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One Health, todo está conectado

Desde hace varias décadas estamos asistiendo a la aparición de nuevas enfermedades infecciosas o a la reemergencia de viejos patógenos que creíamos haber vencido. En 1981 se describieron los primeros casos de infección por VIH en California (Estados Unidos), una enfermedad, el sida, hasta entonces desconocida. Al año siguiente se identificaron dos nuevos patógenos, las bacterias Escherichia coli O157:H7 y Borrelia burgdorferi, esta última transmitida por garrapatas y que causa la enfermedad de Lyme. El virus de la hepatitis C se identificó por primera vez en 1989. El síndrome pulmonar por infección por hantavirus se describe en 1993, y en 1997 se identifican los primeros casos del virus de la gripe aviar H5N1 en humanos. En 1998 la aparición del virus Nipah en humanos se relaciona con la deforestación y la ocupación de lugares donde vive fauna silvestre. Un año después se describen los primeros casos de infección por el virus del Nilo Occidental en la costa este de Estados Unidos; un virus que hasta entonces solo se había descrito en algunos países de África, Europa y Oriente Próximo. Los ataques bioterroristas con ántrax (o carbunco) en Estados Unidos son de 2001. Y en 2003 se produce la primera amenaza de salud pública a nivel global del siglo XXI con el nuevo coronavirus SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) que causó más de ochocientos muertos. La tuberculosis era una enfermedad que muchos pensaban que ya estaba bajo control, pero a partir de 2006 comienzan a detectarse casos de tuberculosis extremadamente resistente a los antibióticos que suponen una seria amenaza imposible de tratar. La primera pandemia del siglo XXI, la gripe H1N1 de 2009, afortunadamente fue solo una amenaza. Unos pocos años después, en 2012, un nuevo coronavirus causó el Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS) que, aunque infectó a pocas personas, su letalidad fue de hasta el 35 por ciento. En 2013 el virus chikungunya llegó por primera vez a América y el virus de la gripe aviar H7N9 saltó al ser humano. El mayor brote de virus del Ébola de la historia golpeó por primera vez la costa oeste de África en 2014 y supuso una alerta en otros países fuera del continente africano. Ese mismo año, el enterovirus D68, que se conocía desde 1962, causó un importante brote en Estados Unidos, donde el 10 por ciento de los infectados desarrollaron una afección neurológica grave similar a la poliomielitis, la mielitis flácida aguda. Un año antes de la celebración de los Juegos Olímpicos en Brasil en 2016, el virus del Zika supuso una nueva alerta sanitaria en toda América del Sur por su relación con el aumento de casos de microcefalia en niños recién nacidos. El año 2019 pasará a la historia por la aparición de la primera gran pandemia de este siglo, la COVID-19. Y cuando todavía no se ha dado por finalizada esta pandemia, los brotes de viruela del mono han sido noticia en 2022 fuera del continente africano, y la gripe H5N1 vuelve a amenazar la salud pública con millones de aves infectadas en todo el mundo y saltos cada vez más frecuentes a los humanos.

No existe ninguna razón para pensar que la amenaza de las enfermedades infecciosas emergentes o reemergentes disminuirá en el futuro, sino todo lo contrario. La mayoría de ellas resultan de la interacción del ser humano con los animales y el entorno. Conforme la población humana se expande y el medio ambiente se deteriora, se altera la relación entre las personas y los animales y se crean nuevas oportunidades de contacto y transmisión de enfermedades entre ellos. Así, los brotes del virus del Ébola en África son debidos al contacto con animales y al aumento de la caza de primates, mientras que el uso y abuso de antibióticos en la ganadería es una de las causas del aumento de bacterias multirresistentes a los antibióticos. El cambio climático altera la extensión geográfica de las garrapatas y causa brotes de la enfermedad de Lyme en nuevas regiones, al igual que los pequeños cambios de temperatura y humedad explicarían el aumento de la expansión del dengue en el planeta. Asimismo, el aumento de temperatura y la contaminación del agua facilitan la reemergencia de brotes de cólera.

No obstante, hoy en día tenemos nuevas herramientas para responder a estas amenazas, como los sistemas de secuenciación y detección de nuevos patógenos, los sistemas múltiples de diagnóstico rápido y altamente específicos, las nuevas herramientas para conocer estructuras biológicas y diseñar inmunógenos más potentes, y el desarrollo de nuevas plataformas y estrategias de vacunación, como las vacunas de ARN mensajero (ARNm). En este capítulo hablaremos de por qué surgen nuevas infecciones, de qué depende que un microorganismo cause una epidemia y de la coordinación entre la salud humana, animal y ambiental: la estrategia One Health.

MICROORGANISMOS, HOSPEDADORES Y MEDIO AMBIENTE

Un microorganismo patógeno es aquel que puede producir una enfermedad infecciosa. Pero este tipo de microorganismo no siempre acaba causando una enfermedad, un brote epidémico o incluso una pandemia. Ni siquiera todos los microorganismos afectan por igual a distintas personas. Entonces, ¿de qué depende que un microorganismo patógeno cause una enfermedad? Depende principalmente de tres factores: del propio microorganismo, del hospedador al que va a infectar y del medio ambiente.

Las propiedades del microorganismo influyen en su capacidad de causar la enfermedad: su modo de transmisión, su resistencia o permanencia en el ambiente, su capacidad para invadir un organismo —es decir, su infectividad— y para escaparse del sistema inmunitario del hospedador, su variación y evolución, su resistencia a las terapias antimicrobianas… En definitiva, dicha capacidad depende de las características biológicas del virus, la bacteria o el parásito. Pero un mismo microorganismo puede causar en unas personas una enfermedad mortal, mientras que en otras puede pasar desapercibido. La edad, el sexo, el estado nutricional, la inmunidad, factores genéticos, la infección con otros patógenos al mismo tiempo, padecer otras enfermedades… Todos estos factores determinan la aparición y la gravedad de la enfermedad y la condicionan. Por ejemplo, una infección por SARS-CoV-2 puede resultar mucho más grave, incluso mortal, en una persona mayor de ochenta años con otras enfermedades que en un niño pequeño sano, en el que puede pasar desapercibida. Por el contrario, la probabilidad de fallecer por una diarrea viral en un menor de cinco años con problemas de nutrición es muchísimo mayor que en un adulto. Es el mismo virus, pero con efectos muy diferentes según el hospedador.

Además, no todo depende del microorganismo y de su hospedador, sino que también influyen otros factores externos y ambientales. La densidad de la población, el clima y los cambios ambientales, el abastecimiento de agua, la existencia de un sistema sanitario robusto, los calendarios de vacunación, la distribución de posibles vectores que transmiten el patógeno, la existencia de animales que actúen como reservorios o almacenes del patógeno, el grado de contacto con estos animales… Todos ellos son factores que acaban repercutiendo en el número de casos (morbilidad) y en la tasa de mortalidad de la enfermedad. Vemos, por tanto, que la relación entre microorganismos y enfermedad es mucho más compleja de lo que nos podría parecer a simple vista.

ONE HEALTH: SALUD HUMANA, ANIMAL Y AMBIENTAL

El concepto de One Health (es decir, «Una Salud» o «Salud Global») se ha hecho popular desde comienzos del siglo XXI, pero hace referencia a una noción conocida desde hace más de cien años: que la salud humana y la sanidad animal son interdependientes y que están vinculadas a los ecosistemas en los que coexisten. Los problemas complejos y globales, como sucede, por ejemplo, con una pandemia, deben abordarse desde planteamientos también globales.

Animales y humanos compartimos cerca de trescientas enfermedades, y cada año aparecen, de media, cinco nuevas enfermedades, la mayoría a través de un salto del patógeno de animales a humanos (lo que se conoce como «zoonosis»). Según datos de la Organización Mundial de Sanidad Animal, más de un 60 por ciento de las enfermedades infecciosas humanas conocidas y un 75 por ciento de las enfermedades humanas emergentes son de origen animal. Algunas se transmiten de manera directa de los animales al ser humano o viceversa, y otras se transmiten mediante vectores animales, desde roedores, pulgas y garrapatas hasta moscas y mosquitos. Se conocen más de cien infecciones transmitidas por artrópodos, y probablemente el mosquito sea el animal más peligroso del planeta: causa más de 725.000 muertes cada año, al ser transmisor de cientos de patógenos. Enfermedades como la rabia, la gripe aviar, el ébola, la salmonelosis, el VIH, la brucelosis, la triquinosis, las infecciones por hantavirus, el carbunco, la fiebre Q, la peste bubónica, la tularemia, el dengue, la leishmaniosis, el zika, la malaria, la toxoplasmosis y, por supuesto, la COVID-19 y otras enfermedades causadas por coronavirus, son zoonosis. Para prevenir estas enfermedades en humanos es imprescindible controlarlas antes en los animales, por eso los especialistas en enfermedades infecciosas animales, los veterinarios, deberían tener un papel más protagonista en la salud pública humana. Así pues, la salud de las personas depende de la salud de los animales.

Distintos factores, entre los que intervienen los propios patógenos y el ambiente externo, determinan la evolución de las zoonosis desde su origen en animales hasta su adaptación al ser humano. El clima, por ejemplo, es uno de los factores que condiciona la salud global. Por una parte, pequeños cambios de humedad y temperatura pueden modificar la distribución geográfica de muchos vectores, como garrapatas y mosquitos, que transmiten enfermedades infecciosas. Esa es la razón por la que algunas enfermedades llamadas «tropicales» dejan de serlo y emergen en otras latitudes. Es el caso del dengue, la malaria, el zika, la fiebre del Nilo Occidental y un largo etcétera, que ya pueden encontrarse en Europa o América del Norte. Además del clima, las transformaciones ecológicas promovidas por el ser humano pueden alterar las migraciones de animales como las aves, modificar la densidad de población de los roedores, favorecer el contacto del ser humano con animales silvestres… y todo ello puede contribuir a la aparición o extensión de nuevos patógenos. Por ejemplo, los cambios en los patrones de migración de las aves y en la población de aves acuáticas pueden modificar el ciclo de transmisión del virus de la gripe aviar y su persistencia fuera del hospedador. Esto, a su vez, puede influir en el riesgo de exposición al virus en aves domésticas y otros animales y en el ser humano. El cambio climático no solo desencadena eventos extremos como grandes inundaciones y sequías, sino que también influye de manera relevante en la transmisión de los agentes infecciosos entre los seres vivos, incluido el ser humano.

En el caso concreto de la COVID-19 no poseemos pruebas de que el deterioro medioambiental haya tenido una influencia directa en su aparición, pero eso no significa que no la haya tenido en otras pandemias pasadas o que no pueda tenerla en el futuro. La destrucción o alteración de los ecosistemas, la contaminación ambiental, el cambio climático, los cambios de uso del suelo, la deforestación, el movimiento a nivel global —no solo de personas, sino también de plantas y animales, cada uno con agentes infecciosos que los acompañan— y las prácticas de ganadería intensiva, así como el abuso de pesticidas, fertilizantes y antibióticos que seleccionan vectores y bacterias resistentes, y nuestro sistema de vida, son factores con un efecto catalizador en la aparición o distribución geográfica de nuevas enfermedades. Es evidente que la salud del planeta afecta directamente a nuestra salud. En este sentido, la pandemia de la COVID-19 ha vuelto a cuestionar si es posible mantener en el planeta un crecimiento económico continuo y descontrolado.

Las consecuencias de ese crecimiento constante afectan a la salud del planeta y, por tanto, a la nuestra. Porque somos parte del ecosistema, somos inquilinos, no propietarios del planeta. Es más, en realidad, somos unos recién llegados a un ecosistema planetario que lleva evolucionando millones de años antes de nuestra aparición en él.

En el último siglo ha aumentado la práctica agrícola por encima de un 70 por ciento, sobre todo el monocultivo intensivo, debido a la enorme demanda de proteínas de origen animal; más de la mitad de la población mundial vive en grandes urbes y el número de megápolis que superan los diez millones de habitantes sigue aumentando; la población humana continúa expandiéndose a nuevas zonas geográficas y entra en contacto con animales silvestres cada vez con mayor frecuencia; los viajes internacionales han favorecido la dispersión de muchos patógenos y vectores por todo el planeta; menos del 20 por ciento de la población mundial tiene acceso al 80 por ciento de los recursos del planeta; siguen aumentando la erosión de los suelos, la degradación de los ecosistemas, la salinización y la emisión de gases de efecto invernadero; se incrementa la temperatura global del planeta, así como la frecuencia e intensidad de los fenómenos naturales extremos; y el efecto sobre la biodiversidad animal y vegetal hace que algunos ya hablen de una nueva extinción masiva. Todos estos cambios están facilitando nuevas oportunidades de contacto entre humanos, animales y medio ambiente, lo que favorece, a su vez, la transmisión de enfermedades entre animales y personas.

Por otra parte, el mantenimiento de la salud en los animales contribuye a un planeta más sano. Se calcula que la vida de cerca de mil trescientos millones de personas depende del ganado como fuente esencial de alimentación, y que alrededor de seiscientos millones de hogares de los países más pobres del mundo dependen del ganado como fuente principal de ingresos. En este sentido, en los países desarrollados, la mejora de la sanidad animal ha contribuido a duplicar la producción de carne y a reducir el uso de la tierra en un 20 por ciento.

Existe, por tanto, una interdependencia entre la salud humana, la salud de los animales —y de las plantas— y la salud de los ecosistemas. La estrategia One Health promueve que los profesionales de la salud humana, animal y del medio ambiente trabajen juntos, porque todo está conectado. Para ello, es necesario impulsar espacios de comunicación e intercambio entre los distintos profesionales, por encima de los intereses gremiales. También es necesario implementar esta visión global, multidisciplinar, en los planes de estudios universitarios: no sería tan complicado introducir, al menos, una asignatura sobre la estrategia One Health en la formación de médicos, veterinarios, biólogos y ambientólogos. La medicina, por ejemplo, sigue estando muy aislada del resto de las disciplinas y, a la vez, muy compartimentada en su interior. Se debería promover esta visión conjunta de la investigación con convocatorias, congresos y publicaciones específicas y, a nivel institucional, con departamentos o comisiones mixtas o interdisciplinares. La experiencia nos está demostrando que, para el control de nuevas enfermedades infecciosas, de futuras pandemias, tenemos que considerar a la población humana y al planeta como una unidad. Y es que los problemas y los retos de salud son una cuestión global.

LOS ANTECEDENTES: DE «UNA MEDICINA» A «UNA SALUD»

Aristóteles, en el siglo IV a. C., ya dedicó algunas de sus obras a los animales: Historia de los animales, Partes de los animales y Generación de los animales. Aunque Aristóteles distinguía claramente entre el ser humano y los animales, se dedicó a documentar las diferencias y similitudes en su función y forma. Más adelante, en el siglo II, el médico griego Galeno, influenciado por Aristóteles, describió numerosas observaciones y experimentos con animales. Pero los errores que cometió este al extrapolar la anatomía animal y humana no se descubrieron hasta el siglo XVI, cuando Andrés Vesalio recibió la cátedra de disección humana en la Universidad de Padua y comenzó a estudiar el interior del ser humano. Después, a lo largo de los siglos XVII y XVIII, las disecciones de animales y cuerpos humanos fueron empleadas para estudios de anatomía comparada y fisiología, y en la segunda mitad del siglo XVIII muchos médicos ingleses se dedicaban, por ejemplo, tanto al cuidado de la salud humana como a la de los caballos. En ese entorno se entiende muy bien que Edward Jenner, en 1796, inoculara una pústula de viruela de la vaca para proteger a un niño contra la viruela humana. En todas esas épocas la medicina era realmente una.

Las primeras escuelas de veterinaria aparecieron en la segunda mitad del siglo XVIII en Francia, pero fue en 1791 cuando se creó el primer Colegio de Veterinarios de Londres. Durante muchos años la relación entre las escuelas de medicina y de veterinaria fue muy estrecha. Así, durante los años treinta del siglo XIX se comprobó que enfermedades como el muermo de los caballos, la rabia de los perros y el carbunco (o ántrax) en las vacas tenía su equivalente en humanos. En muchas universidades la medicina veterinaria era una rama de la medicina humana. De hecho, el lema de la profesión veterinaria desde 1922 es Hygia pecoris, salus populis, es decir, «la higiene del ganado es la salud del pueblo». El inicio de la teoría infecciosa, por ejemplo, no se entiende sin esa visión de conjunto y unificadora. A finales del siglo XIX y principios del XX, Louis Pasteur produjo vacunas contra el cólera de las aves, el carbunco y la rabia. Robert Koch, por su parte, investigó también el carbunco, la tuberculosis y enfermedades animales tropicales. Los veterinarios hicieron importantes contribuciones en investigación, diagnóstico y producción de vacunas y sueros contra enfermedades humanas, y surgió una nueva categoría de enfermedades, las zoonosis. Sin embargo, conforme se fue desarrollando también la disciplina de Salud Pública Veterinaria, poco a poco se fueron distanciando las responsabilidades de médicos y veterinarios, mientras aumentaba la especialización en ambos sectores de la salud. No obstante, desde los años cincuenta del siglo pasado ha habido distintas iniciativas hacia el trabajo conjunto para prevenir enfermedades, proteger la vida y promover la salud desde organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Oficina Internacional de Epizootias (OIE, actualmente Organización Mundial de Sanidad Animal). A este tripartito se ha unido recientemente el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente, de forma que, a nivel institucional, están representados todos los sectores implicados en la salud. El término One Health ha surgido en las agendas y actividades institucionales recientemente, pero, en realidad, el trabajo de cada día de la práctica médica y veterinaria ha tenido en cuenta esta relación entre la salud humana, la salud animal y el medio ambiente. Con este enfoque se quieren promover las alianzas y la colaboración en la investigación clínica médica y veterinaria, en las estrategias de vacunación, en el desarrollo de sistemas de diagnóstico y tratamiento, y en la práctica clínica. De este modo, ¿por qué un cardiólogo humano no puede beneficiarse de los conocimientos de un veterinario de un zoológico que se ha especializado en grandes mamíferos, o viceversa? Por otra parte, el control de nuevas enfermedades infecciosas emergentes o reemergentes requiere que los especialistas en este tipo de enfermedades conozcan su evolución no solo en el ser humano, sino también en el mundo animal, y cómo el medio ambiente puede influir en su desarrollo. La aparición del VIH y el sida, la amenaza de gripe porcina de 2009 o la reciente pandemia de la COVID-19 han puesto esta estrategia de «Una Salud» o «Salud Global» en las agendas internacionales, y en los últimos años se organizan bajo este lema multitud de reuniones, congresos, conferencias y publicaciones.

Aunque no existe una definición única del concepto One Health, la más extendida lo describe como la colaboración multisectorial y transdisciplinar —a nivel local, regional, nacional y global—, con el objetivo de conseguir el mejor estado de salud reconociendo la interconexión entre las personas, los animales, las plantas y el medio ambiente que les rodea. One Health es, por tanto, una estrategia mundial para expandir la colaboración interdisciplinar y favorecer la comunicación en todos los aspectos del cuidado de la salud humana, animal y del medio ambiente. Esta triple sinergia es fundamental para mejorar la eficacia de la salud pública y, cuando se implemente correctamente, ayudará a proteger y salvar millones de vidas en nuestras generaciones presentes y futuras. Desde hace unos pocos años, el 3 de noviembre ha sido designado como el Día Mundial One Health. Algunos términos similares que también se emplean son los de Global Health, que se refiere sobre todo a la salud pública mundial, pero quizá no hace hincapié en la salud animal; Eco-health, con un mayor énfasis en la ecología y en otras áreas que relacionan la salud con las humanidades; o Planetary Health, que incide en cómo los fenómenos relacionados con el cambio climático afectan a la salud humana. Estas otras definiciones ponen de manifiesto lo complejo que es el concepto de «salud» en sí mismo: la salud también hace referencia no solo a aspectos físicos sino también mentales, sociales e incluso espirituales, y se puede considerar la salud a nivel individual, de una población o de todo un ecosistema.

En 2009, la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) lanzó el programa «Amenazas Pandémicas Emergentes» para adelantarse a las posibles enfermedades que podrían causar pandemias en el futuro y luchar contra ellas. El objetivo era garantizar la coordinación internacional para prevenir la aparición de enfermedades de origen animal que pudieran derivar en una seria amenaza para la salud humana, bajo una perspectiva One Health. Se trataba de crear una red de laboratorios de vigilancia, en colaboración con la OMS, la FAO y la OIE, para la detección temprana de enfermedades, su diagnóstico, contención y respuesta rápida. A pesar de los esfuerzos, el 11 de marzo de 2020 la OMS declaró la situación de pandemia de la COVID-19.

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Cambio climático y salud global

El cambio climático está causando una transformación de los ecosistemas naturales a través de una mayor degradación de la Tierra, principalmente en zonas costeras, deltas de los ríos y áreas de permafrost. El aumento de la concentración atmosférica de CO2, metano y óxido nitroso, los contribuyentes más importantes de los gases de efecto invernadero, son los principales impulsores del cambio climático al aumentar la temperatura. Estos gases regulan el equilibrio entre la radiación solar entrante y la radiación infrarroja saliente, y su exceso en la atmósfera provoca un calentamiento global. La temperatura media de la superficie de la Tierra es de aproximadamente 14 ºC y ha aumentado más de 1 ºC en los últimos cien años. El calentamiento acelera a su vez la evaporación del agua del suelo, lo que favorece la sequía en lugares que normalmente ya son secos. Cuando la transferencia de calor por la evaporación del agua disminuye, se producen las olas de calor. Ambos factores, sequía y olas de calor, propician las condiciones para que ocurran incendios forestales. En lugares húmedos, por el contrario, la rápida reposición de la evaporación favorece la precipitación, lo que puede generar inundaciones cuando la lluvia cae sobre zonas muy húmedas o suelos saturados. Además, el calentamiento de los océanos aumenta la evaporación y la velocidad del viento, intensificando los aguaceros y la fuerza de las tormentas, cuyas marejadas pueden verse agravadas por el aumento del nivel del mar, que a su vez puede empeorar los impactos de las inundaciones. La absorción de CO2 en los océanos provoca la acidificación de las aguas, mientras que los cambios en la circulación oceánica y el calentamiento reducen la concentración de oxígeno en el agua de mar. El calentamiento global tiene estas consecuencias heterogéneas y variables; mientras en algunas áreas aumentan las precipitaciones e inundaciones extremas, en otras aumentan las sequías. Trágicamente, todos estos efectos del cambio climático afectan en mayor grado y de forma desproporcionada a las comunidades más desfavorecidas y con menos recursos. Un incremento superior a 2 ºC de la temperatura global del planeta puede tener consecuencias irreversibles y desastrosas para la salud. Por ello, el cambio climático se considera una de las mayores amenazas para la salud humana en el siglo XXI.

Por ejemplo, el aumento en la incidencia de enfermedades respiratorias, como la rinitis alérgica y el asma, se ha atribuido al incremento de la polución del aire, al aumento de la urbanización y al cambio climático. El polen de las plantas con flores es uno de los principales agentes de alergias respiratorias. El número de casos de este tipo de alergias ha aumentado de forma continua en los últimos años debido a los cambios en las condiciones climáticas. Así, se ha demostrado que la contaminación del aire y el incremento de las temperaturas alteran el patrón de liberación del polen, cambiando el momento y la magnitud. Los cambios de temperatura y el aumento en la concentración de CO2 inciden directamente en la fotosíntesis, en el crecimiento de las plantas y en el tiempo de la floración, lo que, en definitiva, afecta a la producción de polen y a la intensidad y duración de la temporada de polinización. Existe, por tanto, una asociación entre el cambio climático y el aumento de la cantidad y la gravedad de casos de asma y de otras enfermedades alérgicas debidas al polen.

También la incidencia del cáncer se ha relacionado, en parte, con el cambio climático, que puede ser responsable del aumento de exposición a toxinas ambientales. Por ejemplo, el riesgo de fuegos masivos aumenta debido a las inundaciones, al incremento de las temperaturas y a los cambios de precipitación, entre otros factores. El humo que se genera en esos incendios, que afectan a grandes extensiones, contiene sustancias químicas volátiles tóxicas, como hidrocarburos poliaromáticos, bencenos y formaldehídos, que son potentes carcinogénicos. En California, el agua de boca se contaminó con bencenos después de los incendios de 2018, y se detectaron sustancias químicas tóxicas en varias zonas después de grandes inundaciones en Estados Unidos. Asimismo, el aumento de los gases con efecto invernadero alteran la capa de ozono, lo que incrementa la exposición a la radiación ultravioleta y su efecto en la incidencia de algunos tipos de cáncer, como el de piel.

El Banco Mundial estima que el cambio climático llevará a la pobreza a más de cien millones de personas en todo el mundo para 2030. Se calcula que en 2050 habrá más de 140 millones de migrantes climáticos (personas que se ven obligadas a cambiar de residencia debido a los cambios originados por el clima) en las regiones del África subsahariana, el sur de Asia y América del Sur. Estas personas desplazadas, a menudo tienen poco acceso a los servicios de atención médica tanto en sus países de origen como en los de acogida, y se retrasan sus diagnósticos, tratamientos, vacunas, etc. Los efectos adversos del cambio climático sobre la salud son enormes, por eso la lucha contra el cambio climático es el gran reto de la estrategia «Salud Global» en este momento.

EL FENÓMENO ATMOSFÉRICO DE EL NIÑO TIENE CONSECUENCIAS PARA LA SALUD PÚBLICA

El Niño es un fenómeno natural que consiste en una sucesión de cambios climáticos en la zona del océano Pacífico y que se producen de forma recurrente entre cada tres y siete años. Probablemente, este fenómeno viene ocurriendo desde hace miles de años, pero se empezó a hablar de él a finales del siglo XIX en Perú. El nombre de El Niño es debido a que llevaba consigo el calentamiento del agua en las costas de Perú y Ecuador, y ocurría sobre todo alrededor de las Navidades, cuando se celebra el nacimiento del niño Jesús. Ese calentamiento podía durar varios meses y afectaba a las poblaciones locales de peces y pájaros. Además, iba asociado a un aumento de las lluvias e inundaciones en la costa oeste de América del Sur. Estos cambios climáticos presentan dos fases opuestas: una fase cálida de calentamiento y lluvias en el Pacífico tropical conocido como el fenómeno de El Niño, y otra fase de enfriamiento llamada La Niña. Durante El Niño, las aguas cálidas calientan el aire que hay sobre ellas, lo que crea cambios en la circulación atmosférica que afectan a todo el planeta. Además, estos fenómenos están relacionados con una oscilación de la presión atmosférica en el Pacífico Occidental, fenómeno denominado Oscilación del Sur. En realidad, El Niño y la Oscilación del Sur son cambios oceanográficos y atmosféricos del mismo fenómeno, que se denomina El Niño-Oscilación del Sur (ENSO; por las siglas de su nombre en inglés, El Niño-Southern Oscillation). Como consecuencia de este fenómeno se producen grandes cambios en el clima (sequías o inundaciones, tormentas o ciclones tropicales, aumento de la temperatura) en zonas muy alejadas de todo el hemisferio sur.

Aunque, desde el punto de vista epidemiológico, no es tan fácil demostrar una asociación directa entre El Niño y las enfermedades infecciosas, sí se ha descrito un incremento en el riesgo de epidemias, después de este fenómeno, en varias zonas del planeta. A nivel global, El Niño está asociado a un aumento de los desastres naturales, con consecuencias negativas en las cosechas, en la disponibilidad de alimentos y de agua potable, en la migración masiva de personas, etc. La incidencia de algunas enfermedades infecciosas se agravaría en estos casos combinada con la malnutrición y la hambruna —y afectaría así al estado inmunitario—, el hacinamiento o la falta de agua potable. Además, las alteraciones meteorológicas favorecen una mayor incidencia de algunas enfermedades transmitidas por vectores. Por ejemplo, existe evidencia epidemiológica de la relación entre El Niño y un aumento de los casos de malaria en América del Sur y el Sudeste Asiático. Así, una revisión de los casos de malaria entre 1960 y 2006, en Colombia, sugiere que los cambios de un grado de temperatura en la superficie del agua, debidos al fenómeno de El Niño, se correlacionan con un aumento de un 20 por ciento en los casos de malaria. También se ha demostrado la relación entre la incidencia de enfermedades diarreicas y este fenómeno. En Bangladesh, el patrón de las epidemias de cólera durante dieciocho años se relaciona con cambios atmosféricos y de temperatura que coinciden con episodios de El Niño, y en Lima (Perú), en 1997, hubo un cambio en el patrón epidemiológico de diarreas agudas por un aumento de temperatura asociado también a este fenómeno natural.

Aunque la asociación no es tan evidente, también existen datos que sugieren que otras enfermedades pueden estar influenciadas por El Niño. En Estados Unidos han estudiado su impacto en el riesgo de hospitalizaciones por enfermedades infecciosas. Después del fenómeno climático de 1997-1998 la población de roedores en zonas del sur de Estados Unidos aumentó hasta veinte veces y los casos de infecciones humanas por hantavirus —que transmiten estos animales— se incrementó cinco veces. Además, El Niño estuvo asociado con un aumento significativo del riesgo de padecer enfermedades transmitidas por vectores en el oeste del país, especialmente las transmitidas por garrapatas. También se observó un aumento del riesgo de infecciones intestinales y del riesgo de enfermedades zoonóticas bacterianas en el Medio Oeste estadounidense y de enfermedades por hongos en el sur. Todos estos datos demuestran que la interacción entre clima, medio ambiente, ecosistemas y enfermedades es un sistema dinámico y muy complejo, que afecta a todo el planeta, no solo a los países en vías de desarrollo.

MÁS DE LA MITAD DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS HUMANAS PUEDEN VERSE AGRAVADAS POR EL CAMBIO CLIMÁTICO

Recientemente se ha realizado un estudio sistemático sobre el impacto del cambio climático en las distintas enfermedades infecciosas humanas. El resultado es que el 58 por ciento de las 375 enfermedades infecciosas que afectan a la humanidad en todo el mundo se han visto agravadas en algún momento por las alteraciones climáticas, y solo el 16 por ciento disminuyeron en algunas ocasiones. La mayoría de esas enfermedades eran causadas por virus y bacterias, muchas de ellas transmitidas por vectores, aunque también se encontraron ejemplos de casos de transmisión por agua, aire, contacto directo y alimentos. El calentamiento global, las precipitaciones e inundaciones, la sequía y las tormentas fueron lo que más influyó en las enfermedades, aunque también hay ejemplos de la influencia del cambio climático oceánico, incendios, olas de calor y el nivel del mar. Los patógenos, vectores y hospedadores son sensibles a estas situaciones cambiantes.

Las amenazas climáticas pueden acabar acercando los patógenos a las personas. Veamos algunos ejemplos. El calentamiento y los cambios en las precipitaciones, por ejemplo, se asocian con la expansión de vectores como mosquitos, garrapatas, pulgas, aves y varios mamíferos, implicados en brotes de enfermedades como el dengue, el chikungunya, la peste, la enfermedad de Lyme, la fiebre del Nilo Occidental, el zika, la tripanosomiasis, la equinococosis y la malaria, por nombrar algunos. Debido a que los artrópodos y otros vectores son ectotermos (su temperatura corporal cambia con la temperatura exterior), su actividad, supervivencia y reproducción se incrementa, dentro de un rango, con el aumento de la temperatura. Se ha observado que el tiempo que pasa desde que el vector ingiere el patógeno hasta que se vuelve infeccioso, está inversamente asociado con la temperatura ambiental. De hecho, es posible que un vector infectado no sea capaz de transmitir la enfermedad si el patógeno se desarrolla muy lentamente o si la supervivencia del vector es tan corta que muere antes de volverse infeccioso. El rango geográfico de muchos vectores está limitado por el frío. A medida que la Tierra se calienta, preocupa que tanto el vector como el patógeno se propaguen a latitudes y altitudes mayores, que la incidencia de la enfermedad aumente y que la temporada de transmisión se prolongue en algunas áreas ya endémicas. Sin embargo, si se calienta mucho, también existe la posibilidad de una disminución en la incidencia de enfermedades transmitidas por vectores en zonas endémicas, porque se inhibe la supervivencia o la alimentación del vector. La relación entre la precipitación y la abundancia de vectores también es compleja. El aumento de las precipitaciones podría favorecer la reproducción de los vectores, que depende de la disponibilidad del agua. Sin embargo, la sequía también podría proporcionar zonas favorables para la cría debido al aumento del uso de contenedores para la recolección y el almacenamiento de agua de lluvia, que son los principales criaderos de mosquitos, por ejemplo. En cuanto a las enfermedades transmitidas por garrapatas, se prevé que el cambio climático (inviernos más suaves y primaveras más calurosas) continúe contribuyendo a la propagación de la enfermedad de Lyme y de la encefalitis transmitida por garrapatas, particularmente en América del Norte y Europa.

La malaria está causada por cinco especies del parásito Plasmodium que son transmitidas por los mosquitos Anopheles. Existen varios ejemplos de cómo eventos climáticos han afectado a la distribución y al control de esta enfermedad: durante los años más cálidos, la malaria ha ampliado su área de distribución geográfica a mayores altitudes en las zonas montañosas de Colombia y Etiopía; varios huracanes han interrumpido los programas de control de vectores contra la malaria y han provocado un resurgimiento de la enfermedad en Haití, Guatemala y Nicaragua en los años ochenta y noventa del siglo pasado; en la región amazónica, el alargamiento de la estación seca, los incendios en la selva, la deforestación, la densidad de carreteras y la tala selectiva están asociados con un aumento del riesgo de malaria. Además, se prevé que el vector Anopheles amplíe su área de distribución geográfica, en parte debido al aumento de la temperatura y la mayor duración de la temporada de lluvias en las zonas tropicales de África. De manera similar, se espera una expansión de la enfermedad en Sudáfrica, China y América del Sur, y que, por el contrario, disminuya el número de casos en la India y el Sudeste Asiático como resultado de las alteraciones del clima que afectan directamente a la distribución del vector.

Algunas enfermedades, como las causadas por el virus Nipah y el virus del Ébola, se asocian con un mayor desplazamiento de murciélagos, roedores y primates en busca de recursos alimentarios que son muy limitados tras periodos de sequía o incendios forestales. La reducción de la capa de nieve, provocada por el calentamiento, obliga a los roedores a buscar refugio en viviendas, desencadenando brotes de hantavirus en humanos. El calentamiento también se relaciona con el derretimiento del hielo y del permafrost, lo que aumenta la posibilidad de exposición a patógenos que alguna vez estuvieron congelados. Por ejemplo, los análisis genéticos de un brote de ántrax (carbunco) en el círculo polar ártico demostraron que la cepa bacteriana surgió de un cadáver de animal desenterrado cuando se descongeló la nieve que lo cubría. La reaparición de microorganismos que han estado congelados durante cientos o miles de años puede considerarse como una caja de Pandora, de donde pueden surgir una gran variedad de patógenos potencialmente peligrosos para personas y animales.

Las enfermedades diarreicas transmitidas por el agua han disminuido significativamente en las últimas décadas debido al desarrollo socioeconómico y las medidas de salud pública (saneamiento e higiene del agua, reducción de la pobreza y programas de vacunación), pero los cambios en el clima pueden revertir esta situación. Su impacto sigue considerándose importante y la contaminación del agua de boca sigue siendo un problema. Los desastres naturales pueden tener consecuencias en las medidas de saneamiento del agua y de higiene. Por ejemplo, se han documentado brotes de enfermedades transmitidas por el agua, después de eventos de grandes precipitaciones o inundaciones extremas que trasladan y movilizan patógenos desde el ambiente externo hasta los sistemas de tratamiento de aguas y llegan a contaminar el agua de boca. Las inundaciones, las lluvias torrenciales y las tormentas se relacionan con daños en los sistemas de alcantarillado, y la falta de suministro de agua potable favorece la aparición de brotes de muchas enfermedades infecciosas. Así, por ejemplo, los problemas de saneamiento después de un huracán están relacionados con brotes de cólera.

La biología y ecología de las bacterias del género Vibrio es un excelente indicador del calentamiento global. Algunas de estas bacterias cultivables son las más abundantes en los océanos, y se encuentran prácticamente en todos los ambientes marinos. Existe una interacción entre estas bacterias —principalmente, Vibrio cholerae— y varias especies de copépodos (pequeños crustáceos que forman parte del zooplancton marino), que depende de la temperatura y la salinidad. Con muy pocas excepciones, Vibrio crece preferentemente a temperaturas templadas (más de 18 ºC) y con una baja salinidad (menos de un 2,5 por ciento de cloruro sódico). Por ello, es una bacteria estacional, más abundante en los meses de verano y principios de otoño, cuando el agua está más caliente. Como consecuencia de esto, la concentración de dicha bacteria en el agua del mar y en los organismos filtradores, como ostras, almejas y otros bivalvos, alcanza su máximo en esa época del año y es, por tanto, cuando supone un mayor riesgo para la salud humana. La bacteria depende completamente de la temperatura, la salinidad y el pH del agua, y, por ello, su crecimiento y biología están muy influenciados por el cambio climático. El calentamiento de las aguas oceánicas dispara el crecimiento de organismos fotosintetizadores (fitoplancton), que a su vez sirven de alimento al zooplancton. Como existe una relación entre estos y las bacterias Vibrio, la consecuencia es que aumenta también el crecimiento y la extensión geográfica de dichas bacterias, lo que está asociado a enfermedades humanas. Además, con temperaturas mayores, las algas pueden incrementar el pH del agua, algo que podría a su vez favorecer el crecimiento de Vibrio respecto de otros microorganismos. Por otra parte, el calor se ha relacionado con la expresión génica, resultando en un aumento de la síntesis de proteínas que afectan a la transmisión, la adhesión, la penetración, la supervivencia y la virulencia de estas bacterias. Así pues, como veremos más adelante, las infecciones debidas a las bacterias del género Vibrio están aumentando en todo el mundo.

Las infecciones respiratorias también tienden a ser estacionales, con una mayor incidencia en los meses de invierno, en parte debido a un aumento de la supervivencia del patógeno, a que pasamos más tiempo juntos en lugares cerrados y mal ventilados y a una mayor susceptibilidad por nuestro lado. Por ejemplo, la incidencia de la gripe en las regiones templadas del planeta depende de la temperatura y la humedad. Temperaturas diarias más bajas y una alta o baja humedad relativa se han asociado a un incremento del número de casos de gripe en algunos países. De forma similar, las bajas temperaturas se correlacionan con picos de gripe en el norte de Europa. E inviernos más templados se relacionan con temporadas de gripe más severas y tempranas en la siguiente temporada, debido en parte a una disminución de la inmunidad de la población en la temporada anterior. Asimismo, el aumento de otras infecciones respiratorias, como el síndrome pulmonar por hantavirus, se ha relacionado con un incremento de lluvias y precipitaciones. Todos estos cambios aumentan los recursos alimentarios y de hábitat de los roedores, lo que provoca incrementos repentinos en las poblaciones de roedores que transmiten la enfermedad a través de la saliva, la orina, las heces y los aerosoles. Por ejemplo, en Panamá, en 1999-2000 hubo un brote causado por hantavirus que fue precedido de una temporada de precipitaciones extremas. Ese patrón inusual de lluvias causó un aumento considerable de la población de roedores y facilitó el contacto con los humanos. Por último, los eventos meteorológicos y climáticos inesperados, el movimiento de la población, los cambios en el uso de la tierra, el aumento de las zonas urbanas o el comercio mundial, entre otros factores, pueden catalizar una sucesión de eventos secundarios con un gran impacto en las enfermedades infecciosas y en la salud. El efecto del clima en la transmisión de enfermedades infecciosas también depende de la vulnerabilidad de la sociedad. En general, los sectores más vulnerables tienen una mayor predisposición a verse afectados negativamente por una enfermedad infecciosa, o por el cambio climático, y también tienen una menor capacidad para hacerles frente y adaptarse. Entre los factores de vulnerabilidad podemos incluir el sexo y la edad (las mujeres, los menores de edad y los ancianos), padecer otras enfermedades (inmunocomprometidos), la desnutrición, la pobreza, vivir en zonas de riesgo, los conflictos civiles, la inestabilidad política y económica, etc. Los peligros climáticos —por ejemplo, un episodio de lluvia o calor extremos—, amplificados por estas situaciones sociales de vulnerabilidad, pueden desencadenar eventos en cascada que den lugar a brotes de enfermedades infecciosas. En este sentido, ha habido brotes de sarampión y cólera en poblaciones que por problemas medioambientales han sufrido hambrunas y desnutrición. Pero hay muchos otros ejemplos en los que se relaciona la aparición de un brote infeccioso, en poblaciones en situación de alta vulnerabilidad, con un evento climático. Es el caso de la aparición de brotes de gastroenteritis por norovirus en los refugiados después de huracán Katrina en Estados Unidos; brotes de leptospirosis después de las inundaciones en Manila por un tifón; aumento de casos de diarrea y malaria tras un ciclón en Mozambique por falta de acceso a agua potable y por el hacinamiento en los campamentos para personas desplazadas; brotes de cólera en Yemen en épocas de grandes lluvias y de subida de las temperaturas; aumento de diarreas, malaria, infecciones respiratorias o hepatitis en Pakistán después de los monzones; brotes de sarampión, cólera y dengue en campos de desplazados forzosos, en situaciones de falta de higiene y de saneamiento después de inundaciones y otros desastres naturales, etc.

EL CAMBIO CLIMÁTICO PUEDE INCREMENTAR LA TRANSMISIÓN DE VIRUS ENTRE DISTINTAS ESPECIES ANIMALES

Existen cerca de diez mil especies de virus distintos que circulan de forma silenciosa en los animales salvajes, pero que potencialmente podrían llegar a infectar al ser humano. Cuando un virus salta de una especie a otra, en la mayoría de los casos no tiene ningún efecto, el virus suele ser incapaz de multiplicarse en el nuevo hospedador. Sin embargo, en determinadas situaciones, algunos virus llegan a infectar las células del nuevo hospedador, proliferar, causar una enfermedad y transmitirse a un nuevo individuo. El que esto ocurra depende de varios factores, entre otros, de la compatibilidad entre las estructuras virales y los receptores de la nueva célula huésped y de la inmunidad del hospedador.

El riesgo de transmisión de un virus de un animal al ser humano también está en función de muchos factores, como la cantidad de virus distintos que albergue ese animal, la oportunidad de que exista un contacto estrecho con humanos, o que el virus cause signos clínicos que faciliten la diseminación viral entre humanos. O puede depender de factores ecológicos, climáticos, ambientales o conductuales, así como de la proximidad filogenética entre la especie animal y el ser humano, o del modo de transmisión. Por ejemplo, los virus que se transmiten a través de insectos son capaces de infectar una gama más amplia de mamíferos distintos.

Al estudiar la interacción entre virus y mamíferos, y cómo el efecto del cambio climático podría afectarles, se observa que, aunque esos encuentros ocurren en cualquier parte del planeta, las zonas donde hay un mayor riesgo de contacto entre mamíferos —y, por tanto, el potencial intercambio de virus entre ellos— se concentran en el África subtropical y el Sudeste Asiático, que son los ecosistemas con una mayor biodiversidad.

Los murciélagos, los primates y los roedores son los mamíferos que presentan una mayor proporción de virus zoonóticos y, por tanto, son los que suponen un mayor riesgo para el ser humano. El hecho de que los murciélagos sean los únicos mamíferos voladores, hace que desempeñen un papel clave como dispersadores de virus. Los murciélagos tienen, por tanto, una gran capacidad de transmitir virus a otras especies de mamíferos y de introducir virus zoonóticos en nuevas regiones. De los varios cientos de virus que hay descritos en mamíferos, cerca del 45 por ciento se han detectado también en humanos, y la mayoría son virus con genoma ARN.

Los saltos de los virus de ARN al ser humano dependen también de la densidad de la población. Por ello, es muy probable que en el futuro los nuevos virus zoonóticos surjan en las zonas del planeta más ricas en biodiversidad y, al mismo tiempo, más densamente pobladas, y que desde ahí puedan extenderse de forma global. El cambio climático, la deforestación y la degradación de la Tierra proporcionan oportunidades para que especies que estaban geográficamente aisladas interaccionen e intercambien patógenos. De este modo se facilita el salto de los virus de una especie a otra, y se relacionan los cambios ambientales globales con la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas. El cambio climático puede, por tanto, crear miles de nuevas oportunidades para que un virus encuentre un nuevo hospedador. Se estima que esos encuentros se incrementarán en los próximos años, de ahí la importancia de vigilar también el movimiento de la fauna silvestre y el de sus virus.

CONCLUSIONES

El incremento en la variabilidad climática ya está causando situaciones de riesgo por el cambio en la distribución geográfica y temporal de las enfermedades infecciosas.

Es muy probable que este tipo de eventos ocurran con mayor frecuencia en los próximos años y que experimentemos brotes de enfermedades infecciosas en lugares donde no se esperaban y en momentos del año donde no eran frecuentes. Pero son cambios muy difíciles de predecir en el tiempo y en el espacio. Esto demuestra la magnitud de la amenaza para la salud humana que plantea el cambio climático y la necesidad urgente de tomar medidas radicales para mitigar su efecto. Los sistemas sanitarios deben prepararse para esta incertidumbre, lo que requiere flexibilidad para cambiar programas de vigilancia y control, y adaptarse a las modificaciones en los patógenos y sus hospedadores. Hay que mejorar la comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud pública, médicos, farmacéuticos, biólogos, científicos del clima y veterinarios, y los políticos, que son los que realmente toman las decisiones. De no hacerlo así, el impacto puede ser terrible.

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VIH y sida

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la tuberculosis y la malaria son tres de las enfermedades causadas por patógenos —en este caso un virus, un bacilo y un parásito, respectivamente— que mayor grado de morbilidad y mortalidad generan a nivel mundial. A lo largo de las dos últimas décadas, la colaboración y el compromiso institucional habían permitido avanzar de forma general en la prevención y tratamiento de estas enfermedades, así como disminuir su carga global. Sin embargo, la pandemia de la COVID-19 representó un retroceso importante en el control de estas tres enfermedades, con importantes repercusiones sanitarias y socioeconómicas. Las pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los tratamientos contra la tuberculosis multirresistente disminuyeron casi un 20 por ciento en 2020 respecto al año anterior, y el progreso contra el control de la malaria se estancó en todo el mundo. No obstante, es una noticia esperanzadora el hito de que el Fondo Mundial para el VIH, la malaria y la tuberculosis haya logrado la mayor recaudación de su historia (14.250 millones de dólares) para la lucha contra estas tres enfermedades, si bien la cifra queda lejos de la ambiciosa meta propuesta de 18.000 millones.

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus (familia Retroviridae, subfamilia Orthoretrovirinae). La infección por este virus, en fases avanzadas, provoca el desarrollo del sida. El virus ataca el sistema inmunitario y debilita las defensas contra muchas infecciones y determinados tipos de cáncer, lo cual hace que los infectados sean susceptibles a múltiples enfermedades asociadas. A medida que el virus destruye las células inmunitarias e impide el normal funcionamiento del sistema de defensa, la persona infectada va desarrollando progresivamente una situación de inmunodeficiencia, esto es, un estado patológico en el que el sistema inmunitario no cumple con el papel de protección que le corresponde, dejando al organismo vulnerable a la infección. De hecho, una de las formas de monitorizar la evolución de la inmunodeficiencia es a través del recuento de linfocitos T CD4+, un tipo de glóbulo blanco especializado en combatir infecciones por patógenos.

El VIH se transmite a través del intercambio de fluidos corporales con la persona infectada. Es conocido que la sangre, la leche materna, el semen o las secreciones vaginales pueden transmitir el virus, al igual que se puede contagiar de la madre al hijo durante el embarazo y el parto. En cambio, y resulta importante para la aceptación y concienciación social, el contagio no se produce por situaciones de contacto cercano entre personas, como los besos, los abrazos, los apretones de manos o el intercambio de objetos personales, agua o alimentos.

Tras cuatro décadas de investigación, se conocen con detalle los comportamientos y actitudes que aumentan el riesgo de contraer el VIH. Por ejemplo, las relaciones sexuales anales o vaginales sin preservativo; padecer otra infección de transmisión sexual; compartir agujas, jeringuillas u otros elementos empleados para consumir drogas u otro material infectivo contaminado; recibir inyecciones, pinchazos, transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos sin garantías de bioseguridad, o ser objeto de procedimientos quirúrgicos que impliquen cortes o perforaciones con instrumental no esterilizado. Paralelamente, es de sobra conocido que los síntomas e infectividad son diferentes en función de la etapa de la que se trate, llegando al máximo de infectividad en los primeros meses tras la infección, cuando aún no hay síntomas evidentes. Este hecho hace que muchos infectados ignoren que son portadores hasta fases más avanzadas de la infección. La evolución durante las primeras semanas es también variable: si bien algunas personas no manifiestan ningún síntoma, otras presentan un cuadro pseudogripal, con fiebre, cefalea, erupciones o dolor de garganta. Pero a medida que la infección avanza, el sistema inmunitario va debilitándose, y el paciente puede presentar otros signos y síntomas, como adenopatías, pérdida de peso, fiebre, diarrea y tos. Si la infección no se trata a tiempo, es posible que aparezcan enfermedades graves, como la tuberculosis o la meningitis por el hongo Cryptococcus, infecciones bacterianas graves o algunos tipos de tumor, como los linfomas o el sarcoma de Kaposi.

Además de la prevención, otro aspecto fundamental en el abordaje de la infección y de la enfermedad es su diagnóstico. En este campo destacan especialmente las pruebas de diagnóstico rápido, que han avanzado de forma muy significativa, hasta el punto en que actualmente ya es posible obtener resultados en el mismo día, lo que facilita el diagnóstico precoz y la vinculación con el tratamiento y la atención. No obstante, para un diagnóstico concluyente, es necesario que personal especializado realice una prueba confirmatoria en un centro sanitario debidamente cualificado.

