Juan Rafael de la Haba

Una guía práctica, sustentada en casos reales, para entender la enfermedad, convivir con ella y superarla

A vosotros, que sois la base fundamental de este libro, que sois esa forma especial de estar ante la vida y mi referencia diaria; que sois, en definitiva, la cara positiva de la enfermedad.

Miras el reloj y descubres que deberías llevar unas seis horas durmiendo. Cuando aún tienes los ojos abiertos, comienza a amanecer. Son las siete. Te levantas sin ganas, te vistes despacio. Andas y desandas el corto tramo que hay en tu habitación. Intentas pensar en todo para que no se olvide nada: móvil, auriculares y libro. Un ligero equipaje, concluyes, pero tan necesario. Escuchas una voz que te lleva a apresurarte cuando te das cuenta de que no encuentras la llave del coche. Nunca sabes dónde dejas las cosas; por si aún no eres consciente de ello, siempre hay alguien que te lo recuerda. A ti te da igual: es la excusa perfecta para retrasar la salida y dar una vuelta más por la casa. Como todo, también la llave acaba apareciendo. No te queda más remedio que salir...

Piensas por un momento en algún acontecimiento extraordinario que pueda cambiarte el rumbo, pero como éste no llega te ves obligada a arrancar el coche que te llevará a donde tú no quieres pero debes ir. Llegas a la Espartería, dejas a un lado el Ayuntamiento girando a la izquierda para tomar la calle Diario de Córdoba; a continuación la calle San Fernando. Ahora es cuando verdaderamente necesitas que el tiempo se prolongue. Una vez más acabas aceptando que el tiempo no entiende de necesidades. Giras a la derecha; para tu desagrado te encuentras con todos los semáforos de la ribera en verde. De repente llegas al puente de San Rafael. Te gustaría girar a la izquierda como era costumbre hasta hace unos meses siguiendo todas las señales que indican la A4 dirección Sevilla. Se te hace un nudo en la garganta, un nudo que te recuerda que tu vida cambió. No te queda más remedio que continuar recto. Pasas el Zoológico y el, jardín Botánico e inmediatamente después te encuentras con tu destino.

«Soy una persona de 73 años, consciente de que no experimenta las mismas sensaciones alguien de mi edad, en puertas de terminar su viaje, que un individuo joven con mi misma enfermedad y que está en la plenitud de su vida. Soy el segundo de 11 hermanos y creo haber vivido una juventud feliz, a pesar de los años difíciles. Recibí una educación en la que nos inculcaron el respeto por las personas, la solidaridad y la capacidad para afrontar las adversidades. Por esto y ante esta nueva adversidad más mía que ninguna, había dicho a mi familia que quería estar enterado de todo fuera bueno o malo. Tras la endoscopia me dijo el medico que se había visto una «cosa feílla», que tendrían que analizar. Yo como es lógico pensé que lo que tenía era cáncer. Lo primero que se me vino a la cabeza fue mi esposa pues sabía que si se lo habían dicho estaría pasando un mal rato...»

En positivo: durante todo el proceso me ha ayudado saber en cada momento, intentar estar preparado para todo, no dejar de hacer mi actividad cotidiana, teniendo claro que nada perdura, ni lo bueno ni lo malo y que todo siempre llega a su fin y, por último, saber que mi esposa y yo no podíamos sacrificar el presente mientras esperábamos el futuro»

El cáncer es una enfermedad con la que conviven en la actualidad, a diario, millones de personas en todo el mundo. Así, se estima que en el mundo desarrollado son diagnosticados anualmente unos 300 casos por cada 100.000 habitantes. Tener o haber tenido cáncer es una situación que afecta a unos diez millones de personas cada año en todo el planeta.

Esta enfermedad, a diferencia de otras igualmente frecuentes, va asociada para la mayoría de las personas a una idea de sufrimiento y muerte completamente irremediables. La experiencia acumulada en el pasado ha convertido su simple mención en algo casi tabú, en algo inconfesable que se tiende a ocultar. En nuestro ámbito, expresiones como «manchita», «larga enfermedad», o «big-C» en el medio anglosajón, tratan de disimular no sólo la palabra sino también el concepto mismo. Considerada por tanto un estigma, una condena a muerte segura, la historia, testimonios y experiencias pasadas se han encargado de resaltar una realidad negativa que perdura aún en nuestros días. Según el informe publicado muy recientemente por la Sociedad Española de Oncología Médica, en nuestra sociedad el cáncer se percibe como el diagnóstico más temido, por encima de enfermedades también frecuentes como el alzheimer o el SIDA. Dicho temor se basa en el concepto de que cáncer es igual a ausencia de curación, muerte y dolor.

Elena, 32 años

«Tan sólo escuchar la palabra «cáncer» me ponía los pelos de punta, pero cuando forma parte de ti y conoces sus planteamientos médicos comienzas a verla como otra enfermedad más.»

En esta realidad social, insoslayable, surge la idea de este libro. La práctica de la medicina en la que desarrollo mi trabajo como oncólogo me descubre a diario otra realidad, cargada de diferencias importantes y significativas. Si bien es cierto que en la actualidad el diagnóstico de cáncer supone en muchas ocasiones la adopción de medidas terapéuticas (cirugía y tratamientos) que condicionan física y psicológicamente la vida de muchas personas, no es menos cierto que en un número cada vez mayor de hombres, mujeres y niños, el diagnóstico y su tratamiento supone una experiencia vital con la que conviven muchos años, o con la que convivieron hace muchos, y de la que probablemente queda poco más que un recuerdo desagradable.

Lejos queda como objetivo del presente libro establecer una actitud positiva como clave infalible de éxito en la lucha contra la enfermedad. No comparto frases como «si luchas puedes vencer la enfermedad»; «el optimismo es esencial si quieres curarte». Este libro sólo pretende demostrar que, diagnosticado de un cáncer, se puede vivir, que cada día que pasa se puede vivir más, y que además se puede gozar de una calidad de vida suficiente como para llenar de pleno contenido la misma.

Ramón, 52 años

«No imaginaba que me iba a costar tanto sentarme para contar mi experiencia en positivo. Pasados dos años puedo decir que todo en lo que piensas en el momento del diagnóstico es muy confuso, y el gran descubrimiento en este tiempo es que, a medida que pasa el tiempo, compruebas que a pesar de la operación y el tratamiento consigues hacer tu vida...»

En la consulta suelen ser relativamente frecuentes comentarios como «... con todo se aprende en la vida, con esto también...», «... pensaba que no iba poder aguantarlo...» «... quién me lo iba a decir a mí en tratamiento de quimioterapia, sin pelo y divirtiéndome como antes...» o «... ¿puedo ir a la playa durante el tratamiento o tomar una copa de vino si salgo a cenar con unos amigos?...».

Una realidad tan sólida como la crueldad en la que en ocasiones se desarrolla la enfermedad es que la vida continúa después del diagnóstico, y que ciertas personas, pacientes y familiares dotados de una manera especial de ser, aprenden a continuar viviendo, no desde la resignación, sí desde el asentimiento. Viven los días, semanas, meses, años o el resto de su vida, con la misma intensidad o más que muchos de los que nos llamamos a nosotros mismos sanos.

Ricardo, 61 años

«Ahora disfruto mucho más de los que me quieren, de las pequeñas cosas que antes llenaban mi día a día y que no percibía. Valoro mucho más a las personas por lo que son, me gusta exprimirlo todo, degustar el momento. Estoy, soy. Es lo único que realmente importa.»

En positivo: Mi enfermedad me ha descubierto que ante todo quiero y deseo vivir, pero que vivir no es tiempo: que vivir es amar y trabajar por todo aquello en lo que uno cree.

Si en el viaje que representa la vida de cada uno de nosotros, la enfermedad es la noche oscura, es cierto que en ésta, el silencio y la reflexión se desarrollan en ocasiones con una mayor profundidad y veracidad. En la pretensión del presente libro está presentar una de las múltiples noches por las que todos pasamos en nuestro viaje vital, conocer su realidad desde el punto de vista científico, y descubrir el lado humano de la convivencia presentando el lado menos conocido pero igualmente veraz: el de la experiencia positiva.

Dejas el coche bien estacionado porque no sabes si lo utilizarás a la vuelta. Antes de bajar te echas las manos a los bolsillos. Te aseguras que en el de la derecha llevas esa foto plastificada donde por un lado está tu abuela y por el otro tu prima pequeña, mientras que en el de la izquierda tienes esa imagen del Padre Cosme con las esquinas algo dobladas. No eres persona de grandes manías, pero sí de pequeñas costumbres, y ésa es una de ellas. Se puede decir que en los momentos delicados e importantes ellos siempre te acompañan.

Al salir, el frío te llega a los huesos. El temblor te durará apenas treinta metros, los que te separan de la entrada principal del edificio en el que no quieres pero debes entrar. Al fin acabas entrando. Todavía quedan siete minutos para que el reloj marque las ocho. En la sala de espera casi todos los asientos están ocupados, dificultosamente encuentras uno. Nunca te ha gustado esperar de pie; ahora, además, serías incapaz. En ese lugar siempre hay alguien que te clava la mirada y te hace llegar su compasión. Detestas esos gestos. Para dejarlo claro tú le devuelves la mirada y la compasión bajo una expresión de enfado. Rápidamente la aparta, avergonzado; tu respuesta es dura pero efectiva.

Son las ocho y media. El celador, que es puntual, comienza a recitar su letanía de costumbre: «papelitos rosas: uno, dos, tres, cuatro..., ahora los amarillos por aquí: uno, dos, tres, cuatro...» Tu analítica es urgente, lo que te convierte en uno de los rosas. Recoges los tres botes que más tarde la enfermera rellenará con tu sangre y te acerca a la puerta de las extracciones para hacer de nuevo una cola. La ventaja de ser paciente oncológico es que sabes que no esperas más de cinco minutos antes de entrar para recibir el pinchazo matinal...

Ser positivo es una forma de estar, de percibir y de crear. Sin embargo, sabemos que en muchas ocasiones de nuestra vida cotidiana lo que más fluye son los pensamientos negativos. Una parte muy importante de la dimensión de los problemas que se nos presentan en la vida es la actitud con la que nos enfrentamos a ellos. Sin perder la noción de la realidad, la positividad es una energía que impregna de fuerza todo lo que nos rodea, el ser físico y mental. Dos palabras acompañan a esa energía: quiero y puedo. Por lo tanto, sitúa el plano de la lucha contra cualquier problema en el propio individuo, y sus pensamientos en la principal herramienta para el avance.

En el desarrollo de esta actitud influye el saber que eres capaz de controlar en gran medida tu cuerpo, que éste debe mantenerse en las mejores condiciones que posibilite tu situación.

Elena, 24 años

«En los momentos en los que aparecían las náuseas no había nada mejor que cerrar los ojos, respirar despacio, lentamente, ser consciente de cada una de mis respiraciones, acompañar éstas con algún pensamiento. La sensación es increíble, algo maravilloso; controlo mi cuerpo y él me responde. Es como si me duchara por dentro. Nunca había sentido algo así.»

Ver la parte positiva de cada uno de los acontecimientos que ocurren en la vida, incluso de los menos deseables, sin desvirtuar la realidad objetiva de los hechos, es clave para aceptarlos como son, sin que provoquen sufrimiento o rebeldía. Una visión serena y controlada, analítica y con un punto de humor, puede lograr que esa realidad que no podemos cambiar se establezca como un nuevo suelo sobre el que apoyarnos para seguir creciendo.

Laura, 39 años

«Después de mi diagnóstico de cáncer incurable y mi intervención a los 39 años, me ocurrieron algunas de las cosas que llevaba esperando y deseando en cada uno de los aspectos importantes de mi vida. Encontré trabajo. A consecuencia de mi diagnóstico me otorgaron un grado de invalidez que sirvió para que una empresa me contratara de manera indefinida, aprovechando seguro algún tipo de subvención que ésta recibía. Esa misma invalidez me suponía un descuento en mis impuestos y una ayuda en una cochera que compré. Pero lo mejor fue encontrarme con el amor, descubrirlo. En pleno curso de mi enfermedad nos hemos casado; vivimos el día a día, el presente.»

En esta actitud positiva resulta fundamental evitar compararnos con situaciones que desearíamos pero que se alejan de nuestra realidad, presentándose como un objetivo inal canzable. Aparecen sentimientos de frustración y envidia que generan actitudes y pensamientos completamente opuestos a la positividad que debe impregnarnos.

Alberto, 42 años

«Nunca me he sentido víctima de nada. Estamos todos en la lista y me ha tocado a mí como le tocó anteriormente a muchas otras personas. Forma parte de la vida y nada más. No voy a perder mi precioso tiempo, ahora más que nunca, en lamentaciones. Me desgastaría y me haría perder energía. Cambio el miedo por la esperanza; ésta es alegría, expansión, es gratitud...»

La enfermedad nos muestra de cerca algo que decimos continuamente, pero que no hemos interiorizado lo suficiente. El pasado pasado está, y el futuro aún está por venir. Centrar nuestra atención en estos dos espacios temporales hace que nos carguemos de comportamientos que ensombrecen toda actitud positiva. Por un lado la melancolía; por otro, la incertidumbre ante el devenir. Descubrir que no somos ni debemos de ser el centro del universo evita que nuestra situación física se convierta en una obsesión, que perdamos el pulso de la vida cotidiana. Presta, pues, atención a lo que ocurre a los demás.

María Eugenia, 62 años

«Han desaparecido muchos de los recelos pasados y miedos futuros. La sensibilidad se me ha multiplicado por mil. Detecto y no me pasan por alto muchas de las cosas que encierra el presente. Ha crecido mi comprensión, mi ternura, mi respeto por los demás, mi capacidad para perdonar de corazón. Me siento más libre y feliz. He descubierto lo que tengo a mi lado con una intensidad distinta. Me siento querida, valorada, aceptada e incluso mimada. He elegido la actitud de la esperanza y en ella me encuentro...»

Uno de los aspectos fundamentales para el ser positivo estriba en la imagen corporal de nosotros mismos. Verse bien, sentirse bien. Por limitado y maltrecho que pudiera estar nuestro cuerpo, el cuidado diario, buscar y mantener una estética corporal, rompe el círculo vicioso del pesimismo y te predispone en una actitud completamente en línea con la positividad.

Arturo, 29 años

«Uno de los mejores momentos del día para mi padre, incluso al final, eran las horas después del aseo y, cómo no, el afeitado. Creo que para él era como recordar y revivir lo que durante muchas mañanas y sin interrupción había realizado durante toda su vida; era para él empezar una nueva jornada sintiéndose bien. Creo que se sentaba en el sillón con la misma actitud que cuando iba a trabajar; tenía todo un día por delante que había que afrontar de la mejor manera posible. Para mí, respirar el perfume que dejaba su loción de afeitado era, y es aún hoy, recordarlo, revivirlo...»

En torno a esta enfermedad siempre ha existido un numeroso grupo de personas comprometidas a nivel científico y personal que, lejos de caer en el pesimismo ante los pobres resultados iniciales, se cargaron de optimismo y positividad. Los resultados de esa energía positiva comenzamos a disfrutarlos ahora. Esta visión ha sido lo que a lo largo de la historia del ser humano ha propiciado que mejorasen todos y cada uno de los aspectos de la vida. El cáncer acompañado de frases como «total, para qué», «al final todo para nada...» ha sido lastrado por una carga tan negativa como pesada. Si no hubiera sido por la tremenda fuerza positiva e ilusionante de científicos, médicos y personal sanitario en general, no se hubiera avanzado y logrado los resultados que en la actualidad tenemos, y los que en un futuro muy próximo podremos disfrutar.

