Índice

Agradecimientos

Prefacio a la edición en español

Introducción

Imaginación y realidad

Descubrimiento y domesticación del inconsciente

Los objetivos de este libro

PARTE UNO

CÓMO SUPERAR LAS PRIMERAS SESIONES

1. ¿En qué lío me metí?

“No sé”

Darse permiso de no saber

Búsqueda desesperada de sistemas

Sueños del mesías

2. Centrarse y aprender a escuchar

Dedique tiempo a centrarse

El poder de saber escuchar

Contacto visual

Estilos de comunicación en psicoterapia

3. Y ahora, ¿qué hago?

Psicoterapia en pocas palabras

Qué decir, qué hacer

Conceptualizaciones de casos

Planes de tratamiento

Notas de casos

La paradoja

4. Estrategias de supervivencia

No se deje llevar por el pánico ante la patología

Espere lo inesperado

Crisis como comunicación

No trate de razonar con una persona irracional

No olvide las cualidades del paciente

5. Tenga cuidado con los supuestos

Supuestos culturales y religiosos

Nadie es experto en cultura

Los prejuicios están en todas partes

La vergüenza del acusado

PARTE DOS

CONOZCA A SUS PACIENTES

6. Retos y estrategias

El valor de la confusión

El terapeuta apto

Errores buenos

La hipótesis de la proyección

Silencio como trasfondo de la comunicación

7. Los sentimientos del terapeuta:

previstos e imprevistos

Impaciencia

“Oye, ¡esa idea es mía!”

Atracción sexual

El poder de la regresión

Médico, cúrate a ti mismo

8. Da miedo ir a terapia:

la paradoja de la resistencia del paciente

La paradoja elemental

Enfrentar la resistencia con aceptación

Cancelaciones

Terminación prematura

Deseos de despedir a un paciente

Planteamiento y cobro de honorarios

Interpretaciones

9. En el ojo de la tormenta:

el reto del terapeuta

Desplazamiento entre usted y su paciente

Desplazamiento entre mente y cuerpo

Lecciones de la distracción, el aburrimiento y la fatiga

Acerca de atarse al mástil

La seducción de las palabras

Hablar menos y decir más

Preste atención a los sueños

10. Para convertir la debilidad en fortaleza

Parcialidad y neutralidad

El sentido de realidad

Conozca el valor de su estímulo

Confidencialidad

PARTE TRES

APRENDA A CONOCERSE

11. Descubrimiento de la contratransferencia

Manifestaciones y problemas subyacentes

Ejercicio para descubrir la contratransferencia

“Todo era perfecto”

12. La formación de un cuidador

El curador vulnerable

La niñez del terapeuta en el consultorio

Cuidadores patológicos

El niño prodigio

Experiencia y conducta basadas en la vergüenza

Para llegar a ser terapeuta

13. Cómo forjar una carrera profesional sana y satisfactoria:

advertencias y alicientes

Principio 1: conozca sus limitaciones y seleccione a sus pacientes

Principio 2: persevere en el cuidado de sí mismo

Principio 3: mantenga la perspectiva

Principio 4: cuídese del contagio del trauma

Principio 5: conozca sus leyes y ética

Lo que no enseñan en la escuela

¿Qué orientación terapéutica debe elegir?

¿Dónde debe trabajar?

14. Predique con el ejemplo

Conciencia

Recapitulación

Referencias y sugerencias de lectura

Acerca del autor

Créditos

Planeta de libros

Dedico este libro con amor

a la familia Lieberman,

Bonnie, Ileene, Sheila y Marvin,

y a la memoria de

Ethel Baumohl.

Agradecimientos

QUIERO AGRADECER A MI editora de Norton Professional Books, Deborah Malmud, por el apoyo, orientación y estímulo que me brindó para conceptualizar y escribir este libro. Agradezco mucho a Bruce Singer y a Sharon Grambo su invaluable colaboración editorial y creativa.

Estoy muy agradecido con David Gorton, Faith McClure y John Wynn, amigos y colegas que con entusiasmo aportaron sus considerables conocimientos y sabiduría a este empeño. Gracias también a Hans Miller, Allan Schore y Dan Siegel por su incesante apoyo moral y sugerencias creativas. Por último, quiero manifestar mi más sincero agradecimiento a Susan porque siempre sabe cómo hacerme sonreír.

Prefacio a la edición en español

EN LA ÚLTIMA DÉCADA han ocurrido muchos cambios en las terminologías y técnicas de la psicoterapia. La cantidad de terapias disponibles ha aumentado, seguimos aprendiendo sobre los efectos de la experiencia en el cerebro, y el uso combinado de la psicoterapia y la farmacología continúa en aumento. En medio de todos estos nuevos acontecimientos, el elemento central del proceso psicoterapéutico –las relaciones interpersonales– ha permanecido intacto. La experiencia humana es el fundamento de la psicoterapia y el punto focal de nuestra formación, hecho que debemos tener presente siempre que reflexionemos en los adelantos más recientes y en todas las modas pasajeras.

Como órgano social, nuestro cerebro es capaz de conectarnos por medio de múltiples canales de comunicación consciente e inconsciente. Por ello, cuando las personas entablan una relación, la díada o grupo se convierte en una nueva entidad tanto con los procesos conscientes como con los inconscientes. Esto permite que el inconsciente del terapeuta forme parte de lo que se crea en la terapia. E implica que el terapeuta no dé terapia al paciente, sino que establezca una interacción terapéutica con sus pacientes. Para los terapeutas, esto significa que nuestro cerebro, mente y ser son parte de nuestro trabajo. Por tanto, en el centro del centro de nuestra formación está nuestra relación con nuestro yo. El conocimiento que tengamos de nosotros mismos, lo familiarizados que estemos con nuestras limitaciones, dolor, deseos y vulnerabilidades pasará a ser un aspecto integral de nuestras relaciones terapéuticas. Además, determinará nuestra capacidad de llegar a conocer a nuestros pacientes y aprender a estar presentes para apoyarlos, como necesitan que lo estemos. Dicho de otra manera, nuestra propia humanidad crea tanto la promesa como las limitaciones de lo que podemos lograr.

Los que decidimos ser terapeutas no somos un grupo reunido al azar. Para bien o para mal, en los primeros años de nuestra vida aprendimos a estar en sintonía con las emociones y los deseos de los demás. En el caso de muchos terapeutas, nuestra niñez exigió que nos adaptáramos a nuestros padres, aunque nos hubieran negado la satisfacción de algunas necesidades emocionales. Para la mayoría de nosotros, la decisión de ser terapeutas se debió, en parte, a la necesidad de convertir algunas de las habilidades de supervivencia que aprendimos de niños en una carrera profesional, y en parte, al deseo de encontrar nuestra propia voz y sanar. Se trata de un proceso de autodescubrimiento que dura toda la vida, y este es un aspecto sumamente gratificante de la profesión.

El viaje para llegar a ser terapeuta encaja bien en el mito tradicional del héroe que reflejan los relatos y cuentos de todo el mundo. Cuando comenzamos este viaje nos enfrentamos a dos grupos principales de retos: los obstáculos externos para terminar los estudios, establecerse como profesional y aprender a ser un buen terapeuta, y el viaje interior de autodescubrimiento que, entre otras cosas, implica hacer frente a nuestros demonios internos y sanar la desolación que llevamos dentro. Este libro se centra en estos dos aspectos del viaje y trata de hacerlos un poco más inteligibles y manejables, y un poco menos temibles.

En mi experiencia de armar este libro, el aislamiento inherente al proceso de escribir se transformó poco a poco en las relaciones que he tenido con mis alumnos y otros lectores en la última década. Me siento muy honrado y agradecido por el hecho de que este libro estará ahora disponible en español; espero poder ampliar mis relaciones con estudiantes y terapeutas de habla hispana. Muchas gracias por elegir este pequeño libro. Deseo que disfruten del viaje: tanto el que realizarán a través de estas páginas como el que los llevará a ahondar en su corazón.

Dr. Louis Cozolino

Agosto de 2011

Introducción

Nunca, nunca niegues tu experiencia en aras de mantener la paz.

DAG HAMMARSKOLD

ESTABA A PUNTO DE INICIAR mi primera sesión como terapeuta y me hallaba al borde de mi primer ataque de pánico. Lo único que pude hacer fue apoyarme en la pared de la clínica y sentir cómo me escurría el sudor por todo el cuerpo. Tras largos años de asistir a clases, no recordaba absolutamente nada de lo que había aprendido. Pero qué digo, si ni siquiera podía recordar el nombre de mi paciente. ¿Se llamaba Janice? ¿JoAnne? ¿Joanie? Miré fijamente el reloj de pared; la cabeza me daba vueltas más rápido de lo que el segundero avanzaba hacia la hora.

“¿Estás listo?”, preguntó mi supervisor. Lo miré como si fuera un niño asustado de cinco años y tuve la impresión de que comprendió. Me puso la mano en el hombro para tranquilizarme y su expresión me dejó entrever que era normal tener miedo. “Solo recuerda cinco cosas y todo saldrá bien”. Esto fue lo que me aconsejó:

•Pase lo que pase, no te dejes llevar por el pánico.

•El paciente está más nervioso que tú.

•Si no sabes qué está sucediendo, guarda silencio hasta que lo entiendas.

•El paciente supondrá que sabes lo que estás haciendo, y lo más importante,

•¡Resiste y llega al final de la hora!

Armado de estos consejos, me aventuré a la sala de espera a recibir a mi paciente mientras repetía incesantemente para mis adentros: “¡Resiste y llega al final de la hora, resiste y llega al final de la hora!”

Casi no hablé durante esa primera sesión. Mi paciente era una aspirante a actriz muy dramática. Cuando no iba y venía por la habitación, se acurrucaba en el sofá. Me abrió el corazón y habló de su familia, sus amantes y su carrera estancada. Mientras tanto, yo estaba ahí sentado haciendo como que escuchaba; traté de conservar la calma y asentí cual si entendiera de qué me estaba hablando, igual que los terapeutas que había visto en los videos de capacitación. De algún modo recordé hacer las preguntas necesarias, transmitirle mi preocupación. Y sí, incluso acerté cuando la llamé por su nombre.

La hora transcurrió en un abrir y cerrar de ojos. Cuando iba de salida, mi paciente comentó que se sentía mejor y que volvería la siguiente semana. Me puse de pie para despedirla y la observé hasta que dobló la esquina; entonces suspiré aliviado: ¡había logrado sobrevivir a mi primera sesión! Conforme pasaron los meses, me fui sintiendo más seguro en mi nuevo papel de terapeuta. Poco a poco, pasé del “modo de supervivencia” a ser capaz de conservar la serenidad y tratar de ayudar. Mis primeras sesiones cumplieron su propósito: me estaba acostumbrando a sentarme frente a un paciente.

Imaginación y realidad

Cada uno de nosotros es un experimento de la naturaleza, una combinación única de biología y experiencia que da origen a nuestras cualidades, fragilidades y esperanzas. Aunque solo somos seres humanos, muchos de nosotros nos esforzamos por ser más que eso. Tenemos la fortuna de estar dotados de mentes capaces de construir imágenes ideales sobre quiénes aspiramos ser, y el agobio de cargar con nuestras desilusiones por no estar a la altura de esas expectativas poco realistas. El principio de una nueva carrera es un momento en el que chocan la imaginación y la realidad, cuando se ponen a prueba nuestras fantasías a plena luz del día y en presencia de testigos. Si usted está leyendo este libro, es probable que haya llegado a un momento semejante en su vida. Cuando uno se prepara para ser terapeuta, descubre que no es solo su intelecto lo que se pone a prueba, sino también su criterio, empatía y madurez. No hay duda de que llegar a ser psicoterapeuta es un reto tanto para el corazón como para el alma.

Al igual que en muchas otras profesiones, para ser psicoterapeuta es preciso dominar un acervo de conocimiento grande y en constante crecimiento, aprender una variedad de habilidades y saber manejar relaciones complejas. A diferencia de otros profesionistas, para ser un terapeuta competente se requiere la exploración simultánea del mundo interior y los pensamientos privados. Cuando empezamos a formarnos, emprendemos dos viajes simultáneos: uno exterior, hacia el mundo profesional, y el otro interior, por los laberintos de nuestra psique.

La complejidad de este viaje interior no se trata con suficiente profundidad en la mayoría de las clases o los libros para principiantes. En este libro trato algunos temas familiares (por ejemplo, las interpretaciones, sensibilidad cultural e identificación de la resistencia), pero mi verdadero foco de atención se centra en los aspectos personales y emocionales de estas cuestiones por cuanto afectan al terapeuta. En los capítulos siguientes espero ofrecer al lector un nuevo modo de pensar sobre su experiencia de ser terapeuta, que constituya el enlace entre el enfoque en el paciente y la atención a la experiencia interna propia, tanto fuera como dentro de la sesión de terapia. El mejor trabajo terapéutico tiene lugar cuando estos dos flujos de conciencia se entrelazan dentro del terapeuta.

A lo largo de los años he tenido muchos estudiantes que deseaban llegar a ser terapeutas, pero se cerraban a su mundo interior. Trataban de mantenerse “a flote” con la esperanza de lograr evadir sus sentimientos y emociones. A menudo me entristecía cuando interactuaba con estos aprendices, porque percibía el dolor escondido tras la necesidad de desconexión. Por desgracia, esta defensa intelectualizada impide tanto el crecimiento personal como el desarrollo de buenas capacidades terapéuticas. Para casi todos los estudiantes de psicoterapia el reto fundamental no radica en dominar el material académico, sino en hacer acopio de valor emocional para traspasar y recorrer el espacio interior que conduce al conocimiento de uno mismo. Cuanto más audaces seamos en la exploración de nuestro mundo interior, mayor será el conocimiento que tengamos de nosotros mismos y la capacidad de ayudar a nuestros pacientes.

Descubrimiento y domesticación del inconsciente

Hace algunos años realicé un viaje para visitar a mi amigo Jason y a su hijo Joey. Joey, de tres años, era un pequeñín sumamente sociable, observador y lleno de energía. Todas las mañanas se levantaba muy temprano, entraba en la habitación de huéspedes donde yo dormía y se acostaba a mi lado. Yo fingía estar dormido todo el tiempo posible, con la esperanza de alargar esos últimos minutos preciados antes de iniciar el día. Sin embargo, el hecho de que me hiciera el dormido ponía a prueba la paciencia de Joey, que empezaba a cantarme al oído.

Como eso no funcionaba, recurrió a la estrategia de acribillarme a preguntas: “Tío Lou, ¿cuál es tu juego favorito?”, o “Tío Lou, ¿quieres desayunar tostadas a la francesa?”. Una mañana, Joey estaba extrañamente callado. Luego de un rato sentí que me acariciaba el cabello. Por fin, preguntó en voz baja: “Tío Lou, ¿qué le pasa a tu pelo?”. Esta vez piqué el anzuelo. “¿Qué le pasa a mi pelo?”. Joey respondió con toda la seriedad que le permitían sus tres años de edad: “Es demasiado suave para ser de verdad”. No pude más que sonreír. Verán, Joey es afroamericano y yo no.

Como Joey, todos vemos el mundo desde nuestra perspectiva y a través del prisma de nuestras suposiciones inconscientes. ¿De qué otra forma iba a ser? El egocentrismo se nos da naturalmente por la manera en que nuestro cerebro procesa la información; sin embargo, ninguno de nosotros cree que su perspectiva sea sesgada. La manera como vemos las cosas simplemente nos parece correcta. El problema con esta creencia es que nuestra visión de la realidad y sentido de control conscientes son meras ilusiones.

Numerosos procesos inconscientes de la memoria y la emoción nos guían e impulsan. No se trata de una imperfección de nuestra personalidad, sino de un don biológico que tenemos que aceptar. Nuestro temperamento e historia personal crean patrones de pensamiento y sentimiento que dirigen nuestra conducta sin que intervenga la conciencia. Aunque todos comenzamos la vida en un estado de completo egocentrismo, aprendemos a ampliar nuestra perspectiva gracias a la experiencia y la educación. La parte medular de la formación de todo terapeuta debe ser aprender a reconocer nuestros prejuicios personales, culturales y humanos.

Sin importar la orientación teórica, las verdaderas intervenciones psicoterapéuticas son interpersonales, de un ser humano a otro. No existe el terapeuta genérico ni el paciente típico, sino solo relaciones entre dos o más seres con personalidades, predilecciones y prejuicios. Pese a la creciente influencia de las ciencias naturales en nuestro campo, la psicoterapia sigue siendo un arte humano imperfecto.

El terapeuta, a diferencia de un contador o ingeniero, no tiene la opción de desconectarse de la experiencia personal y las emociones profundas para realizar su trabajo. El mundo personal y privado del terapeuta es, de hecho, una de las herramientas más importantes. Lo que no conocemos sobre nosotros mismos no solo nos lastima, sino que también afecta negativamente la relación terapéutica. El potencial curativo extraordinario que podemos ofrecer a cada paciente solo se maximizará cuando entendamos y nos enfrentemos a nuestro pasado personal.

A pesar de su importancia central para el proceso psicoterapéutico, el enfoque en el conocimiento de uno mismo ha desaparecido de la formación del terapeuta, ahora que la terapia breve y la psicofarmacología acaparan la pista central. Un residente de psiquiatría que supervisé me preguntó cuántas horas de terapia había cumplido para terminar mi programa doctoral y poder graduarme. Luego de algunos cálculos mentales, respondí que aproximadamente seis mil. Él me dijo que cuando terminara su residencia, únicamente tendría cincuenta horas. Me preguntó: “¿Cómo puedo estar listo para dar terapia después de solo cincuenta horas de capacitación?”. Le respondí que no tenía idea. Después de seis mil horas supervisadas, aún me sentía como principiante.

Es difícil y costoso formar terapeutas como es debido. Es mucho más sencillo impartir una serie de clases y dejar los componentes personales de la formación terapéutica, que son más complejos, a otros. El desarrollo personal del terapeuta, un elemento que alguna vez estuvo entrelazado con el aprendizaje académico, se ha quedado al margen o se ha pasado por alto en detrimento tanto de los terapeutas en formación como de los pacientes que un día acudirán a ellos en busca de tratamiento.

Como terapeutas, nuestros mayores retos surgen de nuestros conflictos personales y las limitaciones comunes de los seres humanos. A lo largo de este libro me referiré a los conflictos y limitaciones que intervienen en nuestro trabajo con el término genérico de contratransferencia. La contratransferencia es la distorsión de la relación terapéutica provocada por el inconsciente del terapeuta. Los orígenes de la contratransferencia del terapeuta se encuentran en las luchas comunes de todo ser humano en contra de la vergüenza, el apego y el miedo al abandono. El poder de estas experiencias tempranas es la causa de que inconscientemente confundamos nuestras propias luchas emocionales con las de nuestros pacientes. Intentar domesticar las influencias inconscientes sobre nuestra experiencia con nuestros pacientes es un reto formidable que todos enfrentamos.

¿Ha visto alguna vez a los leones y a sus domadores en un circo? El domador entra en la jaula noche tras noche y sobrevive porque posee un conjunto de principios, técnicas y habilidades que le permiten entablar una relación de trabajo con las bestias. Por ejemplo, el domador entra en la jaula antes que el león para establecer dominio territorial. La jaula es redonda y no hay forma de que el león se esconda o escape. El domador siempre le deja muy en claro al león que la comida que recibe es gracias a su generosidad. Por lo general, el domador trabaja con el león menos dominante del grupo, quizá el que tiene mayor motivación para establecer una alianza con el domador que lo proteja de los leones más dominantes. Estos principios, que se basan en el funcionamiento del cerebro de los leones y las normas de su orden social, permiten al domador entablar una relación de trabajo con un animal mucho más poderoso que él.

La mente inconsciente es como un león salvaje. No podemos someter nuestro inconsciente, pero sí aprender a conocerlo y confiar en conseguir su cooperación. Para domesticar el inconsciente es necesario llegar a conocerlo suficientemente bien como para establecer una sana relación de trabajo. Algunas veces se saldrá de nuestro control y requerirá más esfuerzo y entrenamiento. Además, no hay que olvidar que, de vez en cuando, los leones atacan a sus domadores. Existen estrategias, técnicas y protecciones para que el inconsciente sea más manejable y cooperador, más útil y menos peligroso para el terapeuta y sus pacientes. Explicaré estas técnicas y estrategias de domesticación a lo largo del libro.

Los objetivos de este libro

Uno de los objetivos básicos de este libro es dar permiso a los terapeutas principiantes de sentir lo que inevitablemente sentirán: incertidumbre, confusión y miedo; al mismo tiempo, ofrece ciertas estrategias y recomendaciones para resolver situaciones comunes a las que se enfrentan todos los terapeutas. Un aspecto muy importante que a menudo se pasa por alto en el adiestramiento psicoterapéutico es aceptar estos sentimientos.

En los capítulos siguientes examinaré la experiencia de llegar a ser terapeuta; para ello, habrá que ir y venir entre los aspectos objetivos de la terapia y la experiencia personal de llegar a ser (y ser) terapeuta. He seleccionado este método de ir y venir entre el mundo interior y exterior con la finalidad de que sirva como modelo para la experiencia real de dar terapia. Esto requiere flexibilidad para moverse entre la mente y el cuerpo, entre los pensamientos y los sentimientos y entre nosotros mismos y nuestros pacientes. La experiencia subjetiva de la psicoterapia es, a fin de cuentas, el resultado del flujo y reflujo de energía consciente entre dos o más seres humanos.

Así pues, el punto focal se sesga en la dirección del sentimiento más que del pensamiento, de las interacciones humanas más que del contenido de lo que se dice, y lo más importante, se basa en usted, el terapeuta. Tengo la esperanza de que aproveche su formación para desarrollarse en lo personal mientras aprende su nueva profesión. Lo invito a pedir ayuda a maestros dignos de su confianza y a terapeutas calificados.

Aunque me resulta un poco embarazoso admitirlo, esperaba ser un excelente terapeuta desde mi primera sesión. Me costó mucho tiempo y trabajo entender que tenía que cometer errores y mejorar poco a poco; pensaba que tenía que ser competente desde el principio. Desde entonces he aprendido que para llegar a ser un terapeuta competente se necesitan muchos años, y para llegar a ser un terapeuta excelente se necesita toda una vida. Desde ahora le doy permiso de empezar sin saber absolutamente nada de cómo dar psicoterapia. Trate de relajarse, acuérdese de respirar y tómese el tiempo necesario para aprender. Por lo menos, ¡resista y llegue al final del libro!

Emprendamos ahora el viaje interior.

CÓMO SER UN TERAPEUTA

PARTE UNO

Cómo superar
las
primeras sesiones

CAPÍTULO 1

¿En qué lío me metí?

Solo un guerrero puede superar los obstáculos del camino del conocimiento.

DON JUAN

ASÍ QUE HA EMPEZADO a formarse como terapeuta y lo único que se le ocurre pensar es: “soy un farsante”. O para decirlo de manera más amable, quizá se pregunte: “¿cómo puedo hacer esto si me siento tan confundido y tengo tantos problemas?”. A través de los años, en incontables ocasiones mis alumnos me han llevado a un lado para contarme en privado alguna versión de lo siguiente: “Aquí estoy, tratando de ayudar a mis pacientes y, mientras tanto, siento que me estoy volviendo loco. ¿Cómo puedo ayudar a otras personas si no sé cómo resolver mis propios problemas? Creía que estaba cuerdo, pero ya no estoy tan seguro. Debí haberle hecho caso a mi padre y ser abogado. Cuando menos, ellos no tienen que estar en sus cabales”.¿Le parece familiar? Debido a que he oído comentarios así de muchos de mis estudiantes (y yo mismo lo he pensado), me doy cuenta de que estos sentimientos son un obstáculo común en el camino para llegar a ser terapeuta. Todos necesitamos cobrar conciencia de nuestro dolor e incertidumbre y utilizarlos para crecer. Lo que hace a un buen terapeuta es el valor personal; el valor para enfrentar sus temores, limitaciones y confusión.

¿Por qué los terapeutas son tan vulnerables a las dudas sobre su competencia y cordura? Por naturaleza somos propensos a la introspección, y ¿qué terapeuta no se ha visto reflejado en los casos que estudia? Tenemos conciencia de nuestros temores, inseguridades y “locura”, pero presentamos su forma social pulida ante los demás. También está el hecho de que nosotros, los terapeutas, tendemos a provenir de familias en las cuales los conflictos emocionales nos impidieron obtener la ayuda y orientación que necesitábamos para crecer. Muchos terapeutas crecieron luchando por ser amados y aceptados por otros. A causa de estas primeras experiencias, a muchos de nosotros nos parece difícil creer que otros puedan ayudarnos. Esta lucha continúa durante nuestra vida adulta e inevitablemente se refleja en las relaciones que entablamos con nuestros pacientes.

Un error que cometí durante mi formación fue tratar de impresionar a mis supervisores con demostraciones constantes de mis grandes dotes de terapeuta. Presentaba mis éxitos, restaba importancia a mis fracasos y ocultaba mi confusión. Esta defensa, parecida a la que empleé durante mi niñez, solo intensificaba en mí la sensación de que era un farsante. Lo que estaba haciendo era montar un espectáculo para conseguir aprobación y lo único que lograba era debilitar la confianza en mí mismo y sabotear mi formación. Di un gran paso adelante en mi formación y crecimiento personal cuando tuve el valor de presentarme débil e inseguro y compartir mis errores abiertamente.

¿Cuándo tenemos la cordura suficiente para ayudar a otras personas? Es normal que los seres humanos se sientan confundidos, y todos tenemos problemas y dificultades. Los terapeutas nunca “terminan” de crecer; sencillamente son personas que deben dedicarse a aprender cuanto sea posible de sí mismos y de los demás. Los mejores terapeutas son plenamen te humanos y enfrentan las dificultades de la vida. Nuestros fracasos nos ayudan a mostrarnos receptivos a las luchas de otros; nuestras victorias personales nos dan el optimismo y el valor para inspirar a quienes pasan apuros en la vida.

¿Es necesario que tengamos nuestra vida en orden para poder ayudar a otros? Si así fuera, ¡pocos pacientes recibirían ayuda! La vida es ardua y cada etapa presenta nuevos retos. Los budistas describen el yo como una cebolla a la que hay que quitarle la cáscara incesantemente: cada descubrimiento revela nuevas capas que explorar y desvelar. Sin duda, esta ha sido mi experiencia; en múltiples ocasiones me ha sorprendido descubrir de nuevo mi ignorancia. Un buen terapeuta no es perfecto; simplemente es una persona que se dedica al descubrimiento continuo de sí mismo y al aprendizaje de toda la vida. Seguimos viviendo y creciendo con y a pesar de nuestras limitaciones.

La clave para el crecimiento continuo, para seguir pelando la cebolla, es la transparencia y la apertura a la retroalimentación. En otras palabras, comparta lo que ocurre en su interior y esfuércese por entender a sus terapeutas, supervisores y asesores de confianza. No puede hacerlo usted solo.

“No sé”

Nunca se sabe quién acabará por ser su maestro. Hace años, mientras caminaba por un mercadillo, me topé con un anciano llamado Emmett. Me llamó la atención por su cabello blanco y rebelde y un botón grande que llevaba al pecho con las palabras “No sé”. Mi fascinación por los personajes interesantes me indujo a preguntarle por el botón, y como suele suceder en estos encuentros, me contó una historia larga y detallada.

Al parecer, su nieto, un pequeño muy inquisitivo, había empezado en fechas recientes a hacerle una nueva pregunta cada veinte segundos. A pesar de la avanzada edad y la inteligencia de Emmett, se vio obligado a enfrentar la realidad: a muy pocas preguntas de su nieto podía responder. En realidad no sabía de dónde venía el cielo, por qué la gente es mala con sus semejantes, o por qué Dios se llevó a la abuela al cielo y lo dejó solo. Eran preguntas que hacía mucho tiempo había aprendido a no formular. Emmett fue sincero sobre su ignorancia y en muchas ocasiones le respondió a su nieto que no sabía.

La frustración del niño aumentó hasta el grado de que terminó por gritar: “¡No sé, no sé! Abuelo, ¿qué sabes?” Luego de una larga carrera como ingeniero y administrador que debía responder cientos de preguntas todos los días, un pequeño de cuatro años había dejado estupefacto a Emmett. El anciano era un hombre extraordinario. Su ignorancia no lo avergonzó y no hizo ningún intento por ocultarla. En vez de ofrecer respuestas fáciles, asumió la responsabilidad de ayudar a su nieto a descubrir por sí mismo las respuestas. Esta actitud le permitió explorar ideas y sentimientos, investigar cosas cuando era posible y hablar abiertamente de preguntas complicadas y difíciles en el aspecto emocional. Emmett afirmó que creía haber aprendido tanto como su nieto durante estos debates; y llevaba el botón para recordar que la ignorancia es la puerta que conduce al nuevo aprendizaje.

Cobrar conciencia de la propia ignorancia ha sido un tema persistente en la filosofía de la sabiduría en todas partes del mundo desde tiempos inmemoriales. Cuando el oráculo de Delfos le dijo a Sócrates que era el más sabio de los hombres, Sócrates supuso que el oráculo se había equivocado; estaba seguro de su ignorancia. Poco tiempo después comprendió, mientras observaba la insensatez de aquellos convencidos de su conocimiento, que el oráculo había reconocido como sabiduría el hecho de que él fuera consciente de su ignorancia. Esta misma idea es una enseñanza fundamental de las muchas escuelas del budismo que se centran en ver más allá de las ilusiones de la mente y el mundo material. Si uno reconoce y acepta su ignorancia, no solo será mejor terapeuta, sino que también estará en la buena compañía de Buda, Sócrates y mi nuevo amigo Emmett.

Darse permiso de no saber

Tiene que darse permiso de no saber. Al igual que Emmett, cultive relaciones con sus pacientes que incluyan sus limitaciones y tolere la exploración sincera. Sea solidario consigo mismo, sea razonable en las exigencias de avance y refuerce sus fortalezas y lo que puede lograr. En vez de compararse con los maestros o especialistas clínicos destacados que ve en los videos, use una vara interna para medir su progreso: compare dónde está ahora y dónde estaba hace seis meses. En la psicoterapia hay espacio infinito para mejorar y, también, espacio infinito para la autocrítica. La ignorancia no es un pozo sin fondo; es un recipiente que se llena con conocimiento y experiencia.

Jeff era un nuevo terapeuta que trabajaba con un paciente irritable a quien pusimos el sobrenombre del Enojón. Cada sesión, el Enojón exigía a Jeff que le diera soluciones sencillas a problemas complejos. Llegaba con una lista de preguntas del tipo “¿Cómo puedo encontrar novia?” y “¿Qué carrera debo seguir?”, solo para salir desilusionado cuando la sesión terminaba sin respuesta. Se ponía de pie, miraba a Jeff a los ojos y le espetaba: “¿Qué clase de terapeuta es usted?”; enseguida movía la cabeza con un gesto de profunda desaprobación y salía del consultorio.

Esto causó estragos en Jeff, quien empezó a sentirse mal y a dudar de su capacidad como terapeuta. Se esforzaba por ofrecer algún consejo práctico al Enojón, pero este siempre le respondía que más le valía regresar a la escuela. Jeff se sentía frustrado y cada vez más irritado con el Enojón. Parecía que Jeff no hacía nada bien. Le advertí: “No se trata de que sepas lo que debe hacer tu paciente, sino de ofrecerle una relación en la que él pueda descubrirse”. Le sugerí que en lugar de proporcionarle una respuesta, tratara de decirle a su paciente cómo lo hacía sentir.

La expresión de Jeff me dejó en claro que pensaba que mi sugerencia era un poco descabellada, pero se mostró dispuesto a ponerla en práctica. Durante la siguiente sesión, Jeff habló de sus sentimientos de tristeza, frustración y enojo porque se esforzaba mucho por ayudar y solo sufría un rechazo tras otro. El Enojón le prestó mucha atención, tenía los brazos cruzados sobre el pecho y su expresión se volvía cada vez más adusta. Al fin estalló: “Ahora ya sabe cómo me siento”. El Enojón procedió a contarle a Jeff de la relación con sus padres, la constante insatisfacción de estos y la perenne sensación de vergüenza que tenía por ser un fracaso como hijo. Fue la primera vez que habló con Jeff de su familia o de su pasado, y fue el principio de una etapa muy fructífera de la terapia.

Para que este tipo de interacción pudiera darse, Jeff tuvo que abandonar su postura de experto. En cambio, debía mostrarse como un ser humano pensante, sensible y dispuesto a compartir sus experiencias con su paciente. Tuvo que admitir ante él mismo y ante su paciente que no conocía las respuestas a las preguntas que le hacía. Lo que Jeff podía ofrecer era la disposición a mantenerse en contacto durante el proceso de exploración del mundo interior de su paciente. El Enojón estaba usando la relación que había entre los dos para mostrar a Jeff cómo había sido su niñez.

Muchos de nosotros albergamos la fantasía de que iniciaremos una sesión de terapia, salvaremos al paciente del sufrimiento y tomaremos por asalto al mundo terapéutico. Jeff recibió una clara llamada de atención del Enojón, que puso de manifiesto que esta fantasía es totalmente utópica. La terapia se estancó hasta que Jeff aceptó la postura de no saber.

A continuación presento algunas preguntas que debe hacerse para asegurarse de adoptar la postura de no saber:

•¿Tiene plena certeza de que lo que está haciendo es lo correcto?

•¿Insiste en llevar al paciente una y otra vez a una interpretación a pesar de que él o ella siga rechazándola?

•¿Le apasiona la verdad de su forma de psicoterapia?

•¿Descarta las ideas de su supervisor si difieren de las suyas?

•¿Siente que es un fracaso si no tiene una respuesta aceptable a la pregunta de un paciente?

Si respondió que sí a cualquiera de estas preguntas, es hora de que vuelva a examinar sus sentimientos, motivaciones y supuestos respecto de ser terapeuta. No tenga miedo de examinar estas cuestiones; explorarlas solo puede llevarlo a entenderse mejor. Mi inseguridad y temor a hacer el ridículo hicieron que el aprendizaje fuera mucho más difícil de lo necesario. Dejé pasar muchas oportunidades de aprender porque no era capaz de admitir que no sabía.

Búsqueda desesperada de sistemas

Si se parece un poco a mí, su primer instinto será convertirse en discípulo de algún líder carismático o sistema de psicoterapia específico. Freud, Ellis, Bowen, Beck. Estas “superestrellas” de la psicología, cada una de ellas con su teoría, tientan al terapeuta principiante a seguir su camino con absoluta sumisión. Tan desesperado estaba por encontrar algo real a lo que aferrarme en medio de la confusión de los primeros tiempos, que pasé de un gurú a otro buscando afanosamente un sistema en el cual creer.

Aunque los sistemas nos hacen sentir más seguros y poderosos, también pueden limitar lo que aprendemos y lo que vemos. A lo largo de mi formación me han impresionado los resultados positivos que cada modo de terapia puede alcanzar y los aspectos vitales de la persona que cada uno de ellos pasa por alto. Permítame darle un ejemplo.

Cuando tenía dos años en formación, hubo un temblor durante una sesión. No fue muy intenso, pero sí lo suficientemente fuerte para sacudir toda la habitación durante cinco o diez segundos. Fiel a mi formación analítica, me quedé sentado en silencio y observé a mi paciente, que abría cada vez más los ojos a medida que el cuarto parecía cobrar vida. Mi estoicismo solo lo confundió. “Creo que está temblando”, acertó a decir al fin. Sin moverme, respondí en voz baja: “Sí, ¿qué siente al respecto?”. Siempre que pienso en esta extraña interacción acabo riéndome de mí mismo. ¿Cómo podría esperar otro resultado sino que mi paciente pensara que yo estaba loco? O peor aún, que él estaba loco por tener una reacción normal ante una situación atemorizante. Mi adherencia a un sistema me hizo sentir que sabía lo que estaba haciendo a costa de tener una auténtica relación con mi paciente.

Dada la complejidad de la conducta, emociones y relaciones de los seres humanos, la confusión y la incertidumbre son inevitables. Debido a que la incertidumbre nos angustia, buscamos respuestas rápidas, claras y definitivas. En particular, los estudiantes de posgrado caen fácilmente bajo el hechizo de los prejuicios de los maestros y la certidumbre que estos proyectan. Trate de mantener una actitud abierta a pesar de que otros intenten cerrarla. Trabaje con las mejores personas que pueda encontrar sin consideración de su orientación, y lo que es más importante, capacítese en una variedad de perspectivas. El conocimiento de varios enfoques es la mejor defensa contra la falsa certidumbre.

Nuestra incomodidad con la incertidumbre, en especial cuando empezamos una profesión sin la ventaja de poder basarnos en nuestra experiencia, nos impulsa a un cierre prematuro en cuestiones de diagnóstico, interpretaciones y estrategia de tratamiento. Los estudios de investigación han demostrado que cuando los profesionistas de salud mental disponen de una hora para diagnosticar a un paciente, tienden a decidir el diagnóstico en los primeros minutos y luego reúnen selectivamente los datos que apoyan su hipótesis inicial. Aferrarse a un diagnóstico rápido es semejante a convertirse en devoto entusiasta de un gurú de terapia. Seamos realistas: cuanto más inseguros nos sintamos, más vulnerables seremos a experiencias de “conversión” a nuevas modalidades terapéuticas. Hágase esta pregunta: ¿mi devoción por una teoría o técnica refleja mis dificultades personales, o es una orientación teórica elegida racionalmente que ayuda en realidad a la persona sentada frente a mí?

Se necesita valor para elegir un curso de acción y seguirlo. También se necesita valor para admitir un error y cambiar de método. Piense en la parábola de la diferencia entre una rata y un ser humano. Si uno cambia el queso del lugar donde la rata espera encontrarlo, a la larga el animal buscará en otro lugar. Por otro lado, un ser humano buscará el queso en el mismo lugar a perpetuidad. ¿Por qué? Porque los seres humanos creemos que el queso debería estar ahí. Nuestras creencias guían nuestro comportamiento, pero a menudo están equivocadas. Las respuestas sencillas, aunque satisfactorias en el aspecto emocional, pueden ser muy limitadas, en especial cuando tratamos con criaturas tan complejas como los seres humanos.

Sueños del mesías

Cuando un paciente entra por primera vez en el consultorio, no es posible saber si uno podrá ayudarlo, o no. Algunos pacientes pueden ser incompatibles con usted y, con suerte, buscarán otro terapeuta que pueda ayudarles. Muchos pacientes consultan a varios terapeutas a través de los años, y cada uno de ellos desempeña una función en su crecimiento y curación. He visto pacientes que acabaron haciendo la mayor parte de nuestro trabajo exitoso con otros terapeutas, en tan to que otros me han agradecido por ayudarlos cuando nadie más había podido lograrlo. Lo que parece una terapia fallida puede ser el fundamento de una relación posterior que será muy fructífera. Aunque esto me frustraba antes, ahora imagino que mientras preparo a alguien para el éxito terapéutico futuro, en alguna otra parte otro terapeuta está realizando el trabajo preliminar con un futuro paciente mío.

Poco después de que empecé mi formación tuve un sueño embarazoso y esclarecedor. En mi sueño, me hallaba sentado frente a un paciente que era una combinación de cuatro o cinco de mis pacientes. El hecho de que sus facciones, ademanes y problemas se fusionaran en una sola persona tenía cierto sentido en el sueño. Estaba sentado, sin prestar atención realmente, sino más bien pensando en lo que diría a continuación. Mientras me preparaba para hablar, sentí que me embargaba la emoción, como si estuviera a punto de decir algo muy profundo. Un coro de ángeles empezó a cantar. Los rayos del sol traspasaron el techo. Casi esperaba que Dios hiciera acto de presencia, hasta que me di cuenta de que yo estaba desempeñando su papel.

Me incorporé en la cama, sorprendido, riendo un poco, pero de pronto muy lúcido. La fantasía de mi papel como terapeuta se relacionaba con la salvación. Me di cuenta de que hasta ese momento había creído que mi trabajo consistía en decir o hacer algo milagroso para salvar a mis pacientes. Aunque necesité meses en terapia para explorar los orígenes e implicaciones de este sueño, el mensaje inmediato era dolorosamente evidente: me estaba preparando para el fracaso. ¿Cómo un simple mortal podía estar a la altura de los logros bíblicos que mi inconsciente había asimilado de algún espectáculo de Hollywood?

Todos llegamos a la capacitación con cierta misión inconsciente que cumplir: encontrarnos, conservar la cordura o salvar a alguien de nuestra familia. Muchos de nosotros crecimos oyendo lo bien que sabíamos escuchar, lo bien que resolvíamos los conflictos familiares, o cómo lográbamos controlar las emociones de quienes nos rodeaban. Como sea, podremos ser mejores terapeutas si identificamos y entendemos esta misión y la tomamos en cuenta en la experiencia que tenemos con nuestros pacientes. De seguro fracasaremos con muchos de nuestros pacientes si nos dejamos guiar ante todo por nuestras fantasías inconscientes. Cuando el mar no se abre, cuando las fantasías grandiosas se vienen abajo, nos volvemos vulnerables a la depresión y la desesperanza y corremos el riesgo de convertir nuestra profesión en un trabajo monótono y aburrido.

Para aceptar a nuestros pacientes, lo primero que tenemos que hacer es aceptarnos a nosotros mismos. Este puede ser el reto más formidable de todos.

CAPÍTULO 2

Centrarse y aprender a escuchar

Cualquiera puede enfurecerse si se lo propone. Lo difícil es hallar la calma.

BARBARA KINGSOLVER

LA PARTE MEDULAR DE nuestro trabajo como terapeutas es nuestra capacidad de centrarnos, mantener la atención y escuchar. Para ello necesitamos echar mano de todas nuestras aptitudes intelectuales y emocionales. Pensar y sentir son vitales para concentrarse y guiar con amabilidad el rumbo de la terapia.

Su relación con un paciente empieza en el momento en que recibe la llamada inicial para concertar una cita. Su apertura, curiosidad e interés se transmiten por medio de la atención concentrada y el tono de voz. Recuerde que nunca hay una segunda oportunidad de causar una buena primera impresión. La evolución ha preparado nuestro cerebro para formarnos una opinión de alguien tan rápido como sea posible, por lo que las primeras impresiones suelen tener un efecto considerable y sostenido en cómo nos ven los demás.

Trate de contestar la primera y todas las llamadas telefónicas de sus pacientes con la misma disposición de ánimo con la que da terapia. No se comunique con ellos mientras ve la televisión, se pelea con su cónyuge o circula en el tránsito. Siempre que sea posible, llame a sus pacientes desde un teléfono fijo para que la experiencia que ellos tengan de usted no se contamine con la interferencia y las conexiones perdidas. Tenga en cuenta que todas las interacciones de un paciente con usted forman parte de su experiencia de terapia. Las preguntas sobre los honorarios, cambios de citas y llamadas para pedir consuelo son aspectos de la relación y tienen valor terapéutico.

No se deje llevar por la impresión de que comienza con un libro en blanco. Aunque su trabajo con el paciente se inicia con la primera llamada telefónica, la relación del paciente con usted empieza mucho antes del primer contacto, pues parte de la experiencia que la persona ha tenido con cuidadores, médicos y otros terapeutas. Estas experiencias anteriores se entremezclan con las esperanzas y temores de lo que puede ocurrir una vez que el paciente entre en el consultorio. Cada nuevo paciente tiene un largo historial de expectativas positivas y negativas que aflorarán en el transcurso de la relación terapéutica.

Para empezar, muestre sin reservas su curiosidad por las ideas y expectativas del paciente sobre la terapia. Considere hacer preguntas como las siguientes:

•¿Ha estado antes en terapia?

•¿Qué le pareció?

•¿Qué opina de la terapia y los terapeutas?

•¿Conoce a otras personas a quienes la terapia les haya ayudado o perjudicado?

•¿Qué espera obtener del tiempo que pasemos juntos?

Trate de evitar ponerse a la defensiva cuando los pacientes atacan a otros terapeutas que vieron anteriormente o expresan dudas sobre las competencias y aptitudes de usted. Estos recuerdos, sentimientos e inquietudes forman parte de la relación terapéutica y contienen, en potencia, información importante sobre su paciente. Si se da cuenta de que su actitud es defensiva, respire hondo y reflexione sobre sus sentimientos. ¿Qué fibras sensibles está tocando el paciente? ¿En realidad lo está atacando, o es su propia inseguridad y vulnerabilidad lo que lo hace sentir así? Estos son excelentes aspectos que debe examinar con sus supervisores y terapeuta personal. Nuestros pacientes necesitan que seamos fuertes y equilibrados para tolerar la crítica y los ataques que tal vez no merezcamos. Estos ataques son a menudo recordatorios de que nuestros pacientes necesitan ayuda para cobrar conciencia y entender.