Desde una perspectiva epidemiológica, lo más frecuente es que los anticuerpos frente al VIH aparezcan en los veintiocho días posteriores a la infección. Sin embargo, durante el periodo en el que no se han generado niveles significativos y medibles de anticuerpos a través de las pruebas diagnósticas habituales, la persona infectada puede transmitir el VIH, aunque no haya presentado signos ni síntomas aparentes. De hecho, tras la infección, si esta no se trata y no se reduce la carga viral, el virus se puede transmitir a la pareja sexual y a las personas con las que se compartan inyecciones u otros materiales para consumir drogas, etc. Igualmente, las mujeres embarazadas podrían transmitir el virus al feto durante la gestación, o las madres al lactante a través de la leche materna.

El VIH sigue siendo uno de los mayores problemas para la salud pública mundial en el siglo XXI. Se estima que se ha cobrado más de cuarenta millones de vidas humanas, y solo en 2022 fallecieron a consecuencia de la enfermedad cerca de 650.000 personas y contrajeron el virus aproximadamente 1,5 millones. Además, se calcula que a finales de 2021 había cerca de 38,5 millones de personas con el VIH, de los cuales, un 70 por ciento aproximadamente vivía en países de África.

ORIGEN Y DIVERSIDAD DE LA PANDEMIA POR VIH

El VIH es un tipo de patógeno zoonótico, esto es, transmisible de manera natural entre los animales y las personas. Se originó a partir de múltiples transmisiones de primates no humanos a humanos en África Occidental y África Central del virus de la inmunodeficiencia del mono, un retrovirus hallado en al menos 45 especies de primates africanos. Es posible que el contagio se produjese durante la caza de monos, una práctica habitual en zonas de África Central. También pudieron tener un papel importante las capturas de simios para comerciar con ellos o para tenerlos como mascotas.

Una de las principales características de los virus de inmunodeficiencia humana y simia es su gran heterogeneidad y diversidad. Es sorprendente observar que las diferentes especies de primates portan virus específicos y que la suma de eventos independientes de transmisión zoonótica de primates a humanos ha dado lugar a diferentes linajes de VIH, destacando los grupos M, N, O y P del VIH tipo 1 (VIH-1) y los grupos A a I del VIH tipo 2 (VIH-2). El grupo M se ha dividido en 9 subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J, K) y en cepas recombinantes entre ellos, denominados CRF o formas recombinantes circulantes. Los CRF se forman por recombinación de fragmentos genómicos de distintos subtipos y ya se han descrito más de treinta CRF, un número que se incrementa constantemente. En la actualidad, se estima que los recombinantes son responsables de, al menos, el 20 por ciento de las infecciones por VIH-1 en todo el mundo.

Otro aspecto que resaltar es que la epidemia causada por cada grupo varía considerablemente. Por ejemplo, el grupo M del VIH-1 es el principal responsable de la epidemia global causada por el virus, con millones de infectados, prácticamente la mayoría de las transmisiones registradas. En cambio, el grupo O ha provocado decenas de miles de infecciones en África Occidental y África Central, el grupo N ha sido identificado en un reducido número de personas en Camerún, y el grupo P apenas fue detectado recientemente en dos individuos originarios de Camerún.

Desde la perspectiva de su origen, se cree que los grupos M y N del VIH-1 surgieron directamente, pero de forma independiente, a partir del virus de la inmunodeficiencia del mono (SIVcpz) que se encuentra en el chimpancé común, Pan troglodytes troglodytes, en África Occidental y África Central. Se trata del pariente vivo más cercano al ser humano, con una rama evolutiva que se separó de la rama de los humanos hace aproximadamente siete millones de años, y con el que compartimos el 98 por ciento del ADN. Los análisis genéticos sugieren que el grupo M es el más antiguo de los VIH y se estima que apareció en las primeras décadas del siglo XX. A partir de entonces, experimentó un periodo de crecimiento lento en la primera mitad de siglo. Durante ese tiempo, cuando la propagación del grupo M del VIH-1 probablemente se limitaba a Kinsasa, capital de la República Democrática del Congo, y su área circundante, ya estaba ocurriendo la diversificación genética del grupo M en humanos. Fue precisamente en esta zona de África donde el virus inició la expansión y epidemia mundial del VIH-1. Por otra parte, la aparición del grupo N quizá sea de alrededor de los años sesenta. Los virus de los grupos O y P están relacionados con el virus de la inmunodeficiencia de gorilas de la zona de Camerún, y el origen del grupo O puede ser muy similar al M, es decir, de en torno a los años veinte. El origen del VIH-2 parece estar en los virus de la inmunodeficiencia de un tipo de macacos. En definitiva, como estamos viendo, el origen de los virus VIH está en los virus de la inmunodeficiencia de primates que en un momento concreto pasaron al ser humano, así que no es descartable que esto vuelva a ocurrir y que en el futuro se aíslen nuevos tipos de VIH.

Las primeras evidencias de infección por VIH en humanos se hallaron de forma retrospectiva en unas muestras de suero y de biopsia de ganglio linfático almacenadas en 1959 y 1960, respectivamente, en la ciudad de Kinsasa. Fueron unas muestras de gran valor, ya que han permitido establecer extrapolaciones para determinar el tiempo hasta los ancestros comunes más recientes y las tasas evolutivas de varios linajes del VIH. No obstante, la enfermedad no fue identificada hasta principios de la década de los ochenta, cuando médicos estadounidenses empezaron a observar que había grupos de pacientes con enfermedades muy poco comunes en Nueva York y California. Los pacientes padecían tumores poco frecuentes, como el sarcoma de Kaposi, e infecciones pulmonares zoonóticas. El primer caso de sida en España se diagnosticó en octubre de 1981 en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Pero hubo que esperar dos años, hasta 1983, para que fuera descubierto oficialmente el virus del VIH por parte del grupo de Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montagnier en el Instituto Pasteur de París; aunque posteriormente, en 1984, reivindicaría el hallazgo el grupo de Robert Gallo en el Instituto Nacional del Cáncer, de Bethesda (Estados Unidos). Después de una importante polémica sobre la autoría del descubrimiento y la diferente nomenclatura propuesta por cada uno de los laboratorios, en 1986 se acordó la denominación de «virus de la inmunodeficiencia humana».

La infección, el virus y su expansión siguen siendo motivo de importantes interrogantes científicos. ¿Por qué el grupo M del VIH-1 ha sido capaz de producir una pandemia mundial, mientras que otros como el P apenas se han transmitido? Es complejo determinar si estas diferencias se deben simplemente al azar o si hay factores moleculares que desempeñan un papel en la transmisión entre especies y la posterior adaptación y propagación. Una posible explicación biológica radicaría en la capacidad de los diferentes linajes del VIH a la hora de superar la acción de la teterina, un factor de restricción del huésped que inhibe la replicación del VIH. Es conocido que el VIH cuenta con una proteína accesoria denominada Nef, indispensable para la replicación viral y que tiene un papel fundamental en la inmunopatogenia de la infección. Aunque la proteína Nef confiere resistencia a la teterina en chimpancés y gorilas, no es capaz de hacerlo en humanos debido a una deleción en la región citoplasmática de la teterina humana. En cambio, el grupo M del VIH-1 tiene la proteína Vpu, capaz de contrarrestar de manera eficiente la teterina humana mientras conserva la capacidad para regular a la baja los linfocitos T CD4+, algo que no pueden realizar los otros linajes descritos.

VARIABILIDAD GENÉTICA DEL VIRUS VIH

Uno de los factores más importantes en la propagación mundial del VIH es su enorme variabilidad genética y su rápida evolución, lo cual es el resultado de las altas tasas de mutación y recombinación de la enzima transcriptasa inversa. La falta de actividad de corrección produce más errores en la transcripción, lo que genera enormes posibilidades de mutaciones en el virus. Además, las inserciones y deleciones en el genoma viral también ocurren con frecuencia, lo que da como resultado la generación rápida de poblaciones virales genéticamente diversas dentro de cada individuo infectado. La variabilidad es tan importante que las secuencias virales dentro de un solo individuo pueden diferir hasta en un 10 por ciento. Si consideramos que en un paciente infectado se producen de 1010 a 1012 partículas virales diarias, las posibilidades de que ocurra un cambio en una posición determinada son muy elevadas.

Evolutivamente, la existencia de variantes relacionadas entre sí, pero no idénticas, es consecuencia del proceso continuo de mutación, competición y selección de los genomas mejor adaptados a las condiciones que rodean al virus, como puede ser la presión selectiva ejercida por el sistema inmunitario o la presencia de fármacos. Teóricamente, estas variantes circulantes pueden integrarse en forma de provirus en las células y quedar en el reservorio de células latentemente infectadas. Si alguno de los cambios confiere ventajas selectivas, como la evasión inmunológica o la resistencia a los fármacos antirretrovirales, la secuencia en cuestión tendrá selección positiva. Este proceso, que ocurre de forma permanente, es el que otorga al virus una enorme ventaja, que, a su vez, supone una de las mayores dificultades con las que se enfrenta nuestro sistema inmunológico y representa un reto para el diseño de estrategias profilácticas y terapéuticas, como vacunas o fármacos.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FRENTE A LA INFECCIÓN Y LA ENFERMEDAD

El tratamiento de la infección por el VIH se llama «tratamiento antirretroviral» y permite que las personas seropositivas disfruten de una vida más larga y con mejor calidad. La medicación antirretroviral no cura la enfermedad ni elimina en su totalidad la presencia del virus en las células humanas, pero sí reduce de forma significativa la carga viral de una persona hasta un nivel indetectable. Esto significa que la concentración del VIH en la sangre pasará a ser demasiado baja para detectarla con las pruebas diagnósticas y, por ello, no presentará riesgo de transmitir la infección a parejas seronegativas durante las relaciones sexuales.

En 2020 estaban recibiendo tratamiento contra el VIH cerca de 27,5 millones de personas en el planeta, lo que representa aproximadamente el 73 por ciento de las personas infectadas por el VIH. También se ha avanzado de forma decisiva en la prevención y eliminación de la transmisión maternofilial y en la supervivencia de las madres, hasta el punto de que, en ese mismo año, el 85 por ciento de todas las mujeres embarazadas con VIH, es decir, 1,1 millones de mujeres, recibió tratamiento antirretroviral.

A pesar del avance significativo en el diseño de la medicación y su implementación terapéutica, hay un problema creciente que puede poner en peligro la eficacia de los medicamentos antirretrovirales para reducir la incidencia del VIH y la morbilidad y mortalidad asociadas. Se trata de la resistencia del VIH a los fármacos. Se ha observado que la resistencia del VIH a los medicamentos de la clase de los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa es hasta tres veces más frecuente en personas con exposición previa a fármacos antirretrovirales. De hecho, la resistencia del VIH a la nevirapina o al efavirenz, en colectivos que iniciaron el tratamiento antirretroviral de primera línea, alcanzó niveles superiores al 10 por ciento. Además, casi la mitad de los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH presenta resistencia a uno o más fármacos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Si no se previene, estas resistencias pueden poner en peligro el tratamiento frente al VIH, lo que daría lugar a un aumento en el número de infecciones, así como en la morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad.

Por otra parte, se están haciendo esfuerzos considerables para desarrollar vacunas que resulten eficaces frente a la epidemia del VIH. Una vacuna ideal frente a este virus debería ser segura, sencilla, altamente eficaz y asequible. Sin embargo, el reto es tremendamente complejo, debido sobre todo a la alta diversidad y variabilidad del VIH, tanto en individuos como en poblaciones. La variabilidad genética global, la evolución rápida y la generación de mutantes de escape son desafíos importantes en el diseño y efectividad de una vacuna. La vacuna terapéutica debería ser capaz de generar una respuesta de anticuerpos muy temprana y ampliamente neutralizante que se dirija a múltiples epítopos conservados, lo que ayudaría a prevenir la creación de mutantes de escape y controlar la expansión viral.

Si bien los anticuerpos son esenciales a la hora de prevenir la infección crónica, no se debe olvidar que la respuesta inmunitaria celular inducida por la vacuna puede ser eficaz para reducir la carga viral y, con ello, retrasar la progresión de la enfermedad y reducir la tasa de transmisión. Los linfocitos T CD8+ o citotóxicos específicos del VIH desempeñan un papel en el control inmunitario más temprano de la infección aguda por el VIH, pero la respuesta inicial es limitada, y es frecuente la aparición de variantes de escape. Una vez más, la vacuna ideal debería estimular una respuesta de células T contra múltiples epítopos altamente conservados.

Una solución potencial sería el diseño de vacunas dirigidas a la línea germinal para el VIH, con el objetivo de promover la producción de anticuerpos ampliamente neutralizantes, capaces de reconocer las cepas del VIH globalmente diversas y proteger contra la infección. En un ensayo clínico inicial y exploratorio, mediante el uso de una vacuna de ARN mensajero, pudo comprobarse cómo un inmunógeno de imprimación dirigido a la línea germinal resultaba seguro e inducía respuestas precursoras de anticuerpos ampliamente neutralizantes en el 97 por ciento de los receptores de la vacuna.

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Tuberculosis: la lucha todavía continúa

La tuberculosis es una enfermedad producida por el bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis, perteneciente a la familia Mycobacteriaceae). Se trata de un bacilo grampositivo, ligeramente curvado, aerobio estricto y de crecimiento lento. Se estima que cerca de 10,6 millones de personas contrajeron tuberculosis en 2021 (lo que supone un 4,5 por ciento más que en 2020), y 1,6 millones fallecieron a causa de esta enfermedad (entre ellas, unas 187.000 eran seropositivas para el VIH). Además, el número de diagnósticos pasó de 5,8 millones en 2020 a 6,4 millones en 2021.

El bacilo tuberculoso es el segundo patógeno más mortífero después del SARS-CoV-2. La bacteria afecta principalmente a los pulmones, y la transmisión ocurre cuando, por ejemplo, las personas infectadas expulsan al aire las bacterias tras toser. La mayoría de las personas que contraen la enfermedad son adultos. Según datos recogidos en 2021, más del 56 por ciento de los casos fueron hombres adultos, mientras que las mujeres adultas y los niños representaron el 32,5 por ciento y el 11 por ciento, respectivamente.

Un aspecto relevante es que no toda persona infectada con el bacilo de Koch desarrolla la enfermedad tuberculosa. De hecho, según la Organización Mundial de la Salud, un tercio de la población mundial presenta actualmente infección tuberculosa latente. La gran mayoría de las personas sufre un cuadro asintomático o desarrolla síntomas leves, idénticos a los de una infección respiratoria viral, que cede espontáneamente pudiendo dejar algunas lesiones en el pulmón o en ganglios linfáticos. Este cuadro se denomina «primoinfección» o «tuberculosis primaria». Aproximadamente el 10 por ciento de las personas con primoinfección desarrollará finalmente la enfermedad tuberculosa y lo hará de forma dispar: la mitad de ellos durante los primeros meses tras la primoinfección, y la otra mitad de forma tardía, incluso tras varias décadas. La tuberculosis puede tener un inicio insidioso, con tos productiva, astenia y sudoración, de meses de evolución o con un comienzo agudo, con tos, expulsión de sangre por la boca y fiebre elevada. La enfermedad también puede afectar a otros órganos, además de los pulmones; por ejemplo, existe la tuberculosis ósea, genitourinaria, meníngea o miliar (que afecta a más de un órgano, sobre todo el hígado y el bazo).

Aunque la tuberculosis está presente en todo el mundo, hay treinta países, principalmente en vías de desarrollo, que engloban la mayor carga de morbilidad. Esto se debe principalmente a los factores de riesgo más relevantes de la enfermedad, como la desnutrición, la infección por el VIH, los trastornos por consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo y la diabetes. No obstante, con la epidemia de sida, la incidencia de la tuberculosis ha aumentado de forma considerable en muchos países avanzados y, en concreto, España es uno de los países occidentales con incidencia más elevada de tuberculosis. Por otra parte, informes recientes constatan la preocupante tendencia de reducción del gasto mundial en servicios esenciales contra la enfermedad, que ha pasado de 6.000 millones de dólares en 2019 a 5.400 millones de dólares en 2021. Esto representa un aporte significativamente inferior a la meta mundial pretendida de 13.000 millones de dólares anuales prevista para 2022.

IMPACTO DE LA PANDEMIA DE LA COVID-19 EN LA TUBERCULOSIS

La pandemia de la COVID-19 representa una coyuntura sanitaria, emocional, social y económica sin precedentes en los últimos cien años. Su impacto ha tenido consecuencias directas e indirectas sobre los sistemas sanitarios de todo el mundo, retrasando el diagnóstico y, en ocasiones, el tratamiento de muchas enfermedades crónicas. En el caso de la tuberculosis, los efectos perjudiciales han afectado principalmente al acceso al diagnóstico y al tratamiento y a la carga de la enfermedad. Sin duda alguna, el ritmo de progreso que se había alcanzado antes de la pandemia, se ha desacelerado, estancado o revertido, y, con ello, los objetivos mundiales establecidos para la tuberculosis se han desajustado notablemente.

Uno de los principales efectos ha sido el aumento del número de personas con tuberculosis no diagnosticada ni tratada, y, lo que es peor, un aumento de los fallecidos por la enfermedad. En 2021, el número estimado de muertes causadas por la tuberculosis fue más del doble del número causado por el sida. La principal prioridad es restaurar el acceso y la provisión de los servicios esenciales para que el diagnóstico y tratamiento puedan recuperarse, al menos, a los niveles de 2019. La necesidad de actuar se ha vuelto aún más acuciante en el contexto de la guerra en Ucrania, los conflictos en curso en otras partes del mundo, una crisis energética global y los riesgos asociados a la seguridad alimentaria. Es probable que algunos determinantes de la enfermedad, como son los niveles de ingresos y la desnutrición, sigan impactando negativamente en la enfermedad en los próximos años.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FRENTE A LA INFECCIÓN Y LA ENFERMEDAD

La tuberculosis se puede prevenir y curar. Entre los fármacos antituberculosos de primera elección destacan la isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida, el etambutol y la estreptomicina. Las asociaciones internacionales de enfermedades infecciosas recomiendan en la actualidad comenzar el tratamiento contra la tuberculosis con tres antibióticos de primera línea: isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante dos meses; seguidos de isoniacida y rifampicina durante otros cuatro meses adicionales. Según los casos, pueden ser necesarias pautas de mayor duración y con mayor número de fármacos. De forma general, el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria, aunque se requiere aislamiento respiratorio, al menos las dos primeras semanas. Cerca del 85 por ciento de las personas que contraen la infección evoluciona satisfactoriamente con una pauta terapéutica de cuatro a seis meses, lo que además permite reducir la transmisión.

No obstante, el bacilo de Koch tiene una gran capacidad de protegerse contra los antibióticos, desarrollando resistencias, especialmente cuando los medicamentos se emplean de forma individual. Por ello, siempre es necesario el uso de combinaciones de antibióticos. Según estimaciones recientes, la carga de tuberculosis resistente a los fármacos aumentó un 3 por ciento entre 2020 y 2021, año en que se detectaron 450.000 nuevos casos de tuberculosis resistente a la rifampicina. Es la primera vez que aumenta el número de personas que contraen la enfermedad y que están infectadas por bacilos resistentes a los medicamentos. La acción conjunta y negativa de la pandemia de la COVID-19 y los diferentes conflictos armados que afectan a Europa del Este, África y Oriente Próximo, junto con la desnutrición en algunas de estas áreas geográficas, ha agravado la situación de los grupos vulnerables. Además, entre 2019 y 2020 se redujo el número de personas que recibieron tratamiento contra la tuberculosis resistente a la rifampicina y la tuberculosis multirresistente.

Pero no todo son malas noticias. Entre los años 2018 y 2021 se trató a 26,3 millones de personas contra la tuberculosis. El número de personas que reciben tratamientos preventivos repuntó en 2021 hasta niveles cercanos a los de 2019, aunque el nivel acumulado de 12,5 millones está todavía lejos de los 30 millones previstos para finales de 2022. Además, el tratamiento preventivo de la tuberculosis para las personas con VIH ha superado con creces la meta mundial de 6 millones fijada para el periodo 2018-2022, y ha alcanzado más de 10 millones en solo cuatro años. Por último, siete países (Etiopía, Kenia, Lesoto, Namibia, Tanzania, Sudáfrica y Zambia) han alcanzado o superado la meta prevista para 2020 de reducir la incidencia de la enfermedad en un 20 por ciento con respecto a los niveles de 2015.

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Casi la mitad de la población mundial

sigue expuesta a la malaria

La malaria o paludismo es una enfermedad febril aguda causada por parásitos del género Plasmodium que se propagan a las personas a través de la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles infectados. A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable, es también potencialmente mortal, sobre todo si no se realiza un diagnóstico rápido y un tratamiento eficaz. De hecho, un caso de paludismo no complicado puede evolucionar a una forma grave de la enfermedad, a menudo mortal, si no se trata. A diferencia del sida y de la tuberculosis, la malaria no es contagiosa y no se transmite de una persona a otra.

Hay cinco especies de parásitos que pueden provocar paludismo en el ser humano, dos de las cuales, Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax, constituyen la mayor amenaza. Pero, sin duda, como hemos indicado, el factor clave de esta enfermedad radica en su vector de transmisión: los mosquitos Anopheles hembra. Existen más de cuatrocientas especies diferentes de mosquitos Anopheles y alrededor de cuarenta de ellas pueden transmitir la enfermedad. De ahí que casi la mitad de la población mundial esté en riesgo de enfermar de paludismo. Por otra parte, se calcula que 241 millones de personas de 85 países contrajeron paludismo en 2020 (un 6 por ciento más que en el año anterior), y ese mismo año la enfermedad se cobró aproximadamente 627.000 vidas. Esto representa cerca de 69.000 fallecidos más que en 2019, de los que aproximadamente un 70 por ciento se deben a las disrupciones en el tratamiento provocadas por la pandemia de la COVID-19.

En los últimos años, el problema de la malaria ha sido más importante en África y, además, el desequilibrio entre África y el resto del mundo ha ido en aumento. Muchos países fuera de África han hecho progresos importantes en el abordaje de la malaria, y muchos avanzan hacia su eliminación. Por ejemplo, China fue declarada libre de malaria por la Organización Mundial de la Salud en 2021. En cambio, el África subsahariana representó en 2020 el 95 por ciento de la carga mundial de malaria. De hecho, hay seis países de África (Nigeria, República Democrática del Congo, Uganda, Mozambique, Angola y Burkina Faso) que registraron el 55 por ciento del total de casos de malaria en el mundo.

Como ocurre en otras infecciones, hay colectivos con un mayor riesgo inherente de enfermedad grave. Por ejemplo, los lactantes y los niños menores de cinco años, las mujeres embarazadas y los pacientes con VIH/sida son particularmente vulnerables. Otros grupos en riesgo son las personas que entran en zonas con transmisión intensa de malaria sin haber adquirido inmunidad parcial por exposición prolongada a la enfermedad, o que no reciben tratamiento quimiopreventivo, como pueden ser los migrantes, las poblaciones móviles y los turistas.

Algunas personas que viven en zonas donde el paludismo es endémico y habitual pueden desarrollar una inmunidad parcial. Si bien nunca proporciona una protección completa, la inmunidad parcial reduce el riesgo de que la infección provoque una forma grave de la enfermedad. Esa es la razón de que en África la mayor mortalidad se registra entre los niños pequeños, mientras que en las zonas con menos transmisión y menor inmunidad todos los grupos de edad están en riesgo.

Recientemente, la llegada y expansión del mosquito Anopheles stephensi en al menos cinco países africanos, representa un nuevo desafío en el abordaje de la enfermedad. Este mosquito asiático, capaz de sobrevivir en ambientes urbanos, de resistir a varios de los insecticidas más usados y de soportar temperaturas extremadamente altas durante la estación seca, puede aumentar el riesgo de transmisión en grandes ciudades africanas, donde vive un importante porcentaje de la población del África subsahariana.

RESISTENCIA A LA ARTEMISININA EN ÁFRICA

La terapia de combinación de artemisinina se usa para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum. La artemisinina y sus derivados (dihidroartemisinina, arteméter y artesunato) son una familia de fármacos procedentes de la planta medicinal Artemisia annua que poseen una eficacia considerable frente al paludismo provocado por Plasmodium falciparum. De hecho, desde los primeros años del siglo XXI esta terapia combinada se convirtió en el tratamiento estándar de la malaria en todo el mundo. No obstante, en los años posteriores, se detectó la aparición de resistencias a la artemisinina y sus derivados en la subregión del Gran Mekong, en el Sudeste Asiático. La resistencia se manifiesta clínicamente como una eliminación tardía del parásito tras el tratamiento con una artemisinina. En el ámbito de laboratorio, lo que se observa es la persistencia de parásitos cultivados tras una breve incubación con dihidroartemisinina. La resistencia evolucionó hasta afectar a fármacos asociados, como la piperaquina y mefloquina, además de altas tasas de fracaso al tratamiento con terapia de combinación de artemisinina.

Los estudios más recientes indican que las resistencias pueden estar asociadas con la existencia de mutaciones en la proteína Kelch K13 del Plasmodium falciparum, relacionadas con la eliminación tardía del parásito tras el tratamiento con artemisinina. La aparición de resistencias al tratamiento es, sin duda, una noticia preocupante, ya que no parece probable que se desarrollen nuevos medicamentos contra la enfermedad a corto plazo. Por ello, es necesario realizar estudios de farmacovigilancia que monitoricen la evolución de la resistencia, especialmente en África. Además, para hacer frente a esta amenaza, se están considerando estrategias terapéuticas que incluyan la rotación de diferentes terapias de combinación de artemisinina y el uso de medicamentos asociados con el fin de impedir la propagación o aparición de futuras resistencias.

LA VACUNA RTS,S FRENTE A LA MALARIA

La comunidad científica lleva décadas esforzándose en la investigación para diseñar y desarrollar vacunas que sean seguras y eficientes frente a la malaria. En octubre de 2021 la Organización Mundial de la Salud recomendó el uso de la vacuna RTS,S/AS01 para la prevención de la malaria por Plasmodium falciparum en niños que viven en regiones con transmisión entre moderada y alta. Se trata de un punto de inflexión histórico en el progreso de la terapia preventiva contra la infección parasitaria y la enfermedad. Esta vacuna RTS,S contiene porciones antigénicas de la proteína circumsporozoite (una de las más de cinco mil proteínas expresadas por el parásito en alguna fase de su ciclo vital), además del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y un nuevo adyuvante (véase, más adelante, el capítulo «Vacunas y salud global»). No obstante, los ensayos clínicos han demostrado que la eficacia de esta vacuna es discreta, con reducciones del 30 al 50 por ciento en la aparición de malaria sintomática y grave, y con una protección que se ve menguada con el paso del tiempo, requiriéndose dosis de refuerzo repetidas. Sin embargo, un aspecto interesante es que, en algunos individuos vacunados con RTS,S se ha observado un aumento considerable en la reactividad cruzada de anticuerpos frente a un subgrupo de antígenos del parásito no contenidos en la vacuna. Se ha comprobado que los niños con mayores niveles de reactividad frente a estos antígenos del parásito tuvieron un menor riesgo de desarrollar malaria clínica, comparado con los que tenían menor reactividad cruzada, lo que sugeriría que las respuestas robustas contra otros antígenos de la malaria podrían ser un factor predictivo de protección. Y un reto adicional es la necesidad de producir millones de dosis de RTS,S para poder cubrir a todos los menores que están en riesgo de infección, aunque se prevé que a lo largo de esta década se pueden producir cantidades crecientes de la vacuna.

También son prometedores los datos recientes sobre la vacuna R21/Matrix-M, basada igualmente en antígenos del parásito y con una eficacia preventiva del 75 por ciento en menores africanos, unos resultados considerablemente mejores que los obtenidos con la vacuna RTS,S.

La realidad, hasta ahora, ha puesto de manifiesto la enorme dificultad de luchar contra los mecanismos por los que el parásito evade al sistema inmune del huésped, entre ellos la capacidad de Plasmodium falciparum de sintetizar productos homólogos al factor de inhibición de la migración de macrófagos. En la actualidad se están desarrollando proyectos de investigación con el objetivo de poder utilizar en el futuro la tecnología del ARN mensajero (ARNm) en la síntesis de vacunas contra la proteína del parásito.

¿PUEDEN COMBINARSE VACUNA Y MEDICAMENTOS PARA PREVENIR LA MALARIA?

La breve duración de la protección de la vacuna RTS,S ha suscitado la posibilidad de combinar, durante la temporada de transmisión de la enfermedad, la vacuna con el tratamiento preventivo con antimaláricos como sulfadoxina/pirimetamina y amodiaquina. Así, los menores que recibieron vacuna y medicación profiláctica experimentaron menos casos de malaria que aquellos que recibieron solo uno de los tratamientos. Por tanto, esta aproximación ofrece beneficios importantes y supone una estrategia muy útil en países con malaria estacional.

Otro avance muy relevante es el uso de medicamentos biológicos, como los anticuerpos monoclonales humanos, que han sido modificados para mejorar la absorción, distribución, metabolismo y excreción por el organismo. Estos anticuerpos de acción prolongada pueden convertirse en una nueva e importante arma contra la malaria, sobre todo atendiendo al riesgo de resistencia a los medicamentos tradicionales. Por ejemplo, uno de los anticuerpos bajo estudio en ensayos clínicos evitó la infección en voluntarios expuestos a mosquitos infectados. Este avance resulta esperanzador, pero tiene todavía importantes desafíos, especialmente la pauta y forma de administración de los anticuerpos.

MEJORA DE LAS MOSQUITERAS

Emplear mosquiteras tratadas con insecticidas de larga duración representa una herramienta clave a la hora de prevenir la malaria. Sin embargo, la reciente resistencia de los mosquitos a los piretroides está limitando la acción beneficiosa de esta estrategia. En la actualidad, se trabaja con combinaciones de insecticidas de larga duración, incluyendo un insecticida más, como el butóxido de piperonilo, que inhibe el metabolismo de los piretroides por parte de los mosquitos. Otra estrategia es incluir piriproxifeno, que regula el crecimiento de los insectos, o incluso el clorfenapir, que actúa sobre el metabolismo de los mosquitos.

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La viruela del mono

El 6 de mayo de 2022 se detectó el primer caso de viruela del mono en Inglaterra. Se trataba de un caso importado de Nigeria, un país donde la enfermedad es endémica. El 12 de mayo se detectaron otros tres casos, un grupo familiar sin relación alguna con el anterior y sin antecedentes de viajes a países endémicos. Ninguno de los 98 contactos de este grupo desarrolló la infección. Cuatro días después se confirmaron cuatro nuevos casos en varones, sin conexión con los anteriores ni viajes a países en riesgo de la enfermedad. Dos de ellos eran parejas sexuales. Durante las siguientes semanas continuó un goteo de casos por todo el planeta, la mayoría no relacionados con viajes a países donde la enfermedad es endémica. Para principios de noviembre de 2022 se habían confirmado más de ochenta mil casos (53 fallecimientos) en 107 países por todo el mundo. Del total de casos notificados, el 99 por ciento se produjeron en países donde nunca se había descrito antes un caso de viruela del mono. Estados Unidos, Brasil y España fueron los países con mayor incidencia de la enfermedad. El brote de 2022 ha sido el mayor jamás descrito fuera de África. La Organización Mundial de la Salud declaró una emergencia global el 23 de julio de 2022.

LA VIRUELA ERRADICADA PERO QUE NO HEMOS DESTRUIDO

Dentro de la familia de los poxvirus se encuentra el género Orthopoxvirus, que actualmente contiene doce especies, entre las que están el virus de la viruela humana (en inglés, smallpox) y el de la viruela del mono (en inglés, monkeypox). Para evitar un uso racista y estigmatizante del lenguaje en relación con el término «viruela del mono», desde noviembre de 2022 la Organización Mundial de la Salud recomienda emplear, en inglés, el término mpox en vez de monkeypox.

La historia de la viruela humana es muy antigua. Se cree que surgió al comenzar los primeros asentamientos agrícolas, hace unos diez mil años, y que se extendió por todo el planeta desde China, primero al resto de Asia, luego a Europa, y, por último, a América. El primer paciente conocido fue el faraón egipcio Ramsés V. Las marcas de viruela en su momia sugieren que murió a causa del virus cuando tenía treinta y cinco años. Más tarde, en los siglos XVII y XVIII, la viruela asoló Europa; solo en Inglaterra afectó a más del 90 por ciento de los niños. Y en el siglo XX se calcula que los fallecidos por viruela fueron unos trescientos millones. En general, el índice de mortalidad en los casos más graves de viruela fue de un 30 por ciento, el virus no hacía distinción entre clases sociales y varios personajes famosos y miembros de las casas reales sufrieron su efecto devastador. Quizá por ello hubo un intenso empeño en frenar su expansión.

La historia de la lucha contra la viruela es uno de los grandes logros de la ciencia. Tras una gran epidemia en 1967, con quince millones de infectados en el mundo, la Organización Mundial de la Salud puso en marcha una campaña masiva de vacunación global que logró que la última infección natural tuviera lugar en Somalia el 26 de octubre de 1977. Después de esto, en 1980 la viruela se convirtió en la primera y única enfermedad infecciosa humana en ser erradicada del planeta.

ANEXO

Cinco razones por las que se ha podido erradicar la viruela gracias a las vacunas:

1. Es una enfermedad que solo se pasa una vez. La infección proporciona inmunidad de por vida, no es posible la reinfección. Por ello, la vacunación era tan efectiva.

2. La variabilidad genética del virus es mínima. Es un virus muy estable con un genoma ADN de gran tamaño, con más de doscientos genes. Esto no significa que no pueda evolucionar, pero su frecuencia de mutación y variabilidad es muchísimo menor que la de otros virus como la gripe o el VIH. Es decir, hay poca variación antigénica.

3. No hay portadores del virus que estén sanos y no tengan síntomas. La inmensa mayoría de las personas infectadas con el virus de la viruela manifestaban síntomas, por lo que el diagnóstico era fácil y evidente.

4. Solo infecta a humanos. La viruela humana no es una zoonosis, no era un virus de animales que afectaba también al ser humano. No existía un reservorio o almacén del virus en otra especie animal.

5. El virus no es transmitido por insectos u otros vectores, lo que dificultaría su control.

Esto no quiere decir que el virus haya desaparecido. Durante años ha permanecido en algunos laboratorios de investigación repartidos por el planeta. De hecho, la última víctima por infección natural de viruela ocurrió en septiembre de 1978 en Reino Unido, donde la enfermedad se consideraba ya erradicada. Se trataba de una fotógrafa que trabajaba en la facultad de Medicina de la Universidad de Birmingham y murió, al parecer, por una exposición accidental en un laboratorio de su mismo edificio.

Desde su erradicación se suspendieron todas las campañas de vacunación y, en consecuencia, se ha sugerido la necesidad de destruir los remanentes del virus. Hoy en día, hasta donde sabemos, solo existen dos laboratorios que conserven virus vivos de la viruela: el CDC de Atlanta (Estados Unidos) y el laboratorio VECTOR del Centro de Investigación en Virología y Biotecnología en Koltsovo (Novosibirsk, Rusia). ¿Se deberían destruir todos los remanentes del virus de la viruela? ¿Por qué se ha seguido investigando con este virus si ya está erradicado?

Desde hace décadas ya no se vacuna contra la viruela, y la población menor de cincuenta años nunca ha tenido contacto con el virus. El resurgimiento del virus podría tener consecuencias devastadoras para la población. Por ello, durante años han continuado los proyectos de investigación con el virus de la viruela, con los objetivos de mejorar los métodos de diagnóstico y desarrollar nuevos fármacos y nuevas vacunas más efectivas y seguras. Por ejemplo, en julio de 2018, la FDA americana aprobó un nuevo agente antiviral, el Tecovirimat, que inhibe la salida del virus de la célula. En realidad, se trata del primer fármaco aprobado para el tratamiento de la viruela. Y se siguen desarrollando otros compuestos antivirales con mecanismos diferentes de acción, como el Brincidofovir y anticuerpos monoclonales neutralizantes. Además, se han desarrollado nuevos sistemas de diagnóstico rápido que permiten distinguir fácilmente el virus de la viruela de otros poxvirus similares. Por otro lado, respecto a las vacunas, se continúa trabajando en el desarrollo de nuevos candidatos de vacunas de tercera y cuarta generación más eficaces, inmunogénicas y seguras.

Todas estas investigaciones han continuado por varias razones. En primer lugar, no se debe descartar la reemergencia del propio virus. ¿Han podido quedar algunos viales olvidados en un congelador de algún laboratorio del mundo? Es muy probable. Por ejemplo, en enero de 2014 se destruyeron, en presencia de personal de bioseguridad de la Organización Mundial de la Salud, varios tubos con fragmentos de ADN clonado del virus de la viruela, que habían sido guardados en un laboratorio en Sudáfrica. Además, en junio de ese mismo año se encontraron en un laboratorio en Bethesda (Estados Unidos) dieciséis tubos viejos marcados como «viruela» que contenían material liofilizado. Se comprobó que seis de ellos contenían el virus todavía viable y, tras secuenciar su genoma, fueron destruidos bajo supervisión de la Organización Mundial de la Salud. Pero las preguntas no acaban ahí: ¿se podría «resucitar» el virus de cadáveres que fallecieron de viruela y han permanecido congelados en el permafrost? En 2011 unos trabajadores de la construcción de Nueva York encontraron el cuerpo de una mujer del siglo XIX que había fallecido por viruela. No sabemos cuánto puede durar el virus en un cadáver, pero en este caso el CDC determinó que el cuerpo no suponía riesgo alguno para la salud. También se han detectado fragmentos de ADN de viruela en la momia de un niño en Lituania que había fallecido entre 1643 y 1665.

Otro riesgo potencial es que hoy las técnicas de biología sintética permiten reconstruir un virus completo a partir de su genoma. Esto ya se ha hecho con el virus de la gripe, con el del Ébola e incluso con el de la viruela de los caballos. En 2017 se demostró que ya es posible reconstruir este último a partir de información de acceso público, en solo seis meses y por unos cien mil dólares. Existe, por tanto, el miedo a la reconstrucción del virus y a su posible utilización con fines bioterroristas.

Y otra de las razones para seguir investigando con el virus de la viruela es la prevención y el control de posibles brotes infecciosos causados por poxvirus similares. Por ejemplo, ya se conocían algunos casos esporádicos de infección en humanos por el virus de la viruela de los monos en África. Tampoco podemos descartar que, en el futuro, otros poxvirus animales pudieran adaptarse al ser humano. Tras el brote de viruela del mono de 2022, no cabe duda de que ha sido un gran acierto mantener un grupo de expertos investigando sobre el virus de la viruela, aunque la enfermedad ya estuviera erradicada.

LA VIRUELA DEL MONO NO ES EXCLUSIVA DE LOS PRIMATES

La viruela del mono se descubrió por primera vez en 1958 en Copenhague (Dinamarca), en un brote que afectó a macacos (Macaca fascicularis) que se empleaban para la investigación de la vacuna de la polio. Los macacos procedían de Singapur. A los dos meses aparecieron erupciones por todo el cuerpo en seis de los treinta y dos animales. A pesar de la infección, la apariencia de los animales era saludable, las pústulas se secaron y ningún animal falleció. Tiempo después se produjo un segundo brote que afectó a once de ciento veinte animales. El nuevo virus se aisló en huevos embrionados de gallina y en cultivo celular y pudo ser completamente caracterizado. En los siguientes años, ocurrieron varios brotes similares en otras colonias de monos (gibones, gorilas, chimpancés, titíes…) y en zoológicos. En 1964 se detectó el virus en el Zoológico de Rotterdam (Holanda), en un oso hormiguero gigante que había estado en contacto con orangutanes, que resultaron estar también infectados. Asimismo, desde mediados de los años ochenta se ha detectado el virus en distintas especies de primates en la República Democrática del Congo (Zaire, entre 1971 y 1997).

En la naturaleza, la viruela del mono ha estado restringida a la zona de África Central y África Occidental. El virus tiene un amplio espectro de hospedadores; de hecho, es capaz de infectar a más de cuarenta especies animales. Aunque no se ha identificado una especie concreta que actúe como almacén o reservorio de virus, parece que las ardillas africanas (Funisciurus sp.) y las ratas gigantes de Gambia (Cricetomys gambianus) podrían tener un papel importante en su mantenimiento y transmisión. Experimentalmente se ha confirmado que el virus puede infectar a primates, perros de las praderas, ardillas, lirones y ratones, pero los monos del género Cercopithecus parecen ser especialmente susceptibles a la infección.

El primer caso de infección de viruela del mono en humanos se describió en 1970 en un niño de nueve años en la República Democrática del Congo. Aunque se recuperó, murió porque la infección se complicó con el sarampión. Entre septiembre de 1970 y marzo de 1971 se identificaron seis casos más de viruela del mono, todos eran menores de edad que no habían sido vacunados contra la viruela. Desde entonces se han detectado casos de forma esporádica en países del centro y oeste de África (República Democrática del Congo, República Centroafricana, Camerún, Sudán del Sur, Gabón, Sierra Leona, Liberia, Costa de Marfil y Nigeria). Hasta hace unos años la vacunación contra la viruela había logrado que la incidencia de la viruela del mono en humanos fuera baja. Sin embargo, las generaciones más jóvenes no inmunizadas y el contacto cada vez más frecuente con animales silvestres han favorecido una reemergencia de la infección, con una tendencia creciente en el número de casos desde 2010. Por ejemplo, en 2022 se describieron 1.284 casos (58 fallecimientos) en la República Democrática del Congo, y 80 casos (11 fallecimientos) en Nigeria, Camerún, República Centroafricana y República del Congo. Alrededor del 90 por ciento de los casos humanos han ocurrido en personas que nacieron a partir de 1980, cuando ya habían cesado las campañas de vacunación contra la viruela. Existen dos linajes del virus, el de la cuenca del Congo (África Central) y el del África Occidental, que se diferencian por el origen geográfico, las secuencias genómicas y la gravedad de la enfermedad que causan: los aislamientos del virus del África Central son diez veces más virulentos y transmisibles en roedores y macacos que los del África Occidental. En Nigeria, donde el linaje que circula es el de esta última zona, la letalidad en humanos es de alrededor del 3 por ciento. Por otro lado, el virus de la viruela del mono no se considera un ancestro del virus de la viruela humana, sino que probablemente ambos virus provienen de un linaje similar a la viruela de las vacas.

En 2003 se produjo un brote de viruela del mono en Estados Unidos. Fue el primero fuera del continente africano. El virus fue introducido en Texas en un cargamento de más de ochocientas ardillas, ratas y lirones africanos provenientes de Gambia. En concreto, tres ardillas, dos ratas gigantes y nueve lirones africanos estaban infectados con el virus. Estos roedores acabaron en tiendas de mascotas donde pudieron transmitir el virus a perros de las praderas americanos, que finalmente infectaron a 47 personas en seis estados. Solo dos de ellas, menores de edad, llegaron a desarrollar una enfermedad grave, pero no hubo ningún fallecimiento. Más adelante, en 2018, se confirmó la enfermedad en dos personas en Reino Unido, ambas con antecedentes de viajes a Nigeria. Fue la primera vez en la que se detectó el virus en viajeros provenientes de un país endémico. Posteriormente se han detectado casos similares también en Israel, Singapur y Estados Unidos.

En el brote de 2022, enseguida se comprobó que había un número desproporcionado de casos en hombres, especialmente de entre treinta y uno y cuarenta años. Los casos se concentraron entre hombres que mantuvieron sexo con otros hombres, lo que sugería que la transmisión sexual era la vía principal de contagio.

El virus de la viruela del mono en humanos se considera menos virulento y menos transmisible que el de la viruela, y la enfermedad es menos grave. Tras un periodo de incubación que puede llegar a durar hasta veintiún días, los síntomas incluyen fiebre, fatiga y dolor de cabeza y muscular. A diferencia de la viruela y la varicela, causa inflamación de los ganglios linfáticos en cuello, axilas e ingles, principalmente. La fiebre suele reducirse al tercer día, cuando comienza la erupción cutánea. A diferencia de la viruela, con la viruela del mono las lesiones de la piel no evolucionan todas a la vez y el rostro no es el principal afectado. Las lesiones se extienden del tronco a las extremidades, y con frecuencia se localizan en las palmas de las manos y las plantas de los pies, aunque también pueden afectar a las membranas mucosas, la conjuntiva y la córnea. Las lesiones suelen evolucionar desde manchas, pápulas, vesículas o ampollas (repletas de virus), hasta pústulas que acaban secándose en costras o pueden evolucionar hacia necrosis y úlceras en la piel con el consiguiente riesgo de infección y cicatriz. Esta fase, la más infecciosa, puede durar entre dos y cuatro semanas, tras lo cual la mayoría de las personas se recupera. En pacientes jóvenes, que no han sido vacunados contra la viruela, con inmunodeficiencias, malnutrición u otras enfermedades, o en embarazadas, la infección se puede complicar y resultar grave (encefalitis, neumonía…), e incluso mortal.

La transmisión de la viruela del mono entre humanos no es fácil y requiere un contacto estrecho prolongado, por lo que el riesgo de infección para la población general es muy bajo. La vía de transmisión principal es respiratoria, a través de saliva y gotículas, y por fómites —es decir, material infectado como mantas, sábanas, toallas o ropa—. El riesgo de infección es mayor para los trabajadores de la salud y para las personas que comparten hogar con una persona infectada. Y, el hecho de que los casos de 2022 se hayan dado mayoritariamente entre hombres que mantienen sexo con hombres y con múltiples parejas sexuales, supone que el riesgo de contagio es mucho más alto para estas personas. También se han documentado algunos casos de transmisión por consumo de carne de animales salvajes infectados.

No hay tratamiento específico para la viruela del mono, por lo que básicamente se usan medicamentos que alivian los síntomas y tratan las posibles infecciones bacterianas secundarias. La vacuna contra la viruela humana proporciona una protección cruzada contra el virus de la viruela del mono, con una eficacia de alrededor del 85 por ciento. Por lo tanto, la vacunación previa contra la viruela puede hacer que la enfermedad sea más leve. Las vacunas originales (de primera generación) contra la viruela ya no están disponibles para el público general, pero existen vacunas modificadas de tercera generación, basadas en la cepa altamente atenuada de la viruela (Modified Vaccinia Ankara, o MVA) que son seguras y que, aunque no necesariamente prevengan la infección, sí que reducen los síntomas. Estas vacunas se pueden usar para la profilaxis previa y posterior a la exposición del virus en los casos de contactos cercanos con mayor riesgo de enfermedad grave, y, si se administra en los primeros cuatro días después de la exposición a un caso confirmado de viruela del mono, puede tener un efecto protector significativo. No se recomienda la vacunación generalizada, sino solo en casos muy concretos. Para los casos más graves y con el fin de evitar complicaciones, existen los antivirales Tecovirimat y Brincidofovir.

¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE LA EPIDEMIA DE VIRUELA DEL MONO?

Como ha ocurrido en otras ocasiones, estábamos avisados. Dimie Ogoina, médico especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad del Delta del Níger (Nigeria), diagnosticó el primer caso de viruela del mono en 2017 en la capital de Nigeria. El doctor Ogoina pensó que estaba ante una nueva enfermedad cuando el 22 de septiembre llegó a su clínica un niño de once años con un extraño sarpullido en la piel y llagas dentro de la boca. Ogoina sospechó que se trataba de una enfermedad extremadamente rara: la viruela del mono, y así lo confirmaron los análisis posteriores. Era la primera vez que el virus se detectaba en el país en casi cuarenta años y acabó causando más de setecientos casos, entre confirmados y sospechosos. Al igual que con el brote de 2022, aquella epidemia de Nigeria parecía estar concentrada en áreas urbanas y afectar sobre todo a hombres jóvenes y de mediana edad. Esto era diferente de los patrones de transmisión anteriores de viruela del mono, que generalmente aparecían en áreas rurales y en niños, a menudo como resultado del contacto con animales salvajes infectados. Ogoina tuvo un papel clave en aquel brote, identificando las lesiones genitales inusuales que provocaba el virus y percatándose de que en este caso los niños parecían estar a salvo, incluso en hogares donde había adultos infectados. En 2019, sobre la base de esta evidencia, él y sus colegas argumentaron que el virus podría propagarse a través del contacto sexual y que, por tanto, la transmisión podía ser mucho más eficiente de lo que se pensaba anteriormente. Esto significaba que el brote en Nigeria era mucho más difícil de detener y que la viruela del mono era una amenaza potencial para el mundo. Ogoina intentó convencer de que el virus había cambiado y que estaba propagándose a través del contacto sexual. Desgraciadamente, nadie le hizo caso… hasta que en mayo de 2022 estalló el mayor brote de viruela del mono de la historia. Muchos científicos creen que habría podido evitarse si las autoridades hubieran escuchado las advertencias de aquel médico nigeriano.

Sin embargo, aunque en 2022 la mayoría de los casos de viruela del mono ocurrieron en hombres que mantenían relaciones sexuales con otros hombres, esto no significa que se trate de una enfermedad de personas homosexuales, sino que cualquiera puede infectarse. Muy probablemente, el diagnóstico temprano, los antivirales, las vacunas que se habían desarrollado contra la viruela y la concienciación y colaboración del colectivo LGTBI hayan contribuido a controlar la epidemia de 2022.

Aquel gran brote puso de manifiesto la importancia de la vigilancia epidemiológica. No podemos descartar que el virus de la viruela del mono acabe ocupando el «hueco» que ha dejado el virus de la viruela humana y se convierta en una seria amenaza de salud pública. Este virus puede mantenerse en un ciclo zoonótico en otras especies animales fuera de África. Algunas mascotas, en particular los roedores, son susceptibles al virus de la viruela del mono. Si estas mascotas consiguieran transmitir la enfermedad a los animales salvajes, el virus podría llegar a ser endémico en poblaciones silvestres de Europa o de otros países, con el riesgo que eso supondría para la salud humana. Hasta el momento, se han analizado y comparado las secuencias completas de más de doscientos virus obtenidos de varios brotes de más de veinte países, desde 1965 hasta 2022. Se identificaron así varias mutaciones que pudieron contribuir a la extensión del brote de 2022. Estas mutaciones no parecen afectar de momento a la eficacia de los tratamientos antivirales, pero no se descarta la posibilidad de que el virus evolucione hacia formas más resistentes. En este sentido, que el virus se pueda mantener endémico y en circulación no es una buena noticia.