El cáncer es una enfermedad que acompaña a la Humanidad probablemente desde su misma existencia. Las primeras descripciones sobre la enfermedad datan del año 3000 a. C. y las encontramos referenciadas en el papiro egipcio adquirido por Edwin Smith en Luxor, Egipto, en 1862. En él se describen ocho casos de cáncer de mama como tumores avanzados duros adheridos al tórax como un cangrejo. Este papiro hace referencia igualmente a la ausencia de un tratamiento curativo, y a la cauterización como tratamiento paliativo.

En el 400 a. C, Hipócrates, en su teoría humoral de la medicina, atribuye a un exceso de bilis negra la causa de la enfermedad. Él es el primero en emplear los términos carcinos y carcinoma. Así surge la palabra cáncer derivada del griego karkinos (cangrejo). En sus escritos este pensador médico proponía que en el caso del cáncer era preferible no hacer nada, ya que los pacientes que sobrevivían más eran aquellos a los que no se trataba en modo alguno.

Fue un médico romano llamado Galeno quien en el año 168 a. C, señala la posibilidad de un tratamiento eficaz del cáncer, si éste era detectado en estadios iniciales. Galeno sostenía que una dieta poco saludable y un mal clima estaban relacionados con el origen de la enfermedad. En la misma línea positivista de Galeno, Maimónides, en su Quinto Tratado sobre Medicina, nos habla sobre cómo debe practicarse la resección de los tumores, indicando que ésta debe incluir el tumor y su entorno hasta llegar a tejido sano.

En los primeros años del siglo XVIII se comienzan a indagar las primeras conexiones entre determinados factores ambientales y la aparición del cáncer. Así, John Hill fue el primero en reconocer los peligros del uso del tabaco, y Percival Pott demostró que los limpiadores de chimeneas tenían un mayor riesgo de padecer cáncer a causa de su oficio. El hollín que se acumulaba debajo de su escroto estaba asociado con la aparición del cáncer escrotal. Este descubrimiento llevó a estudios adicionales, los cuales identificaron otros riesgos ocupacionales de cáncer. La identificación de estos riesgos tuvo enorme importancia, pues permitió que se implementaran medidas específicas de salud pública.

En 1779 se funda el Primer Hospital de Cáncer en Reims, Francia. El hospital se estableció en las afueras de la ciudad debido a que en esos tiempos aún existía la creencia y el temor de que el cáncer fuese contagioso.

A primeros del siglo XIX se reconoce por primera vez la posibilidad de que algunos tumores puedan ocasionar metás tasis, y cómo dichos tumores están compuestos por células más o menos parecidas a las de los tejidos normales. Virchow, en 1863, teoriza sobre el origen de los tumores indicando que son la consecuencia de una irritación crónica. Pocos años más tarde Steven Paget encuentra en autopsias que el patrón de diseminación metastásica no es al azar, sino que hay tumores que afectan a unos órganos más que a otros.

A finales de este siglo comienza el gran salto técnico de la cirugía, y así grandes cirujanos como Teodoro Billroth y William Stewart Halsted describen técnicas quirúrgicas que tienen el objetivo de extirpar de una manera sistematizada, tumores de localización digestiva y mamaria respectivamente.

En los albores del siglo XX proliferan las teorías sobre el origen del cáncer. Así, en 1910 Francis Peyton Rous desarrolla la Teoría Viral. Peyton Rous inyectó a gallinas sanas líquido sin células obtenido de gallinas con cáncer y observó la formación de tumores en las gallinas inyectadas. Por su parte Theodor Boveri propuso la Teoría de la Mutación Somática. Pensaba, y no andaba muy errado, que el cáncer se originaba a causa de alteraciones cromosómicas.

En este siglo se desarrollan igualmente los métodos de diagnóstico. En 1930 Stafford Warren desarrolla el uso de rayos-X para el examen diagnóstico de la mama. Su técnica consistía en poner a la paciente de lado, con su brazo elevado y entonces tomar la foto de costado. En 1941 George Papanicolaou presentó al Papanicolau como un método de análisis citológico que permite diagnosticar en estadios precoces carcinomas del tracto genital femenino, método que se emplea en la actualidad. Raúl Leborgne desarrolló en 1951 una versión de la mamografía. Consistía en un cono y un instrumento con dispositivos de compresión para tomar una radiografía de la mama. En el documento - reportando el instrumento y su uso en varios pacientes - recomienda que «ahora la radiografía se debería incluir en el diagnóstico de patología mamaria.»

En los años setenta se inicia el desarrollo de pruebas funda mentales para el diagnóstico y tratamiento del cáncer, como el TAC (tomografía axial computerizada), la RNM (resonancia), la determinación de marcadores tumorales o el PET (tomografía por emisión de positrones).

En los años noventa y en los primeros años del siglo XXI se desarrolla la tecnología necesaria para aplicar, de una forma más fácil y fiable, los conocimientos gestados en el laboratorio en la práctica clínica diaria. Las primeras micromatrices o chips de ADN, fueron construidas en 1995 y utilizadas para medir los niveles de expresión genética en plantas. Esta tecnología ha avanzado considerablemente y está siendo estudiada por su capacidad para detectar el cáncer en estadios muy iniciales, y como una posible manera de dirigir el diseño de tratamientos mucho más eficaces.

Son sólo unas pinceladas de esperanza, pero suficientes para mostrar el enconado empeño de una parte importante de la comunidad científica, que ha dado frutos que se han concretado con el paso del tiempo en un incremento significativo en las posibilidades de curación. Ellos, científicos y médicos, trabajaron y continúan trabajando en positivo contra el cáncer.

En la actualidad Eurocare ha publicado su tercer informe en el que se han recogido datos de diagnóstico y supervivencia de 1.800.000 pacientes adultos y 25.000 niños procedentes de 25 registros europeos, que fueron diagnosticados entre 1990 y 1995 y que fueron seguidos hasta el año 2000. El dato positivo nos indica que el 56% de las mujeres, el 44% de los hombres y el 71% de los niños sobrevivieron más de 5 años. En esta estimación no se tiene en cuenta el tipo de tumor ni el estadio en el que se diagnostica.

Este es el primer resultado, consecuencia de una visión en positivo de todos aquellos que incrementaron el volumen de conocimientos y que, en la actualidad, son la base para el desarrollo y aplicación de métodos más fiables y eficaces. Los mismos que mejorarán considerablemente las tasas de curación en un futuro no muy lejano.

A ti esto de paciente oncológico te resulta cuanto menos ridículo. A tu modo de ver, se trata de un eufemismo para evitar la palabra cáncer. Piensas en el término y reflexionas. Por más que lo piensas no te suena que se diga paciente traumatológica, paciente ginecológica o paciente cardiológico, o al menos tú jamás lo has escuchado. De repente tu estomago te recuerda que aún no has desayunado y optas por dejar de cavilar, vaya a ser que tenga también efectos secundarios.

Le dejas el abrigo y el bolso a tu madre. Ella te esperará por la puerta de atrás, como siempre. Se puede decir que tu madre, al igual que tu abuela, tu primita o el Padre Cosme, te acompaña siempre en los momentos más delicados e importantes de tu vida. Entras y te descubres los dos brazos para decidir en cuál prefieres que te saquen la sangre; últimamente te han pinchado tanto que te cuesta reconocer el menos agujereado...

Los seres vivos, en una composición más o menos compleja, están formados por células, que, agrupadas con estructura y funciones específicas, forman tejidos, órganos y sistemas. Dichas células tienen la capacidad de crecer y duplicarse, lo que hacen de una manera organizada, respetando siempre la estructura y la función del órgano del que forman parte.

De una manera muy general, podríamos decir que cada una de estas células está formada por membrana, citoplasma y núcleo. La membrana es la parte de la célula que recibe las señales que provienen del medio exterior o de otras células, indicándole cómo deben ser su función y su crecimiento. En el citoplasma se llevan a cabo cada uno de los procesos celulares: es la «factoría» de la célula. El núcleo es la parte de la célula en la que se encuentra el ADN. Éste es el centro coordinador de las funciones celulares. En él se da la orden al citoplasma para iniciar la síntesis de los elementos necesarios para un correcto crecimiento y función celular.

En condiciones normales, las células tienen un número de divisiones previstas, a partir de las cuales se inician procesos de envejecimiento y muerte celular (también llamada apoptosis). Todos estos procesos están extraordinariamente bien regulados, de modo que en todo momento estén todas y sólo aquellas células necesarias para mantener el funcionamiento correcto de los diferentes órganos. Estos reguladores son sustancias (habitualmente proteínas) que actuando a través de receptores localizados en la membrana de la célula activan o inhiben la proliferación celular. Estas proteínas que regulan el crecimiento y la proliferación celular están sintetizadas por genes. Pues bien, a algunos de estos genes se les denomina oncogenes ya que la alteración de los mismos determina la aparición de un crecimiento celular incontrolado y, por tanto, la formación de un tumor.

El cáncer, fundamentalmente, es una enfermedad que se caracteriza por la pérdida de control del crecimiento celular normal, provocando un crecimiento incontrolado y un desequilibrio en la correcta función del órgano al que pertenecen.

El proceso por el cual se desarrolla o aparece un cáncer es lo que se denomina carcinogénesis, proceso en el que se distinguen diferentes fases:

En la primera de ellas, llamada inducción, se produce una alteración importante en el núcleo (centro coordinador) produciéndose una pérdida en el control del crecimiento celular. Esta fase la comparten también muchos tumores benignos.

En una segunda fase dichas células, además de crecer, adquieren la capacidad de introducirse e invadir los tejidos próximos. Las células consiguen secretar sustancias que degradan esos tejidos, así como sobrevivir en condiciones que no son las habituales.

En la tercera fase del proceso, las células que están creciendo desarrollan la capacidad de generar la formación de nuevas arterias y venas, con lo cual aseguran la llegada de nutrientes suficientes para continuar creciendo; se convierten en un tejido con un crecimiento anormal que mantiene sus propias fuentes de nutrientes.

En una última fase (producción de metástasis) estas células adquieren la capacidad de separarse, invadir venas y arterias, circular por el torrente circulatorio y anidar en otros órganos diferentes donde también crecen de forma incontrolada y alte ran su función. En esta última fase adquieren la capacidad de escabullirse del sistema inmunológico.

El cáncer, desde un punto de vista biológico, es una entidad muy robusta que en su proceso de desarrollo ha ido adquiriendo la capacidad y los mecanismos necesarios para sobrevivir a los múltiples y rigurosos controles que un organismo como el nuestro establece.

Todo este proceso carcinogenético es progresivo en el tiempo. Dependiendo de unos tumores a otros y de unas personas a otras, el tiempo de evolución es muy diferente. Existen tumores con un proceso de carcinogénesis muy rápido (p.e: cáncer de pulmón de células pequeñas) y otros de evolución muy lenta, como pueden ser los tumores neuroendocrinos.

Un tumor detectado en la primera fase (fase de inducción) sin capacidad invasiva (carcinoma in situ) tiene un pronóstico muy bueno. Habitualmente un tratamiento local (cirugía y radioterapia) suele ser suficiente para lograr la curación de la enfermedad. Por el contrario un tumor detectado en la fase de metastatización tiene una peor evolución y normalmente suele precisar de tratamientos sistémicos.

Existen aspectos, características que diferencian un cáncer de otro, y que tienen una gran importancia ya que identifican diferentes comportamientos, más o menos agresivos, y nos ayudan a proponer estrategias de tratamiento diferentes. Entre las más importantes están el órgano de procedencia, la diferenciación histológica y la extensión de la enfermedad.

El órgano de procedencia determina, por un lado, el que sus células tumorales alteren funciones vitales del ser vivo y el que sea más o menos sensible a los tratamientos que se emplean. Por ejemplo, un tumor generado en el hígado altera el funcionamiento de dicho órgano, función fundamental para la vida; por el contrario, un tumor localizado en el hueso o en la mama no altera ninguna función vital. De igual modo hay tumores, como el carcinoma de testículo o el que se forma en los ganglios linfáticos, que responden muy bien al trata miento de quimioterapia, en tanto otros como el melanoma no responden al mismo y es la resección quirúrgica la mejor de las opciones terapéuticas.

La diferenciación histológica es un aspecto muy importante. Este concepto nos habla del parecido de las células tumorales con el tejido de procedencia. Aquellos tumores cuyas células se parecen mucho al tejido de procedencia (tumor bien diferenciado) suelen conservar algunos de los mecanismos de control de proliferación normales y, por tanto, su crecimiento es más lento y tienen menos capacidad de invadir y producir metástasis; tienen, en suma, una mejor evolución. Por el contrario, aquellos tumores que no mantienen las características del tejido de procedencia (tumores mal diferenciados o indiferenciados) suelen tener una mayor tasa de crecimiento y una mayor facilidad para invadir y crecer en otros tejidos y órganos (metastatizar). Para un mismo tipo de cáncer éstos pueden ser bien, moderadamente o mal diferenciados.

Otro de los aspectos fundamentales es la extensión de la enfermedad. De manera general la comunidad científica acepta una clasificación llamada TNM que agrupa a modo de estadios a los tumores teniendo en cuenta la probabilidad de recaída. Así, tumores en un estadio 1 (precoz) tienen más posibilidades de curación que un tumor en estadio III. En el procedimiento de estadificación se estudia el grado de invasión tumoral en el órgano donde apareció, si existe o no afectación de los ganglios y si existen metástasis a distancia.

Luis, 48 años

«Una enfermedad de la que nadie quiere hablar pero de la que no dejan de hablarte cuando la padeces. Cantidad de opiniones, verdades no contrastadas que aumentan mi incertidumbre. Para despejar la situación de interrogantes decidí hacer lo que siempre había dicho que no haría: «saber qué era esto del cáncer y qué podía hacer yo por llevarme bien con este acompañante con el que me había tocado convivir durante una parte importante de mi vida...»

No obstante, hay que señalar que en la actualidad todos estos conceptos están siendo modulados por la capacidad de responder a los diferentes tratamientos. Así, existen tumores ya diseminados y con mala diferenciación histológica y con una respuesta muy buena al tratamiento oncológico, y por tanto con un pronóstico igual de bueno al de algunos de los tumores más localizados.

A pesar de que las tres características anteriormente mencionadas son las más importantes a la hora de predecir cuál va a ser el comportamiento de un determinado tumor, en los últimos años se ha producido un desarrollo biotecnológico muy acusado que ha permitido estudiar de manera muy rápida y fiable nuevas características diferenciales entre tumores con un mismo origen, diferenciación histológica y estadio. Estos nuevos conocimientos nos están ayudando a predecir con una mayor fiabilidad el pronóstico de la enfermedad y a definir mucho mejor cuál es el tratamiento más adecuado y eficaz para cada una de las situaciones.

Así, por ejemplo, la determinación de expresión de proteínas nucleares como los receptores hormonales o de membrana como el HER-2 y EGFR nos indica que es posible administrar tratamientos que, de una forma específica, actúan de forma eficaz en determinados tumores de mama o colon.

Ángeles, 51 años

«No tuve nunca ninguna curiosidad por saber qué era esto del cáncer. Sólo un sentimiento de temor, de miedo, es lo que hacía que en ningún momento quisiera saber qué era eso, portada de tantas noticias en periódicos y medios de comunicación. De la diabetes sabía que faltaba la insulina que produce el páncreas, y del infarto que una parte del corazón se moría y que dependiendo del tamaño de la parte muerta uno salía mejor o peor parado. Con respecto al cáncer, lo que sabía en realidad era sólo que se trataba de algo muy malo, causa de largos sufrimientos y del todo incurable.

