SINOPSIS

El gran libro de la salud femenina que toda mujer necesita, de la mano de la ginecóloga Lorena Serrano

Conocer tu cuerpo es el primer paso para aprender a cuidarte.

Di adiós a los tabúes: descúbrete y comprobarás que una mejor salud ginecológica es fundamental para disfrutar más y vivir mejor.

¿Cuántos eufemismos somos capaces de inventar para no llamar vulva a la vulva? ¿Por qué algunas mujeres tienen reglas dolorosas y otras apenas las notan? ¿Es la menopausia un final de etapa?

Seguimos desmontando mitos sobre sexualidad, sobre el cuerpo de la mujer y sus cuidados, pero comprobamos día a día que sabemos menos de lo que creíamos. Esta obra reúne un completísimo recorrido por la salud de la mujer, con rigor y siempre desde la evidencia científica: cómo funciona el ciclo menstrual, cómo es una regla normal, cuál es la anatomía de nuestros genitales, qué infecciones enfrentamos más a menudo, qué anticonceptivo es el mejor para nosotras o todo lo que afecta al deseo sexual y el orgasmo.

La ginecóloga Lorena Serrano nos enseña a conocernos para saber cuidarnos, para vivir mejor y para disfrutar de nuestro cuerpo al máximo.

DRA. LORENA SERRANO
@hello.gyn

Conócete bien,
cuídate mejorcuídate mejor

La guía definitiva para que toda mujer
descubra su cuerpo

A mis padres

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de uno mismo
es el principio de toda sabiduría.

ARISTÓTELES

He perdido la cuenta de las innumerables veces que me he quedado helada en el asiento de mi consulta. Ante mí he visto pasar a cientos de mujeres cuyas edades van desde la adolescencia hasta la vejez, pero todas ellas con algo en común: estaban cargadas de dudas, de mitos y leyendas urbanas y, sobre todo, de mucho desconocimiento sobre sus vulvas, sus vaginas y su salud ginecológica en general.

¿Cómo debo reaccionar si una paciente me asegura que «con la regla te desintoxicas»? ¿Qué pensarías tú si una amiga te dice que los hongos aparecen porque no te lavas la vagina lo suficiente? ¿O si tu hermana no supiera lo que es el virus del papiloma humano (VPH)? Tal vez ni siquiera tú estés segura de la respuesta…, y es normal.

En la sociedad en la que vivimos, la salud de la mujer no ha sido lo que se dice una prioridad, nunca, y hasta no hace tanto, la menstruación seguía siendo un tema tabú. ¿Tú también escondías los tampones como si fuera contrabando cuando tenías la regla?

Aunque te sorprenda, aún existe en nuestro entorno un gran desconocimiento sobre nuestra salud ginecológica, que va desde algo tan básico como conocer la anatomía de nuestro cuerpo hasta comprender la complejidad de su funcionamiento, sin perder de vista algunos trastornos a los que, tarde o temprano, tendremos que enfrentarnos. Porque sí, a diferencia de otras especialidades médicas, los problemas ginecológicos son muy frecuentes. ¿Sabías que tienes un 80 % de posibilidades de infectarte del VPH en algún momento de tu vida? ¿O que tres de cada cuatro mujeres tendrán una infección vaginal por cándida? ¿O que hay tipos de quistes ováricos que son muy habituales?

Pero esta falta de información no solo la veo en consulta: en mi cuenta de divulgación en Instagram, @hello.gyn, recibo cada día mensajes que me abren los ojos a lo necesario que es seguir contando cosas acerca de nuestro cuerpo. Porque la información es poder. Es poder detectar las señales de alarma de cuando algo no va bien. Es poder identificar una situación de riesgo que podría causarnos un problema grave. Es poder decidir sobre qué tratamiento considero que se adecua más a ti. Es, en definitiva, tener el poder de decidir sobre tu salud ginecológica y sobre tu vida. Así de simple.

Y es importante, también, porque no toda esa «información» que circula por internet y redes sociales —y que tan accesible es para nosotras— es veraz ni está contrastada. Si tantas veces me ha sorprendido escuchar ciertos tabús en consulta, otras tantas me han desconcertado según qué comentarios o afirmaciones en perfiles de influencers que poco o nada conocían sobre ginecología.

¿Sabes cuántas veces, al acabar mi jornada, terminaba en el sofá pensando en todas las mujeres que —en consulta y redes sociales— no tenían ese poder? Demasiadas, no te lo voy a negar. Pero, gracias a eso, ahora existe este libro.

Todos los mitos rotos, todas las preguntas que han encontrado respuesta, todos los consejos que han servido de brújula y todo lo esencial que las mujeres necesitamos (y debemos) saber acerca de nuestra salud ginecológica están condensados aquí. Y esto es clave: en un libro no se puede recoger todo lo relativo a nuestro cuerpo y nuestra salud, pero sí he resumido por ti la información esencial para empoderarte y tener un mayor conocimiento y control sobre tu cuerpo.

Te propongo un maravilloso viaje que, con cada una de sus paradas, te desvelará los secretos que esconde esa maquinaria (im)perfecta que es nuestro cuerpo. Acompáñame a visitar cada rincón de tu anatomía femenina, a comprender tu ciclo menstrual y cómo evoluciona durante tu vida, a descubrir las afecciones más comunes que tal vez encuentres en algún momento, a adquirir mayor conciencia de tu sexualidad y, por último —pero no por ello menos importante—, a aprender que la prevención es el mejor tratamiento que podrás aplicar para tener una mejor calidad de vida, también a nivel ginecológico.

En este punto lanzo un aviso para navegantes: toda la información que verás aquí es 100 % científica, contrastada con múltiples estudios y artículos médicos que han alimentado y enriquecido cada capítulo. Pero, como sabes, la medicina evoluciona, y de lo que un día desconocemos, al día siguiente un nuevo estudio nos puede aportar nueva evidencia. Por otro lado, la información que encontrarás en este libro no sustituye a una evaluación médica, así que, si al leerlo crees que puedes tener alguno de los trastornos de los que hablo, por favor, busca ayuda profesional. Porque el objetivo de esta guía —o al menos de la guía en la que espero se convierta para ti este libro— es despejar todas las dudas y responder las cuestiones que siempre has tenido sobre tu cuerpo, incluso aquellas que jamás te llegaste a plantear. Y es que esta es la única vía para que sientas y vivas con plena conciencia y libertad.

Además, quiero anotar algo que para mí también es importante: la semántica. Para simplificar y facilitar la lectura de un tema que a veces puede ser algo complejo, he optado por usar indistintamente el masculino y el femenino para generalizar, pero este libro va destinado a todas aquellas personas que lo quieran leer sin importar su identidad o expresión de género ni su orientación sexual.

Te agradezco de antemano la confianza que has depositado en mí escogiendo leer este libro. Por eso he volcado aquí todos los años de formación, las asistencias a jornadas y congresos o la lectura de estudios y artículos que le han dado forma. Pero, sobre todo, te aseguro que en él vas a ver reflejados los miles de casos, retos, obstáculos y tratamientos que han pasado por mis manos después de atender durante años a decenas y decenas de mujeres en mi consulta. Mujeres como tú, como yo, con nuestros miedos, nuestras esperanzas, ilusiones y confianza en la medicina para resolver nuestros problemas.

Te prometo que, cuando termines este libro, sabrás que la regla no desintoxica, que la infección por hongos no sale porque te laves poco la vagina y todos los detalles acerca del virus del papiloma humano. Un libro para ti, para tus amigas, para tu madre y para todas las mujeres de tu vida.

¿Comenzamos?

PRIMERA PARTE Descubre tu cuerpo

Si te digo que cojas lápiz y papel e intentes dibujar tus genitales, ¿cómo de parecido a la realidad crees que te saldría? Seamos objetivas: en general, la mayoría de las mujeres no suelen inspeccionarse ahí abajo. De hecho, no es raro que algunas pacientes no sepan identificar bien la zona en la que tienen un problema cuando vienen a consulta. Y el primer error que cometemos es el de confundir las palabras vagina y vulva. Es una confusión tan frecuente que ni algunas series tan populares como la aclamada Sex Education se libran.

Afortunadamente, cada vez se habla más de la sexualidad femenina y creo que, por fin, empieza a ser posible que las nuevas generaciones tengan una visión más amplia de lo que hasta ahora, todavía, sigue siendo un tema tabú. Un ejemplo es la cantidad de eufemismos que existen para evitar llamar vulva a la vulva, cuando llamar a las cosas por su nombre es importante no solo desde un punto de vista médico, para identificar correctamente el problema, sino también desde la sexualidad, para no limitar nuestro placer.

Así que, para empezar, creo que es importante que dediquemos un momento a descubrir nuestra propia anatomía. A fin de cuentas, es algo que todo el mundo debería conocer.

Clásicamente, cuando hablamos de los órganos reproductivos femeninos, los dividimos en dos partes: los genitales externos y los genitales internos. Los genitales externos se corresponderían con todo lo que está por fuera, mientras que los genitales internos se ubican dentro de la pelvis y, por tanto, no podemos apreciarlos a simple vista.

¿Y las mamas? No me olvido de las glándulas mamarias, aunque estas dos compañeras no necesitan que os recuerde dónde están. Las mamas constituyen una buena fuente de preocupación y motivos de consulta, pero no forman parte de lo que conocemos como aparato reproductor. Sin embargo, sí juegan un papel en la reproducción, pues son órganos con función sexual y nutricia.

1 Los genitales externos, o «lo de fuera»

—Doctora, es que tengo un picor en la vagina… y no puedo parar de rascarme.

—Pero te refieres a… ¿por dentro?

—No, no, en la vagina, por fuera.

—¡Ah, bueno! Entonces, hablamos de la vulva.

Bienvenida al alucinante mundo de la anatomía humana. No hay libro médico que no empiece dedicando al menos unas pocas líneas a entender las partes que configuran «el todo» de lo que se va a tratar. Y como en este libro hablamos de ginecología, no pueden faltar cuatro conceptos básicos para que aprendas a llamar a las cosas por su nombre.

¿Sabías que hay más de cien maneras diferentes de nombrar a la vulva? No es nada nuevo, los eufemismos sexuales existen desde siempre y la verdad es que ¡cualquier palabra vale! Venga de donde venga: del mundo animal (almeja, concha, chirla), del vegetal (selva, patata, flor), que empiece con ch- (chocho, chichi, chumino) o sea hasta un nombre propio (Pepe). ¡Qué manía! ¿Qué será lo próximo? ¿Lo que no puede ser nombrado? ¡Ni que la vulva fuera Voldemort!

Para poder tratar los trastornos ginecológicos con normalidad, tenemos que conocer cada una de las partes de nuestros genitales, así que te prometo que cuando acabes de leer este capítulo, te habrás convertido en toda una experta.

La vulva: la que sí puede (y debe) ser nombrada

Recuerdo que, de pequeña, en el colegio nos enseñaban la palabra vulva con toda naturalidad y, sin embargo, todos los niños la decíamos con la boca pequeña entre risas y sonrojo. Vulva es el término que utilizamos para referirnos al conjunto de estructuras que vemos por fuera en los genitales femeninos y sus límites van del pubis al ano, y de una ingle a la otra. Muy pocas de las pacientes que llegan a consulta usan la palabra vulva a pesar de ser, en muchas ocasiones, la parte de su cuerpo donde se encuentra el motivo de la visita.

La vulva a su vez contiene diversas estructuras que te serán muy fáciles de identificar una vez que las conozcas. De hecho, te animo a que cuando hayas acabado de leer el capítulo busques un lugar en el que estar tranquila, cojas un espejo y te pongas manos a la obra, a tratar de localizar cada una de ellas en tu propio cuerpo. Vamos a verlas:

Monte de Venus o mons pubis

Es la parte de tejido graso, recubierta de vello, que reposa como una almohadilla encima del hueso púbico. Este acúmulo de grasa es normal y actúa como amortiguador durante las relaciones. A veces, al aumentar de peso o simplemente al envejecer, podemos notarlo más. De hecho, han venido a consulta mujeres preocupadas por ese bulto, por lo que no es de extrañar que exista la liposucción del monte de Venus.

¿Para qué sirve el vello púbico?

Algunas mujeres prefieren depilarse los genitales por motivos estéticos, pero el vello púbico está ahí por una buena serie de razones. Para empezar, actúa como barrera para evitar las infecciones vulvares (menos las ladillas, claro) y también es capaz de regular la temperatura al crearse una capa de aire entre el pelo y la piel.

Y no podemos olvidar el papel que desempeña en las relaciones: por un lado, suaviza el roce con la piel y, por otro, aumenta la sensibilidad de la zona debido a que cada folículo tiene su propia terminación nerviosa que es estimulada con el tacto.

Labios externos o mayores

Se trata de dos pliegues cutáneos longitudinales, uno a cada lado, que tienen la función de proteger la entrada de la vagina. Su coloración es más oscura porque la piel de esta zona está pigmentada. En su parte externa están recubiertos de pelo, mientras en la parte interna no hay folículos pilosos, pero sí glándulas sebáceas.

Labios internos o menores

Son otros dos pliegues que se encuentran entre los labios externos rodeando la entrada de la vagina. A diferencia de los mayores, estos son por lo general —aunque no siempre— más rosados, más finos y más cortos, y no tienen glándulas sudoríparas ni folículos pilosos, aunque sí glándulas sebáceas y una multitud de vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas que jugarán un papel clave en la estimulación sexual.

Tu vulva está bien

En mi cuenta de divulgación de Instagram (@hello.gyn) hice una encuesta sobre la percepción que tenían mis seguidoras sobre sus vulvas. Los resultados y los mensajes privados que recibí me sorprendieron y preocuparon a partes iguales. El 10 % aseguraba no sentirse feliz con el aspecto de su vulva, el 11 % creía que sus genitales no eran normales y un 12 % se planteaba realizarse una cirugía para corregirlos o ya se la había hecho.

En un mundo en el que históricamente se habla tan poco de la sexualidad femenina y existe una escasa representación visual de la vulva más allá de los cánones (irreales) que muestra la industria del porno, es normal que cualquier chica, al compararse, piense: «Madre mía, a mí no se me ve así». Y no solo eso, sino que, por pudor, prefiera no hablar del asunto y viva creyendo que su vulva no es normal, con el complejo que puede generar en sus relaciones sexuales.

Afortunadamente, cada vez se visibiliza más este tema y lo vemos en iniciativas como la web Todas las vulvas son hermosas (una colaboración entre Netflix y la ilustradora danesa Hilde Atalanta, quien está detrás de The vulva gallery), en la fotógrafa británica Laura Dodsworth, que fotografió 100 vulvas, o en el artista Jamie McCartney —también británico—, creador de El gran muro de la vagina, compuesto por 400 moldes de yeso de las vulvas de 400 mujeres.

Sin embargo, en consulta no paramos de recibir pacientes (la mayoría chicas jóvenes) preocupadas por el aspecto de su vulva. Algunas veces menores acompañadas de sus madres, que insisten en que su hija debe realizarse una cirugía porque sus labios no son normales. Y desde el punto de vista de ginecóloga (que ha visto muchos genitales) y de mujer, me entristece esta situación.

Para que te hagas una idea, la demanda de labioplastia (la resección quirúrgica del tejido hipertrófico de los labios) aumentó un 24 % en 2019 a nivel mundial respecto al 2018 y un 73 % respecto al 2015. Estamos hablando de un procedimiento que, técnicamente, solo debería realizarse ante el diagnóstico de una hipertrofia de labios menores. ¿Cuál es el problema? Pues que no existe un criterio diagnóstico estándar para definir esta hipertrofia, es decir, el trozo extra de labios que «sobresale», porque, al final, es una condición subjetiva.

Y aquí radica la dificultad: existe una amplia variedad en la anatomía de los labios vulvares en cuanto a tamaño, grosor o color. Es frecuente y normal que los labios menores sobresalgan y sean mayores que los externos. Y no solo eso, nuestra vulva cambia a lo largo de nuestra vida: se transforma durante la pubertad y cambia con el embarazo, tras el parto y en la menopausia. Así que, ante esta visión sesgada que tienen muchas de las chicas que llegan a consulta, lo más importante es educar sobre la naturalidad diversa de la anatomía femenina.

Ya lo dice el refrán: en la variedad está el gusto. Qué aburrido sería que todas las vulvas fueran iguales, ¿no crees?

Clítoris

Merecería un capítulo entero solo para él y, sin embargo, todo lo que conocemos acerca del clítoris ha sido gracias a estudios relativamente recientes. ¿Cómo es esto posible cuando estamos hablando del único órgano cuya función es exclusivamente la de proporcionar placer?

Digamos que, a nivel sociocultural, la sexualidad femenina nunca ha sido una prioridad, lo que ha contribuido al desconocimiento que tenemos hasta la fecha. Todavía muchas mujeres (y hombres) creen que el clítoris es una especie de botón escondido «por ahí abajo», pero la realidad es que su estructura es mucho más que eso. Ese «botón» es tan solo una pequeña parte del clítoris, la punta del iceberg, por así decirlo, y corresponde a lo que llamamos glande, que es la única parte visible de toda la estructura.

Comparar el clítoris con un iceberg tiene sentido, ya que todo él puede llegar a medir hasta 10 cm y, sin embargo, la parte que vemos a simple vista (el glande, es decir, la punta del iceberg) no suele medir más de 1 cm. Llamativo, ¿no?

El glande está lleno de terminaciones nerviosas (hasta el doble que en el hombre) y, debido a que es tan sensible, está parcial o totalmente recubierto por un pliegue de piel llamado capuchón o prepucio en el lugar donde se unen los labios menores.

Extendiéndose internamente y hacia cada lado, el clítoris presenta dos estructuras llamadas bulbos vestibulares, que rodean las paredes vaginales y la uretra y que equivaldrían a los cuerpos esponjosos del pene, por lo que también tienen la capacidad de llenarse de sangre produciendo una erección durante el estímulo sexual. A cada lado, por encima de estos bulbos, existen una especie de brazos (llamados crura o raíces) que se extienden por debajo de las ramas del hueso púbico.

¿Sabías que…?

El misterio en torno al clítoris afecta incluso a su origen etimológico. La palabra clítoris viene del término griego kleitorís y su auténtico significado sigue siendo una incógnita muy debatida hasta el día de hoy. Algunos postulan que deriva de kleytís (‘colina’ o ‘pequeña eminencia’) (‘llave’) como «parte anatómica parecida a un elemento de la llave o cerrojo». ¿Será porque es la llave del placer?

Vestíbulo

Se trata del área que comprende la entrada de la vagina y donde también encontramos el himen, el orificio uretral externo y las glándulas vestibulares mayores y las parauretrales.

Uretra y orificio uretral externo. La uretra es el conducto que comunica la vejiga con el exterior del cuerpo y que, por tanto, termina en el orificio por donde sale la orina. Se sitúa unos 2 cm por debajo del clítoris, así que ya puedes imaginarte que no es raro encontrar a algún estudiante o residente intentando poner la sonda vesical por donde no es…

Recuerdo que hace años, estando en el colegio, una de mis amigas me preguntó al entrar al baño: «Lorena, si me pongo un tampón, ¿cómo haré pipí?». Le respondí —obviamente— que son dos agujeros diferentes: por la uretra sale la orina y, por la vagina, la sangre menstrual. Es una anécdota que aún hoy nos hace reír a las dos cuando la recordamos. Sin embargo, más allá de lo divertido de la situación, esto refuerza la importancia del autoconocimiento y de la divulgación de la salud de la mujer.

¿Sabías que…?

La uretra es mucho más corta en la mujer que en el hombre: en la mujer mide unos 4 cm, mientras que en el hombre mide unos 20 cm, por eso mismo en la mujer las infecciones de orina son más frecuentes. La proximidad con la entrada de la vagina y la región perianal, así como su menor longitud, favorecen la entrada de bacterias.

Himen. Vamos a empezar por decir lo que no es el himen, porque algunos parecen haberse quedado en la Edad Media: no es un indicador de virginidad. En primer lugar, porque la palabra virginidad no es un término médico, sino una convención social y cultural que refleja la discriminación de género que aún se ejerce contra mujeres y niñas. De hecho, así lo describe la OMS, que desde hace años se propone acabar con las «pruebas de virginidad» que se siguen llevando a cabo en más de veinte países.

En segundo lugar, el himen no es más que una membrana fina y vascularizada que recubre la entrada de la vagina, separándola del vestíbulo. No tiene ninguna función conocida y el porqué de su existencia no se sabe a ciencia cierta, aunque se sospecha que podría haber sido útil para proteger la vagina de infecciones.

Normalmente, el himen se degenera de forma espontánea antes del nacimiento quedando un pequeño remanente membranoso alrededor de la entrada de la vagina, que suele acabar de abrirse con el uso de tampones, copas, práctica de deporte o con las relaciones sexuales. Existe mucha variabilidad en cuanto a la forma y el grosor del himen entre mujeres: puede ser más fino o más grueso, más o menos elástico, y puede ser anular (en forma de anillo), septado (con un tabique), cribiforme o microperforado (con pequeñas aberturas).

Cuando esta degeneración no se produce, hablamos de himen imperforado.

Cuando el himen «no se rompe»

El tracto genital femenino se empieza a desarrollar en el feto durante la semana 3 de embarazo y continúa evolucionando durante el segundo trimestre. Se trata de un proceso embriológico complejo en el que un fallo en alguna de sus fases puede dar lugar a una malformación congénita. Se cree que la parte central del himen degenera espontáneamente alrededor de la semana 22 y, cuando esto no sucede o sucede de forma parcial (el 0,1 % de los casos), nos encontraremos ante un himen imperforado.

Cuando esto ocurre, lo que solemos ver en consulta es a alguna adolescente a la que todavía no le ha venido la primera regla pero que dice tener dolor pélvico más o menos cíclico. Al explorarla, podemos ver lo que llamamos un hematocolpos: como la sangre menstrual no puede evacuarse, porque el himen se lo impide, se va acumulando, lo que provocará una masa pélvica azulada que corresponderá al himen abombado. El tratamiento consiste en hacer una pequeña incisión en la membrana himeneal y evacuar el material que ha quedado obstruido.

Glándulas parauretrales o de Skene. ¿Has oído hablar de la eyaculación femenina? Bien, pues estas glándulas parecen ser las responsables. Se encuentran a ambos lados de la uretra, un poco por debajo. Su función es la de lubricar la uretra por medio de una secreción de fluido que podría también tener un papel en la prevención de las infecciones de transmisión sexual gracias a sus propiedades antimicrobianas. Y, aunque anatómicamente no son iguales, se dice que son homólogas a las glándulas prostáticas del hombre.

Glándulas vestibulares mayores o glándulas de Bartolino. Estas glándulas del tamaño de un guisante también contribuyen a la lubricación durante las relaciones, pero a diferencia de las parauretrales, se encuentran a ambos lados de la entrada de la vagina.

La vagina y su mundo

Técnicamente, la vagina forma parte de los genitales internos, ya que no podemos verla a simple vista. Sin embargo, el orificio vaginal se integra en el vestíbulo, así que la vamos a incluir en este capítulo.

Para que te hagas una idea, la vagina es como un tubo elástico con las paredes en contacto entre sí. En un extremo del tubo (la parte interna) contacta con el útero a través del cérvix (o cuello uterino), en el otro extremo contacta con el exterior a través del introito o abertura vaginal. ¿Consigues imaginártelo?

A diferencia de lo que se dice, no hay vaginas grandes ni pequeñas, la vagina es lo que es: una estructura muy laxa y distensible con capacidad para crecer tanto en longitud como en amplitud gracias a sus múltiples pliegues y rugosidades, que recuerdan a un acordeón. Esto permitirá, por un lado, la penetración y, por otro, que salga el bebé durante el parto. Eso sí, esta laxitud es muy variable entre mujeres y depende de varios factores como el peso, la altura, la edad y el tono de la musculatura pélvica.

La vagina está llena de vasos sanguíneos, como si de una red de cables interconectados se tratara. En comparación, posee pocas terminaciones nerviosas (la gran mayoría están en la entrada de la vagina), lo que ayuda a que el parto sea «menos» doloroso.

El misterioso caso del tampón desaparecido, ¿dónde se encontrará?

A menudo, durante la guardia, nos encontramos con el típico caso del «tampón desaparecido», sí, a lo Carmen Sandiego. Afortunadamente, la mayoría de las veces las mujeres se habían olvidado de que se lo habían quitado previamente.

En cambio, en otros el tampón se encuentra empotrado en la parte más interna de la vagina y desprendiendo el que los gines consideramos uno de los peores olores que existen. Lo que me sigue sorprendiendo son dos cosas: la primera, que muchas mujeres no se atreven a introducirse los dedos para intentar quitárselo y, la segunda, que algunas están asustadas por si el tampón ha entrado en el útero o ha quedado libre por la pelvis.

¡Que no cunda el pánico! Como hemos visto, la vagina es una estructura que conecta con el útero a través del orificio cervical, que de forma normal mide pocos milímetros, por lo que no es posible que un tampón pueda atravesarlo y mucho menos perderse por el abdomen.

La vagina tiene su propio ecosistema. Es como una ciudad con millones de habitantes: algunos van a convivir pacíficamente con el resto y otros, menos civilizados, van a causar problemas tarde o temprano. Por eso la vagina tiene también una especie de patrulla policial encargada de mantener a raya a esos habitantes más gamberros y así conservar el equilibrio del ecosistema. Estos policías equivalen a los Lactobacillus, el principal componente de la famosa flora vaginal, y existen muchos tipos diferentes, siendo los más abundantes el Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners y L. jensenii.

La flora o microbiota, como nos gusta llamarla, se refiere al conjunto de bacterias y microorganismos que de manera natural habitan la vagina, igual que ocurre con la microbiota intestinal. A diferencia de lo que podemos pensar, se trata de bacterias que son buenas para nosotras, porque no solo no nos van a causar ningún daño, sino que además nos van a proteger contra las infecciones. ¿Y sabes por qué se llaman así?

Los Lactobacillus son capaces de coger la glucosa que encuentran en el flujo vaginal y convertirla en ácido láctico, permitiendo que el pH de la vagina se mantenga en rangos ácidos (entre 3,5 y 4,5). Este ambiente ácido es fundamental para prevenir el crecimiento de otros patógenos, incluyendo algunas especies causantes de la vaginosis bacteriana u otras infecciones de transmisión sexual. Los Lactobacillus, además, generan unos péptidos llamados bacteriocinas, una especie de antibiótico natural que impide que crezcan bacterias nocivas.

Pero esto no es todo, porque nuestra policía vaginal tiene otros ases en la manga cuando de protegernos se trata: compiten con otros patógenos —como el hongo cándida— por los nutrientes del flujo vaginal, son capaces de bloquear algunos receptores celulares —lo que crea una especie de barrera en nuestra mucosa para que los patógenos no se adhieran— y, por último, potencian la respuesta inmune para lograr deshacernos rápido de estos microorganismos. Igual que cada ciudad tiene sus habitantes, cada mujer tiene su propia microbiota vaginal, si bien hay algunas comunidades de Lactobacillus más prevalentes que otras.

La variabilidad de la microbiota depende de muchos factores tanto genéticos como ambientales y es cambiante a lo largo de nuestra vida. Aquí juega un papel importante nuestro estado hormonal; sobre todo, son cruciales los estrógenos, que son los que van a determinar el tipo de nutrientes del flujo vaginal que alimentarán a los Lactobacillus.

Durante la infancia, nuestros ovarios todavía están «dormidos», por lo que los niveles de estrógenos serán bajos. Esto comporta que la mucosa de la vagina sea más fina, el flujo tenga poca glucosa y la microbiota provendrá fundamentalmente de la piel circundante y el tracto gastrointestinal. A partir de la pubertad y durante la etapa adulta, nuestros ovarios fabricarán estrógenos, lo que dará lugar a un aumento del trofismo y el grosor de la mucosa vaginal, y por lo tanto el flujo tendrá un mayor nivel de glucosa y nutrientes que, a su vez, atraerán y alimentarán a los Lactobacillus.

Tras la menopausia, cuando dejamos de fabricar estrógeno, la mucosa vaginal va a estar más fina y más seca, con menos flujo vaginal, lo que conlleva un nuevo cambio en la microbiota. Para que te hagas una idea, pasamos de tener 10 millones de Lactobacillus por mililitro de flujo a menos de 10.000/ml tras la menopausia.

Por eso es tan importante mantener una buena salud vaginal, porque actualmente sabemos que las alteraciones en la microbiota (o disbiosis) son el eje fundamental del desarrollo de las infecciones vaginales, como la candidiasis o la vaginosis, pero también juegan un papel importante en la fertilidad. Y la evidencia creciente sugiere que hasta podría tener un rol activo en el desarrollo de algunos cánceres ginecológicos.

El periné y los músculos del suelo pélvico

Los grandes olvidados. El periné es la zona situada entre la entrada de la vagina y el ano, el lugar en el que a veces se producen desgarros durante el parto. El suelo pélvico, en cambio, consiste en un conjunto de músculos que van a envolver y sujetar nuestros órganos pélvicos y participar en la continencia urinaria y fecal. Con el tiempo estos músculos pueden perder su tono, lo que contribuye a la aparición de incontinencia o de prolapso genital, es decir, que los órganos se descuelguen y sobresalgan en menor o mayor grado a través de la vagina. Si ahora mismo te estás preguntando si deberías ejercitar tu musculatura pélvica, la respuesta es sí. Incluso si no has estado embarazada, es recomendable empezar a realizar ejercicios para fortalecer el suelo pélvico. Tranquila, hablaremos de esto con detalle más adelante.

2 Los genitales internos, o «lo de dentro»

—Yo vengo a que me vea porque me duelen los ovarios.

—¿Los ovarios? A ver, ¿dónde te duele?

—Aquí —señala ella—, por la zona del ombligo más o menos.

—Ya… Pues tengo que decirte que los ovarios quedan un poco lejos…

A diferencia de los genitales externos, los internos son los que no podemos ver a simple vista, ya que quedan dentro de la pelvis. No es casualidad que los órganos más importantes de nuestro cuerpo estén envueltos por estructuras óseas a modo de armadura. Se trata de un mecanismo de protección y lo vemos, por ejemplo, en el cerebro, que está protegido por el cráneo; en el corazón, protegido por la caja torácica; y también en nuestros órganos reproductores: útero y ovarios están protegidos por la pelvis.

En consulta de ginecología recurrimos a varias herramientas para poder explorar nuestro aparato reproductor: la exploración directa para inspeccionar la vulva, el conocidísimo —y a veces temido— espéculo o separador para visualizar la vagina y el cérvix, y el ecógrafo, gracias al cual podemos ver en directo y en movimiento las estructuras internas, como el útero y los ovarios.

El útero, el órgano reproductivo en mayúsculas

Ahora está muy en boga «conectar» con nuestro útero y con la energía femenina. ¡Incluso existen meditaciones dedicadas a él! Modas aparte, lo que está claro es que el útero es el órgano reproductivo femenino por excelencia. Es la matriz que forma y sustenta la vida humana, por lo que no es de extrañar que se encuentre bien protegido dentro de la pelvis. Sin embargo, nuestros genitales internos no están solos, sino que se encuentran acompañados por dos órganos próximos a ellos: la vejiga urinaria por delante y el recto por detrás.

A consulta llegan muchísimas mujeres derivadas de sus médicos de atención primaria por dolor en la parte baja del abdomen y, en ocasiones, vienen sin que se hayan estudiado otras posibles causas no ginecológicas. La verdad es que, tras la exploración, pocas veces encontramos una alteración en el útero o en los ovarios que explique el cuadro de dolor.

Hay que recordar que, en relación con la pelvis, nuestros órganos reproductores internos son relativamente pequeños o, por lo menos, más pequeños de lo que en general se tiende a pensar. Sin ir más lejos, el útero es una estructura en forma de pera invertida que suele medir unos 6-7 cm de largo, el mismo tamaño que una pelota de tenis, aunque crece en el embarazo y disminuye en la menopausia.

El útero por dentro tiene forma triangular y se compone de tres capas distintas:

La capa más externa es un fino recubrimiento que llamamos capa serosa.

La capa intermedia es el miometrio y consiste en una gruesa estructura de tejido muscular, responsable de las contracciones producidas en el parto, con la regla y durante el orgasmo.

La capa más interna es también la más conocida: el endometrio. Se trata del recubrimiento interno del útero, formado por tejido mucoso y glándulas que responderán a los estímulos hormonales, por lo que, en función del momento del ciclo menstrual en el que nos encontremos, presentará un aspecto u otro. El endometrio es el encargado de fabricar el nido en el que se implantará el óvulo fecundado y que se desprenderá si ese mes no ha habido embarazo, dando lugar a la menstruación.

Vade retro, uterus

Es relativamente habitual que, al describir las medidas del útero al realizar una ecografía, vea el movimiento rápido de cabeza y la mirada de pánico clavada en mí cuando digo «útero en retroversión». Imagino que el prefijo retro- nos hace pensar en lo peor. Sin embargo, esto es solo una variante de la normalidad que describe la posición del útero en la pelvis.

Alrededor del 75 % de las mujeres tenemos el útero orientado hacia delante, lo cual llamamos en anteversión, mientras que el resto lo tienen hacia atrás, como mirando hacia el recto.

Mucho se ha hablado de lo que supone un útero en retroversión en cuanto a problemas para conseguir un embarazo, pero a día de hoy sabemos que el útero que está de forma primaria hacia atrás no está asociado con una posible infertilidad.

Por otro lado, es importante remarcar que el útero puede cambiar de disposición de forma secundaria por algunas patologías, como por ejemplo la endometriosis, los miomas uterinos o las cicatrices. En la endometriosis el útero puede quedar fijo, en vez de móvil, que es la situación normal, y las adherencias que se crean en la pelvis pueden hacer que un útero que había sido siempre anteverso quede en retroversión. En este caso sí podríamos encontrar problemas de fertilidad, pero no por la posición del útero en sí misma, sino por la patología de base que lo causa.

El cérvix o cuello uterino: las puertas de entrada al reino del útero

El cérvix es la parte más estrecha del útero, una estructura tubular de unos 3 cm de largo cuyo fino canal va a conectar el endometrio —en su parte superior— con la vagina —en su parte inferior— y es por donde sale la sangre menstrual y entran los espermatozoides durante las relaciones sexuales. Como puedes ver, es una especie de guardián que protege la entrada del útero. Está compuesto por tejido conectivo denso y también muscular, aunque en menor cantidad que en el resto del órgano. El cérvix tiene unas características especiales, y es que puede ir cambiando en función del momento del ciclo menstrual en el que se encuentre, así como durante el embarazo y el parto. De hecho, ¿sabías que el cérvix puede llegar a dilatarse hasta 10 cm durante el parto?

Podemos dividir el cérvix en dos partes: el endocérvix y el exocérvix (o ectocérvix).

El endocérvix se refiere a la parte interna del cérvix, en contacto con el canal cervical. Está formado por un tipo de células glandulares o cilíndricas que son las responsables de fabricar el moco cervical, uno de los principales componentes del flujo vaginal.

El exocérvix, en cambio, se encuentra en esa parte externa del cuello que contacta con la vagina y que es la que vemos en la exploración ginecológica. ¿Te lo has intentado tocar alguna vez? Al tacto se nota algo de consistencia semidura, parecido a la punta de tu nariz. En este caso las células que lo forman son escamosas, células aplanadas organizadas en múltiples capas. Estas capas de células son lo que llamamos epitelio, un tejido similar al que podemos encontrar en otras zonas del cuerpo que están más expuestas, como la vagina, recto, conjuntiva o cavidad oral, entre otros.

El área en la que los dos tipos de epitelio se encuentran recibe el nombre de unión escamocolumnar y es una zona anatómicamente muy interesante, porque es el lugar donde aparecen la mayoría de las lesiones premalignas causadas por el virus del papiloma humano. En varias ocasiones he recibido consultas por Instagram de chicas muy preocupadas porque en el informe de su citología ponía «metaplasia escamosa» y sospechaban que era algo malo.

La verdad es que es fácil asustarse ante cualquier concepto médico que no nos hayan explicado previamente, ya que casi todo suena bastante terrorífico. En este caso, en cambio, se trata de algo completamente normal que ocurre en determinados momentos de la vida de una mujer. Vamos a verlo.

Una metaplasia es el remplazo de unas células por otras y no es exclusivo del cérvix, ya que lo vemos también en el estómago o en la vejiga. En el caso del cuello del útero, la metaplasia escamosa se refiere a la transformación del epitelio cilíndrico en epitelio escamoso, y el área correspondiente recibe el nombre de zona de transformación. Se cree que puede inducirse ante cambios inflamatorios, del pH, o, simplemente, por los cambios hormonales. Sin embargo, sabemos que no es peligroso ni aumenta el riesgo de cáncer de cuello de útero, sino que se trata de un proceso normal en nuestro organismo.

El ectropión cervical

No, no es un personaje de Juego de tronos, el ectropión cervical es un proceso benigno que encontramos en mujeres en edad reproductiva.

¿En qué consiste? Como acabamos de ver, en el cérvix hay dos epitelios: uno para la parte expuesta (ectocérvix o epitelio escamoso) y otro para la de dentro (endocérvix o epitelio glandular). El ectropión no es más que el epitelio de dentro invadiendo un poco la parte de fuera.

Se puede encontrar hasta en el 80 % de adolescentes sexualmente activas y es más frecuente en mujeres que toman anticonceptivos hormonales y durante el embarazo. No suele dar ningún síntoma y es un hallazgo con el que nos encontramos a veces en una exploración rutinaria llevada a cabo por otro motivo.

En algunas mujeres el ectropión puede dar episodios de sangrados escasos durante o después de las relaciones, o con la citología, y esto se debe a que estas células glandulares son en realidad más frágiles cuando están en contacto con el exterior.

Las trompas uterinas

Las trompas de Falopio (y no de Felipe, como he visto en algún meme en redes sociales) son dos conductos que conectan el interior del útero con los ovarios, uno a cada lado. Son una especie de autopista por la que circularán los espermatozoides en busca del óvulo para fecundarlo.

Se trata de unos tubos estrechos que miden unos 10 cm de largo, cuya área distal es mayor y se abre como una trompeta. En la parte final del tubo, lo que llamamos el infundíbulo —es decir, la parte que tiene forma de embudo—, existen unas fimbrias —pequeñas proyecciones en forma de dedo— que ayudarán a captar el óvulo, ya que las trompas de Falopio no contactan directamente con el ovario, sino que se abren a la cavidad abdominal.

¿Sabías que…?

Las trompas tienen tanta movilidad que, aunque te hayan quitado una de ellas, la que queda es capaz de recoger tanto el óvulo de «su ovario» como el del ovario de la trompa que falta. ¿No te parece alucinante?

Los ovarios y la fábrica de chocolate…, digo, de hormonas

Los ovarios son nuestras dos fábricas incansables de hormonas sexuales y nuestro almacén particular de óvulos. Estos dos pequeños grandes órganos se encuentran suspendidos lateralmente y un poco posteriores al útero, dependiendo de la posición en la que estemos.

El juego del calamar versión ovarios

¿Sabías que nacemos con más de 2 millones de ovocitos? Los pobres viven una despiadada carrera por la vida a lo El juego del calamar: al llegar a la pubertad han sobrevivido menos de 500.000 y seguimos perdiéndolos con el paso de los años —y con cada ciclo menstrual— hasta que se agotan al alcanzar la menopausia.

En cuanto a forma y tamaño, se parecen mucho a una almendra (sí, son así de pequeños) y están formados por múltiples folículos en distintos grados de desarrollo. Estos folículos son los pequeños sacos de líquido donde viven los óvulos inmaduros y el lugar donde, en función del momento del ciclo menstrual, se fabricarán las dos principales hormonas sexuales femeninas: el estrógeno y la progesterona.

Este tema es tan apasionante que he reservado un capítulo entero solo para él, así que te contaré más en la segunda parte del libro.

La teoría del útero errante y el origen de la palabra histeria

A pesar de que la palabra útero proviene del latín uterus, en general la mayoría de la terminología médica actual proviene del griego. De esta forma hablamos de histerectomía para referirnos a la extirpación del útero, histerometría para definir el método gracias al cual obtenemos su medición, o histeroscopia para explicar el procedimiento mediante el cual visualizamos el útero. Todos estos términos provienen del griego hystéra, que significa ‘útero’, y sí, es el origen de la palabra histeria.

Esto no es ninguna coincidencia. En la antigua Grecia existía la creencia de que el útero es una especie de animal que se mueve por el interior del cuerpo de la mujer sin un rumbo fijo y sobre el que la mujer no tiene control. Se creía que, en función del lugar donde el útero se trasladara, este podía ocasionar unos síntomas u otros.

Por ejemplo: si se desplazaba a la cabeza, podría causar migrañas; si se movía al estómago, náuseas. Y así con un sinfín de síntomas distintos, creyendo que el útero era el origen de los males de la mujer y que la única cura era que este volviera a su lugar. Esto lo conseguían «atrayendo» el útero con perfumes o masajes manuales en la vulva —es decir, con la masturbación—; en la Edad Media, llegaban a realizar lo que ellos creían «exorcismos» para que la matriz regresara a su lugar y abandonara los otros órganos.

Lo más curioso de todo esto es que esta creencia perduró hasta los siglos XVIII y XIX y, de hecho, ¡llevó a la invención de los vibradores! Una verdadera serendipia.

3 La glándula mamaria

—Por favor, descúbrete la parte de arriba también. Ya que hacemos la revisión, voy a aprovechar para explorarte los pechos.

—¡Ay, no, qué vergüenza!

La glándula mamaria —sí, es hora de hablar de nuestros pechos— es impresionante. Se trata del órgano que permite la lactancia, y es lo que nos diferencia a los mamíferos de las otras especies animales. Pero, además de la función de alimentar y proteger a las crías durante los primeros meses de vida, en el caso del ser humano las mamas poseen también tanto una función sexual como una cualidad importantísima de zona erógena.

Las mamas son dos glándulas que tenemos situadas en la pared torácica anterior, una a cada lado, tanto mujeres como hombres. La principal diferencia es que los hombres poseen unas mamas muy rudimentarias en comparación con las de las mujeres. Y aquí viene un dato curioso: estos órganos son, en realidad, glándulas sudoríparas especializadas, capaces de responder a los cambios hormonales y cuya evolución va variando a lo largo de nuestra vida.

Con el desarrollo de la pubertad empezamos a experimentar algunos cambios en las mamas, que, hasta entonces, veíamos igual en niñas que en niños. A partir de los 8-13 años tiene lugar lo que llamamos telarquia o el inicio del desarrollo mamario: se eleva el pezón, aumenta la areola, se agrandan las mamas. Este proceso suele durar entre 2 y 4 años y no suele finalizar más tarde de los 18.

A lo largo de estos años he atendido a más de una madre que, preocupada, ha acudido a consulta con su hija adolescente porque tiene un pecho más grande que el otro. Si es tu caso, tranquila: tener cierta asimetría mamaria durante la pubertad es completamente normal (el cuerpo humano no es tan simétrico como creemos). De hecho, en esta etapa podemos encontrar que la diferencia de desarrollo entre una mama y otra puede ser de hasta 6 o incluso 12 meses. Por eso, ante cualquier alteración de forma o tamaño de los pechos durante la pubertad, además de descartar posibles patologías, lo mejor es mantenernos a la espera y no alarmarnos sin motivo hasta que la mama se desarrolle por completo.

La glándula mamaria está constituida por tres componentes:

tejido glandular.

tejido conectivo (adiposo, es decir, grasa; y fibras).

piel.

La cantidad de tejido adiposo o glandular es diferente en cada mujer y en cada momento, ya que depende de la edad y de factores genéticos, nutricionales y hormonales, entre otros.

La mama está formada por unos 15-20 lóbulos que, a su vez, se subdividen en lobulillos y estos, en acinos glandulares, una estructura donde se encuentran las células secretoras de la mama. A mí me gusta imaginarme la mama como un árbol (o un brócoli, si lo prefieres): está formada por diversas ramas (lóbulos) que a su vez se irán ramificando y ramificando en otras más finas (los lobulillos) hasta llegar a las hojas (los acinos). Durante la lactancia, se irá recogiendo la leche desde los ductos hasta desembocar en los conductos galactóforos, que se acumulan en el pezón. El pezón se encuentra sobresaliendo en la parte central de la mama envuelto por la areola, una zona de piel fina y pigmentada.

E igual que antes hablábamos de la increíble diversidad entre vulvas, también aquí debemos recordar la gran variabilidad de mamas: ¡no hay una sola igual! Ni siquiera a lo largo de nuestra vida vamos a tener el mismo pecho, cambiará a medida que envejezcamos, variemos de peso, nos embaracemos, etc. Cada una puede tener sus preferencias y sus prejuicios o manías, y de ahí que tengamos una gran oferta de tratamientos estéticos para modificar lo que no nos convence de nuestro cuerpo. Pero es importante que entendamos que los pechos cambian, y es normal.

Nunca se me olvidará el caso de una paciente que vino a consulta por dolor en una mama y, al sentarse en la camilla para la exploración, tapándose los pechos con las manos, me dijo:

—Lo siento, doctora, mis pechos no son bonitos. He tenido hijos y me han quedado muy feos.

No me lo podía creer. ¿Se estaba disculpando por sus pechos? ¿Por qué una mujer tenía que sentirse juzgada por el aspecto de una parte de su cuerpo? ¡Y menos en la consulta de la ginecóloga! Esto es solo un ejemplo de la presión social que existe por encajar en determinados cánones de belleza, que no consideran lo que anatómica y biológicamente resulta normal: que el pecho cambia después de tener hijos y que el pecho cambia con la edad.

¿Tres pezones?

¿Qué tienen en común Krusty el Payaso y Harry Styles? Que ambos tienen más de dos pezones.

Durante las primeras semanas del desarrollo embriológico, los humanos tenemos dos líneas mamarias —o lácteas— primitivas que van de la axila hasta la ingle, una a cada lado del cuerpo, con unos 6-8 botones mamarios en cada línea. Casi todos estos botones mamarios van a desaparecer alrededor de la semana 10 de embarazo, permaneciendo solamente los cuartos botones mamarios, que son los que se encuentran en el tórax y que corresponden a la localización habitual de nuestras mamas. En otros mamíferos, en cambio, se desarrollarán más glándulas mamarias.

¿Sabías que la hembra de cerdo puede llegar a tener hasta 16 pezones? Cuando persiste algún otro botón de estos es cuando aparece la polimastia o mama supernumeraria.

La más frecuente —que afecta al 5 % de la población— es la politelia, lo que popularmente conocemos como pezón «extra». Habitualmente se presenta como un pezón rudimentario fuera de lugar, apenas distinguible de un lunar, en lo que correspondería a las líneas mamarias primitivas. Suele ser tan imperceptible que a algunas personas se lo he llegado a diagnosticar por casualidad en consulta tras 30 o 40 años pensando que tenían una simple verruga.

SEGUNDA PARTE Todo sobre la menstruación

—Tú no me conoces: soy tu menstruación.

—Ah, ¡la regla!

—Veo que has oído hablar de mí…

¿Recuerdas este famoso anuncio allá por principios de los 2000? Yo lo recuerdo perfectamente, porque una Lorena preadolescente que llevaba hierros y chockers estaba, como la chica del anuncio, en la edad de la primera regla. Y es que, a esas alturas, todas hemos oído hablar de la menstruación, aunque coloquialmente la llamemos de otras formas. Regla o periodo son las más habituales, y tienen cierto sentido, pues hacen referencia a la regularidad con la que llega cada mes. Sin embargo, en consulta he escuchado expresiones de lo más variopintas: «Vino Andrés», «la roja», «enfermé», «la que te conté», «la tomatina», «estoy en esos días», «Bloody Mary»… ¡La lista es larga!

Tengo que reconocer que la primera vez que escuché la expresión «Ya está aquí Andrés, el que viene una vez al mes», tuve que reírme. El ingenio se agudiza cuando de evitar palabras se trata. Pero déjame que enfatice la importancia de llamar a las cosas por su nombre: cuando utilizamos metáforas para referirnos a procesos tan naturales como la menstruación, lo único que hacemos es perpetuar el tabú y el sentimiento de vergüenza.

Históricamente, la regla era considerada impura ya desde los tiempos de Hipócrates (sí, el mismo del juramento hipocrático, que leemos en voz alta todos los médicos recién licenciados). El amigo Hipócrates (que hizo muchos avances interesantes para su época) no acertó mucho con el tema de la regla, pues creía que era un desecho que servía para disminuir la temperatura corporal de las mujeres. Iba muy desencaminado. No obstante, no tenemos que ir tan atrás en el tiempo para encontrarnos con el tabú que sigue suponiendo la regla incluso en nuestros días.

En pleno 2022, una película de Disney Pixar, Red —que trata entre otras cosas sobre la menstruación—, era duramente criticada por abordar esta temática. ¿Sabías que no es el primer film sobre la regla de la factoría? En 1946 el señor Walt Disney lanzó un corto de diez minutos a modo de vídeo informativo hablando sobre la historia de la menstruación que se visionaba en los institutos estadounidenses. Obviamente, no es el tipo de corto que querría que viera mi hija hoy en día para informarse sobre la regla, pero vamos a decir que, para la época, era un avance.

Sea como fuere, es momento de perder de una vez por todas el miedo a decir: «Tengo la regla».

4 Entendiendo el ciclo menstrual

—Doctora, si no me baja la regla, ¿cómo me voy a desintoxicar?

Hablar de la regla es importante y necesario por muchos motivos. Primero, para no tener que volver a escuchar nunca más aquello de que la regla desintoxica. ¡Mito! Y, en segundo lugar, porque es algo que ocupa muchos días de nuestra vida: si menstruamos de media cinco días al mes, doce meses al año y pongamos cuarenta años de vida fértil… Haz los cálculos: nos pasamos 2.400 días de nuestra vida con la regla, lo que equivale a unos seis años. ¡Seis años sangrando! Visto así queda clara la importancia de desterrar de una vez por todas el tabú sobre la menstruación y empezar a hablar de la regla como lo que es: un proceso natural que experimentamos las mujeres durante buena parte de nuestra vida. Nos guste o no.

Además, no podemos hablar de salud ginecológica sin hablar de salud menstrual, ya que un número no desdeñable de consultas médicas vienen motivadas por problemas con la regla. Afortunadamente, cada vez se aborda este tema de manera más abierta y sin tapujos, pero no hace tanto que era un tabú. Cuando era adolescente nos pasábamos tampones en clase como si fueran droga y hablábamos con cierto secretismo de la regla con las amigas (¡que no te oyera ningún niño!). Incluso mi abuela me explicaba que, cuando ella era pequeña, le decían que lavarse el pelo teniendo la regla era peligroso, algo que me sigue sorprendiendo al recordarlo aún a día de hoy.

Todos estos mitos se traducen tristemente en la gran desinformación que existe sobre salud menstrual, y no podemos olvidar que hablar de salud menstrual también es hablar de derechos humanos. Piensa que hay regiones en el mundo donde la llegada de la menstruación implica la exclusión de la vida pública, ya que se ve como algo sucio y vergonzoso. En regiones de pobreza extrema, las niñas y mujeres no tienen acceso seguro al agua o a instalaciones de saneamiento, como tampoco a productos menstruales adecuados. Y eso sin hablar de la desigualdad de género, la reducción de oportunidades y los problemas educativos. Por todos estos motivos, debemos hablar de la regla dejando a un lado la vergüenza y desterrar todas estas falsas creencias que nos dificultan abordar problemas. El estigma alrededor del sangrado menstrual representa una barrera no solo para que las mujeres consulten al médico, sino también en el ámbito de la investigación.

Así que fuera vergüenza y arremángate. En los siguientes capítulos vamos a zambullirnos en todo lo relacionado con la regla: aprenderemos cómo funciona el ciclo menstrual y hablaremos sobre las principales alteraciones menstruales con las que te puedes encontrar a lo largo de tu vida.

Mitos sobre la regla en el mundo

La regla ha estado desde siempre rodeada de secretismo y de la superstición de que es algo impuro e indigno. Por ejemplo, en Malawi hablar de la regla está muy mal visto, hasta el punto de ser considerado tabú. En algunas áreas rurales del Nepal todavía se practica el llamado chhaupadi (tipificado como delito desde 2005), que consiste en el aislamiento de las mujeres que están menstruando, expulsándolas de sus casas y recluyéndolas en a establos o chozas (las llamadas cabañas de menstruación), apartadas de la vida social y del contacto con el resto de los miembros de la comunidad.

En Bangladesh, así como en algunas zonas de Bolivia, se cree que los productos menstruales (las compresas usadas, por ejemplo) deben enterrarse o quemarse, porque no hacerlo conlleva el riesgo de atraer a los malos espíritus o incluso causar enfermedades.

Lamentablemente, no hace falta irse tan lejos, porque los mitos sobre la «impureza» de la regla también los hemos oído en nuestro país: cosas como no poder hacer mahonesa con la regla porque se corta ni tocar determinados alimentos porque se pueden pudrir. Y así un sinfín de calamidades más que, afortunadamente, en la actualidad recordamos por lo general como meras anécdotas con poco o ningún fundamento.

¿Qué es y por qué tenemos la regla?

Resumido de forma técnica: la regla es el proceso por el que se produce la descamación del endometrio una vez al mes. El endometrio, como hemos visto antes, es el revestimiento interno del útero, que va a aumentar de grosor a lo largo del ciclo gracias a la acción de las hormonas con el objetivo de crear una especie de nido en el que el óvulo fecundado se implante y crezca. Si ese mes no ha habido embarazo, el nido ya no nos es útil y el cuerpo se deshace de él mediante la menstruación. Así de simple.

Es la señal que tiene nuestro organismo para decirnos: «Vale, este mes tampoco ha habido embarazo. Volvamos a preparar otro nido por si el mes que viene hay suerte». Aunque pueda no gustarnos, la realidad es que nuestro cuerpo está diseñado desde un punto de vista evolutivo para asegurar la perpetuación de la especie (si no fuera así, el Homo sapiens se habría extinguido ya hace tiempo). Es por ello que toda nuestra maquinaria hormonal trabaja cada día sin descanso para garantizar que el embarazo ocurra eventualmente. Ya lo decía Pearl Jam: «It’s evolution, baby». Sin embargo, es muy probable que hoy en día tengamos muchos más problemas con la menstruación que antes, porque en la antigüedad las mujeres pasaban la mayor parte del tiempo embarazadas o lactando, así que apenas «sufrían» problemas de regla.

Por convenio se decidió que el día 1 del ciclo menstrual sería el primer día de la menstruación, pero, desde un punto de vista biológico, ¿cómo te quedas si te digo que la regla no es el evento más importante? En realidad, el momento crucial es la liberación del óvulo para que pueda ser fecundado. La menstruación no deja de ser un efecto secundario —por así decirlo— de un intento fallido de embarazo, una pérdida de ese nido que ya no nos sirve.

Obviamente, desde un punto de vista social no podemos negar que lo que nos afecta y preocupa es la menstruación en sí misma, ya que la salud menstrual es una parte integral de la salud global y puede tener un impacto significativo en nuestro bienestar.

Las fases del ciclo menstrual

Aunque se hable de las similitudes con el calendario lunar o las cuatro estaciones, el ciclo menstrual se divide en dos fases: la fase folicular y la fase lútea. A mí particularmente me gusta imaginármelo como un círculo partido en dos mitades, con un evento clave encabezando cada una de ellas: la regla, en la fase folicular, y la ovulación, en la fase lútea. Y es que el ciclo menstrual es como el ciclo de la vida de El rey león: un ciclo sin fin (hasta que llega la menopausia, claro).

Bromas aparte, es difícil establecer un inicio y un final, por eso es mejor visualizarlo como una rueda que va girando y en la que cada vuelta completa representa un nuevo ciclo menstrual. Damos unas 400 vueltas de estas a lo largo de nuestra vida, que no es poco.

Como casi todo en nuestro organismo, el ciclo menstrual también opera bajo las órdenes de nuestro cerebro y es por eso que hablamos del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios para explicar el funcionamiento de toda esta maquinaria responsable de que cada mes liberemos un óvulo.

El hipotálamo y la hipófisis son dos regiones del tamaño de un guisante que se encuentran en el centro del cerebro y, por así decirlo, llevan la oficina central, el lugar de donde salen las órdenes que recibirán, entre otros, los ovarios. Vamos, son los CEO de la compañía, los que mandan.

El hipotálamo secreta la hormona llamada GnRH, que actúa como un mensajero químico que da la señal a la hipófisis para fabricar las gonadotropinas. Parece complejo, pero solo es una cadena de mensajes: las gonadotropinas son otras dos hormonas (FSH y LH) que se encargan de llevar el mensaje a los ovarios.

Sus nombres son bastante explicativos, ya que la FSH —hormona foliculoestimulante— es la que actúa, durante la fase folicular, estimulando la formación de los folículos ováricos; la LH —hormona luteinizante— estimula el ovario para liberar el óvulo y dar lugar al cuerpo lúteo, de ahí lo de luteinizante.

Veamos con más detalle ambas fases:

Fase folicular

Como hemos visto, comienza con el primer día de la regla, punto en el que estrógenos y progesterona están en sus niveles más bajos (lo que puede explicar en parte que estemos más cansadas en ese periodo). En este punto, la hipófisis estimulará la producción de FSH (la hormona foliculoestimulante), cuyos valores irán aumentando progresivamente. Esta será la señal que hará que el ovario reclute una cohorte (como un batallón) de sus folículos, es decir, de los pequeños sacos de líquido que guardan un óvulo inmaduro en su interior. La foliculogénesis ha comenzado.

Los folículos que han sido preseleccionados empezarán a crecer, llenándose todavía más de líquido. Dentro de estos folículos existen dos tipos de células: las células de la teca y las de la granulosa, que responden al estímulo de la LH y FSH respectivamente. Mediante un proceso llamado aromatización, estas células van a ir fabricando estrógenos a medida que los folículos maduran. Cuando la concentración de estrógenos es suficiente, se enviará la señal al cerebro para dejar de fabricar FSH (es lo que se conoce como feedback negativo).

Aunque en un primer momento se seleccionan varios folículos a la vez, solo uno será el «elegido» para completar su maduración: el folículo dominante, que llegará a medir unos 20 mm de diámetro.

A mí me gusta pensar en todo el proceso como si de un casting se tratara: se preseleccionan varios candidatos, pero solo el mejor pasa a la gran final. Los que no pasan la prueba, se pierden por el camino. Por otro lado, tras la regla, el endometrio (que mide 1-2 mm) iniciará un proceso de reparación y crecimiento gracias al incremento de los estrógenos, llegando a medir 12 mm antes de la ovulación.

Fase lútea

La fase lútea empieza con la ovulación. Cuando se ha alcanzado la concentración máxima de estrógenos (unas 24-48 horas antes de la ovulación), se estimula la secreción de LH.

Digamos que el pico de LH es el pistoletazo de salida para la ovulación, que ocurrirá de 10 a 12 horas después. Aunque en un ciclo de manual (es decir, de 28 días) nos encontraríamos en el día 14, la realidad es que variará en función de la duración de nuestros ciclos menstruales. El ovocito u óvulo inmaduro saldrá del ovario para ser captado por las fimbrias de las trompas uterinas y empezará su recorrido al encuentro del espermatozoide.

Y mientras tanto, ¿qué está pasando en el ovario? La cicatriz que deja el folículo al romperse para liberar el ovocito se llama cuerpo lúteo. Será este cuerpo lúteo el que fabrique la progesterona, la conocida como hormona del embarazo. La principal función de la progesterona es preparar el endometrio para asegurar que el nido es perfecto para la implantación del —posible— óvulo fecundado.

Los niveles de progesterona se mantendrán elevados hasta unos 7-8 días tras la ovulación, momento en el que, si no ha ocurrido el embarazo —que suele ser lo más frecuente—, el cuerpo lúteo dejará de fabricarla, por lo que sus niveles disminuirán, al igual que los de los estrógenos. Esta bajada de las hormonas sexuales (especialmente de la progesterona) será la desencadenante del inicio de la siguiente regla, reiniciándose así el ciclo.

El ciclo del flujo vaginal

Vamos a hacer un experimento. Quiero que este mes empieces a fijarte en las características de tu flujo e intentes asociarlas al momento del ciclo menstrual en el que estás. ¡Te llevarás una sorpresa! No hagas trampa: si tomas anticonceptivos, no vale.

Justo después de la regla, el flujo será escaso, hasta notarás cierta sequedad. Se debe a que te encuentras en un momento con niveles bajos de estrógenos y progesterona. A partir de la fase folicular empieza a aumentar la producción y el flujo pasará a ser cremoso, blanco o amarillento y un poquito más abundante que antes.

Cuando nos acercamos al día O (la ovulación), gracias a la progesterona, verás que tu flujo es mucho más abundante, muy clarito, casi transparente, acuoso y elástico, como la clara de huevo. ¿Sabes para qué sirve este tipo de flujo? Para facilitar la entrada de los espermatozoides: nos encontramos en la ventana fértil, es decir, entre cinco días antes de ovular y hasta dos días después.

Una vez pasado este periodo, la progesterona volverá a bajar y notarás el flujo más denso y opaco, ya que ahora la preocupación de nuestro cuerpo es cerrar las compuertas y proteger la cavidad de posibles infecciones, sobre todo si ha ocurrido un embarazo.

Las hormonas que hacen todo esto posible

Más allá de la FSH y la LH, ya hemos mencionado las otras hormonas que suelen jugar un papel protagonista en nuestro ciclo menstrual: el estrógeno y la progesterona, nuestras hormonas sexuales.

Estrógenos

Es una pena que los estrógenos tengan tan mala fama últimamente, porque la realidad es que son unas hormonas que aportan múltiples beneficios a las mujeres: nos protegen la salud ósea, la salud cardiovascular y los procesos cognitivos, entre otros.

Piensa que los estrógenos que fabricamos actúan en varias regiones de nuestro cuerpo. ¡Hasta en el cerebro tenemos receptores de estrógeno! Los receptores, por así decirlo, serían la entrada o pase VIP que le permite a una molécula ejercer una determinada función en un órgano o tejido concreto.

Existen tres tipos de estrógeno: estradiol (el principal y más potente, fabricado por los ovarios), estrona (la principal hormona femenina en la menopausia) y estriol (un estrógeno más débil que se fabrica sobre todo durante el embarazo).

Progesterona

Como ya hemos comentado, la progesterona es la hormona fabricada por el cuerpo lúteo, cuya función consiste en mantener el endometrio listo para un posible embarazo. Sin embargo, también tiene un papel fundamental en el desarrollo de los conductos de la glándula mamaria para permitir la lactancia. Por algo se llama progesterona, combinación de pro y gestación.

Otras hormonas menos conocidas, pero no por ello menos importantes, son la inhibina B, la activina, el factor de crecimiento insulinoide, la hormona antimulleriana, la testosterona, la relaxina, las catecolaminas… y la lista sigue. Nuestro eje hormonal es una máquina increíble con mil engranajes que se acompasan y coordinan unos con otros.

Los procesos bioquímicos desencadenan una cascada de otros procesos regulados por un sinfín de moléculas que, a su vez, se autorregulan entre ellas. Lo que quiero que conozcas es que, más allá de estrógenos y progesterona, existen muchas otras sustancias sin las cuales nuestro ciclo menstrual no podría funcionar correctamente.

¿Ovular duele?

Yo personalmente formo parte del 40 % de las mujeres que experimentan dolor con la ovulación. Tengo que reconocer, sin embargo, que no fue hasta que empecé a registrar mis ciclos que fui consciente de que esas molestias que tenía ocasionalmente se trataban en realidad de mi ovulación. De ahí la importancia de conocer y escuchar nuestro cuerpo.

El dolor ovulatorio (llamado mittelschmerz, del alemán ‘dolor del medio’) consiste en una molestia o dolor que va de leve a moderado, localizado en la parte baja del abdomen y que puede desplazarse hacia la zona lumbar. A veces se acompaña de un pequeño sangrado vaginal y habitualmente el dolor se resuelve por sí solo en 12-24 h. Ocurre justo en la mitad del ciclo (de ahí su nombre) y, aunque no queda claro por qué sucede, se cree que se debe a la irritación pélvica causada por el líquido que sale del folículo al romperse. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el dolor coincide con el pico de LH en el momento previo a la liberación del óvulo, y no después.

En cualquier caso, es un motivo relativamente frecuente de consultas médicas y no es raro que se confunda con una apendicitis. De hecho, se estima que casi el 12 % de los casos de mujeres jóvenes que acuden a urgencias por sospecha de apendicitis tienen en realidad un problema relacionado con la ovulación.

5 La regla en las diferentes etapas de nuestra vida

—Cuéntame, ¿cuándo fue tu última regla?

—Hace 200 días.

Ya hemos visto que menstruamos unas cuatrocientas veces a lo largo de nuestra vida durante el llamado periodo reproductivo de la mujer, que empieza con la primera regla (menarquia) y acaba con la última, la menopausia.

Quitando eventuales problemas ginecológicos que puedan aparecer en algún momento determinado, por lo general la etapa fértil se caracteriza por presentar un patrón regular en cuanto a duración e intensidad del sangrado. Sin embargo, es típico que tanto al inicio (por inmadurez del eje) como al final (en la «prejubilación» ovárica) aparezca mayor variabilidad en la longitud de los ciclos, así como en la cantidad del sangrado.

¡Vamos a verlos!

Los primeros años

La pubertad es el periodo de transición de la infancia a la edad adulta y durante estos años tienen lugar una secuencia de cambios en nuestro cuerpo: se empiezan a desarrollar los pechos, aparece vello en zonas en las que antes no teníamos (axilas, pubis…), se acelera el crecimiento, aumenta el peso… y llega la primera regla.

Estos eventos normalmente suceden de forma progresiva durante 3-4 años, empezando sobre los 9-10 y finalizando a los 15-16 años. Cuando ocurre antes, lo llamamos pubertad precoz. La primera regla, o menarquia, suele ser el fenómeno clave en la pubertad en las niñas y la edad habitual es entre los 10 y 16 años, aunque depende de factores tanto genéticos como ambientales. Durante los cinco primeros años desde la menarquia, debido a la inmadurez innata del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, es frecuente que existan menstruaciones abundantes y prolongadas, así como ciclos más irregulares y menos predecibles.

En consulta siempre intento usar metáforas y hacer dibujos para que mis pacientes entiendan lo que les pasa, y cuando vienen niñas con sus padres preocupadas por estas primeras reglas, les digo que se imaginen el eje hormonal como si estuviera aprendiendo a conducir: como son sus primeras reglas y todavía es un poco novato, es normal que cometa algún despiste.

Estos «despistes» se traducen en que más de la mitad de estos primeros ciclos serán anovulatorios y predominará un estado de hiperestrogenismo que llamamos «no compensado», ya que, al no haber ovulación, tampoco va a fabricarse progesterona, que hará que el endometrio crezca con poco soporte estructural.

Vamos a explicarlo de otra forma. Imagínate que el crecimiento del endometrio es como el levantamiento de un muro: los estrógenos serán los ladrillos y la progesterona, el mortero. En los sangrados de ciclos anovulatorios estamos construyendo un muro a base de colocar ladrillo sobre ladrillo, sin mortero, lo que llevará a una pared inestable con poco soporte, que se caerá enseguida, lo que se traduce en sangrados abundantes y más duraderos.

Esto ocurre muy frecuentemente en las primeras reglas. ¡Incluidas las mías! Me resulta fácil empatizar en este tema con mis pacientes porque sé muy bien de lo que hablo. Siempre recordaré las peores colonias escolares de mi vida. Fue el año que me vino la primera menstruación y, cómo no, la regla hizo su aparición en plenas colonias y, para más inri, en la playa. La compresa «súper», las braguitas, los shorts ajustados y los pantalones que llevaba encima no fueron suficientes para contener el grifo de sangre que me salió en un trayecto de 30 minutos en tren.

De todos modos, aunque sea relativamente habitual, esto no significa que debamos quedarnos con los brazos cruzados. Si estos sangrados se repiten con frecuencia, es importante descartar una anemia u otras patologías y, en casos graves, podemos administrar medicación para disminuir la cantidad del sangrado. En lo que no vamos a poder ayudaros en consulta es a tener paciencia: hay que darle tiempo al eje hormonal a que aprenda a conducir.

Los últimos años

Este tipo de sangrado abundante de causa anovulatoria que acabas de ver es también el que ocurre en los años próximos a la menopausia. La única diferencia es que, en este caso, y usando la analogía anterior, nuestro eje hormonal ya no «conduce» tan bien como antes o, quizás, se haya cansado ya de conducir tanto.

Este periodo de perimenopausia puede durar de dos a cinco años y suele empezar en torno a los 45 (aunque se considera normal entre los 40 y los 54). Como es un proceso que nos preocupa y que tiene sus particularidades, le dedicaré todo un capítulo más adelante. Para seguir leyendo, ve al capítulo 9.

¿Cómo es una regla normal?

Vamos a empezar por matizar que lo «normal», en ginecología, es bastante difícil de definir, porque cada mujer es un mundo en cuanto a ciclos menstruales se refiere y, en algunos casos, lo que para una puede ser algo habitual para otra constituye un motivo de visita médica. Y es que el tema de la regularidad de las reglas nos ha preocupado desde siempre. Los patrones de normalidad de la regla se describieron por primera vez allá por los años sesenta y se han ido revisando y redefiniendo con estudios clínicos actualizados de forma reciente, aunque en general poco ha cambiado.

Antes de seguir, vamos a hacer un pequeño ejercicio: ¿crees que tus ciclos (mientras no estás tomando anticonceptivos hormonales) podrían considerarse normales? ¿Qué parámetros son los que te hacen pensar que sí lo son (o no)? Bien, a nivel médico clásicamente se han estudiado tres características:

La duración del ciclo.

La duración de la menstruación.

La cantidad de sangrado.

Pues a duras penas se pregunta por ellas en consulta. Con el ejercicio anterior, ¿has pensado en estas tres o has tenido algún otro dato en cuenta? La realidad es que en el ciclo menstrual hay mucho más que valorar más allá de lo que nos duran las reglas o la cantidad y, de hecho, una de las limitaciones que todavía encontramos es la dificultad de establecer una terminología y definiciones estándar para referirnos a estas variables.

Para poder valorar si hay alguna alteración a nivel de nuestra salud reproductiva, tenemos que tener en cuenta —además de lo que acabamos de enumerar— si los ciclos son regulares o no, si existe dolor y qué intensidad y características tiene, si hay sangrado entre reglas, si la regla interfiere en nuestras actividades diarias y en qué grado las afecta.

Desgranando toda esta información podremos valorar realmente si existe alguna alteración o no. En este punto es posible que te estés preguntando: «Vale, pero ¿cómo puedo saber yo de manera rápida si mis reglas son más o menos normales?». La última definición de la NICE (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido) propuso algunos cambios interesantes en cuanto a la nomenclatura clásicamente usada para definir los parámetros de normalidad del sangrado menstrual, que te resumo en la siguiente tabla:

Parámetro

Normalidad

Comentario

Intervalo entre ciclo y ciclo

De 24 a 38 días

Cierta variabilidad entre ciclos se considera normal, ¡no somos robots! Existen muchos factores que pueden alterar nuestros ciclos: estrés, nutrición, medicamentos…

Duración del sangrado

Menos de 8 días

Antiguamente se definía un límite inferior de 4-5 días. Sin embargo, en la última clasificación se omitió, ya que puedes tener una regla de solo 2-3 días y que sea normal.

Regularidad

+/- 7-9 días de variación

El rango va a variar con la edad: consideramos normal el límite de 7 días cuando estamos entre los 26-41 años y 9 días entre los 18-25 y 42-45 años.

Cantidad

Cualquier pérdida menstrual no considerada como excesiva por la mujer o que no interfiera con su calidad de vida física, social o emocional

Clásicamente se consideraba anormal una pérdida superior a 80 ml/ciclo, ya que la media se sitúa alrededor de 30 ml/ciclo. A pesar de que existen herramientas con las que aproximar la pérdida en función de las veces que te cambias de compresa/tampón o cuánto se llena la copa menstrual, en la práctica clínica resulta complicado determinarlo de manera objetiva. Y la realidad es que pérdidas inferiores a 80 ml/ciclo pueden también afectar la calidad de vida, por lo que al final lo importante es la percepción que tiene cada una de lo abundante o no que es su sangrado.

Sangrado intermenstrual

Lo normal es que no haya

Es cierto que la ovulación podría producir pérdidas escasas de 1-2 días de duración, pero si aparece sangrado entre ciclos, siempre habrá que investigar la causa.

¿Deberías registrar tus reglas?

Sí. Fin del epígrafe.

Vale, no acabaré aquí, pero, ahora hablando en serio: como ginecóloga y como mujer soy muy fan de registrar las reglas por varios motivos. En primer lugar, es una potente herramienta para conocernos mejor, entender cómo funciona nuestro cuerpo y saber qué es lo normal en nosotras para así poder detectar rápido lo que se salga del patrón habitual.

En segundo lugar, también nos sirve como método diagnóstico ante algunos síntomas cuando no tenemos claro si guardan o no relación con el ciclo. Por ejemplo, antes te explicaba que en mi caso a veces noto molestias abdominales los días de la ovulación. Pues bien, hasta que no identifiqué que los síntomas coincidían con mi ventana fértil, no descubrí que lo que en realidad tenía era dolor ovulatorio.

Tercer motivo para registrarlas: es fácil. ¡Y gratis! Actualmente existen cientos de aplicaciones para móviles muy completas y sencillas de usar: solo tienes que introducir las fechas de inicio y final de la regla. Además, la mayoría te permite también registrar otros síntomas, te dan consejos, te avisan cuando estás ovulando y hasta te calculan las características del ciclo.

Si eres de las que prefieren conservar su privacidad, buenas noticias para ti también: puedes utilizar el calendario de tu móvil para apuntar los días de la regla. Y si en cambio eres más analógica, como yo, puedes apuntarlas en tu agenda.

Sin trampas, ¿sabrías decirme el día de tu última regla? Probablemente, si no miras el calendario, la respuesta sea no. Y no te culpo, yo tampoco me acuerdo. Sin embargo, una de las primeras cosas que te vamos a preguntar en la consulta es tu fecha de última regla (que llamamos FUR, por sus siglas).

Este concepto —que para nosotros es tan básico— a veces puede generar confusión, ya que me encuentro en consulta que muchas chicas me dicen el último día de sangrado cuando en realidad la FUR se refiere al primero. Es decir, tu FUR es el primer día de la última regla. De hecho, como te explicaba unas páginas atrás, el ciclo menstrual empieza el día uno de la menstruación y es desde aquí que debemos registrar nuestros ciclos.

Así que ya sabes: cuando estés esperando a entrar en la consulta del gine, ve preparando el calendario, porque sí, te lo va a preguntar.

Otro concepto clave en la historia clínica ginecológica es lo que conocemos como fórmula menstrual: indica el número de días que dura la menstruación y el número de días que dura el ciclo menstrual, entendiéndolo desde el primer día de una regla al primer día de la regla siguiente. Mi fórmula menstrual, por ejemplo, sería 5/31. ¿Cómo sería la tuya?

Mi recomendación es que registres todos los días que tengas la regla y busques también la manera de apuntar la cantidad, sobre todo si es abundante o muy variable.

Cuando era pequeña, mi madre me insistió prácticamente desde la primera regla en que me las apuntara y hasta creé mi propio sistema para valorar la cantidad (por lo de mis reglas superabundantes): consistía en dibujar un cuadrado dividido en cuatro cuartos, en función de la cantidad de regla pintaba más o menos cuartos. Era una forma bastante visual de registrar mi flujo menstrual que puedes usar tú también. Espero haberte convencido de que, si no lo hacías ya, empieces a tomarte en serio registrar tus reglas: tu gine también te lo agradecerá.

El pantone de la regla. ¿Qué significa el color de la sangre?

El tema del color de la regla ha dado mucho que hablar en redes sociales y, en mi opinión, puede llevar a generar una preocupación innecesaria, porque desde un punto de vista médico no tiene demasiada relevancia. Primero, porque no es como si la regla pudiera volverse de cualquier color. Y segundo, porque lo que nos indica el color es el grado de oxidación de la sangre. Así de simple.

Ocurre lo mismo que con las manzanas: ¿qué pasa si cortas una manzana y la dejas al aire libre un rato? Al poco verás que se oscurece y toma un color marrón. Esto se debe a una reacción química en la que una enzima de la fruta reacciona con el oxígeno del aire y se oxida, formando un pigmento amarronado.

Con la sangre de la regla pasa algo similar: cuando la sangre se oxida, se vuelve más oscura. Así que cuando veas un manchado marrón, es posible que sea por restos de la regla anterior, o simplemente se trate de una regla escasa, que, como tarda más en salir, está más tiempo en contacto con el aire y se oxida.

¿Y si la sangre sale negra? Ante todo, ¡no te pongas nerviosa! Cuando la regla es muy oscura y forma pequeños coágulos suele deberse a que es sangre muy vieja y estamos cercanos a los últimos días del ciclo. En cambio, el sangrado rojo brillante corresponde a los días más intensos de la regla, mientras que la sangre rosada suele aparecer al inicio, cuando el endometrio empieza a descamarse en poca cantidad.

6 ¿Es el síndrome premenstrual el culpable de todo?

—No puedo más, cada vez que me tiene que venir la regla me pongo de un humor de perros y me enfado con todo el mundo, todo me afecta mucho, me puedo comer una tableta enterita de chocolate yo sola y encima me hincho como un botijo. ¿Qué tengo, doctora?

El 75 % de las mujeres vamos a experimentar algún síntoma los días antes de la regla, mientras que casi el 50 % va a sufrir el famoso síndrome premenstrual (SPM). La distinción entre una cosa y otra es importante, porque no son exactamente lo mismo. Muchas veces bromeamos culpando al síndrome premenstrual por ese antojo de chocolate que nos da de repente, pero la mayoría de veces lo que tenemos es molimia.