Dedique tiempo a centrarse

Los pacientes son muy sensibles al trasfondo emocional e interpersonal de la terapia. Yo valoraba muchísimo la tranquilidad del consultorio de mi terapeuta, y esas sesiones llegaron a ser la parte más importante de mi semana. Su postura terapéutica debe incluir una combinación de tranquilidad discreta y atención alerta. Muchos terapeutas que conozco tratan de abarcar demasiado, son distraídos y nunca se concentran por completo en ningún paciente. Los pacientes me han contado de terapeutas anteriores que parecían estar continuamente preocupados, agitados, irritables y, aunque usted no lo crea, ¡incluso contestaban llamadas telefónicas durante las sesiones! Esto no es porque fueran ineptos o no les importara el paciente, sino simplemente porque se sentían abrumados por la magnitud de sus quehaceres y de sus pendientes. Es muy útil tanto para usted como para sus pacientes que el consultorio sea un refugio que los resguarde del caos de la vida diaria.

Un terapeuta frenético no es un buen terapeuta. Estas cinco estrategias básicas le ayudarán a centrarse:

•Calcule un poco más de tiempo de lo necesario para no llegar angustiado o tenso a su consultorio.

•Piense en los cinco minutos antes de cada sesión como un tiempo para relajarse y centrarse.

•Programe descansos breves durante el día para relajarse, leer o socializar.

•No sature su semana; evite el cansancio emocional y físico.

•Vigile su estado emocional y físico, y ajuste su horario cuando sea necesario.

Preste atención especial a su consultorio. Cree un ambiente en el que se sienta cómodo y rodéese de cosas que le recuerden que debe estar tranquilo y despabilado. Los muebles cómodos, los cojines y la iluminación tenue contribuyen a crear una atmósfera de reflexión y contemplación. Tengo una pintura de unos niños que juegan apaciblemente en una playa, libros viejos y antigüedades para comunicar coherencia, solidez y afecto a mis pacientes. Tengo velas en mi consultorio y un pequeño aparato estereofónico que me ayudan a relajarme entre una y otra sesión. Aprovecho el tiempo de descanso para estirarme, leer el periódico o llamar a un amigo. Mi consultorio está lleno de libros sobre viajes, filosofía y ciencia. Incluso tengo una gaveta especial para guardar refrigerios, bebidas y golosinas para darme un festín. Considere que la atención que preste a su ambiente de trabajo y a las actividades que lo ayudan a centrarse es una inversión en su tranquilidad que paga dividendos a sus pacientes.

El poder de saber escuchar

Nuestra sociedad se orienta casi por completo a la acción. Medimos nuestro valor con base en lo que hemos hecho, lo que estamos haciendo y lo que planeamos lograr. Tenemos agendas para anotar citas, organizadores digitales, radiolocalizadores y teléfonos móviles, y nuestra cabeza está repleta de ruidos confusos de voces, música y tránsito. En este torbellino de actividad que llamamos vida, el arte de saber escuchar ha sido degradado a la categoría de inactividad pasiva. Irónicamente, mientras todo esto sucede, anhelamos que alguien atento y afectuoso nos escuche.

Cuando oigo por casualidad conversaciones de otras personas, a menudo me sorprende la poca atención que se prestan. Lo que pasa por conversación es a menudo una serie de monólogos alternantes; cada persona usa a la otra para activar sus propios pensamientos y asociaciones. En ocasiones, casi parece que el arte de saber escuchar está en peligro de extinción. Sospecho que una de las razones por las que la psicoterapia ha alcanzado tanto éxito en la sociedad urbana moderna es porque satisface la necesidad humana fundamental de que alguien nos escuche cuando menos algunos minutos cada semana.

Escuchar con atención es una destreza terapéutica central y un regalo valioso que podemos dar a otros. Su presencia y atención son agentes de curación muy eficaces. Tenga cuidado de la presión interior que lo apura a llenar los silencios y ofrecer soluciones rápidas. Experimente con la paciencia. He descubierto que si tengo paciencia, los pacientes suelen llegar por sí solos a las mismas conclusiones que quería darles unos minutos antes. Creo que es mucho mejor para nuestros pacientes que ellos mismos descubran sus ideas y sientan satisfacción y orgullo por esos descubrimientos.

La forma de escuchar más útil ocurre en el contexto de una relación interpersonal positiva que incluye afecto, aprecio y respeto. Este contexto constituye una matriz en la que podemos articular nuestros pensamientos y llegar a entender mejor nuestro mundo interior. Con frecuencia tenemos que oír lo que decimos para darnos cuenta de lo que estamos pensando. Su responsabilidad consiste en ser el que escucha para que sus pacientes aprendan a escucharse.

¿Tiene habilidades básicas para escuchar? Pregúntese lo siguiente:

•¿Puede hacer a un lado las distracciones?

•¿Puede abstenerse de interrumpir a sus pacientes?

•¿Comunica interés por medio del lenguaje corporal y las expresiones faciales?

•¿Lee entre líneas y percibe las emociones que se ocultan detrás de las palabras?

Preste atención a esta capacidad de escuchar durante las sesiones y cuando oiga las grabaciones de su trabajo.

Incluso como terapeuta principiante, tiene una clara ventaja sobre sus pacientes: usted no es ellos. Lo digo en el mejor sentido. Con solo ver el mundo a través de otros ojos, usted les ofrece una visión distinta de sus palabras, conducta y sentimientos. En virtud de esta ventaja, historia personal y defensas, usted les abre la posibilidad de ver el mundo de una manera nueva y potencialmente útil. La presencia de un terapeuta atento presta un servicio invaluable. De hecho, es uno de los principios fundamentales de la psicoterapia.

Contacto visual

El contacto visual es una forma muy eficaz de comunicación. Para los primates como nosotros, la mirada es vital para establecer apego, enviar señales de amenaza e interpretar lo que pueden estar pensando otros. Nacemos con reflejos para volvernos hacia los demás y mirarlos a los ojos. Esto acelera el proceso de vinculación afectiva, impulsa el desarrollo del cerebro y permanece con nosotros toda la vida. Cuando usamos los ojos y las expresiones faciales que los acompañan, comunicamos todo, desde amor profundo hasta odio intenso. Cuando alguien mira al cielo al oír a otro puede causarle vergüenza; una mirada directa puede despertar excitación sexual, y una ceja enarcada comunica escepticismo. La importancia central del contacto visual y las expresiones faciales para la supervivencia es el origen de la evolución de extensas redes neuronales dedicadas a interpretar sus casi infinitas formaciones.

Con base en nuestro historial de aprendizaje y antecedentes culturales, el contacto visual puede tener muchos significados. Cada paciente interpreta la misma mirada de maneras muy distintas. Mientras que uno se siente reconfortado por una mirada constante, el otro arremete y exige que no se lo vea fijamente. Estas reacciones se entrelazan de manera inconsciente con otros aspectos de la transferencia. Piense que la reacción al contacto visual es una forma de memoria implícita que refleja algo potencialmente importante sobre experiencias vividas de amor, odio o vergüenza. También puede ayudarle a comprender mejor el nivel de angustia del paciente, su capacidad de formar conexiones e identidad propia.

Como sucede con cualquier otra herramienta en psicoterapia, su capacidad de usar bien el contacto visual depende de la comprensión que tenga de sí mismo y de su perspicacia personal. En primer lugar, es necesario que entienda lo que el contacto visual evoca en usted. Su reacción puede entenderse dentro del contexto de su propia historia, cultura y personalidad. Plantéese algunas de estas preguntas:

•¿Me siento cómodo cuando me miran?

•¿Qué sentimientos e imágenes evoca esto?

•¿Qué imagino que está pensando la persona que me mira?

•¿Cada paciente me ve de un modo diferente?

•¿Comunico mis sentimientos a los pacientes a través de la forma en que los miro? ¿Me siento enojado, impaciente o atraído hacia ellos?

¿Cómo se ve en realidad desde la perspectiva de sus pacientes? ¿Los mira intensamente sin parpadear (lo que puede resultar intimidante)? ¿El contacto visual lo hace parecer distraído, desinteresado o enojado? Fíjese cómo tienden a reaccionar los demás ante usted y tome en cuenta este conocimiento cuando interaccione con los pacientes, en especial con aquellos que son tímidos, aprensivos o que han tenido relaciones particularmente difíciles.

No se deje llevar por el pánico cuando un paciente tenga una fuerte reacción negativa a su mirada. Los pacientes pueden sorprenderlo con una reacción agresiva cuando usted escucha en silencio sus palabras. Muestre curiosidad, pero no se ponga a la defensiva: algo se despertó dentro de ellos que debe examinar. Céntrese en explorar la experiencia que el paciente tiene de usted en ese momento. Pregunte por sus pensamientos, sentimientos, recelos y temores. Pregúnteles qué creen que está pensando usted. Pregúnteles si tienen algún recuerdo de experiencias anteriores que suscitaron esos mismos sentimientos. Examine estos elementos de la experiencia para descubrir algunos supuestos inconscientes sobre usted y otras personas significativas en la vida del paciente. En otras palabras, los ojos de sus pacientes pueden ser una ventana a sus primeras relaciones de vinculación y afecto.

Como recomendación práctica, por lo general es mejor no tener sillones que queden directamente unos frente a otros. La colocación de los sillones en un ligero ángulo hace más fácil para el paciente liberarse del contacto visual. También es buena idea preguntar a su paciente una o dos veces durante las primeras sesiones cómo se siente de estar en el consultorio con usted. Esto los alienta a hablar de su experiencia de la sesión y de la reacción que usted les provoca. También les enseña que hablar del aspecto emocional de las interacciones es una parte deseable del proceso terapéutico. Muéstrese dispuesto a considerar una posible modificación de la situación y de su conducta para que el paciente se sienta más cómodo durante la etapa inicial de la terapia. Algunos pacientes necesitan sentarse un poco más lejos; otros quizá necesiten que no los mire de frente parte del tiempo. La terapia funciona mejor si el paciente fluctúa entre niveles bajos y moderados de excitación. Si la mirada, proximidad o algún otro aspecto de la situación terapéutica provoca demasiada angustia, puede obstaculizar el progreso de su trabajo.

En general, mi experiencia ha sido que casi todos los pacientes desean que uno los vea la mayor parte del tiempo. Aunque quizá no deseen mantener contacto visual constante con usted, pueden mirar a intervalos regulares para asegurarse de que les esté prestando atención. He preguntado a algunos pacientes si se sentirían más cómodos si desviara la mirada en lugar de verlos a ellos. Salvo los más angustiados, todos responden que quieren que los vea. Cuando uno desvía la mirada, muchos pacientes creen que es por desinterés o piensan que el terapeuta está aburrido o preocupado. Nuestra atención sostenida y concentrada es un aspecto esencial del éxito en la terapia.

Estilos de comunicación en psicoterapia

Quizá los terapeutas de radio y televisión tengan que hablar con “frases entretenidas”, pero usted no. Dar a su paciente toda su atención es mucho más importante que pensar en cosas ingeniosas que decir. Trate de evitar que lo distraigan ideas “brillantes”. Aprendí esto en los primeros días de mi formación con mi primer supervisor. Me escuchó ofrecer interpretaciones complejas, una tras otra, a mi paciente. Al fin me llevó a un lado y me preguntó: “¿Crees que él entiende lo que dices? ¿Te has fijado en la cara de desconcierto que tiene?”.

Me estaba esforzando demasiado por hacerlo pensar en cómo salir del dolor y la confusión. Este método intelectualizado era una proyección de mis defensas sobre mis pacientes (una de las muchas manifestaciones de la contratransferencia). Poco a poco aprendí que si tenía que esforzarme tanto para pensar lo que tenía que decir, debía olvidarme de hacer una interpretación y trabajar en centrarme, mantener la concentración y escuchar.

Lo que casi todos necesitan aprender en la terapia se relaciona con el afecto, el abandono, el amor y el miedo. Tratamos de tener acceso a procesos emocionales básicos que se organizan en las regiones primitivas del cerebro y que se desarrollaron en tiempos inmemoriales. El lenguaje de estas emociones también es muy elemental: es el lenguaje de la niñez. Cuanto más complejas sean las ideas y el lenguaje que usted usa en la terapia, tanto más probable será que estimule las defensas de intelectualización del paciente. La regla de KISS (keep it simple, stupid! ‘no lo compliques, imbécil’) puede haberse inventado para los ingenieros de diseño, pero también funciona muy bien con nosotros.

Los verdaderos trofeos en la terapia son las experiencias emocionales salpicadas de cognición. Son lo que produce cambios en la calidad de vida del paciente. Tratamos de ayudar a nuestros pacientes a que hablen menos y digan más. Su estilo debe consistir en llegar rápidamente al grano y detenerse. La claridad, brevedad y precisión de una enunciación, en combinación con el silencio que sigue, aumenta su efecto. Esto también da al paciente el tiempo necesario para asimilar los comentarios y hacer sus propias asociaciones.

Considere la diferencia entre las dos formas siguientes de hablarle a un paciente triste. Podría decir:

Me doy cuenta de que hoy no se siente tan contento como le gustaría y me pregunto si diría que se siente triste, deprimido, desalentado o cualquier otra cosa por el estilo, o si se ha sentido así en los últimos días o semanas.

O podría decir:

Lamento que se sienta triste hoy.

Si está oyendo a un paciente que tiene dificultades en la relación con su padre, podría decir:

Tu relación con tu padre es problemática. Hay una competencia entre los dos y tú crees que él siempre está midiendo tus logros. Es difícil saber si te quiere o si lo haces sentir mejor cuando él se atribuye tus logros.

O podría decir:

Te gustaría que tu padre te amara y te aceptara.

En ambos ejemplos las expresiones breves y directas de emociones claras son mucho más eficaces. No distraen al paciente con demasiadas palabras a las que tenga que prestar atención y comprender. Si usted manifiesta una emoción y enseguida se aparta de la experiencia de su paciente, le permitirá seguir centrado en su experiencia.

Nuestro estilo de comunicación representa nuestras cualidades intelectuales e interpersonales, así como nuestras defensas y mecanismos para hacer frente a la adversidad. Aunque pueden ser excelentes para socializar todos los días, ciertos aspectos de nuestro estilo pueden impedir que la terapia sea óptima. Los estilos de comunicación que no ayudan a la terapia (por ejemplo, un método demasiado intelectual, interpretación constante, o diagnóstico de todos los movimientos que hace el paciente) nos protegen de nuestras propias emociones incómodas, pero no sirven para ayudar a nuestros pacientes.

Un día en una clase elegí a dos estudiantes para que interpretaran una breve díada de terapia. Por casualidad, la estudiante asignada para representar el papel del paciente había tenido un accidente automovilístico unas horas antes. Estaba temblorosa y asustada y, con tono vacilante, relató que un automóvil había chocado con ella en un cruce. Como si estuviera realizando una investigación policial, el terapeuta le hizo numerosas preguntas sobre el ángulo de impacto, la marca y modelo de los dos automóviles y la velocidad a la que iban cuando chocaron. Estas preguntas interrumpieron el hilo de los sentimientos de la clienta y la obligaron a ocuparse de responder a las necesidades de su inquisidor. La interacción, como es evidente, se centró en el terapeuta.

En el análisis que siguió después de la díada, el estilo de comunicación del terapeuta se convirtió en el centro de atención. Después de cierta actitud inicial a la defensiva, el estudiante comentó que había reflexionado sobre su reacción emocional ante la experiencia de la paciente. Admitió que se sintió angustiado cuando se enteró del percance. Él mismo había tenido un grave accidente automovilístico un año antes y todavía sufría el temor a conducir, tenía pesadillas y dolor físico.

Gracias al análisis, el terapeuta logró llegar al miedo que los sentimientos de la paciente habían despertado en él. Recabar datos y centrarse en los detalles le ayudó a desviarla de los sentimientos y mantener el control. Aunque su trabajo de detective atendió sus necesidades emocionales, ofreció poco apoyo a la paciente y ninguna empatía. Ella aseguró posteriormente que la interacción le había recordado la forma en que sus padres trataban de distraerla de esos sentimientos asignándole quehaceres, proyectos de arte y dándole comida. La evidente contratransferencia y carácter poco terapéutico de la interacción constituyeron una lección valiosa para todos.

Otro estilo de comunicación común es precipitarse a juzgar y etiquetar el problema. Tener una etiqueta ofrece una vía de escape de la confusión y nos hace sentir competentes por un momento. Sin embargo, una etiqueta no es una cura y solo es útil si conduce a intervenciones provechosas. La peor consecuencia de poner etiquetas es aferrarse a ciertas ideas y excluir otras posibilidades. Este fenómeno, demasiado común en psicoterapia, es lo que llamo anquilosamiento prematuro de las categorías.

La manera como tratamos a nuestros pacientes refleja nuestras necesidades, estilos de ser frente a la adversidad y defensas. Reflexivamente, suponemos que otros se beneficiarán de nuestras defensas, y con gentileza (pero también de manera inconsciente) tratamos de enseñar a otros a usar nuestras estrategias personales. Es una tarea mucho más difícil dedicar el tiempo necesario a llegar a conocer a alguien y descubrir lo que esa persona necesita. Conocer en realidad a alguien significa estar dispuesto a ir adonde ese alguien necesite ir, sin importar cómo nos haga sentir. Al igual que nuestras defensas nos protegen de ciertas partes de nuestro mundo interior, nuestro estilo de comunicación nos protege de aspectos de nuestros pacientes que nos angustian. Cuando conocemos mejor nuestro mundo interior, nuestro estilo de comunicación se amplía, se vuelve más flexible y adaptable a las necesidades de otros.

CAPÍTULO 3

Y ahora, ¿qué hago?

No conozco nada más alentador que la incuestionable capacidad del hombre para elevar su vida por medio de un esfuerzo consciente.

HENRY DAVID THOREAU

LA TERAPIA ES UNA VORÁGINE de palabras y pensamientos, sentimientos y necesidades, realidades difíciles y fantasías. En medio de tanta complejidad, los terapeutas principiantes pasan apuros para mantener el rumbo y el sentido de orientación. Inseguros e inexpertos en la aplicación de la teoría clínica a la práctica real, dependen de la intuición para que los guíe. En la ausencia de experiencia clínica, ¿de dónde salen estos instintos? En su mayor parte son el producto de nuestras relaciones personales, algunas de las cuales serán útiles en la terapia y otras no. Con el tiempo aprendemos a distinguirlas. El instinto es una herramienta de navegación necesaria, pero insuficiente para guiar la psicoterapia. El centro se disuelve cuando perdemos la brújula, y sin la conceptualización de un caso y su posterior plan de tratamiento reinará la confusión.

Cuando inicié mi formación, pensé que tenía un método infalible para ayudar a mis pacientes: los convencía de manejar sus problemas como yo manejaba los míos. Esto implicaba no reflexionar en lo que estaba mal, centrarse en lo que podían hacer y salir a resolver las cosas. Cuando este brillante método fracasó, lo cual ocurrió de inmediato, anduve a tientas sin tener una idea real de qué hacer después. Luego de fingir por un tiempo, y sentirme frustrado y avergonzado, por fin me atreví a admitir delante de mi supervisor que me sentía perdido. Por fortuna, él solo respondió: “Muy bien, vamos a trabajar”. Mi primer reto consistió en abandonar la creencia de que mis propias defensas y estrategias podían funcionar para todos. El segundo fue aplicar la teoría psicológica a mi trabajo clínico.

Pronto descubrí que para aplicar a mi trabajo con los pacientes lo que había aprendido en el aula se requería un conjunto completamente diferente de habilidades a las que se requieren para ser un buen estudiante. Las emociones de la terapia, la complejidad de la experiencia del paciente y la mera cantidad de información que debe procesarse dificultan la aplicación de la teoría a situaciones clínicas. Debido a estos retos, es sumamente útil tener un modo de pensar claro y conciso sobre la terapia (en general) y sobre el paciente (en particular). Aunque en el último siglo se han desarrollado cientos de métodos de psicoterapia, solo algunos han resistido el paso del tiempo. En la actualidad la mayoría de los psicoterapeutas emplean teorías y técnicas que se clasifican dentro de alguna de las cuatro orientaciones generales: sistemas familiares, cognitiva conductual, psicodinámica, y centrada en el paciente o existencial y humanística. Alguna combinación de estas teorías fundamenta la mayoría de las formas de psicoterapia. Aunque un análisis detallado de cada orientación está más allá del ámbito de este libro, los siguientes principios generales pueden servir como guía para ayudarle a mantener el rumbo.

Psicoterapia en pocas palabras

Todas las orientaciones terapéuticas tienen el propósito de aminorar el sufrimiento, reducir los síntomas y aumentar la capacidad del paciente para hacer frente a las tensiones de la vida. En un proceso exitoso de terapia aprendemos a experimentar, comprender y regular la emoción. Por último, cada forma de terapia enseña alguna nueva manera de pensar sobre uno mismo, los demás y el mundo. En esta parte del proceso de aprendizaje se establece una nueva historia del ser mediante las interacciones del paciente y el terapeuta.

En su nivel más básico, la psicoterapia es un ambiente de aprendizaje interpersonal parecido en muchos sentidos a la experiencia de un hijo. En ambos entornos tendemos a aprender mejor cuando nos apoyamos en una relación nutricia con el otro, alguien empático, que nos estimula a enfrentar los retos de la vida. También aprendemos mejor en un estado moderado de excitación; muy poca nos da sueño y demasiada provoca un estado beligerante que imposibilita el aprendizaje positivo. Cada forma de psicoterapia se esfuerza por crear una experiencia personal concebida para:

•Examinar supuestos y creencias.

•Expandir la conciencia.

•Intensificar la prueba de la realidad.

•Ayudar a enfrentar experiencias que provocan angustia.

•Modificar el hábito de hablar negativamente de uno mismo.

•Elaborar una narrativa nueva y más adaptable de la vida.

La terapia explora y examina comportamientos, emociones, sensaciones y cogniciones con el objetivo de expandir la conciencia y fomentar la integración de estas áreas de la experiencia humana. En la mayoría de los casos el foco principal de la psicoterapia es la integración del afecto y la cognición (sentimientos y pensamientos). Mediante la activación alternante de procesos emocionales y cognitivos el cerebro puede interconectar las redes neuronales responsables de estas dos funciones. Las diferentes escuelas de terapia difieren sobre todo en la importancia que atribuyen a cada una de las funciones humanas y las técnicas que emplean para regularlas e integrarlas. Dependiendo de la orientación teórica, el resultado de este proceso se llama fortaleza del yo, regulación del afecto, diferenciación o reducción de síntomas.

Qué decir, qué hacer

La pregunta sobre qué decir y qué hacer se presenta de muchas formas:

•¿Qué debo preguntar?

•¿Cómo saber en qué centrarme?

•¿Qué tan activo debo ser?

•¿Qué técnicas debo usar?

•¿Cuándo debo hablar y cuándo debo guardar silencio?

•¿Cuándo debo hacer una interpretación?

•¿Qué intervención debo emplear?

Las respuestas específicas a estas preguntas dependen de la orientación teórica y la conceptualización que cada uno tenga del paciente con el que está trabajando. En general, el conocimiento teórico le ayudará a saber cómo entender lo que está experimentando, a plantear una hipótesis de diagnóstico y tratamiento y a generar ideas sobre lo que tiene que hacer a continuación.

Considere a Greg, un joven que acude a usted sufriendo de depresión moderada y aislamiento social. Dependiendo de la orientación teórica que usted tenga, este síntoma podría activar muchas ideas, estrategias y tácticas diferentes. Un terapeuta psicodinámico podría pensar primero en experiencias tempranas de vergüenza que produjeron una autoimagen negativa y poca autoestima; un terapeuta cognitivo conductual se centraría en las afirmaciones negativas sobre el yo que provocan y perpetúan la depresión de Greg; un terapeuta de sistemas familiares podría pensar que la depresión del paciente es un aspecto de la homeostasis familiar y que él es el chivo expiatorio; un terapeuta existencial podría explorar la ausencia de significado en la vida de Greg. Estos puntos de partida teóricos muy diferentes conducirán a distintos entendimientos de la enfermedad y la salud mental, de cómo utilizar la relación terapéutica y qué estrategias e intervenciones emplear.

Los factores comunes a todas las formas de terapia que producen resultados positivos incluyen:

•El interés, compasión y empatía del terapeuta.

•Un equilibrio entre protección y reto.

•Un equilibrio entre comodidad y estrés.

•Un equilibrio entre afecto y cognición.

•El objetivo de alcanzar una mayor regulación del afecto.

•La cocreación de nuevas narrativas o el desarrollo de una nueva historia del yo.

Teniendo en mente estos conceptos en el trabajo con Greg, yo me esforzaría primero por establecer una conexión que comunicara mi interés por él como persona y mi sincronía emocional con su tristeza y aislamiento. A continuación, trataría de equilibrar este apoyo con cuestionamientos relativos al concepto negativo de sí mismo, estimularlo a compartir material personal difícil, o estructurar situaciones que provocan angustia, para que pudiera enfrentar algunos de sus temores sociales. En nuestras charlas, alternaría el cuestionamiento y el apoyo, sin dejar de estimular tanto la experiencia como la articulación de la emoción, a fin de ayudarle a aumentar su capacidad de tolerar niveles más altos de estrés (con menos angustia).

Todas las formas de tratamiento reconocen la necesidad de tensión, desde la interferencia sutil de las defensas creada por la compasión de Carl Rogers hasta enfrentar la realidad existencial de la muerte y la exposición a estímulos que provocan miedo de la terapia cognitiva conductual para tratar las fobias. Uno de los principales retos que tienen los terapeutas, sea cual fuere su orientación, es aprender a establecer el equilibrio correcto entre la protección y la tensión. Dentro de este equilibrio, la evocación de la emoción, aunada a la capacidad del paciente de expresar sus sentimientos en palabras, tiene muchas probabilidades de producir crecimiento emocional, perspicacia y reducción de los síntomas. Esta es una de las ideas esenciales de Freud, y sigue siendo el fundamento de la psicoterapia, independientemente de la orientación teórica que se tenga.

En psicoterapia la comprensión es el premio de consolación. Es una victoria pírrica terminar con una explicación psicológica pormenorizada de problemas que siguen intactos. Por otra parte, la expresión de la emoción sin pensamiento consciente tampoco da lugar a cambios positivos. Sin importar su orientación, los terapeutas estimulan a los pacientes abrumados por sus sentimientos a pensar en soluciones y ayudan a los que se sienten aislados emocionalmente a experimentar y expresar sus sentimientos.

Durante este proceso, Greg y yo desarrollaríamos un lenguaje común que podría llegar a ser para él una nueva forma de pensar acerca de sí mismo y su mundo. Esta narrativa coconstruida debe servir como guía de la experiencia y comportamiento futuros. Dependerá en gran medida de mi orientación teórica cómo se materialice esto y el tipo de narrativa que Greg se lleve de la terapia.

Además de la orientación teórica, las tres herramientas hipotéticas principales que lo guiarán en la terapia son: 1) la conceptualización del caso, 2) el plan de tratamiento, y 3) las notas del caso, porque afianzarán su comprensión del proceso de la terapia, cómo se aplica la teoría al paciente y en qué debe centrarse de una sesión a otra. La supervisión le ayudará a adquirir estas habilidades. Los detalles específicos dependerán del entorno y de su supervisor, por lo que le recomiendo flexibilidad respecto de la forma y el lenguaje específicos. Lo más importante es aprender y comprender los principios generales que tendrá que aplicar a lo largo de su carrera en muy diversas situaciones.

Conceptualizaciones de casos

La conceptualización del caso es la aplicación de su orientación teórica al paciente. Proporciona una forma de entender las causas y curas de la angustia psicológica y las razones que fundamentan las estrategias de tratamiento. Coloca las causas, efectos y complicaciones de las dificultades de su paciente dentro de un marco teórico que crea un mecanismo de guía para la terapia.

La conceptualización del caso incluye:

•Una descripción de los problemas presentados, síntomas y posibles diagnósticos.

•Una teoría o teorías que explican cómo y por qué aparecieron los problemas y evolucionaron con el paso del tiempo.

•Una descripción general de cómo se resuelven y curan los problemas.

Por lo general, los problemas psicológicos surgen a causa de las interacciones entre variables biológicas y sociales. Situaciones familiares que distaron de ser óptimas, tensión, traumas y trastornos metabólicos pueden causar angustia mental. Las perspectivas psicodinámica, cognitiva conductual y otras ofrecen explicaciones hipotéticas sobre cómo surgen los problemas, cómo se mantienen y cómo pueden curarse. La conceptualización del caso se basa en la utilización de una o más de estas perspectivas para relacionar las dificultades de los pacientes con un plan de tratamiento encaminado a alcanzar metas específicas.

Por ejemplo, usted decide tratar a Greg desde el punto de vista de la orientación cognitiva conductual. Podría empezar por aplicarle el inventario de depresión de Beck para medir el nivel de depresión. Evaluaría si tiene tendencias suicidas, prepararía un breve genograma para ver si la depresión le viene de familia y analizaría la posibilidad de una evaluación para prescribir medicamentos antidepresivos. A continuación examinaría las ideas que Greg tiene de sí mismo, del mundo y de su futuro, y llevaría a cabo una evaluación detallada de las actividades diarias del paciente. Las estrategias incluirían modificarle las cogniciones negativas y estimularlo a conducirse de modo que las experiencias sociales resulten positivas para combatir los efectos depresivos del aislamiento y la inactividad. Sus interacciones con él serían dinámicas y estructuradas, le asignaría tareas y mediría el progreso con base en escalas objetivas y gráficas conductuales. En general, los objetivos se centrarían en reducir los niveles de depresión y aislamiento social.

Desde la perspectiva psicodinámica, el tratamiento de Greg sería muy distinto. Evaluaría las tendencias suicidas y podría derivarlo a una consulta para recibir medicamentos. Aparte de estos detalles elementales, ofrecería una relación menos estructurada e insistiría menos en guiar la terapia. Podría suponer que la depresión de Greg es una consecuencia de las dificultades tempranas del desarrollo relacionadas con un trauma o problemas de apego, y lo alentaría a hablar de su niñez, sus relaciones, y cómo es para él la experiencia de estar en terapia. Le pediría a Greg que hablara de sus sentimientos respecto de usted, que compartiera sus sueños e hiciera asociaciones libres, y que hablara de sus fantasías. Para evaluar el éxito de la terapia lo que más le interesaría es si Greg cree que se está desarrollando de manera positiva.

Como podrá ver con estos dos enfoques para tratar el mismo caso, la conceptualización teórica produce diferencias en cómo se conduce la terapia, cómo se analiza el contenido y la experiencia que tiene el paciente de la relación. Existen pocas respuestas genéricas a las preguntas sobre qué hacer, porque las respuestas dependen de la orientación teórica. Lo exhorto a participar en cursos que incluyan la conceptualización de los pacientes desde varias perspectivas teóricas. Siempre trate de formular la conceptualización de un caso y no se desaliente si le resulta difícil o confuso al principio, pues esto requiere tiempo y práctica. La conceptualización del caso es su guía; no sea de esas personas que se niegan a pedir indicaciones sobre cómo llegar a la meta.

Planes de tratamiento

Al igual que ocurre con la conceptualización, el plan de tratamiento se funda en la orientación teórica. Trabaje hacia atrás a partir de las metas establecidas con el paciente y diseñe sus intervenciones para que lo lleven a la consecución de las metas. El plan de tratamiento relaciona las intervenciones con las metas por medio de niveles de dificultad que aumentan poco a poco y lo aproximan a la realización de las metas de tratamiento. El avance terapéutico se mide por la consecución sucesiva de objetivos que guían el tratamiento.

Parte del plan de tratamiento de Greg incluiría un grado de socialización creciente. El objetivo puede ser que participe en actividades sociales tres veces a la semana. Como requisitos indispensables para alcanzar esta meta, el plan de tratamiento puede incluir adiestramiento en asertividad, derivación a terapia grupal y enseñanza de técnicas de relajación para que él las use cuando socialice. También puede incluir llamar por lo menos a un amigo todos los días para reducir su aislamiento y contar con personas con las cuales socializar cuando se sienta preparado. La medida general del progreso de Greg en el área de socialización podría ser el número de contactos sociales que realizara a la semana.

En virtud de que es necesario reducir al mínimo las experiencias de fracaso del paciente, los pasos para alcanzar las metas se dividen en componentes manejables. Si no se alcanza un paso, esto puede deberse a una falla del terapeuta, quien no reconoció un paso intermedio que era necesario alcanzar antes. Asumir responsabilidad por estos fracasos también tranquiliza al paciente. Si Greg cumple el objetivo de ir a una reunión social, pero se siente tan angustiado que pasa la mayor parte del tiempo paralizado de miedo, es evidente que deberá resolver su angustia en primer lugar. De este modo, los “fracasos” se pueden replantear como experimentos que proporcionen información valiosa para progresar en el futuro.

Notas de casos

Las notas del caso deben ser breves y directas. Aunque por lo general son confidenciales, siempre existe la posibilidad de que un paciente pueda leerlas o que se den a conocer por motivos legales. Sugiero que las notas de los casos sean breves y eviten detalles personales innecesarios y posiblemente embarazosos. Por supuesto, es necesario incluir todas las cuestiones de emergencia relacionadas con amenazas y peligros. Lleve el control del contenido general analizado, las sesiones que se llevaron a cabo y las que se cancelaron, así como las faltas de puntualidad y los pagos, porque todos estos factores pueden tener importancia terapéutica. Aparte de estos detalles básicos, el contenido de las notas de sus casos dependerá de su orientación teórica y de lo que esté estudiando. Debido a que los diversos ambientes clínicos tienen una amplia variedad de normas para las notas de casos, asegúrese de informarse de estas expectativas y cumplir con ellas.

Las notas del caso de Greg incluirían un resumen de su plan de tratamiento, los pasos cumplidos, los obstáculos para el avance y otras reacciones pertinentes. Utilice sus notas para llevar el control tanto de los objetivos como de los pasos que conducirán a la realización de estos. Una breve revisión a las notas del caso antes de una sesión le recordará los aspectos relevantes de la terapia del paciente. Esto es especialmente importante cuando uno llega al punto en que recibe muchos pacientes cada semana.

A veces escribo mis notas de manera que me permita compartirlas con mi paciente. Esto reviste especial importancia cuando trabajo con pacientes desconfiados o paranoicos. Cuando un paciente expresa preocupación por lo que yo pienso de él o lo que hay en mi archivo, simplemente le entrego mis notas. Cuando el paciente ve que las notas corresponden por completo a lo que he hablado con él, se relaja y rara vez pide ver mis notas por segunda ocasión. Esta puede ser una buena manera de crear confianza.

En vista de que todos podemos dar por sentado nuestro progreso, quizá sea estimulante e inspirador contar con un recordatorio respecto de dónde venimos. Organice sus notas de tal modo que detallen los progresos de los pacientes y les proporcionen una sensación de logro. Puede llevar registros con el paciente, en forma de cuadros, gráficas y listas de enunciados, que sirvan como documentación de los pasos que habrá que seguir para alcanzar las metas de la terapia. Este tipo de notas fomentan el sentido de colaboración con los pacientes, e invitarlos a llevar el registro juntos es una indicación del respeto que usted siente por las capacidades y potencial de sus pacientes.

La paradoja

Los terapeutas principiantes tienen muchas dificultades para relacionar la teoría y la práctica. Cuando empezamos a ver a los pacientes, los aspectos teóricos y prácticos de la psicoterapia residen en dos áreas separadas del cerebro a las que les cuesta mucho trabajo comunicarse. Los programas de formación ofrecen algunas clases sobre teoría y otras sobre práctica clínica, y se espera que los supervisores externos las conecten. La paradoja es que muchos supervisores externos suponen que los estudiantes han aprendido a integrar la teoría y la práctica en el aula. Los estudiantes, sin saberlo, suponen que debieron haber aprendido lo que los supervisores suponen que deberían saber. Muchos estudiantes llegan a sentir que tienen algo que no funciona y mantienen en secreto su ignorancia. Yo me empeñé en fingir y cambiar el tema durante mucho tiempo hasta que al fin no pude continuar con la farsa.

Trate de evitar esta paradoja. Propóngase aprender teoría, práctica y la integración de las dos. La combinación de ambas es una habilidad diferente que requiere mucha guía y repetición. Invite a su supervisor a ser específico en cuanto a la aplicación de su orientación teórica para la conceptualización de casos, tratamiento y documentación. Si cree que esta integración no está incluida en sus clases y que sus supervisores están demasiado ocupados o no son capaces de enseñarle a lograrla, búsquela en otros maestros, lecturas y talleres. No solo le será difícil llegar a ser un terapeuta competente y exitoso sin estas aptitudes y habilidades, sino que le será imposible.

CAPÍTULO 4

Estrategias de supervivencia

Las historias tienen que contarse para que no mueran, porque si mueren, no podremos recordar quiénes somos ni por qué estamos aquí.

SUE MONK KIDD

HACE ALGUNOS AÑOS estaba dando una presentación sobre enfermedades mentales a un grupo de pacientes esquizofrénicos y sus familias. Mi charla, que duró una hora, incluyó una descripción de los síntomas, medicamentos y diversas formas de tratamiento disponibles. Cuando concluí, acepté varias preguntas, el grupo sostuvo un breve debate y nos despedimos. Mientras estaba guardando mis notas, un paciente se acercó, me estrechó con mucho entusiasmo la mano y dijo: “¡Felicidades, doc! Es usted un supositorio de información”. Enseguida dio media vuelta y se fue.

Al principio pensé que tal vez se trataba de una asociación vaga. Luego comencé a sospechar que estaba diciéndome dónde podía poner mis “grandes conocimientos” sobre su enfermedad. Sin importar cuál haya sido su verdadera intención, siempre que empiezo a tomarme demasiado en serio, recuerdo que soy un supositorio de información, y eso me ayuda a poner las cosas en perspectiva.

Realizamos un trabajo serio. En ocasiones puede abrumarnos. Con mucha frecuencia tenemos que descubrir los riesgos y escollos de la profesión por nuestra cuenta. Por tanto, es útil empezar la formación con algunas estrategias para aumentar las probabilidades de gozar de profesiones largas y gratas. A continuación presento algunas estrategias de supervivencia que me parecen especialmente útiles.

No se deje llevar por el pánico ante la patología

Cuando reflexiono sobre mis experiencias, las situaciones clínicas que más han puesto a prueba mi capacidad de permanecer tranquilo y centrado se relacionan con lo siguiente:

•Amenazas y conductas suicidas.

•Automutilación.

•Abuso infantil, sea sexual o físico.

•Relatos de experiencias traumáticas.

•Enfrentarse a los intereses o insinuaciones sexuales de los pacientes.

•Creencias psicóticas extrañas.

Si usted enfrenta cualquiera de estas experiencias, necesita recordar la primera estrategia de supervivencia: ¡no se deje llevar por el pánico! Un psicólogo clínico competente sigue siendo competente ante este tipo de problemas. La angustia es el enemigo de la solución racional de los problemas, y el pánico lleva aun a los especialistas clínicos más experimentados a funcionar con base en instintos de supervivencia en lugar de en conocimiento terapéutico.

Los pacientes que han tenido experiencias dolorosas y síntomas aterradores están acostumbrados a vivir en un mundo donde otros los evitan y rechazan. Nuestra capacidad de mantener una conexión de empatía con ellos mediante la expresión de sus sufrimientos prepara el terreno para que la terapia sea una experiencia de relación cualitativamente distinta, una relación en la que los pacientes se sienten aceptados con todo y dolor. Sea que estén hablando de sus traumas o exteriorizando sus luchas en la relación terapéutica, permanecer centrado, atento y conectado es el fundamento de nuestra capacidad de ofrecer una relación curativa.

Otra razón para no dejarse llevar por el pánico es más sutil y más profunda. Las víctimas de trauma y abuso a menudo descubren que contar sus experiencias resulta sumamente perturbador para quienes los escuchan, tanto así que terminan confortando a las personas que supuestamente debían confortarlos a ellos. Muchas víctimas refieren que otros no pueden soportar enterarse de lo que han sufrido y, tristemente, eso es verdad muchas veces. Las víctimas aprenden a rescribir sus historias o a guardar silencio para evitar molestar a otros, sentir rechazo o tener que lidiar con la reacción emocional que genera su victimización. No contar su historia es el resultado más antiterapéutico posible. Si el terapeuta no se deja llevar por el pánico, permite que sus pacientes compartan sus experiencias dolorosas, lo que los libra de volver a caer en el papel familiar, pero poco terapéutico del cuidador.

Uno de mis primeros pacientes era un joven llamado Shaun. Le gustaba dramatizar e iba y venía por el consultorio haciendo grandes gesticulaciones mientras describía sus problemas con palabras elocuentes. En una ocasión abrió la ventana y se sentó en el alféizar. Tomó el cordón de las persianas, hizo un nudo corredizo y terminó haciendo una horca perfecta. Empezó a darle vueltas en la mano, como si fuera un verdugo. De vez en cuando me miraba de reojo para medir mi reacción a su comunicación no verbal. O si no, se asomaba por la ventana del tercer piso hasta el grado en que la mayor parte de su torso quedaba fuera.

Este fue mi primer pánico clínico. Pensé: “Vaya, lo que me faltaba, voy a pasar a la historia como el pasante con el paciente que saltó por la ventana durante una sesión. Probablemente habrá una famosa demanda con mi nombre en ella. ¿Cómo se va a ver eso en mis evaluaciones?” Cada vez que la cabeza del paciente desaparecía por la ventana, yo daba media vuelta para ver el espejo de un solo sentido, detrás del cual mi supervisor y otros estudiantes observaban la sesión. Con la expresividad de un personaje de una ópera trágica, articulé en silencio la palabra ¡auxilio!

En su sabiduría, mi supervisor decidió no intervenir, y Shaun, por fortuna, no saltó por la ventana. Tiempo después entendí que Shaun estaba poniendo a prueba mi capacidad de enfrentar su conducta; él sabía que era problemático. Quería ver si yo tenía el valor y el temple necesarios para conservar la calma y apoyarlo de maneras en que su familia y amigos no podían hacerlo.

Con el paso de los años he tenido que tratar a pacientes que se presentan en mi consultorio con heridas profundas en las muñecas, padres que me amenazan con violencia porque los denuncié por maltratar a sus hijos, e historias de las más terribles depravaciones humanas (esto último mientras trabajaba con víctimas de tortura política y maltrato infantil sádico). Los pacientes han tenido convulsiones, han entrado en comas diabéticos y han experimentado recuerdos involuntarios recurrentes, largos y dolorosos, durante las sesiones. Aunque no siempre he sabido qué era lo mejor dadas las circunstancias, siempre recuerdo la estrategia de supervivencia número uno: “no te dejes llevar por el pánico”. Si no entro en pánico, puedo pensar con claridad en lo que está sucediendo y qué puedo hacer al respecto.

La experiencia cuenta. Cuanto más se enfrenta uno a situaciones como estas, tanto más sencillo es conservar la calma. Parte de esto consiste en desarrollar una “memoria para el futuro”, lo que significa que con el transcurso del tiempo nos acostumbramos a enfrentar situaciones peligrosas y atemorizantes, que van seguidas de la resolución consciente del problema y buenos resultados. Experiencias repetitivas como esta forman una memoria emocional a la que tenemos acceso en situaciones de crisis y que nos recuerda que las cosas se arreglarán.

Además de un creciente sentido de seguridad en uno mismo, también ayuda contar con planes de acción para situaciones de crisis, preparados con anticipación. Por ejemplo:

•Al principio de la supervisión, hable con su supervisor en detalle sobre lo que debe hacer en caso de que se presenten diversas emergencias; por ejemplo, cuando un paciente es un peligro para sí mismo o para los demás.

•Grabe los números de teléfonos de emergencias, incluido el de su supervisor, en la memoria de marcación rápida de su aparato telefónico.

•Programe a pacientes potencialmente problemáticos o peligrosos a horas en las que su supervisor u otros profesionales de apoyo estén presentes.

•Avise a quienes lo rodean que se va a reunir con un paciente que lo inquieta, para que estén alerta y puedan acudir en su auxilio si es necesario.

•Preste atención a sus sentimientos sutiles e instintos sobre un paciente y analícelos en la supervisión.

Espere lo inesperado

Nunca subestime el valor de la preparación para enfrentar satisfactoriamente las crisis y las situaciones problemáticas. Esto nos lleva a la estrategia de supervivencia número dos: “espere lo inesperado”. Cuando se presentan situaciones extremas, recuerde los siguientes principios:

•No sea catastrofista. Las emociones fuertes de un paciente, como los arrebatos de cólera o el llanto incontrolable, tienden a cambiar en cuestión de un minuto o dos.

•No traspase los límites. Si un paciente tiene un sentimiento, eso no significa que usted también lo tenga.

•Manténgase centrado. Si se queda sentado tranquilamente, transmitirá un sentido de seguridad y serenidad a su paciente.

•Proporcione estructura. Cuando las emociones de un paciente están fuera de control, a menudo es útil darle instrucciones con amabilidad, pero también con firmeza; por ejemplo: “Creo que sería bueno que se sentara y se concentrara en su respiración; vamos a hacerlo juntos”.

