del sufrimiento es la obligación fundamental del creyente (¡y un principio de enorme utilidad para los gobernantes!).

Sin embargo, el individuo moderno, nacido del movimiento romántico, ya no dependía de Dios ni de la comunidad sino de su propia individualidad, según la cual la felicidad era valorada por encima del sacrificio y la trascendencia del ser. Y la felicidad parecía estar cada vez más al alcance de la mano con la prosperidad que trajo la Revolución Industrial, creando por primera vez una gran clase media en Inglaterra y en Estados Unidos. Las personas empezaron a exigir que se les aliviase el dolor.

Más adelante, la concepción cristiana del dolor necesario se vio aún más debilitada por la afirmación darwiniana (y después freudiana) de que la tendencia natural del ser humano es buscar el placer y evitar el dolor. Según la teoría de Darwin, el dolor y el sufrimiento no respondían a ningún designio divino, sino que sólo eran parte de un proceso de evolución supeditado al entorno y a la fisiología del individuo. Incluso la cristiandad se vio influenciada por las corrientes intelectuales de la época. En un intento de reflejar la tradición humanista que consideraba al hombre esencialmente bueno, el cristianismo victoriano planteó un Dios más benevolente que el de periodos anteriores: la imagen de un padre amantísimo que no deseaba infligir ninguna poena sobre Sus hijos, al menos no sobre aquellos que le profesaban obediencia. Aunque los personajes buenos también mueren en las novelas victorianas, mueren sin dolor alguno, sobre todo los niños (como la Helen Burns creada por Charlotte Brontë o la Eva St. Clare de Harriet Beecher Stowe). Dickens llegó a ensalzar el cadáver de la pequeña Nell diciendo que estaba «tan exento de dolor y era tan hermoso de observar. No parecía [...] alguien que hubiese vivido y padecido la muerte», como si la muerte fuese una ordalía que la niña superara sin dolor alguno gracias a su virtud.

Las farmacias ayudaron a calmar el dolor proporcionando una enorme cantidad de pócimas baratas hechas a base de opiáceos y alcohol y sin control alguno, como el Jarabe Balsámico de Mrs. Winslow, que solían tomar todos los adultos y niños victorianos. A pesar de eso, los opiáceos resultaban insuficientes a la hora de anular la agonía de una intervención quirúrgica (a menos que se suministrasen en cantidades peligrosas).

Debido al abundante éxodo a las ciudades, la medicina empezó a industrializarse. Los médicos habían sido, hasta entonces, personajes relevantes dentro de sus comunidades, dueños de un conocimiento vasto y profundo de sus pacientes y de muchos recursos curativos, pocos de los cuales eran fisiológicos. La nueva raza de médicos, que atendían en los hospitales o en clínicas urbanas, apenas tenían tiempo para preguntar «¿Dónde le duele?», con la esperanza de que la descripción de una lesión tisular condujera a una causa más profunda. Algo que, por lo general, no sucedía, por supuesto. Pero habría que esperar un siglo más para llegar a comprender el porqué del dolor y todos los fenómenos relacionados con él que desafían dicho modelo, como el caso de esas dos modas paralelas que surgieron en la época victoriana: el mesmerismo (alivio del dolor sin mediar ningún mecanismo fisiológico aparente) y la histeria (dolor provocado sin causa fisiológica aparente). Aunque no se conocían los mecanismos de la anestesia (y continúan siendo poco comprendidos incluso en la actualidad), la sencillez de su efecto hizo que el dolor mismo pareciese sencillo y, por un emocionante momento, conquistable.

EL OFICIO Y SUS HORRORES

«Nuestro oficio se ha librado, de una vez por todas, de sus horrores», anunció el doctor Henry Bigelow el 16 de octubre de 1846, poniéndose de pie, boquiabierto, en medio del público que presenciaba la primera demostración del uso de éter como anestesia durante una intervención quirúrgica.

Qué terribles habían sido hasta entonces las salas de operaciones «ensangrentadas como un matadero, el aire desgarrado por los gritos de las infelices víctimas que temblaban bajo el bisturí», como recordase un cirujano. Las intervenciones quirúrgicas eran espectáculos públicos, como las ejecuciones, en las que las multitudes se reunían en las salas de operaciones para presenciar la actuación de un cirujano que (según la descripción del anatomista escocés John Hunter) parecía más «un salvaje armado que intentaba solucionar mediante la fuerza bruta lo que un hombre civilizado solucionaría mediante la estrategia».

Pero no había estrategia posible mientras la integridad del cuerpo continuase tan bien protegida por el dolor. El campo de la cirugía había llegado a un punto muerto. Antes del uso de la anestesia la superficie del cuerpo era opaca, con apenas los breves vistazos, precipitados y poco nítidos, que pudiese permitir la incisión del bisturí. La anestesia permitió a los cirujanos estudiar en detalle el interior de un cuerpo vivo y solucionar sus problemas con meticulosidad. Los cirujanos sabían cómo realizar operaciones delicadas, cómo extraer estómagos y pulmones de los cadáveres de hombres y animales. Pero la diferencia (como señalaba un cirujano de la época) entre «un cuerpo que se movía y sangraba sin parar y el cuerpo de un animal muerto» era suficiente para impedir que se pudiesen llevar a cabo tales intervenciones mientras los pacientes gritaban y se retorcían sobre la mesa de operaciones. Aunque a menudo se los amordazaba y se les vendaba los ojos, e incluso algunos manuales de medicina recomendaban que se empleasen varios ayudantes con cierta fuerza para sujetar a los pacientes (casi siempre se sugería que fuesen cuatro), era imposible inmovilizar totalmente a una persona consciente.

Por aquel entonces el factor crucial de la capacidad de todo médico era la velocidad. Langeback, cirujano de la época napoleónica, alardeaba de ser capaz de «amputar un brazo a la altura del hombro en el tiempo que a cualquiera le llevaría coger un pellizco de rapé». Es bastante elocuente el hecho de que en sus orígenes los cirujanos perteneciesen al mismo gremio que los barberos (en Inglaterra formaban parte de la Compañía de Barberos y Cirujanos), como si requiriese la misma habilidad cortar rizos que partes del cuerpo. Lo normal era que las intervenciones quirúrgicas fuesen verdaderas chapuzas. En 1834 un cirujano provocó una gran polémica al declarar con total franqueza que antes de que un médico pudiese llevar a cabo con éxito una operación de cataratas debía «destrozar infinidad de ojos». Pero era verdad. Cerca de un tercio de los pacientes moría durante esas intervenciones.

El descubrimiento de la anestesia (junto con la adopción casi al mismo tiempo de técnicas antisépticas, como la esterilización de los instrumentos para prevenir infecciones) tuvo un efecto extraordinario en los índices de mortalidad de los pacientes. Como parte de la cruzada para conseguir una mayor aceptación de la práctica de la medicina por parte de la sociedad, el tocólogo escocés Sir James Young Simpson recabó algunas estadísticas para demostrar que la anestesia había reducido la mortalidad en las operaciones de amputación de piernas a la altura del muslo (una intervención quirúrgica particularmente peligrosa), bajando el índice de uno de cada dos a uno de cada tres.

«Cuántas veces he temido que una sacudida desafortunada del paciente desviase el bisturí de su curso correcto», escribió el prominente cirujano de la Universidad de Columbia Valentine Mott, refiriéndose a sus intervenciones quirúrgicas anteriores al uso de la anestesia, «haciendo que yo, quien de buen grado hubiera sido el salvador, me convirtiera en el verdugo y viera a mi paciente morir en mis propias manos de la forma más atroz.» No era infrecuente que, sin querer, se cortara una arteria provocando que el paciente muriese desangrado en la mesa de operaciones.

Por lo general los cirujanos anteriores al siglo XIX eran de extracción social baja. Era difícil que una ocupación que conllevaba cierta forma de tortura pudiese considerarse apropiada para un caballero, aparte de ser rechazada por las personas de buen corazón de todas las clases sociales. De hecho, fue la violencia de las intervenciones quirúrgicas lo que disuadió a Charles Darwin de continuar con la carrera de medicina. Estando en la escuela de medicina en Edimburgo, durante la década de 1820, Darwin tuvo que asistir a dos operaciones en un anfiteatro, una de ellas de un niño, y acabó por salir corriendo de la sala horrorizado. Más tarde escribiría que el recuerdo de aquello «me persiguió durante, al menos, un largo año».

A los cirujanos se les exigía que asumieran cierta tolerancia ante el hecho de infligir dolor. Un cirujano debía tener una mentalidad «decidida y despiadada», llegó a afirmar Ambroise Paré en el siglo XVI, para «no verse compelido a darse más prisa de la necesaria ni a cortar menos de lo requerido, sino hacer todo lo necesario sin mostrarse afectado por los gritos del paciente». Sin embargo, Paré (que sirvió como cirujano real a cuatro monarcas franceses) reconocía la importancia de la relación del médico con su paciente. Escribió con tono convincente que «las indicaciones del estado mental del paciente, así como su determinación y su fortaleza, deben tener prioridad sobre todo lo demás. Si está débil o atemorizado, es necesario renunciar a todo lo demás para ayudarle. Si el paciente carece de la fuerza moral suficiente, las operaciones deben posponerse, siempre que sea posible. La cirugía no resultará beneficiosa si el paciente se muestra reacio a enfrentarse a su ordalía».

¿Cómo? ¿Cómo puede alguien tener la fuerza de voluntad para enfrentarse a tal ordalía cuando, por ejemplo, el cirujano va a verle el día anterior a la operación para dibujarle sobre el cuerpo un esquema de las incisiones que ha de hacer, dejándole estampado un mapa de su propio desmembramiento?

En los informes de la época los cirujanos lamentan el hecho de que un gran número de pacientes prefirieran morir, sucumbiendo a infecciones como la gangrena, antes que sufrir una amputación del miembro, conocedores de que muchos de aquellos que se sometieron a la agonía de una operación acabaron muriendo de todas formas. El miedo al dolor era mayor que el miedo a la muerte. De las muchas experiencias vitales de la época premoderna que nos son inaccesibles a los que hoy vivimos en un mundo desarrollado, hay pocas que lo sean tanto como las operaciones quirúrgicas sin anestesia (a pesar de que, aunque parezca increíble, en China y en África, así como durante las guerras, tales operaciones todavía se practican de forma esporádica). En Occidente existe un número sorprendentemente bajo de patografías (relatos de los propios enfermos) que aludan a la experiencia de la cirugía premoderna. Los estudios realizados por cirujanos del siglo XIX rara vez incluyen una mención al dolor del paciente; las pocas alusiones que existen se limitan a comentarios como el siguiente, relacionado con una amputación realizada en 1832: «¡Durante la intervención quirúrgica el paciente no pareció sufrir mucho!» ¿Se puede acaso no sufrir mucho mientras te sierran los dos huesos del antebrazo para amputarte el brazo por encima del codo?

A los cirujanos les gustaba resaltar los casos de pacientes que intentaban reprimirse para no agobiar a los médicos con su dolor, como la historia de un niño de siete años que, cuando el médico le dijo: «Supongo, pequeño, que no te importará que te quite esta rodilla, que tanto dolor y tantos problemas te ha causado», el pequeño respondió: «No, no me importa porque mamá me dijo que debía usted hacerlo.»

Uno se imagina que la única forma que tenían aquellos pacientes de aguantar la agonía era mediante la «negación», ya fuese a través de un estado de shock o de cualquier otro mecanismo que les borrase de la mente esa tragedia. Lo cierto es que el dolor intenso provoca un estado de conciencia extrema frente a todo lo que nos rodea; cuando las personas se encuentran en peligro de muerte, entran en un estado de hiperalerta y llegan a registrar infinidad de detalles en su memoria. El tiempo parece ralentizarse (una sensación que conocen todos aquellos que han sufrido un accidente de coche) y, como afirman los ascetas, el dolor intenso también crea una sensación de disociación en la que uno se percibe como un mero observador de su propia agonía. Por ejemplo, en lugar de estar totalmente concentrado en el enorme dolor que sufría durante la amputación de un testículo, un paciente del doctor Robert Keate se dedicó a observar con suma atención el comportamiento de los ayudantes del cirujano y notó cómo uno de ellos hizo una pausa durante la intervención quirúrgica, ¡para frotarse una mancha de sangre que le había ensuciado los pantalones blancos! Aunque el paciente había pensado en darle una propina de veinte guineas a los ayudantes, después de la operación le dijo al doctor Keate que «como aquel tipo estaba más pendiente de la limpieza de sus pantalones que de mi sufrimiento no pienso darle ni un penique».

Aunque los detalles relacionados con el entorno de la persona que sufre permanecen grabados en su memoria, le resulta muy difícil describir el dolor sentido una vez pasado el momento y, aún más, recordarlo, puesto que el dolor crea una ruptura tal en el ser que no puede ser integrado en la memoria de ese ser. La descripción que hace George Wilson de la amputación de su pie en 1842 (justo cuatro años antes de la invención de la anestesia) ilustra la relación entre el dolor, la memoria y el lenguaje, diciendo que «en el límite extremo de la experiencia humana percibimos sólo una especie de silencio». Pero aunque la cualidad sensorial del dolor desaparezca de la memoria, no pasa lo mismo con las emociones que lo rodean.

Wilson tenía entonces veinticuatro años, estudiaba medicina en Edimburgo y se le había infectado el tobillo. «Durante la operación, a pesar del dolor que estaba sufriendo, experimenté una agudeza sensorial sobrenatural», escribió en una carta enviada a Sir James Young Simpson. «Me dediqué a observar todo lo que hacían los cirujanos con intensa fascinación. No diré nada de la agonía que aquello me causó. Estuve sometido a un sufrimiento tan enorme que es imposible expresarlo en palabras y, por suerte, también es imposible de recordar. Ahora ya he olvidado esas punzadas de dolor en particular, pero los negros remolinos de las emociones, el horror ante esa tremenda oscuridad y la sensación de haber sido abandonado por Dios y por los hombres, rayana en la desesperación, que me invadió la mente y me abrumó el corazón, eso no podré olvidarlo jamás, a pesar de que lo haría con el mayor de los agrados.»

UN TERROR INDESCRIPTIBLE

Uno de los pocos intentos de recordar y expresar esas «punzadas de dolor en particular» lo encontramos en una carta que la novelista y biógrafa inglesa Fanny Burney le envió a su hermana en 1812, describiéndole la mastectomía que le practicaron en París el año anterior. La carta de Fanny Burney está considerada uno de los documentos más vívidos escritos sobre el dolor de todos los tiempos.

A Fanny se le había formado un absceso muy doloroso en el pecho derecho unos veinte años antes. Había ayunado, bebido leche de burra y hecho reposo y el absceso había desaparecido. En 1810 le volvió el dolor. Tres médicos diferentes pronunciaron su «condena»: había sido «formalmente sentenciada a una operación». Estaba «tan atónita como desilusionada» puesto que «el pobre pecho no presentaba ninguna mancha ni un tamaño mayor que el de su saludable vecino». Es posible que Fanny fuese la única que conociera tal información puesto que las costumbres y convenciones de la época hacían improbable que los médicos le examinaran realmente el pecho. Lo más probable es que la primera vez que se lo tocasen fuese con los escalpelos. Fanny no llegó a conocer la opinión posterior de los historiadores, que no dudaron en afirmar que la novelista no pudo haber tenido un tumor maligno (de lo contrario no podría haber vivido con él durante dos décadas antes de la operación y tres décadas después de ella), sino que debió de haber sufrido una afección inflamatoria que no requería mastectomía alguna.

Como Fanny era esposa de un noble francés, fue operada por el cirujano jefe de Napoleón, el barón Dominique-Jean Larrey, quien (por suerte o por desgracia) en aquel momento se encontraba en un periodo de entreguerras. Gracias a esa tregua, el barón pudo disponer del tiempo necesario para operarla con meticulosidad. No como en la Batalla de Borodino, en Rusia, donde, según él mismo anotó en sus memorias, llegó a realizar cerca de ¡doscientas amputaciones en un periodo de veinticuatro horas! Fanny escribió sobre la operación como si se tratase de una obra de teatro moral medieval, en la que el dolor representa el mal que los médicos deben exorcizar; de hecho, «sentía que el mal era muy profundo, tanto que llegué a pensar más de una vez que era imposible de aniquilar y que sólo podría ser extirpado junto con mi propia vida». La carta de Fanny es una prueba fehaciente de lo importante que era una buena relación entre el cirujano y el paciente antes de la aparición de la anestesia, una relación en la que el paciente pudiera sopesar la experiencia sensorial de la tortura que suponía una intervención quirúrgica con la confianza en la benevolencia del médico. Considerar que el dolor era la imagen del mal requería convertir al doctor Larrey en un salvador. Sin embargo, la naturaleza extrema de la experiencia hace que la asistencia médica y el dolor se fundan y se confundan, al igual que la imagen del médico mute de salvador, santo o curandero, a torturador, carnicero o verdugo, mezclándose y confundiéndose a la vez. Fanny escribió que «al bueno del doctor Larrey [...] se le llenaron los ojos de lágrimas», aunque la descripción de la operación que después hizo fuera comparable a la de una agresión, una violación y una ejecución.

El doctor Larrey se negó a decirle a Fanny cuándo iba a operarla y le prohibió hacer preparativos para la intervención, prometiéndole que le avisaría con cuatro horas de anticipación (una estrategia que empleaban los cirujanos para evitar que sus pacientes se suicidasen la víspera de la intervención quirúrgica). «Una vez dictada la sentencia, quedé a la espera de que la ejecución se llevase a cabo en cualquier momento», escribió. «¡Imagínate entonces mi sorpresa al ver que se me dejaba padecer el tormento de encontrarme en semejante estado durante tres semanas enteras!»

Entonces una mañana le trajeron hasta la cama una carta del doctor Larrey en la que éste le informaba que llegaría dentro de poco. Recurrió a cualquier pretexto para hacer que su marido se marchase de casa para ahorrarle «la desdicha inútil de presenciar mi ordalía». Estaba sola cuando llegó el equipo de médicos y ayudantes («siete hombres vestidos de negro»). Los médicos ordenaron que se quitara el colchón y que se tumbara sobre el armazón de la cama. «Me quedé allí de pie, paralizada durante un momento, sopesando la posibilidad de salir huyendo; miré hacia la puerta y las ventanas, estaba desesperada.»

La doncella y una de las enfermeras abandonaron la habitación corriendo, aterrorizadas. El médico empezó a dar órdenes en un lenguaje militar. Obligó a Fanny a quitarse el camisón largo, que ella creía que iban a dejarle puesto. No se hizo ningún intento de anestesia. En una época en que las madres que amamantaban a sus hijos solían untarse unos mejunjes de opio en los pezones para apaciguar a sus bebés, a Fanny le cortaron el pecho tras haberle dado a beber apenas un único sorbo de vino.

Se entregó a su destino. Por fin se tumbó «por propia voluntad en la cama» y los médicos le taparon el rostro con un pañuelo de batista. «A través de la batista» podía vislumbrar «el brillo del acero pulido». Vio cómo, sin tocarla, el médico hacía un gesto con su mano trazando una cruz y un círculo justo por encima de su pecho, «dando a entender que había que extirpar el seno entero».

Fanny se quitó el pañuelo de la cara y protestó diciendo que sólo le dolía una parte del pecho. Los médicos volvieron a taparle el rostro. Vio cómo otro médico volvía a hacer el mismo gesto una segunda vez y, entonces, «cerró los ojos y renunció a seguir mirando, a resistirse ni a interferir y, con enorme amargura, resolvió resignarse».

Los textos médicos de 1837 dictaban que en el caso de una mastectomía «no servían las medias tintas [...] no debe considerarse, ni por un momento, la duración del procedimiento. Hay muchas operaciones que pueden realizarse con rapidez y bien [...] ésta no es una de ellas».

La intervención quirúrgica de Fanny fue todo menos rápida. Según sus propias palabras sintió:

un terror que supera toda descripción y el más torturador de los dolores [...] cuando el terrible acero me atravesó el pecho, cortándome las venas, las arterias, la carne, los nervios [...] Empecé a chillar y continué haciéndolo intermitentemente durante todo el tiempo que duró la incisión; ¡incluso me sorprende que no resuene aún ese chillido en mis oídos! La agonía era atroz [...] Una vez realizado el corte y retirado el instrumento, no mermó el padecimiento, pues el simple contacto del aire con esa zona tan delicada, ahora expuesta, me causó el mismo dolor que si me clavaran miles de afilados puñales diminutos en los bordes de la herida, y ya cuando volví a sentir cómo el escalpelo describía una curva cortando la piel con cierta dificultad [...] pues ésta se resistía con tal contundencia que parecía querer enfrentarse a aquella mano hasta agotarla [...] entonces, de verdad, creí que iba a morir.

Durante la operación perdió la conciencia en dos ocasiones. Incluso cuando nadie la tocaba, bastaba que el médico acercase simplemente «el dedo a la herida para poder sentir su proximidad [...] tanta era la sensibilidad de la zona intervenida». La operación duró unos veinte minutos largos. Fanny escribe en su carta que intentó aguantar con todas sus fuerzas y que «nunca me moví ni pedí que parasen, no ofrecí resistencia ni les reproché nada, ni siquiera hablé», más que para agradecerles, con tono lastimero, su atención a los médicos. Cuando abrió los ojos vio que «el bueno del doctor Larrey estaba casi tan pálido como yo, tenía el rostro manchado de sangre y su expresión era de pena, de aprensión, casi de horror».

Después, «¡no pasaron días ni semanas sino meses antes de que pudiese hablar de aquel terrible asunto sin volver a experimentarlo todo en mi interior! [...] ¡Sólo seguir contando esta experiencia hace que me duela la cabeza! Y eso que hace por lo menos tres meses que empecé esta miserable narración y que no me atrevo a releerla ni a corregirla, pues el mero recuerdo de todo ello es aún muy doloroso».

PÓCIMAS SOPORÍFERAS

En la época de la operación de Fanny Burney, se había experimentado con diferentes técnicas para mitigar el dolor durante las intervenciones quirúrgicas, pero todas resultaban peligrosas, insuficientes o ambas cosas. Dominique-Jean Larrey (el cirujano que operó a Fanny Burney) relata en sus memorias de 1812 que una vez operó a un coronel durante una batalla y que, para dormirlo, le dio un puñetazo en la barbilla. El doctor Larrey también escribe que utilizó «anestesia por refrigeración» (nieve o hielo), pues se dio cuenta de que la nieve y el hielo de los campos de batalla rusos aliviaban el dolor durante las operaciones. Pero aunque el frío interfiere las conexiones nerviosas, es más difícil cortar la carne medio congelada y el paciente corre el riesgo de que se le congele la herida y eso le provoque una infección. Lo ideal era un «jarabe soporífero» que hiciera dormir al paciente durante toda la intervención, pero ¿qué elixir permitiría (como alardeaba el médico y alquimista catalán del siglo XIII Arnau de Vilanova refiriéndose a su propia pócima) «cortar el cuerpo de un paciente y que éste no sintiera nada, como si estuviese muerto» pero sin estarlo?

Al igual que Vilanova, muchos curanderos afirmaban haber conseguido tales poderes, pero, por supuesto, eran lo suficientemente listos como para no dar a conocer el secreto de sus recetas. Sin duda, el secreto más potente era el del efecto placebo. Sería interesante imaginar qué hubiera sido de la historia de la medicina sin el efecto placebo. En cierto sentido, puede que sin él ni siquiera hubiese una historia de la medicina antes de la era moderna, porque hubiese sido obvio que la mayoría de los tratamientos no daban ningún resultado. Las enfermedades hubiesen sido relegadas al territorio de la religión, al igual que los terremotos y los volcanes, por considerarse imposibles de frenar o manipular (ni siquiera implorando a los dioses que las aliviaran). A veces la curación de una enfermedad podía malinterpretarse y atribuirse a la efectividad de una intervención médica, pero sólo el efecto placebo otorgaba a los curanderos un poder asombroso.

Donde mejor actúa el efecto placebo es en la supresión del dolor. A diferencia de los médicos modernos que se centran en curar la enfermedad, los antiguos curanderos eran famosos, sobre todo, por sus calmantes. Cuando los curanderos lograban aliviar el dolor, su reputación se acrecentaba, lo cual producía un efecto placebo más poderoso en el siguiente paciente y hacía que aumentase aún más la notoriedad de los terapeutas, produciéndose una espiral de respuestas favorables.

¿Cuáles eran las sustancias medicinales de la antigüedad? De todas las plantas calmantes, sólo unas pocas eran realmente analgésicas: el opio extraído de las amapolas, el alcohol, la cocaína proveniente de la planta de coca, el beleño, la mandrágora, la belladona, el cannabis (marihuana) y el ácido salicílico (parecido a la aspirina) que se encontraba en la corteza del sauce o en las hojas secas de mirto.

La corteza de sauce ya era recomendada por Hipócrates para reducir el dolor de parto y la fiebre. Este antiguo remedio fue redescubierto por el reverendo Edmund Stone una tarde de 1758 cuando se encontraba paseando por un prado de Chipping Norton, en Inglaterra. Stone creía a pies juntillas en «la máxima generalizada de que muchas de las enfermedades naturales llevan consigo su propia cura o de que los remedios no se encuentran lejos de sus causas», como escribiera más tarde en un texto dirigido a la Real Sociedad. Como el sauce crecía en tierras húmedas, unas zonas que todo el mundo consideraba peligrosas para la salud, Stone supuso que en ese árbol habría de hallar un antídoto. Arrancó un trozo de corteza y lo probó. Se encontró con que su sabor amargo le recordaba al de una costosa medicina importada que se elaboraba a partir de la corteza del cinchona, un árbol de Sudamérica, popularmente conocido como el árbol de la corteza antifiebre porque contenía quinina y se había descubierto que ésta tenía un extraordinario efecto curativo en las enfermedades febriles, particularmente en la malaria.

Esa asociación de ideas tan banal condujo a Stone a una auténtica revelación. Recogió varios trozos de corteza de sauce y los molió hasta convertirlos en polvo, que luego dio a tomar a cincuenta de sus feligreses. Descubrió que no sólo era un remedio efectivo contra la fiebre, sino que podía usarse como un calmante general contra dolores de todo tipo. Desde entonces las medicinas preparadas a partir de la corteza de sauce (machacada, molida y mezclada con alcohol) produjeron tal locura en Inglaterra que el número de sauces se vio considerablemente mermado, hasta que se prohibió por ley arrancar la corteza de esos árboles. (Al final de la era victoriana se consiguió sintetizar el ácido salicílico, que se convertiría en el primer medicamento sintetizado de uso popular, similar a la aspirina, y con él dio comienzo la industria farmacéutica moderna.)

Aun así, aunque la aspirina podía calmar la inflamación posterior a una intervención quirúrgica, no podía aliviar el dolor de la propia intervención. Muchas plantas tienen componentes medianamente soporíferos, pero sólo a partir del beleño, la mandrágora y el opio podía prepararse una pócima soporífera adecuada para utilizar en cirugía. El beleño y la mandrágora eran demasiado peligrosos, puesto que ambos podían llegar a ser venenosos. Aunque la belladona también era venenosa, combinada con el opio producía un sueño crepuscular que desdibujaba el recuerdo del dolor. (Ésos debieron de ser los ingredientes del nepente, la poción a base de vino que fabricaba Helena de Troya y que producía el olvido de penas y dolores.)

El opio es la sustancia medicinal más antigua e importante y se cree que su descubrimiento es anterior al del alcohol. Como el opio tiene varios efectos (al igual que el alcohol, al principio tiene un efecto estimulante y, con el paso del tiempo, se transforma en soporífero), podía utilizarse para encender el coraje del guerrero durante una batalla, así como para celebraciones, ritos sagrados, adivinaciones y para inducir sueños proféticos. En algunas sociedades el uso del opio estaba restringido a los sacerdotes y chamanes. En la época victoriana se recetaba Sosiego de Niños y otros «jarabes calmantes» hechos a base de opio disuelto en alcohol (cada cual con su propio toque característico, que iba desde el añadido de esperma de rana hasta el de avellano de bruja) para calmar dolores de todo tipo, desde el dolor de muelas hasta la neurastenia, que era la dolencia de moda entre las damas victorianas. Debido a que los opiáceos, al igual que el alcohol, tienen un efecto depresivo sobre la respiración, se usaban para aplacar la terrible tos de los tuberculosos. También se utilizaban para atenuar las contracciones de los intestinos con el fin de detener una diarrea que podría poner en riesgo la vida de una persona y para aliviar el dolor crónico de la malnutrición, gracias a su efecto depresivo sobre el apetito.

Al provocar una sensación de bienestar, dichos jarabes servían para aliviar los males tanto de las clases altas como de las bajas. También servían como niñeras porque, aunque causaban ictericia en la piel de los bebés, los mantenía tranquilos durante largo rato. Elizabeth Gaskell, en su novela titulada Mary Barton, que trata de la pobreza en la ciudad inglesa de Manchester, alababa los efectos del opio y lo llamaba «la bendición de las madres», porque servía para calmar la sensación de apetito en los niños hambrientos: «Más de un penique, que apenas hubiera alcanzado para comprar un mísero puñado de harina de avena o unas pocas patatas, se utilizó para comprar opio con el fin de apaciguar a los pequeñines famélicos y hacerles olvidar su malestar, sumiéndoles en un sueño agitado pero profundo.» Sin embargo, con el paso del tiempo, el hecho de que muchos niños murieran, tras ser adormecidos mediante tales «calmantes infantiles» para no despertar jamás, condujo a la primera regulación sobre opiáceos en Inglaterra a finales del siglo XIX y en Estados Unidos a principios del XX.

El analgésico más potente del opio fue aislado a principios del siglo XIX por un farmacéutico alemán que lo llamó morfina a partir de la palabra griega morphos, que significa «formas». (Existe la creencia errónea de que el nombre de morfina es una alusión al dios griego del sueño, Morfeo; de hecho el farmacéutico alemán al principio denominó a su descubrimiento «formas de los sueños», para luego acortar el nombre a sólo «formas» o morfina.) Sin embargo persistía el misterio de cómo actuaba aquella sustancia. En el siglo IV a. n. e. Diocles de Caristo, un médico griego, reflexionó sobre la «maravillosa flor» que se negaba a «revelar sus secretos». ¿Por qué «calmaba a unos y a otros los sumía en la melancolía»? ¿Por qué en unos el efecto era inmediato, mientras que en otros era retardado? ¿Por qué causaba ese efecto tan curioso que, «sin llegar a suprimir el dolor, logra que éste no haga mella en la mente de la persona»?

La planta no empezaría a revelar sus secretos hasta que, en 1972, se descubrieron los receptores opioides en nuestro organismo. Resultó que la creencia de que el opio era «la medicina de Dios» contenía cierta verdad biológica: los opiáceos actúan imitando las sustancias químicas del sistema de nuestro cuerpo encargado de modular el dolor. La estructura química de los opiáceos es lo suficientemente similar como para unirse a los mismos receptores en las células nerviosas del cerebro y de la médula espinal y, desde allí, cambiar la forma en que las neuronas funcionan, afectando la transmisión de las señales de dolor en la médula espinal.

El efecto de los opiáceos es diferente al de los agentes anestésicos, tales como el éter, que dejan al paciente totalmente inconsciente. Una persona bajo los efectos de los opiáceos parece manejar todos sus sentidos (puede correr una maratón y gritar de dolor si se cae y se hace daño), sin embargo su relación con el dolor se encuentra extrañamente alterada. Además de bloquear la transmisión de las señales de dolor, los opiáceos cambian nuestra relación con el dolor (como observara Diocles de Caristo) de tal forma que ya no hace mella en nuestra mente. Este efecto más complejo puede deberse a que los opiáceos aumentan el nivel de dopamina en el cerebro creando una sensación de placer o incluso de euforia.

Sin embargo, a pesar de sus maravillosas propiedades, el opio era un analgésico peligroso para las intervenciones quirúrgicas. Debido a que los receptores opioides están distribuidos por muchas partes del cuerpo, el opio afecta a múltiples sistemas además del encargado de modular el dolor, incluidos aquellos que rigen la respiración, el latido del corazón, los vasos sanguíneos y el reflejo tusígeno. El opio aumenta el flujo de la sangre al dilatar los vasos sanguíneos, lo cual contrarresta la forma que tiene el cuerpo de responder a una herida, estrechando dichos vasos a su alrededor y dirigiendo la sangre hacia los órganos vitales. El opio comparte los mismos peligros que el alcohol. Ambos provocan náuseas, con el riesgo de que el paciente vomite el ácido estomacal dentro del delicado tejido de sus pulmones y muera por asfixia. El mayor riesgo que planteaba el opio, por su efecto depresivo sobre la respiración, era el de «causar un sueño profundo y mortal», como advertía un texto médico del siglo XVI.

De todos los antiguos remedios, sólo la cocaína resultaba apropiada para las intervenciones quirúrgicas. Además de los efectos psicotrópicos con los que la asociamos hoy en día, la cocaína es un anestésico tópico que actúa sobre los nervios periféricos (inhibiendo la transmisión de los impulsos nociceptivos entre las células) y causa una insensibilidad local. Los antiguos incas usaban las hojas de la planta sagrada de coca durante sus trepanaciones. Mientras perforaban los cráneos de sus pacientes para permitir que escaparan los demonios culpables de la enfermedad, los chamanes masticaban hojas de coca con el fin de mezclarlas con su saliva. Después escupían sobre las heridas, logrando así un tratamiento perfecto: la cocaína servía para inspirar y concentrar a los chamanes y también para anestesiar los nervios periféricos de sus víctimas. Sabemos que las trepanaciones practicadas en Europa durante los siglos XVIII y principios del XIX solían acarrear la muerte de los pacientes, sin embargo, los restos arqueológicos del antiguo Perú revelan un índice de supervivencia sorprendentemente alto entre las personas sometidas a la misma intervención (un estudio de los cráneos trepanados reveló que la mayoría mostraba signos de recuperación). Se cree que el éxito de las trepanaciones prehistóricas se debe al efecto esterilizante de la cocaína.

Los conquistadores se dieron cuenta de que la adicción a la cocaína era beneficiosa para sus esclavos, ya que actuaba al mismo tiempo como estimulante y como depresor del apetito, proporcionando energías a los desnutridos lugareños y sirviendo de acicate para el duro trabajo en las minas de oro. Trabajo que, a su vez, los conquistadores recompensaban con más cocaína. Sin embargo, por razones poco claras, la planta no se exportó y no habría de llegar a Europa hasta finales del siglo XIX, cuando ya se había descubierto la anestesia general, con lo cual su llegada fue algo prácticamente irrelevante desde el punto de vista médico (aunque llegó a usarse, y todavía se usa, como anestesia local en la cirugía de ojos y garganta).

MESMERISMO

El método más efectivo para aliviar el dolor antes del descubrimiento de la anestesia residía en la propia mente. Desde tiempos inmemoriales se sabía que la fe religiosa podía mitigar el dolor. Mahoma dice a los creyentes: «Cuando alguien sufre dolor de muelas, debe posar un dedo sobre la zona dolorida y recitar la sexta sura.» Tomás de Aquino escribe «la dicha bendita que resulta de la contemplación de lo divino basta para aliviar el dolor del cuerpo». Los yoguis hindúes cultivan la indiferencia ante el dolor, así como ante el placer. Uno de los relatos típicos de los libros de filosofía yogui es el de un maestro que se niega a que le anestesien antes de una intervención quirúrgica y que, durante el transcurso de ésta, se dedica a exponer con toda calma su filosofía a los allí presentes. Una vez finalizada la intervención, cuando el estupefacto cirujano le pregunta si no ha sentido nada de dolor, el maestro contesta: «¿Cómo iba a sentirlo? Yo estaba ausente de esa parte del Universo en la que usted se encontraba trabajando. Yo estaba presente en esta otra parte, hablando de filosofía.»

Según sostienen los filósofos, incluso el mero acto de la reflexión filosófica podría bastar. En «Sobre el poder de las facultades afectivas para dominar los sentimientos patológicos mediante el simple propósito», Immanuel Kant relata cómo una noche no podía dormir debido al dolor que la gota le provocaba en sus hinchados pies. «Pronto recurrí al remedio estoico de obligarme a fijar la atención en algún objeto neutro que elegí al azar (por ejemplo, el nombre de Cicerón, que contiene muchas ideas asociadas) para así desviar mi atención de aquel dolor. El resultado fue que la sensación se calmó, incluso con bastante rapidez, y me invadió la somnolencia; además puedo repetir este procedimiento con resultados igualmente satisfactorios cada vez que se producen los ataques de este tipo.»

¿Cómo logra tal control una persona común y corriente? En la época de la operación de Fanny Burney ya se utilizaba una forma de hipnotismo, conocida como mesmerismo o magnetismo animal, a modo de anestesia y también para curar a personas aquejadas de algunas enfermedades. De todos los métodos (opio, alcohol, congelamiento, anestesia por concusión, etc.) que podrían haberse usado en los aposentos de Fanny Burney, el mejor hubiese sido el mesmerismo y, de hecho, en 1829 fue utilizado con excelentes resultados en otra mastectomía practicada en Francia. A partir del indiscutido éxito de esa intervención quirúrgica llevada a cabo por el cirujano Jules Cloquet delante de una docena de testigos, el mesmerismo continuó utilizándose satisfactoriamente en varios cientos de operaciones. Por desgracia, nunca se logró que fuese aplicado dentro de la práctica general de la medicina y la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas continuaron realizándose sin ésa ni ninguna otra forma de analgesia hasta el descubrimiento de los efectos del éter.

Franz Mesmer era un médico alemán formado en Viena que, como un chamán, recurría a una serie de artilugios bastante impresionantes para inducir a sus pacientes a caer en un trance, tras el cual los declaraba curados. En lugar de estar envuelto en la fe religiosa, su método se revestía de los poderes científicos de la Ilustración. Entre éstos predominaba la idea de una fuerza o espíritu vital que anima a todos los seres (incluidos la tierra y todos los planetas), un correlativo del alma que (al igual que la idea oriental del chi) se creía que se bloqueaba cuando uno enfermaba. Tras su comercialización a mediados del siglo XVIII, los imanes y su fuerza invisible se convirtieron en objetos de especial interés científico. Mesmer estaba convencido de que, del mismo modo que un imán podía hacer que un trozo de metal se moviese a través del espacio, se podía encauzar el fluidum magnético del cuerpo para restaurar el flujo de vitalidad y hacer desaparecer la enfermedad.

En 1774 Mesmer hizo que una paciente tragase un mejunje que contenía hierro y luego le puso imanes en diferentes partes del cuerpo. La paciente dijo que sentía «corrientes de fluidos» que corrían por su cuerpo, lo cual le aliviaba el dolor durante varias horas. Muy pronto Mesmer habría de descubrir que era capaz de lograr el mismo efecto simplemente tocando a sus pacientes, por lo que dedujo que se curaban porque les transfería su propio magnetismo. En particular, resaltó dos condiciones fundamentales para lograr la hipnosis, las cuales son ciertas (y básicas para el efecto placebo en general): la primera es que el paciente desee ser curado, y la segunda, que el curador tenga una relación personal con el paciente.

Abrumado por el número de pacientes que acudían a él, Mesmer decidió agruparlos para tratarlos conjuntamente por falta de tiempo. Ataviado con una especie de túnica de mago de seda color violeta, se colocaba en medio de una serie de cubas de madera que él llamaba «banquetes», llenas de agua y varillas de hierro, dentro de las cuales podían magnetizarse los enfermos. Los pacientes entraban en trance, incluso llegaban a sufrir alucinaciones o convulsiones que Mesmer llamaba «crisis». A continuación, declaraba que sus pacientes ya estaban curados y tocaba música en una armónica de cristal. Incluso la reina María Antonieta requirió sus servicios para que magnetizara a su caniche, Marionette.

Cuanto mayor era el éxito del mesmerismo a nivel popular, mayor hostilidad despertaba en las autoridades dentro de la profesión médica. En su libro Mesmerized: Powers of Mind in Victorian Britain (Mesmerismo: poderes mentales en la Gran Bretaña victoriana), Alison Winter sostiene que la competencia surgida entre los médicos a raíz del mesmerismo fue lo que sirvió de catalizador para el desarrollo de la anestesia por inhalación. El nivel de enfrentamiento entre los partidarios de un método y de otro queda en evidencia en la famosa frase (aunque quizá apócrifa) que pronunció el cirujano británico Robert Liston después de usar por primera vez la nueva anestesia por éter, llegada de Estados Unidos, durante una amputación: «Este truco yanqui le da una verdadera paliza al mesmerismo [...] ¡Viva! ¡Albricias! El mesmerismo y sus mentores han recibido un duro golpe.»

Para consternación de los médicos que veían en dicha técnica la competencia frente al mesmerismo, éste se extendió por toda Europa, para luego saltar a Gran Bretaña y Estados Unidos. Mesmer trasladó su consulta de Viena a París, donde intentó obtener la aprobación de la comunidad científica francesa. La oportunidad de conseguir dicho respaldo le llegó a Mesmer en 1784, cuando el rey Luis XVI nombró un comité de investigación compuesto por miembros destacados de la Facultad de Medicina y de la Real Academia de las Ciencias. El comité no tuvo en cuenta los efectos de la técnica de Mesmer sobre los pacientes, sino sólo la teoría que la sustentaba, que desacreditaron rápidamente. Después de todo, el siglo XVIII había visto grandes avances en el estudio de la anatomía y en ningún momento se mencionaban fuerzas magnéticas ni fluidos vitales en tales investigaciones. Mesmer abandonó París justo antes de la Revolución Francesa y el mesmerismo murió junto con él, en el exilio. Disfrutó de cierto renacimiento en las décadas de 1830 y 1840. En Inglaterra y en Estados Unidos se hicieron muy populares las demostraciones de mesmerismo realizadas por hipnotizadores ambulantes. Solían hacer que una persona (por lo general una mujer joven y guapa) entrara en trance y luego mostraban cómo no respondía a ningún estímulo, ni a las sales aromáticas ni a los pinchazos, ¡ni siquiera a una gota de ácido vertida sobre su piel!

Más sorprendentes son los registros de casi trescientas intervenciones quirúrgicas practicadas bajo el mesmerismo en las que los pacientes no experimentaron dolor. En 1842 un cirujano de Nottinghamshire le amputó una pierna a un peón agrícola. Un abogado escéptico llamado William Topham presenció la operación. Topham vio cómo el cirujano hundía la cuchilla en el muslo del trabajador hasta llegar al hueso mientras éste seguía durmiendo, gimiendo levemente de vez en cuando. Topham estaba atónito: «Yo lo vi y quedé convencido [...] Habrá pocos, incluso entre los objetores más fanáticos, que puedan negar sus poderes», escribió.

Sin embargo, los negaron. Tras un encendido debate, la Real Sociedad Médica y Quirúrgica calificó de «patraña» el informe de Topham y lo censuró. Un profesor de medicina del Hospital Universitario defendió su interés en el mesmerismo escribiendo: «Yo sé que esos fenómenos son reales [...] hechos independientes de la imaginación [...] que poseen un carácter importante, extraordinario y extremadamente interesante». Se burlaron de él, lo llamaron «imbécil» y lo obligaron a dimitir.

La Ilustración trajo consigo el enfrentamiento de los dos enfoques: las experiencias subjetivas de la curación a través de la magia y de la fe por un lado, y por el otro el ideal del tratamiento médico objetivo, que tiene el mismo efecto sobre todos los pacientes, independientemente de que crean en él o no. Ni la fe ni otros estados mentales subjetivos (así como tampoco el papel que pudiera desempeñar un sanador para conjurarlos) eran considerados fenómenos objetivos en sí mismos porque, aunque fueran reales, también era cierto que dependían de la imaginación.

Asimismo, los estados de trance eran considerados degradantes desde el punto de vista moral. Un artículo publicado en 1851 en la Blackwood’s Edinburgh Magazine denunció el mesmerismo por requerir «un abandono inmediato de la voluntad» y de «todos aquellos atributos que nos convierten en humanos», para concluir afirmando que nos reducía a «un estado vergonzoso, característico sólo de los más abyectos especímenes de nuestra especie». Algunos cirujanos intentaron aplicar el mesmerismo, pero no lograron que los pacientes entraran en trance o, si lo hacían, éste no duraba lo suficiente y se despertaban gritando en medio de la intervención quirúrgica. Para que el paciente entre en trance es necesario cierta práctica previa (y no todo el mundo es capaz de aprenderla). Aparte del hecho de que los abarrotados anfiteatros, en los que solían practicarse las operaciones en la Europa de aquella época, no constituían el ambiente más propicio para lograr un estado de trance. Sorprendidos y horrorizados al mismo tiempo, tanto el médico como el paciente acusaban el golpe de la decepción cuando el mesmerismo no hacía efecto.

Con el desarrollo de la anestesia, el mesmerismo se dejó de lado por completo. Sin embargo, a mediados del siglo XIX el médico escocés James Braid (aunque criticaba la «tendencia inmoral» del «poder irresistible de [...] quienes tenían el don de aplicar el mesmerismo») reanudó la práctica de recurrir al estado de trance para tratar algunas enfermedades y le dio el nombre de hipnotismo. Se ha demostrado que el estado de autohipnosis es muy útil durante algunos procedimientos médicos, así como para reducir la cantidad de anestesia requerida.

Aunque el éter conllevaba más riesgos y efectos secundarios que el mesmerismo, resultaba un método claramente superior a la hora de controlar el dolor porque no requería un estado mental particular por parte del cirujano ni del paciente. Sin embargo, el mesmerismo continuó siendo un misterio para aquellos que habían presenciado operaciones bajo los efectos del trance, realizadas durante demostraciones públicas. ¿Cómo actuaba en realidad el mesmerismo? ¿Cómo era posible que el médico hundiera la cuchilla en la carne del paciente hasta llegar al hueso o vertiera ácido sobre la piel del sujeto somnoliento sin que sintiera dolor alguno?

La resolución del misterio tendría que esperar hasta la invención de las imágenes funcionales cerebrales para ver cómo un cerebro que está bajo los efectos de la hipnosis puede bloquear (o crear) dolor y por qué hay personas que son susceptibles de ser hipnotizadas mientras que otras no lo son. Puede que el fluidum magnético de Mesmer no existiera, pero el fenómeno que observó era, sin duda, algo real.

UNA QUIMERA PROHIBIDA

El misterio de la historia de la anestesia (sobre el cual ha especulado siempre la historia de la medicina sin llegar a un resultado definitivo) es por qué no se puso en práctica antes. En la época en que se realizó la operación a Fanny Burney, en 1812, los efectos anestésicos por inhalación de gases de óxido nitroso o éter eran ya conocidos por los químicos británicos. Pero tuvieron que transcurrir varias décadas de cirugía despiadada hasta que un dentista estadounidense llevara dichos gases a una mesa de operaciones.

En su libro Romance, Poetry, and Surgical Sleep (Romance, poesía y sueño quirúrgico), el distinguido anestesista E. M. Papper especula sobre la teoría de que la anestesia sólo pudo haberse inventado en Estados Unidos porque su desarrollo dependía de una sociedad democrática en la que se tomaba en consideración el dolor y el sufrimiento de las masas. Pero muchos norteamericanos vivían entonces en la miseria y el dolor y, claro está, el sufrimiento de determinados ciudadanos sí se tomaba en consideración en la sociedad británica. Entonces, ¿por qué la clase acomodada británica no exigió para ella la anestesia?

Parte de la respuesta puede radicar en la oposición de los cirujanos. A lo largo de la historia de la medicina británica el dolor ha ido siempre unido a la cirugía y, para muchos, los esfuerzos para desemparejarlos parecían condenados al fracaso o bien se consideraban artificiales o peligrosos. La profesión de cirujano requería personas que estuvieran dispuestas a infligir dolor severo a sus semejantes y, una vez hecho esto, debían convencerse de que dicho sufrimiento era necesario. El dolor «es necesario para nuestra existencia», afirmaba el cirujano escocés Sir Charles Bell en 1806. «Imaginar la ausencia de dolor significa no sólo imaginar un nuevo estado del ser sino un cambio en el mundo y en todo lo que existe sobre él.»

La idea de tal cambio se contemplaba con desasosiego. «Escapar al dolor de una intervención quirúrgica es una quimera que resulta inútil perseguir hoy en día», decía el gran cirujano francés Alfred Velpeau en 1839. «El bisturí y el dolor son palabras inseparables en cirugía y en la mente de los pacientes, por eso debemos aceptar esta asociación necesaria.»

Merece la pena analizar lo que Velpeau consideraba una quimera. ¿Es la cirugía sin dolor una quimera, en el sentido de referirse a una criatura mítica que no existe aunque quisiéramos que existiera? ¿O esa quimera sería una criatura monstruosa (una cabra con cabeza de león) que no debería existir porque su mera existencia es una subversión del orden natural? Después de la expulsión del Paraíso, ¿no se supone que debemos sufrir dolor?

Todos los cirujanos estaban al tanto del momento en que al paciente le invadía una inquietante calma. Dado que la pérdida del conocimiento es una forma de prefigurar la muerte (tanto por imitarla como por presagiarla), se consideraba que gritar y gemir constituían signos de vitalidad y de salud. Además, la conciencia era considerada una emanación del alma. Anular la conciencia significaba jugar a ser Dios y matar temporalmente al paciente.

Mucho después de que se dispusiera de la anestesia, hubo bastantes científicos que o no apreciaron su potencial o fueron incapaces de convencer a los demás de sus beneficios, por lo que la historia del desarrollo de la anestesia se relata a menudo como una alegoría de las dificultades con las que se topa el progreso, de la tenacidad del sufrimiento y del conflicto entre ciencia y religión. Sir Humphry Davy descubrió las propiedades anestésicas del óxido nitroso (que él denominaba «gas de la risa») a comienzos del siglo XIX, mientras trabajaba en el Instituto Neumático, una clínica que pretendía tratar enfermedades como la tuberculosis y el asma con gases de óxido nitroso y éter. Un día que Davy sufría un terrible dolor de muelas experimentó el gas consigo mismo. De pronto, y ante su sorpresa, pasó a sentir el dolor de una forma curiosa. En su libro sobre el óxido nitroso escribió que «el gas parece capaz de anular el dolor físico y podría utilizarse ventajosamente durante las intervenciones quirúrgicas en las que no existan grandes hemorragias». Su ayudante Michael Faraday llegó a la misma conclusión con relación al éter. Pero cuando la medicina neumática fue desacreditada y la clínica tuvo que cerrar, Davy perdió interés en el óxido nitroso y acabó siendo nombrado caballero por otros descubrimientos que realizó.

Los gases se hicieron populares entre diversos poetas románticos como Samuel Taylor Coleridge y Robert Southey, quienes escribieron que el óxido nitroso era «el aire que se respira en el cielo, el maravilloso gas del placer». La moda de respirar el gas hizo furor y se montaron espectáculos ambulantes para demostrar sus efectos, invitando a los espectadores a participar en ellos. Al igual que el alcohol, los efectos de los gases tienen dos fases: en un principio excitan y después adormecen. La primera fase no parecía compatible con la cirugía, pues ¿de qué servía un chistoso eufórico tumbado sobre una mesa de operaciones? A menudo las dosis que se administraban en las demostraciones públicas eran suficientes para causar cierto mareo, pero no para dormir a los sujetos como requería la cirugía.

GRACIAS A ÉL SE ELIMINÓ EL DOLOR EN LA CIRUGÍA

El botánico Francis Darwin, hijo de Charles Darwin, dijo: «En el ámbito de la ciencia el crédito de un descubrimiento se adjudica a quien primero convence al mundo, no a quien primero tuvo la idea.» La lápida sepulcral de William T. G. Morton reza así: «Inventor y divulgador de la inhalación anestésica. Antes de él las intervenciones quirúrgicas eran una agonía. Gracias a él se eliminó el dolor en la cirugía. A partir de él, la ciencia domina el dolor.» El doctor Morton no descubrió ningún nuevo agente, pero convenció a la comunidad médica de la eficacia del éter durante una operación que realizó en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. Desde ese momento la historia de la medicina tomó un nuevo rumbo.

Durante la década de 1840, al menos tres estadounidenses estaban embarcados en experimentos relacionados con el éter y el óxido nitroso. Entre ellos, dos dentistas de Nueva Inglaterra y un médico sureño. El hecho de que el reconocimiento final se lo llevara uno de los dentistas se ha atribuido a veces a las particularidades de esta profesión, pues, a diferencia de la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, el ir o no al dentista era algo optativo y el miedo a sufrir dolor podía mantener alejados a los pacientes. (Esta atribución, así como la idea de que la anestesia sólo podía haber sido inventada en Estados Unidos, me resultan sorprendentes. Al fin y al cabo, aunque todos los profesionales de la cirugía se hubieran opuesto en bloque a la anestesia por causa de sus prejuicios culturales, no se hubiera precisado más que un solo cirujano para que desempeñara el papel del doctor Morton.)

El más temprano de los tres investigadores parece haber sido un médico de Georgia quien, después de haber asistido como estudiante a varias sesiones de aplicación de éter, lo experimentó él mismo operando a un paciente en 1842. Pero, temiendo que la técnica fuera considerada impropia por otros cirujanos, no publicó sus conclusiones, para su eterno pesar, hasta después de que el doctor Morton reivindicara para sí el descubrimiento del éter.

Tres años después, durante una demostración científica pública, un dentista de Connecticut llamado Horace Wells se percató de que un voluntario de una de las pruebas parecía no sentir un corte en la pierna que se había hecho accidentalmente mientras estaba dando saltos por la sala bajo la influencia del gas de la risa. Al día siguiente, el doctor Wells hizo que otro compañero dentista le sacara una muela después de inhalar óxido nitroso y comprobó que no sentía dolor alguno. El doctor Wells siguió experimentando con éxito con otros pacientes (utilizó éter también, pero decidió que el óxido nitroso era más seguro, pues no era inflamable ni producía vómitos). Por último, el doctor Wells persuadió al eminente cirujano doctor John Collins Warren, fundador de la revista médica que pasaría después a llamarse The New England Journal of Medicine y del Hospital General de Massachusetts, para que le permitiera hacer una demostración durante una de sus intervenciones quirúrgicas en el anfiteatro del hospital, que estaba cubierto con una bóveda de cristal (conocida hoy como la bóveda del éter).

La demostración fue un fracaso: el paciente bramó al practicársele el primer corte y los asistentes, médicos y estudiantes, le abuchearon y le gritaron: «¡Fraude!» (Puede que el doctor Wells hubiera aplicado poca cantidad de óxido nitroso, aunque después el propio paciente reconoció que sólo había notado un ligero dolor y que el grito que había dado era de espanto al ver lo que le estaban haciendo.)

Un año más tarde, el colega de Wells, el doctor Morton, convenció al doctor Warren para que le permitiera anestesiar con éter a un joven a quien debían operar de un tumor en la mandíbula superior. Las crónicas del acontecimiento fueron muy detalladas, describiendo la espera del público, la actitud del tembloroso joven, atado a una silla en medio del anfiteatro, y el comentario del cirujano, que declaró con impaciencia: «Como el doctor Morton no ha comparecido, imagino que tiene otros compromisos...» Pero por fin llegó Morton, quien explicó azorado que el retraso se debía a que el artilugio que había preparado para administrar el éter (una esponja impregnada) no había estado listo hasta el último momento. El paciente inhaló la esponja, perdió el conocimiento y no lo recuperó hasta que el doctor Warren hubo lavado la sangre de la herida que había efectuado. Cuando preguntaron al paciente si había sentido dolor, éste contestó que sólo había notado que le raspaban ligeramente el pómulo, como cuando se pasa un rastrillo por la hierba.

«Caballeros, esto no es ningún fraude», exclamó el doctor Warren ante un público enmudecido. Después escribiría: «El estudiante de medicina que [...] en un lejano futuro visite este lugar, lo hará con un mayor interés, pues recordará que aquí se realizó la primera demostración de una de las más gloriosas verdades de la ciencia.» La noticia se extendió por el mundo rápidamente y, como dijera un cirujano alemán: «El maravilloso sueño de alejar el dolor de nosotros se ha hecho realidad. El dolor [...] debe ahora plegarse ante el poder de la mente humana, ante el poder de los vapores del éter.»

Angustiado por el éxito del doctor Morton, el doctor Wells sufrió una crisis nerviosa después de solicitar, sin éxito, que varios colegios médicos reconociesen su papel en el descubrimiento de la anestesia. Mientras buscaba un agente que fuera más poderoso que el éter, se volvió adicto al cloroformo. Bajo sus efectos llegó a atacar a dos prostitutas y, poco después, se suicidó. Lo hizo justo antes de recibir una carta de la Sociedad Médica de París en la que se le reconocían «todos los honores» por su descubrimiento.

De hecho, no debería haber estado tan celoso de su viejo amigo, pues aunque el doctor Morton recibió el crédito por el descubrimiento del «mayor regalo otorgado nunca a la sufrida humanidad», pagó personalmente el precio al desperdiciar el resto de su vida en el fútil intento de patentar el éter para sacar un beneficio de él. Ya que no podía patentar un gas que no había inventado, intentó enmascararlo mezclándolo con aceites aromatizados con naranjas y otras fragancias y llamándolo Letheon, en referencia al Leteo, el río griego del olvido, pero el ingrediente principal saltaba a la vista. Morton falleció amargado y empobrecido.

LA ESCLAVITUD DEL ÉTER

En un rincón del Parque Público de Boston se levanta un curioso monumento que no está dedicado ni a un héroe ni a una batalla sino a un descubrimiento médico: «El descubrimiento de que la inhalación de éter produce insensibilidad al dolor. Se demostró por primera vez al mundo en el Hospital General de Massachusetts, en Boston.» El obelisco de doce metros de altura, realizado en granito y mármol con vetas rosas, se erigió en 1868 y es el único monumento de su género en el mundo. El descubrimiento de otros medicamentos revolucionarios, como los antibióticos, no parece merecer el homenaje de un monumento; podría decirse que el descubrimiento de los antibióticos se celebra a través de cada una de las vidas que se salvan gracias a ellos.

En su momento, la erección del monumento al éter no estuvo exenta de polémica y su intrincada superficie demuestra a las claras su verdadero propósito: no sólo pretende conmemorar un logro, es además un intento por resolver la controversia entre las diferentes perspectivas que enfrentaban a la religión y a la ciencia con relación a la anestesia. El monumento pretendía interpretar el descubrimiento, no como un triunfo de la ciencia sobre la religión, sino como el cumplimiento de la profecía del Libro de las Revelaciones, que se recoge en la cara este del monolito: «Tampoco habrá más dolor.» Sobre esas palabras existe un relieve con un ángel misericordioso amparando a un doliente. En las caras sur y norte de la base del monolito están los relieves que representan operaciones realizadas con anestesia y en la cara oeste, una figura femenina, alegoría de la ciencia, aparece sentada en un trono rodeado de diverso equipo de laboratorio y la cita del profeta Isaías: «Esto también es obra del Señor...»

A pesar de todo, los críticos de la anestesia subrayaban que el Libro de las Revelaciones profetizaba que era Dios y no la ciencia quien «borraba las lágrimas de sus ojos». Consideraban también que la anestesia era una obra «del diablo», una transgresión deliberada de la maldición que cayó sobre Adán. Los beneficios de la anestesia son tan obvios para nosotros que nos parece increíble que se planteara siquiera una controversia sobre su utilización. Sin embargo, hubo cirujanos que sólo vieron «maldad» en la anestesia, porque la consideraban un «intento cuestionable de eliminar una característica fundamental de la condición humana», esto es, «la destrucción de la conciencia» (a lo que se les respondía diciendo que el sueño diario era también una destrucción de la conciencia).

Según muchos, el éter era una droga lúdica que se había llevado a un ámbito muchísimo más serio, donde seguía induciendo un estado de hilaridad que se asemejaba peligrosamente a la embriaguez. Un prominente cirujano llegó a afirmar que «aunque fueran creíbles las informaciones que nos llegan sobre personas que no sufrieron dolor durante una operación, dichas informaciones no merecerían la consideración de un médico serio». Diecisiete años después del descubrimiento de la anestesia, el cirujano de Nueva York Valentine Mott escribió una apasionada defensa de la anestesia argumentando que «la insensibilidad del paciente es una enorme ventaja para el cirujano» (la cursiva es del propio Mott).

Otros cirujanos sólo veían inconvenientes, al verse obligados a admitir a su lado a un nuevo especialista médico, el anestesista, que podía relegarles a ser «un mero operario subordinado a un jefe que, bajo cualquier circunstancia, tiene el mando supremo», según protestaba un cirujano de Edimburgo. Hasta se llegó a decir que la anestesia representaba «la degradación de la cirugía frente a la que la totalidad de los cirujanos debe resistirse con todas sus fuerzas».

A todo ello habría que añadir que muchos médicos consideraban el éter como «un remedio de dudosa seguridad», un veneno que causaba hemorragias innecesarias, asfixia, tuberculosis, depresión, locura y, a veces, la muerte. De alguna forma, sufrir dolor era considerado un paso adelante hacia la curación. «En la mayoría de los casos el dolor que se sufre durante una operación es incluso deseable; evitarlo o suprimirlo resulta casi siempre peligroso para el paciente», escribió un médico británico. Los cirujanos militares se encontraban entre los más reacios, lo cual no es de sorprender. «El shock del bisturí es un poderoso estimulante», escribió un cirujano militar; «es mejor oír bramar de dolor a un hombre que verlo hundirse silenciosamente en su tumba.»

Al anestesiar a los pacientes, muchos consideraban que el cirujano los «mataba» temporalmente y los sometía a «la esclavitud del éter». Incluso un cirujano podría llegar a cometer un crimen, como violar a una paciente. También se pensaba que la anestesia, al igual que la embriaguez, inducía sueños lascivos en las pacientes. Después de ensalzar el descubrimiento de la anestesia, el cirujano de Boston Henry Bigelow advirtió de sus posibles efectos durante su discurso a la Sociedad de Boston para la Mejora de la Medicina, el 9 de noviembre de 1846: «Puede llegar a ser usada abusivamente y puede aplicarse fácilmente para fines nefandos.» Alarmados ante tantos peligros, a veces fueron los propios pacientes quienes se negaron a que les administraran la anestesia.

El éter requería paciencia (los cirujanos debían esperar a que produjera efecto). Tampoco era eficaz con todos los pacientes e incluso cuando hacía efecto, si se aplicaba en dosis pequeñas, a veces creaba en el sujeto un estado de semiinconsciencia durante el cual, de forma alarmante, hablaba o cantaba. Podía llegar a causar vómitos y, lo que era peor, el éter era muy inflamable. Existía un gran desconocimiento de cómo dosificar el gas para evitar la hilaridad e inducir sólo al sueño, y cada inhalador que se utilizaba producía efectos diferentes. Un artículo en la revista médica The Lancet, publicado en 1847, afirmaba que «en algunos casos se obtiene una insensibilidad total al dolor», pero «en otros el éter no actúa en absoluto o lo hace en forma de estímulo violento».

Ese mismo año, Sir James Young Simpson fue el pionero en la utilización del cloroformo, que producía inconsciencia pero no hilaridad. Muy pronto desplazó al éter y se hizo tan universal que a los oponentes de la anestesia en general se les llamó desde entonces «anticloroformadores». Los archivos médicos de la época muestran que muchos cirujanos seguían operando sin anestesia, mientras que otros usaban el cloroformo para dar los primeros cortes con el bisturí, pero dejaban de usarlo durante el resto de la operación o se limitaban a usarlo tan sólo en las operaciones importantes. James Syme, el cirujano escocés que le amputó el pie al pobre George Wilson, dijo que ¡sólo utilizaría la anestesia «si el paciente tiene mucho miedo al dolor»! Factores tales como el sexo, la edad o la raza se tomaban en consideración a la hora de decidir a quién se le iba a administrar la anestesia y cuándo.

Muchas iglesias cristianas se opusieron con fuerza al uso de la anestesia durante los partos porque contradecía el mandato que Dios impuso a Eva. Por esa razón se prohibió la anestesia en la ciudad de Zúrich. «El dolor significa la seguridad de la madre y su ausencia significaría su destrucción», escribió un tocólogo. «Sin embargo, todavía hay osados que administran vapores de éter en esos momentos críticos, olvidando el mandato divino: Parirás con dolor.»

Sir James Young Simpson respondía a todo aquello afirmando que el mandato recogido en el Génesis no se refería exactamente a parir con «dolor», sino con «esfuerzo» (en realidad, la palabra hebrea contiene ambos significados). Y el doctor Simpson añadía que, sin lugar a dudas, parir bajo los efectos de la anestesia implicaba un esfuerzo. El cloroformo recibió su última bendición cuando la reina Victoria de Inglaterra decidió usarlo para facilitar su octavo parto, por lo que miles de mujeres exigieron a partir de ese momento que se les administrara la anestesia à la Reine.

A fines del siglo XIX, casi cien años después de que Michael Faraday sugiriera que el uso del óxido nitroso podía aliviar el dolor en cirugía, la aceptación de la anestesia era prácticamente universal y con ella se alteró por completo el significado del dolor en la cultura occidental, pues si había librado a la cirugía de sus horrores, como decía Henry Bigelow, también había robado al dolor muchos de sus antiguos significados.

Las tensiones entre las concepciones sagrada y secular de la medicina existían desde tiempo inmemorial, pero siempre se habían hecho esfuerzos para reconciliarlas. Ambroise Paré, por ejemplo, solía terminar la exposición de sus casos clínicos con la frase: «Yo le operé y Dios le curó.» En la antigüedad los enfermos dormían en los templos de los dioses sanadores y además tomaban opio y polvos de corteza de sauce, y, en la mayoría de los casos, tal comportamiento no se consideraba contradictorio. En el siglo XIX se produjo la definitiva escisión entre ciencia y religión, después de que la teoría de Darwin proporcionara una explicación biológica para entender el dolor y el descubrimiento de la anestesia permitiera controlarlo.

En 1887 H. Cameron Gillies escribió una serie de artículos en The Lancet afirmando que «el dolor nunca sobreviene donde no pueda servir para un buen propósito», porque el dolor era la manera que tenía Dios para proteger el cuerpo humano. W. J. Collins le respondió que no todos los dolores eran protectores: «¿Es éste el parco consuelo que Gillies brindaría a una mujer que sufre y que es torturada lentamente hasta morir a causa de un horrible tumor de pecho o a un hombre prácticamente reducido a la inhumanidad, roído por una úlcera que lo lleva lenta pero inexorablemente a la muerte?»

La profesión médica dio la espalda a Gillies. Al final de la época victoriana se zanjó definitivamente el debate: el dolor no tenía sentido. El dolor no era una metáfora, una consecuencia biológica de la enfermedad. El cuerpo humano quedaba bajo el amparo de la ciencia y el paciente dejaba de estar poseído. El dolor no era un fruto de la pasión ni era alquimia ni era ordalía. En el combate cosmológico entre dioses y demonios, el hombre era quien salía vencedor. Milenios de concepciones del dolor fueron barridos por el paradigma biológico que había desplazado al religioso. La buena nueva se extendió con rapidez: al igual que los tísicos bajaron de la montaña, el dolor agudo en cirugía podía controlarse gracias a la anestesia. La ciencia médica podía ahora volver la vista hacia el dolor crónico, y con toda seguridad acabaría dominándolo.

Con toda seguridad.

Diario del dolor: Me diagnostican

–Voy a pedir un escáner de sus cervicales y otro del hombro derecho –dijo el internista–. Lo mejor es llegar al fondo del problema antes de que se haga crónico.

–¿Cuánto tarda en hacerse crónico? –le pregunté.

–¿Desde cuándo le duele a usted? –contestó.

TODA NUESTRA VIDA Y NUESTRO DESTINO

–Espero que salga todo bien –me había dicho Kurt con una pizca de ansiedad la noche antes de hacerme la resonancia magnética. Su ansiedad no era sólo por mí. Me daba cuenta de que Kurt hubiese deseado tener una novia que no padeciera problemas de salud. Que todo salga bien implicaba que debía esforzarme para obtener un buen resultado. Pero ¿qué quería decir eso? Pues, en términos generales, que no vieran nada anormal durante las pruebas y así demostrar que habían sido innecesarias.

En la planta sótano del hospital me quité los pendientes, los anillos, la blusa y el sostén y me tumbé totalmente inmóvil, como si estuviese en un sarcófago, como si la máquina de la resonancia no sólo me iluminara las vértebras sino también los tendones, los cartílagos y los discos de la espina dorsal. La columna, el tallo del cuerpo, el tronco a partir del cual todo florece. Incluso en ese momento podía sentir dolor, como si fuese una corriente eléctrica blanca que surgiese en mi cuello, me bajase veloz por el hombro y me recorriera el brazo para acabar chisporroteándome en la mano. Un dolor que había llegado a conocer muy bien.

Intenté tranquilizarme recurriendo al principio de los seguidores de la Ciencia Cristiana que mi abuela me había enseñado: «En la materia no hay vida ni verdad ni inteligencia ni sustancia. Todo es Mente infinita en sus infinitas manifestaciones, pues Dios lo ocupa todo.» A veces los médicos dicen que el dolor que sufren los pacientes «está muchas veces en su cabeza». Mientras estaba tumbada durante la prueba me di cuenta de que aquello daba mucho más miedo: la idea de padecer algo que parece, pero no es. Yo sabía que la máquina me estaba escrutando el cuerpo de un modo diferente y que el informe que saliera de allí sería irrefutable. Mi dolor dejaría de ser un árbol que cayera en medio del bosque sin que nadie lo oyese (aparte de mí). Al margen de las sensaciones y los pensamientos, del disimulo y la negación, de la esperanza y la desesperación, la máquina lo vería todo: el árbol que se estrellaba contra el suelo, las varillas rotas de la tienda de campaña, el leproso que reía. La máquina vería la verdad.

«Hay situaciones en la vida en las que nuestro cuerpo representa todo nuestro ser y nuestro destino. Yo sólo era mi cuerpo», escribió el filósofo francés Jean Améry refiriéndose al periodo que pasó en Auschwitz. Cuando leí su relato en la universidad, todavía lejos de conocer lo que era el dolor, pensé: Ojalá no me llegue nunca ese momento. Ojalá mi cuerpo no sea nunca mi destino.

La semana siguiente, cuando fuese a la consulta de mi internista, conocería mi destino, es decir, si mi cuerpo sería o no mi destino.

–Ah, sí. Las placas y el informe del radiólogo –dijo el internista. Colocó las placas sobre una pantalla iluminada que había en la pared junto a un esqueleto de plástico amarillo de tamaño natural. Recorrió las placas con el dedo, refiriéndose de vez en cuando a la estructura del esqueleto al iniciar su explicación. Cuanto más hablaba, más se animaba. Me di cuenta de que le gustaba explicar las cosas; conocía lo que tenía entre manos, se sentía seguro.

Me imaginé mi cuerpo como si fuera un esqueleto en una clase de anatomía.

Aquí tenemos un ejemplo de espondilosis cervical, explicaba el doctor a una marea de aplicados alumnos. La espondilosis cervical es un tipo de osteoartritis. Si se fijan en estas vértebras verán que se aprecian formaciones osteofíticas en la superficie. Al desgastarse los discos, las vértebras, carentes de protección, rozan unas contra otras y desarrollan depósitos de calcio, a los que también se les llama espolones óseos. Los espolones óseos inciden en las raíces nerviosas, causando dolor intenso y debilidad. Observen también que el conducto espinal es anormalmente estrecho, el problema congénito de estenosis, agravado, en este caso, por la espondilosis.

Este esqueleto pertenecía a una mujer de treinta y tres años. Se quejaba de dolor y debilidad en el lado derecho del cuerpo. Si nos fijamos en su esqueleto y en las resonancias magnéticas vemos que, efectivamente, la degeneración era más severa en el lado derecho.

Además, podemos observar aquí un problema en el hombro derecho. En algunas personas el espacio comprendido entre la cara inferior del acromion (hueso situado en la parte superior del hombro) y la cabeza humeral es estrecho. Este reducido túnel comprime el manguito rotador (haz de tendones que conectan el hombro con el brazo, permitiéndole su rotación) y provoca un síndrome de compresión a este nivel, que le fue diagnosticado a la paciente.

Lo único inusual en este esqueleto es la edad de la paciente. Los síntomas de la espondilosis cervical suelen manifestarse en edades comprendidas entre los cuarenta y los sesenta años, aunque se han presentado casos en edades tan tempranas como los treinta años. Normalmente la osteoartritis está asociada con el envejecimiento, pero en casos de desgaste prematuro como éste es posible que su origen sea genético y que se haya visto agravado por algún traumatismo.

No sabemos si en este caso fue un traumatismo específico, pero la historia de la paciente destaca que se define a sí misma como alguien propensa a los accidentes y que en una ocasión se fracturó ese brazo, además de sufrir otras heridas que pudieron haber contribuido al desarrollo de la lesión.

¿Cuál es el tratamiento?

Ante todo sintomático: fisioterapia, gestión del dolor. La dolencia es más devastadora cuando comienza a temprana edad, como en este caso. Con el paso del tiempo, a medida que la estenosis continúa estrechando el conducto vertebral, puede empezar a incidir en la médula espinal, creándose una situación de emergencia que requiera cirugía inmediata para abrir los espacios vertebrales e intentar preservar la médula. Estos pacientes deben ser controlados en busca de signos de afectación medular, como la pérdida de capacidades motoras.

¿Soltera o casada?

Soltera.

Me di cuenta de que la relación con Kurt (la relación larga y falsa) se había acabado. Claro, claro, claro. Me había engañado a mí misma respecto a esa relación, igual que me había engañado respecto al dolor. Ambas cosas me habían resultado confusas (confusas y confundidas), pero ahora estaban claras. Mi dolor no era una manifestación de un problema personal, espiritual ni romántico y no podía aliviarse enfocándolo desde esa perspectiva; era una afección biológica, fácil de ver para cualquier extraño.

–¿Alguna pregunta? –dijo el doctor con tono amable y se sentó al otro lado de su escritorio–. Vamos a ver. ¿Qué es lo que no ha entendido de todo lo que he dicho?

–¿Mejoraré con el tiempo?

–Es degenerativo.

–¿Tiene cura?

–No. Es estructural. ¿Lo entiende? –Hizo una pausa–. Necesitaría una columna vertebral nueva. –Sonrió.

Estuve a punto de preguntar si el avance degenerativo me produciría más dolor, pero tuve mucho miedo de su respuesta.

Esa noche rompí con Kurt.

III. La terrible alquimia:

el dolor como enfermedad

UNA HABITACIÓN ESPECIAL EN EL INFIERNO

Una vez vi una ilustración antigua del infierno en la que cada uno de los condenados tenía su propia habitación, equipada con instrumentos de tortura especialmente diseñados para sus propias necesidades (o, mejor dicho, en contra de sus necesidades), desde el larguísimo potro de tortura para la mujer bajita hasta el lecho de Procusto para el tipo gigantesco. Era una ilustración muy ingeniosa, dividida en secciones, como las habitaciones compartimentadas de una casa de muñecas. Cada gruta estaba separada por paredes gruesas y húmedas, de forma que los condenados apenas pudieran oír los gritos débiles y lejanos de los demás, aunque ¿quién puede llegar a oír algo con los oídos saturados por sus propios gritos? Nadie les visitaba y nadie se marchaba de allí jamás. Hasta los demonios parecían haber abandonado aquel lugar, dejando que el dolor realizase su sempiterna labor. O quizá los demonios fuesen el dolor mismo: el agente invisible de la agonía reflejada en el rostro de cada uno de aquellos habitantes.