Este término (algo antiguo y en desuso) hace referencia a aquellos cambios normales y leves que sentimos los días previos a la regla, como, por ejemplo, dolor en los pechos, hinchazón abdominal o irritabilidad. En cambio, el síndrome premenstrual es el conjunto de síntomas físicos y emocionales, leves o moderados, que ocurren de forma repetida en la segunda mitad del ciclo (es decir, durante la fase lútea) y, aquí vienen las palabras clave, que interfieren en nuestra vida diaria.

En el extremo de gravedad del espectro de alteraciones en la fase lútea nos encontramos con el trastorno disfórico premenstrual (TDPM): consiste en una forma severa de síndrome premenstrual con afectación grave de la calidad de vida y síntomas emocionales muy marcados que sufre el 3 % de las mujeres. De hecho, se trata de una patología clasificada en el DSM-V —el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales— y es, por tanto, un diagnóstico médico que habitualmente se realiza por profesionales de la salud mental.

Se han propuesto distintas causas en el desarrollo del SPM. Por un lado, parece que algunas mujeres pueden ser más «sensibles» a los cambios cíclicos normales de estrógenos y progesterona. Por otro lado, se ha estudiado la implicación de algunos sistemas de neurotransmisores (los mensajeros químicos del cerebro) como el serotoninérgico, GABAérgico, adrenérgico y opioide. Como te comentaba anteriormente, los estrógenos tienen receptores en muchos órganos del cuerpo, incluido el cerebro, donde son capaces de modular la expresión de estos neurotransmisores.

Asimismo, se cree que, a pesar de que existe cierta predisposición genética para desarrollar el síndrome premenstrual, las creencias y expectativas socioculturales podrían influir en nuestra percepción de los síntomas. ¿Podría ser que tanto hablar de comer chocolate en la fase premenstrual nos haya influido a comerlo? Pues, curiosamente, algunos estudios señalan que ese antojo de chocolate del que hablábamos podría explicarse más por influencia cultural que propiamente por una necesidad fisiológica de nuestro cuerpo.

Yo, por ejemplo, tengo antojo de chocolate siempre, independientemente del momento del ciclo menstrual en el que me encuentre. Pese a que el aumento de apetito (y sí, generalmente por dulce) es típico en esta fase, existe una larga lista de síntomas asociados al SPM que os resumo en la siguiente tabla:

Síntomas físicos

Síntomas emocionales

Hinchazón abdominal

Sensibilidad mamaria

Aumento de la turgencia mamaria

Cefalea

Fatiga

Mayor apetito

Dolor muscular

Irritabilidad

Cambios de humor

Tristeza

Distimia

Ansiedad

Mayor labilidad afectiva

Dificultad para concentrarse

Para poder hacer un diagnóstico será importante descartar otras patologías que puedan presentarse de manera parecida, como, por ejemplo, alteraciones en la tiroides, anemia, depresión u otras enfermedades mentales. Si hay una idea con la que quiero que te quedes es: tener síndrome premenstrual no debería considerarse algo normal y es, por tanto, motivo de consulta.

Recuerdo el caso de una paciente que vino autodiagnosticada de síndrome premenstrual: explicaba que le había aparecido hacía unos meses y notaba que le estaba empeorando cada vez más hasta el punto de afectar a su trabajo y sus relaciones personales. En estas situaciones puede resultar útil realizar un diario de síntomas durante unos dos meses, junto al calendario menstrual, para poder ver en qué momento del ciclo aparecen, cuánto duran o cómo de intensas son estas alteraciones.

En su caso, que ya desde el inicio vi que revestía cierta gravedad, la derivé a un especialista de salud mental para descartar otras causas. También le aconsejé introducir algunos cambios en su estilo de vida que la podrían ayudar mientras estudiábamos el asunto. En la siguiente visita, me contó que le habían diagnosticado un trastorno ansioso-depresivo y que, a pesar de que las medidas que había tomado la estaban ayudando, lo que le resultó más efectivo fue el tratamiento médico y la psicoterapia.

Se trata de situaciones en las que el diagnóstico es a veces complejo debido a que ambas patologías pueden confundirse. En los trastornos ansioso-depresivos los síntomas pueden exacerbarse durante la fase premenstrual y, de hecho, coexistir con un SPM. La diferencia entre uno y otro está en que en el SPM y el TDPM existe un periodo libre de síntomas: típicamente unos dos o tres días después del inicio de la regla estas manifestaciones remiten paulatinamente y no vuelven a manifestarse hasta la fase lútea, mientras que, cuando se trata de depresión, persisten durante todo el ciclo.

Mejorar el síndrome premenstrual

Mis síntomas premenstruales mejoraron mucho con algunos cambios relativamente fáciles de poner en práctica. Obviamente, cada caso es distinto y la elección del tratamiento más adecuado será en función de la gravedad de los síntomas. Los anticonceptivos no son necesarios en todos los casos, pero suponen una alternativa eficaz, ya que inhiben la ovulación y ayudan a mejorar la sensibilidad mamaria, la hinchazón abdominal, el acné premenstrual y los cambios de apetito.

Sin embargo, algunas medidas basadas en cambios en el estilo de vida son muchas veces suficientes en casos leves y, además, beneficiosas para nuestra salud. Dejar el tabaco, restringir el alcohol y limitar la sal y la cafeína, así como manejar el estrés y mejorar el descanso nocturno pueden ser muy útiles. Te recomiendo que durante esos días previos a la regla practiques técnicas de relajación o dediques unos minutos cada noche a meditar (encontrarás infinidad de vídeos gratis en internet donde te explican cómo).

El ejercicio físico es también nuestro aliado. Sí, sé que esos días lo que te apetece es zamparte una caja entera de galletas de chocolate y tirarte en el sofá, pero eso no te va a ayudar a mejorar el SPM. De hecho, sabemos que el consumo de azúcares y alimentos procesados puede empeorarlo, por lo que se recomienda incluir en la dieta frutas, verduras, cereales integrales y legumbres.

En los casos graves de TDPM, los psiquiatras pueden llegar a prescribir antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), ya que se han demostrado efectivos, bien sea tomándolos únicamente durante la fase lútea o bien de manera continuada. También la psicoterapia ha demostrado ser una estrategia eficaz para algunas mujeres.

Suplementos para el síndrome premenstrual: ¿sí o no?

Si nuestra dieta es completa, no es necesario que tomemos suplementos para mejorar el SPM. De hecho, los estudios al respecto presentan ciertas limitaciones. Algunos sugieren que tomar suplementos de calcio, vitamina D y vitamina B6 podría reducir los síntomas premenstruales, siempre y cuando se tomen bajo recomendación médica, ya que en dosis altas pueden conllevar riesgos para la salud.

En cuanto al aceite de onagra y el Vitex agnus-castus (o sauzgatillo), existe también controversia, si bien por mi experiencia en consulta son opciones que se pueden considerar. El aceite de onagra es rico en ácidos grasos esenciales omega 6 (ácido gamma linolénico), y hay estudios que indican que consumirlo de forma regular durante 4-6 meses puede mejorar los síntomas.

7 Cuando la regla nos da problemas…

—¿Cómo son tus reglas? ¿Te suelen doler?

—Sí, me duelen bastante, pero eso de siempre y en mi familia es lo normal, así que ya estoy acostumbrada.

Los problemas con la regla son algo por lo que casi todas las mujeres hemos pasado alguna que otra vez en la vida. Yo, por ejemplo, he tenido meses en los que la regla me ha venido dos veces, o retrasos de más de una semana, y no te puedes llegar a hacer una idea del número de consultas que atendemos por alteraciones menstruales. Por suerte, la mayoría de las veces son cambios circunstanciales que se resuelven por sí solos, aunque en otras ocasiones pueden alertarnos de que hay algo más.

En este capítulo veremos de manera general las causas más frecuentes por las que la regla nos puede traer de cabeza, pero encontraréis información más detallada de cada patología en la tercera parte del libro.

Cuando la regla es irregular

Muchas chicas llegan agobiadas a consulta porque la regla les viene el día 20 del mes, pero al mes siguiente el día 17; otro, el día 13, y nunca llega exactamente el mismo día. Es entonces cuando les hago sacar su calendario para revisar juntas dos cosas: la primera, cómo calculan sus ciclos.

Como has visto antes, calculamos los ciclos contando desde el primer día de una regla al primer día de la regla del mes siguiente. La segunda cosa que hay que revisar es si realmente existe tanta variabilidad entre ciclo y ciclo. La mayoría de las veces, no existe un descontrol real, sino una mala comprensión de nuestros ciclos menstruales. Una vez explicado esto, las pacientes se quedan mucho más tranquilas al entender que es normal que la regla nunca venga exactamente el mismo día del mes, ya que no todos los meses tienen el mismo número de días.

Otra confusión es creer que, si tu regla no viene cada 28 días, no es normal. Los 28 días son simplemente la media general, pero, como antes hemos visto, existe una no desdeñable variabilidad entre mujeres, así que podemos considerar «normales» ciclos de entre 24 y 38 días. Además, puede existir un rango de hasta 7 días de variación entre un mes y el siguiente. La idea clave aquí es: si la regla acaba llegando más o menos cuando la esperabas, es regular.

Hablamos de reglas irregulares cuando son imprevisibles, cuando no existe ritmo ni ciclicidad. En estos casos es cuando debemos consultar al ginecólogo. Lo abordaremos con mucho más detalle en próximos capítulos, pero ante un cuadro de reglas irregulares deberemos descartar: síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), alteraciones endocrinas (disfunción tiroidea, niveles elevados de prolactina, diabetes, etc.), quistes ováricos, estrés, trastornos de la alimentación, ejercicio extremo, perimenopausia y toma de anticonceptivos hormonales u otros fármacos.

Cuando la regla no viene

En algunas ocasiones, no es que la regla se retrase, sino que directamente no viene. A esto lo llamamos amenorrea. Cuando no viene después de haber tenido algún ciclo menstrual previamente (es decir, ya has tenido alguna vez la regla y, de pronto, desaparece), lo llamamos amenorrea secundaria. Si llevas más de tres meses sin que te venga la regla, debes acudir al gine: a pesar de que en la mayoría de las ocasiones suele tratarse de un proceso benigno, no deja de ser una señal que nos envía nuestro cuerpo para que le prestemos atención.

La amenorrea secundaria no es infrecuente y algunas de sus causas se solapan con las que acabamos de ver en el apartado de las reglas irregulares. Profundizaremos más en el capítulo 15, pero, para que tengas una idea, déjame que te cuente que el principal responsable de que no nos venga la menstruación es nuestro cerebro, concretamente el hipotálamo. ¿Te acuerdas de él? Pues bien, cuando existe alguna alteración relacionada con esta zona del cerebro, aparece lo que conocemos como amenorrea hipotalámica funcional.

A pesar de que esta es la causa más frecuente de amenorrea, no es la única. Otras causas a tener en cuenta son: la toma de algunos medicamentos, una menopausia precoz, alteraciones endocrinas o el síndrome de ovarios poliquísticos, entre otras. No te impacientes, llegaremos a cada una de ellas.

Cuando la regla duele

Uno de los mayores perjuicios que supone el tabú de la menstruación es que tampoco se abarcan con naturalidad los síntomas o problemas que se derivan de ella, lo que implica que muchas mujeres no consulten a su médico. Sentir dolor al tener la regla es uno de estos problemas. Vamos a abrir la caja de Pandora. Las molestias o dolor con la regla pueden llegar a afectar al 50-90 % de las mujeres en algún momento, llegando al 76 % en las mujeres jóvenes españolas, según un estudio reciente. Viendo estas cifras, no es de extrañar que el dolor de regla se haya normalizado.

Desde mi punto de vista lo cuestionable aquí ya no es esta normalización del dolor menstrual, sino que se minimice lo que implica en términos de calidad de vida para la mujer. Recuerdo a una compañera en el colegio que sufría tal dolor de regla que le impedía aguantar las clases. Una de las veces que pidió al profesor salir, este le dijo que estaba exagerando, que no podía faltar tanto «solo» por estar con la menstruación. Imagínate qué impotencia y qué tipo de mensaje recibimos las demás compañeras: la regla duele y te tienes que aguantar. Lamentablemente esto no es un caso aislado, hoy en día sigue repitiéndose la misma escena no solo en colegios, sino también en algunos lugares de trabajo.

Y ahora, la buena noticia: cada vez vemos un mayor número de publicaciones en redes sociales y medios de comunicación reivindicando que el dolor intenso de regla no es normal y somos más conscientes de la existencia de la endometriosis como una de sus posibles causas.

Vamos a aclarar algunos puntos. El dolor de regla es un síntoma y recibe el nombre de dismenorrea en «medicino profundo», como diría la dermatóloga Ana Molina. La dismenorrea puede ser primaria, es decir, no asociada a ninguna enfermedad específica, o secundaria, cuando aparece como consecuencia de alguna otra patología, como es el caso de la endometriosis. La dismenorrea se caracteriza por un dolor en la zona baja del abdomen que a veces se desplaza hacia el área lumbar e incluso los muslos y que se presenta en forma de calambres que pueden ser más o menos intensos. Típicamente el dolor comienza con el inicio de la regla o un poco antes y puede continuar durante el primer y segundo días.

Con la regla se liberan unas sustancias llamadas prostaglandinas que aumentan el tono y el número de contracciones de la musculatura uterina y ayudan al endometrio a descamarse. En la dismenorrea primaria, este incremento en los niveles de prostaglandinas es el responsable del aumento de la sensación de dolor menstrual. Un dolor que, en general, suele responder bien a los analgésicos y a los anticonceptivos hormonales.

Es normal que estas contracciones uterinas molesten un poco y, en mayor o menor medida, casi todas las hemos experimentado alguna vez. Pero, ojo, si el dolor es tan intenso que limita las actividades normales de tu día a día y no se calma con analgésicos habituales, es momento de consultar con tu gine.

Consejos para calmar el dolor menstrual

Las siguientes recomendaciones pueden ayudarte a calmar esas molestias con la regla que todas podemos tener en algún momento:

Calor local: el calor es un clásico y, además, bastante efectivo. Recuerdo que en el colegio nos apoyábamos todas en el radiador cuando teníamos la regla. Te aconsejo las bolsas de agua caliente o los sacos térmicos de semillas (yo, por ejemplo, tengo dos, una para el abdomen y otra para las lumbares). Eso sí, evita el contacto directo con la piel, ¡porque puedes quemarte!

Ejercicio físico: el deporte es nuestro aliado (sí, incluso aunque sea lo último en lo que pienses cuando te duele la regla). Algunos estudios han demostrado que practicar ejercicio regular (3 o más veces a la semana, 45-60 minutos por sesión) puede reducir la intensidad de la dismenorrea. Esto no significa que cuando estés con dolor tengas que salir a correr una maratón, sino que el ejercicio como hábito puede ser de ayuda.

Analgésicos: los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno) son especialmente útiles, ya que actúan bloqueando la cascada de producción de prostaglandinas. A pesar de que muchas chicas prefieren esperar a que empeore el dolor antes de tomar nada, puede resultar más beneficioso adelantarse y tomarlo tan pronto comiencen las molestias.

Tratamiento hormonal: los anticonceptivos hormonales inhiben la ovulación y disminuyen la síntesis de prostaglandinas, así que son un tratamiento muy efectivo para el dolor menstrual.

Otros: estudios recientes han señalado una asociación entre fumar y un aumento del riesgo de dismenorrea: la nicotina puede causar que los vasos sanguíneos se estrechen (lo que conocemos como vasoconstricción) y que el útero se contraiga todavía más fuerte. Por otro lado, la acupuntura podría mejorar el dolor menstrual en algunos casos.

Cuando la regla es abundante

¿Cuánto sangrado es demasiado sangrado? La cuestión de la cantidad de regla es como la cuestión del dolor: subjetiva. Como te explicaba en capítulos previos, se definió como regla abundante aquella con una cantidad superior a los 80 ml por ciclo, que, para que te hagas una idea, equivaldría a casi tres cucharadas soperas. Visto así puede parecer poco, pero piensa que hasta el 25 % de las mujeres con pérdidas como estas sufrirán anemia.

He encontrado pacientes con reglas abundantes y anemia secundaria que han minimizado con total naturalidad su problema: «Para mí es lo normal, doctora, siempre he tenido anemia por culpa de la regla, ya estoy acostumbrada», me dicen. Pero no, ni es normal ni deberíamos acostumbrarnos a ello.

También he tenido pacientes con reglas menos abundantes que, en cambio, las experimentaban con gran angustia y preocupación. ¿Quién tiene razón? Todas ellas. Por esto mismo, la NICE redefinió el concepto de regla abundante como: «Aquella considerada como excesiva por la mujer y que interfiera con su calidad de vida». Esta definición sin duda se adapta más a la experiencia subjetiva de cada una, pero sigue siendo ambigua y poco precisa si queremos tener una idea de si nuestra regla es abundante o no, porque depende de nuestra percepción.

Existen pictogramas validados por sociedades científicas, así como diversos cuestionarios que pueden ayudar a aproximar la pérdida menstrual, aunque no son extensamente utilizados debido a las limitaciones que presentan. Pero volvamos a la pregunta del principio: ¿cuánto sangrado es demasiado sangrado? En la práctica clínica tenemos que basarnos en la información proporcionada por la paciente y, aunque no están validadas como tal, cualquiera de las afirmaciones de la siguiente lista puede servir para diagnosticar un sangrado menstrual abundante:

Tienes reglas de más de 7 días.

Notas que el sangrado cae como un chorro, por ejemplo, al levantarte de la silla.

Te tienes que cambiar de tampón/compresa/copa cada hora —o menos— durante varias horas seguidas.

Tienes o has tenido anemia por falta de hierro.

Necesitas llevar el tamaño «súper» a menudo.

Expulsas frecuentemente coágulos grandes, mayores que una moneda.

Necesitas usar compresas y tampón o copa menstrual al mismo tiempo porque uno solo no es suficiente.

Si te has sentido identificada con alguna de las afirmaciones previas, te aconsejo que pidas cita con tu gine.

Una de las causas principales de sangrado menstrual abundante son los ciclos anovulatorios, como vimos en capítulos anteriores, típico de las primeras reglas, de la transición a la menopausia y también de algunos sangrados en el SOP. Otras causas que pueden dar como síntoma pérdidas abundantes son:

Endometriosis/adenomiosis.

Problemas de coagulación de la sangre.

Miomas que contacten con el endometrio.

Pólipos endometriales.

Otros: hipotiroidismo, cáncer de endometrio, obesidad…

Obesidad y reglas abundantes

Seguramente te haya sorprendido esto de la obesidad como posible causa de reglas abundantes. Pues, aunque suene extraño, esto sucede porque los estrógenos también se fabrican en el tejido adiposo, es decir, en la grasa. Hoy en día sabemos que el tejido adiposo es mucho más complejo de lo que se pensaba y puede actuar como un órgano endocrino por sí mismo, produciendo hormonas.

Si tenemos más grasa periférica, tendremos mayor conversión de estrógenos en este tejido y, por tanto, mayores niveles circulantes de estos. Antes te puse el ejemplo de los ladrillos y el mortero, ¿lo recuerdas? Los estrógenos actúan como ladrillos que construyen el endometrio, así que cuanto más estrógeno, más endometrio, lo que se traducirá en mayor cantidad de flujo menstrual.

Cada vez tenemos más evidencia (aunque aún es limitada) de que posiblemente la microbiota endometrial juega un papel en el desarrollo de la dismenorrea y el sangrado menstrual abundante, aunque sus implicaciones todavía están pendientes de aclarar. Lo que sí tenemos claro es la importancia de entender la causa de las pérdidas menstruales abundantes para poder establecer correctamente su tratamiento.

La pregunta del millón: ¿me puedo quedar embarazada si tengo relaciones durante la regla?

Esta pregunta dio mucho que hablar en redes sociales hace un tiempo, y sigo viendo información contradictoria: que si no es posible, que si sí lo es… ¿A quién creemos? En medicina, como ya sabes, 2 + 2 no siempre son 4.

Técnicamente, sí es posible quedarse embarazada durante los días de la regla, si bien es verdad que es bastante improbable que le suceda a la gran mayoría de las mujeres. ¿Y eso por qué? Como ya hemos dicho, las mujeres tenemos un periodo fértil, que es cuando el óvulo es liberado por el ovario y puede ser fecundado por un espermatozoide. Esos días (que son los días periovulatorios) las posibilidades de conseguir una gestación son más altas, siendo difícil que suceda fuera de esta ventana.

Normalmente estos días se sitúan alrededor del día 14 del ciclo…, pero esto solo en los ciclos que sean de libro y duren 28 días. Como ya sabes bien, no todas las mujeres tienen ciclos de 28 días, por lo que si tus ciclos son más cortos —por ejemplo, de 20 a 23 días— tu periodo fértil quedará más próximo a los últimos días de la regla.

Por esto, y teniendo en cuenta que los espermatozoides pueden sobrevivir hasta cinco días en el útero, para algunas mujeres es posible embarazarse teniendo relaciones durante la regla.

8 Sobre tampones, copas y compresas

—¿Has probado la copa menstrual?

—No me atrevo, me da miedo ponérmela y no poderla sacar. Y además también me da asco tener que meter los dedos dentro.

Es más que probable que lo primero que utilizaras en tus primeras reglas fuera la compresa desechable de toda la vida. En el mundo occidental las compresas son el producto menstrual más usado junto con los tampones, aunque en los últimos años hemos visto un incremento notable en el uso de alternativas más sostenibles y respetuosas con el medioambiente como la copa menstrual, las braguitas menstruales o las compresas reutilizables. Como ves, existen múltiples opciones entre las que escoger para esos días del mes, y de eso trata este capítulo. ¿Lista?

Las compresas, ¿deberíamos dejar de usarlas?

Hay poco que decir de las compresas que no sepas ya. Las compresas desechables son unas tiras fabricadas con materiales de un solo uso y que se adhieren a la ropa interior, de forma que van absorbiendo el flujo menstrual a medida que sale de la vagina. Se pueden llevar un máximo de 8 horas, aunque lo habitual es que se vayan cambiando en función de la cantidad de sangrado que tengas, para lo que existen compresas de diferentes tamaños y grados de absorción. Se consiguen fácilmente en cualquier supermercado o farmacia y son muy fáciles de usar, por lo que suelen ser lo que utilizamos en nuestras primeras reglas.

A pesar de que son seguras y se toleran bien, algunas compresas se fabrican con perfumes y otros productos químicos que pueden causar cierta irritación vulvar. Un gran inconveniente de esta opción es que son altamente contaminantes, ya que alrededor del 90 % del material está formado por plástico que puede tardar hasta 300 años en degradarse. Además, en el proceso de descomposición se generan dioxinas (compuestos químicos) que no solamente contaminan el medioambiente, sino que a la larga podrían entrar en la cadena alimentaria, lo que supone un riesgo para los seres vivos.

Gracias a la creciente sensibilización en cuanto a sostenibilidad y los productos menstruales ecofriendly, se han rescatado de la historia las compresas reutilizables como alternativa a las desechables. Este tipo de compresas ecológicas están fabricadas con materiales absorbentes naturales (o sintéticos) colocados en capas. Son igualmente seguras y fáciles de usar, con la ventaja de que no suelen generar reacciones en la piel ni residuos contaminantes. Eso sí, tienes que asegurarte de lavarlas y secarlas correctamente.

Las braguitas menstruales no son lo que piensas

Reconozco que antes de conocerlas bien, pensar en braguitas menstruales era imaginarme una especie de pañal adaptado para la regla. Y nada más lejos de la realidad. Su aspecto es el de unas braguitas normales y corrientes, pero con la particularidad de estar elaboradas con un tejido especial capaz de absorber el flujo menstrual sin que se transfiera a la ropa. Son fáciles de usar, cómodas y tu piel las tolera bien.

Y de la misma forma que las compresas reutilizables, no son contaminantes, pero debes asegurarte de lavarlas correctamente. Suelen durar 2-3 años y aguantan unos 60 lavados de media, y lo bueno es que siempre las podrás seguir usando como unas braguitas normales.

Los tampones

Los tampones están fabricados de algodón y rayón y, a diferencia de las compresas o las braguitas menstruales, se insertan dentro de la vagina hasta un máximo de 8 horas para absorber el flujo directamente del cérvix. Requiere cierta práctica al principio (¿quién no se ha puesto mal un tampón las primeras veces?), pero una vez dominada la técnica, suelen ser cómodos de llevar. Sin embargo, a algunas mujeres les resulta doloroso a pesar de estar bien colocado. Esto podría deberse, o bien a un aumento en la contracción de la musculatura pélvica, o por un incremento en la contractilidad uterina: si es tu caso, te recomiendo que optes por otro método y consultes con tu médico.

En los últimos años, el uso de tampones ha generado preocupación debido al supuesto riesgo de exposición a toxinas relacionadas con la endometriosis y otras patologías ginecológicas. Los estudios hasta la fecha sugieren que la cantidad presente en estos productos está muy por debajo de los límites de detección y, por tanto, no contribuyen a una exposición significativa de estas toxinas que, por otro lado, encontramos en concentraciones mucho mayores en algunos alimentos de consumo diario (como productos cárnicos, lácteos y pescado).

Por último, no podemos olvidar que, al igual que las compresas desechables, los tampones generan una gran cantidad de residuos contaminantes.

El temido síndrome del shock tóxico

El síndrome del shock tóxico (o SST) es como el ataque de un tiburón: asusta, te puede matar, pero es muy poco probable que te ocurra. Se trata de una infección grave causada por la toxina TSST-1 producida por la bacteria Staphylococcus aureus, que, en condiciones normales, se encuentra en la piel. Si este microorganismo coloniza la vagina y consigue pasar al torrente sanguíneo, puede producir un cuadro grave caracterizado por malestar general, fiebre alta, erupción cutánea y vómitos que pueden comprometer la vida del paciente.

Sí, se han descrito algunos casos asociados al uso de tampón, así como también a la copa menstrual, pero la realidad es que la gran mayoría de las veces que se produce el shock es en el contexto de quemaduras, procedimientos quirúrgicos u otras infecciones, y afecta a ambos sexos en todas las edades.

Así que no, el SST no lo causan ni el tampón ni sus toxinas —tampoco la copa—, sino que estos actúan como «facilitadores» en casos de que exista una alteración en la microbiota y se produzcan pequeñas heridas en la vagina que puedan hacer que la bacteria pase a la sangre. La incidencia es tan baja (1-3/100.000) que no supone un motivo para dejar de usar estos productos, como tampoco el miedo a los tiburones es motivo suficiente para dejar de bañarse en la playa.

La copa menstrual: back to basics

La copa está siendo una verdadera revolución durante los últimos años y está ganando más y más adeptas cada día. Y no es un invento reciente, precisamente: la primera copa se diseñó nada más y nada menos que —redoble de tambores— en 1867 y la bautizaron como saco catamenial.

Consiste en un recipiente en forma de campana (o copa, de ahí su nombre) actualmente fabricado con silicona, látex o TPE que se inserta en la vagina para recolectar la sangre menstrual a medida que sale del útero. Con la aparición de los tampones y la sofisticación de las compresas reutilizables, la copa quedó relegada al olvido, pero la hemos sacado del baúl de los recuerdos y cada vez la usan más y más mujeres en todo el mundo. Se trata de una alternativa mucho más sostenible: pueden llegar a durar hasta diez años, por lo que generan menos desechos que las compresas o los tampones.

Algunas mujeres temen que se les vaya a caer, pero esto no ocurre: la copa crea un pequeño vacío y queda sostenida por las paredes de la vagina. Se puede llevar entre 6-8 horas, y nunca se deberían sobrepasar las 12, ya que (igual que ocurre con el tampón) puede aumentar el riesgo de infecciones. Es un método un poco engorroso, y este es uno de los principales motivos por los que algunas chicas me han confesado no sentirse cómodas usando la copa, además de que requiere cierto aprendizaje al inicio: se calcula que tardamos de media unos 3 meses en dominarla.

La higiene aquí es importante: debe lavarse con agua fría sin jabón tras vaciarla, y esterilizarla una vez acabada la regla con agua hirviendo. Algunas chicas me han escrito por Instagram contándome que presentan escapes y que no saben cómo solucionarlo. Esto suele pasar cuando la copa no ha quedado bien desplegada dentro (típico las primeras veces) o cuando se está usando la talla que no es. Recuerda: el tamaño de la copa no tiene nada que ver con lo abundantes que sean tus reglas, depende de tu edad y de si has tenido partos vaginales o no.

Copa, compresa o tampón: ¿cuál es el caballo ganador?

A nivel médico no hay una opción mejor que otra, todas son igualmente efectivas para controlar el sangrado menstrual. No hay tampoco muchos estudios que comparen directamente los distintos métodos, seamos sinceras.

De entre los pocos que hay, alguno concluye que la copa menstrual es una alternativa satisfactoria (y sostenible) al uso de tampones en aquellas mujeres que los usaban previamente. Entonces, ¿qué debemos tener en cuenta? Lo importante es disponer de toda la información para sopesar pros y contras y conocer cómo afectan a nuestra salud, teniendo también en cuenta su impacto medioambiental.

Sí es importante recordar que, en el caso de los métodos que requieren inserción en la vagina (tampón y copa menstrual), estos no están recomendados después de un parto o aborto, cuando colocamos un DIU o tras la realización de una histeroscopia —un procedimiento médico en el que se visualiza el interior del útero con una pequeña cámara—, pues existe un leve aumento de riesgo de infección uterina. En estos casos, como el cérvix puede estar más abierto de lo normal, algunos microorganismos de la vagina podrían entrar con mayor facilidad al útero y causar una infección. Por ello es aconsejable evitar los tampones o la copa los días posteriores al procedimiento, o hasta pasada la cuarentena en el parto.

Pero con esa excepción, lo que hará que te decidas por un método u otro será tu preferencia personal y lo cómoda o no que te sientas con cada opción.

PROS Y CONTRAS DE PRODUCTOS MENSTRUALES

Pros

Contras

Compresas desechables

Fáciles de usar

Seguras

Fáciles de conseguir

Diferentes tipos según cantidad

Poca manipulación

No requiere cuidados

Bien toleradas

Contaminación medioambiental

Caras a largo plazo

Pueden causar irritación

Pueden ser incómodas

Compresas reutilizables

Fáciles de usar

Seguras

Diferentes tipos

Poca manipulación

Bien toleradas

Respetuosas con el medioambiente

No irritan

Económicamente más rentables

Pueden ser más difíciles de conseguir

Pueden ser incómodas

Requieren mantenimiento: hay que lavarlas y secarlas bien

Braguitas menstruales

Fáciles de usar

Cómodas

Seguras

Bien toleradas

Sostenibles

Se pueden usar como braguitas normales

No requieren manipulación

No irritan

Pueden ser más difíciles de conseguir

Debes disponer de recambios

Más caras al inicio

Requieren mantenimiento: buena higiene y lavado

Tampones

Fáciles de conseguir

Cómodos

Se pueden llevar 6-8 h

No requieren mantenimiento

Riesgo (bajo) de SST

Caros a largo plazo

Contaminantes

Requieren manipulación

Requieren curva de aprendizaje

Pueden causar dolor

Copa menstrual

Cómoda

Se puede llevar 6-8 h o hasta 12

Sostenible

Económicamente más rentable

Mayor coste inicial

Requiere curva de aprendizaje

Requiere manipulación

Requiere una higiene adecuada

Riesgo (bajo) de SST

Un consejo final: no te rindas a la primera de cambio. Las primeras veces con la copa pueden ser un poco frustrantes, pero ya verás que, una vez te hayas familiarizado con cómo ponerla y quitarla, te saldrá de forma automática. Como dicen: la práctica hace al maestro.

¿Si llevo un DIU puedo usar la copa menstrual?

El uso de la copa se ha propuesto como factor de riesgo para la expulsión del DIU, ya que al quitarnos la copa podríamos con el vacío llevarnos también el DIU. Ha habido casos, pero también con el uso del tampón, así que, en mi opinión personal, si bien puede existir cierto riesgo extra, este es en general bajo, por lo que no me parecen incompatibles. En estos casos aconsejo:

Asegúrate de que los hilos del DIU no son demasiado largos.

Al colocar la copa, comprueba bien que estos no quedan pillados entre la pared vaginal y el borde de la copa menstrual.

Si, además, presentas otros factores de riesgo de base para la expulsión del DIU, como reglas abundantes, un cérvix bajo o la presencia de miomas, quizás debas hablar con tu médico y valorar otras alternativas de planificación familiar.

9 La menopausia, la gran olvidada

—Hace tres meses que no me viene la regla. ¿Estoy menopáusica?

La menopausia es la gran olvidada. Hablamos de las reglas, del embarazo…, pero ¿quién se acuerda de la menopausia? La verdad es que se trata de un tema importante porque, tarde o temprano, nos acabará llegando a todas. Y digo yo, si llegamos, es buena señal.

Cuando era pequeña, la menopausia me hacía pensar en señoras mayores que cuidaban de sus nietos, pero actualmente, con el aumento de la esperanza de vida, una mujer entre los 50 y 60 años es joven y tiene mucha vida por delante. La llegada de la menopausia, ligada a esta longevidad, puede interferir en buena parte de nuestra calidad de vida. Por eso mismo es importante que no nos quedemos de brazos cruzados. En este capítulo vamos a «desempolvar» este tema que tanto tiempo lleva perdido en el trastero de la divulgación femenina: la menopausia.

Hemos hablado antes de las etapas en la vida de la mujer desde un punto de vista reproductivo: la fase fértil, la de transición a la menopausia y la posmenopausia. En cada una de ellas nuestros ciclos menstruales presentan unas características distintas. Por ejemplo, en nuestros últimos años fértiles podemos experimentar una reducción en la duración de los ciclos, lo que significa que, si antes la regla te venía cada 29 días, ahora te viene cada 26 y en un tiempo te vendrá cada 24.

La fase de transición a la menopausia (que también conocemos como perimenopausia) es el periodo entre los 40 y 54 años (47 de media) en el que la regla empezará a hacernos un poco el tonto: puede ser que algún mes no venga, o que venga varias veces al mes, o que, como ya hemos dicho, sea más abundante de lo habitual… Es el puente que conecta nuestros años de mayor capacidad reproductiva con la menopausia, el paso de tener reglas cada mes a dejar de tenerlas. Puede durar de 2 a 5 años y es muy variable de una mujer a otra. También aquí empezaremos a notar cambios en nuestro cuerpo: aparecen los (temidos) sofocos, acumulamos más grasa en el abdomen, tendemos a ganar más peso, podemos estar más cansadas e irritables, aparecen dificultades para dormir… Esto ocurrirá hasta que los ovarios agoten su reserva folicular y dejen de trabajar. Es entonces cuando llega la menopausia.

Sé que no suena muy halagüeño y con ello no pretendo asustarte, sino empoderarte para que conozcas lo que ocurre en tu cuerpo durante estos años, de manera que, cuando llegue el día, estés lo más preparada posible.

Si te pregunto qué es la menopausia, estoy segura de que tienes muy claro que es el momento en el que una mujer deja de tener reglas. Sin embargo, esto no sucede de repente, sino que se trata de un proceso fisiológico que, como la pubertad o el embarazo, conlleva cambios o ajustes progresivos en nuestro cuerpo. Muchas pacientes acuden a mi consulta tras algunos meses con irregularidades menstruales solicitando un análisis hormonal para saber si ya están con menopausia. Y, aunque se tiende a creer que el diagnóstico se hace de esta forma, no es así, ya que en la perimenopausia existe una gran fluctuación hormonal y, aunque los valores nos puedan dar una idea, no van a ser definitorios.

En realidad, es más sencillo que todo eso: hablamos de menopausia cuando una mujer lleva más de un año sin reglas, obviamente a la edad que le corresponde y descartando otras causas. Esto ocurre por lo general a una media de edad de 51 años (aunque se considera rango normal entre los 45 y los 55). Así que, como ves, es un diagnóstico clínico y retrospectivo que no suele requerir más pruebas.

La fase de transición

A partir de los 37-38 años ocurre lo que conocemos como pérdida folicular acelerada, es decir, cada vez agotamos más rápido la reserva ovárica. ¿Cómo responde a esto el centro de mando del hipotálamo-hipófisis? Bueno, como ve que el ovario no reacciona igual que antes, lo que va a hacer es secretar más FSH (hormona foliculoestimulante) a la par que disminuye otra hormona implicada (la inhibina B). Pero el problema no es que el ovario haga oídos sordos a las señales de la FSH, sino que directamente no le queda mucho material con el que trabajar, porque sus folículos se están agotando.

Cuando la reserva se acabe, llegará un punto en el que los ovarios dejarán de funcionar y nosotras dejaremos de tener la regla. Vamos, la menopausia es a los ovarios lo que la jubilación a los trabajadores. A partir de este momento, los niveles de estradiol empezarán poco a poco a disminuir (el ovario irá dejando de fabricarlo) y la estrona, producida en gran parte en el tejido graso periférico, se convertirá en el estrógeno predominante.

Todo esto está muy bien, pero ¿qué hay de los síntomas?

Aunque seguro que conoces a la típica afortunada que siempre dice la frase «Yo ni me enteré», la realidad es que la mayoría de mujeres vamos a experimentar algún síntoma durante la etapa perimenopáusica.

Vamos a repasar estos síntomas:

Cambios menstruales

Las alteraciones varían de una mujer a otra: si bien a algunas les dejará de venir la regla sin más, lo frecuente es que los ciclos se alarguen (a 40 o 50 días), la regla falle uno o más meses, venga varias veces al mes o que algunos sangrados sean más abundantes, debido a que son ciclos anovulatorios.

Sofocos

Es el síntoma más frecuente (y el típico cuando pensamos en menopausia): los padecen hasta el 80 % de las mujeres, pero los tenemos tan normalizados que solo el 20 % lo consultará con el médico.

¿Qué son exactamente? Pues los definimos como oleadas de calor que van desde el torso hacia la cara y se acompañan de enrojecimiento y sudoración súbita. A veces, les sigue un escalofrío por la caída de la temperatura corporal. Duran entre 2-4 minutos, pueden asociarse a palpitaciones y sensación de ansiedad y pueden ocurrir varias veces al día, incluso durante la noche, dando lugar a los sudores nocturnos. Son más frecuentes durante los primeros cuatro años tras la última regla. La verdad es que no sabemos explicar muy bien por qué suceden, pero parece que podrían deberse a una desregulación de la función de termostato del hipotálamo, además de a la caída de los niveles de estrógenos y el aumento de sustancias como la neuroquinina B.

Cómo manejar los sofocos

Los sofocos leves se manejan bien con la modificación de algunos hábitos, como bajar la temperatura de la habitación, utilizar ventiladores o abanicos, vestirse por capas, ponerse una toallita fría o húmeda en el cuello durante los sofocos y evitar factores precipitantes como alimentos picantes o situaciones de mucho estrés.

Otro aspecto importante es evitar factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad, el tabaco, el sedentarismo y el consumo de alcohol. Cuando todo esto no es suficiente, podemos probar algunos suplementos (no existe nada inocuo, así que te recomiendo que hables antes con tu médico):

Fitoestrógenos. Los fitoestrógenos son sustancias de origen vegetal con cierto efecto estrogénico que se encuentran en la soja, las semillas de lino, las legumbres o el trébol rojo, entre otros alimentos. Ojo: si tienes antecedentes personales de cáncer de mama, debes asesorarte antes con tu médico, ya que en general los fitoestrógenos no están recomendados en estos casos.

Preparados con cimicífuga racemosa o Vitex agnus-castus. A pesar de que no hay una gran evidencia médica, a algunas mujeres les pueden ser de ayuda.

Aceite de onagra. No hay muchos estudios tampoco, pero parece que favorece la rehidratación de las mucosas, evita la retención de líquidos y mejora el dolor de pechos.

Sequedad vaginal

Una paciente me consultó que cómo podía ser que tuviera sequedad vaginal ahora, cuando hacía diez años que estaba con la menopausia. Precisamente, le expliqué, la sequedad vaginal producida por el déficit de estrógenos empeora con el tiempo.

La mucosa de la vagina y la uretra dependen de los niveles de estrógenos, de manera que, cuando el ovario deja de fabricarlos, se reduce el flujo sanguíneo, disminuye la secreción vaginal y la mucosa se vuelve más fina. Esto provoca mayor sensación de sequedad, picor o quemazón y dificultad o dolor durante las relaciones. Además, ambas —vulva y vagina— están más pálidas, menos elásticas y rugosas y más finas.

Todo ello puede ocasionar pequeños sangrados, como cuando tenemos los labios secos y se nos agrietan. Pero no te confundas: el sangrado vaginal en la menopausia es motivo de consulta. Con el tiempo también pueden notarse síntomas urinarios: sensación de urgencia para hacer pipí, molestia al orinar, infecciones urinarias, etc. Todo esto se conoce como el síndrome genitourinario de la menopausia.

Menor deseo sexual

La disfunción sexual suele ser causada por la disminución de la libido y por las molestias con las relaciones debidas a la sequedad vaginal. La lubricación aquí será clave, así como utilizar hidratantes en la mucosa genital.

Depresión

Sabemos que el riesgo de sufrir depresión aumenta 2,5 veces en la transición a la menopausia. Por ello, es importante buscar ayuda profesional en el caso de encontrarnos con cambios severos en nuestro estado de ánimo.

Insomnio

En parte causado por los sofocos y las sudoraciones nocturnas, hay estudios que indican que hasta el 30-40 % de las mujeres en esta etapa tienen dificultades para dormir.

Otros síntomas

Cambios cognitivos (alteraciones del estado de ánimo, irritabilidad, pérdida de memoria, dificultad para concentrarse), dolor articular, dolor de mamas… también pueden darse en esta etapa.

Otro de los inconvenientes que tenemos en la menopausia es que, a largo plazo, el déficit de estrógenos también nos puede dar otras complicaciones. Estas son las más relevantes:

Pérdida mineral ósea

El estrógeno ejerce un papel protector del hueso. Cuando disminuye, nos encontramos con una pérdida de masa ósea que ya empieza en la etapa perimenopáusica. A la larga, este déficit puede conllevar la aparición de osteoporosis, es decir, que los huesos se vuelvan más finos, más quebradizos y, por tanto, que aumente el riesgo de fracturas.

Enfermedad cardiovascular

El estrógeno también protege nuestra salud cardiovascular. Por eso, a partir de la menopausia puede producirse un aumento del colesterol y del riesgo de enfermedades cardiovasculares como enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto agudo de miocardio), aterosclerosis o enfermedad cerebrovascular (ictus). Este riesgo se incrementa especialmente en mujeres con otros factores: obesidad, tabaco, sedentarismo, etc.

Cambios en la composición corporal

Se ha visto que durante la menopausia se produce una ralentización del metabolismo y, por ello, puede aumentar el peso y aparecer un cambio en la distribución corporal de la grasa hacia un patrón más masculino (típica grasa abdominal). ¡Que no cunda el pánico! Estos cambios pueden prevenirse con algunas modificaciones en nuestra alimentación.

Cambios en la piel

Se produce una pérdida de colágeno que conlleva una mayor aparición de arrugas y más sequedad de la piel.

Otros

Alteraciones en el equilibrio, mayor riesgo de demencia y osteoartritis, que es el deterioro de los tejidos de las articulaciones con el tiempo.

Kit de supervivencia para la menopausia

En la menopausia, las medidas preventivas son muy importantes. Aquí te dejo una lista con mis recomendaciones para prevenir las complicaciones a largo plazo:

Para la prevención de la osteoporosis: mantente activa, realiza ejercicio físico regularmente, toma suplementos de calcio y vitamina D, evita el tabaco y el alcohol.

Para mejorar la salud sexual: usa lubricantes en las relaciones, alarga los preliminares, comunícate con tu pareja, ten relaciones sexuales habitualmente o mastúrbate.

Para mejorar la sequedad vaginal: usa hidratantes vaginales, evita las duchas o lavados vaginales. Si fumas, considera la menopausia como un buen momento para dejarlo, ya que el tabaco empeora la atrofia vaginal. Si aun así el problema no mejora, habla con tu gine para valorar tratamientos con estrógenos locales a dosis bajas.

Para prevenir los problemas del suelo pélvico: realiza ejercicios de Kegel, aprende hipopresivos y no aguantes la orina.

Para prevenir las infecciones vaginales y de orina: evita los lavados vaginales y procura limpiarte de delante hacia atrás después de ir al baño.

Hasta aquí el panorama se plantea un poco desolador, pero no pretendo desmotivarte: recuerda que esta es solo una fase más de nuestra vida y que el pack completo de lo que acabamos de ver les ocurre realmente a pocas mujeres. No olvides, tampoco, que existen tratamientos para ayudarnos a sobrellevar mejor estos síntomas.

¿Y qué hay de la terapia hormonal sustitutiva?

Abrimos melón. El tratamiento hormonal en la menopausia es un tema controvertido. Cuando hablamos de terapia hormonal sustitutiva (THS) nos referimos a la administración de derivados de estrógenos y progesterona para paliar los síntomas en la etapa de transición. Constituyó una de las estrategias terapéuticas más efectivas hasta que, en los años 2000, se publicó el estudio WHI (Women’s Health Initiative), de cuyos resultados se hicieron eco los medios de comunicación. «Jarro de agua fría a la eterna juventud femenina: interrumpido el mayor estudio de terapia hormonal sustitutiva por el riesgo de cáncer e infarto», se leía en los titulares de la prensa española por aquel entonces.1

El estudio tenía como objetivo evaluar los riesgos y beneficios de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres sanas posmenopáusicas. ¿Qué pasó para que resonara tanto en los medios? Tras cinco años, el estudio se interrumpió porque se vieron diferencias importantes entre los dos grupos estudiados —el que recibía terapia hormonal versus el que no— en cuanto a riesgo de cáncer de mama y enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, el estudio WHI recibió bastantes críticas. Para empezar, muchas de las mujeres incluidas en el estudio eran mayores de 60 años, fumadoras, obesas y con otros factores de riesgo cardiovascular que no fueron tenidos en cuenta.

Por otro lado, el tipo y la dosis de las hormonas administradas en el estudio norteamericano tampoco fue muy acertado, y nada tienen que ver con el tratamiento hormonal utilizado en nuestro entorno.

Los numerosos ensayos y revisiones posteriores que pusieron de manifiesto los sesgos en que incurrió el estudio WHI no tuvieron, lamentablemente, el mismo impacto en los medios informativos. Y, 20 años después de su publicación, seguimos arrastrando el estigma alrededor de la terapia hormonal, a pesar de que las guías de práctica clínica actuales refuerzan el mensaje de que los beneficios superan los riesgos.

Entonces, ¿significa eso que cualquiera es candidata a la terapia hormonal sustitutiva? No exactamente. En general, se puede recomendar a aquellas mujeres con menopausia precoz o en la posmenopausia temprana, menores de 60 años sin contraindicaciones médicas con síntomas climatéricos que interfieran en su calidad de vida y que no respondan a otros tratamientos.

Esto significa que estaría contraindicada en pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama, enfermedad coronaria o infarto agudo de miocardio previos, pacientes con cáncer de endometrio o con alteraciones hepáticas, mujeres con antecedentes de embolismos o problemas de coagulación de la sangre, o aquellas con otros factores que conlleven un alto riesgo de aparición de complicaciones cardiovasculares. Obviamente, el riesgo cero no existe y la THS hay que valorarla en consulta en función de los riesgos/beneficios individuales.

Además de la terapia hormonal sustitutiva, existen otros fármacos que en algunos casos pueden ser de utilidad, como, por ejemplo, la tibolona o el raloxifeno.

Bonus track: preguntas clave sobre la menopausia

He preparado este pequeño cuestionario con algunas de las preguntas que más me hacen mis pacientes en consulta, ¡espero que responda a todas tus dudas también!

¿Cómo sé si estoy en la perimenopausia o si tengo la menopausia?

Hemos dicho que menopausia es cuando estamos más de 12 meses sin la regla, descartando otras causas. Si tienes más de 45 años y llevas más de un año sin regla, es bastante probable que tengas la menopausia. En cambio, si tienes menos de 45 años y presentas alteraciones menstruales, es mejor consultarlo con tu ginecólogo para descartar otros problemas.

Algunos estudios han establecido cierto patrón predictivo y lo que sugieren es que en las mujeres que han estado 3 meses o más sin regla, es esperable que la última ocurra en los siguientes 3 o 4 años. Aunque, ya sabes..., esto no es una ciencia exacta.

¿Cuándo tendría que consultar con mi gine?

Si empiezas a experimentar síntomas o cambios en la regla y eres mayor de 45, no es imprescindible acudir al médico.

Sin embargo, si presentas algún síntoma que te causa problemas (como los sofocos o la sequedad vaginal, por ejemplo) deberías acudir para buscar tratamiento.

Otros motivos de consulta podrían ser: llevar más de 3 semanas con regla, tener sangrado abundante o pérdidas entre regla y regla, o tener un sangrado después de haber estado 12 meses sin regla.

¿Me puedo quedar embarazada?

Es cierto que la fertilidad disminuye con el tiempo y que a partir de los 45 años la gestación es menos probable.

No obstante, mientras tengas reglas, aunque sean pocas, puedes quedarte embarazada. Así que, si tienes relaciones y quieres evitar un embarazo no deseado, lo mejor es usar algún método anticonceptivo.

¿Y si no tengo útero?

Si te han hecho una histerectomía —no tienes útero, pero aún conservas los ovarios— no vas a poder tener la pista del sangrado, pero sí puedes presentar alguno de los otros síntomas: sofocos, sequedad vaginal, insomnio, etc.

TERCERA PARTE Algo no va bien

Pólipos, miomas, endometriosis, candidiasis, quistes ováricos, nódulos en la mama, síndrome de ovarios poliquísticos, liquen… Los problemas ginecológicos, nos guste o no, van a acabar apareciendo en algún momento de nuestras vidas. ¡Y cuánto nos preocupan!

Es normal: las probabilidades de que alguna vez cojamos hongos vaginales son del 75 %, y de infectarnos por el virus del papiloma humano, del 80. Así que tenemos papeletas. Pero tranquila: la mayoría de los trastornos ginecológicos son benignos y tienen poca o ninguna consecuencia negativa para nuestra salud en general, más allá de la molestia o disgusto que te llevas en el diagnóstico. Sin embargo, debemos estar informadas de todas estas «movidas» que pueden ocurrir en nuestro aparato reproductor, ya que un diagnóstico temprano puede sernos de ayuda.

Todas estamos bastante al día de los problemas que podemos tener en la piel, ¿verdad? Claro, porque se ven a simple vista e interfieren en nuestra imagen. Sin embargo, no estoy tan segura de que la mayoría de las mujeres dominen algunos aspectos básicos de los trastornos ginecológicos más frecuentes. Lo veo constantemente en consulta: «¿Que tengo un mioma?, ¿eso es grave?», «¿Cómo he podido coger una clamidia?», «Entonces, si tengo ovarios poliquísticos, ¿tengo quistes en los ovarios?». Y un largo etcétera.

Es importante porque, primero, conocer la normalidad nos ayudará a detectar lo que no lo es; segundo, detectar una patología a tiempo mejora el tratamiento y las posibles complicaciones; y tercero, conocer la forma de prevenir ciertos problemas evita su aparición. Ocurre como con el coche: revisarlo periódicamente nos ahorra más de un susto.

Ahora bien, no pretendo darte ninguna clase magistral de ginecología tampoco. El objetivo de este apartado es que conozcas algunos de los trastornos más frecuentes con los que te podrías encontrar y darte las herramientas necesarias para detectarlos a tiempo. Creo firmemente que la información es poder, y ya va siendo hora de que se hable de los problemas que nos afectan a las mujeres. Bastante tiempo han sido ya ignorados por la medicina y la sociedad, ¿no crees?

Cuando hayas terminado de leer este bloque, estoy segura de que dispondrás de todos los conocimientos necesarios para poder cuidar de tu salud ginecológica. ¡Manos a la obra!

10 Las temidas infecciones

—Doctora, es que antes de que me venga la regla tengo un flujo vaginal más espeso y blanco. ¡Cada mes lo mismo! ¿Qué puedo hacer?

Las infecciones vaginales son una de las patologías ginecológicas más frecuentes y que más me encuentro en consulta. Y es que, ¿quién no ha tenido alguna vez una infección por hongos? También las dudas sobre el flujo vaginal abundan: porque hay mucho, porque hay poco, porque tiene un color distinto o porque huele mal… El tema del olor es algo que nos preocupa mucho, y con razón. ¿Cómo no vamos a sentir que nuestras vaginas y vulvas huelen mal si no hacen más que insistirnos en comprar jabones íntimos, duchas vaginales y lubricantes con olores? ¡Hasta desodorantes vaginales existen!

«Doctora, es que siento que siempre me huele mal ahí abajo.» Cuando me dicen esto, de entrada, soy escéptica. Te aseguro que la mayoría de las veces no huele mal en absoluto, y lo digo con conocimiento de causa, ya que, como puedes imaginar, tengo cierta «experiencia olfativa» en este campo.

Entonces, ¿de dónde viene esta obsesión con el olor? Hemos interiorizado creencias negativas sobre nuestros genitales a través de una herencia cultural que ha fomentado la idea —errónea— de que los genitales femeninos son sucios, feos, huelen mal y, por tanto, debemos lavarlos y ocultarlos. El mercado de los productos higiénicos femeninos (muy perspicaz) ha sabido aprovecharse y potenciar todavía más estas premisas, perpetuando ese sentimiento de vergüenza que veo en muchas de mis pacientes.

La percepción del olor genital propio es subjetiva y a veces puede costar entender que una vagina simplemente huele… a vagina. Puedes pensar: «Es que esa zona tiene un olor peculiar y desagradable». Peculiar o diferente, puede. De hecho, su olor depende de las glándulas sudoríparas y de las bacterias que la colonizan. Pero no tiene que ser desagradable. ¿Realmente lo crees así o es esa influencia cultural de la que hablábamos la que te ha sembrado la semilla de asociar olor genital a mal olor?

Tampoco esperes que huela a geranio y bergamota, como Gwyneth Paltrow nos intentó hacer creer al comercializar aquella vela: «Esto huele como mi vagina». Por supuesto, a veces podemos tener mal olor de verdad y esto sucede en la vaginosis bacteriana —de la que hablaremos en este capítulo— junto con otros problemas como la retención de tampones, preservativos u otros cuerpos extraños.

El flujo vaginal es sano

Empecemos por algo que es esencial que recuerdes: tener flujo vaginal es normal y saludable. Está formado a partir de secreciones del cérvix y de las glándulas parauretrales y vestibulares mayores, así como por trasudado de la pared vaginal (líquido que pasa a través de la mucosa). Contiene células epiteliales, agua, electrolitos, glucosa, péptidos antimicrobianos, anticuerpos y una gran cantidad de microorganismos y bacterias buenas que configuran nuestra microbiota vaginal (de la que hablamos en el primer capítulo del libro, ¿recuerdas?).

Se ha definido como cantidad «normal» unos 2 a 5 ml de flujo por día, lo que equivale aproximadamente a algo menos que una cucharadita de café. Sin embargo, esta cantidad varía en función del momento del ciclo en el que estemos, de si tomamos anticonceptivos hormonales u otros medicamentos (como antidepresivos y antihistamínicos), de cómo cuidamos nuestra vagina y de nuestra edad. Por ejemplo, los anticonceptivos pueden cambiar el flujo, haciéndolo más espeso y menos abundante, de manera que, al dejar de tomarlos, se puede percibir erróneamente la recuperación del flujo normal como un aumento de este.

Pero recalquemos que el flujo es importante: aporta lubricación para evitar la fricción y las agresiones externas y nos protege de las infecciones de transmisión sexual y de trastornos como la disbiosis vaginal. De hecho, cuando no producimos suficiente (típico en la menopausia), podemos tener molestias con las relaciones, picor, quemazón y otros síntomas de sequedad vaginal.

Y ¿cómo sé yo si tengo mucho flujo o si es normal? Bueno, es difícil conocerlo con exactitud, pero, en general, si necesitas cambiarte de ropa interior varias veces al día porque manchas las braguitas, es que posiblemente sea más flujo del habitual. En estos casos, lo primero que descartaremos será una vaginosis bacteriana y otras alteraciones de la microbiota vaginal.

Flujo vaginal normal

Flujo vaginal patológico

Blanco o transparente

Poco o ningún olor

Pegajoso, mucoso o más líquido

Aspecto y consistencia de clara de huevo

Cremoso

No muy abundante

Amarillento, grisáceo o verdoso

Olor fuerte a pescado o mal olor en general

Grumoso, adherente

Espumoso

Asociado a picor, quemazón, dolor

Más abundante de lo normal

Entender cómo funciona la microbiota es clave para comprender por qué se desarrollan las infecciones vaginales, pero también es fundamental conocer nuestro ciclo menstrual. Como ya vimos en el capítulo 4, tu flujo no es siempre el mismo: unos días está más espeso; otros, más líquido y abundante; otros, más seco… Si has prestado atención, habrás visto que estos cambios son cíclicos. Y aquí está la gracia: según el ambiente hormonal, las características del moco cervical cambian, dándole al flujo un aspecto u otro.

Qué poco cándida es la cándida

Si pudiera preguntaros a todas las que estáis leyendo estas páginas cuántas habéis tenido alguna vez hongos vaginales, seguramente seríais tres de cada cuatro. Y de las que habéis tenido una infección, la mitad puede sufrir un segundo episodio. Así de frecuentes son las candidiasis.

Pero ¿qué es la cándida exactamente? Se trata de un tipo de hongo levaduriforme que puede formar parte de la flora vaginal de hasta el 25 % de las mujeres, como organismo comensal inofensivo. Dicho de otro modo: se lleva algo de nosotras (cama y alimento) sin causarnos ningún beneficio ni perjuicio. Aunque no es oro todo lo que reluce.

Cuando nuestra flora vaginal se desequilibra y no hay nadie que controle la cándida, esta puede empezar a proliferar y convertirse en lo que llamamos un patógeno oportunista, responsable de algunos síntomas muy molestos que muchas conocemos bien. En el 80-90 % de los casos, la infección será causada por la Candida albicans, pero existen otras especies menos frecuentes también, como la Candida glabrata, krusei o parapsilosis.

No hay que perder el equilibrio

Existen algunos factores que alteran la microbiota vaginal, y uno de los más conocidos es nuestro estado hormonal. Ya hemos visto anteriormente que el estrógeno es clave para atraer las colonias de Lactobacillus que forman y mantienen nuestra flora vaginal. Sin embargo, un cambio en los niveles de estrógenos (por terapias hormonales, la menopausia, el embarazo o la toma de anticonceptivos) puede contribuir a un desequilibrio de la microbiota.

Otros factores son las relaciones sexuales (por el pH alcalino del semen), las alteraciones nutricionales, el déficit de hierro o un exceso de higiene íntima. ¡Y el tabaco! De hecho, se ha encontrado nicotina en el flujo vaginal de mujeres fumadoras y ahora sabemos que actúa como agente antiestrogénico, aumentando el riesgo de vaginosis bacteriana.

Habitualmente, lo primero que notamos es un picor que suele ser intenso tanto dentro —en la vagina— como fuera —en la vulva—. Además, aparece enrojecimiento, irritación, molestias en las relaciones o al orinar y un flujo muy característico blanco, grumoso y adherente. Ninguno de estos síntomas, por muy típicos que sean, son cien por cien específicos y, de hecho, no siempre aparecen todos a la vez. Por eso es importante hacer una exploración, porque, como suelo decir, ¡no todo lo que pica son hongos!

Frecuentemente me encuentro con chicas que me explican que al mínimo síntoma de picor se han ido derechitas a la farmacia a por el tratamiento. Si esto sucede de forma puntual y tienes bastante claro que se trata de una infección por hongos, no pasa nada. El problema de autotratarse es que, en ocasiones, se pueden pasar por alto otras patologías. Por eso, si ves que te ocurre a menudo, no mejora con el tratamiento o tienes algún problema de salud asociado, es aconsejable acudir a un profesional sanitario.

El tratamiento con antifúngico vaginal u oral suele ser efectivo en la mayoría de los casos. Al no considerarse una infección de transmisión sexual, no es necesario tratar a la pareja en las infecciones puntuales.

Existen determinados factores que pueden actuar como desencadenantes de una candidiasis, como, por ejemplo, el uso de antibióticos de amplio espectro (que pueden afectar la colonia de Lactobacillus de nuestra microbiota), enfermedades y tratamientos que disminuyan nuestras defensas (los llamados inmunosupresores), la diabetes mal controlada o niveles altos de estrógenos (como ocurre en el embarazo). El tema de si los anticonceptivos aumentan el riesgo de candidiasis no está muy claro, pero en consulta me he encontrado casos de pacientes (sin otros factores) que han mejorado al dejar de tomarlos.

¿Miel para tratar la candidiasis?

Ante el auge de las infecciones producidas por especies distintas a Candida albicans, se ha empezado a buscar tratamientos alternativos. Algunos estudios proponen utilizar miel de grado médico (MGM) por sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y antimicrobianas, así como inmunomoduladoras.

Suena prometedor, pero, de momento, no existe suficiente evidencia de su efectividad en la población general, así que solo podemos esperar a que estas hipótesis se confirmen y, quién sabe, quizás en unos años la miel tenga un papel activo en el tratamiento de estas infecciones. Sin embargo, por ahora: ¡mejor para la comida que para la vagina!

Candidiasis vulvovaginal

Agente etiológico

Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei o Candida parapsilosis

Síntomas y signos

Picor o escozor vulvar o vaginal, enrojecimiento de los labios, molestias con las relaciones o al orinar, flujo más grumoso, blanquecino, adherente

Diagnóstico

Por cultivo vaginal y por la clínica

Tratamiento

Antifúngicos tópicos o vaginales (en ocasiones también orales)

¿ITS?

No

Candidiasis vulvovaginal recidivante: la cándida con efecto boomerang

Si bien hemos visto que en la mayoría de nosotras la infección es algo puntual, hay un 9 % de mujeres en las que la candidiasis reaparece más de tres o cuatro veces al año. ¡Tres o cuatro veces, imagínate qué molesto! A esto lo llamamos candidiasis vulvovaginal recurrente o recidivante (CVR).

Actualmente se considera que la CVR es en realidad un desorden multifactorial y podemos agrupar en tres grandes grupos los factores que contribuyen a su aparición:

Factores que dependen del patógeno, es decir, el tipo de cándida y su grado de virulencia, así como su capacidad de generar biofilms (una especie de armadura que las hace más resistentes).

El estado de la microbiota vaginal: cuando la población de Lactobacillus se debilita y la microbiota se desequilibra, la cándida aprovecha para proliferar.

Factores connaturales a la mujer en cuestión. Algunos polimorfismos (cambios en nuestra secuencia de ADN) y determinadas alteraciones inmunitarias podrían jugar un papel clave en el desarrollo de la cándida recurrente. Eso explicaría por qué algunas mujeres son tan susceptibles a estas infecciones y otras no.

En este punto quizás te estés preguntando: pero ¿esto tiene solución? La respuesta es ¡sí! Lo primero es tratar la infección con los antifúngicos y valorar una terapia de mantenimiento durante los 6 o 12 meses siguientes. En estos casos sí podríamos considerar tratar a la pareja sexual, porque la pareja puede actuar como un reservorio del patógeno, incluso aunque no tenga síntomas.

Lo segundo será mejorar el estado de nuestra microbiota, ya que es la policía que mantiene a raya el sobrecrecimiento de la cándida. Los probióticos pueden ser una buena opción, al ayudarnos a restablecer el patrón estándar de la flora, acercándola a una situación de normalidad.

Y, por último, no podemos olvidar lo más evidente: habrá que actuar sobre todos esos factores que pueden alterarnos la microbiota, como mejorar nuestra alimentación, manejar el estrés o tener una higiene íntima adecuada evitando lavarnos la vagina.

Dieta milagro anticandidiasis vaginal

Aunque la idea de deshacernos de las cándidas con una dieta es atractiva, no hay suficiente evidencia científica de calidad que la respalde. Por internet y redes sociales circula mucha información confusa al respecto, pero a día de hoy no se ha podido demostrar al cien por cien.

Estas dietas, en su mayoría, están basadas en eliminar alimentos ricos en carbohidratos, el gluten, los productos lácteos, carnes procesadas, la cafeína y el alcohol, entre otros, con el objetivo de reducir el sobrecrecimiento de la cándida en nuestro tracto digestivo, que puede actuar como reservorio para las infecciones vaginales. En estos casos, además, pueden aparecer asociados síntomas digestivos como hinchazón o distensión abdominal.

Obviamente, una alimentación equilibrada (rica en fibra, frutas, verduras de hoja verde, fuentes de proteína magra y grasas saludables) va a contribuir a un mejor estado de salud en general, a mejorar la inflamación y a una microbiota saludable. Sin embargo, el principal problema de estas «dietas milagro» es que algunas restringen alimentos de forma indefinida y se hacen sin la supervisión adecuada. Y limitar la variedad de alimentos consumidos puede conllevar déficits en algunos nutrientes. Es por ello que estos tipos de dietas deben hacerse siempre bajo el asesoramiento de profesionales del campo de la nutrición.

La vaginosis bacteriana o por qué tu vagina huele a pescado

Hemos dicho al principio del capítulo que la vagina huele a vagina. Punto. Muchas veces esperamos erróneamente que no huela a nada o nos agobiamos porque creemos que nos huele mal cuando, en realidad, no existe problema alguno. Sin embargo, en ocasiones puede aparecer un olor fuerte, como a pescado podrido. Cuando esto pasa, estamos posiblemente ante una vaginosis bacteriana, un cuadro producido por un desequilibrio de la flora. ¿Recuerdas que antes comparábamos la microbiota con una ciudad, donde los Lactobacillus eran la policía que lo mantiene todo bajo control? Bueno, ahora imagínate que tenemos bajas entre nuestros agentes y que, de repente, unos habitantes se vuelven locos, empiezan a alborotarse y nuestra policía particular no logra mantenerlos a raya. Esto es un poco lo que pasa con la vaginosis.

Estos «gamberros» son bacterias anaeróbicas (como Gardnerella vaginalis, Prevotella o Mycoplasma hominis) que reemplazarán a los Lactobacillus y cambiarán el pH vaginal de ácido a alcalino. Técnicamente no hay inflamación, por eso la llamamos vaginosis y no vaginitis. Aunque es una alteración benigna y frecuente (afecta al 8-30 % de las mujeres sexualmente activas), en el embarazo podría asociarse a un mayor riesgo de aborto, parto prematuro y endometritis posparto, es decir, una inflamación del endometrio.

La mitad de las mujeres con vaginosis no va a presentar síntomas, pero la otra mitad puede experimentar un fuerte olor (que empeora tras las relaciones) y, una de cada diez, tendrá un flujo vaginal más abundante, blanco-grisáceo, sin irritación ni picor vulvar.

El tratamiento, con antibióticos tópicos u orales, se prescribe a las mujeres sintomáticas o embarazadas, siendo también recomendable evitar los factores que puedan alterar la microbiota, con el objetivo de restablecer esas colonias de Lactobacillus. Igual que con las candidiasis leves, no es necesario tratar a la pareja, porque, aunque está relacionada con la actividad sexual, no se considera una infección de transmisión sexual.

¿Sufres vaginosis de manera recurrente? Te recomiendo lo mismo que a mis pacientes: si eres fumadora, ¡prueba a dejar el tabaco! Y valora usar probióticos orales o vaginales, porque pueden ayudarte a restablecer el patrón normal de la flora. A pesar de que no hay suficiente evidencia para recomendar los probióticos como único tratamiento, existen estudios que demuestran su efectividad si se usan junto a los antifúngicos o antibióticos.

¿Trasplante de microbiota para curar la vaginosis?

Suena a ciencia ficción, pero la realidad es que la primera vez que se llevó a cabo fue en 2019 por investigadores israelíes. Consiste en coger flujo vaginal de donantes con una microbiota saludable y ponerlo en mujeres con vaginosis bacterianas recurrentes e intratables.

El de 2019 fue un experimento con cinco mujeres. Cuatro de ellas se curaron y no presentaron nuevos episodios de disbiosis en los meses de seguimiento posteriores. Obviamente se trata de un estudio muy limitado que no permite sacar conclusiones extrapolables a la población general ni aplicables a la práctica clínica. Sin embargo, es un pequeño paso que nos podría acercar a un tratamiento interesante en el futuro… para las que se atrevan.

Vaginosis bacteriana

Agente etiológico

Gardnerella vaginalis, Prevotella ssp, Mycoplasma hominis, etc.

Síntomas y signos

Aumento del flujo vaginal, puede ser blanco o grisáceo, mal olor (a pescado), no suele venir acompañado de dolor

Diagnóstico

Por cultivo vaginal y por la clínica

Tratamiento

Antibiótico tópico u oral

¿ITS?

No, pero se relaciona con la práctica sexual

Otras disbiosis menos frecuentes: los personajes secundarios de la película

Si pensamos en las disbiosis vaginales como el paseo de la fama de Hollywood, sin duda las estrellas del paseo serían las ya conocidas candidiasis y vaginosis bacteriana. Pero ¿son las únicas que existen? En absoluto.

Ambos casos aparecen por un desequilibrio en la microbiota vaginal que permite el crecimiento de los hongos en las candidiasis y las bacterias anaeróbicas en las vaginosis. Existe otro escenario: que las bacterias que proliferen no sean anaeróbicas, sino aeróbicas. ¿Cuál es la diferencia? Los microorganismos aeróbicos se caracterizan por necesitar el oxígeno para sobrevivir, mientras que los anaeróbicos pueden vivir en ambientes sin oxígeno.

Algunas bacterias se encuentran de manera habitual en nuestro tracto gastrointestinal: sabemos que el recto actúa como reservorio de algunos de estos microorganismos y es común que las bacterias aeróbicas presentes en el recto colonicen la vagina. Cuando estas bacterias de origen intestinal crecen, los Lactobacillus pierden su predominancia y puede aparecer una vaginitis aeróbica. En este caso la llamamos vaginitis y no vaginosis porque sí hay inflamación.

¿Y qué síntomas nos puede dar? Enrojecimiento de la vagina, quemazón e irritación intensas, dolor con las relaciones y un flujo amarillento y pegajoso que en algunos casos se acompaña de mal olor. Aunque la consideremos secundaria, puede afectar a hasta un 7-12 % de las mujeres. Las principales responsables son la Streptococcus agalactiae, la Enterococcus faecalis o la Escherichia coli. Estas infecciones pueden asociarse a problemas como el parto pretérmino, el bajo peso al nacer y la sepsis puerperal (una infección grave que afecta al organismo después de un parto o cesárea).

Por todo esto, a las mujeres embarazadas se les realiza un cultivo vaginorrectal al final de la gestación para descartar la presencia de Streptococcus agalactiae, ya que, de ser positivo, se deberá administrar antibiótico durante el trabajo de parto para disminuir el riesgo de infección en el bebé.

Vaginitis aeróbica

Agente etiológico

Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli o S. aureus

Síntomas y signos

Enrojecimiento, quemazón o irritación, dolor con las relaciones, flujo amarillento pegajoso con o sin mal olor

Diagnóstico

Por cultivo vaginal

Tratamiento

Antibiótico

¿ITS?

No

¿Qué hay de las infecciones de orina?

Igual que una infección vaginal, la infección del tracto urinario es muy frecuente en las mujeres. ¿Recuerdas que te contaba que la uretra femenina mide 4 cm en comparación con los 20 cm de la del hombre? Pues esta es una de las razones por las que las mujeres somos tan susceptibles a las cistitis o infecciones de orina. Eso y por la proximidad de la uretra con el recto y la vagina, de donde salen algunas de las bacterias que treparán hasta el conducto urinario y causarán una infección.

Se estima que la mitad de las mujeres habrá tenido una cistitis antes de los 32 años. Y, aunque ya tenemos bastantes papeletas de base para que nos toque una de estas infecciones, se han descrito otros factores que pueden aumentar todavía más el riesgo: las relaciones sexuales, el uso de espermicidas, el embarazo o la menopausia… En la menopausia, lo que ocurre es que perdemos el papel protector que nos confiere la microbiota vaginal frente a las infecciones.

Si alguna vez has tenido una cistitis, sabrás de lo que hablo cuando digo que la sensación es bastante molesta: ganas constantes de orinar, dolor, ardor o quemazón al hacer pipí, y un peso en la zona baja del abdomen. La mayoría de las veces se trata de cistitis no complicadas causadas por la bacteria Escherichia coli, que suele responder bien a la terapia antibiótica. En otros casos, la infección no se resuelve y puede complicarse con una pielonefritis, es decir, una infección en el riñón.

11 Las infecciones de transmisión sexual

—El cultivo ha dado positivo para clamidia, se trata de una infección de transmisión sexual.

—Pero eso no puede ser, no tengo molestias.

—¿Utilizas preservativo en las relaciones?

—No.

—¿Tienes pareja estable?

—No…

Las infecciones de transmisión sexual (de aquí en adelante ITS) no son algo extraño ni anecdótico que solo cogen las personas que mantienen relaciones con múltiples parejas sexuales. No, es algo que veo de forma habitual en consulta. Si tienes sexo, puedes contraerlas, así de simple. De hecho, en todo el mundo estamos viendo un aumento en la incidencia de algunas de ellas y se pronostica que la siguiente pandemia podría ser por una ITS. Y no sería la primera vez en la historia de la humanidad. La sífilis, una infección que ahora tratamos con penicilina, se extendió rápidamente en Europa durante el siglo XV y se convirtió en la primera gran epidemia sexual, de la que no se libraban ni reyes ni nobles.

Para que te hagas una idea rápida, según datos de la OMS, durante el 2020, 82 millones de personas en todo el mundo se infectaron de gonorrea, una bacteria muy hábil para desarrollar resistencia a los antibióticos y contra la que cada vez tenemos menos opciones terapéuticas. Este aumento de la incidencia de las ITS y de las resistencias antibióticas supone un problema de salud pública mundial. Con tanta información y libertad de que disponemos, ¿cómo puede ser que su incidencia, en vez de bajar, suba exponencialmente?

Aquí hay varias cuestiones a discutir. Posiblemente uno de los problemas sea que las ITS todavía se ven envueltas de un halo de tabú y vergüenza, y se tiende a asociarlas a la promiscuidad. Cuesta hablar abiertamente del tema incluso con el médico y resulta complicado tomar conciencia de aquello de lo que no se habla. En consulta me encuentro en ocasiones con pacientes que se sorprenden (y a veces, se indignan) cuando les pregunto sobre su historial sexual. No es que seamos cotillas, lo que nos interesa es conocer el riesgo de ITS para valorar si es una posibilidad dentro del abanico de opciones diagnósticas. No olvidemos que la salud sexual forma parte de nuestra salud global.

Más de una vez me he encontrado con chicas que respondían con un no rotundo ante la pregunta de si tenían riesgo de ITS, pero en cuanto ahondabas un pelín, te dabas cuenta de que en realidad sí existía un riesgo importante: «Sí, doctora, uso el preservativo. Pero no, no durante toda la relación, solo al final» o «Sí, tengo pareja estable. Desde hace un mes». O el clásico «No, pero no es un contacto nuevo, ¿eh? Ya habíamos tenido relaciones antes. Aunque no somos pareja y cada uno tiene sus rollos».

A todas ellas les pedí pruebas para descartar ITS y me atrevo a decir que alguna salió positiva. Te sorprendería la cantidad de ITS que se acaban diagnosticando en mujeres que venían a consulta ginecológica por otro motivo (es lo que llamamos un cribado oportunista).

Afortunadamente, vivimos en una época en la que no solo es fácil diagnosticar estas infecciones, sino que también disponemos de tratamientos efectivos y de medidas para su prevención, como son las vacunas o el uso del preservativo. Curiosamente, fue en plena epidemia de sífilis cuando se inventó el preservativo, como una medida para evitar la propagación de la enfermedad.

La importancia del diagnóstico

Vamos a empezar por el principio: ¿qué es una ITS? Hablamos de ITS para referirnos a las infecciones causadas por distintos microorganismos (se han descrito más de 30 virus, bacterias y protozoos capaces de causarlas) y cuya transmisión tiene lugar mediante el contacto sexual. Y, claro, una piensa en la penetración vaginal como única forma de adquirirlas, cuando no es así. La realidad es que podemos contagiarnos con las relaciones sexuales ya sea a través de la penetración vaginal, anal, el sexo oral o incluso por contacto directo entre genitales. Algunas ITS, además, pueden transmitirse de la madre al bebé durante el embarazo o el parto o con el uso de jeringuillas contaminadas (poco frecuente hoy en día).

Uno de los principales problemas con los que nos encontramos ante una ITS es que muchas de ellas presentan síntomas muy inespecíficos o, directamente, no presentan ningún síntoma. Para que te hagas una idea, hasta un 80 % de las mujeres con clamidia serán asintomáticas. Y esto, como ya te imaginas, nos dificulta el diagnóstico.

Cuando algunas ITS —como las causadas por la gonorrea o la clamidia— no se diagnostican —y, por tanto, no se tratan—, la infección puede ascender por el tracto genital hacia la pelvis, ocasionando lo que conocemos como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).

En los casos más leves de EPI puede aparecer un aumento del flujo vaginal, con dolor abdominal inespecífico o dolor con las relaciones y, a veces, fiebre. Pero si la infección no se diagnostica y se trata, puede evolucionar hasta formar pus en la pelvis y requerir tandas de antibiótico intravenoso y, en ocasiones, cirugía. Por suerte, esta afectación más severa es también la menos frecuente, pero, como ves, lo que empieza como una simple infección vaginal puede ir trepando y afectar nuestras trompas uterinas, útero, ovarios y cavidad pélvica.