•Ofrezca esperanza. Aunque entienda los sentimientos de su paciente, recuérdele también que las cosas mejorarán. Muchos pacientes encuentran esperanza en el hecho de que usted ha ayudado a otras personas con problemas similares a los de ellos. Cuénteles relatos de pacientes parecidos a ellos que obtuvieron resultados positivos.

•Hable de las fortalezas y los recursos. Es fácil olvidar nuestras fortalezas, recursos y logros cuando nos hallamos en medio de una crisis. Tómese dos minutos para analizarlos al final de una sesión difícil, porque esto no solo ofrece esperanza, sino que también le dará ideas para intervenciones adicionales, como el restablecimiento de las relaciones y actividades que relegan al olvido en períodos difíciles.

Un domingo por la mañana recibí una llamada para pedirme que esa misma tarde atendiera a una joven en consulta de emergencia. Cuando llegué a mi consultorio encontré a Sandy desplomada en un sillón; no sabía si estaba medio dormida o en estado de choque. Se veía tan demacrada, tenía tan mal color en la cara que de inmediato me preocupé por su salud física. Cuando entramos en mi consultorio me contó en tono desprovisto de emoción que creía que la habían violado la noche anterior en un estacionamiento fuera de un club nocturno. Iba a una escuela preuniversitaria en la costa atlántica de Estados Unidos y había ido una semana de visita a su casa; esa noche había salido a bailar con unos amigos. Como era su costumbre, bebió hasta el punto de perder la conciencia, por lo que en realidad no podía recordar si el sexo había sido consensual, o no.

Las palabras de Sandy salían a raudales como agua por las grietas de un dique a punto de reventar; quería y necesitaba decirme todo lo que tenía en la mente y en el corazón. Me contó una larga historia de bulimia, consumo de cocaína, borracheras, varios accidentes automovilísticos graves, calificaciones reprobatorias en la escuela y su victimización a manos de numerosos novios. Sandy también me contó de su infancia carente de amor y que sus padres la habían mandado a un internado desde que era muy pequeña. Habló durante casi noventa minutos, y no la interrumpí porque percibí su necesidad de hablar de su sufrimiento, al fin con, alguien que podía ayudarla.

Sandy afirmó que tenía “media docena de problemas”, muchos diagnósticos, que necesitaba estar en varios grupos de apoyo y creía que no había esperanza para ella. Lo que le había ocurrido la noche anterior no era nada extraordinario; lo que era diferente era su sentimiento de desesperanza y las ideas suicidas que la habían asaltado. Cuando terminó, guardó silencio, se incorporó en el diván y me lanzó una mirada como diciendo: “Bueno, es tu turno”. Estaba tan absorto en la historia de esa joven y tan impresionado por el vacío y el dolor que sentía, que tardé un momento en reaccionar y centrarme en lo que iba a decir.

Era evidente que Sandy sentía que su vida estaba fuera de control. Lo que yo quería hacer era tomar todo eso que me había contado y volvérselo a presentar de tal modo que le demostrara que había escuchado lo que dijo, que comprendía la profundidad de su sufrimiento y podía ofrecerle una perspectiva y un plan que le darían esperanza de tener una vida mejor. Reflexioné en todo lo que me había contado y se me ocurrieron varias ideas. Esto fue lo que le dije: “Sandy, aunque parece que tienes muchos problemas diferentes, yo creo que lo que tienes es una sola lucha central: la necesidad de sentirte amada y protegida”. Pensé que tal vez había dicho lo correcto, porque me di cuenta de que la postura de Sandy cambió y las primeras lágrimas se asomaron a sus ojos. “Mi percepción es que aunque tu trastorno alimentario, consumo de alcohol y drogas y malas relaciones parecen problemas diferentes, tal vez solo son intentos de enfrentar la soledad y angustia que sientes todos los días. Incluso los accidentes de tránsito que has tenido, como cuando estrellaste tu automóvil nuevo en un árbol, pueden ser una forma de decirles a tus padres que algo anda mal. Con cada accidente, en lugar de darse cuenta de lo que sufres, se limitan a mandarte otro auto a la escuela”.

Tener un problema central en lugar de “media docena” le dio a Sandy una sensación de esperanza. Dejó de ir a la escuela por un tiempo, y empecé a trabajar con ella y su familia para resolver los problemas de apego, afectividad, crianza, dedicación y amor. La familia de Sandy no era ideal, pero ella necesitaba aprender que muchas de las deficiencias emocionales de sus padres no se debían a que ella no fuera digna de amor, sino a sus propias limitaciones. Ellos tenían que entender que su hija necesitaba algo más que dinero de ellos y Sandy tenía que aprender una forma más sana de pedir lo que necesitaba.

Crisis como comunicación

Como ocurrió con Sandy, las crisis suelen ser formas de comunicación: maneras de comunicarse cuando no se encuentran las palabras o nadie las escucha. Muchos pacientes luchan contra la idea de suicidarse, y hay pocas situaciones clínicas que sean más difíciles de atender que esta. Los actos, gestos e ideas suicidas nos causan preocupación por nuestros pacientes y por nosotros mismos. A todos nos dicen que tenemos el deber de proteger a nuestros pacientes, pero ¿cuál es la mejor forma de lograrlo y aun así conservar la relación terapéutica y la confidencialidad del paciente? Estas son situaciones clínicas difíciles que aprendemos a enfrentar, mas nunca son fáciles.

Roberta había estado deprimida durante años. Me contó que cada pocos años trataba de acabar con su vida de maneras más o menos fatales. Con el transcurso del tiempo, Roberta había llegado a entender que sus actos suicidas eran intentos desesperados por ganarse el amor y la atención que nunca sintió que le dieran sus padres, hermanos o amigos. Aunque para mí era evidente que quería vivir, me preocupaba que algún día calculara mal esas llamadas de auxilio y terminara muerta por accidente.

Un día llegó a mi consultorio con un plan claro para suicidarse más tarde esa misma noche. Mientras describía su plan detallado de conseguir una pistola, bajar al sótano de su casa y preparar el escenario de su muerte, yo me sentía cada vez más asustado. Su descripción era tan detallada que podía imaginar vívidamente cada etapa del proceso. A toda velocidad, revisé mentalmente las opciones que tenía: impedirle que saliera de mi consultorio, llamar a la policía, llevarla a un hospital, etcétera. Traté de no dejarme guiar por el pánico, conservar la serenidad y reflexionar en la logística, complicaciones y riesgos de estas opciones. Todas las intervenciones que me venían a la mente las habían intentado los anteriores terapeutas de Roberta y habían provocado el fin de cada relación. ¿Habría algo más que yo pudiera hacer?

Aún batallando para no perder la calma, pregunté a Roberta qué esperaba lograr con el intento de suicidio. Mientras respondía, me quedó claro que lo que ella quería era que su hermano se enterara de lo sola y herida que se sentía. Quería que se sintiera culpable de no prestarle más atención. De inmediato, esto llevó a un análisis del deseo de Roberta de hacerme saber esas cosas sobre su experiencia interior y mis deficiencias de empatía. De algún modo, Roberta sentía que un intento de suicidio era la única forma en que podía hacerme entender la intensidad de su sufrimiento.

Cuando terminó la sesión, había logrado hacerle entender que comprendía la profundidad de su sufrimiento y por qué quería suicidarse, pero que un intento de suicidio (como forma de comunicación) sería redundante a lo que yo ya sabía. También le aseguré que quería que nuestra relación continuara y le dije que sus hospitalizaciones en el pasado habían provocado tanta vergüenza en ella que por eso había interrumpido su trabajo con otros terapeutas. Roberta y yo celebramos un contrato estándar de suicidio y programamos otras reuniones para ayudarla a superar esta época difícil. Para mí, el aspecto más importante de esta sesión fue mi capacidad de evitar entrar en pánico, recordar mi preparación, mantenerme en el papel del terapeuta y resistir ante la experiencia de Roberta.

No trate de razonar con una persona irracional

Esta es la estrategia de supervivencia número tres. Le ahorrará horas de energía desperdiciada y evitará que pase por alto las realidades emocionales importantes que se ocultan detrás de muchos comportamientos irracionales. Aunque por lo general podemos confiar en que la razón nos ayudará a encontrar soluciones a problemas complejos, no siempre funciona. Algunas personas tienen una imagen tan firme de lo que es verdadero que no se dejan disuadir por la razón. Los circuitos emocionales del cerebro son muy capaces de inhibir o anular el pensamiento racional; algunos pacientes solo ven lo que concuerda con sus prejuicios y creencias. Aquellos que luchan con Dios de su lado rara vez se detienen a pensar en el dios que guía a sus enemigos en la batalla.

Durante varios años trabajé en el pabellón de un hospital con pacientes psicóticos muy activos. Vi pacientes tanto en terapia individual como grupal y participé en muchas actividades del pabellón. Durante una sesión con una mujer llamada Wanda me di cuenta de que ella creía que tenía varios meses de embarazo. En una charla con las enfermeras, me aseguraron que eso no era posible y que Wanda sufría de delirios. Nada cambió por el hecho de que las enfermeras le dijeran esto a Wanda; ella siguió firme en la creencia de que pronto sería madre. Para complicar aún más las cosas, durante una de nuestras sesiones Wanda me reveló que estaba embarazada de un gato. Me gustan los gatos, pero este me tomó totalmente desprevenido; todavía no había aprendido a esperar lo inesperado, y decidí que en definitiva necesitaba hacer algo al respecto. Le sugerí que mencionara esta idea en la terapia de grupo más tarde ese mismo día, suponiendo que cuando los otros miembros del grupo oyeran la historia ayudarían a Wanda a darse cuenta de la imposibilidad de su convicción.

Con base en mi sugerencia, esperó su turno en el grupo e hizo el anuncio. Aunque hubo algunos que dudaron al principio, al final de la hora Wanda había convencido al grupo de que era posible que una mujer se embarazara de un gato macho si las condiciones eran apropiadas. Pese a que estaba totalmente estupefacto e impresionado por sus habilidades de persuasión, me negué a abandonar mi campaña de realidad. Después de la reunión grupal, pedí a la enfermera que programara una prueba de embarazo para que Wanda oyera de boca de un médico que no estaba embarazada. ¡Eso tenía que funcionar!

La siguiente semana Wanda volvió radiante de su prueba de embarazo. Les contó a todos que había ido a ver al doctor y estaba feliz de anunciar que su gatito estaba bien. De hecho, había logrado ver los bigotes durante el ultrasonido. El grupo empezó a planear una fiesta para la futura madre y su gatito y, un poco presionado, accedí a contribuir con una caja de arena. Las enfermeras lloraron de risa cuando les conté sobre la fiesta que mi grupo pensaba ofrecer a la futura mamá del gatito. Hacía mucho tiempo que habían aprendido a no discutir las creencias delirantes de Wanda. Al parecer, yo no era el primer residente que trataba de hacerla “poner los pies en la tierra”. Una de las enfermeras me sonrió, compasiva, y me insinuó que quizá me había topado con los límites de la psicoterapia.

Todo el tiempo nos enfrentamos con creencias irracionales. El alcohólico crónico insiste en que puede beber con moderación; la anoréxica demacrada asegura con obstinación que es obesa. En lugar de sentirse obligado a imponer su realidad, relájese y descubra cómo se ve el mundo a través de los ojos de esas personas. Sea paciente y comprensivo. Conforme avanza el proceso de terapia, casi todas las personas rexaminan sus creencias con dosis suaves, estratégicas y oportunas de realidad. Como Wanda demostró, las pruebas claras y contundentes no siempre funcionan. Incluso los pacientes totalmente delirantes llegan a darse cuenta de que su realidad difiere de la de los demás. Su disposición y empatía logran hacer más para traerlos a la realidad consensual que cualquier argumento racional, y lo protegerán de los sentimientos de frustración que pueden ser contraproducentes.

En lugar de tratar de imponer mi realidad a Wanda, necesitaba aprender que, a pesar de su enfermedad mental, ella deseaba ser amorosa y nutricia. Wanda se enfrentaba a otras realidades: la separación de su familia, el envejecimiento y el hecho de que nunca tuvo hijos. Su necesidad de ofrecer amor y protección y sentirse realizada como mujer fueron, a la larga, los puntos focales de la terapia, como debía haber sido desde el principio. Necesitaba tomar sus medicamentos con regularidad para poder marcharse a casa con su familia, y su familia necesitaba aprender a cuidarla en su enfermedad. Tal vez ahora habría comenzado la terapia yendo a un refugio de animales para conseguirle un gatito a Wanda.

No olvide las cualidades del paciente

Después de pasar años en clases centrado en la psicología, diagnóstico y tratamiento de las anormalidades, es fácil ver patologías en todo acto y conducta. Pero, como dijo Freud, no todos los puros son un símbolo fálico. En función de que la gente va a terapia por los problemas que tiene, es fácil que tanto el paciente como el terapeuta sufran de cierta “miopía” que los haga olvidar los aspectos positivos de la vida. Si el paciente tiene problemas de angustia, depresión o trauma durante un período prolongado, tal vez haya perdido de vista a las personas, logros y cosas buenas de su vida.

En su búsqueda de diagnóstico y tratamiento de la patología, recuerde que todo paciente tiene por lo menos una cualidad. Independientemente de que esa cualidad sea un talento musical, el amor por una mascota o una pasión impetuosa por las motocicletas, esta puede aumentar la autoestima o motivar el cambio. El deseo de ver a los leones en su hábitat natural, o de desmentir a un orientador del bachillerato que les dijo que nunca llegarían a nada, se puede usar como base para enfrentar nuevos retos e inspirar nuevas conductas.

Describa los recursos y fortalezas; esto puede ayudarle a poner en perspectiva los problemas en los que planea centrarse. Sin embargo, recuerde que es necesario actuar con sumo cuidado. Corre el riesgo de que el paciente piense que usted no toma en serio sus problemas y trata de evadir los sentimientos negativos. De hecho, el paciente puede tener razón en esto si, debido a la incomodidad que le producen sus problemas, usted intenta dirigir la terapia de modo que comunique “mira, ve el lado bueno” o “tranquilo, no pasa nada”. Tenga presente esta advertencia y trate de equilibrar su atención a los problemas y la atención a las cualidades.

He recibido sorpresas agradables en muchas ocasiones por los resultados positivos que he obtenido de estimular (y a veces incluso acosar) a los pacientes para que describan sus cualidades. He llegado a la conclusión de que estimular a los pacientes a examinar sus logros pasados, relaciones positivas, intereses, pasatiempos y pasiones realmente les levanta el ánimo. Lograr que vuelvan a establecer conexión con actividades de interés en cuanto sea posible en el proceso de terapia también mejora su receptividad a lo que se está tratando en las sesiones. Cuando la gente se siente triste y culpable, a menudo se priva de experiencias positivas. Si usted las prescribe como parte de la terapia, se sentirán menos culpables de llevarlas a cabo y racionalizarán su disfrute como algo que les recetó el doctor.

CAPÍTULO 5

Tenga cuidado con los supuestos

Hay dos cosas infinitas: el universo y la estupidez humana.

ALBERT EINSTEIN

TODA SESIÓN DE TERAPIA nos brinda innumerables oportunidades para reconocer nuestra ignorancia y practicar el no saber. Cada paciente tiene una historia, un conjunto de experiencias y una forma de usar el lenguaje que llegamos a conocer poco a poco a medida que la relación se profundiza y crece. Los terapeutas principiantes, cuya falta de experiencia les crispa los nervios, tratan de ocultar su ignorancia y no hacen preguntas vitales por temor a quedar como tontos. Es útil darse cuenta de que la admisión de ignorancia, las preguntas auténticas y el deseo de conocer al paciente suelen interpretarse como interés y preocupación, y no como incompetencia. Sea que ocurra como reflejo inconsciente o como intento por verse bien, hacer supuestos sobre los pacientes puede llevarnos por caminos improductivos y muy peligrosos.

Uno de mis profesores escribía la palabra assume (suponer, en inglés) como ASSume (para recalcar ASS, que en inglés significa, entre otras cosas, imbécil) para recordarnos los peligros de hacer supuestos. No tengo la menor duda de que yo he quedado como un completo idiota por actuar con base en supuestos. Un ejemplo que me viene a la mente es cuando supongo que mis pacientes y yo definimos una palabra del mismo modo. Cuando un paciente me dice que tomó “una copa”, la imagen que me viene a la mente es una lata de cerveza, una copa de vino o un coctel más o menos del tamaño del que se sirve en un bar. Descubrí que para un paciente una copa significaba dos botellas de vino; para otro, era un cuarto de botella de vodka. He aprendido a hacer preguntas muy específicas cuando se trata del consumo de alcohol.

Uno de mis primeros pacientes fue un joven estudiante universitario. Su madre lo mandó a terapia porque creía que tenía un problema con el alcohol que empezaba a salirse de control. Joe bebía unas 12 latas de cerveza al día: algunas en la comida y el resto por la tarde y noche. Se mostraba apático y sin motivación; sus calificaciones eran malas y perdía clases debido a la resaca y apatía. Se había vuelto indiferente a sus amigos y rara vez asistía a celebraciones familiares, ya que prefería quedarse solo en su departamento. El caso de Joe se complicó por la relación problemática que tenía con su padre y por otras dinámicas familiares negativas. Al cabo de un año de terapia logró dejar de beber y pudimos trabajar en algunos de los problemas que tenía con su familia. Pese a esto, seguía mostrándose desmotivado e indolente.

Casi al final de una sesión memorable, Joe se sintió mejor y lo reflejaba en su progreso. Nunca lo olvidaré sentado en el diván diciendo con orgullo: “Pues sí, doc, es fantástico haber dejado de beber. No podría haberlo logrado sin usted y la mariguana”. Abrí los ojos desmesuradamente. “¿La mariguana?”, pregunté. Al parecer, había compensado la reducción en el consumo de alcohol con el creciente uso diario de la mariguana. Me quedé pasmado. ¡Jamás le había preguntado si fumaba mariguana! Su madre dijo que tenía problemas con el alcohol, y precisamente en eso me había centrado. Ya podrán imaginarse cómo me sentí por haberlo dado por sentado. En apariencia, no estoy solo en este error. Un colega me contó que una de sus pacientes estuvo 15 años en psicoanálisis y nunca le dijo a su analista que era alcohólica. ¿Por qué? Pues porque nunca se lo preguntó.

Recuerde que a veces no basta con hacer una pregunta sencilla y que no siempre es verdad lo que nos dicen. La gente tiende a olvidar o a subestimar las cosas que le causan vergüenza, y a sobreestimar y exagerar lo que la hace sentir mejor. Los hombres propenden a exagerar el número de compañeras sexuales que han tenido, mientras que las mujeres hacen lo contrario. En ocasiones, los pacientes simplemente mienten, se confabulan o dejan de mencionar información vital. Con el propósito de ser solidarios, tendemos a aceptar lo que nos dicen. Aunque nuestras intenciones son buenas, las consecuencias pueden ser catastróficas.

La disciplina de los hijos es otra de las áreas en las que es vital hacer preguntas específicas. Muchas veces se han usado palabras como manotazo, nalgada, regaño y receso como eufemismos de dar puñetazos, quemar, patear y encerrar a los niños en clósets. En este caso, no se trata solo de un problema del significado de las palabras, sino que también hay que tener en cuenta nuestra resistencia a enterarnos de que los adultos tratan a los niños de maneras espantosas. Me obligo a preguntar sobre estos detalles, porque oigo una vocecita en mi cabeza que me dice: “no preguntes y así no te enterarás”.

Uno de mis pacientes, un hombre, describió la manera como disciplinaba a sus hijos en términos de reajustar el reloj. Yo supuse que las discusiones con sus hijos daban por resultado cambios en sus actitudes y comportamientos. Después de haber empleado varias veces el término, inocentemente le pregunté qué quería decir. Descubrí que reajustar el reloj de un niño consistía en acercarse sigilosamente por detrás para sorprenderlo y golpearlo en la cabeza con un pedazo de madera suficientemente duro para hacerle perder (o casi perder) la conciencia. Según mi paciente, esto reprogramaba el pensamiento y comportamiento del niño de una manera más positiva. Le sorprendió mi asombro; después de todo, así era como su padre lo había educado a él, y como dijo después: “mire lo bien que salí”. Se mostró mucho más sorprendido cuando le informé que iba a presentar una denuncia por maltrato infantil.

Las áreas donde los supuestos siempre deben cuestionarse y explorarse detalladamente incluyen:

•Consumo de alcohol y drogas.

•Comportamiento sexual, en especial en niños y adolescentes.

•Prácticas disciplinarias.

•Diagnósticos anteriores de expedientes e historiales médicos.

•Valores y creencias culturales y religiosos.

Los supuestos a menudo se basan en la contratransferencia. Tal vez preferimos no saber la verdad, o nos da mucho miedo encolerizar a nuestros pacientes si les pedimos aclaraciones sobre temas que pueden ser incómodos o embarazosos. Para hacer estas preguntas se requiere valor para experimentar los sentimientos negativos en nosotros y para tolerar la posible reacción negativa de nuestros pacientes.

Supuestos culturales y religiosos

Una situación especialmente peligrosa en lo que se refiere a hacer presunciones se presenta en el trabajo con personas de otras culturas. Los sentimientos, conductas, creencias, el significado de la individualidad y la importancia de revelar información personal varían de una cultura a otra. Considere estas preguntas que pueden surgir en la terapia:

•¿Una hija se muda del hogar familiar antes de casarse?

•¿Cuánto abuso y maltrato de la suegra tolera la esposa?

•¿El hijo de trabajadores inmigrantes acepta una beca para ir a la universidad?

•¿Hasta dónde es sana una relación muy cercana entre madre e hijo?

•¿Cómo debe hablar de conductas sexuales con adolescentes que proceden de familias con creencias religiosas conservadoras?

•¿Debe una paciente abortar o tener al bebé?

Todas estas situaciones son espinosas para un terapeuta y requieren mucha información, sensibilidad y cuidado. Es muy fácil olvidar el enfoque centrado en el paciente y convertirse en defensor inconsciente de los propios valores y creencias. Puede ser evidente para uno que un joven vaya a la universidad, que ninguna persona deba tolerar el maltrato de nadie y que los adolescentes sean libres de explorar su sexualidad, pero los pacientes y sus familias pueden tener creencias muy diferentes.

Cuando empezaba mi formación, Kim, una joven coreana de poco más de veinte años, llegó a la terapia sufriendo de síntomas de depresión, angustia y agotamiento. Se quejaba de obtener bajas calificaciones en la escuela y se sentía un fracaso en comparación con sus hermanos “brillantes”, además de pensar que era poco atractiva para los hombres. Kim era la menor de seis hermanos y la única mujer en una familia extensa que incluía a la madre y el padre, cinco hermanos varones, los abuelos maternos, una tía y un tío. La madre y el padre trabajaban muchas horas en la tienda familiar y todos los hermanos iban a la universidad.

Conforme me fui enterando de su vida cotidiana, me quedé asombrado de saber que se esperaba que ella hiciera la mayoría de los quehaceres domésticos y se encargara de cocinar, además de ir a la universidad y ser estudiante de tiempo completo. Debido a su edad y sexo, ella estaba a las órdenes de todos en la familia. A pesar de todo lo que hacía, la criticaban duramente por sus calificaciones, que dejaban mucho que desear, y el hecho de que aún no se hubiera casado. Al mismo tiempo, la familia saboteaba sus intentos de socializar, pues siempre le salían con una nueva responsabilidad cuando alguien la invitaba a asistir a eventos sociales o a salir en una cita.

Cuanto más me enteraba, más molesto me sentía. Su aceptación de este tipo de trato me exasperaba y enfurecía. Cuanto más violentos eran mis sentimientos, menos analizaba el caso con mi supervisor. Estaba seguro de saber lo que hacía, precisamente porque tenía sentimientos muy fuertes al respecto. En mis fantasías, iba a su casa y les gritaba a todos en la familia que trataran a Kim con más consideración y respeto. Era como tener a Cenicienta de paciente, pero en lugar de las dos malvadas hermanastras, tenía once personas que esperaban que las atendiera de todo a todo. Quería ayudar a Kim a escapar de su prisión y a tener una vida independiente donde pudiera prosperar.

En los dos meses que Kim fue a terapia, hice todo mal. La alenté a enfrentarse a su familia, a no aceptar muchas de las responsabilidades que le endilgaban y a buscar su propio departamento. Cuando la acribillaba con preguntas sobre lo que estaba haciendo para ser más independiente, Kim describía algunos intentos tímidos e indecisos para hablar con su familia que solo habían conseguido enojar a todos y que terminaron por echarle encima más responsabilidades. Sin tomar en cuenta esto, yo la animaba a intentarlo de nuevo. Por supuesto, dejó de ir a la terapia.

En lugar de ofrecerle la comprensión y el consuelo que necesitaba, me había convertido en otra figura de autoridad que exigía lo imposible. Peor aún, hacía sugerencias que eran completamente inapropiadas dada su familia y cultura. Kim era demasiado respetuosa para decirme que no sabía cómo ayudarla. En cambio, abandonó la terapia y muy probablemente llegó a la conclusión de que no había remedio para ella.

¿Qué debí haber hecho? Existen muchas formas de llegar a un mejor resultado en esta situación. Lo primero habría sido tomar mis sentimientos violentos como indicación de que estaba teniendo una reacción de contratransferencia. En lugar de hablar menos sobre esta paciente en supervisión, debí haber analizado el caso con mayor profundidad. En segundo término, debí haber dedicado tiempo a que Kim me enseñara sobre su familia y creencias culturales, y consultar con terapeutas de la misma cultura de Kim para que me ayudaran a determinar las intervenciones que serían más apropiadas en esos términos. Y tercero, tenía que haber comprendido no solo lo difícil que debió de haber sido para ella venir a la terapia, sino cuánto necesitaba complacerme como figura de autoridad. Le endilgué mi contratransferencia y con ello no solo perdí la oportunidad de ayudar a Kim, sino que también la hice sentir más sola e impotente que antes de ir a la terapia. Veinte años después, todavía pienso en ella y desearía haber hecho un mejor trabajo.

Algunos de los puntos que aprendí del trabajo con Kim incluyeron:

•Los sentimientos intensos pueden indicar contratransferencia.

•Analice los sentimientos que tenga sobre un paciente en su sesión de supervisión (y en terapia).

•Piense en cómo los problemas y conflictos de su paciente pueden relacionarse con los de usted.

•Examine sus supuestos y prejuicios respecto a la cultura de su paciente.

Nadie es experto en cultura

Las culturas varían mucho, lo mismo que los subgrupos dentro de las culturas, dependiendo de la situación económica, educación y grado de aculturación. Además, cada familia representa la cultura en general de una manera única y la transmite de forma diferente a sus hijos. Sin importar cuánto conozca de una cultura en particular, es necesario descubrir la representación peculiar de esa cultura en el individuo.

La buena noticia es que no tenemos que saberlo todo; simplemente hay demasiado conocimiento por dominar. Nuestra responsabilidad es adquirir sensibilidad cultural y tener conciencia de la posible importancia de la cultura en el proceso de manejo, diagnóstico y tratamiento del caso. Las diferencias culturales no pueden reducirse a una serie de lugares comunes aprendidos en un seminario durante un fin de semana. La interacción con personas de otras culturas es una oportunidad excelente para aceptar nuestra ignorancia y practicar la postura de no saber. Cuando practique esto de no saber, recuerde lo siguiente:

•Cobre conciencia de sus supuestos y prejuicios.

•Prepare una lista de ellos y analícelos con colegas.

•Asuma que usted es ignorante y necesita aprender de la cultura.

•Pida al paciente que le enseñe sobre su cultura.

•Consulte con terapeutas y otras personas de esa cultura para poner los pensamientos de su paciente en perspectiva.

•Evalúe su diagnóstico, manejo del caso y plan de tratamiento para ver si se adecuan a la cultura.

•Manténgase abierto a hacer ajustes a su trabajo conforme amplía sus conocimientos.

La angustia que provoca el deseo de ser políticamente correcto nos hace dudar de la conveniencia de hablar sobre cuestiones culturales delicadas porque tememos decir algo equivocado u ofensivo. Esta es la peor manera de lidiar con los supuestos inconscientes. Sin palabras y análisis, los pensamientos y sentimientos se quedan grabados en nuestro inconsciente. Si guardamos silencio, corremos el riesgo de trasladar las barreras culturales de la vida cotidiana a la relación terapéutica. Más vale pecar de una actitud abierta en lo que toca a las diferencias culturales, pero muéstrese dispuesto a disculparse si su ignorancia molesta a su paciente.

No todo puede reducirse a diferencias culturales. Las luchas psicológicas y las enfermedades mentales no conocen fronteras culturales. La gente puede estar perturbada en lo emocional sin importar su procedencia cultural, étnica o religiosa. Estas perturbaciones simplemente pueden parecer o sonar diferentes de lo que estamos acostumbrados. Por otra parte, es importante no confundir las diferencias culturales con enfermedades mentales. Algunas personas que tienen creencias religiosas distintas pueden parecer psicóticas en función de sus creencias en lo sobrenatural, acerca de Dios o sus relaciones con parientes difuntos. Lo que parece resistencia puede ser suspicacia basada en siglos de prejuicios y opresión. Quienes tienen normas morales y éticas “extrañas” pueden parecer desequilibrados mentales hasta que examinamos con atención sus experiencias únicas en la vida.

Los prejuicios están en todas partes

Los prejuicios se hallan en todas partes, algunos son evidentes y otros muy sutiles, y están presentes no solo entre personas, sino también entre grupos. He trabajado con terapeutas que son mucho más vulnerables a las distorsiones y los problemas de contratransferencia con pacientes de su propio grupo racial o religioso. Las experiencias personales del terapeuta en estos asuntos pueden ejercer influencia positiva y negativa en la relación terapéutica. Nunca suponga que no existen prejuicios entre un terapeuta y un paciente del mismo grupo. La contratransferencia dentro del grupo a menudo llega a profundidades emocionales mucho mayores que los prejuicios entre grupos.

Por todas estas razones, permita que los pacientes que pertenecen a una cultura diferente le enseñen sobre su cultura antes de que usted saque conclusiones respecto a los problemas o afecciones psicológicas que los aquejan. Cuando hablen de su vida, pídales que describan cómo ve y entiende la familia sus comportamientos o síntomas y cómo se entienden estos dentro de su cultura. Las personas de culturas minoritarias están tan acostumbradas a que las malentiendan que ni siquiera se molestan en mencionar que uno no está en sincronía con sus ideas y sentimientos.

Trate de hacer a sus pacientes algunas de las siguientes preguntas para explorar estas áreas:

•¿En qué sentidos es difícil para usted lograr que las personas de mi cultura lo entiendan?

•¿Intenta corregir mis errores sobre su cultura o los deja pasar?

•¿Qué entiendo sobre su cultura y qué desconozco?

•¿Le es difícil corregir mis errores a causa de nuestras diferencias?

•¿Tomo suficientemente en cuenta la cultura para comprenderlo?

•¿Hago demasiado hincapié en su cultura durante nuestras charlas o en la comprensión que tengo de usted?

Los prejuicios compartidos por una comunidad profesional pueden disfrazarse a veces de eficiencia. En el siglo XIX, un físico del sur de Estados Unidos creó dos categorías de enfermedades mentales que se presentaban solo en los esclavos: la drapetomanía infundía en los esclavos el deseo intenso de huir y la disaethesia aethiopica era la causa de que los esclavos echaran a perder y destruyeran todo lo que tocaban. Ya entrado el siglo XX, se pensaba que la histeria era un problema propio de las mujeres demasiado emotivas, cuya causa era el útero que deambulaba por todo el cuerpo. Hasta hace poco tiempo se consideraba que la homosexualidad era una enfermedad psiquiátrica. El diagnóstico como prejuicio tiene un historial largo y bien documentado; necesitamos estar atentos a la forma en que nuestros prejuicios moldean nuestra doctrina y opinión profesionales.

La vergüenza del acusado

Una vez trabajé con un hombre llamado Amfo, que era de un país del noroeste de África, a quien por error había arrestado la policía por robar un banco. Se encontraba en el lugar equivocado en el momento menos oportuno; lo detuvieron, lo llevaron a interrogar y luego lo liberaron con una disculpa. Poco tiempo después de esta experiencia, Amfo sintió una enorme vergüenza y culpa e incluso pensó en suicidarse. A primera vista, parecería que la tensión del encuentro con los representantes de la ley había desencadenado una depresión o reacción psicótica grave. Desde mi experiencia y perspectiva, no me habría imaginado que ser acusado por equivocación y encarcelado falsamente podía producir una reacción psicológica de tal magnitud. Mi primer impulso habría sido contratar a un abogado de armas tomar que me consiguiera una buena indemnización financiera. Tuve que contenerme para no convertirme en el representante de Amfo en una demanda civil.

Como quería llegar a conocer a Amfo, le pedí que me instruyera sobre su patria. Le complació mucho saber que estaba interesado. Hablar sobre su hogar, familia y tradiciones parecía alegrarlo y ser terapéutico en sí mismo. Como parte de mi aprendizaje, Amfo me contó la historia de un hombre de su país que se había suicidado porque lo habían acusado erróneamente de robar un huevo en un mercado callejero. Aprendí que en su cultura el sentido del yo y la reputación personal eran inseparables. Una vez que la reputación ha sido manchada, con o sin razón, uno se convierte en una “sombra” o una especie de fantasma que solo deshonra a su familia, su aldea y sus antepasados. Tardé mucho en comprender plenamente por qué Amfo se sentía tan desconsolado. Para Amfo ser acusado era un trauma que amenazaba su supervivencia personal y social.

Amfo no había desarrollado la coraza necesaria para salir adelante cuando se es negro en una sociedad de blancos. Experimentó el trato a manos de la policía como si hubiera sido acusado por la gente de su aldea. En nuestro trabajo conjunto aprendió a separar las acusaciones de su identidad personal. Parte de su tratamiento consistió en aprender más sobre la historia de las relaciones raciales en Estados Unidos y hablar con afroamericanos sobre sus experiencias. Fue una tarea que emprendimos juntos.

En mi opinión, ser sensible culturalmente significa aceptar la propia ignorancia, buscar la información que uno necesita para hacer un buen trabajo y continuar poniendo a prueba lo que hemos aprendido. Cuando un paciente sea de una cultura diferente a la suya, trate de no preocuparse por parecer tonto si le pide a su paciente que lo instruya. Casi todos los miembros de los grupos minoritarios están acostumbrados a los malentendidos y los prejuicios. Su interés y admisión de ignorancia casi siempre se interpretarán como una bocanada de aire fresco. Demostrarán tanto su deseo de conocer a sus pacientes como la seguridad en usted mismo.

PARTE DOS

Conozca
a sus pacientes

CAPÍTULO 6

Retos y estrategias

Mantenía la concentración, conciencia y meditación para ayudar a los afligidos por la mente.

VIMALAKIRTI

¡FELICIDADES! Ha superado sus primeras sesiones. Recuerdo cuánto valor se necesita para eso. Reconozca sus méritos y enorgullézcase. ¡La parte más temible ya pasó! Ahora pongamos manos a la obra. El aprendizaje importante ocurre durante las primeras horas y días inmediatamente después de las primeras sesiones, mientras las experiencias todavía están frescas en la memoria y el cuerpo. La tensión producida por estas primeras sesiones prepara el cerebro para crecer de manera acelerada. Por esta razón debemos dedicar todo el tiempo que sea posible a escuchar las sesiones grabadas y a buscar asesoría durante los primeros meses de formación. Por eso son tan importantes nuestros primeros supervisores.

Siempre que examinamos nuestras sesiones, encontramos formas en las que podríamos haber hecho algo mejor, nos damos cuenta de cosas que pasamos por alto y entendemos cómo nos buscamos dificultades. Una consecuencia natural de todos los empeños complejos es dudar de nuestro buen juicio y criticar nuestras decisiones. La duda, si no llega a un extremo que nos paralice, es señal de una mente activa y nos ayuda a seguir experimentando con nuevos métodos. Un terapeuta que está absolutamente seguro de que hace lo correcto es un terapeuta peligroso. Los psicoterapeutas no trabajan con certidumbres, sino con deducciones informadas, intuición y corazonadas. Acepte la incertidumbre y recuerde que la psicoterapia es un arte informado en igual medida por la razón y la emoción.

Cuando examine una sesión de terapia, piense primero en las cosas que hizo bien. No sea modesto; dedique un momento a elaborar una lista de sus logros. Una buena forma de empezar podría ser responder las siguientes preguntas:

•¿Me presenté a tiempo, descansado, centrado y preparado para la sesión?

•¿Revisé las notas pertinentes del caso antes de la sesión?

•¿Comuniqué una sensación de interés y atención en mi paciente?

•¿Escuché activamente?

•¿Dejé que mi paciente se expresara sin interrumpirlo?

•¿Atendí como debía algún problema urgente?

•¿Establecí una conexión emocional?

Estos elementos básicos son la esencia de la relación terapéutica y, según los pacientes, son responsables de casi todos los resultados positivos que experimentan. Sugiero que tanto usted como su supervisor dediquen un momento a reconocerle estos y otros elementos básicos que pudo lograr. Compruebe que haya cubierto todos estos detalles básicos antes de centrarse en lo que analizó, las técnicas que empleó o los aspectos emocionales profundos de la sesión.

Mientras examina estos detalles básicos, tenga cuidado de preguntarse “¿por qué no…?”:

•¿Por qué no dije más?

•¿Por qué no dije menos?

•¿Por qué no hice ciertas preguntas?

•¿Por qué dije ciertas cosas?

•¿Por qué no guardé silencio?

•¿Por qué no interrumpí?

Siempre es fácil encontrar errores cuando se escuchan las sesiones grabadas. Es mucho más difícil detectarlos cuando uno está atrapado en medio de emociones complejas durante una sesión. Incluso los terapeutas más experimentados dudan de sí mismos. No dude para flagelarse; más bien, use sus dudas para pensar en nuevas formas de interactuar con sus pacientes en el futuro. Si supiera todo, ¡no tendría necesidad de ir a la escuela!

El valor de la confusión

No tiene nada de malo sentirse confundido. Confundirse con su paciente y colaborar con él para descubrir respuestas puede ser un excelente método de terapia. La colaboración genuina requiere que uno ceda cierto control; esto puede ser sumamente difícil si siente la necesidad de ser el que tiene todas las respuestas. Piense cómo ha respondido a otros en sus relaciones personales: esto le proporcionará pistas importantes sobre su necesidad de control, cómo tiende a mantenerlo y su nivel de comodidad con la ambigüedad y la confusión. Solicite retroalimentación en estas áreas a sus amigos y seres queridos y preste mucha atención a lo que le digan sobre usted. Recuerde que el control es enemigo de la exploración.

La confusión también puede ser útil como una estrategia consciente. El papel de un detective confundido y desconcertado puede ser mucho más eficaz que el de un espía brillante (piense en Columbo, en lugar de en 007). Decirle a alguien que lo que dice no tiene sentido es mucho menos útil que decir que usted no entiende. También es fácil repetir lo que se oye en forma de pregunta, levantando la entonación de la voz al final de la oración. Pruebe algunos de estos enunciados con sus pacientes:

•Estoy confundido.

•Ayúdeme a entender lo que quiere decir.

•¿Qué entiende por eso que acaba de decir?

•¿Podría repetirlo? No entendí muy bien.

No tenga miedo de inclinar la cabeza, fruncir el entrecejo o parecer confundido. Es mucho mejor guiar con gentileza a un paciente hacia la autocomprensión que decirle lo que debería pensar. Lo único que tenemos que hacer en algunos casos es escuchar y mostrarnos dispuestos a compartir nuestra confusión. Si sus pacientes dicen cosas ilógicas o contradictorias, es mucho mejor pedirles que se las expliquen hasta que las entienda que precipitarse a hacer interpretaciones. Lo ilógico se pondrá de manifiesto y los pacientes dirán algo así como: “Ahora que me oigo decir esto en voz alta, me doy cuenta de que no tiene sentido”.

Los terapeutas principiantes me dicen que se apresuran a ofrecer una interpretación porque les preocupa dejar pasar la oportunidad de señalar algo a un paciente. He descubierto que el proceso de terapia (como el inconsciente) es más circular que lineal. No tiene que preocuparse por la posibilidad de perder la oportunidad de hablar de una percepción o sentimiento en particular; los aspectos centrales del mundo interior de un paciente permean tantas facetas de su vida que se hacen patentes en una multitud de situaciones. Si una cuestión es importante, de seguro volverá a aflorar. Cuando se dé cuenta de que un tema reaparece una y otra vez, sentirá más confianza para hacer una futura interpretación. Más adelante seguiré analizando los elementos básicos para hacer interpretaciones.

El terapeuta apto

El pediatra Donald Winnicott describió a la madre apta como aquella que está disponible, se adapta con empatía y se interesa adecuadamente en ayudar a un niño a crecer y prosperar. Utilizó la palabra apta para reconocer que una madre no necesita ser perfecta para ser una buena madre. Sospecho que recalcó este concepto para aliviar la culpa que a menudo sienten los padres por sus fracasos e imperfecciones. Los terapeutas comparten esta lucha fallida por la perfección con los padres. El hecho de que usted cometerá muchos errores como terapeuta es inevitable; en consecuencia, ríndase ante su imperfección. Sobre lo que sí tiene control es en cómo enfrenta sus errores y si puede convertirlos en ventajas para sus pacientes. La mayoría de los errores no terminan con la relación terapéutica, sino que pasan a formar parte de su proceso y desarrollo.

De niño era un ávido jugador de ajedrez y me encantaba oír a los profesionales describir sus estrategias. Cuando le pregunté a un maestro de ajedrez cuál era el secreto de su éxito, respondió: “Mi estrategia consiste en ser flexible y no aferrarme demasiado a ningún plan del juego en particular. Lo más importante es que cuando tenga que replegarme lo haga a una mejor posición”. Me quedé estupefacto ante la belleza y profundidad de esta simple aseveración. He aplicado esta regla en muchos ámbitos de mi vida, pero es especialmente relevante en la terapia.

Cuando cometo un error, o un paciente me dice cara a cara que hice algo mal, por reflejo me pongo a la defensiva, me siento confundido o trato de buscar una razón para demostrar que ese paciente está equivocado. Quiero lanzarme de cabeza inmediatamente a atacar el problema. Esta reacción es demasiado humana y difícil de evitar. He aprendido a hacer una pausa, respirar hondo y guardar silencio algunos minutos cuando surgen estos sentimientos. El reto consiste en replegarse, en retroceder desde esta posición defensiva y tratar de comprender qué está ocurriendo en el proceso terapéutico. Al mismo tiempo, quiero seguir conectado emocionalmente con el paciente. Tengo que recordar que no debo permitir que mis emociones asuman el control, sino que tengo que seguir escuchando, ser flexible y replegarme a una mejor posición.

Hace poco trabajé con una familia que trataba de organizar su sucesión. El problema esencial era la repartición de decenas de millones de dólares que los padres heredarían a los hijos. Los padres, sus tres hijos adultos y sus cónyuges tenían ideas muy distintas sobre cómo debería ocurrir esto. Fue un reto intelectual compatibilizar la dinámica familiar con la realidad económica, y en ocasiones me sentía en medio de un circo de tres pistas. Conforme transcurría el tiempo, me impacientaban cada vez más sus desacuerdos mezquinos y me volví más autoritario en mi enfoque. Me di cuenta de que eso no estaba funcionando, pero por alguna razón seguía interviniendo de modos que no beneficiaban a nadie.

Entre una y otra sesión, uno de los hijos me llamó por teléfono para comunicarme su insatisfacción con la forma en que yo estaba trabajando con la familia. Me comentó que parecía que estaba enojado con todos ellos y que debía reflexionar en lo que estaba haciendo. Le respondí que lo pensaría y me apresuré a terminar la llamada. Me enfureció que me llamara y entonces caí en la cuenta de que estaba enojado con toda la familia. Mientras analizaba estos sentimientos recordé otro parecido que experimenté de niño: lo excluido que me sentí cuando mi padre volvió a casarse y fundó otra familia. Estar con esta familia, pero no estar incluido en la distribución de sus recursos, había estimulado viejos sentimientos en mí que se relacionaban con estar solo y no tener seguridad financiera; era como mirar desde fuera el interior de una casa.

Moví la cabeza cuando comprendí que, una vez más, mi inconsciente afectaba mi trabajo. Volví a llamar al paciente, me disculpé por haber sido descortés cuando llamó y le pedí que me ayudara a entender mi conducta desde su perspectiva. En los días que precedieron la siguiente reunión, dediqué mucho tiempo a reflexionar sobre cómo podía dejar el papel de niño abandonado y volver a asumir mi función del terapeuta. Comencé a vislumbrar cómo hacerlo: en esta familia, el dinero siempre había sido sustituto del amor, y ese era el verdadero problema entre marido y mujer, padres e hijos. Propuse que dejáramos de lado por el momento el asunto de la herencia y que trabajáramos en los aspectos emocionales que se ocultaban debajo de la superficie. Volví a sentirme el terapeuta.