Lo inquietante es que el dolor es algo muy común. En general se calcula que uno de cada cinco estadounidenses sufre dolor crónico. El dolor le cuesta a la sociedad miles de millones de dólares por incapacidad laboral y pérdida de productividad. La demografía ha cambiado al ir envejeciendo los que nacieron durante el baby boom posterior a la Segunda Guerra Mundial, de modo que una parte cada vez mayor de la población corre el riesgo de sufrir enfermedades que devengan en dolor crónico. Cada vez aumentan más las expectativas de vida, pero ¿quién quiere vivir ciento veinte años si el último tercio de tu vida lo pasas en un continuo dolor?

A pesar de que el dolor es uno de los principales motivos por los que la gente acude a consultar al médico en los Estados Unidos, sólo hay colegiados 2.500 especialistas en medicina del dolor (apenas un médico por cada 25.000 pacientes aquejados de dolor crónico). Según un estudio del año 2006, sólo un 5 % de los pacientes que padecen dolor crónico han visitado a un especialista. Por lo tanto, el tratamiento del dolor continúa en manos de los médicos de cabecera, la mayoría de los cuales saben poco sobre el asunto y no les interesa saber más. Las escuelas y los libros de medicina apenas si prestan atención al tema. La especialidad de la medicina del dolor ni siquiera existió hasta después de la Segunda Guerra Mundial, cuando el doctor John J. Bonica (un anestesiólogo que había tratado a soldados heridos) escribió el primer manual exhaustivo sobre gestión del dolor en 1953 y jugó un papel decisivo en la creación de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, la primera organización médica dedicada a la especialidad.

En el siglo XVI Ambroise Paré definía la tarea de la medicina como abocada a «curar alguna que otra vez, aliviar a menudo y consolar siempre». ¿Cómo pudo haberse apartado el dolor de tal imperativo?

La razón por la cual el dolor no haya sido motivo de estudio hasta hace muy poco se debe a que era considerado el síntoma de una enfermedad subyacente. Según tal concepción, la solución era sencilla: cura la enfermedad y el dolor desaparecerá por sí solo. Especializarse en medicina del dolor resultaba tan absurdo como especializarse en medicina de la fiebre, era poner el carro delante del caballo. Pero en la actualidad la experiencia con pacientes desmiente a menudo el supuesto de que el dolor sea un mero síntoma, ya que el dolor crónico sobrevive a las causas que lo originaron, empeora con el tiempo y desarrolla una desconcertante vida propia.

La idea de que el dolor desarrolla una vida propia no es una metáfora sino una realidad biológica. Existen pruebas cada vez más fehacientes de que, con el paso del tiempo, el dolor que no ha sido tratado acaba por reescribir el sistema nervioso central, causando unos daños patológicos en el cerebro y en la médula espinal que, a su vez, provocan un dolor aún mayor. Incluso resultan más preocupantes las pruebas recientes que indican que un dolor prolongado puede llegar a dañar algunas zonas del cerebro, incluidas las relacionadas con la cognición.

Para explicar dicho cambio podría decirse que hoy en día el dolor puede ser diagnosticable. «El 98 % de los médicos sigue considerando el dolor como un síntoma, no como una enfermedad», me explicó el doctor Scott Fishman. El doctor Fishman es jefe de la Unidad de Medicina del Dolor de la Universidad de California en Davis, director de la Fundación Americana del Dolor (una importante asociación para la defensa del paciente) y autor de The War on Pain (La guerra al dolor), un libro de autoayuda realmente útil (¡que ya me hubiera gustado leer cuando me empezaron los dolores!). «Es verdad que el dolor suele ser una enfermedad secundaria resultante de un problema subyacente, del mismo modo que la ceguera puede ser causada por la diabetes. Pero eso no quiere decir que no sea real y que no necesite ser tratado. Además, con el paso del tiempo, acaba por convertirse en una enfermedad principal.»

La distinción entre diagnóstico y síntoma podría resultarnos, a primera vista, meramente semántica. Pero en el contexto médico la semántica resulta algo de primordial importancia. Lograr que la depresión fuese reconocida como una enfermedad supuso ganar la mitad de la batalla que permitiría desarrollar unos tratamientos y hacerlos accesibles a los pacientes. Por tanto la cuestión real es de índole práctica: ¿qué ventaja tiene considerar el dolor una enfermedad? ¿Cuáles son las consecuencias de hacerlo o no hacerlo?

Otorgar al dolor la categoría de enfermedad resalta la amenaza que supone. «El dolor puede matar» es el lema del nuevo campo de la medicina del dolor, un lema que no es una hipérbole. Lejos de ser sólo una experiencia desagradable que las personas deben soportar con resignación, resulta que el dolor prolongado puede llegar a lesionar el cuerpo seriamente al desatar un sinfín de cambios neuroquímicos y hormonales que pueden afectar negativamente a los procesos de cicatrización, a los inmunológicos y a las funciones renales.

Hay pruebas que demuestran que los pacientes sometidos a un tratamiento adecuado de opiáceos cicatrizan más rápidamente tras una intervención quirúrgica. El dolor retiene postrados en cama a los pacientes tras una operación, lo cual incrementa el riesgo, por ejemplo, de aparición de coágulos en la sangre. Las lesiones de pulmón y de pecho están asociadas a un alto índice de mortandad, en parte porque el dolor que causan hace que los pacientes respiren de forma superficial. El aire de sus pulmones no se renueva sino que se estanca, permitiendo que unos gérmenes que, por lo general, resultarían inofensivos, se asienten y provoquen enfermedades como la neumonía y haya que recurrir a un respirador (que a su vez incrementa el riesgo de infección).

Un tratamiento adecuado del dolor puede ser importante para la salud en general y para la recuperación tras una enfermedad. Muchas de las hormonas que regulan el procesamiento del dolor en el cerebro son también fundamentales en la regulación de la función inmunológica. La secreción de las hormonas del estrés como el cortisol se incrementa con el dolor y éstas también actúan sobre el sistema inmunitario. Tanto el dolor como la inmunidad están regulados por las endorfinas y por los mediadores locales de la inflamación.

¿Cómo es posible que el tratamiento del dolor sea algo tan controvertido?, nos preguntamos. ¿Por qué no habría de tratarse? ¿Quiénes se oponen a su alivio? Muy pocos médicos sostendrían que no existe el dolor crónico y, aunque algunos podrían manifestar sus dudas, muy pocos manifestarían no estar dispuestos a tratarlo. Asimismo, casi ninguna persona abogaría por el sufrimiento (especialmente si es el propio). Sin embargo, la noción del dolor, al igual que la del placer, están profundamente enraizadas en nuestra sociedad desde el punto de vista cultural, social y psicológico. El dolor crónico es una enfermedad difícil de medir y es muy fácil no creer o desestimar las descripciones de los propios pacientes. La evolución cultural que requirió la aceptación de la depresión como enfermedad podría servir como modelo en el caso del dolor. En el pasado la depresión tuvo que enfrentarse al rechazo (no se lo consideraba un problema médico real), a la negación (se veía como una emoción irracional) y al estigma (al ser algo ignominioso que debía superarse). Con el tiempo, tales actitudes fueron dando paso al reconocimiento de la depresión como una enfermedad de origen orgánico y potencialmente mortal que presenta componentes tanto psicológicos subjetivos como fisiológicos objetivos.

Si llegar a una comprensión diferente del dolor ha requerido un proceso difícil y prolongado, otro tanto requerirá la divulgación de su estudio. Aunque existe un consenso científico respecto a la realidad de la enfermedad, ésta no ha logrado todavía una aceptación generalizada más allá del pequeño círculo de los especialistas del dolor.

«Mis pacientes han consultado su dolencia a una media de cinco médicos antes de acudir a mí (y algunos han visto hasta una docena, de los cuales han obtenido diagnósticos enrevesados y, a veces, hasta contradictorios). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no han recibido el tratamiento más obvio», me dijo el doctor Fishman. El estado de California y muchos otros han exigido a los médicos la asistencia a cursos de actualización sobre la gestión del dolor a la hora de renovarles la licencia, debido a una serie de sentencias judiciales, como la de 2001, que obligó a pagar un millón y medio de dólares a un internista de San Francisco por no haber tratado adecuadamente el dolor que padecía un enfermo terminal. La defensa del internista argumentó que el acusado no había recibido jamás capacitación alguna en el campo del tratamiento del dolor y que había atendido a su paciente lo mejor que pudo, lo cual era probablemente cierto.

Jim Mickle, un médico de cabecera de la zona rural de Pensilvania (y marido de mi amiga Cynthia), describía así el recelo que siente la mayoría de los médicos en relación con el tratamiento del dolor: «¿Es objetivo o subjetivo? ¿Cómo sabes que no te están engañando o te están utilizando para conseguir estupefacientes? Los pacientes que sufren dolor crónico son por lo general un incordio. La reacción de casi todos los médicos frente a uno de estos pacientes es intentar derivarlo a otro profesional más receptivo. O simplemente intentar derivarlo a quien sea.»

¿Qué clase de médico sería más receptivo frente al dolor? Jim lo pensó un instante. «Alguien que haya experimentado el dolor en carne propia», dijo. «O que tenga una curiosidad intelectual sobre el tema, que no esté sólo interesado en obtener unos resultados inmediatos, que no le preocupe ganar dinero o alguien que tenga un montón de títulos. En esta zona hemos contado con algunos médicos así, pero, como siempre se ocupaban de todos los pacientes con dolor que les enviaban, con el paso del tiempo fue tal el desgaste que acabaron por marcharse.»

EL MUTABLE

Tras unas semanas observando los distintos tratamientos aplicados en una clínica del dolor, me resultó evidente que todos los pacientes que acudían allí eran el testimonio fehaciente del enfoque médico conservador que recomienda «esperar a que el dolor pase por sí solo». Una vez dentro de la torre de cemento de la clínica del dolor situada en el centro de Boston, el paisaje urbano circundante y sus sonidos (los cisnes del Parque Público, los faroles de Chinatown) desaparecían para ser suplantados por una pequeña sala de consulta donde sólo existía la siguiente tríada: el médico, el paciente y el dolor. De estas tres, la presencia que lo dominaba todo, como era evidente tras el desfile diario de desesperación y diagnósticos, era la del dolor.

Lo que la mayoría de los médicos ven en un paciente crónico es la imagen de una ruina tan abrumadora como desalentadora: un cuerpo ruinoso y una vida arruinada. «El dolor crónico es como una casa inundada», me dijo el doctor Daniel B. Carr, por entonces director del Centro Médico para el Tratamiento del Dolor de Nueva Inglaterra. «Si la casa continúa inundada mucho tiempo, acaba por derrumbarse.» Su tarea consiste en rescatar al habitante de esa casa para que no resulte aplastado por el derrumbe, localizar el origen del dolor (la gotera, la inestabilidad estructural) y empezar por reconstruirlo todo desde un punto de vista psíquico, psicológico y social.

«Algunos de mis pacientes están al límite de la existencia humana», dijo con un suspiro. «El error que cometen los médicos con los pacientes aquejados de dolor crónico es presuponer que, si no pueden solucionar la mayor parte de los problemas del paciente, será imposible solucionar nada. Se ven demasiado agobiados como para dar con lo que sí se puede tratar.»

El doctor Carr comenzó a interesarse por el dolor de forma teórica. Tras hacer sus prácticas como internista y endocrinólogo, publicó en 1981 un conocido estudio que, tras analizar el metabolismo de un determinado número de corredores, demostraba que el ejercicio estimula la producción de betaendorfinas. En él sostenía que el incremento de endorfinas provoca un estado de euforia en el corredor que lo anestesia temporalmente (la analgesia inducida por estrés de nuestros antepasados, que les permitía huir de un tigre que les había dado un zarpazo). A partir de la teoría de que la «euforia del corredor» es un ejemplo de cómo un cuerpo sano puede gestionar satisfactoriamente el dolor, el doctor Carr comenzó a plantearse cuál sería, entonces, la anomalía que conducía a un dolor crónico. Una forma de enfocar el dolor es considerarlo como la presencia de una enfermedad (un sistema nervioso que se ve enajenado), pero otra forma de verlo es como una ausencia de salud, como un fallo de los controles normales encargados de gestionar un dolor común.

El doctor Carr decidió hacer un tercer periodo de prácticas como anestesista y especialista en medicina del dolor, tras lo cual se convirtió en uno de los fundadores del centro multidisciplinar para el dolor del Hospital General de Massachusetts y en el director de la Sociedad Americana del Dolor. Hoy en día las clínicas para el tratamiento del dolor son escasas. La atención de cada paciente requiere tal cantidad de tiempo y es tan difícil obtener dinero con rapidez, dada la burocracia sobre la que se basan los sistemas de reembolso de las aseguradoras, que dichas clínicas tienden a perder dinero y a mantener una existencia bastante precaria.

Yo ya llevaba sufriendo dolores durante varios años cuando, por azar, me ofrecieron hacer un reportaje sobre el dolor crónico. En realidad era uno de los varios temas posibles para un artículo. Los otros eran la bancarrota personal, un asesinato y un reportaje sobre un famoso del que se suponía que yo tenía cierta información. El redactor jefe de la revista y yo estábamos comiendo en un céntrico restaurante japonés. Yo estaba jugueteando con mi sushi mientras recordaba con nostalgia cuánto me gustaba comer en el pasado, antes de sufrir mis dolores, y cuánto me gustaba que me invitaran a almorzar y probar todo tipo de platos. Entonces, a través de la bruma de mi malestar, oí que el redactor jefe sugería el tema del dolor. «¿El dolor?», pregunté, despertándome de repente. «¿Alguna vez dan resultado los tratamientos del dolor?»

Después de que me diagnosticaran mi dolencia, me sometí a algunos tratamientos para el dolor que ayudaron a mitigarlo, pero que no pusieron fin al problema. Yo no confiaba en ninguna terapia porque no entendía cómo actuaban y tampoco quería entenderlas (lo único que quería era que me curasen). Pero en la clínica del doctor Carr, al observar el tratamiento que seguían otros pacientes, empecé a interesarme por primera vez en la naturaleza del dolor en sí.

Antes de acudir todas las mañanas a dicha clínica para recabar material para mi artículo, me vestía con esmero, siempre con falda y zapatos de punta, procurando que los pacientes no se dieran cuenta de que yo era una de ellos. De todas formas, me sorprendió que ninguno notara esta D mayúscula que, como una letra escarlata, llevo prendida en el pecho. Yo sonreía sin decir palabra cada vez que cruzaba la mirada con algún paciente. «¡Qué horror!», solía exclamar cuando me contaban su historia. «¡Espero que se mejore! (No como yo.) ¡Gracias por permitirme observar su caso!»

«Si se proponen una gran cantidad de remedios para una misma enfermedad significa que esa enfermedad es incurable», dice con tono de broma un personaje de una obra de Chéjov. Una verdad que se ve reflejada en el campo del tratamiento del dolor. En el botiquín de un especialista en dolor encontramos un montón de remedios diferentes. Hay medicamentos tales como los antidepresivos, los anticonvulsivos, los antiinflamatorios, los opiatos y los opiáceos. (El término general de opiáceos abarca tanto a los opiatos naturales derivados de la amapola de la adormidera como a sus equivalentes sintéticos, como la metadona y el hidrocloruro de oxicodona, aunque es muy común que se utilice el término opiatos para referirse, incorrectamente, a ambos.) También encontramos la fisioterapia, la tracción espinal (para reducir la presión en la columna vertebral), la manipulación quiropráctica, inyecciones de esteroides y de otras sustancias, cirugía, tratamientos psicológicos y técnicas tales como la hipnosis, gestión del estrés, biorretroalimentación, acupuntura, meditación y masaje.

Rara vez alguno de ellos conduce a la curación, pero ayudan a calmar el dolor, ofreciéndoles a los pacientes un «punto de apoyo» en la dura escalada para salir del síndrome del dolor crónico, como dijera el doctor Carr, «o, al menos, para retrasar el descenso». No hay duda de que, sin ningún tipo de intervención, ese descenso podría ser en picado. La mayoría de las personas que sufren dolor crónico duermen mal (un problema exacerbado por la medicación a base de opiáceos que producen un sueño fragmentado). Con el paso del tiempo, la privación del sueño (una forma demostrada de tortura) puede desarrollar los síntomas de una enfermedad mental. Sin embargo, el insomnio es susceptible de tratamiento con fármacos como la trazodona (la cual, a diferencia de muchos somníferos, no es adictiva y su efecto no disminuye con el paso del tiempo). Muchos síndromes del dolor causan un deterioro del estado físico y una actitud defensiva en torno a la zona afectada que puede conducir a una atrofia muscular y, más adelante, perjudicar la movilidad, ocasionando un dolor aún mayor. La fisioterapia es capaz de detener este proceso. El dolor puede causar depresión y ésta, a su vez, provocar más sufrimiento, pero, por lo general, la depresión puede tratarse.

Los pacientes del doctor Carr sufrían dolores a partir de enfermedades y accidentes de todo tipo. Estaban aquejados de migrañas, esclerosis múltiple, artritis reumatoide, osteoartritis y fibromialgia. Muchas de estas personas con dolor crónico no cuentan con ningún diagnóstico específico. El dolor de espalda, por ejemplo, es uno de los motivos de consulta más frecuentes, sin embargo los estudios señalan que hasta en un 85 % de estos casos no se puede establecer un diagnóstico definitivo. Hay personas cuya espalda ofrece un aspecto normal a través de una imagen escanográfica y, sin embargo, sufren dolores muy intensos, mientras que otras que sí evidencian problemas en la espalda a través de las imágenes escanográficas se sienten bien. La estructura de la espalda es tan compleja que resulta difícil distinguir si el origen del dolor es nervioso, articular o muscular. Esto genera una gran desazón en los pacientes. No obstante, lo que ellos no comprenden es que no es necesario contar con un diagnóstico definitivo para mejorar, porque las opciones terapéuticas son tan limitadas que un paciente puede probarlas todas si lo desea.

Observé la evolución de muchos pacientes del doctor Carr y sus tratamientos, pero tal vez fue la historia de Leigh Burke (la última persona que atendió en una de sus jornadas de consulta) la que me brindó la oportunidad de comprender con mayor claridad el estado actual de la gestión del dolor, pues aunque su diagnóstico y posología eran muy sencillos, las falacias que obraron en contra de su anterior diagnóstico eran muy numerosas y reveladoras de los problemas relacionados con el dolor.

Leigh le contó al doctor Carr que siete años atrás se enteró de que sufría una variedad benigna de tumor cerebral, conocida como neuroma acústico, que se hallaba localizado detrás del oído izquierdo. Pero aunque el tumor era benigno, sus efectos no lo eran, ya que seguía creciendo y amenazaba con comprimir zonas útiles del cerebro. Se suponía que el periodo de recuperación, tras una intervención quirúrgica para extirparlo, era de apenas siete semanas. Sin embargo, al despertar después de la operación se encontró con un problema imprevisto: los dolores de cabeza. Unos dolores lacerantes, como descargas candentes, que la dejaban postrada durante cuatro horas y a veces incluso cuatro días. Perdió su trabajo de directora de recursos humanos en una empresa inmobiliaria. Leigh era una mujer de cincuenta y seis años y rasgos delicados e iba vestida con un jersey de algodón azul que resaltaba el azul de sus ojos y su pelo plateado. Lloraba mientras le contaba al doctor Carr cómo el sufrimiento se interpuso entre ella y su marido cuando los dolores de cabeza la hacían permanecer en cama durante tanto tiempo. Acabaron separándose. Se quedó sin su marido, sin los bienes que habían conseguido juntos y sin su casa de medio millón de dólares en el centro de Boston.

«Era más fácil soportar el dolor a solas», dijo. Igual que los animales heridos que se separan instintivamente de la manada, muchos pacientes aquejados de dolor crónico viven solos. «No podía abrazar a nadie», me contó otra mujer que sufría de parálisis en un hombro. «Mis manos eran un puro dolor.»

Dado que la cabeza alberga en exclusividad cuatro de los cinco sentidos que sirven para informar al cerebro del mundo exterior, los nervios sensoriales proporcionan a la cabeza una máxima protección, acorde a su importancia. A excepción de las manos, el cerebro dedica más espacio al procesamiento de la información sensorial procedente de la cabeza que a la del resto del cuerpo. Por ello, una lesión de los nervios faciales puede llegar a causar un sufrimiento inconmensurable.

El doctor Carr le pidió a Leigh que le describiera sus dolores de cabeza. Al igual que los más de cien pacientes cuyos tratamientos observé en varias clínicas del dolor, llegado el momento de describir su sufrimiento, Leigh no sabía qué contestar. Elaine Scarry no sólo califica el dolor como una experiencia no lingüística, sino, además, como una experiencia destructora del lenguaje. «Casi todo lo que el dolor logra, lo logra en parte gracias a su imposibilidad de ser compartido, una imposibilidad que deriva de su resistencia a ser descrito por el lenguaje», escribe. Para ilustrarlo, recurre a una conocida cita de Virginia Woolf: «La lengua inglesa, capaz de expresar los pensamientos de Hamlet y la tragedia de Lear, se queda sin palabras a la hora de describir el estremecimiento y el dolor de cabeza [...] Pídanle a un enfermo que intente describirle a su médico qué siente cuando le duele la cabeza y verán como su lenguaje se agota de inmediato.»

Parte de la maldición del dolor radica en que les suena a falso a quienes no lo experimentan. Los pacientes recurren a metáforas que resultan melodramáticas, tanto por tópicas como por exageradas. «Un dolor igual que un martilleo continuo, como un punzón», decía un pordiosero al describir la neuropatía diabética que le escaldaba los muslos y los pies y que era cada vez mayor a medida que las fibras nerviosas perdían sensibilidad debido a la falta de irrigación provocada por la enfermedad. «Un punzón cada vez más caliente que se me clava en la piel una y otra vez», le decía al doctor Carr. «Es como si me prendieran fuego en los pies.» Se calló y empezó a hacer todo tipo de muecas sumido en un acongojado desconcierto, unos gestos que también observé en los rostros de los demás pacientes de diferentes clínicas para el dolor a la hora de describir sus aflicciones: ¿Qué es esto que me atormenta y por qué?

«Es como si te estampasen contra una pared y quedaras totalmente destrozada», dijo Leigh. «Hace que te den ganas de arrancarte todos los pelos de la cabeza. No puedo hacer nada para defenderme. Es como si me clavaran cuchillos en los ojos.» Empezó a llorar de nuevo.

Sentí ganas de interrumpir la consulta, de decir algo o de consolarla. Pero el doctor Carr permaneció sentado tranquilamente mientras ella lloraba a lágrima viva, sus manos de médico entrecruzadas con serenidad sobre el regazo, con la amabilidad impersonal y ecuánime de un cura o de un policía. Casi todos los pacientes que acudían a su larga jornada de consulta se echaban a llorar en un momento dado. El doctor me dijo que, quizá porque las vidas de sus pacientes le recuerdan el caos de su propia niñez y juventud como hijo de un camarero alcohólico, así como su educación católica irlandesa en un entorno obrero, nunca se alarma cuando los pacientes comienzan a chillarle. Las emociones no le son indiferentes, pero tampoco le distraen de su objetivo; siempre está pendiente del culpable de todo aquello: el mutable, el dolor.

El doctor Carr pidió a Leigh que cerrase los ojos y empezó a darle golpecitos en la cabeza con la esquina de un sobre de toallitas de alcohol sin abrir. En pocos minutos ya había encontrado una pauta clara de insensibilidad que apuntaba a que uno de los nervios principales del rostro, el nervio occipital, había sido cortado durante la intervención quirúrgica. Quedaba claro, por las expresiones de sus rostros, que el doctor Carr consideraba aquello una revelación (la desmitificación del dolor) y que Leigh no tenía ni idea del porqué.

Yo noté el desconcierto de la mujer: ¿Qué relación había entre dar unos golpecitos con la esquina de un sobre de toallitas de alcohol y el sufrimiento infinito que ella experimentaba?

Leigh preguntó con un hilo de voz: «Si el nervio está cortado, ¿cómo puede causarme dolor?»

LA FALSA MUERTE DE LOS NERVIOS MUERTOS

Eso mismo digo yo, ¿cómo puede ser?

Hace muy poco tiempo que ha llegado a entenderse tal fenómeno. Los médicos solían creer a pie juntillas que los nervios cortados no podían transmitir dolor: ¡estaban cortados! El recurso de seccionar un nervio se consideraba incluso la solución a muchos síndromes de dolor durante el siglo XIX y la primera mitad del XX, un tratamiento tan poco efectivo como la antigua práctica europea de cauterizar las heridas con aceite hirviendo (muy extendida hasta que Ambroise Paré se quedó sin aceite estando en el campo de batalla y, a la mañana siguiente, notó que los heridos a los que no había podido cauterizar evolucionaban mejor que aquellos a los que, con toda su buena intención, les había escaldado los miembros con aceite hirviendo).

Los estadounidenses suelen recibir todo tipo de formación para muchas cosas, sin embargo el funcionamiento interno de nuestros cuerpos es algo tan remoto para nosotros como la rotación de los planetas en sus órbitas. Desde luego, yo no tengo grabado en mi memoria ningún modelo del sistema nervioso. Sabía que seccionar los nervios de la médula espinal causa parálisis. Pero no sabía que hay distintos tipos de nervios y que son las neuronas motoras las que posibilitan el movimiento, mientras que el dolor se transmite por las neuronas sensoriales. La lesión o corte de los nervios sensoriales sólo puede causar insensibilidad, pero también pueden volver a crecer de forma irregular y empezar a dispararse espontáneamente, produciendo sensaciones de chisporroteo, descargas eléctricas o pinchazos. La destrucción de los nervios sensoriales como recurso para eliminar el dolor sólo tiene sentido en el caso de enfermos terminales que morirán antes de que los nervios comiencen a regenerarse.

«Los nervios sensoriales pueden regresar y cuando lo hacen, vuelven enfurecidos», bromea el doctor Scott Fishman.

Hoy se sabe que las lesiones nerviosas pueden ser la causa de muchos síndromes de dolor crónico: el fantasma que hace tañer las campanas en la torre de la iglesia abandonada, anunciando la destrucción de la tierra. También se sabe que gran parte del dolor crónico es neuropático: una patología originada ya sea por una lesión en el sistema nervioso central del cerebro y de la médula espinal o por una lesión en los nervios sensoriales periféricos.

Yo apuntaba todos los datos científicos, términos y estudios médicos en un cuaderno de espiral con tapas de color rosa que (a diferencia de mi cuaderno verde para «Entrevistas con Pacientes» o del amarillo, para las «Representaciones del dolor en el arte, la literatura y la religión») presupuse que sería el cuaderno aburrido. De hecho, había asignado a la ciencia mi color favorito para alejar el tan temido tedio. Pero cuanto más investigaba la ciencia del dolor crónico, menos árida y más amenazadora me parecía.

El dolor físico cambia el cuerpo del mismo modo que las pérdidas emocionales marcan su filigrana en el alma. El sistema sensorial del dolor no está totalmente determinado en nuestro cuerpo sino que es flexible (lo que los neurocientíficos llaman «plástico»), de tal forma que el dolor puede moldearlo, adaptándolo inadecuadamente e incrementando su sensibilidad al dolor. Por lo general, pensamos que la neuroplasticidad es un rasgo positivo: como el cerebro se adapta a las circunstancias y aprende nuevas cosas, es capaz de trazar nuevas conexiones nerviosas y eliminar las antiguas, igual que el bosque recupera para sí los senderos que nadie transita. Pero en el caso del dolor persistente la neuroplasticidad es negativa. Los nervios situados en la médula espinal se vuelven hiperexcitables y empiezan a atacar y a reclutar a otros nervios, poniéndolos a su servicio, y así todo el sistema se acelera y se vuelve cada vez más sensible al dolor: un fenómeno descubierto por el investigador del dolor Clifford Woolf que se denomina sensibilización periférica (cuando la hipersensibilidad ocurre en la periferia del cuerpo) o sensibilización central (cuando la hipersensibilidad ocurre dentro del sistema nervioso central).

Mientras que la evolución ha situado el umbral que activa las neuronas sensoriales capaces de detectar los estímulos nocivos (los nociceptores) en un punto fijo para todos los miembros de una misma especie, la sensibilización periférica y la central reducen ese umbral de tal forma que los estímulos inofensivos se convierten en dolorosos. La sensibilización periférica y central ocurren automáticamente y de forma leve tras cualquier lesión con el fin de proteger la zona dañada. Una hora después de sufrir una quemadura, por ejemplo, la zona alrededor de la herida se pondrá roja mientras los nervios dañados transmiten los mensajes pertinentes a los nervios vecinos y toda el área afectada desarrolla una sensibilidad anómala. Esta elevación del nivel de sensibilidad cumple la función adaptativa de evitar el contacto con la lesión tisular. Si tomas un baño, el contacto con el agua templada te resultará placentero en todo el cuerpo menos en la zona quemada, pues hará que te duela.

Cuando la herida empieza a cicatrizar, la sensibilización desaparece. Pero en algunos síndromes de dolor crónico la sensibilización perdura. Los estímulos inofensivos (presión o tacto leve) se vuelven dolorosos, un fenómeno conocido como alodinia. Normalmente, el estímulo táctil es transmitido por una serie de nervios diferentes a aquellos que registran el dolor. Sin embargo, en la alodinia los nervios que se activan ante un tacto leve cambian de forma que funcionan como nervios del dolor. Alguien que sufre de alodinia (que puede afectar a pacientes aquejados de síndromes del dolor, tales como la neuralgia trigeminal, la neuralgia poshérpica, la fibromialgia y la neuropatía periférica causada por lesiones o por una enfermedad como la diabetes) es capaz de sentir que las lágrimas le escaldan la piel, que una caricia es como una bofetada o que el ligero roce de un calcetín se siente igual que aquellos zapatos de hierro incandescente que le ponían a la reina malvada de Blancanieves y con los que la obligaban a bailar hasta morir. Los pacientes tienen miedo hasta de moverse, en el sentido más literal de la palabra.

Mientras la alodinia implica una percepción errónea que convierte los estímulos no dolorosos en nocivos, las personas aquejadas de dolor crónico también pueden sufrir una hipersensibilidad a los estímulos nocivos, mediante un proceso conocido como hiperalgesia, que consiste en una percepción exacerbada de dichos estímulos nocivos (en la periferia, en la médula espinal o en el propio cerebro). La hiperalgesia puede perdurar hasta mucho después de cumplida su función protectora inicial.

El dolor engendra dolor. Cuanto más tiempo pasan las conexiones nerviosas transmitiendo mensajes de dolor, más eficientes se vuelven, lo cual hace que se incremente el nivel de dolor transmitido, del mismo modo que un riachuelo, con el paso de los años, erosiona el cauce en la tierra para fluir más velozmente hasta convertirse en río. Una investigación llevada a cabo por Allan Basbaum de la Universidad de California, en San Francisco, ha demostrado que una lesión prolongada es capaz de activar en la médula espinal unos niveles cada vez más profundos de dolor.

La hiperalgesia es característica en muchos síndromes del dolor. La neuropatía diabética, por ejemplo, puede dañar los nervios de un pie, causando un dolor localizado e insensibilidad. Pero como todo el sistema nervioso del paciente cambia con el paso del tiempo, también el otro pie puede volverse hiperalgésico, a pesar de que los nervios de ese pie parezcan totalmente normales. Al igual que el creciente enjambre de demonios que se colaba por los orificios desprotegidos de los cuerpos ancianos para atiborrarse de su sangre y darse un festín con sus órganos, el dolor que genera el dolor es incluso más maligno.

Al poco tiempo, garabateé en la tapa del cuaderno rosa las palabras: «Malas, muy malas noticias.»

SÍNDROMES DE DOLOR NEUROPÁTICO

Entender el dolor crónico como una enfermedad del sistema nervioso central sirve para esclarecer su enigma y resolver la cuestión de por qué no existe una causa ni una razón claras para muchos síndromes del dolor (ni siquiera en aquellos donde sí existe una causa bien definida para su aparición, dicha causa no presenta una relación evidente con la gravedad del dolor). Una osteoartritis terrible puede estar acompañada de un dolor leve (o incluso ser indolora), mientras que unos leves cambios producidos en una osteoartritis degenerativa pueden provocar una agonía atroz.

Hay afecciones comunes y corrientes que pueden causar un extraordinario dolor en algunas personas. Con la resonancia magnética sólo se pueden ver huesos y tejidos. Los médicos miran la imagen escanográfica del paciente y dicen: «Su espalda está bien, la hinchazón ha desaparecido» o «El hueso está totalmente curado». Por lo tanto concluyen que no hay razón alguna para que el paciente siga experimentando dolor. Un estudio arrojó como resultado que un tercio de los discos vertebrales lesionados ofrecían un aspecto normal en las resonancias magnéticas; sin embargo, otro estudio concluyó que casi la mitad de los pacientes por debajo de los sesenta años que presentaban una degeneración discal visible a través de la resonancia magnética, se sentían perfectamente bien. El problema no siempre radica en los tejidos y en los huesos; puede generarse en la invisible hidra de nervios que normalmente son imposibles de detectar mediante una resonancia magnética.

No todo dolor crónico es neuropático. También existe el dolor muscular, el dolor nociceptivo (que surge de una lesión o inflamación tisular) y el dolor psicogénico (dolor físico causado, incrementado o prolongado por factores emocionales). Las condiciones generadoras de dolor suelen implicar múltiples tipos de molestias. Sin embargo, hay muchas dolencias que van acompañadas de dolores crónicos, como el dolor de cabeza, que en el pasado se tenían por afecciones musculoesqueléticas y que ahora se cree que tienen un componente neuropático oculto. Con el paso del tiempo, el dolor neuropático deviene en dolor musculoesquelético. Los nervios doloridos provocan espasmos musculares que, a su vez, interfieren en el uso normal de la zona, ocasionando un creciente debilitamiento que acaba en atrofia. Surgen cambios en el temperamento, en el sueño y, finalmente, en la personalidad del paciente, de tal forma que cada vez se hace más difícil detectar el problema original (la lesión nerviosa).

«Existe una tremenda ignorancia sobre el dolor neuropático», comentaba el doctor Clifford Woolf, profesor de Harvard y uno de los investigadores más destacados en el tema. «La mayoría de los médicos ni siquiera saben detectarlo.»

Muchos síndromes de dolor crónico que parecen no estar relacionados con ninguna lesión nerviosa pueden ser consecuencia de una amplificación neurobiológica de las señales de dolor que conducen a una sensibilización central y a una hiperalgesia. En el caso del síndrome de intestino irritable (SII), por ejemplo, también llamado colon irritable, que causa un trastorno intestinal inexplicable, es posible que la anomalía no se origine en los intestinos mismos sino en el sistema nervioso central de la persona.

Otro buen ejemplo es la fibromialgia, un síndrome desconcertante que afecta en una altísima proporción a las mujeres y entre cuyos síntomas se incluyen el dolor muscular crónico, la fatiga, la depresión y una aguda sensibilidad al tacto. Los pacientes sienten como si les hubieran «dado una paliza», como dijo uno de ellos, o estuvieran doloridos por una gripe que nunca desapareciese. La alteración no parece residir en los músculos sino en el sistema nervioso. Se ha demostrado que los pacientes aquejados de fibromialgia presentan unos umbrales de dolor más bajos y una alteración química en la médula espinal, así como en las zonas del cerebro comprometidas en la regulación del dolor. También sufren de una desregulación del neurotransmisor dopamina (íntimamente relacionado con la sensación de bienestar) y una desregulación de los neurotransmisores serotonina y noradrenalina (relacionados tanto con la depresión como con la regulación del dolor). La tendencia a desarrollar una fibromialgia parece tener una base genética.

Aunque los primeros estudios de la fibromialgia se remontan al siglo XVII, no ha sido reconocida formalmente como enfermedad hasta 1987 y muchos médicos continúan considerándola un trastorno psicológico. Durante mi investigación en diferentes clínicas del dolor, conocí a docenas de mujeres aquejadas de fibromialgia, de las cuales todas y cada una de ellas habían pasado por la experiencia de la incredulidad médica o de que se les hicieran preguntas como «¿Tiene usted problemas con su pareja?» con un tono que implicaba que allí podría radicar la causa de su dolor. (Y en muchos casos era así; las enfermedades crónicas suelen causar problemas conyugales.)

Los doctores Richard Gracely y Daniel Clauw han examinado a pacientes aquejados de fibromialgia y a pacientes que sufren dolores en la parte baja de la espalda cuyas causas no han sido identificadas. En uno de los estudios colocaron un pequeño dispositivo en la base de la uña del dedo pulgar de los pacientes mediante el cual aplicaban una presión pulsante con distintas intensidades, desde una inocua hasta una dolorosa. Los médicos descubrieron que los sujetos con fibromialgia y dolor de espalda decían que la presión leve les resultaba dolorosa, mientras que a los sujetos que no tenían problemas de salud y que conformaban el grupo de control, la misma presión les resultaba apenas desagradable.

¿Serían aquellos pacientes unos quejicas, como les gusta decir a los doctores británicos? Antes de la invención de las imágenes funcionales cerebrales (técnica que permite a los investigadores ver una especie de vídeo o película en 3-D del cerebro mientras responde al dolor) hubiera sido imposible contestar a esa pregunta. El concepto que tenían los médicos con respecto a la credibilidad que les merecían sus pacientes hubiera continuado siendo, sobre todo, un reflejo de la propia personalidad del facultativo, de su tendencia a creer o no creer a los pacientes. Pero en el estudio realizado por Gracely y Clauw las imágenes funcionales mostraron que la descripción que hacían los pacientes de sus experiencias era veraz, tal y como lo demostraba la activación de las áreas del cerebro que procesan el dolor (activación que no manifestaba el cerebro de los sujetos pertenecientes al grupo de control hasta que no se aumentaba de forma significativa la presión en sus pulgares).

¿Cómo sería el circuito de procesamiento del dolor de mi cerebro?, me pregunté cuando leí aquel artículo. ¿Existiría algún estudio cerebral por medio de imágenes al que yo pudiera ofrecerme como voluntaria?

SÍNDROMES DEL DOLOR POSQUIRÚRGICO

Los cirujanos advierten a los pacientes de los posibles riesgos que implica una intervención quirúrgica, desde la formación de coágulos de sangre hasta el peligro de sufrir una reacción adversa a la anestesia con consecuencias mortales, pero nunca mencionan (quizá en su mayoría por desconocimiento) una probabilidad mucho más factible: la de desarrollar un dolor neuropático crónico. Uno de los pacientes del doctor Carr era un hombre acaudalado a quien le arruinaron la vida al pinzarle un nervio durante una operación de cirugía plástica para corregirle unas orejas prominentes. Otro paciente empezó a sufrir dolor crónico de pecho después de someterse a un tratamiento hospitalario por un colapso pulmonar, en el que le insertaron un tubo en el tórax (una de las áreas del cuerpo con más nervios). La categoría más patética de pacientes que acuden a las clínicas del dolor es la de aquellos que se han sometido a una intervención quirúrgica justamente para eliminar un dolor crónico, pero se han encontrado con que la operación sólo ha servido para empeorar su situación, un riesgo del que, según todos sostienen, nadie les advirtió. El dolor que surge a raíz de una intervención quirúrgica tan frecuente como la laminectomía (cirugía para extirpar parte de una vértebra y a veces también ligamentos y músculos que rodean la columna vertebral) es tan común que hasta tiene nombre (síndrome poslaminectomía).

El clásico método de realizar una toracotomía (una incisión en la pared torácica que atraviesa las costillas para acceder al corazón, pulmones y otros órganos) conlleva un gran riesgo de dolor duradero. En un estudio realizado al respecto, el 30 % de los pacientes afirmó seguir sufriendo dolores cuatro años después de la intervención. Según Woolf: «Si les preguntas a los cirujanos de tórax, te dirán que esas operaciones se realizan en situaciones de gran riesgo para la vida del paciente, son cirugías de corazón o para extirpar un cáncer. El hecho de que el paciente sufra dolores el resto de su existencia no tiene importancia. Los cirujanos piensan: “Te he salvado la vida, ¿qué más quieres?” El dolor no está considerado algo que pueda acabar con tu vida. De hecho, hasta que los pacientes sufren dolor no pueden siquiera imaginar lo que es eso, no pueden imaginar la depresión y el abatimiento que puede llegar a provocarte la presencia continua del sufrimiento en tu propio cuerpo.»

Un gran porcentaje de personas que han sobrevivido a un cáncer padecen dolor crónico, resultante de los tumores o de los tratamientos (al igual que la cirugía, la radiación y la quimioterapia pueden causar lesiones nerviosas). Además, los que ya están curados suelen tener dificultad a la hora de encontrar un médico dispuesto a recetarles opiáceos una vez que su dolor ya no goza de la santificación social que le otorgaba el tumor maligno.

Un conocido estudio de 1997, realizado por la doctora Anna Taddio y otros investigadores de la Universidad de Toronto, tuvo implicaciones muy polémicas al tratar las respuestas al dolor en bebés y en niños varones que respondían a tres categorías: los no circuncidados, los circuncidados con una crema anestésica y los circuncidados sin anestesia. Entre cuatro y seis meses después de la circuncisión, el grupo que había sido operado sin anestesia presentaba el umbral de dolor más bajo de los tres grupos, sus integrantes lloraban durante más tiempo y evidenciaban signos más claros de sufrimiento al recibir sus primeras inyecciones, demostrando así que la memoria del dolor celular es más perdurable cuando la lesión se produce sobre un sistema nervioso inmaduro.

UNA CONFUSIÓN CLÁSICA

En cierta medida, todos los médicos están familiarizados con la sensibilización central, porque saben que un paciente que acude a su consulta tras sufrir dolores de espalda durante veinte años tiene veinte veces menos posibilidades de curarse que uno que acude a los seis meses (algo que a mí me hubiera gustado saber antes de que el dolor ya se hubiese instalado en mi cuerpo).

«En nuestra clínica estamos intentando enmendar una historia del dolor que cuenta con millones de años, solucionar unos problemas que empezaron en el Mesozoico», me explicó el doctor Carr. «La única cura real para el dolor crónico es la prevención. Pero todo (empezando por la ignorancia del paciente y del médico en el manejo de las políticas sanitarias de retrasar, postergar y negar) se conjuga de forma que, cuando el paciente llega a una clínica del dolor, ya es tarde. A veces me entran ganas de enviar a esos pacientes a los primeros médicos que los trataron y decirles: “¿Ven lo que acaba pasándoles a las personas si continúan permitiendo que esto suceda?”»

Leigh Burke se quejó de dolores durante más de un año después de que le extirparan un tumor cerebral. Tras un año de sufrimiento, acordaron que la viese un anestesiólogo y especialista en dolores provocados por el cáncer a quien ella tenía mucho aprecio. La historia clínica de la paciente ni siquiera especifica si se le cortó el nervio occipital y (dado que el riesgo de padecer dolor crónico no es algo que los cirujanos tengan en cuenta) es posible que su cirujano ni siquiera hubiera reparado en ese nervio del grosor de un hilo dental. De todos modos, el especialista a quien la habían derivado, el Doctor Simpático, como ella lo llamaba, no investigó qué había pasado con el nervio. Lo que él percibía con toda claridad eran unos graves espasmos musculares en la cabeza, el cuello y los hombros de Leigh.

Una confusión clásica en el campo del dolor. El médico interpretó que el problema principal (el generador del dolor) radicaba en el dolor muscular, en lugar de considerarlo un síntoma secundario, y le diagnosticó cefalea tensional. Le inyectó bótox en la frente, un fármaco que, introducido en dosis mínimas en los músculos, los paraliza impidiendo los espasmos durante unos meses. Aunque el bótox se conoce sobre todo como método cosmético para reducir arrugas, cada vez se usa más para tratar una gran variedad de problemas médicos, incluyendo los dolores de cabeza (e incluso las migrañas).

El especialista también le recetó medicamentos para la migraña y antidepresivos tricíclicos (una antigua familia de fármacos antidepresivos, considerados más efectivos contra el dolor crónico que la nueva generación de inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina, ISRS, tales como la fluoxetina –Prozac– y la sertralina –Zoloft–, pero que presentan unos efectos secundarios más problemáticos). Leigh Burke fue a sesiones de fisioterapia para incrementar su amplitud de movimientos, a cursos para reducción del estrés, siguió un tratamiento psiquiátrico, hizo yoga y meditación. También bebía doce tazas de café al día, un desacertado tratamiento contra las migrañas (la cafeína en dosis pequeñas es buena para el dolor de cabeza; en grandes dosis produce dependencia y puede provocar su reaparición). El Doctor Simpático le desaconsejó los opiáceos advirtiéndole que creaban adicción. En su lugar, la paciente tomaba grandes cantidades de ibuprofeno y Tylenol, lo que implicaba un mayor riesgo.

El Doctor Simpático me explicó posteriormente que prefería recetar antiinflamatorios y que no le gustaba recetar opiáceos. Sin embargo, combatir la inflamación con medicamentos requiere, a veces, de grandes dosis durante mucho tiempo, frente a lo cual, contrariamente a lo que se suele creer, los opiáceos pueden resultar un analgésico más efectivo y seguro en un consumo a largo plazo. Yo me hubiera quedado atónita si me hubiera enterado de eso cuando tomaba enormes dosis de Tylenol, Advil, Motrin, aspirinas y Aleve. En aquella época daba por sentado que todos los medicamentos que se podían comprar sin receta eran benignos, mientras que los opiáceos eran una droga «de escape» que acababan convirtiendo a la gente corriente en una cifra más de las trágicas estadísticas de la adicción.

Los antiinflamatorios son más efectivos para el alivio del dolor producido por (¡oh, sorpresa!) una inflamación, derivada de una lesión o de enfermedades que van acompañadas de inflamaciones, tales como la artritis reumatoide. El Tylenol, que actúa mediante un mecanismo desconocido, no está clasificado, de hecho, como un antiinflamatorio. (Los efectos de su compuesto químico básico se descubrieron cuando un farmacéutico se lo vendió por error a un paciente quien, tras tomarlo, vio cómo su fiebre descendía notablemente.) En la década de 1950 se introdujo en el mercado y tuvo un gran éxito, minando el dominio comercial de la aspirina. Aunque el Tylenol no posee un efecto lesivo sobre el estómago, si se toma la dosis máxima recomendada durante un periodo más prolongado que el breve espacio indicado en el prospecto del fabricante, entonces puede provocar toxicidad hepática, insuficiencia hepática e incluso la muerte (riesgos que se incrementan sobremanera cuando esta medicación se ingiere con alcohol, como yo solía hacer). La causa más común de la insuficiencia hepática aguda en el mundo occidental es la toxicidad por acetaminofén (ingrediente del Tylenol). El fallo hepático puede tener consecuencias mortales y afecta anualmente a dos mil personas en Estados Unidos. Según un estudio realizado en 2002, la mayoría de los pacientes había sobrepasado la dosis diaria máxima recomendada, pero casi una quinta parte no lo había hecho. Tres cuartas partes de los pacientes estudiados eran mujeres, aunque no se sabe si es porque las mujeres tienen una predisposición innata a la insuficiencia hepática o simplemente porque son más propensas a consumir más medicamentos que se pueden comprar sin receta.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) plantean un problema aún mayor al causar úlceras estomacales en una cuarta parte de los pacientes que los toman durante largas temporadas, lo cual representa un porcentaje muy elevado. Entre 6.000 y 7.500 estadounidenses mueren al año víctimas de hemorragias gastrointestinales y complicaciones provocadas por el consumo de medicamentos AINE.

«ES DIFÍCIL COMPORTARSE COMO UNA PACIENTE CREÍBLE»

A pesar de haber puesto su vida en peligro, las dosis masivas de Tylenol y de aspirinas no lograron reducir el dolor de Leigh Burke hasta un nivel soportable. Pasaron siete años (un periodo de tiempo bíblico) durante los cuales se fue quedando cada vez más discapacitada. Fue de especialista en especialista (especialistas en dolores de cabeza, especialistas en trastornos del equilibrio y especialistas médicos en comportamiento frente al dolor), cuya reacción ante el empeoramiento de su afección era de escepticismo, desdén, irritación, frustración o pena.

Las mujeres dicen sufrir dolores más frecuentes y de mayor intensidad y duración que los hombres. Las mujeres padecen de forma desproporcionada más enfermedades que conllevan dolor, tales como las enfermedades autoinmunes, migrañas, dolores de cabeza, dolores musculoesqueléticos y dolores abdominales. Además, están más dispuestas que los hombres a acudir al médico para tratarse el dolor, pero, cuando lo hacen, los facultativos creen que presentan (o al menos ésa es la impresión que dan) más síntomas psicológicos que reales. A través de siglos de literatura el personaje arquetípico del «paciente problemático» ha sido una mujer. Una mujer que entra en la consulta de un médico se encuentra con que, sin darse cuenta, se ha internado en un ámbito social complejo y excesivamente codificado, cuya naturaleza es probable que no entienda, además de no servirle de mucho.

Un fascinante estudio realizado en 2003 en Noruega por la doctora Anne Werner, especializada en sociología, y la doctora Kirsti Malterud, médico e investigadora, se centró en la dinámica de sexos entre mujeres con dolor crónico y los médicos (hombres) que las atendían. Titulado «Es difícil comportarse como una paciente creíble», el estudio detallaba los diferentes métodos que desarrollan las mujeres con síntomas de dolor crónico para discernir las reglas ocultas en el código de toda consulta médica, para intentar cumplirlas y así conseguir la ayuda que necesitan. Las mujeres describían los esfuerzos que hacían para presentar su dolor de forma que los demás lo percibieran como «algo serio»; para lograr que sus síntomas fuesen «considerados correctos, reales y de índole física» y para conseguir «ese sutil equilibrio que no las hiciera parecer demasiado fuertes ni demasiado débiles, demasiado saludables ni demasiado enfermas».

Un equilibrio que parece difícil de alcanzar. Igual que en muchos otros estudios, las mujeres relataban cómo se les solía responder «con escepticismo y falta de comprensión, haciéndolas sentirse rechazadas, ignoradas y menospreciadas», y cómo siempre acababan siendo sometidas a «pruebas» o «evaluaciones» de orden psicológico. «¿Qué firmeza debe mostrar una paciente para que, sin demostrar tampoco demasiada energía, se la considere enferma?», se preguntaban las mujeres. Aunque las mujeres creían que debían mostrarse firmes y enérgicas para lograr que las enviasen a un especialista, así como para conseguir que les recetaran medicinas para el dolor y obtener bajas médicas y tratamientos, algunas de ellas se empleaban a fondo para demostrar «la adecuada sumisión» al médico y aparentar que seguían sus recomendaciones. En lugar de enfrentarse a su médico porque no atendía sus demandas, solían dejar de acudir a su consulta sin dar explicaciones para pagarse un tratamiento de su propio bolsillo en cualquier otra parte. «Hay que andarse con mucho cuidado», decía una de las mujeres, «porque si te cogen manía, ya no tendrás la seguridad de recibir la ayuda adecuada en el futuro.»

Las mujeres también daban mucha importancia al hecho de presentar un «aspecto apropiado», porque tenían la impresión de que (como sucede en los casos de violación) la vestimenta y la apariencia eran tenidas en cuenta a la hora de evaluar su credibilidad. «Comentarios tales como “No parece usted enferma” o “Es usted muy joven”, más que halagarlas las irritaban, entristecían y frustraban. Procuraban vestirse de forma poco atractiva. Creían que si decían que hacían deporte nadie iba a creer que estuviesen enfermas. Una mujer estaba convencida de que había hecho demasiado esfuerzo en una prueba de fortaleza muscular y por eso había dado la impresión de estar más sana que las demás pacientes que no habían realizado ni la mitad de esfuerzo. Otra mujer llegó a la conclusión de que, por haber tomado demasiado sol, tenía tan buen color que lo primero que le dijo el médico al verla fue: «¡Usted no está enferma!» Ella se quedó atónita, mirándole en silencio y entonces él cambió la frase a: «¡La verdad es que no tiene usted aspecto de enferma!» A las mujeres jóvenes solían decirles que eran demasiado jóvenes para padecer un dolor crónico y a las mujeres maduras solían decirles que sus síntomas eran puramente menopáusicos.

El doctor Carr le recetó a Leigh un medicamento nuevo, el Neurontin, que ha demostrado ser muy efectivo en el tratamiento del dolor neuropático. Originalmente desarrollado para el tratamiento de la epilepsia, el Neurontin calma los nervios que se disparan erróneamente y que son los responsables del dolor neuropático. También le dijo a Leigh que dejara de tomar Tylenol y aspirinas y los reemplazase por Darvocet (un opiáceo) y por Soma (un relajante muscular).

Cuando llamé a Leigh por teléfono cuatro meses después de la consulta con el doctor Carr, me dijo que se sentía un 50 % mejor gracias a la combinación de Neurontin, Darvocet, Soma y otros fármacos. Los espasmos musculares habían desaparecido (antes tenía los músculos tan rígidos que el Doctor Simpático los llegó a comparar con las vías de tren). Ya no necesitaba usar un tubo respirador para nadar a diario, puesto que ahora podía volver a girar la cabeza a ambos lados. En cuanto a los opiáceos, los efectos secundarios del Neurontin, tomado en grandes dosis, eran considerables. A veces tenía que tomar tanto Neurontin debido a sus dolores de cabeza que ni siquiera podía andar por el mareo, pero entonces Leigh se quedaba sentada viendo la televisión, feliz de poder hacerlo, en lugar de tener que permanecer tumbada boca abajo en la cama, agonizando de dolor.

«El doctor Carr es mi salvador», dijo. Recuerdo que cuando se marchó de la consulta, estrechó la mano del médico entre las suyas como si estuviera a punto de besársela y le miró a los ojos con una esperanza tan intensa reflejada en el rostro que daba hasta reparo de observar.

LA PARADOJA DE LOS PACIENTES SATISFECHOS

CON UN TRATAMIENTO INADECUADO DEL DOLOR

«Rara vez se evalúa el resultado de un tratamiento contra el dolor», comentó el doctor Woolf. «Por supuesto que el médico desea que el paciente mejore, pero lo que sucede la mitad de las veces es que el paciente deja de ir a la consulta, no porque haya mejorado sino porque le ha vencido el desaliento.»

Me mencionó a un cirujano que acababa de dar una charla sobre el éxito conseguido mediante el estimulador de la columna vertebral, un dispositivo electrónico que se implanta en la médula espinal para intentar interrumpir la transmisión de mensajes de dolor (un tratamiento al que yo misma consideré someterme). Al doctor Woolf le pareció que las impresiones del cirujano se contradecían con las de uno de sus médicos residentes que estaba en contacto diario con los pacientes. El dispositivo resultó ser un éxito quirúrgico (se implantó correctamente; los pacientes no sufrieron infección alguna ni coágulos de sangre, etc.). Sólo que no sirvió para aliviar el dolor de los enfermos o, al menos, no lo suficiente como para aplacar el zumbido interno que éstos sentían y que describían como la sensación de tener una abeja atrapada bajo la piel. Hay pacientes (como el minero de Virginia Occidental aquejado de dolores de espalda al que conocí) que, pasado cierto tiempo, deciden que les extirpen el estimulador de la columna vertebral, pero no que lo haga necesariamente el mismo cirujano.

La mayoría de los enfermos evitan volver a ponerse en manos de los médicos a quienes asocian con el fracaso, pues eso les obligaría a enfrentarse no sólo con el especialista, sino también con su propia ira y decepción. Siguiendo ese mismo patrón de conducta, yo nunca le hice saber a mi traumatólogo que jamás había sufrido un accidente de bicicleta. Cada vez que me lo planteaba, me imaginaba gritándole: ¡pero si ni siquiera he tenido una bicicleta en mi vida! Quizá hasta me hubiera echado a llorar, ¿y a quién le apetece pasar por semejante trance? Después de que el doctor Carr le prescribiera un nuevo tratamiento, Leigh Burke nunca volvió a hablar con el Doctor Simpático, así que éste habrá dado por supuesto que su paciente estaba satisfecha con su asistencia médica y que si no había vuelto a consultarlo sería porque ya no lo necesitaba.

Sin embargo, cuando Leigh Burke acudió a la consulta del doctor Carr, llevaba siete años con el Doctor Simpático. ¿Por qué había aguantado tanto tiempo si no notaba ninguna mejoría?

Son muchos los estudios que demuestran que la mayoría de los enfermos no reciben un buen tratamiento contra el dolor. Una investigación llevada a cabo en 2005 por la Universidad de Stanford descubrió que, de las personas aquejadas de dolor crónico que estaban recibiendo atención médica continuada, menos de la mitad recibían un tratamiento para el dolor adecuado; mientras tanto, la Sociedad Americana del Dolor descubrió que lo mismo sucedía con los pacientes de cáncer. Un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Pensilvania y por el Instituto Nacional del Cáncer, en el año 2008, llegó a la conclusión de que más de un tercio de las pacientes con cáncer de mama que se quejaban de sufrir dolor no tomaban ninguna medicación para combatirlo. La razón principal que dieron las pacientes fue que su médico desaconsejaba el uso de fármacos contra el dolor. (A esta razón le seguía la del temor a desarrollar una adicción o la de no poder pagarse los medicamentos.)

¿Por qué los pacientes no exigen un tratamiento adecuado contra el dolor? Un estudio llevado a cabo en 2002 por la Comisión Estadounidense para el Tratamiento del Dolor en Enfermos de Cáncer investigó la existencia de un prejuicio más desconcertante que denominaron «la paradoja de los pacientes satisfechos con un tratamiento inadecuado del dolor». Aunque un 43 % de los pacientes manifestó haber padecido dolores moderados o fuertes en los tres días previos al estudio, sólo el 14 % dijo no estar satisfecho con el tratamiento que estaban recibiendo, ¡y el 77 % dijo estar satisfecho o muy satisfecho con el tratamiento que estaban recibiendo en general! El estudio concluía con el siguiente y desconcertante comentario: «La intensidad de un dolor reciente no es un indicador relevante de la satisfacción con el tratamiento que reciben por parte de su médico ni de la gestión que éste hace del dolor.»

Los pacientes expresaban resignación ante su propio sufrimiento (comentaban que ellos no eran «la clase de personas a la que le gusta tomar pastillas», que «podían soportar el dolor», que «no les gustaba molestar a la gente», que «había que aprender a vivir con ello», que «ya se estaban acostumbrando al dolor», que «ya hacía mucho que les dolía»). Muchos opinaban que su médico los había tratado lo mejor posible («ha hecho todo lo que estaba en sus manos»). «Los pacientes también expresaban su aceptación del dolor porque era crónico, compartiendo así, implícitamente, la incapacidad de los médicos para tratar esa clase de dolor, calificando a éstos con las máximas puntuaciones», observaban los autores de la investigación. La disposición a consumir opiáceos se incrementaba notablemente en aquellos casos en los que el médico o la enfermera explicaban al enfermo que eran fármacos que no creaban dependencia si se administraban adecuadamente.

Ya se había demostrado con anterioridad que, por encima de todos los factores, el primero y más importante para llevar a cabo un tratamiento satisfactorio del dolor crónico es tener una seguridad y confianza plena en el facultativo. Este estudio comprobó que bastaba el hecho de que un médico de cabecera o una enfermera le dijera al paciente que aliviar el dolor era un objetivo primordial, para que éste sintiera, en líneas generales, una satisfacción (confianza) tan importante como la obtenida por quienes habían recibido un tratamiento contra el dolor durante todo el año anterior. El estudio concluía diciendo que «una gestión inadecuada de la atención sanitaria o de unas buenas relaciones con el médico, pueden conducir a que el paciente desarrolle muy pocas esperanzas con relación al alivio de su dolor». Una conclusión que se refleja muy bien en la experiencia de Leigh Burke, quien afirmó no haber puesto jamás en duda el tratamiento recomendado por el Doctor Simpático, puesto que le parecía eso, una persona muy simpática.

Cuando el ex marido de Leigh (un abogado especializado en casos de mala praxis profesional) vio cómo mejoraba su ex mujer tras el tratamiento del doctor Carr, le sugirió a ésta que demandara al Doctor Simpático. «Pero yo no haría nunca una cosa así», respondió ella. «Había veces en que yo no podía dejar de llorar de dolor y él también lloraba conmigo.»

Los fármacos que ayudaron a aliviar el dolor de Leigh (el Neurontin, el Darvocet y el relajante muscular) son muy comunes. Aparte de los opiáceos, el Neurontin es uno de los medicamentos más utilizados en el tratamiento del dolor, no sólo conocido por los especialistas del dolor sino también por los médicos de cabecera, puesto que no presenta riesgos de adicción. ¿Por qué el Doctor Simpático no tuvo en cuenta esas opciones?

El corazón me latía a toda velocidad mientras marcaba el número del Doctor Simpático.

Estuve de acuerdo con Leigh en que era muy agradable. Me habló de lo preocupado que estuvo con el caso de Leigh y de su frustración al no poder curarla de su dolencia. También abogó por la importancia de una comprensión de los mecanismos del dolor y me preguntó si conocía el trabajo de su colega de Harvard Clifford Woolf. Sin embargo, en contra de los descubrimientos del doctor Woolf, el Doctor Simpático creía que todos los pacientes que habían tenido el mismo tumor que Leigh sufrían un dolor de características similares y, de hecho, así se lo demostraba su experiencia, ya que la mayoría de dichos pacientes «respondía a terapias más holísticas y sencillas». El médico estaba convencido de que los dolores de cabeza que sufría Leigh estaban producidos por la tensión resultante de las graves contracturas musculares que padecía, tan graves que hasta el más mínimo roce la hacía estremecerse.

Aunque el doctor Woolf y muchos otros ya habían señalado que la mayoría de los médicos no tienen en cuenta el dolor neuropático, me llamó la atención comprobar que incluso un especialista del dolor que tiene delante un caso tan claro que permite intuir una lesión nerviosa, pudiera equivocarse y no diagnosticar un dolor neuropático, prefiriendo centrarse en síntomas secundarios, como las contracturas musculares.

Como el Doctor Simpático no había considerado el dolor de Leigh como neuropático, no se le ocurrió recetarle Neurontin y menos aún los opiáceos, ya que les tenía miedo. «No le hacemos ningún favor a un paciente cuando le obligamos a consumir altas dosis de narcóticos», dijo con ese tono de particular censura que usa la gente cuando recurre al típico lenguaje empleado en la guerra contra la droga. «Si es alguien que se está muriendo de cáncer no nos da miedo recetarle cualquier tipo de fármaco. Pero cuando un paciente está deprimido o sufre de ansiedad, recelas de los narcóticos», dijo. «Supongo que tengo que reconocer que en el caso de Leigh actué con mucha cautela.»

Su voz cambió, se hizo más suave y pausada, cuando afrontó la verdadera razón: «Me daba miedo.»

Leigh Burke recordaba que, siempre que el Doctor Simpático la derivaba a otros especialistas, ella acaba por perder los nervios durante las consultas por puro dolor y frustración. «Todos me consideraban un caso perdido», dijo. «Y era verdad. Yo era un caso perdido.»

Un estudio llevado a cabo en 2004 por la Escuela de Medicina de la Universidad de Milán planteó la siguiente cuestión a 151 médicos: «Díganos un episodio durante su carrera profesional en el que se viera en apuros al tratar con un paciente aquejado de dolor.» La investigación identificaba tres discursos diferentes utilizados por los médicos a la hora de hablar de sus pacientes: la perspectiva biológica, la profesional y la personal. Muchos de los especialistas no se ceñían sólo a una de esas categorías, sino que fluctuaban entre una y otra al referirse a distintos pacientes o incluso al referirse a uno solo.

La perspectiva biológica implica una «despersonalización» del dolor y separa la enfermedad de la persona que la sufre. El médico que recurre a la perspectiva biológica evalúa al paciente a través del prisma de la patofisiología. Sin embargo, dicho enfoque se derrumbaba cada vez que el simple modelo biológico no lograba explicar el dolor del paciente, como solía suceder. La perspectiva personal hace que el médico se implique a fondo en el sufrimiento del enfermo, pero tiene sus riesgos: puede llegar a idealizar al paciente convirtiéndolo en un «paciente protagonista». Y cuando el médico no logra convertirse él también en protagonista y curarle el dolor, puede pasar a ser un «sanador dolido», distanciándose del paciente hasta el punto de sentirse molesto y agobiado e incluso culparlo porque no mejora. Sólo la tercera perspectiva, la profesional, es capaz de conciliar ciencia y compasión, de tal modo que el dolor del paciente se considere un fenómeno biológico, pero un fenómeno que forma parte de la vida de esa persona, de cuya biología es sólo una parte.

El Doctor Simpático parecía empatizar con Leigh, pero de una forma excesivamente personal que, en lugar de aclarar, empañaba su juicio clínico. Acabó por centrarse demasiado en la angustia psicológica de Leigh hasta llegar a justificar su dolor a través de ese prisma: «El dolor de Leigh parecía mejorar cuando estaba más feliz, conocía gente nueva o ayudaba a los demás», dijo. «Y aunque demostraba mucho empeño y se esforzaba en trabajar para reducir el estrés, no se puede negar el hecho de que Leigh es una persona tensa.»

LA HIPÓTESIS DE LA MARCA

¿Era la ansiedad, la depresión o cualquier otro problema de orden psíquico la causa del dolor de Leigh? ¿O era el dolor lo que la hacía sentirse desgraciada?

Por lo general se estima que entre un tercio y la mitad de las personas aquejadas de dolor crónico presentan también un trastorno depresivo importante. Y a la inversa, el dolor es una afección muy frecuente en las clínicas psiquiátricas. Un estudio de la Universidad de Stanford sobre depresiones profundas sostiene que casi la mitad de las personas que sufren depresión también padecen dolor crónico. Pero la relación entre dolor y depresión no resulta una cuestión baladí, a diferencia de la del huevo y la gallina.

Un estudio crítico dirigido por el doctor David A. Fishbain en la Escuela de Medicina Leonard M. Miller de la Universidad de Miami, examinó ochenta y tres investigaciones que exploraban la relación entre el carácter y el alcance del dolor y la profundidad de las depresiones en pacientes aquejados de diferentes enfermedades dolorosas (dolor de cabeza, lesión de la médula, cáncer, angina, dolor de espalda, etc.).

La mayor parte de los estudios que analizaban lo que el doctor Fishbain llama la hipótesis del antecedente (la idea de que la depresión precede al dolor) concluyen que ésta es falsa, mientras que todos los estudios que analizaban la hipótesis del consecuente (que la depresión sobreviene después del dolor) concluyen que es cierta. Además, cuanto más grave es el dolor, más profunda es la depresión. En aquellos pacientes aquejados de un dolor intermitente, los periodos depresivos se correspondían con los periodos de dolor. Lo mismo es también cierto para el suicidio: las tendencias suicidas, los intentos de suicidio y los suicidios consumados son más frecuentes en aquellos que sufren dolor que en el resto de la población, y se incrementan en proporción directa a la gravedad del dolor.

Claro que siempre podemos decir: ya se sabe que el dolor es algo deprimente, descorazonador y desalentador, no necesitamos un estudio para darnos cuenta de eso. Pero resulta que el dolor y la depresión están más íntimamente relacionados de lo que se cree. Son enfermedades entrelazadas biológicamente, producto de una patofisiología común que surge de una vulnerabilidad genética común.

Es muy probable que las personas aquejadas de dolor crónico hayan sufrido algún episodio depresivo en el pasado y que respondan a la aparición del dolor con una reaparición de la depresión. El doctor Fishbain revisó diferentes estudios que analizaban lo que él denomina la hipótesis de la marca, que sostiene que una predisposición genética a las depresiones recurrentes está correlacionada con una predisposición al dolor crónico. Es sabido que la depresión presenta un fuerte componente genético: los pacientes depresivos suelen tener antecedentes familiares, próximos o lejanos, que también sufren o sufrían depresiones. Y es sabido que los circuitos neuronales implicados en el dolor y en la depresión son comunes a ambos. Las imágenes escanográficas del cerebro revelan alteraciones similares de la química cerebral, tanto en el caso del dolor crónico como en el caso de la depresión.

Existen cada vez más pruebas de que ambas enfermedades están relacionadas con anomalías en los neurotransmisores serotonina y noradrenalina, que intervienen no sólo en los trastornos del estado de ánimo sino también en los mecanismos moleculares del dolor. En los ratones de laboratorio el aumento de los niveles de serotonina provoca un alivio del dolor, mientras que su disminución incrementa las respuestas al dolor provocado por las descargas eléctricas. El dolor reduce la serotonina disponible (por aumento del índice de reabsorción de la misma), lo cual debilita el sistema de modulación del dolor, genera más dolor y crea depresión. Por lo tanto, podemos comprobar que la ansiedad y la depresión no son meras respuestas cognitivas ni afectivas al dolor; son consecuencias fisiológicas de él.

Que el dolor causa depresión es algo tan comprobado como que la dificultad para respirar produce pánico. Dicho esto, la decisión del Doctor Simpático de no recetarle opiáceos a Leigh, porque le parecía una persona «tensa», tiene la misma lógica que «no rescatar a alguien que se está ahogando ¡porque está sufriendo un ataque de pánico!», exclamó el doctor William Breitbart, director de la Unidad de Psiquiatría del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York. «La serotonina facilita la analgesia descendente» (la capacidad del cerebro para suprimir el dolor en la médula espinal, inhibiendo los estímulos dolorosos), «y el dolor crónico consume serotonina igual que un coche consume gasolina hasta que, en determinado momento, se agota. Si el dolor persiste demasiado tiempo, todo el mundo acaba por quedarse sin gasolina».

No cabe duda de que las situaciones estresantes incrementan el dolor en aquellas personas que presentan una predisposición a padecerlo. «Si empezáramos a echarle azúcar al agua, los primeros que se verán afectados serán los diabéticos; los pacientes aquejados de dolor responden al estrés con un incremento del dolor», explicaba el doctor Scott Fishman, psiquiatra y también especialista en el tratamiento del dolor. Pensar que la reducción del estrés es una estrategia primordial para el tratamiento del dolor es como aconsejar a una persona que se está ahogando que se relaje.

«Por fin, el doctor Carr me echó un cabo», dijo Leigh.

ADICCIÓN Y PSEUDOADICCIÓN A LOS OPIÁCEOS

El malentendido que rodea a los opiáceos ha hecho que los médicos sean cada vez más reacios a recetarlos. En gran parte de China y África los opiáceos están prohibidos o resultan muy difíciles de conseguir. En el mundo musulmán los opiáceos están estigmatizados por razones teológicas y, al igual que el alcohol, se los considera a menudo una toxina que el Corán prohíbe. Los opiáceos baratos, como la morfina, que no están sujetos a patente, son de los pocos fármacos que todos los países se pueden llegar a permitir. Sin embargo, la aceptación del dolor por razones culturales es tal que poca gente los usa. La mayoría de las personas del África Subsahariana, por ejemplo, no dispone de acceso a tratamientos contra el cáncer (ni quimioterapia ni radioterapia ni cirugía), pero cuentan con opiáceos y, al menos, los pacientes que lo sufren pueden morir sin dolor. Incluso en países con una alta mortalidad infantil, las mujeres tienen acceso a fármacos que combaten el dolor en caso de complicaciones ginecológicas.

En China los tabúes culturales prohíben tanto los opiáceos como el reconocimiento de su necesidad. Mao rechazaba la idea de un país de adictos y prohibió el opio (aunque no le repugnaba el hecho de cultivarlo y venderlo para financiar a su ejército). Hoy en día el rechazo cultural a los opiáceos sigue siendo tan fuerte en China que su uso está restringido, casi en exclusiva, a sus élites y ni siquiera se usa para paliar el dolor después de las operaciones quirúrgicas. En China todavía se opera usando la acupuntura, que en ocasiones mitiga el dolor y en otras, no. El doctor Carr recordaba haber presenciado operaciones tremendas en las que los pacientes gritaban en su agonía. Sin embargo, cuando visitaba a dichos pacientes tras el posoperatorio, éstos le aseguraban que no habían sufrido un dolor insoportable, ni durante ni después de la operación. (A veces les habían administrado ketamina, un fármaco que afecta a la memoria, incluido el recuerdo del dolor.)

A menudo se considera a los opiáceos unos genios del mal que te engañan ofreciéndote su ayuda, para luego esclavizar tu voluntad. Baudelaire se lamentaba de que el opio fuera como una mujer y que, «como todas las amantes, ¡vive Dios!, son prolíficas en caricias y en traiciones». Pero, para ser justos, los opiáceos no son ni la serpiente del Paraíso ni el maná caído del cielo. Por razones diversas, como veremos más adelante, muchas drogas causan más mal que bien a muchas personas que padecen dolor crónico. Son mucho menos eficaces en el tratamiento del dolor neuropático que en el del dolor crónico. Un estudio realizado en 2003 por la doctora Kathleen Foley en el Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York encontró que en pacientes con dolor neuropático crónico sólo podía observarse una reducción de dicho dolor del 36 % tras recibir altas dosis de opiáceos y de sólo un 21 % en aquellos que recibieron dosis bajas.

Pero aunque los opiáceos sea menos eficaces de lo que se cree a la hora de tratar dolores crónicos, también son menos adictivos. Los estudios realizados sobre la adicción a los opiáceos ofrecen resultados diversos, pero un análisis reciente aparecido en la revista Pain Medicine reduce el riesgo de adicción entre quienes los usan a poco más del 3 %, tras revisar veinticuatro estudios anteriores con una muestra total de dos mil quinientos pacientes de dolor crónico no debido al cáncer, y que habían recibido dosis prolongadas de dicha droga. Para los pacientes de dolor crónico que carecían de un historial de adicciones, el porcentaje era extremadamente bajo (0,19 %).

Una adicción suele manifestarse de forma temprana cuando la persona se ve expuesta por primera vez a la sustancia adictiva. Los pacientes que no tienen un historial previo de abuso de drogas o alcohol, difícilmente se convertirán en adictos a los medicamentos que se prescriban contra el dolor, especialmente si son personas de edad. No obstante, es indudable que si los médicos empezaran a recetar más opiáceos se abusaría más de dichos fármacos, porque algunos pacientes ocultarían adicciones previas o simularían dolor para después revender el opiáceo que le fuera recetado. Un porcentaje de abuso del 3 % sobre un fármaco prescrito ampliamente equivale a una cantidad elevada de adictos. Para la sociedad, la cuestión más importante no debería ser si el tratamiento del dolor supone un riesgo de crear adictos sino, ¿en qué medida ese riesgo debe incidir en el adecuado tratamiento del dolor? ¿Cuáles son las implicaciones morales de negar opiáceos a pacientes que puedan beneficiarse de ellos?