En las trompas, la inflamación puede afectar a su funcionamiento y su movilidad, aumentar el riesgo de embarazos ectópicos (fuera del útero) y generar dolor pélvico crónico o infertilidad. Ojo: esto no significa que por tener alguna vez clamidia o gonorrea vayas a desarrollar una EPI sí o sí, pero existe un 10-15 % de riesgo de que ocurra.

Tampoco quiere decir que vayas a tener problemas de fertilidad, como una paciente pensaba tras diagnosticarle una clamidia. La pobre entró en consulta pálida, se sentó en la silla y empezó a llorar. Cuando le pregunté qué le ocurría, me dijo entre llantos que había leído en internet que ya no iba a poder ser madre. Intenté tranquilizarla explicándole que, por una infección aislada, el riesgo de que eso sucediera era muy bajo, pero que lo importante era que se había diagnosticado y tratado a tiempo y que, usando debidamente el preservativo en las relaciones, podía evitar que volviera a ocurrir. Salió de la consulta mucho más tranquila de lo que entró y es que eso forma parte también de nuestro trabajo como médicos.

¿ITS o ETS?

Las ETS son las enfermedades de transmisión sexual y las ITS las infecciones de transmisión sexual. A pesar de que usamos ambos términos indistintamente, no son lo mismo, ya que muchas ITS son asintomáticas y pueden no causar una enfermedad. Por ello, es mejor que hablemos de ITS.

La clamidia y la gonorrea: las reinas de la fiesta

La Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae (o gonococo) son dos tipos de bacterias de transmisión sexual que podríamos decir que están en todos los saraos. En España, durante el 2019 se declararon 17.718 casos de clamidia y 12.359 casos de gonorrea, más del doble que en 2016. En el caso de la clamidia, el 54 % de las infecciones se produjeron en mujeres, especialmente en la franja de entre 20-34 años, mientras que la gonorrea fue más frecuente en el hombre (casi el 80 % de los casos). Además, según el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), 1 de cada 20 chicas sexualmente activas de entre 14 y 24 años tendrá una infección por clamidia.

¿Sabes cuál es el síntoma más frecuente en el 50-70 % de los casos? Lo hemos adelantado antes: ninguno. Tanto la clamidia como la gonorrea son buenas pasando desapercibidas y pueden permanecer así durante meses, de ahí la importancia de los cribados en población de riesgo, incluyendo las menores de 25 años. Por ello, aprovecho para lanzar el recordatorio de la importancia de los chequeos periódicos para detectar posibles infecciones a tiempo, incluso aunque no presentes síntomas.

Ambos patógenos (clamidia y gonococo) tienen afinidad por las mucosas, aunque en la mujer típicamente causarán una inflamación del cérvix —o cervicitis— que podrá manifestarse en forma de sangrado o dolor con las relaciones, molestias al orinar o un flujo vaginal grisáceo y denso, como pus. Esto suele pasar hasta tres semanas después de las relaciones sexuales (un poco antes en la gonorrea), bien sea a través de la penetración vaginal, anal o por sexo oral. De hecho, tanto la clamidia como la gonorrea pueden detectarse en muestras faríngeas o rectales, aunque es frecuente que no den síntomas en estas localizaciones. El tratamiento es con antibióticos (existen regímenes distintos) y es importante que evites tener relaciones mientras lo estés tomando.

En algunos casos será necesario repetir las pruebas en unas semanas para asegurarnos de que la infección se ha resuelto. Esto es porque, en primer lugar, no se genera inmunidad, lo que significa que puedes volver a contagiarte si te expones de nuevo. En segundo lugar, desde hace unos años estamos viendo un aumento rápido y preocupante de resistencias a los antibióticos que usamos habitualmente para tratar la gonorrea, por lo que cada vez es más frecuente encontrarnos que el tratamiento ha sido ineficaz.

Todo ello refuerza la importancia de la prevención y el diagnóstico, ya que pronto podríamos quedarnos sin muchas alternativas. Como acabas de ver, clamidia y gonorrea son los ninjas de las ITS: saben clamuflarse muy bien, pasan desapercibidas y se mueven rápido entre las personas. Por eso es esencial no solo su tratamiento, sino también su detección: avisar a los últimos contactos sexuales es fundamental para romper la cadena de transmisión, por lo que es importante trabajar con ahínco para acabar con la estigmatización que las ITS arrastran.

Clamidia

Agente etiológico

Chlamydia trachomatis

Síntomas y signos

Asintomático, flujo grisáceo, dolor abdominopélvico, dolor con las relaciones, molestias al orinar, sangrado con o tras las relaciones

Diagnóstico

Por cultivo vaginal o PCR

Tratamiento

Antibiótico oral

¿ITS?

Sí

Gonorrea

Agente etiológico

Neisseria gonorrhoeae

Síntomas y signos

Asintomático, flujo grisáceo, dolor abdominopélvico, dolor con las relaciones, molestias al orinar, sangrado con o tras las relaciones

Diagnóstico

Por cultivo vaginal o PCR

Tratamiento

Antibiótico intramuscular u oral

¿ITS?

Sí

Las tricomonas, unos okupas en nuestra vagina

A diferencia de lo que acabamos de ver, las tricomonas no son bacterias, sino protozoos. ¿Y qué es un protozoo? Se trata de un microorganismo unicelular que vive en medios acuáticos o húmedos, como ríos, charcos o…, sí, exacto: nuestra vagina. En ella, las Trichomonas vaginalis pueden vivir como parásitos.

Este organismo es como un okupa: llega y, sin darnos cuenta, ya lo tenemos instalado. Las tricomonas tienen la capacidad de adaptarse rápidamente al nuevo entorno, sobre todo cuando el pH vaginal es más alcalino (típico en los desequilibrios de la microbiota). Una vez ha ocupado «la casa», podrá permanecer allí durante meses (¡o años!) sin dar demasiadas señales de vida (puede no dar síntomas hasta en el 70 % de las veces).

En ocasiones, puede aparecer un flujo característico —maloliente, abundante, amarillento y espumoso— junto con picor o molestias que empeoran durante la regla. Esta era una de las típicas preguntas de examen: flujo espumoso = tricomona. Recuerdo que en la carrera lo asociábamos al aspecto del champán (por lo de amarillo y espumoso). Sin embargo, en la práctica clínica supone menos del 20 % de los casos. Aunque parezcan inocentes, están asociadas a un aumento del riesgo de infección de VIH, enfermedad inflamatoria pélvica y parto pretérmino.

Tricomonas

Agente etiológico

Trichomonas vaginalis

Síntomas y signos

Flujo maloliente, ardor, sangrado con las relaciones, dolor con las relaciones, molestias al orinar, secreción amarillenta o verdosa, a veces espumosa

Diagnóstico

Por cultivo vaginal o PCR

Tratamiento

Agente antiinfeccioso oral o vaginal

¿ITS?

Sí

Existen tratamientos específicos para resolver la infección y sacar al okupa de nuestra vagina, como el metronidazol o el tinidazol. Si alguna vez tienes que tomarlos, recuerda que durante el tratamiento y hasta las 24-72 horas siguientes no debes tomar alcohol, por el llamado efecto disulfiram.

Efecto disulfiram o efecto antabus: mejor 0 % alcohol

Consiste en un conjunto de síntomas que se desarrollan por la interacción entre algunos medicamentos y el consumo de alcohol, debido a la acumulación de acetaldehído en sangre.

Entre los síntomas se encuentran: sudoración, enrojecimiento de la cara, cefalea, taquicardia, náuseas o hipotensión. Puede durar desde treinta minutos a varias horas y es tan desagradable que, si te pasa una vez, probablemente no cometas el mismo error una segunda.

De hecho, el efecto antabus se utiliza desde hace años como tratamiento para la deshabituación alcohólica.

Dejemos paso al mycoplasma y al ureaplasma

El Mycoplasma genitalium es un tipo de bacteria intracelular cuya incidencia va en aumento y se calcula que afecta ya al 1-4 % de la población, sobre todo jóvenes, fumadores y con múltiples parejas sexuales. Constituye una causa de cervicitis en mujeres y uretritis en los hombres y es frecuente que salga de marcha junto con la clamidia, ya que en ocasiones los detectamos juntos.

En cuanto al resto de los tipos de mycoplasmas y ureaplasmas, todavía es controvertido su papel en las ITS, ya que se ha demostrado que son bacterias colonizadoras habituales del tracto urogenital.

Mycoplasma y ureaplasma

Agente etiológico

Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum

Síntomas y signos

Asintomático

Cervicitis en la mujer (molestias con las relaciones, sangrado poscoital, flujo diferente), uretritis en el hombre

Diagnóstico

Por cultivo vaginal o PCR vaginal

Tratamiento

Antibiótico

¿ITS?

Parece que sí podrían contagiarse por las relaciones

Ponerse ajo en la vagina: una mala idea

Más de una vez me he encontrado con pacientes que habían recurrido al ajo para tratarse una infección genital. Recuerdo un chico al que visitaba por condilomas cuya madre le había enviado desde su país un mejunje a base de ajo machacado. Me confesó que tan pronto se lo puso comenzó a sentir ardor e irritación y se dio cuenta de que no había sido una gran idea. Sin embargo, yo todavía me sorprendo cuando leo publicaciones por redes donde siguen recomendando ponerse un ajo como tratamiento natural para erradicar las infecciones vaginales.

Hay algo que es cierto: el ajo es el antibiótico de la naturaleza. Y no solo eso: es antivírico y antifúngico. ¡Si es que lo tiene todo! ¿Cómo no vamos a usarlo en nuestra vagina también?

La responsable de estas propiedades «curativas» es la alicina —que se libera al trocearlo y machacarlo— y de la que necesitaríamos una cantidad muy superior a la contenida en un diente de ajo para conseguir una actividad antimicrobiana suficiente. Por otro lado, sobra decir que ponerse un ajo en la vagina no es higiénico (ya que puede contener bacterias de la tierra). Además, es un fuerte irritante para la mucosa genital que, aparte de causar quemazón y escozor, podría también alterar el equilibrio de la microbiota y favorecer así las disbiosis.

Es cierto que existen estudios que han demostrado que in vitro (es decir, en el laboratorio) los componentes del ajo ejercen una actividad antifúngica que podría ayudar a combatir la vaginitis candidiásica, pero aún queda por ver en qué formato y dosis y si in vivo sería posible.

Conclusión: ni entero, ni machacado ni de ninguna otra forma. El ajo, para cocinar.

Te presento a la gran simuladora: la sífilis

Como hemos visto al inicio del capítulo, la sífilis (también llamada lúes) supuso una verdadera epidemia durante el siglo XV: afectó a cinco millones de personas en Europa. La población (excepto ancianos y niños) se iba infectando rápidamente de una extraña enfermedad que causaba llagas horribles y acababa enloqueciendo a los enfermos, mientras los médicos de la época no lograban explicar de qué se trataba ni conocían la manera de curarlo. La sífilis se propagó con rapidez sin importar la clase social y, desde entonces, ha seguido transmitiéndose. Parece que fueron múltiples los personajes históricos conocidos que la contrajeron: Napoleón, Bolívar, Colón, Nietzsche, Baudelaire, Shakespeare, Van Gogh…

Curiosamente, a pesar de que hoy en día conocemos bien la enfermedad y disponemos de un tratamiento adecuado —la penicilina—, los casos de sífilis siguen en aumento. La responsable es una bacteria llamada Treponema pallidum, que logra entrar en el organismo a través del contacto sexual con una persona infectada, aunque también se transmite de la madre al bebé y mediante transfusión sanguínea. A la sífilis se la llama «la gran simuladora» porque, si no se trata, su evolución conlleva la aparición de una gran variedad de síntomas a lo largo del tiempo.

La primera fase es la sífilis primaria, en la que, a las tres o cuatro semanas del contagio, aparece una úlcera en el lugar de la inoculación (es decir, el sitio por donde entra la bacteria), que suelen ser los genitales, aunque puede ocurrir también en la boca. Este suele ser el primer signo que vemos en consulta. Recuerdo el caso de una paciente que acudió convencida de tener cáncer de vulva, pues le había aparecido de repente una úlcera muy fea en los labios externos. Una de las primeras cosas que hay que descartar ante una úlcera genital es la sífilis, y puede hacerse mediante cultivo de la úlcera o con un análisis de sangre. La paciente no entendía por qué perdíamos el tiempo haciendo esas pruebas cuando estaba claro que era un cáncer, y menos aún cómo podíamos pensar que era sífilis si… ¿quién tiene sífilis hoy en día?

Como ya te habrás imaginado, se trató efectivamente de un chancro sifilítico, que es el nombre que recibe la úlcera en cuestión. Y si no hubiéramos diagnosticado esta enfermedad en ese momento, ¿qué hubiera ocurrido? Posiblemente la úlcera habría desaparecido en un mes sin dejar ni rastro y, tras un periodo asintomático de unas 2-10 semanas, habría aparecido un cuadro florido de síntomas: manchas en la piel, sensación de estar resfriado (fiebre, dolor muscular, malestar general), dolor de cabeza… Esto se conoce como sífilis secundaria.

De nuevo, sin tratamiento los síntomas se resolverán solos, pero la infección progresará hasta la tercera fase: la sífilis latente, donde el paciente puede permanecer sin síntomas durante varios años. Y, aunque parezca inocuo, el daño ya está hecho. Porque la última fase de la enfermedad (la sífilis terciaria) ataca severamente a varios órganos, ocasiona parálisis, afecta al oído y la visión y provoca neurosífilis (demencia, meningitis…), entre otras alteraciones. Antes del descubrimiento de la penicilina en 1928, habían probado de todo para curar la sífilis: mercurio, guayaco (un arbusto de Haití), bismuto y un sinfín de alternativas probablemente peores que la propia infección. ¡Suerte que hoy en día lo tenemos más fácil!

Sífilis

Agente etiológico

Treponema pallidum

Síntomas y signos

Úlcera genital (u oral) dura, no dolorosa, ganglios inguinales

Diagnóstico

PCR de úlcera o serologías

Tratamiento

Antibiótico intramuscular

¿ITS?

Sí

El virus del herpes simple: hasta que la muerte os separe

Seguramente hayas oído eso de que el virus del herpes es como el matrimonio: «Hasta que la muerte os separe». Es decir: una vez te infectas, ya no te deja. Aunque suena inquietante —y es motivo de gran preocupación para quien lo padece—, la realidad no es tan cruda: a pesar de que no podamos erradicar el virus del herpes, estar expuesto no significa desarrollar la infección, como tampoco desarrollarla significa que vayas a sufrir reinfecciones de por vida.

El virus del herpes simple (o VHS) es una familia de virus muy extendida entre la población y es causa de dos tipos de infección. El VHS-1 es el responsable de la mayoría de los casos de herpes labial, y el VHS-2, del herpes genital. Sin embargo, no son exclusivos, pues a través del sexo oral se puede originar un herpes genital tipo 1 y al revés.

¿Sabías que gran parte de la población mundial está infectada por este virus? La OMS estima que medio billón de personas conviven con el virus del herpes: el 67 % de entre 0-49 años, del VHS-1 (labial), y el 13 % de entre 15-49 años, del VHS-2 (genital). Y me atrevo a decir que el porcentaje real es mayor, ya que muchos casos presentan pocos o ningún síntoma, por lo que es probable que estemos infraestimando las cifras.

¿Qué es lo que tiene este virus de particular que hace que no se elimine? El herpes es bastante comodón: entra en nuestro organismo por el contacto directo con una mucosa infectada (a través de microheridas que pueden producirse durante las relaciones), se replica dentro de las células y asciende por las terminaciones nerviosas hasta las neuronas de los ganglios de la médula espinal. Una vez aquí, se queda «durmiendo» en modo «hibernación» hasta nuevo aviso.

¿Y por cuánto tiempo? Depende: puede quedarse inactivo durante muchos años o reactivarse espontáneamente ante diversos estímulos, momento en el que las partículas virales volverán a través de los nervios sensoriales a la piel, donde causarán un nuevo episodio que puede ser o no sintomático. Me encuentro con chicas que acuden a urgencias desesperadas porque les han aparecido muchas heridas en la vulva, tan dolorosas que ven las estrellas cuando quieren hacer pipí. Esta primera infección por herpes suele empezar con un ardor y dolor en la zona afectada, malestar general y posteriormente aparecen pequeñas vesículas en los genitales, que al romperse dan lugar a úlceras dolorosas que acabarán formando costra y curándose de 4 a 15 días después.

El diagnóstico lo podemos hacer clínicamente al ver las lesiones, ya que son bastante características, aunque en casos dudosos se puede tomar una muestra de la úlcera para confirmarlo. Es normal que, tras diagnosticar por primera vez un herpes genital y explicar que se trata de una infección crónica, las pacientes pongan cara de pánico ante la idea de volver a pasar por una experiencia como esa. En realidad, es durante el primer año que las reactivaciones son más frecuentes y esos segundos episodios no son ni mucho menos tan aparatosos como el primero, incluso frecuentemente serán asintomáticos. Ojo, que puedan no causar síntomas no significa que hayan perdido la capacidad de contagiar; de hecho, se ha demostrado que las partículas virales se siguen liberando incluso aunque no aparezcan lesiones genitales.

Lamentablemente, no podemos saber con exactitud cuándo van a reactivarse, pero sí conocemos bien algunos factores que pueden actuar como desencadenantes y sacar al virus de su estado de hibernación: el estrés, la fiebre, una enfermedad aguda, procesos inmunosupresores, la toma de algunos medicamentos, la exposición solar… Básicamente, todo aquello que pueda debilitar temporalmente nuestro sistema inmune es causa potencial de reactivación del herpes.

En cuanto al tratamiento, a pesar de los diversos intentos de desarrollar una vacuna profiláctica —esto es, que lo prevenga—, todavía no disponemos de ella. Sin embargo, sí existen fármacos antivirales que nos ayudarán a mejorar los síntomas y a que la infección cure antes, pero no van a desterrar el herpes de nuestro cuerpo.

Es importante que tan pronto notes síntomas (recuerda que en las reinfecciones pueden ser muy sutiles, como cierto ardor o alguna pequeña herida normalmente en la misma zona que la primera vez) acudas al médico para no demorar el inicio del tratamiento, ya que es más efectivo los primeros cinco días. En pacientes con muchos episodios de herpes genital al año, existe la posibilidad de realizar una terapia supresiva con un antiviral como el aciclovir durante varios meses. Si estás embarazada y presentas una infección por herpes, es importante que consultes con tu ginecólogo para valorar hacer un tratamiento desde la semana 36 hasta el parto para minimizar el riesgo de transmisión fetal.

Virus del herpes simple

Agente etiológico

Virus herpes simple tipo 1, virus herpes simple tipo 2

Síntomas y signos

Múltiples úlceras pequeñas agrupadas, vesículas múltiples que al romperse forman erosiones, puede haber fisuras o lesiones de rascado

Diagnóstico

Clínico, PCR del exudado de la úlcera, serologías

Tratamiento

Antivírico

¿ITS?

Sí

¿Cuáles son los principales factores de riesgo para contraer una ITS?

Ya hemos visto que muchas veces las ITS se desarrollan con pocos o ningún síntoma o con síntomas muy inespecíficos, lo que dificulta considerablemente su diagnóstico y detección. Y, además, algunas de ellas pueden causar complicaciones o secuelas importantes a largo plazo, como infertilidad. Eso sin contar que no es infrecuente que exista una coinfección con varias ITS simultáneamente.

La primera vez que vi un resultado de una paciente positiva en clamidia, gonorrea, tricomonas y mycoplasma, me eché las manos a la cabeza. Parecía que coleccionara ITS como si fueran cromos. Después de haberlo visto algunas veces más, ha dejado de resultarme tan extraño. A pesar de que la valoración del riesgo de presentar una ITS debe ser individual, se han asociado algunos factores con un mayor riesgo de sufrir estas infecciones:

Sexo femenino: lamentablemente, las mujeres tenemos más riesgo que los hombres, porque la superficie de la vagina y el cérvix son más vulnerables que el pene.

Edad: los menores de 25 años son los que mayor incidencia de ITS presentan.

Edad de inicio de las relaciones: especialmente si sucede antes de los 13 años.

Número de contactos sexuales: en la última década han tenido lugar cambios socioculturales y de comportamiento sexual que han llevado a un aumento en el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. Y, obviamente, cuantos más contactos tengamos, más riesgo.

Número de parejas sexuales simultáneas.

Número de parejas en los últimos tres meses: más de una pareja sexual incrementa el riesgo de clamidia, gonococo, VPH y VHS.

Consumo de drogas y alcohol: la tendencia en el consumo de alcohol entre jóvenes ha aumentado en los últimos años, y sabemos que el consumo de drogas y alcohol con el sexo aumenta el riesgo de VIH y otras ITS debido a que disminuye la percepción de riesgo. De hecho, el consumo intencionado de drogas para tener relaciones sexuales se conoce con el nombre de chemsex.

Algo que veo frecuentemente en consulta es que hay chicas que perciben una relación como estable al poco tiempo de iniciarla, lo que a veces se traduce en una «falsa» idea de seguridad desde el punto de vista de salud sexual. Con el tiempo se pueden ir encadenando relaciones de pocos meses de duración, en las que por esa percepción de estabilidad no se toman medidas de protección como usar preservativo, lo que aumenta el riesgo de sufrir una ITS.

El virus del papiloma humano está everywhere

Durante los años que llevo como ginecóloga, he tenido que informar a cientos de pacientes de un resultado alterado en su citología. La gran mayoría acude nerviosísima a consulta, algunas solas, otras acompañadas. Pero todas tienen algo en común: expresan los nervios con cada célula de su cuerpo y, nada más informarlas, me miran angustiadas, esperándose lo peor. Así que me apresuro a tranquilizarlas porque, en la mayor parte de los casos, no es tan terrible como temían. «Entonces, ¿no tengo cáncer?», me preguntan después de mi explicación, que en ocasiones tengo que repetir una segunda vez porque no terminan de asimilarlo todo a la primera. Como dijo Séneca: sufrimos más en nuestra imaginación que en la realidad.

Un resultado alterado en la citología requiere informar de manera adecuada y atender todas las dudas que se generen. Porque, si algo me sigue sorprendiendo a día de hoy, es que hay gente que todavía desconoce la existencia del virus del papiloma humano (VPH) o conoce poco al respecto. Y, sin embargo, está en todas partes. ¿Sabías que alrededor del 10 % de las mujeres en el mundo están infectadas? ¿Y que se ha encontrado VPH en juguetes sexuales hasta una semana después de su uso? ¿Incluso en espéculos, transductores ecográficos y guantes médicos? Como te decía, está en todos lados.

De hecho, se estima que hasta el 80 % de las mujeres adquirirán una infección por VPH en algún momento de sus vidas; sin embargo, los casos de cáncer de cuello de útero en España no suelen superar los 2.500 al año. Esto quiere decir —y aquí rompemos el primer mito— que tener VPH no significa que vayas a desarrollar necesariamente un cáncer de cérvix. Podríamos decir que el cáncer de cérvix es una consecuencia infrecuente de algo muy habitual, como es la infección por VPH. Te lo explico mejor.

¿Qué es el VPH?

El VPH es un tipo de virus relativamente pequeño que infecta piel y mucosas y que pertenece a una gran familia. Se han descrito más de 200 tipos diferentes, algunos de los cuales serán los responsables de la infección genital y anal. A cada genotipo de VPH se le otorga un número para clasificarlo y se dividen en dos grandes grupos en función de si tienen o no capacidad de desarrollar un cáncer:

VPH de alto riesgo: llamados oncogénicos: estos se asocian con las lesiones premalignas o precancerosas y con el cáncer de cérvix, vaginal, vulvar, anal, de pene y de orofaringe. Como ves, no es un virus que solo nos afecte a las mujeres. En este grupo encontramos el 16 y 18 (responsables del 70 % de los cánceres de cérvix) y una larga lista de otros menos frecuentes: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, entre otros.

VPH de bajo riesgo: son virus que no están directamente relacionados con el cáncer, sino que causan lesiones benignas como los condilomas. Los condilomas son las verrugas generadas por la infección, que pueden aparecer en los genitales o en la zona de la boca y garganta, y que están causados en el 90 % de los casos por los tipos 6 y 11. Aunque, de nuevo, no son los únicos. Hablaremos de los condilomas más adelante.

Virus del papiloma humano

Agente etiológico

Virus del papiloma humano de alto o bajo riesgo

Síntomas y signos

Condilomas

Displasia cervical (hallazgo citológico)

Asintomático

Diagnóstico

Clínico, PCR vaginal

Tratamiento

No existe, resolución espontánea en la mayoría de los casos, debemos basarnos en la prevención

¿ITS?

Sí

¿Cómo se transmite el VPH?

Podemos infectarnos por el virus del papiloma a través de las relaciones sexuales y esta es, sin duda, la infección de transmisión sexual más frecuente en todo el planeta. Ahora bien, ¿es imprescindible que haya penetración para contagiarte? ¡No! Podemos coger el papiloma a través del sexo anal, oral y por el simple contacto piel con piel de la zona genital, por lo que también se transmite entre mujeres.

Esto, aunque signifique que el preservativo no es infalible, no sirve como excusa para no tomar precauciones, como una de mis pacientes sugirió en una ocasión: el preservativo ha demostrado disminuir el contagio y prevenir el desarrollo de lesiones premalignas, además de protegernos de otras infecciones de transmisión sexual.

¿Y qué pasa con los juguetes sexuales? El VPH es un virus resistente al calor y a la deshidratación, por lo que puede persistir días en superficies inertes, como los juguetes sexuales. Se ha visto, además, que su uso puede asociarse a una mayor prevalencia del VPH vaginal, por lo que te recomiendo que: 1) no compartas tus juguetes sexuales y 2) te asegures siempre de limpiarlos bien tras haberlos utilizado.

Otro de los aspectos que preocupan es si existe riesgo de que una mujer embarazada transmita la infección a su bebé. Sabemos que, independientemente de la forma del parto, se han descrito algunos casos en los que los bebés han adquirido el VPH a través de su madre. El riesgo es relativamente bajo (2-9 %) y aún más lo es la persistencia del VPH en el tiempo, es decir: una cosa es que el virus se encuentre en una superficie (epitelio) y otra bien distinta es que sea capaz de producir una infección (para ello necesita entrar en la célula). En algunos casos, sin embargo, se ha asociado a la papilomatosis recurrente respiratoria juvenil, una enfermedad caracterizada por la aparición de múltiples papilomas (nódulos similares a verrugas) en el tracto respiratorio, aunque se considera una enfermedad muy rara.

¿Qué es lo que hace el VPH en nuestro cuerpo?

El VPH consigue saltar la barrera epitelial y entrar en nuestro organismo gracias a las pequeñas heridas (microtraumatismos) que se producen durante las relaciones, por eso el riesgo de contagio es mayor con la penetración vaginal o anal en comparación con el sexo oral o contacto digital. Una vez dentro, va a hacer lo que mejor sabe hacer un virus: conseguir que los demás trabajen por y para él.

Un virus es en realidad un organismo acelular, es decir, no tiene células, consiste solamente en una colección de material genético (ADN o ARN) envuelto por una capa de proteínas. Es un parásito que usa la maquinaria de las células a las que infecta para replicarse él mismo. ¡Parece mentira que algo tan pequeño y simple pueda ser tan inteligente al mismo tiempo!

De esta forma, una vez ha llegado a la capa basal (la capa más profunda del epitelio), se aprovechará de las células que están en crecimiento para fabricar sus propias copias de virus, llamados viriones, que se liberarán a la superficie epitelial.

En los primeros capítulos te explicaba que el cérvix tiene una zona de transición o cambio entre dos tipos celulares distintos (las células glandulares del endocérvix y las escamosas del ectocérvix), lo que la hace más susceptible a la infección por VPH. Aunque el virus disponga de sus trampas para escapar a nuestra policía particular (el sistema inmune), acaba siendo eliminado de nuestro cuerpo en un periodo de tiempo variable, que depende también de otros factores (como la edad, el consumo de tabaco o el estado de nuestras defensas).

Se estima que más del 90 % de las infecciones serán eliminadas como mucho en unos dos años de media; la mitad de los casos, en tan solo seis meses. En este punto pueden pasar dos cosas:

Que el virus sea completamente eliminado de nuestro cuerpo.

Que nuestro sistema de vigilancia inmune suprima el virus hasta niveles muy bajos —sin llegar a cero— que lo hacen indetectable en las pruebas específicas.

Esto último se llama latencia e implica que el virus no ha sido eliminado del todo y que ante algunas circunstancias podría, en algún momento, volver a aparecer.

Todo ello puede explicar algunos casos de reactivación, aunque en la práctica es imposible saber si un positivo reciente es una infección nueva o una reactivación antigua.

Y para qué nos vamos a engañar: tampoco es muy relevante desde el punto de vista clínico. Además, la respuesta inmune generada por una infección por VPH es claramente insuficiente para controlar nuevas reinfecciones, lo que significa que te puedes volver a infectar del virus, aunque ya lo hayas tenido en el pasado.

¿Cómo puede la infección por VPH llegar a producir cáncer?

En el pequeño porcentaje de casos en los que la infección no se resuelve, con el tiempo se producirán cambios en las células del cérvix (las lesiones precancerosas) que podrán evolucionar a cáncer.

De hecho, el riesgo de que esto suceda depende más de la persistencia de un genotipo oncogénico (es decir, de un virus de alto riesgo, sobre todo el 16) que de la infección en sí misma.

Cuando la infección ya se ha producido, se pueden ver anomalías celulares o displasias (que llamamos CIN). Es decir, podemos observar cambios en la forma de las células, en su núcleo, en cómo maduran o crecen…

Y, cuanto más tiempo pase el cuerpo sin eliminar la infección, la progresión de estos cambios observados a nivel celular será más evidente. Así, según el nivel de alteración, clasificamos estos cambios en tres grados:

Las lesiones de grado 1 (CIN1) o leves.

Las de grado 2 (CIN2) o moderadas.

Las de grado 3 (CIN3) o severas.

A efectos prácticos, a las de grado 1 las llamamos LSIL (del inglés, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado) y a las de grado 2-3 las llamamos HSIL (lesión escamosa de alto grado). Y ¿en qué se diferencian? Fundamentalmente en que las lesiones de bajo grado suelen resolverse solas en el 70-80 % de los casos, por lo que optaremos por un seguimiento en consulta, mientras que, en el caso de las lesiones de alto grado, el riesgo de que evolucionen en los siguientes 5 a 14 años a cáncer de cérvix es mayor, por lo que estas lesiones van a requerir tratamiento preventivo que te explicaré más adelante. Todo a su debido tiempo.

Este proceso, que llamamos carcinogénico, irá acompañado también de otras alteraciones en el genoma de las células que las harán más susceptibles a la acumulación de errores genéticos y, por tanto, a la aparición de cáncer. Ten en cuenta que este proceso no es exclusivo del VPH, pues se ha visto también en otros patógenos como, por ejemplo, los virus de la hepatitis y el cáncer de hígado, el Helicobacter pylori y el cáncer gástrico o el virus Epstein-Barr y el linfoma.

Claro que las características del virus son un factor clave para el desarrollo de las alteraciones celulares, pero también lo son otros factores que nada tienen que ver con el virus en sí mismo. ¿Sabes cuáles? Pues los más importantes son: el consumo de tabaco, el número de parejas sexuales, la edad (las mujeres jóvenes lo eliminan antes) y el estado inmunológico. Otros aspectos a tener en cuenta son el inicio precoz de las relaciones sexuales, la coinfección con otros patógenos como la clamidia, el VHS o la vaginosis (aunque faltan más estudios) y la toma de anticonceptivos hormonales durante más de cinco años (posiblemente porque no se use preservativo).

Guía rápida de interpretación de los resultados de la citología

El tema del cribado de cáncer de cuello de útero lo trataremos con detalle en la parte 5 del libro, así que por ahora vamos a ver las posibles alteraciones que pueden salirnos en la citología. La citología es una prueba que consiste en recoger con un cepillito o espátula una muestra de células del cérvix que serán examinadas bajo el microscopio.

Se analizan las células cervicales para identificar posibles alteraciones en su forma causadas por el VPH (¿recuerdas las displasias de las que hablábamos antes?), pero no miramos directamente la presencia del virus per se. Este concepto es importante porque una citología negativa no excluye tener el VPH, simplemente significa que las células no presentan alteraciones.

En la siguiente tabla te resumo las distintas alteraciones citológicas que podemos encontrarnos y te explico qué es lo que significa cada una, así como la conducta clínica recomendada. Ten en cuenta que los protocolos están actualizándose continuamente y que la valoración del riesgo es individual y dependiente de otros factores, como tu historial médico. Por tanto, esto es solo una guía y tendrás que seguir siempre las recomendaciones que tu médico te dé en tu caso concreto.

Nombre

Porcentaje de casos

Riesgo de HSIL/CIN3 en 5 años

Significado del comentario

NPCM, negativo para células malignas

92 % aprox.

2-4,8 % (si el VPH es negativo, el riesgo es <0,1 %)

Citología normal. En función de los resultados previos, tu gine te dirá cuándo toca la siguiente prueba.

Citología no satisfactoria

< 1 %

—

Suele ocurrir porque existe inflamación, sangrado, pocas células (más frecuente en la menopausia), o bien porque la toma o la fijación son incorrectas.

La recomendación es repetirla tras realizar el tratamiento específico según la causa.

Atipia en células escamosas de significado incierto (ASC-US)

3,6 %

0,4 % si el VPH es negativo; hasta 6,8 % si el VPH es positivo

Significa que hay ciertos cambios en las células. El siguiente paso es realizar la prueba de VPH; si es positiva, habrá que remitir a colposcopia.

Atipia de células escamosas que no permite descartar lesión de alto grado (ASC-H)

0,3 %

0,7 % si el VPH es negativo; hasta 28 % si el VPH es positivo

No podemos descartar alteración de alto grado, así que la recomendación es realizar una colposcopia y decidir el tratamiento en función del resultado de la biopsia.

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)

1,7 %

6,1 % si el VPH es positivo

El riesgo es parecido al ASCUS con VPH+, pero en estos casos no solemos determinar el VPH porque más del 80 % salen positivos, lo que hacemos es remitir a colposcopia.

Normalmente hasta aquí se trata de lesiones que frecuentemente se curan sin necesidad de tratamiento, por lo que seguimos una conducta expectante con un seguimiento que dependerá del protocolo de cada centro.

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL)

0,2 %

50-54 % con riesgo de cáncer de cuello de útero a 5 años del 2,3-6 %

La recomendación es realizar colposcopia y biopsia que confirmen la lesión de alto grado. En estos casos, se recomienda tratamiento escisional con conización.

Como habrás visto, menciono dos conceptos que pueden resultarte desconocidos: la colposcopia y la conización. Veamos los dos por separado.

La colposcopia. Es una prueba diagnóstica básica para el estudio de las lesiones cervicales. No hay paciente que no me mire asustada cuando la menciono. «¿Colpoqué?» Rápidamente les señalo el colposcopio, el aparato con el que hacemos las colposcopias, y les explico que viene a ser una lupa con la que miraré su cérvix con más detalle. Y, aunque se trata de algo un pelín más complejo que eso, la base es esta.

La exploración colposcópica nos permite examinar de manera detallada y minuciosa no solamente el cérvix, sino también la vagina y la vulva en busca de áreas alteradas. En función de los hallazgos dirigiremos la toma de la biopsia para su estudio histológico, que, a su vez, nos permite confirmar la alteración citológica previa. Así que, a efectos prácticos, lo que notas es parecido a cuando te hacen una citología, ya que ponemos igualmente el separador vaginal.

Para poder caracterizar, es decir, determinar las particularidades de estos hallazgos, usamos dos líquidos (ácido acético y lugol) que aplicamos consecutivamente para desenmascarar las zonas de sospecha de donde recoger las muestras de la biopsia. ¿Y qué notarás durante la prueba? Más allá de la incomodidad del separador, notarás que «tocamos por ahí abajo» cuando aplicamos las torundas empapadas con las soluciones y un pequeño pellizco si cogemos una biopsia, pero no te asustes, solo necesitamos unos pocos milímetros. Y no, no ponemos anestesia. Inyectar anestesia es más doloroso y lento que lo que tardamos en coger las muestras de biopsia. Además, cabe decir que no siempre se tomarán muestras.

Recuerdo una paciente a la que le estábamos haciendo seguimiento por un LSIL. La primera vez que la vi en consulta, pues hasta entonces la había seguido otra compañera, entró con un semblante muy serio acompañada de su pareja, ambos se sentaron y, antes de que me diera tiempo a presentarme, dijo: «Doctora, la citología me la haré, pero me niego a una biopsia». Me imaginé que sus experiencias previas no debían de haber sido buenas (no nos engañemos, la idea de la biopsia no motiva a nadie). Le pregunté por qué, a lo que me respondió: «Cada vez que me hacen una biopsia, me empeora. No me la quiero hacer porque hacen que me salga algo malo». En ese momento entendí lo que pasaba y le expliqué que no era que por culpa de la biopsia se desarrollara una lesión, sino que la lesión ya existía previamente y era gracias a la biopsia que la conseguíamos detectar. Se lo pensó un minuto y aceptó hacerse la prueba, que, para su sorpresa, salió bien.

La conización. Lo primero que hay que remarcar es que no existe ningún tratamiento que elimine el VPH de nuestro organismo. ¡Ojalá! Por ahora disponemos de la ya conocida vacuna, que lo que hará será disminuir el riesgo de lesiones premalignas y del cáncer relacionado con el virus del papiloma, pero de esto ya hablaremos más adelante.

Cuando hablamos de la conización como tratamiento, en realidad nos referimos a la extirpación preventiva del tejido cervical afectado con una lesión escamosa de alto grado (HSIL), para evitar que pueda seguir evolucionando y convertirse, con los años, en un cáncer de cérvix. A veces también la realizamos ante una lesión de bajo grado (LSIL) que persiste en el tiempo. ¿Y en qué consiste este procedimiento exactamente? De forma ambulatoria (sin ingreso) y bajo anestesia local o sedación, se va a extirpar con una especie de varilla conectada a la corriente (que se conoce como asa diatérmica) una pequeña parte del cérvix en forma de cono (de ahí, conización), donde en la base está la parte externa del cérvix y, en la cúspide, el canal cervical. En más del 90 % de los casos la lesión se va a curar, aunque eso no implica que con el tiempo no pueda reaparecer.

¿Por qué podría reaparecer? Por tres motivos. El primero es que a veces el VPH sigue siendo positivo, por lo que se desarrollan de nuevo alteraciones. En segundo lugar, simplemente puedes volver a infectarte. Y, por último, en un porcentaje muy pequeño de casos la lesión persiste a pesar del tratamiento, normalmente debido a una extirpación incompleta. Es por esto por lo que tras la conización recomendamos seguir acudiendo a control, seguir usando preservativo (al menos los primeros seis meses hasta que demostremos que el VPH se ha negativizado), dejar de fumar si todavía no lo habías conseguido y administrar la vacuna frente al VPH.

Todo sobre el VPH

1. ¿Por qué debería dejar de fumar si tengo el virus del papiloma humano? Que el tabaco es malo hace tiempo que lo sabemos, pero ¿sabías que es también un factor de riesgo para desarrollar lesiones premalignas y cáncer de cérvix? No solamente eso, sino que además aumenta el riesgo de infección por VPH, contribuye a su persistencia en el organismo y eleva el riesgo de progresión de las lesiones premalignas. ¡Incluso en fumadoras pasivas! Además, a pesar de la gran cantidad de información que tenemos sobre lo perjudicial que es este hábito, una de cada cinco chicas entre 15 y 24 años es fumadora, precisamente la franja de edad más susceptible para la infección por VPH. Y, como digo siempre a mis pacientes, la cuestión del tabaco para mí no es dicotómica. Me explico: «Solo fumo cuando salgo», me dicen a veces. Pero debo decirte que —en cuestiones médicas— si fumas, fumas.

Muchas pacientes me miran sorprendidas cuando les recomiendo dejar de fumar y añado, como ventaja adicional, que no solo aumentará la probabilidad de la aclaración del virus, sino que el dinero que se ahorrarán podrán invertirlo en la vacuna u otras cosas. Y para algunas, este ha sido el empujón final que necesitaban para abandonar el hábito tabáquico de una vez por todas. Seguramente te estarás preguntando cómo hace el tabaco para influir en la infección del VPH. No lo subestimemos. El tabaco puede actuar de tres formas:

Altera nuestro sistema inmune, dificultando la eliminación del virus.

Activa la sobreexpresión de proteínas asociadas con la replicación viral.

Contiene más de 4.000 sustancias carcinogénicas que alteran nuestro ADN, haciéndolo más susceptible al desarrollo de tumores.

2. ¿Qué puedo hacer para ayudar a eliminar la infección? ¿Existe alguna dieta anti-VPH? El tema de la alimentación y los suplementos en el VPH es un poco polémico porque, en general, no: no hay ningún alimento ni ninguna dieta milagrosa para erradicar el VPH. Sin embargo, tenemos relativa evidencia de que determinados tipos de alimentos con gran poder antioxidante podrían ayudar. Te explico. Teniendo en cuenta que uno de los mecanismos por los que el VPH desarrolla lesiones premalignas es por daño en el ADN debido al estrés oxidativo, es biológicamente plausible (aunque no haya estudios suficientes) que el consumo de alimentos antioxidantes tenga un efecto anticancerígeno.

Entre estos alimentos encontramos aquellos ricos en vitamina C, vitamina E, vitamina A y folato, como los incluidos en la dieta mediterránea. De hecho, hay estudios que sugieren que la dieta mediterránea podría considerarse un factor protector del desarrollo de cáncer gracias a sus propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. Estos antioxidantes van a ayudar a disminuir la replicación viral, inhibir la replicación de células cancerosas y mejorar el sistema inmune. Algunos estudios han demostrado de forma limitada que el extracto de shiitake (AHCC) o el té verde podrían ser alternativas interesantes, aunque hace falta más evidencia para sacar conclusiones definitivas.

En resumen: lo mejor que puedes hacer por ti misma (además de dejar de fumar y usar el preservativo) es cuidar tu alimentación y practicar deporte con el objetivo de mejorar tu sistema inmunitario y así resolver la infección antes.

3. Si me han diagnosticado VPH o una lesión cervical, ¿no podré embarazarme? Esta es una de las principales preocupaciones que expresan mis pacientes. Acuden a la consulta por un VPH positivo cuando justo están buscando quedarse embarazadas. En estos casos, la valoración es individual en función del tipo de lesión, pero por lo general en mujeres embarazadas el tratamiento puede aplazarse al posparto, siempre que se descarte una lesión invasora previamente. De hecho, algunos estudios recientes han demostrado que hasta el 20-30 % de las embarazadas con HSIL/CIN2-3 presentan una regresión de la lesión en el posparto. ¿Y qué pasa con la fertilidad? En general, la infección por el VPH no es un factor de riesgo independiente para la infertilidad femenina, pero sí constituye un marcador de riesgo de otras posibles ITS. Tampoco el embarazo parece tener un impacto en la historia natural de la infección del VPH.

4. ¿Por qué no se hacen citologías cada año? Es una duda (a veces una exigencia incluso) frecuente en general y, si te soy sincera, lo entiendo perfectamente. Adquirir el VPH da miedo y hacerse una citología cada año genera cierta tranquilidad. Sin embargo, esto es una trampa.

Actualmente (y mientras no se modifiquen las guías) los programas de cribado basados en citologías establecen la realización de una cada tres años. Aunque te lo explicaré mejor en la quinta parte del libro, de forma general y tal como hemos visto unas líneas atrás, la historia de la infección por el VPH es lenta, igual que el tiempo que puede tardar en ser eliminado de nuestro organismo (hasta dos o tres años). Así que no tiene sentido hacer citologías más seguidas, ya que no han demostrado aumentar el diagnóstico de cáncer de cérvix (porque es muy improbable que aparezca si tu última citología hace tres años era normal) y solo nos llevaría a un sobrediagnóstico —en el mejor de los casos— y un sobretratamiento —en el peor—.

5. Si tengo VPH, ¿qué medidas debe tomar mi pareja? Actualmente no está indicado en ninguna guía realizar la prueba de detección de VPH en la pareja, ni masculina ni femenina. Si es mujer, será necesario que se asegure de tener la citología al día. En el hombre, será importante el uso de preservativo como barrera. Y, en ambos casos, no os olvidéis de descartar la presencia de condilomas u otras lesiones genitales.

No es necesaria la prueba para la detección VPH porque, como te explicaba al inicio del capítulo, se trata de una infección muy prevalente en la población, por lo que es probable que tu pareja sea también positiva, lo que, sin embargo, no nos va a cambiar ni las recomendaciones ni la conducta a seguir.

6. Si me han hecho una conización, ¿qué riesgo tendré en el embarazo? En algunos casos, especialmente en aquellas conizaciones amplias o en pacientes que requieren una segunda conización, el acortamiento del cérvix podría aumentar el riesgo de aborto o de parto prematuro. Sin embargo, no es lo que vemos en la gran mayoría de las pacientes. Si es tu caso, te recomiendo que se lo comentes a tu ginecólogo en la primera visita de embarazo.

Los condilomas acuminados: las verrugas genitales producidas por el VPH

Todos somos capaces de reconocer una verruga si la vemos. Pero no todas las verrugas que nos salen en los genitales son necesariamente condilomas. Más adelante lo trataremos con mayor detalle, pero vamos a centrarnos en las que sí son producidas por el VPH: los condilomas acuminados.

En general son causados por los VPH de bajo riesgo (al principio del capítulo te explicaba que son los que no se relacionan con el desarrollo de cáncer), concretamente los tipos 6 y 11 en el 90 % de los casos. Pueden salir en cualquier región de nuestros genitales, aunque lo más frecuente es verlas en la entrada de la vagina, en el periné o en los labios vulvares. También pueden aparecer en las paredes vaginales, el cérvix, alrededor del ano o en la boca. Algunas mujeres me explican agobiadas que no entienden por qué tienen verrugas en la zona perianal si no practican sexo anal. Esto es por lo que podríamos llamar efecto de campo. Es decir, el virus no necesariamente va a quedarse en la zona donde ha ocurrido el contacto, sino que puede infectar cualquier célula del área genital.

Aparecen generalmente como un bultito rugoso, con una superficie que recuerda a una coliflor, y suelen medir pocos milímetros, aunque tienden a agruparse y, cuando esto sucede, pueden formar una línea parecida a la cresta de un gallo. Sin embargo, su aspecto es variable: algunas veces son más redonditos, de superficie más lisa o aplanada y color más oscuro, lo que puede ocurrir con los condilomas más viejos. En otras ocasiones se presentan como nódulos duros, similares a las verrugas que salen en manos y pies. Por muy feas que sean, tienen algo positivo y es que no dan síntomas, más allá de leve picor o sangrado si nos rascamos o depilamos, lo que no te recomiendo que hagas. Algo que sí causan en algunas pacientes es un sentimiento intenso de vergüenza o culpa. Este es uno de los aspectos que más veo en consulta: pacientes que por sentirse avergonzadas llegan a evitar las relaciones sexuales incluso una vez resueltos los condilomas. Si es tu caso: paciencia y nada de estigmatizarse, piensa que no son infecciones que duren toda la vida, se terminan por resolver.

El diagnóstico es simplemente mediante exploración física, pero eso sí: por un profesional con experiencia en el campo de las ITS, ya que a veces no es tan fácil diagnosticarlas por las múltiples formas de presentación que existen. Por ello, no suele ser necesario realizar una biopsia, aunque puede hacerse en casos de duda. Como ya sabes, no tenemos ningún medicamento milagroso que nos elimine el VPH, pero sí hay formas de eliminar las verrugas: con cremas inmunomoduladoras, cremas citotóxicas, agentes químicos, crioterapia (aplicación de nitrógeno líquido), láser de CO₂ o electrocoagulación, entre otros, aunque en algunos casos desaparecen solas con el tiempo. Como ningún tratamiento ha demostrado ser superior a otro, lo mejor es valorar pros y contras y, en función del tipo, número y localización de los condilomas, decidir con tu médico la mejor alternativa para ti. Y, como en todo lo referente al VPH: no olvides usar el preservativo, aunque ya sabemos que en estos casos la transmisión es por contacto directo y es muy difícil eliminar completamente el riesgo de infección.

Si ya no tengo condilomas, ¿estoy curada?

No necesariamente. Desde luego es buena señal que en unos meses no hayan aparecido nuevas lesiones. No obstante, eso no significa que el VPH se haya eliminado del todo. De hecho, es habitual que persista en la piel y las mucosas de forma latente, inactiva, lo que implica que podrían volver a reactivarse y reaparecer, más frecuentemente entre los tres y seis meses posteriores al aclaramiento de las lesiones.

Y, desde luego, existe otra opción: ¡que te vuelvas a infectar! No hay que desesperarse tampoco: que no aparezcan nuevas verrugas ¡es claramente una buena señal!

12 Bienvenida al universo de los problemas de la vulva

—No puedo más, tengo un picor insoportable ahí abajo.

—¿Te has puesto algo?

—No, solo un poco de crema hidratante, también crema por si eran hongos… Ah, y polvos de talco. Bueno y una crema que me ha dicho mi hermana que a ella le iba bien.

—¿Pero qué crema era?

—No sé, no lo recuerdo…, pero me ha ido fatal. Se me ha puesto superrojo e hinchado…

Nos adentramos en terreno pantanoso: los problemas en la vulva no solo son relativamente frecuentes, sino que, además, algunas veces generan frustración tanto a la paciente como al médico. ¿Por qué? Pues porque diagnosticar se vuelve algo parecido a intentar hacer un puzle con muchas piezas casi idénticas: los trastornos vulvares suelen aparecer con una serie de signos y síntomas que, aunque sean iguales o muy parecidos, van a traducirse en patologías distintas.

Aquí radica la dificultad: en la vulva el síntoma x no es automáticamente la patología y, sino que puede ser la z y hasta todo el abecedario entero. Además, por si esto no fuera suficiente, a veces las pacientes acuden a consulta tras haber probado por su cuenta múltiples cremas, jabones, geles u otros «tratamientos» que no solo no mejoran el problema, sino que suelen agravarlo.

Recuerdo una paciente que vino a consulta porque llevaba tiempo con picor vulvar, que iba y venía, pero que desde hacía unas semanas se había vuelto insoportable. Había acabado comprándose mil potingues que le habían recomendado amigas, vecinas o había visto en televisión. ¿Resultado final? Fue peor el remedio que la enfermedad: no solo había empeorado el picor —que ahora se había convertido en dolor y quemazón intensos—, sino que además tenía toda la vulva enrojecida, con fisuras y heridas. Tras la exploración —y repasando su historia clínica y los productos que había usado—, pude hacerme una idea de la complejidad de la situación: la mujer padecía de base un liquen escleroso (un trastorno inflamatorio de la piel que te explicaré mejor más adelante). Tras aplicarse una crema le apareció una dermatitis de contacto irritativa que, a su vez, acabó sobreinfectándose por el continuo rascado y las pequeñas heridas que se causaba. ¡Ya te puedes imaginar que acertar el diagnóstico en estos casos es un verdadero reto! Por suerte, con el tratamiento adecuado, conseguimos resolver las tres cosas.

Este, aunque es un caso extremo, es un ejemplo de lo que ocurre muchas veces en consulta. ¿La moraleja de la historia? Es peor el remedio que la enfermedad, así que acude a tu médico antes de ponerte a inventar.

En este capítulo vamos a repasar algunos de los problemas más frecuentes que vemos en consulta en relación con la vulva. Ten en cuenta que no se trata de convertirnos en expertas, sino de que conozcas aquello con lo que más probablemente te encontrarás alguna vez en la vida, aunque ¡esperemos que no! Como me dicen mis pacientes cuando salen de la consulta: «Gracias, Lorena, ¡pero espero no tener que venir a verte más!».

Cosas normales que nos encontramos en la vulva

Este apartado es imprescindible porque, para entender lo patológico, primero debemos conocer qué es lo normal. ¡Cuánta ansiedad y consultas innecesarias se generan por cosas completamente normales en nuestra anatomía!

Puntos o manchas de Fordyce. ¿Alguna vez has notado unos gránulos amarillentos, lisos y diminutos, en la cara interna de los labios menores? Se trata de minúsculas glándulas sebáceas y son completamente normales.

Papilomatosis vestibular. He recibido muchas consultas de pacientes agobiadas porque se habían visto —o les habían dicho— que tenían condilomas, cuando lo que en realidad tenían era la llamada papilomatosis vestibular. Consiste en múltiples estructuras en forma de dedo, de 1-2 mm, rosadas y homogéneas, colocadas habitualmente en hileras en la entrada de la vagina. A diferencia de lo que se pensaba antiguamente, no están relacionadas con el VPH, por lo que las consideramos una variante de la normalidad que no requiere tratamiento alguno, aparte de tranquilizar a la paciente, claro.

Varices. Sí, ¡también en la vulva puede haber varices! Piensa que la vulva presenta una gran red de vasos sanguíneos, por lo que, en ocasiones, especialmente durante el embarazo, pueden formarse pequeñas varices que vemos como abombamientos azulados.

Angioqueratomas. Otra causa de consulta habitual. Los angioqueratomas son pequeñas dilataciones capilares (los capilares son vasos sanguíneos muy pequeños) en forma de puntitos púrpura azulado. Suelen aparecer con la edad y los vemos también en el escroto. No requieren tratamiento.

Lesiones pigmentadas. Los lunares de toda la vida, que pueden aparecer también en la superficie de la vulva. Eso sí, igual que con los del resto del cuerpo, es importante revisar que su aspecto no sea sospechoso, ya que, aunque extremadamente infrecuente, una de las cosas que hay que descartar es un melanoma vulvar.

Pólipos fibroepiteliales. Si no eres una experta en verrugas genitales y te encuentras un pólipo de estos, lo más probable es que lo primero que pienses sea que tienes condilomas. Nada que ver. También reciben el nombre de acrocordón y son las típicas verrugas que salen en zonas de roce como el cuello, el escote o las ingles. La mitad de los adultos las tienen. Son blandas, del color de la piel o amarronadas y tienen un pedículo como base. No es necesario tratarlas a no ser que molesten por motivos estéticos.

Hola, me llamo Bartolino

Quizás lo que te voy a explicar ahora te resulte familiar: de la nada te aparece un bulto en la parte de debajo de los labios menores (cerca de la entrada de la vagina y por dentro de la piel), no muy grande, de 2 cm como mucho, más o menos blandito. No te duele, pero lo notas. Te empieza a agobiar un poco, pero esperas a ver si se quita solo. Pasan los días y cada vez te molesta más y más, y lo que era una simple bolita apenas imperceptible ahora se ha convertido en un bulto de 4 cm, rojo, caliente (puede que hasta se te hinche un poco todo el labio menor), que incluso te impide sentarte o caminar con normalidad.

Llegados a este punto pueden pasar dos cosas: la primera (y más razonable), que acudas al médico. La segunda, que acabe por reventarse solo y salga abundante pus. ¿Qué es lo que ha pasado? ¿Recuerdas que al principio del libro te contaba que tenemos unas glándulas en la entrada de la vagina encargadas de la lubricación? Las glándulas vestibulares mayores, también conocidas como glándulas de Bartolino.

En esta historia (que se repite bastante en urgencias) lo que ha ocurrido es que se ha producido una obstrucción en el conducto de una de estas glándulas. En ocasiones, la glándula se tapona, por lo que el contenido en su interior queda acumulado y genera un quiste, que suele ser pequeño y no duele ni molesta. A veces se queda así durante mucho tiempo; otras, se reabsorbe solo o, lo que ha acabado pasando en el ejemplo de antes, se infecta. Cuando se infecta por las bacterias de la zona, se forma un absceso de pus que requiere tratamiento antibiótico o, en ocasiones, un drenaje quirúrgico.

No es grave, pero sí muy molesto. Además, no es infrecuente que las mujeres que han tenido un absceso de estas glándulas alguna vez puedan volver a presentar nuevos episodios en el futuro.

La foliculitis

¿Alguna vez te has depilado y al cabo de unos días te ha salido un granito de pus? Eso es una foliculitis: la infección del folículo piloso (donde crece el pelo) por los gérmenes de la piel, lo que forma una pequeña pústula atravesada por el pelo.

Cuando esta infección avanza más profundamente y afecta a la piel circundante, hablamos de forúnculo. En ambos casos podemos tratarlo con antibiótico tópico (aplicado en la piel en forma de crema o pomada).

La hidradenitis supurativa

La hidradenitis supurativa (HS) es un auténtico quebradero de cabeza para quien la sufre. Y, lamentablemente, muchas veces está infradiagnosticada. Algunas personas usan el coloquialismo golondrino para referirse a este problema.

La HS es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel, no contagiosa, donde los folículos relacionados con las glándulas sudoríparas se inflaman. Esto desencadena una reacción inflamatoria que provoca abscesos dolorosos, quistes, fístulas y cicatrices en las ingles, nalgas o axilas.

No hay un tratamiento curativo, pero sí opciones para controlar el dolor y la inflamación. Como tiende a cronificarse, lo importante es diagnosticarlo en las fases iniciales.

El molusco contagioso

Es imposible no pensar en almejas y mejillones cuando lees este nombre, ¿verdad? Pues no tiene absolutamente nada que ver. El molusco contagioso es una infección (bastante contagiosa, debo añadir) producida por un tipo de virus: el poxvirus o Molluscum contagiosum. Se transmite fácilmente por contacto directo, al compartir toallas infectadas, en piscinas o gimnasios… y en el colegio. Es bastante típico en niños y suele afectar los brazos, tronco o piernas; aunque si las lesiones aparecen en los genitales, lo consideramos de transmisión sexual, porque es durante las relaciones que te contagias.

Estas lesiones son como pequeños montículos redondeados del color de la piel o rosados que se caracterizan por tener un agujero o umbilicación central. A mí me gusta verlos como minivolcanes con su pequeño cráter. A veces el contenido de dentro puede salir hacia fuera en forma de pasta blanquecina.

No hay un medicamento para tratarlos, pero tampoco es imprescindible, porque estos granitos suelen desaparecer solos en unos pocos meses, y lo mejor de todo es que no dejan cicatriz. No obstante, si los diagnosticamos podemos quitarlos con una cureta o con crioterapia (congelando los «volcanes»). Si ves a alguien con alguno, ¡mejor mantén un poco la distancia!

La dermatitis de contacto: irritativa y alérgica

¡Yo creo que ni las y los dermatólogos se aclaran con los nombres de las dermatitis! El tema de las dermatitis de contacto resulta bastante lioso (al menos para mí), pero vamos a simplificarlo para facilitar las cosas. Una dermatitis es una irritación de la piel, hasta aquí todo correcto. Cuando esta irritación se produce por un agente irritante que altera las células epiteliales, hablamos de dermatitis de contacto. Ahora bien, esto puede suceder por dos motivos:

Porque el agente de contacto va a «destruir» las células.

Porque el agente de contacto va a generar una reacción inmunitaria que alterará secundariamente las células.

Y, aunque lo parezca, no es exactamente lo mismo. La opción 1 describe una dermatitis de contacto irritativa, mientras que la 2 es lo que ocurre en las dermatitis de contacto alérgicas. Lo que más frecuentemente vemos en consulta es el caso 1. Puede ocurrir que, ante el contacto con un producto agresivo, aparezca un eccema doloroso en la vulva, se ponga rojo intenso, un poco edematoso incluso, y hasta con erosiones.

Esto es lo que me encontré una vez con una paciente que se había aplicado un producto para blanquear la ropa con el que pretendía «blanquear» así también sus genitales. No me quiero imaginar cómo habría podido acabar si no se le hubiera ocurrido diluirlo en agua.

Esto no es lo habitual, por motivos obvios. Lo normal es que este tipo de dermatitis de contacto irritativa aguda se asocien al uso de citotóxicos como los usados para tratar los condilomas. Sin embargo, lo que más frecuentemente vemos son agentes irritantes muy poco o nada agresivos de inicio, tanto que hasta cuesta identificarlos.

Este es el caso de la dermatitis causada por un exceso de lavado o por una humedad mantenida en el tiempo, como en el uso de compresas o pañales. Es la típica situación de la dermatitis del pañal, que vemos en ambos extremos de la vida —en bebés y personas mayores—, causada porque la orina o los restos fecales actúan como irritantes junto con el exceso de humedad. Piensa en las células como en plantas: si no las regamos, mueren; si las regamos demasiado, se ahogan y mueren también. Esto es lo que sucede con las células epiteliales: si están contantemente humedecidas, se macerarán y morirán. Por ello es importante no abusar de la higiene íntima, pero hablaremos de eso más adelante.

La dermatitis de contacto alérgica es mucho menos frecuente y ocurre porque se activa una respuesta inmunitaria celular normalmente ante antibióticos tópicos o anestésicos como la benzocaína, componente de alguna crema que se puede conseguir con facilidad. La presentación clínica es similar a las dermatitis irritativas, y en ocasiones es difícil distinguirlas.

El látex y el líquido seminal (sí, así es) también pueden actuar como agentes de contacto, aunque en este caso las reacciones alérgicas pueden generar reacciones anafilácticas (es decir, una reacción alérgica grave que puede poner en peligro la vida).

El liquen escleroso y el liquen simple crónico

El liquen escleroso y el liquen simple crónico comparten solo dos cosas: la palabra liquen y el picor que los caracteriza. Por lo demás, se trata de dos entidades diferentes. Y encima, hay un tercero en discordia: el liquen plano.

Cuando hablé por primera vez del liquen escleroso en mi página de Instagram (@hello.gyn) me sorprendió la acogida que tuvo: generó muchos más comentarios de lo que a priori imaginaba y también algún que otro momento de revelación, ya que alguna de mis seguidoras de repente encontró en el post una posible explicación a los síntomas que sentía.

El liquen plano es una enfermedad inflamatoria y autoinmune que, además de la mucosa genital, también puede afectar a la boca, uñas y otras zonas del cuerpo. Como no es un tipo tan frecuente, en este apartado nos centraremos en el liquen escleroso y el liquen simple crónico.

Liquen escleroso

Empecemos por el principio: esta es una enfermedad crónica de la piel y esto es importante entenderlo, porque significa que, aunque un brote mejore, tarde o temprano volverá a aparecer. Como muchos problemas de la piel, es una enfermedad boomerang, como suelo decir. Es bastante frecuente, sobre todo a partir de la posmenopausia, con otro pico de incidencia en la etapa prepuberal. Sin embargo, pensar que solo afecta a mujeres mayores es un error, porque en la práctica clínica vemos casos en todas las franjas etarias. De hecho, no es un trastorno exclusivo de las mujeres, ya que los hombres (aunque de forma menos frecuente) también pueden sufrirlo.

¿Por qué sucede? Muchas pacientes me lo preguntan y, la verdad, es difícil dar una respuesta contundente. Se trata de una enfermedad que se describió por primera vez hace más de 100 años y, sin embargo, aquí estamos: sin tener clara su etiología. Lo que sí sabemos es que tiene una base autoinmune y que participan también factores genéticos y ambientales. El síntoma principal y característico del liquen escleroso es el picor: picor vulvar muy intenso, que a menudo empeora por la noche y que, a su vez, genera lesiones por rascado, con fisuras y pequeñas heridas. Cuando exploramos la vulva, vemos unas placas blancas (aunque a veces son rojizas) bien delimitadas en la parte de la entrada de la vagina, en el periné o en el capuchón del clítoris, con un aspecto arrugado, como si de papel de celofán se tratara. A veces, de tanto rascarse, algunas pacientes presentan el fenómeno que da nombre a esta enfermedad: una liquenización de la piel, que simplemente significa que se engrosa, como un callo.

Si te tienes que quedar con una idea del liquen es esta: es importante hacer un diagnóstico precoz y empezar a tratarlo cuanto antes, porque si lo dejamos evolucionar (recuerda, es crónico) puede acabar reabsorbiendo el clítoris, los labios menores e incluso, como he visto en algunos casos, terminar cerrando casi por completo la entrada de la vagina. Eso sin contar que, sin tratamiento, el liquen presenta entre un 4 y un 7 % de riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso.

¿Y cómo lo tratamos? Con cremas de corticoides, en dosis y pautas controladas. Cuando esto no es suficiente, existen alternativas de segunda línea. En los últimos años se han iniciado algunos estudios piloto para valorar la eficacia de otros tratamientos para el liquen, como el plasma rico en plaquetas, la terapia fotodinámica, el láser de CO₂ o el ácido hialurónico, entre otros. ¡Suena prometedor!

Liquen simple crónico (o neurodermitis)

El liquen simple crónico (LSC) hay que imaginárselo más como la consecuencia de rascarnos mucho la vulva durante mucho tiempo, de manera que no hay una única causa: cualquier situación que ocasione picor y rascado puede causar un LSC.

El picor (o prurito, como nos gusta llamarlo en «medicino profundo») es un síntoma de consulta muy frecuente. A veces hay una causa clara detrás, como una candidiasis, el liquen escleroso, la psoriasis, etc. Otras veces, en cambio, aparece sobre piel sana debido en realidad a cualquier cosa: ropa o tejidos irritantes, calor, sudor, atopia… Cuando esto sucede, nos rascamos, pero no es suficiente para calmar el picor y nos rascamos todavía más fuerte: y ahí entramos en el círculo vicioso del prurito-rascado, una noria en marcha de la que es difícil bajarse.

A pesar del alivio momentáneo, el hecho de rascarnos daña la barrera de la piel adelgazándola, lo cual expone más las terminaciones nerviosas subyacentes, que, al estimularse, nos producen mayor picor, que calmamos ¿cómo? Rascándonos de nuevo, efectivamente.

Aquí es donde entramos en un bucle sin fin que perpetúa el problema. Todo ello puede producir una placa escamosa enrojecida, con las estructuras de la vulva más engrosadas, fisuras, heridas y que puede exudar un líquido amarillento. Como seguramente ya has deducido, el tratamiento se basa en eliminar los desencadenantes (¡identificándolos primero!), salir del ciclo picor-rascado y, en algunos casos, administrar cremas de corticoides.

La sequedad vulvar y vaginal

Cuando pensamos en sequedad vulvar o vaginal, rápidamente nos viene una palabra a la cabeza: menopausia. Y, desde luego, la menopausia es el paradigma de la sequedad genital, producida por la atrofia (el término médico) que se genera por el déficit de estrógenos. Entre el 67 y el 98 % de las mujeres posmenopáusicas en España presentan sequedad vulvovaginal. ¡La mayoría! De hecho, el problema de la atrofia es que empeora con los años, especialmente si no se trata, lo que es frecuente, ya que algunas mujeres creen que es algo que simplemente hay que asumir. ¡Incorrecto!

La sequedad vulvovaginal se puede y se debe tratar en cualquier franja de edad, porque quien la sufre puede ver afectada su calidad de vida. De hecho, no solamente aparece en la menopausia, sino que lo vemos también en mujeres en edad reproductiva: durante la lactancia, ante tratamientos contra el cáncer de mama, en mujeres fumadoras, con la toma de algunos antidepresivos, antihistamínicos y anticonceptivos, en pacientes diabéticas o con el síndrome de Sjögren, o en aquellas mujeres que practican una limpieza excesiva de sus genitales.

Todo esto convierte la sequedad vaginal en un problema frecuente cuya base es en todos casos la misma: un déficit estrogénico. Los estrógenos, como te explicaba en capítulos previos, son los que mantienen el grosor del epitelio urogenital y también el colágeno, la flora vaginal, la lubricación y la elasticidad de la mucosa. De forma que, cuando los niveles de estrógenos descienden (en alguna de las situaciones anteriores), el epitelio se va a adelgazar y tendremos una vagina con menos flujo sanguíneo, menos elástica y con menor lubricación. ¿Y eso cómo se nota? A veces no da síntomas, pero lo normal es que aparezca una sensación de irritación, de sequedad, de quemazón y de dolor o molestias con las relaciones.

Este punto es importante, de hecho, porque muchas mujeres muestran un alto grado de preocupación por el impacto que la sequedad vaginal puede tener en sus relaciones de pareja. Y es totalmente comprensible, porque aquí entramos en otro círculo vicioso: la sequedad da dolor con las relaciones, lo que produce que las disfrutemos poco o nada, haciendo que disminuya el deseo sexual, lo que asimismo conlleva practicar menos sexo, que a su vez empeora la atrofia genital que hará que las relaciones duelan… y vuelta a empezar. Como un hámster girando sin parar en una rueda.

El tabaco y la sequedad vaginal

Como hemos comentado anteriormente, el tabaco actúa como agente antiestrogénico, ya que disminuye la biodisponibilidad del estrógeno y disminuye también la perfusión sanguínea en el tejido genital, haciendo que aparezca mayor sequedad vaginal.

En todos los casos va a ser clave buscar la causa subyacente (especialmente en jóvenes, ya que en mujeres que no tienen reglas es fácil averiguar el motivo). El tratamiento debe empezar por unos buenos hábitos higiénicos: nada de lavarse la vagina como si no hubiera un mañana, hay que evitar las duchas vaginales, las toallitas íntimas perfumadas, los jabones… Lo mejor es dejar nuestra vagina tranquila en cuanto a limpieza se refiere. Es pirolítica, ¿recuerdas?

El segundo punto importante es utilizar lubricante con las relaciones, ¡debemos salir de la rueda! Es recomendable tener actividad sexual, ya que mejora la elasticidad del tejido y la lubricación por el aumento en el flujo sanguíneo vaginal.

En tercer lugar, es aconsejable usar hidratantes internos y externos. Actualmente existen muchas opciones no hormonales en el mercado para tratar la sequedad: con vitamina E, ácido hialurónico, liposomas, centella asiática, etc. La característica principal es que estos compuestos actúan reteniendo o acumulando agua para así mantener la hidratación por más tiempo. Te recomiendo los geles policarbofílicos, ya que actúan como bioadhesivos: producen una capa húmeda que se pega a la superficie de la vagina y la mantiene lubricada.

Lo que tenemos que entender, no obstante, es que estos productos no van a revertir los cambios producidos por la atrofia, solo van a servir para hidratar: en cuanto los dejes de usar, volverás a tener sequedad. Por eso se recomienda usarlos de forma indefinida y consistente, unas dos veces por semana. En los casos más extremos, se puede recomendar una terapia estrogénica, siempre valorando riesgos y beneficios.

¿Nuestra vulva necesita que la hidratemos?

¡Depende! Está claro que en la menopausia debe ser un hábito más en nuestra rutina de autocuidado. En cambio, si todavía tienes reglas, probablemente no necesites hidratar la vulva —siempre y cuando mantengas unos buenos hábitos higiénicos—, ya que seguramente no esté irritada, ni seca ni más sensible de la cuenta.

La vulva es especial: su epitelio tiene unas características distintas a las del resto del cuerpo. De hecho, la vulva es una de las zonas con mayor humedad, por lo que presenta dos barreras de protección ante las agresiones externas: la primera es el vello púbico (aunque a veces nos lo llevemos por delante) y la segunda, el manto hidrolipídico de la piel. Este epitelio además está más irrigado, tiene más terminaciones nerviosas y es más permeable, lo que lo hace especialmente sensible a los irritantes externos, así como a la pérdida de hidratación.

En resumen: cuida de tu vulva para que ella cuide de ti.

El dolor vulvar

El término médico para dolor vulvar es vulvodinia, y sí, parece el nombre de un personaje de telenovela. Bromas aparte, la vulvodinia es un trastorno realmente complejo. Algunos estudios estiman que el 8-10 % de las mujeres sufren dolor vulvar, concretamente un 13 % en España. Si somos honestos, es una patología que nunca hemos acabado de entender bien y a la que posiblemente no se le ha prestado la atención que merece. Ya el propio concepto ha dado lugar a desacuerdos y «tiras y aflojas» entre sociedades científicas desde que se describió por primera vez en el siglo XIX.

La última definición aceptada es aquel dolor o incomodidad vulvar que suele manifestarse como ardor o quemazón sin otras causas que lo expliquen. Es decir, que no podríamos clasificar como «auténtica» vulvodinia el dolor causado por las candidiasis de repetición, la infección por herpes o la atrofia genital, por ejemplo. Sin embargo, la realidad es que toda vulvodinia responde a una causa. A pesar de que desconocemos de forma exacta el porqué de este trastorno, sí se acepta que existen factores asociados: causas genéticas, hormonales, inflamatorias, infecciosas, dolor neuropático, disfunción del suelo pélvico, heridas o traumatismos…

El dolor vulvar puede ser más o menos intenso, localizado en el vestíbulo vaginal o generalizado en toda la vulva, puede desencadenarse con determinados estímulos (ponerse un tampón, el roce de la ropa, la actividad sexual) o puede aparecer espontáneamente. En cualquier caso, la afectación en la esfera psicosocial de la paciente está presente: las pacientes sufren mayor ansiedad, estrés, depresión y sentimiento de culpa. Y vamos a ser francos: pocas veces abordamos esta situación en consulta. La exploración suele ser normal, como mucho vemos leve enrojecimiento, y para su diagnóstico es necesario descartar otras patologías. Las opciones terapéuticas para tratar la vulvodinia han sido a base de «ensayo y error» e inespecíficas en la mayoría de los casos.

Sin embargo, sí existen tratamientos, entre los que encontramos: autocuidado correcto de la higiene vulvar, algunos cambios dietéticos, fármacos orales (antidepresivos o anticonvulsivantes usados para el dolor neuropático), tratamiento tópico (como anestésicos), fisioterapia del suelo pélvico, psicoterapia, bloqueo nervioso, tratamiento quirúrgico (vestibulectomía), entre otros.

13 Trastornos del útero

—Tienes un pequeño mioma uterino.

—¿Eso es malo, doctora? ¿Me van a tener que operar?

Los problemas del útero tienen todos algo en común: son relativamente frecuentes y casi nadie los ve venir. Me explico: los miomas, los pólipos, las malformaciones uterinas o la endometriosis muchas veces son hallazgos casuales que nos encontramos en consulta en pacientes que quizá solo acuden a revisión. Es verdad que, en el caso de la endometriosis, es habitual que haya un síntoma —como el dolor de regla— y que este sea el motivo por el que esas pacientes vienen. Sin embargo, hoy por hoy todavía existen algunas lagunas importantes en el conocimiento que la gente tiene sobre los trastornos ginecológicos. Y es que ¿sabes lo que es un útero septo? ¿Cómo se tratan los pólipos? ¿Conoces la adenomiosis? ¿Te suena la palabra cistocele?

Seguramente no. Es cierto que, si no somos sanitarios, no tenemos por qué conocer todas las patologías ginecológicas que existen, pero como mujeres sí creo que es importante al menos tener presentes los trastornos más frecuentes que podemos encontrarnos. En este capítulo te voy a hablar de la endometriosis, de los miomas y los pólipos, del prolapso genital y de las malformaciones uterinas. Así, si alguna vez te diagnostican alguno de estos trastornos a ti o alguien a quien conoces (que esperemos que no), sabrás exactamente de qué se trata.

Los miomas uterinos

Antes de ahondar en el tema, tienes que saber que las posibilidades de que a partir de los 45 años desarrolles un mioma son elevadas. ¿Sabías que se estima que hasta el 70 % de las mujeres desarrollarán un mioma a lo largo de su vida? De hecho, se trata del tumor pélvico más frecuente en la mujer. Sin embargo, solo en el 25 % de los casos dará síntomas.

Los miomas (también conocidos como leiomiomas o fibromiomas) son como bolitas de músculo que aparecen en la capa uterina del miometrio a partir de las fibras musculares lisas. Son benignos y pueden crecer por estímulo hormonal, especialmente de los estrógenos, y ya existen estudios que asocian los estados de hiperestrogenismo a un mayor riesgo de aparición de miomas. Esto también implica que, una vez llegada la menopausia, suelen dejar de dar problemas. No es que la menopausia cure los miomas, como una paciente me sugirió una vez, sino que con el descenso hormonal los miomas tienden a mantenerse estables o a calcificarse, es decir, crean una capa de calcio a su alrededor.

Los síntomas que pueden causar dependen de su tamaño y del lugar que ocupen en el útero: ¿el mioma crece hacia fuera o, por el contrario, crece hacia dentro empujando el endometrio? De hecho, los clasificamos en cuanto a su localización y nos encontramos fundamentalmente tres tipos de miomas:

Miomas subserosos: son los que crecen hacia fuera del útero y, si son muy grandes, pueden causar dolor, sensación de presión en la pelvis o síntomas por compresión de estructuras vecinas. Por ejemplo, recuerdo una paciente con un mioma de este tipo de unos 7 cm que crecía hacia delante, presionando la vejiga. Eso hacía que la pobre tuviera constantes ganas de orinar.

Miomas intramurales: suelen crecer en el espesor de la pared muscular y, a no ser que sean grandes, no suelen ocasionar muchos problemas.

Miomas submucosos: estos son los que más atención precisan, ya que pueden ser responsables de reglas abundantes. Crecen hacia el interior del útero, contactando con el endometrio.

Existen otros tipos, pero, en líneas generales, con que conozcas estos tres es más que suficiente.

¿Qué otros síntomas puede ocasionar un mioma? Dolor abdominal, dolor con las reglas o las relaciones, anemia derivada de las pérdidas menstruales abundantes, dificultad para vaciar la vejiga, ciática, estreñimiento y, en algunos casos, dificultad para conseguir un embarazo.

Sin embargo, como hemos dicho, la mayoría de los miomas no dan ningún síntoma y los diagnosticamos por casualidad durante una ecografía ginecológica. A veces ya los sospechamos con la palpación abdominal (¡puede parecer la barriga de una embarazada!), pero la mejor forma de identificarlos es con una prueba de imagen. La mayoría de los miomas miden menos de 3 cm (como una canica grande), aunque pueden ser de mayor tamaño: ¡se ha descrito el caso de un mioma enorme de 46 cm que pesaba la friolera de casi 23 kg! ¡Imagínate cargar con eso cada día! Además, no es raro encontrar varios a la vez.