A continuación enumero algunos puntos que trato de recordar cuando me enfrento al hecho de haber cometido un error y tener sentimientos confusos y defensivos al respecto:

•Primero, recuerde que errar es humano.

•Procure escuchar con una actitud que sea lo menos defensiva posible.

•Trate de aprender de la percepción que tienen los pacientes de los errores que usted comete.

•Coloque la experiencia que tienen de usted en el contexto de la historia de los pacientes.

•Examine los problemas pertinentes de contratransferencia en usted mismo.

•Pregúntese en qué sentidos tiene razón el paciente.

•Ofrezca una disculpa sincera por el efecto negativo que su conducta ha tenido en el paciente.

Trátese de ajedrez o terapia, suponga que se ha presentado una situación que no previó. Si se centra en el error, se angustia y se siente extraviado, reaccionará por la angustia o el enojo en lugar de hacerlo desde la compasión y el buen criterio clínico. En el ajedrez, esto equivale a agravar el error inicial y poner en peligro otras piezas. En la psicoterapia, equivale a tomar la distancia interpersonal creada por el error y multiplicarla por una reacción desdeñosa o combativa. Su actitud defensiva, a su vez, solo aumentará la actitud defensiva del paciente y creará una espiral de separación que debilitará la relación y frustrará el progreso.

Su objetivo no es tener la razón, sino ayudar a su paciente a avanzar en la dirección que lo llevará a la salud psicológica. Tener razón es mucho menos importante que demostrar interés, empatía y disponibilidad. Es necesario comprender y apreciar las defensas de cada paciente, porque son lo que le ha ayudado a sobrevivir. Los pacientes necesitan sentirse respetados por su fortaleza y valor ante lo que han tenido que superar para salir adelante. Si su paciente percibe que usted aprecia y entiende la razón de sus defensas, se mostrará más dispuesto a explorar otros modos de ser. Tenga cuidado de no empeñarse en convencer a sus pacientes de sus motivos o de que vean las cosas desde su punto de vista. El paciente es más importante que los motivos que usted pueda tener. Muéstrese dispuesto a hacer a un lado sus opiniones, interpretaciones y sugerencias, y vaya donde el paciente necesite llevarlo. Si usted insiste demasiado en sus prioridades, el paciente opondrá cada vez más resistencia.

De vez en cuando me toma por sorpresa la drástica reacción emocional de un paciente a algo que dije o hice. Por lo general, tengo una reacción defensiva inmediata que necesito controlar. El siguiente paso es averiguar tanto como sea posible sobre lo que experimentó y entendió mi paciente. Si no logro regular adecuadamente mi actitud defensiva, corro el riesgo de discutir, debatir y aferrarme a mi postura. Un momento importante de la relación terapéutica es cuando uno antepone las necesidades del paciente a las propias emociones. Este momento presenta la oportunidad de demostrar habilidad, prudencia y compasión.

Si por alguna razón se enfrasca en una discusión con su paciente, ya perdió. Recuerde que las defensas psicológicas se fortalecen cuando están bajo ataque. Deténgase y reconsidere su estrategia. Debe apresurarse a cambiar de perspectiva para ver las cosas desde el punto de vista de su paciente y tratar de entender, tan pronto como sea posible, por qué el paciente tiene razón.

Casi nunca le digo a un paciente cosas como las que siguen:

•Me parece que se está resistiendo.

•Se está engañando.

•¡No puede tolerar la verdad!

En cambio, digo cosas como:

•Discúlpeme si entendí mal.

•Dígame cómo lo entiende usted.

•¿Qué le ha resultado útil en el pasado?

Adopte la perspectiva de sus pacientes, discúlpese por no haber entendido a qué se referían y reconsidere su evaluación de la situación. Entienda que ellos tienen que enseñarle cómo necesitan trabajar. Esta es una cuestión espinosa: la resistencia de un paciente puede manifestarse por medio de una actitud rebelde o de avenencia; por tanto, tenga cuidado con los pacientes sumisos. Con frecuencia es más difícil percibir la resistencia cuando alguien parece estar de acuerdo con uno y le dice lo inteligente que es, cuando en realidad está en abierto desacuerdo.

En ocasiones, una diferencia en la definición de una palabra, un malentendido o algún otro error de comunicación insignificante se aclara con facilidad. Sharon, una novelista cuarentona, describía sus sentimientos mixtos de respeto y celos por su amiga Joyce. Respondí repitiendo lo que pensé que me estaba diciendo, para estar seguro de haber comprendido. La expresión relajada de Sharon cambió drásticamente a una de enojo y luego de rabia. “¡Cómo se atreve a acusarme de envidia!”, gritó. Se cruzó de brazos y se quedó sentada en silencio mirando el suelo. Sentado frente a ella, sentí que estaba furioso con Sharon por haberse enojado conmigo. Guardamos silencio hasta que transcurrió la hora. Se puso de pie y salió de la habitación sin decir una palabra.

Llegó a su siguiente cita en el mismo estado emocional. Luego de algunos minutos, me miró y preguntó: “¿Cómo pudo?”. El único indicio que yo tenía para continuar era que mi paciente sentía que yo la había acusado de ser envidiosa. “Me doy cuenta de que está muy enojada conmigo –comencé– y la única pista que tengo es que se trata de algo que tiene que ver con la envidia. ¿Puede ayudarme a comprender lo que siente?” Resultó que cambié la palabra celos por envidia. Para mí, el significado de estas palabras es casi intercambiable; sin embargo, para Sharon había un mundo de diferencia. Entendía los celos como una emoción relativamente benigna e infantil, mientras que la envidia era un pecado contra Dios.

Cuando usé la palabra envidia, desperté recuerdos de los años que pasó en una organización religiosa, parecida a una secta, y la lucha que había tenido que librar para considerarse una persona digna. Por fortuna, la aclaración de cómo entendíamos y empleábamos cada uno estas palabras nos facilitó la resolución del conflicto. Por cierto, agradecí el hecho de no haber reaccionado visceralmente a la conducta inicial de Sharon ni haber tratado de explicarme o sacar un diccionario para precisarle el significado de las dos palabras.

Errores buenos

Cada error es una oportunidad de cometer un error bueno. Todo depende de cómo lo maneje. Un buen error brinda varias oportunidades valiosas para:

•Comprender mejor, ahora que sabe cómo reacciona un paciente a algo que usted dijo o hizo y que lo ofendió o lo hirió.

•Profundizar su relación con el paciente gracias a la aceptación de las percepciones y sentimientos de este y a la capacidad de asumir responsabilidad por lo que usted hizo.

•Permitirle al paciente experimentar a una persona de autoridad que no siempre debe tener la razón a costa de él.

•Crear un contexto interpersonal para que su paciente experimente el ciclo de ruptura y reparación dentro de una relación sostenida.

El último punto es especialmente importante. Casi todos los pacientes han tenido una serie de relaciones que se rompieron y no se repararon. Muchos crecieron con padres que eran incapaces de admitir sus errores y defectos y tenían que encontrar el modo de culpar de todo a otros. Esto comunica a un niño que todo lo que sale mal es resultado de sus imperfecciones. La vergüenza, aislamiento y rabia son reacciones comunes ante estas situaciones. Usted puede ofrecer la posibilidad de curación si se muestra dispuesto a asumir la responsabilidad por los problemas que se presentan en la relación terapéutica. Puede ofrecer la disposición a superar los problemas, seguir preocupándose por ellos y trabajar con diligencia para reparar las rupturas en la relación. Esto requiere paciencia, destreza y disponibilidad emocional constante. Yo trato de recordar que convertir un error en un buen error es una prueba de madurez y una oportunidad para progresar en la terapia.

Hace años cometí un error memorable que me enseñó la importancia vital de prestar atención cuidadosa y constante a mi estado emocional. Me dirigía a mi oficina un día y tuve que detenerme en un semáforo detrás de un automóvil en el cual viajaban cuatro ancianas. Iban enfrascadas en una animada conversación, y recuerdo haber sonreído porque pensé que se veían muy divertidas. Cuando la luz del semáforo cambió, avanzaron por la intersección y un automóvil que iba a alta velocidad chocó contra ellas por un costado. Posteriormente me enteré de que había habido un asalto bancario y que ese vehículo era el que usaron los asaltantes para huir. El automóvil se estrelló a alta velocidad contra el pequeño auto de las ancianas que iban delante de mí y prácticamente lo partió a la mitad. Con horror y pasmo vi que dos de las ancianas salían despedidas hacia el pavimento.

Aunque la atención de casi todo el mundo estaba centrada en los dos ladrones, yo no podía quitar la vista de una de las mujeres que yacía boca arriba en la calle. Vi que estaba quieta; luego se movió un instante y enseguida volvió a quedar inmóvil. Después de un rato, alguien se acercó y tendió una manta sobre ella. Me quedé sentado en mi automóvil mirando fijamente el cuerpo mientras me pasaban por la mente imágenes de las ancianas que charlaban alegremente unos momentos antes de morir. También comprendí que bien pude haber sido yo si los asaltantes hubieran cruzado la avenida unos segundos después.

Cuando por fin nos permitieron alejarnos del lugar, me ocupé de lo que tenía que hacer ese día: fui al consultorio, hice algún trabajo administrativo y recibí a mis pacientes. Como no tuve oportunidad de hablar con nadie sobre la experiencia, la forma de enfrentarme al horror y la turbación fue mantenerme ocupado. Mi última sesión del día fue con un paciente muy difícil, un hombre susceptible y hostil que necesitaba ser tratado con una combinación de compasión y paciencia cuidadosas que yo era incapaz de ofrecerle esa noche.

Sospechaba que sus síntomas narcisistas eran producto del abandono en su primera infancia y fallas de empatía. Mi método habitual consistía en seguir conectado y ofrecerle apoyo para superar esas emociones negativas con el fin de establecer una alianza curativa que le ayudara a resolver las pérdidas que sufrió de niño. Sus emociones explosivas a menudo enturbiaban sus relaciones con otras personas, y estaba desesperado por aprender a crear y mantener relaciones positivas. Durante esta sesión particular no me guié por mi conceptualización o plan de tratamiento. Me pareció que su actitud arrogante y hostilidad eran egoístas y mezquinas. En mi mente no dejaba de volver a la escena del accidente mientras él se quejaba de las pequeñas decepciones de una vida llena de privilegios. La hostilidad e insensibilidad ocuparon el lugar de mi postura terapéutica acostumbrada.

Conforme avanzaba la sesión, mi impaciencia y falta de comprensión, cosas que este hombre había experimentado con casi todas las personas que habían pasado por su vida, terminaron por crisparle los nervios. Al final de la sesión estaba muy enojado y me comunicó que no sabía si volvería la próxima semana. Cuando se disponía a salir del consultorio, sugerí que habláramos al respecto en nuestra siguiente sesión, aunque para mis adentros esperaba no volver a verlo. Me quedé en el consultorio mascullando, viendo cómo se alejaba por el pasillo.

Más tarde, esa misma noche, una amiga me preguntó cómo me había ido ese día. Empecé con varios detalles antes de recordar el accidente. Mientras se lo describía, me sentí abrumado por las horribles imágenes que me venían a la mente una tras otra y rompí en llanto. Le dije que me sentía horriblemente mal por las ancianas y lo cerca que había estado de morir. Al expresar estos sentimientos en palabras, me di cuenta de lo rígido que tenía el cuerpo y lo traumatizado que me sentía. Hasta entonces pude pensar en mi última sesión a la luz de mi estado emocional inquieto y disociado. Como es evidente, haber visto a mi paciente en ese estado de ánimo había sido un grave error. La pregunta era ahora si podría convertirlo en un error bueno.

Al día siguiente me debatí entre llamarlo o no para hablar de la sesión. Sopesé el valor relativo de llamar en ese momento y el de esperar hasta la sesión de la próxima semana. Empecé a sentirme cada vez más incómodo con la idea de que ambos nos quedáramos con esos sentimientos negativos toda la semana, y por tanto, decidí que sería mejor llamar. Me comuniqué con él esa tarde y le hablé un poco de la experiencia que había tenido antes de nuestra sesión el día anterior. Le manifesté que habría sido preferible cancelar nuestra sesión, pero que en ese momento no me había dado cuenta de cuánto me había alterado el accidente. Su respuesta fue más bien hostil. ¿Por qué no me había dado cuenta de mis sentimientos y los había analizado en vez de desquitarme con él? Tenía toda la razón, y así se lo dije. Accedió a seguir hablando del asunto en su próxima cita.

A la larga, pude relacionar mi mala conducta de ese día con errores que mi paciente había cometido en sus relaciones con familiares y amigos. Mi irritabilidad, sus sentimientos heridos y mi disculpa finalmente se convirtieron en un modelo para supervisar el estado emocional de mi paciente, el efecto que producía en los demás y su capacidad de pedir perdón por herir los sentimientos de otras personas. Llegó a comprender que debe haber espacio en las relaciones para cometer errores, ofrecer disculpas y dar tiempo a que las heridas sanen. Nos apoyamos mutuamente durante el ciclo de ruptura y reparación, y pude aprovechar un buen error por su valor terapéutico. Debido a nuestros egos frágiles y a nuestra necesidad de evitar sentimientos de vergüenza, todos diferimos en nuestra capacidad de admitir cuándo nos equivocamos. Recibir una disculpa sincera y sentida es una experiencia demasiado rara. Cuando sucede, puede vencer nuestra actitud defensiva y hacernos sentir más cerca y confiados unos de otros. Las disculpas son terapéuticas.

La hipótesis de la proyección

Los agujeros negros son estrellas colapsadas de increíble densidad y potencial gravitacional. De hecho, su gravedad es tan fuerte que ni siquiera la luz escapa de ellos. Aunque nadie ha visto un agujero negro, sabemos de su existencia por la influencia que ejercen sobre las estrellas, planetas e incluso el espacio que los rodea. El inconsciente se parece mucho a un agujero negro que influye, sin que nos demos cuenta, en nuestras palabras, pensamientos y hechos.

Los astrónomos observan las estrellas, planetas y cometas; los terapeutas exploran conductas, emociones y pensamientos, y escuchan con atención lo que se dice y lo que no se dice. Los terapeutas estudian el inconsciente de una persona mediante el examen de algunos factores, como las distorsiones de la realidad, las incongruencias entre palabras y actos y los orígenes y efectos de los síntomas psicológicos. La hipótesis proyectiva de Freud describe el proceso mediante el cual nuestro cerebro organiza de forma inconsciente nuestra experiencia del mundo. La manera en que percibimos y entendemos los estímulos ambiguos (como una mancha de tinta o una persona que acabamos de conocer) proporciona indicios de nuestros procesos inconscientes.

El terapeuta emplea la hipótesis de la proyección de diferentes maneras. Como no le da al paciente mucha información personal acerca de sí mismo, se convierte en una especie de mancha de tinta. Tratamos, en todo lo posible, de mantener esta “postura neutral” para permitir que los pacientes proyecten sus sentimientos y pensamientos en nosotros. Esta forma de proyección, que se conoce como transferencia, da por resultado la experiencia de emociones y expectativas de relaciones anteriores dentro de la relación terapéutica. Debido a que el aprendizaje que nos dejan nuestras primeras relaciones por lo general se establece antes de que se forme la memoria consciente, la transferencia permite el acceso a un aprendizaje que de otro modo permanecería oculto en el inconsciente. Gracias a la transferencia, los conflictos de las relaciones tempranas se hacen presentes en la terapia y pueden trabajarse de manera directa. La evocación y la exploración de la transferencia es un componente fundamental de la psicoterapia exitosa.

Como terapeutas, a menudo nos interesa menos responder las preguntas de nuestros pacientes que descubrir la motivación de la pregunta o lo que podrían ser las respuestas imaginadas. Las preguntas como “¿le aburre oír mis problemas?”, o aseveraciones como “creo que ya no quiere seguir tratándome”, pueden contener abundante información sobre el inconsciente del paciente. Aunque es importante asegurar al paciente que usted no alberga esos sentimientos, es preciso que explore tales ideas y sentimientos. Si usted bosteza o está distraído, muy bien puede parecer aburrido. Sin embargo, lo más frecuente es que estas manifestaciones reflejen las experiencias pasadas y la autoimagen del paciente, que son tierra fértil para la exploración.

La transferencia es una forma de proyección en la que los sentimientos de una relación anterior importante influyen en la percepción que tiene el paciente del terapeuta. La transferencia se manifiesta de muchas formas. A continuación presento algunos ejemplos:

•Un paciente que tuvo un padre muy dominante puede acudir a usted en busca de consejo específico respecto a qué empleo aceptar, qué automóvil comprar o cómo vestirse.

•Una mujer que fue víctima de maltrato infantil puede ser tímida y asustarse, evitar su mirada o parecer impaciente por que termine la sesión.

•Un hombre que desde pequeño tuvo que ocuparse de todos los que lo rodeaban, para sentirse aceptado puede llevarle regalos, preguntar por su salud y asegurarle que si necesita faltar a una sesión, entenderá perfectamente.

Las pruebas de proyección son otra herramienta que tenemos a nuestra disposición para sortear las defensas de los pacientes que tratan de evitar que nos enteremos de material inconsciente. Las pruebas como las de Rorschach, el test de apercepción temática (TAT, por sus siglas en inglés), o las tareas para completar oraciones presentan un estímulo ambiguo o incompleto al paciente para revelar cómo organizará el material.

Una vez le apliqué una prueba psicológica a un niño llamado Matthew, que había tenido muy buen rendimiento escolar hasta el inicio del tercer grado, cuando su atención, concentración y calificaciones se desplomaron. Matthew había dejado de participar en deportes, se alejó de sus amigos y aumentó de peso lo suficiente para que se lo considerara obeso. Evaluaciones exhaustivas no habían revelado ninguna enfermedad médica subyacente, y todo el mundo estaba perplejo ante lo que parecía ser una grave depresión sin ningún factor precipitante ni antecedentes familiares de trastornos afectivos. El único cambio en su vida había sido que en el verano el novio de su madre se había ido a vivir con ellos.

Su maestra notó que Matthew tenía moretones en la cara y el cuello, pero supuso que se los había hecho jugando. Cuando la maestra y la madre empezaron a comparar notas, se planteó la cuestión del maltrato. Pese a la negación rotunda de la madre, el niño fue enviado a que se le hicieran pruebas para averiguar más sobre su depresión y la posibilidad de que fuera víctima de maltrato. Durante mi entrevista con él, Matthew se mostró ensimismado y distraído. Cuando le pregunté casi al final de la entrevista si alguna vez lo habían golpeado o lastimado, respondió que no y se apresuró a cambiar el tema. Aunque negó los sentimientos de depresión y enojo, sus respuestas en el test de Rorschach indicaron sentimientos intensos de tristeza y rabia.

El momento más revelador se produjo en una prueba donde tenía que tomar una serie de imágenes revueltas, como las partes de una tira cómica, y arreglarlas en una secuencia que contara una historia. Aplicada de manera habitual, es una prueba de razonamiento lógico y conciencia social. Matthew realizó bien las primeras cinco tareas. En la sexta le entregué una serie de imágenes que mostraban un encuentro entre dos hombres donde, en una de las partes, uno golpeaba al otro. Al ver esas imágenes, de inmediato tomó la tarjeta que representaba el golpe, se la llevó a la boca, con los dientes la rompió a la mitad y arrojó los dos pedazos al piso. Luego tomó las tarjetas que quedaban y las colocó en orden para formar una historia que excluía la tarjeta que había roto.

Sin decir nada, Matthew me dijo todo. Había violencia en su casa y él estaba obligado a vivir la historia de su vida sin incluir esa información; no obstante, todo en su vida había cambiado a causa de la violencia. La tarea reveladora venció sus defensas de tal manera que le permitió comunicarse conmigo sin infringir la promesa de silencio que había hecho al novio de su madre. El maltrato se comprobó posteriormente en terapia familiar, lo mismo que las dificultades de la madre para criarlo y saber cómo proteger a Matthew y a ella misma del maltrato. Poco a poco, Matthew sanó después de que el novio se vio forzado a irse de la casa y tanto Matthew como su madre recibieron terapia.

Silencio como trasfondo de la comunicación

Una de las principales formas en que la psicoterapia infringe las reglas de las interacciones sociales normales es la aceptación y el uso del silencio. El silencio es un proceso proyectivo sumamente evocador y puede ser la máxima pantalla en blanco. En silencio, imaginamos que nos encontramos en brazos de alguien que nos ama y nos acepta, o nos sentimos humillados y objeto de desprecio. Los silencios pueden evocar emociones intensas en la memoria del paciente, aunque no necesariamente recordará el contexto histórico en el que se formaron. Como usted se encuentra en el consultorio con el paciente, él o ella supondrá que usted es el que los evoca. Así es el proceso proyectivo de la transferencia.

El silencio es especialmente poderoso porque lo experimentamos muy poco en el mundo moderno. Guardar silencio en presencia de otro suele ser incómodo y, por lo general, significa que algo anda mal entre los dos o con la relación. Así, el silencio se equipara con la vergüenza e incompetencia, y estos dos sentimientos evocan angustia. En algunas culturas quedarse sentado en silencio con otros durante horas no es extraordinario ni provoca incomodidad. Por tanto, pregúntese: “¿Qué evoca el silencio en el paciente y en mí mismo?”. Dada la oportunidad, cada paciente le enseñará lo que el silencio significa para él. Con ello, los pacientes también le proporcionarán información sobre la arquitectura de su mundo inconsciente.

El silencio puede experimentarse como seguridad, aceptación, indiferencia, abandono o condena. He tenido pacientes que, furiosos conmigo porque no lleno el silencio, dicen cosas como: “¿Para qué demonios le pago? ¿Para que se quede ahí sentado como idiota sin decir una palabra?”. Otros pacientes me han elogiado por la misma conducta: “Usted es la primera persona que me ha dado tiempo para reflexionar en mi respuesta. Mi esposo se impacienta tanto conmigo que se da media vuelta y se marcha”, o “Mi padre me gritaría que respondiera y yo me paralizaría todavía más y enmudecería”, o “Gracias por permitirme estar aquí sin que ninguno de los dos tengamos que decir nada”. Algunos pacientes son incapaces de tolerar el silencio y, a decir verdad, algunos terapeutas también. Si es su caso, es importante que descubra si es la incomodidad del paciente o su propia incomodidad la que lo lleva a romper el silencio. Es posible que esté alejándose de algo que puede ser beneficioso para su paciente.

Todos podemos llegar a sentirnos incómodos con el silencio, tanto pacientes como terapeutas, debido a nuestro acondicionamiento social e historia personal. Con frecuencia los terapeutas se sienten presionados a hablar, porque sienten la necesidad de hacer algo, como si estar simplemente con el paciente no fuera suficiente. Cuando escuche las cintas de sus sesiones, fíjese si tiende a llenar los silencios. Si es así, considere la posibilidad de dejar que los silencios rebasen su nivel de confort y explore sus sentimientos y asociaciones. ¿Qué siente? ¿Por qué lo angustia el silencio? ¿Qué significa el silencio en su familia de origen?

¿Alguno de los siguientes enunciados refleja sus pensamientos interiores? Si guardo silencio:

•Mi paciente pensará que soy incompetente.

•Mi paciente enloquecerá o perderá el control.

•Enloqueceré o perderé el control.

•No le agradaré a mi paciente.

•Mi paciente pensará que soy un cretino.

•Soy mal terapeuta.

•¡Tengo ganas de gritar!

Cuando les pregunto a los estudiantes sobre la falta de silencio durante una sesión, lo más común es que respondan que llenan los silencios para tranquilizar a sus pacientes. Luego de reflexionar, por lo general se dan cuenta de que rompen el silencio igualmente para tranquilizarse ellos mismos. Diez o quince segundos de silencio pueden parecer una eternidad en situaciones sociales, pero no deben ser extraños en la terapia. El silencio es un aspecto importante de la comunicación terapéutica, algo que debe considerarse con seriedad y explorarse plenamente.

Si tiene dificultades para calcular el tiempo que transcurre durante los silencios, pruebe esta técnica: coloque un reloj con segundero en algún lugar detrás del paciente, donde usted pueda verlo con facilidad con solo una mirada. Preste atención a cuánto tiempo permite que continúen los silencios; si cinco o diez segundos le parecen mucho tiempo, deje que el silencio se extienda hasta quince o treinta segundos, o incluso un minuto, hasta que se sienta más cómodo. Si nota que los silencios duran un minuto o dos, es conveniente que pregunte con delicadeza a su paciente: “¿Está consciente de que se quedó en silencio?, o “¿Qué siente?”, para recuperar el contacto verbal. Cada paciente tiene un nivel diferente de tolerancia al silencio. Para algunos, el silencio es útil, mientras que para otros puede ser como un abandono. Si así sucede con un paciente en concreto, quizá sea conveniente que usted dirija la conversación un tiempo breve y que, poco a poco, le transfiera la responsabilidad al paciente.

Para utilizar el silencio de manera positiva, tenemos que ayudar a nuestros pacientes a sentirse cómodos con él. Para que esto suceda es preciso que nosotros mismos nos sintamos cómodos con el silencio. Observe el papel que desempeña el silencio en su vida diaria y experimente con períodos de silencio cada vez más largos y profundos. Si tiende a evitar el silencio, experimente aumentando el tiempo de silencio que puede tolerar y preste mucha atención a las ideas y sentimientos que surjan. El yoga y las clases de meditación pueden ayudar, así como las lecturas, que tienen el propósito de incrementar la autoconciencia.

Dentro de la relación terapéutica, el silencio proporciona un espacio de contemplación compartida y aceptación mutua. Ni usted ni su paciente necesitan ser encantadores, divertidos o ingeniosos. Libérese de la presión de actuar y trate de crear un contexto para la autorreflexión y el descubrimiento mutuo. En ocasiones, la mejor estrategia es no tener ninguna estrategia.

CAPÍTULO 7

Los sentimientos del terapeuta:

previstos e imprevistos

Cuando uno no conoce su demonio personal, este se manifiesta por lo general en la persona más cercana.

PAULO COELHO

COMO TERAPEUTAS PRINCIPIANTES, a menudo pensamos que la terapia es algo que hacemos a un paciente, como un médico que arregla una fractura o un maestro que corrige una respuesta equivocada. En realidad, la terapia es un proceso que hacemos con el paciente. No tarda en despertarse en nosotros una amplia gama de sentimientos agradables y otros no tan agradables en cuanto nos topamos con los retos y luchas de nuestros pacientes. Por mi parte, nunca imaginé que experimentaría tantos sentimientos antes de empezar a ver pacientes. Pensé que ser profesional significaba hacer de lado los sentimientos propios, y lo que yo entendía por postura neutral solo reforzaba la idea del terapeuta carente de emociones. Tardé en darme cuenta de que, aunque tenía que tomar una decisión respecto a las emociones que debía demostrar, necesitaba tener plena conciencia de mis sentimientos y utilizarlos en mi trabajo.

Antes de empezar a practicar la psicoterapia esperaba sentimientos de emoción y satisfacción. Imaginé a mis futuros pacientes luchando con conflictos internos poderosos que alimentarían mi necesidad de una dieta continua de ideas estimulantes que cambiarían su vida. Los pacientes demostrarían su agradecimiento enviando a sus amigos a verme, mi reputación se extendería y mi consulta prosperaría. Ser terapeuta podría ser emocionalmente agotador en ocasiones, pero cada sesión culminaría con una explosión de lucidez y crecimiento personal.

Imaginen mi sorpresa cuando empecé en realidad a tratar pacientes. ¿De dónde salía toda esa ambivalencia y resistencia? ¿Qué había pasado con la claridad, iluminación espiritual y gratitud profusa? Nunca imaginé que mis pacientes pudieran enojarse conmigo, ni las noches en vela preguntándome si había hecho lo correcto. Lo primero que se me ocurrió fue que me había equivocado de carrera. Con el tiempo, llegué a comprender que la vida diaria de un terapeuta era muy diferente de mis fantasías.

Impaciencia

Antes de tratar pacientes tenía poca idea del poder de la resistencia. Pensé que una vez que fuera terapeuta, los pacientes aceptarían mi ayuda y seguirían mis sugerencias. La idea de luchar con mi impaciencia por ver la falta de progreso de un paciente no se me ocurrió nunca. Aunque algunos pacientes se benefician de la terapia a corto plazo, muchos, en especial aquellos que tienen problemas caracterológicos muy arraigados, tardan años en empezar a mejorar. Algunos pacientes avanzan al ritmo de lo que parecería tiempo geológico.

La resistencia se ha denominado renuencia paradójica. Los pacientes acuden a uno a expensas de mucho tiempo y dinero, y luego se resisten a aceptar la ayuda que uno les brinda. ¿Qué sentido tiene todo esto? ¿Para qué reconocer que es necesario que las cosas cambien, comprometerse a cambiar, buscar ayuda para cambiar y luego empeñarse en no querer cambiar? Esta situación familiar solo tiene sentido a la luz del inconsciente. Con la mayoría de los pacientes el reto más grande no es encontrar un diagnóstico útil o establecer un buen plan de tratamiento, sino ayudarlos a aceptar el cambio.

Todo terapeuta desea sentirse eficaz, importante y exitoso. Es fácil sentirse frustrado por los pacientes difíciles que tienen problemas complejos y carecen de buenas habilidades sociales. A menudo recibimos el embate de sus críticas, y quizá hasta usen su falta de progreso para atacar nuestro conocimiento y competencias. El término culpar a la víctima se refería originalmente a los grupos de la sociedad que sufrían discriminación económica y social, y al mismo tiempo se los culpaba de no prosperar. Del mismo modo, culpamos al paciente por su falta de progreso para protegernos de nuestros sentimientos de fracaso.

Cuando tachamos a un paciente de resistente o patológico, tal vez nos motive el enojo que nos producen nuestros sentimientos heridos, la frustración por no ser capaces de resolver los problemas, o la venganza por hacernos sentir incompetentes. Este tipo de diagnóstico basado en la contratransferencia adopta muchas formas. Por ejemplo, es más fácil decir que un paciente hostil es borderline (limítrofe) que considerar la posibilidad de que algunas de sus quejas sean legítimas. Acusamos a los pacientes de no querer mejorar porque así pueden seguir manipulando a quienes los rodean, y darles un diagnóstico más serio para justificar nuestra impotencia terapéutica. Pregúntese si las etiquetas que usa para calificar a sus pacientes verdaderamente le permiten ayudarlos.

Dicho lo anterior, los casos de tratamiento ordenado por los tribunales (o cuando los pacientes van a recibir alguna indemnización por discapacidad) crean situaciones en las que los pacientes pueden sentirse motivados a seguir enfermos. Lo mismo se aplica a los pacientes que captan la atención y ayuda de los demás a causa de sus síntomas. Tenga presente que la falta de progreso puede ocurrir por muchas razones.

Poco a poco he llegado a aceptar los diferentes ritmos, a veces lentos, de la terapia. En realidad, el progreso lento es la norma y los períodos de “retroceso” son de esperar. Es importante, en especial cuando el progreso es lento y difícil, tener una buena conceptualización del caso y revisarla con regularidad. Todos necesitamos recordar qué estamos haciendo y por qué lo hacemos. Use las dificultades en la terapia como oportunidades para reconsiderar sus estrategias de tratamiento y consulte con otros profesionales. Cuando reconozca el estancamiento en la terapia, es momento de ser curioso, hacer preguntas y buscar respuestas.

“Oye, ¡esa idea es mía!”

Muchos pacientes crecen en familias en las que es peligroso aceptar ayuda o consejo. Los hijos traicionados por sus padres, o el mal criterio de estos, tienden a formar adultos sin el concepto de que otros pueden ayudarlos. Se muestran escépticos de los conocimientos de su terapeuta y recelosos de sus motivos e intenciones. A menudo, estos pacientes rechazan reflexivamente sus ideas, interpretaciones y preocupaciones. Esta es una manifestación común de transferencia. Como consecuencia, es posible que el terapeuta necesite mucho tiempo para establecer una relación terapéutica de confianza y muchas pruebas de su competencia y credibilidad.

Me he encontrado en muchas situaciones en las que un paciente empieza a contarme una idea que recién descubrió. Espero, emocionado, solo para oír algo que propuse hace meses o semanas. Cuando sugerí lo mismo en ese entonces, el paciente no lo tomó en cuenta o descartó la idea por considerarla ridícula. Recuerdo que al principio de mi carrera tenía pensamientos como: “Oye, te lo dije hace unas semanas y únicamente me miraste y pusiste los ojos en blanco. Ahora vienes a decirme que es idea tuya, como si yo nunca te lo hubiera mencionado. ¡Por favor!”.

Me di cuenta de que esta reacción era infantil en el momento en que la experimenté. Sin embargo, me esforzaba por sentirme competente y era difícil para mí que no reconocieran mis supuestos méritos. Desde entonces he aprendido a aceptar estos sentimientos y a reafirmarme de otras maneras. Lo que funciona mejor en tales situaciones es alegrarse por el paciente y prestar atención a un patrón de este tipo de comportamiento. Si con el paso del tiempo empiezan a trabajar en problemas de confianza y dependencia de otros, puede usar ejemplos seleccionados con cuidado de estos tipos de interacciones para iniciar la conversación. Pruebe decir algo como: “He notado en varias ocasiones que rechaza mis sugerencias y luego me las presenta como buenas ideas. Me pregunto si es consciente de esto, y si lo es, si podría decirme lo que piensa o siente al respecto”.

Si el paciente es capaz de comprender y analizar el proceso, podría seguir con algo así: “Me contó que su padre siempre le estaba dando consejos que no eran lo mejor para usted. ¿Podría ser que se estuviera protegiendo de mí como tenía que hacerlo de su padre?”. De este modo, asociará algo que está ocurriendo en la relación terapéutica con los antecedentes del paciente y su mundo emocional inconsciente. Este es un ejemplo de una interpretación de transferencia. Sin embargo, recuerde que la relación terapéutica necesita ser fuerte y sostenida para ahondar en estas discusiones.

Otra variante de esta dinámica ocurre cuando a los pacientes les resulta imposible tratar temas difíciles durante las sesiones. Tal vez cambien de tema o le digan que “trabajarán en eso después”. Toman lo que usted dice como un ladrón que oculta lo robado debajo de la chaqueta, con la esperanza de escapar de su mirada y examinarlo cuando se sientan seguros. Este patrón se establece en la niñez y se vuelve un aspecto sobresaliente de todas las relaciones. Muchas veces los pacientes temen que si revelan lo que piensan y sienten, se lo quitarán, modificarán o invalidarán. Tener padres que siempre les decían lo que debían pensar y sentir les enseñó que la transparencia y la colaboración son peligrosas.

Si los pacientes crecieron con padres enfermos mentales, adictos a sustancias, narcisistas o competitivos con ellos, aprendieron que el consejo y la guía de los padres eran equivocados o incluso destructivos. En estas situaciones, los niños brillantes aprenden a no depender de otros. ¿Por qué las personas que necesitaron la ayuda de sus padres y no la recibieron deben dar por sentadas su competencia y buenas intenciones? Mantendrán sus necesidades en secreto e intentarán, hasta donde les sea posible, nutrirse, consolarse y apoyarse solos y en privado. Es importante recordar que esta forma de transferencia debe respetarse y abordarse con cautela. Si se precipita a interpretar estas adaptaciones defensivas correrá el riesgo de abrumar a su paciente y posiblemente se vea obligado a terminar la terapia antes de tiempo.

Atracción sexual

La prohibición de la intimidad física crea una barrera que protege tanto al paciente como al terapeuta de salir lastimados. También proporciona un contexto para el trabajo terapéutico que sería imposible en ausencia de este límite. No obstante, dicho límite, como cualquier otro tabú, genera tensión. A menudo imprevista por los terapeutas novatos, la atracción sexual es muy común en la relación terapéutica. La intimidad emocional de la terapia puede llevar naturalmente al anhelo de cercanía física. Es casi imposible ver una representación cinematográfica de un psicoterapeuta que no se relacione sexualmente con su paciente. Por supuesto, el sexo vende boletos en taquilla, pero esta representación de los terapeutas también refleja un problema real en nuestro campo. A pesar de la conciencia creciente y la atención cada vez mayor durante la formación, el fenómeno continúa, al igual que las filas de terapeutas que dañan a sus pacientes y sus propias carreras. Aunque nuestra respuesta habitual a las advertencias contra la relación sexual con los pacientes es: “Ya sé que tengo que cuidarme”, ningún terapeuta es inmune a la transgresión de los límites con los pacientes. Este hecho me quedó muy claro cuando me enteré de que una de mis profesoras de ética perdió su licencia de esta manera.

Aunque es difícil hablar de la atracción sexual con un paciente, es vital hacerlo. Jill, una estudiante valiente de mi grupo de supervisión, levantó la mano y preguntó si podía hablar de un paciente que estaba viendo. Nerviosa y asustada, Jill habló con voz entrecortada de su dilema. Estaba viendo a un paciente, uno de los primeros que trataba, que era más o menos de su misma edad. Mientras describía sus problemas y el curso de tratamiento, mencionó varias veces que el paciente era muy atractivo. Por su forma de hablar, fue evidente que sentía algo por él que iba más allá de la relación profesional.

Su paciente tenía un largo historial de relaciones caóticas, un intento de suicidio y cambios de humor muy marcados. Había trabajado con muchos terapeutas diferentes y le dijo a Jill que ella era la mejor terapeuta que había tenido, quizá “la mejor terapeuta que existía”. Ella pensaba que habían desarrollado un fuerte lazo emocional y que él se estaba beneficiando del tratamiento. El motivo por el que quería analizar este caso era porque el paciente le había insinuado que fueran amantes.

Jill había tomado clases durante años y había oído todos los debates teóricos sobre la patología limítrofe, la transferencia sexualizada y los parámetros de la relación terapéutica. Como yo estaba enterado de todo eso, esperaba que preguntara por estrategias y técnicas específicas para hacer frente a la transferencia sexualizada de su paciente. Para mi sorpresa, preguntó al grupo: “¿Creen que tener una relación romántica con él es buena idea dada nuestra relación terapéutica?”. Al principio pensé que había malentendido y miré a los demás del grupo de supervisión para ver si había oído correctamente. Todos me devolvieron la mirada, atónitos. Tardé un momento en recuperar el aliento, me volví hacia Jill y le pedí que repitiera la pregunta. Todos habíamos oído bien.

Jill estaba enamorada de su paciente. Era soltera, trabajaba demasiado y no tenía relaciones personales satisfactorias. Debido al vacío que sentía y la intensa necesidad de intimidad, era difícil para ella darse cuenta de que la atracción de este paciente era transferencia. También había perdido de vista el contexto de la conducta seductora de él: tenía antecedentes de abuso sexual cuando era pequeño y trastornos de la personalidad. La atracción física cautivó el corazón de Jill, la consolaban los elogios que él le prodigaba sobre sus capacidades terapéuticas y se sentía rescatada de sus sentimientos de soledad cuando estaba en su presencia.

La propia historia de Jill, de abuso físico y sexual, y todas las transgresiones de los límites que había experimentado, influían para que la doble relación con su paciente le resultara familiar. Jill olvidó su formación profesional y experimentó una regresión al mundo emocional de sus primeras relaciones familiares. Admitió que había empezado a fantasear sobre el futuro con este paciente, y que tenía una vaga sensación de que a la larga suspenderían la relación terapéutica.

Me impresionó la sinceridad de Jill, así como su capacidad para pasar completamente por alto todo lo que había aprendido. Tal es el poder de la disociación, represión y negación. En realidad, lo que había aprendido seguía ahí; la impulsaba a hacer pública su lucha interior para que pudiera salir de su trance inconsciente. Me di cuenta de que los otros estudiantes estaban consternados por la revelación que acababa de hacernos, por lo que me propuse normalizar sus sentimientos y alabar su valentía. Analizamos el caso en gran detalle y vaticiné que, si ella se atenía a los límites y estrategias terapéuticas, podría tener éxito con ese paciente atractivo y seductor.

En cuestión de semanas la transferencia positiva del paciente se transformó en su contraparte negativa, y ella se convirtió en la peor terapeuta que había conocido. Estaba furioso porque Jill había desairado sus intentos de seducción y pasó muchas semanas criticando sus habilidades como terapeuta. Sin embargo, con el tiempo, Jill logró hacer un trabajo importante con él y lo ayudó a hablar de sus sentimientos en lugar de manifestarlos en su relación.

Al principio Jill solo había visto el lado positivo del desdoblamiento limítrofe y se dejó seducir por la habilidad de él para encontrar y explotar sus debilidades. En retrospectiva, agradeció enormemente haber analizado el caso y mantenido los límites terapéuticos apropiados. Ahora que había visto este lado del trastorno de personalidad de su paciente, era difícil para ella fantasear respecto al futuro con él. Por mi parte, me alegré de que ella pudiera sortear el temporal sin cometer un error que habría saboteado su carrera profesional. Cuando se hizo terapeuta, Jill esperaba dejar atrás su doloroso pasado, solo para descubrir que ahí estaba de nuevo causándole dolor y confusión y poniendo en riesgo su bienestar. Esta experiencia puso de relieve el frágil ego y la vulnerabilidad de Jill a sufrir regresiones con ciertos pacientes. Entendió que había esquivado una bala dirigida tanto a su corazón como a su carrera y le quedó muy claro que necesitaba ir a terapia.

El sexo no puede ser, por ningún motivo, parte de una relación terapéutica. No es lo que más conviene al paciente, sin importar lo apremiante que sea para usted. Para quienes tienen dificultades respecto a mantener los límites en beneficio de su paciente, quizá sea útil que recuerden lo siguiente: si uno tiene intimidad física con un paciente, le está dando el poder de acabar con su carrera profesional. Piense en todo el trabajo, la energía y el dinero que ha invertido en su formación. Pregúntese si este es el tipo de poder que desea dar a su paciente. Si alguna vez llega a considerar seriamente la posibilidad de ceder a una atracción sexual por un paciente, llame a un colega, a su supervisor o terapeuta tan pronto como sea posible. Piénselo, analícelo, pero ¡nunca caiga en esa trampa!

El poder de la regresión

La regresión es la activación de recuerdos emocionales intensos que nos llevan de nuevo a épocas anteriores de nuestra vida. La regresión es similar a la experiencia de una imagen retrospectiva fugaz en el sentido que activa muchas de las mismas redes neuronales de la memoria inconsciente y superpone dramas emocionales del pasado al presente. La experiencia de Jill con su paciente en la sección anterior es un buen ejemplo de regresión de un terapeuta que daña el proceso terapéutico.

Sin embargo, la regresión puede ser importante para un paciente porque activa redes de recuerdos viejos que pueden ser fundamentales para el desarrollo de síntomas. El fortalecimiento de la regresión fue una de las metas de Freud cuando decidió acostar al paciente en el diván mirando hacia otro lado y pasar tiempo en silencio. Estimular a los pacientes a hablar de su pasado, apoyar la expresión de sentimientos intensos y trazar paralelos entre la terapia y las experiencias de su niñez fomenta la regresión. Los pacientes disminuyen la atención al presente y la mente divaga a un tiempo subjetivo.

A pesar de que siempre había oído que la terapia era un potente activador de experiencias regresivas, quedé plenamente convencido de ello la primera vez que lo experimenté. Durante una sesión especialmente dolorosa de mi terapia, recordé una época muy difícil de mi niñez. La relación de mis padres se estaba desintegrando, la familia se hallaba en una situación financiera muy precaria y yo no tenía a nadie con quién hablar del terror que sentía. Experimenté muchas emociones fuertes y dolorosas cuando reviví estos momentos.

Algunas de las defensas disociativas que empleé en mi niñez se pusieron de manifiesto, y tuve dificultad para mantenerme orientado como un adulto en terapia. Después de la sesión, volví a mi automóvil y me di cuenta de que no tenía idea de cómo conducir. Me quedé ahí sentado, presa del pánico, preguntándome qué hacer. Por fortuna el recuerdo de cómo conducir volvió con lentitud mientras mis reminiscencias infantiles retrocedían. A mi entender, lo que me ocurrió fue que la fuerza de esas experiencias tempranas eclipsó mi realidad presente y “regresé” a un conjunto anterior de emociones, conocimiento e identidad propia.

Otro ejemplo de regresión es el de una paciente que tenía un sueño recurrente en el que entraba en la casa de sus abuelos. El sueño siempre comenzaba cuando ella entraba en la casa por la puerta principal, que daba a un vestíbulo en el que había un espejo que reflejaba la entrada. Ella se miraba en el espejo y daba vuelta a la izquierda para dirigirse a la sala. A medida que la paciente ahondaba cada vez en sus recuerdos de la niñez y afloraban emociones más primitivas, notó que el sueño empezaba a cambiar. Lo que primero advirtió fue que cuando entraba en la casa ya no veía su imagen en el espejo. Al principio pensó que el espejo había desaparecido, pero luego se dio cuenta de que se trataba del mismo sueño, solo que ahora ella era mucho más pequeña y, por tanto, no lo suficientemente alta para poder mirarse en él.

