BULIMIA

PROYECTO EDITORIAL

PSICOLOGÍA CLÍNICA

Serie:

GUÍAS DE INTERVENCIÓN

Directores:

Manuel Muñoz López
Carmelo Vázquez Valverde

BULIMIA

M.a ÁNGELES GÓMEZ MARTÍNEZ

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En ella encontrará el catálogo completo y comentado

© M.a Ángeles Gómez Martínez

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.

Vallehermoso, 34. 28015 Madrid

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ISBN: 978-84-995819-9-6

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A la memoria de la profesora
M. a Luisa de la Puente Muñoz.

índice

Prólogo

Capítulo 1. Introducción

        1. 1. Historia de la bulimia nerviosa

        1.2. Criterios diagnósticos

                 1.2.1. Presencia de atracones

                 1.2.2. Conductas compensatorias

                 1.2.3. Miedo a engordar

                 1.2.4. Sintomatología asociada

        1.3. Epidemiología

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. Etiología

        2.1. Factores predisponentes

                 2.1.1. Variables personales

                 2.1.2. Variables familiares

                 2.1.3. Variables socioculturales

        2.2. Factores precipitantes

        2.3. Factores de mantenimiento

                 2.3.1. Antecedentes

                 2.3.2. Consecuentes

        2.4. Bulimia nerviosa: modelos explicativos

                 2.4.1. Adictivo

                 2.4.2. Atracón condicionado

                 2.4.3. Espiral de la restricción dietética

                 2.4.4. La doble vía

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 3. Evaluación

        3.1. Áreas que se deben evaluar

                 3.1.1. Peso

                 3.1.2. La conducta de ingesta

                 3.1.3. Conductas purgativas

                 3.1.4. Imagen corporal

                 3.1.5. Factores cognitivos

                 3.1.6. Psicopatología asociada

                 3.1.7. Información relativa al entorno

        3.2. Instrumentos de evaluación

                 3.2.1. Entrevista clínica

                 3.2.2. Autoinformes

                 3.2.3. Autorregistros

        3.3. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 4. Tratamiento

        4.1. Objetivos

        4.2. Técnicas de intervención

                 4.2.1. Conductuales

                 4.2.2. Cognitivas

        4.3. Revisión crítica de los programas de intervención más utilizados

                 4.3.1. Tratamiento cognitivo-conductual

                 4.3.2. Terapia interpersonal

                 4.3.3. Tratamiento psicoeducativo

                 4.3.4. Tratamiento farmacológico

                 4.3.5. Hospitalización

        4.4. Factores que predicen la respuesta al tratamiento

                 4.4.1. Psicopatología asociada

                 4.4.2. Trastornos de personalidad

                 4.4.3. Historia previa de anorexia nerviosa

                 4.4.4. Severidad de los síntomas

        4.5. Propuesta de un programa de intervención

        4.6. Pautas para la evaluación del tratamiento

        4.7. Problemas más habituales

Cuadro resumen

Exposición de un caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 5. Guía para el paciente

        5.1. Explicación del problema

        5.2. Objetivos del tratamiento

        5.3. Tratamiento: material para el paciente

Anexos

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

Prólogo

En la bibliografía especializada, particularmente en castellano, sobre trastornos de la alimentación, anorexia y bulimia nerviosas suelen abordarse unidas. No obstante, el presente libro se centra exclusivamente en la bulimia nerviosa. Si bien su descripción como cuadro clínico es relativamente reciente (Russell, 1979), el estudio de la bulimia ha generado un gran volumen de investigación. En la actualidad se tienen datos empíricos suficientes para que no se ponga en duda, cosa excepcional en el ámbito de la psicología, la efectividad del tratamiento cognitivo-conductual; en especial la propuesta de Fairburn, cuyo programa de tratamiento es el que más se ha validado empíricamente hasta el momento. En la mayoría de las publicaciones en las que se contrasta la eficacia terapéutica, se utiliza este programa como uno de los que más se debe tener en cuenta.

No obstante, la investigación también subraya que, a pesar de este apoyo empírico, no es el tratamiento más utilizado en la práctica clínica. Algunos autores (Wilson, 2005) señalan las dificultades y barreras que existen a la hora de difundir los resultados y conclusiones de la investigación. Esto se debe, probablemente, a que menos de un tercio de las personas que desarrollan una bulimia nerviosa seguirá el tratamiento que hasta el momento se ha mostrado más eficaz. ¿Qué se puede hacer por los otros dos tercios?

En un momento crítico para el psicólogo clínico, la relación coste-beneficio es fundamental a la hora de definir qué entendemos por un tratamiento eficaz. En concreto, cuando se habla de bulimia nerviosa, el tratamiento ha de eliminar atracones, conductas purgativas y los aspectos cognitivos responsables del mantenimiento del trastorno. En definitiva, el objetivo final del tratamiento es que la persona no se dé atracones, no vomite o abuse de laxantes y no sobrestime la importancia del peso y la figura a la hora de entender su valía como persona.

Para facilitar que estos objetivos se logren, este libro pretende hacer una breve pero exhaustiva descripción de los aspectos más relevantes que se deben tener en cuenta en el tratamiento de la bulimia nerviosa, desde la descripción clínica a los modelos etiológicos más vigentes. Y, sobre todo, pretende ayudar en la difusión del tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa. Para ello se ha sistematizado al máximo el contenido de una adaptación del programa original. Se explican paso a paso los objetivos de cada sesión de tratamiento y se adjunta también, en el último capítulo, una guía para el paciente, facilitando así la labor del terapeuta. Es importante señalar que el análisis funcional de la conducta problema es la base sobre la que se ha de estructurar toda intervención. Por tanto, el disponer de tratamientos estructurados no ha de impedir que el terapeuta analice de manera individualizada el problema del paciente. Una vez realizado el análisis funcional, es el momento de adaptar el tratamiento estandarizado a las características individuales del caso.

1

Introducción

1.1. Historia de la bulimia nerviosa

La bulimia nerviosa se caracteriza por: a) la presencia de episodios frecuentes en los que la persona ingiere grandes cantidades de alimento en un período corto de tiempo (atracones); durante los mismos el individuo tiene sensación de no poder controlar su conducta, de no poder parar; b) estos episodios van seguidos de intensos sentimientos de culpa que originan la puesta en marcha de conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, etc.), restricción alimentaria o ejercicio físico intenso para mitigar los efectos del atracón; c) existe una gran preocupación por la silueta y el peso, estando la autoevaluación de la persona altamente determinada por ellos. Sin embargo, los sujetos se mantienen en un peso normal en función de su edad y talla.

El término bulimia proviene etimológicamente del griego, de limos, que significa "hambre", y del prefijo bou, que significa "gran cantidad", o boul, cuyo significado es "buey"; el término resultante puede traducirse como "hambre feroz" (Parry-Jones, B. y Parry-Jones, W. L., 1995; Toro, 1996).

En la Antigüedad, Jenofonte, en Anabasis (970 a. C), describió como bulimia un estado de hambre extrema, debilidad y desfallecimiento en los soldados griegos retirados en las montañas de Asia Menor. Galeno (129-199 d. C.) definía los síntomas bulímicos como hambre, colapso, palidez, extremidades frías, opresión en el estomago y pulso débil; diferenciándola así de la fames canina o kynorexia que se caracterizaba porque aparecía el vómito como resultado de las grandes cantidades ingeridas y la presión del estómago (Ziolko, 1996).

Por otra parte, son muy conocidas las prácticas de las clases altas de la Roma antigua, en las que los comensales se provocaban el vómito durante banquetes que podían incluir más de veinte platos. Sin embargo, en general las primeras descripciones se refieren a la bulimia como una respuesta fisiológica a una restricción alimentaria prolongada (Parry-Jones, B. y Parry-Jones, W. L., 1995).

Durante la época medieval se consideraba la gula o glotonería como uno de los siete pecados capitales de la Iglesia católica, y el vómito constituyó una práctica penitencial (p. ej.: Catalina de Siena, fallecida en 1380, se provocaba el vómito con una pajita). No obstante, la incertidumbre sobre las provisiones de comida y la baja expectativa de vida hacían que en épocas prósperas fuera común comer en exceso. B. Parry-Jones y W. L. Parry-Jones (1991) identificaron 36 casos de hiperfagia descritos entre los siglos XVI y XIX; 15 de los cuales presentaban características típicas de la bulimia nerviosa (p. ej.: ingestión rápida, comer en secreto, atracones nocturnos, vómitos y peso corporal normal).

Hacia la segunda mitad del s. XIX y principios del s. XX se describen comportamientos bulímicos asociados generalmente a la anorexia nerviosa. A partir de la Segunda Guerra Mundial se observan con más frecuencia casos que se aproximan a los criterios diagnósticos actuales; sin embargo, sigue considerándose la bulimia como un síntoma de la anorexia, prestando más atención a la conducta de sobreingesta que a las medidas purgativas. En 1959 Stunkard describió el síndrome del atracón binge eating syndrome basándose en la similitud entre la ingesta durante el atracón y el consumo de alcohol en los alcohólicos. Se aceptaron sin apenas variantes sus criterios en el DSM-III (American Psychiatry Association, 1980) bajo el nombre de bulimia, sin hacer alusión a las conductas purgativas.

Es en 1979 cuando Russell describe la bulimia nerviosa propiamente dicha; en sus criterios diagnósticos (que se recogen en el DSM-III-R, 1987) se contemplan las conductas compensatorias y el miedo a engordar además de los atracones. De esta manera, queda establecida la concepción actual del trastorno, y prevalece el término de bulimia nerviosa frente a otras denominaciones (hiperorexia nerviosa, síndrome del caos dietético, síndrome de atracones, bulimarexia, etc. [Toro, 1996]).

A lo largo de este breve recorrido histórico se ha puesto de manifiesto cómo, si bien la descripción de atracones se remonta a la Antigüedad, el miedo a engordar, las conductas purgativas y el hecho de que predomine en el sexo femenino aparecen en la segunda mitad del s. XX; por tanto, la presión social hacia la delgadez y la estigmatización de la obesidad van a perfilar las características del trastorno tal y como se presenta en nuestros días.

1.2. Criterios diagnósticos

Como se mencionaba en el apartado anterior, fue Russell (1979) quien describió por vez primera lo que hoy denominamos bulimia nerviosa. Analizó las características de una muestra de 30 pacientes que presentaban atracones, conductas purgativas (el 90% de las pacientes se autoinducía el vómito) y miedo mórbido a engordar, diferenciando este trastorno de la anorexia nerviosa (véase cuadro 1.1). Observó cómo el 56% de la muestra tenía una historia previa de anorexia nerviosa, el 23% había presentado anorexia subclínica y en el 20% restante no aparecían síntomas previos.

Cuadro I. I. Criterios diagnósticos propuestos por Russell (1979)

1.El paciente tiene una urgencia grande e irrefrenable de comer grandes cantidades de comida.

2.Utilización de vómitos autoinducidos o laxantes para paliar los efectos del atracón.

3.Presencia de un miedo mórbido a engordar

En la descripción del trastorno, Russell señala el papel mantenedor de la conducta purgativa y las complicaciones físicas asociadas a ella (p. ej.: desequilibrios electrolíticos, inflamación de las glándulas salivares, lesiones en el dorso de la mano que se utiliza para provocarse el vómito, denominadas signo de Russell, etc.). Entre la psicopatología asociada destacan principalmente los síntomas depresivos.

A partir de estos primeros criterios, se desarrollaron algunas modificaciones posteriores tanto por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992; CIE-10; véase cuadro 1.2) como por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA; DSM-III, 1980; DSM-III-R, 1987; DSM-IV, 1994; véase cuadro 1.3); estas modificaciones han ido dirigidas a delimitar el diagnóstico y hacerlo más restrictivo.

Cuadro 1.2. Criterios CIE-10; OMS (1992)

A.Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer y con episodios de polifagia, durante los cuales se consumen grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

B.El paciente intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de los siguientes métodos:

      1. Vómitos autoprovocados.

      2. Uso de laxantes.

      3. Períodos intercalares de ayuno.

      4. Consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.

      5. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar el tratamiento con insulina.

      6. Miedo morboso a engordar, el enfermo se fija un dintel de peso muy inferior al que tenía antes o a su peso óptimo.

Están presentes todos los síntomas: bulimia nerviosa.

Faltan uno o más síntomas, pero muestra un cuadro clínico característico: bulimia nerviosa atípica.

Cuadro 1.3. Evolución de los criterios diagnósticos de bulimia nerviosa propuestos por la Asociación Americana de Psiquiatría

Criterios DSM-lII (APA, 1980)

A.Episodios recurrentes de voracidad (consumo de grandes cantidades de alimento en un período por lo general inferior a dos horas).

B.Al menos tres de los siguientes síntomas:

      1. Consumo fácil de alimentos hipercalóricos durante la comilona.

      2. Ingesta disimulada de alimentos durante la comilona.

      3. Finalización de los episodios con dolor abdominal, sueño, interrupción social o vómito autoinducido.

      4. Intentos repetidos de perder peso con dietas estrictas, vómitos autoinducidos, laxantes y/o diuréticos.

      5. Oscilaciones de peso frecuentes, superiores a 5 kilos, debido a la alternancia de atracones y ayuno.

C.Conciencia de que el patrón de ingesta es anormal y temor a no poder parar de comer voluntariamente.

D.Estado de ánimo deprimido y pensamientos autodespreciativos después del episodio de voracidad.

E.Los episodios bulímicos no son debidos a anorexia nerviosa ni a otro trastorno somático.

Criterios DSM-lll-R (APA, 1987)

A.Episodios recurrentes de voracidad (consumo de grandes cantidades de alimento en un período discreto de tiempo).

B.Sentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria durante los episodios de voracidad.

C.La persona se empeña regularmente en provocarse el vómito, usar laxantes o diuréticos, practicar dietas estrictas, ayunar o practicar ejercicio de forma energética para prevenir el aumento de peso.

D.Un promedio mínimo de dos episodios de voracidad a la semana durante por lo menos tres meses.

E.Preocupación insistente por la silueta y el peso.

Criterios DSM-IV (APA, 1994)

A.Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

      1. Ingestión en poco espacio de tiempo y en cantidad superior a la de la mayoría de las personas.

      2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento.

B.Tienen lugar conductas compensatorias inapropiadas, al menos dos veces por semana durante un período de tres meses.

C.La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

D.La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa.

Tipos:

–Purgativo: durante el episodio de bulimia, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

–No purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso.

1.2.1. Presencia de atracones

La aparición de episodios de sobreingesta se considera uno de los síntomas clave en la definición de la bulimia nerviosa; no obstante, hay diferencias a la hora de establecer qué constituye un atracón y cuál es la frecuencia mínima de episodios para diagnosticar el trastorno.

En el CIE-10, DSM-III y DSM-III-R (véanse cuadros 1.2 y 1.3) se indica que el atracón ha de aparecer en un período discreto de tiempo, por lo general inferior a dos horas, se diferencia así de conductas como la pica. En el DSM-IV (cuadro 1.3) se afina más al definir el atracón tomando como referencia lo que las personas del entorno comerían en unas circunstancias y tiempo similares; esta definición tiene en cuenta la variabilidad individual y cultural de los pacientes. Por otra parte, se excluyen aquellos episodios en los que, aunque la cantidad de comida ingerida sea pequeña, la persona tiene la sensación subjetiva de haber comido en exceso (los denominados atracones subjetivos). El DSM-IV-TR no introduce cambios en los criterios diagnósticos de la bulimia (cuadro 1.4).

Cuadro 1.4. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR (APA, 2002)

A.Presencia de atracones recurrentes. Definiremos un atracón por las siguientes características:

      1. Ingesta de gran cantidad de alimento en un espacio corto de tiempo, o sea, de cantidades superiores a las de la mayoría de las personas en el mismo tiempo.

      2. Pérdida de control sobre la ingesta del alimento, sensación de no poder parar de comer

B.Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso, por ejemplo: provocación del vómito, uso de diuréticos, laxantes, enemas, ayuno o ejercicio excesivo.

C.Los atracones y las conductas compensatorias son producidas no menos de dos veces a la semana durante un período de tres meses.

D.La autoevaluación está sumamente influida y determinada por el peso y la silueta corporal.

E.La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes y diuréticos.

Tipo no purgativo: durante el episodio, la persona emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ejercicio intenso, el ayuno, etc.

Respecto a la cantidad de comida ingerida durante el atracón, diversos estudios de laboratorio confirman que los pacientes con bulimia nerviosa consumen cantidades significativamente superiores que los sujetos control ante las mismas instrucciones (3.583 ± 1.834 kcal frente a 434 ± 1.937 kcal consumidas por los sujetos del grupo control [Walsh, Hadigan, Kissileff y LaChaussée, 1992]); además durante el atracón comen significativamente más rápido. Por último, estos episodios son cuantitativamente mayores que los que aparecen en el trastorno por atracón.

Durante algún tiempo se mantuvo la idea de que el atracón estaba compuesto principalmente de carbohidratos. Algunos estudios de laboratorio, por medio de autorregistros, muestran cómo la proporción de nutrientes en el atracón es similar al resto de las comidas y a las realizadas por sujetos control (Kotler, Devlin, Matthews y Walsh, 2001). Se ha observado también cómo los atracones están compuestos por más alimentos que no requieren preparación (p. ej.: postres, snacks). Es probable que la abundancia de este tipo de alimentos se deba principalmente al carácter impulsivo del atracón, ya que son alimentos fáciles de adquirir y de consumir.

Además de la cantidad de comida consumida en el atracón, el DSM-IV y DSM-IV-TR señalan un segundo criterio que hace referencia a la sensación de pérdida de control durante el mismo. Los episodios de atracón se caracterizan por la presencia de una sensación subjetiva de pérdida de control, en la que la persona describe que no puede parar de comer. Esta característica diferencia los atracones propios de la bulimia de los episodios de sobreingesta que aparecen con frecuencia en la obesidad.

Es importante destacar cómo, en aproximadamente un tercio de las ocasiones, este tipo de pacientes considera como atracones episodios que, teniendo en cuenta la cantidad de comida ingerida, no han de considerarse como tales; normalmente la sensación subjetiva del atracón aparece al comer un alimento que la persona intenta excluir de la dieta, o cuando se hace a gran velocidad, con ansiedad, etc. (Keel, Mayer y Harnden-Fischer, 2001). Fairburn y Cooper (1993) denominan estos episodios como "atracones subjetivos" para diferenciarlos de aquéllos en los que la cantidad ingerida es grande ("atracones objetivos"). Tanto en unos como en otros aparece la sensación de falta de control durante la ingesta, a diferencia de los episodios de voracidad que aparecen en algunos casos de obesidad.

A raíz de lo expuesto se puede concluir que los tres criterios responsables de que un sujeto identifique un episodio de ingesta como atracón son: la cantidad de comida ingerida, el tiempo empleado y la sensación de falta de control sobre la misma. Respecto a la frecuencia mínima de atracones requeridos para el diagnóstico de bulimia, el objetivo de este requisito es diferenciar la bulimia de la aparición de atracones ocasionales. No obstante, algunos autores se cuestionan la arbitrariedad de estos requisitos establecidos (mínimo dos atracones a la semana en los últimos tres meses, DSM-IV y DSM-IV-TR).

1.2.2. Conductas compensatorias

Otra clave de la definición de la bulimia nerviosa es la puesta en marcha de conductas purgativas o restrictivas para paliar los efectos del atracón. Este comportamiento distingue a la bulimia del trastorno por atracón (en el DSM-IV se describen los primeros criterios para su investigación, véase cuadro 1.5), donde los atracones no van seguidos de medidas compensatorias (Fairburn y Walsh, 1995; Saldaña, 1994).

Los DSM-IV y DSM-IV-TR diferencian entre bulimia purgativa y no purgativa (véanse cuadros 1.3 y 1.4). Esta diferenciación se fundamenta en el hecho de que las bulímicas no purgativas suelen mostrar menos psicopatología, distorsión de la imagen corporal y ansiedad que las purgativas. En este sentido, las no purgativas presentan menos atracones y menos conductas impulsivas que las purgativas, especialmente autolesiones. En esta línea, Hay y Fairburn (1998) señalan la existencia de un continuo de severidad clínica que va desde la bulimia purgativa (la más severa), pasando por la no purgativa (menos severa), hasta el trastorno por atracón (el menos severo).

Además de las conductas compensatorias más frecuentes (vómitos y abuso de laxantes), es importante mencionar otras conductas como el empleo de dietas estrictas, el ejercicio físico compulsivo, la utilización de diuréticos, la manipulación que hacen muchas diabéticas con bulimia de la insulina para el control del peso y la utilización de algunas drogas como la cocaína para inhibir el apetito.

1.2.3. Miedo a engordar

El miedo a engordar es uno de los factores más importantes en el mantenimiento de la bulimia. La preocupación extrema por el peso y la figura corporal favorecen la restricción alimentaria. Se explicará más adelante, en la etiología del trastorno, cómo las dietas muy restrictivas facilitan la aparición de atracones; y tras estos episodios, el miedo a engordar es el responsable de la puesta en marcha de las medidas compensatorias del atracón. Este miedo diferencia la bulimia del trastorno por atracón, donde la preocupación por el peso no es tan intensa.

Por otra parte, el miedo a engordar y la insatisfacción corporal están relacionados con la baja autoestima característica de la bulimia. La autoevaluación está excesivamente influida por estos dos factores, existiendo diferencias significativas respecto a la población general (Joiner, Schmidt y Wonderlich, 1997). Hay cierta evidencia que indica que las mujeres con depresión también tienen insatisfacción corporal; no obstante, es probable que ésta sea una extensión de la insatisfacción relativa a su persona en general, mientras que las personas con bulimia son más precisas en los sentimientos negativos hacia su cuerpo.

1.2.4. Sintomatología asociada

En este apartado se describen en primer lugar los síntomas que aparecen como consecuencia de los atracones y de las conductas purgativas, y a continuación se detalla la sintomatología que aparece más frecuentemente asociada a la bulimia.

Un problema que existe al hablar de comorbilidad es el hecho de que normalmente sólo se cuenta en las estadísticas con los pacientes que siguen un tratamiento; es probable, por tanto, que las conclusiones que se extraigan no sean generalizables al resto de la población que, padeciendo el trastorno, no piden ayuda profesional (este fenómeno se denomina efecto Berkson [Cooper, 1995]).

A) Complicaciones físicas del atracón y de las conductas compensatorias

Es importante mencionar las consecuencias físicas y psicológicas del empleo del atracón y las medidas compensatorias. A continuación se detalla un listado de los síntomas más frecuentes.

Entre los efectos del atracón, aparecen con frecuencia distensión abdominal y dilatación gástrica, que provocan un intenso malestar. En casos extremos se pueden producir desgarros en las paredes del estómago.

Ya se ha mencionado anteriormente cómo la sensación de pérdida de control sobre la comida (p. ej.: "Mi vida está gobernada por la comida"; "Una vez que empiezo, no puedo parar") caracteriza gran parte de los atracones.

Tras dietas muy restrictivas, los ciclos repetidos de pérdida y ganancia de peso pueden alterar y enlentecer el metabolismo basal y dificultar cada vez más la pérdida de peso. A su vez, son los responsables principales de las irregularidades en la menstruación que aparecen con mucha frecuencia en la bulimia.

Además, las pacientes describen la aparición de pensamientos repetitivos e incontrolables con relación a la comida. Estos pensamientos pueden alterar la capacidad de concentración; lo que a su vez genera más ansiedad y favorece futuros atracones. Rosen, Tacy y Howell (1990) concluyeron en un estudio con adolescentes que la conducta alimentaria era la responsable de un aumento en los síntomas de estrés.

Como consecuencia de provocarse el vómito, pueden aparecer pequeñas heridas y lesiones en la garganta que corren el riesgo de infectarse. Son frecuentes las quejas de dolor de garganta. En algunos casos se producen úlceras en el esófago, que sangran al provocarse el vómito. En estas ocasiones es importante una atención médica urgente. Como consecuencia también de los ácidos gástricos, se erosiona el esmalte dental y aumenta el número de caries.

Cuando los vómitos son muy frecuentes, aparece una inflamación de las glándulas salivares. Cuando se inflaman las parótidas, la cara adquiere una forma redondeada, la persona interpreta así que está gorda e intensifica el vómito. Si utiliza los dedos para producir la náusea, aparecen con frecuencia lesiones en los nudillos de la mano que utiliza, que reciben el nombre de signo de Russell, ya que fue él quien las describió por primera vez (Russell, 1979).

Con el vómito se eliminan sales minerales (sodio, potasio…), lo que puede producir mareos, calambres musculares, espasmos, retención de líquidos e irregularidades cardíacas. Es frecuente la aparición de cansancio crónico, debilidad, dolores de cabeza… Aproximadamente el 50% de las pacientes tiene desequilibrios electrolíticos (Mitchell, 1995). En casos extremos, la disminución de agua y de iones puede producir ataques epilépticos, arritmias cardíacas y daños permanentes en el riñon.