Aunque no se ha identificado claramente un gen específico en el desarrollo de miomas, sí vemos que existe cierta asociación familiar. A menudo me encuentro con pacientes que me dicen: «A mi madre le quitaron la matriz por miomas». Es probable que las cirugías de los miomas fueran más habituales antiguamente que en la actualidad. Desde luego, el abordaje quirúrgico es el adecuado en casos como el del mioma de 23 kg, pero por suerte la mayoría no llegan a crecer tanto y no es imprescindible operarlos. Muchas pacientes me confiesan que tienen miedo a la cirugía y que no están seguras de quitárselos. Al final, como les explico, lo que nos va a guiar el hecho de operarlos o no son el tamaño y los síntomas que causan: si ocasionan dolor, comprimen los órganos vecinos, son grandes o nos causan sangrados que no conseguimos controlar de otra forma, es razonable extirparlos.

En el caso contrario, se puede plantear un seguimiento. La cirugía puede consistir en quitar solamente el mioma (miomectomía) o quitar todo el útero (histerectomía), que es lo que se suele realizar en mujeres que ya no desean tener (más) hijos. Los miomas que están en el endometrio (los submucosos) pueden extirparse por histeroscopia. También existen otros métodos, como la embolización de las arterias uterinas, la ablación por radiofrecuencia o el ultrasonido focalizado. Lamentablemente, no hay una pastilla que los borre del mapa, así que el manejo terapéutico dependerá de los síntomas que ocasionen. Para controlar las reglas abundantes, podemos optar por tratamientos hormonales o no hormonales (antiinflamatorios no esteroideos o agentes antifibrinolíticos) entre otras opciones que habrá que discutir de forma individualizada con el médico.

Según algunos estudios, la obesidad, la nuliparidad, una primera regla temprana, una menopausia tardía, así como la diabetes y la hipertensión conllevan un mayor riesgo de desarrollar miomas. Esto podría estar relacionado con el ambiente de hiperestrogenismo que comentábamos antes y que influye en el crecimiento de los miomas. Curiosamente el tabaco tendría un efecto contrario, porque actúa como antiestrogénico, lo cual, obviamente, no debe servir de excusa para seguir fumando.

Recuerdo a una paciente que, cuando le expliqué que tenía un mioma, rápidamente pidió que se lo quitáramos. ¡Un mioma de 2 cm que debía de llevar allí años! Estaba tan asustada ante la posibilidad de que fuera malo que, si hubiera sido por ella, ¡todo fuera! Por cosas como esta es tan importante transmitir correctamente la información: en este caso no estaba para nada justificada una cirugía, que por muy rutinaria que sea, sigue presentando riesgos y posibles complicaciones. Cuando le volví a explicar que un mioma es benigno y que no era necesario hacer nada más que un control en unos meses, lo entendió y se quedó más tranquila.

De hecho, existe controversia con la posibilidad de transformación maligna de un mioma. Con ya unos cuantos estudios abordando este tema, lo que parece es que por sí mismo el mioma no se convierte en un tumor maligno (el riesgo de que ocurra es ínfimo). Lo que podría suceder es que un mioma se confunda con un sarcoma uterino o leiomiosarcoma —una entidad maligna y poco frecuente—, que a veces puede presentarse con un aspecto similar al de un mioma.

Miomas y alimentación

Como siempre en este ámbito, la información al respecto es bastante limitada. En general, parece que un consumo elevado de carne roja podría aumentar el riesgo de miomas y, en cambio, una dieta rica en vegetales lo disminuiría. También se ha estudiado que el consumo de productos lácteos (especialmente yogur) se relaciona con menos riesgo de desarrollar miomas, posiblemente por el efecto antiproliferativo (es decir, anticrecimiento) que tiene el calcio, aunque falta más evidencia para sacar conclusiones definitivas sobre esto. ¡Que ya me veo a las que tienen miomas empachándose de yogures!

Otros estudios han valorado el papel de la vitamina D y el riesgo de miomas (sí, ¡la vitamina D la encontramos implicada en todo últimamente!). Parece que unos niveles bajos de vitamina D se asociarían a un aumento de riesgo en la aparición y el crecimiento de los miomas.

Los pólipos uterinos

A menudo explicamos que los pólipos son como pequeñas verrugas que salen dentro del útero, pero a mí siempre me han recordado más a granos de maíz (aunque soy consciente de que no tienen nada que ver). Se trata de protuberancias que crecen a partir del tejido epitelial y las glándulas del endometrio, habitualmente menores de 2 cm, que aparecen de manera espontánea.

No sabemos muy bien por qué salen, pero no son infrecuentes. Algunos estudios estiman que afectan a un 7,8 % de mujeres, pero otros hablan de una de cada cuatro, y personalmente me inclino a pensar que la incidencia real se encuentra en un término medio. Se asocian con mayor frecuencia a la obesidad, a la hipertensión, a la edad y al tamoxifeno, un tratamiento usado en el cáncer de mama. La gran mayoría no va a dar ningún síntoma y los encontramos por casualidad en la revisión ginecológica. Otros, en cambio, pueden causar menstruaciones abundantes, sangrados entre reglas o sangrado con las relaciones. También se asocian a infertilidad, porque podrían dificultar la implantación, aunque no se tiene muy claro cómo.

La sospecha diagnóstica suele ser por la ecografía: veremos una pequeña masa ovalada y bien definida en la cavidad uterina. Pero no nos engañemos, no siempre es fácil: cuando las mujeres están en fase premenstrual y el endometrio está más gordito, el pólipo puede quedar parcialmente oculto. ¿Recuerdas los libros de Dónde está Wally? Buscar un pólipo pequeño en un endometrio engrosado puede ser parecido a intentar encontrar a Wally en medio de una masa de personajes minúsculos vestidos a rayas rojas y blancas igual que él. La histeroscopia nos sirve como diagnóstico definitivo porque ahí, si está, vamos a poder verlo directamente. Y, además, haremos un dos por uno, porque podemos también extirparlo en el mismo procedimiento. ¡Adiós a Wally!

Si te estás preguntando si siempre se tienen que quitar, la respuesta es no. En mujeres premenopáusicas, en las que el pólipo sea pequeño, no crezca y no cause síntomas, no hace falta extirparlos, sino que podemos optar por una conducta de «wait and see». De hecho, hay estudios que demuestran que hasta en el 23 % de las mujeres premenopáusicas los pólipos pueden llegar a desaparecer. No obstante, si ya no tienes reglas, te causa problemas menstruales o se asocia a infertilidad, puede ser conveniente quitarlo. El procedimiento es relativamente rápido y sencillo. En la menopausia, especialmente, se prefiere operarlos porque se asocian a un pequeño riesgo de transformación maligna: es decir, los pólipos, a pesar de que en general son benignos, pueden con los años transformarse en un cáncer (existe un 1-4 % de posibilidades). Un aspecto importante es que los anticonceptivos no van a eliminar los pólipos y pocas veces consiguen controlar los sangrados irregulares causados por ellos, ya que dos de cada tres pólipos están formados por tejido que no responde a los cambios hormonales.

¿Sabías que existen también pólipos en el cérvix?

De la misma forma que hay pólipos endometriales, también pueden aparecer pólipos en el cérvix. En más de la mitad de los casos los encontramos casualmente durante la exploración vaginal y los quitamos en el mismo momento. Sí, tal cual.

El procedimiento es muy sencillo y la mayoría de las pacientes ni se enteran: se coge el pólipo y se le da vueltas sobre sí mismo hasta que se «desengancha».

Aunque acabamos de ver que son frecuentemente asintomáticos, en algunas mujeres pueden causar sangrados con las relaciones o sangrados entre reglas.

Cuando encontramos un pólipo en el cérvix, vale la pena completar la exploración con una ecografía para descartar posibles pólipos endometriales, ya que hasta en el 25 % de los casos pueden coexistir.

Las malformaciones uterinas

Las malformaciones genitales son un problema congénito que se debe a un error en el proceso de formación de los órganos. Igual que hay personas con tres riñones, más de cinco dedos en una mano o malformaciones cardíacas, también existen personas con anomalías congénitas en el aparato reproductor, siendo en su gran mayoría problemas en la formación del útero, que es en lo que nos vamos a centrar aquí. Para entender por qué ocurre, debemos retroceder hasta la embriogénesis, la etapa de desarrollo del embrión. Es un proceso un pelín complicado de entender hasta para los propios profesionales, así que vamos a simplificarlo.

Cuando se forma el embrión, se desarrollan unos conductos llamados conductos de Wolff (o mesonéfricos) y conductos de Müller (o paramesonéfricos). Estamos entre la quinta y la sexta semana del desarrollo embrionario. Olvídate de los nombres, quédate con que el embrión en este punto tiene dos conductos y que será a partir de ellos que se formarán el aparato genital y el urinario (como tienen un mismo origen, es frecuente que encontremos asociadas malformaciones genitales y urinarias a la vez). Hasta aquí es lo mismo para ambos sexos.

A partir de la semana 7 entraremos en un periodo de diferenciación según si tenemos o no el cromosoma Y, que es el que se encuentra en el sexo masculino. En el embrión XX (femenino) la falta del cromosoma Y va a hacer que se desarrollen los conductos de Müller en vez de los de Wolff. ¿Qué pasará ahora? Los conductos de Müller se van a fusionar en su parte inferior (lo que dará lugar al útero y a la parte superior de la vagina), mientras que seguirán separados por su parte de arriba, dando lugar a las dos trompas de Falopio. ¿Hasta aquí bien?

A continuación, reabsorberán el septo o tejido que queda entre los dos conductos fusionados, creando así un espacio vacío o hueco, que será el útero. Cuando alguno de estos procesos (de fusión o de reabsorción) no se desarrolla correctamente es cuando aparecen las principales malformaciones uterinas. Existen muchas alteraciones distintas con sus variaciones, pero las más frecuentes son:

El útero arcuato. Presenta una pequeña escotadura central o concavidad en lo que llamamos fundus del útero. Es decir, si el útero fuera una pera, imagínate que la pera tiene como forma de corazón en su base. No queda claro si es una variante de la normalidad, pero no suele tener implicaciones clínicas.

El útero septo. Ocurre cuando el tejido entre los dos conductos de Müller no se reabsorbe. El septo que queda separando dos partes puede ser completo —y llegar hasta el cérvix— o parcial. En este caso, siguiendo el ejemplo de la pera, esta se encontraría por dentro dividida en dos. Es el tipo de anomalía que más implicaciones tiene en la fertilidad: se ha relacionado con mayor tasa de aborto y complicaciones obstétricas como el parto prematuro. Se puede tratar mediante una cirugía que reabsorbe el septo por histeroscopia.

El útero bicorne, bicorporal o didelfo. El problema aquí es que los dos conductos no se fusionaron bien, como si tuviéramos dos peras siamesas pegadas entre sí, con dos cuernos bien formados. A veces ¡podemos llegar a ver hasta dos úteros con sus dos cuellos!

El útero unicorne. En este caso uno de los conductos de Müller se ha reabsorbido y solo nos queda el otro, así que el útero es una especie de «media» cavidad con una sola trompa. Imagínate ahora una media pera, que correspondería a ese hemiútero.

La clasificación y la terminología son muy complejas y van cambiando, así que he decidido usar esta forma de explicación porque es más sencillo desde un punto de vista divulgativo. Es posible que ahora mismo estés pensando: «Madre mía, a ver si voy a tener yo una malformación de estas». Si ya te han hecho alguna ecografía y no te han comentado nada, seguramente es porque tu útero tiene una forma normal. De todas maneras, las anomalías congénitas del útero no son tan frecuentes, se estima que afectan a alrededor del 5 % de la población femenina; la más diagnosticada es el útero septo.

La endometriosis: la enfermedad invisible

La palabra endometriosis aparece cada vez en más búsquedas de Google, en más publicaciones en Instagram y en más medios de comunicación. Los últimos años hemos presenciado un auténtico fenómeno de concienciación de esta enfermedad tan limitante que afecta a más de una de cada diez mujeres. Y eso me parece importantísimo.

Me gusta cuando, a pesar de que en su entorno les han dicho que el dolor de regla es normal, chicas jóvenes deciden igualmente acudir al ginecológo a descartar que su dolor de regla se deba a una endometriosis. Bravo por ellas, de verdad. ¿Por qué? Porque la calidad de vida de las pacientes con endometriosis es inferior a la de las que no la tienen, porque se asocia a mayor riesgo de ansiedad y depresión, porque el retraso diagnóstico puede llegar a los siete u ocho años y porque la media de visitas al médico hasta que las ve un ginecólogo es de casi siete. ¿No sería genial poder ahorrarnos todo eso?

Sin más preámbulos, vamos a conocer un poco más de cerca esta enfermedad a veces invisible: qué es exactamente, por qué ocurre, qué factores de riesgo existen, cómo se diagnostica, qué tratamientos tenemos disponibles y cómo afecta a nuestra fertilidad, entre otras cosas. ¡Ponte el cinturón, porque vienen curvas!

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es un trastorno ginecológico caracterizado por el crecimiento de un tejido similar al endometrio (con sus glándulas y estroma) fuera del útero. Se trata de una enfermedad inflamatoria, crónica y progresiva que depende de los estrógenos. Aunque se considera una entidad benigna, la realidad es que puede llegar a ser incapacitante para quien la sufre y afectar gravemente su calidad de vida. Y es que imagínate no poder ir a trabajar porque el dolor de regla no te deja ni levantarte de la cama. Y, encima, que tu jefe no entienda que no es una excusa para no ir.

Por desgracia, esta es posiblemente una situación mucho más frecuente de lo que pensamos, pues se estima que la endometriosis afecta a entre un 6 y un 10 % de las mujeres, aunque es muy probable que esté infradiagnosticada y la incidencia real sea mayor. Ahora piensa en todas las mujeres que conoces (amigas, compañeras de clase, de trabajo…): por cada diez de ellas, una tendrá endometriosis. Y puede que ni lo sepa.

La endometriosis es una consecuencia de tener la menstruación. ¿Y por qué? Porque la habilidad del endometrio de crecer y regenerarse rápidamente cada mes es fundamental para la reproducción, aunque es este proceso precisamente el que alimenta la endometriosis.

Como hemos visto antes, la endometriosis ocurre porque tejido endometrial (que no es exactamente igual que el endometrio) consigue «salir» de la cavidad uterina e implantarse fuera de ella: en los ovarios, en la pared de la vejiga o el recto, o en el peritoneo pélvico (la membrana que recubre el interior de la pelvis). Es una especie de suplantación de identidad. Cuando estos implantes de tejido infiltran las estructuras vecinas, harán lo mismo que hace el endometrio bajo estímulo hormonal: crecerán, se engrosarán y crearán una respuesta inflamatoria, solo que no van a poder desprenderse como lo harían si se encontraran en la cavidad uterina, por lo que podrán formar quistes ováricos o adherencias y cicatrices pélvicas.

Pero ¿esto por qué ocurre? Es la pregunta del millón y, lamentablemente, hoy en día aún no lo sabemos a ciencia cierta. Sí se han propuesto varias hipótesis y se ha llegado a la conclusión de que es probable que el origen de la endometriosis sea, de hecho, multifactorial. Una de las teorías más ampliamente aceptadas es la de Sampson sobre la menstruación retrógrada, por la que una pequeña parte de la regla refluye del útero hacia las trompas, desembocando en la pelvis, lugar en el que se implanta.

Sin embargo, esta teoría no es suficiente para explicar el origen de la endometriosis, pues el fenómeno de la menstruación retrógrada se presenta en el 90 % de las mujeres. Es por ello que sabemos que existen otros actores en la película, como los factores hormonales (ya hemos dicho que es una enfermedad estrogenodependiente), genéticos, ambientales (como la exposición a dioxinas) y una disfunción inmunitaria que estamos empezando a conocer cada vez mejor, pero en la que, por su complejidad, no entraremos en detalle.

¿Cómo clasificamos la endometriosis?

La realidad es que a día de hoy no existe un buen sistema para clasificar la endometriosis. Se han propuesto varios modelos, pero no hay ninguno perfecto, todos presentan sus limitaciones. De forma global, para entender a qué estructuras afecta, clasificamos la endometriosis en función de su localización: externa o interna.

En general, hablamos de endometriosis externa cuando la afectación ocurre fuera del útero. A su vez incluimos:

La endometriosis peritoneal superficial: cuando aparecen implantes en la capa superficial del peritoneo.

La endometriosis profunda: la forma menos frecuente, pero la más grave puede afectar al tabique entre el recto y la vagina, a las trompas, al intestino, vejiga, uréter, etc.

La endometriosis ovárica: en la que se forman unos quistes llamados endometriomas. Estos quistes se conocen popularmente como quistes de chocolate, porque su contenido marrón, formado por restos de sangre coagulada, recuerda al chocolate derretido.

Por su parte, hablamos de endometriosis interna o adenomiosis para referirnos a un tipo de endometriosis que afecta a la pared uterina.

La clasificación más usada, sin embargo, es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (1996), que se basa en un sistema de puntos en función del grado de afectación que encontremos en la cirugía. Los puntos se otorgan según la profundidad de infiltración de los implantes endometriósicos, de la severidad de las adherencias y del total de órganos afectados, clasificándolo en cuatro estadios: I (mínima), II (leve), III (moderada) y IV (severa).

¿Qué es la adenomiosis?

La adenomiosis ocurre cuando el tejido endometriósico aparece en el útero, concretamente invadiendo la pared miometrial. No se puede considerar exactamente lo mismo que la endometriosis, pero sus síntomas y el tratamiento son muy similares.

El origen de este trastorno no se conoce con exactitud. Suele presentarse en forma de reglas abundantes además de dolorosas y, aunque el diagnóstico definitivo es mediante estudio histológico de la pieza quirúrgica (es decir, cuando quitamos el útero y lo estudiamos al microscopio), se puede establecer una sospecha diagnóstica por ecografía.

¿Qué síntomas aparecen en la endometriosis?

Si algo tiene la endometriosis es que es muy heterogénea: tanto puede pasar desapercibida como convertirse en una enfermedad invalidante. Y no solo eso, sino que la presentación clínica no se correlaciona bien con la extensión de la enfermedad: he visto chicas en consulta con un dolor intenso y limitante, pero con una exploración normal, y mujeres con endometriomas grandes en ambos ovarios que no presentaban síntoma alguno.

Hasta el 15-30 % de los casos de endometriosis se estima que son asintomáticos, pero cuando da la cara, el síntoma principal es el dolor: dolor de regla, dolor pélvico cíclico, dolor con la ovulación, dolor con las relaciones, dolor al defecar… También pueden aparecer reglas abundantes, especialmente en el caso de la adenomiosis. No hay que olvidar, tampoco, otra de sus formas de presentación: la infertilidad, que es a veces el primer síntoma del trastorno.2

Cuatro preguntas clave en el diagnóstico de la endometriosis

La anamnesis o historia clínica es muy importante para sospechar una endometriosis y existen algunas preguntas que pueden hacer saltar las alarmas, como:

¿El dolor de regla te impide ir a trabajar/estudiar?

Además de dolor, ¿sientes náuseas o ganas de vomitar?

¿Has tenido que acudir a urgencias para que te administraran calmantes por el dolor de regla?

Por último, ¿el dolor empieza cada vez antes de que te venga la regla?

Si has respondido «sí» a alguna de las preguntas, te aconsejo que pidas cita con tu ginecólogo.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar una endometriosis?

Aunque la endometriosis es una patología multifactorial, existen algunos factores que se han relacionado con una mayor predisposición para desarrollarla. Los podemos dividir en:

Factores ginecológicos. Se basan en lo expuesta que puedes estar a lo largo de tu vida a los estrógenos, de manera que cuanto antes te venga la regla (menarquia temprana), más tarde se te vaya (menopausia tardía) y menos embarazos tengas, sufrirás una mayor exposición a los estrógenos y, por lo tanto, un mayor riesgo de endometriosis.

Factores ambientales. Aunque no se han sacado conclusiones definitivas, se ha sugerido que los contaminantes ambientales (como las dioxinas y los bifenilos policlorados o BPC) podrían aumentar el riesgo de endometriosis.

Factores relacionados con el estilo de vida. Como comentaremos más adelante, el consumo de alimentos proinflamatorios —como el alcohol, la carne roja o las grasas saturadas— se asocia a un empeoramiento de los síntomas de endometriosis. El ejercicio, en cambio, puede mejorar la dismenorrea.

Factores genéticos. La endometriosis es una enfermedad genética, que no hereditaria, por lo que es frecuente encontrar más casos en la misma familia.

¿Cómo se diagnostica la endometriosis?

Diagnosticar una endometriosis puede ser como conducir en medio de una niebla espesa: solo verás el coche de delante cuando te lo encuentres frente a tus narices. Y esto es lo que nos pasa a veces con la endometriosis: es «fácil» sospecharla cuando vemos los quistes endometriósicos o los implantes pélvicos o si la paciente cumple con todos los criterios clínicos. Pero si los síntomas son leves, inespecíficos o fácilmente confundibles con otra enfermedad, el diagnóstico puede ser un auténtico desafío para el médico y un desespero para la paciente.

Es en parte por esta heterogeneidad en su forma de presentación que el diagnóstico puede llegar a retrasarse hasta ocho años. A esto hay que añadirle otras dificultades: los casos asintomáticos o que debutan con infertilidad y la creencia colectiva (y equivocada) de que el dolor de regla es normal. Es desolador que tantas mujeres convivan con ese nivel de dolor, sabiendo que el diagnóstico precoz acompañado de un tratamiento sintomático adecuado podría reducir el riesgo de infertilidad, mejorar la calidad de vida y dar cierto sosiego al haber encontrado la causa.

Nos encontramos con otro obstáculo a la hora de diagnosticar este trastorno y es que actualmente no disponemos de un método que nos asegure al cien por cien que una paciente tiene o no endometriosis. No es como hacerte una prueba de COVID-19 en casa, que lo tienes o no lo tienes. El diagnóstico clásico (y habitualmente definitivo) es por visualización directa de los implantes endometriósicos mediante laparoscopia, una cirugía mínimamente invasiva. Como ya te debes de imaginar, no entramos a quirófano a toda chica que acude a consulta por dolor de regla. Entonces, ¿cómo podemos saber si es o no endometriosis?

Nos basamos en los signos y síntomas que apoyen el diagnóstico habiendo descartado otras patologías previamente. Es decir, si la sospecha clínica es alta, será endometriosis hasta que no se demuestre lo contrario.

¿Se puede ver la endometriosis en un análisis de sangre?

Si fuera tan fácil, créeme que ya estaría implantado como método diagnóstico. La realidad es que no hay ningún marcador biológico de endometriosis.

Quizás hayas oído hablar del CA125, un marcador que algunas personas creen que indica si tienes cáncer o endometriosis. Es cierto que esta proteína puede encontrarse elevada en algunos cánceres pélvicos o en pacientes con endometriosis, pero no es específica de ninguna de las dos, ya que también puede elevarse con la regla, por la presencia de miomas o por infecciones pélvicas. Suena tentador medirlo, ¿verdad?

El problema es que también puede elevarse en personas sanas o, al revés, aparecer en rangos de normalidad en pacientes con patología. Es por eso que a día de hoy las organizaciones científicas no recomiendan la medición del CA125 como medida de cribado de cáncer ni en el estudio de la endometriosis.

A continuación, te explico qué realizamos en consulta:

Una buena (y completa) historia clínica. Esto se pasa por alto en ocasiones, ¡pero es fundamental! Los médicos debemos escuchar a nuestras pacientes, preguntarles por los síntomas de sospecha y por todo aquello que puede estar relacionado con el cuadro. Hay que preguntar por el tipo de dolor y su intensidad, si empieza con la regla o días antes, si viene acompañado de náuseas o vómitos, si existe dolor con la penetración y un largo etcétera. Todas ellas serán señales de alarma a tener en cuenta, pero por sí solas no son suficientes para hacer un diagnóstico.

La exploración física. La exploración física consiste en una palpación abdominal, una exploración vaginal y en ocasiones un tacto vaginal o rectal. Digo en ocasiones, porque hay que tener en cuenta que a veces estas pruebas pueden ser incómodas o poco adecuadas, sobre todo para las chicas jóvenes que no han tenido relaciones o cuando la exploración resulta muy dolorosa. ¿Qué podemos encontrar en la exploración física de una paciente con endometriosis? Una pelvis dolorosa, un útero fijo o la palpación de nódulos en puntos concretos, entre otras. Sin embargo, lo habitual es no encontrar nada fuera de lo normal. Es importante tener en cuenta que, aunque el examen físico es necesario para descartar otras patologías, en realidad no predice de forma fiable la presencia de endometriosis en la pelvis.

La ecografía ginecológica. Vamos a partir de una premisa básica, y es que una ecografía normal no nos descarta una endometriosis, ya que no siempre hay signos visibles. Teniendo esto en cuenta, la ecografía puede aportarnos mucha información relevante. Para empezar, vamos a poder descartar otras patologías ginecológicas, como malformaciones uterinas, quistes, pólipos o miomas, por ejemplo. En segundo lugar, una ecografía ginecológica realizada con tiempo y por un profesional experto puede diagnosticar lesiones con mucha precisión. Un endometrioma es el hallazgo clásico y más frecuente, fácil de identificar por cualquier ginecólogo, pero existen muchos otros signos sutiles que solo un ecografista experto va a poder visualizar. Entre esos signos podemos encontrar marcadores de dolor y movilidad, como el útero fijo o los kissing ovaries (sí, suena muy romántico, pero no lo es), que es cuando los ovarios están unidos entre sí por la formación de adherencias. También pueden visualizarse implantes endometriósicos en la vejiga, peritoneo o tabique rectal. La adenomiosis también muestra signos característicos que nos permitirán su diagnóstico.

Otras pruebas complementarias. En casos concretos se podrá valorar una resonancia magnética, una colonoscopia, una cistoscopia o una laparoscopia exploradora.

Las tres primeras opciones son básicas en toda consulta ginecológica; la realización o no de otras pruebas complementarias dependerá de cada caso particular.

¿Diagnosticar la endometriosis con los restos de la regla?

Si el flujo menstrual contiene los restos descamados del endometrio, ¿por qué no utilizarlos para diagnosticar la endometriosis? Sería una forma fácil y no dolorosa de averiguarlo, ¿no te parece?

Una muestra de nuestro flujo menstrual podría darnos la clave en el diagnóstico de la patología endometrial, pues en ella encontramos células epiteliales, estroma, células madre y del sistema inmunitario y muchísimas otras moléculas implicadas en el proceso de regeneración.

Y, como te explicaba antes, el tejido endometrial normal es distinto del tejido endometriósico, por lo que podrían detectarse esas diferencias que ayudarían a realizar un diagnóstico de la endometriosis y otras patologías del endometrio. Ya hay estudios en marcha, ¡esperemos que nos den buenas noticias en los próximos años!

¿Cómo se trata la endometriosis?

Si el primer obstáculo era el diagnóstico, el segundo puede ser el tratamiento. Y es que actualmente no disponemos de ningún fármaco que cure la endometriosis. Sin embargo, esto no quiere decir que no tengamos tratamientos para aliviar los síntomas. Cuando lo explico a mis pacientes en consulta, me gusta que se lo imaginen como una escalera con distintas opciones terapéuticas que va de lo más conservador y básico a lo más radical y complejo. Empezamos con un primer escalón que implica realizar cambios en el estilo de vida. Si esto no da resultado, seguimos con un segundo escalón de tratamiento médico no hormonal, que consistiría en tomar analgésicos para controlar el dolor. Si seguimos sin tener mejora, subimos a un tercer escalón en el que aplicaríamos un tratamiento hormonal. Empezaríamos con anticonceptivos y, si fuera necesario, subiríamos un cuarto escalón, en el que probaríamos con análogos de las gonadotropinas. Si esto no funciona, un quinto y último escalón sería someter a la paciente a cirugía.

En la endometriosis no hay una única opción ni una alternativa mejor que otra. Puede que lo que va bien a una mujer no vaya igual de bien a otra, por eso hablamos de que el tratamiento debe ser individualizado. Como escuché una vez de un gran profesor: «Un traje hecho a medida», es decir, adaptando el tratamiento a la paciente y no al revés.

Algo que no se tiene muy presente a veces en consulta es el estilo de vida. Y es fundamental no solo en la endometriosis, sino en nuestra salud en general (ya hablaremos de esto más en el bloque 5). El tratamiento médico puede paliar los síntomas temporalmente, pero es frecuente que el dolor vuelva cuando abandonamos la terapia. En cambio, unos buenos hábitos de vida (si los mantenemos) pueden ayudarnos a prevenir muchas enfermedades. Veamos a continuación los diferentes niveles de la escala terapéutica de la endometriosis.

Estilo de vida. Cuando hablamos de estilo de vida, nos referimos a aquellos hábitos saludables como realizar actividad física regularmente, no fumar, limitar (y mejor eliminar) el consumo de alcohol, mantener una alimentación correcta, evitar el estrés y tener un buen descanso nocturno. Respecto a estas medidas es difícil encontrar evidencia científica de calidad para dar unas recomendaciones definitivas, pero es evidente que mantener un estilo de vida saludable tiene una repercusión positiva en muchos aspectos. Por ejemplo, sabemos que realizar ejercicio físico regularmente puede mejorar el dolor de regla, de la misma forma que el descanso nocturno y la gestión del estrés también. La endometriosis puede afectar no solo a nuestra salud física, sino también a nuestra salud mental: cuando la calidad de vida se ve mermada por la constante presencia del dolor y la limitación que ello supone en nuestras actividades diarias, es importante no olvidar que algunas pacientes pueden beneficiarse de la psicoterapia.

Tratamiento médico. El tratamiento médico lo clasificamos en dos tipos: el no hormonal y el hormonal.

Tratamiento médico no hormonal. Básicamente, estamos hablando de los analgésicos antiinflamatorios (ibuprofeno, naproxeno…) y los opioides. Hay que tener en cuenta que, habitualmente, los analgésicos ya los toman muchas chicas antes de llegar a la consulta sin que les mejore de forma importante la dismenorrea y, además, tampoco están exentos de efectos secundarios. Otras opciones no hormonales para el manejo del dolor pélvico se basan en los fármacos neuromoduladores (como algunos antidepresivos o antiepilépticos), que se diferencian de los analgésicos porque en vez de modular los mediadores de inflamación periféricos lo que hacen es ir al cerebro directamente a controlar el centro del dolor. Llegados a este punto, es importante que las pacientes con dolor severo sean atendidas en unidades del dolor de centros especializados. Y, por supuesto, no debemos automedicarnos.

Tratamiento médico hormonal. El tratamiento hormonal es el tratamiento específico de la endometriosis. ¿Por qué? La endometriosis es una enfermedad «dependiente» de los estrógenos, de manera que estos tratamientos se basan en inhibir la ovulación y, por tanto, reducir la actividad endometriósica y el dolor derivado de ella. Existen múltiples estudios que demuestran su beneficio para reducir la dismenorrea, la dispareunia (dolor con las relaciones), el dolor pélvico no menstrual, disminuir la cantidad de sangrado y prevenir —y controlar— las recurrencias, sobre todo tras la cirugía. El problema es que, como cualquier otro fármaco, también tiene sus efectos secundarios y encontrar la mejor terapia para cada paciente es a menudo cuestión de «ensayo y error». Y aquí tres puntos importantes: la respuesta al tratamiento hormonal es individual, el tratamiento no es curativo y, al suspenderlo, los síntomas pueden reaparecer a la larga.

Respecto a las opciones hormonales de las que disponemos, en general las agrupamos en tres categorías:

Los anticonceptivos combinados (estrógenos + gestágenos) son la primera opción de tratamiento en mujeres que no tienen contraindicaciones para tomar estrógenos. Existen diferentes formatos de tratamiento —píldora, anillo vaginal o parche— y se pueden administrar en pauta continua sin la semana de descanso o con el descanso (pauta cíclica). Parece que la pauta continua puede ser mejor para disminuir la dismenorrea. Igualmente, todos son efectivos, así que la elección de uno u otro depende de cada una. Este tratamiento actúa también como anticonceptivo, así que será de primera elección en mujeres que además busquen evitar un embarazo.

Los gestágenos. Esta es una buena opción en aquellas mujeres que no puedan tomar estrógenos. El tratamiento puede ser oral (en comprimidos), pero también existen otros formatos: depot (inyección), implante y el DIU de progesterona. La elección de uno u otro depende, de nuevo, de la tolerancia de cada paciente.

Los análogos de las gonadotropinas. Estos fármacos inhiben directamente la hipófisis haciendo que no se secreten las gonadotropinas y estas no van a dar al ovario las órdenes de fabricar estrógenos, con lo que se generará un estado de hipoestrogenismo, simulando una menopausia: habrá amenorrea (no vendrá la regla), puede haber sofocos, sequedad vaginal y uno de los efectos más indeseados es que, tomados durante largo tiempo, pueden disminuir la densidad mineral ósea. Por ello, son fármacos de segunda línea y la recomendación es no extender el tratamiento más allá de los seis meses.

Tratamiento quirúrgico. La cirugía era el abordaje clásico de la endometriosis, históricamente hablando. En la actualidad, en cambio, cada vez somos más selectivos con las pacientes que operamos. ¿Por qué? La cirugía de la endometriosis es efectiva para controlar los síntomas, pero compleja, por ello es primordial que se realice en hospitales de tercer nivel y unidades especializadas en endometriosis, ya que es frecuente que requiera un abordaje multidisciplinar (con cirujanos digestivos, urólogos, etc.).

Otras terapias no médicas. No podemos olvidarnos de otras opciones que pueden añadirse al tratamiento médico, como la fisioterapia, acupuntura, electroterapia, etc.

Como hemos dicho, la endometriosis es una enfermedad crónica y progresiva, por lo que existe la posibilidad de que reaparezca o empeore con el tiempo. Por eso es importante conocer la historia de la enfermedad y hacer un seguimiento para detectar posibles síntomas o signos de progresión.

¿Cómo escoger el mejor tratamiento?

Como te explicaba, debe ser como un traje hecho a medida para cada una. Dependerá básicamente de tres premisas: ¿existe deseo inmediato de embarazo? ¿Existen síntomas asociados? Y ¿qué tipo de endometriosis tenemos delante? Además, será importante considerar otros aspectos como los antecedentes médicos y familiares, el estilo de vida, la esfera psicosocial, etc.

Obviamente, las preferencias de la paciente y la tolerancia a los efectos secundarios de los fármacos deberán tenerse en cuenta, así como el coste o la necesidad o no de controlar el ciclo menstrual.

Por lo general, cuando los analgésicos no son suficientes, solemos iniciar un tratamiento hormonal en aquellas mujeres que no deseen un embarazo.

El tratamiento quirúrgico se suele reservar a cuando fracasa el tratamiento médico, cuando existe una endometriosis profunda y, en algunos casos, cuando haya infertilidad, valorando de forma individual riesgos y beneficios.

Otro tema que ha preocupado bastante es la relación entre la endometriosis y el cáncer. No hace mucho una chica (a la que llamaremos Marta) vino a consulta por un dolor de regla severo. Sospechábamos una endometriosis por la clínica, a pesar de que la ecografía era normal. En una de las visitas de control, me preguntó —visiblemente preocupada— que si había algo que ella pudiera hacer para evitar que le apareciera un cáncer por la endometriosis. Le pregunté que por qué estaba tan segura de que iba a tener un cáncer y Marta me contó que había leído que, cuando la endometriosis evoluciona, casi siempre acababa en cáncer. Así que déjame que te explique lo mismo que le conté a ella.

Es cierto que la endometriosis se ha asociado a mayor riesgo de cáncer de ovario (concretamente de carcinoma endometrioide y de células claras). Sin embargo, el riesgo es mínimo y no significativo. Cuando lo comparamos con las mujeres que no sufren endometriosis, vemos que el incremento de riesgo es muy bajo (del 1,3 % a 2,5 %). Así que la idea clave aquí es: aunque existe un mínimo riesgo, esto no significa que la endometriosis lleve a la aparición de un cáncer.

Alimentación en la endometriosis

El papel de la alimentación en el desarrollo y prevención de patologías es muy importante. ¿En qué medida puede mejorar o empeorar la endometriosis?

La dieta puede interferir en algunos procesos como la inflamación, el metabolismo de las prostaglandinas o la actividad del estrógeno. Muchas pacientes deciden comer de forma más saludable y algunas incluso eliminan el gluten, la lactosa y la cafeína. ¿Ayudan estos cambios?

No existen recomendaciones claras sobre qué intervenciones dietéticas son efectivas para las pacientes con endometriosis. No obstante, sabemos algo: si las intervenciones dietéticas vienen de la mano de nutricionistas expertos y se hacen de forma individualizada, podrían ayudar a disminuir los síntomas de endometriosis sin aumentar el riesgo de déficits nutricionales. Como digo siempre: dejemos que los nutricionistas hagan su magia.

Uno de los objetivos en pacientes con endometriosis es mejorar los parámetros inflamatorios y reducir los niveles de estrógeno. Esto se puede conseguir:

Evitando alimentos inflamatorios como los azúcares de los cereales refinados, la bollería industrial o la comida procesada, las carnes rojas, los embutidos o el alcohol.

Aumentando el consumo de frutas, verduras frescas, vegetales, legumbres y frutos secos.

Incluyendo en la dieta alimentos ricos en ácidos grasos omega 3, que encontramos en el pescado azul, las semillas de lino o chía o las nueces.

Tomando suplementos si existe una deficiencia de vitamina D.

En cuanto al gluten, productos lácteos o alimentos ricos en histamina, existe cierta controversia, así que será necesaria una valoración individual.

Distintas opciones de tratamientos hormonales en endometriosis

Estrógenos + gestágenos

Gestágenos

Agonistas GnRH

Formato

Oral (píldora)

Parche

Anillo vaginal

Oral (píldora)

Implante

Inyectable

DIU

Inyectables

Eficacia para el tratamiento de la dismenorrea

++

++

++

Control del ciclo

Bueno

Malo (spotting, sangrado irregular)

Amenorrea

Efecto anticonceptivo

√

√ (DIU, implante, inyectable)

× Dienogest

√

Alteración ósea

No

+/-

Sí, si más de 6 meses

Tolerancia

Normalmente buena

+/-

Peor tolerancia

¿Cómo afecta la endometriosis a la fertilidad?

La infertilidad es, en ocasiones, el signo a partir del cual diagnosticamos la endometriosis. Se suele ver en chicas de entre 30-40 años que dejan el tratamiento con anticonceptivos para buscar una gestación, pero esta no llega. ¿Eso significa que si tienes endometriosis no vas a poder quedarte embarazada? En absoluto.

Tener endometriosis no es sinónimo de ser infértil, pero sí es cierto que hasta un 30-40 % de las mujeres con endometriosis pueden tener dificultad para conseguir un embarazo. El problema con esta patología es que no es uno, sino que son múltiples los mecanismos por los que se puede afectar la capacidad reproductiva. Por ejemplo, en las chicas con ovarios poliquísticos, la principal causa de no embarazarse es la anovulación: sin óvulo, no hay embarazo, así de fácil. En la endometriosis no es tan sencillo, tenemos varias piedras en el camino:

Distorsión de la anatomía. Debido a las cicatrices y adherencias pélvicas, puede haber un cambio en la disposición de los ovarios o las trompas, lo que dificulta la fecundación.

Menor reserva folicular.

El estado inflamatorio. Se ha visto que podría afectar ¡hasta a los espermatozoides! Ya que el ambiente inflamatorio puede alterar su función y su movilidad.

Cambios en el endometrio.

Alteración del eje hipotálamo-hipofisario.

Vale, ahora que sabemos cómo afecta la endometriosis a nuestra fertilidad, la pregunta lógica sería: ¿y qué podemos hacer? Como seguramente ya te has imaginado, la respuesta es compleja, ya que el abordaje puede ser completamente distinto de una mujer a otra. Y, ante tantos escenarios diferentes, es imposible dar una respuesta genérica. Obviamente, los tratamientos hormonales no están indicados cuando existe deseo de embarazo, así que en algunos casos se puede plantear la cirugía. Según algunos estudios, la cirugía laparoscópica aumenta la tasa de embarazo. No obstante, la decisión debe ser individualizada y guiada por los síntomas, la edad, las preferencias de la paciente, si ha habido cirugías previas, la reserva ovárica y si existen otros factores de infertilidad.

Otro tema interesante es el papel de las técnicas de preservación de la fertilidad en la endometriosis. Actualmente, existen protocolos para realizar estas técnicas en mujeres jóvenes diagnosticadas de cáncer cuyo tratamiento puede afectar la fertilidad de la paciente. La técnica más conocida y realizada es la preservación de ovocitos o de un trozo de corteza ovárica (hablaremos sobre estas técnicas en el bloque 4). En el caso de la endometriosis, actualmente no existe suficiente consenso entre las sociedades científicas. Sin embargo, parece que la vitrificación de óvulos podría constituir una opción segura y beneficiosa para la preservación de la fertilidad en estas mujeres. Aunque a día de hoy no conocemos cuál sería el mejor abordaje, es posible que lo veamos en un futuro —esperemos— no muy lejano.

El prolapso genital

Recuerdo una de las primeras visitas a urgencias que vi en las prácticas durante la carrera: una mujer venía superpreocupada porque se había notado un bulto en la vagina y estaba convencida de que debía de tener un cáncer. La ginecóloga la exploró con el separador vaginal en un visto y no visto, tan rápido que ni siquiera yo entendía lo que estaba pasando. La paciente no paraba de preguntar: «¿Qué ha visto, doctora? ¿Es grave, doctora?», y la ginecóloga, impasible, le respondió: «El bulto que tiene es un prolapso uterino, no es grave». Y ya está, visita finiquitada (a todo esto, hay que entender que estábamos en las urgencias de sala de partos y el ritmo que hay allí es siempre frenético).

Este no es un caso insólito, vemos prolapsos genitales muy a menudo. Pero empecemos por el principio: ¿qué es un prolapso? Se trata de un descenso de los órganos de la pelvis, ya sea el útero, la vagina, la vejiga o el intestino. La bipedestación (mantenernos sobre nuestras dos piernas) en la especie humana hace que los órganos pélvicos estén sujetos por una serie de ligamentos y un sistema muscular complejo para mantenerlos en su sitio. Imagínate una malla sobre la que están apoyados estos órganos, eso es nuestro suelo pélvico.

Hay factores que van a contribuir a que esta malla se distienda y caiga cada vez más, como por ejemplo el envejecimiento tisular propio de hacerse mayores, problemas congénitos de debilidad del suelo pélvico, el embarazo y las lesiones que pueden producirse en el parto, las cirugías pélvicas, la obesidad o el estreñimiento, entre otros. Algunos de estos factores van a actuar como iniciadores, otros como favorecedores y otros como descompensadores. En definitiva: todo lo que pueda aumentar la presión abdominal y debilitar el suelo pélvico constituye un factor de riesgo de prolapso genital.

Imagínatelo como una bolsa de plástico llena de manzanas: si el plástico es resistente, las manzanas se mantendrán en su sitio; si el plástico es débil y encima añadimos peso, la bolsa se dará de sí y descenderá. Esto es más o menos lo que ocurre en los prolapsos.

Los prolapsos los clasificamos en función del órgano prolapsado y el nivel de descenso, es decir, en función de lo hacia afuera que salen. Piensa que hay ocasiones en las que el útero, por ejemplo, puede salir completamente al exterior, pero a diferencia de lo que algunas mujeres temen, nunca se va a «desenganchar» del todo.

Cuando el órgano que se prolapsa es la vejiga, lo llamamos cistocele. Y cuando es el recto, rectocele. El prolapso uterino es, simplemente, prolapso uterino, sin más. La mayoría de los casos son prolapsos leves que no dan síntomas y que diagnosticamos casualmente en una exploración física, como en una revisión. Hay pacientes, no obstante, que van a acudir porque notan un bulto en los genitales, a veces asociado a una sensación de peso e incluso pérdida involuntaria de orina. Pero ¡ojo! La incontinencia urinaria no es lo mismo que el prolapso. La pérdida de orina puede suceder principalmente por dos motivos:

La incontinencia de esfuerzo, que ocurre cuando la pérdida se asocia a un esfuerzo como toser, reír, levantar peso, correr o saltar, por ejemplo. Se debe a que el aumento de presión abdominal con estas actividades es superior a la fuerza que puede hacer nuestro esfínter para retener el escape de orina, ya sea por un problema de la uretra o una debilidad del suelo pélvico.

La incontinencia de urgencia, que ocurre cuando nuestra vejiga no acaba de trabajar correctamente y hace pequeñas contracciones involuntarias que condicionarán los escapes, por eso también se conoce como vejiga hiperactiva. La incontinencia de urgencia, además, presenta otros síntomas, como son las ganas constantes de orinar cada poco tiempo, o que te entren de repente y tengas que salir corriendo al baño, levantarte muchas veces por la noche para hacer pipí… Una lata, vamos.

Existen también otros tipos de incontinencia, como la mixta (una mezcla de ambas) o la producida por lesiones neurológicas u obstrucciones uretrales. Piensa que la micción es un proceso muy complejo con un intrincado mecanismo neurológico que, si somos honestas, no valoramos hasta que nos deja de funcionar correctamente. Te lo voy a explicar como se lo explico a mis pacientes en consulta: imagínate una botella de agua boca abajo, donde la botella representa la vejiga, el tapón sería la uretra y nuestro suelo pélvico y el agua, obviamente, simboliza la orina.

En la incontinencia de esfuerzo, el problema es que tenemos el tapón un poquito flojo, de manera que, si apretamos la botella (añadiendo presión, como cuando tosemos o estornudamos), el agua se va a salir porque el tapón no la puede retener.

En cambio, en la incontinencia de urgencia el problema viene dado por un tapón también flojo al que se suman las pequeñas contracciones involuntarias que se dan en esta vejiga hiperactiva, por lo que el agua/orina acabará también por salirse.

Por eso, tanto en ambas incontinencias como en el prolapso genital, es clave la rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico, donde encontramos los famosos ejercicios de Kegel, de los que te hablaré en el bloque 5. En algunos prolapsos que ocasionen muchas molestias se pueden valorar algunas técnicas quirúrgicas como la histerectomía (la extirpación del útero) o colocar una malla para subir la vejiga, entre otras técnicas.

Así que, respondiendo la duda de la paciente del principio del capítulo: no, tener un prolapso genital no es grave, pero sí molesto y, en algunos casos, disminuye la calidad de vida por culpa de la incontinencia urinaria.

14 Trastornos de los ovarios y el eje hipotálamo-hipófifisisovarios

—Tienes lo que llamamos síndrome de ovarios poliquísticos.

—Entonces, ¿tengo quistes en los ovarios?

—No, no exactamente. Déjame que te explique…

Estoy segura de que antes de empezar a leer este libro ya sabías que en el ovario pueden aparecer diferentes tipos de quistes, pero no estoy tan convencida de que tuvieras claro qué tipos hay, cómo los diferenciamos o cuáles deben preocuparnos y cuáles no. También sé que ya conocías la existencia del síndrome de ovarios poliquísticos, pero ¿sabías a qué otros problemas se asocia? ¿O cómo lo tratamos, más allá de los anticonceptivos?

Bueno, cuando acabes este capítulo te prometo que habrás aprendido todo esto y mucho más. He decidido incluir en este apartado no solo las patologías que pueden aparecer en los ovarios, sino también las que surgen por culpa de algún descontrol en nuestro eje hormonal. Al final, será del hipotálamo y la hipófisis de donde saldrán las órdenes que dirán al ovario lo que tiene que hacer: «Ovula» o «no, no ovules, que no está el horno para bollos» (nunca mejor dicho…).

Hablaremos también de las famosas amenorreas, es decir, de cuando no nos viene la regla. Lo vimos por encima en el bloque 2, pero este es el momento de adentrarnos en todo lo que hay bajo la superficie. ¡Empezamos!

Quistes ováricos para todos los gustos

Si hay algo que crea confusión cuando hacemos la ecografía, sin duda, son los quistes en el ovario. Porque tener un quiste suena mal, suena a tener algo malo. Pero la verdad es que la mayoría de los quistes que tenemos son completamente normales.

Antes de seguir, deberíamos aclarar algo y es que quiste es cualquier masa que veamos en el ovario mayor de 2 o 3 cm. Y déjame que te recuerde que formar un quiste de 2 cm en el ovario es algo que hacemos cada mes: se llama ovulación. Cuando el óvulo es liberado, lo que queda es el cuerpo lúteo, que puede formar también una imagen de quiste por ecografía. Así que estas formaciones que vemos frecuentemente en las ecografías (siempre que no estés tomando anticonceptivos hormonales) son el resultado del proceso fisiológico de la ovulación por el que pasamos cada mes.

Por eso es importante que diferenciemos los quistes del ovario en dos grupos: los funcionales y los no funcionales (dentro de los cuales podemos encontrar tumores benignos y tumores malignos).

Quistes funcionales

Como ya explicamos, con el ciclo menstrual se producen una serie de procesos que tienen lugar en el ovario y en el útero con el objetivo de liberar un ovocito para que este sea fecundado. Estos procesos van desde la selección de varios folículos (los saquitos de líquido) hasta la del ovocito (el que pasa el casting, ¿recuerdas?), que seguirá creciendo en su saco hasta llegar a los 25 mm para acabar liberándose con la ovulación, tras lo que quedará un cuerpo lúteo como remanente. Bien, pues por ecografía podemos visualizar todas estas fases: tanto los folículos como el quiste ovulatorio o el cuerpo lúteo, que nos va a chivar la fase del ciclo menstrual en la que estamos.

Así que, en función del momento en el que te hagas la revisión, tu ginecóloga podrá determinar si falta poco para la ovulación, si la has pasado ya o incluso si estás en ello. Habitualmente estos quistes funcionales no suelen presentar síntomas y los diagnosticamos en una revisión rutinaria, y no suele ser necesario realizar ningún seguimiento. Pero en algunos casos en los que vemos un cuerpo lúteo es preferible hacer un control en unos tres meses para descartar que no se trate de otras lesiones como los endometriomas, ya que ambos se podrían confundir.

Otra posibilidad es que el folículo ovulatorio no consiga liberar el óvulo y siga llenándose de líquido y creciendo, llegando a medir ¡hasta 10 cm!, aunque pocos superan los 5 cm. Esto se llama quiste folicular y la mayoría se reabsorben por sí solos en unos meses.

Cualquier quiste mayor de 6-7 cm corre el riesgo de torsionarse, es decir, hacer que el ovario gire sobre sí mismo. Aunque es infrecuente, supone una emergencia médica, ya que puede parar el riego sanguíneo del ovario, por lo que será necesario destorsionarlo en quirófano para evitar el riesgo de perderlo.

¿Podemos acabar en quirófano por un cuerpo lúteo?

Patricia era una chica de 21 años que acudió a urgencias por dolor en la parte baja del abdomen y hacia la zona lumbar derecha. Llevaba dos días con molestias, pero, aun tomando analgésicos, el dolor no disminuía, sino que aumentó hasta el punto de obligarla a ir a urgencias.

Cuando la pasamos al box le hicimos las preguntas de rigor: ¿desde cuándo te pasa?, ¿cuándo fue tu última regla?, ¿has tenido embarazos o existe la posibilidad de que estés embarazada ahora?, ¿tienes alguna enfermedad? y un largo etcétera. ¿Y qué averiguamos?:

No tenía antecedentes médicos relevantes.

No estaba teniendo relaciones, por lo que no había riesgo de embarazo.

Hacía unas dos semanas de su última regla.

La exploración ginecológica era normal, excepto por el dolor intenso al palparle la barriga. Y en la ecografía vimos una imagen de cuerpo lúteo en el ovario derecho y líquido en la pelvis.

Decidimos hacer un análisis de sangre, que nos desveló que tenía cierta anemia, y un test de embarazo, que fue negativo. Le administramos analgésicos intravenosos y le explicamos que nuestra sospecha era que tenía un cuerpo lúteo hemorrágico.

«¿Un qué?» Cuando, después de liberar el óvulo, el cuerpo lúteo no «cicatriza» correctamente, puede producirse un sangrado interno y formar un quiste hemorrágico. A veces este quiste se rompe, la sangre empieza a ocupar la pelvis e irrita el peritoneo, lo que causa el dolor.

Estos casos habitualmente se resuelven solos, el sangrado para, el quiste se coagula y la sangre de la pelvis se reabsorbe en unas semanas. Otras veces (aunque pocas), si el sangrado (que conocemos como hemiperitoneo) es extenso, hay que entrar a quirófano para coagular la herida y drenar la pelvis. Por suerte para Patricia, este no era su caso: el sangrado no fue a más, los analgésicos la ayudaron y, poco a poco y con reposo, se recuperó. A los tres meses ya no había ni rastro del quiste, ¡como si nada hubiera pasado!

Tumores ováricos benignos y malignos

Los tumores malignos del ovario son infrecuentes: la incidencia de cáncer de ovario en el mundo es de 5 por cada 100.000 mujeres y afecta sobre todo a mujeres posmenopáusicas entre 50 y 75 años. Así que, si alguna vez te descubren una masa en el ovario, lo más probable es que se trate de un tumor benigno.

Podría escribir otro libro enterito solo hablando de los tumores ováricos, pero, para que te hagas una idea, algunos de los tumores benignos más frecuentes son: el cistoadenoma seroso (un quiste de líquido que nace de las células epiteliales del ovario y persiste en el tiempo, a diferencia de los quistes funcionales), el cistoadenoma mucinoso (similar al anterior, solo que el contenido es mucoide), el teratoma y el endometrioma.

Este último ya lo conoces bien, pero ¿te suena eso del teratoma? Déjame dos líneas para que te hable del tumor más raro que oirás en tu vida. De hecho, la palabra teratoma viene del griego tera, teratos, que significa ‘monstruo’, y oma, que es ‘tumor’, así que lo podemos traducir como ‘tumor monstruoso’. Y es que pueden parecer verdaderos monstruitos.

Los teratomas —también llamados quistes dermoides— son mayoritariamente benignos (menos de un 1 % son malignos) y constituyen uno de los tipos de tumor ovárico más frecuentes (alrededor del 20 % del total).

¿Por qué son como monstruitos? Porque provienen de las tres capas germinales, es decir, de las tres estructuras a partir de las cuales se originan todos los órganos y tejidos. Esto significa que en un teratoma pueden crecer todo tipo de tejidos y estructuras diferentes: pelos, grasa, cartílago, dientes… Se han descrito casos donde se han encontrado próstata, pulmón, ojos… ¡incluso homúnculos!

Algunos de estos tumores darán síntomas inespecíficos: dolor o molestias abdominales, alteraciones de la regla, hinchazón de barriga, sensación de presión… Pero muchas veces son asintomáticos. El diagnóstico definitivo de las masas ováricas se hace mediante el análisis del tejido extirpado en quirófano, ya que es la única forma de saber exactamente de qué se trata. Sin embargo, el diagnóstico de sospecha es mediante ecografía.

Cada vez disponemos de mejores ecógrafos que nos permiten predecir tipos de tumores con mayor precisión. El manejo quirúrgico —o no— dependerá de las características del quiste, la edad de la paciente y el riesgo de malignidad.

Atención, mito: ¡los anticonceptivos no quitan los quistes!

Antiguamente recetar anticonceptivos como tratamiento de los quistes funcionales era una práctica bastante habitual por parte de muchos ginecólogos.

Sin embargo, hoy en día la evidencia demuestra que este tipo de quistes se suelen resolver espontáneamente en unos dos o tres meses sin necesidad de tratamiento y que, de hecho, la toma de anticonceptivos no aporta beneficios en este contexto.

El síndrome de ovarios poliquísticos: cuando las apariencias engañan

Déjame que te presente a cuatro chicas: se llaman Ana, Noemí, Alba y Beatriz.

Ana tiene 22 años, es diseñadora gráfica y acude a consulta porque lleva tiempo con reglas irregulares, pero ahora, desde hace cinco meses, no le viene. Tiene un peso adecuado para su altura (índice de masa corporal o IMC de 21 kg/m²), no presenta otras alteraciones y por ecografía vemos los dos ovarios con morfología poliquística.

Noemí, de 19, estudiante de Psicología, tiene sobrepeso (IMC de 27 kg/m²) y explica que, aunque desde siempre ha sido más velluda, últimamente el pelo le está apareciendo más grueso en zonas como la barbilla. Además, el acné también le ha empeorado. Cuando le pregunto por sus reglas, Noemí me cuenta que siempre han sido irregulares: algunos meses le viene, otros no. El máximo periodo de tiempo que ha estado sin regla ha sido siete meses. De nuevo, Noemí tiene los ovarios con aspecto poliquístico.

Alba es ingeniera, tiene 24 años, peso adecuado, acné difícil de tratar y dice notarse más vello en brazos, labio superior y barbilla. Sus ovarios también tienen morfología poliquística, pero sus reglas son regulares.

Bea, estudiante de Empresariales de 20 años, presenta desde hace tiempo reglas irregulares, que a veces no vienen, y también se queja de más vello del que cree que es normal y que está tratando con láser. La ecografía, sin embargo, es normal.

La pregunta es: ¿cuáles de ellas crees que tienen síndrome de ovarios poliquísticos? La respuesta: todas pueden cumplir criterios.

¿Qué es el síndrome de ovarios poliquísticos?

El síndrome de ovarios poliquísticos (en adelante SOP) es un trastorno endocrinológico (es decir, donde intervienen nuestras hormonas y se alteran sus mecanismos de regulación) que engloba múltiples manifestaciones clínicas, por eso se llama síndrome. Se trata de un trastorno que aparece como consecuencia de la interacción de múltiples factores, tanto genéticos como ambientales. Los veremos en detalle, pero déjame responderte ahora algunas preguntas.

Si te han dicho que tienes quistes en los ovarios, ¿tienes SOP? No.

¿Con el SOP se producen quistes en los ovarios? Tampoco.

El nombre puede dar lugar a cierto malentendido, porque, cuando a una chica le diagnosticamos síndrome de «ovarios poliquísticos», lo más normal es que piense que tiene quistes en los ovarios. Por eso siempre intento adelantarme y explicar con exactitud en qué consiste. Claramente no es la manera más acertada para llamarlo… Yo voto a favor de cambiarle el nombre.

El SOP es un tema de bastante interés mediático. Y como para no serlo: es el desorden hormonal más frecuente en las mujeres y se estima que entre el 6 y el 21 % de las mujeres en edad fértil pueden presentarlo, lo que significa que puede estar afectando ¡a más de 7 millones de mujeres en todo el mundo! Probablemente (como en otros tantos trastornos en ginecología) también haya cierta infraestimación. ¿Por qué? Por el mismo problema de siempre: se trata de un síndrome muy heterogéneo, con múltiples manifestaciones clínicas. De hecho, actualmente existen dudas de que los criterios diagnósticos que utilizamos (los criterios de Rotterdam) sean suficientemente sensibles para detectar todos los casos.

¿Qué causa y qué trae consigo el síndrome de ovarios poliquísticos?

El SOP es multifactorial o, dicho de otro modo, hay múltiples causas que contribuyen a su aparición. Es un gran puzle que combina cierta predisposición genética junto con factores ambientales, relacionados con el estilo de vida, que actuarán como precipitantes. Eso significa que tanto la causa como los síntomas van a ser diferentes en cada paciente.

Vamos a explicar qué sucede cuando una mujer sufre SOP:

Hiperandrogenismo ovárico funcional. Parece que es el denominador común en más del 87 % de los casos: el ovario fabrica más andrógenos de la cuenta por sí mismo sin que el centro de mando de la hipófisis lo controle. Los andrógenos son las hormonas masculinas —como la testosterona, entre otras— que se fabrican en el ovario, en las glándulas suprarrenales y en tejidos periféricos como la grasa. Este aumento en la producción de andrógenos a nivel ovárico es el responsable de:

El hiperandrogenismo: los niveles elevados de testosterona pueden hacer que aparezcan síntomas como el acné persistente, un aumento del vello en zonas típicamente masculinas (hirsutismo), alopecia…

La oligoanovulación. Sí, suena raro, pero significa que no hay ovulación u ocurre menos veces de las que debería. El hecho de que parte del ovario se haya vuelto loco fabricando andrógenos tiene repercusiones en cómo funcionan el resto de los procesos del ciclo menstrual. ¿Recuerdas que te contaba que la ovulación es como un casting? Pues el hecho de que las células de la teca del ovario fabriquen más andrógenos por su cuenta y riesgo constituye un sabotaje al proceso de selección del folículo final. Viene a ser como si se preseleccionaran múltiples folículos y, a la vez, ningún candidato pasara el casting, de forma que —sin folículo dominante— no hay ovulación.

Ovarios de aspecto poliquístico. ¿Y qué es lo que vemos por ecografía? Pues vemos justo lo que está sucediendo en el ovario: ese proceso de casting fallido, que se traduce en múltiples folículos dispuestos en la periferia.

Hay que entender que este hiperandrogenismo ovárico es multifactorial y existen diferentes «grados» de esta desregulación. Digamos que hay ovarios «más torpes» que otros. Es por ello que el espectro del SOP es tan amplio y podemos encontrar tantas variaciones.

Resistencia a la insulina. La mitad de las pacientes con hiperandrogenismo ovárico tendrán resistencia a la insulina. ¿Qué significa esto? La insulina es una hormona secretada por el páncreas cuya función consiste en regular la glucemia, es decir, el azúcar en sangre. La glucosa es la fuente principal de energía de las células, su combustible, y la insulina es como la repartidora de comida, que llama a la puerta de las células y les da su ración de glucosa.

Las personas con diabetes tipo 1, por ejemplo, no fabrican insulina y por eso necesitan controlar siempre sus niveles de azúcar en sangre y administrarse la insulina para controlarlo. ¿Es lo mismo que la resistencia a la insulina? No exactamente. En la diabetes 1 el páncreas no puede fabricar insulina, no tiene repartidores, por decirlo así. En la resistencia a la insulina, el problema no está en que no haya repartidores, sino que las células de la grasa y el tejido muscular se vuelven «sordas» y no oyen a la insulina llamando a la puerta, por eso lo llamamos resistencia a la insulina.

¿Y cómo crees que responde el cuerpo arreglando la «sordera» de las células? Paradójicamente su solución consiste en fabricar más insulina, lo que producirá un estado de hiperinsulinemia. La resistencia a la insulina (más la hiperinsulinemia) es bastante frecuente, algunos estudios indican que afecta hasta al 24 % de la población adulta mayor de 20 años en Estados Unidos. Esto, más allá de la predisposición genética que puedan tener algunas personas, ocurre debido al estilo de vida sedentario que llevamos en el mundo occidental junto con las dietas hipercalóricas y la obesidad.

La resistencia a la insulina es el factor extraovárico más importante en el SOP. ¿Y qué hace? Pues añadir más leña al fuego. El estado de hiperinsulinemia estimula tanto el ovario como las suprarrenales para que fabriquen más andrógenos aún y suprime la síntesis hepática de la SHBG: globulina transportadora de hormonas sexuales. Imagínate que esta globulina transportadora es como un autobús en el que viajan los andrógenos: mientras la testosterona esté subida a este autobús, no producirá los signos de hiperandrogenismo. Pero en este estado de hiperinsulinemia del SOP, tenemos menos autobuses para transportar la testosterona. Cuando esta viaja libre por la sangre (sin autobús), se activa y provoca los molestos síntomas de aumento del acné y vello corporal y facial que hemos visto anteriormente. Así que, con la insulinorresistencia, se crea un círculo vicioso que se retroalimenta solito y que empeora el problema de base.

Uf. Esta era la parte difícil, enhorabuena por haberla superado.

Factores ambientales. Algunos de los factores externos relacionados con el desarrollo del SOP son:

Contaminantes ambientales: el bisfenol A (BPA), glicotoxinas, nicotina, ftalatos, entre otros, actúan como disruptores endocrinos, lo que quiere decir que interfieren en los procesos de síntesis, secreción, transporte o eliminación de nuestras hormonas.

La dieta: una dieta rica en grasas saturadas y alimentos procesados va a contribuir a un estado de inflamación y, consecuentemente, a una mayor resistencia a la insulina.

El estrés oxidativo y la inflamación.

El estrés físico y emocional: eleva el cortisol, que a su vez aumenta la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo.

¿Qué síntomas pueden aparecer en el SOP?

¿Recuerdas las chicas del principio del capítulo? Todas ellas, aunque tengan signos y síntomas bien diferenciados, podrían tener SOP. Y es que el SOP es distinto en cada persona, en parte por la cantidad de factores que acabamos de ver que influyen y cambian la forma en la que el SOP se manifiesta. Aunque ya lo hemos comentado por encima, veamos sus síntomas con un poco más de detalle:

Alteraciones menstruales: concretamente oligoamenorrea o reglas irregulares.

Hiperandrogenismo: el aumento de la testosterona del que ya hemos hablado.

Problemas de fertilidad: serán secundarios a la anovulación. ¡Sin óvulo no puede haber embarazo! Esto no significa que toda mujer con SOP sea infértil, sino que conseguir un embarazo puede ser más complicado porque ocurren menos ovulaciones al año.

Signos de resistencia a la insulina: en algunas mujeres habrá sobrepeso u obesidad (pero, como hemos visto, no en todas). En otras, veremos un marcador clínico de resistencia a la insulina: la acantosis nigricans. Aunque por el nombre parezca un hechizo de Harry Potter, se trata de la aparición de áreas oscuras, engrosadas y de tacto aterciopelado en zonas de pliegue de la piel, como nuca, axila, ingles o debajo de las mamas. También lo vemos en pacientes diabéticas o con síndrome metabólico.

Otros: los trastornos ansioso-depresivos también se han asociado al SOP.

Y, ¡atención, mito! Porque el SOP no provoca dolor de regla. Es importante tenerlo presente, porque, si existe, puede deberse a otra causa que habrá que investigar.

¿Cómo diagnosticamos el síndrome de ovarios poliquísticos?

Este ha sido un tema controvertido desde que lo aprendí en la carrera, y hace ya algunos añitos de eso. Actualmente se utilizan de forma más o menos generalizada los llamados criterios de Rotterdam, que indican que para diagnosticar un SOP se deben cumplir al menos dos de los siguientes tres criterios:

Oligoanovulación.

Hiperandrogenismo clínico o analítico.3

Criterio ecográfico de ovario poliquístico, en el que al menos un ovario muestra más de 12-25 folículos antrales (de menos de 10 mm) o un volumen ovárico de más de 10 ml. Antes se ponía el límite en 12 folículos o más, pero dada la alta resolución de los ecógrafos actuales, algunas sociedades han preferido aumentar el límite para una mayor especificidad.

Esto significa que, si una chica tiene hiperandrogenismo y reglas irregulares, no sería estrictamente necesario hacer una ecografía para el diagnóstico. Sin embargo, nos estaríamos olvidando de algo importante y es que el SOP es un diagnóstico de exclusión, por lo que deberíamos descartar otras causas, como: una elevación en la prolactina, trastornos tiroideos, una amenorrea funcional, la hiperplasia suprarrenal congénita u otras causas de hiperandrogenismo de origen suprarrenal. Para ello, además de una historia clínica completa y una exploración ginecológica (incluyendo la ecografía), suele ser conveniente solicitar un análisis de sangre.

Tener ovarios poliquísticos no es lo mismo que tener SOP

Esta es una confusión muy común, pero estoy segura de que con todo lo que estoy explicándote ya te podrás imaginar por qué son dos cosas distintas. De hecho, sobre todo en chicas jóvenes es frecuente que en el informe de la ecografía ponga algo así como «ovarios multiquísticos» u «ovarios multifoliculares», lo que significa que el ovario está lleno de folículos, como debe ser por la edad. El SOP, como hemos visto, es un síndrome en el que se deben cumplir unos criterios diagnósticos, así que un ovario de morfología poliquística sin otras alteraciones no debe ser considerado un SOP.

¿Cómo se trata el síndrome de ovarios poliquísticos?

Hemos dicho que el SOP presenta múltiples escenarios y de forma diferente en cada mujer. Con esto en mente está claro que el abordaje terapéutico tiene que estar también centrado en las alteraciones que presente cada una. Existe la creencia extendida de que la píldora anticonceptiva cura el SOP. ¿Pero sabes qué? Los anticonceptivos no arreglan la causa, lo que harán es que esas células del ovario —que están como locas fabricando andrógenos— se tomen unas vacaciones, pero en el momento en que los dejes de tomar, volveremos a estar en las mismas. Eso tampoco significa que tomar anticonceptivos sea malo. Como veremos a continuación, puede resultar beneficioso para algunas pacientes en las que los cambios en el estilo de vida no son suficientes.

Y es que acabo de avanzarlo: todas las guías recomiendan, como primer paso para el manejo del SOP, la modificación de algunos hábitos. ¡Los de siempre! Alimentación y peso saludables, práctica de ejercicio físico regular, descanso nocturno y una correcta gestión del estrés. Suena fácil, ¿eh? Sé que puede resultar más sencillo simplemente tomar una pastilla, pero la realidad es que un estilo de vida saludable no solo nos mejora el SOP, sino que nos previene la aparición de enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Intervenciones en el estilo de vida. Toda guía sobre el manejo del SOP empieza con unas recomendaciones para cambiar los hábitos de vida, aspecto que obvian algunos sanitarios y que desmotiva a partes iguales a algunas pacientes, que preferirían una solución más fácil y rápida. En medicina pocas cosas son fáciles o rápidas.

En mi opinión, siempre vale la pena darle una oportunidad a llevar una vida sana. Es más, una revisión de la Cochrane demostró que un cambio en el estilo de vida mejora el hiperandrogenismo, la fertilidad, la resistencia a la insulina y la calidad de vida global.

Cuando hablamos de SOP, podemos resumir los cambios en el estilo de vida en los siguientes cuatro puntos:

Mantener un peso saludable. La reducción de un 5 o 10 % del peso se considera clínicamente significativa y no solo mejora el perfil metabólico y disminuye los niveles de testosterona libre, sino que además ayuda a regular el ciclo menstrual y aumenta la tasa de ovulaciones espontáneas y embarazo. Si tienes sobrepeso u obesidad, lo mejor es que te pongas en manos expertas y solicites la ayuda de un profesional, porque la restricción calórica sin supervisión puede empeorar el problema al aumentar el riesgo de desequilibrio nutricional.

Alimentación equilibrada. No hay una dieta única aplicable a todas las pacientes, aunque se han estudiado (pero no lo suficiente) las intervenciones dietéticas que podrían ser más efectivas: la dieta DASH o plan de alimentación para bajar la tensión arterial, la dieta baja en carbohidratos y alta en proteínas, la dieta cetogénica o keto, baja en carbohidratos y alta en grasas… Algunas pacientes buscan por internet modelos de dietas que puedan implementar por su cuenta, lo cual puede ser peligroso, porque la información que circula en internet es incompleta e inefectiva. Además, no hay que olvidar que muchas pacientes con SOP son chicas jóvenes y existen estudios que muestran un aumento del riesgo en los trastornos de la conducta alimentaria en este perfil de pacientes. En conclusión: lo importante no es hacer una dieta como tal, sino iniciar cambios en nuestra alimentación teniendo en cuenta que los requerimientos energéticos y las preferencias de cada una son distintos, por lo que el manejo debe hacerse a medida.

Realizar ejercicio físico de forma regular. El ejercicio físico se relaciona con menor riesgo de enfermedad cardiovascular y menor resistencia a la insulina, que se traducirá en mejor ambiente hormonal y menos hiperandrogenismo. ¿Qué rutina de ejercicios es mejor? Estamos en las mismas que con la dieta: lo mejor es lo que mejor te funcione a ti, siempre y cuando se realice de forma regular. No sirve eso de ir al gimnasio supermotivada las primeras dos semanas, luego ir un par de veces al mes y acabar por no ir en un año hasta que decides darte de baja. Ejercicio aeróbico como caminar, correr o bailar, entrenamiento anaeróbico (como el HIIT), yoga, entrenamiento de fuerza…: todo ayudará a mejorar tu composición corporal y aumentar la masa muscular, que a su vez incrementará el metabolismo y la sensibilidad a la insulina.

Descanso nocturno y gestión del estrés. Esta es la asignatura pendiente para muchas de nosotras, yo incluida. Hasta en los momentos de mi vida en que mejor he comido y más ejercicio regular he hecho, este punto siempre se me ha escapado. Vivimos en un mundo que va a un ritmo frenético, en el que normalizamos este non-stop y nos sentimos improductivos por el simple hecho de descansar. Pero aprender a gestionar el estrés es vital para nuestra salud no solo mental, sino también física. En el caso del SOP, el estrés aumenta el cortisol, que a su vez aumenta la resistencia a la insulina.

Tratamiento médico. Aunque existen otras opciones, como algunos fármacos antiandrogénicos, vamos a centrarnos en la metformina y los anticonceptivos hormonales.

Empecemos por la metformina, un tratamiento para la diabetes tipo 2 (la que se produce por resistencia a la insulina), un fármaco que aumenta la sensibilidad a la insulina y mejora el estado de hiperandrogenismo, el acné, el hirsutismo y las irregularidades menstruales.

Sin embargo, algunos estudios señalan que la metformina es menos efectiva que los anticonceptivos en mejorar los parámetros hormonales; por este motivo, se usa como alternativa de segunda línea en mujeres con SOP y diabetes tipo 2 —o intolerancia a la glucosa— cuando los cambios en el estilo de vida no son suficientes y no se pueden administrar anticonceptivos.

¿Y qué hay de los anticonceptivos? Si hemos dicho que solo son un parche, ¿para qué los usamos? Bueno, son un parche si pretendemos curar el SOP sin hacer nada más. Pero ya sabemos que el SOP requiere de una modificación de los hábitos de vida. Aun así, hay muchas pacientes con SOP que no tienen sobrepeso, que ya llevan una alimentación saludable y practican ejercicio regularmente. Y, a pesar de ello, siguen sin reglas regulares y con hiperandrogenismo.

En estas pacientes los anticonceptivos hormonales pueden resultar útiles, ya que no solo ayudan a mejorar el acné y el hirsutismo, sino que también permiten tener un sangrado regular. ¿Recuerdas cuando te explicaba que cuando había ciclos anovulatorios, como en las primeras reglas, podía ocurrir sangrado abundante? En el SOP vemos algo similar: como no hay ovulación, no se produce progesterona, pero sí estrógenos que van a contribuir a un crecimiento desorganizado del endometrio, aumentando el riesgo de hiperplasia endometrial.

Es la analogía que te comentaba sobre construir un muro a base de colocar ladrillo sobre ladrillo sin un mortero que aguante la estructura. La hiperplasia endometrial es eso, una proliferación desordenada de las glándulas endometriales debido a una exposición constante a estrógenos y un déficit relativo de progesterona. Esto se traduce en dos cosas: sangrado abundante y riesgo de cáncer de endometrio, ya que la hiperplasia es la precursora. No es un cáncer frecuente en gente joven, pero sí un factor de riesgo que, sumado a otros como la obesidad, la nuliparidad o la predisposición genética, puede aumentar las posibilidades de que aparezca. De hecho, sabemos que tener menos de cuatro reglas al año (o más de tres meses de amenorrea) se asocia a hiperplasia endometrial.

Algo que debemos tener en cuenta a la hora de prescribir un anticonceptivo es que, si bien todos van a ser, en general, efectivos, hay ciertas particularidades.

Hemos dicho que los anticonceptivos hormonales (ACH) son útiles para mejorar el hirsutismo o el acné producidos por este aumento de testosterona. Sin embargo, algunos funcionan mejor que otros. En estos casos solemos indicar aquellos con mayor actividad antiandrogénica (como el acetato de ciproterona, la drospirenona o el dienogest). La respuesta del hirsutismo y el acné al tratamiento hormonal es lenta, por lo que es recomendable esperar al menos seis meses para comprobar si ha mejorado el hiperandrogenismo. En algunos casos no será suficiente y se deberán valorar otras terapias, como fármacos antiandrogénicos o tratamientos estéticos de eliminación del vello, como el láser.

Suplementos. Inositol, aceite de onagra, Vitex agnus-castus, vitamina D, omega 3, resveratrol, berberina, melatonina, probióticos… y la lista sigue. El suplemento con mayor evidencia hasta la fecha es el inositol (myo-inositol y D-chiro-inositol). Parece que este suplemento (en las dosis adecuadas) ha demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina en mujeres con SOP y aumentar la frecuencia de los ciclos ovulatorios.

El aceite de onagra es también muy utilizado como primera opción cuando aparecen alteraciones hormonales en las primeras reglas y puede ir bien, pero no hay mucha evidencia científica de calidad que lo respalde. Posiblemente el beneficio lo obtengamos gracias a que es rico en ácidos grasos poliinsaturados, como ácido linoleico y ácido linolénico, con gran actividad antiinflamatoria y antioxidante.

El síndrome de ovarios poliquísticos y las complicaciones a largo plazo

Parte de la importancia del diagnóstico del SOP es que puede asociarse a complicaciones de salud con el tiempo, incluyendo riesgo metabólico y cardiovascular (diabetes tipo 2, hipertensión arterial, síndrome metabólico), así como mayor riesgo de cáncer de endometrio. También se asocia a riesgo de depresión, ansiedad, disfunción sexual y apnea obstructiva del sueño.

La amenorrea: cuando la regla no viene

La ausencia de menstruación (o amenorrea en términos médicos) es un motivo muy frecuente de consulta en ginecología y sus causas son múltiples. Hay que entender que la amenorrea no es un síndrome ni una enfermedad en sí misma, sino un signo de que algo no está funcionando correctamente. Como ya viste en capítulos anteriores, existen muchas piezas coordinándose simultáneamente para que ese gran sistema de engranajes que es nuestro eje hormonal funcione correctamente. Cuando alguna de estas piezas se altera, por el motivo que sea, una de las consecuencias es que la regla no venga. Como seguramente ya hayas intuido, existen tres situaciones en las que no vamos a tener la menstruación y, sin embargo, las consideramos algo normal o fisiológico: el embarazo, la lactancia y la menopausia.

