AUTORES.

Ballester Añón, Rosa (Valencia, 1945) es Catedrática Emérita de Historia de la Ciencia en la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante). Doctora en Medicina y formada como historiadora de la medicina en la Universidad de Valencia (Prof. José Mª López Piñero). Trayectoria docente e investigadora dilatada (6 sexenios de investigación CNEAI, seis quinquenios docentes). Presidenta de la Sociedad Española de Historia de la Medicina (2004-2008); y miembro de número de varias sociedades internacionales de historia de la medicina y de la ciencia (European Association for the History of Medicine and Health, Disability History group, Society for the History of Childhood and Youth). Forma parte del consejo de redacción y del consejo asesor de varias revistas especializadas nacionales e internacionales. Evaluadora de agencias nacionales (ANEP; FECYT) y autonómicas. Investigadora principal de siete proyectos nacionales de investigación competitivos en los últimos diez años y desde 2009, de uno de tipo autonómico (grupo GADEA dentro del Programa Prometeo de la Generalitat Valenciana para grupos de investigación de excelencia). Co-coordinadora de la Red Iberoamericana de Estudios sobre historia de la Polio y Síndrome Post-polio. En 2012, recibió, en nombre del grupo GADEA, el Premio del Consejo Social de la Universidad Miguel Hernández al mejor grupo de investigación en Ciencias Sociales y Humanidades. Sus líneas de investigación se centran en la actualidad en la discapacidad en la historia de Europa en el periodo contemporáneo; historia de la salud pública; historia de la salud, de la enfermedad y de las respuestas científicas y sociales frente a la mortalidad infantil en España. Autora de más de doscientos artículos de revista y treinta libros y capítulos de libro.

Báguena Cervellera, María José (Valencia, 1956). Doctora en Medicina por la Universidad de Valencia (1983), es Profesora Titular de Historia de la Ciencia en el Departamento de Historia de la Ciencia y Documentación de la Universidad de Valencia desde 1986, y personal investigador del Instituto de Historia de la Medicina y de la Ciencia “López Piñero” de la Universidad de Valencia. Su investigación ha estado centrada en la teoría del contagio animado, la historia de las enfermedades infecciosas, principalmente de la poliomielitis, la tuberculosis y el cólera, la historia de la salud pública y la historia de la medicina valenciana. Actualmente participa en dos proyectos de investigación interuniversitarios sobre historia de la sanidad internacional y de la poliomielitis, respectivamente y en un proyecto Prometeo de la Generalitat Valenciana sobre transferencia del conocimiento.

Bernabeu Mestre, Josep (Pego, Alicante, 1957) es Catedrático de Historia de la Ciencia en la Universidad de Alicante. Ha sido profesor de la Facultad de Medicina y director del Programa de Doctorado de Salud Pública. En la actualidad imparte docencia en el grado de Nutrición Humana y Dietética y dirige el Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia. En los últimos años su actividad investigadora se ha ocupado, fundamentalmente, del estudio del desarrollo de la nutrición comunitaria en la España contemporánea y el contexto internacional. Entre los últimos trabajos publicados, destaca la edición, junto a Josep Lluís Barona, de la monografía colectiva Nutrición, salud y sociedad. España y Europa en los siglos XIX y XX, editada por el Seminario d'Estudis sobre la Ciencia y la Universidad de Valencia en 2011, así como la dirección de la monografía sobre la Historia de la Sociedad Española de Epidemiología (1978-2014), publicada en 2014.

Castejón Bolea, Ramón (Cartagena, Murcia, 1960). Licenciado en Medicina y Cirugía (Murcia, 1984), especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1989), doctor en Historia de la Medicina y de la Ciencia (1995), es Profesor Titular de Historia de la Ciencia en la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante). Realizó su tesis doctoral sobre las respuestas médicas y sociales frente a las enfermedades venéreas en la España contemporánea. Ha formado parte, en calidad de investigador, en proyectos ministeriales de I+D sobre historia de la propaganda sanitaria institucional y sobre nutrición y malnutrición en la España contemporánea. Actualmente es investigador del proyecto "Anticoncepción, sexualidad y salud: memorias de vida y prácticas sanitarias en España durante el Franquismo y la Transición Democrática". Es miembro del Grupo de Investigación GADEA (Grupo Alicante de Estudios Avanzados de Historia de la Medicina), incluido dentro del Programa Prometeo de la Generalitat Valenciana para grupos de investigación de excelencia. Tiene en su haber un buen número de artículos relacionados con las enfermedades venéreas y la regulación de la sexualidad en la España contemporánea y es autor del libro Moral sexual y enfermedad. La medicina española frente al peligro venéreo, 1868-1936 (Granada, Universidad de Granada-IAC, 2001), así como de una contribución al volumen La sexualidad en la España contemporánea (1800-1950) (Cádiz, Universidad de Cádiz, 2011).

Comelles Esteban, Josep Maria (Barcelona, 1949). Doctor en Antropología (EHESS, París); doctor en Medicina (Universidad de Barcelona); licenciado en Filosofía y Letras (Psicología, Universidad de Barcelona), especialista en Psiquiatría. Catedrático de Antropología Social. Ha sido profesor en Tarragona desde 1977 y profesor invitado en las universidades de Paris X (Nanterre), Lumière Lyon 2, Amsterdam, Perugia, Buenos Aires y el CIESAS (México DF). Sus campos de especialidad son la antropología médica y la historia de la ciencia (antropología, medicina y psiquiatría). Fundador del Master de Antropología Médica y Salud Internacional y del Doctorado en Antropología Médica de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona (URV). Miembro del Medical Anthropology Research Center de la URV. Especializado en políticas públicas de salud y profesiones sanitarias y en historia de la ciencia. Ha publicado numerosos artículos y libros sobre antropología médica, historia de la psiquiatría e historia de la medicina. Entre sus últimas publicaciones se encuentra De les iguales a la cartilla. El regiment de la cosa pública, la medicalització i el pluralisme assistencial a la Vall d’Aro, junto con Sílvia Alemany y Laura Franés (Barcelona, Generalitat de Catalunya, 2013); con Serena Brigidi, Locuras, cultura e historia (Tarragona, Publicacions URV, 2014) y con Enrique Perdiguero Gil, Medicina y Etnografía en Cataluña (Madrid, CSIC, 2015).

Galiana Sánchez, María Eugenia (Alicante, 1970). Diplomada en Enfermería, y máster en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Alicante, máster en Salud Pública por la Universidad Miguel Hernández, diploma de estudios avanzados del programa de Doctorado en Salud Pública de la Universidad de Alicante. Profesora Titular de Escuela Universitaria del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante. Pertenece al Grup Balmis d’Investigació en Salut Comunitaria e Història de la Ciencia de la Universidad de Alicante. Su principal actividad investigadora se centra en el análisis de los antecedentes históricos de la enfermería de salud pública en España y en las condiciones de vida, alimentación y salud en la España contemporánea. Dichas líneas de investigación se están llevando a cabo en el marco de varios  proyectos de investigación financiados por el Ministerio de Economía y Competitividad, de los que forma parte en calidad de investigadora. Es autora de más de cuarenta publicaciones científicas entre artículos y capítulos de libro.

Marset Campos, Pedro (Valencia, 1941) es Catedrático Emérito de Historia de la Ciencia de la Universidad de Murcia. Fue Decano de la Facultad de Medicina, Director del Departamento de Ciencias Sociosanitarias de la Universidad de Murica, presidente de la Sociedad Española de Historia de la Medicina, presidente de la Comisión de Sanidad del PCE y eurodiputado por Izquierda Unida. Es socio fundador de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública. Es autor de unas ciento treinta y cinco publicaciones y ha dirigido cuarenta y ocho tesis doctorales.

Martínez Navarro, Ferran (Serra, Valencia, 1941), se licenció en Medicina en la Universidad de Valencia en 1966 y allí se doctoró en 1979. En la actualidad es Profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III) de la que fue director tras ocupar diversos cargos en la administración sanitaria. Ha recibido varios premios, entre los que se encuentra la Encomienda de la Orden Civil de Sanidad (1977). Ha publicado unos cien artículos científicos y ha sido autor o coautor de cuatro libros científicos.

Pérez Mora, María Jesús (Alicante, 1949). Diplomada en Enfermería, máster en Salud Pública y máster en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Alicante. Fue Jefa de Programas y Coordinadora de Enfermería de Atención Primaria del Servicio Valenciana de Salud. Ocupó la plaza de Profesora Titular en la Escuela Universitaria de Enfermería y fue Subdirectora de Ordenación Académica de la Titulación de Nutrición Humana y Dietética de la Universidad de Alicante. Actualmente es investigadora del Grupo Balmis de Investigación en Salud Comunitaria e Historia de la Ciencia y Colaboradora Honorífica del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de esa misma Universidad.

Perdiguero-Gil, Enrique (Alicante, 1961). Se licenció en Medicina en la Universidad de Alicante en 1985 y allí se doctoró en 1989 con una tesis sobre la medicina doméstica en la Ilustración en España. Es Profesor Titular de Historia de la Ciencia en la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante). Ha sido editor y autor de nueve libros, autor de una decena de capítulos en publicaciones internacionales, varias decenas en libros nacionales y más de cuarenta artículos en revistas científicas. Ha participado en más de una veintena de proyectos de investigación de convocatorias competitivas. Actualmente es investigador principal del proyecto financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad “De la propaganda sanitaria a la educación para la salud. Ideología, discursos y saberes en la España de Franco (1939-1975)” (HAR2012-34588). Es investigador del Grupo Alicante de Estudios Avanzados de Historia de la Medicina (Programa Prometeo para grupos de investigación de excelencia de la Generalitat Valenciana).

Porras Gallo, María Isabel (Madrid, 1958). Doctora en Medicina y Cirugía, es Profesora Titular de Historia de la Ciencia en la Facultad de Medicina de Ciudad Real (Universidad de Castilla-La Mancha). Desde 2005 investiga la historia de la poliomielitis en tres sucesivos proyectos nacionales coordinados y uno regional, del que fue la investigadora principal. Es también la investigadora principal del último proyecto nacional (2013-2015) y del grupo de investigación SALHISOC (Salud, Historia y Sociedad) de la Universidad de Castilla-La Mancha. Coordinadora, con Rosa Ballester, del dossier “Policies and Social Responses and Associationist Movements against poliomyelitis. The European Experience (1940-1975)” Dynamis, 32(2), 2012, editora con Mariano Ayarzagüena, Jaime de las Heras y María José Báguena del libro El drama de la polio. Un problema social y familiar en la España franquista (Madrid, La Catarata, 2013) y con Ryan A. Davis de la obra The Spanish Influenza Pandemic of 1918-1919. Perspectives from the Iberian Peninsula and the Americas (Rochester, University of Rochester Press, 2014).

Rodríguez Sánchez, Juan Antonio (Buenos Aires, 1959) es Doctor en Medicina y Profesor Titular de Historia de la Ciencia en la Universidad de Salamanca. Desde 2005 ha sido investigador principal de varios proyectos sobre historia de la poliomielitis y es coordinador del Grupo de Investigación Hispano-Luso en Historia de la Poliomielitis y el Síndrome Post-Polio. Entre ponencias y publicaciones destaca la colaboración en el libro A história da poliomielite, una visión internacional sobre la polio coordinada por la investigadora de la Casa de Oswaldo Cruz, Dilene Raimundo do Nascimento. Es de reseñar también la exposición, realizada junto al fotógrafo Bernat Millet, “Memorias heridas, cuerpos rebelados: itinerarios contra el olvido” y los simposia “La memoria paralizada”. Ha editado el monográfico “Poliomyelitis after Poliomyelitis: Lights and Shadows of the Eradication” publicado por la revista Hygiea Internationalis en 2015; 11 (1).

Toledo Marhuenda, José Vicente (Alicante, 1973). Licenciado en Biología por la Universidad de Alicante, diplomado en Fisioterapia por la Universidad Católica de Murcia, grado en Fisioterapia por la Universidad de Valencia. Desarrolla su labor profesional como Personal Docente e Investigador –Profesor Colaborador– desde el año 2000 en la Universidad Miguel Hernández de Elche, en el área de Fisioterapia de la Facultad de Medicina. En 2010, obtuvo el Grado de Doctor por la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante). Actualmente, las líneas de investigación que desarrolla se centran en el tratamiento eléctrico y fisioterápico en sus diferentes modalidades, incluyendo la perspectiva histórica de las discapacidades físicas y de las técnicas empleadas sobre éstas a lo largo del siglo XX, especialmente en la poliomielitis. Es personal investigador asociado del Grupo Alicante de Estudios Avanzados de Historia. (Programa PROMETEO para grupos de investigación de excelencia de la Generalitat Valenciana).

Trescastro López, Eva María (Onil, Alicante, 1983). Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Universidad de Alicante y licenciada en Ciencia y Tecnología de los Alimentos por la Universidad Politécnica de Valencia. Título propio de Especialista Profesional en Tecnología de Alimentos por la Universidad Politécnica de Valencia. Doctora en Salud Pública por la Universidad de Alicante. Profesora Ayudante Doctora del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante. Pertenece al Grup Balmis d’Investigació en Salut Comunitaria e Història de la Ciencia de la Universidad de Alicante. Su principal actividad investigadora se centra en el análisis de la incidencia de las políticas alimentarias y las iniciativas de nutrición comunitaria en la transición alimentaria y epidemiológico-nutricional de la población española. Ha publicado 16 artículos en revistas especializadas en el área de la nutrición humana y la dietética y de la historia de la medicina, es autora de una monografía, de 9 capítulos de libro, y co-editora de dos monografías colectivas.

ÍNDICE

AUTORES.

Introducción.

Capítulo 1. Procesos transicionales y dinámicas de salud en la España de la segunda mitad del siglo XX.

Josep Bernabeu-Mestre (con la colaboración de María Eugenia Galiana-Sánchez y Eva María Trescastro López).

1.1- introducción.

1.2- Los retos de la transición demográfica: entre la revolución de la longevidad y del envejecimiento y la transformación de las dinámicas migratorias.

1.3- Los retos de la transición sanitaria y epidemiológica.

1.4- Los efectos no deseados de la transición alimentaria y epidemiológico-nutricional de la población española.

1.5- La transición de riesgos medioambientales y sus efectos para la salud.

1.6- Unas reflexiones finales

Marcos políticos y programas sanitarios en España (1958-1988). El largo camino hacia la erradicación de la poliomielitis: de las campañas sanitarias a la erradicación global.

Rosa Ballester Añón.

Capítulo 2. Del control a la erradicación: salud pública y atención primaria en la lucha contra la polio en España (1963-1988).

Juan Antonio Rodríguez Sánchez.

2.1- Introducción.

2.2- Acciones de inmunización contra la polio previas a la campaña nacional de vacunación oral masiva.

2.3- Las campañas nacionales de vacunación oral masiva (1963-1975).

2.4- La instauración del calendario de vacunación.

2.5- “Ir a vacunarles”: las transferencias sanitarias a la luz de Alma-Ata.

2.6- Atención Primaria, estrategias activas y erradicación de la polio.

2.7- Reflexiones finales.

Capítulo 3. El conocimiento sobre la realidad de las campañas de vacunación contra la polio, su cobertura y su seguimiento en las capitales y provincias españolas (1963-1975).

María Isabel Porras Gallo, María José Báguena Cervellera.

3.1- Introducción.

3.2- La morbilidad por polio de las capitales de provincia tras la instauración de la vacunación oral.

3.3- La morbilidad por polio del resto de provincia tras la instauración de la vacunación oral.

3.4- Algunos comentarios sobre la evolución de la morbilidad por poliomielitis.

3.5- Factores y circunstancias que pueden explicar los patrones de morbilidad por polio expuestos, el fracaso de algunas medidas adoptadas y las dificultades para eliminar esta enfermedad en España.

3.6- Algunas conclusiones.

Capítulo 4. Los intentos de rehabilitación del régimen franquista y los consejos de expertos internacionales para la rehabilitación y tratamiento fisioterápico de niños con discapacidades físicas (1960-1975).

José Vicente Toledo Marhuenda, Rosa Ballester Añón.

4.1- Introducción.

4.2- Los viajes de consultores y expertos de la OMS a España.

4.2.1- La Clínica de la Concepción.

4.2.2- Problemas de la Fisioterapia: la formación de los fisioterapeutas y la instalación de las unidades hospitalarias de fisioterapia.

4.2.3- Problemas de la Terapia Ocupacional: la formación de los terapeutas ocupacionales y la instalación de las unidades hospitalarias de terapia ocupacional.

4.2.4- Problemas de Rehabilitación: la formación de los especialistas y la instalación de las unidades hospitalarias de la Rehabilitación.

4.2.5- Observaciones y conclusiones generales sobre los servicios hospitalarios de la Rehabilitación.

4.3- Conclusiones finales sobre El Plan de Operaciones ESPAÑA-23.

Reforma sanitaria y transición democrática.

María Eugenia Galiana-Sánchez.

Capítulo 5. Política y salud en la transición democrática.

Pedro Marset Campos.

5.1- Condicionantes del franquismo en el proceso de transición sanitaria.

5.1.1- Primera etapa. La represión y el terror.

5.1.2- Segunda etapa. Industrialización y desarrollismo.

5.1.3- Tercera etapa. La Transición.

Capítulo 6. Transición democrática y fin de la Higiene Pública.

J. Ferran Martínez Navarro.

6.1- Introducción.

6.2- Desarrollismo y política sanitaria.

6.3- Desarrollismo y enfermedad.

6.4- Conclusión.

Capítulo 7. La reforma de la Atención Primaria de Salud: sus inicios en la Comunidad Valenciana.

Mª Jesús Pérez Mora.

7.1- Antecedentes.

7.2- La Reforma de la Atención Primaria.

7.3- La experiencia.

7.4- La Ley General de Sanidad.

7.5- Las transferencias.

7.6- El informe Abril.

Prevención y educación en los sistemas sanitario y educativo del franquismo y la transición democrática.

Enrique Perdiguero-Gil.

Capítulo 8. La “educación sanitaria” en el ideario médico-social del franquismo a través de la revista SER.

Enrique Perdiguero-Gil.

8.1- Introducción.

8.2- La revista SER de la Delegación Nacional de Sanidad de la FET. de las JONS.

8.3- Propaganda sanitaria y educación sanitaria en la primera etapa de SER (1942-1947).

8.4- La educación sanitaria en la segunda etapa de SER (1948-1957).

8.5- Conclusión.

Capítulo 9. Preocupaciones y folkmedicina en la sociedad catalana durante el franquismo. El caso de “El consejo del Doctor” en la revista Destino.

Josep M. Comelles.

9.1- Más que una revista.

9.2- La voluntad “orgánica” de Cianófilo.

9.3- Más que una columna.

9.4- Preocupaciones vulgares y folkmedicina en la sociedad catalana.

9.4.1- Las nuevas preocupaciones vulgares.

9.5- La diateia hipocrática reescrita en 1954.

9.6- La práctica médica.

9.7- Conclusiones.

Capítulo 10. Las enfermedades de transmisión sexual en España entre el desarrollismo y la transición democrática: cambios epidemiológicos y nuevos actores.

Ramón Castejón Bolea.

10.1- Introducción.

10.2- Los años cuarenta y la vuelta al reglamentarismo.

10.3- Cambios sociales, cambios epidemiológicos y preocupaciones sexuales: las décadas de 1950-1960.

10.4- La década de los setenta: modelos de atención y prevención.

10.4.1- Los centros de enfermedades de transmisión sexual.

10.4.2- Los centros de planificación familiar.

10.5- Conclusiones.

Referencias.

Introducción.

Hace cinco lustros el conocimiento que teníamos de la gestión de la salud y la enfermedad en España en los años veinte y treinta del siglo XX era más bien escaso. Desde la década de los noventa del pasado siglo la situación ha cambiado notablemente y hoy tenemos una amplia historiografía sobre este periodo, especialmente para el ámbito de la sanidad republicana. Baste citar, a modo de ejemplo, algunos de los capítulos publicados en los dos tomos “Medicina social y clase obrera”[1], algunos artículos de los monográficos de Dynamis editados por Rafael Huertas[2], el monográfico de la Revista Española de Salud Pública que recogió los trabajos presentados en el encuentro conmemorativo del centenario del nacimiento de Marcelino Pascua Martínez (Valladolid, 1897 - Ginebra, 1977), “El nacimiento de la Sanidad Contemporánea Española, 1925-1944. Motivaciones, actores y acciones”, celebrado en Madrid el 13 de junio de 1997[3], los libros dedicados al Centro Secundario de Higiene de Talavera de la Reina[4], además de trabajos centrados en los años de la II República[5], entre otros.

En las obras citadas, algunos trabajos ya se adentraron en el periodo franquista, pero, excepción hecha de los numerosos trabajos sobre los fenómenos poblacionales, llevados a cabo por la Demografía, –incluida la histórica – y la Epidemiología[6] y algunos capítulos de obras generales sobre la gestación de la previsión social y el estado del bienestar[7], los estudios directamente relacionados con el complejo salud/ enfermedad/atención durante el franquismo y la transición democrática no eran demasiado abundantes. Podemos resaltar, entre otros, los llevados a cabo por Marset, Sáez y Navarro y Marset, Rodríguez-Ocaña y Sáez[8] sobre la evolución de la Salud Pública en España; los de Jiménez Lucena sobre las calamitosas consecuencias de la Guerra Civil y sobre la ideología de la medicina social propugnada desde el ala falangista del régimen[9]; el de Molero sobre la previsión social en el primer franquismo en torno a la tuberculosis, precedido por otro sobre el mismo tema realizado junto a Rodríguez Ocaña[10]; el de Huertas sobre la psiquiatría franquista[11]; y los de Pérez Iglesias y Maestro, ya sobre la transición democrática, escritos desde la militancia sindical y política de ambos autores[12]. Resulta significativo que en el X Congreso de la Sociedad Española de Historia de la Medicina, cuyas actas se publicaron en 1998 con el título La Medicina en el siglo XX. Estudios Históricos sobre Medicina, Sociedad y Estado[13], la gran mayoría de los trabajos no superasen el límite cronológico de la Guerra Civil o, como mucho, tomasen en consideración el franquismo como un periodo más, dentro de recorridos historiográficos iniciados en la Restauración o los albores del siglo XX.

Desde la sociología es ineludible subrayar las aportaciones realizadas en los últimos años del siglo XX por Guillén[14], que nos acercaron al desarrollo del sistema sanitario español, incluyendo el periodo franquista y la transición democrática. La numerosa obra de Jesús M. de Miguel sobre la reforma sanitaria –también algunos de los trabajos de Josep A. Rodríguez– publicada a finales de los años 70 y primeros 80 del pasado siglo no pueden considerarse estudios históricos, sino elementos del debate que suscitó el nuevo rumbo que se quería dar al sistema sanitario. Algo similar puede decirse, desde la economía, de los valiosos trabajos de Félix Lobo, centrados en las prestaciones farmacéuticas y el consumo de medicamentos.

En los años iniciales del siglo XXI ya se ha producido una notable producción sobre la gestión de la salud y la enfermedad en la España de los dos últimos tercios del siglo XX, sobre todo para el caso de los dos primeros decenios del franquismo. Entre los de más pronta aparición están, entre otros, los publicados en la obra Images of Disease, editada por Ilana Löwy y John Krige[15] y los coetáneos de los historiadores de la medicina de la Universidad de Málaga[16].

No obstante, si seguimos tomando como indicador de la investigación histórico-médica en curso la presentada en los congresos de la Sociedad Española de Historia de la Medicina, los celebrados en 2002 en Albacete, –cuyas actas se publicaron en 2004[17]–, y en 2005 en Madrid –actas publicadas en 2007[18]–, los trabajos dedicados al franquismo siguieron siendo minoría con respecto a los centrados en otros periodos históricos. La tendencia se invierte a partir del congreso celebrado en Granada en 2008. Su temática “La experiencia de enfermar en perspectiva histórica” dio cabida a numerosos trabajos centrados en la segunda mitad del siglo XX[19]. La tendencia ha continuado en los congresos de Ciudad Real (2001)[20] y Madrid (2014)[21].

Sin afán de exhaustividad, –no resulta posible–, se pueden resaltar algunas de las líneas más significativas de la producción publicada sobre franquismo en estos últimos años[22]. Muchos de los trabajos se han centrado en las enfermedades infecciosas, en ocasiones, trazando un arco cronológico que, comenzando en el primer tercio del siglo XX, se adentra en el periodo de la dictadura. Es el caso de varios de los llevados a cabo por Rodríguez Ocaña, individualmente o en colaboración, sobre el paludismo[23], o la anquilostomiasis[24]. Investigadores con amplia trayectoria en el estudio de la tuberculosis y las enfermedades venéreas han seguido ocupándose de ellas[25].

Sin duda, es la poliomielitis una de las enfermedades que mejor ha sido estudiada gracias al empeño de un amplio grupo de historiadores de diversas universidades españolas y portuguesas, encabezados por la profesora Rosa Ballester, de la Universidad Miguel Hernández de Elche. Baste citar alguna de sus obras colectivas[26]. Algunos de los autores de estos trabajos han encaminado sus investigaciones posteriores hacia el ámbito de la historia de las discapacidades, en sentido estricto[27].

Un objeto tradicional de atención historiográfica, la salud infantil, ha seguido concitando atención de la mano de investigadores con amplia experiencia previa en el tema, como es el caso de Estaban Rodríguez Ocaña[28]. Así, a modo de ejemplo, podemos citar trabajos de este autor, individualmente, o en colaboración[29], así como varias publicaciones de Josep Bernabeu-Mestre, uno de los mayores especialistas en el estudio de la mortalidad infantil en el Estado Español, como autor único o en colaboración[30].

Josep Bernabeu-Mestre lidera un activo grupo de trabajo que se ha venido ocupando de la alimentación en la España contemporánea[31]. Otros autores también han dedicado estudios al tema[32]. Josep Lluís Barona ha publicado numerosos trabajos sobre el problema de la nutrición a nivel europeo, –en cuyo detalle no es posible detenerse aquí–, que entroncan con otro de los temas que han sido objeto preferencial de atención, el estudio de la relación de la administración sanitaria española con el ámbito internacional[33]. Barona también ha encabezado obras que se han ocupado de los sanitarios que tuvieron que marchar al exilio por la llegada del nuevo régimen[34].

La salud pública también ha sido un tema de estudio preferente, habitualmente en trabajos con una perspectiva temporal más amplia[35]. Aunque arranca ya en los últimos años de la transición democrática es necesario, por su interés, citar la monografía dirigida por Bernabeu-Mestre sobre la “Sociedad Española de Epidemiología”[36]. Dentro del ámbito de la salud pública, la salud ocupacional ha recibido especial atención gracias a los trabajos de Alfredo Menéndez[37]. Algunos de ellos se refieren ya a la transición democrática[38]. Este autor también se ha ocupado de temas relacionados con la salud y la energía nuclear[39].

La educación sanitaria, un aspecto fundamental de la salud pública, muy desatendido desde las instancias sanitarias del franquismo, está siendo objeto de estudio a través de un proyecto de investigación centrado en los años de la dictadura[40]. Los resultados, hasta ahora, se han ocupado del ámbito de la educación sanitaria considerada desde el folklore y la antropología[41]. También se han explorado aspectos relacionados con el mundo educativo[42]. Estos trabajos continúan estudios previos que tienen en cuenta determinados aspectos de la educación sanitaria en periodos temporales más amplios que también abarcan el franquismo[43].

La actividad sanitaria durante la dictadura en el mundo colonial ha recibido una creciente atención en los últimos años[44].

La labor de la Sección Femenina y de Auxilio Social ha sido la más estudiada en relación con la asistencia sanitaria y social[45]. En los dos casos son muy abundantes los estudios realizados a nivel local, –imposible citarlos aquí– que permiten conocer con detalle cómo se desarrollaron tareas a nivel asistencial y divulgativo fuertemente ideologizadas. Estas instituciones también tuvieron su papel en la formación de personal sanitario, tal y como han mostrado diversos trabajos[46]. La mayoría de estos estudios se centran en el primer franquismo y están en gran medida focalizados en la capacitación de la mujer como agente de salud dentro de su núcleo familiar y social.

Mucho menos abundantes son los trabajos sobre el funcionamiento de las instituciones sanitarias sensu estricto[47], excepción hecha de las psiquiátricas, que han sido bien estudiadas, incluyendo, en perspectiva más amplia, el periodo franquista. Baste citar los trabajos de Comelles[48], autor que ha dedicado numerosos estudios al tema, con frecuencia referidos a Cataluña[49]. Se han publicado numerosos trabajos centrados en el periodo de la dictadura[50] o la transición[51]. La asistencia sanitaria no institucional ha recibido, sin embargo, muy poca atención[52].

La transición democrática, por su cercanía temporal, ha sido, hasta ahora, menos tratada, pero vale la pena poner de manifiesto, además de lo reseñado sobre la salud ocupacional y otros temas, las numerosas publicaciones que han generado dos proyectos de investigación liderados por Teresa Ortiz Gómez: “La constitución de la Planificación Familiar en España durante los últimos años del franquismo y la transición democrática (1970-1985)” y “Anticoncepción, sexualidad y salud. Memorias de vida y prácticas sanitarias en España durante el franquismo y la transición democrática”[53]. Conviene señalar que el volumen Gendered Drugs (2014)[54], en el que se recogen algunos de los trabajos de los proyectos señalados, está coeditado por María Jesús Santesmases, autora de numerosos trabajos centrados en la investigación biomédica referidos al periodo que nos ocupa, que por su número, no es posible enumerar aquí[55].

Un tema fundamental de la asistencia sanitaria durante la transición democrática es el de la Atención Primaria. Los aspectos organizativos, estudiados con detalle[56] se desarrollaron, fundamentalmente, a partir de la delimitación de la estructuras básicas de salud en 1984 (RD 137/1984 de 11 de enero), tras la puesta en marcha de la especialidad en 1978 (RD 3033/1978 de 29 de diciembre).

En este ya amplio conjunto de publicaciones sobre el franquismo y, en menor medida, sobre la transición democrática, es de especial interés la labor desarrollada por Jerònia Pons y Margarita Vilar, que en una serie de trabajos se han acercado al Seguro Obligatorio de Enfermedad[57]. Estudios previos no habían extendido tanto su ámbito cronológico[58]. Su última publicación (2014)[59] traza una amplia perspectiva de gran interés que abarca desde 1880 a la actualidad tomando en consideración, además de todo lo referido al Seguro Obligatorio de Enfermedad, otros aspectos, como la reforma de la Seguridad Social a partir de 1963 y los diversos debates que llevaron a la Ley General de Sanidad de 1986.

Otra perspectiva disponible sobre las instituciones sanitarias del franquismo, desde un punto de vista foucaltiano, nos la aporta los trabajos de Salvador Cayuela, a partir del concepto de biopolítica[60]. El autor, tras utilizar esta herramienta metodológica para analizar la identidad europea, se ha ocupado de varios “dispositivos biopolíticos” puestos en marcha en el franquismo[61].

Del periodo inmediatamente anterior a la Ley General de Sanidad (1986) se han ocupado, además de Pons y Vilar[62], otros autores como Ortega y Lamata[63] y Elola[64], pero al participar como actores en la puesta en marcha de la citada ley sus trabajos deben ser considerados más como testimonios que como análisis historiográficos. Las dificultades en la puesta en marcha de la Ley General de Sanidad, las transferencias a las Comunidades Autónomas, encabezadas por las que se llevaron a cabo en el caso de Cataluña en 1981, y los cambios en el modelo sanitario y las prestaciones sufridos en los últimos años han generado una muy abundante producción bibliográfica que utiliza lo acaecido durante la transición democrática como argumento político en un debate muy candente. Lo mismo ocurre con la numerosa bibliografía que se ocupa de cómo el modelo sanitario siguió favoreciendo lo biomédico con una mayor inversión económica en grandes centros hospitalarios; así de cómo, en la práctica, se ha venido produciendo una polarización de los profesionales entre los “superespecialistas”, –muy centrados en la curación de enfermedades, mediante un práctica cada vez más tecnificada y focalizada en lo molecular y lo genético–, y la medicina de familia, –y algunas vertientes de la psiquiatría y la psicología clínica–, que sí vienen adoptando, con matices, un concepto más integral de entender la salud y la enfermedad. No es el lugar de reseñar las decenas de publicaciones sobre estos asuntos.

Esta obra pretende aportar nuevas perspectivas en el caso de varios de los temas citados con anterioridad, de la mano de los principales especialistas en ellos. Algunos de los capítulos son el resultado de investigaciones que se están llevando a cabo en proyectos financiados por el Ministerio de Economía y Competitividad. Otros se deben a la experiencia de académicos que, desde diversas instancias institucionales, participaron en la gestión de la salud y la enfermedad durante los dos últimos decenios del franquismo y en la transición a la democracia. Lo aquí publicado es una selección de los trabajos presentados al Seminario Gadea celebrado en Diciembre de 2013, en el Museo Arqueológico de Alicante, sobre el tema que da título al libro “Política, salud y enfermedad en España: entre el desarrollismo y la transición democrática”. Los seminarios Gadea, hoy día un referente como foro de investigación histórico-médica, son una iniciativa del grupo de historiadores de la ciencia de las universidades de Alicante y Miguel Hernández de Elche, financiados por el programa Prometeo de la Generalitat Valenciana (Fase I 2009/122 y Fase II 2013/79) para grupos de investigación de excelencia. Toma su nombre, Grupo Alicante de Estudios Avanzados de Historia de la Medicina, del médico y político José Gadea y Pro (1862-1928), alcalde de la ciudad de Alicante y prototipo del salubrista de su época, personaje vinculado a la línea regeneracionista e impulsor de importantes proyectos sociales y sanitarios para la ciudad. Con anterioridad al celebrado en 2013 se llevaron a cabo los de 2011, “Las fuentes orales en la historia de la salud, de la enfermedad y de las profesiones sanitarias” y 2012, “Salud y enfermedad en la sociedad alicantina contemporánea: fuentes, resultados y perspectivas en el contexto de la historia local”, cuyos frutos fueron una publicación[65] y la exposición “Salud, ciudades y ciudadanos: Historia sanitaria de Alicante (1850-1960)”, que está siendo exhibida en diferentes sedes. El último de los hasta ahora celebrados se llevó a cabo en 2014, y estuvo dedicado a “Salud, enfermedad e historia: experiencias individuales, colectivas y profesionales en España. Homenaje al profesor Emilio Balaguer Perigüell (1942-2014)”.

El libro comienza con un capítulo de Josep Bernabeu-Mestre, con la colaboración de María Eugenia Galiana-Sánchez y Eva María Trescastro López, que aporta un rico análisis de las dinámicas de salud sobre las que se han desarollado las políticas de salud en la segunda mitad del siglo XX. El estudio no solo ofrece lo acaecido, sino que apunta numerosos temas de lo que será la salud y la enfermedad en el futuro a través de un recorrido histórico basado en la amplia experiencia de investigación del autor en los procesos transicionales.

El siguiente bloque es fruto de la labor del grupo liderado por la profesora Ballester en el ámbito de la poliomielitis, al que han dedicado sucesivos proyectos de investigación. En ellos han ido desgranando con detalle todos los aspectos de la gestión de la enfermedad desde las primeras campañas de vacunación hasta la intensa influencia de los movimientos internacionales relacionados con la enfermedad, pasando por muy diversas cuestiones del ámbito asistencial.

Un segundo bloque de trabajos se centra en un aspecto capital de las políticas sanitarias de los últimos treinta años, la Reforma Sanitaria. Los autores vivieron de primera mano los debates que la alumbraron, así como las dificultades para su puesta en marcha, incompleta y, hoy día, en franco retroceso por la aplicación de políticas neoliberales. Los capítulos resultan excepcionales, puesto que conjugan el rigor académico con la experiencia directa de lo relatado.

Un último bloque de capítulos analiza políticas relacionadas con la prevención de la enfermedad. Se ocupan de la gestión de las enfermedades venéreas en la transición democrática y de la educación sanitaria durante los años cuarenta y cincuenta del pasado siglo, una perspectiva necesaria para abordar lo que ocurrió en el último tercio del siglo XX.

La obra presenta investigación en curso, puesto que la mayoría de los autores están inmersos en proyectos que se siguen ocupando de los temas aquí tratados. Tiene, por tanto, una vocación abierta. Se trata de estudios en los que se sigue trabajando, que pretenden aportar nuevas perspectivas para el mejor conocimiento de cómo se manejó el complejo salud / enfermedad / atención en los años del desarrollismo y en los que sucedieron al fin de la dictadura. Estos elementos resultan hoy día de particular interés, dado que las políticas sanitarias se enfrentan con retos de gran calado cuyo manejo precisa del conocimiento detallado del contexto histórico en el que se fraguaron muchos de los problemas que hoy nos acucian. Las políticas económicas que amenazan con estrangular las prestaciones sanitarias, la siempre parca inversión en la prevención de las enfermedades, el envejecimiento de la población, la deriva fuertemente biologicista de la práctica médica son graves problemas que solo podremos intentar solucionar si somos conscientes de cómo hemos llegado a ellos.

Capítulo 1. Procesos transicionales y dinámicas de salud en la España de la segunda mitad del siglo XX.

Josep Bernabeu-Mestre (con la colaboración de María Eugenia Galiana-Sánchez y Eva María Trescastro López).

1.1- introducción.

Con el concepto dinámicas de la salud[66], nos estamos refiriendo a las transformaciones que se producen en los patrones de salud y enfermedad como respuesta a los cambios de índole sanitaria, demográfica, económica, alimentaria, tecnológica, política, cultural, biológica y medioambiental que experimentan las diferentes poblaciones, y que están relacionados, en buena medida, con lo que conocemos, en un sentido amplio, como políticas de salud[67].

En el caso de España, a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, pero con particular intensidad a partir de la década de 1960, se produjo una dinámica que llevó a su población a alcanzar los mejores indicadores de salud y bienestar de su historia[68], a pesar de persistir muchas desigualdades[69]. Sin embargo, al mismo tiempo que se consolidaba aquella tendencia, se tuvieron que enfrentar nuevos retos para la salud, como se intentará poner de manifiesto a lo largo del capítulo. Para explicar cómo se desarrolló semejante dinámica, puede resultar útil recurrir al marco explicativo que nos ofrecen las teorías transicionales (véase figura 1).

Figura 1. Procesos transicionales y dinámica y políticas de salud. Fuente: elaboración propia

A lo largo de la segunda mitad de la pasada centuria, además de completar la transición demográfica e iniciar una segunda transición con la conocida como revolución de la longevidad y el envejecimiento[70], la población española consolidó su transición sanitaria y epidemiológica[71], al afianzar un patrón de morbi-mortalidad dominado por la patología de naturaleza crónica y degenerativa y la emergencia de nuevos problemas de salud, ligados, muchos de ellos, al nuevo escenario demográfico que determinó la propia transición demográfica. De forma paralela, a lo largo de las décadas de 1960 y 1970, se completó la conocida como transición alimentaria y nutricional[72], al abandonar los problemas de desnutrición, pero iniciar, en la década de 1980, una dinámica transicional caracterizada por la creciente prevalencia de los problemas de malnutrición asociados al sobrepeso y la obesidad. Todos estos cambios se han visto completados por una transición de riesgos medioambiental[73] que habrían resultado determinantes en el momento de explicar muchas de aquellas novedades. Se trata, en definitiva, de aprovechar el análisis de cómo se produjeron aquellos procesos transicionales y aportar elementos de reflexión que ayuden a impedir la pérdida de los logros históricos que se consiguieron en materia de salud en las décadas finales del siglo XX.

1.2- Los retos de la transición demográfica: entre la revolución de la longevidad y del envejecimiento y la transformación de las dinámicas migratorias.

Tras completar la transición demográfica en la década de 1980, en los años noventa del pasado siglo, la población española iniciaba una nueva etapa transicional ligada a la realidad de una sociedad cada vez más envejecida y a un destacado descenso de la fecundidad[74]. Como consecuencia del aumento de la esperanza de vida se produjo un incremento progresivo del grupo de mayores de 65 años, al mismo tiempo que disminuían los grupos de edad más jóvenes. Los octogenarios, y en particular las octogenarias, fueron adquiriendo un progresivo protagonismo, a la par que lo hacía su vulnerabilidad física y social[75]. La segunda fase de la transición demográfica nos ha aportado el reto socio-sanitario de compatibilizar longevidad y autonomía personal en un contexto de modificación de las estructuras familiares y de los sistemas informales de cuidados, así como de un progresivo aumento de las cargas de enfermedades crónicas no transmisibles a medida que vivimos más años[76].

Figura 2. La transición demográfica en España. Fuente: Instituto Nacional de Estadística.

En este sentido, y por las repercusiones que puede tener sobre las políticas socio-sanitarias que deben afrontar el reto del envejecimiento de la población, parece oportuno recordar las conclusiones que planteaba Julio Pérez Díaz en un artículo sobre feminización de la vejez y Estado de Bienestar en España[77]. Dicho autor afirmaba que por la primacía que los españoles otorgan a la familia en la vejez (o que se ven obligados a otorgar, añadimos nosotros), resulta evidente que la dependencia familiar no se ha convertido en una función del pasado, finalmente trasladada al Estado. En otros países europeos donde la intervención de las instituciones socio-sanitarias muestra un mayor recorrido, hace tiempo que se ha planteado una reorientación de estos gastos, especialmente de los derivados de las plazas públicas en residencias de ancianos, hacia otras formas de cuidado. Las más convenientes parecen la asistencia a domicilio y el apoyo familiar, porque impiden el aislamiento del entorno social y mejoran la calidad de las condiciones anímicas y emocionales de los más ancianos. En vista de ello, seguía afirmando Julio Pérez Díaz, resulta urgente plantearse si el protagonismo de la familia española en la asistencia a nuestros mayores indica que nuestro sistema de bienestar lleva retraso en la senda ya transitada por otros países europeos, o si más bien está tomando un atajo hacia la situación de futuro que proponen dichos países.

Figura 3. Fuente: Censo de población, 1900 hasta 2001. INE, 2004. Proyecciones de la población de España calculadas a partir del censo de población de 2001.

La respuesta a dicha pregunta tiene repercusiones importantes. Lo que se plantean en esos otros países es una reorientación del gasto, no su eliminación, mientras que en nuestro país parecen existir tentaciones de lo contrario, a costa de las familias. Las consecuencias pueden ser graves, porque la dependencia somete a los cuidadores a presiones considerables, al ver sobrecargadas sus responsabilidades si paralelamente no se les apoya en esta tarea. Corremos el riesgo de perder la oportunidad histórica para conseguir que el final de la vida laboral sea una etapa de libertad comparativa o de degradar la calidad y la intensidad de la atención a nuestros dependientes. España no estaría tomando ningún atajo. Esta situación, como concluye Julio Pérez Díaz, sería, se mire como se mire, un retraso, un paso atrás.

También en el ámbito de los cambios demográficos y su influencia en las dinámicas de la salud, hay que destacar, en el caso español, la importancia que adquirieron los movimientos migratorios, primero con las migraciones internas que tuvieron lugar en las décadas de 1950 y 1960[78], y posteriormente con el cambio de tendencia que se produjo a partir de la década de 1990 con la llegada progresiva de inmigrantes extranjeros[79]. En términos de retos de salud, todas estas migraciones, además de plantear el impacto que pueden tener sobre la salud y las condiciones de vida de la población inmigrante, sus dificultades de integración socio-económica, o el problema de su accesibilidad a los servicios socio-sanitarios, con una particular preocupación en el ámbito de la salud materno infantil, han conllevado y conllevan el estigma de la condición de riesgo epidemiológico que se les suele atribuir[80].

A modo de síntesis, y en términos de dinámica demográfica, en las décadas finales del siglo XX, la España fecunda y emigratoria de los años sesenta fue reemplazada por un país de alta longevidad, de baja fecundidad y capaz de atraer importantes contingentes de población extranjera.

1.3- Los retos de la transición sanitaria y epidemiológica.

Como indica Amand Blanes en su tesis doctoral sobre la mortalidad en la España del siglo XX[81], el descenso de la mortalidad responde a una multiplicidad de factores que se insertan en el marco más amplio del proceso de modernización social y económica de un país, con todos los matices con los que procede abordar aquel proceso. Dichos factores engloban desde determinantes inmediatos, como la nutrición y las condiciones o niveles básicos de vida, a los relacionados con los avances en el conocimiento científico-médico y la oferta de servicios socio-sanitarios, pasando por los comportamientos individuales y grupales en relación con la salud. En el caso de la transición sanitaria española, el papel de todos estos factores ha ido modificándose a lo largo del siglo XX, conforme iban perdiendo peso los determinantes más próximos y adquirían relevancia los relacionados con la prestación pública de servicios, con el sistema sanitario y las políticas de salud pública, tanto desde su faceta preventiva como curativa, y con los estilos de vida[82].

Como ocurrió con la transición demográfica, las transformaciones que acompañaron la transición sanitaria y epidemiológica de la población española en las décadas finales del siglo XX, han convertido los avances en la longevidad de la población en el aspecto más definitorio de los cambios aportados por la transición epidemiológica[83]. Al finalizar dicho siglo, el patrón de mortalidad de la población española estaba dominado por las causas no transmisibles, llegando a alcanzar más del 90 por cien de las defunciones. En las edades maduras y avanzadas, el peso que tradicionalmente habían tenido las enfermedades transmisibles se vio reducido de forma paulatina a partir de mediados del siglo XX, hasta representar el 3% de las muertes en los adultos-maduros y el 5% en los ancianos. En general, la mortalidad en estas edades avanzadas se encontraba en una fase de transición. A grandes rasgos, es posible diferenciar dos etapas en la evolución del patrón de morbimortalidad: el control de las causas transmisibles a mediados del siglo XX y una segunda modificación, a partir de los años setenta, con la progresiva reducción del peso de las enfermedades del aparato circulatorio y el creciente protagonismo de los tumores[84].

Figura 4. Evolución del peso relativo a las causas de muerte. España 1911-2004. Fuente: Blanes Llorens, Armand, La mortalidad en la España del siglo XX. Análisis demográfico y territorial, Barcelona, UAB, (Tesis doctoral), 2007, p.162.

Hasta finales de la década de 1960 se había producido un aumento del peso relativo de las causas del aparato circulatorio, llegando a representar 5 de cada 10 muertes en el caso de los hombres y 6 de cada 10 en el caso de las mujeres; mientras que en las últimas décadas de la pasada centuria, a pesar del envejecimiento demográfico, su peso se redujo hasta valores de 3 y 4 muertes por cada 10 defunciones no transmisibles. Como señalaba Amand Blanes[85], la pérdida del protagonismo de las causas del aparato circulatorio se debería a la combinación de dos tendencias: por un lado, la propia reducción de la mortalidad por dichas causas[86]; por otro, el creciente protagonismo que fueron adquiriendo los tumores en la segunda mitad del siglo XX. Las muertes por cáncer superaban a las del aparato circulatorio en los hombres en el año 2000 y se habían recortado las distancias entre ambos grupos de causas en el caso de las mujeres. En estas últimas, se produjo un incremento de la repercusión de las demencias y los trastornos mentales sobre las defunciones, al contar con la presencia de más efectivos de población femenina en las edades en que su incidencia es mayor (la feminización de la vejez a la que se aludía con anterioridad).

En el caso de la mortalidad por cáncer, los hombres mostraron una tendencia de incremento progresivo hasta finales de la década de los ochenta y la inversión de la tendencia sólo se produjo en los inicios del siglo XXI. En el caso de las mujeres el comportamiento habría sido más favorable. En 2007 el cáncer representaba la principal causa de muerte en la población adulta-madura. Sin embargo, hay que indicar, como recoge Amand Blanes en su trabajo[87], que tras la rúbrica cáncer se esconden factores y etiologías diversas y tumores con trayectorias dispares, descendentes como el cáncer de estómago a ascendentes como el cáncer de pulmón o de mama. En el primero de los casos, el hábito de fumar es el principal factor de riesgo, al ser responsable del 80-90% de los cánceres de pulmón en los hombres y el 60-80% en las mujeres, aunque también inciden otros factores como la contaminación atmosférica o la actividad industrial. Es interesante destacar, en cualquier caso, el éxito de las políticas antitabaco (incluidas medidas fiscales y de restricción de la publicidad) al conseguir una valoración social cada vez más negativa del mismo y una mayor información sobre los riesgos que conlleva[88].

Para Amand Blanes[89], el aspecto clave de la evolución de la mortalidad en los grupos de población de más edad habría sido el inicio de una clara tendencia descendente a partir de la década de los setenta y su correspondiente reflejo en la aceleración de la trayectoria ascendente de la esperanza de vida. Pero fue también a partir de la década de 1970 cuando se intensificaron las desigualdades de mortalidad entre hombres y mujeres, surgiendo dos claras modas de sobremortalidad masculina: una en las edades adultas jóvenes y otra en las maduras y en las ancianas más jóvenes, debido a una reducción más temprana de la mortalidad cardiovascular en el caso de las mujeres y por la mayor incidencia del cáncer en los hombres. La diferencia de vida media entre sexos llegó a superar los 7 años, reduciéndose a 6,8 a principios del siglo XXI y con posterioridad a 4,4. Entre 1961 y 2001, la esperanza de vida al nacer habría aumentado 9,4 años en los hombres y 11,6 en las mujeres, aunque con importantes diferencias regionales.

En términos numéricos[90], se ha estimado que la reducción de los riesgos de morir desde principios de los años sesenta habría contribuido a un aporte suplementario de 1,5 millones de personas mayores de 65 años a principios de este siglo, lo que equivalía al 30% de la población anciana del año 2000. Los avances en la supervivencia de las españolas entre 1960 y 2000 habrían aportado entre un 10 y un 15% más de efectivos de 65 a 69 años, mientras que esta contribución se situó en torno al 220% en las mayores de 90 años. Estas mujeres, que a principios de este siglo tenían 90 y más años, han sido beneficiaras en su madurez del descenso de las tasas de mortalidad en los años sesenta y setenta y, en su vejez, de los avances en la longevidad.

Sin embargo, hay que apuntar que, muy probablemente, lo ocurrido en las últimas décadas responde, como señalaba Amand Blanes, a una dinámica momentánea o temporal, que se explicaría por una mejora en las condiciones de vida de los ancianos, por la progresiva universalización de las prestaciones, tanto de pensiones como asistenciales y sanitarias, y por el papel de la “revolución cardiovascular” de las últimas décadas. La situación actual de crisis y los devastadores efectos de la ofensiva neoliberal sobre el Estado del Bienestar, es probable que refuercen la hipótesis de la temporalidad de dicha dinámica y nos esté anunciando su reversibilidad[91].

En el conjunto de las tres últimas décadas del siglo pasado, y en ambos sexos, la contribución al avance de la esperanza de vida de la reducción de las tasas de mortalidad en las edades maduras y ancianas superó a la de la infancia y a la de las edades adultas. El desplazamiento y concentración de las ganancias al final de la vida se constataba claramente en las mujeres españolas. El descenso de los riesgos de morir a partir de los 65 años contribuyó en el último decenio del siglo XX en 1,5 años al incremento de sus expectativas de vida. Se trata, en cualquier caso, de una tendencia de fondo que algunos autores consideran, como ya hemos indicado, el rasgo distintivo de la actual fase de la transición epidemiológica española, y que se superpuso a la crisis de mortalidad de los adultos-jóvenes, en la que las pérdidas de años de vida por el SIDA y los accidentes de tráfico lentificaron la trayectoria de la esperanza de vida masculina a finales de los años ochenta y principios de los noventa, mientras que la posterior recuperación de dichas pérdidas explicaría la mejora que ha tenido lugar en los últimos años[92] .

La crisis de mortalidad de los adultos-jóvenes, con un incremento de las muertes atribuidas a causas externas, es otra de las características que define los cambios que acompañaron la transición epidemiológica en la segunda mitad del siglo XX. Este proceso también tuvo lugar en otros países europeos y se ha relacionado con aspectos ligados a la propia modernización económica y social, y a los cambios culturales y en los estilos de vida que conlleva, especialmente entre los jóvenes. La situación política y social de España provocó que estos factores se manifestasen más tardíamente y coincidiesen con una etapa de profundos cambios ideológicos y culturales, y de ruptura con los valores imperantes. El impacto de la crisis económica internacional en la segunda mitad de los años setenta y los consiguientes procesos de reconversión de la estructura productiva española, emprendidos en los años ochenta, provocaron un crecimiento acelerado del desempleo. Las causas de muerte que contribuyeron al incremento de la mortalidad fueron, como ya se ha indicado, los accidentes de tráfico, la aparición de la patología del SIDA y las relacionadas con el consumo de drogas, que ayudaron al incremento de las anteriores, además de otras causas externas como los suicidios[93].

En los años setenta ya se había producido una interrupción de la trayectoria descendente de las tasas masculinas de mortalidad entre los 20 y los 39 años. Las causas que frenaron el descenso se han relacionado con el modelo de desarrollo económico de aquellos años que conllevó una oleada de emigración de jóvenes trabajadores del campo a la ciudad, en un contexto político y social caracterizado por la nula preocupación por las condiciones de trabajo, y por la concentración de los flujos migratorios en las periferias de las grandes ciudades, con la creación de barriadas satélites con graves deficiencias de viviendas, y de equipamientos sociales y sanitarios, ubicadas en las áreas más degradadas de los centros urbanos[94].

La tendencia alcista de la mortalidad en el grupo de adultos-jóvenes se vio interrumpida en la primera mitad de los años noventa. En respuesta a la epidemia de muertes por accidentes de tráfico, se adoptaron una serie de medidas tendentes a erradicar factores de riesgo en la conducción[95]. Paralelamente, las campañas de prevención del SIDA, un mayor conocimiento por parte de la población de los mecanismos de transmisión, y los avances médicos, con tratamientos antirretrovirales de alta eficacia desde 1996, permitieron un descenso tanto de su incidencia como de su mortalidad[96].

En síntesis y de acuerdo con las conclusiones expuestas por Amand Blanes en su tesis doctoral[97], se puede afirmar que, en el caso español, en los últimos 30 años los riesgos de morir en los adultos más jóvenes han estado determinados en ambos sexos, pero con especial intensidad en los hombres, por la evolución de la mortalidad evitable de tipo prevenible. Si bien en los últimos años se han logrado controlar algunos de los principales factores que se encuentran en la base de esas causas de muerte, como ocurre con los accidentes de tráfico y el SIDA, el control de aquellos factores continua siendo uno de los principales retos de las políticas de salud, ya que la mortalidad prevenible representa el 60% de la mortalidad total en los adultos españoles de 15 a 39 años, y se ha configurado como el principal factor de sobremortalidad masculina en estas edades. Por el contrario, el comportamiento de la mortalidad evitable medicamente habría sido muy positivo, con una caída en la tasa en los últimos treinta años de más del 60%; mientras que en el conjunto de las otras causas de muerte ha tenido una tendencia más positiva en mujeres (con una reducción del 40%) que en los hombres (20%).

1.4- Los efectos no deseados de la transición alimentaria y epidemiológico-nutricional de la población española.

Con el término transición nutricional nos referimos a los cambios en los comportamientos alimentarios y estilos de vida, y su impacto en indicadores y estados de salud y nutricionales. En el caso español, aunque con retraso, la evolución del patrón de consumo de alimentos ha sido similar a la que tuvo lugar en el resto de países industrializados[98]. Desde 1950 hasta bien avanzada la primera década del siglo XXI, el consumo medio de Kcal/día fue aumentando en España, pero este aumento no fue proporcional en la distribución del aporte energético de los macronutrientes. El perfil calórico se modificó a costa de una mayor contribución de las proteínas y de los lípidos a la energía total diaria, en detrimento de la de los hidratos de carbono[99].

La transición alimentaria condujo a un descenso en el consumo de cereales y derivados y de azúcar, al igual que ocurrió con las legumbres. Sin embargo, los alimentos ricos en proteínas de origen animal, huevos por un lado y carnes y derivados, pescados y mariscos, leche y productos lácteos, por otro, alcanzaron su máximo consumo en la década de los 80 y los 90 respectivamente. El consumo de verduras y hortalizas aumentó también, así como el de frutas. Algunos de estos comportamientos se han relacionado con el cambio en los patrones de enfermedad que, como hemos podido comprobar en el apartado anterior, aconteció en la década de 1980.  Se trata de todo un conjunto de novedades que, como señalaba Jesús Contreras en un trabajo ya clásico sobre “cambios sociales y cambios en los comportamientos alimentarios en la España de la segunda mitad del siglo XX”, están asociados a diferentes factores socioeconómicos y culturales[100].

Como se recoge en un estudio sobre la transición alimentaria y nutricional en España durante la historia reciente, publicado por María Dolores Marrodán y colaboradores[101], el cambio en el comportamiento alimentario de la población española, asociado al aumento del bienestar socioeconómico, tuvo un impacto positivo al reducir los problemas asociados a la malnutrición por defecto, además de mostrar un efecto beneficioso sobre el crecimiento infantil y juvenil, que se reflejó, entre otros indicadores, en el aumento de la estatura[102]. Sin embargo, la evolución hacia un estilo de vida caracterizado por el estrés, el sedentarismo y un descenso en la actividad física y por tanto en el gasto energético, a la vez que un consumo cada vez mayor de alimentos ricos en grasas saturadas, azúcares simples o sodio, y calóricamente densos, han comportado un aumento imparable del sobrepeso y la obesidad, y el incremento de problemas de salud como la diabetes, determinados tipos de cáncer y enfermedades cardiovasculares[103].

La incidencia de la obesidad se aceleró a partir de la década de 1980. De acuerdo con datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud, en 1987 se situaba en torno al 5%, cuando los que ofrecía esa misma Encuesta en 2006 ya mostraban que la obesidad afectaba al 15,6% de hombres y al 15,2% en el caso de las mujeres. El sobrepeso afectaba al 44,7% de la población masculina y al 29,4% de las mujeres. Se trata, en cualquier caso, de cifras globales que no contemplan ni el nivel socioeconómico, ni el educativo, dos variables que ejercen una notable influencia en su desarrollo[104].

El problema es similar e incluso más preocupante entre la población infantil y adolescente (tabla 1). El estudio Paidos publicado en 1985 mostraba un 4,9% de exceso ponderal entre los escolares españoles de 6 a 12 años; en el estudio Enkid elaborado entre 1998 y el año 2000 el porcentaje de obesos en el grupo de 2 a 24 años de edad era del 13,9%. A pesar del esfuerzo, quizás insuficiente, que ha supuesto la estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), la tendencia al aumento del exceso ponderal no parece frenarse.

Tabla 1. Evolución del sobrepeso y la obesidad en niños-adolescentes en España, 1985-2011. Fuente: Elaboración propia a partir de los datos recogidos en el trabajo de Marrodán, Montero, Cherkaoui (2012), Transición Nutricional en España, pp. 61-62.

Estudio Paidos

1985

Edad 9 – 12 años

Estudio Enkid

1998 – 2000

Edad 2 – 24 años

Estudio Aladino

2010 – 2011

Edad 6 – 9 años

Exceso ponderal (%)

Sobrepeso (%)

Obesidad (%)

Sobrepeso (%)

Obesidad (%)

Niños

4,9

16

21,7

13,9

20,2

Niñas

13,1

9,8

13,8

14,8

Como recuerdan Marrodán y colaboradores en el trabajo que se ha mencionado con anterioridad[105], en las últimas dos décadas del siglo XX se produjo en España un aumento notable en la prevalencia de algunos de los factores de riesgo cardiovascular relacionados con la alimentación y los estilos de vida. El número de hospitalizaciones por enfermedades cardiovasculares se incrementó de manera notable entre 1997 y 2002, alcanzando los cinco millones de estancias hospitalarias y situándose como primera causa de muerte con más de 120.000 fallecimientos. Junto a la responsabilidad que cabe atribuir a los citados factores de riesgo para explicar todos aquellos cambios, hay que destacar también el papel que han desempeñado el desarrollo de nuevos instrumentos diagnósticos, los avances terapéuticos que contribuyen a una mayor supervivencia y, como se ha indicado al hablar de las transiciones demográfica y epidemiológica, al envejecimiento poblacional. Las enfermedades cardiovasculares merman la calidad de vida de las personas afectadas y su atención conlleva un importante gasto sanitario, de ahí la importancia de políticas encaminadas a la prevención de dichas patologías y los beneficios que puede reportar el abandono de hábitos como el tabaquismo o seguir una alimentación equilibrada, junto a una práctica regular y constante de actividad física moderada[106].

1.5- La transición de riesgos medioambientales y sus efectos para la salud.

El cuarto proceso transicional guardaría relación con las transformaciones medioambientales que experimentó la población española en el período considerado y sus repercusiones en materia de salud. Como indicaba el profesor Martínez Navarro en un artículo publicado en 1977 sobre la sanidad en España[107], en términos de mortalidad, el cambio que estaba experimentando la población española en la patología terminal apuntaba a una disminución de las enfermedades debidas a la agresión biológica y a un aumento de aquellas que respondían a una etiología de naturaleza química o física. Estábamos asistiendo al surgimiento de una nueva patología y de riesgos para la salud asociados al conflicto entre desarrollo y medio ambiente y a la degradación antropogénica a la que estamos sometiendo a la naturaleza, al priorizar el objetivo económico y especulativo de obtener, en cualquier actividad productiva, el máximo beneficio al mínimo coste posible[108].

Las consecuencias para la salud del modelo de producción y consumo de alimentos que aparece asociado a la revolución agroquímica que vivió nuestro país en la segunda mitad del siglo XX y, en concreto, la problemática que encierra la creciente presencia de Compuestos Orgánicos Persistentes (los COPS) en los alimentos que configuran nuestra dieta, puede servir de ejemplo[109]. Los COPS pueden llegar al organismo a través de una exposición ambiental de fondo continua, generalmente a dosis bajas. Se incorporan sobre todo a través de la dieta, aunque existen otras vías de exposición como la inhalación o la absorción por la piel. Como se recoge en la monografía coordinada por Miquel Porta sobre alimentación, medioambiente y salud[110], la química estaba servida y el riesgo químico ha terminado por relacionarse con todo un conjunto de patologías de carácter emergente que muestran, además, un claro componente de género, tal como ocurre con la creciente incidencia de casos de infertilidad, endometriosis, malformaciones congénitas, trastornos tiroideos, problemas de desarrollo y aprendizaje, alteraciones hormonales y neurológicas o patologías emergentes como la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica o la sensibilidad química múltiple.

En 2007, la actual Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN), siguiendo las recomendaciones de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud, ponía en marcha el Estudio Dieta Total[111] con el objetivo de conocer con exactitud qué comemos los españoles y qué contaminantes y otras sustancias químicas aparecen en los alimentos que consumimos. Se trataba de intentar limitar la presencia de contaminantes por debajo de los valores considerados como seguros, así como mantener la ingesta de nutrientes en los niveles recomendados[112].

1.6- Unas reflexiones finales

A lo largo del texto se han ido destacando algunas de las principales reflexiones que suscita el repaso de los procesos transicionales que ayudan a explicar la dinámica de salud que mostró la población española en la segunda mitad del siglo XX.

A lo largo de aquellas décadas, se acabó configurando un panorama demográfico caracterizado por la alta longevidad, la baja fecundidad y la llegada masiva de inmigrantes. El envejecimiento de la población, con un grado importante de feminización, y los cambios que conllevó en la morbi-mortalidad, con un protagonismo especial para la revolución cardiovascular, aparecen como los aspectos más definitorios de la transición epidemiológica. En todo aquel proceso, la mortalidad evitable medicamente jugó un papel relevante. Mejorar la mortalidad prevenible continua siendo uno de los retos de futuro.

En términos de transición nutricional, una vez superados los problemas de desnutrición, los cambios en el comportamiento alimentario de la población, sumados a estilos de vida, con el sedentarismo y la disminución de la actividad física como unas de sus principales señas de identidad, han convertido al sobrepeso y la obesidad en un auténtico problema de salud pública.

Por su parte, la transición de riesgos medioambientales y, en particular, el riesgo químico, además de propiciar la aparición de nuevas patologías y problemas de salud, con un importante componente de género, habría influido en muchos de los retos para la salud que aparecen asociados al resto de procesos transicionales.

En cualquier caso, parece oportuno volver a recordar el carácter momentáneo o temporal que podría tener la dinámica de salud que fue capaz de generar la sociedad española a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, y que le llevó a alcanzar unos niveles de salud que están siendo cuestionados por la ofensiva neoliberal que está afectando los presupuestos del Estado del Bienestar[113].

Marcos políticos y programas sanitarios en España (1958-1988). El largo camino hacia la erradicación de la poliomielitis: de las campañas sanitarias a la erradicación global[114].

Rosa Ballester Añón.