Ni los laxantes ni los diuréticos tienen efecto alguno sobre la absorción de calorías. Su efecto se reduce a disminuir o impedir la absorción de agua en el intestino. Su abuso puede producir desequilibrios electrolíticos. El abuso de laxantes puede provocar lesiones en las paredes del tubo digestivo. Con frecuencia se produce retención de líquidos durante un par de semanas tras la interrupción de su utilización; esta retención de líquidos produce una subida de peso temporal. Al interrumpir la utilización de diuréticos, también se producirá una retención de líquidos de carácter temporal, que tenderá a desaparecer en algunas semanas.

B) Síntomas depresivos

Es muy frecuente la asociación entre bulimia nerviosa y depresión; aproximadamente el 80% de las pacientes presenta síntomas depresivos en algún momento. Si bien esta relación es una observación clínica habitual, sólo en algunos casos la depresión precede a la sintomatología bulímica. Cuando se comparan sujetos cuyos síntomas están en remisión con aquéllos que se encuentran en una fase aguda del trastorno bulímico, los primeros presentan menos sintomatología depresiva que los últimos. La intensidad de la depresión es proporcional a la sensación de falta de control sobre la conducta alimentaria, por lo que en la medida en que mejoran los síntomas bulímicos mejorará el estado anímico.

Los trastornos de la alimentación se relacionan a menudo con los intentos de suicidio. En relación con la bulimia nerviosa, parece que éstos son la principal causa de muerte, especialmente en el subtipo purgativo (Favaro y Santonastaso, 1997) y en los sujetos con trastorno límite de la personalidad (Wonderlich y Swift, 1990).

Algunos estudios relacionan las conductas purgativas con la existencia de intentos autolíticos repetidos, debido probablemente a que en la bulimia purgativa es más frecuente la existencia de un entorno social y familiar inestable y conflictivo que favorece la aparición de acontecimientos traumáticos (Deep, Lilenfeld, Plotnicov, Pollice y Kaye, 1999).

C) Ansiedad

Cooper (1995) señala cómo es más frecuente la presencia de síntomas de ansiedad en la bulimia nerviosa que en otras patologías; de hecho, juega un papel muy importante en el origen y mantenimiento del problema: un aspecto central de la bulimia es la ansiedad que producen el propio cuerpo, la ingesta de determinados alimentos y la exposición a determinadas situaciones sociales. A medida que se produce una mejoría en los síntomas relacionados con la alimentación se observa también una disminución de los niveles de ansiedad.

En algunas ocasiones se ha estudiado la relación entre la bulimia y los trastornos obsesivo-compulsivos, ya que algunos comportamientos como la preocupación excesiva por el peso y la comida, los rituales que siguen a la hora de ingerir los alimentos, etc., pueden aparecer en ambos trastornos. Algunos autores señalan cómo en ambas patologías se haya implicada una inadecuada regulación serotoninérgica que relaciona la impulsividad, especialmente las conductas autolesivas, con los síntomas obsesivos.

Entre el 7 y el 33% de las pacientes con bulimia nerviosa han padecido en alguna ocasión un trastorno obsesivo-compulsivo (Bulik, Beidel, Duchmann, Weltzin y Kaye, 1992). La severidad de los síntomas obsesivo-compulsivos suele ser proporcional a la de la sintomatología bulímica, con la mejoría de esta última se observa también una remisión de los primeros.

Se ha observado también una relación proporcional entre sintomatología bulímica y síntomas de ansiedad en las relaciones sociales (Evans y Wertheim, 1998); estos síntomas se intensifican en el área de la intimidad sexual debido principalmente a la insatisfacción con la imagen corporal y las conductas de evitación que al respecto ponen en marcha las personas con bulimia.

Tradicionalmente se ha asociado la bulimia con el abuso de alcohol y sustancias psicoactivas. Se considera que entre el 30 y el 50% de las pacientes con bulimia tienen una historia de abuso de alcohol, y algunos autores como Ross e Ivis (1999) asocian la presencia de atracones con el uso de drogas, especialmente cannabis y estimulantes.

Kozyk, Touyz y Beumont (1998), aunque utilizando una muestra pequeña (n = 45), estudiaron la relación entre el abuso de alcohol y la bulimia nerviosa en función de la existencia o no de un trastorno de personalidad asociado; encontraron sólo una asociación estadísticamente significativa entre el abuso de alcohol y el trastorno de personalidad. Estos resultados apoyarían la hipótesis de que el abuso de sustancias no está relacionado directamente con la bulimia, sino que aparecerá principalmente en los que casos en los que exista un trastorno de personalidad asociado. Además, confirman la existencia de un grupo de pacientes con un trastorno de personalidad cuya sintomatología y evolución se diferencia del resto; en el siguiente apartado se describen de manera más detallada las características clínicas del mismo.

D) Bulimia multi-impulsiva

En 1986 Lacey y Evans describen lo que denominan bulimia multi-impulsiva. Observaron cómo algunas de las pacientes con bulimia nerviosa presentaban, además de la sintomatología alimentaria, abuso de alcohol y/o drogas, autolesiones, robos, etc. Los criterios propuestos para el diagnóstico de este subgrupo de pacientes se enuncian en el cuadro 1.5.

Cuadro 1.5. Criterios diagnósticos de la bulimia multi-impulsiva (Lacey, 1995)

A.Se han de presentar al menos tres de las siguientes conductas:

      1. Consumo de al menos 36 unidades de alcohol a la semana.

      2. Consumo de drogas en al menos cuatro ocasiones durante el pasado año.

      3. Robos en más de diez ocasiones durante el pasado año.

      4. Aparición de una sobredosis como mínimo durante el pasado año.

      5. Autolesiones severas producidas de manera regular (p. ej., quemaduras, cortes…).

B.Estas conductas están asociadas a una intensa sensación de falta de control y se perciben como impulsivas.

En este subgrupo se describen con frecuencia sentimientos intensos de ira y depresión que se agravan cuando se controlan estas conductas multi-impulsivas. Al comparar este grupo con el resto de las pacientes con bulimia, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la intensidad de los síntomas alimentarios; no obstante, parece que las multi-impulsivas inician antes las conductas purgativas y el abuso de laxantes; a su vez, presentan también síntomas de depresión y ansiedad más severos (Matsunaga et al., 2000).

Algunos autores han señalado cómo en la bulimia multi-impulsiva los atracones se desencadenan no tanto por factores como la restricción alimentaria sino por la propia impulsividad (Steiger, Lehoux y Gauvin, 1999), que se relacionan con la existencia de déficit en la regulación de la serotonina.

Es también característica la presencia de relaciones sociales conflictivas, y se observa con más frecuencia que en el resto de las pacientes una historia previa de abuso sexual (Wiederman y Pryor, 1996).

1.3. Epidemiología

Los trastornos de la alimentación afectan aproximadamente al 5% de la población adolescente. La distribución por sexos es de aproximadamente nueve mujeres por cada hombre afectado por este trastorno. La edad media de aparición se estima alrededor de los 21 años, es de desarrollo más tardío que la anorexia nerviosa, cuya edad de inicio se encuentra en torno a los 16 años. No obstante, esta edad ha retrocedido en 12 meses en la última década, situándose en 13,2 años para la anorexia nerviosa y 15,8 para la bulimia nerviosa (Morandé, 1998).

Algunos estudios señalan un aumento de la incidencia en las últimas décadas (Hsu, 1996); otros indican que lo que se ha producido en los últimos años es una mejora en la identificación del trastorno a medida que se ha hecho más conocido.

En España, los estudios epidemiológicos sobre los trastornos de la alimentación no han comenzado a publicarse hasta mediados de los noventa, y los trabajos existentes sólo aluden a datos relativos a Comunidades Autónomas determinadas y no a la población española. Respecto a la bulimia nerviosa, se calcula una prevalencia del 1,3% en adolescentes; si se tienen en cuenta no sólo cuadros completos sino también parciales, las cifras aumentan hasta el 4,75% en la población femenina (Morandé y Casas, 1997).

Un estudio más reciente de Gandarillas-Grande y Febrel (2000) indica que un 15,3% de las mujeres y un 2,2% de los hombres constituyen población de riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria.

Pérez-Gaspar et al. (2000) realizaron una investigación epidemiológica en la Comunidad de Navarra sobre una muestra de 2.862 mujeres con edades comprendidas entre 12 y 21 años. La prevalencia global encontrada fue del 4,1%, siendo del 3,1% para los trastornos de la conducta alimentaria no especificados, del 0,8% para la bulimia nerviosa y del 0,3% para la anorexia.

Ruiz (2003) utilizó una muestra amplia (4.048 sujetos) y representativa de la población adolescente y juvenil de 12 a 18 años de Zaragoza. Los datos obtenidos fueron los siguientes: 4,52% de prevalencia total, 0,14% para la anorexia, 0,55% para la bulimia y 3,83% para los tastornos no especificados.

Con relación a otros países, los estudios más citados sitúan la prevalencia de la bulimia nerviosa en un rango del 1-3% de la población general (APA, 1994; Garfinkel et al., 1995). Los índices de mortalidad en bulimia son menores (0,3%) que en anorexia nerviosa (5,9%), si bien ha de considerarse que en bulimia son frecuentes los intentos de suicidio, intoxicaciones, etc., y es probable que los decesos ocurridos de esta manera no aparezcan en las estadísticas de bulimia. Ruiz (2003) concluye que la prevalencia de conductas y actitudes alimentarias anómalas en poblaciones clínicas y no clínicas en España no difiere de forma significativa de la de otros países desarrollados.

Al interpretar los porcentajes que arrojan los estudios epidemiológicos, hay que tener en cuenta qué criterios diagnósticos se han utilizado; si éstos son específicos y restrictivos como el DSM-IV, los índices de incidencia y prevalencia serán menores que si se utilizan otros criterios menos específicos (CIE-10).

Existe controversia con relación a la frecuencia y duración de los atracones y conductas compensatorias que se precisan en los criterios del DSM para realizar el diagnóstico. Varios estudios subrayan la falta de justificación empírica para tal criterio. En un estudio realizado con una muestra de 1.897 sujetos, el 23,6% se daba atracones y el 4,8% utilizaba el vómito en alguna ocasión (Sullivan et al., 1998); si bien estas conductas eran relativamente comunes en la población, sólo el 0,5% de la muestra cumplía los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de la bulimia nerviosa. Los autores se cuestionan la utilización de unos criterios tan restrictivos que favorecen que no se tenga en cuenta a un número elevado de personas que, si bien no con la frecuencia establecida, presentan los síntomas clave del trastorno.

La bulimia nerviosa se caracteriza por la presencia de los siguientes síntomas:

       – Episodios frecuentes en los que la persona ingiere grandes cantidades de alimento en un período corto de tiempo (atracones); durante los mismos el individuo tiene sensación de no poder controlar su conducta, de no poder parar

       – Intensos sentimientos de culpa a continuación, que originan la puesta en marcha de conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, etc.), restricción alimentaria o ejercicio físico intenso para mitigar los efectos del atracón.

       – Gran preocupación por la silueta y el peso, estando la autoevaluación de la persona altamente determinada por ellos. Sin embargo, los sujetos se mantienen en un peso normal en función de su edad y talla.

       – Criterios responsables de que un sujeto identifique un episodio de ingesta como atracón: la cantidad de comida ingerida, el tiempo empleado y la sensación de falta de control sobre la misma.

       – La bulimia multi-impulsiva hace referencia a un subgrupo de pacientes con bulimia nerviosa que presentan, además de la sintomatología alimentaria, abuso de alcohol y/o drogas, robos, autolesiones, etc. Normalmente tienen peor pronóstico de cara al tratamiento y son frecuentes las hospitalizaciones relacionadas con la sintomatología asociada.

       – Prevalencia del 1,3% en adolescentes; si se tienen en cuenta no sólo cuadros completos sino también parciales, las cifras aumentan hasta el 4,75% en la población femenina.

Exposición de un caso clínico

Alicia, una chica de 19 años, estudiante de primero de Psicología, acude a consulta porque desde que tenía 14 años tiene problemas con la comida. Se encontraba muy incómoda en clase porque se había desarrollado muy pronto en comparación con sus amigas, y un problema de acné le hacía sentirse el patito feo. En casa la madre comenta que empezó a obsesionarse por los productos light y que con mucha frecuencia se saltaba comidas. Empezó vomitando una vez al día, pero en la actualidad vomita prácticamente todas las comidas. Los atracones son diarios; especialmente por la tarde. No sólo utiliza el vómito, sino que ha comprado laxantes en la farmacia y los toma diariamente. Intenta ponerse a dieta y suele saltarse la cena, porque después del atracón no le apetece nada. A pesar de las dietas cada vez le cuesta más mantenerse en un peso.

      Se da cuenta de cómo durante los exámenes los atracones aumentan y observa cómo se nota muy hinchada y se le cae el pelo.

      Su rendimiento ha empeorado, no se puede concentrar; y pasa la mayor parte del tiempo pensando en comer, en la dieta y en adelgazar

      Comenta que se ha vuelto más irritable, que tiene más discusiones con sus amigas y que está harta de que su vida gire en torno a la comida. Está teniendo problemas con la administración de su asignación semanal porque gasta la mayor parte de ella en revistas de alimentación y en ropa.

      Su IMC actual es de 23,5 y comenta estar descontenta principalmente con sus caderas. Le gustaría adelgazar unos kilos para sentirse mejor pero no lo consigue.

Preguntas de autoevaluación

      I. Criterios diagnósticos de los DSM-IV y DSM-IV-TR para definir un episodio como atracón:

           a) La cantidad de comida ingerida ha de ser mayor que la que las personas del entorno consumirían en un período de tiemnn discreto.

           b) Es fundamental que exista una sensación subjetiva de falta de control sobre la ingesta, independientemente de la cantidad ingerida.

           c) Tanto la cantidad de alimento ingerido como el tiempo empleado y la sensación de falta de control sobre la ingesta son determinantes para definir un episodio como atracón.

      2. Un síntoma que permite diferenciar la bulimia nerviosa del trastorno por atracón es:

           a) La presencia de conductas purgativas (laxantes y vómitos autoinducidos) en bulimia nerviosa.

           b) La presencia de conductas compensatorias tras el atracón (tanto purgativas como ejercicio físico excesivo, ayuno, etc.) en bulimia nerviosa.

           c) Se diferencian únicamente en la presencia de conductas purgativas en el trastorno por atracón.

      3. El miedo a engordar:

           a) Ayuda a explicar la puesta en marcha de medidas compensatorias tras el atracón.

           b) Explica la aparición de atracones.

           c) Ambas son falsas.

      4. La utilización de laxantes y diuréticos:

           o) No tienen ningún efecto sobre la absorción de calorías.

           b) No impiden la absorción de calorías y de líquidos.

           c) Impiden la reabsorción de líquidos, pero no influyen en la absorción de calorías.

2

Etiología

La bulimia nerviosa es un trastorno complejo en cuya etiología se ven implicados múltiples factores (biológicos, psicológicos, sociales…). Sin embargo, ninguno de ellos es en sí suficiente para explicar el desarrollo del trastorno. Su curso dependerá de la presencia de una serie de acontecimientos que activen la vulnerabilidad individual del sujeto hacia unos factores de riesgo determinados. También dependerá de la puesta en marcha de factores de protección, que impedirán o amortiguarán el desarrollo del problema.

Podemos diferenciar distintas fases en el curso de la bulimia (Cooper, 1995; véase figura 2.1). La fase inicial comprende desde el nacimiento a la aparición de lo que podríamos llamar un precursor conductual del trastorno. En este período el sujeto está expuesto a determinados factores que predisponen el desarrollo del problema. Los sujetos con bulimia nerviosa han estado más expuestos a dos tipos de factores de riesgo: los que favorecen la puesta en marcha de conductas de dieta y los que incrementan el riesgo de desarrollar un trastorno psicopatológico en general (Fairburn, Welch, Doll, Davies y O'Connor, 1997). Estos factores, por definición, ocurren antes de la aparición del problema y, si bien aumentan el riesgo de su desarrollo, no lo hacen inevitable.

La segunda fase hace referencia al período entre el desarrollo de un precursor conductual y el inicio del trastorno. En la mayoría de los casos el precursor es la conducta de dieta. Ésta precede con frecuencia al inicio de la bulimia. Telch y Agras (1993) llevaron a cabo un estudio sobre los efectos de una dieta muy restrictiva en una muestra de sujetos con problemas de obesidad. Comprobaron cómo en el momento en que se realizaba la introducción gradual de los alimentos que se excluían de la dieta, aparecían atracones incluso en algunos de los sujetos que inicialmente no tenían esa conducta. Este estudio apoyaría la hipótesis de que una dieta restrictiva facilita la posterior pérdida de control sobre la comida.

FIGURA 2.1. Fases en el curso de la bulimia nerviosa (adaptado de Cooper, 1995).

En esta fase pueden aparecer determinados factores precipitantes que aumentan el riesgo de desarrollar el problema. La asociación de éstos a la conducta de dieta suele marcar el inicio de la bulimia. Una dieta restrictiva sin la acción de algún precipitante, no es suficiente para el desarrollo de un trastorno de la alimentación; no se puede olvidar que la mayoría de la gente que pone en marcha esta conducta no acaba desarrollando una bulimia nerviosa. A lo largo del capítulo se detallarán aquellos factores que la literatura científica identifica como precipitantes del cuadro.

Durante la tercera fase, una serie de factores de mantenimiento, en interacción con otros factores individuales de protección, determinarán su curso una vez establecida la bulimia.

Las fases que se han señalado coinciden en gran medida con los modelos psicopatológicos actuales de vulnerabilidad-estrés. En ellos se distingue entre factores predisponentes o de vulnerabilidad, precipitantes y de mantenimiento a la hora de explicar el inicio y curso de la bulimia. A continuación se detalla cada uno de ellos.

2.1. Factores predisponentes

La mayor parte de los autores consideran la existencia de una serie de variables que hacen a la persona más vulnerable a padecer un trastorno de la alimentación. En este apartado se detallan las variables personales, familiares y socioculturales que facilitan el desarrollo de conductas precursoras del trastorno.

2.1.1. Variables personales

      a) Sexo. En una sociedad donde el ideal estético tiene gran importancia en la valoración que se hace de la persona, ser mujer puede considerarse como un factor de riesgo. Tradicionalmente, en la valoración global de la mujer se ha dado bastante importancia a sus características físicas. En nuestra sociedad la mujer pone en marcha con frecuencia conductas de riesgo encaminadas a conseguir el ideal de belleza vigente, para obtener la aprobación de los demás (Davis y Yager, 1992). En esta misma línea, como señala Toro (1996), los desajustes que existen entre el modelo corporal cultural y el cuerpo real de cada persona serán fuente de malestar y ansiedad; lo que a su vez facilitará la puesta en marcha de conductas precursoras, principalmente la dieta.

      b) La adolescencia. En ella el sujeto es más vulnerable a las críticas y valoraciones que los demás hacen de él (Raich, Deus, Muñoz, Pérez y Requena, 1991). Es más probable que interiorice el ideal de belleza vigente como la única vía de integración en el grupo de iguales; y que ponga en marcha conductas de dieta para conseguir dicha aprobación. Tal y como señalan (Pruzinsky y Cash, 1990), es durante la adolescencia cuando más centrado está el individuo en su apariencia física y cuando más negativas suelen ser sus autoevaluaciones.

      c) La presencia de sobrepeso favorece una mayor preocupación por la imagen y el inicio de dietas hipocalóricas. Entre el 18 y el 40% de las pacientes bulímicas han tenido sobrepeso antes de iniciar el trastorno. La aparición de comentarios y burlas por parte de los otros facilitará que se adopten conductas de restricción alimentaria.

      d) Con frecuencia se señalan como factores predisponentes un excesivo perfeccionismo y una baja autoestima. El tener una baja opinión de sí mismos hace a los individuos más vulnerables a las presiones de estar delgados y hacer dieta. Es probable que la pérdida de peso y la dieta se conviertan en una vía para conseguir el aumento de la sensación de control que la persona tiene sobre su vida. No obstante, aunque ésta es una observación frecuente en la práctica clínica, no existe hasta el momento suficiente evidencia empírica que demuestre su presencia antes del desarrollo del trastorno.

      f) Otros trastornos psicopatológicos. La prevalencia de depresión mayor en pacientes con bulimia oscila entre un 25 y un 80%. Si se compara un grupo de pacientes en remisión con otro grupo en una fase aguda del trastorno de la alimentación, estos últimos muestran puntuaciones significativamente más altas en depresión; lo que señala que los síntomas depresivos podrían ser más bien una consecuencia secundaria de la bulimia (Cooper, 1995). No obstante, la investigación indica que al menos un tercio de estos pacientes tiene una historia de depresión previa al desarrollo del problema.

      Existen varios mecanismos posibles a la hora de explicar la relación entre la vulnerabilidad a un trastorno afectivo y el desarrollo posterior de un trastorno de la alimentación. En primer lugar, se describen anormalidades en la función serotoninérgica que está implicada en el desarrollo de ambos trastornos; además, parece que una dieta moderadamente hipocalórica afecta a esta función (Kaye, 1995). Se ha observado cómo aparecen con frecuencia síntomas depresivos en sujetos normales que hacen dieta, aunque todavía no se ha esclarecido la naturaleza de esta relación. Por otra parte, la relación entre ambos trastornos puede estar mediada, como se señalaba anteriormente, por una baja autoestima que anima al individuo a hacer dieta para mejorar su aspecto y su autocontrol.

      En algunas ocasiones se ha señalado la relación entre la presencia de experiencias vitales adversas y la aparición de sintomatología bulímica (abuso sexual, maltrato, etc.). Algunos autores (Casper y Lyubomirsky, 1997; DeGroot, Kennedy, Rodin y McVey, 1992) consideran que tales acontecimientos adversos incrementan el malestar emocional y los síntomas depresivos, y éstos favorecen el desarrollo de la bulimia.

      Para finalizar, si bien se relacionan con frecuencia ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y bulimia nerviosa, no hay datos que permitan concluir que la aparición de estos cuadros precede al desarrollo de ésta última. Además, es probable que algunos de los síntomas obsesivo-compulsivos y de ansiedad estén relacionados directamente con la conducta de dieta, ya que se observa con frecuencia la presencia de pensamientos obsesivos y rituales en relación con la comida en sujetos sometidos a dietas restrictivas.

2.1.2. Variables familiares

      a) Entre las variables familiares destaca la presencia de una madre obesa o muy preocupada por el cuerpo y la imagen corporal. En este caso, podría producirse un aprendizaje vicario de la conducta de dieta y de la obsesión por el peso y la figura. Es frecuente que la madre de la paciente ponga en marcha conductas de restricción alimentaria, y que esté muy preocupada por la figura y la imagen corporal; lo que explicaría que prestase una atención excesiva a la apariencia, figura corporal y hábitos alimentarios de su hija, favoreciendo que ésta adopte alguna conducta de dieta (Edmunds y Hill, 1999).

      La presión familiar hacia la delgadez podría considerarse, por tanto, como un predictor del inicio de la conducta de dieta. El que esta conducta se lleve a cabo o no dependerá de la capacidad de autonomía de la persona y de sus habilidades para manejar la presión social (factores de protección).

      b) La existencia de un trastorno de la alimentación en algún miembro de la familia. Parece que el riesgo de desarrollar un trastorno alimentario entre los familiares de primer orden de un sujeto con anorexia o bulimia es tres veces mayor que entre los familiares de sujetos normales. Se ha observado la presencia de un trastorno de la alimentación en un 43% de las hermanas y en un 26% de las madres de pacientes con bulimia (Stein et al., 1999).

      c) Aunque se ha observado una mayor incidencia de trastornos afectivos entre los familiares de personas con alteraciones de la alimentación, no hay suficiente apoyo empírico para concluir que éstos predisponen a la bulimia. Una explicación alternativa podría ser que la presencia de un familiar cercano con un trastorno afectivo aumenta el riesgo de desarrollo de un problema psicopatológico en general. Esta misma conclusión puede aplicarse a la relación entre el abuso de alcohol en los familiares de primer orden, y la bulimia nerviosa.

2.1.3. Variables socioculturales

      a) Entre ellas, la más importante es la presión social hacia la delgadez. El ideal de belleza vigente es biológicamente imposible de conseguir para muchas mujeres. Esta discrepancia entre el ideal cultural, y la realidad biológica, favorece la aparición de una importante insatisfacción corporal.

      Durante el proceso de socialización, los jóvenes se centran principalmente en la búsqueda de aprobación de los iguales y en su apariencia física. La imagen se ha convertido en un aspecto central de la propia identidad. Las adolescentes de nuestra cultura occidental son particularmente vulnerables a la idealización de la delgadez y a los sentimientos de insatisfacción con la figura. Esto facilita en gran medida la puesta en marcha de dietas restrictivas para conseguir dicho objetivo. De hecho, la conducta alimentaria se asocia a un elevado conformismo e influenciabilidad social.