Los terapeutas deben tener mucho respeto por el poder de la regresión, tanto la de sus pacientes como la de ellos mismos. La estudiante que estaba pensando en tener un romance con su paciente se encontró con alguien que quería introducir la sexualidad en una relación en la que únicamente podía desempeñar una función destructiva. Esto se asemejaba tanto a sus experiencias de la niñez que sufrió una regresión, y en vez de ser una mujer adulta, segura de sí misma, volvió a ser una niña confundida y dependiente. El poder de la regresión le permitió pensar en transgredir los límites terapéuticos a pesar de toda su formación. Es absolutamente necesario que los terapeutas sean valientes en la exploración de su mundo interno y estén siempre vigilantes de las redes de la memoria inconsciente que se activan durante nuestro trabajo.

Médico, cúrate a ti mismo

A través de los años he tenido varios pacientes de quienes sentí celos. Tenían esposas, hijos, casas maravillosas y carreras prósperas y lucrativas. Varios de mis pacientes han sido más sanos que yo en el aspecto psicológico. Darse cuenta de esto es humillante, y a veces confuso, cuando uno está en el papel de sanador. También pueden activar nuestra lucha personal contra la imperfección y la vergüenza.

El camino para ser terapeuta tiene muchas curvas y recovecos. Me ha sorprendido tanto por la cantidad como por la profundidad de los problemas personales que he tenido que enfrentar a través de los años. Desde la niñez desarrollé la capacidad de ocultar –incluso de mí mismo– muchos de mis problemas, para centrarme en ayudar a los demás. Siempre que estuviera distraído atendiendo a otros, me sentía muy bien. En ausencia de distracción, era vulnerable a la experiencia espontánea de mis sentimientos, lo que me angustió y entristeció. El viaje interior por mi mundo emocional ha sido tan importante para mi competencia profesional como todo lo que aprendí en la escuela sobre la psique y las técnicas terapéuticas. También he descubierto que este aprendizaje es un proceso que dura toda la vida y continuará hasta mi último suspiro.

Además, he tenido que luchar con el hecho de que, al igual que yo, muchas personas que trabajan en el campo de la salud mental han tenido dificultades psicológicas; en realidad, quizá sea esta una de las principales razones (inconscientes) por las que se dedicaron a esta profesión. Si alguien pusiera a un grupo de nosotros en un centro destinado a ayudar a pacientes, descubriría que por lo menos la mitad del tiempo y la atención la dedicaríamos a ocuparnos unos de otros. Durante años esto me resultó confuso y desmoralizante, y me preguntaba por qué no podíamos hacer de lado nuestros problemas y concretarnos a hacer nuestro trabajo. Después de mucha reflexión me di cuenta de que esta actitud no funcionaba. Todos en el campo de la salud mental, sean pacientes o cuidadores, necesitamos ayuda, apoyo y curación. Tratar de ayudar a los pacientes sin ayudar a los ayudantes es un esfuerzo en vano.

Una vez caminaba por el pasillo de un pabellón psiquiátrico y sostenía una conversación con uno de mis pacientes. Era un hombre de voz suave y bien educado que hacía poco había sufrido un episodio psicótico agudo. Mientras caminábamos, pasamos frente a la puerta cerrada del director del pabellón, quien gritaba sin control a una de las enfermeras. Lo que alcanzamos a oír se parecía mucho a las divagaciones incoherentes de un nuevo paciente antes de sedarlo. Seguimos adelante y, al poco rato, el paciente, de manera tranquila y filosófica, me comentó: “A menudo me cuesta trabajo distinguir a los médicos de los pacientes. Qué bueno que todos estemos encerrados”.

Cuando cambié mis expectativas, descubrí que yo también necesitaba la ayuda que brindaba a otros miembros del personal, y poco a poco empecé a aceptarla. Equilibrar todas estas necesidades fue un momento crítico y coyuntural para mi capacidad de trabajar con pacientes y grupos de trabajadores de salud mental. He aprendido a ser más franco y realista respecto a mis necesidades de apoyo. Mi inversión en mis compañeros ya no es una distracción de mi trabajo, sino más bien un aspecto esencial de mi contribución a todos nuestros pacientes.

CAPÍTULO 8

Da miedo ir a terapia:

la paradoja de la resistencia del paciente

Tuve que aprender mucho para llegar a entender cuánto tenía que aprender.

UN PACIENTE EXITOSO

UNO DE LOS ASPECTOS MÁS DIFÍCILES de ser terapeuta principiante es aprender a manejar la resistencia del paciente. La mayoría de nosotros comete el error de pensar que la resistencia es como la lluvia: algo que hay que esperar a que pase para poder continuar nuestro camino. Nada dista más de la verdad. Trabajar con y a pesar de la resistencia es una habilidad terapéutica esencial. Muchas de las respuestas a las dificultades de los pacientes están entrelazadas con la resistencia que él o ella opone a la relación terapéutica. Con el transcurso del tiempo, paulatinamente aprendemos a descifrar la información importante insertada en la resistencia.

Los terapeutas principiantes a menudo identifican la resistencia en el contenido de lo que dice un paciente. La resistencia de contenido se refleja en las dificultades emocionales que giran alrededor de ciertos temas. Las emociones intensas o las lagunas en la conversación a menudo son las primeras indicaciones de que “algo pasa ahí”. Quizá un paciente siempre se pone triste cuando menciona a su hermana; otro puede hablar mucho de su padre, pero nunca mencionar a su madre. En ocasiones, un paciente dice: “No quiero hablar de eso”, y cambia de tema. Todos estos son ejemplos de resistencia de contenido.

Con mayor experiencia, los terapeutas empiezan a recono cer lo que se conoce como resistencia de proceso. Este tipo de resistencia está integrado a la personalidad, modos de respuesta frente a la adversidad y defensas formadas durante el desarrollo. Nuestro cerebro se va moldeando por medio de la adaptación a las experiencias y, a la vez, organiza las percepciones de los adultos en concordancia con lo que vivieron antes. De esta manera, el pasado se convierte en el presente y el futuro, o dicho de otro modo, creamos lo que esperamos encontrar. Un excelente ejemplo de esto es la relación de transferencia, en la cual el paciente experimenta al terapeuta como una persona (o personas) significativas del pasado.

Los nuevos terapeutas a menudo tienen su primer encuentro con la resistencia de proceso en situaciones relacionadas con establecer y cobrar honorarios, incumplimiento de las citas y terminación prematura. Estos son ámbitos en los que un paciente manifiesta su resistencia. Depende del terapeuta entender y nombrar esta manifestación, así como descubrir los procesos emocionales subyacentes que motivan esa conducta. Resulta especialmente difícil a los principiantes enfrentar estas situaciones, y necesitan tiempo para adquirir la confianza necesaria para superar la molestia de hacer interpretaciones del proceso. Es más fácil no hablar de las sesiones a las que el paciente no se presentó, o de los cheques sin fondos, que tener conversaciones francas sobre las ideas y sentimientos que motivaron estos actos.

Da miedo ir a terapia, y la ambivalencia es la norma. Tan solo tomar la decisión de ir puede crisparle los nervios a cualquiera, por no mencionar concertar la cita y sentarse en la sala de espera anticipando la llegada del terapeuta. El entusiasmo desbordado y sin control a menudo es una forma muy practicada de resistencia. Cuando llegué a mi primera sesión, me sentía mareado y aturdido. Las voces en mi cabeza no dejaban de decirme que “el terapeuta pensará que estoy loco” o “creerá que mis padres fueron irresponsables” o, lo peor de todo, “me dirá que estoy demasiado mal de la cabeza para ser terapeuta”. El recuerdo de estas experiencias me ayuda a mostrar más empatía con los nuevos pacientes.

A la luz de todas estas inquietudes y temores, es importante esforzarse por hacer sentir más cómodos a los pacientes. Comience por felicitarlos por su decisión de buscar ayuda y luego guíelos en las primeras sesiones. Si tienen dificultades para empezar a hablar, haga algunas preguntas generales que no sean amenazadoras, como preguntar por sus estudios, intereses y pasatiempos. Trate de darse una idea del paciente como persona, y no empiece de lleno con lo que dicen los libros de texto de psicología anormal.

No solo da miedo ir a terapia, sino que también es intimidante enfrentar a los pacientes con todas sus defensas y resistencias. Dada nuestra función habitual de pacificadores en nuestras familias, muchos terapeutas hacemos hasta lo imposible por evitar los conflictos. Esto puede ser especialmente cierto con las mujeres, dada la expectativa en la mayoría de las culturas de que el papel de una mujer es cuidar de los demás y hacerlos sentir mejor. Innumerables estudiantes, pacientes y amigas me han dicho que si dicen o hacen cualquier cosa que moleste a alguien, se sienten como si fueran arpías. Desde luego, es importante saber distinguir entre ser una arpía y hacer una interpretación válida.

Muchos terapeutas no tenían permitido expresar su enojo cuando eran niños. La dinámica familiar y las necesidades de los demás les exigían ser buenos niños. El problema de no permitirnos expresar nuestro enojo durante el desarrollo es que no se integra a la vida diaria y las interacciones normales.

Debido a esto, cuando por fin se expresa el enojo, este es explosivo, atemorizador y sirve como una prueba más de que es necesario suprimirlo. Por desgracia, cuando la furia se suprime de la experiencia consciente, por lo general también se pierde el poder y la asertividad apropiados.

Aunque por supuesto no es la meta de la terapia, a veces el conflicto es importante para el crecimiento. Debemos ser capaces de enfrentar la furia de nuestros pacientes y absorber la transferencia negativa pese a la incomodidad que nos pueda provocar ser el blanco de estos sentimientos. Recuerde que detrás de muchas transferencias positivas acecha la transferencia negativa; la resistencia implica una defensa contra algo que provoca angustia. Mientras que algunas personas ocultan la ira con una sonrisa, otros esconden su vulnerabilidad detrás de un escudo de rabia.

Algunos de los siguientes comportamientos antiterapéuticos pueden ser indicativos del temor de un terapeuta a la confrontación:

•No hablar de múltiples cambios de horario para las citas.

•Evitar hablar de sesiones a las que no se presentó el paciente o a las que llegó tarde.

•Evitar hablar del cobro de honorarios.

•Establecer honorarios demasiado bajos.

•No mencionar temas difíciles.

•No hacer interpretaciones o hacer demasiadas.

•Terminar las sesiones antes de tiempo o dejar que se pasen de la hora.

•Faltar a las sesiones.

Propóngase explorar su relación con la ira, asertividad y poder en su terapia personal y preste atención especial a los aspectos terapéuticos que acabo de describir.

La paradoja elemental

Al principio es confuso: el paciente va a la terapia, a menudo a costa de un gran esfuerzo emocional y económico, solo para rechazar la ayuda, sugerencias e interpretaciones del terapeuta. La resistencia es la paradoja elemental de la terapia, pero únicamente en la superficie psíquica. A medida que se familiarice con los antecedentes, familia y retos emocionales de su paciente durante el desarrollo, su forma de resistencia tendrá cada vez más sentido. La resistencia es una forma de memoria implícita, una adaptación al pasado que reverbera en el presente. Conforme adquiera experiencia, aprenderá a detectarla en los primeros minutos de interacción con un nuevo paciente.

Los problemas centrales de un paciente están inscritos en su resistencia. He tenido varios pacientes que sufrieron graves maltratos por parte de sus padres cuando eran niños. Jason, un jugador de beisbol de 29 años, pasó la primera sesión con los brazos cruzados en actitud provocadora, retándome a hacerlo sentir algo. Doug, un consultor de negocios de mediana edad, me llevaba regalos casi todas las sesiones. Tony, un adolescente tres veces más alto que yo, empujaba su silla al rincón del consultorio y me miraba como si esperara que lo atacara. Cada uno de esos hombres había hecho muchas adaptaciones inconscientes al abuso del que había sido víctima en su infancia, y me lo demostraron en la relación de transferencia. Aunque los tres recordaban con toda claridad haber sido víctimas de maltrato, ninguno tenía conciencia de cómo su adaptación se había entrelazado con su personalidad, defensas y comportamientos interpersonales.

A veces, los síntomas sirven para proporcionarnos algo que necesitamos pero que no podemos pedir directamente. Un esposo que no logra satisfacer sus necesidades puede enfermarse para conseguir que lo atiendan, o una madre exhausta que desarrolla ataques de pánico y agorafobia descubre que su familia empieza a compartir parte de su carga. Un adolescente nervioso por dejar a su madre deprimida descubre que sus crecientes síntomas de angustia son un motivo aceptable para posponer la salida del hogar para ir a estudiar a la universidad. Las recompensas, o cosas negativas que se evitan a causa de los síntomas, se llaman ganancias secundarias. Estos beneficios sirven para reforzar y mantener los síntomas, con lo cual los pacientes se vuelven más resistentes al cambio.

La clave para enfrentar las ganancias secundarias radica en ayudar a los pacientes a obtener lo que necesitan directamente. Ayudar a los pacientes a identificar sus necesidades y a ser más asertivos para satisfacerlas casi siempre es útil. En otros casos, como el del adolescente con la madre deprimida, otorgar a la madre la ayuda que exige lo libera y le permite seguir un curso de desarrollo mucho más sano. Cuando las personas satisfacen sus necesidades directamente, es menos probable que se aferren a síntomas autodestructivos que usan para conseguir lo que requieren.

Lo que llamamos resistencia es una forma necesaria de comunicación entre paciente y terapeuta y es un componente central del proceso terapéutico. Aunque la palabra resistencia se usa comúnmente en psicoterapia, aún no está claro si el término es apropiado. Lo que estamos tratando quizá se describa mejor como recuerdos implícitos y procesales de relaciones o experiencias traumáticas del pasado. A pesar de que actúan fuera de la memoria consciente, estos recuerdos influyen mucho en cómo experimentamos el mundo y cómo respondemos a él.

Aunque en numerosas ocasiones los pacientes son plenamente conscientes de que repiten patrones, pocos comprenden que estos tienen su origen en la memoria inconsciente. Una de las funciones más importantes del terapeuta es identificar, entender y comunicar tales patrones al paciente. Tratamos de enseñar a los pacientes que su pasado reverbera en el presente y determina el futuro. Describirlo como una forma de recuerdo ayuda a no culpar a los pacientes y a no establecer una relación de confrontación. Es mucho mejor pensar en términos de colaboración, donde existe una mutua exploración de cómo el cerebro del paciente ha aprendido a adaptarse y a sobrevivir.

Enfrentar la resistencia con aceptación

El aikido es un estilo de arte marcial que se basa en los principios del equilibrio y la energía. La filosofía central del aikido es que si alguien te ataca, debe estar desequilibrado mentalmente. En este contexto, la función del que practica el aikido es proteger al atacante de su mal juicio hasta que pueda restablecer su equilibrio. Por tanto, el poder del atacante no se enfrenta directamente con un poder contrario, sino que se evita con un hábil paso lateral. La energía del ataque se canaliza entonces a un movimiento circular que evoluciona y se transforma en una espera no destructiva. Cuando el movimiento se ejecuta correctamente, ni el atacante ni el atacado resultan lastimados.

El estilo del aikido es una maravillosa metáfora para enfrentar la resistencia en la psicoterapia. El mayor riesgo para un nuevo terapeuta es tomar la resistencia del paciente como un ataque personal y responder con energía impulsada por el ego. Como en el aikido, la resistencia es una indicación de que el paciente necesita ayuda para alcanzar el equilibrio psíquico y la integración. A pesar de que es completamente natural tener una reacción emocional ante la resistencia del paciente, es esencial permanecer centrado y consciente de su papel terapéutico. Las represalias, aunque suelen ser tentadoras, son sin lugar a duda una respuesta equivocada. Es necesario reconocer, entender y apreciar la resistencia para lograr convertirla en aceptación de nuevos modos de pensar, sentir y ser. La aceptación de la resistencia del paciente, como defensa necesaria a la luz de las dificultades pasadas, es un aspecto central del éxito terapéutico.

En el transcurso de su carrera se enfrentará a cientos de formas de resistencia; lo esencial es cómo lidiar con ella. La primera regla, que puede ser la más difícil de seguir, es: no se ponga a la defensiva. Recuerde que la resistencia tiene que ver con el paciente y no con usted. Segundo, escuche con mucha atención las inquietudes de su paciente. De hecho, puede haber aspectos realistas en sus inquietudes sobre las habilidades o conocimientos de usted como terapeuta que deben meditarse y analizarse antes de continuar. Por ejemplo, el paciente puede admitir que es una persona difícil y necesita un terapeuta experimentado más que un principiante. Algunos pacientes tienen problemas de los que les resulta muy embarazoso hablar con un terapeuta del sexo opuesto. Después de oír las inquietudes de su paciente, pregúntese: ¿En qué aspectos puede tener razón el paciente? Las preguntas de un paciente le dan otra oportunidad de no saber; después de todo, ninguno de nosotros puede garantizar que puede ayudar a todos los pacientes que atiende.

Piense en las siguientes preguntas:

•¿Tengo las aptitudes para tratar a este paciente?

•¿Somos compatibles?

•¿Podría este paciente beneficiarse más si trabajara con otro terapeuta?

•¿Creo que puedo ayudar a este paciente?

•¿Estoy teniendo una fuerte reacción de contratransferencia que puede poner en riesgo mi capacidad de ayudar a este paciente en particular?

Es difícil y complicado responder a estas preguntas. Se necesitan años para adquirir la experiencia necesaria para llegar a buenas decisiones, por lo que le recomiendo recurrir a su supervisor mientras pueda.

Si ha considerado con seriedad las objeciones del paciente y ha hecho un acto de autorreflexión y le sigue pareciendo que se trata más de resistencia que de una inquietud válida, avance al siguiente paso: trate de comprender por qué su paciente necesita la resistencia. Explore el historial de las relaciones del paciente y la calidad y grado de apoyo que ha recibido de otros. Como se explicó en el último capítulo, puede ser que el paciente haya sido víctima de traición o engaño por parte de las personas en quienes más confiaba. La resistencia puede basarse en experiencias previas con doctores u otros profesionistas de salud mental. He tenido varios pacientes que fueron víctimas de negligencia por parte del terapeuta; en estos casos, la primera fase del tratamiento se centró por completo en aspectos relacionados con mi propia competencia y credibilidad. En un nivel más benigno, puede ser que usted le recuerde al paciente a un vendedor de autos usados que alguna vez le vendió una carcacha inservible. El punto es que la resistencia se aprendió de la experiencia para efectos de supervivencia en algún otro contexto. Es necesario aceptarla, descubrirla y explorarla y no tomarla como algo personal.

Aunque la motivación subyacente de la resistencia por lo general no se relaciona con el terapeuta, a menudo se enmarca en el contexto de los atributos, comportamiento o limitaciones del terapeuta. ¿Alguna vez le han dicho sus pacientes que es demasiado joven o viejo, demasiado blanco o negro, demasiado gay o heterosexual para entenderlos o ayudarlos? Los pacientes pueden verlo con suspicacia y preguntar: “¿Cuántos casos ha tenido?”, o “¿Desde hace cuántos años es terapeuta?”, o incluso “¿Por lo menos fue a una escuela de prestigio?”. Desde luego, cuanta menos experiencia tenga o menos impresionantes sean sus títulos, tanto más efecto producirán estos ataques apenas disimulados en su ego y equilibrio.

Cuando los pacientes cuestionan sus atributos personales, títulos o capacidades, es natural que se ponga a la defensiva o se enoje. Por supuesto, estas emociones negativas son perjudiciales tanto para la visión que el paciente tiene de usted como para la relación terapéutica. La mejor estrategia consiste en estar preparado para que los pacientes cuestionen sus competencias y capacidades y responder de manera confiada, no a la defensiva. Pruebe respuestas como: “Acabo de empezar mi formación como terapeuta. Decidí trabajar en esta clínica por la reputación de la supervisión. Como usted sabe, estoy bajo supervisión de un terapeuta titulado y examinamos juntos cada sesión”.

El paciente tiene derecho a preguntar por su formación y experiencia, y si las cuestiona o incluso las refuta, esto no es necesariamente indicación de resistencia. Sin embargo, preste atención a cómo los pacientes preguntan por sus títulos y experiencia. Si las preguntas se hacen en el contexto emocional del sarcasmo, condescendencia o enojo, pueden representar información importante sobre las expectativas presentes o pasadas, o las defensas del paciente. Si así sucede, es conveniente rebatir una respuesta directa sobre la calidad de su formación con una pregunta como: “¿Espera que la terapia le ayude?” o “¿Cómo cree usted que trabajaremos juntos?”. Preguntas como estas pueden llegar directamente a los temores e inquietudes del paciente respecto a iniciar la terapia.

He tenido pacientes que me dicen que no tengo derecho a tratar a un esquizofrénico porque nunca he padecido la enfermedad, o que no sé qué es la depresión porque tengo “una vida perfecta”. También me han dicho que no podría entender a un adolescente que trata de salir adelante en la actualidad, porque yo crecí en una época anterior a la presión de los amigos y las drogas. Frases sencillas, como “enséñeme”, o “tiene razón, no entiendo por lo que está pasando, pero me gustaría aprender”, pueden desarmar la resistencia inicial y contribuir a establecer una relación terapéutica sana.

Por lo general, lo que un paciente pregunta detrás de sus críticas, retos y ataques es: “¿Puede ayudarme?” o “¿Puedo confiar en usted?”. Ahí es donde trato de encaminar la conversación cuando me cuestionan. En conversaciones sobre mi edad, sexo, raza o estudios, mi mensaje subyacente es: “No sé si podré ayudarlo, pero me gustaría intentarlo”. ¿Tengo que ser de la misma religión, experimentar los mismos prejuicios o tener las mismas enfermedades que los pacientes para ayudarlos? ¿Pueden enseñarme cómo es su mundo y ayudarme a ayudarlos? ¿Sería mejor que fueran a ver a un terapeuta gay, negro o judío? Tal vez, pero en el transcurso de estas charlas, por lo general establecemos una relación que se transforma en psicoterapia.

Recuerde algunos de estos principios cuando se tope con resistencia:

•No lo tome como algo personal y nunca tome represalias.

•No castigue a sus pacientes por su resistencia (por ejemplo: “Conque usted cree que soy un pésimo terapeuta, ¿eh? Pues usted deja mucho que desear como paciente”).

•Acepte, valide y reconozca a sus pacientes por usar sus defensas cuando es necesario (por ejemplo: “Tuvo absolutamente toda la razón en no mostrar sus debilidades ante sus padres porque ellos las usaban en contra de usted”).

•Explore la resistencia como haría con cualquier otro recuerdo inconsciente.

•Dé a sus pacientes las palabras que necesitan para expresar su resistencia, de modo que puedan reconocerla y entenderla (por ejemplo: “Parece que guarda silencio y se retrae siempre que se siente criticado. La próxima vez que se retraiga, vea si puede advertirlo e incluso trate de decirme qué está ocurriendo”).

•Contextualice la resistencia. Explique cuándo fue necesaria en el pasado y distinga el pasado del presente.

•Establezca situaciones en las que el paciente pueda experimentar con no resistirse (por ejemplo: “En lugar de cancelar su cita cuando se sienta atemorizado, ¿por qué no me llama, me dice que está atemorizado y viene a su cita con su miedo?”).

•Lo más importante: sea paciente. La resistencia de hoy contiene el conocimiento profundo de mañana.

Cancelaciones

Los terapeutas comúnmente reaccionan a las cancelaciones con sentimientos de fastidio, enojo, miedo o rechazo. Cuando los pacientes llaman para cancelar, es fácil sentirse devaluado y hecho al margen; quizá sintamos que no somos suficientemente importantes para ellos para ser una prioridad. Estas situaciones relativamente comunes evocan nuestros propios sentimientos de rechazo, abandono o vergüenza. Tal vez nos preocupe también lo que nuestro supervisor pueda pensar, o más adelante, en el ejercicio privado de la profesión, quizá nos enojemos por el efecto financiero negativo de las cancelaciones.

Muchos terapeutas principiantes me han comentado que cuando un paciente cancela, su primera suposición es que el paciente ha decidido que el terapeuta es incompetente. La cancelación activa la vergüenza, y en secreto creen que el paciente tiene toda la razón en abandonarlos. En casos como este, es sencillo entender por qué es difícil dar terapia cuando nuestra propia vergüenza se manifiesta con tanta facilidad; la cancelación se trata, entonces, de nosotros y no de las defensas del paciente.

Tuve un paciente, Joseph, que llamaba para cancelar casi todas sus citas unos días, horas o minutos antes de la sesión. Al principio, mi experiencia principal fue el enojo ; organizo mi día para ver a los pacientes a ciertas horas y estas cancelaciones constantes me parecían irrespetuosas y casi abusivas. Sentía que Joseph me devaluaba, y no solo a mí, sino también a la terapia y mi tiempo. A medida que mi sincronía con el mundo interno de Joseph se profundizó, aprendí que sus cancelaciones servían a una variedad de necesidades: le proporcionaban una cuerda de salvamento hacia mí entre sesiones, una forma de manifestar lo dolorosa que le resultaba la vida y una oportunidad para ejercer poder y tener una sensación de control (aunque él había decidido ir a terapia, aún sentía que yo lo controlaba).

Este mismo patrón se repetía regularmente en sus relaciones personales; se alejaba de otros a la más mínima posibilidad de fracaso o rechazo. Conforme seguí traduciendo sus cancelaciones en necesidades de contacto y control, pudo asistir cada vez más seguido y analizar sus necesidades en vez de actuarlas. Durante este proceso, el número de sesiones canceladas se redujo, e invité a Joseph a dejarme un mensaje siempre que sintiera la necesidad de contacto.

Un paciente que llama para cancelar una cita puede significar cualquier cosa. En realidad, a veces los neumáticos se pinchan, la gente se queda atascada en el tráfico o las reuniones de negocios duran más tiempo de lo previsto. Sin embargo, con mayor frecuencia, las cancelaciones son una forma en que el paciente nos dice algo. Con base en lo que ya ha aprendido sobre el paciente, trate de traducir las cancelaciones a su significado emocional. Pregúntese qué gana o evita el paciente con la cancelación. ¿Cómo encaja esta con sus defensas, historia y los problemas que presenta?

Muchos pacientes tienen miedo de volverse dependientes del terapeuta o de que este se dé cuenta de que sufren y necesitan ayuda. Para no caer en la dependencia, cancelan porque así se sienten más seguros y cómodos. El hecho de que usted esté haciendo un buen trabajo y ofreciéndoles una relación de confianza y afecto puede llevarlos a cancelar las sesiones y resistirse al tratamiento. Si un paciente ha sentido esperanza en repetidas ocasiones al principio de la terapia solo para sufrir desengaños o abandonos más adelante, el sentimiento de esperanza de la terapia puede provocar angustia debido a la expectativa del rechazo que seguirá. Algunos de nosotros aprendemos a hacer a los demás antes de que ellos nos hagan a nosotros.

Considere estas ideas cuando trate de entender por qué un paciente cancela una cita:

•¿Se tocaron temas incómodos (o potencialmente incómodos) en la sesión anterior?

•¿Parece que el paciente se siente cada vez menos cómodo en terapia?

•¿Parece que el paciente se siente cada vez más cómodo en terapia?

•¿El paciente se está volviendo dependiente de usted?

•¿Qué disposición de ánimo tenía usted en la última sesión? ¿Estaba tan presente como de costumbre, o estaba distraído, molesto, o tenía sentimientos que pudieron haber afectado su trabajo?

•¿Cómo ha dejado el paciente sus relaciones en el pasado? ¿Podría ser que su inasistencia a esta sesión fuera un preludio de la terminación?

Terminación prematura

La terminación prematura es un problema común en la psicoterapia. Los pacientes la interrumpen por diferentes razones. Si un paciente no está listo para la terapia, no se quedará y no habrá destreza alguna que lo mantenga en tratamiento. Algunos pacientes llegan, echan un vistazo y jamás regresan. En lugar de pensar en términos de prevenir todas las terminaciones prematuras, aprenda a conservar a los pacientes que están listos para la terapia.

Los pacientes que han estado en terapia algunos meses rara vez llegan y dicen: “¿Sabe?, he estado pensando en dejar de venir y quiero hablar de esos sentimientos con usted”. Lo más común es que dejen un mensaje para informarlo de su decisión de terminar cuando ya están resueltos a ello. Si un paciente suspende la terapia porque está alterando su equilibrio psíquico, puede ser que le resulte difícil hablar de la situación de manera abierta; es posible que el paciente tenga que aferrarse a su decisión para mantener una sensación de control. El éxito de la terapia desestabiliza a algunos pacientes y los hace replegarse a la seguridad de sus defensas familiares.

Debido a que esto es una ocurrencia común, durante las primeras sesiones pregunto a los pacientes por su historial de relaciones y cómo las han dejado en el pasado. Entender lo que un paciente piensa y siente antes de dejar una relación (y cómo la deja en realidad) revela las defensas de la persona, sus estrategias para hacer frente a cualquier fluctuación y sus patrones de apego. También le dará una idea general de si el paciente terminará el tratamiento de manera prematura y cómo puede suceder. La mejor estrategia es concientizar a los pacientes de estos patrones y pedirles que le avisen cuando se activen.

Tom era un ejecutivo apuesto de 35 años de edad que llegó a la terapia quejándose de angustia y soledad. En una de nuestras primeras sesiones le pregunté por sus relaciones pasadas: cómo empezaron, cómo se desarrollaron con el paso del tiempo y cómo terminaron. Mientras las describía, sus relaciones parecían un tanto superficiales, basadas más en la atracción física y los papeles que él y sus compañeras desempeñaban en la vida del otro que en la intimidad emocional. Comentó que en las dos relaciones importantes que había tenido, poco a poco se había ido sintiendo incomprendido, utilizado y no valorado. También señaló que no tenía caso hablar de ello porque sus compañeras no eran capaces de comprenderlo o de ocuparse de sus necesidades.

En las dos relaciones Tom se alejó cuando sus compañeras habían salido en viaje de negocios. Volvieron a casa y descubrieron que Tom y sus pertenencias habían desaparecido. Confundidas, cada una de las mujeres se comunicó con él para tratar de entender qué había ocurrido. Tom refirió que, en cada caso, le sorprendió que ellas estuvieran tan asombradas de que se hubiera marchado. Musitó: “¿No se daban cuenta de que había empezado a alejarme de ellas desde hacía varias semanas?”.

Mi predicción fue que durante el transcurso del tratamiento él experimentaría mis errores o fallas empáticas, pero que jamás las mencionaría. Acumularía sus sentimientos negativos, tomaría decisiones sobre mi ineptitud y después simplemente desaparecería. Mencioné la idea y la analizamos con cierta profundidad durante la tercera sesión. Tom pensó que era una hipótesis interesante, pero no podía imaginar que yo estuviera en lo cierto. Me aseguró que, como esta era una relación terapéutica y yo estaba tan en sincronía con él, no podía siquiera imaginar dar por terminado el tratamiento antes de cumplir los objetivos de la terapia. Además, tenía muy buenas razones para dejar sus relaciones pasadas a causa de los problemas de sus compañeras, y yo no me parecía en nada a ellas.

Al cabo de dos meses de sesiones semanales, Tom me dijo que algo había cambiado; empezó a tener dolores estomacales y pesadillas. Estaba seguro de que me había decepcionado con su falta de progreso en la terapia. Le aseguré que no albergaba ningún sentimiento de ese tipo y que sus síntomas fisiológicos y pesadillas podrían relacionarse con sentimientos que evocaba nuestra relación. Habían matado a su padre cuando él era muy pequeño, y pensé que su sentimiento de cercanía conmigo estaba activando recuerdos emocionales de su sufrimiento y pérdida. El lazo que se estaba formando entre nosotros podía haber provocado su resistencia a involucrarse por el temor a perderme.

Tom llegó durante la novena semana de tratamiento y me comunicó su decisión de terminar. Cuando le propuse que nos diéramos un tiempo para procesar esos pensamientos y sentimientos en caso de que se relacionaran con su patrón de abandono, guardó silencio y me miró fijamente. Cuando le pregunté qué estaba pensando, respondió enojado: “¡Yo decido quién es mi terapeuta!”. Repitió esta frase varias veces como si oír su propia voz lo consolara. Todo intento de análisis lo tomaba como manipulación y esto despertaba su ira. Tom había llegado a sentirse abrumado muy pronto; sentía que tenía que huir para protegerse de entregarse demasiado o acercarse más de la cuenta. En este caso, la nuestra era solo otra relación fallida.

Por fortuna, la identificación del patrón que un paciente sigue para determinar sus relaciones le ayuda a comprender y evitar repetirlo. ¿Qué habría pasado si Tom hubiera hablado de que se sentía incomprendido? Habríamos relacionado sus reacciones actuales a la terapia con la pérdida de su padre y él habría podido cobrar conciencia de la transferencia de estos sentimientos a nuestra relación. Como no comprendía estos procesos, Tom estaba convencido de que sus sentimientos eran una reacción a nuestra relación, en lugar de una repetición de un drama doloroso de su pasado.

Cuando piense en el historial de relaciones de un paciente, preste atención a estos puntos básicos:

•Aclare y bosqueje los pasos del drama emocional y conductual (describa la secuencia de pensamientos, sentimientos y acciones).

•Haga explícita la secuencia de sentimientos y comportamientos.

•Manténgase atento a detectar los primeros síntomas del proceso de alejamiento y terminación.

•Analice los hechos con el paciente y (tentativamente) vaticine lo que podría pasar después.

•Ofrezca otras estrategias para manifestar los patrones pasados.

•Trate de evocar recuerdos de emociones parecidas en situaciones anteriores.

El proceso terapéutico ayuda a descomponer los patrones repetitivos en etapas de pensamientos y sentimientos, paso por paso. Al hacerse consciente de los diferentes pasos de estos procesos internos, el paciente aumenta su capacidad de reconocer e interrumpir secuencias repetitivas. Con los pacientes que están preparados, el examen de los patrones de sus relaciones y el pronóstico de su activación pueden ser herramientas útiles para profundizar la comprensión y reducir la probabilidad de una terminación prematura. Pueden pasar años y muchas repeticiones del patrón para que los pacientes adquieran la perspectiva y la madurez requeridas para sortear este tipo de tormenta emocional.

Deseos de despedir a un paciente

No es insólito que un terapeuta fantasee o encuentre la forma de despedir a un paciente. Estos deseos adoptan diversas formas, como olvidar detalles importantes de la vida del paciente, esperar que el paciente llame y cancele su cita o soñar despierto con remitirlo a otro terapeuta. Cuando esto ocurre, conviene reflexionar si efectivamente debería remitir al paciente con otro colega. Tal vez un paciente específico tiene problemas con los que usted no está preparado para trabajar, su reacción de contratransferencia es demasiado intensa, o simplemente le parece que existe un conflicto de personalidad.

Una reacción de contratransferencia fuerte hacia un paciente podría ser una buena razón para dejar de atenderlo. Algunos pacientes nos recuerdan personajes problemáticos de nuestra vida o tienen síntomas que despiertan muchas emociones en nuestro interior. Con buena terapia y supervisión, a menudo podemos convertir estas acciones de contratransferencia en crecimiento personal y experiencias terapéuticas positivas para nuestros pacientes. En otras ocasiones, dichas reacciones, en especial al inicio del tratamiento, dan lugar a la sensata decisión de remitirlo con otro colega.

Existen muchos motivos para remitir a un paciente con otro terapeuta que no se relacionan con la contratransferencia. Algunos ejemplos incluyen:

•Las dificultades psicológicas del paciente están más allá de su nivel de preparación o supervisión.

•El paciente sufre de síntomas que podría resolver mejor un experto en una terapia específica (por ejemplo, un terapeuta cognitivo conductual que se especialice en fobias o trastorno de estrés postraumático).

•Usted descubre cierto conflicto de intereses o relación doble que podría impedir la terapia (por ejemplo, si descubriera que su paciente está casada con el jefe de su esposo).

•Usted y su supervisor creen genuinamente que no puede ayudar a un paciente específico.

Los pacientes que se muestran ambivalentes respecto a la terapia o tienen miedo de seguirla, pueden tratar de forzarlo a despedirlos. Quizá tengan temor de que usted los abandone y traten de vencer esta desconfianza obligándolo a hacerlo. Los pacientes faltan a sesiones, llegan temprano o tarde, giran cheques sin fondos, se presentan en estado de ebriedad, o simplemente se quedan cruzados de brazos durante semanas sin participar en el tratamiento. En estos y en otros innumerables casos, tratan de precipitar el abandono que tanto temen. Crear su propio abandono es una forma de adquirir control sobre lo que experimentan como una inevitabilidad dolorosa.

Los pacientes que son agresivos, críticos, gritan o se muestran sarcásticos parecen clamar por ser remitidos a otro terapeuta o ser despedidos. Su agresión también puede estar motivada por la expectativa de agresión hacia ellos. El paciente puede tener la estrategia inconsciente de que una buena ofensiva es la mejor defensa. Lamentablemente, para muchos de estos pacientes es una profecía destinada a hacerse realidad que los dejen solos una y otra vez. En un nivel más profundo, es posible que traten de hacerle sentir su angustia por el abandono.

Cuando parezca que un paciente está haciendo hasta lo imposible para que lo despida y lo trata mal, pregúntese por qué. ¿Por qué ir a la terapia a pelear? ¿Qué significa el deseo de pelear de este paciente? ¿Es una forma de contacto, la única manera en que cree que puede tenderle la mano y establecer una conexión? Esto suele ser cierto en el caso de pacientes que crecieron sintiéndose olvidados, incomprendidos o maltratados. La ira puede ser el único puente que una al paciente con las personas de su vida.

La furia de un paciente es, a menudo, una reacción a una necesidad real de depender de usted y el temor de que lo decepcione. El mismo sentimiento que se genera en usted (su rabia y deseo de despedir al paciente) es el sentimiento que el paciente necesita que usted soporte. Es una prueba de su madurez, equilibrio y disponibilidad. Cuando usted tolera estos sentimientos e identifica la ira como deseo de establecer conexión, confiar y ser amado, la ira se convierte precisamente en eso.

Planteamiento y cobro de honorarios

Un colega y amigo a menudo señala que el dinero es curioso. Al principio pensé que era solo una forma retórica de hablar y no de verdadera elocuencia. Pero resulta que tenía razón: el dinero es curioso. Aunque es elemental para la supervivencia, debemos actuar como si el dinero no fuera importante. Se supone que no debemos hablar de él ni hacer alarde de nuestra riqueza o éxito. No les decimos a los demás cuánto ganamos, y se considera de muy mal gusto mencionar lo que costaron las cosas. Las discrepancias sobre el dinero pueden romper matrimonios, destruir amistades e iniciar guerras. En consecuencia, como es natural, es un tema difícil de plantear en la terapia.

Muchos pacientes llegan a la terapia con el deseo inconsciente de que uno les diga que los atenderá gratis. Parece muy injusto tener que sufrir a manos de otra persona y encima pagarle para que lo cure. Para algunos pagar la terapia es como echar sal a las heridas. En más de una ocasión he oído a pacientes decir: “Mis padres me fastidiaron, ¡ahora que ellos lo paguen!”. En muchas familias el dinero y el amor van entrelazados.

Esto es especialmente cierto en familias donde uno o ambos padres están demasiado ocupados para dedicar tiempo a sus hijos y les dan dinero y regalos en vez de atención. Para estos hijos el dinero se convierte en un poderoso símbolo del amor, el valor personal y la autoestima. El intento de evitar pagar la terapia puede ser una forma de manipular al terapeuta para que ofrezca el amor y afecto de los que carece el paciente.

Muchas veces los terapeutas se muestran tan ambivalentes respecto a cobrar sus honorarios como los pacientes a pagarlos. Tal vez venimos de familias con conflictos económicos o tenemos otros problemas relacionados con el dinero, amor y autoestima. He oído decir a muchos terapeutas en formación: “Quise ser terapeuta para ayudar a la gente y me siento avergonzado de que me paguen por hacerlo”. A esto se suma el hecho de que quizá no estemos seguros de nuestro propio valor, y cobrar nuestros honorarios puede representar un considerable reto terapéutico.

A uno de mis primeros pacientes en mi consultorio privado le costaba muchísimo trabajo pagar la terapia y a mí me parecía igualmente difícil enfrentarlo y hablar con él del dinero que me debía. Pasaban meses sin que me pagara y cuando lo hacía me daba cheques sin fondos, y luego me aseguraba que las cosas estaban a punto de mejorar. No le interesaba una rebaja en mis honorarios; me decía que yo era un terapeuta maravilloso y que debía pagar lo que yo merecía. No estaba interesado en ir a una clínica barata porque creía que “no estaba a su altura”. No solo me avergonzaba mencionar el tema, sino que absorbía como esponja sus elogios mientras se acumulaban miles de dólares en cuentas sin pagar. Años después de que dejó de ir a la terapia, recibí un aviso de que se había declarado en quiebra y la ley le había condonado la deuda que tenía conmigo.

En retrospectiva, y con muchos años más de experiencia, ahora entiendo con toda claridad que hice mal en no hablar con el paciente de los problemas relativos al dinero. Sus enormes cuentas, planes grandiosos de éxito futuro y elogios que me prodigaba, todos ellos eran aspectos de sus defensas narcisistas. Caí por completo en la trampa de sus fantasías. Si pudiera volver a esa época, resolvería el problema de los honorarios desde el principio. Probablemente analizaríamos su autoestima herida y la necesidad de que buscara con los pies puestos en la tierra el tratamiento que podía pagar.

Esta charla sobre los honorarios podría haber abierto una ventana a los problemas más profundos contra los que él tenía que luchar. En cambio, mi propia vergüenza y falta de experiencia provocaron el restablecimiento de una relación que le hizo muy poco bien a mi paciente. De manera irónica, pagó precisamente lo que valía su terapia. Con el transcurso de los años he aprendido a tener menos miedo de hablar del dinero, establecer mis honorarios y recordar a mis pacientes al final de la sesión que me paguen antes de marcharse. Cuando los pacientes me dicen que no pueden pagar mis honorarios, he llegado a proponer que me lleven su declaración de impuestos para que podamos estudiar el aspecto financiero en detalle. Después de la sorpresa inicial de su parte, a menudo me cuentan sobre sus finanzas en forma pormenorizada. Parece ser un gran alivio hablar abiertamente sobre un tema que muchos consideran tabú.

Es buena idea tener una política general respecto a cuánto tiempo dejará pasar sin recibir pagos para que esto le ayude a enfrentar el asunto de manera oportuna. Quizá poner un límite de un mes a los pagos omitidos debe ser la norma antes de posponer o suspender el tratamiento. Por supuesto, cada situación es diferente y no se puede abandonar a un paciente con recursos limitados. La política general debe aplicarse en especial a los pacientes que usted crea que no pagan debido a problemas de resistencia que es necesario afrontar para que el tratamiento tenga éxito.

Interpretaciones

La terapia exitosa es una emergencia segura que depende del continuo equilibrio entre apoyo y cuestionamiento. Por un lado, apoyamos a nuestros pacientes para estimularlos y fortalecerlos, y por el otro, sostenemos un duelo de espadas con sus defensas. El uso de interpretaciones es una de nuestras técnicas de esgrima más valiosas.

Cuando oímos a otros decir verdades a medias o engañarse con falsas creencias en la conversación general, sonreímos, repetimos algunos lugares comunes y seguimos adelante con el siguiente tema. Las interpretaciones, como el silencio, son una transgresión de las normas sociales. No hay duda de que acabaría de golpe con cualquier conversación si dijera: “Solo dices eso porque no puedes soportar la verdad”. La gran mayoría de las conversaciones sociales funcionan sobre el acuerdo implícito de “no me pongas en evidencia y yo no te pongo en evidencia”.

Hacer interpretaciones es, esencialmente, evidenciar a alguien. Las interpretaciones tratan de volver consciente lo inconsciente porque ponen en tela de juicio las creencias, ponen nombre a la resistencia y a las defensas y agregan información nueva y desafiante en la esfera consciente del paciente. Como las interpretaciones son difíciles de asimilar, la dosis y el momento para hacerlas son importantes. Considere estas estrategias cuando haga interpretaciones:

•No haga una interpretación la primera vez que se le ocurre. Sea paciente, medítela, escuche con atención y reúna pruebas que la sustenten.

•Cuando haga una interpretación, trate de incorporar las palabras, imágenes y metáforas que usó el paciente.

•Prepárese para que el paciente rechace su interpretación.

•No insista en una interpretación rechazada.

•Si el paciente rechaza su interpretación, guárdela para después.

•Si su forma de entender la situación es correcta, pronto se presentará una nueva oportunidad de ofrecer la interpretación de otra manera.

•No olvide que puede equivocarse.