Por otra parte, la existencia del virus de la viruela del mono en animales salvajes supone que su erradicación es mucho más complicada de lo que fue la de la viruela humana, que solo afectaba a las personas. La prevención de la infección por viruela del mono exige reducir el contacto con la fauna silvestre, evitando, por ejemplo, el consumo de carne de animales salvajes o el uso de restos animales en rituales en África. Pero también es fundamental el control del comercio internacional de animales.

La supervivencia del virus puede estar influenciada, además, por condiciones ambientales como la temperatura y la luz. La deforestación y las inundaciones modifican los hábitats de la fauna silvestre y favorecen el contacto con los seres humanos, por lo que aumenta el riesgo de infección, como se ha sugerido en un brote que ocurrió en Sudán en 2005. También, factores climáticos como el aumento de temperatura y humedad pueden favorecer que el virus y sus reservorios animales se expandan a otras zonas geográficas y aceleren la diseminación del virus. Teniendo en cuenta todos estos factores, es evidente que la estrategia One Health es imprescindible en el control de la enfermedad. Además, para contener futuros brotes epidémicos es necesario facilitar infraestructuras y material de diagnóstico rápido en los países de África Central y África Occidental donde la enfermedad es endémica, y controlar y vigilar la enfermedad en el origen para evitar que se extienda por otras áreas del planeta.

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Alimentos y agua que transmiten infecciones

Las infecciones transmitidas por ingesta de alimentos o agua contaminados son tan antiguas como la propia historia de la humanidad y constituyen un verdadero problema de salud pública mundial. La Organización Mundial de la Salud define estos eventos como enfermedades que pueden ser atribuidas a un alimento específico, a una sustancia que se ha incorporado al alimento, o a su contaminación a través de los recipientes o bien durante su preparación o distribución. Por lo tanto, en esta definición se incluyen las enfermedades de origen microbiano y las causadas por tóxicos de cualquier naturaleza.

El alimento es, por sus características y particularidades intrínsecas, un caldo de cultivo excelente para el crecimiento de un gran número de patógenos que pueden contaminarlo y, de este modo, provocar en el ser humano un conjunto de síntomas característicos, como diarrea, vómitos, dolor muscular, etc.

De forma habitual, el origen de las intoxicaciones puede radicar en:

a) la ingestión de un alimento contaminado con microorganismos que se multiplican y dan lugar a la infección;

b) el consumo de un alimento contaminado por toxinas que se han producido por una proliferación de microorganismos en el producto;

c) una combinación de ambos aspectos (lo que se denomina «toxiinfección»).

La presencia en los alimentos y en el agua de determinados patógenos puede verse favorecida por múltiples factores, entre los que destacan la producción, manipulación, transporte y conservación no adecuados, la falta de higiene y de sistemas de prevención, además de factores ambientales y climáticos que aumentan el riesgo inherente a sufrir este tipo de intoxicaciones.

Si bien la distribución de las toxiinfecciones es universal, algunos patógenos tienen una predilección geográfica derivada de las características del agente infeccioso, el tipo de alimento o los hábitos de preparación y consumo. De hecho, las intoxicaciones por alimentos generan una importante morbilidad (número de casos) y mortalidad en los países en vías de desarrollo, pero el cambio de hábitos en la distribución y el consumo de alimentos, así como el cambio climático, están incrementando la frecuencia de estas enfermedades en los países desarrollados. Estos brotes familiares o comunitarios, provocados por la ingestión común de alimentos contaminados, tienen un extraordinario coste e impacto en los sistemas de salud.

Desde una perspectiva histórica, las primeras evidencias de toxiinfecciones alimentarias se debieron al botulismo y se remontan al siglo IX, durante el reinado del emperador de Bizancio, León VI (886-911). Más adelante, en el siglo XVI, encontramos documentos sobre el ergotismo, y ya el siglo XIX aparecen los alimentos enlatados y es Pasteur quien asocia el deterioro de los alimentos con las bacterias. Pero el siglo XX es, sin duda, un momento de inflexión tanto en lo que se refiere a la tecnología como al conocimiento, y, con ello, al progreso de disciplinas tan relevantes en la actualidad como la microbiología de los alimentos y la química y la ingeniería alimentaria. En esta época se desarrollan también nuevos sistemas de conservación y protección de los alimentos mucho más eficaces, y se crea un marco regulatorio con medidas preventivas frente a la contaminación, desde la producción del alimento hasta su consumo. No obstante, y aunque sea paradójico, en la actualidad vivimos un momento de contrastes profundos: el conocimiento sobre los patógenos y los mecanismos de transmisión e infección es excelso, pero, a la vez, la prevalencia y extensión de las toxiinfecciones alimentarias producidas por determinados patógenos están al alza.

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Y AGUA

La Organización Mundial de la Salud puso en marcha en 2007 un grupo de trabajo con el objetivo de determinar el impacto global de las enfermedades transmitidas a través de los alimentos. Su conclusión fue muy contundente: se identificaron aproximadamente 31 brotes relacionados con enfermedades transmitidas por alimentos, debido a las cuales hubo más de seiscientos millones de personas infectadas y 420.000 muertes en todo el mundo. Este conjunto de eventos provocó, según el informe, 33 millones de años ajustados por discapacidad, o, dicho de otra forma, 33 millones de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. Alrededor del 40 por ciento de aquellos casos se registraron en menores de cinco años. Por otra parte, todos los años se pierden más de 110.000 millones de dólares en productividad y gastos médicos a causa de los alimentos insalubres en los países de ingresos bajos y medianos.

La mayor carga e impacto de este tipo de brotes para la población se observó en África, siendo el agua insalubre utilizada para la limpieza y el procesamiento de los alimentos uno de los principales responsables. Sin embargo, el impacto es global, ya que, al ejercer una presión excesiva en los sistemas de atención de la salud, las enfermedades transmitidas por los alimentos obstaculizan el desarrollo económico y social, y perjudican a las economías nacionales, al turismo y al comercio.

De forma genérica, las enfermedades transmitidas por alimentos tienen su causa en la ingestión de alimentos contaminados por microorganismos o productos químicos. Los riesgos de contaminación pueden producirse a lo largo de la cadena alimentaria, desde la producción hasta el consumo («de la granja a la mesa»), y pueden englobar contaminación procedente del agua, el suelo o el aire. Pero determinar el impacto de las enfermedades transmitidas por alimentos es a menudo complejo, ya que no son solo inherentes a alimentos contaminados, también pueden ser transmitidas por animales, humanos u otras rutas ambientales, incluida el agua. De hecho, dado que el agua desempeña un papel importante en el riesgo de enfermedad, es complicado separar alimentos y agua como vehículos de exposición, especialmente a nivel comunitario.

Los patógenos transmitidos por los alimentos son principalmente bacterias, virus o parásitos que los contaminan, provocando así intoxicaciones alimentarias y diversas enfermedades. De acuerdo con el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, las intoxicaciones por alimentos se clasifican por pares, destacando el patógeno responsable y el alimento afectado. Así, por ejemplo, los binomios más frecuentes son histamina y pescado, Salmonella y aves de corral, Campylobacter y productos lácteos, Vibrio y moluscos, y norovirus y vegetales de hojas verdes o mariscos. Algunos de los patógenos y enfermedades más relevantes y de mayor prevalencia los describiremos más adelante.

La contaminación de los alimentos por organismos infecciosos, toxicoinfecciosos o toxigénicos puede ocurrir en varios sectores alimentarios, incluidos los cultivos, la ganadería y la producción de mariscos, y estos están muy influenciados por determinantes ambientales. Los factores meteorológicos y climáticos pueden afectar a estos determinantes ambientales, aumentando potencialmente la viabilidad, la estabilidad, la replicación e incluso las tasas de transporte de los patógenos, lo que a su vez altera las vías de exposición de las enfermedades transmitidas por los alimentos. Las dos variables climáticas que más influyen en la aparición de enfermedades transmitidas por alimentos son la temperatura y la precipitación. La lógica que hay detrás de la incidencia de cada una de ellas es sencilla: el incremento previsto de la temperatura mundial probablemente aumentará la carga de calor en todos los sistemas de la cadena de frío. Un aumento de la temperatura de 2 °C a 3 °C reducirá a la mitad la vida útil del almacenamiento refrigerado y dará lugar a un mayor deterioro y contaminación de los alimentos, a menos que se amplíe y mejore la cadena de frío. Por otra parte, las fuertes lluvias pueden favorecer que las aguas residuales humanas lleguen a los cursos de agua dulce, contaminando así el agua utilizada para el riego de cultivos.

A lo largo de la última década se están detectando con mayor frecuencia intoxicaciones alimentarias por alimentos frescos, como los vegetales que se emplean para preparar ensaladas. Esto se debe a la mayor prevalencia de bacterias en las verduras de hoja verde. Además, se ha descrito el fenómeno de internalización de patógenos entéricos como Salmonella y Escherichia coli O157:H7 en vegetales, como brotes de alfalfa, lechugas, tomates, brócoli, apio, calabaza y cebolla verde. Nuevamente, se trata de un fenómeno que puede verse exacerbado por las consecuencias del cambio climático, como el aumento de la temperatura, las sequías recurrentes y las lluvias frecuentes e intensas. De hecho, tras fuertes precipitaciones, los niveles de bacterias en el aire pueden aumentar de veinticinco a treinta veces en los campos agrícolas, y las inundaciones generan desbordamientos de aguas residuales humanas no tratadas, que aumentan la probabilidad de contaminación de los productos frescos por virus y bacterias entéricos. Además, el uso en agricultura de agua de riego de mala calidad sanitaria puede conducir a la contaminación de los productos frescos.

El aumento de la temperatura, además, contribuye a alterar el ciclo de transmisión y la extensión geográfica de los trematodos (una clase de gusanos planos que incluye especies parásitas, algunas de las cuales infectan al hombre) transmitidos por alimentos, generalmente crudos o poco cocidos. También se sabe que el cambio climático aumenta el estrés biótico de las plantas, haciendo que sean más débiles, favoreciendo la aparición de enfermedades y su contaminación por patógenos, lo que a su vez compromete la seguridad alimentaria. De hecho, son muchos los informes que sugieren que las bacterias de las plantas pueden aumentar la infiltración o internalización de patógenos humanos en las raíces, hojas y frutos de cultivos alimentarios.

El impacto, la carga global y la trascendencia sanitaria y socioeconómica de las enfermedades infecciosas transmitidas por el agua, es muy notable también tanto en países en vías de desarrollo como en los más desarrollados. Las enfermedades transmitidas por el agua se producen por la ingestión de agua contaminada con microorganismos patógenos, y, por lo tanto, están altamente relacionadas con la calidad del agua potable. Las enfermedades diarreicas son las más relevantes y frecuentes entre las transmitidas por el agua, principalmente el cólera, la shigelosis, la fiebre tifoidea, la hepatitis A y E, y la poliomielitis. Estas enfermedades representan aproximadamente el 3,6 por ciento de la carga mundial de morbilidad, expresada en años ajustados por discapacidad, y fueron responsables de 1,5 millones de muertes en 2012.

Uno de los aspectos que caracterizan la epidemiología de las enfermedades transmitidas por el agua es la dificultad para recopilar y notificar adecuadamente los sucesos o eventos de forma rigurosa, lo que provoca que las cifras de incidencia y prevalencia a nivel mundial estén generalmente subestimadas. Si bien se ha logrado optimizar los sistemas de monitorización de este tipo de enfermedades en los países más desarrollados, todavía resulta inadecuado y muy mejorable en aquellos en vías de desarrollo. En los últimos años hay datos sólidos de eventos registrados en países como Estados Unidos, Australia o Suiza, donde se han notificado episodios de contaminación por patógenos como Legionella, Cryptosporidium, Giardia intestinalis, Campylobacter, Salmonella, Listeria e incluso norovirus. En los países en vías de desarrollo el impacto es muchísimo más grave, tanto en lo que se refiere a morbilidad como a mortalidad.

LA INTOXICACIÓN POR SALMONELLA DEPENDE DE LA TEMPERATURA

Uno de los patógenos zoonóticos más conocidos y persistentes, habitual en aves de corral y principal causa de gastroenteritis aguda en todo el mundo, es la bacteria Salmonella. En Europa se producen más de sesenta mil casos al año, con una frecuencia de hospitalización del 38 por ciento. Se trata de una de las enfermedades de transmisión alimentaria más común y extendida, además de ser de declaración obligatoria, urgente e individualizada a las autoridades sanitarias. Íntimamente ligada a la época estival, esta toxiinfección alimentaria se produce por la ingesta de alimentos contaminados, poco cocinados o crudos, como huevos, carne y leche, o por agua contaminada por la bacteria. También es posible el contagio por vía fecal-oral o por el consumo de alimentos preparados por personas infectadas (enfermas o portadoras) si no se siguen los consejos de seguridad alimentaria y no se realiza un adecuado lavado de manos. La intoxicación cursa con síntomas gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos, fiebre baja, malestar general y dolor de cabeza) que aparecen entre las seis horas y los tres días posteriores al contacto con la bacteria.

Las infecciones por esta bacteria de la familia Enterobacteriaceae son directamente proporcionales a la temperatura, hasta el punto de que la incidencia de salmonelosis aumenta entre un 5 y un 10 por ciento por cada grado centígrado de incremento en la temperatura, partiendo de temperaturas superiores a 5 °C. El aumento de las temperaturas que se está observando en muchos países, derivado del calentamiento global, puede desencadenar una mayor colonización y el crecimiento de Salmonella en pollos de engorde. En un estudio reciente realizado en Estados Unidos, donde se registran anualmente más de veinte mil hospitalizaciones y cuatrocientas muertes derivadas de este patógeno, se observó que el aumento de temperaturas y las precipitaciones extremas incrementaron significativamente el número de infecciones por Salmonella, especialmente las causadas por las especies S. Newport y S. Javiana.

CAMPYLOBACTER, LA INFECCIÓN GASTROINTESTINAL MÁS FRECUENTE TRANSMITIDA POR ALIMENTOS

Campylobacter es un género de bacterias perteneciente a la familia Campylobacteraceae, que se ha convertido en una de las principales causas de intoxicación alimentaria en muchos países desarrollados. Las especies más frecuentes son Campylobacter jejuni, asociada a las aves de corral, y Campylobacter coli, relacionada con el ganado porcino. Estas bacterias gramnegativas, con forma de espiral y que crecen con poco oxígeno, provocan diarrea y dolor abdominal. No obstante, la infección también se puede contraer por contacto con mascotas y animales de granja, así como por el consumo de agua contaminada o de leche cruda. En muchos casos, se contrae en viajes a zonas de prevalencia elevada. La bacteria se encuentra principalmente en el tubo digestivo de mamíferos y aves, pero se puede detectar en carne y productos cárnicos de vacuno y cerdo, leche cruda y sus derivados, pescado y productos de la pesca, vegetales frescos, alimentos envasados con atmósfera modificada, así como en comidas preparadas o vegetales de consumo en crudo.

La infección por Campylobacter se manifiesta generalmente de dos a cinco días después de comer un alimento contaminado y provoca diarrea (aguada o con sangre), fiebre, malestar general, náuseas y/o vómitos y dolor abdominal. Si bien suele cursar de forma leve, en los menores, ancianos e inmunosuprimidos puede resultar grave. En algunos casos se han descrito infecciones fuera del tracto intestinal, como el síndrome meníngeo, o complicaciones como la artritis reactiva, o problemas neurológicos.

En la Unión Europea es la infección gastrointestinal transmitida por alimentos más frecuente. Datos recientes asocian la frecuencia de aparición de esta toxiinfección con determinados factores ambientales. Por ejemplo, un trabajo realizado en Israel concluyó que un aumento de un grado centígrado por encima del umbral de temperatura de 27 °C se traducía en un aumento del 16,1 por ciento de las infecciones causadas por Campylobacter jejuni y del 18,8 por ciento de Campylobacter coli. Estos resultados pueden estar relacionados con la mosca doméstica común (Musca domestica), ya que puede actuar como vector de la bacteria y su densidad es máxima a temperaturas medias de 20 °C a 25 °C y bajas humedades relativas. En pollos de engorde, estas moscas, además de alimentarse de la basura, ponen huevos que a su vez eclosionan en unas pocas horas para volver a producir más moscas. Los inviernos más templados aumentan su capacidad de supervivencia y, con ello, la prevalencia de la enfermedad.

OBJETIVO: REDUCIR LAS MUERTES POR CÓLERA EN UN 90 POR CIENTO

Una de las principales intoxicaciones producidas por agua contaminada es el cólera. Se trata de una enfermedad diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae serogrupo O1 o O139.

El cólera se presenta con la repentina aparición de diarrea acuosa profusa que podría conducir rápidamente a la deshidratación y la muerte. A nivel de Salud Pública este patógeno puede tener consecuencias dramáticas, ya que se propaga rápidamente dentro de las poblaciones vulnerables, a menudo provocando múltiples brotes o, en casos graves, un rápido aumento epidémico capaz de globalizarse y afectar a regiones enteras. Datos recientes apuntan a que cada año hay en el mundo entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21.000 y 143.000 fallecidos por esta causa.

Aunque su ruta principal de transmisión se conoce desde hace más de ciento cincuenta años, y los medios para prevenir la infección y controlar los brotes son cada vez más eficaces, el cólera sigue siendo un importante problema de salud pública en algunos países de África, Asia y América, en los que la cobertura de agua potable resulta insuficiente y el saneamiento, escaso. El avance tecnológico, el diagnóstico precoz o el mejor tratamiento de las aguas, junto con la iniciativa de la Organización Mundial de la Salud para reducir las muertes por cólera en un 90 por ciento y eliminar su transmisión local en veinte países para 2030, pueden marcar un punto de inflexión en el control de esta enfermedad persistente.

Otra fuente habitual de intoxicaciones procede de los productos del mar (pescado y mariscos, entre otros) que representan la principal fuente de alimento para aproximadamente el 8 por ciento de la población mundial. Las bacterias del género Vibrio, bacilos gramnegativos que se encuentran de manera natural en los ambientes marinos salados y cálidos, son los principales organismos patógenos asociados con los productos del mar. El cambio climático conlleva como efectos directos el aumento de la temperatura en la parte superior del océano, un ciclo hidrológico acelerado, la acidificación de los océanos, una mayor estratificación y cambios en el grado de las perturbaciones climáticas y los patrones de lluvia. Todo ello afecta decisivamente a la prevalencia de especies de Vibrio en peces y ostras. Por ejemplo, el aumento de la temperatura en las aguas de Alaska (Estados Unidos) en 2004 fue responsable de los brotes de Vibrio parahaemolyticus, que ocasionaron más de cuatrocientos casos confirmados de gastroenteritis, asociados al consumo de pescados y mariscos crudos o poco cocinados. Otros factores que afectan a las infecciones por este tipo de bacterias son la sequía, las emisiones de polvo e incluso la dirección del viento. Por ejemplo, las moscas adultas que actúan como vectores aéreos de Vibrio cholerae se diseminan geográficamente como consecuencia del viento, provocando brotes de cólera.

LA INTOXICACIÓN POR LISTERIA

La listeriosis está causada por el consumo de alimentos contaminados con la bacteria Listeria monocytogenes. Aunque es una enfermedad poco frecuente (causa anualmente alrededor de 2.100 infecciones en humanos), suele ser grave, con más de 920 hospitalizaciones y casi doscientos fallecidos cada año. Al contrario de muchas otras bacterias causantes de enfermedades de transmisión alimentaria, Listeria monocytogenes puede sobrevivir y multiplicarse a bajas temperaturas; por ejemplo, las que son habituales en los refrigeradores. El contagio no se produce de persona a persona, salvo en el caso de mujeres embarazadas que pueden transmitirlo al feto a través de la placenta.

Por otra parte, la ubicuidad de esta bacteria y su capacidad de replicarse en el suelo y el agua, así como en el tubo digestivo de los animales, la convierte en un patógeno peligroso en los procesos de producción, distribución y almacenamiento de productos cárnicos, listos para comer (salchichas, patés, salmón ahumado y salchichas de carne cruda fermentada), así como en productos lácteos (quesos blandos, leche y helados no pasteurizados), ensaladas preparadas (ensaladas con repollo y germinados) y frutas y hortalizas frescas.

La listeriosis puede ser invasiva y no invasiva, manifestándose desde una forma leve, caracterizada por síntomas como diarrea, fiebre, dolor de cabeza y dolores musculares, hasta una forma más grave que afecta principalmente a grupos de riesgo como las embarazadas, los pacientes en tratamiento por cáncer, sida o trasplantes de órganos, los ancianos y los lactantes. En estos casos puede provocar síntomas graves y una alta tasa de mortalidad (entre un 20 y un 30 por ciento).

LA ALTA TRANSMISIBILIDAD DE LOS NOROVIRUS

Los norovirus son virus con genoma ARN muy contagiosos, pertenecientes a la familia Caliciviridae, y son endémicos de la población humana desde hace casi cincuenta años. Se trata de una de las principales causas de las gastroenteritis y se estima que cada año hay en el mundo unos 685 millones de infecciones por norovirus y más de doscientas mil muertes, principalmente en países en vías de desarrollo.

El proceso de transmisión de los norovirus es relativamente sencillo, ya que una persona infectada puede expulsar miles de millones de partículas virales por vía oral o fecal, pudiendo contaminar alimentos, agua o superficies. Además, la dosis infectiva es muy baja (de apenas 18 partículas virales), de ahí que la enfermedad sea tan contagiosa. Tras la infección, se inicia un breve periodo de incubación que oscila entre 10 y 51 horas, y en el que el virus produce un ensanchamiento de las vellosidades intestinales, hiperplasia de las criptas celulares y vacuolización citoplasmática del intestino delgado, dando lugar a los primeros síntomas, que consisten en calambres estomacales, diarrea y vómitos. La deshidratación y la ruptura del equilibrio electrolítico son las principales complicaciones asociadas a la infección. Este conjunto de síntomas resulta especialmente peligroso para la población más joven (menores de cinco años) y para la más anciana (a partir de ochenta y cinco años), y se traduce en una importante carga sanitaria y económica.

Una de las principales fuentes de contagio por norovirus es el consumo de ostras contaminadas. En Reino Unido este alimento representa aproximadamente el 16 por ciento del total de intoxicaciones por el virus cada año. La alta contagiosidad del virus, junto a su elevada tasa de mutación y el hecho de que el desarrollo de vacunas y antivirales ha sido poco exitoso, implica que la mejor forma de luchar contra la infección sea la prevención: higiene de manos, lavado de alimentos, correcto cocinado de mariscos, desinfección de superficies y máxima precaución en zonas de alto riesgo de contagio.

INTOXICACIONES ALIMENTARIAS POR HONGOS PRODUCTORES DE MICOTOXINAS

Un último aspecto para resaltar son las intoxicaciones alimentarias asociadas a la contaminación por hongos productores de micotoxinas. Las micotoxinas son metabolitos secundarios producidos por hongos filamentosos pertenecientes principalmente a los géneros Aspergillus, Fusarium, Penicillium y Alternaria. Las micotoxinas más potentes son las aflatoxinas, la zearalenona, los tricotecenos, las fumonisinas y las ocratoxinas, que de forma dosis-dependiente pueden generar toxicidad aguda, incluso mortal, generalmente por lesiones hepáticas y por mutaciones en el ADN. Estos hongos pueden infectar cultivos básicos como maíz, arroz, trigo, cebada, centeno y avena. También nueces, café, especias, frutas y verduras. En especial, preocupan las contaminaciones causadas por el hongo Fusarium y Aspergillus en cultivos, ya que, además de afectar al rendimiento y productividad de los cultivos, también son responsables de producir micotoxinas que entran en la cadena alimentaria. Las evidencias científicas han demostrado que los cambios en la temperatura, la humedad y la precipitación, así como un aumento en los niveles de CO2, favorecen la contaminación de los alimentos por micotoxinas.

IMPACTO DEL CAMBIO CLIMÁTICO EN LAS INTOXICACIONES ALIMENTARIAS

Los factores ambientales son capaces de influir en cerca del 80 por ciento de las enfermedades más relevantes a nivel global. Millones de menores de cinco años fallecen anualmente como consecuencia de enfermedades diarreicas agudas, y la mayoría de estas muertes se deben a alimentos o agua contaminados. Sin duda, el cambio climático influye de forma decisiva en las enfermedades transmitidas por alimentos y agua, y se prevé que la prevalencia e incidencia de estas enfermedades aumentarán considerablemente con un calentamiento global de 1,5 °C, y más aún con proyecciones de aumento de 2 °C. Es fundamental, por tanto, desarrollar intervenciones de salud pública que presten especial atención a estas infecciones, sobre todo en países en vías de desarrollo. Algunas regiones del mundo ya se están viendo expuestas a enfermedades infecciosas poco frecuentes en esas latitudes, debido principalmente a que el cambio climático está exacerbando los riesgos asociados con las deficiencias en el agua, el saneamiento y la higiene.

Las evidencias científicas indican que el impacto del cambio climático en las enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua puede producirse por diferentes vías, directas e indirectas. Por vía directa, por ejemplo, con inundaciones y aumento del nivel del mar, donde el agua puede contaminarse debido a la presencia en el ambiente de patógenos fecales-orales. O bien de forma indirecta, a través de factores climáticos —como la temperatura y la humedad— que influyen en los procesos de multiplicación y supervivencia de patógenos, y otras posibles variables que afecten directamente a la agricultura o la gestión de recursos hídricos. Igualmente, los conflictos geopolíticos y los desplazamientos masivos pueden repercutir negativamente en la prevalencia de este tipo de enfermedades.

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La calidad del aire que respiramos

Se calcula que cada año mueren unos 56 millones de personas en el mundo, independientemente de la pandemia de la COVID-19. La principal causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares. Los fallecimientos debidos a las enfermedades infecciosas representan casi el 20 por ciento. Entre ellas, las infecciones del aparato respiratorio son la primera causa de muerte, seguida de las diarreas. Cuanto más pobre es un país, mayor es el porcentaje de muertes debidas a las enfermedades infecciosas. En los países de menor renta per cápita, entre las diez principales causas de muerte, cinco son infecciones: respiratorias, diarreas, malaria, tuberculosis y sida, por este orden. Sin embargo, en los países con mayor renta per cápita, entre las diez primeras causas de muerte solo hay una debida a los microorganismos: las infecciones respiratorias. En general, muere más gente en invierno que en verano (en el hemisferio norte) y esto se debe a que las enfermedades respiratorias son más frecuentes en esa época del año: catarros, resfriados, gripe, bronquiolitis, neumonías varias… En la gran mayoría de los casos estas infecciones se deben a microorganismos transmitidos por el aire. Por ello, cuidar la calidad del aire que respiramos es un objetivo prioritario dentro de la estrategia de «Salud Global».

¿CÓMO SE TRANSMITEN LAS ENFERMEDADES?

La humanidad ha estado intentando desvelar el misterio de cómo se transmiten las enfermedades desde hace más de dos mil años. Al fin y al cabo, entender cómo se extienden las enfermedades infecciosas no es tarea fácil ni sencilla. La transmisión por el aire ha sido muy difícil de demostrar, ya que los agentes infecciosos han permanecido invisibles para el ser humano hasta hace relativamente poco tiempo, y el aire se mueve sin restricciones.

En la Grecia Antigua, Hipócrates fue el primero en proponer que las enfermedades estaban causadas por un desequilibrio en los «humores» del cuerpo, que se generaban a través de una especie de vapor o mal aire enviado por los dioses. Este castigo divino solo podía ser reparado con algún tipo de sacrificio o ritual. A lo largo de muchos siglos se mantuvo esta idea de que las enfermedades eran transmitidas por el aire: las «miasmas», ese conjunto de emanaciones fétidas de suelos, aguas impuras y cadáveres, eran la causa de las enfermedades. El término «malaria», por ejemplo, viene de ahí: «mal aire». Sin embargo, se pensaba que la enfermedad, simplemente, se movía por el aire, pero no se entendía que la infección podía ser contagiosa y transmitirse de una persona a otra. No fue hasta el descubrimiento de los microorganismos, los llamados «animálculos» de Anton van Leeuwenhoek, en 1676, cuando se empezó a pensar en su potencial capacidad de causar enfermedades. A mediados del siglo XIX, Florence Nightingale, una de las precursoras de la enfermería profesional contemporánea, fue capaz de reducir las infecciones en los hospitales implementando medidas de higiene y ventilación, aumentando la distancia entre las camas de los pacientes y creando pabellones separados para los tuberculosos. Aunque encontró una fuerte oposición en su época, sus medidas básicas de higiene redujeron significativamente las muertes por infecciones durante la guerra de Crimea (1853-1856). Años después, las autoridades británicas adoptaron su reforma sanitaria. En esa misma época, el cólera azotó la ciudad de Londres. Entonces se pensaba que este era causado por uno de esos miasmas y su extensión se asociaba a las áreas sucias y malolientes donde vivía la población más pobre en condiciones miserables. Fue un médico anestesista, John Snow, el que propuso, sin éxito, que la extensión de la enfermedad estaba relacionada con el agua contaminada. Tampoco tuvo mucho éxito al principio Ignaz Semmelweis, otro médico que demostró en 1847 que la incidencia de la fiebre puerperal (infecciones generales, muchas veces mortales, de las madres y bebés en el parto) se podía reducir significativamente mediante un sencillo lavado de manos en las maternidades.

En realidad, para llegar a comprender cómo se transmiten las enfermedades hubo que esperar a que Louis Pasteur y Robert Koch demostraran experimentalmente que son los microorganismos los que causan las enfermedades infecciosas. Comenzó así la llamada Edad de Oro de la Microbiología, que se desarrolló entre finales del siglo XIX y principios del siglo XX y en la que se asentó la teoría infecciosa de la enfermedad y se identificaron muchos de los microorganismos patógenos. De esta forma, se zanjaba la vieja polémica entre los «miasmáticos» —quienes defendían que las enfermedades son causadas por el aire «impuro»— y los «contagionistas» —quienes decían que son los microorganismos los que causan la enfermedad—. En aquella época, por ejemplo, se pensaba que la tuberculosis se transmitía a través de esputos secos en el suelo, las sábanas, la ropa u otros objetos que quedaban contaminados. Fue Carl Flügge el que propuso en 1890 que la transmisión de la bacteria era debida a pequeñas gotitas que las personas enfermas expulsaban al respirar, toser o hablar, sugiriendo que la tuberculosis se transmitía por vía aérea. Sin embargo, pocos años después, en 1910, un prominente epidemiólogo americano, Charles V. Chapin, propuso que la principal vía de contagio para la mayoría de las infecciones era el contacto. Chapin sostenía que, como los gérmenes comenzaban a morir o disminuir su virulencia fuera del cuerpo, cuanto más próximas estuviéramos las personas unas de otras, más fácil sería el contagio. Sin embargo, los contagios entre personas muy alejadas físicamente o los fenómenos de supercontagio —eventos donde un solo enfermo transmite la enfermedad a una gran cantidad de personas— apoyaban la hipótesis de que los microorganismos patógenos podían transmitirse a través del aire.

LA ATMÓSFERA ESTÁ REPLETA DE MICROORGANISMOS

Hasta hace poco tiempo, para conocer qué microorganismos había en el aire se tomaban muestras, se filtraban y se cultivaban en el laboratorio. El inconveniente de este método es que no permite detectar todos los microorganismos presentes en la atmósfera porque muchos de ellos no son cultivables y no crecen en los medios que se emplean en el laboratorio. Sin embargo, mediante técnicas de metagenómica (secuenciación masiva de todo el ADN o ARN presente en la muestra) se puede analizar la composición microbiana completa del aire que respiramos. Esta técnica nos permite identificar los microbios a nivel de especie, y nos da una idea de los microorganismos que inhalamos al respirar.

Un grupo de investigadores tomaron muestras de aire en Pekín durante siete días consecutivos, en una época en la que la contaminación atmosférica era excepcionalmente alta. Algunos días la contaminación del aire fue veinte veces superior al límite recomendado por la Organización Mundial de la Salud, y usando unos filtros especiales obtuvieron las partículas y los microbios del aire, extrajeron el ADN total de las muestras, lo secuenciaron y lo compararon con las bases de datos. Así, identificaron cerca de mil trescientas especies de microorganismos presentes en el aire los días de mayor contaminación. La mayoría de ellos eran bacterias, arqueas y hongos asociados al suelo y que no son patógenos para el ser humano. Curiosamente, también se encontraron ciertos microorganismos que suelen aparecer en las heces y, aunque en menor proporción, algunos patógenos, como Streptococcus pneumoniae, que puede causar neumonía; Aspergillus fumigatus, un hongo que está relacionado con las alergias; y adenovirus humanos, que pueden causar resfriados, bronquiolitis y neumonías. Además, la frecuencia de detección de estos patógenos aumentó entre dos y cuatro veces en los días con mayor polución, lo que podría convertirse en un problema serio para los grupos más vulnerables, como personas mayores, con problemas respiratorios o con el sistema inmunitario más debilitado. En este análisis llevado a cabo en Pekín no se identificaron virus que frecuentemente se transmiten por el aire, como los rinovirus, que causan catarros, o el virus de la gripe, porque la técnica empleada no permitía detectar virus con genoma ARN. Este trabajo lo que demuestra es que en ambientes con una alta polución puedes respirar muchos microbios, la mayoría bacterias y hongos que no son patógenos, pero también otros que pueden causar enfermedades y alergias.

Los mecanismos de dispersión de los microorganismos por el aire han sido un tema de estudio de muchos investigadores. Se sabe que, cada día, casi un billón de virus y más de veinte millones de bacterias son capaces de viajar por la atmósfera miles de kilómetros, desde el océano Atlántico o el desierto del Sáhara, hasta depositarse en las altas cumbres de Sierra Nevada (Granada), por encima de los 2.500-3.000 metros de altitud. La mayoría de los virus en la atmósfera parecen tener una procedencia marina y suelen transportarse asociados a partículas orgánicas de un tamaño muy pequeño. Las bacterias, por su parte, se suelen adherir a partículas más grandes de naturaleza mineral, especialmente procedentes del suelo. Así, estos microorganismos pueden persistir durante más tiempo en la atmósfera y, por tanto, ser transportados a grandes distancias. Los virus y las bacterias se depositan normalmente por el lavado atmosférico de la lluvia y por sedimentación por gravedad.

Entre los microorganismos patógenos que se transmiten por el aire, algunos son capaces de desplazarse pocos metros (hasta 50 metros aproximadamente) como los virus del sarampión, la rubéola, las paperas, la gripe, el coronavirus, la viruela y la varicela-zóster, o las bacterias Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitidis (meningitis) o Bordetella pertussis (tos ferina). Otros pueden llegar a dispersarse hasta 500 metros, como Legionella pneumophila (enfermedad del legionario), a través de las torres de refrigeración; Coxiella burnetii (fiebre Q), que es transmitida entre granjas; o Histoplasma capsulatum (histoplasmosis) y Aspergillus spp., que aparecen en zonas de construcción donde se excava suelo contaminado. También se han descrito brotes debidos a patógenos que han viajado cientos de kilómetros. Quizá el caso mejor documentado es el del virus de la fiebre aftosa que causa una enfermedad muy contagiosa en animales de pezuña hendida. Este virus fue capaz de viajar por el aire desde la Europa continental hasta Reino Unido. Otros virus de interés veterinario de los que también hay evidencia de transmisión a largas distancias son el de la enfermedad de Newcastle, el virus de la gripe equina (A/H3N8), el virus de la gripe aviar (A/H7N7) o el virus del síndrome respiratorio y reproductivo porcino. Incluso se ha documentado la transmisión de patógenos a escala continental, como la dispersión de esporas del hongo Coccidioides immitis. En 1977 una tormenta de viento generó una nube de polvo en el sur de California, que alcanzó los 1.500 metros de altitud y se dispersó por un área de más de 87.000 km2. En el norte de California, a más de 500 km de distancia, se notificaron más de 370 casos de coccidioidomicosis (diez veces más de lo esperado).

Todos estos ejemplos que hemos ido describiendo hasta ahora demuestran que: 1) la atmósfera está repleta de microorganismos, especialmente si hay un alto grado de contaminación; 2) muchas enfermedades infecciosas se transmiten por el aire; y 3) los microorganismos pueden viajar por la atmósfera a muy largas distancias.

LA TRANSMISIÓN POR AEROSOLES

Hoy está plenamente aceptado que el SARS-CoV-2 se transmite vía aerosoles. Sin embargo, la cuestión de si este virus se transmitía principalmente por contacto directo vía pequeñas gotitas o por aerosoles ha sido muy controvertida. La Organización Mundial de la Salud tardó más de un año en admitirlo. Primero se insistió en la transmisión por pequeñas gotitas que podían infectarnos a través de los ojos, la nariz o la boca si estábamos cerca de una persona infectada. Se trataba de gotitas que rápidamente caían al suelo, de ahí la necesidad de, al menos, ese metro y medio de distancia entre personas y del uso de mamparas protectoras. Se insistió también en la transmisión por contacto directo al tocar personas o superficies contaminadas y luego llevarnos las manos a los ojos, la nariz o la boca. Se propusieron medidas como el lavado y la desinfección frecuentes —en algunos casos, obsesiva— de superficies y manos. Finalmente, se aceptó que la principal vía de transmisión de este virus eran los aerosoles. Pero ¿qué significa exactamente que un virus se transmite vía aerosoles?

Los aerosoles están compuestos por pequeñas gotitas de distintos tamaños, desde las más grandes que superan las 100 micras, hasta las más pequeñas de unas pocas micras (1 micra es la milésima parte de 1 milímetro). Las más grandes tienden a caer rápidamente al suelo y viajan cortas distancias de menos de 2 metros desde la persona que las emite (son las gotitas que describió Flügge hace ya más de un siglo). La concentración de las gotitas más pequeñas (de menos de 100 micras y que propiamente se denominan «aerosoles») es mayor cuanto más cerca se esté de la persona que las emite, pero pueden permanecer flotando en el aire y extendiéndose por una habitación durante mucho tiempo, desde segundos hasta horas, y a distancias de más de 2 metros. Estos aerosoles se acumulan en espacios cerrados y mal ventilados, favoreciendo así los eventos de superpropagación. Si la persona habla en voz alta, canta o estornuda, la intensidad y distancia a la que pueden llegar esos aerosoles será mucho mayor. Otra persona que inhale y respire los aerosoles puede contagiarse. Un buen símil para imaginarnos cómo se comporta una nube de aerosoles es compararlo con el humo que expulsa una persona que fuma a nuestro lado. Al cabo de un rato notamos el olor del tabaco, aunque estemos en el otro extremo de una habitación. Así se transmiten muchos virus, desde el SARS-CoV-2 hasta la viruela, la varicela, el sarampión y muchos otros. Esta transmisión aérea hace que estas enfermedades sean muy contagiosas y difíciles de controlar. La aceptación de la transmisión por aerosoles nos permite poner el foco en otras medidas de prevención que son mucho más eficaces: la promoción de actividades en el exterior, mejor que en interiores; la recomendación del empleo de mascarillas, especialmente en interiores muy concurridos; la ventilación frecuente, y la filtración del aire. Por ello, el permanecer durante mucho tiempo en locales cerrados, mal ventilados, con mucha gente, muy junta, hablando o cantando, facilita el contagio de este tipo de virus.

En el siglo pasado, la demostración de que el agua era una vía de transmisión de enfermedades como el cólera puso de manifiesto la necesidad de controlar la calidad de las aguas de bebida y de construir nuestros edificios y ciudades según nuevos parámetros de salud pública. La higienización y potabilización del agua y la separación de las aguas fecales de las de uso doméstico ha permitido salvar millones de vidas. Es sorprendente que la pandemia de la COVID-19 no haya tenido un efecto similar en el control del aire que respiramos. Son necesarias nuevas normativas que regulen y aseguren la implementación de medidas de control del aire en los edificios y el diseño de nuestras ciudades: desde medidores de CO2, que nos indican la calidad del aire que respiramos, hasta sistemas de ventilación y filtrado. De la misma manera que nos parece impensable beber agua que ya ha sido usada, no deberíamos respirar el aire que acaba de exhalar otra persona. Pero no solo por los posibles microorganismos patógenos que contenga, sino también por la propia calidad del aire de nuestras ciudades: respiramos aire contaminado.

LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA TAMBIÉN SE RELACIONA CON UN AUMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Grandes ciudades como Pekín, con más de veinte millones de habitantes, han tenido episodios de niveles de polución ambiental tan severos que incluso las autoridades han recomendado que niños y ancianos permanezcan en sus casas durante algunos días. Y es que inhalar aire contaminado nos afecta más de lo que imaginamos. Ese aire que respiramos está contaminado con cientos de sustancias químicas tóxicas y de microorganismos. De hecho, la exposición a la contaminación atmosférica se ha relacionado con un aumento en las hospitalizaciones y la mortalidad. La contaminación del aire se ha asociado con el cáncer de pulmón, con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con el asma, y con una mayor mortalidad en pacientes con fibrosis pulmonar. Se calcula que, en 2019 y solo en Europa, más de trescientas mil personas murieron por exposición a contaminantes atmosféricos. Pequeñas partículas de dióxido de nitrógeno (NO2), dióxido de azufre (SO2), monóxido de carbono (CO) y ozono (O3) dañan las vías respiratorias, aumentan la inflamación y alteran las defensas. Esto facilita las infecciones respiratorias agudas en el tracto respiratorio inferior (tráquea, bronquios y pulmones), especialmente en niños y ancianos. Por eso, la contaminación también está muy relacionada con un aumento de enfermedades infecciosas como neumonía, bronquitis y tuberculosis. Por otra parte, muchos patógenos son más estables a temperaturas bajas, lo que aumenta su supervivencia. Las condiciones de alta humedad estabilizan esas gotitas que transportan los virus, aumentando la transmisión de una persona a otra. Si a esto le añadimos que en climas fríos tendemos a permanecer más tiempo en interiores, se explica, como hemos dicho antes, que en invierno haya más infecciones respiratorias, y por consiguiente más defunciones, que en verano.

¿Supone todo esto volver a la vieja teoría miasmática? Quizá sí. Nuestro conocimiento actual de cómo se transmiten muchos microorganismos patógenos y cómo la contaminación ambiental favorece su extensión nos permite entender mejor qué significa «aire impuro». Vigilar y cuidar la calidad del aire es una forma de proteger la salud pública.

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La gripe aviar

Aunque habitualmente hablamos del virus de la gripe en singular, deberíamos siempre hacerlo en plural: «los virus» de la gripe; porque no hay uno solo, sino que se trata de múltiples virus —de distintos géneros y subtipos—, que comparten una serie de características, pero que son muy variables en cuanto a capacidad patogénica, rango de hospedadores, potencial zoonótico, etc.

Existen cuatro géneros de gripe (A, B, C y D), pero los virus pertenecientes al género A son los que más importancia tienen tanto en la salud pública como en sanidad animal. Todos los virus de la gripe A derivan ancestralmente de virus de aves. Se clasifican y nombran en función de dos glicoproteínas, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que están en la superficie de su envoltura y que desempeñan funciones fundamentales de reconocimiento, entrada y salida del virus de las células del hospedador. Existen 18 tipos de HA y 11 tipos de NA, pero los subtipos H17, H18, N10 y N11 son exclusivos de los murciélagos. Del resto de combinaciones posibles de HA y NA, la gran mayoría se ha detectado en aves silvestres. De hecho, las aves salvajes y especialmente las relacionadas con ambientes acuáticos son el reservorio o almacén natural de estos virus. Los virus de la gripe A tienen una alta capacidad de mutación, por ello pueden generar nuevas variantes en cada ciclo de infección, dando lugar al fenómeno conocido como «deriva antigénica»: pequeños cambios que se producen en los genes que codifican las proteínas HA y NA. Pero, además, estos virus tienen otra forma de mezclarse y producir nuevas variantes. Como poseen un genoma ARN segmentado, si un hospedador se infecta al mismo tiempo con dos tipos diferentes de gripe, estos pueden intercambiar segmentos de ARN. Es lo que se conoce como «redistribución genética» y es un mecanismo muy importante de generación de nuevas variantes, muy implicado en la aparición de las cepas de gripe zoonótica que han surgido a lo largo de la historia, incluidas las que han causado pandemias.

Hoy en día sabemos que la pandemia de gripe de 1918, la llamada «gripe española», fue debida a un virus H1N1 que surgió por una adaptación de virus de aves al ser humano. En 1957 ocurrió otra pandemia de gripe, la asiática, causada por un virus H2N2 surgido por un reordenamiento entre virus de la gripe aviar y humana. De forma similar, el virus que ocasionó la pandemia de Hong Kong de 1968 también surgió de una mezcla de virus de aves y humanos, dando lugar, en este caso, al subtipo H3N2. La pandemia rusa de 1977, sin embargo, fue debida a un resurgimiento de la cepa H1N1 que había circulado en los años cuarenta y cincuenta del siglo pasado. La última pandemia de gripe, la de 2009, fue causada por un nuevo virus H1N1 que surgió por un triple reordenamiento entre virus de gripe aviar, gripe porcina y gripe humana. Con el fin de prepararnos para la próxima pandemia de gripe, es por tanto fundamental conocer en detalle los virus de la gripe aviar: de dónde surgen, qué impacto provocan, por qué pueden ser peligrosos. En este capítulo intentaremos responder a todas estas preguntas.

Los virus de la gripe aviar se clasifican no solo por su subtipo (combinación de HA y NA), sino también por su patotipo o capacidad patogénica. Así, podemos diferenciar los virus de baja patogenicidad y los virus de alta patogenicidad. Ambos tienen capacidad de infectar, pero solo los de alta patogenicidad producen enfermedad grave en las aves, pudiendo llegar a causar altas tasas de mortalidad. De todos los subtipos de HA que existen, solo los H5 y H7 tienen la capacidad de generar cepas altamente patógenas.

Como acabamos de ver, las aves silvestres acuáticas son los hospedadores naturales en los que estos virus se mantienen y evolucionan. Por tanto, son una fuente de variabilidad genética, transportan el virus de un lado a otro en la naturaleza y pueden transmitirlo a otras aves y también a los mamíferos. Este papel de reservorio lo desempeñan principalmente las anátidas (patos, gansos y cisnes), las gaviotas y otras aves acuáticas muy diversas, como las limícolas. Por otra parte, hay algunos subtipos de virus que se encuentran casi exclusivamente en las gaviotas, como los H13-H16, lo que sugiere la existencia de rutas de transmisión independientes entre anátidas y gaviotas, con intercambios limitados entre ambos grupos. Además, muchas de estas especies de aves son migratorias, es decir, recorren cada año largas distancias desde sus áreas de cría a sus áreas de invernada (y al revés), lo que le otorga al virus una gran ventaja para su expansión geográfica. Usando a las aves como medio de transporte, el virus alcanza territorios lejanos con otros hospedadores disponibles en los que iniciar nuevos ciclos de replicación y transmisión.

Así pues, las anátidas y las gaviotas son las protagonistas en cuanto al mantenimiento y la transmisión del virus. Sin embargo, la gripe aviar se ha detectado en más de cien especies distintas de aves. Muchas de ellas comparten hábitats acuáticos (como las cigüeñas, los flamencos, las garzas, etc.), pero otras están más relacionadas con ambientes terrestres, como las aves paseriformes (gorriones, estorninos, mirlos y muchos más). Aunque la detección del virus en este grupo es mucho menos frecuente, es muy importante tener en cuenta a estas especies porque pueden actuar como puente entre los ambientes acuáticos y las aves domésticas, transportando el virus hasta las granjas avícolas.

¿CÓMO LLEGA EL VIRUS DE LA GRIPE AVIAR A LAS GRANJAS?

Para que el virus entre en una explotación avícola es necesario que se produzca un contacto con las heces de las aves silvestres infectadas. El contacto directo se puede producir fácilmente cuando las aves son criadas en el exterior. Por ello, una de las medidas principales para prevenir brotes es el confinamiento bajo cubierta de todos los animales, de forma que se evite el contacto con la fauna silvestre. Por otra parte, la transmisión indirecta se realiza a través de cualquier elemento (agua, otros animales, materiales…) que pueda vehicular restos de heces de aves silvestres. Las heces son la principal vía de contagio porque los virus de la gripe de baja patogenicidad se replican mayoritariamente en el tracto gastrointestinal del animal. Además, los virus excretados con las heces son capaces de resistir mucho tiempo en el medio ambiente, sobre todo si la temperatura es baja y hay poca radiación solar.

Es muy frecuente que los brotes de gripe aviar se produzcan en áreas geográficas por las que pasan las rutas migratorias en momentos concretos del año que coinciden con el paso de las aves silvestres. De hecho, en muchos casos se ha comprobado que los subtipos de los virus aislados en una determinada granja son muy similares a nivel genético a los aislados en aves silvestres migratorias en la misma zona y época del año.

Una vez que entra el virus en una explotación avícola, la transmisión entre las aves de corral es muy rápida. Si el virus que ha llegado a una granja es de baja patogenicidad, de los subtipos H5 o H7, existe el riesgo de que, por un proceso de recirculación, mutación y/o recombinación con otras cepas, se pueda transformar en un virus de alta patogenicidad. En este caso, la replicación del virus ya no se limita al tracto gastrointestinal, sino que se suele producir una infección generalizada. El virus empieza a multiplicarse de forma preferente en el tracto respiratorio, detectándose en muy altas concentraciones en tráquea y orofaringe, lo que facilita la transmisión por aerosoles. De esta forma, el virus se transmite aún más eficazmente y, en pocos días, podemos tener infectados todos los animales de la granja, especialmente si la densidad de aves es elevada.

¿QUÉ EFECTO TIENE EL VIRUS DE LA GRIPE EN LAS AVES DOMÉSTICAS?