      La corriente feminista defiende que la idealización de la delgadez responde a la liberación de la mujer. En esta línea (Anderson, Crawford, Nadeau y Lindberg, 1992) se ha encontrado una relación inversa entre la cantidad de grasa corporal considerada deseable y el control por parte de la mujer de los recursos económicos y políticos. Es decir, a mayor independencia política y económica de la mujer, menor es el porcentaje de grasa corporal aceptado como ideal estético.

      Por otra parte, parece que la mujer está más orientada por su educación a las relaciones sociales. Como es sabido, el atractivo físico es un elemento muy importante para el éxito interpersonal. Algunos estudios indican cómo una persona atractiva se percibe como menos ansiosa socialmente, más popular y con más habilidades sociales.

      Dada la importancia que se da al atractivo físico de la mujer como vía para conseguir el éxito social, y el hecho de que se preocupe más que el hombre por la aprobación de los otros, no es de extrañar que ésta haga de la apariencia y el peso una de sus prioridades. En esta línea se ha señalado cómo las adolescentes muestran más ansiedad social que los chicos (Striegel-Moore, 1995).

      Algunos estudios señalan la relación que existe entre la conducta alimentaria de una mujer y lo "femenina" que es percibida por otros. Los resultados indican que una mujer que come pequeñas cantidades de comida se percibe como más femenina, más preocupada por su apariencia y más atractiva que otra que come cantidades mayores (Toro, 1996). Por tanto, una mujer podría disminuir su ingesta para conseguir una imagen social favorable, poniendo en marcha de esta manera uno de los precursores conductuales de la bulimia nerviosa, la dieta.

      b) En este contexto habría que destacar también la presencia de mitos nutricionales. En nuestra sociedad están muy extendidas ciertas creencias erróneas con relación a la nutrición y la delgadez ("Toda delgadez es saludable". "Se puede adelgazar sólo de una parte concreta del cuerpo". "Hacer dieta es saludable", etc. [Toro, 1996]). Estos errores van a facilitar la puesta en marcha de dietas estrictas y fomentan de manera indirecta la insatisfacción con el propio cuerpo; favoreciendo así el futuro desarrollo de un trastorno alimentario.

      c) Por último, se ha comprobado cómo determinados contextos (p. ej.: escuelas de ballet, equipos de gimnasia, etc.) promueven un control estricto sobre el peso; como consecuencia, es frecuente que aparezca insatisfacción corporal en las personas inmersas en dichos contextos y se pongan en marcha dietas restrictivas que favorecen la aparición de atracones.

2.2. Factores precipitantes

      a) Preocupación por la figura y miedo a engordar. Normalmente la bulimia se desencadena a raíz de algún acontecimiento concreto, que provoca la aparición del miedo a engordar y favorece el desarrollo de conductas alimentarias inadecuadas.

      Este suceso puede ser un acontecimiento estresante relacionado con la figura (incremento rápido de peso, burlas de los demás hacia la propia imagen, cambios corporales, etc.) o la presencia de sucesos vitales estresantes (cambio de colegio, desengaño amoroso, fracaso escolar, separación de los padres, etc.). Como resultado se propicia que el sujeto comience a realizar una dieta restrictiva. Se señalaba al inicio del capítulo cómo se considera a la dieta un precursor de la bulimia. Si esta conducta se asocia a estos sucesos estresantes o a determinadas variables personales (p. ej.: ideas distorsionadas sobre la figura corporal y el peso), es probable que se precipite el desarrollo del trastorno.

      Por otra parte, se ha comprobado cómo el malestar emocional facilita que la persona sea más sensible y responda más ante determinados estímulos externos (entre ellos, la comida), y que preste menos atención a sus sensaciones internas (p. ej.: hambre y/o saciedad, o señales inhibidoras del apetito consecuencia del estrés). Algunos autores señalan que el atracón alivia la ansiedad porque mientras la persona está comiendo no presta atención a esas fuentes de malestar (Elmore y De Castro, 1990).

      b) Los efectos de la restricción alimentaria son la privación biológica de energía, la aparición de hambre y la urgencia de consumir alimentos. Ello facilita la aparición de atracones y la sensación de estar dominado por el hambre y la comida.

      Es frecuente que un atracón se haya producido tras el consumo de un alimento que la persona intenta excluir de su dieta. Algunos autores han comprobado que personas normales sometidas a dieta y pacientes con bulimia nerviosa comen más cuando consideran que han consumido un alimento que rompe alguna de sus reglas dietéticas. Se ha observado también cómo en sujetos sometidos a dietas muy estrictas, uno de los precipitantes del atracón son los estímulos externos relacionados con la comida (Wing, Shiffman, Drapkin, Grilo y McDermont, 1995).

2.3. Factores de mantenimiento

Una vez que aparece el ciclo atracón-conducta purgativa, los antecedentes que se describen a continuación favorecerán la aparición reiterada de atracones.

2.3.1. Antecedentes

A) Seguimiento de una dieta estricta

Uno de los principales antecedentes considerado en la bibliografía científica es el seguimiento de una dieta restrictiva. Normalmente en las dietas de este tipo se prohibe el consumo de algunos alimentos (dulces, pasta, pan, etc.). La ingesta de alguno de ellos podría precipitar un atracón a través de la activación de una distorsión cognitiva: el pensamiento dicotómico (p. ej.: "Total ya, de perdidos al río", "ya da igual, total he roto la dieta"…). Al comer un alimento que la persona no se permite, abandona todo intento de control y es entonces cuando aparece el episodio del atracón. Por tanto, es posible que, más que la ingesta en sí de un alimento, lo que precipite el atracón sea la interpretación en términos de todo o nada de esa conducta.

Algunos autores relacionan la dieta y el hecho de no consumir determinados alimentos con la activación de un proceso paradójico responsable de la aparición de pensamientos obsesivos en relación con ese alimento (Mann y Ward, 2001). Este proceso paradójico es similar al que aparece cuando se pide al sujeto que no tenga un determinado pensamiento o cuando pretende someter a control voluntario una conducta involuntaria (p. ej.: dormir).

Además, se ha observado cómo durante la ingesta los pacientes con bulimia nerviosa tienen más pensamientos negativos que los sujetos normales, y más ideas irracionales sobre la comida y la silueta corporal, que podrían desencadenar un atracón (Cooper, 1997).

Tal y como señalan algunos autores, la dieta produce frustración y menos sensibilidad a las claves internas que señalan saciedad, facilitando de esta manera la aparición de episodios bulímicos. El hambre y la frustración hacen la comida más atractiva y deseable; producen un aumento del nivel de arousal y de la hiperreactividad emocional. Paralelamente, se observa una disminución de la autoestima que contribuye a la cronificación del trastorno (Wilson, 1993b).

A pesar de lo expuesto hasta ahora, se observa que aproximadamente el 25% de los pacientes con bulimia no utiliza ninguna dieta. Este grupo utilizaría las conductas purgativas para mantener su peso actual. En este sentido, Haiman y Devlin (1999) relacionan los sujetos en los que aparece en primer lugar el atracón con el trastorno por atracón, y los que utilizan primero una dieta restrictiva antes de la aparición de atracones con el posterior desarrollo de bulimia nerviosa.

B) Estar solo/a

Es muy frecuente que la persona señale el hecho de estar solo en un momento determinado como un antecedente del atracón. Si estando solo come un alimento que se autoprohíbe es más probable que aparezca la sobreingesta. El efecto facilitador del estar solo se debe principalmente a que se evitan así las connotaciones negativas de carácter social que van asociadas al atracón. Son frecuentes los pensamientos del tipo: "Aprovecho ahora que no me ven"; "Así nadie se va a enterar", etc.

C) Estados emocionales negativos

Desde un paradigma de reforzamiento negativo, mientras la persona está comiendo, evita centrarse en pensamientos o situaciones ansiógenas aversivas. Se facilita así que en futuras situaciones del mismo tipo, el sujeto utilice la misma respuesta que le ha servido anteriormente para evitarlas: comer. Podría considerarse el atracón como una estrategia aprendida de afrontamiento del estrés. Por otra parte, se ha demostrado en repetidas ocasiones cómo el malestar emocional inhibe el apetito de los que no restringen su ingesta, pero aumenta el de los que la restringen (Heatherton, Polivy, Herman y Baumeister, 1993). Por tanto, si una persona está restringiendo su alimentación va a ser más sensible en situaciones ansiógenas a estímulos relacionados con la comida.

En esta línea, se ha demostrado que las personas con bulimia consideran que comer alivia los estados emocionales negativos y el aburrimiento; además, consideran que la dieta y la delgadez mejoran de manera definitiva la vida del sujeto (Hohlstein, Smith y Atlas, 1998).

2.3.2. Consecuentes

Tras el atracón, el uso de conductas purgativas para eliminar los efectos del mismo y algunas reacciones de las personas del entorno ayudarán al mantenimiento del problema de la forma que se expone a continuación.

A) Conductas purgativas

Debido al miedo a engordar, el atracón produce como consecuencia una gran ansiedad. Ésta se reducirá de forma inmediata con el vómito y con el propósito de hacer un ayuno más severo. Este alivio es temporal, ya que no tardan en aparecer sentimientos de culpabilidad, de pérdida de control, etc. Se cronificará así la restricción, la sensación de hambre y consecuentemente el atracón. Es así cómo las conductas purgativas actúan en el mantenimiento de la bulimia nerviosa. La posibilidad de vomitar después del atracón es en muchas ocasiones un requisito para que el atracón se produzca, para aliviar las emociones negativas y la ansiedad relativas al miedo a engordar tras la sobreingesta. Por lo tanto, el vómito se mantiene mediante reforzamiento negativo.

No obstante, la reducción de la ansiedad que produce el ciclo atracón-conducta purgativa se produce a corto plazo. A largo plazo, aparecen sentimientos de culpa y depresión que ayudarán a cronificar el problema.

B) Reacción de las personas del entorno

Hay ocasiones en las que algunos de los comportamientos de la persona con bulimia son reforzados positivamente por las personas del entorno (especialmente la pérdida de peso y el seguimiento de una dieta estricta); esto ayuda a aumentar la sensación de control y a cronificar el trastorno. En este sentido, se ha observado cómo las personas con bulimia son más sensibles que los grupos control a los mensajes de desaprobación social. Esto podría explicar que se pongan en marcha conductas de dieta dirigidas a evitar comentarios negativos relativos al aspecto físico.

2.4. Bulimia nerviosa: modelos explicativos

A continuación se describen cuatro modelos explicativos del mantenimiento de la bulimia nerviosa; son probablemente los que más atención han recibido y más investigación promueven en la actualidad. Por una parte, están los modelos que se centran en la dieta, el atracón y sus efectos como eje central del mantenimiento del trastorno: el modelo adictivo, el del atracón condicionado y el modelo espiral de la restricción dietética. Por otra, el reciente modelo de la doble vía tiene en cuenta también aspectos emocionales y socioculturales, basándose en la aportación de modelos anteriores.

2.4.1. Adictivo

Este modelo parte de la semejanza entre algunas de las características de la bulimia nerviosa y el abuso de alcohol y drogas. En los tres casos: a) la persona señala una gran urgencia para consumir la sustancia adictiva (en el caso de la bulimia, la comida); b) experimenta sensación de falta de control sobre la conducta; c) utiliza la sustancia adictiva para el control del estado emocional y el afrontamiento del estrés, y d) aparecen pensamientos obsesivos con relación a la misma, y consecuencias psicológicas y sociales negativas como resultado de la conducta del sujeto (Wilson, 1995).

Este modelo está bien ilustrado en el programa de los "12-pasos de comedores compulsivos anónimos" creado siguiendo el modelo de "alcohólicos anónimos" ("12-Step Program", citado en Fairburn, 1995a). Este programa, que está teniendo cierto auge en los países anglosajones, asume que hay ciertos individuos vulnerables biológicamente a determinados alimentos (p. ej.: azúcar); y que éstos pueden causar dependencia. El tratamiento se fundamenta en la abstinencia de dichos alimentos. Se conceptualiza el trastorno como una enfermedad crónica que no puede ser eliminada, sólo controlada.

A pesar de las semejanzas entre una adicción y la bulimia nerviosa, existen también diferencias importantes: la tolerancia y la dependencia física son características de toda adicción, pero no de la bulimia; además no hay evidencia de que la urgencia del atracón que experimentan las personas con bulimia sea una consecuencia directa del consumo de un "nutriente tóxico" (p. ej.: carbohidratos).

Por otra parte, las implicaciones terapéuticas de este modelo son importantes y negativas en algunos casos: se prescribe una continua restricción alimentaria y se evita el consumo de determinados alimentos. Se ha comprobado cómo la dieta estricta es un precursor de la bulimia; por tanto se dan indicaciones que probablemente ayudan a mantener el problema. Además se refuerza la sensación de falta de control sobre el trastorno, al conceptualizarlo como "una enfermedad crónica".

Por último, aunque la investigación señala una mayor incidencia de abuso de sustancias en pacientes bulímicas que en sujetos normales (Fernández, 2003), no implica que el mecanismo explicativo de ambos trastornos sea el mismo. Una explicación alternativa podría ser que, en general, el abuso de sustancias es significativamente mayor en personas con trastornos psicopatológicos, no sólo en bulimia. Una tercera hipótesis indica que ambos trastornos son expresiones diferentes de un trastorno de control de impulsos; aunque no se ha encontrado evidencia empírica suficiente para validar esta hipótesis.

2.4.2. Atracón condicionado

Este modelo se centra en estudiar y explicar las reacciones fisiológicas que aparecen en la bulimia. Su aportación a la etiología de la bulimia es importante, ya que gran parte de los modelos explicativos se centran en exponer los componentes cognitivos y conductuales del trastorno. Considera que se produce un condicionamiento de las claves contextuales que están presentes durante el atracón (Fedoroff, Polivy y Herman, 1997). Posteriormente, ante la presencia de tales estímulos (la vista y/o el olor de un determinado alimento, una emoción determinada, etc.) se producen reacciones fisiológicas condicionadas: aumento en la secreción de insulina y disminución en los niveles de glucosa. Estas respuestas fisiológicas serán las responsables de la sensación de necesidad de comer, aumentando así la probabilidad de que aparezca un atracón.

Según este planteamiento, un objetivo en la intervención ha de ser el poder habituarse a dichas reacciones elicitadas, mediante la exposición continuada o bien a las claves contextuales, o bien a los alimentos que desencadenan el atracón (Jansen, 1998).

2.4.3. Espiral de la restricción dietética

Heatherton y Polivy (1992) centran su interés en el análisis de un componente conductual de la bulimia nerviosa: los efectos que tiene la dieta en el mantenimiento del atracón. Señalan cómo las personas con unas elevadas exigencias respecto al peso y a la figura corporal o un bajo autoconcepto son más susceptibles de poner en marcha dietas restrictivas para conseguir su peso ideal. No obstante, raramente consiguen llevar con éxito la dieta. Con el tiempo, tienden a aparecer atracones desencadenados por diferentes precipitantes (p. ej.: hambre, la ingesta de un alimento que se evita). En esta situación, la persona intenta restringir aún más la ingesta para paliar los efectos del atracón, con lo que aparecen más fracasos, más atracones.

Como consecuencia de este ciclo, disminuye la autoestima, aparecen síntomas de depresión y, como veíamos en apartados anteriores, se favorece la aparición de más episodios de atracón, como si se tratase de una espiral (véase figura 2.2).

No obstante, si bien veíamos en apartados anteriores cómo la dieta es un factor de importancia crucial en el desarrollo y mantenimiento de la bulimia nerviosa; este modelo no alude en su formulación a factores emocionales que pueden también desencadenar el ciclo atracón-conducta purgativa.

FIGURA 2.2. Modelo espiral de la restricción dietética (adaptado de Heatherton y Polivy, 1992).

2.4.4. La doble vía

Stice (1994) propone un modelo integrador de los principales predisponentes y precipitantes de la bulimia. Incluye factores como la insatisfacción corporal, el mantenimiento de una dieta restrictiva y la regulación de las emociones negativas. Estos factores se tenían en cuenta de manera aislada en los modelos descritos anteriormente.

Según este modelo, el desarrollo de la bulimia está en función de: a) la masa corporal que posea el sujeto; b) la internalización que haga del estereotipo de cuerpo ideal; c) su propia insatisfacción corporal; d) la puesta en marcha de dietas restrictivas; e) la presión que ejerza su entorno respecto a la delgadez; y por último, f) la presencia de un estado emocional negativo que favorece la utilización de la comida como alivio del mismo (véase figura 2.3).

La existencia de sobrepeso favorece que aparezcan sentimientos de insatisfacción con la propia figura y que aumente la presión para estar delgada. Esto a su vez incrementa la insatisfacción corporal tanto directa como indirectamente, a través de la internalización del estereotipo de figura ideal (la idealización de la delgadez). Esta insatisfacción precipita los síntomas bulímicos a través de dos vías: la restricción dietética y la aparición de emociones negativas.

Este modelo lleva implícitos dos objetivos de cara a la intervención: por un lado, la desaparición de la conducta de dieta; y por otro, el entrenamiento en estrategias de afrontamiento para el manejo de situaciones estresantes y estados emocionales negativos sin recurrir a la comida.

FIGURA 2.3. Modelo de la doble vía (adaptado de Stice, Ziembra, Margolis y Flick, 1996).

El origen y mantenimiento de la bulimia podría sintetizarse del siguiente modo: la puesta en marcha de una dieta restrictiva, en un contexto personal y social de riesgo (factores predisponentes); unido a alguno de los factores precipitantes citados a lo largo del capítulo, favorecen la aparición de los síntomas bulímicos. Una vez que aparece el ciclo atracón-conducta purgativa, éste se mantiene como efecto de una dieta restrictiva, y como mecanismo de afrontamiento de las emociones negativas (véase figura 2.4).

      Entre los factores predisponentes que aumentan la vulnerabilidad del sujeto, destaca ser mujer joven en una sociedad donde se idealiza la delgadez y tener baja autoestima o estar insatisfecha con su figura corporal; ambos favorecen la puesta en marcha de dietas estrictas que facilitan la aparición de atracones.

      Éstos se mantendrán con la utilización de conductas purgativas y de dieta. Además se verán facilitados en determinados contextos: cuando el sujeto está solo; ante las claves contextuales que han quedado condicionadas al atracón y como afrontamiento de emociones negativas.

      A medio y largo plazo aparecen sentimientos de falta de control sobre la propia conducta, ineficacia, emociones negativas que favorecerán en última instancia que vuelvan a aparecer los atracones.

FIGURA 2.4. Origen y mantenimiento de la bulimia nerviosa.

Exposición de un caso clínico

El problema de Alicia comenzó cuando tenía 14 años. En esa época era la más gordita de sus amigas; se encontraba muy incómoda en clase porque se había desarrollado muy pronto en comparación con sus amigas, y un problema de acné le hacía sentirse el patito feo (principales factores predisponentes). En esas fechas sus padres iniciaron los trámites de la separación y ella lo pasó muy mal. La madre nos comenta que se encerraba en la habitación llorando y que durante una temporada dejó de salir con las amigas. Alicia recuerda que estaba tan triste que no tenía ganas ni de comer. En cosa de tres semanas adelgazó tres kilos (factores precipitantes); este hecho preocupó mucho a sus padres, que aplazaron los trámites de la separación en vista de lo mal que lo pasaba Alicia (la conducta de dieta está reforzada negativamente ya que logra eliminar la situación aversiva de la separación de los padres). Cuando empezó otra vez a salir con esos tres kilos menos, observó que sus amigas, primas y en general sus conocidos le comentaban que estaba más guapa (refuerzo social). Se empezó a sentir mejor y continuó restringiendo (la dieta es el precursor conductual del atracón) hasta conseguir un IMC de 18 (todas estas consecuencias agradables refuerzan positivamente la conducta restrictiva). En ese momento, con 16 años, la situación en casa era conflictiva: había discusiones, a veces su padre no dormía en casa, pero seguían juntos.

      Ella coleccionaba todo tipo de dietas y era la "experta" que aconsejaba a sus amigas acerca de la mejor dieta para adelgazar (refuerzo positivo).

      Su madre comenta que Alicia empezó a obsesionarse por los productos light y que con mucha frecuencia se saltaba comidas. Alicia empieza a notar que a pesar de que tenía más éxito e incluso ligaba más, se sentía más descontenta (probablemente en este momento empiezan a aparecer los síntomas asociados a la restricción: ansiedad, estado anímico depresivo, etc.). Un día en el baño del instituto oyó a una chica vomitar Pensó que podría intentarlo y empezó a vomitar Comenta que casi al mismo tiempo empezaron los atracones: "Al principio me daba igual porque como vomitaba…" (factores de mantenimiento: el vómito refuerza la aparición del atracón). Empezó vomitando una vez al día, pero en la actualidad vomita prácticamente todas las comidas y los atracones son diarios.

Preguntas de autoevaluación

      1. En la bulimia nerviosa:

           a) Una dieta restrictiva precipita la aparición de atracones.

           b) La suma de una dieta restrictiva más una serie de factores precipitantes (p. ej.: estrés, cambio de colegio, etc.) favorece la aparición de atracones.

           c) La aparición de atracones depende de otros factores internos no relacionados con la alimentación.

      2. El sexo femenino y la etapa evolutiva de la adolescencia:

           a) Se consideran factores predisponentes del trastorno.

           b) Se consideran factores precipitantes.

           c) Se consideran factores mantenedores.

      3. En el seguimiento de una dieta restrictiva:

           a) El ingerir un alimento que se excluye de la misma puede precipitar un atracón.

           b) La activación del pensamiento dicotómico ("todo o nada"), tras la ingesta de ese alimento, puede precipitar el atracón.

           c) El atracón no tiene relación con lo que se ha comido.

      4. Debido al miedo a engordar, el atracón produce un intenso malestar:

           a) Las conductas purgativas alivian a corto plazo dicho malestar

           b) Las conductas como ayuno o ejercicio físico intenso alivian a corto plazo dicho malestar y esto favorece la aparición de más atracones.

           c) Ambas son correctas.

3

Evaluación

El proceso de evaluación de un trastorno de la alimentación no se limita únicamente al peso o a la conducta de ingesta, sino que incluye aquellos factores implicados en el mantenimiento del mismo.

Es aconsejable que un especialista evalúe los aspectos biomédicos (estado nutricional, de las constantes vitales, equilibrio electrolítico, etc.), especialmente en el caso de pacientes con una conducta de vómito o abuso de laxantes muy frecuente.

En muchas ocasiones estos pacientes no piensan que esten enfermos y rechazan cualquier tipo de ayuda; esto les lleva a ocultar información e incluso a dar datos falsos. Por ello se recomienda utilizar más de una fuente de información y contrastar los datos aportados por el paciente con familiares o personas de su entorno.

Al analizar los estudios sobre la eficacia terapéutica de diversos tratamientos, se observa que en la mayoría de los trabajos no se lleva una evaluación tan amplia como se aconseja en la teoría. Normalmente, el clínico lleva a cabo un diagnóstico del trastorno con algún instrumento específico, evalúa el índice de masa corporal y la frecuencia de atracones y conductas purgativas. En algunos casos se incluye también la evaluación de otros factores como la autoestima, sintomatología asociada, etc.

En este capítulo se aborda la evaluación de la bulimia desde una doble perspectiva: por un lado, se indican las áreas que con más frecuencia se evalúan, y por otro se señalan los instrumentos que más se utilizan para tal fin.

3.1. Áreas que se deben evaluar

En la evaluación clínica de la bulimia nerviosa se ha de recoger información referente a las áreas que se detallan a continuación:

3.1.1. Peso

Conocer cuál es el peso de una persona que sufre un trastorno de la alimentación es un dato fundamental. En primer lugar, porque el infrapeso constituye un criterio diagnóstico de la anorexia nerviosa, y es por tanto un factor excluyente de la bulimia. En segundo lugar, porque aporta información de hasta qué punto la percepción que la paciente tiene de estar gorda es real o no. En este sentido, Doll y Fairburn (1998) señalan cómo las bulímicas tienden a indicar su peso y altura con más exactitud que los sujetos normales y éstos sobreestiman la altura y subestiman el peso.

En la actualidad se utiliza principalmente el índice de masa corporal de Quetelet (IMC), que relaciona el peso con la altura y permite una aproximación al estado nutricional general del sujeto. Su cálculo e interpretación es la siguiente:

IMC = Peso en kg/(altura en m²)

20 < IMC < 25: Normopeso

IMC > 25: Sobrepeso

18 < IMC < 20: Infrapeso ligero

IMC < 17: Infrapeso severo

Además de conocer el peso actual, es importante evaluar los cambios que ha sufrido éste en la historia reciente del sujeto, las expectativas que tiene respecto a él, etc.