Fuera de estos escenarios, la amenorea puede deberse a: 1) un problema en el centro de mando (el hipotálamo) o en la segunda de a bordo (la hipófisis); 2) un problema en los ovarios, o 3) una alteración en los genitales (útero o vagina). Sea como fuere, la regla nos da mucha información sobre cómo están funcionando las cosas en nuestro cuerpo, y su ausencia es una señal de alarma a la que prestar atención.

Recuerdo mi primera amenorrea con cierto cariño. Digo cierto cariño porque fue en mi primer año de carrera y con el tiempo siempre recuerdas todo con algo de nostalgia. Hubo un mes en el que la regla no me vino, pero como estaba en plena época de exámenes, no le hice mucho caso —tenía otras prioridades y en parte me venía bien—. Pero las semanas de exámenes acabaron y la regla seguía sin venir. Sabía que no estaba embarazada y, aunque todavía no habíamos estudiado ginecología, sabía también que el estrés podía causar alteraciones menstruales. Pero el estrés ya había pasado y mi regla seguía sin aparecer. Ni rastro. Ahí ya sí empecé a preocuparme: pasaban los días y nada. Y así tres meses. Ya te puedes imaginar que cuanto más nerviosa me ponía, menos probable era que me bajara. Entré en un bucle con el que igual te identificas: el hecho en sí de que se te retrase la regla desencadena una respuesta estresora en nuestro organismo, que se convierte en una causa per se por la que se perpetua el retraso menstrual. Por suerte, al final, mi querida menstruación decidió hacer su aparición. Sin saberlo, durante esos meses había experimentado mi primera amenorrea hipotalámica funcional, de la que hablaremos en un rato.

A veces, la regla es como buscar un taxi en Barcelona: cuanta más prisa tienes por encontrarlo, menos taxis libres parece que haya. El estrés es sin duda una causa, pero no la única. Y es que la amenorrea la clasificamos en primaria y secundaria.

Vamos a verlas mejor.

Amenorrea primaria

La amenorrea es primaria cuando la regla no ha llegado nunca. Es decir, cuando no ha habido una primera regla (menarquia) en chicas de más de 16 años con un desarrollo puberal completo, lo que vemos en el 0,1 % de los casos.

A veces es simplemente una pubertad tardía, pero en otras ocasiones podemos encontrarnos ante alteraciones genéticas: disgenesia gonadal, síndrome de Turner, síndrome de Rokitansky… No hace falta que conozcas los nombres, es suficiente con que sepas que estos síndromes genéticos se caracterizan por presentar diversas combinaciones de ausencia de órganos genitales internos, entre otras alteraciones.

Amenorrea secundaria

Es aquella en la que estamos más de tres meses sin regla (habiendo tenido ciclos normales previamente) y es, sin duda, la más frecuente con diferencia. ¿Y sabes cuál es la causa más obvia de que no venga la regla? Efectivamente, el embarazo. Así que no podemos olvidarnos de descartar una gestación, ya que no sería la primera vez que diagnosticamos un embarazo (que según la paciente era «imposible») en consulta. Una buena manera de entender de forma visual por qué puede no venirnos la regla es imaginarnos los diferentes «compartimentos» donde puede aparecer la alteración: cerebro, ovarios, genitales.

Empecemos por los genitales. Estas amenorreas de causa genital se deben a que existe un impedimento físico en el útero para que salga la menstruación, como por ejemplo una estenosis cervical (cuando el orificio cervical se cierra) o adherencias uterinas, como ocurre en el síndrome de Asherman. En este síndrome la cavidad uterina se llena de cicatrices y adherencias en sus paredes, producidos por el traumatismo que se genera en los legrados y curetajes.

En el segundo compartimento encontramos los ovarios y el síndrome de ovarios poliquísticos es su causa más frecuente. De hecho, constituye la segunda causa más habitual de amenorrea secundaria tras la amenorrea hipotalámica o funcional, de la que hablaremos más adelante. La ausencia de regla, como hemos visto en el apartado anterior, es uno de los síntomas típicos del SOP, por lo que en algunos casos puede ser difícil diferenciarlo de otros tipos de amenorrea, como la causada por el estrés. Sin embargo, estas dos causas pueden coexistir y no deben ser consideradas como entidades excluyentes, ¡a veces al SOP le gusta jugar al escondite!

Otra causa de amenorrea ovárica es el fallo ovárico prematuro (o FOP), en el que existe una pérdida acelerada de ovocitos, lo que ocasiona una menopausia precoz. Su incidencia es menor del 1 % (mayor si existen antecedentes familiares) y puede deberse tanto a causas genéticas como autoinmunes, por quimio o radioterapia, y otros casos en los que no encontramos la causa. Es un problema importante que no solo afecta a la fertilidad, sino que disminuye la calidad de vida de las mujeres que lo sufren debido a las consecuencias de los bajos niveles de estrógenos, que aparecerán antes que en el resto de las mujeres. En ellas será recomendable valorar la terapia hormonal sustitutiva.

Si avanzamos al siguiente compartimento, nos encontramos con aquellas causas que interfieren en el funcionamiento del hipotálamo y la hipófisis, el famoso centro de mando del que tanto hemos hablado. Vamos a empezar con las causas farmacológicas. Es habitual que pacientes en tratamiento con antipsicóticos, antidepresivos u opioides (entre otros, así como las que consumen drogas) presenten alteraciones en el patrón menstrual e incluso amenorrea. Sin embargo, aunque les expliquemos que se trata de una causa benigna y reversible, es algo que en general preocupa bastante a la mujer que lo padece. Según algunos estudios, hasta el 12 % de las pacientes que toman fármacos antipsicóticos van a presentar amenorrea, mientras que el 54 % de ellas tendrán otras alteraciones en la regla. Esto se debe a que, como estos fármacos actúan a nivel central, pueden alterar los mecanismos de control de la secreción de prolactina, una hormona que veremos más adelante. Pues bien: la hiperprolactinemia resultante (es decir, la elevación en los niveles de prolactina causada por estos fármacos) puede inhibir el centro de mando y hacer que se suprima la fabricación de FSH y LH, dando lugar a la amenorrea y las alteraciones menstruales.

Ah, ¡y no olvidemos los anticonceptivos hormonales! Recuerdo el caso de Camila, una mujer que vino visiblemente agobiada porque no le venía la regla desde hacía más de cinco meses. Le pregunté por todo: cambios en la dieta, estrés, ejercicio, medicamentos, antecedentes…, todo normal. ¿Métodos anticonceptivos? «No, nada», me decía. ¿Exploración física? Normal. ¿Exploración ginecológica? Normal. Finalmente decidí que le pediría un análisis para obtener más información. En algún momento, ya al final de la visita (yo pensando en el tratamiento), se me ocurrió preguntarle si deseaba tener más hijos (tenía dos) y me dijo: «No, doctora, por eso llevo el implante». No te puedes hacer una idea de la cara de tonta que se me quedó en ese momento. Menos mal que llevábamos mascarilla y no se me notó mucho. Sin embargo, y a pesar de mi explicación de por qué era normal que los anticonceptivos a base de progesterona (como el implante) causaran amenorrea, Camila no llegó a creérselo del todo. Además, quería su análisis, aunque ya le había dicho que una prueba hormonal no tenía valor si estaba bajo tratamiento anticonceptivo. No recuerdo cómo acabó la historia, pero quiero que te quedes con estos dos conceptos. Primero: los tratamientos hormonales son causa habitual de amenorrea y lo consideramos normal. Segundo: antes de hacerte un análisis hormonal, debes interrumpir el tratamiento con anticonceptivos al menos durante las cuatro o seis semanas previas, o los resultados no serán representativos.

Medicamentos que pueden causar una amenorrea

La realidad es que existen muchos fármacos que pueden afectar nuestro ciclo menstrual, aunque algunos lo hacen más frecuentemente que otros:

Antidepresivos y ansiolíticos: los llamados antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina), los ISRS o inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (sertralina, fluoxetina, paroxetina) y los IMAO, poco usados en la actualidad.

Antipsicóticos: haloperidol, risperidona, clorpromazina.

Algunos antihipertensivos: verapamilo, reserpina, alfametildopa.

Opiáceos como la morfina y sus derivados.

Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina.

También la metoclopramida o la domperidona.

Y, como ya sabes, los anticonceptivos hormonales.

Otras veces la ausencia de regla puede deberse a una afectación de la hipófisis o el hipotálamo, o bien por causas que eleven la prolactina, o bien por otros defectos vasculares o anatómicos de estas estructuras cerebrales (tumores, traumatismos, procesos infecciosos, etc.). La amenorrea puede presentarse también en el contexto de enfermedades sistémicas como el síndrome de Cushing, problemas en la glándula adrenal, los trastornos tiroideos, la diabetes o el lupus, entre otros.

Demos ahora paso a la estrella de las amenorreas: la amenorrea hipotalámica funcional.

Amenorrea hipotalámica funcional. La amenorrea hipotalámica funcional supone el 30 % de los casos de amenorrea secundaria y se trata de una forma de anovulación crónica sin que haya una causa orgánica que la produzca. Es decir, es un desorden adaptativo relacionado con el funcionamiento de nuestro centro de mando. A mí me gusta imaginármelo como si el hipotálamo se pusiera en huelga: deja de fabricar la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), por lo que la hipófisis no podrá secretar LH ni FSH suficientes. ¿Resultado final? Los ovarios no reciben las órdenes que necesitan para activar la maduración de los folículos, por lo que la producción de las hormonas sexuales se reduce y la ovulación no ocurre. Como consecuencia, se nos desregula el ciclo menstrual y, con el tiempo, la regla puede desaparecer.

¿Y por qué motivo podría ponerse en huelga nuestro hipotálamo? Fundamentalmente por uno: el déficit energético. Digamos que, ante un estado de estrés (metabólico o psicológico), el hipotálamo no puede trabajar. Nuestro cuerpo es bueno, pero no es tonto, así que, si no recibe energía para trabajar, llegará un punto en que dejará de hacerlo total o parcialmente. Lo que ocurre es que nuestro organismo tiene muy claro qué es lo más importante: la supervivencia. Y mucho me temo que, para la supervivencia de un individuo, la reproducción está al final de la lista de prioridades. Si el organismo interpreta que está ante una situación de balance energético negativo sostenido en el tiempo, tendrá claro que no es buen momento para embarazarse y hacerse cargo de un bebé, por lo que redistribuirá su energía a las actividades esenciales, como que el corazón siga latiendo. Y la regla es cara energéticamente hablando, por lo que a la larga terminará por no venir. Hay que tener en cuenta que este déficit energético no se presenta siempre y únicamente en forma de amenorrea. El espectro de alteraciones menstruales es amplio: hay mujeres que tienen ciclos ovulatorios al inicio, otras tendrán disfunciones subclínicas de las que no van a ser conscientes (como un defecto en la fase lútea o sangrados anovulatorios) y otras presentarán sangrados escasos e irregulares o directamente amenorrea.

Volvamos a lo del déficit energético: todo se basa en el equilibrio y, en nuestro cuerpo, el equilibrio energético es especialmente importante. Si la ingesta energética no es proporcional al gasto, nos encontraremos con un balance negativo. ¿Por qué puede producirse esta baja disponibilidad energética? Los tres principales causantes son: el estrés psicológico (presión mental o social, perfeccionismo y autoexigencia, sobrecarga de trabajo, etc.), el estrés físico (cuando realizamos una práctica deportiva elevada en relación a la ingesta energética) y el estrés por déficit calórico (y aquí incluimos los trastornos de la conducta alimentaria, la restricción de comidas, menor apetito, etc.). Ojo, que esto no significa que si haces dieta o vas cada día al gimnasio vayas a tener amenorrea. Lo que hay que entender es que la ausencia de menstruación es una respuesta biológica de nuestro organismo ante una situación de déficit energético, que es reversible si se identifican y se tratan correctamente sus causas.

Sin embargo, mucha atención, porque cuando ocurre lo que estamos viendo se trata solo de la punta del iceberg. No debemos olvidar que más allá del papel reproductivo de la ovulación, esta es también importante para el funcionamiento de otros órganos y sistemas. Sí, nuestro organismo se adapta a este déficit energético inhibiendo el eje hormonal tal y como hemos visto, pero con el tiempo acaba pasándonos factura, con consecuencias como una disminución de la densidad mineral ósea, afectación del funcionamiento de la tiroides, una disminución del sistema inmunitario, problemas cardiovasculares o incluso digestivos.

Entonces, ¿cómo podemos tratar la amenorrea? Ya has visto que la amenorrea puede aparecer por muchos motivos, que el diagnóstico es de exclusión (a través de una buena historia clínica, exploración física y ecográfica y análisis hormonal) y que el tratamiento dependerá de su causa. Me han llegado casos de mujeres a las que directamente les recetaron anticonceptivos antes de investigar la causa de la amenorrea, para descubrir al cabo de los meses que el responsable era un tumor benigno hipofisario productor de prolactina (el prolactinoma). O casos de mujeres con amenorrea de años de evolución, con déficits estrogénicos importantes que no estaban siendo tratadas y que acabaron con fracturas óseas por estrés, por una baja densidad mineral ósea. Ambas, historias para no dormir. Los anticonceptivos pueden ayudar en algunos casos, pero ojo, porque no son la solución definitiva, ya que, si no se corrige la causa subyacente, al dejar el tratamiento seguiremos con el mismo problema. Por eso es importante aplicar un enfoque biopsicosocial y adaptar el manejo terapéutico en función de la paciente de forma multidisciplinar con la ayuda de otros profesionales, como nutricionistas, endocrinos, psicólogos o psiquiatras.

15 Problemas frecuentes en las mamas

—Me ha salido un bulto en el pecho… Es cáncer, ¿verdad, doctora?

¿Quién no se ha palpado algo raro en el pecho y ha temido lo peor? Los trastornos de las mamas nos preocupan mucho a casi todas porque la primera (y a veces única) idea que nos viene a la cabeza es… un cáncer de mama. Esto significa dos cosas: para empezar, algo positivo, y es que las estrategias de concienciación del cáncer de mama son efectivas —no olvidemos que es el cáncer más frecuente en la mujer—. La segunda —menos optimista— es que no conocemos mucho más de lo que puede ocurrir en las mamas y pensamos: «Si no es un cáncer, ¿qué otra cosa va a ser?».

Hay una frase que decía un profesor de mi universidad y que, desde que la escuché por primera vez, me ha acompañado a lo largo de mi carrera: en medicina, lo más frecuente es lo más corriente. Y así es. Evidentemente, aunque el cáncer es una posibilidad, en cuanto a trastornos de la mama se refiere, la gran mayoría de los diagnósticos no acaban siendo un cáncer.

En este capítulo vamos a hacer una revisión de los motivos de consulta más frecuentes de la mama y de las distintas (y más corrientes) posibilidades diagnósticas.

Me noto un bulto en la mama

La primera vez que me noté un bulto —un bulto de verdad— me asusté un poco, no te voy a engañar. Primero intenté no darle muchas vueltas, pero no paraba de pensar: «¿Realmente es un bulto o solo me lo ha parecido?». Así que me lo volvía a palpar: sí, definitivamente ahí estaba. Cuanto más lo tocaba, menos podía dejar de hacerlo. Al final me dije: «Te estás obsesionando».

Efectivamente, el germen de la idea de que podía ser un cáncer estaba ahí creciendo en mi cabeza. Decidí esperar unos días para ver si se quitaba, pero no lo hizo: allí seguía, pequeño, un poco móvil, ocasionaba cierta incomodidad al palparlo (pero no paraba de tocarlo, ¿cómo no me iba a molestar?); no había desaparecido, pero tampoco había crecido. Yo sabía —racionalmente— que lo más probable era que fuera tejido glandular, un quiste o un fibroadenoma, sin más. No obstante, la vocecita que decía: «¿Y si es malo?» seguía ahí.

Finalmente tomé cartas en el asunto y pedí una prueba de imagen. ¿Y qué crees que resultó ser? Un pequeño quiste de líquido relacionado con los cambios hormonales que acabó desapareciendo por su cuenta. O sea, nada importante, pero que me agobió durante semanas hasta que me hicieron la prueba. Esta situación, en menor o mayor grado, se repite día tras día en las consultas: mujeres preocupadas esperándose lo peor porque les ha aparecido un bulto en el pecho.

Lo primero que hay que analizar cuando nos palpamos un nódulo es: ¿se trata de un auténtico bulto? Lo que quiero decir con esto es que a veces, aunque parezca que tengamos un nódulo, lo que en realidad estamos palpando es un conjunto de tejido glandular en forma de pequeñas nodularidades. Hagamos un flashback a lo que vimos en el bloque 1: la mama es como un árbol, está formada por conductos (las ramas), glándulas (el follaje) y todo lo que lo rodea, el tejido graso. Cada una de nosotras tiene una proporción distinta de cada componente, que también cambia en función del momento de la vida, del peso y de la fase menstrual.

Las glándulas mamarias presentan receptores de estrógeno y progesterona, lo que hará que respondan de forma diferente dependiendo de la fluctuación de dichas hormonas a lo largo del ciclo. Por ejemplo, antes de que nos venga la regla, en la fase premenstrual, debido al desequilibrio entre estrógenos y progesterona, es típico que notemos el pecho más hinchado y sensible, cambios que consideramos benignos. A veces este «aumento» del tejido glandular puede conducir incluso a la aparición de pequeños quistes que desaparecen por sí solos a los dos o tres días del inicio de la menstruación.

Así que, como ves, pocas veces ese nódulo que nos palpamos es en realidad un tumor maligno, sino que suelen ser tumores benignos. Y aquí debo hacer una aclaración: un tumor no es lo mismo que un cáncer. El tumor es aquella masa producida por un crecimiento anormal de las células. Si ese crecimiento es limitado y no tiene la capacidad de invadir los tejidos vecinos, se tratará de un tumor benigno. Si, por el contrario, este crecimiento invade y se extiende a otras partes del cuerpo, estaremos ante un tumor maligno, es decir, un cáncer.

En la mama, los tumores benignos más frecuentes que podemos encontrarnos son los fibroadenomas. Los quistes no podríamos considerarlos tumores como tal —sino pseudotumores—, pero como son nódulos palpables, a efectos prácticos, los incluiremos en este apartado.

Los quistes mamarios

¿Recuerdas cuando hablábamos de los folículos ováricos como unos saquitos de líquido? Bueno, pues los quistes en general son algo parecido. Se trata de estructuras tapizadas por una capa de células y rellenas de líquido que aparecen y desaparecen influidas por fluctuaciones hormonales. Se caracterizan por ser nódulos redonditos, bien delimitados, que, aunque suelen ser asintomáticos, pueden a veces asociarse a dolor si su crecimiento es repentino. En estos casos y cuando son grandes, podemos aspirar el contenido para aliviar las molestias.

Los quistes simples no tienen riesgo de volverse malignos y es suficiente con realizar un seguimiento. A diferencia de lo que puede parecer, los quistes mamarios son relativamente frecuentes: los encontramos en una de cada tres mujeres de 35 a 50 años. Los quistes (pequeños o grandes) los englobamos en el espectro de los cambios fibroquísticos, es decir, cambios debidos al proceso fisiológico de desarrollo de la mama, con su crecimiento e involución cíclica por los cambios hormonales que acabamos de explicar. Por eso, son infrecuentes en la menopausia.

¿Mamas fibroquísticas como enfermedad?

El concepto de enfermedad fibroquística ha ido evolucionando con los años. Aunque hoy en día sabemos que no se trata de ninguna enfermedad, todavía acuden muchas mujeres a consulta pidiendo un control porque tienen «mamas fibrosas». Los cambios fibroquísticos son la consecuencia de la madurez de la mama con el paso del tiempo durante el que han estado bajo influencia hormonal, y es por eso que es más patente a partir de los 35 años. Estas alteraciones suelen verse en forma de quistes, de nodularidades o de hipersensibilidad mamaria premenstrual. No se considera una enfermedad como tal ni requiere un seguimiento específico con mamografías regulares, más allá de tratar los síntomas que pueda ocasionar.

Te voy a presentar a Elena, una chica de 17 años que acudió a mi consulta porque desde hacía tres meses se notaba un bulto en el pecho izquierdo. Elena no presentaba antecedentes médicos de interés, no había tenido ningún embarazo tampoco y como método anticonceptivo utilizaba el implante subcutáneo desde hacía un año y medio. En su familia no había antecedentes de cáncer y ella no tomaba ninguna medicación. Cuando le pregunté un poco más por el bulto, me contó que no le dolía, que tenía más o menos el mismo tamaño que cuando se lo encontró por primera vez y que nunca antes le había ocurrido. Me explicó que al principio se preocupó un poco, pero no le dio mayor importancia hasta que se lo contó a su madre, quien se puso muy nerviosa y pidió cita lo antes posible.

La pobre Elena me reconoció que, desde entonces, casi no había podido dormir pensando que tenía algo malo. ¿Qué es lo que vimos por la exploración? Mamas simétricas, normales, sin cambios en el color o la textura de la piel, ambos pezones normales. Al palpar el pecho, sin embargo, se notaba claramente un bultito ovalado, de unos 2 cm ubicado en la parte de arriba y hacia fuera de la glándula. Al tocarlo, el bulto se movía con facilidad y no le dolía, aunque sí le molestaba un pelín. Tranquilicé a Elena (y especialmente a su madre) porque las características del bulto y en el contexto de la edad nos sugerían un tumor benigno, concretamente un fibroadenoma.

De todas formas, había que hacer una prueba de imagen, así que le pedí una ecografía mamaria que, efectivamente, nos confirmó que se trataba de un nódulo compatible con un fibroadenoma. Cuando les di el diagnóstico, madre e hija se miraron entre ellas y luego me miraron a mí con cara de «¿Y eso qué es?». Así que te voy a explicar lo mismo que le expliqué a Elena.

El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente de la mama, sobre todo en mujeres jóvenes de entre 15 y 30 años. Aparecen de manera similar al caso que te acabo de contar: como un bulto en la mama que no disminuye tras la menstruación. En algunos casos pueden ocasionar molestias, aunque habitualmente son asintomáticos. Si son muy superficiales, podemos ver el bultito sobresaliendo por la piel. Hasta en el 20 % de los casos pueden ser múltiples y no suelen medir más de 3-4 cm (la mayoría son de menos de 2 cm); sin embargo, cuando sobrepasan los 10 cm, los llamamos fibroadenomas gigantes (pero, como te puedes imaginar, no es algo que veamos habitualmente).

El fibroadenoma aparece en forma de nódulo redondeado u ovalado, liso (es decir, sin rugosidades), semiduro (parecido a la consistencia de una goma de borrar) y móvil a la palpación, ya que no está fijado al tejido que lo rodea. Ante la sospecha de fibroadenoma, no solemos pedir una mamografía, sino una ecografía mamaria, que es la mejor prueba de imagen de que disponemos para caracterizar un nódulo de forma precisa. Si bien la biopsia nos permite tener el diagnóstico anatomopatológico definitivo, en realidad, no siempre es necesaria.

A diferencia de lo que muchas personas creen, la mayoría de los fibroadenomas de menos de 4 cm no requieren extirpación quirúrgica, sino que, como en el caso de Elena, es suficiente con un seguimiento para controlar que se mantienen estables en el tiempo. En aquellos casos en los que no sigan el patrón típico, podremos plantear una biopsia o extirparlos mediante cirugía, siempre de la forma más estética posible.

Me sale líquido por el pezón

¿Sabías que puede aparecer secreción por el pezón hasta en el 85 % de las mujeres? Aunque no te haya pasado nunca, es un motivo frecuente de consulta y, en el 97 % de las veces, la causa que la provoca será benigna.

Ten por seguro que, si empiezas a exprimirte el pezón como si fuera un limón, acabará saliendo líquido. Es un reflejo fisiológico de nuestro organismo: la estimulación repetida del pezón puede activar la secreción de prolactina por parte de nuestro cerebro, que, a su vez, producirá la salida de «leche» por el pezón. Desde luego que esta hormona —la prolactina— está implicada en casi todas las causas detrás de los derrames mamarios, pero no es la única causa.

Lo primero que hay que aclarar es que el líquido que sale puede ser algo normal, como es el caso de la secreción de leche materna, que se inicia en las últimas semanas del embarazo y se prolonga durante todo el proceso de lactancia.

Cuando la secreción de leche ocurre fuera de este periodo, lo llamamos galactorrea. La galactorrea es lo que vemos más frecuentemente en consulta: tiene forma de secreción acuosa amarillenta o blanquecina y cumple dos características claves. La primera, la secreción ocurre en ambos pechos. La segunda, la secreción afecta a múltiples conductos, es decir, la leche sale por varios agujeritos.

Estas dos particularidades son lo primero que vamos a buscar en consulta, ya que son un signo de benignidad, de que se trata de un proceso fisiológico y que probablemente sea la prolactina la que ande detrás de todo.

¿Y qué es la prolactina? Se trata de una hormona segregada por la hipófisis (sí, la misma que produce la LH y la FSH), con múltiples funciones, las más importantes relacionadas con la lactancia, ya que es una de las hormonas implicadas en la maduración de la glándula mamaria y en la producción de la leche (de ahí su nombre, pro-lactina). Como les digo a mis pacientes, la prolactina es una hormona fácilmente irritable, ya que sus valores cambian por una gran cantidad de situaciones distintas. La podemos medir en un análisis de sangre, pero eso sí, siguiendo unas recomendaciones estrictas.

Antes de hacerse una determinación de prolactina en sangre

Como te contaba, la prolactina es una hormona cuyo valor puede incrementarse debido a varias situaciones. De hecho, es muy frecuente que las pacientes acudan asustadas cuando ven un asterisco al lado del valor de prolactina en el resultado de sus análisis. La principal causa de ello es que no se cumplió con las indicaciones (muchas veces porque nadie les informó). Así que, para que a ti no te ocurra, aquí te dejo las principales recomendaciones, siempre que tu médico no te diga lo contrario:

Debes estar entre 1,5 y 2 h despierta antes de la extracción.

Debes estar en reposo.

Recomendable estar en ayunas.

Como ves, es sencillo de aplicar, el único problema es ¡que te toque madrugar!

Las situaciones que pueden producir galactorrea (y elevación en los niveles de prolactina, aunque no en todos los casos) se clasifican en las que me gusta llamar las cuatro tes:

Trastornos endocrinos: como el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing (trastorno por exceso de cortisol), el síndrome de Addison (una insuficiencia de la glándula suprarrenal) o el síndrome de ovarios poliquísticos.

Toma de algunos fármacos: los anticonceptivos, neurolépticos, opiáceos, antidepresivos, ciertas drogas, etc.

Tumores: teratoma, tumores del hipotálamo, coriocarcinoma y el prolactinoma, que constituye el más frecuente dentro de este grupo. Los prolactinomas son tumores benignos que se asientan en la hipófisis y, como su nombre indica, son productores de prolactina.

Temas varios: traumatismos torácicos, lesiones medulares, herpes zóster, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica…

En otras ocasiones, menos frecuentes, lo que sale por el pezón no es una secreción láctea, sino otro tipo de líquido de aspecto y color variado que vamos a llamar telorrea.

Puede ser amarillento o sanguinolento, más líquido o más viscoso. En cualquier caso, se diferencia de la galactorrea en que afecta solo a un conducto de un pecho. En esta situación debemos estar más alerta, sobre todo en mujeres mayores de 40 años, porque en el 1-23 % de los casos la causa será un cáncer de mama. Más frecuentemente, se deberá a procesos infecciosos, inflamatorios o lesiones benignas como el papiloma intraductal.

Como ves, son múltiples las causas de una secreción por el pezón. El diagnóstico lo basaremos en distinguir entre la galactorrea y la telorrea (es decir, si es un líquido fisiológico o patológico) y en descartar un proceso maligno. Esto se puede hacer con una mamografía, una ecografía de mama o un estudio de los conductos galactóforos —que son los que están directamente implicados— mediante pruebas como la galactografía o ductoscopia. El tratamiento será uno u otro en función de la causa subyacente.

Me duelen las mamas

¿A quién no le ha dolido el pecho alguna vez? Yo misma, mientras escribo esto, siento un molesto dolor premenstrual. Como en mi caso, con frecuencia el dolor mamario responde a los cambios cíclicos menstruales. A esto se lo conoce como mastodinia y es distinto al concepto de mastalgia, que es el dolor del pecho no cíclico y, por tanto, no relacionado con las fluctuaciones hormonales, como cuando ocurre en la menopausia. Es importante, además, diferenciar el dolor de mama del dolor extramamario. Parece sencillo, ¿verdad? Pues en la práctica clínica no es tan fácil. De hecho, en un gran número de consultas por dolor mamario la causa es algo completamente ajeno a la glándula en sí.

Una vez visité a una paciente que sentía dolor en un pecho: en realidad, se quejaba de una molestia claramente torácica, en un costado, que nada tenía que ver con sus mamas. Anécdotas aparte, el dolor costal, o intercostal, contracturas en la musculatura pectoral, el herpes zóster, la fibromialgia o los problemas cervicales pueden también ocasionar dolor mamario referido que se nota en el pecho, aunque su causa es externa de la glándula mamaria.

Tenemos suerte de no vivir en el 1800, porque antiguamente el dolor mamario se consideraba una patología psiquiátrica. Y no hay nada de psiquiátrico en esto. La mama es una glándula con infinidad de terminaciones nerviosas, la mayoría de las cuales se encuentran en la areola y el pezón, por eso es una zona tan sensible que, a su vez, constituye un importante punto erógeno. Asimismo, la arquitectura sensorial de la mama es compleja, ya que sus fibras nerviosas provienen de distintas regiones en función de la zona (cervical, torácica e intercostal).

El dolor mamario no se siente siempre igual: puede estar localizado en un punto concreto o afectar de forma difusa a casi toda la glándula; puede ser leve, moderado o intenso; puede afectar a una mama o a ambas al mismo tiempo; puede ser cíclico o no cíclico e incluso puede o no tener relación con la postura o el movimiento. En función de la causa es habitual que el tipo de dolor sea distinto. Vamos a verlos más detenidamente.

La mastodinia, el dolor cíclico premenstrual

Te despiertas una mañana y lo primero que piensas al incorporarte de la cama es: «Ay, me duelen los pechos». Miras tu calendario (porque has aprendido a registrar los ciclos) y ves que faltan de unos tres a cinco días para que te baje la regla.

El pecho no solo está más hinchado, está también tan sensible que todo molesta: ponerte el sujetador, quitártelo, el roce con los brazos o la ropa… Típicamente la zona que más duele es la parte superoexterna de las mamas (la que está más cerca de la axila, para entendernos): eso es porque constituye la región más glandular, la que más responde a los cambios hormonales. Se trata de un proceso benigno de causa hormonal que suele empezar en la fase lútea y mejorar a los pocos días tras el inicio de la regla.

A veces, el dolor puede verse agravado por la toma de anticonceptivos o antidepresivos y empeora con determinadas prácticas deportivas (correr, saltar…). En definitiva: es un dolor que, aunque molesto, no debe preocuparnos. Más adelante te explicaré algunos de los tratamientos que usamos para mejorarlo.

La mastalgia

Hoy sabemos que a una de cada tres mujeres que acuden al médico por dolor en el pecho se le terminará diagnosticando una mastalgia: dolor mamario que no se relaciona con el ciclo menstrual y que suele localizarse en una sola mama. Aparece más frecuentemente en mujeres de entre 40 y 50 años y se presenta como una molestia o un dolor punzante, que puede prolongarse de forma constante o intermitente en el tiempo.

Como con todo lo que afecta a la mama, la mayoría de las mujeres que acuden a consulta están muy asustadas ante la posibilidad de que sea cáncer. Voy a compartir contigo lo que me dijo un gran profesor de senología: «El dolor de la mama preocupa a la paciente, pero tranquiliza al médico». Me explico: solamente alrededor del 2-7 % de los dolores de mama estarán relacionados con el cáncer.

La mastalgia que debe llamarnos la atención es aquella que se localiza en una zona concreta y se presenta como un dolor intenso y constante. En estos casos, para salir de dudas, es recomendable que se valore realizar una mamografía o una ecografía mamaria.

Algunos compañeros radiólogos me explican que muchas mujeres se decepcionan, en cierto modo, cuando les comentan que las pruebas de imagen han salido normales. Es algo que también yo veo en consulta, y tiene sentido: es difícil tolerar la incertidumbre. De alguna manera, nuestro cerebro necesita una explicación que justifique aquello que sentimos. En muchos casos de dolor mamario, aunque pueda resultar frustrante, nos quedamos sin encontrar una causa concreta que lo genere y debemos tranquilizarnos con el hecho de que, si las pruebas son negativas, las posibilidades de tener un cáncer de mama son muy bajas.

¿Cómo tratar el dolor mamario?

Aquí te muestro algunas recomendaciones para disminuir las molestias mamarias:

¡Revisa tus sujetadores! Parece obvio, ¿no? Pues muchas mujeres llevan tallas que no les corresponden. Todas tenemos sujetadores que seguimos usando aunque nos queden sueltos o nos estén comprimiendo de más, porque sí, da cierta pereza ir en busca de el sujetador. Es importante llevar sujetadores que se te ajusten bien, que no se te claven ni te bailen, porque una talla incorrecta puede ser causa de dolor mamario.

Usa un top ajustado cuando practiques deportes de impacto. A nadie le gusta notar el boing-boing cuando está en plena actividad física. Ese impacto mantenido puede también generar dolor, ya que los ligamentos que aguantan la mama van a sufrir una tracción con el movimiento.

Aplica calor o frío. En algunos casos, el efecto antiinflamatorio y descongestivo de un cambio de temperatura puede ayudar a calmar el dolor.

Duerme con un top laxo. Esto es posiblemente un consejo personal más que médico, pero cuando tengas dolor premenstrual (especialmente para las que tenemos bastante pecho), usa un top fino para dormir, de los que no aprietan, pero sí sujetan.

¡Cambia tu alimentación! A estas alturas de la película lo tenemos ya clarísimo: los alimentos que consumimos tienen un papel clave en nuestro organismo. Algunos estudios han encontrado asociación entre el dolor de mama y el consumo de cafeína y una dieta rica en grasas. El tema de las grasas tiene cierto sentido: nuestra mama, como te contaba al principio del libro, está compuesta por tejido glandular, fibroso y graso. Y todas hemos comprobado que cuando aumentas de peso lo primero que crece son los pechos. De manera que, al ganar peso, también aumentan el volumen y el dolor mamario, así como la cantidad de estrógenos circulantes, que, en una especie de círculo vicioso, empeorarán la mastalgia.

Gestiona el estrés. Aunque parezca que nada tiene que ver, el estrés puede empeorar el dolor mamario.

¿Aceite de onagra? Aunque se propone como tratamiento, la realidad es que los resultados de los estudios son contradictorios y no queda claro que su uso realmente mejore el dolor.

Vitex agnus-castus. Volvemos a mencionar esta planta verbenácea, nativa del Mediterráneo y de la que realmente sí existe evidencia de que puede mejorar el dolor cíclico mamario y el síndrome premenstrual. Su mecanismo de acción parece estar relacionado con una disminución en los niveles de prolactina (resumiéndolo mucho). Es una buena opción, aunque no se aconseja tomarlo más de seis meses, porque no disponemos de datos de su seguridad más allá de este tiempo.

Antiinflamatorios. Los antiinflamatorios en crema (sí, esos que se usan también para el dolor de espalda) son una buena opción para calmar el dolor de mama, tanto cíclico como no cíclico, durante un periodo corto de tiempo.

Progesterona tópica. Existen pocos estudios controlados, pero es una alternativa bastante usada en la práctica clínica. Se aplica los días previos a la regla (que es cuando aparecen las molestias).

Terapias alternativas: acupuntura, fisioterapia…

Las mastitis

El caso extremo de dolor mamario lo encontramos en las mastitis. Cuando hablamos de mastitis nos referimos a una inflamación de la mama que puede —o no— ser producida por una infección. Las infecciones más frecuentes en la mama son aquellas que ocurren durante la lactancia. De hecho, hasta el 30 % de las mujeres lactantes pueden padecer una mastitis, especialmente durante las primeras 12 semanas tras el parto. Y, si a la lactancia —que ya supone un reto de por sí— le añadimos una infección, la situación puede llegar a complicarse mucho. En ocasiones, esto empuja a muchas mujeres a abandonar la lactancia, pero si continuaran con ella ayudarían a resolver el proceso de forma natural.

Habitualmente una mastitis se presenta como una zona enrojecida, caliente, sensible y muy dolorosa en el pecho que puede estar asociada a malestar y fiebre. En el caso de la mastitis puerperal, la infección empieza porque la leche ha quedado estancada debido a una mala técnica de lactancia o a un vaciamiento incompleto de la mama (o a una combinación de ambos).

Puede darse el caso de que haya inflamación, pero no llegue a aparecer una infección, y entonces será útil vaciar correctamente la mama, tomar antiinflamatorios, alternar la aplicación de calor y frío en la zona e incluso tomar probióticos. ¡Como lo lees! La glándula mamaria crea su propia microbiota durante la lactancia materna y el uso de probióticos durante la fase inflamatoria puede ayudar a disminuir el riesgo de mastitis.

Si esta inflamación no se resuelve, con los días acabará apareciendo una infección: esto ocurre porque las bacterias que habitan en la piel del pezón y la areola entrarán en la glándula a través de las pequeñas fisuras y heridas que se producen durante la lactancia, generando, ahora sí, una mastitis infecciosa que requerirá del uso de antibióticos. En algunas ocasiones, si se llega a crear una gran colección de pus, será necesario realizar un drenaje.

Aunque en la lactancia es más frecuente, la mastitis no es exclusiva de este periodo: puede ocurrir en mujeres que no estén dando el pecho. El tratamiento será igualmente con antiinflamatorios y antibióticos, pero en estos casos será razonable además realizar una prueba de imagen (mamografía o ecografía), sobre todo si existe sospecha de absceso o si no hay mejoría con el tratamiento. En este último punto será importante descartar un carcinoma inflamatorio, un tipo de cáncer de mama que puede simular una mastitis y, aunque poco frecuente, es agresivo.

CUARTA PARTE La salud sexual también es salud

A pesar de que parece que históricamente el sexo se ha entendido como un mero trámite para conseguir un embarazo, la realidad es que se trata de mucho más y que la sexualidad forma parte de nuestra vida y nuestro bienestar. Por eso mismo, vamos a empezar este apartado del libro hablando sobre ella.

La verdad es que, lamentablemente, el sentimiento de vergüenza o de impureza al que se ha asociado el sexo —especialmente para la mujer— ha contribuido a muchos de los problemas sexuales que observamos en consulta: falta de deseo sexual, no conseguir un orgasmo, dolor con las relaciones… Si cuando llegues al final de este capítulo acabas entendiendo que eres normal y que lo que te pasa en materia de sexualidad es también normal, me doy por satisfecha. Ya puedes ir cogiendo un martillo, porque ¡vamos a romper muchos mitos!

Desde luego que el sexo tiene también la función de perpetuar la especie, ya que sin la reproducción nos habríamos extinguido. Y si bien esto está fenomenal cuando es lo que buscas, puede ser un problema cuando una quiere disfrutar del sexo sin que acabe en embarazo. Aquí es donde entran en escena los métodos anticonceptivos. De esto trata el segundo capítulo de este bloque: de todas y cada una de las diferentes opciones que tenemos para evitar un embarazo no deseado. ¡Hay más de las que piensas! Y si estabas esperando el capítulo donde aclarar todas tus dudas sobre la (demonizada) píldora anticonceptiva, este es tu momento.

Pero volvamos a la reproducción. ¿Qué pasa si tú sí que quieres ampliar la familia? ¿Qué aspectos deberías tener en cuenta? Todo esto y más es lo que veremos en el tercer capítulo del bloque: te explicaré los diferentes problemas que podemos encontrarnos en el camino a la maternidad, hablaremos de los pasos a seguir cuando te pongas en marcha y también descubrirás qué es y para qué puede servirte la criopreservación, un auténtico trending topic en redes sociales últimamente.

Tres, dos, uno… ¡Comenzamos!

16 Hay que hablar (más) de sexo

—Creo que me pasa algo que no es normal. No consigo llegar al orgasmo cuando tengo relaciones con penetración con mi pareja. De hecho, no estoy segura de haber tenido nunca un orgasmo…

Voy a ser sincera contigo: cuando estructuré en mi cabeza por primera vez el guion para este libro no me planteé incluir un capítulo sobre sexualidad. Y te diré por qué: no es porque no creyera que es importante, sino porque al no ser sexóloga ni tener formación específica en este ámbito, sentía que quizás tendría poco que aportar. Fue mi querida editora la que me comentó: «Lorena, creo que podría estar bien incluir un apartado sobre sexualidad». ¡Y vaya si fue buena idea! En cuanto me puse a leer, revisar y pensar en todo lo que quería explicar al respecto, me di cuenta de que, efectivamente, sí tengo mucho que aportar.

Quiero empezar diciendo que vivimos en un mundo en el que, lamentablemente, la educación sexual brilla por su ausencia. No sé cuál fue tu experiencia, pero yo lo único que recuerdo de mis clases de educación sexual es cómo se le pone un preservativo a un plátano, y ¡ni siquiera lo pusimos los alumnos! Lo peor de todo es que puedo estar contenta de que, a diferencia de muchas otras escuelas, la mía al menos impartió «algo» de «educación sexual». Y sí, mejor lo ponemos todo entre comillas.

Parece paradójico a la par que incoherente que la educación sexual sea opcional en los colegios de la mayoría de los países cuando más del 68 % de los menores han tenido acceso a la pornografía en algún momento, según un informe reciente. El porno siempre ha existido, pero actualmente, con internet y las redes sociales, está al alcance de todos, incluidos menores y adolescentes impresionables que no están recibiendo la educación sexual y afectiva que les correspondería y que toman lo que ven en el porno como un ejemplo de la vida real. ¡Qué gran error creer que la sexualidad es como la pornografía!

Tristemente, esto no les pasa solo a los adolescentes. En consulta veo a mujeres de todas las edades preocupadas porque creen que «no son normales» o que «les pasa algo» por no llegar al orgasmo con la penetración y piensan que así no pueden disfrutar de sus relaciones. Unas veces son sus propias parejas las que les han hecho sentir así, otras veces, la imagen distorsionada de la pornografía, y frecuentemente, ambas cosas. Si eres de las que en alguna ocasión también te has planteado esto, déjame que te diga algo: tranquila, eres normal y te voy a explicar por qué.

Vamos a aclarar un par de conceptos. Para empezar, las mujeres y los hombres vivimos la sexualidad de forma diferente (aunque constantemente se nos compare). Esta manía de equiparar ambas sexualidades nos induce a creer —equivocadamente— que si no reaccionamos como los hombres es que nos pasa algo. En segundo lugar, la realidad es mucho más simple: ¡cada mujer es única y experimenta el deseo sexual a su propia manera y ritmo!

Se habla mucho de sexo, pero casi nada de sexualidad, y encima lo poco que nos han contado nos lo han contado mal. Además, históricamente hablando, la cultura patriarcal en la que llevamos tiempo viviendo y en la que se ha ignorado a la mujer no nos ha puesto las cosas fáciles precisamente. Con todo esto es lógico que persista en el inconsciente colectivo femenino esta idea de que el sexo es «malo», «impuro» o «sucio». Durante muchos años parecía que a la mujer solo se le permitía pensar en sexo como fin para la procreación, y ni siquiera era necesario que fuera placentero. Y bueno, claro está que esa es una de sus funciones, pero como ya sabes, las mujeres tenemos un órgano diseñado exclusivamente para el placer sexual. Déjame que te pregunte algo: ¿habías pensado alguna vez que el sexo no es únicamente conseguir un orgasmo? ¿O que para el orgasmo no necesitas la vagina? En los últimos años sin duda hemos avanzado en la materia, pero todavía nos queda mucho camino por recorrer.

Pues esto y algo más es lo que te depara este capítulo. Tras leerlo espero, por lo menos, que se sacudan algunos de los «cimientos» sobre sexualidad de tu cabeza.

Autorresponsabilidad y sexualidad normativa

Me gustaría, antes de ponernos al lío, hablar de dos ideas básicas: la autorresponsabilidad y lo que concebimos como «sexualidad normativa». Hay un tercer concepto también, pero este ya te lo sabes porque lo hablamos en el primer capítulo del libro: me estoy refiriendo a la diversidad genital, a que no existen dos vulvas ni dos vaginas iguales (ni es necesario que así sea).

¿Por qué tenemos que hablar de autorresponsabilidad? Porque de lo que se trata aquí es de nuestra sexualidad, de nuestro cuerpo, de nuestro placer y del de nadie más. Porque si nosotras no nos damos permiso para disfrutar y dejarnos llevar, dará igual la compañía y difícilmente lo conseguiremos. No podemos descuidar nuestro propio placer sexual, y por eso es importante:

Comunicarnos con nuestra pareja sobre gustos y preferencias (tanto lo que sí, como lo que no).

Mirarse en un espejo y autodescubrirse.

Respetarnos a nosotras y a nuestro cuerpo.

Conocer nuestras necesidades sexuales y afectivas.

Esto me lleva al segundo punto: la sexualidad normativa o, como me gusta llamarlo, la sexualidad prefabricada. Para ti…, ¿qué es lo normal en el sexo? Pregunta trampa. Sea lo que sea que te venga automáticamente a la cabeza al pensar en sexo, una buena parte es fruto del legado histórico sexual. En realidad, igual que no existe la vulva normal y la vulva anormal, tampoco hay un sexo normal y un sexo no normal. Lo que sí hay, en cambio, es una gran diversidad en cuanto a orientación sexual, gustos, expresión de género, orgasmo, excitación, deseo… ¡Tenlo en cuenta!

Estos dos conceptos son muy importantes para poder entender todo lo que hablaremos en las siguientes páginas. Una vez aclarados, creo que ya podemos proseguir.

La respuesta sexual: las fases de la respuesta sexual y el gran desconocido sistema de control dual

Muchas de las cosas que sabemos sobre la respuesta sexual se las debemos a Masters y Johnson, dos investigadores pioneros de la Universidad de Washington que en los años sesenta decidieron revolucionar la medicina interesándose por la sexualidad humana, un tema del que, como te puedes imaginar, no se hablaba mucho por aquel entonces. ¿Te suena la serie Masters of Sex? Pues trata ni más ni menos que de esta pareja y de sus investigaciones.

Uno de sus principales descubrimientos fue el modelo de las cuatro fases de la respuesta sexual humana: excitación, meseta, orgasmo y resolución. Este modelo fue modificado unos años después por Kaplan, quien añadió una fase previa igual de importante: el deseo sexual.

Deseo sexual: primero tiene que aparecer un interés sexual, el impulso que te mueve a buscar esta experiencia o al menos, a estar receptiva a ella.

Excitación: luego, cuando empieza la estimulación (táctil o no), la tensión sexual va a ir in crescendo más o menos rápido. Aquí es cuando aumenta la respiración y la frecuencia cardiaca, la vagina se lubrica y empieza a llegar mayor flujo sanguíneo a los genitales.

Meseta: las glándulas vestibulares se ponen a trabajar aumentando la lubricación de la entrada de la vagina, el clítoris se erecta y el cuerpo se prepara para el culmen final.

Orgasmo: momento en el que ocurre una secuencia de espasmos rítmicos por la contracción de toda la musculatura pélvica, liberándose de repente toda esa tensión acumulada previamente.

Resolución: … y volvemos al punto de partida.

Esta es una descripción de lo que le ocurre al cuerpo de forma fisiológica ante una respuesta sexual que, si bien es importante para entender parte de los problemas sexuales, se queda corta en algunos otros. ¿Y eso por qué? Porque es igual de importante conocer el mecanismo cerebral que controla todos estos aspectos y que al final es el que permite que todo ocurra de una manera u otra.

Este sistema en cuestión se rige por el llamado modelo de control dual de la respuesta sexual, según el cual esta está mediada por dos procesos —uno inhibitorio y otro excitatorio— que controlarán nuestra respuesta sexual, variable en función de la persona y que la hace más o menos predispuesta a la excitación y más o menos predispuesta a la inhibición. Este sistema explica por qué a veces «se te corta el rollo» cuando temes adquirir una infección de transmisión sexual o un embarazo no deseado, o te enciendes cuando ves contenido que te resulta erótico estando tranquila en casa. Como lo describió Emily Nagoski en su libro Tal como eres, se trata en esencia de nuestro acelerador y nuestros frenos.

Sistema de excitación sexual: es el acelerador, la información que recibes de tu entorno y por la que tu cerebro enviará señales a tus genitales para que se activen.

Sistema de inhibición sexual: son los frenos, el aguafiestas, el que interpreta que hay una amenaza y, por tanto, te desactiva. Esa amenaza bien puede ser el riesgo de una ITS, como también el no verse bien, la preocupación de no tener un orgasmo, acordarte de que mañana tienes una presentación importante en el trabajo, etc.

Todo esto que acabamos de ver nos influye de forma distinta a cada una de nosotras y participa en cómo vivimos nuestra experiencia sexual. Falta, no obstante, un elemento más: el contexto.

El contexto: lo que lo cambia todo

El contexto cambia cómo percibimos las sensaciones y cómo respondemos a los estímulos. El contexto es todo: el estado de ánimo, la imagen corporal, la salud, la preocupación, el entorno físico, la situación en la que te encuentras, la conexión con la otra persona, etc.

Me explico: cuando tu contexto es positivo (es decir, sin estrés de por medio), tu sistema activará la respuesta sexual de forma mucho más receptiva que si tu contexto es todo lo contrario (estresante, inseguro o incómodo). Es decir, ante las mismas sensaciones, un día (bajo un buen contexto) puedes estar más receptiva y disfrutar, y otro (bajo un contexto negativo), no mostrar ni el menor interés.

El contexto también puede ser cultural. Lamentablemente, el hecho de que el sexo siga arrastrando un sambenito («es sucio, peligroso, está mal…») está interfiriendo en el bienestar sexual de las personas. Y no hay que olvidar la gran presión que a veces nos autoimponemos buscando ser el modelo «perfecto»: madres perfectas, profesionales perfectas, físico perfecto…, lo que nos lleva a una excesiva autocrítica, una mala percepción de nuestro cuerpo y un contexto que no nos ayudará a disfrutar de nuestra sexualidad.

Una de las consultas que más estoy recibiendo últimamente es de chicas preocupadas porque no consiguen llegar al orgasmo. Y este es otro tema interesante que quiero tratar, primero porque existe la creencia generalizada de que si con la penetración no llegas al orgasmo es que te pasa algo raro (y encima tienes que acabar a la vez que tu pareja) y, segundo, también se cree que la relación sexual solamente puede ser satisfactoria si se alcanza el orgasmo. Ha llegado el momento de quitarnos esas ideas de la cabeza de una vez por todas.

En el siguiente punto vamos a hablar del orgasmo femenino, pero antes de embarcarnos en esta travesía quiero explicarte por qué es un error pensar que toda relación debe acabar en orgasmo: sexo no es igual a orgasmo. Si se consigue, fenomenal, eso que te llevas, pero tenemos que entender que la sexualidad es mucho más que esto, es un camino, un viaje en el que lo fundamental es disfrutar del trayecto y no solo del destino.

El orgasmo femenino: ¿vaginal o clitoriano?

¡Que empiece el debate! Antes de que te explique nada, ¿tú qué opinas? ¿Crees que el orgasmo es vaginal, es clitoriano o que existen ambos? Spoiler: no importa.

Da igual si el orgasmo «viene» de un sitio u otro, porque la experiencia en sí misma ni es igual para cada mujer ni es igual en cada momento (contexto, ¿recuerdas?). La sexualidad es un camino de descubrimiento y de autoconocimiento y nuestra propia experiencia subjetiva juega un papel fundamental.

Sin embargo, el debate sobre cuál es el orgasmo «verdadero o real» no es algo nuevo, sino que ha llevado de cabeza a científicos e investigadores durante años. De hecho, la idea en sí misma empezó con Freud, quien en 1905 lanzó una teoría que afirmaba que el orgasmo «real» o «maduro» era el vaginal, mientras que el placer obtenido de la estimulación del clítoris era de mujeres infantiles e inmaduras. Las opiniones del amigo Freud no se quedaron ahí: además creía que a las mujeres que no llegaban al orgasmo por penetración vaginal cabía considerarlas frígidas.

Ya te adelanto que estas declaraciones no tenían evidencia empírica de ningún tipo; sin embargo, a partir de ahí se aceptó la premisa de que el orgasmo femenino debía ser vaginal, lo que ha confundido y generado presión a partes iguales a generaciones enteras de mujeres. A pesar de ello, ya desde los años cincuenta y sesenta tenemos estudios que demuestran que la gran mayoría de las mujeres consiguen un orgasmo a través de la estimulación directa o indirecta del clítoris.

Hablemos de porcentajes: el 70 % de las mujeres tienen orgasmos exclusivamente clitorianos versus el 30 % que tienen orgasmos vaginales sin estimulación directa clitoriana. Y pensarás: ¿por qué no nos lo han dicho antes? Posiblemente porque reconocer la realidad del orgasmo clitoriano podía amenazar el papel del pene, de la penetración y hasta de la heterosexualidad.

Hoy en día sabemos de sobra que el principal órgano de placer femenino es el clítoris; de hecho, tampoco se le conoce otra función distinta. Es decir, por lo que sabemos existe exclusivamente para darnos placer. No obstante, la vagina puede también tener un papel en todo el proceso, ya que la pared anterior contiene muchas terminaciones nerviosas en comparación con la pared posterior. De esta forma, el ansiado orgasmo se puede conseguir a través, o bien de la estimulación directa del glande del clítoris de forma externa, o bien de forma indirecta a través de la pared vaginal anterior mediante el contacto digital, con penetración o con juguetes sexuales. Qué puedo decirte…, ¡el límite es tu imaginación!

Trastorno del orgasmo femenino (TOF)

Volvamos a la medicina como tal. El término médico para la imposibilidad de conseguir un orgasmo es anorgasmia o, como se prefiere, trastorno del orgasmo femenino (TOF). No hace falta que te diga que es un campo en el que posiblemente nos quede aún bastante por descubrir.

El TOF se define como el retraso, la infrecuencia, la ausencia del orgasmo o la disminución de su intensidad a pesar de una adecuada estimulación sexual. Teniendo en cuenta la gran influencia que tienen los factores psicoculturales, a veces es complicado abordar este trastorno y es recomendable recurrir a sexólogos y médicos especialistas. No todos los profesionales sanitarios saben de lo que estamos hablando.

Hay que recalcar que este trastorno debe interferir en el bienestar de la paciente para ser diagnosticado y que puede ser generalizado o situacional (por ejemplo: consigues orgasmo sola, pero no con tu pareja). Se estima que hasta el 20-40 % de las mujeres podrían estar experimentando un TOF, aunque habría que analizar esas series y ver hasta qué punto más que un trastorno real lo que hay es un desconocimiento de los propios frenos y acelerador, entre otras cosas. No podemos olvidar que existen variantes anatómicas que pueden explicar que algunas mujeres no consigan el orgasmo por vía vaginal, y esto no sería un trastorno médico, sino una variante de la respuesta sexual.

Por otro lado, existen también factores médicos que pueden influir en los trastornos sexuales: patología psiquiátrica (depresión, ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, etc.), problemas endocrinos u hormonales (diabetes, hipertiroidismo, déficit de estrógenos), alteraciones neurológicas (párkinson, esclerosis múltiple), cirugías pélvicas o algunos tratamientos médicos (litio, anticonvulsivantes, antidepresivos, tratamientos quimioterápicos, etc.). En el ámbito ginecológico, que es lo que aquí nos ocupa, no podemos olvidar que a veces los trastornos del suelo pélvico se pueden asociar a problemas sexuales, así como también la endometriosis (por el dolor en las relaciones) o la presencia de miomas uterinos (si son grandes o causan sangrados), entre otros.

Tras una buena historia clínica y una exploración física para descartar otras patologías, el tratamiento deberá ser causal, es decir, en función del problema de base que exista y teniendo en cuenta los factores externos (psicológicos, de pareja) que puedan estar presentes. Se recomienda empezar con tratamientos no médicos (mindfulness/meditación, terapia sexual o de pareja) y en algunos casos se considerarán tratamientos médicos (estrógenos en la sequedad genital en la menopausia o terapia hormonal sustitutiva, entre otros).

Y ahora, unas palabras sobre los lubricantes: deja a un lado los prejuicios y úsalos si los necesitas. Se lo recomiendo a la mayoría de mis pacientes, estén o no en la menopausia, y es por un buen motivo: nos pueden ayudar mucho a aumentar el placer durante las relaciones, ya que actúan disminuyendo el roce, la fricción y, por lo tanto, el dolor.

Si usas preservativos, deberías usar lubricantes. Aunque no de cualquier tipo; es mejor evitar los que llevan aceite porque pueden debilitar el látex. Con los juguetes sexuales hay que buscar también lubricantes compatibles, en muchos casos se aconseja evitar los que llevan siliconas; asegúrate bien siguiendo las recomendaciones del fabricante.

El dolor en las relaciones

¿Recuerdas el capítulo sobre la vulvodinia, el dolor vulvar? Te explicaba que era un tema un poco complejo, porque podía estar causado por muchos factores. Con el dolor en las relaciones, o dispareunia, pasa un poco lo mismo.

Es difícil estimar con exactitud la prevalencia de la dispareunia en la población, pero algunos estudios reportan una incidencia de entre el 8 y el 22 %. Posiblemente sea más, y es que el dolor en las relaciones (como pasa con el dolor de regla) está normalizado y las mujeres tienden a aceptarlo y a no buscar ayuda.

El dolor en las relaciones tiene un impacto significativamente negativo en la calidad de vida de una mujer, en su bienestar, su autoestima, sus relaciones y, en general, en su salud. Además, para empeorar las cosas, suele asociarse a otros trastornos sexuales: menor deseo sexual, dificultad para conseguir el orgasmo… Pero es que ¿cómo iba a ser de otra manera? Si algo que debería ser puro placer se convierte en una tortura, es normal que cueste disfrutarlo.

El espectro de formas en las que se presenta el dolor en las relaciones es muy amplio: puede ser durante la penetración o no, puede ser con o sin pareja, asociado o no a otros trastornos, localizado o generalizado, leve o severo, de siempre o de reciente aparición. Te haces una idea. ¿Sabes por qué es tan heterogéneo? Porque sus causas son múltiples. Y este es uno de los principales retos en consulta: identificar el origen de la dispareunia.

Dentro del cajón de sastre de lo que entendemos por «dolor con las relaciones sexuales» metemos varios trastornos que generan dolor genital: tanto el causado por la endometriosis o el síndrome genitourinario de la menopausia como el vaginismo (contracción involuntaria de la musculatura pélvica con la penetración) o la vulvodinia (dolor vulvar del que ya hablamos anteriormente). Si entendiste esto, ya hemos avanzado mucho.

Sin entrar en demasiado detalle, vamos a ver cuáles son las principales causas de dolor genital en las relaciones. Por un lado, tenemos una serie de causas que llamamos identificables, es decir, hay un motivo conocido; por otro lado, también podemos encontrarnos otras que no sabremos por qué ocurren.

Causas anatómicas: síndrome miofascial, malformaciones, prolapso genital, alteraciones secundarias a la endometriosis.

Causas infecciosas: candidiasis, vaginosis bacteriana, tricomonas (aunque no es lo más común), enfermedad pélvica inflamatoria.

Causas hormonales: la ya conocida atrofia genital y una de las más frecuentes.

Causas traumáticas: lesiones en el suelo pélvico producidas en el parto o por cirugías.

Causas inflamatorias: problemas de la piel como el liquen, el síndrome de Sjögren o las enfermedades intestinales inflamatorias (como el Crohn o la colitis ulcerosa).

Causas neoplásicas: el cáncer (ya sea de origen ginecológico, urológico o intestinal) podría presentarse con dolor, aunque es infrecuente. También podríamos incluir aquí algunos tratamientos para el cáncer, como la radioterapia pélvica.

Causas neurológicas: en este grupo encontramos la esclerosis múltiple, el párkinson o neuropatías periféricas, así como la fibromialgia y los síndromes de dolor crónico. Sin embargo, aunque estas causas puedan influir, muchas veces no son el origen del dolor, así que habrá que investigar a conciencia.

Como acabas de ver, las causas son muchas y muy variadas, así que será fundamental una buena historia clínica, una exploración física minuciosa y un abordaje multidisciplinar (frecuentemente necesitaremos la intervención de otros especialistas como sexólogos, fisioterapeutas o psicólogos) para encontrar la causa definitiva y, por tanto, el tratamiento adecuado para cada paciente.

Vaginismo 1.0

Quiero profundizar un poco más en el vaginismo porque posiblemente es uno de los trastornos de este ámbito que más vemos en consulta. Primero de todo: ¿qué es?

Se trata de la contracción involuntaria de los músculos pélvicos que hay alrededor de la entrada de la vagina cuando algo intenta penetrar en ella, ya sea con las relaciones, juguetes sexuales, un dedo, la copa menstrual, un tampón o hasta el espéculo en la consulta. Como si la vagina se cerrara y no quisiera que nada entrara.

Obviamente esta situación no solo provoca dolor, sino que puede hacer que el sexo se convierta en una pesadilla. Por eso tenemos que prestarle la atención que merece y consultar con un profesional si esto te ocurre. Para hacer el diagnóstico no existe ninguna prueba específica, pero sí podemos ver la contracción de la musculatura pélvica con la exploración ginecológica.

El tratamiento tiene que ser multidisciplinar (esa palabra que nos gusta tanto últimamente): mientras que un fisioterapeuta especialista te ayudará a relajar la musculatura pélvica, un sexólogo puede ayudarte con la gestión emocional ante esta dificultad en las relaciones.

¿Es el punto G un unicornio?

El eterno debate: ¿existe o no existe realmente el punto G? Siento decirte que, con la evidencia hasta la fecha, parece que tal «interruptor» no ha sido identificado. Vamos a dar un paseo por la historia de este concepto.

Todo empezó en 1950 con Gräfenberg (¿te preguntabas de dónde venía la ge en «punto G»? Se la debemos a este señor). Gräfenberg publicó un interesante artículo sobre el papel de la uretra en el orgasmo femenino y mencionó que «una zona erógena podía demostrarse en la pared anterior de la vagina, cerca de la disposición de la uretra».

Podemos decir que fue un adelantado a su época, porque también dijo que «no existe una parte del cuerpo femenino que no pueda responder sexualmente, la pareja solo tiene que encontrar las zonas erógenas». ¿Y por qué digo adelantado? Porque lo que escribió en el artículo sonaba muy razonable hasta que el tema del punto G se les fue a algunos investigadores de las manos unas décadas después.

Trabajos posteriores basados en la disección de cadáveres anunciaron haber encontrado el famoso punto G en la pared anterior de la vagina. Otros autores, en cambio, se mostraron más escépticos y desarrollaron el concepto de «complejo clitouretrovaginal», haciendo referencia a una estructura más general localizada en toda esta región, pero no en un punto específico. De hecho, se han realizado varios estudios intentando encontrar ese punto G fantasma, como si de la Atlántida se tratara, y, como te podrás imaginar, ha habido de todo: en algunos se identificaba y en otros no.

Todos estos trabajos me hacen sospechar que es posible que no exista un punto como tal. Llegamos al final de la historia con la misma pregunta con la que la empezamos: ¿es real entonces el punto G? Desde luego hasta la fecha podemos afirmar que la cuestión del punto G sigue siendo debatible, ya que no hay evidencia clara de que exista. Aun así, ahora ya lo sabes: la sexualidad femenina es mucho más compleja que un simple interruptor que ni siquiera hemos conseguido localizar.

17 Para gustos, los anticonceptivos

—Vengo porque quiero ponerme un DIU de cobre.

—¿Son tus reglas abundantes o dolorosas?

—Sí, mucho.

—Pues quizá este método no sea el más adecuado para ti, ya que lo podría empeorar. Podrías optar, si quieres un DIU, por el de progesterona.

—Uy, no, no, no me quiero hormonar…

Cuando hablamos de anticonceptivos, hablamos de planificación familiar. La planificación familiar es un derecho universal de la mujer: todas deberíamos tener la capacidad de decidir sobre nuestra fertilidad de manera libre, sin prejuicios y sin manipulaciones. De hecho, ya se reconoció en una conferencia internacional sobre los derechos humanos de las Naciones Unidas hace más de cincuenta años, y la Organización Mundial de la Salud reivindica que todas las personas tengan acceso a sus métodos anticonceptivos preferidos.

Pero ¿estamos bien informadas sobre estos métodos anticonceptivos? Hace poco hice una encuesta en mi canal de Instagram sobre mitos acerca de los anticonceptivos en general. Llevaba días dándole vueltas al tema: no solo veía en consulta que muchas mujeres no conocían todas sus opciones, sino que ante algunos métodos se mostraban de entrada muy reacias.

Respeto la opinión de mis pacientes, pero también me preocupa que estén decidiendo desde el miedo o la ignorancia y no desde el conocimiento y la información, sea cual sea su elección. Y ¿qué crees que descubrí con la encuesta de Instagram? Sorprendentemente, se repetían los mismos mitos y las mismas creencias (erróneas) acerca de algunos métodos anticonceptivos: que si engordan, que si te hacen infértil, que si causan depresión, que producen cáncer…

Esto me reafirmó en la importancia de hablar abiertamente sobre anticoncepción y ayudar a que cada mujer escoja la opción que mejor le funcione. Así que en este capítulo vamos a abrir juntas un buen melón: veremos qué tipos de anticonceptivos existen, aclararemos bulos y mitos sobre ellos, veremos algunos de sus pros y sus contras y, en definitiva, haremos un buen resumen de lo que necesitas tener en cuenta para tomar la mejor decisión sobre el control de tu fertilidad.

¿Qué son los anticonceptivos?

Los anticonceptivos son métodos que existen para controlar nuestra fertilidad y evitar un embarazo no deseado. Hasta aquí, bien. También es importante saber qué no son: no son perfectos, ¡olvídate de la opción cien por cien ideal, porque probablemente no exista! Al final acaba siendo más una cuestión de ensayo y error que de acertar a la primera.

Además, nuestras necesidades van evolucionando a lo largo de la vida, por lo que es habitual ir cambiando de método en función de nuestras circunstancias personales durante la etapa reproductiva. Hay que tener en cuenta, asimismo, que cuando una relación no es estable, deberíamos pensar también en la prevención de las infecciones de transmisión sexual, y eso no lo hacen todos los anticonceptivos.

Para entender mejor qué opciones tenemos y cuál es su funcionamiento, lo ideal es acudir a una clasificación detallada. Podríamos clasificarlos de mil maneras, pero lo más práctico es hacerlo en función de si:

llevan o no llevan hormonas, porque no todas las mujeres pueden o quieren tomarlas;

son reversibles o irreversibles, porque hay mujeres que quieren un método definitivo; y

protegen o no de las infecciones de transmisión sexual, porque algunas necesitan protección frente a las ITS.

En este caso, vamos a dividirlos usando la primera de estas clasificaciones, de manera que podremos revisar primero todas las opciones que no implican tomar hormonas para luego pasar a los anticonceptivos hormonales.

Los métodos anticonceptivos no hormonales

Seguro que lo primero que has pensado al leer el título ha sido en el preservativo masculino. Sin duda es una opción y, de hecho, es de los métodos más usados en todo el mundo. Según los datos de Naciones Unidas, en 2019 había unos 189 millones de usuarios del preservativo masculino, lo que lo hace el método escogido por el 21 % de la población mundial, curiosamente superado por la esterilización femenina (24 %).

Está claro que el preservativo masculino es muy popular, pero no es el único que existe. Y es que cuando hablamos de opciones no hormonales, también estamos refiriéndonos al preservativo femenino, al DIU de cobre, a los métodos irreversibles (vasectomía o ligadura de trompas) y a los llamados anticonceptivos pericoitales (el diafragma, el capuchón cervical, los espermicidas o la esponja). ¿Cuántos de estos conocías y cuántos no?

Vamos a verlos con un poco más de detalle.

El preservativo masculino y el femenino

El ejemplo típico de método barrera. Cuando decimos método barrera nos referimos a aquellos anticonceptivos que literalmente actúan como barrera que impide la entrada a los espermatozoides dentro del útero. Vamos, son como porteros de discoteca. O como Gandalf en El señor de los anillos cuando le dice a Balrog el famoso: «No puedes pasar». Y lo mejor de todo es que no solo se lo dice a los espermatozoides, sino también a las infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH.

¿Sabías que los preservativos son el único método capaz de protegernos de las ITS? Bueno, eso y la abstinencia sexual, claro, pero… Sin embargo, la eficacia no es tan alta como pensamos en cuanto a prevención de embarazo. Existe un riesgo del 13 % de embarazarte usando preservativo masculino de la forma habitual, mientras que este disminuye a un 2 % si se usa de la manera correcta. Siempre me llamó la atención esta distinción: ¿qué quiere decir forma habitual y forma correcta? ¿Acaso hay más de una forma de usar el condón?

La realidad es que a veces los preservativos pueden no quedar bien puestos, romperse, salirse o los ponemos demasiado tarde en la relación. Se estima que este mal uso ocurre en un 2 % de las ocasiones y puede aumentar considerablemente el riesgo de un embarazo no deseado. Es importante aprender a manipular bien el preservativo: abrirlo correctamente vigilando que no se rompa, ponerlo bien y usar lubricantes adecuados. ¡Ah! Y no hay que esperar hasta el último momento.

¿Antes de llover, chispea?

Este tema sigue generando debate a día de hoy hasta para los expertos en reproducción. El líquido preseminal es el que producen las glándulas uretrales y bulbouretrales en el hombre durante la excitación sexual. En sí mismo está formado por moco y enzimas, pero no espermatozoides.

Esto nos podría hacer pensar que no puedes quedarte embarazada con el líquido preeyaculatorio. Y, aunque sí hubiera espermatozoides, en general el riesgo de embarazo sería bajo. Sin embargo, no podemos afirmar contundentemente que la probabilidad de embarazo sea nula; por eso se sigue recomendando colocar el preservativo desde el inicio de la relación para minimizar el riesgo de un posible embarazo no deseado.

Por otro lado, son fáciles de conseguir, cómodos de usar y sin efectos adversos para la salud, excepto si tienes alergia al látex, en cuyo caso deberás optar por condones sin látex.

Una vez visité a una chica joven que me preguntó acerca de las pastillas anticonceptivas. ¿Adivinas cuál era el motivo por el que había venido en realidad a consulta? Por una infección de transmisión sexual. Y, aunque le aclaré sus dudas acerca de la píldora, mi consejo fue que utilizara preservativo con o sin las pastillas (lo que llamamos doble método). Dudó un poco y acabó explicándome que, aunque sabía que su pareja se veía con otras mujeres, con ella no quería usar preservativo.

Yo ya había escuchado antes el cuento de «con el condón no noto nada» o «es que quiero sentirte» o «si somos pareja, no debemos usar preservativo», pero lo del novio de esta chica era otro nivel. A la pobre le había estado diciendo que si usaba condón él se quedaría estéril porque el semen iría hacia atrás y le «bloquearía». También le había contado que el semen es necesario para la salud de la mujer. A ver, ¡que no es comida! En fin, como te puedes imaginar, todo esto no eran más que excusas baratas sin fundamento científico alguno para no utilizarlo.

¿Y qué hay del preservativo femenino? La idea es similar, pero a la inversa, es decir, en vez de cubrir el pene, por fuera, el condón femenino es como una bolsita que cubre la vagina, por dentro. Es más difícil de usar, ya que requiere cierta práctica para que quede bien ajustado, y no es tan accesible. Por lo demás, aparte de proteger también de las ITS, ofrece la ventaja extra de que lo puedes dejar colocado unas horas antes de la relación y no están fabricados de látex, por lo que no es un problema para los alérgicos. Un punto negativo es que son menos efectivos para evitar un embarazo, con un 79 % de efectividad con el uso habitual (es decir, 79 de cada 100 mujeres que usen este método no se quedarán embarazadas) y un 95 % con el uso perfecto.

Los métodos pericoitales

Cuando hablo de ellos en consulta, la mayoría de las mujeres ponen cara rara: «¿Periqué?». A algunas les suenan, pero nunca los han probado, y otras en cambio no habían oído hablar de ellos en toda su vida. Cualquiera que sea tu caso, vamos a ver en qué consisten.

Se llaman métodos pericoitales porque se utilizan alrededor del momento de tener relaciones, es decir, te los puedes poner unas horas antes del sexo en sí, a diferencia del preservativo masculino, por ejemplo, que se usa durante las relaciones. Son reversibles y no hormonales. En esta categoría incluimos: el diafragma, el capuchón cervical, los espermicidas y la esponja.

El diafragma y el capuchón cervical: ambos métodos actúan de manera similar, ya que van a cubrir el cuello uterino y les impedirán el paso a los espermatozoides. Es como ponerle un tapón al cérvix. La diferencia entre uno y otro es que el diafragma es más grande, se puede llevar durante 24 horas y tiene forma de cuenco o iglú. El capuchón cervical, en cambio, es como un tapón, más pequeño, y puede dejarse hasta 48 horas. Es importante remarcar que ninguno protege de las ITS y que el índice de fallo es un poco alto: fallan entre el 15 y el 26 % de las veces, por lo que se deben usar siempre junto con los espermicidas. ¿Qué inconvenientes podemos tener con el capuchón y el diafragma? Para empezar, no se pueden usar con la regla ni si hay una infección vaginal. En segundo lugar, son métodos que requieren de cierta práctica para un uso correcto y es importante además dar con el tamaño adecuado para cada una de nosotras. Por eso te recomiendo que, si vas a empezar a usarlos, las primeras veces utilices otro método anticonceptivo extra hasta que domines del todo la técnica. Visto así, no parecen métodos muy atractivos, pero no hay que olvidar que tienen también sus ventajas: dan autonomía a la mujer, se pueden dejar puestos unas horas antes de las relaciones, no hay que interrumpir la relación sexual y (siempre y cuando se cuiden) pueden durar unos dos años de media.

Los espermicidas: son unos geles (también existen cremas o espumas) que contienen químicos que inmovilizan o matan los espermatozoides. En algunas mujeres pueden causar cierta irritación vaginal o mayor riesgo de infecciones urinarias.

Las esponjas anticonceptivas: consisten en unos discos de un solo uso fabricados a partir de espuma de poliuretano que se humedecen y se colocan en la vagina cubriendo el cérvix. Suelen contener espermicidas, por lo que no hará falta que los añadas tú. No es uno de los métodos más efectivos, ya que puede llegar a fallar alrededor del 20 % de las veces (es menos efectivo en mujeres que han tenido más de un parto). La primera vez que supe de este método fue en una guardia al principio de la residencia: una paciente acudió porque se había puesto una de estas esponjas la noche anterior y no podía quitársela. Lo primero que pensé fue: ¿una esponja? La verdad es que no tenía muy claro qué nos íbamos a encontrar. Al poner el separador vaginal, allí estaba: una esponja pequeñita rosa en forma de corazón impactada en el fondo de saco posterior. El fondo de saco es la zona que queda entre la vagina y el cérvix, los pliegues forman como unos «bolsillos» y allí era donde yacía la esponja.

El DIU de cobre

Recuerdo que una paciente me preguntó una vez: pero ¿por qué se llaman DIU? Así que vamos a empezar por esto: DIU es la sigla de dispositivo intrauterino. Y desde luego es la explicación más corta y rápida de lo que es: un dispositivo en forma de T hecho de plástico y una varilla de cobre que se coloca dentro del útero para impedir el embarazo.

Es un método reversible y de acción prolongada, ya que pueden llevarse durante cinco años (algunos hasta diez). Se estima que el 17 % de la población mundial femenina entre 15 y 49 años son usuarias del DIU. De hecho, según mi experiencia como ginecóloga, cada vez acuden más pacientes a consulta solicitando información sobre este método anticonceptivo. Mi sospecha es que este aumento reciente de interés viene en parte por las dudas sobre tomar tratamientos hormonales debido a la mala prensa que la píldora ha estado recibiendo últimamente.

¿Cómo actúa? El DIU impide el embarazo principalmente dañando los espermatozoides e impidiendo que estos se encuentren con el óvulo. Es importante remarcar que no son abortivos. Cuando leí un comentario en redes sociales afirmando esto, casi me atraganto. Los DIU actúan antes de que se produzca la fecundación evitando la unión entre el óvulo y el espermatozoide, por lo que no son abortivos.

Si hablamos de efectividad para evitar el embarazo, el DIU está en el top 5, ya que es uno de los métodos más efectivos: la tasa de gestación se sitúa alrededor del 1 % (es decir, de cada 100 mujeres que usen el DIU, una de ellas se embarazará). ¡Recuerda que no hay nada infalible! Si bien es muy eficaz, no es oro todo lo que reluce, ya que no nos protege de las ITS y en algunas mujeres puede cambiar el patrón menstrual.

Lo que veo en consulta es que algunas pacientes desean retirar el DIU porque les causa reglas más duraderas, abundantes y dolorosas. Esto ocurre más frecuentemente los primeros seis meses tras la colocación, aunque puede suceder en cualquier momento. Si es el caso, es importante acudir al médico para descartar otras causas que puedan justificar estos cambios y diagnosticar una anemia si la hubiera. Es por ello que a pacientes con reglas ya de por sí abundantes o dolorosas preferimos recomendarles el DIU hormonal en vez del de cobre, ya que evita estas complicaciones.