Los síntomas clínicos y la evolución de la enfermedad varían mucho dependiendo principalmente de dos factores: el patotipo (si es de baja o alta patogenicidad) y la especie de ave afectada. En general, los pavos y las gallinas son especialmente sensibles a la gripe aviar. Sin embargo, hay algunas cepas concretas del virus que son mucho más patogénicas para las anátidas, como ocurrió en Europa durante la epidemia de H5N8 en 2016, en la que el 91 por ciento de los brotes se produjeron en granjas de patos.

No solo los virus de alta patogenicidad causan enfermedad, también los de baja patogenicidad son capaces de producir un cuadro clínico que, aunque suele ser mucho más leve, puede tener repercusiones importantes, sobre todo a nivel de la producción avícola. La infección en este caso provoca depresión y reducción de la ingesta en las aves, lo que conlleva a su vez una peor condición física y una disminución en la puesta de huevos. Además de estos efectos directos sobre las aves, el principal riesgo de los virus de baja patogenicidad es que, como explicamos antes, tras un periodo de circulación intensa en las aves del corral, pueden transformarse en virus de alta patogenicidad. En algunos casos la transformación se produce nada más llegar el virus a la granja, mientras que otras veces son necesarios meses de recirculación y replicación hasta que el virus se convierte en altamente patógeno. Hay muchos factores implicados en esta transformación que se desconocen y, por ello, no es posible aún predecir si un virus de baja patogenicidad acabará convirtiéndose en uno de alta patogenicidad, y mucho menos cuándo se producirá este cambio. Por ello, la vigilancia epidemiológica constante y el análisis regular de los animales de la granja es fundamental para detectar lo antes posible la presencia de cualquier tipo de virus de la gripe.

La transformación de baja a alta patogenicidad se produce cuando el virus muta en la zona del genoma responsable de la síntesis de la hemaglutinina. Esta modificación favorece que el virus pueda ser procesado por una gran variedad de proteasas celulares menos específicas que se encuentran distribuidas no solo en el tracto gastrointestinal, sino por todo el cuerpo del ave. De esta manera se explica que el nuevo virus pueda acceder a más tejidos y sea capaz de provocar una infección más grave (sobre esto volveremos cuando hablemos del genoma del coronavirus SARS-CoV-2).

Una vez que un virus de alta patogenicidad empieza a circular en una granja, los síntomas suelen aparecer una semana después. El cuadro clínico varía bastante dependiendo de la especie y la edad de las aves, pero en general es muy frecuente que los animales mueran de forma repentina sin que apenas haya dado tiempo a que aparezcan síntomas. En caso de que se llegue a desarrollar un cuadro clínico, este se caracteriza por depresión, plumas erizadas, cresta y barbillas tumefactas, dificultad respiratoria y edema en la cabeza y en las patas. En algunos casos, sobre todo cuando la especie afectada es del grupo de las anátidas, puede aparecer sintomatología nerviosa (dificultad para la marcha, cuello doblado hacia atrás, movimiento en círculos, etc.). La muerte se suele producir entre uno y tres días después de la aparición de los síntomas y puede afectar desde el 50 por ciento hasta la totalidad de los animales. Es decir, una vez que tenemos un virus de la gripe de alta patogenicidad en una granja, es prácticamente imposible pararlo y las consecuencias son devastadoras. De ahí que la mejor estrategia sea invertir en prevención, para así evitar por todos los medios que un virus gripal consiga acceder a una explotación avícola.

EPIDEMIAS CADA VEZ MÁS FRECUENTES Y MÁS GRAVES

El número de casos de gripe aviar en aves domésticas se ha incrementado de forma alarmante en los últimos quince o veinte años, con brotes cada vez más frecuentes, más extendidos geográficamente —dado que han afectado a todos los continentes— y de mayor gravedad. Entre 2016 y 2023 los brotes han sido especialmente intensos y devastadores, provocando la muerte de millones de aves, bien por el efecto directo de la infección o por las medidas de control que ha habido que aplicar para evitar la expansión de la enfermedad. Una de las razones que explican este aumento de casos es la gran intensificación de la industria avícola. En los últimos cincuenta años, la población mundial de aves de corral se ha multiplicado por seis, pasando de 5,7 a 35 billones. Cada vez son más frecuentes las granjas de enormes dimensiones que albergan millones de aves, lo cual favorece la aparición y mutación de cepas del virus altamente patógenas que son muy difíciles de controlar y erradicar. En el caso concreto de Europa, la epidemia causada por el virus H5N8 en 2016-2017 fue muy severa, con casi siete millones de aves muertas en treinta países. En aquel momento se trataba de la epidemia más grave de gripe aviar ocurrida en el continente. Desgraciadamente, estos números han quedado ensombrecidos por la epidemia causada por el virus H5N1 (del grupo genético 2.3.4.4b) entre 2021 y 2023, que, hasta marzo de 2023, provocó la muerte de alrededor de cien millones de aves de corral y miles de aves silvestres. Se trata de la mayor epidemia jamás registrada en Europa, con una extensión geográfica nunca vista, desde el sur de Portugal hasta el norte de Noruega y el este de Ucrania. Además, esta cepa ha sido capaz de cruzar por primera vez el océano Atlántico y propagarse desde Europa a América del Norte, provocando graves brotes en aves de corral y silvestres en Canadá, Estados Unidos y México. Desde allí, el virus ha seguido extendiéndose hasta el sur del continente, afectando a las aves de muchos países sudamericanos, desde Perú hasta Argentina.

Obviamente, esta epidemia está teniendo un enorme impacto económico, con millones de euros de pérdidas. Según la Organización Mundial de Sanidad Animal, entre 2021 y abril de 2023 la cepa H5N1 ha causado la muerte de 273 millones de aves domésticas en todo el mundo, bien por la enfermedad o por sacrificios preventivos establecidos en los planes de control. Son números sin precedentes que nos dan una idea de la enorme magnitud de esta epidemia. De hecho, podemos referirnos a ella como una panzootía (término equivalente a una pandemia, pero en animales), pues el virus está causando estragos en millones de aves de todos los continentes (excepto en Australia y la Antártida, a fecha de abril de 2023). Por supuesto, en muchos países esto ha tenido un impacto directo en el coste de los productos avícolas. En Estados Unidos, por ejemplo, se ha producido un aumento de precio de hasta el 27 por ciento en la carne de pollo o del 45 por ciento en los huevos.

Otra característica especialmente preocupante de este virus es que ha sido capaz de mantenerse activo durante todo el año, ocasionando brotes importantes también en primavera y verano, algo que hasta este momento nunca había ocurrido. Históricamente, los brotes de gripe aviar en Europa se limitaban a los meses de otoño e invierno, coincidiendo con el paso migratorio de las aves hacia sus zonas de invernada. Este cambio en la epidemiología del virus puede tener graves consecuencias porque hay un riesgo alto de que se convierta en un virus endémico en las poblaciones de aves silvestres, de forma que el salto a las aves domésticas se pueda producir en cualquier momento del año. Esto tendrá repercusiones muy importantes tanto a nivel económico como sanitario, especialmente en los planes de vigilancia veterinaria y en las medidas de prevención y control en las explotaciones avícolas.

LAS AVES SILVESTRES: ¿VERDUGOS O VÍCTIMAS?

Es muy frecuente culpar a las aves migratorias de ser las causantes de las grandes epidemias de gripe aviar, ya que históricamente se pensaba que tenían la capacidad de transportar el virus de una punta a otra del planeta sin sufrir ninguna sintomatología asociada. De hecho, se han detectado una gran variedad de virus de la gripe de baja patogenicidad en numerosas especies de aves durante la migración, por lo que parece que la infección con el virus no impediría el desplazamiento de las aves a largas distancias. Sin embargo, y como en casi todos los aspectos relacionados con la gripe aviar, existen variaciones muy importantes dependiendo de la especie de ave afectada. Así, investigaciones realizadas en algunas especies de cisnes y ánades han demostrado que la infección subclínica causada por virus de la gripe de baja patogenicidad puede tener efectos adversos sobre el peso y la temperatura corporal, sobre su capacidad de encontrar alimento e incluso sobre su actividad migratoria, por lo que esta infección no sería tan inocua, al menos en algunas especies.

En cuanto a los virus de la gripe de alta patogenicidad, el primer brote en aves silvestres fue descrito en Sudáfrica en 1961 y causó la muerte a un elevado número de charranes comunes (Sterna hirundo). Precisamente, en este brote se consiguió el primer aislamiento del virus de la gripe aviar en un hospedador silvestre. Se trataba de un virus H5N3 altamente patógeno. Desde entonces y hasta 2002 nunca más se detectó la enfermedad en ningún ave salvaje, por lo que existía el consenso general de que las infecciones por este virus eran una grave amenaza para las aves de corral, pero que tenían poco o ningún impacto en las poblaciones silvestres. La primera evidencia de que se había producido un cambio tuvo lugar, como se ha indicado, en el año 2002. El virus altamente patógeno H5N1 que había sido detectado por primera vez en China en gansos domésticos en 1997, fue el causante de la muerte de numerosas aves silvestres en dos parques de Hong Kong. Entre 2003 y 2004 se notificaron más muertes, sobre todo en aves rapaces y carroñeras. A partir de 2004, los brotes en aves silvestres empezaron a aumentar y a extenderse por nuevas localizaciones. En el lago Qinghai, el más grande de China, murieron en 2005 más de seis mil aves acuáticas, principalmente ánsares indios (Anser indicus), llegando a desaparecer el 10 por ciento de su población mundial. Esta fue la primera gran evidencia de que el virus era capaz de causar elevadas mortalidades también en aves silvestres. Aunque hay importantes variaciones según la especie de ave afectada, en general el cuadro clínico en aves silvestres se desarrolla con signos tempranos de debilidad y letargia que progresan rápidamente hacia síntomas neurológicos, como parálisis, temblores, marcha en círculos, dificultad para volar o nadar y, finalmente, la muerte.

Se ha discutido mucho sobre el papel que las aves migratorias tuvieron en la amplia y rápida diseminación geográfica de la cepa asiática H5N1. Algunos autores defienden la idea de que desempeñaron un papel determinante en la dispersión del virus. Sin embargo, existen evidencias limitadas de que el virus pueda ser transportado por ellas sin sufrir signos clínicos severos, lo que complicaría muchísimo su movimiento a largas distancias. Por el contrario, sí hay evidencia directa de que el virus se extendió a diversos países y continentes a través de actividades humanas, como el movimiento ilegal de aves exóticas infectadas y de aves domésticas y sus productos contaminados con el virus.

Desde 2005 ha continuado la detección de brotes mortales en aves silvestres causados por virus de gripe altamente patógenos, surgidos en las granjas avícolas. Sin embargo, en Europa no fueron muy relevantes hasta la temporada 2016-2017, en la que un nuevo subtipo H5N8 provocó casi mil brotes en aves silvestres. Entre 2017 y 2020 apenas se declararon casos, pero en 2020 empezó una nueva oleada y, desde entonces, continuos brotes se han ido produciendo hasta llegar a la temporada 2021-2023, en la que el virus H5N1, del que hablamos en el apartado anterior, ha causado un máximo histórico de casos en aves silvestres, no solo en Europa sino también en Asia, África y especialmente en América. Este subtipo ha afectado de forma muy severa sobre todo a las aves marinas que crían en colonias, como pelícanos, alcatraces, charranes o gaviotas. En estas especies se han producido tasas de mortalidad sin precedentes que han estado a punto de causar el colapso de algunas poblaciones amenazadas. El impacto de la enfermedad sobre la avifauna silvestre ha sido devastador en países como Perú, Chile, Reino Unido, Canadá, Francia, Noruega, Senegal o Sudáfrica. En América del Sur se calcula que unas 120.000 aves silvestres sucumbieron a la enfermedad entre octubre de 2022 y marzo de 2023. Solo en Perú murieron casi cincuenta mil pelícanos, lo que supone el 41 por ciento de la población total de esta especie en el país. En Reino Unido el virus fue letal para más de veinte mil aves marinas en 2022, muchas de ellas pollos, lo cual tiene un enorme impacto en la supervivencia de estas especies, que ya de por sí se enfrentan a otros grandes retos como la contaminación, el cambio climático y la pérdida de hábitats de cría. Además, hay que tener en cuenta que la mortalidad, en el caso de la fauna silvestre, siempre es una infraestimación porque la mayoría de los cadáveres nunca se encuentran o no se notifican.

En conclusión, podemos afirmar que las aves silvestres son víctimas más que verdugos, y que, si continúa la tendencia de los últimos años con cepas del virus cada vez más patógenas y persistentes circulando globalmente, la gripe aviar se convertirá —si no lo es ya— en una enorme amenaza para la biodiversidad.

EL «SALTO» DE LA GRIPE AVIAR A LOS MAMÍFEROS

Otra característica llamativa de los virus de gripe aviar que han circulado en los últimos años, y especialmente el H5N1, es que cada vez son más capaces de infectar a mamíferos provocando enfermedad grave con sintomatología neurológica. Históricamente se han producido contagios esporádicos de mamíferos silvestres tras contacto estrecho con aves enfermas o muertas. Los animales más afectados solían ser los zorros y también diversas especies de mamíferos marinos, principalmente focas. Sin embargo, desde 2021 la cepa H5N1 circulante ha incrementado de manera alarmante su capacidad de infectar a un amplio rango de especies de mamíferos. Solo en la temporada 2021-2022, el virus se detectó en veinte especies, siendo los más afectados los cánidos, felinos y mustélidos. En la temporada 2022-2023 los contagios de mamíferos silvestres continuaron, afectando cada vez a más especies, y de forma muy severa a los mamíferos marinos. Los más afectados han sido los leones marinos, seguidos de varias especies de focas, delfines y nutrias. Aunque se han declarado brotes en estas especies en Europa y Estados Unidos, las mortalidades más altas se han notificado en Perú y Chile, donde han muerto más de seis mil ochocientos leones marinos. La vía de contagio más probable en estos casos es el contacto o ingestión de aves enfermas, pero, considerando el carácter colonial de la especie y la gran cantidad de individuos infectados, la transmisión entre leones marinos no se puede descartar.

Otra especie a la que hay que prestar especial atención es el visón. Al igual que el cerdo doméstico, el visón puede actuar como una «coctelera» vírica, generando cepas nuevas, surgidas por un proceso de reordenamiento genético entre diferentes virus de gripe. Esto se debe a que los visones son muy susceptibles a la gripe y pueden infectarse a la vez con virus de la gripe aviar y virus de la gripe humana, dando lugar a mezclas de virus o nuevas variantes que pueden estar mejor adaptadas para infectar a los mamíferos, incluido el ser humano. Es muy importante, por tanto, realizar una intensa vigilancia veterinaria de los visones de las granjas peleteras, aumentar las medidas de bioseguridad que impidan el acceso de aves silvestres y hacer un seguimiento estrecho de los trabajadores, para así evitar que se introduzcan virus de la gripe humana en las instalaciones.

En este sentido, conviene resaltar el brote de gripe aviar que se produjo en una granja peletera en Galicia (España) en octubre de 2022 y que obligó a sacrificar a cincuenta mil visones. En este caso no solo se produjo el salto del virus de aves silvestres a mamíferos, sino que, por las características genéticas de los virus aislados en los visones, y por la forma en la que la enfermedad se extendió dentro de la granja, parece muy probable que se produjera también transmisión horizontal —es decir, contagio entre los mismos visones—. Esto es muy preocupante porque sería la primera vez que un virus de gripe aviar consigue adaptarse para transmitirse de forma eficaz entre mamíferos. Afortunadamente, los servicios veterinarios actuaron rápido, identificando y controlando el brote, y no hubo ningún trabajador de la granja afectado. Aun así, es crucial tomar medidas preventivas para evitar que la gripe aviar llegue a este tipo de explotaciones, donde el virus tiene disponibles miles de individuos de una especie altamente susceptible. Es un caldo de cultivo perfecto para que un virus aviar ensaye su adaptación a mamíferos y, por tanto, se acerque cada vez más al ser humano.

LA CAPACIDAD ZOONÓTICA DE LA GRIPE AVIAR: EL «SALTO» AL SER HUMANO

De los 144 subtipos posibles de virus de la gripe A (combinando las diferentes HA y NA), 12 han sido capaces de transmitirse a las personas. La mayoría ha provocado infecciones leves con síntomas gripales o conjuntivitis. Los subtipos H5N1 y H7N9 son los que más frecuentemente han causado enfermedad grave e incluso muerte en humanos.

El virus de alta patogenicidad H5N1 surgió en una granja comercial de gansos en China en 1996, y, desde entonces, se ha diseminado de manera global, afectando a más de ochenta países en cuatro continentes. Antes de 1996, solo se habían producido casos esporádicos de gripe aviar en humanos y la mayoría de ellos fueron leves y autolimitados. Sin embargo, esta cepa ha causado 874 casos en veintitrés países repartidos por todo el mundo, de los cuales el 53 por ciento han sido mortales. Además, lo llamativo de esta cepa es que la edad mediana de las personas afectadas ha sido bastante baja, entre dieciocho y veintiséis años. Afortunadamente, su capacidad pandémica parece limitada, ya que, aunque ha habido algunos casos excepcionales de transmisión entre humanos, en la enorme mayoría de los casos la vía de contagio ha sido el contacto muy estrecho y prolongado con aves enfermas o muertas por gripe aviar.

El virus de alta patogenicidad H7N9 fue el causante de una serie de casos de gripe zoonótica que se produjeron en Shanghái (China) en 2013. En pocos meses, la enfermedad se extendió por varias provincias chinas y, desde entonces, se han declarado 1.568 casos en humanos, con una tasa de mortalidad del 40 por ciento. En este caso, la enfermedad ha quedado bastante restringida al este de China y las infecciones que ha habido en otros países han sido importadas por viajeros enfermos. A diferencia de la cepa asiática H5N1, este subtipo H7N9 ha afectado principalmente a personas mayores de sesenta años. Otra diferencia importante con respecto a H5N1 es que, entre 2013 y 2017, la cepa H7N9 apenas producía síntomas clínicos en las aves infectadas. Esta circulación silenciosa complicó mucho la vigilancia veterinaria y facilitó que se produjeran saltos a los humanos sin alerta previa en las aves. A partir de 2017 la cepa se ha diversificado genéticamente y algunas de las nuevas variantes sí han causado brotes relevantes en explotaciones avícolas.

En 2022, cuando se alcanzaron niveles históricos de circulación del subtipo H5N1 en aves de Europa y América del Norte, se notificaron cuatro casos de gripe aviar en humanos, uno en Estados Unidos, dos en España y uno en Reino Unido. Todos ellos tuvieron un contacto muy estrecho con aves enfermas. En el caso de Estados Unidos y en los dos casos de España, se trataba de trabajadores de granjas avícolas directamente implicados en el sacrificio de las aves después de una declaración de brote. Pocos meses después se publicó un estudio donde se decía que muy probablemente la detección del genoma del virus en las muestras de estos trabajadores no se debió a una infección activa, sino a una contaminación ambiental, ya que ninguno desarrolló síntomas y tampoco se pudieron detectar anticuerpos específicos frente al virus. El caso de Reino Unido, que también fue asintomático, era un hombre que criaba patos en el patio de su casa. Todos los contactos de estas cuatro personas fueron analizados y en todos ellos los resultados fueron negativos.

En los primeros meses de 2023, cuando el virus H5N1 ya estaba extendiéndose por toda América del Sur, con una circulación muy intensa en aves silvestres y domésticas, se notificaron dos nuevos casos de infección en humanos. El primero, una niña de nueve años en Ecuador que tuvo contacto con aves que criaban en su casa y que enfermaron y acabaron muriendo. La niña desarrolló un cuadro grave de neumonía en enero de 2023, pero afortunadamente sobrevivió. El segundo, un hombre de cincuenta y cuatro años que enfermó gravemente en una ciudad costera del norte de Chile en marzo de 2023. Se desconoce la vía de contagio en este caso, pero se sospecha que tuvo contacto con aves silvestres y/o mamíferos marinos.

A pesar de estos últimos casos de gripe aviar en humanos, los saltos de aves a personas siguen siendo poco frecuentes. De hecho, aunque entre 2021 y marzo de 2023 el virus alcanzó máximos históricos de circulación en aves, en este periodo solo se produjeron doce casos en personas. Aun así, no debemos bajar la guardia porque el riesgo de que el virus acabe adaptándose a los humanos y pueda «saltar» con más facilidad es cada vez mayor por varios motivos:

1) la gran cantidad de aves silvestres y domésticas que se han infectado en los últimos años, lo cual aumenta enormemente las oportunidades de contacto ave enferma-humano;

2) los contagios cada vez más frecuentes de aves a diversas especies de mamíferos;

3) la detección de varias mutaciones asociadas con la adaptación del virus a células de mamíferos que facilitarían la unión con los receptores humanos e incrementarían su replicación y virulencia.

Aunque afortunadamente las cepas de gripe aviar capaces de transmitirse a personas no han conseguido —aún— adaptarse a la transmisión de humano a humano, ese riesgo existe y no puede ser ignorado. Por ello, la aplicación de una estrategia One Health en la vigilancia de los virus de la gripe es clave. Solo una colaboración estrecha entre los sectores de sanidad animal y salud humana permitirá identificar a tiempo qué cepas del virus están circulando en las poblaciones de aves y cuáles tienen mayor riesgo de pasar a las personas, y, en caso de que ese salto se produzca, detectar de manera precoz los primeros contagios en humanos. Para que todo este engranaje funcione correctamente es imprescindible tener desarrollados planes de vigilancia y control, cursos de formación actualizada y ejercicios de simulación en los que se ponga a prueba la capacidad de acción de los equipos One Health. Es también muy importante que los médicos incluyan la gripe zoonótica en el diagnóstico diferencial en pacientes que presenten enfermedad respiratoria y que tengan contacto frecuente con animales. Teniendo en cuenta que muchos mamíferos silvestres han desarrollado síntomas neurológicos con altas concentraciones del virus en el cerebro, la gripe zoonótica debería ser también considerada en pacientes con síntomas menos típicos, como encefalitis o meningoencefalitis.

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Los coronavirus son virus de animales

El 31 de diciembre de 2019 el Gobierno chino notificó a la Organización Mundial de la Salud un brote de neumonía grave de causa desconocida en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, con once millones de habitantes. De las 41 personas hospitalizadas, 27 habían tenido exposición directa al mercado de animales vivos de Huanan. Se confirmó que estos primeros casos estaban infectados con un nuevo coronavirus, que se denominó SARS-CoV-2. Los diagnósticos se realizaron en varios hospitales, de forma independiente, entre el 18 y el 29 de diciembre de 2019. Una revisión sistemática posterior de todos los casos notificados mostró que 55 de los 168 primeros casos conocidos de COVID-19 estaban asociados con este mercado. Por ello, se planteó la hipótesis de que los animales vivos vendidos en el mercado de Huanan fueran el origen del brote, así que se decidió tomar muestras ambientales de los puestos de venta y cerrar y desinfectar el mercado el 1 de enero de 2020. Sin embargo, esto no demostraba que la pandemia se hubiera originado allí. El hecho de que en Wuhan estuviera el Instituto de Virología, un laboratorio de alta bioseguridad en el que trabajan con coronavirus, hizo que enseguida comenzaran las especulaciones sobre su posible origen artificial: el SARS-CoV-2 ¿se había creado y/o escapado de un laboratorio o era una zoonosis de origen natural?

Mucho se ha escrito sobre el origen del SARS-CoV-2. En mayo de 2021, un grupo de científicos de universidades tan prestigiosas como Harvard, Chicago, Toronto, Cambridge, Yale, Stanford y Berkeley, y del Instituto Tecnológico de California y el Instituto Tecnológico de Massachusetts, publicaron una carta en la revista Science en la que solicitaban seguir estudiando sobre el origen del SARS-CoV-2:

Debemos tomar en serio las hipótesis sobre el origen [del SARS-CoV-2], tanto natural como de laboratorio, hasta que tengamos suficientes datos. La investigación debe ser transparente, objetiva, basada en datos, que esté sujeta a una supervisión independiente y que se gestione de manera responsable para evitar los conflictos de intereses. Las agencias de salud pública y los laboratorios de investigación deben abrir sus registros al público. Los investigadores deben documentar la veracidad y la procedencia de los datos a partir de los cuales se realizan los análisis y se extraen las conclusiones, de modo que los análisis sean reproducibles por expertos independientes.

La polémica sobre el origen de este virus surge porque hay dudas razonables sobre qué se hacía y cómo se trabajaba en el Instituto de Virología de la ciudad de Wuhan. Por una parte, se sabía que, desde antes de 2008, se realizaban experimentos de manipulaciones genéticas de los coronavirus SARS-CoV-1 y MERS (luego hablaremos de estos virus), denominadas «ganancias de función», para mejorar su capacidad de infección y transmisión. Además, desde 2014, el Gobierno estadounidense había establecido una moratoria a la financiación de este tipo de experimentos por su peligrosidad y su potencial pandémico. En marzo de 2020, los máximos responsables del Instituto de Virología de Wuhan aseguraron que ningún trabajador había dado positivo en los test de detección del SARS-CoV-2. Sin embargo, más tarde se hizo público que al menos tres científicos del Instituto enfermaron con síntomas compatibles con la COVID-19 un mes antes del anuncio oficial de la existencia de un nuevo coronavirus, por lo que sigue habiendo serias dudas sobre el nivel de bioseguridad del Instituto. En un informe de 2018 del Departamento de Estado de Estados Unidos se mostraba la preocupación por la falta de seguridad, debilidades de gestión del laboratorio y falta de personal especializado, y se describía que muchos de los trabajos no se hacían dentro de las instalaciones de alta bioseguridad (nivel BSL4). Por otra parte, el Gobierno chino tardó ¡un año! (enero de 2021) en permitir que un equipo internacional de la Organización Mundial de la Salud visitara Wuhan para investigar sobre el origen del virus. Su conclusión fue que muy probablemente el SARS-CoV-2 tuviera un origen animal, aunque no se sabe cuál. Desgraciadamente, fue el propio Gobierno chino el que recogió los datos y las muestras y recopiló toda la información, mientras que el equipo internacional solo pudo trabajar sobre esos datos e informes. Ante la pregunta: ¿es posible hoy en día crear un nuevo virus artificial en el laboratorio?; la respuesta es sí. ¿Y es posible que un virus se escape de un laboratorio de seguridad? La respuesta es sí. Entonces ¿el SARS-CoV-2 se ha creado artificialmente y se ha escapado de un laboratorio? No podemos descartarlo, pero lo más probable es que no. Una cosa es que sea «posible», otra distinta es que sea «lo más probable».

LA FAMILIA DE LOS CORONAVIRUS

Los coronavirus (CoV) se conocen desde finales de los años treinta del siglo pasado. Son una gran familia dentro de los virus con genoma ARN, compuesta por cuatro géneros: alfa, beta, gamma y delta-CoV. La mayoría de los coronavirus que infectan a humanos pertenecen al género beta-CoV, que se subdivide a su vez en cuatro linajes: A, B, C y D. El origen de la mayoría de los géneros alfa y beta-CoV está en los murciélagos y roedores, mientras que las aves son el mayor reservorio natural de los géneros gamma y delta-CoV. Por otra parte, desde hace miles de años, los coronavirus han estado constantemente cruzando la barrera entre especies, saltando de unos animales a otros.

Los coronavirus tienen un amplio rango de hospedadores. Se han detectado en aves, ratones, vacas, cerdos, gatos, perros y una gran variedad de animales silvestres. En los animales causan enfermedades respiratorias y gastrointestinales que pueden llegar a ser muy graves. Algunos ejemplos de coronavirus de importancia veterinaria son el virus de la bronquitis infecciosa de las aves, el coronavirus respiratorio canino, la hepatitis murina, el coronavirus bovino, el virus de la gastroenteritis transmisible en cerdos, la peritonitis infecciosa felina y un largo etcétera.

Uno de los animales que más tipos diferentes de coronavirus alberga y que, por tanto, actúa como un almacén o reservorio natural de este tipo de virus es el murciélago. Se han identificado más de doscientos coronavirus distintos en los murciélagos y el 35 por ciento del viroma —que es el conjunto de todos los virus que alberga una especie o un individuo— del murciélago son coronavirus.

LOS OTROS CORONAVIRUS HUMANOS

En 1965 se describió un nuevo tipo de virus respiratorios humanos, parecidos al virus de la gripe, muy difíciles de cultivar en el laboratorio y que solo se podían detectar infectando a personas voluntarias. La naturaleza exacta de esos virus era un misterio, hasta que, en 1967, una mujer, June Almeida, desarrolló un nuevo método para poder verlos por microscopía electrónica. La técnica, absolutamente novedosa, consistía en emplear anticuerpos marcados que se unían a las partículas virales y así poderlas ver al microscopio. Las imágenes que se obtuvieron, gracias a esta investigadora, recordaban al halo que se observa en el sol, la corona solar, así que ella y el virólogo David Tyrrell decidieron llamarlos «corona-virus». Así se identificó por primera vez un nuevo tipo de virus respiratorios: los coronavirus humanos (HCoV).

En humanos, además del SARS-CoV-2, se conocen otros seis coronavirus que causan enfermedades. Cuatro de ellos provocan infecciones leves en la mayoría de las personas, aunque en niños y personas mayores inmunocomprometidas pueden causar cuadros graves. Estos cuatro coronavirus se denominan usando códigos alfanuméricos: HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1. El 30 por ciento de los catarros comunes están producidos por ellos, y, en algunos casos, también pueden provocar trastornos digestivos. Su distribución es global y tienden a ser estacionales (en climas templados son mucho más frecuentes en invierno). El primero que se descubrió fue el HCoV-229E, que se aisló del tracto respiratorio de un paciente en 1966, y, al año siguiente, se aisló el HCoV-OC43. No fue hasta finales de 2004 cuando se descubrió un nuevo coronavirus, HCoV-NL63, aislado de un bebé de siete meses en Holanda; y luego se ha encontrado sobre todo en niños pequeños, ancianos y personas inmunocomprometidas. Aquel mismo año se identificó el HCoV-HKU1 en un paciente de setenta y un años hospitalizado por neumonía y bronquiolitis en Hong Kong.

Los otros dos coronavirus que se descubrieron antes del SARS-CoV-2 provocan enfermedades más graves que los citados anteriormente. En 2003, se describió el SARS-CoV-1 (8.096 casos y 774 muertos), que causaba una neumonía aguda y severa (SARS significa «Síndrome Respiratorio Agudo Severo») y que se extendió por veintisiete países. Diez años después, en 2012, apareció el MERS-CoV, un nuevo coronavirus que causó el Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo, y que, aunque infectó a menos personas, unas dos mil quinientas, su letalidad fue mucho mayor, de hasta el 35 por ciento. El MERS-CoV todavía se aísla de forma esporádica.

Más recientemente, en 2022, se ha descrito en Malasia un nuevo coronavirus, en este caso de origen canino, que causaba neumonías en niños. La mayoría de los pacientes vivía en áreas rurales que tenían un contacto frecuente con animales domésticos y salvajes.

Todos los coronavirus humanos tienen un origen animal. HCoV-NL63, HCoV-229E, SARS-CoV-1 y MERS-CoV se originaron en murciélagos, mientras que el origen de HCoV-OC43 y HCoV-HKU1 está en los roedores.

En este salto desde el murciélago o el roedor al ser humano ha habido otros animales que han actuado como intermediarios y donde los virus se han ido adaptando para infectar al ser humano: las civetas en el caso del SARS-CoV-1, los dromedarios en MERS-CoV, o el ganado vacuno en HCoV-OC43.

Actualmente, los HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1 están muy adaptados al ser humano, son fácilmente transmisibles y causan infecciones leves en la mayoría de los casos. Por el contrario, SARS-CoV-1 y MERS-CoV son mucho más patogénicos, no están tan bien adaptados y por ello su transmisión entre humanos no es tan frecuente. Por ejemplo, desde 2004 no se ha vuelto a detectar ningún caso de SARS-CoV-1, y los brotes de MERS-CoV siguen estando asociados al contacto con dromedarios, que actúan como hospedadores intermediarios del virus.

¿Y SI EL SARS-COV-2 NO ES EL PRIMER CORONAVIRUS QUE HA CAUSADO UNA PANDEMIA?

Como hemos visto al hablar de la gripe, en el siglo XX ocurrieron tres pandemias: la de 1918-1919, que fue causada por una cepa del tipo H1N1 y provocó entre cuarenta y setenta millones de muertos; la de 1957-1958, la gripe asiática, causada por la cepa H2N2 con entre uno y cuatro millones de muertos; y la de 1968-1969, denominada «gripe de Hong Kong», en la que una cepa H3N2 provocó también entre uno y cuatro millones de muertos.

En 2009, la pandemia de gripe H1N1 —similar a la de otros virus de la gripe estacionales— fue menos mortal que las del siglo XX. Antes, a finales del siglo XIX, también se había declarado una gran pandemia de gripe, la denominada «gripe rusa», que ocurrió entre 1889-1891. Esta se inició en San Petersburgo y se diseminó rápidamente por Europa, dando la vuelta al mundo en tan solo cuatro meses. El microbiólogo Richard Pfeiffer, colaborador de Robert Koch, identificó en 1892 lo que pensó que era el agente causante de aquella gripe: una bacteria que se aisló de la nariz de un paciente infectado, y a la que llamó Bacillus influenzae; aunque más tarde fue denominada Haemophilus influenzae. Sin embargo, años después se demostró que esta bacteria no es la causante de la gripe. Luego se hicieron algunos estudios de serología que sugerían que aquella pandemia podría haber sido causada por una cepa de influenza A del tipo H3. Pero todos los indicios habían sido siempre indirectos. De hecho, el virus de la gripe no se consiguió aislar hasta 1933. La falta de muestras biológicas de la época hace imposible saber a ciencia cierta el origen de aquella pandemia. La causa concreta de la pandemia de 1889-1891 seguía siendo un misterio.

Sin embargo, datos recientes sugieren que, en realidad, aquella pandemia de finales del siglo XIX podría haber sido causada por un coronavirus y no por el virus de la gripe. En concreto, parece que el causante pudo ser el HCoV-OC43, que hoy causa un catarro, pero que hace más de ciento treinta años fue el origen de una pandemia.

Hace unos años, se secuenció el genoma completo del coronavirus humano HCoV-OC43 y se comparó con el coronavirus bovino. Estos análisis sugerían que el HCoV-OC43 habría surgido a partir del coronavirus bovino y que el salto de una especie a otra podría haber ocurrido alrededor de 1890. Esto apoyaría la hipótesis de que la pandemia de gripe rusa de 1889-1891 fue en realidad causada por el entonces nuevo coronavirus HCoV-OC43 de origen bovino. Además, los hechos históricos también apoyan esta hipótesis.

En el siglo XIX, las enfermedades respiratorias altamente contagiosas y con una alta tasa de mortalidad afectaron a los rebaños de ganado de todo el mundo. Esto hizo que hubiera campañas masivas de sacrificio de ganado entre 1870 y 1890, exponiendo así a muchos humanos a los animales enfermos. Asimismo, las condiciones socioeconómicas de aquella época fueron propicias para la extensión de epidemias. Por ejemplo, la población humana británica aumentó de once a veintiún millones en la primera mitad del siglo XIX, y además se produjo un gran desplazamiento de población del campo a las ciudades. Alimentar a esa población en crecimiento se convirtió en un problema. Para ello, se vendían animales vivos en los mercados de las ciudades y, como documentan varias fuentes históricas, ganado visiblemente enfermo. De esta manera, muchas personas en áreas densamente pobladas entraron en contacto estrecho con patógenos bovinos, aumentando así las posibilidades de infecciones entre especies. Mucha gente muy junta y con muchos animales enfermos cerca es una bomba de relojería. El estudio de los informes médicos de aquella época, en los que se describen los síntomas clínicos de la gripe rusa, también apoyan esta hipótesis. Los síntomas más frecuentes eran respiratorios, gastrointestinales y neurológicos, incluida la pérdida del gusto y el olfato; también se describían casos de muy lenta recuperación que recuerdan a la COVID-19 persistente y observaciones de trombosis en múltiples órganos, inflamación y afecciones reumáticas. Como en la COVID-19 y, a diferencia de la gripe, se observaba una mayor mortalidad en personas de edad avanzada, mientras que los niños apenas sufrían la enfermedad. La epidemiología y los síntomas recuerdan más a la pandemia de la COVID-19 que a la gripe. Todos estos hechos apoyan la hipótesis de que el coronavirus HCoV-OC43 tuvo su origen en coronavirus bovinos y fue la causa de aquella pandemia respiratoria de finales del siglo XIX. Posteriormente, el virus siguió evolucionando hasta que se aisló por primera vez en 1967 de voluntarios de la Unidad de Resfriado Común en Salisbury, Reino Unido.

La llamada «gripe rusa» de finales del siglo XIX causó alrededor de un millón de muertos. En aquella época la población mundial era de 1.500 millones de habitantes. Haciendo una sencilla extrapolación a la población mundial actual, hoy supondría 5,2 millones de muertos. Por tanto, aquella gripe rusa fue la gran pandemia del siglo XIX. Ocurrió en cinco oleadas durante cinco años: de octubre de 1889 a diciembre de 1890, de mayo a junio de 1891, de noviembre de 1891 a junio de 1892, en la primavera de 1893 y en invierno de 1893-1894.

EL GENOMA DE SARS-COV-2 ¿SE HA DISEÑADO EN UN LABORATORIO?

Una de las zonas del genoma más interesantes del SARS-CoV-2 para investigar su origen es la que codifica la proteína S, porque es la más variable y porque su función es esencial para la entrada del virus en la célula. La proteína S (de spike, en inglés) forma esas espículas que se proyectan hacia al exterior y que le dan el nombre al coronavirus. El SARS-CoV-2 inicia la entrada en las células humanas después de que la proteína S se una al receptor de la membrana celular. La proteína S es, por tanto, la llave de entrada del virus a la célula, y la cerradura es el receptor de la membrana. Los análisis estructurales, genómicos y bioquímicos de esa proteína S nos permiten estudiar este proceso en detalle, y demuestran que SARS-CoV-2 posee dos particularidades importantes que pueden relacionarse con su origen.

En primer lugar, la proteína S posee una secuencia de aminoácidos que son esenciales para unirse al receptor (denominado RBD o dominio de unión al receptor). Esa secuencia no aparece en otros coronavirus y es la que hace que el SARS-CoV-2 se una con una afinidad muy alta a las células humanas, haciéndolo muy infeccioso. Algunos científicos han visto en esta peculiaridad una demostración de su origen artificial, pero los análisis computacionales indican que ese dominio no es el mejor posible para unirse a la célula, y que puede haber otras combinaciones que sean aún más eficaces para unirse al receptor, como ha demostrado la evolución natural del SARS-CoV-2 y las nuevas variantes y subvariantes que fueron surgiendo a lo largo de la pandemia. Esa secuencia debió de surgir, por tanto, por un proceso de selección natural a lo largo de pases del virus entre personas o animales. Si fuera un producto manipulado por ingeniería genética, lo habríamos hecho mejor. Es decir, si alguien hubiera diseñado este nuevo virus para que fuera patógeno, lo hubiera hecho mejor.

La otra particularidad de la proteína S tiene que ver con su estructura molecular. Los modelos en 3D demuestran que la proteína S se divide en dos subunidades, S1 y S2, que se separan por la acción de una enzima de la célula que se denomina «furina». Como resultado, la subunidad S1 une al receptor de la célula, mientras que S2 es responsable de la fusión de las membranas del virus y de la célula. Eso determina la infectividad del virus y su rango de hospedador, a qué células o qué especies puede infectar. Este sitio de corte por furina, que hace al SARS-CoV-2 muy eficaz en su capacidad de infectar las células humanas, no es muy frecuente en los coronavirus (solo el coronavirus humano HKU1 lo tiene), y también ha sido sugerido como producto de la manipulación genética. Sin embargo, si comparamos esto con lo que ocurre en el virus de la gripe, muy probablemente esa característica se haya generado también por selección natural. En algunos virus de la gripe aviar se ha visto que, en situaciones de alta densidad de aves, se selecciona de forma natural este tipo de secuencias de corte en las proteínas de la envoltura. Esto hace que el virus se replique más rápidamente y sea más transmisible. Así es como algunos virus de gripe aviar de baja patogenicidad se convierten en virus de alta patogenicidad. También se ha observado la adquisición de estos sitios de corte después de pases repetidos del virus en animales. Por otra parte, se ha demostrado que este sitio de corte por furina se pierden conforme se cultiva o se propaga el SARS-CoV-2 en el laboratorio, lo que demuestra que los primeros aislamientos del virus, que tenía esa secuencia, no podían haberse generado en el laboratorio, sino que eran de origen natural.

Si el origen del genoma de SARS-CoV-2 hubiera sido por manipulación genética en un laboratorio, muy probablemente se habrían empleado algunos sistemas genéticos ya presentes en otros coronavirus y los datos no demuestran nada de esto. Por el contrario, lo más probable es que estas características del genoma del virus sean fruto de la selección natural, bien porque se hayan seleccionado en un animal antes de transferirse al ser humano, o que la selección haya ocurrido en el ser humano después de su salto desde un animal.

EN BUSCA DEL HOSPEDADOR INTERMEDIO

El genoma de SARS-CoV-2 muestra una similitud con el SARS-CoV-1 de solo un 80 por ciento, lo que demuestra que el virus de la COVID-19 no proviene del SARS-CoV-1. Desde el inicio, su origen se ha relacionado con el mercado de animales vivos de Wuhan, como ya hemos comentado. En el caso del SARS-CoV-1, un coronavirus muy similar fue en su día identificado en las civetas de palmera comunes (Paradoxurus hermaphroditus), de un mercado de animales vivos en Guangdong (China), así como en trabajadores del mismo mercado. Con SARS-CoV-2, todavía no se ha encontrado el animal que pudo actuar como puente entre el murciélago y el humano.

Cuando se comparan los genomas de los coronavirus, los más parecidos al SARS-CoV-2 son los aislados de murciélagos del género Rhinolophus spp. (murciélago de herradura). El genoma de RaTG13 de R. affinis obtenido en Yunnan (China) en 2013 presenta, por ejemplo, más de un 96 por ciento de identidad con el SARS-CoV-2. Sin embargo, se ha demostrado que los coronavirus aislados de R. malayanus, R. pusillus y R. marshalli obtenidos en el norte de Laos, en la península de Indonesia, son los ancestros más cercanos del SARS-CoV-2 conocidos hasta ahora. No obstante, cuando se compara la zona de unión al receptor de la proteína S, las secuencias difieren significativamente, lo que sugiere que la transmisión del virus no fue directa desde estos mamíferos a los humanos, sino que debió existir otro animal (o animales) intermediario entre ambos, donde adquirió la capacidad de infectar al ser humano. Se ha calculado que el linaje del SARS-CoV-2 podría haberse separado de los coronavirus de murciélagos hace al menos cuarenta años. Quizá este tipo concreto de murciélagos hayan sido el reservorio de los ancestros donde se originó el nuevo coronavirus. La hipótesis actual es que el SARS-CoV-2 pudo haberse originado a partir de una recombinación o mezcla de coronavirus de murciélagos Rhinolophus en el Sudeste Asiático y el sur de China.

En otros estudios se han analizado muestras de varios pangolines (Manis javanica) que llegaron a China por contrabando entre 2017 y 2018, y han detectado en ellos coronavirus con una similitud de entre el 85 y el 92 por ciento con el SARS-CoV-2. Aunque el virus del murciélago sigue teniendo una homología mayor, la similitud entre el SARS-CoV-2 y los coronavirus del pangolín era especialmente alta en el dominio de unión al receptor de la proteína S. Por ello, en un principio se sugirió que el pangolín podría ser el hospedador intermediario. Sin embargo, ni los coronavirus de murciélagos ni los de los pangolines tienen el sitio de corte de furina en la proteína S. No parece, por tanto, que el pangolín haya sido el hospedador natural del SARS-CoV-2. Quizá fenómenos de mutación, inserción y deleción hayan ocurrido de forma natural en algún coronavirus en otro animal, probablemente con alta densidad de población y con un receptor celular similar al humano. Por tanto, se siguen buscando coronavirus similares al SARS-CoV-2 en otros animales (se ha sugerido el perro mapache o el visón) para conseguir identificar la especie intermediaria que facilitó el salto definitivo hasta los humanos.

Otro dato interesante es que hay una gran cantidad de animales que son susceptibles a la infección experimental con SARS-CoV-2 o lo han adquirido de forma natural. Se han demostrado infecciones naturales de SARS-CoV-2 en perros, gatos y hurones en entornos domésticos; en tigres, leones, pumas, leopardos y gorilas en colecciones zoológicas; y en ciervos de cola blanca y en visones en las granjas peleteras. Estos son ejemplos de zoonosis inversa (de humano al animal) que describiremos con detalle más adelante.

Entre las especies que se han podido infectar experimentalmente en el laboratorio están: gatos, perros, hurones, visones, hámsteres, macacos, monos verdes africanos, musarañas, murciélagos frugívoros, mapaches, conejos, vacas… Por el contrario, no se ha conseguido infección experimental y, en consecuencia, parecen resistentes al virus: cerdos, aves de corral, ardillas, perros de las praderas, ratones domésticos y un tipo de murciélagos gigantes marrones. Además, estudios con ratones de laboratorio mostraron que estos no eran susceptibles a una infección experimental con la cepa ancestral de SARS-CoV-2. Sin embargo, dos variantes del virus que han surgido posteriormente en humanos durante la pandemia sí que fueron capaces de replicarse en los pulmones de ratones de laboratorio. Este es un hallazgo importante, ya que demuestra que el rango de hospedadores de SARS-CoV-2 puede ampliarse conforme el virus vaya evolucionando y vayan surgiendo nuevas variantes. Todo esto muestra que el SARS-CoV-2 puede circular y mantenerse entre humanos, animales domésticos y silvestres.

EL ORIGEN DE ÓMICRON

Los virus mutan constantemente, viven mutando. Una población de virus es en realidad una nube de mutantes, con pequeñas diferencias genéticas. Desde el inicio de la pandemia de la COVID-19 se fueron secuenciando y analizando los genomas de distintas cepas del virus SARS-CoV-2 identificadas por todo el mundo. Enseguida se detectaron varios miles de mutantes de SARS-CoV-2 y se comprobó que el virus seguía evolucionando. Entonces, una de las primeras preguntas que surgieron fue si mutaba mucho o poco este coronavirus; la respuesta es «mucho»…, pero depende de con quién se le compare.

El virus de la gripe y el VIH probablemente sean los campeones de la variabilidad. El virus de la gripe tiene el genoma ARN, y la enzima encargada de hacer copias del genoma, la ARN polimerasa, es muy torpe e introduce muchos errores en cada copia y, además, estos no se reparan con la misma eficacia que lo hacen los virus que tienen el genoma ADN —en este caso, la enzima ADN polimerasa actúa con mucha mayor precisión—. Además, el virus de la gripe está formado por varios fragmentos de ARN, que pueden mezclarse o redistribuirse cuando coinciden varios virus en una misma célula. Todo esto hace que sea uno de los virus con mayor frecuencia de mutación y reordenación —unos procesos que se denominan «deriva» y «desplazamiento antigénico»—. Por su parte, el VIH también tiene el genoma ARN, pero su replicación depende de otra enzima viral, la retrotranscriptasa o transcriptasa inversa, que «traduce» el genoma ARN a ADN. Esta enzima es aún más torpe e introduce más mutaciones. Por si esto fuera poco, el VIH, como el resto de retrovirus, es diploide, tiene dos copias idénticas de ARN, lo cual también aumenta la capacidad de variabilidad del virus.

Los coronavirus, comparado con esos dos campeones, mutan poco. Pero mutan, claro que mutan. También son virus con el genoma ARN y también tienen una ARN polimerasa «torpe», como el virus de la gripe, aunque su genoma es solo un fragmento de ARN muy grande, de unos 30 kilobases (para un virus ARN, un genoma de unos treinta mil pares de bases es mucho genoma). Y como no pueden permitirse muchos errores, tiene además una enzima cuya función es reparar los errores que comete la ARN polimerasa al hacer copias del genoma. En conclusión, los coronavirus también mutan y recombinan, menos que el virus de la gripe y los retrovirus, pero con una frecuencia que nos permite hablar de variantes genéticas.

Algunos científicos han calculado que esa frecuencia de mutación de los coronavirus es, aproximadamente, de dos mutaciones al mes. Fueron así apareciendo las distintas variantes genéticas que acumulan mutaciones en determinadas regiones del genoma y que, por tanto, son diferentes a la secuencia original del primer aislamiento de Wuhan: son las variantes alfa, beta, gamma… que tuvieron diferentes efectos durante la pandemia.

En noviembre de 2021 se detectó en Sudáfrica una nueva variante que enseguida alertó a los investigadores porque acumulaba más de cincuenta mutaciones en su genoma, treinta y dos de ellas en la región de la proteína S, que, como hemos dicho, es la llave del virus para entrar en las células. Esta variante, que se denominó «ómicron», tenía muchas más mutaciones que las variantes anteriores y se extendió muy rápidamente por todo el planeta. Fue responsable de la segunda oleada de infecciones más intensa de la pandemia. Probablemente, si en ese momento no se hubiera ya vacunado a gran parte de la población más vulnerable, habría causado una auténtica masacre, como ocurrió con la primera ola de marzo-abril de 2020. Los análisis genéticos demostraron que ómicron no provenía de variantes anteriores, sino que, aunque los sistemas de vigilancia y secuenciación la detectaron en noviembre de 2021, probablemente su origen era anterior y llevaba ya circulando desde mediados de 2020.

En un principio, se propusieron varias hipótesis para explicar el origen de ómicron. Una posibilidad es que ómicron llevara varios meses en circulación, pero en poblaciones donde no se hacía un seguimiento detallado con secuenciación genómica o entre personas que no se hicieron ningún test. Otra hipótesis es que esta variante hubiera surgido en una persona con un sistema inmunitario debilitado y con una infección crónica prolongada en el tiempo. Y es que, cuando el virus pasa semanas o meses replicándose en una misma persona, pueden surgir más mutaciones para tratar de esquivar al sistema inmunológico. Sin embargo, la hipótesis más probable es que ómicron tuviera un origen animal, como sugieren estudios posteriores.