Aunque el estudio de las enfermedades es, probablemente, una de las líneas historiográficas más reveladoras de cómo funciona el engranaje de una sociedad, en pocas ocasiones, la tuberculosis sería una de ellas[115], un estudio de caso permite obtener una cartografía con tantos matices y tan alto grado de precisión sobre un entorno y un momento histórico determinado, como el de la poliomielitis. Las políticas sanitarias en acción, la pugna entre prevención y asistencia, la luchas políticas entre las diversas familias del régimen de Franco, el papel desempeñado por los médicos de Asistencia Pública Domiciliaria, las novedades introducidas por la instauración de la Atención Primaria, la organización de la salud pública, la política exterior o la economía. A todos estos aspectos responde el conjunto de trabajos que forman parte de este bloque de la monografía.

Por otro lado, y en un espectro más amplio, la elección de la poliomielitis como foco de interés historiográfico en el marco del proceso que condujo al planteamiento global de erradicación de las enfermedades infecciosas, ofrece un banco de pruebas de gran interés para el análisis. En primer lugar, nos permite aportar información, utilizando un ejemplo histórico de relevancia, sobre el cómo y el porqué de las acciones llevadas a cabo con posterioridad a la II Guerra Mundial por parte de los organismos sanitarios internacionales. En segundo término, al acercarnos al caso concreto español, a sus realidades, podemos profundizar y dar sentido a las estrategias y actividades llevadas a cabo en España desde los primeros intentos de control de la llamada “parálisis infantil”, hasta la incorporación plena a las políticas de erradicación para la región Europea propugnadas por la Organización Mundial de la Salud. De hecho, su participación en los programas de erradicación de la viruela (desde 1980) y de la poliomielitis (último caso autóctono en 1988, certificación de erradicación en 2002), pueden entenderse como uno de los resultados de las políticas de modernización de la salud pública y del propio estado que se fueron acompasando al ritmo de los cambios democratizadores.

Las dinámicas temporales de erradicación de las enfermedades infecciosas son diferentes de las dinámicas de control, como es bien sabido. Así, control y erradicación son conceptos distintos. Si bien el control por parte de los poderes públicos de las enfermedades infecciosas ha estado presente -con modalidades y resultados muy diversos- desde, al menos, la Baja Edad Media, la erradicación como doctrina es un concepto genuinamente contemporáneo y supuso un cambio cualitativo en la historia de la Salud Pública[116]. La reconstrucción histórica de los procesos de erradicación está siendo objeto de interés historiográfico desde la introducción, en la década de los ochenta del siglo pasado, del concepto de “erradicación global”, entendido como el logro de un nivel de control de las patologías infecciosas caracterizado por el cese completo y permanente de la transmisión natural de los agentes infecciosos a nivel mundial[117]. Las novedades residen, en primer lugar, en su dimensión transnacional, por encima de países, fronteras y políticas; en segundo término porque su puesta en marcha requería un ambicioso conjunto de estrategias sanitarias, lo que llevaba consigo una estrecha colaboración y consenso internacionales. Finalmente, porque se sancionaba la introducción sistemática y programada de una verificación externa independiente y de certificación, a través de comisiones internacionales de expertos que visitaban los países para evaluar los progresos y el cumplimiento de los criterios. Solo hasta que el escrutinio de los datos epidemiológicos se había llevado a cabo de forma exhaustiva, el certificado era emitido. Como ha mostrado Marcos Cueto[118], lo que él denomina la “arquitectura” de este concepto surgió, no sin problemas, tras la II Guerra Mundial y constituyó un importante acicate para la modernización de los sistemas sanitarios en su vertiente preventiva y un instrumento para la política exterior de muchos países, entre ellos, España. Aunque con retraso respecto a lo sucedido en otros países y paralelamente a lo acontecido en temas de ciudadanía, derechos civiles y sociales y del Estado del Bienestar[119], los años del desarrollismo alimentaron la falsa idea de una modernización que, como pretendemos mostrar con el ejemplo de la poliomielitis, no se dio más que de forma tardía. El mantener altos niveles de cobertura vacunal en la población, la puesta en marcha de encuestas de seroprevalencia o la instauración de servicios de vigilancia epidemiológica, se trasformaron en indicadores del nivel de desarrollo científico y organizativo de la nación que los ponía en marcha y de su visibilidad en el entorno internacional.

Desde estas perspectivas, el conjunto de capítulos que integran esta sección pretenden reconstruir el largo, complejo y sinuoso camino en el que los mecanismos de control de una enfermedad emergente en el siglo XX, la poliomielitis, darían paso, unos años más tarde, ya fuera del periodo objeto de nuestro estudio, a la participación española, junto al resto de países de la Europa Occidental, en el programa de erradicación de la enfermedad. En cuanto a los límites temporales, iniciamos el estudio con la primera de las campañas de inmunización masiva de 1963-64, a sus antecedentes y a su significado y finalizamos con el simbólico último caso de poliomielitis notificado en 1988.

Con las acciones de inmunización contra la polio previas a la gran campaña masiva de 1963-64, bien estudiadas por él mismo en anteriores trabajos, inicia Juan Antonio Rodríguez Sánchez su capítulo, en el que establece un análisis detallado del entramado político y administrativo que explica la persistencia de casos hasta 1975, cuando en la mayor parte de los países europeos la práctica desaparición de la enfermedad fue la norma. Sobre la base de fuentes archivísticas procedentes de diversas provincias andaluzas y de Castilla-León, así como de testimonios orales, el autor estudia la instauración de los calendarios vacunales, en los que la polio fue protagonista principal o las diferencias entre campañas y calendarios individualizados y los entresijos de su instauración. La transición política, la transferencia de competencias en materia de salud a las comunidades autónomas y el papel desempeñado por la impronta de la Conferencia de Alma Ata en los equipos de Atención Primaria, nos acerca al punto de partida inmediato de la situación actual.

Desde los datos proporcionados por fuentes estadísticas oficiales y de otro tipo, como el vaciado de archivos locales, provinciales y nacionales, publicaciones médicas y una selección de la prensa diaria, Porras y Báguena ofrecen el más completo panorama que hasta ahora se conocía, a nivel estatal, de las cifras de morbilidad por polio tras la campaña de 1963-64 en las diversas capitales y el resto de municipios de las provincias españolas, así como la cobertura y seguimiento de las campañas hasta 1975, cuando se introdujo el calendario de vacunación que incluía la polio. Junto a datos descriptivos, encontramos un análisis de los factores explicativos de los éxitos y fracasos de las campañas posteriores a la inicial, que fue sin duda bien diseñada por los responsables de la Escuela Nacional de Sanidad. Problemas que, como las autoras señalan, iban desde aspectos técnicos, como el número de dosis a suministrar, su cronología o la posibilidad de ruptura de la cadena del frío que podía inutilizar las vacunas si no se transportaban adecuadamente, hasta problemas de escasez y de una deficiente gestión y falta de coordinación entre los agentes implicados en la actividad preventiva.

Pese a la eficacia de la vacunación, debido a los problemas apuntados en los trabajos citados, hubo personas que contrajeron la enfermedad por una inadecuada o inexistente vacunación, bien en este periodo que estamos contemplando, bien con anterioridad a la puesta en marcha de las vacunas. Lo cierto es que el elevado número de niños con discapacidades físicas causadas por las formas paralíticas de la enfermedad, la sensibilidad frente a estas situaciones de vulnerabilidad, el problema social, político y económico que suponía y el hecho de que, paradójicamente, estos brotes epidémicos de la primera mitad del siglo XX, afectaran a países occidentales con un mayor grado de desarrollo socio-sanitario, explican la importante movilización de recursos de rehabilitación a nivel internacional. Las agencias de la Organización de las Naciones Unidas (en especial la OMS y la Unicef), desempeñaron, junto a otros actores del ámbito de las profesiones sanitarias y de la propia población civil, un importante papel. El capítulo de Ballester y Toledo pretende contrastar la visión de los expertos enviados a España para conocer la situación de los servicios de rehabilitación y el tratamiento fisioterápico aplicado a estos niños, con los discursos oficialistas y la realidad de los recursos humanos y materiales con los que se contaba.

El hilo conductor es el vínculo entre medicina y poder político en el marco temporal indicado, con especial referencia a las medidas preventivas y rehabilitadoras frente a la enfermedad. La estrecha y ya dilatada colaboración de todos los participantes en este bloque, en el marco de la línea de investigación sobre poliomielitis y síndrome postpolio, añade coherencia interna a las diferentes aportaciones, en las que es posible encontrar una cantidad importante de recursos de información actualizados, de todo tipo, que permiten, a la persona interesada, poder ahondar en alguno de los aspectos que aquí se tratan.

Capítulo 2. Del control a la erradicación: salud pública y atención primaria en la lucha contra la polio en España (1963-1988)[120].

Juan Antonio Rodríguez Sánchez.

2.1- Introducción.

La poliomielitis adoptó carácter epidémico en Occidente a partir de la década de los cincuenta, aunque la aparición de la vacuna de virus inactivados, descubierta por Jonas Salk, permitió el inicio de campañas de inmunización y control a partir de 1955. Las posibilidades abiertas unos años más tarde por la vacuna de Albert Sabin, de virus atenuados, alimentaron las expectativas de erradicar la enfermedad debido a su administración oral, economía y creación de inmunidad comunitaria.

Las especiales circunstancias políticas y sociales de España en ese período condicionaron la evolución de la infección y las intervenciones que se realizaron para su control y erradicación. La permanente división entre prevención y asistencia habría de condicionar la evolución de la lucha contra la poliomielitis hasta la década de los ochenta en todos los aspectos, desde el tipo de vacuna a usar, hasta la elección de un sistema de campañas en lugar de un programa de vacunaciones, desde la cobertura vacunal en el medio rural a las estrategias ante grupos sociales marginados.

Los datos de morbilidad han conducido a establecer unas fases que Rafael Nájera establece en siete. Para el período aquí estudiado encontramos las siguientes divisiones: 1950 a 1959 (promedio de 1.298 casos anuales), 1960-1964 (promedio de 1.805 casos), 1965-1975 (promedio de 250 casos), 1976-1983 (medias de 31 y siempre por debajo de los 100 casos anuales) y 1984-1988 (con una media de 3,6 casos anuales y sólo un pico en 1987)[121]. Esta periodización servirá para cotejar las intervenciones sanitarias con sus resultados y cuestionar su eficacia real: ante el éxito o fracaso de programas y protocolos, nos planteamos no sólo su mayor o menor adecuación a la realidad social del momento, sino también los factores que condicionaron su cumplimiento, especialmente los que muestran la potencialidad de las acciones individuales en circunstancias adversas para generar cambios, como analizamos en casos de Castilla y León (ejemplo de los problemas en un medio rural) y Andalucía (muestra de la persistencia de la polio en bolsas de pobreza), dos comunidades con diferente desarrollo de la poliomielitis y la lucha para su erradicación.

2.2- Acciones de inmunización contra la polio previas a la campaña nacional de vacunación oral masiva.

A mediados de abril de 1955, la prensa española llevaba a sus portadas la información servida por la Agencia EFE sobre la orden del presidente estadounidense Eisenhower de informar a 75 países sobre la fórmula de la vacuna descubierta por Jonas Salk. Sin embargo, las dificultades para la producción propia de la vacuna obligaban a su onerosa importación, lo que condujo a cálculos económicos y estrategias publicitarias que mostrasen que la polio aún no era un riesgo en España y que el Gobierno dictatorial velaba por la seguridad de la ciudadanía al no arriesgarse a introducir el método hasta que no estuviese debidamente comprobado. Los intentos de superar la autarquía llevaron a la firma de acuerdos con Estados Unidos y la Santa Sede que permitieron el apoyo para la presencia española en organismos internacionales, lo que también implicaba asumir compromisos en materia sanitaria. La celebración en Madrid en 1958 del V Simposio Europeo sobre Poliomielitis obligó a una imagen pública de intervención sanitaria con el anuncio de campañas de inmunización con vacuna Salk[122]. De 1955 a 1958 existieron actividades puntuales de vacunación, bien como resultado de donaciones realizadas por laboratorios o por parte de los gobiernos de algunos países (Estados Unidos, Canadá), bien como iniciativas privadas. Las que se realizaron a partir de 1958, aunque públicas, no contaron con difusión y sólo fueron gratuitas para quienes eran subsidiarios de beneficencia[123]. La ineficacia del sistema se refleja en un exiguo 2% de niños vacunados en 1959 y por ese imparable ascenso en la morbilidad durante este período[124].

El año 1963 supuso un momento crucial no sólo en el control de la poliomielitis, sino en la misma organización de la medicina preventiva en España. El enfrentamiento entre la Dirección General de Sanidad (DGS, dependiente del Ministerio de Gobernación) y el emergente Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE, dependiente del Instituto Nacional de Previsión del Ministerio de Trabajo) evidenciaba las aspiraciones de la cada vez más relegada Falange por incorporar las funciones de prevención al SOE, no sólo como ampliación de competencias, sino también como campaña de imagen y de respaldo ante la promulgación de la Ley de Bases de la Seguridad Social. El SOE dio el primer paso con una Orden de 27 de diciembre de 1962 que legislaba su campaña gratuita –dirigida a sus beneficiarios– con vacuna Salk, que obtuvo una rápida respuesta de la DGS (siendo director Jesús García Orcoyen) mediante otra Orden de 26 de enero de 1963 en que anunciaba que ellos también establecían la gratuidad de sus vacunaciones con Salk y preparaban una gran campaña nacional de vacunación oral masiva.

Aunque la vacunación oral contaba para su instauración con las investigaciones previas del equipo de Florencio Pérez Gallardo (Jefe del Servicio de Virus de las Escuela Nacional de Sanidad)[125], la campaña nacional fue posible por el apoyo del nuevo Secretario General de Sanidad, José Manuel Romay Beccaría[126], tras haber sido precedida por una campaña piloto en las provincias de Lugo y León, que sirvió para el ensayo y comparación de tipos de vacunas y secuenciación de fases[127]. Para establecer la mejor logística y coordinación de los equipos móviles con el trazado de itinerarios se efectuó un estudio piloto en la provincia de Navarra[128]. En las provincias designadas, estas campañas se estaban produciendo de forma simultánea a la campaña del SOE con vacuna Salk, provocando el desconcierto de la población pese a explícitas circulares y mensajes aclaratorios como los de Pérez Mel, Jefe Provincial de Sanidad de Lugo[129].

Tabla 1. Campaña piloto con vacuna Sabin (1963). Fuente: elaboración propia a partir de Pérez Gallardo, Vega Villalonga, Pérez Mel, López Villalba y Nájera Morrondo (1964)

León

Lugo

Fechas

Tipo de vacuna

Cobertura

Fechas

Tipo de Vacuna

Cobertura

Primera fase

30 abril – 23 junio

Trivalente I, II y III

71.228 - 90%

16 mayo – 12 junio

Monovalente I

48.666 – 97,33%

Segunda fase

2 julio – 31 julio

Trivalente I, II y III

52.241 - 66%

22 octubre – 30 noviembre

Bivalente II y III

41.889 – 83,77%

2.3- Las campañas nacionales de vacunación oral masiva (1963-1975).

El éxito alcanzado en León y Lugo permitió la puesta en marcha de una gran campaña a nivel nacional controlada por la DGS a través de la dirección de Florencio Pérez Gallardo. Las circulares enviadas a las Jefaturas Provinciales de Sanidad muestran el exhaustivo cuidado de todos los detalles, con solicitudes y envíos de información y establecimiento de protocolos minuciosos que pretendían evitar cualquier escollo para alcanzar un porcentaje que asegurara la obtención del nivel crítico de vacunación. Los resultados fueron considerados espectaculares: si en la primera fase consiguieron una cobertura vacunal del 95%, en la segunda llegaron al 98,8% del total estimado[130], lo que se tradujo en una llamativa reducción de los casos de polio (155 en 1964 y sólo 30 en 1965)[131]. No obstante, este modelo centralizador que garantizase el correcto desarrollo de un novedoso tipo de intervención fue vivido en algunos casos, pese a la búsqueda de colaboración, como una usurpación de competencias en el ámbito provincial y, sobre todo, local. El informe y respuestas del Jefe Provincial de Sanidad de Soria sobre la primera fase de la primera campaña incluía, entre las sugerencias, la conveniencia de contar con los equipos móviles y el personal local y la necesidad de que les permitiesen adaptar los itinerarios y la programación a las condiciones climatológicas y otras circunstancias por ellos conocidas. El quinto punto de las sugerencias, relativo a las cuestiones médicas, planteaba la necesidad de implicar a los médicos de Asistencia Pública Domiciliaria (APD):

“Por mi parte en el [plano] provincial se intensificará aumentando y dando la sensación principalmente a los Médicos de A.P.D., el que ellos en su ámbito local, son los verdaderos Jefes y ordenadores de esta interesante y útil medida sanitaria. Pensando que estas insignificantes consideraciones hacia ellos les robustece su a veces difícil actuación en el medio rural”[132].

Los médicos de APD se habían constituido como Cuerpo en 1943 y eran dependientes de las Jefaturas Provinciales de Sanidad y responsables de los Centros Primarios de Sanidad Rural en pequeñas localidades, según disponía la Ley de Bases de Sanidad de 1944. Sin embargo, el celo en la realización de la primera campaña los relegó a un papel casi administrativo desde el que contemplaban la llegada de los equipos móviles[133]. Una vez que los rotundos resultados acallaron cualquier oposición y que la DGS obtuvo el control de las campañas antipoliomielíticas (revalidando así sus competencias en materia de medicina preventiva), relajó su fuerte centralización y control, obligada en buena medida por la disminución de los fondos destinados a las campañas (al tiempo que se autorizaba la comercialización de la vacuna Sabin en farmacias, con el recelo de su propio descubridor)[134], algo que se hizo más evidente tras el éxito de la segunda campaña de 1965, en la que se incorporó la vacuna triple (difteria, tosferina y tétanos). Esta campaña ya supuso el primer recorte presupuestario en equipos móviles, cuando, paradójicamente, la introducción de una vacuna inyectable como la DPT complicaba su realización, tanto por el material como por las reticencias populares al “pinchazo”.

Tabla 2. Campañas nacionales de vacunación oral masiva antipoliomielítica. Fuente: elaboración propia a partir de diversas fuentes de archivo

Campaña

Fase

Fechas

Tipo de vacuna

Edades

Primera

Primera

1963 (20 nov – 20 dic)

Monovalente I

2 meses – 7años

Segunda

1964 (30 mar – 20 abr)

Trivalente

Id.

Segunda

Primera

1965 (22 feb – 18 mar)

Trivalente (y DPT)

1 mes – 1 año

Segunda

1965 (5 abr – 8 may)

Trivalente (y DPT)

Id.

Tercera

Primera

1966 (11 abr – 7 may)

Trivalente y recuerdo (y DPT)

3 meses – 1 año

Segunda

1966 (16 may – 11 jun)

Trivalente y recuerdo (y DPT)

Id.

El examen de las tres primeras campañas (tabla 2) muestra que las dos fases acabaron por ser continuas, se retrasaron hasta meses de calor y la población diana se redujo al establecerse la edad de vacunación entre los tres meses y el año. La continuidad de las fases pretendía aplicar el modelo de vacunación ensayado en León y el margen de edad pretendía cubrir a los nacidos desde la anterior campaña[135]. Sin embargo, ni el modelo de inmunización a través de campañas, ni las diferencias económicas y socioculturales del país iban a responder a un funcionamiento cada vez menos activo por parte de la administración sanitaria. En estas circunstancias, las diferencias vinieron marcadas en gran medida por la implicación personal de muchos profesionales, especialmente los que ejercían en el entorno rural, los médicos APD, quienes aunaban labor asistencial y preventiva y conseguían un buen conocimiento de la situación sanitaria de su entorno

“Los médicos de APD siempre fuimos, hablo en general, yo creo que siempre fuimos muy partidarios de las vacunaciones porque era realmente una de nuestras armas, era una de nuestras armas... […] Ya te digo, yo personalmente... no se me quedaba ni uno sin vacunar, porque si uno no iba, iba yo a buscarlo. O sea que... Entonces tenías todavía una autoridad sobre ellos. No, no, no quedaba, no quedaba nadie. Llamabas a su padre le explicabas... le explicabas... “¿por qué no vacunas al niño? Hombre, si no lo quieres vacunar, no lo vacunes; te expones a estos problemas, allá tú”. O sea que... Eso, eso, eso en la... en la medicina rural, yo creo que, que vamos, las vacunaciones se llevaban al cien por cien”[136].

Lo mismo podría decirse de la asunción de responsabilidades por parte de algunos Jefes Provinciales de Sanidad que introdujeron estrategias de vacunación en grupos marginados mucho antes de que estas estuviesen incorporadas a ningún protocolo o recomendación. Es el caso de las intervenciones en Valladolid para vacunar a la población de etnia gitana en el Páramo de San Isidro, para lo que se recurrió a las figuras de autoridad moral (cura y patriarca) a fin de poder acceder a toda la población a vacunar[137]; algo especialmente importante tras el brote epidémico de 1968[138].

La efectividad de la vacuna quedaba demostrada ante el hecho de que los nuevos casos se producían en niños sin vacunar o vacunados incompletamente. El problema, por tanto, consistía en por qué no eran vacunados. Podemos considerar diversos factores que menguaron el potencial éxito de las campañas: de orden político (la división entre prevención y asistencia propició optar, como única opción viable durante casi dos décadas, por el modelo de campaña frente al de vacunación personalizada, dejando inicialmente sin inmunización durante un año a los nacidos tras una campaña, de especial gravedad en las provincias con mayor crecimiento vegetativo[139]); de orden administrativo (por la dificultad para censar a toda la población infantil, especialmente en los grandes núcleos urbanos, donde la brecha entre sanidad y asistencia era mayor), de orden económico (con disminución de los equipos móviles, de la duración de las campañas y disponibilidad de vacuna sólo para menores de un año[140]), de orden técnico (la conservación de la vacuna manteniendo la cadena del frío[141] o su pH si se usaba como conservante el cloruro de magnesio, lo que reducía los efectos inmunizadores buscados[142]), de orden cultural (con una escasa educación sanitaria de la población[143]) y de orden personal (el cumplimiento de los protocolos era totalmente dispar según provincias y dependía en gran medida de la capacidad gestora de los Jefes Provinciales y Locales[144]). Esto condujo a una inmunización muy irregular según las provincias, con abundantes niños sin vacunar algunos años y con frecuentes brotes epidémicos. La comparación con los países del entorno mostraron la diferente morbilidad, más elevada en España que en el resto[145].

2.4- La instauración del calendario de vacunación.

El período comprendido entre 1976 y 1983 supuso un nuevo descenso manifiesto de la morbilidad. La evidencia de los diferentes resultados obtenidos entre los sistemas de campañas y los que individualizaban la vacunación haciéndola acorde a la edad (como en el caso del vecino Portugal)[146], llevó a la introducción del calendario de vacunación en 1975, aunque ya propuesto diez años antes[147], en el que se sistematizaban las vacunas que se venían aplicando a través de campañas: la oral de polio, la DPT y la de la viruela. En años posteriores, se introdujeron las vacunas contra sarampión y rubeola[148]. No obstante, las circulares de la DGS muestran la dificultad para poner en funcionamiento el calendario de vacunaciones y la necesidad de proseguir con el modelo de campañas, mejorar el cumplimiento de los protocolos establecidos y mantener operativos a lo largo de todo el año los centros de vacunación.

“La publicación y difusión del calendario de vacunaciones propuesto por la Dirección General de Sanidad, mantiene el criterio de la necesidad de reordenación de las mismas, en pro de la consecución de la mayor eficacia preventiva, en lo que a la continuidad, en el tiempo, se refiere, sin concretarlas entre fechas fijas, como ha venido sucediendo a lo largo de las campañas establecidas […] Si bien la vacunación ininterrumpida constituye el ideal deseable, entraña en la práctica ciertas dificultades, sobre todo en los pequeños núcleos de población, razón que justifica el que nuevas normas sustituyan a las precedentes en éste momento transicional […]”[149].

Una transición que habría de mantenerse hasta que Atención Primaria y Centros de Salud posibilitasen un correcto seguimiento de los calendarios. Hasta entonces, las campañas de vacunación hubieron de mantenerse, con la periodicidad de dos al año (iniciada en 1967). Fueron conocidas como campaña de primavera (con dos fases, en marzo y en mayo, aproximadamente) y la campaña de otoño (en torno a septiembre y noviembre)[150]. Se vacunaban a los niños entre los 3 meses y los tres años, con una primera dosis de monovalente tipo I y la trivalente entre 35 y 40 días después (como en la primera campaña nacional y nuevamente planteadas desde 1972). Los menores de cinco años recibían dosis de recuerdo y, en la campaña de otoño, una cuarta dosis los que ingresaban en la escuela (con edades entre 6 y 7 años). En 1978 los casos de polio aumentaron, especialmente entre grupos de población marginados, lo que llevó a un nuevo planteamiento de las campañas de vacunación que siguieron siendo dos anuales de tipo estacional (primavera y otoño) pero ahora con tres fases cada una de quince días por mes[151]. Los resultados parecían obedecer más a esta intensificación de las campañas que a la irregular aplicación del calendario, así como a una mayor exigencia a los profesionales del medio rural, como expresaba en una circular de 1974 el Jefe Provincial de Sanidad de Burgos: “Hay que responsabilizar al médico rural, que tiene competencia, entusiasmo sanitario y espíritu de sacrificio”[152]. Una responsabilidad que suponía recoger personalmente la vacuna, velar por el cumplimiento de la cadena del frío y vacunar a tiempo, puesto que habían desaparecido los equipos móviles y muchas jefaturas no contaban con vehículos propios para el reparto de la vacuna.

Tras la unificación ministerial de Sanidad y Seguridad Social, en 1977, durante el primer gobierno preconstitucional electo, el Servicio de Epidemiología y Luchas Sanitarias de la Subsecretaría de la Salud mantuvo el calendario, pero teniendo en cuenta las diferencias geográficas y el factor urbano/rural. Para el medio urbano establecía centros de vacunación fijos instalados en cualquier institución sanitaria dependiente del Ministerio, Diputaciones o municipios. Sin embargo, para la complejidad del ámbito rural se delegaba completamente en los Directores Provinciales de Salud[153]. Pese a la labor de los médicos de APD, la vacuna no llegó por igual al medio rural, como muestran algunas respuestas a una encuesta de calidad sobre “programa de vacunación continuado” realizada en Burgos a partir del 29 de noviembre de 1984[154].

No obstante, en Castilla y León, las campañas de vacunación supusieron una manifiesta disminución del número de casos desde 1966 y, tras un brote en 1969 (que afectó particularmente a Salamanca), los casos fueron escasos hasta la erradicación en 1986. De hecho, cuando en 1979 la circular de la Dirección General de Salud Pública (del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social) indicaba la necesidad de realizar campañas contra la polio, difteria, tétanos y tosferina en tres fases en diversas comunidades, no incluía Castilla y León, aunque sí figuraban la Comunidad Valenciana, Murcia, Albacete, Tarragona, las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla y todas las provincias andaluzas[155].

2.5- “Ir a vacunarles”: las transferencias sanitarias a la luz de Alma-Ata.

La comunidad andaluza también experimentó la reducción de la morbilidad por polio, si bien provincias como Sevilla, Cádiz, Málaga o, sobre todo, Almería, siguieron sufriendo brotes durante el período 1976-1983. En la provincia de Málaga, los casos se concentraban en las localidades de Antequera, Fuengirola y en la capital, siendo en ésta las barriadas de El Palo y Palma-Palmilla las más afectadas, con unos niveles de inmunización que se presumían muy bajos. Esto será especialmente significativo para el período 1984-1989, con dos casos en 1987 y uno en 1988, lo que supone un 22% y un 33%, respectivamente, del total de los casos producidos en España (Figura 1).

Figura 1. Poliomielitis en la provincia de Málaga: casos oficiales y sospechosos (1973-1988) Fuente: elaboración propia a partir de la información oficial remitida por la Jefatura Provincial de Sanidad (Archivo Histórico Provincial de Málaga, Sign. 27330)

En las ochenta fichas de registro localizadas en los fondos archivísticos de la Jefatura Provincial de Sanidad, de 1973 a 1987, los médicos hacían constar los motivos alegados por los padres para no vacunar a los hijos: si hasta 1977 las anotaciones los culpabilizan, a partir de ese año se introducen valoraciones sobre los condicionantes culturales y económicos: “se trata de unas cuantas familias que habitan en terreno descampado”, “situación social bajísima (gitano)”, “familia gitana, deficitaria cultura social y sanitaria”. El retrato de la polio se había transformado: la incidencia se encontraba en las bolsas de pobreza de los núcleos urbanos, entre grupos sociales marginados, fundamentalmente en personas de etnia gitana con ocupaciones que implicaban un frecuente desplazamiento[156]. Pero también comenzaba a expresarse la sensibilidad social de los profesionales de la salud.

Tabla 3. Casos de poliomielitis en la provincia de Málaga (1973-1988). Fuente: elaboración propia a partir de las fichas de poliomielitis de la Jefatura Provincial de Sanidad (Archivo Histórico Provincial de Málaga, Sign. 27330)

Año

Oficial

(casos / sospechosos)

Declarados

Confirmados

Tipo

Negativos

No se informa (o no consta)

Fichas totales

1973

13/23

23

13

III (11)

II (2)

10

3

26

1974

2/2

3

2

I (2)

1

4

7

1975

9/13

15

9

I (9)

5

8

23

1976

0/1

2

2

1

3

1977

1/1

3

3

1978

5/8

7

5

I (5)

4

2

9

1979

0/1

0

1980

1/1

1

1

III (1)

1

1981

0/0

1

1

1

1982

0/0

1

III (1)

1

1

1983

1/1

1

III (1)

1

2

2

1984

0/0

0

1985

0/0

0

1986

0/0

0

1987

2/3

2

1

I (1)

3

1988

1/1

1

1

Como queda dicho, 1976 supuso la introducción de diversos cambios que afectaron no sólo a la implantación del calendario vacunal y al cumplimiento de los protocolos, sino a un progresivo incremento en las exigencias. La preocupación por los posibles casos de polio post-vacunal y la necesidad de adecuar las vacunas al poliovirus salvaje predominante llevaron a que en ese año el Centro Nacional de Microbiología, Virología e Inmunología Sanitarias de Majadahonda procediese a analizar las aguas de Málaga, identificando poliovirus tipo II y tipo III. Cuando dos años más tarde volvía a existir un aumento de los casos de polio, el Jefe Provincial de Sanidad ordenaba a los jefes locales que

“[…] debe procederse a un control exhaustivo de todos los niños de su localidad en edad de vacunación y no olvidar a los de zonas rurales alejados del núcleo municipal, así como a aquéllos pertenecientes a estratos socio-económicos más bajos, a los que es necesario “ir a vacunarles” y no esperar a que vengan a vacunarse pues epidemiológicamente se ha podido constatar que los casos últimos en nuestro país se han producido en este tipo de poblaciones y hay que pasar a una fase activa de localización, control exhaustivo e inmunización específica”[157].

Esta propuesta de estrategias más activas obtenía resultados dispares: la aparición, en 1979, de un caso sospechoso en Bobadilla, generó una intensa colaboración entre el médico de la población, José Espinel Álvarez, y el Jefe Provincial de Sanidad, con la elaboración de una lista de 118 niños a los que revacunar, un estudio sobre la situación sanitaria de Bobadilla y una circular a todos los médicos de la provincia en que se concluía con lemas alentadores: “¡¡1979 AÑO INTERNACIONAL DEL NIÑO.- NINGÚN CASO MÁS DE POLIO INFANTIL EN MÁLAGA ESTE AÑO. PORQUE LOS MÉDICOS VACUNARON A TODOS LOS NIÑOS SIN VACUNAR!!”[158]. Sin embargo, ante un caso confirmado en Antequera al año siguiente, la estrategia seguida se limitó a adelantar la campaña de vacunación de otoño.

Parece evidente que los resultados seguían dependiendo del voluntarismo de algunos profesionales y su implicación personal con la salud colectiva, pero las invocaciones desde Majadahonda o desde las jefaturas provinciales para que los médicos “fuesen” a vacunar, chocaban con unas estructuras asistenciales y una organización laboral que lo impedían. Sólo los médicos APD en pequeñas localidades (y pese a las dificultades expresadas) podían aplicar esta estrategia, algo que, en la mayor parte de los casos, ya venían haciendo. Sin embargo, la situación era muy diferente en las grandes capitales de provincia.

La invocación a un nuevo papel del médico en la salud de la comunidad queda ineludiblemente vinculada a nuevas corrientes que podríamos definir como “el espíritu de Alma-Ata”: en septiembre de 1978, el Ministerio de Sanidad español firmaba la Declaración de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma Ata y, pocos meses más tarde, se creaba la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria[159] con la convocatoria de 490 plazas en las oposiciones MIR del año siguiente[160]. Acorde con esta nueva concepción de organización del sistema sanitario, el Real Decreto 137/1984 sobre estructuras básicas de salud instituía las Zonas de Salud, Centros de Salud y Equipos de Atención Primaria, reconociendo a estos últimos funciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y reinserción social, así como “el diagnóstico de salud de la Zona”[161].

Este desarrollo de la Atención Primaria se enmarca en el proceso de transferencia de competencias sanitarias a las comunidades autónomas, reconocidas en el artículo 148.1 de la Constitución Española de 1978, y que se llevaron a cabo entre 1979 y 1985, aunque las de tipo asistencial se prolongaron hasta 2001. En Andalucía, las competencias en materia de sanidad e higiene quedaban recogidas en los artículos 13.21 y 20.1 del Estatuto de Autonomía de 1981. Se creó una Consejería de Salud y Consumo, dentro de la cual funcionaba la Dirección General de Atención Primaria y Promoción de la Salud en la que se encuadraba la Unidad de Vigilancia Epidemiológica. Una de las primeras actuaciones fue poner en funcionamiento, en 1984, un Programa de Vacunación Andaluz (PVA), en el que la poliomielitis, dado que las tasas eran las más altas de España (especialmente en Almería), constituía uno de los principales objetivos[162].

2.6- Atención Primaria, estrategias activas y erradicación de la polio.

Las bolsas de pobreza y la salud estuvieron presentes en el plan de 1984 de intervención en los 36 barrios más conflictivos de la región, elaborado por la Dirección General de Justicia de la Junta de Andalucía. Entre otras acciones se contemplaba la creación de centros de salud, que, por el Real Decreto de 1984 mencionado, asumirían funciones de prevención de la enfermedad[163]. En la provincia de Málaga las actuaciones se centraron en el núcleo poblacional de Palma-Palmilla, un núcleo formado por diversas barriadas surgidas durante la década de los sesenta y principios de los setenta, de viviendas protegidas localizadas en el extrarradio a fin de albergar a población emigrada a la ciudad y a grupos marginales, fundamentalmente de etnia gitana. A mediados de los ochenta estaba habitado por una población difícil de cuantificar (27.981 según censo, pero hasta 37.000 según otras fuentes) dedicada a la venta ambulante o en desempleo y con unos elevados índices de analfabetismo y delincuencia. Hasta la apertura del Centro de Salud Palma-Palmilla, en febrero de 1986, la población de esta zona básica de salud sólo contaba con el Centro Oficial de Vacunación de Málaga. Para acercar las vacunas al barrio se abrió el 18 de febrero de 1985 otro puesto de vacunación en el frecuentado Hospital Civil, pero, tras sólo cinco meses de funcionamiento, las actuaciones de inmunización siguieron dependiendo de las iniciativas caritativas de dos monjas ursulinas ATS que, junto a un médico general y un pediatra, trabajaban dando asistencia sociosanitaria al barrio[164].

El último caso de polio producido en Málaga en 1987, por poliovirus salvaje, ejemplifica el cambio de actitudes en las estrategias de prevención. El niño afectado, de 22 meses, era de etnia gitana, con padres dedicados a la venta ambulante (oficialmente en desempleo), estaba sin vacunar y no tenía afiliación a la Seguridad Social, por lo que al presentarse parálisis en la pierna izquierda fue llevado por sus padres al Hospital Civil. Eso sucedía el 18 de agosto y, ante la sospecha, se tomaron muestras de heces que se enviaron a Majadahonda, confirmando el 5 de octubre que se trataba de una polio tipo I. Los informes también ponen de manifiesto otro de los problemas: la extracción de sangre no fue posible hasta octubre y contraviniendo la prohibición de los padres, que eran Testigos de Jehová.

El proceso de inmunizaciones no se puso en marcha hasta la confirmación de la muestra de suero, como era habitual, por lo que la Sección de Fomento y Protección de la Salud no informó al Centro de Salud hasta dos meses más tarde, cuando los medios de comunicación ya habían difundido la noticia con la consiguiente alarma social: la demanda de vacunación en el propio Centro de Salud por parte de los usuarios llegó a crear situaciones conflictivas dada la dificultad para compatibilizar el funcionamiento normal del centro con los desplazamientos para estudiar la situación y vacunar in situ e, incluso, con la disponibilidad de vacuna suficiente[165].

El día 20 de octubre el personal del centro se reunió con los responsables provinciales y autonómicos del PVA y les expusieron los estudios que habían realizado previamente y que mostraban que sólo el 31,7% de los niños escolarizados estaban vacunados correctamente. Las acciones inmediatas consistieron en localizar y vacunar al niño y sus convivientes y realizar una encuesta epidemiológica en el vecindario próximo que arrojó una cifra de un 48% de niños que no estaban correctamente vacunados. Para proceder a la vacunación masiva de la zona, se recurrió a programar reuniones con las direcciones de los nueve colegios y las cuatro guarderías existentes, así como con las tres asociaciones de vecinos, a quienes se encargó la difusión de la necesidad de vacunar a todos los menores de 14 años y la distribución de 500 carteles. Según recuerda Daniel Prados Torres, director del centro de Salud:

“Asociaciones de vecinos, del colegio, sí, sí, sí […] Para detectar todos los posibles niños en riesgo y también pues para vender la moto de que había que vacunar a los niños y de que eso no era malo y que eso era bueno y buscar también la…, pues la complicidad de las asociaciones de vecinos, etc. Recuerdo además que en aquel entonces… […] pues, los gitanos en aquel entonces (y yo creo que ahora también) hacían bastante caso a los patriarcas que les llaman, los patriarcas gitanos. Entonces nos tuvimos que entrevistar con ellos y la verdad es que nos ayudaron mucho y fueron unos buenos, unos buenos agentes sociales, pues para poder llevar aquello a cabo”[166].

Con refuerzos por parte de la Subdirección de Atención Primaria, los profesionales del centro priorizaron la campaña y habilitaron espacios para mantener dos puestos de vacunación funcionando todo el día durante tres meses. Pero, lo más trascendente fue que las intervenciones en grupos en riesgo de exclusión dieron paso a nuevas estrategias de captación activa:

“[…] cuando un niño falta a la dosis que sea, de cualquiera de las vacunas del calendario vacunal, se le llama y si no tiene teléfono va una enfermera o un médico o un trabajador social y habla con los padres a ver qué ha pasado y se le recuerda que tienen que traer al niño, […] Y aquello fue muy bien valorado. Pero luego no se podía hacer lógicamente con todo el mundo, porque es que no teníamos los datos. Luego había un problema grave, en zonas como, como ésta, en las que la disponibilidad de línea telefónica era muy baja, entonces había que ir a la casa, y era gente además, pues por desgracia, con un, con un porcentaje de gente que no sabía leer y que, en fin, que… que había que ir”[167].

2.7- Reflexiones finales.

Al estudiar comparativamente la documentación generada por las epidemias poliomielíticas en diferentes provincias, descubrimos una realidad distante de la que intentaban establecer los diferentes protocolos de vacunación, además de la importancia que tuvieron las acciones individuales o de pequeños grupos en la producción de resultados diferentes y significativos. Los médicos que realizaron una labor asistencial desde la década de los sesenta hasta finales de los ochenta, percibieron claramente cuáles eran los problemas que surgían a la hora de conseguir que todos los niños estuviesen vacunados y muchos de ellos actuaron en consecuencia. Más allá de los protocolos existentes en cada momento, es posible observar cómo la asunción clara de la importancia de la inmunización y la implicación personal originaron estrategias para el cumplimiento de los objetivos: “ir a vacunarles” o buscar el apoyo de los líderes asociativos y referentes sociales, fueron algunas de las prácticas que se llevaron a cabo en León, Valladolid o Málaga, con dos décadas de diferencia, pero sustentadas por la convicción personal y el compromiso.

La importancia de las estructuras organizativas para posibilitar una labor efectiva la evidenciaban los médicos de APD, quienes reunían funciones asistenciales y, en muchos casos, de Jefes Locales de Sanidad. Sin embargo, las capitales de provincia y grandes núcleos urbanos ofrecían una tradicional separación de funciones preventivas y asistenciales que, unidas a la centralización y relegación de las primeras, propiciaban estrategias pasivas en la inmunización, incluso una vez instaurado el calendario vacunal a mediados de los setenta. En estos casos, el papel de los Jefes Provinciales de Sanidad podía marcar la diferencia en los resultados de la inmunización.

La transición política y la transferencia de competencias en materia de salud a las comunidades autónomas generaron la convivencia de dos formas de intervención:

“[En el Centro de Vacunación oficial de Sanidad] llevaban las zonas correspondientes a las que no había centro de salud y los centros de salud, como eran zonas básicas de salud, como por ejemplo la nuestra, la de La Palmilla o la de El Palo, que estaba ya funcionando, pues nos responsabilizábamos de todo el programa vacunal en nuestra zona. Es verdad que nosotros también al ser un recurso de alguna manera adicional, que se puso en aquellas fechas, tuvimos la oportunidad, pues, de hacer una captación mucho más activa, ¿no?, que los centros… […] Un centro provincial, pues no sé las personas que había, pero tres o cuatro personas para un área muy importante, entonces no podían hacerlo[168].

Las Zonas Básicas de Salud y los Centros de Salud con funciones en prevención de enfermedades, introdujeron un cambio importante que permitió llevar a la práctica el espíritu de Alma Ata a través de los primeros especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, para quienes este enfoque tenía mucho de compromiso personal y cuya implicación supuso un cambio significativo en la sanidad y en el control y erradicación de enfermedades como la poliomielitis:

“Para nosotros aquello era, en aquellos momentos, pues casi casi como una cuestión técnica, científica y casi, si me apuras, yo diría que ideológica también, que, que… Y en ese sentido actuamos e hicimos estas cosas porque sabíamos que era la única manera. […] Como decía nuestro… nuestro coordinador, el responsable de nuestra formación en aquel entonces, que era Luis de la Revilla, decía una frase que a mí se me quedó, se me quedó grabada, de aquella época, me decía ‘la medicina de familia es, además de todo eso, además de una ciencia y tal, es un movimiento’ […] Esto significaba una manera distinta de hacer las cosas, un poco alejada del modelo biomédico tradicional, un tipo de medicina más centrada, pues, en el paciente, en la atención in situ, en las estrategias de comunicación y de llegar a la población y de conseguir su implicación, porque sabíamos que si no… […] Pero, pero en aquel entonces no se le daba tanta importancia, salvo en los médicos esos raros que éramos nosotros, ¿no? [risas]”[169].

Capítulo 3. El conocimiento sobre la realidad de las campañas de vacunación contra la polio, su cobertura y su seguimiento en las capitales y provincias españolas (1963-1975)[170].

María Isabel Porras Gallo.

María José Báguena Cervellera.

3.1- Introducción.

La poliomielitis alcanzó carácter epidémico en España tras la Guerra Civil, especialmente a partir de 1950, con un aumento tanto en su morbilidad como en su mortalidad. El ascenso continuó a lo largo de toda la década hasta 1963, cuando se inició la inmunización masiva de la población infantil, centrada en los niños menores de siete años. Esta inmunización se llevó a cabo después de que Florencio Pérez Gallardo, que estaba al frente de la Sección de Virología y Epidemiología de la Escuela Nacional de Sanidad, realizara una encuesta de seroprevalencia de la poliomielitis en nuestro país con el fin de “conocer la situación inmunitaria frente a la poliomielitis, de los diversos grupos de edad” de la población española[171]. Procediendo conforme recomendaba la OMS y la Asociación Europea contra la Poliomielitis[172][173], este grupo buscaba contar con unos datos serológicos y estadísticos que les permitiera conseguir una autorización científica “para preparar un programa racional de vacunación”[174] que realmente pudiera hacer frente al problema de la polio en nuestro país. Con la constatación de que “el 87% de los casos se presentaban en niños menores de cinco años de edad”[175] y a la vista de la incidencia de la polio en España, Pérez Gallardo concluyó que la vacunación contra la poliomielitis había que “hacerla, urgente e imprescindiblemente, en los niños de hasta cinco años de edad, sin perjuicio de que en el futuro, cuanto más inmediato mejor, se [extendiera] a otros grupos de edad”[176]. De hecho, la primera campaña masiva de inmunización alcanzaría a los menores de siete años.

En enero de 1963, una orden ministerial sentó las bases de una campaña nacional de vacunación antipoliomielítica con vacuna oral. Previamente, tuvo lugar una campaña piloto en León y Lugo, entre mayo y junio de ese mismo año, que sirvió de entrenamiento al desarrollo posterior de la campaña general[177]. Esta última tuvo lugar en dos fases: la primera entre noviembre y diciembre de 1963 y enero de 1964 y la segunda, a lo largo de abril y mayo de 1964. La vacuna de la primera fase contenía un solo tipo de virus de la polio, mientras que la administrada en la segunda contenía los tres tipos de virus de la polio atenuados de la cepa Sabin. Se vacunaron los niños en edades comprendidas entre los dos meses y los siete años y, según Manuel Mezquita, se alcanzó en todas las provincias españolas un porcentaje superior al 95 por ciento[178]. A ello pudo contribuir la intensa campaña propagandística que el gobierno franquista llevó a cabo en la prensa[179], la televisión mediante la popular Familia Telerín y en el NO-DO con el fin de conseguir el mayor número de inoculaciones[180].

Los casos sospechosos de poliomielitis comunicados durante las dos fases de la campaña fueron sometidos a un estudio serológico completo siempre que ello fue posible, lo que permitió un control y seguimiento de los resultados de la campaña[181],. Quizás, el más importante de ellos fue la constatación de que no se había producido “un caso confirmado de poliomielitis […] en ningún niño vacunado con dos dosis de vacuna oral”[182]; aunque, como se indicará más adelante, en estudios posteriores se evidenció que un 5,1% de los casos de polio registrados entre 1964 y 1968 sí habían recibido ambas dosis de esta vacuna[183]. La campaña de vacunación masiva tuvo como efecto inmediato la caída de las tasas de morbilidad por poliomielitis: se pasó de 1.954 casos en 1963 con una tasa de 52,8 por millón, a 194 casos en 1964 (6,07 por millón) y 62 casos en 1965 (1,91 por millón), registrándose en esos años las cifras más bajas de todo el periodo franquista. Sin embargo, como algunos autores señalaron[184], se produjo un repunte de la morbilidad a partir de 1966 que, como hemos expuesto en otro lugar[185], mostraba una evolución diferente en Madrid, Valencia y lo que actualmente es Castilla-La Mancha, advirtiéndose también algunas diferencias entre el norte y el sur del país[186].

A la vista de lo expuesto, el objetivo principal de este trabajo es realizar un acercamiento a la realidad de las campañas de vacunación contra la polio llevadas a cabo en España desde 1963 y que tenían como finalidad controlar y eliminar este importante problema de salud pública. El estudio abarca hasta el año 1975, momento en que finaliza el período franquista y se introduce el calendario de vacunación que incluía la vacuna contra la polio, cuya aplicación continuada permitió que el último caso de polio en España se declarara en 1988. Nuestra atención se centra en analizar la cobertura y seguimiento de dichas campañas, las diferencias que se pudieron registrar entre las distintas provincias y capitales españolas y los factores que podrían explicarlas en su caso. Nuestras fuentes principales son datos de morbilidad por polio del Instituto Nacional de Estadística, documentos de archivos (municipales, provinciales y nacionales), fuentes orales, informes oficiales, publicaciones médicas y una selección de diarios nacionales (ABC, La Vanguardia) y algunos locales (Las Provincias, Levante, Pueblo, Alcázar, Lanza, La Voz de Albacete, Nueva Alcarria y La Centinela). En primer lugar y para facilitar la comprensión, presentaremos la evolución de la morbilidad por polio tras la instauración de la vacunación oral en las distintas capitales de provincia, seguidamente, la del resto de las provincias, finalizando con la exposición de los principales factores que podrían explicar dicha evolución y sus peculiaridades.

3.2- La morbilidad por polio de las capitales de provincia tras la instauración de la vacunación oral.

La evolución de la morbilidad por polio registrada en España tras la campaña masiva de vacunación (1965-1975), se refleja en las tablas que figuran en las páginas siguientes, en las que se presentan las tasas de morbilidad por millón de habitantes de las capitales de provincia, separadas de las del resto de la misma. Esta desagregación es la única posible, ya que así es como figura en los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE). Este hecho impide efectuar un análisis fino del impacto real de las campañas de inmunización contra la polio en nuestro país, que se ve también dificultado por el admitido subregistro de morbilidad de alrededor del 20%, resultando a veces difícil creer algunas tasas de morbilidad iguales a cero.

La tabla 1 muestra claramente cómo, en el decenio 1965-1975, la polio siguió siendo un problema de salud para unas diez o veinte capitales de provincia, dependiendo del año considerado. Se confirma con ello lo apuntado por algunos médicos contemporáneos en sus publicaciones y que ya habíamos adelantado. Pero, también concuerda con las escasas y puntuales denuncias realizadas por la prensa general, frecuentemente empleadas para responsabilizar de ello a las capas menos privilegiadas de la sociedad[187]. Además, se advierte cómo no existe una disminución del número de capitales afectadas a lo largo del decenio, sino que, por el contrario, se produce un aumento. Si en 1965 eran diez las que tenían una morbilidad superior a cero, este número aumenta en los años siguientes para superar la veintena en 1969, manteniéndose alrededor de esa cifra desde ese año hasta prácticamente 1975, con unas tasas superiores a los países de nuestro entorno.

Tabla 1. Tasas (por millón) de morbilidad por polio de las capitales de provincia. Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Elaboración propia.

PROVINCIA

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

ÁLAVA

0

0

0

0

0

0

14.61

0

0

0

0

ALBACETE

0

0

24.55

0

0

45.9

0

0

21.45

0

30.86

ALICANTE

0

24.68

0

0

8.22

0

0

10.82

0

16.24

10.82

ALMERÍA

23.03

103.67

184.31

11.51

172.79

43.66

26.19

96.06

61.13

8.73

17.46

ÁVILA

0

0

0

0

37.30

0

0

0

0

0

0

BADAJOZ

10.38

0

218.03

0

72.67

9.83

58.99

0

0

9.8

0

BALEARES

0

0

0

0

0

0

0

8.54

12.81

8.54

0

BARCELONA

5.85

7.06

5.77

5.13

4.49

1.14

2.29

2.86

5.15

7.44

2.86

BURGOS

0

24.33

12.16

0

0

0

0

8.33

0

0

0

CÁCERES

0

0

0

0

0

0

0

0

35.67

0

35.67

CÁDIZ

0

25.45

0

0

33.93

14.73

7.36

0

0

14.73

51.56

CASTELLÓN

0

32.00

64.00

0

0

0

0

0

0

0

21.28

CIUDAD REAL

0

0

25.72

25.42

0

0

0

24.25

0

0

0

CÓRDOBA

5.04

15.14

30.28

5.04

75.70

16.97

50.92

8.48

0

21.21

4.24

LA CORUÑA

0

0

0

0

0

5.27

0

0

0

0

5.27

CUENCA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

GERONA

0

0

0

30.50

0

19.86

0

0

0

0

0

GRANADA

0

57.25

0

12.72

101.79

21.00

0

10.50

31.50

52.51

5.25

GUADALAJARA

0

0

0

0

0

0

0

0

31.33

0

0

GUIPÚZCOA

0

0

0

22.19

0

0

6.03

0

0

6.03

0

HUELVA

0

67.21

13.44

0

174.76

31.02

51.71

0

20.68

20.68

0

HUESCA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

JAÉN

0

0

30.80

0

15.40

0

0

89.56

25.58

12.79

0

LEÓN

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

LÉRIDA

0

0

0

0

15.66

0

11.00

0

0

11.00

0

LOGROÑO

0

0

0

0

32.63

11.84

0

0

0

0

0

LUGO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

MADRID

2.99

14.01

34.2

3.45

11.84

12.13

5.16

1.32

7.68

3.52

4.47

MÁLAGA

0

13.28

0

0

3.32

8.01

0

0

48.07

5.3

21.36

MURCIA

4.00

0

4.00

4.00

36.03

0

4.10

16.40

20.51

16.40

8.20

NAVARRA

0

0

20.43

30.64

10.21

13.58

0

0

0

6.7

0

ORENSE

0

15.58

0

15.58

0

0

27.25

0

0

0

0

OVIEDO

0

0

0

0

7.87

0

0

0

0

0

0

PALENCIA

0

0

0

0

0

0

17.13

0

0

0

0

LAS PALMAS

5.15

56.74

15.47

5.15

20.63

10.45

3.48

31.35

0

0

10.45

PONTEVEDRA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SALAMANCA

0

0

0

0

11.04

0

0

0

0

7.98

0

S. C. TENERIFE

0

135.23

7.51

0

0

39.64

0

0

0

0

6.60

SANTANDER

8.44

0

0

25.33

0

0

0

26.71

0

0

0

SEGOVIA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SEVILLA

4.52

18.08

11.30

67.82

70.08

9.12

76.63

0

0

5.47

12.77

SORIA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

TARRAGONA

0

0

0

22.97

321.69

0

0

12.78

0

0

25.56

TERUEL

0

0

0

0

50.69

0

0

0

0

0

0

TOLEDO

0

0

0

0

0

23.13

0

0

22.53

0

0

VALENCIA

1.88

3.66

0

3.48

1.69

4.95

3.22

6.27

1.52

1.51

5.96

VALLADOLID

0

0

0

13.17

0

8.46

0

12.69

4.23

0

4.23

VIZCAYA

0

3.35

10.06

16.78

3.35

0

0

2.43

0

0

0

ZAMORA

0

0

0

0

71.32

0

0

0

0

20.39

0

ZARAGOZA

0

0

0

9.19

3.06

0

4.16

0

0

2.08

8.33

El examen de la tabla 1 revela también que Almería (la capital que, como muestra la tabla 2, tuvo más veces la mayor tasa de morbilidad), Barcelona y Madrid (estas dos últimas las ciudades más pobladas de España) tuvieron casos de polio todos los años del período estudiado, mientras que Cuenca, Huesca, León, Pontevedra, Segovia y Soria no tuvieron ninguno. Aunque, en algunas de estas ciudades, cabe la duda de la fiabilidad de los datos.

Al observar cuidadosamente las diferentes tasas de morbilidad de las capitales de provincia, resulta además evidente que, con frecuencia, son las mismas capitales las que ostentaron las cifras más altas a lo largo del decenio examinado, como queda bien reflejado en la tabla 2. En efecto, las capitales que figuraron un número mayor de años entre las cinco con la tasa de morbilidad más elevada fueron: Almería (7 años), Huelva (5 años), Granada (4 años), Badajoz, Córdoba, Las Palmas y Santander (3 años). Se advierte claramente el predominio de la polio en las capitales del sur de España, patrón que, como veremos, se repetirá casi en su totalidad en el caso de las provincias, como se puede ver en la tabla 4, que se incluye más adelante.

Tabla 2. Capitales con mayor tasa de morbilidad por polio (por millón de habitantes) entre 1965 y 1975. Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Elaboración propia.

1965

Almería (23.03)

Badajoz (10.38)

Santander (8.44)

Barcelona (5.85)

Las Palmas (5.15)

1966

Sta. Cruz Tenerife (135.23)

Almería (103.67)

Huelva (67.21)

Granada (57.25)

Las Palmas (56.74)

1967

Badajoz (218.03)

Almería (184.31)

Castellón (64.00)

Madrid (34.20)

Jaén (30.80)

1968

Sevilla (67.82)

Navarra (30.64)

Gerona (30.50)

Ciudad Real (25.42)

Santander (25.33)

1969

Tarragona (321.69)

Huelva (174.76)

Almería (172.79)

Granada (101.79)

Córdoba (75.70)

1970

Albacete (45.90)

Almería (43.66)

Sta. Cruz Tenerife (39.64)

Huelva (31.02)

Toledo (23.13)

1971

Sevilla (76.63)

Badajoz (58.99)

Huelva (51.71)

Córdoba (50.92)

Orense (27.25)

1972

Almería (96.06)

Jaén (89.56)

Las Palmas (31.35)

Santander (26.71)

Ciudad Real (24.25)

1973

Almería (61.13)

Málaga (48.07)

Cáceres (35.67)

Granada (31.50)

Guadalajara (31.33)

1974

Granada (52.51)

Córdoba (21.21)

Huelva (20.68)

Zamora (20.39)

Murcia (16.40)

1975

Cádiz (51.56)

Cáceres (35.67)

Albacete (30.86)

Tarragona (25.56)

Málaga (21.36)

3.3- La morbilidad por polio del resto de provincia tras la instauración de la vacunación oral.

La evolución de la morbilidad por polio del resto de provincia, entre 1965 y 1975, sigue un patrón muy similar al de las capitales (tabla 3), aunque con algunas pequeñas diferencias. Padecieron la enfermedad todos estos años tres provincias andaluzas, −Granada, Jaén y Sevilla−, además de Valencia, provincia con una elevada densidad de población. Por el contrario, no se observó ningún caso en Logroño y Segovia, provincia esta última cuya capital, como hemos adelantado, tampoco tuvo ningún caso de polio, siendo la única coincidencia observada.

Tabla 3. Tasas (por millón) de morbilidad por polio del resto de provincia. Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Elaboración propia.

PROVINCIA

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

ÁLAVA

15.32

0

0

0

0

0

29.65

0

0

0

0

ALBACETE

0

0

7.28

0

0

3.87

0

0

0

0

16.82

ALICANTE

0

0

5.08

1.69

1.69

1.35

0

21.75

6.79

19.03

14.95

ALMERÍA

0

3.65

25.55

3.65

14.60

11.51

23.03

61.42

84.45

15.35

15.35

ÁVILA

0

0

9.45

0

0

5.78

0

0

0

0

0

BADAJOZ

1.35

1.35

12.19

5.41

14.90

6.82

13.65

3.41

1.70

5.12

0

BALEARES

0

3.51

0

0

0

0

3.08

9.25

12.33

12.33

0

BARCELONA

0

8.33

27.27

13.63

30.30

5.03

6.41

13.73

8.24

31.13

6.86

BURGOS

0

0

0

3.34

0

0

0

4.19

0

0

0

CÁCERES

2.01

2.01

4.02

2.01

0

2.50

0

0

5.00

0

7.50

CÁDIZ

1.42

21.39

2.85

9.98

31.38

12.00

44.01

1.33

0

8.00

82.70

CASTELLÓN

0

21.68

10.84

0

3.61

0

0

0

0

0

13.70

CIUDAD REAL

1.88

1.91

15.58

1.97

22.12

6.13

0

4.22

4.29

6.5

2.18

CÓRDOBA

3.33

3.33

13.32

4.99

14.99

6.14

42.99

8.18

0

16.37

6.14

LA CORUÑA

0

0

0

1.22

1.22

4.91

0

0

0

1.22

2.45

CUENCA

3.67

3.78

3.9

4.02

0

8.55

0

0

0

0

0

GERONA

0

9.41

3.13

6.27

3.13

5.49

2.74

2.74

2.74

0

2.74

GRANADA

1.63

17.96

17.96

3.26

21.23

12.89

3.68

3.68

29.46

25.78

7.36

GUADALAJARA

0

0

6.97

0

0

0

0

0

0

0

0

GUIPÚZCOA

8.74

0

0

2.91

0

2.14

2.14

0

0

2.14

2.14

HUELVA

3.07

3.07

21.50

0

9.21

3.32

19.93

3.32

6.64

6.64

6.64

HUESCA

4.78

0

0

0

0

0

0

0

5.28

0

0

JAÉN

1.48

2.97

8.93

2.97

4.46

3.43

8.59

12.00

6.86

10.29

13.72

LEÓN

0

0

0

3.91

1.95

0

0

0

0

0

0

LÉRIDA

0

0

0

3.70

3.70

3.90

3.90

0

0

3.90

0

LOGROÑO

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

LUGO

0

0

0

2.37

0

0

0

0

0

0

0

MADRID

0

0

13.74

2.14

16.08

15.08

15.92

13.29

1.56

1.4

5.08

MÁLAGA

0

4.21

0

0

0

2.02

6.08

0

46.66

6.08

34.49

MURCIA

0

5.44

19.97

1.81

18.15

0

20.38

16.99

13.59

18.68

8.49

NAVARRA

0

0

0

0

3.28

0

0

3.14

3.14

3.14

3.14

ORENSE

0

2.58

0

2.58

0

0

5.87

0

0

0

0

OVIEDO

1.15

0

0

2.31

2.31

0

1.12

0

0

1.12

0

PALENCIA

0

0

0

5.44

0

0

7.12

0

0

0

0

LAS PALMAS

7.69

84.63

0

11.54

80.79

10.25

10.25

61.50

6.83

3.41

44.41

PONTEVEDRA

1.58

3.17

7.93

15.87

0

1.43

0

0

0

2.86

0

SALAMANCA

0

0

3.17

0

9.51

0

0

0

0

4.05

0

S. C. TENERIFE

8.39

30.76

8.39

2.79

2.79

6.83

0

0

0

0

4.55

SANTANDER

0

0

9.56

0

0

0

0

6.30

0

0

0

SEGOVIA

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

SEVILLA

5.04

7.57

25.24

11.36

32.82

6.41

118.08

2.56

7.70

11.55

28.23

SORIA

0

0

46.96

0

0

0

22.24

0

0

0

11.12

TARRAGONA

0

3.13

0

0

6.26

2.82

0

5.65

0

2.82

8.48

TERUEL

0

5.11

10.23

0

0

0

0

0

0

0

0

TOLEDO

0

0

2.18

2.21

4.47

9.07

6.88

2.32

0

2.36

2.36

VALENCIA

1.04

5.11

1

1.97

4.83

5.69

1.86

3.65

5.38

5.3

7.84

VALLADOLID

0

0

0

4.73

0

0

0

17.02

5.67

0

5.67

VIZCAYA

0

0

4.38

2.19

0

1.58

0

3.16

0

0

0

ZAMORA

0

0

3.85

0

0

4.92

0

4.92

0

4.92

0

ZARAGOZA

0

0

3.02

0

0

3.56

7.13

0

0

3.56

21.40

La distribución de las cinco tasas de morbilidad más elevadas en el caso del resto de provincia posee igualmente algunas pequeñas diferencias respecto a lo ocurrido en el caso de las capitales. Las provincias que figuraron un mayor número de años con la tasa más alta fueron: Las Palmas (7 años), Cádiz y Sevilla (6 años), Almería (5 años), Granada y Barcelona (4 años) y Murcia (3 años), como figura en la tabla 4. Si comparamos con lo sucedido en el caso de las capitales, se advierte que tres de ellas, Almería (7 y 5 años), Las Palmas (3 y 7 años) y Granada (4 y 4 años), coinciden en ambos apartados. La observación de las tasas por polio del resto de provincia revela nuevamente la predilección por el sur de España, confirmándose, por tanto, dicha preferencia, tanto en las capitales como en el resto de las provincias.

Tabla 4. Resto de provincias con mayor tasa de morbilidad por polio (por millón de habitantes) entre 1965 y 1975. Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Elaboración propia.

1965

Álava (15.32)

Guipúzcoa (8.74)

Sta. Cruz Tenerife (8.39)

Las Palmas (7.69)

Sevilla (5.04)

1966

Las Palmas (84.63)

Sta. Cruz Tenerife (30.76)

Castellón (21.68)

Cádiz (21.39)

Granada (17.96)

1967

Soria (46.96)

Barcelona (27.27)

Almería (25.55)

Sevilla (25.24)

Huelva (21.50)

1968

Pontevedra (15.87)

Barcelona (13.63)

Las Palmas (11.54)

Sevilla (11.36)

Cádiz (9.98)

1969

Las Palmas (80.79)

Sevilla (32.82)

Cádiz (31.38)

Barcelona (30.30)

Ciudad Real (22.12)

1970

Madrid (15.08)

Granada (12.89)

Cádiz (12.00)

Almería (11.51)

Las Palmas (10.25)

1971

Sevilla (118.08)

Córdoba (42.99)

Cádiz (44.01)

Álava (29.65)

Almería (23.03)

1972

Las Palmas (61.50)

Almería (61.42)

Alicante (21.75)

Valladolid (17.02)

Murcia (16.99)

1973

Almería (84.45)

Málaga (46.66)

Granada (29.46)

Murcia (13.59)

Baleares (12.33)

1974

Barcelona (31.13)

Granada (25.78)

Alicante (19.03)

Murcia (18.68)

Córdoba (16.37)

1975

Cádiz (82.70)

Las Palmas (44.41)

Málaga (34.49)

Sevilla (28.23)

Zaragoza (21.40)

3.4- Algunos comentarios sobre la evolución de la morbilidad por poliomielitis.