3.1.2. La conducta de ingesta

Es importante conocer el patrón alimentario que presenta la paciente. Para ello, en la evaluación se recogerá información relativa a los siguientes aspectos:

      a) Contenido y cantidad de comida ingerida habitualmente: tipo de dieta y contenido calórico aproximado; forma habitual de preparar los alimentos (a la plancha, cocidos…), etc.

      b) Pauta de ingesta seguida: número de comidas que realiza al día; horario habitual de las mismas; lugar y forma en la que suele comer (solo o acompañado, sentado o de pie, rápida o lentamente, etc.).

      c) Conductas restrictivas: existencia de alimentos autoprohibidos. En caso afirmativo, cuáles son éstos, nivel de ansiedad que provocan y grado en que son evitados; es importante conocer si aparecen períodos prolongados de ayuno y cómo se interrumpen.

      d) Presencia de atracones y/o de sentimiento de pérdida de control respecto a la comida. Si existen, habrá que evaluar sus características: en qué consisten, cantidad de comida ingerida, estímulos o situaciones que tienden a desencadenarlos, frecuencia de dichos episodios, si van o no seguidos de conductas purgativas y de qué tipo.

      La cantidad de comida ingerida en un atracón varía enormemente de un sujeto a otro; de hecho, no es tarea fácil establecer los límites entre lo que se considera un atracón y lo que no. Fairburn (1987) recomendaba un punto de corte de 1.000 calorías para caracterizar un atracón en bulimia. Posteriormente (Fairburn y Wilson, 1993), aconsejan tener en cuenta el contexto en el que se produce el atracón para considerarlo como tal, esta consideración aparece en los criterios del DSM-IV y DSM-IV-TR.

      Hay ocasiones en las que el patrón alimentario es caótico, y resulta difícil diferenciar un episodio de atracón de otro. Por esta razón, se recomienda evaluar no sólo el número de episodios de sobreingesta que ocurren, sino el número de días en que éstos tienen lugar (Wilson, 1993d). Algunos individuos con un trastorno crónico planifican con antelación los atracones. En estos casos, la sensación de falta de control suele hacer referencia a la incapacidad para interrumpir la conducta una vez iniciada.

      e) Conocimientos nutricionales y actitudes hacia la comida: conocimientos sobre el contenido calórico de los alimentos, sobre las exigencias nutricionales de un adulto, existencia de ideas erróneas y supersticiones sobre determinados alimentos, etc. Esta información es muy importante de cara al tratamiento ya que éste deberá modificar las ideas erróneas que existan sobre estos temas.

3.1.3. Conductas purgativas

Las conductas purgativas presentes en la bulimia son las siguientes: vómito autoinducido, uso de laxantes y/o diuréticos, consumo excesivo de agua y enemas. Pueden darse además otras medidas compensatorias no consideradas purgas: ejercicio físico intenso, ayuno prolongado y últimamente en algunos casos consumo de drogas para inhibir el apetito. Como se veía en el capítulo anterior, estas conductas suelen aparecer como consecuencia de los atracones. En ocasiones se utilizan para establecer un control más estricto sobre el peso.

En la evaluación se obtendrá información sobre la frecuencia de dichas conductas. Conviene averiguar si aparecen de forma regular; si se sigue algún ritual en su realización; qué estímulos o situaciones facilitan su aparición (un atracón previo, sensación de plenitud, miedo a engordar, ingestión de algún alimento concreto, etc.). Se ha de conocer además, cuáles son las consecuencias de estas conductas purgativas (sensación de alivio, sentimientos de culpa, etc.)

Con relación al ejercicio físico, existen cuestionarios que permiten estimar el gasto energético diario, considerando los distintos tipos de actividad que desarrolla el sujeto y el tiempo empleado en cada una.

3.1.4. Imagen corporal

El concepto de imagen corporal se refiere tanto a la representación mental que cada persona tiene de su propio cuerpo, como a la actitud y grado de satisfacción que se experimenta hacia él (Garner y Garfinkel, 1981).

Es necesario evaluar la valoración que la persona hace de su propio cuerpo, las ideas erróneas y atribuciones que tiene respecto a su figura e imagen corporal, y los estados emocionales generados como consecuencia. Además, se investigarán las conductas de evitación que se ponen en marcha (p. ej.: no ir a la piscina, evitar vestir determinadas prendas, etc.), así como las reaseguraciones que la persona hace respecto a su cuerpo (p. ej.: preguntar continuamente si está gorda, compararse con otras personas con relación al peso, pesarse repetidamente, etc.)

3.1.5. Factores cognitivos

En el ámbito cognitivo, se han de detectar las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas relacionadas con el miedo a engordar, el peso y la imagen corporal.

Algunos de estos pensamientos son: "Si como determinado alimento engordaré, y si comienzo a engordar no podré parar"; "Los demás no me aceptan porque estoy gorda"; "Una buena figura es fundamental para ser feliz"; etc. En algunos trabajos se ha comprobado cómo las bulímicas poseen creencias generalizadas según las cuales basan su autoestima en la aprobación de los demás y en el aspecto físico.

Asimismo, es importante evaluar el nivel de auto exigencia, ya que estas personas suelen caracterizarse por ser perfeccionistas y autoexigentes en exceso, lo que les lleva a establecer metas extremadamente elevadas, no se permiten el fracaso; y perciben cualquier pequeño fallo como un fracaso absoluto e irreparable.

Por último, la presencia de una baja autoestima unida al perfeccionismo antes aludido, son factores que ayudan a perpetuar el trastorno. Además, facilitan el aislamiento social que aparece con frecuencia en este trastorno (Griffiths et al., 1999).

3.1.6. Psicopatología asociada

Es muy importante una evaluación detallada de la psicopatología asociada antes de asignar el tratamiento; ya que se considera un factor decisivo en el pronóstico. En la bulimia son frecuentes los trastornos de ansiedad (fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y ansiedad generalizada), depresión, y las dificultades en el control de impulsos (abuso de alcohol, robos, conductas agresivas, etc.).

En el capítulo dedicado a la etiología se mencionaba cómo algunos síntomas (en especial la ansiedad o la depresión) son secundarios al trastorno. En otros casos, si bien se sabe que existe una tendencia a cursar de forma conjunta, no está claro el papel que juegan en la etiología y mantenimiento de los trastornos de la alimentación. Este sería el caso del trastorno obsesivo-compulsivo y del trastorno del control de impulsos.

3.1.7. Información relativa al entorno

Finalmente conviene obtener información adicional sobre la actitud que adopta la familia hacia el trastorno, las pautas de refuerzo y de castigo que sigue, etc. Esto es importante principalmente en los casos en los que la paciente es adolescente.

Con frecuencia existen en la familia conductas inadecuadas con relación a la comida y a la figura corporal. En algunas ocasiones se permiten conductas inadecuadas de ingesta (p. ej.: no comer determinados alimentos; consumir únicamente alimentos light; permitir que la persona coma en otro lugar o en horario diferente al resto de la familia, etc.) para evitar que la persona vomite, se dé atracones o por lo menos coma. Es muy importante que se aborden estas dificultades en el tratamiento, ya que estos comportamientos ayudan a mantener el trastorno (Gómez, Castro, García, Dúo y Yela, 2003).

3.2. Instrumentos de evaluación

En este apartado se hace una selección de los instrumentos de evaluación que se utilizan con más frecuencia en el ámbito de la bulimia nerviosa. Además, se hace una valoración crítica de los mismos señalando sus ventajas e inconvenientes y se adjunta un cuadro extenso donde aparece información técnica sobre los más importantes.

3.2.1. Entrevista clínica

La entrevista ha sido el instrumento más utilizado para obtener información. El desarrollo de entrevistas semi-estructuradas y estandarizadas para evaluar la síntomatología característica de la bulimia, ha supuesto un avance considerable en este campo. No obstante, se posee muy poca información sobre sus propiedades psicométricas, y algunas de ellas están en proceso de validación. En el cuadro 3.1 se recogen las entrevistas estructuradas que se utilizan con más frecuencia.

La Eating Disorder Examination (12.a ed.) (EDE; Fairburn y Cooper, 1993) es la entrevista semi-estructurada mejor validada y que más investigación ha generado. Está dirigida a la investigación y evaluación de la sintomatología específica de los trastornos de la alimentación (cuadro 3.1). Las respuestas se organizan en cuatro subescalas (restricción, preocupación por la comida, preocupación por la figura y preocupación por el peso). Este instrumento permite realizar un diagnóstico DSM-IV. Además se ha mostrado sensible al cambio, por lo que puede utilizarse para monitorizar el tratamiento.

Permite describir y clasificar distintos tipos de atracón en función de la cantidad ingerida y de la sensación de falta de control presente/ausente (atracón objetivo/subjetivo). Esta diferenciación es muy útil para distinguir los atracones característicos de la bulimia, anorexia bulímica y trastorno por atracón. La versión inglesa presenta una buena fiabilidad y validez (véase cuadro 3.1).

Una desventaja importante de las entrevistas semi-estructuradas es que se basan principalmente en los datos retrospectivos que informa el paciente. En el caso del abuso de alcohol, se ha observado cómo los alcohólicos tienden a infra o a sobrepuntuar el consumo de alcohol (Wilson, 1987). En el caso de la bulimia, debido al secreto que rodea a las conductas que se deben evaluar, es difícil confirmar por fuentes externas la veracidad de la información. Se recomienda por tanto, contrastar la información que da la paciente en la entrevista con autorregistros.

A excepción de la EDE, no se disponen de datos concluyentes sobre las propiedades psicométricas de las entrevistas citadas (Pike,Loeb y Walsh, 1995).

Cuadro 3.1. Entrevistas más utilizadas en la evaluación de la bulimia nerviosa

3.2.2. Autoinformes

La utilización de cuestionarios en la evaluación de la bulimia suele completar el diagnóstico obtenido mediante entrevista clínica. Estos instrumentos son normalmente fáciles de administrar, permiten evaluar a varios sujetos al mismo tiempo y además resultan útiles para medir el cambio terapéutico.

No obstante, la mayoría de los cuestionarios que se utilizan no permiten obtener una evaluación cuantitativa de los atracones (información necesaria para el diagnóstico). Por otra parte, son más precisos en la evaluación de las conductas purgativas que de los episodios de sobreingesta (Wilson, 1993d). En las cuadros 3.2, 3.3 y 3.4 aparece un listado de los cuestionarios más utilizados, las áreas que evalúan y sus propiedades psicométricas. Es importante señalar que gran parte de los mismos no están validados con muestras españolas.

A continuación se detallan los cuestionarios más utilizados.

      a) Evaluación de sintomatología específica

           — El Eating Disorder Inventory (EDI) se centra en los aspectos psicopatológicos característicos de la anorexia y la bulimia nerviosas (Garner, Olmsted y Polivy, 1983). La versión original consta de 64 ítems y 8 subescalas. Tres de ellas evalúan actitudes y conductas respecto a la comida, el peso y la figura. Las cinco restantes se refieren a características psicopatológicas generales de los trastornos de la alimentación (cuadro 3.2).

      Se ha desarrollado una versión actualizada (EDI-2, Garner, 1991), compuesta por los 64 ítems originales más 27 ítems que constituyen tres subescalas adicionales (cuadro 3.2). Tanto el EDI como el EDI-2 son dos de los cuestionarios más empleados en el ámbito de los trastornos de la alimentación. Pueden utilizarse tanto como instrumentos de screening como con fines diagnósticos (Williamson, Anderson, Jackman y Jackson, 1995). Requieren un tiempo de aplicación de unos 20 minutos.

Cuadro 3.2. Cuestionario para la evaluación de la sintomatología alimentaria

           — El Binge Eating Scale (BES; Gormally, Black, Daston y Rardin, 1982) es un cuestionario de 16 ítems que evalúa los aspectos conductuales y cognitivos del atracón, proporcionando una puntuación global de la severidad del trastorno. Aunque en un principio se desarrolló para evaluar atracones en obesos, discrimina entre pacientes con bulimia y sujetos control (cuadro 3.2).

           — El Bulimia Test (BULIT; Smith y Thelen, 1984) fue desarrollado para evaluar los síntomas bulímicos descritos en el DSM-III. Incluye ítems sobre conductas purgativas y cambios en el peso corporal, además de los referentes a hábitos alimentarios. Existe una versión revisada, BULIT-R (Thelen, Farmer, Wonderlich y Smith, 1991). Consta de 28 ítems que puntúan y 8 ítems adicionales relativos a las conductas de control de peso, que no puntúan. Permite realizar un diagnóstico, además de evaluar la severidad del trastorno y monitorizar el tratamiento. Requiere un tiempo de aplicación de 10 minutos y tiene unos coeficientes de fiabilidad y validez bastante elevados cuadro 3.2). Este cuestionario ha sido traducido y validado por Mora y Raich (1993b).

           — El Bulimic Investigatory Test (BITE; Henderson y Freeman, 1987) consta de 36 ítems. Evalúa la severidad de los síntomas bulímicos tanto en población clínica como subclínica. Se centra fundamentalmente en la evaluación del patrón alimentario actual, ofreciendo información específica muy útil de cara a la monitorización del tratamiento. Tiene dos subescalas: síntomas y severidad; esta última con peores propiedades psicométricas que la primera (cuadro 3.2). No obstante, posee unos coeficientes de fiabilidad y validez elevados. Requiere un tiempo de aplicación de 10 minutos o menos, siendo la corrección bastante sencilla. Esto hace que sea uno de los cuestionarios más utilizados en los estudios sobre bulimia.

           — En aquellas ocasiones en las que se precise evaluar la frecuencia y tipo de alimentos que consume la persona, se pueden utilizar los llamados listados de alimentos (Block, Woods, Potosky y Clifford, 1990; Rimm et al. 1992; Wolper, Heshka y Heymsfield, 1995). Estos listados permiten conocer el tipo de alimentación del sujeto, en concreto, la frecuencia de consumo de los distintos grupos de alimentos. Estos instrumentos resultan útiles cuando se trabaja con muestras amplias, y se requiere un instrumento sencillo y rápido.

      b) Imagen corporal. La evaluación de la imagen corporal en la bulimia se ha de centrar principalmente en el grado de insatisfacción con la figura o el propio cuerpo. Este aspecto es el más característico del trastorno. Entre los instrumentos para tal fin destaca el Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn, 1987; adaptación española de Raich et al., 1996). Consta de 34 ítems y evalúa el grado de preocupación con la figura corporal (cuadro 3.3).

      En el cuadro 3.3 se citan otros cuestionarios de interés que evalúan la ansiedad respecto a la imagen corporal (PASTAS; Reed, Thompson, Brannick y Sacco, 1991) y pensamientos automáticos relacionados con la misma (BIATQ; Cash, Lewis y Keeton, 1987).

      c) Restricción alimentaria. Para evaluar el grado de restricción alimentaria, se puede utilizar la escala de restricción (Restraint Scale, RS; Herman y Polivy, 1980). Este cuestionario consta de 10 ítems y evalúa el patrón alimentario característico de las personas que restringen la ingesta (véase cuadro 3.3).

      d) Aspectos cognitivos. En el cuadro 3.4 se describen las propiedades psicométricas de los cuestionarios existentes para evaluar los aspectos cognitivos relevantes en la bulimia. A excepción del Mizes Anorectic Cognitions Questionnaire (MAC; Mizes y Klesges, 1989), se necesitan más datos para la validación de los instrumentos existentes. El Eating Disorder Belief Questionnaire (EDBQ; Cooper, Cohen-Toveé, Todd, Wells y Toveé, 1997) puede ser de utilidad para evaluar las creencias irracionales básicas características de los trastornos de la alimentación.

Cuadro 3.3. Cuestionario para la evaluación de la imagen corporal y aspectos relacionados

Cuadro 3.4. Cuestionario para la evaluación de aspectos cognitivos

3.2.3. Autorregistros

En el tratamiento de la bulimia, el instrumento más utilizado para evaluar la ingesta es el autorregistro. Esta herramienta permite obtener información tanto cuantitativa como cualitativa de las conductas objetivo. En él se pide al sujeto que anote diariamente el tipo y cantidad de comida que consume. Con frecuencia se incluye también información sobre: a) el lugar en el que se hacen las comidas; b) si esa ingesta se considera o no un atracón; c) la utilización de conductas purgativas; d) se piden, además, detalles sobre el contexto en el que se producen los episodios de sobreingesta; etc. Esta información es necesaria para la realización del análisis funcional del problema (cuadro 3.5).

Cuando se utiliza un autorregistro se han de tener en cuenta algunas fuentes de error en la información recogida por el sujeto: por un lado, el momento en el que se anota; se recomienda que la persona rellene el autorregistro a medida que realiza las comidas, y no de manera retrospectiva. Por otro, hay que tener en cuenta la exactitud de la persona a la hora de estimar las cantidades ingeridas. No se aconseja pesar la comida ni contabilizar las calorías ingeridas, para no potenciar la preocupación por el peso y la comida.

Para disminuir dichas fuentes de error, se recomienda entrenar al sujeto en la utilización del autorregistro, es muy importante que sepa con exactitud qué información ha de registrar y cómo.

Este instrumento ofrece una serie de ventajas: en primer lugar, si se hace de la manera correcta se obtiene información inmediata, a diferencia de la obtenida en la entrevista y los autoinformes. Además, es un instrumento básico en el tratamiento cognitivo-conductual de la bulimia nerviosa, porque permite analizar los antecedentes y consecuentes concretos de cada episodio de atracón.

Como inconvenientes destaca el que el paciente y no el profesional es el que decide qué es un atracón y qué no. Para solucionarlo, se aconseja entrenar al paciente para diferenciar un atracón objetivo (según criterios del DSM-IV) de la sensación subjetiva de haber comido más de lo deseado. Por otra parte, se ha comprobado cómo la utilización de este instrumento produce inicialmente reactividad, es decir, la disminución de la frecuencia de la conducta objeto de registro. Por tanto, hay que tener en cuenta este efecto en las evaluaciones iniciales; para la obtención de la línea base se recomienda un período de registro no inferior a una semana para controlar este efecto, ya que a medida que se alarga el período de registro se observa cómo desaparece esa reactividad.

Cuadro 3.5. Modelo de autorregistro

BUL: ¿Consideras que es un atracón? Márcalo con un *.

V/O: ¿Te provocas el vómito o realizas otra conducta purgativa?

3.3. Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Con los datos de la evaluación clínica se procede a realizar el diagnóstico (según criterios del DSM-IV-TR). Para ello es importante diferenciar entre bulimia nerviosa, anorexia nerviosa purgativa y trastorno por atracón.

Un síntoma central de la anorexia nerviosa, el mantenimiento de un infrapeso severo (IMC inferior a 17,5), es un criterio de exclusión para el diagnóstico de bulimia. Mientras que en la anorexia aparece un miedo fóbico a engordar y distorsión de la imagen corporal, en la bulimia no existe ese componente fóbico y se habla en todo caso de insatisfacción con el propio cuerpo. No obstante, hay pacientes que no están insatisfechas con su peso, si bien su autoevaluación está marcadamente influida por él.

La conductas restrictivas que se ponen en marcha en bulimia nerviosa son compensatorias, es decir, tienen como objetivo evitar la ganancia de peso tras el atracón. Por último, para el diagnóstico de anorexia nerviosa se requiere la presencia de un trastorno endocrino generalizado (amenorrea en el caso de la mujer) que no aparece como tal en la bulimia (si bien son muy frecuentes las alteraciones menstruales probablemente como consecuencia de las fluctuaciones del peso).

Cuando se trata de diferenciar la bulimia nerviosa del trastorno por atracón, el clínico ha de centrar su atención en los siguientes síntomas: en primer lugar, en el trastorno por atracón los episodios de sobreingesta no van seguidos de conductas compensatorias, no se dan intentos tan estrictos de controlar la dieta, es más difícil identificar el principio y el fin del atracón, y es frecuente la aparición de sobrepeso.

En la figura 3.1 se propone un itinerario para facilitar la toma de decisiones relativas al diagnóstico diferencial durante el proceso de evaluación.

FIGURA 3.1. Propuesta de itinerario diagnóstico.

En el proceso de evaluación se ha de recoger información relativa a la sintomatología alimentaria: peso actual, conducta de ingesta (tipo y cantidad de comida consumida), alimentos evitados, conductas purgativas, etc.

Con relación a la imagen corporal, es necesario conocer el grado de satisfacción que siente respecto a su cuerpo, las conductas de evitación que realiza al respecto (p. ej.: evitar vestir determinadas prendas, usar bañador, ir a la piscina, etc.).

       – En el ámbito cognitivo, han de conocerse las ideas irracionales que aparecen en relación con la comida y el peso o figura corporal, la autoestima y el nivel de autoexigencia.

       – En relación con la sintomatología asociada, es importante evaluar la presencia de síntomas de ansiedad y depresión, la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos y déficit en el control de impulsos.

       – Conocer el comportamiento con relación al problema de las personas del entorno cercano es fundamental, sobre todo en el caso de adolescentes, donde el trabajo terapéutico sistemático con la familia es muy importante.

       – Dentro de los instrumentos de evaluación, la entrevista ha sido tradicionalmente el más utilizado. El desarrollo de entrevistas estructuradas permite sistematizar el proceso.

       – La utilización de cuestionarios en la evaluación de la bulimia suele completar el diagnóstico obtenido mediante entrevista clínica. Si bien suelen ser instrumentos fáciles de administrar, son más precisos en la evaluación de las conductas purgativas que en los atracones.

       – Todo proceso de evaluación ha de completarse con autorregistros. Estos permiten obtener información relevante de cara al análisis funcional de las conductas problema.

Exposición de un caso clínico

Se llevó a cabo una entrevista inicial con Alicia y posteriormente con su madre. En una segunda sesión se utilizó la entrevista semi-estructurada EDE y se administraron los siguientes cuestionarios: BITE, inventario de depresión de Beck y se recogieron los autorregistros completados durante la semana previa con el objetivo de obtener la línea base.

      Los datos cuantitativos más relevantes de la evaluación son los siguientes:

      Índice de masa corporal: 23'5. Indica un peso dentro de la normalidad.

      Frecuencia de atracones en la última semana: 12.

      Frecuencia de vómitos: 18.

      Ingesta diaria de laxantes.

      Inventario de depresión de Beck 30; indica la presencia de estado de ánimo depresivo de intensidad grave.

      Respecto a la sintomatología alimentaria:

      La puntuación en la escala de síntomas del BITE es de 23, lo que indica la presencia de un patrón alimentario desordenado con atracones incluidos. En la escala de severidad tiene una puntuación de 12, que indica un alto grado de severidad. La puntuación total de las dos escalas: 35 señala la presencia de un desorden alimentario severo.

      Con relación al comportamiento alimentario, realiza una dieta restrictiva estricta (evita del consumo de hidratos de carbono y grasas), con frecuencia se salta la cena, especialmente si se ha dado un atracón por la tarde.

      Los atracones aparecen siempre cuando está sola y sabe que no la van a descubrir Después de estos episodios se provoca el vómito y por las noches toma una pastilla laxante "para empezar el día siguiente más limpia". Se provoca el vómito en las ocasiones en las que cree que puede haber comido demasiado, o cuando toma alguno de los alimentos que se ha prohibido. Después de vomitar se siente mal, aunque muchas veces está demasiado cansada para pensar

      Considera que sería más feliz si adelgazase unos kilos (no le gustan sus caderas) y le preocupa sobre todo no engordar Si bien no valora a sus amigos por su silueta, la figura corporal ocupa un lugar importante a la hora de autoevaluarse.

      Le gusta su carrera, pero está teniendo muchas dificultades para concentrarse y teme que los resultados de los parciales no sean buenos.

      Sus relaciones sociales eran satisfactorias, pero alterna momentos en los que no le apetece estar con nadie (especialmente cuando se siente gorda o considera que se ha descontrolado mucho con la comida).

      No bebe alcohol habitualmente ni consume drogas; aunque nota que últimamente le cuesta mucho administrarse el dinero, porque tiende a gastarlo en productos adelgazantes y en revistas.

      La madre destaca que está muy irritable y tiene unos cambios muy bruscos de humor, que llevan a Alicia de la euforia a la tristeza en un mismo día. Observa cómo falta comida de manera sistemática en la despensa, pero no sabe muy bien cómo reaccionar

      Se siente culpable porque considera que su mala relación de pareja influye de manera decisiva en el problema de su hija, pero considera que tanto su marido como ella harán todo lo que haga falta para ayudarla.

Preguntas de autoevaluación

      I. Si en la evaluación inicial, el IMC actual de la paciente es de 17:

           a) Habría que evaluar la presencia de anorexia nerviosa.

           b) Se descartaría el diagnóstico de bulimia nerviosa.

           c) Ambas son correctas.

      2. Conviene obtener información adicional sobre la actitud que adopta la familia hacia el trastorno:

           a) Para averiguar la presencia de conductas inadecuadas que pueden estar reforzando el problema.

           b) Para averiguar si la familia es la responsable en alguna medida del desarrollo del problema.

           c) La evaluación del entorno familiar no es relevante.