El análisis molecular del genoma de ómicron demostraba que el espectro de mutaciones que había acumulado esta variante era muy diferente al de los virus que habían evolucionado hasta entonces en los pacientes humanos, y se asemejaba más al tipo de mutaciones asociadas con la evolución del virus en células de ratón. Además, las mutaciones en ómicron aumentaban la afinidad del virus por las células de ratón. Otros análisis estructurales de la proteína S de ómicron confirmaron que esta variante estaba mejor adaptada al ratón antes de que comenzara a infectar a los humanos. En conjunto, estos resultados sugerían que el progenitor de ómicron probablemente saltó de humanos a ratones, acumuló rápidamente mutaciones, que hicieron que se adaptara mejor a este nuevo hospedador, donde siguió evolucionando para luego volver a saltar a los humanos. Se trataría, por tanto, de un fenómeno de zoonosis reversa de humanos a ratones en algún momento durante la pandemia, muy probablemente a mediados de 2020, seguido de mutaciones acumuladas en el ratón durante más de un año, antes de volver a los humanos a finales de 2021 (más adelante veremos en detalle el fenómeno de las zoonosis reversas). A lo largo de 2022, ómicron siguió evolucionando en la población humana y dando lugar a un número de subvariantes, que fueron las que se hicieron predominantes en los siguientes meses de la pandemia.

¿QUÉ PASÓ EN EL MERCADO DE ANIMALES VIVOS DE WUHAN?

A mediados de 2022 se publicaron en Science dos artículos que demostraban el origen zoonótico del SARS-CoV-2 y su relación con el mercado de animales vivos de Wuhan. En uno de ellos se proporcionaban evidencias de que el mercado de Huanan fue el epicentro de la pandemia de la COVID-19 y sugería que el SARS-CoV-2 probablemente surgió del comercio de animales vivos en China. Los autores hicieron un análisis estadístico-espacial de la distribución geográfica de los primeros casos diagnosticados y hospitalizados de SARS-CoV-2 en China en diciembre de 2019. Este estudio permitió determinar la ubicación de casi todos los casos de COVID-19 identificados por la Organización Mundial de la Salud ese mes. Los resultados sugerían que estos primeros casos se agrupaban estrechamente alrededor del mercado de Huanan, mientras que los casos posteriores se dispersaron por toda la ciudad de Wuhan. El patrón de extensión del brote se manifestó como un terremoto, el epicentro fue el mercado de Huanan y desde ahí se extendió de forma radial. Los datos demostraron, además, que algunos de los primeros pacientes que no trabajaban ni compraban en dicho mercado, sí que vivían cerca del mismo. Es significativo que todos los casos estudiados se habían identificado basándose en síntomas clínicos no epidemiológicos, es decir, no por estar relacionados con el mercado de Huanan. Esto apoyaba la hipótesis de que el mercado fue el epicentro de la pandemia.

No se sabe exactamente qué animales vivos se vendían en el mercado los primeros meses de la pandemia y no se tienen muestras para poder detectar el coronavirus en ellos. De lo que sí hay constancia es de que, al menos hasta noviembre de 2019, en el mercado de Huanan se vendían zorros, tejones, mapaches, erizos, liebres, ratas bambú, puercoespines y marmotas, entre otros. Además, se sabe que en el pasado también se vendieron allí comadrejas, ardillas, ardillas voladoras, civetas, coipús, visones y jabalíes. Algunos de estos animales se vendían ilegalmente, vivos o como carne fresca. Además, en un mismo puesto había muchas especies de animales vivos en estrecho contacto y sometidos al estrés de la cautividad y de unas condiciones higiénicas inadecuadas, lo que probablemente afectara negativamente a su estado inmunológico. Como hemos comentado, muchas de las especies presentes en el mercado son susceptibles a la infección por el SARS-CoV-2. En dicho estudio también se examinaron muestras tomadas de las superficies del mercado, como los suelos y las jaulas, tras el cierre del mismo. Algunas de estas muestras ambientales dieron positivo para el SARS-CoV-2, concretamente en los lugares asociados a los puestos que vendían animales salvajes vivos. Con posterioridad se obtuvieron evidencias genéticas de la presencia de animales salvajes exactamente en el mismo lugar del mercado donde se detectó la presencia del virus SARS-CoV-2. Aunque no se haya conseguido aislar el virus de estos animales, los análisis genéticos demuestran que en ese lugar hubo mapaches asiáticos, puercoespines malayos, erizos de Manchuria, civetas, roedores asiáticos y marmotas del Himalaya, entre otros. Especialmente, se encontró una cantidad abundante de DNA de mapache asiático, que ya se había descrito como especie susceptible de ser infectada por este virus. Por otra parte, ocho de los primeros casos humanos detectados en diciembre de 2019 se relacionaron con esa zona concreta del mercado.

Todo lo expuesto apoya la hipótesis de que hubo animales infectados por SARS-CoV-2 en el mercado al comienzo de la pandemia. Sin embargo, solo se tienen datos de detección del genoma del virus y no de la secuenciación. Tampoco ha sido posible detectar el virus directamente en muestras de animales, ya que el mercado se cerró y desinfectó el 31 de diciembre y no se guardaron dichas muestras. Así pues, no conocemos aún qué animal pudo actuar como hospedador intermediario, pero no hay duda de que en el mercado de Huanan hubo animales infectados por SARS-CoV-2. La información derivada del mencionado estudio, publicado a mediados de 2022 en Science, confirma que los primeros casos de COVID-19 surgieron a finales de 2019. Esto es congruente con otros estudios en los que se analizaron más de cuarenta mil sueros de donantes de sangre obtenidos antes de diciembre de 2019 y no se detectó la presencia del virus. Sin embargo, no sabemos todavía exactamente qué pudo ocurrir antes de diciembre de 2019.

En el segundo de los artículos mencionados, también publicado en Science, se analizó la diversidad genómica de los aislamientos de SARS-CoV-2 obtenidos hasta mediados de febrero de 2020 y lo combinaron con datos epidemiológicos. Analizaron así el ritmo al que se producen las mutaciones en el genoma del virus a lo largo del tiempo, para poder establecer cómo fue la evolución del virus en las primeras semanas. Los investigadores demostraron que en el inicio de la pandemia hubo dos linajes distintos del virus, A y B. El linaje B estuvo geográficamente asociado a los primeros casos en el mercado de Huanan y se detectó ya en muestras de finales de 2019. Este ha sido el linaje más común, el predominante durante la pandemia y el que ha dado lugar al resto de variantes. Por su parte, el linaje A apareció unas semanas más tarde, a principios de enero, y difiere del B en dos nucleótidos. Se cree que ambos linajes aparecieron de forma separada. Esto sugiere que la transmisión en el mercado de Huanan no fue un evento único de amplificación de paso del virus de humano a humano —pues no había tanto tráfico de personas comparado con otras áreas de Wuhan—, sino que lo más probable es que se produjeran al menos dos eventos distintos de transmisión del virus de animales a humanos en dicho mercado, uno en noviembre de 2019 y otro quizá en diciembre de 2019. Los virus progenitores de ambos linajes, A y B, ya circulaban entre animales antes de su aislamiento en humanos. Por tanto, es muy poco probable que el virus circulara libremente entre humanos antes de noviembre de 2019. En consecuencia, parece que hubo un periodo de tiempo muy corto entre el primer salto del SARS-CoV-2 a humanos y la detección de los primeros casos de COVID-19. Los dos eventos de infección, separados por unas pocas semanas, serían muy improbables si el virus se hubiera escapado de un laboratorio. Esto demuestra, por tanto, que el SARS-CoV-2 tuvo un origen zoonótico múltiple, aunque desconocemos todavía cuáles pueden ser esos animales.

Como hemos visto anteriormente y como veremos en detalle en el capítulo de zoonosis inversas, la capacidad del SARS-CoV-2 de saltar de humanos animales, y viceversa, se ha demostrado en varias ocasiones. Así pues, teniendo en cuenta todos los datos expuestos hasta ahora, queda claro que la hipótesis más probable es que el SARS-CoV-2, como el resto de los coronavirus humanos, tuviera un origen animal. La naturaleza tiene suficientes recursos para generar este y cualquier otro virus. Sin embargo, la falta de transparencia del Gobierno chino hace que no se pueda descartar como la hipótesis menos probable, pero posible, la de un origen en un laboratorio. Solo una investigación transparente, objetiva, basada en datos e independiente nos dirá la verdad.

En 2002, a partir de las civetas, surgió el SARS-CoV-1 con una letalidad de aproximadamente el 10 por ciento de las infecciones. Diez años después, a partir de los dromedarios, apareció un nuevo coronavirus, el MERS-CoV, con una letalidad mucho mayor, de hasta el 35 por ciento. Afortunadamente, ambos virus son poco transmisibles entre humanos. Luego, en 2019, surgió SARS-CoV-2, mucho más transmisible, pero con una letalidad mucho menor. Por tanto, SARS-CoV-2 no es el peor coronavirus que podría haber surgido del reservorio animal y no podemos descartar que otro fenómeno similar vuelva a ocurrir en el futuro.

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Vectores: transmitir y propagar enfermedades

Hace setecientos años la pandemia de peste negra, causada por la bacteria Yersinia pestis, mató entre un tercio y la mitad de las personas que vivían en Europa. La peste negra llegó a Sicilia en 1347 y de ahí se extendió rápidamente por toda Italia y al resto del continente. El principal vehículo de transmisión fue la rata negra o común (Rattus rattus), originaria de Asia y una de las especies exóticas invasoras más dañinas del mundo. Las hembras de rata negra son capaces de llegar a tener hasta seis camadas al año de entre cinco y dieciocho crías. Estas ratas llevaban en su pelaje un tipo de pulga, en cuyo intestino se alojaba la bacteria, y podían parasitar también a los seres humanos, transmitiéndoles así la enfermedad. En este sentido hay que decir que se conocen unas mil novecientas especies distintas de pulgas, y algunas pueden ser el origen de otras enfermedades, como el tifus, parásitos intestinales, dermatitis alérgicas, etc. Por otro lado, en aquel entonces, los gatos eran extremadamente raros en Europa, habían sido casi exterminados por su supuesta relación con la brujería, los herejes y el demonio, y la falta de felinos, que hubieran podido controlar la cantidad cada vez mayor de roedores, dio como resultado una abrumadora sobrepoblación de ratas portadoras de la enfermedad. Si entonces hubiéramos sabido cómo se transmitía la enfermedad y cómo controlar a los vectores, se hubieran salvado millones de vidas.

Los vectores son organismos vivos que pueden transmitir y propagar patógenos infecciosos (parásitos, bacterias o virus) entre personas, o de animales a personas. Muchos de esos vectores son insectos hematófagos, pero también los roedores, los murciélagos y las aves pueden actuar como transmisores de enfermedades. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades de transmisión por vectores representan más del 20 por ciento de todas las enfermedades infecciosas y cada año provocan varios cientos de miles de muertes. Para controlar esas infecciones es fundamental conocer la biología de los vectores que las transmiten.

ROEDORES

Los roedores, principalmente las ratas, los ratones y los topillos, son reservorios naturales de muchos virus (como los hantavirus y arenavirus) y otros patógenos y parásitos (como la bacteria Leptospira, que ocasiona la leptospirosis; la Francisella tularensis, causante de la tularemia, o la Bartonella quintana, responsable de la fiebre de las trincheras, entre otras). Estos patógenos pueden transmitirse entre roedores o de roedores a otros mamíferos, incluido el ser humano. Los roedores infectados eliminan el patógeno por la saliva, la orina y las heces, y lo transmiten por contacto directo, por vía inhalatoria o a través de arañazos o mordeduras. Salvo excepciones, estos patógenos han coevolucionado con los roedores, de forma que cada patógeno está asociado con una única especie de roedor, estableciéndose así una relación relativamente benigna entre ambos. Normalmente, el roedor sufrirá, por tanto, una infección sin síntomas. Una vez en el exterior, el patógeno puede permanecer viable en las heces durante semanas. Debido a esa asociación entre el patógeno y los roedores, la enfermedad en los humanos suele ser estacional, en función de los ciclos de vida de cada especie de roedor.

Los roedores, por su abundancia, diversidad y capacidad de adaptación, pueden encontrarse prácticamente en cualquier ecosistema terrestre. La mayoría de ellos son silvestres y algunos pueden tener una distribución mundial. La transmisión de patógenos desde los roedores al ser humano se ve favorecida por un aumento de la densidad de población de estos animales, que a su vez depende de factores medioambientales, climáticos, disponibilidad de alimentos, etc. Así, en años de lluvias intensas puede haber más alimento y más semillas, y, en consecuencia, se favorece la reproducción de los roedores y aumenta también la posibilidad de que haya más contactos con el ser humano. En este sentido, se han identificado algunas actividades que incrementan el riesgo de transmisión, como las labores de limpieza de corrales, establos o casas de campo cerradas durante cierto tiempo, labores agrícolas, la caza, el senderismo, la acampada al aire libre y el tener roedores silvestres como mascotas. Por ejemplo, en 2018 hubo el mayor brote de fiebre de Lassa en la historia de Nigeria. Se trata de una enfermedad hemorrágica grave causada por un arenavirus y transmitida por la rata común africana (Mastomys natalensis). Aquel brote fue debido a un crecimiento explosivo en la población de ratas, asociado a una época de lluvias mucho más intensa de lo habitual. De manera similar, en el verano de 2012 hubo un brote de hantavirus en el Parque Nacional de Yosemite, en Estados Unidos. Ese año aumentó mucho la población de roedores silvestres en el parque debido a las lluvias de la temporada anterior, lo que incrementó notablemente la posibilidad de contacto roedor-humano. De hecho, se infectaron ocho personas, tres de las cuales fallecieron.

LOS MURCIÉLAGOS, UN ALMACÉN DE VIRUS PELIGROSOS

El 2002 se detectó una mortalidad masiva de murciélagos de cueva (Miniopterus schreibersii), en la cueva del Lloviu, en Asturias. Años después, en 2011, analizando esas muestras por técnicas de secuenciación genómica, se descubrió que esos murciélagos presentaban una enorme carga viral de un virus desconocido hasta entonces: el virus Lloviu cuevavirus, un nuevo virus de la familia de los filovirus (Filoviridae) que incluye los géneros del virus del Ébola (Ebolavirus) y el de Marburgo (Marburgvirus).

En aquel momento no fue posible aislar el virus ni demostrar si era infeccioso para estos murciélagos. Años después, se encontraron anticuerpos frente al virus Lloviu en murciélagos vivos y sanos en España, Hungría e Italia, lo que confirmaba que el virus circulaba entre estas poblaciones de murciélagos. En el estudio en Hungría, los autores fueron capaces de aislar y cultivar en el laboratorio por primera vez el virus Lloviu a partir de muestras de sangre de murciélagos vivos. No cabe duda, por tanto, de que este virus es capaz de infectar a esta especie de murciélago sin producirle enfermedad y que, muy probablemente, este animal sea su reservorio natural.

El hallazgo del virus Lloviu es significativo porque los virus del Ébola y de Marburgo son virus muy letales en primates, incluido el ser humano; son endémicos de África y Filipinas, y esta era la primera vez que se detectaba un filovirus en Europa. Sin embargo, hasta hoy no se ha descrito ningún indicio de infección en humanos por este virus, aunque sí se ha comprobado que es capaz de infectar y replicarse en células humanas y de mono en el laboratorio. Esto sugiere que podría tener la capacidad potencial de propagarse en otras especies animales distintas de los murciélagos, pero, de momento, no sabemos qué papel podría tener este virus en la salud humana.

Los murciélagos pertenecen al orden de los quirópteros (Chiroptera) y son los únicos mamíferos voladores. Existen más de mil cuatrocientas especies de murciélagos distintas y representan, aproximadamente, un 20 por ciento de todas las especies de mamíferos. Son, después de los roedores, el grupo más numeroso y están presentes en todos los continentes, excepto en las regiones polares y en los desiertos más extensos. Algunas especies de murciélagos son solitarias, pero otras forman colonias de millones de individuos que pueden llegar a consumir varias toneladas de insectos cada noche.

Algunas especies de murciélagos son un reservorio o almacén natural para gran número de microbios patógenos. Por ejemplo, hace años se analizó la presencia de virus en un tipo de murciélago gigante, el zorro volador de la India (Pteropus giganteus), y se encontraron 55 virus distintos de varias familias, como coronavirus, paramyxovirus, hantavirus, astrovirus, bocavirus, adenovirus, herpesvirus y polyomavirus. En otros estudios con quince especies distintas de murciélagos, se identificaron más de cuarenta tipos de virus pertenecientes, sobre todo, a las familias de los reovirus, picornavirus, coronavirus, parvovirus y polyomavirus. Cuando se analizaron las muestras a nivel individual, se comprobó que muchos de los murciélagos estudiados eran portadores de más de un tipo de virus. Los murciélagos del género Rhinolophus (murciélago de herradura) eran más susceptibles de sufrir este tipo de coinfecciones. Y, de hecho, estas coinfecciones son imprescindibles para que puedan ocurrir fenómenos de recombinación y mezcla de virus en un mismo individuo, lo que podría facilitar la emergencia de nuevos virus zoonóticos (véase el capítulo 10).

En numerosos estudios, se ha demostrado la presencia en murciélagos de otros muchos virus zoonóticos, algunos de los cuales causan infecciones muy graves en humanos: desde los ya mencionados filovirus Ébola y Marburgo, hasta el virus de la rabia y otros del género Lyssavirus, coronavirus como el SARS-CoV-1 y CoV-2 o el MERS, paramyxovirus como los virus Nipah y Hendra o varios tipos de gripe A (véase el capítulo 9).

Veamos como ejemplo el virus de la rabia. La rabia es una enfermedad que afecta solamente a los mamíferos y, en teoría, cualquier mamífero puede contraer la enfermedad, incluidas las personas. Este virus se encuentra sobre todo en la saliva y el cerebro de los animales infectados, y se transmite por una mordedura. Según datos de la Organización Mundial de Sanidad Animal, la rabia representa una amenaza mundial que mata a alrededor de 59.000 personas cada año. Su tasa de mortalidad es de casi el cien por ciento, tanto en humanos como en muchos animales. Cada año se administran vacunas a más de veintinueve millones de personas en todo el mundo después de ser mordidos o arañados por un animal infectado o sospechoso de estar infectado. Los perros constituyen el principal reservorio de esta enfermedad, y, de hecho, el 99 por ciento de los casos en humanos son debidos a mordeduras de perros. También los gatos y el ganado (como vacas y caballos) pueden contraer la rabia. Controlar y eliminar esta zoonosis implica, por tanto, combatirla en su origen animal a través de la vacunación. Los animales salvajes que más comúnmente transmiten la rabia son los mapaches, los zorros y los murciélagos. En regiones donde la rabia es endémica, solo el 0,5 por ciento de los murciélagos portan la enfermedad. Sin embargo, la situación es muy distinta en otros países como Estados Unidos, donde el contacto con murciélagos infectados es la principal causa de muerte por rabia humana: al menos siete de cada diez personas que mueren de rabia en este país fueron infectadas por murciélagos. En los últimos años, en la región amazónica de Brasil y Perú se han descrito varios brotes de rabia en humanos transmitida por murciélagos hematófagos (Desmodus rotundus, o vampiro común), que se alimentan exclusivamente de sangre de vertebrados. Estos casos están relacionados con cambios en los ecosistemas (tala de árboles, minería, caza…) que influyen enormemente en el comportamiento de los murciélagos.

Otro ejemplo de virus transmitido por murciélagos es el del Ébola. El mayor brote de la enfermedad por el virus del Ébola hasta la fecha se produjo en África Occidental entre 2014 y 2016. La epidemia comenzó muy probablemente en diciembre de 2013, con el contagio de un niño a través de murciélagos infectados con el virus. Rápidamente, se propagó por Guinea, Sierra Leona y Liberia. Hubo más de quince mil casos de ébola confirmados y más de once mil muertes. Aunque el ciclo biológico natural del virus todavía no se conoce completamente, los murciélagos parecen ser los principales reservorios. Muchos de los brotes de ébola en humanos, en África, se vinculan a grandes simios y duikers (un tipo de antílope africano de pequeño tamaño). Sin embargo, estos animales no se consideran reservorios naturales, debido a que el mismo virus es muy letal para ellos. En experimentos de laboratorio se ha podido demostrar la replicación del virus en al menos tres especies de murciélagos. Además, se han detectado anticuerpos contra el virus del Ébola en catorce especies de murciélagos, y en tres de ellas también se ha identificado el genoma del virus por PCR. Por ello, muy probablemente, el refugio del virus del Ébola en la naturaleza sean las especies Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata, murciélagos que se alimentan de fruta. Desde estos murciélagos, el virus podría infectar a otros animales, como primates o duikers, y propagarse al ser humano. Las personas pueden infectarse a través del contacto con sangre u otros fluidos corporales de personas infectadas o al manipular o comer carne de animales silvestres.

Un aspecto clave para que ocurra una coevolución entre el reservorio y el virus es que la infección permita la supervivencia asintomática del hospedador. En este sentido parece que los murciélagos son inmunes a muchos de los virus que albergan. ¿Por qué los murciélagos, portadores de tantos virus diferentes, algunos tan peligrosos, no sufren la infección y mueren? ¿Qué tienen de especial los murciélagos para ser inmunes? Algunos piensan que no tienen nada de especial y que es solo cuestión de números, hay tantas especies de murciélagos distintas y tantos individuos que no es sorprendente que tengan tantos virus y que sobrevivan. También se ha sugerido que el tipo de vuelo de los murciélagos consume mucha energía y requiere un metabolismo muy activo. Esto genera mucho estrés celular que, a su vez, causa un daño en el ADN, y rápidamente debe ser detectado y reparado. Se ha comprobado en el genoma de algunas especies de murciélagos que los genes del sistema de detección y reparación de daños en el ADN están activos de forma permanente. Como estos sistemas suelen ser, además, la diana que utilizan muchos virus, tenerlos tan activos ha podido hacer a los murciélagos inmunes y capaces de ser portadores de virus sin sufrir ellos las consecuencias. También se ha sugerido que ese metabolismo tan activo podría producir un aumento de la temperatura corporal, que llega a alcanzar los 40 ºC. Esta alta temperatura, similar a los estados de fiebre, podría estimular y activar el sistema inmunitario, y ayudar así a mantener a raya las infecciones.

Ahora que sabemos que los murciélagos fueron probablemente el origen del SARS-CoV-2, y visto el potencial de nuevas infecciones que suponen estos pequeños mamíferos, uno podría pensar que lo mejor sería acabar con todos ellos. Pero nada más lejos de la realidad. Los murciélagos tienen un papel ecológico fundamental y también son beneficiosos para el ser humano. Como veremos a continuación, existen más de cien enfermedades humanas causadas por microorganismos transmitidos por artrópodos (mosquitos, moscas y otros insectos). Muchas especies de murciélagos son insectívoras y se ha estimado que pueden ingerir hasta mil doscientos mosquitos por hora, lo equivalente a su peso corporal cada noche. Por ello, los murciélagos actúan como agentes de control biológico, reduciendo o limitando así el crecimiento de poblaciones de insectos u otros artrópodos que transmiten enfermedades. Además, desempeñan un papel ecológico vital en la dispersión de semillas y como polinizadores. Muchos murciélagos se alimentan de frutas (son frugívoros), que más tarde excretan en otro lugar, contribuyendo de este modo a la dispersión de sus semillas y a la regeneración de los bosques. Por otra parte, al alimentarse también de néctar, actúan como polinizadores muy activos, hasta el punto de que el ciclo biológico de muchas plantas tropicales depende completamente de los murciélagos. Como consecuencia de todo ello, existen acuerdos internacionales para la conservación de los murciélagos y, por ejemplo, en muchos países europeos están protegidos por ley. La solución no es acabar con todos los murciélagos. Si queremos prevenir nuevas amenazas, debemos conocer qué patógenos hay a nuestro alrededor y cómo la alteración de los ecosistemas podría afectar a la transmisión a los humanos. La solución pasa por la vigilancia virológica y por insistir en la estrategia «Una Salud» o «Salud Global».

MOSQUITOS Y OTROS DÍPTEROS QUE SE ALIMENTAN DE SANGRE

Se conocen cientos de enfermedades infecciosas humanas que son transmitidas por insectos y que ponen en riesgo la salud de millones de personas cada año. Estas enfermedades suelen estar asociadas a las áreas geográficas donde viven los insectos transmisores y los animales que sirven de reservorio, normalmente las zonas tropicales y subtropicales. Entre los artrópodos que pueden transmitir patógenos están los mosquitos, las garrapatas, las moscas, los ácaros, las pulgas, los chinches y los piojos. Normalmente, estos insectos toleran un alto nivel de proliferación del patógeno sin desarrollar una patología específica. Entre los insectos que transmiten enfermedades destacan sobre todo los mosquitos, los flebótomos y las garrapatas.

Existen unas tres mil quinientas especies distintas de mosquitos. En la familia Culicidae se incluyen todos los mosquitos que conocemos como picadores, es decir, los que se alimentan de sangre (hematófagos). Dentro de esta familia, los géneros con más especies son Culex (1.220 especies), Anopheles (470 especies) y Aedes (155 especies). Hay otras familias de mosquitos no picadores, por ejemplo, los Chironomidae, que son los mosquitos de antenas plumosas. Solo una pequeña fracción de esas tres mil quinientas especies de mosquitos pueden transmitir patógenos humanos. La mayoría de las especies, rara vez, o nunca, pican a los humanos, y se han especializado, en cambio, en alimentarse de sangre de otros mamíferos. Por ejemplo, solo los mosquitos del género Anopheles pueden transmitir parásitos de la malaria humana, y solo dos especies, Anopheles gambiae y Anopheles funestus, de las 470 que existen son responsables de la enorme mayoría de los casos de malaria. Otros mosquitos peligrosos son Aedes (Stegomyia) aegypti y Aedes (Stegomyia) albopictus, que transmiten el dengue, la fiebre amarilla, el chikungunya y el zika, y Culex pipiens, que transmite el virus del Nilo Occidental. La filariasis linfática, conocida generalmente como «elefantiasis», es una infección humana que se produce por unos parásitos denominados «filarias», un tipo de nematodos transmitidos por mosquitos de los géneros Culex, Anopheles y Aedes, y algunos tipos de moscas y tábanos. Otro tipo de dípteros hematófagos muy parecidos a los mosquitos, pero más pequeños (2-4 mm) y muy pilosos, son los flebótomos, como los géneros Phlebotomus y Sergentomyia. Los flebótomos pueden transmitir la leishmaniosis. Los insectos también transmiten enfermedades muy relevantes en sanidad animal, como la lengua azul o la peste equina africana, que provocan tasas de mortalidad que pueden llegar al 70 por ciento.

Una hembra de mosquito suele poner entre cien y doscientos huevos, ¡en algunos casos puede llegar incluso a poner setecientos! El ciclo pasa por varias fases de desarrollo: huevo, larva, pupa y adulto —tras sufrir una compleja metamorfosis—. El ciclo biológico completo de huevo a huevo se prolonga una media de unos quince días. Los huevos de algunas especies son resistentes a la desecación y mantienen la capacidad de eclosionar al rehidratarse. Las larvas, con forma de gusano y una gran cabeza, son acuáticas. El ciclo biológico depende, por tanto, del agua. Por ello, los mosquitos son frecuentes en zonas encharcadas, humedales, ríos, etc., y se alimentan de algas, plancton, hongos, bacterias y otros pequeños organismos presentes en el agua, que capturan con unas estructuras en forma de cepillos de sedas. Muchas especies pueden completar su ciclo en muy poca cantidad de agua, como la que se acumula, por ejemplo, en pequeños charcos, macetas o neumáticos abandonados. La pupa eclosiona en adulto, que en algunos casos solo vive unos pocos días, aunque esto depende de las condiciones climáticas y la disponibilidad de alimento. Los mosquitos pueden desplazarse como larvas en recipientes con agua —por ejemplo, en envases de floristería o en neumáticos que son transportados para reciclar— o como adultos en el interior de vehículos. A diferencia de los mosquitos, los flebótomos son terrestres y su ciclo no depende del agua. El adulto solo es capaz de desplazarse unos pocos cientos de metros, por lo que la dispersión de las especies peligrosas se debe a la acción del ser humano o de otros animales, como las aves (véase más adelante). Un caso curioso son los jejenes, que suelen formar enjambres muy numerosos y pueden ser desplazados por el aire incluso cientos de kilómetros. La especie Culicoides imicola, vector de los virus de la lengua azul y la peste equina africana, puede ser arrastrada por el viento desde el norte de África hasta la península ibérica. Así es como se han introducido estas enfermedades en nuestro país en repetidas ocasiones.

En el caso de los mosquitos, los machos se alimentan de néctar y otras fuentes de azúcar, nunca de sangre. Los mosquitos cumplen un importante papel ecológico porque forman parte de la cadena trófica como alimento de otros artrópodos, peces y pájaros. Solo las hembras adultas fecundadas pican para obtener sangre, porque necesitan suplemento alimenticio para que los huevos se desarrollen mejor, y la sangre de los vertebrados es un buen suplemento. Al iniciar la picadura, y antes de succionar la sangre, inyectan saliva que lleva sustancias anticoagulantes y lubricantes para facilitar la absorción de sangre. Parte de esas sustancias son las que causan la hinchazón y el picor. Como curiosidad, una proteína salival con capacidad anticoagulante, producida por Anopheles gambiae, la anofelina, ha sido investigada para el desarrollo de nuevos fármacos que puedan prevenir accidentes cerebrovasculares y trombosis venosas profundas.

Los mosquitos y flebótomos transmiten microorganismos por la saliva o las heces (algunos tienen la mala costumbre de defecar cuando pican). Para ello, el microorganismo debe multiplicarse dentro de las glándulas salivares o en el intestino del mosquito. Así, el microorganismo pasa a nuestra sangre, multiplicándose dentro de las células y se extiende por todo el cuerpo produciendo la enfermedad.

Además, los mosquitos y flebótomos son muy dependientes de la temperatura. Por debajo de 0 ºC sobreviven pocos días, entre 1º C y 8º C pueden vivir largos periodos de tiempo, si hay más de 10 ºC tienen ya actividad, y comienzan a picar por encima de los 15 ºC. Conforme aumenta la temperatura, envejecen más rápido, y por encima de los 40 ºC mueren en pocas horas. Las temperaturas más favorables para ellos son entre 20 ºC y 35 ºC.

El modo con el que los mosquitos localizan a su presa está basado en su sentido del olfato, localizado en las antenas (probablemente, el sentido del olfato es el más importante en los insectos). Los mosquitos son, por tanto, atraídos por el olor corporal de los animales de los que obtienen la sangre. Las emanaciones de sudor, aliento y bacterias de un animal contienen una gran cantidad de compuestos volátiles que los mosquitos pueden detectar. En la piel humana, por ejemplo, se han identificado alrededor de 350 productos químicos diferentes, responsables del olor. Estos olores provienen de las comunidades de bacterias que viven en nuestra piel y son parte de la microbiota. Como la microbiota varía de persona a persona, el olor que detectan es diferente y esto hace que unas personas sean más atractivas para los mosquitos que otras. Incluso se ha sugerido que la infección con el parásito de la malaria, el Plasmodium, aumenta la producción de determinadas sustancias químicas volátiles que actúan como atrayente para los mosquitos. De esta manera, el Plasmodium parece estar atrayendo a los mosquitos, lo que favorecería la propagación del parásito. Se ha demostrado también que los mosquitos son capaces de detectar el dióxido de carbono que expiran los vertebrados, y también el calor y la humedad que desprenden. Algunos mosquitos pueden detectar cambios en la concentración de dióxido de carbono de tan solo un 0,01 por ciento. Las mujeres en las últimas etapas del embarazo exhalan alrededor de un 21 por ciento más de dióxido de carbono en cada respiración, lo que significa que las mujeres embarazadas pueden atraer el doble de Anopheles gambiae, de ahí el mayor riesgo de las mujeres gestantes para contraer la malaria. Muchos mosquitos tienen también una fuerte atracción por la luz (fototropismo positivo), lo que facilita que entren a las habitaciones iluminadas para alimentarse. Hay mosquitos que se alimentan de sangre de cualquier animal, pero otros son mucho más selectivos. Por ejemplo, las antenas de Anopheles gambiae detectan aquellas sustancias químicas que están más estrechamente ligadas a los humanos, lo que explica por qué somos su especie preferida y por qué este mosquito es un vector muy eficiente para transmitir la malaria. No hay muchas evidencias de que la dieta de una persona pueda alterar su atractivo para los mosquitos. Sin embargo, un curioso estudio sugiere que aquellos que bebían un litro de cerveza atraían más mosquitos de la malaria que los que bebían un litro de agua. Quizá ingerir alcohol provoca cambios en el aliento y en olores volátiles que son más atractivos para Anopheles gambiae.

En muchas ocasiones, el control de los mosquitos es la única forma factible de prevenir las enfermedades que transmiten. Tradicionalmente, se ha combatido a los mosquitos tanto en su fase larvaria como en estado adulto, desecando zonas inundables o tratando con insecticidas sus focos de cría y lugares de reposo. Estas actuaciones han generado a menudo otros efectos secundarios ambientales más o menos graves: riesgos para la salud humana, la creciente resistencia a los insecticidas y el impacto negativo en el medio ambiente y en otros organismos beneficiosos. Por eso, el control biológico ha sido un método prometedor para superar los efectos negativos del uso de insecticidas químicos.

El control biológico se basa en el uso de los enemigos naturales de los mosquitos para minimizar sus poblaciones o incluso erradicarlas, como bacterias, hongos, peces e incluso los mismos mosquitos. A nivel mundial, el insecticida microbiano más utilizado es el preparado de la bacteria Bacillus thuringiensis. Se trata del patógeno más eficiente, ya que es muy fácil producirlo en masa, tiene un alto nivel de seguridad para el ser humano y el medio ambiente, y además es activo contra una amplia gama de insectos. Bacillus thuringiensis posee una proteína cristalina adherida a la espora y que no es tóxica hasta que llega al intestino del insecto, donde se activa y se vuelve tóxica debido al alto pH en el intestino (como el pH del estómago humano es ácido —con bajo pH—, esta proteína no se vuelve tóxica para nosotros).

Otras bacterias productoras de toxinas con acción insecticida son Bacillus sphaericus y Streptomyces avermitilis. También es interesante para el control biológico la bacteria Wolbachia, que vive de forma natural en el 70 por ciento de los insectos del planeta e infecta a las gónadas y se transmite de generación en generación a través de los huevos del insecto. Esta bacteria no infecta ni a los animales ni al ser humano, y se ha comprobado que puede ser útil para controlar las enfermedades transmitidas por mosquitos, ya que las hembras de mosquitos no pueden reproducirse con machos infectados por esta bacteria. Además, los mosquitos infectados con ciertas cepas de Wolbachia viven menos. Por ejemplo, esta bacteria impide que el mosquito Aedes aegypti pueda transmitir virus como el dengue, el zika y el chikungunya. Por ello, hay numerosos proyectos para introducir en la naturaleza poblaciones de mosquitos Aedes aegypti portadores de Wolbachia, a fin de que estos se apareen entre sí y la bacteria se transmita de generación en generación, hasta que toda la población de mosquitos porte la bacteria y sea incapaz de transmitir esas enfermedades.

Para el biocontrol de mosquitos también se han utilizado hongos; virus, como los baculovirus (Baculoviridae), que son patógenos para insectos; y peces, como la gambusia (Gambusia affinis), un pequeño pez originario de América del Norte y capaz de ingerir hasta cien larvas de mosquito al día, por lo que se ha introducido en todo el mundo para intentar controlar las poblaciones de mosquitos.

Asimismo, para la lucha biológica se han empleado también especies concretas de mosquitos, como Toxorhynchites speciosus, que es un mosquito gigante, con un tamaño hasta cuatro veces mayor que otras especies. No es hematófago, no pica y se alimenta exclusivamente de azúcares vegetales, aunque para adquirir suficientes reservas de proteína con el fin de desarrollar sus larvas, también se alimenta de larvas de otros mosquitos. Por ello, han sido cultivadas y distribuidas las larvas de Toxorhynchites como una forma efectiva de biocontrol de otras especies de mosquitos transmisores de enfermedades.

LAS ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS SON EXCLUSIVAMENTE ZOONOSIS

Las garrapatas son ectoparásitos que se alimentan de sangre de humanos y otros vertebrados. Tienen una distribución mundial. A diferencia de los mosquitos, las garrapatas poseen la capacidad de resistir en condiciones climáticas extremas.

Existen cerca de novecientas especies de garrapatas pertenecientes a tres familias: Ixodidae (garrapatas duras, con más de setecientas especies), Argasidae (garrapatas blandas, con doscientas especies) y Nuttalliellidae (de la que hay descrita solo una especie). Se estima que aproximadamente el 10 por ciento son vectores de microorganismos patógenos: muchos virus que causan encefalitis y fiebres hemorrágicas (como la de Crimea-Congo) y bacterias que causan enfermedades como el tifus, la fiebre Q, la tularemia o la enfermedad de Lyme. También pueden producir reacciones de hipersensibilidad en la zona de la picadura e incluso reacciones sistémicas de tipo anafiláctico o parálisis neurotóxica mediante la inoculación de neurotoxinas.

Las garrapatas blandas transmiten menos patógenos humanos, probablemente debido a que dedican muy poco tiempo para alimentarse (desde minutos a horas) y a que habitan en lugares de difícil acceso, como cuevas, nidos o madrigueras. Por el contrario, las garrapatas duras pueden alimentarse de un huésped durante varios días y se encuentran incluso en áreas urbanas y suburbanas. Por ello, es más frecuente la infección humana a través de este tipo de garrapatas.

En la península ibérica existen cinco géneros de garrapatas que pican a humanos: Ixodes, Dermacentor, Rhipicephalus, Haemaphysalis e Hyalomma. Su ciclo biológico es complejo e incluye cuatro etapas: huevo, larva, ninfa y forma adulta. A diferencia de los mosquitos, tanto los machos como las hembras requieren sangre para su alimentación. Además, así como los mosquitos ingieren sangre en segundos, las garrapatas pueden estar alimentándose durante varios días. Para ello utilizan los quelíceros, unas mandíbulas a modo de colmillos o pinzas que forman parte de su aparato bucal y que les permiten cortar la epidermis y la dermis del hospedador. Esta lesión favorece que la garrapata pueda alimentarse de sangre durante horas o incluso días, facilitando así la transmisión de virus y bacterias.

En la mayoría de las especies de garrapatas, cada una de las formas activas (larva, ninfa y adulto) se alimentan de diferentes tipos de vertebrados. Por ejemplo, es frecuente que las formas inmaduras (larvas y ninfas) se alimenten de sangre de pequeños animales como pájaros o roedores, mientras que los adultos se alimentan de grandes carnívoros y ungulados. Habitualmente, las garrapatas se encuentran en la vegetación, esperando a que pase un animal para alimentarse de él. Algunas garrapatas tienen un alto grado de preferencia por una especie hospedadora particular. Sin embargo, no se conocen garrapatas que requieran estrictamente de los humanos para completar su ciclo de vida. En consecuencia, las enfermedades transmitidas por garrapatas son exclusivamente zoonóticas. Los patógenos dependen de los animales para completar su ciclo de vida, mientras que los humanos son solo hospedadores accidentales. Dependiendo de la zona climática, las garrapatas pueden llevar a cabo todas las etapas de su desarrollo en un año o, en las regiones más frías, puede necesitar entre tres y cuatro años. Esto hace que algunas garrapatas, una vez infectadas, se conviertan en portadores de patógenos de por vida.

LAS AVES TAMBIÉN TRANSMITEN ENFERMEDADES

No compartimos muchos microorganismos patógenos con las aves, quizá por la gran distancia evolutiva que nos separa. Por ejemplo, de la gran variedad de virus que pueden infectar a las aves, tan solo unos pocos son claramente zoonóticos. Los más importantes son los virus de la gripe aviar, de los que ya hemos hablado en un capítulo anterior. Pero existen, además, dos grupos de virus zoonóticos que tienen como reservorio a las aves: la familia Flaviviridae, género Flavivirus, y la familia Togaviridae, género Alphavirus. De ellos se hablará en el capítulo dedicado a los arbovirus.

Las garrapatas no vuelan ni migran, pero una forma de distribuirse es viajar a través de las aves. Se sabe que varias especies de garrapatas parasitan a las aves y estas aves pueden dispersarlas a largas distancias. Como hemos visto, varios microorganismos patógenos humanos son transmitidos por garrapatas. Algunos de estos microorganismos desarrollan su ciclo biológico entre garrapatas y aves, de forma que el microorganismo puede pasar a través de la sangre de la garrapata al ave, y viceversa. Más de tres mil millones de aves de más de trescientas especies distintas migran todos los años de África a Europa, y viceversa. España, en concreto, recibe cada año a unas ochenta especies de aves, que suelen preferir paisajes agrícolas para su descanso y reproducción. Todas estas especies comienzan su migración en África, en áreas endémicas de garrapatas, e introducen así al artrópodo en otras zonas donde es posible que infecten a poblaciones animales y quedarse de forma permanente. Así, durante sus vuelos, las aves pueden actuar como vehículos para la propagación geográfica de garrapatas cargadas de diferentes tipos de patógenos humanos.

En Europa se han detectado varios microorganismos patógenos que se transmiten en este ciclo entre aves y garrapatas, y que en algunos casos pueden acabar infectando a personas: por ejemplo, las bacterias Borrelia, Rickettsia y Babesia, y virus que causan encefalitis o fiebres hemorrágicas, como el virus de Crimea-Congo, entre otros. Durante la migración, la mayoría de las aves divide el viaje en varias etapas a lo largo de la ruta, y esas escalas son oportunidades para que nuevas garrapatas se adhieran al animal y otras se desprendan, lo que facilita que los patógenos encuentren nuevos hospedadores y continúe la transmisión.

Como vemos, para el control de muchas enfermedades infecciosas humanas y de interés veterinario, es fundamental conocer la biología de los vectores y controlar los patógenos que transmiten.

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Arbovirus: los virus transmitidos por artrópodos

La palabra «arbovirus» hace referencia a un grupo de virus que son transmitidos por artrópodos hematófagos. La mayoría de las infecciones humanas causadas por arbovirus (denominadas arbovirosis) son asintomáticas. Sin embargo, en algunos casos la infección provoca una enfermedad severa que cursa con encefalitis o fiebre hemorrágica que pueden causar graves secuelas o incluso la muerte. La mayoría de los arbovirus son zoonóticos, es decir, infectan también a los animales. Algunos pueden causar brotes de mortalidad en sus hospedadores animales (por ejemplo, el virus del Nilo Occidental en aves y caballos), mientras que otros dan lugar a infecciones totalmente asintomáticas, como el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en rumiantes silvestres y domésticos.

Como acabamos de ver, los vectores que transmiten estos virus son principalmente mosquitos y garrapatas, aunque también pueden estar implicados otros artrópodos como pulgas o flebótomos. Estos vectores son muy abundantes en regiones tropicales y subtropicales, pero en las últimas décadas su distribución geográfica y la frecuencia y magnitud de las epidemias causadas por arbovirus han aumentado de forma alarmante en todo el mundo. Por ejemplo, en el África subsahariana las arbovirosis pronto superarán a la malaria como el problema más acuciante de salud pública. El dengue, que era endémico en solo nueve países en la década de los sesenta, ahora mismo ya afecta a más de cien países, causando 390 millones de infecciones al año, lo que supone un aumento de ocho veces el número de infecciones notificadas hace veinte años.

En Europa, el cambio climático, la urbanización y la movilidad internacional también han favorecido enormemente la emergencia de arbovirus exóticos, así como la expansión geográfica de arbovirus endémicos. En los últimos cuarenta años, cinco especies de mosquitos invasores se han establecido en territorio europeo y esto ha propiciado la aparición de las primeras transmisiones locales de virus que hasta hace poco nos parecían exóticos y lejanos como el chikungunya, el dengue o el zika. Además, otros arbovirus que ya eran endémicos en Europa han incrementado su distribución geográfica de forma muy llamativa, provocando brotes en animales y en personas, en áreas donde nunca antes se habían identificado. Así ha ocurrido, por ejemplo, con el virus del Nilo Occidental, que cada vez se detecta en latitudes más norteñas, como Países Bajos, el norte de Alemania o Moscú.

Instituciones sanitarias internacionales como la Organización Mundial de la Salud o el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) han alertado de la situación preocupante de las infecciones causadas por arbovirus, y están promoviendo con diversas iniciativas el fortalecimiento de las actividades de vigilancia y preparación para hacer frente a este gran reto sanitario. La concienciación sobre la importancia de las arbovirosis es fundamental no solo entre los profesionales médicos y veterinarios, sino que la sociedad en general debe estar bien informada y concienciada de los riesgos que implican. Su papel es crucial en la prevención y la lucha frente a estas enfermedades y frente a los vectores que las transmiten.

En este capítulo revisaremos las arbovirosis más importantes tanto por su capacidad patogénica en humanos y animales como por su amplia y creciente distribución geográfica. La mayoría de ellas son transmitidas por mosquitos, tanto del género Aedes (fiebre amarilla, dengue, chikungunya y zika) como del género Culex (virus del Nilo Occidental). A continuación, abordaremos el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, que se propaga a través de otro tipo de vector: las garrapatas. De forma más sucinta, se describirán otras arbovirosis de menor incidencia, para finalizar con una sección donde se explicará la importancia de incorporar la entomología en la estrategia One Health.

FIEBRE AMARILLA, LA PRIMERA ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR MOSQUITOS

El virus de la fiebre amarilla es el virus prototípico del género Flavivirus, perteneciente a la familia Flaviviridae. De hecho, flavi proviene de flavus, «amarillo» en latín, que hace referencia a uno de los síntomas más característicos de la infección, el color amarillento de la piel (ictericia).

Parece que el origen del virus está en África, donde circulaba en primates, y desde allí acabó llegando a América por el comercio de esclavos. El primer brote del continente se produjo en Barbados en 1647, y ya en 1668 se detectó en la ciudad de Nueva York. En los siglos XVIII y XIX se produjeron grandes epidemias de fiebre amarilla, que afectaron muy severamente a la economía y al desarrollo de las regiones afectadas, diezmando a la población. En algunos casos influyeron de forma relevante en determinados hechos históricos, como las campañas militares que tuvieron lugar en Haití en 1802, donde murió la mitad del ejército de Napoleón, o la Guerra de Cuba en 1868, cuando unos treinta mil soldados sucumbieron a la enfermedad.

Fue precisamente en Cuba donde el médico Carlos Finlay, junto con el estadounidense Walter Reed, demostraron a principios de 1900 que el contagio de la fiebre amarilla se producía por la picadura de un mosquito. De hecho, fue la primera enfermedad en la que se confirmó el papel de los mosquitos como transmisores. Este hallazgo resultó crucial para poder llegar a la erradicación de la enfermedad en determinados territorios, como ocurrió en Cuba en 1909.

Actualmente, el virus es endémico en 47 países de áreas tropicales de África y América del Sur. Se calcula que cada año se producen unos doscientos mil casos de fiebre amarilla en el mundo, de los que fallecen unos treinta mil. Curiosamente, a diferencia de lo que ocurre con el dengue, el zika o el chikungunya, la fiebre amarilla no está presente en Asia.

Según la Organización Mundial de la Salud, en el caso de la fiebre amarilla podemos distinguir tres ciclos de transmisión:

1) Ciclo selvático: se produce en las selvas tropicales, donde el virus se mantiene en circulación infectando a primates. En este caso los mosquitos vectores son de los géneros Aedes, Haemagogus y Sabethes. Esporádicamente, los humanos pueden infectarse cuando acceden a la selva.

2) Ciclo urbano: se produce cuando personas infectadas introducen el virus en zonas muy pobladas con grandes densidades de mosquitos Aedes aegypti. Este ciclo suele dar lugar a brotes muy explosivos, sobre todo si la población tiene escasa o nula inmunidad frente al virus, tal como ocurrió en los grandes brotes de Luanda (Angola) y Kinsasa (República Democrática del Congo) en 2016.

3) Ciclo intermedio: se suele producir en pueblos cercanos a las selvas tropicales, donde mosquitos semidomésticos del género Aedes —presentes en la selva, pero también en zonas más habitadas— infectan tanto a monos como a personas.

Gran parte de las infecciones de fiebre amarilla son asintomáticas. En el caso de que aparezca algún síntoma, lo más frecuente es fiebre, dolor de espalda, cefaleas, pérdida de apetito, fotofobia y náuseas. También es bastante característico que haya una disminución de la frecuencia cardiaca. Normalmente, los síntomas duran tres o cuatro días. Una vez recuperados, hay un 15 por ciento de pacientes que progresan rápidamente a una fase tóxica más severa con fiebre alta y fallo hepático, que provoca la aparición de ictericia y una orina de color oscuro. También puede haber dolor abdominal, vómitos y sangrados. Al fallo hepático pueden seguirle fallo renal, encefalitis y alteraciones cardiacas. Alrededor de un tercio de los enfermos que desarrollan esta fase tóxica acaba muriendo entre siete y diez días más tarde.

El diagnóstico de la fiebre amarilla en las fases tempranas es difícil porque los síntomas inespecíficos que aparecen se pueden dar también con otras arbovirosis. En esta fase inicial se recomienda realizar PCR en sangre para identificar el patógeno implicado. En la fase tóxica, la enfermedad puede llegar a confundirse con hepatitis víricas, paludismo grave, dengue hemorrágico, etc. En este caso lo mejor es realizar pruebas serológicas que nos permitan detectar los anticuerpos específicos de fiebre amarilla.

No existen antivirales para la fiebre amarilla, por lo que el tratamiento se limita a controlar los síntomas. Afortunadamente, se dispone de una vacuna eficaz, segura y asequible que ha sido clave en los programas de prevención, ya que una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad para toda la vida. En zonas endémicas se recomienda vacunar a los niños a partir de los nueve meses de edad. Es necesario que al menos el 80 por ciento de la población esté vacunada para cortar la cadena de transmisión. En el caso de viajeros, deben vacunarse al menos diez días antes de iniciar el viaje.