De lo expuesto hasta ahora merece la pena que destaquemos algunos datos, además del mantenimiento de la mayor magnitud del problema en el sur de España (sobre todo, en las capitales) que el grupo de Pérez Gallardo puso de relieve antes de la inmunización masiva, aunque no lo pudo correlacionar con ninguno de los factores económicos, demográficos e higiénico sanitarios que estudiaron[188]. Los datos de morbilidad reflejan también la gran repercusión que tuvo la polio en las grandes ciudades y sus cinturones industriales, circunstancia que fue señalada igualmente en publicaciones médicas[189] y denunciada en la prensa general[190].

Las tablas 1 y 3 muestran asimismo una serie de capitales y provincias con una morbilidad igual a cero todos los años analizados o la mayoría de ellos, que se ubican en las zonas centro o norte del país. La primera interpretación de dicho fenómeno sería considerar que la polio habría desaparecido como problema en esos lugares, habiendo sido un éxito tanto la primera campaña masiva de inmunización, como los programas posteriores. Sin embargo, teniendo presente el subregistro que existió pueden plantearse dudas sobre la veracidad de dichos datos, sobre todo cuando se comprueba que el porcentaje de vacunación y revacunación de algunos de estos lugares estaba lejos del 100 por ciento en 1972[191].

3.5- Factores y circunstancias que pueden explicar los patrones de morbilidad por polio expuestos, el fracaso de algunas medidas adoptadas y las dificultades para eliminar esta enfermedad en España.

Como adelantamos, la literatura médica contemporánea del período estudiado dio cuenta del aumento de casos de polio especialmente a partir de 1966 e indicó qué características poseía la población que padecía dicha enfermedad. El estudio publicado en 1969 por Luis Valenciano Clavel, Manuel Mezquita López, Florencio Pérez Gallardo y Jesús Gabriel y Galán, antes mencionado, puso de manifiesto que el 84,6% de los casos de polio entre 1964 y 1968 correspondía a menores de dos años. Además, el 22 % de dichos casos había recibido una única dosis de vacuna y el 71,7 % ninguna, pero también existía un pequeño porcentaje (5,1%) de casos que habían recibido dos dosis de la vacuna oral[192]. Otros de los resultados que aportó el citado estudio fue que era el poliovirus tipo 1 el responsable del 65,5-70% de los casos habidos en el quinquenio 1964-1968[193] .

Contrariamente a los testimonios de las autoridades españolas, estos datos indican que, por un lado, la inmunización de los menores de 7 años durante la campaña nacional de 1963-64 pudo no ser completa, como hemos corroborado con los testimonios de algunos de nuestros informantes que reconocieron no haber recibido la vacuna por no haber acudido ese día a la escuela[194] y, por otro, que tampoco lo fue en los años posteriores la de los menores de 1 año que, según las normas de 1965, debían recibir “dos dosis de vacuna trivalente, en la campaña anual organizada por la Dirección General de Sanidad o privadamente, a través de los pediatras y las farmacias”[195]. La escasa documentación que hemos podido encontrar en el Archivo Municipal de la Solana[196] (Ciudad Real) y en la antigua Dirección General de Sanidad[197] apoya esta afirmación, al igual que algunos testimonios orales recogidos. Otro problema constatado fue la insuficiencia de dos dosis para lograr la completa inmunidad de la población vacunada y la importancia que, en nuestro país, poseía el virus tipo 1, relacionado con la forma paralítica de la enfermedad. Para combatir esto último, el grupo de Pérez Gallardo aconsejó que se dispusiera de vacunas monovalentes para poder vacunar con ellas en aquellas provincias con mayor presencia de tipo 1 o cuando aparecieran brotes por dicho tipo[198]. Esta medida no fue muy operativa por cuanto el 94% de los poliovirus aislados en 1972 correspondían al tipo 1, razón por la que ese mismo año se decidió reintroducir la vacuna monovalente tipo 1 en la primera dosis que debían recibir los recién nacidos[199]. La reducción de este tipo fue muy llamativa para 1973, pero volvió a aumentar como denunciaban Nájera, Llácer, Valenciano, Salmerón, Martínez Navarro, Mezquita y Pérez Gallardo en 1975.

Para tratar de conseguir una inmunización completa se decidió, en la primavera de 1967, ampliar a dos las campañas anuales de vacunación, en otoño y primavera, con la recomendación expresa de que todos los niños vacunados recibieran una tercera dosis de vacuna oral trivalente. Aunque esta medida tuvo un cierto impacto positivo en la evolución de la morbilidad por polio, como muestran las tablas 1 y 3, no logró el control que cabría esperar para un país que había adoptado las recomendaciones internacionales en la puesta en marcha del programa de vacunación oral. Como tampoco tuvo el efecto deseado la introducción, a partir de 1972, de una cuarta dosis al ingreso en la escuela a los 6 u 8 años (tablas 1 y 3). De hecho, la morbilidad en España por polio en 1975 (0,65 por cien mil) era la más alta de toda el área mediterránea y de otros países del ámbito occidental, siendo ese mismo año en Francia de 0,029, en Inglaterra, de 0,005 y en EEUU, de 0,004[200]. La cifra de 62 casos de 1965 no se mejoró hasta 1976, con 41 casos.

Las dificultades para lograr anualmente una vacunación completa de todos los recién nacidos y la administración posterior de las dosis de recuerdo hacen pensar que los recursos destinados a mantener los programas de vacunación contra la poliomielitis fueron insuficientes, fruto, probablemente, no sólo de la escasez sino también de una mala gestión sanitaria. Mientras en la primera campaña de inmunización masiva hubo un gran despliegue de medios para conseguir llegar a cualquier núcleo de población, recurriendo a la colaboración de maestros, párrocos, Sección Femenina, Cáritas y de los medios de comunicación[201], por otro lado, las fuentes orales y archivísticas manejadas[202] revelan la falta de dosis de vacuna suficientes y de fichas en las que anotar las inoculaciones practicadas o de vehículos para el desplazamiento de los médicos titulares a las diferentes poblaciones donde tenían que vacunar. También, el retraso en la entrega de las vacunas por parte de los laboratorios farmacéuticos y que los envases enviados a las Jefaturas Provinciales de Sanidad no contenían el número de dosis que se decía[203].

Igualmente, se observan dificultades burocráticas a la hora de saber el número exacto de recién nacidos anualmente, por lo que la Dirección General de Sanidad debía recabar datos de los Institutos Provinciales de Higiene y éstos, a su vez, de los Ayuntamientos. En este sentido, no nos constan mecanismos de corrección de dicha situación hasta 1972 cuando, por lo que sabemos hasta ahora, estuvieron centrados en zonas geográficas concretas. Éste fue el caso de Sevilla donde, ante los escasos resultados del incremento de la propaganda mediática realizada allí durante las campañas de 1965 y 1966, en 1972 se ponía en marcha el Primer Programa de Vacunación domiciliaria en la capital, ya que concentraba el 50% de los casos. El Programa consistía en pedir diariamente al Registro Civil una relación de todos los recién nacidos y enviar a sus madres una carta desde la Jefatura Provincial de Sanidad en la que, junto a una felicitación, se indicaba la importancia de la vacunación y se les informaba sobre el calendario y los centros donde podían vacunar gratuitamente a sus hijos. Tres meses después, se les remitía otra carta recordando que ya era el momento de vacunar a su hijo contra la polio, la difteria, el tétanos y la tos ferina. El éxito de este programa fue parcial, no se consiguió controlar totalmente la enfermedad porque no llegaba hasta las madres analfabetas (un 14,60% en 1970), ni lograba vencer aquellas situaciones de rechazo a la vacunación. Se optó entonces por contratar un equipo de diplomados en Puericultura para realizar “una acción personalizada de convencimiento y educación sanitaria” y administrar la vacuna contra la polio a aquellos niños que no pudieran desplazarse a los centros de vacunación[204]. El mantenimiento del programa hasta 1977 consiguió una significativa disminución en el número de casos y ese año no se declaró ninguno en la provincia de Sevilla, mientras que en el resto de España se registraban 37[205].

Tampoco parece que se destinaran recursos suficientes con la finalidad de seguir empleando los medios de comunicación como apoyo para lograr la adhesión de la población a la vacunación y revacunación. De hecho, la revisión de la prensa revela la práctica desaparición del problema de la polio −referido a España− de dichos medios tras la primera campaña masiva de vacunación de 1963-64, dando la impresión de que esta enfermedad era propia de otros países lejanos. En un marco como el que hemos descrito, caracterizado por el mantenimiento de una morbilidad por polio más allá de lo esperado, se intentó corregir esta situación con el diseño de una nueva estrategia publicitaria en 1970, cuando iba a dar comienzo la primera campaña de inmunización simultánea contra la DPT y la polio. La estrategia, de la que aún no tenemos constancia de su puesta en práctica total o parcialmente, consistía en combinar el uso de la televisión (spots, dibujos animados, intervenciones del Director General de Sanidad al inicio de la campaña y de médicos seleccionados por las autoridades mensualmente), la radio (entrevistas), la prensa (entrevistas, artículos para agencias y concursos) con actos provinciales y la denominada “lección escolar” difundida a través de los maestros[206].

La interpretación de lo expuesto hasta ahora se puede clarificar si tenemos en cuenta cuáles fueron las principales claves para conseguir la erradicación de la poliomielitis en la región de las Américas de la OMS, casi diez años antes de que se lograra en la región europea. Como recordaba Ciro A. de Quadros, responsable de la misma, junto a un marcado liderazgo y una adecuada coordinación, los seis principales objetivos y retos que se fijaron para la erradicación de la polio habían sido: 1) obtener fondos suficientes; 2) desarrollar un buen método para transportar una vacuna que requiere una cadena de frío; 3) vacunar comunidades completas por la frecuencia de portadores sanos; 4) organizar un sistema de vigilancia para la parálisis flácida aguda; 5) organizar una red de laboratorios de virología para confirmar los diagnósticos, y 6) conseguir que las agencias nacionales, regionales e internacionales trabajaran conjuntamente por un mismo objetivo[207]. Es cierto que la ejecución de este plan comenzó en 1985, diez años más tarde del final de nuestro período estudiado, pero ilumina acerca de lo sucedido en España y las dificultades surgidas para eliminar la polio. La exposición precedente deja claro que no hubo fondos suficientes en nuestro país dedicados a las tareas de inmunización, tampoco se vacunaron comunidades completas, ni siquiera a la totalidad de las poblaciones seleccionadas para ello. Además, la descoordinación fue lo habitual, faltando un verdadero programa nacional de vacunación con un calendario dependiente de la edad del niño y no de la realización de campañas, que sí existía en Portugal desde 1965 con notable éxito[208]. En España no se impuso dicho calendario hasta 1975[209]. Además, la vacunación y revacunación se podía realizar a través de las campañas anuales organizadas por la Dirección General de Sanidad, privadamente, a través de los pediatras y las farmacias o a través de los pediatras del Seguro obligatorio de enfermedad. El propio Sabin consideró que este sistema no ofrecía garantías porque tenía más posibilidades de que se rompiera la cadena del frío que necesitaba la vacuna. En su opinión, aunque la farmacia sí respetara dicha cadena, se podía vulnerar en el período entre la adquisición de la vacuna y su administración[210]. Compartimos la preocupación de Sabin, muy especialmente en las circunstancias de la España de aquellos años, cuando las neveras no estaban generalizadas y, sobre todo, no había una clara conciencia de la importancia de mantener refrigerados los medicamentos. De hecho, junto a otros factores que nos pueda aportar la investigación en curso, el problema para mantener adecuadamente la cadena del frío podría ser una de las razones que pudiera explicar la mayor morbilidad en la zona Sur del país, Extremadura y los territorios de las Canarias. Probablemente, además, al igual que pasó durante la campaña de erradicación en las Américas[211], pudo no haber habido suficiente hielo para conservar en frío las dosis de vacunas enviadas desde la Dirección General de Sanidad a los Institutos Provinciales de Higiene y Ayuntamientos. La rotura de la cadena del frío habría implicado la falta de eficacia de algunas de las vacunas administradas y que no se lograra la inmunidad buscada de quienes las recibían.

Por otro lado, la organización del primer laboratorio de virología competente para la confirmación de los diagnósticos fue muy lenta y aún lo fue más la constitución de una cierta red de laboratorios especializados[212], y la puesta en marcha de un sistema de vigilancia para la parálisis flácida aguda[213] . También se demoró alrededor de una década la existencia de una coordinación de los servicios preventivos y asistenciales o la organización de un sistema de vigilancia epidemiológica de la polio que conjuntara los estudios de laboratorio con los socioeconómicos en casos concretos o brotes, tal y como reclamaron Nájera, Llácer, Valenciano, Salmerón, Martínez Navarro, Mezquita y Pérez Gallardo en 1975. Su objetivo era eliminar el problema de esta enfermedad en España, junto al establecimiento de una nueva pauta de vacunación con cuatro dosis (3, 5, 7 y 15 meses), siendo la primera de ellas monovalente (tipo 1), y 3 de recuerdo (3, 6 y 14 años) hasta que la incidencia mantenida fuera inferior a 0,01 por cien mil habitantes.

La introducción paulatina de estas medidas permitió que, a partir de 1979, la tasa de morbilidad por polio en España se mantuviera por debajo de 0,1 por cien mil, aunque con oscilaciones hasta 1988, cuando se produjo el último caso autóctono de la enfermedad[214]. El control del problema se había logrado con un retraso considerable respecto a la mayoría de los países europeos.

3.6- Algunas conclusiones.

La evolución de las tasas de morbilidad por polio en España durante el período analizado permite observar que el éxito de la primera campaña masiva de vacunación antipoliomielítica no se mantuvo a partir de 1966. Las expectativas de una rápida eliminación de la enfermedad no se cumplieron y el control no se logró hasta 1988.

Se mantuvieron las diferencias entre el Norte y el Sur del país, patentes antes de la instauración de los programas de vacunación. Tanto las capitales, como las provincias del Sur de España en su conjunto mantuvieron unas tasas de morbilidad más elevadas a lo largo del periodo estudiado, en comparación con las del Norte.

A falta de aquellos datos que nos pueda proporcionar la investigación en curso, el comportamiento de la morbilidad por polio comentado dependió, en muy buena medida, de las dificultades para lograr una inmunización completa y eficaz, de la falta de un verdadero plan nacional de vacunación con una dotación suficiente de recursos, de la instauración de un calendario de vacunación y de una integración en la red asistencial como sí que ocurrió en Portugal. Algunas de las iniciativas tomadas en cuanto al número de dosis de vacunación y de recuerdo o los cambios en la composición de las primeras dosis tuvieron un cierto efecto positivo, aunque no se mantuvo en el tiempo. Además de la posible rotura de la cadena del frío, propiciada también por la combinación de un sistema público y otro privado de vacunación, los principales factores responsables del mantenimiento de una vacunación incompleta fueron la descoordinación y la falta de un verdadero trabajo conjunto e impulsado por un mismo objetivo por parte de todos los estamentos implicados. Algo que Ciro de Quadros, refiriéndose a las agencias nacionales, regionales e internacionales, juzgó muy relevante y difícil a la vez de lograr y que, en España, estuvo bastante motivado por las circunstancias políticas que concurrieron. A todo ello, se sumó la lentitud en el desarrollo de una infraestructura científica apropiada.

Capítulo 4. Los intentos de rehabilitación del régimen franquista y los consejos de expertos internacionales para la rehabilitación y tratamiento fisioterápico de niños con discapacidades físicas (1960-1975)[215].

José Vicente Toledo Marhuenda.

Rosa Ballester Añón.

4.1- Introducción.

La Organización Mundial de la Salud, desde su creación en 1948, mostró un interés creciente por cuestiones relacionadas con el abordaje de la discapacidad y los problemas médico-sanitarios derivados. Entre otros aspectos, consideraba la rehabilitación como uno de los principales recursos para conseguir la recuperación integral del enfermo[216]. Una consecuencia derivada de lo anterior fue la redacción de varios informes técnicos por parte de comités de expertos[217], especialmente relacionados con el campo de la rehabilitación y la discapacidad. Uno de los aspectos abordados fue la necesidad de integrar las unidades de rehabilitación en los sistemas nacionales de salud de los distintos países. Ello requería, como paso previo, realizar un análisis del estado actual que incluyera, entre otros aspectos, una evaluación de los recursos disponibles, así como del grado de cualificación de las principales figuras profesionales que deberían componer estos servicios en los diferentes países (médicos especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales[218])

En España, al igual que en el resto de países, especialmente a partir de 1950, la elevada cifra de discapacitados derivados de las epidemias de poliomielitis[219], junto con otros factores como las discapacidades laborales producidas por un aumento en el desarrollo tecnológico ligado a los procesos de producción industrial, favoreció que pasara a un primer plano el gran problema social derivado de las secuelas de las patologías resultantes. Como consecuencia, las medidas adoptadas quedaron integradas dentro de un enfoque propio de rehabilitación y constituyeron el inicio de una organización centrada en la lucha sanitaria contra la discapacidad. Sin duda, en todo este proceso influyó de manera notable la necesidad urgente de contar con personal especializado, lo que fue uno de los factores decisivos que condicionaron el pleno desarrollo de estas profesiones sanitarias.

El marco cronológico en el que se sitúa el inicio del proceso de institucionalización y consolidación de estas nuevas especialidades tiene sus inicios en la segunda mitad del siglo XX. El desarrollo de la especialidad médica de Rehabilitación junto a la evolución de la Fisioterapia, como una profesión íntimamente ligada a las terapias físicas y a la aplicación de los agentes que engloba, están fuertemente vinculados a la historia de las discapacidades, lo que concuerda, por otro lado, con lo sucedido en otros países. Las décadas de los años cincuenta y sesenta en España, coincidiendo con el momento de máxima afectación en cuanto a número de discapacitados físicos que el paso de las epidemias de poliomielitis dejó, fueron decisivas para que la especialidad de Fisioterapia para los Ayudantes Técnicos Sanitarios fuera definitivamente aprobada en el año 1957[220] . En el caso de la Rehabilitación como especialidad médica se produjo más tarde, en el año 1969[221], aunque también fue impulsada por factores similares[222].

Dentro del contexto general propio de la línea de investigación centrada en el estudio del proceso de institucionalización de la Fisioterapia en España, la consolidación de sus profesionales y el impacto de las discapacidades físicas, especialmente la poliomielitis, en el desarrollo de las terapias físicas, el acercamiento propuesto en este trabajo aborda un aspecto complementario. En estudios anteriores[223], los tipos de materiales utilizados han sido fuentes documentales de carácter médico y fuentes orales. En este último caso, las realizadas a pioneros en el campo profesional de la Fisioterapia en España. Salvo algunas excepciones, este acercamiento ha sido llevado a cabo desde un ámbito nacional, y carece de un elemento comparativo internacional. El tema es relevante porque esta ampliación del enfoque hacia una visión más global ayuda a explicar, por ejemplo, cómo, a través de las fuentes orales, los testimonios de fisioterapeutas pertenecientes a las primeras promociones de la especialidad nos muestran que no hubo, como por ejemplo estaba sucediendo con otros profesionales como los médicos rehabilitadores, ningún tipo de contacto e interacción con profesionales extranjeros. Este hecho desembocó en una completa desorientación en el aprendizaje y perfeccionamiento de sus prácticas al constituirse como un conjunto de profesionales ex novo, sin condiciones adecuadas para su formación, y menos aún para su actualización, y que tuvo que buscar su espacio en el modelo sanitario y adaptarse a los cambios sufridos por éste a lo largo del tiempo sin valerse de la experiencia de lo realizado en otros países con un mayor grado de desarrollo en este campo.

El enfoque que proponemos, enmarcado en la historia de la salud internacional y en la imagen proyectada a través de la observación, sobre el terreno, de expertos consultores de la Organización Mundial de la Salud, nos permite un acercamiento distinto al realizado anteriormente. Como es sabido, el impacto de los problemas generados por la discapacidad en sectores profesionales médicos más consolidados y con mayor conexión con grupos internacionales –especialistas en traumatología, ortopedia e incluso rehabilitación– permitió el desarrollo de conocimientos y técnicas y contribuyó no sólo a la consolidación de una imagen de la profesión y de la especialidad, sino también a la progresiva sensibilización de la sociedad hacia los derechos de los discapacitados. Este hecho también se produjo en el caso de nuevos profesionales sanitarios como los fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales, sólo que de una forma más tardía y lenta, condicionada por las dificultades arriba indicadas.

El objetivo fundamental de este estudio es contrastar la visión de expertos internacionales frente a la de los especialistas de las terapias físicas y las autoridades sanitarias nacionales sobre la organización de recursos sanitarios en la lucha contra la discapacidad en el contexto de la rehabilitación y tratamiento fisioterápico aplicado a niños. Los informes formales e informales llevados a cabo por consultores de la Organización Mundial de la Salud sobre la situación del proceso de rehabilitación en España, a través de las visitas realizadas entre los años 1960 y 1975, se dirigieron fundamentalmente hacia la valoración del conjunto de instituciones visitadas y el análisis de su situación, así como al grado de formación y especialización de los profesionales implicados: médicos especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. Junto a ello, consideramos relevante valorar el grado de implantación de las acciones sugeridas por los expertos en las conclusiones de estos informes y analizar hasta qué punto fueron seguidas o ignoradas.

4.2- Los viajes de consultores y expertos de la OMS a España.

La difícil situación de España en el contexto internacional, debido a las circunstancias políticas del régimen dictatorial, provocó su aislamiento de la comunidad internacional. Una de estas consecuencias fue la exclusión de España de las Naciones Unidas y de todos sus organismos técnicos. Esta decisión provocó que nuestro país no formara parte de la Organización Mundial de la Salud, creada en 1948.

Con el paso del tiempo, especialmente a partir de 1950, nuevos intereses de la comunidad internacional, especialmente de Estados Unidos, favorecieron el ingreso definitivo de España en la ONU[224], en el año 1951. Desde este momento, cualquier acción impulsada en el marco de esta organización era tomada por las autoridades nacionales como una nueva ocasión de consolidar y ofrecer la mejor imagen del país al exterior con una clara intención de legitimar el régimen político. Esta preocupación era máxima en el ámbito sanitario, ante un problema de salud tan importante como el provocado por las epidemias de poliomielitis. Uno de los ejemplos más representativos fue la organización en Madrid, en 1958, del V Simposio de la Asociación Europea contra la Poliomielitis[225]. La organización de este evento permitió a España formar parte de este peculiar consorcio europeo en el campo de la salud y su correspondiente representación a nivel internacional, lo que supuso para el régimen de Franco el mejor escaparate para mostrar a España como una nación tan preparada para afrontar la lucha contra la discapacidad como el resto de países europeos[226].

Las visitas de expertos de la OMS a España se iniciaron en la primavera de 1956, con el objetivo claro de solicitar asesoramiento para la puesta en marcha de un programa de rehabilitación de personas con discapacidades, especialmente niños[227], dentro del contexto posteriormente conocido como Plan de operaciones ESPAÑA-23, creado entre finales de 1960 y principios de 1961 mediante el convenio suscrito entre el Gobierno Español, la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Gracias al acuerdo pactado, estas dos instituciones internacionales se comprometieron a aportar la ayuda técnica que proporcionara asesoramiento en la optimización de recursos relacionados con la rehabilitación.

Una variante distinta, integrada dentro del mismo programa y con similares intenciones, fueron las llamadas “misiones a países”, realizadas por consultores de forma individual. No obstante, a priori, los informes realizados por una comisión de expertos posibilitaba un mayor grado de acercamiento general a la realidad del problema que se pretendía evaluar, por varias razones. Quizás, la más relevante sea que las conclusiones emitidas, de forma ineludible, habían tenido que superar una fase de debate intergrupal, lo que implicaba un proceso más complejo, pero sus conclusiones, en lo tocante a países concretos, eran poco detalladas. En cambio, a diferencia del modelo de comisiones de expertos, la consultoría en forma de “misiones” aportaba un aspecto muy enriquecedor y, de algún modo, complementario. Los consultores de dichas misiones realizaron un trabajo de campo en el país visitado, con estancias prolongadas en el tiempo (de semanas, meses y en algunas ocasiones, de varios años de duración, aunque este último caso fue infrecuente) y no sólo como meros observadores sino, a veces, con una integración real en el trabajo profesional. Esta experiencia personal basada en un mayor conocimiento del sistema de trabajo y del esquema de la organización de la entidad sujeta a valoración[228] fue decisiva para la redacción de unos informes emanados de personas perfectamente conocedoras del medio que se les había asignado por la organización sanitaria internacional.

Entre 1956 y 1973, un total de seis informes fueron realizados por diferentes consultores y expertos a la finalización de sus estancias[229]. La primera visita fue en el año 1956, llevada a cabo por Frank J. Safford y Kurt Jansson, expertos de la OMS en rehabilitación de niños discapacitados, con el objetivo claro de evaluar la infraestructura de los servicios de rehabilitación y la formación del personal que los integraba. El informe derivado de la visita realizada, publicado por la Dirección General de Sanidad en 1959[230], advirtió la inexistencia de profesionales formados en técnicas propias de fisioterapia. Ante este hecho, la primera recomendación fue la de crear en Madrid una escuela de fisioterapia para formar a profesionales que pudieran dar respuesta a la demanda social generada principalmente por la gran cantidad de inválidos derivados de las epidemias de poliomielitis. El emplazamiento escogido por estos expertos, dada la disposición de los recursos existentes, fue la Clínica de la Concepción, en Madrid.

Otra medida de urgencia señalada fue la necesidad inminente de legislar el ejercicio de la Fisioterapia mediante la aprobación de una medida que proporcionara el mayor número de profesionales instruidos en procedimientos específicos basados en la aplicación de medios físicos. Debido a la formación sanitaria previamente adquirida por los Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS, denominación que en el año 1952 unificó las figuras sanitarias conocidas como practicante, enfermera y matrona)[231], se creyó que éstos tenían los perfiles profesionales más idóneos. La solución adoptada por el gobierno para paliar esta situación de carencia fue la de ofrecer la posibilidad de especialización en Fisioterapia a los ATS mediante un periodo de formación específica de dos años de especialización[232]. Con estos antecedentes se creó, en 1957, una nueva especialidad para los ATS adscrita a las llamadas Escuelas de Fisioterapia, también conocidas como Escuelas de ATS, ambas vinculadas a las Facultades de Medicina. Las ciudades de Madrid, Barcelona y Valencia fueron los emplazamientos escogidos para iniciar la enseñanza de la especialidad de Fisioterapia.

Tres años más tarde de esta primera visita, Safford volvió de nuevo a España, entre los meses de mayo y junio de 1959, con objetivos más ambiciosos. Se trataba, por un lado, de realizar una encuesta sobre las instalaciones que prestaban servicios de rehabilitación, en particular de las instalaciones que se podrían mejorar para servir como centros de demostraciones y de enseñanza en Madrid, Barcelona, Valencia y Oviedo. En segundo término, proporcionar asesoramiento específico sobre la organización de la formación de fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, así como de los médicos que desearan especializarse en Medicina Física y Rehabilitación. En tercer lugar, preparar un informe de situación que abarcara los tres últimos años y finalmente, formular recomendaciones que se podrían incorporar en el llamado plan de operaciones para la rehabilitación, plan ESPAÑA-23, que se encontraba en la fase previa a su implantación.

A tenor del número de instituciones visitadas realizó un detallado estudio de campo. Su informe resumió los aspectos más característicos de los centros visitados y evaluó los principales medios disponibles para la rehabilitación de niños con discapacidades físicas –nueve en Madrid, cinco en Barcelona, siete en Valencia, cinco en Oviedo–. En este documento advertía que la recomendación realizada tres años antes sobre la creación de una escuela en la Clínica de la Concepción no había sido atendida todavía. Esta sugerencia fue nuevamente reiterada, dadas las características adecuadas de esta institución para los objetivos previstos. Por otro lado, también propuso medidas específicas sobre la organización de la formación de fisioterapeutas y de los médicos que desearan especializarse en la rehabilitación.

4.2.1- La Clínica de la Concepción.

El servicio de rehabilitación de este centro integraba instalaciones de Electroterapia, Hidroterapia y Radioterapia, así como salas de Educación Física y un nuevo gimnasio. El volumen de pacientes tratados de forma diaria era de, aproximadamente, 50 pacientes: 10 de ellos ingresados, y unos 40 pacientes de forma ambulatoria, de los cuales casi la mitad, entre 15 y 20 casos, correspondían a parálisis cerebral. El director del centro, Gregori, especialista en Neurología, dirigía los tratamientos y cuidados a estos niños. Otro especialista, Albert, realizaba las funciones de codirector y dirigía el servicio de Electroterapia. Estos eran asistidos por dos ayudantes, un médico y un estudiante de medicina. También contaba con la asistencia de otro grupo de profesionales: cinco fisioterapeutas, enfermeras especializadas formadas en el centro, otro fisioterapeuta que realizaba funciones propias de terapeuta ocupacional, trabajadores sociales y un foniatra, recientemente contratado.

Este servicio de rehabilitación, destacado en el primer informe, a diferencia del resto de servicios visitados en Madrid, contaba con equipamiento novedoso, recientemente instalado, que permitía un tratamiento más completo de rehabilitación, especialmente para personas con trastornos neurológicos o con parálisis cerebral.

El análisis de los centros de demostraciones y de enseñanza señaló un total de tres escuelas oficiales de Fisioterapia, emplazadas en Madrid (Escuela de Fisioterapia del Hospital Universitario[233]), Barcelona (Hospital de la Cruz Roja[234]) y Valencia (El Hospital Provincial y el Nuevo Hospital Universitario[235]), todas ellas con una baja calidad docente y una situación muy alejada para satisfacer plenamente los criterios aceptados a nivel internacional. Independientemente del informe de Safford, tenemos constancia de la existencia de otra escuela de fisioterapia en Madrid. Desde el año 1958, la capital de España también contó con otro centro de formación, la conocida como escuela para la enseñanza de Fisioterapia en la Hermandad “Salus Infirmorum”[236]. No obstante, creemos que por la característica de ser una institución privada de tipo religioso, como le sucedió a Louis Pierquin unos años más tarde en 1964, no se le permitió visitar estas instalaciones, tal y como figura en su informe.

Tras el análisis del estudio realizado sobre servicios de rehabilitación en las cuatro regiones visitadas, el informe de situación destacaba, tanto el esfuerzo realizado por los profesionales médicos, como el incremento producido en el número de servicios de rehabilitación en los últimos años. A pesar de esta mejora en infraestructuras, los profesionales entrevistados por los consultores coincidieron en dos necesidades fundamentales: la de incrementar el nivel de formación y la de favorecer el desarrollo de actividades con el fin de perfeccionar los programas de rehabilitación ya existentes.

Las recomendaciones de este experto se dirigieron a canalizar el esfuerzo hacia la consolidación de tres escuelas de fisioterapia en todo el país con el fin de conseguir una mayor calidad en la formación de los especialistas y una mayor eficiencia de los recursos destinados. Las recomendaciones sugeridas iban dirigidas a tres niveles: 1) el organizativo: cada una de ellas debería contar con un director consultivo, un director efectivo (médico especialista en Rehabilitación) y un fisioterapeuta como supervisor; 2) el formativo: deberían disponer de una selección de hospitales como centros de prácticas para los alumnos y 3) el coordinativo: esta formación tendría que ser regulada por un órgano nacional, preferiblemente por el Consejo Nacional de Rehabilitación.

Finalmente, como conclusión general, a pesar de presagiar que el programa nacional de rehabilitación sería una tarea costosa y compleja, el informe de situación valoraba de forma positiva la disposición del país para emprender un plan de acción que permitiera desarrollar un programa nacional de rehabilitación. Las recomendaciones concernientes a la ejecución de dicho programa fueron estructuradas en cinco puntos: recomendaciones al Gobierno; recomendaciones para la creación de tres escuelas de Fisioterapia y una de Terapia Ocupacional; recomendaciones para el perfeccionamiento de algunos servicios de demostraciones y de formación; recomendaciones para la organización de la rehabilitación profesional; y recomendaciones específicas para las regiones de Madrid, Barcelona, Valencia y Oviedo.

Uno de los resultados derivados del informe de Safford (1959) fue el que se impulsara, como un modo de hacer frente a la grave situación y a las carencias del modelo de asistencia rehabilitadora dirigido a niños discapacitados, la creación del conocido como Plan de operaciones para la rehabilitación ESPAÑA-23, mediante un acuerdo de colaboración firmado a finales de 1960 y principios de 1961 entre el Gobierno Español, la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. El Consejo Nacional de Rehabilitación se ocupó de elaborar, dirigir, coordinar y controlar los acuerdos suscritos, entre los que se incluía la formación profesional en el campo de la rehabilitación, especialmente de los fisioterapeutas. Durante estos primeros años la OMS facilitó la formación de especialistas gracias al envío de un monitor de fisioterapia durante los primeros cursos. En otros marcos geográficos, como Israel[237], se diseñaron planes similares, cuyo estudio es una de nuestras líneas de investigación futuras. El inicio del Plan ESPAÑA-23 coincidió con la llegada de la consultora danesa de la OMS Birgit Brodsgaard[238]. Su estancia en nuestro país se prolongó durante tres años, hasta diciembre de 1963. Los documentos redactados en cada una de las posteriores visitas, incluida la de Brodsgaard, evaluaron de manera específica la implantación de las medidas recomendadas en anteriores informes con el fin de mejorar de forma progresiva las características del modelo de asistencia rehabilitadora en el contexto del Plan ESPAÑA-23.

Esta experta, por su perfil profesional de Fisioterapeuta, dedicó una parte de su informe final a la situación de las escuelas oficiales de Fisioterapia aprobadas por el Ministerio de Educación, que en 1960 llegaban a seis: cuatro en Madrid -Hospital Clínico Universitario, Hospital de San Rafael, Salus Infirmorum, Hospital de la Cruz Roja-; una en Barcelona -Sección Femenina de la Falange-; y una en Valencia -Hospital Clínico Universitario-.

En este sentido, al igual que las conclusiones derivadas de las anteriores visitas de expertos, la calidad docente de las escuelas de Fisioterapia continuaba siendo deficitaria debido, entre otros motivos, a la ausencia de docentes con formación cualificada en técnicas específicas. Este hecho provocaba que la calidad de la enseñanza y los contenidos impartidos fueran muy diferentes en las escuelas evaluadas. Su informe recomendaba la presencia de monitores extranjeros, expertos fisioterapeutas, con experiencia en la práctica y con presencia durante un periodo de años adecuado para poder formar a toda una generación de fisioterapeutas españoles que actuara como monitor de promociones posteriores[239].

Por otro lado, una recomendación de este Plan hacía referencia a la necesidad de creación o mejora, en el caso de los emplazamientos ya existentes, de servicios de formación en áreas propias de la rehabilitación. Estas primeras sugerencias iban referidas a instituciones sanitarias que ya contaban con una unidad de rehabilitación, como la Clínica de la Concepción, el Hospital Provincial o el Hospital del Niño Jesús -todas ellas situadas en Madrid-, y el Sanatorio Marítimo de la Malvarrosa, emplazado en Valencia. Para la supervisión de estas acciones, dos expertas de la OMS, R.M. Malan[240] y M. Abella[241], fisioterapeuta y terapeuta ocupacional respectivamente, fueron desplazadas de forma expresa para la puesta en marcha de las acciones oportunas.

Una nueva visión de la situación del país, posterior a la estancia de la terapeuta sueca, la obtenemos gracias al informe realizado en el año 1965 por Louis Pierquin[242], experto consultor de la OMS para la rehabilitación de discapacidades físicas. Este profesor de la Facultad de Medicina de París fue el profesional de mayor prestigio de todos los que visitaron España en el contexto del Plan de operaciones ESPAÑA-23. Los objetivos de su misión fueron evaluar el trabajo realizado, entre 1960 y 1963, en las áreas de rehabilitación, fisioterapia y terapia ocupacional, revisar el grado de implementación de las medidas propuestas por los expertos que visitaron España con anterioridad a su llegada y finalmente, entrevistarse con las autoridades españolas para identificar aspectos clave en el desarrollo del programa en los próximos años.

El análisis de la situación realizado en su informe es, con diferencia, el más completo de los revisados. Consta de cinco grandes apartados en los que se distinguen: los problemas de la fisioterapia; los relativos a terapia ocupacional; otros problemas de la formación y de rehabilitación; observaciones y conclusiones generales de los servicios hospitalarios de rehabilitación; y un último punto dedicado al Patronato de Rehabilitación y Recuperación de Inválidos. El informe presenta tres anexos: en dos de ellos se analizan los principales servicios de rehabilitación de Madrid, Barcelona y Valencia, y en el último anexo se presenta, en forma de listado, una relación de los directores médicos responsables de los principales servicios de rehabilitación.

La lectura de los resultados del documento final elaborado por Pierquin son desalentadores, como puede verse al repasar las conclusiones generales recogidas en los principales capítulos en los que se estructura el citado informe y que incluye las observaciones realizadas en los anteriores informes de consultores de la OMS tras sus respectivas visitas a España.

4.2.2- Problemas de la Fisioterapia: la formación de los fisioterapeutas y la instalación de las unidades hospitalarias de fisioterapia.

El informe de situación pone de manifiesto que, a pesar de los esfuerzos realizados para mejorar la formación de Fisioterapia, tanto de los consultores implicados como de los jefes de servicio de los principales hospitales, los resultados son insuficientes. Como principales causas, se identificaron los siguientes aspectos:

Número excesivo de escuelas: La citada ley de 1957 provocó de inmediato la inauguración de varias escuelas de fisioterapia en las facultades de medicina[243]. Este hecho es reflejado como un grave perjuicio, dada la baja calidad de la docencia y los escasos recursos disponibles en la mayoría de ellas. En este sentido, se aconsejaba reunificar recursos, centralizados en Madrid, Valencia y Barcelona[244], para aumentar la cualificación  de los titulados[245]. El resto de escuelas deberían desaparecer y su personal debía ser integrado en las citadas escuelas oficiales. Esta reunificación, considerada esencial por razones obvias, debería ser ejecutada por el "Patronato", órgano encargado de llevarla a cabo.

La información era insuficiente y diversa: Los cursos teóricos, en lo que se refiere a las materias fundamentales, eran impartidos por médicos muy cualificados pero que no adaptaban su conocimiento al contexto de la fisioterapia ni al nivel adecuado para su formación. Los contenidos de las asignaturas sobre Cinesiología, Kinesiterapia y Fisioterapia tenían un nivel muy dispar según las escuelas en las que se impartían debido a la baja capacitación de los médicos y monitores que se encargaban de esta formación[246].

Las demostraciones y la calidad de la formación de prácticas clínicas recibida por los alumnos era deficitaria en todos los niveles: falta de personal con formación adecuada, de material y limitaciones muy graves en el espacio destinado a la docencia. Según el modelo en el que en esos momentos se desarrollaba el concepto de la rehabilitación, el alumno de fisioterapia debía formarse en un amplio abanico de especialidades médicas. Esto implicaba frecuentar múltiples servicios médicos que incluyeran patologías en niños, mujeres y ancianos, además de visitar las casas de convalecencia, los servicios de enfermedades agudas o, incluso, los hospitales psiquiátricos, entre otros, algo nuevo que no se contemplaba en los programas de actividad práctica existentes.

En cuanto a las carencias del programa oficial, los planes de estudio habían sido revisados en todo el mundo, de modo acorde al concepto y los principios programáticos de la fisioterapia del periodo en el que se realizaron las visitas de los consultores. Por este motivo se consideraba indispensable la renovación  y puesta al día de los programas oficiales de enseñanza impartidos en España.

En lo que se refiere a las dificultades para la entrada en las escuelas, la necesidad de cursar los estudios de Ayudante Técnico Sanitario (ATS) como requisito previo para acceder a los estudios de fisioterapia se consideraba una medida inútil para los futuros fisioterapeutas. El nuevo sistema de acceso a estos estudios estaba aún por concretar pero se consideraba indispensable implantar un sistema de acceso directo, que era lo habitual en países occidentales con un nivel de desarrollo de la profesión y la enseñanza en esta área mucho más desarrollado.

Como respuesta a las demandas de consultores de la OMS, dada la necesidad de formación especializada y la inexistencia de un proceso formativo similar al de otros países, la situación de poseer una formación previa de ATS se consideró como algo transitorio. Sin embargo, lejos de solucionarse en un breve plazo de tiempo se mantuvo hasta 1983, influyendo de forma negativa en el proceso formativo de los fisioterapeutas españoles. La Universidad de Valencia fue la primera que comenzó a impartir la enseñanza de la Fisioterapia con rango universitario, como centro piloto a nivel nacional, en el curso académico 1983-1984[247].

La dirección y coordinación de la enseñanza de la fisioterapia: correspondería al Patronato Nacional de Rehabilitación. Cada escuela debería tener un director “efectivo” y otro “consultivo”, asistido cada uno de ellos por un secretario. El Ministerio de Educación sería responsable de la formación de los asistentes médicos y permitiría a los Decanos de las Facultades de Medicina de Madrid, Barcelona y Valencia escoger a los directores de enseñanza. Éstos tendrían capacidad para ejercer el control sobre el funcionamiento de las escuelas de fisioterapia en lo que se refiere a la admisión, los programas docentes y periodo de exámenes, entre otros aspectos.

Respecto a la ayuda prestada por la OMS para la asistencia de formadores internaciones experimentados, Pierquin, en su informe, consideraba que las bases técnicas actuales eran suficientes para que los españoles pudieran dar continuidad al trabajo iniciado. Subrayó la existencia de médicos muy cualificados y jóvenes fisioterapeutas capacitados para convertirse en buenos monitores de enseñanza si se les proporcionaban los medios adecuados. Por otro lado, una contribución extranjera permanente podría frenar sus esfuerzos personales[248].

No obstante, con el fin de mantener un nivel de formación adecuado y actualizado, el perfeccionamiento en el extranjero de los médicos y fisioterapeutas se consideraba prioritario. Se aconsejaba el intercambio de monitores extranjeros a España para realizar estancias cortas de formación especializada, intercambio de profesionales y el envío de materiales educativos a los directores de las escuelas.

4.2.3- Problemas de la Terapia Ocupacional: la formación de los terapeutas ocupacionales y la instalación de las unidades hospitalarias de terapia ocupacional.

Cuando se pensó en desarrollar un programa nacional de rehabilitación en España, la Ergoterapia era considerada una de las partes fundamentales de la reeducación de la función psicomotriz y del entrenamiento dirigido hacia el desarrollo de actividades profesionales y sociales. El informe redactado en 1956 por Safford y Jansson recomendaba la creación de una sección de terapia ocupacional integrada en los servicios de rehabilitación de cada uno de los tres hospitales de referencia de Madrid (Clínica de la Concepción, Hospital Provincial, Clínica del Trabajo). Este proyecto, al igual que en el apartado correspondiente a la fisioterapia, también contemplaba la asistencia de un instructor cualificado de la OMS con función formadora de un reducido grupo de alumnos. Éstos, una vez especializados en el extranjero, se convertirían en instructores de promociones posteriores. En 1959, Safford reiteró las mismas recomendaciones en su informe, mostrándose partidario de iniciar dicha formación en Barcelona y Valencia.

A partir de los informes anteriores, entre 1960 y 1961 el plan de operaciones ESPAÑA-23 también fue desarrollado en el contexto de la terapia ocupacional, con la adopción de medidas similares al caso de la fisioterapia, enfocadas al desarrollo de esta nueva disciplina: la realización de un curso de formación de ergoterapeutas, bajo la dirección de la Escuela Nacional de Salud Pública; la instalación de un departamento de ergoterapia en determinados servicios de rehabilitación (Clínica de la Concepción, Hospital Provincial, Hospital del Niño Jesús de Madrid y el Hospital de la Malvarrosa de Valencia); el envío a España, por parte de la OMS, de un instructor; la disposición de un número de becas destinadas a la formación de profesionales en el extranjero y la cesión, por parte de organismos internacionales, de material adecuado para la equipación de los servicios de rehabilitación seleccionados.

El inicio de la realización del proyecto se produjo en abril de 1961, con la llegada de Mercedes Abella, terapeuta ocupacional enviada por la OMS, de origen cubano, que visitó España entre 1961 y 1963. Antes de esta fecha la ergoterapia no era conocida en España, salvo por algunos médicos que disponían de algún tipo de instalación especializada en sus centros de trabajo. Un claro ejemplo era el dispensario antituberculoso de la calle Maudes, en Madrid, con una sección de ergoterapia integrada en el servicio de readaptación, creada y mantenida por el empeño del director de servicio, el médico Cecilio González, y uno de sus colaboradores, Ruiz García.

La estancia de Mercedes Abella en España contribuyó de forma decisiva al desarrollo de la ergoterapia. Uno de sus principales cometidos era la incorporación progresiva de material adecuado y el desarrollo del funcionamiento de los servicios de ergoterapia integrados en los servicios de rehabilitación ya existentes. Las conclusiones de esta experta consultora internacional, perfectamente cualificada y muy trabajadora, fueron redactadas en un informe final de situación realizado para la OMS en 1964.

Uno de los principales problemas encontrados fue el de la ausencia de profesionales formados y, por tanto, se hizo imprescindible la necesidad de establecer un proceso formativo en forma de curso acelerado. Esta primera iniciativa tuvo una duración de 8 meses, con un solo mes de estancias clínicas. El programa de estudios fue diseñado de forma conjunta por el médico Ruiz García y por Mercedes Abella, a partir de un programa de la Asociación Internacional de Ergoterapeutas, teniendo en cuenta las posibilidades reales de su ejecución en el marco español.

El siguiente problema importante al que tuvieron que hacer frente fue el del reclutamiento de alumnos. Los jóvenes no estaban suficientemente informados de las características de esta nueva ocupación sanitaria dada la situación de incertidumbre sobre el futuro desarrollo laboral de estas figuras profesionales en España. Con esta justificación, la gran mayoría de alumnos potenciales dudaban entre iniciar los estudios de Kinesiterapia, una especialidad más consolidada que aseguraba un futuro más estable que la Ergoterapia, un campo de trabajo cuyas competencias y funciones aún estaban por definir en España. La ergoterapia era una especialidad poco conocida, además de ignorada y menospreciada por médicos. No obstante, en el primer curso se inscribieron un total de 14 alumnos. Estos estudiantes, de igual modo que lo sucedido en el contexto de la fisioterapia, sufrieron tanto la falta de profesores formados en la especialidad como la ausencia de emplazamientos adecuados para la realización de prácticas clínicas[249].

La enseñanza práctica se llevaba a cabo, al principio, en un pequeño local del Hospital de la Beneficencia del Estado, con muy poco material y muy pocos enfermos, aunque posteriormente fue llevada a cabo en la sección de ergoterapia del Dispensario Central de Rehabilitación de la Calle Maudes, el único lugar de la ciudad con capacidad para la realización de demostraciones prácticas. El papel de Abella y la dotación de material derivado de la ayuda internacional permitió una mayor organización de esta sección y, por tanto, una mejora de las condiciones para la formación práctica.

Los resultados posteriores sobre la actividad profesional de los primeros especialistas, evaluados en el informe de Pierquin, realizado en 1964, fueron muy desalentadores. De los 13 alumnos que finalmente obtuvieron su diploma de especialización, únicamente 3 ergoterapeutas continuaban con la labor desarrollada en el dispensario de la Calle Maudes, y el resto había abandonado la práctica de la especialidad. Este hecho justificaba la necesidad de creación de plazas hospitalarias para dar continuidad a los estudios iniciados.

A lo largo del segundo curso hubo un progreso evidente en organización y desarrollo de la enseñanza, aunque que no se vio reflejado en cuanto a sus resultados prácticos. En efecto, el programa docente fue mejorado, revisado y aumentado con una mayor participación médica y con mayores posibilidades de realización de prácticas clínicas. El dispensario de la Calle Maudes de Madrid se convirtió en un excelente escenario para la realización de prácticas, caracterizado por un equipamiento material y profesional de gran nivel. Un total de cuatro profesionales trabajaban bajo condiciones adecuadas asesorados por Mercedes Abella.

La formación de ese segundo curso duró dos años, desde noviembre de 1962 hasta julio de 1964, con seis meses de formación clínica, lo que supuso una mejora importante respecto al primer curso. Se inscribieron un total de 20 alumnos, aunque sufrirían el mismo problema que sus antecesores, la falta de puestos de trabajo destinados para esta especialidad.

En cuanto a las conclusiones finales y recomendaciones futuras realizadas en el informe de 1964 desarrollado por L. Pierquin, dada la falta de cumplimiento de los objetivos inicialmente propuestos, se considera que las bases técnicas son suficientes para que la disciplina continúe avanzando hacia la consolidación definitiva, aunque ésta se encontrara aún a lejana distancia. La realización del tercer curso formativo, programado para finales de 1964, de dos años de duración y con mejoras en la calidad y cantidad de centros de demostraciones prácticas, fue considerada como la oportunidad para el despegue definitivo de la especialidad en el ámbito nacional.

Todos los esfuerzos docentes deberían ser centralizados en la Escuela de Madrid, en un intento de aunar esfuerzos y recursos materiales. Por otro lado, la OMS debería facilitar y asegurar, durante un periodo prolongado de años, el contacto con centros extranjeros mediante intercambios formativos incentivados con becas de estudios a jóvenes ergoterapeutas. De igual modo, la OMS debería enviar monitores cualificados para impartir cursos de perfeccionamiento a los especialistas españoles. Este conjunto de acciones serían complementadas con el envío de material docente y de investigación por parte de la Asociación Nacional Francesa y de la Federación Mundial de Terapia Ocupacional, que no escatimarán esfuerzos en la dotación y facilitación de material.

El problema más difícil y complejo de resolver era el de la dotación de puestos de trabajo adecuados al nivel de cualificación de los profesionales especializados. Se consideraba urgente mejorar las instalaciones existentes y crear nuevas para asegurar plazas a estos profesionales, así como asignar un salario adecuado y ajustado que permitiera la dedicación laboral a tiempo completo en un único servicio.

Este tipo de respuestas dependían de la política económica del país y de la situación de las estructuras sanitarias. En principio, el gobierno había mostrado su interés en el desarrollo de la ergoterapia y las recomendaciones realizadas por Abella tras su visita es España fueron recogidas y aceptadas por el doctor Manuel Oñorbe, Secretario General del Patronato de Rehabilitación. Entre éstas se encontraba la futura inauguración de una Escuela Oficial que sustituyera la función docente de los cursos formativos acelerados. El reconocimiento oficial de la formación de la especialidad se produjo en septiembre de 1964, con la creación de una Escuela de Terapia Ocupacional dependiente de la Escuela Nacional de Salud y vinculada a la Facultad de Medicina. Para los próximos años se esperaba la constitución de un Grupo Nacional de Ergoterapeutas, la adhesión de España a la Federación Mundial y, en consecuencia, su participación en el contexto internacional.

4.2.4- Problemas de Rehabilitación: la formación de los especialistas y la instalación de las unidades hospitalarias de la Rehabilitación.

La especialización médica en Rehabilitación se había realizado, fundamentalmente, por medio de tres vías: a través del estudio y trabajo de campo personal, por medio de viajes y estancias en el extranjero y gracias a la formación organizada y apoyada por el gobierno.

En cuanto a la segunda vía, en forma de estancias en el extranjero para el perfeccionamiento, un gran número de médicos se beneficiaron del sistema de becas implantado por la OMS. Los informes técnicos destacan la labor desarrollada por Pastrana[250], Caballé Lancry[251], Concha Santa Pau[252], Mariano González[253], Ricardo Hernández[254] y Ruiz García[255].

Por otro lado, esta especialización, en algunos casos, también había sido obtenida gracias a la realización de cursos. El plan ESPAÑA-23 recomendaba que los médicos ya especializados realizaran un esfuerzo formativo dirigido a los nuevos galenos interesados en iniciar su formación en este sentido. Los médicos Ricardo Hernández, Sales Vázquez, Caballé Lancry y Bataller Sallee, ayudados por profesores y jefes de servicio hospitalarios, asumieron esa labor formadora en Madrid, Barcelona y Valencia, respectivamente. En Madrid, Ricardo Hernández y varios médicos formados desde 1960 iniciaron un programa formativo establecido inicialmente en un año de duración, aunque se esperaba fuera ampliado a dos años a partir de noviembre de 1964. En Barcelona, Sales Vázquez organizaba desde 1961 periodos formativos de seis meses de duración. Contaba con un número aproximado de entre 10 y 20 médicos como alumnos, con un programa de formación con algunas diferencias con el llevado a cabo en Madrid. En Valencia, la formación se dio bajo la responsabilidad de Caballé Lancry y Bataller y tenía una duración de seis meses. Las clases teóricas y las prácticas eran impartidas en el Hospital de la Malvarrosa.

La principal conclusión y acción de mejora derivada de estos primeros intentos, calificados como muy interesantes en los informes de los expertos, fue la necesidad de que los estudios de rehabilitación quedaran integrados al igual que los de fisioterapia, dentro de las facultades de medicina, y que presentaran un programa uniforme elaborado por el Ministerio de Educación. Este organismo sería quien otorgara un reconocimiento oficial de la especialización. La principal dificultad encontrada para implementar esta medida se centró, al igual que en el caso de la fisioterapia, en la inexistencia de docentes formados en materia de rehabilitación. La mayoría de catedráticos existentes en el área de Medicina Física, eran radiólogos y radioterapeutas, ignoraban los aspectos más básicos de la rehabilitación y no estaban formados para impartir esta docencia. El resto de profesores existentes, -cirujanos ortopédicos, neurólogos, reumatólogos o pediatras- presentaban un perfil más cercano, pero aun así carecían de formación específica en rehabilitación.

La persona encargada de coordinar la formación de rehabilitación en las facultades de medicina se debería ocupar de que los estudiantes recibieran una formación complementaria de unas 20 a 30 conferencias clínicas por curso. Se consideraba fundamental que médicos de todas las ciudades conocieran la importancia y las posibilidades de la rehabilitación con el fin de que tuvieran la capacidad de derivar de forma adecuada a sus enfermos hacia los servicios especializados. La organización de la formación postgraduada en forma de seminarios, coloquios y congresos debería ser competencia de la Sociedad de Medicina Física y Rehabilitación de España. Por otro lado, el Plan de Operaciones ESPAÑA-23 preveía la organización de otras enseñanzas como Foniatría y Logopedia, asistencia social, orientación profesional, formación profesional y Fisioterapia Respiratoria.

Respecto al equipo protésico y ortopédico, y la formación de los técnicos ortopedistas, las visitas a hospitales identificaron algunos pequeños talleres en los que un técnico ortopédico confeccionaba algunos aparatos ortopédicos. No obstante, la mayor parte de las ocasiones se recurría a la colaboración de un ortopeda privado. El volumen de ortopedistas en España, acorde con los informes de los consultores de la OMS, rondaba los 250, y carecían de formación profesional organizada. Los médicos especializados en Rehabilitación realizaban varios cursos de formación de equipo ortopédico, pero no se incluía ninguna materia relacionada en el programa docente de los estudiantes de medicina. En respuesta a esta situación, la OMS debería aportar su experiencia para formar a jóvenes médicos en el extranjero, así como en la organización de cursos de formación práctica y de perfeccionamiento de los técnicos ortopedistas por monitores extranjeros.

4.2.5- Observaciones y conclusiones generales sobre los servicios hospitalarios de la Rehabilitación.

Como resultado de las visitas realizadas al conjunto de servicios de rehabilitación de los principales hospitales de Madrid (14 centros), Barcelona (7 centros) y Valencia (2 centros), y basándose en las recomendaciones realizadas en anteriores informes técnicos, Pierquin expuso las graves carencias tanto en el número de servicios de rehabilitación como en los recursos materiales y humanos disponibles para éstos.

En general, el número de servicios era insuficiente, algo que ocurría también en otros países europeos. Lo deseable era que existieran unidades de rehabilitación en todos los hospitales. Por este motivo, se aconsejaba que, al menos, los nuevos hospitales comprendieran una sección destinada a rehabilitación con un espacio mínimo para desarrollar esta labor en condiciones, ya que en hospitales antiguos los espacios eran deplorables, por su exigüidad, y situados en los sótanos, oscuros, húmedos y sin ventilación. Por el contrario, en algunos hospitales modernos la situación era diferente[256]. Se recomendaba la conveniencia de elaborar una legislación que regulara las condiciones de estos espacios, dictando reglas precisas sobre localización, disposición y reparto de espacios, así como material necesario y personal.

Al igual que los espacios, la carencia de material destinado a rehabilitación era evidente en prácticamente todos los centros visitados. Los informes destacaron la existencia de aparatos mecánicos, utilizados en fisioterapia, obsoletos que habría que desechar de forma urgente. Según los expertos, la parte de material que correspondía a ejercicios gimnásticos era fácilmente reemplazable sin un coste demasiado elevado (tablas, mesas de madera, cojines, espalderas, palos, cuerdas, poleas, pesos, pelotas, mancuernas, etc.). Igualmente sucedía con las máquinas de remo, las bicicletas estáticas y las jaulas de suspensión, podrían ser fabricadas a bajo coste por artesanos locales. La otra parte de material, correspondiente al empleo de los agentes físicos era más difícil de conseguir debido a su elevado precio. Las piscinas, tanques, aparatos de electroterapia, de ultrasonidos, de diatermia y de onda corta, entre otros, podían ser adquiridos e instalados de forma progresiva puesto que no eran absolutamente indispensables.

La falta de personal, aspecto identificado como la principal carencia de los servicios hospitalarios, se justificaba debido a un doble déficit, el de la formación y el del empleo. No obstante, el informe final de Pierquin destacaba que España estaba haciendo verdaderos esfuerzos de formación y educación para disponer de personal médico y auxiliar de calidad. Todos los médicos especialistas entrevistados en las diferentes visitas de expertos eran conocedores de los problemas teóricos y prácticos derivados de la formación a especialistas y reconocían que algunos de ellos se podrían solucionar con apoyo internacional. Respecto a la formación de médicos rehabilitadores, en espera de la consolidación oficial de una nueva especialidad, se pensaba que la formación post-universitaria aumentaría rápidamente el personal disponible. Esta misma situación podía ser aplicada a los fisioterapeutas y a los terapeutas ocupacionales.

El problema del empleo era infinitamente más preocupante. Ni los médicos ni el personal asociado, dada la situación del país, podían conseguir un trabajo remunerado en los hospitales. Esto les obligaba, generalmente, a ejercer una actividad a tiempo parcial, muchas veces de forma altruista, y complementada en el ámbito privado. Un gran número de auxiliares, ante la dificultad de obtener un trabajo relacionado con su titulación, se veían obligados a ejercer cualquier otro tipo de actividad laboral, no siempre relacionada con sus estudios.

4.3- Conclusiones finales sobre El Plan de Operaciones ESPAÑA-23.

A pesar del acuerdo pactado y de los esfuerzos realizados hacia la creación de servicios de formación y de mejora de algunos servicios ya existentes[257], los objetivos del Plan no se cumplieron. En 1964, cuatro años después de la implantación del Plan ESPAÑA-23, las acciones estaban muy alejadas de lo que se pretendía. Los principales motivos fueron: el retraso de los hospitales en adecuar espacios, la escasa capacidad para formar personal y para implantar puestos de trabajo en el sistema sanitario, y los insuficientes recursos económicos destinados a la compra de material. Un problema que, en suma, fue generado por la escasa capacidad organizativa del gobierno y en la incompetencia de sus dirigentes políticos para hacer efectivas las reformas propuestas.

Los centros que contaron con un mayor nivel de desarrollo, a pesar de estar aún lejos de la situación deseada, fueron el dispensario de la Calle Maudes, el servicio del Hospital Clínico y los nuevos servicios del Hospital Puerta de Hierro, en Madrid, junto con el Hospital Clínico de Barcelona. Aunque estos servicios no se adaptaran a las funciones recomendadas por los expertos, destacaron por la conjunción de médicos excepcionales, a pesar de la evidente carencia de directivos, de medios y de personal[258]

Esto provocó una situación de inmovilismo en la mejora del número y calidad de los servicios de rehabilitación. Y lo que es más importante, una oportunidad perdida de mejorar la clara situación de desventaja de nuestro país en cuanto a la actualización y formación de estos especialistas y en cuanto a la mejora del funcionamiento y distribución de los servicios relacionados. Este alejamiento, desgraciadamente, no pudo superarse hasta la década de 1970, favorecido por la transición política y la recuperación económica del país.

Reforma sanitaria y transición democrática.

María Eugenia Galiana-Sánchez.

La transición democrática en España, cuyo punto de partida se sitúa en 1975, impulsó el desarrollo progresivo de diferentes áreas de la política, la economía y la sociedad, y se orientó hacia la construcción del Estado de Bienestar. Su desarrollo tuvo ciertas particularidades, derivadas del régimen político anterior, la dictadura, que hizo, como señalan algunos autores[259], que fuera de aparición tardía y de menor intensidad en su acción protectora. En cualquier caso, y a pesar de la difícil situación, las reformas incorporadas durante la transición cambiaron el tamaño y el papel del sector público. Además, las demandas sociales sobre el sistema político hicieron posible las mejoras en las políticas redistributivas en los programas sociales, educativos y sanitarios.

Es sobre este último ámbito, el sector sanitario, sobre el que se profundiza en este bloque de la monografía. Se trata de analizar cómo se concibió la asistencia sanitaria en este periodo, cómo se intentaron corregir los errores del pasado y cómo se estructuraron los servicios de salud. Partiendo de los antecedentes de la organización sanitaria franquista, siguiendo la trayectoria de la creación del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social en 1977 y discurriendo finalmente por unas décadas en las que hubo hitos legislativos como la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986 (con sus fortalezas y debilidades), se reflexiona sobre los planteamientos sanitarios actuales y sobre lo que se entiende por una asistencia sanitaria sostenible.

En este apartado se abordan tres elementos clave de las reformas sanitarias acontecidas durante la transición española y se analiza cómo contribuyeron a configurar nuestra realidad sanitaria actual: la estructuración y desarrollo de las políticas sanitarias, los presupuestos conceptuales y metodológicos vigentes en aquel momento, y las reformas estructurales de la asistencia sanitaria, como fue la de la Atención Primaria.

Del primero de los aspectos citados se ocupa el capítulo de Pedro Marset, protagonista comprometido de los cambios que se produjeron en España durante el periodo objeto de esta monografía e investigador y estudioso durante su larga trayectoria académica de la historia de la sanidad española. Su trabajo está estructurado en tres apartados. En el primero de ellos, a modo de introducción, el autor hace un interesante repaso por las claves políticas, económicas y sociales, tanto internacionales como nacionales, que tuvieron como resultado la transición política y la democracia española. El autor resalta como hecho fundamental de lo que posteriormente fue la configuración conceptual y organizativa de la sanidad española, la celebración de la Asamblea General de la OMS en 1978 en Alma-Ata. En dicha conferencia, en palabras del Profesor Marset “se pusieron las bases de la fórmula organizativa de la Atención Primaria de Salud a través de la red de centros de salud con participación popular”. A partir de esa contextualización, el autor describe la evolución de las políticas sanitarias en España durante el franquismo y analiza también el proceso de la transición sanitaria. Dicho proceso discurre, según Marset, por una serie de etapas. Primera etapa, de represión y terror, con graves consecuencias para los ciudadanos y con devastadores efectos sobre la salud y la dignidad del pueblo español: ejecuciones, hambre, falta de vivienda, etc. Segunda etapa, la industrialización y desarrollismo, con el desarrollo del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), que convivirá con la red de Beneficencia pública. Y la tercera etapa, de la transición democrática, con la creación de una potente red hospitalaria. La transición democrática en el ámbito sanitario concluirá, según Marset, con la aprobación de la Ley General de Sanidad, en 1986, ley que el autor analiza, señalando sus importantes aportaciones, pero también resaltando algunas consideraciones críticas, que impidieron un desarrollo sanitario pleno que hubiera considerado a la ciudadanía como el verdadero protagonista social.