No hace mucho una influencer salió por redes sociales hablando de su (terrible) experiencia con el DIU. Se mostraba llorando, visiblemente afectada por lo mucho que le había dolido la colocación. Voy a ser sincera contigo: colocar un DIU es molesto y puede doler, pero la experiencia es muy variable y depende en gran medida del grado de tolerancia al dolor de cada mujer. He visto de todo: chicas jóvenes que no habían tenido partos a las que prácticamente no les dolió y mujeres que han llegado a marearse a pesar de haber parido. Te estarás preguntando qué tiene que ver lo de parir o no. Bueno, cuando hemos tenido un parto vaginal, el cérvix suele estar menos cerrado que cuando no ha habido embarazo o ha habido cesárea. Por eso, históricamente, el DIU se planteaba como método para aquellas mujeres con partos vaginales.

¿Sabías que…? El DIU no hormonal es de todo menos nuevo

Por lo que sabemos, ya en Oriente Medio habían aprendido que colocando guijarros dentro del útero de las camellas estas no se embarazaban. Una bestialidad, a mi parecer. Sin embargo, no fue hasta 1909 cuando se creó el primer DIU para la mujer, fabricado a partir de intestino de gusano de seda. Un poco asqueroso, sí.

Entre los casos de infección que dicho DIU generaba y que en la época no estaban muy a favor de la anticoncepción, digamos que tuvo poco éxito. Tuvieron que pasar unos 20 años hasta el segundo intento: Ernst Gräfenberg (sí, el señor del punto G) diseñó un nuevo modelo de DIU, en anillo, que era similar, pero con algunos cambios: se añadió plata. Este hecho provocó en algunas mujeres la llamada argirosis gingival, es decir, que las encías se les tiñeron de azul por culpa de la plata que liberaba el DIU.

El despunte del DIU llegó en los años sesenta, cuando se comercializaron los primeros DIU de plástico y que incorporaban un hilo para poder extraerlos con facilidad. Y, finalmente, en los ochenta se desarrollaron y perfeccionaron modelos de DIU de plástico en forma de T y recubiertos de cobre como los utilizados actualmente.

Y aquí vendría la pregunta siguiente: ¿cómo es la inserción de un DIU? El procedimiento en sí es rápido, se puede colocar cualquier día del ciclo, pero suele recomendarse hacerlo durante los días de la regla, porque el cérvix está un poco más abierto y puede ayudar a la colocación. En mi experiencia, la ovulación es otro buen momento.

Cada DIU tiene un formato de inserción distinto, pero el momento de la verdad, cuando más se nota el dolor, es cuando el DIU atraviesa el canal cervical, ya que esta es la parte más estrecha. Suelo decirles a mis pacientes que es como un dolor fuerte de regla. Una vez superado este punto, ¡ya está! El dolor irá cediendo poco a poco, aunque puede persistir una leve molestia que no debería interferir con el resto de las actividades de tu día.

¿Qué precauciones debes tomar después de la colocación del DIU? Durante los 2-4 días siguientes (más o menos) tienes que evitar usar tampones o copa menstrual, tampoco es aconsejable tener relaciones sin preservativo ni hacer baños de inmersión (es decir, evita piscina, playa, jacuzzi…). Esto es así porque una de las posibles complicaciones que pueden aparecer es la infección y, aunque no hace falta tomar antibiótico cuando lo colocamos, piensa que los días posteriores puede ser más fácil que ciertas bacterias entren al útero.

En cuanto a otras posibles complicaciones, suelen ser infrecuentes: mareos producidos por el dolor, infección, sangrado y, en menos del 0,2 %, una perforación uterina. La colocación siempre entrañará mayor dificultad en aquellos úteros fijos, en retroversión o en pacientes nulíparas, con miomas o cesáreas previas.

Preguntas y respuestas sobre el DIU de cobre

¿Se me puede caer el DIU? En general la tasa de expulsión del DIU es baja: un 2-10 % el primer año tras la colocación. Sin embargo, se ha visto que es más frecuente en mujeres con úteros miomatosos (especialmente aquellos que distorsionan la cavidad) y con reglas abundantes. No parecen influir, en cambio, el tamaño del útero, el número de partos ni el número de miomas.

¿El DIU puede producir esterilidad? No. El DIU no afecta a tu capacidad para quedarte embarazada, tampoco se asocia con riesgo de sufrir abortos.

¿En qué mujeres no sería recomendable el DIU de cobre? Como hemos comentado, este tipo de anticonceptivo no sería la mejor opción en mujeres con endometriosis, reglas abundantes o muchos días de sangrado. En estos casos, se recomienda optar mejor por un DIU hormonal.

Métodos basados en la observación de la fertilidad (métodos naturales)

Estos métodos naturales se basan en evitar los días de mayor posibilidad de embarazo, es decir, los días fértiles o periovulatorios. Eso implica que:

debes conocer muy bien tu cuerpo y tus ciclos y

tienes que evitar tener relaciones con penetración durante el periodo fértil, o al menos, usar otros métodos anticonceptivos.

Aunque parezcan los métodos más sencillos del mundo, no te dejes engañar, no lo son, ya que requieren un nivel importante de autoconocimiento. Aprender a diferenciar el moco cervical o los signos ovulatorios (de los que hemos hablado en la parte 2 del libro) no siempre es tarea sencilla, requiere práctica y asesoramiento.

El riesgo de embarazo en mujeres que deciden usar métodos naturales depende de la técnica usada. Lo más efectivo es observar todos los marcadores de fertilidad de que disponemos, lo que llamamos el método sintotérmico, que se basa en la determinación del moco cervical, la temperatura basal y otros signos ovulatorios. En general, unas 15 mujeres de cada 100 que usen estos métodos se quedarán embarazadas durante el primer año, aunque con un uso perfecto la efectividad podría llegar a alcanzar el 99 %. No está mal. A pesar de que (obviamente) no te proteges de las ITS, es un método seguro, económico, natural y sin efectos adversos ni riesgos para la salud.

¿Qué hay de la marcha atrás?

Justo hace un par de días estaba viendo un episodio de la serie de Netflix Sex Education en el que salía el tema de la marcha atrás. La marcha atrás, o coitus interruptus, consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación con el objetivo de mantener el semen lejos del útero.

Y te preguntarás: ¿qué pasaba en la serie? No quiero hacer spoiler, pero tras hablar con una experta en planificación familiar, los implicados acababan por cambiar de método. ¿Y por qué? Pues porque la efectividad es muy baja: tiene un 20-30 % de riesgo de embarazo.

Los métodos irreversibles: la ligadura tubárica y la vasectomía

Aquí tenemos los métodos para aquellas personas que tienen claro que no quieren tener (más) hijos. El método anticonceptivo definitivo para hombres es la vasectomía, y creo que cada vez más hombres optan por esta opción que, en comparación con la alternativa femenina, constituye un procedimiento mucho más sencillo. Recuerdo una paciente que, cuando le pregunté por el método anticonceptivo que usaba, me contestó: «Mi marido tiene la vasectomía; yo ya he hecho suficiente con los embarazos, los partos y los años de anticonceptivos». ¡Me pareció más que razonable!

La vasectomía consiste en cortar los conductos deferentes, que son, por decirlo así, las autopistas por las que circulan los espermatozoides desde que se forman en los testículos hasta que salen en la eyaculación. Es una técnica segura con una efectividad del 99 %, es decir, solo 1 de cada 100 mujeres se quedará embarazada. Aunque sí puede ser reversible (existe una técnica quirúrgica para revertir la vasectomía), cuando se plantea esta opción anticonceptiva debe ser con la intención de que sea un método definitivo.

La ligadura tubárica, en cambio, requiere una laparoscopia, ya que los conductos que hay que cortar (en este caso, las trompas uterinas) se encuentran dentro de la pelvis. A diferencia de lo que una paciente creía, el procedimiento consiste en cortar y coagular ambas trompas, ¡no en hacerles un lacito!

De igual forma que la vasectomía, es muy efectiva, con menos de 1 embarazo por cada 100 mujeres, y tampoco conlleva mayores riesgos para la salud. Hay algunas mujeres que aprovechan la cesárea para hacer la ligadura de trompas, aunque esto solamente se hace en casos de cesáreas programadas (por ejemplo, en presentaciones de nalgas, cesáreas anteriores o gemelares) y con un consentimiento informado previamente.

Los métodos anticonceptivos hormonales

Las hormonas tienen mala prensa en general, ya sea usadas como anticonceptivas, como terapia hormonal sustitutiva o como tratamiento para controlar las reglas abundantes o dolorosas. Como te comentaba al inicio del capítulo, la base es siempre la misma: miedo, falta de información o, en el peor de los casos, desinformación. De hecho, la tendencia en los últimos años parece haber ido a la baja y constituye el método usado por el 16 % de la población mundial femenina, en el cuarto puesto por detrás de la ligadura tubárica, el preservativo masculino y el DIU.

Como todos los métodos, tiene sus indicaciones y sus contraindicaciones, por lo que será necesario consultar con tu médico para asesorarte sobre cuál puede ser la opción anticonceptiva más eficaz en tu caso.

Los anticonceptivos hormonales son fundamentalmente de dos tipos:

Los que llevan estrógenos y progestágenos.

Los que llevan solamente progestágenos.

Luego, en función del tipo, existen distintos formatos de presentación: pastilla, parche, anillo vaginal, implante subdérmico, DIU hormonal o inyectables. Todos ellos contienen hormonas sintéticas (similares a las que fabricamos de manera natural en nuestro cuerpo) que serán liberadas al torrente sanguíneo en dosis bajas, pero suficientes para dejar los ovarios en reposo, evitando así la ovulación.

Al administrar una dosis estable de hormonas, se inhibe la secreción de gonadotropinas por parte del centro de mando, por lo que no se produce la ovulación. Digamos que los ovarios se nos van temporalmente de vacaciones. El progestágeno, además, espesa el moco cervical, dificultando la entrada de los espermatozoides, y actúa sobre el endometrio haciendo que no sea «receptivo» a la implantación.

El principal estrógeno que encontramos en los anticonceptivos hormonales combinados es el etinilestradiol, un estrógeno sintético que puede presentarse en dosis de entre 20 y 35 microgramos (μg), aunque también encontramos preparados con valerato de estradiol o estetrol. Los progestágenos, en cambio, son más variados y de hecho es lo que suele diferenciar los distintos tipos de píldoras anticonceptivas que existen en el mercado, cada cual con un nombre más exótico.

Vamos a ver más detalladamente cada tipo ahora que ya sabemos cómo funcionan.

Píldora anticonceptiva o anticonceptivos hormonales combinados

Sin duda la opción hormonal más conocida y usada. Además de evitar embarazos con una efectividad bastante buena (del 99 % si las tomamos cuando toca sin olvidos, y del 93 % con el uso común), también presenta otras ventajas extra: mejora el dolor de regla, disminuye la cantidad de flujo menstrual, disminuye la duración de la regla y mejora el dolor ovulatorio y el síndrome premenstrual. En realidad, estas son las ventajas que comparten todos los métodos hormonales. Se entiende que, aunque con las pastillas no tenemos una verdadera menstruación, sino un sangrado por deprivación (te lo explico más adelante), cuando decimos que mejoran el dolor o la cantidad de la regla es porque lo comparamos con la situación previa al inicio del tratamiento.

Seguro que has oído hablar del riesgo de cáncer de mama si tomas anticonceptivos y quizá ese haya sido el motivo que te haya hecho retroceder antes de decantarte por ellos, pero ¿sabías que la píldora también se asocia a un menor riesgo de cáncer de ovario, de cáncer de endometrio y de cáncer de colon? De esto no se habla tanto en los medios y, sin embargo, los estudios así lo han demostrado.

Las pastillas anticonceptivas son pequeños comprimidos que se toman cada día más o menos a la misma hora, tengas o no tengas relaciones. Se dan en un ciclo de 28 días con pautas de 21 + 7 o 24 + 4. ¿Y esto qué quiere decir? En el caso de las de 21 + 7, que son la mayoría, tendremos 21 días de píldoras activas (es decir, contienen las hormonas) y 7 días sin píldoras o con píldoras placebo, que no contienen hormonas y suelen ser de un color diferente. Esta es la única distinción entre las pastillas de 28 (o 21 + 7) y las de 21 comprimidos, que unas llevan placebo y las otras no, siendo las primeras una buena alternativa para las olvidadizas. Esos siete días en los que no tomas la píldora (o tomas la de otro color) son la famosa «semana de descanso», en la que tienes «la regla».

Es posible que hayas escuchado que la regla con las anticonceptivas es falsa, que no es una regla real, y eso es… ¡totalmente cierto! Es lo que llamamos sangrado por deprivación: durante la semana que no tomas la píldora (o tomas el placebo) disminuyen los niveles de hormonas y esto produce la descamación del endometrio, dando lugar a un sangrado que imita la menstruación. Sin embargo, ¿sabías que hacer la semana de descanso no es médicamente necesario? Las guías más recientes apoyan la idea de reducir el descanso de 7 a 4 días o bien tomar tres ciclos seguidos sin descanso.

Cuando les digo esto a mis pacientes en consulta, inmediatamente me preguntan: «Pero ¿no es malo que no tenga la regla?». Todavía hay muchas mujeres que siguen creyendo que cuando tomas anticonceptivos esa «regla» es necesaria y que es malo no tenerla. Llegados a este punto del libro, ya sabes mejor que nadie que la menstruación no te desintoxica, solamente es el «efecto secundario» de que no haya habido un embarazo.

En realidad, a mí esta situación me parece un poco triste. El útero, desesperado por embarazarse, se pasa la mayor parte de su tiempo fabricando nidos para bebés que no acaban de llegar. Así que no, tampoco ocurre nada malo si con el tiempo de tomar anticonceptivos ves que tus sangrados son cada vez más escasos o llega el punto en el que no aparecen: cuando los dejes de tomar, recuperarás tus reglas.

Otras mujeres creen que tener esa falsa regla con los anticonceptivos es una forma de saber que no están embarazadas. Pero tampoco esto es cierto del todo: de hecho, hacer un descanso de siete días presenta mayor riesgo de embarazo que hacerlo de cuatro días o no hacerlo en absoluto.

Aquí la explicación de por qué históricamente hacemos el descanso con las píldoras anticonceptivas

Los medios de comunicación se hicieron eco de esta noticia hace pocos años. Cuando lo leí por primera vez, reconozco que me sorprendió. Tenía entendido que, cuando se creó la píldora allá por los años cincuenta y sesenta, a pesar de que inicialmente se pretendía una toma continua, la semana de descanso resultó necesaria para reducir los efectos adversos (piensa que antes las dosis hormonales eran muchísimo más altas que ahora).

Según la prensa, en cambio, fue el papa Pablo VI quien tuvo algo que ver en esta decisión. De entrada —por razones obvias—, la Iglesia católica se opone al uso de cualquier tipo de contracepción artificial. Sin embargo, al parecer una de las formas en que se consiguió convencer a la Iglesia de tolerar el uso de la píldora fue con el descanso de siete días, ya que, de alguna manera, al imitar la regla se parecía más a un ciclo natural. ¿Será verdad?

Anillo vaginal

El anillo vaginal es otro tipo de anticonceptivo hormonal combinado (es decir, lleva derivados de estrógeno y progesterona) que consiste en un anillo flexible de plástico, como las pulseras de goma que llevábamos de pequeñas. Este anillo se debe llevar puesto durante tres semanas seguidas, tras lo cual se retira para hacer una semana de descanso y se vuelve a colocar otro nuevo pasado este periodo. Las hormonas se liberan a través del anillo, serán absorbidas por la pared vaginal y llegarán al torrente sanguíneo.

Es un método bastante cómodo y, a diferencia de lo que temen muchas mujeres, el anillo no se nota ni molesta con las relaciones. Su efectividad es la misma que la píldora, del 93 %. En el caso del anillo, la dosis de estrógenos es ultrabaja (15 μg de etinilestradiol), motivo por el cual no es raro que algunas chicas presenten spotting o sangrado escaso fuera de la semana de descanso. Si esto ocurre y persiste más allá de los tres primeros meses de uso, mi recomendación es optar por otro método que tenga una mayor dosis de estrógenos.

Parche transdérmico

El parche transdérmico es la otra alternativa para aquellas mujeres que no quieren tomarse una pastilla: se trata de una pegatina que se adhiere a la piel y que irá liberando progresivamente las hormonas al torrente sanguíneo. Te lo puedes poner en las nalgas, el abdomen o el brazo y su acción no suele afectarse por el calor o el ejercicio. A diferencia del anillo, el parche debe cambiarse cada semana y llevarse durante tres semanas, tras lo que se puede hacer la semana de descanso.

En algunas mujeres veremos cierto enrojecimiento e irritación en la piel por el parche, pero por lo general son efectos transitorios y poco comunes y la tolerancia al método es buena. Los efectos sobre la salud y la efectividad son los mismos que los de la píldora o el anillo.

Preguntas y respuestas de los anticonceptivos hormonales combinados

¿Te acuerdas de la chica que se hizo viral por convertir el prospecto de unos anticonceptivos en un minivestido? Si alguna vez has tenido la ocasión de leer uno, habrás comprobado que hay una ingente cantidad de información que a cualquiera asustaría. No obstante, cabe recordar que todos los medicamentos tienen efectos secundarios que, por muy improbables que sean, los fabricantes se ven en la obligación de recoger.

Si nunca has leído uno de estos prospectos, no te preocupes, a continuación iremos desgranando las dudas más frecuentes sobre anticonceptivos combinados.

¿Es verdad que no los pueden tomar todas las mujeres?

Así es: los anticonceptivos hormonales que llevan estrógenos tienen unas contraindicaciones concretas. En la siguiente lista encontrarás algunas de las situaciones en las que no se recomienda tomar anticonceptivos con estrógenos:

Lactancia materna.

Hipertensión arterial (sobre todo si está mal controlada).

Antecedentes personales de cáncer de mama.

Enfermedad hepática grave (tumores, cirrosis, hepatitis).

Migrañas con aura (sin aura, la contraindicación es relativa).

Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos antifosfolipídicos positivos o desconocidos.

Diabetes con complicaciones vasculares.

Múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (obesidad, edad, el consumo de tabaco, la diabetes o la hipertensión).

Mutaciones trombogénicas conocidas.

Antecedentes personales de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

Antecedentes personales de enfermedad cerebrovascular.

Antecedentes personales de problemas cardíacos (valvulopatías complicadas, enfermedad coronaria…).

Mayores de 35 años fumadoras.

Cirugía mayor que requiera inmovilización prolongada.

¿Es verdad que los anticonceptivos hormonales combinados aumentan el riesgo de sufrir una trombosis?

Es verdad. Este es uno de los factores de riesgo más importantes que conlleva el uso de anticonceptivos hormonales y se debe fundamentalmente al efecto de los estrógenos.

Este riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es de 3 a 3,5 veces más alto en las usuarias de anticonceptivos combinados en comparación con las que no los toman. Sin embargo, no te asustes antes de tiempo: el riesgo absoluto de sufrir uno de estos eventos sigue siendo muy bajo.

De hecho, el riesgo de una trombosis es mayor durante el embarazo y el posparto que tomando anticonceptivos.

Vamos a ver las cifras para entenderlo mejor: una mujer que no toma anticonceptivos tiene un riesgo de 2/10.000 de sufrir un tromboembolismo venoso. Una mujer que toma anticonceptivos eleva ese riesgo a 5-12/10.000, lo cual sigue siendo un evento infrecuente. Y ¿te imaginas cuánto es el riesgo en el embarazo y el posparto? Pues de 30/10.000 durante el embarazo y de 300/10.000 en el posparto inmediato. En general, el riesgo es superior los primeros seis meses desde que empezamos a tomarlos, por eso no es recomendable hacer lo que popularmente se conoce como «descansos de la píldora», es decir, pararlos para volverlos a reiniciar unos meses después.

¿Hay más riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio con la toma de anticonceptivos combinados?

Igual que hemos visto que aumenta el riesgo de un trombo en las venas, también aumenta un poco el riesgo de un trombo en las arterias (o enfermedad tromboembólica arterial, que se puede manifestar con un infarto cardíaco o con un ictus). De hecho, si te fijas bien en la lista de la pregunta 1, verás que hay algo en común en muchos de los escenarios: hay un riesgo aumentado de patología cardiovascular. A pesar de que el riesgo total es muy bajo, se recomienda que las personas con factores de riesgo cardiovascular eviten los anticonceptivos con estrógenos.

He oído que si tomo anticonceptivos voy a tener más riesgo de cáncer de mama, ¿es eso cierto?

Sí, es cierto, pero no te asustes antes de tiempo. Los anticonceptivos hormonales se asocian a un pequeño aumento del riesgo de desarrollar un cáncer de mama.

Sin embargo: 1) se equipara al riesgo de ser fumadora, tener obesidad, tomar alcohol o tener hábitos sedentarios; 2) este riesgo desaparece a los cinco años de dejar el tratamiento, y 3) no aumenta la mortalidad por cáncer de mama. De hecho, tener antecedentes familiares de cáncer de mama no es una contraindicación para optar por esta opción anticonceptiva.

Tengo miedo de tomar las pastillas porque no quiero engordar.

Que las anticonceptivas te hagan engordar es un mito. La realidad es que no hay una evidencia clara de que causen aumento de peso a pesar de los estudios que se han realizado. Puede ser que al inicio algunas chicas experimenten cierta retención de líquidos, pero suele ser un efecto transitorio.

¿Las anticonceptivas pueden causar cambios de humor, depresión y ansiedad?

Curiosamente, hace poco acudió una chica a mi consulta con esta misma duda. Ella quería empezar a tomar anticonceptivos hormonales, pero tenía miedo de «sentirse de bajón», como le había pasado a una amiga suya.

El problema de los cambios del estado de ánimo es que dependen de muchos factores externos: del estrés, de las expectativas que tenemos de que nos ocurra al comenzar a tomar anticonceptivos, de los eventos de nuestra vida… Así que, aunque algunas mujeres presenten cambios de humor con la toma de anticonceptivos, todavía faltan más estudios para entender qué papel juegan exactamente los anticonceptivos hormonales en todo esto.

Sin embargo, en casos de trastornos mentales bajo seguimiento psiquiátrico, siempre aconsejo una valoración previa por el especialista y un seguimiento más estrecho cuando se empiezan a tomar anticonceptivos, especialmente si las pacientes son jóvenes.

¿Disminuye el deseo sexual con los anticonceptivos?

Recuerdo a una amiga que decía que desde que llevaba el anillo vaginal había notado que tenía cero ganas de tener relaciones con su pareja, así que estaba bastante segura de que era por eso. Y parte de razón tenía.

Los cambios en la libido con la toma de anticonceptivos son bastante variables (hay gente que tiene más, gente a la que no le cambia y gente que tiene menos), pero sí parece que aquellos que llevan dosis ultrabajas de estrógenos (como el anillo vaginal) podrían asociarse a una disminución del deseo sexual.

Si tomo anticonceptivos, ¿luego tendré riesgo de no poder quedarme embarazada?

Este es el mito más famoso de todos, el que escucho sin parar en consulta, en mi cuenta de Instagram y ¡hasta en algunos medios de comunicación!

Este es un miedo que presentan muchas chicas: ¿me harán infértil? Hasta donde sabemos, no. No hay evidencia de que se asocien a una reducción de la fertilidad a largo plazo.

Otra pregunta (inteligente) que algunas de mis seguidoras de Instagram me han hecho es: «Entonces, si con los anticonceptivos no ovulamos, ¿se nos conserva la reserva ovárica?». ¡Ojalá!

Pero no, aunque el ovario no ovule, lamentablemente seguiremos perdiendo folículos ováricos.

¿Es verdad que pierden su efectividad cuando tomas antibióticos?

Otro mito. Pocos son los medicamentos que realmente interfieren con los anticonceptivos y, de hecho, los antibióticos que en general usamos para las infecciones más habituales no están en ese grupo, así que pueden tomarse sin problema. Sí interfieren, en cambio, los llamados inductores enzimáticos como la rifampicina, algunos antirretrovirales (tratamientos usados para el VIH) y algunos antiepilépticos. Si tomas alguno de estos medicamentos es recomendable protección adicional si tienes relaciones, aunque te aconsejo que ante la toma de cualquier fármaco consultes primero con tu médico.

Si tengo vómitos o diarreas, ¿el anticonceptivo ya no es eficaz?

La efectividad de las pastillas anticonceptivas puede disminuir cuando tenemos vómitos o diarrea. En el caso de los vómitos, en general, se aconseja actuar como si te hubieras olvidado la píldora si ocurren durante las 3 horas siguientes a cuando te la tomaste. Con las diarreas, más que cuando son aisladas, el problema está si persisten más de 24 horas.

Me he olvidado de tomar la pastilla a su hora, ¿ahora qué?

Durante el tiempo que tomé anticonceptivos hormonales, tenía mi sistema particular para no olvidarme: me la tomaba sistemáticamente después del desayuno, dejaba una alarma en el móvil por si me olvidaba y llevaba un blíster extra en el monedero por si 1) estaba fuera de casa o 2) me cambiaba de bolso y me olvidaba de coger el blíster, cosa que ocurría más de lo que me gusta admitir. Sin embargo, no te voy a engañar, había veces que se me iba el santo al cielo y me olvidaba por completo.

Al principio me estresaba, porque no tenía claro el margen exacto de horas de que disponía ni qué era lo que debía hacer. Este tema genera mucha confusión. No hace demasiado, una de mis pacientes me contó que llevaba una semana cambiando el horario de las pastillas anticonceptivas, porque la primera vez las había empezado a tomar antes de irse a dormir y ahora le iba mejor tomarlas por la mañana. «Lo más difícil ha sido despertarme por la noche para tomármelas», me dijo. Yo en ese momento no la entendí muy bien, «¿Ha dicho despertarse por la noche?». «Eva, ¿por qué llevas una semana cambiando el horario de las pastillas y por qué te despiertas por la noche?», acabé preguntándole. «Bueno, porque como se tienen que tomar cada día a la misma hora, la he ido avanzando una hora al día, así que un día me despertaba a las 3 de la mañana, el otro a las 4 y así hasta poder tomármela a las 7 de la mañana.» «Oh, ya veo», es lo único que respondí.

Me supo mal decirle que se podía haber ahorrado el madrugón simplemente avanzándola durante el día, por ejemplo. Esto de la píldora no es una ciencia exacta, aunque sí es cierto que existe un margen de horas para tomarla, pasado el cual hay más riesgo de que pierda su eficacia y de que pueda ocurrir un embarazo no deseado si tenemos relaciones desprotegidas.

Olvidarte de una sola pastilla (entendiendo el olvido cuando pasan más de 24 horas) es insuficiente para revertir la supresión ovárica. El problema lo tenemos cuando nos olvidamos varias pastillas de un mismo blíster: ahí aumenta el riesgo de tener una ovulación, especialmente si ocurre la primera semana del blíster, tras el descanso. En caso de olvido, la recomendación es que te tomes la pastilla lo antes posible, sigas tomando el resto a la hora que toque y, o bien utilizas preservativo durante los siguientes siete días, o bien evitas las relaciones hasta que lleves tomando la píldora siete días consecutivos. De todas maneras, para dudas concretas siempre encontrarás información detallada en el extensísimo prospecto. Y, si ves que te olvidas a menudo de tomártela, quizá sea el momento de replantearte el método.

¿Cuándo debo comenzar a tomar los anticonceptivos orales combinados?

Yo siempre aconsejo empezar a tomarlos el primer día de la regla; de esta manera nos aseguramos de que el eje se inhiba completamente y no haya riesgo de embarazo. En realidad, podrías empezar cualquiera de los primeros cinco días, aunque si tus ciclos son cortos, cuanto antes comiences, mejor. Muchas chicas me preguntan si deben entonces esperar al siguiente mes para empezar a tomarlos, y la respuesta es que no; podemos empezar cuando queramos (lo que llamamos quick start), siempre y cuando se utilice un método anticonceptivo adicional durante los siguientes siete días.

Toda esta información es en relación a los anticonceptivos hormonales combinados (recuerda, de estrógenos y progesterona). Ahora vamos a ver aquellos métodos hormonales que solamente llevan derivados de la progesterona y, por tanto, pueden tomarlos las mujeres con contraindicación para los estrógenos. Estos tipos de anticonceptivos incluyen: la mal llamada minipíldora, es decir, pastillas que solo llevan progesterona; la anticoncepción de urgencia (que veremos en el siguiente capítulo); el implante; el DIU liberador de gestágenos y los inyectables de liberación prolongada.

Pastillas de solo gestágenos

Los gestágenos actúan espesando el moco cervical (lo cual inhibe la movilidad de los espermatozoides), inhibiendo la ovulación y estimulando cambios atróficos en el endometrio para que no sea receptivo a la implantación. Es una buena opción no solamente en mujeres que no puedan o no deseen tomar estrógenos, sino también para aquellas con reglas abundantes, dolorosas o de muchos días de duración. Además, la efectividad anticonceptiva es alta (del 93 % y, en la lactancia, del 99 %).

Hasta aquí parecen todo ventajas. Sin embargo, a algunas mujeres no les convence el patrón de sangrado que provocan. Y es que la mayoría de los anticonceptivos que solo llevan gestágenos tienen el hándicap de que el sangrado puede ser irregular, es decir, que, a diferencia de los anticonceptivos combinados, no hay una «falsa regla» cada mes. ¿Y qué podemos esperar entonces? Con los progestágenos debes saber que el sangrado es impredecible, especialmente los primeros tres meses de uso. No es preocupante médicamente hablando, pero puede ser causa de abandono del método.

A partir de esos tres primeros meses nos encontraremos aproximadamente que el 50 % de las mujeres tendrán sangrados infrecuentes o no tendrán sangrado alguno, el 40 % puede presentar entre 3 y 5 sangrados escasos en un año y el 10 % restante puede sufrir sangrados escasos irregulares (más de seis episodios). Y, a todo esto, añade que en un 20 % de los casos estos spottings (o sangrados escasos) pueden prolongarse más de dos semanas seguidas.

Aunque muchas veces esto mejora con el tiempo de uso, la realidad es que no hay un tiempo definido en el que la mujer pueda esperar dejar de sangrar. Igual te estarás preguntando: ¿y es malo no sangrar? En absoluto: como hemos visto antes, cuando tomamos anticonceptivos hormonales no ovulamos, por lo que no hay regla. Yo, lo de no tener el sangrado cada mes, lo veo personalmente como una ventaja.

Otros efectos no deseados que pueden aparecer son cefalea, cierta tensión mamaria y dolor de pecho (como cuando te tiene que venir la regla) y, en algunos casos, puede empeorar el acné o el hirsutismo. ¡Ah! Y ten en cuenta que deberás ser un poco más estricta con el horario en el que te tomas la pastilla, porque a diferencia de la píldora combinada, en este caso el margen de tiempo es un poco más corto: de unas 3 a 12 horas (según el tipo de pastilla que sea).

Implante subcutáneo

El implante es una varilla de plástico de unos 4 cm de largo, flexible, que se coloca en la cara interna del brazo y durante 3 o 5 años va liberando un gestágeno que impedirá el embarazo con una efectividad del 99 %. El mecanismo anticonceptivo, así como los efectos secundarios, son muy similares a los que acabamos de ver con la pastilla de solo progesterona. Y, de hecho, también es similar el patrón irregular de sangrado que puede ocasionar, aunque en el caso del implante suele ser más frecuente la amenorrea a partir de los nueve meses de uso y solo un 5 % de las usuarias tendrán sangrados frecuentes.

Este es también el principal motivo por el que 2 de cada 10 mujeres deciden dejar de usarlo, aunque por otro lado entre el 65 y el 80 % de las mujeres están satisfechas con el implante. Ofrece una gran ventaja y es que ¡no tienes que acordarte de tomarte nada!, ya que el implante va trabajando sin que tú te des cuenta.

La colocación es algo que suele dar cierto respeto a algunas pacientes, pero el procedimiento se hace bajo anestesia local y de forma rápida y sencilla por parte de un profesional sanitario. Una vez puesto, no se nota. Obviamente si te tocas el brazo percibirás una fina varilla por debajo de la piel, pero poco más. Se suelen colocar los días 1 a 5 de la regla, aunque —igual que las pastillas— pueden ponértelo cualquier día del ciclo siempre y cuando te acuerdes de usar un método anticonceptivo adicional los días siguientes.

Inyectables de gestágenos

Los inyectables de gestágenos no son una opción muy utilizada en nuestro entorno, seguramente en parte porque somos un poco «pildorocentristas» y desconocemos que existe un mundo de alternativas anticonceptivas como las que estamos tratando en este capítulo. Este método consiste en una inyección de progesterona que tiene una duración anticonceptiva de tres meses. Imagínatelo como una vacuna. Es una alternativa muy cómoda, aunque tienes que acordarte de volver a ponerte la siguiente inyección pasados los tres meses o tendrás riesgo de embarazo.

Idealmente se pone también los cinco primeros días de la regla y en cuanto a efectividad y efectos secundarios, un poco lo mismo que hemos estado viendo con los anteriores métodos: muy efectivo (menos del 1 % de fallo) y también podemos encontrarnos con sangrados escasos, sobre todo las primeras semanas tras la inyección, aunque en este caso es frecuente que, a mayor tiempo de uso, mayor probabilidad de amenorrea.

Tres cosas que comentarte sobre las inyecciones de gestágenos:

Es el único método anticonceptivo con evidencia que sí lo relaciona a un pequeño aumento de peso, aproximadamente de 2 kg en un año de uso (aunque en general suelen ser estudios difíciles de interpretar, ya que tendemos de manera natural a ganar peso con el tiempo).

Si estás pensando en quedarte embarazada en un plazo medio de tiempo, quizá el inyectable no sea tu mejor opción. Este método, aunque no impacta de forma permanente en nuestro eje hormonal, puede retrasar la fertilidad un poco en comparación con otros métodos hormonales.

Se ha comprobado que la densidad mineral ósea puede disminuir entre un 0,5 y un 3,5 % en el primer año de uso y hasta un 5 % tras cinco años. Sin embargo, se recupera una vez se interrumpe el tratamiento.

Si has optado por este método (o piensas hacerlo en el futuro), te aconsejo que promuevas tu salud ósea con una buena alimentación rica en vitamina D y calcio, evites el tabaco y el alcohol y practiques ejercicio físico de manera regular.

DIU hormonal

¿Recuerdas lo que te he explicado unas páginas atrás sobre el DIU de cobre? Bien, pues el DIU hormonal es igual salvo porque no es de cobre: libera una hormona (el levonorgestrel, un tipo de progesterona) que impedirá el embarazo. Es un poco más efectivo que el DIU convencional (más del 99 %) y es una buena opción para aquellas mujeres con reglas abundantes o dolorosas, pacientes con endometriosis o que simplemente no quieran tomarse pastillas o estar pendientes de un método que haya que ir recambiando cada poco.

Los DIU hormonales tienen una duración de 3 a 5 años (los de 5 años tienen efectividad anticonceptiva durante 8 años) y existen fundamentalmente dos tipos: uno con más cantidad (y un pelín más grande) y otro con menos cantidad (y un pelín más pequeño). ¿Y cómo decidir por cuál decantarse? Mi recomendación es que, si no tienes reglas muy abundantes y no has tenido partos vaginales, optes por el pequeño.

Lo bueno del DIU hormonal en comparación con el no hormonal es que gracias a la progesterona que se va liberando, el endometrio se mantiene fino y no aparecen reglas abundantes, más bien al contrario: los sangrados serán escasos (y también irregulares los primeros 3 a 6 meses) o ausentes a medio plazo. ¡Más comodidad!

MELA: método de amenorrea de la lactancia, o la lactancia como método anticonceptivo

Muchas mujeres creen que cuando están dando el pecho no pueden quedarse embarazadas. En parte es verdad y en parte no. La lactancia estimula la producción de prolactina y esta hormona, a su vez, es responsable de que nuestro cuerpo deje de ovular de manera natural. Así que teóricamente sería un buen método anticonceptivo. Sin embargo, hay tres condiciones que deben cumplirse para evitar eficazmente el embarazo:

No debe haber reaparecido la regla.

El bebé debe tener menos de seis meses.

La lactancia debe ser exclusiva.

Si cumplimos estas tres premisas, el riesgo de embarazo no planificado es menor del 2 %.

La anticoncepción de emergencia

Andrea viene un día a verme a la consulta, visiblemente agobiada, y, sin ni siquiera quitarse el abrigo ni dejar el bolso en la silla, ya empieza a explicarme que no sabe si puede estar embarazada, que ha tenido relaciones sin preservativo y que no sabe qué hacer. Habla rápido, con voz temblorosa, y antes de que me dé tiempo a responder, rompe a llorar. Lo primero que hago es intentar tranquilizarla y le digo que, aunque entiendo su preocupación, seguro que tenemos formas de solucionar el problema.

Cuando se ha calmado un poco, empiezo a preguntarle más: «¿Cuándo tuvo lugar la relación desprotegida?, ¿cuándo fue tu última regla?, ¿fue con una pareja estable o un contacto casual?, ¿tienes alergias o antecedentes médicos de interés?». Andrea me contó que no, no tenía antecedentes médicos relevantes, que ocurrió con una pareja casual, su última regla había sido hacía unas dos semanas y el suceso en cuestión tuvo lugar hacía 48 horas.

La pobre estaba muy preocupada; sabía que podía haber ido a la farmacia a por la pastilla del día después, pero no lo hizo por miedo y ahora estaba segura de que ya era demasiado tarde. ¡No te imaginas cómo le cambió la cara cuando le dije que todavía estábamos a tiempo!

Andrea no ha sido —ni será— la primera ni la última que se vea en esta situación. A veces, los accidentes ocurren. Otras veces, es cierto, los accidentes ocurren, pero porque no se intentan evitar. Así que me permito un pequeño llamamiento al uso racional de la contracepción de emergencia (o poscoital), ya que no es una opción anticonceptiva, sino una medida para casos excepcionales, cuando ha fallado tu método de planificación familiar habitual. Una vez dicho esto, vamos a ver qué son, para qué sirven, cómo actúan y qué alternativas existen actualmente, así como los efectos no deseados esperables de cada uno de ellos.

Los anticonceptivos de urgencia, como su nombre indica, son aquellos que utilizamos para disminuir el riesgo de embarazo no deseado cuando hemos tenido relaciones sexuales desprotegidas con penetración, o que, a pesar de haber usado algún método, este ha fallado, es decir: el preservativo se ha roto, salido o quedado retenido en la vagina, te has olvidado de tomar la píldora o de ponerte el anillo, etc. Según la Encuesta de anticoncepción en España 2022, hasta el 38 % de las mujeres en edad fértil han tenido que recurrir a la píldora del día después en alguna ocasión y en más del 43 % de los casos ha sido en mujeres que no tienen pareja estable y cuyo método anticonceptivo habitual es el preservativo.

La pastilla del «día después»

Lo tengo que poner entre comillas, porque no solamente es efectiva el día después, aunque sí es muy recomendable tomarla cuanto antes. Existen dos tipos de pastillas del día después comercializadas en España: la de levonorgestrel y la de acetato de ulipristal. Ambas actúan inhibiendo y retrasando la ovulación y evitando así el embarazo (hasta que el esperma deja de ser viable). ¡Ojo! No son abortivas, porque no interrumpen el embarazo cuando este se ha producido (entendiéndolo a partir de la implantación) ni producen ningún daño en el embrión.

El levonorgestrel es de primera elección, ya que es más efectivo y el que tiene menos efectos secundarios. Se puede tomar hasta el tercer día tras la relación de riesgo, a diferencia del acetato de ulipristal, que puede tomarse hasta el quinto día. Sin embargo, como te decía al principio, cuanto antes mejor, ya que la efectividad se pierde a medida que pasan los días. Para que te hagas una idea, con el levonorgestrel la efectividad pasa del 95 % (tomado las primeras 24 h) al 58 % (cuando se toma a partir del segundo y tercer día). En general se toleran bien, aunque es frecuente que causen náuseas y dolor de cabeza, y si vomitas durante las primeras dos horas, deberás volver a tomarla. ¡Ah! Y no te olvides de asesorarte sobre el riesgo de ITS en el caso de que el contacto haya sido casual. En cuanto a cuándo vendrá la siguiente regla, va a depender del día del ciclo en el que te hayas tomado la pastilla, de forma que, si es antes de la ovulación, es frecuente que la regla se avance. Mi recomendación es que, si en tres semanas no te ha bajado, o has tenido un sangrado escaso, te hagas un test de embarazo.

El DIU de cobre

Efectivamente, el DIU de cobre (no el hormonal) se puede utilizar también como anticonceptivo de urgencia, con la ventaja de que una vez puesto ya nos sirve como método de planificación familiar habitual. El DIU de cobre, tal y como hemos visto antes, tiene un efecto tóxico para el esperma: afecta a su movilidad y viabilidad, por lo que evitará que se una al óvulo. Lo vamos a poder colocar hasta el quinto día tras la relación desprotegida, antes de que el proceso de implantación ocurra, evitando así el embarazo en más del 99 % de los casos.

¿Cómo escoger el mejor método anticonceptivo?

La elección de un método u otro no es tarea sencilla y, como comentaba al inicio del capítulo, nuestras necesidades pueden ir cambiando a lo largo de nuestra vida. Por eso frecuentemente se trata de una cuestión de prueba y error hasta encontrar el que mejor se adapta a nosotras en cada momento.

Lo que sí es fundamental es un buen asesoramiento individualizado sobre las posibilidades que existen por parte de un profesional sanitario, ya que es necesario tener en cuenta tu historial médico para detectar posibles contraindicaciones. A pesar de que no exista una receta universal que vaya a servir a todas las mujeres o parejas, sí creo que hay algunos puntos clave que podemos tener presentes cuando escogemos nuestro método de planificación familiar.

¿Cuál es la efectividad de cada método?

De manera global y a modo de resumen, me gusta clasificar los métodos anticonceptivos en tres grandes grupos en función de su efectividad.

El primer grupo está formado por los métodos más efectivos (con menos de 1 embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso): aquí encontramos el DIU (de cobre y hormonal), el implante, la vasectomía y la ligadura de trompas. Además de efectivos, son métodos cómodos que no requieren mucha «acción» por nuestra parte y son bastante duraderos.

En un segundo grupo están los métodos bastante efectivos, pero cuando se usan de forma correcta y consistente, con entre 2 y 7 embarazos por cada 100 mujeres/año: la píldora combinada, la pastilla de progesterona, el anillo vaginal, la inyección de gestágenos o el parche. Son métodos que requieren algo más de acción por nuestra parte, ya que debemos acordarnos de tomarnos la pastilla cada día o de cambiarnos el parche, por ejemplo.

Por último, está el tercer grupo, el que es menos efectivo, con hasta 20 gestaciones por cada 100 mujeres que usen ese método en un año. Aquí se incluyen el preservativo o los otros métodos no hormonales que hemos visto a lo largo de este capítulo, para los que su efectividad depende en gran medida de nosotras.

El problema en general que veo en consulta con la percepción de la efectividad de los anticonceptivos por parte de las pacientes es que se tiende a sobreestimar los métodos menos efectivos y a infraestimar los más efectivos. Por eso es tan importante un buen asesoramiento antes de tomar una decisión.

¿Existen contraindicaciones para tomar estrógenos o progesterona, o para llevar un DIU?

Este aspecto es muy importante desde un punto de vista médico; ya hemos visto antes que hay determinadas situaciones que van a contraindicar la toma de estrógenos en un grupo de mujeres, por lo que tendremos que tachar estos métodos de la lista.

¿Necesitamos además protegernos de las infecciones de transmisión sexual?

Si no tienes pareja estable y tus relaciones sexuales son casuales, es muy importante que no te olvides de que más allá de prevenir un embarazo tampoco queremos contagiarnos de una infección de transmisión sexual (y tras leer el capítulo correspondiente, considérate ya una experta en ITS). Por eso, tenemos dos opciones: o bien usar directamente el preservativo, o bien usar lo que conocemos como doble método (el método de tu preferencia más el preservativo).

¿Cuál es nuestra experiencia previa y nuestras preferencias personales?

Muchos profesionales sanitarios pasan por alto este aspecto y bajo mi punto de vista es vital considerar las preferencias de cada una. Hay gente que simplemente no quiere tomar hormonas, otras que no quieren ponerse un DIU, otras que han tenido mala experiencia con el implante y no lo quieren repetir. Cada mujer es un mundo. Y todo eso hay que tenerlo en cuenta, porque no hay nada peor para que un método no sea exitoso como que una no se sienta cómoda con él.

Así que aquí tendremos que preguntarnos: ¿qué es lo más importante para mí de un método anticonceptivo? ¿Qué efectos adversos me preocupan? ¿Cómo son mis reglas? ¿Prefiero tener un sangrado cada mes o prefiero no tenerlo? ¿Cómo toleraría los sangrados escasos irregulares? Las respuestas a estas preguntas son información valiosa que debemos considerar antes de decantarnos por un método u otro.

18 Camino hacia la maternidad

—Doctora, es que llevamos un año buscando embarazo y no me quedo.

—¿No ha podido venir tu pareja?

—No, he venido sola, porque imagino que el problema soy yo…

Este tema merecía un capítulo en el libro, porque, aunque nos pasemos la mayor parte de nuestra etapa reproductiva evitando el embarazo, para algunas llegará un momento en el que nos pondremos a buscarlo. Es curioso como a veces el miedo por un embarazo no deseado se puede transformar a los pocos años en miedo a no poder quedarte embarazada.

Independientemente de si ahora estás o no estás buscando un embarazo, ser consciente de cómo funciona nuestra fertilidad es importante, porque forma parte de nuestro autoconocimiento. Y aunque la mayoría de los embarazos son planificados, en realidad todavía hay muchos embarazos «Kinder Sorpresa», como los llamo de forma amistosa.

No hace mucho vino Mireia a verme a la consulta. Mireia es una chica de 30 años, diagnosticada de SOP desde los 25, y me explicaba que llevaba cuatro meses sin la regla. En ella era normal que algún mes tardara en venir, pero nunca había estado más de tres meses sin menstruación y estaba convencida de que el SOP le había empeorado.

—Mireia, ¿existe posibilidad de que estés embarazada? —le pregunté.

—No… —dijo, pero al pensarlo un poco, añadió—: No creo, vaya.

¿Adivinas el final de la historia? Efectivamente, Mireia estaba embarazada de nada más y nada menos que ¡diez semanas! Y tras la sorpresa inicial, lo primero que le preocupó es que no se había preparado para este embarazo. Pero ¿qué entendemos por planificar y preparar un embarazo?

En este capítulo vamos a hablar de todo lo que debemos tener en cuenta cuando buscamos un embarazo: conocer nuestros días fértiles, cómo influyen la alimentación y el estilo de vida, qué suplementos tomar, cómo dejar los anticonceptivos y cuándo ir al médico. Por otro lado, hablaremos también de las principales causas de esterilidad, de la famosa reserva ovárica y de cómo interfieren algunos de los trastornos ginecológicos más frecuentes, como el SOP o la endometriosis.

Por último, te explicaré todo lo que tienes que conocer acerca de la criopreservación de ovocitos, una técnica de planificación de la fertilidad para aquellas mujeres que quizás ahora no desean un embarazo, pero sí quieren disponer de ovocitos de reserva en el futuro.

Hablando de infertilidad y esterilidad

Quedarse embarazada no es tan sencillo como parece. ¿Sabías que solo existe un 20-25 % de posibilidades de embarazo cada mes? Y no cualquier día del mes, sino los días fértiles. Si no te quieres quedar embarazada, este porcentaje claramente te parecerá una barbaridad, pero si estás buscando un bebé, leer esto puede ser descorazonador.

La verdad es que, teniendo en cuenta que el objetivo de la especie es perpetuarse, el ser humano es muy poco eficaz en cuanto a reproducción se refiere.

La mayoría de las parejas (84 %) se quedarán embarazadas durante el primer año de búsqueda activa —un tercio de ellas durante los primeros tres meses de búsqueda—, mientras que, de entre los que aún no lo hayan conseguido para ese momento, el 92 % lo hará durante el año siguiente.

Ahora bien, estos porcentajes son válidos siempre y cuando no tengamos que contar con la posibilidad de que exista algún problema asociado, es decir, partiendo de la base de que los dos miembros de la pareja están sanos como una manzana. En caso de que haya alguna patología, ahí ya sí, la cosa se empieza a complicar. La esterilidad es un problema que afecta al 15 % de las parejas, ¡a una de cada seis!

Antes de seguir, déjame que te aclare un par de conceptos que a veces usamos indistintamente, pero que en verdad significan cosas diferentes.

Me estoy refiriendo a esterilidad e infertilidad. La esterilidad es la incapacidad que tiene una persona de quedarse embarazada tras un año de relaciones desprotegidas. Es decir, una mujer que nunca ha conseguido concebir es estéril.

La infertilidad, en cambio, es la dificultad a la hora de conseguir llevar un embarazo a término. Dicho de otro modo, de tener un bebé sano. En esta definición incluiríamos, por tanto, a las parejas que sufren abortos de repetición, muertes fetales o partos prematuros.

Existen muchos motivos por los que a lo largo del proceso de fecundación puede ocurrir algún fallo que impida el embarazo. Y no solamente hablamos de problemas en la mujer, recordemos que para crear vida hacen falta dos gametos: ¡el espermatozoide es tan importante como el óvulo!

Principales causas de esterilidad y pruebas para detectarlas

Cuando explico a mis pacientes las causas más frecuentes de esterilidad, me gusta repasar el viaje que hace el espermatozoide desde su salida hasta que se encuentra con el óvulo; de esta manera podemos ir analizando los diferentes fallos que se pueden producir durante el proceso y que explicarían la dificultad de conseguir un embarazo, así como las diferentes pruebas que realizamos para detectar estos problemas.

Vamos a imaginarnos que somos un simpático e inquieto espermatozoide. ¿Has visto alguna vez un vídeo de espermatozoides en pleno movimiento? ¡A mí me parecen la mar de divertidos! Los espermatozoides se mueven gracias a una cola (o flagelo) que los impulsa y les permite nadar libremente. Pero hay situaciones en que los espermatozoides pueden no estar en buena forma.

Entre el 25 y el 35 % de los casos, la causa de la esterilidad vendrá por la parte masculina. ¿Y qué problemas puede haber? Diversos factores podrían estar detrás, pero en la mayoría de los casos se debe a una mala calidad del semen: quizá los espermatozoides son pocos, son lentos, no se mueven, o puede que directamente no los haya. Por eso en un estudio de esterilidad una prueba básica pero imprescindible es el seminograma: una muestra del eyaculado que permite analizar varias características de los espermatozoides.

Me he encontrado mujeres que vienen solas a consulta porque no se quedan embarazadas, y lo primero que les pregunto es siempre: «¿Dónde está tu pareja?». Es curiosa esta sociedad en la que vivimos, donde parece que la esterilidad en una pareja sea responsabilidad solamente de la mujer, y nos olvidamos de que, como decía la famosa canción de Marvin Gaye y Kim Weston, «It takes two».

Sobre todo, es llamativa esta creencia porque va en contra de una evidencia que sí tenemos en las últimas décadas: la de una comprobada tendencia global a la disminución del número de espermatozoides presentes en el semen del hombre.

Suponiendo que, como espermatozoide en este viaje de búsqueda del óvulo, estamos bien y somos de buena calidad, uno de los primeros problemas con los que podemos encontrarnos al llegar a la vagina es con dificultades para entrar al útero.

Imagínate la situación: estamos rodeados de millones de otros compañeros espermatozoides (¡en una eyaculación hay entre 33 y 46 millones!) dispuestos a atravesar la puerta del reino (vamos a llamar así al cérvix), pero de repente nos encontramos que está cerrada a cal y canto. Este sería el factor cervical, causa muy rara y poco frecuente de esterilidad. Puede deberse a alteraciones anatómicas originadas por pólipos o quistes, o bien a malformaciones congénitas o traumáticas (como cirugías) que causen una estenosis o cierre e impidan la entrada y el ascenso de los espermatozoides. Todo ello puede alterar la producción del moco cervical, que, como hemos visto en capítulos anteriores, los días periovulatorios se vuelve más fluido y acuoso para permitir así la entrada de los espermatozoides al útero.

Sigamos en este viaje imaginario: no hay factor cervical, el flujo periovulatorio nos es favorable y conseguimos al fin entrar al ansiado útero. ¿Con qué otro problema podemos toparnos? En ocasiones existen alteraciones en la forma del útero, ya sea por malformaciones congénitas, miomas, pólipos u otros trastornos. Estas anomalías son en general poco frecuentes y pueden estudiarse con una ecografía transvaginal (o una resonancia magnética).

Lo siguiente será la llegada a las trompas uterinas: el camino en donde nos encontraremos con el anhelado óvulo. De manera normal, estas «autopistas» tienen que poner las cosas fáciles para este encuentro de película entre óvulo y espermatozoide; sin embargo, en un 17-20 % de las mujeres, estas trompas supondrán un camino verdaderamente intrincado y lleno de obstáculos. Es lo que llamamos factor tubárico o tuboperitoneal y puede consistir en alteraciones en la movilidad de la trompa, en la captación del óvulo o en el transporte del óvulo fecundado, ya sea por adherencias quirúrgicas, por endometriosis, debido a una enfermedad pélvica inflamatoria o al hidrosalpinx, una dilatación de las trompas con acúmulo de líquido en su interior.

En condiciones normales no es posible ver las trompas por ecografía; si se visualizan, significa que existe alguna alteración, como, por ejemplo, el hidrosalpinx que acabamos de comentar. Una ecografía normal, por tanto, no es suficiente para saber si las trompas uterinas funcionan o no correctamente. Una prueba que puede comprobar la permeabilidad de las trompas (es decir, si dejan pasar líquido o no) es la histerosalpingografía, aunque no siempre es necesario realizarla. En el caso de que se confirme que las trompas no funcionan correctamente, la fecundación in vitro (o FIV) será el tratamiento de elección, ya que en este caso no necesitamos las trompas, al realizar la fecundación en el laboratorio.

Imaginémonos, sin embargo, que las trompas están bien. ¿Cuál sería el siguiente impedimento para conseguir un embarazo? Nos queda un factor más: el ovulatorio. ¿Dónde está el óvulo? El problema ovulatorio supone hasta un 25 % de los problemas de esterilidad y se basa en la incapacidad de obtener ovocitos sanos (si la alteración es por afectación endometriósica el porcentaje aumenta al 35 %). Lo podemos estudiar con una ecografía y un análisis hormonal en función de la alteración.

¿Qué problema podrían tener los ovarios para fabricar óvulos? Principalmente desórdenes ovulatorios por amenorrea, síndrome de ovarios poliquísticos, quistes ováricos (como los endometriomas) o el propio envejecimiento. Y sí, lo sé, es un tema un poco deprimente, pero nuestros ovarios envejecen antes de lo que nosotras pensamos, así que ha llegado el momento de hablar de la reserva ovárica.

La reserva ovárica

Recuerdo muy bien la primera vez que le presté atención al gráfico de la reserva ovárica. Fue durante la residencia, en una presentación sobre la criopreservación de ovocitos. Ahí estaba yo, con 26 años, calculando en qué punto exactamente del gráfico me encontraba por edad y haciendo cábalas para ver qué límite de tiempo tenía si quería acabar la residencia, tener un trabajo estable, casarme, tiempo para viajar y vivir un poco y decidirme por tener hijos en un futuro. Imposible: cuando llegara el momento mis ovarios andarían ya con bastón.

Igual esta situación no es muy diferente a la tuya, y es que realmente veo en muchas de mis amigas y pacientes que nuestros ovarios siguen un calendario distinto a nuestro desarrollo laboral y social.

Nunca olvidaré una visita, hace algunos años, de una mujer de 39 que acudía porque quería buscar un embarazo, pero llevaba un año intentándolo con su pareja y nada. Lo primero que quiero remarcar es que acudió sola, pero lo segundo es que cuando repasamos juntas las distintas causas de esterilidad (como estamos haciendo ahora), se sorprendió muchísimo de que una de las posibles razones fuera su edad. Obviamente hay mujeres que se embarazan más allá de los 40, pero no es una apuesta segura dejar pasar el tiempo, porque puede que tu caso sea como el de la mayoría, y es que, a partir de cierta edad, disminuye la cantidad de ovocitos, así como su calidad, lo que se traduce en una dificultad para conseguir embarazo y un mayor riesgo de abortos.

El concepto reserva ovárica hace referencia a esto mismo, a la cantidad de ovocitos que tenemos disponibles en un momento dado. Todas las mujeres, como vimos en los primeros capítulos, nacemos con un número determinado de folículos ováricos con sus óvulos inmaduros (alrededor de 2 millones), los cuales se irán perdiendo con cada ciclo menstrual y se agotarán a la llegada de la menopausia.

Nuestra reserva ovárica viene, pues, determinada genéticamente e influida por otros factores externos, pero se trata de un proceso continuo e irreversible de toda mujer. Digamos que tenemos un depósito finito en el banco de ovocitos, de los cuales pocos llegan a la ovulación. Algunas mujeres tendrán lo que llamamos una baja reserva ovárica, cuyos factores de riesgo son: antecedentes familiares de menopausia temprana, algunos problemas genéticos (ciertas mutaciones), enfermedades o cirugías que afecten a los ovarios, antecedentes de quimioterapia gonadotóxica o radioterapia pélvica o el hábito tabáquico. Sin embargo, el factor más importante en la baja reserva es…, música de suspense…, la edad.

Esta pérdida continuada de ovocitos empieza a acelerarse a medida que cumplimos años, especialmente a partir de los 35, acentuándose sobre los 37-39 años. Esto significa que, a más edad, menos reserva ovárica y, por tanto, más dificultad de quedarnos embarazadas. La edad, además, también tiene relación con la calidad ovocitaria: cuanto mayores somos, peor calidad tienen nuestros óvulos, con lo que mayor es también la posibilidad de abortos o alteraciones cromosómicas en la descendencia.

Y ahora, la pregunta del millón: ¿cómo podemos medir la reserva ovárica? ¿Es útil determinarla? La reserva ovárica podemos medirla fundamentalmente de tres formas:

conociendo la edad,

por recuento de folículos antrales mediante ecografía ginecológica y

por parámetros bioquímicos como la FSH, estradiol, inhibina B y la hormona antimulleriana (HAM).

Seguro que esta última te suena, y no solo porque la hayamos nombrado brevemente en capítulos previos, sino porque en los últimos años se ha hablado mucho de ella. Algunas pacientes acuden a consulta porque quieren medirse esta hormona, ya que han oído que el valor predice si te podrás quedar embarazada fácilmente o no. ¡Ojalá fuera así de fácil!

La realidad es que la HAM es un parámetro más que puede medir indirectamente la reserva ovárica, pero por sí misma no es suficiente para resolver ese dilema de si podremos o no embarazarnos, ya que hay muchos otros factores implicados. Al final, la edad es el factor pronóstico más importante de una gestación. Un valor bajo de la HAM puede sugerir una reserva ovárica baja y nos puede ayudar a identificar a aquellas mujeres que tienen más riesgo de responder peor a la estimulación ovárica en terapias de reproducción, pero no es predictiva de las probabilidades de embarazo.

Respondiendo a la segunda pregunta, realizarse una o todas las pruebas de estimación de la reserva ovárica no es imprescindible ni recomendado actualmente en una mujer sana que desee buscar una gestación. Otro tema es en el contexto del estudio de una esterilidad; en ese caso, sí, ya que estas pruebas nos pueden aportar información acerca del factor causante del problema.

Cada vez somos madres más tarde

No hace mucho colaboré en un artículo de una conocida revista en el que se trataba el tema de la maternidad en las influencers. La idea era que cada vez más y más influencers estaban teniendo hijos en edades más jóvenes, por lo que se planteaban si esto reflejaba o no un cambio de paradigma en la sociedad.

Mi opinión, por lo que veo en consulta y avalan los estudios, es que probablemente la situación de las influencers en cuanto a estabilidad laboral y facilidades económicas diste bastante de la realidad en la que nos encontramos el resto de los comunes mortales. En la mayoría de los países occidentales y con recursos económicos, la edad del primer embarazo se sitúa no antes de los 35 años, una tendencia que se atribuye a los cambios sociales, educativos y laborales.

Imagínate: hemos pasado de una media de edad para el primer embarazo de 21 a 27 años en cuestión de tres décadas. Y no me extraña: los millenials somos ya la «generación de la doble crisis» y es que, entre tanta crisis económica y una pandemia de por medio, es imposible para muchas mujeres plantearse siquiera la opción de la maternidad, por lo menos a corto plazo. Sin embargo, el reloj biológico sigue sonando… Y es en parte por este retraso en ser madres que cada vez encontramos mayores tasas de esterilidad en la población y mayores problemas de baja reserva ovárica, asociados, en gran parte, al propio envejecimiento.

Trastornos ginecológicos en la búsqueda de embarazo

Como te decía al inicio del capítulo, cuidar de nuestra salud ginecológica es importante quieras quedarte embarazada o no, y es que algunos trastornos pueden tener un impacto negativo en nuestra fertilidad e incluso complicar un embarazo. Vamos a revisarlo más en profundidad.

El síndrome de ovarios poliquísticos

Si me dieran un euro por cada vez que escucho «si tienes SOP no vas a poder quedarte embarazada», ahora mismo estaría sentada en primera clase en un vuelo de camino a las Maldivas.

Es cierto que algunas mujeres con SOP pueden tener más dificultad en el momento de buscar un embarazo, pero solamente porque ovulan menos veces que las que no tienen SOP y, sin óvulo, no hay bebé. Es lo que llamamos una infertilidad anovulatoria y no solamente ocurre en el SOP, sino también ante cualquier tipo de amenorrea.

Si tienes SOP y te está costando quedarte embarazada, sería necesario descartar también otras causas de esterilidad y si finalmente se debe al SOP, existen tratamientos que pueden ayudar a restablecer los ciclos ovulatorios y ayudarte así a concebir.

La endometriosis

Entre el 30 y el 40 % de las mujeres con endometriosis se encontrarán con problemas para concebir por múltiples causas, tal y como te contaba en el capítulo dedicado a este trastorno. Sin embargo, eso no significa que una mujer con endometriosis tenga siempre problemas de fertilidad. En cualquier caso, lo ideal es estar informadas de las dificultades que podrían surgir, así como consultar si pasan más de seis meses sin conseguir embarazo.

Los miomas uterinos

Solamente un 3 % de las mujeres con miomas tendrán esterilidad por este motivo. Pero esto no sucede con cualquier tipo de mioma, sino que depende de su tamaño, localización y de cómo afecte a la cavidad uterina. Por eso, los miomas submucosos, que son los que contactan con la cavidad, son los que se asocian a una menor tasa de fertilidad y un mayor riesgo de abortos. Esto ocurre porque se encuentran justo ahí en medio, dificultando que el óvulo fecundado se implante en el endometrio y crezca tranquilamente.

Los estudios nos indican que la miomectomía (la exéresis del mioma) parece disminuir el riesgo de aborto y aumentar las tasas de embarazo.

Supongamos ahora que hemos superado el primer obstáculo y el embarazo sigue adelante. ¿Qué riesgos plantea una gestación en una mujer con miomas? Pues dependerá, de nuevo, del número de miomas, de dónde estén y de lo grandes que sean. Cabe decir que la gran mayoría de los embarazos van bien, pero sí existe un mayor riesgo de parto prematuro, desprendimiento de placenta, parto por cesárea y hemorragia posparto.

Los pólipos endometriales

Los pólipos, esas «verruguitas» que aparecen en el endometrio, son causa de debate entre los médicos especialistas en reproducción. Si una mujer con dificultad para embarazarse tiene un pólipo que no le causa sangrados abundantes y quiere quedarse embarazada, ¿lo quitamos? ¿Y si sí da síntomas? ¿Y en el caso de una mujer que todavía no ha empezado a buscarlo, pero lo planea en un futuro próximo?

Tantas incógnitas como casos, con lo que resulta difícil generalizar. Sí puedo decirte, no obstante, que la presencia de un pólipo endometrial (especialmente aquellos de mayor tamaño) puede asociarse con la subfertilidad o fertilidad reducida en un periodo de tiempo concreto.

Lo sé, te estoy complicando todavía más las cosas con tanto término, pero quédate con la idea de que hay estudios que demuestran que la extirpación de los pólipos endometriales (incluso asintomáticos) puede mejorar la fertilidad, especialmente en mujeres con infertilidad de causa desconocida.

Prepararse para la búsqueda de embarazo: la visita preconcepcional

De vez en cuando viene alguna chica a consulta explicando que en unos meses ha planificado, junto con su pareja, empezar a buscar embarazo y me pide que le explique qué es lo que deben hacer o cómo se deben preparar. Este tipo de consulta es cada vez más frecuente, así como los packs de «estudio de la fertilidad», y si bien está de maravilla contar con cierta planificación de antemano, es normal plantearse: «En una pareja joven que a priori no presenta problemas de salud, ¿es realmente necesario este tipo de visitas?».

Definamos antes en qué consiste una visita preconcepcional: se trata de aquella consulta que va a permitirnos optimizar las posibilidades de embarazo a partir de la detección de condiciones y factores de riesgo que podrían interferir con la concepción, pero también mejorarse si se detectan en un primer momento.

Si sois una pareja sana que os planteáis a corto plazo ampliar la familia, te recomiendo que aproveches tu revisión ginecológica para asesorarte sobre fertilidad. Sin embargo —y esto es importante remarcarlo—, cuando algún miembro de la pareja presenta alguna enfermedad para la que precise medicación o seguimiento, o la mujer tenga un trastorno ginecológico que pueda interferir en el embarazo, sí es necesaria una visita preconcepcional para aclarar dudas, revisar que todo esté bien y, quizás, hacer algún ajuste o cambio en el tratamiento de base.

Más allá de estos casos puntuales, es posible que, si tu revisión está al día, no sea necesaria tanta preparación y en cambio resulte más práctico pasar a la acción y acudir al médico en el caso de que el embarazo no llegue.

Y, para ayudarte con esto, en este apartado vamos a repasar juntas una checklist con todo aquello que debes saber y entender para el momento en el que decidas/decidáis ampliar la familia.

1. ¿Cuándo y cómo debo dejar los anticonceptivos?

Esta es una pregunta fácil: cuando decidas buscar embarazo simplemente debes interrumpir el método anticonceptivo que estuvieras usando. Tan simple como eso.

Con los anticonceptivos hormonales siempre aparece la duda de si nos van a interferir en la fertilidad, y tal y como hemos aclarado unos párrafos atrás, no hay evidencia de que el uso de los anticonceptivos hormonales se asocie a una reducción de la fertilidad a largo plazo. Es más, la mayoría de las mujeres ovularán al mes siguiente de dejar las pastillas y el 98 % lo harán en 90 días.

2. ¿Con qué frecuencia debemos tener relaciones?

Ya hemos dejado de tomar la píldora, nos hemos quitado el implante o simplemente hemos dejado de usar el preservativo, muy bien. ¿Y ahora qué? ¡Ahora toca la parte divertida, ponerse manos a la obra!

¿Y cuánto sexo es el «óptimo» para conseguir el embarazo? Según algunos estudios, las mayores tasas de embarazo se consiguen cuando se tienen relaciones desprotegidas cada dos días, aunque, si tienes relaciones entre dos y tres veces a la semana en el periodo fértil, es adecuado también.

Hay que tener en cuenta que el semen puede perder calidad cuantos más días de abstinencia pasen (por el fenómeno de fragmentación del ADN espermático, que se relaciona con infertilidad masculina), por eso algunos estudios recomiendan que este periodo no sea mayor de 3-5 días, si bien el beneficio solo se ha estudiado en ciclos de reproducción asistida.

Otras de las preguntas clásicas son: ¿qué posición es mejor? ¿Me debo quedar boca abajo tras la eyaculación masculina? ¿Si yo no llego al orgasmo significa que tengo menos posibilidades de embarazarme? No, no y no.

No hay una postura que científicamente se haya relacionado con mejores tasas de embarazo, como tampoco dejar las piernas levantadas se ha demostrado beneficioso para que los espermatozoides «lleguen antes». Respecto al orgasmo, más allá de lo que ya hemos hablado previamente en el capítulo de sexualidad, si bien en el hombre es claramente obligatorio para concebir, en la mujer no es así.

Algunos estudios (muy limitados y de poca calidad) señalan que el orgasmo femenino puede «promover» el transporte del esperma, pero no creo que sea adecuado sacar conclusiones de estos estudios, porque si de algo estoy segura es de que muchos seres humanos han nacido a lo largo de la historia probablemente sin que la progenitora femenina llegara al clímax. Así que, si tienes un orgasmo, bien por ti; si no, no te preocupes, porque no hay una relación clara entre orgasmo y fertilidad.

Qué hay de los lubricantes: ¿son todos igual de buenos en la búsqueda de embarazo?

De vez en cuando me llegan mensajes a mi canal de Instagram preguntándome sobre este tema. Y sí, es cierto que algunos lubricantes han demostrado in vitro que pueden afectar a la motilidad de los espermatozoides, pero en general y en términos de fertilidad, no parece haber diferencias entre quienes usan lubricantes y quienes no.

Una recomendación, no obstante, podría ser optar por lubricantes que a priori no alteren la calidad del esperma, como los basados en hidroxietilcelulosa, aceites minerales o alguno de los que se comercializan especialmente para concebir. ¿Y la saliva? Bueno, parece que no sería una opción muy conveniente tampoco.

3. Tu ventana fértil

La ventana fértil corresponde al periodo periovulatorio, cuando las posibilidades de embarazo son mayores, por lo que identificarla es importante si buscamos embarazo. Este tiempo dura aproximadamente de los 6 a los 5 días antes de la ovulación y hasta 24 horas después, y, si nos ponemos exquisitos, las mayores posibilidades de éxito las tendremos el mismo día de la ovulación o uno o dos días antes.

Entonces, la pregunta clave es: ¿cómo identifico yo esos días de mi ciclo? Tratamos la ovulación en el boque 2 del libro, pero vamos a repasar algunas de las herramientas de las que disponemos.

A mí me gusta clasificar estos métodos como si de un programa de lavado de coches se tratara.

Me explico: programa básico, programa plus y programa premium. En el programa básico encontraríamos aquellos métodos sencillos, gratuitos y esenciales como el registro del ciclo, la temperatura basal, el moco cervical, etc. En el programa plus encontramos opciones un poco más sofisticadas que suelen conllevar un coste, como los test de ovulación. Por último, en el programa premium nos encontramos con pruebas que se realizan en consulta, normalmente enfocadas a personas con problemas de fertilidad.

Programa básico

Programa plus

Programa premium

Registro del ciclo menstrual

Valoración del moco cervical

Medición de la temperatura basal

Dolor o spotting periovulatorio

Valoración de la posición del cérvix

Test de ovulación basados en la detección de LH en orina

Ecografía ginecológica con valoración del grosor endometrial

Ecografía ginecológica con medición del folículo ovulatorio

Medición de la concentración de progesterona en sangre

¿Y cuál es la mejor manera de saber en qué momento del ciclo estás ovulando? Depende, no es que haya una mejor que otra en general, además, depende de la edad, de si tienes algún trastorno ginecológico de base, etc. Si soy honesta (y con esto no pretendo ser una aguafiestas), no hay evidencia sustancial de que monitorizar la ovulación con alguno de estos métodos aumente significativamente la tasa de embarazo. Sin embargo, si somos prácticos, es más que evidente el motivo por el que sí deberíamos conocer nuestra ventana fértil.

El moco cervical nos provee de información muy valiosa sin tener que gastar ni un euro, nos dice cuándo sí hay posibilidad de embarazo y cuándo es menos probable, aunque no es un requisito para que ocurra la gestación. Presta atención al flujo durante el ciclo, porque te habla. Cuando es escaso y tienes mayor sequedad, te está diciendo: «Ahora olvídalo». Cuando empieza a aumentar, pero está más mucoso y denso, te está diciendo: «Nop». Cuando está pegajoso: «Amiga, todavía no». En cambio, cuando está claro, transparente y acuoso, te está diciendo: «Estamos a dos días de la ovulación, ahora es el momento».

Otra manera (muy en boga últimamente) es usar un test de ovulación. Consisten en test de orina similares a los de embarazo, solo que en vez de medir la ß-hCG miden la LH. Como ya sabes, la LH nos marca el inicio del periodo ovulatorio. Si el test es positivo (y ves la carita sonriente, o las dos rayas) significa que ha ocurrido ese pico de secreción de la LH y que podemos prever que la ovulación tendrá lugar en las 12-24 horas siguientes. Ahora bien, no te dicen si has ovulado o no, solo te indican que el pico de LH ya ha sucedido. A veces, el óvulo no se libera a pesar de ello.

Como pros, podemos decir que son rápidos y cómodos de usar y que, excepto en algunos casos, la efectividad es buena. Existen dos situaciones en las que no te aconsejo optar por estos test porque pueden ser poco fiables: en mujeres mayores de 45 años y en aquellas con síndrome de ovarios poliquísticos. ¿Por qué? En ambos casos, como los niveles de LH son anormalmente altos, daría un resultado del test falsamente positivo durante varios días y, a pesar de ello, no significaría que esté ocurriendo la ovulación.

4. ¿Cómo puede estar afectando tu estilo de vida en la búsqueda del embarazo?

Existen ciertos hábitos poco saludables que podrían estar interfiriendo en tu fertilidad y en la de tu pareja. Tenemos que partir de una base y es que la evidencia científica en este ámbito es en general limitada, pero abordar algunos cambios puede servirnos para mejorar nuestro estilo de vida y optimizar nuestra fertilidad.

Tabaco: el consumo de tabaco tanto en la mujer como en el hombre se ha asociado con infertilidad o subfertilidad. Además, en mujeres fumadoras la menopausia se avanza de media de uno a cuatro años en comparación con las no fumadoras, por lo que se sugiere que el tabaco podría acelerar la pérdida folicular. El consumo de tabaco también se ha relacionado con mayores tasas de aborto espontáneo y de embarazos ectópicos. Hay buenas noticias, a pesar de esto: algunos estudios sugieren que esta dificultad puede revertirse en un año tras abandonar su consumo.

Alcohol: no hay una dosis segura de alcohol en el embarazo ni en la concepción, por ello lo recomendable es evitar el alcohol si buscas embarazo, tanto en la mujer como en el hombre. Los estudios han demostrado que existe un mayor riesgo de aborto en aquellas mujeres que tomen alcohol especialmente durante los tratamientos de reproducción asistida.

Cafeína: como coffee lover que soy, este tema también me interesa personalmente y, tras revisar varios estudios, las conclusiones a las que podemos llegar son que, igual que durante el embarazo, si buscas gestación puedes tomar café siempre y cuando no superes los 2 al día (unos 200-300 mg/día de cafeína). Más que suficiente, ¿no crees?

Estrés: pocos estudios valoran este parámetro que tan habitual es en nuestro día a día. El estrés nos afecta a todos, pero todavía más a aquellas parejas que buscan un embarazo que no llega o a las que se están sometiendo a tratamientos de reproducción asistida.

Factores ambientales: aquí hay dos palabras que nos vienen a la cabeza, disruptores endocrinos. ¿Qué son? Son un grupo heterogéneo de sustancias químicas que pueden tener efectos nocivos sobre nuestra salud. Esto ocurre porque son capaces de interferir en los procesos hormonales de nuestro organismo imitando o antagonizando el efecto de algunas hormonas. ¿Y cómo ocurre? Mediante la activación y desactivación de vías metabólicas y enzimáticas, daño celular y alterando la expresión génica, entre otros. Entre estas sustancias se incluyen: los pesticidas (compuestos organoclorados como el DDT y el DDE, carbamatos, tiazidas), los metales pesados (mercurio, plomo, arsénico…), los plásticos (ftalatos y bifesfenol A), parabenos, etc. Si bien se han relacionado con un aumento de riesgo de sufrir problemas ginecológicos como endometriosis, también se asocian a SOP, cáncer ginecológico, alteraciones menstruales y una disminución de la capacidad reproductiva, incluyendo infertilidad y mayor riesgo de abortos.

Ejercicio físico: lo primero que una piensa es que hacer ejercicio es bueno. Pero ¿cuanto más, mejor? No exactamente en términos de fertilidad. Algunos estudios han visto que, en mujeres sin sobrepeso ni obesidad, la práctica de actividad física vigorosa y extenuante podría tener resultados adversos para la fertilidad, de manera que se recomendaría una práctica de menos de cinco horas a la semana de este tipo de ejercicio de alta intensidad. Parece contradictorio, ¿verdad? Estos efectos podrían estar relacionados con una alteración en la producción de hormonas que daría lugar a una anovulación (lo que hablábamos anteriormente de la amenorrea hipotalámica, ¿recuerdas?). Sin embargo, en la realidad, el problema que nos encontramos es el contrario: una práctica de ejercicio físico insuficiente que lleva al sobrepeso y la obesidad, causa más frecuente de problemas de fertilidad.

Alimentación: no hay ninguna dieta que nos aumente la fertilidad, empecemos por aquí. Otro tema es mejorar las pautas de alimentación en aquellas parejas con una ingesta nutricional deficiente, lo cual vemos a menudo. Y otro problema aparte es la celiaquía. La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune donde se genera una respuesta inmunitaria ante el consumo de gluten, una proteína que se encuentra en el trigo, el centeno o la cebada. Con el tiempo se irá dañando el revestimiento del intestino y se producirá diarrea, malabsorción de nutrientes, fatiga, dolor abdominal, anemia y otros síntomas, como la infertilidad. El único «tratamiento» es una dieta libre de gluten.

Peso: parece que de manera general la obesidad y el sobrepeso en la mujer se asocian a menores tasas de embarazo espontáneo (al igual que un IMC menor a 17 kg/m²) debido a una mayor incidencia de disfunción ovulatoria.