En positivo: Como consecuencia del diagnóstico de mi melanoma, y aprovechando el tiempo que te da la baja laboral para la realización del tratamiento, me dediqué a conocer algo más acerca de mi caso concreto, y algo más acerca del cáncer en general. Un interés puro por saber, sólo por saber. De repente aquello supuso para mí descubrir un mundo apasionante, en el que cada día aprendía algo nuevo. Saber me tranquilizaba y me entretenía. Sólo saber y leer, leer y saber...»

Luisa, 45 años

«Una cosa que recordaré siempre fue cuándo comenzó todo: en la ducha, de casualidad y sin haber sentido nada, noté un bulto. Estaba segura de que antes no estaba ahí. Lo primero que se me pasó por la cabeza es que se trataba de algo malo. No dudé. Había que saber qué era y hacer algo al respecto.»

En sus inicios el cáncer habitualmente no produce ningún síntoma concreto, ni existe por el momento ninguna prueba fiable que sea capaz de detectar la enfermedad cuando son sólo unas pocas células aisladas las que comienzan su crecimiento incontrolado. Sólo cuando alcanza un tamaño que reúne varios millones de células es cuando podemos detectarlo mediante pruebas médicas o mediante el análisis de los síntomas que se producen.

Dependiendo de la localización del tumor podemos encontrar diferentes síntomas, bien por la alteración directa que produce en la función de dicho órgano o bien porque afecte a las terminaciones nerviosas produciendo dolor, o porque determine la rotura de vasos sanguíneos ocasionando un pequeño sangrado, anemia, etc.

Así por ejemplo, el crecimiento de un tumor en las cuerdas vocales ocasiona cambios en la voz o ronquera, un tumor en el colon puede ocasionar estreñimiento debido a la obstrucción parcial del tránsito intestinal, o la presencia de un tumor en el pulmón puede producir síntomas como tos, ahogo, o dolor. La Organización Mundial de la Salud publicó como información para la población una serie de síntomas ante cuya presencia se recomienda consultar con el médico. Estos son:

1.Un bulto, nódulo o una herida, úlcera o afta que no cicatriza: en primer lugar hay que subrayar que en la mayoría de las ocasiones se trata de una lesión benigna. Pero un nódulo puede ser indicativo de cáncer de mama, o un afta oral que no cicatriza de un carcinoma de boca.

2.Dolor persistente en el tiempo. Es claro que el dolor es un síntoma inespecífico provocado en la mayoría de las ocasiones por causas no tumorales, pero usualmente son dolores que van y vienen, duran un periodo de tiempo y desaparecen. El dolor puede ser de causa tumoral si durante días tiene un carácter insistente y progresivo, en aumento.

3.Mancha o lunar que cambia de forma, tamaño y/o color. Debemos sospechar un cáncer de piel si una mancha en la piel o un lunar crece, se hace irregular, cambia de color, duele, pica, sangra o aumenta de tamaño.

Un melanoma suele tener como características el ser una lesión de morfología asimétrica, color variado, bordes irregulares y un diámetro mayor de 6 milímetros.

4.Sangrado o hemorragias anormales. Ante un sangrado no habitual se debe consultar siempre con el médico.

En el caso de hemorragia vaginal (metrorragia) es motivo de consulta médica el sangrado tras las relacio nes sexuales o entre reglas, o cualquier sangrado en el caso de una mujer menopáusica.

Siempre que aparezca un sangrado con la orina se debe consultar con el médico, si bien en la mayoría de las ocasiones la causa suele ser una patología banal, como una infección de orina.

La presencia de un sangrado con las deposiciones, bien mezclado con las heces o de forma libre, debe ser motivo de consulta con su médico.

5.Tos y/o ronquera persistente durante más de dos-tres semanas y que no mejora con tratamiento habitual deberá ser estudiada mediante una exploración directa por el especialista.

Igualmente se debe consultar ante una tos persistente sin causa justificada, o un cambio apreciable en la intensidad de la misma para aquellas personas que tienen tos crónica.

6.La aparición de síntomas urinarios como disminución súbita de la fuerza al orinar, o escozor. En la mayoría de las ocasiones puede tratarse de una lesión benigna localizada en la próstata o en la vejiga, pero es conveniente realizar un diagnóstico cuanto antes.

7.Debe ser motivo de consulta la modificación del hábito intestinal (pasar del estreñimiento a la diarrea y viceversa), la alternancia de ambos, la aparición de heces más estrechas o sensación de evacuación incompleta.

8.Por último, la pérdida de peso sin justificación o motivo aparente es motivo de estudio médico, sin caer en el alarmismo pues hay enfermedades no tumorales que pueden causarla.

La práctica de la medicina mediante entrevista clínica dirigida y exploración física orienta con bastante fiabilidad y en muchas ocasiones con acierto el inicio de exploraciones complementarias que acercan el interior del individuo, bien mediante visualización directa (endoscopias), indirecta mediante técni cas radiológicas (mamografías, radiografías, escáner) o bien mediante mediciones analíticas. Todas estas pruebas orientan en mayor o menor medida, pero ninguna tiene la capacidad de confirmar por sí sola la existencia de un cáncer. Sólo la biopsia y el análisis microscópico por el especialista anatomo-patólogo dan la confirmación diagnóstica.

En ocasiones, el diagnóstico se realiza en base a los síntomas que dan las metástasis (dolor óseo secundario a metástasis en dicha localización, o ictericia debido a la obstrucción de la vía biliar).

Dejas el coche bien estacionado porque no sabes si lo utilizarás a la vuelta. Antes de bajar te echas las manos a los bolsillos. Te aseguras de que en el de la derecha llevas esa foto plastificada donde por un lado, está tu abuela y por el otro tu prima pequeña, mientras que en el de la izquierda tienes esa imagen del Padre Cosme con las esquinas algo dobladas. No eres persona de grandes manías pero sí de pequeñas costumbres y, ésa, es una de ellas. Se puede decir que en los momentos delicados e importantes ellos siempre te acompañan.

Observas a la señora que va delante de ti. Es una mujer mayor, crees que sobrepasa los setenta. Ella también lucha contra el cáncer, lo delata el pañuelo marrón que le cubre la cabeza. Su tez es morena. La enfermera pone el compresor en su brazo pero parece que no le encuentra ninguna vena. Insiste, pero nada. La mujer tiene la mirada perdida. Su expresión te sobrecoge. La enfermera no ha tenido éxito y vuelve a hacer la misma operación con su brazo derecho, pero las venas no se dilatan lo suficiente. Por la mueca que acaba de hacer parece que una vena ha hecho aparición y pincha. La sangre que ha podido extraer ni siquiera llega a la mitad de la jeringa. Pincha de nuevo y tantea con la aguja. Un golpe seco te sobresalta. Es el bastón de esa mujer de tez morena que tiene una aguja inspeccionándole el brazo. Te agachas a cogerlo sin perder detalle de la escena. Es tan grande su resignación que no es capaz de emitir ninguna queja. Tú, sin embargo, tienes ganas de gritarle a la enfermera que pare. Estás inquieta cuando ves que esa maldita jeringuilla por fin se ha llenado. Te acercas a la mujer de tez morena, te hubiera gustado decirle que mucho ánimo, pero sabes que esas palabras sobran en algunos casos, incluso te molestan. Por ello te limitas a transmitirle tus buenos deseos con una dulce sonrisa y, por supuesto, le devuelves el bastón.

Ocupas el lugar que acaba de dejar la mujer que crees que sobrepasa los setenta y extiendes el brazo izquierdo. La presión del compresor provoca la aparición de varias venas. La enfermera, aliviada, opta por la que dibuja un mayor bulto. De forma mecánica llena los tres botes que le has dado y los coloca en el carrito; pronto acabarán en el laboratorio. Te pone algodón y esparadrapo y te dice que ya te puedes marchar.

El tratamiento del cáncer implica a muchas especialidades médicas, fundamentalmente quirúrgicas y oncológicas, radio y quimioterápicas.

En la terapéutica del cáncer diferenciamos dos grandes grupos: los tratamientos locales y los sistémicos, con objetivos diferentes y complementarios. Se reconocen tres tipos de estrategias diferentes: el tratamiento paliativo, el tratamiento adyuvante y el neoadyuvante.

TRATAMIENTOS LOCALES

El objetivo de estos tratamientos es la eliminación del tumor primario (aquel que se localiza en el órgano del que proviene). En ocasiones también tienen capacidad para eliminar la localización metastásica cuando está igualmente localizada y su resección es posible. Los tratamientos locales empleados son la cirugía, la radioterapia o una combinación de ambas.

La cirugía es el tratamiento más antiguo y localizado del cáncer, extremadamente útil en las fases muy precoces de la enfermedad. En la mayoría de las ocasiones elimina el tumor de forma eficaz, mejora y evita las complicaciones que el crecimiento incontrolado puede provocar. En la técnica quirúrgica el objetivo fundamental es la resección del tumor con márgenes de tejido sano y, para algunos tumores, es necesario asimismo extirpar los ganglios linfáticos que drenan el tumor (resección loco-regional).

Si bien en los últimos años ha mejorado enormemente la técnica quirúrgica, siendo posible la resección loco-regional para la mayoría de los tumores, la limitación de la cirugía viene determinada por la imposibilidad de resecar algunas localizaciones por las secuelas que ello podría ocasionar al paciente.

Andrés, 45 años:

«Quién me iba a decir a mí, que me he considerado siempre persona abierta a nuevos conceptos y propuestas, la importancia que habría de tener no poder realizar mis necesidades como desde siempre lo había venido haciendo. Me deprimía ver continuamente salir mis heces en una bolsa. Pensar que los demás se pudieran dar cuenta por olores o escapes me encerró en casa durante un tiempo, limitando mucho mi vida social. Como me ha pasado en otros contratiempos de mi vida, di un salto, me levanté, y me propuse iniciar un nuevo ejercicio de adaptación, esfuerzo que como otras tantas veces había tenido que llevar a cabo para que las contrariedades lo fueran menos.

Pregunté, me informé, y me pusieron en contacto con especialistas en estos temas. Tras unos meses, el logro fue espectacular; conseguí controlar el momento de expulsión de las heces por la colostomía y dejé en un cajón la bolsa.

En positivo: Me siento con el orgullo y la satisfacción del premio logrado a consecuencia de mi empeño. Animo encarecidamente a todos los colostomizados a que lo intenten...»

En los últimos años el tratamiento quirúrgico del cáncer ha evolucionado aplicando el concepto de que en determinadas ocasiones no son necesarias cirugías muy agresivas para obtener buenos resultados. El ejemplo más usual lo tenemos con la cirugía conservadora de la mama: en ocasiones es posible extirpar el tumor y conservar la mama, o no resecar todos lo ganglios de la axila, si el ganglio centinela no está afectado.

La radioterapia es una técnica terapéutica que se basa en la utilización de partículas de alta energía, ondas y radiaciones, que tienen la capacidad de destruir las células tumorales. Es uno de los tratamientos que con mayor frecuencia se emplean en el control local del cáncer. Se estima que es utilizada en el tratamiento del 60% de los tumores.

La radioterapia funciona interrumpiendo procesos fundamentales de las células y dañando sobre todo las fases de división celular. Si bien esto supone un perjuicio para las células normales, son las células que más se dividen, entre ellas las tumorales, las que más se ven afectadas. Así, decimos que aquellos tumores y tejidos con una mayor tasa proliferativa son más sensibles al tratamiento radioterápico.

Ambas terapéuticas locales pueden ser empleadas por separado, o bien de forma conjunta, con el objetivo de mejorar los resultados con las menores secuelas posibles. En ocasiones, la radioterapia ha sustituido a la cirugía, ya que a igualdad de eficacia las secuelas secundarias son mejor toleradas por el paciente.

Luis, 34 años.

«Mucha complicación para nada. Eso es lo que pensé cuando el primer día, después de haber realizado una entrevista clínica, un TAC de simulación, una máscara y no sé cuántas cosas más, me dicen que ya ha finalizado mi sesión de hoy. Al principio lo peor, la sala de espera: personas que no conoces de nada y de todas las edades: niños, jóvenes, hombres y mujeres. La visita de lunes a viernes convierte esas caras en familiares. No tardaron mucho en aflorar las primeras palabras. Historias como la mía, yo que pensaba que era un caso único. Al final, el tratamiento de radioterapia no sé si me servirá o no, espero que sí.

En positivo: lo que sí ha servido ha sido para sentirme, durante un mes, normal. Sí, normal dentro de aquella sala de espera, uno más de muchos de los que todos los días esperamos juntos a que, en cuestión de segundos, nos digan que nuestro tratamiento ha finalizado. Impensable: al final me iba un poco antes para poder verlos. Tengo teléfonos y buenos amigos fruto de aquellos días.»

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS

Con este tipo de tratamientos se pretende completar el tratamiento local de cirugía y radioterapia y, sobre todo, actuar contra la enfermedad cuando se tiene la sospecha o la confirmación de que está parcialmente diseminada.

Existen tres grandes grupos de tratamientos sistémicos: la quimioterapia, la hormonoterapia y las terapias biológicas.

La quimioterapia es un grupo de fármacos con la característica común de actuar sobre aquellas células que tienen una alta tasa de proliferación. Este grupo de fármacos, desarrollados desde la finalización de la Segunda Guerra Mundial, son los responsables de la curación de un alto número de tumores, como algunas leucemias, linfomas y tumores germinales, mama y colon, entre otros.

La hormonoterapia parte del conocimiento de que algunos tumores necesitan para su crecimiento y desarrollo de las hormonas que de forma natural produce nuestro organismo. Así, con el bloqueo de la acción de dichas hormonas inhibimos el crecimiento de tumores llamados «hormonosensibles», como el cáncer de mama y el de próstata.

En los últimos años se ha desarrollado un grupo de tratamientos, llamados terapias biológicas, que empleando como diana partes o funciones muy específicas de los tumores actúan con una eficacia muy elevada y una menor toxicidad. Así se han logrado incrementos muy acusados en la supervivencia mediante el uso de estos agentes.

Es la hora del desayuno. Vais a la cafetería del hospital. Así lo decidísteis hace veintiún días. Antes salíais al bar de enfrente para alejaros un rato del ambiente hospitalario, pero la última vez, cuando volvíais recién desayunados, fueron tales las arcadas que te produjo el hedor que desprendían los camiones que traen la comida al hospital que casi vomitas. A diferencia de otros pacientes a ti la quimioterapia no te produce vómitos, pero te ha agudizado tanto el olfato que esa tirria que le tienes al olor de la comida de hospital ahora se acrecienta.

Llega el café y la tostada. El café lo celebras, porque eso de esperar tanto después de levantarte para tomártelo no lo llevas demasiado bien. Sin embargo la tostada... Y es que no estás acostumbrada a comer tan temprano. Mientras desayunáis vais pensando en las dudas que más tarde consultareis al doctor. Son muchas las preguntas que surgen: anomalías que van apareciendo con el tratamiento, efectos secunda ríos, otras que tienen que ver con el proceso en general como pueden ser las relacionadas con la intervención quirúrgica prevista...

Desde el primer momento tienes una necesidad exagerada de saber todo de primera mano, por eso no se te puede olvidar nada. Se acaba el café y esa peculiar tertulia.

En cualquier ámbito de la medicina, antes de iniciar cualquier estrategia terapéutica, debe de quedar lo más claro que sea posible el objetivo, tanto para el médico que la aplica como para el paciente que la recibe: la persona que tiene que soportar los efectos indeseables de dicho tratamiento.