El doctor Carr se preguntaba: «¿Vamos a permitir que el hecho de que existan personas que abusan de unos fármacos nos obligue a negarles a otros unos medicamentos que aliviarían su dolor? ¿Vamos a prohibir el alcohol porque haya conductores borrachos o racionar la comida porque existan personas obesas?» En el libro La cultura del dolor, David B. Morris razona que negarle a alguien una medicina contra el dolor equivale moralmente a que casi seamos nosotros quienes se lo causemos.

«Vivimos en una sociedad en la que, para los médicos, es más importante impedir que una persona se vuelva adicta a los fármacos que tratar a cien que sufren dolor», señala el doctor Scott Fishman. «La guerra contra las drogas perjudica a la guerra contra el dolor.» A pesar de todo, la erradicación del dolor es una causa que merece ganarse más que otras.

El doctor Russell K. Portenoy, director de la Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos del Centro Médico Beth Israel en Nueva York, fue pionero en el uso de los opiáceos para tratar a pacientes cuyo dolor no era producto del cáncer. El doctor Portenoy recuerda que, cuando se formaba como especialista en gestión del dolor, los opiáceos se usaban ampliamente y en grandes dosis para el tratamiento de los casos de cáncer, mientras que a los pacientes con dolor crónico sólo se les administraban cuando los demás tratamientos fallaban. «¿Por qué se acepta dicho tratamiento para unos casos y no para otros?», se preguntaba.

Una de las cuestiones que subyacen a la confusión que existe en cuanto a los opiáceos es la diferenciación entre dependencia y adicción. Todo el que consume un opiáceo se vuelve dependiente físicamente de él, de modo que si deja de tomarlo abruptamente se producen los típicos síntomas del síndrome de abstinencia, como son los temblores, dolores de cabeza, excesiva transpiración y náuseas. Pero esos síntomas pueden evitarse casi siempre con una disminución gradual de la dosis. Por el contrario, las personas adictas son incapaces de reducir su consumo de fármacos, no sólo por los desagradables síntomas que produce el síndrome de abstinencia sino porque sufren una necesidad irrefrenable de la droga. Esa necesidad difiere, tanto en intensidad como en carácter, de los síntomas habituales que presenta una disminución gradual y es producto de factores psicológicos, sociales y genéticos que todavía no entendemos en su totalidad.

Sólo un buen médico especialista es capaz de distinguir entre una adicción y una pseudoadicción. Los pacientes a los que se les haya recetado opiáceos inadecuados para su dolor pueden llegar a exigir, a implorar o incluso a obtener de manera subrepticia medicamentos, de modo que sus médicos pueden acabar temiendo que se han convertido en adictos. A veces, tales comportamientos conducen a la interrupción del tratamiento, cuando lo que los pacientes necesitan, simplemente, es una mayor dosificación o una prescripción diferente.

A los pacientes que reconocen haber tenido alguna adicción en el pasado, rara vez se les recetan opiáceos. Sin embargo, el abuso de drogas, incluido el alcohol, la marihuana y los opiáceos, puede constituir una forma de automedicación equivocada o una manifestación precoz de adicción aunque, sin duda, derivada del estrés o del malestar producido por el dolor. El doctor Portenoy cuenta la historia de un alcohólico a quien le concedió el beneficio de la duda. Tomó la decisión correcta, pues «se comprobó que era el dolor lo que llevaba al paciente a la bebida» y, cuando se trató el dolor adecuadamente, dejó de beber. Tratar a un adicto requiere mucha supervisión, pues, además de necesitar mayor dedicación por parte del médico, resulta también arriesgado. Bajo el actual clima político, en el que los médicos tienen razones para temer repercusiones por sus actos, muchos ni siquiera intentan tratar a pacientes que hayan abusado previamente de las drogas.

Quizá el aspecto más problemático de los opiáceos sea que no se pueda establecer a priori una dosificación precisa para su administración. Los opiáceos producen efectos extraordinariamente diversos en personas diferentes. El doctor Portenoy explica que aunque la mayoría de los pacientes sujetos a una terapia prolongada a base de opiáceos reciben dosis diarias inferiores a los 180 mg de morfina o su equivalente (120 mg de OxyContin), él y otros especialistas han comprobado que hay pacientes que requieren ¡más de 1.000 mg de morfina o su equivalente a diario!

El doctor Portenoy afirma que muchos pacientes que toman opiáceos lo hacen con dosis estables y durante largo tiempo, pero, de manera intermitente, sufren un rebrote de dolor intenso que hace necesario incrementar la dosificación para mantenerlo a raya (el término médico que lo define es evaluar la efectividad). Mientras el equilibrio entre el alivio del dolor y sus efectos secundarios sea favorable a aquél, razona el doctor, la nueva dosificación deberá mantenerse. A lo largo de un periodo prolongado de tiempo estos episodios pueden conducir a dosis que se ajusten gradualmente a niveles muy altos. El doctor Portenoy recuerda que en una ocasión fue invitado a un programa de televisión al que acudió junto a varias pacientes de edad. Estas damas mayores explicaron con desparpajo al público que tomaban dosis de opiáceos que hubieran dejado tumbado a un futbolista. «No existe un techo para la dosificación de opiáceos», dice el doctor Portenoy, algo que para muchos médicos resultaría difícil de comprender.

Una vez que una persona se ha acostumbrado a tolerar los peligrosos efectos de un opiáceo, en particular la depresión respiratoria, se le puede administrar una dosis alta sin peligro. (A este respecto, los efectos secundarios de los opiáceos son distintos a otros medicamentos, como el Tylenol, que el hígado jamás toleraría en grandes dosis.) Si se administrara una dosis alta de opiáceos a alguien que no los hubiera tomado nunca se le pondría en un grave peligro (de ahí que haya tantas muertes por sobredosis accidentales entre consumidores de derivados opiáceos, pretendidamente lúdicos, como la heroína).

En el año 2007 se establecieron en el estado de Washington unas instrucciones dirigidas a los médicos de cabecera que les prevenía ante la posibilidad de que recetaran más de 80 mg de oxicodona u OxyContin a pacientes con dolor crónico. A los pacientes que requiriesen dosis mayores (que serían la mayoría de los pacientes que padecen dolor crónico) se les debería remitir al especialista en medicina del dolor. Sin embargo, la agencia estatal que establecía tal norma ofrecía una lista de tan sólo quince especialistas en medicina del dolor. Si un médico de cabecera estuviera en desacuerdo con tales limitaciones, tendría mucho que temer, como se puede comprobar tras los procesamientos que han sufrido varios de ellos recientemente.

PROCESAR A QUIEN PRESCRIBE

La reacción frente a los opiáceos se inició a finales de la década de 1990, cuando un incremento en las prescripciones de OxyContin condujo a su abuso, especialmente en pequeñas ciudades de Maine, Massachusetts y la región de los Apalaches, donde era difícil obtener drogas recreativas. El OxyContin es una nueva presentación de un viejo opiáceo, la oxicodona (que es también un ingrediente del Percocet), reformulado para liberar paulatinamente su principio activo y así evitar los típicos picos y valles que se dan durante la administración de los opiáceos y que convertían a los pacientes en verdaderos esclavos, sujetos a los periodos de máxima eficacia contra el dolor del medicamento. Purdue Pharma, el laboratorio que desarrolló el OxyContin, promocionó agresivamente el medicamento entre los médicos de cabecera afirmando que era menos propenso al abuso que los demás fármacos opiáceos. Luego resultó que no era cierto, porque los adictos se dieron pronto cuenta de que para colocarse sólo tenían que machacar las pastillas y, de esa forma, destruían la capa protectora que actuaba como dosificador y retardador de sus efectos; después bastaba con inyectarse o aspirar el polvo.

Durante la presidencia de George W. Bush, la Agencia Federal Antidrogas (DEA) amplió su guerra contra las drogas creando un plan de acción específico contra el OxyContin. Los laboratorios Purdue fueron procesados y sus directivos tuvieron que declararse culpables de exagerar la eficacia del producto y de confundir a los médicos, teniendo que pagar más de 600 millones de dólares en multas. Para la DEA los adictos (a menudo chicos que les quitaban algunas pastillas a sus padres del botiquín) eran objetivos menores; no así los médicos que prescribían los opiáceos. Si lograban procesar a uno de ellos, la DEA y la fiscalía podrían legalmente confiscar sus bienes alegando que eran producto del tráfico de drogas. Además, se podía llegar a compensar a los adictos por su cooperación, pues si se condenaba penalmente a un médico, sus pacientes podían acudir, sin necesidad de mayor prueba, a la vía civil y obtener así una compensación, alegando que el médico había estado alimentando su adicción a la droga.

Se precisan unas pocas demandas o, simplemente, que la DEA tenga a los médicos en el punto de mira, para meterles el miedo en el cuerpo antes de atreverse a recetar un opiáceo. «Tanto si prescriben como si no lo hacen, los médicos se sienten condenados», comentaba el doctor Scott Fishman. Algún día las imágenes cerebrales podrán llegar a ofrecer información exacta sobre dónde y cómo afecta el dolor a cada paciente, pero, por el momento, alguien que finja dolor para obtener fármacos puede engañar al médico. «Debes estar dispuesto a cometer errores y asumir que algunos pacientes se aprovecharán de ti y eso herirá tus sentimientos», apostilla el doctor Carr.

Que hieran tus sentimientos es una cosa y otra muy distinta es la amenaza de ir a la cárcel. Siempre ha habido médicos que son en realidad traficantes de droga, dispuestos a proporcionar recetas a cambio de dinero o sexo, y esa gente sí debería ser procesada, pero hasta ahora nunca habíamos visto casos de médicos a los que se responsabiliza de un abuso de drogas del que ellos no tenían conocimiento ni habían sacado ningún provecho económico.

El caso del doctor Ronald McIver, un especialista en medicina del dolor de sesenta y cinco años de Carolina del Sur, es particularmente llamativo, pues fue condenado en 2005 a treinta años de cárcel por tráfico de drogas. El gobierno basó su procesamiento en la existencia de unos cuantos pacientes que simularon sufrir dolor para obtener recetas de fármacos que luego consumían, al ser adictos, o revendían. El doctor McIver tomó la precaución de hacer firmar a sus pacientes un compromiso por escrito en el que se obligaban a no solicitar más medicación de la prescrita y a acudir siempre a la consulta del médico, con su frasco de pastillas, para poder verificar que estaban siguiendo la dosificación prescrita. El doctor McIver empezó a sospechar de dos de sus pacientes (dejó de atender a uno de ellos que había falsificado la receta para obtener más pastillas) y escribió una carta a la DEA solicitando que investigaran a ambos pacientes. Sin embargo, la DEA usó después dicha carta ¡como prueba de que el médico conocía el abuso de los fármacos que había recetado!

Después del veredicto, la periodista Tina Rosenberg entrevistó a varios miembros del jurado para un artículo en el New York Times Magazine. Le dijeron que creían que el doctor McIver había recetado dosis muy altas de fármacos. Uno de los jurados creía que su cuñada se había vuelto adicta a las pastillas contra el dolor; otro dijo que una vez le habían recetado opiáceos para un problema menor, razón por la cual conocía la dosis estándar y por ello creía que la prescrita por McIver era demasiado alta. Ninguno de los jurados parecía darse cuenta de que no existe un techo para la dosificación de los opiáceos. Sin embargo, se quedaron estupefactos al saber que el juez había condenado a McIver a treinta años de prisión (los jurados dictaban el veredicto, pero no la sentencia).

El doctor McIver no obtuvo ningún provecho del tráfico de drogas que realizaron algunos de sus pacientes y, por esa razón, quienes le acusaron tuvieron que buscar un motivo que probase que recetó los opiáceos a sabiendas de que no iban a ser utilizados para aliviar el dolor. Alegaron que lo hizo para que sus pacientes acudieran a su consulta y así poder recetarles y cobrarles otros tratamientos quiroprácticos o a base de inyecciones. El dato de que los ingresos del doctor fueran notoriamente bajos para un médico (de hecho, tuvo que cerrar su anterior consulta por quiebra) porque sus tratamientos no eran, de hecho, lucrativos y, además, porque dedicaba a cada paciente una hora o más de tiempo, no parece que influyera en el veredicto del jurado.

El doctor McIver afirmó que su objetivo era rebajar el dolor de sus pacientes a un nivel 2 en una escala del 0 al 10 (siendo esta última cifra el peor dolor posible) y conseguir de esa manera que las personas afectadas retomaran sus actividades normales. El especialista en dolor que testificó a favor de la fiscalía adujo que un 5 sería para él un objetivo más razonable. Me pregunto si ese testigo experto se sentiría satisfecho prometiendo a sus pacientes rebajarles el dolor a la mitad del peor dolor posible. Ese testigo médico, ¿había sufrido dolor alguna vez? ¿Le gustaría que le tratara otro médico que compartiese su punto de vista sobre el dolor?

Muchos de los pacientes del doctor McIver dieron testimonio durante el juicio del éxito obtenido en sus rehabilitaciones, entre ellos un granjero y ganadero que pudo volver a su actividad normal gracias a que el doctor le recetara una dosis diaria de 1.600 mg de OxyContin. Después del arresto del doctor McIver, el médico de cabecera del granjero le redujo la dosis a 240 mg, una sexta parte. El hombre confesó a Tina Rosenberg que no podía dormir más de tres horas durante la noche ni mantenerse en pie por más de media hora. Tuvo que vender su ganado y dejar de trabajar para reasumir su identidad como paciente de dolor crónico a tiempo completo.

McIver también trató con éxito a una mujer que sufría de síndrome de dolor regional complejo (SDRC, también conocido como distrofia simpático refleja, una rara y terrible enfermedad del sistema nervioso autónomo) que había sido adicta al crack hasta hacía poco tiempo. La mujer mejoró y no se hizo adicta a los opiáceos. Según el fiscal, la propia intervención del doctor McIver en este caso era una prueba palpable de su proceder negligente.

Junto a una sentencia de veinte años por distribución de drogas, el doctor McIver recibió otra de treinta años por dispensar fármacos que causaron la muerte de un paciente. Sin embargo, el fallecido padecía una congestión cardiaca avanzada y no pudo probarse, de manera concluyente, que la dosis estable de OxyContin que había estado tomando durante muchos meses hubiese contribuido a su muerte, debida a un fallo respiratorio. (Los especialistas en dolor afirman que una dosis que haya sido bien tolerada durante un tiempo es difícil que cause un fallo respiratorio que conduzca a la muerte.) Además, es el dolor, y no los medicamentos que se usan contra el dolor, lo que afecta al corazón.

No todas las investigaciones de la DEA ni los arrestos de especialistas en dolor que a veces realizan son montajes. En algunos casos, ha habido médicos que han actuado como traficantes, firmando recetas para unos pacientes que jamás han visto. Pero en los últimos años ha habido cientos de investigaciones y decenas de arrestos que, en muchos casos, siguen el mismo patrón de la detención sufrida por el doctor McIver. Hasta el momento, los recursos de apelación presentados por éste han sido rechazados.

LA INVISIBLE JERARQUÍA DE LOS SENTIMIENTOS

Las personas acomodadas y con estudios casi siempre pueden encontrar a un médico que esté dispuesto a tratarle su dolor, pero los menos favorecidos de nuestra sociedad no tienen la misma facilidad. «El dolor es un buen medidor de nuestra humanidad», dice el doctor Carr. «Para valorar el sufrimiento de alguien, debes antes validarle como persona. No debe sorprendernos que los miembros menos valorados de nuestra sociedad sean los que reciban el menor alivio a su dolor. Cada vez existen menos posibilidades de que un paciente cuyo perfil pueda sugerir que el tratamiento contra el dolor llegue a resultar problemático, reciba la ayuda que precisa. Es más probable que la gente pobre tienda a vender los medicamentos que les recetan y, por eso, muchos médicos se preguntan, ¿para qué me voy a molestar en tratarlos?»

La raza, el sexo y la clase social pueden influir de manera adversa en el tratamiento del dolor. Muchos de los pacientes del doctor Carr hubieran tenido problemas (de hecho, los han tenido) para encontrar otro médico que les prescribiera fármacos contra el dolor porque se enfrentan a algún obstáculo social. Muchos pertenecen a alguna minoría, son mujeres, reciben ayuda pública, reciben prestaciones de desempleo, son pacientes con enfermedades mentales o tienen historiales de consumo de estupefacientes o están incursos en varios de los casos mencionados.

Se ha observado con frecuencia que los pacientes que sufren dolor reciben tratamientos distintos si son hombres o mujeres. A los hombres se les suele recetar opiáceos, practicar cirugía y realizarles exámenes muy exhaustivos, mientras que a las mujeres se les prescriben fármacos psicotrópicos contra la depresión y la ansiedad. (Un estudio destacó que las mujeres que presentaban los mismos síntomas y diagnóstico que los hombres tenían un 82 % más de posibilidades de ser tratadas con antidepresivos que éstos y un 37 % más de posibilidades de recibir medicamentos contra la ansiedad.) Las mujeres tienden a ser menos exigentes y agresivas a la hora de reclamar tratamientos contra el dolor, y cuando lo son, se las despacha aduciendo que están histéricas. El doctor William Breitbart realizó un estudio con mujeres que padecían sida y encontró que tenían el doble de posibilidades de recibir peor tratamiento contra el dolor que los hombres. También encontró que el temor de las mujeres a que se las viera ansiosas al solicitar el tratamiento, además de su extrema sensibilización al rechazo, hacían que se abstuvieran de manifestar al médico que padecían algún tipo de dolor. El doctor Breitbart decidió organizar un curso para mujeres con sida a fin de que fueran capaces de comunicarse mejor con sus médicos y («Juro que lo que digo es cierto», manifestó el doctor Breitbart) la reacción de algunos de éstos fue manifestar su preocupación porque se les iba a enseñar «a un puñado de adictas a salirse con la suya frente al médico».

Existen muchos estudios en los que se constata que los pacientes negros tienen mayores posibilidades de recibir peores tratamientos contra el dolor que los blancos y de que se les niegue, por ejemplo, el acceso a los analgésicos opiáceos. Los estudios realizados por el doctor Richard Payne, director en su día de la Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital SloanKettering, demostraban que los pacientes que pertenecían a una minoría social tenían tres veces más posibilidades de recibir una peor atención para aliviar sus dolores que los demás pacientes, y que los médicos calificaban su conducta como una mera «búsqueda de drogas». Un estudio realizado en 2005, que comprendía doce centros médicos académicos con servicio de atención primaria, reveló que, a pesar de que los pacientes negros mostraban patrones de dolor superiores a los blancos, éstos tenían más posibilidades de recibir analgésicos opiáceos (sin que hubiera diferencias socioeconómicas significativas entre ambas muestras, ya fueran éstas debidas a incapacitaciones, desempleo, ingresos o abuso de sustancias ilegales). Las diferencias raciales se hicieron más evidentes a la hora de que ambos grupos pudiesen recibir o no una medicación más potente o prolongada a base de opiáceos. El estudio llegaba a la conclusión de que el racismo («el sistemático descreimiento, los prejuicios y demás estereotipos, junto a las barreras culturales que impiden la comunicación o la credibilidad») podía llegar a ser la causa de que los médicos desatendieran las quejas de dolor de los pacientes de raza negra. Otros estudios mostraron que los médicos percibían a los pacientes negros como menos cumplidores de los tratamientos prescritos y recogieron datos de la atención desigual que recibían las minorías en los hospitales. Las farmacias situadas en los barrios donde suelen residir minorías exacerban el problema al estar siempre infradotadas de medicamentos opiáceos.

A lo largo de la historia, el desigual tratamiento del dolor se ha justificado aduciendo teorías sobre las diferentes sensibilidades al mismo, según las cuales ciertos grupos de personas lo padecían con menor intensidad que otros. Se consideraba que esta jerarquización invisible de las sensibilidades al dolor iba subiendo de rango, desde las bestias salvajes hasta las dulces doncellas, y se organizaba siguiendo atributos como el género, la raza, el estatus social, la educación, la edad, la personalidad, el grado de obesidad e, incluso, el color del pelo y de los ojos. Condesas y criminales, santos y guerreros, esclavos y «salvajes» respondían al dolor con arreglo a su permanente y verdadera naturaleza. Algunas de estas teorías siguen todavía vigentes en la actual praxis médica contra el dolor.

Galeno, el médico griego del siglo II cuyas teorías conformaron la medicina hasta finales del Renacimiento, relacionaba la personalidad del paciente con factores físicos como la sensibilidad al dolor o la vulnerabilidad frente a las enfermedades. Descubrió que, en la clasificación de las personas según sus «humores» o temperamentos, las tipificadas como orondas, satisfechas y flemáticas gozaban de una mayor tolerancia al dolor que las delgadas, irascibles y coléricas. En línea con la propensión decimonónica a establecer esquemas de clasificación, las teorías de la época sobre la sensibilización al dolor se hicieron cada vez más alambicadas. Dichas teorías estuvieron en boga hasta más allá de mediados del siglo XX y todavía, a día de hoy, no se han extinguido por completo.

Un pintoresco libro editado en 1938 por el alemán René Fülöp-Miller que llegó a ser superventas en muchos países, titulado El triunfo sobre el dolor, relata la historia de la anestesia y refleja muchos de los prejuicios de la época. Entre otros, asevera que la sensibilidad al dolor es «subjetiva y depende de las características de la persona, de su herencia genética, del medio ambiente y de sus circunstancias raciales y sociales, que van desde el sexo, la ocupación, la edad, el clima en el que vive y su temperamento individual». El campesino es «menos sensible al dolor que quienes viven en las ciudades y los que trabajaban intelectualmente son más sensibles que los trabajadores manuales». Para el autor, los mayores eran menos sensibles que los jóvenes, porque «investigadores franceses y británicos han demostrado que la sensibilidad al dolor disminuye con la edad» y algunas «razas» europeas también eran más sensibles que otras.

Ha habido teorías populares sobre la sensibilidad al dolor que, con astucia, atribuían gran valor al sufrimiento de las élites mientras que desechaban el del resto de la gente por considerarlo carente de importancia e, incluso, inexistente. «Sospecho que, en nuestro camino hacia la civilización, hemos ganado una mayor capacidad para sufrir», se lamentaba el doctor Silas Weir Mitchell, un pionero de la neurología que documentó los efectos persistentes de las lesiones nerviosas entre los heridos de la guerra civil norteamericana. «El salvaje no siente el mismo dolor que nosotros sentimos», concluía, haciéndose así eco de la creencia sostenida durante siglos por los teóricos del dolor: ellos no sufren, no pueden hacerlo, como nosotros.

Mientras que la fortaleza mostrada por los soldados y otros individuos tenidos por muy hombres se consideraba una virtud, no había valentía ni perseverancia que destacar en aquellos que, simplemente, carecían de la capacidad de sentir un dolor agudo. La pobreza era un potente anestésico, como también lo era la ausencia de moralidad de un criminal. Cesare Lombroso, un criminólogo italiano, argumentaba que la insensibilidad del «criminal ante el dolor se asemeja no tanto a la del loco como a la del salvaje. Todo aquel que ha viajado sabe que entre los negros y salvajes de América la sensibilidad al dolor está tan limitada que los primeros se ríen cuando se mutilan las manos para no trabajar y los segundos entonan los cánticos de su tribu cuando les queman vivos».

La naturaleza animal de los esclavos les aletargaba ante el dolor, como también lo hacía el supuesto grosor de su piel oscura (aunque el cruce con sangre blanca hacía a los mulatos más sensibles). El editor de una revista médica británica afirmó en 1826, como si tal cosa, que «las negras soportan cortes con casi la misma o idéntica impunidad que un perro o un conejo». En 1856, un artículo en Southern Medical and Surgical Journal de Estados Unidos aseguraba a los propietarios de esclavos que «el negro [...] tiene mayor insensibilidad ante el dolor [...] y sufre profundamente, pero por poco tiempo, cuando tiene una dolencia». También se creía que el menor grado de civilización era la razón de la inmunidad de los «salvajes» frente al dolor. «Los salvajes [...] soportan con indiferencia las aflicciones que para la mayoría de las personas de las razas superiores resultarían terribles», escribía el cirujano y patólogo británico Sir James Paget.

Las teorías acerca de la sensibilización al dolor generaron grandes expectativas en la sociedad con relación a la cirugía, la tortura y el castigo corporal y se usaron para justificar cirugías dolorosísimas y experimentos médicos realizados en criminales y esclavos. El doctor J. Marion Sims, considerado el «padre de la ginecología» y uno de los más famosos médicos de su tiempo (cuya estatua podemos ver hoy en el Central Park de Nueva York), experimentaba sus técnicas en esclavas. Uno de sus mayores logros fue inventar una técnica para operar fístulas (desgarros en la pared vaginal producidos durante partos difíciles). Los desgarros permitían que la orina de la vejiga goteara en la vagina, lo que producía incontinencia y otros problemas que marginaban de la sociedad a las mujeres que los padecían. Sims consiguió reunir a varias esclavas de Alabama que padecían fístulas y las internó en un pequeño hospital donde practicó sus técnicas con ellas, sin anestesia y durante un periodo de cuatro años. No fue hasta junio de 1849, durante la decimotercera operación que realizaba a la esclava Anarcha, cuando consiguió operar con éxito su fístula. Debo añadir que desde hacía dos años ¡ya se disponía de anestesia!

En general, la insensibilidad de los «salvajes» se contemplaba más favorablemente que la de los esclavos. Las culturas nativas de Norteamérica daban gran valor a la capacidad de soportar el dolor (muchos de sus ritos de pubertad, por ejemplo, llevaban aparejadas mutilaciones) y los blancos atribuían tal capacidad no a razones culturales sino al carácter innato de los indios. Aunque este mito sirviera para justificar las torturas y matanzas de indígenas, también fomentó cierta admiración por los indios. Si a veces se les veía como seres embrutecidos, también se les consideraba seres inocentes. Según la teoría del buen salvaje, los indígenas soportaban mejor el dolor porque, al igual que los animales, no habían probado lo suficiente del fruto que forzó la expulsión de los cristianos del estado de naturaleza. Al carecer de la conciencia del bien y del mal (incluso carecer de la autoconciencia que hiciera que se cubrieran adecuadamente sus cuerpos), los salvajes se habían librado de la maldición y del legado de Adán: padecer dolor.

Los niños blancos eran objeto de un debate similar. Una línea de pensamiento decimonónico veía a los niños como criaturas delicadas, más próximas a las mujeres que a los animales y, por tanto, requerían de una protección especial frente al dolor. Esta idea fue prevaleciendo y contribuyó a la disminución del castigo corporal y al declive del trabajo infantil durante ese siglo. Se pensaba que el desarrollo del intelecto daba como resultado una mayor sensibilización al dolor y, por ello, llegó a constituir una preocupación que la educación pudiera crear niños excesivamente sensibles, algo que debía evitarse, sobre todo en el caso de las niñas y las jovencitas.

De todas las criaturas sensibles y civilizadas durante la época victoriana, las más sensibles de todas eran las rubias y pálidas damas de la clase alta. Desde tiempo inmemorial se ha creído que la misma fortaleza física que convertía a los hombres en guerreros y cazadores les protegía del dolor de las heridas, protección que no compartían con el sexo débil. La creencia en la exquisitez de la sensibilidad femenina ante el dolor llegó a su cénit en el siglo XIX. Como criaturas espirituales que eran, se esperaba que las mujeres sufrieran en su cuerpo terrenal; de hecho, su sufrimiento se consideraba la prueba de su espiritualidad.

«Con su exaltada espiritualidad, la mujer está más sujeta a la tiranía de lo material y sus sensaciones son más vívidas y acentuadas, sus simpatías más irresistibles», escribía el cirujano británico John Gideon Millingen en 1848. Los ideales masculino y femenino ante el dolor no sólo eran diferentes sino opuestos. A los hombres se les admiraba por su estoicismo y valentía, mientras que a las mujeres se les pedía que cultivaran la hiperalgesia (una sensibilidad anormal y excesiva al dolor). En una época en la que la obra científica seminal fue El origen de las especies por medio de la selección natural de Darwin, la sociedad victoriana abogaba, sin embargo, por un ideal de mujer que estuviera particularmente incapacitada para la vida corporal, en especial para la reproducción.

Los textos médicos de la época recomendaban reposo a las mujeres de alcurnia cuando menstruaban. Dar a luz era considerado algo «extremadamente doloroso [...] especialmente para las mujeres de la clase alta». Se consideraba que las damas que vivían en las ciudades eran más sensibles que las campesinas, que el cabello rubio era preferible al moreno y, por supuesto, la piel blanca era considerada superior a cualquier otra pigmentación. Incluso Sir James Young Simpson (el médico que descubrió el cloroformo y el primer tocólogo que usó la anestesia en un parto) estaba convencido de que «las mujeres que viven en estado salvaje [...] gozan de una especie de anestesia natural durante el parto».

La sensibilidad al dolor era considerada un reflejo tan fiel del estatus social de una persona que servía para determinar su rango. Esta idea se expone sin ambages en el cuento de Hans Christian Andersen «La princesa y el guisante», del que también conocemos versiones orientales en la antigua India y en otras culturas. De hecho, el relato aparece de diferente forma en tantas versiones que todas se han clasificado, siguiendo criterios mitológicos y folclóricos, bajo una tipología denominada «la princesa y el guisante». En una versión italiana, «La mujer más sensible», tres damas excepcionalmente delicadas compiten para obtener la mano de un príncipe. Una de ellas sufre al dormir sobre una sábana arrugada, otra lo hace cuando se arranca un cabello con el cepillo y la tercera, la más sensible de todas, se duele de la caída de un pétalo de jazmín sobre su delicado pie.

En la versión del cuento que escribió el propio Andersen en 1835, la reina pone un guisante bajo veinte colchones y otros tantos edredones para comprobar si la desaliñada joven que aparece en el castillo una noche tormentosa es, en verdad, una princesa. A la mañana siguiente la princesa se queja de estar muy dolorida, con lo que prueba ser la pareja adecuada para el príncipe (¡aunque no fuera así, en el sentido darwiniano!).

La creencia, incontrovertible hasta entonces, de la extrema sensibilidad de la mujer ante el dolor fue ampliamente debatida a finales del siglo XIX, cuando algunos teóricos sugirieron que las mujeres podían soportar más dolor que los hombres, una idea que defendieron desde un punto de vista evolucionista. «Las mujeres, a quienes la naturaleza impone la ardua y dolorosa tarea de traer seres al mundo, pueden, en general, soportar mejor el dolor que los hombres», se afirmaba en El triunfo sobre el dolor.

EL UMBRAL DEL DOLOR Y SU TOLERANCIA

La confusión que existe acerca de la sensibilidad al dolor y muchos de sus mitos ejerce aún una influencia perniciosa sobre los cuidados que se dispensan a los pacientes, justificando así tratamientos discriminatorios. ¿Existe una jerarquía de sensibilidades invisible? ¿O será que la maldición del etsev y del itstsabown aflige a todos los mortales por igual?

La sensibilidad al dolor se mide de tres maneras. La primera medida se realiza a nivel celular, donde el umbral nociceptivo indica el punto en el que un estímulo, ya sea termal (quemaduras o congelación), mecánico (pellizcos o tirones) o químico (tóxicos o ácidos), es suficiente para disparar la respuesta de los nervios periféricos (nociceptores) diseñados para percibir el daño celular. Dado que la evolución lo ha integrado en nuestro organismo, el umbral nociceptivo es común a todos los miembros de una especie y sólo puede ser alterado por enfermedades como la lepra y la diabetes, que cercenan los nervios periféricos y causan insensibilidad en determinadas zonas del cuerpo (la llamada neuropatía periférica).

Una segunda medida de la sensibilidad al dolor se denomina, simplemente, umbral del dolor. Este umbral es una función de la conciencia y es el punto donde el cerebro procesa la información que recibe de los nociceptores y percibe un estímulo como doloroso (por ejemplo, cuando la sensación de presión se torna en un dolor insoportable o cuando la sensación de calor se torna en ardor). Aunque el umbral del dolor no es tan uniforme a través de las especies como el umbral nociceptivo, sí que es bastante similar entre un individuo y otro.

La tercera medida, la tolerancia al dolor, cuantifica la variabilidad del dolor que podemos soportar. La tolerancia al dolor se mide, habitualmente, mediante pruebas como infligir un estímulo doloroso en un sujeto hasta que éste diga que le resulta insoportable. La tolerancia al dolor depende no sólo del temperamento del individuo sino de las circunstancias en las que se percibe el propio dolor. No es sorprendente que los individuos que participan en los estudios sobre el dolor carezcan de una motivación particular para sufrir a causa de un experimento y, por ello, su tolerancia tiende a ser mínima. Por el contrario, los médicos que realizan las pruebas sí están muy motivados para sacrificarse, si hace falta, en aras de su trabajo y suelen descubrir que su propio umbral del dolor es elevado.

Una persona que, durante una prueba de laboratorio, encuentra que un estímulo calorífico leve le resulta insoportable, reaccionaría de manera muy diferente si tuviera una razón apremiante para ello (o cualquier tipo de razón) que la obligase a soportar ese calor (pongamos que tuviera que rescatar a un gato de un incendio o caminar sobre brasas durante un rito hindú). Incluso en un contexto experimental, la tolerancia al dolor varía según las circunstancias. Si a una persona se le pide que meta la mano en agua helada, aguantará el doble de tiempo si alguien la está acompañando en ese momento.

¿Afecta el género, la raza, la edad, la identidad étnica, el peso o el nivel educativo la tolerancia al dolor? ¿Son los blancos más sensibles que los negros, las mujeres que los hombres, los delgados que los corpulentos, los rubios que los morenos, los jóvenes que los viejos, los educados que los ignorantes? Está claro que personas de culturas diferentes responden de maneras distintas al dolor. Un estudio muy conocido realizado sobre una muestra de amas de casa en los Estados Unidos a finales de la década de 1960, mostró que las mujeres blancas protestantes de origen anglosajón tenían más tolerancia al dolor, seguidas de las irlandesas de primera generación, de las judías y, por último, de las italianas. (Curiosamente, otro estudio reveló que la tolerancia al dolor se incrementaba notablemente en el caso de las mujeres judías, cuando éstas estaban en presencia de investigadores gentiles y no de investigadores judíos.)

Quizá las italianas que participaron en aquel estudio manifestaban un mayor dolor simplemente porque su cultura les permite una mayor expresividad, y dado que expresar el dolor tiende a aliviarlo, puede que al final sufrieran menos que las otras mujeres. De hecho, en un estudio reciente realizado por investigadores británicos se pedía a los participantes que formaran parejas y se cogieran de la mano para introducir ambas en agua helada. A un grupo de parejas se les permitía gritar una palabrota de su elección y a otro, que repitieran, a modo de mantra, una palabra cualquiera que se les daba. El grupo que pudo desahogarse soltando la palabrota aguantó más tiempo con las manos en el agua helada y después manifestaron que la experiencia no les había resultado tan dolorosa. Los investigadores teorizaron que soltar juramentos inducía a una «reacción de lucha o huida» (liberación de hormonas del estrés) que reducía el miedo al dolor y, por tanto, la percepción de dicho dolor.

Un estudio de referencia realizado en 1972 por la Universidad de Stanford y dirigido por el doctor Kenneth M. Woodrow, con más de cuarenta mil pacientes pertenecientes a una gran sociedad médica, descubrió que la edad, el sexo y la raza inciden en la tolerancia del dolor. La tolerancia de los hombres mayores se situaba entre los dos tercios y las tres cuartas partes de la tolerancia manifestada por los hombres jóvenes. En el caso de las mujeres, la diferencia era menos pronunciada e incluso los hombres mayores tenían más tolerancia que las mujeres jóvenes. En general, la tolerancia del dolor variaba menos entre las mujeres que entre los hombres. Los blancos mostraron mayor tolerancia que los negros y los negros más que los estadounidenses de origen asiático. Otro estudio reveló que los hispanos eran más sensibles al dolor que el resto de los blancos de otros orígenes.

El estudio de Woodrow no estableció de manera concluyente si las diferencias en la tolerancia al dolor entre distintos grupos étnicos estaban determinadas cultural o biológicamente. Pero cuanto más se estudian las diferencias subjetivas en dicha sensibilidad, con mayor frecuencia parecen subyacer causas biológicas. A pesar de que los datos son complicados y discutibles, existen numerosos estudios que sugieren (de manera irritante) que la naturaleza puede ser sexista y que las mujeres tienen una menor tolerancia al dolor que los hombres. Parece que existen diferencias en los sistemas que modulan el dolor en hombres y mujeres, debido, quizá, a una respuesta adaptativa al especializarse los hombres en la caza y la guerra y estar más expuestos a heridas graves que las mujeres, lo que da como resultado que aquéllos tengan mayor capacidad de resistencia al dolor. Las hormonas femeninas pueden ser un regulador potencial de la sensibilidad al dolor, pues se sabe que ciertas fases del ciclo menstrual se asocian a un menor umbral del dolor.

Existen interesantes diferencias entre los receptores opioides en hombres y mujeres (diferencias que también se observan entre ratones machos y hembras en los laboratorios). Conocemos tres tipos de receptores opioides, siendo los más importantes los mu y los kappa. La mayoría de los fármacos opiáceos, como la morfina, tiene como destino los receptores mu. Se han desarrollado muy pocos fármacos diseñados con destino a los kappa, porque en los primeros ensayos que se realizaron, en su día, resultaron ineficaces. Dichos ensayos se llevaron a cabo casi siempre con hombres y se da la circunstancia de que las mujeres responden mejor a los fármacos dirigidos a los receptores kappa. Un estudio sobre un medicamento que actúa sobre los receptores kappa (la nalbufina), recetado en ocasiones como analgésico a hombres y mujeres en el posoperatorio de la extracción de la muela del juicio, demostró que tenía efectos contrarios en ambos sexos, aliviando el dolor en las mujeres y exacerbándolo en los hombres. Los estudios que se realizaron con ratones sugieren que los diferentes efectos analgésicos de los opiáceos kappa, según se tratara de machos o hembras, se debían a un gen conocido como receptor de la melanocortina 1 o MC1R.

Por el contrario, los analgésicos más comunes dirigidos a los receptores mu son menos eficaces en las mujeres (y menos en los ratones hembras que en los machos). Otro estudio dirigido en el año 2003 por la doctora M. Soledad Cepeda y el doctor Daniel Carr con pacientes en posoperatorio que habían recibido anestesia general durante la intervención quirúrgica, mostró que «las mujeres sienten un dolor más intenso y requieren un 30 % más de morfina (en función de su peso corporal) para conseguir un nivel analgésico similar al de los hombres». El estudio recomienda que «los especialistas clínicos deben anticiparse a los diferentes requerimientos de opiáceos para evitar que las mujeres reciban una medicación inferior a la precisa. A pesar de que a las mujeres se les suela prescribir menos opiáceos, en realidad necesitan más. Existe también una evidencia parcial que muestra que las mujeres responden de manera diferente a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE): los fármacos tienen el mismo efecto antiinflamatorio en los dos géneros, pero los hombres se benefician más del analgésico que las mujeres (un descubrimiento que podría proporcionar pistas de por qué las mujeres padecen más dolencias inflamatorias crónicas).

Incluso la exagerada noción victoriana de que el color del pelo influye en la sensibilidad al dolor contiene algo de verdad con relación a los individuos pelirrojos y de piel clara. Cierto tipo de opiáceos (la pentazocina) que actúan sobre los receptores kappa resultaron tener una eficacia extraordinaria en las mujeres pelirrojas; también se comprobó que el gen MC1R, responsable de la mejor respuesta de las mujeres a los opiáceos kappa, es el que da lugar a la pigmentación rojiza del cabello y a la piel clara. Resulta interesante comprobar que los opiáceos comunes son menos eficaces para combatir el dolor en las personas pelirrojas. Los pelirrojos necesitan, como media, un 20 % más de anestesia general que los morenos. Además, sienten menos el efecto analgésico de la novocaína y son menos propensos a acudir al dentista.

Resulta sorprendente que los estudios realizados con anterioridad al del doctor Woodrow concordaban con la noción victoriana de que los viejos eran menos sensibles al dolor que los jóvenes. Pero esos estudios utilizaban el calor y el frío sobre la piel como inductores del dolor, mientras que Woodrow empleaba la presión mecánica sobre el tendón de Aquiles (que produce un dolor intenso). Envejecer, como puede verse, produce efectos contradictorios en la percepción del dolor: la sensibilidad al dolor cutáneo disminuye mientras que la reacción ante un dolor intenso aumenta (lo que resulta más relevante desde el punto de vista clínico, ya que se asemeja más al dolor producido por una enfermedad o una lesión que un simple estímulo superficial). Esta constatación puede servir de gran ayuda para el desarrollo de analgésicos dirigidos a la población de mayor edad.

A pesar de que Galeno creía que la tipología que agrupaba a las personas gruesas y flemáticas presentaba menor sensibilidad al dolor, parece que lo cierto es todo lo contrario. No nos sorprende que la obesidad cree condiciones propensas al dolor, como una mayor frecuencia de casos de artritis degenerativa porque las articulaciones deben soportar un peso excesivo. (La artritis degenerativa, también conocida como osteoartritis o artrosis de desgaste, supone el deterioro de los cartílagos que amortiguan los huesos en las articulaciones, lo que da lugar a dolor, rigidez e inflamación.) Pero ¿sufren los obesos una menor tolerancia al dolor? ¿Sufren más que otros con los estímulos dolorosos?

Muchos estudios han mostrado que los obesos manifiestan sentir más dolor durante las pruebas clínicas de tolerancia. Pero ¿es esto un reflejo de la innata sensibilidad al dolor de sus cuerpos? La Universidad Estatal de Ohio realizó en el año 2006 un estudio que intentaba dar solución a esta pregunta, midiendo la respuesta muscular a los estímulos eléctricos aplicados en las piernas de pacientes que padecían osteoartritis en la rodilla. Los pacientes obesos no manifestaron sentir más dolor que los demás (y cuantificaron de manera similar su sensación de dolor en los cuestionarios). Pero sus tobillos demostraban que en ellos se producía un mayor reflejo muscular doloroso. Cuando se les dio a todos los participantes en el estudio una sesión de entrenamiento sobre cómo tolerar mejor el dolor, que incluía un ejercicio de relajación muscular progresiva, ambos grupos manifestaron sentir menos dolor y mostraron una reducción en su respuesta al mismo. Sin embargo, el grupo de los obesos continuó mostrando una mayor sensibilidad al dolor.

La creencia de que los niños no eran sensibles al dolor se mantuvo hasta la primera mitad del siglo XX. Muchos médicos sostenían que los niños no sentían dolor en absoluto porque no estaban lo suficientemente desarrollados para sufrir. Hasta finales de la década de 1970 (esto no es un error tipográfico) se realizaban operaciones quirúrgicas en niños, tanto en los Estados Unidos como en otros lugares, con escasa o inadecuada anestesia (aunque se paralizaba a los niños con un bloqueante neuromuscular), porque se consideraba un riesgo innecesario aplicarles anestesia general. La medicación ante el dolor estaba ausente del ámbito infantil y no se aplicaba ni en el posoperatorio ni en los casos de cáncer y, ni siquiera, en los casos de quemaduras graves.

Incluso después de que esta actitud fuese considerada perniciosa, los anestesistas y los hospitales se resistieron al cambio. En 1987 un editorial de The New England Journal of Medicine todavía veía necesario insistir en que la evidencia era «tan abrumadora que los médicos no pueden seguir actuando como si todos los niños fueran indiferentes al dolor». Por fin, un estudio demostró de forma concluyente que los bebés que eran operados sin anestesia ¡tenían más probabilidades de morir! Por el contrario, aquellos que recibían anestesia se recuperaban antes de la cirugía y sufrían menos complicaciones.

Aunque el dolor genera reacciones emocionales menos prolongadas en niños y adolescentes que en los jóvenes y en los adultos (por eso los niños pueden pasar en un instante de dar un alarido de dolor que te hiela la sangre a soltar una risotada), desde el punto de vista psicológico los adolescentes se ven afectados más negativamente por el dolor, porque las conexiones nerviosas a través de las cuales discurren las señales dolorosas se desarrollan antes de que el cerebro pueda crear el mecanismo capaz de modular el dolor. Mientras que los antiguos asirios se preocupaban lo bastante para llegar hasta el punto de casi asfixiar a sus niños para dejarlos inconscientes antes de circuncidarlos, hoy en día se realiza esta operación a muchos pequeños sin anestesia, aunque se sepa que tal práctica deja en el niño secuelas negativas duraderas.

Un médico que trabajaba para la organización francesa Douleurs Sans Frontières (Dolor sin Fronteras) se dio cuenta de la necesidad de que los médicos africanos recibiesen un entrenamiento para reconocer cuándo sus pacientes sufrían dolor. Un pediatra de un buen hospital de Mozambique, por ejemplo, aseguró a un médico francés que ninguno de sus pacientes sufría dolor. Le llevó al pabellón infantil para probárselo. «Como verá», dijo, «ningún niño está llorando ni alborotando. Todos están reposando en silencio en sus camas.» El médico francés tuvo que explicarle que lo natural era que los niños se movieran y lloraran en sus camas y que si no lo hacían podía ser señal de que estaban sufriendo un dolor terrible. Daniel Carr recordaba un trabajo que llegó para su publicación en la revista Pain, de la que es editor, en el que un médico chino afirmaba que a los niños de su país que se recuperaban de cirugías abdominales no se les administraban (ni tampoco ellos lo exigían) calmantes y eso le llevaba a concluir que los niños occidentales eran unos blandengues.

Tenían razón los victorianos cuando afirmaban que la raza afecta a la sensibilidad frente al dolor, pero en sentido opuesto al que ellos creían. Los afroamericanos se ven más asolados por el dolor crónico. Se quejan de padecer más complicaciones y sufrimiento que los blancos derivados de diversas enfermedades que conllevan dolor. Además, este fenómeno es válido para distintos grupos de edad y población, incluidos los adolescentes.

Hoy se cree que parte de la razón radica en los diferentes sistemas de modulación del dolor que existen entre las distintas etnias. A pesar de que contamos con abundante documentación que avala que los afroamericanos tienen menos tolerancia al dolor que los blancos en las pruebas de laboratorio, la relevancia de tal hallazgo no resulta todavía clara. Muchos de los estudios seleccionaban una muestra de individuos sanos, a menudo estudiantes universitarios. El dolor agudo y el crónico operan con distintos mecanismos fisiológicos: el sistema nervioso de una persona sana puede diferir profundamente del de alguien que sufra dolor crónico. Además, la experiencia psicológica de sufrir un dolor crónico es totalmente diferente a la del dolor agudo que se mide en una prueba de laboratorio, porque en ésta se les asegura reiteradamente a los sujetos que no se les hará daño (y las normas éticas exigen que las pruebas se interrumpan antes de que llegue a producirse un daño tisular, aunque el sujeto no lo solicite).

Un estudio realizado en el año 2001 por el doctor Robert R. Edwards, de la Facultad de Medicina Johns Hopkins, comprobó la tolerancia al dolor en una muestra de sujetos negros y blancos. Su equipo estudió a 337 pacientes realizándoles un doloroso torniquete en el brazo. Los afroamericanos mostraron una capacidad de soportar el dolor extraordinariamente menor que los blancos (éstos toleraban el dolor en el brazo una media de nueve minutos mientras que los afroamericanos sólo alcanzaban los cinco) y se comprobó que su mayor sensibilidad estaba correlacionada con sus cuadros de dolor crónico e incapacidad debido al dolor que padecían con anterioridad.

¿Por qué? Otro estudio encontró que un subgrupo de afroamericanos presentaba niveles de betaendorfina significativamente bajos al responder al estrés, lo que hacía disminuir su capacidad de modular el dolor. Una explicación alternativa podría implicar diferencias entre los sistemas nerviosos centrales de los estadounidenses blancos y negros con relación a sus respuestas hormonales y cardiovasculares ante el estrés. El dolor causa la secreción de la hormona del estrés (epinefrina), que tiene una variedad de efectos, entre ellos el incremento del ritmo cardiaco y de la presión arterial, intensificando la sensación del propio dolor. Se ha comprobado que los afroamericanos presentan mayores respuestas vasculares y hormonales ante el estrés que los blancos, lo que puede inducirles un dolor mayor. Además, los afroamericanos sufren mayores niveles de estrés diario, lo que puede llevarles a padecer más dolor cotidiano. Un estudio del año 2005 realizado en la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, encontró cambios en los mecanismos reguladores del dolor de los afroamericanos relativos a la presión arterial y a las hormonas del estrés cortisol y noradrenalina.

Las implicaciones farmacológicas de las diferencias genéticas entre los distintos grupos étnicos es un área de investigación que ha cobrado auge, ya que, hasta hoy, los fármacos se han probado casi siempre en individuos occidentales. Investigaciones llevadas a cabo recientemente sobre muestras genéticas por la Universidad de Tel Aviv han mostrado que muchos judíos etíopes poseen una variación genética que hace que metabolicen los opiáceos y otros medicamentos comunes con mayor rapidez que otros judíos, lo que les hace más propensos al riesgo de sufrir más efectos secundarios.

A pesar de que los médicos del siglo XIX se equivocaban más veces de las que acertaban, sí estaban en lo cierto al establecer la secuencia de eslabones en la gran cadena del dolor (Anarcha, la esclava que permitió al doctor J. Marion Sims desarrollar sus técnicas quirúrgicas, podría haber sido más sensible al dolor que el propio cirujano), lo que significa que la idea de una continuidad en la sensibilidad al dolor no es enteramente engañosa. Pero las implicaciones morales y sociales de la metáfora de la cadena y el algoritmo empleado en la cuantificación del sufrimiento ciertamente lo eran: mientras que las diferencias de sensibilidad al dolor entre una doncella y una bestia salvaje son significativas, las bestias, no obstante, sufren y sienten también dolor, y entre los seres humanos tales diferencias son mínimas. Con relación al dolor, los humanos somos más parecidos que diferentes y todos necesitamos tratamiento.

SENSIBILIDAD INDIVIDUAL AL DOLOR

Si ciertos grupos tienen mayor predisposición a desarrollar dolor crónico, ¿qué sucede con ciertos individuos? La mayor parte del dolor no se convierte en crónico, ¿por qué una parte sí lo hace? ¿Existen personas más propensas genéticamente a padecer dolor como otras lo son a padecer cáncer u obesidad? Si eso es cierto, ¿cómo podemos identificarlas e intentar prevenir el desarrollo del síndrome de dolor crónico?

Un artículo del doctor Robert R. Edwards plantea la hipótesis de que las diferencias individuales que se observan en la modulación del dolor sitúan a las personas ante distintos riesgos de padecer dolor agudo severo con posterioridad a una lesión y también de sufrir dolor crónico. Aunque la mayoría de los estudios se centran en la sensibilidad al dolor, otro factor importante a tener en cuenta es la capacidad de modular el dolor que tiene el sistema nervioso del individuo. Cuando se administran estímulos dolorosos repetida y frecuentemente, sus efectos se acumulan, de modo que cada estímulo subsiguiente produce cada vez más dolor debido a que el sistema nervioso se va sensibilizando más y más. Pero este efecto se contrarresta por la capacidad de modular el dolor que tiene el cuerpo, esto es, por la robustez de su analgesia descendente (que permite al cerebro poner temporalmente en funcionamiento sus mecanismos inhibidores del dolor). En pacientes con dolor crónico esa capacidad está reducida. En pacientes de fibromialgia, por ejemplo, el dolor causado por sucesivos estímulos nocivos se incrementa con mayor rapidez que en los individuos sanos. Y aunque tanto una alta sensibilidad al dolor como una baja capacidad de modularlo incrementan el riesgo de que un individuo desarrolle un dolor agudo o uno crónico, el factor más significativo parece ser la modulación del dolor.

La sensibilidad al dolor innata no sólo incrementa la posibilidad de desarrollar síndromes dolorosos, también reduce la eficacia de los analgésicos opiáceos, tanto en humanos como en ratones. Los pacientes que sufren neuralgia posherpética (producida por un herpes recurrente que causa escozor y dolor ardiente) presentan también un umbral del dolor bajo en las partes de sus cuerpos que no se han visto afectadas por la neuralgia y se ha comprobado que se benefician en menor medida de los efectos analgésicos de los opiáceos que las personas con umbrales de dolor normales. Los tratamientos que no requieren medicamentos (fisioterapia, terapia psicoanalítica, meditación y demás) se han demostrado menos eficaces en los individuos más sensibles al dolor.

La sensibilidad al dolor puede deberse a la influencia de incontables factores, que van desde los culturales a los personales. Las imágenes cerebrales muestran que la tendencia psicológica a dramatizar los sucesos, aunando el dolor al miedo con la ansiedad, da como resultado una exacerbación de la actividad del sistema nervioso central que, a su vez, da lugar a más dolor y ansiedad. Se ha demostrado que una exposición temprana al dolor reduce los umbrales del mismo al dañar un sistema nervioso que todavía no se ha desarrollado. El trauma emocional también afecta a la sensibilidad frente al dolor: las víctimas de abusos sexuales en la infancia, por ejemplo, presentan mayores índices de dolor crónico en la pelvis cuando llegan a la edad adulta, porque el trauma parece alterar la forma en que procesan las sensaciones que reciben en la pelvis.

También parece que existe una base genética importante, aunque bastante desconocida, detrás de la diversidad de sensibilidades al dolor. Además de los genes receptores de los opiáceos se está estudiando un gen poco conocido que codifica una enzima (la catecol-O-metiltransferasa, COMT) que parece modular la intensidad del dolor. Un estudio realizado en el año 2005 y publicado en la revista Human Molecular Genetics identificaba tres variantes del gen COMT asociadas con diferentes grados de sensibilidad al dolor observados en pruebas de laboratorio, que, a su vez, servían para predecir la posibilidad de que una mujer sana pudiese desarrollar una disfunción temporomandibular (una dolencia musculoesquelética bastante común que produce dolor e inflamación en la articulación que conecta la mandíbula inferior con el cráneo, también llamada DTM).

Otro estudio reciente identificaba al gen SCN9A implicado en el funcionamiento de las neuronas nociceptivas. Una severa mutación de dicho gen produce tantos síndromes dolorosos extremos (si causan un incremento de la actividad neuronal) como una analgesia congénita completa (si lo que hacen es bloquear la actividad neuronal). El nuevo estudio muestra, sin embargo, que las mutaciones más pequeñas y comunes estaban relacionadas con los baremos de sensibilidad al dolor que presentaban los pacientes con osteoartritis, ciática y síndrome de miembro fantasma y que, incluso, afectaban a la sensibilidad al dolor de mujeres sanas a quienes se les aplicaba un estímulo calorífico en condiciones de laboratorio.

Si se pudiera identificar a los individuos que tienen un riesgo alto de padecer dolor crónico mediante pruebas genéticas, muchos síndromes dolorosos podrían prevenirse con intervenciones agresivas tempranas. Por ejemplo, los individuos que son más sensibles al dolor tienen mayores posibilidades de sufrir un dolor intenso al iniciarse un brote de herpes zóster. Y niveles más altos de dolor han mostrado, a su vez, que pueden predecir el desarrollo de neuralgias posherpéticas muchos años más tarde. Sin embargo, un tratamiento antiviral para combatir el herpes zóster puede prevenir el desarrollo del síndrome.

Conocer la vulnerabilidad genética que puede llevar a desarrollar dolor crónico podría servir para decidir si existen posibilidades de recurrir a la cirugía en determinados casos. Para ciertas cirugías existen ya técnicas disponibles que evitan el riesgo de seccionar las terminaciones nerviosas, aunque no se utilicen con frecuencia. En la cirugía plástica se tiene muy en cuenta la posibilidad de que la intervención quirúrgica pueda llegar a generar dolor crónico con posterioridad a la misma y, por tanto, que los riesgos superen a los beneficios. En estos casos se puede recurrir a una mayor dosis de analgésicos, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio, además de un seguimiento más intensivo del paciente.

Una de las intervenciones quirúrgicas más habituales es la reducción de la hernia inguinal, que implica el corte del nervio ilioinguinal. Tras la operación, el cirujano se da por satisfecho y el paciente regresa a su casa. Ninguno de los dos vuelve a verse de nuevo. Un estudio danés que examinó y evaluó otros estudios anteriores reveló que el 10 % de los operados de hernia desarrollaban con posterioridad dolor crónico moderado o intenso y que casi un 25 % reconocieron que el dolor les impedía desarrollar normalmente su actividad cotidiana. Un estudio británico mostró que el 30 % de los hombres se quejaba de sufrir dolor crónico persistente después de más de tres meses de la operación quirúrgica. Existen soluciones quirúrgicas alternativas que preservan las terminaciones nerviosas, pero los médicos no comprenden la importancia de utilizarlas ni los pacientes saben cómo exigirlas.

EL SECRETO CELULAR DEL CICLO DEL DOLOR CRÓNICO

«La brecha entre lo que sucede en el laboratorio y los médicos es enorme», comentaba el doctor Clifford Woolf, en su característico tono pausado. «Hoy en día la gestión del dolor se encuentra al mismo nivel que el tratamiento de la tuberculosis en el pasado: tanto el paciente como el médico están impulsados por la desesperación.» El doctor Woolf es un neurólogo nacido en Sudáfrica, un hombre alto, de rasgos delicados, con la cabeza afeitada, un hablar suave y cortés y un cierto aire melancólico. Da la impresión de estar acostumbrado al sufrimiento. Aunque no desempeña una labor clínica, cuando habla de los pacientes aquejados de dolor transmite una sensación de profunda franqueza. Enfundado en su chaqueta de cuero negro y encogido de hombros para hacer frente a la lluvia, me condujo hasta el laboratorio de neuroplasticidad que dirige en el Hospital General de Massachusetts y que, curiosamente, está ubicado en el astillero naval de Charlestown.

«Ésta es la nueva frontera de la medicina. Hoy sabemos que el dolor crónico no es sólo un estado sensorial, afectivo o cognitivo. Es una enfermedad biológica que afecta a millones de personas. No estamos a punto de curar el cáncer ni las afecciones cardiacas, pero estamos poniendo un cerco al dolor. Creo que muy pronto conseguiremos un tratamiento efectivo porque, por primera vez en la historia, se están aunando las herramientas para comprender y tratar el dolor.»

En el puerto todavía permanecen a flote enormes reliquias de batallas pretéritas, pero dentro del laboratorio nos encontramos con un extenso paisaje de tubos de ensayo que contienen el ADN de ratones y un delicado instrumental para su interpretación. Las herramientas fundamentales para la moderna investigación del dolor surgen de las técnicas de imágenes funcionales, cada vez más avanzadas, que registran la actividad cerebral (la resonancia magnética nuclear funcional, RMNf), así como de la concreción del proyecto del genoma humano y de la nueva tecnología del «chip genético», derivada del mundo de la informática (dispositivos plásticos codificados con una serie de secuencias de ADN capaces de detectar los genes que se activan cuando las neuronas responden a estímulos dolorosos). «Durante los últimos treinta años de investigaciones nos hemos centrado en la localización de los genes relacionados con el dolor, uno a uno, hasta identificar sesenta de ellos», dijo el doctor Woolf. «El año pasado, gracias a la tecnología del chip genético, localizamos mil quinientos.» Su tono era ya más animoso. «Estamos desbordados por tanta información nueva. Lo único que tenemos que hacer ahora es estudiarla para establecer un orden de prioridades y encontrar el gen clave, el interruptor que controla a los demás.»

«El elemento psicológico en los estudios clínicos del dolor (que enseñan a las personas cómo hacer frente al sufrimiento) no es más que un reconocimiento de la pobreza de las opciones y protocolos de tratamiento existentes. Aunque sabemos que el dolor crónico es una enfermedad, en la actualidad no contamos con un diagnóstico o un protocolo de tratamiento para hacerle frente como tal.» Añadió que los médicos tienen «una especie de noción amorfa de que el dolor es algo que puede tratarse como una amalgama de diferentes problemas». En la mayor parte de los problemas, como en el caso del dolor lumbar, no es posible determinar si el dolor es neuropático, artrítico o musculoesquelético. «¿El dolor es 25 % periférico, 25 % central, 25 % inflamatorio y 25 % muscular? ¿O es que las articulaciones están afectadas pero los nervios están normales? Sólo existe un tratamiento sintomático en lugar de uno mecanicista, a pesar de que los síntomas están todos superpuestos.»

El doctor Woolf dijo que había un tópico nefasto en la investigación de la analgesia, conocido como la «regla del 30» (los fármacos contra el dolor existentes por lo general sirven para reducir el 30 % del dolor en un 30 % de pacientes) «y antes de empezar a tratarlos no tenemos ni idea de quién va a tener una respuesta favorable y quién no». El objetivo del doctor Woolf es «insistir en la idea de que existen unos generadores del dolor bien diferenciados y que lo que debemos hacer es identificarlos en cada paciente para dar con la huella dactilar del mecanismo neurogenético subyacente de esa persona y ver cuál está actuando exactamente. ¿Cuál es la lesión del sistema nervioso central y cómo puede repararse? ¿Cuáles son las conexiones nerviosas? ¿Qué genes se activan y se desactivan?

Las descripciones sensoriales del dolor en «ardiente» o «lacerante» no tienen necesariamente que ser señal de una neuropatología: no parece que un dolor ardiente en un paciente deba presentar el mismo mecanismo que el dolor ardiente en otro paciente y no siempre tienen una respuesta positiva al mismo tratamiento. «Hoy en día sólo podemos sacar conclusiones retrospectivas sobre qué tipo de pacientes sufren qué tipo dolencias, dependiendo de cómo dichas personas responden al tratamiento», dijo el doctor Woolf, «eso siempre y cuando hayamos dado con un tratamiento al que puedan responder». Los enfermos aquejados de dolor suelen probar un gran número de medicamentos antes de encontrar el que le haga efecto, si es que lo encuentran.

Gran parte del trabajo de laboratorio se realiza con ratones para intentar identificar los mecanismos celulares del dolor neuropático. El día que visité el laboratorio, un alumno de posgrado había colocado un ratón blanco y regordete sobre la mesa de operaciones y estaba midiendo sus respuestas a los estímulos dolorosos. Primero le aplicó una descarga eléctrica a las fibras sensoriales de una de sus patas y midió la respuesta inmediata de las neuronas localizadas en la médula espinal. A continuación le hizo otra quemadura en otra parte de la pata. Cuando se aplicó el mismo estímulo eléctrico a los nervios sensoriales originales, se produjo una respuesta neural mucho mayor. Además, también la otra pata del ratón reaccionó ante el estímulo. El sistema nervioso del ratón había experimentado lo que el doctor Woolf llamaba una sensibilización central. Los nervios de la médula espinal se vuelven hiperexcitables y comienzan a disparar señales de forma espontánea. Este estado de hiperexcitabilidad causa la destrucción de las neuronas (un fenómeno denominado excitotoxicidad). Se ha demostrado que, tras una lesión importante de un nervio periférico, una cuarta parte de las células de la médula espinal mueren por causa de la excitotoxicidad. No sólo mueren las neuronas lesionadas sino también las adyacentes. El doctor Woolf cree que la excitotoxicidad es un rasgo fundamental del dolor neuropático porque (mala suerte) muchas de las neuronas que se destruyen son inhibitorias, cuya función es aplacar el dolor.

«La pérdida de los nervios normales del sistema nervioso encargados de apaciguar las señales de dolor crea una desinhibición, una ampliación persistente del dolor», dijo el doctor Woolf. «Si lográsemos identificar las señales inhibidoras desaparecidas quizá podríamos volver a introducirlas mediante un fármaco.»

Lo aterrador es que el dolor no sólo puede reorganizar patológicamente la médula espinal sino también el cerebro. El doctor Woolf creó una variedad especial de ratones de laboratorio propensa a desarrollar una gran sensibilidad al dolor. A continuación provocó una lesión en el nervio ciático de esos animales. Diez días después, cuando les abrió el cerebro pudo distinguir la huella de la lesión nerviosa: los correspondientes desajustes en el mecanismo de generación y procesamiento del dolor en el cerebro del ratón. «Toda vez que en los modelos animales se produce una lesión en un ramal nervioso principal, se produce esta peligrosa reorganización cortical», dijo.

¿Y qué sucede con los seres humanos? Una investigación llevada a cabo por el doctor A. Vania Apkarian en la Universidad Northwestern descubrió que el dolor crónico produce degeneraciones en partes del cerebro humano debidas, según deduce, a una «atrofia por uso excesivo», es decir, una muerte de las neuronas por excitotoxicidad y agentes inflamatorios (como se registraron previamente en la médula espinal). También descubrió que el dolor crónico parece disminuir las capacidades cognitivas e interferir con algunas zonas del cerebro (en concreto con zonas de la corteza prefrontal) relacionadas con las evaluaciones emocionales, incluyendo los procesos de toma de decisiones y de control del comportamiento social.

Uno de los estudios del doctor Apkarian comparaba los escáneres cerebrales de sujetos normales con otros de veintiséis pacientes que habían sufrido un implacable dolor de espalda durante más de un año (incluido uno de un enfermo que lo había sufrido durante cinco años). El dolor de espalda es el síndrome de dolor más común, junto con la jaqueca: más de una cuarta parte de los estadounidenses sufren dolor de espalda. Una cuarta parte de esa cifra presenta un dolor grave o crónico. Los escáneres revelaban que el dolor crónico había reducido drásticamente la materia gris del cerebro de los pacientes. (La cantidad de materia gris en ciertas áreas del cerebro está relacionada con la inteligencia; contiene neuronas que procesan la información y la almacenan en la memoria.) Mientras el envejecimiento normal causa una atrofia de la materia gris en un porcentaje de un 0,5 % al año, la materia gris de los pacientes aquejados de dolor crónico se atrofia con una rapidez escalofriante, con porcentajes que están entre el 5 y el 11 % anual, lo cual equivale a entre diez y veinte años de envejecimiento.

Los procesos de envejecimiento normal difieren de los procesos asociados con el dolor crónico de una forma particularmente alarmante. Mientras la edad causa una atrofia en diferentes zonas del cerebro, el dolor crónico la causa, específicamente, en aquellas zonas del cerebro encargadas de modular el dolor (el tálamo y partes de la corteza prefrontal). Tanto el dolor neuropático como el inflamatorio estaban asociados con una reducción de la densidad de la materia gris, pero el dolor neuropático revelaba un impacto mayor y más marcado en el cerebro. La pérdida de densidad cerebral parecía estar relacionada con la duración del sufrimiento, con una reducción de 1,3 centímetros cúbicos de materia gris por cada año de dolor crónico. El doctor Apkarian estimaba que los pacientes aquejados de dolor crónico perdían anualmente casi el doble de materia gris que las personas sanas.

Comprendí que es ahí donde radica el secreto del ciclo del dolor crónico, el porqué de su empeoramiento con el paso del tiempo, sin necesidad de nuevas lesiones nerviosas o tisulares: el dolor causa cambios en el cerebro reduciendo las zonas encargadas de modular el dolor, lo cual produce un incremento del dolor que, a su vez, ocasiona atrofias cerebrales, etcétera, etcétera. «A medida que avanza la atrofia de los elementos del circuito cerebral, el dolor se vuelve más irreversible y disminuyen las probabilidades de responder a una terapia», concluía de forma alarmante el estudio.

Si mi cerebro había perdido 1,3 centímetros cúbicos de materia gris por cada año que llevaba aquejada de dolores, entonces ya había perdido... ¿qué porcentaje a estas alturas? ¿Cuántos años de envejecimiento añadido había sufrido mi cerebro? El tálamo y la corteza prefrontal, las partes de mi cerebro supuestamente encargadas de modular el dolor, las partes de mi cerebro con las que intentaba comprender el dolor...

No pude soportar continuar con el cálculo.

EL MARAVILLOSO SUEÑO DE ALEJAR EL DOLOR DE NOSOTROS

¿Cómo puede prevenirse tal síndrome? El doctor Woolf tiene algunas ideas relacionadas con los agentes moleculares que cree pueden tener un papel fundamental a la hora de incitar o perpetuar un dolor crónico. Sostiene, por ejemplo, que en los animales existen ciertos canales iónicos de sodio anómalos que aparecen y se activan sólo en las neuronas sensoriales lesionadas. También existen canales de sodio implicados en el dolor inflamatorio que ayudan a determinar la excitabilidad de las fibras nerviosas o de las fibras del dolor en las inmediaciones del tejido lesionado. Si pudieran identificarse los componentes moleculares fundamentales de los distintos tipos de dolor crónico, podría encontrarse un antagonista y aplicarlo mediante un fármaco.

¿Se hará, por fin, realidad «el maravilloso sueño de alejar el dolor de nosotros», tal y como fuera anunciado, a bombo y platillo, cuando se descubrió la anestesia? ¿Dicho fármaco ayudaría a todas las personas que ya padecen dolor o sólo servirá para prevenir que otros lo sufran? ¿Se puede reorganizar la reorganización cortical, impedir la atrofia de la materia gris y reparar las lesiones del sistema nervioso central? Después de todo, los fármacos neuroprotectores no pueden proteger las neuronas que ya están muertas y las neuronas no se regeneran. ¿Qué pasaría con Leigh Burke y con los bebés a los que habían circuncidado sin anestesia? ¿Qué pasaría conmigo?

El doctor Woolf me miró y dudó un instante, como si sopesara cómo iba a encajar yo las malas noticias. «No lo sabemos, realmente», dijo, midiendo sus palabras. Hizo otra pausa. «No, en la etapa actual.». Pero señaló que, aunque no pueda deshacerse el daño, eso no quiere decir que no pueda descubrirse un tratamiento que anule la sensibilidad anómala. «Pero es obvio que será mucho más fácil prevenir la aparición de canales anómalos que tratar los ya existentes.» Apoyó la cabeza sobre una de sus manos. «Eso es obvio.»

Miré por la ventana e intenté distinguir la silueta de los barcos amarrados en el puerto a través de la cortina de lluvia. Pero, justo entonces, el dolor me recorrió el brazo y bajó hasta mi mano, fue tal el latigazo que dejé caer el bolígrafo sobre la mesa. Recordé las palabras del justo doliente:

Un dolor de cabeza que procede de las profundidades del infierno...

Un demonio ha tomado mi cuerpo por atuendo...

Pregunté al doctor Woolf sobre la relación del dolor con los significados que le atribuimos.

Parpadeó unas cuantas veces, sorprendido, y luego se pasó las manos por la cara mientras mencionaba una conferencia a la que asistió en la Escuela de Medicina de Harvard organizada por la Escuela de Teología, que trataba sobre el sentido religioso del dolor.

–Imagínese lo ajeno que me resultaba ese enfoque –me dijo, negando con la cabeza en un gesto de desaprobación ante aquel recuerdo.

–Pero el dolor está cargado de significados –sugerí tímidamente–, como un acertijo o un sueño.

–Eso es un disparate –afirmó enérgicamente–. Es como los mitos que rodeaban a la tuberculosis de los que hablábamos. El dolor crónico no es ningún... –buscó la palabra apropiada– código. Es una experiencia sensorial anómala y terrible, una actividad patológica del sistema nervioso.

¿Podría hacer míos esos términos científicos tan ajenos a mi vocabulario? ¿Podría el demonio que ha tomado mi cuerpo por atuendo convertirse en excitotoxicidad y en atrofia por uso excesivo? Me resultarían mucho menos alarmantes una espondilosis cervical, una estenosis espinal y un síndrome de compresión (si es que realmente creía que se trataba de eso y sólo de eso) que una maldición, un castigo, una pena íntima, un síntoma de soledad, una plaga inexplicable o cualquier otra de las miles de desdichadas explicaciones que me he dado a mí misma y con las que he expresado y vivido mi dolencia.

¿Haría eso que me resultara menos dolorosa?

Siete años después el doctor Woolf, que acababa de ser nombrado director del programa de neurobiología del Hospital Infantil de Boston, tenía un montón de buenas noticias. Su equipo había descubierto una combinación farmacológica, sobre la que siguen trabajando para convertirla en un anestésico local específico contra el dolor (es decir, un anestésico que sólo actúe sobre los nervios del dolor sin afectar los nervios motores ni los autónomos como sucede con los fármacos actuales). Dicho anestésico permitiría que la persona que lo toma, por ejemplo, pueda ir al dentista y, a continuación, comer un pastelito, porque los músculos de la boca no se verían afectados, o permitir que una mujer tenga un parto sin dolor y, a la vez, pueda registrar las sensaciones producidas en el útero y mantener el control de los músculos necesarios para poder empujar durante el parto.

La lidocaína, una anestesia local de uso corriente, actúa por lo general ejerciendo un efecto depresivo sobre la actividad de todas las neuronas. Pero, al combinar un derivado de la lidocaína con la capsaicina (el componente ácido de los pimientos picantes que produce ardor en la boca al asociarse con los receptores de dolor, que lo detectan como una sensación de quemazón o ardor), el doctor Woolf logró dirigir el derivado de la lidocaína a las neuronas del dolor a través del canal abierto por la capsaicina y, a la vez, no afectar a las demás neuronas. Su experimento ha sido realizado con roedores, pero ya ha autorizado a una compañía farmacéutica a producir un medicamento, a partir de su idea, que será probado en seres humanos.

Sin embargo, la mayor parte del trabajo de laboratorio del doctor Woolf en los últimos años se ha centrado en descifrar la genética del dolor neuropático. «Está claro que el dolor constituye una enfermedad compleja en la que participan un montón de genes diferentes. Nosotros hemos podido identificar varios participantes claves», dijo con tono complacido, aunque siempre dentro de su característica mesura. «Parece ser que casi un 50 % de la variante de sensibilidad en el dolor neuropático es hereditaria», me dijo.

Tras observar algunas familias endogámicas de Arabia Saudí y Pakistán, algunas investigaciones se han centrado en unos genes poco conocidos relacionados con el dolor. Tales investigaciones han llevado a la identificación de las mutaciones genéticas responsables de la extraña y singular enfermedad denominada insensibilidad congénita al dolor, caracterizada por la incapacidad para sentir dolor físico. Sin embargo, el equipo del doctor Woolf se ha centrado en los genes más comunes que aparecen en las diferentes variantes dentro de la población. Recientemente han descubierto un gen que produce una enzima llamada GCH1 (GTP ciclohidrolasa), que es un catalizador clave de la sensibilidad al dolor; una variante de este gen es un protector notable contra el desarrollo del dolor neuropático.

¿Es posible copiar esa variante del gen protector contra el dolor y suministrarla como fármaco a aquellos que carecen de ella? (¡Apúntenme para esa prueba!) La variante del gen inhibe la producción excesiva de una sustancia llamada BH4 (tetrahidrobiopterina) que juega un papel fundamental en la sensibilidad al dolor y en su persistencia, comprobándose que cuanto mayor es la cantidad de BH4 mayor es la sensibilidad al dolor. Un 15 % de la población es portadora de esa afortunada variante capaz de limitar la producción de BH4 y que hace a las personas menos susceptibles de desarrollar un dolor neuropático persistente (y hace que, en los experimentos de laboratorio, las personas con buena salud sean notoriamente menos sensibles al dolor agudo).