Guía de suplementos prenatales

Cada vez nos bombardean más y más con mil marcas de suplementos prenatales que nos insisten en que son «imprescindibles» si estás embarazada o buscando embarazo. He recibido incontables mensajes a través de mi cuenta de Instagram preguntándome sobre el «mejor» suplemento. Y es que el tema de los suplementos sigue generando debate: en el mundo occidental y lleno de recursos alimentarios en el que vivimos, ¿realmente es necesario tomar suplementos?

Pues mi respuesta es: sí y no. Vamos a ir desgranándolo punto por punto. Verás que no incluyo todas las vitaminas.

Ácido fólico y vitamina B12

El ácido fólico —folato o vitamina B9— es un suplemento innegociable si buscas embarazo. ¿Por qué? Porque se trata de una vitamina que interviene en la síntesis del ADN para el crecimiento celular y la formación de nuevas células, así como en el desarrollo cerebral y del sistema nervioso central. ¿Y en qué momento tiene todo esto mayor importancia? Efectivamente, durante las primeras semanas de embarazo, cuando se está formando el embrión (la embriogénesis, cuando posiblemente ni siquiera sepas que estás embarazada).

El déficit de ácido fólico se relaciona con lo que llamamos defectos del tubo neural, es decir, una serie de malformaciones congénitas que ocurren porque el tubo neural (de donde se forman el cerebro o la columna) no se cierra adecuadamente. Esto puede dar como resultado un defecto en la médula espinal llamado espina bífida o defectos cerebrales como la anencefalia o encefalocele, aunque también se ha relacionado un déficit de folato con problemas cardiovasculares o fisura palatina.

Es por todo esto que los requerimientos de ácido fólico están aumentados en la búsqueda del embarazo. Se recomienda una ingesta de 400 μg/día desde que empezamos a buscar embarazo y de 600 μg/día durante la gestación.

En pacientes diabéticas, con antecedentes de defecto del tubo neural (familiar, personal o embarazos previos) o que tomen fármacos anticonvulsivantes, la suplementación diaria deberá ser superior.

Y te preguntarás, ¿no podemos suplementar con dieta? Sí, pero aunque es cierto que el ácido fólico lo encontramos en un montón de alimentos (como las verduras de hoja verde —espinacas, acelgas—, el aguacate, los garbanzos, cereales fortificados y en los frutos secos como las almendras y las avellanas), se trata de una vitamina muy termolábil que hace que sea difícil conseguir los valores necesarios solo a través de la dieta.

Incluyo la vitamina B12 (o cobalamina) en este mismo apartado porque, combinada con el ácido fólico, ayuda a disminuir el riesgo de defectos en el sistema nervioso central, por lo que constituye también un nutriente vital en la gestación. La dosis recomendada se sitúa entre 2,4-2,6 μg/día, aunque, si existe déficit, los valores pueden ser superiores.

Vitamina D y calcio

Como ya te puedes imaginar, durante el embarazo las necesidades tanto de calcio como de vitamina D están aumentadas, aunque también el cuerpo es sabio y se adapta a esta nueva situación haciendo que su uso sea más eficiente. En cuanto al calcio, podemos decir que se recomienda una ingesta aproximada de entre 1.000 y 2.000 mg/día.

Seguramente te estarás preguntando: vale, ¿y esto exactamente cómo se traduce en comida? Pues para que te hagas una idea, vendrían a ser tres raciones de alimentos ricos en calcio, como lácteos y derivados (leche, queso, yogur), frutos secos, legumbres y hortalizas (col, brócoli…), no siendo necesario a priori añadir un suplemento farmacológico si la dieta es adecuada.

La vitamina D la incluyo aquí porque es fundamental para poder absorber el calcio y para la integridad ósea. Es por eso que tanto en el embarazo como en la lactancia es importante tener unas reservas correctas y suplementar en caso necesario. De hecho, su déficit se ha relacionado no solo con riesgo de subfertilidad, sino también con complicaciones obstétricas como hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes, bajo peso al nacer, alteración en el desarrollo óseo fetal y retraso de crecimiento intrauterino.

¿Y cómo obtenemos la vitamina D? Fundamentalmente a través de dos fuentes: la dieta y el sol. Cuando estamos en nuestro «momento fotosíntesis» tomando el sol, estamos recargando vitamina D, así que es recomendable al menos un ratito a la semana de exposición solar.

La segunda fuente es a través de la alimentación y es que esta vitamina la encontramos en los productos lácteos, en las bebidas de soja, el salmón y otros pescados, las setas y el huevo, entre otros.

Curiosamente, el déficit de vitamina D está a la orden del día; de hecho, algunos lo llaman la epidemia silenciosa, y es que ni más ni menos que el 40 % de la población española tiene niveles de vitamina D por debajo de 20 mg/ml.

Si estamos en búsqueda de embarazo (o ya embarazadas) y nuestros niveles de vitamina D son insuficientes, tu gine puede aconsejarte suplementar con vitamina D3 (o colecalciferol) para obtener niveles entre 400 y 600 unidades internacionales (UI) diarias.

Yodo

Es un nutriente fundamental y lo necesitamos para el funcionamiento correcto de la tiroides. Si la mujer embarazada presenta un déficit de yodo, formará menos hormona tiroidea y, aunque esto pueda no causarle ningún síntoma de hipotiroidismo a ella, sí supondrá un riesgo para el bebé, ya que las hormonas tiroideas están implicadas en el desarrollo cerebral y del sistema nervioso fetales. Así que tener unos buenos niveles de yodo es muy importante sobre todo durante el primer trimestre del embarazo y ya desde el momento de iniciar la búsqueda. ¿Y qué alimentos son ricos en yodo? El pescado azul y el marisco, las acelgas, las judías verdes, el huevo, la leche y… la sal yodada. La sal yodada es la gran olvidada; se estima que en España menos del 90 % de los hogares consumen este tipo de sal y, en cambio, solo necesitamos unos 3-4 g de esta sal para cubrir en un día las necesidades de yodo, todo ello sin superar el límite de los 5 g al día de sal que recomienda la OMS. Así que a las mujeres en búsqueda de embarazo, embarazadas o en lactancia les aconsejamos suplementar con 200 μg/día de yoduro potásico.

Hierro

Durante el embarazo aumenta el riesgo de que tengamos anemia, porque las necesidades son también más altas. Y no es infrecuente ver en consulta mujeres embarazadas con anemia; por eso debemos asegurar el aporte de 30-60 mg de hierro elemental al día durante la gestación y comprobar que partimos de unas reservas adecuadas ya en la búsqueda de embarazo, sobre todo si existen antecedentes de anemia.

El hierro lo conseguimos a través de una dieta con alimentos ricos en hierro (carne, pescado, verduras, legumbres, frutos secos), junto con el consumo de suplementos de hierro oral a dosis bajas en aquellas mujeres que presenten baja reserva de hierro y siempre ajustándolo a las necesidades individuales. Recuerda tomarlo entre comidas o junto con vitamina C (como agua con zumo de medio limón) para favorecer su absorción y evita tomarlo junto con la leche y el café.

Omega 3

He querido incluir los ácidos grasos aquí porque, aunque no se hable mucho de esto, su papel en la fertilidad de la mujer es relevante, ya que se ha visto que los ácidos grasos poliinsaturados pueden mejorar la calidad de los ovocitos y la implantación del embrión. También en el embarazo son importantes para el desarrollo cerebral del bebé y para un buen funcionamiento del sistema inmune; además, podrían reducir el riesgo de prematuridad y de preeclampsia. La ingesta diaria recomendada de omega 3 es de 1-2 g al día.

¿Cuándo debo hacer el test de embarazo?

Estás en plena búsqueda de embarazo, tienes un retraso y sospechas que puedes estar embarazada porque sientes los pechos hinchados, te notas más cansada, puede que tengas algo de náuseas al despertarte…, pero ¿estás embarazada o solo premenstrual? ¿Cuándo deberías hacerte el test? ¿Vale el test de orina o es necesario hacerlo en sangre?

Primeros signos y síntomas de embarazo: obviamente que no venga la regla es el típico, pero ninguno de los síntomas que te voy a mencionar son específicos de embarazo, ya que varían mucho de una mujer a otra e incluso de un embarazo a otro. En general, no obstante, es frecuente notarse los pechos más grandes y sensibles y que aparezcan náuseas o «ascos» a algunos alimentos. Tengo una amiga que de repente se volvió casi perfumista, capaz de identificar y detectar todo tipo de olores a una distancia surrealista. Otro síntoma bastante habitual es tener cierta molestia en el abdomen, que puede estar más hinchado de lo normal, como una sensación similar a la de cuando tienes hambre, pero sin tener hambre. El cansancio es también típico, así como los mareos leves, especialmente al levantarse deprisa.

Test de embarazo en orina o análisis de sangre: la hormona que determinamos en ambas pruebas es la gonadotropina coriónica humana (también conocida como hormona del embarazo). Los niveles de esta hormona son bajitos los primeros días y van aumentando progresivamente a medida que avanzan las semanas (duplicándose cada 48-72 horas en el primer trimestre); es por eso que si te haces la prueba demasiado pronto, puede que salga negativa aunque sí estés embarazada (lo que conocemos como falso negativo, ya que el valor no ha aumentado lo suficiente para ser detectado por el test). Habitualmente los test de embarazo los hacemos en orina porque son rápidos y efectivos y reservamos la determinación en sangre (más sensible) para casos especiales en los que necesitamos saber no solo si es positivo o no, sino la cantidad de esta hormona (como por ejemplo en los tratamientos de reproducción asistida o ante la sospecha de una gestación extrauterina).

Cuándo deberías hacerte el test de orina: puedes hacerte el test de orina ya desde el primer día de retraso, o desde los 15 días tras la relación sexual desprotegida. En los tratamientos de reproducción asistida se recomienda esperar 10-15 días tras la inseminación artificial o la transferencia embrionaria (es lo que popularmente se conoce como la betaespera). Igual has visto que existen pruebas de embarazo ultratempranas que detectan el positivo ya desde los 5-6 días antes de cuando te tiene que venir la menstruación y, obviamente, cuanto más pro, más caros. Pero escoger uno u otro ya depende de ti.

Y entonces, ¿cuándo acudir al médico? ¿Qué pasa cuando el embarazo no llega? ¿Cómo saber cuándo es el momento de pedir ayuda? En general podemos decir que depende de dos cosas. La primera, de la edad: como hemos visto antes, nuestros ovarios no son los mismos a los 25 años que a los 34 o a los 41, la reserva disminuye, por lo que, a más edad, antes habrá que acudir al médico.

Por lo general —y teniendo en cuenta que no es tan fácil conseguir un embarazo a la primera— vamos a dar un margen de tiempo de un año. Sin embargo, si existe alguna patología de base o eres mayor de 35 años, te recomiendo acudir a tu médico si tras seis meses de búsqueda de embarazo no ha habido éxito.

Ice Age: la criopreservación de ovocitos llegó para quedarse

La congelación de óvulos, vitrificación de óvulos (o criopreservación de ovocitos, si queremos ser más técnicos) es un procedimiento que se ha popularizado en los últimos años: no solo me llegan muchos mensajes por redes sociales de chicas interesándose por este proceso, sino que ¡tengo ya dos amigas que se lo han hecho! Y no te creas que la técnica es tan novedosa, el primer embarazo con un ovocito congelado fue, de hecho, un embarazo gemelar de una mujer australiana en 1986.

Seguro que ya habías oído hablar de la congelación de óvulos, pero ¿sabes exactamente en qué consiste? Te lo cuento brevemente: se trata de una técnica de preservación de la fertilidad en la que se estimulan los ovarios para extraer el mayor número posible de ovocitos, que posteriormente se vitrificarán en el laboratorio de forma que puedan usarse en el futuro.

Todo el procedimiento se lleva a cabo durante unas dos semanas, y si no se consigue un número adecuado de óvulos se suele repetir el ciclo. Siempre se debe comenzar con una visita con el especialista en la que se realiza la revisión ginecológica (con ecografía y citología si no estuviera al día), así como análisis de sangre con estudio de infecciones de transmisión sexual, perfil hormonal y, en algunos casos, con estudio cromosómico (cariotipo).

Una vez hecho esto y habiendo comprobado que no existen contraindicaciones, se procede a la técnica en sí. Empezamos el segundo o tercer día de la regla (que marca el inicio de la fase folicular, aunque podría comenzarse en cualquier momento): a partir de aquí se empezarán a estimular los ovarios con inyecciones de gonadotropinas que inducirán al desarrollo de múltiples folículos simultáneamente en ambos ovarios. Con controles ecográficos iremos revisando la evolución de dichos folículos y, cuando estén listos, se administrará otra medicación con el objetivo de conseguir la maduración final. Tras ello, se programará la punción ovárica. ¡Es el momento de recolectar todos esos ovocitos que hemos ido madurando!

La técnica se hace en quirófano bajo sedación (así que no te enterarás de nada) y consiste en puncionar por vía vaginal los diferentes folículos ováricos aspirando el líquido de su interior para obtener los óvulos, los cuales se prepararán en el laboratorio. El número y la calidad de los ovocitos obtenidos va a depender de la respuesta de cada mujer al tratamiento. Estos óvulos se congelarán ni más ni menos que a -196 ºC y se mantendrán criopreservados sin perder su calidad durante el tiempo que la mujer necesite.

¿Cuándo se debe hacer?

No hay una edad «límite», pero lo ideal es no hacerlo ni muy pronto ni muy tarde. Si lo hacemos muy pronto, puede significar dejar muchos años los óvulos congelados (y, además del procedimiento, hay que pagar una cuota anual por mantenerlos) y muy tarde puede implicar menos posibilidades de obtener un buen número de ovocitos de calidad, ya que, a mayor edad, menor reserva ovárica y mayor número de alteraciones genéticas en los ovocitos, por lo que idealmente habría que decidirse a hacerlo antes de los 35 años.

¿Y si congelé mis óvulos y ahora quiero quedarme embarazada?

Pues en ese caso digamos que los ovocitos estarán ahí como plan B. Es decir, si no consigues espontáneamente un embarazo o tras varias inseminaciones tampoco, tienes como reserva tus ovocitos previamente criopreservados. En el momento que se quieran usar se descongelará el número de óvulos necesario, se fecundarán con semen de la pareja (o de donante) mediante fecundación in vitro y se transferirán los embriones fecundados al útero.

¿Una criopreservación de ovocitos asegura un embarazo en el futuro?

Esto es un punto importante que discutir, porque muchas mujeres se embarcan en el proceso sin leer la letra pequeña. Congelar los óvulos es un recurso para aquellas que por motivos personales (porque en ese momento no tengan pareja, porque tengan que someterse a cirugías o por razones profesionales) quieran retrasar su maternidad, de manera que cuando se pongan a buscar un embarazo con 38 o 40 años (o los que sean) saben que, en el caso de que se encuentren con dificultades, tienen ahí guardaditos unos óvulos más jóvenes y de mejor calidad. ¡Pero eso no te asegura un embarazo al cien por cien! Puede que el óvulo fecundado no consiga formar un embrión de calidad que sobreviva o que no se implante o incluso que haya una pérdida gestacional. Esto sumado a que no debemos olvidar que los riesgos durante el embarazo aumentan cuando nos hacemos mayores. Así que digamos que es como en un sorteo: con la criopreservación de ovocitos tienes más papeletas, te da cierta tranquilidad, pero eso no significa que sí o sí te vaya a tocar el premio.

Preservación de la fertilidad en pacientes oncológicas

Esta idea que hoy nos puede parecer de ciencia ficción, la criopreservación de ovocitos, se planteó y empezó a usar, en realidad, para ayudar a aquellas pacientes diagnosticadas de cáncer que desearan —o pensaran que podrían desear— ser madres en el futuro. Era algo a tener en cuenta porque, debido al tratamiento quirúrgico, quimio o radioterápico, podían perder sus ovocitos y, por lo tanto, desarrollar una esterilidad secundaria.

De hecho, hoy en día las técnicas de preservación de la fertilidad no solo se dirigen a mujeres afectas de cáncer, sino también a aquellas con otras enfermedades no malignas como las cirugías ováricas (por tumores benignos, endometriosis, mutaciones de riesgo de cáncer de ovario) o con riesgo de menopausia precoz (como el caso de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, etc.).

Hay que tener en cuenta que no todos los fármacos citotóxicos usados en el tratamiento del cáncer son igual de lesivos para los ovarios ni quizá toda paciente sea candidata a estas técnicas; por eso siempre se hace una valoración individual para determinar qué es lo mejor en cada situación, ya que tampoco queremos demorar el tratamiento oncológico.

Además de la criopreservación de ovocitos, también se pueden criopreservar embriones o tejido ovárico.

QUINTA PARTE Mejor prevenir

Enhorabuena, ¡has llegado a la última parte del libro! Ya podemos decir que eres una experta en salud ginecológica: conoces cada parte de tu aparato reproductor y sabes cómo nombrarla, entiendes cómo funciona tu ciclo menstrual y puedes reconocer si algo se sale de la normalidad, eres consciente de los diferentes problemas con los que toda mujer puede encontrarse a lo largo de su vida —infecciones, trastornos vulvares, en el útero o los ovarios— y tienes el conocimiento necesario para abordar posibles problemas de sexualidad y escoger los anticonceptivos adecuados para ti. Puedo decirte con total seguridad que, llegados a este punto, estás muy por encima de la media en conocimientos ginecológicos. ¡Y eso es un gran logro! Sin embargo, nos falta la piedra angular: la prevención.

La prevención es todo aquello que nos va a permitir cuidarnos para evitar que aparezcan los trastornos de los que llevamos hablando todo el libro. ¿Cómo puedo evitar las infecciones de transmisión sexual? ¿Cómo debo cuidar la piel de mi vulva? ¿Cómo prevengo la incontinencia urinaria o el prolapso? Y una de las más importantes: ¿qué puedo hacer yo para disminuir el riesgo de que me aparezca un cáncer ginecológico? Es posible que creas que poco depende de ti, pero te prometo que al acabar este bloque te habrás dado cuenta de que, en realidad, hay mucho que puedes hacer para evitar —o retrasar— la aparición de algunas enfermedades. Te daré herramientas y consejos para ayudarte a prevenir muchos problemas.

¿Te atreves a tomar las riendas de tu salud ginecológica? Como sé que tu respuesta es afirmativa, déjame que te explique —igual que haría a mis mejores amigas— todo lo que necesitas saber para cuidar y prevenir problemas ginecológicos.

19 ¿Cuál es tu estilo de vida?

—No entiendo por qué tengo las reglas tan mal. Me dicen que tengo SOP y solo me dan anticonceptivos, ¡no me dan otra solución!

—El estilo de vida tiene un papel importante: ¿comes bien? ¿Haces ejercicio? ¿Descansas correctamente?

—No, no hago ejercicio, y tampoco descanso porque estoy muy estresada, así que eso me hace comer más de la cuenta cosas que sé que no son saludables… Pero, de todas formas, ¿qué tiene eso que ver con el SOP?

Si te digo que el estilo de vida que llevas afecta directamente a tu estado general de salud, probablemente pensarás: «¡Bah!», claro, porque ya lo sabes. Todas somos conscientes de que la alimentación, la actividad física, el estrés y el descanso nocturno son factores que juegan un papel relevante en nuestra salud física y mental. Ahora bien, ¿realmente sabemos hasta qué punto nuestros hábitos impactan en lo que ocurre en nuestro cuerpo? Yo creo que no. ¿Y si te digo que las principales causas de muerte en el mundo occidental tienen que ver con el estilo de vida? Pues como mínimo da que pensar.

En 2020 la OMS reveló que las principales tres causas de defunción en todo el mundo fueron, en este orden: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. «La mayoría de las muertes son evitables y tienen que ver con lo que comemos.» Recuerdo esta frase del libro Comer para no morir, de Michael Greger y Gene Steve, que me tuvo varios días reflexionando. Pensaba: culpamos a la genética por todo y, en realidad, influyen mucho más las decisiones que tomamos a diario en cuanto a nuestro cuerpo que el hardware que llevamos incorporado de serie cuando nacemos.

No sé si alguien ha usado esta comparación informática antes (probablemente), pero así es como a mí me gusta explicarlo para entendernos: todos nacemos con un hardware, o sea, con un conjunto de componentes físicos —palpables— formado por nuestros órganos, tejidos y células. Y, por otro lado, tenemos también un software, una serie de programas y códigos que necesitan ser instalados para que aquel funcione. Este software vendría a ser nuestro ADN, el material genético. El ADN puede sufrir mutaciones, es decir, cambios permanentes en su estructura, que pueden producir cáncer —si afectan a las células somáticas— o transmitirse a generaciones sucesivas en el caso de que afecten a la línea germinal (como en las enfermedades hereditarias). A pesar de que disponemos de mecanismos muy sofisticados de reparación de errores (se corrigen el 99,9 % de ellos, por suerte para nosotros), algunos pueden pasar desapercibidos y tener consecuencias graves (pocos). Y este puede ser el punto de partida para desarrollar una enfermedad como, por ejemplo, un cáncer.

Tendemos a pensar que el cáncer es siempre hereditario y muchas mujeres en consulta creen —equivocadamente— que como su abuela tuvo cáncer, ellas también lo van a sufrir. Ya hemos visto que genético no es lo mismo que hereditario. Hoy en día sabemos que no son únicamente las mutaciones hereditarias las que pueden predisponernos a desarrollar una enfermedad, ya que estas son tan solo responsables de, aproximadamente, el 5-10 % de ellas.

Existen, además, otros mecanismos que pueden explicar aquellos casos de predisposición sin que haya un gen claro responsable de ello. Aunque el genoma sea 99,9 % idéntico entre individuos, no somos todos exactamente iguales, y aquí es donde entran en escena los polimorfismos y la epigenética.

No pretendo darte una clase de genética médica, pero sí quiero que sepas que los polimorfismos son variaciones en una secuencia particular del ADN presente en al menos un 1 % de la población. En resumen, vienen a expresar la diversidad del genoma en nuestra especie y explican por qué algunas personas son más susceptibles que otras a presentar determinadas enfermedades o diferencias en la respuesta a los fármacos.

¿Y qué es eso de la epigenética? La palabra epigenética viene del griego y significa, literalmente, ‘por encima de la genética’. Se trata de un campo relativamente novedoso del que todavía nos queda mucho por aprender. Podríamos decir que epigenética es la respuesta o adaptación de la genética a nuestro estilo de vida y factores ambientales o, como lo define el National Human Genome Research Institute: «Los cambios hereditarios causados por la activación y desactivación de los genes sin ninguna alteración en la secuencia de ADN subyacente». Para entendernos: en la metáfora del ordenador, la epigenética sería la manera como el hardware responde a aquellos cambios que se van produciendo en el software, por ejemplo, en función de las páginas que visitas en internet, las aplicaciones que abres o los programas que instalas, etc.

Un poco más sobre los genes

Todos tenemos dos copias de genes: una heredada de nuestra madre y la otra de nuestro padre. ¿Y qué son los genes? Son secuencias de ADN, secuencias de información, de instrucciones para que nuestras células sepan cómo funcionar.

Estas moléculas de ADN se organizan en forma de cromosoma, de los que tenemos un total de 46 (23 de la madre y 23 del padre). Cuando se da una mutación, tiene lugar un cambio en la información que lleva el gen, y esto a su vez puede contribuir a que se desarrolle una determinada enfermedad. Sin embargo, la genética no es lo único que determina que una enfermedad se acabe manifestando: también existe una interacción importante con el medioambiente y el estilo de vida que lleve la persona.

Como ya te habrás podido imaginar, aunque cada vez se investigue más acerca de la influencia de la epigenética y el estilo de vida en las enfermedades en general, sigue faltando evidencia científica sobre el impacto que tienen, más concretamente, en la mujer y en el campo de las enfermedades ginecológicas. Porque no nos engañemos: sí, los hábitos de vida afectan también al dolor de regla, al síndrome premenstrual, al SOP, a la infertilidad y al desarrollo de cánceres ginecológicos. Al final, nuestro organismo es el que es en gran medida por las decisiones que tomamos a diario. Quizá los efectos no los vemos de forma evidente e inmediata, pero cada elección influye en nuestra salud. ¡Nuestro cuerpo tarde o temprano nos acabará pasando la factura de lo que hagamos con él!

Te propongo un ejercicio. Piensa en los últimos siete días. ¿Cuántas veces hiciste deporte? ¿Cuántos días tomaste alguna bebida con alcohol? ¿Cuántos días te levantaste con la sensación de no haber descansado nada? ¿Qué nivel de estrés crees que experimentaste durante esos siete días (bajo, medio o alto)? No hay una respuesta correcta (aunque espero de corazón que durmieras bien, no tuvieras estrés, tomaras poco o cero alcohol e hicieras ejercicio al menos tres veces durante la semana), solamente quiero que hagas un poco de introspección y valores aquello que podrías cambiar para mejorar tu salud ginecológica (¡y general!).

En este capítulo vas a aprender cómo la alimentación, la práctica de deporte regular, el manejo del estrés y el descanso influyen en nuestra salud ginecológica de formas que posiblemente nunca habrías imaginado.

La alimentación

Hay algo que me llama poderosamente la atención: si tenemos tan claro que somos lo que comemos y que las principales causas de muerte en el mundo son debidas al estilo de vida que llevamos, es decir, evitables, ¿por qué no se habla más de ello? ¿Por qué no se nos educa sobre nutrición ya desde niños para aprender a tomar buenas decisiones en nuestra alimentación? ¿Por qué cuando vamos al médico, en vez de prescribirnos medicamentos para todo, no se nos prescriben cambios alimentarios o ejercicio? Y sí, es interesante que yo diga esto, puesto que soy médico.

He aquí la respuesta. Estoy segura de que en los colegios se habla algo (o eso espero) de nutrición y también de que muchos médicos ya promueven buenos hábitos alimentarios a sus pacientes, pero ¿es eso suficiente? Posiblemente, no. Y en parte se debe a que:

Los programas educativos no contemplan la educación nutricional y ese anuncio que ves a la hora de cenar de esa famosa cadena de comida a domicilio tampoco ayuda, la verdad.

Muchos adultos, ya sean profesores, padres o médicos, tienen poco conocimiento sobre nutrición, por lo que difícilmente podrán educar sobre ello a sus alumnos, hijos y pacientes.

Seamos honestos: es mucho más fácil tomar un atajo con un medicamento que trabajar por cambiar nuestros hábitos.

Cuando pienso en lo que me enseñaron en la carrera de Medicina sobre nutrición me desanimo un poco. Y cuando pienso en la situación que tenemos en la sanidad pública, me desanimo aún más: muchos pacientes, poco tiempo… ¿Cómo vamos a dedicar diez minutos a los consejos nutricionales cuando tenemos 10 o 15 por paciente? Es materialmente imposible.

Y, como comentaba antes, algunas pacientes tampoco están por la labor de ponerse a cambiar su alimentación por una más saludable. Más de una y dos veces me he encontrado con mujeres que, tras mi larga perorata acerca de la historia natural del VPH y de las medidas de prevención, me preguntan: «¿Y no me puedes dar una pastilla para quitar el virus?». Siempre respondo lo mismo: «Ojalá existiera». Resulta más fácil tomar una pastilla que vacunarse, dejar de fumar, usar preservativo y tener paciencia hasta que se resuelva la infección. Y lo entiendo, pero hay veces que sí o sí nos va a tocar poner de nuestra parte.

Quiero partir de una premisa: no soy nutricionista y, a pesar de que sí tengo formación en nutrición, siempre aconsejo lo mismo, y es que para valorar tu caso individual te recomiendo que consultes con un profesional especializado. Dicho esto, en las páginas siguientes me dispongo a compartir contigo algunas recomendaciones generales basadas en la evidencia científica.

Las mujeres no somos iguales que los hombres. Nuestra alimentación tampoco debería serlo

Personalmente, hasta que no desarrollé un poco más mi interés por la nutrición no fui consciente de que las necesidades nutricionales de la mujer y del hombre son distintas. ¡Y no solo eso! También esas necesidades son diferentes cuando estamos en la adolescencia, en el embarazo, la lactancia o la menopausia. Nuestro cuerpo cambia, ¿por qué no iban también a cambiar sus requerimientos nutricionales?

Llegó un día en el que, tras quedarme mirando el plato de pasta de mi pareja y el mío (exactamente iguales, excepto que el mío llevaba el doble de queso), le dije: «No puede ser que comamos lo mismo y en la misma cantidad. Estoy segura de que o yo necesito menos o tú necesitas más». Posiblemente eran ambas cosas.

Verás, las mujeres ya desde la adolescencia requerimos —voy a referirme siempre en general— menos cantidad de energía que los hombres, pero con igual o mayor cantidad de nutrientes. Esto, sumado a la preocupación que hay por la imagen corporal y al desconocimiento sobre conductas alimentarias saludables, lleva a que en la población femenina exista un claro problema nutricional. A veces olvidamos que comer bien no tiene que ser complicado y que una dieta equilibrada no significa restrictiva. Piensa que al final lo que más cuenta es lo que hacemos en el 80-90 % del tiempo, así que no pasa nada si te tomas una copa de vino o te comes un dulce de vez en cuando mientras tus hábitos generales sean adecuados.

Mucho se habla de la dieta equilibrada, pero ¿cómo es exactamente? Según la Nutriguía del 2015, una dieta equilibrada es aquella que:

Posee un perfil calórico y lipídico (de grasas) equilibrado.

Tiene una elevada calidad nutricional.

Aporta la energía necesaria y contribuye al mantenimiento del peso corporal.

Cumple con las pautas de distribución de comidas establecidas.

En resumen: es esa dieta que incluye una variedad de alimentos repartidos a lo largo del día en cantidades suficientes como para mantener nuestro peso y, a la vez, cumplir con nuestras necesidades nutricionales. Y todo ello de forma que el reparto de la energía procedente de los macronutrientes sea, en general, de: 20-35 % de grasas, 10-15 % de proteínas y 50-70 % de carbohidratos. Y, no, ya te digo que no siempre es fácil.

La grasa es mala, el pan engorda y otros mitos

En cuanto a nutrición se refiere, hemos sido bombardeados con una gran cantidad de mensajes contradictorios (y algunos de ellos, falsos) sobre lo que debemos o no debemos comer si queremos «estar saludables», «en forma» o «perder esos kilitos de más antes del verano». Que el pan engorda, que la grasa es mala, que es mejor evitar el gluten, que no puedes comer carbohidratos para cenar… Si nos creemos todos estos mitos a pies juntillas, podemos acabar desplazando algunos alimentos de nuestra dieta, arriesgándonos así a que su calidad nutricional disminuya.

Empecemos por las grasas y por qué son tan importantes para la mujer. ¿Sabías que todas nuestras hormonas sexuales están formadas a partir de colesterol? Así es, nuestro organismo necesita la grasa de la dieta para poder fabricar los estrógenos y la progesterona y tener, por tanto, una buena salud hormonal. Por eso, si empiezas a reducir la cantidad de grasa que consumes (por miedo a engordar, como erróneamente nos han hecho creer), puedes correr el riesgo de que tu cuerpo no contenga las piezas que necesita para fabricar hormonas, además de que surgirán otros problemas, pues las grasas tienen un papel clave en otras funciones del organismo. Cabe puntualizar que no todas las grasas son igual de saludables: las que nos interesa consumir son las «grasas buenas», que encontramos en los frutos secos, el aceite de oliva, el aguacate, en pescados como el salmón o en la linaza, entre otros.

¿Y qué hay de los carbohidratos? Bueno, si al principio se decía que las grasas eran malas, más tarde les llegó el turno a los queridos carbohidratos. Cuando pienso en carbohidratos siempre me acuerdo de la escena de Chicas malas en la que Regina George (interpretada por Rachel McAdams) pregunta: «¿Es la mantequilla un carbohidrato?», ya que precisamente los evitaba por miedo a engordar. Es la misma mentalidad que hay detrás de frases como «el pan engorda» o «el plátano engorda». Los carbohidratos son también necesarios para nuestro organismo, pues son esencialmente azúcar, ¡el combustible de nuestro cerebro!

Además de su función energética, también aportan fibra, vitaminas y minerales, antioxidantes, contribuyen a controlar el apetito y a fabricar neurotransmisores. Son los encargados de suministrar parte de la energía a los músculos y otros tejidos del organismo para que puedan desarrollar sus funciones. A pesar de esto, no es oro todo lo que reluce, pues si los consumimos en exceso pueden ser almacenados en forma de grasa y contribuir al desarrollo de la resistencia a la insulina, de la que ya hemos hablado. Por ello es importante seleccionar bien no solo la cantidad adecuada, sino también su calidad. ¿Y cuáles son los mejores? Pues los que encontramos en vegetales, fruta, avena, arroz, legumbres, boniato, granos o patatas, por ponerte algunos ejemplos.

Y, si hablamos de carbohidratos, no podemos no mencionar la fibra. Es la gran olvidada de la película y, sin embargo, fundamental para mejorar nuestro tránsito intestinal, evitar el estreñimiento, alimentar la microbiota intestinal y también, indirectamente, mejorar la microbiota vaginal. Aunque parezca que el estreñimiento no tenga nada que ver con los problemas ginecológicos, en realidad sí lo tiene. Presentar estreñimiento crónico se asocia a espasmos en la musculatura pélvica, lo que puede conllevar dolor con las relaciones o con la regla. De hecho, el estreñimiento podría empeorar la dismenorrea en algunas pacientes con endometriosis. Conclusión: no te olvides de la fibra si quieres ver a tu microbiota feliz.

¿Hace falta comer de una forma determinada según la fase del ciclo menstrual en la que estemos?

Realmente no. Como estoy segura de que a estas alturas ya sabes bien, en cada momento del ciclo ocurren unos cambios hormonales que pueden influirnos en aspectos como el apetito o la saciedad. De hecho, es de sobra conocido el aumento de antojo por dulce (o salado) durante la fase lútea —premenstrual— en comparación con el resto del ciclo.

También las necesidades energéticas cambian: por ejemplo, son superiores durante la menstruación. En este sentido, está genial si eres consciente de ello, escuchas lo que te pide el cuerpo y decides modular el aporte nutricional y calórico en función del momento del ciclo.

Pero no es tarea sencilla a no ser que seas experta en el tema, así que, realmente, no es necesario cambiar tu alimentación en función del ciclo menstrual siempre y cuando mantengas unos hábitos en general saludables durante la mayor parte del tiempo. Si a mí ya me cuesta planificar la comida de la semana, ¡como para encima tener que adaptar el menú al momento de mi ciclo!

Alimentación y salud ginecológica

Empecemos con dos básicos: ¡la verdura y la fruta! Los verdes, pero también los naranjas, amarillos, rojos y toda la gama cromática. Recuerda: más colores = más fitonutrientes. De hecho, nos jugamos mucho si no hacemos de las verduras y las frutas la base de nuestra dieta, y hay estudios que demuestran que seguir una dieta diversificada con una amplia variedad de verduras es fundamental para la prevención del cáncer. Esos fitoquímicos que contienen las frutas y las verduras son capaces de prevenir el desarrollo de algunos cánceres, así como también disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular (IAM, ictus) y otras enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 o el alzhéimer. Estoy convencida de que, si en vez de tantos anuncios de empresas de comida rápida (que aparecen estratégicamente a la hora de cenar o comer) viéramos más anuncios que nos explicaran los beneficios de aumentar el consumo de verduras y frutas, muchos se lo pensarían dos veces antes de hacer su pedido (o al menos escogerían la opción más saludable).

¿Y qué hay de los trastornos ginecológicos, que de eso va este libro? Pues más de lo mismo. Una dieta rica en verduras y frutas se ha relacionado con menor riesgo de miomas uterinos, de dolor de regla y de endometriosis. Por ejemplo, en el caso de los miomas, se ha visto que aumentar el consumo de cítricos, manzanas, brócoli, col o tomate puede reducir los niveles de estrógenos biodisponibles y aumentar su eliminación, disminuyendo así la aparición o el crecimiento de los miomas.

¡A moverse! El ejercicio físico

El deporte: eso que puedes amar y odiar a partes iguales. Sé que no hace falta que te cuente la importancia de la práctica de actividad física regular para mejorar nuestra salud, pero te lo voy a recordar de todos modos: previene la patología cardiovascular (enfermedad coronaria, accidentes vasculares cerebrales, hipertensión arterial…), también disminuye el riesgo de diabetes tipo 2, reduce los niveles de colesterol en sangre y (¡atención!) disminuye el riesgo de cáncer. Eso por no hablar de los beneficios que nos aporta también para nuestra salud mental, ya que practicar alguna actividad física puede mejorar significativamente los síntomas de ansiedad y depresión.

Si llegados a este punto todavía no te he convencido de que debes incorporar el ejercicio físico a tu planning semanal, aquí va otro argumento: mejora el síndrome premenstrual, el dolor de regla, el riesgo de SOP, la fertilidad, disminuye el riesgo de osteoporosis y previene algunos cánceres ginecológicos como el de mama o el de endometrio.

Esto significa que, tengas la edad que tengas, el deporte tiene algo positivo que aportar a tu vida.

¿Cambia el rendimiento deportivo según la fase del ciclo?

Bueno, no lo tenemos claro al cien por cien. Hay pocos estudios de calidad sobre este tema. Sin embargo, parece que tu cuerpo no responde exactamente igual cuando ovulas que cuando tienes la regla y, en parte, desde un punto de vista fisiológico tiene cierto sentido, aunque eso pueda fastidiarte la rutina del gimnasio.

Hay mujeres que lo notan más que otras (yo, personalmente, más allá de que con la regla estoy más cansada, no noto mucha diferencia), pero, a modo de resumen, sucede lo siguiente: durante los días de la menstruación, los niveles hormonales están en su punto más bajo, estamos más cansadas y, en general, rendimos peor.

Después de la regla, los estrógenos van subiendo paulatinamente y cada vez vamos a responder mejor a los entrenamientos de fuerza, pues esta es una hormona con acción anabólica sobre el músculo, es decir, crea y consume energía. Llega la ovulación y fabricamos progesterona, los estrógenos irán poco a poco disminuyendo y, a medida que avancemos hacia la siguiente regla, el rendimiento irá también empeorando levemente. De todas formas, no te tomes esto al pie de la letra, ¡cada mujer es un mundo!

Beneficios del deporte en ginecología

Si estás en edad fértil y tienes reglas dolorosas: existen estudios que demuestran que practicar actividad física reduce el dolor menstrual, independientemente de la intensidad del ejercicio. Parece ser que, por un lado, presenta propiedades antinociceptivas (es decir, bloquean los receptores del dolor y, por tanto, la capacidad de percibirlo), pero también reduce los niveles de prostaglandinas (que, como vimos anteriormente, son las responsables del dolor de regla).

Si te han diagnosticado SOP: a mis pacientes con SOP siempre les recomiendo que incorporen la actividad física a su rutina si no lo hacían ya. Cada vez disponemos de mayor evidencia de que el ejercicio físico mejora el SOP, ya que aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la composición corporal reduciendo la grasa corporal total y aumentando la masa muscular, mejora el hiperandrogenismo y aumenta la frecuencia de los ciclos ovulatorios. Te recomiendo que intercales ejercicio aérobico con entrenamiento de fuerza, y reserves alguna sesión para hacer ejercicio interválico de alta intensidad (el famoso HIIT, que puede ser duro, pero es también útil, especialmente ¡para las que van siempre con prisas!).

Si estás buscando embarazo: ya hemos visto que en esta etapa de nuestra vida el deporte puede ser también nuestro aliado.

Si estás en la menopausia: mantenerse activa es vital para nuestra salud, pero es especialmente importante en la menopausia. Como vimos en el capítulo correspondiente, en la menopausia tiene lugar un evento clave y es que los ovarios dejan de fabricar estrógenos. Los estrógenos se pasan gran parte de nuestra vida protegiendo nuestros huesos —entre otras mil cosas—, pero llega un día en que los huesos se quedan sin su salvaguarda. Eso implica que, a partir de la menopausia, el ritmo de pérdida ósea se acelera, con menos capacidad de reparación, mayor riesgo de osteopenia, osteoporosis y fracturas óseas. ¿Y cómo podemos prevenir la osteoporosis? Aparte de con unos niveles adecuados de vitamina D y calcio, ¡con ejercicio físico! Hace poco vi un vídeo en YouTube de una mujer de 94 años que entrenaba ¡cinco veces a la semana! Y otro de una gurú del fitness de 74 años cargando bastante más peso del que yo soy capaz, lo que me demostró una vez más que el deporte no entiende de edades y que nunca es tarde para empezar. La actividad física no solo mejora la densidad mineral ósea, sino que además va a potenciar la musculatura y disminuir el riesgo de fracturas y dolores articulares. Sin embargo, cuanto antes empieces, mejor: se ha demostrado que, especialmente en la pubertad (que es cuando se alcanza la mayor densidad ósea), es importante mantener una buena salud ósea, porque, en caso contrario, aumenta el riesgo de padecer osteopenia y osteoporosis de forma prematura.

¿Puedo hacer ejercicio con la regla?

Por poder, claro que puedes. No hay ninguna contraindicación desde el punto de vista médico. La cuestión aquí es: ¿te apetece?

Algunas mujeres padecen molestias durante los días de la regla, están incómodas, cansadas y prefieren aprovechar para tomarse las cosas con calma. Otras, en cambio, siguen haciendo ejercicio, pero limitan el tipo de actividad, por ejemplo, optando por caminar o hacer yoga. ¡Y luego están aquellas a las que nada las para! Eso ya depende de ti, no pasa absolutamente nada por descansar si es lo que tu cuerpo te pide esos días.

El estrés y el descanso nocturno

He decidido abordar los dos temas juntos porque a menudo van de la mano. Estoy estresada y no duermo bien, y como no duermo bien, estoy más estresada. ¡Otro círculo vicioso!

A lo largo de mi vida he sufrido tanto el estrés como la falta de descanso nocturno; desde que empecé la carrera de Medicina todo ha sido estudiar, trabajar, poco tiempo libre, poco descanso y mala calidad de sueño. La cosa empeoró cuando empecé a hacer guardias en la residencia.

Nunca he cogido el sueño fácilmente, y digamos que tengo bastante aguante. Aunque al principio esto lo veía como una ventaja para mi trabajo y las guardias, con el tiempo he comprendido que la falta de sueño acabará pasando factura a mi cuerpo y a mi mente más pronto que tarde. Porque, efectivamente, tanto el estrés como un mal descanso nocturno tienen efectos perjudiciales para nuestra salud.

El estrés no es tan cool como crees

Vivimos en un mundo de ruido, estimulación constante y prisas, en el que el estrés viene de serie, un mundo en el que aquello que implica calma y tranquilidad parece que no está de moda. Y es que tengo la sospecha de que el estrés se percibe como algo «guay» o positivo, sinónimo de éxito, y viene acompañado de míticas frases como: «No puedo, estoy muy liada», «voy a tope», «tengo mil reuniones» o «miro a ver si te puedo hacer un hueco en mi agenda». Mi mejor amiga y yo solemos reírnos mucho con eso de buscar huecos en nuestras «apretadas» agendas para vernos, y aunque estar activa y estresada puede parecer que es tendencia, te hago un spoiler: no lo es. Vivir con tantas «pestañas abiertas» a la vez genera una respuesta en nuestro organismo: el cortisol, la famosa hormona del estrés, se convierte en la gran protagonista. Si nuestros antepasados de la prehistoria nos vieran, probablemente no entenderían nada, pues ellos sí que estaban en alerta y estrés constante, pero era para evitar ser atacados por algún depredador.

Y es que el estrés tiene una razón de ser, es una respuesta fisiológica de nuestro organismo ante una situación que se percibe como amenazante o peligrosa. Imagínate que tienes varias presentaciones y reuniones que preparar con una fecha límite similar, tu cerebro piensa: ¡peligro, león! O imagina que se acerca el fin del trimestre, con mil trabajos y exámenes finales, tu cerebro piensa: ¡peligro, león! ¿Tienes a un familiar enfermo del que tienes que cuidar? Tu cerebro ve un león. ¿Problemas de pareja? Tu cerebro se protege del león. ¿Problemas económicos? León. Supongo que has captado la idea.

Sin embargo, a diferencia de en la prehistoria, en realidad no nos tenemos que enfrentar a ningún león que amenace nuestra supervivencia. Y entonces, ¿por qué respondemos así? Pues porque el cerebro no sabe que la situación que tenemos delante, si bien puede ser compleja, no pone realmente en peligro nuestra vida. Para él, cualquier situación de estrés es potencialmente amenazante. Y para prepararse ante esta amenaza, sacará la artillería pesada: encenderá el sistema nervioso simpático y empezará a fabricar cortisol, entre otras sustancias; también catecolaminas, que nos mantendrán en estado de alerta. El estrés no siempre es malo: de hecho, es necesario cuando es adaptativo. El problema viene cuando se da de manera repetida o crónica y se mantiene en el tiempo. Es entonces cuando los niveles altos de cortisol pueden desencadenar problemas de salud como ansiedad, depresión, aumento de la tensión arterial, riesgo cardiovascular, riesgo de diabetes tipo 2… y complicaciones ginecológicas. ¡Cómo no!

A nivel ginecológico, el estrés se ha relacionado con irregularidades menstruales y amenorrea, dismenorrea, mayor incidencia de infecciones vaginales como vaginosis o candidiasis y dificultad para conseguir un embarazo.

Reglas irregulares o amenorrea. Como ya hemos visto en el apartado dedicado a la amenorrea, cualquier factor de estrés psicológico puede interaccionar con nuestro eje hormonal (tanto el hipotálamo-hipófisis-ovario como el adrenal), causando alteraciones en su funcionamiento, lo que puede manifestarse con reglas irregulares o falta de ellas. De hecho, algunos estudios evidenciaron que entre un 10 y un 28 % de mujeres presentaron reglas irregulares durante la pandemia por COVID-19 en 2020, algo que ya se había descrito previamente en otro tipo de crisis globales, como terremotos o guerras. Un estudio demostró que un alto nivel de estrés en el día a día se puede asociar a una alteración de la función reproductiva en mujeres sanas sin problemas ginecológicos previos.

Dismenorrea. Se ha demostrado que no solo el estrés, sino también otros trastornos psicológicos como la ansiedad o la depresión pueden empeorar el dolor de regla. De hecho, el riesgo de dismenorrea es el doble en aquellas mujeres que han mantenido un nivel de estrés alto durante ese ciclo previo en comparación con aquellas con un estrés bajo. Sin embargo, esto también sucede a la inversa: el dolor de regla, lógicamente, afecta a tu calidad de vida, por lo que el riesgo de desarrollar ansiedad o depresión puede ser mayor.

Vaginosis y candidiasis vaginal. ¿Cuántas veces hemos oído lo de «si tienes candidiasis, es porque te han bajado las defensas»? Es una creencia muy extendida, y en este caso es cierta y tiene su explicación. Como ya has aprendido en el capítulo correspondiente, nuestra microbiota puede modificarse en función de la alimentación, la toma de fármacos, el embarazo, la higiene excesiva… ¡y el estrés emocional! Ya sabemos que uno de los efectos del estrés crónico es que reduce la inmunidad, lo que condiciona el crecimiento de patógenos en nuestra vagina. Tampoco hay que perder de vista que este tipo de infecciones pueden aumentar —o por lo menos mantener— el estado de estrés. Si has tenido alguna de ellas alguna vez, probablemente sabrás de lo que te hablo.

Problemas de fertilidad. ¿Qué fue antes: el huevo o la gallina? ¿Estrés por problemas de fertilidad o problemas de fertilidad por estrés? Está demostrado (y queda patente en las consultas de reproducción asistida) el mayor grado de ansiedad y depresión sufrido por las pacientes que se someten a estos tratamientos. Es un camino duro. Sin embargo, el estrés por sí solo difícilmente va a ser causa de infertilidad; lo más probable es que interfiera en nuestro eje hormonal provocando reglas irregulares o anovulación, y sin óvulo no puede haber embarazo. En pacientes en tratamiento por esterilidad hay estudios contradictorios en cuanto a si realmente el estrés impacta en el resultado de la fecundación in vitro o no. Lo que sí está claro es que empeora la calidad de vida y no ayuda demasiado, por lo que en estos casos vale la pena considerar la psicoterapia, que no solamente ha demostrado ser efectiva, sino también muy conveniente.

Como probablemente ya sabías, el nivel de estrés que llevamos en nuestro día a día puede afectar al funcionamiento de nuestro sistema reproductor. Vamos a ver ahora algunos consejos para gestionarlo con éxito.

Cómo mejorar el estrés en el mundo convulso en el que vivimos

Advertencia previa: si crees que el estrés está afectando seriamente tu salud y tienes riesgo de estar sufriendo ansiedad o depresión, te recomiendo que consultes antes con un profesional de la salud mental. Dicho esto, vamos a ver algunas recomendaciones para intentar gestionar el estrés del día a día. Yo siempre intento aplicarme el cuento (porque de estrés voy sobrada), pero reconozco que a veces me autoevaluaría con un «necesita mejorar». Lo que sí procuro es escucharme y estar atenta a las señales que me manda mi cuerpo: ¿estoy durmiendo peor? ¿Tengo cambios en mi apetito: más hambre/antojo, menos hambre? ¿Estoy socialmente más aislada? ¿Me noto más rabiosa sin ningún motivo? ¿Me cuesta concentrarme? Si ahora estabas pensando: sí, sí y sí…, atención: ¡puede que tengas el cortisol por las nubes!

Qué cambios podemos poner en práctica:

Meditación. Menudo tópico, pensarás. Lo sé, es lo que dice todo el mundo, pero realmente la meditación puede hacernos mucho bien. Nuestro cerebro está saturado con mucha información, le llegan inputs constantemente y en especial hoy en día, que vivimos pegados al móvil 24/7. Pero nuestro cerebro también necesita un respiro. La meditación es ese respiro. No hace falta convertirse en maestro zen ni recluirse en un monasterio del Nepal. Es suficiente con sentarse 5-10 minutos cada día a respirar tranquilamente y dejar fluir los pensamientos. Y no te agobies, aprender a meditar requiere tiempo y práctica.

¡Muévete! Y aquí aparece el ejercicio otra vez. El deporte ayuda a la salud mental, de manera que las personas que practican ejercicio regularmente tienen niveles inferiores de ansiedad y depresión, así como una mayor habilidad para gestionar situaciones estresantes.

Respira. Algo tan básico puede ayudarte mucho. Si te sientes agobiada, para y respira profundamente cinco veces. Céntrate en cómo entra y sale el aire por tu nariz y aprovecha también para prestar atención a esas partes tensas de tu cuerpo: la mandíbula, los hombros, las manos… ¡Relaja de verdad!

¡Equilibrio! No hace falta que te diga que la vida es equilibrio. Estar de vacaciones es genial, pero seguro que perderían parte de su gracia si siempre las tuviéramos. Y es que de eso se trata, de no estar todo el día trabajando y siendo productiva, sino también de reservar un espacio para ti, para aquello que te llena y te apetece, incluso si eso significa no hacer nada.

Aprende a decir que no. Este punto es vital. A veces es importante saber decir que no y no debes sentirte mal por ello.

Evita la cafeína y otros excitantes. Una vez me sorprendí a mí misma tomándome el quinto café del día; llegó un punto en que sencillamente perdí la cuenta. Bromeamos acerca de lo mucho que necesitamos el café por la mañana para «funcionar», pero no nos engañemos: la cafeína es una droga que estimula nuestro sistema nervioso y activa nuestro nivel de alerta. ¿Y cómo nos afecta? Eleva los niveles de algunas hormonas en nuestro cuerpo, como el cortisol, la dopamina (la hormona del placer, por eso te sientes bien cuando lo tomas) y la adrenalina (responsable de encender el turbo). El café también inhibe los receptores de adenosina, llevando a que tu mente ignore las señales de cansancio de tu cuerpo y haciendo que te cueste dormir.

No te aísles, busca tiempo para estar con los tuyos. Cuando estamos muy estresadas, tendemos a recluirnos más de la cuenta o a no compartir nuestras inquietudes con nuestras personas de confianza. En cambio, es precisamente la compañía de nuestros seres queridos lo que puede ayudarnos a sentirnos mejor. ¡El poder curativo de un buen abrazo es innegable!

Come bien. Es curioso cómo funciona la ansiedad. A veces te comerías la nevera entera y otras veces vivirías simplemente del aire. Es un pez que se muerde la cola: nos encontramos mal, comemos mal; comemos mal, nos encontramos peor. Sin embargo, debemos procurar no descuidar la alimentación y que esta sea lo más saludable posible. ¿Sabías que la dieta mediterránea se ha asociado a un menor riesgo de padecer ansiedad y depresión? Pasa lo mismo con las dietas japonesa y noruega, todas ellas caracterizadas por proporcionar un alto aporte de nutrientes con propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. ¡Toma nota!

La falta de sueño: ¿nueva epidemia?

Mientras dormimos se llevan a cabo muchos procesos en nuestro cuerpo sin darnos apenas cuenta. Dormir es esencial para nuestra función cerebral y nuestro estado de salud: el cuerpo se repara y revitaliza, se deshace de algunas toxinas y recicla otras sustancias, juega un papel en la plasticidad cerebral promoviendo procesos de aprendizaje y memoria, etc. En resumen: se restaura.

Cuando dormimos, nuestro cerebro procesa toda la información que le ha ido llegando durante el día y la clasifica, la ordena y la almacena, deshaciéndose de aquello que no necesita. Durante el sueño, hacemos una especie de reset y nuestro cerebro reorganiza toda esa información, borrando definitivamente la que no necesitamos y clasificando la que sí como si de una biblioteca se tratase.

El descanso insuficiente no solamente se relaciona con el número de horas de sueño (es decir, la cantidad), sino también con el nivel de profundidad que se alcanza (la calidad). Puedes dormir nueve horas y despertarte cansado, y esto ocurre porque tu sueño se ha interrumpido varias veces a lo largo de la noche posiblemente sin que te dieras ni cuenta, por lo que tu descanso habrá sido de mala calidad. Cuando nuestras necesidades de sueño no se satisfacen (tenemos un bebé, trabajamos por turnos, padecemos insomnio…) sufrimos lo que se llama una privación del sueño, que puede ser aguda o crónica cuando se prolonga en el tiempo. Todo ello resulta en cambios en nuestra función cognitiva cerebral y también de comportamiento, como cierta lentitud ante la respuesta de estímulos, dificultad en la realización de tareas, pérdida de habilidad para elaborar frases complejas, afectación del razonamiento lógico o disminución de la capacidad de concentración.

Todas nos hemos sentido un poco lentas cuando llevamos días durmiendo poco o mal, como si el cerebro estuviera con el simbolito de «pensando» o «cargando» del ordenador. ¡Se nos bloquea! Y no solo eso, también nuestro humor se ve afectado: estamos gruñonas, irritables, con poca energía y menor deseo sexual.

Eso no es todo. Además, el tema del descanso nocturno se nos escapa frecuentemente en consulta y se nos olvida el impacto que tiene algo tan básico. ¿Recuerdas cuándo fue la última vez que tu gine te preguntó sobre tu patrón de sueño? Es más que probable que nunca lo haya hecho. Piensa que las personas pasaremos durmiendo de media unos 20 años de nuestra vida (aunque creo que, si tienes hijos o trabajas por turnos, igual son menos). Y, claro, dormir mal o poco (cosa que veo mucho en mis pacientes) altera nuestro querido eje hormonal.

Pero también hay otra hormona de la que hasta ahora no hemos hablado que va a jugar un papel relevante: la melatonina. La melatonina es una hormona liberada por la hipófisis en respuesta a la oscuridad. Es la señal bioquímica de nuestro cuerpo que nos dice: «Venga, deja ya el móvil y a dormir», la reina del ritmo circadiano. Poco se ha hablado de su relación con el ciclo menstrual, pero algunos estudios han visto que sí están relacionados. ¡Todo en nuestro cuerpo lo está!

Los niveles de melatonina parecen incrementarse en la fase lútea, tras la ovulación y la posterior elevación de la progesterona. Quizá también por eso estemos más somnolientas en estos días del ciclo.

Y se ha sugerido que la melatonina tendría también un papel en el control del ciclo menstrual —todavía por definir—, por lo que las alteraciones en esta hormona tendrían repercusiones en el funcionamiento del eje hormonal reproductivo.

Los problemas para dormir también están presentes en la menopausia, o bien por los sofocos nocturnos, o bien por la alteración hormonal (fundamentalmente por déficit de progesterona) y la disminución en los niveles de melatonina. Ahora ya sabemos hasta qué punto dormir bien es importante para nuestra salud ginecológica, pero ¿has caído en la cuenta de que las alteraciones hormonales durante el ciclo menstrual también nos afectan el patrón del sueño? Efectivamente, la relación entre ciclo menstrual y sueño es bidireccional: la falta de sueño afecta a nuestras hormonas, ¡pero es que nuestras hormonas también afectan a nuestro descanso!

Quizá hayas notado que no duermes igual cuando tienes la regla —o cuando te tiene que venir— que cuando ya la has pasado. Esto tiene una explicación: los estrógenos y la progesterona tienen receptores en zonas del cerebro encargadas de la regulación del sueño, de forma que las fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual pueden modular nuestro descanso, influir en los ritmos circadianos y en la actividad sueño-vigilia. Antes de seguir, déjame decirte que en este campo no disponemos de estudios de calidad y que no todos ellos encuentran asociación entre los cambios del sueño y los cambios hormonales. Sin embargo, parece que, en general, los problemas para dormir aparecen, o bien durante los días de menstruación (posiblemente de forma secundaria a las molestias), o bien en la fase lútea tardía, es decir, unos pocos días antes de la regla.

Trabajar por turnos y salud ginecológica

¿Sabías que un 21 % de la población activa europea trabaja por turnos? Trabajar por turnos supone trabajar de noche o ir rotando entre día y noche (que no sé si es peor). Como médico, he sufrido muchos desajustes en mi sueño por las guardias de 24 horas. El problema es que no solo te afecta el mismo día de la guardia, sino que parece que vas arrastrando ese cansancio y esa falta de sueño los días posteriores. A veces es como si tu cuerpo nunca acabara de acostumbrarse y vivieras en una especie de jet-lag permanente.

Ya hay estudios que han asociado el trabajo por turnos con efectos adversos para la salud, como riesgo de diabetes tipo 2, de patología cardiovascular, trastornos del sueño (obviamente) e incluso cáncer.

De hecho, me sorprendió leer el resultado de algunos estudios que encontraban un aumento del riesgo de cáncer de mama de entre el 6-20 % en las mujeres que trabajaban de noche. También se han encontrado mayores desajustes hormonales, con reglas irregulares que podrían reducir la fertilidad, y algunos estudios incluso sugieren que puede haber mayor riesgo de aborto o parto prematuro, aunque otros señalan que no hay diferencias, por lo que no lo podemos saber con seguridad.

Cómo mejorar nuestro descanso nocturno: la higiene del sueño

Un patrón de sueño errático afecta (y mucho) a nuestra salud y a nuestro ciclo menstrual. Así que, ¿por qué no buscar formas de mejorarlo?

Aquí te dejo algunos consejos:

Intenta acostarte y levantarte siempre a la misma hora más o menos, así el cuerpo (sobre todo la mente) sabrá cuándo es momento de irse a dormir.

No te lleves el móvil/tablet/portátil a la habitación. Es bueno hacer un pequeño detox digital antes de irse a la cama para que dejen de llegar estímulos constantemente a nuestro cerebro. ¿Sabías que la luz azul de los dispositivos puede también disminuir los niveles de melatonina y hacer que el cerebro no entienda que en realidad es hora de dormir? Además, la cama debe ser un lugar sagrado de descanso (o de diversión, ya me entiendes), pero es bueno que la mente no la asocie también al trabajo o al entretenimiento (estar con el móvil, ver la tele…).

Meditar, mindfulness o simplemente hacer algunas respiraciones profundas puede ayudar al cuerpo a relajarse y activar el «modo sueño».

A mí me encanta leer y aprovecho para hacerlo cuando me voy a la cama. No solo me entretengo, sino que también me relajo y dejo que mi mente pare de darles vueltas a las preocupaciones o ansiedades y se centre en el relato que tengo entre manos. (A veces, no te lo voy a negar, leer ha sido contraproducente, pues me he ido a dormir mucho más tarde de lo deseado por encontrar la novela «demasiado» interesante.)

La deprivación sensorial ayuda. Necesitamos dormir en una habitación oscura, silenciosa y, a poder ser, con una temperatura agradable.

Evita las comidas pesadas y abundantes antes de dormir, así como la cafeína y el alcohol. ¿No te pasa que parece que te cuesta más dormir cuando has cenado una buena pizza? A mí sí. Y aquí entra en escena otro personaje interesante: el alcohol. Conozco a mujeres que toman una copa de vino por la noche porque aseguran que les ayuda a coger antes el sueño. Y puede ser. Sin embargo, ¡es una trampa! La calidad del sueño es mucho peor cuando tomamos alcohol: el sueño es más superficial, con más episodios de despertares nocturnos, así que piénsatelo antes de tomarte esa copa.

20 La palabra más temida: cáncer

—Tengo un bulto en el pecho y estoy muy asustada… Por favor, no me digas que es cáncer.

El cáncer está lamentablemente presente en nuestras vidas. Todas tenemos a algún conocido/familiar a quien le han diagnosticado un cáncer. Y, aunque parezca que no, ha estado siempre ahí. ¿Conoces el famoso cuadro de Rubens Las tres Gracias? Una de ellas sufría cáncer de mama. Si te fijas bien, verás que la figura de la derecha aparece pintada con una mama izquierda algo llamativa: se le puede ver una tumoración en la parte de arriba a la derecha (lo que llamamos el cuadrante superoexterno) que va hacia la axila. Además, está enrojecida, el pezón también está algo retraído y toda la mama es más pequeña, con un aspecto de estar compactada. Todo apunta a un cáncer de mama localmente avanzado.

Por eso os decía que el cáncer ha estado siempre presente, solo que antes no sabíamos lo que era. Obviamente, el envejecimiento de la población, los cambios alimentarios y el estilo de vida (comemos peor, somos más sedentarios que antes, nos rodean más tóxicos…) pueden haber aumentado su incidencia.

Hemos hablado antes de genética y epigenética, es decir, lo que llevamos programado en nuestro ADN y los cambios del ADN debido al ambiente y el estilo de vida. Ambas son igual de importantes en el desarrollo del cáncer. Es como comprarse unas bambas: puedes tener unas bambas de mayor o menor calidad y, dependiendo del uso que les des, al final se estropearán más o menos, más tarde o más temprano (entiéndase la bamba como el ADN y lo que hagas con ellas, como la epigenética).

Seguro que no te resultará nada revelador si te digo que el cáncer más frecuente en la mujer es el cáncer de mama, y es que las campañas de cribado y de sensibilización nos lo recuerdan continuamente. Pero ¿y qué pasa con los otros cánceres ginecológicos? ¿Cuál es su incidencia? Cuando hablamos de incidencia, nos referimos al número de casos nuevos de una enfermedad en una población y periodo determinados. Según los datos de la Sociedad Española de Oncología Médica, en el año 2020 se encuentran, por este orden:

Cáncer de mama.

Cáncer de ovario.

Cáncer de útero.

Cáncer de cuello de útero.

En este capítulo vamos a conocer qué síntomas pueden hacernos sospechar de la aparición de estos tipos de cáncer, qué cribados tenemos estandarizados para poder diagnosticarlos precozmente y, al final, te mostraré qué podemos hacer nosotras para disminuir el riesgo de desarrollarlos. No nos olvidemos de que existen otros cánceres ginecológicos, como el de vulva y el de vagina, pero son menos frecuentes y, por ello, no entraremos en detalle.

Mi objetivo en este capítulo es darte, por un lado, las herramientas para que puedas detectar de forma temprana los signos de alarma de aparición de un cáncer ginecológico, pero también (y no por ello menos importante) las recomendaciones que, desde la evidencia médica, pueden ayudarte a disminuir su riesgo de aparición.

El cáncer de mama

El cáncer nos da miedo. Las dos palabras más temidas por una mujer que acude a consulta por un bulto en el pecho son: «Es cáncer». Y, sin embargo, ¡qué pocas veces las decimos! En parte porque el diagnóstico definitivo es por biopsia, pero otras veces —la mayoría— no las decimos porque sencillamente no es un cáncer.

No olvidaré nunca uno de los primeros días del máster de patología mamaria que cursé hace un par de años. El profesor pidió que todas las mujeres levantáramos los brazos, contó alrededor de 40 alumnas y, a continuación, dijo en voz alta: «De las mujeres que estáis en esta aula, entre 4 y 5 de vosotras tendréis cáncer de mama». A todas se nos puso la piel de gallina, pero sí: efectivamente, los cálculos estaban bien hechos, todos allí conocíamos las estadísticas. Sin embargo, qué diferente es cuando lo ves como una posibilidad real. El cáncer de mama afecta a 1 de cada 8 mujeres o, lo que es lo mismo, a alrededor del 12 %. Y ¿sabes cuántos nuevos casos de cáncer de mama se diagnostican al año en todo el mundo? ¡Dos millones! Por eso, a pesar de que la mortalidad ha descendido significativamente en los últimos años gracias al cribado con mamografía y a los avances terapéuticos, sigue siendo la causa de muerte por cáncer más frecuente en la mujer. Afortunadamente, la supervivencia es de más del 90 % cuando se diagnostica en estadios iniciales, de ahí la importancia del cribado con mamografía y la autoexploración. Lo veremos más adelante.

Factores de riesgo y protectores

Como en toda enfermedad, en el cáncer de mama hay determinados factores que pueden aumentar el riesgo de que aparezca y otros que nos pueden proteger. De entre los que pueden aumentar las opciones de padecerlo, lo más conocido por todos (y casi lo único en lo que pensamos) es el hecho de tener antecedentes familiares. Pero ¿y si te digo que la mayoría de los cánceres de mama aparecen en mujeres que no tienen antecedentes familiares? Solo en el 5-10 % de los casos existen mutaciones hereditarias.

Por eso en consulta siempre dejo claro el siguiente mensaje: existen muchos factores modificables que pueden influir incluso en el pronóstico de la enfermedad y que, por tanto, dependen de ti. Para mí esto son magníficas noticias, pensar que no estamos dejados de la mano de Dios completamente y que hay algo, por pequeño que sea, que va a depender de lo que hagamos o dejemos de hacer.

Los factores que pueden influir son:

Sexo femenino. Es 100 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres, aunque en los hombres también existe.

Raza. Las mujeres de raza blanca tienen más probabilidades de sufrirlo.

Edad. Ya sabemos que el riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad. En este sentido, 2 de cada 3 casos se darán en mujeres de más de 45-50 años, y la incidencia es mayor en los 50-70 años.

Talla. Siempre me ha parecido curioso este dato. Las mujeres más altas tienen más riesgo de cáncer de mama. No queda claro por qué, pero puede ser debido a factores nutricionales de la infancia.

Peso y grasa corporal. Sí, la obesidad aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama, sobre todo en la posmenopausia (quizá por los niveles más altos de estrógenos). Recuerda lo que hablamos en capítulos previos: cuanta más grasa, más conversión periférica de estrógeno, así que más riesgo de desarrollar trastornos dependientes de estos.

Ejercicio físico. Practicar ejercicio físico de manera regular está relacionado con un menor riesgo de cáncer de mama.

Densidad mamaria. La densidad de una mama refleja la cantidad de tejido glandular y fibroso que tiene respecto al tejido graso, y aquellas que tengan las mamas densas presentan mayor riesgo de cáncer.

Patología benigna de la mama. No nos alarmemos: algunos de los trastornos benignos más frecuentes de la mama no van a incrementar el riesgo de cáncer por sí mismos (los fibroadenomas o los quistes, por ejemplo). Lo que pasa es que este tipo de trastornos benignos se producen en mayor medida en mamas densas que, como hemos visto en el punto anterior, son más susceptibles de desarrollar un cáncer de mama.

Factores reproductivos. Así es: el número de partos que tuviste o cuándo te vino la regla son elementos que influyen en el riesgo. De manera resumida, lo que hay detrás de estos factores es un nivel más o menos alto de exposición a estrógenos a lo largo de tu vida (o impregnación estrogénica). Por ello, existe mayor riesgo de cáncer de mama en aquellas mujeres a las que les vino la primera regla pronto (lo que llamamos menarquia temprana) y a las que se les fue tarde (menopausia tardía). También este riesgo aumenta en las que no han tenido hijos o en las que han tenido hijos tarde.

Factores hormonales. Acabamos de ver que el tiempo de exposición a las hormonas sexuales es un factor de riesgo, ¿qué pasa entonces con la toma de anticonceptivos o la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia? Con los anticonceptivos, el riesgo absoluto es bajo (al mismo nivel que la obesidad o el sedentarismo) y desaparece en 2 a 5 años tras el cese. Con la terapia hormonal sustitutiva pasa un poco lo mismo.

Alcohol. La relación entre el consumo de alcohol y el mayor riesgo de cáncer de mama está clara, incluso en niveles bajos.

Tabaco. Múltiples estudios sugieren que existe un aumento del riesgo de cáncer de mama en mujeres fumadoras, sobre todo si la exposición es antes del primer embarazo.

Lactancia materna. ¿Sabías que por cada año de lactancia el riesgo de cáncer de mama disminuye un 4 %? El efecto protector de la lactancia ha sido demostrado por múltiples estudios.

Factores medioambientales. Ya hemos hablado de los disruptores endocrinos. Pues bien, parece que también podrían jugar un papel (que por ahora no conocemos del todo bien) en el desarrollo del cáncer de mama.

Exposición a radiación ionizante terapéutica. La radiación, como sabes, es altamente carcinogénica. Ocurre algo similar en las pacientes que han sido sometidas a radiación a nivel del tórax, como en el linfoma de Hodgkin.

Antecedentes personales de cáncer de mama. Las mujeres que han padecido un cáncer de mama presentan unas 3 o 4 veces más riesgo de desarrollar un segundo cáncer en la misma mama o en la contralateral.

Antecedentes familiares de cáncer de mama. Tener un mayor o menor riesgo depende del número de familiares afectos, así como la edad de aparición de dichos cánceres. Si tienes un familiar de primer grado (es decir, padres o hermanos) presentas el doble de riesgo de tener un cáncer de mama en comparación con alguien que no lo tiene. Sin embargo, no debemos olvidar que solamente el 10-15 % de las mujeres diagnosticadas de cáncer de pecho van a tener antecedentes familiares. Otro tema son las mutaciones genéticas hereditarias, de las que hablaremos a continuación.

Los genes de alto riesgo de cáncer de mama, el famoso BRCA

Seguro que conoces la historia de Angelina Jolie. En 2013 aparecieron decenas de titulares en los medios de comunicación: «Angelina Jolie confiesa que le han extirpado los dos pechos», «Angelina Jolie se somete a una doble mastectomía».

La actriz resultó ser portadora de la mutación en el gen BRCA 1, un gen que aumenta el riesgo de cáncer de mama en un 46-87 % y el de cáncer de ovario en un 39-69 %. Estas pacientes suelen presentar una historia familiar de cáncer de mama u ovario (más de tres miembros en la misma familia), en edades precoces (antes de los 35 o 40 años), casos en varones o casos de cáncer de mama bilateral.

Esto es lo que ocurría en la familia de Angelina Jolie: tanto su madre como su abuela y su tía maternas habían fallecido por cáncer debido a la mutación en el gen BRCA 1 y la actriz, al descubrir que ella era también portadora de la mutación, decidió (asesorada por su equipo médico) someterse a una mastectomía bilateral preventiva en un primer momento. Y digo «un primer momento» porque, unos años después, le realizaron una anexectomía bilateral, es decir, le extirparon ambos ovarios y trompas.

Y así estalló el conocido como «efecto Angelina», del que incluso se publicaron artículos científicos. Lo que se vio es que en los meses posteriores a la noticia se incrementaron significativamente el número de test genéticos realizados en Estados Unidos en busca de esta mutación. Sin embargo, curiosamente, no aumentaron las mastectomías profilácticas, posiblemente porque no se identificaron muchas nuevas portadoras de BRCA.

Bien, pues las mutaciones en estos genes BRCA 1 y BRCA 2 continúan siendo la principal causa de cáncer de mama hereditario. Sin embargo, no son los únicos: existen otros genes de riesgo menos frecuentes como el TP53, el PTEN o el PALB 2, entre otros.

Red flags en la mama

Todas sabemos que un bulto en la mama que aparece de pronto es un signo de alarma, pero ¿cualquier bulto? Hemos visto también que el dolor de pechos no suele ser sospechoso. Entonces, ¿qué otras señales de alerta debemos tener en cuenta para descubrir a tiempo un posible cáncer de mama?

Lo primero que debes saber es que no todos los tumores malignos en la mama aparecen como un bulto palpable. A veces aparecen como microcalcificaciones o cambios en la arquitectura que solo podemos ver con una mamografía, de ahí la importancia del cribado. Por otro lado, los nódulos de menos de 1 cm son muy difíciles de palpar.

Por eso es tan importante que te explores y conozcas bien tus pechos: cómo se ven a simple vista, si hay alguna asimetría marcada, cómo notas el pecho al palparlo, etc.

Esto significa que, si sabemos cómo son nuestros senos de manera habitual y normal, podremos identificar rápidamente cualquier cambio que aparezca. Vamos a ver estos signos de alarma:

Bulto en la mama. De esto hemos hablado previamente y aquí lo primero que hay que diferenciar es si el bulto te ha aparecido recientemente o ya lo tenías. Lo que más nos debe llamar la atención es un nódulo de nueva aparición, que al tocarlo es más bien duro, irregular en su superficie o que está fijado, es decir, no se mueve. Igualmente, el crecimiento de un bulto ya conocido debería ser motivo de consulta.

Bulto en la axila. Un bulto en la axila no es sinónimo de cáncer de mama ni muchísimo menos. Sin embargo, debemos saber que los ganglios linfáticos axilares pueden inflamarse de forma transitoria como parte de la respuesta de nuestro sistema inmunológico ante fenómenos externos como la administración de una vacuna. De hecho, algunas de las mamografías de mujeres que recientemente se habían vacunado frente al COVID-19 demostraron un aumento de tamaño de los ganglios axilares. Igual te estarás preguntando: «Pero ¿por qué un bulto en la axila puede constituir una señal de alarma?». Tenemos que entender que cuando las células tumorales crecen y se diseminan, llegarán a los nódulos linfáticos más cercanos, en el caso de la mama, la axila, una de las primeras estaciones de drenaje. Los ganglios invadidos por las células tumorales se agrandarán y se convertirán en estructuras duras que podremos palpar a través de la axila. Aun así, también existe la posibilidad de que no se trate de un cáncer de mama. Recuerdo el caso de una paciente joven que acudió derivada de su médico por un nódulo en la axila. La mandaron con la idea de que debía tratarse de algo relacionado con la mama, aunque la mamografía era normal. La biopsia demostró que se trataba de una metástasis de un melanoma que la paciente había sufrido hacía un tiempo.

Cambios en la forma o el tamaño de la mama. A veces el cambio es sutil, como un hundimiento en alguna zona del pecho o, al revés, una elevación. Otras veces hay un pecho que claramente está más grande o más pequeño que el otro.

Cambios en la textura de la piel. Seguro que has oído hablar de la «piel de naranja» típica de la celulitis. Bien, pues algo similar puede ocurrir en la piel de la mama: podemos encontrar una superficie granulada con pequeños hoyuelos. Cuando esto sucede, suele ir acompañado de una mama en general más dura, roja e inflamada, lo que puede ser indicativo de un carcinoma inflamatorio, poco frecuente pero serio.

Retracción del pezón. Este es otro de los signos más conocidos. Lo primero es descartar que el pezón no estuviera ya previamente invaginado (retraído hacia dentro), algo que puede pasar por dos motivos: o bien es de nacimiento (lo que llamamos pezón umbilicado), o bien ha ocurrido con la edad (en la menopausia no es raro que los pezones se retraigan un poco, pero suele ser bilateral). En cualquier caso, lo que nos debe llamar la atención es cuando de repente el pezón se queda hundido parcial o totalmente y no vuelve a su posición normal.

Secreción de líquido sanguinolento por el pezón. Como hemos visto antes, un derrame por el pezón no siempre significa cáncer, pero es una posibilidad que hay que descartar.

Eccema en el pezón o la areola. En ocasiones un eccema es solo eso, un eccema, más típico en mujeres con piel atópica u otros problemas de piel. Sin embargo, una de las cosas que debemos descartar ante esta señal es lo que llamamos enfermedad de Paget de la mama, un tipo de cáncer que aparece en forma de eccema que afecta a piel y pezón, y que no se resuelve con los tratamientos habituales que damos para las dermatitis. Cuando esto ocurre, es importante realizar una biopsia y una mamografía.

Dolor intenso en la mama. También hemos visto que el dolor no es un signo de alarma en general, pero en un porcentaje muy pequeño de casos el cáncer de mama puede ocasionar dolor intenso y persistente, por lo que, ante la duda, será bueno acudir al médico.

En general y como acabas de ver, la palabra clave es cambio: cualquier cambio que aparezca en la mama debe hacer saltar las alarmas. Aunque… ¡tampoco hace falta ser agoreras! Recuerda: lo más frecuente es lo más corriente.

El papel de la autopalpación mamaria

En el apartado anterior te he presentado las señales de alarma que debes atender, invitándote a conocer bien tus pechos. Por lo que déjame que ahora te cuente más sobre la autopalpación mamaria.

¿Sabías que algunas guías médicas no recomiendan la autoexploración mamaria como parte del screening de cáncer de mama? Sé que es difícil de entender —y te puede parecer contradictorio al mensaje que te he deslizado en párrafos anteriores—, pero tiene un motivo y es que, según parece, aumenta la tasa de falsos positivos, la preocupación y las mamografías y biopsias innecesarias. Es decir, nos lleva a un sobrediagnóstico y sobretratamiento.