Esto, que parece bastante claro en otras áreas, en el tratamiento del cáncer adquiere una aún mayor importancia, ya que de forma equivocada se tiende a pensar en grandes y severas secuelas. Lejos de ser esto cierto, los objetivos de los tratamientos oncológicos son de una gran variabilidad y dependen de multitud de factores, como pueden ser el tipo de tumor, la localización, el estadio o la condición física del paciente, entre otros.

Dos grandes conceptos agrupan dos estrategias terapéuticas diferentes. Por un lado, la paliación, y por otro la curación.

En la estrategia paliativa partimos de una situación de aparente incurabilidad en la que el objetivo fundamental consiste en mejorar los síntomas, la calidad de vida del paciente e incrementar las expectativas de supervivencia.

Lejos de ser ésta una situación en la que «no hay nada que hacer», un gran volumen de conocimientos, esfuerzos persona les, familiares, científicos y profesionales deben ser empleados para lograr el mejor de los resultados. En ocasiones cada vez más frecuentes, situaciones de incurabilidad van acompañadas de supervivencias muy prolongadas, con una calidad de vida óptima, que permite el desarrollo de una existencia plena en todas sus esferas de acción. Por lo tanto, tratamiento paliativo no es en modo alguno igual a muerte inminente.

Entre las diferentes opciones terapéuticas para esta situación tenemos:

-Cuidados Paliativos: como tales se entiende el conjunto de cuidados médicos y de enfermería dirigidos al alivio de los síntomas provocados por una enfermedad incurable tanto en el paciente como en su familia. Los cuidados paliativos por tanto pretenden disminuir el sufrimiento, mejorar la calidad de vida, fomentar la autonomía del paciente y potenciar la participación activa de la familia haciéndola útil.

-Cirugía Paliativa: en ocasiones son necesarias intervenciones quirúrgicas con el objetivo de salvar complicaciones y mejorar síntomas en ocasiones molestos. Situaciones de obstrucción intestinal, heridas complicadas con infección o sangrado, mejoran considerablemente su sintomatología tras la actuación del cirujano.

-Radioterapia Paliativa: la acción antitumoral localizada de la radioterapia también se emplea en la mejoría de los síntomas. Por ejemplo, sangrados digestivos o respiratorios así como dolor secundario a metástasis óseas mejoran mucho con sesiones de radioterapia.

-Quimioterapia Paliativa: el uso de quimioterapia, tratamiento sistémico, también se emplea como terapia en la mejoría de los síntomas que ocasiona el crecimiento tumoral. Así, es posible mejorar de síntomas como dolor, astenia o ahogo si son ocasionados por el tumor y con estos tratamientos logramos la reducción del mismo. Además, en los últimos años los tratamientos oncológicos sistémicos han logrado incrementar la supervivencia en situaciones paliativas desde unos pocos meses a varios años, logrando un porcentaje de control de la enfermedad muy elevado.

El enfermo paliativo es por tanto un enfermo para el que, con una correcta evaluación de la situación, se pueden diseñar estrategias terapéuticas que mejoren considerablemente su calidad y cantidad de vida. Debido a que la situación clínica es cambiante en el tiempo, se precisa de evaluaciones continuas tanto de los síntomas como de la toxicidad y respuesta a los tratamientos efectuados, para adaptar en todo momento los mismos a las características clínicas específicas de cada uno de los pacientes.

El «Total, para lo que me queda...», debe ser sustituido por el «Se puede vivir mejor y más tiempo».

Felipe, 49 años

«Cuando me dijeron que tenía un cáncer de colon, lo primero que pregunté es si era de los que se curan. Dura fue la respuesta: NO. Como bálsamo oloroso me sonaron las siguientes palabras que el oncólogo me dijo: `No se preocupe, en la actualidad disponemos de tratamientos que controlan la enfermedad durante mucho tiempo, y además existe un número importante de fármacos en estudio con resultados muy esperanzadores.'

Era un eco que apenas silenciaba la pregunta que me hacía: ¿cuánto tiempo me queda? Pregunta que no me atrevía a formular por temor a otra certera y dura respuesta. Como en otras muchas experiencias de mi vida, por inercia, confianza o simplemente por no llevar la contraria, inicié un tratamiento que el informe médico catalogaba como paliativo.

Sólo el paso del tiempo y sólo eso en mi caso, me hizo ver que efectivamente iba teniendo aquello que deseaba con mayor intensidad el día que me dijeron que mi enfermedad no se curaba: tiempo. TIEMPO. Hoy, cinco años después de aquella conversación, de la que probablemente mi médico ya ni se acuerda, sigo disfrutando de tiempo.»

En positivo: Entiendo que otras muchas enfermedades no tienen cura: la diabetes, el Parkinson o la celiaquía. Los diabéticos viven, también los celíacos... ¿Por qué iba yo a dejar de vivir?

El principal objetivo en el tratamiento del cáncer, al igual que en cualquier otra enfermedad, es la curación. Cada vez es mayor la proporción de tumores que se sitúan en este grupo. En esta situación todos los tratamientos que se realizan se proponen como primera finalidad lograr que la enfermedad desaparezca y no vuelva a aparecer más. En ocasiones se consideran admisibles medidas terapéuticas radicales o incluso con secuelas con el objeto de alcanzar el mayor número de garantías o probabilidades de curación. Así, en los tratamientos locales se aplican conceptos como el de radicalidad o tratamiento radical que por ejemplo en la cirugía implican la extirpación de la enfermedad y de aquellos tejidos en lo cuales el tumor pudiera haber dado metástasis (extirpación del tumor de colon y sus cadenas ganglionares). En el caso de radioterapia, dar dosis completas en toda la zona de interés.

Para el grupo de tratamientos sistémicos se emplea el concepto de adyuvancia o tratamiento adyuvante. En este caso el objetivo consiste en eliminar la posible enfermedad diseminada microscópica (no detectable). Es un tratamiento que, por tanto, intenta disminuir las probabilidades de recaída, tras la cirugía. Así por ejemplo, en tumores muy pequeños, bien diferenciados y sin afectación ganglionar, pueden no ser necesarios tratamientos adyuvantes debido a la baja probabilidad de recaída de la enfermedad.

Jorge, 57 años

«Sabía que tenía un cáncer de colon y mi esperanza era que estuviese localizado. Me habían dicho que lo mejor era extirparlo todo de raíz. Así fue. Ya ingresado en planta, después de operarme, el cirujano me dijo que había logrado quitarlo todo, que ya pasaba a ser examinado por el oncólogo por si había que poner algún otro tipo de tratamiento. Una gran duda me ocupó en los siguientes días: ¿por qué si mi intervención había sido capaz de extirparlo todo podía ahora necesitar un tratamiento adicional? Noches sin dormir haciéndome esta misma pregunta que sólo tenía una respuesta en mi imaginación: se habían puesto de acuerdo el cirujano, mi esposa y mis hijos para no contarme la verdad. Fue en la consulta del oncólogo en donde me entero de que el tratamiento que me iba a poner durante seis meses tenía como objetivo únicamente tratar de disminuir las posibilidades de recaída de la enfermedad. Por tanto, existían muchas posibilidades de que no recayera nunca y por tanto de curarme para siempre de la enfermedad...»

En positivo: Me hice la promesa a partir de ese día, y después de noches enteras sin dormir, de no volverme a quedar con dudas en lo próximo que me pasara en mi vida, y si por casualidad me quedaba alguna, mucho menos contestarla con un alarde de imaginación como el que había hecho. Un sinsentido.»

Finalmente, en las últimas dos o tres décadas se viene hablando de un nuevo concepto terapéutico como es el tratamiento neoadyuvante. Esta modalidad consiste en administrar con carácter previo al tratamiento local quirúrgico tratamientos sistémicos, de radioterapia o ambos, con el objetivo de disminuir el tamaño del tumor al máximo y asegurar así un tratamiento local con el menor número de secuelas posible. Esta modalidad terapéutica se llama Neoadyuvancia. Se ha desarrollado después de lograr el desarrollo de tratamientos de una elevada eficacia que hacen que retrasar el momento de la cirugía no disminuya las posibilidades de curación de los pacientes.

Carmen, 51 años

«Me avisaron de que tendría que ponerme una bolsa en la que desembocaría mi colon. Como otra posibilidad me ofrecieron no operar todavía e iniciar tratamiento de quimioterapia y de radioterapia al mismo tiempo, con el objetivo de disminuir el tamaño de mi tumor y ver si así no era necesario colocar más tarde dicha bolsa. Me aseguraron que ésta era una posibilidad de tratamiento segura, y que si se lograba el objetivo me alegraría mucho. Recibí tratamiento con quimioterapia y radioterapia tal y como me dijeron. Continuamente me preguntaba y le preguntaba a mi oncólogo: ¿estará creciendo el tumor y cuando acordemos será tarde? Con firmeza mi oncólogo me respondió que si bien todo es posible sería la situación menos probable, que lo más probable según los resultados de los estudios con los fármacos actuales era que el tumor respondiese positivamente al tratamiento. Así fue: me intervinieron y no fue necesario colocarme la bolsa de colostomía.»

En positivo: «Lo que en un determinado momento había estado a punto de obviar por iniciar un tratamiento radical lo antes posible, ahora era todo un motivo de alegría. A mi pelea por la curación añadía la opción de que ésta fuera con el menor número de secuelas posibles...»

Entre tú y tu madre tenéis un pacto. Cuatro cigarros al día. En un principio hiciste todo lo posible para dejar de fumar, pero era tal tu nerviosismo que te duraron más bien poco tus buenas intenciones. Además tienes la mala costumbre de la escucha selectiva y, entre otras muchas, las palabras que más repites son las de «mi oncólogo me ha dicho que no es el mejor momento para dejar de fumar, ya que puede ser peor la ansiedad que provoca dejarlo», y tu madre apostilla te dijo que sólo cuatro y que los saborearas. Lo que tu madre no sabe es que siempre cae alguno más, de contrabando, y que el tabaco no se saborea porque entre otras cosas no sabe nada bien. Le pides el cigarro y sales a la puerta trasera. A ti en realidad lo que más te apetecería sería salir y gritar, pero como eres consciente de que no resultaría muy cívica tu acción, te conformas con prender y disfrutar del pitillo y, cómo no, del aire de la calle...

Los tratamientos oncológicos aplicados tienen como objetivo eliminar todas aquellas células que tienen una alta tasa de duplicación y crecimiento. Si bien los tratamientos son cada vez más selectivos, producen alteraciones en los tejidos normales, responsable esto de la aparición de alteraciones y síntomas en la mayoría de los casos reversibles. Estos son los que se denominan efectos secundarios o efectos tóxicos del tratamiento.

La dosis que se administra viene definida por la actividad y los efectos tóxicos que producen. En el desarrollo de cualquier fármaco o estrategia de tratamiento radioterápico se busca la máxima actividad con efectos secundarios que sean tolerables por el paciente. Para los fármacos quimioterápicos es frecuente calcular la dosis de tratamiento en función a datos específicos de cada persona, como la superficie corporal (se estima teniendo en cuenta el peso y la talla), el peso o la función excretora renal.

Entre los factores que influyen en la aparición de los efectos secundarios tenemos aquellos que dependen del fármaco empleado (tipo de fármaco, dosis, tiempo de infusión, intervalo entre dosis y combinación con otros fármacos) y aquellos factores relativos al paciente (presencia de otras enfermedades, edad, estado de funcionamiento de otros órganos, etc.).

El momento en que aparecen los efectos tóxicos también es variable. Así, tenemos efectos que aparecen inmediatamente tras la administración del tratamiento (efectos inmediatos) aquellos que aparecen unos días después del tratamiento (efectos precoces), aquellos que aparecen unas semanas después (efectos retardados) y por ultimo existen efectos que pueden aparecer un meses después de finalizar el tratamiento (efectos tardíos).

Entre los diferentes efectos secundarios a tratamiento oncológico tenemos los siguientes:

EFECTOS SECUNDARIOS HEMATOLÓGICOS

Constituyen el grupo de efectos secundarios más frecuentes para la mayoría de los tratamientos quimioterápicos y radioterápicos ya que esta actúa sobre la médula ósea, órgano productor de las células de la sangre en continuo funcionamiento y por tanto con células en continua división. En la mayoría de las ocasiones gran parte de las toxicidades hematológicas que se encuentran en los controles analíticos carecen de importancia, pero en otras obligan al retraso en la administración de tratamiento o a la reducción de la dosis.

En la sangre existen tres elementos celulares que pueden verse afectados por el tratamiento: los hematíes, los glóbulos blancos y las plaquetas.

Los glóbulos blancos o leucocitos, conocidos coloquialmente como las defensas, son células muy importantes en la lucha contra las infecciones. Su número en sangre se puede ver afectado por la acción de la quimioterapia. La situación más grave la constituye el descenso severo de las defensas con la aparición de fiebre, a causa de una infección. En estos casos es necesario consultar con el oncólogo para que establezca el tratamiento más adecuado. No hace muchos años esta situación era de elevada mortalidad, sin embargo en la actualidad la información por parte de los pacientes y familiares y el establecimiento precozmente de un tratamiento adecuado hace que esta mortalidad haya descendido espectacularmente. Por tanto ante la aparición de fiebre mayor de 38 °C (en tres tomas en 24 horas o una sola toma mayor de 38,5 °C debe de acudir al hospital para una valoración clínica. Si en un control analítico esto coincide con una bajada severa de las defensas (leucocitos) debe iniciarse tratamiento antibiótico.

En la actualidad esta situación puede prevenirse en ocasiones disminuyendo la dosis del siguiente ciclo, aumentando el intervalo entre ciclos, o empleando productos que faciliten la producción de glóbulos blancos por la medula ósea. Dependiendo del objetivo del tratamiento y de la aparición o no de otras toxicidades se decide adoptar una u otra medida.

No obstante hay que señalar que la mayoría de las bajadas en los glóbulos blancos que se observan en los controles analíticos no tienen ninguna importancia clínica, no ponen en peligro al paciente, no obligan al retraso del tratamiento ni precisan de tratamiento alguno.

Las plaquetas son las células de la sangre encargadas de iniciar el proceso de coagulación en el caso de que se produzca un sangrado, una hemorragia. Para la mayoría de los tratamientos actuales el descenso de plaquetas que puede producirse no entraña ningún peligro de sangrado o hemorragia. En el caso de que se detecten la única medida a tomar es la vigilancia y, si fuera necesario, el retraso en la administración del tratamiento. En raras ocasiones se hace necesaria la administración de transfusión de plaquetas.

Los glóbulos rojos o hematíes son los transportadores de oxigeno a todas la células del organismo. El descenso en su número se denomina anemia. En aquellos pacientes que reciben tratamiento de quimioterapia con frecuencia se produce cierto grado leve de anemia que no provoca en el paciente ningún síntoma. En otras situaciones el grado de anemia es mayor y ocasiona síntomas; el más frecuente lo describen los pacientes como un cansancio permanente que en ocasiones se acompaña de inapetencia, insomnio, sensación de fatiga respiratoria, falta de concentración o alteración de la memoria.

La anemia tiene como tratamiento clásico la administración de hierro ácido fólico y vitamina B12, sin embargo en gran parte de los pacientes en tratamiento de quimioterapia estos elementos no resultan deficitarios, por lo que en esta situación se administra eritropoyetina, la hormona natural encargada de estimular la síntesis de hematíes. Sólo en situaciones poco frecuentes en la actualidad, de anemia severa, es necesario transfundir hematíes como tratamiento de esta toxicidad.