El doctor Woolf ha identificado un sustituto de ese gen (un agente capaz de inhibir la producción de BH4), que está intentando desarrollar como fármaco. Claro que el camino que lleva desde el descubrimiento de una sustancia que realiza el trabajo a nivel molecular, por decirlo de algún modo, hasta la posible transformación de esa sustancia en fármaco podría ser muy largo (¡la sustancia podría ser inestable o tóxica, o podría disolverse demasiado rápido en el cuerpo o alguien más podría tener la propiedad intelectual!). Pero ya se ha dado el primer paso.

Diario del dolor: Intento comprender la ciencia

MALAS NOTICIAS

nocicepción

gen de la sensibilidad al dolor

hiperalgesia, alodinia

sensibilización central, centralización periférica

excitotoxicidad, atrofia por uso excesivo

memoria del dolor celular

reorganización cortical

reducción de la materia gris, pérdida neuronal, atrofia de circuitos cerebrales

el dolor que genera el dolor es incluso más maligno

BUENAS NOTICIAS

desarrollo de un analgésico específico que actúe sobre los nervios del dolor

gen protector contra el dolor

agente que imita la acción del gen protector contra el dolor

esperanza de que ese agente puede ser transformado en fármaco

el maravilloso sueño de alejar el dolor de nosotros

IV. La búsqueda de una voz:

el dolor como narración

LA BÚSQUEDA DE UNA VOZ

«El dolor físico no tiene voz, pero cuando encuentra una, comienza a contar una historia», escribe Scarry, expresando la paradoja de la relación entre la enfermedad y la narración en la que inevitablemente deviene. El dolor no tiene voz. Entonces, ¿por qué parece hablar?

Cuando Hipócrates aconsejaba a los médicos que tratasen al paciente antes que a la enfermedad, era porque los médicos no comprendían la enfermedad. Ahora que la ciencia ha demostrado que el dolor es una enfermedad biológica, tratarla de otra forma sería considerado un perjuicio para el paciente, es decir, personalizarla, suponerla un estado del ser humano (que es como suele percibirse) en lugar de un estado del sistema nervioso.

Sin embargo, cuando se vive esa experiencia, la enfermedad del dolor se convierte en el sufrimiento individual de un trastorno, una interpretación que requiere un estudio, tanto del paciente como de la enfermedad. Recuerden el ingenioso postulado de Foucault que decía que la medicina moderna comenzó cuando los doctores dejaron de pedirles a sus pacientes que hicieran un relato de su enfermedad («¿Qué le sucede?») y pasaron a plantearle una pregunta centrada en la biología («¿Dónde le duele?»). Pero ay, el enfoque no sirve para esclarecer de forma definitiva y perfecta el dolor. Para bien o para mal, la naturaleza de la persona aquejada de dolor influye en la naturaleza del propio dolor.

Entonces, ¿cuál es la historia que cuenta el dolor?

ÁNIMO

El especialista en medicina del dolor casi temía ver al primer paciente que le tocaba en la ronda de visitas aquella mañana. Es un caso tan deprimente. El paciente era un revisor de tren, de mediana edad, que sufría de esclerosis múltiple. Se había caído de un tren (la esclerosis múltiple afecta al equilibrio) y había sufrido heridas de tal gravedad que tuvieron que amputarle ambas piernas y un brazo. Comenzaba a padecer dolores de miembro fantasma.

«¿Y además sigue sufriendo esclerosis múltiple?», exclamé sin pensar lo que decía, cuando el doctor me estaba contando la historia de aquel hombre. Lo dije como si el universo (tras robarle tres miembros de su cuerpo) debiera, al menos, haberle restaurado la mielina que recubre sus células nerviosas dañadas.

El médico continuó relatándome que, cuando entró en la habitación del paciente, éste estaba tumbado en la cama leyendo. «Eh, doctor, ¿ha leído este libro?», le preguntó, enseñándole un libro de historias médicas escrito por Rachel Naomi Remen: Historias para crecer. Recetas para sanar. «Hay que ver las cosas por las que ha pasado esta gente y cómo las han superado. Es increíble.»

El médico tardó unos segundos en reaccionar. El paciente, que sostenía el libro con el único brazo que le quedaba, se sentía imbuido de ánimo por los personajes de aquel libro, muchos de los cuales relataban unas adversidades mucho menos graves que las que él padecía. Lo que aquel paciente desconocía era que él mismo, con su capacidad para infundir ánimo, sería un incentivo para el médico hasta tal punto que, muchos años después, me estaba contando aquella historia y, con ella, había logrado infundírmelo a mí también (y eso que yo había leído Historias para crecer. Recetas para sanar y sus relatos de enfermedades enaltecedoras no habían logrado conmoverme).

«Siempre pienso en eso», me dijo el médico. «¿Por qué? ¿Por qué algunas personas llevan tan bien un sufrimiento que tiene difícil cura mientras que otras se derrumban ante un dolor común y corriente? He tenido pacientes que han tirado la toalla por sufrir algún que otro dolor lumbar sin especificar (han dejado de hacer ejercicio, se han deprimido y se han dedicado exclusivamente a ser pacientes crónicos), mientras que otros con afecciones mucho más serias demuestran una resistencia y una capacidad de recuperación sorprendentes.»

«Esas conferencias...» Hizo un ademán con la mano quitándole importancia a la conferencia de la que él y yo acabábamos de salir y que trataba sobre un gen que podría llegar, o no, a desempeñar un papel importante en cierto tipo de dolor.

El misterio de tener capacidad de recuperación o no tenerla, ¿es un asunto genético, de carácter, de temperamento, de voluntad, de suerte? ¿Qué puede hacer un médico (que no es cura ni mago) para ayudar a que los pacientes doblegados por el dolor se metamorfoseen en el revisor de tren, cuya empatía ante el sufrimiento de los demás era tal que se olvidaba durante un momento del suyo propio?

«Si conociéramos la respuesta a esa pregunta», dijo el médico, «sabríamos realmente cómo curar.»

SUFRIMIENTO

Nocicepción

Dolor

Discapacidad

Sufrimiento

Funcionamiento del dolor

Si el dolor funcionara como es debido, esos pasos se darían en ese orden: la nocicepción (los impulsos transmitidos por las células nerviosas que detectan la lesión tisular) causaría dolor. El dolor causaría discapacidad. La discapacidad causaría sufrimiento. El sufrimiento, como es de esperar, causaría un funcionamiento determinado del dolor que permitiría evaluar con cierta precisión, a partir de sus palabras y actos, cuánto está sufriendo esa persona.

Sin embargo, nada de esto es cierto. La nocicepción puede causar dolor o no. Sin duda, el grado de dolor no presenta una relación clara con el estímulo nociceptivo. El dolor puede causar discapacidad o no. Pero lo más desconcertante es la relación del dolor con el sufrimiento: hay personas que parecen sufrir lo indecible por causa de un dolor leve y las hay que no sufren ni la mitad por un dolor grave. No puede darse por sentado que el funcionamiento del dolor vaya a proporcionar una idea exacta de cómo se experimenta internamente el sufrimiento. El revisor de tren, que agitaba en su única mano el libro de relatos que incentivaban su ánimo, es un ejemplo dramático de que una nocicepción, un dolor y una discapacidad extraordinarios no causan necesariamente un sufrimiento ni un funcionamiento del dolor extraordinarios.

Las personas aquejadas de dolor sienten que el sufrimiento es algo originado fuera de ellos, afirma el doctor Eric J. Cassell en su libro The Nature of Suffering and the Goals of Medicine (La naturaleza del sufrimiento y los objetivos de la medicina). Sin embargo, «los factores que convierten en sufrimiento un dolor, incluso grave, dependen de la naturaleza del individuo en particular [...] El dolor es el dolor que es y el sufrimiento toma la forma que toma, en parte debido a los significados que le aporta el paciente. La misma enfermedad en diferentes pacientes se transforma en diferentes enfermedades, con dolores y sufrimientos diferentes».

Esto era algo de lo que yo había sido testigo paciente tras paciente. El artículo que me habían encargado escribir sobre el dolor crónico tendría que haberme llevado un mes, o dos si me lo tomaba con calma. No me habían pedido que escribiese una tesis. Sin embargo, siete meses después, yo seguía visitando clínicas del dolor por todo el país, acompañando a los directores de todas esas clínicas y observando su relación con los pacientes. Con el tiempo, llegué a estudiar a centenares de pacientes.

Después de publicar mi artículo en el año 2001, decidí escribir un libro porque quería hallar la respuesta a una cuestión crucial: ¿Por qué algunas personas mejoran? ¿Qué relación había entre los resultados y los pronósticos originales de los médicos? ¿Había una receta para curarse y, si era así, podía usarla para curarme yo? ¿Por qué un leñador de Virginia Occidental que conocí (y que ya no puede seguir trabajando debido a una lesión en la espalda) estaba al borde del suicidio y, sin embargo, Holly Wilson (que sufre una parálisis debida a una lesión de la médula espinal) no parecía en absoluto deprimida? Holly había quedado paralítica por una cruel ironía de la vida: un cirujano le había lesionado accidentalmente la médula espinal durante una intervención quirúrgica de poca importancia para extirparle una protuberancia discal cervical.

«Yo sufría un dolor en el cuello que se me extendía por todo el brazo», me dijo al explicarme su dolencia original. «¡Entonces me parecía lo peor que me podía pasar! Me quejaba del dolor todo el rato, no veía la hora de que me operaran. No tenía ni idea de lo que era un dolor incurable.» Ahora Holly padece un dolor incurable característico de las lesiones de médula espinal, que experimenta como un dolor procedente de su cuerpo paralizado y al que ella llama «mi sombra». Se resiste a tomar las dosis de opiáceos requeridas para controlarlo. «Me gusta tener la cabeza despejada. Para mí la claridad mental es más importante que la ausencia de dolor.» Probó con un estimulador de la médula espinal, pero sólo sirvió para empeorar el sufrimiento. Me contó que los tribunales fallaron a su favor, pero que la suma acordada como indemnización no alcanza para pagar los gastos médicos que tendrá que afrontar de por vida y que en la actualidad (diez años después de la operación) teme quedarse sin dinero.

Estuve entrevistándola horas y horas, observé las expresiones de su rostro, cómo se reía, cómo movía apenas la cabeza. Pero detrás de todas mis preguntas sólo había una que me importaba: ¿Por qué nunca se ha dejado llevar por la desesperación? Sufre dolor; está discapacitada; describe su dolor y su discapacidad vívidamente. ¿Por qué parecen no causarle un sufrimiento mayor?

Parte de la respuesta radica en la relación con su marido. «Siempre puedo contar con él», dijo. «Estoy segura, estoy un 99 % segura, de que nunca me va a dejar.» Otra parte de la respuesta parece estar en la relación con su médico, el doctor Scott Fishman. Aunque todavía no ha podido controlar el dolor de Holly, no deja de intentarlo, siempre tiene un plan de tratamiento que organiza con seis meses de anticipación. Cada vez que se entera de algún tratamiento experimental, se informa de inmediato si puede ser adecuado para ella. «Pienso llamar a quien sea necesario para ayudar a Holly», me dijo. La atención que le dispensa el doctor Fishman (y la seguridad que tiene Holly de que su médico siempre piensa en ella) la ayuda a calmar la herida psicológica que le produjo el que el cirujano que la operó nunca le hubiese pedido perdón ni la hubiese ido a visitar al hospital después de la intervención. Sin embargo Leigh Burke mantenía una buena relación con el Doctor Simpático, no hay duda de que la empatía de éste impedía a la paciente ver el fracaso de su tratamiento.

«Realmente, no lo sé», me contestó Holly cuando le pregunté sin rodeos cómo hacía para combatir la desesperación. «No voy a decir que nunca he pensado en poner fin a mi vida, porque sí lo he hecho y hubiera sido más fácil para mí, pero nunca le haría algo así a mi familia. Sé que nunca podría hacerles algo así porque mi padre lo hizo.»

DOLOR INTEGRADOR Y DESINTEGRADOR

«El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo sufre.» La máxima de Aristóteles es muy cierta: el dolor inunda la conciencia anulando aquello de lo que está hecho el yo. Sin embargo, es tal la particular relación del dolor con los significados que le damos que esa pérdida adopta unos significados sorprendentemente diferentes e incluso, en ocasiones, opuestos.

A veces se describe el sufrimiento como un estado que se convierte en una amenaza para la identidad. Mientras un dolor plantea una amenaza, otro dolor, paradójicamente, sirve para reforzar el yo. El dolor elegido (el dolor de parto, de un tatuaje, de una hazaña atlética, de un acto heroico en el campo de batalla) puede ser integrador, esto es, sirve para reforzar la integridad. Para los devotos religiosos y los participantes en los rituales de mayoría de edad y de duelo, comunes a la generalidad de las culturas, el trastorno al que es sometido el yo mediante el dolor es considerado un medio para reestructurar ese yo según los ideales de la comunidad. En un contexto secular, las novatadas recurren al dolor para crear «hermanos» y no para sembrar la discordia. El dolor del sadismo y del masoquismo satisface profundos deseos eróticos. El dolor de la automutilación puede aliviar un dolor psíquico mayor o una sensación de vacío o de entumecimiento.

El dolor integrador elegido difiere profundamente del dolor desintegrador no elegido (el dolor que no podemos conciliar con nuestro sentido del yo y sólo sirve para socavarlo y destruirlo), igual que el dolor de la cirugía difiere del dolor de la enfermedad, aunque ambas ocasionen la misma lesión tisular. El dolor de la cirugía puede ser integrador, porque favorece la supervivencia, mientras que el dolor provocado por la evolución de una enfermedad nos acerca más a la disolución del ser. El dolor del parto es diferente al dolor de un aborto espontáneo. Hoy en día hay muchas mujeres que se niegan a que se las anestesie durante el parto y, después de dar a luz, sostienen que se alegran de haberlo hecho.

«Hay una palabra que nos libra de todo el peso y el dolor de la vida; esa palabra es amor», escribió Sófocles en el siglo V a. n. e. Sean Mackey, director de la Unidad para la Gestión del Dolor de la Universidad de Stanford y director del Laboratorio de Neurociencia y del Dolor de Stanford, demostró recientemente que el dolor al que se refería Sófocles podía incluir el dolor físico. Al doctor Mackey le sorprendió el paralelismo existente entre la experiencia del primer amor romántico y la experiencia de la adicción. El primer amor romántico va acompañado de una dependencia emocional y de un ansia incontenible de estar con el ser amado, así como de un pensamiento obsesivo, una atención centrada intensamente en el objeto amoroso, una sensación de energía, de euforia y también de abandono. El doctor Mackey se planteó si tanto la adicción a los calmantes opiáceos como el primer amor romántico no activarían sistemas opioides del cerebro similares. Si es así, ¿tiene el amor romántico un efecto analgésico?

El doctor Mackey y su equipo reclutaron a estudiantes de Stanford que afirmaban estar viviendo los primeros nueve meses de una relación romántica apasionada. Se les pidió a los alumnos que llevaran fotografías de sus novias o novios y también otra foto de algún amigo o amiga que encontrasen igual de atractivos que sus relaciones amorosas. Se sometió a los estudiantes a un estímulo calorífico doloroso mientras se les hacía un escáner cerebral y se les dijo que concentrasen su atención en la foto de la persona amada o en la foto de sus amigos. El amor calmó el dolor. Cuando se les aplicaba un estímulo doloroso de intensidad moderada mientras miraban la foto de la persona amada se conseguía una mayor reducción del dolor, que podía llegar hasta un 46 %, en comparación con la reducción lograda mirando la foto de una persona amiga.

Sin embargo, cuando se comparaba el poder del amor con estímulos dolorosos de mayor intensidad, aquél comenzaba a menguar, reduciendo el dolor de los alumnos en sólo un 13 %. Pero cuanto más enamorado estaba el sujeto, mayor era el beneficio analgésico que percibía. Los estudiantes que afirmaban pasar más de la mitad del día pensando en el ser amado experimentaban un beneficio analgésico tres veces mayor que aquellos que no se preocupaban tanto de sus parejas. Las imágenes funcionales revelaban que las fotografías de la persona amada activaban las regiones del cerebro relacionadas con los opioides y con la dopamina. (Las regiones relacionadas con la dopamina también se activan en las personas que presentan alguna adicción.)

El estudio plantea el interrogante de si los efectos del amor podrían anularse suministrándole al sujeto un fármaco que bloquee los receptores opioides, como la naloxona, por ejemplo. ¿Podría ser la naloxona el antídoto romántico que cure la herida abierta por la flecha de Cupido, una dolencia que ha atormentado y hecho sufrir a incontables amantes no correspondidos desde el principio de los tiempos?

No sólo el amor sino también la compañía es un bálsamo contra el dolor. Un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford ha descubierto recientemente que los remeros que entrenaban juntos eran capaces de soportar el doble de dolor que aquellos que entrenaban en solitario. Los remeros hacían una sesión de entrenamiento solos y otra sesión en equipo; después de cada sesión se medía el umbral de dolor de cada uno de ellos comprobando cuánto tiempo podían aguantar el brazalete que se usa para tomar la tensión arterial, que se iba ciñendo cada vez con más fuerza a su brazo. El umbral del dolor de los deportistas solía aumentar después del ejercicio, pero aumentaba de una forma mucho más significativa después de los entrenamientos en grupo que después de los practicados en solitario, dando a entender que, para los humanos, no sólo huir de un tigre produce el flujo de endorfinas de la analgesia descendente, sino también las actividades comunitarias (un fenómeno que podría explicar la tolerancia del dolor durante algunos ritos religiosos).

En su libro Enfermedad, dolor y sacrificio, el psicólogo David Bakan se refiere al dolor integrador como centralizador de la determinación: dolor que se entiende como concordante con nuestro telos o nuestra meta, nuestra determinación. El dolor sagrado es centralizador de la determinación; el dolor laico es descentralizador de la determinación. La tortura destroza la noción del yo de la víctima; por eso «todo el que ha sido torturado, continúa torturado» después de curar sus heridas, como escribió Jean Améry refiriéndose al suplicio al que le sometieron los nazis. Los nazis lo arrestaron y torturaron, colgándolo de los brazos y después lo enviaron a Auschwitz. Sobrevivió a la tortura, pero no a su recuerdo y acabó suicidándose.

La tortura conlleva crear sufrimiento deliberadamente, lo cual puede implicar dolor físico o no. El ahogamiento simulado (practicado por la Inquisición española, que lo llamó «tormento de toca», y también por los jemeres rojos y la administración Bush) es un método de tortura que consiste en verter agua sobre la nariz y la boca del detenido provocándole una angustiante sensación de ahogo y una desesperación desmedida por detener ese tormento, objetivo característico de toda tortura. En el argumento que esgrime el Departamento de Justicia respecto a la utilización de este método se puede percibir la confusión subyacente a la hora de distinguir entre lesión tisular, dolor y sufrimiento, cuando dice que «el ahogamiento simulado es una tortura que no inflige dolor ni lesión alguna y que, en nuestra opinión, tampoco ocasiona “dolor o sufrimiento agudos”».

La violación también es una tortura, aunque no cause necesariamente unas lesiones tisulares significativas ni permanentes. La tortura por hambre sólo causa unos dolores intermitentes debido a la inanición. La privación del sueño o la privación sensorial (utilizada por los británicos con los prisioneros del IRA hasta que la técnica fue prohibida legalmente) son métodos de tortura que no causan ninguna lesión tisular, pero pueden producir psicosis y una lesión psicológica prolongada. Las lobotomías, practicadas a la fuerza en la Unión Soviética y en Estados Unidos durante la primera mitad del siglo XX, producían muy poco dolor. Y, por supuesto, la tortura psicológica (como, por ejemplo, saber que nuestros seres amados están siendo torturados) no requiere ningún dolor físico.

El contexto deja su impronta en el dolor. Algo que se considera una tortura en un determinado contexto puede ser motivo de júbilo en otro. Una vez asistí a una conferencia sobre el dolor y el sufrimiento en la que el conferenciante enseñó una fotografía de un devoto hindú durante el festival de Thaipusam que tenía la piel de la espalda atravesada por ganchos. En cada gancho estaba atada una cuerda y de todas esas cuerdas tiraban diferentes personas como si fueran las riendas de un caballo (un festival al que yo habría de asistir más adelante). «Pueden ver que el hombre tiene una expresión tranquila en el rostro», comentó el conferenciante. «Los ganchos que le atraviesan la piel no le causan ningún sufrimiento porque sirven para reforzar, y no para debilitar, su personalidad, su yo, y sus lazos con la comunidad.» Si el devoto sufre dolor, sería un dolor centralizador de la determinación.

Pero para una occidental (como yo) que considera el placer y el bienestar algo fundamental en su vida, ¿el dolor físico no tiende a ser indefectiblemente desintegrador y descentralizador de la determinación? Hoy en día, ¿juega la fe algún papel en la configuración de la experiencia del dolor?

LOS RIESGOS DE LA FE RELIGIOSA

En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios que intentan cuantificar el efecto de la fe religiosa sobre el dolor, la salud, la discapacidad, la depresión y la mortalidad en el contexto de las enfermedades crónicas, con resultados sorprendentes. Un estudio realizado en 2005 por el doctor M. Ojinga Harrison en el Centro Médico de la Universidad de Duke investigó el papel de la religión en la modulación del dolor en pacientes afroamericanos aquejados de drepanocitosis.

Los afroamericanos, como grupo, presentan una religiosidad que llama la atención. Históricamente la Iglesia ha desempeñado un papel importante a la hora de ayudar a sus miembros a enfrentar las dificultades y una gran proporción de afroamericanos continúa yendo a la iglesia y afirma que la fe es fundamental en su vida. La drepanocitosis, o anemia falciforme, no tiene cura. A pesar de los últimos avances, aquellos que la sufren padecen episodios de dolor agudo que los dejan incapacitados durante varias horas, a veces incluso varios días. En muchas ocasiones el paciente tiene que ser hospitalizado y hay que suministrarle medicación por vía intravenosa. Pero los estudios de la drepanocitosis han demostrado que las crisis de dolor no están asociadas con la gravedad de la enfermedad sino con el estado emocional del paciente (con la depresión, la ansiedad y otras emociones negativas correlacionadas con un dolor mayor). Se comprobó que las personas que acudían a la iglesia una o más veces por semana presentaban un nivel menor de trastornos psiquiátricos y los resultados más bajos dentro de las mediciones de dolor efectuadas.

Otros estudios más amplios han demostrado que (por razones poco claras) las personas que asisten a los oficios religiosos viven más, suelen gozar de mejor salud, sufren menos depresiones y tienen menos probabilidades de quedar discapacitadas. Robert A. Hummer dirigió para la Universidad de Texas, en Austin, una famosa investigación que durante nueve años observó a más de veinte mil adultos en Estados Unidos y descubrió una correlación estadística sorprendentemente fuerte entre los cristianos practicantes y la mortalidad: las personas que iban a la iglesia una vez por semana vivían una media de seis años más que aquellos que no lo hacían, mientras que los que iban a la iglesia más de una vez por semana vivían una media de siete años más. La religión parece influir incluso en el momento de la muerte: es menos probable que los devotos mueran antes de una fecha religiosa importante. Los cristianos afroamericanos que iban a misa una vez por semana vivían ocho años más que los que no lo hacían, mientras que los que iban a misa más de una vez por semana ¡vivían catorce años más!

¿Y qué pasaba con el creyente que no iba a misa? Curiosamente, «la religiosidad privada» (rezar, leer la Biblia o lo que las personas describían como «religiosidad intrínseca») no parecía arrojar ninguno de los contundentes beneficios que aportaba el asistir a la iglesia. De hecho, parece ser que la religión practicada en privado está asociada tanto con resultados positivos como negativos para la salud, con lo cual pueden empeorar o mejorar el dolor y la depresión.

Parece ser que el concepto de religiosidad privada es demasiado amplio y que, desde una perspectiva sanitaria, existen formas de fe beneficiosas y otras dañinas. Se cree que los beneficios de ir a la iglesia proceden de una reformulación cognitiva (la capacidad de reinterpretar el dolor y la enfermedad como potencialmente favorecedores de la salud espiritual, a pesar de ser ambos una amenaza para la salud física). Pero aunque algunas personas creen que la enfermedad las acerca a Dios, otras pueden interpretarla como un abandono o un castigo de Dios o incluso pueden empezar a cuestionar la existencia misma de Dios.

Un interesante estudio publicado en 2005 en la revista Journal of Behavioral Medicine intentaba diferenciar una «actitud religiosa positiva» (una fe fortalecedora) frente a una «actitud religiosa negativa» (una lucha con la fe) entre 213 pacientes con cáncer, aquejados de mieloma múltiple, que se encontraban en un momento particularmente difícil, justo antes de someterse a un régimen de tratamiento arriesgado y doloroso, que los dejaba muy debilitados (sesiones prolongadas de quimioterapia y trasplante de células madre). Los pacientes se describían a sí mismos como muy creyentes y decían confiar totalmente en su fe para enfrentarse a las crisis provocadas por su enfermedad. Pero el estudio detectó que los pacientes que empleaban «estrategias que implicaban una actitud religiosa negativa» sufrían notoriamente más dolor, depresión, angustia y cansancio, mientras (contrariamente a las conclusiones de otros estudios) una actitud religiosa positiva procuraba muy poco o ningún beneficio comparado con aquellos que no eran creyentes.

Por lo tanto, no se sabe si el conflicto religioso conduce a una mala salud o si la mala salud crea un conflicto religioso. O, quizá, los dos se retroalimentan en su desdicha, al igual que el dolor y el sufrimiento crean incertidumbre y la incertidumbre fomenta más dolor y sufrimiento.

EL FÉNIX

«Si se produce sufrimiento cuando hay una amenaza a la integridad de la persona o una pérdida de determinada parte de la persona, el sufrimiento continuará si ésta no logra recuperar la totalidad de su ser», escribe Eric J. Cassell. El dolor crónico plantea un desafío especial puesto «que, en una enfermedad grave, la amenaza se percibe clara y limitada en el tiempo, mientras que en la enfermedad crónica la amenaza es continua, duradera, global (abarca todos los aspectos de la vida del individuo) e imposible de solucionar de forma directa».

¿Cómo puede restaurarse la integridad a una persona?

«La mayor parte de los médicos no están preparados para tratar el dolor crónico», me dijo el doctor John Keltner. Su propia preparación para dicha tarea ha sido un proceso extraordinariamente largo y en el que todavía, con cuarenta y muchos años, sigue inmerso. El doctor Keltner tiene la suerte de contar con una esposa paciente que le ha acompañado desde sus comienzos como médico residente en la especialidad de anestesia y medicina del dolor en la Universidad de California en San Francisco (tras hacer un doctorado en física). Al principio se centró en procedimientos de intervención contra el dolor (inyecciones y métodos por el estilo). Frustrado ante las limitaciones de dichos procedimientos, decidió centrar su atención en comprender cómo actúa el dolor en el cerebro y se mudó con su familia a Inglaterra para trabajar con las técnicas de imágenes funcionales cerebrales en la Universidad de Oxford. Después de pasar dos años allí, decidió que quería poner en práctica sus conocimientos académicos y (a pesar de no contar con un fondo de ayuda que le subvencionase esas dos décadas de especialización y práctica) emprendió otro periodo como médico residente en psiquiatría en la Universidad de California en San Diego.

«Quieres sacar provecho de todas las herramientas físicas para tratar el cuerpo, pero la parte de la patología del dolor que continúa siendo menos comprendida es la que corresponde a la conciencia. El dolor crónico es una enfermedad devastadora, un diagnóstico devastador. La mayoría de la gente (incluidos los médicos formados dentro de la medicina física) se queda atascada en el paradigma de que lo importante es el aspecto físico del dolor. El conocimiento que tenemos de la mente (de la percepción, de la cognición y de la fe) es muy reciente.

El doctor Keltner recalcó que el estudio de la mente constituye un campo de investigación nuevo. La psiquiatría tiene poco más de un siglo de antigüedad y la neurología, como la entendemos en la actualidad, sólo medio siglo.

«Yo tengo la esperanza, y a estas alturas sólo es esperanza», dijo, «de que al final las terapias mentales presenten la posibilidad de intervenciones más importantes que las intervenciones físicas. Mi instinto me dice que, a la larga, conseguiremos más tratando la mente, instruyendo la mente, curando la mente.»

«La mayor parte de los médicos son seres normales que deben ocuparse de unas personas que tienen la vida destrozada. Mi paciente no me dice: Tengo un síndrome tensional repetitivo, lo me que dice es: Mi vida está arruinada. Mi paciente es un carnicero que ya no puede seguir cortando carne. Otra paciente es una anestesista que sufre un dolor que se extiende por todo el brazo y le impide seguir desempeñando su profesión. En la consulta hacemos un seguimiento de sus historiales y registramos los grados de dolor que presentan, pero lo que todos ellos nos están diciendo en realidad es: Voy a perder a mi pareja, voy a perder mi casa, lo voy a perder todo. Y nosotros no les hacemos caso. También tenemos que tratar esos aspectos, ayudarlos a encontrar una forma de ser, de afrontar la experiencia totalmente humana de la incapacitación. ¿Cómo podemos hacer para crear una especie de Alcohólicos Anónimos del dolor?»

Aunque la mayoría de los médicos hablan rápido y con tono eficiente, el doctor Keltner hace largas pausas en mitad de la conversación, como si estuviera lidiando con esos asuntos por primera vez. Vestido con la ropa informal y arrugada de un alumno de posgrado, el doctor Keltner tiene unos vivarachos ojos azules, una mirada intensa y una vitalidad física que le confiere un aire juvenil.

«Como toda enfermedad crónica, el dolor crónico presenta una bifurcación», dijo. «Tienes el estado normal, en el que solías vivir y al que estás acostumbrado. De repente te enfrentas a una circunstancia debilitante que dura meses o años. Cuando te encuentras en ese segundo estado, te aferras a la esperanza de volver a tu antigua vida, la añoras, deseas recuperarla, la deseas de una forma constante y continua. Pero la gente tiene que dejarse morir, en cierto modo, y renunciar a sus esperanzas del pasado. Si dejan morir todo eso, podrán renacer de sus cenizas como el ave fénix y emprender una nueva vida. El médico les tiene que ayudar a morir y a renacer a una nueva existencia rica y vital.»

EL YO TEMIDO, EL YO REAL Y EL YO DESEADO

En todos los campos de la medicina subyacen corrientes de sentimientos ocultos que complican las relaciones médico-paciente, pero la relación entre un médico del dolor y su paciente es especialmente tensa. Durante la época en que observé el desarrollo de las diferentes consultas en una docena de clínicas en todo el país, me sorprendió la intensa intimidad que se percibía en esas citas médicas, mientras la paciente (normalmente mujeres) aguardaba, desvestida y llena de esperanza, el momento de ofrecer su dolorido cuerpo a un médico extraño (normalmente hombres) que, como un sabio, está investido de poderes especiales para calmar el dolor (o para fracasar en el intento).

Los médicos del dolor que observé mientras pasaban consulta eran excelentes. Yo los había elegido porque quería ver de primera mano la eficacia de los distintos tratamientos contra el dolor; para entonces, contaba con mucha información procedente de los historiales de los pacientes, suficiente para intuir lo ineficaces que podían ser. Durante los varios cientos de consultas médicas que observé con los años, nunca vi a un médico quedarse perplejo ante ningún caso. Los pacientes que llegaban a ellos no sólo no habían intentado todas las posibilidades a su alcance (ni siquiera aquellos que habían visitado a una docena de médicos), sino que, en la mayoría de los casos, no habían seguido los tratamientos más obvios. Los médicos solían concluir sus consultas satisfechos. Había distintos protocolos para intentar una recuperación, había lugar para la esperanza. Cuando el doctor se marchaba de la sala, yo me quedaba a solas con el paciente para mantener una charla breve y me llamaba la atención comprobar que la perspectiva del paciente solía ser distinta a la del médico.

Había dos preguntas en particular que yo siempre hacía. La primera era: «¿Cuál cree usted que es su diagnóstico?» La segunda: «¿Cree que el médico desea que usted mejore?» En la mayor parte de los casos, las respuestas evidenciaban que la visita médica (en esencia) había fallado. El paciente no entendía el diagnóstico. El paciente no creía en el diagnóstico. El paciente no estaba seguro de si al médico le importaba algo su mejoría o no, y todo, de alguna forma, zozobraba en esa falta de certeza.

A veces tenía que resistir el impulso de salir al pasillo y correr tras el médico para que volviese a la sala de consulta. Durante todas aquellas visitas oí a los médicos explicar el diagnóstico a sus pacientes, detallarles el plan de tratamiento y luego preguntarles, como es costumbre, si tenían alguna duda. Pero las intensas emociones que el dolor provocaba en los pacientes interferían en su capacidad para asimilar las explicaciones biomecánicas del médico e incluso en su interés por dichas explicaciones. (Antes de que me encargasen escribir un artículo sobre el dolor, yo nunca me preocupé por informarme sobre mi enfermedad, ni siquiera consulté mis síntomas en internet, porque lo que yo intentaba cada minuto del día, sin conseguirlo, era no pensar en el dolor.)

Los pacientes sólo tenían una pregunta en mente, a veces la hacían y a veces no.

«¿Cree que me voy a curar?», le preguntó Elena al especialista en medicina del dolor. Elena había desarrollado un síndrome de dolor regional complejo (también llamado distrofia simpática refleja), una enigmática disfunción del sistema nervioso autónomo que afecta a algún miembro del cuerpo, como si hubiera recibido la maldición de un cuento infantil, a partir de lo cual empieza a atrofiarse lentamente.

El síndrome normalmente se desarrolla en un miembro tras una lesión, que puede ser provocada por algo tan importante como una cirugía o algo tan nimio como una inyección. Por razones que se desconocen (quizá debido a una vulnerabilidad genética), el sistema nervioso autónomo, encargado de controlar la temperatura, el riego sanguíneo, el crecimiento del pelo y la sudoración, se vuelve loco. El paciente sufre dolores extremos, frecuentemente descritos como ardientes; el miembro afectado se hincha y pierde el color, volviéndose morado o rosa, y la piel desarrolla una gran sensibilidad al tacto. El pelo crece a gran velocidad o deja de crecer por completo; lo mismo sucede con la sudoración, se incrementa o cesa del todo; las uñas se deforman, se agrietan y se parten; la piel se reseca o adquiere un brillo inquietante; las articulaciones se anquilosan; los músculos sufren espasmos. En los casos más graves, los cambios se vuelven irreversibles a medida que los huesos se ablandan y debilitan, los músculos se atrofian y el miembro se repliega y se queda fijo, igual de inservible que una reliquia. A veces, la enfermedad afecta también al miembro opuesto o se extiende a otras partes del cuerpo. Su avance es impredecible. Hay casos en los que éste puede detenerse si se trata la enfermedad nada más manifestarse; otros en los que desaparece sin ningún tipo de tratamiento y otros en los que todos los tratamientos fracasan.

El médico era de los que se preciaban de hablar con toda franqueza y rechazaba lo que consideraba la mera teatralidad y las promesas vanas de la falsa medicina. Me comentó cuánto le enfurecían los anuncios de productos o servicios que prometían «curar» el síndrome porque los consideraba, una de dos, ineficaces o peligrosos. Elena le preguntó sobre el más peligroso de todos ellos, un tratamiento que podía curarte o matarte: un coma inducido mediante fármacos. A los pacientes se les suministra dosis tan masivas de ketamina, un anestésico y alucinógeno (conocido popularmente como Special K), que entran en coma durante cinco días, en los que suelen sufrir terribles alucinaciones. El tratamiento no está permitido en los Estados Unidos, pero los pacientes viajan a Alemania o a México para seguirlo.

La ketamina bloquea los receptores del dolor; las dosis masivas de este fármaco desconectan el sistema nervioso y, por razones que aún se desconocen, cuando el sistema se pone otra vez en marcha, a veces vuelve a funcionar normalmente, un proceso que se ha comparado con el de reiniciar un ordenador. En ocasiones, la gente se despierta y se encuentra con que su dolor ha desaparecido, pero ya no pueden caminar ni articular palabra. En 2008 una mujer fue a Alemania para someterse a este tratamiento y cuando salió del coma estaba paralizada del cuello hasta los dedos de los pies. El marido le dijo a un periodista que el dolor que había padecido su mujer había sido terrible y que si tuvieran que volver a hacer el tratamiento, lo harían.

El médico descartó la idea diciéndole a Elena que era muy peligroso. «Vamos a intentar arreglarte», añadió con tono calmado.

La paciente lo miró atónita. Era una mujer de mediana edad, madre de cinco hijos, que nunca había tenido problemas de salud y que había empezado a desarrollar el síndrome nueve meses antes, cuando una de sus hijas le había pillado la mano con una puerta. La herida, en lugar de curarse, se había transformado de tal forma que Elena no pudo continuar trabajando como auxiliar administrativa. Necesitaba recuperar aquella mano. ¿Que el médico iba a intentar arreglarla? Levantó la mano para darle mayor énfasis a su siguiente pregunta. Tenía la mano hinchada y llena de manchas, como una cobaya agonizante.

«¿Usted cree que se arreglará?», preguntó con una ansiedad creciente en su voz.

Yo tenía claro que aquélla no era una pregunta de índole médica sino personal. Elena no quería un análisis de las probabilidades; quería que el médico demostrara que iba a implicarse personalmente en su caso y que estaba dispuesto a manifestar verbalmente su apuesta por ella. Quería comprobar que el médico consideraba aquella enfermedad que le estaba robando la mano como algo malo, que el médico podía verla como era antes y que creía que podría volver a ser así. Al preguntarle sobre el método del coma inducido por ketamina, lo que le estaba transmitiendo era que la enfermedad estaba matando su antiguo yo y que estaba dispuesta a arriesgar su vida con tal de recuperarlo.

Se ha dicho que el dolor fragmenta el sentido del yo de quien lo sufre, creando un yo temido, un yo real y un yo deseado, y que el médico debe dirigirse a todos y cada uno de ellos. Como yo llevaba ya algunas semanas estudiando la forma de trabajar de aquel médico, sabía que siempre se implicaba personalmente en los tratamientos de sus pacientes. Y que, a pesar de su tendencia a dar discursos clínicos, era un hombre tímido. Su tono afectuoso pareció esfumarse tras la barba cuando le respondió a Elena: «No sabemos quién va a responder al tratamiento ni por qué. El único factor crítico identificado hasta el momento para poder detener la enfermedad es que resulta fundamental mantener la movilización del miembro.» Continuó hablando de los bloqueadores nerviosos (inyecciones de anestesia local que bloquean el dolor temporalmente). Le explicó que los bloqueadores no tratan directamente la enfermedad pero sirven para suspender transitoriamente el dolor y permitir así que el paciente pueda soportar los ejercicios de fisioterapia y rehabilitación, porque sólo mediante la fisioterapia se puede evitar la aparición de una atrofia irreversible...

Pero la paciente había dejado de prestar atención. Aunque concertó una cita para una próxima consulta de seguimiento, estaba claro que no iba a volver. Nunca fue a fisioterapia. Me dijo que lo que ella quería probar era el tratamiento del coma por ketamina, pero que no tenía los 50.000 dólares para pagárselo. En su lugar, intentó algunos métodos holísticos, pero ninguno consiguió detener el avance de la enfermedad. El periodo crítico para tratar la enfermedad se agotó y la mano se convirtió en una garra atrofiada, inutilizada de por vida. Perdió el empleo y, con él, el seguro de asistencia médica familiar. Su yo temido se convirtió en su yo real.

Le di vueltas a aquella historia durante mucho tiempo. Parecía una parábola del fracaso de la medicina del dolor, cuya sentencia moral no me resultaba del todo clara. Muchas veces percibí que los tratamientos no daban resultado porque los pacientes no se los «creían». Pero, en este caso, ¿podía el médico haber hecho algo más? Lo que él tenía para ofrecer (unas recetas con altas posibilidades de fracaso) no resultaba muy atractivo y él fue franco al respecto. ¿Quizá fue demasiado franco? Tal vez el problema radicaba en que el médico no supo usar sus poderes (una personalidad fuerte, encanto, empatía, experiencia o autoridad) para convencer a la paciente de que, aunque fuera insuficiente, aquel tratamiento era su única esperanza. Pensé en los profesionales de la medicina alternativa que había observado. Me habían sorprendido los métodos tan poco sólidos o formales que ofrecían, pero todos ellos tenían una especie de poder personal; sabían cómo despertar la fe de sus pacientes y éstos seguían a pie juntillas sus recomendaciones.

La última vez que llamé a Elena para saber cómo se encontraba, su marido me dijo que no quería ponerse al teléfono.

EL SUSURRO DE UNAS EXTRAÑAS ALAS

Un estudio realizado en 2005 por la Universidad de Stanford descubrió que la gente que padecía dolor consideraba que los dos métodos más eficaces que existían para combatirlo eran las plegarias y los medicamentos con receta. Me quedé perpleja cuando leí aquello. ¿Las plegarias? ¿Las plegarias? La mayoría de las personas que rezaban confiaban en la combinación de sus plegarias con los fármacos y otorgaban la puntuación más alta a ese tratamiento combinado.

Añadí las plegarias a las preguntas que solía hacer a los pacientes después de observar el desarrollo de sus consultas médicas. ¿Le gustaría que su médico rezara con ellos o por ellos?

La mayoría de los pacientes dijeron que sí. La reacción de sus médicos fue muy diferente y casi cómica. «¿Habla usted en serio?», me respondieron varios médicos. Un especialista en cirugía ortopédica recordó que una vez, justo cuando el anestesista estaba a punto de dormir a la paciente para someterla a una laminectomía, ésta les había pedido que pararan un momento y rezaran con ella. Los tres hombres (dispuestos, concentrados y con todas sus energías enfocadas en la ejecución de la tarea que tenían por delante y que dominaban, gracias a una preparación de muchos años cortando capas de tejido blando para extirpar la lámina ósea) se quedaron paralizados. Se miraron unos a otros, incómodos.

Podían cerrar los ojos por obligación durante un momento, pero la idea de la presencia de un espectro del otro mundo les molestaba e inquietaba. Por supuesto que no creían que las plegarias pudieran influir en el resultado de la intervención quirúrgica (después de todo, seguro que la paciente ya había rezado a Dios para que le curase el dolor sin tener que recurrir a la cirugía). Pero ¿y si, inexplicablemente, las plegarias eran escuchadas? ¿Y si un ángel entraba flotando en el quirófano durante la operación, para permanecer allí, resplandeciente? ¿Se quedarían paralizados por el asombro, hurgando torpemente en la herida con sus escalpelos y dejarían morir a la paciente? ¿O serían capaces de hacer caso omiso al susurro de unas extrañas alas?

«Por fin, el anestesista farfulló: “Creo que podemos guardar silencio durante un momento”», continuó contándome el cirujano. «¡Y entonces la paciente se puso a rezar en voz alta! Estuvo como unos seis minutos rezando mientras los demás esperábamos el momento de poder empezar nuestro trabajo. Yo recé para recuperar la concentración.»

Me dirigió una mirada llena de preocupación. «Usted no le pediría a su médico que rezase con usted, ¿verdad?», me preguntó.

Le aseguré que no. Me imaginé a mí misma sospechando que el médico se estuviese quitando la responsabilidad de encima para atribuírsela a un Dios en cuya intervención yo no creía (y me sentía feliz de no hacerlo, no fuese que me enfadara con Él por no curarme y eso acrecentase mi dolor a través de una religiosidad negativa). Sin embargo, me preguntaba por qué era tan importante para mí sentir que mi médico deseaba realmente que yo mejorase.

Recordé un encuentro que tuve una vez con un médico que me estaba atendiendo por un problema que no tenía nada que ver con el dolor. El médico había hecho un pequeño gesto, que, sin duda, olvidó a los pocos minutos, pero que fue muy importante para mí.

Había ido a la clínica por la mañana temprano para hacerme una prueba que revelaría si el tratamiento que había seguido con ese médico había dado resultado. La prueba la realizó un técnico del laboratorio. Cuando abandonaba el edificio, vi a mi médico al otro lado del mostrador de recepción, en el extremo opuesto de la sala. Levantó la mano y cruzó los dedos. Me estaba deseando suerte, recordándome que había terminado el tratamiento y que mi suerte estaba ahora en manos del destino porque (por más influencia que él tuviese sobre mí) no poseía el poder de influir en los resultados de la prueba del laboratorio. También me estaba diciendo que esperaba que el destino me fuera favorable.

Previamente, ya me había sometido a otros tratamientos con diferentes médicos y cada vez que fracasaba, volvía a cambiar de médico. Al final de mi primera consulta con uno de ellos, le pregunté si era optimista o pesimista en cuanto a mi caso. «Pesimista», me respondió de inmediato. «Va a necesitar mucha suerte.» La forma en que lo dijo dejaba claro que pensaba que era poco probable. Después de todo, si yo hubiera tenido suerte, no estaría en su consulta en aquel momento. Cuando el tratamiento no dio los resultados esperados, asocié mi mala suerte con su pesimismo y me busqué otro médico.

Le había pedido a la enfermera que me dejase un mensaje en mi buzón de voz comunicándome los resultados esa misma tarde, así podría oírlos yo sola. El tratamiento había vuelto a fallar. Me tumbé en la cama, con una desilusión tal que ni siquiera podía llorar. Cerré los ojos y me vino a la cabeza la imagen de los dedos cruzados, como un apoyo en medio de la oscuridad. Sufrí de diferentes maneras por aquellos resultados negativos, pero no sufrí la pérdida de confianza en mi médico.

LA SOMBRA DE UN CONCEPTO MÉDICO

Cuando un médico explica a una paciente su dolencia, imagina que ésta es una pizarra en blanco, desconcertada por el dolor y a la espera de una explicación que aceptará sin reservas, puesto que es él, y no ella, quien maneja la información correcta. Si la paciente tiene alguna interpretación anterior de su dolor, lo natural es que renuncie a ella de inmediato ante la avasalladora experiencia del médico.

Sin embargo, cuando la paciente entra en la consulta lleva ya mucho tiempo manteniendo una larga e íntima relación con su dolor, una relación de meses o incluso años. La perspectiva de la paciente (una experiencia subjetiva y radicalmente personal del dolor) no tiene ninguna relación con la perspectiva científica del médico, con su enfoque objetivo y biomecánico. El médico y ella no hablan el mismo lenguaje. La paciente conoce su dolor íntimamente (su sabor, su textura, su carácter) y, en cierto sentido, es la única que puede conocerlo hasta ese punto. Pero desde una perspectiva médica no sabe nada.

Uno de los médicos con los que trabajé tenía un esqueleto de plástico amarillo en su consulta. Mientras explicaba a los pacientes con toda seriedad el problema que tenían, apuntaba a las distintas zonas del esqueleto para ilustrar sus palabras. Los pacientes le observaban con el mismo horror y desconcierto que yo misma experimenté cuando se daban cuenta de que el médico pensaba que existía una analogía entre aquel esqueleto y ellos.

Mientras el doctor recurre a la ciencia médica para comprender el dolor, la paciente ha construido una narración personal que entreteje elementos religiosos, míticos y psicológicos con fragmentos científicos, como si fuera una telaraña de la que cuelga suspendida sobre el abismo. Algunas de esas narraciones alivian el dolor; otras lo incrementan.

En su tesis sobre la artritis reumatoide, Out of Joint (Dislocación), Mary Felstiner cuenta su fantasía sobre un Ángel de la Anatomía que desciende sobre ella tras el nacimiento de su amada hija Sarah, perdonando a su hija y posándose sobre ella. Su fantasía estaba inspirada en algo que había leído sobre la alta incidencia en la aparición de la artritis reumatoide después de un parto. La fantasía parece positiva, ya que convierte su enfermedad (sobre la que no tiene elección) en la consecuencia necesaria de una dichosa elección: es el precio de tener un hijo. También imagina que el Ángel de la Anatomía la librará de otras enfermedades, puesto que con la artritis ya le ha tocado su parte.

Pero la mayoría de las fantasías médicas no son positivas. Olive, que acudía a una de las clínicas del dolor que yo visité, había desarrollado un dolor crónico intenso en el pecho tras una mastectomía. Hablando con Olive me di cuenta de que ella y el médico tenían interpretaciones muy diferentes de aquella dolencia. Olive tenía cuarenta y siete años, era ejecutiva de una compañía financiera y, como tal, estaba acostumbrada a sacar conclusiones a partir de una serie de datos. Sin embargo, en lo relativo a su cuerpo, a partir de una noción extraída de un concepto médico, había sacado conclusiones distorsionadas para torturarse a sí misma.

Había leído que las mujeres que habían tenido hijos presentaban menos probabilidades de sufrir cáncer de pecho. Cuando era joven Olive se había sometido a dos abortos. Por eso había llegado a la conclusión de que, si hubiera tenido un hijo en lugar de interrumpir el embarazo, en aquellos momentos no tendría cáncer. (Los abortos los había tenido después de cumplir los treinta años y la reducción drástica de probabilidades en casos de cáncer de mama se da sólo en aquellas mujeres que han tenido un hijo antes de cumplir los veinte; tener hijos después de los treinta años, de hecho, incrementa el riesgo de tener cáncer.) Al final el cáncer que sufría no resultó ser un castigo perdurable, ya que entró en remisión. Pero la paciente se quedó con aquel eterno reproche: el dolor. El dolor era su castigo por haber abortado. Además, Olive argumentaba que, si no fuera un castigo personal, ¿por qué ella, en particular, sufría dolores tras una mastectomía cuando las demás mujeres no los padecían?

Si ella y su médico hubieran tenido la comunicación adecuada, él hubiera podido disipar el temor de Olive y, como médico, le habría dado la explicación científica necesaria. De hecho existe un alto porcentaje de mujeres que se quejaban de dolor crónico después de someterse a una mastectomía radical. El dolor solía interpretarse como un fenómeno psicológico: simplemente «echaban de menos» sus pechos. Pero, a principios de la década de 1980, la doctora Kathleen Foley, del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering de Nueva York, demostró que el dolor sobrevenía tras cercenar un nervio torácico importante durante la intervención. Hoy en día se tiene mucho cuidado de no tocar ese nervio durante la cirugía, pero en el caso de Olive, el nervio había quedado lesionado. Además parece ser que Olive formaba parte de esa fracción de la población que presenta una predisposición genética a desarrollar dolor neuropático crónico.

Pero la conversación con su médico nunca tuvo lugar. Aunque la medicación recetada ayudó a calmar los dolores de la paciente, no logró aplacar su sufrimiento, producto de una interpretación errónea.

EL PACIENTE DIFÍCIL

Cuando Sean Mackey, director de la clínica del dolor de la Universidad de Stanford, estaba decidiendo qué especialidad médica iba a escoger, se dio cuenta de que los otros médicos siempre andaban quejándose de los pacientes de dolor crónico. Observó que éstos amenazaban con suicidarse, usaban mal los fármacos opiáceos, miraban al médico con recelo, no seguían los tratamientos correctamente y culpaban al facultativo cuando no les hacían efecto. Los médicos estaban irritados y a la defensiva y su frustración les llevaba a desear poder desentenderse de tales pacientes.

«Cuanto más les oía hablar, más me daba cuenta de que la dificultad que presentaban aquellos pacientes no radicaba en ellos», me dijo el doctor Mackey, «sino en los sentimientos que evocaban en sus médicos y en la falta de preparación de éstos para manejar dichos sentimientos.» Por esa razón decidió especializarse en la medicina del dolor.

El doctor Mackey es una de esas personas que te hacen pensar en lo injusta que ha sido la naturaleza a la hora de distribuir la energía y el optimismo entre los seres humanos, porque él, un individuo que irradia bienestar consigo mismo desde el amanecer, parece haberse llevado la parte del león. Alto y robusto, el doctor Mackey tiene pecas, el pelo rubio rojizo y un poco escaso y ha establecido una desenfadada relación con los médicos residentes. Además del título de medicina, tiene un doctorado en ingeniería (que se las arregló para obtener simultáneamente) y aporta a los encuentros médicos un punto de vista pragmático y siempre cargado de datos, junto con una bondad explícita. Para mí resultó extenuante, emocional y físicamente, seguirle en sus visitas clínicas. De vez en cuando, me excusaba y me iba a la cafetería a tomar un té, aunque en realidad lo hacía para alejarme un poco de los pacientes y de su sufrimiento.

Una vez leí un trabajo titulado «El trato con pacientes difíciles en la práctica de la medicina del dolor», una serie de consejos dirigidos a los médicos. El trabajo hace referencia a un amplio estudio realizado en una clínica de atención primaria donde se trataban una gran variedad de dolencias. El estudio señalaba que los médicos calificaban como «difíciles» a más del 15 % de sus pacientes y manifestaban tener problemas en su relación con ellos. Cuanta menos empatía sentía el médico (según unas pruebas de empatía realizadas con anterioridad), más probabilidades existían de que su relación con los pacientes fuera difícil.

Estos problemas se magnifican en los casos específicos de pacientes con dolor crónico en los que su sufrimiento se convierte en una psicopatología que, a su vez, es un obstáculo para el tratamiento eficaz del dolor. Entre un 30 y un 50 % de las personas con dolor crónico presentan algún tipo de psicopatología, como la depresión y la ansiedad, desórdenes de la personalidad y abuso de fármacos (que en la mayoría de los casos desarrollaron después de sufrir el dolor). Estos problemas pueden condenar un tratamiento al fracaso: una psicopatología no tratada o mal tratada es el factor más importante a la hora de restar eficacia a los procedimientos para combatir el dolor. Dichos pacientes no sólo manifiestan sentir más dolor y minusvalía que los demás sino que, además, obtienen menos beneficios y alivio que éstos con la medicación que reciben o con las intervenciones quirúrgicas de bloqueo de las terminaciones nerviosas o la fisioterapia. Estas personas se definen a sí mismas como «rotas» de dolor, atormentadas, inútiles, aisladas e incapaces de estar a la altura de las circunstancias.

Como respuesta a esta problemática, el doctor Mackey y sus colegas desarrollaron una lista que denominaron los Cinco Puntos de Stanford, con los que los médicos residentes debían evaluar a cada paciente.

1. La causa del dolor, según la apreciación del paciente (cáncer, lesiones musculares, etc.).

2. Lo que significa el dolor para quien lo sufre (asociación del dolor con la creencia de que existe un daño tisular o con ideas siniestras sobre algún tipo de patología grave que creen sufrir).

3. El impacto del dolor según la perspectiva del paciente (si ha significado una ruptura de sus actividades sociales, recreativas o aficiones).

4. Las metas del paciente (ser más feliz, estar menos deprimido, volver a trabajar, volver a la universidad).

5. La percepción del paciente sobre cuál debería ser el tratamiento más adecuado para su dolor (incluido, en su caso, el deseo de que lo atienda otro especialista).

Al principio este cuestionario-guía me pareció bastante prosaico, pero con el paso del tiempo y después de estar presente en varias consultas, tanto del propio doctor Mackey como de los residentes a su cargo, me di cuenta de que eran geniales. Si un médico no sabe lo que sus pacientes creen tener ni cuál creen que es su problema, no podrá convencerles de que existe otra posible explicación del mismo. Si no conoce el impacto que las personas sufren con su dolor, no podrá ayudarlas a minimizarlo ni proponerles metas realistas y funcionales. Si desconoce qué clase de tratamiento buscan, no podrá brindárselo o explicarles por qué no se lo puede proporcionar. Aquellos pacientes que buscan alivio por medio de fármacos o inyectables serán reacios a aceptar la opción fisioterapéutica, a no ser que el médico se esfuerce en convencerlos de su absoluta necesidad. Por la misma razón, aquellos que desean que se les realice una resonancia magnética o que se le remita a otro especialista, estarán insatisfechos con su tratamiento hasta que, por fin, lo consigan.

Por último, resulta esencial discernir el significado del dolor adoptando la óptica del paciente; el doctor Mackey, en particular, se centra en la interpretación que la persona da a su dolor y si ésta alberga lo que el médico denomina «ideas siniestras sobre algún tipo de patología grave». Un paciente que cree que su dolor es síntoma de una enfermedad terrible que le está corroyendo los tejidos, sentirá un dolor mayor que otro que es consciente de que sólo se trata de una falsa alarma (aunque el dolor crónico se sienta como si saltara una alarma de incendios), de que no es más que un desarreglo en su sistema de alarma.

Ed, un encargado en una empresa de márketing telefónico, acudió a Stanford aquejado de un dolor que se le extendía a los testículos después de haber sido intervenido de una hernia inguinal. El dolor era tan grande que apenas podía sentarse. A pesar de todo, Ed rechazaba cualquier medicamento que le recetasen contra el dolor. Esto se debía a que estaba convencido de que los medicamentos «enmascararían» el dolor y que éste podría agravarse sin que él se diera cuenta. El médico residente que lo atendía le explicó que el dolor es una percepción, por lo que difícilmente podría empeorar sin que el paciente se diera cuenta. De igual modo, si la medicación le aliviaba el dolor, no sería porque el fármaco le engañaba sino porque era eficaz.

–No quiero aliviar el dolor. Quiero que el problema de fondo se cure –dijo Ed con contundencia.

–El problema que tiene usted es el dolor –contestó el médico–. El nervio quedó lesionado o cortado durante la cirugía de la hernia. El único síntoma que usted tiene es el dolor y el único tratamiento que necesita es precisamente contra el dolor.

Cuando el médico salió de la consulta y nos dejó solos a Ed y a mí, éste me dijo:

–Este médico no entiende mi problema.

George era otro paciente de Stanford que se había resistido al tratamiento en base a una idea equivocada acerca de la naturaleza de su dolor. Le contó al médico que, diez años atrás, se había roto el cuello jugando con los amigos al fútbol americano. Tuvo suerte de no quedar paralítico, pero desde entonces padecía un intenso dolor crónico que interfería con su trabajo de ingeniero, pues le impedía concentrarse. Si tomaba opiáceos, se sentía mareado y llegó a plantearse dejar el trabajo y solicitar una incapacidad laboral permanente. El médico residente le aconsejó que siguiera trabajando y le explicó que «según los estudios, cuando las personas dejan de trabajar a causa del dolor, acaban por empeorar en lugar de mejorar». El médico le sugirió que añadiera a su medicación habitual un antidepresivo, el Cymbalta, que es el primer fármaco específico para tratar el dolor neuropático (la neuropatía periférica diabética).

–Pero yo no estoy deprimido, ¡estoy jodido por el dolor! –dijo George–. Lo normal es que te sientas deprimido cuando estás jodido de dolor. ¿Qué debería hacer entonces? ¿Salir cada noche de parranda?

–Usted no va a tomar un antidepresivo a causa de su estado de ánimo sino por su efecto analgésico –le respondió el médico.

George parecía escéptico. Cuando salimos de la consulta le pregunté si cambiaría de opinión al saber que había cierta evidencia de que los antidepresivos probados en ratones tenían efectos analgésicos.

–¡Ratones! –dijo impresionado.

Cuando volvió a ver al médico, George le pidió que le recetara el antidepresivo. Para él no había sido suficiente que le aseguraran que el antidepresivo funcionaba en los seres humanos, pero si funcionaba con los ratones, eso ya era otro cantar, eso sí que era efectivo.

CUANDO LOS ANALGÉSICOS PRODUCEN DOLOR

Si la solución al problema del dolor fuese tan simple como recetar a los pacientes un tratamiento a base de opiáceos habría que superar, primero, los prejuicios sociales que impiden a los médicos prescribir tales fármacos a todos los grupos afectados, los mitos que les han dado mala fama y los tabúes que impiden que los pacientes los soliciten. Pero, para ser sinceros, los opiáceos se recetan con mucha frecuencia en exceso y no se prescriben cuando son realmente necesarios. Durante el tiempo que estuve investigándolos, conocí a pacientes que se beneficiaron con su uso y otros a quienes perjudicó.

No existe una fórmula para dilucidar qué personas son susceptibles de un tratamiento prolongado con opiáceos y cuáles no lo son. La administración de fármacos debe ser objeto de un seguimiento exhaustivo para determinar cómo actúan durante un tratamiento prolongado y sus posibles efectos secundarios a lo largo de la vida del paciente. La pauta habitual para determinar la eficacia de un proceso crónico con opiáceos no es saber si reduce el dolor del paciente, sino, más bien, si consigue recuperar una vida más funcional. Por esa razón, la terapia con opiáceos se considera inapropiada para una persona que manifieste sentir menos dolor tras su uso, pero que se pase el día mareada y sin poder hacer nada. La terapia será eficaz si permite a una persona volver a sus tareas habituales. El grado de alivio que el fármaco proporciona a cada individuo debe contrastarse con los efectos secundarios adversos que pueda producirle.

Muchos de los pacientes que conocí en las clínicas del dolor sufrían tal agonía que no había lugar para plantearse si el fármaco interfería en sus vidas cotidianas, porque hacía tiempo que ya no vivían una vida normal. Pero ¿qué sucede con las personas que no se encuentran en una situación tan desesperada?

«Si una casa está en llamas habrá que empaparla de agua aunque ésta estropee los muebles», decía Ari, un artista israelí de treinta y siete años que daba clases en Chicago. «Pero ¿qué sucede si tu dolor no es como un fuego y no quieres arruinar tu vida para combatirlo?»

Siete años antes, Ari había empezado a tomar metadona porque había decidido que su vida «no era buena y necesitaba dar un golpe de timón porque ya no podía soportar el dolor». Ari había estado en tratamiento contra la depresión desde que tenía diecisiete años. Curiosamente, su desarreglo emocional siempre había estado acompañado por un inexplicable dolor físico. Cuando intentaba describirle a su psiquiatra su «malestar» decía que sentía que su «piel era tan sensible que le dolía hasta el roce con el aire». El médico le aseguró con insistencia que su dolor era una manifestación del bloqueo emocional que padecía y que, cuando lo superase, el dolor desaparecería.

Al entrar en la treintena, Ari pensaba que había cumplido muchas de las metas que se había planteado con la psicoterapia, pero seguía sintiendo dolor. «Empecé a decirme a mí mismo ¡mierda!, he trabajado tanto con la terapia y he notado tantos progresos y, sin embargo, haga lo que haga, esté deprimido o esté comprometido, esté frustrado y solo o esté en la cama con una mujer que deseo, haga lo que haga, sigo sintiéndome una mierda», me decía. «Cada vez era más consciente de que el malestar se había encarnado en mí, que se había hecho físico, tangible», concluía.

«El dolor es una realidad enorme. Intentas ignorarlo, pero siempre está ahí, arrancándote de lo que te rodea», añadió Ari mientras su expresión se oscurecía con el recuerdo. Tiene unos ojos castaños, grandes y luminosos, pelo corto y una barba tan rala que podría parecer que descuida su afeitado. Es un tipo alto y delgado cuyos pantalones se le escurren de las caderas cuando está de pie. Es reticente a mirarte a los ojos, y si tú lo haces, aparta distraídamente la mirada o se pone a jugar con su iPhone.

Ari consultó a un neurólogo que le diagnosticó migraña y también fibromialgia, a la vista de su difuso dolor muscular, su cansancio y su depresión. Le recetó metadona y, aunque se supone que este fármaco debe tomarse con regularidad, Ari sólo lo tomaba de vez en cuando, quizá porque pensaba que podría desarrollar una dependencia.

«La metadona cambió mi percepción de la relación cuerpomente», me dijo. «Cuando me asaltaban los típicos pensamientos depresivos, como mi vida es horrible, no era consciente de que todo era producto de mi estado físico. Después me daba cuenta de que me había retrasado dos o tres horas en tomar la medicación y por eso sentía que mi cuerpo estaba hecho una mierda.» A los veinticinco minutos de tomar una pastilla de 2,5 mg empezaba a sentir que el dolor aflojaba y su cuerpo y su estado de ánimo se liberaban.

Al principio, Ari veía como una «revelación» el hecho de estar de nuevo en un mundo sin dolor. Entonces se iba a una fiesta y se sorprendía al verse hablando animadamente con la gente. Después de seis años tomando metadona consideró que había llegado el momento de evaluar su situación. «Me di cuenta de que había dejado de tener acceso a partes de mí que consideraba valiosas. Los opiáceos te envuelven en una manta caliente que te protege de los elementos. Pero ¿cuándo es necesario volver a exponerse a esos elementos?» Al abrigo de un agradable estado de bienestar difuso y libre de dolor, Ari sintió que de esa forma no podía llegar a ser el artista que deseaba. También empezó a preguntarse si el fármaco no estaría fomentando su depresión clínica, pues siempre tenía la sensación de estar exhausto (posiblemente fuera así, pues los opiáceos pueden causar depresión y también interfieren en la estructura del sueño, haciendo que el descanso nocturno sea menor). Pero como su cuerpo se había acostumbrado a la droga, cuando llegó el momento de dejar de tomarla, se vio atormentado por el insomnio, que seguía afligiéndolo un año después, cuando tuvimos nuestra conversación.

Sólo se llega a una terapia continuada a base de opiáceos cuando las opciones más benignas han fracasado. Sin embargo, Ari nunca había intentado seguir los tratamientos más comunes contra la migraña o la fibromialgia. La fibromialgia se caracteriza por la aparición de «puntos blandos» dispersos, es decir, nudos en los músculos que irradian dolor cuando se los presiona y que pueden tratarse con infiltraciones en los puntos dolorosos objetivados o puntos gatillo (desde la «punción seca» hasta la inyección de diversos anestésicos locales, con o sin esteroides, en los nudos musculares, con el fin de aliviar los espasmos). Tampoco había intentado realizar ningún ejercicio aeróbico, ni siquiera el simple pero eficaz tratamiento a base de duchas de agua caliente (un par de ellas al día durante veinte minutos cada una) al tiempo que se realizan estiramientos bajo el agua.

«Mi médico nunca me planteó seguir ninguno de esos procedimientos», decía Ari. Cuando le pregunté por qué una persona como él, un intelectual que daba clases en la universidad, no se había preocupado más por el cuidado de su salud y ni siquiera había investigado personalmente los posibles efectos secundarios de la metadona, se quedó callado, con la mirada perdida.

«He diversificado mi energía siguiendo métodos radicalmente diferentes, buscando mi curación y la solución de mis problemas íntimos», me dijo. A veces Ari estaba convencido de que su dolor era una simple manifestación de sus problemas íntimos, de su «incomodidad al vivir en este mundo» que había intentado resolver de múltiples formas: la psicoterapia, el tratamiento psicofarmacéutico, la meditación, la adecuación de la mente, la acupuntura, la quiropráctica, el trabajo del cuerpo y la liberación de energía, la búsqueda de una mayor satisfacción en el trabajo y en el amor, etcétera, etcétera.

«Tengo un problema de fe con la medicina occidental», dijo compungido. «Unas veces digo “que le den por saco a estos médicos” y otras “de acuerdo, necesito su ayuda”. Quizá si tuviera más fe, el esfuerzo que realizo redundaría en mi beneficio y, de esa forma, empeñaría más esfuerzo aún y me sentiría mejor y más sano [...] ¿Cree usted en la medicina?», me preguntó de sopetón.

«Eso intento», le contesté.

Ari es alguien que tiene una conciencia de su estado psicológico como pocas personas y por eso fue capaz de comprender que, aunque la metadona le había ayudado en un principio, había llegado también a impedirle el desarrollo normal de su vida. Pero mucha gente no es consciente del daño que los narcóticos pueden producir en sus vidas.

Marc tiene sesenta y ocho años y es propietario de una cuadra de caballos en Virginia. Sufría dolores intensos en piernas y pies desde hacía once años y le diagnosticaron neuropatía idiopática periférica, que quiere decir, simplemente, «una patología nerviosa de origen desconocido». Marc no sabía que los nervios motores y los sensoriales eran diferentes, por lo que una neuropatía afecta sólo a los sensoriales y no a los motores. Sin embargo, no paraba de asaltarle la idea de que el dolor que sentía acabaría paralizándole las piernas y quedaría postrado en una silla de ruedas, como Christopher Reeve. Empezó a tomar OxyContin y se sintió con más fuerzas, lo que avalaba su hipótesis de que el dolor era lo que lo debilitaba (en lugar de darse cuenta del simple hecho de que la droga era un estimulante, como bien sabían los guerreros griegos cuando tomaban opio antes de una batalla).

El fármaco también lo desinhibía y volvía impulsivo y alocado. Marc era un hombre que se había hecho a sí mismo, emprendedor y disciplinado, y cuando el dolor hizo desaparecer tales cualidades, la vida que había construido se vino abajo. Iba por ahí estrellando sus Lexus y buscando pelea para después no acordarse de nada. De un modo repentino, abandonó a la mujer con la que se había casado poco tiempo atrás y con la que había sido muy feliz, se apresuró a solicitar el divorcio y, de la misma forma súbita, se reconcilió y volvió a vivir con ella.

Marc se pasó a la metadona (que muchos especialistas del dolor consideran más eficaz para tratar el dolor neuropático), pero ésta le produjo los mismos efectos psicológicos. «Perdí amigos, conocidos, oportunidades de negocios, perdí diez años de mi vida», decía. Pero, como les sucede a muchas otras personas, su experiencia del dolor le producía tal horror que deseaba librarse del mismo sólo a base de medicamentos, sin reparar en el coste que ello tendría sobre su vida.

Después de padecer dolor durante más de una década, le realizaron una operación de corazón denominada ablación cardiaca. Mientras estaba en el hospital, recuperándose de las complicaciones del posoperatorio, se percató de que su dolor había cambiado. Estaba acostumbrado a sentir a diario el momento en el que su medicación cesaba de hacer efecto y debía tomarse otra pastilla. Pero ya no sucedía así y se dio cuenta de que en lugar de las ocho tomas diarias de metadona, sólo necesitaba dos para superar el malestar difuso que sentía. «Tan misteriosamente como sobrevino, el dolor desapareció», decía sorprendido. Se sentía como recién salido de un sueño y volvió a ser el de antes. ¡Si tan sólo pudiera recuperar aquella década perdida!

¿Qué relación había entre la operación de corazón y el dolor en las piernas? Una ablación cardiaca supone la eliminación de una parte del tejido cardiaco que envía al corazón una señal equivocada y hace que éste genere una arritmia. La operación, además de restablecer el ritmo cardiaco normal, parecía haber reestructurado también el sistema nervioso de Marc. Cuando les preguntó a los médicos qué había sucedido, éstos fueron incapaces de darle una respuesta.

Como decía el justo doliente:

Mi enfermedad desapareció de pronto, [mis grilletes] se rompieron.

El implacable fantasma... regresó a su morada.

Mucha gente es incapaz de abandonar los opiáceos porque su sistema nervioso se ha acostumbrado a tales fármacos. Tan pronto como quieren reducir la dosis que toman, experimentan un efecto de «rebote» que lleva aparejado un dolor terrible (y que no relacionan con el abandono de la droga sino con la naturaleza irreducible e insoportable de su dolor crónico). A otras personas tomar opiáceos durante largo tiempo les produce cambios neurológicos que empeoran su sufrimiento.

José, un capataz de obra de sesenta y pocos años, acudió a la consulta porque su dolor crónico empeoraba. El año anterior se había lesionado la espalda mientras instalaba un aparato de aire acondicionado. Fue al médico de cabecera, que le recetó Percocet (oxicodona con paracetamol), y cuando el fármaco dejó de hacerle efecto, le recetaron OxyContin. Pero el dolor, que hasta entonces estaba localizado en la base de la columna vertebral, comenzó a extenderse para abarcar todo el torso de José. El médico le aumentó la dosis de OxyContin, pero el dolor aumentó a su vez. Nueva dosis y ningún resultado. Al final, le remitieron a un especialista en dolor, en cuya consulta lo conocí.

Cada vez se encuentran más evidencias de una nueva dolencia largamente sospechada que se conoce como hiperalgesia inducida por opiáceos, consistente en una hipersensibilidad al dolor que los opiáceos inducen en personas sujetas a un tratamiento prolongado con dichos fármacos (también comprobada en animales de laboratorio). Esta dramática sensibilidad a los estímulos dolorosos (hiperalgesia) puede manifestarse, en algunos casos, como una reacción dolorosa a estímulos normales y corrientes (alodinia). La hipersensibilidad al dolor inducida por los opiáceos parece diferir claramente del dolor crónico originario y se localiza con frecuencia en otras partes del cuerpo del paciente. Para resumir, en estos pacientes los opiáceos magnifican el mismo tipo de sensibilidad patológica al dolor que está en el origen de la mayoría de los dolores crónicos.

José no quería ni oír hablar de dejar su actual medicación. En cuanto el médico le dijo que debía iniciar un abandono gradual del opiáceo, el hombre se puso en pie, cruzó los brazos sobre el pecho y murmuró: «Me duele estar sentado tanto tiempo.» El médico siguió hablándole mientras José descansaba su peso, alternativamente, sobre una y otra pierna, indicando a las claras que quería irse de allí cuanto antes.

Vi cómo el médico dudaba. ¿Debía intentar convencer a José? El siguiente paciente debía de estar ya esperando, así que el médico dejó que José se fuera sin más.

IDEAS SINIESTRAS

Los estudios realizados sobre el dolor sugieren que uno de los mejores indicios para predecir si un paciente se atendrá al plan de tratamiento prescrito es el tipo de relación que mantenga con su médico. Si ésta es buena, el paciente y el médico colaborarán para escribir juntos el guión de una historia con final feliz.

«Estoy cansada de vivir en un infierno, atrapada dentro de un cuerpo que no funciona», le decía Danielle Parker al doctor Russell Portenoy, director de la Unidad del Dolor del Centro Médico Beth Israel de Nueva York. «Me siento como una víctima desde hace mucho tiempo.» Danielle cruzó las piernas, apoyó un codo sobre ellas y descansó la barbilla en su mano. Un mechón de cabello rubio y brillante le cayó sobre el hombro. Vestía unos vaqueros negros ajustados y un pequeño corpiño escotado que dejaba ver sus delicadas clavículas.

Llevaba un año asistiendo a la consulta del doctor Portenoy y, según me dijo, empezó a sentir dolor en el gimnasio, cuatro años antes. Vivía en el Upper East Side de Manhattan. Trabajaba de periodista por cuenta propia y rebosaba salud. Le encantaba practicar deporte: tenis, parapente, correr y hacer yoga. Un día, poco después de cumplir treinta años, estaba en el gimnasio haciendo ejercicio con las pesas, cuando uno de los monitores se le acercó y le preguntó si quería que la ayudara con los ejercicios. El hombre era un antiguo militar sudamericano, fornido y musculoso, que debía de pesar 120 kilos frente a los apenas 50 de Danielle. Empezaron a hacer estiramientos de piernas mientras Danielle estaba tumbada boca arriba. Después el monitor le pidió que se tumbara boca abajo y entonces, en lugar de hacerle un estiramiento normal, la agarró por el torso y, sin más explicación ni permiso, le hizo, no se sabe cómo, una torsión en la zona cervical. Danielle oyó un crujido al tiempo que soltó un grito de dolor. «¡Dios mío! ¿Qué me has hecho?», gritó.