En el segundo de los capítulos de este bloque Ferran Martínez Navarro, analiza el fin de la Higiene Pública durante al tránsito a la democracia, desde su condición de experto en Salud Pública y también protagonista destacado como gestor, docente e investigador, que contribuyó a impulsar y consolidar la Salud Pública y la Epidemiología en España. Su trabajo recoge esta experiencia y constituye una interesante reflexión sobre la enfermedad, en su dimensión colectiva, y como imagen social de los riesgos para la salud de una sociedad concreta. A partir de una introducción donde se hace una descripción del impacto sobre la salud de la transformación política, económica y social de la sociedad española, el autor analiza cómo se estructuró la política sanitaria al incluirse en el marco del desarrollismo franquista y cómo la salud pública fue ajena a dichas reformas. El fin definitivo de la Higiene Pública y la exclusión de la Salud Pública de estas reformas tuvo consecuencias importantes que han llegado hasta nuestros días: ruptura intergeneracional, escasa relación con la universidad, etc. En el último apartado del capítulo el autor analiza el impacto del desarrollismo en la distribución de las enfermedades y la situación epidemiológica del país. Este análisis considera, entre otros, el impacto en términos de enfermedad de fenómenos como el paso de una sociedad rural a una sociedad industrial, la urbanización y la falta de infraestructuras o las crisis epidémicas como la de la colza, el cólera, la brucelosis o el sida. La reflexión histórica permite, según el autor, identificar, enlazar y reconstruir para el caso que analiza, el tardofranquismo, las condiciones de vida de la población, las acciones públicas de salud y las políticas que dieron lugar a la situación epidemiológica de dicho periodo.

El último de los capítulos de este bloque, debido a María Jesús Pérez Mora, está referido al periodo posterior a la muerte del dictador y aborda unos de los acontecimientos más destacados de la sanidad española de los inicios de la etapa democrática: la puesta en marcha de la Atención Primaria de Salud. La labor desarrollada por la profesora Pérez Mora, como Jefa de Programas y Coordinadora de Enfermería de Atención Primaria del Servicio Valenciano de Salud, la sitúa en una posición privilegiada para desarrollar un análisis profundo de este proceso a partir del caso valenciano. Partiendo del estudio de los antecedentes de la reforma de los años 80, la autora describe el ambiente político que precedió a la llegada del Partido Socialista Obrero Español al poder en 1982 y a la puesta en marcha de la reforma sanitaria. Uno de los ejes de dicha reforma la constituyó la creación de la nueva estructura sanitaria, con la construcción de los nuevos centros de salud, la constitución de los nuevos equipos de salud y, sobre todo, las nuevas conceptualizaciones de nociones como “promoción”, “prevención” o “participación ciudadana en la toma de decisiones en salud”. Estos nuevos preceptos, impulsados por la OMS, hicieron que los profesionales de la salud, y en particular las nuevas generaciones de enfermeras comunitarias, apostaran por un modelo que, en palabras de la autora, consideró la salud como un motor de desarrollo y de cambio social. Acontecimientos posteriores como la aprobación de la Ley General de Sanidad, la transferencia de competencias sanitarias a las comunidades autónomas, o la publicación del informe Abril, acentuaron un proceso evolutivo del sistema sanitario español lleno de luces y sombras, analizado de un modo excelente en los trabajos que se pueden leer a continuación y que ha dado lugar al sistema sanitario actual con importantes problemas por resolver y con numerosos retos a los que hacer frente.

Capítulo 5. Política y salud en la transición democrática.

Pedro Marset Campos.

La transición democrática española tuvo lugar en una década, la de los setenta, llena de dificultades económicas, sociales, sanitarias y políticas, tanto en Europa como en España. Así, en el panorama europeo se venía de una etapa anterior caracterizada por la construcción del Estado de Bienestar bajo la fórmula keynesiana, más o menos identificada con la socialdemocracia, superando el capitalismo liberal que había conducido al crack de 1929 de Wall Street. Esa fórmula poseía, junto a sus enormes potenciales económicos de pleno empleo y crecimiento económico, una serie de límites ideológicos que trataban de evitar a toda costa el auge del proceso revolucionario iniciado con la revolución bolchevique y alimentado por la pobreza y el paro desencadenados por el propio crack del 29. A ello hay que añadir el anticomunismo que impuso la política de bloques (guerra fría) de Truman al final de la II Guerra Mundial tras la muerte de Roosevelt (OTAN y Pacto de Varsovia) y que, por ejemplo, desembocó en 1973, en el caso concreto de Chile, en el golpe de Estado urdido por Estados Unidos contra Salvador Allende como “aviso a navegantes” (la Italia del PCI y de Enrico Berlinguer con su “compromiso histórico”) a fin de no tolerar ninguna veleidad acerca de unir socialismo y democracia.

Justo ese mismo año de 1973 acaece lo que el analista marxista norteamericano James O’Connor denomina “Crisis Fiscal del Estado” y que viene a decir que ya no es posible seguir con la fórmula keynesiana debido a la caída del crecimiento del empleo, la instalación de un paro estructural y, por lo tanto, la reducción de la recaudación pública sostenedora de los contenidos del Estado del Bienestar (servicios públicos, educación, sanidad, servicios sociales, pensiones, seguridad social, empresas públicas, etc. [260]). Es la hora esperada por la ideología antikeynesiana de los neoliberales de la Escuela de Chicago (Milton Friedman) para postular el lema “Menos Estado y más Mercado”. Esta alternativa, además de instalarse manu militari en Chile con Pinochet, será adoptada por Margaret Thatcher, Ronald Reagan, incluso por la socialdemocracia bajo la denominación de “Tercera Vía” (Mario Soares, Tony Blair, Felipe González), concretándose en 1989 en lo que se conoce como “Consenso de Washington” que establece la globalización neoliberal[261].

En ese panorama global, resultaba evidente que iba a ser muy difícil apostar, en países como España o Italia, por un modelo sanitario tipo Beveridge, de sanidad universal, a cargo del erario público, integrador de los diferentes componentes del sistema sanitario, –primarios, secundarios y terciarios– y de los aspectos curativos con los preventivos y los promotores. Sin embargo, en ese escenario, tuvo lugar un hecho de gran trascendencia, la celebración de la Asamblea General de la OMS en 1978, en Alma-Ata. La OMS venía trabajando en las distintas y variadas consecuencias que suponía, para el mundo subdesarrollado que emergía con la descolonización, la adopción casi mimética del modelo sanitario occidental. Éste era hospitalocéntrico, tecnosanitario y crecientemente consumidor de recursos económicos, técnicos y humanos en la vertiente terapéutica. Un modelo alternativo centrado en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad, con la participación consciente de la ciudadanía, podría haber resultado más eficaz, humano y barato. El lema adoptado de “Salud para Todos en el Año 2000” (SpT2000) sintetizaba esa esperanza y ese deseo que, a su vez, había infundido el éxito del programa mundial de la OMS (1966-1980) contra la viruela y que acabó con su erradicación, tras el último caso en 1977 en Somalia. La propuesta de Alma-Ata de SpT2000 se concretaba con la fórmula organizativa de la Atención Primaria de Salud (APS) a través de la red de Centros de Salud con participación popular.

En política, la transición democrática española se considera concluida con la aprobación de la Constitución (1978), las primeras elecciones democráticas (1979) y, con más precisión, con la derrota del fallido golpe de Estado fascista de Tejero en febrero de 1981. En el ámbito sanitario, su conclusión tiene lugar con la aprobación de la ley General de Sanidad (LGS) en 1986 que termina con el peculiar modelo Bismarck del franquismo e inaugura el modelo Beveridge de Servicio Nacional de Sanidad (SNS) de la democracia.

5.1- Condicionantes del franquismo en el proceso de transición sanitaria.

Tres grandes etapas se pueden distinguir en el franquismo y la transición democrática. Una primera, en los años cuarenta y cincuenta, tras las consecuencias de la propia Guerra Civil y la instauración de un régimen de terror, inédito en nuestra historia más reciente, y de efectos paralizantes para la ciudadanía consciente y, sobre todo, para aquella más crítica con el sistema imperante. De efectos catastróficos para la salud, por las ejecuciones de miles y miles de personas y habida cuenta de la extensión del hambre que trajo consigo la contrarreforma económica del primer franquismo con la “autarquía”. Una segunda etapa, en la década de los sesenta, caracterizada por el proceso de industrialización a partir del “desarrollismo”, propiciado por el régimen como mecanismo de supervivencia. Hay que añadir, el desarrollo del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) con sus Consultorios del Seguro que se superpone a la estructura anterior de la red poco eficiente y mal dotada de la Beneficencia pública para los “pobres de solemnidad”. Ese mismo desarrollismo desencadena dos dinámicas sociales de gran trascendencia: a) la urbanización acelerada del país, creando espacios de convivencia en medio de la precariedad y represión, aptos para la protesta y la solidaridad social, con sus efectos “secundarios” en el ámbito sanitario y b) la acelerada creación de una ingente masa obrera que, al mismo tiempo, precisa de forma lógica –a fin de canalizar un conjunto de reivindicaciones inherentes de todo tipo– la erección de estructuras clandestinas propias para la defensa de los intereses y valores de la clase trabajadora, en contra y conviviendo, a su vez, con el sindicalismo fascista vertical. Por último, está la tercera etapa, ya en la década de los setenta, que enlaza el final del franquismo con la propia transición democrática. En ella, domina la confrontación directa entre las estructuras y valores del régimen fascista, de capa caída, y las de los movimientos surgidos con anterioridad, que llevan la hegemonía ideológica de los valores de la democracia y de los derechos humanos, entre ellos el de la salud, y que asiste, en este ámbito sanitario, a la creación de la potente red hospitalaria del SOE cubriendo toda la geografía española. La pujanza de estos movimientos, una vez muerto el dictador, da lugar a la creación de un nuevo régimen, el democrático, con sus estructuras y valores y, todo hay que decirlo, con sus contradicciones, dada la propia naturaleza imperfecta de la transición al convivir ambas ideologías, estructuras y protagonistas, las de la democracia y las de la dictadura.

Repasemos brevemente estas tres etapas, incidiendo en su peculiar contribución a la transición sanitaria.

5.1.1- Primera etapa. La represión y el terror.

La política de terror social (terror blanco) impuesta por Franco al acabar la Guerra Civil, se extiende entre 1939 y 1945, con cerca de 300.000 asesinatos entre los vencidos, personas directa o indirectamente ligadas a la defensa de la democracia. Esta política de terror tuvo un efecto demoledor sobre la organización de la sociedad civil[262]. Precisamente, la II República había supuesto la eclosión de las organizaciones populares de todo tipo a través de múltiples iniciativas, desde las culturales, hasta las económicas, pasando por la científicas, sanitarias y educativas. La implantación del nuevo orden social de Franco basado en un fascismo peculiar, el Nacional-Catolicismo, con la colaboración entusiasta y cómplice de la Iglesia Católica y en medio de la II Guerra Mundial, con las figuras emergentes de Hitler y Mussolini, favorecedoras de la victoria de Franco, completó un panorama desolador política, cultural y socialmente. La aprobación del modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) en 1942, tipo Bismarck, fue realizada imitando al sistema mussoliniano implantado en Italia.

Tras acabar la II Guerra Mundial se inicia, por parte del Partido Comunista de España (PCE) y de otras organizaciones republicanas, la estrategia de confrontación armada contra el régimen con la finalidad de posibilitar una intervención militar directa de las democracias occidentales, apoyada por la ONU, para de esta forma restablecer la democracia. Esta iniciativa se basaba en el ejemplo de las luchas de la resistencia francesa o las de los partisanos italianos, y en el hecho de contar, desde que acabó la Guerra Civil, con millares de personas que habían huido a los montes escapando de la represión y que se habían organizado semi-militarmente en conexión con la población civil de esas zonas, que les suministraba cobijo y alimentos. Ello provocó en muchas áreas de la geografía española la presencia de organizaciones guerrilleras, los “maquis”, que desde Galicia, Asturias, Castilla y León, Andalucía, Valencia, Aragón, Cataluña, Cantabria y Castilla la Mancha fueron debilitando al régimen, suscitando apoyo de parte de la población. Sin embargo, por otro lado, la prolongación de esta situación sin los resultados esperados de la intervención occidental provocó otra oleada de asesinatos por parte de la Guardia Civil y del Ejército que se cifra, en este periodo, en otras cincuenta mil personas. Cuando termina esta lucha, entre 1950 y 1956, la sociedad española está exhausta y sin capacidad de respuesta.

Es comprensible que, en medio de este panorama desolador, las únicas organizaciones sociales existentes preocupadas por la cuestión sanitaria, con acrisolada estructura y eficacia, sean las que procedían del período anterior a la guerra, como por ejemplo la Cruz Roja o la de la Lucha contra el Cáncer. Las organizaciones profesionales preexistentes sufren, como el resto de la sociedad española, una severa depuración y expulsión de sus componentes más conscientes, para convertirse en apéndices políticos del régimen, llámense Colegios de Médicos, de Farmacéuticos, de Veterinarios o de Enfermería, o las diferentes sociedades de profesionales[263].

El panorama sanitario es igualmente desolador por todas las circunstancias sobrevenidas tras la larga y cruel guerra: la disminución de la población por la eliminación física y los campos de concentración extendidos por toda la geografía nacional, la miseria, el hambre, con las secuelas de fiebre tifoidea, paludismo, tifus exantemático, tuberculosis, elevada mortalidad materno-infantil, etc., y con una estructura sanitaria destruida y su personal diezmado[264]. De esta forma, se produce un retroceso en el proceso de urbanización iniciado anteriormente y España, en los años cuarenta, revive una fase de ruralización. La instauración y el papel desempeñado por las tristemente famosas “cartillas de racionamiento” así lo atestiguan. Sólo el recuerdo del ignominioso Auxilio Social, con sus vejaciones y discriminaciones, da una imagen de aquellos años y de las necesidades sociales que se experimentaban, sin hablar de las condiciones sanitarias de las cárceles y los campos de concentración, donde a las ejecuciones se añadía la muerte por el hambre y sus consecuencias (tuberculosis, etc.).

A mediados de los cincuenta, el PCE cambia su estrategia de conquista de la democracia y abandona la lucha armada a favor de la llamada “Reconciliación Nacional”, en principio, dirigida a conectar con aquellas personas que, ligadas de una u otra forma al régimen, podían ser favorables a una reconciliación sobre la base de la democracia y el respeto de los derechos humanos. Esta propuesta teórica alternativa tenía, a su vez, como palanca favorecedora la organización de núcleos de contestación al régimen sobre la base de movilizaciones alrededor de conflictos concretos siempre presentes, llámese huelgas requiriendo más salarios o mejoras en las condiciones de trabajo, como en Asturias en 1958, o protestas por el encarecimiento de la vida como el precio del pan o el de los tranvías en Barcelona en 1951. Eventualmente, este proceso de huelgas y movilizaciones podría y debería culminar en una Huelga General Revolucionaria que nunca tuvo lugar por las dificultades mencionadas. Hay que señalar que, tras esta dinámica, se hallaba una organización clandestina del PCE en todas las regiones y ciudades de España que pagó un elevado precio por las detenciones y la brutal represión ejercida por el fascismo entre sus miles de militantes.

5.1.2- Segunda etapa. Industrialización y desarrollismo.

Durante esta etapa de los años sesenta es cuando se desarrolla, con eficacia creciente, la legislación sanitaria aprobada en la etapa anterior, la del SOE, precisamente, para contrarrestar de alguna forma la situación de explotación profunda que vivía el proletariado español. Es un ejemplo más de la finalidad política que siempre tuvo el modelo Bismarck, desde su creación en la Alemania de 1883[265], a partir del esquema de un seguro estatal de enfermedad, obligatorio, dirigido a los cotizantes, trabajadores por cuenta ajena y a sus familiares, para frenar el auge de la izquierda.

Otra demostración de las tremendas dificultades que atraviesa el pueblo español en estas décadas, es el inicio de un fenómeno que se prolongará hasta los años setenta: la emigración masiva por razones económicas, al socaire de la construcción del Estado del Bienestar en Europa occidental que precisaba crecientes e ingentes masas de mano de obra[266]. Los principales países receptores de los miles de españoles que buscarán un trabajo con su maleta de cartón al hombro serán Francia, Alemania, Bélgica, Gran Bretaña y Suiza. En estos países, los emigrantes españoles se organizarán de forma natural y, en la mayoría de los casos, conectarán con las organizaciones sociales, culturales y políticas de izquierdas de cada país, así como con las de los españoles que se habían formado como exilio político al acabar la Guerra Civil. La mayoría de estas organizaciones de españoles estaban influidas igualmente por el PCE y, en menor medida, por el PSOE u otras formaciones políticas de la Segunda República y facilitarán, al regreso de los emigrantes a España, una politización de las protestas en nuestra sociedad, al exigir una democracia similar a la que habían vivido en sus países de acogida. También hay que mencionar el hecho de que una parte importante de esta emigración retornada, por haber estado en Francia, Alemania, Suiza y Bélgica, tendrá como referencia en sus reivindicaciones sanitarias la vivida en esos países, comparativamente superior a la que se tenía en la España franquista, el modelo Bismarck. No aparece el modelo Beveridge de Inglaterra, Suecia o Finlandia por ser escasa la cantidad de emigrantes españoles en esos países. Conviene recordar que, en Europa, se vive en medio de una profunda confrontación política fruto de la mencionada opción de Truman al morir Roosevelt, la guerra fría o política de bloques, básicamente anticomunista.

La década de los sesenta es la más dura de la dictadura[267]. Por un lado, se consolida el régimen fascista que cuenta con la inestimable ayuda exterior de las democracias occidentales que se tapan la nariz y miran hacia otro lado cuando se habla de represión en España, y con la ayuda interior de la Iglesia Católica, que sigue considerando la Guerra Civil como Cruzada de Liberación. Por otro, se inicia un proceso de modernización económica dentro del régimen, la Planificación del Desarrollo[268], tras el Plan de Estabilización de 1959, alrededor de los tecnócratas del Opus Dei, que intentará dar legitimación social al régimen, abandonando, en parte, la cantinela fascista pura de la Falange y el Movimiento. El primer Plan de Desarrollo se extiende desde 1964 a 1967, el segundo de 1968 a 1971 y el tercero y último de 1972 a 1975. Pero por fin, el propio éxito de este desarrollismo dará lugar a las contradicciones más fuertes del régimen franquista, incapaz de asumir las consecuencias políticas y sociales de dicho desarrollismo. Nos encontramos con polos de desarrollo industrial en las principales ciudades, casi todas de la “Zona Nacional” de la Guerra Civil, que plantearán, por una parte, exigencias de vida digna, favoreciendo el asociacionismo vecinal y por otra, la organización, dentro de las propias fábricas, de núcleos de trabajadores que, dentro del sindicato vertical fascista, ejercen la democracia directa, consultando y canalizando las protestas, las futuras Comisiones Obreras. También es la década más dura porque cada vez es más evidente, para un número creciente de personas, la tremenda injusticia del régimen, su anacrónica organización y sus valores, en el contexto de una Europa que acaba de poner en marcha el Mercado Común, un proyecto de unión económica, social y política, con el Tratado de Roma de 1957[269] , con éxito creciente.

En esta década, los frentes de lucha se dan en todas las dimensiones de la vida social. De esta forma, tenemos cuatro ámbitos cruciales: el universitario, el laboral, el social y el cultural.

La Universidad ha de reformarse para enfrentarse al desarrollo del país. La juventud que penetra en sus aulas no comulga desde ningún punto de vista con la ideología del régimen, como muestra la novela del psiquiatra Luis Martín Santos, Tiempo de silencio (1962) [270]. Por parte de los estudiantes universitarios se rompe, en 1965, con el Sindicato Vertical de Estudiantes fascista, el SEU, y ese mismo año, se produce la protesta por la expulsión de los profesores Enrique Tierno Galván, José Luís López Aranguren y Agustín García Calvo, exigiendo democracia[271].

En el ámbito laboral, se dan las crecientes protestas y manifestaciones en todos los puntos del país, desde los núcleos más avanzados de Madrid, Oviedo, Bilbao, Gijón y Barcelona, hasta las zonas más recientemente incorporadas como Sevilla, Granada, Valencia, etc.

En el ámbito social, toman cuerpo las asociaciones de vecinos[272] con protestas que atraviesan toda la vida social, desde las sanitarias, hasta las urbanísticas, pasando por las propias ciudadanas. Así como, también, una importante novedad: la constitución de organizaciones feministas reivindicando el derecho de las mujeres a su propia libertad y decisión y a disponer de una ley de aborto libre y gratuito, tal y como exigía el clandestino Movimiento Democrático de Mujeres (MDM). De la misma forma, se asiste tímidamente al desarrollo de la conciencia y movimiento ecologista.

Por fin en el ámbito cultural y artístico, la crítica al régimen y a su ideología se convierte en lugar común, incluso por parte de personas que son de derechas, como se comprueba al repasar los asistentes al llamado por el régimen “Contubernio de Munich”[273]. La desafección al régimen crece en todos los sectores. En este ámbito cultural, va tomando cuerpo la consigna del PCE de la “Alianza de las fuerzas del Trabajo y de la Cultura”, cosa que no pudo darse en un contexto más favorable, como fue el Mayo del 68 en Francia y en todo el mundo occidental. En este sentido, tuvo igualmente repercusión, en nuestro país, la Primavera de Praga, apostando por un comunismo y un socialismo democráticos[274]. Así mismo, en esta década, aparecen revistas culturales que impulsan la lucha democrática como Cuadernos para el Diálogo, Triunfo y otras semejantes.

Es reseñable el efecto favorable que tuvo la encíclica Pacem in Terris (1963) aparecida a mitad del Concilio Vaticano II (1962-1965) que, convocado por Juan XXIII y clausurado por Pablo VI, tuvo grandes repercusiones en nuestro país[275], al apostar, precisamente, por la democracia y por las políticas progresistas. De hecho, del seno de las principales organizaciones seglares surgieron movimientos de protesta que confluyeron con las más radicales anti-régimen, contribuyendo al aislamiento del franquismo. En América Latina es, también, la etapa del desarrollo de la Teología de la Liberación y, en Europa occidental, del fenómeno de “Cristianos por el Socialismo”.

En esta etapa, la organización de los partidos de izquierdas se extiende a todo el país y va haciéndose cada vez más evidente la necesidad de una alianza entre las fuerzas democráticas para recuperar la democracia. A este proceso se van uniendo, de una u otra forma, las organizaciones sociales y profesionales. No es raro comprobar cómo colegios profesionales, como los de licenciados e, incluso, los de médicos, participan en actividades claramente alternativas al régimen franquista. Se fragua lo que será el embrión de la Junta Democrática, pieza crucial en la transición democrática.

5.1.3- Tercera etapa. La Transición.

Pero será en la década siguiente, la de los setenta, cuando se acelere el proceso social de conquista de la democracia y las organizaciones de orientación democrática darán la última batalla a partir de la muerte del dictador en 1975.

En nuestro ámbito, el de la salud, tres son los elementos a tener en cuenta por su profunda influencia en la sociedad española. Uno de estos cambios es el acaecido en el sistema educativo con la Ley General de Educación de Villar Palasí de 1970, con importante financiación internacional, al renovar totalmente el ámbito educativo y multiplicar la capacidad formativa en todos los niveles educativos, desde la llamada EGB (Educación General Básica), -la enseñanza primaria-, hasta el nivel universitario. La necesidad de aumentar de forma significativa la incorporación de estudiantes, así como el reclutamiento de profesores en sus diversas modalidades, fue un factor de primera importancia en la plasmación definitiva de las tendencias democráticas de la sociedad española. Por esa dinámica de incorporación masiva de nuevos profesores a la universidad, los famosos PNN (Profesores No Numerarios), se acaba con el control ideológico y técnico de la casta de catedráticos reinantes desde el final de la Guerra Civil, circunstancia que se da también en las facultades de Medicina, unas de las más conservadoras.

En esos mismos años otro hecho destacado fue la erección de la red de hospitales del SOE[276], de nueva planta, los llamados eufemísticamente “residencias” y “ciudades sanitarias”, para no usar el nombre de hospitales, desprestigiado por la antigua red de la Beneficencia pública. Esta animadversión de la recién creada red hospitalaria también se dirigió a la Universidad, al asegurar el ministro falangista Girón que “las mujeres de los trabajadores no serían manoseadas por los señoritos estudiantes de medicina”. Una red de hospitales modernos, de gran calidad asistencial y científica, que aglutinó a su alrededor tanto a profesionales competentes formados en esa universidad modernizada, como a una sociedad civil que empezó a exigir prestaciones sanitarias adecuadas al concepto de “satisfacción de los derechos humanos”, como el de la salud. Ello permitió la constitución de un mecanismo eficaz de formación de especialistas para incorporarse a esta ampliación hospitalaria, el sistema MIR (Médico Interno Residente), a semejanza del implantado en el mundo anglosajón. Precisamente, este desarrollo puso en evidencia una grave distorsión, la simultaneidad de diversas estructuras sanitarias de diferente procedencia actuando de forma descoordinada y que ponía de relieve la urgencia de una profunda “Reforma Sanitaria”.

Éste va a ser el tercer elemento, el de la necesidad de una Reforma Sanitaria, impulsora de los cambios sanitarios y que empujará a la creación de un Ministerio de Sanidad, justo cuando se estrene la democracia, con la UCD de Adolfo Suárez y con Enrique Sánchez de León como primer Ministro de Sanidad de la nueva etapa política. Este proceso culminará con la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986, con Ernest Lluch como ministro del PSOE y su mayoría de izquierdas en el Parlamento.

Hay que señalar la enorme impronta, que aún perdura, que supuso la erección de esta moderna red hospitalaria. Una red que estaba volcada en la dimensión curativa, sin ninguna consideración por la dimensión preventiva o promotora de la salud, puesto que esto era “asunto” o competencia de la antigua Dirección General de Sanidad que, a su vez, estaba sin medios e infravalorada.

Esta dinámica desencadenó en diversas zonas de España, desde Canarias con el centro de Tirajana, hasta Cataluña, pasando por Asturias, Galicia, Extremadura, Valencia, Aragón, las dos Castillas, País Vasco y Andalucía[277], una diversidad de iniciativas, ya en forma de instancias o de estructuras asistenciales, alrededor de los principales problemas de salud. De esta forma, nos encontramos con centros de salud que se organizan en torno a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, o centros municipales de atención sanitaria, o con centros de atención a las enfermedades mentales, en pleno auge de las ideas liberadoras de la antipsiquiatría de Basaglia, etc. Todas estas experiencias poseen un denominador común: por una parte, la implicación progresista de los profesionales, no sólo médicos sino también personal de enfermería y resto de profesionales (trabajadores sociales, farmacéuticos, psicólogos, etc.), y por otra, la participación ciudadana exigente y con conciencia social. También influye la configuración del concepto de derecho a la salud y la crítica al concepto y visión tecnocrática de la medicina del modelo biomédico y hospitalocéntrico de Flexner[278].

En esta última etapa, tuvo lugar la consolidación de los partidos políticos clandestinos, sobre todo, el PCE y el PSOE y, en su seno, surgieron comisiones de salud que reivindicaban un cambio total, tomando como orientación el modelo Beveridge, aprobado en Gran Bretaña en 1948 y extendido a países de referencia como Suecia o Finlandia. Modelo de Servicio Nacional de Salud ligado a mayorías parlamentarias de izquierdas y a la presión sindical. Caracterizado por la cobertura universal como derecho humano, acabando con la limitación que suponía la condición de cotizante a la Seguridad Social. Además, con carácter universal, gratuito en el momento de uso, a cargo del erario público, integrando la atención primaria, la especializada y la hospitalaria junto a la promoción y la prevención y albergando, como elemento social, la participación de la ciudadanía a través de los Consejos de Salud.

De hecho, el II Congreso de la Juventud Médica celebrado en Valencia en 1971 canalizó estas reivindicaciones de mejora y participación ciudadana y, a pesar de la clandestinidad, visualizó con contundencia la presencia de las formaciones políticas, la del PSOE y la del PCE[279]. Precisamente, en esos años (1974), Ferran Martínez Navarro y Pedro Marset publicaron un artículo en Cuadernos para el Diálogo sobre la Medicina en el País Valenciano que señala la pulsión por cambiar el estado de las cosas, introduciendo elementos políticos de los valores democráticos y de izquierdas[280].

Tras la muerte de Franco y hasta las primeras elecciones de 1979, se agudiza la lucha por la democracia con la dinámica imparable de todas las movilizaciones y, en concreto, las sanitarias (Huelga de los MIR, conflicto en Conxo y en Oviedo, etc.), además del papel del Colegio de Médicos de Barcelona y de los colegios profesionales en general, como muestra la dinámica reivindicativa, en el ámbito de la enseñanza, de los movimientos de renovación pedagógica.

Una vez alcanzada la democracia y funcionando el Parlamento español, cabe señalar cuatro factores de gran influencia hasta llegar a la LGS:

En primer lugar, la conquista del Estatut de Autonomía para Cataluña y la creación del gobierno plural de concentración democrática bajo la dirección de Josep Tarradellas, junto al comunista catalán del PSUC, Ramón Espasa, como primer Conseller de Sanitat[281] que irradia las nuevas orientaciones estructurales sanitarias de referencia al resto del país. Hay que recordar la existencia de una conciencia colectiva sanitaria catalana como demuestra la  revitalización de los Congresos de Metges i Biòlegs en Llengua Catalana, desde el de Perpinyà de 1976.

En segundo lugar, la estancia del ministro de Sanidad, Enrique Sánchez de León, en la Asamblea General de la OMS en Alma-Ata en 1978, donde se adoptó la iniciativa “Salud para Todos en el año 2000” (SpT2000) y que, a su regreso, implantará la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria que ya prejuzga la ulterior adopción de la red de Centros de Salud en sustitución de los periclitados Consultorios del SOE. Hay que destacar el papel positivo que desempeñó el entonces Director de la OMS para Europa en Atención Primaria, el finlandés Hannu Vuori, visitando España de un extremo a otro, alentando y ayudando a la comprensión de la propuesta de Centros de Salud como columna vertebral de la nueva propuesta, un verdadero apóstol de la APS.

En tercer lugar, la “epidemia” del síndrome del aceite tóxico (de la colza) en la primavera de 1981, cuando se demostró el papel relevante de la epidemiología para poder aclararla, eliminando el apuntado carácter “contagioso” y señalando, en su lugar, las deficiencias estructurales que la habían “producido”. Se cuestionó la hegemonía del modelo exclusivamente biológico de interpretación de la enfermedad y se reivindicó una visión global y social de la enfermedad y de la lucha contra ella.

En cuarto y último lugar, destacar la creación en Cádiz, ese mismo año de 1981, de la Federación de Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) como grupo de presión profesional y social que desempeñó un papel relevante en el debate y aprobación de la LGS, junto a las lógicas y congruentes orientaciones emanadas del PCE y del PSOE[282].

Con la aprobación de la LGS concluye esta transición sanitaria y democrática. La naturaleza de la misma ley habla de sus componentes revolucionarios y modernizadores al asimilarnos al modelo del Estado del Bienestar de los países occidentales más evolucionados. Pero, también, de sus limitaciones a causa de las consecuencias en el mundo occidental de la llamada Crisis Fiscal del Estado[283] de la segunda mitad de los setenta, así como por las peculiaridades de nuestra propia transición política.

De esta forma, podemos considerar los siguientes nueve elementos nucleares de la nueva ley:

1º) la cobertura universal que culmina la consideración del derecho a la salud para todo ciudadano, superando la limitación del anterior modelo Bismarck que ofrecía prestaciones solo a los trabajadores por cuenta ajena y cotizantes;

2º) la financiación a costa del erario público, igualando a todos los ciudadanos y acabando, como se ha señalado, con la condición de cotizante y, de esta forma, con sus contingencias inherentes por ausencia de actividad laboral;

3º) la adopción de un único servicio público, el Sistema Nacional de Salud, como estructura garante de todas las prestaciones, acabando con la duplicidad y descoordinación preexistentes;

4º) la integración geográfica de los niveles sanitarios bajo la fórmula de las regiones, áreas y zonas de salud como ámbitos de actuación coordinada, complementaria y escalonada;

5º) la atribución a la demarcación territorial del “área sanitaria” de la condición de suficiencia sanitaria, con sus medios diagnósticos, terapéuticos, de reinserción y los promotores de la salud y de prevención de la enfermedad de referencia;

6º) la creación, siguiendo las recomendaciones de Alma Ata, de un primer nivel de Centros de Salud modernos, a jornada completa, de trabajo en equipo y eficaces, cubriendo toda la geografía del país;

7º) la introducción de la participación ciudadana en el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud en sus diferentes niveles de concreción (zona, área, región o comunidad autónoma, y estatal), satisfaciendo la reivindicación social de merecido protagonismo; participación que, todo hay que decirlo, no sería decisoria sino consultiva;

8º) la estructura autonómica del Sistema Nacional de Salud acorde a lo señalado por la Constitución[284]; y

9º) lo más relevante y novedoso, la consideración de la planificación sanitaria como instrumento de intervención pública consciente frente al acaecer de la enfermedad, con las concreciones del Plan de Salud de Zona en el escalón inferior, el Plan de Salud de Área como nivel intermedio, el Plan de Salud de Comunidad Autónoma, figura superior en cada territorio, y el Plan de Salud del Estado como la integración de las diferentes necesidades, actuaciones y propuestas.

Por último, hay que añadir siete consideraciones críticas a esta LGS:

1ª) La primera hace referencia a la supresión de las competencias municipales en salud que habían alcanzado un buen nivel en la historia sanitaria de España y suponía la cercanía de la ciudadanía y de su participación y gestión.

2ª) La segunda, precisamente tiene que ver con el carácter consultivo y no decisorio de la participación ciudadana que, sin embargo, el mismo PSOE sí había introducido en la Ley de Educación a través de los Consejos Escolares. Con esta devaluación de la participación ciudadana en el primer nivel, el de Zona, se daba el paso, que luego completará el Partido Popular, de su supresión y de primar a las asociaciones de enfermos concretos, pero no de considerar a la ciudadanía como protagonista social.

3ª) La tercera, haber aprobado la LGS sin presupuesto extraordinario, lo que devaluó partes importantes de su desarrollo inicial.

4ª) La cuarta, la ausencia de garantías para impedir una reprivatización de partes de la estructura del SNS, como luego ocurrió con la aprobación conjunta por PSOE y PP, junto a otros, excepto Izquierda Unida , en 1996-7, de esa posibilidad[285].

5ª) La quinta, el no haber conseguido que el eje de la organización territorial fuese la salud pública, con lo que continuó la inercia anterior de la preponderancia hospitalaria medicalizante.

6ª) La inherente devaluación conceptual y operativa de la Planificación Sanitaria y de los Planes de Salud.

7ª) La ausencia de un programa para formar a los profesionales salubristas que precisaba la puesta en marcha y desarrollo de la LGS. Sólo Andalucía y, durante un corto espacio de tiempo Valencia, bajo el impulso de Ferran Martínez Navarro, iniciaron Escuelas de Salud pensadas en esta dirección.

Capítulo 6. Transición democrática y fin de la Higiene Pública.

J. Ferran Martínez Navarro.

6.1- Introducción.

La dictadura del general Franco fue un periodo político y social centrado en un poder personal, sin libertades públicas (partido único), ni sindicales (nacionalsindicalismo), ni individuales, con una política social basada en el fascismo y el nacional-catolicismo. Desde esta perspectiva ideológica se justificó una determinada forma de apropiación y acumulación de riqueza y, por ello, es una de las formas históricas del desarrollo del capitalismo español, que fue su primer beneficiario. Sin embargo, este periodo no fue uniforme[286]. Al contrario, fue un periodo con diferentes experiencias producidas por los cambios a los que se vio obligado el régimen, tanto por la falta de viabilidad de los planteamientos económicos iniciales, como por la posterior evolución de la sociedad española y la situación mundial. En el marco político, se pasó desde el dominio inicial de la Falange al dominio del Opus Dei, pasando por el nacionalcatolicismo, sin perder por ello el autoritarismo inherente al régimen, manifestado por la represión política y sindical que se mantuvo durante toda la dictadura (1939-75).

La política económica de esta primera época se centró en a) el intervencionismo estatal, a través de la Comisaría General de Abastecimientos y Transportes, entre cuyas funciones estuvo la de fijar los precios para el consumo y su distribución relacionada con el racionamiento de alimentos básicos; y b) en la autarquía económica. Sus resultados fueron catastróficos, tanto en la agricultura, donde se redujo la superficie cultivada y, consecuentemente, la disponibilidad de alimentos, como en la industria, donde el proteccionismo a las industrias tradicionales y la intervención a través del Instituto Nacional de Industria redujeron la producción[287]. Todo ello produjo el deterioro general de las condiciones de vida, manifestándose por la escasez de bienes, la disminución del poder adquisitivo de los salarios y el incremento del coste de los alimentos, superior al incremento del coste de la vida[288], lo que ocasionó, a su vez, una escasa capacidad de consumo que incidió de forma desigual sobre la población, agravada en los barrios obreros de las grandes ciudades cuyas condiciones de vida, ya deterioradas por el impacto directo de la Guerra Civil, descendieron de forma generalizada, manifestándose por déficits de la vivienda y carencias alimenticias[289]. Se produjo, igualmente, una disminución del peso de la renta salarial dentro de la renta nacional y el retorno de población urbana al medio rural, que incrementó en 700.000 personas, mientras descendió la población activa industrial.

El aislamiento internacional (1945-54) forzó los primeros cambios políticos a partir del desplazamiento de la Falange hacia el sector nacional-católico, lo que disminuyó la presión aislacionista por parte de los Estados Unidos (1950) seguido por el resto de países, paradigmáticamente representada por la firma del Convenio con Estados Unidos (1953), nuestra incorporación a la Organización de las Naciones Unidas (1955), al Fondo Monetario Internacional (1958), al Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (1958) y a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (1961). Estas instituciones, por otro lado, tuvieron un fuerte impacto al avalar y fortalecer la política del régimen, proporcionándole mayor disponibilidad de crédito internacional y adaptando nuestra economía al libre mercado y a la iniciativa privada, facilitando la instalación de industrias. Esta orientación liberal abrió un proceso de transformación económica al sustituir, como principal sector productivo, el sector industrial al agrícola. La pérdida de proteccionismo económico supuso el fin de la agricultura tradicional, que no se benefició de su hegemonía durante la autarquía por dos razones: la primera de ellas fue que el aumento de su productividad se produjo por el control de los precios agrícolas y los bajos salarios, no por su modernización y, en segundo lugar, por el trasvase de capital de la agricultura a la industria. El efecto fue el retraso de la modernización agrícola y la consiguiente crisis del sector.

A mediados de la década de los cincuenta, la bancarrota del Estado agravó las tensiones entre los partidarios de la autarquía económica y los partidarios de la economía liberal, cuya resolución fue el desplazamiento del predominio de la Falange hacia sectores vinculados a la Acción Católica que fueron, a su vez, desplazados, a partir de 1957, por el Opus Dei, muy influyentes en los altos Cuerpos de la Administración del Estado. Este cambio, reforzado por el aval que dieron a la política económica la OCDE, el Fondo Monetario Internacional y el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, fortaleció la línea liberal de la economía, al mismo tiempo que el gobierno aprobaba el conjunto de leyes que lo blindaba legal e ideológicamente[290].

El nuevo gobierno inició el cambio económico y la modernización de la administración pública sin cuestionar, en ningún momento, la estabilidad política y sindical, considerada necesaria para el proceso de reformas estructurales que debía realizar. Una vez aceptado el fracaso de la política autárquica e intervencionista anterior, las reformas debían subordinarse al crecimiento económico, sin cuestionar la estabilidad del régimen. El primer objetivo, la reforma de la Administración[291], garantizaba la viabilidad del segundo objetivo: el desarrollo económico. Así, la reforma[292], plasmada en el Plan de Estabilización (1959), consistió en la aplicación del liberalismo económico, el estímulo a la inversión de capital extranjero, la reforma fiscal, la flexibilización del mercado interno, el cambio estructural del gasto público, la reforma del mercado laboral, de la seguridad social y el aumento salarial, de acuerdo con las políticas keynesianas. Los efectos de esta nueva orientación se plasmaron en el Plan de Estabilización (1959) y, mediante la planificación indicativa, en los Planes de Desarrollo Económico y Social[293] (1964-75). Los efectos de la nueva política fueron inmediatos, produjeron un fuerte incremento económico, con tasas de crecimiento entre el 4 y 7 %, que bajaron a finales de los años setenta, determinando la crisis de los ochenta, así como un cambio global de la situación de la sociedad española –desde la incorporación de la mujer al mercado de trabajo a los movimientos migratorios– que afectaron al conjunto del país[294]. El hecho más importante fue la rápida industrialización, superando el sector industrial al agrícola –en franca regresión– y con la aparición del turismo como nueva actividad con un claro impacto medioambiental.

A pesar del desarrollo económico del período precedente, a las tensiones internas entre los diferentes grupos políticos de apoyo a Franco –Falange, Acción Católica, Opus Dei–, se unieron los emergentes de los movimientos sindicales y políticos antifranquistas, y la cada vez mayor dependencia exterior de nuestra economía, confluyendo en la crisis política y económica que dio paso a la transición política, iniciada antes de la muerte del dictador (1975). El agotamiento del ciclo expansivo de las economías occidentales generó una crisis de la economía capitalista, agravada por la crisis del petróleo y el hundimiento del sistema monetario internacional. En España fue más grave, entre otras razones, por las contradicciones derivadas de las medidas proteccionistas junto a las liberalizadoras y el retraso en aplicar medidas de control, lo que produjo altas tasas de inflación y de paro.

Nuestro propósito es estudiar el impacto que tuvo sobre la salud de la población la transformación social, económica y política de la sociedad española descrita, considerando que la relación entre las condiciones de vida –individuales y colectivas– y la salud constituyen una de las variables explicativas tradicionales del proceso de enfermar (Figura 1). Esta relación, si bien aceptada, ha adolecido de un escaso desarrollo teórico, siendo observada empíricamente a través de la desigualdad en la morbilidad y en la mortalidad. Con el fin de evitar esta simplificación, básicamente descriptiva, consideramos el proceso de enfermar como una concreción histórico-lógica[295], en la que lo biológico se da como parte integrada en la realidad social, por lo que la caracterización de la enfermedad y su proceso se hará en función de la especificidad histórica de una sociedad concreta.

Figura 1. Esquema del proceso de enfermar en el caso de las enfermedades transmisibles. Fuente: elaboración propia.

6.2- Desarrollismo y política sanitaria.

La reforma de la Administración (1957) mantuvo, en sus aspectos generales, la misma organización sanitaria, manteniendo la separación entre la Dirección General de Sanidad y el Instituto Nacional de Previsión, no reformando la organización de la Higiene Pública, que sí fue modificada, con un reforzamiento centralizador, en la reforma de 1967, perdiendo así su singularidad al suprimir las mancomunidades sanitarias, prácticamente inexistentes al igual que los Centros Secundarios de Higiene desde el final de la Guerra Civil, y los Institutos provinciales de Higiene, absorbidos por las Jefaturas provinciales de Sanidad.

En este periodo, la Dirección General de Sanidad llevó a cabo un conjunto de medidas racionalizadoras centradas en: la ordenación del sector hospitalario (la Ley de Coordinación Hospitalaria, 1958, y la Ley de Hospitales, 1962), la atención a la higiene mental, drogadicción, hemoterapia y rehabilitación –problemas escasamente o nada atendidos por los servicios asistenciales de la Seguridad Social–, la creación de unidades centrales especializadas en cardiología y cáncer –con actividades de investigación, asistencia y prevención– y la ordenación sanitaria de los sectores económicos emergentes, como la industria y el turismo, con especial atención a la higiene del medio (agua y aire). Respecto al Instituto Nacional de Previsión, se aprobó la Ley de Bases de la Seguridad Social (1963) integrando los seguros de maternidad, vejez, accidentes, paro y médico y ampliando la cobertura de la asistencia médica, a la vez que se procedió a su modernización y potenciación.

El gran impulso para la Sanidad fue su inclusión en el II Plan de Desarrollo Económico y Social, que priorizó el desarrollo regional y la atención a los problemas relacionados con la reproducción de la fuerza de trabajo: educación, vivienda, planificación urbana, sanidad pública y seguridad social. La Dirección General de Sanidad coordinó a una Comisión Redactora de Sanidad[296]. En su propuesta (1965) destaca[297], coherente con el economicismo del Plan, considerar al sistema sanitario complementario del desarrollo económico, al ser “el mecanismo corrector o complementador de las consecuencias del propio Plan”[298], y en el “valor económico del hombre, del capital que representa el ‘substratum’ de un pueblo y, en suma, la carga económica implícita de la enfermedad y la invalidez”. Al mismo tiempo, consideraba que la priorización de la intervención debía suponer: la prevención de las enfermedades, la extensión de los servicios sanitarios al conjunto de la población, especialmente a los grupos vulnerables y al sector productivo. Además, identificó los principales problemas del sistema sanitario, tales como los epidemiológicos[299] y la debilidad y atraso del sector asistencial, concretamente el hospitalario. Fue muy interesante la disyuntiva planteada acerca de si el propósito del Plan era “la corrección de los nuevos riesgos inherentes al proceso de industrialización en marcha, o bien era un esfuerzo para abordar los problemas sanitarios presentes y no solucionados”[300]. En el primer caso, había que abordar los problemas relacionados con la inmigración urbana –saneamiento y política de vivienda– y el desarrollo industrial –problemas de adaptación–; y en segundo caso, la posibilidad de prevención de las enfermedades infecciosas, los accidentes, sobre todo los laborales, y la atención a las enfermedades mentales. Acorde al diagnóstico realizado, los objetivos del II Plan fueron[301]: a) control del medio físico mediante el saneamiento; b) prevención de la enfermedad (incluidas las mentales, los accidentes y las cardiopatías); c) la restauración de la salud perdida, incluyendo la rehabilitación; d) la promoción de la salud individual y colectiva. Eran objetivos tradicionales de la Dirección General de Sanidad que, bajo el esquema de lucha sanitaria, recogía a la mayoría de ellos: tracoma (1964), lepra (1948), hidatidosis (1966) y tuberculosis (1939), algunos desde antes de la Guerra Civil. Se incorporaron, lógicamente, nuevas intervenciones: las campañas de vacunación contra la poliomielitis (1963-64), la difteria, tétanos y tosferina (1965); los estudios de contaminación atmosférica en áreas urbanas y la vigilancia de la calidad del agua para consumo en zonas turísticas que, después de la epidemia del cólera (1971), se generalizaron en todo el país; educación sanitaria y nutricional[302]; higiene sobre la manipulación de alimentos; diagnóstico del cáncer de cuello de útero; alteraciones metabólicas en recién nacidos, salud mental y drogadicción, caries dental (1968), entre otras. Al mismo tiempo, se crearon nuevas instituciones, entre ellas el Centro Nacional de Virología y Ecología Sanitaria, cuyas obras de instalación finalizaron el año 1968 y que fue la base del actual Instituto de Salud Carlos III (1986); el Plan Nacional de Erradicación de la Tuberculosis (1965), que pasó a ser Patronato Nacional de Enfermedades del Tórax (1971) y se creó también el Registro Nacional de Cáncer (1966).

Sin embargo, la formación en Salud Pública no experimentó ningún cambio, reducida a la actividad de la Escuela Nacional de Sanidad, limitada a los tradicionales cursos de Oficiales Sanitarios y Diplomados de Sanidad; de la Obra de Perfeccionamiento Sanitario dirigidos a los sanitarios locales, o con actividades de corta duración en temas relacionados con disciplinas aplicadas a la salud pública (Microbiología, Veterinaria, etc.). La Universidad, prácticamente ausente, reducida a la asignatura de Higiene y Sanidad, ubicada al final de la licenciatura, conceptualmente arcaica y con escaso impacto en la formación de los médicos y farmacéuticos. Esta situación estuvo agravada por la paralización de la renovación y rejuvenecimiento del Cuerpo Médico de Sanidad Nacional[303], que al no celebrar convocatorias de oposiciones no produjo la renovación de los funcionarios de Sanidad Nacional. En realidad, más que precariedad en la formación, lo que existió fue una ausencia de la misma, generando una ruptura intergeneracional entre la teoría y la práctica en salud pública y, sobre todo, un autodidactismo que retrasó su renovación.

Estos estímulos, a pesar de ser escasos, conducirían al fin de la Higiene Pública. Las necesidades generadas por el nuevo patrón epidemiológico –aumento de la esperanza de vida e incremento de la prevalencia de las enfermedades no infecciosas y accidentes, los cambios sobrevenidos en el área asistencial–, el envejecimiento de la población y cronificación del enfermo tuvieron su impacto sobre la atención primaria[304], que pasó de centrarse en el modelo diagnóstico-pronóstico-tratamiento al de la atención continuada al enfermo, atendiendo no solo al deterioro biológico (prevención secundaria y terciaria, asistencia y rehabilitación) sino también al social.

El desarrollo de los servicios sanitarios de la Seguridad Social agudizó el desequilibrio entre las dos principales instituciones sanitarias del país. Esta cuestión era antigua, ya que desde el mismo momento de la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad, no faltaron las quejas por parte de la Sanidad de la falta de coordinación y entendimiento, cuando no un claro enfrentamiento entre ambas instituciones[305]. Las estrategias de ambas eran completamente diferentes, Sanidad se centraba en las acciones comunitarias, mientras que el Instituto Nacional de Previsión lo hacía en la actividad asistencial al individuo[306]. Para el régimen, el Seguro Obligatorio de Enfermedad fue uno de sus grandes logros políticos y, por ello, un elemento de propaganda política, administrado por un Ministerio –Trabajo– controlado por la Falange durante toda la dictadura. Sin embargo, la integración de los servicios asistenciales, justificada en la racionalidad del sistema sanitario y reclamada de forma sucesiva en las Memorias de la Dirección General de Sanidad, debió esperar, para ser formulada, a 1974, al considerarla eje de la Reforma Sanitaria[307]. Previamente, el programa sanitario del II Plan de Desarrollo consideraba urgente la reforma del sistema sanitario integrando todos los servicios sanitarios.

El Proyecto de Reforma Sanitaria de 1974 fue el primer intento de integración. La Comisión Interministerial para la Reforma Sanitaria –Ministerios de la Gobernación y de Trabajo– elaboró una propuesta que reconocía: el derecho a la salud[308], la defensa de la salud colectiva, el carácter público del sistema sanitario, su ordenación unitaria[309] y la integración de todas las fases de la asistencia médica en los servicios sanitarios, desde la prevención[310] a la rehabilitación. Este informe, que buscó superar las limitaciones y deficiencias del sistema sanitario, reflejó, a pesar de su espíritu de consenso, la pluralidad conceptual de los miembros que lo compusieron, dominando la propuesta organizativa de la asistencia sanitaria frente a la menos concreta de la “sanidad pública”, término que sustituyó al de higiene pública y preferido al de “salud pública” (tabla 1). Lo más interesante fue la delimitación de las funciones según la intervención fuese comunitaria, restringido al ámbito de la Sanidad Nacional (epidemiología, información, control e inspección sanitaria), o individual, propio del Instituto Nacional de Previsión, en el que las estrategias de promoción y de prevención individual debían transferirse al sistema asistencial. Pero, el momento histórico no fue favorable. Franco murió al año siguiente y la reforma del sistema sanitario debió esperar, con los mismos problemas sin resolver, hasta la aprobación de una nueva y diferente Ley General de Sanidad (1986).

Tabla 1. Higiene y salud pública: diferencias. Fuente: elaboración propia.

Diferencias entre el modelo tradicional y la salud pública

Higiene pública

Salud comunitaria

Medicina preventiva y protección de la salud

Análisis de los problemas de salud de la comunidad y priorizar la intervención

Campañas sanitarias con estructura verticales que incluye no solo prevención sino también asistencia

Planificación y orientación de los servicios médicos hacia prácticas de promoción y prevención

Control de las enfermedades infecciosas

Coordinación con los servicios sociales

Mantener estrechas relaciones con los servicios sociales

Gestión participativa

La Constitución de 1978 fue determinante en la resolución de este tradicional conflicto. El reconocimiento del derecho a la protección de la salud fue la oportunidad para superar el modelo de Higiene Pública, vigente en España desde principios del siglo XX. La descentralización política, que significó el Estado Autonómico, abrió la posibilidad de nuevas experiencias, tales como la organización de la Salud Pública.

La transferencia de la competencia sanitaria a las comunidades autónomas fue un proceso temporalmente asimétrico. Primero, se transfirió la higiene pública y la ordenación sanitaria de los municipios, competencias propias de la Dirección General de Sanidad y, posteriormente, la atención médica, competencia del Instituto Nacional de la Salud, creado a partir de la fragmentación del Instituto Nacional de Previsión. Esta asimetría generó contradicciones y conflictos de intereses al coexistir, en la sanidad local, una doble dependencia –central y autonómica– que dificultaba a la administración autonómica modernizar los servicios y funciones de salud pública. Además, fue más grave para los municipios al tener que integrar sus competencias sanitarias en los órganos centrales de la administración autonómica. En efecto, las contradicciones generadas fueron la razón para aprobar, dos años antes que la Ley General de Sanidad, las Zonas Básicas de Salud (RD 137/1984), nuevo marco territorial de la atención primaria de la salud, que suprimía los “partidos sanitarios”, base territorial de la Sanidad clásica, e integraba a los sanitarios locales en la nueva organización territorial de la sanidad “capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral y permanente con el fin de coordinar las funciones sanitarias afines”[311]. Pero, la integración de la promoción y prevención, restringidas al individuo, significó incorporar la lógica clínica y de los estilos de vida, alejadas de la lógica salubrista más comunitaria. La aprobación de la Ley General de Sanidad (14/1986,) cerró este proceso de transición[312], superando las limitaciones del modelo sanitario tradicional. En su preámbulo, el control de los problemas de salud se contempla tanto desde la perspectiva colectiva como individual, se fija como objetivo la cobertura universal, superando el modelo asistencial dual (medicina liberal y asistencia pública) y, por último, integra en las instituciones las funciones sanitarias y su financiación pública[313].

La Ley General de Sanidad formuló y ordenó el nuevo modelo sanitario cuya institución central es el Sistema Nacional de Salud que coordina todos los Servicios autonómicos de Salud. Las Áreas de Salud[314], donde se incorporan las Zonas Básicas de Salud, son la demarcación territorial para la atención integral al individuo, a la familia[315] y a la comunidad. Centralizan la gestión unitaria de los centros sanitarios, de las prestaciones sanitarias y del desarrollo de los programas sanitarios que deben llevarse a cabo en su demarcación geográfica y demográfica. Además, están dotada de órganos de gobierno: participación, dirección y gestión, donde hay representación municipal.

Es innegable el impacto que la Ley de 1986 tuvo en la ordenación del sistema sanitario. Sin embargo, en ella domina la lógica de gestión asistencial y la estrategia individual, con limitada capacidad de intervención comunitaria, agravada por la reducción de las competencias municipales[316], lo que incidirá de forma negativa en la capacidad estratégica y operativa del Área de Salud, al quedar reducida a la mera gestión de las instituciones sanitarias, con escasa aplicación a la salud pública[317] y sin evitar su progresiva centralización[318]. Las posteriores legislaciones sanitarias –tanto la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, como la Ley 33/2011, General de Salud Pública– inciden en el vaciamiento de las competencias municipales como consecuencia de la misma restricción que se observa, de forma sistemática, en la legislación sobre las corporaciones locales[319], mediante la redistribución de las competencias, antes asignadas a sanidad, a otras áreas municipales o a los servicios centralizados de las comunidades autónomas. Solo resta hoy una inconcreta referencia a la “protección de la salubridad pública”, aspecto sobre el que no se ofrece mayor información.

6.3- Desarrollismo y enfermedad.

Los cambios en la política económica, aplicados por los Planes de Desarrollo, tuvieron un efecto global al mejorar la situación general de España, al mismo tiempo que agudizaron, en la primera fase, los desequilibrios territoriales y sociales. Se trataba de industrializar el sur y el oeste peninsular y equilibrar la distribución espacial de la población, corrigiendo los seculares desequilibrios demográficos y espaciales del eje mediterráneo y su enlace con el País Vasco. Esta acción que se completaría, dada la mecanización y modernización del sector agrario, con el consiguiente paso del excedente de mano de obra agrícola a la industria y servicios, desplazándose, en su primera fase, a Europa y, posteriormente, con la emigración del campo a la ciudad[320].

Esta fase, en la que se pasó de una economía tradicional basada en la agricultura[321], a una industrial y, posteriormente, de servicios, no fue homogénea, ni espacial ni socialmente. Se produjo una diferenciación social debido al diferente grado de desarrollo económico y su impacto sobre las condiciones de vida y el envejecimiento de la población, así como a la desigual distribución de riesgos y el proceso de sustitución de los “viejos” por los “nuevos”, coexistiendo “vieja” con “nueva” patología[322] y con importantes diferencias espaciales.

Entre 1950 y 1981, dejamos de ser un país básicamente rural para serlo urbano[323]. La población rural pasó del 17 al 9% y la urbana del 52 al 73%. La tasa de actividad en mujeres, si bien se mantuvo baja, pasó del 16 al 22% y el sector primario dejó de ser el principal sector de producción al pasar del 50 al 16%, disminución que se produjo a favor del sector servicios (del 25 al 48%) y de la industria (del 18 al 36%). Las diferencias entre el medio urbano y el rural eran muy marcadas, especialmente en la infradotación de elementos de consumo urbano. Todavía en 1968 el 38% de las viviendas rurales tenían agua corriente frente al 74% en las urbanas, diferencias que aumentaban en el caso de los servicios higiénicos: 35% en las viviendas rurales y 88% en las urbanas. Fue la época de la construcción generalizada del saneamiento que, en su primera fase, se limitó a la conducción de agua a las viviendas (1950-65) y, en su segunda (1960-75), al alejamiento de las aguas residuales. Así, la disponibilidad de agua potable en las viviendas pasó del 44 al 97%, en el mismo periodo. El resultado de este proceso fue la cohesión social del espacio, a través de la red de ciudades y la jerarquización urbana, con su impacto sobre las condiciones de vida y, en nuestro caso, sobre el proceso de enfermar. En este sentido, Yuste y Zapatero[324] consideraron como riesgos para la salud generados por el I Plan de Desarrollo: la migración, el impacto ambiental de la industrialización y del desarrollo urbano y la inadaptación de las personas a las nuevas condiciones de vida, lo que se manifestaría en un mayor riesgo de epidemias, una elevada mortalidad por accidentes en población joven y de malformaciones e incremento de la mortalidad neonatal.

En este contexto de cambio social y económico específico del desarrollismo, la alternancia temporal de riesgos en relación a determinadas enfermedades infecciosas es una manifestación de los procesos de transformación global de la estructura urbana, en términos de consumo urbano[325] (saneamiento, asfaltado de calles, zonas verdes y calidad de la vivienda) como factores de riesgo de enfermedades infecciosas[326]. Vivir en poblaciones rurales fue el principal factor de riesgo de la fiebre tifoidea, entre 1950 y 1970, cuando la falta de saneamiento no era un hecho diferencial, mientras que, en 1980, cuando sí lo fue, la enfermedad estuvo relacionada con no tener agua a domicilio.

En el País Valenciano, entre 1960 y 1980, el sistema productivo pasó de una economía agromercantil a una industrial y de servicios, lo que significó concentrar en 7 comarcas[327], el 68% de la población, el 81% de la inversión realizada, el 70% de la renta comarcal y el 70% de los puestos de trabajo. En términos epidemiológicos se produjo “la coexistencia de una patología de tipo agrario junto a una patología característica de las sociedades industriales”[328]. Así, tenemos:

1) El diferencial observado en el grado de urbanización se manifestó, en términos epidemiológicos, en el patrón de mortalidad[329]. La comparación entre las comarcas más urbanizadas respecto a las rurales da un mayor riesgo relativo a las primeras en las anomalías congénitas (2,15 ± 0,78), diabetes (1,45 ± 0,27), cirrosis hepática (1,35 ± 0,24), neumonía (1,3 ± 0,2), isquemia cardiaca (1,15 ± 0,10) y cáncer de tráquea, bronquios y pulmón (1,11 ± 0,07). Las comarcas rurales presentaron mayor riesgo relativo en suicidio (2,06 ± 0,55), enfermedades funcionales del sistema nervioso (1,94 ± 0,8), úlcera péptica (1,81 ± 0,07), caídas accidentales (1,55 ± 0,37), causas mal definidas (1,42 ± 0,17), bronquitis, enfisema, asma (1,36 ± 0,18) y enfermedades cerebrovasculares (1,27 ± 0,07).

2) Al priorizar la inversión productiva, no se atendió adecuadamente la dotación de infraestructuras[330]. Entre 1951 y 1981, se construyó el 80% de los sistemas de abastecimiento, mientras se aceleraba la urbanización del territorio. Pero, en 1970 solo el 53% de los municipios tenían sistemas de potabilización del agua y el 55,5 % de depuración. La expresión epidemiológica[331] muestra un riesgo diferencial relacionado con la urbanización en términos de concentración de población, que se manifiesta por la mayor incidencia de la infección meningocócica (12 vs 9,1) y de la tuberculosis (8,3 vs 5,5) en las comarcas con mayor concentración económica frente el resto de comarcas, respectivamente. Y por un déficit de saneamiento, con tasas menos elevadas para la fiebre tifoidea (8,2 vs 12,3) y hepatitis (27,6 vs 63,9), en las comarcas de mayor concentración económica.

Estos cambios en la distribución, relacionados con la diferenciación económica y social del espacio, se completan con la aparición, entre 1962 a 1985, de diferentes crisis epidémicas: cólera, brucelosis, colza, drogadicción, infección meningocócica, y sida. A saber:

A) En la década de los años 70, fueron varios los brotes epidémicos de cólera que se dieron en España: en 1971, en Aragón[332], País Valenciano y Cataluña; en 1975, en Galicia y, en 1979, en Málaga y Cataluña. Todos ellos se iniciaron por la importación de casos, pero fueron las insuficiencias en el saneamiento urbano –bajos niveles de potabilización del agua y, aún más bajos, de la depuración del agua residual– lo que produjo su difusión a través del agua de consumo y del consumo de verduras regadas con aguas residuales, así como también por la pesca de moluscos y peces en zonas marítimas con alta contaminación fecal (Galicia y Málaga[333]).

B) En 1981, la epidemia por el consumo de aceite de colza desnaturalizado[334], con más de 20000 casos y 300 defunciones, se produjo, como causa directa por un problema de adulteración del aceite. Pero, su cadena causal, tal y como señaló Fraga Iribarne en declaraciones públicas, estuvo relacionada con la política de grasas seguida por la Administración, unida a la dispersión administrativa en el control de las importaciones –ministerios de Comercio, Agricultura y Sanidad–, que facilitaron una operación corrupta al importar aceite de colza desnaturalizado para uso en maquinarias agrícolas, desviado posteriormente, previa re-naturalización, al consumo humano como aceite barato vendido sin control sanitario en mercadillos.

C) Sin embargo, fueron las epidemias de brucelosis, infección meningocócica y sida las que mejor resaltan los problemas estructurales relacionados con la crisis del sector ganadero y el crecimiento urbano y los movimientos migratorios, respectivamente generados por el desarrollismo y por la posterior crisis económica de los años ochenta, como en el caso del sida.

C1) El carácter emergente de la infección meningocócica, a lo largo del siglo XX, tuvo un importante movimiento epidémico entre 1960 y 1989, al romperse su componente cíclico multianual y desaparecer, entre 1960 y 1995, los periodos interepidémicos (Figura 3). Se presentaron tres ondas epidémicas con un incremento rápido y un descenso lento indicativo de difusión espacial. La primera (1962-66) fue la menos intensa y afectó a Cataluña, Madrid, Navarra y País Vasco; la segunda (1968-77), con mayor incidencia, afectó por orden de intensidad a Aragón, Castilla y León, Madrid, Galicia, Navarra, País Vasco, Castilla la Mancha y Extremadura y, en menor grado, a Asturias y Cantabria; la tercera (1978-95) se generalizó al afectar principalmente a las comunidades mediterráneas, observándose un desplazamiento del centro peninsular a la periferia

Figura 2. España. Infección Meningocócica. Tasa de morbilidad declarada. Fuente: elaboración propia.

La ruptura de los ciclos multianuales estuvo determinada por la vertebración del territorio, consideradas las regiones como un concepto funcional (II Plan de Desarrollo, 1968 -71) y por la integración de la política regional y sectorial (III Plan de Desarrollo, 1972-75). Este proceso urbanizador contrastó con el tradicional, lento y vinculado a las ciudades agrícolas y administrativas, hasta 1950, excepto en las regiones industriales –País Vasco, Cataluña y País Valenciano–. A partir de 1960 el proceso se acelera por el impacto de la industrialización y el turismo y, con ellos, la cohesión espacial al dirigir la inmigración hacia los polos de desarrollo, sin evitar, por ello, la fuerte atracción de las zonas industriales. El resultado fue la cohesión del espacio urbano, su jerarquización y la red de ciudades[335], pero también se agravaron los desequilibrios demográficos[336] (con un saldo negativo en la población agrícola de 1087322 personas) y de las infraestructuras urbanas. El Estado, con la finalidad de poder acoger la fuerza de trabajo necesaria para el crecimiento económico, planificó una política de vivienda protegida[337], que no de urbanismo, en la que, con el objetivo de evitar la especulación urbanística, compraba el suelo de las ciudades dejando su urbanización a cargo de las empresas constructoras, formando barrios fuera del núcleo urbano y con alturas mayores a las autorizadas.