Para controlar los brotes de fiebre amarilla es fundamental que la enfermedad se detecte de forma rápida con el fin de que se puedan establecer campañas de vacunación de emergencia que protejan a la población. Sin embargo, sigue habiendo miles de casos que no se diagnostican correctamente y, por tanto, no se notifican. Según la Organización Mundial de la Salud, los casos reales de fiebre amarilla son entre 10 y 250 veces más que los contabilizados oficialmente.

DENGUE, CASI LA MITAD DE LA POBLACIÓN MUNDIAL ESTÁ EN RIESGO

El dengue es la arbovirosis más relevante, tanto por su extensión geográfica como por el número de personas infectadas cada año. La mayoría de las infecciones por dengue son asintomáticas o producen síntomas leves que no suelen requerir de atención hospitalaria, por lo que cada año millones de casos de esta enfermedad no son notificados. Según la Organización Mundial de la Salud, casi la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer dengue. Anualmente se producen 96 millones de casos con sintomatología clínica, de los que acaban falleciendo alrededor de cuarenta mil personas. Sin embargo, el número total de infecciones sería mucho mayor, hasta alcanzar los 390 millones en todo el mundo.

El virus causante del dengue es un flavivirus transmitido por el mosquito Aedes aegypti, aunque pueden también actuar como vectores secundarios otros mosquitos del género Aedes, como A. albopictus (mosquito tigre). En algunos casos poco frecuentes el virus puede transmitirse de la madre al feto durante el embarazo, a través de transfusiones de sangre y hemoderivados o trasplante de órganos.

Existen cuatro serotipos de dengue (DENV1 a DENV4), pero los más frecuentes son el 1 y el 2. En realidad, es como si se tratara de cuatro patógenos diferentes, porque no existe protección cruzada permanente. Si te infectas con un serotipo, los anticuerpos producidos no solo no te protegen frente a la infección provocada por otro serotipo, sino que pueden llegar a causar más daño. Esta característica del dengue, llamada «potenciación de la infección dependiente de anticuerpos» (o ADE, por sus siglas en inglés), tiene importantes implicaciones para el diseño, desarrollo e implementación de vacunas.

El virus del dengue tiene origen zoonótico. Los cuatro serotipos que conocemos actualmente emergieron de forma independiente a partir de serotipos ancestrales del virus que circulaban entre primates en lo que se llama «ciclo selvático» (primate-mosquito-primate). Cuando en estas zonas se establecieron poblaciones humanas suficientemente densas, el virus consiguió adaptarse a un ciclo de transmisión urbano, manteniéndose en circulación entre personas sin necesidad de ningún hospedador animal. En la actualidad, el ciclo selvático del virus sigue existiendo en algunas zonas del Sudeste Asiático y de África Occidental. En estas regiones el virus se transmite entre diversas especies de monos mediante la picadura de mosquitos arborícolas del género Aedes. El riesgo de que estas cepas selváticas del virus acaben reemergiendo de nuevo en las poblaciones humanas en Asia y África, existe y de hecho ya se han producido casos puntuales de dengue grave de origen selvático en algunos entornos urbanos. Aunque se desconocen muchos de los factores que favorecen este desbordamiento del ciclo selvático al urbano, se sabe que mosquitos como Aedes furcifer tienen un papel clave porque actúan como especies puente entre ambientes selváticos y urbanos.

El dengue es una enfermedad endémica en más de cien países de regiones tropicales y subtropicales de África, América, el Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental, siendo el continente asiático el que sufre el 70 por ciento de las infecciones de todo el mundo. En los últimos años se ha producido un aumento muy importante del número de casos en esas zonas endémicas, así como en nuevas áreas geográficas donde el dengue está causando brotes explosivos. En cuanto a Europa, la transmisión local del virus se notificó por primera vez en Francia y Croacia en 2010, y desde entonces cada año se producen más casos de infecciones autóctonas, ya que el vector A. albopictus está presente y en expansión. El origen de estos brotes se encuentra en los viajeros infectados que vuelven de zonas endémicas con altas cargas de virus en sangre. Cuando las condiciones ambientales son favorables y el vector está presente en la zona, estos viajeros pueden ser el origen de una cadena de transmisión local del virus. El país europeo con más notificaciones de dengue autóctono es Francia, donde ha habido transmisión local del virus todos los años desde 2018, con un gran brote en 2022, con 65 casos. El siguiente país más afectado es España, con catorce casos declarados en 2018, 2019 y 2022, repartidos entre Cataluña, Murcia, Cádiz e Ibiza. Uno de los casos de 2019 en España fue debido a transmisión sexual entre un hombre que había viajado a una zona endémica y su pareja, que no había salido del país. Aunque el contagio vía sexual no es frecuente en esta enfermedad, debe tenerse en cuenta en casos de transmisión endémica en épocas o zonas donde no hay presencia del mosquito vector. Los otros dos países europeos con casos de transmisión local de la enfermedad son Croacia (2010) e Italia (2020).

Aunque la mayoría de los casos de dengue son asintomáticos, alrededor del 25 por ciento de las personas infectadas presentará síntomas como fiebre alta, sarpullido, dolor muscular, dolor de cabeza, náuseas o vómitos. Este cuadro clínico es muy similar al que provocan otros arbovirus como el zika o el chikungunya, lo que complica el diagnóstico, ya que estos virus circulan juntos en muchos países del mundo. Para confirmar qué virus es el causante de esta sintomatología es imprescindible realizar pruebas de laboratorio que detectan el material genético del virus. La detección de anticuerpos puede ser útil también, pero hay que tener en cuenta que se producen reacciones cruzadas entre varios de estos virus (especialmente el dengue y el zika), lo que puede complicar el diagnóstico.

Las personas que se infectan por segunda vez con el virus del dengue tienen mayor riesgo de desarrollar la forma severa de la enfermedad, tal como se indicaba anteriormente. Los síntomas graves (dengue hemorrágico) suelen presentarse una vez que desaparece la fiebre, y consisten en vómitos y dolor abdominal persistentes, debilidad, hemorragias en nariz y encías, etc. Si el cuadro persiste, la infección puede llegar a causar la muerte.

No existe un tratamiento específico para el dengue, más allá del uso de fluidoterapia, analgésicos y antiinflamatorios. Por ello, la detección precoz y la atención médica rápida son fundamentales para reducir las tasas de mortalidad que ocasiona este virus. Actualmente, solo existe una vacuna que protege frente a la enfermedad grave en aquellos pacientes que ya han sufrido una infección previa de dengue y que viven en zonas endémicas. En esta situación, la única forma de prevenir la infección es evitar las picaduras de los mosquitos vectores.

CHIKUNGUNYA, EL VIRUS AFRICANO CON UNA EXPANSIÓN GLOBAL

El virus de chikungunya es un alfavirus que se transmite también por la picadura de mosquitos del género Aedes. El nombre del virus proviene de la lengua makonde que se habla en Tanzania y Mozambique y significa «en postura retorcida», en relación al cuadro clínico que provoca la enfermedad.

La presencia de este virus se restringía históricamente al África subsahariana. Como en el caso del dengue, el virus de chikungunya también se mantenía originalmente en un ciclo selvático donde se transmitía entre primates por la picadura de mosquitos arborícolas del género Aedes. Desde esas zonas selváticas el virus acabó desbordándose a poblaciones humanas que vivían en áreas cercanas, hasta que el patógeno consiguió adaptarse totalmente a una transmisión entre personas mediada por mosquitos que se alimentan de sangre humana, como Aedes aegypti. Además de haberse detectado en primates, el virus y/o sus anticuerpos se han hallado en otros animales, como murciélagos, roedores, anfibios y reptiles, por lo que algunas de estas especies podrían también estar implicadas en la amplificación y transmisión del virus. Disponemos de algunos datos procedentes de infecciones experimentales, pero aún se desconocen muchos aspectos relacionados con la infección natural en hospedadores vertebrados no primates.

El virus de chikungunya es un ejemplo perfecto de arbovirus reemergente que ha sido capaz de expandir enormemente su distribución geográfica en poco tiempo y afectar a poblaciones humanas en territorios nuevos que nunca antes se habían enfrentado a esta enfermedad. Hasta 2004 el virus había provocado casos esporádicos en Asia y África, pero la enfermedad apenas había recibido atención. En ese año se produjo un brote en la costa de Kenia que se extendió rápidamente a varias islas del océano Índico y llegó finalmente a la India, donde provocó una epidemia explosiva en 2006. A partir de ese momento empezó una expansión global que afectó a más de cien países y causó diez millones de casos.

En 2013 el virus de chikungunya llegó a la isla caribeña de San Martín, lo que supuso su primera incursión en América. A partir de entonces se han ido notificando cada vez más casos en el Caribe, América Central y América del Sur y en Estados Unidos. En los últimos años la incidencia del virus ha aumentado de forma muy relevante. En 2022 el número de casos en América se duplicó respecto a 2021, y en los primeros meses de 2023 se han declarado cuatro veces más casos que en el mismo periodo de 2022. En esta región preocupa especialmente el impacto de la enfermedad en Paraguay, con 1.100 casos declarados por cada 100.000 habitantes en 2023, lo que supone una incidencia muy alta si la comparamos con Brasil, que es el siguiente país más afectado, con 14 casos por 100.000 habitantes. Además, en Paraguay la proporción de meningoencefalitis asociadas a la infección ha puesto en alerta a los profesionales médicos porque hasta ahora se consideraba una presentación atípica de la enfermedad. Sin embargo, aún se desconocen las razones que puedan explicar este aumento de casos de enfermedad neurológica.

En Europa también se ha detectado el virus de chikungunya, principalmente en viajeros que volvían desde zonas endémicas, pero también se ha confirmado su transmisión autóctona. El primer brote se declaró en 2007 en Italia con más de doscientas personas afectadas. Diez años más tarde se produjo un segundo brote en el mismo país con un total de cuatrocientos casos. También se ha confirmado la transmisión local del virus en Francia en 2010 y 2014, aunque con una incidencia menor.

Los síntomas más característicos de la enfermedad son la fiebre alta y dolor en las articulaciones. Otros síntomas incluyen náuseas, fatiga, erupción cutánea, dolor de cabeza y dolor muscular. El dolor severo de las articulaciones provoca alteraciones en la marcha, que es lo que dio origen al nombre del virus. En general, este dolor dura entre siete y diez días, pero en el 40 por ciento de los casos puede persistir meses e incluso años, provocando un cuadro similar a la artritis reumatoide. La tasa de mortalidad es muy baja, ya que las complicaciones graves son poco frecuentes; sin embargo, el impacto de la enfermedad en la productividad, la calidad de vida y la salud mental y física puede llegar a ser muy relevante.

A diferencia del dengue, solo se sufre chikungunya una vez porque la inmunidad que se genera tras la infección dura toda la vida. No existe un tratamiento específico, por lo que solo se usan medicamentos que alivien los síntomas. Tampoco hay una vacuna, así que la prevención se limita a tomar medidas para reducir o evitar la picadura de los mosquitos.

LA EMERGENCIA DE SALUD PÚBLICA INTERNACIONAL POR EL VIRUS DEL ZIKA

El virus del Zika se aisló por primera vez en 1947 en macacos Rhesus en Uganda. Estos monos eran animales centinela y formaban parte de un programa de vigilancia para la fiebre amarilla. Los investigadores tomaban muestras periódicamente de estos animales para evaluar la presencia del virus. Pero, curiosamente, en el suero de uno de estos monos acabaron aislando un virus diferente que no se conocía. Le bautizaron como virus del Zika porque así se llamaba el bosque ugandés donde se encontró. Poco tiempo después el virus se detectó también en mosquitos del género Aedes en la misma zona, y unos años más tarde, el virus del Zika se identificó por primera vez en humanos. Por estudios serológicos de detección de anticuerpos se comprobó que el virus circulaba intensamente en poblaciones humanas de áreas tropicales y subtropicales de África, y también en diversos países asiáticos como Malasia, Filipinas e Indonesia.

Como en el caso del dengue y el chikungunya, el virus del Zika también tiene dos ciclos de transmisión. El ciclo selvático, que se produce entre primates por picadura de varias especies de mosquitos del género Aedes, y el ciclo urbano, en el que el virus se transmite entre personas sin que ningún animal actúe como hospedador amplificador.

Aunque el virus circulaba de forma endémica en muchos países africanos y asiáticos entre las décadas de los años sesenta y ochenta, la enfermedad no alcanzó notoriedad pública hasta el brote que se produjo en el año 2007 en la isla de Yap, en Micronesia. En este brote se llegó a infectar el 70 por ciento de los habitantes de la isla, y el 18 por ciento mostró síntomas clínicos. Fue un primer aviso de la capacidad de este virus de viajar a países lejanos y emerger en zonas donde no se le espera. A partir de ahí, la expansión del virus fue imparable, afectando a la Polinesia francesa, Nueva Caledonia, Isla de Pascua y, más recientemente, América.

La llegada del Zika al continente americano supuso la primera detección del virus fuera de sus zonas endémicas en Asia y África. El país más afectado fue Brasil, que sufrió en 2015 un brote masivo de la enfermedad. Aún no se sabe con seguridad cómo se introdujo el virus en este país, aunque se sospecha que pudo ser por la llegada de algún viajero infectado por el virus procedente de Asia. En 2014 hubo muchos viajes internacionales con destino Brasil, tanto por el campeonato mundial de fútbol como por otro de remo, en el que participaron deportistas procedentes de varias islas del Pacífico donde el virus ya circulaba intensamente.

Desde Brasil el virus siguió extendiéndose a otros países del continente americano donde están presentes los mosquitos Aedes, principalmente A. aegypti. Ante la gravedad de la situación, sobre todo por los casos de malformaciones neonatales y problemas neurológicos que ocasionaba la infección, en 2016 la Organización Mundial de la Salud declaró una emergencia de salud pública de importancia internacional. Por fortuna, la incidencia de la enfermedad disminuyó considerablemente a partir de 2017 en todo el mundo. Aun así, la transmisión persiste a bajo nivel en varios países de América y otras regiones endémicas, y, por ejemplo, en 2021 se declararon varios brotes epidémicos en Kerala (India).

Hasta el momento, la transmisión autóctona del virus del Zika se ha detectado en 89 países. En Europa se han notificado, desde 2016, numerosos casos que están asociados a viajeros procedentes de zonas endémicas, pero, por ahora, solo se ha identificado transmisión local del virus en Francia, con tres casos contabilizados en el departamento de Var en 2019.

La mayoría de las infecciones por el virus del Zika son asintomáticas o producen síntomas leves, como erupciones cutáneas, fiebre transitoria, conjuntivitis, dolor muscular y articular, dolor de cabeza y malestar general, que suelen durar entre dos y siete días. Estos síntomas son muy similares a los provocados por otros arbovirus, como el dengue y el chikungunya, o incluso por el virus de la gripe, con el que se confunde a menudo. Por ello, la confirmación de la infección requiere siempre de análisis de laboratorio. Aun así, el diagnóstico también puede ser complicado, principalmente cuando hablamos de detección de anticuerpos, porque, como se explicó antes, hay reacciones cruzadas entre diversos flavivirus y especialmente entre el Zika y el dengue.

Tras la infección, también se pueden producir complicaciones graves, sobre todo en el caso de las mujeres embarazadas. El Zika puede causar microcefalia y otras malformaciones en los recién nacidos, en lo que se denomina «síndrome congénito por virus del Zika», que afecta a entre el 5 y el 15 por ciento de los bebés nacidos de mujeres infectadas, incluso aunque ellas no hayan desarrollado síntomas. Asimismo, la infección puede provocar abortos o partos prematuros.

Otra complicación asociada al virus del Zika es el síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad autoinmune causada por determinadas infecciones virales o bacterianas. El sistema inmune de la persona afectada ataca a las neuronas causando debilidad muscular en brazos y piernas e incluso parálisis. En casos graves, puede afectar a los músculos que controlan la respiración. Generalmente, la recuperación se produce tras varias semanas o meses, aunque algunas personas pueden sufrir daños permanentes.

Como en el caso de los virus anteriores, para el Zika no existe un tratamiento específico. Tampoco disponemos de una vacuna, así que, de nuevo, es fundamental reducir la presencia de los mosquitos vectores, sobre todo Aedes aegypti y, en menor medida, Aedes albopictus. Además del uso de larvicidas e insecticidas, la colaboración ciudadana es esencial para ayudar a los gobiernos locales y a los programas de salud pública a reducir los criaderos de mosquitos, eliminando el agua que se acumula en macetas, neumáticos, etc. En el caso del Zika hay que recordar que también puede haber transmisión sexual, por lo que en zonas endémicas es fundamental usar preservativo. En viajeros que vuelven de países donde circula el virus, se recomienda abstenerse de mantener relaciones sexuales durante tres meses.

EL VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL: UNA AMENAZA EMERGENTE

El virus del Nilo Occidental es otro flavivirus con una distribución mundial. Se aisló por primera vez en 1937 a partir de la sangre de una mujer febril en el distrito de West Nile o Nilo Occidental, en Uganda, y posteriormente de mosquitos, aves y humanos en Egipto, en los años cincuenta. Poco tiempo después se produjeron los primeros brotes en Israel, y en los años sesenta se detectó en Europa, afectando sobre todo a la Camarga francesa. Desde los años noventa los brotes se han ido incrementando en extensión y virulencia, sobre todo en el sur y este de Europa, pero en los últimos años han afectado también a países más norteños en los que nunca se había detectado el virus, como Holanda y Alemania. En 2018 se produjo la mayor epidemia de virus del Nilo Occidental en Europa, con 2.083 casos en humanos, superando así la suma total de casos declarados en los siete años anteriores.

En 1999 el virus llegó por primera vez a América y provocó una gran epidemia en aves, caballos y humanos. Los veterinarios del Zoo de Nueva York fueron los primeros en dar la voz de alarma ante las muertes repentinas de aves, en el verano de 1999. Sin embargo, pasaron unos meses hasta que se empezó a asociar la mortalidad en aves con los casos en humanos. Al principio se pensó que el brote podía deberse al virus de la encefalitis de San Luis, endémico en Estados Unidos, pero finalmente se consiguió identificar el virus del Nilo Occidental como el causante de la epidemia. Este se extendió de forma explosiva por todo el país y para 2004 ya estaba presente en todos los estados y también en México, Canadá y países del Caribe. En total, en Estados Unidos se han contabilizado 55.443 infecciones y 2.683 muertes entre 1999 y 2021. Actualmente, el virus está presente en todos los continentes, salvo en la Antártida.

El virus del Nilo Occidental se mantiene en la naturaleza en un ciclo selvático o rural entre mosquitos (del género Culex, principalmente Culex pipiens) que actúan como vectores y aves silvestres que actúan como reservorios epidemiológicos. Este ciclo, que se produce en áreas naturales con humedales, suele ser silencioso. Sin embargo, determinadas alteraciones climáticas o ambientales pueden provocar un aumento en el número de mosquitos y, por tanto, una mayor circulación del virus. En estos casos, el virus es posible que acabe desbordándose y dé lugar a brotes epidémicos en zonas urbanas. En estas situaciones los mosquitos que portan el virus se alimentan de otros vertebrados además de las aves, como caballos o humanos, pudiendo así transmitirles la enfermedad. Sin embargo, los mamíferos son hospedadores finales o fondo de saco, ya que en su sangre no llega a haber niveles suficientes de virus como para que un mosquito se infecte. Por tanto, ni personas ni caballos transmitirán la enfermedad. El virus sí puede transmitirse a través de transfusiones de sangre o trasplantes de órganos, y, por tanto, en caso de brotes hay que tomar medidas sanitarias para controlar las donaciones de sangre y órganos.

Aproximadamente un 80 por ciento de las infecciones causadas por el virus del Nilo Occidental en humanos son asintomáticas. El 20 por ciento restante suele presentar síntomas inespecíficos, como fiebre, fatiga, náuseas, cefalea, erupciones cutáneas, dolor muscular y debilidad. En uno de cada 150 casos clínicos se desarrolla la forma neuroinvasiva de la enfermedad que provoca meningitis y/o encefalitis. Los síntomas en este caso pueden ir desde desorientación leve hasta ataxia (dificultad para coordinar movimientos), convulsiones y parálisis. Entre un 4 y un 14 por ciento de los casos de encefalitis desembocan en coma o incluso provocan la muerte. Tras la recuperación, algunas personas desarrollan secuelas, como depresión, pérdida de memoria o disfunción motora. Los pacientes de mayor edad y aquellos con problemas de salud preexistentes, como inmunodeficiencias, tienen mayor riesgo de sufrir esta forma grave de enfermedad.

A diferencia de los arbovirus anteriores, el virus del Nilo Occidental puede tener importantes repercusiones a nivel veterinario. De hecho, en caballos, es una enfermedad de declaración obligatoria a la Organización Mundial de Sanidad Animal. Cuando el virus infecta a un caballo, en la mayoría de los casos no aparecen signos clínicos evidentes. Aproximadamente un 20 por ciento desarrolla síntomas leves, principalmente ataxia. Entre el 1 y el 10 por ciento sufre una enfermedad neuroinvasiva grave, con síntomas como letargia, parálisis parcial, dificultad para deglutir, trastornos de la visión y convulsiones. En estos casos, la tasa de mortalidad es de alrededor de un 33 por ciento. De los caballos que se recuperan, un 40 por ciento puede sufrir secuelas, como alteraciones de la marcha y del comportamiento, hasta seis meses después del diagnóstico.

En las aves el cuadro clínico es muy variable, dependiendo sobre todo de la especie, pero también de la cepa del virus. Muchas especies son resistentes a la enfermedad, como, por ejemplo, pollos y pavos; mientras que otras, como gansos, córvidos y algunas rapaces, son altamente susceptibles y sufren tasas de mortalidad elevadas. En estas especies puede producirse una muerte muy rápida sin que se desarrollen signos clínicos. En algunos casos la enfermedad aparece de forma más progresiva y las aves sufren síntomas neurológicos, como depresión, ataxia, temblores y movimientos en círculos. El virus se ha detectado en otras especies de vertebrados, como mamíferos, reptiles y anfibios, pero la mayoría —excepto humanos y caballos— son resistentes y no desarrollan la enfermedad.

En la actualidad existe una vacuna veterinaria contra el virus del Nilo Occidental para su uso en caballos, pero no disponemos de ninguna vacuna autorizada para las personas.

El virus del Nilo Occidental es un ejemplo paradigmático de patógeno que necesita de un abordaje multidisciplinar o One Health para su prevención y control. La colaboración entre entomólogos, veterinarios, biólogos y médicos es absolutamente fundamental para detectar con rapidez la presencia del virus y poder tomar medidas que minimicen el impacto sanitario de los brotes. Numerosos estudios han confirmado que varias semanas antes de que se produzca un brote en humanos, el virus se puede detectar en mosquitos y, poco después, también en aves y caballos. Por tanto, la vigilancia entomológica y veterinaria tiene un papel crucial como señal de alerta temprana de la presencia del virus en una determinada zona.

EL VIRUS DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA DE CRIMEA-CONGO YA ESTÁ EN ESPAÑA

El virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo es un arbovirus perteneciente a la familia Bunyaviridae que se transmite por garrapatas del género Hyalomma y que puede infectar tanto a humanos como a animales, incluyendo mamíferos y aves. Su nombre deriva de las dos regiones en las que se detectó por primera vez. Por un lado, en la península de Crimea en 1945, donde causó un brote de enfermedad hemorrágica que afectó a doscientos militares soviéticos. Por otro lado, en 1956 y a 7.000 km de distancia, varios pacientes de la República Democrática del Congo y de Uganda sufrieron una enfermedad similar. Diez años más tarde se confirmó que los virus causantes de los dos brotes eran en realidad el mismo, así que se decidió incluir ambos orígenes para finalmente conformar el curioso nombre de este virus.

El virus de Crimea-Congo es el virus transmitido por garrapatas con una distribución geográfica más extensa. Es endémico en gran parte de África, Asia, este de Europa y Oriente Próximo. Se calcula que cada año se producen entre diez mil y quince mil infecciones, de las cuales unas quinientas son mortales. Hasta hace pocos años el virus nunca se había detectado en Europa Occidental, con la excepción de algunos casos importados en viajeros. Sin embargo, en 2010 el virus de Crimea-Congo se identificó inesperadamente en garrapatas en el suroeste de España, y en 2013 se produjeron los primeros casos humanos en el país. Desde entonces se han confirmado doce infecciones, de las cuales cuatro han sido mortales.

Actualmente, el virus de Crimea-Congo aparece en la lista de la Organización Mundial de la Salud de las enfermedades emergentes prioritarias por su capacidad de provocar grandes epidemias. Es especialmente preocupante por la gran expansión geográfica de su principal vector, por las altas tasas de mortalidad que provoca y porque no hay vacunas disponibles. Un aspecto importante de este virus es que se trata de un patógeno de nivel 4. Es decir, solo se puede manipular en laboratorios de máximo nivel de biocontención, de los que hay muy pocos en Europa y en todo el mundo. Este hecho complica enormemente la investigación y puede explicar que aún haya algunos aspectos de la epidemiología y patogenia del virus que se desconocen.

Al igual que otros arbovirus zoonóticos, el virus de Crimea-Congo circula de manera silenciosa en un ciclo selvático que incluye diversas especies de vertebrados silvestres y domésticos como hospedadores, y garrapatas del género Hyalomma como vectores, principalmente Hyalomma marginatum. Así, este virus se ha aislado de una gran variedad de animales, como vacas, cabras, ovejas, liebres, erizos, ratones y perros. Asimismo, las aves pueden diseminar el virus a largas distancias, transportando garrapatas infectadas. Sin embargo, ellas son refractarias a la infección, con la curiosa excepción de los avestruces. Esta especie se infecta con facilidad y desarrolla altos niveles de virus en sangre y también anticuerpos. En Sudáfrica se han declarado varios brotes en personas que tenían contacto estrecho con avestruces, sobre todo trabajadores de granjas y mataderos. En los animales la infección suele pasar desapercibida porque no desarrollan signos clínicos, pero, aun así, tienen un importante papel como amplificadores del virus. Es por ello que los datos obtenidos de los programas de vigilancia en animales silvestres y domésticos (basados principalmente en detección de anticuerpos) son fundamentales para evaluar dónde está circulando el virus. Otro punto clave es la vigilancia entomológica, es decir, la búsqueda del patógeno en garrapatas recolectadas de animales y de la vegetación. La información obtenida de estos estudios es crucial para determinar la intensidad de la circulación del virus y para identificar zonas de mayor riesgo donde implementar programas de prevención y control.

La transmisión del virus a las personas se produce principalmente por la picadura de garrapatas, pero también por contacto directo con órganos, sangre y fluidos corporales de animales o personas infectadas. En ambiente hospitalario los contagios entre pacientes y personal sanitario se producen con cierta frecuencia cuando no se toman las medidas de bioseguridad adecuadas. Una vez que se produce el contagio, los síntomas aparecen de forma repentina tras un periodo de incubación que varía en función de la vía de contagio (unos tres días si es por picadura de garrapata, y hasta nueve días si es por contacto con fluidos de un enfermo). Los signos clínicos más frecuentes son fiebre, dolor de cabeza, rigidez de cuello, escozor de ojos y fotofobia. Puede haber también náuseas y diarrea, seguidos de agitación y cambios de humor bruscos. En casos más graves, aparecen los síntomas hemorrágicos: desde pequeñas hemorragias (equimosis) en piel, boca y garganta, hasta grandes hematomas o sangrados por boca, nariz, etc. La tasa de mortalidad en humanos es alta, alrededor de un 30 por ciento. El tratamiento es sintomático, aunque en algunos casos el antiviral ribavirina ha dado buenos resultados. No se dispone de vacuna ni para los animales ni para las personas, así que, una vez más, la prevención se basa en el control del vector, aplicando acaricidas, usando ropa protectora y examinando con cuidado ropa y piel para detectar cuanto antes la presencia de garrapatas. Es especialmente importante que las personas con profesiones de alto riesgo (veterinarios, ganaderos, trabajadores de mataderos, pastores, etc.) apliquen estrictas medidas de protección para reducir el contacto con las garrapatas y con órganos y fluidos de los animales.

OTROS ARBOVIRUS ZOONÓTICOS

En este capítulo hemos abordado los arbovirus zoonóticos de mayor relevancia, tanto por su distribución geográfica, como por su impacto en la salud pública. Sin embargo, la lista de virus zoonóticos transmitidos por vectores es mucho más extensa y merece la pena nombrar alguno de ellos, aunque sea de forma más resumida.

Empezaremos con otros flavivirus que comparten tres aspectos principales con el virus del Nilo Occidental: causan encefalitis en humanos, son transmitidos por mosquitos del género Culex y en su ciclo de transmisión las aves silvestres tienen un papel clave como hospedadores amplificadores. Entre ellos cabe destacar:

1) El virus de la encefalitis japonesa: está presente en Asia y Oceanía, sobre todo en zonas rurales asociadas a campos inundados para el cultivo intensivo de arroz. Además de las aves, los cerdos también se infectan y, de hecho, desempeñan un papel clave en el ciclo de transmisión, ya que actúan como amplificadores del virus. De igual modo, los caballos pueden contagiarse y desarrollar síntomas neurológicos graves. Aunque existen al menos cuatro vacunas eficaces para humanos, la enfermedad provoca cada año 68.000 casos de encefalitis.

2) El virus de la encefalitis de San Luis: está presente principalmente en Estados Unidos, aunque también ha habido casos en Canadá, México y América del Sur. Solo el 1 por ciento de las infecciones da lugar a cuadro clínico, pero en estos casos la encefalitis puede ser grave.

3) El virus del valle de Murray: está presente en Nueva Guinea y en el este de Australia, muy asociado a épocas de abundantes precipitaciones y calor intenso. Las cigüeñas, garzas y cormoranes son sus hospedadores naturales. Las infecciones suelen ser leves, pero pueden darse casos neurológicos severos, sobre todo en niños.

4) El virus usutu: de todos los anteriores, es el más relacionado con el virus del Nilo Occidental, tanto a nivel genético como a nivel epidemiológico, con un ciclo de transmisión muy similar. En 2001 se describió un evento de mortalidad masiva de mirlos (Turdus merula) en Viena (Austria) y se identificó un flavivirus hasta ese momento desconocido en Europa, el virus usutu. Este virus es de origen africano, fue identificado por primera vez en Suazilandia en 1959, en un mosquito de la especie Culex neavei capturado en el río Usutu. Desde entonces se ha detectado en humanos en diversos países del África subsahariana. El virus usutu es un patógeno importante para determinadas especies de aves (mirlos, gorriones, carboneros y petirrojos; algunas rapaces como búhos y lechuzas, o aves migratorias) y se transmite entre ellas a través de mosquitos. La infección en personas es a menudo asintomática, aunque en ocasiones puede causar signos leves, como fiebre o exantema, y muy raramente se puede complicar con trastornos neurológicos graves.

Desde 2001 el virus usutu no ha cesado de expandirse y está ya presente en muchos países del centro y sur de Europa. No se transmite de humano a humano, ni de humano a mosquito, y solo las aves desarrollan niveles suficientes de virus en sangre como para infectar a los mosquitos.

Para finalizar, merece la pena destacar, por su gran impacto en salud humana y en sanidad animal, otro arbovirus zoonótico, en este caso de la misma familia que el virus de Crimea-Congo. Se trata del virus de la fiebre del valle del Rift, que es endémico en África y Oriente Próximo. Se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes y Culex, por contacto directo con sangre y órganos de animales enfermos o por consumo de leche no pasteurizada. Afecta sobre todo a rumiantes, principalmente ovejas y cabras, en los que provoca altas tasas de abortos y mortalidad. La enfermedad puede tener efectos devastadores en la ganadería, afectando gravemente a la economía y a la cadena alimentaria de amplias regiones, y al modo de vida de millones de personas en todo el mundo, sobre todo en países en desarrollo. Los síntomas en humanos varían desde leves (similares a una gripe) hasta muy severos, incluyendo encefalitis y fiebre hemorrágica. Existen vacunas para animales, pero no hay ninguna autorizada para uso humano. Los brotes en animales se producen antes de los casos humanos, por lo que, una vez más, los programas de vigilancia activa en el ganado son esenciales para detectar rápidamente el virus y que las autoridades de salud pública tengan tiempo de establecer medidas adecuadas que eviten el contagio a las personas.

LA IMPORTANCIA DE ESTUDIAR LOS INSECTOS EN LA ESTRATEGIA ONE HEALTH

Ya se ha comentado que para conocer de forma completa la epidemiología de los arbovirus, así como para tomar medidas eficaces de control y prevención, es indispensable dedicar esfuerzo y recursos al estudio de sus vectores, principalmente mosquitos y garrapatas. La incorporación de los profesionales de la entomología (el estudio de los insectos de importancia médica y veterinaria) a la estrategia One Health es fundamental, porque solo así podremos llevar a cabo un abordaje realmente completo y eficaz que tenga en cuenta todos los factores de la ecuación (medicina animal, medicina humana, vectores y medio ambiente).

Aquí destacamos algunas de las razones por las que es fundamental incorporar la entomología en la estrategia multisectorial de control de los arbovirus:

• Evaluación de riesgos: el estudio de los vectores proporciona información imprescindible para realizar análisis de riesgo efectivos. Con el fin de evaluar qué enfermedad tiene mayor riesgo de emergencia y transmisión en una determinada área, es crucial conocer qué especies de vectores competentes están presentes, de qué animales se alimentan, cuál es su ciclo de vida, sus requerimientos climáticos y ambientales, etc.

• Alerta temprana: la vigilancia entomológica actúa como alerta temprana de la circulación de un determinado arbovirus antes de que se produzca el primer caso en humanos y/o animales. Este aviso anticipado permite a las autoridades veterinarias y de salud pública tomar medidas de prevención que minimicen el impacto de la enfermedad.

• Determinación de vectores implicados en un brote: cuando aparece un arbovirus en un nuevo territorio, es imprescindible confirmar qué especies de mosquitos o garrapatas están transmitiendo el virus localmente. Solo así se podrán adaptar las estrategias de control a la situación concreta de esa zona.

• Identificación de la cepa de virus circulante: en algunos casos, la detección del virus en los vectores es una forma muy efectiva de identificar y caracterizar el patógeno. Esto es especialmente útil con aquellos virus que son muy difíciles de detectar en la sangre de los hospedadores vertebrados porque desarrollan viremias bajas y de corta duración. Esto ocurre, por ejemplo, con el virus del Nilo Occidental, que es detectable en la sangre de aves, caballos y humanos solo durante unos pocos días (menos de una semana) tras la infección.

• Optimización de las campañas de control vectorial: para poder aplicar insecticidas que consigan reducir o anular la presencia de vectores adultos y larvas, es imprescindible conocer las dinámicas espaciales y temporales de los vectores y así establecer dónde y cuándo es más útil y rentable actuar. Esta información es también clave cuando necesitamos involucrar a la ciudadanía para que, por ejemplo, eliminen puntos de cría de mosquitos en sus viviendas (macetas, piscinas, neumáticos, etc.).

• Seguimiento de la resistencia a insecticidas: la mayoría de los programas de control de vectores se basan en el uso de insecticidas, y sabemos que, con el tiempo, los artrópodos vectores pueden acabar desarrollando resistencias que disminuyan o anulen la efectividad de estos productos químicos. Por ello, es fundamental que los entomólogos evalúen periódicamente la susceptibilidad de los vectores de interés a los insecticidas en uso.

• Evaluación de la eficacia de las campañas de control vectorial: tras la aplicación de un programa de control de vectores, es crucial desarrollar tareas de vigilancia entomológica diseñadas específicamente para evaluar en qué medida han sido eficaces las acciones llevadas a cabo y si pueden mejorarse. Estas evaluaciones son diseñadas por los entomólogos antes de iniciar las campañas de control vectorial, y en ellas se establecen unos índices de presencia de adultos y/o larvas que permiten evaluar de forma objetiva la eficacia de las medidas de control.

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Zoonosis inversas:

del ser humano a los animales

Como hemos estado viendo a lo largo de este libro, cada vez somos más conscientes del riesgo que suponen para la salud pública las enfermedades que los animales pueden transmitir a los humanos, lo que conocemos como «antropozoonosis» o, más generalmente, como «zoonosis». Sin embargo, las personas también podemos ser fuente de patógenos para el mundo animal. Esta transmisión inversa se denomina «zooantroponosis» o «zoonosis inversa» (spillback, en inglés). Históricamente, se ha prestado poca atención a este tipo de contagios desde los humanos a los animales. De las cuatro rutas posibles de transmisión de enfermedades zoonóticas, es decir, animal-humano, animal-animal, humano-humano y humano-animal, la última es con diferencia la menos estudiada. En gran parte se debe a nuestra visión antropocéntrica de la salud, en la que tendemos a considerar a los humanos como víctimas del contagio, pero nunca como origen.

Sin embargo, la pandemia de la COVID-19 nos ha abierto los ojos ante esta realidad, ya que hemos sido testigos directos de cómo las personas contagiábamos a diversas especies de animales y, en algunos casos concretos, cómo estos animales nos podían transmitir de vuelta el virus. Aun así, hay muchos aspectos de las zoonosis inversas que desconocemos por diversos factores. El principal es que resulta difícil evaluar con qué frecuencia y qué consecuencias puede tener un contagio humano-animal, salvo que el patógeno en cuestión cause enfermedad grave o mortalidad en las poblaciones de animales. Esto se complica aún más si hablamos de fauna silvestre, que obviamente es mucho más difícil de detectar y muestrear que las mascotas o los animales de ganadería. Es por ello que la mayoría de los casos de zoonosis inversas descritos en la literatura afectan a animales domésticos o animales salvajes mantenidos en cautividad, sobre todo en zoológicos. En estos casos la interacción humano-animal es más estrecha y el seguimiento de los animales, mucho más intenso que en libertad. En este capítulo analizaremos en detalle los casos de zoonosis inversa causados por el SARS-CoV-2, pero también repasaremos otros ejemplos anteriores en los que los humanos hemos actuado como transmisores de enfermedades.

LOS RIESGOS DE LAS ZOONOSIS INVERSAS

Existen dos riesgos principales cuando un animal (o una población) contrae una enfermedad de origen humano. El primero es que el agente en cuestión puede ser altamente patógeno para esa especie, causando sintomatología grave o incluso la muerte; el segundo es que la especie receptora acabe convirtiéndose en un reservorio de la enfermedad, lo cual puede tener consecuencias nefastas para nuestra salud, puesto que el patógeno se mantendría en circulación en estas poblaciones, desde donde podría saltar de nuevo a los humanos. Esta situación supone una barrera importante para el control o erradicación de una enfermedad, ya que las intervenciones de salud pública (confinamientos, vacunaciones, etc.) centradas únicamente en las personas no serían útiles porque el patógeno seguiría circulando en animales. En estos casos los programas de prevención y control se complican —especialmente, si hablamos de reservorios silvestres— y obligan a aplicar una estrategia One Health que aborde todos los sectores implicados en el mantenimiento y transmisión de la enfermedad.

UN PATÓGENO HUMANO PUEDE CAUSAR ENFERMEDAD GRAVE EN LOS ANIMALES

No es infrecuente que un patógeno sea muy virulento cuando infecta a una especie nueva con la que nunca antes había estado en contacto. Si una población animal vulnerable se expone a determinados patógenos humanos, el impacto en conservación puede llegar a ser severo. Si hablamos de fauna silvestre, el 63 por ciento de los casos de zoonosis inversas que se han documentado han estado asociados con sintomatología grave y mortalidad. De ellos, más del 80 por ciento eran animales salvajes mantenidos en cautividad o en contacto frecuente con turistas, lo que obviamente aumenta la tasa de contacto humano-animal.

Las poblaciones silvestres de primates, que cada vez están más en contacto con seres humanos, son uno de los grupos que más han sufrido históricamente las zoonosis inversas. Bacterias, protozoos, parásitos y virus han conseguido superar la barrera de especie y transmitirse de las personas a diversas especies de primates. Existen numerosos ejemplos de este tipo de contagios con nefastas consecuencias: el virus de la polio que causó parálisis y muerte en chimpancés en Beni, Zaire y Tanzania; el virus del sarampión transmitido a gorilas en Ruanda; o el parásito causante de la sarna (Sarcoptes scabei) y el protozoo Giardia duodenalis de origen humano detectados en gorilas enfermos en Uganda. Sin embargo, son los patógenos respiratorios humanos los que han causado los brotes más importantes en poblaciones silvestres de primates, como el brote de metapneumovirus en chimpancés en Tanzania y Uganda que provocó tasas de mortalidad de hasta el 12 por ciento. Otros virus respiratorios humanos han causado brotes graves, como el rinovirus C y el virus respiratorio sincitial, que en combinación con bacterias oportunistas como Streptococcus pneumoniae han provocado graves cuadros de bronconeumonía en gorilas de montaña y bonobos en diversos países africanos. Muchos de estos brotes se produjeron en momentos concretos del año que coinciden con el pico de máxima afluencia de turistas en los parques nacionales, donde viven estas poblaciones vulnerables.

Además de los primates, otras especies silvestres, como elefantes, carnívoros, aves y murciélagos, han sufrido también la infección de patógenos humanos, con gran impacto en su salud. El principal agente implicado en estos casos fue Mycobacterium tuberculosis, que originó el 25 por ciento de los brotes de zoonosis inversas en estas especies.

CUANDO UNA ESPECIE ANIMAL SE CONVIERTE EN RESERVORIO

Cuando un patógeno humano infecta por primera vez a un animal, puede ocurrir también que se acabe adaptando a la nueva especie, se replique en ella sin causar apenas sintomatología y sea capaz de mantenerse en circulación durante mucho tiempo. Finalmente, y tras un contacto directo con las personas, puede ocurrir que el virus o la bacteria en cuestión sea capaz de transmitirse de vuelta a los humanos (secondary spillover, en inglés). Para que una especie animal se convierta en reservorio de una zoonosis debe cumplir varios requisitos: 1) que sea una especie abundante; 2) que la especie en cuestión pueda mantener el patógeno en circulación; 3) que el patógeno no cause enfermedad grave ni muerte al animal; 4) que el contacto animal-humano sea frecuente; y 5) que se haya comprobado una transmisión exitosa desde el hospedador animal a las personas.

Pocos patógenos zoonóticos han conseguido cumplir todos estos requisitos. Sin embargo, la pandemia de la COVID-19 ha sido sorprendente también en este aspecto, y el SARS-CoV-2 se perfila como un ejemplo perfecto de zoonosis inversa en la que algunas especies concretas de animales (visones, ciervos de cola blanca y hámsteres sirios) han demostrado su capacidad para convertirse en reservorios de la enfermedad, con los riesgos que ello conlleva para nuestra salud. Pero, antes de llegar al SARS-CoV-2, merece la pena recordar lo que ocurrió diez años antes con otro virus pandémico, ya que nos permite entender mejor y poner en contexto lo que después hemos experimentado con la pandemia de la COVID-19.

ZOONOSIS INVERSAS CAUSADAS POR EL VIRUS DE LA GRIPE PANDÉMICA DE 2009

El virus pandémico H1N1 que causó la pandemia de gripe de 2009 contenía material genético proveniente de gripe aviar, gripe porcina y gripe humana. El virus consiguió saltar de los cerdos a los humanos para después adaptarse completamente a su nuevo hospedador, transmitiéndose de forma eficaz entre humanos en todo el mundo. El virus se detectó por primera vez en personas en abril de 2009 en México. En poco tiempo llegó a Estados Unidos, y un mes más tarde ya afectaba a 43 países. En junio se contabilizaron veintiséis mil casos en 73 países y la Organización Mundial de la Salud lo calificó como una pandemia. Las estimaciones totales de mortalidad causadas por este virus varían entre doscientos mil y quinientos mil en todo el mundo, con la característica inesperada de que la mayoría de las muertes se produjeron en personas menores de sesenta y cinco años.

Tan solo un mes después de que el virus pandémico H1N1 hubiera alcanzado una distribución mundial, se detectaron los primeros casos de transmisión de humanos a animales. Fue el primer gran ejemplo de zoonosis inversa que afectó a muchas especies animales en todo el mundo, una advertencia de lo que podría pasar con otros virus pandémicos, y que de hecho pasó diez años más tarde con el SARS-CoV-2, como veremos más adelante.

El primer brote en animales ocurrió en una granja porcina en Canadá. Trabajadores de la granja transmitieron el virus a los cerdos, tal como confirmaron los análisis filogenéticos de los virus identificados en trabajadores y animales. Los cerdos infectados desarrollaron síntomas respiratorios leves, pero los cuadros se complicaban a menudo por infecciones bacterianas secundarias. Desde esa primera detección en Canadá, el virus siguió transmitiéndose de humanos a cerdos en países de todo el mundo, alcanzando gran diversidad genética en las poblaciones porcinas. Tanto en campo como en estudios experimentales se comprobó la transmisión eficaz del virus entre cerdos, lo que apoyaba su papel como reservorios del virus.

Otra especie ganadera que sufrió infecciones con el virus pandémico fue el pavo. Existen varios casos de infección en granjas de pavos en países europeos como Noruega e Inglaterra, donde la transmisión humano-ave también se pudo comprobar por la cronología de la enfermedad en trabajadores y animales, y por los análisis filogenéticos de los virus en ambas especies. Por fortuna, el impacto en la salud de los animales fue leve, ya que el único síntoma clínico fue una bajada en la tasa de puesta de huevos. Curiosamente, el pavo fue la única especie de ave doméstica en la que se comprobó la transmisión inversa del virus de la gripe pandémica.

Una mención especial merece el caso de la transmisión del virus pandémico H1N1 de los humanos a los visones en varias granjas peleteras, no tanto por los efectos adversos en la salud de los animales, sino por el hecho de que fue un primer aviso de lo que más tarde pasaría con el SARS-CoV-2. Los visones pertenecen a la familia de los mustélidos y sabemos que los mustélidos son muy susceptibles a numerosos virus respiratorios humanos. De hecho, el hurón, que podemos considerar un primo del visón, es una especie comúnmente usada como modelo experimental de laboratorio para estudiar diversos aspectos de los virus de la gripe en humanos, por su similitud en los receptores que utilizan estos virus para entrar en las células. Los primeros casos de contagios humano-visón se produjeron en 2011 en una granja peletera de Noruega. El virus causó síntomas leves en los adultos (tos y descarga nasal), mientras que las crías desarrollaron neumonías graves que provocaron altas tasas de mortalidad. Después de que finalizara la pandemia, el virus ha seguido circulando en humanos de forma estacional, con saltos esporádicos a los animales. Así, en 2019 se declaró un nuevo brote de H1N1 en una granja de visones en Utah (Estados Unidos). De nuevo, el virus afectó gravemente a las crías de visón de menos de catorce días, mientras que los adultos permanecieron asintomáticos. En este caso también se descartó la infección a través de la alimentación, ya que no había productos avícolas ni porcinos que formaran parte de la dieta de los visones. Además, uno de los trabajadores mostró síntomas gripales antes del comienzo del brote. Aunque no se hicieron pruebas diagnósticas a este trabajador, se asume que la vía de contagio de los visones fue, una vez más, humano-animal, y así lo sugiere también la secuencia genética del virus hallado en los visones.

Tal y como ocurrió después con la COVID-19, las mascotas también sufrieron la infección del virus pandémico H1N1 por contacto estrecho y prolongado con sus dueños enfermos. Las especies más afectadas fueron las mismas que con SARS-CoV-2: gatos, perros y hurones. Además, se comprobó la transmisión efectiva del virus entre gatos y también entre hurones. Estas dos especies mostraron signos respiratorios severos y, en algunos casos, llegaron a morir a causa de la infección. Por el contrario, en perros la infección fue mayoritariamente asintomática o, como mucho, presentaron tos y descarga nasal y el virus no fue capaz de transmitirse de perro a perro.

El virus también provocó infecciones en animales en cautividad, sobre todo en zoológicos. Se dieron casos en diversas especies de carnívoros, como guepardos, osos panda, tejones y hurones. En estos brotes, el origen de la infección no pudo ser determinado con total seguridad por falta de muestras clínicas de los trabajadores de los zoos. Sin embargo, los animales afectados tenían contacto diario con cuidadores y veterinarios y estaban separados de otras especies, lo que hace pensar que muy probablemente fueron las personas las que les contagiaron. Además, los virus aislados en los animales de los zoos eran altamente similares a los que circulaban en humanos durante la pandemia y en las olas estacionales que siguieron. Anticuerpos específicos frente al virus pandémico H1N1 también se detectaron en elefantes asiáticos en Tailandia en el periodo 2009-2013. El contacto estrecho de estos elefantes con sus cuidadores y con turistas que los alimentaban o montaban fue la vía más probable de contagio.

Por fortuna, los casos de infección de animales silvestres con el virus pandémico de gripe H1N1 han sido muy raros. De hecho, solo se ha confirmado la infección activa en una especie, la mofeta rayada, que es la mofeta más abundante en América del Norte. El virus se detectó en mofetas silvestres en Canadá, en dos ocasiones, entre 2009 y 2016. En el primer caso las mofetas infectadas se encontraron muertas muy cerca de una granja de visones, donde se sabe que acudían cada día. Es posible que los animales se infectaran por contacto directo con los visones —que habían mostrado síntomas respiratorios— o con los trabajadores de la granja que también estuvieran sufriendo la infección. En el segundo caso, el virus se detectó en mofetas que vivían en un parque urbano, donde era común que los visitantes les dieran de comer. En ninguno de los casos se pudo confirmar la transmisión persona-animal, pero teniendo en cuenta los datos epidemiológicos y la intensa circulación del virus en humanos en esa época y en esas zonas, la zoonosis inversa es la opción más plausible.