      3. El BITE:

           a) Es la entrevista semiestructurad a más utilizada en el ámbito de la investigación de los trastornos de la alimentación.

           b) Es un cuestionario que evalúa la severidad de los síntomas buIímicos.

           c) Es un cuestionario que evalúa aspectos cognitivos de la imagen corporal.

      4. Para disminuir las fuentes de error más habituales del autorregistro:

           a) Se recomienda entrenar previamente al sujeto para que sepa exactamente qué ha de registrar

           b) No es necesario entrenar al sujeto, el autorregistro es muy sencillo.

           c) Se utilizan varios modelos de autorregistro, así se compensan las fuentes de error

4

Tratamiento

4.1. Objetivos

El tratamiento de la bulimia nerviosa tiene como principales objetivos terapéuticos: a) la desaparición de los atracones y de las conductas purgativas; b) el desarrollo de unas pautas de alimentación normalizadas; c) la modificación de las actitudes e ideas disfuncionales respecto al peso y la imagen corporal; d) la desaparición de la sintomatología asociada (principalmente los síntomas de ansiedad y depresión).

En los últimos 10 años se ha producido un importante desarrollo de la investigación sobre la bulimia nerviosa, que ha dado lugar a la aparición de diversas aproximaciones y perspectivas de intervención.

Normalmente, el tratamiento se lleva a cabo en régimen ambulatorio, aunque existen una serie de circunstancias que aconsejan el ingreso hospitalario:

      a) Aparición de atracones muy grandes y repetitivos.

      b) Vómitos inmediatos y muy frecuentes.

      c) Alteraciones orgánicas consecuentes a las conductas purgativas (p. ej.: deshidratación, alteraciones electrolíticas…).

      d) Existencia de depresión con alto riesgo de suicidio.

      e) Alteración del control de impulsos (consumo excesivo de alcohol o drogas, presencia de conductas autolesivas como hacerse cortes o quemaduras, etc.).

En el presente capítulo se describen, en primer lugar, las técnicas de corte conductual dirigidas fundamentalmente a reducir los atracones y eliminar los vómitos.

Seguidamente, se exponen las técnicas cognitivas más utilizadas cuyo objetivo principal es la modificación de los aspectos cognitivos responsables del mantenimiento del trastorno.

En tercer lugar, se lleva a cabo una revisión crítica de los programas de intervención más utilizados.

4.2. Técnicas de intervención

4.2.1. Conductuales

Entre ellas destacan principalmente las técnicas de control de estímulos dirigidas al atracón, y las distintas modalidades de exposición y prevención de respuesta, que basándose en el paradigma de condicionamiento clásico, se centran en la reducción de la ansiedad que producen los atracones.

A) Control de estímulos

Normalmente, se combinan componentes de información y educación sobre la sintomatología de la bulimia, y las consecuencias físicas y psicológicas de las conductas purgativas, con técnicas de control de estímulos dirigidas a evitar los atracones (Agras, 1993).

La primera medida contemplada en estos programas es la planificación de un horario regular de comidas (tres comidas al día y dos tentempiés); evitando así que transcurran largos períodos de tiempo sin comer, ya que el ayuno prolongado es uno de los principales desencadenantes del atracón.

Paralelamente, se utilizan técnicas de control de estímulos (similares a las utilizadas en el tratamiento de la obesidad) que suelen incluir instrucciones relativas a:

      1. Comer siempre en el mismo lugar de la casa, facilitando así que el resto de las habitaciones no se asocien a la comida.

      2. No realizar otra actividad mientras se come (leer, ver la televisión, estudiar, etc.).

      3. Una vez servido el alimento, retirar la comida extra que facilite el repetir.

      4. Comer siempre utilizando plato y cubiertos, puesto que así resulta más fácil darse cuenta de la comida ingerida (p. ej.: es más difícil saber cuánto se ha comido si se come directamente de la fuente o del frigorífico).

      5. A la hora de hacer la compra, elaborar una lista con lo que se necesita adquirir; ir cuando no se tiene hambre y sin llevar dinero en exceso que posibilite incluir alimentos que no están en dicha lista.

      6. Tener en casa sólo alimentos que requieran cierta preparación para su consumo; evitando almacenar comida preparada.

Además de estas instrucciones se enseña al paciente a desarrollar actividades alternativas al atracón, con el objetivo de que la persona las ponga en marcha cuando aparezca la urgencia del mismo. Con la puesta en marcha de las actividades alternativas se pretende que el sujeto aprenda a utilizar otras estrategias para el manejo del malestar o la ansiedad que antecede al atracón, y romper así con el círculo vicioso: emoción negativa-atracón-conducta purgativa-alivio.

B) Técnicas de exposición y prevención de respuesta

Estas técnicas se fundamentan en el modelo de reducción de la ansiedad para explicar el mantenimiento de la bulimia. En él, el ciclo atracón-conducta purgativa se mantiene por el efecto inmediato de reducción de la ansiedad que producen estas últimas (Rosen y Leitenberg, 1985). Entre las modalidades de exposición y prevención de respuesta, las más destacadas son:

       — Exposición al atracón y prevención del vómito. Se pide al paciente que consuma durante la sesión alguno de los alimentos que precipitan el atracón, hasta el punto en el que utilizaría el vómito. Se prohibe el vómito y se supervisa que no se produzca. Se mantiene la prevención de respuesta hasta que disminuya significativamente el nivel de ansiedad experimentado por el sujeto. Una vez que éste experimenta una disminución de la ansiedad sin el recurso del vómito, se facilita también que compruebe cómo no se produce una subida extrema de peso tras comer aquellos alimentos que le generan ansiedad. El cambio de esta idea distorsionada se producirá más fácilmente durante la exposición (Leitenberg et al., 1988).

      Al inicio del tratamiento, las sesiones pueden durar una o dos horas y es aconsejable hacerlas de manera intensiva. Además, conviene planificar exposiciones con prevención de respuesta en situaciones de la vida cotidiana del paciente (p. ej.: en su propia casa, en restaurantes, etc.) para favorecer la generalización de los logros terapéuticos.

      El programa propuesto por Leitenberg et al. (1988), que se toma como referencia en la mayoría de los programas de exposición y prevención de respuesta, tiene una duración de 14 semanas; consiste en 3 sesiones de dos horas de duración durante las primeras 6 semanas (18 sesiones); una sesión semanal de dos horas durante las siguientes 4 semanas; y finalmente, 2 sesiones quincenales hasta completar un total de 24 sesiones.

      En las primeras 6 semanas los alimentos utilizados en las sesiones de exposición son los siguientes: una comida completa en la primera sesión; dulces y tentempiés en la segunda y un plato de pasta en la tercera sesión de cada semana. Posteriormente, en función de los alimentos que todavía generan ansiedad, se planifican las restantes sesiones. Durante la sesión, se pide al sujeto que ingiera el alimento hasta que aparezca el deseo del vómito; se le pide que coma una cantidad que en otras ocasiones hubiera precipitado la decisión de vomitar. A lo largo de la sesión se le pide que piense en la comida que ha consumido y en cómo se siente al no poder vomitar. Además, se le da información nutricional básica sobre la relación entre calorías, peso y ejercicio. También se dan instrucciones para prevenir el mantenimiento de una dieta estricta. Se le anima para que lleve a cabo tres comidas al día, practique ejercicio de una manera regular, e introduzca los alimentos que le producen ansiedad.

Exposición a los precipitantes del atracón. Esta modalidad se centra en la exposición a los precipitantes del atracón y la prevención de éste, y no del vómito. Se pide al paciente que coma una pequeña cantidad del "alimento prohibido" (que normalmente desencadena un atracón), con la supervisión del terapeuta para prevenir la sobreingesta (Jansen, Broekmate y Heymans, 1992).

      La eficacia de las técnicas de exposición aumenta cuando se utilizan en un ambiente altamente estructurado. En esta línea, Tuschen y Bent (1995) describen un tratamiento intensivo en hospitalización. Su duración es de 10-14 días con un contacto terapéutico diario de 10-12 horas. Desde el principio se expone al paciente a una dieta regular de 2.000 calorías. En las comidas se realiza una exposición sistemática a los alimentos que desencadenan el atracón. También realizan "exposiciones al propio cuerpo" delante de un espejo. Un aspecto innovador de este tratamiento es la introducción de componentes emocionales durante las exposiciones; se inducen emociones negativas, normalmente asociadas al atracón, con el objetivo de producir una mayor habituación.

      El régimen de hospital de día podría ser una alternativa interesante para este tipo de tratamiento, ya que la persona continúa en contacto con el entorno asociado a los desencadenantes del atracón y del vómito, y al hacer las comidas en el entorno estructurado del hospital se posibilita un mayor control de cara a la prevención de respuesta. Esta modalidad resulta, además, menos costosa que una hospitalización ordinaria. No hay que olvidar que en un segundo momento hay que realizar las tareas de exposición en el contexto habitual del sujeto para favorecer el proceso de generalización.

— Exposición a los pensamientos ansiógenos (Craske, Barlow y O'Leary, 1992). En este procedimiento se dan instrucciones al paciente para que centre su atención en aquellos pensamientos relacionados con su peso o figura que le producen malestar; seguidamente se le pide que recree imágenes vividas de esas situaciones temidas manteniéndolas un tiempo aproximado de 30 minutos. El terapeuta comprueba que no se pongan en marcha estrategias cognitivas de evitación (para ello se le pide que relate lo que está imaginando, se le piden detalles, etc.). Finalmente, se termina cada exposición con la reestructuración cognitiva de esos pensamientos que generan malestar. El objetivo de estas exposiciones es que la paciente se habitúe a los pensamientos y sentimientos que generan niveles elevados de ansiedad.

       — Planificación de atracones programados (Steel, Farag y Blaszcynski, 1995). Esta modalidad de intervención que también se puede conceptualizar como exposición, consiste en la programación de atracones controlados. En ellos se planifica con antelación la comida que se va ingerir, el lugar, la hora, con quién, etc. La exposición repetida a los alimentos que normalmente desencadenan el atracón favorecerá el proceso de saciedad. Por otra parte, un atracón programado rompe con las claves internas y contextuales asociadas al atracón (p. ej.: el darse un atracón cuando está solo/a, a una hora determinada). Como es sabido, ésta es una forma de extinguir una respuesta aprendida. Los autores señalan que el hecho de proporcionar algún tipo de control sobre una conducta que era incontrolable aumenta, además, el sentimiento de autoeficacia de la persona. Esta forma de exposición puede ser muy efectiva para aquellos casos en los que el atracón tiene alguna connotación reforzante (p. ej.: "Hacía 3 días que no me daba un atracón y tenía ganas"), y cuando se observa que persisten atracones residuales de las mismas características.

       — Exposición al propio cuerpo y a las situaciones sociales evitadas. Utilizando un espejo se expone al sujeto de manera gradual a aquellas partes de su propio cuerpo que le generan ansiedad. Se procede de la misma manera con aquellas situaciones que la persona evita (p. ej.: probarse ropa en una tienda, ir a la piscina, comer en público, etc.).

4.2.2. Cognitivas

En este apartado se describe la técnica de reestructuración cognitiva dirigida a la modificación de pensamientos distorsionados; la técnica de solución de problemas, cuyos objetivos son identificar los antecedentes del atracón y buscar alternativas a éste; por último, se incluyen también las estrategias de prevención recaídas en las que se identifican situaciones de riesgo y se establecen las pautas para su afrontamiento.

A) Reestructuración cognitiva

Esta técnica va dirigida a la modificación de las ideas distorsionadas y actitudes disfuncionales, principalmente aquéllas relacionadas con el peso y la silueta. Éstas, como se mencionaba en el capítulo de etiología, juegan un papel decisivo en el mantenimiento del problema.

El primer paso para el entrenamiento en reestructuración cognitiva es la identificación de los pensamientos que generan malestar. Normalmente éstos surgen a lo largo del tratamiento. Una vez que se identifican, se procede del siguiente modo:

      1. Registro del pensamiento (p. ej.: "Si me como un helado, engordaré dos kilos").

      2. Búsqueda de evidencia en favor del mismo (p. ej.: "Los helados son muy calóricos, por lo tanto engordan; cuando comía helados estaba más gorda que ahora").

      3. Búsqueda de argumentos que pongan en duda dicho pensamiento (p. ej.: "¿Todo el mundo que se come un helado engorda dos kilos?; cuando comías helados, ¿comprobaste que tras comerlo habías engordado dos kilos?; ¿en qué te basas para pensar que vas a engordar precisamente dos kilos?"). El objetivo es que el paciente comience a poner en duda la veracidad del pensamiento distorsionado, y busque otro más adaptativo.

      4. Análisis del pensamiento alternativo: se evalúan las consecuencias de esta manera alternativa de pensar, y se dan instrucciones para que el sujeto adopte este pensamiento alternativo cada vez que aparezca el pensamiento problemático.

      5. Se pide como tarea la práctica y el registro del proceso de reestructuración en el mayor número de situaciones posibles.

En algunas ocasiones se pueden utilizar experimentos conductuales para poner a prueba el pensamiento que se debe desarticular, por ejemplo, hacer una encuesta sobre algún tema: se planifican detalladamente las preguntas que se van a hacer, el número de encuestados que se precisa, de qué grupo de edad, etc.

Además de estos pensamientos desadaptativos, son frecuentes las actitudes disfuncionales del tipo: "Todos mis problemas se solucionarán cuando alcance el peso que quiero; no podré ser feliz hasta que no lo consiga; para estar contento y tener éxito en la vida hay que estar delgado, etc.". La modificación de este tipo de actitudes requiere que la persona analice qué consigue manteniéndolas; cuáles son los beneficios y cuáles las desventajas. Se puede analizar también cuál es el origen de tales actitudes y relacionarlas con la aparición del trastorno bulímico.

B) Solución de problemas

Normalmente, aunque los antecedentes inmediatos del atracón son pensamientos que generan ansiedad o bien cambios en el estado emocional, éstos están provocados con frecuencia por problemas externos de carácter interpersonal. Si se entrena al sujeto en estrategias para la solución de problemas y la toma de decisiones que le permitan enfrentarse de manera efectiva a los mismos, se reduce su vulnerabilidad al atracón. Una consecuencia adicional de la reducción de las fuentes externas de estrés es una mejora en los sentimientos de autoeficacia y en la autoestima.

Para el entrenamiento en solución de problemas se analiza un atracón reciente que haya sido precipitado por un estresor externo. Sobre él se ejemplifican los pasos del procedimiento (más adelante, en la cuarta sesión del programa de tratamiento, se explica cada uno de los pasos que se deben seguir). Como tarea se pide al paciente que ponga en marcha este procedimiento con tanta frecuencia como sea posible y se analiza en la siguiente sesión.

C) Prevención de recaídas

Esta intervención se centra en la identificación de posibles situaciones de riesgo y la preparación para el afrontamiento de las mismas. Se analiza si la persona tiene expectativas poco realistas (p. ej.: que ya nunca más volverá a darse un atracón). Es importante entrenarle para identificar posibles "caídas" (una recaída implicaría la vuelta a un estado similar al que estaba antes de comenzar el tratamiento), en momentos de estrés.

Si en un momento determinado vuelven a aparecer los atracones, éstos se interpretan como una señal de que se han dejado de poner en marcha las estrategias de control aprendidas en el tratamiento; es probable que la persona haya empezado a restringir la ingesta, a pasar largos períodos sin comer, o que haya dejado de utilizar la técnica de solución de problemas en las situaciones críticas.

4.3. Revisión crítica de los programas de intervención más utilizados

En los últimos años se ha producido un importante desarrollo de la investigación sobre la bulimia nerviosa, lo que ha dado lugar a la aparición de diversas aproximaciones y perspectivas de intervención. Se pueden establecer dos grandes categorías: por una parte, estarían aquellos tratamientos que, en un contexto ambulatorio, se basan en los principios del aprendizaje y la modificación de conducta (tratamiento conductual, cognitivo-conductual y grupos psicoeducativos); por otra, aquellos que incluyen aspectos adicionales a los estrictamente psicológicos (p. ej.: la utilización de psicofármacos).

Los resultados de los tratamientos psicológicos mencionados indican una reducción media de atracones y conductas purgativas del 70%. Aproximadamente dos tercios de los pacientes tratados en régimen ambulatorio mantienen la mejoría obtenida. No obstante, hay un número elevado de recaídas y abandonos que parecen estar relacionados con la existencia de un trastorno de personalidad asociado, o con una frecuencia de vómitos elevada al finalizar el tratamiento.

4.3.1. Tratamiento cognitivo-conductual

Tomando como punto de partida las intervenciones conductuales, se introducen técnicas de reestructuración cognitiva y solución de problemas dirigidas a la modificación de los aspectos cognitivos responsables del mantenimiento de la bulimia. Surge de esta manera el tratamiento cognitivo-conductual, que es en la actualidad la modalidad terapéutica más ampliamente utilizada.

En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica ha publicado una guía (el Informe NICE, 2004) donde se recomienda qué tratamientos están validados y se aconsejan para los trastornos alimentarios, entre otras patologías. Estas guías se distribuyen de forma gratuita en todos los centros de salud, hospitales, asociaciones de enfermos, etc. Con relación a la bulimia nerviosa se aconseja un primer acercamiento con material de autoayuda, y para los casos que requieran una ayuda más especializada, se aconseja el tratamiento cognitivoconductual (se puede consultar la versión electrónica de estas guías).

Este tratamiento se ha mostrado más eficaz que otros en la reducción de vómitos y en el mantenimiento de los logros terapéuticos, ya que incide en los aspectos cognitivos relacionados con la insatisfacción corporal responsable de muchas recaídas.

Los tratamientos llevados a cabo desde este enfoque surgen, en su mayoría, del trabajo pionero de Fairburn (1981). El tratamiento que propone (1993, 1995c) consta de tres fases:

En la primera fase utiliza técnicas conductuales para el control del atracón y de las conductas purgativas: se prescribe un patrón regular de comidas, se entrena la utilización de actividades alternativas al atracón, y se informa sobre las consecuencias de las conductas purgativas. En esta fase la frecuencia de las sesiones es semanal, si bien en los casos más graves se recomiendan dos sesiones a la semana para acelerar la reducción de atracones y conductas purgativas.

En la segunda fase se incide principalmente en la modificación de los componentes cognitivos del trastorno utilizando las técnicas de reestructuración cognitiva y solución de problemas.

En la tercera y última fase se prepara la finalización del tratamiento abordando la prevención de recaídas mediante técnicas de inoculación del estrés.

Esta modalidad de tratamiento se realiza normalmente de forma individual y con una duración de 20 sesiones. No obstante, el autor recomienda prolongar el tratamiento si, en función de las características concretas del paciente, no se consiguen los objetivos terapéuticos con las sesiones establecidas.

Este tratamiento ha sido modificado en algunas ocasiones tanto por el propio Fairburn (Fairburn, Jones, Peveler, Hope y O'Connor, 1993) como por otros investigadores, añadiendo al paquete terapéutico básico técnicas de relajación y/o exposición y prevención de respuesta (Agras, 1993; Wilson, Eldredge, Smith, y Niles, 1991; Leitenberg et al., 1994). En la actualidad, sigue siendo el modelo de referencia en la mayoría de los trabajos sistemáticos sobre la eficacia de las intervenciones.

4.3.2. Terapia interpersonal

La terapia interpersonal desarrollada inicialmente para el tratamiento de la depresión (Klerman, Weissman, Rousanville y Chevron, 1984), ha sido trasladada al ámbito de los trastornos de la alimentación (Fairburn, 1994). Este tipo de intervención se centra fundamentalmente en las situaciones de estrés personal y las relaciones interpersonales, más que en los problemas relacionados con la dieta, la imagen corporal o el peso.

La aplicación de este enfoque a los pacientes que sufren bulimia parte del supuesto de que los atracones se dan en el contexto de unas relaciones interpersonales insatisfactorias (generadas por una baja autoestima, una sobrevaloración de la imagen corporal, etc.); éstas provocan ansiedad y depresión. A su vez, estos sentimientos son los desencadenantes del atracón y provocan la pérdida del control sobre la comida.

El objetivo, por tanto, es intervenir sobre la baja autoestima y sobre los sentimientos de ineficacia, así como enseñar al sujeto a ser hábil en situaciones interpersonales. Esto provocará, según el modelo, una disminución de la sintomatología bulímica. A medida que la persona adquiere habilidades eficaces para el manejo de las relaciones interpersonales, aumenta su autoestima y disminuye la importancia del peso y la figura corporal en la determinación de su autoconcepto.

La adaptación realizada por Fairburn (1994) consta de tres fases. En la primera se identifican las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y mantenimiento de la bulimia. En la segunda se realiza un contrato para trabajar dichas dificultades (sentimientos de baja autoestima, de ineficacia, ideas irracionales, resolución de situaciones conflictivas específicas…) y se utiliza como referencia a lo largo del tratamiento. En la tercera fase se prepara al paciente para la finalización del tratamiento y la prevención de recaídas.

4.3.3. Tratamiento psicoeducativo

Esta modalidad de intervención, en auge en los últimos años, suele comprender las siguientes áreas (Olmsted y Kaplan, 1995):

      a) Explicación de la naturaleza multicausal de los trastornos de la alimentación.

      b) Descripción de las complicaciones médicas y los efectos del vómito, del abuso de laxantes y diuréticos.

      c) Análisis de las consecuencias de la restricción alimentaria (relación entre una dieta estricta y la aparición de atracones).

      d) Información nutricional.

      e) Exposición de los factores socioculturales relacionados con la imagen corporal.

      f) Estrategias de autocontrol.

      g) Prevención de recaídas.

Si bien, como se puede observar, el contenido de la intervención y las técnicas utilizadas son similares al tratamiento cognitivoconductual, el procedimiento de intervención es distinto. En los grupos psicoeducativos se pone énfasis en proporcionar información al paciente para facilitar que éste cambie su conducta, pero no se supervisa tanto la puesta en marcha de las estrategias que se trabajan. Estas características posibilitan que un grupo psicoeducativo sea más numeroso que un grupo de terapia más tradicional. Además, su duración suele ser inferior a los tratamientos individuales estándar; por lo que puede ser idóneo para los casos menos severos o menos cronificados.

Dentro de los tratamientos psicoeducativos, destaca una variante, los programas de autoayuda caracterizados principalmente por su brevedad, por necesitar pocos recursos y no producir la "estigmatización" del paciente (al requerir pocas sesiones, no se refuerza la idea de enfermedad).

Se han investigado fundamentalmente dos modalidades de este tipo de intervenciones: el que podríamos llamar modelo de autoayuda puro y el modelo de autoayuda guiada. El primero se caracteriza por la ausencia de contacto paciente-profesional. Se hace entrega al sujeto de un manual de autoayuda y será él, el encargado de ponerlo en marcha y de monitorizar sus propios progresos.

En la segunda modalidad se incorpora un terapeuta no especializado, quien, de forma individual o en grupo, monitoriza la puesta en marcha del programa. Esta monitorización puede llevarse a cabo de distintas maneras: en persona, a través de material audiovisual, por contacto telefónico, etc.

Las áreas que se abordan en este tipo de programas son las siguientes: 1) motivación para la adherencia al programa; 2) planificación de comidas; 3) información nutricional y sobre las consecuencias físicas y psicológicas del atracón y las conductas purgativas; y 4) mejora de la autoestima.

Una revisión de la eficacia de este tipo de tratamientos muestra la disminución de la sensación de aislamiento; el aumento de la autoestima y la sensación de control; así como el desarrollo de habilidades de afrontamiento. No obstante, no se han especificado todavía cuáles son los factores que facilitan la adherencia al tratamiento. Troop, Schmidt, Todd, Keilen y Treasure (1996), en un estudio con una muestra de 55 pacientes, encontraron que aquéllos que estaban más preocupados por el peso y la figura corporal, desconfiaban más a la hora de seguir las instrucciones del manual de autoayuda. Hay que tener en cuenta que el seguimiento del manual es fundamental, puesto que en esta forma de intervención el contacto paciente-terapeuta es mínimo. De ahí que para que un programa de autoayuda funcione con un determinado sujeto, éste ha de estar bastante motivado para la solución de su problema; de no ser así es previsible que, al no contar con la supervisión del terapeuta, deje de poner en marcha las técnicas del programa a la menor dificultad que surja. No se ha de olvidar que una característica frecuente de las personas que hacen una bulimia es la impulsividad. Estas son precisamente las dificultades que intentan paliar los grupos de autoayuda guiados, si bien se hacen necesarias más investigaciones que contrasten sus resultados (Walsh et al., 2004).

4.3.4. Tratamiento farmacológico

Los psicofármacos, especialmente los antidepresivos, reducen la frecuencia de atracones y conductas purgativas. Sin embargo, sólo una minoría de los pacientes muestran una remisión completa de los síntomas al finalizar el tratamiento. Además, se observa un elevado índice de recaídas tras la supresión del fármaco.