Terminó lo que se puede llamar tu tiempo de recreo. Tus pasos se alargan hasta que llegas a oncología. Para tratarse de un hospital esa sala de espera te resulta insólita. Es acogedora, está llena de color, los asientos son confortables... Tú te ríes porque te sorprende que esa sala pertenezca a un edificio tan demacrado como el que se puede contemplar desde el exterior. Pero te alegra comprobar que quien la diseñó tuvo en cuenta las necesidades del llamado paciente oncológico. Es muy mala prensa la que tiene el cáncer y son muchas las horas que hay que esperar ahí. Por ello se agradece esa sala, sus asientos y su color. Si tuvieras que hacer una crítica, por supuesto sería que en su tamaño estuvieron un tanto desacertados...

EFECTOS SECUNDARIOS DIGESTIVOS

Son muy molestos para el paciente que los tiene, por eso conviene conocerlos y sobre todo saber cómo se pueden prevenir o reducir.

Náuseas y vómitos (Emesis). Es uno de los efectos secundarios más temidos antes de iniciar el tratamiento. La probabilidad de aparición y su intensidad está en relación al tipo de fármacos empleado, así como la dosis. Existe una clasificación que agrupa los fármacos según la probabilidad de producción de náuseas y vómitos en altamente, moderadamente y poco emetógenos. Desde hace unos años se dispone de medidas farmacológicas muy eficaces que se aplican como tratamiento preventivo y que han supuesto un control elevado de la emesis. Además, también existe una serie de medidas higiénico-dietéticas que mejoran significativamente estos síntomas:

Medidas higiénico-dietéticas:

-Ingerir pequeñas cantidades de alimentos ligeros y apetecibles repartidos en 5 o más tomas al día.

-Excluir comidas de digestión pesada o muy caliente.

-Beber con frecuencia pequeñas cantidades de líquidos frescos y ligeros entre las comidas.

-Reducir el uso de bebidas gaseosas y excitantes como el té o el café.

-Evitar permanecer mucho tiempo en sitios caldeados o con olores intensos molestos.

Mucositis. Las mucosas son tejidos que envuelven muchos órganos y aparatos como la boca, tubo digestivo, vejiga, ojos y aparato respiratorio. Debido a que sus células tienen altas tasas de crecimiento y duplicación, también se pueden ver afectadas por los tratamientos de quimio y radioterapia.

Dependiendo de la zona afectada pueden producirse alteraciones como aftas orales, cistitis, diarrea o conjuntivitis. Una correcta higiene oral y evitar traumatismos suele prevenir o minimizar los síntomas. Su tratamiento depende de la localización y suele incluir analgésicos, anti inflamatorios, anti diarreicos o colirios y lágrimas artificiales.

Es un síntoma que hay que comentar al oncólogo, precisando intensidad y días de duración, ya que puede condicionar la dosis del siguiente ciclo.

Estreñimiento. Es un efecto secundario que puede aparecer tras el empleo de algunos de los fármacos quimioterápicos y también es propio de aquellos que se usan para la prevención de náuseas y vómitos. Habitualmente más incomodo que grave, puede prevenirse empleando una dieta rica en líquidos, fibra y alimentos laxantes (ciruelas, kiwis o cereales integrales).

EFECTOS SECUNDARIOS DERMATOLÓGICOS

Alopecia. Es uno de los efectos secundarios más identificativos del paciente oncológico en tratamiento y uno de los aspectos que más angustian antes de iniciar el tratamiento.

No todos los fármacos producen alopecia. La caída suele ser progresiva comenzando a las 2-3 semanas después del tratamiento, y la recuperación se produce tras la finalización del mismo, habitualmente con una textura y color diferentes, y a una velocidad variable de unas personas a otras pero en torno a 1 cm. al mes.

Existen diferentes medidas para aliviarla: el afeitado de la cabeza cuando se inicia la caída, el empleo de postizos y pañuelos, la potenciación de otros aspectos de la estética. Pero entender que este efecto secundario es sólo un cambio estético temporal, que no ha de ser necesariamente a peor, es lo más importante.

Teresa, 47 años

«De siempre muy presumida, para mí no es posible salir a la calle sin estar completamente arreglada. Y ahora, sin pelo, es lo que más me preocupaba y angustiaba de todo. No podía estar esperando a que se me cayera y me afeité la cabeza. Ahora era sólo cuestión de echarle «cara dura» y de salir a la calle. Al principio con algo de corte, la misma sensación que cuando en alguna ocasión me había puesto algo más atrevido; sensación muy breve, ya que era una nueva y atrevida yo, de quien al final estaba muy orgullosa...»

En positivo: Mi gran descubrimiento fue una maravillosa calva que no conocía, una bola perfecta que, bien hidratada y tratada, me confería un aspecto diferente, increíble. Me gustaba y gustaba».

María, 47 años

«Yo personalmente me pude incorporar incluso con el tratamiento de quimio a mi maravilloso trabajo. Soy maestra de primaria y me reía cuando al saber los niños que tenia peluca, me dibujaban al estilo de María Antonieta. Para ellos y para mí fue una prueba de que la normalidad es lo mejor para esta situación. Aparecer de pronto sin peluca y con el pelo blanco, me daba un aspecto un tanto distinto. No pasó nada. ;;;Te pareces al Papa, ceño!!! Todo era comicidad y yo salí fortalecida. Mucho más fuerte. Se han acostumbrado a verme así y yo me siento más guapa. Es una realidad que te otorga la oportunidad de ayudar a los demás. Con tus debilidades, con tus miedos, con tus dudas pero también con la fuerza para pensar que eres capaz de hacer tu vida con normalidad, enriquecida por dentro gracias a esta experiencia.»

Rosa, 33 años

«Con la caída del pelo mi mayor temor eran mis hijos de 5 y 9 años. Con naturalidad y el corazón encogido, pero como si de una broma o un juego se tratara, les explicamos mi marido y yo que me iba a poner un tratamiento y que, como consecuencia del mismo, se me iba a caer el cabello. Con forzada naturalidad, bromeé diciéndoles que me iba a parecer al tío Luis, para ellos calvo desde siempre, pero que no se preocuparan, puesto que me iba a poner una peluca.

En positivo: Mi experiencia me ha enseñado que los niños tienen la maravillosa virtud de adaptarse a cualquier situación mucho más rápido que los adultos, y que la clave de aquel momento - como de otros muchos en la vida - fue dotarlo de naturalidad y cierto grado de comicidad. En más de una ocasión tuve que quitarles la peluca a mis hijos, con la que estaban jugando...»

Astenia (cansancio). Considerado como uno de los síntomas más molestos, éste es uno de los que con mayor frecuencia manifiestan los pacientes y que más limitan e impiden una vida normal. Se define como la sensación de agotamiento físico, emocional y mental persistente, limitante descrito como una falta de energía que impide realizar lo que desean, cansancio que no mejora con el descanso.

Puede estar producido por la enfermedad, serun efecto secundario del tratamiento o tener, como suele ocurrir enlamayoríade las ocasiones, unacausamultifactorial: enfermedad, tratamiento, falta de motivación, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, etc. Aparece durante el tratamiento y perdura durante meses y, en ocasiones, años después del tratamiento. Se asocia a un estado de enfermedad y, en ocasiones, a una mala evolución de la enfermedad. Esta situación, errónea en muchas ocasiones, conviene aclararla en la consulta médica

Si bien este síntoma tiene un componente subjetivo muy importante, existen una serie de medidas muy eficaces para sobrellevarlo y mejorarlo, una vez finalizado el tratamiento.

Durante el tratamiento es importante comprender que es un síntoma completamente previsible y temporal, y que NO necesariamente está asociado a un empeoramiento de la enfermedad.

Durante esta fase de cansancio tras el tratamiento procura adaptar tu vida a tu estado vital, no te pongas demasiadas tareas; probablemente no puedas cumplirlas todas y eso te angustie. Haz una lista ajustada a tu capacidad de las actividades que deseas o tienes que realizar, estableciendo un orden. Es muy importante tener en el día a día un mínimo de actividades que, deberán incrementarse, una vez finalizado el tratamiento. Solicita ayuda y comparte tareas.

Mantener una vida equilibrada entre ejercicio físico, relajación y descanso es muy importante. No te quedes en la cama, márcate un limite de hora para levantarte; si no concilias el sueño consúltalo con tu médico, pero no trates de solucionarlo estando en cama durante todo el día. Lleva una dieta equilibrada, con un consumo diario de abundantes líquidos.

Por último es trascendenntal tratar de vencer la astenia intelectual y social tratando de estar al día de los acontecimientos sociales y familiares. Tómale el pulso a la vida que sigue rodando; así descubrirás que, a pesar de todo lo que estás pasando, todo continúa, tú continúas. Con más tranquilidad, incorpora los avatares familiares, laborales y sociales. Mantén el ralentí mínimo que te permita incorporarte a tu vida normal una vez la interferencia del tratamiento desaparezca.

Es obvio que los nervios no desaparecen en un día como hoy, pero en ese lugar te sientes cómoda. Ahí nadie se extraña al verte. A nadie le sorprende que lleves un pañuelo en la cabeza. Los que te rodean padecen una situación similar a la tuya y ciertas actitudes están normalizadas. No hace falta dar explicaciones. Dirías incluso que te resulta un lugar familiar, porque muchas caras no son nuevas para ti. Lo único que te inquieta un poco es que te sientes en minoría pues, hasta el momento, no has encontrado a nadie de tu edad, todos te sobrepasan. Aunque sabes que, por desgracia, no eres ni vas a ser la única.

Trastornos del Sueño. El descanso mental se convierte en fundamental en todo este proceso de diagnóstico, tratamiento y aceptación. Sin embargo, más de la mitad de los pacientes oncológicos duermen mal. Es importante procurar un sueño reparador.

Las causas de este insomnio pueden ser físicas, psicológicas y también aquellas relacionadas con los diferentes medicamentos empleados en el tratamiento. Resulta muy importante que ayudes a tu médico a identificarlas, para que pueda poner el remedio más adecuado. No necesariamente la preocupación es la causa, y no obligatoriamente un sedante el único tratamiento. Para el dolor o la fiebre, un tratamiento con corticoides o diuréticos son en ocasiones muy eficaces, y una vía diferente a la de los habituales ansiolíticos. Considéralo un síntoma importante para la buena evolución de tu proceso.

Probablemente lo primero que habría que precisar es a qué llamamos curación. Apriori sería la desaparición por completo de la situación de enfermedad. Dicho así, queda bien claro. Sin embargo, ¿hablamos de curación en aquellas situaciones en la que se precisa de cambios en los hábitos, de una dieta o tratamiento para que la enfermedad no vuelva a aparecer? ¿Consideramos correcto hablar de curación cuando han quedado secuelas? Si existen posibilidades de recaída, ¿podemos continuar hablando de curación aunque dichas posibilidades sean pequeñas?, ¿Cuánto tiempo debe pasar para considerar que un paciente se ha curado? Si la posibilidad de la curación depende de una analítica o de alguna otra prueba, ¿existen pruebas que con una fiabilidad alta nos aseguren la completa eliminación de la enfermedad?

Además de los matices anteriormente citados, el concepto o el deseo de curación son diferentes dependiendo de la enfermedad de la que estemos hablando. Así, en otras enfermedades (no oncológicas) el concepto de curación puede no entrañar tanto interés para el paciente. En este sentido, es probable que el tener un colesterol o una tensión arterial elevados, aunque ello obligue de por vida a cambios dietéticos o incluso a tomar medicación, despierte menos interés por la curación que si hablamos de un cáncer.

En la medicina actual se han desarrollado medidas diagnósticas y terapéuticas muy eficaces. Sin embargo, sólo en un pequeño porcentaje de los procesos podemos hablar de curación si aplicamos el concepto más estricto. Es por lo que, ante la imposibilidad de hablar de ella, se aplican conceptos de «probabilidad de supervivencia»; dicho de otra manera, qué posibilidades hay de estar vivo transcurrido un año, cinco años o diez años.

Unido a todo esto cada paciente percibe de una forma diferente la curación. ¿Cuándo preguntan por la misma? La primera salida, la más fácil, es devolverles la pregunta ¿Qué entendemos por curación? Las respuestas van desde los más exigentes, que piden la seguridad de que su tumor quitado y tratado no va a volver a salir, a los menos exigentes que se conforman con poder vivir sin que la enfermedad tratada les cause problemas.

En la jerga audiovisual, al movimiento de cámara en que se realiza un recorrido lento por la escena para permitir al espectador que se fije en todos los detalles del escenario se le conoce como panorámica horizontal de reconocimiento. Éste es justo el movimiento que realizan tus ojos cada vez que te acomodas en la sala de espera, en esa sala de espera tan cómoda y acogedora. De izquierda a derecha. Por la puerta del fondo, ves llegar a las voluntarias de la Asociación Española contra el Cáncer con su carrito, lo que te recuerda que deben ser las diez y algo de la mañana. Ellas nos regalan su tiempo desinteresadamente y pasean por el escenario ofreciendo zumos, café, infusiones, caramelos y revistas... todo lo que está en sus manos para hacernos la espera mucho más amena. Otras que no paran de recorrer el lugar arriba y abajo son las enfermeras; éstas, deforma acelerada, van preparando los historiales médicos de los pacientes previstos para hoy. Poco a poco la sala se va llenando. Llegan los estudiantes de medicina, los representantes de productos farmacéuticos (son fácilmente reconocibles porque llegan con sus maletines y se colocan en las puertas de la consulta, esperando a los médicos para ser los primeros en ir en su acecho). Los oncólogos comienzan a llegar de la planta y van entrando por la puerta que queda a la derecha, lo que te recuerda que te queda menos para tener respuestas y menos para recibir otro ciclo más de ese tratamiento que tanto te asusta.

En el origen del cáncer se encuentran múltiples causas que son diferentes de unos tumores a otros y probablemente de unas personas a otras. En la actualidad resulta aún difícil conocer todas aquellas que han provocado la aparición de un tumor.

Los conocimientos sobre las causas que producen el cáncer proceden en la mayoría de los casos de estudios epidemiológicos en los que, revisados lugar de residencia, hábitos, alimentación etc., se encuentran relaciones y asociaciones con una mayor o menor frecuencia en la aparición de cáncer. Estudios de laboratorio posteriores confirman y mejoran este conocimiento, que posteriormente se traslada a la población con el objetivo de promover cambios mediante recomendaciones, normas o leyes que disminuyan la incidencia de la enfermedad.

Así, el empleo de sustancias como el asbesto se relacionó hace ya más de una década con la aparición de tumores pleurales (mesotelioma). El empleo de estas sustancias ha sido limitado, bajo protección eficaz, medida que ha supuesto un descenso significativo en el número de casos.

Cuando hablamos de prevención ésta puede definirse como primaria, secundaria o terciaria. Los dos últimos tipos hacen referencia a actuaciones sobre población enferma con el objetivo de disminuir la recaída de la enfermedad. En esta sección haremos hincapié en el primer tipo de prevención.

La prevención primaria se define como el conjunto de medidas y actuaciones que se llevan a cabo para reducir el número de casos nuevos de un determinado tumor para una población; dicho de otra manera, el conjunto de actuaciones dirigidas a disminuir la probabilidad de padecer un cáncer.

Si bien en la aparición de un cáncer intervienen factores no modificables, como pueden ser los derivados de la predisposición genética, existe una serie de factores que tienen un peso muy importante en la gestación del mismo y que, por tanto, si son controlados, puede evitarse en gran medida dicha aparición.

Este tipo de medidas tiene una gran importancia para las autoridades sanitarias. En este sentido la Unión Europea puso en marcha en 1987 el programa Europa contra el cáncer, cuya acción se concreta en un Código Europeo Contra el Cáncer (CECC). En éste se recogen una serie de puntos básicos de prevención de la enfermedad, es decir, se definen los principales factores de riesgo y las técnicas de diagnóstico precoz de la misma. El objetivo del programa era reducir en un 15% la mortalidad por cáncer para el año 2000.