INFECCIONES EN ANIMALES CAUSADAS POR EL SARS-COV-2

Justo diez años después de la emergencia del virus pandémico de gripe H1N1, el mundo se enfrentó a una nueva pandemia, esta vez mucho más devastadora, con nefastas consecuencias sanitarias, sociales y económicas. El coronavirus SARS-CoV-2, que es un virus de origen zoonótico, fue el causante de una de las mayores crisis sanitarias de la historia, con 760 millones de casos confirmados y casi 7 millones de muertes. La circulación del virus ha sido tan intensa y extensa (en términos geográficos) en la población humana que, como en el caso anterior de la gripe de 2009, se han producido numerosos eventos de transmisión inversa del virus. De hecho, los animales han sido víctimas importantes del SARS-CoV-2 y, siempre, el origen de la infección fueron las personas. En total, el virus se ha identificado en treinta especies animales, con detecciones en cuarenta países de todos los continentes.

La transmisión del virus desde los humanos a los animales se ha producido en cuatro escenarios principales: ambientes domésticos (mascotas), zoológicos (sobre todo felinos), granjas peleteras (visones) y en el campo (ciervo de cola blanca en América del Norte).

En el caso de las mascotas, la especie más afectada fue el gato. Se han producido casos en gatos en todo el mundo, siempre en relación con humanos infectados. Aunque en algunos casos la infección ha sido asintomática, en muchos otros los gatos han mostrado síntomas respiratorios (tos, disnea) y digestivos (vómitos, diarrea), pudiendo detectar el virus tanto en hisopos orofaríngeos como en heces. En infecciones experimentales se ha comprobado, además, que los gatos son capaces de transmitirse el virus de unos a otros. La mayoría de los gatos infectados se ha recuperado finalmente, aunque sí se produjeron algunas muertes, pero, en estos casos, casi todos tenían otras patologías de base o bien una edad muy avanzada. También se han notificado bastantes casos de infección en perros, aunque el impacto en tasa de incidencia y gravedad de los síntomas ha sido mucho menor que en los gatos. De hecho, la enorme mayoría de las infecciones han sido asintomáticas y, aunque el genoma del virus se ha podido detectar en hisopos orales, las cargas virales han sido siempre bajas.

Otra especie doméstica afectada ha sido el hurón. Obviamente, es mucho menos frecuente tener un hurón como mascota, pero, aun así, ha habido bastantes casos de hurones infectados tras contacto estrecho con sus dueños enfermos. Además de ser muy susceptibles al virus, los hurones son también muy capaces de transmitirlo a sus congéneres, tal como se ha demostrado de forma experimental.

Finalmente, la cuarta especie de animal de compañía que ha sufrido la infección por SARS-CoV-2 ha sido el hámster sirio. En este caso hablamos de un brote notificado en enero de 2022 en una tienda de animales de compañía en Hong Kong. Parece que el origen del brote fue la importación de los hámsteres que llegaron infectados desde Países Bajos. En estudios experimentales ya se había confirmado la susceptibilidad de la especie y su capacidad para transmitir el virus horizontalmente a otros hámsteres. Lo interesante de este brote no fue solo confirmar que en condiciones de campo los hámsteres sirios se podían infectar y mantener el virus en circulación con transmisión muy eficaz entre animales, sino lo que se produjo a continuación, que fue la transmisión del virus a los humanos. La alerta saltó cuando una empleada de la tienda de mascotas y dos clientes desarrollaron síntomas de COVID-19. En análisis posteriores se confirmó que el virus implicado pertenecía a la variante delta, que hasta ese momento no se había detectado nunca en el país. Ahí empezaron los estudios epidemiológicos que confirmaron el vínculo de los tres casos con la tienda de mascotas. Con posterioridad, se analizaron otros animales de la tienda y del almacén de origen —sobre todo, roedores y conejos— y los únicos animales con resultados positivos fueron los hámsteres sirios. Estudios epidemiológicos y genómicos de otros casos de variante delta en Hong Kong que se identificaron en esas mismas fechas confirmaron que el virus no solo había sido capaz de saltar desde los hámsteres a los humanos en más de una ocasión, sino que después se produjo una transmisión sostenida de esta variante del virus entre las personas. Este brote fue detectado y estudiado en detalle porque en Hong Kong existía una política de COVID cero, el país tiene recursos científicos y médicos abundantes y, además, se aplica vigilancia sanitaria con perspectiva One Health. La pregunta que surge aquí es esta: ¿se habrán producido este tipo de brotes que implican primero transmisión humano-animal y después animal-humano en otros países o con otras especies, pero nunca han sido detectados?

Este es un caso paradigmático de la importancia de aplicar una vigilancia intersectorial cuando hablamos de zoonosis. Otro punto importante que pone de manifiesto este brote es la confirmación de que un virus zoonótico como el SARS-CoV-2 puede moverse internacionalmente a través del comercio de animales y originar un brote grave en humanos en un país alejado miles de kilómetros.

Los zoológicos han sido otro punto caliente de infección durante toda la pandemia. Se han notificado casos en muchas especies, aunque los felinos —sobre todo, leones, tigres y pumas— y los primates —gorilas, titís de cola negra, monos ardilla— han sido los que más han sufrido los contagios de origen humano. A pesar de que después de los primeros casos en zoológicos se establecieron medidas preventivas, como el uso de mascarillas y equipos de protección individual por parte de los cuidadores, algunos casos esporádicos se han seguido produciendo. La mayoría de los animales infectados se recuperaron, pero se produjeron varias muertes, sobre todo en grandes felinos. En algunos zoológicos, principalmente de Estados Unidos, se ha vacunado a los animales frente a SARS-CoV-2 con una vacuna veterinaria cuyo uso se autorizó para poblaciones de riesgo —por ser especies muy susceptibles, emblemáticas y con mucho contacto con humanos—. Las autoridades sanitarias consideran que el riesgo que estas infecciones de animales en cautividad suponen para la salud pública es muy bajo, pero, aun así, se recomienda vigilancia virológica en caso de que un animal presente síntomas compatibles o haya estado en contacto con un trabajador con infección confirmada.

La infección de los visones en granjas peleteras merece una atención especial, tanto por el número de animales y países afectados como por las graves repercusiones que han tenido los brotes, no solo en sanidad animal sino también en salud pública. Como explicamos anteriormente, los mustélidos son altamente susceptibles a virus respiratorios humanos, y el SARS-CoV-2 no es una excepción. Ya en abril de 2020 se produjeron las primeras detecciones del virus en granjas peleteras de Países Bajos y poco después en Dinamarca. Ambos países estaban a la cabeza en la producción mundial de pieles de visón —junto con China—, pues albergaban más del 60 por ciento del total de granjas peleteras de la Unión Europea. Los brotes alcanzaron tales dimensiones que el virus llegó a afectar a prácticamente todas las granjas. Además, la replicación tan intensa entre miles de animales favoreció la aparición de nuevas mutaciones potencialmente peligrosas. Ante tal situación, los gobiernos de ambos países impusieron el sacrificio de todos los visones y prohibieron de forma definitiva o temporal este tipo de explotaciones en sus territorios. Pero no fueron los únicos países afectados, pues, de hecho, entre abril de 2020 y enero de 2023, en Europa se produjeron 457 brotes de COVID-19 en granjas de visones en once países. A esto habría que sumar los numerosos brotes declarados también en granjas peleteras de Estados Unidos y Canadá.

El origen de todos estos brotes fue, una vez más, el ser humano. Trabajadores infectados que entraban en las granjas, transmitían el virus a los animales, y estos, con su elevada susceptibilidad a la infección, replicaban el virus intensamente y excretaban altas cantidades en heces, saliva y secreciones nasales. Las condiciones de cría en las granjas, con altísimas densidades de animales en espacios reducidos, favorecieron en gran medida estos brotes explosivos e incontrolables. Una vez que el virus entraba en una explotación de visones, era prácticamente imposible pararlo. Solo un porcentaje bajo de animales acababa mostrando síntomas respiratorios y digestivos graves, mientras que la enorme mayoría de los visones desarrollaba una infección asintomática. Esto favorecía una circulación silenciosa del virus, y, cuando se identificaban los primeros animales enfermos, ya se había extendido por toda la granja.

Esta situación, ya de por sí preocupante por las implicaciones económicas y de sanidad animal, se complicó aún más cuando en Países Bajos se confirmó que el virus que circulaba entre los visones podía transmitirse de vuelta a los humanos. Fue la primera vez durante la pandemia en que se demostró que un animal era capaz de contagiar a las personas con el SARS-CoV-2. La transmisión se producía de forma indirecta a través de fómites como la comida o el material de cama contaminado, o también a través de la inhalación del polvo generado por los animales, donde se han detectado altas concentraciones de virus. Este hallazgo tuvo importantes repercusiones en salud pública porque convertía a los visones en reservorios del virus, de donde podían surgir nuevas variantes que complicaran el control de la pandemia en los seres humanos. De hecho, las variantes de SARS-CoV-2 surgidas en los visones, con mutaciones específicas, se detectaron en Dinamarca en más de doscientas personas que no tuvieron contacto directo con los animales, lo que indicaba que el virus de los visones se extendió entre la población general más allá de las explotaciones peleteras. Nuevos contagios visón-persona se produjeron después en otros países y llevaron a varios gobiernos a prohibir las granjas de visones. Sin embargo, en numerosos países de Europa, en Estados Unidos y Canadá las explotaciones peleteras se han mantenido, aunque el número de granjas y el número total de visones ha disminuido mucho desde 2020. A pesar de los programas de vigilancia sanitaria y de las medidas de bioseguridad implementadas, los brotes de COVID-19 en visones se han seguido produciendo, aunque se ha pasado de 400 brotes en 2020 a 44 en 2021 y a 6 en 2022.

Varias especies de animales silvestres han sufrido infección por SARS-CoV-2, sobre todo carnívoros como zorros, mofetas y perros mapache, pero hasta el momento no hay ninguna evidencia de que estas especies puedan mantener el virus en circulación, más allá del salto inicial humano-animal. En condiciones de campo no se ha observado que estos animales sean capaces de transmitirse el virus entre ellos, a otras especies o a los humanos.

Una situación diferente es la que se ha producido con el ciervo de cola blanca (Odocoileus virginianus) en Estados Unidos y Canadá. La elevada susceptibilidad de la especie al SARS-CoV-2 y su capacidad de transmitir el virus de forma horizontal ya se habían confirmado en 2021 en estudios experimentales de laboratorio. A partir de ese mismo año se empezaron a identificar los primeros casos en ciervos silvestres. A medida que se han ido incrementando los estudios de campo, se ha ido detectando una prevalencia cada vez mayor, asociada a una intensa evolución del virus en esta especie, con variantes muy divergentes surgidas en las poblaciones analizadas. Un estudio muy detallado realizado en el estado de Nueva York identificó el material genético del virus en el 21 por ciento de los más de doscientos mil ciervos de cola blanca analizados en 2021, frente al 0,6 por ciento que se había detectado en 2020. Esto supone un incremento 35 veces mayor en solo un año. Y estos hallazgos no son exclusivos de una determinada zona de Estados Unidos, sino que se han identificado altos porcentajes de ciervos infectados en múltiples estados del país y también en Canadá, lo que corrobora la intensa circulación del virus en zonas naturales de amplios territorios y la enorme distribución del patógeno en esta especie. Los estudios genómicos de los virus hallados en los ciervos confirman múltiples eventos de zoonosis inversa humano-ciervo y una eficaz circulación posterior ciervo-ciervo. Además, en los ciervos analizados se detectaron algunas variantes como la alfa y la gamma, meses después de su última detección en personas de esa región, por lo que el ciervo puede mantener en circulación variantes ya extintas en las poblaciones humanas.

Una de las principales incógnitas en este caso es saber cómo se produce originariamente esta zoonosis inversa, es decir, cómo los humanos transmiten el virus a los ciervos. Recordemos que el ciervo de cola blanca es una de las especies de mamíferos más abundantes en América del Norte. Se ha adaptado muy bien a una gran variedad de ecosistemas y se le puede encontrar en parques cerca de zonas residenciales. Aunque la ruta exacta de infección es aún desconocida, los investigadores barajan varias posibilidades, como las interacciones para alimentar a los ciervos, tanto por diversión en áreas recreativas y jardines como con fines cinegéticos. Otra vía sería el contacto con orina o saliva de personas infectadas (cazadores, por ejemplo) o el contacto con aguas residuales contaminadas.

El ciervo de cola blanca no es solo capaz de transmitir de forma eficaz el virus a sus congéneres, sino que también puede contagiar a los humanos, tal como se ha demostrado en un estudio llevado a cabo en Ontario (Canadá). Es por ello que esta especie debe ser considerada como un reservorio del virus pandémico, con los riesgos que esto implica cuando hablamos de poblaciones silvestres que difícilmente se pueden controlar. Esta situación es preocupante porque desconocemos qué consecuencias puede tener que el SARS-CoV-2 esté circulando de forma tan intensa en una población silvestre muy abundante y con muchas conexiones con las personas. Un hospedador de este tipo puede favorecer la evolución viral, promoviendo la emergencia de nuevas variantes que pudieran ser más peligrosas para los humanos. Además, hay muchas especies de animales silvestres que tienen sus propios coronavirus, y existe la posibilidad de que se produzcan recombinaciones entre estos coronavirus y el SARS-CoV-2, pudiendo así generar nuevas versiones del virus con mayor transmisibilidad, patogenicidad o capacidad de evadir la respuesta inmune.

En un escenario en el que consigamos controlar definitivamente el SARS-CoV-2 en la población humana, no podemos correr el riesgo de que existan poblaciones animales como esta, que mantengan, amplifiquen y transmitan el virus a otros animales y a las personas.

CONCLUSIONES

En los próximos años el riesgo de contagios entre humanos y animales irá aumentando debido al incremento en la densidad de población humana, la ganadería industrial cada vez más intensiva, el crecimiento constante del mercado de animales de compañía, mayor contacto entre fauna silvestre y humanos y más cantidad de perturbaciones del medio, que aumentan el estrés y la vulnerabilidad de las poblaciones animales. Después de lo visto en este capítulo, queda claro que la vigilancia y el control de las enfermedades zoonóticas requiere inevitablemente una aproximación integral, en la que la salud humana y animal se aborden como las dos caras de la misma moneda. Como hemos visto con numerosos ejemplos, la transmisión de estas enfermedades es bidireccional y las consecuencias de ignorar este hecho pueden ser muy peligrosas para nuestra salud y la del planeta. Los veterinarios, médicos y profesionales de la salud pública no son los únicos interesados en conocer los riesgos que implican las zoonosis inversas. Es imprescindible que la población general sea consciente de las consecuencias de este tipo de transmisión de patógenos, ya que ellos mismos pueden ser la fuente de una infección que acabe afectando a los animales con los que convive de forma habitual (mascotas) o de forma más esporádica, como por ejemplo fauna silvestre o animales en un zoológico. La propagación de una enfermedad a una población animal susceptible puede empezar con un visitante de un zoo, un trabajador de una explotación ganadera o un turista en un parque nacional.

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La amenaza de la resistencia

a los antibióticos

Las bacterias son omnipresentes. Las podemos encontrar prácticamente en cualquier lugar: en los materiales y objetos de nuestra vida cotidiana, en los alimentos, en el cuerpo de un animal, en el intestino de una persona o en el agua del grifo. Las bacterias nos rodean y conviven con nosotros, a veces de forma inocua, otras veces ayudándonos, por ejemplo, a digerir los alimentos y, en algunas ocasiones, de forma virulenta, haciendo que necesitemos la ayuda de medicamentos y servicios médicos y microbiológicos para superar las patologías que producen.

A pesar de su reducido tamaño —apenas unos pocos micrómetros, esto es, mil veces menos que un milímetro—, las bacterias son capaces de generar infecciones sistémicas, enfermedades graves e incluso la muerte del paciente si no se aborda a tiempo y de forma eficaz su tratamiento. Su impacto en la salud pública es tal que se estima que las 33 bacterias más comunes están detrás de una de cada ocho muertes contabilizadas en humanos. De hecho, los cuadros infecciosos son ya uno de los principales motivos de defunción global, solo por detrás de las cardiopatías isquémicas. Según datos previos a la pandemia de la COVID-19, casi catorce millones de personas en el mundo fallecieron a causa de algún tipo de infección y, de ellas, más de la mitad (7,7 millones) estaban relacionadas con las infecciones bacterianas comunes.

Estas infecciones pueden causar enfermedad grave, incluso mortal, sobre todo si dan lugar a una sepsis, que es una respuesta alterada y descontrolada del sistema inmunitario que puede acabar dañando tejidos y órganos vitales. Entre las bacterias patógenas más comunes podemos destacar: Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa o bacterias de los géneros Enterobacter o Serratia. La Organización Mundial de la Salud publica de forma periódica una lista prioritaria con los patógenos resistentes a los antibióticos más preocupantes, con un foco especial puesto en la amenaza que representan las bacterias gramnegativas multirresistentes. Su principal peligro no solo consiste en ser inmunes a la acción farmacológica de los antibióticos, sino también en su capacidad de transferir genes de resistencia a otras bacterias, lo que ayudaría a extender el problema. La lista crítica incluye bacterias de los géneros Acinetobacter, Pseudomonas y algunas de la familia Enterobacteriaceae que pueden dar lugar a neumonías graves y que son especialmente frecuente en hospitales, residencias y pacientes con requerimientos de equipamiento respiratorio y vascular. Se trata de un grupo de bacterias consideradas de alto riesgo porque son resistentes incluso a antibióticos de último recurso, como las cefalosporinas de tercera generación y los carbapenémicos. Otras bacterias multirresistentes que provocan enfermedades como la gonorrea o intoxicaciones alimentarias como la Salmonella también suponen riesgos elevados y medios.

Existen programas de financiación específicos para el estudio, abordaje y control de algunas de estas bacterias que provocan altas tasas de morbilidad, principalmente Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis o las del género Salmonella. Sin embargo, hay otras bacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae que se asocian colectivamente con más muertes y años perdidos de vida, pero que reciben menor atención y una financiación mucho más reducida para su investigación.

Otro aspecto relevante es el impacto del contexto geográfico y socioeconómico. Por ejemplo, la tasa de mortalidad provocada por infecciones bacterianas en algunos países de África supera las 350 muertes por cada 100.000 habitantes, mientras que, en Islandia, por ejemplo, se registra una de las tasas más bajas, con apenas 35,7 por cada 100.000 habitantes. Esta asimetría no se debe a la ausencia de antibióticos eficaces frente a las principales cepas bacterianas sino, más bien, al insuficiente acceso a los medicamentos, a la debilidad de los sistemas de salud, al elevado precio de los antimicrobianos y a las deficiencias en su correcta distribución, así como al uso inadecuado de los antibióticos y al exceso de automedicación por parte de los pacientes. Sin duda alguna, a estos factores se le deben sumar otros estructurales, como la desnutrición, las dificultades en la potabilización del agua, la falta de higiene y también la presencia de resistencias antibacterianas que reducen la efectividad de los antibióticos.

LAS BACTERIAS ESKAPE, ENTRE LAS MÁS PELIGROSAS

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América identificó seis especies de bacterias como especialmente peligrosas debido a su virulencia y a sus mecanismos de resistencia a múltiples fármacos. Las agrupó bajo el acrónimo ESKAPE, formado por la primera letra de cada uno de los nombres científicos por los que se las conoce, ordenadas de este modo: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp. Sus características son las siguientes:

• Enterococcus faecium son microorganismos comensales del tracto digestivo, que, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados durante largos periodos de tiempo, pueden comportarse como microorganismos patógenos. Las bacteriemias (presencia de bacterias en el torrente sanguíneo) por Enterococcus ocurren en pacientes con hospitalización prolongada, enfermedades de base graves, pacientes a los que se les realiza manipulación instrumental y pacientes con presión antibiótica previa. Pueden originar múltiples cuadros clínicos, destacando infecciones del tracto urinario, infecciones intraabdominales, bacteriemias asociadas a catéter venoso, endocarditis, meningitis e infecciones de herida quirúrgica. Enterococcus faecium suele ser resistente a la ampicilina y, en ese caso, el tratamiento de elección es la vancomicina.

• Staphylococcus aureus es una bacteria ampliamente distribuida y muy persistente en el medio ambiente. Puede localizarse en el aire, el agua, residuos, maquinaria y superficies de la industria alimentaria. Es capaz de sobrevivir durante largos periodos de tiempo en ambientes secos y es muy estable en alimentos con alto contenido en sales y azúcares. Otra de sus peculiaridades es que produce toxinas muy resistentes, responsables de la mayoría de las toxiinfecciones alimentarias por estafilococos. Además, estas toxinas son muy estables y resistentes al calor, la congelación y la irradiación, por lo que una vez presentes en el alimento, es extremadamente difícil eliminarlas. Esta bacteria se transmite por consumo de alimentos contaminados (por manipulación, cocinado y conservación inadecuados). También se puede producir el contagio de persona a persona y de animal a persona, como es el caso de las mastitis en rumiantes que pueden contaminar la leche. La intoxicación por estafilococos cursa con los síntomas propios de una gastroenteritis: náuseas, vómitos, dolores estomacales y abdominales. Los síntomas aparecen rápidamente (entre una y seis horas) tras la ingesta del alimento contaminado y pueden durar de uno a dos días.

• Klebsiella pneumoniae es también una bacteria gramnegativa, encapsulada, inmóvil, que fermenta la lactosa y anaerobia facultativa. Se encuentra en la microbiota normal de la boca, la piel y los intestinos y es miembro importante del género de las enterobacterias. Puede producir un cuadro de neumonía que provoca esputos de color marrón oscuro o rojo-jalea y abscesos pulmonares. Es una enfermedad grave y poco frecuente que suele afectar a personas con diabetes y con un trastorno por consumo excesivo de alcohol. Habitualmente, el contagio se produce en los hospitales (infección nosocomial), sobre todo en pacientes con estancias prolongadas, llegando a causar enfermedades graves o incluso la muerte. Este tipo de infección nosocomial ha ido ganando presencia en los últimos años como consecuencia del frecuente uso de antibióticos en las instalaciones sanitarias, lo que favorece la aparición de resistencias antibióticas y dificulta de manera extraordinaria su tratamiento.

• Acinetobacter baumannii es un patógeno gramnegativo que también causa infecciones nosocomiales, especialmente en las unidades de cuidados intensivos y en los pacientes inmunocomprometidos. Puede dar lugar a neumonías —sobre todo, asociadas al uso de ventilación mecánica— y a infecciones de la sangre, la piel y partes blandas, entre otras, con unas tasas de mortalidad asociadas que oscilan entre el 19 y el 54 por ciento. Los factores de riesgo más relevantes son el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, la gravedad de la enfermedad del paciente, el uso de dispositivos médicos, la asistencia respiratoria mecánica y el consumo previo de antibióticos. Recientemente, se han descrito cepas resistentes a múltiples fármacos, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos, con trastornos subyacentes graves o tratados con antibióticos de amplio espectro, después de un procedimiento invasivo.

• Pseudomonas aeruginosa es uno de los patógenos que son aislados con mayor frecuencia en la práctica clínica y en el caso de pacientes críticos. La infección por esta bacteria es clínicamente indistinguible de infecciones causadas por otros gramnegativos y puede provocar altas tasas de morbilidad y mortalidad. En los hospitales, suele encontrarse en los lavamanos, en los recipientes de las soluciones antisépticas y en los recipientes para la orina. Son frecuentes los contagios de pacientes por parte del personal sanitario, en especial en las unidades de cuidados intensivos neonatales y de quemados, a menos que se respeten con meticulosidad las prácticas de control de infecciones. Los pacientes infectados por VIH, en especial los que están en etapas avanzadas, y los enfermos de fibrosis quística tienen riesgo de adquirir infecciones por P. aeruginosa extrahospitalaria. Al igual que ocurre con otras bacterias, las resistencias a antibióticos de P. aeruginosa han aumentado considerablemente en los últimos años.

• Enterobacter spp. es el grupo más grande y heterogéneo de bacterias gramnegativas con repercusión clínica y morbilidad en los seres humanos. Clínicamente pueden clasificarse en dos importantes grupos: las enterobacterias patógenas primarias (Salmonella enterica, Shigella spp., Yersinia spp. y algunas cepas de Escherichia coli) que producen cuadros gastrointestinales y las enterobacterias oportunistas. La aparición de estas enterobacterias multirresistentes está relacionada con el uso de técnicas diagnósticas invasivas, tratamientos agresivos, estancias hospitalarias prolongadas y tratamiento antibiótico previo. De hecho, las enterobacterias resistentes a los carbapenems son cada vez más frecuentes en los pacientes hospitalizados, y pueden causar infecciones del tracto urinario y respiratorio e infecciones de heridas. Su importancia deriva de su capacidad para diseminarse rápidamente en el entorno hospitalario y de que, por lo general, son resistentes a varios antimicrobianos al mismo tiempo.

LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS YA ES UN PROBLEMA

El descubrimiento de los antibióticos hace más de noventa años representó un punto de inflexión histórico en el abordaje de las infecciones bacterianas, tanto en humanos como en animales. Junto con el desarrollo de las vacunas, y la mejora de la higiene y la potabilización del agua, son los hitos científicos y sanitarios que más impacto han tenido en el aumento de la esperanza de vida en todo el mundo.

La efectividad de los antibióticos para tratar infecciones locales y sistémicas ha quedado ampliamente demostrada y en la actualidad es una de las principales herramientas terapéuticas con las que cuenta la humanidad para garantizar la salud humana y animal. No obstante, desde hace décadas los antibióticos han ido perdiendo eficacia, principalmente por la aparición de bacterias resistentes. La resistencia a los antibióticos se produce cuando los microorganismos ya no responden a los antibióticos diseñados para eliminarlos, lo que provoca que se multipliquen y persistan o intensifiquen su patogenicidad.

Si bien la resistencia a los antibióticos es un fenómeno natural mediante el cual las bacterias son capaces de adaptarse y sobrevivir a la actividad de estos compuestos, el uso masivo, inadecuado e indiscriminado de los antibióticos ha acelerado la emergencia de bacterias multirresistentes constituyendo, en la actualidad, uno de los mayores problemas sanitarios a nivel mundial. Los antibióticos que todavía conservan una elevada efectividad frente a un amplio rango de bacterias multirresistentes son denominados «antibióticos de último recurso». El estudio genómico de los mecanismos de resistencia frente a estos antibióticos es esencial para preservar su efectividad.

Curiosamente, trabajos recientes demuestran que las primeras cepas de Staphylococcus aureus resistentes al antibiótico meticilina aparecieron en erizos europeos durante la era preantibiótica como un fenómeno de evolución adaptativa. Estas cepas resistentes al antibiótico se expandieron entre las poblaciones de erizos y saltaron de los erizos a los humanos y al ganado. Al estudiar las razones de la aparición de estas cepas resistentes, los investigadores hallaron pruebas de que el hongo Trichophyton erinacei, presente en los erizos, era capaz de excretar dos antibióticos naturales que generaban un ambiente selectivo en el que aquellos erizos resistentes presentaban una ventaja competitiva frente al resto.

No obstante, existe un consenso general acerca de que el uso clínico inadecuado de los antibióticos, tanto en humanos como en animales, está acelerando la aparición de genes resistentes a este tipo de medicamentos e incluso de algunas cepas multirresistentes a varios fármacos a la vez. Uno de los usos incorrectos de los antibióticos es su utilización masiva en medicina veterinaria, sobre todo en el tratamiento del ganado.

También supone un mal uso el incumplimiento de la pauta terapéutica de los antibióticos que se produce cuando, tras recibir las primeras dosis y percibir una cierta mejora clínica, mucha gente deja de consumirlos. Al interrumpir el tratamiento antes de tiempo, el patógeno se va acostumbrando a una concentración insuficiente de antibiótico que no es letal, lo que favorece la aparición de resistencias.

Otro error habitual es considerar que toda infección requiere del uso de antibióticos. Muchas infecciones respiratorias, por ejemplo, son causadas por virus, y los antibióticos no sirven para eliminar los virus. Estos agentes infecciosos requieren de un arsenal terapéutico diferente, los medicamentos antivirales. Por tanto, el uso indiscriminado de antibióticos en infecciones víricas agrava y acelera el problema de la resistencia a los antibióticos.

Imaginar una era postantibiótica, en la que los medicamentos antibióticos no sean eficaces a la hora de prevenir o frenar las infecciones bacterianas, resulta apocalíptico. Tendría múltiples consecuencias no solo en el abordaje de las infecciones comunes, sino también en la posibilidad de realizar cirugías, trasplantes de órganos, intervenciones quirúrgicas terapéuticas, etc. La ausencia de antibióticos eficaces impediría la implementación de acciones preventivas frente al cáncer, limitaría las intervenciones quirúrgicas habituales y, según los expertos, resultaría mucho más preocupante que la actual coyuntura sanitaria, emocional, social y económica provocada por la pandemia de la COVID-19. Se estima que las infecciones multirresistentes causarán aproximadamente diez millones de fallecidos en el mundo en 2050, y en 2030 podrían forzar a veinticuatro millones de personas a una pobreza extrema.

En la actualidad, apenas hay cincuenta nuevos antibióticos en desarrollo, de los cuales una decena se encuentran en la fase III de ensayos clínicos, con una previsión de que solo cinco o seis puedan ser aprobados en un futuro próximo. Se trata de una realidad que refleja, de forma clara, la falta de interés por desarrollar este tipo de fármacos, que, aun siendo muy necesarios, no son rentables para la industria farmacéutica. Esto se debe, entre otras cosas, a que tienen una duración no muy prolongada en el mercado y su uso no es crónico, algo que siempre es más interesante para las farmacéuticas. De hecho, de las cuarenta empresas que están desarrollando nuevos antibióticos, solo dos se hallan en el ranking de las cincuenta farmacéuticas más relevantes.

La pandemia de la COVID-19 ha demostrado que, aun con asimetrías y deficiencias, es posible crear alianzas público-privadas en investigación, desarrollo y transferencia que sean realmente eficaces a nivel global. Esta misma estrategia colaborativa debería aplicarse para reducir las resistencias antibióticas y fomentar el desarrollo de nuevos fármacos con el fin de poder hacer frente a una de las mayores amenazas mundiales para la salud pública.

¿POR QUÉ SURGEN LAS RESISTENCIAS A LOS ANTIBIÓTICOS?

Las bacterias luchan por su supervivencia y lo hacen de todas las formas posibles. La presión evolutiva provoca la aparición de genes de resistencia que luego se extienden de forma progresiva a otras especies bacterianas. La aparición de los antibióticos representa una nueva amenaza para los patógenos, que encuentran formas de supervivencia en el uso inadecuado de los fármacos, o en espacios concurridos donde conviven enfermos y múltiples patógenos, como son los hospitales y las residencias.

Los microorganismos conocen los antibióticos antes que la humanidad. Llevan millones de años combatiendo entre ellos a través de la síntesis de armas químicas. De hecho, el primer antibiótico que se descubrió, la penicilina, lo produce un hongo, y el segundo, la estreptomicina, lo produce una bacteria. Precisamente este grupo de bacterias, las del género Streptomyces, son unas de las principales productoras de antibióticos. En ocasiones, el arsenal terapéutico se completa con la combinación de antibióticos, como es el caso de medicamentos que combinan la amoxicilina y el ácido clavulánico. La primera es un derivado de la penicilina, mientras que el segundo lo producen las bacterias Streptomyces.

En este contexto biológico y evolutivo, las resistencias a antibióticos son ineludibles, ya que se producen de facto en la naturaleza. Pero la acción humana ha acelerado de forma drástica este proceso. El uso intensivo e inadecuado de los antibióticos somete a los patógenos a una presión selectiva, en la que solo sobrevivirán las bacterias que mejor resistan al compuesto químico. Tras un siglo de uso y abuso de estos medicamentos, hay muchas bacterias que se han hecho multirresistentes a varios antibióticos a la vez. Sin embargo, el problema va más allá. Prácticamente todas las bacterias acumulan genes de resistencia a los antibióticos y algunas llegan a ser panresistentes, ya que resisten a todos los antibióticos conocidos. Este peculiar grupo de patógenos seleccionados son una aterradora amenaza. Su presencia, antes testimonial, va en aumento, y no es infrecuente que aparezcan en hospitales e incluso en residencias de ancianos. Sus efectos colaterales son terribles: se calcula que, solo en España, unas 4.000 personas fallecen cada año en los hospitales por complicaciones en las infecciones (cuatro veces más muertes que las causadas por accidentes de tráfico), cuando en realidad se trata de infecciones originadas por bacterias inmunes a todos los antibióticos. Si hablamos de Europa, los casos ascienden a 33.000 fallecidos, y en Estados Unidos, a 35.000. Además, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico ha estimado que el coste que supone la resistencia bacteriana a los antimicrobianos, solo en la Unión Europea, es de alrededor de mil cien millones de euros anuales y provoca tres billones de euros de pérdida del producto interno bruto.

Por otro lado, el problema de la resistencia a los antibióticos debe entenderse como un problema global porque el mal uso que se haga en lugares remotos acaba afectándonos a todos. La pandemia de la COVID-19 ha demostrado la íntima conexión que implica la globalización y la desigual y asimétrica forma de abordarla. En este sentido, es especialmente preocupante el mal uso de los antibióticos en el ámbito de la veterinaria y la alimentación animal. En África y América se estima que entre el 50 y el 80 por ciento de todos los antibióticos son aplicados a los animales, sobre todo para promover su crecimiento y prevenir infecciones bacterianas. La biodisponibilidad de los fármacos es baja, y, por ello, cerca del 75 por ciento de los antibióticos no son absorbidos por los animales, sino que son excretados por el organismo a través de las heces y la orina, pudiendo contaminar el medio ambiente. Precisamente, la consideración de los medicamentos como contaminantes emergentes está dando lugar a la observación de su presencia en diferentes matrices medioambientales. Los medicamentos se acumulan en aguas superficiales, aguas subterráneas, lodos y fangos, generando efectos ecotoxicológicos y riesgos directos e indirectos para la salud humana.

Por último, el concepto de «multirresistencia» no solo debe ser aplicado a las bacterias. Los hongos representan también un problema creciente. A finales de 2022, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe con los patógenos fúngicos prioritarios, incluyendo un listado con los diecinueve hongos más peligrosos para la salud pública. Al igual que con las bacterias, los patógenos fúngicos constituyen una amenaza relevante, ya que son cada vez más comunes y resistentes a los tratamientos. De hecho, en la actualidad solo se dispone de cuatro clases de medicamentos antimicóticos y hay muy pocos candidatos en fase de desarrollo clínico.

PLAN DE ACCIÓN MUNDIAL CONTRA LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

El plan de acción mundial pretende poner freno a una situación cuya magnitud y repercusiones van en aumento. Como hemos visto, la resistencia antimicrobiana se acelera por el uso indebido y excesivo de los antibióticos, así como por la falta de prevención y el control deficiente de las infecciones. Para hacerle frente a este grave problema, se han marcado cinco objetivos clave: 1) mejorar el conocimiento sobre la resistencia a los antimicrobianos; 2) fortalecer la vigilancia y la investigación; 3) reducir la incidencia de infecciones; 4) optimizar el uso de medicamentos antimicrobianos; y 5) asegurar una inversión sostenible en el tiempo en la lucha contra la resistencia a los antimicrobianos.

Promover la investigación y desarrollar nuevos antibióticos es un reto en sí mismo, en un campo que históricamente ha sido poco atractivo para la industria farmacéutica. Desarrollar un nuevo compuesto requiere una media de entre diez y quince años, y una inversión de más de mil millones de euros. Además, debido a la resistencia a los antibióticos, es difícil garantizar su durabilidad en el mercado y su eficacia a medio o largo plazo.

Desde el ámbito científico hay algunas iniciativas interesantes, como la de los investigadores de la Universidad de Ginebra que han descubierto que la edoxudina, una molécula contra el virus herpes identificada en los años sesenta, debilita además la superficie de la bacteria Klebsiella, facilitando así su eliminación por parte de las células inmunitarias.

Otros estudios apuntan al potencial de tres nuevas poliaminas lineales, basadas en espermina y norspermina, para actuar frente al Staphylococcus aureus multirresistente.

También es relevante el esfuerzo dirigido a fabricar, a partir de las lincosamidas, una amplia gama de nuevos antibióticos análogos totalmente sintéticos. Tras un análisis meticuloso de más de quinientos análogos, los científicos han identificado la iboxamicina, un compuesto prometedor que es eficiente frente a cepas que son resistentes a otros antibióticos conocidos.

De forma paralela, es obligatorio concienciar a la ciudadanía sobre el uso adecuado de los antimicrobianos, en aras de minimizar la aparición de resistencias. Algunos aspectos clave en este sentido son: 1) reducir el uso de los medicamentos en la industria alimentaria, especialmente en la ganadería; 2) fortalecer la prevención y el control de infecciones en los hospitales y en las granjas; 3) garantizar y promover el acceso a los servicios de agua limpia y saneamiento a nivel global; 4) disminuir la contaminación y garantizar una gestión adecuada de los residuos y el saneamiento; y 5) reducir la presencia en el medio natural de medicamentos que contaminan el medio ambiente y promueven la aparición de genes de resistencia.

A título individual, se deben utilizar antibióticos solamente cuando hayan sido recetados por un profesional sanitario certificado. Además, no se deben exigir antibióticos si no son necesarios, no debemos eliminarlos por los desagües cuando ya no los necesitemos o estén caducados, y no deben compartirse nunca ni usarse antibióticos sobrantes de tratamientos anteriores. Prevenir antes que curar debe ser, de nuevo, una máxima, y, para ello, lavarse las manos y mejorar la higiene resultan claves. Preparar los alimentos de manera higiénica y mantener el calendario de vacunaciones actualizado son también aspectos esenciales a tener en cuenta, como veremos más adelante.

FAGOS: LOS VIRUS ESPECIALIZADOS EN MATAR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES

Uno de los tratamientos médicos frente a las bacterias multirresistentes, por detrás incluso de los antibióticos de último recurso, es el de los fagos o bacteriófagos. Se trata de virus especializados en infectar y matar a las bacterias, y, con ello, combatir las infecciones que producen.

Los fagos pueden ser latentes o virulentos. Estos últimos emplean la maquinaria celular de la bacteria para reproducirse, romper la pared de la célula, matar al patógeno y liberar sus propias réplicas con el fin de continuar infectando nuevas células bacterianas. Así, trabajar con fagos no es tarea sencilla. Primero es necesario encontrarlos y aislarlos, ya que, si bien son la entidad biológica más numerosa de la Tierra (se estima que hay diez veces más fagos que bacterias), suelen encontrarse en lugares recónditos e inhóspitos.

Los bacteriófagos se comenzaron a emplear como tratamiento frente a las infecciones bacterianas hace más de cien años. Félix D’Herelle, microbiólogo y micólogo francocanadiense del Instituto Pasteur de París, fue el primero en aislarlos y entender su enorme potencial. De hecho, bajo su dirección se elaboró una preparación de fagos que permitió tratar con éxito a un menor de doce años con una disentería aguda. Más adelante, Giorgi Eliava, microbiólogo georgiano-soviético, después de permanecer cinco años al lado de D’Herelle en París, fundó en 1923 el centro de investigación bacteriológica Eliava en Tiflis, entonces perteneciente a la Unión Soviética y en la actualidad, capital de Georgia. Fue en la Segunda Guerra Mundial, en especial durante las terribles batallas de Stalingrado, cuando el centro Eliava adquirió repercusión internacional. Tras un periodo de gloria —con más de mil investigadores trabajando en dicho centro— y un posterior periodo de olvido y decadencia, el centro vive una segunda juventud gracias al apoyo económico del Gobierno estadounidense y la OTAN. Cuenta, además, con un gran tesoro: una inmensa colección de fagos obtenida a lo largo de décadas de investigación y que sigue enriqueciéndose de forma permanente.

Hay múltiples ejemplos del potencial de los fagos como último recurso. Uno de ellos, muy ilustrativo, es el de una mujer que, tras ser víctima de un atentado terrorista, sufrió una grave infección en una herida en el muslo. La causante fue la bacteria Klebsiella pneumoniae, que resultó ser resistente a todos los antibióticos. A pesar de los numerosos intentos realizados por los cirujanos —incluyendo cinco operaciones, extirpación de parte del estómago y el bazo, y autotrasplantes de tejido—, el muslo izquierdo de la paciente no respondió a ninguno de los tratamientos disponibles. El microorganismo que infectó a la paciente resultó incluso más peligroso que la bomba que casi la mata. Entonces, los equipos médicos y científicos analizaron el genoma de la bacteria multirresistente para, con posterioridad, iniciar la búsqueda de un fago que pudiera acabar con la bacteria. Finalmente, lo hallaron en las aguas residuales, donde la cantidad de bacterias portadoras de fagos es inmensa. Así, después de preparar los fagos para la terapia, se los administraron a la paciente, junto con antibióticos, directamente en la zona infectada. A los tres años del tratamiento, la mujer ha sido capaz de andar de nuevo con la ayuda de muletas, e incluso participar en eventos deportivos. Este ha sido un resultado clínico esperanzador que puede impulsar en el futuro esta tecnología que todavía se encuentra en sus primeras fases de desarrollo y con muchos interrogantes tecnológicos y regulatorios pendientes. De hecho, uno de los principales inconvenientes de esta tecnología es adaptarla a los estándares regulatorios actuales. El tratamiento con fagos nunca ha sido evaluado en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que la aceptación por parte de las principales agencias del medicamento es compleja. Además, las perspectivas de propiedad intelectual primero, y económicas después, no son muy atractivas para la industria privada. A pesar de todo ello, a lo largo de este siglo varias empresas biotecnológicas han impulsado iniciativas basadas en fagos, sobre todo para su uso como arma bactericida en el tratamiento de infecciones alimentarias. Otros proyectos interesantes son su aplicación tópica en heridas ulceradas o el desarrollo de productos farmacéuticos basados en estos virus para prevenir infecciones postoperatorias.

Un derivado muy interesante procedente de los fagos son los enzibióticos. Se trata de enzimas líticas con actividad antimicrobiana que degradan algunos componentes de la pared celular de las bacterias. Se han llegado a identificar más de mil enzibióticos provenientes de más de doscientas fuentes naturales. Incluso se han realizado modificaciones químicas o genéticas de estas enzimas, de modo que también existen algunas versiones sintéticas de los enzibióticos originales. Los enzibióticos presentan una elevada especificidad a la hora de matar a los patógenos, una baja probabilidad de desarrollo de resistencias bacterianas y una naturaleza proteica. Algunas de estas enzimas, como las endolisinas, son eficaces en una variedad de modelos animales para combatir las bacterias grampositivas y gramnegativas, y han entrado en diferentes fases de ensayos preclínicos y clínicos. Las endolisinas cuentan con un enorme atractivo al tener un dominio de reconocimiento específico de la pared celular de una determinada bacteria, y otro dominio catalítico responsable de hidrolizar o romper esa pared celular. Se ha demostrado que las endolisinas puras pueden eliminar bacterias patógenas resistentes a antibióticos como Streptococcus pneumoniae, presentes en mucosas y tejidos de organismos infectados. También resultan muy efectivas para la eliminación de bacterias como Escherichia coli, Salmonella enterica o Listeria monocytogenes, responsables de las enfermedades más frecuentes transmitidas por alimentos y en ambientes hospitalarios. También podrían ser empleadas en el sector pecuario, ya sea para curar infecciones o como promotores de crecimiento en el ganado.

LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS DURANTE LA PANDEMIA

La pandemia de la COVID-19 ha tenido efectos directos e indirectos en la calidad de vida de las personas, en la salud mental y en la estabilidad y funcionalidad de los sistemas sanitarios a nivel global. El aumento de la morbilidad asociada a la COVID-19, la afectación de múltiples sistemas orgánicos, entre ellos, el respiratorio y cardiovascular, ha provocado oleadas de infecciones y hospitalizaciones en prácticamente todos los países. Según el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, los progresos que se habían realizado para frenar la aparición de resistencias antimicrobianas se paralizaron e incluso sufrieron un retroceso durante la pandemia. En el primer año de la pandemia se calcula que, solo en Estados Unidos, más de veintinueve mil personas fallecieron por infecciones resistentes a los antibióticos. De ellas, un 40 por ciento se infectaron en los hospitales mientras eran atendidas por la COVID-19.

Antes de la pandemia, los informes oficiales se mostraban esperanzados en su lucha frente a las resistencias antimicrobianas. No en vano, de 2012 a 2017 se había logrado reducir un 18 por ciento las muertes asociadas a infecciones por este tipo de cepas multirresistentes. Pero la pandemia acabó de manera definitiva con esa tendencia positiva. El número de infecciones resistentes aumentó (un 15 por ciento en 2020, respecto a 2019), el uso de antibióticos se incrementó de modo significativo, al tiempo que las medidas dirigidas a prevenir la aparición de resistencias se redujeron drásticamente. Esta evolución negativa también se extendió a las resistencias frente a las infecciones fúngicas, sobre todo en las especies del género Candida, observándose un aumento del 26 por ciento en las infecciones hospitalarias producidas por el hongo Candida auris.

IMPACTO MEDIOAMBIENTAL EN LA PROPAGACIÓN DE LAS RESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS

Los humanos pueden adquirir bacterias resistentes a los antimicrobianos de muchas fuentes y por rutas diferentes, incluida la transmisión de persona a persona, el contacto directo con ganado o con mascotas, a través de los alimentos y también a través del medio ambiente.

En los últimos años se ha atribuido una importancia creciente al papel del medio ambiente como fuente de genes y bacterias resistentes a los antimicrobianos, tanto para humanos como para animales, y a la necesidad de abordar esta problemática desde la perspectiva One Health. Son áreas de especial atención los lugares en los que se producen o procesan alimentos, desde granjas y campos de cultivo, hasta mataderos o plantas de procesamiento de alimentos. Estos entornos pueden estar contaminados por bacterias resistentes que proceden de diferentes fuentes ambientales, tales como efluentes de plantas de tratamiento de aguas residuales urbanas y hospitalarias, producción de cultivos y horticultura, efluentes de animales terrestres y acuáticos productores de alimentos, etc. Una vez que las bacterias resistentes a los antimicrobianos contaminan los entornos de producción de alimentos, pueden propagarse aún más a lo largo de la cadena alimentaria y, finalmente, constituir una amenaza para la salud pública.

Se investiga, asimismo, el aire como posible vía de transmisión de resistencias antimicrobianas, sobre todo en países con una alta contaminación. Los smog o nubes bajas formadas por dióxido de carbono, hollines, humos y polvo en suspensión que se dan sobre las grandes ciudades o núcleos industriales, podrían transportar genes de resistencia a antibióticos a partir de las bacterias cuando respiramos.

La globalización y uno de sus derivados, la libre circulación de bienes y personas, también aceleran la transmisión de genes de resistencia. Viajar a países en los que no se cumplan medidas de seguridad alimentaria óptimas puede provocar que muchas personas vuelvan con genes o bacterias resistentes. Las personas portadoras, una vez de vuelta a sus respectivos países, pueden amplificar y distribuir estos genes, favoreciendo así la extensión de las resistencias antimicrobianas.

Es prioritario, por tanto, impulsar, fomentar y extender al campo de la salud, la medicina y la farmacia el concepto One Health, y plantear un enfoque global. De nada sirve optimizar el uso de los antibióticos en hospitales si se siguen utilizando, a toneladas y sin control, en los animales. Y a la inversa.

Hay un gran número de iniciativas que se están desarrollando para tratar de controlar y reducir la extensión de resistencias frente a los antibióticos. Son medidas que repercuten en un mejor uso de los antibióticos, tanto en salud humana como animal. Por ejemplo, la colistina, un antibiótico que dejó de emplearse en las décadas de los cincuenta y sesenta en salud humana por su elevada toxicidad, y que se utilizaba en medicina veterinaria, ha vuelto a emplearse en humanos debido a la aparición de resistencias a los carbepenemas en Klebsiella spp. y E. coli en los hospitales. Para evitar la aparición de resistencias frente a la colistina y restringir su uso solo a casos graves en personas, se ha prohibido su aplicación en medicina veterinaria. Es una iniciativa One Health, que cuenta con el respaldo de la Organización Mundial de la Salud y que promueve reducir y optimizar el uso de antibióticos para reducir la resistencia a los mismos, uno de los mayores problemas sanitarios a nivel mundial.

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Vacunas y salud global

El ser humano ha logrado erradicar dos enfermedades infecciosas del planeta. En 1980 la Organización Mundial de la Salud declara erradicada la viruela humana y en 2011 la Organización Mundial de Sanidad Animal declara erradicada la peste bovina. Ambos hitos han sido posibles gracias a las vacunas. La siguiente enfermedad humana que está en la lista para ser erradicada es la poliomielitis. Es una enfermedad infecciosa que ha provocado epidemias desde hace siglos. Está causada por un virus que invade el sistema nervioso y tiene consecuencias deformantes e invalidantes. Puede paralizar los músculos de la respiración y causar la muerte. La polio puede afectar a cualquier edad, pero es mucho más grave en niños y niñas menores de cinco años. Ha sido una de las enfermedades más extendidas en el siglo XX, hasta la aparición del sida. A mediados de los años cincuenta, hubo importantes epidemias de polio por todo el mundo. En esos años, en España, la polio afectó a más de veinte mil personas. En aquella época había un auténtico terror a esta enfermedad debido también a su misteriosa incidencia estacional, entre julio y octubre. A muchos niños y niñas no se les permitía incluso salir a jugar fuera de casa por miedo al virus. Si buscas en internet imágenes con la palabra «polio», verás impactantes fotografías de las lesiones que el virus causa en las extremidades, sobre todo en menores de edad. También podrás ver imágenes de pabellones de hospitales llenos de niños y niñas dentro de pulmones de acero, un sistema de ventilación mecánica que se empleaba para forzar la respiración cuando la persona perdía el control de sus músculos torácicos debido a la polio.

Existen tres tipos de poliovirus. La principal diferencia está en una proteína de la cápside del virus que es ligeramente distinta en cada uno de ellos. Gracias a las vacunas, los poliovirus de tipo 2 y 3 fueron erradicados en 2015 y 2019, respectivamente. En la actualidad, solo circula el virus de la polio salvaje de tipo 1 y algunas cepas derivadas del virus vacunal.