Estas transformaciones urbanas son una manifestación del urbanismo propio del capitalismo avanzado[338]. En nuestro caso, el desarrollo urbano respondió a un modelo basado en la especulación y el hacinamiento urbano, lo que tuvo un enorme impacto epidemiológico, favorecido por la cohesión espacial y la movilidad e intercambio entre las ciudades, al incrementar la población susceptible, la tasa media de contactos y la probabilidad de transmisión, creando las condiciones para que, unos años más tarde de este proceso inmigratorio, se llegase al umbral crítico de población susceptible.

La transformación de la “conurbación urbana” de L’Horta de València –sometida a lo largo de los años sesenta a una fuerte presión inmigratoria y a una especialización funcional del espacio–, en el área metropolitana, es un ejemplo de cómo el proceso de urbanización y el demográfico determinan el comportamiento epidémico de la infección meningocócica (1971-72). Así, la modelización del riesgo de mayor incidencia se relacionó con los municipios que presentaban mayor dinámica demográfica: índice de juventud, población total, inmigración y porcentaje de edificios con más de 5 viviendas, es decir, con su estructura demográfica[339].

C2) La brucelosis es otro ejemplo de las consecuencias epidémicas del desarrollismo. La brucelosis, una zoonosis transmitida a las personas a través del contacto directo con el estiércol, la placenta, orina, sangre y leche del ganado vacuno, ovino y caprino, era una enfermedad endémica localizada principalmente en el Sistema Ibérico, Granada y, en general, en aquellas áreas rurales con una explotación propia de economías de subsistencia. Sin embargo, una situación diferente fue la epidemia que, en los años sesenta, se produjo en Castilla y León y que, posteriormente, se extendió a Castilla-La Mancha y Extremadura. El contraste de la situación lo proporciona la evolución de ambas zonas, la endémica y la epidémica, y su relación con el desarrollo económico y con la política ganadera y su relación con la industria alimentaria y textil[340].

i) La endemia se redujo como consecuencia de la progresiva desaparición de la economía de subsistencia, en concreto, por la reducción de la importancia económica de la cabaña caprina y por la disminución de la población campesina y ganadera en las zonas endémicas más impactadas por la industrialización (Huesca, Logroño, Lleida, Navarra y Zaragoza).

ii) La epidemia (Figura 3) se produjo al afectar a territorios con baja endemia, en el caso de Castilla y León, o de endemia media, en el resto del territorio epidémico. Se inició en Palencia (1964) y, posteriormente, se extendió al resto de las provincias castellanas y leonesas. En este caso, al contrario que en la zona endémica, el animal reservorio no fue la cabra sino la oveja y la causa estuvo relacionada con los cambios en la producción ganadera ovina, que pasó de productora de lana a productora de carne y leche, a consecuencia de la demanda del sector textil para liberalizar la importación de lana (1962) ante la baja calidad de la lana española[341]. Se perdió la importancia de la producción lanera, mientras se incrementaba la demanda de carne y leche por el aumento de consumo de proteínas animales debido a la mejora de las condiciones de vida y la demanda del sector turismo[342]. La especie ovina castellana, productora de leche y carne, pasó de 564000 cabezas en 1955, a 1221000 en 1970, lo que contrasta con el declive que experimentó la ganadería ovina en su conjunto a partir de 1955, siendo 1978 el punto más bajo, a pesar de que su ventaja es “la adaptación de éstas a las duras condiciones del interior mesetario”. Pero su inconveniente es “las dificultades técnicas para intensificar la producción de esta especie”, lo que ha hecho pervivir las especies autóctonas[343]. La comparación entre las zonas endémica y epidémica muestra cómo en la primera la enfermedad está asociada a la explotación de la cabra y a la existencia de pequeñas explotaciones ganaderas, mientras que en la zona epidémica lo está al ganado ovino, la producción de leche y la ruralidad (Figura 3 y tabla 2).

Figura 3. Brucelosis. Onda epidémica. Fuente: Martínez Navarro, J.Ferran, 1978.

Tabla 2. Brucelosis. Caracterización de la zona endémica y epidémica. Fuente: Martínez Navarro, J.Ferran, 1978.

Indicadores ganaderos

epidémica

endémica

Sig.

kg. peso vivo por hectárea

ovino

15,90

12,52

caprino

1,20

2,41

0,5

CV por superficie labrada

0,68

0,83

Producción leche (miles de kg)

ovina

12243

1717

0,00

caprina

4702

5873

Producción de lana (miles de kg)

695811

4859967

Rebaños ganado ovino con menos de 150 cabezas

843

529

0,05

Habitantes por entidad de población

588

1142

0,05

La liberación de la importación del mercado lanero (1962) dirigió la producción ovina a la leche y la carne (Tamames, R., 1972).

C3) Por último, la crisis económica de 1975, al coincidir con el fin del franquismo y la incorporación a la Unión Europea, generó una situación de inestabilidad económica y social en las zonas más industrializadas, debido a la reconversión del sector industrial exigida por la Unión Europea, con tasas de paro juvenil del 50%. En este contexto de elevada confrontación social, la adopción, por parte de los jóvenes excluidos del mercado de trabajo, de comportamientos de rechazo a sus condiciones de vida está relacionada con la epidemia de drogadicción[344] y, posteriormente, con la del sida, cuya principal forma de transmisión fue la parenteral[345]. Asimismo, el diferente comportamiento en los parados que en las paradas (éstas con menos posibilidades de relaciones sociales al asumir tareas domésticas en el ámbito familiar) se manifestó en una distribución desigual, según género, de las tasas de morbilidad y mortalidad y de la esperanza de vida desfavorables para los hombres (Figura 4).

Figura 4. Sida, crisis laboral y drogadicción. España. Fuente: elaboración propia.

6.4- Conclusión.

La enfermedad, en su dimensión colectiva, refleja una imagen de los riesgos para la salud generados por la forma histórica que asume la reproducción social en una sociedad concreta. Es decir, consideramos la realidad como un hecho histórico, identificando sus elementos y conexiones, lo que nos permite ordenar el sistema y reconstruirlo hacia atrás, para poder realizar una confrontación diferencial que posibilite la explicación del proceso causal. De esta manera, se obtiene la especificidad histórica de una sociedad, estableciendo cuáles son los procesos críticos de ella y cuáles sus consecuencias para la salud-enfermedad. En este caso, la praxis social y las políticas económicas y sanitarias aplicadas en el tardofranquismo, formuladas como acciones específicas de salud o subsidiarias de otras políticas generales o sectoriales, son los procesos críticos analizados, al conformar las condiciones de vida de la sociedad española, cuyos movimientos y contradicciones se manifestaron en función a la especificidad de la determinación social de los diferentes problemas de salud.

Capítulo 7. La reforma de la Atención Primaria de Salud: sus inicios en la Comunidad Valenciana.

Mª Jesús Pérez Mora.

El presente capítulo nos ofrece la oportunidad de poder reflexionar sobre cómo vivimos algunos profesionales la implantación de la Atención Primaria de Salud (APS) en la Comunidad Valenciana. Durante el proceso de gestación del mismo estuve dudando entre elaborar una exposición de datos que reflejara el antes y el después de la APS o, por el contrario, contar cómo lo vivimos los profesionales de la salud que tuvimos la posibilidad de participar en aquella “apasionante aventura”. La decisión de escoger esta segunda opción se debe a que si alguien quiere conocer a fondo el proceso de la reforma tiene abundante bibliografía donde recabar información entre las muchas investigaciones y publicaciones que han tratado sobre el tema.

7.1- Antecedentes.

Antes de abordar la reforma que tuvo lugar en los años 80 convendría recordar el ambiente político que la precedió. Los problemas del sistema sanitario de finales del franquismo eran muchos y evidentes. Por su parte, el régimen intentó resolverlos a base de comisiones, planes y reformas que no llegaron a desarrollarse porque se trataban, más bien, de parches que pretendían más la continuidad que el cambio. De forma paralela, debemos contemplar el ambiente de conflictividad social del tardofranquismo traducido en innumerables huelgas, manifestaciones, sentadas y encierros que también afectaron a los profesionales sanitarios y a los estudiantes de medicina. (Algunos recordamos y otros puede que lo hayan oído a sus padres, la resistencia a la Ley Villar Palasí, cuando “los grises” entraron a caballo en el Hospital Clínico de Valencia en febrero del año 71). A este respecto, no debemos olvidar que, históricamente, las reformas sanitarias están ligadas a momentos de crisis políticas y económicas.

La siguiente tabla recoge cronológicamente algunas de estas actuaciones ministeriales y opositoras.

Tabla 1. Actuaciones ministeriales y opositoras entre 1975 y 1979.

1975

Informe al gobierno de la Comisión Interministerial de la Reforma Sanitaria, los presupuestos de la Seguridad Social se anexan a los Presupuestos Generales del Estado. Intentos de democratización de los Colegios Profesionales

1976

Plan de Reforma Sanitaria que elabora el Ministerio de Gobernación y que nunca se llegará a abordar.

1977

Se creó el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. En el 81 Sanidad y Consumo.

Se publica el cuarto plan de desarrollo sanitario

1978

Es aprobada la Constitución, desaparece el INP. Se celebran las Jornadas Sanitarias del PCE y Federales de la Salud Pública del PSOE.

1979

El Gobierno de la UCDE presenta su propuesta de reforma del sistema sanitario.

Entre los movimientos de oposición conviene recordar cómo algunas candidaturas democráticas logran acceder a la presidencia de Colegios Oficiales de Médicos y Enfermería de algunas provincias, así como a las ATS que, encerradas en las sedes de estos colegios, reivindicaban retornar a su denominación original de “enfermeras” y que su formación pasara a ser universitaria. Al mismo tiempo destacaron las primeras asociaciones de vecinos que empezaron a crear vocalías y comités de sanidad.

De hecho, la luz comienza a verse en el horizonte en 1978, cuando se aprueba la Constitución y, con ella, el derecho a la protección de la salud de los ciudadanos. Es el momento en que desaparece el Instituto Nacional de Previsión (INP)[346]. Por otro lado, recién estrenada su legalidad, el PCE celebró sus Jornadas Sanitarias y el PSOE las suyas Federales de Salud Pública, en las que los dos partidos más importantes de la oposición presentaron sus propuestas de reforma sanitaria. Mientras, el gobierno de la UCD elaboraba su proyecto de reforma, muy cuestionado por todo el arco social y parlamentario: partidos políticos, colegios profesionales, asociaciones patronales y la industria farmacéutica hicieron patente su rechazo. Era tan fuerte el impulso hacia la reforma que, incluso, algunos municipios de izquierda no esperaron e iniciaron su propia vía de transformación, creando centros de salud en pequeñas poblaciones (Tirajana) y en algunas grandes ciudades (Parla y Fuenlabrada)[347].

Así mismo, es necesario reconocer el papel que desempeñó la primera promoción de médicos de Medicina Familiar y Comunitaria que iniciaba su programa formativo en mayo de 1979. Las expectativas de los residentes diferían bastante de los programas de formación que se les ofertaba. Mientras ellos pensaban que era necesaria una formación enfocada hacia la Salud Pública, el trabajo comunitario y la APS, la formación que recibían era, sobre todo, clínica y centrada en el hospital. Este hecho provocó algunos enfrentamientos y reivindicaciones que consolidaron posturas durante sus primeras Jornadas y condujo al encierro que protagonizaron en 1980, lo que sirvió para buscar y conseguir el apoyo del Director de la OMS, Dr. Mahler, padre de la APS.

La aparición del síndrome tóxico en mayo de 1981, causado por el fraude alimentario de aceite de colza adulterado, obligó al gobierno de UCD a aceptar la necesidad del enfoque de Salud Pública, epidemiológico[348] y de prevención en los problemas de salud. Este periodo termina en las elecciones de 1982 en las que el PSOE llega al poder.

7.2- La Reforma de la Atención Primaria.

La APS entró en rodaje unos años antes de que se publicara la Ley General de Sanidad y, con ella, se planteara la Reforma Sanitaria. La Organización Mundial de la Salud que, en aquellos años, dirigía el doctor Mahler, encontró en nuestro país una situación muy favorable a la implantación de su estrategia de APS y de la idea de “Salud para todos”[349]. Éramos tierra abonada y en disposición para hacer crecer en ella una proposición de cambio como la que ellos planteaban. Cuando los profesionales que entonces trabajábamos para el Instituto Nacional de la Salud comenzamos a oír hablar de la Conferencia de Alma-Ata[350], su ideología y sus postulados; cuando llegaron a nuestras manos los documentos de base y la bibliografía para intentar cambiar las cosas en el modelo de atención primaria médica que estaba vigente entonces[351], se sucedieron varias reacciones. La primera reacción fue de sorpresa, la segunda de expectación, la tercera de intercambio de opiniones y la cuarta de lanzarnos a la aventura que nos proponían. ¿Por qué la denomino aventura? Recordemos que, en 1979, Margaret Thatcher y, en 1980, Ronald Reagan habían ganado las elecciones y comenzado a desmantelar el llamado Estado del Bienestar. Por su parte, Margaret Thatcher se cebó con el Servicio Nacional de Salud británico y mientras ella se esmeraba en deshacerse de hospitales, profesionales, e instituciones, nosotros nos empeñábamos en construir un modelo de APS como el que ella estaba vendiendo a trozos.

Desde un enfoque personal cabe señalar que entré en contacto con el grupo de trabajo que creó el entonces recién nombrado Director Territorial de Alicante, Dr. Antonio Luna. Su propuesta era formar un equipo que asumiera la implantación de la APS, basándose en el Real Decreto 137/1984 de 11 de enero sobre estructuras básicas de salud. Mientras esperábamos la llegada de tan deseada reforma sanitaria teníamos por delante el reto de trabajar para que la atención primaria médica se transformara en una verdadera Atención Primaria de Salud. Vivimos unos años de tremenda actividad, no había hora de dar por finalizada la jornada laboral, nunca oí a nadie decir que estaba cansado, nos reuníamos en cualquier momento que podíamos, nos distribuíamos trabajos de revisión de bibliografía o buscábamos qué se había hecho en otros países. Además, contábamos con la ilusión y con la primera promoción de médicos de Medicina Familiar y Comunitaria. Así, en nuestras vidas, entraron conceptos como la salud es un continuo, el ser humano es el centro de la atención de salud, la atención debe ser integral, integrada y continuada o deben emplearse todos los recursos de la comunidad.

La APS nacía como una respuesta a la demanda social que planteaba cambiar las fuerzas de poder y apostar por la salud como motor de desarrollo y de cambio[352] La APS debía ser accesible geográfica, económica y culturalmente, también debía ser universal, no sólo para los “asegurados”, por lo que había que garantizar la participación ciudadana. El eje de la APS debía ser la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, ayudando a recuperar la salud cuando las personas la pierden, a rehabilitarlas y a reinsertarlas en la sociedad, de ahí la importancia de trabajar con todos los recursos comunitarios desde la multidisciplinariedad y multisectorialidad. Ello nos llevaba a defender la participación ciudadana como la única forma de legitimar el sistema[353] y a defender el equipo de salud con todos los argumentos disponibles.

Documentos como el Informe Black, la Carta de Otawa[354], la estrategia de “Salud Para Todos en el año 2000”[355], la nueva Salud Pública o los 38 objetivos de la OMS constituyeron para nosotros la guía de trabajo. Nuestros autores de cabecera cambiaron, ahora eran Virchow, Ivan Illich[356], McKeown, Vuori, John Ashton y H. Seymour[357], San Martín[358] y tantos otros. Con ellos aprendimos el porqué de la necesidad de cambiar de enfoque. El objetivo era mejorar la salud y su objeto el ser humano, él era la razón de nuestra profesión. Individual y colectivamente debíamos trabajar con las personas y no para ellas, debíamos trabajar allí donde el individuo y la comunidad viven, trabajan, estudian y, además, basar nuestras actividades en las necesidades de salud de dicha comunidad.

El 1 de febrero de 1984 se publicó el Real Decreto 137/1984 sobre estructuras básicas de salud, convirtiéndose en la herramienta obligada para comenzar la implantación de la APS. Este decreto fue el más trabajado, discutido y esgrimido como argumento para dar cada uno de los pasos necesarios y poder renovar actitudes, cambiar formas de pensamiento, mentalidades y retirar las barreras que impedían cambiar las cosas. El documento hacía referencia a la necesidad de unir en un solo organismo las actividades preventivas y las asistenciales, que hasta ese momento habían ido separadas: las preventivas como responsabilidad del Estado y las asistenciales de la Seguridad Social. El decreto no trataba de plantear todo el sistema sanitario, pero sí de “establecer principios normativos generales conforme a los cuales sea posible la creación y puesta en funcionamiento de Zonas de Salud”, evitando, eso sí, entrar en las competencias estatutarias de las comunidades autónomas. Bajo esta premisa, el RD define Zona de Salud, Centro de Salud, equipo de Atención Primaria, coordinador médico, funciones de los equipos, la jornada de trabajo, la coordinación entre niveles asistenciales, competencias de las comunidades autónomas y formas de acceso y retribuciones, sin dañar los derechos adquiridos de los profesionales que se incorporaran al “Nuevo Modelo”.

7.3- La experiencia.

El primer centro de salud creado en la provincia de Alicante fue resultado de la participación de los ciudadanos. En aquellos momentos, se estaba habilitando un nuevo consultorio en un bajo comercial de la calle Cisne, en el barrio de La Florida de la capital. Por primera vez en mi trayectoria laboral asistía a la iniciativa de un diálogo con los ciudadanos a través de la asociación de vecinos “La voz”. En las reuniones, se les hacía partícipes del desarrollo de las obras de remodelación, pero también ellos tenían noticia de la existencia de un proyecto de cambio del modelo asistencial. Con esta información se presentaron en el despacho del Dr. Luna pidiendo la transformación del proyecto al nuevo modelo de APS. Recuerdo que se valoró que el local no reunía las condiciones necesarias. Sin embargo, al final primó el deseo de los ciudadanos y el entusiasmo de los profesionales que aceptamos encargarnos de hacer posible el proyecto. En un breve espacio de tiempo estaban acabadas las obras y seleccionado el equipo de Atención Primaria: seis médicos de Medicina Familiar y Comunitaria, dos pediatras, ocho enfermeras, un trabajador social, dos auxiliares de enfermería, dos celadores y dos administrativas. Su experiencia serviría y sigue sirviendo de ejemplo para el resto de centros de salud de la provincia y de la Comunidad Valenciana.

El Director Territorial delegó en Eleuterio Gandía, Jefe de Servicio de AP, y en mí, que ocupaba una plaza de Asesora de Enfermería de AP, para guiar al equipo y mantenerle al día de los problemas que irían apareciendo, que fueron muchísimos, pero que aprendimos a resolver mediante el respeto, el diálogo, el trabajo, el estudio y muchas noches en blanco. Como esperábamos, el primer problema que surgió fue la falta de espacio. Solo había cuatro consultas para los ocho médicos, pero no podíamos dividir al equipo en dos, uno de mañana y uno de tarde, porque ello hubiese roto la filosofía de la OMS que defendía que el equipo es único. Además, estaban las ocho enfermeras que, en el modelo tradicional, eran enfermeras de médicos y para entonces ya reivindicábamos el hecho de ser enfermeras de la comunidad, por lo que debíamos encontrar nuestro espacio fuera de las consultas de los médicos. Mientras tanto, la trabajadora social nos hacía patente su parcela de responsabilidad. Aquel conflicto se solucionó leyendo, dialogando mucho y encontrando el lugar de trabajo en el seno de la comunidad. La Atención Domiciliaria pasó a ser el objeto de las enfermeras. Se creó un programa de Atención al Paciente Inmovilizado y la Atención Directa de Enfermería. La trabajadora social tuvo la habilidad de abrir el centro a la comunidad: comenzamos a trabajar con mujeres climatéricas y a utilizar los recursos de la comunidad; en este caso, el gimnasio que teníamos frente al centro, que abría por las mañanas para que las mujeres pudieran hacer gimnasia.

Los inicios fueron duros debido a la inexperiencia y a la inseguridad por saber si lo que hacíamos era lo correcto. Se trabajaba bajo la presión de los gestores y el apremio asistencial de los pacientes que, a pesar de que los profesionales trabajaban siete horas en vez de las anteriores dos, no parecía que su demanda estuviera atendida. ¿Dónde fallábamos?, la salud nos preocupaba, pero la enfermedad ocupaba todo nuestro tiempo. Estábamos tan desbordados que nos costó ver que nos estábamos olvidando que el eje de la APS era la promoción de salud y la educación para la salud y que, además, ¿cómo debíamos plantear la participación ciudadana? El RD de estructuras básicas hablaba del Consejo de Salud de Área pero nada más. Entonces, por consenso y con el visto bueno de la Dirección Territorial, se creó un Consejo de Salud de la Zona al que se invitó a participar a las asociaciones de vecinos, a los sindicatos y a los profesionales del centro, donde además siempre había un representante de la Dirección Territorial que, con el tiempo, fue el Director de Área. Funcionó durante bastante tiempo, pero luego desapareció. Ya sabemos, parece que resulta más cómodo administrar encuestas de satisfacción del usuario que mantener la participación ciudadana.

A los pocos meses de tener lugar la apertura del Centro de Salud del barrio de La Florida, se abrieron los centros de Petrer y Novelda, dos poblaciones del área del Alto Vinalopó. Aquí, los equipos iban a estar compuestos por profesionales procedentes de un nuevo concurso oposición y los profesionales del “modelo tradicional”, así llamábamos a los médicos y enfermeros de cupo y consulta, en el que había que incluir al médico, practicante y matrona de Asistencia Pública Domiciliaria que trabajaban en estas ciudades. El objetivo fue, por un lado, aumentar los recursos humanos acorde con el crecimiento poblacional, pero, por otro, que también los nuevos profesionales ayudaran a cambiar la forma de trabajo y enfocarla hacia la filosofía de la APS. Es necesario reconocer que, en ocasiones, los médicos y practicantes de APD tenían la experiencia de trabajar con familias y comunidades y poseían una actitud hacia el cambio que sirvió de ayuda al equipo de apoyo de la Dirección Territorial, al que ya se había unido el responsable de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Por otro lado, los médicos de familia que se incorporaron tenían en su agenda la elaboración del primer Diagnóstico de Salud de una comunidad y fue la población de Novelda la beneficiaria del trabajo. Costó, pero sirvió para demostrar que era más productivo conocer las necesidades de salud de una comunidad y trabajar para cubrir esas necesidades identificadas y priorizadas, que atender la demanda sin saber que hay detrás de ella. A estos dos centros siguieron muchos otros, hasta 32 cuando yo dejé la Conselleria de Sanidad. En esos trece años, contribuí a establecer relaciones con el Departamento de Salud Pública de la Universidad de Alicante y con la Escuela de Enfermería que entonces dirigía la profesora Rosa Ballester. El Departamento comenzó a colaborar en la formación de los equipos de APS y, por su parte, la Dirección Territorial ofreció los centros de salud para las prácticas. Como respuesta natural a todo ello se planteó el trabajo conjunto en la investigación y publicación de las experiencias.

7.4- La Ley General de Sanidad.

En medio de todo este devenir se publicaba en 1986 la Ley General de Sanidad a la que no podemos dejar de hacer referencia. El origen de esta reforma debemos buscarlo en los grupos de oposición que existían dentro del propio sistema sanitario. Es importante y necesario reconocer el papel que desempeñaron el PCE y el PSUC, los primeros en colocar la reforma sanitaria en sus agendas durante los años de la transición, lo que suponía su discusión en todos los estudios y documentos del periodo de la UCD. Además, fueron los únicos en defender el acceso universal y gratuito de todos los ciudadanos al sistema sanitario en los debates sobre la Ley General de Sanidad[359].

La situación política de nuestro país en los años 80 había creado muchas expectativas en la OMS, tanto es así que, en 1984, la OMS y el entonces ministro de Sanidad, Ernest Lluch Martí, organizaron una conferencia en Madrid[360] a fin de debatir el proyecto ministerial de Reforma Sanitaria y escuchar las experiencias de otros países europeos. El proyecto planteaba una reforma sanitaria basada en la creación de un Servicio Nacional de Salud. De hecho, los debates iban en esta línea y en reconocer que la salud de la población era el objeto de la reforma. Pero ya en las conclusiones, algunos de los expertos de la OMS advirtieron del peligro de los poderes fácticos y señalaron que, en el debate, los expertos españoles habían centrado lo que debía de ser Atención a la Salud como Atención Médica. De hecho, tal y como señaló el observador externo de la OMS, el profesor Kennedy London: “[la APS] … tiene más que ver con escuelas, medio ambiente, y con lo que llamo fuerzas que atentan contra la salud […] La Ley les ha llamado para librar esta batalla, les deseo suerte”

El resultado final no fue, en modo alguno, el que esperábamos. Desde los nombres, -ya que la Ley General de Sanidad nos presentó un Sistema Nacional de Salud cuando queríamos un Servicio Nacional de Salud-, a los contenidos. El hecho de que la red sanitaria privada apareciera como subsidiaria del sistema público no convenció a nadie, ni a los agentes sociales, ni a los profesionales de izquierdas, ni a los ciudadanos. En este sentido, el tiempo nos ha dado la razón a los que pensábamos que esta medida era abrir una puerta a la privatización del sistema. Hoy, no es que se estén vendiendo los servicios públicos a las empresas privadas, sino que se están regalando, hipotecando la salud de los españoles por más de 50 años. Bajo el discurso individualista de la salud: “cada uno es responsable de su propia salud y si la pierde debe pagar para recuperarla”, se prepara el camino para la organización de un sistema de beneficencia para pobres e inmigrantes.

Por último, quisiera recoger cómo nos vieron ojos ajenos que estudiaron la Reforma Sanitaria y que presentaron su estudio en el 6º Congreso Latinoamericano y 8º Mundial de Medicina Social, en Guadalajara, México, en el año 1994. Sus autoras, las profesoras Joaquina Erviti y René Leyva, después de un exhaustivo trabajo concluyeron lo siguiente: “La primera versión de LGS presentada por el PSOE propuso un sistema de salud con financiamiento y gestión pública para lograr cobertura universal, atención integral, participación comunitaria y educación sanitaria. Esta propuesta fue sometida a una compleja negociación con grupos empresariales, sindicatos, profesionales de salud. La LGS aprobada excluye los principios de equidad e incorpora los intereses económicos privados alrededor de la salud: ‘libre elección’ médico-hospitalaria, financiamiento público y la gestión privada del sistema de salud, y establece a la Seguridad Social como rector del sistema”[361].

7.5- Las transferencias.

Volviendo a nuestra historia: en 1989 llegaron las transferencias y se creó el Servicio Valenciano de Salud. Como la provincia de Alicante marchaba a la cabeza en el desarrollo de la APS, el Dr. Antonio Luna fue nombrado primer director. Bajo su dirección se llevaron a cabo muchos proyectos, de entre los que me gustaría recordar la creación de los Grupos Asesores Técnicos (GAT). Estos grupos fueron siempre multidisciplinares y se responsabilizaron de la elaboración de documentos que respaldaban la nueva forma de trabajo. Entre ellos destaco siempre el GAT que elaboró la Historia de Salud de AP de la Comunidad Valenciana, ya que, aunque nació como Historia Clínica de AP, los profesionales fueron capaces de cambiar el nombre y el enfoque que se proponía. Fue un soporte escrito que recogía no sólo los aspectos clínicos, sino también documentaba todos los aspectos que generan o merman la salud en la persona. Creo que fue la única historia de salud de AP del país y eso nos llenó de orgullo porque estábamos convencidos de que antes o después cundiría el ejemplo.

El Gobierno de la Generalitat creó el Instituto Valenciano de Salud Pública que asumiría, entre otras funciones, la formación continuada de los profesionales y el establecimiento de un máster en Salud Pública.

7.6- El informe Abril.

La AP estaba en marcha y llegaba el momento de demostrar que la eficacia y la eficiencia estaban garantizadas. Los profesionales, algunos de los cuales ya habían realizado el máster en Salud Pública, sabían que evaluar los resultados era tarea imprescindible para legitimar la reforma y a ello se dedicaron. Sin embargo, en mitad de este proceso de evaluación, en julio de 1991, aparece, por encargo del gobierno de Felipe González, el llamado “Informe Abril”, elaborado por la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, presidido por el vice-presidente del Banco Central y ex ministro de la UCD, Fernando Abril Martorell, y que “entre sus recomendaciones pidió la privatización del sistema de salud en España, incluyendo tratamiento y servicios preventivos”[362]. Este informe puso en pie de guerra al sector sanitario de izquierdas. Se organizó una conferencia nacional de opositores al “Informe Abril”, en la que participaron partidos políticos, organizaciones sindicales, asociaciones y sociedades profesionales y cívicas que respondieron como una sola voz[363]. Esta oposición retrasó en el tiempo y en la forma la entrada de estas recomendaciones, pero creo que, a día de hoy, podríamos reconocer muchas de sus propuestas en la legislación vigente.

El informe estaba organizado en tres áreas: organización, gestión y financiación[364]. En cada apartado se proponía diferentes medidas que quedan reflejadas en la siguiente tabla:

Tabla 2. Áreas tratadas en el Informe Abril. Fuente: Buil Aina, Mira Solbes, 1996.

ORGANIZACIÒN

Separación financiación-provisión, creación de Sociedades Estatales de servicios sanitarios sometidas al derecho privado, establecimiento de incentivos, establecimiento de retribuciones del personal ligadas a cumplimiento de objetivos.

GESTIÓN

Medir el producto, realizar análisis económicos, implantar un Plan General de Contabilidad, implicar a los médicos en la gestión, “factura sombra” para el usuario, mejorar la calidad…, etc.

FINANCIACIÓN

Presupuestos Generales del Estado manteniendo las aportaciones de la SS, establecer unas aportaciones básicas y otras complementarias, participación del usuario en los costes de los medicamentos, desagregar los costes sociales del sistema.

En este sentido, recuerdo un apunte del profesor Vicenç Navarro que en 1995 decía que “la separación entre la financiación y la provisión de los servicios podrían amenazar o debilitar, mediante fisuras en la equidad y la solidaridad social, las bases sobre las que se asienta el Estado de Bienestar”[365].

En los profesionales el “Informe Abril” produjo una reacción concreta: seguir en “la barricada” y demostrar que la APS funcionaba. Provocó un movimiento por mejorar la calidad del sistema que conllevó un auge de los artículos sobre gestión sanitaria y, mientras los profesionales de a pie siguieron y siguen dejándose la piel en su atención a la comunidad, desde los órganos de poder se tejía y se teje una resistente tela de araña que, pasado los años, nos envuelve y ahoga.

Como conclusión, me gustaría rendir homenaje a todas las personas que participaron en aquella primera etapa, por su esfuerzo, su tiempo, su ilusión y por creer y seguir creyendo que es posible cambiar las cosas. Además, recordar de una forma especial a los que, comprometidos con el cambio, movieron y apoyaron con su actitud a los profesionales de base y que hoy no están con nosotros: Concha Colomer y Antonio Luna.

Prevención y educación en los sistemas sanitario y educativo del franquismo y la transición democrática.

Enrique Perdiguero-Gil.

La importancia que se otorgó a las acciones preventivas y de educación sanitaria fue creciente desde mediados de la década de los años veinte del siglo pasado, y fue crucial en el contexto del decidido impulso que se dio a la Salud Pública durante la II República. Esta tendencia, tal y como han mostrado los capítulos de Pedro Marset y Ferran Martínez Navarro del bloque anterior, se interrumpió abruptamente con la instauración del régimen franquista tras la Guerra Civil.

El nuevo panorama político que trajo el franquismo supuso en el ámbito de la gestión de la salud y la enfermedad, como en tantos otros, una maraña de organismos, con competencias solapadas que respondían a la necesidad de buscar el equilibrio entre los diferentes sectores políticos que apoyaban al régimen. Fruto de esta manera de gobernar, en el ámbito sanitario, la Dirección General de Sanidad, responsable de las acciones preventivas y de la propaganda sanitaria –según denominación de la época– quedó en manos del grupo católico-militar. Su labor se vio preterida por la actividad del Ministerio de Trabajo, en manos de los falangistas, y encabezado por el carismático José Antonio Girón de Velasco.

Algunos de los capítulos del bloque dedicado a la poliomielitis han mostrado, no obstante, la importancia que tuvieron las acciones preventivas, en forma de vacunaciones para enfrentarse a la enfermedad. Así mismo, los trabajos, ya citados en la introducción, debidos al grupo de investigación liderado por el Prof. Bernabeu-Mestre han puesto de manifiesto que en torno al programa EDALNU (Programa de Educación en Alimentación y Nutrición) se llevaron a cabo acciones educativas de gran interés que, probablemente, desempeñaron un papel decisivo en la mejora de las características antropométricas de los españoles. Aida Terrón ha analizado cómo, si bien lo relacionado con la educación en alimentación constituyó un factor importante en la escuela, no fue el caso de otras propuestas de educación sanitaria –tal y como se denominaba entonces–, pues fracasaron[366]. Por supuesto, aun con dificultades, otras luchas sanitarias habían continuado su labor, tras la guerra. Baste citar el ejemplo del paludismo[367].

Por tanto, si bien no hay duda de lo postergadas que quedaron durante el franquismo las actividades orientadas a prevenir la enfermedad y, entre ellas, las de educación sanitaria –aún estaban por venir la educación para la salud y la promoción de la salud–, se trata de un tema que precisa de trabajos de investigación que maticen esta afirmación general y muestren la diversidad de situaciones, dada la poca coordinación que hubo entre las diferentes instituciones sanitarias del franquismo y los cambios socioeconómicos y políticos que se fueron sucediendo. Además, es preciso tomar en consideración no solo las iniciativas institucionales, sino también las generadas desde el ámbito privado para poder tener un panorama más amplio en el que contextualizar qué representaron las acciones preventivas y, dentro de ellas, las educativas.

El primer capítulo de este bloque, obra de Enrique Perdiguero, dedicado a los años cuarenta y cincuenta, estudia una fuente privilegiada para conocer el papel que Falange le otorgaba a la educación sanitaria –en los primeros años de la posguerra aún se denominó propaganda sanitaria–. Se trata de la revista SER, publicada por la Delegación Nacional de Sanidad de Falange, con el subtítulo “Revista Médico-Social”. Como previamente había mostrado Isabel Jiménez Lucena[368], esta revista no tenía nada que ver con la Medicina Social, al menos en los primeros años. Se trataba de un escaparate donde poder mostrar la ideología sanitaria nacional-sindicalista en el que la defensa a ultranza del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), la peculiar mutua del Instituto Nacional de Previsión, era el principal objetivo. Se trataron otros temas, pero la apuesta por una medicina asistencial, uno de los pilares de la propaganda de la “justicia social” del régimen, fue el propósito fundamental. En este contexto, la propaganda y la educación sanitaria fueron consideradas con sospecha, como no podía ser de otra manera. Un régimen totalitario no podía apostar por un modo de gestionar la salud y la enfermedad en el que se diese protagonismo a la población, sometida a un régimen de terror y férreo control. La vuelta a planteamientos en los que las víctimas de la enfermedad y la miseria eran culpabilizadas por su situación fue la tónica general. La desconfianza en las acciones educativas, excepto las que pudieran llevarse a cabo en el ámbito escolar, fue manifiesta. Es cierto que se propusieron acciones propagandistas y educativas, pero poco concretas y sin trasunto en la realidad. Al finalizar los años cuarenta la revista cambió su tono y comenzó a prestar más atención a las acciones educativas, más propias de la Salud Pública, justo cuando su subtítulo, que hacía referencia a lo médico-social, desapareció.

El siguiente capítulo, debido a Josep M. Comelles, también utiliza una publicación periódica como modo de acercarse a la educación sanitaria. En este caso no se trata de una iniciativa institucional, sino de textos publicados en el semanario barcelonés Destino, con amplia difusión entre las clases medias catalanas de mitad de los cincuenta del pasado siglo. El estudio se centra en la columna titulada “El consejo del Doctor”, firmada por Cianófilo, pseudónimo de Josep Espriu. Se trata de un personaje de relieve que abandonó su puesto en el SOE, insatisfecho con el tipo de práctica médica que se podía ejercer en él, y que acabó asentando las bases de lo que sería ASISA, hoy día una de las principales aseguradoras privadas en el campo de la salud. Espriu, a través de los casos de los que se ocupó en su columna semanal –más tarde publicadas en forma de libro–, basados en su práctica cotidiana, nos presenta un mosaico de las preocupaciones médicas de su clientela, ejerciendo una labor educativa que muestra cómo los problemas de salud que podían interesar a los lectores del semanario se ajustaban a una realidad socioeconómica cambiante. No se trata, obviamente, de una fuente etnográfica al uso, pues lo publicado está tamizado por los intereses del autor y sin pretensión sistemática alguna. Sin embargo, el análisis llevado a cabo nos da una idea de lo que preocupaba a la población a la hora de gestionar sus problemas de salud.

La transición democrática ¿supuso un cambio a la hora de considerar la prevención de la enfermedad? El ejemplo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) permite a Ramón Castejón estudiar la evolución del manejo de este tipo de patologías infecciosas, los nuevos actores que fueron apareciendo en su gestión, y si hubo lugar para la prevención. El autor, un especialista en el estudio del tema de las enfermedades venéreas en la España contemporánea, traza una perspectiva amplia en la que analiza con detalle las sucesivas reglamentaciones franquistas sobre el particular, el importante cambio que supuso la llegada de los antibióticos, la aparición de nuevas enfermedades y la toma en consideración de nuevos problemas relacionados con los cambios sociales y las prácticas sexuales, así como la evolución de las medidas asistenciales y preventivas. Con la transición aparecen cambios importantes como la puesta en marcha de los centros de ETS y los de Planificación Familiar en los que se da un contexto asistencial nuevo y, probablemente, menos estigmatizado, en el que la aparición de conceptos como “grupos de riesgo” y “prácticas de riesgo” permitió avanzar en las prácticas preventivas.

Los tres capítulos, por tanto, en momentos cronológicos diferentes, nos aportan claves y detalles sobre el tortuoso camino de la educación sanitaria en el franquismo y la transición sanitaria.

Capítulo 8. La “educación sanitaria” en el ideario médico-social del franquismo a través de la revista SER[369].

Enrique Perdiguero-Gil.

8.1- Introducción.

En una de las ponencias publicada en los “Estudios Oficiales de la Primera Reunión Anual de Médicos Puericultores”, celebrada del 24 al 29 de mayo de 1943, Enrique de Yturriaga, al trazar un Plan de Propaganda Maternal e Infantil, señalaba al referirse a los carteles, uno de los medios propagandísticos más usados por la sanidad republicana:

  “[…] Creemos conveniente buscar la naturalidad presentada bajo una pintura realista y huyendo, por ende, de esas pinturas impresionistas y futuristas de figuras desproporcionadas, deformes y hasta monstruosas que hieren nuestras fibras artísticas más sensibles. La maternidad […] exige bondad, pureza de líneas y hasta romanticismo si se quiere, en pugna evidente con esas osadías pictóricas que, afortunadamente tienden a caer en el desuso […]”[370].

El rico panorama cartelístico al que había dado lugar la propaganda sanitaria del primer tercio del siglo XX[371], especialmente en el periodo republicano, como epítome de la preocupación de los salubristas por implicar a la población en el cuidado de salud, viró hacia los modos de pensar, también de “mirar”, que impusieron los vencedores. Valga como ejemplo el cartel que Josep Morell[372], uno de los mejores artistas de los llamados por Enric Satué los años del diseño[373], dibujó al poco de ser tomada Barcelona, en el que bajo el título “Ha llegado España” se ve a un soldado, con el emblema de la Falange, a una mujer con camisa azul portando viandas, y en el centro un hombre, también con camisa azul, haciendo el saludo fascista sobre un león[374]. El fondo es la bandera roja y gualda, con el escudo de los sublevados. Tan solo unos años antes, en 1935, Morell había ganado el concurso que la institución ‘Segell Pro-Infancia’, creada por la Generalitat Catalana, convocaba anualmente para la emisión de sus sellos y con cuya venta se pretendía, sobre todo, recaudar fondos para luchar contra la tuberculosis infantil[375]. El cartel mostraba un niño y una niña jugando, representados por figuras que pueden considerarse dentro de la categoría de las rechazadas en 1943[376].

La opinión de Yturriaga y el cartel de Morell, tras la toma de Barcelona, sirven de pórtico al argumento de este capítulo, centrado en el paso de las innovadoras iniciativas republicanas de propagada sanitaria, a la consideración, más bien negativa, que esta tuvo en el primer franquismo, y la paulatina aparición de la “educación sanitaria”, desde los inicios de los años cincuenta. Para ello se hace una aproximación a los presupuestos sobre la propaganda sanitaria y la educación sanitaria que aparecieron en las páginas de la revista SER, publicada por la Delegación Nacional de Sanidad de la F.E.T. y de las J.O.N.S. Aunque los años en los que apareció la revista, de 1942 a 1957, quedan fuera del marco cronológico en el que se centra esta obra, es necesario explorar, a nivel ideológico, este periodo, por su influencia posterior, en el seno de un proyecto de investigación en curso sobre la evolución de la educación sanitaria en el franquismo, en el que se incardina este capítulo. Las continuidades y discontinuidades con el periodo anterior al conflicto bélico permiten enlazar con las novedades que se produjeron en los primeros sesenta.

Antes de continuar es preciso hacer un breve comentario terminológico (su desarrollo completo excede las posibilidades de este capítulo). Las iniciativas llevadas a cabo para modificar las conductas de la población, con el fin de acomodarlas a los dictados de los profesionales sanitarios, en particular, de los médicos, han recibido varios nombres a lo largo de la historia, que muestran, por supuesto, mutaciones a la hora de entender la relación entre sanitarios y población. En el periodo que nos ocupa se produce el tránsito desde la propaganda sanitaria, a la educación para la salud, pasando por la “educación sanitaria”. En el primer tercio del siglo XX se tendió a llamar propaganda a los esfuerzos institucionales orientados a variar los comportamientos de la población y promover el uso de los servicios sanitarios. En el caso español las acciones de propaganda sanitaria llevadas a cabo en los años veinte y treinta del pasado siglo cristalizaron en la creación, en el seno de la Dirección General de Sanidad republicana, de la sección de Higiene Social y Propaganda[377], nombre que indicaba que en España, como en otros países, los primeros esfuerzos propagandísticos estuvieron ligados a las enfermedades venéreas[378]. Esta terminología indicaba el carácter vertical de la acción y su intención de “ganar adeptos” para la causa sanitaria. Durante la Guerra Civil, en el bando de los sublevados, el término propaganda siguió utilizándose: el 31 de mayo de 1938 se publicó en el BOE un decreto, del 28 del mismo mes, por el que se creaba el Servicio de Divulgación y Propaganda Sanitaria. Este servicio, cuyo funcionamiento es muy poco conocido, continuó en manos del director de la Sección de Higiene Social y Propaganda republicana, Julio Bravo Sanfeliú, que publicó un folleto sobre el tema en 1951[379]. Este mismo año se creaba en París la Union internationale pour l'éducation sanitaire populaire –el nombre trataba de evitar confusiones con la educación de los “sanitarios”–, otorgando gran protagonismo a la labor desarrollada por la escuela, tal y como aparece en los informes coetáneos de la OMS. También fue el caso de España[380]. La evolución de la International Union for Health Education, el nombre en inglés de la asociación creada en 1951, colaboradora de la OMS, en la que ha tenido un papel importante el pionero Centro Sperimentale d’Educazione Sanitaria de Perugia, creado en 1954[381], muestra cómo han ido evolucionando los conceptos y los métodos empleados para educar a la población sobre temas sanitarios. En las discusiones que se han producido en el seno de sus congresos se puede analizar con detalle cómo fueron surgiendo la Educación para la Salud y la Promoción de la Salud. De hecho, a mitad de los años noventa del pasado siglo la organización cambió su nombre por el actual: International Union for Health Promotion and Education[382] . Por tanto, hemos escogido el término “educación sanitaria” por ser el que más se acomoda a lo que los mismos protagonistas fueron escogiendo cuando se comenzó a dejar atrás el planteamiento de la propaganda sanitaria, aun con todos los matices que serán discutidos. Esta también ha sido la decisión de otros autores[383]. No es posible describir, a priori, qué hay detrás de esa etiqueta. Es decir, no se trata de definir “educación sanitaria”, sino de analizar qué se entendía por tal en los años cuarenta y cincuenta. Para ello, se ha escogido una fuente fuertemente ideologizada, la revista SER de la Delegación Nacional de Sanidad de la FET. de las JONS, pues son los discursos sobre la “educación sanitaria” el objeto de esta investigación.

8.2- La revista SER de la Delegación Nacional de Sanidad de la FET. de las JONS.

La Revista SER, con el subtítulo de “Revista Médico-Social”, comenzó a publicarse en febrero de 1942[384]. Su primer director, al margen del puesto honorario que ostentaba Agustín Aznar, como Delegado Nacional de Sanidad de Falange, fue Alfonso de la Fuente Chaos, cirujano, a la sazón Secretario Nacional de Sanidad de Falange y Jefe de la Obra Sindical 18 de Julio[385]. Ocupó muy diversos cargos a lo largo del franquismo, fue procurador en cortes desde 1943 a 1977, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España desde 1963 hasta 1976, e incluso llegó a ser Presidente de la Federación Española de Fútbol entre 1956 y 1960. Como subdirector actuó Manuel Pombo Angulo, también médico, pero cuya actividad fundamental era el periodismo y la literatura. Ocupó numerosos puestos políticos y publicó varias novelas, algunas de ellas de tema médico, como Hospital General, aparecida en 1948[386]. Pombo pasó a ser el director de la revista a partir de 1946 hasta su extinción en 1957. En 1948 la revista cambió su formato, perdió el subtítulo de médico-social, dedicó monográficos a temas médicos e incluyó una serie de comentarios sobre el Seguro de Enfermedad de la mano de José Fernández Turégano[387], que inició su andadura en la medicina franquista como director de la Escuela de Instructoras Sanitarias, para pasar después a la secretaría general del Patronato Nacional Tuberculoso y, en 1956, a Jefe Provincial de Sanidad de Madrid, puesto en el que se mantuvo hasta su jubilación en 1978.

Se publicaron 110 números. El último número fue el 113 porque tres aparecieron con ordinal doble. La frecuencia de edición, inicialmente mensual, fue espaciándose con el paso de los años.

Las páginas de la revista, además de otras secciones menores no relevantes en este caso, estuvieron dedicadas, a tres aspectos fundamentales. En primer lugar se publicaban artículos sobre temas clínicos y, en menor medida, sobre salud pública. Son los que predominaron a partir de 1948, cuando se incorporaron algunos autores de mayor relevancia científica. En segundo lugar numerosos artículos estuvieron dedicados a exponer la doctrina médico-social de la Falange, especialmente en los primeros números[388]. En tercer lugar, muchos artículos a la discusión de la organización y puesta en marcha del Seguro Obligatorio de Enfermedad (en adelante SOE), dejando constancia, por supuesto, desde la posición falangista, de sus excelencias. No faltaron, no obstante, en lo que a este asunto se refiere, aun con sordina, las quejas de algunos salubristas[389].

En relación con el SOE, recientemente, gracias al trabajo de dos historiadoras de la economía, Jerònia Pons y Margarita Vilar[390], tenemos una valoración mucho más aquilatada de su evolución desde su inicio efectivo en 1944 hasta la puesta en marcha de la Ley de Bases de Seguridad Social (1963), el 1 de enero de 1967. Estas autoras han subrayado que el SOE fue un elemento fundamental en la política de represión de los trabajadores. El seguro de enfermedad no pudo ser uno más de los seguros sociales estatales antes de la guerra. La falta de eficiencia del sistema fiscal, la oposición de los empresarios, de los colegios profesionales, de las mutualidades, de las aseguradoras y cierto rechazo por parte de los trabajadores, lo habían impedido. Aunque estas resistencias siguieron existiendo tras el conflicto, el nuevo régimen impuso su puesta en marcha. El SOE fue utilizado como elemento propagandístico clave, que permitió dar respuesta a las tensiones que causaba el hambre y la enfermedad de la posguerra. Pero, el sistema, basado en la contribuciones obligatorias de los empresarios y, sobre todo, de los “productores”, controlado por el Estado, pero gestionado por múltiples organismos, ofreció poca cobertura, –en 1962, tan solo incluía un 50 % de la población–, y bajas prestaciones. Con una gran escasez de infraestructuras sanitarias llegó en menos de tres lustros a la bancarrota dada la imposibilidad de seguir manteniendo el esquema de financiación con unos salarios bajos[391]. La imagen antagónica de estas realidades es la que nos muestran, de manera hiperbólica, centenares de páginas triunfalistas de SER, atestadas de fotografías de instalaciones asistenciales que, en realidad, resultaron insuficientes y no se pusieron en funcionamiento allí donde más falta hacían[392].

En lo que al ideario médico-social de la Falange se refiere, Jiménez Lucena[393] señalaba que en SER resultan distinguibles una serie de características: a) enmascaramiento de los presupuestos en los que se basaban las actuaciones médico-sociales; b) defensa de valores eternos ligados a “intereses materiales”, c) la construcción de la “Raza Española” y su imperio y d) discurso poblacionista y de género.

8.3- Propaganda sanitaria y educación sanitaria en la primera etapa de SER (1942-1947).

Los elementos señalados por Jiménez Lucena, especialmente en la primera etapa de la revista, aparecen en los discursos sobre propaganda sanitaria y educación sanitaria que aquí interesa analizar, para tratar de saber cómo concibió la medicina social falangista la relación con la población a través de las páginas de SER.

Las dificultades para compaginar los presupuestos de la medicina preventiva practicada en los años veinte y treinta y el concepto de medicina social falangista, que vino a poner todo el énfasis en lo asistencial, pueden verse claramente en la afirmación de José Alberto Palanca, a la sazón Director General de Sanidad, en la que debe hacer una pirueta conceptual:

“[…] todas nuestras grandes campañas sanitarias, luchas antituberculosas, antivenéreas, y en general antiinfecciosas no son más que diversas facetas de la Medicina Social, que ya no se conforma solo con actuar en el campo preventivo, sino que entra francamente en el asistencial […]”[394].

La situación de precariedad en la que quedó la Dirección General de Sanidad, dependiente del Ministerio de Gobernación, con respecto al Ministerio de Trabajo, fue expresada por Palanca en varias ocasiones, solicitando que el SOE contratase con los sanatorios y dispensarios para tuberculosos, con los centros secundarios, con los dispensarios antipalúdicos y antileprosos, con los servicios de Puericultura, con la lucha antiinfecciosa, etc., sin desligar la labor asistencial de la profiláctica. Pero las palabras del militar, a pesar de sus, en ocasiones, encendidas alabanzas sobre la bondad del discurrir de la tarea sanitaria[395] denotaban que, como es sabido, la colaboración entre los diversos organismos sanitarios no se dio:

“[…] lo que pedimos al Seguro de Enfermedad. Que no se organicen ni se realicen las prestaciones a espaldas o sin conocimiento de la Dirección General de Sanidad. Que cuando se emplee nuestro personal se haga de acuerdo con nuestras organizaciones. Que las campañas de tipo preventivo se realicen no para sustituirnos, sino para ayudarnos. En fin, simplificando, lo que pedimos es una inteligencia cordial y sincera con los Servicios Sanitarios del Estado”[396].

La defensa de los valores eternos, además de encontrarse en los artículos más doctrinales publicados en los primeros cuatro años salpicaba, a modo de lemas, las páginas de la revista. Baste un ejemplo:

“España no es una unidad porque sus tierras se encuentren agrupadas, sin solución de continuidad, dentro de unos límites geográficos ni porque sus hombres habiten en un lugar común o hablen y recen en la misma lengua: España es unidad porque en lo universal estuvo unida en un destino, porque en el mundo configuró una gran empresa colectiva”[397].

Por supuesto, en este contexto aparece el discurso poblacionista, ligado a la protección materno-infantil, con su fuerte componente de género. La utilización del concepto de raza se dio en el ámbito de la sanidad oficial, antes del conflicto bélico para referirse, en parte, a una población sana. Por ejemplo, Julio Bravo Sanfeliú, Jefe del Servicio de Higiene Social y Propaganda republicano, en su documental “Vidas Nuevas”[398], estrenado días antes del pronunciamiento rebelde, hablaba de raza. Pero el concepto utilizado por los falangistas que publicaban en SER, que aparece en la editorial del primer número de 1943 de la revista, titulada “Raza”, tiene matices muy diferentes. Al hablar de los medios para conseguir aumentar la población se propone el fomento de la nupcialidad, el aumento de la natalidad y la disminución de la morbilidad y de la mortalidad infantil, pero el lenguaje revela la nueva retórica. Así, en palabras del primer director de la revista, “[…] nuestra política demográfica ha de ser netamente española, es decir, católica […]” y así se debe: “[…] educar a la nueva generación en la necesidad de ir jóvenes al matrimonio […]”, “[…] divulgar en la ciudad que la belleza femenina alcanza su plenitud cuando en sus entrañas sienten las caricias primeras del nuevo ser […]. El fin, sigue De la Fuente, “[…] no es la simple superación en el valor expositivo de un cuerpo bello, sino la recuperación de un sentido racial […]”[399].

Estos elementos se repiten en muy variadas ocasiones. Así, años después, en 1947, Agra Varela, cuya filiación no consta en la revista, recalcó la necesidad de una educación maternal con todos los tintes del nuevo régimen, proponiendo intensificar la acción divulgadora dando a conocer a la “clase menesterosa de la Nación” los grandes logros del régimen y haciendo una intensa propaganda a favor de la lactancia materna[400]. El mismo autor, en un artículo posterior sobre “Higiene prenatal”[401], con argumentos muy comunes en la literatura contra la mortalidad infantil, incide en la culpabilización de las madres, por su ignorancia, puesto que “[…] desoyen los consejos que recibieron en cursillos y divulgaciones por abandonadas y desaprensivas […]”[402]. Por otro lado, resultan significativos los que da el autor, tan alejados de las condiciones de vida de las mujeres de las que, en teoría, hablaba: baño templado todos los días, incluso en invierno, ejercicio regular en casa y al aire libre, sin esfuerzos, evitar viajes en ferrocarril y carruajes, y vale la pena citar textualmente “[…] equitación, tennis [sic], hockey, ciclismo, ascensión a elevadas montañas”[403]. Se incluye también la habitual crítica “[…] a los partos asistidos en lugares absurdos, inmundos y sépticos […] debidos al intrusismo profesional o al concurso de vecinas y familiares”[404].

El control ideológico aparece claramente. En otro artículo, al hablar de la necesidad de educar a las madres gestantes, se prefiere a la comadrona como mediadora que a los consejos directos, pues sus normas “[…] encajarán dentro de la doctrina sanitaria del partido, y exclusivamente siguiendo este camino podemos educar, a través del Cuerpo de Matronas, el espíritu de la futura madre […]”[405].

La culpabilización de la víctima, modo habitual de considerar la relación con la población, presente en la obras de vulgarización, al menos, desde los siglos XIX y XX[406], aparece de forma repetida, no solo en el caso de las madres, si bien teñida del discurso totalitario auspiciado desde la Falange. Así en un artículo sobre Policía Sanitaria se critican los:

“Hábitos ramplones, arrastrados por una inercia o desidia de varios decenios [que] maculan la vida cotidiana de gran número de conciudadanos, matizando frecuentemente nuestra convivencia intersocial de una tónica irresponsable y plebeya”[407].

si bien, y aquí está el matiz:

“[…] no debemos olvidar que gran parte de las relajaciones intersociales tienen un abolengo definido y concreto. Así, la ramplonería humana, turbio complejo de inferioridad etiestética [sic], es fermento consustancial con ese decadentismo que en la morfología social suele imprimir la política democrática […]”[408].

Ante esta situación, la propuesta fue, como no podía ser de otra manera, la coerción:

“Hay que salir del paso de esa incultura sanitaria, hay que inculcar a las masas la creencia en la doctrina sanitaria para que, conociéndola, la crean y creyéndola, la amen y la deseen, única manera de acabar con la vergüenza actual de en lugar de convencer por lo civil, tener que vencer con la Guardia civil” [409].

En una serie de artículos dedicados al tracoma también se considera a la víctima culpable de su situación “[…] aparte del factor moral deprimente, que en clases de cultura escasa y de ambiente mísero ayuda a mantener un estado peligroso de indiferencia frente a las medidas de tipo sanitario y frente a la vida en general [...]”[410].

También nos encontramos con las afirmaciones habituales, en la literatura de divulgación, sobre la necesidad de la hegemonía médica:

“[…] y todo esto ocurre, repito, por falta de cultura sanitaria, ignorancia amasada por los siglos con consejos de curanderos y brujos, que tan maravillosamente encajan en nuestra imaginación meridional, conservada por la carestía de la Alta Medicina y Cirugía, solo al alcance de los potentados, impidiendo la familiarización con el gran público […]”[411].

Cabe anotar, no obstante, que de manera algo sorprendente, –será necesario investigar más–, hay escritos que tratan de instancias asistenciales fuera de la corriente principal de la medicina, como los que reivindican los remedios vegetales[412] y la homeopatía[413].

La revista publicó varios artículos en los que se hablaba, de manera más particularizada, de la divulgación y la propaganda sanitaria. Palanca, en uno de los escasos artículos dedicados a temas de Salud Pública, confesaba que su fe en la propaganda sanitaria era muy débil: “[…] sigo creyendo que todos nuestros esfuerzos de propaganda, periódicos, revistas, folletos, radio y cinematógrafos tienen mucha menos utilidad que la educación durante la niñez […]”[414].

Esta afirmación provocó un artículo posterior “De la educación higiénica de las masas”, firmado por Antonio Robles Jiménez, –afirmaba tener en 1944 más de 20 años de experiencia como epidemiólogo– que llevaba más allá las palabras del Director General de Sanidad. La educación de las masas debería afrontarse mediante el lema “Rebeldía de las masas a las prácticas sanitarias y prejuicios que las sostienen”[415], situándose en la línea de los “errores del vulgo”, tan utilizada por los popularizadores de la medicina y los folkloristas del siglo XIX e inicios del XX[416]. Para este autor la única esperanza estaba en la escuela porque:

“[…] nosotros que hemos repartido propaganda, que hemos dado mítines sanitarios, somos unos convencidos de su inutilidad. La propaganda escrita no la leían porque no la sabía leer, o leer tan mal que interpretan lo leído en sentido contrario, y con respecto a los mítines en los pueblos, prefería la gente quedarse en las tabernas o los círculos a acudir al local donde aquel se realizaba” [417].

No todas las opiniones fueron de este cariz y, así, en el artículo titulado “Necesidad de la propaganda sanitaria” se defendía su bondad:

 “[…] Y más aún si consideramos al enfermo como debemos hacerlo, por vestir la camisa azul y estar dedicados como profesión a salvar la vida o, por lo menos, a aliviar los dolores de nuestros semejantes –como portador de valores eternos y con un alma capaz de salvarse o condenarse– […]”[418].

En los artículos que se dedicaban a las luchas médico-sociales había siempre una coletilla que señalaba el interés de la propaganda sanitaria, pero sin demasiada concreción.

Algunos temas fueron tratados con mayor detalle. Así, en un par de artículos dedicados a “La divulgación y propaganda en la prevención de accidentes”[419] el autor se refiere a la utilidad de una serie de medios de propaganda: carteles murales, tarjetas, sobres ilustrados de salarios, sellos de cierre de correspondencia, películas, hojas divulgadoras y otros procedimientos. En cuanto a los carteles señala que no se han hecho científicamente, a pesar de las experiencias del Mallar.[420] También se recomienda una reunión mensual en las fábricas y talleres con una oración por los accidentados el mes anterior y publicar “sucesos” de accidentes de trabajo en la prensa nacional, por el interés que suscitaban. Queda claro que lo que se pretende es salvaguardar la fuerza de trabajo, con la coartada de la desgracia familiar. Es cierto que no hay demasiada insistencia en el descuido del obrero.

También con mayor detalle se describen las medidas de propaganda sanitaria que en el ámbito municipal se propugnan contra el tracoma: hojas impresas, carteles murales, grabados y consejos en las cartillas y cuadernos escolares, conferencias breves en las escuelas, talleres, fábricas, asilos, etc., instrucciones radiadas sencillas, cortas y frecuentes, películas de reducido metraje en todas las sesiones de cine en las zonas castigadas.[421] Similares recomendaciones se señalan para el ámbito provincial. La escuela era considerada como el mejor lugar para obtener información antitracomatosa que, a través de los niños, llegaría a los familiares. En este sentido, el papel de los maestros se considera fundamental.[422] Se señala la necesidad de una sección central de propaganda: “[…] que organice y dirija cuanto se realice en la región tracomatosa, mediante cines, instrucciones radiadas, conferencias breves, carteles murales, etc.”[423].

En el caso del reumatismo, una enfermedad a la que se le otorga carácter social, también se dedica bastante atención a la labor propagandística:

“La labor de «captación social» forma también parte del programa a realizar, haciéndola extensiva a todas las capas sociales, y, en particular hacia los humildes, resolviendo, dentro de lo social, los problemas que rodean al enfermo reumático. ¿Y de qué medios podemos disponer para un mayor éxito en nuestra empresa? Nada mejor que una propaganda acertada y bien dirigida […] cursillos, charlas radiadas, películas ilustrativas, fijación de pancartas murales, etc. en los que se despierte la atención de los primeros signos de la enfermedad, creando una corriente de optimismo por lo que a la curación de la misma se refiere […]”[424].

El punto de partida de esta labor propagandística se fijaba en:

“La batalla habrá de darse principalmente en aquellos enfermos que apenas si presentan molestias, en los despreocupados y optimistas, en aquellos que no tienen tiempo para que les vea el médico, fuera de sus ocupaciones diarias; en los temerosos e indecisos y, principalmente, en los que no poseen medios económicos para poder subvenir a los gastos que ocasiona una exploración y tratamiento adecuado, sin olvidar aquí a los que hacen uso de las publicaciones mercantiles y creen de buena fe en el sinnúmero de «medicinas» que le vienen bien a su enfermedad. Para evitar todo esto, y si queremos obtener algo positivo y eficaz, es preciso emprender una labor educativa, que le compete directamente al Estado y al Movimiento, mediante la creación de centros adecuados y medios publicitarios para ilustrar y convencer a la gran masa de la opinión pública”[425].

El peso de toda esta tarea, a la que también se denomina, “educación sanitaria del pueblo” debería llevarlo el médico, la Sección Femenina, el maestro y el puericultor[426]. Es este un ejemplo en el que se ve la inconsistencia a la hora de denominar y conceptuar las acciones destinadas a generar, desde el punto de vista sanitario, los comportamientos adecuados en la población. Si bien en la gran parte de lo descrito se habla de propaganda, la conclusión habla de educación, y, se concreta, “del pueblo”, para diferenciarla de la dedicada a los profesionales. Los métodos propagandísticos tienen la intención de llegar a un gran número de individuos. Es lo que Palanca y Robles consideraban ineficaz. En este caso no es la escuela en la que se confía, sino en la labor educativa de los sanitarios y en la divulgativa de la Sección Femenina.

Otro ejemplo de interés es el caso de una propuesta para establecer un centro destinado a estudios psicofisiológicos laborales. En él se propone, con bastante énfasis, que una de las secciones ha de estar dedicada a propaganda[427].

La confianza en la educación de la juventud, manifestada por varios autores, hizo que en las páginas de SER se prestase gran atención a la acción sanitaria en este periodo de la vida. Se propuso organizar un “Congreso de Medicina de la Juventud” en 1945. En este contexto se apostaba, sobre todo, por la enseñanza de la higiene en las escuelas, sin dejar aparte, por supuesto, la labor del Frente de Juventudes. Así, nuevamente Palanca afirmaba:

“Lo que quiero dejar bien sentado es que la Dirección General de Sanidad, en las medidas que toma, no hace otras cosas que recoger las bajas del combate sanitario, y que la manera de evitar estas bajas es actuar sobre la juventud y sobre la niñez de manera que las generaciones venideras tengan un concepto distinto de lo que es la Sanidad”[428].