La utilización de antidepresivos, entre los que destaca la desipramina, se justificó en un principio por la alta asociación que parecía existir entre bulimia y depresión. Sin embargo, es preciso señalar que aunque los fármacos antidepresivos ayudan a reducir la sintomatología bulímica en algunos pacientes, todavía no está claro cuáles son sus mecanismos de acción, ya que parecen actuar independientemente de la sintomatología depresiva que presente el paciente (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992).

Se postula que dichos fármacos pueden tener un efecto directo sobre los mecanismos cerebrales del control del ciclo hambresaciedad (Chinchilla, 1994). Los resultados obtenidos tras su administración hablan de una reducción de atracones y vómitos en torno al 60% a los dos meses de tratamiento. Estos efectos aparecen principalmente tras las tres primeras semanas de inicio de la medicación.

Cuando se evalúan los efectos de los antidepresivos a los seis meses de tratamiento, varios trabajos han informado de una alta tasa de recaídas, aproximadamente un tercio de los casos; en algunos casos, incluso continuando con la administración de la medicación.

En los útimos años, uno de los antidepresivos más utilizados en el tratamiento de la bulimia es la fluoxetina; su utilización parte del supuesto de que la serotonina se encuentra involucrada en la etiología de la bulimia nerviosa. Se sabe, a partir de estudios con animales, que la presencia de altos niveles de serotonina produce sensaciones de saciedad y plenitud. En esta misma línea se encuentran estudios que demuestran que el fármaco posee un potente efecto inhibidor del apetito, generando además una inhibición selectiva de la ingesta de carbohidratos. Sin embargo, esto no lo explica todo, dado que el hecho de que otros fármacos antidepresivos sin efecto sobre la transmisión serotoninérgica (p. ej.: la desipramina) sean efectivos pone en duda este único mecanismo de acción.

La fluoxetina ofrece dos ventajas frente a los demás antidepresivos: existe evidencia empírica sobre su eficacia en la disminución de atracones utilizando dosis relativamente elevadas (60 mg), y no produce los efectos secundarios que causan otros psicofármacos. Se recomienda el uso de medicación para los casos en los que el tratamiento psicológico sea insuficiente; o cuando aparece una sintomatología depresiva severa, que ha de ser tratada de manera independiente a la bulimia. No se aconseja el tratamiento farmacológico como la primera opción terapéutica que se debe evaluar y se aconseja combinarlo con tratamiento cognitivo-conductual (es la primera vez que en una guía del Instituto Nacional de Salud del Reino Unido se recomienda un tratamiento psicológico antes que el tratamiento farmacológico, NICE, 2004; Wilson, 2005).

4.3.5. Hospitalización

Al inicio del capítulo se mencionaba que generalmente el tratamiento de la bulimia se lleva a cabo en régimen ambulatorio; no obstante, se mencionaban las circunstancias que pueden aconsejar una hospitalización. Una de ellas es el diagnóstico de "bulimia multi-impulsiva". En estos casos normalmente existe una comorbilidad y un número de recaídas significativas. Se observa además con frecuencia cómo una mejoría en los síntomas bulímicos va acompañada de un empeoramiento en el resto de las conductas multi-impulsivas (autolesiones, consumo de alcohol y drogas, etc.). Por ello, un tratamiento en régimen de hospitalización permite abordar las distintas conductas multi-impulsivas de manera simultánea.

Lacey (1995) propone un programa de hospitalización dirigido fundamentalmente al control de la impulsividad. Consta de cuatro fases: un período de 2 semanas de evaluación, un ingreso hospitalario de 16 semanas, un programa de hospital de día con una duración aproximada de 15 semanas, y el período de seguimiento.

En la evaluación inicial se decide si se admite al paciente en el programa de tratamiento. Con este fin se pide su compromiso para finalizar el programa de normalización de la alimentación, el tratamiento psicoterapéutico y el programa de terapia ocupacional. Este compromiso se hace de manera verbal y en presencia de todo el equipo terapéutico.

Durante el ingreso hospitalario se lleva a cabo la normalización de los hábitos alimentarios. Al inicio, la planificación de las comidas corre a cargo del personal de enfermería, pero de manera paulatina se da el control al paciente. Se realizan tres comidas al día que incluyen unas cantidades adecuadas de carbohidratos.

Hay ocasiones en las que la paciente no participa de la manera en la que se ha comprometido en el tratamiento. Entonces se le da la opción de abandonar la unidad durante una semana para evaluar si está preparada para continuar con el tratamiento. Se le ofrece apoyo ambulatorio y una serie de cuestionarios dirigidos fundamentalmente a facilitar la toma de decisiones.

El programa de terapia ocupacional va dirigido a promover el afrontamiento del miedo a comer solo y/o acompañado, y la mejora de la autoestima. El terapeuta ocupacional dirige un grupo en el que la paciente se enfrenta a la compra y preparación de los alimentos que excluye de su dieta; se realizan además tareas de exposición al propio cuerpo a través de actividades como probarse prendas de ropa que evita vestir, etc. Paralelamente, la persona participa en un grupo donde se le entrena en técnicas asertivas y de comunicación. Se incluyen también en el programa distintos talleres de ocio para facilitar la socialización de la paciente.

El tratamiento psicoterapéutico incluye diversas modalidades de tratamiento, desde grupos psicodinámicos hasta grupos de tratamiento cognitivo-conductual, psicodrama, etc.

Los estudios de seguimiento que se han llevado a cabo señalan una reducción significativa de la severidad y frecuencia de las conductas multi-impulsivas (Lacey y Read, 1993).

4.4. Factores que predicen la respuesta al tratamiento

A la hora de señalar cuáles son los factores que predicen la respuesta al tratamiento, conviene matizar el concepto de recaída. Con frecuencia los investigadores lo definen de manera diferente y entienden, también de manera distinta, los niveles de respuesta al tratamiento.

Algunos autores (Fairburn, Cooper, Kirk y O'Connor, 1985) distinguen entre: a) buena respuesta al tratamiento, que implica no más de un episodio de atracón o vómito en los 28 días previos a la evaluación; b) respuesta moderada, de dos a cuatro atracones y/o vómitos durante ese tiempo; y c) mala respuesta al tratamiento, que incluirá más de cuatro episodios de atracón y/o vómito en los 28 días previos.

En otros estudios se tiene en cuenta el estado inicial del sujeto al considerarse el porcentaje de reducción de atracones/vómitos; de esta manera se distingue entre: a) buena respuesta al tratamiento, cuando se da una remisión total de los síntomas; b) respuesta moderada, implica una reducción superior al 50% de la frecuencia de atracones/vómitos; y c) mala respuesta al tratamiento, en los casos en los que la reducción de atracones y conductas purgativas es inferior al 50% (Blouin et al., 1994).

Con relación a los estudios de seguimiento, parece que los pacientes que han recibido alguna modalidad de tratamiento muestran una reducción de vómitos y conductas purgativas en torno al 50-90%. La media de reducción de estas conductas es del 80% (Agras et al., 2000).

Aproximadamente dos tercios de los pacientes tratados en régimen ambulatorio mantienen esta mejoría en períodos de seguimiento de hasta seis años. Sin embargo, a los tres años de seguimiento, el 27% de los que han sido hospitalizados han tenido una buena respuesta al tratamiento (menos de un atracón y/o conducta purgativa al mes); el 40% ha tenido una respuesta intermedia y el 33% tiene una mala respuesta, con una frecuencia diaria de atracones y/o conductas purgativas.

Estos resultados pueden explicarse en gran medida, debido a que los pacientes con unos síntomas más leves tienden a tratarse de manera ambulatoria; reservando la hospitalización para los casos más graves y con peor pronóstico. Tras un seguimiento de seis años de una muestra de 187 pacientes, Fichter y Quadflieg (1997) encontraron que aproximadamente en el 59,9% se habían mantenido los logros terapéuticos.

Respecto a los casos que no reciben tratamiento, en períodos de seguimiento de uno a dos años, se observa una reducción media del 25-30% de los síntomas. En el período que oscila entre los cinco y los diez años desde el inicio del problema, aproximadamente el 50% de los casos se recuperan, y el 20% sigue cumpliendo todos los criterios de diagnóstico (Keel y Mitchell, 1997).

No se puede olvidar que generalmente, en el ámbito de la bulimia se produce una tasa elevada de abandono del tratamiento, con una media en torno al 16-18%. En un estudio con una muestra de 50 bulímicas, Waller (1997) encontró relación entre sintomatología borderline y abandono del tratamiento. El abandono está favorecido por la impulsividad y la inestabilidad características del trastorno límite de personalidad.

Sería interesante señalar que un aspecto importante de cara al tratamiento, y que media de alguna manera en la efectividad del mismo, es la motivación del paciente. Una falta de motivación dificulta que se pongan en marcha los medios necesarios para posibilitar el cambio terapéutico. En este sentido, Vitousek, Watson y Wilson (1998) proponen cuatro estrategias para aumentar la motivación al tratamiento:

       — Proporcionar material psicoeducativo relativo a las consecuencias físicas y psicológicas del ciclo atracón-conducta purgativa.

       — Examinar las ventajas y desventajas de los síntomas.

       — Hacer énfasis en el tratamiento como un experimento; una investigación continua de las estrategias que mejor se adaptan a la persona.

       — Por último, recomiendan explorar el sistema de valores del sujeto, sistema que es responsable del mantenimiento del trastorno.

4.4.1. Psicopatología asociada

En la revisión de los factores que pueden predecir el curso de la bulimia nerviosa, algunos trabajos señalan una relación negativa entre síntomas depresivos antes de iniciar el tratamiento y la respuesta a éste (Fahy y Russell, 1993).

Sin embargo, no se ha encontrado relación con abuso de alcohol y/o otras sustancias adictivas. Si bien algunas observaciones clínicas relacionan el consumo excesivo de alcohol con la bulimia, esto puede explicarse por la relación abuso de alcohol-trastorno de personalidad; y de éste con la bulimia. Kozyk, Touyz y Beumont (1998), con una muestra 30 mujeres, observaron cómo las bulímicas que no tenían un trastorno de personalidad asociado no se diferenciaban de los sujetos control en el consumo de alcohol, y sí lo hacían aquellos que tenían asociado un trastorno de personalidad.

4.4.2. Trastornos de personalidad

Otro factor que se asocia con frecuencia al pronóstico de la bulimia es la existencia de comorbilidad con trastornos de personalidad. En concreto, los casos en los que aparecen problemas de control de impulsos parecen tener un mayor número de recaídas. Así, se observa una tasa de recuperación del 10% al año de seguimiento en las bulímicas con un trastorno borderline asociado, frente a un 47% en los sujetos sin trastorno de personalidad asociado. Estos últimos requieren intervenciones más breves. Se ha encontrado, también, una tasa más elevada de abandonos entre los pacientes que padecen un trastorno de personalidad (Fairburn, Peveler, Jones, Hope y Doll, 1993).

La bulimia multi-impulsiva se solapa en ocasiones con el "trastorno límite" de personalidad. La definición de este síndrome incluye la presencia de al menos tres de las siguientes conductas:

      a) Intentos de suicidio

      b) Autoagresiones severas

      c) Robos

      d) Abuso de alcohol y/o drogas

      e) Promiscuidad sexual

Se caracteriza por la presencia de una ansiedad elevada, depresión, ira, hostilidad y dificultades en las relaciones interpersonales. La bulimia multi-impulsiva parece asociada a un peor pronóstico, mayor número de recaídas y hospitalizaciones (NICE, 2004).

4.4.3. Historia previa de anorexia nerviosa

Durante algún tiempo se ha considerado como predictor de un peor pronóstico, la presencia de una historia previa de anorexia nerviosa. Los resultados de la investigación muestran conclusiones contradictorias: hay autores que no han encontrado ninguna asociación entre ambos factores (Collings y King, 1994). Otros sin embargo señalan como predictor de una mala respuesta al tratamiento el hecho de que la paciente tenga un peso bajo (Fahy, Eisler y Russell, 1993).

4.4.4. Severidad de los síntomas

No se ha demostrado tampoco el valor predictor de la edad de inicio del trastorno, ni de la severidad y duración de los síntomas (Keel y Mitchell,1997).

No obstante, en alguna ocasión se ha observado cómo una mayor duración de los síntomas se relaciona con un mejor pronóstico, debido probablemente a que dichos pacientes se encuentran más motivados para el cambio.

Al terminar esta revisión de los factores que se asocian a un peor pronóstico, hay que destacar que, en la mayoría de los estudios sistemáticos sobre la eficacia de las distintas modalidades de tratamiento, se utilizan unos criterios de exclusión-inclusión muy específicos. Con ello se pretende homogeneizar las muestras estudiadas. Sin embargo, no se puede olvidar que estos estudios excluyen pacientes con alta comorbilidad psiquiátrica, riesgo de suicidio, abuso de sustancias, etc. Son precisamente estos factores los que parecen asociados a un peor pronóstico. Por tanto, hay que considerar que la generalización de los resultados de la investigación al ámbito clínico se va a ver afectada, puesto que en ésta no se aplican dichos criterios de exclusión.

4.5. Propuesta de un programa de intervención

El programa de tratamiento que se desarrolla a continuación está basado en el programa de autoayuda de Fairburn (1995) dirigido al control de los atracones; se añaden técnicas de reestructuración cognitiva orientadas al control de los pensamientos distorsionados que hacen a la persona más vulnerable al atracón y al uso de la conducta purgativa.

El formato de la intervención puede realizarse en formato individual o grupal, siendo tarea del profesional adaptar este programa a las necesidades particulares de la persona con la que está trabajando en terapia.

La duración de las sesiones es de 60 minutos aproximadamente y la frecuencia de las mismas es semanal (aunque, si se trabaja en grupo, la duración media es de 90 minutos; no se aconsejan sesiones más largas, porque aparece cansancio y falta de atención en los integrantes del grupo).

En la guía para el paciente están estructurados y resumidos los contenidos que se abordan en cada sesión; es aconsejable que el paciente trabaje con ese material durante la sesión y se lo lleve a casa (se puede utilizar como un cuaderno de tratamiento, ya que va dirigido expresamente a él, por ello se ha redactado en segunda persona). La función del terapeuta será monitorizar la puesta en marcha del programa y resolver las dificultades que vayan surgiendo a lo largo del mismo.

•Sesion 1: Registro de los atracones

El objetivo de esta sesión es la obtención de la línea base de los atracones y conductas purgativas. Por ello todas las instrucciones van dirigidas a la realización de los autorregistros de comida. En ellos se recoge la información necesaria para realizar, en la próxima sesión, el análisis funcional del atracón. El terapeuta señalará la importancia de que se reflejen en los registros de comida los desencadenantes del atracón (puede ser útil indicar que se anote el contexto en el que aparece el atracón: lugar, qué ha pensado, cómo se ha sentido, qué ha hecho después, etc.). Es importante señalar la necesidad de que el paciente lleve a cabo los autorregistros durante todo el tratamiento (así se favorece que sea él el que identifique, analice y controle los atracones siguiendo las instrucciones del terapeuta).

A continuación se discuten detalladamente los efectos físicos y psicológicos de los atracones y de las conductas purgativas (Anexo 2). Se averigua si la persona ha identificado alguno de estos síntomas y se despejan las dudas que puedan aparecer (es frecuente que los haya identificado pero no los haya relacionado con el atracón o la conducta purgativa).

Al finalizar la sesión, se hace entrega del "compromiso de participación activa en el tratamiento" (Anexo 3). El objetivo de este contrato es fomentar la adherencia al tratamiento; es importante que la persona se lo lleve a casa y decida si va a seguir las instrucciones que se le darán durante el tratamiento.

•Sesión 2: Introducción de un patrón regular de comida

Al inicio de cada sesión se revisarán los autorregistros de comida, analizando las dificultades que se hayan encontrado. A continuación se registrará en una grafica el número de atracones y conductas purgativas, para la obtención de la línea base. Esta gráfica de frecuencias es un indicador visual de la eficacia de la intervención, así como un importante elemento motivador para el sujeto cuando se empieza a apreciar una disminución significativa de atracones y conductas purgativas.

El objetivo principal de esta sesión es la introducción paulatina de un horario regular de comida. Con ello se consiguen evitar los atracones producidos por hambre. Es importante que no pasen más de cuatro horas entre cada una de las comidas o tentempiés. Se recomienda que la persona planifique en consulta el horario de comidas del día siguiente para analizar posibles dificultades (p. ej.: elegir un horario poco realista, que no es posible compaginar con su agenda).

En algunas ocasiones la persona no hace comidas regulares y alterna los atracones con períodos de ayuno; en este caso, es importante planificar al menos una comida diaria, se recomienda empezar por la que menos ansiedad genere (p. ej.: el desayuno), e ir ampliando hasta conseguir planificar tres comidas y uno o dos tentempiés.

Con frecuencia se observa cómo la persona está excesivamente preocupada por la posibilidad de que se produzca una subida de peso al realizar comidas regulares. Si se está en un peso saludable (20 IMC 24) no es probable que haya un aumento de peso significativo. No obstante, se ha observado cómo al interrumpir las conductas purgativas, aparece en algunos casos retención de líquidos, responsable de un aumento de peso temporal. Es muy importante explicarle al paciente que este efecto puede aparecer durante algunas semanas, pero que al normalizar la alimentación esta retención de líquidos desaparecerá paulatinamente.

Se aconseja prestar atención a los temores que puedan aparecer con relación a este tema y dar la información precisa de lo que se espera que ocurra en las próximas semanas, de lo contrario se corre el riesgo de que la paciente abandone el tratamiento ante la primera oscilación de peso, ya que se activa el miedo irracional de no parar de engordar.

Se negociará la frecuencia con la que la persona ha de pesarse, una vez a la semana, si es posible en consulta. Se evita de esta manera que se pongan en marcha reaseguraciones en relación con el miedo obsesivo a engordar.

Se finaliza la sesión revisando y planificando la puesta en marcha de las instrucciones de control de estímulos que aparecen en la sesión dos de la guía del paciente.

•Sesión 3: Actividades alternativas al atracón

Se inicia la sesión revisando la planificación de comidas que se ha llevado a cabo durante la semana, prestando atención a las dificultades que hayan podido surgir. A continuación se registra en la gráfica el número de atracones y conductas purgativas. Si se ha realizado la planificación de comidas, es probable que se observe ya en esta semana una disminución de los atracones. Es importante reforzar estos logros e incidir en el hecho de que es la propia persona la que empieza a controlar esas conductas que antes creía incontrolables.

El principal objetivo de esta sesión es la elaboración de una lista de actividades incompatibles con el atracón (p. ej.: dar un paseo sin dinero, llamar a un amigo, hacer algún tipo de manualidad, etc.), de manera que cuando aparezca la urgencia del mismo, se ponga en marcha alguna de ellas para conseguir evitarlo. Estas actividades no han de ser pasivas (p. ej.: ver la televisión, leer, escuchar música), ya que mientras se realizan, la persona puede perfectamente pensar en el atracón.

En ocasiones la paciente logra demorar algún tiempo el atracón, pero no consigue eliminarlo; es crucial que no se interprete este hecho como un fracaso (tienden a interpretarlo en términos de "todo-o-nada"), sino como el inicio del control del atracón, poco a poco el objetivo será ir demorándolo más tiempo hasta que no se produzca.

Estas mismas actividades incompatibles se han de poner en marcha cuando aparezca la urgencia del vómito tras una comida. Se pretende con ello que se alivie la ansiedad o malestar que aparecen con actividades distintas al vómito, y no que se mantenga éste mediante reforzamiento negativo.

Se hará hincapié en la importancia de que la persona escriba en una tarjeta su listado de actividades incompatibles, y la lleve siempre encima. Cuando experimente ganas de comer y no le corresponda según su horario planificado, ha de elegir una actividad de su listado y ponerla en marcha. Le resultará más fácil realizar la actividad incompatible cuanto antes identifique la urgencia de comer (no es lo mismo controlar las ganas de comer justo cuando aparece el pensamiento que cuando ya se ha abierto el frigorífico y se tiene la comida en la mano).

•Sesión 4: Solución de problemas

Al inicio de la sesión, como en el resto, se registra el número de atracones y conductas purgativas; se revisa el listado de actividades incompatibles y su puesta en marcha.

En la sesión anterior el objetivo era la puesta en marcha de una actividad incompatible cuando el atracón o el vómito era inminente; el objetivo de ésta es el afrontamiento de las emociones negativas que desencadenan con frecuencia los atracones.

Se ha observado cómo, a menudo, los atracones aparecen en momentos de estrés, aburrimiento, o como respuesta a situaciones problemáticas (p. ej.: discusiones, frustración, etc.). De ahí la importancia del entrenamiento de un procedimiento sistemático de solución de problemas.

Utilizando como base el guión de solución de problemas (Anexo 4) y siguiendo las instrucciones que se especifican en la sesión 4 de la guía del paciente, se ejemplifica paso a paso todo el proceso. Para ello se puede tomar como ejemplo un atracón producido como respuesta a alguna situación problemática que se haya anotado en el autorregistro.

A la hora de generar alternativas, es recomendable que se considere el atracón (que es la alternativa que se pone en marcha hasta ahora) para evaluar sus ventajas e inconvenientes frente a otras alternativas más adaptativas.

Durante la semana, cada vez que la persona se enfrente a una emoción negativa, ha de tomar el guión de solución de problemas y ponerlo en marcha, buscando una alternativa más adaptativa que el atracón. Es importante señalar que cuanto más lo practique antes podrá automatizar el proceso. No obstante, se recomienda utilizar lápiz y papel para hacer frente a situaciones o decisiones importantes.

•Sesión 5: Abandono de la dieta y de las conductas de evitación

El objetivo de esta sesión es el abandono progresivo de la restricción alimentaria; además, se darán instrucciones para la autoexposición a los alimentos que generan ansiedad y se evitan. Para ello, se pide a la paciente que elabore un listado con los alimentos que le producen ansiedad e intenta excluir de la dieta. Se harán tres grupos en función del malestar que produciría su consumo (dificultad baja, media y alta); tomando el grupo de dificultad baja se planificará la introducción de al menos tres alimentos durante la semana. Se ha de indicar en el autorregistro qué alimento se introduce y qué grado de ansiedad genera. Es recomendable que se planifique con antelación el momento en el que se va a consumir, la cantidad y el contexto en el que se va a llevar a cabo (p. ej.: suele ser útil introducir el alimento cuando se está acompañado, para evitar así el atracón, y nunca en un momento en el que la persona sea vulnerable al atracón). Las autoexposiciones se han de realizar de forma continuada hasta que disminuya significativamente el grado de malestar.

Se procederá del mismo modo con aquellas situaciones sociales relacionadas con la comida o con el propio cuerpo que se evitan. En las próximas sesiones se revisarán las dificultades surgidas en las autoexposiciones y se darán instrucciones para continuar con ellas hasta finalizar los listados.

•Sesión 6: identificación de emociones negativas

En este momento del tratamiento es muy probable que se haya producido una disminución significativa de los atracones y de las conductas purgativas; si no ha sido así, es conveniente revisar el seguimiento de las instrucciones y averiguar las dificultades surgidas.

La estructura de las próximas sesiones es la siguiente: se registra el número de atracones y vómitos; se revisan las autoexposiciones y se planifican los alimentos y las situaciones a las que se habrá de exponer la persona durante la semana. Una vez revisadas las tareas, se procede al entrenamiento en reestructuración cognitiva. El objetivo de esta técnica es la modificación de los pensamientos distorsionados relativos principalmente a la comida y al propio cuerpo que favorecen el desarrollo del trastorno.

En esta sesión se explica la relación situación-pensamientoemoción-conducta; se analiza el papel de los pensamientos como reguladores de la emoción. Para ello se piden ejemplos de la vida del paciente, de situaciones en las que se haya experimentado una emoción negativa; se analiza cómo ha interpretado la persona esa situación. Se busca una posible interpretación alternativa ante esa misma situación y se analiza qué cambios se producen en las emociones resultantes. Es importante que la persona entienda el papel responsable de los pensamientos en las emociones y conductas correspondientes.

Se finaliza la sesión dando instrucciones para la utilización del registro de pensamientos (Anexo 5). Tal y como se indica en la "guía para el paciente", resulta más sencillo identificar los pensamientos automáticos si primero se identifican las emociones resultantes.

•Sesión 7: Identificación de pensamientos automáticos

Durante esta sesión se incide en el papel de los pensamientos automáticos; revisando los autorregistros realizados durante la semana anterior, se analizan los pensamientos automáticos identificados y se buscan interpretaciones alternativas a los mismos. Es muy importante subrayar cómo el pensamiento alternativo produciría otra emoción y conducta diferentes.

Si la persona encuentra dificultades en buscar una explicación alternativa al pensamiento registrado, puede resultar útil preguntarle cómo interpretaría esa situación otra persona distinta (p. ej.: un amigo, su madre, etc.).