Cuando una interpretación da en el blanco, recuerde que el paciente necesitará tiempo para asimilarla. Las interpretaciones precisas son un reto al equilibrio psíquico, y las que logran salvar las defensas del paciente liberan muchas emociones. Cuando una interpretación hace consciente una defensa, esta resulta menos eficaz y los sentimientos que inhibía se liberan. Por eso, cuando una interpretación toca una fibra sensible, observará que la expresión facial del paciente cambia; quizá se vea desilusionado, triste o lloroso. Cuando esto ocurra, hablen menos y adopte una postura de apoyo. Estos momentos son fundamentales para mantener el equilibrio vital entre reto y apoyo.

Stan llegó a la terapia porque le preocupaba la relación con sus hijos. Ni su hijo ni su hija –ambos adultos– le hablaban, y no podía comprender el porqué. Lo único que sabía era lo que ellos mismos le habían dicho: que los hacía sentir mal y que no querían que siguiera “contaminando” sus vidas con su negatividad. “¡Imagínese!”, gritó Stan. “Los traje al mundo, los crié, les di estudios universitarios y ahora no quieren saber nada de mí”. Repitió esta letanía los primeros dos meses de tratamiento y rara vez me dejó interrumpirlo.

Casi al principio del tercer mes, Stan llegó y abrió la sesión preguntando con sarcasmo cómo me ganaba la vida. “Soy el único que habla, y usted se queda ahí sentado, esperando a que le dé un cheque. ¡Vaya negocio el que tiene!”. Mi respuesta reflexiva fue decirle que nunca me daba oportunidad de interrumpir, pero no tardé en darme cuenta de que se había activado su transferencia. Ahora me estaba haciendo a mí lo que probablemente les hacía a sus hijos. Ahí estaba mi oportunidad de ganarme mi cheque: “Me da mucho gusto que lo mencione, Stan”, repuse. “Ha hablado mucho de su esposa e hijos, pero quiero conocer un poco más de su niñez y de la relación con sus padres”.

Stan fue uno de cinco hijos de una familia que vivía en la parte sur de Manhattan y tanto su padre como su madre trabajaban en la industria del vestido. La vida era dura, el dinero escaseaba y sus padres pasaban la mayor parte del tiempo ocupándose del negocio familiar. Por desgracia, los padres llevaban a casa su personalidad de comerciantes inflexibles y trataban a sus hijos como si fueran sus competidores. Stan se fogueó, llegó a ser un exitoso hombre de negocios y continuó con la tradición familiar de comunicarse mediante enfrentamientos bruscos y ataques a las debilidades de los demás. Logró recordar cómo anhelaba la ternura de sus padres, a pesar de que en muchas ocasiones lo avergonzaban por no destacar en los deportes o no haber obtenido una buena calificación en un examen. Me contó que, posteriormente, él y sus hermanos habían tenido dificultades en sus relaciones, problemas de consumo de sustancias, angustia y depresión. Para poner a prueba su tolerancia a una interpretación, sugerí que la pregunta que me había hecho al principio de la sesión acerca de cómo me ganaba la vida se parecía a la forma en que sus padres lo enfrentaban. Esbozó una sonrisa leve y respondió: “Eso no es nada”. Enseguida, pregunté tentativamente si a veces trataba a sus hijos como me había tratado a mí y tal vez como sus padres lo habían tratado a él. Por la expresión del rostro de Stan, me di cuenta de que estaba estableciendo una conexión entre su niñez y la experiencia que sus hijos tenían de él. Cuando comprendió que había recreado el sufrimiento de su niñez con sus hijos, se sintió desconsolado. En silencio, miró al suelo y los ojos se le llenaron de lágrimas. No necesitaba más interpretaciones y era hora de ofrecerle el mayor apoyo posible.

Más adelante, hablamos de cómo, con la mejor intención, los padres suelen trasladar el dolor de su niñez a sus hijos. Le aseguré que si trabajábamos juntos, podríamos cambiar algunos de sus comportamientos y tratar de resanar parte del daño en la relación con sus hijos y nietos. Así, en ese breve período, pasé de una postura de desafío a otra de apoyo y compasión. Si hubiera reaccionado a la confrontación inicial de Stan con una actitud defensiva, me habría tachado de ser cobarde e incompetente. Gracias a que entendí e interpreté la transferencia, puede relacionar la experiencia emocional de los hijos de Stan con la de él mismo. Esto creó la posibilidad de que Stan cambiara su estilo crítico por uno más empático con la gente que amaba.

Recuerde que las defensas se fortalecen cuando las atacan. La clave radica en absorber la transferencia, no ponerse a la defensiva e interpretar el proceso emocional que, en nuestra opinión, está teniendo lugar. La paciencia y el afecto siempre triunfan sobre la fuerza y la agresión. Además, sea paciente consigo mismo: poco a poco mejorará en hacer interpretaciones. En pocas palabras, es un proceso sumamente complejo y delicado que requiere mucha paciencia.

CAPÍTULO 9

En el ojo de la tormenta:

el reto del terapeuta

Si atraviesas el infierno, sigue caminando.

WINSTON CHURCHILL

EL OJO DE LA TORMENTA es un lugar de calma en el centro del caos y la confusión. Usted se convierte en el ojo de la tormenta de su paciente por la serenidad y el equilibrio que transmita. Por si fuera poco, alcanzar el equilibrio, mantenerse equilibrado ante la tormenta de otra persona es un verdadero reto. Como dicen los budistas, es fácil vivir iluminado en la cima de una montaña, pero es mucho más difícil hacerlo en medio del mundo.

En capítulos anteriores hablé sobre algunos de los retos para centrarse y mantenerse equilibrado. El siguiente aspecto importante de la experiencia interior de ser terapeuta es lo que llamo desplazamiento. Por desplazamiento entiendo la exploración constante de uno mismo y el paciente, cambiando continuamente el foco de atención de un aspecto a otro de la propia experiencia. Es el movimiento de la conciencia que primero centramos en nuestro interior, luego en el paciente y de nuevo en nosotros mismos. En nuestro interior, durante una sesión, desplazamos la atención entre los propios pensamientos y sentimientos, cuando seguimos nuestras fantasías, estados corporales e intuiciones. Piense en esto en términos de desplazarse hacia arriba, a la cabeza, y hacia abajo, al cuerpo. Dentro de la relación terapéutica, el terapeuta se concentra primero en su propia perspectiva, luego en lo que imagina que es la perspectiva del paciente y, por último, saca su conjetura sobre lo que puede estar sucediendo en el mundo interior del paciente. Imagine este tipo de desplazamiento como un viaje que empieza en usted, pasa por su paciente y regresa finalmente a usted.

Piense en este desplazamiento como una exploración abierta en la que el conocimiento consciente se mueve a través de su cuerpo y pasa a su paciente, sin dejar nunca de estar atento para detectar información potencialmente valiosa. La información se presenta de muchas maneras: ideas, imágenes visuales, sensaciones físicas, emociones o recuerdos. Todo lo que observe puede someterse después a la consideración consciente. Es vital explorar con la mente abierta y no aferrarse a lo que uno cree haber encontrado. En ocasiones lo que uno descubre puede significar algo, y otras veces no.

Apenas hace unos días, me hallaba frente a un joven que me estaba contando que le iba muy bien en la vida. Jack mencionó su ascenso en el trabajo, las mujeres con las que salía y que finalmente había alcanzado sus metas a largo plazo de acondicionamiento físico. Mientras lo oía, sonreí por su buena fortuna y me di cuenta de que tenía ganas de llorar. Lo primero que se me ocurrió fue pensar que tenía una reacción alérgica, pero los sentimientos que traslucían mi rostro y mirada parecían conectados con una auténtica tristeza.

Jack continuó hablando y mis sentimientos persistieron, por lo que decidí compartirlos con él. Le dije: “Sé que me estás contando todas esas cosas maravillosas que te pasan y me siento muy feliz por ti. Sin embargo, quiero que sepas que mientras te escuchaba, empecé a sentirme triste. No sé si estos sentimientos son míos o tuyos, pero quise comunicártelos para ver qué pensabas al respecto”. Mientras yo hablaba, Jack guardó silencio y noté que los ojos se le humedecían. Luego de un rato, me confesó que se sentía triste y vacío por dentro, y que de pronto se había dado cuenta de que quería distraerse pensando en sus logros. Al manifestar los sentimientos que experimentaba, pude ayudar a Jack a reconocer los suyos y a admitir que estaba levantando una defensa contra ellos. Esto sirvió como punto de transición entre la actitud defensiva y la vulnerabilidad, y empezó a hablarme de sus luchas emocionales.

El desplazamiento es necesario por dos debilidades fundamentales de la experiencia que tenemos de nosotros mismos y de los demás. La primera es que las sensaciones, emociones y estados corporales son capaces de desconectar (disociar) el conocimiento consciente. La segunda es que influimos unos en otros de muchas maneras inconscientes. Estos procesos complican mucho la comprensión minuto a minuto de lo que ocurre en una relación íntima. La terapia exitosa exige que hagamos uso de cabeza y corazón, mente y cuerpo, y conocimientos e instintos, porque todos ellos son fuentes importantes de información.

El desplazamiento, como cualquier otro comportamiento de exploración, termina ante la angustia. Imagine un animal en el primer momento que percibe la presencia de un depredador: se paraliza, evalúa la causa del peligro y se prepara para luchar por su vida o escapar. Cuando la terapia está cargada de emociones, el terapeuta corre el riesgo de perder la capacidad de desplazarse. El desplazamiento requiere equilibrio, serenidad y flexibilidad.

Desplazamiento entre usted y su paciente

Nuestra atracción a la información social se refleja en la popularidad de los chismes, biografías y revistas de celebridades. Los primates tienen redes cerebrales complejas dedicadas a interpretar los actos e intenciones de otros por medio del lenguaje corporal, las expresiones faciales y el contacto visual. Mientras que la evaluación de otros tiene una larga historia evolutiva y neuroanatomía compleja, la autoconciencia evolucionó durante el pasado reciente. Esto puede explicar no solo nuestra tendencia a descubrirnos en la experiencia que tenemos de otros, sino también por qué a veces no es claro dónde terminamos nosotros y dónde empiezan los demás.

Muchas veces, cuando presento una interpretación a un paciente, me sorprende lo mucho que se aplica a mí, como si hubiera lanzado una pelota que se hubiera convertido en bumerán. Cuando esto sucede, me pregunto en quién estoy pensando, si en mi paciente o en mí mismo, si lo veo a él o estoy viendo una proyección de mí mismo. Tal vez nunca pueda tener la certeza plena. Dada la forma en que nuestro cerebro procesa la información, no podemos conocer a los demás sin que se mezclen con nuestro mundo interior. Todos los que conocemos son, en parte, un reflejo de nosotros mismos.

En virtud del grado de proyección que interviene en la experiencia que tenemos de los demás, parece lógico pensar que inconscientemente usamos a nuestros pacientes para trabajar en la solución de nuestros problemas. Cuando ocurren estas interpretaciones que vuelven a nosotros como bumerán, es necesario poner atención a los aspectos de nuestra vida que se relacionan con los problemas del paciente. Una vez que comprenda mejor los procesos que tienen lugar en su interior, vuelva y reconsidere su punto de vista sobre los problemas de su paciente. Este proceso de ir y venir es necesario para contrarrestar la tendencia natural de vernos a nosotros mismos en otros.

A menudo, la empatía se confunde con la simpatía, compasión y resonancia emocional. Aunque todos son aspectos importantes de las relaciones íntimas, la empatía es diferente. Es una hipótesis o conjetura informada respecto al estado interior del paciente. Es un método de observación que depende de las sensibilidades y habilidades interpersonales del terapeuta, combinado con su capacidad de reflexionar en lo que siente. Uno ahonda en la experiencia del otro lo mejor que puede, usando sus emociones e imaginación, y luego somete sus experiencias a la consideración consciente a la luz de su conocimiento y formación.

Una vez supervisé a un estudiante de posgrado llamado Michael, cuya madre era esquizofrénica. Me contó que todos los días, después de que su padre se iba a trabajar, la madre reunía todos los juguetes del hijo, se los llevaba a su habitación y cerraba la puerta con llave. Michael pasaba los días solo, con su madre encerrada en la habitación. Antes de que el padre volviera a casa, ella salía de su cuarto y volvía a poner los juguetes de Michael en su lugar. Fingiendo que habían pasado juntos el día, le contaba a su esposo de los juegos y actividades que ella y Michael habían disfrutado. Michael pasaba el día asustado y solo, y las noches, consternado y en silencio. Intentó decirle la verdad a su padre, pero no le creyó. Cuando me contó su historia, imaginé su dolor, miedo y confusión. Tuve la fantasía de irrumpir en la habitación de la madre para recuperar los juguetes y poner cámaras y grabadoras para ofrecer una prueba contundente al padre.

Al profundizar en la experiencia de Michael, me volví vulnerable a los sentimientos de dolor y rabia y los compartí con él. Mi estrategia de “irrumpir” en la habitación de la madre con cámaras y grabadoras lo hizo reír y luego llorar. Le sorprendió el enojo que yo sentía contra su madre, porque solo era consciente de su propio miedo, compasión y lealtad. Mi respuesta física y emocional a estas experiencias generó la hipótesis de que tal vez él albergaba sentimientos de ira que no se permitía concebir.

Michael no tardó en darse cuenta de lo impotente que se sentía ante el comportamiento abusivo de su madre. Asimismo, comprendió que nunca se le había ocurrido enojarse porque tenía mucho miedo de la reacción de su madre a cualquier cosa que no fuera sumisión de su parte. El compartir estas experiencias conmigo y permitirme incursionar en su mundo interior sentó las bases de nuestra alianza. En el capítulo 12 volveré a mencionar a Michael y analizaré cómo su infancia afectó su trabajo como terapeuta principiante.

Desplazamiento entre mente y cuerpo

Los seres humanos son animales sociales complejos que disponen de medios útiles para recibir y enviar información unos a otros, por debajo del nivel de la conciencia. Llamamos a esta comunicación intuición, vibras o instintos. Aunque con frecuencia no podemos tener acceso directo a estas comunicaciones, afectan nuestras emociones, sensaciones corporales, pensamientos, sueños y fantasías. El desplazamiento nos permite acceder a nuestro mundo interior y usarlo como posible fuente de información sobre nuestros pacientes.

El desplazamiento exige alternar la atención entre pensamientos, emociones y estados corporales. Cuando me desplazo, me concentro en el tórax y el estómago para tratar de cobrar conciencia de tensiones, miedos, anhelos, tristeza o vacío que pudiera estar sintiendo. Desplazarse al yo racional y consciente permite reflexionar en lo que está sucediendo dentro de uno mismo y del paciente, recordar la conceptualización del caso y el plan de tratamiento y tomar decisiones sobre cómo pensar respecto a lo que el cuerpo está experimentando.

Sea que se desplace hacia arriba o hacia abajo, este proceso debe llevarse a cabo continuamente, sin dejar de prestar atención a lo que el paciente diga. He aquí algunas ideas de cuándo es oportuno que se desplace.

Desplazamiento hacia abajo:

•Cuando no lo haya hecho en los últimos minutos.

•Cuando se sienta emocionalmente desconectado de su paciente o de usted mismo.

•Cuando se sienta constantemente perdido o confundido por el contenido de su paciente.

•Cuando se dé cuenta de que está distraído.

•Cuando perciba que su paciente experimenta emociones que no puede expresar en palabras.

•Cuando el paciente rechace sus interpretaciones.

Desplazamiento hacia arriba:

•Cuando no lo haya hecho en los últimos minutos.

•Cuando se sienta angustiado, perdido o confundido.

•Cuando se sienta asustado o amenazado.

•En una situación de crisis, cuando necesite controlar una emergencia.

•Cuando se dé cuenta de que hay fantasías, recuerdos o sentimientos en efervescencia en su interior.

Hace algunos años, un estudiante cuarentón y yo hicimos una representación de papeles durante una clase. Representamos a un terapeuta y a un paciente con el fin de demostrar algunas técnicas terapéuticas. Mientras hablábamos me di cuenta de que me resultaba difícil seguir la lógica de lo que él decía. Sus oraciones eran correctas en lo que se refiere a la gramática, pero la comunicación en general carecía de coherencia. Simplemente, no lo entendía. Después de realizar un breve examen de mí mismo para buscar síntomas evidentes de contratransferencia, me desplacé hacia abajo para ver qué podía encontrar en mi cuerpo. Mientras imaginaba cómo se desplazaba mi conciencia hacia el tórax y el estómago, empecé a sentir que no podía respirar, casi como si me estuviera ahogando. Respiraba con dificultad y sentía el cuerpo paralizado. Una imagen me vino a la mente: yo era un viejo barril de madera, que se mantenía en una pieza gracias a los flejes metálicos que lo sujetaban. Aunque sentía que estos flejes me oprimían, parecía que sin ellos me haría pedazos.

Mientras mi paciente seguía hablando, me desplacé hacia arriba, a mi cabeza, para pensar en la imagen que mi cuerpo me había ofrecido. Durante una pausa, le pedí autorización a mi paciente para contarle la imagen del barril. Me escuchó y poco a poco empezó a llorar. Cuando al fin pudo hablar, nos platicó que su prometida había muerto en un accidente de aviación hacía un mes. Dijo que había estado como perdido en la niebla desde el funeral y que apenas podía mantenerse en pie. Para evitar la realidad de la muerte de su novia, se mantenía activo y socializaba todo lo que le fuera posible. En ese momento me di cuenta de que sus palabras no tenían sentido, porque su propósito no era comunicarnos su dolor, sino distraernos de este. No quería pensar con claridad en su mundo cruel y carente de significado. Sospeché que necesitaba que yo expresara sus sentimientos en palabras para poder empezar a enfrentarlos. De hecho, poco después me dijo que nuestro trabajo en clase había sido el principio de su proceso de duelo.

He podido entender estas situaciones en muchas otras ocasiones, porque trato de mantenerme abierto a los sentimientos e imágenes que produce el desplazamiento hacia abajo. Pese a todo, nunca es seguro si realmente se relacionan con el paciente, o solo son un reflejo de mis problemas. Incluso con el ejemplo anterior, la sensación de ser un barril podría interpretarse como que me sentía atrapado por alguien que estaba tratando de controlarme con palabras. Comparto estas imágenes con los pacientes presentándolas como producto de mi imaginación, y dejó al paciente en libertad de aceptarlas, rechazarlas, modificarlas o hacer caso omiso de ellas. Algunos pacientes solo miran al cielo y continúan, mientras que otros inmediatamente se identifican con lo que les estoy diciendo. Es importante no aferrarse a nada de lo que uno descubra y olvidarlo si no beneficia el proceso terapéutico.

Lecciones de la distracción, el aburrimiento y la fatiga

En medio de la terapia, es fácil divagar y dejar de prestar atención al paciente. De pronto, caigo en la cuenta de que estoy pensando en comprarme un automóvil nuevo o en qué voy a hacer de cenar. Otras veces, mis pensamientos van a la deriva y aparecen personas, lugares o recuerdos aleatorios en apariencia. Estos pensamientos pueden no significar nada. Por otra parte, pueden ser una manifestación de contratransferencia y relacionarse por completo conmigo. Tal vez me duelen los pies, me siento cansado, estoy muy tenso o distraído por algo ajeno a la relación terapéutica. Estos pensamientos fortuitos podrían tratar de revelarme algo importante sobre mi paciente o nuestra relación.

Luego, hay ocasiones en que me doy cuenta de que no estoy pensando en nada en realidad durante una sesión. Me “desconecto” cuando no quiero asumir responsabilidad por la sesión y permito que el contenido del paciente lleve a cabo nuestras interacciones sin participar en ellas activamente. A menudo esto significa que me he coludido con las defensas del paciente al permitir que sus palabras me mantengan a una prudente distancia emocional.

Cuando se sienta distraído, aburrido o cansado durante una sesión, inicie el proceso de desplazamiento para explorar las posibles manifestaciones de contratransferencia. Comience por la cabeza y reflexione si hay algún motivo ajeno a la terapia que pudiera ser la causa de que se sienta así. A continuación, desplácese hacia abajo, a su cuerpo, para examinar si se siente enojado, herido, desilusionado o frustrado. Si en el proceso de desplazamiento descendente se da cuenta de que siente ira y dolor, pregúntese si el paciente hizo algo que pudiera haber provocado esos sentimientos. “¿Realmente me molestó que cancelara las últimas dos sesiones y descartara mi última interpretación?”. “¿Mi distracción es una forma de desconectarme de este paciente, o una forma de castigo por cómo me sentí cuando él se desconectó?”.

Algunos pacientes tienen la capacidad de hacernos sentir tan desconectados emocionalmente como ellos se sienten, ya sea porque entran en detalles soporíferos o porque excluyen toda emoción de su comunicación. Nuestra reacción puede ser una defensa coludida que permite al paciente mantenerse al margen de sus sentimientos, al tiempo que nosotros nos distanciamos de los nuestros. Me he dado cuenta de que siempre que me siento fatigado en una sesión es porque generalmente el paciente expresa muy poco afecto. Si logro salir de mi letargo y activar de algún modo las emociones del paciente, de inmediato me espabilo y me siento alerta y activo.

El inconsciente de un paciente puede llevarnos a una resonancia emocional con su mundo interior. El poder de una conexión potencialmente tan intensa tiene efectos profundos en nuestra memoria, orientación y criterio clínico. El impacto que los pacientes producen en nosotros cuando nos atraen hacia su tormenta puede proporcionarnos información vital para el proceso de tratamiento. Involucrarse lo suficiente para recibir comunicaciones complejas y primitivas, sin perder objetividad y distancia, forma parte del delicado acto de equilibrio que ejecutamos como terapeutas.

Acerca de atarse al mástil

¿Recuerda que Ulises se hizo atar al mástil de su barco cuando pasaban frente a la isla de las sirenas? Le habían advertido que el canto de las sirenas era tan seductor que no podría resistirlo y enfilaría su barco directamente hacia las rocas contra las que se estrellaría. Estar “atado al mástil” se ha convertido en una metáfora de pedir ayuda cuando uno la necesita para resistirse a una tentación arrolladora. En la psicoterapia dependemos de nuestra formación, perspicacia y autocontrol, que son nuestra cuerda de salvación para resistir el llamado de las manipulaciones inconscientes de nuestros pacientes.

Los pacientes llegan a la terapia con patrones de relaciones ya muy practicados y tientan al terapeuta a desempeñar un papel central en su drama. Si han sido víctimas, pueden actuar de modos que parezcan pensados para obligar al terapeuta a abusar de ellos; si han sido dependientes, tratarán de que asuma responsabilidad. Si la identidad de un paciente se basa en un historial de rechazo, el paciente hará lo que sea necesario para que el terapeuta lo rechace. Dependiendo de la perspectiva teórica de cada uno, estas dinámicas personales repetitivas se conocen como esquema de apego, compulsión de repetición o recuerdos implícitos.

Nuestro reto como terapeutas radica en acompañar a los pacientes con comprensión, sincronía y empatía, y esquivar su drama. Uno es testigo, comprende e interpreta el drama sin coludirse en su representación. Cuanto más resuena el drama de un paciente con el propio (y cuanto menos comprenda uno los propios procesos inconscientes), más vulnerables seremos a participar en una representación regresiva e interactiva de las mutuas infancias.

La representación de viejas relaciones puede entenderse como una forma de resistencia que evita que el paciente corra el riesgo de tener un nuevo tipo de relación. El cerebro ha aprendido a sobrevivir a los patrones de las viejas relaciones, por más dolorosos que sean y, por tanto, los repite. Las redes primitivas de supervivencia, arraigadas en las profundidades de nuestro cerebro, prefieren el demonio conocido al que no conocen.

La seducción de las palabras

De vez en cuando los pacientes se sienten tan abrumados por la vida que caen en un abismo de aislamiento y enmudecen. Para llegar a estos pacientes es necesario descender con ellos a ese abismo y ayudarlos a recuperar su voz. Sin embargo, lo más frecuente es que el paciente nos avasalle con un torrente de palabras, relato tras relato, entremezclado con mitos personales y familiares, interpretaciones y racionalizaciones. Estos pacientes explican cómo se ven a sí mismos, qué salió mal y quién tiene la culpa de su infelicidad. Los relatos contienen contradicciones, información equivocada, distorsiones y algunas mentiras burdas. Los pacientes no solo se aferran a sus relatos, sino que su identidad se crea y mantiene precisamente por los relatos.

Un error común de los nuevos terapeutas es confundir una avalancha de palabras con apertura y vulnerabilidad. El alivio de que un paciente hable y nos libre del silencio incómodo a veces nos hace olvidar que el contenido puede cumplir una función defensiva. Durante las primeras sesiones uno nunca sabe si el contenido del paciente es un intento genuino por hacerse entender o una cortina de humo elaborada que tiene la finalidad de ofuscar y confundir. Ser superficialmente profundo permite al paciente seguir siendo profundamente superficial.

Con la mejor de las intenciones, los terapeutas principiantes tratan de seguir cada palabra que sus pacientes les dicen. Nos esforzamos por seguir la lógica y dar sentido a sus relatos. Mi experiencia con pacientes que me acribillan con palabras ha sido como esquivar a un caballo salvaje que galopa por la habitación dando vueltas, desesperado. Tratar de participar en un debate en estas circunstancias se parece un poco a tomar al caballo por la crin y dejarse arrastrar en su loca carrera. Huelga decir que la capacidad de mantenerse centrado y guiar la terapia mientras uno se aferra a las palabras para salvar la vida es casi imposible.

Algunas personas aprenden durante la niñez que es peligroso pensar de manera lógica y ver el mundo con claridad. Esto es especialmente cierto en el caso de las personas que crecieron en medio de abusos, adicción y descuido. Su atención dispersa y uso del lenguaje se han adaptado para evitarle tener una experiencia clara de la realidad. La desorientación y desorganización que resulta de esta estrategia defensiva es parte de la tormenta que los pacientes llevan a la terapia. En estas situaciones, la confusión, adormecimiento o “desconexión” del terapeuta pueden ser indicios importantes de algo relacionado con el paciente. Quizá se trate de cómo se siente el paciente, o tal vez necesite adormecer o confundir al terapeuta para sentirse seguro.

Un indicio de que uno se ha dejado llevar por el torrente de palabrería es que, por más que lo intente, no puede entender de qué está hablando el paciente. Si uno es una persona medianamente inteligente y lo que el paciente dice no provoca ninguna reacción de contratransferencia importante, puede seguir más o menos la lógica del paciente. Como terapeuta, es necesario tener la seguridad suficiente en uno mismo para pensar: “Si no puede entender algo después de un auténtico esfuerzo, lo más probable es que las palabras oculten información crucial”.

Use su confusión como posible pista de las defensas de su paciente e intente lo siguiente:

•Pida al paciente que repita lo que acaba de decirle.

•Pida al paciente que lo ayude a entender.

•Desplácese hacia abajo para examinar lo que usted siente.

•Pregúntese qué puede ser lo que el paciente no quiere decir o sentir.

•Busque posibles contratransferencias.

•Vaya a supervisión.

Muchas veces he dicho a pacientes y estudiantes que no puedo seguir su lógica, a lo que responden que no soy el primero en decírselo. Solo en una relación con alguien compasivo podrán examinar su falta de lógica, explorar las razones de esta y empezar a observar y organizar sus procesos de pensamiento.

Hablar menos y decir más

Un torrente continuo de palabras puede actuar como defensa maníaca, que nos distrae de sentimientos dolorosos que provocan angustia. Como un niño pequeño que se tapa los oídos y canturrea cuando los padres le ordenan que vaya a acostarse, sofocamos la realidad incómoda con nuestras palabras. En situaciones donde los pacientes se ocultan tras una retahíla de palabras, es importante ayudarles a hablar menos y decir más. Ante todo, es necesario no emplear la misma defensa; de lo contrario, las sesiones se convertirían en una “orgía verbal”. Intente transmitir a su paciente tres mensajes: esta defensa alguna vez fue importante, pero hoy por hoy lo está lastimando y ya no es necesaria.

Si puede tolerar el silencio y los sentimientos que surjan, existen varias formas de ayudar a sus pacientes a explorar lo que se esconde detrás de esa verborrea. Intente estas técnicas:

•Desde la primera sesión muéstrese relajado durante las pausas del diálogo para demostrar que el silencio no lo incomoda.

•Examine los sentimientos, pensamientos, fantasías y recuerdos que aparezcan durante el silencio.

•Analice la función de las palabras y el silencio en la familia de origen del paciente.

•Pida al paciente que guarde silencio y, aproximadamente cada diez segundos, diga palabras sueltas que expresen sentimientos (por ejemplo, triste, enojado, malo, alegre, etcétera). Esto ayudará al paciente a dejar atrás las narrativas trepidantes y centrarse en los sentimientos básicos.

•Interprete el posible carácter defensivo del parloteo del paciente diciendo algo como: “En ocasiones, hablar nos distrae de sentimientos difíciles” o “Los relatos largos y complicados a veces esconden verdades sencillas. ¿Puede pensar en alguna de sus verdades sencillas?”

La interpretación del silencio contribuye a profundizar las interacciones terapéuticas. Cuando las palabras son una defensa, centrarse en el contenido puede fomentar la intención inconsciente de no ahondar en los sentimientos y problemas más significativos. Sobre todo, es importante impulsar la terapia en la dirección del proceso, en lugar de limitarse a hacer interpretaciones del contenido. Centrarse en el proceso significa indagar y explorar el significado emocional detrás de lo que dice el paciente. Las interpretaciones del proceso son mucho más difíciles de hacer que las del contenido, pero son considerablemente más útiles para la profundización de la relación terapéutica y el avance del paciente.

Las interpretaciones del proceso ponen en evidencia lo dicho por el paciente y posiblemente revelen sus defensas. Esto puede entristecer, angustiar o incluso poner furioso a un paciente. Ahí es donde el conocimiento de sí mismo y su madurez entran en acción. Si no está preparado para recibir el disgusto o molestia del paciente con usted, puede sentirse tentado a agarrarse de las crines del caballo del contenido y dejarse arrastrar. A menos que logre frenar ese caballo, sacrificará el potencial de cambio positivo. La terapia será entonces sobre las palabras del paciente y no sobre sus emociones, defensas y mecanismos de adaptación que le causan dificultades.

Aun así, quizá considere necesario, como decisión estratégica, seguir el contenido durante cierto lapso para hacer sentir más cómodo a su paciente. A veces esto es lo más prudente en las primeras sesiones, durante períodos de estrés intenso en la vida del paciente, o después del trabajo terapéutico difícil. El riesgo radica en dar al paciente la impresión de que la terapia gira en torno al contenido de sus palabras. Tenga cuidado con esa posibilidad y, como siempre, piense en términos de equilibrar el enfrentamiento con el apoyo y el cuestionamiento con el cuidado nutricio.

Preste atención a los sueños

Otra forma de desplazamiento que tiene lugar fuera del consultorio de terapia es prestar atención a los sueños y lo que revelan de nuestros pacientes y de nosotros mismos. Freud llamaba a los sueños el “camino real hacia el inconsciente”, porque creía que en el sueño nuestras defensas son menos eficaces y permiten el acceso a aspectos de la experiencia que por lo general permanecen ocultos. Los sueños también pueden hacernos conscientes de problemas de contratransferencia y comunicación sutil de nuestros pacientes.

Mis sueños me han ayudado en muchas ocasiones con los pacientes. Durante un caso, soñé que despertaba una mañana y descubría que no estaba solo. Aunque no me alarmó encontrar a alguien junto a mí, no tenía idea de quién era. Después de un rato me di cuenta de que era una paciente que había estado viendo desde hacía más de dos años. Ella me miraba, me daba los buenos días, se daba media vuelta y volvía a quedarse dormida. Aunque sentía que estar a su lado era algo natural, también era evidente que algo andaba mal. No solo me di cuenta de que era un error estar acostado con una paciente, sino que también me sorprendió no tener ningún recuerdo de cómo había ocurrido. Cuanto más trataba de recordar dónde me encontraba, más tenso me sentía. La creciente angustia terminó por despertarme, y sentí un gran alivio al darme cuenta de que se trataba únicamente de un sueño.

Conforme el alivio pasaba, mi curiosidad aumentaba. ¿Qué significaba ese sueño? ¿Tenía algún sentimiento romántico por esa paciente? Por más que lo intenté, no pude identificar ningún sentimiento, pensamiento o fantasía de esa índole. El siguiente paso fue considerar si mi sueño era una expresión de las señales que había recibido de mi paciente. Aunque era una mujer soltera más o menos de mi edad, no me había dado cuenta de que ella expresara ningún tipo de atracción hacia mí. Pero ¿era verdad todo esto? ¿Estaba pasando algo por alto? Sin comentarle nada del sueño, decidí explorar los sentimientos de mi paciente hacia mí.

Durante la siguiente sesión estimulé una charla general sobre nuestra relación y le pedí que me dijera lo que había pensado, sentido o fantaseado respecto de mí, como persona o como hombre. Tal cual era de esperarse, pronto nos enfrascamos en un debate sobre los sentimientos románticos que ella tenía por mí, las emociones inexploradas relacionadas con su padre y otras cuestiones relativas a su orientación sexual. Estas interacciones revitalizaron la terapia y avanzamos a un nivel más profundo de trabajo.

Este es un buen ejemplo de cómo puede usarse un sueño para obtener información en el proceso terapéutico. Mi contratransferencia se centraba sobre todo en el área de no haber captado antes los sentimientos que ella albergaba por mí. De niño y adolescente, fui obeso y sentía una enorme inseguridad por mi apariencia. Aprendí a no prestar atención a las reacciones que suscitaba en otros, porque cuando reparaba en ellas casi siempre eran negativas. Debido a la presencia continua de esta primera estrategia defensiva, tiendo a pasar por alto las señales de las personas que se sienten atraídas hacia mí. Es muy probable que esta paciente me hubiera estado dando indicios de sus sentimientos desde hacía mucho tiempo, que yo bloqueé, malinterpreté o simplemente pasé por alto. Con pacientes posteriores me he esforzado más por examinar este aspecto de la relación. Cada uno de nosotros tiene un mosaico de prejuicios en el procesamiento de la información que se basan en nuestra historia de aprendizaje. Este es uno de mis muchos puntos ciegos. Una de las paradas habituales en nuestro desplazamiento necesariamente debe ser la consideración de la contratransferencia.

CAPÍTULO 10

Para convertir la debilidad en fortaleza

La verdad, esa verdad enterrada debajo de los papeles, los trajes y los escenarios de la vida, nunca se olvida.

SÁNDOR MÁRAI

¿ALGUNA VEZ HA NOTADO que la gente que menos sabe sobre algo parece tener las opiniones más firmes al respecto? Quienes nunca han viajado tienen convicciones sumamente rígidas sobre otros países, quienes nunca han interaccionado con personas de otras razas tienen los prejuicios más arraigados y quienes expresan la gama más limitada de emociones hablan con toda “autoridad” sobre cómo lidiar con los sentimientos.

Debido a que la labor del cerebro consiste en predecir y controlar los resultados, nos angustiamos ante la ambigüedad y la confusión. La angustia de la ignorancia nos lleva a fabricar certeza de la nada. Aunque esto es fácil de ver en las confabulaciones de los pacientes que han sufrido lesiones cerebrales y psicosis, es difícil detectar, en la gente “normal” como nosotros. ¿Cómo podemos ir en contra de esta pulsión humana tan básica y mantener una actitud abierta? Para empezar, debemos expandir nuestra conciencia, abrirnos y comprender que nuestras percepciones son vulnerables a toda clase de prejuicios.

Tenemos mucho que aprender para darnos cuenta de lo que no sabemos. Por eso, es esencial que sea tan franco con su supervisor como sea posible. Aprendemos a confiar en nuestro conocimiento y juicios basándonos en el grado de coincidencia que tienen con los de aquellos en quienes confiamos para que nos enseñen. Los supervisores necesitan toda la información que pueda darles para realizar el mejor trabajo posible.

Parcialidad y neutralidad

Para los primates como nosotros, existe seguridad en los números; instintivamente (y reflexivamente), tomamos partido. Formamos grupos, ejércitos y religiones y ampliamos nuestra identidad para incluir equipos deportivos, países e ideologías. Este mismo instinto, en el contexto terapéutico, nos lleva a aliarnos con nuestros pacientes contra otros seres de su vida. Aunque la formación de una alianza de este tipo tiene aspectos positivos, también tiene sus dificultades. Cuando tomamos partido tendemos a polarizar nuestras percepciones a favor del paciente. Además, esto fomenta el supuesto de que somos más parecidos a nuestros pacientes de lo que en realidad somos.

La información que recibimos de nuestros pacientes representa su interpretación de los acontecimientos y refleja sus defensas, prejuicios y distorsiones. En la medida en que solo conocemos una versión de la historia, los pacientes tienen el control de lo que sabemos de ellos. Lo que nos dicen está sesgado, incluso cuando son totalmente sinceros. La aceptación de su perspectiva únicamente es útil en la medida en que esta sea fidedigna. Mantenga una actitud abierta respecto a lo que le dicen y tome en consideración las defensas y agenda emocional de cada paciente cuando intente descifrar lo que en realidad puede estar pasando. A mí me parece útil pedir a los pacientes que lleven a familiares y amigos que puedan ofrecerme otras perspectivas de las fortalezas, debilidades, problemas y promesa del paciente.

Además de nuestra tendencia a la alianza, también somos vulnerables de romper la neutralidad debido a la contratransferencia. Los terapeutas jóvenes son propensos a aliarse con los hijos en contra de los padres, mientras que los terapeutas mayores se inclinan a tomar partido por los padres. Un terapeuta puede tender a aliarse con su paciente en contra de la esposa, en especial si el terapeuta tiene dificultades en su matrimonio. La contratransferencia romántica o erótica puede ocasionar que el terapeuta sienta envidia de la relación de una paciente. Entonces, puede ponerse del lado de la paciente en contra de su compañero en un intento inconsciente por debilitar la relación. En cada uno de esos ejemplos es fácil entender el daño que se puede causar cuando se infringe la neutralidad terapéutica.

Dicho lo anterior, si va a equivocarse, equivóquese tomando partido por su paciente. Las alianzas y apoyos fomentan la formación de un fuerte lazo inicial, y ya habrá tiempo, una vez que el lazo terapéutico se haya consolidado, de poner a prueba la exactitud de las percepciones del paciente. El reto es aún mayor con las parejas y la terapia familiar, en las que es necesario mantener una postura neutral y, al mismo tiempo, formar una alianza con los pacientes que están en mutuo conflicto. En situaciones terapéuticas, preste atención a sus prejuicios y explore sus posibles raíces en la contratransferencia. Las transgresiones de la neutralidad, en especial cuando son graves y sostenidas, inevitablemente auguran problemas.

Un terapeuta que toma partido por una esposa que describe a un marido irracional puede tender a minimizar o a pasar completamente por alto los rasgos de personalidad que dificultan enormemente tener una relación con esta paciente. Un padre autoritario puede aterrorizar al terapeuta tanto como al resto de su familia. Esto puede orillar al terapeuta a aliarse con el padre debido a su propio temor y falta de poder en su familia. Somos humanos antes de ser terapeutas y tenemos todos los sentimientos y necesidades de nuestros pacientes. Prestar atención a nuestras reacciones y posibles predisposiciones proporciona información sobre nuestras luchas psicológicas inconscientes. Esta información pasa entonces a formar parte de la conciencia de cómo nuestros prejuicios afectan nuestro trabajo con los pacientes.

El sentido de realidad

Nuestra experiencia, momento a momento, es el producto de la tensión dinámica entre nuestra parte consciente y nuestro yo emocional inconsciente. Aunque tratamos de poner los pies en la tierra y ser conscientes de nuestro presente y formación, por naturaleza tendemos a divagar en la dirección de las experiencias de nuestra primera infancia. Si nuestros profesores nos enseñaron a mantener los límites en la terapia, pero nuestra familia nos enseñó a transgredirlos, siempre estaremos en riesgo de desviarnos en la dirección de esa formación inicial. Recuerde que vivimos simultáneamente en el presente y en el pasado, porque las experiencias que vivimos han organizado nuestro cerebro, el cual, a su vez, organiza nuestra experiencia.

Supervisé a un joven llamado Keith que se quejaba de un elevado nivel de ansiedad durante las sesiones, en las que se sentía como “el terapeuta invisible”. Nuestro trabajo se centraba en ayudarle a hablar más abiertamente con sus pacientes y correr los riesgos que entrañan las confrontaciones e interpretaciones. Keith me contó la historia de su familia para ayudarme a entender los antecedentes de sus dificultades presentes.

El padre era geólogo y trabajaba en la industria petrolera, y la familia de Keith pasó sus primeros años viajando por el Medio Oriente. Describió a su madre como una mujer emocionalmente inestable que podía pasar, de un momento a otro, de la ira a la depresión y viceversa. El padre lograba tranquilizarla después de un considerable esfuerzo, paciencia y afecto. Por desgracia, Keith carecía de las habilidades de su padre. En las largas horas que transcurrían entre que el padre de Keith se iba a trabajar y volvía a casa, el más mínimo detalle podía desencadenar la furia de su madre, y Keith era incapaz de tranquilizarla.

Keith me contó un recuerdo específico que me dio una buena idea del peligro físico y emocional en el que había vivido en sus primeros años. Cuando tenía entre cinco y siete años, vivió con su familia en una región donde la temperatura al mediodía comúnmente alcanzaba los 50° C. Un día, una infracción menor de las reglas establecidas por su madre dio origen a un ataque de furia. A medida que la locura escalaba, la mujer lanzó a Keith por la puerta y la cerró tras él.

El niño golpeó en vano la pesada puerta de madera, suplicándole que lo dejara entrar. Estaba descalzo y la acera le quemaba los pies, por lo que empezó a gritar de dolor. Ella no le hizo caso. La única sombra que el niño logró encontrar fue bajo el automóvil de un vecino, por lo que Keith se acostó en el suelo y se metió debajo del coche. Permaneció ahí varias horas, asándose en el calor sofocante y tratando de respirar. Por fin la madre lo llamó para que entrara. Otros incidentes como este se repitieron a lo largo de toda su infancia.

No era ningún misterio por qué a Keith se le dificultaba mantener relaciones cercanas. Tenía tanto pavor de desencadenar la furia de cualquiera que la idea de discrepar de lo que otros decían lo llenaba de terror. Como terapeuta, tenía que obligarse a hacer la afirmación más neutral que pudiera ocurrírsele, e incluso entonces hacía acopio de valor para enfrentar las represalias que estaba seguro que vendrían. La idea de enfrentarse a un paciente o hacer una interpretación le aceleraba el corazón. Keith era, al mismo tiempo, un terapeuta adulto y un niño asustado, y solamente por una madre inestable. Como Keith, todos tenemos múltiples realidades simultáneas superpuestas una a otra en nuestra experiencia cotidiana.

El trabajo que Keith realizó en la supervisión y en su psicoterapia personal dio por resultado progreso lento pero constante. Poco a poco desconectó los recuerdos de su victimización cuando era niño de su trabajo como terapeuta y aprendió a tolerar y sobrevivir a las emociones negativas de sus pacientes. Sin embargo, era evidente que, bajo presión, se dejaba llevar de nuevo por el terror. Para medir el nivel de estrés, examinaba el grado en que se permitía estar presente emocionalmente.

Años después de que terminó nuestra supervisión, Keith me contó que había progresado mucho en el aspecto de estar emocionalmente presente y tener el valor de decir cosas que incomodaban a otros. Comentó que sus nuevas actitudes le habían creado dificultades en la relación con su madre. Ahora que sus acciones lo aterrorizaban menos, estaba más dispuesto a compartir sus sentimientos con ella. Keith descubrió que parte de su motivación inconsciente de ser terapeuta había sido entender la conducta de su madre para poder actuar más como su padre y superar el terror que le inspiraban otras personas.

Es absolutamente comprensible que usemos nuestra experiencia personal como estándar contra el cual medir los pensamientos, sentimientos y conducta de otros. Es imposible que nuestra experiencia no influya en nuestro trabajo. Si hemos tomado algún medicamento con éxito, aplicado ciertas destrezas para criar a nuestros hijos, o hemos tenido varios pacientes que hayan obtenido buenos resultados con una forma específica de tratamiento, sin duda nos inclinaremos en dirección de estas cosas. Por tanto, regularmente tenemos que detenernos y preguntarnos:

•¿Por qué o con qué autoridad estoy guiando a mi paciente en una dirección u otra?

•¿De dónde viene mi conocimiento?

•¿En qué se basa mi sentido de certidumbre?

•¿Es sólida la información que tengo?

•¿He olvidado mantener una actitud de apertura?

•¿Me he desviado de lo que aprendí?

•¿He vuelto a usar algunas de mis primeras defensas?

•¿Estas ideas en realidad son aplicables a este paciente concreto?