En resumen: la evidencia no ha demostrado que la autoexploración mamaria aporte suficiente beneficio en términos de reducción de mortalidad. Eso no quiere decir que debamos olvidarnos de nuestras mamas, sino que en vez de pretender hacernos una autoexploración como la que haría un médico en consulta, se recomienda conocerlas, lo que en la comunidad médica se llama self breast awareness.

Esta propuesta sugiere que lo importante es que cada una de nosotras conozca bien sus mamas, que seamos capaces de detectar cualquier cambio que aparezca respecto a lo que sería nuestra normalidad.

¿Cómo nos debemos valorar las mamas?

Observa. Ponte frente al espejo y observa ambos pechos. ¿Ves algún cambio en la textura de la piel? ¿Hay bultos, arrugas o deformidades? ¿Están los pezones invertidos y antes no lo estaban?

Palpa, tócate. Para explorar la mama derecha pondremos el brazo derecho detrás de la nuca y, con nuestra mano izquierda (concretamente con el pulpejo de los dedos y la mano plana), iremos tocando la mama por cuadrantes (divide la mama en cuatro cuartos), siguiendo un patrón y efectuando movimientos circulares pequeños. No te olvides de los laterales, la zona inferior y la superior cerca de la axila, ¡ni tampoco de la areola y el pezón! Para explorar la mama izquierda haremos lo mismo, pero al revés. ¿Cada cuánto? Algunas guías recomiendan realizar la autoexploración mensualmente, aunque, si no te acuerdas, tranquila, lo importante es que lo hagas de forma regular.

Consejo: siempre que te vayas a inspeccionar el pecho procura que no sea durante la fase premenstrual, ya que el tejido mamario está más sensible, más terso y pueden notarse nodularidades que son normales, pero te podrían confundir. Por eso, es mejor dejar pasar unos días tras la regla para realizar tu autoexploración.

El papel del cribado de mama con mamografía

Somos muy afortunadas de disponer de un cribado poblacional de cáncer de mama en nuestro entorno; piensa que hay miles de mujeres en el planeta que no disponen de los mismos recursos. Pero empecemos por el principio: ¿qué entendemos por cribado poblacional? Se trata de estrategias aplicadas a la población sana con el objetivo de identificar de manera precoz una enfermedad.

Hoy en día existen cribados para el cáncer de mama, de cérvix y colorrectal. En estos tipos de cáncer es factible hacer un cribado, ¿por qué? Porque se trata de cánceres prevalentes (es decir, frecuentes) de los que conocemos bien la historia natural de la enfermedad, y además existe una fase de latencia identificable, antes de que aparezcan los síntomas. En el cáncer de cérvix son las lesiones premalignas de la citología; en el cáncer de mama, las alteraciones mamográficas que no se podrían detectar por palpación.

El impacto del cribado de cáncer de mama es indudable: ha conseguido disminuir la mortalidad y aumentar la supervivencia. Obviamente, esto también ha sido gracias a los avances diagnósticos y terapéuticos, pero el cribado con mamografía ha aportado su granito de arena. No entraré en detalles, ya que puede haber variaciones en función de la comunidad o del país, pero generalmente el cribado actual consiste en la realización de una mamografía cada dos años a partir de los 50 y hasta los 69 años.

En el futuro, en cambio, podemos esperar otro tipo de cribado que hila mucho más fino: el cribado personalizado. Ya se está estudiando la posibilidad de incorporar estrategias de cribado distintas en base al riesgo que presenta cada mujer en particular.

¿Por qué no me puedo hacer el cribado con una ecografía?

Cuando a algunas pacientes les pido la mamografía, o les explico que las contactarán para hacerse la mamografía de cribado, de repente sacuden la cabeza: «No, no, yo quiero que me hagan una ecografía». Hasta cierto punto lo entiendo: por rápida que sea la mamografía, agradable no es.

Sin embargo, la prueba que cumple los requisitos de cribado es la mamografía y no la ecografía. Piensa que muchos cánceres de mama se diagnostican solamente por cambios en la mama imperceptibles clínicamente como, por ejemplo, las microcalcificaciones, que vemos por mamografía, pero no por ecografía. Es cierto que en algunos casos —como en pacientes muy jóvenes, aquellas con nódulos palpables o en mujeres con mamas muy densas— el radiólogo recomendará realizar, además, una ecografía para acabar de ver bien toda la mama.

Hablemos de prevención

¡Estamos haciendo un verdadero curso acelerado de cáncer de mama! Y llegamos al final con el apartado más interesante y práctico de todos: la prevención. Sí, sabemos que hay factores que no podemos cambiar (la edad, los antecedentes, la densidad de nuestros pechos) y que hay otros que no dependen de nosotros (esa primera mutación celular que se convertirá en cancerosa). Sin embargo, hay algo que sí está en nuestras manos: el estilo de vida, ¿recuerdas?

A continuación, te dejo mi lista de recomendaciones para disminuir el riesgo de cáncer de mama:

Evita el alcohol. Igual que ocurre en el embarazo, la cantidad segura de alcohol para evitar el cáncer de mama es también cero. El alcohol constituye un agente carcinogénico más que demostrado, de manera que, por cada consumo adicional de 10 g de alcohol al día, aumenta el riesgo de cáncer mamario un 9 %.

¡Empieza ya a hacer ejercicio! Si no haces deporte, ahora es el momento de que te lo plantees seriamente. La actividad física se asocia con una reducción en el riesgo de cáncer de mama, tal y como hemos visto. Si bien cualquier actividad física es mejor que ninguna, en el caso del cáncer de mama cuanto más, mejor (haz al menos una actividad moderada-intensa unas cuatro o cinco veces por semana, o caminar al menos una hora cada día).

A aumentar la melatonina se ha dicho. Algunos estudios vieron que las mujeres que trabajaban en turnos de noche durante muchos años tenían más riesgo de sufrir cáncer de mama que la población general. Uno de los motivos que explicarían esto serían los bajos niveles de melatonina. Ya conocemos esta hormona, la hemos visto en el apartado sobre el descanso nocturno. ¿Y qué podemos hacer para incrementarla más allá de cambiar de trabajo? La dieta es aquí nuestra aliada (¡una buena alimentación siempre lo es!). Consumir un mayor número de alimentos de origen vegetal y disminuir el consumo de carne puede ayudarnos.

El sol y la vitamina D. Una exposición moderada a la luz solar y unos correctos niveles de vitamina D se asocian a una disminución del riesgo de cáncer de mama. Esto se debe a que la vitamina D está implicada en los procesos de control del ciclo celular.

¡Stop tabaco! A estas alturas sabes muy bien lo perjudicial que es el tabaco para tu salud ginecológica.

Evita la carne muy hecha. Bueno, más bien, evita un consumo elevado de carne en general. Cuando se cocina a alta temperatura, además, se crean unas sustancias químicas llamadas aminas heterocíclicas (AHC), que parecen ser capaces de iniciar o promover el cáncer. Y ¿sabes dónde más se encuentran las aminas heterocíclicas? Exacto, en el humo del tabaco.

Disminuye también el consumo de alimentos procesados o con alto contenido en grasas saturadas.

Aumenta el consumo de fruta, verdura, fibra, té verde y champiñones. Incluye en tu alimentación verduras de hoja verde y verduras crucíferas como el brócoli o el repollo. Se ha comprobado que las crucíferas poseen los precursores del sulforafano, una sustancia capaz de disminuir in vitro la capacidad tumoral de las células madre de la glándula mamaria. La dieta mediterránea parece también proteger del cáncer de mama, lo cual me lleva al siguiente y último punto.

Mantén un peso saludable. Al final, las mujeres con obesidad tendrán un mayor riesgo de sufrir un cáncer de mama que aquellas con un IMC en la normalidad, especialmente en la posmenopausia.

Recuerda que no puedes cambiar tu genética, pero sí puedes tomar decisiones inteligentes para mejorar tu epigenética. Y estos nueve puntos son una muy buena manera de comenzar.

El cáncer de cérvix

El siguiente cáncer ginecológico del que te voy a hablar es el cáncer de cérvix, del cual ya conoces muchísimas cosas llegados a este punto del libro. En el capítulo sobre el virus del papiloma humano vimos cómo es la historia natural de la infección del virus en nuestro cuerpo y entendimos también cómo es el proceso por el cual puede desarrollarse un cáncer de cuello uterino. Además, hablamos de los factores de riesgo asociados a las lesiones precursoras y aplicables, por tanto, al cáncer de cérvix. ¡Así que llegas con los deberes hechos!

Previamente te contaba que el cáncer de cérvix es realmente una complicación muy poco frecuente de una infección muy prevalente en nuestro medio: la del VPH. Vamos a ver algunos números: en España se diagnostican unos 2.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino al año, con una tasa de 7,8 casos por cada 100.000 mujeres al año. Sin embargo, se estima que el 30-40 % de la población femenina son portadoras del VPH, con una prevalencia de hasta el 80 % en chicas jóvenes con mayor actividad sexual. Así que el VPH es condición necesaria —pero no suficiente— para desarrollar un cáncer de cuello uterino.

La mortalidad por este tipo de cáncer es en general baja, y debemos darles las gracias al diagnóstico precoz y el sistema de cribado, con el cual hemos visto una disminución en la incidencia del 75 % en los últimos 50 años.

Fuente: Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC).

Hay que tener en cuenta, además, que cuando hablamos del cáncer de cuello uterino asociado al VPH hablamos de un tipo histológico de tumor conocido como carcinoma escamoso. Es el más frecuente con diferencia, ¡pero no el único! Y es que existe otro tipo de tumor maligno cervical que no está relacionado directamente con el VPH, el llamado adenocarcinoma.

Lo más frecuente es que el cáncer de cuello uterino no se manifieste con ningún síntoma. En estadios iniciales, solo podemos detectarlo gracias a la citología o la biopsia, aunque podría aparecer sangrado con las relaciones o sangrado fuera del ciclo menstrual. En casos de enfermedad avanzada, otros síntomas serían el dolor pélvico, dificultad o molestias al orinar o incluso linfedema (hinchazón de las piernas por acúmulo de líquido linfático que no se puede drenar por culpa de algún tipo de obstrucción).

Ante la sospecha siempre vamos a necesitar una confirmación histológica, es decir, una biopsia. Si se confirma, se pondrá en marcha el protocolo correspondiente con las pruebas y tratamientos necesarios en función del estadio.

El cribado de cáncer de cuello uterino

El concepto de cribado acabamos de conocerlo en el capítulo del cáncer de mama y, como también hemos visto, tenemos mucho que agradecerle al sistema de cribado que llevamos utilizando durante los últimos 50 años o más: la citología cervical. No obstante, parece que le está llegando la hora de jubilarse, ya que un nuevo tipo de prueba está a punto de cogerle el relevo. Me estoy refiriendo a la detección del virus del papiloma humano. Se ha demostrado que la prueba de detección de VPH es más sensible (aunque menos específica) que la citología para detectar lesiones premalignas y presenta un mejor rendimiento para la prevención del cáncer de cuello de útero (CCU), especialmente en mujeres de más de 35 años, lo que relegaría la citología al rango etario de entre 25 a 30-35 años.

Esto significa que los nuevos programas de cribado se basarán en detectar a aquellas mujeres positivas para VPH en vez de aquellas que tengan —o no— lesión cervical (como hacíamos hasta ahora). ¿Y qué será de la citología? Seguiremos realizándolas, pero como prueba de triaje en aquellas mujeres con el VPH positivo. A partir de aquí, se decidirá si es necesario o no hacer una colposcopia según el resultado de la prueba y en función del riesgo de cada paciente. Porque sí, esta es otra novedad: vamos a ir individualizando el riesgo cada vez más, lo cual significa que, en vez de guiarnos solamente por el resultado de una citología, tendremos en cuenta otros factores (los resultados previos, si el VPH es positivo o no y el tipo de VPH) que clasificarán a las pacientes en función del riesgo. Es decir, en vez de seguir la premisa de «mismo resultado = mismo manejo» se convertirá en «mismo riesgo = mismo manejo».

Piensa, por ejemplo, que dos personas pueden tener una citología con LSIL pero riesgos muy distintos (quizá una de ellas lleve dos años con esta lesión y la otra no, una tiene un VPH de alto riesgo y la otra de bajo riesgo, o quizá una tenga el antecedente de una conización previa mientras que la otra no). Esta nueva estrategia de cribado está apoyada por sociedades nacionales y europeas, así como también recomendada por la OMS. Lo único que necesitamos para implantarla de forma definitiva es… ponernos manos a la obra, así de simple.

Hay dos ideas que «incendian» con comentarios las redes sociales cuando publico contenido sobre el tema:

Que no es necesario ni recomendado hacer la citología cada año.

Que el cribado de cáncer de cérvix se empieza a partir de los 25 años y no antes.

Y añadiría una tercera: que el cribado acaba a los 65 años.

Todo cribado, todo protocolo, tiene su cómo y su por qué, y la decisión de restringir el cribado a una franja de edad en concreto se fundamenta en los estudios de coste-efectividad y coste-eficacia. De manera que, si analizamos por qué la mayoría de las sociedades recomiendan iniciar el cribado a los 25 y no antes, veremos que es porque la incidencia de CCU es tan baja que la citología temprana no ha demostrado beneficios en la reducción de la incidencia ni impacto en las tasas de carcinoma invasivo.

En cambio, lo que sí puede ocurrir es que detectemos más casos de infecciones transitorias. Y pensarás que detectar más es mejor, pero no necesariamente. En estos casos estamos hablando de alteraciones citológicas menores con poco potencial maligno (y con altas probabilidades de resolución espontánea), por lo que esto nos llevaría a un mayor número de controles y un sobretratamiento (y la angustia que ello conlleva, claro). Y, recuerda, ¿qué hay que hacer antes de los 25 si ha habido relaciones sexuales? Efectivamente, el cribado de ITS.

El asunto de dejar de hacer citologías a los 65 años viene con letra pequeña: una condición necesaria para terminar el cribado a esta edad es que todas las citologías de los últimos diez años sean negativas. A priori, el riesgo de lesión cervical de alto grado en mujeres mayores de 65 que hayan llevado el cribado al día y este haya sido negativo es extremadamente bajo. ¿Quizá un tema para replantearse sea el hecho de que la esperanza de vida cada vez es mayor?

Autotoma: ¿ha llegado el fin de ir al gine para hacerte la revisión?

¿Qué te parecería si te dijera que quizá, en un futuro, ya no tengas que ir al ginecólogo a hacerte la revisión, sino que te la puedes hacer tú solita desde casa? Suena prometedor. Te preguntarás cómo, ¿verdad? Fácil, con la autotoma. En realidad, no es algo tan novedoso, se trata de un sistema ya implantado en algunos países del mundo.

Normalmente, la citología o la determinación del VPH la realiza el profesional sanitario a partir del raspado del cérvix con el cepillo correspondiente; en el caso de la citología líquida, esa muestra se pondrá en un tubo con líquido conservante, y en el de la citología convencional, se fija en un portaobjetos de cristal y se guarda en un recipiente.

Se ha propuesto la autotoma de la muestra de VPH (no se podría hacer con la citología) para ganar tiempo en consulta, pero, sobre todo, por la comodidad de las pacientes. La idea consistiría en introducirte tú misma un bastoncillo dentro de la vagina, girarlo durante unos segundos, colocar dicho bastoncillo en un tubo de colección de muestra y llevarlo (o enviarlo) al lugar estipulado de recogida. Vamos, algo similar a hacerte el test de antígenos de COVID en casa. Pero en vez de en la nariz, en la vagina. ¿Qué te parece la idea?

Hay algo que tenemos ya muy claro: la implicación del virus del papiloma humano en el desarrollo del cáncer de cérvix. Y sabemos, por tanto, que la prevención de este tipo de cáncer engloba, fundamentalmente, evitar todos aquellos factores de riesgo asociados a la infección por el VPH. Cuando digo evitar me refiero a «evitar en la medida de lo posible», pues muchas veces las infecciones aparecen en el momento y el contexto más inesperados y fuera de nuestro control. Te aconsejo que vuelvas unas páginas atrás para repasar sobre alimentación y VPH en su capítulo correspondiente, donde también podrás releer los cofactores que se asocian a este cáncer.

El cáncer de endometrio

En el útero pueden asentarse fundamentalmente dos tipos de cáncer: el de cérvix (que acabamos de ver) y el de endometrio. Cuando hablamos de cáncer de útero, nos referimos normalmente a este último. Se trata de un cáncer del que estamos mucho menos informadas en general, pero que sin embargo es responsable de un número considerable de casos. De hecho, en países desarrollados es el cáncer ginecológico más frecuente (sin contar el de mama).

Existe algo curioso: la incidencia de cáncer de endometrio y de cérvix en países con alto desarrollo económico es inversamente proporcional a la de los países con bajo desarrollo económico. Me explico: en continentes como América y Europa, encontramos tasas más altas de cáncer de endometrio y más bajas de cáncer de cérvix, mientras que en África y Asia ocurre lo contrario, hay mucha más incidencia de cáncer de cérvix y mucha menos de endometrio. ¿A qué crees que se debe? Por un lado, obviamente, a los recursos sanitarios y económicos de cada país —y a la posibilidad o no del cribado o la vacuna—, pero otra de las causas principales es el estilo de vida.

Antes de entrar en materia, debes conocer dos datos acerca del cáncer de endometrio. El primero es que suele aparecer más frecuentemente entre los 60 y los 70 años, aunque en un 5 % de los casos se presentará antes de los 40. El segundo dato es que existen dos tipos histológicos de tumores que asientan en el endometrio: el tipo 1 o carcinoma endometrioide (responsable del 80 % de los casos), que presenta relación con los estrógenos, y el tipo 2 o no endometrioide (seroso, o de células claras). Vamos a centrarnos en los más frecuentes, los de tipo 1.

Estos tumores aparecen debido a un crecimiento descontrolado de las células del endometrio, principalmente por un exceso de estrógenos no compensado por la progesterona. ¿Recuerdas en el capítulo sobre la regla que te hablaba del muro de ladrillos y el mortero? Pues es exactamente esta misma situación. El crecimiento exagerado del endometrio debido al desequilibrio entre estrógenos y progesterona recibe el nombre de hiperplasia.

La hiperplasia a su vez es el principal factor de riesgo para que se desarrolle un cáncer de endometrio. ¿Y qué tiene esto que ver con el estilo de vida? Estoy segura de que conoces de sobra la respuesta: las mujeres con obesidad tienen niveles más altos de estrógenos debido a la conversión que existe en la grasa periférica. Ya sabes, más grasa = más estrógenos. Asimismo, sabemos que una mala alimentación y un estilo de vida sedentario se relacionan con más probabilidad de SOP, lo que implica riesgo de anovulación crónica. También presentan mayor riesgo las mujeres diabéticas, con hipertensión arterial, las que no han tenido hijos, aquellas en tratamiento con tamoxifeno (un fármaco usado en el cáncer de mama) y las que presentan alteraciones hereditarias (síndrome de Lynch, portadoras de BRCA, síndrome de Cowden, entre otros).

Si eres una mujer en la menopausia, el cáncer endometrial típicamente aparece en forma de sangrado vaginal (o metrorragia posmenopáusica), algo que nunca debemos considerar normal. Cualquier sangrado en la menopausia constituye un motivo de visita al ginecólogo.

Y si todavía tenemos reglas, ¿qué señales deben alertarnos? En las mujeres con reglas debemos sospechar que algo no anda bien cuando aparece un sangrado uterino anómalo. Es decir, sangrados abundantes, que pueden ser intermenstruales y de varios días de duración. A veces, no obstante, lo diagnosticamos porque vemos un engrosamiento del endometrio cuando hacemos la ecografía ginecológica. Para el diagnóstico necesitamos realizar una biopsia de endometrio (recuerda, siempre necesitamos una muestra de tejido para confirmar el diagnóstico) y el tratamiento dependerá del estadio de la enfermedad, aunque como en la mayoría de los casos el diagnóstico es temprano, la extirpación de útero y ovarios suele ser suficiente.

Algunos factores de riesgo de cáncer endometrial no van a depender de nosotros: factores reproductivos como la nuliparidad, la edad, los ciclos anovulatorios en la perimenopausia, la predisposición genética… Sin embargo, hay otros que sí. Se ha demostrado que el deporte nos ayuda a mantener un peso saludable, con menor adiposidad central y mayor producción de proteína transportadora de hormonas sexuales (el autobús, ¿recuerdas?), lo que se traducirá en niveles más bajos de estrógeno libre.

En cuanto a la alimentación, algunos estudios han demostrado que una dieta con alto aporte de verduras y frutas (como la dieta mediterránea) confiere protección frente al cáncer de endometrio y que el consumo elevado de carne o alimentos procesados aumenta marcadores proinflamatorios y, consecuentemente, el riesgo de cáncer.

Si algo hemos aprendido es que, si bien los estrógenos nos aportan un sinfín de beneficios, el problema surge cuando se descontrolan. ¡Cuanto más estrógeno tengamos circulando a su bola por nuestro cuerpo, más riesgo de que haya problemas!

El cáncer de ovario

Una de las cosas que más nos asustan cuando nos hacen la ecografía es que nos vean «algo» en los ovarios. Las masas ováricas no son infrecuentes, y aunque la mayoría son benignas, hasta un 10 % de ellas pueden ser tumores malignos, lo que ocurre más frecuentemente en la menopausia. Ojo, que estoy hablando de masas y no de quistes funcionales, que como vimos en su capítulo correspondiente son algo fisiológico que forma parte del ciclo menstrual normal.

La incidencia del cáncer de ovario en Europa en 2020 fue de media de 16 casos por cada 100.000 habitantes (si lo comparamos con el de mama, que fueron alrededor de 132, nos puede parecer muy poco). Sin embargo, ¿imaginas en qué puesto se sitúa el cáncer de ovario en términos de mortalidad? En la primera causa de muerte por cáncer ginecológico y la quinta tras el de mama, pulmón, cáncer colorrectal y de páncreas en mujeres en Europa.

La mortalidad de este tipo de cáncer es elevada porque hasta en 3 de cada 4 pacientes se diagnostica en estadios avanzados de la enfermedad. ¿Y por qué sucede esto? En parte se debe a que los síntomas son muy inespecíficos, leves o pueden simular otras alteraciones más frecuentes y benignas, como problemas gastrointestinales. Y también porque, debido a esto, no hemos encontrado todavía la forma de implantar un programa de cribado exitoso que nos permita diagnosticarlo en fases precoces y mejorar así su supervivencia, como hacemos con el de mama o el de cérvix.

El cáncer de ovario suele aparecer alrededor de los 60-65 años y puede causar dolor pélvico o de barriga, distensión abdominal, sensación de hinchazón o gases, pérdida de peso, sensación de plenitud al comer… Como ves, son síntomas todos ellos muy poco específicos y fácilmente atribuibles a otros problemas digestivos. Por este motivo al cáncer ovárico se lo ha conocido históricamente como el asesino silencioso. Existen algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de este cáncer, entre los cuales encontramos también alteraciones genéticas. Otros factores de riesgo que pueden estar implicados son el tabaco o la obesidad.

La pregunta del millón: ¿cómo podemos diagnosticar el cáncer de ovario? En las masas ováricas la sospecha se activa cuando vemos por ecografía ciertas características que se asocian con malignidad. Algunos marcadores tumorales por análisis de sangre u otras pruebas de imagen como el TAC pueden apoyar este diagnóstico de sospecha; sin embargo, el diagnóstico definitivo lo haremos una vez extirpado y analizado el tumor en el laboratorio.

¿Hay algo que podamos hacer?

A diferencia del cáncer de mama o endometrio, el cáncer de ovario no depende tanto de la acción de las hormonas sexuales y tenemos menos margen de maniobra a la hora de prevenirlo. No obstante, algunos de los factores protectores que se han descrito son: la lactancia materna, la toma de anticonceptivos hormonales (¡así es! Su efecto protector perdura hasta 30 años tras haberlos dejado de tomar) y la ligadura tubárica (la exéresis de las trompas uterinas ha demostrado reducir el riesgo).

En este capítulo hemos hecho un buen resumen de los principales cuatro cánceres ginecológicos, hemos visto cómo sospecharlos desde el punto de vista clínico, hemos repasado los programas de cribado que existen (y los que faltan) y, por último, pero no menos importante, hemos revisado aquellas medidas de prevención para ayudarnos a disminuir el riesgo de sufrir alguna de estas enfermedades, aunque solo sea un poquito. ¡Espero que hayas tomado nota!

21 ¡A cuidar tu suelo pélvico se ha dicho!

—Tengo incontinencia de orina, pero no puede ser, ¡tuve un parto por cesárea!

Una de mis mejores amigas es fisioterapeuta, especializada en el entrenamiento del suelo pélvico. Y una vez se me ocurrió que sería una buena idea asistir a una de sus clases de hipopresivos con mi madre (también, todo hay que decirlo, porque hacía tiempo que mi amiga me insistía). Llegué a la clase muy motivada pensando: «Bueno, aún soy joven, serán cuatro ejercicios de respiración y contracciones, esto está dominado». Una hora después de hacer algo más que «cuatro ejercicios de respiración» terminé, honestamente, algo frustrada.

Descubrí que a pesar de mi «juventud» no era tan capaz de controlar la respiración abdominal ni mi suelo pélvico como pensaba (del que, por otra parte, creía que sabía mucho, porque, claro, soy ginecóloga). Para más inri, mi madre lo captó a la primera. Desde ese día me di cuenta de que, en cuanto a mi suelo pélvico, necesitaba claramente mejorar. Y debo reconocer que, a estas alturas (a pesar de ver en consulta las consecuencias de descuidarlo), no he conseguido todavía hacerle un hueco en mi agenda. Posiblemente tú, que estás leyendo estas líneas, tampoco seas de las personas que entrenan regularmente su suelo pélvico. Y digo posiblemente porque la gran mayoría de las mujeres no conocen su suelo pélvico o las consecuencias de su debilitamiento con el tiempo, ni tampoco le damos la importancia que merece hasta que nos acaban llegando los problemas. No es del todo culpa nuestra, sencillamente no nos hablan de ello y acaba ocurriendo como con otras muchas cosas en la vida: solo lo valoras cuando lo pierdes. Cuando el suelo pélvico funciona bien, no somos conscientes del gran trabajo que hace para nosotras; es cuando empieza a fallar que le prestamos atención, cuando las consecuencias nos afectan la calidad de vida.

Mi amiga fisio no deja nunca de recordármelo: «Sabes que ya deberías estar haciendo Kegels, ¿no?». Sí. Soy superconsciente, pero a la hora de la verdad… Digamos que mi lista de cosas pendientes es tan larga que los Kegels están al final de la cola. Así que te propongo algo: aquí y ahora mismo vamos a comprometernos ambas a realizar ejercicios para entrenar nuestro suelo pélvico. ¿Trato hecho? Y si todavía no estás del todo convencida, tranquila, que en este apartado vamos a repasar por qué deberíamos haber empezado a cuidarlo hace ya tiempo.

First things first: ¿qué es el suelo pélvico y para qué sirve?

Empecemos por el principio: suelo pélvico es el nombre que se da al conjunto de músculos y tejidos que forman la base de la pelvis. ¿Recuerdas que hablamos de ellos? En el capítulo sobre el prolapso genital te explicaba que el suelo pélvico es como una bolsa (o malla) que aguanta nuestros órganos pélvicos y, cuando la bolsa se da de sí, puede producir un descolgamiento de estos, con o sin incontinencia urinaria.

Esta malla (o hamaca) se encuentra en un espacio en forma de rombo y está formada por varias capas de músculos que vamos a resumir principalmente en dos: una superficial y otra profunda.

En la línea media tenemos tres aberturas: la uretra (más anterior), la entrada de la vagina en medio y, posterior a esta, el ano. Como un tres en raya. La capa profunda está formada por músculos que van desde el hueso púbico hasta el cóccix y hacia los laterales a ambos lados.

Aquí encontramos el famoso músculo elevador del ano, formado a su vez por otros tres músculos: el puborrectal, el pubococcígeo y el iliococcígeo, los cuales van a rodear el recto y participar en el mecanismo de continencia fecal. Por encima de ellos y por debajo de la vulva tenemos la capa superficial, que contiene otros tres músculos más: el isquiocavernoso, el bulboesponjoso y el transverso perineal superficial, además de los esfínteres de la uretra.

Más allá de estos nombres raros, es importante que sepas que todos estos músculos trabajan por su cuenta, sin que nos enteremos, controlando que no se nos escape la orina ni las heces. Al debilitarse, dejarán de ejercer correctamente su función, dando lugar a las incontinencias y los prolapsos. ¿Solamente están implicados en la continencia? ¡En absoluto! A los pobres los tenemos infravalorados, porque además intervienen en la función de soporte de nuestros órganos pélvicos y en la función sexual y asisten también en los movimientos del feto durante el parto.

¿Por qué se debilita el suelo pélvico? Factores de riesgo

Vamos a repasar algunos de los factores de riesgo que pueden debilitar nuestro suelo pélvico. El principal y que todas (o muchas) tememos es el parto, pero la realidad es que ya hay estudios que demuestran que el parto por sí solo no es el único factor que influye en el debilitamiento del suelo pélvico, sino que el propio peso del embarazo también representa un factor clave.

Sin embargo, los tejidos de nuestro cuerpo envejecen —nos guste o no— y con el tiempo es normal que esa malla, esa hamaca, se distienda y pierda la fuerza que tenía antes. Hay gente que puede tener también cierta predisposición genética a sufrir un mayor riesgo de alteraciones en el suelo pélvico y no podemos tampoco olvidarnos del papel que juega el estreñimiento, la obesidad, las cirugías pélvicas o los entrenamientos de fuerza/abdominales realizados incorrectamente.

¿Cómo sé si tengo el suelo pélvico débil?

La manera más rápida de saberlo es: ¿se te escapa el pipí al toser, reír o estornudar? ¿Y al coger mucho peso o hacer un esfuerzo grande? ¿Se te escapan la caca o los gases habitualmente? ¿Has notado un bulto en tu vagina? Si la respuesta a alguna de estas preguntas es sí, entonces tu suelo pélvico necesita atención urgentemente o, por lo menos, deberías acudir a un profesional para una evaluación. Si tu respuesta es no, tampoco te relajes mucho, porque es probable que puedas beneficiarte de trabajarlo.

No hay mucha evidencia al respecto, pero es de sentido común pensar que, aunque seamos jóvenes y ahora no padezcamos estos problemas, entrenar nuestro suelo pélvico de forma preventiva puede ser útil en un futuro. De hecho, se estima que en España el 24 % de las mujeres presentan incontinencia urinaria, llegando al 40-50 % a partir de los 65 años. Y no sé tú, pero yo no quiero ser incontinente con 60, ni con 50.

¿Cómo valoramos el suelo pélvico en consulta? En la exploración física y ginecológica se puede revisar si existe o no prolapso genital y también el tono de la musculatura mediante un test sencillo (aunque también un poco subjetivo). Consiste en colocar dos dedos en la entrada de la vagina y pedir a la paciente que contraiga la musculatura (como si quisiera aguantar la orina), de esta forma se puede palpar la fuerza de la contracción.

Los famosos ejercicios de Kegel

Apuesto a que ya habías oído hablar de los ejercicios de Kegel. Pero ¿sabes exactamente lo que son? Los ejercicios de Kegel son ejercicios que realizamos con la musculatura del suelo pélvico mediante contracciones voluntarias, con el objetivo de controlarla, fortalecerla y permitir su función normal. No obstante, con ellos únicamente conseguimos trabajar una parte de la musculatura, ya que solo podemos contraer voluntariamente menos de la mitad de los músculos del suelo pélvico. Esto significa que el entrenamiento de esta área requiere un abordaje integral donde se trabaje asimismo la respiración, la higiene postural y otros grupos musculares (como los glúteos o el abdomen).

Por si te lo preguntabas, se llaman así porque fue el ginecólogo estadounidense Arnold Kegel quien, en los años cuarenta, rescató estos músculos del olvido y se dio cuenta de que trabajándolos se conseguía mejorar los síntomas de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Bravo, Arnold. De hecho, entrenar el suelo pélvico no solamente sirve como prevención de la incontinencia de esfuerzo y los prolapsos, sino que también es parte fundamental del tratamiento de otros problemas más leves.

Algo importante a tener en cuenta sobre el entrenamiento de Kegel es que no es para todas las mujeres. Como hemos visto en el capítulo sobre sexualidad, el vaginismo es una condición en la que se contrae de manera involuntaria la musculatura pélvica, ocasionando dolor y dificultad en la penetración.

En estas pacientes, de forma lógica, los ejercicios de Kegel no están recomendados de entrada, o al menos no sin antes haber tratado el problema de vaginismo, que no solamente requiere de fisioterapia, sino también de asesoramiento psicológico con una sexóloga. Para el resto de las mujeres no existen contraindicaciones especiales. De hecho, si algo positivo tienen los Kegel es que puedes realizarlos donde quieras y cuando quieras, no necesitas ninguna preparación previa ni ningún aparato específico, no importa la edad que tengas ni tampoco tu nivel de forma física. ¡Los Kegel no discriminan!

Aviso para navegantes: consideraciones previas

Estos ejercicios no van a ayudarte si los haces de manera puntual algunos días. Al principio, sobre todo, es necesario un entrenamiento regular y consistente para notar mejoría, una mejoría que además va a ser progresiva. Como les digo a mis pacientes: uno no puede esperar ponerse en forma por ir dos días al gimnasio. Lo mismo ocurre cuando entrenamos la musculatura de ahí abajo: necesitamos práctica, constancia y un abordaje integral.

Si bien es cierto que puedes realizar los ejercicios por tu cuenta, es también aconsejable contar con una valoración previa por un profesional con experiencia en este campo, especialmente cuando existan problemas de incontinencia, prolapso o si no ves mejoría en un tiempo. En caso de presentar alguna patología, es con el seguimiento y la supervisión de un profesional cuando se obtienen los mejores resultados.

¿Por qué no veo resultados? Errores frecuentes

No realizas los ejercicios de manera regular y constante.

Llevas menos de seis meses realizando los ejercicios.

Sencillamente, no los haces bien. Esto es frecuente cuando no podemos identificar correctamente la musculatura que tenemos que trabajar, ¡no es tan fácil como parece!

Has empezado la casa por el tejado. No has implementado cambios en tu estilo de vida y persisten factores que empeoran el estado de tu suelo pélvico.

No tienes en cuenta una correcta higiene postural en el desarrollo de las actividades diarias.

Utilizas bolas chinas u otros dispositivos antes de haber entrenado bien tu suelo pélvico.

Quizá tengas una patología de base que requiera seguimiento médico (como un prolapso genital, del que hemos hablado).

Tu miniguía de ejercicios de Kegel

Como quiero que este libro sea tu santo grial de salud ginecológica, no puedo no añadir un apartado con las instrucciones para realizar el entrenamiento de Kegel desde casa. Recuerda, requiere práctica y, a veces, también alguna sesión previa con un fisioterapeuta especialista en suelo pélvico, así que ¡no dudes en consultarlos si no lo ves claro!

Cambiemos primero algunos hábitos

Empezaremos con algunos hábitos de vida poco saludables que conviene desterrar del todo, ya que, sin darnos cuenta, debilitan progresivamente nuestro suelo pélvico:

Evita la obesidad o ganar peso de manera rápida y brusca.

No fumes.

Sigue una correcta alimentación, hidratación y ejercicio físico para evitar el estreñimiento.

No fuerces la defecación; en vez de ello, ¡aprende a defecar correctamente! (porque sí, hay una forma correcta de hacerlo).

Distribuye de forma correcta la ingesta de líquidos durante el día.

Evita la ropa ajustada que comprima el área abdominal durante mucho tiempo.

La postura, la gran olvidada

Una correcta higiene postural es básica para el buen funcionamiento del suelo pélvico y, curiosamente, la mayoría de nosotras (me incluyo) a menudo lo olvidamos. Cuando hablamos de postura correcta no queremos decir solo durante la práctica de los ejercicios de Kegel, sino también en nuestro día a día: cuando estamos trabajando o cuando comemos, en la forma como nos levantamos de la cama o incluso en la manera de sentarnos. ¡Todo influye!

Una buena posición va a dirigir la presión y la fuerza a la zona del periné, encargada de contrarrestarla. Y no solamente ayuda a tu suelo pélvico, sino también a tu espalda, a la respiración y a la digestión. Empieza a aplicar desde ya estas recomendaciones, tu periné te lo agradecerá.

Cómo sentarse y levantarse: sí, sorprendentemente algo tan básico lo podríamos hacer mejor. ¿Cómo? Primero flexionamos las rodillas inclinándonos hacia delante sin doblar la espalda y luego apoyamos primero los muslos al sentarnos. No hay que dejarse caer. Para levantarse: inclinamos el tronco hacia delante (desde las caderas) con la espalda recta y, doblando las rodillas, llevamos el peso del cuerpo a los muslos y ¡arriba!

Cómo mantenerse bien sentada: esto vale tanto para cuando hagas los ejercicios de Kegel como cuando estés en la oficina, sofá, etc. 1) Coloca la columna recta y alárgala como si te estiraran con un hilo por la coronilla hacia arriba; 2) siéntate sobre tus isquiones: son esos huesos del inferior de la pelvis bajo los glúteos; 3) la pelvis tiene que estar en posición neutra. Eso significa que no debe desplazarse ni hacia delante (anteversión) ni hacia atrás (retroversión).

Ejercicios para reconocer tu suelo pélvico: fase 1 o identificación

Posición: tumbada boca arriba con las piernas abiertas, flexionadas y los pies bien apoyados.

Lo primero: ¡mirar! Ha llegado el momento de poner en práctica todo lo que has aprendido sobre anatomía en el capítulo 1 inspeccionándote tu propia vulva. ¡Sin pudor! Lo que tienes es natural y maravilloso.

Coloca un espejo delante, entre tus piernas, y familiarízate con lo que ves, ¿eres capaz de ponerles nombre a todas las estructuras? Cuando lo tengas dominado, ha llegado el momento de palpar tu suelo pélvico: coloca uno o dos dedos en el periné, ese espacio entre la vagina y el ano, o en la misma entrada de la vagina. Puedes usar lubricante si quieres.

Para aprender a contraer correctamente esta musculatura, imagina que quieres cortar el chorro de la orina o evitar que salgan gases. (¡Es importante que esto no lo hagas nunca cuando estés orinando, ya que aumenta el riesgo de infecciones!) Cuando contraigas hacia dentro de esta forma notarás con los dedos y verás (si has puesto un espejo delante) un movimiento sutil. No esperes un gran cambio, al principio la fuerza que se hace con la contracción es poquita. La idea de los ejercicios es imaginar que los círculos que forman estos músculos alrededor de la uretra, la vagina y el ano se van a hacer más pequeños al contraerlos.

Fase 2 o ejercitación

Obviamente existen muchos ejercicios para trabajar el suelo pélvico, pero yo aquí te voy a explicar dos, los dos más básicos y esenciales.

Contracción mantenida: primero respira, suelta el aire y contrae (no en apnea), poniendo atención a no contraer los muslos o el abdomen. Mantén la contracción unos 3-5 segundos y relaja unos 5. Haz 10 o 15 repeticiones.

Contracciones rápidas: de la misma manera que antes, contrae y relaja de forma seguida, de 1-2 segundos de duración, unas 10-15 veces. Otra opción es aguantar las contracciones hasta que te canses.

Al principio puedes hacerlos cada día, incluso dos o tres veces al día si estás muy motivada y tu suelo pélvico en baja forma. Cuando lleves unos cuatro o cinco meses podrás limitar esta rutina a uno o dos días por semana. ¡Fisio approved! Si a pesar de ello notas dolor, que no hay mejoría o tienes dudas, consulta con un profesional cualificado.

¡Que tu amor propio y tu suelo pélvico sean fuertes! (No recuerdo dónde leí esto y siento no poder citarlo, pero me parecía demasiado genial para no añadirlo.)

22 Los cuidados de la vulva y la vagina

—¿Te sueles lavar la vulva o la vagina habitualmente?

—Sí, doctora, cada día me lavo por dentro bien. Y por fuera me echo a veces bicarbonato.

—Pero ¿por qué?

—Para limpiarla bien…

La primera vez que me planteé realmente por qué en general la sociedad tiende a maltratar los genitales fue cuando una paciente me explicó que se ponía bicarbonato para mantenerla «limpia». Más tarde, a través de redes sociales, fui descubriendo que se comercializaban productos mucho peores. Si además era gente famosa quien los publicitaba, el éxito estaba asegurado para su bolsillo; para tus genitales no, desde luego.

Para aclarar el tema del bicarbonato: tu vagina no necesita bicarbonato; que sepamos, no tiene gastritis. Por mucho que lo leas en internet (que a estas alturas sabes que el hecho de que algo esté publicado en la red no es sinónimo de que sea información veraz), los riesgos pueden superar los supuestos beneficios. Y suelen hacerlo. Si hay algo con lo que espero que te quedes al acabar este capítulo (bueno, espero que aprendas muchas cosas, pero esta es importante) es lo siguiente: tu vagina está bien como está, que no te vendan que necesitas x para estar «limpia», para que «no huela», para que parezca «joven» o para que le «guste más» a tu pareja.

Si te aparece una candidiasis o vaginitis, a estas alturas ya sabemos qué tenemos que hacer: primero, tratar la infección; segundo, evitar hábitos poco saludables para tu vagina y, tercero, reforzar tu microbiota. Ni ponerse bicarbonato, ni hacerse duchas vaginales ni frotarse con toallitas como si no hubiera un mañana. ¡Tenemos que cuidar más nuestra vulva y nuestra vagina, hacen mucho por nosotras!

El bicarbonato es una mera anécdota, porque la realidad es que he visto cosas aún peores: barritas de talco para rejuvenecer la vagina (pésima idea: el talco puede estar contaminado con asbesto, que es un agente cancerígeno), supositorios de hierbas para «purgar tu vagina de bacterias, sangre vieja, mala energía y trauma» (no hace falta decir más), cremas para aclarar el color de la vulva (despigmentando la piel, mala idea), pastillas de purpurina para la vagina (aparte de ser tóxico, no necesitamos brillar ahí), vapores vaginales (con el consecuente riesgo de quemaduras) y un largo etcétera. Si ves algo así, no camines, ¡corre!

Por otro lado, me llama la atención que cuando sí es necesario ponerse algún producto en los genitales, algunas mujeres no lo ven como algo tan importante. Hablo especialmente de la menopausia, momento en el que la mucosa vaginal se adelgaza, tenemos menos flujo y una mayor sequedad y molestias. Como vimos en capítulos anteriores, también cambia nuestra flora vaginal, se vuelve más propensa a las infecciones. Hay mujeres que lo asumen como normal y que, si bien sí se afanan en lavarse la vagina, no ven con los mismos buenos ojos ponerse una crema para hidratar la vulva.

Por tanto, en este capítulo vamos a ver qué debemos y qué no debemos hacer para cuidar nuestra vulva y nuestra vagina. Empezaremos por el famoso debate de si lavarnos o no e intentaré arrojar un poco de luz entre tanto mensaje contradictorio que vemos por las redes. Veremos por qué la vulva sí puede lavarse y por qué la vagina no. Luego hablaremos de la moda de la depilación y, tras esto, de la hidratación: tipos de hidratantes, cómo usarlos y qué evitar. Por último, te mostraré algunos consejos y medidas generales para cuidar los genitales. ¿Empezamos?

¿Nos tenemos que lavar los genitales sí o no?

Este es uno de esos temas en los que parece que nadie se pone de acuerdo, ¿verdad? Un día vemos una publicación en Instagram que asegura: «Tienes que lavarte tu zona íntima»; al día siguiente, otra que dice: «¡No te laves los genitales!». ¿A quién hacer caso? Para esto —y para todo en general— te recomiendo que apliques el sentido crítico (y el común también) y valores los siguientes puntos clave:

¿Me quieren vender algún producto?

¿Es una colaboración pagada y te están recomendando una marca o un producto concretos?

Si alguna de las respuestas es sí, como mínimo me plantearía que puede que la información esté sesgada por interés económico. En este apartado voy a mostrarte, desde mi experiencia como ginecóloga y la evidencia médica, lo que debes conocer sobre este tema tan controvertido.

La vulva

Esta es la parte que sí podemos limpiar y, no obstante, necesita muy poquita limpieza. Que esto nos choque o no dependerá de factores culturales, experiencias previas o de lo que tu entorno te haya enseñado al respecto. Muchas veces esta idea de que la vulva es «sucia» y por tanto debe lavarse la llevamos incorporada de serie en nuestro inconsciente. Pero ahora ya sabemos que no es así.

Me sorprendió leer un estudio canadiense de 2018 que afirmaba que el 95 % de las mujeres encuestadas usaban algún tipo de producto en su área genital. ¡Eso son prácticamente todas! Con esto no quiero decir que no pueda llegar ni una gota de agua a la zona genital. Me explico: para los restos de sudor u orina, por ejemplo, puedes lavarte por el pubis, las ingles, los labios mayores o la zona perianal, intentando evitar siempre la entrada de la vagina y la parte interna de los labios menores, ya que son zonas mucho más sensibles al tratarse de mucosas.

Sobre el eterno dilema de si solo con agua o con gel íntimo, te diré que, si soy honesta, con agua es más que suficiente. Para las que no acabáis de estar convencidas, podéis usar algún gel limpiador específico para la zona, que, a diferencia de los jabones, no van a eliminar los aceites naturales de la piel y respetarán así su manto hidrolipídico. La verdad es que no es imprescindible usar un gel específico, pero si lo prefieres, escoge uno que no tenga perfumes, parabenos no autorizados, colorantes, clorhexidina o irritantes como el metilisotiazolinona (aunque a priori en Europa ya no se usa).

La vagina

Esta es la parte que no debes limpiar, y te cuento por qué: la vagina es autosuficiente, tiene su propio ecosistema y la capacidad de autorregularse sin tu ayuda. ¡Así de inteligente es! Por lo que mejor olvidemos las duchas vaginales, las toallitas íntimas, los espráis, los supositorios vaginales y demás inventos extraños que circulan por ahí.

Piensa que en la vagina viven felices los habitantes de nuestra microbiota, con sus Lactobacillus como policías controlando que nadie se pase de la raya. Una ducha vaginal para ellos sería como un tsunami que de repente arrasa con todo. A mí me da pena solo de pensarlo.

Para acabar de convencerte, hay evidencia que asocia este tipo de prácticas con un posible aumento de riesgo de padecer vaginosis bacteriana, candidiasis vaginal e infecciones de transmisión sexual (¡incluyendo el VIH!).

Sobre la depilación íntima

El tema de la depilación es cuestión de moda o preferencias personales, así que en general, si no te causa irritaciones (y no eres una persona de riesgo con inmunodepresión o diabética), tú eres la que tiene que tomar la decisión de hacerlo o no. Lo que sí debes conocer es que el vello púbico está ahí por algo.

¿Te has preguntado por qué tenemos pelo en algunas zonas del cuerpo y en otras no? La culpable es la evolución, ya que todo vello corporal tiene (o tenía) un motivo: las cejas nos protegen del sudor en los ojos, por ejemplo. Recordemos algunas de las funciones del vello púbico que ya comentamos en el primer capítulo: actuar como barrera para evitar infecciones de transmisión sexual, regular la temperatura, mantener la humedad, suavizar el roce con la piel y aumentar la sensibilidad durante las relaciones sexuales.

Técnicas de depilación hay muchas: cuchilla, cera, crema depilatoria, láser… Y todas tienen sus pros y sus contras. Algunos de los problemas que pueden causarnos son foliculitis (inflamación del folículo piloso), abrasiones o quemaduras, cortes o pelos enquistados. Escojas el que escojas, ten en cuenta estas recomendaciones:

Prueba antes la temperatura de la cera para evitar quemaduras.

Prepara la piel previamente (puedes exfoliarla en los días previos, nunca después).

Evita depilarte la zona perianal y los labios, ya que puede causar irritación y dermatitis (puedes optar por recortar en vez de arrancar).

Hidrata muy bien la piel tras la depilación (piensa que también nos llevamos células muertas de la piel).

Evita depilarte con cuchilla en seco.

La hidratación y por qué debe formar parte de tu rutina

¿Te pones crema en la cara? ¿Y en el cuerpo? ¿Y en la vulva? Apuesto a que tu última respuesta ha sido negativa. La mayoría de las mujeres se olvida de sus genitales externos cuando se hidrata el cuerpo, como si hubiera una barrera invisible que dijera: la crema, hasta aquí. El epitelio de la vulva tiene unas características que lo hacen distinto al del resto del cuerpo: presenta más terminaciones nerviosas, más vasos sanguíneos, es más permeable, tiene mayor humedad y además es más sensible a los irritantes externos. Y, como todo en nuestros genitales, también está influido por el efecto hormonal, lo que significa que irá cambiando a lo largo de nuestra vida.

Lo primero que sucede cuando llegamos a la menopausia (¡o antes, si tenemos malos hábitos!) es que pierde esa humedad tan característica, dando lugar a problemas de sequedad. Cuando esto ocurre van a aparecer síntomas como el picor, la irritación o incluso fisuras. Si de repente te encuentras con estas molestias, te recomiendo que primero acudas a tu ginecóloga para descartar antes cualquier infección o trastorno en la piel (como una dermatitis o un liquen).

Y lo segundo que puedes hacer es ¡apostarlo todo a la hidratación! Es posible que, si aún no has llegado a la menopausia, estés pensando, ¿realmente todas necesitamos hidratar la vulva? Seamos realistas, si nunca te sueles poner crema en el cuerpo y no tienes molestias genitales…, quizá no es imprescindible. Sin embargo, si ya has alcanzado la menopausia, o si presentas problemas de incontinencia o piel seca, te aconsejo que sí. Y si te pones crema en el cuerpo todas las noches, ¡no te cuesta nada ampliar un poco la zona hasta la vulva!

Los hidratantes pueden ser externos (para la vulva) o internos (para la vagina). Existen muchas marcas y muchos productos en el mercado: algunos son en forma de gel, otros en crema, y pueden contener desde vitamina E, centella asiática, aceite de coco o liposomas hasta ácido hialurónico. La verdad es que no hace falta nada superglamuroso para que sea efectivo. Los ungüentos para bebés funcionan perfectamente bien para la piel de la vulva.

El mecanismo de acción de todas estas opciones es el mismo: son compuestos capaces de retener agua y liberarla lentamente para así mantener durante más tiempo la hidratación y producir un alivio sintomático. Una buena opción de hidratante vaginal son los geles policarbofílicos, que actúan como bioadhesivos produciendo una película húmeda que se adhiere a la superficie vaginal. Como inconveniente principal: son transitorios, por lo que, si los dejas de usar, se pierde el efecto.

Estos productos no van a transformar el epitelio vaginal ni revierten los cambios relacionados con la atrofia de la menopausia. Por ello habrá que ir usándolos sistemáticamente 1-2 veces por semana para mantener el efecto (y si hace falta más, más). En mujeres menopáusicas que no respondan a los hidratantes convencionales, podemos optar por el tratamiento hormonal (con estrógeno vaginal, siempre que no existan contraindicaciones), que constituye una opción muy efectiva y, a diferencia de los hidratantes, sí va a restaurar el pH ácido de la microbiota y engrosar la mucosa vaginal.

Buenos hábitos para tus genitales: tu guía básica

Todo lo que has aprendido sobre cuidado de la vulva y la vagina no servirá de nada si no dejas a un lado aquellos hábitos que pueden estar perjudicándola y que, inconscientemente y por costumbre, acabamos haciendo. Nos limpiamos, nos depilamos…, todo con la intención de evitar infecciones y, sin embargo, ¡conseguimos todo lo contrario! Así que toma nota de las siguientes propuestas que te presento para mejorar los síntomas y prevenir problemas.

Como ya hemos dicho: la vagina (por dentro) NO hay que lavarla (ni con agua), así que olvídate de duchas vaginales, jabones y demás productos que solo consiguen destruir nuestra querida microbiota.

La vulva: es suficiente con lavarla con agua una vez al día, sin esponja ni manoplas, solo con la punta de los dedos, separando los labios y evitando la entrada de la vagina.

Di no a las toallitas, aerosoles y los polvos en la vulva.

Evita usar productos con benzocaína u otros irritantes como los que hemos ido mencionando en este capítulo (aunque a la vecina del tercero le haya cambiado la vida).

Evita usar diariamente salvaslips; si lo necesitas, es mejor que optes por los reutilizables de algodón.

Cuando tengas la regla intenta, en la medida de lo posible, no ponerte tampones súper. Y no lleves tampones o la copa menstrual más de ocho horas. Si tienes tendencia a las infecciones vaginales, la copa puede ayudarte a no dañar la microbiota.

Si con la regla, el uso de compresa te irrita la zona, apuesta por las de tela o las braguitas menstruales.

¡Come fibra e hidrátate! La fibra es un prebiótico que nos ayuda a mejorar nuestra microbiota intestinal e indirectamente la vaginal, evitando el estreñimiento y mejorando problemas secundarios como la aparición de prolapso genital.

Utiliza lubricante en las relaciones, no solamente al inicio, sino también durante. ¡El lubricante es tu amigo!

En las mujeres menopáusicas, o en aquellas con piel seca o incontinencia, es recomendable hidratar semanalmente la vulva y la vagina.

Si pica, ¡no te rasques! Puede estimular todavía más las terminaciones nerviosas de la piel y empeorar el problema. Recuerda: hay que salir del bucle picor-rascado.

No uses el secador de pelo para la zona anogenital. El secador es para el pelo de la cabeza, no para el de la vulva.

No te seques la vulva frotándola con la toalla, es suficiente con pequeños toques o con un pañuelo.

23 Cómo prevenir las infecciones de transmisión sexual

—Cómo puede ser que tenga gonorrea en la faringe?

—¿Usas preservativo con el sexo oral?

—No…

En el capítulo correspondiente aprendiste todas y cada una de las diferentes bacterias, virus y microorganismos varios causantes de las ITS, y en el capítulo de anticonceptivos también hablamos de que el único método que nos protege de ellas es el preservativo. Así que con todo lo aprendido es fácil entender en este punto del libro que prevenir las ITS es importante porque:

El diagnóstico y tratamiento precoces cortan la cadena de transmisión y disminuyen el riesgo de complicaciones a largo plazo como una enfermedad inflamatoria pélvica o esterilidad.

Las ITS también se cogen con el sexo oral o anal.

Los casos de ITS van en aumento, especialmente en gente joven.

Muchas de las infecciones no darán síntomas y pasarán desapercibidas.

Se han hecho y se siguen haciendo campañas de prevención de las ITS, algunas de las cuales han resonado por más tiempo que otras. Imagínate que eres un adolescente, estamos en el año 1990, pones la televisión y ves a un grupo de alumnos en un gimnasio y un profesor trajeado que entra con un preservativo en la mano y pregunta: «¿De quién es esto?». Los chicos se miran hasta que uno de ellos se levanta valeroso y responde: «Mío». Tras él se van levantando uno a uno otros chicos y chicas exclamando «mío», «mío». El spot acaba con una imagen de un preservativo y una voz en off leyendo el texto: «El preservativo es el medio más eficaz para la prevención de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual. Póntelo, pónselo». ¿Te suena?

Este anuncio lanzado desde el Ministerio de Sanidad de España acabó siendo una de las campañas más efectivas que se han hecho como prevención de las ITS, ya que muchas de nosotras (incluso las que para entonces éramos pequeñas) reconocemos el eslogan. Y es importante que se sigan haciendo estos programas de difusión, especialmente en estos días en los que vemos un aumento significativo en la incidencia de las ITS. Uno de los eslóganes más recientes y que más me gustan es #TúDecidesLoQueCompartes, de la campaña de prevención de ITS del Ministerio de Sanidad Español de 2017, y la de «Es tu futuro, tú lo puedes proteger» del CDC. Más claro, imposible.

Toda la información que necesitas sobre cómo prevenir las ITS

Vamos a repasar algunas de las ideas más importantes que tienes que tener en cuenta para protegerte de las ITS:

Utiliza el preservativo, ya sabes que es el único método que nos protege de las ITS. Algunas consideraciones a la hora de utilizarlo: nunca se debe poner antes de las relaciones, abre la envoltura por uno de los bordes para evitar que se rompa, asegúrate de que no se ha roto tras su uso, comprueba la caducidad, no los lleves en la cartera, ya que con el calor se pueden dañar, usa lubricantes de base acuosa y evita los aceites.

Vacúnate. Existen tres vacunas disponibles: la de la hepatitis B, la de la hepatitis A y la del VPH.

Hazte revisiones: si crees que puedes tener una ITS, acude a tu médico para hacerte un despistaje.

¡Habla con tu pareja sobre las ITS! Cuanto más nos comuniquemos y le perdamos el miedo —y la vergüenza— mejor.

Para el sexo oral también necesitamos protección

Algunas pacientes se extrañan cuando les explico que pueden adquirir ITS a través del sexo oral y que, para evitarlo, es recomendable el uso de preservativo o dique bucal. Cuando oyen las palabras dique bucal su cara de asombro se exagera. ¿Qué es eso?

Probablemente tú también te lo estés preguntando ahora mismo e imaginándote las cosas más raras. Piensa que la clamidia, la gonorrea, el herpes, la sífilis, el VIH o el VPH se pueden contagiar no solamente por la práctica vaginal, sino también por la oral o la anal. Además, se han descrito factores que pueden empeorar el riesgo, como una higiene dental defectuosa o presentar aftas bucales; también, el riesgo será mayor si, además del contacto con la piel o la mucosa, nos exponemos al semen o el líquido preseminal de una persona infectada. ¿Y qué hacemos para prevenirlo? Volvamos a lo del dique.

El uso del preservativo en el caso de la felación ya nos lo conocemos, ¿pero lo del dique bucal? El dique bucal, barrera bucal o dental dam para los modernos, es una película de látex o poliuretano que se usa entre la vagina y la boca (o la boca y el ano) para protegerte de las ITS. Se pueden conseguir en algunas farmacias, online o, si te pilla el toro y no tienes ninguno a mano, también puedes fabricártelo tú misma cortando un preservativo.

24 Ha llegado el momento de ir al gine: la revisión ginecológica

—Baja el culete un poco más.

—¿Más?

—Más todavía, un poco más.

—¿Ya?

—No, baja más. Hasta la punta de la camilla.

Un día en consulta estaba con una paciente que me acababa de confesar lo mucho que le había costado pedir hora para acudir a la revisión (hacía seis años de su última citología) por el miedo que le daba venir al ginecólogo. Yo bromeé diciéndole que a mí me daba mucho más miedo ir al dentista (y eso que mis peregrinaciones al dentista fueron muchas en mi infancia al tener que llevar hierros). Mientras yo iba haciendo la revisión, empezamos una animada charla sobre los dentistas y los ginecólogos y cómo frecuentemente nos comparaban.

Aquello me llevó a lanzar una encuesta a mis seguidores de redes sociales en Instagram con la pregunta: «Tú qué llevas peor: ¿ir al dentista o al ginecólogo?». El 59 % votaron dentista y el 41, gine. También recibí varios mensajes de chicas que me comentaban que lo que realmente les daba más respeto eran los posibles diagnósticos que te podías encontrar cuando ibas al ginecólogo. Y, desde luego, esto es más que comprensible. Seguro que si estás leyendo estas líneas, ya habrás ido alguna que otra vez al gine, pero como creo firmemente que toda información es poder, déjame que en este capítulo te cuente qué solemos hacer en una visita.

¿Qué vamos a hacer y preguntarte en tu visita al gine?

Dependerá del motivo de consulta: no es lo mismo ir por un bulto en el pecho de urgencia que acudir a una colposcopia por una citología alterada o a una revisión general.

Normalmente empezamos por unas preguntas sobre el porqué de tu visita y tu historial médico, para conocerte mejor. Esta es una forma también de romper un poco el hielo y establecer cierto clima de confianza antes de pasar directamente a la «acción» (es decir, la exploración física), que no deja de ser un poco «fría» e incómoda.

¿Y qué preguntas te haremos? De entrada, las mismas que otros especialistas, unas preguntas generales para conocer tu historial médico: si tienes alergias conocidas, enfermedades que estés tratando, operaciones, hábitos tóxicos y antecedentes familiares relevantes. Y luego…, bueno, luego vienen las preguntas de gine, tus antecedentes ginecológicos y obstétricos y, sí, también algunas preguntas sobre tu vida sexual. No te asustes, no necesitamos conocer los detalles, pero sí debemos abordar este tema para entender qué riesgo tienes de sufrir una ITS, así que alguna pregunta «incómoda» va a caer más pronto que tarde en la entrevista.

Preguntas sobre tus antecedentes gineco-obstétricos:

¿Has tenido hijos? ¿Cómo fueron los embarazos y los partos? ¿Has tenido algún aborto?

¿Cuándo te vino tu última regla? (Esta es un clásico.)

¿Cada cuánto te vienen las reglas? ¿Cuántos días te duran?

¿Percibes tus reglas como dolorosas o abundantes?

¿A qué edad te vino la primera regla? Y, en caso de menopausia, ¿a qué edad te vino la última regla? ¿Has sangrado después?

¿Has tenido relaciones sexuales alguna vez? ¿Tienes actualmente? ¿Qué método anticonceptivo utilizas y, si no utilizas ninguno, por qué motivo?

¿Cuándo te hiciste la última citología?

¿Has mantenido relaciones de riesgo de ITS en los últimos meses? (Dependiendo de la respuesta, desarrollaremos más o menos el tema.)

Estos solo son algunos ejemplos de las preguntas más típicas de consulta, aunque en función de por qué vengas y de lo que nos cuentes, iremos guiando la entrevista clínica por uno u otro sendero. Lo importante es que respondas con franqueza: piensa que todo lo que digas es confidencial y lo único que nos importa es tener toda la información necesaria para poder hacer el diagnóstico correcto. No somos cotillas ni vamos a juzgarte. La consulta del gine es como Las Vegas. ¡Lo que pasa en la consulta se queda en la consulta! La confidencialidad médico-paciente es un tema muy serio para nosotros y existe además lo que se conoce como «secreto profesional», un deber médico incluido en nuestro juramento hipocrático por el cual debemos asegurar la privacidad de la información que el paciente nos brinda. Existen sanciones por incumplimiento, así que no es ninguna broma. Nos lo tomamos muy en serio.

Cosas que no me importan sobre mis pacientes

«Perdona, no me he podido depilar», «¡No vengo preparada para que me explores hoy, qué vergüenza!», «No me he podido lavar, que vengo del trabajo, lo siento», «Pero es que estoy con la regla». Estos comentarios los escucho día tras día en mi consulta, y ¿sabes qué es lo peor? Que yo también los he hecho. Creo que es oportuno dejar claro que a la mayoría de los gines hay ciertas cosas que nos importan un bledo y a las que estamos más que acostumbrados (aunque esta vez voy a hablar por mí):

Que estés o no depilada. Como dice una de mis compañeras: «Pues aquí hoy no te vamos a depilar». Honestamente, que te hayas depilado —o no— no va a limitar mi trabajo. Además, solo faltaría que una persona tuviera que estar depilada para ir al ginecólogo.

Que tengas la regla. ¡Somos ginecólogos, la regla es lo nuestro! Solo debes saber que si tienes la regla hay tres cosas que no podremos hacer: la citología, cultivos vaginales y la colposcopia. Para todo lo demás, no es un impedimento.

Tu número de parejas sexuales, tus preferencias, tu orientación sexual, si has sido infiel a tu pareja… No estamos aquí para juzgar, sino para ayudarte.

Si has tenido abortos voluntarios o si no quieres tener hijos: el aborto forma parte de los antecedentes médicos y es información relevante, y de nuevo, no te vamos a juzgar por lo que decidas hacer con tu vida.

Si no te has podido duchar antes de venir o si llevas las uñas de los pies pintadas o no. La higiene es importante, eso está claro, pero no necesitas sacarles lustre a tus genitales para ir al ginecólogo y mucho menos hacerte la pedicura.

Bonus: agradezco que pienses en traer lencería bonita a la consulta, pero siento decirte que no la voy a mirar.

Y ahora es cuando toca pasar a la temida camilla ginecológica, incómoda donde las haya.

Yo también tengo que pasar por ahí, como todas, y reconozco que, más allá de lo rara que se siente una sentada de esa forma, es difícil que no te invada cierta vulnerabilidad. Sin embargo, un pequeño truco: intenta apoyar bien la espalda y deslizarte hacia abajo, dejar caer el culo y las piernas muertas. Pensarás: «Esto es más fácil decirlo que hacerlo». Y tienes toda la razón, y quizá no salga a la primera, pero puede ayudarte.

Lo primero que hacemos es una inspección de los genitales externos en busca de lesiones, verrugas, sequedad, distribución del vello o cualquier otra anomalía en la zona. A continuación, exploraremos la vagina y el cérvix. Si el símbolo médico por excelencia es el fonendo, ya te digo que los ginecólogos nos identificamos más con el espéculo. El espéculo es el separador de plástico (habitualmente, aunque también los hay de metal y estos se esterilizan y se reutilizan) o, como una vez una paciente lo llamó: «El pato ese». Seguro que sabes de lo que hablo: posiblemente el instrumento más odiado (o menos adorado) por las mujeres.

El espéculo nos permite ver gracias a sus dos valvas, que separan las paredes de la vagina. De esta forma podemos valorar el flujo vaginal, posibles lesiones de la vagina, tomar muestras para cultivos, hacer la citología, quitar pólipos cervicales, hacer colposcopias y biopsias de vagina o cérvix, entre otras. Sencillo y funcional. Normalmente ponemos un poco de gel, que actúa como lubricante, para que la introducción sea más sencilla y menos molesta, y lo suyo es ir entrándolo con delicadeza y abrirlo poquito a poco. Igual hay algo que no sabes: existen diferentes tamaños de espéculo. Habitualmente usamos tres tipos: el pequeño (mal llamado «virginal», de 16 mm de ancho), el normal (de 24 mm) y el grande (de 30 mm). Por lo general empleamos el mediano, pero si hubiese dolor, sequedad vaginal o prolapsos genitales, optaremos por alguno de los otros dos.

Algunas veces realizaremos un tacto vaginal. Mi sensación personal es que cada vez se utiliza menos, posiblemente porque resulta algo incómodo para las pacientes y en una revisión normal y corriente puede no aportarnos más información si la ecografía está bien. No obstante, sí es recomendable en caso de masas pélvicas, dolor pélvico o dolor con las reglas o relaciones, ya que en ese caso nos puede ayudar a orientar el diagnóstico.

Un viaje por la historia del espéculo

A pesar de que la mayoría de los términos médicos provienen del griego, la palabra espéculo tiene su origen en el latín speculum (‘espejo’, ‘reflector’) y specere (‘mirar’). Tiene sentido, ¿no? De hecho, si algo los caracteriza es que te permiten mirar. ¿Sabías que se trata de uno de los instrumentos más antiguos que existen en medicina? Ya entre las ruinas de Pompeya se encontraron espéculos ginecológicos y en los textos de Hipócrates y Galeno también se hacía alusión a ellos. Sin embargo, entonces eran algo enrevesados y difíciles de utilizar. El espéculo se reinventó en el siglo XIX, con forma de tubo o cono y posteriormente en formato bivalvo, parecido al que usamos en la actualidad. La verdad es que existen muchos tipos de espéculos distintos, todos desarrollados durante este mismo siglo, y cada cual más curioso que el anterior, aunque su uso estaba poco extendido en la comunidad médica, pues se prefería el diagnóstico por palpación abdominal. No fue hasta los 80-90 que se introdujeron los espéculos estériles y desechables de plástico que usamos hoy en día.

Otra de las pruebas clave en consulta es la ecografía ginecológica, que se realiza vía transvaginal con la vejiga vacía. En casos de chicas que no han tenido relaciones con penetración vaginal, podemos hacerlo por vía abdominal, aunque en este caso necesitaremos que la vejiga esté bien llena. En la ecografía veremos el útero, que mediremos, así como el endometrio, que también mediremos y analizaremos en qué fase del ciclo se encuentra. A continuación, buscaremos ambos ovarios, que efectivamente mediremos también, así como cualquier otra lesión que encontremos: quistes, miomas, pólipos, etc.

Cómo prepararse para la citología

¿Sabías que hay algunas consideraciones para antes de hacer una citología? Toma nota:

Evita las relaciones sexuales las 24-48 horas previas: por un lado, el semen puede alterar la flora vaginal y, a pesar de usar preservativo, el cérvix podría inflamarse y dificultar también la lectura de la citología.

No acudas con la regla, tampoco los últimos días cuando el flujo es escaso: es mejor que no sangres, ya que se puede alterar la interpretación de la citología.

Evita las cremas vaginales, los espermicidas, lubricantes, óvulos… al menos los 2-3 días previos.

¡No te laves la vagina ni siquiera con agua! La vagina no necesita lavarse. Si lo hacemos, corremos el riesgo de llevarnos parte de las células epiteliales.

¿Qué hay de la palpación mamaria? En una revisión general debemos también realizarla, inspeccionar ambas mamas, palparlas de manera sistemática y buscar adenopatías axilares. Es cierto que a veces, si no hay síntomas y la paciente viene por otro motivo (dolor con la regla, flujo vaginal alterado, lo que sea), no la solemos hacer de rutina. Lo que sí es importante es valorar los antecedentes familiares de cáncer y asegurar que está bien cribada con la mamografía, si es que ya ha entrado en edad de cribado de cáncer de mama.

Por último, con toda la información que hemos recogido de la historia clínica y la exploración física, si todavía no hemos llegado a un diagnóstico, pediremos otras pruebas complementarias en función de la sospecha: análisis de sangre (posiblemente con perfil hormonal), otras pruebas de imagen (como un TAC o resonancia magnética), una histerosalpingografía (en estudios de esterilidad para valorar las trompas), ecografía de mama, mamografía o una histeroscopia. Si tenemos el diagnóstico, valoraremos las posibilidades de tratamiento con vosotras.

¿Cuándo debería ir al ginecólogo?

Estamos aproximándonos al final del libro, y estoy más que convencida de que a estas alturas has recopilado suficiente información para saber qué es lo normal y qué no en cuanto a salud ginecológica se trata y confío en que sabrás tomar buenas decisiones.

No existe una fórmula para saber cuándo hay que acudir al médico, y este es uno de los grandes retos que tenemos como pacientes: ¿cómo sé si esto que siento entra dentro de lo normal o no? Y si no lo es, ¿cómo sé si es urgente o puede esperar? Y a pesar de toda la información que tenemos, unas veces acudimos por cualquier tontería y otras veces esperamos más de la cuenta y llegamos demasiado tarde. El sentido común nos dicta que, ante cualquier duda que tengas, cualquier cambio, lo recomendable es acudir al médico para asegurarnos de que no es nada.

¿Cuándo hay que acudir al ginecólogo por primera vez?

Muchas madres que acuden a mi consulta aprovechan para preguntarme si sus hijas deben ir ya o todavía se pueden salvar de la visita incómoda del gine. Siempre les respondo lo mismo: que no hay una edad concreta para ir al ginecólogo por primera vez y que va a depender de si existe algún problema específico o no.

Normalmente las revisiones se inician con las primeras relaciones sexuales, ya que será importante hablar de ITS, hacer pruebas de cribado de estas infecciones y resolver posibles dudas. Sin embargo, a veces es aconsejable acudir ya en la adolescencia, haya habido relaciones o no: yo creo que la información es poderosa y, cuanto antes conozcamos acerca de nuestra salud ginecológica, mucho mejor.

Acudir antes se presenta como una oportunidad para abordar temas de prevención, revisar posibles alteraciones ginecológicas y resolver algunos de los muchos interrogantes que se plantean a estas edades, ya sea en relación con la sexualidad, los métodos anticonceptivos o problemas con la regla.

PARA TERMINAR

Si has llegado hasta aquí, solo puedo darte la enhorabuena. Para mí no ha sido nada fácil resumir todos los conceptos que hemos tratado, pero estoy segura de que para ti ha supuesto también todo un reto.

Por eso me siento orgullosa de ti, lectora, por atreverte a entrar en el emocionante mundo de la ginecología, haber superado el miedo al desconocimiento y haberte esforzado en entender este idioma de «medicino profundo» que tan indescifrable resulta a veces. Y sobre todo porque creo que juntas hemos contribuido a algo muy importante: intentar crear un futuro mejor, sin tabúes, en el que no nos avergoncemos de hablar de vulvas y vaginas, en el que abracemos nuestra sexualidad desde el conocimiento de cómo funciona nuestro cuerpo y no desde la ignorancia y en el que tengamos un papel activo en la prevención de las enfermedades.

No olvidemos que la prevención es la piedra angular en la promoción de la salud. Ya lo decía Hipócrates: «La mejor medicina de todas es enseñarle a la gente cómo no necesitarla». Y aunque nuestro amigo no acertara mucho con su teoría sobre la menstruación, sí estoy de acuerdo con él en esto.

Precisamente eso es lo que he intentado hacer en el ambicioso proyecto que ha sido este libro: que aprendas a cuidar de tu salud ginecológica, conocer lo que es normal y lo que no, que sepas consultar a tiempo al médico y que apliques todos esos consejos para prevenir las enfermedades.

Es algo pretencioso por mi parte, lo sé, pero si has aprendido al menos que no debes lavarte la vagina, que es bueno autoexplorarse de vez en cuando y te acuerdas de usar el preservativo, yo ya me doy por satisfecha.

BIBLIOGRAFÍA

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GLOSARIO DE SIGLAS

ACH: anticonceptivos hormonales.

ADN: ácido desoxirribonucleico.

AEPCC: Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia.

AHC: aminas heterocíclicas.

AHCC: compuesto correlacionado de hexosa activa.

ARN: ácido ribonucleico.

β-hCG: gonadotrofina coriónica humana.

BPA: bisfenol A.

CCU: cáncer de cuello de útero.

CDC: Centers for Disease Control and Prevention.

CH: carbohidratos.

CIN: neoplasia intraepitelial cervical (en inglés).

CVR: candidiasis vulvovaginal recurrente o recidivante.

DASH: enfoque alimentario para detener la hipertensión (en inglés).

DDE: diclorodifenildicloroetileno.

DDT: dicloro difenil tricloroetano.

DIU: dispositivo intrauterino.

DSM-V: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, volumen 5 (en inglés).

EPI: enfermedad pélvica inflamatoria.

ETS: enfermedades de transmisión sexual.

FIV: fecundación in vitro.

FOP: fallo ovárico prematuro.

FSH: hormona foliculoestimulante.

FUR: fecha de última regla.

GnRH: hormona liberadora de gonadotropina.

HAM: hormona antimulleriana.

HIIT: entrenamiento por intervalos de alta intensidad (en inglés).

HS: hidradenitis supurativa.

HSIL: lesión escamosa de alto grado (en inglés).

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

IMC: índice de masa corporal.

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

ITS: infecciones de transmisión sexual.

LH: hormona luteinizante.

LSC: liquen simple crónico.

LSIL: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (en inglés).

MELA: método de amenorrea de la lactancia.

MGM: miel de grado médico.

NICE: Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

SHBG: globulina transportadora de hormonas sexuales (en inglés).

SOP: síndrome de ovarios poliquísticos.

SPM: síndrome premenstrual.

SST: síndrome del shock tóxico.

TAC: tomografía axial computarizada.

TDPM: trastorno disfórico premenstrual.

THS: terapia hormonal sustitutiva.

TOF: trastorno del orgasmo femenino.

TPE: elastómeros termoplásticos.

UI: unidades internacionales.

VHS: virus del herpes simple.

VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

VPH: virus del papiloma humano.

WHI: Women’s Health Initiative.

AGRADECIMIENTOS

Quiero empezar agradeciéndote a ti, querida lectora, que estás leyendo estas líneas y has llegado hasta el final del libro. Gracias de corazón por haberme dejado acompañarte en este intenso pero apasionante viaje de autoconocimiento. Sé que ha sido un tramo larguito, pero estoy segura de que con todo lo aprendido serás capaz de tomar las riendas de tu salud ginecológica.

Gracias a mis padres. Por todo: por estar siempre ahí, por esa fe incondicional en mí, por ser el push que me ayuda a dar ese pasito adelante. Gracias, mamá, por ser un ejemplo de fuerza y voluntad. Gracias, papá, por tus valiosos y —siempre sabios— consejos.

Gracias a ti, T., por ser la luz que ilumina mi camino y la brújula que lo guía. No tengo palabras para expresar lo agradecida que me siento de tenerte en mi vida.

Gracias a mis amigas/os y consejeras/os, que ya sabéis quiénes sois. Por escucharme, por las risas, las lágrimas, las largas conversaciones intentando cambiar el mundo y por inspirarme cada día para convertirme en mi mejor versión.

Gracias a todo el equipo editorial de Planeta, liderado por Ángeles Aguilera, y en especial a Sara Esturillo, mi editora. Gracias, Sara, por ese voto de confianza; gracias, equipo, por haber cumplido uno de mis sueños.

Gracias a mis pacientes, por vuestro cariño y confianza. Gracias a todas las seguidoras/es de mi comunidad: por apoyarme, valorar mi trabajo y retarme a seguir aprendiendo. Quiero agradecer también a mi familia virtual: sois muchos para nombraros aquí, pero gracias por vuestros consejos, vuestro apoyo y por ser fuente de inspiración para mí.

A todas las personas con las que me he cruzado a lo largo de mis años formativos y mi carrera profesional: porque todo lo que he aprendido, para bien o para mal, me ha llevado a donde estoy ahora.

NOTAS

1.

«Jarro de agua fría a la eterna juventud femenina», El País, 16 de julio de 2002.

2.

Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el sistema nacional de salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (Madrid, 2013).

3.

Algunas sociedades americanas han hecho su propia adaptación, en la que el hiperandrogenismo es imprescindible para el diagnóstico del SOP. En mi opinión, entendiendo cómo se desarrolla este trastorno, me parece bastante acertado.

Conócete bien, cuídate mejor

Lorena Serrano (@hello.gyn)

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