En la actualidad dicho Código establece once recomendaciones y señala la importancia y eficacia que tiene establecer hábitos de vida saludables para la reducción de muertes por cáncer. Se reitera el mensaje de que el cáncer puede evitarse.

Las medidas más importantes del Código Europeo contra el Cáncer son las que siguen a continuación. Nos guiaremos por ellas para resumir las recomendaciones más importantes de prevención primaria.

1. NO FUME. SI FUMA, DÉJELO LO ANTES POSIBLE. SI NO PUEDE, NUNCA LO HAGA EN PRESENCIA DE NO FUMADORES.

El supuesto más reciente lo tenemos con el tabaco. Estudios epidemiológicos a finales de los 70 comienzan a avisar de la asociación que existe entre el hábito del tabaquismo y la aparición del cáncer de pulmón, laringe o esófago entre otros. De la eficacia de las medidas tomadas por los diferentes estados tenemos ya resultados que son incuestionables. En EEUU, uno de los países pioneros en la adopción de estas medidas, se ha logrado disminuir de forma significativa la mortalidad por cáncer de pulmón.

El tabaco es el responsable del 30% de la mortalidad producida por cáncer de acuerdo con la estimación clásica de Doll y Peto. La tasa de mortalidad entre fumadores de 35 a 69 años es tres veces más elevada que entre los no fumadores. Aproximadamente la mitad de los fumadores habituales de cigarrillos morirán probablemente a causa de su consumo. Un gran número de ellos no son grandes consumidores, sino que se caracterizan por el hecho de haber comenzado a fumar en la adolescencia. Durante la segunda mitad del siglo XX, el tabaco mató a unos 60 millones de personas en el mundo y, en la década de los noventa, produjo cuatro millones de muertes cada año.

Sin embargo, aún están por llegar las peores consecuencias de la «epidemia del tabaco», especialmente entre las mujeres de los países desarrollados. Si continúa la actual tasa de prevalencia del tabaquismo, unos 500 millones de personas en todo el mundo morirán por culpa del tabaco, y de ellos 250 millones lo harán hacia la mitad de su vida. El tabaco mata aproximadamente 5 millones de personas en el mundo cada año. En España produce 56.000 muertes anuales. La mitad de las muertes debidas al tabaco se producen entre los 35 y los 69 años, lo que con respecto a la expectativa de vida de los no fumadores significa una pérdida de 20 a 25 años.

Se ha estimado que, en relación con el incremento del riesgo de cáncer debido al consumo diario de cigarrillos, la reducción de la expectativa de vida es de 2 a 3 años si se fuman 10 cigarrillos al día, de 5 a 7 años cuando se fuman 20 cigarrillos diarios y de 8 a 10 si se fuman 40 cigarrillos al día.

Por otro lado, el consumo de tabaco está implicado en el desarrollo de otras enfermedades no neoplásicas (enfermedad coronaria, EPOC). En el conjunto de los países desarrollados un 25-30% de todas las muertes en edades entre los 35 y 69 años son atribuibles al tabaco.

El humo de tabaco es especialmente dañino para los niños. Fumar durante el embarazo aumenta el riesgo de muerte fetal y de que el niño sufra alteraciones durante su desarrollo.

Tras el nacimiento, si al menos uno de los padres fuma, se incrementa el riesgo de muerte súbita del lactante, y de que el niño padezca enfermedades respiratorias y otorrinolaringológicas.

Es bueno dejar de fumar incluso para aquellas personas que han fumado durante muchos años. Dejar de fumar reduce el riesgo de la enfermedad, independientemente de la edad a la que se abandone. Se sabe que los ex fumadores necesitan entre 10-15 años para igualar el riesgo de los no fumadores.

El tabaquismo es el factor aislado con mayor impacto sobre la incidencia global del cáncer y, a la vez, un factor sensible a la intervención preventiva con los instrumentos y actividades conocidas. Constituye una gran prioridad su control ya que se trata del factor de riesgo con mayor potencialidad preventiva.

El consejo médico decidido y perseverante para dejar de fumar ha demostrado ser una de las medidas más útiles y eficientes para ganar años y calidad de vida en el conjunto de la población. La información continuada constituye un valioso recurso para facilitar a los ciudadanos la adopción de decisiones saludables.

El objetivo básico (evitar el inicio del tabaquismo) va dirigido principalmente a los adolescentes, con actividades educativas centradas en la escuela y la promulgación de una legislación reguladora del acceso al tabaco, de su consumo, de la política de precios y de la publicidad.

2. EVITE LA OBESIDAD

Los resultados más recientes de la Encuesta Nacional de Salud permiten estimar una prevalencia de obesidad en el 12,9% (Índice de Masa Corporal, IMC > 30 kg/m2) en la población española). En la mayoría de los países europeos se ha observado un rápido aumento en los últimos años.

La obesidad es un importante factor de riesgo para numerosas enfermedades crónicas como el cáncer, diabetes y enfermedades cardiovasculares. En Europa Occidental, el sobrepeso y la obesidad podrían estar en relación con el cáncer de colon, de mama, de endometrio, de esófago, de riñón y de vesícula biliar. Después del tabaquismo representa el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas en dichos países.

En la Europa Occidental, el sobrepeso y la obesidad explican aproximadamente el 11% del total de casos de cáncer de colon, el 9% de los casos de cáncer de mama, el 39% de los de endometrio (útero), el 37% de los de esófago, el 25% de los cánceres de riñón y el 24% de los de vesícula biliar.

3. REALICE ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA DE INTENSIDAD MODERADA TODOS LOS DÍAS

Para algunos tumores, el efecto preventivo de una actividad física regular podría producirse con independencia del control del peso. Algunos estudios epidemiológicos relacionan la actividad física con una reducción del riesgo de cáncer de mama, endometrio y próstata.

El efecto protector podría mejorar con el aumento de los niveles de la actividad, aunque la recomendación es la de realizar ejercicio moderado, sobre todo en individuos con enfermedad cardiovascular. Una actividad física regular, que implique un cierto esfuerzo, puede ser necesaria para mantener un peso corporal sano, particularmente para la población con formas de vida sedentarias. Esto podría suponer dedicarle media hora por día, tres veces por semana.

Se entiende por intensidad física moderada cuando aumenta la sensación de calor y se inicia una ligera sudoración, el ritmo de la respiración y de los latidos del corazón se incrementa pero aún nos permite hablar.

Diversos factores determinantes del peso corporal (como la actividad física, la ingesta energética total, el consumo de tabaco y alcohol) influyen por separado en el riesgo de padecer cáncer, por lo que es difícil determinar el efecto preciso de la obesidad y la actividad física, sin relación con otros hábitos.

Las recomendaciones alimentarias, junto con el mantenimiento de la actividad física y un índice de masa corporal adecuado, podrían contribuir a reducir la incidencia de cáncer entre un 30 y 40%, especialmente en los de mama (en la mujer posmenopáusica), endometrio, colon, riñón y esófago.

4. AUMENTE EL CONSUMO DE FRUTAS, VERDURAS Y HORTALIZAS VARIADAS

Coma al menos cinco raciones al día. Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal. Los factores relacionados con la dieta y la nutrición constituyen las causas más importantes del cáncer después del tabaco.

En relación con las grasas en la dieta, particularmente las de origen animal, los resultados son algo contradictorios, pero parece haber una relación entre ésta y el cáncer de mama o el colorectal.

El consumo de cereales con alto contenido en fibra y los cereales integrales tienen asociado un riesgo más bajo del cáncer colorectal (hasta una reducción de un 40%) y de otros tumores digestivos en algunos estudios europeos. Sin embargo, hay investigaciones que no han apoyado esta asociación.

Existe evidencia de que la ingesta de frutas, verduras y hortalizas tiene un efecto beneficioso sobre el organismo, disminuyendo el riesgo de aparición de una amplia serie de tumores, especialmente de esófago, estómago, colon, recto y páncreas.

La contaminación de ciertos alimentos (aflatoxinas en frutos secos) aumenta la incidencia de hepatocarcinoma. La conser vación de alimentos con sal o ahumados se ha relacionado con la aparición de cáncer gástrico. Aunque es más probable que ese tipo de conservación conlleve la contaminación por H. Pylori y ésa sea más probablemente la causa.

Basándose en las evidencias disponibles en la actualidad, no es posible recomendar la suplementación dietética con vitaminas y minerales para reducir el riesgo del cáncer

Se puede pensar que eres observadora y tú seguramente lo afirmarías. Pero al igual que con la escucha, también las imágenes que procesas son selectivas: serias incapaz de decir el color de la pared de esa sala de espera, pero no podrás borrar algunos rostros que sin querer se colaron muy dentro. Recuerdas la expresión de alegría de aquel hombre mayor al que ese día le daban el alta definitiva. También la preocupación que transmitían los ojos de esa mujer en la que, un año después, el cáncer volvía a aparecer. Pero los que te parecen más dolorosos son los rostros de los familiares, empezando por tu madre, pues con ellos se respira la más absoluta angustia y te recuerdan el sufrimiento constante con el que cargan. En esa sala es más fácil ver a un familiar que a un enfermo con la cara desencajada.

De repente escuchas tu nombre y el número de la consulta a la que debes pasar. Esta vez el resultado de tu analítica no se ha hecho esperar. El doctor te recibe con una sonrisa. De inmediato te recuerda que no te debes sentar sino pasar a la camilla que hay detrás de la cortina. Esto es algo que no llevas demasiado bien, pero no te queda más remedio que conformarte. Mientras te examina se alegra y te dice «enhorabuena tu tumor ha comenzado a reducirse». Son palabras que te llenan de aliento. Hacía ya tiempo que no escuchabas una buena noticia y ésta, sin lugar a dudas, lo era. A continuación, le explicas los síntomas que has ido sintiendo para asegurarte de que no se tratan de anomalías imprevistas: cambios dispares de temperatura, dolor intenso en los huesos y músculos, ansias, cansancio... Todos los síntomas son normales. Se trata de algunos de los efectos secundarios que produce la quimioterapia. Hasta aquí las preguntas anteriormente pactadas en la cafetería. Pero tú guardas una que te inquieta desde el día que te anunciaron que tenías cáncer.

La Organización Mundial de la Salud recomienda la fórmula de Cinco al día como la cantidad de piezas que puede conducir a una reducción en el riesgo de cáncer (que puede distribuirse de forma ideal como 2 raciones de fruta y 3 de verduras u hortalizas al día).

Si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduación, modere el consumo a un máximo de dos consumiciones o unidades diarias, si es hombre, o a una, si es mujer Existen evidencias epidemiológicas de que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado, colorrectal y mama. Además, el riesgo tiende aincrementarse conla cantidad de etanol ingerido. El consumo simultáneo de alcohol y tabaco aumenta notablemente el riesgo de cáncer de las vías respiratorias y del tracto digestivo superior. Cadafactor multiplica el efecto del otro. Las personas que fuman y beben aumentan entre 10 y 100 veces el riesgo de cáncer si las comparamos con las que no lo hacen. Es bien conocido el esquema en forma de U (o de J) de la distribución de la ingestión de alcohol en relación con el riesgo de enfermedades cardiovasculares, de mortalidad cardiovascular y de mortalidad total. Parece demostrarse entre quienes consumen alcohol con moderación, un ligero efecto protector frente a enfermedades cardiovasculares. Sin embargo no es fácil fijar un límite de ingestión diaria de alcohol por debajo del cual su consumo esté totalmente libre de riesgo de cáncer. De hecho, existen cierto número de interrogantes sobre hasta qué punto pequeñas dosis de alcohol pueden estar relacionadas con el riesgo de padecer determinados tumores (cáncer de mama en mujeres o cáncer de colón en varones). De todos los estudios se deduce que la cantidad total de alcohol diario es el factor determinante del riesgo, mientras que el tipo de alcohol es secundario. Las recomendaciones del CECC son que el consumo de bebidas alcohólicas no debe superar, en personas adultas sin patología de base, los 20 gr. de alcohol al día o 2 unidades de bebida en el caso de los varones, y los 10 gr. de alcohol al día (1 unidad de bebida) en el caso de las mujeres, es decir: 1/2 vaso de vino (100 ml), un vaso de cerveza (200 ml), 1/4 copa de bebida de alta graduación (25 ml).

5. EVITE LA EXPOSICIÓN EXCESIVA AL SOL

Es especialmente importante proteger a niños y adolescentes. Las personas que tienen tendencia a sufrir quemaduras deben protegerse del sol durante toda la vida.

La incidencia del melanoma se ha duplicado en Europa entre los años 60 y los años 90 y esto se atribuye al importante incremento de la exposición intensa al sol. Su tasa de aumento ha superado la de todos los demás cánceres, con excepción del aumento de la tasa del cáncer de pulmón en las mujeres.

La incidencia de cánceres epiteliales (carcinoma basocelular y espinocelular) también ha aumentado en todos los países europeos.

Una exposición excesiva al sol acumulada durante toda la vida contribuye al riesgo de melanoma. Esto queda ilustrado por el hecho evidente de que las lesiones cutáneas no melonomatosas inducidas por el sol, como el carcinoma de células basales y las queratosis actínicas, constituyen factores significativos de riesgo de melanoma.

Por otra parte, estudios de casos realizados en Europa han puesto de manifiesto que la relación existente entre el riesgo de melanoma y la exposición al sol no es fruto de una simple proporción acumulativa.

Se ha observado que presentan mayor riesgo aquellas personas que trabajan en locales cerrados que las que lo hacen al aire libre, lo que hace pensar que el carácter intermitente de la exposición es crucial (es decir, que lo dañino es el ciclo: estar blanco en invierno, rosado en primavera y bronceado en verano).

Los individuos con más riesgo son los de piel muy clara, particularmente los pelirrojos (pero no exclusivamente), individuos con pecas y con tendencia a quemarse con el sol.

La exposición excesiva al sol es más nociva durante la infancia y la adolescencia que durante la edad adulta. Estudios de diversos casos han revelado que las quemaduras del sol que se producen antes de los quince años constituyen un factor de riesgo para el melanoma.

Datos recientes apuntan a que el empleo de lámparas ultravioletas para conseguir el bronceado también puede incrementar el riesgo de melanoma.

Las cremas solares son útiles para la protección contra quemaduras de la piel en la cara. Puede proteger contra el carcinoma espinocelular, pero no existen evidencias de su efecto preventivo contra el carcinoma basocelular y el melanoma.

El consejo para la población es que debe moderarse la exposición al sol. Reducir la exposición total a lo largo de la vida y, en particular, evitar las exposiciones extremas y las quemaduras; debería evitarse la exposición solar en las horas centrales del día (entre las 11 y las 16h), ya que en ese espacio de tiempo la radiación ultravioleta es más intensa.

El proceso de bronceado es una respuesta a la agresión de la piel ante la exposición a la radiación, tanto natural (sol) como artificial (lámparas de bronceado). Los rayos UVA penetran a través de la epidermis y pueden producir daños en el ADN de las células de la piel.

Entre los efectos negativos de los rayos UVA sobre el organismo destacan los efectos agudos como quemaduras, inflamación de la córnea e iris (fotoqueratitis), inflamación de la conjuntiva (fotoconjuntivitis), fotosensibilización y los efectos crónicos de fotoenvejecimiento tales como arrugas, manchas, engrosamiento de la piel o cataratas.

Según las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud deben abstenerse de tomar rayos UVA: personas con fototipo de piel 1 o II, menores de 18 años, personas con un gran número de nevus (lunares), personas que tienden a tener pecas, personas con un historial de quemaduras solares frecuentes en la infancia, personas con lesiones pre malignas o malignas en la piel, personas con la piel dañada por el sol, todos aquellos que lleven cosméticos en la piel y aquellos que estén tomando medicamentos.