Sin embargo, en realidad, lo que primaba en la idea de la medicina de la juventud era el interés racial, imperial, el economicista y, por supuesto, el doctrinario, en el que los campamentos y las estaciones preventoriales tenían un papel clave, con su gran énfasis en la disciplina, la educación física, el deporte y la competición. Así, Fernández Cabezas, en un discurso pronunciado en 1945 en el IV Congreso del Frente de Juventudes y VII del S.E.U., ante los problemas de la adolescencia, señalaba que en los campamentos estaban a disposición de los jóvenes:

 “[…] las ideas de Dios y de la Patria, que llenan su alma generosa, y las condiciones propicias para formarse una personalidad desarrollando dotes de obediencia y de mando, de actividad física y de ambición de espíritu, de vida dura e intensa y de caricia de sol y de aire, de vida espiritual y de aplicación objetiva” [429].

Se subraya, en este contexto, que así se alejaban los peligros de la homosexualidad y la masturbación:

“[…] con la vida actual de nuestras juventudes organizadas, de aplicación intensa de la actividad física en gimnasia y deportes, en marchas y campamentos y de la psíquica en la sublimación de las tendencias hacia el servicio de Dios y de la Patria, unido todo al alejamiento del estímulo que ronda siempre en calles, espectáculos y lecturas, y de la más fácil claudicación por el alcohol y la vida muelle”[430].

En el mismo número de la revista en el que se publicó la conferencia de Fernández Cabezas, repleto de páginas trufadas de imágenes de jóvenes en formación castrense, Enríquez de Salamanca, Decano de la Facultad de Medicina de Madrid, afirmaba categóricamente “En el niño y en el joven el erotismo siempre es inoportuno y siempre exige la represión […]”[431].

Si en la sanidad franquista la acción colectiva en relación con la salud quedó severamente postergada por el surgimiento del SOE, los seis primeros años de la revista SER ponen de manifiesto que el interés por implicar a la población en la gestión de la salud y la enfermedad desde instancias sanitarias, aun quedó más postergado. La desconfianza fue la tónica, algo lógico, si tenemos en cuenta que muchas de las iniciativas anteriores a la contienda, con matices, supusieron un énfasis en la responsabilización, que no en la culpabilización, y por tanto representaron cierta democratización de la acción sanitaria. La única divulgación con cierto predicamento fue la realizada a través de la escuela o de instituciones sanitarias en las que el encuadramiento de la población estaba asegurado, más allá de los planes sobre propaganda sanitaria que, en la mayoría de los casos, no se llevaron a la práctica. La población fue considerada, como en ocasiones anteriores, la mayor enemiga de su propia salud, sin ningún tipo de contextualización socioeconómica; y los ideales sanitarios del nuevo régimen debían ser inculcados para mayor gloria del país, tal y como este se entendía bajo el franquismo.

8.4- La educación sanitaria en la segunda etapa de SER (1948-1957).

Con la modernización de la revista en 1948 aparecieron nuevas secciones que no cabe describir aquí con detalle. La publicación ya solo se identifica como “Revista Médica” y no aparece ninguna mención a la Falange. El editorial del primer número de esta segunda etapa venía a prometer cierta variación en la línea que seguiría la revista “[…] Desdeña en él, las fotografías de actos oficiales, deja al lado las efigies de los que –más o menos ligados a ella– ocupan puesto de circunstancia […]”[432]. Más adelante se afirmaba “[…] Y todo ello apoyado en la base científica, porque la Medicina es una ciencia, y no una forma de hacer política […]”[433]. No obstante, se siguió hablando mucho del SOE, en ocasiones con un tono más matizado, pero las más de las veces con la habitual exaltación de la ventajas de lo que se consideraba la joya de la política social franquista.

Resulta relevante, para el objetivo de este trabajo, la aparición de una nueva sección dedicada a “Sanidad Internacional” que dio cabida a nuevos contenidos relacionados con la educación sanitaria. El responsable de esta sección fue Gerardo Clavero del Campo, muy activo en la lucha antipalúdica, director de la Escuela Nacional de Sanidad entre 1940 y 1965 y delegado de España en la O.M.S. cuando se produjo el ingreso en este organismo en 1951. Es significativo que en el segundo número de la nueva etapa esta sección publicase el artículo “La orientación sanitaria popular ante las nuevas orientaciones de la Medicina”[434]. En él, citando varios autores –entre ellos Virchow y Sigerist– y congresos internacionales, se incidía en que la labor sanitaria debía pasar del prohibir al enseñar, poniendo en tela de juicio la centralidad de lo asistencial, y defendiendo la labor de visitadoras y divulgadoras sanitarias. A nivel retórico Clavero mostraba un cierto cambio de tercio, pero en un artículo publicado en el mismo número[435], dedicado a la Medicina Preventiva en el SOE, se reconocía que casi nada se había hecho en este sentido en la nueva organización. Si se hablaba de ello es porque a nivel internacional se había mostrado la mayor rentabilidad de la medicina preventiva pues “[…] los cálculos financieros de los Seguros de Enfermedad han fallado por la carestía de los medios curativos y asistenciales de todo tipo, difíciles de controlar y centrar en justas eficiencias sin despilfarros […]”[436].Se subrayaba, en el marco del impacto de las acciones preventivas, que “[…] Influencia acusada puede obtenerse de campañas de inmunizaciones colectivas, así como con la educación sanitaria de la pob1ación y de la intervención en 1os factores sociales […]”[437].

La consideración que se tenía de las luchas sanitarias y el papel de las instituciones de la Dirección General de Sanidad mejoró, habitualmente en textos sobre sanidad internacional firmados por Clavero[438]. Otros temas más especializados de educación sanitaria empezaron a tener cabida en SER como fue el del cinematógrafo[439], aunque en este caso se habla, sobre todo, de enseñanza para profesionales.

A pesar de la mayor atención que se fue prestando a la educación sanitaria no faltaron las advertencias sobre los grandes peligros de la divulgación:

“Al surgir, en los tiempos modernos, las campañas de cultura higiénica, lo que sólo debía ser simple literatura de divulgación, para que las gentes sepan prevenirse contra las enfermedades, se ha convertido, por falta de una sólida preparación literariodidáctica [sic], en lecciones de patología y terapéutica, difundidas a gentes profanas, que rara vez interpretan certeramente lo que escuchan, ya que la ciencia a medias es mil veces peor que la ignorancia. Así, es frecuente que los médicos, al visitar a sus clientes, se encuentren con preguntas capciosas y a veces tengan que sostener verdaderas controversias sobre temas insignificantes, desviados de la conferencia que escucharon por radio o del artículo que leyera en la página médica del periódico. Sería conveniente que se establecieran bien los límites de la vulgarización y divulgación científica para que, sin caer en el ridículo de decir vulgaridades, los que la hagan no vayan más allá de sus deseos y terminen por convertir a cada padre o madre de familia en un almacén de conocimientos médicos mal digeridos”[440].

El temor a la vulgarización médica, que aun bienintencionada, fue considerada en uno de los artículos de Fernández Turégano “[…] en todos los casos perjudicial […]”[441], se polarizaba en torno a aquella que se producía fuera de los márgenes de los consejos higiénicos y se extendía a la discusión de las enfermedades. Solo las vacunaciones, el peligro de no acudir al médico y la necesidad de una revisión médica periódica deberían ser objetivos de la vulgarización de la medicina. Lo que llamaba “afición médica de los profanos” suponía el peligro del autodiagnóstico, de la automedicación y de la utilización de remedios caseros. Al médico lo que es del médico. Los límites de la acción popularizadora quedaban, por tanto, claramente dibujados.

Pero, probablemente, uno de los aspectos más importantes a resaltar en esta nueva época de SER, en el contexto de lo que fue llamándose de manera más continua, educación sanitaria y, ya menos, propaganda sanitaria, es el de la atención prestada a educar sobre el uso de los fármacos. Los afiliados al SOE y los beneficiarios tenían acceso ilimitado a la prescripción farmacéutica: durante las semanas en la que tenían derecho a asistencia, 26 para los asegurados, 13 para los familiares. Tampoco hubo restricciones entre los prescriptores hasta la redacción del petitorio en 1951[442] , El gasto incontenible por este concepto[443] se imputó a la práctica poco cuidadosa de los médicos, pero, también:

“[…] es la postura de los asegurados la causa de este abuso farmacéutico, ya que aquellos, por falta de interés, de conocimiento y de ayuda colectiva, acosan continuamente a los facultativos con el fin de obtener, unas veces, medicina con resultados positivos, según la vecinas; otras, una compensación por la cantidad que mensualmente cotizan, y en ocasiones con la finalidad, poco lícita, de obtener beneficios de esas mismas recetas, que no piensan utilizar […]”[444].

La “receta”, ante la baja calidad de la asistencia médica a nivel primario, se había convertido en el elemento fundamental de intercambio en la relación médico-paciente. Los beneficiarios veían en ella la única manera de recuperar las cotizaciones obligatorias que consideraban cuantiosas, en un contexto de salarios bajos. Hasta la aparición del petitorio el problema apareció una y otra vez. Se barajaron soluciones que incluían el copago, la producción de fármacos por el propio seguro, la puesta en marcha de farmacias propiedad del seguro o el establecimiento de patologías que fueran susceptibles de prescripción, dejando fuera enfermedades crónicas o no incapacitantes en las que la terapéutica debería correr a cargo del propio asegurado. Reconstituyentes, vitaminas, hormonas y otros preparados para enfermedades ‘indefinidas’ deberían estar fuera del alcance de la “receta”[445].

Clavero del Campo, desde la Dirección General de Sanidad, en un artículo dedicado a los “Aspectos económicos de la salud”[446], apuntaba que la extensión de los servicios asistenciales había desbordado los costes y que debía acabarse con una “[…] dispensación farmacéutica abundante e imprecisa […]”. En otro posterior[447] indicaba que las drogas no podían controlar los factores socioeconómicos.

El petitorio no logró contener el gasto en fármacos. La prescripción como elemento fundamental del “Seguro” había calado hondo. En una monografía, de cariz etnográfico, sobre la vida de la clase obrera catalana de la primera mitad de los sesenta del pasado siglo, Paco Candel relata en tono humorístico la visita de una mujer con un niño a un consultorio en la que obtiene recetas para todos los miembros de la familia, aquejados de diferentes afecciones, incluidas las falta de apetito y el cansancio. Como contrapunto establece la situación en la que la misma mujer, paciente del mismo médico, pero en la práctica privada, trataría de eludir toda prescripción que habría de pagar de su bolsillo[448]. La “receta” fue, pues, elemento fundamental en la medicalización de la sociedad española en torno al Seguro. Sus efectos aún perduran, a pesar de las diferencias de contexto.

En esta situación se trató de restar valor a los fármacos. Una editorial del año 1952, dedicada a lo taumatúrgico en medicina, equiparaba la fe en las drogas a la fe en el curanderismo[449], “[…] el enfermo necesita creer y no precisa saber […]”. Se denunciaba que la propaganda farmacéutica le hacía confiar en lo maravilloso, en lo milagroso. Acogiéndose al profesionalismo y al catolicismo se invitaba a luchar contra esa nueva Torre de Babel, no negando la posibilidad del milagro, pero dejándolo a la Providencia, no a las empresas farmacéuticas. El peligro de la propaganda farmacéutica y de la automedicación aparece, también, en la editorial de un monográfico dedicado a la Farmacología:

“[…] La propaganda de la prensa diaria, aunque recientemente defienda su derecho a ello, vulgariza de inmediato todos los últimos descubrimientos, con o sin la suficiente garantía, y hasta en ocasiones en contra del ruego de los técnicos (por no ser la experiencia suficiente, por no existir medicación en la cantidad precisa para atender la demanda que puede motivar la propaganda de la prensa diaria), y aunque efectivamente muchas veces no ocurre nada, en otros casos la pléyade de enfermos incurables se perjudica de una manera notoria, por ilusiones frustradas que, desgraciadamente no tenían más fundamento que el alegre artículo o más que alegre, la campaña periodística que se realiza contra el consejo y desoyendo los ruegos de los técnicos médicos, que pueden llevar, y de hecho llevan, a una situación que, en el mejor de los casos, no perjudica el curso grave crónico de su enfermedad, pero que casi siempre les hace caer en la voluntaria aceptación de gastos extraordinarios, en ocasiones elevadísimos, lo que forzosamente les puede llevar a un notorio quebranto en el curso de su afección”[450].

Además de la preocupación por el gasto farmacéutico, en las páginas de la revista aparecieron constantes comentarios sobre las ventajas del SOE y el gran valor que tenía para que los productores pudieran seguir trabajando. Fernández Turégano, el autor de los comentarios sobre el SOE publicados en SER, reclamaba a los asegurados que fueran cariñosos con la obra, poco exigentes y que gran parte de la labor propagandística de la institución se dedicase a divulgar el modo correcto de utilizar las diferentes prestaciones:

“[…] es necesario –o al menos conveniente– crear una Sección de Propaganda del Seguro que haga conocer mediante folletos, discursos, charlas, etc., etc., a todos los españoles las finalidades y la conveniencia de una postura determinada.

Bien es verdad que en los médicos y sus auxiliares puede encontrar el Seguro de Enfermedad los mejores propagandistas de su utilidad y de su eficacia. Muchas veces hemos hablado de este aspecto en la actuación médica, y en infinidad de ocasiones hemos comprobado cómo magníficos médicos han sabido realizar una labor de divulgación, dando a conocer a las familias a su cargo las ventajas y los inconvenientes de determinadas posturas. Pero para completar esta buena gestión de los médicos no vendría mal ampliarla en el sentido indicado, puesto que no hay obra ni empresa alguna que no necesite de una divulgación constante y permanente, y que debe ampliarse cuanto más extensa sea su acción […].

A esta Sección de Propaganda del Seguro, cuya organización estudiarán los organismos rectores del mismo, no le han de faltar colaboraciones que completen sus orientaciones y le ayuden a llevar a cabo esta misión educativa”[451].

A medida que los problemas de funcionamiento fueron aumentando diversos artículos estuvieron dedicados a comentar las reclamaciones. En esta tarea se pretendía implicar a médicos, enfermeras visitadoras, practicantes matronas y otros auxiliares sanitarios[452].

Durante esta segunda etapa de la revista continuaron apareciendo artículos cuyo modo de entender la educación sanitaria y la carga ideológica aparejada no se diferenciaba, en lo básico, del mostrado en el primer sexenio de la publicación, como aquellos que centraban toda la esperanza en la labor del Frente de Juventudes[453]. Pero surgieron nuevos matices como el papel que se otorgaba a las enfermeras del SOE[454] y a la asistencia social que se pretendía poner en marcha[455]. En ambos casos el componente de género asociado era muy importante:

“Los agentes de la asistencia social, fácil es de adivinar que tienen que ser, como en casi todos los países, las mujeres, que por sus condiciones particulares son las fundamentales en esta función, y que muy bien, para evitar duplicidad, y así lo han comprendido diferentes organizaciones extranjeras, podría unirse a la de la enfermera-visitadora […]”[456].

No obstante se hicieron más frecuentes las menciones a la necesidad de implicar a la población en la tarea sanitaria, algo más desprovistas de carga ideológica y sin tanta culpabilización de los enfermos[457]. Hasta mediados de los cincuenta no aparecieron valoraciones de las circunstancias sociales que podían llevar a la llamada “incultura sanitaria”. En los últimos años de la revista, especialmente a través de los comentarios de Gerardo Clavero sobre Sanidad Internacional, en los que se muestra un buen conocimiento de la literatura circulante, la medicina social queda ya, casi totalmente, despojada del ropaje falangista. Lo socio-económico, lo cultural, la promoción de la salud son conceptos que comienzan a ser manejados con mayor frecuencia. El énfasis comienza a ponerse en la mejora del medio social, probablemente, en parte, ante la constatación de la inviabilidad del armazón financiero del SOE. Se reclama la necesidad de que la medicina social se enseñe en las Facultades de Medicina[458]. Estos comentarios aún se compaginan con soflamas falangistas, con un tono cada vez más defensivo, en el que lo conseguido por el SOE y por otros organismos sanitarios se alaba sin mesura.

Puede decirse que el modo de concebir la educación sanitaria en la segunda etapa de SER tuvo continuidades obvias con la primera etapa, en las que el aspecto más doctrinario de la medicina social falangista siguió apareciendo, pero atenuándose según fueron transcurriendo los años. La actitud de sospecha y rechazo ante las actividades de divulgación también se mantuvo en algunos casos. La novedad viene dada porque los esfuerzos educativos se centraron en intentar controlar el desbocado gasto farmacéutico y atemperar los problemas de funcionamiento del SOE y por la aparición paulatina, podría decirse reaparición, de los presupuestos de la medicina social, reconociéndose, poco a poco, las causas sociales de la enfermedad.

8.5- Conclusión.

En este capítulo, se ha analizado una sola fuente, pero muy significativa, desde el punto de vista de los presupuestos ideológicos que alentaron la acción sanitaria franquista, tan centrada en lo asistencial. Además de la conocida postergación de lo preventivo frente a lo curativo, pueden extraerse algunas conclusiones sobre las ideas relacionadas con la educación sanitaria en los primeros dos decenios franquistas.

En primer lugar hay que considerar la ambigüedad en los objetivos de la acción propagandística. Los fines ideológicos que pretendía la Delegación Nacional de Sanidad de la FET. y de las JONS. se plasmaron en una retórica de condescendencia con la población, y no solo en el ámbito asistencial. Si bien es cierto que las acciones preventivas estuvieron poco presentes en las páginas de SER, se buscó la colaboración de la población en las campañas sanitarias y en el afrontamiento de variados problemas de salud. Pero hasta cierto punto. Diversos autores se mostraron contrarios a traspasar los límites de una educación sanitaria que diese cierta autonomía a la población. Se quería, no podía ser de otro modo, productores obedientes, no trabajadores dispuestos a gestionar su enfermedad y su salud. Aunque algunos escritos hablaron de planes de propaganda y de la necesidad de organizar servicios que llevaran a cabo acciones educativas entre la población, la mayor confianza se depositó en la escuela y en el Frente de Juventudes, ámbitos de fuerte encuadramiento ideológico.

Las necesidades del SOE, su fracaso financiero, la irrupción de la “receta” como centro de la relación médico-paciente fueron los factores que determinaron que, a partir de finales de los cuarenta, las prioridades propagandísticas que se plasmaron en SER se centrasen en el control del gasto farmacéutico y el “buen uso” de las prestaciones del Seguro.

El final del periodo estudiado supone una recuperación, actualizada, de los presupuestos de la Medicina Social. Lo escrito en SER entronca, hay que ver hasta qué punto, con lo que aparecería de forma más clara en autores que, aun provenientes de la medicina franquista, publicaron obras bien informadas y defensoras de un cambio en el modo de practicar la Medicina Preventiva. Como es sabido, sin embargo, durante años el interés por la Salud Pública fue muy minoritario hasta la época de la transición democrática.

Un último comentario sobre los términos que se utilizaron en las páginas de la revista estudiada para denominar las acciones encaminadas a adecuar los comportamientos de la población a los dictados de los profesionales sanitarios. El término propaganda sanitaria, empleado a nivel oficial en la II República continuó usándose. Fue siendo sustituido paulatinamente por el de educación sanitaria. Pero en el periodo considerado coexistieron. La acción propagandista estuvo unida a las campañas que utilizaban medios de comunicación de masas: carteles, radio, cinematógrafo, pero en ocasiones, las tareas desarrolladas por los profesionales sanitarios en la actividad clínica también se consideraron propaganda, especialmente en el caso del SOE. Se habló de educación sanitaria para referirse al ámbito escolar, y más tarde, a actividades más amplias cuya audiencia deseada era la población general. No hubo, por tanto, una delimitación clara y se puede hablar, a partir de este estudio de caso, de cambios muy lentos y confusos en el modo de concebir las acciones orientadas a modificar las conductas poblacionales. El estudio de otros ámbitos, como la escuela, aporta puntos de vista complementarios al aquí señalado[459].

Capítulo 9. Preocupaciones y folkmedicina en la sociedad catalana durante el franquismo. El caso de “El consejo del Doctor” en la revista Destino[460].

Josep M. Comelles.

“La tableta Okal es hoy el remedio más sencillo, yo a ninguna parte voy sin llevarla en el bolsillo, y cuando emprendo un viaje, por lo que pueda pasar, al hacerme el equipaje pongo un sobrecito Okal.

Okal, Okal, Okal es lenitivo del dolor. Okal, Okal, Okal es un producto superior.

Si me aqueja un mal catarro, cuando llega el mes de enero, el remedio nunca marro, ni me asusta ni me altero. Lo combato a maravilla con un arma sin igual, con un arma tan sencilla como una tableta Okal”.

(Publicidad radiofónica, años 40-50)[461]

Durante el invierno de 1954, en la sección De mediodía a medianoche de la revista Destino, su redactor –probablemente Néstor Luján– publicó un artículo sobre el “misterioso y vulgar resfriado”[462]. Se preguntaba: “¿Es cierto que no se sabe nada? Otro error: los resfriados ¿se ‘cogen’ con el frío? ¿Los resfriados ‘se pegan’ con facilidad? ¿Tienen la culpa las habitaciones recalentadas? ¿Sirve para esto la penicilina? ¿Qué se puede hacer?” Concluía que se desconocían la causa y su fisiopatología en un contexto cultural fascinado por los primeros antibióticos, pero en el cual el misterioso resfriado seguía formando parte de las preocupaciones de la población[463]. El desarrollo de la publicidad sobre remedios y enfermedades en medios como la radio[464] o los semanarios de información general, destinados en este caso a una ciudadanía educada, tenían en vilo a los propios médicos:

“La prensa diaria dedica comentarios a los descubrimientos científicos y a dar cuenta de casos clínicos singulares. Y así hemos alcanzado la realidad actual en que vemos a los lectores de un diario o una revista interesados en saber qué es el infarto de miocardio o el significado de una enfermedad de un Jefe del Estado, la naturaleza de la poliomielitis y el valor de una vacuna específica para prevenirla”[465].

Agustí Pedro Pons fue el más famoso internista catalán de su tiempo y tan sensible a la curiosidad de sus clientes[466], destacaba que,

“[…] se ha llegado a la creación de una Prensa dedicada exclusivamente a temas médicos y destinada al gran público: Los grandes rotativos, Guérir publicado en Francia, Santé en Suiza y Vivir[467] en España son bien conocidos. La claridad y el tono científico de alguna de ellas explican qué interesa también al médico [...] No me recato a confesar que me ha sorprendido en algunas ocasiones el valor didáctico de estos artículos”[468].

Pedro Pons habla del nuevo papel de una prensa general o especializada que desborda los límites de la prensa popular diaria, de la publicidad[469] y del cartelismo[470]. Significa que, a mediados de los años cincuenta, se están produciendo cambios económicos, sociales y culturales que alientan la demanda por parte de los ciudadanos de información y de respuestas ante determinadas preocupaciones de salud[471], un tema que podía ser relativamente inocuo como contenido en los medios en un periodo de rígida censura, no sin ventajas para los profesionales:

“La divulgación de la medicina crea una fe y una sumisión por parte del público a nuestra profesión. Los nuevos fármacos, los avances en el diagnóstico, han suscitado una mayor confianza en el médico y han alejado al público de caer en la zona oscura del curanderismo”[472].

Fe y sumisión parecen términos más adecuados para hablar de curanderos que de divulgación científica. Pedro Pons escribía todavía desde la mirada de una autoridad médica en crisis, como lo prueban las críticas y los debates sobre la práctica médica y la relación médico enfermo que la instauración del Seguro Obligatorio de Enfermedad ya estaba provocando. En 1956[473], las radios emitían programas de divulgación y abundante publicidad sobre remedios industriales, dos décadas antes que la televisión fuese un medio de masas para el conjunto de la ciudadanía[474]. En 1956, la influencia de la radio en Catalunya aumentaba, en un contexto de crecimiento económico y de aumento de la capacidad de consumo. Si buena parte de nuestros mayores hizo suyo el “milagro” que representaron los antibióticos[475], ese hecho respondía también a los consejos de los anuncios radiofónicos, “Beba sin temor. Ya todo ha pasado con Calmante Vitaminado”, o a la sintonía −Indian summer− del Consultorio de Elena Francis para la mujer[476].

Las citas que recogemos de Pedro Pons son del prólogo a la primera compilación de las columnas de divulgación sanitaria El consejo del Doctor, publicada por la revista Destino desde mayo de 1954 hasta finales de los setenta y firmada por Cianófilo, seudónimo del médico barcelonés Josep Espriu Castelló (1915-2002)[477]. Cianófilo combina un nuevo papel de broker[478] cultural, por su tarea divulgadora, y uno político como líder del cooperativismo sanitario. El éxito[479] de Cianófilo[480] tiene que ver con los cambios sociales, culturales y económicos propios de la Catalunya de los cincuenta y que se consolidarán durante el “desarrollismo” oficial de los sesenta[481]. En ese contexto, se produce la hegemonía del fármaco industrial en la terapéutica y se inicia la hegemonía de lo que, en su momento, llamé proceso de automedicación[482], cambios en la práctica médica derivados del limitado, pero significativo, papel del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), cambios por la reconstrucción del mercado médico sanitario y por el papel que van a desempeñar los nuevos medios de comunicación social, especialmente la radio y, en menor medida, el cine y los semanarios de información general.

9.1- Más que una revista.

“Igual que s’ha dit que el Barça és més que un club, Destino va ser més que un setmanari. Va connectar amb amplis sectors de la població, i va esdevenir indispensable per conèixer l’evolució de la cultura i els costums de Catalunya. Va deixar una gran petja no tan sols en el món de la premsa, sinó com a part d’una societat que volia ser diferent sota el franquisme”[483].

Destino es un medio fundamental para entender la reconstrucción cultural en Cataluña tras la guerra. Comparable a los grandes magazines europeos y americanos de su tiempo, Destino se articuló como una herramienta fundamental en la reconstrucción del catalanismo cultural siguiendo, en castellano, el camino trazado antes de la guerra por la revista catalana Mirador[484].

“A meitat dels anys quaranta, tot i les critiques dels sectors nacionalistes més puristes, fou el setmanari de major prestigi cívic i d’influència cultural de Catalunya. Els sectors cultes de la societat catalana aviat es convertiren en addictes lectors d’una revista que manifestava un criteri independent i en que col·laboraven habitualment alguns dels més prestigiosos intel·lectuals, des de Josep Pla a Jaume Vicens Vives”[485].

Su contenido constaba de un primer bloque con reportajes sobre política internacional, de carácter geográfico, histórico o cultural. Nunca sobre política española. Aliadófilo y europeísta, siguiendo una tradición cultural catalana afianzada desde el modernismo cultural y el noucentisme. Este primer bloque es aun hoy un escaparate fascinante de los cambios sociales, económicos y culturales de la Europa de posguerra en un mundo cada vez más globalizado[486], y alimentado por un proceso de crecimiento económico perceptible desde la primera mitad de los cincuenta, antes del llamado desarrollismo. El segundo bloque, De mediodía a medianoche, lo componían columnas de autor, El consejo, temáticas misceláneas y reportajes sobre temas barceloneses y catalanes. La tercera parte, Panorama de las artes y las letras, fue un escaparate cultural fundamental para divulgar las vanguardias literarias internacionales, castellana y catalana, y las artes plásticas, escénicas y el cine[487].

9.2- La voluntad “orgánica” de Cianófilo.

El consejo inició su publicación el 29 de mayo de 1954[488] porque

“[…] un amigo y cliente, lector infatigable, cuya vida transcurre entre los suyos, sus libros y sus revistas. Partidario de la divulgación médica, propuso mi nombre a la dirección de Destino, […] para que me encargara en él de tal menester. A mi amigo le di una gran sorpresa y disgusto al declinar […] su ya formulada propuesta. Argumenté la verdad: un escritor, periodista y divulgador no se improvisa, y por mi culpa nunca se había impreso una palabra, ni había colaborado jamás en tarea divulgadora alguna. Además los médicos no somos entusiastas de la divulgación: es una espada de dos filos […] como advierte [Agustín Pedro Pons] en su prólogo. Siempre recordaré que mi amigo me sugirió que mi tarea debía consistir en escribir las explicaciones espontáneas o pedidas que le daba a él o a su esposa y por tanto a mis clientes, cuando tenían un familiar enfermo”[489].

Escribió los domingos por la tarde[490], unas cuarenta columnas por año[491], y sus “explicaciones espontáneas” encajan con una tradición[492]

“Le paysan est curieux, questionneur même avec son médecin; il  veut savoir le nom et l'histoire de la maladie pour laquelle vous êtes consulté. Hâtez vous de lui répondre et de vous faire comprendre, car l'art de se rendre intelligible s'applique à tout, selon M.A. Petit; et comme il est un des meilleurs moyens de persuasion, il doit être une des premières études du médecin. S'agit t'il d'une gastro-entérite, par exemple dites lui d' abord que c'est l'inflammation de la poche de son estomac et du dedans de ses boyaux; justifiez vos agents de guérison avec le même style, et n'omettez pas d'ajouter en terminant: les médecins appellent cette maladie une gastro-entérite”[493]. 

relacionada con debates sobre la coexistencia entre médicos y curadores locales y con el problema de las preocupaciones vulgares,

“Muchas veces han venido á consultarse conmigo sugetos á quienes les habían levantado la paletilla en repetidas ocasiones; conocida su enfermedad les recetaba lo que me parecía más oportuno y al volver mejorados, volvían también convencidos de que yo entendía mucho de la paletilla, tan seguros estaban de que lo  padecían. Cuando yo les negaba que tuviesen la paletilla y les indicaba el verdadero padecimiento que sentían, no lo podían creer, porque no decían que ellos mismos la sintieran estallar. Entonces les decía: −¿No comprendéis que si un hueso cualquiera, por muy pequeño que fuese se desprendiese ó se separase poco ó mucho de su sitio, tenía que hinchar la parte y sentir esos crueles dolores propios de las demás dislocaciones? Si los médicos no creemos, como decís, en la paletilla, y en eso tenéis razón, porque comprendemos que es una locura tal creencia que preocupa solamente su rústica imaginación, ¿cómo creéis mejor á personas ignorantes y completamente agenas á la Medicina? −Pues señor, contestan, algo de verdad debe haber en tal creencia, porque algunos hacen mil remedios y no curan hasta que les levantan la paletilla− Lo mismo curarían sin dicha práctica, pues algunos curan sin necesidad de medicinas, y esto pueden confirmarlo los homeópatas, que no dan nada á sus enfermos sino preceptos higiénicos; pero cuando ellos están enfermos quieren nuestras medicinas como el que más. −Pues, contesta alguno, yo conozco varias personas que se han consultado mucho sin resultado y después curaron levantándoles la paletilla. Si entonces se les pregunta con quiénes se consultaron, resulta que fueron varias veces junto al señor cura de Tal, que es muy entendido, ó junto á éste ó al otro curandero; pero la mayoría de las veces no se acercaron á un médico, y si por casualidad se consultaron con él, llevaron la mitad de la medicina por ver si probaba, ó no la llevaron porque era cara, o la tomaron como les dio la gana, etc. ; de este modo queda mal parado el médico por la ignorancia del cliente y hace la práctica médica dificilísima y penosa, por las preocupaciones que reinan en los campesinos, sostenidas por esos parlanchines que tan á sus anchas cruzan los senderos por donde los gobiernos debieran dirigir más cultura y más civilización”[494].

Si en El consejo las referencias a curanderos, brujería o medicina tradicional campesina son escasas[495] −la revista se dirige a un público urbano, educado y muy medicalizado−, cinco columnas hacen referencia a las personas preocupadas[496], a la miopía[497] y a la varicela[498]. Frente a las afirmaciones de folkloristas coetáneos como Lis Quibén[499] sobre la medicina popular de los campesinos ignorantes, Cianófilo y Pedro Pons son conscientes que,

“La medicina, a medida que progresa y es más eficaz, es a la vez más asequible al entendimiento de nuestros pacientes que la medicina de antaño que aparecía oscura y misteriosa y que era más simbólica que efectiva. El paciente ha de colaborar con su médico y nada mejor que para ello que tener un conocimiento rudimentario de su dolencia y sus posibilidades. La curiosidad del hombre medio −y esta significa afán de cultura− no reconoce límites; no le interesan solamente las artes más populares, sino que está ansioso de conocimientos que antes le parecían vedados. A esta corriente no es posible que se opongan los médicos y yo por mi parte no solo no me resisto a ella, sino que incluso fomento esa tendencia”[500].

Si en un primer momento los médicos podían resistirse a esa divulgación, ahora un internista como Pedro Pons que, a decir de algunos, había sido llamado a consultas en la cabecera de todos los moribundos de Cataluña[501] −urbanos y rurales− y que practicó largamente aquello de,

“Je dis plus, mon ami; (le médecin) doit converser familièrement avec les paysans et échanger d'une façon digne et cordiale, une poignée de main avec le père de famille qui l'aborde ou le quitte; au besoin même il ne doit pas dédaigner la frugale hospitalité qui l'attend au terme d'une course longue et pénible. Assis à la table boiteuse et près de l’âtre rustique, c'est pour sa philanthropie une favorable occasion d'instruire ces bonnes gens, groupés silencieusement autour de son escabelle. C’est alors que le ministère du médecin de campagne est sublime”[502].

debe aceptar que la población que atiende no es inculta y por eso,

“La divulgación requiere un estilo claro y mucha cordura en la intención. Es peligroso escribir desatinadamente para el público no preparado pues existe el peligro de crear en los lectores la preocupación de la enfermedad o la suposición de padecer ciertas dolencias. Debe evitarse el crear preocupados y neuróticos como consecuencia de la lectura de temas de medicina”[503].

Los matices que encierra la expresión “preocupados y neuróticos” combinan una terminología escolástica −la preocupación− con una etiqueta clínica −la neurosis[504]−, ampliamente manejada por la sociedad culta coetánea. Si la auctoritas máxima de la medicina catalana advierte así al lector del divulgador Cianófilo es porque ambos se dirigen a unos lectores insertos en el proceso de medicalización que poco tienen que ver con los campesinos descritos por Lis Quibén[505] en Galicia o Amades[506] en Catalunya[507]. Sin embargo, advierte que,

“Toda innovación terapéutica evita proporcionalmente el desvío de pacientes hacia los charlatanes y los curadores milagrosos. Proporcionar cierto grado de cultura médica al profano no es un inconveniente sino una gran ventaja social”[508].

Pedro Pons legitima la tarea de Cianófilo, pero este se ve obligado, en la introducción a la compilación a explicar que,

“Al aceptar [escribir la columna] fue mi propósito inicial exponer previamente su finalidad. Hubiese sido un error. Transcurrido un año y publicadas unas cincuenta notas, necesitamos definir nuestro objetivo para evitar interpretaciones distintas. «El consejo del Doctor» desea satisfacer esta natural curiosidad que sienten muchas personas por los temas médicos, pero sin alarma, aunque sí con advertencia de cuanto pueda evitar y, si es preciso, curar una enfermedad. No hay peor mal que vivir con el terror constante de padecer una determinada dolencia. Porque estar enfermo es sufrir una realidad que tarde o temprano se acepta bajo el signo de esperanza en la pronta curación, mientras que aquel temor equivale al sufrimiento innecesario de una verdadera enfermedad inexistente que ni siquiera es capaz de protegernos contra ninguna. Nuestras notas no son más que la publicación de aquella explicación que, a nuestro entender, debe dar el medico al enfermo al término de cada visita”[509].

A mi juicio, la última frase es la más importante puesto que pone en el mismo plano la información dada cara a cara con sus enfermos y el relato que publica. ¿Hasta qué punto es esto “divulgación”? Para Munaret, como hemos visto, “la explicación que debe dar al enfermo al término de cada visita” era un deber ético que fue ratificado en otros escritos posteriores y forma parte del deber educador del médico[510]. Ahora lo traslada −con sus mismas palabras− a su diálogo con sus lectores, consciente que en el nuevo modelo de práctica es posible que,

“[…] quizá por razón de seguridad social, aquel deber del médico de darle una idea al enfermo de lo que le ocurre no se puede cumplir. Sólo cinco minutos dedicados a este elemental respeto a la mente del paciente se convierte en un discurso fraccionado de dos horas si en la sala de espera se repartieron veinticuatro números. El tiempo es más que justo para, ante el conflicto expuesto, ofrecer una posible solución eficaz y, a lo sumo, mencionar la etiqueta que lleva el mal”[511].

Esta limitación daba lugar, ya entonces, a críticas sobre la práctica médica en las nuevas consultas del SOE. Los profesionales se quejaban de los criterios de asignación de visitas y tiempos que, según ellos, degradaban su imagen. Para combatirlo, creían necesario:

“[…] estimular, mantener o acrecentar un respeto hacia la medicina, tan perdido en la actualidad debido a unas circunstancias mal calificadas de revolucionarias, que comportan un ejercicio inaceptable tanto para enfermos como para médicos y que, al afectar a una gran masa de pacientes, repercute en su totalidad. Todos deben saber lo compleja que es una enfermedad y lo difícil que es etiquetar un conjunto de molestias y de síntomas. Educar este respeto es proporcionar un santo temor a la medicina practicada a gran velocidad, a la posibilidad de convertirse en un simple caso numerado, a las salas de espera llenas, que se vacían con la misma rapidez que los pantanos, y a todo nexo de unión con un médico por la sola razón de que sea él el único que puede llenar unos impresos que favorezcan la economía del enfermo. Procuramos […] mantener la sagrada llama de las características de trato y relación entre médicos y enfermos que aprendimos de nuestros mayores, convencidos de que el tono asistencial lo da la aplicación perfecta del saber de una ciencia si no olvida que al mismo tiempo es arte en manos de un artista que ha de calar en lo más hondo de su público, al que previamente debe conocer por habérselo permitido. Este público vive enojado porque no encuentra arte −con lo que incluso duda de que recibe ciencia− por mucho que se le ofrezca suntuosidad física, insuficiente para compensar su sed de suntuosidad afectiva”[512].

Cianófilo sabe que el problema ya no está en la competencia entre el médico y el curandero o los saberes populares, sino que la población a la que atiende, altamente medicalizada, ya empieza a asumir que no sólo se trata de ciencia sino también de trato.

“[…] tenemos el convencimiento de que pronto volverá a concedérsele todo el valor que tiene a la palabra confianza y a la posibilidad de que unos pocos enfermos reporten muchas horas de trabajo. Mientras llega este día, consideramos conveniente contribuir a que entre la medicina de ayer y de mañana no se interponga una solución de continuidad absoluta e irreparable, intentando conseguir que cuanto parece que enfrenta a enfermos y médicos se convierta en motivo de unión para lograr que sea la única manera de encontrar alivio o curación. A estas dos orientaciones fundamentales de nuestra tarea hemos añadido el propósito de dar a conocer a grandes bienhechores de la humanidad por su labor en el campo de la medicina, al mismo tiempo que nos permitíamos anunciar procedimientos curativos y normas tendentes a evitar dolencias”[513].

9.3- Más que una columna.

A lo largo de la vida de Destino, Cianófilo y alguno de sus “negros”[514] escribieron más de mil Consejos. Para este artículo, hemos tenido en cuenta solo los publicados entre 1954 y diciembre de 1958:

Tabla 1: Distribución temática de las columnas (1954-1958). Fuente: elaboración propia.

Bloques temáticos/años

1954

1955

1956

1957

1958

Total

%

1 Preocupaciones vulgares (folkmedicina)

17

21

24

10

6

78

40,23

2 Consejos médicos relacionados con la vida cotidiana

5

4

6

5

4

24

12,37

3 Reflexiones sobre la práctica médica

2

1

3

7

3

16

8,24

4 Los problemas profesionales de la divulgación

4

2

3

3

12

6,18

5 Novedades tecnológicas y terapéuticas

2

5

1

6

3

17

8,76

6 Divulgación en general: historia y curiosidades

2

8

7

11

19

47

24,22

Total

28

43

43

42

38

194

100

En esta tabla hemos clasificado las columnas en bloques en función de su temática: uno hace referencia a la folkmedicina y las preocupaciones vulgares y otro reúne las columnas relacionadas con temas de la vida cotidiana en los que se suele solicitar consejo médico (1 y 2). El bloque 3 hace referencia a las reflexiones o a la mirada etnográfica de Cianófilo sobre la práctica médica de su tiempo, mientras que el 4 discute los problemas que plantea su trabajo como divulgador, tanto en relación con sus lectores como con sus compañeros. Por su parte, los dos últimos bloques distinguen, por un lado, lo que son novedades e innovaciones, aunque no necesariamente relacionadas con las preocupaciones de los ciudadanos y, por otro, recoge curiosidades en un sentido amplio y algunas columnas vinculadas con la divulgación historiográfica, la hagiografía o necrologías. Si se contemplan los porcentajes, puede observarse que los dos primeros bloques agrupan más de la mitad de las columnas (52,6%) y los dos últimos un tercio (32,98%). Esto significa que la parte más vinculada a la educación y divulgación supone el 85,58% y que el resto se distribuye en temas relacionados con problemáticas profesionales que sirven a su autor, como veremos, para poner de relieve su actitud profesional y defender su proyecto de comunicación entre la educación y la divulgación médica. A mi juicio, esta distinción queda manifiesta en las diferencias de contenido existentes entre los dos primeros bloques, donde está clara la intención educativa, y los dos últimos en los que Cianófilo comunica noticias de distintos tipos en un contexto en el que los medios de comunicación social tenían un papel mucho más limitado que hoy[515]. Me centraré en los cuatro primeros, los de mayor interés para la educación sanitaria.

9.4- Preocupaciones vulgares y folkmedicina en la sociedad catalana.

“Feliz sin dolor

Feliz sin dolor

Feliz sin dolor todo el día

Calmante Vitaminado

le devuelve la alegría”

(Canción publicitaria de Calmante Vitaminado[516])

Las 102 columnas publicadas entre 1954 y 1958[517], hacen referencia directamente a lo que Eduardo Menéndez[518] llamara “epidemiología popular”, esto es, aquel conjunto de problemas de salud más frecuentes en un territorio y con los que la población construye los patrones idiosincrásicos de sus procesos de salud, enfermedad y atención. Buena parte de ellas son a preguntas o conocimientos que se pueden observar en los ciudadanos y que tienen que ver con lo que Menéndez llamó “primer nivel de atención”, que también se ha identificado como medicina doméstica, tradicional, popular y, en general, con folkmedicina, pero hoy también como atención primaria[519]. En la siguiente tabla, presentamos la relación cronológica de las 78 temáticas indicando, por una parte, el título que emplea el autor y, en otra columna, el contenido técnico a que corresponde[520].

Tabla 2. Relación cronológica de las columnas publicadas entre 1954 y 1958, sus títulos y contenidos técnicos. Fuente: elaboración propia.

Preocupaciones vulgares 1954-1958

Título

Nosología científica

877, mayo 1954

Se acercan las tifoideas

Fiebre tifoidea

878, junio 1954

La astenia primaveral

881, junio 1954

Llagas úlceras o ulcus

Ulcus

882, julio 1954

Diarreas estivales

885, julio 1954

Parálisis infantil

Polio

887, agosto 1954

Tétanos

889, agosto 1954

La embolia pulmonar (I)

890, agosto 1954

La embolia pulmonar (II)

894, septiembre 1954

Evite ud. sus resfriados

Resfriado común

896, octubre 1954

Adiós a la tuberculosis

897, octubre 1954

La nicturia

Enuresis nocturna infantil

898, octubre 1954

Las coronarias

899, octubre 1954

Pobres empresarios

Stress enfermedades cardiovasculares

901, noviembre 1954

Falsas apendicitis

903, noviembre 1954

Las ictericias

905, diciembre 1954

Nuestra próxima pesadilla

La epidemia anual de la Gripe

906, diciembre 1954

Glándulas que no los son

907, diciembre 1954

La andropausia

909, enero 1955

Hernias diafragmáticas (I)

910, enero 1955

Hernias diafragmáticas (II)

913, febrero 1955

Mal de ciudad

El estreñimiento

914, febrero 1955

Estreñimiento y neurosis

918, marzo 1955

Enuresis infantil

921, abril 1955

Preludios de cáncer

922, abril 1955

La “rosa” en Catalunya

Rubeola

925, abril 1955

Paperas

928, mayo 1955

Reuma

930, junio 1955

Tos ferina

931, junio 1955

El vértigo (I)

932, junio 1955

El vértigo (II)

936, julio 1955

Tenaces, molestos y dañinos

Lombrices

946, septiembre 1955

Cuidado con las piedras

Litiasis renal

947, octubre 1955

Mal de muchos

Anemia y neurastenia

948, octubre 1955

Unos por poco

Insomnio

949, octubre 1955

Y otros por mucho

950, octubre 1955

Tricomanía

952, noviembre 1955

Niños deformes

957, diciembre 1955

Mala sangre (I)

Transfusiones

961, enero 1956

Tenía la tenia

Las distintas tenias (cestodos)

963, enero 1956

Quistes y acnés

964, enero 1956

Cuando más se necesitan

968, febrero 1956

Los sabañones

Perniosis

969, marzo 1956

Falta de información (I)

975, abril 1956

En ayuda del cardiaco

976, abril 1956

Tan solo su presión

980, mayo 1956

Acidosis

983, junio 1956

Nuestras discusiones

La varicela

984, junio 1956

Zona

Varicela y herpes zóster

985, junio 1956

Cuando lloran los mayores

Herpes zóster

986, junio 1956

Piernas llagadas (I)

987, julio 1956

Piernas llagadas (II)

989, julio 1956

Los preocupados (I)

990, julio 1956

Los preocupados (II)

991, agosto 1956

Los preocupados (III)

993, agosto 1956

Cuando nos duele la cabeza

Cefaleas

996, septiembre 1956

Pus en el pulmón (I)

997, septiembre 1956

Pus en el pulmón (II)

998, septiembre 1956

Pus en el pulmón (III)

1003, octubre 1956

Una repugnancia superable

1014, enero 1957

De toda confianza

Triquinosis

1015, enero 1957

Sangre en las uñas

1016, enero 1957

Un síntoma de muchos males

Epistaxis

1022, marzo 1957

Antesala del infierno

Crisis familiares

1026, abril 1957

La tos en el viejo (I)

1027, abril 1957

La tos en el viejo (II)

1028, abril 1957

Medicina y primera infancia

1043, agosto 1957

Alcoholismo

1061, diciembre 1957

Cáncer y zona

1064, diciembre 1957

Año nuevo: un tema viejo

Tuberculosis

1068, enero 1958

Tomar el pulso (I)

1069, febrero 1958

Tomar el pulso (II)

1076, marzo 1958

Una gota que vale por mil (I)

1079, abril 1958

Una gota que vale por mil (II)

1096, agosto 1958

Con carnet de familia numerosa

Poliomielitis

1105, octubre 1958

En pos de la muerte

Accidentes de tránsito

La tabla viene a reflejar lo que podríamos llamar la folkmedicina de su tiempo, tal y como la podían compartir ciudadanos y médicos. No puedo incidir en su descripción y solo destacaré la voluntad que tiene el autor de, a partir de los títulos de las columnas y de un estilo narrativo particularmente adecuado a la labor de transmisión, adoptar más la posición del amigo que aconseja que del doctor que impone su saber. El consejo del Doctor adquiere, en su título mismo, una dimensión interesante, la de no imponer un saber sino de aconsejar y comprender. Por tanto, se trata de un diálogo del presente que se va desgranando semana a semana y que nada tiene que ver con la concepción taxonómica de la nosología popular que adoptaban los folkloristas médicos y la propia antropología con el concepto de culture-bounded syndroms desarrollada precisamente en la misma década.

Las características de la producción de los contenidos de las columnas abren la puerta a un análisis histórico de su desarrollo durante un cuarto de siglo, y será objeto de la siguiente fase de la investigación. Incluso el ciclo de cinco años sobre el que planteo este primer texto ya muestra una evolución en los énfasis y en los contenidos que ponen de relieve la evolución en la construcción de la epidemiología popular y de las preocupaciones de los ciudadanos. Prueba de ello es la condición marginal de las referencias a las prácticas y remedios domésticos y a los curanderos que, en ese periodo, aun mantenían cierta posición dentro del pluralismo asistencial en las comarcas rurales[521]. La práctica ausencia de referencias a trastornos como el “mal de ojo”, el meigallo, l’enfit, l’espatllat o el “tarantismo” y, en cambio, la incidencia de patologías como las “tifoideas” –y no su sinónimo la “gástrica”–, la jaqueca –y no la basca– tuberculosis o paperas, pero también la rosa, el mal negro, las piernas llagadas y las piedras o la gota que vale por mil palabras traducen al castellano la riqueza léxica que circulaba en Cataluña para describir las categorías de enfermedad.

Cianófilo no utiliza el concepto de folkmedicina, entonces fruto de debates en la antropología[522], pero, en cambio, la está construyendo como una herramienta necesaria para su tarea de educador y divulgador. Cuando dos décadas más tarde los antropólogos elaboren el concepto de modelo explicativo, a partir de la experiencia clínica de otro médico, en este caso también antropólogo, Arthur Kleinman[523], éste observará cómo en la comunicación clínica se armonizan los modelos explicativos del paciente y los del médico. Cianófilo lo practica sin que eso le lleve a una reflexión teórica que no vendría a cuento en una columna de revista. Sin embargo, atento a su entorno trata de desarrollar un modelo explicativo “intermedio” entre el de sus pacientes y el suyo, empleando un lenguaje de síntesis. No puede ser de otro modo, puesto que las entidades morbosas del bloque descrito en la Tabla 2 son patologías estacionales o infecciosas que la sociedad de su tiempo ha incorporado a su lenguaje cotidiano, o aquellas que, a pesar del impacto de los antibióticos en su resolución, siguen formando parte de las “preocupaciones vulgares”:

“Afortunadamente las enfermedades del grupo tífico son cada año menos frecuentes y aunque su aparición es más bien otoñal, escribimos esta nota por ser la primavera la estación del año más adecuada para la vacunación”[524].

Cianófilo cree que desarrollar esos saberes de síntesis a partir de un diálogo le permite hacer efectivos consejos prácticos, que si hoy pueden sonar exagerados entonces eran parte de la vida cotidiana[525]:

“Es conveniente insistir en la advertencia, de que se trata de una enfermedad cuyo diagnóstico de certeza es difícil de sentar con honradez en el inicio de muchos casos. La impaciencia del enfermo o de sus familiares puede poner al médico en un trance embarazoso e innecesario y no conviene para su serena actuación. En lo que hay que insistir cerca del médico para el bien común es en adquirir una amplia información de las medidas a tomar para evitar que la enfermedad se transmita a otra persona e incluso pueda ser nuestro caso el punto de partida de una epidemia. Nuestro consejo de vacunación está en la lógica del ‘más vale prevenir que curar’ y como un porcentaje elevadísimo de personas gozan del derecho de un amparo sanitario colectivo, que resulta gravoso para muchos estamentos sociales e incluso con repercusión en la economía nacional, no estaría de más que se les vacunara. Y considerando en buena lid de previsión que si ha de ser obligatorio curar la enfermedad, más obligado ha de ser evitar que se padezca”[526].

Cianófilo insiste en la responsabilidad de los particulares pero, al mismo tiempo, también de las autoridades que, a través del SOE, pueden minimizar los costes de la vacunación, por eso relaciona el bien común con el conocimiento de la enfermedad y con la responsabilidad de los ciudadanos. Sus consejos deben contextualizarse en la etapa correspondiente al proceso de medicalización y como fruto de la voluntad orgánica de los médicos[527]. Sin embargo, aun con la seguridad que le proporciona al autor la confianza en la ciencia y en la metodología científica, es muy consciente del valor que tiene su propia experiencia cotidiana en sus relaciones con los pacientes, los lectores y los colegas. En su trayectoria como columnista existe la proyección de una incisiva mirada de carácter etnográfico –término que obviamente no utiliza– que, junto a la mirada puramente clínica, le permite encauzar adecuadamente sus consejos. Eso le lleva a no ignorar el contexto social y sanitario en el que los distintos actores se están moviendo, en el caso de Catalunya, por el peso del aseguramiento público y privado y por su conciencia del coste económico y social de la asistencia, algo que el propio SOE parecía ignorar a pesar de los datos que Vilar Rodríguez y Pons Pons han puesto de relieve recientemente[528].

9.4.1- Las nuevas preocupaciones vulgares.

En el número 889, Cianófilo se dirige a los “pobres empresarios”, sobre los que dice que se benefician menos,

“[…] del aumento progresivo del promedio de duración de la vida, debido a los constante avances de la medicina, que el resto de sus semejantes. […] Este tributo suele llevar la etiqueta de angina de pecho, trombosis coronaria, infarto de miocardio y arritmia cardíaca”[529].

También se hará eco que,

“Algunos médicos […] creen que las tensiones afectivas −emociones, preocupaciones, sobrecarga laboral, etc.− al provocar descargas de una substancia conocida con el nombre de adrenalina, que elaboran nuestras glándulas de secreción interna llamadas suprarrenales por su situación anatómica y que es vertida a la sangre, provocando un aumento de la presión arterial, no tienen oportunidad de ser compensadas o neutralizadas con esfuerzos físicos, sino que, reprimidas, dominadas o disimuladas aquellas tensiones afectivas, las repetidas descargas adrenalínicas constituirán un factor en la producción de aquellas enfermedades circulatorias que acaban con los profesionales que nos ocupan”[530].

Este artículo, junto con otros que escribiría en años sucesivos, pone de relieve una situación observable en los “profesionales de cuello blanco”[531], entre los que se encontrarían algunos de sus clientes e, incluso, preocupaciones que se reflejaban ya en las publicaciones de la época y probablemente también en Destino. Vale la pena revisar su “receta” para esos “pobres empresarios”:

“Para evitar en lo posible ser víctima de cuanto antecede y que bien podríamos considerar como enfermedad profesional, hay que recomendar con insistencia ejercicio físico moderado diario, alimentación sana y no excesiva, permanecer ocho horas diarias y seguidas en cama y procurar la calma interior. Es imprescindible descansar los fines de semana y no renunciar a las vacaciones que deben ser seguidas o, a lo sumo, divididas en dos mitades. Evitar el trabajo apresurado o contra reloj y no realizar ninguna labor que exija concentración intelectual en un ambiente ruidoso o donde pueda ser distraído interrumpido o molestado con frecuencia quien lo ejecuta”[532].

9.5- La diateia hipocrática reescrita en 1954[533].

Si comparamos las columnas de Cianófilo con los libros de divulgación que se publicaron ampliamente desde la posguerra española[534], existen elementos similares en cuanto al contenido. Sin embargo, a diferencia de estos últimos, que tienen una estructura más parecida a la de un “libro de medicina” convencional, la organización semanal de los contenidos del consejo convierten a Cianófilo más en un amigo que en una auctoritas, que platica con unos interlocutores que sabe y considera que no son ignorantes que esperan sermones más o menos sacerdotales[535]. Pretende sumar algo de valor añadido desde una perspectiva técnica, con el objeto de consolidar patrones culturales de conducta, de respeto mutuo, de comprensión, sin negar en ningún momento la racionalidad científica.

9.6- La práctica médica.

Como en la mayoría de textos de “divulgación sanitaria”, resulta inevitable que los autores introduzcan datos que corresponden a una etnografía de la práctica médica. Unas veces explícitamente, las otras implícitamente en forma de consejos de buenas prácticas que no son sino la consecuencia de su conocimiento de las malas. Cianófilo introduce en muchas columnas datos que remiten a las prácticas dominantes de los médicos y de la población en general, pero únicamente tres de ellas hacen referencia a la práctica profesional[536]:

“El diagnóstico — etiqueta de las molestias del paciente — es la clave del ejercicio de la medicina. Una vez establecido, el médico sabe con bastante exactitud hasta qué punto podrá cumplir sus dos objetivos fundamentales: curar o aliviar. Para llegar al diagnóstico el médico valora mentalmente los datos que le facilitó el enfermo o sus acompañantes, los que él recogió explorándole y, en muchos casos, los que obtuvo de medios complementarios, que casi siempre se los facilita el laboratorio y la radiología. Con todos ellos a disposición de su saber, de su inteligencia y de su experiencia, encaja los trastornos controlados, en una dolencia conocida de la medicina, descartando una por una aquellas otras enfermedades que pueden dar síntomas parecidos o una parte de los recogidos.

Pronosticar y tratar una enfermedad […] debería poder ser siempre consecuencia de un diagnóstico correcto, pero en muchas ocasiones resulta imposible […]. Los datos facilitados por el enfermo o sus acompañantes constituyen uno de los pilares fundamentales del diagnóstico. En algunas enfermedades — la úlcera péptica gástrica o duodenal, entre ellas —, son suficientes, muchas veces, para establecer con exactitud su diagnóstico. Es notable, sin embargo, la frecuencia de interrogatorios difíciles, capaces de agotar la paciencia y el tiempo de que dispone el médico, e incluso de aquellos que hay que abandonar porque, incapaces de precisar nada, resultan estériles. Hay pacientes que cometen la locura de no querer decir casi nada. Parece como si sintieran un gozo en contemplar a su médico valiéndose por su propios y exclusivos medios, y casi siempre se trata de enfermos ya diagnosticados, que no están de acuerdo con su etiqueta y que temen que si facilitan determinados datos resulte confirmado el viejo criterio facultativo.

Hay que ir al médico sabiéndose la lección. La edad de los familiares próximos — padres, hermanos, hijos —, su estado de salud, o de qué están diagnosticados; a qué edad y de qué murieron los fallecidos. Si hubo abortos, su número ordinal entre los embarazos. Y, sobre todo, no tener ante el médico la discusión de si tío Pedro vino al mundo antes que tía Julia o no. Es muy útil haberse enterado previamente de las enfermedades padecidas en la infancia y tener presentes las que ya podemos recordar valorando con la mayor exactitud posible su gravedad y sus fechas de aparición para decirlas al médico con orden cronológico. Y al llegar al capítulo de las molestias actuales objeto de la consulta, hay que procurar precisar y ser breves y concisos. Interesa al médico cuánto tiempo se viene sufriendo cada una de las molestias, cómo empezaron, si desde entonces son constantes o bien si tienen un ritmo determinado, si ha ido en aumento o no su intensidad, si se alivian con algún medicamento casero, si tienen alguna relación con la alimentación o con algún alimento determinado.

En cambio debe evitarse perder tiempo y absorber la atención del médico con consideraciones de detalle de lugar o de horario, que muchas veces son causa de discusiones entre enfermos y acompañantes: “Íbamos en un taxi con las ventanillas abiertas, cuando se me ocurrió decirle a María  — usted, doctor, no lo sabe, pero María es la hermana de mi marido; mejor dicho, la que queda, porque la otra, Amalia, murió en Filipinas de un bombardeo de los americanos. Porque hay que ver la que fueren los bombardeos de la americanos. Figúrese usted que...” Con exposiciones así es posible que el médico no llegue a ninguna conclusión.

Hay que ir al médico preparado mental y físicamente. El concepto de preparación, desde un punto de vista físico, lo he aprendido de muchos — más de los que podía suponer —  de mis enfermos. Equivale a limpieza: a agua y a jabón. Cuando se les pide que se descalcen — si no sospecharon que su dolencia podía tener relación con sus pies — se resisten algunos “porque no están preparados”. Los más vergonzosos solicitan permiso para volver otro día.

Hay que terminar con todo esto. Hay que ir siempre limpio de pies a cabeza, pero como mínimo cuando se acude al médico. Hay que valorar su tiempo y evitarle que tenga que valorárselo él mismo. No debemos impacientar a nuestro médico discutiendo en su presencia con nuestros familiares lo que cenamos dos días antes y no debemos cometer el error a hacerle venir a nuestro domicilio si podemos acudir a su consulta, donde nos podrá dedicar más tiempo que sumados a sus muchas visitas domiciliarias imprescindibles. Y todo ello en beneficio propio. Porque lo que más nos debe importar es facilitarle lo que más nos interesa: que nos diagnostique correctamente”[537].

Además, en sus escritos emerge la otra dimensión, profesional y ética y que tiene que ver, ya no con la clínica o la enfermedad propiamente dichas, sino sobre los modos de relacionarse los profesionales con los pacientes y los efectos visibles de la implantación del Seguro Obligatorio de Enfermedad.

El consejo del Doctor es un precedente evidente de los actuales blogs de Internet, y como en ellos su redacción recuerda a menudo las notas de campo del etnógrafo, en la medida que los temas, los contenidos, las informaciones y las opiniones van surgiendo sin un plan preconcebido, en función de cartas de lectores, preguntas o sugerencias de los propios pacientes o de su red social, así como de sus propias preocupaciones profesionales:

“Como profesión, no hay duda que la medicina está atravesando una crisis de valores por completo injusta. Cuanto más eficaz, menos valorada. Entre aquel médico que con una medicina, una dieta de hambre y unos enemas capeaba durante mes y medio el temporal de una tifoidea, acudiendo dos veces al día a la cabecera de su enfermo, rodeado del respeto, la veneración y la admiración de todos, que en silencio contemplaban cómo su pluma iba extendiendo la fórmula complicada y maravillosa que administrada cada tres horas era la única esperanza, y el médico de hoy, que con escribir un nombre y permitir una dieta apropiada y suficiente puede anunciar que a los tres días volverá la paz a aquel hogar, se ha abierto un abismo de eficacia cuyo premio paradójico es la pérdida de admiración y de veneración, si es que no se llega a la falta de respeto y a la ingratitud. En muchos casos el profano ha llegado a creer que ejercer la medicina se ha reducido a aplicar unas simples fórmulas matemáticas: anginas, penicilina, curación. Tuberculosis, estreptomicina, curación. Tifoidea, cloromicetina, curación. Apendicitis, intervención, curación. Ser mensajeros de Fleming o de Domagk ha borrado casi todo el prestigio que daba la levita o el chaqué negro y el bastón de nuestros mayores, tanto o más médicos que nosotros, pero con un pobre arsenal terapéutico de escasa eficacia con el que poder luchar con éxito en favor de sus enfermos. Si a esta paradoja se le suman los resultados que en el terreno de la medicina va obteniendo esta corriente justa y universal pero muchas veces mal planteada que llamamos seguridad social, el resultado es aquella crisis de valores a que hice mención, de la que pueden ser exponente el hecho cierto de que cada día son más los operados que ni siquiera saben el nombre de quien les mutiló sus entrañas, como también la constatación de que la llegada de un médico al domicilio de un enfermo produce con frecuencia en aumento, menos revoloteo que la llamada del cartero. Si están comiendo, siguen sentados, mientras la radio seguirá encendida, como muestra de una civilización no digerida. Así veo la medicina a mis cuarenta años”[538].

9.7- Conclusiones.

Estoy lejos de poder presentar un análisis mucho más denso de El consejo. Las dimensiones temporales del mismo, un cuarto de siglo, y el número de columnas requieren un trabajo importante de análisis y de contextualización. En este punto mi intención es llamar la atención sobre la fuente y situarla en una constelación de recursos sobre educación, promoción y divulgación relativos a la salud, enfermedad y atención que, en Catalunya, emergen en un periodo muy interesante desde el punto de vista de su economía política y del propio proceso de medicalización.

En primer lugar, la inmensa mayoría de lectores de Cianófilo pertenecen a una clase media ilustrada, consumidora de prensa y de un magazine que hoy sería considerado demasiado intelectual y cercano a lo que los antropólogos llamamos la Gran Tradición y que enlaza, ahora ampliada, con unas capas sociales altas y medias que hemos visto desarrollarse en el Principado desde la revolución capitalista. Capas sociales sobre las que se dirigen un tipo de publicaciones que, incluso bajo la censura franquista, proyectan un determinado nivel de conocimiento cultural y académico y sus compromisos asociados.

En segundo lugar está el desarrollo de un mercado de servicios y productos que, tras la crisis bélica y la posguerra, se reconstruye rápidamente y justifica la presencia de una acción publicitaria cada vez más próxima a los estándares internacionales[539].

En tercer lugar, las concepciones de la salud, enfermedad y atención que refleja El consejo, ya específicamente, muestran una sociedad −sus clase medias especialmente− en transformación, de forma no muy alejada a la de otros referentes como los del Reino Unido y Francia en la misma época[540]. Así, los cambios profundos en las estrategias terapéuticas derivadas del desarrollo tecnológico en farmacología, cirugía y terapéutica física suponen un cambio en la concepción del proceso de salud, enfermedad y atención en las personas con un cierto nivel de educación formal, pero también evidencian las controversias que derivan de los nuevos modelos de organización de la provisión de servicios. En torno a estos cambios, para un médico con consulta en el Passeig de Gràcia de Barcelona y para sus pacientes y lectores, el interés por otras formas de pluralismo asistencial es muy secundario[541], lo cual revela los avances en el proceso de medicalización y la hegemonía de la medicina.