Nuestros pacientes no son otras versiones de nosotros mismos; son personas diferentes que piensan, sienten y tienen historias distintas. Aunque es imposible evitar los prejuicios personales, continuamente debemos tratar de ser conscientes de ellos y tomarlos en cuenta para entender a nuestros pacientes. Veo con recelo a los terapeutas que comienzan oraciones que empiezan con: “Con base en mi experiencia clínica…”. Lo que oigo es: “Esta es mi opinión envuelta en mi prestigio profesional”. La perspectiva que tiene uno de su experiencia clínica vale solo en la medida en que el conocimiento y habilidades de la persona estén exentos de prejuicios. Tenga cuidado de presentar sus opiniones personales como criterio profesional.

La falta de certidumbre se presenta disfrazada de muchas maneras. Puede venir en la forma de sentimientos de lástima, impaciencia, disgusto o fastidio. Ser condescendiente, acomodaticio, aburrido o indiferente puede reflejar una sensación de certidumbre y desinterés en el proceso esencial del descubrimiento del paciente.

Conozca el valor de su estímulo

Conocer el valor de su estímulo es solo una manera elegante de decir: “Tenga cuidado de las reacciones que suscita en los demás”. Todos personificamos un sexo, raza, edad, personalidad y conjunto de características físicas en combinaciones únicas. Tenemos acentos, velocidad para hablar, formas de comportamiento, estilos de vestir, creencias y actitudes. Todos y cada uno de estos rasgos evocan diversas reacciones en diferentes pacientes. Algunas de ellas se basan en valores sociales; otras, en la personalidad y experiencias del paciente. La mayoría es una combinación de las dos cosas.

Una paciente me dijo una vez que no pudo seguir trabajando con su terapeuta anterior porque esta había aumentado mucho de peso durante el tratamiento. Expresó la convicción de que un terapeuta no podía ofrecerle un buen tratamiento si no podía controlar sus propios impulsos. El aumento de peso tenía un valor de estímulo para mi paciente impregnado de prejuicios culturales e historia personal. Resultó que esta mujer había batallado mucho con su peso cuando era joven y aún le aterrorizaba engordar. Al hallarse en la misma habitación con la terapeuta, la embargó el temor de perder ella misma el control.

Como tendemos a evitar, negar o distorsionar cosas que a nivel emocional nos resultan perturbadoras, la conciencia del valor del estímulo puede transformar una visible debilidad en una fortaleza. La terapeuta que seguía engordando nunca habló del tema con la paciente, a pesar de que sabía que era un asunto personal muy importante para ella. Si lo hubiera analizado con su paciente y le hubiera compartido sus preocupaciones y dificultades, podría haber abierto la puerta para que la paciente trabajara y resolviera algunos de sus propios temores e inquietudes. Cuanto más evitamos nuestras luchas, más afectamos nuestras capacidades y competencias terapéuticas.

A menudo es difícil para un supervisor hablar del valor del estímulo de los terapeutas en formación sin que estos se pongan a la defensiva. Mencionar cuestiones problemáticas provoca vergüenza y activa las defensas en la supervisión, al igual que en la psicoterapia.

Supervisé a un joven homosexual que era extraordinariamente atractivo y usaba un troquel de diamante en la oreja y botas vaqueras con herrajes. Para mí, Eric se veía como todo un modelo de diseñador. Era muy brillante, y nuestros análisis de sus pacientes solían ser muy complejos; Eric demostraba muchos conocimientos y perspicacia para su nivel de formación.

Después de un par de sesiones de supervisión, me di cuenta de que Eric nunca mencionaba ningún problema de transferencia o contratransferencia. Aunque a nivel teórico tenía conocimiento de que existían, nunca aplicaba estos conceptos a su trabajo. La disparidad entre su capacidad de analizar otros aspectos del caso y su incapacidad de hablar sobre transferencia o contratransferencia me hicieron sospechar que no se tomaba en cuenta como persona en la relación terapéutica. Cuando le pregunté a Eric cómo pensaba que eran las reacciones de sus pacientes a su apariencia física, Eric se puso a la defensiva. De inmediato exigió saber qué tenía de malo su aspecto. Había tocado una fibra sensible: a Eric le costaba mucho trabajo verse y examinar el efecto que producía en otros sin que le provocara sentimientos de vergüenza o autocrítica. Me miró con recelo y comprendí de inmediato que esa sería nuestra siguiente área de trabajo.

En el contexto de este debate, indagué un poco sobre la historia de Eric. Aunque él había sospechado desde muy temprana edad que era gay, su entorno sumamente religioso y pueblerino lo obligó a ocultarlo de todos, incluso de sí mismo. Al mismo tiempo cargaba con mucha vergüenza y un entusiasmo encubierto por su sexualidad. Realizaba en secreto todos sus encuentros sexuales con otros que también hacían lo imposible por ocultarse. Cuando sus padres se enteraron, lo enviaron a un centro de desprogramación para “curarlo” de su homosexualidad. Su “tratamiento” incluyó humillación, aislamiento y maltrato físico para lograr que aceptara la “voluntad de Dios”.

Eric anhelaba escapar a un lugar donde pudiera descubrirse y estar con otros que lo entendieran y aceptaran. Se marchó del hogar paterno el día que cumplió 18 años; primero, para ir a la universidad, y luego, para estudiar un posgrado donde pudiera explorar su sexualidad de maneras cada vez más abiertas. Su ropa, arete y estilo eran parte de esta exploración. Lo conocí en un momento en que estos cambios exteriores le llevaban mucha delantera a su transformación interna.

En contraste con su apariencia llamativa, en su niñez le habían enseñado que hacerse notorio era peligroso y vergonzoso. La desconexión entre esta creencia interior y su presentación exterior es un claro ejemplo de la capacidad de la mente para disociar aspectos de la experiencia que son evidentes hasta para el observador más ingenuo. El cerebro de Eric se había moldeado para mantener estas realidades separadas, sin integrarlas. Había pasado su niñez presentando una falsa imagen de sí mismo a los que lo rodeaban y sentía que si llamaba la atención a su aspecto personal, este lo “delataría”. No tenía conciencia de que su actual apariencia personal hacía evidente su homosexualidad y que iba a tener que acostumbrarse a que la gente supiera que era gay.

Para poder avanzar en la supervisión, era absolutamente necesario que Eric supiera que yo lo respetaba a él y a su orientación sexual, que no creía que fuera una enfermedad y que no la usaría en su contra cuando llegara el momento de evaluar su trabajo. “Creo que tu meta de ser abiertamente gay es lo mejor para ti –le dije–. Sin embargo, tienes que recordar que la gente va a reaccionar y necesitas ser consciente de estas reacciones y abrirte a ellas. Vas a tener que enfrentarte a pacientes que van a sentir todo, desde curiosidad y atracción sexual hasta reprobación y asco”.

Las experiencias pasadas de Eric hacían que su sexualidad fuera cuestión de bien o mal. Con algunos de sus pacientes ocurriría lo mismo. Hay pacientes que tienen prejuicios y sienten temor de relacionarse con personas homosexuales que probablemente lo rechazarían. También evocaría transferencia sexual de pacientes, tanto mujeres como hombres, por su apariencia. Tal vez algunos pacientes mayores y más conservadores no lo tomarían en serio, en tanto que otros que luchan por descubrirse y expresarse igual que Eric encontrarían en él la pantalla perfecta en la cual proyectar sus fantasías eróticas. El trabajo de un terapeuta es tomar conciencia de los juicios, actitudes y sentimientos que puede evocar, e incluir esta conciencia en el trabajo con sus pacientes. Si lo primero es la conciencia, lo segundo es la comprensión y el crecimiento.

Confidencialidad

Aunque numerosos terapeutas entienden la importancia de la confidencialidad, pocos de nosotros hablamos de lo difícil que puede ser mantenerla. Los seres humanos somos criaturas muy sociales que nos mantenemos conectados por medio del intercambio constante de hechos, historias y asociaciones libres. El análisis del contenido de las conversaciones diarias revela que la gran mayoría versa sobre información no vital. Casi todo lo que decimos con el propósito de relacionarnos con otros es una variación de “¿Qué hay de nuevo?”. Por tanto, todo lo que venga a la mente que sea interesante, jugoso o emocionalmente estimulante se nos escapa de los labios.

A principios de mi carrera supervisé a un estudiante más de un año. Cada semana, desde la sala de observación, lo veía trabajar con su paciente a través del espejo de un solo sentido. Aunque la paciente y yo nunca nos encontramos cara a cara, pasé un año observándola y enterándome de su vida. Un día iba caminando por la calle cuando la vi venir en dirección hacia mí. Por un momento olvidé el contexto en el que la había conocido. Precisamente en el instante en que le ofrecí una enorme sonrisa de reconocimiento y empecé a saludarla, recordé cómo la había conocido. Me recuperé de mi lapsus momentáneo y me disculpé, diciendo que la había confundido con otra persona. Mientras se alejaba, me impresionó el reto que supone estar atento a experiencias relacionadas con el trabajo a fin de reducir al mínimo las violaciones de confidencialidad.

Es difícil guardar secretos. Los secretos nos hacen sentir especiales porque sabemos algo que otros desconocen, pero también crean la presión interna de revelarlos y observar la reacción del otro. La confidencialidad es guardar secretos en la relación profesional. Si uno tiene problemas para guardar secretos, seguramente corre mayor riesgo de violar la confidencialidad. Siempre insto a mis alumnos a ser estrictos con ellos mismos en lo que se refiere a la confidencialidad, para intensificar su conciencia de la importancia y dificultad que entraña. La primera reacción de los estudiantes ante mis normas rígidas es negociar conmigo. Por lo general, las preguntas empiezan con la frase: “¿Está bien contar cuando hablo con…?”, seguida de todo tipo de personas, como “mi esposa, mi familia, personas que no conocen a mi paciente, personas de otras ciudades, y así sucesivamente”.

Otra pregunta que he oído muchas veces es la siguiente: “¿Cómo podría enterarse mi paciente si estoy de vacaciones en Italia y le cuento a alguien que acabo de conocer sobre el caso que estoy tratando en mi país?”. Aunque tengo que admitir que la posibilidad es remota, pasan muchas cosas extrañas. Me impresiona la frecuencia con que la gente que conozco cuando estoy de vacaciones conoce a otras personas que yo conozco en mi ciudad. Por supuesto, siempre hay cuentos de terror, como cuando uno habla sobre un paciente con otra persona durante la cena, y el propio paciente, o alguien que él o ella conoce, oye por casualidad la conversación desde otra mesa. Es su deber con sus pacientes mantener la confidencialidad tanto como sea humanamente posible.

La confidencialidad es mucho más importante para el proceso terapéutico que todo lo que se pueda ganar con infringirla. La confidencialidad no es solo un principio ético y un requisito legal, sino que es un aspecto inherente a su formación clínica. Si siente el apremio de contar un chisme sobre un paciente, explore la contratransferencia. Tenga cuidado con las cosas que le inspiran un vivo deseo de contarlas y los sentimientos que se ocultan detrás de ellas; quizá descubra reacciones suyas de las que no era consciente. El terapeuta elige estar en el trasfondo, y para algunos terapeutas esto es difícil de tolerar. Algunos terapeutas viven a través de sus pacientes, y una buena parte de su conversación social consiste en hablar de ellos. Aunque protejan la identidad de los pacientes, salta a la vista que ellos son su mundo social o la conexión con lo que les falta.

Algunos hablan de sus pacientes para darse importancia. Imagine que tiene como paciente a una estrella de cine o a un deportista famoso. No hay nada de malo en sentirse importante por la asociación; ni siquiera está mal sentir el apremio de contarles a otros o querer impresionar a sus amigos. El problema comienza cuando estas cualidades interfieren realmente con su capacidad de mantener la confidencialidad. Si necesita hablar con alguien sobre un paciente que está viendo, incluso si es para aliviar la presión de conocerlo, hable con su supervisor o elija a otro terapeuta que pueda ofrecerle supervisión. Consiga la ayuda del terapeuta para examinar si su necesidad de contarle a alguien puede afectar de alguna manera su juicio o el proceso terapéutico.

Convertir nuestra tendencia al chisme en la fortaleza de la confidencialidad estricta es difícil pero vitalmente importante. Esto da a nuestros pacientes la libertad de compartir información vergonzosa y peligrosa con nosotros y, además, nos brinda la oportunidad de mantener los límites apropiados entre la relación terapéutica y todo lo demás. Descubrirá que mantener la confidencialidad lo hará sentirse más seguro de su madurez y profesionalismo y ahondará su sentido de integridad personal.

PARTE TRES

Aprenda
a conocerse

CAPÍTULO 11

Descubrimiento de la contratransferencia

Todos los pesares pueden soportarse si los ponemos en una historia o contamos una historia de ellos.

ISAK DINESEN

LA CONTRATRANSFERENCIA SE MANIFIESTA en la psicoterapia cuando nuestras historias de aprendizaje, estrategias de adaptación y defensas afectan nuestra objetividad y apego al contrato de tratamiento. En otras palabras, nuestras necesidades nos llevan a hacer que la terapia de nuestros pacientes sea sobre nosotros. La contratransferencia no anuncia su llegada: entra a hurtadillas y se vuelve parte de la relación terapéutica. Aunque desde luego es preferible detectarla antes de que se manifieste, tenemos que ser conscientes de que es más común descubrir la contratransferencia después de que ha llegado.

Hace varios años supervisé a un estudiante de doctorado llamado Jamie que trabajaba con Beth, una mujer deprimida de poco más de treinta años. La describió como “lenta” en sus movimientos, suspiraba continuamente durante la sesión y manifestaba muchos pensamientos tristes. Jamie se sentía alarmado por la depresión de Beth y creía que necesitaba intervenciones inmediatas y activas para “espabilarla y lograr que se moviera”. Me dio la cinta de su cuarta sesión para que pudiera darle retroalimentación adicional en nuestra próxima sesión de supervisión.

Fue una sesión interesante, y me impresionó el nivel de participación de Jamie y su sentido del humor. Era muy ingenioso y encontraba humor en casi todo, y nada más le faltó contar chistes de toc, toc… Me agradaba el sentido del humor y nivel de energía de Jamie, pero no podía entender a Beth. La hacía hablar con sillas vacías, representar papeles y participar en ejercicios expresivos, como si fuera un gurú del misticismo oriental. Solo hacia el final de la sesión me di cuenta de la poca atención que tanto Jamie como yo habíamos prestado a la paciente. Rebobiné la cinta y volví a escucharla.

La segunda ocasión, logré oír a Beth hacer múltiples intentos por captar la atención de Jamie. Quería hablar de la relación con su novio, sus problemas en la escuela y una inminente visita de su madre. Jamie había hecho caso omiso de sus intentos, o apenas les había prestado atención porque estaba absorto en dirigir el punto focal de la sesión. Percibí la presión en la voz de Jamie y su necesidad de mantener la interacción en un nivel positivo y animado. Mientras escuchaba la cinta, me quedó claro que la sesión seguía el ritmo que marcaba la angustia de Jamie. No lo conocía bien, por lo que no tenía idea de por qué reaccionaba con tal vehemencia.

Al empezar la siguiente sesión de supervisión, lo felicité por su entusiasmo y conocimiento de las diversas estrategias de intervención. Mientras escuchábamos juntos la cinta, le hablé de mis impresiones sobre su angustia y posible reacción de contratransferencia a la depresión de Beth. A medida que explicaba mis impresiones, Jamie se puso visiblemente triste. Oír la cinta le resultaba muy doloroso; solicitó tiempo para resolver sus sentimientos antes de que siguiéramos el análisis. Tomó la cinta y se marchó.

Jamie llegó a nuestra siguiente sesión de supervisión después de haber escuchado la cinta varias veces y hablado con su terapeuta. Por fortuna para Jamie, tuvo el valor y la inteligencia para entrelazar sus experiencias interiores con su formación clínica. En el transcurso de las siguientes semanas, Jamie me contó que su madre sufría de depresión crónica. Tenía recuerdos muy vívidos de la niñez sobre la incapacidad de su madre de levantarse de la cama durante días. Temeroso de que hubiera muerto, Jamie se sentaba en silencio al lado de su cama mirando fijamente el pecho de su madre para asegurarse de que aún respiraba. Jamie se estremeció cuando relató estos recuerdos.

Jamie mismo había sufrido ataques de depresión. De niño había adquirido la habilidad de levantarle el ánimo a su madre y a sí mismo con salidas humorísticas o entusiasmo sobre alguna actividad que podrían realizar juntos. Se convirtió en “el payaso de la clase”; décadas después, era famoso en la universidad por ser el alma de la fiesta. Por primera vez, Jamie relacionó la manifestación de la contratransferencia con el problema emocional subyacente. Se dio cuenta de que su sentido del humor y actividad en la sesión estaban ligados a su necesidad de mantener a raya su depresión y sus aterradores recuerdos de la infancia.

Jamie entendió que sentarse frente a su paciente, una mujer deprimida, aproximadamente de la edad de su madre cuando él era pequeño, activó de manera inconsciente el miedo y la tristeza de su pasado. Este era su problema de contratransferencia. Su doble misión infantil de alegrar a su madre y distraerse de su propia depresión se había activado. Jamie no podía ver a la paciente en el contexto de su realidad presente y, en cambio, se transportaba a su pasado. Una vez más era el niño asustado esperando que su madre siguiera con vida. El impacto de su contratransferencia en la terapia de Beth era más que evidente.

Manifestaciones y problemas subyacentes

Los primeros indicios de la existencia de contratransferencia se presentan cuando por casualidad reparamos en pensamientos, sentimientos y comportamientos que no van de acuerdo con nuestra postura neutral ni son estrategias terapéuticas. En el caso de Jamie, el humor, la ausencia de silencio, todas las actividades y su falta de atención a los sentimientos y necesidades de Beth eran manifestaciones de contratransferencia. Al principio, ninguno de nosotros sabíamos cuál era el problema de la contratransferencia, pero sabíamos que algo pasaba.

Otras manifestaciones de contratransferencia pueden ser, por ejemplo, que uno espere con ansia una sesión o, por el contrario, que tema su llegada. Puede insistir todo lo que quiera en una interpretación tras otra u “olvidar” abrir la sala de espera cuando deba llegar un paciente en particular, como un amigo mío hacía. La conducta basada en la contratransferencia no es acorde con la formación, intenciones y lo que más conviene a sus pacientes. El descubrimiento de estos problemas de contratransferencia es el siguiente reto más difícil.

La motivación inconsciente de la contratransferencia con mucha frecuencia proviene de experiencias negativas tempranas relacionadas con la aceptación, abandono, trauma o vergüenza. En el caso de Jamie, el miedo avasallador relacionado con la depresión de su madre activaba una variedad de viejas estrategias para hacer frente a los recuerdos que evocaba la depresión de su paciente. Una regla general es que las reacciones de contratransferencia son provocadas por la angustia ligada a nuestra historia formativa y emociones profundas.

Para primates como nosotros, la supervivencia, cuando somos pequeños, depende de dos elementos básicos: la integridad de nuestros cuerpos y el apego y aceptación de nuestros padres y cuidadores. Un niño pequeño experimenta el abandono físico y mental como una amenaza que pone en riesgo su vida. El sentimiento de vergüenza se experimenta de manera muy parecida al abandono y tiene un profundo impacto en nuestros patrones de apego, desarrollo del cerebro e identidad propia. Los niños que sufren traumas físicos, abandono y vergüenza excesiva al principio de su vida tienen mayores probabilidades de presentar dificultades psicológicas y físicas posteriormente. Resulta que lo que no nos mata a menudo nos debilita.

Durante casi dos décadas, en mis clases de psicoterapia han abundado alumnos que sufrieron experiencias negativas cuando eran pequeños (y las siguen sufriendo). Por eso, el punto focal de mis clases ya no es hacer hincapié en las técnicas de terapia, sino más bien en la exploración del mundo interior del terapeuta. Me parece que cuando se enseñan las técnicas antes de identificar y resolver los problemas de contratransferencia, las técnicas se emplean para satisfacer las necesidades emocionales inconscientes del terapeuta.

Aunque muchos terapeutas en formación no experimentaron traumas graves cuando eran niños, casi todos vivieron experiencias durante la niñez que los hicieron sentir miedo, vergüenza y preocupación respecto a si eran dignos de aceptación y amor. Como seres humanos normales, aprendemos a vivir con nuestras dudas y a regular nuestra angustia sin debilitarnos. El entorno único de la psicoterapia, con sus fuertes elementos regresivos y emocionales, es sumamente evocador de sentimientos y recuerdos que en otras circunstancias podríamos reprimir. Incluso los terapeutas más sanos en el aspecto psicológico están sujetos a reacciones de contratransferencia. Ser un buen terapeuta no significa la ausencia de contratransferencia, sino tener las aptitudes necesarias para identificarla y trabajar con ella cuando se presenta.

Ejercicio para descubrir la contratransferencia

El siguiente ejercicio es el mejor que conozco para aprender a identificar problemas de contratransferencia. Se necesita tiempo, trabajo, un buen supervisor, sinceridad emocional y valor. Si se esfuerza de verdad y pone todo su entusiasmo en esta tarea, le garantizo que su trabajo rendirá frutos y será un mejor terapeuta.

Paso uno: para empezar, seleccione un paciente difícil, uno con el que parezca estar estancado, que le despierte sentimientos intensos o con el que sospeche que presenta contratransferencia. No olvide informar a su supervisor de esta tarea, lo que planea hacer y pedirle que participe tanto como sea posible en el proceso. Comparta con su supervisor todo el material que esté a su alcance y definitivamente inclúyalo en su terapia personal.

Paso dos: una vez que haya elegido a un paciente, empiece a anotar sus pensamientos y sentimientos personales en un diario de contratransferencia. Preste atención especial a las distracciones, sueños o fantasías que tenga y asócielos libremente con cualquier aspecto de su experiencia relacionada con el paciente. Comience por centrarse en el paciente y, poco a poco, desplace el foco de atención a usted en relación con su paciente. En otras palabras, preste menos atención a los problemas de su paciente conforme se vaya centrando en su experiencia.

Paso tres: grabe dos sesiones dejando pasar algunas semanas entre una y otra. Asegúrese de hablar con su paciente de antemano acerca de esto y garantícele absoluta confidencialidad. Diga al paciente que esto forma parte de su formación y que solo usted y su supervisor tendrán acceso a las cintas y transcripciones, si las hay. Incluso puede ofrecerle a su paciente entregárselas después de que termine de trabajar con ellas. Si el paciente no desea que lo grabe, seleccione otro. Casi todos los pacientes se sienten halagados de ser el centro de su atención y felices de que usted tome su capacitación (y el bienestar de ellos) tan en serio. No olvide llevar un diario de sus experiencias antes, durante y después de las sesiones grabadas.

Paso cuatro: revise las cintas y entradas en el diario para ver si puede identificar manifestaciones de contratransferencia. Piense en sus experiencias antes, durante y después de las sesiones, así como en lo que realmente hizo o dejó de hacer durante ellas. Fíjese en su tono de voz y el valor simbólico de lo que se dijo.

A continuación señalo algunos pensamientos, sentimientos y comportamientos específicos que pueden contener manifestaciones de contratransferencia:

•Sentimientos antes y después de la sesión.

•Silencio: excesivo o demasiado poco.

•Temor a la confrontación o a molestar a su paciente.

•No hacer interpretaciones o hacerlas en exceso.

•Decir demasiado o muy poco.

•Discutir con su paciente.

•Pasar por alto o evitar las emociones del paciente.

•Salirse por la tangente.

•Revelar información personal o contar historias personales.

•No reparar en detalles importantes.

•Distracciones y fantasías.

Aunque nada de lo anterior es necesariamente una manifestación de contratransferencia, todo esto puede ser tierra fértil para descubrir indicios de problemas de contratransferencia subyacentes.

Paso cinco: transcriba las cintas al pie de la letra de principio a fin. Incluya pausas, “mmm”, y otros sonidos. Esto puede ser tedioso, pero es muy importante. Véalo como una forma de meditación. Cuando escuche las cintas con el detalle requerido para transcribirlas, se familiarizará aún más con el contenido y se centrará en el proceso emocional entre usted y su paciente y, luego, dentro de usted.

Preste atención a los sentimientos y recuerdos que surjan durante el proceso de transcripción y anótelos en su diario. Dé seguimiento a estas asociaciones para relacionar su experiencia de la sesión con su vida fuera de la terapia y su pasado personal.

Paso seis: determine dos o tres problemas de contratransferencia que desee analizar. Los problemas de contratransferencia son las luchas emocionales subyacentes que producen las manifestaciones que observe en las sesiones. Por ejemplo, la manifestación de Keith era su silencio en la terapia, y el problema subyacente era su miedo al castigo y al abandono. El humor y nivel de actividad de Jamie eran manifestaciones, y su problema de contratransferencia subyacente era evitar su miedo a la depresión de su madre y lo que significó para su seguridad personal y sentido de valor como persona.

Utilice todo lo que encuentre sobre sí mismo para descubrir sus problemas de contratransferencia. Puede ser útil incluir retroalimentación que haya recibido de amigos, colegas, parientes, empleadores, terapeutas y supervisores a través de los años. ¿Hubo algún comentario que lo molestó en especial? Recuerde que está viendo a través de un cristal en la oscuridad; hay muchas partes de la mente que defienden a la conciencia de lo que usted trata de descubrir. No le sorprenda darse cuenta de que pospuso la realización de esta tarea o de que empleó estrategias de evasión, como limpiar, comer, ir de compras o jugar en la computadora hasta altas horas de la noche.

Con frecuencia, apenas llegará a vislumbrar su verdad en la forma de impresiones vagas que, en un principio, pueden eludirlo. Preste atención a sus sueños, fantasías y pensamientos sueltos: es posible que contengan algún indicio útil. Recuerde que el cerebro es incapaz de ofrecer respuestas aleatorias; por tanto, no deje de cuestionar y mantener la curiosidad. A veces, un puro es solo un puro, pero a veces representa otra cosa.

“Todo era perfecto”

Autumn estaba perpleja. Mientras yo describía esta tarea de contratransferencia, su confusión crecía. Al final de la clase, todos se marcharon excepto Autumn. Se quedó sentada en su lugar y me miró con expresión desconcertada. Me acerqué y tomé asiento a su lado. Parecía asustada y preocupada. “He tenido una vida perfecta, una maravillosa niñez y padres extraordinarios. ¿Cómo voy a hacer esta tarea? No tengo problemas de contratransferencia y creo que voy a reprobar esta clase”.

Por lo general, hay alguien en cada clase que comienza así el semestre. Siempre son personas brillantes, atractivas, bien organizadas y buenos estudiantes: la combinación perfecta. Se visten bien y poseen todas las gracias sociales, aunque dan la impresión de que se preocupan demasiado por sus calificaciones. Los adjetivos que prefieren son: muy bueno, muy agradable, excelente y maravilloso. Evitan todo análisis crítico como si fuera la peste bubónica.

Autumn trabajó con diligencia a pesar de su confusión, frustración y preocupación. La insté a imaginar cómo sería si no fuera perfecta, si no hubiera estado a la altura de lo que esperaban sus padres, si no hubiera sido una niña cariñosa y adorable, o si (Dios no lo quiera) obtuviera un 8 en su ensayo. Todas estas ideas le parecieron inconcebibles. No obstante, cuando escuchó y transcribió sus cintas, descubrió que no solo no cuestionaba a su paciente, sino que utilizaba una letanía de pretextos para evitar la confrontación. “Es solo una tarea, no soy una terapeuta de verdad, no quise alterarlo, ya tiene demasiados problemas en su vida”. Sin importar lo que pasara durante sus sesiones, Autumn nunca decía nada que entrañara el más mínimo riesgo de incomodar a su paciente. Justificaba sus racionalizaciones de modo que le impidieran detectar problemas de contratransferencia. Sin darse cuenta, Autumn había confundido manifestaciones importantes de contratransferencia con estrategias.

Por fin, cuando el semestre estaba por concluir, las piezas empezaron a encajar. Autumn comenzó a recordar experiencias de no ser perfecta. Hubo ocasiones, cuando era muy pequeña, que decepcionó a sus padres y ellos centraron la atención en su hermano. Para volver a ser el centro de atención de ellos, aprendió a hacer lo que hacía su hermano y a no hacer caso de lo que era importante para ella. Se dio cuenta de que no quería enfrentar, interpretar o pedir aclaraciones a su paciente para no molestarlo porque, a nivel emocional, Autumn trataba de entender quién quería su paciente que ella fuera. El foco de Autumn era: “¿cómo puedo ser la persona que le agradará?”, en lugar de cómo podía ser la terapeuta que él necesitaba. Había descubierto un importante problema de contratransferencia.

Autumn no había tenido una niñez perfecta. Lo que sí tenía eran recuerdos selectivos que había interpretado para ser perfecta. Su madre necesitaba ser la madre perfecta. Si Autumn era la niña perfecta, su madre volvía realidad todos sus sueños. Y si Autumn recordaba que su niñez había sido perfecta, su madre la amaba y aceptaba porque sus recuerdos satisfacían las necesidades de su madre. En tanto ella fuera perfecta, su madre y su padre también eran perfectos. Incluso le pusieron por nombre Autumn (‘otoño’) porque era su estación del año favorita.

Autumn necesitaba discutir más plenamente quién era para poder considerarse apta para ella y sus pacientes. La tarea le recordó que había dejado atrás una parte de sí misma. Para llegar a ser una buena terapeuta, Autumn tenía que olvidarse de ser la hija perfecta para tener acceso a todos sus pensamientos y emociones. La tarea comenzó un proceso de autodescubrimiento que fue difícil y muy satisfactorio para ella. Le resultó doloroso entender que no era perfecta, pero fue un alivio descubrir que no tenía que serlo para ser una buena terapeuta.

La sociedad nos enseña a ocultar nuestras debilidades y demostrar nuestras fortalezas de innumerables maneras. Desde exagerar en nuestro currículo hasta evitar las ridiculeces, tratamos de hacer una buena presentación y dar una imagen positiva. En nuestra formación como terapeutas tenemos que trabajar contra este poderoso sesgo cultural. Necesitamos cobrar conciencia de nuestras debilidades y compartirlas con otros para transformarlas en fortalezas.

CAPÍTULO 12

La formación de un cuidador

Dónde nacemos es un juego de azar del peor tipo.

ANN PATCHETT

NADIE NACE SIENDO TERAPEUTA. Nos esculpimos para ser cuidadores en las primeras relaciones, y después volvemos a esculpirnos durante la formación profesional. Cada terapeuta es una combinación única de la experiencia temprana y la capacitación clínica; la una, inconsciente; la otra, consciente; una, durante la niñez; la otra, en la edad adulta. La importancia que se atribuye a la contratransferencia en este libro es un reconocimiento del poder que tiene lo que aprendemos en la niñez y su influencia encubierta en el comportamiento consciente a lo largo de la vida.

Como mencioné antes, numerosos grupos de terapeutas en formación incluyen estudiantes que insisten obstinadamente en que tuvieron una niñez perfecta y que toda contratransferencia que exista es superficial y puede corregirse con facilidad. Cuando se les proporciona una manera de detectar y examinar la contratransferencia, descubren la niñez que tuvieron realmente en comparación con la combinación de defensas personales y parentales entrelazadas en los mitos familiares.

No es por casualidad que decidí ser terapeuta. La disposición innata se combina con influencias ambientales y parentales para determinar cuáles niños llegarán a ser cuidadores. La elección del papel de cuidador y cómo se lleva a cabo depende de nuestros patrones de apego, historial de trauma y pérdida, dinámica familiar y los retos que enfrentamos a lo largo de la vida. La motivación de ayudar a los demás surge de las necesidades combinadas de regular a otros y curarnos a nosotros mismos.

El curador vulnerable

Aunque la vulnerabilidad de los curadores se reconoce desde hace mucho tiempo, cada generación necesita volver a descubrirla. El consumo de drogas y alcohol, la depresión, la explotación sexual y financiera de los pacientes y el suicidio son riesgos que los terapeutas tienen en común con enfermeras, médicos y clérigos. Los cuidadores profesionales son simplemente gente común y corriente que goza de un grado extraordinario de confianza, responsabilidad y poder.

El poder del terapeuta, combinado con la privacidad de la relación terapéutica, hace vulnerable a los pacientes de todo tipo de explotación. Para un terapeuta que se siente vacío, no querido o impotente, la atención amorosa de un paciente en un entorno privado y confidencial es casi imposible de resistir. Conozco a varios terapeutas que invirtieron muchos años y sumas enormes de dinero en educarse, obtener su licencia profesional y hacerse de pacientes, solo para perderlo todo en un momento de insensatez.

Las adicciones son comunes en las familias de origen de los terapeutas. Los padres alcohólicos son impredecibles en su disponibilidad física y emocional, y a menudo necesitan que sus hijos los cuiden y protejan. Carecen de la capacidad de ofrecer el entorno emocional que sus hijos necesitan para sentir que el mundo es un lugar seguro. A su vez, los hijos de padres adictos a menudo carecen de la seguridad y protección suficientes, lo que los predispone a desviar la atención en su propio desarrollo para centrarla en las necesidades de los padres asustados y aterradores.

La hipersensibilidad a los sentimientos y necesidades de otros le da a uno las aptitudes necesarias para ser el hijo exitoso de un padre adicto. Además, las transgresiones de los límites y la inversión de papeles en la niñez influyen para que las transgresiones de los límites terapéuticos parezcan completamente naturales a pesar de toda nuestra formación. Ser padres de nuestros padres nos hace vulnerables, como terapeutas, a tratar de que nuestros pacientes satisfagan nuestras necesidades inconscientes.

Tener padres que propenden a desarrollar defensas obsesivo-compulsivas también es sumamente difícil para los hijos. Las personas que tienen estas defensas intentan controlar su angustia con conductas dirigidas y repetitivas, como limpiar, desodorizar y organizar. Estas defensas entran en conflicto con la realidad de los niños normales, que a menudo se ensucian y huelen mal y son desorganizados e impredecibles. Los hijos de estas familias experimentan la incomodidad, angustia y disgusto de sus padres en casi todo lo que hacen. La identidad de estos niños se vuelve un reflejo del rechazo y corrección constante de sus padres. Así, la angustia de los padres se transforma en la autoimagen vergonzosa del hijo.

Tristemente, muchos de mis estudiantes tuvieron padres y madres incapaces de ser “aptos” para criarlos y tuvieron que aprender a sobrevivir en sistemas familiares disfuncionales. Sus experiencias de la niñez moldearon su cerebro y crearon dificultades con la identidad personal, la autoestima y las diferentes formas en que se comportaban en relaciones posteriores, tanto personales como profesionales. Estas adaptaciones se reflejan en manifestaciones de contratransferencia y en problemas que descubrimos durante nuestra formación.

La niñez del terapeuta en el consultorio

Mostrarse demasiado ansioso por hablar durante las sesiones es una manifestación común de contratransferencia en los terapeutas principiantes. Michael, el joven cuya madre esquizofrénica lo dejaba solo todo el día, tenía que luchar contra este problema. Le pedí que se imaginara diciendo a su paciente las cosas que reprimía, y que prestara atención a los pensamientos, recuerdos o sentimientos que pudieran emerger. Al poco tiempo, Michael me confesó: “Tengo miedo. Imagino a mi paciente gritándome, diciéndome que soy estúpido y saliendo furioso del consultorio”. Le respondí que se concentrara en esa imagen. Poco a poco, la expresión de Michael mostró miedo y después tristeza. Agachó la cabeza y suspiró mientras yo esperaba a que hablara.

“Me siento como cuando era niño. Estaba solo todo el día. Es muy doloroso, como un dolor en el pecho. Me parecía que los días duraban una eternidad. Recuerdo que una vez tomé un ladrillo del sendero del jardín. Dibujé una cara en uno de los lados y lo envolví en una toalla de papel. Pasaba horas con mi “muñeco” de ladrillo en brazos, meciéndolo, hablándole y diciéndole que siempre estaría a su lado para cuidarlo. Antes de que mi madre empezara con su rutina vespertina, le decía a mi muñeco que durmiera hasta el día siguiente y lo colocaba boca abajo en el jardín.

“Toda mi niñez tuve mucho miedo de lo que mi madre podía hacer. Pensaba que hasta las pocas palabras que le dirigía cada día eran peligrosas. Cuando doy terapia, siempre quiero que mis pacientes estén tranquilos. Cuando pienso en decir algo o hacer una interpretación, todo lo que siento es miedo. ¿Qué pasará si los hago enojar? Me siento y miro fijamente a mis pacientes como me sentaba a mirar a mi madre”.

Hay muchas personas en el consultorio aparte de usted y su paciente. Los pacientes llevan a sus familias de origen y a muchas de las personas de su vida presente. Algunas de ellas se mencionan de manera consciente, mientras que otras están incorporadas a la autoimagen, carácter y forma en que el paciente se apega a usted. A su vez, usted lleva todo un elenco de personajes que forman parte de su personalidad, trabajo terapéutico y contratransferencia. Están presentes en su capacidad de relacionarse, su elección y uso de la teoría y técnicas terapéuticas y en su sincronía o falta de sincronía emocional. El consultorio es un lugar hacinado.

Cuidadores patológicos

Los cuidadores patológicos constituyen una manifestación específica de una alteración del yo que se conoce como narcisismo. El narcisismo se caracteriza porque el yo tiene dos caras: una que refleja un sentido exagerado de la importancia personal, y la otra, vacío y desesperación. Esta formación del yo es resultado de un niño que busca en sus padres amor y armonía, solo para toparse con los problemas y necesidades de los padres. El niño que carece de la ayuda que necesita para llegar a conocerse lo compensa ocupándose de sus padres bajo una amenaza real o imaginada de abandono. El niño brillante y sensible aprende a adaptarse y a regular las emociones de los padres. El niño parece más maduro de lo que se esperaría a su edad, regula por instinto la experiencia emocional de los demás y se adapta, como camaleón, a las diferentes personas y situaciones sociales. La experiencia interior de estos niños llega a reflejar las necesidades de otros.

El otro lado del narcisismo refleja los aspectos del mundo emocional del niño y no tiene reflejo. El verdadero yo, o la parte que hace único al individuo, está descuidada, subdesarrollada y a la espera de crianza y cuidado adecuados. Este núcleo interno de abandono y vergüenza se oculta debajo del sentido exagerado de autoimportancia generado por la capacidad de regular a los demás. Un cuidador patológico puede ser un niño perfecto, un estudiante muy aplicado o un amigo leal por fuera, pero vacío, triste y perdido por dentro. La perfección de Autumn, que mencioné en el último capítulo, era una expresión de las necesidades de los padres y su adaptación a los acontecimientos de su propia niñez. El yo de Autumn era un constructo familiar que no incluía sus necesidades, sentimientos y deseos.

El esquema de apego del niño está dedicado por completo a sincronizarse con los estados de ánimo y necesidades de los padres y, más adelante, los de otros. El niño crece y cobra conciencia no solo experimentando las emociones de otros como propias, sino también con la compulsión de regular las emociones de los demás. Cuidar a otros actúa como sustituto del apaciguamiento y organización emocional interna. Para los cuidadores patológicos sentir equivale a sentirse mal. El resultado es que les resulta difícil estar a solas, y estar con los demás les exige mucho esfuerzo. Una relación unilateral, o incluso abusiva, puede resultar menos amedrentadora que la soledad y los sentimientos que conlleva.

Estos cuidadores son pacientes difíciles porque aprendieron muy pronto que cuando sufren no reciben ayuda. En el fondo de sus relaciones de apego está la creencia de que otros pueden ser una fuente de responsabilidad, pero no de sustento. Como pacientes, los cuidadores patológicos se presentan deprimidos y exhaustos por su incapacidad de satisfacer todas las necesidades de los demás y por las defensas que emplean para mantenerse un paso adelante de sus sentimientos. Al mismo tiempo, como pacientes, tratan de cambiar papeles con sus terapeutas e intentan ocuparse de ellos.

Algunas indicaciones de que usted puede ser un cuidador patológico incluyen:

•Sentir la necesidad de estar ocupado todo el tiempo.

•Que le sea fácil defender a otros, pero imposible defenderse usted mismo.

•Que le sea difícil negarse a las exigencias de los demás.

•Creer que las necesidades de otras personas son su responsabilidad.

•No ser capaz de aceptar ayuda de otros.

•Tener amigos que piden mucho de usted, pero que son incapaces de darle algo a cambio.

•Considerar que socializar y mantener relaciones con otros es agotador, o evitar del todo estas relaciones.

•Creer que si quiere que algo se haga bien, tiene que hacerlo usted mismo.

El niño prodigio

La importancia central de las relaciones con los padres en el desarrollo del cerebro social se describe en una serie de libros aparentemente sencillos que escribió con elegancia Alice Miller. Su trabajo terapéutico con lo que ella llama niños prodigio se enfoca en adultos que fueron criados por padres cuyas necesidades emocionales eclipsaron su capacidad de actuar como tales. Tomando una postura contraria a la de sus colegas analíticos, Miller pensaba que su papel era el de defensora del niño que llevaban dentro sus pacientes adultos. Miller trabajó en retrospectiva para reconectar la experiencia de la niñez olvidada desde hace muchos años, e interpretó que buena parte del comportamiento adulto de sus pacientes era una adaptación a las necesidades de sus padres.

En su papel de defensora, veía la terapia como un proceso en el que los pacientes reciben ayuda para descubrir su historia, no desde el punto de vista del adulto, sino desde la perspectiva del niño que alguna vez fueron. Para Miller, los niños prodigio son sumamente sensibles a las señales que transmiten sus padres y tienen la capacidad de moldearse de acuerdo con los mensajes que ellos les envían. Son niños que llegan a ser “codependientes” y constituyen la mayor parte de las personas que se dedican a las profesiones de servicio, como médicos, enfermeras, trabajadores sociales y terapeutas.

Aunque los niños prodigio descritos por Miller pueden parecer bastante funcionales, a menudo se sienten vacíos y privados de vitalidad. Debido a que su vitalidad y yo verdadero no son aceptables, están inhibidos y desterrados de la conciencia. Esta desconexión del Yo verdadero crea una vulnerabilidad, no solo a alteraciones de la personalidad, sino a la transmisión inconsciente de esta misma dinámica a la siguiente generación. Los padres que no tuvieron padres que los criaran adecuadamente buscan en sus hijos el cuidado y afecto que no recibieron en sus primeros años. Miller (1981: 35) escribió: “Lo que estas madres no pudieron encontrar en sus propias madres lo encontraron en sus hijos, seres que tienen a su disposición y que pueden usar como caja de resonancia, que pueden controlar, que están totalmente centrados en ellas, que jamás las abandonarán y les ofrecen toda su atención y admiración”. El terapeuta puede llevar esta misma dinámica a la terapia.

La primera realidad del niño es el inconsciente de sus padres. El instinto infantil de crear lazos afectivos con sus padres lo lleva a apegarse a ellos sin importar los términos y condiciones. Cuando el hijo mira a su madre a los ojos y no encuentra ningún reflejo, salvo las necesidades de ella, el hijo o hija se adapta (si puede) para satisfacer esas necesidades. El hijo prodigio no se rebela, y esto es precisamente el meollo del problema. Como son incapaces de construir la historia de su vida, los niños prodigio buscan a otros que necesitan cuidados y protección. Miller creía que el niño siempre necesita un defensor, porque está completamente indefenso en la niñez para resistirse a la coerción del inconsciente de los padres. Debido a que se implanta en la primera memoria inconsciente, nunca se experimenta como otra cosa que no sea el yo.

Aunque los pacientes no tienen recuerdos conscientes de sus primeras relaciones con sus padres, Miller propuso que estas experiencias de aprendizaje se graban en lo que piensan de ellos mismos y cómo se tratan (autoimagen y comportamientos autoprotectores). El rigorismo y negatividad con que los pacientes hablan de sí mismos (superego) deja traslucir las actitudes negativas de los padres hacia ellos en el pasado. Estos recuerdos implícitos, emocionales y conductuales, que adoptan la forma de actitudes, angustias y afirmaciones del yo, contribuyen a la continua represión de las verdaderas emociones y el conocimiento consciente de nuestras necesidades.

La tendencia a ser cuidador y el perfeccionismo compulsivo también reflejan el intento constante por compensar esta sensación profunda de no creerse digno de ser amado por lo que uno es. De acuerdo con esta adaptación, los terapeutas salen de la niñez con necesidades apremiantes, conscientes e inconscientes, de:

•Ser perfectos.

•Agradar a los demás.

•Evitar los conflictos.

•No tener emociones negativas.

•Proteger a los demás de sentimientos negativos.

•Tener pocas necesidades y ninguna opinión contundente.

Estas tendencias se expresan en la relación terapéutica de las siguientes maneras:

•Sentir responsabilidad total por la mejoría del paciente.

•Dificultades para sobrellevar el silencio.

•Necesidad de sentirse apreciado por el paciente o ser su amigo.

•Tomar partido por el paciente en contra de otros en su vida.

•Incapacidad de tolerar el afecto del paciente.