En este último caso, es conveniente consultar con el médico para determinar si los medicamentos que se están tomando pueden aumentar la sensibilidad a los rayos ultravioleta.

6. APLIQUE LAS NORMAS DESTINADAS A PREVENIR EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS QUE PUEDEN PRODUCIR CÁNCER.

Se estima que un 5% de los casos de cáncer son atribuibles a la exposición a factores cancerígenos laborales, siendo los de pulmón, vejiga, mesotelioma, laringe, leucemia, angiosarcoma hepático, fosas nasales y piel (no melanoma), los que más se han relacionado con esta exposición. En nuestro ámbito existen criterios relativos a la clasificación, envasado y etiquetado de sustancias y preparados químicos peligrosos (Reales Decretos 363/95 y 255/03), y a la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos en el ámbito laboral (RD 665/97).

En relación a las poblaciones que viven cerca de instalaciones nucleares, el CECC no define acciones específicas de protección, aunque aconseja supervisión continuada de la radiactividad ambiental y las tasas de cáncer en la población cercana.

Por otro lado, se conocen los efectos cancerígenos de las radiaciones ionizantes procedentes de fuentes naturales y artificiales. Por ello deben evitarse las exposiciones innecesarias.

La mayoría de los carcinógenos laborales conocidos han sido estudiados por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), dependiente de la Organización Mundial de la Salud.

De cualquier modo la enfermedad no es un castigo por un mal comportamiento o un mal hábito, no es una consecuencia de mi forma de ser. La enfermedad va inherente al ser vivo, son las costumbres adquiridas en miles de situaciones diferentes la que hacen que estemos o no en mayor o menor riesgo de desarrollar un cáncer.

Lo positivo de todo ello es que si somos capaces como sociedad de cambiar ciertos hábitos, vamos a incidir de manera relevante en el número de personas que contraigan cáncer. Todos podemos hacer algo para que en la educación social y familiar estas costumbres saludables, al igual que otras, se implanten de manera rotunda y definitiva.

Aún te duele recordar ese día. Primero la radióloga. Después los cirujanos y por último el oncólogo. En este orden, todos ellos te informaron del diagnostico y el tratamiento al que serías sometida. Pero tu escucha selectiva sólo te permitió procesar las palabras que llegaron de la radióloga. Fue tal el exceso de información que la única palabra que se te quedo de los cirujanos fue eso de «mastectomía». En ese momento tu ignorabas su significado al igual que ignoraste el resto de su discurso pero ahora ya sabes a lo que se referían y no puedes salir de ahí sin preguntar lo que no te deja dormir por las noches. Miras al médico a la enfermera y a tu madre, intentas esconder tus nervios que de repente llegaron a su punto más álgido, no quieres que te delaten, respiras hondo y te lanzas «Doctor, ¿me puede explicar eso de la mastectomía? Es algo que no pararon de pronunciar los cirujanos, ¿ quiere decir eso que me tienen que cortar el pecho? El te dice que eso ya se hablará, pero tú no puedes esperar más con una pregunta que no te deja dormir por las noches. Insistes. El médico acaba cediendo y te explica «lo mejor en tu caso debido a la edad, al tipo de cáncer al que nos estamos enfrentando y el antecedente en tu madre es que en la intervención prevista después de la quimioterapia nos planteemos extirpar ambas mamas». Te invaden mil preguntas más pero llegaste de nuevo a un exceso de información.

Tus ganas de gritar se multiplican, pero de nuevo te conformas con salir a la calle y fumarte un cigarrillo. Con este rompes el pacto, pero tu madre la pobre, no pone trabas. Estas perpleja, piensas en que tu tumor se está reduciendo, pero piensas también que da igual porque el fin es el mismo y es doloroso. Comienzas a flaquear, necesitas fuerzas. Te echas las manos a los bolsillos y esto te recuerda que merece la pena luchar y remontar.

Magdalena, 35 años.

«Soy una persona que como cualquier otra vivía una vida normal y corriente: tenía familia, amigos, trabajo...

Una vez detectada la enfermedad todo cambió bruscamente pues tuve que dejar el trabajo al no poder compaginarlo con las necesidades que me planteaba el tratamiento. Las relaciones familiares que yo consideraba normales, se estrecharon mucho más, aprendimos a incorporar a nuestras conversaciones, a hablar de la enfermedad como de otra cosa más y sin miedo.

Voy a deciros algunas cosas con respecto a la enfermedad cáncer. Para un número importante de personas es sinónimo de muerte. Pero ésa no es la verdad. Con la ayuda de la medicina actual y de tus seres queridos se puede vivir, que en definitiva es lo que hacen muchas personas que no tienen cáncer en tanto les llega igualmente el momento de estar enfermos o la muerte.

Durante estos años de tratamientos he aprendido a ver la vida de otra manera, me he vuelto más comprensiva. Acepto todo lo que tengo, que es mucho. Cada amanecer es importante porque me da la oportunidad de vivir un nuevo día y cada día descubro que es diferente al anterior, cuando antes me parecían todos iguales.

Disfruto mucho más de los que me quieren y a los que quiero de verdad, en definitiva de esas «pequeñas grandes cosas» que, si no estás atenta, teniéndolas cerca, se te pasan sin darte apenas cuenta.»

La familia, los amigos, se convierten para la mayoría de los pacientes en el principal valor, en el apoyo fundamental en los días del diagnóstico, en los días de la intervención, en los del tratamiento...

Su actitud y posicionamiento puede ser muy importante en la evolución y adaptación del paciente. Ante este planteamiento deben de adoptarse una serie de premisas que pueden ayudar.

Finalmente estás entrando en el lugar al que no querías llegar. Esta vez tu paso es firme. No querías llegar porque te da miedo la quimioterapia. No logras entender que el tratamiento destinado a curarte también te haga daño. Es complejo pensar que la quimioterapia no hace distinciones. Hoy, al menos, te consta que está cumpliendo su función principal, que es reducir tu tumor, si bien sabes que con cada nuevo ciclo tus dolores, malestar y cansancio aumentan.

Esta sala te resulta mucho más confortable y también tiene color. Te acomodas, le dices a Ángel que hoy prefieres el pinchazo en la mano. Comienza la quimio. Tu madre, que te conoce bien, no tarda ni cinco minutos en llegar con un batido y una caja grande de donettes. Ella también sabe que a la media hora del tratamiento, aproximadamente, tu mundo de sabores se reducirá a uno solo: el metal. Ésa es una razón consistente para disfrutar del manjar. Eso sí, tienes una cosa bastante clara, y es que tus plaquetas y tus defensas deben estar bien para que la quimioterapia no se prolongue más tiempo del necesario y salga todo según lo esperado. Así que aunque a veces tengas la sensación de que te estás comiendo el tenedor en lugar de lo que está pinchado en él, te da igual; como si te tienes que comer la cubertería entera, pero no estás dispuesta a que esto se alargue mucho más. El tiempo, otra vez el tiempo.

Lo primero es asumir que no se puede controlar todo lo que sucede o lo que está por suceder. No se puede evitar todo el sufrimiento y, ni la mentira ni la incomunicación, mejoran las cosas. Es positiva una disposición a abordar los problemas e inconvenientes que se vayan sucediendo. La comunicación es la herramienta mas útil para situarse en condiciones de ayudar y el mejor de los motores para la adaptación del paciente y de su entorno.

El cáncer irrumpe en la vida de la persona y su entorno sin avisar, afectando a todas las dimensiones. Nuestros pilares más sólidos se mueven, se tambalean. Es un viaje no deseado. Por ello, sentimientos de miedo, duda, angustia, rabia o tristeza son normales y deben ser reconocidos como normales para llegar a buen destino. No podemos elegir viajar o no viajar en este caso, pero sí podemos elegir cómo afrontarlo, con quién compartirlo, qué recursos y habilidades incluir en nuestro equipaje.

Juan José, 63 años

«Cuando te comunican el diagnostico se te cae el techo encima. Crees que al día siguiente te vas a morir, que la vida se acaba. Pero ahí es donde debe empezar nuestra fuerza, para saber aceptar racionalmente lo que nos puede pasar. Tu mente tiene que empezar a funcionar y a poner cada cosa en su sitio.»

Dentro de este nuevo caos la familia debe fijar objetivos muy claros:

1.Iniciar y desarrollar el difícil camino de la adaptación a la nueva situación, por dura que resulte. Comentarios basados más en un deseo o un anhelo despiertan esperanzas que, tarde o temprano, terminan por frustrarse y provocan más sufrimiento. Actitudes de búsqueda de la felicidad o el confort dentro de las limitaciones que provoca el tratamiento o la propia enfermedad son siempre mucho más beneficiosas para el paciente.

2.Establecer una comunicación entre todos, clara, honesta, sosegada y abierta que permita compartir información veraz. La información debe adaptarse a la demanda del paciente, no ser precipitada.

3.El entorno físico y las personas que lo habitan deben mantenerse en un ambiente cuidado, aireado y fresco. Sólo así se podrá ayudar.

4.Facilitar y desarrollar estrategias que permitan de una forma rápida y eficaz solucionar los problemas que pudieran surgir. De nuevo, buena comunicación entre paciente, familiares y profesionales.

El reto es aceptar, decir sí a la situación. Éste es un proceso progresivo y de distinta velocidad entre unas personas y otras. En esta empresa puede ayudar la reflexión y la toma de conciencia de una realidad invariable: «Es lo que hay y lo he de aceptar».

Resulta igualmente importante disponer de información para poder tomar nuestras decisiones, ser protagonistas y desarrollar habilidades como pueden ser:

1.Capacidad para expresar, ventilar y airear los sentimientos.

2.Escuchar activamente, estar atentos a las necesidades.

3.Actitudes, gestos y posturas de sosiego. Todo debe ir a su ritmo, nunca forzar.

4.Cuidar la interacción con el personal sanitario, procurar relaciones basadas en la cortesía y la amabilidad.

5.Practicar la reflexión, la introspección.

En todo este proceso la familia debe ser capaz de enfrentarse a situaciones de alto contenido emocional. Las emociones son en este momento inevitables, son un motor en el proceso de adaptación. Bloquearlas supone alejarse de la realidad y, por tanto, alargar y prolongar dicho proceso. Nos emocionamos ante lo que nos importa, nos motivan para luchar; bien controladas, buscan el bienestar. Las emociones, cuando son muy intensas, pueden desbordar nuestra capacidad; por ello cuando aparecen es muy importante escucharlas, entenderlas y reconducirlas. Son cambios normales en el estado de ánimo.

En el proceso adaptativo son frecuentes actitudes evitativas que, tarde o temprano, nos llevan igualmente a la realidad y a no tener desarrollados mecanismos para afrontarla; también son habituales actitudes más activas en que el individuo expresa sus preocupaciones, sus miedos, e igualmente plantea posible soluciones. Se siente protagonista de su propia historia, siente que el tratamiento es necesario para vivir. Siente el apoyo y es capaz de dar apoyo a otras personas que están en una situación similar.

Roberto, 29 años

«Cuando me dijeron que mi madre tenía cáncer fue para mí como un jarro de agua fría. Por la cabeza se te pasan miles de pensamientos, de cosas que ya no podrá ver, como el día de mi boda, cuando tenga hijos... Y piensas qué ha hecho ella para merecer tan injusto premio en la vida cuando sólo regalaba bondad y alegría a las personas que la rodeaban.

Aceptar esta enfermedad es complicado, pero si quieres ganarle la batalla tienes que afrontarla con el máximo de energía y esperanza, pues tener un pensamiento positivo ante el cáncer es el primer paso para vencerlo.

Mi madre era una persona luchadora. Ella sabía que partía en desventaja en su pelea por la vida pero nunca le perdió la cara. Era la primera que nos animaba al resto de la familia, porque esto no es el fin sino el comienzo de una larga carrera de fondo, en la que la constancia y las ganas de vivir deben ser fundamentales.

Cuando le diagnosticaron la enfermedad yo estaba estudiando enfermería, pero pronto me convertí en su enfermero particular. A decir verdad, al principio no se fiaba mucho de mí, pero a medida que fui aprendiendo de la extraordinaria labor de las enfermeras de oncología obtuve su confianza, la cual fue ciega hasta el final de sus días. Doy gracias a Dios por haber estudiado algo con lo que pudiese ayudarla. Fue mi primera paciente, pero ante todo era mi madre.

El día a día es duro, pero al final llegas a convivir con la enfermedad, y la ves como algo natural que hay que afrontar. Nosotros nunca la tratamos como a una enferma, pues creo que eso la hubiese hundido; ni tampoco cambiamos radicalmente nuestros hábitos de vida, aunque está claro que en mayor o menor medida se modificaron para poder estar más tiempo a su lado.

Si de algo me alegro es de haber exprimido al máximo los momentos que junto a ella pasé y de haberle dicho lo mucho que la quería. Nunca podré olvidar las mañanas organizando la casa, ella el cerebro y nosotros sus pies y manos; las tardes charlando, tomando café o dándole un masaje en las piernas; y las noches, cuando le venían los dolores y me sentaba en una silla a su vera, como hacía ella cuando era niño y yo estaba en cama.

Esta enfermedad hace que te des cuenta de lo importantísima que es esa persona en tu vida, y que no merece la pena agobiarse por problemas que tienen solución. La familia en este caso fuimos una piña, y desde el primero hasta el último de los hermanos olvidamos riñas y roces del pasado para estar más unidos que nunca por una causa común: nuestra madre.

Me acuerdo con una sonrisa cuando íbamos a la consulta de Oncología y mi padre le preguntaba al médico si su mujer podía hacer el amor, a lo cual respondía que eso era cosa de dos, que él ahí no podía hacer nada. Esto siempre iba acompañado de la miradita de mi madre, como diciendo que esa noche tampoco, y una patadita por debajo de la mesa.

Aprovechar el tiempo que sabía que iba a estar bien entre sesión y sesión de quimio se hizo habitual. En estos periodos es cuando se hacían los viajes (que fueron inolvidables), las compras, los arreglos en casa, las salidas con amigos...

Ella tenía el abdomen muy inflamado y al tumor le llamaba su «niño». Cuando el «niño» se portaba mal le daba una patada y era como si le apretaran un cinturón. Era genuina para explicarnos las cosas de forma que las pudiésemos entender.

Hoy ella ya no está aquí, pero creedme cuando os digo que su espíritu sí, pues como diría ella «en esta vida sólo estamos de paso». Pero su paso no fue en vano. Dejó en su haber seis hijos que la aman con locura y un marido que nunca podrá olvidarla. Todas tus enseñanzas, todas tus caricias las llevaré para siempre en mi corazón, mamá.»

Rosario, 48 años

«Soy una mujer cerca de los 50, casaday con un hijo de l5 años, a la que hace sólo cinco meses hicieron una mastectomía.

La forma de pensar te cambia, pues las cosas se ven distintas. Das valor a lo que antes no dabas importancia; sobre todo tienes que aprender a vivir. Te levantas pensando que estás ante un nuevo día que tienes que aprovechar y cumplir con tus obligaciones. Tienes que seguir adelante, primero por tí, porque tienes que hacer muchas cosas, y después para hacer felices a los que te rodean.

Son momentos en los que ves que te quieren de verdad y se entregan a ti, y descubres a quién no le importas tanto como pensabas. Me siento una mujer muy afortunada: familia y amigos que no me dejan, que se entregan.