Finalmente, Espriu compartía su práctica privada o en mutuas de aseguramiento privado con el SOE y, en sus observaciones, se refleja su crisis personal con la práctica médica desarrollada en el SOE y que le llevaría a dimitir en 1956[542], tras la pandemia de gripe asiática[543]. Este proyecto personal le condujo a proponer una alternativa a la práctica médica a través del cooperativismo de raíces cristianas como un espacio que, según él, permitiría definir un código de conducta mutuo coherente con su idea de la vocación médica[544] Frente a la burocratización del S.O.E., Espriu reivindica la figura del general practitioner británico o de otros países de Europa[545] y con ello su discurso adquiere un valor “orgánico” en el contexto del tardofranquismo. Un discurso que no será hegemónico, pues la opción de la reforma sanitaria de la transición democrática negará la posibilidad, asimismo rechazada por amplios sectores de la medicina liberal del país.

Capítulo 10. Las enfermedades de transmisión sexual en España entre el desarrollismo y la transición democrática: cambios epidemiológicos y nuevos actores[546].

Ramón Castejón Bolea.

10.1- Introducción.

En Europa, la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) cayó de manera generalizada durante el periodo de entreguerras, variando de país a país, con un ligero incremento a principios de los años treinta. Como señala Lesley Hall[547], en el contexto europeo anterior a la II Guerra Mundial, aunque existían diferencias entre los países cuyas políticas antivenéreas permanecían centradas en la prostitución y su regulación, como venía ocurriendo en España desde 1918[548], y aquellos que aplicaban sus políticas a toda la población, evitando así la categorización entre “culpables” y “víctimas” y aspirando a tratar  las enfermedades venéreas como cualquier otro grupo de enfermedades, las prácticas continuaban descargando su peso sobre las mujeres dedicadas a las “conductas ilícitas”. Por otra parte, hay que considerar que, en los años treinta y cuarenta del pasado siglo, se producen dos aportaciones terapéuticas importantísimas en la gestión de las ETS. A mediados de los años treinta, el primer antibiótico, sulfonamida, demostró ser efectivo para curar la gonorrea. Además, un avance muy importante en el tratamiento de la sífilis llegó con el desarrollo de la penicilina por parte de los aliados en 1942.

Nuestro objetivo es realizar una primera exploración sobre las políticas antivenéreas durante el franquismo y la transición democrática, aproximándonos a los cambios epidemiológicos acaecidos en este grupo de enfermedades, así como a los nuevos actores epidemiológicos que emergen a partir de la década de los cincuenta. Se señalan, finalmente, algunas cuestiones abiertas en el proceso de investigación.

Se han utilizado fuentes orales, fuentes de la organización de la Lucha Antivenérea Nacional, informes internacionales, repertorios legislativos, así como fuentes médicas y sociales en relación con los centros de planificación familiar y los centros de enfermedades de transmisión sexual. Se han analizado tanto los discursos científico-sanitarios como sus prácticas en el contexto del franquismo y de la transición democrática.

10.2- Los años cuarenta y la vuelta al reglamentarismo.

En España, el decreto abolicionista republicano de 1935[549] supuso el inicio de la ruptura en nuestro país de las políticas antivenéreas centradas en la prostitución y su regulación, aunque la Guerra Civil y la posterior instauración del régimen franquista impusieron de nuevo estas políticas. En efecto, un decreto de 27 de marzo de 1941 derogaba el decreto republicano del Ministerio de Trabajo, Sanidad y Previsión de 28 de junio de 1935, relativo a la reorganización de la Lucha Antivenérea, que había instaurado el abolicionismo (B.O.E. de 10 de abril de 1941). Este decreto suponía la vuelta al modelo de reglamentación de la prostitución. En su exposición de motivos, se hacía referencia al aumento de la morbilidad por enfermedades venéreas ocasionado, según el decreto, “…principalmente a causa de la relajación moral que se padeció en la zona roja y por la falta de la debida atención al problema por las sedicentes autoridades de la misma…” y se justificaba su derogación porque la aplicación del decreto, es decir, la abolición de la prostitución, no había tenido los resultados deseables.

Hay que señalar que el año 1941 fue considerado por la dirección de la Sección de Lepra, Dermatosis y Enfermedades Venéreas como un punto álgido de la “exacerbación epidémica” de la sífilis, a partir del cual, consideraban había decrecido lentamente al principio y más aceleradamente después. Esta epidemia ha sido analizada en un trabajo anterior a partir de los datos del Instituto Profiláctico Antivenéreo de Bilbao, confirmando el incremento de casos de sífilis entre los años 1938 y 1942[550] . Sin embargo, este fuerte incremento se produjo en toda Europa a partir del inicio de la II Guerra Mundial, incluso en los países neutrales. De hecho, las preocupaciones sobre las ETS permanecieron generalmente altas en toda Europa en los años inmediatamente posteriores al conflicto bélico[551].

Posteriormente, la Orden de 14 de mayo de 1941 (BOE de 17 de mayo de 1941), por la que se dictaban normas referentes a la Lucha Antivenérea, supuso la primera regulación legal propiamente franquista después de la Guerra Civil. Articulada en ocho puntos y firmada por Galarza, Director General de Sanidad, contenía estrategias tanto de carácter voluntarista como coercitivo, aunque estas últimas tenían más peso en la orden. A pesar de que en ningún momento se menciona a las prostitutas o la prostitución, el reglamentarismo está presente en la orden. La moral sexual, el peligro social que representaban estas enfermedades, y la higiene como herramienta para controlar las sexualidades peligrosas quedaban vinculadas en el artículo 3º, donde se señalaba:

“Teniendo en cuenta que el reconocimiento médico periódico de las personas en estado de salud aparente constituye una de las bases más inconmovibles de la higiene moderna, porque permite los diagnósticos más precoces, se impondrá como sistema a aquellas personas que por su género de vida pueden representar mayor peligro para la sociedad”.

Así, quedaba definida una estrategia coercitiva de aplicación a los posibles enfermos, enmarcada en el concepto de peligro social por su “género de vida”. Igualmente, quedaba explicitada la voluntad de organizar un servicio social, “…integrado por Enfermeras-visitadoras e Instructores sanitarios de ambos sexos, y dedicado esencialmente a la investigación de las fuentes de contagio y a la vigilancia de los casos que lo requieran”.  Hay que recordar que, ya en los años treinta, había emergido un nuevo actor en el modelo epidemiológico, la prostituta “amateur”, que se consideraba más importante desde el punto de vista de la transmisión de la enfermedad que las prostitutas incluidas en el sistema reglamentarista. En este contexto, hay nuevas percepciones sobre las rutas por las que las enfermedades se transmitían. En lugar de transmitirse desde el foco de infección de una manera que podíamos llamar radial, se transmiten a través de una cadena de contactos. El nuevo modelo de tranmisión de la “cadena” dio paso a nuevas formas de prevención y control de la enfermedad, a través del seguimiento de contactos de individuos que se sabía habían tenido relaciones sexuales con pacientes diagnosticados en los centros clínicos. Para este seguimiento, se utilizó en muchos países europeos una nueva figura profesional: la trabajadora social, en colaboración con enfermeras y médicos[552]. La orden de 1941 continuaba, sin embargo, centrando la investigación de las Enfermeras-visitadoras e Instructores sanitarios en las fuentes de contagio. Esta persistencia del modelo epidemiológico denominado radial estaría en consonancia con la persistencia del modelo reglamentarista en España.

Posteriormente, y para dar cumplimiento a la base cuarta de la Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944, el 8 de marzo de 1946 se aprobó, mediante un decreto, el Reglamento para la Lucha contra la Lepra, Dermatosis y Enfermedades Sexuales, legislación en la que se estructuraban los servicios sanitarios para la lucha contra estas enfermedades, constituyéndose un escalafón único a partir de los médicos de la lucha antivenérea[553]. El reglamento venía a unificar estas luchas y en el capítulo dedicado a las enfermedades sexuales reforzaba las estrategias coercitivas, incorporando multas a los enfermos indisciplinados y estableciendo el internamiento obligatorio de los enfermos reincidentes. El reglamento integraba el modelo epidemiológico de la cadena de contactos, fijando en caso de contagio a una tercera persona, las medidas que estaban en vigor para el delito de contagio.

Como ha escrito Santesmases, España compartió con otros países occidentales la recepción heroica de la penicilina al menos a partir de 1944 –año en el que constan las primeras menciones a la droga milagrosa en España[554]. Su producción comenzó con el envasado de penicilina comprada en el extranjero hasta que, en 1951, se puso en el mercado la penicilina fabricada en España por la Compañía Española de Penicilinas y Antibióticos (CEPA), con patente de Merck, y por Antibióticos S.A., con patente de Schenley. Como es sabido, a finales de la década de 1950, se produjo un despegue económico e industrial y el fin de las prácticas autárquicas que habían estabilizado el aislamiento.

10.3- Cambios sociales, cambios epidemiológicos y preocupaciones sexuales: las décadas de 1950-1960.

Al reglamento de 1946 le seguirá, doce años más tarde, el Reglamento de Lucha contra la Lepra, Enfermedades Venéreas y Dermatosis de 4 de julio de 1958 (BOE de 14 de julio de 1958) y, posteriormente, la ley 34/1959, de 11 de mayo, por la que se aprueba la nueva regulación de la Lucha contra las Enfermedades Venéreas (BOE de 12 de mayo de 1959). Constituyen la última legislación antivenérea del periodo franquista y estarán vigentes cuando se produzca el proceso de transferencias sanitarias a las autonomías a principios de los años ochenta. Hay que recordar que previamente, en 1956, el franquismo había abolido la prostitución a través de un decreto, con lo que las políticas antivenéreas fueron aplicadas a toda la población[555]. El decreto abolicionista de 1956 no implicó, sin embargo, el cese de las actividades de vigilancia sobre las mujeres dedicadas a la prostitución o a las “actividades ilícitas”.

El periodo de los años cincuenta se caracterizó en Europa por la pérdida de interés en estas enfermedades. Una pérdida que venía determinada por la confianza depositada en que el desarrollo de los antibióticos permitiría su desaparición. Sin embargo, aunque los antibióticos significaban teóricamente que las habilidades de los especialistas venereólogos no eran tan necesarias, la persistencia del estigma asociado a estas enfermedades hacía que los pacientes sintomáticos, así como los que se preocupaban por tener alguna de estas enfermedades, continuaran acudiendo con frecuencia a las clínicas para enfermedades venéreas. Por otra parte, otras ETS estaban siendo identificadas: trichomonas, uretritis no gonocócicas, clamydias y otras enfermedades bacterianas. En Europa, esta calma empezó a alterarse a finales de los cincuenta y principios de los sesenta, cuando se informó de un ligero aumento de infecciones ocurridas en el contexto de la aparición de un grupo social nuevo y amenazante, los adolescentes, y la llegada a varias naciones europeas de un significativo número de inmigrantes. La homosexualidad también estaba haciéndose más visible. El pánico proliferó alrededor de estos grupos, aunque la mayor parte de las infecciones se encontraba todavía entre los nativos heterosexuales de 20 a 30 años[556] .

En este sentido, en nuestro país, Félix Contreras, jefe de la Sección de Lepra, Dermatosis y Enfermedades Venéreas en 1959, escribía en las memorias de la sección, que el descubrimiento de los antibióticos determinó el descenso de todas las enfermedades venéreas y la esperanza de su desaparición total, pero:

 “[…] las estadísticas de algunos países demuestran un ligero incremento, y se vuelve a conceder de nuevo la mayor importancia a esta labor sanitaria […] íntimamente relacionada con otros problemas sociales, principalmente, la prostitución y el homosexualismo, merecedores de que se les preste una atención especial”[557].

De hecho, los fondos disponibles aumentaron significativamente al cargar el presupuesto regular de la sección a los fondos de la lotería. Pasaron de 756500 pts. en 1957, a 860000 en 1958 y a 3248000 pts. en el año 1959.

Contreras refería que en España se comprobó una disminución de la morbilidad venérea (suponemos que desde la incorporación de los antibióticos a la práctica asistencial), habiendo prácticamente desaparecido los chancros venéreos y la linfogranulomatosis. La blenorragia había disminuido rápidamente aunque, en los últimos años, esta tendencia parecía haberse detenido y en el último año (1958) habían detectado un incremento de casos, así como de las uretritis no gonocócicas. La valoración de la morbilidad por sífilis era contradictoria, pero algunos datos hablaban de un nuevo incremento y las encuestas serológicas realizadas por las escuelas de Madrid y Sevilla daban a conocer la existencia de numerosas formas latentes, que variaban en relación con los grupos de población analizados en las encuestas. Para el jefe de la sección, la causa del incremento de casos de sífilis que percibían en ese momento podía deberse al aporte de virus extranacionales por diversos caminos (viajeros, misiones extranjeras, inmigraciones, etc.). Las preocupaciones en torno a los cambios sociales que estaba experimentando el país aparecen como elementos explicativos del incremento de sífilis que se registra. Además, se incrementa la visibilidad de determinados comportamientos sexuales, como la homosexualidad, que explicarían también los cambios epidemiólogicos.

El reglamento de 1958 había hecho depender los servicios sanitarios de una jefatura de la Sección de Lepra, Enfermedades Venéreas y Dermatosis, estableciendo la posibilidad de asistencia facultativa a cargo de los especialistas de los Centros Secundarios de Higiene Rural y, eventualmente, de los médicos de Asistencia Pública Domiciliaria cuando lo solicitaran las Jefaturas Provinciales de Sanidad. El reglamento establecía que todos los casos de sífilis precoz deberían ser tratados con penicilina retardada que reuniera las condiciones exigidas por la OMS. Y volvía a plantearse la necesidad de establecer en cada jefatura provincial un Servicio Epidemiológico para la búsqueda y control de focos de contagio. Por otra parte, la puesta en marcha de las Escuelas Piloto de Serología en Madrid y Sevilla, y la próxima apertura de la de Barcelona, en coordinación con la cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina, había iniciado la “…indagación serológica de grandes masas de población”. La Sección de Lepra, Enfermedades Venéreas y Dermatosis había iniciado relaciones con el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) de cara a establecer un sistema de investigación de primo-infecciones compatible con el secreto profesional y se publicaron unas normas de investigación de fuentes de contagio, que variaban según se tratara de grandes o pequeñas poblaciones.

En Madrid y Barcelona se planteó la creación de nuevos servicios dedicados a la investigación de fuentes de contagio. En Madrid, en el segundo semestre de 1959, se puso en marcha este servicio con los 352 partes de infecciones venéreas procedentes de la Misión Militar Americana. La Sección pretendía que, mediante gestiones con los directivos del SOE, todos los enfermos del SOE afectados de enfermedades venéreas fueran controlados por la Dirección General de Sanidad, basándose en el reglamento de 1958 que había establecido la Venereología como una rama importante de la Medicina Preventiva. Igualmente, había establecido contactos con el patronato de Protección de la Mujer. En Barcelona, se creó un dispensario-equipo para la investigación de contactos de sífilis, al igual que se había hecho en Madrid. La investigación de fuentes de contagio en Madrid se puso en marcha, por tanto, como una herramienta de control de las infecciones en el personal militar norteamericano, probablemente, como respuesta a la presión de las autoridades de aquel país. Las medidas encaminadas a controlar a los enfermos del SOE reflejan la preocupación que el decreto abolicionista de 1956 producía en la Dirección General de Sanidad y la intención de ampliar el control de enfermos a otras estructuras asistenciales que estaban alcanzado importantes cotas de desarrollo en esos momentos.

En 1960, la Sección de Lepra, Dermatosis y Enfermedades Venéreas elaboró un plan para unificar las tres escuelas piloto de Serología de Madrid, Sevilla y Barcelona. Esta última debía entrar en funcionamiento en enero de 1961. La Sección mantenía colaboración con la Dirección General de Prisiones y el Patronato de Protección a la Mujer, así como con el ejército, maternidades, hospitales, sanatorios, industrias, talleres, etc., para la encuesta serológica e investigación de grupos sanos de población. Colaboró también con la Comisión Interministerial Coordinadora de la moralidad pública, en relación con el problema de la prostitución[558]. En el año 1960, se obtuvieron datos unificados y homogéneos de la red de dispensarios, gracias a la distribución de los nuevos partes mensuales estadísticos realizada en 1959. Estos datos reflejaban un franco descenso de la blenorragia, del chancro venéreo y de la linfogranulomatosis inguinal. Los datos indicaban, sin embargo, un aumento de las uretritis no gonocócicas y de las trichomoniasis, que aparecía por primera vez en los partes. Se aprecian, pues, a partir de los años sesenta otras ETS que alcanzan significancia epidemiológica. En cuanto a la sífilis, los datos disponibles señalaban un ligero aumento en las infecciones precoces o neosífilis, que preocupaban por ser las más contagiosas. También se señalaba la posibilidad de que se debiera a un mejor diagnóstico de primo-infecciones y a una mayor indagación de fuentes de contagio. La neosífilis había ascendido, con datos de los dispensarios, a 1495 ese año de 1960 y el número total de enfermos con sífilis asistidos en la red de dispensarios había sido de 28344. Se continuaba con el intento de normalizar prácticas en lo relativo a la investigación de fuentes de contagio y declaración de primo-infecciones, aunque las normas se ajustaban a las características de cada provincia, señalando la labor en ese sentido de los dispensarios-equipo de investigación de fuentes de contagio de Madrid y Barcelona. Esta investigación, probablemente, se centraba en las prostitutas o mujeres que habían sido señaladas como fuentes de contagio por los varones atendidos en los dispensarios y, como hemos señalado anteriormente para Madrid, en los partes de infección suministrados por la Misión Militar Americana.

10.4- La década de los setenta: modelos de atención y prevención.

Durante la década de los setenta se observa, a nivel internacional, una preocupación en relación con el incremento de las ETS y la importancia que, entre ellas, van ocupando otras enfermedades más allá de las clásicas venéreas (sífilis, blenorragia, chancro blando y linfogranuloma venéreo). Así, el tema de las discusiones técnicas en la 28ª Asamblea Mundial de la Salud en 1975 fue “Aspectos sociales y sanitarios de las enfermedades transmitidas por contacto sexual: necesidad de una nueva orientación”. Además, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta reconocía la importancia que habían adquirido a finales de los años setenta otras ETS. Esto se debía tanto a su rol etiológico en la enfermedad inflamatoria pélvica como a su contribución a una variedad de síndromes[559]. Esta situación conduciría, ya a principios de los ochenta, al reconocimiento del papel central que el laboratorio debía ocupar en el diagnóstico y tratamiento, tanto por la utilización de técnicas diagnósticas sensibles, como por la identificación de organismos resistentes.

En España no disponemos de datos de morbilidad nacionales de las ETS que nos permitan valorar los cambios epidemiológicos producidos durante el periodo de la transición. Ello nos obliga a considerar series específicas de algunas estructuras asistenciales. Así, la proporción de ETS atendidas en el servicio de Dermatología y Venereología del Hospital General de Valencia en 1975 era del 1,28%, cifra que aumentaría hasta el 24,82% en 1982. Entre 1981 y 1983, del total de 2220 pacientes que padecían una o más ETS, un 36% fueron diagnosticados de lo que hemos denominado enfermedades venéreas clásicas (gonococia y sífilis). El resto se dividía entre uretritis no gonocócicas, condilomas, candidiasis, trichomonas, herpes genital y pediculosis pubis. A la luz de esta serie local, no había divergencias a principios de los años ochenta con las tendencias señaladas por el CDC[560].

En 1973, España declaraba en el Directorio de Centros de Tratamiento de Enfermedades Venéreas en la Región Europea, elaborado por la OMS, tener disponibles 155 centros para tratamiento de ETS. Estos centros incluían Servicios de Sanidad Exterior, como el de Águilas, Centros Secundarios de Higiene Rural, como el de Algeciras, dispositivos en las Jefaturas Provinciales de Sanidad, como el de Ávila y Dispensarios Antivenéreos en sentido estricto. Los dispensarios declarados alcanzaban la cifra de 57[561]. Estos centros dependían de la Dirección General de Sanidad y constituían, desde el punto de vista asistencial, el panorama al llegar a la transición. Durante ésta, emergen otros dos modelos que señalaremos en sus características fundamentales, puesto que forman parte de la investigación en curso.

10.4.1- Los centros de enfermedades de transmisión sexual.

Estos centros se pusieron en marcha como consecuencia del proceso de transferencias sanitarias hacia las comunidades autónomas que posibilitó su creación por parte de estas nuevas administraciones sanitarias. En 1991, existían en España 25 centros dependientes de diferentes administraciones. En el caso de Andalucía, es necesario referirse al Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual de Sevilla. Este centro empezó a recibir enfermos en 1977 impulsado por los departamentos de Microbiología, Medicina Preventiva y Dermatología de la Universidad de Sevilla. En la memoria del centro se justificaba su creación ante la falta de datos objetivos en el país sobre la incidencia de las ETS. Se planteaba la creación de un centro de diagnóstico capaz de responder a las necesidades de diagnóstico basándose en los planteamientos existentes en esos momentos sobre ellos. Su fin era la obtención de datos concretos para conocer la incidencia de las ETS en el país, así como los factores socio-económicos y clínicos que podían influir en su desarrollo, tratando de localizar los focos de infección. El centro era independiente de los organismos oficiales y ello conllevaría que, ya en 1978, al año siguiente de su apertura, surgieran problemas económicos para mantenerlo[562].

Entre las novedades que aportaba el centro se encontraba la incorporación de una psicóloga para las encuestas de tipo social y coordinadora de las actividades del centro y la incorporación de médicos de ambos sexos para la mejora de la relación médico-enfermo, asegurando la confidencialidad. Todos los profesionales tenían entre 20 y 28 años de edad. En cuanto a los recursos materiales, destacaba la disponibilidad de cuatro laboratorios para diagnóstico de gonococo, clamydias, micoplasmas, trichomonas, hongos y herpes virus. A este personal se sumaban dos microbiólogos, tres estudiantes y dos ATS, todos ellos sin remuneración. Dirigido inicialmente a los estudiantes de la Universidad de Sevilla, el centro pretendía abrirse a la población general. Las historias incorporaban la encuesta social, la encuesta clínica, que rellenaba el médico, y los resultados de las pruebas microbiológicas.

A todos los pacientes se les hacía inicialmente un estudio global de las posibles etiologías, independientemente de los síntomas que presentaran. En el primer semestre de 1977, atendieron a 153 pacientes, 112 hombres y 41 mujeres. El centro inició contactos internacionales con el centro Alfred Fournier de París, centro de referencia de la OMS para ETS –donde uno de los médicos hizo una estancia para aprender “técnicas de aislamiento de clamydias”-, así como con otros profesionales europeos dedicados a las ETS. Para el año siguiente, el centro preveía dotarse de un urólogo y un ginecólogo, aunque las necesidades económicas de material y remuneración fija para el personal amenazaban su futuro.

Es razonable pensar, y así nos lo han confirmado fuentes orales[563] , que el modelo de este centro pionero en Andalucía tuviera influencia en la creación, a partir del Programa de Apertura de Centros de Enfermedades de Transmisión Sexual en Andalucía de 1989, de una red de centros de ETS en esta comunidad autónoma, inmersos ya en la epidemia del VIH/SIDA. Estos centros, como el de Granada, abierto en octubre de 1991, pretendían ofertar “un sistema de cuidados de salud preventivo y asistencial, accesible, gratuito, suficiente y de calidad, a toda la población, especialmente a las personas que forman parte de grupos de alto riesgo de padecer ETS y que por diversos motivos no acceden a la sanidad oficial”. Bajo esta conceptualización de grupos de alto riesgo de padecer ETS, los centros desarrollaron una estrategia basada en el “acercamiento programado a los colectivos humanos de alta prevalencia de ETS […] y la elaboración de protocolos de diagnóstico, tratamiento y educación sanitaria”. Se trataba de facilitar el acceso a los centros “ […] a grupos con alto nivel de infección combinado con comportamientos de riesgo para transmitir e infectarse con alguna ETS”. En 1986, para el Centro de Diagnóstico de ETS de la Facultad de Medicina de Sevilla, al que nos hemos referido anteriormente, los grupos de especial riesgo en la adquisición de ETS eran adolescentes, homosexuales y prostitutas[564].

El centro de Granada contaba con un médico clínico y director, dos enfermeras y un auxiliar administrativo. A las enfermeras les correspondía la educación sanitaria de pacientes y grupos de riesgo y el seguimiento de contactos. En el centro granadino, se ofrecían actuaciones preventivas sobre ETS (información, vacuna antihepatitis B, consejo SIDA...), diagnóstico (clínico y de laboratorio), terapéutica paliativa o tratamiento definitivo. En 24 meses acudieron a dicho centro 1270 personas, un 57,55% de hombres y un 42,44% de mujeres. El intervalo de edad más frecuente era el de 15-40 años, con un pico entre 20 y 29 años. Los fines del centro eran: “Canalizar las demandas de un sector de la población que no acude naturalmente a otros centros sanitarios, facilitando los medios para evitar la transmisión de ETS y derivando lo necesario a Servicios más específicos, como en los individuos que detectamos con infección VIH, que eran desconocidos en un 80% de los casos”[565].

10.4.2- Los centros de planificación familiar.

En 1983, el Ministerio de Sanidad elabora y publica el “Plan de Centros de Organización Familiar”, donde se definen las prestaciones que deben ofertar estos centros y entre las que se incluye la detección precoz y tratamiento de ETS. En 1985, como parte del proceso de transferencias sanitarias a las comunidades autónomas, la Comunidad Valenciana, mediante una orden, establece las condiciones que deben cumplir los centros de planificación familiar situados en su territorio, independientemente de cuál fuera su titularidad. Entre las funciones que se les asignaban se encontraba el control y tratamiento de ETS aparecidas en el curso del tratamiento anticonceptivo[566]. Un año después, en 1986, un decreto de la Generalitat Valenciana regulaba la prestación de servicios en materia de planificación familiar y sexualidad en la Comunidad. Por tanto, los centros de planificación familiar en esta comunidad autónoma, que quedan estructurados como centros de asistencia especializada de apoyo a la atención primaria, incluyen, entre sus funciones, el control y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.

De igual forma, el convenio firmado en 1988 entre la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia y el INSALUD, en materia de planificación familiar, incluía entre los objetivos de ésta, la prevención, detección y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual[567]. Por tanto, al menos en el papel, a lo largo de la década de los ochenta se abre un espacio asistencial diferenciado para las mujeres en el diagnóstico y tratamiento de las ETS, en el marco de los centros de planificación familiar. ¿Cuál fue la realidad de estas prácticas? ¿Qué tipo de abordaje se hizo ante estos problemas en este nuevo espacio asistencial? Son preguntas que requieren más investigación, pero algunas fuentes orales sugieren que las prácticas fueron muy variables[568]. Esta variabilidad dependería de los recursos técnicos de los centros, así como de la motivación y cualificación de los profesionales que los atendían. Por ejemplo, algunas profesionales que trabajaban a principios de los años 80 en centros de planificación familiar en Murcia señalan que se atendían problemas de “infecciones genitales” tales como trichomonas y cándidas y que el diagnóstico se realizaba generalmente sin confirmación diagnóstica microbiológica[569].

Por tanto, las evidencias disponibles sugieren que, en la década de los ochenta, algunas de las “nuevas” ETS eran diagnosticadas y tratadas en los centros de planificación familiar que participaban también en la gestión de estas enfermedades, en un contexto asistencial nuevo y menos estigmatizado. Una cuestión que queda abierta es el proceso de diagnóstico que se realizaba en estos centros: ¿se basaba en la sospecha clínica (síntomas, signos, síndromes) en un momento en el que el laboratorio va a ocupar un lugar central en el diagnóstico? Otras cuestiones que surgen son: ¿se produjeron en estos centros nuevas prácticas, nuevas relaciones médico-pacientes en relación con las ETS?, ¿se abordaron las “infecciones genitales” desde una perspectiva menos moralizante?

10.5- Conclusiones.

En relación al desarrollo de las estrategias antivenéreas en nuestro país, los años finales de la década de los cincuenta y los años sesenta suponen una modernización y normalización internacional de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, especialmente para la sífilis. Se asiste, además, a la aparición de nuevas preocupaciones en torno a las enfermedades de transmisión sexual, reflejo de las ansiedades sociales surgidas ante los movimientos poblacionales debidos a los cambios sociales y económicos del país, la apertura en el ámbito internacional y la visibilidad de los homosexuales. Durante la década de los setenta se observa, a nivel internacional, una inquietud ante el incremento de las ETS y la importancia que, entre ellas, van adquiriendo otras enfermedades, más allá de las consideradas como enfermedades venéreas clásicas (sífilis, blenorragia, chancro blando y linfogranuloma venéreo). Estos cambios epidemiológicos de las ETS facilitaron el reconocimiento del papel central que el laboratorio debía ocupar en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades. Un reconocimiento que se observa a principios de los ochenta, y que viene dado tanto por la utilización de técnicas diagnósticas sensibles, como por la identificación de organismos resistentes.  

En España, durante la etapa de la trransición, el modelo de los dispensarios antivenéreos dependientes de la administración sanitaria estatal va desapareciendo, mientras aparecen los centros de enfermedades de transmisión sexual dependientes de las comunidades autónomas, como lógica respuesta a los procesos de transferencias sanitarias y al desmantelamiento de esas estructuras estatales dependientes de la Dirección General de Sanidad. Estas estructuras asistenciales conformarán una red que tendrá que responder a la situación producida como consecuencia de la epidemia de VIH/SIDA. En el marco de esta epidemia, tendrá lugar una reconceptualización de los enfermos. Si anteriormente eran denominados “socialmente peligrosos”, ahora serán llamados “grupos de riesgo” para las ETS. Igualmente, se asistirá a la aparición del concepto de “prácticas de riesgo” en el ámbito de lo individual. Por otra parte, en la década de los ochenta, algunas de las “nuevas” ETS eran diagnosticadas y tratadas en los nuevos centros de planificación familiar que participaban también en la gestión de estas enfermedades, en un contexto asistencial nuevo y, probablemente, menos estigmatizado. En ambos espacios asistenciales, las ETS permanecerán como un terreno no sólo para temas de salud pública y control de la enfermedad sino que, constantemente, invocarán cuestiones más amplias sobre la sociedad, la responsabilidad, la moralidad, el género, la sexualidad y la ciudadanía.

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[12] Pérez Iglesias, Fernando (1992), Los planteamientos sanitarios de los sindicatos de clase en la transición española. En: Huertas, Campos, eds., Medicina social y clase obrera en España (siglos XIX y XX), vol. 2, pp. 58-594. Maestro, Ángeles (1992), La alternativa sanitaria de la izquierda española: su proceso de construcción desde la transición democrática. En: Huertas,  Campos, eds., Medicina social y clase obrera en España (siglos XIX y XX), vol. 2, pp. 595-623.

[13] Castellanos Guerrero, Jesús; Jiménez Lucena, Isabel; Ruiz Somavilla, M. José; Gardeta Sabater, Pilar, coords. (1998), La Medicina en el siglo XX. Estudios Históricos sobre Medicina, Sociedad y Estado, Málaga, Sociedad Española de Historia de la Medicina.

[14] Guillén Rodríguez, Ana M. (1996), Políticas de reforma sanitaria en España: de la Restauración a la democracia, Madrid, Centro de Estudios Avanzados en Ciencias Sociales. Guillén Rodríguez, Ana M. (1997), Un siglo de previsión social en España, Ayer, 25, 151-178. Guillén Rodríguez, Ana M. (2000), La construcción política del sistema sanitario español: de la postguerra a la democracia, Madrid, Exlibris.

[15] Molero Mesa, Jorge (2001), Health and Public policy in Spain during the Early Francoist Regime (1936-1951): the Tuberculosis Problem. En: Löwy, Ilana; Krige. John, eds., Images of Disease. Science, Public Policy and Health in Postwar

Europe, Luxembourg, European Communities. pp. 141-165. Bernabeu-Mestre, Josep; Perdiguero-Gil, Enrique (2001), “At the Service of Spain and Spanish Children”: Mother-and-Child Healtcare in Spain During the First Two Decades of Franco’s Regime (1939-1963). En: Löwy, Krige, eds., Images of Disease, pp. 167-186. Rodríguez Ocaña, Esteban (2001), The Politics of Public Health in State-Managed Schemes of Healthcare in Spain (1940-1990). En: Löwy, Krige, eds., Images of Disease pp. 187-210.

[16] Jiménez Lucena, Isabel; Ruiz Somavilla, M. José (2001), Un espacio para mujeres. El Servicio de Divulgación y Asistencia Sanitario-Social en el primer franquismo, Historia Social, 39, 67-86. Jiménez Lucena, Isabel; Ruiz Somavilla, M. José; Castellanos, Jesús (2002), Un discurso sanitario para un proyecto político: la educación sanitaria en los medios de comunicación de masas durante el primer franquismo, Asclepio, 54 (1), 201-218.

[17] Martínez Pérez, José; Porras Gallo M. Isabel; Samblás Tilve, Pedro; del Cura González, Mercedes, eds. (2004), La medicina ante el nuevo milenio: una perspectiva histórica, Cuenca, Ediciones de la Universidad de Castilla-La Mancha.

[18] Campos, Ricardo; Montiel, Luis; Huertas, Rafael, eds., (2007), Medicina, ideología e historia en España (Siglos XVI-XXI), Madrid, CSIC.

[19] Ortiz Gómez, Teresa; Olagüe de Ros, Guillermo; Rodríguez Ocaña, Esteban et al., eds. (2008), La experiencia de enfermar en perspectiva histórica. Actas del XIV Congreso de la Sociedad Española de Historia de la Medicina, Granada, Universidad de Granada.

[20] Porras, M. Isabel; Gutiérrez, Berta; Ayarzagüena, Mariano; de las Heras, Jaime, eds. (2011), Transmisión del conocimiento médico e internacionalización de las prácticas sanitarias: una reflexión histórica, Ciudad Real, Sociedad Española de Historia de la Medicina / Facultad de Medicina de Ciudad Real de la Universidad de Castilla-La Mancha.

[21] Campos Marín, Ricardo; González de Pablo, Ángel; Porras Gallo, M. Isabel; Montiel, Luis, eds. (2014), Medicina y poder político, Madrid, Sociedad Española de Historia de la Medicina / Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.

[22] Se incluyen aquí trabajos tan solo centrados en el franquismo o aquellos que, prestando atención a un periodo temporal más amplio, también dan información sobre el periodo de la dictadura.

[23] Rodríguez Ocaña, Esteban (2001), El control del paludismo en la España de la primera mitad del siglo veinte. En: Atenza, Martínez, eds., El Centro Secundario de Higiene Rural de Talavera de la Reina y la sanidad española de su tiempo, pp. 111-130. Rodríguez Ocaña, Esteban; Ballester Añón, Rosa; Perdiguero-Gil, Enrique; Medina Doménech, Rosa M.; Molero Mesa, Jorge (2003), La lucha contra el paludismo en España en el contexto internacional. Enfermedades Emergentes, 5 (1), 41-52. Rodríguez Ocaña, Esteban; Ballester Añón, Rosa; Perdiguero-Gil, Enrique; Medina Doménech, Rosa M.; Molero Mesa, Jorge (2003), La acción médico-social contra el paludismo en la España metropolitana y colonial del siglo XX, Madrid, CSIC. Rodríguez Ocaña, Esteban; Perdiguero-Gil, Enrique (2009), Las campañas antipalúdicas en España. En: Malaria. Exposición celebrada en la Biblioteca Nacional del 17 de marzo al 7 de junio de 2009 [comisarios, José A. Nájera y Antonio González Bueno], Madrid, Biblioteca Nacional, pp. 97-111.

[24] Rodríguez Ocaña, Esteban; Menéndez Navarro, Alfredo (2006), La tardía intervención higiénica en el medio rural español: el caso de la lucha contra la anquilostomiasis, 1910-1960. La Mutua, 2ª época, 16, 71-86. Rodríguez-Ocaña, Esteban; Menéndez-Navarro, Alfredo (2009), Hookworm in Rural Spain, 1910-1960: Shifting Paradigms around the Civil War, Journal of Epidemiology & Community Health, 63 (8), 670-674.

[25] Molero Mesa, Jorge (2001), La lucha antituberculosa en España de la primera mitad del siglo veinte. En: Atenza, Martínez, eds., El Centro Secundario de Higiene Rural de Talavera de la Reina y la sanidad española de su tiempo, pp. 131-148. Castejón Bolea, Ramón (2001), Las enfermedades venéreas: moral y sexualidad en la medicina  social española. En: Atenza Martínez, coords., El Centro Secundario de Higiene Rural de Talavera de la Reina y la Sanidad española de su tiempo, pp. 149-171. Castejón, Ramón (2014), El problema de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) durante la Transición Democrática en España: una aproximación a dos modelos de atención sanitaria y preventiva. En: Campos, González de Pablo, Porras, Montiel, eds., Medicina y poder político, pp. 265-270

[26] Los monográficos de varias revistas: Martínez-Pérez, José. ed. (2009), La poliomielitis y sus contextos: experiencias colectivas e individuales ante la enfermedad en el siglo XX, Asclepio 61 (1), 7-192. Ballester, Rosa; Porras, M. Isabel, eds. (2012), Políticas, respuestas sociales y movimientos asociativos frente a la poliomielitis: la experiencia europea (1940-1975), Dynamis, 32 (2): 273-414. Rodríguez-Sánchez, Juan Antonio, ed. (2015), Poliomyelitis after Poliomyelitis: Lights and Shadows of the Eradication, Hygiea Internationalis. An Interdisciplinary Journal for the History of Public Health, 11 (1), 5-146. VV.AA. (2015), Dossiê Histórias de la Poliomielitis, História-Ciências-Saúde - Manguinhos, 22 (3), 923-1005. También contribuciones colectivas: Báguena, M. José; Porras Gallo, M. Isabel; Ballester Añón, Rosa (2010), Poliomyelitis in rural and urban Spain (1890-1970). Epidemiological trends, social and political responses. En: Andresen, Astri; Barona, Josep Lluís; Cherry, Steven, eds., Making a New Countryside. Health Policies and Practices in European History, ca. 1860-1950. Frankfurt am Main, Peter Lang, pp. 113-131. Martínez Pérez, José; Porras Gallo, M. Isabel; Báguena Cervellera, M. José; Ballester Añón, Rosa (2012), Spanish Health Services and Polio epidemics in the 20th Century. The “discovery” of a new group of disabled people (1920-1980). En: Borsay, Anne; Dale, Pamela, coords., Disabled Children: Contested Caring, 1850–1979, London, Pickering and Chatto, pp. 131-144. Porras, M. Isabel; Ayarzagüena Sanz, Mariano; de la Heras Salord, Jaime. et al. (2013), El drama de la polio. Un problema social y familiar en la España franquista, Madrid, Los Libros de la Catarata.

[27] Martínez-Pérez, José; del Cura, Mercedes (2015), Bolstering the Greatness of the Homeland: Productivity, Disability and Medicine in Franco's Spain, 1938-1966, Social History of Medicine, 28 (4),: 805-824.

[28] Rodríguez Ocaña, Esteban (1996), Una medicina para la infancia. En: Borrás Llop, José M. dir., Historia de la infancia en la España contemporánea, 1834-1936, Madrid, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales / Fundación G. Sánchez Ruipérez, 149-183 y 189-192. Rodríguez Ocaña, Esteban (1999), La construcción de la salud infantil. Ciencia, medicina y educación en la transición sanitaria en España, Historia Contemporánea, 18, 19-52.

[29] Rodríguez Ocaña, Esteban (2001), La higiene infantil. En: Atenza, Martínez, eds., El Centro Secundario de Higiene Rural de Talavera de la Reina y la sanidad española de su tiempo, pp. 215-233. Rodríguez Ocaña, Esteban; Perdiguero-Gil, Enrique (2006), Ciencia y persuasión social en la medicalización de la infancia en España, siglos XIX y XX. História-Ciências-Saúde - Manguinhos, 13, 303-324.

[30] Bernabeu-Mestre, Josep (2002), Madres y enfermeras. Demografía y salud en la política poblacionista del primer franquismo, 1939-1950, Revista de Demografía Histórica, 20 (2), 123-144. Bernabeu-Mestre, Josep (2002), Cultura médica popular y evolución de la mortalidad: los cuidados de salud en la infancia durante la España contemporánea, Revista de Demografía Histórica, 20 (2), 147-162. Bernabeu-Mestre, Josep; Caballero Pérez, Pablo; Galiana Sánchez, M. Eugenia; Nolasco Bonmatí, Andreu (2006), Niveles de vida y salud en la España del primer franquismo: las desigualdades en la mortalidad infantil, Revista de Demografía Histórica, 24 (1), 181-202. Salazar Agulló, Modesta; Martínez Marco, Emilio A.; Bernabeu-Mestre, Josep (2007), La salud materno-infantil durante el franquismo: notas bibliométricas sobre el programa "Al servicio de España y del niño español", Asclepio, 59 (1), 285-314.

[31] Bernabeu-Mestre, Josep; Barona, Josep L., eds. (2011), Nutrición, Salud y Sociedad. España y Europa en los siglos XIX y XX, Valencia, Publicacions de la Universitat de València / Seminari d’Estudis sobre la Ciència. En este libro colectivo participan investigadores del proyecto NISAL (Niveles de Salud Alimentación, http://www.proyectonisal.org/) que tienen una muy numerosa producción sobre el tema, imposible de reseñar aquí. Esplugues Pellicer, J. Xavier.; Trescastro López, Eva M. (2012), El Programa de Educación en Alimentación y Nutrición: cuando la alimentación española era satisfactoria (1961-1972). En: Comelles Josep M.; Gracia, Mabel, eds., Alimentación, Salud y Cultura, Tarragona, Publicacions de la Universitat Rovira i Virgili, pp. 423-439. Bernabeu-Mestre, Josep; Ureña Alberola, M. Teresa; Esplugues Pellicer, J. Xavier et al. (2012), Las ciencias de la nutrición en la España de la segunda mitad del siglo XX; estudio bibliométrico descriptivo de la revista Anales de Bromatología (1949-1993), Nutrición Hospitalaria, 27 (2), 18-25. Trescastro López, Eva M.; Bernabeu-Mestre Josep; Galiana Sánchez, M. Eugenia (2011), Políticas de nutrición en la España del desarrollismo: el ejemplo del código alimentario. En: Campos, González de Pablo, Porras, Montiel, eds., Medicina y poder político, pp. 115-120. Trescastro López, Eva M.; Galiana Sánchez, M. Eugenia; Bernabeu-Mestre, Josep (2012), El Programa de Educación en Alimentación y Nutrición (1961-1982) y la capacitación de las amas de casa como responsables del bienestar familiar, Nutrición Hospitalaria, 27 (4), 955-963. Trescastro López, Eva M.; Galiana Sánchez, M. Eugenia; Bernabeu-Mestre, Josep (2013), Nutrición y salud pública: políticas de alimentación escolar en la España contemporánea (1931-1978), Asclepio 65 (2), p.026 (doi:10.3989/asclepio.2013.23). Trescastro López, Eva M.; Trescastro López, Silvia (2013), La educación en alimentación y nutrición en el medio escolar: el ejemplo del Programa EDALNU, Revista Española de Nutrición Humana y Dietética, 17 (2), 84-90. Trescastro López, Eva M.; Galiana Sánchez, M. Eugenia; Pereyra Zamora, Pamela et al. (2014), Malnutrición y desigualdades en la España del franquismo: el impacto del complemento alimenticio lácteo en el crecimiento de los escolares españoles (1954-1978), Nutrición Hospitalaria, 29 (2), 227-236.

[32] Castejón Bolea, Ramón; Perdiguero-Gil, Enrique (2011), Los debates sobre la leche más adecuada para el lactante en la España de la primera postguerra. En: Porras, Gutiérrez, Ayarzagüena, de las Heras, eds., Transmisión del conocimiento médico e internacionalización de las prácticas sanitarias: una reflexión histórica, pp. 201-204. Perdiguero-Gil, Enrique (2007), On Food: the Popularization of Nutrition in Interwar Spain. En: Andresen, Astri; Gronlie T, eds., Transferring Public Health, Medical Knowledge and Science in the 19th and 20th Century. Bergen, Stein Rokkan Centre for Social Studies / University of Bergen, pp. 109-119. Perdiguero-Gil, Enrique (2012), La creación de un nuevo mercado alimentario en España: las vitaminas en la prensa periódica (1917-1950), Nutrición Hospitalaria, 27 (suplemento 2), 10-17. Perdiguero-Gil, Enrique; Castejón Bolea, Ramón (2010), Popularising right food and feeding practices in Spain, 1900-1950. The handbooks of domestic economy, Dynamis, 30, 141-165.

[33] Barona, Josep Lluís; Bernabeu-Mestre, Josep (2008), La Salud y el Estado. La administración española y el movimiento sanitario internacional, Valencia, Publicacions de la Universitat de València. Barona, Josep Lluis; Guillem-Llobat, Ximo (2015), Sanidad internacional y transferencia de conocimiento científico, Valencia, Publicacions de la Universitat de València. Recientemente Josep Lluis Barona ha dedicado un estudio al papel de la fundación Rockefeller en el movimiento sanitario internacional: Barona, Josep Lluis (2015), The Rockefeller Foundation, Public Health and International Diplomacy, 1920–1945, Pickering & Chatto, Bloomsbury, London.

[34] Barona, Josep Lluís, ed. (2009), El exilio científico republicano, Valencia, Publicacions de la Universitat de València.

[35] Rodríguez Ocaña, Esteban (2001), La salud pública en la España de la primera mitad del siglo XX. En: Atenza, Martínez, eds., El Centro Secundario de Higiene Rural de Talavera de la Reina y la sanidad española de su tiempo, pp. 21-42. Rodríguez Ocaña, Esteban (2005), Salud Pública en España. Ciencia, profesión, política, siglos XVIII-XX, Granada, Editorial Universidad de Granada. Rodríguez Ocaña, Esteban; Martínez Navarro, Ferran (2008), Salud pública en España: de la Edad Media al siglo XXI, Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública.

[36] Bernabeu-Mestre, Josep, dir. (2014), Historia de la Sociedad Española de Epidemiología (1978-2014), Madrid, Sociedad Española de Epidemiología.

[37] García Gómez, Montserrat; Menéndez-Navarro, Afredo; Castañeda López, Rosario (2012), Incidencia en España de la asbestosis y otras enfermedades pulmonares benignas debidas al amianto durante el periodo 1962-2010, Revista Española de Salud Pública, 86, 613-625. Menéndez-Navarro, Alfredo (2012), La literatura médica española sobre los riesgos del amianto durante el franquismo, Asclepio, 64, 7-36. Menéndez-Navarro, Alfredo (2012), Occupational Health in the First Francoism, 1939-1953. En: Blanc, Paul D.; Dolan, Brian eds., At Work in the World: Proceedings of the Fourth International Conference on the History of Occupational and Environmental Health, San Francisco, University of California Medical Humanities Press, pp. 93-97.

[38] Astrain Gallart, Mikel; Menéndez-Navarro, Alfredo (2001), La cobertura mediática de los riesgos del amianto en la prensa española. El caso de «El País» (1976-2010). En: Porras, Gutiérrez, Ayarzagüena, de las Heras, eds., Transmisión del conocimiento médico e internacionalización de las prácticas sanitarias: una reflexión histórica, pp. 517-519. García Gómez, Montserrat; Menéndez-Navarro, Alfredo; Castañeda López, Rosario (2015), Asbestos-related occupational cancers compensated under the Spanish National Insurance system, 1978-2011. International Journal of Occupational and Environmental Health, 21, 31-39. Menéndez-Navarro, Alfredo (2011), Iluminando los ángulos muertos del conocimiento experto: la experiencia obrera y la gestión de los riesgos del amianto durante la transición democrática española. En: Porras, Gutiérrez, Ayarzagüena, de las Heras, eds., Transmisión del conocimiento médico e internacionalización de las prácticas sanitarias: una reflexión histórica, pp. 137-140. Menéndez-Navarro, Alfredo (2012), Challenging the ´Blind Spots` of Expertise: Locally Produced Knowledge and Asbestos Hazard Management in Spain, 1975-1984. En: Blanc, Dolan, eds., At Work in the World, pp. 175-178.

[39] Menéndez Navarro, Alfredo (2007), Átomos para la Paz… y para la Medicina: La popularización de las aplicaciones médicas de la energía nuclear en España, Revista Española de Medicina Nuclear, 26 (6), 385-399. Menéndez Navarro, Alfredo (2009), Una cámara para nuestro amigo el átomo: la representación de las tecnologías médicas nucleares en NO-DO. Quaderns de cine, 4, 47-56. Menéndez-Navarro, Alfredo; Sánchez Vázquez, Luis. (2013), La protección radiológica en la industria nuclear española durante el franquismo, 1939-1975, Histórica-Ciências-Saúde - Manguinhos, 20 (3), 797-812. Sánchez-Vázquez, Luis; Menéndez-Navarro, Alfredo (2015), Nuclear energy in the public sphere: anti-nuclear movements vs. industrial lobbies in Spain (1962-1979), Minerva, 53, 69-88.

[40] Perdiguero-Gil, Enrique (2014), Presentación: poder, educación y medicina durante el franquismo. En: Campos, González de Pablo, Porras, Montiel, eds., Medicina y poder político, pp. 279-281.

[41] Comelles, Josep M.; Riccò, Isabella; Perdiguero-Gil, Enrique (2014), Tullio Seppilli, l’éducation pour la santé et la fondation de l’anthropologie médicale italienne, Curare Zeitschrift für Medizinethnologie, 37 (2), 85-99. Perdiguero-Gil, Enrique; Comelles, Josep M. (2014), Folklore médico y educación sanitaria en las dos primeras décadas del franquismo. En: Campos, González de Pablo, Porras, Montiel, eds., Medicina y poder político, pp. 289-293. Perdiguero-Gil, Enrique; Comelles, Josep M. (2014), Medicina popular, compromiso profesional y educación para la salud en España, Scripta Ethnologica, 36, 7-41.

[42] Terrón Bañuelos, Aida (2014), La atención a la salud en el currículo escolar del franquismo. En: Campos, González de Pablo, Porras, Montiel, eds., Medicina y poder político, pp. 283-288. Terrón Bañuelos, Aida (2015), La educación sanitaria escolar, una propuesta importada para la escuela española del desarrollismo, Education Policy Analysis Archives, 23 (19).

[43] Castejón Bolea, Ramón.; Perdiguero-Gil, Enrique; Ballester Añón, Rosa (2006), Los medios de comunicación al servicio de la lucha antivenérea y la protección de la salud materno-infantil (1900-1950), História-Ciencias-Saúde - Manguinhos, 13 (2), 411-437. Castejón Bolea, Ramón; Perdiguero-Gil, Enrique; Piqueras Fernández, José Luis, eds. (2012), Las imágenes de la salud: cartelismo sanitario en España (1910-1950), Alicante. Madrid, Instituto Alicantino de Cultura “Juan Gil-Albert”. CSIC.

[44] Molero Mesa, Jorge (2003), Militares, “moros” y mosquitos”. El paludismo en el Protectorado español en Marruecos (1912-1956). En: Rodríguez Ocaña, Ballester, Perdiguero, Medina, Molero, La acción médico-social contra el paludismo en la España metropolitana y colonial del siglo XX, pp. 323-380. Molero Mesa, Jorge (2006), “Del maestro sangrador al médico…europeo”: medicina, ciencia y diferencia colonial en el Protectorado español de Marruecos (1912-1956), História-Ciencias-Saúde - Manguinhos, 13 (2), 375-392. Jiménez Lucena, Isabel; Molero Mesa, Jorge; Martínez Antonio, Francisco J. (2009), Oasis and Mirages: Emerging Spaces and Hybridization within the Health System of the Spanish Protectorate in Morocco. En: Udogu, E. Ike; Zack-Williams, A. B. eds., African Mosaic: Political, Social, Economic and Technological Development in the New Millennium. Newcastle, Cambridge Scholars Publishing, pp. 133-151. Tabernero, Carlos; Jiménez-Lucena, I.; Molero-Mesa, Jorge (2012), Film, Medicine and Empire: inclusion-exclusion practices and discourses in Spanish medical-colonial documentaries of the 1940s. En: Roca-Rosell, Antoni, ed., The Circulation of Science and Technology: Proceedings of the 4th International Conference of the ESHS, Barcelona, 18-20 November 2010. Barcelona, SCHCT-IEC, pp. 1159-1165. Tabernero, Carlos; Jiménez-Lucena, Isabel; Molero-Mesa, Jorge (2012), Scientific-medical knowledge management through media communication practices: a review of two opposite models in early 20th century Spain, Journal of History of Science and Technology (HOST), 6, 64-84.

[45] Cenarro, Ángela (2005), La sonrisa de Falange. Auxilio Social en la Guerra Civil y la posguerra, Barcelona, Crítica. Cenarro, Ángela (2009), Los niños del Auxilio Social, Madrid, Espasa. Perdiguero-Gil, Enrique; Castejón-Bolea, Ramón (2009), Auxilio Social: Health care and Social policies in Spain during and after the Civil War (1936-1939). En: Andresen, Astri; Gronlie, Tore; Hubbard, William; Ryymin, Teemu, eds., Healthcare Systems and Medical Institutions, Oslo, Novus Press, pp. 129-141.

[46] Galiana Sánchez, M. Eugenia; Bernabeu-Mestre, Josep; García Paramio, Pilar (2010), Enfermeras para una nueva patria. Género e ideología en la enfermería de Falange. En: González, Carmen; Martínez, Fernando, eds., La transformación de la enfermería. Nuevas miradas para la historia, Granada, Comares, pp. 203-216. Galiana-Sánchez, M. Eugenia; Bernabeu-Mestre, Josep; García-Paramio, Pilar (2012), Nurses for a new fatherland: gender and ideology in the health policies of the early Franco regime in Spain (1938-1942), Women’s History Magazine, 68, 33-41. García-Paramio, M. Pilar; Galiana-Sánchez, M. Eugenia; Bernabeu-Mestre, Josep (2015), La praxis de la enfermería a través de la revista “Enfermeras” (1950-1951), Híades, 11, 679-692. Ruiz-Berdún, Dolores (2013), Pilar Primo de Rivera y la reorganización de las carreras auxiliares sanitarias tras la Guerra Civil. En: González Bueno, Antonio; Baratas Díaz, Alfredo, eds., La tutela imperfecta. Biología y Farmacia en la España del primer franquismo, Madrid, CSIC, pp. 81-100. Hay que señalar que no es posible citar aquí la abundante producción sobre historia de la enfermería y otras profesiones sanitarias.

[47] Porras, M. Isabel (2009), Los hospitales infantiles en los años sesenta. Un medio para reducir la mortalidad infantil y modernizar la España franquista. En: Ortiz Heras, Manuel, ed., Culturas políticas del nacionalismo español: del franquismo a la transición, Madrid, Los Libros de la Catarata, pp. 245-269.

[48] Por ejemplo: Comelles, Josep M. (1988), La razón y la sinrazón. Asistencia psiquiátrica y desarrollo del Estado en la España contemporánea, Barcelona, PPU.

[49] Baste citar Comelles, Josep M. (2006), Stultifera Navis. La locura, el poder y la ciudad, Barcelona, Milenio. Para una relación de los trabajos más significativos de Josep M. Comelles sobre historia de la psiquiatría, ver https://www.researchgate.net/profile/Josep_Comelles [Consultada: 28 de marzo de 2015].

[50] Entre muchos otros: Casco Solís, J. (1999), Psiquiatría y franquismo. Periodo de institucionalización (1946-1960). En: Fuentenebro, Filiberto; Berrios, German E.; Romero, Ana I.; Huertas, Rafael, eds., Psiquiatría y cultura en España en un Tiempo de Silencio. Luis Martín Santos, Madrid, Necodisne, 85 -128.

[51] Entre otros: Comelles, Josep M. (2007), Psiquiatres, bojos i salut mental en la Transició. En: Marí, Antoni; Risques, Manuel; Vinyes, Ricard. eds., En transició, Barcelona, Centre Cultura Contemporánia de Barcelona, pp. 105-121. Desviat, Manuel (2011), La reforma psiquiátrica 25 años después de la Ley General de Sanidad, Revista Española de Salud Pública, 85 (5), 427-436. Duro Martínez, Juan Carlos (2014), Discursos médicos y políticos sobre la salud comunitaria durante la transición democrática española, Praxis Sociológica, 16. Duro Martínez, Juan Carlos (2015), Psicología y reforma sanitaria en la década de los 80, Madrid, Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.

[52] Comelles, Josep M. (1993), La utopía de la atención integral de salud. Autoatención, práctica médica y asistencia primaria, Revisiones en Salud Pública, 3, 169-192. Comelles, Josep M. (2004), De Girón de Velasco a Lluch. La constitución del modelo anglo-cubano-falangista de Seguridad Social en España. En: Martínez, Porras, Samblás, del Cura, eds., La medicina ante el nuevo milenio: una perspectiva histórica, pp. 377-388. Comelles, Josep M.; Alemany, Sílvia; Francès, Laura (2013), De les iguales a la cartilla. El regiment de la cosa pública, la medicalització i el pluralisme asistencial a la Vall d’Aro, Barcelona, Direcció General del Patrimoni Cultural. Departament de Cultura. Generalitat de Catalunya.

[53] Para una relación completa de las mismas ver

 http://wdb.ugr.es/~proyectopf/publicaciones.php?pagina=publicaciones-y-trabajos-en-fase-de-publicacion y https://sites.google.com/site/plantillasys/publicaciones [Consultada: 28 de febrero de 2015]. El tema había sido objeto de estudio por parte de la Antropología Social: Esteban Galarza, Mari Luz (1993), Actitudes y percepciones de las mujeres respecto a su salud reproductiva y sexual, Tesis Doctoral, Universidad de Barcelona. Bodoque Puerta, Yolanda (1996), Discursos y Prácticas sobre sexualidad y reproducción: los centros de planificación familiar, Tesis Doctoral, Universitat Rovira i Virgili de Tarragona.

[54] Ortiz-Gómez, Teresa; Santesmases, María Jesús, eds. (2014), Gendered drugs and medicine. Historical and sociocultural perspectives, Ashgate, Farnham, UK.

[55] Para una relación ver http://csic.academia.edu/MJSantesmases [Consultada: 15 de marzo de 2015].

[56] Fajardo Alcántara, Angélica (2007), El proceso de especialización en Medicina Familiar y Comunitaria en España. Cambios profesionales en Atención Primaria en la década de 1980, Tesis Doctoral, Universidad de Granada. Amigo Rodríguez, Pablo (2011), Institucionalización de la medicina familiar y comunitaria como especialidad médica en España (1978-2008), Salamanca, Ediciones de la Universidad de Salamanca.

[57] Pons Pons, Jerònia; Silvestre Rodríguez, Javier. (2010), Los orígenes del Estado de Bienestar en España, 1900-1945: los seguros de accidentes, vejez, desempleo y enfermedad, Zaragoza, Prensas Universitarias de Zaragoza, 2010. Pons Pons, Jerònia; Vilar Rodríguez, Margarita (2012), Labor repression and social justice in Franco’s Spain: The political logic of compulsory sickness insurance (1942-1957), Labor History 2012; 53 (2), 245-267. Vilar-Rodríguez, Margarita; Pons-Pons, Jerònia (2013), The Introduction of Sickness Insurance in Spain in the First Decades of the Franco Dictatorship (1939-1962), Social History of Medicine, 26 (2), 267-287.

[58] Porras, M. Isabel (2007), Between the German Model and Liberal Medicine. The Negotiating Process of the State Health Care System in France and Spain (1919-1944), Hygiea Internationalis, 6 (2), 135-149.

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[89] Blanes (2007), La mortalidad en la España del siglo XX, pp. 371-372.

[90] Ibídem, p. 381.

[91] Se trata de una cuestión que cuenta con un importante recorrido, tal como se puede comprobar en trabajos como: Maestro, Ángeles; Huertas, Rafael, coords. (1991), La ofensiva neoliberal y la sanidad pública, Madrid, Fundación de Investigaciones Marxistas.

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[120] Trabajo realizado en el marco de los proyectos HAR2012-39655-C04-03 del MINECO y SA359A12-1 y SA251U14 de la Junta de Castilla y León.

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[133] Entrevista a Antonio Silván Garrachón (13-9-2008).

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[136] Entrevista a Antonio Silván.

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[149] Circular 18/77 de la Dirección General de Sanidad (Ministerio de la Gobernación). Archivo Histórico Provincial de Soria. Fondos de Sanidad. Leg. 34502.

[150] Circular 42/75 del Servicio de Epidemiología y Luchas Sanitarias. Archivo Histórico Provincial de Burgos, Caja 712.

[151] Circular 045/1978 de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Veterinaria (Ministerio de Sanidad). Archivo Histórico Provincial de Soria. Fondos de Sanidad. Leg. 34503. Exp. “Vacunas 1978/1979. Varias”.

[152] Circular de la Jefatura Provincial de Sanidad de Burgos, 12 de marzo de 1974. Archivo Histórico Provincial de Burgos, Caja 712

[153] Circular 013/78, de 27 de febrero de 1978,  del Servicio de Epidemiología y Luchas Sanitarias (Ministerio de Sanidad y Seguridad Social). Archivo Histórico Provincial de Soria, Fondos de Sanidad, Leg. 34503.

[154] Cuestionario sobre el Programa de Vacunación Continuado. Delegación Territorial de la Consejería de Bienestar Social de Burgos (29-11-2984). Archivo Histórico Provincial de Burgos, Caja 712.

[155] Circular 013/1979 de la Dirección General de Salud Pública (Ministerio de Sanidad). Archivo Histórico Provincial de Soria, Fondos de Sanidad. Leg. 34503. Exp. “Vacunas 1978/1979. Varias”.

[156] Nájera Morrondo (2013), La última fase.

[157] Circular de 28 de marzo de 1978, firmada por Marcelo Arce Aviñó. Archivo Histórico Provincial de Málaga, Fondos de la Jefatura Provincial de Sanidad, Sig. 27330.

[158] Circular 3/79 de 7 de mayo de 1979, firmada por Marcelo Arce Aviñó, Director Provincial de la Salud. Archivo Histórico Provincial de Málaga, Fondos de la Jefatura Provincial de Sanidad, Sig. 27330.

[159] Real Decreto 2015/78 de regulación de obtención de títulos de especialidades médicas. Boletín Oficial del Estado, 29-8-1978, 206, pp. 20172-20174.

[160] Amigo Rodríguez, Pablo (2011), Institucionalización de la Medicina Familiar y Comunitaria como especialidad médica en España (1978-2008), Salamanca, Ediciones Universidad de Salamanca.

[161] Real Decreto 137/1984 de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. Boletín Oficial del Estado, 1-2-1984, 27, pp. 2627-2629.

[162] El País, 6-12-1988.

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[164] Informe preliminar sobre un caso de poliomielitis tipo I en la Zona Básica de “La Palma-Palmilla” (Málaga). Archivo Histórico Provincial de Málaga, Fondos de la Jefatura Provincial de Sanidad, Sig. 27330. Entrevista con Daniel Prados Torres (20-9-2013). Entrevista con Francisco Extremera Montero (6-3-2014).

[165] Rufino González, Juan Francisco. Guía de atención enfermera en vacunaciones. Edición 2014, Málaga, Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Málaga, 2013, p. 347.

[166] Entrevista con Daniel Prados.

[167] Ibídem.

[168] Ibídem.

[169] Ibídem.

[170] Trabajo realizado en el marco del proyecto de investigación HAR2012-39655-C04-02 (financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad).

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[175] Ibídem, p. 517.

[176] Ibídem, p. 517.

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[186] Valenciano, Mezquita, Pérez Gallardo; Gabriel y Galán (1969), Estudio epidemiológico, pp. 523 y 548.

[187] Se registraron brotes de poliomielitis en el extrarradio de Madrid: Extinción de un brote de polio en Vallecas y Orcasitas, ABC, 13-5-1967, p. 90 y Barcelona: La Vanguardia, 10-12-1968, p. 27. La existencia de estos brotes y la persistencia de la polio en España fue denunciada por Enrique Nájera y sus colaboradores: Nájera, Llácer, Valenciano, Salmerón; Martínez Navarro; Mezquita, Pérez Gallardo (1975), Análisis epidemiológico.

[188] Pérez Gallardo, Florencio; Nájera Morrondo, Enrique; Ruiz Falcó, Fernando (1963), Epidemiología de la poliomielitis en España (Estudio de la morbilidad y mortalidad durante los años 1931-1935 y 1940-1962), Revista de Sanidad e Higiene Pública, 37 (11-12), 454-470 (p. 470).