Se dan instrucciones para continuar registrando los pensamientos automáticos, con el objetivo de adquirir más destreza al identificarlos y aprender a modificarlos en las próximas sesiones.

•Sesiones 8 y 9: Distorsiones cognitivas

Se inician las sesiones registrando la frecuencia de atracones y conductas purgativas, en el caso de que se sigan produciendo, y revisando las autoexposiciones.

En estas semanas se introduce el concepto de distorsión cognitiva como un error que se comete al interpretar un acontecimiento determinado. Se señala cómo, si bien todo el mundo comete distorsiones cognitivas, su frecuencia e intensidad determinará la presencia o no de un estado de ánimo depresivo.

Posteriormente se explica detalladamente el listado de distorsiones cognitivas (Anexo 6) y se piden ejemplos de la vida del paciente para ilustrar cada una de ellas.

Se retoman los autorregistros de pensamientos que se han realizado hasta el momento y se procede a la identificación de las distorsiones cognitivas que el sujeto comete con más frecuencia.

Se finaliza la octava sesión dando instrucciones para la utilización del registro de distorsiones cognitivas (Anexo 5). Durante estas dos semanas no se utilizarán las dos últimas columnas del mismo (relativas a la alternativa racional y la emoción resultante de esta última).

En la novena sesión se elabora un listado con las distorsiones que comete el paciente con más frecuencia (lo que se podría llamar su patrón de distorsión), y se analizan las repercusiones que tienen tanto en el mantenimiento del problema como en su vida en general, a corto y a largo plazo.

•Sesiones 10 y 11: Desmontaje de las distorsiones cognitivas

Durante estas dos semanas se entrenará a la persona para poner a prueba la veracidad de los pensamientos distorsionados con el objetivo de generar otras alternativas racionales que sean más adaptativas. Para ello se utilizará el "Guión para desmontar pensamientos distorsionados" (Anexo 7). Puede resultar más sencillo si al principio es el terapeuta el que hace las preguntas para buscar evidencias y encontrar alternativas; no obstante, al finalizar la décima sesión se darán instrucciones para que, utilizando el guión, sea la propia persona la que realice todo el proceso de reestructuración; se anotará en el registro la alternativa generada y la emoción resultante.

Se retomarán los autorregistros de semanas anteriores y se buscarán pensamientos alternativos; es importante analizar las emociones que generan estas alternativas racionales (probablemente, la intensidad de la emoción negativa será menor a medida que se adquiera destreza en el procedimiento).

El aprendizaje de la reestructuración cognitiva es bastante complejo, de ahí que se dediquen dos sesiones para cada paso del procedimiento. Este número se puede modificar adaptándose a las necesidades de cada individuo. A medida que la persona automatice el procedimiento le resultará más sencillo la búsqueda de una explicación alternativa para aquellos pensamientos que le producen malestar.

•Sesión 12: Prevención de recaídas

Uno de los aspectos más importantes de esta última sesión de tratamiento es el análisis de los progresos conseguidos en el control de la sintomatología.

En el caso de que sigan apareciendo episodios bulímicos se evaluará si se están siguiendo las instrucciones del tratamiento y se ponen en marcha las estrategias de control entrenadas; si es así, probablemente habrá que hacer hincapié en aquellas estrategias en las que muestren más dificultades (es probable que exista todavía restricción alimentaria o bien que no se utilicen de manera adecuada las actividades alternativas y la solución de problemas; en otras ocasiones no se desmontan de manera efectiva los pensamientos distorsionados y la persona sigue utilizando interpretaciones en términos de todo-o-nada, por ejemplo, que favorecen la aparición del atracón).

Se identificarán durante la sesión posibles situaciones de riesgo (p. ej.: exámenes, la proximidad de fechas críticas como la navidad y el verano; en general, aquellas situaciones que supongan una ruptura en la rutina de la persona y que impliquen la presencia de períodos de tiempo sin estructurar o planificar).

Es muy útil la distinción entre caída y recaída (véase el capitulo "Guía para el paciente") para evitar la interpretación en términos absolutistas de atracones esporádicos que puedan aparecer; se ha de transmitir la idea de que es más adecuado interpretar ese episodio como una señal de alarma para volver a poner en marcha las estrategias aprendidas durante el tratamiento.

Se realizará la evaluación postratamiento utilizando los mismos instrumentos que en la evaluación inicial y se programarán las sesiones de seguimiento (se aconsejan a los 3, 6 y 12 meses).

4.6. Pautas para la evaluación del tratamiento

Una vez finalizado el tratamiento, se procederá a la evaluación de la paciente utilizando los mismos instrumentos que se emplearon en la evaluación inicial.

Si los resultados indican la desaparición de los atracones y vómitos (abstinencia), se pasará a una fase de seguimiento al mes, 3, 6 y 12 meses.

Si los atracones han descendido en más de un 50% se analizará cuáles de las estrategias de control que se han entrenado presentan dificultades (se pondrá especial atención a las conductas de dieta, evitación de determinados alimentos, etc.).

Si los atracones han disminuido en menos del 50% o no han disminuido, habrá que detectar cuáles han sido los errores cometidos en la evaluación y durante la intervención. No obstante, es importante no esperar a finalizar el tratamiento para averiguar qué es lo que no funciona. En los casos en los que se observa que los atracones no disminuyen, es útil evaluar la motivación del paciente para el tratamiento.

4.7. Problemas más habituales

Uno de los problemas que pueden aparecer al finalizar el tratamiento es la presencia de vómitos frecuentes. En estos casos se pueden realizar exposiciones graduales y programadas a las sensaciones que anteceden al vómito, supervisando que éste no se produzca.

En otras ocasiones se observa cómo siguen apareciendo atracones esporádicos cuando la persona está sola y hay pocas probabilidades de que pueda ser sorprendida; normalmente este tipo de atracones posee alguna connotación positiva para la persona (p. ej.: la atracción de saltarse las reglas, hacer algo "prohibido", etc.), es decir se mantienen por reforzamiento positivo. Para controlarlos se pueden prescribir "atracones controlados".

Este procedimiento consiste, como ya se ha mencionado anteriormente, en planificar atracones con el objetivo de romper con las claves contextuales asociadas a los mismos. Por ejemplo, se pueden prescribir varios atracones en los que se establezca el día, hora, tipo y cantidad de comida consumida, es interesante que la persona esté supervisada por el terapeuta o un familiar entrenado. Es muy probable que el hecho de que el atracón sea programado y no tenga asociadas esas connotaciones positivas a las que hacíamos referencia, acelere el proceso de saciedad. Por otra parte, se observa con frecuencia cómo la cantidad de comida que se acaba consumiendo durante el atracón es cada vez menor. Para aplicar esta técnica con éxito es imprescindible asegurarse de que los atracones que siguen apareciendo se están manteniendo por reforzamiento positivo.

       – El tratamiento de la bulimia tiene como principales objetivos la eliminación de atracones y vómitos; la normalización de la alimentación; la modificación de ideas disfuncionales respecto al peso y la comida y la eliminación de la sintomatología asociada.

       – Normalmente se realiza el tratamiento en régimen ambulatorio, excepto en los casos en los que la frecuencia de atracones o conductas purgativas es muy alta; aparece sintomatología depresiva severa o déficit severo en el control de impulsos.

       – Entre las técnicas conductuales más utilizadas destacan las técnicas de control de estímulos, dirigidas a eliminar atracones, y las distintas modalidades de exposición y prevención de respuesta, que pretenden la eliminación del atracón extinguiendo las respuestas de activación que provocan algunos estímulos relacionados con él.

       – La técnica de reestructuración cognitiva tiene como objetivo la modificación de las ideas distorsionadas y actitudes disfuncionales, principalmente aquéllas relacionadas con el peso y la silueta.

       – Si se entrena al sujeto en estrategias para la solución de problemas y la toma de decisiones que le permitan enfrentarse de manera efectiva a los mismos, se reduce su vulnerabilidad al atracón.

       – La prevención de recaídas se centra en la identificación de posibles situaciones de riesgo y la preparación para el afrontamiento de las mismas. Si en un momento determinado vuelven a aparecer los atracones, éstos se interpretan como una señal de que se han dejado de poner en marcha las estrategias de control aprendidas en el tratamiento.

       – Los resultados terapéuticos indican una reducción media de atracones y conductas purgativas del 70%. Aproximadamente dos tercios de los pacientes tratados en régimen ambulatorio mantienen la mejoría obtenida. No obstante, hay un número elevado de recaídas y abandonos que parecen estar relacionados con la existencia de un trastorno de personalidad asociado, o con una alta frecuencia de vómitos al finalizar el tratamiento.

       – El tratamiento cognitivo-conductual se ha mostrado más eficaz que otros en la reducción de vómitos y en el mantenimiento de los logros terapéuticos, ya que incide en los aspectos cognitivos relacionados con la insatisfacción corporal responsable de muchas recaídas.

       – La terapia interpersonal desarrollada inicialmente para el tratamiento de la depresión se centra fundamentalmente en las situaciones de estrés personal y las relaciones interpersonales, más que en los problemas relacionados con la dieta, la imagen corporal o el peso.

       – En los grupos psicoeducativos se pone énfasis en proporcionar información al paciente para facilitar que éste cambie su conducta, pero no se supervisa tanto la puesta en marcha de las estrategias que se trabajan.

       – Se recomienda la combinación de tratamiento farmacológico con tratamiento cognitivo-conductual. para los casos en los que el tratamiento psicológico sea insuficiente o cuando aparece una sintomatología depresiva severa.

Exposición de un caso clínico

Alicia inició el tratamiento y a medida que se le daban instrucciones para la planificación de comidas y se trabajaba la demora del vómito (con actividades incompatibles), uno de sus principales miedos iniciales fue subir de peso. Al reducir las conductas purgativas se notaba más hinchada, lo cual disparaba sus miedos. Si bien utilizaba las actividades incompatibles al atracón con mucha frecuencia, le costaba llevar a cabo la solución de problemas; decía que le daba pereza hacer todo el proceso, a medida que fue practicando la técnica empezó a considerarla útil. En la cuarta sesión de tratamiento había reducido considerablemente los atracones y vómitos (aproximadamente un 40%). La reducción de los atracones y vómitos en las primeras sesiones se considera un predictor de éxito.

      Al introducir alimentos prohibidos, empezó comiendo una rebanada de pan en la comida y fue incorporando el resto de alimentos de sus lista: legumbres, plátanos, salsas, dulces, etc.

      Al principio se le daban pautas para introducir esos alimentos en las principales comidas del día, evitando los momentos críticos asociados al atracón; posteriormente se le dieron pautas para introducir los alimentos que normalmente componían el atracón a media tarde, que era la hora que ella identificaba como crítica. Se negociaba en sesión la cantidad que iba a tomar (p. ej.: una chocolatina, tres cuadraditos de chocolate o una tostada con mantequilla), a qué hora, qué actividad iba a realizar después, etc.

      Durante la segunda fase del tratamiento, se trabajó principalmente con el pensamiento dicotómico, la sobregeneralización y las etiquetas. En la novena semana, tras dos semanas sin atracones ni conductas purgativas, se produjo una caída. Era la época de exámenes, salió muy descontenta de uno de ellos y esto precipitó un atracón. En la sesión se retomó el guión de solución de problemas y se evaluó si había dejado de poner en marcha alguna de las estrategias de control; además, se pidió a Alicia que imaginándose en la situación crítica realizara solución de problemas, para buscar una alternativa al atracón.

      Al finalizar las sesiones de tratamiento, se hizo hincapié en la identificación de futuras situaciones de riesgo y de soluciones alternativas al atracón.

      Se realizó la evaluación postratamiento utilizando los mismos instrumentos que en la evaluación inicial. Los resultados más significativos fueron los siguientes:

       – Se produjo una remisión total de los atracones y de los vómitos.

       – IMG: 23.

       – Puntuación del BITE: escala de síntomas: 9 y escala de severidad: 3. Estos resultados indican la normalización del patrón alimentario y la ausencia de significatividad clínica, ambas puntuaciones están dentro de la normalidad.

       – Inventario de depresión de Beck: 8, indica la ausencia de estado de ánimo depresivo.

       – En los seguimientos a los 3, 6 y 12 meses se mantuvieron los logros terapéuticos, aunque Alicia comentó que en torno al quinto mes hubo una caída (aparecieron dos atracones y dos vómitos en una semana) como consecuencia de un desengaño amoroso. En la sesión de evaluación del sexto mes se retomó la sesión de prevención de recaídas. A partir de ese momento se produjo una remisión total de los mismos.

Preguntas de autoevaluación

      I. En las primeras sesiones del tratamiento cognitivo-conductual, se utilizan técnicas de control de estímulos para:

           a) Controlar los pensamientos desadaptativos.

           b) Reducir la frecuencia de atracones y vómitos.

           c) Exponerse a los precipitantes del atracón.

      2. La segunda fase del tratamiento cognitivo-conductual utiliza:

           a) Técnicas de reestructuración cognitiva y solución de problemas.

           b) Tiene como objetivo la modificación de aspectos cognitivos involucrados en el mantenimiento del trastorno.

           c) Ambas son correctas.

      3. En la exposición al atracón con prevención del vómito:

           a) Se pide al sujeto que consuma un alimento que precipita el atracón hasta el momento en que utilizaría el vómito.

           b) Se pide al sujeto que consuma el alimento hasta el momento en el que aparecería el atracón.

           c) Se pide que consuma una cantidad de alimento fijada de antemano con el terapeuta.

      4. El tratamiento farmacológico:

           a) Es aconsejable administrarlo en una fase previa al tratamiento psicológico.

           b) Siempre ha de administrarse simultáneamente.

           c) Se aconseja sólo cuando el tratamiento psicológico no obtiene los resultados esperados y como complemento a éste.

5

Guía para el paciente

5.1. Explicación del problema

La persona que desarrolla una bulimia nerviosa es especialmente sensible a los cambios de peso, por ello intenta mantener un control estricto sobre la comida. Esta conducta de control excesivo o de dieta aumenta la probabilidad de que aparezcan atracones por efecto del hambre.

En otras ocasiones la persona reacciona de manera negativa ante cualquier desviación de una serie de reglas dietéticas que se ha impuesto. Cuando ha "roto" su dieta, reacciona abandonando todo tipo de control sobre lo que come y aparece el atracón. Después de este episodio reiniciará otra vez la dieta. (Por ejemplo, una paciente puede tener como regla no comer dulces; si por cualquier circunstancia la rompe y come, por ejemplo, una galleta de chocolate, es probable que aparezcan pensamientos del tipo todo-o-nada ("ya me he pasado y da igual, no importa que siga comiendo porque he roto la dieta" y se desencadene el atracón). Se inicia así el ciclo restricción-atracón característico de la bulimia.

Posteriormente, tras el atracón y para aliviar los sentimientos de culpabilidad que aparecen tras él, la persona realiza una conducta purgativa (se provoca el vómito o utiliza laxantes); o bien hace ejercicio físico intenso, o bien ayuna. Estas conductas favorecen la reaparición de atracones, estableciéndose así un círculo vicioso que provoca un problema crónico.

5.2. Objetivos del tratamiento

A diferencia del tratamiento de la anorexia nerviosa, en la bulimia se plantean unos objetivos terapéuticos mucho más focalizados en la conducta alimentaria. Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

      1. Desaparición de los atracones. Para ello es necesario que se instaure de manera gradual un patrón normalizado de alimentación; éste incluye la planificación de tres comidas diarias y uno o dos tentempiés.

      2. Control de las conductas purgativas (vómitos y laxantes). Una vez analizadas las consecuencias de dichas conductas, se darán instrucciones para su control.

      3. Introducción gradual de los alimentos que generan ansiedad y son evitados. Se darán también instrucciones para la exposición a las situaciones relacionadas con el propio cuerpo y la comida que producen malestar y se evitan.

      4. Modificación de ideas distorsionadas relacionadas con el peso y la silueta responsables en gran medida del mantenimiento del problema.

5.3. Tratamiento: material para el paciente

El material que se presenta a continuación corresponde al programa de tratamiento expuesto en la guía para el terapeuta. En cada sesión de terapia se hará entrega del material correspondiente con el objetivo de que la persona lleve a cabo las tareas asignadas en él durante la semana. Al volver a la siguiente sesión se revisarán dichas tareas prestando atención a los logros y dificultades surgidas.

Con el objetivo de fomentar la participación activa de la persona en el tratamiento, se ha elaborado el material de autoayuda en segunda persona. Ésta se considera la manera más adecuada de involucrar al paciente en las tareas.

•Sesión 1: Sesión Registro de los atracones

Durante el tratamiento es muy importante que anotes las comidas que realizas a lo largo del día, así como los atracones cuando aparezcan (en el Anexo 1 encontrarás un formato de autorregistro). Sólo así obtendrás la información necesaria para ir modificando los desencadenantes del atracón. De esta manera, conseguirás dos objetivos importantes:

      1. Obtener información sobre tu problema con la comida:

           – ¿Qué comes en los atracones?, ¿qué diferencia hay con lo que comes en el resto de las comidas?, ¿qué tipo de alimentos comes en los atracones?

           – ¿Cuándo se dan los atracones?, ¿hay diferencia entre los fines de semana y el resto de los días?

           – Los atracones ¿se dan en determinadas circunstancias?, ¿cuáles son sus desencadenantes?, ¿cuáles son esas situaciones?, ¿qué emociones los precipitan?

           – ¿Cuál es la función de los atracones? (p. ej.: aliviar la tensión, autocastigarse, etc.).

      2. Al registrar y conocer tu conducta alimentaria se posibilita el cambio:

           – Verás cómo esa conducta que parece arbitraria y automática responde a unos determinados patrones (p. ej.: cuando estás tensa, cuando has roto tu dieta, etc.).

      Es importante que rellenes el autorregistro al finalizar cada comida, no esperes a que finalice el día: para ello es aconsejable que lleves el autorregistro contigo, y que utilices algún tipo de señal que te lo recuerde (p. ej.: cambiarte un anillo de dedo, dibujarte una estrella en el dorso de la mano, etc.).

      Lee atentamente los efectos de los atracones y conductas purgativas (Anexo 2), es probable que identifiques algunos de los síntomas que se describen ¿cuáles?. Es posible que hasta ahora no los relacionaras con tu problema de la alimentación.

      A lo largo de la semana, lee el contrato de participación en el tratamiento (Anexo 3), y si estás de acuerdo fírmalo y entrégale una copia a tu terapeuta; esto te ayudará a comprometerte más firmemente con la solución de tu problema.

Cuadro 5.1. Un día de autorregistro de Alicia

BUL:¿Consideras que es un atracón? Márcalo con un *.

V/O:¿Te provocas el vómito o realizas otra conducta purgativa?

•Sesión 2: Introducción de un patrón regular de comida

Uno de los desencadenantes más frecuentes del atracón es el hambre. Es probable que en los autorregistros que has realizado a lo largo de la semana veas cómo alguno de los atracones aparecen cuando hacía más de cuatro horas que no comías nada. Para combatir estos atracones producidos por el hambre:

      1. Planifica tres comidas diarias y uno o dos tentempiés. En este momento, come en función de la planificación que te hayas hecho y no guiada por sensaciones de hambre. Es posible que te resulte difícil llevar a cabo esta instrucción; si es así, empieza planificando una o dos comidas diarias, y poco a poco ve introduciendo un plan que cubra todas las comidas que lleves a cabo durante el día.

      2. Intenta que no pasen más de tres o cuatro horas entre las comidas. Te resultará más fácil controlar la urgencia del atracón si no dejas que transcurran largos períodos de tiempo entre una comida y otra; esta estrategia te ayudará a controlar posibles atracones. Ten en cuenta que cuanta más hambre tengas, más probable es que comas con ansiedad y por tanto te resultará más difícil parar. Ajusta tu planificación a las actividades que vayas a realizar durante el día.

      3. Procura no comer entre horas. Analiza qué momentos del día te resultan más conflictivos con relación a la comida, e introduce un pequeño tentempié que te permita aguantar hasta la próxima comida programada.

      4. No te saltes comidas. Has de tener en cuenta que si te saltas alguna comida estarás favoreciendo que aparezca el atracón.

      5. Si a pesar de todo aparece un atracón, no te saltes la siguiente comida planificada. Si se ha producido un atracón, es muy importante que resistas la tentación de saltarte la siguiente comida, ya que esto favorecería que apareciesen más atracones. Recuerda que tu objetivo esta semana es hacer comidas programadas y no que desaparezcan de golpe los atracones.

      6. Planifica con anterioridad tu horario de comida y anótalo en el autorregistro.

      7. En este momento, centra tu atención en un horario regular de comidas, no tanto en qué tipo de alimentos tomas. Lo que realmente importa en este momento del tratamiento es que lleves a cabo una planificación de las comidas que debes realizar durante el día, por tanto es importante que consumas alimentos que no te generen ansiedad.

Algunas personas tienen la tentación de comer cantidades muy pequeñas en las comidas por el temor a ganar peso. ¡Esta conducta aumenta el riesgo de atracón!

En algunos casos, cuando se adopta un patrón de comida regular aparecen sensaciones de sentirse lleno después de haber comido; esto suele suceder si estás acostumbrado a utilizar el vómito o laxantes después de las comidas. Es importante que tengas en cuenta que esta sensación desagradable desaparecerá aproximadamente en una hora; te ayudará el realizar alguna actividad de distracción.

Algunos consejos prácticos:

      1. Cuando estés en casa, come siempre en el mismo lugar. Es adecuado que te sientes a la mesa siempre que vayas a comer por pequeña que sea la cantidad.

      2. No realices otra actividad mientras comes. Por tanto es conveniente que no veas la televisión, ni leas o realices otra actividad, ya que debes tener en cuenta que de ahora en adelante vas a aprender una manera más adecuada de comer, y por eso necesitas poner atención a esta actividad.

      3. Cuando estés comiendo no tengas comida extra a tu alcance; esto te ayudará a resistir la tentación de continuar comiendo; además, puedes practicar las siguientes pautas para ayudarte a controlar tu manera de comer: deja los cubiertos sobre el plato entre bocado y bocado, y deja algo de comida en el plato.

      4. Si haces la compra, planifícala; haz una lista. Limita la cantidad de dinero que llevas encima y no tengas a mano comida "peligrosa". Es importante que vayas a hacer la compra cuando no tienes hambre, ya que ésta favorece la adquisición de productos de fácil consumo típicos del atracón (dulces, bollería, bolsas de patatas, helados, etc.).

•Sesión 3: Actividades alternativas al atracón

Otro aspecto importante que ayuda a aumentar el control sobre los atracones, además de planificar comidas regulares, es llevar a cabo actividades alternativas en los momentos críticos. Para poner en marcha alternativas que sean eficaces te servirán las siguientes pautas:

      1. Construye una lista de posibles actividades alternativas al atracón. Piensa en aquellas actividades que son incompatibles con comer o que lo dificultan bastante; estas actividades deben ser activas (que impliquen que hagas algo), mejor que pasivas (p. ej.: ver la televisión). Escribe debajo las distintas alternativas que vas pensando:

           a) 

           b) 

           c) 

           d) 

           e) 

           f) 

      2. Al llegar a casa escribe las alternativas que has generado en una pequeña tarjeta que puedas llevar encima. Es importante que la tengas siempre a mano, sobre todo en los momentos más difíciles.

      3. Cuando sientas necesidad de comer en horas que no tienes planificadas, anótalo inmediatamente en la columna "contexto" de tu registro diario, una vez hecho esto, saca tu lista de alternativas y pon en marcha una de ellas.

Te resultará útil tener en cuenta:

      1. El tiempo pasa y a medida que esto ocurre la necesidad de comer disminuye, por eso es tan importante que lleves a cabo alguna actividad de distracción durante un tiempo (es muy frecuente que la necesidad urgente del atracón haya pasado a los 90 minutos). Has de tener en cuenta que la inercia del atracón es muy fuerte, por tanto no esperes que la actividad incompatible te apetezca, simplemente llévala a cabo.

      2. Es conveniente que te pongas dificultades a la hora de empezar a comer cuando no lo tienes planificado (sírvete pequeñas cantidades y vete a otra habitación a comerlas).

      3. Lleva a cabo alguna actividad agradable cuando tengas necesidad de comer entre horas.

      Al principio puedes encontrar que la urgencia del atracón tarda bastante tiempo en desaparecer. Si en ese momento llevas a cabo una actividad de distracción verás cómo te resulta un poco más fácil; a medida que controles esa necesidad de comer te resultará más fácil repetir ese control. Puede ocurrir que pongas en marcha actividades alternativas, y aunque demores el atracón al final aparezca; es más frecuente que ocurra esto en los primeros días. No obstante, si has logrado demorar durante algún tiempo el atracón has empezado a controlarlo. No olvides que hasta ahora ni siquiera te planteabas aplazarlo.

      4. El control se consigue con la práctica. Para conseguir ese control tienes que hacer dos cosas: primero, necesitas identificar lo antes posible la urgencia de comer. Segundo, empieza ahora a poner en marcha las estrategias de control. ¡Cualquier intento de control que lleves a cabo es un paso muy importante!