Una cosa muy importante es eliminar cualquier sentimiento de victimismo. Ese sentimiento te hace sentir mal; somos sólo personas normales con una mala racha, como otras que hemos tenido también buenas. Debemos sentirnos orgullosos de superar el día a día y este sentimiento de orgullo debe reflejarse en nuestro trabajo, en la relación con nuestros amigos y conocidos.

He recibido tratamiento de quimioterapia y, ya sabéis, el pelo se cae, cambias. Me levanto, me maquillo y me pongo la peluca. Sigo siendo la misma pero más fuerte, y eso ha hecho crecer mi autoestima. Para mi marido y mi hijo no puedo ser una pobrecita enferma, tengo que seguir siendo esposa atractiva y madre educadora. Fácil no es, está claro, pero la compensación es grande. Parece increíble pero te sientes orgullosa de tus logros, de tu capacidad de lucha.

Tengo la sensación de que ahora mi marido y mi hijo me admiran mucho más que antes. No soy víctima, tengo una gran fuerza interior. Valgo, sirvo y haré frente a todo lo que en la vida se me presente.»

Sacas el libro, te pones los auriculares, pero no tienes ganas de leer ni de escuchar música. No te apetece que nadie te cuente en este momento una historia porque tú ya tienes suficiente con la tuya. Comienza a caer la quimio roja. Cierras los ojos y echas la vista atrás. Recuerdas tu primer trabajo. Eres consciente de que la papilla a media tarde para esa mujer octogenaria no se irá de ese rinconcito de tu memoria. Al igual que nunca podrás borrar su rostro cansado y arrugado. Tú ya la conocías de antes, cuando era una mujer llena de carácter y salía a su puerta, escoba en mano, para echar la riña vespertina alegando siempre que no eran horas de jugar. Para ella nunca eran horas. Sin embargo, pasaron los años y allí estabas tú, entrando en la adolescencia, dispuesta a preparar su papilla, y ella... ella ya hacía tiempo que no cogía la escoba; ni siquiera le quedaban fuerzas para comer sola. Ella ahora reía sin cesar mientras te miraba distraída, pues toda su atención se la dedicaba únicamente a ese muñeco de plástico que apretaba incansablemente con la mano derecha y con el que no dejaba ni un instante de hacer ruido, porque ahora era ella la que tenía ganas dejugar.

Un pitido molesto te hace aterrizar de nuevo. Es tu máquina que recuerda al enfermero que debe dar paso a otro nuevo suero. Ves despertar a la mujer que hay sentada a tu derecha; ésta se sorprende al verte y te pregunta cuántos años tienes. La señora se encoge y te dice: «son cosas que no entiendo, mírame a mí, es la segunda vez en mi vida que tengo que recibir quimioterapia, yo soy vieja pero tú...» El cáncer no entiende de edades. Ni el cáncer ni ninguna otra enfermedad. Si se tuviera en cuenta la edad seguro que no aparecería por segunda vez en esa pobre señora, ni tampoco en el niño de cinco años con la gorra roja que tienes clavado en tu memoria desde que lo viste en tu primer día en la cafetería del Reina Sofía. Silencio, se hace el silencio... Tu máquina vuelve a emitir un pitido.

Se acabó. Un ciclo menos. Aún tienes fuerzas para volver en tu coche. Dejas a tu madre en el trabajo, llegas a casa y sin pensarlo te acuestas. El de hoy fue un día agotador. Pero fue, y eso es lo más importante, un nuevo día.

«Todas las dimensiones de mi vida han cambiado: personal, familiar, profesional, social, laboral... incluso la espiritual. Y todos los cambios han sido positivos».

NO SOMOS VÍCTIMAS...

Marta, 46 años

«Las palabras de estas páginas son para todos los hombres y mujeres que, como yo, se han visto o se ven afectados por un cáncer. Solamente la palabra cáncer nos pone los pelos de punta, pero en el momento que empiezas a saber un poco observas que no es nada más que otra enfermedad más. Y ya está. Tengo 46 años y escribo esto a los cinco meses de haber sido diagnosticada de un cáncer. Cuando te lo dicen se te viene el mundo encima. Todo se vuelve de color negro y crees que al día siguiente te vas a morir, que la vida se va a acabar. Pero ahí es donde debe comenzar tu fuerza. Primero, saber y aceptar racionalmente lo que nos puede pasar. La mente debe funcionar y colocar cada cosa en su sitio. Para poder llevar el tratamiento lo mejor posible era imprescindible para mí el apoyo incondicional de mi familia y amigos. Y yo lo he tenido. Aprendes a vivir con esto. «Tú y Esto», «Tú y el cáncer» cada día que te levantas piensas hoy es un nuevo día que tengo que aprovechar. Descubres que hay cosas que la enfermedad no cambia pero yo ahora, en mi negocio, procuro que la gente se vaya más contenta, más feliz. Por mí y por los demás. Me entrego y recibo su presencia. Y su cariño es maravilloso.

Algo muy importante es no sentirse víctima. Creo que ahí radica en gran medida el sentirse bien o mal. Sólo somos personas con una enfermedad, o como mucho con una mala racha, como tantas, con el orgullo de ir superando el día a día y manifestándolo en nuestro trabajo, con la familia, con los amigos. Sigo siendo la misma; me levanto, me maquillo, me pongo la peluca y.. a trabajar.»

SOMOS UN PROCESO CAMBIANTE EN EL QUE EL CÁNCER ES UNA OPORTUNIDAD PARA CRECER.

Lola, 39 años

«Mi historia tiene 10 años. Si soy sincera un poco más teniendo en cuenta que el bulto me lo había tocado antes pero mi cerebro lo había rechazado con frases como ¡no es posible, soy demasiado joven! Lo evidente no tardó mucho en hacerse notar aun más, hasta tener que afrontar la realidad. Muchas etapas:

1.Incredulidad («no puede ser»)

2.Temor, miedo «qué me va a pasar»

3.Rabia («¿por qué yo?»)

4.Aceptación: No es un pecado, ni un castigo, es mío. Cuanto mejor lo lleve yo, mejor lo llevarán los demás.

5.Lucha: Soy fuerte voy a seguir viviendo.

6.Comprensión y crecimiento interior. Esto y mi vida se tienen que adaptar. Comprender que lo que es realmente importante no lo valoramos hasta que no lo perdemos. Nos entretenemos buscando ser más felices y perdemos nuestro tiempo sin disfrutar lo que ya tenemos.

7.Esperanza, porque no estamos solos. Salen nuevos tratamientos para que podamos mirar al futuro siendo positivos.

Después de haber pasado todas estas etapas te vuelven a dar el susto. Todas estas reacciones y experiencias se vuelven a vivir pero multiplicadas por mil. Después de creer que lo tienes todo controlado vuelves a las andadas

¿Qué me queda por aprender? Aún me queda...

Me queda continuar disfrutando de la vida, continuar realizando mis sueños y mis asignaturas pendientes. Estar a gusto conmigo misma, con Dios y con los demás.

Reconocer que en todo esto es muy importante no estar solos, no sentirse solos. En esto son pilares importantes en mi vida: Dios, que me escucha; mi marido, mi gran confidente, mi gran pilar - no hay día que no me pregunte si me tomé las pastillas, y con cada pregunta mi amor crece-; mi madre, que acabó con las velas y las novenas; mi hijo, que no me pregunta para no ponerme triste; mis suegros, mis hermanos, mis amigos. Todos ellos me sostienen.»

REMONTAR LA CORRIENTE

Javier, 45 años

«Reconozco que en un primer momento me sentía casi un guiñapo. La enfermedad me había deteriorado mucho, estaba tan delgado como un palillo. Débil, hundido, agotado... No obstante, poco a poco, comencé a remontar la corriente. Me dije a mí mismo que nada tenía que perder, y que aún me quedaban muchas cosas por hacer; tal vez no las mismas de antes, pero en cualquier caso muchas. Y quizá buenas.

En esa remontada tuvieron mucho que ver mis seres queridos, mi familia y amigos. Nunca podré pagarles todo cuanto hicieron por mí. Pero también fueron esenciales personas que, en primera instancia, no formaban parte de mi círculo de conocidos y allegados. Estoy pensando en Ángel, en Estela, en Mila, en Juan... A ellos les hubiese bastado con hacer su trabajo, con cumplir con un horario o unas pautas establecidas y cobrar su sueldo a final de mes, sin más. Sin embargo fueron más lejos, mucho más lejos. Me mostraron que había lugar a la esperanza, que uno no debe rendirse nunca (y mucho menos de antemano), y con su ejemplo me irradiaron tal confianza en el futuro que a partir de ese instante todo resultó mucho más fácil. Afronté los tratamientos con entereza, convencido de su eficacia. Y ahora, pasados ya casi seis años, mi vida es mucho más feliz que antaño. No diré que gracias a la enfermedad, pero sí diré, con sano orgullo, que la enfermedad no pudo evitarlo.

Me lo debo a mí mismo. Y se lo debo a ellos.»

YES QUE... AMO LA VIDA.

Cristina, 41 años

«No quería que llegara este momento. He dejado que pase lentamente el tiempo por mí intentando mirar para otro lado. He querido negar que han llegado a mí los momentos difíciles. Los largos días. Las horas tristes. Los minutos de silencio. Los segundos sin esperanza... He querido desviar la mirada para evitar escribir y hacerlo parte de mi historia, pues pienso que cuando se dibujan con palabras los sentimientos todo se vuelve real. Siento que así clamo verdad, mi verdad. Hoy necesito escribir y llorar. Llorar escribiendo o escribir llorando. De esta forma conseguiré desahogarme y continuaré viviendo, dejando atrás tanto lo escrito como lo llorado.

Todo fue demasiado rápido, excesivamente rápido. Cáncer y quimioterapia. Sin embargo no me hundí. Tenía la certeza de que Dios estaba aquí. Él esbozó una sonrisa en mi boca para continuar caminando. Yo estaba fuerte, fui valiente. Me puso en mi camino familia y amigos de verdad. En compañía todo resulta más llevadero. Conseguí rehacer mi vida.

Pero el tiempo veloz se acabó en tinieblas, parando únicamente mi reloj. Sin querer perdí el ritmo. Aparecieron las limitaciones. Limitaciones que me sorprendieron en un momento vulnerable. Limitaciones de espacio, de tiempo. Limitaciones físicas y psicológicas. Limitaciones que me dejaron fuera.

Alrededor de mí todo continua. El mundo sigue girando, sólo que esta vez yo quedé fuera. Es difícil mirar el presente y no sentirme en él. Y eso fue lo que descubrí en Sevilla. Por eso decidí escapar. Soy consciente de mi cobardía, reconozco que no supe hacer frente. No quise aceptar que mis amigos continuaban sus vidas y que éstas ya no eran similares a la mía. Preferí huir.

La huida no sirvió. También aquí todo continúa. Crece la desesperanza, sin querer me fui dejando caer. Por las noches mi almohada se ahoga. Reconoce que estás sola y esta carga sólo te pertenece a ti.

Siento que esto es demasiado grande para mí. No sé si alguien me está poniendo a prueba... Siento que no puedo, todo resulta demasiado complejo y difícil. Se dice que con estas experiencias una crece y yo me siento miserable. No me gusta que los conocidos me paren por la calle, por dentro grito groserías y por fuera un incómodo silencio. Odio las llamadas impertinentes y las estúpidas conversaciones. Detesto hablar de mí a cualquiera. Esta asquerosa enfermedad se está burlando de mi intimidad.

Siempre hay alguien que sin querer te arrebata la fuerza. Te penetra su mirada como si fueras una moribunda. Como si tus días se estuvieran apagando. El pánico se adueña de mi estado anímico. Todo pierde en mí su sentido.

No consigo ubicarme. Continúan las tinieblas. En casa no es fácil. Hace cuatro años me fui como una niña que apenas tenía voz y voto. Ahora volví forzada por las circunstancias con criterio y razonamiento propio. Esta especial situación hace que a veces me tenga que morder la lengua, pero no soporto que sirva de excusa para alimentar las disputas familiares habituales. Tu pesadumbre se queda en el marco de la puerta.

Quiero seguir huyendo... escapar de todo... olvidar por un momento mi futura mutilación. Quiero descansar sin preocupaciones. Dejar de extender el brazo para recibir esos sueros rojos que tanto temor me producen. Quiero volver a soñar...

Ahora pienso que quise tapar el sol con un solo dedo. Afortunadamente mi empecinamiento no hizo que dejara de brillar... y me invaden los recuerdos, las pequeñas cosas que la hacen sentir a una tan crecida, tan grande. Siento conmigo a ese Padre que llora a mi son y para aliviar esta pena me llena cada mañana de fuerza. Y tengo que luchar, no cabe el desfallecimiento...

Recibo lavida como un don. Esavida que pone rostro cansado a una madre que, junto a ti, espera que pasen los días peores. Esa vida que hace que por primera vez le hables a tu padre de abatimiento y dificultad. Esa vida que te regala la complicidad de un hermano. Esa vida que te llena porque a 11.000 km una amiga llora y ríe contigo. Esa vida que lleva a una religiosa a despojarse de su velo para mostrarte su pelo corto y unirse así a tu sufrimiento. Esa vida que te obsequió con amistades que te guardan un cepillo de dientes en su casa. Esa vida que te presenta una nueva hermana sevillana. Esta vida que hace que alguien te recuerde las pequeñas costumbres que en otro momento marcaron los viernes del calendario. Esa vida que dejó que tu prima te agarrara fuerte de la mano mientras caía tu cabellera. Esa vida que te contagia con la vitalidad de un niño de seis años. Esa vida que te coloca a muchas personas importantes frente a ti para que las situaciones excepcionales sean sólo las justas y así poder seguir viviendo. Esa vida que te permite enmarcar imágenes en la mente y escuchar atentamente su melodía.

Es el momento de mirar atrás sólo para coger impulso... Llegué al instante en el que tuve que agarrar el reloj para darle cuerda y dejar después que marcase el ritmo. Poco a poco fueron pasando las tinieblas.

Después de ver todas mis limitaciones, de sentir la más absoluta soledad, de temer tanto, de hacerme mil preguntas para las que aún no consigo encontrar respuesta, de esconderme un poquito de todos y de todo, de llorar amargamente... retomé fuerzas.

Y es que... AMO LA VIDA. Si hay una conclusión es ésa, sin lugar a dudas. Descubrí que la amo con sus pros y sus contras, con sus ventajas y sus inconvenientes, con sus virtudes y sus defectos, con su grandeza y su miseria... Parece cierto que no valoramos las cosas hasta que tememos perderlas o las hemos perdido, qué cosa, ¿no? Ahora que Dios no sólo me regaló fuerza sino que también me obsequió tranquilidad, serenidad, quietud y sosiego que tanto necesitaba, veo que si hay algo positivo en todo esto es la oportunidad de contemplar la vida y el deseo de vivirla.

En esa contemplación algo dentro de mí ha cambiado. Ajena al estrés de la cotidianidad, lejos del hábito y la costumbre, descubrí la verdadera importancia de las necesidades humanas. Prioridades y valoraciones se modifican irremediablemente dentro de mí. Intensidad. Es eso vivido todo con suma intensidad. Ver que alguien decide parar su reloj contigo para escucharte incansablemente. Sentir que ante tu desfallecimiento y abatimiento alguien te anima costosamente, pues sin querer notas que parte de esa tristeza es compartida y ante ti saca fuerzas. Percibir todo el amor y ánimo en un solo abrazo... En definitiva, recibir la lección más grandiosa: que merece la pena luchar y remontar porque la vida tiene cosas como éstas, verdaderamente maravillosas.

En este intento de sacarle todo el jugo a la vida siento que interiormente me estoy descubriendo. Sentimientos que me arden o me ahogan. Mi lado más amable o más desagradable. Intensidad. Eso es todo.»