Clásicamente, existen dos vacunas contra el virus de la polio. La vacuna inactivada desarrollada por Jonas Salk (IPV, Inactivated Poliovirus Vaccine) comenzó a emplearse en Estados Unidos en 1955. La vacuna original consistía en los tres serotipos del poliovirus inactivados con formalina. En este caso, el virus está destruido, no es infectivo, pero sigue siendo inmunogénico. La vacuna de Salk se empleó en Estados Unidos desde 1955 hasta 1960 y, gracias a ella, los casos de parálisis por poliomielitis disminuyeron de 20.000 cada año, a 2.500. La otra vacuna contra la polio fue desarrollada por Albert Sabin y es una vacuna viva atenuada. Sabin obtuvo su vacuna replicando varias veces los tres serotipos del poliovirus en diferentes animales y células. La vacuna de Sabin, pese a estar compuesta de virus vivos atenuados, fue diseñada para administrarse de forma oral, por lo que se conoce como la «vacuna oral de la polio» (OPV, Oral Poliovirus Vaccine). Como ocurre durante la infección natural con el virus salvaje de la polio, los virus de la vacuna de Sabin también se replican en el intestino y se excretan en las heces. Las campañas de inmunización masivas impulsadas por la Organización Mundial de la Salud, combinando ambas vacunas, pueden conseguir que la poliomielitis sea la segunda enfermedad infecciosa humana erradicada del planeta. El número de casos de polio salvaje en 2022 fue de 93. Actualmente, solo existen dos países con polio salvaje endémica, Afganistán y Pakistán.

QUÉ ES Y CÓMO FUNCIONA UNA VACUNA

Las vacunas son productos biológicos o preparados antigénicos que estimulan el sistema inmunitario, induciendo una respuesta protectora específica que nos protege frente a un determinado patógeno. Puede tratarse de una suspensión de microorganismos muertos o atenuados, de productos o derivados de ellos o incluso de otros compuestos (ARN o ADN) que generan la producción de antígenos. Así, la persona pasa a ser inmune o resistente a una enfermedad infecciosa.

Por tanto, existen distintos tipos de vacunas. Veamos primero las vacunas atenuadas y las inactivadas.

En las vacunas atenuadas, el microorganismo está vivo pero debilitado o atenuado. Así, pierde la virulencia, pero conserva su capacidad de multiplicarse sin causar enfermedad. Esta atenuación de los patógenos se puede conseguir empleando microorganismos aislados de animales —por ejemplo, la BCG de tuberculosis— o por pases repetidos en cultivo celular en el laboratorio —por ejemplo, la vacuna oral contra la polio de Sabin, sarampión, rubéola o parotiditis—. Estas vacunas inducen una respuesta inmunitaria muy potente similar a la de una infección, intensa y de larga duración. Suelen ser efectivas con una sola dosis y son administrables de forma oral. Con muy baja probabilidad pueden revertir a la forma virulenta y causar la enfermedad, y por ello suelen estar contraindicadas en individuos inmunocomprometidos y en mujeres gestantes.

En las vacunas inactivadas, el microorganismo está muerto —por tratamiento químico, radiación o calor—. En general, producen una respuesta de menor intensidad y duración que las atenuadas y suelen requerir varias dosis. Sin embargo, tienen la ventaja de que son más seguras que las vacunas vivas atenuadas, porque el microorganismo no puede reproducirse ni causar enfermedad. Son, además, más estables. Ejemplos de vacunas inactivadas son la de la polio intramuscular (Salk), rabia, hepatitis A o tos ferina.

También existen las vacunas de subunidades, que son preparaciones de antígenos microbianos (proteínas, péptidos, polisacáridos, toxinas, etc.), purificados o sintetizados, como por ejemplo las del papiloma o el virus de la hepatitis B. Asimismo, la vacuna acelular de Bordetella pertussis —que es la bacteria que causa la tos ferina— se obtiene de fracciones proteicas de la bacteria, y con ella no se puede replicar ni producir la enfermedad, por lo que también es segura. Este tipo de vacuna suele requerir varias dosis y adyuvantes (véase más adelante) para crear una respuesta inmunitaria más potente. Por su parte, las vacunas de polisacáridos se obtienen a partir de la cápsula de la bacteria —por ejemplo, meningococo C, Haemophilus influenzae tipo b, neumococo—, y la protección que generan es corta, por lo que suelen administrarse unidas con alguna proteína (son las denominadas vacunas de polisacáridos conjugadas). En el caso de las vacunas de toxoides, se obtienen de las toxinas bacterianas —de naturaleza proteica— que se detoxifican por métodos fisicoquímicos y suelen proporcionar inmunidad intensa y prolongada. Por ejemplo, las vacunas contra el tétanos o la difteria son de toxoides.

Las vacunas recombinantes, por su parte, emplean como vectores virus no patógenos recombinantes que producen algunas de las proteínas antigénicas del patógeno contra el que se quiere inmunizar. Son vacunas seguras que inducen una buena respuesta inmunitaria, pero esta puede ser menor si el individuo ya tiene inmunidad previa frente al vector. Existen dos estrategias de vacunas recombinantes: las que emplean un vector viral que se puede replicar dentro del organismo —por ejemplo, derivado del Vaccinia virus o virus vacuna— o las que emplean un vector no replicado —por ejemplo, derivadas de adenovirus.

Por último, algunas vacunas emplean fragmentos de ácidos nucleicos con información para la síntesis de proteínas antigénicas del patógeno. Pueden ser fragmentos de ADN o ARN mensajero (ARNm). En el caso de las vacunas de ARNm, el ácido nucleico suele ir envuelto en vectores lipídicos para facilitar su absorción por parte de las células. Su administración es intramuscular y son las propias células del individuo las que sintetizan el antígeno. Son fáciles de fabricar y desarrollar y pueden modificarse con relativa rapidez según el patógeno. Las vacunas contra la COVID-19 de Moderna y Pfizer son de este tipo.

En algunos casos, sobre todo con las vacunas muertas inactivadas o de subunidades, que inducen una respuesta inmunitaria más débil, el antígeno se acompaña de adyuvantes: sustancias que aumentan la respuesta de la vacuna de forma inespecífica, lo que permite una estimulación más potente y duradera. Asimismo, las vacunas también pueden contener estabilizantes como antibióticos, formaldehído, azúcares, aminoácidos, etc. Excepto en el caso de alergia a alguno de estos componentes minoritarios, estas vacunas no presentan evidencia de riesgo para la salud humana.

Una buena vacuna tiene que cumplir varios requisitos. En primer lugar, debe ser inmunogénica, es decir, que genere una respuesta inmunitaria específica frente al patógeno, protectora y de larga duración. Además, debe ser segura en todo tipo de personas, en relación con la gravedad de la enfermedad que se quiere evitar. Por otra parte, lo ideal es que la vacuna sea estable y resistente a la degradación fisicoquímica, de forma que mantenga sus propiedades inmunógenas.

Una vacuna debe ser también eficaz, efectiva y eficiente. «Eficaz» significa que produce un beneficio objetivo en la población en la que se ha ensayado en condiciones controladas. Y, una vez probada la eficacia en los ensayos clínicos, la vacuna debe ser efectiva a la hora de prevenir la enfermedad al aplicarla a la población general en las condiciones reales y habituales de la práctica asistencial corriente. Asimismo, la vacuna debe ser eficiente desde el punto de vista económico. «Eficiencia» es la relación entre la efectividad de la vacuna y los recursos empleados (dependerá, en parte, del precio de la vacuna y de la incidencia y gravedad de la enfermedad).

Las vacunas han constituido la intervención con más éxito, mayor impacto y mejor relación coste-beneficio en salud pública. Las vacunaciones sistemáticas han permitido controlar numerosas enfermedades y reducir la mortalidad mundial. En la actualidad, disponemos de vacunas para prevenir más de veinte enfermedades infecciosas humanas que pueden ser mortales, lo que ayuda a personas de todas las edades a vivir más años y con mejor salud. Según la Organización Mundial de la Salud, la inmunización previene cada año entre dos y tres millones de defunciones por enfermedades, tales como difteria, tétanos, tos ferina, gripe y sarampión.

Desde 1888, en Estados Unidos se registran semanalmente —en la publicación Morbility and Mortality Weekly Report— todos los casos de enfermedades, con el fin de vigilar la posible aparición de brotes y epidemias. Esto ha permitido analizar la historia de 56 enfermedades infecciosas durante los últimos ciento veintitrés años, con un total de 87.950.807 de casos individuales. Con estas estadísticas semanales se ha realizado un estudio que demuestra cómo la incidencia de muchas enfermedades infecciosas ha disminuido en este último siglo gracias a la vacunación. En concreto, hay siete enfermedades para las que se implementaron campañas de vacunación masivas: polio, sarampión, rubéola, paperas, hepatitis A, difteria y tos ferina.

Así pues, la polio se erradicó de Estados Unidos en 1979. La vacuna contra la difteria comenzó a emplearse en 1924, y, según dicho estudio, esta vacuna ha evitado más de cuarenta millones de casos de la enfermedad, solo en Estados Unidos. Además, en 1948 comenzó la vacuna triple DTP, contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (pertussis, en inglés). Por su parte, la vacuna MMR, triple vírica contra el sarampión (measles), las paperas (mumps) y la rubéola (rubella) es de 1978. Asimismo, la vacuna contra la hepatitis A se administra en todos los estados desde el año 2006.

Una estimación a la baja del número de personas que habrían padecido algunas de las mencionadas enfermedades en Estados Unidos, si no hubieran existido estas vacunas, arroja una cifra elevadísima: 103,1 millones de personas habrían enfermado. Y, solo en los últimos diez años, las vacunas han prevenido estas enfermedades en más de veintiséis millones de personas en Estados Unidos.

Gracias a las vacunas se ha reducido tanto la incidencia de muchas enfermedades infecciosas que el problema es que, hoy en día, no percibimos el riesgo, nos parece que ya no existen, que no hay peligro, y algunos deciden no vacunar a sus hijos, alarmados además por los posibles efectos secundarios de algunas de ellas. Pero las vacunas siempre son más seguras que la enfermedad de la que protegen.

MITOS SOBRE LAS VACUNAS

Hace unos años se publicó una revisión de todos los brotes de sarampión y tos ferina en Estados Unidos y su relación con el retraso y rechazo de las vacunas. La conclusión era clara: el aumento de los casos de sarampión y tos ferina está asociado al incremento en el rechazo de la vacunación, especialmente en el caso del sarampión. Por ejemplo, gracias a las campañas de vacunación en enero del año 2000, el sarampión fue erradicado de Estados Unidos. Sin embargo, desde 2014 se vienen declarando nuevos casos, y más del 56 por ciento de ellos son personas que no se habían vacunado. Y es que el rechazo a la vacunación está siendo ya un problema de salud pública. Actualmente, preocupa el movimiento contra la vacunación en entornos de altos ingresos que genera una disminución de la cobertura vacunal en países muy desarrollados económicamente. Repasemos algunos de los mitos falsos sobre las vacunas:

La infección natural es mejor que la vacunación: FALSO.

Aunque la protección natural que generan algunas enfermedades quizá dure toda la vida, la infección natural conlleva mucho más riesgo para la salud que la vacunación. Algunas infecciones pueden llegar a ser mortales, o predisponer para otras infecciones secundarias más graves. Por ejemplo, la varicela podría favorecer una superinfección posterior por Streptococcus; una infección por Haemophilus influenzae tipo b es capaz de causar retraso mental; la rubéola provoca defectos congénitos; el virus de la hepatitis B puede causar cáncer de hígado, etc.

Las vacunas no son necesarias, las mejores condiciones higiénicas y de alimentación harán desaparecer las enfermedades: FALSO.

Las enfermedades contra las que podemos vacunar volverían a aparecer si se interrumpieran los programas de vacunación. Aunque la mejor higiene, el lavado de las manos, el agua potable y una sana alimentación contribuyen a protegernos contra las enfermedades infecciosas, muchas infecciones se pueden propagar, independientemente de la higiene que mantengamos. Si no hubiera vacunas, muchas enfermedades infecciosas que se han reducido hasta un 90 por ciento reaparecerían rápidamente.

Las enfermedades prevenibles mediante vacunación están casi erradicadas; por lo tanto, no hay motivos para vacunarse: FALSO.

Es cierto que actualmente muchas de las enfermedades prevenibles mediante vacunación son poco comunes en numerosos países, pero los agentes infecciosos que las provocan siguen circulando en otras partes del mundo. Y es que los patógenos no conocen fronteras. En un mundo globalizado, esos agentes pueden atravesar las fronteras geográficas e infectar a cualquier persona que no esté protegida. Así pues, hay dos motivos fundamentales para vacunarse: protegernos a nosotros mismos y proteger a quienes nos rodean. Gracias al efecto «rebaño» o inmunidad de grupo, vacunándonos nosotros, interrumpimos la cadena de transmisión del patógeno y protegemos a los más débiles que por diversos motivos no se pueden vacunar, como los niños, los enfermos y los ancianos. Por tanto, la vacunación es una muestra de solidaridad con los más débiles.

La vacuna SPR contra el sarampión, las paperas y la rubéola causa autismo: FALSO.

El artículo de 1998 que relacionó esta vacuna con el autismo solo incluyó doce casos, y nunca se han podido confirmar esos datos. De hecho, se demostró que los datos de la publicación habían sido sesgados y eran falsos, y la revista tomó la decisión de retirar el artículo y retractarse de lo publicado. Se han evaluado y revisado más de veinte mil artículos relacionados con esta vacuna y más de catorce millones de casos de niños y niñas vacunados, y no hay ningún indicio de que esta vacuna tenga alguna relación con el autismo.

El timerosal, un componente añadido a las vacunas, causa autismo: FALSO.

El timerosal es el etilmercurio, un derivado del mercurio de muy baja toxicidad que ha sido empleado como conservante en algunas vacunas desde los años treinta del siglo pasado, para prevenir el crecimiento de microorganismos que las puedan contaminar. El timerosal no es lo mismo que el metilmercurio. La baja toxicidad del timerosal se puso en evidencia tras su utilización para el tratamiento de la meningitis durante una fuerte epidemia ocurrida en Estados Unidos en 1929, cuando todavía no había antibióticos. El timerosal no funcionó como método curativo de la meningitis, pero ya entonces quedó clara su inocuidad en una dosis diez mil veces superior a la que contenían las vacunas. Además, múltiples estudios epidemiológicos han demostrado que no hay ninguna asociación entre el timerosal y el autismo u otros trastornos neurológicos. A pesar de las pruebas científicas, el debate público en torno al timerosal ha sido tan intenso que en la actualidad se ha promocionado el uso de vacunas que no incluyen este compuesto.

El aluminio, otro aditivo de las vacunas, es peligroso:

FALSO.

El aluminio se emplea como adyuvante en muchas vacunas para mejorar la respuesta inmunitaria. Sin embargo, la cantidad de aluminio en las vacunas es mínima, comparada con la cantidad que encontramos en otros productos de consumo diario: una dosis normal de antiácidos puede contener mil veces más aluminio que una vacuna. Además, la mayor parte del aluminio que ingresa en el organismo es eliminado de forma muy rápida. Aproximadamente, la mitad se elimina por la orina o la bilis en menos de 24 horas, y más de tres cuartas partes se elimina en menos de dos semanas.

El actual calendario vacunal no es sano para los niños:

FALSO.

El calendario vacunal se diseña para proteger a los niños y niñas contra las enfermedades infecciosas a las que son más vulnerables. Retrasar las vacunas aumenta el tiempo en el que el niño está expuesto a los patógenos y es susceptible de enfermar. Recibir las vacunas a tiempo no afecta el desarrollo neuronal y no aumenta la posibilidad de desarrollar autismo, ni tiene que ver tampoco con el síndrome de muerte súbita del lactante.

Recibir muchas vacunas al mismo tiempo es perjudicial porque puede sobrecargar al sistema inmunitario: FALSO.

La administración simultánea de varias vacunas no conlleva ningún efecto secundario sobre el sistema inmunitario. La cantidad de antígeno que se administra en las vacunas es mínima, comparada con la cantidad a la que se puede exponer un niño o una niña cada día. El sistema inmunitario es tan sofisticado que podría responder a más de diez mil vacunas al mismo tiempo. Aunque el número de vacunas que recibe un menor ha aumentado en los últimos años, las nuevas vacunas se diseñan de forma que la cantidad total de antígeno ha disminuido.

Las vacunas son solo para los menores de edad: FALSO.

Las vacunas también están indicadas en la edad adulta. En el caso de algunas enfermedades, la protección no dura toda la vida y debemos recibir una dosis de «recuerdo» con el fin de volver a estimular nuestro sistema inmunitario. Otros patógenos nos pueden afectar más y dar más complicaciones en la edad adulta, como el virus de la gripe, el tétanos, el herpes o la enfermedad neumocócica, que puede causar meningitis o neumonía incluso mortal. Con la edad, nuestras defensas también se debilitan y, si hay otra enfermedad previa, las vacunas pueden evitar complicaciones.

La vacuna de la gripe no funciona, muchas personas vacunadas acaban teniendo una gripe: FALSO.

Ninguna vacuna es cien por cien efectiva, pues siempre hay un pequeño porcentaje de personas vacunadas que, por razones individuales, no desarrollan inmunidad a pesar de la vacunación. Sin embargo, ese porcentaje es menor del 15 por ciento. La vacuna de la gripe no protege contra el catarro, y muchas personas confunden la gripe con el catarro. Cada año pueden morir en el mundo más de 250.000 personas por complicaciones asociadas a la gripe estacional, y muchas de ellas se podrían evitar con la vacuna.

VACUNAS Y RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS

Como ya hemos visto, la resistencia a los antibióticos es un problema muy serio. La Organización Mundial de la Salud nos alerta de que, si seguimos a este ritmo, podemos volver a situaciones similares a cuando no existían los antibióticos y la gente se moría de infecciones comunes o pequeñas heridas para las que no había tratamiento.

Entre las medidas que se proponen para reducir las resistencias a los antibióticos está la vacunación. Una razón es que hay vacunas que previenen las infecciones bacterianas y, por lo tanto, disminuyen el uso de antibióticos, y consecuentemente, la aparición de resistencias. También disminuye el número de portadores, individuos sanos pero colonizados por la bacteria y que la pueden transmitir a otros. Por ejemplo, se ha comprobado que el uso de las vacunas conjugadas contra el neumococo ha reducido el número de infecciones por Streptococcus pneumoniae, no solo en las personas vacunadas sino también en las no vacunadas, por el efecto rebaño o inmunidad de grupo de las vacunas.

Además, las vacunas disminuyen la circulación de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos. Por ejemplo, la vacuna contra el neumococo ha reducido la incidencia de infecciones por neumococo resistente a los antibióticos, y la vacuna Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b) prácticamente ha eliminado las infecciones por cepas resistentes a la ampicilina.

Como sabemos, los antibióticos no hacen nada contra los virus, pero muchas veces una infección viral se complica con infecciones secundarias bacterianas para las que se necesitan antibióticos. Hasta un 65 por ciento de las infecciones por el virus de la gripe en personas mayores se pueden complicar con neumonías —en muchos casos, mortales— causadas por infecciones secundarias de bacterias como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus, para las que hay que usar antibióticos. En Europa, se prescriben antibióticos hasta en un 55 por ciento de las infecciones de gripe infantiles. Vacunando contra la gripe se puede reducir también el mal uso de los antibióticos. Y algo similar ocurre con los casos de varicela, que fácilmente se complican con infecciones bacterianas (cada año ocurren 150.000 infecciones por Staphylococcus aureus tras una varicela). Por ello, las vacunas frente a los virus tienen otro efecto colateral positivo: reducir las infecciones bacterianas secundarias, que suelen requerir tratamiento antibiótico. Así pues, obtenemos doble beneficio, evitar la enfermedad vírica y reducir el uso de antimicrobianos.

Otro problema relacionado con la extensión de la resistencia a los antibióticos son las infecciones hospitalarias. Cada año ingresan en los hospitales unos 35 millones de personas mayores (según datos de Europa y Estados Unidos), un grupo de población especialmente susceptible a las infecciones hospitalarias por bacterias resistentes a los antibióticos. Las vacunas también pueden reducir significativamente la presencia de estas bacterias en el ambiente hospitalario, como por ejemplo la vacuna contra Bordetella pertussis. Al reducir las hospitalizaciones, las vacunas también contribuyen a disminuir estas infecciones hospitalarias. Por ejemplo, la vacuna contra el rotavirus en niños pequeños evita cada año miles de ingresos de bebés que también tienen alto riesgo de infectarse con bacterias en ambiente hospitalario.

Así pues, en una situación en la que la población no está vacunada, la mayoría es susceptible de infectarse y de transmitir el patógeno a otros individuos, que emplean antibióticos para curarse. El uso y abuso de antibióticos acaba generando resistencias que se extienden con rapidez por todo el planeta. Sin embargo, cuando gran parte de la población está vacunada, se previene la transmisión de la enfermedad y, como resultado, se emplean menos antibióticos y se reduce la posibilidad de aparición de resistencias.

Por último, es necesario el desarrollo de nuevas vacunas específicas contra las bacterias resistentes a los antibióticos. Desarrollar nuevas vacunas es un proceso largo, complejo, con muchos requerimientos regulatorios y muy costoso. No obstante, ya existen algunos desarrollos en fase clínica de vacunas contra las principales bacterias resistentes: Clostridium difficile, E. coli, Haemophilus influenzae, Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus del grupo B.

VACUNAS PARA TODOS: EQUIDAD Y SOLIDARIDAD

Las vacunas solo funcionan si se usan. El mayor desafío para la protección de la población humana contra las enfermedades infecciosas graves a través de la vacunación sigue siendo el acceso universal a las vacunas. Pero, actualmente, el acceso a la vacunación está limitado, bien por la ausencia de una infraestructura sanitaria adecuada, o por la falta de recursos financieros para comprar las vacunas —a nivel nacional, local o individual—, o bien por problemas de marginación de las comunidades más necesitadas. Este es quizá el problema más apremiante para la salud pública global, ya que la cobertura de la vacunación a nivel mundial se ha estancado. Por ejemplo, la cobertura de las vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina solo ha aumentado del 84 al 86 por ciento desde 2010. Pero, además, esta cifra esconde una gran variación geográfica, con coberturas cercanas al cien por ciento en algunas áreas y otras con casi ningún niño vacunado.

En el caso de los países más pobres del mundo, existen alianzas internacionales, como GAVI (Gavi, The Vaccine Alliance), que proporcionan fondos con el fin de facilitar el acceso a nuevas vacunas que antes solo eran accesibles para los países de altos ingresos. A pesar de ello, se calcula que, en 2019, 14 millones de niños no recibieron ninguna vacuna y otros 5,7 millones de niños fueron vacunados solo parcialmente.

Otros problemas de tipo logístico pueden comprometer la disponibilidad y el acceso a las vacunas. Por ejemplo, la mayoría de las vacunas deben refrigerarse entre 2 °C y 8 °C, lo que requiere una infraestructura para el almacenamiento en frío que es limitada en muchos países de bajos ingresos.

La vía de administración de la vacuna también puede limitar su acceso; las vacunas orales —como las vacunas contra el rotavirus, la poliomielitis o el cólera— y las vacunas nasales —como la vacuna viva atenuada contra la influenza— pueden administrarse rápidamente a gran escala por trabajadores menos cualificados, mientras que la mayoría de las vacunas que se inyectan requieren un personal más capacitado. Asimismo, las vacunas que requieren varias dosis de recuerdo también son más difíciles de administrar en algunos países.

Otro tema importante es la falta de vacunas para algunas enfermedades que no tienen un incentivo comercial que promueva su desarrollo. Por lo general, se trata de enfermedades que tienen una propagación geográfica restringida —como la fiebre del valle del Rift, el ébola, la enfermedad de Marburgo o la peste— o que se producen en brotes esporádicos y que solo afectan a las comunidades más pobres o a desplazados. La Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI, Coalition for Epidemic Preparedness Innovations) es una agrupación público-privada que tiene como objetivo financiar proyectos de investigación independientes para desarrollar vacunas contra este tipo de enfermedades infecciosas emergentes.

FUTURO DESARROLLO DE NUEVAS VACUNAS

Hay varias enfermedades importantes para las que se necesitan nuevas vacunas que permitan reducir tanto la incidencia como la mortalidad a nivel mundial, y que probablemente tengan un mercado tanto en los países de ingresos altos como en los de bajos ingresos. Por ejemplo, en la actualidad hay ya ensayos de vacunación materna contra el Streptococcus del grupo B —una de las principales causas de la meningitis neonatal— con el objetivo de inducir anticuerpos maternos que atraviesen la placenta y protejan de forma pasiva al recién nacido. Otra enfermedad para la que se están desarrollando hasta 60 nuevas vacunas es la provocada por el virus respiratorio sincitial, que causa bronquiolitis —una infección del tracto respiratorio inferior— en la infancia. Es la causa más común de hospitalización infantil en los países desarrollados, y, a nivel mundial, una de las principales causas de muerte en los menores de doce meses. Se están ensayando tanto vacunas maternas como vacunas infantiles, o la inmunización con anticuerpos monoclonales específicos.

El Citomegalovirus, por otra parte, es un herpesvirus ubicuo que por sí solo causa más enfermedades congénitas que cualquier otro agente infeccioso: entre el 15 y el 20 por ciento de los niños con infección congénita por este virus desarrolla secuelas a largo plazo, sobre todo pérdida auditiva. Una vacuna que prevenga eficazmente la infección congénita por Citomegalovirus proporcionaría importantes beneficios para la salud individual y pública.

Como ya se ha comentado, otra línea importante de desarrollo de nuevas vacunas es combatir las infecciones adquiridas en hospitales, particularmente por bacterias grampositivas que están asociadas a infecciones de heridas y catéteres intravenosos, y por varios organismos gramnegativos, resistentes a los antibióticos.

Quizá el área de mayor crecimiento para el desarrollo de nuevas vacunas sea el de las vacunas para adultos mayores. Se espera que la población de mayores de sesenta años aumente del 12 al 22 por ciento para el año 2050. Por ello, la prevención de infecciones en esta población es ya una prioridad de salud pública. Comprender mejor la inmunosenescencia, es decir, los cambios que se producen en el sistema inmunitario a causa del envejecimiento, y mejorar la respuesta de las personas mayores a las vacunas suponen en la actualidad dos grandes retos para los inmunólogos.

Hasta ahora, el desarrollo de nuevas vacunas requería más de una década, pero la pandemia de la COVID-19 ha demostrado la urgencia de contar con tecnologías que sean flexibles y que faciliten un desarrollo y una producción rápida. Otros grandes desafíos en este campo siguen siendo la diversidad genética de algunos patógenos —por ejemplo, los virus VIH, influenza y hepatitis C—, la necesidad de estimular una respuesta inmunitaria más potente para enfermedades como la tuberculosis y la malaria, y la necesidad de responder rápidamente a los patógenos emergentes.

Por fortuna, los nuevos avances en inmunología, biología de sistemas, genómica y bioinformática ofrecen grandes oportunidades para mejorar nuestra capacidad de inducir una respuesta inmunitaria más potente y duradera, y para transformar el desarrollo de las vacunas de forma cada vez más racional. Las vacunas basadas en ácidos nucleicos (ADN o ARN) que codifican el antígeno objetivo, por ejemplo, permiten la inducción de respuestas inmunitarias, tanto humorales como celulares, muy potentes. Una gran ventaja es que son muy versátiles, rápidas y fáciles de adaptar y producir en el caso de un patógeno emergente. De hecho, la vacuna basada en ARNm del SARS-CoV-2 comenzó los ensayos clínicos solo dos meses después de que se identificara la secuencia genética del coronavirus. Aunque esta tecnología tiene algunas desventajas —pues debe administrarse directamente en las células, el ARNm es poco estable y se necesita una cadena de frío—, lo cierto es que los esfuerzos constantes para mejorar las formulaciones prometen superar sus limitaciones.

Además de esas nuevas estrategias, se están mejorando los métodos de administración de antígenos, como los liposomas o vesículas de membranas lipídicas, nanopartículas de proteínas autoensambladas, y desarrollando nuevos adyuvantes inmunoestimulantes. Se están diseñando también nuevos métodos de vacunación, como los parches de microagujas, que facilitan una administración menos dolorosa y más segura.

La vacunación protege a la población de enfermedades que antes se cobraban la vida de millones de personas cada año, en su mayoría niños. Según la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, todo niño tiene derecho a la mejor salud posible y, por extrapolación, derecho a ser vacunado. El acceso a las vacunas es uno de los mayores obstáculos, y mejorar las infraestructuras y la educación continua, y aumentar la participación de la comunidad, serán esenciales para facilitar el acceso a las vacunas a toda la población.

LOS ANIMALES TAMBIÉN SE VACUNAN

En medicina veterinaria existe una gran variedad de estrategias para controlar y prevenir las enfermedades infecciosas: limpieza y desinfección de las instalaciones donde se alojan los animales, aislamiento o sacrificio de animales infectados, programas de selección genética de razas resistentes a determinadas enfermedades, restricción de movimientos de animales y sus productos, tratamiento con antibióticos y, por supuesto, en el lugar más destacado, la vacunación.

La sanidad animal ha estado desde el inicio íntimamente ligada al desarrollo de las vacunas, desde Edward Jenner y sus descubrimientos con la viruela bovina como protectora frente a la viruela humana, hasta Louis Pasteur y sus estudios sobre la vacuna antirrábica. De hecho, la medicina veterinaria ha ido siempre por delante de la medicina humana en el diseño y desarrollo de vacunas. Especialmente en las tres últimas décadas, los inmunólogos veterinarios han encabezado la investigación en este campo, con un amplio y rápido desarrollo de vacunas de segunda y tercera generación que han permitido superar las limitaciones de las vacunas clásicas. En general, la vacunología veterinaria ha sido un campo de intensa investigación y desarrollo porque ha habido que hacer frente a una gran cantidad de enfermedades en un rango muy amplio de especies. Como muestra, solo en Estados Unidos hay 1.280 licencias de uso para vacunas veterinarias. Además, los requerimientos para autorizar una vacuna veterinaria, aunque estrictos, no lo son tanto como en el caso de las vacunas humanas, y el coste de producción es también menor. Un factor fundamental es que con animales se pueden realizar extensos estudios de seguridad y eficacia de vacunas, incluyendo experimentos de vacunación, seguidos de desafío con el patógeno en cuestión, lo que facilita enormemente la obtención de la información necesaria para que una vacuna sea autorizada.

Por todos esos motivos, las vacunas para animales suelen desarrollarse y autorizarse mucho más rápido que las humanas. Un buen ejemplo es el desarrollo de la primera vacuna equina frente al virus del Nilo Occidental. Como se ha explicado en el capítulo sobre los arbovirus, este patógeno llegó a Estados Unidos en agosto de 1999, pero pasaron varios meses hasta que se identificó al causante de los brotes en aves, humanos y caballos, porque nadie contaba con este virus emergente. Ante el impacto que tuvo la enfermedad, la industria veterinaria se puso manos a la obra, y en menos de dos años ya estaba autorizada una vacuna que protegía a los caballos de la enfermedad. Otros ejemplos de vacunas que se desarrollaron en tiempo récord para luchar frente a enfermedades emergentes son la vacuna del circovirus porcino tipo 2 o la vacuna porcina frente a la gripe pandémica H1N1 de 2009.

Otros aspectos de las vacunas, como las vías de administración, también han sido muy estudiados y mejorados por los veterinarios, de forma que se pudieran adaptar a los requerimientos de la ganadería, donde es necesario vacunar a miles de animales en poco tiempo. En la actualidad, hay vacunas veterinarias autorizadas para su aplicación por vía intramuscular, oral, conjuntival, nasal, en aerosoles, en el agua de bebida, e incluso in ovo antes de que eclosione el huevo. En relación a los adyuvantes, la medicina veterinaria también ha hecho muchos progresos y dispone de una amplísima variedad de sustancias que intensifican o amplifican la respuesta inmune de las diferentes especies ganaderas.

LOS BENEFICIOS DE LAS VACUNAS VETERINARIAS

La vacunación animal tiene cinco beneficios principales: mejorar la eficiencia y la producción ganadera, mejorar la salud y el bienestar de los animales, disminuir el uso de antibióticos, reducir o prevenir la transmisión de enfermedades zoonóticas, y mejorar la seguridad alimentaria. Veámoslos de forma detallada:

Mejorar la eficiencia y producción ganadera

Las vacunas veterinarias que se usan en el ganado permiten no solo asegurar la salud de los animales, sino que, a la vez, mejoran la producción, lo cual es fundamental con el fin de obtener suficiente proteína animal de calidad para alimentar a la población. De hecho, las proyecciones de la FAO calculan que la población mundial en 2050 será de 9.100 millones de personas, lo que supone que, entre 2007 y 2050, será necesario aumentar un 60 por ciento la producción mundial de alimentos. Para poder alcanzar este objetivo, las vacunas, como garantía de salud y bienestar animal, son imprescindibles.

Mejorar la salud y el bienestar de los animales

Algunas enfermedades que afectan a los animales domésticos pueden ser debilitantes o incluso mortales, y para muchas de ellas no existen tratamientos específicos, por lo que la vacunación es la principal herramienta de prevención y control. En la actualidad, disponemos de una gran variedad de vacunas que protegen a los animales de enfermedades que, aunque no sean zoonóticas, pueden ser muy graves para ellos. Por ejemplo, en el caso de las mascotas, las más empleadas son las vacunas frente a la enfermedad del moquillo, la tos de las perreras, el parvovirus o la hepatitis vírica en perros; y frente a la panleucopenia, herpesvirus, calicivirus, leucemia y peritonitis infecciosa en gatos.

Disminuir el uso de antibióticos

Tal como se ha explicado anteriormente, la reducción del uso global de antibióticos es crucial para luchar frente a uno de los mayores retos sanitarios de la actualidad, que es el desarrollo creciente de las resistencias antimicrobianas. Para ello, es necesario limitar el uso de antibióticos en medicina humana, pero también en medicina veterinaria, donde se utilizan para tratar infecciones bacterianas de los animales. El uso de antibióticos para favorecer el crecimiento del ganado está totalmente prohibido en Europa desde 2006. Sin embargo, esto no es así en otras zonas del mundo, donde se siguen administrando antibióticos a animales sanos. Las vacunas veterinarias que protegen frente a enfermedades bacterianas son esenciales, porque al prevenir la infección, los ganaderos reducen de forma drástica el uso de antibióticos. Pero para que esto sea posible es imprescindible que el coste de la vacuna sea menor que el gasto en antibióticos. En general, en medicina veterinaria, el coste de las vacunas es un aspecto clave. Si las vacunas no tienen precios bajos que aseguren la rentabilidad, los productores no las usarán, así que es fundamental invertir en investigación y desarrollo para garantizar la producción de vacunas veterinarias a bajos precios. Esto también favorecerá el acceso a las vacunas en todas las regiones del mundo, incluyendo las más desfavorecidas.

Reducir o prevenir la transmisión de enfermedades zoonóticas

A lo largo de la historia, la vacunación de animales frente a patógenos zoonóticos ha tenido un enorme impacto positivo sobre la salud de las personas. Se han desarrollado vacunas frente a todo tipo de agentes zoonóticos: virus, bacterias y parásitos. Algunos ejemplos son las vacunas frente a rabia, brucelosis, leptospirosis, cisticercosis, gripe aviar, fiebre del valle del Rift, encefalitis japonesa o fiebre Q. La mayoría de estas vacunas se aplican en el ganado, pero algunas, como la de la rabia, se usan también en mascotas (perros, gatos y hurones) e incluso para inmunizar a la fauna silvestre en forma de cebos orales. Cuando los animales están protegidos frente a este tipo de enfermedades, la circulación de los patógenos se reduce considerablemente y, por tanto, también el riesgo de que los humanos entremos en contacto con ellos. Un ejemplo paradigmático es el de la rabia, que es una enfermedad mortal para las personas. Con el fin de prevenir la enfermedad, la vacunación de los perros es la medida más trascendental porque el 99 por ciento de los casos de rabia humana se produce por mordedura de perros infectados.

Mejorar la seguridad alimentaria

Algunas vacunas que se usan en los animales no tienen como objetivo mejorar su salud, sino reducir la excreción de determinados microorganismos que pueden enfermar a las personas tras consumir alimentos de origen animal. Por ejemplo, este es el caso de la vacuna frente a la bacteria Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) en vacas, o la vacuna frente a la bacteria Salmonella enterica en aves de corral. Ambas vacunas reducen de forma considerable la presencia de estos microorganismos en la carne, la leche y los huevos, y, por tanto, disminuyen el riesgo de transmisión zoonótica a las personas por el consumo de estos alimentos.

LAS VACUNAS DIVA

DIVA es un acrónimo inglés que significa «diferenciación de animales infectados de vacunados». Es una tecnología vacunal que no se aplica en medicina humana, pero que es un elemento esencial de la medicina preventiva veterinaria. Las vacunas DIVA permiten, con análisis sencillos de detección de anticuerpos, diferenciar la respuesta inmune de un animal vacunado de la respuesta inmune de un animal infectado. Esto que parece algo sencillo, no lo es tanto y de hecho requiere de vacunas avanzadas de segunda o tercera generación en las que se modifica el patógeno vacunal para que contenga, como mínimo, un antígeno menos que el patógeno original frente al que van a proteger. De esta forma, el animal infectado desarrollará respuesta inmune frente a todos los antígenos del patógeno, mientras que el animal vacunado solo lo hará frente a los antígenos que contiene la vacuna. Así nos aseguramos de que ambas respuestas siempre serán distinguibles al aplicar una prueba diagnóstica diferencial de detección de anticuerpos, por ejemplo.

Las vacunas DIVA han sido una herramienta crucial en el control y erradicación de enfermedades animales de gran impacto sanitario y económico, como la fiebre aftosa, la peste porcina clásica, la rinotraqueitis bovina o la enfermedad de Aujeszky (conocida, asimismo, como «pseudorrabia»). También han sido un elemento esencial para garantizar la importación y exportación de animales sanos, ya que permite identificar de forma rápida y barata aquellos individuos que están infectados, evitando así cualquier confusión con los que han sido vacunados.

ALGUNAS HISTORIAS DE ÉXITO EN VETERINARIA

Sin duda, el mayor éxito veterinario hasta la fecha ha sido la erradicación de la peste bovina. El último caso de la enfermedad se produjo en 2001, y en 2011 el mundo fue declarado oficialmente libre de peste bovina. Se consideraba como la enfermedad del ganado más mortífera de la historia y causó efectos devastadores tanto en el ganado vacuno como en las personas que dependían de él, pues provocó terribles hambrunas en el continente africano. En 1924, las repercusiones económicas y sociales de la peste bovina fueron uno de los principales motivos que condujeron a la creación de la Oficina Internacional de Epizootías, la actual Organización Mundial de Sanidad Animal. Esta organización tuvo un papel clave en la erradicación de la peste bovina y sigue trabajando intensamente por la prevención y control de las enfermedades animales en todo el mundo.

Detrás de la erradicación de la peste bovina hay numerosas medidas de prevención y control, pero por encima de todas está la vacuna de Plowright, una vacuna viva atenuada que se generó tras pases seriados de una cepa virulenta de peste bovina en células de riñón de vaca. Era una vacuna barata, fácil de producir, segura y eficaz, ya que proporcionaba inmunidad de por vida. La única limitación era que necesitaba mantenerse refrigerada. Más adelante, el veterinario estadounidense Jeffrey C. Mariner desarrolló una vacuna termoestable utilizando otro tipo de células, lo que fue clave para el control de la enfermedad en el continente africano.

Otra historia de éxito en la vacunología veterinaria es la erradicación de la enfermedad de Aujeszky en numerosos países del mundo. Se trata de un herpesvirus que infecta el sistema nervioso central de diversos mamíferos, como perros, gatos, vacas, ovejas, conejos o zorros. Es una enfermedad mortal en todas estas especies y solo el cerdo, que actúa como reservorio, es capaz de sobrevivir a la infección. En el control de esta enfermedad ha tenido un papel primordial una vacuna DIVA aplicada a los cerdos.

El siguiente gran reto relacionado con las vacunas veterinarias es la erradicación mundial de la peste de los pequeños rumiantes provocada por un virus del género Morbillivirus, muy similar al causante de la peste bovina. Es una enfermedad altamente contagiosa que mata hasta el 70 por ciento de las ovejas y cabras que infecta, lo que tiene un impacto enorme en la economía y supervivencia de millones de personas en países en vías de desarrollo, principalmente en Asia y África. En la actualidad, existe un programa internacional de erradicación de la enfermedad que prevé acabar con ella en el año 2030 y que se basa, en gran medida, en vacunaciones masivas del ganado. Si es exitoso, sería la tercera enfermedad erradicada de la historia y, de nuevo, la vacunación habrá sido la herramienta fundamental.

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A modo de conclusión:

preparados para la próxima pandemia

La historia de la humanidad ha estado plagada de epidemias y pandemias. Sabíamos que iba a llegar una pandemia, sabemos que la COVID-19 no será la última ni la peor. Sabemos que habrá otra pandemia, pero no sabemos cuándo ni quién la causará. Como hemos visto a lo largo de este libro, el 75 por ciento de las amenazas emergentes provienen del mundo animal. Los cambios en el clima, aunque sean pequeñas modificaciones de temperatura y humedad, pueden favorecer ese flujo de microorganismos patógenos de los animales al ser humano, y viceversa. Hemos comprendido que todo está conectado y que el ser humano es un elemento más en un complicado entramado de relaciones entre los seres vivos y el medio ambiente, y que, por tanto, debemos abandonar nuestra visión antropocéntrica de la salud. Nuestras acciones pueden tener un impacto planetario, y eso incluye también a la salud global. Cuidar el medio ambiente, cuidar la salud de los animales, es también cuidar nuestra propia salud, nuestro bienestar. La calidad del agua que bebemos, la del aire que respiramos o la de los alimentos que ingerimos son aspectos fundamentales para nuestra salud.

Probablemente, la próxima amenaza global vuelva a ser un nuevo virus altamente patógeno y de transmisión aérea para el que no tengamos inmunidad previa, como un virus de la gripe o un nuevo coronavirus (lo que la Organización Mundial de la Salud ha denominado «la enfermedad X»). Ya hemos visto que la amenaza de la gripe aviar sigue ahí, un virus que cada vez se nos acerca más y que viene avisándonos desde hace muchos años. Aunque también sigue habiendo otras amenazas, quizá más sutiles, menos explosivas, pero que pueden causar sufrimiento, dolor y muerte: las tres grandes enfermedades, malaria, sida y tuberculosis; la resistencia a los antibióticos; enfermedades tropicales que dejan de ser tropicales; cambios en la distribución e intensidad de otras infecciones, etc.

Además, como suele ocurrir, no todos estamos igualmente expuestos a esas amenazas. Hay colectivos mucho más vulnerables para los que esas enfermedades pueden tener consecuencias dramáticas: desplazados, migrantes, personas que viven en zonas de conflicto o desastres naturales, con bajos recursos, menores de edad, ancianos, enfermos …

Tres aspectos son esenciales para prepararnos frente a nuevas amenazas. En primer lugar, la investigación científica. El dinero que se dedica a la ciencia no es un gasto sino una inversión. Ha sido la ciencia la que ha acortado los tiempos de la pandemia de la COVID-19 y será también la ciencia la que minimice el impacto de futuros retos sanitarios. Por ello, es esencial promocionar la investigación destinada a mejorar los sistemas de control y vigilancia epidemiológica desde una perspectiva One Health, a nivel de salud humana, veterinaria y medioambiental. Es necesario seguir investigando en el desarrollo de sistemas de diagnóstico rápido y tratamientos específicos para las nuevas amenazas. Y, obviamente, es imprescindible no abandonar el impulso en la investigación y desarrollo de nuevas vacunas.

En segundo lugar, deberíamos haber aprendido de la COVID-19 la importancia de la cooperación. Hemos visto que los nuevos retos de la salud global son complejos y requieren un trabajo conjunto de distintas disciplinas (médicos, veterinarios, farmacéuticos, biólogos, ambientalistas, expertos en salud pública y prevención, y un largo etcétera) y distintas entidades públicas y privadas.

Y, por último, para estar preparados frente a nuevas amenazas, es fundamental la solidaridad internacional. Lo que ocurra en África, o en otro lugar del planeta, ya no se queda en África. Las enfermedades, hoy en día, también viajan, son globales. Cada vez somos más en el planeta, vivimos más juntos en grandes ciudades y nos movemos más. Por ejemplo, de nada sirve controlar o vacunar a gran parte de la población de Europa y Estados Unidos, si otros muchos países con menos recursos no tienen esa posibilidad. Todo el mundo debería tener acceso a los diagnósticos, tratamientos y sistemas de prevención. Sin ir más lejos, hemos visto que más del 70 por ciento de los casos de sida siguen estando en el continente africano.

Nuestra salud es global y todo está conectado. Debemos poner todo nuestro conocimiento científico al servicio del ser humano y de la naturaleza, porque este es el único camino.

Bibliografía

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«Nuestra salud es global y todo está conectado. Debemos poner nuestro conocimiento científico al servicio del ser humano y de la naturaleza, porque este es el único camino para abordar los grandes retos a los que nos enfrentamos».

Actualmente, cerca del 75 por ciento de las nuevas amenazas para nuestra salud proviene del mundo animal. El cambio climático favorece el intercambio de microorganismos patógenos (virus y bacterias) entre humanos y animales, con los que compartimos cerca de trescientas enfermedades.

No existe ninguna razón para pensar que las infecciones emergentes o reemergentes disminuirán en el futuro, sino todo lo contrario. Por tanto, necesitamos más que nunca abordar los retos de salud de manera integral considerando a la población humana y al planeta como una unidad.

En este libro, Ignacio López-Goñi, Elisa Pérez-Ramírez y Gorka Orive, tres prestigiosos expertos de diferentes disciplinas sanitarias, nos explican cómo todo está conectado (salud humana, animal y ambiental) y que para afrontar de forma exitosa los grandes desafíos a los que nos enfrentamos —futuras pandemias, resistencia a los antibióticos, nuevos virus, zoonosis...—, aplicar una estrategia de Salud Global —One Health— es urgente e imprescindible.

Ignacio López-Goñi (@microBIOblog). Doctor en Biología y catedrático de Microbiología de la Universidad de Navarra. Su investigación se ha centrado en el estudio de la virulencia bacteriana y el desarrollo de nuevas vacunas. Autor del blog microBIO, ha publicado ¿Funcionan las vacunas? (Premio Prismas 2018), Microbiota, los microbios de tu organismo, Virus y pandemias, y Preparados para la próxima pandemia. Ignacio López-Goñi es Premio de Divulgación Científica Fundación Lilly, Premio COSCE a la Difusión de la Ciencia y Premio CSIC-Fundación BBVA de Comunicación Científica.

Elisa Pérez-Ramírez (@Bureli). Doctora en Veterinaria, especializada en virología. Trabaja en el Departamento de Enfermedades Infecciosas y Salud Global del Centro de Investigación en Sanidad Animal, perteneciente al INIA-CSIC. Su investigación se centra en el área de las enfermedades víricas zoonóticas que tienen gran impacto económico y sanitario. Sus estudios han estado siempre enmarcados en el desarrollo y la promoción de la estrategia One Health como herramienta fundamental para la prevención y el control de las enfermedades compartidas entre humanos y animales. Desarrolla también una intensa labor de divulgación científica en redes sociales y medios de comunicación.

Gorka Orive (@gorka_orive). Catedrático en Farmacia de la Universidad del País Vasco. Es autor de 370 publicaciones científicas internacionales. En la clasificación Top Scientific Rankings de la Universidad de Stanford, encabeza la lista de los investigadores españoles más influyentes del mundo en Farmacia, considerando los investigadores en activo cuyo primer artículo sea en el siglo XXI. Es doctor honoris causa por la Universidad de Buenos Aires. Tiene más de 112.000 seguidores en Twitter y ha recibido diversos galardones, como el de la Mejor Iniciativa Medioambiental en España y el Premio Admirables 2022 dentro de la categoría de Farmacia por Diario Médico y Correo Farmacéutico.

Primera edición: septiembre de 2023

© 2023, Ignacio López-Goñi, Elisa Pérez-Ramírez y Gorka Orive Arroyo

© 2023, Penguin Random House Grupo Editorial, S.A.U.

Travessera de Gràcia, 47-49. 08021 Barcelona

Diseño de portada: Penguin Random House Grupo Editorial

Imagen de portada: composición a partir de imágenes de Shutterstock

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ISBN: 978-84-666-7529-1

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Índice

Salud global

1. One Health, todo está conectado

2. Cambio climático y salud global

3. VIH y sida

4. Tuberculosis: la lucha todavía continúa

5. Casi la mitad de la población mundial sigue expuesta a la malaria

6. La viruela del mono

7. Alimentos y agua que transmiten infecciones

8. La calidad del aire que respiramos

9. La gripe aviar

10. Los coronavirus son virus de animales

11. Vectores: transmitir y propagar enfermedades

12. Arbovirus: los virus transmitidos por artrópodos

13. Zoonosis inversas: del ser humano a los animales

14. La amenaza de la resistencia a los antibióticos

15. Vacunas y salud global

16. A modo de conclusión: preparados para la próxima pandemia

Bibliografía

Sobre este libro

Sobre los autores

Créditos

Table of Contents

Salud Global

1. «One Health», todo está conectado

2. Cambio climático y salud global

3. VIH y sida

4. Tuberculosis: la lucha todavía continúa

6. La viruela del mono

7. Alimentos y agua que transmiten infecciones

8. La calidad del aire que respiramos

9. La gripe aviar

10. Los coronavirus son virus de animales

11. Vectores: transmitir y propagar enfermedades

12. Arbovirus: los virus transmitidos por artrópodos

13. Zoonosis inversas: del ser humano a los animales

14. La amenaza de la resistencia a los antibióticos

15. Vacunas y salud global

Bibliografía

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