«Fue un momento horrible y traumático. En un segundo mi vida se vino abajo», me contaba después. «Pasé de ser una persona saludable a ser una enferma.» Cuando Danielle tenía veinticuatro años su madre fue asesinada en Arizona. La lesión que después padeció «fue como la manifestación física del dolor que sentí al perder a mi madre. Primero alguien me la quitó y después otra persona me robó la salud».

La lesión era una hernia discal en las vértebras cervicales, lo que le produjo un desequilibrio en la columna. Una hernia discal se forma cuando se produce una fisura en la parte exterior fibrosa del disco, lo que hace que el cojinete blando que lo sustenta se inflame y se desplace hacia fuera. Puede doler de varias formas. Primero sobreviene la inflamación que se transmite a los nervios que rodean al disco. La hernia puede también llegar a presionar una raíz nerviosa, como si fuese una cuña ejerciendo una presión, que da como resultado dolor e insensibilidad en determinadas zonas (si se trata de un nervio sensorial) o pérdida de movilidad (si se trata de un nervio motor).

La noche siguiente a su lesión, Danielle fue incapaz de dormir a causa del dolor y del miedo. Tenía la mitad superior del cuerpo paralizada por los espasmos musculares que le impedían también mover la cintura o girar el cuello. Después de tres meses de fisioterapia consiguió recuperar la movilidad, pero el dolor permaneció. Tiempo atrás había sufrido diversas lesiones practicando danza, gimnasia y varios deportes, pero siempre se había recuperado con normalidad. Esta vez no. «Se me ha declarado la enfermedad del dolor», decía. «Mi cerebro siempre está registrando dolor.»

Dani inició entonces un peregrinaje médico que la llevó a consultar a ochenta y cinco médicos y a gastarse en ello una cantidad de seis cifras. Después de años de trabajar por su cuenta, consiguió un trabajo fijo como redactora de una revista, pero entonces se dio cuenta de que era incapaz de estar sentada en su despacho las horas necesarias para cumplir con su tarea. Cuando empezó a sentirse mejor, volvió a trabajar por su cuenta y cada día se tumbaba a descansar entre horas. A pesar del apoyo de su marido, Dani se sentía aislada. Dejó de salir por las noches, pues el dolor iba creciendo y acumulándose a lo largo del día. Sus amigos parecían no darse cuenta de su situación. Cuando les decía que le ardía el cuello, ellos respondían que la veían como siempre. Dani sentía un dolor punzante, ardiente, reverberante, como «si alguien estuviera encendiendo un fuego en mi cuello». Cuando escribía en el ordenador el dolor le bajaba por el brazo haciendo que le temblaran los dedos y eso la obligaba a detenerse con frecuencia para meterlos en hielo.

«Es como estar en guerra permanente con tu cuerpo. Me volví una persona abatida y, ¡Dios mío!, me di cuenta de que mi vida de siempre se había evaporado.» Cuando su marido le preguntaba qué iba a hacer ese día, ella respondía: Voy a ir de médicos, a ver al doctor Fulano.

Como sucede a menudo con los dolores de espalda, el problema original da lugar a otros nuevos, porque la lesión distorsiona la postura e impide a la persona hacer ejercicio. Pocos años después del incidente del gimnasio, Dani sufrió dos hernias lumbares. El dolor del cuello «se apagó y el lumbar se encendió». Redoblando sus esfuerzos para encontrar el tratamiento adecuado, consultó a quiroprácticos y a acupuntores. Como no había manera de discernir el tipo de dolor que padecía, Dani estuvo probando diferentes fármacos. El OxyContin le produjo picores, el Celebrex la hacía engordar, según ella, y no estaba dispuesta a sacrificar aún más su aspecto. La fisioterapia le resultaba aburrida y fútil aunque acudía a ella de cuando en cuando. El doctor Portenoy le recetó Percocet y Klonopin, un fármaco ansiolítico que también se utiliza para sedar los nervios alterados.

–¿No estaré tomando demasiados opiáceos? –Dani le preguntó al doctor Portenoy mirándole a los ojos–. ¿Me he convertido en una adicta?

–No es usted una adicta; es sólo una persona que tiene una dependencia física –le aseguró el médico–. Y eso es algo totalmente diferente.

Su marido le acarició el muslo. Sentí un poco de envidia y me pregunté cómo sería tener una pareja que te acompañase a la consulta del médico. Me fijé en que Dani llevaba unas botas negras con tacón alto, con mucho estilo. Era un recordatorio de su antiguo ser, de la joven exultante que no necesitaba ningún calzado especial. Me preguntaba si se daría cuenta de que los tacones altos forzaban su postura y de que, si seguía llevándolos, mal podía recuperar aquel antiguo ser.

El doctor Portenoy ya la había enviado al psicólogo de la clínica, algo que hacía con la mayoría de los pacientes, pero Dani le pidió que no volviera a hacerlo:

–No quiero estar hablando todo el tiempo del dolor. Necesito un respiro.

–Es bueno tomarse un respiro, pero debe usted volver al psicólogo –contestó el médico.

–Usted siempre hace hincapié en el aspecto psicológico –dijo Dani en tono acusador, mientras lanzaba una mirada a su marido, un apuesto ejecutivo de una compañía discográfica.

–Creo que Dani debe volver al psicólogo –dijo entonces el marido, mirando directamente al doctor Portenoy.

El médico insistió en que Dani debía tomar Wellbutrin, un antidepresivo que a veces se receta a pacientes con dolor crónico, porque algunos estudios, aunque no muchos, sugieren que puede aliviar el dolor nervioso y no produce adormecimiento ni fatiga. A diferencia del Zoloft o el Prozac, el Wellbutrin no sólo actúa sobre el sistema de la serotonina sino también sobre el de la noradrenalina, y ambos juegan un papel primordial en el sistema cerebral que regula el dolor.

–No me gusta oír hablar de antidepresivos. Me siento incómoda teniendo que recurrir a tales fármacos –dijo Dani.

–Sólo los tomará por su efecto analgésico –dijo el doctor Portenoy, pero se abstuvo de cualquier intento de explicarle cómo actuaban.

–A usted le encanta centrarse en lo psicológico –volvió a decir Dani.

–Su historial indica que el dolor que sufre tiene múltiples causas. Es un dolor musculoesquelético, neuropático y también psicológico –respondió el médico, pero sin poner mayor énfasis en ninguno de los factores que mencionó. Daba la impresión de que no sabía cuál era el origen exacto del dolor.

–¡Siento una hinchazón en la espalda!

–Yo no veo ninguna inflamación, ni zonas del cuerpo con más calor –respondió el doctor Portenoy–. Usted percibe cambios en su cuerpo que los demás no observamos. Eso la hace tener ideas equivocadas que lo único que consiguen es asustarla. –El tono de voz del médico era aséptico. No es que fuera acusatorio, pero tampoco era cálido. Lo que intentaba era disipar (como define Sean Mackey) las ideas siniestras que Dani pudiera albergar en la mente acerca de su dolor. Pero el mensaje no pareció tranquilizarla.

–Usted cree que mi enfermedad ha pasado a convertirse en un dolor crónico, ¿no es así?

–Exactamente –contestó el médico, satisfecho de que Dani le hubiera entendido–. La última vez que nos vimos estuvimos discutiendo sobre las muchas maneras de aproximarnos a su problema. ¿Qué camino desea usted seguir?

–Hasta ahora he estado ocupada en la trascendental tarea de ir de médico en médico –suspiró Dani–. Y con ello obtener dieciocho diagnósticos diferentes.

–Nadie va a oponerse a que siga buscando, pero creo que lo mejor para usted sería que dejara de hacerlo –dijo el doctor Portenoy

Dani le preguntó al médico acerca de las inyecciones de esteroides, pero éste dijo que no se las aconsejaba porque, a esas alturas, el dolor que Dani sufría era tan difuso que no sabrían en qué parte del cuerpo inyectarla. Sin embargo le recomendó que tomara un fármaco antiinflamatorio, una dosis baja de un antidepresivo y que volviera a hacer fisioterapia y siguiera viendo al psicólogo. Pero Dani no parecía dispuesta a hacer nada de aquello. Esa última consulta con el doctor Portenoy se había convertido en un mero trámite.

–Tiene usted mejor aspecto –concluyó el médico.

Danielle tenía esa belleza fresca que admiras en la chica del piso de al lado. A pesar de su vestimenta neoyorquina, oscura y sofisticada, su aspecto era definitivamente desenfadado. La invisibilidad de su dolor parecía complacerla y preocuparla a la vez. Apretó los labios y dibujó una sonrisa desconfiada e inquisitiva.

–No obstante –añadió el doctor Portenoy–, eso no significa que no se sienta usted fatal.

–A veces pienso que mi marido y el doctor Portenoy están confabulados en mi contra –me confesó Dani después–. No dejo de preguntarme: ¿Escuchará alguien lo que digo? No soy una histérica, tengo un dolor real. Por favor, que alguien me ayude...

ESTA MALDICIÓN CON LA QUE VIVO

John Loeser es un neurocirujano que afirma que si el médico no cree en su paciente la consulta será inevitablemente un fracaso.

El doctor Portenoy era escéptico respecto al dolor de Dani. «No sé cuál es el origen de su dolor», me decía con su tono de voz sereno cuando salíamos de la clínica, a última hora del día. El doctor es un hombre de altura y constitución medianas, pelo castaño entrecano, lleva barba, gafas grandes y tiene la actitud seria e impasible, aunque atenta, de un psiquiatra. «Esta mujer padece una hernia discal como muchas otras personas. Su dolor puede tener, en parte, un origen neuropático. O puede que en su mayor parte sea muscular. O quizá su origen sea psicológico, pues la depresión y la ansiedad alimentan el dolor físico. Si me pregunta usted si el dolor crónico que amenaza con atenazar el resto de su vida puede haber sido causado por un solo factor le diría que sí, sin duda. Ahora bien, si ése es el caso de Dani, no lo sé.»

Dani había demandado al gimnasio y al monitor y estaba pendiente de juicio. El doctor Portenoy señalaba que, a veces, los pacientes de dolor crónico no mejoran hasta que sus demandas legales son satisfechas, porque la necesidad de demostrar su dolor les impide, consciente o inconscientemente, mejorar. Pero en ocasiones ganar un pleito no proporciona la satisfacción que habíamos imaginado. Daniel Carr recordaba el caso de un paciente que se había destrozado el hueso sacro por un defecto en la instalación del asiento de su coche nuevo. Durante los años que el paciente pleiteó con la fábrica de automóviles, soportó el dolor pensando en la compensación legal y económica que obtendría por su sufrimiento. Cuando el juez falló en su favor, recibió una enorme cantidad de dinero. Cuando se dio cuenta de que con ello no podría comprar lo único que realmente necesitaba, su antiguo cuerpo, se suicidó.

Tres años después, cuando volví a ponerme en contacto con Dani, había empeorado. Seguía probando multitud de terapias. Le inyectaban Demerol, morfina y Valium en la base de la columna vertebral. Tomaba Klonopin y Vicodin. La Vicodin le aliviaba el dolor y el Klonopin la ayudaba a dormir, pero, en realidad, ningún fármaco la ayudaba de verdad. Había adelgazado y se sentía débil y deprimida. «Siento que me estoy deteriorando», me dijo.

A pesar de haber ganado el pleito contra el gimnasio, no obtuvo de ello la catarsis que esperaba. «Me sentí discriminada, porque no pude ir al juicio y declarar lo que aquel cabronazo me había hecho.» Su abogado le había aconsejado que no fuese a declarar, pues pensaba que, tras el 11 de septiembre en especial, los jurados no estaban siempre receptivos ante el hecho del dolor crónico. Al menos, la indemnización que recibió le sirvió para pagar una parte de su tratamiento.

«Existen curas para enfermedades mucho más graves», dijo Dani con añoranza. «Imagino que muchos pacientes con dolor mueren solos y deprimidos, incapaces de volver a llevar una vida normal.» Luego me preguntó por los otros pacientes que yo había entrevistado. «Apuesto a que no vas a hallar a uno solo de ellos que se encuentre mejor», me dijo. «Soy consciente del efecto dominó que el dolor produce en la vida de una persona. Pierdes amigos, pierdes compañeros de trabajo, lo pierdes todo. Cuando mi madre murió, sentí una puñalada en el corazón. Ahora me siento apuñalada de otra manera, postrada en la cama, gritando de dolor, recibiendo puñaladas una y otra vez. El dolor me mata. Antes de mi lesión yo era otra Dani.»

Dani pensaba que ya había agotado todo el repertorio de soluciones que el doctor Portenoy podía ofrecerle. Me contó que fue a verlo un día y le dijo: «No puedo seguir viviendo así. Cuando pienso que tengo que vivir dolorida los próximos cincuenta años me niego a ello.»

El desapego que Dani veía, en un principio, en la actitud del doctor Portenoy dio paso a una sensación de tristeza y fracaso compartidos. «Llegué a ver en él un atisbo de humanidad. Por una vez me pareció que lo sentía de verdad. Vi una lágrima en sus ojos.» Sin embargo, Dani tenía la sensación de que cuando el médico hablaba con ella, parecía que lo hiciera con una enferma terminal por quien ya no pudiese hacer nada más (una idea que la actitud de otros médicos había dejado grabada en su mente). Dani acudió a un cirujano y le suplicó que la interviniera, pero el médico dijo que su caso era inoperable. (Generalmente las hernias discales no requieren cirugía porque, con el tiempo, los fluidos segregados en los discos son reabsorbidos por el cuerpo.) Dani tuvo suerte de dar con un cirujano honrado porque, a menudo, las operaciones de espalda empeoran el estado del paciente. No obstante, Dani entendió que si su lesión era inoperable significaba que en su estado no cabían esperanzas, en lugar de comprender que la operación era simplemente innecesaria.

«Le dije al cirujano que quería tener un hijo, pero que no podía pensar en un embarazo soportando también aquel dolor. Le pedí que me remitiera a otro cirujano, pero se negó aduciendo que yo ya lo había intentado todo y que debería aprender a vivir con mi dolor. Es irritante que te digan que debes convivir con tu dolor. ¡Es detestable!», reiteró, como si tuviera que recordarse a sí misma que debía rechazar tal pensamiento.

Dani decidió apuntarse a un programa de tratamiento dirigido por el doctor John Sarno, el afamado gurú del dolor de espalda, cuyo libro tuve ocasión de leer en la casa de la playa de mis amigos tiempo atrás. Sin embargo, Dani era escéptica respecto a la teoría del STM (síndrome de tensión miosítica) del doctor Sarno, según la cual las emociones negativas reprimidas producen dolor y tensión muscular y sólo si se liberan dichas emociones el dolor desaparecerá. «Es ridículo que un médico diga que todo está en tu cabeza. Si fuera así, te volverías loca. Existe un origen físico en todo dolor. El médico consiguió convencer a mi marido y ahora todos dicen: Danielle sufrió un trauma cuando asesinaron a su madre, así que culpemos al trauma.»

La pérdida de Dani se agravaba por el hecho de que el crimen todavía estaba sin resolver y ella creía que debía seguir involucrada activamente en el caso para evitar que todo cayera en el olvido. Los detalles del crimen eran devastadores. El último lugar donde vieron viva a su madre fue en una tienda. Es posible que la cámara de seguridad del establecimiento hubiera grabado al asesino, pero, según me contó Dani, justo al día siguiente del asesinato el detective encargado del caso se tomó la jornada libre y el empleado de la tienda borró la grabación.

El simple nexo causal que el doctor Sarno establecía entre el dolor que sentía Dani y el asesinato de su madre, me parecía ilógico, pues ella había empezado a sentir dolor cuatro años después del crimen. Dani estaba convencida de que su frágil salud mental era causada por –más que la causa de– su dolor. «Si el maldito dolor no te abandona ni un instante, por supuesto que acabas por sentirte fatal», decía Dani.

El doctor Sarno le pidió que escribiera un diario para intentar descubrir algún trauma infantil, pero Dani no recordaba ninguno: había tenido una infancia feliz. Luego escribió poemas glosando la muerte de su madre, pero eso sólo la llevaba al llanto. «El recuerdo de su asesinato me produce más dolor. La negatividad forma parte integral del dolor», afirmaba.

Dani recordaba la áspera reacción del doctor Sarno cuando ella cuestionó sus métodos. El médico insistía en que debía abandonar la fisioterapia porque la consideraba perjudicial, al estar centrada en el cuerpo y no en la mente, donde, según él, radicaban las causas del dolor. Dani replicó que tenía espasmos musculares y necesitaba sentir el alivio que le proporcionaban las técnicas de masaje que aplicaba su fisioterapeuta. El doctor Sarno le dijo: «Si no sigue usted el programa, tendrá que irse.» A raíz de esto Dani se preguntó si el amplio historial de éxitos del médico no se debería a que expulsaba de su programa a quienes fracasaban con él.

«Estoy segura de que existen pacientes que realmente sufren el síndrome STM y que el programa les ayuda, pero a mí sólo consiguió empeorarme.»

Al acceder a hablar conmigo, Dani hizo un esfuerzo para construir un relato positivo en el que intentaba reconciliar su dolor con la imagen que tenía de sí misma. «Creo que existen muchas personas que acaban enloqueciendo, pero yo soy una luchadora, una superviviente y eso también forma parte de la historia. Vivo con esta maldición, pero estoy aprendiendo a vivir con algo que haría insoportable la vida de muchas personas.» A pesar de todo, Dani terminó diciendo: «Mi mayor deseo en esta vida es encontrar una solución a mi dolor y rezo por ello todos los días.»

UN SOCIO EN EL BIENESTAR

El doctor Portenoy no tenía ninguna duda de que a Dani no le hacía ningún bien ir consultando a médico tras médico. A pesar de que ella estaba en parte de acuerdo con él, su dolor la empujaba a seguir buscando una solución.

Ocho años después de sufrir su lesión, Dani se encontraba de vacaciones en Aspen, Colorado, junto a su marido. En el vestíbulo del Hotel St. Regis, donde se hospedaban, vio un cartel que anunciaba el Instituto de la Espalda de Aspen. «Ya que he consultado a ochenta y cuatro doctores», le dijo a su marido, «bien podría ver al número ochenta y cinco.» El sitio en internet del instituto lo describía como «un oasis al margen de la cirugía para quienes tienen lesiones corporales y en la espalda». Junto al eslogan aparecían testimonios de celebridades, atletas y empresarios que se juntaban periódicamente en el hotel para participar en torneos de golf.

Clint Phillips, el fundador del instituto, era un quiropráctico sudafricano cuya afición al rugby le había llevado hasta Aspen (entre todos los lugares del mundo). Con su mirada severa y su mandíbula y hombros pétreos, Clint tenía el aspecto de ser una persona capaz de convencer a otras para que trabajaran con él, por muchas razones. «Existe bastante incomprensión acerca del dolor de espalda», decía con su seductor acento sudafricano, mirando directamente a la cámara en el vídeo de su página web. «Déjeme enseñarle los secretos que los médicos desconocen o no quieren contarle...»

Dani decidió poner a prueba a Clint, ocultándole los pormenores de su caso para ver qué podía discernir por sí mismo. Cuando Clint le palpó la espalda acertó a decirle a Dani cuáles eran los músculos espasmódicos y le mostró los nudos que, al tocarlos, extendían el dolor hacia otras áreas de la espalda. Dani estaba muy sorprendida, pues le parecía que el dolor le hablaba directamente a Clint. Muchos médicos de postín, a quienes había consultado con anterioridad, ni siquiera se habían molestado en examinarla, y cuando hacía ejercicios con el fisioterapeuta, éste siempre se había centrado en una zona determinada de la espalda en cada sesión (quizá para cobrarle una factura tras otra), en lugar de desarrollar un programa completo de rehabilitación.

Dani prolongó sus vacaciones para poder trabajar tres semanas con Clint. Con el fin de minimizar los espasmos musculares, Clint preparó para Dani una tabla de ejercicios y estiramientos. Cada mañana trabajaba y hablaba con ella durante una hora. Le mostró que si se ponía tacones altos desequilibraba su postura, puesto que perdía el alineamiento vertical del cuerpo forzando así los músculos dorsales. A pesar de que su relación con Clint no era ni mística ni romántica, las palabras que Dani utilizaba al referirse a él eran una mezcla de los dos géneros, en un intento de describir la importancia que para ella tenía dicha relación. «Creo que es un obrador de milagros. Lo supe desde la primera sesión; me di cuenta de que Clint era la persona que necesitaba. Que representaba la esperanza y la curación.»

A pesar de que el doctor Portenoy se preocupaba por Dani, la manera que Clint tenía de relacionarse con ella era esencialmente diferente. Portenoy nunca había sugerido que Dani creara su propio dolor, pero tampoco le había demostrado que no pensara así. Por otra parte, la fe que Clint ponía en ella y su comprensión del yo temeroso y del yo esperanzado que habitaban en Dani eran evidentes. Clint parecía un sanador, en el sentido antiguo del término: alguien que están investido con «un particular potencial para ser testigo del dolor, alguien con una autoridad carismática», según palabras del sociólogo Arthur Frank. «Consulté a muchos con anterioridad», decía Dani, «pero nunca había conocido a un sanador. Clint me dijo que iba a tratar mi mente y mi cuerpo. Me habló del devastador impacto emocional que tiene el dolor sobre las personas.»

Dani encontraba que la manera de hablar de Clint sobre la importancia que tenía la mente era mucho más persuasiva que la del doctor Sarno, porque la filosofía de aquél implicaba prestarle atención al cuerpo en lugar de negársela.

«Clint rompe el ciclo del dolor y nos plantea cómo debemos deshacernos de los comportamientos asociados a él, así como cambiar nuestra respuesta al mismo.» Dani añadía que Clint le decía: «En lugar de echar mano de una pastilla debes salir a dar un paseo o a montar en bicicleta. Muévete. Vas a encontrarte incómoda al principio, pero no dejes que tu mente se centre en ello cuando sientas alguna sensación desagradable.» Clint no usaba la palabra dolor. «Antes me daba un ataque de pánico cuando sentía un pinchazo. Ahora intento pensar en otra cosa. Ya no le voy contando a la gente lo dolorida que estoy. Si alguien me pregunta cómo estoy, le contesto que fenomenal y desvío la conversación para ser yo quien pregunte cómo se encuentra la otra persona», me decía Dani.

Dani veía a Clint por la mañana y por la tarde hacía ejercicios con los fisioterapeutas. Le daban masajes en el cuello y le enseñaban a realizar ejercicios ergonómicos e isométricos para fortalecer el cuello y los hombros. Siempre hacían hincapié en la importancia de la postura corporal. Clint explicaba que la cabeza era como una gran bola de cuatro kilos de peso, y que si la inclinabas hacia delante, tiraba de los músculos del cuello produciendo un espasmo. Según Dani, el hecho de que hoy pueda sentarse sin sentir dolor se debe a que fortaleció sus músculos abdominales lo suficiente para mantener la columna erguida.

Mientras estuvo en Colorado, Dani salió todas las tardes a dar un paseo y, por primera vez en años, montó en bicicleta. Al principio se tenía que bajar de la bici en las cuestas, pero después del segundo día pudo hacer todo el recorrido montada, cerca de seis kilómetros. A causa del origen de su lesión, tenía pavor a ir al gimnasio, pero al poco tiempo corría durante una hora por un circuito de entrenamiento, acompañada de Jade, la mujer de Clint. Dani siempre recordaba que Clint le decía constantemente: «Eres una mujer joven y tienes un buen cuerpo.» Para Clint las cosas que preocupaban a Dani eran asuntos sin resolver y nunca problemas. «Me hicieron creer que tenía la columna mal, que los discos y las vértebras estaban mal, según veían en las resonancias. Pero la columna vertebral puede mejorar con el ejercicio y la postura adecuada», me decía Dani. Clint siempre le insistía: «Tú no estás enferma, puedes llevar una vida normal.»

Clint la convenció de que volviera a confiar en su cuerpo. No le pidió que abandonara su medicación, pero le sugirió que empezara a rebajar las dosis, para conseguir que su cuerpo respondiera y se atemperara consigo mismo, para que Dani volviera a sentirlo como propio. Por aquel entonces, ella tomaba seis pastillas de Vicodin ES al día, una dosis bastante elevada.

«Yo era tan dependiente que no salía a la calle sin mi pastillero. Al mediodía, si no había tomado Vicodin, sentía ansiedad», decía. «No sé si mi dolor era real o si mi cuerpo lo generaba porque echaba de menos la medicación.» Cuando por fin dejó de tomar las pastillas, Dani se dio cuenta de lo mucho que habían afectado sus facultades cognitivas. Por la tarde se ponía a ver la televisión, porque era incapaz de concentrarse en leer algo. Las seis pastillas de Vicodin ES contenían 4.500 mg de acetaminofén (que también se encuentra en el Tylenol) y eso le causaba molestias estomacales, además de que corría el riesgo de padecer una enfermedad renal o hepática (el hígado puede llegar a dañarse fatalmente con una dosis diaria superior a 4.000 mg si se trata de una persona normal y de 2.000 mg si ésta bebe alcohol).

«Voy a hacer una fiesta en la que quemaré todos los libros que tengo sobre el dolor crónico y luego tiraré todas las medicinas por el retrete», decía Dani.

A pesar de que el Instituto Aspen es caro, para Dani sólo supuso una fracción mínima de lo que había gastado hasta entonces siguiendo tratamientos inútiles. En sólo tres semanas de programa, empezó a sentir «una nueva identidad». Según ella, el mayor cambio fue darse cuenta de que «era una persona normal que no tenía nada malo en el cuerpo. Pero librarse de la sensación de dolor es algo traumático. Si llevas sintiendo dolor durante ocho años te conviertes en una doliente. Ayer di una vuelta en bicicleta de veinte kilómetros por Manhattan y me sentí fenomenal, como si fuera una atleta entrenando. La mente es algo tan poderoso».

Dani tenía la convicción de que los médicos tradicionales se acaban convirtiendo en socios en el dolor de los pacientes, mientras que «con Clint sientes que hay alguien dedicado a tu bienestar. Clint te mira a los ojos. Está contigo en ello. Cuando Dani se fue de Colorado, me dijo que Clint estaba preocupado de que acabara tumbada en la cama, viendo la televisión y que, por esa razón, habían acordado mantener conversaciones periódicas. También le dijo que no necesitaba seguir con la fisioterapia, pues su solo nombre le traería a la mente el recuerdo del dolor (sin embargo, y por supuesto, el régimen de ejercicios que Clint le prescribió era una forma de fisioterapia). Dani decidió entonces apuntarse a un gimnasio normal.

Al igual que el doctor Sarno, Clint usaba un método de reformulación cognitiva del estado del paciente que abogaba por un cambio de discurso, para que pasara de sentirse enfermo a sentirse sano, pero, a diferencia de aquél, no insistía en que, por el hecho de aceptarlo, el dolor desaparecería sin más. Bien al contrario, el discurso de Clint se apoyaba en el convencimiento como premisa inicial, pero la verdadera transformación fisiológica y psicológica del paciente se produciría con el ejercicio físico.

La fisioterapia es el tratamiento más eficaz para la mayoría de los dolores de espalda. Fortalecer los músculos que estabilizan la columna vertebral puede aliviar la presión sobre la misma y se cree, también, que el crecimiento de los músculos estimula el desarrollo de los nervios. Pero lo más importante es que la fisioterapia influye en el ciclo del dolor crónico. El cuerpo humano está diseñado para responder sólo al dolor agudo. Los músculos se contraen con rigidez alrededor del punto lesionado para protegerlo de daños ulteriores, pero cuando el dolor persiste después de que la lesión se haya curado, el mecanismo de protección que hemos descrito pasa a ser disfuncional. Los músculos contraídos pinzan los nervios y producen dolor y si los músculos se atrofian por haber estado un tiempo en desuso, también son susceptibles de producir dolor.

A la mayoría de la gente no le agrada la fisioterapia. Es aburrida, a veces duele y es muy lenta a la hora de brindar resultados. En muchas ocasiones he observado que cuando los médicos prescriben fisioterapia a sus pacientes, éstos rara vez la siguen. (He de confesar, de nuevo, que ése fue mi caso, pero usted, lector, que padece dolor, no siga mis pasos. Si de verdad desea seguir un solo consejo de este libro, que sea éste: haga ejercicio.)

Los pacientes con dolor crónico responden mal en las pruebas con placebos porque, como siempre están doloridos, piensan que deben seguir estándolo. Sin convencimiento (y sin el súbito alivio inicial que el placebo produce) es difícil que una persona invierta en un tratamiento que requiere de ella un gran esfuerzo antes de llegar a producir algún resultado. Clint usó su carisma para que Dani se convenciera de que el programa de rehabilitación física que seguía podía funcionar y por eso se aplicó en su consecución como nunca lo había hecho con ningún método fisioterapéutico y se puso a realizar ejercicios constantemente. En un primer momento la rapidez de su mejoría pudo deberse al efecto que produce la secreción de endorfinas debido al ejercicio físico. Pero este éxito inicial confirió a Clint un estatus de gurú e hizo que Dani perseverara en el tratamiento cuando cesó el efecto placebo. La fe de Dani sirvió para que Clint consiguiera cambiar las percepciones del dolor que ella tenía y convencerla de que la sensación persistente en su espalda pasase a convertirse en sólo una incomodidad.

«De vez en cuando siento pequeñas punzadas», decía Dani con naturalidad, «pero eso se debe a que mi cuerpo está habituado a producirlas. Voy a seguir mi programa de bienestar como si se tratara de la Biblia.» Llegado a este punto, Dani y yo habíamos estado hablando durante horas en un pequeño café del centro de Manhattan. «Quiero moverme un poco, hemos estado sentadas mucho tiempo», dijo Dani. «No es porque me sienta dolorida, es sólo porque quiero moverme», se apresuró a aclarar. Dani estaba contenta porque podía cruzar la calle e ir a Bloomingdale’s para comprarse lo último en ropa deportiva.

Algunos años más tarde volví a hablar con Dani. «Creo que estoy pecando de exceso de confianza», me dijo. Cuando se siente mejor le viene la tentación de saltarse su rutina de ejercicios. «Creo que estoy mejor ahora, que puedo vivir mi vida.» Entonces el dolor reaparece. «Debo respetar mi cuerpo y dedicarme permanentemente a mi bienestar, de la misma manera que un paciente de cáncer toma permanentemente sus medicinas.»

A Dani le resultaba difícil abandonar la Vicodin por completo. La tranquilizaba saber que, si se sentía mal, tenía algo con lo que combatir el dolor en lugar de quejarse de ser una víctima. Pero también se daba cuenta de que a veces se sentía dependiente del fármaco de un modo que le disgustaba. Abandonar el Klonopin le resultaba todavía más difícil. Siguiendo la recomendación del médico, dejó de tomarlo y la reacción fue tan adversa que acabó en urgencias con el pulso alterado y la presión arterial por las nubes. (La supresión de un derivado de la benzodiacepina, como el Valium, el Klonopin o el Ativan, puede generar brotes de pánico, ansiedad, alucinaciones y ataques que hacen peligrar la vida.) Dani hubiese deseado que el médico que le recetó el Klonopin le hubiese informado en su momento que las benzodiacepinas son más adictivas que los opiáceos, que limitan las facultades cognitivas y debilitan la memoria.

Dani ya no está tan convencida de que su cuerpo sea totalmente normal, como le aseguraba Clint. Si así fuera, ¿por qué desarrolló un dolor tan insoportable y continuo a partir de una única lesión? «Hay personas con hernia discal que no sienten dolor alguno», me decía. Dani se preguntaba si no habría algún componente genético que la hacía vulnerable al dolor crónico. «Ésa es la pieza del rompecabezas que falta», decía. Según ella, hablar conmigo le hacía recordar lo terriblemente mal que se había sentido tiempo atrás. En la actualidad, cuando se queja de algún contratiempo, lo hace dentro del contexto de algo maravilloso.

–Siempre tengo la esperanza de sentirme bien. Y cuando no es así, suele ser por mi culpa, por no haber seguido fielmente mi programa –dice.

–¡Eso es fantástico! –le dije–. Puedes convertirte en la paciente estrella de mi libro: una paciente de dolor crónico que dejó de serlo. No tengo tantos casos como el tuyo...

Desde luego, yo había visto muchos casos de personas que mejoraron a lo largo de los años. Aquellas que no daban los pasos para tratar su dolor solían empeorar con el paso del tiempo, aunque algunas recaían a pesar de sus esfuerzos y otras mejoraban sin esforzarse en absoluto. De la misma manera que algunos pacientes de dolor crónico empeoran con el paso de los años, otros mejoran, pero no hay tantos que se hayan curado definitivamente.

–Excepto tú –dijo Dani–. ¿Tu libro relata la historia de tu curación?

–Ah, no, no. Aunque debo decir que mi dolencia mejoró mucho... Sobre todo, desarrollé un buen conocimiento del dolor y, de alguna manera, eso hace que me parezca menos siniestro y con ello consigo sufrir menos.

–Pero ¿la tuya podría considerarse una historia ejemplar?

–No. No se trata de ese tipo de libro –me lamenté.

–¡Entonces necesitas centrarte más en tu propia curación! –concluyó Dani.

Yo había conseguido aliviar mi dolor, pero no había conseguido darle un giro fundamental al relato de mi sufrimiento. El antropólogo médico Arthur Kleinman aconseja: «Se debe construir [...] una narración de la enfermedad que dé sentido y valor a esa experiencia.» Cuando recibí los resultados de mis primeras resonancias magnéticas ya había decidido tomar el control de mi situación. Me parecía que, de repente, veía las cosas con mayor claridad. Conocía la naturaleza de mi dolor y la naturaleza de mi relación con Kurt. Pasé por varias consultas médicas, dejé a Kurt y solicité a la Fundación de la Artritis que me proporcionara un Diario del Dolor especial para poder documentar mi periplo en busca de la curación. Me encantaba leer patografías, relatos de enfermedades que los pacientes escriben en primera persona. Quizá yo podría escribir uno.

El diario del dolor tenía un título esperanzador impreso en su brillante portada: Toward Healthy Living: A Wellness Journal (Hacia una vida saludable: Diario del bienestar). Y yo le añadí una frase más al título: El progreso del dolor. Cuando yo tenía once años me cautivó el libro El progreso del peregrino y durante un año, más o menos, contemplé mi vida a través del él. Quizá podría ser mi modelo. Mi dolor sería la carga que pesa sobre la espalda del peregrino mientras se esfuerza por escalar la Colina de la Dificultad o por descender al Valle de la Sombra de la Muerte. Muy pronto yo también alcanzaría las Montañas de las Delicias.

Sin embargo, mi historia no se estaba desarrollando como la del peregrino y odiaba releerla.

Diario del dolor: Deseo mejorar más

Hacia una Vida Saludable: Diario del Bienestar

Usted ha comprado este diario porque desea tomar las riendas de su vida [...] Para convivir bien con el dolor crónico y con la enfermedad es necesario tomar ciertas medidas, la primera, informarse sobre su enfermedad y, la segunda, hacer algo al respecto [...]

En este libro encontrará sabios consejos de diferentes personas [...] Léalos con atención porque vale la pena y después añada aquellos de su propia cosecha que puedan servirle de estímulo.

«Incluso los pacientes aparentemente equilibrados pueden albergar la idea de que los especialistas del dolor tienen que ser capaces de eliminar su sufrimiento por completo y que si no lo hacen es porque les están negando su tratamiento», se advierte a los médicos en el artículo titulado «El trato con pacientes difíciles en la práctica de la medicina del dolor». «Entre las tareas principales a las que tiene que hacer frente un médico del dolor se encuentra la de fomentar unas expectativas realistas para lograr el éxito de un tratamiento...»

Lo único que yo quería obtener de los médicos era una cura. Los primeros siete médicos a los que llevé los resultados de mis resonancias magnéticas no parecían dispuestos a brindármela y tampoco, como me di perfecta cuenta a los diez minutos de entrar en su consulta, parecía estarlo el octavo médico que visité. Había ido a ver a un reumatólogo (un especialista en artritis, enfermedades autoinmunes, trastornos de dolor musculoesquelético y cosas por el estilo) que fue quien me mandó al Atleta, un fisiatra (otra especialidad médica de la que nunca había oído hablar, que se ocupa de la rehabilitación). El Atleta, como yo le llamaba (un hombre bajo, de treinta y pocos años, muy enérgico y con un horroroso corte de pelo a la moda, a quien encasillé de inmediato y con cierto desdén como ex jugador de hockey), me estuvo hablando de los mismos tratamientos que me habían propuesto otros médicos: fisioterapia, inyecciones de esteroides, antiinflamatorios y más fisioterapia. Cuando empezó a detallarlos dejé de prestar atención, porque me pareció que iba en la dirección equivocada.

Yo me había dado cuenta hacía poco de que existían dos tipos de discursos en medicina. El Discurso Curativo, que es el que yo siempre había conocido, y que el médico utilizaba para decirte cosas como: tome este medicamento, llámeme si no nota mejoría y le daremos algo más. «No puede ser que todavía sigas así», me decía mi médico de cabecera cuando no se me quitaba una tos común y corriente que arrastraba durante lo que ahora me parecen unas poquísimas semanas. La impaciencia de mi facultativo no iba dirigida a mí, sino a mi tos, y lo que hacía a continuación era garabatear una receta que pondría fin a aquello. Aquélla era la relación que me gustaba tener con los médicos: problema, solución, gratitud.

Pero descubrí que existía otro estilo: el Discurso del Tratamiento. En el Discurso del Tratamiento las consultas se prolongaban y requerían un seguimiento indefinido y numerosas derivaciones a múltiples profesionales de la asistencia sanitaria. Las conversaciones giraban en torno a la mejoría, la reducción y el manejo, con frases como, por ejemplo, «el objetivo es reducir su dolor hasta un nivel manejable».

¡Ése no era mi objetivo! Yo sabía que la cura de mi enfermedad no debía de ser tan obvia, porque, si no, ya se les hubiera ocurrido a los demás médicos, pero aun así sentía que si el Atleta se había dado cuenta de que sólo me interesaba la opción curativa, tendría que ser capaz de plantearme otro camino. No le estaba pidiendo que fuera original y me sorprendiese con nuevas perspectivas, sino que comprendiera que el Discurso del Tratamiento no era, sencillamente, mi perspectiva.

–¿Podría solucionarse mi problema con la cirugía? –le pregunté. Me gustaba la idea de que me extirparan el dolor como si fuera un tumor.

–No, porque tiene diferentes problemas a distintos niveles. La cirugía no puede solucionar la degeneración de cartílago y es imposible entrar en todos los niveles, uno por uno, para cortar todos los espolones óseos; además, tampoco sabemos cuáles son los que causan el dolor. Ahora bien, si la estenosis progresa hasta el punto de afectar la médula y usted empezara a perder facultades físicas, entonces no dudaríamos en intervenir quirúrgicamente...

Me vino a la cabeza mi imagen convertida en esqueleto. Aquí tenemos un ejemplo..., estaba diciendo el médico delante de sus aplicados alumnos.

–Entonces, ¿probará con la fisioterapia? –me preguntó.

–Le he dicho que ya he probado con la fisioterapia –protesté, frunciendo el ceño.

Ya había pasado por la unidad de fisioterapia, situada en el sótano de ese mismo hospital, después de consultar a otro médico y no quería volver allí. Estaba lleno de ancianos y jóvenes con cuerpos envejecidos por la enfermedad que se afanaban en lograr pequeños progresos, estirarse, fortalecerse o evitar que les consumiera la vejez. Yo no quería trabajar con un cuerpo degradado, quería que me devolvieran mi antiguo cuerpo, el mío de verdad. Apenas ayer (bueno, vale, un par de años atrás) tenía un buen cuerpo, no especialmente fuerte pero, por lo menos, armónico y con buen aspecto. Quería que el Atleta me asegurase que estábamos de acuerdo en el objetivo final.

–¿Si hiciera fisioterapia podría volver a practicar piragüismo?

–Hum. Tendríamos que ver cómo progresa su hombro –dijo, y empezó a hablarme de la lesión del manguito rotador–. ¿El piragüismo es importante para usted?

–Es fundamental –respondí con entusiasmo. A pesar de haber odiado el piragüismo toda mi vida, la sola idea de no tener la posibilidad de cambiar de opinión y poder interesarme por ese deporte, de repente me pareció tristísima–. Y también el kayak –añadí, para no quedarme corta.

–Remar fuerza mucho el manguito rotador. Ya veremos.

–¿Cuánto tiempo me llevaría recuperarme si hiciera fisioterapia?

–En tres o cuatro meses ya empezaría a notar la mejoría.

–Pero ¿cuánto me llevaría curarme del todo? ¿Cuándo podría empezar a practicar piragüismo?

El fisiatra puso reparos.

–Quiero fijar una fecha. No haré fisioterapia sin fijar una fecha final –insistí.

–Puedo asegurarle, por mi experiencia, que una vez que estas dolencias se vuelven crónicas, es muy raro que puedan curarse, yo diría que imposible –me espetó.

Me eché a llorar. Cuando salí de la consulta todos me miraban: la recepcionista, las enfermeras y los demás pacientes sentados en la sala de espera. Fui al cuarto de baño y me lavé la cara con agua fría, pero las lágrimas continuaban brotándome por los ojos a borbotones.

–El fisiatra me dijo que es imposible que pueda curarme –le dije quejumbrosa al reumatólogo que me había mandado a ver al Atleta.

–¿Dijo eso? –me respondió.

Asentí con la cabeza y otra vez empezaron a asomarme las lágrimas al recordar el dictamen.

–Me sorprende mucho. No entiendo por qué le ha dicho eso. –Parecía realmente preocupado–. De hecho, lo llamaré por teléfono ahora mismo para comentárselo.

Me sequé las lágrimas y asentí con la cabeza.

–Dice que él no ha dicho eso –me comunicó el médico nada más colgar el auricular–. Dice que es optimista en cuanto a su caso. –Agitó la mano con aire satisfecho–. Y yo también.

Pues ya estaba. Yo había manipulado al médico mayor para que criticara a su colega más joven y que éste acabase diciéndome lo que yo quería oír. De repente, me quedó claro cuán absurdo era aquel Discurso Negociador.

–Ya sé que es muy posible que no me cure del todo –dije con un hilo de voz–. Yo sólo quiero mejorar un poco.

–Por supuesto. No hay ninguna duda de que mejorará muchísimo –respondió el reumatólogo mientras asentía con la cabeza–. Vamos ahora mismo a la unidad de fisioterapia. –Mientras íbamos por el pasillo, empezó a explicarme cómo el fortalecimiento de los músculos sirve para estabilizar las articulaciones y compensar la lesión nerviosa. Ya había oído todo eso antes, claro está, pero esta vez empecé a prestar atención.

A MERCED DEL CUERPO

Me llamó la atención cómo el reumatólogo le hablaba al fisioterapeuta, con qué respeto y deferencia, como si el fisioterapeuta poseyera unos conocimientos y unas capacidades que él no tenía. Me dije para mis adentros que existe una narrativa del cuerpo y que el fisioterapeuta dirige esa narrativa corporal, igual que el psicoterapeuta intenta mejorar la psicológica y el sacerdote fomenta la del espíritu. Con la narrativa del cuerpo hay que tener paciencia. Hay que emprender cada tarea con una actitud optimista, con la esperanza de que nos sirva de ayuda, pero sin hundirnos en caso de que no sea así. Diez tratamientos, en los que cada uno nos aporte una reducción del dolor del 5 %, pueden proporcionarnos un 50 % de reducción del dolor... Ésa es la clase de actitud que hay que tener.

A medida que progresaba con los ejercicios y fortalecía mis músculos, se desvanecía la imagen de aquel esqueleto. La fisioterapia seguía sin gustarme (¡yo no tenía ganas de mimar mi cuerpo, más bien quería castigarlo por hacerme sufrir tanto!), pero asistí a todas las sesiones. Leí las memorias autobiográficas que escribió Arthur W. Frank sobre sus enfermedades, At the Will of the Body (A merced del cuerpo), e intenté aceptar su idea de que estamos a merced de nuestro cuerpo (y no en guerra con él) y que actuamos según su voluntad, aunque ese cuerpo no sea como nosotros quisiéramos. La enfermedad es algo natural, al igual que la muerte; nuestro cuerpo no nos ha traicionado porque haya enfermado.

Por consejo del reumatólogo, empecé a llevar un gran collarín blanco para mantener el cuello recto. Sin duda, no pasaba desapercibido. Cuando me preguntaban: «¿Qué te has hecho en el cuello?», no sabía que contestar.

–Yo no he hecho nada –solía contestar. Se puso malo él solito.

–¿Has tenido un accidente?

–No. –Se producía un silencio incómodo. Probaba con agregar algo–. Es un tratamiento para una especie de artritis.

–¡Artritis! ¡Pero si eres muy joven! ¿Por qué tienes artritis?

Es un castigo por mis pecados.

–Porque tengo mala suerte, supongo.

–¿Has tenido un accidente?

–Es congénito.

–¿Lo has heredado de algún miembro de tu familia?

–No.

Yo quería tomar Vioxx o Celebrex, unos medicamentos antiinflamatorios conocidos como la «superaspirina» (que, a diferencia de la aspirina y el Aleve, están diseñados para no dañar el estómago). Pero el seguro médico no los cubría, así que tomé Aleve hasta destrozarme la pared estomacal y empecé a sufrir náuseas crónicas. Me metieron una cámara diminuta por la garganta y la bajaron por el esófago para fotografiar el deterioro y, tras varias pruebas estomacales, todas ellas costosas, se aprobó que me recetasen Vioxx. Eso me dejó perpleja: el cerebro de la aseguradora debió de hacer un cálculo equivocado. Si un porcentaje tan alto de gente que tomaba antiinflamatorios acababa con problemas estomacales, ¿por qué mi compañía aseguradora, Oxford, no cubría el pago de los Vioxx desde un principio? ¿Es que su presidente tenía planeado vender sus acciones antes de que se desatasen las complicaciones estomacales de toda la población o es que pensaba irse a otra compañía que siempre se hubiese preocupado por los estómagos de sus clientes?

Entonces, en 2004, se incrementó el número de infartos y de ataques de apoplejía entre las personas que presentaban riesgos cardiovasculares y habían tomado Vioxx, por lo que el fármaco fue retirado del mercado. La prensa vio en ello algo positivo, cosa que me enfureció. ¡Aquella gente sabía que tenía riesgos cardiovasculares! ¡Mi medicina! ¡Qué mierda! Llamé a la farmacia nada más acabar de leer el artículo para ver si podía conseguir una última remesa, pero ya las habían retirado todas. Me quedaban nueve pastillas. Llamé a una amiga que también las tomaba y le pregunté si todavía tenía algunas.

–Ah, no. ¿No has leído lo que ha pasado? –me respondió–. El Vioxx es peligroso.

–Ya, pero ¿aún te quedan pastillas?

–No me sentiría bien conmigo misma si te diera esas pastillas –sentenció, remilgada.

Empecé a tomar Celebrex, que estaba bien, pero no tanto para el alivio del dolor (aparte de presentar riesgos cardiovasculares para el mismo sector de población que el Vioxx). Además, aunque los resultados no están del todo claros, un estudio descubrió que la ingesta de los inhibidores de COX-2 (la categoría de fármacos a la que pertenecen Celebrex y Vioxx) durante dos o más años reducía el riesgo de cáncer de pecho en un 71 %. Ésa sí es una enfermedad, cáncer de pecho, entre cuyos pacientes de riesgo me incluyo (y no entre los pacientes con riesgos cardiovasculares).

Probé con un antiinflamatorio más fuerte, inyectándome cortisona (un esteroide) en los tendones inflamados del hombro. Los esteroides, al reducir el dolor y la inflamación, son más efectivos si se inyectan directamente en las cercanías de los nervios afectados que si se toman oralmente y se diluyen por todo el cuerpo. Después un especialista del dolor me recomendó que me inyectara los esteroides directamente entre las vértebras cervicales. Por desgracia, existe muy poco espacio intervertebral, y cuando me fueron a poner la inyección, la aguja pinchó accidentalmente la membrana que rodea la médula espinal. Le di las gracias al médico, volví a casa en taxi y organicé una cita a ciegas para tres días después (el tiempo que se suponía tardaban los esteroides en hacer efecto). Me imaginaba lo guapa que iba a estar para entonces, con la cabeza sostenida por un cuello sin dolor.

No sabía que la médula espinal (al igual que el cerebro) está siempre bañada en un fluido contenido por la membrana duramadre. Este fluido sube por la columna hasta el cerebro, donde actúa como amortiguador entre el cerebro y el cráneo y mantiene una presión determinada alrededor del cerebro. Los días posteriores a la inyección, la punción oculta de la duramadre produjo el escape lento del líquido, de modo que la fuga cambió la presión alrededor de mi cerebro y éste ya no flotaba correctamente. Cada vez que movía la cabeza mi cerebro parecía chapotear en su interior, provocándome un dolor insoportable.

Era el peor dolor de cabeza que he tenido en la vida y que nadie pueda imaginar. Un dolor de cabeza que hace que llegues a desear que te decapiten. Se suponía que tenía que escribir un artículo sobre vampiros, pero sólo podía permanecer tumbada en la cama, totalmente rígida, con las cortinas carmesí corridas, mirando la oscuridad. Cada vez que giraba la cabeza, mi cerebro se desplazaba hacia un lado y me entraban ganas de morirme.

Tres días después, regresé al hospital a duras penas. Nunca me sentí tan agradecida por confiar ciegamente en un médico. El doctor Ngeow, un malayo de ascendencia china que había estudiado medicina en Inglaterra, era un hombrecillo pequeño pero tenía una gran presencia, como la de un santo, que hacía imposible que le atribuyeses malevolencia ni negligencia alguna. (Y una punción dural es, en realidad, un riesgo frecuente, no un fallo de destreza, pero si aquel médico no hubiese tenido aquella santa apariencia, seguro que mis sentimientos hubiesen sido otros.)

Me ofreció una solución: «un parche hemático». Introduciría una jeringuilla con mi propia sangre en el orificio abierto en mi médula espinal para que, al coagularse, obstruyera la perforación. Tuve que esperar varias horas para obtener la autorización de mi seguro médico, pues el facultativo encargado de las autorizaciones de la aseguradora Oxford no llamó de inmediato al doctor Ngeow sino que se marchó a almorzar y después tenía una reunión («un médico que hace horario de banco», comentó el doctor Ngeow, enfadado). Durante esas horas de espera charlamos sobre las traducciones del Nuevo Testamento.

Cuando, por fin, obtuve la autorización, el doctor Ngeow me extrajo sangre del brazo y me la inyectó en el espacio epidural (ejerciendo mucha presión, de forma agresiva y tajante). Después permanecí postrada en una cama del hospital, sintiéndome como un vampiro que, reanimado por la sangre, resucita de entre los muertos. Cada hora, entraba una enfermera y elevaba el reposacabezas de la cama unos pocos centímetros, a medida que el fluido se iba regenerando y ascendía por la columna vertebral hasta el cerebro. Al final de la tarde ya pude sentarme; mi cerebro flotaba en su sitio; las imágenes de los vampiros se desvanecieron y mis pensamientos recobraron la normalidad.

Sin embargo, la normalidad no duró mucho tiempo, porque durante el siguiente mes los esteroides se esparcieron por mi organismo volviéndome loca. Sufrí unos efectos secundarios llamados de desinhibición. Era como estar borracha, pero borracha agresiva, algo que nunca había estado en mi vida. Le dije al director de una revista que su publicación era una mierda. Llamé basura a la representante de American Airlines. Al día siguiente, cuando me despertaba y recordaba las cosas que había dicho, me ardía la cara de vergüenza. En aquella época tenía la costumbre de salir todas las noches. No quería quedarme en casa mientras no se me pasara esa locura, quería evitar estar sola y dolorida, evitar pensar en el futuro y en que envejecería, seguiría sola y aún más dolorida. Pero, cada vez que salía, ofendía a alguien y perdía algún amigo.

En mi estado mental, influenciado por los esteroides, veía las situaciones sociales como oportunidades para manifestar antiguos agravios (agravios que había logrado guardarme muy bien, pero que de repente me sentía obligada a comunicar a todo el mundo). Una vez fui a cenar a casa de un antiguo novio y de su mujer y recordé su boda, años atrás, a la que no me permitieron llevar a Kurt porque dijeron que no creían que fuera a casarme con él y que no tenían lugar para ligues ocasionales. Así que fui sola y alguien de la familia de mi antiguo novio me dijo: «Debes de sentirte muy rara en un día como hoy», y yo tuve que sonreír y contestar con aire despreocupado: «No, ¿por qué?», en lugar de decirle Eres tú la que me estás haciendo sentirme rara.

Todo aquello había pasado hacía años y, además, tenían razón: no me había casado con Kurt, por lo tanto, si ése fue el criterio que usaron para confeccionar su lista de invitados, la selección había sido correcta. Y era su boda, así que ellos eran los que elegían a quién invitar y a quién no. Pero, bajo el efecto de los fármacos, aquellas cosas sólo servían para irritarme aún más. Y de repente me invadió la urgencia de comunicarles el alcance de aquella irritación.

Cuando pasó el efecto de los fármacos, me resultó imposible retractarme de lo dicho, porque los sentimientos que había expresado eran auténticos aunque nunca tendría que haberlos manifestado.

Durante los siguientes años intenté evitar todo tratamiento invasivo y centrarme en aquellos que no tuvieran efectos secundarios. Me asesoré a través de una revista femenina, muy optimista, que te animaba a tomar las riendas de tu vida y a valorar los pequeños cambios cotidianos, como reemplazar mi enorme y pesado bolso de cuero por un falso Prada de plástico, comprado en Chinatown. Me volví reacia a hacer grandes gastos médicos, evitando todo tratamiento que no cubriera mi seguro, así como a los especialistas que no estuvieran en mi guía de servicios, porque las tarifas razonables y habituales que cubría mi aseguradora, Oxford, no eran razonables ni tampoco habituales. Sin embargo, yo seguía manteniendo dos cuentas de ahorro: una para comprarme un apartamento (un objetivo siempre lejano, pues, mientras mis ahorros crecían gradualmente, las inversiones inmobiliarias en Nueva York lo hacían exponencialmente) y la otra para posibles imprevistos.

Un día me dio por pensar que mis prioridades eran absurdas. Ya estaba metida en medio de un imprevisto. ¡Se trataba de mi cuerpo, de mi residencia permanente! Mientras no incurriera en deudas (o aún haciéndolo) tenía que invertir todo mi capital en intentar apuntalar la casa que albergaba mi alma, el único lugar que habitamos realmente.

Empecé a darme masajes todas las semanas, a ir a clases de Pilates para complementar las sesiones de fisioterapia y encontré una osteópata que me prometió que me recolocaría la columna y que se mantendría así. ¿De verdad? Quién podía saberlo. Lo importante era seguir intentándolo y mantenerse optimista. Ponía en marcha un cronómetro y dedicaba veinte minutos al día a hacer ejercicios de estiramiento bajo la ducha. Hice terapia de calor con un ingenioso producto llamado ThermaCare, unas bandas desechables que te pegabas al cuello o a la espalda y que se activaban en contacto con el aire, desprendiendo calor y proporcionando un alivio tópico durante horas. Me encantan las bandas ThermaCare. Me compré carros enteros por miedo a que un día Procter and Gamble, sus fabricantes, dejaran de producirlo por alguna cruel razón y me quedara sólo con existencias para unos pocos años. Pero a veces el apego que llegaba a cogerle a algunos productos me deprimía y me daba por pensar ¿Cómo es posible que mi bienestar corporal (que resulta ser el mismo que mi propio bienestar) dependa tanto de ThermaCare?

Los tratamientos que seguía eran tan moderados que ninguno estaba a la altura de mi desesperación. Pensaba que mantener una actitud de agradecimiento hacia ellos era como reconocer (frente al universo y a mí misma) que mi enfermedad no tenía cura. A veces oía hablar a otros pacientes de curaciones mágicas (me insistían en que probara a tal especialista, tal o cual dieta, tal o cual método) pero yo no creía que nada de eso me fuera a ayudar. De hecho, me recordaba el chiste del paciente que va a ver a un médico porque tiene un problema y el médico le responde, alzando las manos: «¿Usted se cree que soy mago?» Así que el hombre se va a ver a un mago. Y éste le dice: «¿Usted se cree que soy médico?» Que la medicina occidental fuera incapaz de solucionar mi problema no significaba que la medicina alternativa pudiera hacerlo.

Pero uno no puede quedarse estancado en el fracaso. Hice los ejercicios recomendados en los libros de autoayuda para el dolor crónico, para lograr una reformulación cognitiva que me ayudase a evitar una visión catastrofista, al estilo de Casandra, repitiendo para mis adentros: seguro que me será beneficioso. Podía cambiar la voz agorera que me decía No me curaré nunca, y hacerla decir, por ejemplo, Tengo mucha fe en mi tratamiento.

¿Cuánta fe? En todos mis cumpleaños el deseo que pedía era que mi dolor desapareciese, deseo que nunca se cumplía. Por supuesto, también deseaba otras cosas relacionadas con el amor y el trabajo, pero todos los años, cada vez que miraba cómo se derretían las velas y las asociaba con mi dolor, no había comparación posible. Decidí que las personas que se pasan la vida deseando cosas que nunca obtienen son patéticas y que deberían bajar a la tierra, por eso un año decidí pedir un deseo que tuviera posibilidades de hacerse realidad. Algo que en definitiva no le costara tanto esfuerzo al hada de los deseos. Decidí pedir una larga vida para mi gato Cambric.

Mi siguiente cumpleaños me desperté hecha un guiñapo por el dolor, mientras Cambric estaba más rozagante que nunca. Los siguientes cumpleaños volví a centrar mis peticiones en el deseo de mejora de mis achaques.

MEJORAR AÚN MÁS

El dolor que antes me atenazaba empezó a darme un respiro: el implacable fantasma regresó a su morada. Cuando me dieron los resultados de mis primeras resonancias magnéticas, di por sentado que estaba condenada a un dolor que no haría más que empeorar. El diagnóstico parecía definitivo y devastador, acompañado de aquellas imágenes que corroboraban la realidad de un esqueleto enfermo, oculto bajo mi capa de carne. Pero estaba equivocada. Aunque padezco de espondilosis cervical, de estenosis y de otras enfermedades degenerativas, ahora sé que la evolución del dolor crónico es impredecible. Hay personas cuyas resonancias magnéticas reflejan problemas importantes y sin embargo se sienten bien, y otras cuyas resonancias magnéticas arrojan resultados totalmente normales y que viven abrumadas por el dolor.

Mi dolor estaba cada vez mejor. Mejor y mejor, me repetía para mis adentros. Tenía más fuerza gracias a la fisioterapia y ya podía abrir botes y levantar cosas que antes me resultaba imposible levantar. Noté otros pequeños indicios de progreso al desaparecer dolores que antes brotaban por lo más mínimo, por ejemplo, siempre que el taxi en el que iba cogía un bache o cuando me peinaban en la peluquería y me tiraban del pelo con el cepillo para después soltarlo de una forma que me crispaba todo el cuello y me provocaba unas sensaciones horribles. Pero ninguno de los tratamientos que hice produjo en mí una transformación parecida a la de Dani, y aunque mejoraba constantemente, podía mejorar aún más. No era consciente de estar dolorida todo el tiempo, pero si me detenía a pensar y prestaba atención, siempre me dolía algo. A veces no me daba cuenta porque estaba preocupada (feliz o infelizmente) con alguna otra cosa, pero nunca logré «detectar» un solo momento en el que no sintiera algún dolor y poder disfrutarlo, y eso significaba que estaba dolorida constantemente.

Aunque mi hombro mejoró mucho, gracias a la fisioterapia, el cuello mejoró muy poco, y con el paso del tiempo empezó a aparecerme un dolor nuevo en el lado derecho de la cara que me subía hasta la frente. Me diagnosticaron una neuralgia occipital que, según me enteré, significaba que tenía un problema con los nervios del área ocular, para lo cual no existía un tratamiento efectivo (excepto someterme a una cirugía mayor para intentar descomprimir los vasos sanguíneos que se apiñan detrás del ojo, una intervención que presenta muchas complicaciones y pocas posibilidades de éxito).

La neuralgia occipital causaba espasmos musculares que, a su vez, provocaban migrañas, así que me inyectaban bótox cada tres meses en el Centro para el Dolor de Cabeza de Nueva York con el fin de paralizarme los músculos del rostro y tratarme los espasmos del cuello y hombro causados por los problemas en la columna vertebral. Un estudio de 2005 descubrió que tres inyecciones de bótox cortaban la frecuencia de las migrañas en un 50 % o más en la mayoría de los pacientes. Intenté sentirme agradecida por seguir un tratamiento que me ayudaba (y que, a diferencia de otros fármacos, no provocaba ningún daño secundario), en lugar de sentirme desilusionada por no contarme entre los pacientes a quienes ese mismo tratamiento curaba por completo. Me gustaba ir al Centro para el Dolor de Cabeza. Me gustaba el neurólogo, Alexander Masukop; la enfermera, Lynda Krasenbaum; y la sala de espera, donde disfrutaba mirando a las mujeres elegantes y estilosas del exclusivo Upper East Side de Manhattan, que me miraban como a una hipocondríaca, algo que ya me hubiera gustado ser, una persona sana que se preocupaba en exceso por su salud.

Sentía celos de quienes no sufrían, que me daba la impresión de que eran todos menos yo. Un día fui a unos grandes almacenes con mi amiga Amanda y no había prenda que se probara que no le quedara perfecta en aquel voluptuoso cuerpo suyo, mientras que a mí (todavía delgadísima debido a las náuseas) los vestidos me colgaban como a una muñeca de trapo. Después fuimos a tomar el té, y al observar a Amanda al otro lado de la mesa recordé que en el pasado sentía envidia de sus pechos, aunque en aquellos momentos lo que de verdad le envidiaba era su cuello. Sentí ganas de estirar los brazos por encima de la mesa, arrancarle el cuello y colocarle mi cabeza encima.

Pero ¿qué iba a hacer con la cabeza de Amanda? Ella tenía sus propias preocupaciones y eso hacía que ni siquiera me sintiera bien encajándole mi cuello en mis fantasías. Me quedé pensando, intentando encontrar una solución, hasta que mi amiga me miró con aire burlón y me dijo: ¿Hola? Y reanudamos nuestro análisis del botín obtenido en las rebajas de enero.

CIEN BENEFICIOS

Puesto que no creo en un dios que acuda en mi ayuda ni en una diosa que se apiade de mí, el dolor nunca me hizo padecer una religiosidad negativa. Aun así, estaba llena de pensamientos que distraían mi determinación.

Con el paso de los años, el dolor socavó la idea que tenía de mí misma de ser una persona afortunada. Siempre había hecho mucho hincapié en mi suerte. En mi telos (es decir, en mi meta o determinación), la suerte sustituía la idea de la intervención divina. La calle siempre tenía dos aceras: la soleada y la umbría; la de los bienaventurados y la de los malogrados; la de los que tenían, a quienes todo se les concedía, y la de los que carecían, a quienes se les privaba de todo. Para mí, la suerte tenía la personalidad errática de una antigua deidad cuya protección necesitas pero que puedes perder en un instante.

La mayoría de las personas interiorizan su suerte, la convierten en parte de sí, en algo merecido, como mereces siempre ser tú mismo. Pero, al tratarse de la suerte, puede cambiar en cualquier momento. De repente, te encuentras exiliado en la acera umbría de la calle. Durante mi vida la suerte me había sido favorable, una y otra vez. Me había tocado vivir un buen periodo histórico (comparado con los demás); un buen país (reparos, reparos); una buena familia; un buen cuerpo (un corazón en condiciones, unos riñones en condiciones, unos pulmones en condiciones) y, de repente..., la suerte empezó a serme adversa. Había ocurrido un pequeño error genético en el Libro de la Vida. El espacio del canal vertebral de mi médula espinal era demasiado estrecho. El cartílago (que normalmente dura más de un siglo) había empezado a degenerar, después de sólo tres décadas.

La respuesta a ¿por qué a mí? parecía sencilla: mala suerte. Y ésa era una respuesta devastadora, puesto que yo no creo en el destino, pero sí creo en la suerte. Me sentía tan aplastada y malograda como si las Parcas estuvieran machacándome directamente. Nuestro cuerpo es el paisaje en el que se desenvuelve nuestra vida; en aquel momento mi paisaje era el dolor. Me sentía como el esquimal de un dibujo animado, tumbado en el diván de un psicoanalista quejándose: Siempre tengo frío y No quiero construir un iglú; yo soy de Cayo Hueso, de Florida.

Una amiga me aconsejó hacer un ejercicio de autoayuda que ella misma estaba practicando y que consistía en pensar en cien beneficios que le había deparado su matrimonio recientemente roto.

–¿Ha habido cien beneficios? –le pregunté–. Pero ¡si te estás divorciando!

–Bueno, en eso consiste el ejercicio –me contestó–, en encontrar cien aspectos positivos. Así es como logras pensar de forma positiva.

–¿Cuántos has logrado reunir hasta el momento?

–Bastantes –dijo, alzando levemente la barbilla–. Media docena, por lo menos.

Aunque podía entender que, si una persona consigue dar un enfoque positivo a una catástrofe, también ella logra ser positiva y optimista, me resultaba imposible pensar en una sola ventaja atribuible al dolor. La siguiente vez que la vi, había encontrado un nuevo amor y estaba disfrutando de nuevos beneficios mientras mi dolor seguía igual.

Aspectos positivos, aspectos positivos... ¿El dolor me haría más comprensiva con las personas que tenían problemas de salud o, quizá, menos, puesto que mi problema absorbía toda mi atención? Quizá el dolor me serviría de estímulo para cuidarme más, a no ser que llegara a sentirme tan desgraciada que todo me diera igual. Recordé un cuento zen de un niño al que le regalan un caballo. ¡Qué suerte tiene!, dicen todos los del pueblo. Eso ya se verá, replica el maestro zen. Entonces el niño se cae del caballo y se parte una pierna. ¡Qué mala suerte tiene!, dicen todos los del pueblo. Eso ya se verá, replica el maestro zen. Se desata una guerra y los hombres parten a luchar y mueren, mientras que el joven se queda en el pueblo y se salva... Ya se verá, ya se verá, ya se verá.

Pero considerar el dolor como algo afortunado o, incluso, algo no desafortunado me parecía que era traicionar mi propia experiencia sensorial (o masoquismo puro). En la primera página de mi diario del dolor estaba impresa la siguiente frase: «Cuando aprendas a vivir con la artritis y veas algo positivo en ella, empezarás a curarte.»

¿Existía una forma de entender el dolor que fuera al mismo tiempo positiva y sincera o que al menos no fuese del todo falsa?

FORTUNA

Un día que deambulaba en busca de clavos por una tienda Home Depot, una gran superficie especializada en bricolaje y en equipamiento de casa y jardín, tropecé con un hombre que llevaba el característico mandil naranja de los empleados de la tienda y le pedí que me ayudara. Tenía veinte y pocos años y la mitad de la cara desfigurada y surcada de cicatrices.

–Sígame –dijo. Le seguí mientras recorría con aire resuelto el laberinto de pasillos–. Desde un punto de vista legal soy ciego, así que no se me permite sacar la caja del estante y dársela –dijo, deteniéndose, por fin, delante de una columna–, pero los clavos que busca deberían estar justo en este estante de aquí.

Vi que sus ojos castaños estaban cubiertos por una película lechosa.

Le pregunté qué le había pasado y me contó que cuando tenía diecisiete años iba conduciendo un coche en el que llevaba a un grupo de cazadores y que en el asiento de atrás iba un adolescente haciendo el tonto con un rifle, que acabó por dispararse. El disparo le alcanzó a quemarropa. «Pero Dios me salvó», dijo. Me contó que, en aquella época, estaba totalmente desquiciado, bebía sin parar y jugaba con la muerte, pero Dios le dio una segunda oportunidad.

–Fui muy afortunado –dijo, de corazón–. Ese accidente me salvó la vida.

Me quedé mirándole para comprobar si lo decía en serio.

A eso se refería la gente cuando hablaba de la belleza del espíritu humano, pensé: a dejar de lado un millón de objeciones y darle la vuelta mentalmente a las desgracias. Dios permitió que me disparasen se convierte en Dios desvió la bala; y perdí la mitad de la cara por culpa de un adolescente estúpido, se convierte en aquel accidente me salvó la vida.

Si aquella narración hubiese sido El progreso del peregrino, aquél hubiera sido el momento en que se me ofrecía la llave para escapar de mi prisión en el Castillo de las Dudas. Yo no creía en la intervención divina, pero, al igual que en el caso de los cien aspectos positivos, me daba cuenta de que si aquel hombre creía que el accidente le había salvado la vida y actuaba de acuerdo con esa idea, su creencia se convertía en certeza. ¿Podía inventar yo una narración en torno a mi dolor?

«Decimos que Dios y la imaginación son uno», escribió Wallace Stevens. «Cuán alto ilumina la oscuridad esa vela tan alta.»

Una Idea Positiva Evocada por el Poder de la Imaginación me ayudó a enfocar el dolor desde una nueva perspectiva. Un Relato Inspirador me salvó.

–Soy muy afortunado –repitió el joven, con una sonrisa torcida que le iluminaba la mitad del rostro.

LA GRIETA POR DONDE PENETRA LA LUZ

Decidí volver a leer Historias para crecer, el libro que había infundido tanto ánimo al revisor de tren que había perdido las dos piernas y un brazo. El libro está subtitulado con audacia Recetas para sanar, aunque la primera vez que lo leí me había sentido, sin lugar a dudas, excluida de toda posibilidad de curación.

Rachel Naomi Remen es una médica que trata a pacientes con enfermedades crónicas, también proporciona orientación a quienes cuidan de esos enfermos y ha sido una de las pioneras de la medicina holística. Aunque sabía que Remen había luchado durante toda su vida contra la enfermedad de Crohn que padecía desde su juventud y que, en ese sentido, era una heroína, su libro, en cambio, me irritó. La idea central de la obra es que la enfermedad puede ser un regalo de la vida. Recurriendo al judaísmo, al cristianismo y al budismo, Remen transforma las historias de unas enfermedades terribles en relatos alentadores, llenos de felices coincidencias y lecciones aprendidas (o, como acabé pensando, lo que hace es adornar unas tragedias, bordándolas con tal profusión de sentimientos que acabas por no ver la tela bajo el bordado).

La historia del libro que más me impactó fue la de un jugador de béisbol universitario, joven y guapo al que le creció un tumor en una pierna y tuvieron que amputársela por encima de la rodilla. Se negó a volver a clase, empezó a beber y a consumir drogas y dejó de ver a sus amigos. El antiguo entrenador del joven llamó a la doctora Remen y le pidió que fuera a verlo. «Lleno de un sentimiento de injusticia y de autocompasión», escribió la autora, «el joven odiaba a toda la gente sana.»

Durante la segunda sesión, la doctora le pidió que hiciera un dibujo de su cuerpo. El joven dibujó un jarrón con una grieta que repasaba una y otra vez con un lápiz negro. La doctora Remen trabajó con él dos años durante los cuales el joven empezó a colaborar en terapias de apoyo a chicos con problemas de deformidades y mutilaciones causadas por enfermedades. Su actitud cambió. Dejó de ser alguien que se lamentaba y se convirtió en alguien que consolaba. Ayudó a levantar el ánimo a una jovencita que estaba hospitalizada, recuperándose de una mastectomía preventiva en la que le habían extirpado los dos pechos, y con el paso del tiempo acabó casándose con ella. Durante la última sesión, la doctora Remen le enseñó al joven el dibujo que había hecho años atrás.

–En realidad no está terminado –dijo él. Cogió un lápiz amarillo y pintó unos rayos dorados surgiendo de la grieta–. Ésta es la grieta por donde penetra la luz –explicó.

Continué sometiéndome a tratamientos contra el dolor y esperé a que me llegara el rayo de luz, si es que llegaba, preguntándome de dónde procedería aquella luz.

DOLOR FÍSICO Y DOLOR ROMÁNTICO

El dolor físico y el dolor romántico no tienen nada que ver entre sí, a menos que tú lo permitas. Tiempo atrás, mezclarlos en mi relación con Kurt me impidió verlos tal y como eran por separado. Sin embargo, siempre que escribía en mi diario del dolor, no lograba impedir que acabaran entretejiéndose. El espacio que dedicaba en mi diario a los Síntomas estaba junto al espacio de los Sentimientos. En los Síntomas me quejaba del dolor; en los Sentimientos siempre terminaba volcando mi descontento romántico.

Continué yendo de vez en cuando a fisioterapia durante varios años. Iba tres veces por semana durante unos meses y, al notar la mejoría, paraba un tiempo para luego retomar mis ejercicios y hacerlos religiosamente durante seis meses o un año, mientras me repetía para mis adentros que la fisioterapia era justo lo que yo necesitaba. Después olvidaba el mantra y abandonaba los ejercicios por completo. Dejaba de hacerlos un día y luego una semana y, por supuesto, como no importaba, aflojaba aún más el ritmo y, pasados unos meses, me daba cuenta de que me encontraba peor y, llena de autorreproches y de renovada dedicación, volvía a empezar todo de nuevo. Al principio lograba un notorio progreso, pero, tras unos meses, el progreso se estancaba y la motivación se esfumaba. Aun así, cada vez que dejaba de hacer mis ejercicios, acababa enfrentándome al frustrante hecho de que, llegado a un punto, la fisioterapia no aminoraba mi dolor, pero, no hacerla, lo empeoraba.

Cuando era soltera, solía organizar mi agenda para ir a fisioterapia a última hora de la tarde y después quedar para tomar un copa con algún ligue, justo cuando el dolor empezaba apenas a asomar después de los ejercicios. Quedar con alguien y la fisioterapia adquirieron un sombrío paralelismo para mí: pequeños gestos y sensaciones fútiles que requerían cierta fe que, con el tiempo, me conduciría a alguna parte. La sensación de dolor asomaba casi al mismo tiempo que la decepción respecto a mi ligue: de pronto veía con claridad a la persona sentada al otro lado de la mesa y me daba cuenta de que, a pesar del misterio inicial, no era mi tipo. No lo era en absoluto. Así una y otra vez. Y las pocas ocasiones en las que pensé lo contrario, la relación acabó siempre mal, tanto física como espiritualmente.

A veces tenía la sensación de que había una conspiración masculina para frustrar mis intentos de mejorar. Un día tuve una discusión un tanto adolescente con mi padre, que es como un oso de grande. La discusión era con motivo de un coche y, al intentar arrebatarme las llaves de la mano, me torció el brazo malo sin querer y los moratones me duraron todo el verano. Aquello me dio tanta vergüenza que dejé de ir a fisioterapia. Cuando me recuperé, la relación que mantenía con mi novio de aquel entonces no terminaba de despegar.