•Mantener las interacciones en un nivel intelectual.

•Dar consejos.

Experiencia y conducta basadas en la vergüenza

Aunque la carrera de psicoterapeuta nos brinda la oportunidad de hacer buen uso de nuestras defensas protectoras en la profesión, el examen de la contratransferencia casi siempre nos lleva a problemas medulares de aceptación y abandono. Por ejemplo, los terapeutas desempeñan a menudo el papel de regulador del afecto dentro de su familia. Es decir, modulan la emoción dentro de la familia y entre los diferentes miembros de esta. Suelen actuar como el diplomático, el confidente, el negociador o el hijo bueno que no exige demasiado de sus padres. A menudo tenemos hermanos que tuvieron problemas con nuestros padres o fueron motivo de aflicción para ellos y tomamos la decisión de no afligirlos más con nuestras necesidades. Estos no son simplemente papeles familiares que desempeñan los terapeutas futuros, sino que también son la moneda de aceptación en la familia y, por tanto, el método y manera de supervivencia.

Los hijos “perfectos” ahorran a sus padres el dolor de reconocer las deficiencias del niño (y, por extensión, las propias). Si llaman la atención lo menos posible, los niños evitan que los avergüencen por su conducta y, así, permanecen conectados a padres que los rechazan. Una familia que es incapaz de resolver los conflictos o emociones negativas enseña a los hijos no solo a no ocuparse de sus propios sentimientos, sino a volverse muy hábiles en desviar la atención de toda la familia para que no se fije en ellos.

Estas adaptaciones controlan las emociones, pero la vida sigue siendo un caos. Cuando un paciente se enoja, demuestra temor o se siente confundido, el terapeuta puede adoptar inconscientemente el papel que desempeñó en su niñez y aplicar las normas de su familia a la relación terapéutica. Como hemos visto, el terapeuta puede sufrir regresiones y volver a sentirse como niño asustado o luchar con síntomas postraumáticos propios con ciertos pacientes en momentos vulnerables. Aunque no existen reglas respecto a la dirección que llevarán nuestras reacciones de contratransferencia, todas ellas distorsionan nuestra percepción de los pacientes y capacidad para formular estrategias terapéuticas apropiadas.

Para llegar a ser terapeuta

Una pregunta que plantean muchos estudiantes se reduce a: “Todo esto de cobrar conciencia, todo este dolor y aflicción, ¿adónde me lleva?”. La respuesta breve es: Aquello a lo que te resistes, persiste. Mientras nuestro inconsciente contenga recuerdos emocionales que nos lleven a pensar, hablar y actuar con base en el pasado, vivimos bajo el control de dicho pasado. Aunque nunca nos liberamos del todo de sus influencias, podemos trabajar para reducirlas al mínimo mediante la exploración consciente, perspicacia y disposición a actuar de manera más positiva.

Una vez que cobramos conciencia de que decidimos ser terapeutas en parte por motivos inconscientes, ¿qué hacemos? ¿Cómo podemos decidir ser terapeutas por las razones correctas, o por lo menos por razones que beneficien tanto a nuestros pacientes como a nosotros mismos? Algunos estudiantes deciden cambiar de carrera y refieren que se sienten liberados de toda una vida como cuidadores; quieren crearse una vida que incluya sus necesidades. Muchos aducen que necesitan tiempo para descubrir lo que les gusta y cuáles son sus necesidades, en especial porque pasaron la vida reflejando los gustos y necesidades de otros. Quieren darse una idea de cuáles son sus preferencias.

Por otra parte, muchos estudiantes optan por seguir la carrera de terapeuta con una apreciación mucho más profunda de su historia y predilecciones y una capacidad creciente de cuidar de sí mismos. La mejor formación clínica es un viaje de crecimiento interior que nos lleva a las carreras que para nosotros son lo mejor.

CAPÍTULO 13

Cómo forjar una carrera profesional sana y satisfactoria:

advertencias y alicientes

¿No te enloquece oír todo el santo día los problemas de otros?

EL PÚBLICO EN GENERAL

¿CÓMO CONSERVAN LA CORDURA los terapeutas? ¿Cómo podemos oír problemas todo el día y no explotar por el dolor y la confusión acumulados? Hay muchos factores que debemos tomar en consideración para conservar la cordura y forjarnos una carrera satisfactoria. Algunos aspectos muy importantes incluyen los límites, ocuparnos de satisfacer nuestras necesidades y cobrar conciencia del efecto que el sufrimiento de nuestros pacientes produce en nuestra psique. También requiere una buena formación, mantenerse relacionado con supervisores y colegas y observar las normas éticas y legales de nuestra profesión. En conjunto, los siguientes principios contribuyen en gran medida a crear una carrera satisfactoria y proteger el bienestar y la calidad de vida.

Principio 1: conozca sus limitaciones y seleccione a sus pacientes

¿Cuántas horas de terapia debemos dar cada semana? He descubierto que puedo desempeñarme mejor si doy aproximadamente 17 horas de terapia a la semana, porque después de este tiempo me siento exhausto, irritable y distraído. Por supuesto, carezco del vigor de los terapeutas que alegremente presumen de que reciben a cuarenta o cincuenta pacientes por semana. Preste atención a la manera en que su horario afecta su nivel de energía, vigor y estado de ánimo. Esto le ayudará a determinar la zona de confort de horas que dedica a los pacientes. Hable con terapeutas profesionales para indagar sobre su vida diaria y medite con cuidado sobre sus necesidades personales cuando piense en seguir una carrera. Elija su carrera con los ojos bien abiertos.

Otra regla práctica es elegir bien a los pacientes. Siempre les recomiendo a mis alumnos que limiten su consulta, si es posible, a un paciente limítrofe a la vez. Estos pacientes son sumamente difíciles y absorben más energía emocional que todos los demás pacientes combinados. Su hostilidad, ira, intentos suicidas y críticas causan estragos. También es sumamente difícil trabajar con los pacientes que sufren de depresión crónica, porque pueden consumir toda nuestra energía y detonar nuestra propia tristeza. La selección de pacientes, lo mismo que la determinación de sus horarios de consulta, es algo que aprenderá a ajustar con el tiempo. No se preocupe por parecer quisquilloso porque necesita elegir con cuidado sus casos: lo importante es sobrevivir a largo plazo.

Principio 2: persevere en el cuidado de sí mismo

Tenemos que cuidar de los demás, sin dejar de cuidar de nosotros mismos. El cuidado personal y ofrecer buena terapia son interdependientes. Cuando el trabajo nos presiona hasta el agotamiento y la depresión, es necesario que examinemos minuciosamente si hemos caído en patrones patológicos de abnegación y protección de los demás. La buena terapia debe ser una oportunidad para sanar tanto a pacientes como a terapeutas. En general, es preciso que crea que usted mismo y sus pacientes se están beneficiando del proceso terapéutico. Si dar terapia siempre le resulta pesado, estresante o incluso doloroso, es que algo anda mal. Examine detenidamente su estado de salud mental y su vida con su terapeuta.

Pasé muchos años corriendo a toda velocidad casi sin pensar en mi bienestar. Uno de los mejores consejos que he recibido en mi vida es: “La vida es una carrera de resistencia, no de velocidad”. Como el corredor de un maratón, tuve que aprender a regular mi ritmo, conservar la energía y centrarme en el proceso en lugar de en la meta. Tuve que examinar y cambiar mi concepto de trabajo. Como crecí en una familia de clase trabajadora, pensaba que el trabajo era algo que ensucia y agota. Tardé mucho tiempo en comprender el agotamiento emocional y darme cuenta de que, aunque estaba limpio y cómodo, había tenido un día largo y difícil.

Preste atención a las señales personales de que está trabajando demasiado y úselas como recordatorios para practicar el cuidado personal. Un síntoma seguro de que he trabajado demasiado es un dolor de cabeza sordo y persistente que no se me quita. Ahora soy mejor para conectar esta sensación en la cabeza con mi horario y darme tiempo para relajarme. Paso muchos fines de semana en el campo, tomo vacaciones con regularidad y siempre llevo una buena novela en mi portafolio. Si solo se asegura de comer bien y hacer ejercicio todos los días, esto puede marcar una gran diferencia en su perspectiva mental. Otros síntomas de exceso de trabajo pueden ser no ocuparse de actividades gratas, aislarse de amigos y familiares y tener dificultades para detenerse de vez en cuando para descansar. No es por coincidencia que estos también sean síntomas de depresión.

No subestime los estragos que la psicoterapia puede producir en su corazón y mente. Sea consciente de sus necesidades físicas y emocionales, en especial cuando asuma nuevas responsabilidades. Es fácil para los curadores olvidar que no solo somos un apéndice de la vida de otros, sino que también tenemos vida propia. Debido a que la terapia es tan compleja, muchas veces es difícil ver señales claras de progreso. Necesito terminar las tareas para sentirme bien, por lo que me parece importante llevar a cabo proyectos que tienen metas claras y resultados visibles. Trabajar en la casa, cocinar, o incluso escribir un libro, proporciona una clara sensación de finalización que rara vez se encuentra en la psicoterapia.

¿Qué necesita usted para sentirse bien consigo mismo y con su vida? Dedique tiempo a averiguar cuáles son sus pasiones y a perseguirlas.

Principio 3: mantenga la perspectiva

Protéjase de los efectos a largo plazo de cuidar de otros. La práctica constante de anteponer las necesidades de los demás a las propias puede provocar fatiga y desgaste de la compasión. Con el tiempo, podemos olvidarnos de nosotros mismos y convertirnos en un espejo que depende de la imagen de nuestros pacientes. Nuestro cuerpo y alma resuenan con las emociones de los demás cuando experimentamos su sufrimiento. Incluso si su niñez no lo predispuso a ser cuidador, puede ser peligroso pasar demasiadas horas fuera de la perspectiva propia. Mantener la perspectiva incluye tener presente que primero somos seres humanos y después terapeutas, y siempre, que somos personas independientes de los pacientes. Si cree que puede estar perdiendo la perspectiva, pregúntese lo siguiente:

•¿Qué influencia tiene en mí ser terapeuta?

•¿Vivo a través de mis pacientes?

•¿Recibo suficiente de lo que necesito fuera del entorno terapéutico?

•¿Sigo mis pasiones?

•¿Recibo afecto y protección suficientes?

•¿Estoy dispuesto a aceptar la ayuda y apoyo que me ofrecen?

•¿Hago lo que quiero hacer?

Los primeros psicoanalistas fueron famosos por su egoísmo, intolerancia a otras perspectivas y aventuras románticas con discípulos y pacientes. Es necesario que todos tratemos de controlar nuestro ego y mantener nuestra autoridad en perspectiva y los pies bien puestos sobre la tierra. Vivir en el mundo de lo inconsciente hace un poco más difícil la vida diaria. Es conveniente tener a alguien en la vida, como el paciente que me recordó que yo era un “supositorio de información”, que nos ayude a mantener los pies en la tierra.

Principio 4: cuídese del contagio del trauma

Como animales sociales, nuestro cerebro resuena con las experiencias y emociones de quienes nos rodean. Esto significa que el trauma es contagioso. Vaya a una conferencia de terapeutas que se especializan en el tratamiento de traumas y verá un mar de rostros angustiados y deprimidos. Cuando pasaba una gran parte de mi horario clínico trabajando con pacientes traumatizados, me empezaron atormentar imágenes de niños maltratados, esposas golpeadas y escenas de combate. Nuestra mutua vulnerabilidad es parte integral de nuestra biología, y no una señal de debilidad o falta de profesionalismo.

Cuando nos hallamos en presencia de una persona traumatizada, nuestro cerebro se activa de la misma manera como cuando nosotros sufrimos el trauma. No solo no somos inmunes al dolor de nuestro paciente, sino que también debemos entablar relaciones cercanas y afectuosas para tratarlos. Todos nuestros pacientes nos traen su sufrimiento y nosotros, a la vez, lo interiorizamos y asimilamos con cierto costo.

En los últimos años de su vida, Carl Jung se mudó a orillas del lago Bollingen en Suiza. Vivía y trabajaba en un pequeño castillo medieval muy parecido a los dibujados en los libros infantiles de fantasía. Frente al castillo había un asta bandera a la que los amigos y vecinos de Jung prestaban mucha atención. En diversas ocasiones, Jung izaba una bandera para mandarles una señal de que no se acercaran, y ellos esperaban hasta que Jung arriaba la bandera para acercarse al castillo. Cuando le preguntaron por la bandera, Jung describió su necesidad de estar a solas con sus pensamientos y sentimientos después de ver a ciertos pacientes. Sentía que necesitaba tiempo para procesar lo que había oído e integrarlo paulatinamente o desterrarlo de su ser. Jung conocía y entendía con claridad el contagio emocional y traumático y lo difícil que es ser terapeuta.

Principio 5: conozca sus leyes y ética

Las conferencias sobre derecho y ética por lo general incluyen advertencias como: “No quiero asustarlos, pero…”, o “No se pongan paranoicos, pero…” Personalmente, creo que es bueno tener miedo de caer en negligencia o infringir la ley. Asústese lo suficiente como para estudiar con detenimiento las leyes y códigos éticos. Tenga el miedo suficiente para proteger la confidencialidad de cada paciente y recordar que el entorno regresivo de la terapia lo hace vulnerable a la conducta poco profesional. Lo más importante es que tenga el miedo suficiente para recordar que ser terapeuta es una gran responsabilidad que necesita tomar muy en serio todos los días.

Recuerdo la primera vez que un paciente me dio un cheque. Vi mi nombre en el cheque y me di cuenta de que la responsabilidad recaía en mí. Ya no había un supervisor para esconderme tras él. ¡Vaya susto!

Es esencial conocer y observar las normas éticas de nuestra profesión. Aunque algunas pueden parecer excesivamente rígidas o innecesarias, reflejan la sabiduría acumulada de quienes se enfrentaron y resolvieron los problemas que nos esperan. Recuerde que los códigos legales y éticos protegen a los terapeutas tanto como a los pacientes. Los pacientes con antecedentes de abuso sexual a menudo son atractivos y seductores. Una de mis pacientes dejó de ir a terapia cuando me negué a sostener una relación romántica con ella. Otra tenía un romance con el terapeuta que veía con su pareja al mismo tiempo que venía conmigo para recibir tratamiento individual. Somos vulnerables a estos pacientes, en especial cuando somos jóvenes, atractivos y necesitados. En retrospectiva, me siento muy agradecido por el hincapié que se hizo durante mi formación en asustarme lo suficiente para respetar siempre los límites de la relación terapéutica.

He tenido sesiones fuera de mi consultorio solo dos veces en veinte años. La primera fue después de un terremoto que puso en riesgo la estructura de mi edificio, y la otra, cuando nos desalojaron a causa de un incendio. En ambas situaciones no creí que cancelar la sesión fuera lo mejor para el paciente. Ver a los pacientes en su casa, en una oficina anexa a su casa o en otros lugares parecidos puede malinterpretarse fácilmente y es difícil de defender en caso de un juicio. Hacer trueques de servicios, como intercambiar terapia por reparaciones de automóvil o preparación de las declaraciones de impuestos, tampoco es buena idea. Cuente siempre con un contrato terapéutico claro que informe tanto a usted como a su paciente de sus derechos y responsabilidades. Las formas no tradicionales de hacer negocios, a pesar de su carácter práctico de vez en cuando, simplemente no valen la pena el riesgo.

Reich propuso que detrás de cada transferencia positiva acecha una transferencia negativa. Puede infringir el marco terapéutico con buenas intenciones, e incluso obtener buenos resultados durante una fase de transferencia positiva; sin embargo, si la transferencia varía, todos sus actos se reinterpretarán a la luz de un estado emocional negativo. Una reunión en un parque, que pareció una adecuada estrategia para resolver problemas cuando el edificio se incendió, en algún momento futuro podría haberse interpretado como una seducción, una cita romántica o algo peor. Una relación terapéutica arruinada se parece mucho a un divorcio hostil.

Para protegerse, es indispensable que siga las normas aceptadas de la práctica profesional y evite interaccionar en circunstancias fuera de lo común y de maneras no tradicionales. El colegio de su profesión y su compañía de seguros lo apoyarán si se ha conducido dentro de la norma de cuidado de su comunidad. Esto difiere a menudo, dependiendo de las costumbres sociales, valores y recursos de la comunidad. Asegúrese de tener una buena idea de cuáles son estas normas, en especial si se muda a otra zona del país. Lo que es aceptable en Burlington, Vermont, puede infringir las normas y costumbres de Natchez, Mississippi.

Lo que no enseñan en la escuela

Las escuelas de posgrado son muy buenas para enseñar el lenguaje profesional y un conjunto de habilidades, así como para ofrecerle los contactos que necesitará para empezar en su carrera. Las escuelas también pueden ser excelentes lugares para hacer amigos y crear un sistema de apoyo que lo sostenga después de graduarse. Lo que no hacen muy bien las escuelas es ayudarle a conocerse, presentarle opciones de carreras y la manera de fomentar una buena combinación entre los dos.

Todas las escuelas promueven su agenda particular. Las grandes universidades estatales promueven carreras en investigación y enseñanza, las escuelas profesionales venden sueños de prácticas privadas lucrativas a cambio de pagar un alto costo por los cursos que ofrecen y otros programas de capacitación fomentan la vida dedicada al servicio de la comunidad. Todas estas opciones de carrera pueden ser satisfactorias y significativas. Pero ¿cuál es la más indicada para usted? Casi todos nosotros tomamos decisiones sobre nuestra carrera con base en muy poca información. Dependemos de folletos, programas de televisión o la sugerencia de un amigo. Como muchas cosas en la vida, decidimos sin conocer las repercusiones de nuestra decisión.

Como terapeuta principiante, procure conocer a personas que hagan lo que usted cree que le gustaría hacer y pase el mayor tiempo posible con ellas. Obtenga orientación y consejo de personas que compartan sus intereses, personalidad y nivel de energía. Haga muchas preguntas sobre el estilo de vida, ingreso, estrés, horario, exigencias burocráticas y vacaciones. Estos detalles son los aspectos prácticos de una carrera, y revisten mayor importancia para tomar la decisión correcta que todos los conceptos abstractos y fantasías que tenga.

Si va a elegir una escuela, averigüe dónde obtuvieron su título los profesores. Lea los libros y artículos que han escrito para entender qué tipo de pensadores e investigadores son y si sus intereses coinciden con los de usted. Siempre aconsejo a los estudiantes que vayan a una escuela en un lugar donde planeen vivir después de su graduación. El tiempo que pasan en la escuela les dará la oportunidad de establecer relaciones que servirán como red de apoyo en el futuro. Otros profesionistas pueden mostrar disposición a ayudarle en su formación y a establecer relaciones profesionales. Cuando uno llega a una nueva ciudad con un título y una licencia para ejercer, representa la competencia.

El dinero también es una consideración importante al elegir un programa de posgrado. Calcule el costo total del curso de posgrado (incluya la colegiatura y los gastos de manutención) y reste la cantidad de dinero que podrá ganar mientras estudie. Convierta la deuda restante en el pago mensual que tendrá que efectuar después de la graduación (incluidos los intereses), sume esta cifra al costo de la vida y compárela con el probable salario disponible que recibirá después. Este cálculo le dará una idea de si conviene decidirse por esa escuela particular cara o si es mejor buscar una alternativa más económica. Si sale de la escuela con el equivalente a un pago de hipoteca antes de tener un lugar dónde vivir, la vida se puede volver más difícil y pueden reducirse sus opciones. Es una excelente idea programar una sesión o dos con un asesor financiero que no solo tenga una buena idea de los gastos que usted deberá enfrentar, sino que también cuente con las herramientas para calcular los aumentos en el costo de la vida y el monto de los intereses a largo plazo sobre el dinero que necesita pedir prestado.

¿Qué orientación terapéutica debe elegir?

Todas las modalidades dominantes de psicoterapia (cognitiva conductual, sistemas familiares, psicodinámica y humanista) tienen algo que ofrecer al terapeuta y al paciente adecuado en el momento más oportuno. Mi recomendación es que obtenga una formación sólida en por lo menos dos métodos de psicoterapia y que seleccione a los mejores supervisores que estén a su disposición sin importar su orientación. La inteligencia, madurez y sensatez de los buenos supervisores son mucho más importantes que si prefieren o no la Gestalt a la terapia cognitiva conductual.

La elección de nuestra orientación no es fortuita; podemos elegir una orientación porque buscamos respuestas en nuestra vida o porque se adecua bien a nuestra personalidad y defensas. Mi interés en la terapia psicodinámica estuvo motivado por el deseo de entenderme, así como el origen de mi fascinación por la terapia de sistemas fue comprender a mi familia.

Los estudiantes que se sienten incómodos con la ambigüedad a menudo eligen la terapia cognitiva conductual porque es estructurada, programada y evita perder demasiado tiempo con el inconsciente. Es una excelente manera de evitar o mantener el control de sus sentimientos. Los estudiantes que se sienten atraídos hacia la terapia psicodinámica corren el riesgo de caer en las redes del inconsciente. Quizá el mejor método consiste en prestar atención a lo que le atrae y usarlo como indicación de información potencialmente importante sobre sus motivaciones inconscientes. Aplique la estrategia de desplazamiento para explorar esta decisión en su interior y analizarla con su supervisor y terapeuta.

Conocí a Dana cuando era alumna de una de mis clases de psicología anormal. La recuerdo por su reacción a cualquier referencia a Freud o al inconsciente. A la primera mención de un concepto psicoanalítico, se enfrascaba en un monólogo sobre lo absurdo de una idea tan ridícula como el inconsciente. Criticaba a Freud desde posturas feministas, marxistas y conductuales, o simplemente basada en la adicción de Freud a la cocaína. Presentaba muy buenos argumentos, pero era evidente que su cruzada contra lo inconsciente era más personal que intelectual: protestaba demasiado. Saltaba a la vista que no solo daría terapia cognitiva conductual, sino también que no estaba interesada en considerar otras formas de psicoterapia.

Dos años después, Dana reapareció en un seminario que impartí sobre evaluación psicológica. Mi primera idea cuando la vi fue que iba a ser un largo semestre. A la tercera semana estábamos estudiando el test de apercepción temática (TAT, por sus siglas en inglés), que se compone de una serie de imágenes presentadas con las instrucciones de inventar una historia sobre lo que sucede en la escena. Claro, la prueba se basa en el supuesto de lo inconsciente y el proceso de proyección.

Le pedí a Dana que contara una historia sobre la primera imagen, que representaba a un niño y un violín. “Es evidente –respondió ella–. El niño practica porque lo obligan, detesta el violín y nunca aprenderá a tocarlo porque lo odia”. Pregunté a Dana: “¿Podemos aprender algo de ti por tu respuesta?”. “¡No! –exclamó–. Es obvio: solo se necesita ver la imagen; no hay proyección”. Enseguida le pregunté: “¿Cambiarían las cosas si supieras que es una fotografía de Jascha Heifetz de pequeño?”. “Eso es imposible”, repuso Dana mientras yo sacaba fotografías del pequeño Heifetz de mi expediente. De hecho, los creadores de la prueba emplearon un dibujo que usó como modelo una fotografía de Heifetz. Se quedó asombrada y guardó silencio hasta que concluyó la clase.

Dana me llamó por teléfono para concertar una reunión antes de la siguiente clase. Llegó a mi consultorio y me pidió una lista de lecturas sobre pruebas proyectivas y terapia psicodinámica. “Cuando me enseñó esa fotografía –comenzó– fue evidente para mí que no podía estar hablando de Heifetz. ¿De quién más podía ser sino de mí misma? ¡Debo de tener inconsciente!”. Por casualidad, era gran admiradora de la música clásica y, en específico, le gustaba el violín. Sin querer abrí una ventana a través de la cual Dana pudo vislumbrar la mente inconsciente. Empezó con sus primeras experiencias de desplazamiento para examinar su propia reacción emocional a las exigencias y expectativas que había proyectado sobre el joven Heifetz.

Muchos terapeutas tienen prejuicios contra los medicamentos y creen que la farmacología y la psicoterapia son mutuamente excluyentes. No podrían estar más lejos de la verdad. Los medicamentos llegan a ser un complemento muy útil de la psicoterapia. He trabajado con pacientes que se resistieron a tomar medicamentos durante años, solo para experimentar progreso rápido después de acceder por fin a hacer una prueba con medicamentos. Algunos especialistas clínicos se oponen obstinadamente a usar fármacos, casi como si hubieran emprendido una cruzada contra ellos. Mi experiencia es que la motivación de estas personas es la emoción y no el conocimiento. Quizá hubo problemas de drogadicción o alcoholismo en sus familias o se dedican a promover filosofías del misticismo oriental; tal vez solo carecen de conocimientos sobre la amplia variedad de los medicamentos modernos. De un modo u otro, no les hacen ningún favor a sus pacientes con ser ignorantes o tener prejuicios contra los medicamentos. Dedique tiempo a informarse y busque un buen farmacólogo con el que pueda trabajar.

Cuando uno tiene un martillo, todo empieza a verse como un clavo. Para los devotos fervientes de una escuela de terapia concreta, todos los pacientes necesitan tratamiento con lo que el especialista clínico considera el único camino verdadero. Los métodos terapéuticos se basan en heurística teórica, formas de examinar la realidad y la experiencia humana. La única prueba verdadera de toda terapia es su utilidad para un paciente en especial. Por último, los cuatro principales modos de terapia son importantes; necesitamos considerar al individuo y a la familia, lo consciente y lo inconsciente, las cogniciones y las emociones. Entonces, ¿para qué elegir? Úselas, intégrelas en su práctica y trate de mantenerse abierto a las nuevas posibilidades de tratamiento. Use todo lo que pueda ayudar a sus pacientes. Además, reconozca que hay pacientes que necesitan algo que usted no es capaz de ofrecerles. Familiarícese con todas las alternativas de recursos en su comunidad.

¿Dónde debe trabajar?

Los terapeutas trabajan en muchos entornos diferentes. Además del ejercicio privado de la profesión, pueden trabajar en hospitales, centros comunitarios de salud mental, escuelas, clínicas e industrias. No solo somos capaces de tratar a pacientes, sino también de supervisar a otros terapeutas, realizar evaluaciones de casos y ocuparnos de la gestión de casos clínicos, así como de llevar a cabo labores administrativas. Esta amplia gama de opciones es uno de los aspectos más deseables de nuestro campo.

El ejercicio privado de la profesión es atractivo porque proporciona más independencia y control sobre el horario de trabajo. Un consultorio privado exitoso requiere organización personal, motivación y espíritu emprendedor. Ayuda a ser una persona sociable a la que le guste participar en organizaciones y hablar sobre lo que hace. He llegado a la conclusión de que la mejor manera de comercializar mis actividades profesionales privadas es dar conferencias y ofrecer a la gente información y recursos. También es bueno cultivar algunas áreas de especialización para escribir artículos y seguir una línea directriz en las conferencias que uno dicta. Esto aumenta el trato y la comunicación con otros terapeutas y el público en general.

Aunque el ejercicio privado de la profesión es una buena opción por muchas razones, también tiene algunas desventajas. Es una empresa; los clientes son los pacientes, y es preciso tomar en consideración algunos aspectos, como la mercadotecnia, los gastos y la responsabilidad exclusiva por la carga de casos. ¿Qué opina de lo siguiente?

•Venderse y promover su consulta.

•No tener vacaciones pagadas.

•Dificultad para tomar días de asueto.

•Pagar usted mismo sus seguros de gastos médicos y de negligencia en el ejercicio profesional, además de sus prestaciones de jubilación.

•Tener que empezar de la nada si se muda a otra ciudad.

Considere todo lo anterior con mucho detenimiento antes de decidirse por el ejercicio privado de la profesión.

Otro riesgo del ejercicio privado es que uno es como un dios en medio del universo que creó. Al igual que los sacerdotes, estrellas de cine y maestras de jardín de niños, los terapeutas sufren de tener demasiado poder sobre muy pocas personas. La falta de relaciones equilibradas en la práctica privada a veces influye en que el terapeuta se aparte de la realidad y dependa del contacto humano de sus pacientes. Si opta por el ejercicio privado, asegúrese de tener colegas a quienes pueda contarles todo, sin transgredir la confidencialidad. Hable con toda franqueza con ellos sobre los pacientes y no deje de contar con supervisión confiable y compasiva y retroalimentación siempre que sea posible. Estas relaciones y la retroalimentación sincera son esenciales dondequiera que ejerza su profesión.

Si su orientación no es hacia los negocios ni la automotivación, y no desea ir de un lugar a otro, es probable que la práctica privada no sea un buen plan a largo plazo. Además, aunque cobrar buenos honorarios por hora parece maravilloso, tenga presente que después de impuestos y gastos generales (alquiler, teléfonos, seguro, etcétera) le quedará libre el cuarenta por ciento de lo que gane. A menudo bromeo con mis estudiantes y les digo que la clave para tener un consultorio privado próspero es casarse con alguien muy rico. Así, uno puede elegir a los pacientes, seleccionar su horario y vivir con lujos. Pero si uno no es tan afortunado, es todavía más importante tomar con sumo cuidado las decisiones relativas a la carrera profesional.

Otras opciones populares son trabajar en hospitales, clínicas u organizaciones comunitarias. Las ventajas incluyen un flujo constante de pacientes, un sueldo que se recibe regularmente, prestaciones y afiliación institucional. Las instituciones ofrecen estructura social, soporte y cobertura compartida de los turnos de guardia, todo lo cual es importante si uno es el tipo de persona que le gusta desconectar el teléfono los fines de semana. También es mucho más fácil ir de un lugar a otro y encontrar trabajo en lugar de iniciar y desarrollar un consultorio privado. Las burocracias tienen sus propias desventajas: no se puede tener control suficiente sobre el trabajo, hay muchas exigencias para actuar de cierta forma, montañas de papeleo y las limitaciones inherentes del sistema.

Algunos terapeutas trabajan mucho mejor en instituciones a pesar de estos problemas y limitaciones. Son suficientemente maduros para perseverar ante las realidades institucionales y la burocracia. Es más fácil satisfacer los intereses terapéuticos y tener acceso a la población de pacientes que desean atender por medio de una institución y no se desmoralizan por la inevitable política interpersonal y económica. La cuestión no es si una alternativa es mejor o peor que la otra, sino si se ajusta bien a su forma de ser y pensar.

CAPÍTULO 14

Predique con el ejemplo

La vida de un gentil caminante es difícil de llevar bien, pero se ilumina con el júbilo de la primavera y siempre con el esplendor del cielo.

LANZA DEL VASTO

HABRÁ NOTADO QUE ESTE LIBRO no es sobre lo brillante que soy como terapeuta. Al volver atrás las páginas, muchas están llenas de mi confusión, transferencia e ignorancia. No podría haber escrito este libro cuando empecé mi carrera porque tardé años en darme cuenta de que ser terapeuta no tiene nada que ver con ser perfecto. A nivel intelectual, siempre supe que nadie era perfecto, pero la realidad emocional de mi propia imperfección era difícil de asimilar. Una parte esencial de ser terapeuta es el viaje hacia la autoaceptación de las propias limitaciones. Aceptarnos con nuestras limitaciones es muy distinto de aceptarse a pesar de ellas. Aunque la diferencia puede parecer meramente semántica, es profundamente experiencial: tenemos que aceptar nuestras limitaciones para aprender a trabajar con y alrededor de ellas. La aceptación genuina de la persona entera es lo que los buenos padres sienten por sus hijos y los buenos terapeutas por sus pacientes. Aceptar nuestras limitaciones, y no simplemente tolerarlas, nos proporciona el afecto e interés por nosotros mismos, requisito indispensable del crecimiento emocional. Cuando al fin hacemos las paces con nosotros mismos, no tenemos que sentir tanto miedo de cometer errores.

Por desgracia, nuestros programas de capacitación se centran casi en exclusiva en qué hacer y no en cómo ser. Se supone que lo segundo se atiende en otras partes, cuando a menudo no sucede así. Numerosos estudiantes dedican muy poco tiempo a ampliar su conciencia y conocimiento de sí mismos. Ser terapeuta es algo que aparece en la lista de pendientes y el descubrimiento personal es un concepto vago y distante. De conformidad con la misma actitud, la terapia es algo que se hace a los pacientes y no con los pacientes. Los programas de capacitación refuerzan lo anterior porque obligan a los estudiantes a ocuparse de saltar cientos de aros, sin hacer hincapié en la experiencia interior. La terapia se enseña como un acervo de información, un conjunto de técnicas y vocabulario de la jerga psicológica que hay que aprender.

Prefiero concebir la terapia más como un estado mental que como una actividad o un logro. Por ello, a través de años de docencia, he pasado de enseñar a los estudiantes las técnicas de psicoterapia a enseñarles métodos de autodescubrimiento. Una parte esencial de esto es compartir algunas de las luchas que he tenido que librar en el camino de mi autodescubrimiento, deficiencias y decepciones.

Mis maestros y supervisores no se mostraban especialmente abiertos a su experiencia interna y a los retos que se presentaban durante la formación. Quizá no les parecía apropiado abrumar a los alumnos con sus problemas personales o quizá creían que era una transgresión de los límites profesionales. Sospecho que mi experiencia en mis años de formación habría sido muy diferente si mis mentores hubieran compartido un poco más de su experiencia personal conmigo. Ojalá así hubiera sido. Sé que fue muy difícil para mí imaginar cómo llegar a donde ellos estaban desde donde yo me encontraba. Me habría ayudado saber que ellos también superaron obstáculos tan grandes como los que me parecía que yo tenía que enfrentar.

Conciencia

Estoy convencido de que la clave para ser un terapeuta exitoso es la conciencia de uno mismo. Debido a esto, creo que es fundamental encontrar la forma de incorporar la atención y la ampliación de la conciencia a nuestra vida cotidiana. Para escribir este libro opté por un enfoque en lo que tradicionalmente se considera una perspectiva psicodinámica, razón por la cual utilizo términos como resistencia, proyección y contratransferencia. Sin embargo, la psicoterapia es solo una de muchas maneras de expandir la conciencia.

La meditación, el yoga y las artes marciales se pueden usar en este sentido, lo mismo que la filosofía, pasar tiempo en contacto con la naturaleza o jugar con niños. En mi caso, aprendo mucho sobre mí mismo cuando viajo a otros países o cuando contemplo, a través de un telescopio, el firmamento nocturno. El viaje interior del terapeuta se puede explorar y mejorar desde muchas perspectivas y disciplinas que giran en torno de comprender la mente y el funcionamiento de la experiencia consciente.

Lo invito a pensar en la psicoterapia no simplemente como una profesión, sino como un llamado, un estilo de vida y un medio de superación personal. Los terapeutas son personas que buscan respuestas. No se conforme con hallar solo respuestas para sus pacientes; encuentre las propias a lo largo del camino. Busque su verdad, descubra sus pasiones y no se conforme con menos.

Es fácil que un terapeuta sienta que es un farsante cuando existe un profundo abismo entre lo que predica a los pacientes y cómo vive su vida. Existe poco riesgo de sentirse así si uno vive honestamente la vida que uno propone a sus pacientes. Con esto no quiero decir que uno haya alcanzado todas sus metas, sino más bien que tiene conciencia de sus sentimientos y deseos, logra lo que puede y acepta que hay cosas inalcanzables.

La experiencia del fracaso personal es parte esencial del desarrollo. Nos ayuda a conocernos y es especialmente importante para destacar las fortalezas de nuestro carácter. Del mismo modo, el fracaso en las relaciones brinda la oportunidad de reparar lo que se ha roto y nos enseña que no solo es posible sobrevivir a los errores, angustia y temor, sino también trascenderlos para que sirvan como fundamento de una relación más fuerte. Estos son los buenos errores que mencioné con anterioridad en el libro, una parte central del crecimiento del carácter individual y las relaciones sólidas. La experiencia repetida de ruptura y reparación es esencial para establecer lazos afectivos seguros con los pacientes, con otras personas en su vida y con usted mismo.

Recapitulación

Después de todas las precauciones, advertencias y señales de alerta, ¿por qué querría alguien ser terapeuta? La verdad es que, pese a todas las dificultades, riesgos y retos, ser terapeuta es una experiencia increíblemente rica y significativa. Aunque es una de las profesiones más difíciles de ejercer tanto en el aspecto intelectual como el emocional, nos brinda la oportunidad de ayudar a otros y, al mismo tiempo, descubrir quiénes somos y esforzarnos por realizar todo nuestro potencial humano.

Cuando los pacientes me preguntan por qué me esfuerzo por ellos, respondo que porque creo en ellos, porque la lucidez no se alcanza por casualidad y porque todos tenemos el potencial para cambiar de forma positiva. La psicoterapia es un empeño profundamente optimista, y el optimismo es una de nuestras aportaciones más importantes a la relación terapéutica. Aunque recuerdo muchos fracasos terapéuticos, también recuerdo una cantidad igual de éxitos.

Uno de estos recuerdos es de una sesión con un padre envejecido y su hija adulta. Había visto a Ken desde hacía varios años para ayudarle a cobrar mayor conciencia de sus sentimientos y expresarlos a quienes lo rodeaban. Estaba concluyendo una larga carrera como ejecutivo en una empresa y había consagrado su vida a crear un negocio próspero. Por desgracia, aplicaba las estrategias de negocios a su vida familiar y actuaba con su esposa e hijos como un director general, en vez de ser esposo y padre. Cuando Ken me mencionó un día que su hija Kelly había ido a casa de visita, le sugerí que la llevara a nuestra siguiente sesión. Ken me había descrito a Kelly como una mujer brillante, bella y atormentada. Temía ser responsable de los problemas de su hija.

Sentados en extremos opuestos del diván, Ken y Kelly se veían nerviosos y se preguntaban qué pasaría. Ken se aclaró la garganta y Kelly abrió los ojos desmesuradamente. Con un poco de estímulo, él empezó a expresar los sentimientos que tenía por Kelly y que nunca le había expresado. Vívidamente describió los recuerdos que tenía de su hija: de bebé recién nacida, de cuando empezaba a caminar, de su infancia y de la adolescente de mejillas sonrosadas que había sido animadora del equipo deportivo de su escuela, y le expresó su orgullo por haberse graduado de la universidad. Le dijo a Kelly que era muy brillante y bella, y que esperaba que ahora que él estaba a punto de jubilarse pudieran pasar más tiempo juntos. Kelly lloró al oír sus palabras y se sintió atraída hacia él como si su padre fuera un imán. Se abrazaron y noté que las lágrimas se asomaban a los ojos de Ken. Yo mismo sentí que los ojos se me humedecían.

Ayudar a la gente a conectarse me llena de alegría y gratitud. Ofrecer esperanza a las personas que la han perdido crea un sentimiento dentro de mí de una conexión más profunda con la tierra. Servir de catalizador a los pacientes victimizados para que puedan superar la adversidad me ayuda a creer que la vida tiene significado. Esas experiencias casi sublimes no ocurren todos los días, pero sí con la frecuencia suficiente para ayudarme a seguir adelante.

Son recompensas ricas y satisfactorias; no existe nada mejor, y se las deseo a todos ustedes.

Referencias y sugerencias de lectura

Basch, Michael Franz (1988), Understanding Psychotherapy: The Science behind the Art, Nueva York, Basic.

Bloom, Bernard L. (1997), Planned Short-Term Psychotherapy: A Clinical Handbook, Boston, Allyn & Bacon.

Castaneda, Carlos (1972), Journey to Ixtlan: The Lessons of Don Juan, Nueva York, Pocket Books [Viaje a Ixtlán, México, Fondo de Cultura Económica, 2008].

Coelho, Paulo (1987), The Pilgrimage, Nueva York, Harper Flamingo [El peregrino. Diario de un mago, México, DeBolsillo, 2008].

Lanza del Vasto, Joseph Jean (1974), Principles and Precepts of the Return of the Obvious, Nueva York, Schocken.

Dinesen, Isak (1992), Out of Africa, Nueva York, Modern Library [Memorias de África, trad. Barbara McShane y Javier Alfaya, Alfaguara, 2011]. (Publicado originalmente en 1937.)

Giovacchini, Peter L. (1989), Countertransference Triumphs and Catastrophes, Northvale, NJ, Aronson.

Hammarskjold, Dag (1964), Markings, Nueva York, Knopf [Marcas en el camino, Madrid, Trotta, 2009].

James, Richard K. y Burl E. Gilliland (2003), Theories and Strategies in Counseling and Psychotherapy, Boston, Allyn & Bacon.

Kaslow, Florence Whiteman, ed. (1984), Psychotherapy with Psychotherapists, Nueva York, Haworth.

Kidd, Sue Monk (2002), The Secret Life of Bees, Nueva York, Penguin [La vida secreta de las abejas, Barcelona, Ediciones B, 2005].

Kingsolver, Barbara (1992), Pigs in Heaven, Nueva York, Harper

Collins.

Kottler, Jeffrey A. (1989), On Being a Therapist, San Francisco, Jossey-Bass.

Langs, Robert (1976), The Bipersonal Field, Nueva York, Aronson.

Levy, David A. (1997), Tools of Critical Thinking: Metathoughts for

Psychology, Boston, Allyn & Bacon.

Lukas, Susan Ries (1993), Where to Start and What to Ask: An Assessment Handbook, Nueva York, Norton.

Márai, Sándor (2002), Embers, Nueva York, Knopf.

Masterson, James F. (1983), Countertransference and Psychotherapeutic Technique: Teaching Seminars on Psychotherapy of the Adult Borderline, Nueva York, Bruner–Mazel.

McClure, Faith Holmes y Edward Teyber (2003), Casebook in Child and Adolescent Treatment: Cultural and Familial Contexts, Pacific Grove, CA, Brooks–Cole.

Miller, Alice (1981), Prisoners of Childhood: The Drama of the Gifted Child and the Search for the True Self, Nueva York, Basic [El drama del niño dotado y la búsqueda del verdadero yo, Barcelona, Tusquets, 1998].

Natterson, Joseph M. (1991), Beyond Countertransference: The Therapist’s Subjectivity in the Therapeutic Process, Northvale, NJ, Aronson.

Patchett, Ann (1997), The Magician’s Assistant, Nueva York, Harcourt Brace.

Perlman, Stuart D. (1999), The Therapist’s Emotional Survival: Dealing with the Pain of Exploring Trauma, Northdale, NJ, Aronson.

Pipher, Mary (2003), Letters to a Young Therapist, Nueva York, Basic.

Reich, Wilhelm (1972), Character Analysis, Nueva York, Farrar, Straus & Giroux [Análisis del carácter, Barcelona, Paidós, 2005].

Robertiello, Richard C. y Gerald Schoenewolf (1987), 101 Common Therapeutic Blunders, Northdale, NJ, Aronson.

Shiraev, Eric y David Levy (2001), Introduction to Cross-Cultural Psychology: Critical Thinking and Contemporary Applications, Boston, Allyn & Bacon.

Slakter, Edmund, ed. (1987), Countertransference: A Comprehensive View of those Reactions of the Therapist to the Patient that May Help or Hinder Treatment, Northvale, NJ, Aronson.

Thoreau, Henry David (1995), Walden, Nueva York, Houghton Mifflin [Walden o La vida en los bosques, México, Grupo Editorial Tomo, 2005]. (Publicado originalmente en 1854.)

Vimalakirti (1976), The Holy Teachings of Vimalakirti: A Mahayana Scripture, trad. R. Thurman, University Park, The Pennsylvania State University Press.

Yalom, Irvin D. (2002), The Gift of Therapy: An Open Letter to a New Generation of Therapists and their Patients, Nueva York, Harper Collins [El don de la terapia: carta abierta a una nueva generación de terapeutas y a sus pacientes, Buenos Aires, Emecé Editores, 2003].

Acerca del autor

LOUIS COZOLINO es profesor de Psicología en la Universidad Pepperdine. Graduado en Filosofía por la Universidad del Estado de Nueva York en Stony Brook y en Teología por la Universidad de Harvard, cuenta con un doctorado en Psicología Clínica por la UCLA.

Ha dirigido investigaciones sobre la esquizofrenia, sobre los efectos a largo plazo del estrés y sobre abuso infantil. Es autor de Why Therapy Works: Using Your Mind to Change Your Brain; The Neuroscience of Psychotherapy; The Social Neuroscience of Education: The Neuroscience of Human Relationships, entre otros títulos. Actualmente ejerce como psicólogo clínico en Los Ángeles.

Diseño de portada: Hernán García Crespo / cajatipografica

Ilustración de portada: Yolanda Arango Orozco / cajatipografica

Título original: The Making of a Therapist: a Practical Guide for the Inner Journey

© 2004, Louis J. Cozolino

Primera edición en inglés por W. W. Norton & Company, Inc.,

500 Fifth Avenue, New York, NY 10110, Estados Unidos

Traducido por Pilar Carril

Derechos reservados

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Primera edición impresa en México: agosto de 2019

ISBN: 978-607-747-701-3

Primera edición en formato epub: agosto de 2019

ISBN: 978-607-747-705-1

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