Cuadro 5.2. Listado de actividades incompatibles utilizado por Alicia

Actividades alternativas al atracón

1.Depilarme

2.Dar un paseo sin dinero

3.Tocar la guitarra

4.Hablar por teléfono con Úrsula

5.Empezar el puzzle de 1.000 piezas que me regalaron en Navidad

•Sesión 4: Solución de problemas

Habrás observado a lo largo de estas semanas que los atracones no aparecen al azar, sino que normalmente aparecen en momentos de estrés o aburrimiento. Por tanto, podríamos decir que el atracón es una manera inadecuada de afrontar los problemas; de ahí que sea muy importante que, en este momento del tratamiento, desarrolles una habilidad eficaz que te permita solucionar las situaciones difíciles y te ayude a tomar decisiones. A continuación se describe detalladamente un procedimiento sistemático de solución de problemas.

Fases de la solución de problemas:

Este procedimiento consta de seis fases que se especifican a continuación (Anexo 4); cuando te encuentres en una situación problemática o cuando aparezca la necesidad del atracón:

      1. Identifica la situación problemática lo antes posible. Un aspecto que has de tener en cuenta es que si tienes ganas de darte un atracón, éste es un signo claro para ti de que estás en un momento problemático.

      2. Define la situación problemática de la manera más concreta que puedas. Si tienes en cuenta los detalles de la situación problemática te resultará más fácil encontrar alternativas.

      Si especificas la situación en la que aparece esa necesidad de darte un atracón y tus sentimientos y pensamientos en ella, te resultará más fácil afrontarla. Verás que la necesidad del atracón aparece como respuesta a situaciones como: aburrimiento, ansiedad, estrés, ira, etc.

      3. Piensa en el mayor número de alternativas posibles. Cuando estés en esta fase no evalúes las alternativas; es más adecuado que te limites a escribir todas las posibles alternativas que te vengan a la cabeza.

      4. Evalúa cada una de las alternativas. En este momento lo que tienes que hacer es pensar en las implicaciones de cada una de las soluciones que has propuesto en las fase anterior. Céntrate principalmente en las ventajas e inconvenientes de cada una y anótalo.

      5. Elige la solución o el conjunto de alternativas más ventajoso en esta situación. Si has evaluado detenidamente los pros y contras de cada alternativa, no te resultará difícil tomar una decisión. En el caso de que no sea así, probablemente no hayas tenido en cuenta las alternativas adecuadas, vuelve a los pasos tres y cuatro. Es conveniente que repases todo el proceso una vez que lo hayas llevado a la práctica (por ejemplo, al día siguiente).

Para que esta técnica sea eficaz ponía en práctica; cuantas más veces lo hagas, más fácil y rápido te resultará. Es muy importante que en este momento lo hagas por escrito, ya que así podrás ser más objetiva a la hora de evaluar posibles soluciones.

Cuadro 5.3. Solución de problemas

1.Identifica el problema: quiero ciarme un atracón.

2.Defínelo en términos concretos: estoy aburrida en casa, no me apetece estudiar y pienso en comida.

3.Piensa en alternativas:

      a) darme un atracón

      b) dar un paseo

      c) llevarle los apuntes a mi amiga y hacer tiempo hasta la cena

      d) tocar la guitarra

4.Anota las. ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.

      a) Ventajas: me calma, como lo que quiero.

inconvenientes: me siento fatal, tengo que vomitan está mi madre, empeora todo.

      b) Ventajas: me despejo.

Inconvenientes: pasar por delante de alguna tienda.

      c) Ventajas: mato dos pájaros de un tiro: le devuelvo los apuntes y controlo el atracón.

Inconvenientes: que mi amiga no esté.

      d) Ventajas: no tengo que salir

Inconvenientes: me apetece menos.

5.Elige la solución adecuada: llevarle los apuntes a mi amiga.

6.Planifica su puesta en marcha: primero la llamo, si está en casa voy a visitarla, y si no está me doy un paseo hasta la tienda de música.

•Sesión 5: Abandono de la dieta y de las conductas de evitación

A continuación se detallan algunas características de una dieta incorrecta. ¿Qué es lo que no debes hacer?

      1. No comer durante períodos largos de tiempo. Es esencial que hagas comidas a intervalos regulares durante el día, ya sabes que si no favorecerás el atracón (cuanta más hambre acumules, más fácil es que te pases comiendo).

      2. Restringir grandes cantidades de comida. Una dieta muy estricta hace que muchas veces sea inevitable el atracón, ya que las necesidades fisiológicas del organismo (el hambre) lo precipita (cualquier dieta inferior a 1.200 calorías precipitará el atracón).

      3. Evitar determinados alimentos. Aun así, es muy probable que acabes dándote un atracón precisamente de ellos, por lo que, es importante que vayas introduciendo poco a poco aquellos alimentos que evitas. Sigue los siguientes pasos:

           – Haz una lista que incluya todos los alimentos que evitas (puede serte útil ir a un supermercado y anotar los alimentos que intentas no comer).

           – Una vez en casa, haz tres grupos en función del grado de dificultad que tendrías a la hora de comer ese alimento.

           – Como tercer y último paso, empieza introduciendo durante esta semana los alimentos del grupo más fácil. Planifica el momento del día en el que lo vas a comer, elige uno en el que no es probable que aparezca un atracón; es suficiente con que comas una pequeña cantidad, el objetivo es que ese alimento no te genere malestar, y que por lo tanto no precipite un atracón. Anota en tu hoja de registro los alimentos que vas introduciendo y si tienes alguna dificultad con ellos. Si evitas comer con gente o en determinados lugares, sigue estos mismos pasos, haz una lista con las personas o lugares que evitas y empieza por la menos difícil.

Recuerda: Normalmente el objetivo de ponerte a dieta es evitar subir de peso, pero cuando aparece un problema de bulimia es precisamente esta medida la que perpetúa el problema. A partir de este momento debes comenzar a enfrentarte a otras situaciones que evitas respecto a la comida y planificar un programa progresivo en el que irás enfrentándote a ellas.

•Sesión 6: Identificación de emociones negativas

Cuando sientes una emoción negativa (tristeza, enfado, aburrimiento) probablemente pensarás que esa emoción la desencadena una situación determinada (un examen, una discusión, quedarse en casa una tarde de domingo, etc.). Sin embargo, cuando experimentamos una emoción desagradable, ésta es el resultado de cómo interpretamos esa situación.

Si te ha salido mal un examen (situación), quizá pienses que "es horrible, que no vas a ser capaz de aprobarlo" (pensamiento), y por tanto te sentirás triste, decepcionada (emoción), y es probable que acabes en la cocina dandote un atracón (conducta).

Si en lugar de ese pensamiento negativo, aparece otro pensamiento alternativo, por ejemplo, "por fin se darán cuenta en mi casa que lo que a mí me gusta es hacer peluquería y no el bachillerato", la emoción y la conducta consecuente serán distintas.

Con el paso del tiempo, y a medida que se van repitiendo los pensamientos negativos, el concepto que tenemos de nosotros mismos va empeorando. Si estos pensamientos son muy frecuentes, con el tiempo aparecen de forma inmediata y apenas nos damos cuenta de ellos (por eso se denominan pensamientos automáticos); los asumimos sin someterlos a juicio crítico y producen de manera automática emociones negativas.

Es importante identificar qué pensamientos automáticos aparecen cuando se sienten emociones negativas, para aprender a modificarlos. Te resultará más fácil si empiezas a identificar los momentos en los que tienes emociones negativas; cada vez que sientas tristeza, ira, aburrimiento, etc., identifica qué pensamiento tienes (¿qué te estás diciendo?) y anótalo en el autorregistro que encontrarás en el Anexo 5.

Cuantos más pensamientos automáticos registres, mejor identificarás la secuencia situación-pensamiento-emoción-conducta, y antes podrás empezar a modificarlos.

•Sesión 7: Identificación de pensamientos automáticos

Durante esta semana has observado cómo en las situaciones en las que tienes una emoción negativa, aparecen una serie de pensamientos automáticos que son los responsables de la misma.

Si en lugar de creer de manera automática esa interpretación de la situación, la ponemos a prueba, buscando otras posibles explicaciones alternativas, comprobarás cómo la emoción que producen es distinta. Quizá te ayude para esta tarea, el imaginar cómo otra persona (una amiga, tu novio, tu madre, etc.) interpretaría esa situación o acontecimiento.

Por ejemplo, Alicia comentó durante una sesión de terapia la siguiente situación: "Un amigo me preguntó por qué faltaba los miércoles a clase". El pensamiento que apareció fue: "Ya sabe que tengo bulimia, seguro que lo ha notado y se lo dirá a toda la clase, y me mirarán como a un bicho raro".

¿Cómo crees que se sentirá si piensa de esa manera? ¿Se te ocurre otro pensamiento alternativo? Si lo interpretase de otra manera, ¿crees que la emoción sería la misma, se sentiría igual?

Durante esta semana sigue registrando los pensamientos automáticos que te generan malestar; a la hora de buscar pensamientos alternativos, te ayudará el imaginar cómo lo interpretaría otra persona. Anótalos en el registro de pensamientos, al lado del pensamiento automático responsable de tu emoción negativa.

Éste es el primer paso para controlar aquellos pensamientos que hacen que te sientas mal: ¡identificarlos!

•Sesiones 8 y 9: Distorsiones cognitivas

Al registrar tus emociones y pensamientos automáticos, habrás visto cómo los pensamientos negativos son los responsables de tu estado de ánimo. Probablemente hayas observado cómo son frecuentes los pensamientos negativos referidos a tu propio cuerpo y a tu valía personal.

Una distorsión cognitiva es un error que cometemos a la hora de interpretar un acontecimiento determinado. Este error, a medida que va repitiéndose en el tiempo, hará que lo creas de manera automática, sin ponerlo a prueba y que también de manera automática te sientas mal. Todo el mundo tiene distorsiones cognitivas, y el estado de ánimo depende en gran medida de la frecuencia e intensidad de las mismas.

Si retomas los autorregistros de pensamientos automáticos que has llevado durante estas dos semanas y los clasificas dentro de las categorías que aparecen en el listado de distorsiones cognitivas (Anexo 6), verás cómo hay una serie de distorsiones que cometes con más frecuencia. ¿Cuáles son?

Anota tus distorsiones más frecuentes:

           a) 

           b) 

           c) 

A partir de ahora, anota en el autorregistro de pensamientos las distorsiones cognitivas que cometas durante la semana (Anexo 5).

Cuadro 5.4. Identificación de distorsiones cognitivas

•Sesiones 10 y 11: Desmontaje de tus distorsiones cognitivas

Durante las semanas anteriores has identificado qué distorsiones cognitivas o errores de pensamiento cometes con más frecuencia. Has observado también cómo muchos de aquellos pensamientos sobre la comida y tu propio cuerpo están distorsionados; éstos son los responsables de que te sientas mal contigo misma.

A medida que seas capaz de desmontar esos pensamientos erróneos, su efecto sobre tu estado de ánimo será menor. Es frecuente que se magnifique o que se convierta en una catástrofe la importancia del peso y de la figura, y se minimice la importancia de otras facetas de tu persona que valoras en los demás. Probablemente habrás visto cómo en ocasiones eres "experta" en descalificar lo positivo, en colgarte etiquetas negativas, etc.

A continuación se describen los pasos que se deben seguir para desmontar esas distorsiones que te han hecho tanto daño:

      1. Cuando te sientas mal, identifica si el pensamiento que estás teniendo está distorsionado. Te resultará más sencillo si lo anotas en el autorregistro (Anexo 5).

      2. Una vez que ya sabes qué error de pensamiento (Anexo 6) estás cometiendo, utiliza el guión (Anexo 7) que se adjunta para generar otro pensamiento más adaptativo, menos dañino para ti; en él se señalan algunas pautas para poner a prueba ese pensamiento buscando evidencias, consecuencias, etc.

      3. El pensamiento alternativo que has generado, ¿produce las mismas emociones que el pensamiento distorsionado?, ¿cómo te sientes al interpretar la situación de una manera alternativa? Anótalo en el autorregistro.

Para que todo este proceso se vaya automatizando, has de practicar; para ello te será de gran ayuda utilizar los autorregistros.

Cuadro 5.5. Proceso de reestructuración

Pensamiento: Soy una bestia, nunca podré controlarme

1.¿Sé a ciencia cierta que ese pensamiento ocurrirá?: no me da miedo que ocurra.

2.¿Qué pruebas tengo de él? No tengo pruebas de ser una bestia, pero si me descontrolo me siento así.

3.¿Acaso tengo una bola de cristal? No.

4.¿Qué es lo peor que podría ocurrir? ¿Cómo sería de malo? Realmente, me he comido un helado, no me he dado un atracón.

5.¿Cuál es la probabilidad real de que ocurra el pensamiento? La gente se come helados y no pasa nada. Yo tengo miedo a descontrolarme, pero todavía no lo he hecho.

•Sesión 12: Prevención de recaídas.

Es el momento de analizar detalladamente los progresos conseguidos hasta ahora en el control de tu problema de bulimia:

      a) Si aparece la urgencia del atracón:

           – ¿Te has saltado alguna comida o has dejado que pasen más de cautro horas sin comer nada? Si es así, planifica un tentempié.

           – ¿Utilizas la técnica de solución de problemas?; es probable que te cueste identificar a tiempo cuál es la situación problemática, y cuando lo haces, la ansiedad del atracón es muy grande.

      Revisa si las actividades alternativas que has propuesto son adecuadas; es probable que no sean lo suficientemente activas como para romper la inmediatez del atracón.

           – Si no es así, ¿cuál es el problema?, ¿estás enfadada, preocupada, etc.?, ¿por qué?: utiliza la técnica de resolución de problemas.

           – Si la urgencia del atracón es muy grande, haz una actividad alternativa, no te preguntes si te apetece hacerla ya que la inercia del atracón es grande: hazla.

           – Date tiempo para desmontar tus pensamientos distorsionados, ya has visto cómo al producir malestar favorecerán la aparición de atracones.

      b) Como prevención de próximas recaídas, deberás tener en cuenta estos cuatro aspectos:

           1. Ten expectativas realistas: es común que la gente que nota que su problema desaparece piense que no volverá a aparecer. Esta idea no es realista, has de tener en cuenta que en un momento de estrés tendrás tendencia a darte un atracón, por lo que para vencerlo deberás estar preparada.

           2. Distingue una caída de una recaída: es fundamental que diferencies una caída, que sería un paso atrás en los logros que has obtenido de una recaída, que sería volver al punto en el que estabas cuando iniciaste el tratamiento. Para evitar recaídas es importante que no interpretes las caídas como recaídas, ya que si es así volverá a aparecer la sensación de falta de control que tenías al principio y aparecerán más episodios. Una caída indica que se está relajando el nivel de vigilancia; por tanto habrá que volver a aplicar las estrategias del programa.

           3. ¿Qué puedes hacer si tienes una recaída? Deberás seguir los siguientes pasos:

                 – Identifica pronto el problema. Cuanto antes te des cuenta de que estás teniendo dificultades antes podrás darles solución.

                 – Retoma el programa. Toma el material de las sesiones y vuelve a aplicarlo. Toma nota de los progresos; si has detectado pronto el problema, te darás cuenta de que la solución no es difícil.

                 – Identifica la fuente de malestar. Si empiezas a tener dificultades con el control del atracón probablemente estés pasando por unos momentos en los que estás mas nerviosa o agobiada; aplica la técnica de resolución de problemas y analiza esa situación problemática.

                 – Reduce los aspectos que te hagan vulnerable. Pon atención a tus horarios de comida, no intentes reducir o saltarte comidas, y, en los momentos críticos, pon en marcha las actividades alternativas al atracón. Es importante que tengas en cuenta que, por el momento, no es adecuado que inicies dietas estrictas, ya que son uno de los principales factores de recaídas.

A partir de ahora haz tú misma las gráficas semanales del número de atracones. Serás tú misma la que empiece a analizar los progresos de tu problema y a comentarlos en las sesiones de seguimiento.

Anexos

Anexo I. Planificación diaria de comidas

BUL: ¿Consideras que es un atracón? Márcalo con un *.

V/O: ¿Te provocas el vómito o realizas otra conducta purgativa?

Anexo 2. Efectos físicos y psicológicos de los atracones y de las conductas purgativas

•Efectos del atracón:

       – Distensión abdominal y dilatación gástrica; provoca intenso malestar después del atracón. En casos extremos se pueden producir desgarros en las paredes del estómago.

       – Sensación de pérdida de control sobre la comida (p. ej.:"M¡ vida está gobernada por la comida"; "Una vez que empiezo, no puedo parar").

•Efectos de las dietas:

       – Los ciclos repetidos de pérdida y ganancia de peso pueden alterar y enlentecer el metabolismo basal y dificultar cada vez más la pérdida de peso.

       – Aparición de pensamientos repetitivos e incontrolables en relación con la comida. Estos pensamientos pueden alterar la capacidad de concentración.

       – Sentimientos de frustración y desmoralización que favorecerán la aparición de atracones, cuando la persona se salta la dieta.

       – Irregularidades en la menstruación.

•Efectos de ios vómitos autoinducidos:

       – Erosión del esmalte dental y aparición de caries.

       – Inflamación de las glándulas salivares. Cuando se inflaman las parótidas, la cara adquiere una forma redondeada. La persona interpreta así que está gorda e intensifica el vómito.

       – Lesiones en la garganta y el esófago. Como consecuencia de provocarse el vómito, pueden aparecer pequeñas heridas y lesiones en la garganta que corren el riesgo de infectarse. Son frecuentes las quejas de dolor de garganta. En algunos casos se producen úlceras en el esófago, que sangran al provocarse el vómito. En estas ocasiones es importante una atención médica urgente.

       – Heridas en los nudillos o signo de Russell. Cuando la persona se provoca el vómito utilizando los dedos para producir la náusea, aparecen con frecuencia lesiones en los nudillos de la mano que utiliza.

       – Desequilibrios electrolíticos. Con el vómito se eliminan sales minerales (sodio, potasio…) que pueden producir mareos, calambres musculares, espasmos, retención de líquidos e irregularidades cardíacas. Es frecuente la aparición de cansancio crónico, debilidad, dolores de cabeza. En casos extremos la disminución de agua y de iones puede producir ataques epilépticos, arritmias cardíacas y daños permanentes en el riñón.

•Efectos de ios laxantes y diuréticos:

       – Tanto los laxantes como los diuréticos no tienen ningún efecto sobre la absorción de calorías. Su efecto se reduce a disminuir o impedir la absorción de agua en el intestino. Su abuso puede producir desequilibrios electrolíticos.

       – El abuso de laxantes puede provocar lesiones en las paredes del tubo digestivo. Con frecuencia se produce retención de líquidos durante un par de semanas tras la interrupción de su utilización; esta retención de líquidos produce una subida de peso temporal.

       – Al interrumpir la utilización de diuréticos también se producirá una retención de líquidos de carácter temporal, que tenderá a desaparecer en algunas semanas.

Anexo 3. Compromiso de participación en el tratamiento

      El tratamiento que ahora inicias tiene como objetivo enseñarte un conjunto de estrategias de control para tus episodios de bulimia que se han mostrado eficaces en gran número de personas con problemas del mismo tipo.

      Como observarás a lo largo de las sesiones, se espera de ti que tomes una postura activa durante la terapia, puesto que el objetivo final será que tú misma seas capaz de controlar tu propia alimentación. Para ello durante el período entre sesiones has de realizar una serie de tareas para poner en marcha esas estrategias de control a las que se hacía referencia.

      Si estás dispuesta a colaborar y controlar esos episodios de bulimia que tanto malestar te producen, firma este documento que te compromete a seguir las instrucciones que se den durante el tratamiento y los períodos de control al finalizar el mismo. (Entrega una fotocopia de esta página en la próxima sesión.)

Fdo.:

Anexo 4. Guión de solución de problemas

Anexo 5. Registro de pensamiento

Anexo 6. Distorsiones cognitivas (adaptado de Sank y Shaffer, 1993)

•Pensamiento dicotómico (todo-o-nada). Ver las cosas como blancas o negras, falsas o verdaderas, sin términos medios.

•Sobregeneralización. De un simple suceso se elabora un modelo de derrota que nunca acabará.

•Abstracción selectiva (filtro mental). Poner toda la atención en un detalle, sacándolo de contexto, ignorando el resto.

•Descalificación de lo positivo. Quitar importancia a las experiencias positivas, manteniendo de esa manera una idea negativa.

•Lectura del pensamiento. Inferir lo que creemos que la otra persona piensa en un determinado momento, sin comprobarlo.

•Adivinación del futuro. Anticipar cómo van a ocurrir las cosas, anticipar que las cosas van a ir mal y sentirse como si esa predicción fuera un hecho comprobado.

•Catastrofismo. Exagerar la importancia de tus errores o los logros de otra persona y minimizar tus éxitos o los errores de otra persona.

•Razonamiento emocional. Asumir que las emociones que se sienten son un reflejo de la realidad.

•Afirmaciones de "debería". Se interpreta en términos de obligación lo que en realidad son deseos, apareciendo como consecuencia frustración, enfado y resentimiento.

•Abusar de las etiquetas. Es una forma extrema de sobregeneralización, en lugar de describir comportamientos concretos se añade una etiqueta global que afecta a la persona en su totalidad: "Soy estúpido".

•Personalización. Uno se siente responsable de cualquier acontecimiento negativo que ocurre a su alrededor: "Mi madre parece que está enfadada, seguro que he hecho algo mal".

Anexo 7. Guión para desmontar los pensamientos distorsionados (adaptado de Sank y Shaffer, 1993)

1.¿Sé a ciencia cierta que ese pensamiento ocurrirá?

2.¿Qué pruebas tengo de él?

3.¿Acaso tengo una bola de cristal?

4.¿Qué es lo peor que podría ocurrir? ¿Cómo sería de malo?

5.¿Cuál es la probabilidad real de que ocurra el pensamiento?

6.¿Es realmente tan importante?

7.¿Esa opinión refleja la del resto del mundo?

8.¿Es realmente algo tan importante como para que todo mi futuro dependa de ello?

9.¿Podría haber otra explicación? ¿Cuál?

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

Lecturas recomendadas

Lecturas técnicas

Fernández, F. y Turón, V. (2002). Trastornos de la alimentación: Guía básica de tratamiento en anorexia y bulimia. Barcelona: Masson.

      Es un manual muy sistemático donde se explica con claridad y detalle varias propuestas terapéuticas, entre ellas el tratamiento psicoeducativo.

Raich, R. M. (1994). Anorexia y bulimia: Trastornos alimentarios. Madrid: Pirámide. Col. Ojos Solares.

      Podría considerarse un clásico, de forma breve y concisa hace un recorrido muy completo sobre la sintomatología, etiología y objetivos del tratamiento de la anorexia y bulimia nerviosas.

Saldaña, C. (1994). Trastornos del comportamiento alimentario. Madrid: Fundación Universidad-Empresa.

      Al igual que el anterior, se considera un manual de referencia en el ámbito de los trastornos de la alimentación desde el enfoque cognitivo-conductual.

Vanderlinden, J. (1999). Trauma, disociación y descontrol de los impulsos en los trastornos alimentarios: nuevas terapias para el control de la anorexia y la bulimia. Barcelona: Granica. Col. Salud.

      Probablemente el manual más completo sobre el déficit de control de impulsos en los trastornos alimentarios. Destaca su fácil lectura y comprensión.

Libros de autoayuda

Cervera, M. (2005). Riesgo y prevención de la anorexia y la bulimia. Madrid: Pirámide. Col. "Ojos Solares".

      Se exponen de una manera clara y sencilla las características clínicas de la anorexia y la bulimia nerviosas, así como los factores responsables del desarrollo y mantenimiento de estos trastornos.

Gómez, M. A., Castro, U., García A., Dúo, I. y Yela, J. R. (2003). ¿Qué es la bulimia? Un problema con solución. Madrid: Pirámide.

      El objetivo del libro, dirigido a padres, es proporcionar información básica sobre el mantenimiento de la bulimia nerviosa; y esclarecer qué comportamientos de la familia pueden potenciar el cambio terapéutico.

Morandé, G. (1999). La anorexia: Cómo combatir y prevenir el miedo a engordar de las adolescentes. Madrid: Temas de Hoy.

      Permite conocer y reflexionar sobre los principales predisponentes de los trastornos alimentarios.

Toro, J. (1996). El cuerpo como delito. Barcelona: Ariel.

      Si bien no podría considerarse estrictamente un libro de autoayuda, es un libro muy bien escrito, exhaustivo y ameno que profundiza sobre el peso de las variables socioculturales en el auge de los trastornos de la alimentación. Es muy útil como material de base para fomentar una postura crítica sobre la importancia de la delgadez en nuestra sociedad.

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