Había salido con muchos hombres con problemas a la hora de mantener una relación de pareja, que yo atribuía a la falta de amor maternal, una carencia que debían intentar compensar constantemente las mujeres con las que se relacionaban. Zach, sin embargo, tenía una cariñosa madre judía que lo adoraba y lo trataba como a príncipe. Me enamoré de él en cuanto conocí a su madre. Por desgracia, descubrí que Zach estaba tan convencido de ser un príncipe que no sentía ninguna obligación de comportarse como tal.

Por aquella época la bolsa que yo usaba para llevar los libros, la de gimnasia y mi mochila tenían estampados florales de la línea Laura Ashley. «¿Laura Ashley?», me decía Zach cuando yo no podía cargar con todo el peso y le pasaba alguna de las bolsas para que la llevase él. Después compré un juego de bolsas, mochila y maletas negras. Zach se quejaba cada vez que tenía que cargar con todo aquello y decía que parecía un refugiado o un vagabundo.

–No soy un camello –protestaba.

Mi analista decía que yo lo hacía para poner a prueba sus sentimientos.

–No quiero que te sientas como una bestia de carga –empezaba diciendo yo–, pero...

–Pero ¿qué? –me contestaba–. ¿Qué tal va tu fisioterapia?

–Muy bien.

–Siempre dices lo mismo.

–Porque es cierto.

La familia de Zach tenía un enorme rancho en el oeste. Pero resultaba que a nadie de la familia le gustaba la vida al aire libre. Todos tenían un miedo casi patológico a los osos y su ejercicio preferido era el de conducir durante media hora hasta el pueblo y dar vueltas andando por una pista que había allí para tal fin. Lo que sí estaba claro era el lugar que ocupaba la familia en aquel paisaje: todas las colinas cubiertas de salvia, hasta donde alcanzara la vista, eran de ellos. En cambio mi lugar (dentro de su finca y de su familia) era incierto. Estaba siempre preocupada por que un día el padre de Zach hablara con él a solas y, con mucho tacto, le comunicase que yo era una simiente débil, inapropiada para ser una buena madre y abnegada esposa.

Una tarde fuimos a ayudar a parir a las ovejas de un ranchero que tenía una finca vecina. Fue una experiencia desprovista de todo encanto: los corderitos recién nacidos resultaron ser unas criaturas descomunales y asquerosas que se afanaron en desencajarme los brazos cuando el ranchero me mandó, como quien no quiere la cosa, a que fuera a apaciguarlas.

Cuando regresamos a casa no podía ni hablar del dolor que tenía. Esa noche íbamos a salir a cenar. Yo había llevado para la ocasión un vestido carísimo que había comprado porque, cuando me lo probé, Zach había comentado con tono de aprobación que, con aquel vestido, me parecía a sus amigas del internado. ¿Debería ponerme también una de mis bandas de calor ThermaCare o un collarín de inválida? ¿Debería tomarme un comprimido de Percocet, arriesgándome a parecer un poco achispada, y por otro lado rechazar inexplicablemente una copa de champán? Resolví aceptar la copa de champán y contar así con una excusa para mi aspecto achispado. Decidí que era mejor parecer alguien que bebe mucho que una debilucha enfermiza. A casi todos los rancheros les gustaba beber.

Cuando Zach reformó su apartamento de Nueva York, conservó una enorme puerta de roble macizo que colocó apoyada contra la pared, justo detrás de la puerta de su dormitorio, y la aseguró con un tope para que el invento no se le viniera encima. Así estuvo durante años, nunca cerraba la puerta del dormitorio porque era la que sostenía la puerta antigua que había detrás. El problema es que durante los dos años que salimos juntos nunca me habló de ello, y una vez que él estaba gritando por el teléfono en el salón, yo quité el tope de la puerta del dormitorio y la cerré. La puerta antigua se me vino encima y me dejó inconsciente. Me desperté unos minutos más tarde con un dolor insoportable en el cuello.

Zach me llevó al hospital y tuvo que rellenar varios formularios explicando la causa del accidente, riéndose para sus adentros cuando llegó a la pregunta de si aquél había sido resultado de «malos tratos», además de rechazar, en mi nombre, los consejos de un terapeuta.

La siguiente vez que fui a su apartamento vi que había vuelto a colocar la puerta en precario equilibrio, exactamente de la misma forma y en el mismo lugar que antes.

–Bueno, no creo que vuelvas a cerrar esa puerta, ¿verdad? –me dijo–. Sería un poco estúpido de tu parte.

Siempre me sentía atraída por hombres que parecían poseer un caudal de conocimientos, como los médicos-sacerdotes de la antigüedad que conocían las fórmulas mágicas para invocar a los dioses sanadores. Sin eso, me resultaba muy difícil sentirme atraída por alguien, igual que les pasa a algunas mujeres con los hombres que son más bajos o más menudos que ellas. Siempre me atrajeron las humanidades: la literatura, la filosofía, el psicoanálisis, el cine. Pero durante unas vacaciones conocí por casualidad a un médico especialista en el dolor y me di cuenta de que ese campo de la medicina poseía el mismo atractivo para mí.

Me sedujo la forma en que el especialista en medicina del dolor parecía entender mi cuerpo. Con la mayoría de los hombres siempre llegaba a un punto en el que tenía que decir: Por favor, no me pases el brazo por el hombro, pesa mucho y mi hombro es muy delicado, o ME ESTÁS APLASTANDO EL CUELLO. Me cuidaba de no pedirle ningún consejo médico, porque había notado que a mis amigos médicos eso les irritaba mucho, pero incluso a oscuras sus manos sabían instintivamente dónde me dolía y, en determinado momento, me corregía la postura de la cabeza con relación a los hombros, para que estuviera más cómoda. Una vez que estábamos sentados en la terraza de un café, analizó los problemas musculoesqueléticos de una mujer que pasó caminando por la acera y que, según él, tenía un «modo de andar antiálgico» (cuando se realizan inconscientemente determinados movimientos para evitar el dolor). Me di cuenta de que él veía a las personas de un modo diferente, un modo que yo anhelaba aprender.

Una vez que fui a visitarlo a su cabaña de Nueva Escocia, me estaba dando una ducha por la noche y descubrí que tenía una garrapata medio incrustada en el vientre. Se lo dije y aquello pareció asustarle mucho, lo cual me llamó la atención.

–¿No puedes quitármela y punto? –le pregunté.

–No lo sé. Podría hacerte daño.

–¿De algún modo erótico? –le pregunté en broma–. ¡Vamos! ¿No hiciste prácticas de cirugía?

Intentó quemar la garrapata con la llama de una vela, con la esperanza de que se desprendiese sola. Como no dio resultado, utilizó la llama para esterilizar un cuchillo y, sosteniendo la vela encima de mi vientre para ver mejor, comenzó a arrancar la garrapata. Yo estaba tumbada en el sofá con los pantaloncitos cortos bajados y él estaba inclinado sobre mí con la vela. Bromeamos imaginando lo que pensaría cualquier persona que acertara a pasar en aquel momento y nos viera por la ventana. Quizá creyera que estaba presenciando una escena sadomasoquista.

Esa misma noche ya en la cama, le pedí que me hablara de los huesos que forman la cara. Nombró los catorce huesos, uno a uno, tocándome suavemente el rostro a medida que los enumeraba, igual que Adán cuando puso nombre a los animales. «¿Y los del cuello?», pregunté, somnolienta, y me quedé dormida en cuanto me tocó la primera vértebra.

Cuando me desperté por la mañana lo encontré en el piso de abajo, desplomado en una silla, demacrado, con cara de haber dormido mal y acariciando a sus tres asustadizos gatos. Pareció horrorizarse al verme y los gatos salieron disparados a esconderse debajo del sofá. Me contó que, después de quedarme dormida, tuvo un sueño que lo aterrorizó y lo obligó a salir de la cama y quedarse toda la noche sentado a solas. En el sueño volvía a sostener el cuchillo en una mano y la vela en la otra y yo estaba tumbada otra vez en el sofá mientras él me abría un tajo en el vientre de lado a lado.

Cuando conocí a Michael esperaba tener la misma conversación sobre el dolor que había mantenido con todos los hombres con los que había salido. Me armaría de paciencia y le explicaría que, aunque fuese difícil de entender (porque siempre es difícil de imaginar cómo sería estar en el cuerpo de otra persona, sobre todo cuando se es un hombre joven alto y excepcionalmente fuerte y robusto como Michael), yo no podía cargar las bolsas con libros ni las de la compra ni ningún otro tipo de peso. Temía que la conversación le hiciera darse cuenta de que era un fastidio tener una compañera que no fuera habilidosa en el sentido más básico de la palabra. Por supuesto, yo contaba con que adoptase una actitud moderna (y que ésta fuera predominante en su carácter), que hiciera que me quisiese por mi intelecto; aunque quizá Michael también tuviese su lado Cazador y lo que desease fuera una Recolectora.

Me preparé para decirle que esperaba que no se lo tomase como algo simbólico, aunque yo misma hubiera llegado a verlo así, pero que, una vez rechazada dicha interpretación, debía entender que mis defectos personales no tenían relación con mis defectos físicos y esperaba que eso le quedara muy claro. A algunos hombres ese simbolismo les hubiera resultado atractivo (el guisante que demuestra que eres una princesa), pero yo sabía que Michael tenía una forma de ser muy sana y que no le atraían las princesas desvalidas. De hecho, daba gran valor a la capacidad de las personas y eso me gustaba de él, aunque también me preocupaba.

Pero esa conversación (ese intercambio breve y espantoso que yo esperaba mantener y que luego intentaría perdonar, pero que marcaría para mí el principio del fin de la relación) nunca tuvo lugar. Podía darle mis bolsas a Michael para que las cargara sin tener que explicarle nada e incluso noté que si sencillamente esperaba un momento, él las cogía de forma automática. Cada vez que yo cargaba con algo (que sostenía su maletín, por ejemplo, mientras él se ocupaba de las cuatro pesadas maletas que contenían una cantidad excesiva de libros y de ropa), decía con tono neutro: «¿Puedes llevar esto un momento o es demasiado pesado para ti?», planteando la posibilidad de que lo fuera y haciendo que esa posibilidad sonase razonable. Dado que siempre formulaba la pregunta de la misma manera, incluso cuando me pedía que llevase algo liviano, me daba la satisfacción de contestarle que yo sí podía con aquello.

No quería agradecerle su actitud, pues tenía miedo de chafar todo el asunto. Cuando, por fin, un día lo hice, me contestó: «Ay, nunca pensé que... que alguien pudiese molestarse por algo así.»

Una vez me contó que se quedó sin calefacción estando solo en el edificio. Le dejó un mensaje al casero y reanudó su trabajo frente al ordenador, mientras la temperatura seguía bajando. Se puso un jersey y se preparó un té. Al rato se puso un segundo jersey. Intentó leer, pero se dio cuenta de que le era imposible concentrarse, porque ya empezaba a preocuparse seriamente. ¿Esto va a ser siempre así? ¿Seguirá bajando la temperatura más y más hasta que me muera de frío? ¿Qué puedo hacer para volver a estar calentito, como antes? ¿Por qué no me di cuenta de lo importante que es la calefacción mientras la tenía?

–Estuve pensando... –dijo–. ¿Es eso lo que sientes cuando estás dolorida?

Contuve la respiración.

–No sabía que hubieses intentado siquiera imaginártelo.

El primer verano que vivimos juntos, volvió un día a casa desde Costco con el coche lleno de cajas de ThermaCare. «Estaban a muy buen precio», me dijo, y empezó a apilarlas en el garaje. «¿Qué sucede? Creí que habías dicho que el ThermaCare nunca estaba de más.» Yo había subalquilado mi apartamento en Nueva York para irme a vivir con él a Portland, en Oregón, durante el verano. Quedaban seis semanas de verano y había trescientas cajas de ThermaCare en el garaje. Yo quiero casarme con este hombre, pensé.

Cuando Cynthia me acompañó a comprar el traje de novia, el único criterio de selección que tenía claro era que el vestido debía tener las mangas largas y el cuello alto para ocultar las partes aborrecibles de mi cuerpo.

–¿Es usted ortodoxa? –me preguntaban las vendedoras cuando les explicaba lo que andaba buscando.

–¿Por qué quiere usted cubrirse los hombros, si los tiene muy bonitos? –me preguntó una vendedora de Kleinfeld, con su acento de Long Island, mientras yo me miraba en el espejo de cuerpo entero. Dio unos tironcitos al corpiño del vestido y me descubrió un poco los hombros–. Tiene usted un cuello largo y precioso, como un cisne.

El día de mi boda me desperté como suelo hacerlo, recobrando poco a poco la conciencia, que en mi caso es la conciencia del dolor, una especie de pájaro que picotea el cristal de una ventana. No era distinto a los demás días, pero me di cuenta de que, en lo más profundo de mi ser, había abrigado la ilusión de que el dolor quedase relegado a mi vida de soltera. Yo había descartado la idea de que el amor romántico tuviese nada que ver con el origen del dolor y no había razón alguna para que el matrimonio lo curase, pero (dado que ninguna otra cosa lo había logrado) una parte de mí tenía la esperanza de que algo así pudiera suceder.

No pude evitar imaginarme a mí misma contándole a una amiga, en un futuro lejano, desde la ventajosa perspectiva de un matrimonio feliz y, quizá, tomando el té en la cafetería de un museo: Yo no creo en la magia, por supuesto, pero fue algo rarísimo; aunque había padecido esos dolores durante muchos años, cuando me casé, desaparecieron como por arte de magia...

Cuando volví a la realidad, sentí una punzada de ansiedad y tristeza: ¿el día de mi boda no iba a ser perfecto? Había gastado miles de dólares en un traje de novia sin mangas, pero dentro de sus destellos estaría mi antiguo cuerpo retorciéndose de dolor.

Fue un día gélido, hizo un frío glacial pero no nevó. Un típico día de enero. El tiempo no hizo ninguna excepción brindándonos un día templado y agradable para nuestra boda, pero no nos hacía falta. Estábamos decididos a tener una feliz boda invernal, una boda a la luz de las velas. Yo sería muy feliz en mi nueva vida y en mi antiguo cuerpo.

Y eso fue lo que pasó.

LO ÚNICO QUE ME CAUSA DOLOR ES NO PODER MOSTRARTE MI DEVOCIÓN

Llevábamos un año casados y todo era casi perfecto, pero yo todavía deseaba no sentir dolor. No dejaba de darle vueltas a la irritante imagen de los peregrinos hindúes que se mortificaban físicamente, con total tranquilidad, durante el festival de Thaipusam para complacer a una u otra deidad, danzando con el pecho atravesado de anzuelos cargados de pesas y avanzando despacio mientras soportaban sobre sus cabezas unas enormes estructuras con las imágenes de las divinidades.

A esas alturas yo ya sabía bastante de la fisiología del dolor agudo: había leído sobre las formas en que el cerebro podía bloquear temporalmente el dolor en un estado de trance, como en la práctica del mesmerismo en el siglo XIX o a través de la descarga de endorfinas liberadas cuando nuestra supervivencia se ve amenazada, como en el caso de un soldado en medio de una batalla (fenómeno conocido como analgesia descendente inducida por el estrés). Pero en realidad no llegaba a creer en ninguna de ellas. Si fuesen ciertas, ¿por qué mi cerebro no podía bloquear mi dolor? Tenía la necesidad de demostrar que la serenidad de los peregrinos hindúes era falsa: un truco de salón, quizá, como el que había oído que se empleaba para caminar por encima de las brasas sin sentir dolor. Los participantes tenían las plantas de los pies encallecidas y atravesaban las ascuas a toda prisa, no sin antes cubrirlas con una capa de ceniza. Quizá los peregrinos eran masoquistas o fumaban opio o ¿quién sabe? Aunque deseaba quedarme en casa y festejar nuestro primer año de casados (¡nuestras bodas de papel!), decidí ir por mi cuenta a observar el festival de Kuala Lumpur, uno de los lugares que atrae a un gran número de seguidores durante las vacaciones.

El festival celebra el cumpleaños de Muruga, el dios Emancipador, a quien su madre entregó la lanza sagrada para derrotar al demonio que atormentaba a la humanidad. Es la fuerza de esa lanza sagrada, símbolo del poder de la mente sobre la materia, la que se dice que canalizan los peregrinos a través del ritual de atravesarse los cuerpos con anzuelos durante el festival.

Provocarse dolor a uno mismo me parecía una forma curiosa de celebrar que hubieras sido liberado de un demonio. ¿No es acaso el dolor un demonio que siempre nos atormenta y del que aún buscamos librarnos?

«Cuando un niño hindú se lastima no se le mima ni se le anima a temerle al dolor como hacen ustedes en Occidente», me explicó Shree, un gurú hinduista que participaba en el festival, el primer día que llegué. Me dijo que de niño había tocado un cactus y se había clavado cientos de espinas en la mano. Lo único que podían hacer era quitarle las espinas, una a una. Su madre le dio una estatuilla de Ghanesa, el Destructor de Obstáculos, para que la mirara mientras ella le arrancaba las espinas. Durante las horas que duró la extracción, Shree centró toda su atención en la expresión contemplativa de aquel dios con cabeza de elefante en lugar de pensar en el dolor. «Después de aquello, nunca volví a sentir miedo al dolor», concluyó.

Para mí aquella historia no tenía ningún sentido. El dolor suele causar más (no menos) miedo al dolor.

«Cuando estás dolorido, te sientes perdido y lloras, no porque te duela sino porque te sientes perdido. Desde nuestro interior podemos dominar y controlar el dolor», afirmó.

«¿Usted cree?», dije.

Me contó un accidente que tuvo cuando era niño. Se cayó de la bicicleta y descubrió que tenía un corte en la rodilla que no dejaba de sangrar, pero que no le dolía. «A nivel subconsciente yo ya creía haber conquistado el dolor. Recé a los dioses: Gracias por dejarme creer que he conquistado el dolor.» Me contó que en otra ocasión un compañero de colegio le había clavado un pincho en la mano sin querer. Se asustó, entonces sintió mucho dolor y empezó a sangrar profusamente, lo que reafirmó su creencia de que el control del dolor dependía de la preparación mental de cada uno. «Ustedes hablan del efecto placebo. Ustedes dicen que tienen placebos, pero los placebos son un invento de los científicos. Nosotros tenemos fe, que procede de los dioses.»

También me contó que una vez, tras atravesar descalzo las ascuas ardientes en un templo de la India, llegó hasta el cuenco de leche fresca colocado al final de la travesía, delante de la estatua de la divinidad, y decidió no introducir los pies en la leche a pesar de que tenía las plantas abrasadas, porque «así yo estaba diciéndole a mi dios: para mí ahora el dolor no significa nada. Lo único que me causa dolor es no poder mostrarte mi devoción».

Me dijo que había ido muchas veces al festival de Thaipusam y que nunca había sufrido en ninguno de sus rituales. La capacidad de dominar el dolor durante tales ritos hace que los hindúes (una minoría discriminada por el gobierno malayo) se sientan más poderosos. Los ciudadanos con menos poder dentro de la sociedad, los pobres y los analfabetos, son casi siempre los que se someten al ritual de las perforaciones. «Si controlamos el dolor, no piense que no podamos controlar al gobierno», me dijo Shree entornando los ojos.

KAVADI

Todos los años, nada más dar la medianoche de la primera luna llena del mes de Thai del calendario tamil, sale de un céntrico templo de Kuala Lumpur una procesión llevando un carro de madera, profusamente decorado, que porta la imagen del dios Muruga. La procesión recorre trece kilómetros hasta las cuevas sagradas de Batu, a las afueras de la ciudad, donde llega al despuntar el alba. Una vez allí, los peregrinos suben con el carro los 272 escalones que conducen a la cueva principal y lo colocan en medio de varias ornamentadas capillas dedicadas a distintas divinidades.

Cientos de devotos acuden en masa a la cueva portando sus propias kavadi («cargas»), que van desde ganchos metálicos que atraviesan su piel hasta relucientes lecheras o altares caseros que portan sobre la cabeza o los hombros. Creen que si llevan esas kavadi a Muruga, el dios les va a librar de las auténticas cargas de la vida: la pobreza, la enfermedad, la esterilidad y demás desgracias. Cuanto más grande, grotesco y espectacular sea la kavadi, mayor será el favor otorgado por el dios.

Los altares hechos a mano (enormes baldaquinos que pesan más de trece kilos, bordados con plumas de pavo real e imágenes de Muruga) están construidos encima de estructuras de madera que los devotos cargan sobre sus hombros y aseguran mediante ganchos clavados a su pecho. También hay kavadi con forma de carros ceremoniales, tirados de cuerdas atadas a ganchos que atraviesan las espaldas de los peregrinos, como los que había visto en las fotos.

La primera mañana del festival los devotos se reunieron a orillas de un río cercano para hacer sus abluciones. Aunque era muy temprano, el sol parecía perforarte las vísceras. El río estancado tenía un aspecto tan sucio como sus polvorientas orillas. Los hombres salían del agua con los cuerpos relucientes y se preparaban para atravesarse la piel con los ganchos y cargar con la kavadi. Intenté convencer a mi traductora (una india joven y regordeta que trabajaba para el periódico local en lengua inglesa) de que tradujera las preguntas que quería hacerles, pero se negó. Dijo que tenía mucho calor y que estaba aburrida. «Necesito una Coca-Cola», dijo.

Junto a nosotras, un anciano canoso se estaba atravesando sus rubicundas mejillas con una varilla metálica que me recordaba a las usadas para los pinchos morunos. Sentí náuseas. La hija me explicó en inglés que a su padre lo había mordido una víbora cuando era adolescente y que la madre de éste había prometido al dios Muruga que, si curaba a su hijo, él se atravesaría las mejillas, de lado a lado, durante todos los festivales de Thaipusam para el resto de su vida. Otra hija intervino en la conversación para contarme que, tras varios años de matrimonio, no lograba quedar embarazada, así que su padre pidió a Muruga un hijo para ella y al año siguiente se le concedió el deseo. En esta ocasión su padre volvería a pedir un segundo hijo para ella. Les pregunté a las jóvenes si pensaban atravesarse alguna vez la piel con aquellos ganchos. Se rieron tímidamente y respondieron que no: el sacrificio de su padre bastaba para proteger a toda la familia.

–Pregúntele si le duele –le dije a mi traductora.

–No le duele.

–Usted pregúnteselo.

–Dice que el dios entra en su cuerpo y que no siente dolor –me tradujo.

Recordé que Shree me había explicado que la mayor parte de los peregrinos tenían unas nociones muy burdas de la teología hindú. «Dicen que el dios entra en su cuerpo, pero en el hinduismo dios está en todas partes», protestó. «Yo soy dios y usted es dios. ¿Cómo puede algo entrar en usted si usted ya es ese algo?» Shree me dijo que la verdadera razón del festival era recordarle a la gente sus propios poderes innatos. «Cuando nos atravesamos la piel con pinchos y ganchos, estamos recurriendo a la divinidad que albergamos para controlar nuestra conciencia», dijo.

Cerca de nosotros, un sacerdote le estaba atravesando la lengua a una mujer mayor, envuelta en un sari rojo escarlata, con una especie de aguja de hacer ganchillo. Realizaba la operación con la misma tranquilidad que si estuviera clavándole la aguja a un maniquí. La mujer tenía una mirada afligida, pero aguantó sin rechistar. La aguja era tan larga que chocaba contra sus mejillas y la obligaba a mantener la lengua fuera todo el tiempo. Mi traductora me explicó que las mujeres no se perforan la espalda ni los pechos porque resultaría indecoroso, pero atravesarse la lengua se considera apropiado, porque las mujeres suelen irse mucho de la lengua. Normalmente llevan una lechera en la cabeza a modo de kavadi.

Un hermoso joven con un halo de oscuros rizos emergió del agua y se sentó a horcajadas en un taburete delante de un sacerdote, con el agua goteándole por el pecho desnudo. El sacerdote reunió los instrumentos para realizar las perforaciones. El joven me contó que cuando tenía once años, llegaron unos soldados del gobierno a su casa, la destrozaron por completo, golpearon a su familia y les arrebataron sus tierras. Recordaba cómo se esfumó el dolor de sus propias heridas en cuanto vio a su madre sangrando. «¿Qué dolor mayor que ver aquello?», me dijo. Aseguró que nunca podría olvidar la dolorosa imagen. Cree que perforándose el cuerpo incrementa su propio karma, mientras el mal karma del gobierno acabará por hacerlo caer. «Ver sufrir al pueblo hindú, eso es lo que me duele», dijo.

Le pedí a mi traductora que le preguntase sobre el dolor causado por los anzuelos de pesca.

–Entrará en trance –me contestó ella con impaciencia.

–Pídale que lo explique con sus propias palabras.

Elevó la mirada al cielo y después habló con el joven.

–Dice que el dolor ya no le pertenece. El dios lo libra del dolor.

Varias personas rodearon al peregrino cantando «vel, vel» y tocando el tambor mientras el sacerdote empezó a clavarle los anzuelos en la espalda con destreza. De cada uno de los ganchos, el sacerdote colgaba una fruta de lima. El peregrino puso los ojos en blanco y sacó la lengua (teñida de rojo brillante con una pasta especial para que se asemeje a la lengua de una divinidad). Cuando se puso de pie las limas se agitaron sobre su espalda como los dijes de una pulsera. Dio varios pisotones en el suelo, echó la cabeza hacia atrás y soltó un bramido, un sonido atronador y espeluznante. Después se arrodilló y le colocaron una enorme kavadi sobre los hombros. Sus seguidores continuaron alentándole y él se puso a bailar.

–Lo ve, se lo he dicho, está en trance –me dijo mi traductora–. En un estado normal apenas hubiera podido levantar la kavadi, pero ahora está bailando.

Los turistas se abrieron paso a través del círculo de seguidores y comenzaron a sacar fotos del momento en que le colocaban los ganchos en la piel, como intentando documentar aquel mundo fantástico con el que se habían topado durante sus vacaciones: Mira, mira..., parece como si no les doliera. Yo estaba preocupada por que aquellos mirones rompieran el trance, provocando en los peregrinos un desconcierto mayor que el nuestro (violentándolos o asustándolos) y haciéndoles recuperar la conciencia del dolor. Pero los hinduistas mostraban tal indiferencia ante nosotros, los turistas, que era como si estuviéramos mirándoles a través de uno de esos cristales que te permite verlos sin que ellos te puedan ver a ti.

Si yo estuviera en ese espacio sagrado, ¿no sentiría dolor? A pesar de todo lo que me rodeaba, yo seguía sintiendo cómo el dolor decoraba mi cuerpo. Si yo le pidiera al sacerdote que me atravesase la piel con aquellos ganchos, ¿mi dolor se transformaría en una ofrenda y podría pedirle al dios algo a cambio?

¿Cuánto dolería?

–¿Y qué me dice de las infecciones? –le pregunté a mi traductora.

–Nadie sufre infecciones durante el Thaipusam.

–Pregúntele al sacerdote.

–Él dice que el dios se ocupa de que no haya infecciones –me contestó sin siquiera preguntárselo.

Decidí que mi dolor sería mi kavadi, invisible ante los ojos de los demás, pero visible, quizá, para los dioses que todo lo ven. Compré una guirnalda de flores amarillas en uno de los puestos callejeros que había junto al camino a las cuevas y me lo colgué alrededor del cuello mientras me unía a la muchedumbre que subía en procesión a ambos lados de la escalera de piedra. Justo delante de mí, una pareja llevaba un bebé a cuestas en un portabebés color azafrán que colgaba de una estructura de caña de azúcar sostenida sobre sus hombros. Los padres llevaban al Thaipusam a sus hijos nacidos después de habérselo pedido a Muruga, para que el dios pudiera ver el resultado de su obra. Los peregrinos subían por la escalera de piedra (acordonada a ambos lados para que no nos coláramos los que íbamos en la multitud), cargando sus kavadi al ritmo de tambores y flautas. Las rocas cercanas estaban llenas de monos pequeños de largas colas que chillaban y saltaban de un lado a otro. Mi traductora venía rezagada, de la mano de su novio, quedándose cada vez más atrás.

Las escaleras conducían a una gran cueva con un techo abovedado situada a unos cien metros de altura. Las paredes de piedra parecían cubiertas por el goteo de una enorme vela derretida. La capilla de Muruga estaba en la parte superior de la cueva, protegida por un sacerdote. Los peregrinos se quitaban las sandalias y se acercaban al dios descalzos, en fila y portando ofrendas de leche, flores y cocos. Me quité mis zapatillas, pero el sacerdote vino hacia mí y me preguntó en un inglés británico con acento indio si estaba menstruando.

Me sonrojé, sorprendida de que un desconocido me preguntara algo tan íntimo, y le contesté que no (afortunadamente). Le dije que llevaba la guirnalda de flores alrededor del cuello para entregarla como ofrenda.

–No puede ofrecer eso –me dijo escuetamente.

–¿Por qué no? –le pregunté con timidez, esperando que me contestara que yo no era hindú.

–Está usado. No puede darle al dios algo que usted ya ha usado.

–Ah... Sólo lo he traído puesto mientras subía... Ya entiendo... ¿Puedo pedir algo de todas maneras?

–No necesita sobornar al dios para pedirle algo –me regañó–. ¿Qué es lo que desea?

Titubeé.

–Deseo no sentir dolor. Que me alivie de esa carga.

Resopló y alzó las manos, para después hacer un gesto en dirección a la procesión de devotos que entraban en oleadas a la cueva.

Recordé cómo les temblaban las rodillas a los peregrinos cuando se ponían en pie, después de que les cargasen con las enormes kavadi sobre los hombros, y daban los primeros pasos, muy despacio, en dirección a la cueva. Y cómo, mientras sus seguidores les animaban y cantaban, también ellos empezaban a danzar, con las limas colgando de sus cuerpos y las plumas de pavo real agitándose sobre sus cabezas, ajenos al peso de su carga.

V. Curar la mente:

el dolor como percepción

¿QUÉ ES EL DOLOR?

¿Qué es, entonces, el dolor?

El dolor es una experiencia que, cuando se vive, no ofrece ninguna duda. Puedes dudar y preguntarte: ¿Esto que siento es amor?, pero nunca: ¿Esto que siento es dolor? La incertidumbre frente a esta pregunta sólo puede tener una respuesta negativa. Como señala Wittgenstein: «Si alguien afirma no saber si lo que siente es dolor u otra cosa, uno tiende a pensar que ese alguien no sabe lo que significa la palabra dolor.» Entonces, si su significado es tan claro, ¿por qué es tan difícil definir el dolor?

¿El dolor es una sensación, una emoción o una idea? ¿Es un producto de la biología o de la cultura? Si ante todo es un fenómeno biológico, ¿por qué parece variar tanto de persona a persona y de cultura en cultura? Si ante todo es un fenómeno cultural, ¿por qué es tan universal? En todos los idiomas, modernos y antiguos, existe una o varias palabras para el dolor de cabeza. Cuando el babilonio antiguo describe el dolor de cabeza que ha tomado su cuerpo por atuendo, sabemos perfectamente a qué se refiere.

¿O no? Los devotos seguidores del festival de Thaipusam tienen una lengua igual a la de los turistas, sensibilizada por los mismos nervios, pero no parecen sentir lo que nosotros esperaríamos que sintieran cuando se la perforan. De todos modos, los miembros de una cultura pueden torturar a miembros de otra cultura, confiando en la aplicación del llamado lenguaje universal del dolor. ¿O no? Un mártir podría experimentar dicha tortura de una forma muy diferente a otra víctima.

Definir el dolor pone a prueba nuestro conocimiento de la relación entre cuerpo y mente. Para Hipócrates el dolor era una sensación física surgida de fenómenos físicos claros; para Aristóteles el dolor era lo que hoy llamaríamos una emoción: una reacción visceral de la mente ante estímulos físicos o metafísicos, reacción que puede ser superada a través del dominio de la razón sobre todas las demás funciones mentales y corporales.

Ninguna de las dos definiciones basta. Si el dolor es sólo una sensación, ¿por qué es tan perturbadora? Si es sólo una emoción, ¿por qué la experimentamos como si implicara, necesariamente, una cualidad física que no encontramos en ninguna otra emoción desagradable? Podemos sentir dolor psicológico sin sentir dolor físico (el «dolor» de la traición), pero lo contrario no es verdad. El dolor físico siempre parece evocar angustia. (De hecho, las fronteras de ambos términos se desdibujan en muchos idiomas. Por ejemplo, la palabra douleur en francés no sólo se usa para referirse al dolor físico sino también para la pena y la aflicción, y proviene del término latino dolor, utilizado para el dolor tanto físico como emocional.) El dolor que no evoca emociones negativas no parece ser doloroso. (Un masoquista puede llegar a «disfrutar» del dolor, pero parte de ese placer reside en el escalofrío que provoca su aversión.) Los diccionarios dan unos rodeos bastante irritantes al tratar el asunto, pues definen el dolor como «sufrimiento o aflicción» y, a su vez, definen la aflicción como «un gran dolor, ansiedad o pena» y el sufrimiento como «dolor o aflicción».

En el siglo XVII el filósofo René Descartes propuso una teoría del dolor que lo presentaba como una simple sensación física provocada cuando un «delicado hilo interno» registra un fuego o alguna otra amenaza para el cuerpo que le hace enviar un mensaje al cerebro, haciendo que éste genere dolor, del mismo modo que al tirar de la cuerda de una campana hacemos que suene. Descartes ilustraba su teoría con un dibujo de un bonito niño cuyo pie toca una bola de fuego. A través del cuerpo transparente del niño podemos ver una cuerda que va desde el pie hasta el cerebro y allí hace sonar una campana en el centro del dolor.

Aunque una de las contribuciones fundamentales de Descartes fue presentar el cuerpo como una máquina, se topó con algunos problemas al recurrir a este modelo de mecanismo tan simple para explicar el dolor. Escribió sobre la desconcertante relación entre dolor y emoción, señalando que «a veces podemos llegar a sufrir dolor con alegría y recibir estímulos excitantes que nos desagradan». Estaba fascinado con el dolor del miembro fantasma, que según él servía para demostrar que la percepción «puede a veces fallar o ser equívoca» y «engañar a los sentidos».

Estaba impresionado con el caso de una niña a la que le amputaron un antebrazo gangrenoso sin que ella lo supiese. Después de la operación la niña se quejaba de que le dolían los dedos de una mano, que ya no tenía y no podía ver pues los vendajes se lo impedían. Descartes concluía diciendo: «Y esto demuestra a las claras que el cerebro no siente el dolor de la mano siempre que el dolor proceda de la mano, sino que lo hace siempre que proceda del cerebro.»

Aunque el pasaje más conocido de los escritos de Descartes sobre el dolor es el de la metáfora de la cuerda y la campana, según el cual el cerebro tiene una función pasiva a la hora de registrar el dolor, puede decirse que, al reconocer que el dolor de la mano sólo existe realmente en el cerebro, estaba sentando las bases para los estudios modernos que enfocan el dolor como una percepción generada activamente por el cerebro, al igual que el hambre o la sed.

El modelo que presenta el dolor como una campana tirada por cuerdas resulta erróneo en muchos aspectos. No existen cuerdas conectadas directamente a una campana en el cerebro que puedan trasladar fiablemente una orden de dolor. Y, mientras que una campana no puede determinar cuán fuerte ha de sonar, el cerebro sí que determina cómo transformar las señales neuronales en dolor. Aunque existan señales neuronales que indiquen una lesión tisular y que el cerebro reciba desde la periferia, el cerebro puede hacerles caso o no.

Una analogía más adecuada sería la de un vigía apostado en una torre encargado de observar el paisaje del cuerpo y dar la alarma en caso de ataque. En teoría, el vigía debe tocar la campana bajito en caso de una incursión menor o muy fuerte en caso de una invasión importante. Pero el vigía dista mucho de ser un empleado ejemplar. Es imprevisible, vago, se confunde fácilmente, es miedoso, incapaz de hacer varias cosas al mismo tiempo y, a veces, un iluso y punto. A veces responde a una amenaza con sentido práctico, haciendo sonar la alarma en proporción al dolor. Pero otras está ocupado en una tarea que considera prioritaria y no se molesta siquiera en dar la alarma. Hay ocasiones en las que imagina una amenaza donde no la hay y toca la campana sin razón alguna. Y en el caso del dolor crónico, la toca cada vez más fuerte, enloqueciendo a todo el mundo. O, en ciertos estados mentales, como durante un rito religioso, el vigía considera que la incursión dentro de la integridad del cuerpo no es una amenaza sino un motivo de celebración.

Por eso el cerebro puede generar una experiencia de dolor sin ninguna nocicepción o puede no generar dolor cuando exista una lesión tisular. Cuando le dispararon en 1981, Ronald Reagan no se dio cuenta en un principio de que le habían alcanzado en el pecho. Le llevaron al hospital porque estaba tosiendo sangre (el proyectil le había perforado un pulmón) y fue entonces cuando descubrieron la herida de bala. «Nunca me habían disparado, excepto en las películas», dijo posteriormente. «Cuando actúas en una película y te disparan siempre haces un gesto de dolor, pero ahora sé que eso no siempre es así.» Quizá Reagan había imaginado que la sensación que sentiría sería la de un dolor fulminante. (De hecho, suele describirse el dolor de un disparo como un impacto seguido de una sensación de escozor.)

Sin embargo, un hombre que cree haber sido alcanzado por las balas cuando en realidad ningún proyectil ha impactado en su cuerpo, puede llegar a retorcerse de dolor. Una vez que los voluntarios de una prueba han sufrido repetidos shocks al aplicárseles estímulos eléctricos dolorosos, sus cerebros empiezan a generar dolor cuando esperan una nueva descarga eléctrica, pero lo generan antes de que realmente se les aplique. La expectativa de dolor genera dolor.

Hoy en día se sabe que el dolor no es sólo una sensación ni una emoción; más bien depende de ambas. Es la fugaz intersección de tres círculos que se solapan: cognición, sensación y emoción. Cuando falta alguno de estos elementos, no hay dolor. No existe la posibilidad de estar dolorido y no darse cuenta. No existe la posibilidad de estar dolorido y no sentir la sensación de dolor. Y no existe la posibilidad de que el dolor no cause una reacción emocional destacada.

«El dolor es lo que la persona que lo experimenta dice que es y existe siempre que la persona lo diga», afirmaba Margo McCaffery, una pionera en el campo de la enfermería especializada en el tratamiento del dolor. Al destacar la subjetividad radical de éste, la definición de McCaffery (que ha sido muy usada por la medicina clínica en las últimas décadas) sugiere que es inútil intentar establecer las características de eso a lo que una persona se refiere cuando habla de su dolor. En 1979 la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor planteó una definición del dolor que es la que cuenta con una mayor aceptación en la actualidad: «Una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial o que sea descrita en los términos de dicha lesión.»

Entre otras virtudes, esta definición expresa con acierto la compleja relación entre el dolor y la lesión tisular: el dolor es una sensación que puede distinguirse de otros tipos de emociones y sensaciones por la forma en que (acertadamente o no) se relaciona esa sensación con una impresión de lesión tisular. Pero la definición deja claro que la relación del dolor con una lesión tisular se establece sólo por «asociación». Una nota a continuación de esta definición explica que «una actividad inducida en los [...] conductos nociceptivos mediante un estímulo nocivo no es dolor, que es siempre un estado psicológico». En resumen, el dolor no es la nocicepción, que fielmente informa al cerebro sobre una lesión en el cuerpo igual que un sismógrafo informa a un científico de los movimientos de las placas tectónicas. La relación entre dolor y lesión tisular puede compararse con la relación entre amor y sexo: puede existir o no.

El dolor es un aspecto de la conciencia corporal relacionado con la activación de las áreas cerebrales que procesan la información sensorial y de las áreas que conciernen a la cultura, la memoria, la emoción y la asociación (el sistema límbico). Se cree que el amplio solapamiento que se da entre el sistema límbico y las demás zonas del cerebro humano explica el aspecto más sorprendente de nuestro dolor: la extraordinaria fluidez de significados que van desde la agonía de la tortura hasta el doloroso éxtasis del rito sagrado.

El paradigma contemporáneo de dolor concilia el antiguo concepto de éste como significante espiritual con la noción del siglo XIX del dolor como función biológica; de forma análoga, la interpretación actual de los sueños concilia el concepto del sueño como algo cargado de un significado profundo (señales de los dioses o señales del inconsciente) con el concepto de sueño como una actividad aleatoria del cerebro. Ambas conciliaciones resultan de la interpretación de que la actividad cerebral se alimenta de sus zonas generadoras de significados.

El cambio de los paradigmas del dolor se corresponde con los cambios en su tratamiento. La visión mecánica de la cuerda atada a una campana, según la cual existen unos canales fijos que transmiten el dolor, racionaliza la práctica ineficaz del siglo XIX y principios del XX de cortar los nervios con el objetivo de destruir esos canales. El modelo contemporáneo puede describirse como un modelo que considera que el dolor es una percepción conformada por factores biológicos, psicológicos y sociológicos. Esta interpretación ha conducido a la invención de programas y tratamientos del dolor multidisciplinares que buscan intervenir en el dolor desde todos sus aspectos. Los tratamientos del futuro centrarán su objetivo en la percepción y modulación cerebral del dolor.

EL DEMONIO DENTRO DE LA MÁQUINA

Durante años los investigadores han intentado dar con el demonio dentro de la máquina (el «centro del dolor» en el cerebro) para exorcizarlo. Pero resultó que no había ninguno. A diferencia de los sentidos, como la visión y el oído, que dependen de la activación de unas zonas concentradas del cerebro, el dolor es una red compleja y adaptable de neuronas (una neuromatriz) en la que están implicadas cerca de media docena de zonas cerebrales que reciben y transmiten información. Como el dolor constituye una de las funciones más importantes de la evolución, está distribuido a través de diferentes áreas de forma que, si una parte del cerebro quedase inutilizada por una lesión o enfermedad, el sistema puede continuar generando dolor.

Cada una de estas regiones participa en la experiencia del dolor. Los nociceptores que detectan una lesión tisular envían una señal de dolor por la médula espinal a través de dos canales importantes. El dolor sordo se mueve lentamente por un canal y el dolor agudo avanza a toda velocidad por el otro. La señal continúa a través del tronco encefálico, parte primaria del cerebro que controla los sistemas nerviosos autónomos y diversos mecanismos homeostáticos (como los reguladores de la respiración, el ritmo cardiaco y el sueño) y activa la noradrenalina para crear un estado de lucidez y de alerta. A continuación pasa al tálamo (región del cerebro que actúa como una especie de apeadero para otros sentidos, como el oído y la vista). El tálamo transmite las señales de dolor a varias zonas: el sistema límbico, la corteza somatosensorial y la corteza prefrontal. El sistema límbico (nombre colectivo para un grupo de áreas cerebrales asociadas con la memoria, la emoción y la atención) produce sentimientos de tristeza y desagrado; se activan unos circuitos compartidos por el tronco encefálico y el sistema límbico para producir una sensación de ansiedad. La corteza somatosensorial localiza el dolor; las señales que se han originado en el pie, por ejemplo, se registran en la parte del homúnculo (o mapa del cuerpo dentro del cerebro) que corresponde al pie. Finalmente, la corteza prefrontal (área asociada con la conciencia y la cognición) determina la causa del dolor y formula una estrategia para ponerle fin.

Los procesos de enfermedad o las lesiones pueden alterar o interrumpir el flujo de información entre las partes. Las personas con lesiones en la corteza somatosensorial siguen experimentando dolor, pero no son capaces de identificar de dónde procede. Los pacientes aquejados de cingulotomía –procedimiento quirúrgico radical utilizado en el pasado para tratar el dolor crónico y las enfermedades mentales que consiste en seccionar algunos nervios en parte del sistema límbico conocido como corteza cingulada anterior rostral (CCAr)– dijeron que continuaban teniendo conciencia del dolor, pero que ya no les «importaba» tanto. Su respuesta emocional había desaparecido y, por lo tanto, experimentaban un disminución del dolor. (Algo también cierto para los pacientes sometidos a un tratamiento más antiguo, la lobotomía, un procedimiento similar aunque incide más exhaustivamente en la corteza prefrontal.) De igual forma, cuando se lesiona la CCAr de un ratón, éste deja de evitar los estímulos dolorosos pues ya no le producen dolor. Hoy en día casi no se realizan cingulotomías debido a que, entre otras razones, con el tiempo el cerebro tiende a reconstruir los circuitos de dolor alrededor de la zona lesionada y los pacientes vuelven a sentir dolor.

En la mayoría de los casos, una lesión en los circuitos del dolor acarrea mayor dolor. Por ejemplo, uno de los síndromes del dolor más terribles e intratables, el dolor del miembro fantasma, surge de la reorganización somatosensorial cortical. En 1871, el cirujano Silas Weir Mitchell, que ejerció durante la guerra civil norteamericana, acuñó la expresión miembro fantasma al notar que «miles de miembros perdidos en combate perseguían a millares de buenos soldados, atormentándolos una y otra vez». La gran mayoría de personas a las que se les ha realizado una amputación presentan sensaciones de miembro fantasma, muchas de las cuales son insoportables. Puede tenerse la sensación de que el miembro inexistente (que también pueden ser dientes, ojos, órganos internos o pechos) está apretado, doblado o torcido o, aunque sea poco frecuente, acortado. (La única experiencia de sensación fantasma que ha sufrido la gran mayoría de las personas es la del «labio fantasma», esa extraña impresión que nos queda en la boca después de que el dentista nos haya suministrado anestesia y que no sólo hace que sintamos el labio dormido, sino que también nos parezca que está exageradamente hinchado.)

Siempre se ha creído que el dolor del miembro fantasma estaba generado por los neuromas (fibras nerviosas lesionadas situadas en el extremo del muñón que se regeneran de forma irregular y empiezan a enviar mensajes anómalos que se traducen en un dolor persistente). Pero cuando los cirujanos intentaban acortar el muñón para extirpar los neuromas mediante una segunda amputación, lo único que lograban era empeorar el dolor. Tampoco ayudaba a aliviar el dolor la opción de cortar los nervios sensoriales a la altura de su unión con la médula espinal. Además, la teoría del neuroma no explicaba por qué las personas a las que les faltaba algún miembro desde su nacimiento, debido a un defecto congénito, también sufrían de dolor de miembro fantasma. Y lo que es aún más revelador: las personas que sufren una parálisis por lesiones en la médula espinal que les impide que ninguna señal de dolor traspase la médula espinal y llegue al cerebro, pueden sufrir el dolor del miembro fantasma que experimentan como procedente de un cuerpo que ya no pueden sentir.

En los últimos años las imágenes escanográficas del cerebro han demostrado que, aunque los neuromas pueden contribuir a ello, la fuente fundamental del dolor del miembro fantasma deriva de los cambios patológicos en la representación del cuerpo que conforma el homúnculo. Cuando se pierde una parte del cuerpo, cesa de forma abrupta la información sensorial que se transmite a su correspondiente zona neural en el homúnculo. Aunque no se entiende por qué esto causa dolor, existe la teoría de que las neuronas detectan una alarma ante la ausencia de una señal normal y que dicha alarma se traduce en dolor.

Además, por razones desconocidas, las neuronas de las zonas adyacentes del homúnculo crecen invadiendo la zona correspondiente al miembro inexistente. Por ejemplo, una de las peculiaridades del homúnculo es que las zonas correspondientes al brazo y a la mano son adyacentes a la zona del rostro. Cuando una persona pierde un brazo, las neuronas faciales del homúnculo empiezan a construir conexiones que se internan en la zona del brazo. Por eso, si se le acaricia el rostro (sobre todo los labios) a alguien que haya sufrido la amputación de una mano, dicha persona puede tener la sensación de que le acariciamos la mano inexistente. No se sabe cómo ese cruce de conexiones en el homúnculo genera dolor, pero se sabe que cuanto más se entrecruzan dentro del homúnculo, más fuerte es el dolor que sufre la persona tras una amputación.

PERCEPCIÓN Y MODULACIÓN DEL DOLOR

La mayoría de la gente sigue pensando en el dolor como lo hacía Descartes, como algo que va desde el cuerpo al cerebro. Quizá la revisión más importante del modelo cartesiano derivada del estudio contemporáneo del dolor sea saber que las conexiones del dolor son bidireccionales: ascienden hacia el cerebro y descienden desde el cerebro.

El entramado de las zonas del dolor en el cerebro incluye dos sistemas diferentes: uno de percepción del dolor y otro de modulación del dolor, que presentan estructuras cerebrales distintas, pero también comunes. El sistema de modulación del dolor interactúa constantemente con el sistema de percepción del dolor y puede inhibir su actividad. Se cree que un dolor crónico muy acentuado supone, una de dos, un circuito de percepción del dolor hiperactivo o un circuito de la modulación del dolor hipoactivo.

El cerebro puede enviar señales de «encendido» que amplían los impulsos nerviosos en la médula espinal, de forma que fluye un mayor número de señales al cerebro que se convierten en dolor, o el cerebro puede enviar señales de «apagado» que detienen esos impulsos. Por ejemplo, al sufrir una lesión aguda, las señales que ascienden por la médula espinal hacia el tronco encefálico y el cerebro provocan unas contra-señales que descienden para inhibir las señales entrantes y generar así un efecto analgésico. Sin embargo, después de varias horas, el cerebro libera neurotransmisores en la médula espinal que, en realidad, amplían las señales entrantes, incrementando el dolor. Por eso las heridas graves siempre duelen más con el paso de las horas, una característica que responde a un propósito de adaptación para huir primero y forzar al descanso después.

Aunque las lesiones agudas provocan una modulación del dolor, bajo determinadas circunstancias el sistema de modulación se activa de forma drástica. No existe ninguna analgesia farmacológica práctica que pueda compararse al sistema innato de control del dolor del cerebro. Es el secreto hechizo que, ocasionalmente, permite que soldados, atletas, mártires y peregrinos continúen inmersos en las batallas, las competiciones o en actos de devoción sin que les afecte el dolor de una lesión. La estimulación eléctrica de algunas zonas del cerebro relacionadas con el sistema de modulación del dolor (la materia gris periacueductal y el núcleo magno del rafe) no es que proporcione cierto alivio, lo que produce es una analgesia total, tanto en humanos como en animales.

Los circuitos de percepción y modulación del dolor se activan a partir de una variedad de estados afectivos y cognitivos, y los dos más importantes son la atención y la expectativa. Aunque, por lo general, el cerebro está muy ocupado con los datos que le llegan de múltiples sistemas sensoriales, el sistema límbico dota al dolor de un valor suficientemente negativo como para darle prioridad. Cuanta más atención presta el cerebro al dolor, más dolor se siente (¡cuidado, lectores!). El tener terror a un dolor inminente (un estado mental que implica atención y expectativa al mismo tiempo) incrementa la percepción del dolor. A través de unos estudios realizados en la Universidad de Oxford, la doctora Irene Tracey ha demostrado que sólo pedirles a los pacientes que piensen en su dolor crónico incrementa la activación de sus circuitos de percepción del dolor.

En muchos métodos relacionados con la tortura se obliga a las víctimas a examinar los instrumentos de tortura antes de someterlos a ellos. Como diría un superviviente: «La tortura no es que te arranque la pierna un tiburón, la tortura es que te introduzcan, poco a poco, en el estanque donde se encuentra.» Las diferentes clases de miedo producen efectos opuestos sobre el dolor. El miedo al dolor en sí genera dolor (a través de la expectativa). Pero el miedo a cualquier otra amenaza, aparte de la del dolor, puede reducir el dolor (mediante la distracción). Una de las señales más poderosas a la hora de activar la modulación del dolor sobreviene cuando surge una amenaza que pone en riesgo nuestra supervivencia. Un ratón expuesto al peligro de un gato experimenta analgesia, del mismo modo que le pasó a Bethany Hamilton (la joven surfista que no sintió ningún dolor cuando un tiburón le arrancó el brazo).

Quizá fuese la capacidad que el miedo tiene de anular el dolor en situaciones límites la que ponía en marcha el mecanismo neural que ayudaba a algunos de los acusados a superar la ordalía a la que se les sometía en la antigüedad. Por ejemplo, cuando la reina Emma de Normandía caminó por encima de las rejas de arado al rojo vivo sin siquiera notarlo, ¿fue el miedo lo que distrajo a su cerebro impidiendo que registrase el dolor, mientras miraba a los jueces como una presa observa a un depredador? Aunque es posible que haya una gran parte de mito en los detalles de esa historia, es de suponer que si ninguno de los acusados superó jamás una ordalía, la fe en el sistema no hubiese durado tanto tiempo. En cambio, en una sociedad con una afianzada fe en las ordalías, aquellos acusados que se sabían culpables esperarían sentir dolor durante la ordalía y esa expectación les llevaría a experimentar un dolor aún mayor.

Una distracción común y corriente podría actuar como un analgésico efectivo. Cuando los sujetos que participaban en el estudio de la doctora Tracey estaban absortos realizando unas cuentas complicadas mientras recibían un estímulo calorífico doloroso, muchas partes de la matriz de percepción del dolor mostraron una actividad menor, mientras las zonas cognitivas del cerebro implicadas en la tarea de hacer las cuentas mostraban una mayor actividad. La música es también una gran ayuda; escuchar algunos sonidos mientras se recibe un estímulo calorífico doloroso disminuye la actividad en el circuito de percepción del dolor. Incluso el olfato influye sobre el dolor. La doctora Catherine Bushnell demostró, en un estudio realizado en la Universidad de McGill, que los olores agradables disminuyen la percepción del dolor y los olores desagradables la incrementan.

El corolario es que la expectativa de un alivio, alivia el dolor, un ejemplo más del efecto placebo. El cerebro puede darse una tregua y no preocuparse en crear dolor si confía en que un dios o un medicamento va a poner fin a ese dolor. El placebo podría haber desempeñado un papel importante en las ordalías ya que, quienes habían sido falsamente acusados, pero creían en la justicia de la prueba, estarían convencidos de contar con la protección divina durante el trance (y el efecto placebo podía hacer realidad esa creencia).

La palabra placebo proviene del latín (futuro del verbo placere) y significa «agradaré». Tomada de la primera línea del ritual católico de las vísperas de difuntos («Agradaré al Señor en la tierra de los vivos»), el efecto placebo es como un ruego que se concede, si el suplicante tiene fe en que así será. Sin embargo la etimología de la palabra refleja la connotación de fraudulencia con la que popularmente se ha asociado (erróneamente) el efecto placebo. Chaucer menospreciaba a los que «cantaban el placebo», refiriéndose a las plañideras y aduladores que aparecían de forma interesada en los funerales repitiendo la primera línea del oficio de difuntos y fingiendo dolor por el muerto, con el único fin de participar en el fastuoso banquete ofrecido a continuación. En Los cuentos de Canterbury llamó Placebo al personaje del cortesano adulador.

Pero el placebo no es falso. En el pasado se especuló con que el efecto placebo fuese algo psicológico (los pacientes deseaban tanto complacer a su médico que fingían una mejoría o directamente se convencían a sí mismos de que se sentían mejor). Sin embargo, cuando los pacientes creen que están tomando un opiáceo, pero en realidad les han dado un placebo, no sólo dicen sentir un alivio del dolor, también manifiestan, inconscientemente, los efectos secundarios del opiáceo como, por ejemplo, depresión respiratoria.

Normalmente se piensa que el efecto placebo necesita de una especie de tratamiento fingido, como recetar unas píldoras de azúcar. Pero, como el efecto placebo es consecuencia del poder de la fe o de una expectativa positiva, puede conseguirse también a través de la palabra, garantizándole al paciente su curación, o a través de rituales de sanación, con resultados tan asombrosos como los logrados a través de píldoras de azúcar o tratamientos falsos. El estudio de neuroimágenes demuestra que un placebo es capaz de activar el sistema modulador del dolor en el cerebro de una manera exactamente igual a la obtenida a través de tratamientos con analgésicos opiáceos, tanto es así que es imposible distinguir una de otra desde un punto de vista neuroquímico. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en 2005 por el doctor Jon-Kar Zubieta en la Escuela de Medicina de la Universidad de Michigan se tomaron imágenes cerebrales de un grupo de hombres después de inyectarles una solución de agua salada en la mandíbula que les causaba un gran escozor. A continuación se les daba a los hombres un placebo y se les decía que les calmaría el dolor. Los hombres sentían un alivio inmediato y las imágenes cerebrales de la pantalla mostraban por qué: se podía ver cómo en la imagen se encendían las zonas del cerebro que liberaban sus propias sustancias opioides (endorfinas, encefalinas y dinorfinas). En cierto sentido, los analgésicos falsos hacían que el cerebro proporcionara otros verdaderos. Igual que una máxima de la Nueva Era (como las que yo uso para ironizar), la fe se había convertido en química, la confianza se había vuelto realidad; la mente había invalidado al cuerpo.

Incluso los medicamentos opiáceos requieren del efecto placebo para conseguir parte de su efectividad. Los estudios han demostrado que cuando la morfina u otros opiáceos potentes se administran de forma encubierta (por ejemplo, añadidos a una inyección intravenosa), no suelen producir un efecto tan beneficioso como cuando los pacientes saben que se los están suministrando. La presencia de un placebo incrementa la eficacia de la morfina en más de un tercio (en este caso el placebo sería simplemente la expectativa positiva que se crea cuando se les dice a los pacientes que se les ha suministrado morfina y que pronto experimentarán un gran alivio). Esto es también cierto para otros fármacos, como los usados para tratar la ansiedad o la enfermedad de Parkinson. El papiro egipcio de Ebers estaba en lo cierto: la magia es eficaz junto a la medicina y la medicina es eficaz junto a la magia.

Una medicación necesita del efecto placebo para lograr una eficacia total. Una intrigante prueba clínica llevada a cabo en 1995 demostró que un analgésico llamado proglumida produjo un alivio del dolor mucho más efectivo que un placebo cuando, antes de administrárselo a dos grupos de prueba, se les dijo que se trataba de un calmante nuevo, absolutamente fantástico. Pero cuando, en otra ocasión, se les administró proglumida sin que lo supieran, para asegurar que no existiera un efecto placebo, los sujetos no sintieron alivio alguno. Nada.

Yo estaba perpleja con lo que había leído de la proglumida. Cuando se administraba sin más, ¿cómo podía un fármaco requerir el efecto placebo y aun así ser más efectivo que el placebo mismo? ¿Tenía el fármaco algún mecanismo de acción además del placebo? Si era así, ¿por qué no actuaba como los demás medicamentos cuando se suministraba de forma encubierta? Si era sólo un efecto placebo, ¿por qué proporcionaba mayor alivio que una píldora de azúcar? La respuesta no parecía encontrarse en nada de lo dicho anteriormente. Me recordaba la frase de La cabina mágica sobre el coche que arrancaba solo. Tenía que haber un truco, pero ¿cuál?

El secreto consiste en lo siguiente: mientras las endorfinas del propio cerebro crean el efecto placebo, hay otra sustancia en el cerebro (una hormona llamada colecistoquinina) que disminuye el efecto mediante la inhibición de las endorfinas. La proglumida actúa bloqueando los receptores de colecistoquinina, permitiendo así que el cerebro cree una respuesta placebo mucho más potente que la que suele generar. La proglumida plantea la interesante cuestión de si los fármacos deben ser diseñados específicamente para incrementar o generar un efecto placebo. Los pacientes aquejados de dolor crónico no suelen responder al placebo, por lo tanto los fármacos que logren generar una respuesta placebo y activar sus lentos circuitos de modulación del dolor podrían serles de gran beneficio.

El placebo tiene su hermano gemelo malo: el efecto nocebo (que en latín significa «haré daño»), el efecto negativo de la expectativa. El cerebro generará dolor o cualquier otra respuesta adversa en aquellas personas que crean que se les ha administrado una sustancia dañina, aunque no sea verdad. Un paciente al que se le ha dado un opiáceo falso puede llegar a sentir, junto con el alivio del dolor, efectos secundarios desagradables, como escozor o aletargamiento. El efecto nocebo puede llegar a ser fatal, pues se dan casos de personas que mueren de miedo porque, por ejemplo, les ha mordido una serpiente que luego resulta no ser venenosa. Otro ejemplo es el curioso fenómeno, bien documentado por antropólogos, de personas que, tras recibir una maldición vudú, llegan a convencerse de que tal maldición es una sentencia de muerte y fallecen a los pocos días. Un pronóstico médico negativo puede desencadenar también un efecto nocebo mortal, como en el síndrome que sufren aquellos pacientes que, poco después de que se les comunique que padecen un cáncer terminal, mueren sin que el tumor maligno llegue a desarrollarse.

LA EXPECTATIVA RIVALIZA CON LA NOCICEPCIÓN

«Estoy intentando desesperadamente exponer la importancia de las teorías científicas que sostienen que la expectativa puede llegar a ser tan poderosa como la nocicepción», dijo John Keltner. «Sólo que no sé cómo hacer que mis pacientes lo crean.»

El doctor Keltner ayudó a diseñar un estudio en la Universidad de California en San Francisco que se servía de imágenes cerebrales para examinar los efectos de la expectativa en los circuitos de percepción del dolor. En el estudio se tomaron imágenes escanográficas del cerebro de varios estudiantes saludables de Berkeley mientras recibían estímulos caloríficos dolorosos, al tiempo que observaban unas señales coloreadas que supuestamente indicaban si la temperatura del estímulo era alta o baja. El estudio demostró que los circuitos cerebrales de percepción del dolor de los sujetos sufrían una influencia tan importante ante las señales que veían como ante los estímulos dolorosos que recibían a través de la piel.

Se informó a los voluntarios de que las señales azules indicaban una temperatura baja y las rojas una alta. Cuando a los sujetos se les mostraba una señal azul y se les suministraba un estímulo calorífico bajo, sus cerebros generaban poco dolor. Cuando a los sujetos se les mostraba una señal roja pero el estímulo suministrado continuaba siendo bajo, no caían en el engaño y sus cerebros continuaban con una actividad baja. Pero cuando a los sujetos se les enseñaba una señal azul pero el estímulo de calor que se les aplicaba era, en realidad, alto, caían en el engaño y la actividad de sus cerebros seguía siendo tan baja como cuando el estímulo era bajo. De hecho, aquellas tres pruebas diferentes produjeron casi la misma cantidad de activación neural.

«Aunque parezca asombroso, podíamos intercambiar señales y estímulos y conseguir el mismo resultado», dijo el doctor Keltner. Resultó «que reducir la expectativa podía ser tan importante como reducir el propio estímulo doloroso».

Sólo una de las pruebas generó un incremento drástico de la activación cerebral: cuando el estímulo más alto coincidió con la señal roja, el sujeto lo experimentaba como algo mucho peor que cuando el estímulo alto coincidió con la señal azul, lo cual ilustra el poder del efecto nocebo (el poder «aditivo» de la expectativa negativa a la hora de incrementar el dolor). La última prueba es la que más se parece a la experiencia real del dolor crónico, donde la experiencia negativa de estar dolorido se ve incrementada por una expectativa negativa (nuestro propio estímulo interno). Si esperas disfrutar dando un paseo, pero te das cuenta de que te duele la espalda, puedes sentir un dolor leve (es decir, la señal azul con una situación de mucho dolor), pero dolerá mucho menos que si sufres dolor crónico y esperas seguir sintiéndolo (es decir, sentir mucho dolor con la señal roja). Además, si sientes dolor cada vez que caminas, muy pronto tu cerebro empezará a generar dolor nada más dar el primer paso.

En su lucha por poner en práctica los estudios de laboratorio, el doctor Keltner intentó explicar su experimento a su pacientes aquejados de dolor. «Cuando atiendo a pacientes con dolor crónico, les enseño carteles con mis resultados, porque presentan los argumentos de forma muy clara», dice. «Les pido que se fijen en el cerebro de los voluntarios de la prueba. Hemos demostrado que la expectativa puede tener tanta fuerza como el dolor. A mis pacientes les digo: “No debéis sucumbir al dolor tan rotundamente.”

»La medicina clínica no ha tenido la oportunidad de entender realmente los beneficios del efecto placebo. Cambiar las expectativas de la gente debería reducir su actividad cerebral, pero es muy difícil convertir la ciencia básica en una herramienta clínica.»

¿Cómo pueden cambiarse las expectativas de los pacientes aquejados de dolor crónico? Por supuesto que esperan sufrir: su dolor es crónico.

«Ese capítulo no ha sido escrito todavía», me dijo el doctor Keltner. «A través de todo el material publicado sabemos que las herramientas psicológicas pueden reducir la experiencia del dolor alrededor de un 50 % en el caso de los pacientes con dolor agudo y en un 30 % en aquellos con dolor crónico. Sería sorprendente que pudieras contar con un calmante así, que proporcionase esa clase de alivio en un abrir y cerrar de ojos, que fuera comparable al mejor de los fármacos. Me encantaría decir: “Tengo Zoloft, tengo Neurontin, tengo esteroides, pero también cuento con estas otras herramientas psicológicas para que no tengáis que ser víctimas de los caprichos del dolor”. Tengo cientos de pacientes que sufren, ésta es una herramienta más que podría usarse. Un instrumento que podría ser muy útil después de haber probado sin éxito todos los demás.»

¿Cómo hacer que los pacientes crean en el efecto placebo?

«La forma obvia es a través del engaño», dijo. Es decir, asegurarle al paciente que, sea cual sea el tratamiento que se le prescriba, será «una de las terapias más efectivas» en las que se aplican «nuevos descubrimientos», a la vez que se respaldan tales afirmaciones con datos estadísticos falsos, como «en la mayoría de los casos, en un 90 o 95 % de ellos, se obtiene un alivio total», porque «si los pacientes se lo creen, puede que se haga realidad».

De todos modos, él no recurre al engaño en la práctica de su profesión. «Es algo realmente irónico que, para lograr el efecto placebo, haya que caer en franca contradicción con lo que significa la práctica clínica», dijo. «Es frustrante no poder usar una simple herramienta que funciona tan bien en los experimentos. Pero la relación con un médico es una de las interacciones humanas más importantes. ¡Los médicos son sacerdotes! Las personas establecen con el médico una intimidad que no suelen establecer con nadie. Y la franqueza –la franqueza lisa y llana– constituye la base de esa relación.»

LA MAGIA SE DA EN TU CABEZA

Las técnicas como la plegaria, la meditación y la hipnosis están concebidas para alterar la percepción del dolor manipulándolo, ya sea a través de la expectativa, de la atención o de ambos. El efecto placebo se crea gracias a la expectación, que activa el sistema modulador del dolor, pero en el caso de las personas que no responden al efecto placebo, las técnicas de control de atención pueden servir para alterar la percepción del dolor. Incluso para los que responden al placebo, puesto que el efecto de éste es pasajero: con el paso del tiempo el cerebro vuelve a recuperar el mando y el placebo pierde poder.

Pero la capacidad de aprender a controlar la atención para cambiar la percepción del dolor es una habilidad que puede desarrollarse. Cuando Tomás de Aquino insiste en que «la contemplación de todo aquello que es divino basta para reducir el sufrimiento del cuerpo» y Kant sugiere distraerse pensando en Cicerón, ambos están hablando de una forma de controlar la atención. La hipnosis es un método extremo de control de la atención que consiste en que el cerebro excluya de la conciencia todos los estímulos externos no deseados, incluyendo el dolor. El mesmerismo practicado en el siglo XIX parece haber sido una forma de hipnosis. Con la hipnosis, los sujetos entran en un estado de autosugestión mediante el cual otorgan de buen grado toda la autoridad al hipnotizador para que dirija su atención y para percibir sólo aquello que el hipnotizador les dice que perciban. Cuando éste les ordena que no sientan dolor, el dolor cesa de generar sufrimiento, incluso (como en el caso del mesmerismo) sometido a una prueba extrema como lo es una intervención quirúrgica.

Actualmente en China todavía se practican algunas operaciones usando sólo acupuntura, que en este contexto funcionaría igual que la hipnosis. El neurocientífico Patrick David Wall (quien, junto con su colega Ronald Melzack, fueron los primeros en desarrollar la teoría de un mecanismo inhibitorio del dolor, llamada teoría de la compuerta) relató sus observaciones después de asistir a varias intervenciones quirúrgicas realizadas con acupuntura, a mediados de la década de 1970 en China.

Los pacientes habían recibido un curso previo en el hospital para prepararse para la operación, desarrollando así una relación personal y de confianza con el especialista en acupuntura. Y, de hecho, el doctor Wall no pudo detectar ningún indicio de dolor cuando se hicieron las incisiones. Pero cuando se dio cuenta de que el cirujano cortaba la piel del muslo de una mujer antes de que se le hubieran insertado las agujas de acupuntura, empezó a preguntarse si el mecanismo de inhibición del dolor que se había puesto en marcha no sería en realidad similar al de la hipnosis. La mujer, confiada en que no le harían ningún daño (y protegida por esa confianza), continuó charlando tranquilamente.

Su teoría fue confirmada por un espantoso incidente con otro paciente. En mitad de la intervención quirúrgica el paciente se despertó del trance. Le habían abierto el pecho para extraerle parte del pulmón. Aunque la operación requería una incisión importante en una zona con abundante entramado nervioso, el paciente no manifestó síntomas de dolor. Pero de repente al final de la operación, después de que el médico retirara un drenaje quirúrgico del interior del tórax, el paciente empezó a gritar y a intentar escapar de la mesa de operaciones. Lo inmovilizaron, pero continuó gritando y llorando.

¿Qué había fallado? El doctor Wall opinaba que antes de la intervención quirúrgica el acupuntor había repasado en detalle con el paciente todos y cada uno de los pasos de la operación, asegurándole que en ninguno de ellos experimentaría dolor. Pero olvidó mencionar la extracción del drenaje quirúrgico, así que el paciente había respondido al procedimiento como era normal, con alarma y desesperado de dolor.

Esas intervenciones sólo se llevaban a cabo en pacientes que habían pasado el curso previo, puesto que había personas a las que la acupuntura no hacía ningún efecto. Parece ser que no todo el mundo puede alcanzar el estado de trance; sólo algunas personas son «altamente hipnotizables». No se sabe bien cuál es la explicación. ¿Acaso dichas personas tienen una mayor capacidad de concentración, de percibir sólo aquello que quieren percibir?

Recientemente las neuroimágenes han proporcionado algunas claves para explicarlo, al mostrar que el cerebro de las personas altamente hipnotizables es diferente de las que no lo son. Una zona del cerebro (conocida como rodilla del cuerpo calloso) relacionada con la atención es cerca de un tercio mayor en aquellos con alta predisposición a la hipnosis. Además, estas personas suelen presentar una capacidad para controlar el dolor por encima de la media porque pueden filtrar los estímulos no deseados.

Cuando empecé a investigar el dolor, asumí que los pacientes que me decían que conseguían aliviar su dolor mediante la hipnosis, la acupuntura, la meditación o cualquier otro tratamiento alternativo, era porque no debían de padecer un verdadero dolor. Estaba equivocada. Algunos de los pacientes que presentaban las condiciones más graves encontraban una gran ayuda en este tipo de técnicas. Por ejemplo, uno de los peores dolores es el dolor central, causado por una patología del propio sistema nervioso central, común en la esclerosis múltiple, las lesiones de médula espinal y en ciertos tipos de tumores cerebrales y ataques de apoplejía que afectan el tálamo. Holly Wilson (que quedó paralizada tras una cirugía chapucera) me dijo que el único momento en que no sufre el dolor intensísimo resultante de la lesión en la médula espinal (dolor al que llama su «sombra») es cuando está bajo hipnosis. Lily, una adolescente de dieciséis años que se está muriendo en el hospital, víctima de una extraña enfermedad genética, rememoró la única vez que su dolor desapareció durante un rato. Lily tenía el cuerpo atrofiado y yacía encogida en posición fetal, conectada a una serie de máquinas. Cuando fui a verla llevaba seis años viviendo en el hospital y su historial tenía mil páginas. Un equipo de renombrados especialistas se ocupaban de su caso. Creí que iba a hablarme de la atención que recibía de la jefa de la unidad del dolor en pediatría, una doctora compasiva y excepcional profesional, cuya práctica estuve observando por esa época. Pero el recuerdo que hacía que a la joven se le iluminase el rostro era el de una mujer que estuvo en una ocasión prestando servicios administrativos en el hospital, para luego marcharse.

–Me hizo una imposición de manos –dijo Lisa con gran entusiasmo.

–La mujer ni siquiera la tocó –me explicó la madre de Lily con igual entusiasmo–. ¡Simplemente mantuvo las manos a cierta distancia por encima del cuerpo de Lily!

Cuando estuve por trabajo en África me quedé perpleja ante los testimonios de tratamientos contra el dolor que no parecían tener nada que ver con la ciencia médica. En Ruanda, un hombre que tenía marcas de quemaduras alrededor de la frente me contó que se había sometido a un tratamiento tradicional contra las migrañas que le había curado sus jaquecas crónicas.

–¿No le dolió? –le pregunté, intentando que no se me notara el horror en la voz. Yo había sufrido una serie de migrañas durante aquel viaje y estaba preocupada porque sólo me quedaba una pastilla de Zomig, mi medicamento favorito contra el dolor de cabeza. Me figuraba que en Ruanda no venderían Zomig en ningún sitio.

–Cuanto más duele el tratamiento, más efectivo es –dijo mi traductor–. El tratamiento sólo duele una vez mientras que las migrañas le causaban dolor a diario. Debería probarlo usted también. Si esa medicina que toma usted contra el dolor de cabeza diera resultado no tendría que estar tomándola todo el tiempo.

–No la tomo todo el tiempo –le repliqué de mala manera. Me gustaría tomarla todo el tiempo porque mi neuralgia occipital me produce continuas migrañas, pero mi seguro médico sólo me cubre seis pastillas de Zomig al mes, cada una de las cuales cuesta 29 dólares. Guardo las pastillas rosas en casa con mucho cuidado, cada una envuelta en su propia funda metálica, pero, de vez en cuando, me las tomo todas seguidas y entonces, durante el siguiente dolor de cabeza tengo que ir casi a rastras hasta la farmacia para comprar otra pastilla más. Siempre me da un poco de vergüenza cuando lo hago, así que pago en efectivo y tiro el recibo.

En el contexto de África pagar 29 dólares por aliviar un dolor de cabeza resultaba obsceno (una sobrevaloración obscena de mi dolor y una subestimación obscena del dolor que me rodeaba). Sin embargo, cuando observaba a alguna gente de África (que iba descalza, le faltaban dientes o estaban mutilados) me parecía que muchos de ellos parecían menos descontentos que yo. Quizá considerasen que el dolor formaba parte de la vida, mientras yo esperaba que mi vida estuviese exenta de él y no dejaba de lamentarme por que no fuese así. Necesitaba una cura para mi dolor o necesitaba una cura para mi convicción de que mi dolor necesitaba una cura.

Cuando le pregunté a John Keltner cuáles eran los tratamientos alternativos que daban mejor resultado, se encogió de hombros.

«Según mi punto de mi vista zen», dijo con tono irónico, «le diría que está planteando la cuestión de un modo equivocado. Todos los tratamientos pueden dar un resultado igual de bueno, porque la magia no radica en la técnica; la magia tiene lugar en la cabeza.»

Debido a que la magia tiene lugar en nuestra cabeza, intervenciones tan dispares como las cicatrices rituales, las pastillas de Zomig, la hipnosis y los opiáceos pueden tener los mismos efectos. La variedad en las técnicas alternativas podría llegar a verse como el despliegue de objetos en un ritual religioso: no son las velas encendidas, el vino escanciado ni el recital de bendiciones lo que hace sagrado el sábado para los judíos o el domingo para los cristianos. Cada una de esas cosas puede, o no, conducirnos al lugar sagrado, ese lugar donde tiene lugar la magia.

Pero ¿perdura el efecto de los momentos mágicos? ¿No eres la misma persona dolorida en cuanto interrumpes la meditación?

El doctor Keltner reflexionó un instante.

«Cada momento libre de dolor compite con la arremetida de la experiencia del dolor crónico», dijo. «Se supone que el dolor es la advertencia de que hay algo que, literalmente, amenaza nuestra vida. Con el dolor crónico, toda experiencia, todo momento, toda situación es experimentada y etiquetada erróneamente en la mente como algo que amenaza nuestra vida. Se supone que no debemos estar expuestos al peligro continuamente ni tampoco debemos escuchar un timbre de alarma continuamente. Es comprensible que el dolor tenga el potencial de volver locas a algunas personas.»

Lo devastador del dolor crónico es la forma como, con el paso del tiempo, «se extiende y contamina el cerebro». El doctor Keltner estableció una analogía con el dolor del miembro fantasma: si cortas cuatro dedos de una mano, la zona neural del cerebro (el homúnculo) que representa al dedo que queda tiende a crecer expandiéndose hacia las zonas que solían representar a los otros cuatro dedos. Con el tiempo, el dedo que le queda al homúnculo crece hasta abarcar el espacio antes ocupado por todos los dedos.

Una vez dicho esto, agregó: «El dolor es una experiencia tan persistente e implacable que consigue infectar e intoxicar realmente al cerebro. El placer y el relax están en desventaja comparados con el dolor porque, mientras éste domina y marca nuestra conciencia, los primeros son estados típicamente tranquilos y sutiles. La gente necesita encontrar un modo de tener experiencias que no sólo sean placenteras sino que sean tan importantes y fascinantes como el dolor. La experiencia religiosa puede tener ese poder, pero, por desgracia, los médicos no podemos recetar religión. Pero la gente necesita crear algunos momentos en los que logre distraer, lo más posible, su atención del dolor, mediante el método que sea (sexo, una conversación íntima, escuchar música), hasta conseguir eliminarlo casi por completo y así poder empezar a reacondicionar y a recuperar su propio cerebro.»

UNA NARRATIVA MENOS FUNESTA

A algunas personas les basta saber que el cerebro es el que crea y controla el dolor para hacerse ellos con el control. La escritora Susan Cheever me contó que cuando empezó a tener dolores de espalda, su médico le diagnosticó, en resumen, vejez. Entonces tenía sesenta y pocos años y mostraba síntomas de artritis y de escoliosis. Pero ella había tenido siempre una salud excepcional, un aspecto juvenil, hacía mucho deporte y no estaba a favor de la idea de que todo aquello cambiase. Decidió pedir una cita con el doctor John Sarno. Después de examinarla, el doctor Sarno declaró con firmeza: «Éste no es un dolor causado por su artritis ni por su escoliosis ni por ningún otro problema mecánico. Este dolor lo causa su mente.»

Aquello, que podía sonar como un tópico, la sorprendió porque fue como una revelación. «Soy una experta en dejarme arrastrar por mi mente», respondió con tono irónico. La siguiente vez que sintió dolor en una pierna, pensó en la teoría del STM (síndrome de tensión miosítica) del doctor Sarno y en cómo la represión de emociones negativas causan dolor y tensión muscular. Se dijo a sí misma que el dolor no estaba causado por los problemas discales de su columna: «Lo causa mi cerebro y me distrae de mi pena y de mi rabia no admitidas.» Se dio cuenta de que llorar aliviaba su dolor. Se apuntó al taller del doctor Sarno y comenzó el largo proyecto de «reeducar una parte de mi cerebro para que pensase en otra parte de mi cerebro de forma diferente». Un día que asistió a un acto de homenaje a un amigo notó que el dolor de la pierna había desaparecido para reaparecer en la parte superior de su espalda. «Pensé: Venga ya, esto es muy obvio.»

Cuando le contó al doctor Sarno lo difícil que había sido su infancia, al ser hija del atribulado escritor John Cheever, el médico expresó su sorpresa ante lo bien que estaba después de todo lo pasado y lo atribuyó al poder de su imaginación para lograr transformar el dolor y la pérdida emocional a través de su propia escritura. Le pidió encarecidamente que usara ese poder para transformar su experiencia con el dolor corporal.

Susan cobró conciencia del hecho de que, cada vez que sentía dolor, empezaba a adornarlo para volcarlo en una narración atormentada. En cuanto empezaba a dolerle la cabeza, comenzaba a escribir un relato para sus adentros cuya escena inicial era una tarde gris en Central Park y su desenlace la muerte de la protagonista debido a un tumor cerebral. «Tengo una imaginación apocalíptica», me dijo. «El doctor Sarno me condujo hacia una narrativa mucho menos funesta. En lugar de pensar: Quizá esto sea la primera señal de mi muerte, empecé a pensar: Quizá esto no sea nada. Quizá sea psicosomático. Y cuando lo hice, mis dolores desaparecieron. Puf.»

Abrió las manos e hizo el mismo gesto que el sacerdote de las cuevas de Batu: como si el dolor fuese algo de lo que debes, simplemente, deshacerte.

Sentí mucha envidia.

Aunque yo sabía que uno de los cuatro tipos de dolor era el psicogénico, me sorprendió la sencillez de la historia de Susan. Sabía que el modelo del doctor Sarno no funcionaba para todo el mundo, pero no se habría hecho famoso si no le hubiese servido a más de uno. Sabía que otros médicos eran escépticos respecto a sus teorías pero, dado que el dolor es una percepción, no se puede decir que el alivio del dolor sea un fraude.

Yo misma me sentí tentada de pedir una cita médica con el doctor Sarno, pero una de las principales características del STM es que la localización del dolor que sufre el paciente cambia continuamente. Si había algo característico en mi dolor era su estabilidad. Siempre me dolía el lado derecho de la frente y de la cara; el lado izquierdo estaba bien. Mi cuello nunca estaba bien. A veces me imaginaba a mí misma en un ataúd, sin sentir ya ningún dolor, y la imagen me reconfortaba y me asustaba al mismo tiempo.

Diario del dolor: Intento cambiar mi percepción

Hoy mi nivel de humor ha sido: 0 (BUENO) - 5 (MALO)

Hoy mi nivel de dolor ha sido: 0 (BAJO) - 5 (ALTO)

Podía pasarme todo el día leyendo sobre el sistema de modulación del dolor, pero no era capaz de dirigirlo. Tomás de Aquino, los peregrinos de Thaipusam y Susan Cheever tenían la suerte de poder dominar sus percepciones y sus dóciles sistemas modulatorios. Pero yo estaba totalmente segura de que mi dolor no era voluntario, una convicción que se reafirmaba un poco más cada día que pasaba dolorida, es decir, todos los días. Mi sistema modulatorio era como un genio atrapado en algún pliegue de mi cerebro, indiferente a cualquier orden. Si lo que necesitaba era una contraseña, no era una que yo hubiese olvidado, sino una que nunca supe. A veces el genio surgía por voluntad propia con alguna emergencia como, por ejemplo, un hueso roto (aunque me dejó tiempo suficiente para asistir antes a una sesión de terapia), pero no podía ser convocado.

Nadie sabe por qué los sistemas modulatorios de algunas personas pueden ser activados mediante el efecto placebo y otros no. Una teoría sostiene que el efecto placebo es una función de la personalidad (cierto tipo de gente confiere gran autoridad a los médicos y cree todo lo que ellos le dicen).

A mí, en particular, no me gustan los personajes con autoridad, pero soy muy sugestionable. No creo en los espíritus, pero si alguien me dice que un lugar está embrujado, un escalofrío me recorre el cuerpo. Me encantan los símbolos y las metáforas. La costosa lata de té curativo que compré en Pekín tiene inscritas unas palabras que me parecen poderosísimas sólo porque no sé lo que dicen. Yo hubiera dicho de mí que soy el modelo perfecto para responder al efecto placebo. Pero he intentado diversos métodos alternativos para tratar mi dolor y ninguno dio resultado (y el placebo no aportó siquiera una pizca de magia). Probé con la hipnosis, la meditación y la acupuntura (que muchos médicos a los que entrevisté piensan que es un efecto placebo, aunque no quieren que se les cite diciendo tal cosa). Todos esos métodos me parecieron muy relajantes, pero, tras practicarlos, mi dolor seguía siendo el mismo. Probé con la homeopatía, que todos los médicos a los que entrevisté concuerdan en que es un placebo, porque las sustancias medicinales están tan diluidas que son inertes desde el punto de vista farmacológico. Pero yo no sabía eso cuando empecé el tratamiento homeopático, así que tenía grandes esperanzas en su resultado y, aun así, falló. Los masajes sí que ayudan, pero sus efectos no duran mucho.

Resulta decepcionante, pero los tratamientos que más me han ayudado son los convencionales: la fisioterapia, las inyecciones de bótox, el Celebrex (y el ya desaparecido Vioxx) y el tramadol, un analgésico raro cuyos mecanismos de acción no se conocen bien del todo, pero que actúa en el cerebro de diferentes formas, incluidos los sistemas de serotonina y noradrenalina.

El diario del dolor que me compré decía que tenía que puntuar mi dolor día a día en una escala del 0 al 5. Yo solía darle un 4 o un 5, pero después de varios años de tratamiento, casi siempre era un 3. A veces era un 4 y otras veces era espantoso, pero había ocasiones en que era un 2 y hubo algún momento en que hasta podía forzarlo y poner un 1. Me di cuenta de que darle un 1 a mi dolor me alegraba el ánimo, pero darle un 0 me parecía una mentira. Me daba vergüenza el hecho de recurrir a una mentira tan evidente, después de toda la investigación sobre el dolor que había llevado a cabo (aunque en esa investigación reiteraba que el dolor crónico es una enfermedad crónica, como la diabetes, y que reducir el dolor hasta lograr cierto nivel de control, como yo había hecho, es un resultado positivo). Pero, si Susan Cheever, Danielle Parker y muchos otros podían estar más o menos curados, ¿por qué yo no? ¿Qué pasaba con el poder de mi mente? ¿Yo no era imaginativa?

Incluso mis mejores días me recordaban a veces a un cuadro de Vermeer cuyo tema es una vista de la ciudad de Delft en una tarde estival sobre la que se cierne, por encima del brillante río y de la sucesión de tranquilas torres y agujas, un grupo de nubes opresivamente bajas, impregnándolo todo de melancolía y muerte.

Sean Mackey, jefe de la Unidad del Dolor de Stanford, estaba trabajando en un estudio sobre los efectos del control cognitivo sobre el dolor, usando el método de imágenes guiadas. Recordó cómo, al empezar a trabajar con pacientes que padecían dolor, «se dio cuenta de que tenía que dedicar una gran parte del tratamiento a intentar invertir la impotencia que tenían tan asumida», sacarlos de esa desesperación arraigada tras años y años de dolor sin tregua y engatusar sus mentes para que empezaran a producir la analgesia que todas las mentes son capaces de generar por sí solas.

La teoría de la impotencia asumida se basa en la observación del comportamiento de los perros ante el dolor. Si se somete a los perros a unas descargas eléctricas ineludibles, dos terceras partes de esos perros asimilarán la noción de que les es imposible evitar el dolor y el trato injusto. A continuación les pones en otro lugar donde pueden escapar a las descargas eléctricas con sólo saltar por encima de una barrera muy baja y los perros ni siquiera lo intentarán, sino que se tumbarán en el suelo, con las orejas gachas y aullarán.

Yo siempre había asociado la impotencia asumida con perros aullando. Pero ¿qué pasa con el tercio de perros que salta la barrera y huye?

«Eso también sucede con las personas, más o menos en las mismas proporciones de resistencia y resignación», me dijo. El dolor altera y destruye la naturaleza de la persona que lo sufre, pero no siempre. Al igual que las descargas eléctricas, el dolor crónico es un estímulo repetitivo y extenuante que los sujetos que lo padecen no pueden controlar y que crea una impotencia asumida en la mayoría de los pacientes. «¿Cómo anulamos este efecto», preguntó el doctor Mackey. «Quiero enseñarles a los pacientes que su mente es importante.»

¿Tenía yo una impotencia asumida? El doctor Mackey señaló tres criterios claves de la teoría: el sujeto tiene que percibir el estímulo negativo como algo personal, dominante y permanente.

Hace mucho tiempo que rechacé la idea de que mi dolor fuese personal, en el sentido de ser un síntoma o un símbolo de algo. Intento pensar en el dolor y referirme a él sin rodeos, como un hecho, no como una pena íntima. Aunque sí lo percibía como dominante, puesto que estaba siempre ahí y, a pesar de tener la esperanza de que no fuera permanente, me temía que lo era. Pero quizá sea permanente; ser realista tampoco me convierte en un perro aullando. Claro que, analizando el dolor y ahora que sé que el dolor es una percepción, ¿se deduce que la altura de la barrera depende de cómo la perciba el sujeto?

Le pedí al doctor Mackey que me hiciera una demostración clínica de su estudio. Puso contra la parte posterior de mi muñeca una sonda de metal que se calentaba y enfriaba según unos intervalos marcados. Me dijo que aunque sintiera que la sonda caliente me iba a hacer daño, nunca llegaría a quemarme la piel. (De hecho una limitación importante en las investigaciones sobre el dolor en los seres humanos es la prohibición de que los investigadores causen ninguna lesión tisular seria en los sujetos.) Durante una de las exposiciones al calor se me pidió que pensara en el dolor de la forma más positiva posible; durante otra, que pensara de la forma más negativa posible. Después de cada exposición se me pedía que puntuara mi dolor en una escala del 0 al 10; siendo 10 el peor dolor que pudiera imaginar.

Aunque descubrí que podía hacer fluctuar el dolor según imaginara que estaba inmersa en un fantástico jacuzzi o que era víctima de la Inquisición, acabé otorgando bajas puntuaciones al dolor, casi siempre entre 1 y 3. Si el 10 equivalía a ser quemada viva, pensé que, por lo menos, tendría que estar implorando clemencia para justificar una puntuación de 5. Así que insistí en que el doctor Mackey subiera la potencia calorífica. Me sorprendió el calor que desprendía aquello, dado que no podía estar quemándome. Pero incluso cuando ponía todo mi empeño en imaginar el dolor lo más negativamente posible, el hecho de que el doctor Mackey me hubiera asegurado al principio de la prueba que no llegaría a quemarme evitaba que sintiera realmente dolor, al menos el dolor que causa una auténtica quemadura.

Más tarde se me empezó a arrugar la piel y me salieron ampollas. El doctor Mackey estaba mucho más que consternado, pero yo estaba encantada. Tenía una quemadura de segundo grado que fue oscureciéndose con el tiempo hasta convertirse en una marca cuadrada, como si fuera un etiqueta. El protocolo del estudio establecía, terminantemente, que se evitara lesionar a nadie, sin embargo en mi caso la protección había fallado debido al fenómeno mismo que estaba siendo estudiado: el efecto de la mente sobre el dolor. Yo estaba tan convencida de que el doctor Mackey no me iba a quemar, que mi mente no percibió el estímulo como una amenaza. Yo le admiraba, confiaba en él, estaba segura de que no me iba a causar ningún daño. Ipso facto, gracias al poder del efecto placebo, no me lo causó.

Sólo una vez, con anterioridad, mi sistema modulatorio había sido engañado de forma similar, hasta el punto de inhibir el dolor.

Pocos años antes mi novio Zach me había enviado de regalo de San Valentín un enorme jabón rosa con forma de corazón (del tamaño de un coco pequeño). Sólo podía abarcarlo una mano gigante, así que, quizá, fuese puramente decorativo. La primera vez que intenté usar el jabón en la ducha, éste se me resbaló de la mano y me aplastó los dedos de un pie, algo que intenté no ver como una metáfora de mi relación con Zach (aunque sí lo era, al igual que el accidente con la puerta de roble macizo). El dolor que me produjo en los dedos era insoportable. Me encogí hasta quedar hecha un ovillo durante una hora y después llamé a Zach. No pude dar con él y necesitaba hablar con algo parecido a un novio, así que llamé a mi ex novio Luke.

–No tienes ningún dedo roto –dictaminó con tono animado.

–Ah..., bueno, ¿y cómo lo sabes?

–Porque te dolería muchísimo.

–Bueno, me duele bastante. Por eso te llamo... –le dije, menos convencida.

–Te dolería muchísimo más –sentenció definitivamente.

Después de pensarlo, decidí que quizá no me dolía tanto como pensaba. Durante las siguientes dos horas parecía que Luke tenía razón, pero seguía sin poder andar y entonces, incluso tumbada y sin moverme, empezó a dolerme cada vez más. Era como si el comentario de Luke hubiese metido el dolor en una caja etiquetada ni siquiera está roto donde permaneció guardado durante un rato, pero después el dolor empezó a subir de nivel y a filtrarse a través de las paredes que lo contenían.

Volví a llamarlo.

–No parece que te duela como suele hacerlo un dedo roto –dijo. Su seguridad volvió a contener la sensación una vez más. Para cuando el dolor volvió a desbordarse, Zach ya había llegado a mi casa.

–¿Por qué no fuiste al médico? –me reprochó–. ¡Tú sí que estás gafada!

Me eché a llorar.

Tenía dos dedos del pie fracturados. Supe que ya nunca más podría volver a llamar a Luke para hacerle una consulta médica. Después de eso seguimos siendo amigos, pero cada vez que percibía que Luke le quitaba importancia a mi dolor crónico, su descalificación ya no surtía efecto y no lograba aplacar mis molestias. Sólo servía para hacerme sentir más sola con mi sufrimiento. Era el dilema del efecto placebo, una vez más. La expectativa puede llegar a rivalizar con la nocicepción, pero es imposible echar mano de ese dato, porque tan pronto como cobras conciencia de que tu alivio es sólo un efecto placebo, tus expectativas se desploman. El genio es ingenioso; no cae dos veces en la misma trampa.

LA ANESTESIA DE LA FE

A veces, cuando mi dolor crónico me tenía martirizada, miraba la cicatriz que me había dejado el test de tolerancia al dolor (un cuadradito un poco más oscuro que quedaba por encima de la esfera de mi reloj de pulsera) y aquello me tranquilizaba, pero al mismo tiempo era como un reproche. Al verla, pensaba: Aquí está la mayor prueba de que mi mente es capaz de controlar el sufrimiento. Pero ¿cómo aplicarlo a mi dolor real, al dolor que no era experimental? La cicatriz fue desapareciendo poco a poco, de forma que, después de unos años, sólo se veía según le diese la luz y el testimonio de mi sistema modulatorio se asemejaba a una reliquia en la que iba perdiendo la fe.

Recordé una historia que había leído sobre un monje budista tailandés de la década de 1930 llamado Sao Man, que tenía un discípulo aquejado de unos dolores atroces, producto de la malaria. Sao Man declaró que «en lugar de intentar calmar los síntomas del dolor físico, los monjes debían concentrarse en la raíz del problema y curar sus mentes» y «observar el dolor sin reaccionar, porque de ese modo comprenderían la verdad del sufrimiento».

Observar mi dolor es exactamente lo que yo quiero hacer. Quiero observar cómo trabaja mi mente mientras genera dolor y, entonces, cambiarla, del mismo modo que un programador puede solucionar un problema informático o Vermeer podría haber corregido algunas de esas nubes. Quiero dirigir las neuronas de mi cerebro como si formaran parte de una orquesta que está desafinando. Esas zonas que están generando dolor, ¡pianissimo! Esas zonas que se supone que deberían estar aliviando el dolor, ¡fortissimo! Disminuir la regulación del circuito de percepción del dolor. Incrementar el circuito de modulación del dolor. Pronto.

Durante toda la historia, la idea de observar la actividad de la mente ha sido algo tan fantástico como documentar la existencia de un fantasma. Podías entrar en la casa embrujada (abrir el cerebro por la mitad), pero lo único que encontrabas era la propia casa, la arquitectura del cerebro en lugar de su ocupante invisible. Las imágenes de rayos-X sólo ofrecían una visión de la armazón de la casa, del cráneo. La invención de la tomografía axial computarizada (TAC) y de la resonancia magnética (RM) supusieron un gran avance porque no sólo permitían ver huesos sino también tejidos (las paredes y también el papel pintado), pero el fantasma seguía sin aparecer. Las fotografías que producen son estáticas. La conciencia seguía siendo esquiva.

Una nueva forma de RM, la resonancia magnética funcional (RMf), así como una técnica relacionada, la tomografía por emisión de positrones (TEP), desarrolladas a partir de un software cada vez más sofisticado, permiten observar el cerebro en funcionamiento. Las imágenes en vivo muestran cómo se activan las áreas del cerebro a partir de diferentes estímulos, mediante la detección de las zonas donde hay un incremento del flujo sanguíneo, conectadas por una aceleración en la actividad de las células nerviosas. Por primera vez en la historia, puede suministrársele una descarga dolorosa a una persona y observar cómo su cerebro crea una experiencia de dolor.

«Lo irónico e interesante del dolor», me dijo Christopher deCharms, un neurofisiólogo e investigador del dolor, «es que todo el mundo nace con un sistema diseñado para inhibir el dolor. No existe ningún otro mecanismo obvio para suprimir otras enfermedades, como la de Parkinson, por ejemplo. En el caso del dolor, el sistema está ahí, pero no sabemos cómo manejar el dial.»

El doctor deCharms ha colaborado con Sean Mackey en el desarrollo de una técnica de investigación que parece de ciencia ficción, cuyo objetivo es enseñar a la gente a controlar sus propios «diales», es decir: activar sus propios sistemas modulatorios sin tener que recurrir al estrés de escapar de un tiburón o al engaño del efecto placebo. Lo normal en el manejo de las imágenes cerebrales es que estén implicados unos sujetos a quienes se les escanean dichas imágenes y unos investigadores que analizan los resultados. Pero ¿qué pasaría si la máquina mediante la que se obtiene la imagen funcional se pudiera equipar con una pantalla interior de forma que los pacientes pudieran observar la imagen en vivo de la actividad de su propio cerebro, en tiempo real, mientras éste responde al dolor? Ver el funcionamiento de sus circuitos de modulación del dolor, ¿permitiría que los pacientes aprendieran a controlarlos más eficazmente?

Usando técnicas de neuroimágenes funcionales en tiempo real (RMf en tiempo real), el doctor deCharms y el doctor Mackey solicitaron a los voluntarios que, durante el curso de seis sesiones, intentaran incrementar y disminuir su dolor mientras observaban una pantalla que les mostraba la activación de sus zonas cerebrales relacionadas con la percepción y modulación del dolor. La técnica tradicional de biorretroalimentación ha demostrado que los individuos pueden aprender a controlar las funciones corporales autónomas (como el ritmo cardiaco, la temperatura cutánea e incluso los ritmos de la actividad eléctrica cerebral, antes considerados algo ajeno a nuestra voluntad) y han conseguido medir esas funciones. Pero tales mediciones sólo son un reflejo indirecto de la actividad cerebral. Por el contrario, la técnica de los doctores deCharms y Mackey, que ellos llaman terapia de neuroimagen, permite a los sujetos interactuar (en cierto sentido) con el propio cerebro.

La terapia de neuroimagen se basa en la esperanza de que la práctica regular acabe por reforzar el sistema modulatorio inefectivo de forma que elimine el dolor crónico, igual que la fisioterapia a largo plazo puede eliminar la debilidad muscular. Las imágenes escanográficas serían en sí mismas el tratamiento y el sujeto sería su propio investigador.

Para prepararse para el escáner, los sujetos reciben un entrenamiento en el desarrollo de tres clases de estrategias para controlar el dolor: cambiar la atención respecto al dolor (centrándola en él o apartándola de él); cambiar la valoración del dolor (percibirlo como más o menos intenso); y cambiar la percepción del estímulo (considerarlo una experiencia sensorial neutra en lugar de una experiencia abrumadora, aterradora o perjudicial).

Aunque los estudios de imágenes funcionales han demostrado que la distracción ayuda a reducir el dolor, el doctor deCharms cree que, paradójicamente, un enfoque alternativo para aliviar el dolor es el de centrar toda nuestra atención en él, lo cual puede llevar a activar el sistema modulatorio del dolor. Está convencido de que para los pacientes aquejados de dolor crónico «la técnica de distracción no proporcionaría un gran beneficio porque te aleja del dolor durante un corto periodo de tiempo, pero, en cuanto dejas de estar distraído, el dolor vuelve tal y como era antes».

Él mismo había sufrido un dolor de cuello y decidió comprobar si la terapia de neuroimagen podía servirle de ayuda. Pero cuando intentó concentrarse en la representación del dolor que aparecía en la imagen, se dio cuenta de que le resultaba muy difícil. «Aunque parecía que sólo pensaba en el dolor reflejado en la imagen (y que sólo hablaba de ello), en realidad no me estaba concentrando en él. La mente hacía todo lo posible para evitar centrarse en el dolor.» Sin embargo, cuando por fin logró fijar su atención en el sufrimiento, notó que «el dolor desaparecía. Me sentí capaz de incrementar la regulación del sistema de control del dolor. Era una sensación parecida a la “euforia del corredor”».

Dayna, una mujer de mediana edad que no había podido trabajar durante años debido a un dolor de espalda, me dijo que había descubierto que, al intentar distraerse del dolor recurriendo a imágenes positivas, lo que lograba, en realidad, era empeorarlo. «Me imaginaba montando a caballo y yendo de excursión, haciendo todas las cosas divertidas que solía hacer», me dijo. «Pude ver en las imágenes escanográficas que todo eso causaba un incremento de mi actividad cerebral porque las asociaba con una sensación de pérdida, con la certeza de que ya no podría volver a hacerlas nunca más. Me di cuenta de que debía pensar en otras cosas.» En su lugar, intentó concentrarse en aceptar e incluso abrazar el dolor. «Me imaginé a mí misma bailando con el dolor», me dijo, y cuando empezaron a bailar, sintió que su dolor dejaba de ser un maltratador para convertirse en un compañero.

Por favor, que eso me pase a mí, pensé.

Para mí la distracción siempre había sido la técnica más efectiva para aliviar el dolor. Una vez, cuando empecé a sentir dolor, me acurruqué en la cama y lloré. Solía hacer eso cuando acababa una relación amorosa, y abandonarme al llanto siempre me hacía sentirme mejor. Pero en aquella ocasión, cuando terminé de llorar, no sólo no me sentí mejor sino que estaba mucho peor. «Las lágrimas no disuelven el dolor sino que lo riegan», escribí en mi diario. Después de eso, cada vez que el dolor era tan fuerte que era incapaz de hacer nada productivo, me iba al cine o a una confitería y me compraba pasteles. Pero nunca intenté concentrarme tranquilamente en mi dolor.

En cierto sentido, la terapia de neuroimagen no es más que una forma de alta tecnología para aprender el antiguo método de la meditación (intentar que el proceso sea más transparente). Pero, como señaló el doctor Mackey, «los monjes budistas necesitan estar treinta años sentados en una montaña para aprender a controlar su mente a través de la meditación. Nosotros estamos intentando acelerar ese proceso».

Yo había estudiado el dolor desde la óptica premoderna de la metáfora, la religión y la magia; había estudiado el dolor desde la óptica moderna de la biología y la enfermedad. Ambas demostraron ser inadecuadas. Quería entender el dolor desde un nuevo paradigma, un paradigma posmoderno, un paradigma que usara la magia de la ciencia para comprender la ciencia de la magia (y para descubrir tratamientos que se inspiraran en esa interpretación).

Tumbada de espaldas en un enorme aparato de resonancia magnética funcional en la Universidad de Stanford, miro una pantallita a través de unas gafas de 3-D. La máquina emite un sonido de vibración profundo y una imagen parpadea delante de mis ojos: es mi cerebro. Soy yo. Estoy mirando mi propio cerebro mientras elabora mis pensamientos, incluyendo estos de ahora.

«Es el problema cuerpo-mente reflejado ahí mismo, en la pantalla», me comentaría más tarde Christopher deCharms. «Estamos haciendo algo que el ser humano ha querido hacer durante miles de años. Descartes dijo: “Pienso, luego existo.” Ahora estamos viendo el desarrollo de ese proceso.»

La pantalla muestra la activación de la CCAr (parte del sistema límbico que otorga su valencia emocional al dolor). El dolor del dolor, por así decirlo, es la forma en que éste se tiñe de una sensación particularmente desagradable (la tristeza, la ansiedad, la angustia y la aversión, que los investigadores denominan disforia), una reacción tan intensa que la persona se ve obligada de inmediato a intentar que el estímulo cese, no en cinco minutos ni en cinco segundos, sino en ese mismo instante. Una persona puede sentir calor o frío o cierta presión y percibirlos como simples estímulos, pero tan pronto como esos estímulos exceden una determinada intensidad, se activa la CCAr, atrayendo la atención y provocando disforia, que, a su vez, provoca que la persona intente desesperadamente poner fin a aquello.

La CCAr está representada por una imagen en 3-D de un fuego en el que la altura de las llamas se corresponde al grado de activación de la CCAr. Los sujetos son sometidos a cinco series de trece minutos de resonancia magnética, cada una de ellas consistente en cinco ciclos de descanso, seguidos de intervalos durante los cuales los investigadores intentan incrementar la activación de la CCAr y, a continuación, disminuirla.

«Incremente su dolor», ordena la pantalla nada más comenzar la primera serie. Traté de recordar las estrategias mentales que me habían enseñado para incrementar el dolor: Piensa en lo desesperada, deprimida y sola que te sentías cuando el dolor se hacía más fuerte. Imagina que ese dolor no acabará nunca. Siente que el dolor te está causando una lesión que padecerás durante largo tiempo.

Me imaginé el dolor (revenido, mohoso o quizá ceniciento, como los pulmones de un fumador). «El dolor se extiende y contamina el cerebro», me había dicho John Keltner. «De hecho te infecta e intoxica el cerebro.»

En tres meses se cumplirían diez años desde el día en que crucé la laguna nadando con Kurt y sentí el dolor por primera vez. ¿Qué le había hecho éste a mi cerebro? El estudio del doctor Apkarian sugería que el cerebro perdía 1,3 centímetros cúbicos de materia gris por cada año de dolor crónico. Si eso lo multiplicaba por diez... Las llamas que representan mi CCAr en la pantalla se disparan al máximo. Alimenté aún más las llamas repasando mentalmente las descripciones que aparecen en El libro de los mártires de Foxe, de la quema de herejes en las hogueras.

«Disminuya su dolor», me ordena la pantalla.

Las estrategias recomendadas para disminuir el dolor apenas logran sofocar las llamas. Repítase para sus adentros que no es más que una sensación táctil completamente inofensiva y breve. Intenté aplacar el dolor con imágenes positivas triviales de «agua que fluye o de miel» e imaginándome en «un lugar de vacaciones preferido, como la montaña o la playa».

«Cada momento libre de dolor compite con la arremetida de la experiencia del dolor crónico», me había dicho John Keltner. «La gente necesita crear algunos momentos en los que logre distraer lo más posible su atención del dolor, hasta conseguir eliminarlo casi por completo, para así poder empezar a reacondicionar y recuperar su propio cerebro.» Pero no puedo hacer que mi mente deje de pensar en los autos de fe y las llamas son ya llamaradas.

¿Y qué pasaría si yo fuese una mártir? Pienso en la historia de Rabí Akiva, que recitaba una plegaria con una sonrisa en los labios mientras le arrancaban la carne de los huesos con un peine de metal por desafiar la prohibición romana de estudiar la Torá. «Durante toda mi vida», le explicó al sorprendido gobernador que dirigía su ejecución, «cada vez que pronunciaba las palabras “Amarás al Señor tu Dios con todo tu corazón, con toda tu alma y toda tu voluntad” me entristecía pensar ¿Cuándo podré cumplir yo esa orden? Ahora que estoy dando mi vida y me mantengo firme en mi propósito, ¿no debería sonreír?»

«Afortunado eres, Rabí Akiva, por sufrir el martirio por la Torá», concluía diciendo con regocijo el Talmud.

Durante el siguiente intervalo se me ordena «Disminuya su dolor» y me imagino como una mártir (¿judía?, ¿cristiana?, ¿una bruja?). Afortunada eres, me digo para mis adentros, por tener esta oportunidad de recitar con lucidez una plegaria de fe, mientras ardes en la hoguera. Afortunada eres de albergar tal convicción en tu fe como para considerar afortunada esta oportunidad... La activación de mi CCAr disminuye obedientemente.

Pero es diferente, pienso, en el caso de las brujas. A veces se creía que las brujas tenían zonas de su cuerpo insensibles, denominadas «marcas del diablo», que podían descubrirse clavándoles agujas. ¡La ausencia de dolor constituía una prueba de brujería! Nada más concentrarme en la necesidad de sentir el dolor causado por los pinchazos para demostrar mi inocencia, mi CCAr llamea acudiendo en mi ayuda. Pronto descubrí la estrategia. Hereje-mártir: CCAr bajo. Hereje-bruja: CCAr alto.

Intento recordar las teorías de los mecanismos fisiológicos que se creía que explicaban la anestesia inducida por la fe de los herejes-mártires. Quizá éstos cayeran en un trance (un estado de autosugestión o autohipnosis). O quizá se aprovecharan del «contraplacer», es decir, si su dolor está al servicio de un objetivo psicológico superior, podrían llegar a experimentar ese dolor como algo que fortalece su yo y no como algo que lo daña. En Sacred Pain, Ariel Glucklich plantea que el dolor intenso puede provocar, al mismo, tiempo una segregación masiva de betaendorfinas y una sensación de disociación que nos libera de las ansiedades y deseos constitutivos normalmente del yo. Denomina a la euforia resultante «analgesia por hiperestimulación».

Uno tiende a pensar que la experiencia del dolor obliga a que toda la atención se centre en el cuerpo. Pero los devotos religiosos insisten en que, durante ciertos ritos, ese foco de atención se metamorfosea, paradójicamente, en su opuesto: una sensación de trascendencia o de liberación total del cuerpo. Los ascetas suelen describir ese momento de mortificación en el que el dolor se torna no-dolor, en el que, como dijera un peregrino, «el dolor, al volverse tan intenso, empieza a desaparecer», o, como escribiese un místico: «En determinado momento todo es dolor, pero al siguiente, todo es amor.»

¿Cómo logra el dolor que el cerebro llegue a crear esa sensación de dislocación de nuestro propio cuerpo? El psicólogo canadiense Ronald Melzack (coautor del Cuestionario del Dolor de McGill), sostenía la teoría de que cada persona tiene una «firma neuronal» única (la transmisión neural entre el tálamo, la corteza y el sistema límbico que constituye la neuromatriz). Esa firma neuronal crea lo que él llama una «neuromatriz del yo corporal» que integra el continuo flujo de información sensorial en la conciencia de uno mismo. A partir de esto, propuso que el dolor intenso puede abrumar a la neuromatriz con un exceso de información sensorial, interrumpiendo la firma neuronal y deteniendo el patrón de movimiento del yo corporal. Aunque se sigue registrando la sensación de dolor, ya no puede ser procesada. Permaneces consciente del dolor, pero dejas de experimentarlo como algo que te pertenece o, en realidad, dejas de experimentar un yo al que pertenezca el dolor. Este fenómeno puede ser «aterrador o estimulante», escribe Ariel Glucklich, dependiendo de si es algo buscado o no.

Recuerdo el rostro impasible del devoto de Thaipusam mientras el sacerdote le clavaba los anzuelos en la piel de la espalda, de los que pendían racimos de limas, y cómo ese mismo devoto me había dicho que el dolor ya no le pertenecía. El dios le había liberado del dolor.

Mientras me distraía pensando en la analgesia por hiperestimulación (y pensando después en la teoría de Tracey sobre los efectos moduladores que tiene la distracción), observaba en la pantalla cómo la activación de mi CCAr se iba reduciendo hasta quedar en la nada.

UN CONTROL COGNITIVO SOBRE LA NEUROPLASTICIDAD

Días más tarde Sean Mackey me dijo que los resultados de mis imágenes escanográficas indicaban que tengo un buen control sobre mi actividad cerebral. Una semana después repetimos las sesiones, esta vez en la elegante consulta de Omneuron, una compañía de tecnologías médicas de innovación fundada por Christopher deCharms para el desarrollo de aplicaciones clínicas de neuroimágenes funcionales en tiempo real. En esta ocasión me resulta más fácil controlar mi CCAr sin tener que recurrir a elaboradas fantasías; interactúo más directamente con mi cerebro.

Este efecto de aprendizaje lo demuestran en un estudio que publicaron en la prestigiosa revista Proceedings of the National Academy of Sciences. El estudio mostraba que, mientras los sujetos observan las imágenes de la actividad de su propio cerebro, pueden aprender a controlar su activación para regular el dolor de forma significativa. La primera fase del estudio se centraba en treinta y seis sujetos sanos y doce aquejados de dolor crónico. Cuando estaban en la máquina de resonancia, los sujetos sanos intentaban modular sus respuestas a un estímulo calorífico doloroso. Sin embargo, los aquejados de dolor crónico sólo trabajaban para reducir el dolor que ya sentían. Los pacientes con dolor crónico que realizaron el entrenamiento con neuroimágenes presentaron una disminución del 64 % de su dolor al finalizar el estudio. Además, el beneficio continuaba una vez acabado dicho estudio: la mayoría de los pacientes afirmaron que habían continuado experimentando una disminución del dolor hasta alcanzar un 50 % o más. Los sujetos sanos también presentaron un incremento significativo de su capacidad de controlar el dolor durante el estudio.

«Una de las cosas que más nos preocupaba era: ¿estábamos creando el placebo más caro del mundo?», dice el doctor Mackey. Para asegurarse de que no fuera así, preparó a un grupo de control enseñándole las técnicas de reducción del dolor sin usar el escáner (como en su experimento previo), para ver si era igual de efectivo que emplear una máquina que costaba muchos millones de dólares. También probó a hacerles resonancias a los sujetos y no enseñarles las imágenes cerebrales resultantes, incluso intentó engañarles mostrándoles imágenes de partes irrelevantes de sus cerebros o imágenes cerebrales de otras personas. «Nada de eso funcionó», dice el doctor Mackey, «o no funcionó como se esperaba.» La biorretroalimentación tradicional también salió perdiendo: los sujetos que hicieron terapia de neuroimagen evidenciaron el triple de cambios en los índices de dolor que los del grupo de control de biorretroalimentación.

Las fases subsiguientes del estudio evaluarán si la técnica ofrece unos beneficios prácticos a largo plazo para un mayor número de pacientes aquejados de dolor crónico, a través, sobre todo, del cambio de sus sistemas modulatorios, con el fin de que puedan reducir el dolor siempre que lo necesiten sin tener que intentarlo consciente y constantemente. Si lo logran, la técnica no sólo proporcionará un lugar donde refugiarse de las tormentas del sufrimiento, sino que provocará un cambio climático. Estudios todavía no publicados descubrieron que mediante un entrenamiento continuo de seis semanas se logra una reducción significativa del dolor en sujetos que lo padecen de forma crónica.

«Creo que el estudio puede conseguir cambios perdurables porque el cerebro es una máquina diseñada para aprender», dice el doctor deCharms. El cerebro es plástico: cada vez que aprendemos algo se forman nuevas conexiones neurales y las antiguas, las que están sin utilizar, desaparecen (proceso conocido como neuroplasticidad dependiente de la actividad). Por eso, la actividad puede llegar a alterar la región cerebral implicada. (La neuroimagen ha demostrado, por ejemplo, que los taxistas londinenses presentan un desarrollo mayor de lo normal en la zona del cerebro implicada en las relaciones espaciales. Aún más sorprendente, después de apenas tres meses de practicar juegos de malabarismo, se pueden apreciar cambios evidentes en las zonas del cerebro relacionadas con la coordinación motriz.)

Muchas enfermedades del sistema nervioso central presentan unos niveles inapropiados de activación en regiones cerebrales concretas que cambian la forma en que operan. Algunas regiones experimentan menor actividad y otras se vuelven hiperactivas. (Por ejemplo, la epilepsia presenta una hiperactividad anormal de las células; un derrame cerebral, la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades presentan una neurodegeneración.) En el caso del dolor crónico, lo que hacen las nuevas células nerviosas reclutadas para transmitir el dolor es crear más conexiones de transmisión de dolor en el sistema nervioso, mientras que las células nerviosas encargadas de inhibir o retardar las señales empiezan a disminuir o a funcionar de modo anormal. La terapia de neuroimagen puede llegar a reducir el daño, enseñándoles a las personas a incrementar la eficacia de sus células cerebrales sanas.

«Les proporciona a los pacientes una herramienta que no sabían que tenían», dice el doctor Mackey. «Un control cognitivo sobre la neuroplasticidad.»

La técnica podría ofrecer una ventaja, en concreto, sobre la terapia a base de fármacos. Es difícil diseñar un fármaco que cambie el proceso de una enfermedad en una región específica del cerebro, porque los medicamentos funcionan centrándose en unos receptores y la mayoría de ellos, como los receptores opioides, están presentes en múltiples sistemas del cerebro y del cuerpo (una de las razones por las que esos fármacos casi siempre tienen efectos secundarios). Por el contrario, la terapia de neuroimagen es específica desde un punto de vista anatómico, permitiendo enfocarla en la neuroplasticidad, del mismo modo que puede aislarse un músculo en concreto y focalizar en él todo el ejercicio.

La terapia de neuroimagen «proporciona la prueba tangible de que las personas pueden cambiar su propio cerebro, lo cual da mucho ánimo», dice el doctor Mackey. De la misma forma que, en el pasado, la gente se quedaba perpleja ante Freud y su terapia de curación a través de la palabra (¿cómo es posible que verbalizar nuestros problemas ayude a resolverlos?), la «curación a través de la observación» hoy también nos sorprende: ¿cómo es posible que una parte de nuestro cerebro controle a la otra y por qué el método para lograrlo es observar ese proceso? Entonces, ¿quién es el «yo» que controla mi cerebro? La técnica parece ahondar en el problema mente-cuerpo (más que resolverlo), incrementando la división cartesiana al dividir al ser entre agente y objeto, mente y cerebro, alma y mecanismo.

«Se cree que las partes del cerebro implicadas en los mecanismos electivos se encuentran en las regiones de la corteza prefrontal», dice el doctor Mackey. Pero en cuanto a cómo esas partes del cerebro causan el cambio en el CCAr, responde: «¡No tengo ni idea! ¿Cómo logramos que el cerebro haga cualquiera de las cosas que hace? Podemos trazar los circuitos anatómicos implicados y las funciones generales de esos circuitos, pero no podemos decirle cuál es el mecanismo mediante el que una decisión cognitiva (grande o pequeña) se traduce en acción.»

La terapia de neuroimagen como tratamiento para una enfermedad es una de esas ideas originales que, vista en retrospectiva, nos parecen obvias, pero que a nadie se le ocurrió poner en práctica antes. Aunque algunos investigadores han intentado enseñar a las personas a controlar la activación de sus cerebros para crear una «interfaz cerebro-ordenador», el propósito de esos experimentos ha sido más teórico que terapéutico. En uno de esos experimentos, por ejemplo, se les enseñaba a los sujetos un laberinto en una pantalla y tenían que recorrerlo con un cursor que movían usando sólo el cerebro. Los sujetos completaron una secuencia de estrategias mentales. Cada estrategia activaba una parte diferente del cerebro que, automáticamente, movía el cursor de un modo distinto. Observando cómo determinadas activaciones lograban su correspondiente movimiento en el cursor, los sujetos podían aprender a conducirlo a través del laberinto.

Quizá el mejor ejemplo de una «curación a través de la observación» es el de un tratamiento novedoso para el dolor de miembro fantasma. El neurólogo Vilayanur S. Ramachandran usó una caja de espejos (una caja con dos espejos en el centro, cada uno mirando en dirección contraria) en la que los pacientes metían el brazo que todavía tenían por un lado y el muñón por el otro. Al mirar por uno de los lados de la caja mientras movían el miembro real, parecía que los pacientes estaban moviendo los dos brazos. Por lo general, el dolor del miembro fantasma se caracteriza por la sensación de que el brazo fantasma está atrapado en una postura incómoda. Al estirar el brazo real dentro de la caja de espejos, un paciente puede experimentar la ilusoria sensación de estar extendiendo su brazo fantasma y, de esa forma, el dolor de tener el brazo apretujado o aplastado debajo de algo desaparece. (Más recientemente, científicos de la Universidad de Manchester han logrado grandes resultados utilizando una simulación generada por ordenador para crear una ilusión mucho más realista.)

Dado que los pacientes saben que es una ilusión, ¿por qué el truco les sirve de ayuda? A través de un mecanismo desconocido, la corteza visual comunica la imagen a la corteza somatosensorial que, de algún modo, decide imitar la imagen reflejada en el espejo y hacer que el miembro fantasma se relaje. Se cree que el dolor del miembro fantasma surge de la reorganización en la corteza somatosensorial. Las imágenes funcionales han demostrado que el uso repetido del espejo puede revertir esos cambios y reducir el dolor. Aunque hay que realizar pruebas más exhaustivas, ha quedado demostrado que una serie de ejercicios repetidos conllevan la recuperación a largo plazo de algunos pacientes.

«TERRA INCOGNITA»

Hoy en día, una de las limitaciones para el tratamiento del dolor es que éste presenta los mismos síntomas, sin importar qué lo genera o qué tipo de dolor es; sin embargo, las distintas enfermedades requieren distintos tratamientos. Las imágenes cerebrales pueden utilizarse en el diagnóstico de algunos pacientes para determinar la naturaleza de su dolor. Podría también estimular el desarrollo de fármacos contra el dolor más especializados.

Irene Tracey (directora del centro de imagen cerebral de la Universidad de Oxford, en Inglaterra, y una de las nuevas promesas en la materia) cree que las imágenes cerebrales también podrían ser útiles en los casos de negligencia médica y ante los tribunales, en los casos de incapacidad para documentar la existencia del dolor de un demandante. Dichos procesos suelen verse obstaculizados por la imposibilidad de medir objetivamente el dolor y el jurado se encuentra perdido a la hora de distinguir entre demandantes honestos y aquellos que fingen estar enfermos.

El reino gótico de Oxford parecía algo lúgubre aquella tarde de finales de noviembre, cuando me dirigía al despacho de la doctora Tracey. Pero cuando llegué, todo empezó a cobrar brillo. Las mejillas de la doctora se encendían cuando hablaba del futuro de su investigación. «En cinco o diez años», decía categóricamente, «podremos meter a alguien en un escáner y decir: “Un 10 % de su dolor procede de la hipervigilancia [prestar demasiada atención al dolor], un 20 %, de su tendencia a ponerse en lo peor [una preocupación excesiva], un 20 % se debe a una fuente periférica [la lesión o enfermedad original] y el 50 % restante procede de una disfunción en el circuito cerebral.” Hoy en día, con las imágenes escanográficas, ya podemos decirle más cosas a la gente sobre su propio dolor de lo que ellos pueden decirnos a nosotros», concluyó con tono resuelto.

Estaba embarazada de su tercer hijo y su estado se adivinaba bajo su blusa floreada de colores pálidos. Me imaginé las células cerebrales del feto dividiéndose en redes neurales cuyo diseño llegaría a desentrañarse algún día. ¿Llegaría, también, a conocerse algún día mi dolor gracias a que las imágenes cerebrales identificarían cada uno de los elementos que lo componen? ¿Se desvelaría, por fin, el misterio del dolor?

Tres años después, le escribo a la doctora Tracey solicitándole una actualización de su trabajo. Puesto que ha pasado tanto tiempo, espero que me diga que se encuentra próxima a lograr su objetivo de usar las imágenes cerebrales para identificar los diferentes tipos de dolor. Sin embargo, la encuentro mucho más circunspecta. «Es posible que en cinco o diez años podamos meter a alguien en un escáner y decir: “Su dolor procede de una combinación de hipervigilancia...”», me escribe.

Le respondo que el planteamiento en condicional le quita valor a su predicción (después de todo, cualquier cosa «es posible»..., es posible que los extraterrestres nos traigan una tecnología que mida el dolor), convirtiéndola en algo inútil. La doctora Tracey también escribe diciendo que la idea de adjudicar un porcentaje real a los diferentes tipos de dolor en la mente de un paciente suena «amateur» puesto que «todos esos factores son interactivos, ¿comprende?».

Recuerdo cuando Ari (el artista israelí que sufría migraña y fibromialgia) me preguntó si yo creía que se descubriría una cura para el dolor crónico. «Claro que sí», le respondí. Había surgido una novedad alentadora que rebatía el apabullante estudio que había afirmado que el dolor crónico reducía la materia gris del cerebro. Un grupo de investigadores alemanes descubrió que, cuando se operaba a los pacientes que sufrían dolor crónico de cadera y en la intervención se les cambiaba la prótesis, su materia gris se regeneraba, lo cual sugería que la disminución que se había observado no provenía de una pérdida neuronal, que es irreversible, sino simplemente de un cambio en el tamaño de las células. Así que quizá puedan revertirse las lesiones de todos los síndromes de dolor crónico. También quizá un día el dolor crónico pueda controlarse, igual que el dolor agudo puede controlarse mediante la anestesia, aunque, de todos modos, en un futuro nadie desarrollará un dolor crónico porque el dolor se tratará nada más aparecer. Me dejé llevar por mi analogía preferida de la tuberculosis y me imaginé que todas las clínicas del dolor acabarían cerrando igual que los sanatorios para tuberculosos. Mientras hablaba, me imaginé a los tísicos haciendo las maletas en la montaña mágica y a los directores de la clínica discutiendo la posibilidad de transformarla en un museo.

–Un día... –dijo Ari, arrastrando las palabras–, ¿en el próximo milenio?

Dudé.

–Déjame que te lo plantee de otra manera –continuó–. Si fueras un inversor en capital de riesgo, ¿invertirías en una empresa cuyo objetivo fuese encontrar una cura para el dolor crónico?

Recordé la trampa en mi analogía optimista: el lapso temporal, el medio siglo entre el descubrimiento de la bacteria de la tuberculosis y el descubrimiento del antibiótico. Y el dolor no es una simple bacteria visible bajo el microscopio, sino un aspecto complejo de la conciencia. Las herramientas para observar el cerebro han sido inventadas muy recientemente y el cerebro mismo sigue siendo, en general, terra incognita (más parecido a los mapas antiguos de tierras lejanas que a los de Google Earth). ¿Conducirán los descubrimientos de los genes relacionados con el dolor a un pronto desarrollo de fármacos efectivos? ¿Durante cuántos años el gran avance fundamental en el campo del dolor seguirá estando a cinco o diez años de distancia?

–No lo haría si quisiese hacerme rica rápidamente –admití.

–¿Qué tal va tu dolor? –me preguntó.

Nunca he sabido cómo responder a esa pregunta. Va bien. Mejor que antes. Soportable, casi nunca insoportable. Pero sigue ahí, siempre. Dado que mi artritis es degenerativa, presumo que ha ido degenerando con el paso de los años, pero el dolor no es mayor, de momento (de hecho, es menor), y por eso estoy muy agradecida y contentísima. ¡Es tan difícil saber qué actitud asumir! Por un lado, quiero sentirme satisfecha con el progreso realizado: aceptar en general los rastros de malestar que todavía siento y cerrar las páginas de mi diario del dolor para siempre. Por otro lado, aceptarlo totalmente sería resignarme a vivir el resto de mi vida dolorida. Quiero mantener una vela encendida en la ventana de mi mente para que mi patografía tenga algo más que un final filosófico.

Sin embargo, durante los tres años que llevo casada me he sorprendido al ver cómo han cambiado mis deseos. Mi primer cumpleaños después de casada pedí, como deseo, tener un hijo y me di cuenta de que lo deseaba mucho más que no sentir dolor y que, si el hada de los deseos me concediera uno y sólo uno, le pediría un hijo. (Aunque me apresuré a aclararle al hada que, si mi dolor empeorase, eso podría cambiar, no fuera que pensase que me había olvidado de lo imperioso que puede llegar a ser el sufrimiento.)

El siguiente cumpleaños volví a pedir como deseo tener un hijo. Pero en mi tercer cumpleaños después de casada, pedí un nuevo deseo: que los gemelos con los que estábamos a punto de ser doblemente bendecidos (gracias al milagro de la ciencia médica) nacieran sanos, que sus cuerpecitos fueran agraciados con la variante genética protectora del dolor y que no les tocara la variante genética de la sensibilidad al dolor, y que durante sus vidas no tuvieran que sufrir el tormento del dolor persistente.

UN UNIVERSO DE DOLOR

«Espero que durante mi vida las imágenes funcionales progresen lo suficiente como para convertirse en una aportación clínica», comenta John Keltner, quien trabajó durante años con Irene Tracey en el centro que ésta dirigía, antes de decidirse a empezar la especialización de psiquiatría. Señala que la tomografía y la resonancia magnética fueron tecnologías revolucionarias, con un impacto clínico inmediato, porque crearon las primeras imágenes anatómicas exactas del interior del cuerpo. Y mucho más revolucionario resultó que, a finales de la década de 1980, las imágenes funcionales proporcionaran las primeras películas en 3-D del cerebro en funcionamiento. Pero las películas eran, y continúan siendo, indescifrables. Los investigadores están igual de desconcertados ante las imágenes como lo habría estado Colón mientras observaba aquella costa grisácea, pensando: ¿la India?

«No entendemos casi nada del cerebro humano», dice el doctor Keltner con seriedad. «El dolor, el sueño, la memoria, el pensamiento, sumar dos más dos, no entendemos nada de todo eso. Cuando empecé a investigar a partir de las imágenes funcionales, hace veinte años, pensé que pronto se convertirían en un valioso instrumento de diagnóstico. Ahora, lo único que espero es poder ayudar a desarrollar en los próximos cuarenta años una prueba que sirva para contestar una simple cuestión clínica sobre el dolor del paciente: ¿tenemos que centrar el tratamiento en el dedo de su pie o en su estado emocional? Ésa es una pregunta básica y, sin embargo, hoy en día, no existe una sola prueba de diagnóstico que la conteste.»

«El funcionamiento del cerebro es sumamente complicado. Sería más fácil si hubiera una parte del cerebro asociada con el dolor y sólo con el dolor, pero hasta el momento no hemos sido capaces de encontrar un indicador único y exclusivo que nos permita identificar un estado de dolor. Si usted me enseña una imagen del cerebro y me pregunta: ¿Esta persona está sufriendo o está pensando en cómo huir de un tigre?, yo sería incapaz de responderle.» Una imagen cerebral de una persona en estado de reposo tendría un aspecto diferente, por supuesto, pero tanto el dolor como el miedo son experiencias acentuadas que producen una fuerte activación de las regiones cerebrales comunes.

«Tenemos que empezar por reconocer que los pilares fundamentales de la experiencia humana (el dolor, el miedo, la ansiedad, la tristeza, la alegría) implican a la totalidad del cerebro, con decenas de zonas activándose y desactivándose. Y muchas de esas zonas también se iluminan en las imágenes escanográficas que no tienen nada que ver con el dolor. De los innumerables estados cerebrales posibles, quizá sólo diez mil se dan si una persona experimenta dolor. Pero nadie ha descubierto un modelo lo suficientemente rico y complicado capaz de analizar la complejidad de la distribución de los esquemas de redes neurales y deducir unas reglas subyacentes. Lo desalentador del asunto es que se parece un poco al ajedrez. El ajedrez consta de ocho espacios por ocho espacios y se juega con treinta y dos piezas, sin embargo, a partir del tercer movimiento de cualquier jugada se abren miles de posibilidades.» Pero, en lugar de treinta y dos piezas, el cerebro tiene cien mil millones de neuronas capaces de formar un número desconocido de redes neurales.

«Las imágenes son tan complicadas», repite por cuarta vez. «Si cambiamos un solo parámetro durante un experimento, por ejemplo si una clave visual que antes era azul la cambiamos a roja o cambiamos una clave sonora y la hacemos visual, lo normal es esperar que se den los cambios correspondientes en los sectores visuales y auditivos del cerebro. Sin embargo, vemos cambios en una docena de zonas.»

«No estoy desanimado», añade como un excursionista que no logra darse cuenta de en qué punto del mapa se encuentra, pero no deja de repetirse que le gusta ir de excursión y que debe continuar caminando. «Estamos luchando con los aspectos fundamentales de los seres humanos. Creíamos ingenuamente que el dolor era algo simple (duele o no duele), así que debía de existir un único estado mental que podía verse cada vez que alguien sufría dolor. Pero nos hemos tropezado con el descubrimiento de que hay un universo del dolor, que el dolor es una experiencia humana inmensa, rica y variada, asociada con un número desconocido de posibles estados mentales. Como científicos, estamos abrumados por la enorme dimensión de ese universo. Todavía nos encontramos en una etapa donde cada paso hacia delante nos hace comprender cuánto nos queda por andar...»

«Estamos avanzando más rápidamente de lo que pensábamos», responde Sean Mackey. Recientemente ha logrado, junto con sus colegas de Stanford, un avance significativo mediante un experimento en el que pudieron reconocer, con cerca de un 85 % de exactitud, las imágenes cerebrales de los voluntarios a los que se les había aplicado un estímulo calorífico doloroso, distinguiéndolas de las imágenes de aquellos a los que se les había aplicado un estímulo calorífico no doloroso o no se les había aplicado estímulo alguno. Señala que el siguiente paso sería pedirle a los voluntarios que sólo imaginen que se les está aplicando un estímulo térmico y comprobar si son capaces de diferenciar esas imágenes de otras procedentes de voluntarios a quienes se les aplicó realmente un estímulo calorífico (en otros experimentos se vio que el dolor imaginado afectaba a regiones cerebrales similares a las del dolor físico).

Aunque el doctor Mackey cree que esta clase de dolor agudo y simple tiene poco que ver con la experiencia de un dolor crónico, también piensa que «nos estamos acercando con rapidez a un punto en el que es probable que podamos detectar la experiencia subjetiva del dolor y encontrarle una característica diferente que nos permita diferenciarla de otros estados afectivos, tales como la depresión o la ansiedad». Señala la increíble aceleración de algunas tecnologías como, por ejemplo, las técnicas de aprendizaje automático y de clasificación de patrones: un software de complejos algoritmos en los que se introduce una serie de ejemplos conocidos (imágenes escanográficas de individuos experimentando un dolor provocado por un estímulo térmico o no) y que, a partir de ahí, puedan clasificar imágenes escanográficas sin catalogar.

De todas formas, el doctor Mackey piensa que es importante entender que la tecnología está muy lejos de poder reconocer (y menos aún proporcionar pautas para comprender) el dolor crónico. Está muy preocupado con el uso que se le dé a esta tecnología, puesto que cree que es «propicia para que abogados, jueces y compañías aseguradoras intenten refutar que alguien esté sufriendo un dolor crónico y le nieguen atención». Ya ha presenciado un juicio en el que se exigieron imágenes escanográficas para detectar el dolor. Una de las partes del pleito era un trabajador que desarrolló un dolor crónico después de lesionarse el brazo con alquitrán líquido. El abogado del trabajador afirmó que un neuropsicólogo cognitivo había validado el dolor crónico de su cliente haciéndole un escáner cerebral. De hecho, el especialista había hecho unas tomografías del hombre mientras realizaba diferentes actividades, tales como apretar una pelota usando el brazo lesionado y luego usando el que no lo estaba. Debido a que las imágenes escanográficas resultantes eran diferentes y la imagen del brazo lesionado mostraba más actividad cerebral, el especialista deducía que las imágenes demostraban que el paciente sufría más dolor en el lado lesionado.

Sin embargo, el doctor Mackey señala que no existe evidencia alguna de que una mayor actividad cerebral implique necesariamente un mayor dolor. La diferencia podría reflejar que el hombre estaba apretando la pelota con más fuerza con una de las manos (o que sentía una mayor ansiedad al utilizar la mano lesionada u otros múltiples factores). Como médico, el doctor Mackey creía en el dolor del trabajador, pero le parecía importante refutar lo que pensaba era una metodología engañosa, que podía fácilmente usarse en otros casos para desacreditar, falsamente, el dolor de los pacientes.

«Lo más sorprendente es que el experto que defendía aquella teoría era un investigador de sistemas cognitivos de fama internacional», recuerda. «Eso me demostró que incluso una persona realmente inteligente puede ser muy ingenua en lo relativo al dolor y enfocarlo como si fuera un ejemplo cartesiano» (como si el incremento de la actividad cerebral fuese la campana en el cerebro que, simplemente, sonaba más fuerte cuando se sentía más dolor).

«El santo grial de las imágenes funcionales», dijo, «sería poder distinguir los diferentes patrones para los diferentes tipos de dolor y usar esa información para adaptar tratamientos específicos para una persona en particular. Como usted sabe, cuando trato a una persona aquejada de dolor, recurro a un proceso de ensayo y error de diferentes medicamentos que resulta muy laborioso y frustrante, tanto para el paciente como para mí. Espero que un día podamos usar las imágenes cerebrales como instrumento de predicción que, junto con el resto de información, nos permita decirle a alguien: Usted tiene este perfil genético, este tipo de lesión y, basándonos en la información de estas imágenes, creemos que responderá a esta terapia en particular.»

Cuando le pregunto si piensa que se dará un gran avance en el tratamiento del dolor crónico similar al de la anestesia, señala que, un siglo y medio después de comenzar a utilizarse, aún no sabemos cómo funciona la anestesia y, aunque la anestesia nos permite «conquistar el dolor, ¡la persona no puede estar consciente!». Además, desconectar el sistema entero, como hace la anestesia, es mucho más sencillo que intentar desconectar sólo el sistema del dolor, porque el dolor está entretejido de forma muy intrincada por todo el cerebro y cuenta con muchas redes disponibles para desviarlo en caso de que alguna quede inhabilitada.

Por el momento, las imágenes que ofrecen las tecnologías actuales son demasiado primitivas (su resolución es demasiado tosca) para entender el dolor. Pero «en última instancia», dice el doctor Mackey, «si creemos que nuestras experiencias, opiniones y percepciones son producto de disparos neuronales y de un flujo de información en los circuitos neurales, entonces cada experiencia tiene que estar caracterizada por un patrón diferente. La limitación a la hora de entender esos patrones es sólo tecnológica y la tecnología avanza sin pausa». Por otro lado, dice, «algunas personas creen que la conciencia es privativa del ser humano y nos ha sido otorgada por Dios, es decir, que es intrínsecamente no determinista y no puede ser definida ni reducida a los disparos de las neuronas. Yo creo que sí podemos y soy de la opinión de que, poco a poco, nos acercamos a la solución».

Es fácil pensar en los obstáculos. Quizá necesitamos ver cómo las neuronas están conectadas entre sí para reconocer el dolor, algo que las imágenes escanográficas no pueden mostrar. Quizá, a pesar de que la tecnología siga avanzando, la brecha entre la rudimentaria tecnología actual y lo que realmente necesitaríamos será siempre demasiado grande. O quizá el dolor de cada individuo sea, sencillamente, demasiado individual. Aunque las percepciones estén todas compuestas de neuronas que se disparan según patrones concretos a través de redes concretas, podría ser que esos patrones difieran lo suficiente de una persona a otra de tal modo que nos sea eternamente imposible interpretarlos, aunque contemos con imágenes funcionales con una resolución muchísimo mayor que la actual.

Puede que los patrones de redes neuronales resulten ser como las huellas dactilares, algo que todo el mundo tiene y que, en esencia, les sirven a todos para lo mismo, pero que difieren en demasiados detalles azarosos para poder clasificarlos de manera significativa. Después de todo, podríamos decir que, al igual que todos los pensamientos surgen de los patrones neuronales, todas las cualidades maravillosas de un cuadro dependen de la disposición de la pintura sobre un lienzo. Pero hoy no podemos (y probablemente nunca podamos) enseñarle a una computadora a analizar un cuadro y decirnos si tiene algún mérito o no (si es interesante, agradable o conmovedor), tras proporcionarle ejemplos de miles de obras famosas de la pintura con la esperanza de que pueda discernir un patrón de predicción subyacente.

«No estoy diciendo que vayamos a ver el alma a través de la máquina, la experiencia del dolor en sí», responde el doctor Mackey. «Mi esperanza es que lleguemos al punto en que las imágenes puedan servir como un instrumento clínicamente útil, del mismo modo que podemos usar una prueba de colesterol como un indicador biológico de las afecciones cardiacas, que nos sirve de guía para elegir una terapia efectiva. No creo que las imágenes funcionales nos permitan “ver” el dolor, el sufrimiento o el amor en un futuro inmediato. Pero, del mismo modo que un programa de ordenador que clasifique los patrones puede permitirnos identificar un cuadro como perteneciente al periodo impresionista o incluso decirnos si es un Monet, pienso que podría identificar diferentes tipos de dolor. En cuanto a usar las imágenes funcionales como instrumento de diagnóstico, creo que lo que hay que preguntarse no es si es posible sino cuándo.»

«La idea de considerar las imágenes funcionales como medidores del dolor no es realista», responde Scott Fishman, director de la Unidad del Dolor de UC Davis. «Los seres humanos presentamos la suficiente variedad en nuestra fisiología como para que los médicos no logren siquiera estar de acuerdo en la lectura de un electrocardiograma o en la interpretación de un derrame cerebral, que son cosas mucho más claras. ¿Cómo van las imágenes escanográficas a probar o desmentir el dolor y el sufrimiento de otra persona o siquiera dilucidar su naturaleza?»

Señala que el dolor y el sufrimiento son propiedades de la mente y que no cree que «las imágenes funcionales sirvan para ver la mente en realidad. La mente es como un órgano virtual, no tiene una referencia física que conozcamos. Por el momento, las imágenes funcionales nos muestran el cerebro». Las imágenes escanográficas revelan el nivel de activación de las diferentes partes del cerebro, a partir de las cuales podemos extrapolar algo sobre la mente, pero para entender el dolor «lo que necesitamos ver realmente es cómo esas partes hablan unas con otras y los complejos matices de ese lenguaje».

Las imágenes funcionales pueden mostrarnos que, de los cien mil millones de neuronas del cerebro, sólo unos cientos de millones distribuidos en varias zonas incrementan su actividad cuando los sujetos dicen experimentar dolor. Lo que no hacen es explicar la conexión entre la experiencia y la actividad de esas neuronas. Imagínense que vemos una película muda de un concierto. En determinado momento podemos distinguir patrones en los que los contrabajos entran en acción, gesticulando enérgicamente y luego vemos que se suma el resto de la orquesta, pero no podemos oír las notas musicales ni deducir la melodía ni la armonía ni cómo se combinan para crear la etérea experiencia de escuchar música.

«El dolor es un aspecto de la conciencia y la conciencia no consiste en el disparo de las neuronas», concuerda Daniel Carr, el médico en cuya clínica empecé a comprender el dolor como una enfermedad. «El mecanismo de un reloj gira y marca el tiempo, pero la rotación de ese mecanismo no es el tiempo. Las imágenes funcionales son imágenes de un mecanismo asociado a la experiencia de la conciencia, pero no son la conciencia. La conciencia es un epifenómeno emergente y trascendente que depende del disparo de las neuronas, distribuido de una forma que no entendemos y quizá nunca llegaremos a entender.»

¿Es preciso que entendamos la conciencia misma para entender el dolor? ¿Cuáles son los límites de ese entendimiento? ¿Podremos, alguna vez, llegar a ser totalmente transparentes para nosotros mismos? «Si un ser superior nos dijera cómo funciona la conciencia», reflexiona el doctor Carr, «¿entenderíamos la explicación?»

JUSTO AL LADO

Allan Basbaum, una eminencia en neurobiología, me contó una historia sobre un investigador del dolor y un experto en oftalmología.

–¿Sigues sin saber cómo funciona el dolor? –le pregunta el oftalmólogo al médico del dolor.

–Puede que tú conozcas el mecanismo de la visión –le responde el médico del dolor–, que sepas cómo los bastones y los conos de la retina reciben los estímulos de la luz, cómo sus células nerviosas los transmiten a través del nervio óptico al cerebro, etcétera, etcétera. Pero dime, ¿en qué parte del cerebro está la belleza?

El oftalmólogo se queda en silencio.

–Cuando lo sepas, me lo dices –continúa el médico del dolor–, porque el dolor está justo al lado.

NOTAS

INTRODUCCIÓN: EL TELEGRAMA

prevenía a sus colegas frente a los pacientes que acudían a ellos con tisis avanzada: véase «History of Tuberculosis», Respiration, 65 (1998), p. 5.

un médico alemán identificó la Mycobacterium tuberculosis: Robert Koch anunció su descubrimiento el 24 de marzo de 1882.

las enfermedades se entienden de un modo metafórico: véase Susan Sontag, Illness as Metaphor and AIDS and its Metaphors (Nueva York, Picador, 2001), p. 34 [trad. esp.: La enfermedad y sus metáforas. El sida y sus metáforas, Madrid, Taurus, 1996].

«¿Dónde le duele?»: véase Michel Foucault, The Birth of the Clinic (Nueva York, Routledge, 2003), p. xxi [trad. esp.: El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada médica, Madrid, Siglo XXI de España Editores, 2007].

expuesta, pero no popularizada: véase «Infectious Disease During the Civil War: The Triumph of the Third Army», Clinical Infectious Diseases, 16 (1993), pp. 580-584.

décadas antes de que alguien los utilizara: el óxido nitroso fue descubierto en 1772 pero no se usó como anestésico hasta 1844. En la década de 1820 ya se sabía que el éter sulfúrico era parecido al óxido nitroso, pero no se usó como anestésico hasta 1846.

enfermedad grave, extendida: las cifras de los estadounidenses que padecen dolor crónico varían considerablemente desde los 19 millones a los 130 millones. En 2004 la Federación Europea de las divisiones de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) dio a conocer los resultados de una investigación exhaustiva que revelaba que uno de cada cinco adultos decían sufrir dolor crónico, el cual se define como un dolor que persiste o recurre durante más de tres meses. Más de un tercio de los hogares europeos contaban con una persona aquejada de dolor crónico, mientras que en Estados Unidos la cifra asciende a casi la mitad de los hogares (un 46 %).

un informe publicado en 2009 por la Fundación Mayday: véase A Call to Revolutionize Chronic Pain Care in America: An Opportunity in Health Care Reform, The Mayday Fund, 4 de noviembre de 2009.

Otro estudio estadounidense: véase «Broad Experience with Pain Sparks a Search for Relief», ABC News/USA Today/Encuesta del Centro Médico de la Universidad de Stanford, 9 de mayo de 2005.

la mayoría de los pacientes con dolor crónico: informe 2000 encargado por Partners Against Pain (Socios Contra el Dolor), un programa educativo patrocinado por Purdue Pharma.

«La historia de la humanidad es la historia del dolor»: véase Vladimir Nabokov, Pnin (Nueva York, Random House, 2004), p. 126 [trad. esp.: Pnin, Barcelona, Anagrama, 2008].

«donde reside el dolor»: véase Bhagavadgita, trad. de Edwin Arnold (Mineola, Nueva York, Courier Dover, 1993), p. 41 [trad. esp.: Bhagavad Gita, Madrid, Trotta, 2002].

«espinas y cardos os deparará»: véase Génesis 3:18 (versión del rey Jacobo).

«en contra de esos agentes satánicos»: véase American Dental Association, Transactions of the American Dental Association, 11-12 (1872), p. 105.

el origen del dolor de muelas: véase también Benjamin R. Foster, Before the Muses: An Anthology of Akkadian Literature (Bethesda, Maryland, CDL Press, 2005), p. 995.

I. EL VALLE DEL DOLOR, EL VELO DEL DOLOR: EL DOLOR COMO METÁFORA

Agradezco enormemente la colaboración de Sara Brumfield, que cursa su doctorado en UCLA, quien me ayudó con sus conocimientos sobre la antigua Mesopotamia y sus traducciones de textos sumerios, babilónicos y bíblicos.

«del dolor permanece velado»: Martin Heidegger, Poetry, Language, Thought, trad. de Albert Hofstadter (Nueva York, Harper Perennial, 2001), p. 94.

«una extraña rareza»: David B. Morris, The Culture of Pain (Berkeley, University of California Press, 1993), p. 25 [trad. esp.: La cultura del dolor, Santiago de Chile, Andrés Bello, 1994].

«La forma más sincera de contemplar una enfermedad»: Sontag, Illness as Metaphor, pp. 3-4.

postrado frente al torbellino: Dios aparece ante Job y le responde desde un torbellino en Job 38:1.

«el amor es un amor por x»: véase Elaine Scarry, The Body in Pain, Oxford University Press, Nueva York, 1985, p. 5.

intenta describir ese enorme espacio en blanco: véase The Poems of Emily Dickinson (Cambridge, Harvard University Press, 1998), pp. 501-502.

«El dolor de cabeza que me sobrevino surgió del seno del infierno»: Foster, Before the Muses, p. 400.

dolor dictat: véase Alphonse Daudet, In the Land of Pain, trad. de Julian Barnes (Nueva York, Knof, 2003), p. 27 [trad. esp.: En la tierra del dolor, Barcelona, Alba, 2003]. Daudet atribuye la frase a Ovidio, aunque no he podido confirmarlo. También se refiere en su libro a una frase similar de Silio Itálico, dolor verba aspera dictat (el dolor dicta las palabras que ahora escribo).

«un buen explorador del África Central»: ibídem.

dos tipos diferentes de fibras nerviosas: véase Ursula Wesselmann, «Chronic Nonmalignant Nociceptive Pain Syndromes», en Surgical Management of Pain (Nueva York, Thieme, 2002), pp. 365 y ss.

fuerza a la criatura afectada a cuidar de sus heridas: véase Patrick David Wall, Pain: The Science of Suffering (Nueva York, Columbia University Press, 2000), pp. 2-3 [trad. esp.: Tratado del dolor, Madrid, Elsevier España, 2006].

no está diseñado para causar dolor en el invertebrado: véase el resumen de las pruebas presentadas por la Comisión Permanente del Senado (de Canadá) para los Asuntos Legales y Constitucionales, «¿Do Invertebrates Feel Pain?» (¿Sienten dolor los invertebrados?), www.parl.gc.ca/37/2/parlbus(commbus/senate/Com-e/lega-e/witn-e/shelly-e.htm (consultado el 31 de diciembre de 2009). «Aunque es imposible conocer con certeza la experiencia subjetiva de otro animal, las pruebas consideradas en su conjunto sugieren que la mayoría de los invertebrados no sienten dolor. Las pruebas son más consistentes en el caso de los insectos y, para estos animales, la opinión general es que no sienten dolor.»

aplacarse con medicamentos opiáceos: véase, por ejemplo, Janicke Nordgreen et al., «Thermonociception in Fish: Effects of Two Different Doses of Morphine on Thermal Threshold and Posttest Behaviour in Goldfish (Carassius auratus)» («Termonocicepción en los peces: Los efectos de dos dosis diferentes de morfina en el umbral térmico y en el comportamiento post-test en peces de colores, Carassius auratus»), Applied Animal Behavior Science, 119 (junio de 2009), pp. 101-107.

carece de la complejidad requerida para tener conciencia: véase James D. Rose, «The Neurobehavioral Nature of Fishes and the Question of Awareness and Pain» («La naturaleza del comportamiento neuronal de los peces y la cuestión de la conciencia y el dolor»), Fisheries Science, 10 (2002), pp. 1-38.

corteza interoceptiva: véase A. D. (Bud) Craig, «Interoception: The Sense of the Physiological Condition of the Body» («Interocepción: El sentido de la condición fisiológica del cuerpo»), Current Opinion in Neurobiology, 13 (2003), pp. 500-505.

etsev: Sara Brumfield, de UCLA, me ayudó con la etimología hebrea.

los demonios malévolos y benévolos y los dioses: véase Walter Addison Jayne, The Healing Gods of Ancient Civilizations (New Hyde Park, Nueva York, University Books, 1962), pp. 89-128.

los ojos, la boca, las fosas nasales y los oídos: ibídem, p. 104.

trepanación: véase Robert Arnott et al., Trepanation: History, Discovery, Theory (Lisse, Países Bajos, Swets & Zeitlinger, 2003), y Symeon Misseos, «Hippocrates, Galen, and Uses of Trepanation in the Ancient Classical World: Galen and the Teaching of Trepanation» (Hipócrates, Galeno y los usos de la trepanación en la Antigüedad Clásica: Galeno y la enseñanza de la trepanación»), Neurosurgical Focus, 23 (11 de noviembre de 2007).

«me libren de todo posible mal»: véase el papiro de Ebers, «Prayer to Isis» («Plegaria a Isis»), citado en Pacific Medical Journal, 59 (1916), p. 459.

Rudra, disparaba flechas: véase The Rig Veda: An Anthology (Nueva York, Penguin, 1981), p. 222 [trad. esp.: Los Vedas, Madrid, Ediciones Ibéricas, 2001].

«apolos» o «los golpeados por el sol»: Jayne, Healing Gods, p. 308.

«artemisas» o «golpes de luna»: ibídem, p. 311.

«Oh, Padre, la Jaqueca se ha desatado»: traducción al inglés de Sara Brumfield de UCLA.

Esculapio: véase Gerald David Hart, Asclepius, the God of Medicine (Londres, Royal Society of Medicine Press, 2000).

«fue el primero que alivió el dolor de los miserables que se retorcían por él»: véase Píndaro, The Odes of Pindar: Literally Translated into English Prose (Londres, Bell & Daldy, 1872), p. 272 [trad. esp.: Odas y fragmentos: olímpicas, píticas, nemeas, ístmicas, fragmentos, Madrid, Gredos, 2002].

«¿Qué significan para mí los higos maduros y las manzanas?»: véase Foster, Before the Muses, p. 995.

«La magia es eficaz»: citado en Wolfgang H. Vogel y Andrea Berke, Brief History of Vision and Ocular Medicine (Ámsterdam, Kugler Publications/Wayenborgh Publishers), p. 46.

«Poema del justo doliente»: ibídem, pp. 392 y ss.

«queriéndolo o no»: Morris, The Culture of Pain, pp. 24-25.

«Le he puesto nombre a mi dolor»: Friedrich Wilhelm Nietzsche, Basic Writings of Nietzsche (Nueva York, Random House, 2000), p. 174.

«Aunque el dolor es siempre algo nuevo para quien lo padece»: Daudet, In the Land of Pain, p. xi.

Bethany Hamilton: véase Bill Hemmer, «Brave Surfer, Heart of Champion» («Surfista Intrépida, Alma de Campeona»), CNN American Morning, 5 de noviembre de 2003.

Un estudio realizado con corredores de Boston en 1981: véase D. B. Carr et al., «Physical Conditioning Facilitates the Exerciseinduced Secretion of Beta-Endorphin and Beta-Lipotropin in Women» («El ejercicio físico facilita la secreción de betaendorfinas y betalipotropina en las mujeres»), New England Journal of Medicine, 305 (3 de septiembre de 1981), pp. 560-562. Sin embargo, últimamente existen ciertas discrepancias entre los científicos respecto a la llamada «euforia del corredor». Algunos afirman que no está demostrado que las endorfinas lleguen al cerebro.

una acción que ha de tomarse: véase Wall, Pain, p. 146.

soldados israelíes que habían sufrido la mutilación de algún miembro: Wall, Pain, pp. 5-7.

la mitad e incluso hasta dos terceras partes de las personas que han sufrido una mutilación: véase M. T. Schley et al., «Painful and Nonpainful Phantom and Stump Sensations in Acute Traumatic Amputees» («Sensaciones dolorosas y no dolorosas del miembro fantasma y muñones en personas que han sufrido una amputación traumática aguda»), Journal of Trauma, 65 (octubre de 2008), pp. 858-864. Esto arroja una cifra del 44,6 %. La cifra más alta, de un 62 %, proviene del artículo de S. W. Wartan et al., «Phantom Pain and Sensation Among British Veteran Amputees» («Dolor del miembro fantasma entre los veteranos del ejército británico que sufrieron amputación»), British Journal of Anesthesiology, 78 (1997), pp. 652-659.

tres edades: The Rig Veda (Nueva York, Penguin, 1981), p. 285 [trad. esp.: Los Vedas, Madrid, Ediciones Ibéricas, 2001].

aliviarles el dolor y hacerles olvidar: Padraic Colum, The Adventures of Odysseus and the Tale of Troy (Rockville, Maryland, Arc Manor, 2007), p. 38.

«los escitas heridos»: citado en Thomas Dormandy, The Worst of Evils: The Fight Against Pain (New Haven, Yale University Press, 2006), p. 27 [trad. esp.: El peor de los males: la lucha contra el dolor a lo largo de la historia, Boadilla del Monte, Antonio Machado Libros, 2010].

«produce un sueño profundo»: ibídem, p. 21.

«Poseo un remedio secreto»: Martin Booth, Opium: A History (Nueva York, St. Martin’s Press, 1999), p. 24.

«Cuán divino es este reposo»: citado en Jean Dubos, The White Plague (Piscataway, Nueva Jersey, Rutgers University Press, 1987), p. 64.

«La enfermedad es un fracaso equiparable a la pobreza»: citado por Daudet en In the Land of Pain, pp. 32-34.

«El dolor altera»: Aristóteles, The Nicomachean Ethics, trad. de William David Ross (Nueva York, Oxford University Press, 1998), p. 76 [trad. esp.: Ética a Nicómaco, Madrid, Alianza, 2011].

itstsabown: Sara Brumfield, de UCLA, me ayudó con la etimología hebrea.

«los ojos de ambos se abrieron»: véase Génesis 3:7 (versión del rey Jacobo).

«El Señor da»: véase Génesis 1:21 (versión del rey Jacobo).

«¿Dónde estabas tú?»: véase Job 38:4 (versión del rey Jacobo).

«Estaba en silencio como aquel que no sufre dolor»: The Gospel of St. Peter: Synoptical Tables, with Translation and Critical Apparatus, trad. de John Macpherson (T. & T. Clark, 1983), libro 3, verso 11.

las palmas de nuestras manos no están concebidas para soportar todo nuestro peso: véase Frank T. Vertosick, Jr., Why We Hurt: The Natural History of Pain (Orlando, Harvest Books, 2001), p. 156.

los restos de un crucificado de la época: véase Gary R. Habermas, The Historical Jesus (Joplin, Missouri, College Press, 1996), p. 174.

la lesión de los nervios medianos que llegan hasta los dedos: véase la discusión en Vertosick, Why We Hurt, p. 159.

«sufrir pequeñas penalidades hoy»: véase Tomás de Kempis, The Imitation of Christ (Milwaukee, Dover, 2003), p. 24 [trad. esp.: Imitación de Cristo, Barcelona, Debate, 2000].

«Permitid que las fieras me devoren»: William A. Jurgens, Faith of the Early Fathers (College-ville, Minnesota, Liturgical Press, 1970), p. 22.

Cosme y Damián: véase Sabine Baring-Gold, Lives of the Saints (Londres, Hodges, 1882), pp. 397-401.

«mientras su boca ennegrecía»: véase John Foxe, Foxe’s Book of Martyrs (Grands Rapids, Michigan, Zondervan, 1978), pp. 212-215 [trad. esp.: Libro de los mártires, Terrassa, Clie, 2003].

«Cuando el fuego no queme a un hombre...»: The Law Code of Manu, trad. de Patrick Olivelle (Nueva York, Oxford University Press, 2009), p. 119 [trad. esp.: Código de Manú y otros textos, Madrid, Fondo de Cultura Económica de España, 1998].

el rey Athelstan: véase Hunt Janin, Medieval Justice (Jefferson, Carolina del Norte, McFarland, 2004), pp. 14-15; y también Katherine Fischer Drew, Magna Carta (Westport, Connecticut, Greenwood, 2004), p. 163.

la ordalía del río, practicada en la antigua Babilonia: véase Gwendolyn Leick, The Babylonians (Nueva York, Routledge, 2003), p. 163.

las ordalías dejaron paso a los juicios con jurado: Robert Von Moschzisker, Trial by Jury (Filadelfia, Geo T. Bisel, 1922), p. 40. Véase también Daniel Friedmann, To Kill and Take Possession: Law, Morality and Society in Biblical Stories (Peabody, Massachusetts, Hendrickson, 2002), p. 21.

«La bruja sufre una ejecución»: véase Ariel Glucklich, Sacred Pain (Nueva York, Oxford University Press, 2001), p. 41.

«¿Qué estás haciendo ahora»: Daudet, In the Land of Pain, p. 1.

«En las personas creyentes el dolor refuerza los lazos con Dios»: Glucklich, Sacred Pain, p. 6.

«lo descifra con sus heridas»: Franz Kafka, The Metamorphosis, In the Penal Colony, and Other Stories, trad. de Joachim Neugroschel (Nueva York, Simon & Schuster, 2000), pp. 205 y ss. [trad. esp.: En la colonia penitenciaria, Madrid, Alianza, 1995].

«Cuando el dolor sobrepasa los límites»: citado por Glucklich, Sacred Pain, p. 23.

«la dulzura de este excesivo dolor»: ibídem, p. 206.

«mi dolor físico» y el «dolor físico de otra persona»: Scarry, The Body in Pain, pp. 3 y 4.

II. EL HECHIZO DEL SUEÑO QUIRÚRGICO: EL DOLOR COMO HISTORIA

«HEMOS CONQUISTADO EL DOLOR»: véase John Saunders, The People’s Journal, 3 (Londres, People’s Journal Office, 1847), p. 25.

«nada más horrible que un dolor de muelas»: Heinrich Heine, Works, vol. 4, trad. de Charles Godfrey Leland (Nueva York, Dutton, 1906), p. 141.

que el dolor requería una interpretación: esto queda claro en muchos de los textos famosos de esas tradiciones religiosas. Por ejemplo, en sus Confesiones, escritas en el siglo IV, San Agustín habla del dolor como algo a veces físico y a veces espiritual, pero en sus metáforas suelen mezclarse. Al hablar de su dolor espiritual, afirma que su relación con Dios es una cura física: «Y así, el toque secreto de tu mano medicinal iba haciendo ceder mi fatuidad y la agudeza de mi mente conturbada y entenebrecida se iba curando poco a poco con el acre colirio de mis saludables dolores.» Véase Confesiones (Nueva York, Penguin, 1961), p. 144 [trad. esp.: Confesiones, Barcelona, Planeta, 1993].

La brutalidad comenzó a desaparecer: el comienzo del siglo XIX vería muchas de tales reformas. Gran Bretaña puso fin a la trata de esclavos en 1807 y en las siguientes décadas una serie de leyes legislativas comenzaron a restringir el trabajo infantil.

Incluso la cristiandad se vio influenciada: para una consulta más exhaustiva, véase la obra de Lucy Bending, The Representation of Bodily Pain in Late Nineteenth-Century English Culture (Nueva York, Oxford University Press, 2000).

mueren sin dolor alguno: en Jane Eyre, el personaje de Helen Burns, tísica y agonizante, le dice a Jane: «Todos debemos morir algún día, y la enfermedad que me quita la vida no es dolorosa; sino suave y gradual. Mi espíritu está tranquilo.» Jane está dormida cuando Helen muere, así que no se describe su muerte. En Almacén de antigüedades Dickens renuncia a describir la muerte de la pequeña Nell, en cambio se detiene con dulzura en la descripción del cadáver de la niña: «No había visto sueño tan bello y tranquilo, tan exento de dolor, tan hermoso de observar. Parecía una criatura recién emergida de las manos de Dios, esperando el aliento de la vida; y no alguien que había vivido y padecido la muerte.»

«se ha librado, de una vez por todas, de sus horrores»: René FülöpMiller, Triumph Over Pain (Nueva York, Literary Guild of America, 1938), p. 150 [trad. esp.: El triunfo sobre el dolor, Buenos Aires, Losada, 1940].

Qué terribles habían sido hasta entonces las salas de operaciones: véase Peter Stanley, For Fear of Pain: British Surgery 1790-1840 (Ámsterdam, Rodopi B.V., 2003), p. 317.

«un salvaje armado que intentaba solucionar mediante la fuerza bruta»: John Hunter, «Lectures on the Principles of Surgery», en The Works of John Hunter (Londres, Longman, 1835), p. 210.

la integridad del cuerpo continuase tan bien protegida por el dolor: véase el debate sobre el desarrollo de la cirugía en la obra de Dormandy The Worst of Evils y en la de Stanley For Fear of Pain.

«un cuerpo que se movía y sangraba»: citada por Stanley en For Fear of Pain, p. 190.

«amputar un brazo a la altura del hombro en el tiempo»: citada por Stephen A. Hoffmann en Under the Ether Dome (Nueva York, Charles Scribner and Sons, 1986), p. 266.

«destrozar infinidad de ojos»: Robert Brudenell Carter, «Lectures on Operative Ophthalmic Surgery» («Conferencias sobre cirugía oftalmológica»), The Lancet (13 de abril de 1872), p. 495.

la mortalidad en las operaciones de amputación de piernas a la altura del muslo: James Young Simpson, Anesthesia, Hospitalism, Hemaphroditism, and a Proposal to Stamp Out Small-Pox and Other Contagious Diseases (Boston, Adam and Charles Black, 1871), p. 95.

«Cuántas veces he temido»: Valentine Mott, Pain and Anaesthetics: An Essay (Government Printing Office, 1862), p. 11.

los cirujanos anteriores al siglo XIX eran de extracción social baja: véase Francis Michael Longstreth Thompson, The Cambridge Social History of Britain 1750-1950: Social Agencies and Institutions (Cambridge University Press, 1993), pp. 176-177.

disuadió a Charles Darwin: Charles Darwin, Autobiographies (Londres, Penguin, 2002), p. 21 [trad. esp.: Autobiografía de Charles Darwin (1809-1882), Valencia, Universidad de Valencia, Servicio de Publicaciones, 2008].

«decidida y despiadada»: cita de Ian Dawson, Renaissance Medicine (Brooklyn, Enchanted Lion Books, 2005), p. 43.

«las indicaciones del estado mental del paciente»: citado por Dormandy, The Worst of Evils, p. 108.

infecciones como la gangrena: véase Frank M. Freemon, Gangrene and Glory (Madison, Nueva Jersey, Fairleigh Dickinson University Press, 1998), pp. 46-49, para un informe detallado del tratamiento de heridas durante la guerra civil.

«¡Durante la intervención quirúrgica»: cita de Jonathan Warren en la obra de Glucklich, Sacred Pain, p. 181.

«No, no me importa porque mamá me dijo que debía usted hacerlo»: John Abernethy, The Hunterian Oration (Londres, Longman Hurst, 1819), p. 62. Citado por Stanley en For Fear of Pain, p. 254.

paciente del doctor Robert Keate: véase Stanley, For Fear of Pain, p. 265.

la amputación de su pie en 1842: Wilson describe su experiencia en una carta al precursor de la anestesia James Simpson, publicada en W. O. Priestley y H. R. Storer (eds.), The Obstetric Memoirs and Contributions of James Y. Simpson (Filadelfia, J. B. Lippincott & Co., 1856), p. 712.

carta que la novelista y biógrafa inglesa Fanny Burney le envió a su hermana en 1812: véase Fanny Burney, Journals and Letters (Nueva York, Penguin, 2001), pp. 431-444. Aunque la carta está dirigida a su hermana, Fanny pidió a su marido y a su hijo adolescente que pasaran a limpio el borrador, dando la impresión de que, en parte, la escribió para compartir su experiencia con ellos, puesto que era una información que les había ocultado en el momento de la operación.

improbable que los médicos le examinaran realmente el pecho: véase Claire Harman, Fanny Burney: A Biography (Nueva York, Alfred A. Knopf, 2001), p. 290.

«no servían las medias tintas»: citado por Dormandy, The Worst of Evils, p. 172.

le dio un puñetazo en la barbilla: según cuenta el doctor Larrey, al volver en sí, el coronel farfulló que el médico no se había comportado como un caballero al «aprovecharse cobardemente» de su indefensión. El doctor Larrey le explicó que sólo buscaba que «el insulto le distrajera temporalmente», luego le enseñó al coronel la bala que le había extirpado del pie y le pidió que se estrecharan las manos en señal de reconciliación. Véase Dormandy, The Worst of Evils, p. 1.

«anestesia por refrigeración»: también conocida como «crioanalgesia». El agarrotamiento era otra técnica de la época que consistía en cortar el riego sanguíneo de la cabeza mediante la compresión de la arteria carótida hasta que el paciente se desmayaba. Si se practicaba de forma agresiva podía causarse un daño cerebral; practicada con precaución, se corría el riesgo de lograr un desvanecimiento demasiado corto para permitir una operación quirúrgica completa.

«cortar el cuerpo de un paciente y que éste no sintiera nada»: Arnau of Vilanova, citado por William John Bishop, The Early History of Surgery (Nueva York, Barnes and Noble, 1995), p. 60 [trad. esp.: Cirugía histórica, Barcelona, Mateu, 1963]. Véase también Henry Smith Williams y Edward Huntington Williams, A History of Science: The Beginnings (Nueva York, Harper and Brothers, 1904), p. 35.

El beleño y la mandrágora eran demasiado peligrosos: «Aquel que use más de cuatro hojas corre el peligro de dormir y no despertar», prevenía un texto medieval sobre el beleño. Véase Sidney Beisly, Shakespeare’s Garden, or the Plants and Flowers Named in His Works Described (Londres, Longman, Green, Longman, Roberts & Green, 1864), p. 87.

El opio es la sustancia medicinal más antigua e importante: véase Booth, Opium: A History, p. 15.

«Más de un penique»: Elizabeth Gaskell, Mary Barton (Nueva York, Penguin, 1996), p. 58 [trad. esp.: Mary Barton, Madrid, Imágica Ediciones, 2007].

palabra griega morphos, que significa «formas»: véase Dormandy, The Worst of Evils, p. 225.

Diocles de Caristo: citado en ibídem, p. 24.

«la medicina de Dios»: cita de Sir William Osler en la obra de Michael Bliss, William Osler: A Life in Medicine (Nueva York, Oxford University Press, 1999), p. 365 [trad. esp.: William Osler: Una vida entregada a la medicina, Majadahonda, Ergon Creación, 2005].

«causar un sueño profundo y mortal»: William Bullein, Bullein’s Bulwarke of Defense Against All Sickness Soarenesse and Woundes That Doe Dayly Assaulte Mankinde (1579), citado por Booth en Opium: A History, p. 26.

los restos arqueológicos del antiguo Perú: véase Richard Rudgley, Lost Civilizations of the Stone Age (Nueva York, Simon & Schuster, 2000), p. 131.

recompensaban con más cocaína: véase Steven B. Karch, A History of Cocaine (Londres, Royal Society of Medicine Press, 2003), p. 17.

«Cuando alguien sufre dolor de muelas»: citado por Donald Meichenbaum, Cognitive-Behavior Modification (Nueva York, Springer, 1977), pp. 170-171.

«la dicha bendita»: citado por Fülöp-Miller en Triumph Over Pain, p. 19.

«... Yo estaba ausente de esa parte»: Dhan Gopal Mukerji, My Brother’s Face, citado por E. S. Ellis, Ancient Anodynes: Primitive Anesthesia and Allied Conditions (Londres, W. Heinemann, 1946), p. 18.

«Pronto recurrí»: Immanuel Kant, Religión and Rational Theology, trad. de Allen W. Wood y George di Giovanni (Cambridge, Cambridge University Press, 2001), pp. 320-321 [trad. esp.: La religión dentro de los límites de la mera razón, Madrid, Alianza, 2009].

mesmerismo: véase Alison Winter, Mesmerized: Powers of Mind in Victorian Britain (Chicago, University of Chicago Press, 2000) y una breve alusión en Dormandy, The Worst of Evils, pp. 195-199.

«Este truco yanqui»: citado en Stanley, For Fear of Pain, p. 294.

«[...] Habrá pocos»: ibídem, p. 290.

«Yo sé que esos fenómenos son reales [...] hechos independientes de la imaginación [...]»: ibídem, p. 289.

«un abandono inmediato de la voluntad»: véase Blackwood’s Edinburgh Magazine, 70 (1851), pp. 84-85.

«tendencia inmoral»: James Braid, Neurypnology; or, The Rationale of Nervous Sleep, Considered in Relation with Animal Magnetism (Londres, John Churchill, 1843), pp. 75-76. Braid distinguía su práctica del hipnotismo de la del mesmerismo, porque aquélla no depende de las emanaciones magnéticas (ni de ningún otro poder) del hipnotizador.

E. M. Papper especula: E. M. Papper, Romance, Poetry and Surgical Sleep: Literature Influences Medicine (Westport, Connecticut, Greenwood Press, 1995), p. 136.

«necesario para nuestra existencia»: citado en Stanley, For Fear of Pain, p. 283.

«Escapar al dolor de una intervención quirúrgica»: citado en «A History of the Gift of Painless Surgery» («Historia del regalo de las operaciones sin dolor»), The Atlantic Monthly, 78 (1896), p. 679.

«el gas parece capaz de anular el dolor físico»: citado en Paul G. Barash et al., Clinical Anesthesia (Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009), p. 5.

«el aire que se respira en el cielo»: véase Martin S. Pernick, A Calculus of Suffering (Nueva York, Columbia University Press, 1987), p. 64.

La moda de respirar el gas hizo furor: ibídem, pp. 64-65.

«En el ámbito de la ciencia el crédito de un descubrimiento»: citado en William Osler, Counsels and Ideals from the Writings of William Osler (Boston, Houghton Mifflin, 1921), p. 294 [trad. esp.: Un estilo de vida y otros discursos con comentarios y anotaciones, Madrid, Unión Editorial, 2007].

al menos tres estadounidenses estaban embarcados en experimentos: para información sobre dichos experimentos, véase Dormandy, The Worst of Evils, pp. 202-226

un médico de Georgia: en 1842, Crawford Long, de Danielsville, Georgia, usó anestesia para extirparle un quiste del cuello a un paciente.

«El maravilloso sueño»: Johann Friedrich Dieffenbach, citado en «Pain Relief: Fact or Fancy?» («Alivio del dolor: ¿Fantasía o realidad?»), por Prithvi Raj, Regional Anesthesia and Pain Medicine, 15 (julio-agosto de 1990), pp. 157-169.

«El descubrimiento de que la inhalación»: Henry Jacob Bigelow, «Address at the Dedication of the Ether Monument» («Discurso en la inauguración del monumento al éter»), en Surgical Anesthesia: Addresses and Other Papers (Boston, Little, Brown and Co., 1900), p. 101.

«intento cuestionable de eliminar» y «la destrucción de la conciencia»: estas críticas provienen de cartas de médicos citadas en The Obstetric Memoirs and Contributions of James Y. Simpson, p. 616. Simpson responde en defensa de los beneficios de la anestesia. Véase también información general proporcionada por Pernick en A Calculus of Suffering.

«no merecerían la consideración»: citado en Betty MacQuitty, Victory over Pain: Morton’s Discovery of Anesthesia (Nueva York, Taplinger, 1971), p. 42.

«la insensibilidad del paciente»: véase Military Medical and Surgical Essays: Prepared for the United States Sanitary Commission (Filadelfia, J. B. Lippincott & Co., 1864), p. 393.

«un mero operario»: véase Edward Lawrie, «The Teaching of Anesthetics», The Lancet, 157 (1901), p. 65.

«un remedio de dudosa seguridad»: Isaac Parish, «Annual Report on Surgery, read before the College of Physicians» (Colegio de Médicos de Filadelfia, 2 de noviembre de 1847).

«el dolor que se sufre durante una operación»: véase «Injurious Effects of the Inhalation of Ether» («Efectos nocivos de la inhalación de éter»), Edinburgh Medical and Surgical Journal (julio de 1847), p. 258.

«El shock del bisturí es un poderoso estimulante»: véase Stanley, For Fear of Pain, p. 305.

«la esclavitud del éter»: citado en Glucklich, Sacred Pain, p. 188.

Henry Bigelow advirtió: Henry Bigelow, «Insensibility During Surgical Operations Produced by Inhalation», Boston Medical and Surgical Journal, 35 (1846), pp. 309-317.

«una insensibilidad total al dolor»: véase «Etherization in Surgical Operations» («Empleo del éter en intervenciones quirúrgicas»), The Lancet, 49 (16 de enero de 1847), p. 75.

Sir James Young Simpson fue el pionero en la utilización del cloroformo: véase Stanley, For Fear of Pain, p. 302.

«si el paciente tiene mucho miedo»: a mediados de la década de 1850 el propio Syme acabó convirtiéndose en defensor de la anestesia e insistía a los demás cirujanos en que el dolor «es muy perjudicial pues agota la energía y los nervios de los pacientes débiles». Véase Linda Stratmann, Chloroform (Stroud, Reino Unido, History Press, 2003), p. 100.

«El dolor significa la seguridad de la madre»: véase la discusión sobre los dolores de parto en la obra de Charles D. Meigs, Obstetrics: The Sciencie and the Art, 5.ª edición (Filadelfia, Henry C. Lea, 1856), pp. 372-373.

con «esfuerzo»: véase The Obstetric Memoirs and Contributions of James Y. Simpson, pp. 549 y 551.

«anestesia à la Reine»: véase Hannah Pakula, An Uncommon Woman (Nueva York, Simon & Schuster, 1997), p. 123.

«Yo le operé y Dios le curó»: citado por Dormandy en The Worst of Evils, p. 104.

«el dolor nunca sobreviene donde no pueda servir para un buen propósito»: citado en Bending, Representation of Bodily Pain, p. 65. Véase más información sobre la escisión entre ciencia y religión en ibídem, pp. 5-81.

III. LA TERRIBLE ALQUIMIA: EL DOLOR COMO ENFERMEDAD

sólo hay colegiados 2.500 especialistas: véase Brenda Bauer et al., «U.S. Board Certified Pain Physician Practices: Uniformity and Census Data of Their Locations», The Journal of Pain, 8 (marzo de 2007), pp. 244-250.

sólo un 5% de los pacientes que padecen dolor crónico: véase Roxanne Nelson, «Few Chronic Pain Patients See a Specialist», Internal Medicine News, 1 de octubre de 2006.

el primer manual exhaustivo: la primera edición de Bonica se publicó en 1953, pero después fue revisado y actualizado en dos ocasiones. Véase John David Loeser, John J. Bonica et al., Bonica’s Management of Pain (Filadelfia, Lippincot Williams & Wilkins, 2001).

obligó a pagar un millón y medio de dólares: el caso es Bergman vs. Chin. Para un buen resumen, véase Bruce David White, Drugs, Ethics and Quality of Life (Binghamton, Nueva York, Haworth Press, 2007), pp. 115-118.

«Si se proponen una gran cantidad de remedios para una misma enfermedad significa que esa enfermedad es incurable»: véase Antón Chéjov, The Cherry Orchard (Nueva York, Samuel French), p. 18 [trad. esp.: El jardín de los cerezos, Madrid, Espasa-Calpe, 2003].

duermen mal: en un estudio realizado por la National Sleep Foundation (Fundación Nacional para el Sueño), dos terceras partes de las personas con dolor crónico manifestaron dormir mal o tener un descanso poco reparador.

los síntomas de una enfermedad mental: véase, por ejemplo, el artículo de Emma Young, «Are Bad Sleeping Habits Driving Us Mad?» («¿El desorden en el sueño nos está volviendo locos?»), The New Scientist, 18 de febrero de 2009.

deterioro del estado físico y una actitud defensiva: para un buen estudio de los mecanismos de los síndromes del dolor que pueden causar deterioro, véase «Disuse and Physical Disconditioning in Lower Back Pain», en Gordon J. G. Asmundson et al., Understanding and Treating Fear of Pain (Nueva York, Oxford University Press, 2004).

ningún diagnóstico específico: véase I. Abraham et al., «Lack of Evidence-Based Research for Idiopathic Low Back Pain: The Importance of a Specific Diagnosis», Archives of Internal Medicine, 162 (2002), pp. 1442-1444.

hasta en un 85% de estos casos: Richard A. Deyo et al., «What Can the History and Physical Examination Tell Us About Low Back Pain?» («¿Qué nos dice la Historia y los exámenes médicos sobre el dolor de espalda?»), Journal of the American Medical Association, 268 (1992), pp. 760-765.

«Casi todo lo que el dolor logra»: véase Scarry, The Body in Pain, p. 4.

«... sin palabras a la hora de describir el estremecimiento y el dolor de cabeza»: véase Virginia Woolf, «On Being Ill», en Selected Essays (Nueva York, Oxford University Press, 2008), p. 102.

la evolución ha situado el umbral... en un punto fijo: para una explicación del umbral nociceptivo, véase Christine Brooks, Nursing Adults: The Practice of Caring (Filadelfia, Mosby, 2003), p. 112.

un tercio de los discos vertebrales lesionados: O. L. Osti, «MRI and Discography of Annular Tears and Intervertebral Disk Degeneration. A Prospective Clinical Comparison», Journal of Bone and Joint Surgery, 74 (1992), pp. 431-435.

casi la mitad de los pacientes: citado por James M. Cox, Low Back P: Mechanism, Diagnosis ad Treatment (Baltimore, Williams & Wilkins, 1998), p. 407.

colocaron un pequeño dispositivo en la base de la uña del dedo pulgar de los pacientes: los doctores Claw y Gracely presentaron los resultados de su investigación en un encuentro del Colegio Estadounidense de Reumatología en octubre de 2002. Sus conclusiones están publicadas por separado, y entre ellas se encuentran las de R. H. Gracely et al., «Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence of Augmented Pain Processing in Fibromyalgia» («Pruebas del proceso de incremento del dolor en pacientes con fibromialgia mediante imágenes de resonancia magnética funcional»), Arthritis & Rheumatism, 46 (2002), pp. 1333-1343, y «Evidence of Augmented Central Pain Processing in Idiopathic Chronic Low Back Pain» («Pruebas del proceso de incremento del dolor central en el dolor lumbar crónico idiopático»), Arthritis & Rheumatism, 50 (2004), pp. 613-623.

sufriendo dolores cuatro años después de la intervención: Esther Dajczman et al., «Long-Term Postthoracotomy Pain», Chest, 99 (1991), pp. 270-274.

estudio de 1997, realizado por la doctora Anna Taddio: véase Anna Taddio et al., «Effect of Neonatal Circumcision on Pain Response During Subsequent Routine Vaccination», The Lancet, 349 (1 de marzo de 1997), pp. 599-603.

bótox: véase Andrew Blumenfeld et al., «The Emerging Role of Botulinum Toxin Type A in Headache Prevention», Operative Techniques in Otolaryngology -Head and Neck Surgery, 15 (junio de 2004), pp. 90-96.

efectos secundarios más problemáticos: véase I. M. Anderson, «Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Versus Tricyclic Antidepressants; a Meta-analysis of Efficacy and Tolerability», Journal of Affective Disorders, 58 (2000), pp. 19-36.

Según un estudio realizado en 2002: véase George Ostapowicz et al., «Results of a Prospective Study of Acute Liver Failure at 17 Tertiary Care Centres in the United States», Annals of Internal Medicine, 137 (diciembre de 2002), pp. 947-954.

una cuarta parte de los pacientes: véase Jay L. Goldstein y Russell D. Brown, «NSAID-induced Ulcers», Current Treatment Options in Gastroenterology, 3 (2000), pp. 149-157.

Entre 6.000 y 7.500 estadounidenses mueren al año: véase A. Lanas et al., «A Nationwide Study of Mortality Associated with Hospital Admission Due to Severe Gastrointestinal Events and Those Associated with Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use», American Journal of Gastroenterology (agosto de 2005), pp. 1685-1693. Estas estimaciones surgen de las estadísticas de Lanas que sugieren que el índice de mortalidad atribuido al uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o aspirinas es entre un 21 y un 24,8 de casos por millón de personas, que luego hay que multiplicar por la población de los Estados Unidos.

Las mujeres dicen sufrir dolores más frecuentes: véase L. LeReseche, «Gender Consideration in the Epidemiology of Chronic Pain», en Epidemiology of Pain (Seattle, IASP Press, 1999), pp. 43-52, o A. M. Unruh, «Gender Variations in Clinical Pain Experiences», Pain, 65 (1996), pp. 123-167. También K. J. Berkley, «Sex Differences in Pain», Behavioral Brain Science, 20 (1997), pp. 371-380.

estudio realizado en 2003 en Noruega: Anne Werner y Kirsti Malterud, «It’s Hard Work Behaving as a Credible Patient: Encounters Between Women with Chronic Pain and Their Doctors» («Es difícil comportarse como una paciente creíble: la relación entre las mujeres que sufren dolor crónico y los médicos»), Social Science & Medicine, 57 (2003), pp. 1409-1419.

Una investigación llevada a cabo en 2005 por la Universidad de Stanford: véase «Broad Experience with Pain Sparks a Search for Relief» («La amplia experiencia del dolor provoca una búsqueda de alivio»), ABC News/USA Today/Stanford University Medical Center Poll, 9 de mayo de 2005.

Un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Pensilvania y por el Instituto Nacional del Cáncer, en el año 2008: véase Charles B. Simone et al., «The Utilization of Pain Medications and the Attitudes of Breast Cancer Patients Toward Pain Intervention» («Utilización de fármacos contra el dolor y actitud de los pacientes con cáncer de mama frente a los tratamientos para el dolor»), Simposio sobre Cáncer de Mama de 2009.

«la paradoja de los pacientes satisfechos»: véase Ree Dawson et al., «Probing the Paradox of Patients’ Satisfaction with Inadequate Pain Management», Journal of Pain Symptom Management, 23 (marzo de 2002), pp. 211-220.

por encima de todos los factores, el primero y más importante: L. M. McCracken et al., «Assessment of Satisfaction with Treatment for Chronic Pain», Journal of Pain Symptom Management, 14 (1997), pp. 292-299.

Un estudio llevado a cabo en 2004 por la Escuela de Medicina de la Universidad de Milán: E. Vegni et al., «Stories from Doctors of Patients with Pain: A Qualitative Research of the Physicians’ Perspective», Support Care Cancer, 13 (2005), pp. 18-25.

un tercio y la mitad: véase Thorsten Giesecke et al., «The Relationship Between Depresion, Clinical Pain and Experimental Pain in a Chronic Pain Cohort», Arthritis & Rheumatism, 52 (2005), pp. 1577-1584, y estudios tratados por Jeffrey Dersh et al., «Chronic Pain and Psychopathology: Research Findings and Considerations», Psychosomatic Medicine, 64 (2002), pp. 773-786.

Un estudio de la Universidad de Stanford sobre depresiones profundas: Alan Schatzberg et al., «Using Chronic Pain to Predict Depressive Morbidity in the General Population», Archives of General Psychiatry, 60 (2003), pp. 39-47.

Un estudio crítico dirigido por el doctor David A. Fishbain: véase D. A. Fishbain et al., «Chronic Pain Associated Depression: Antecedent or Consequence of Chronic Pain? A Review», Clinical Journal of Pain, 13 (1997), pp. 116-137.

una vulnerabilidad genética común: véase, por ejemplo, Dan Buskila, «Biology and Therapy of Fibromyalgia: Genetic Aspects of Fibromyalgia Syndrome» («Biología y Terapia de la fibromialgia: Aspectos genéticos del síndrome de fibromialgia»), Arthritis Research & Therapy, 8 (2006).

Las imágenes escanográficas del cerebro revelan alteraciones similares: Thorsten Giesecke et al., «The Relationship Between Depression, Clinical Pain and Experimental Pain in a Chronic Pain Cohort», Arthritis & Rheumatism, 52 (2005), pp. 15771584.

anomalías en los neurotransmisores serotonina y noradrenalina: véase Matthew J. Bair, «Depression and Pain Comorbidity: A Literature Review», Archives of Internal Medicine, 163 (2003), pp. 2.433-2.445.

serotonina [...] su disminución incrementa las respuestas al dolor: véase L. D. Lytle et al., «Effects of Long-term Corn Consumption on Brain Serotonin and the Response to Electric Shock» («Efectos del consumo prolongado de cereales sobre la serotonina del cerebro y la respuesta a las descargas eléctricas»), Science, 190 (14 de noviembre de 1975), pp. 692-694.

el hecho de cultivarlo y venderlo: véase Jung Charles y Jon Halliday, Mao: The Unknown Story (Nueva York, Knopf, 2005), p. 276.

«... prolíficas en caricias y en traiciones»: véase Charles-Pierre Baudelaire, «The Double Room», en Baudelaire in English (Nueva York, Penguin, 1998), p. 238 [trad. esp.: «La habitación doble», en Pequeños poemas en prosa: Los paraísos artificiales, Madrid, Cátedra, 2003].

Un estudio realizado en 2003 por la doctora Kathleen Foley: véase Kathleen Foley, «Opioids and Chronic Neuropathic Pain», New England Journal of Medicine, 348 (2003), pp. 1279-1281, y M. C. Rowbotham et al., «Oral Opioid Therapy for Chronic Peripheral and Central Neuropathic Pain», New England Journal of Medicine, 348 (2003), pp. 1223-1232.

poco más del 3 %: D. A. Fishbain et al., «What Percentage of Chronic Nonmalignant Pain Patients Exposed to Chronic Opioid Analgesic Therapy Develop Abuse/Addiction and/or Aberrant Drug-related Behaviors? A Structured Evidence-based Review», Pain Medicine, 9 (2008), pp. 444-459.

equivale moralmente a que casi seamos nosotros quienes se lo causemos: véase Morris, The Culture of Pain, p. 191. «El punto crucial», escribe, «más allá de demostrar que el miedo al dolor puede llegar a destruir a una persona tanto como el cáncer, es que no aliviar ese dolor se acerca peligrosamente al acto de infligirlo de forma deliberada.»

recetaran más de 80 mg: véase la tabla 2 en «Interagency Guideline on Opioid Dosing for Chronic Non-Cancer Pain» («Guía de dosificación de opiáceos para el dolor crónico no relacionado con el cáncer»), Washington State Agency Medical Directors’ Grooup, marzo de 2007.

tan sólo quince especialistas: véase «Pain Management Specialists Directory», Washington State Agency Medical Directors’ Group, 17 de marzo de 2008.

un plan de acción específico contra el OxyContin: véase «Action Plan to Prevent the Diversion and Abuse of Oxycontin» («Plan de acción para prevenir la desviación y abuso del Oxycontin»), Office of Diversion Control, U.S. Department of Justice, 8 de febrero de 2001.

Tina Rosenberg: véase el excelente artículo de Tina Rosenberg, «When Is a Pain Doctor a Drug Pusher?» («¿Cuándo un médico del dolor es un traficante de drogas?»), New York Times Magazine, 17 de junio de 2007.

a las mujeres se les prescriben fármacos psicotrópicos: citado por Jeffrey F. Peipert, Primary Care For women, 2.ª edición (Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004), p. 51.

«búsqueda de drogas»: véase R. Payne, «Sickle Cell-Related Pain: Perceptions of Medical Practitioners» («El dolor relacionado con la drepanocitosis: impresiones de los médicos»), Journal of Pain Symptom Management, 14 (1997), pp. 168-174.

Un estudio realizado en 2005: véase Ian Chen et al., «Racial Differences in Opioid Use for Chronic Nonmalignant Pain», Journal of General Internal Medicine, 20 (julio de 2005), pp. 593598.

los pacientes negros como menos cumplidores: Michelle van Ryn y Jane Burke, «The Effect of Patient Race and Socio-economic Status on Physicians’ Perceptions of Patients» («El efecto que produce la raza y el estatus social del paciente en la percepción que de él tienen los médicos»), Social Science and Medicine, 50 (marzo de 2000), pp. 813-826.

jerarquización invisible de las sensibilidades al dolor: Pernick, A Calculus of Suffering, p. 157. Pernick expone en detalle cómo, en las décadas posteriores al descubrimiento de la anestesia, se recurría a las teorías de la sensibilidad al dolor para prescribir las dosis adecuadas.

Galeno, el médico griego: Galeno atribuía el dolor a dos causas diferentes: disolución en la continuidad del tejido tisular, como cortes y quemaduras, o una conmoción violenta de los humores. La armonía de humores podía lograrse a través de los medicamentos, las sangrías y las purgaciones.

la sensibilidad al dolor es «subjetiva»: Fülöp-Miller, Triumph Over Pain, p. 397.

«El salvaje no siente el mismo dolor que nosotros sentimos»: Silas Weir Mitchell, Characteristics: A Novel (Nueva York, The Century, 1913), p. 13.

Cesare Lombroso: Cesare Lombroso, Criminal Man, ed. y trad. de Mary Gibson y Nicole Hahn Rafter (Durham, Duke University Press, 2006), pp. 63 y 69 [trad. esp.: Los criminales, Pamplona, Analecta, 2003].

La naturaleza animal de los esclavos les aletargaba ante el dolor: según afirma el Reverendo Thomas Morong en su tratado de 1858, The Beneficence of Pain (La beneficencia del dolor), Dios reforzaba la estructura social dotando a los seres humanos de diferentes sensibilidades ante el sufrimiento, según las circunstancias (mitiga el dolor de los esclavos otorgándoles más resistencia física). Véase Pernick, A Calculus of Suffering, p. 156.

«las negras soportan cortes»: véanse los escritos del doctor James Johnson en The Medico-Chirurgical Review and Journal of Medical Science, 9 (Burgess and Hill, 1826), p. 620.

«el negro... tiene mayor insensibilidad ante el dolor»: A. P. Merrill, «An Essay on Some of the Distinctive Peculiarities of the Negro Race», Southern Medical and Surgical Journal, 7 (1856), Merrill escribe: «Pero los esclavos son sumisos y buenos peones si se les trata de forma muy diferente (en lugar de tratarlos con un “espíritu bondadoso”). Se someten y soportan la imposición del látigo con un grado de resignación sorprendente, e incluso de alegría, y sin duda manifiestan en muchas ocasiones un fuerte e inquebrantable apego a la mano que les inflige el castigo, particularmente si es la mano del amo o de cualquier otro que ostente el derecho de ejercer el mando sobre el ellos. Son una raza sumisa y complaciente, totalmente incapaz de abrigar malicia alguna por su degradada condición de esclavos e igualmente incapaz de formar y mantener una organización eficaz y permanente entre ellos, para procurar su libertad o vengar las injusticias cometidas contra ellos. Esto es lo único en lo que se diferencian de sus amos blancos» (pp. 35-56).

Sir James Paget: James Paget, «Experiments on Animals», en Selected Essays and Addresses (Nueva York, Longmans, Green, and Co., 1902), p. 338. Este comentario es parte de un debate que justifica el dolor infligido a los animales basado en la utilidad que de ello obtienen los seres humanos, algo que recuerda la idea de Pernick de una jerarquía en la sensibilidad al dolor.

Sims consiguió reunir a varias esclavas de Alabama: véase J. Marion Sims, The Story of My Life (Nueva York, D. Appleton and Co., 1894), pp. 222-246.

Los niños blancos eran objeto de un debate similar: teóricos de la pedagogía, como Horace Mann, recomendaban el ejercicio físico como antídoto. Véase Horace Mann, Lectures on Edcucation (Boston, Ide & Dutton, 1855), pp. 313-314; Herbert Spencer, Education: Intellectual, Physical, and Moral (Nueva York, D. Appleton and Co., 1901), p. 39, y Pernick, A Calculus of Suffering, p. 152.

«Con su exaltada espiritualidad»: John Gideon Millingen, The Passions; or Mind and Matter (Londres, J. & D. A. Darling, 1848), p. 157.

«extremadamente doloroso»: Pernick, A Calculus of Suffering, p. 153.

versiones orientales en la antigua India: véase Antti Aarne, The Types of the Folktale, trad. de Stith Thompson (Helsinki, Suomalainen Tiedeakatemia, 1964), p. 240.

En la versión del cuento que escribió el propio Andersen en 1835: véase Hans Christian Andersen, «The Princess and the Pea», en Maria Tatar (ed.), The Annotated Classic Fairy Tales (Nueva York, W. W. Norton, 2002), pp. 284-287 [trad. esp.: La princesa y el guisante, Madrid, Oxford, 2011].

Un estudio muy conocido realizado sobre una muestra de amas de casa en los Estados Unidos a finales de la década de 1960: R. A. Sternbach, «Ethnic Differences Among Housewives in Psychophysical and Skin Potential Response to Electric Shock», Psychophysiology, 1 (1965), pp. 241-246.

la tolerancia al dolor se incrementaba notablemente en el caso de las mujeres judías: véase E. Poser, «Some Psychosocial Determinants of Pain Tolerance». Leído en el Decimosexto Congreso Internacional de Psicología, Washington, D.C., 1963.

se cogieran de la mano para introducir ambas en agua helada: Richard Stephens et al., «Swearing as a Response to Pain» («Soltar palabrotas como respuesta al dolor»), NeuroReport, 20 (5 de agosto de 2009), pp. 1056-1060.

Un estudio de referencia realizado en 1972 por la Universidad de Stanford: Kenneth M. Woodrow et al., «Pain Tolerance: Differences According to Age, Sex and Race», Psychosomatic Medicine, 34 (1972), pp. 548-556.

los negros más que los estadounidenses de origen asiático: el grupo asiático estaba compuesto por una mezcla de sujetos de origen japonés y chino.

las mujeres responden mejor a los fármacos dirigidos a los receptores kappa: véase H. L. Fields et al., «Brainstem Pain Modulating Circuitry is Sexually Dimorphic with Respect to Mu and Kappa Opioid Receptor Function», Pain, 85 (2000), pp. 153159, y John D. Levine et al., «Kappa-Opioids Produce Significantly Greater Analgesia in Women than in Men», Nature Medicine, 2 (1996), pp. 1248-1250.

(la nalbufina) [...] tenía efectos contrarios en ambos sexos: véase J. D. Levine et al., «The Kappa Opioid Nalbuphine Produces Gender- and Dose-Dependent Analgesia and Antianalgesia in Patients with Postoperative Pain», Pain, 83 (1999), pp. 339-345.

MC1R: véase J. S. Mogil et al., «The Melanocortin-1 Receptor Gene Mediates Female-Specific Mechanisms of Analgesia in Mice and Humans», Proceedings of the National Academy of Sciences, 100 (15 de abril de 2003), pp. 4867-4872.

estudio dirigido en el año 2003 [...] pacientes en postoperatorio: M. Soledad Cepeda y Daniel B. Carr, «Women Experience More Pain and Require More Morphine Than Men to Achieve a Similar Degree of Analgesia», Anesthesia & Analgesia, 97 (2003), pp. 1464-1468.

los hombres se benefician más del analgésico: véase, por ejemplo, J. S. Walker, «Experimental Pain in Healthy Human Subjects: Gender Differences in Nociception and in Response to Ibuprofen», Anesthesia & Analgesia, 86 (1998), pp. 1257-1262.

20 % más de anestesia general: véase E. B. Liem et al., «Anesthetic Requirement is Increased in Redheads», Anesthesiology, 101 (agosto de 2004), pp. 279-283.

La Universidad Estatal de Ohio realizó en el año 2006 un estudio: véase Lee Bowman, «Obese People More Sensitive to Pain, Study Finds», Scripps Howard News Service, 1 de marzo de 2006.

escasa o inadecuada anestesia: véase Philip M. Boffey, «Infants’ Sense of Pain is Recognized, Finally», New York Times, 24 de noviembre de 1987, y Helen Harrison, «Why Infant Surgery Without Anesthesia Went Unchallenged», New York Times, 17 de diciembre de 1987.

editorial de The New England Journal of Medicine: véase A. B. Fletcher, «Pain in the Neonate», The New England Journal of Medicine, 317 (19 de noviembre de 1987).

Un estudio realizado en el año 2001 por el doctor Robert R. Edwards: Robert R. Edwards, «Individual Differences in Endogenous Pain Modulation as a Risk Factor for Chronic Pain», Neurology, 65 (2005), pp. 437-443.

un subgrupo de afroamericanos: véase M. McNeilly, «Neuropeptide and Cardiovascular Responses to Intravenous Catheterization in Normotensive and Hypertensive Blacks and Whites», Health Pyschology, 8 (1989), pp. 487-501.

Un estudio del año 2005 realizado en la Universidad de Carolina del Norte: M. Beth Mechlin et al., «African Americans Show Alterations in Endogenous Pain Regulatory Mechanisms and Reduced Pain Tolerance to Experimental Pain Procedures», Psychosomatic Medicine, 67 (2005), pp. 948-956.

muchos judíos etíopes poseen una variación genética: H. R. Lou et al., «Polymorphisms of CYP2C19 and CYP2D6 in Israeli Ethnic Groups», American Journal of Pharmacogenomics, Genomics-related Research in Drug Development and Clinical Practice, 4 (6:2004), pp. 395-401.

Un artículo del doctor Robert R. Edwards plantea la hipótesis: Robert R. Edwards, «Individual Differences in Endogenous Pain Modulation as a Risk Factor for Chronic Pain», Neurology, 65 (2005), pp. 437-443.

las víctimas de abusos sexuales en la infancia: véase E. Walker et al., «Relationship of Chronic Pelvic Pain to Psychiatric Diagnoses and Childhood Sexual Abuse», American Journal of Psychiatry, 145 (1988), pp. 75-80.

Un estudio realizado en el año 2005 y publicado en la revista Human Molecular Genetics: véase L. Diatchenko et al., «Genetic Basis for Individual Variations in Pain Perception and the Development of a Chronic Pain Condition», Human Molecular Genetics, 14 (2005), pp. 135-143.

Otro estudio reciente: Frank Reimann et al., «Pain Perception Is Altered by a Nucleotide Polymorphism in SCN9A», Proceedings of the National Academy of Sciences, 107 (16 de marzo de 2010), pp. 5148-5153.

Un estudio danés: véase E. Aasvang y H. Kehlet, «Chronic Postoperative Pain: The Case of Inguinal Herniorrhaphy», British Journal of Anesthesia, 95 (2005), pp. 69-76.

Un estudio británico mostró que el 30 %: A. S. Poobalan et al., «Chronic Pain and Quality of Life Following Open Inguinal Hernia Repair», British Journal of Surgery, 88 (2001), pp. 11221126.

Uno de los estudios del doctor Apkarian: véase A. Vania Apkarian et al., «Chronic Back Pain Is Associated with Decreased Prefrontal and Thalamic Gray Matter Density», Journal of Neuroscience, 24 (17 de noviembre de 2004), pp. 10410-10415.

más de una cuarta parte de los estadounidenses: véase «Health, United States, 2006: With Charts on Trends in the Health of Americans» («Salud, Estados Unidos, 2006: Con gráficos de las tendencias sanitarias de los estounidenses»), Centers for Disease Control (Centros para Control de las Enfermedades), p. 74.

Una cuarta parte de esa cifra: ibídem, p. 86. «El 28 % de los adultos aquejados de dolor de espalda dijeron que sus actividades estaban limitadas debido a su enfermedad crónica.»

La cantidad de materia gris: véase Richard J. Haier, «Structural Brain Variation and General Intelligence» («Variación estructural del cerebro e inteligencia general»), NeuroImage, 23 (septiembre de 2004), pp. 425-433.

se atrofia [...] con porcentajes que están entre el 5 y el 11 %: véase Apkarian et al., «Chronic Back Pain Is Associated with Decreased Prefrontal and Thalamic Gray Matter Density» («El dolor de espalda crónico está asociado con una reducción de densidad de la materia gris en el tálamo y en la corteza prefrontal»), Journal of Neuroscience, 24 (17 de noviembre de 2004), pp. 1041010415.

1,3 centímetros cúbicos: ibídem.

IV. LA BÚSQUEDA DE UNA VOZ: EL DOLOR COMO NARRACIÓN

«El dolor físico no tiene voz»: Scarry, The Body in Pain, p. 3.

que tratasen al paciente antes que a la enfermedad: véase Owsei Temkin, The Double Face of Janus and Other Essays in the History of Medicine (Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2006), p. 454.

«¿Qué le sucede?»: Foucault, The Birth of the Clinic, p. xxi.

Historias para crecer: véase Rachel Naomi Remen, Kitchen Table Wisdom: Stories That Heal (Nueva York, Riverhead, 1997) [trad. esp.: Historias para crecer. Recetas para sanar, Móstoles, Gaia, 2010].

«los factores que convierten»: Eric J. Cassell, The Nature of Suffering and the Goals of Medicine (Nueva York, Oxford University Press, 2004), p. 46.

El dolor integrador elegido: para un debate sobre el dolor integrador frente al dolor desintegrador, véase Glucklich, Sacred Pain, pp. 33-34, y David Bakan, Disease, Pain and Sacrifice: Toward a Psychology of Suffering (Chicago, University of Chicago Press, 1968), pp. 31-38 y 67-85 [trad. esp.: Enfermedad, dolor y sacrificio: hacia una psicología del sufrimiento, México, Fondo de Cultura Económica, 1979].

«Hay una palabra que nos libra»: véase Sófocles, The Oedipus Cycle (Boston, Houghton Mifflin Harcourt, 2002), p. 165 [trad. esp.: Edipo Rey. Edipo en Colono, Madrid, Ediciones Clásicas, 2003].

reclutaron a estudiantes de Stanford: datos obtenidos de Jared Younger, Sean Mackey et al., «Passionate Love Reduces Pain Via Activation of Reward Systems» (Sean Mackey envió a la autora las pruebas de edición).

Un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford: véase «Pulling Together Increases Your Pain Threshold» («Remar juntos aumenta el umbral de dolor»), comunicado de prensa de la Universidad de Oxford, 28 de septiembre de 2009.

centralizador de la determinación: véase Bakan, Disease, Pain and Sacrifice, pp. 31-38 y 67-85.

«todo el que ha sido torturado»: Jean Améry, At the Mind’s Limits (Bloomington, Indiana, Indiana University Press, 1998), p. 34 [trad. esp.: Más allá de la culpa y de la expiación: Tentativas de superación de una víctima de la violencia, Valencia, Pre-Textos, 2001].

«... no inflige dolor ni lesión alguna»: véase Jay S. Bybee, ayudante del fiscal general, «Memorándum para John Rizzo, Consejero General en Ejercicio de la Agencia Central de Inteligencia, CIA» (1 de agosto de 2002), p. 11.

Un estudio realizado en 2005 por el doctor M. Ojinga Harrison: M. Ojinga Harrison et al., «Religiosity/Spirituality in Patients with Sickle Cell Disease» («Religiosidad y espiritualidad en pacientes con drepanocitosis»), The Journal of Nervous and Mental Disease, 193 (abril de 2005).

las personas que acudían a la iglesia una o más veces por semana: ibídem.

las personas que asisten a los oficios religiosos viven más: W. J. Strawbridge et al., «Frequent Attendance at Religious Services and Mortality Over 28 Years», American Journal of Public Health (1997), pp. 957-961.

una famosa investigación que durante nueve años: Robert A. Hummer et al., «Religious Involvement and U.S. Adult Mortality», Demography, 36 (mayo de 1999), pp. 273-285. Robert Hummer y sus coautores señalan que la concordancia que hallaron entre los cristianos practicantes y la mortalidad es sólo una correlación estadística. No llegan tan lejos como para decir que el hecho de asistir a los oficios religiosos reduce la mortalidad. Observan, por ejemplo, que las personas que tienen mala salud son menos propensas a ir a la iglesia.

«actitud religiosa positiva»: véase A. C. Sherman et al., «Religious Struggle and Religious Comfort in Response to Illness: Health Outcomes Among Stem Cell Transplant Patients», Journal of Behavioral Medicine, 28 (agosto de 2005), pp. 359-367.

«Si se produce sufrimiento»: Cassell, The Nature of Suffering, p. 46.

El marido le dijo a un periodista: Alicia Dennis, «This Man Chose to Be in a Coma» («Este hombre eligió estar en coma»), People, 10 de agosto de 2009.

creando un yo temido: Stephen Morley et al., «Posible Selves in Chronic Pain: Self Pain Enmeshment, Adjustment and Acceptance», Pain, 115 (2005), pp. 84-94.

Un estudio realizado en 2005 por la Universidad de Stanford: véase «Broad Experience with Pain Sparks a Search for Relief» («La amplia experiencia con el dolor provoca una búsqueda de alivio»), ABC News/USA Today/Sondeo del Centro Médico de la Universidad de Stanford, 9 de mayo de 2005.

Ángel de la Anatomía: Mary Lowenthal Felstiner, Out of Joint: A Private and Public Story of Arthritis (Lincoln, University of Nebraska Press, 2007), pp. xiv y 201.

que han tenido un hijo antes de cumplir los veinte: véase U.S. Department of Health & Human Services, «Breast Cancer: Risk Factors and Prevention», Ministerio de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, http://www.womenshealth.gov/ breast-cancer/risk-factors-prevention, consultado el 21 de octubre, 2009.

«El trato con pacientes difíciles»: véase Ajay D. Wasan et al., «Dealing with Difficult Patients in Your Pain Practice», Regional Anesthesia and Pain Medicine, 30 (marzo-abril de 2005), pp. 184-192.

un amplio estudio realizado en una clínica de atención primaria: el citado estudio es el de J. L. Jackson y K. Kroenke, «The Effect of Unmet Expectation Among Adults Presenting with Physical Symptoms», Annals of Internal Medicine, 134 (2001), pp. 889897.

Entre un 30 y un 50 % de las personas con dolor crónico: Wasan, «Dealing with Difficult Patients», p. 188.

el mismo tipo de sensibilidad patológica al dolor: véase L. F. Chu et al., «Opioid-Induced Hyperalgesia in Humans: Molecular Mechanisms and Clinical Considerations», Clinical Journal of Pain, 24 (julio-agosto de 2008), pp. 479-496.

es el tipo de relación que mantenga con su médico: véase, por ejemplo, John D. Piette et al., «The Role of Patient-Physician Trust in Moderating Medication Nonadherence Due to Cost Pressures» («El papel de la confianza paciente-médico en el fracaso de los tratamientos con calmantes debido a razones de costo»), Archives of Internal Medicine, 165 (2005), pp. 17491755.

responden mal en las pruebas con placebos: véase Harriët Wittink y Theresa Hoskins Michel, Chronic Pain Management for Physical Therapists (Boston, Butterworth-Heinemann, 2002), p. 295. Las autoras sostienen que la reacción a un placebo está relacionada al hecho de que el paciente espere unos resultados positivos.

«Se debe construir [...] una narración de la enfermedad»: Arthur Kleinman, The Illness Narratives (Nueva York, Basic Books, 1988), p. 54.

«Incluso los pacientes aparentemente equilibrados»: Wasan, «Dealing with Difficult Patients», p. 185.

A merced del cuerpo: Arthur W. Frank, At the Will of the Body: Reflections on Illness (Boston, Houghton Mifflin Harcourt, 2002).

se incrementó el número de infartos y de ataques de apoplejía entre las personas que [...] habían tomado Vioxx: véase Robert S. Bresalier, «Cardiovascular Events Associated with Rofecoxib in a Colorectal Adenoma Chemoprevention Trial», New England Journal of Medicine, 355 (17 de marzo de 2005).

presentar riesgos cardiovasculares para el mismo sector de población que el Vioxx: Celebrex es un inhibidor de COX-2 como el Vioxx, pero «la información sobre los riesgos cardiovasculares relacionados con el celecoxib es más heterogénea» que la del Vioxx. Véase «Cardiovascular Risk Associated with Celecoxib», New England Journal of Medicine, 352 (23 de junio de 2005), pp. 2648-2650.

reducía el riesgo de cáncer de pecho en un 71 %: Randall E. Harris et al., «Reduction in the Risk of Human Breast Cancer by Selective Cycloxygenase-2 (COX-2) Inhibitors», BMC Cancer, 6 (2006).

Un estudio de 2005: David A. Dodick et al., «Botulinum Toxin Type A for the Prophylaxis of Chronic Daily Headache: Subgroup Analysis of Patients Not Receiving Other Prophylatic Medications: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Study», Headache, 45 (2005), pp. 315-324.

«Cuán alto ilumina la oscuridad esa vela tan alta»: del poema de Stevens «Final Soliloquy of the Interior Paramour». Véase Wallace Stevens, The Collected Poems of Wallace Stevens (Nueva York, Knopf, 1954), p. 524 [trad. esp.: «Soliloquio final del amante interior», La Roca, Barcelona, Lumen, 2008].

«Lleno de un sentimiento de injusticia y de autocompasión»: véase Remen, Kitchen Table Wisdom, pp. 115-118.

V. CURAR LA MENTE: EL DOLOR COMO PERCEPCIÓN

Como señala Wittgenstein: Ludwig Wittgenstein, Philosophical Investigations: The German Text, with a Revised English Translation (Oxford, Wiley-Blackwell, 2001), p. 84 [trad. esp.: Investigaciones filosóficas, Barcelona, Crítica, 2008].

Para Hipócrates el dolor era una sensación física: para Hipócrates, el dolor es una sensación física y abrumadora, mientras que para Aristóteles es una emoción de origen cerebral y, por tanto, controlable. Aristóteles presenta el dolor sobre todo como un asunto mental e interno que puede ser superado gracias a la fuerza de voluntad o al dominio de la razón sobre las funciones del cuerpo. A veces, en sus escritos Aristóteles se refiere al dolor (y al placer) como percepciones de las emociones (que parecen estar relacionadas con las sensaciones: el aisteta de las emociones proviene del verbo aistanomai, «percibir o apreciar a través de los sentidos»). Aristóteles escribe: «Digamos que las emociones son todas esas cosas por las que las personas cambian de opinión y difieren en sus juicios, y a través de las cuales experimentan el dolor y el placer, por ejemplo, el odio, la pena, el miedo y todo lo demás por el estilo y sus opuestos» (la cursiva es mía). Citado por David Constan, The Emotions of the Ancient Greeks (University of Toronto Press, 2006), p. 33.

«a veces podemos llegar a sufrir dolor»: René Descartes, The Philosophical Writings of Descartes, vol. 1, ed. de John Cottingham (Cambridge, Cambridge University Press, 1985), p. 361.

«Nunca me habían disparado»: véase Wall, Pain, p. 7.

«El dolor es lo que la persona»: Margo McCaffery, Nursing Practice Theories Related to Cognition, Bodily Pain, and Man-Environment Interactions (Los Ángeles: UCLA Press, 1968), p. 95.

«Una experiencia emocional y sensorial desagradable»: véase Chryssoula Lascaratou, The Language of Pain: Expression or Description (Ámsterdam, John Benjamins, 2007), p. 15.

Cada una de estas regiones: para una excelente explicación técnica de cómo funciona el dolor, véase Michael J. Cousins, Philip O. Bridenbaugh, Daniel B. Carr y Terese T. Horlocker (eds.), Cousins & Bridenbaugh’s Neural Blockade In Clinical Anestesia and Management of Pain, 4.ª edición (Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2009), pp. 693-751 [trad. esp.: Bloqueos nerviosos en anestesia clínica y tratamiento del dolor, Barcelona, Doyma, 1991]. Obra considerada el texto académico de más peso sobre la medicina del dolor dirigida a los profesionales sanitarios, editado por figuras destacadas en la materia.

«miles de miembros perdidos en combate»: Robert Fitridge y Matthew Thompson, Mechanisms of Vascular Disease: A Textbook for Vascular Surgeons (Cambridge, Cambridge University Press, 2007), p. 302 [trad. esp.: Mecanismos de la enfermedad vascular: texto para cirujanos vasculares, Barcelona, Ars Medica, 2009].

estudios realizados en la Universidad de Oxford: véase Irene Tracey et al., «Imaging Attentional Modulation of Pain in the Periaqueductal Gray in Humans», The Journal of Neuroscience, 22 (1 de abril de 2002), pp. 2748-2752.

Una distracción común y corriente: Susanna J. Bantick et al., «Imaging How Attention Modulates Pain in Humans Using Functional MRI», Brain, 125 (1 de febrero de 2002), pp. 310-319.

Incluso el olfato influye sobre el dolor: Chantal Villemure et al., «Effects of Odors on Pain Perception: Deciphering the Roles of Emotion and Attention», Pain, 106 (noviembre de 2003), pp. 101-108.

se tomaron imágenes cerebrales de un grupo de hombres: Jon-Kar Zubieta et al., «Placebo Effects Mediated by Endogenous Opioid Activity on μ-Opioid Receptors», The Journal of Neuroscience, 25 (24 de agosto de 2005), pp. 7754-7762.

«la contemplación de todo aquello que es divino»: citado por Fülöp-Miller, Triumph Over Pain, p. 19.

Los pacientes habían recibido un curso previo en el hospital: Wall, Pain, pp. 71-72.

La teoría de la impotencia asumida: véase Martin Seligman y Steven Maier, «Failure to Escape Traumatic Shock» («Fracaso en la superación del shock traumático»), Journal of Experimental Psychology, 74 (1967), pp. 1-9.

un monje budista tailandés de la década de 1930: Kamala Tiyavanich, Forest Recollections: Wandering Monks in Twentieth Century Thailand (Honolulu, University of Hawaii Press, 1997), p. 111. También citado por Glucklich, Sacred Pain, p. 20.

plantea que el dolor intenso: Glucklich, Sacred Pain, p. 30.

«firma neuronal»: Ronald Melzack, «Pain and the Neuromatrix in the Brain», Journal of Dental Education, 65 (diciembre de 2001), pp. 1378-1382.

«aterrador o estimulante»: Glucklich, Sacred Pain, p. 60.

Este efecto de aprendizaje: Christopher deCharms et al., «Control Over Brain Activation and Pain Learned by Using Real-time Functional MRI», Proceedings of the National Academy of Sciences, 102 (Actas de la Academia Nacional de Ciencias, 102) (20 de diciembre de 2005), pp. 18626-18631.

los taxistas londinenses: Eleanor Maguire et al., «Navigation-Related Structural change in the Hippocampi of Taxi Drivers», («Cambios estructurales de las relaciones espaciales en los hipocampos de los taxistas», Proceedings of the National Academy of Sciences, 97 (Actas de la Academia Nacional de Ciencias, 97) (11 de abril de 2000), pp. 4398-4403.

practicar juegos de malabarismo, se pueden apreciar cambios evidentes: véase Bogdan Draganski et al., «Neuroplasticity: Changes in Grey Matter Induced by Training», Nature, 427 (22 de enero de 2004), pp. 311-312.

AGRADECIMIENTOS

Durante los ocho años que estuve trabajando en este libro, hubo mucha gente que me prestó su ayuda.

Fue un honor trabajar con Eric Chinski, que tiene las tres cualidades que un editor necesita: una aguda perspicacia, una amabilidad sin límites y una extrema paciencia. Gracias a Eugenie Cha por su inestimable ayuda durante el proceso de publicación; a Chris Peterson por la corrección del manuscrito; a Rebecca Saletan por su apoyo temprano y a Sarita Varma por su trabajo publicitario. Mi maravilloso agente, Henry Dunow, estuvo siempre a mi lado en todas las etapas de la elaboración del libro.

Ilena Silverman, de The New York Times Magazine, no sólo trabajó conmigo revisando artículos relacionados con el dolor, sino que puso su talento en la confección final del manuscrito. Se lo agradezco enormemente. Gracias a Gerry Marzorati, por proporcionarme un hogar periodístico, y a Dean Robinson, que fue quien me propuso escribir mi primer artículo sobre el dolor crónico. Nunca agradeceré lo bastante a Charles Wilson su escrupulosa revisión de los datos y su ayuda en la investigación que me salvó de cometer mortificantes errores y equivocaciones, grandes y pequeños. Sara Brumfield prestó su conocimiento en los idiomas y civilizaciones del Próximo Oriente, Elisha Cohn lo hizo con la historia de la época victoriana, Joy Connolly y Ben Platt, con las civilizaciones antiguas de Grecia y Roma, y James Mickle, con su saber médico.

Tengo el privilegio de estar rodeada de unos amigos escritores cuyo talento y generosidad les llevó a abandonar a veces su propio trabajo para mejorar el mío. Cynthia Baughman, Brian Hall, Julie Hilden, Tom Reiss y Michael Ryan leyeron múltiples borradores, después de los cuales me sirvieron de guía cuando me perdía en la espesura del asunto. Deborah Baker, Jeff Dolven Jascha Hoffman, Robert Klitzman, Dani Shapiro y Joshua Wolf Shenk también me ofrecieron sus inapreciables consejos y su apoyo moral a todo lo largo del proceso de redacción de este libro. Mark Woods pulió meticulosamente innumerables frases y Kristin Thiel me proporcionó su crucial ayuda en las etapas finales. Gracias también a Kevin Baker, Max Berger, Susan Cheever, Nicholas Dawidoff, Richard Halpern, Oliver Hobert, Dan Kaufman, Bonnie Lee, David Lipsky, Amanda Robb y David Shaffer.

Durante el tiempo que estuve investigando para redactar este libro tuve la oportunidad de observar en la práctica la labor de algunos médicos extraordinarios. A lo largo de los años, la observación de la labor de Daniel Carr, Scott Fishman, John Keltner y Sean Mackey y mis conversaciones con ellos dejaron en mí una huella indeleble que me ha ayudado a conocer mejor el dolor y lo beneficiosa que puede resultar la medicina que se usa para combatirlo. Scott Fishman aporta su talento a la presidencia de la Fundación Americana del Dolor, una inestimable organización dedicada al apoyo de los pacientes con dolor y que me ha ayudado como paciente y como investigadora. Tengo una profunda deuda intelectual con Daniel Carr, cuyos perspicaces análisis sobre el dolor salpican las páginas de este libro.

Durante mi investigación y lectura de artículos relacionados con el dolor tuve la suerte de observar las prácticas de muchos e importantes médicos clínicos, investigadores y académicos y, en algunos casos, de poder entrevistarlos, incluyendo a Allan Basbaum, Pamela Bennett, Charles Berde, David Borsook, Bertie Bregman, William Breitbart, Kenneth Casey, Eric Cassell, Richard Chapman, Rita Charon, B. Eliot Cole, Ray D’amours, Christopher deCharms, Stuart Derbyshire, Richard Deyo, Steven Feinberg, Philip Fisher, Kathleen Foley, Arthur Frank, Rebecca Garden, Ariel Glucklich, Christine Greco, Geoffrey Hartman, Craig Irvine, Jean Jackson, Donald Kaminsky, Peter Koo, Lynda Krasenbaum, Paul Kreis, Kathryn Lasch, Sophie Laurent y Nuno de Sousa, Alyssa Lebel, J. K. Lilly, John Loeser, Alexander Mauskop, Michell Max, Patrick McGrath, Jacques Meynadier, Christine Miaskowski, David Morris, Jeffrey Ngeow, Richard Payne, Clint Phillips, Russell Portenoy, Joshua Prager, Ali Rezai, Daniel Rockers, Alain Serrie, Mark Sullivan, Irene Tracey, Dennis Turk, Vijay Vad, Frank Vertosick, Seth Waldman y Clifford Woolf, entre otros. ¡Mis disculpas a quienes haya podido haber omitido! También he sacado provecho de la observación del excelente programa de investigación sobre el dolor de la Universidad de Tufts, que incluía técnicas de educación y gestión del dolor y de mi participación en un congreso de la Fundación Rockefeller en su sede de Bellagio Center en Italia, bajo el título «Narrativa, dolor y sufrimiento», organizado por Daniel Carr, John Loeser y Davis Morris (cuyas ponencias se recogen en el libro Narrative, Pain, and Suffering, publicado por IASP Press).

Pocos escritores en la historia, aparte de los miembros de familias reales, han gozado de una situación tan privilegiada como yo mientras se mataban a trabajar sobre una materia tan imposible y eso ha sido gracias a Ellis Alden, que me permitió vivir en su maravilloso hotel, el Stanford Park, durante varios meses mientras investigaba el dolor en la Universidad de Stanford e incluso hizo exhaustivos comentarios a mi borrador. Un millón de gracias a él y a su esposa Karen. Una parte importante de este libro se escribió en Yaddo y en Writers Room y Paragraph. Doy las gracias a Jeffrey y a Rachel Selin por haber creado el Writer’s Dojo en Portland, donde escribí el último borrador de este libro.

Gracias a todos los pacientes que aparecen en este libro y que me permitieron estar presente durante sus consultas médicas y por compartir sus experiencias conmigo a lo largo de varios años. Estoy agradecida en particular a Danielle Parker y a Holly Wilson por relatarme sus historias que espero que el lector encuentre tan ejemplares como yo.

Por último, debo decir que tengo la suerte de contar con una amplia familia que decidió incluir entre sus deberes ayudarme en la edición de este libro. Estoy muy agradecida a mis padres, Stephan y Abigail; a mi suegro Jim, a mi suegra Felicity, que aguantó con paciencia mi mal uso de los infinitivos. Mi mayor apoyo intelectual y emocional vino de mi marido, Michael Callahan. Supe que había leído demasiados borradores cuando un día levantó la vista del manuscrito para hacerme un solo comentario: «¿Por qué has quitado la analogía de la anguila?» Todo mi amor y agradecimiento para él, no sólo por mejorar mi prosa sino también por darle a mi historia un final feliz en el sentido más profundo de la palabra. No puedo imaginarme un socio mejor. Espero que cuando nuestros hijos, Violet y Kieran, tengan la edad suficiente para leer este libro, lo encuentren anticuado, como nos sucede a nosotros cuando vemos las enfermedades que afligieron a las generaciones que nos han precedido y que ya no podemos, ni deseamos, imaginarlas en detalle.

Título de la edición original:
The Pain Chronicles

Edición en formato digital: julio de 2012

© de la traducción, Cecilia Ceriani, 2012

© Melanie Thernstrom, 2010

© EDITORIAL ANAGRAMA, S.A., 2012
Pedró de la Creu, 58
08034 Barcelona

ISBN: 978-84-339-3402-4

Conversión a formato digital: Newcomlab, S.L.

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