[189] Valenciano, Mezquita, Pérez Gallardo; Gabriel y Galán (1969), Estudio epidemiológico y Nájera, Llácer, Valenciano, Salmerón, Martínez Navarro; Mezquita, Pérez Gallardo (1975), Análisis epidemiológico.

[190] Extinción de un brote (1967).

[191] Datos de la Dirección General de Sanidad procedentes de Instituto de Salud Carlos III. Las Campañas de vacunación entre 1971 y 1978. Unidad de Documentación Histórica del Museo de Sanidad e Higiene Pública del Instituto de Salud Carlos III.

[192] Valenciano, Mezquita, Pérez Gallardo, Gabriel y Galán (1969), Estudio epidemiológico, p. 523.

[193] Ibídem, p. 525.

[194] Porras, Báguena (2013), La lucha contra la enfermedad, p. 164.

[195] Valenciano, Mezquita, Pérez Gallardo; Gabriel y Galán (1969), Estudio epidemiológico, p. 524.

[196] Archivo Municipal de La Solana (Ciudad Real), Sanidad, Cajas 529 y 530 (1967-1978).

[197] Instituto de Salud Carlos III. Las campañas de vacunación entre 1971 y 1978.

[198] Valenciano, Mezquita, Pérez Gallardo, Gabriel y Galán (1969), Estudio epidemiológico, pp. 522-526.

[199] Nájera, Llácer, Valenciano, Salmerón; Martínez Navarro, Pérez Gallardo (1975), Análisis epidemiológico, pp. 1008-1016.

[200] García Gil, Carmen; Bardo, Carmen; Bolumar Montrull, Francisco; Nájera Morrondo, Enrique (1984), Evolución epidemiológica de la difteria y poliomielitis ante los programas de inmunización. 1975-1980, Revista de Sanidad e Higiene Pública, 58, 1087-1097.

[201] Ballester Añón, Rosa (2008), La presentación internacional, p. 128. Rodríguez Sánchez, Juan Antonio (2010), Responsabilidades não asumidas: a poliomielite na Espahna (1954-1967). En: Nascimento, Dilene Raimundo, ed., A Historia da poliomielite, Rio de Janeiro, Garamons, pp. 195-224.

[202] Archivo Municipal de La Solana (1967-1978) e Instituto de Salud Carlos III (1970-1978).

[203] Archivo Municipal de La Solana (1967-1978).

[204] Blasco Huelva; García Serna (1978), Análisis epidemiológico, p. 1250.

[205] Ibídem, p. 1265. Jiménez, M., La polio no ha desaparecido, ABC, 6-5-1981, p. 28.

[206] Instituto de Salud Carlos III (1970-1978).

[207] De Quadros, Ciro A. (2009), The Whole is Greater: How Polio Was Eradicated from the Western Hemisphere. En: Perlman, Daniel; Roy, Ananya, eds., The Practice of International Health. A Case-Based Orientation, New York, Oxford University Press, pp. 54-69 (p. 61).

[208] Martins Pinto, Sandrine; Guerra Santos, Inés; Rodríguez Sánchez, Juan Antonio; Rui Pita, João; Pereira, Ana Leonor (2014), De las campañas de vacunación al calendario vacunal: el Programa Nacional de Vacinação portugués y las Campañas Nacionales de Vacunación Antipoliomielítica en España (1963-1978). En: Campos Marín, Ricardo; González de Pablo, Ángel; Porras Gallo, M. Isabel; Montiel, Luis, eds., Medicina y poder político, Madrid, Sociedad Española de Historia de la Medicina / Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, pp. 203-209 (p. 206).

[209] Gil Prieto, Ruth (2008), Evolución de los calendarios vacunales en España. En: Perdiguero-Gil Vidal, eds., Las vacunas. Historia y actualidad, pp. 139-156 (p. 144).

[210] Albert Sabin manifestó su preocupación a través de una carta dirigida a Florencio Pérez Gallardo: http://hdl.handle.net/2374.uc/670052. El archivo personal de Albert Sabin se encuentra digitalizado en: http://digitalprojects.libraries.uc.edu/sabin/

[211] De Quadros (2009), The Whole is Greater, p. 67.

[212] Ballester, Porras (2009), El significado histórico. Báguena Cervellera, María José (2009), Estudios epidemiológicos y virológicos sobre la poliomielitis en Valencia (1959-1969), Asclepio, 61 (1), 39-54.

[213] Ballester Añón, Rosa; Porras Gallo, M. Isabel; Báguena Cervellera, M. José (2013), Poliomielitis después de la poliomielitis: luces y sombras de la erradicación. El plan de actuaciones para la obtención del certificado de erradicación de la poliomielitis en España: proyectos, obstáculos, logros, realidades. Ponencia presentada en la Third International Conference on Health, Wellness and Society (Sao Paulo, Brasil, 15-16 de marzo de 2013). Ballester Añón, Rosa; Porras Gallo, M. Isabel; Báguena Cervellera, M. José (2015), The Eradication of Poliomyelits in Spain: Projects, Obstacles, Achievements, Realities, Hygiea Internationalis. An Interdisciplinary Journal for the History of Public Health, 11 (1), 71-92.

[214] Nájera Morrondo, Rafael (2013), La última fase. La eliminación, Revista Española de Salud Pública, 87, 461-469 (p. 466).

[215] Trabajo realizado en el marco del proyecto HAR2012-39655-C04-01, financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad, cuya investigadora principal es la Profesora Rosa Ballester Añón.

[216] Dos de los factores que facilitaron el nacimiento de nuevas especialidades en el campo de la rehabilitación y de las terapias físicas fueron el recrudecimiento epidémico de la poliomielitis y el incremento del número de invalideces derivadas del conflicto bélico de la II Guerra Mundial (1940-1945)

[217] WHO (1958), Technical Report Series, no. 158. WHO (1969), Technical Report Series, no. 419.

[218] WHO. Education and Training. Therapy, prophylaxis and medical rehabilitation, Catalogue of the material of the WHO, Second generation of files, 1950-1955. Third generation of files, 1955-1983.

[219] La influencia que la poliomielitis ejerció sobre el desarrollo de la Fisioterapia y la especialidad médica de Rehabilitación, entre otras, ha sido tratada en algunas publicaciones que consideramos relevantes para nuestro estudio. Algunos ejemplos son: Martínez Pérez, José (2007), The discovery of a new group of disabled people: poliomyelitis and the establishment of orthopaedics as a speciality in Spain, 1929-36. En: Children, disability and community care from 1850 to the present. A multidisciplinary conference, Society for the Social History of Medicine, Swansea, October. Martínez Pérez, José (2008), Corregir la deformidad para devolver la función: la reacción de los traumatólogos y ortopedas españoles frente a la poliomielitis (1930-1950). En: Ortiz Gómez, Teresa, et al., eds., La experiencia de enfermar en perspectiva histórica, XIV Congreso de Historia de la Medicina, Granada, Universidad de Granada, pp. 317-320. Martínez Pérez, José (2009), Consolidando el modelo médico de discapacidad sobre la poliomielitis y la constitución de la Traumatología y Ortopedia como especialidad en España (1930-1950), Asclepio, 61, 117-142. Climent Barberá, José María (2009), La demanda social: la guerra y la poliomielitis. En: Climent Barberá, José María, ed., Historia de la Rehabilitación. De la medicina física a la atención de la discapacidad, 2ª ed., Barcelona, EdikaMed, pp. 279-282. Águila Maturana, Ana M. et al. (2002), Influencia de las epidemias de poliomielitis sobre la rehabilitación en España (1949-1969). Rehabilitación, 36 (1), 42-49. Águila Maturana, Ana M. (2001), El desarrollo de la rehabilitación en España (1949-1969), Rehabilitación, 35 (3), 179-185. Águila Maturana, Ana M. et al. (2001), La asistencia rehabilitadora en España durante el periodo previo a su reconocimiento oficial (1949-1969). Rehabilitación, 35 (4), 242-248. Toledo Marhuenda, José Vicente (2013), Las terapias físicas frente a la enfermedad y sus secuelas en Madrid, Valencia y Castilla La Mancha. La institucionalización de la Fisioterapia en España. En: Porras Gallo, M. Isabel et al., El drama de la polio. Un problema social y familiar en la España franquista. Madrid, Los Libros de La Catarata, pp.120-140. Neumann, Donald A. (2004), Polio: its impact on the people of the United States and the emerging profession of physical therapy, J Orthop Sports Phys Ther, 34 (8), 479-492. Neumann, Donald A. (2004), The poliovirus and the early days of physical therapy: what’s the connection?, J Orthop Sports Phys Ther, 34 (8), 428-429; Moffat, Marilyn (2003), The history of physical therapy practice in the United States, J Phys Ther Educ, 17 (3), 15-25.

[220] Decreto de 26 de julio de 1957 por el que se establece la especialización de Fisioterapia para los Ayudantes Técnicos Sanitarios.

[221] Decreto 1140/1969, de 6 de junio, sobre el reconocimiento de la Rehabilitación como especialidad médica.

[222] La influencia de las epidemias de poliomielitis en el proceso de consolidación de la Rehabilitación en España ha sido ampliamente analizada por Águila Maturana, Ana M. (2000), El debate médico en torno a la rehabilitación en España (1949-1969), Tesis doctoral, Universidad Complutense de Madrid. Águila (2001) El desarrollo de la rehabilitación en España (1949-1969); Águila (2001) La asistencia rehabilitadora en España (1949-1969); Águila (2002) Influencia de las epidemias de poliomielitis sobre la rehabilitación.

[223] Toledo Marhuenda, José Vicente (2013), La poliomielitis en España (1880-1970) y su impacto sobre el desarrollo de las técnicas en Fisioterapia: un acercamiento a la historia de las discapacidades físicas y a su tratamiento, Elche, Alicante, Editorial de la Universidad Miguel Hernández.

[224] WHO (1951), Constitution of the WHO signed at New York on 22 July 1946 accepted by Spain. WHO historical archive. Second generation of files. C.N.56, Treatises. L2-3 Spain (microfilm).

[225] La Asociación Europea contra la Poliomielitis, órgano internacional de carácter científico con sede en Bruselas, en su Asamblea General celebrada en Ginebra el 11 de julio de 1957, acordó que el V Symposium Europeo sobre la Poliomielitis tuviera lugar en Madrid en los últimos días de septiembre de 1958. El acto contó con la presencia del profesor y Director General de Sanidad, García Orcoyen, en calidad de Presidente, con el jefe de los Servicios Centrales de Higiene Infantil, Dr. Bosch-Marín, en calidad de Vicepresidente y con el administrador de dichos servicios, D. Enrique Bravo, en calidad de Secretario General. La calificación otorgada a su organización y participación, a juzgar por la gran asistencia de participantes extranjeros, fue sobresaliente y el éxito del evento fue muy superior al esperado. Bosch-Marín, Juan; Bravo, Enrique (1958), Aportación de España a la lucha contra la poliomielitis. En: Bosch-Marín, Juan, ed., Aportación Española al V Symposium Europeo sobre Poliomielitis. Madrid, Servicios de Protección Maternal e Infantil, Ministerio de la Gobernación, Dirección General de Sanidad. Ballester Añón, Rosa; Porras Gallo, M. Isabel; Báguena Cervellera, M. José (2013), La respuesta de las agencias internacionales (NFIP, OMS, AEP) al problema de la poliomielitis. En: Porras et al, ed., El drama de la polio, pp. 73-93.

[226] Ballester Añón, Rosa; Porras Gallo, M. Isabel (2007), Child protection as a political resource: the influence of international agency advice on sanitary campaigns against poliomyelitis in Spain. En: In the name of the child. The social and cultural history of children and youth. International Conference of the SHCY, Norrköping, June, pp. 7-8.

[227] Águila (2000), El debate médico en torno a la rehabilitación en España (1949-1969), p. 135. González Sánchez, Carlos (1970), Pasado, presente y futuro de la rehabilitación. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina, LXXXVII, 39-103.

[228] Ballester Añón, Rosa (2012), Los organismos sanitarios internacionales y la rehabilitación de los niños con discapacidades físicas (1948-1975), Revista Estudios do Seculo, XX, 12, 89-101.

[229] F.J. Safford y K. Jansson, 1956; F.J. Safford, 1959; B. Brodsgaard, 1960; L. Pierquin, 1964; F. Brockington, 1967; K. Zacek, 1967; N.R. Grist, 1973.

[230] Safford, Frank J.; Jansson, Kurt (1959), Programa nacional de rehabilitación de niños físicamente disminuidos. Informe sobre una misión en España, Madrid, Ministerio de la Gobernación, Dirección General de Sanidad.

[231] Decreto de 27 de Junio de 1952 por el que se unifican en España los planes de estudio de practicantes, matronas y cuidadoras (enfermeras), bajo la denominación del título de Ayudante Técnico Sanitario. Este título significó un hito importante para la consolidación de la enfermería.

[232] Este hecho puso en una situación de clara desventaja al profesional fisioterapeuta de nuestro país frente a sus colegas extranjeros, al tener que superar un total de cinco años –3 de ATS y 2 de especialización en Fisioterapia– para obtener el reconocimiento oficial. Esta recomendación, perfectamente identificada en el informe de estos dos expertos internacionales, no aparece en otras fuentes documentales nacionales revisadas. La iniciativa de legislación oficial de la Fisioterapia surgió de las instituciones nacionales como principales impulsores, al parecer y según otros textos revisados, que no reflejan la influencia que sobre esta medida tuvo la visita de Safford y Jansson en 1956. Este hecho subraya la relevancia del análisis de fuentes externas, debidas a expertos internacionales, como elemento comparativo de la imagen proyectada por España en los textos analizados.

[233] Una escuela en el Hospital Universitario, creada por el Martín Lagos y por Sanchís, que había sido reconocida oficialmente, y una escuela improvisada, no oficial, en la Clínica del Trabajo. El informe también señalaba, al parecer, la inminente creación de otra escuela en el Hospital Provincial.

[234] En el Hospital de la Cruz Roja, al parecer calificada como “adecuada” por sus modernas instalaciones.

[235] La Escuela de Fisioterapia del Hospital Universitario, dirigida por Carlos Caballé Lancry, era la mejor calificada de las existentes de entre todas las visitadas.

[236] Orden de 28 de diciembre de 1957. El Ministerio de Educación Nacional resolvió autorizar a dicha Hermandad la creación de una Escuela para la enseñanza de Fisioterapia a los Ayudantes Técnicos Sanitarios femeninos en Madrid, calle Olivos, 2, Casa del Niño “Regina Angelorum”.

[237] Blum, Nava (2014), The first Physiotherapy School in Israel. En: International loans and debts in the fight against smallpox, poliomyelitis and influenza. 10th European Social Science History Conference, Viena, 23-26 de abril.

[238] Brodsgaard, Birgit (1964), Rapport sur une mission en Espagne du 10 octobre 1960 au 26 decembre 1963. 22 p. En: WHO (1964), Historical Archive. Espagne -23, AT 12-59, (mimeo).

[239] Llama la atención que ninguno de los fisioterapeutas pioneros, entrevistados de forma oral, recuerda la interacción con docentes extranjeros a lo largo de su periodo formativo y laboral inicial.

[240] Malan, R. M. (1962), Rapport sur une misión en Espagne, 19-25 mars, 9 p. En: WHO (1962), Historical Archive. Espagne -23, TA no. 12-59, (mimeo).

[241] Abella, Mercedes (1963), Rapport sur une misión en Espagne, 10 avril 1961 – 31 décembre 1963. 9 p. En: WHO (1964), Historical Archive, Espagne -23, (mimeo).

[242] Pierquin, Louis (1965), Rapport sur une mission en Espagne du 28 septembre au 24 octobre 1964. 65 p. En: WHO (1965), Historical Archive. EUR- Espagne -23; E/ICEF/L.982, (mimeo).

[243] Desde la promulgación del Decreto de 26 de julio de 1957, por el que se establece la especialización de Fisioterapia para los Ayudantes Técnicos Sanitarios, hasta el año 1964, al menos once órdenes ministeriales autorizaron la creación de distintas escuelas de fisioterapia en todo el país.

[244] Los directores médicos “directores efectivos” recomendados para dirigir estas instituciones fueron: Ricardo Hernández, Caballé Lancry y Salas Vázquez, respectivamente.

[245] El informe de Safford (1959) ya aconsejaba canalizar el esfuerzo y los recursos disponibles con el fin de consolidar únicamente tres escuelas de fisioterapia.

[246] El testimonio de fuentes orales entrevistadas en otros estudios realizados, pertenecientes a las primeras promociones de Valencia y Madrid, destacan la formación autodidacta de esos primeros años debido a la ausencia de profesores formados en técnicas de fisioterapia. Toledo Marhuenda, José Vicente (2009), La poliomielitis en España (1880-1970) y su impacto sobre el desarrollo de las técnicas en Fisioterapia, Tesis Doctoral, Universidad Miguel Hernández de Elche.

[247] Real Decreto 2702/1983, de 28 de septiembre del Ministerio de Educación y Ciencia por el que se crea la primera Escuela de Fisioterapia en Valencia, transformando así la antigua Escuela de Especialización de Fisioterapia de la Facultad de Medicina.

[248] Pierquin (1965), Rapport sur une mission en Espagne, p. 12.

[249] Mercedes Abella fue la única profesora capaz de enseñar la práctica y teoría de la terapia ocupacional específica. Algunos médicos también impartieron docencia en ese primer curso, gracias a su especialización en Medicina Física y Rehabilitación, adquirida a lo largo de las estancias de estudios en el extranjero. Los profesores Gimeno, Claramunt y Ruiz García recibieron un agradecimiento especial en el informe de L. Pierquin.

[250] Los conocimientos adquiridos durante sus prácticas en el extranjero le permitían ejercer la especialidad en Rehabilitación, en el Hospital Provincial de Madrid, a pesar de las difíciles condiciones laborales.

[251] Dirigía el servicio de Rehabilitación del Hospital Clínico de Valencia de manera muy competente, destacando sobre el resto por su infraestructura y su nivel de organización.

[252] Ejercía la rehabilitación en Valencia, en el Sanatorio Marítimo de la Malvarrosa, también en condiciones laborales difíciles.

[253] Abandonó el dispensario de Rehabilitación de la calle Maudes, dirigido por su padre, y ejercía como especialista en Rehabilitación en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid.

[254] Ejercía la especialidad en Rehabilitación en el Hospital Clínico de Madrid.

[255] Trabajaba en el Hospital San Rafael, en Madrid.

[256] Pierquin (1965), Rapport sur une mission en Espagne, p. 30.

[257] Los centros escogidos fueron: la Clínica de la Concepción, Hospital Provincial de Madrid, Hospital del Niño Jesús, en Madrid, y el Sanatorio de la Malvarrosa, en Valencia. Estos centros deberían tener instalaciones preparadas para fisioterapia y ergoterapia, salas de consultas y de conferencias, bajo la dirección de un médico especializado. Además de esta misión formativa, los consultores de la OMS tendrían la misión de hacer funcionar estos servicios.

[258] Pierquin (1965), Rapport sur une mission en Espagne, p. 34.

[259] Muñoz de Bustillo Llorente, Rafael (2008), La transición político-económica y la construcción del Estado de Bienestar en España (1975-1986), Foro de Educación, 10, 11-22.

[260] Ello produjo, en 1976, la negociación casi “clandestina” entre el Reino Unido y el Fondo Monetario Internacional para asegurar un préstamo de 3.900 millones de dólares que, con sus condiciones restrictivas del gasto público (salarios, pensiones, educación, sanidad, etc.), llevó a la derrota del Labour Party y a la victoria de los conservadores con Margaret Thatcher en 1979.

[261] El núcleo de esta propuesta neoliberal de la globalización se puede caracterizar por tres conceptos económicos cuya primera letra empieza por “d”: 1ª d), déficit público inferior al 1% con lo que se reduce drásticamente todo el gasto público (pensiones, salarios de funcionarios, la propia masa de funcionarios, servicios públicos, etc.); 2ª d) deslocalización del capital, con lo que deja de reinvertirse en el país de origen para emigrar donde haya mejores condiciones ya fiscales, o laborales; 3ª d) desregulación laboral, con la finalidad de debilitar el sindicalismo y los convenios colectivos, y así, fragmentar la clase obrera y rebajar la masa salarial. Marset Campos, Pedro (2005), Globalización y organismos internacionales sanitarios. En: FADSP, Globalización y salud, Madrid, FADSP, pp.119-164.

[262] Beevor, Antony (2006), La Guerre d’Espagne, Paris, Calmann-Levy. Casanova, Julián et al. (2002), Morir, matar, sobrevivir. La violencia en la dictadura de Franco, Barcelona, Crítica.

[263] Miguel, Jesús M. de (1979), La sociedad enferma; las bases sociales de la profesión médica en España, Madrid, Akal.

[264] Marset Campos, Pedro; Sáez Gómez, José Miguel; Martínez Navarro, Fernando (1995), La Salud Pública durante el franquismo, Dynamis, 15, 211-250.

[265] Marset Campos, Pedro; Sáez Gómez, José Miguel (1998), La evolución histórica de la Salud Pública. En: Martínez Navarro, Ferran et al., Salud Pública, Madrid, McGraw Hill-Interamericana, pp. 1-24.

[266] Babiano, José; Farré, Sebastián (2002), La emigración española a Europa durante los años sesenta: Francia y Suiza como países de acogida, Historia Social, 42, 81-98.

[267] Botti, Alfonso (1992), Cielo y dinero. El nacionalcatolicismo en España (1881-1975), Madrid, Alianza Editorial.

[268] Tamames, Ramón; Rueda, Antonio (2005), Introducción a la economía española, 26ª ed., Madrid, Alianza Editorial.

[269] Tamames, Ramón (1965), Formación y desarrollo del Mercado Común Europeo, Madrid, Iber-americana.

[270] Martín Santos, Luis (1962), Tiempo de silencio, Barcelona, Seix y Barral.

[271] Un ejemplo de esta situación es la politización universitaria creciente hasta en las Facultades de Medicina. De hecho, en 1965 en la de Valencia, en las elecciones para delegado y subdelegado de Facultad, gana la candidatura rupturista encabezada por Ferran Martínez Navarro y Pedro Marset Campos y, ese mismo año, se forma clandestinamente una Asociación Socialista de Estudiantes de Medicina de Valencia con los mismos protagonistas y con Roberto Marco Cuéllar, entre otros.

[272] Maza Zorrilla, Elena (2011), Asociacionismo en la España franquista. Aproximación histórica, Valladolid, Universidad de Valladolid.

[273] Preston, Paul (2011), Franco: Caudillo de España, Madrid, Debolsillo.

[274] La represión soviética de esta experiencia fue duramente criticada por el PCE, crítica encabezada por su líder Dolores Ibárruri, “La Pasionaria”

[275] González Sáez, Juan Manuel (2012), La «contestación de derechas» en la Iglesia española del Tardofranquismo. En: Ibarra Aguirregabiria, Alejandra (coord.), Actas del III encuentro de jóvenes investigadores de la AHC, Bilbao, Universidad del País Vasco. Montero García, Feliciano (2009), La Iglesia: de la colaboración a la disidencia, 1956-1975, La oposición durante el franquismo/4, Madrid, Encuentro.

[276] Marset Campos, Pedro; Rodríguez Ocaña, Esteban; Sáez Gómez, José Miguel, (1998), La salud pública en España. En: Martínez Navarro, Ferran et al., Salud Pública, Madrid, McGraw Hill-Interamericana, pp. 25-39

[277] Fajardo Alcántara, Angélica (2007), El proceso de especialización en Medicina Familiar y Comunitaria en España. Cambios profesionales en Atención Primaria en la década de 1980, Tesis Doctoral, Granada, Universidad de Granada.

[278] Illich, Ivan (2006), Némesis Médica. En: Obras Reunidas, I, México, FCE, pp. 533-760.

[279] Presencia de Luis Yáñez y Guillermo Galeote del PSOE y de Pedro Marset, Alicia Llácer y Elvira Ramos del PCE, y el papel desempeñado por Jesús Quesada Sanz como Presidente del Consejo General de Colegios de Médicos impulsando tal convocatoria plural.

[280] Martínez Navarro, Ferran; Marset Campos, Pedro (1974), La Medicina en el País Valenciano, Suplemento Cuadernos para el Diálogo, 24, 152-162.

[281] Ramón Espasa, entonces en el PSUC, formaba parte de la Comisión de Sanidad del PCE.

[282] Hay que recordar el papel relevante que tuvo el modelo sanitario alternativo que en las elecciones de 1982 proponían tanto el PCE como el PSOE. En la Comisión de Sanidad del PCE, presidida por Pedro Marset, estaban profesionales como Gaspar Llamazares, Alberto Villa Landa, Elvira Ramos, Pedro Cava, Pedro Zarco, Patxi Catalá, Alberto Infante, Emilia Noguera, Carlos Borasteros, Félix Lobo, Ángel Sopeña, etc., y en la del PSOE, con Ciriaco de Vicente como su figura más destacada, los hermanos Rafael y Enrique Nájera, Felip Solé Sabarís, Guillermo Galeote, Luís Yáñez, Ferran Martínez Navarro, etc.

[283] O’Connor, James (1973), The Fiscal Crisis of the State, Nueva York, St. Martin Press.

[284] Marset, Rodríguez, Sáez, (1998), La salud pública en España.

[285] Real Decreto 10/1996 y Ley 15/1997 de gestión privada del SNS.

[286] Di Febo, Giuliana; Juliá, Santos (2005), El franquismo, Madrid, Paidós. Identifican cuatro períodos del franquismo: Nuevo estado (1939-45), la hegemonía católica (1945-57), el estado autoritario y el cambio social (1957-69) y la crisis del Régimen (1969-75).

[287] Di Febo; Juliá (2005), El franquismo, p. 45: “El descenso de la producción industrial, añadido al paralelo de la producción agraria, explica que durante los años cuarenta España se empobreciera en términos absolutos y quedara rezagada respecto a otros países europeos cuyo ritmo de crecimiento había sido hasta entonces similar al español”.

[288] Tuñón de Lara, Manuel (1965), Variaciones del nivel de vida en España, Madrid, Ediciones Península. El autor lo estima tomando 1936 = 100, en 247,4; 360,6; y 477,5 para los años 1942, 46 y 49, respectivamente. El coste de la alimentación fue para los mismos años de 318,4; 491,1; y 622,9.

[289] Grande Covián, Francisco; Rof Carballo, Juan; Jiménez Díaz, F; Morata Cernuda, A (1944), Alimentación y desarrollo infantil I; el estado nutritivo de los niños en edad escolar de un suburbio madrileño, Revista Clínica Española, (XII), 87-94. Los autores realizaron una encuesta antropométrica, clínica y radiológica (1941-42) sobre un conjunto de 255 niños de 5 a 14 años, cuyas dietas mostraron bajo valor calórico, escasa ingestión de proteínas animales, déficit acentuado de calcio y relativo de diversas vitaminas. La situación mejoró cuantitativamente, que no cualitativamente, en 1942 con respecto a 1941, por el mayor consumo de pan y aceite. Vivanco, Francisco (1949), Estado nutritivo de la población madrileña, Revista Clínica Española, 33, 166-172. Realizó, en 1948, una encuesta en 81 familias (429 personas), cuyo salario medio era de 25 pesetas/día/familia, presentando una dieta pobre en calorías; ingestión proteica moderada; intenso déficit en calcio, menos acusado en riboflavina, resultado de una alimentación con poco consumo de pan y leche; nulo de productos lácteos; exiguo consumo de carne y huevos y gran consumo de pescado, que es considerado, por los autores, como el responsable del aporte proteico "gracias a cuya abundancia se evita la carencia proteica y se suministra buena parte de las grasas".

[290] Di Febo; Juliá (2005), El franquismo. Se legisló: a) la reforma de la Administración del Estado (1957), que dio lugar a “un incipiente estado interventor y de bienestar”; b) el Plan de Estabilización y liberación de la economía (1959), propuesto por el Banco Mundial y los Informes de la OCDE; c) la reforma fiscal; d) la Ley de Comercio, para flexibilizar el mercado interior; e) la ley de Convenios Colectivos (1958); f) la autorización de libre instalación de industrias dentro del territorio español (Decreto de 1963); culminando en el Plan de Desarrollo Económico y Social (1964) a semejanza del plan francés.

[291] Di Febo; Juliá (2005), El franquismo, p. 90: “sirviera de base a un desarrollo económico sin que tales las medidas afectaran a los fundamentos políticos del régimen”.

[292] García Delgado (1988), La industrialización y el desarrollo económico de España durante el franquismo. En: Nadal, Jordi; Carreras, Albert; Sudrià, Carles, comps., La economía española en el siglo XX. Una perspectiva histórica, Barcelona, Ariel. El autor indica que nunca se abandonaron las políticas proteccionistas a determinados sectores industriales.

[293] Richardson, Harry W. (1975), Política y planificación del desarrollo regional en España, Madrid, Alianza Editorial. En el periodo de 1964 a 1975 se elaboraron en España cuatro Planes de Desarrollo Económico-Social, cada uno con una duración de 4 años: I Plan (1964-67), desarrollo industrial y modernización de la agricultura, así como atención a regiones con potencial turístico; II Plan (1968-71), prestó atención al desarrollo regional, la planificación urbana y la revisión del sistema de seguridad social, con especial énfasis en la política de vivienda, educativa y sanitaria; III Plan (1972-75), se centró en la vertebración del territorio (jerarquía urbana y red de ciudades) mediante la integración de las políticas regionales y sectoriales, potenciando la política urbana y la localización industrial; IV Plan (1976-79), si bien estuvo previsto, no se llegó a realizar. Fontana, Josep (1988), Algunas consideraciones sobre la economía europea. En: Nadal; Carreras; Sudrià, comps., La economía española en el siglo XX, p. 18. Sobre la influencia francesa en la elaboración del Plan de desarrollo económico social español dice “Al fin y al cabo, los gobiernos españoles del tardofranquismo copiaron servilmente el Plan Monnet” y añade “Lo más risible del caso –y debe ser uno de los mayores chistes de la historia económica española contemporánea– es que el Plan Monnet no existía: era una filfa, un engaño deliberado”, cita a Frances M. B. Lynch (1984).

[294] García Delgado, José Luis (1988), La industrialización y el desarrollo económico de España durante el franquismo, p. 176.

[295] Cruz, Manuel (1991), Filosofía de la historia. El debate sobre el historicismo y otros problemas mayores, Barcelona, Ediciones Paidós, p. 148. Esto es "histórica en orden al estadio del proceso real de que se trate y lógica en orden a la teoría que capta y reconstruye dicha realidad”.

[296] García Orcoyen, Jesús (1965), Aspectos sanitarios de la Sanidad española en el año 1964, Medicamenta, XLIII, 411, 11-12. La aprobación del I Plan de Desarrollo Económico y Social lleva a los responsables de la Sanidad a elaborar lo que denominan el Plan Nacional de Sanidad “en un deseo de situar en línea estudios e inversiones en salud pública, por un lado, y los avances de los sectores económicos por otro” ya que “este plan ha significado en materia de salud pública la toma de conciencia y aceptación por numerosos grupos influyentes del valor económico del hombres sano y del coste de la enfermedad” que no es otra cosa que “la variación en el concepto de lo económico y la mayor importancia que se concede al ser humano como elemento de producción y consumo en la economía moderna, antitética de los viejos moldes mercantilistas en muchos casos” de forma que esta cuantificación económica del ser humano “ha representado el mayor estímulo para que los distintos órganos de la administración pública española acometan la resolución de sus problemas con una nueva orientación: la ordenación de esfuerzos dentro de programas previamente planificados” lo que ha llevado a “la confección del plan nacional de sanidad… que busque la inserción de la política sanitaria en la nueva estrategia de desarrollo socio-económico”.

[297] García Orcoyen, Jesús (1966), Aspectos de la Sanidad española en el año 1965, Medicamenta, XLV, 423, 5-11.

[298] Yuste Grijalba, Javier; Zapatero Villalonga, Emilio (1969), Aspectos sanitarios del II Plan de desarrollo, Revista de Sanidad e Higiene Pública, XLIII (7-9), 389-421.

[299] Ibídem. En su análisis sobre el Informe de la Comisión de Sanidad, identificaron como principales problemas “la mortalidad infantil elevada, la excesiva mortalidad entre uno y cuatro años, y un gran camino por recorrer en el campo de la mortalidad proporcional… Igualmente, las causas de defunción nos señalan tareas de urgencia en orden a reducir la mortalidad por enfermedades infecciosas, prevenibles en su gran mayoría, al igual que en lo que se refiere a las cardiovasculares y enfermedades letales de la primera infancia. De este lado, diabetes y cirrosis, por la eficacia de la lucha contra ellas”.

[300] Yuste Grijalba; Zapatero Villalonga (1969), Aspectos sanitarios del II Plan de desarrollo, p. 392.

[301] Ibídem, p. 406.

[302] En 1962 se aprobó el Plan Nacional de Educación Nutricional con la participación de Unicef. Posteriormente, en 1974, se transformó en el Plan Nacional de Educación en Alimentación y Nutrición (EDALNU).

[303] La denominación “Sanidad Nacional” es de principios de siglo y se aplicó a los cuerpos de funcionarios sanitarios (médicos, farmacéuticos y, posteriormente, veterinarios). En este caso, “nacional” es sinónimo de “estado”. Ninguna connotación con el nacionalismo franquista. En cuanto a la falta de convocatoria de oposiciones al Cuerpo Médico de Sanidad Nacional, esta carencia tuvo lugar entre los años 1945 y 1955, relacionada con los bajos salarios y el reparto de los ingresos correspondientes a las tasas de las actividades desarrolladas, especialmente las de sanidad exterior.

[304] Martínez Navarro, Juan Fernando (1982), La Atención Primaria, Revista de Sanidad e Higiene Pública, 56, 1139-48.

[305] Palanca, José Alberto (1958), Sociología Sanitaria y medicina social en España, Madrid, Estades Artes Gráficas, p. 58. La relación institucional entre la Dirección General de Sanidad y el Instituto Nacional de Previsión eran competitivas, cuando no conflictivas. Así, la Ley de Bases de Sanidad de 1944 se refiere en su base 30 a la necesidad de coordinarse con el Seguro de Enfermedad y Palanca comenta la indiferencia que el Instituto Nacional de Previsión mantuvo al respecto. “Desde luego, toda la base 30 que se refiere al Seguro de Enfermedad, que trataba de coordinar nuestros servicios con los del seguro Obligatorio de Enfermedad, fue incumplida. El Ministerio de sanidad no se dio por enterado de la Ley, ni se establecieron las condiciones mínimas para la asistencia médico farmacéutica (…) ni se tuvo conocimiento de cuáles eran los beneficiarios de los pueblos”.

[306] Valenciano, Luis (2013), Gestación y realización de la Primera Campaña nacional de Vacunación antipoliomielítica oral en España, Revista Española de Salud Pública, 87, 455-460; y Martínez Navarro, J. Ferran (2013), Los estudios epidemiológicos sobre la Poliomielitis en España antes de la vacunación, Revista Española de Salud Pública, 87, 429-441. La pugna por la vacunación antipoliomielítica es un ejemplo de esta diferencia conceptual. La Dirección General de Sanidad proponía la vacunación oral, poblacional y en campañas con cobertura universal. Por su parte, el Instituto Nacional de Previsión y la Sociedad Española de Pediatría proponían la vacunación con la vacuna Salk y a través de los pediatras del Seguro de Enfermedad.

[307] Anónimo (1974), Texto íntegro de la Comisión interministerial para la reforma sanitaria. Informe al Gobierno.

[308] Ibídem. El punto 4 se refiere al derecho a la salud y el 5 considera que la participación comunitaria es necesaria para conseguir ese derecho, si bien, la considera no como un proceso democrático, sino como la imposición de cumplimiento normativo: “Todos los componentes de la comunidad nacional han de contribuir a la efectiva realización del derecho a la salud, mediante el cumplimiento de las normas e higiene de la sanidad pública…”

[309] Anónimo (1974), Texto íntegro de la Comisión interministerial para la reforma sanitaria. Informe al Gobierno, punto 28 (medicina de familia), incide en la necesidad de la organización unitaria: “La tajante división entre el ámbito rural (médicos titulares) y el urbano (médicos de zona), con un régimen jurídico y una dependencia administrativa distinta, responde a razones que han perdido su vigencia”.

[310] Anónimo (1974), Texto íntegro de la Comisión interministerial para la reforma sanitaria. Informe al Gobierno, punto 20, considera obvia la integración de todas las actividades médicas de ámbito individual: “Debe señalarse que la división entre medicina preventiva individual y medicina asistencial es artificiosa, y que conceptual y operativamente son inseparables y deben estar integradas”.

[311] RD 137/1984, sobre estructuras básicas de salud: las funciones sanitarias afines son, según el preámbulo del Real Decreto las “integradas de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación dirigidas tanto al individuo, aisladamente considerado, como a los grupos sociales y a las Comunidades en las que se insertan”.

[312] Martínez Navarro, Ferran, La salud pública de los últimos 25 años. En: March, Joan Carles, XXV Aniversario de la Escuela de Salud Pública de Menorca (En prensa).

[313] Ley 14/1986, General de Sanidad. En su Preámbulo dice “la integración efectiva de los servicios sanitarios es básica, no solo porque sea un principio de reforma en cuya aplicación está en juego la efectividad del derecho a la salud que la Constitución reconoce a los ciudadanos, sino también porque es deseable asegurar una igualación de las condiciones de vida, imponer la coordinación de las actuaciones públicas, mantener el funcionamiento de los servicios públicos sobre mínimos uniformes y, en fin, lograr una efectiva planificación sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones”.

[314] Ley 14/1986, General de Sanidad, art. 56, punto 2 son consideradas como “las estructuras fundamentales del sistema sanitario”.

[315] Ley 14/1986, General de Sanidad, al definir el objeto de la atención en las Zonas Básicas de Salud incluye “la familia” sustituyendo la anterior denominación de “grupos sociales” contenida en el RD 137/1984, sobre estructuras básicas de salud. ¿Matiz ideológico?

[316] Ley 14/1986, General de Sanidad. En su Preámbulo dice que “La concentración de servicios y su integración en el nivel político y administrativo de las Comunidades Autónomas, que sustituyen a las Corporaciones Locales en algunas de sus responsabilidades tradicionales, precisamente en aquellas que la experiencia ha probado que el nivel municipal, en general, no es el más adecuado para su gestión, esto no significa, sin embargo, la correlativa aceptación de una fuerte centralización de servicios en ese nivel”.

[317] Respecto a la descentralización, fueron pocas las comunidades autónomas que la llevaron a cabo y, en general, quedó reducida a la mera gestión con escasa o nula participación social. En este sentido, la experiencia valenciana de las áreas de salud aporta un interesante ejemplo acerca del desarrollo de la salud pública y, aunque débil, también de la participación municipal. Los criterios aplicados fueron el área de salud (comarca en la terminología utilizada) como alternativa operativa a la provincia; integración territorial de todos los servicios de ámbito comarcal, no solo los sanitarios, para obtener la optimización política de los recursos de la administración autonómica y municipal; la salud pública como guía para la acción comunitaria y el centro de salud como lugar de la atención primaria; la acción sanitaria está determinada por la especificidad del proceso de enfermar.

[318] Ley 14/1986, General de Sanidad. En su Preámbulo dice “el leve efecto centralizador que pudiera resultar de esta medida se compensa otorgando a las Corporaciones Locales un efectivo derecho a participar en el control y gestión de las Áreas de Salud, que se concreta en la incorporación de representantes en los principales órganos colegiados del Área”.

[319] Ley 41/1975 de Bases del Estatuto Municipal, base 8, punto 3: se mantenía, todavía en 1975, referencias a la higiene y sanidad. Ley 7/1985, Reguladora de las bases del Régimen Local, cap. II, art.25, puntos a, b, d, c, j. Estas competencias se mantienen en la ley 27/2013 de Racionalización y Sostenibilidad de la Administración Local, art. 25, punto 2 j.

[320] Di Febo; Juliá (2005), El franquismo. El proceso migratorio fue muy intenso, tanto en dirección a Europa como en el interior del país. Arango Joaquín (1987), Modernización demográfica de la sociedad española. En: Nadal; Carreras; Sudrià, comps. La economía española en el siglo XX, p. 233. Se estima que “Sin contar a los menores de 10 años, el número total de españoles que cambiaron de residencia esos diez años [1957-69] superó los 4,5 millones, de los que 2,6 abandonaron la provincia donde residían. Algo más de un millón y medio de estos emigrantes salieron de municipios de menos de 10.000 habitantes, que experimentaron durante esos quince años una permanente sangría”; igualmente respecto a la emigración a Europa “las estimaciones más autorizadas cifran en unos dos millones el número de participantes en esta gran oleada emigratoria a Europa”.

[321] Naredo, José Manuel (1986), La agricultura española en el desarrollo económico. En: Garrabou, Ramón; Barciela, Carlos; Jiménez Blanco, José Ignacio, eds., Historia agraria de la España contemporánea. Tomo 3. El fin de la agricultura tradicional (1900-1960), Barcelona, Editorial Crítica, pp. 455-498. Las características de la agricultura tradicional (1940-50) eran: su autosuficiencia, debido al uso de energía reciclable y materias primas autoproducidas, la exportación de mercancías (alimentos y fibras industriales) y la exportación de capital a otros sectores productivos, principalmente, la industria, que fue posible, no por el aumento de la productividad, sino por los bajos salarios. El paso a la agricultura “moderna” (1950 -75) significó la mayor dependencia de la industria (mecanización, energía, fertilizantes e insecticidas), la reducción de la fuerza de trabajo por cambios del sector productivo y la emigración de asalariados y, posteriormente, de pequeños propietarios, con concentración de explotaciones en detrimento de las pequeños propietarios (que emigran).

[322] McKeown, Thomas (1990), Los orígenes de las enfermedades humanas, Barcelona, Crítica, p. 197. “Pero con la industrialización y el paso de la vida rural a la urbana, los cambios han ido rápidos y profundos, y han afectado no sólo a influencias básica tales como la alimentación, el ejercicio y las pautas de reproducción, sino también a muchos aspectos del comportamiento y del entorno de las personas”.

[323] Censos de población de los años 1950 y 1981, Madrid, Instituto Nacional de Estadística.

[324] Yuste Grijalba; Zapatero Villalonga (1969), Aspectos sanitarios del II Plan de desarrollo.

[325] Castells, Manuel (1976), La cuestión urbana, Madrid, 2ª ed, Siglo XXI editores.

[326] Martínez Navarro, Ferran; Herrera Guibert, Dionisio; Larrosa Montañés, Luis Alberto (1998), Epidemiological patterns and Health Policies in Spain, comunicación presentada en el Symposium Science, Public Policy and Health in Post-war Europe, Barcelona. Se construyó un modelo en el que las variables dependientes era la fiebre tifoidea, la brucelosis, la infección meningocócica y la poliomielitis; y como variables independientes: población rural, población urbana, habitantes por vivienda, viviendas sin agua a domicilio, viviendas sin retrete, renta per cápita y población cubierta por la seguridad social.

[327] Martínez Serrano, José Antonio (1980), Introducció a l’economía del Pais Valencià, València, 3 i 4. Las siete comarcas con mayor desarrollo son: Baix Vinalopó, L’Alancantí, Ribera Alta, l’Horta, Plana Baixa y Plana Alta. Citado por Martínez Navarro, Ferran; Morales Zubeldia, Marisa; Moya García, Carmen (1983), Desenvolupament urbà i malalties comunitàries al Pais Valencià, Llibre de Ponències del IX Congrés AMIEV, Barcelona.

[328] Martínez Navarro, Ferran; Marset Campos, Pere (1974), La medicina en el País Valenciano, Cuadernos para el Diálogo, Colección Los Suplementos, edición a cargo de Jaime Millás, Estudios sobre el País Valenciano, 53, 42-62.

[329] Martínez Navarro, Ferran; Boix Ferrando, Pere (1984), Aproximació conceptual [procés d’enmalaltir], XIIé Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, Libre d’Actes, Castelló de la Plana-Benicàssim. Las comarcas valencianas se consideran en función a su caracterización económica: agrícola (índice de agregación comarcal de activos primarios, índice de mecanización agrícola e índice de utilización de productos químicos), industrial (índice de agregación de activos secundarios, potencia industrial instalada e inversión industrial) y urbana (índice de agregación urbana, déficit de viviendas, índice de variación demográfica y oferta municipal de servicios). En el texto solo hemos incluido la diferenciación urbana, pero las diferencias existen para las otras dos, si bien, el carácter urbano es el que mejor lo define.

[330] Martínez Serrano, José Antonio (1980), Introducció a l’ economía del País Valencià.

[331] Martínez Morales, Moya (1983), Desenvolupament urbà i malalties comunitàries al País Valencià.

[332] Carrasco Asenjo, Miguel (2006), La epidemia de cólera de 1971. Negar la realidad, Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI, 4 (4), 583-97.

[333] Martínez Navarro, Ferran; Calbo Torrecillas, Francisco (1979), Informe sobre el brote de cólera de Málaga. (Documento manuscrito, no publicado)

[334] Segura Benedicto, Andreu; Oñorbe de Torre, José (2006), El síndrome del aceite tóxico. Revista de Administración Sanitaria siglo XXI, 4(4), 599-606.

[335] Precedo Ledo, Andrés (1988), La red urbana, Madrid, Síntesis. La cohesión urbana y el sistema de ciudades conformaron cuatro ejes (septentrional –industrial-, valle del Ebro, mediterráneo oriental -turístico y servicios- y la red urbana andaluza), además de Madrid y su área metropolitana. Así mismo, se caracterizó por “el policentrismo urbano y una marcada oposición o contraste entre la periferia litoral y el interior”.

[336] Leal, José Luis; Leguina, Joaquín; Naredo, José Manuel; Terrafeta, Luis (1977), La agricultura en el desarrollo capitalista español (1940 -1970), 2ª ed., Madrid, Siglo XXI editores. Citado en Martínez Navarro J. Ferran; Fernández-Cuenca, Rafael (2012), Control y erradicación de la enfermedad infecciosa en España.

[337] Terán, Fernando de (1982), Planeamiento urbano en la España contemporánea 1900-1980, Madrid, Alianza. Se aprobaron un conjunto de medidas legislativas entre las que destacamos, por su importancia, la Ley sobre el Régimen del Suelo y Ordenación Urbana (1956), los Planes Nacionales de la Vivienda (1956-60, 1961-76) y el Reglamento de Actividades Molestas, Insalubres, Nocivas y Peligrosas (1963).

[338] Harvey, David (1979), La desigualdad urbana, Madrid, Siglo XXI editores.

[339] Martínez Navarro, J. Ferran; Ferrandis Ferragut, J.; Boix i Ferrando, Pere et al. (1980), Infección meningocócica. Una aproximación a su modelo epidemiológico, Libro de Actas del V Congreso Nacional de Medicina Rural y II Congreso Iberoamericano de Medicina Rural, Valencia. Se construyó un modelo explicativo considerando como variable dependiente el número de años consecutivos con casos por localidad y como variables independientes (datos referidos a cada municipio del área metropolitana) la población total, la tasa de crecimiento demográfico entre 1960 a 1975, el índice de juventud, el cociente inmigración-población total, distribución de la población por sectores productivos, la renta per cápita y el % de edificios con más de 5 viviendas. Martínez Navarro, Ferran (1976), Epidemiologia de la infecció meningocòccica al país Valencià, Xè. Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, Perpinyà.

[340] Martínez Navarro, J. Ferran (1978), Estudio epidemiológico de la Brucelosis en España, Revista de Sanidad e Higiene Pública, 52, 1-54.

[341] Tamames, Ramón (1972), Introducción a la economía española, 3ª ed., Madrid, Alianza Editorial, p. 159. Citado por Martínez Navarro, Ferran (1978), Estudio epidemiológico de la Brucelosis en España.

[342] Domínguez Martínez, Rafael (2001), La ganadería española: del franquismo a la CEE. Balance de un sector olvidado, Revista de Historia Agraria, 23, 39-52.

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[344] Fuente, Luis de la; Brugal, M. Teresa; Domíingo-Salvany, Antonia; Bravo, María J.; Neira-León, Monserrat; Barrio, Gregorio (2006), Más de treinta años de drogas ilegales en España: una amarga historia con algunos consejos para el futuro, Revista Española de Salud Pública, 80 (5), 505-520.

[345] Fuente, Luis de la et al. (2003), Lessons from History of the human Inmunodeficiency Virus/adquired sindrome Epidemic among Spanish Drug Injectors, Clinical Infectious Diseases, Suppl, (5) 37, 410-415.

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[352] Fajardo Alcántara (2007), El proceso de especialización en Medicina

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[354] Carta de Otawa, (1986) Disponible en:

http://www.paho.org/saludyuniversidades/index.php?option=com_content&view=article&id=5:health-promotion-ottawa-charter&Itemid=12&lang=es [Consultada: 15 de febrero de 2015].

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[361] Erviti Erice, Joaquina; Leyva Flores, René (1994), Los actores políticos y sociales en la formulación de la reforma sanitaria en España, Cadernos de Saúde Pública, 11(1), 34-44.

[362] Ibídem.

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[366] Terrón Bañuelos, Aida (2015), La educación sanitaria escolar, una propuesta importada para la escuela española del desarrollismo, Education Policy Analysis Archives, 23 (19).

[367] Rodríguez Ocaña, Esteban; Ballester Añón, Rosa; Perdiguero-Gil, Enrique; Medina Doménech, Rosa M.; Molero Mesa, Jorge (2003), La acción médico-social contra el paludismo en la España metropolitana y colonial del siglo XX, Madrid, CSIC.

[368] Jiménez Lucena, Isabel (1997), Medicina social, racismo y discurso de la desigualdad en el primer franquismo. En: Huertas, Rafael; Ortiz, Carmen, eds., Ciencia y fascismo, Madrid, Doce Calles, pp. 11-126.

[369] Esta investigación forma parte del proyecto financiado por el Ministerio de Economía y Competividad, HAR2012-3488 “De la propaganda sanitaria a la educación para la salud: ideología, discursos y saberes en la España de Franco (1939-1975)” cuyo Investigador Principal es Enrique Perdiguero Gil. Mi agradecimiento a Josep M. Comelles y Aida Terrón por sus sugerencias y comentarios.

[370] De Yturriaga, Enrique (1943), Plan de propaganda sanitaria, maternal e infantil. En: Estudios Oficiales de la Primera Reunión Anual de Médicos Puericultores, Madrid, Dirección General de Sanidad, Ministerio de la Gobernación, pp. 83-98. Enrique de Yturriaga González-Jurado, puericultor y pediatra, trabajó en el Hospital del Niño Jesús de Madrid del que llegó a ser director.

[371] Castejón Bolea Ramón; Perdiguero-Gil, Enrique; Piqueras Fernández, José Luis (2012), Las imágenes de la salud: cartelismo sanitario en España (1910-1950), Alicante. Madrid, Instituto Alicantino de Cultura “Juan Gil-Albert”. Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

[372] Josep Morell Macías (1899-1949). Sobre este notable artista, especialmente conocido por sus carteles promocionando el turismo en España, ver Martí, Marc (comp.) (2001), Morell Carteles, Barcelona, Marc Martí.

[373] Satué, Enric (2003), Los años del diseño. La década republicana, Madrid, Turner.

[374] Ver cartel en

http://pares.mcu.es/cartelesGC/servlets/visorServlet?cartel=2131&page=43&from=catalogo [Consultada: 12 de noviembre de 2014].

[375] Perdiguero-Gil, Enrique; Castejón Bolea, Ramón (2006), El ‘Segell Pro-Infancia’ i la propaganda sanitaria. En: Batlló Ortiz, Josep; Ferran Boleda, Jordi, Piqueras Carrasco, Mercé, coords., Actes de la VIII Trobada d’Historia del a Ciència i de la Tècnica, Barcelona, Societat Catalana d’Història del a Ciència i de la Tècnica, Institut d’Estudis Catalans, pp. 229-236.

[376] Ver cartel en:

http://pares.mcu.es/cartelesGC/servlets/visorServlet?cartel=1869&page=1&from=busqueda

[Consultada: 12 de noviembre de 2014]. Para una contextualización de los carteles relacionados con la salud materno infantil ver Perdiguero-Gil, Enrique (2006), Caring for the Children: Infant Mortality and Mass Media in Spain, 1928-1939. En: Andresen, Astri; Gronlie, Tore; Ryymi, Teemu, eds., Science, Culture, and Politics. European Perspectives on Medicine, Sickness and Health, Bergen, Stein Rokkan Centre for Social Studies. University of Bergen, pp. 31-53. Perdiguero-Gil, Enrique (2012), Lactancia materna y cuidados médicos: carteles contra la mortalidad infantil. En: Castejón, Perdiguero-Gil, Piqueras, eds., Las imágenes de la salud: pp. 23-45.

[377] Perdiguero-Gil, Enrique; Ballester Añón, Rosa; Castejón Bolea, Ramón (2007), La propaganda sanitaria en España en la II República: la Sección de Higiene Social y Propaganda de la Dirección General de Sanidad. En: Campos Marín, Ricardo; Montiel, Luis; Huertas García-Alejo, Rafael, eds., Medicina, ideología e historia en España (siglos XVI-XXI), Madrid, Consejo Superior de Investigaciones Científicas, pp. 303-316. Perdiguero-Gil, Enrique (2007), La salut a través dels mitjans. Propaganda sanitària institucional en l'Espanya dels anys vint i trenta del segle XX, Mètode, 59, 61-69.

[378] Castejón Bolea, Ramón; Perdiguero-Gil, Enrique; Ballester Añón, Rosa (2006), Los medios de comunicación al servicio de la lucha antivenérea y la protección de la salud materno-infantil (1900-1950), História-Ciencias-Saúde - Manguinhos, 13 (2), 411-437.

[379] Bravo Sanfeliú, Julio (1951), Algunas consideraciones sobre propaganda en general y propaganda sanitaria en particular, Madrid, Dirección General de Sanidad. Sobre este autor ver Perdiguero-Gil, Ballester, Castejón (2007), La propaganda sanitaria en España en la II República.

[380] Terrón Bañuelos, Aida (2014), La atención a la salud en el currículo escolar del franquismo. En: Campos Marín, Ricardo; González de Pablo, Ángel; Porras Gallo, M. Isabel; Montiel, Luis eds., Medicina y poder político, Madrid, Sociedad Española de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, pp. 283-288. Terrón Bañuelos, (2015) La educación sanitaria escolar, una propuesta importada para la escuela española del desarrollismo.

[381] Comelles, Josep M.; Riccò, Isabella; Perdiguero-Gil, Enrique (2014), Tullio Seppilli, l’éducation pour la santé et la fondation de l’anthropologie médicale italienne, Curare Zeitschrift für Medizinethnologie, 37 (2), 85-99.

[382] Modolo, Maria Antonia; Mamon, Joyce (2001), A Long Way to Health Promotion Through IUHPE Conferences 1951-2001, Perugia, International Union for Health Promotion and Education. Interuniversitary Experimental Centre for Health Education. Unversity of Perugia.

[383] Jiménez Lucena, Isabel; Ruiz Somavilla, María José; Castellanos Guerrero, Jesús (2002), Un discurso sanitario para un proyecto político: La educación sanitaria en los medios de comunicación de masas durante el primer franquismo, Asclepio, 54 (1), 201-218.

[384] La revista ha sido estudiada para poner de manifiesto una serie de elementos fundamentales del pensamiento sanitario del primer franquismo por Jiménez Lucena, Isabel (1997), Medicina social, racismo y discurso de la desigualdad en el primer franquismo. En: Huertas, Rafael; Ortiz, Carmen, eds., Ciencia y fascismo, Madrid, Doce Calles, pp. 111-126.

[385] De la Fuente Chaos, Alfonso (1943), Política Sanitaria, Madrid, Delegación Nacional de Sanidad.

[386] Pombo Angulo, Manuel (1948), Hospital General, Barcelona, Destino.

[387] Se editaron posteriormente como Fernández Turégano, José (1958), Comentarios sobre el Seguro de Enfermedad, Madrid, Jefatura Provincial de Sanidad.

[388] Esta cuestión ha sido analizada con detenimiento por Jiménez Lucena (1997), Medicina social, racismo y discurso de la desigualdad en el primer franquismo.

[389] La más evidente de estas discrepancias fue la expresada por el Director General de Sanidad entre 1938 y 1957: Palanca, José Alberto, La Sanidad Oficial y el Seguro de Enfermedad, SER, 1942, 1, 60-61. Tras dejar su puesto al frente de la Dirección General de Sanidad las críticas de Palanca fueron muy agrias, tal y como aparecen en el texto que reproduce Felip Solé Sabarís en Hatfeld, Henri. La crisis de la medicina liberal, Barcelona, Ariel, pp. 201-211. Sobre José Alberto Palanca y Martínez-Fortún ver Serrallonga Urquidi, Joan (2009), Reformadores y reaccionarios en la estructura central de Sanidad en España, 1931-1936, Investigaciones históricas: Época moderna y contemporánea, 29, 241-264. Puede consultarse el autocomplaciente relato Palanca y Martínez-Fortún, José Alberto (1963), Medio siglo al servicio de la sanidad pública, Madrid, Cultura clásica y moderna. También las recientes obras Menárguez Palanca, Mª Cruz; Menárguez Palanca, Mª Trinidad, eds. (2014), Notas de mi vida. 1888/1922, El Ejido, Círculo Rojo, dedicadas a su niñez y primeros años de actividad profesional. Menárguez Palanca, Mª Cruz; Menárguez Palanca, Mª Trinidad, eds. (2014), Cosas que fueron, El Ejido, Círculo Rojo, en el que se recogen varios artículos publicados por Palanca a lo largo de su vida.

[390] Pons Pons, Jeronia; Silvestre Rodríguez, Javier (2010), Los orígenes del Estado de Bienestar en España, 1900-1945: los seguros de accidentes, vejez, desempleo y enfermedad, Zaragoza, Prensas Universitarias de Zaragoza. Pons Pons, Jerònia; Vilar Rodríguez, Margarita (2012), Labor repression and social justice in Franco’s Spain: The political logic of compulsory sickness insurance (1942-1957), Labor History 53 (2), 245-267. Pons Pons, Jerònia; Vilar Rodríguez, Margarita (2014), El seguro de salud privado y público en España. Su análisis en perspectiva histórica, Zaragoza, Prensas Universitarias de Zaragoza. Vilar-Rodríguez, Margarita; Pons-Pons, Jerònia (2013), The Introduction of Sickness Insurance in Spain in the First Decades of the Franco Dictatorship (1939-1962), Social History of Medicine, 26 (2), 267-287.

[391] Para mayores precisiones ver Pons, Vilar (2014), El seguro de salud privado y público en España, pp. 105-167.

[392] Ver las páginas dedicadas a Sanidad en Fundación FOESSA (1966), Estudio sociológico sobre la situación social de España, Madrid, Fomento de Estudios Sociales y Sociología Aplicada, pp. 116-148. El informe muestra que, a pesar de las deficiencias, la población española valoraba positivamente el SOE.

[393] Jiménez Lucena (1997), Medicina social, racismo y discurso de la desigualdad en el primer franquismo.

[394] Palanca, José Alberto (1944), Importancia social de la Sanidad, SER, III (27), 6.

[395] Palanca, José Alberto (1945), Acción sanitaria sobre la juventud, SER, IV (36), 9-10.

[396] Palanca, José Alberto (1944), La Dirección General de Sanidad y el Seguro de Enfermedad, SER, III-IV (34-35), 60-61.

[397] SER (1942), III, 126.

[398] Perdiguero-Gil, Enrique (2006), For a Stronger Nation: Public Health Documentaries in Spain before the Civil War (1936-1939). En: Rollins, Peter C.; O’Connor John E., Knecht, James R., eds., Film & History. Proceedings of the 2006 Film and History League. Conference Entitled “The Documentary Tradition”. Perdiguero-Gil, Enrique; Ballester Añón, Rosa; Castejón Bolea, Ramón (2007), Films in Spanish Health Education: The Case of Child Health (1928-1936), Higyea Internationalis, 6 (2), 69-97.

[399] De la Fuente Chaos, Alfonso (1943), Raza, SER, II (12), 3-6.

[400] Agra Varela, José (1947), Mortalidad infantil, causas y remedios, SER, VI (63), 29-30. El autor publicó un “Tratado de Anatomía y Fisiología” (Bilbao, Ripollés, 1954).

[401] Agra Varela, José (1947), Higiene prenatal, SER, VI (64), 37-47.

[402] Ibídem, p. 43.

[403] Ibídem, pp. 43-44.

[404] Ibídem, p. 46.

[405] De la Peña Regidor, P. (1944), Algunos factores que contribuyen a incrementar el valor demográfico, SER, II (2), 58.

[406] Perdiguero-Gil, Enrique; Bernabeu-Mestre, Josep (1997), "Burlarse de lo cómico nacido de la tontería humana”. El papel otorgado a la población por la divulgación higiénico-sanitaria durante la Restauración. En: Montiel Llorente, Luis; Porras Gallo, M. Isabel, eds., De la responsabilidad individual a la culpabilización de la víctima. El papel del paciente en la prevención de la enfermedad, Madrid, Doce Calles, pp. 55-66.

[407] Gómez Jiménez, A. (1943), Policía Sanitaria, SER, II (18), 77

[408] Ibídem, p. 79.

[409] Robles Jiménez, Antonio (1944), Educación higiénica de las masas, SER, III (30), 19.

[410] Silván, Fernando (1946), El tracoma en España como problema social. Estudio crítico, SER, V (54): 49. Fernando Silván López (1903-1991) era oftalmólogo.

[411] Ortiz y Ortiz, Evelio (1944), Medicina Social, SER, III (27), 73. Evelio Ortiz y Ortiz era Médico Titular en Almería.

[412] Royo Villanova, Ricardo (1944), Rehabilitación de los viejos remedios vegetales, SER, VI (28), 3-6. Ricardo Royo Villanova es identificado en la revista como Catedrático de la Facultad de Medicina de Valladolid.

[413] Menéndez Zapico, Mariano (1944), Ideas sobre la Homeopatía, SER, 1944, III (29), 35-41. Él autor firma como Homeópata de Alcalá de Henares.

[414] Palanca, José Alberto (1944), Importancia social de la Sanidad, SER, III (27), 8.

[415] Robles Giménez, Antonio (1944), Educación higiénica de las masas, SER, III (30), 19. En la revista se le identifica como “De la Obra Sindical «18 de Julio»”.

[416] Perdiguero-Gil; Bernabeu-Mestre (1997), “Burlarse de lo cómico nacido de la tontería humana”. Bernabeu-Mestre, Josep (2002), Cultura médica popular y evolución de la mortalidad: los cuidados de salud en la infancia durante la España contemporánea, Revista de Demografía Histórica, 20 (2), 147-162. Comelles, Josep M.; Perdiguero-Gil, Enrique (2014), El folklore médico en la nueva agenda de la antropología médica y de la historia de la medicina. En: Uribe Oyarbide José M., Perdiguero-Gil, Enrique, eds., Antropología médica en la Europa meridional. 30 años de debate sobre el pluralismo asistencial, Tarragona, Publicaciones URV, pp. 11-52. Perdiguero-Gil, Enrique; Comelles, Josep M. (2014), Folklore médico y educación sanitaria en las dos primeras décadas del Franquismo. En: Campos, González de Pablo, Porras, Montiel, eds., Medicina y poder político, pp. 289-293. Perdiguero-Gil, Enrique; Comelles Josep M. (2014), Medicina popular, compromiso profesional y educación para la salud en España. Scripta Ethnologica, 36, 7-41.

[417] Robles Giménez, Antonio (1944), Educación higiénica de las masas.

[418] Zubiri Vidal, Antonio (1943), Necesidad de la propaganda sanitaria, SER, II (3), 118. Antonio Zubiri Vidal (1917-2000) ejerció como médico de la lucha antivenérea y fue profesor adjunto de Dermatología y Venerología de la Facultad de Medicina de Zaragoza. En la revista consta como “De la Obra Sindical «18 de Julio» (Zaragoza)”.

[419] Vidaurreta, José (1947), La divulgación y la propaganda en prevención de accidentes SER, VI (65), 49-51. Vidaurreta, José (1947), La divulgación y la propaganda en prevención de accidentes SER, VI (66), 48-51. Publicó varios artículos en SER dedicados a “Memorias de un cirujano que actuó durante nuestra guerra de liberación”.

[420] Lamentablemente no se dan más referencias sobre este estudio. Vidaurreta, José (1947), La divulgación y la propaganda en prevención de accidentes SER, VI (65), 50.

[421] Silván, Fernando (1947), El tracoma en España como problema social. Estudio crítico, SER, VI (58), 44-45.

[422] Ibídem, pp. 46-47.

[423] Ibídem, p. 49.

[424] Puente Veloso, Segundo (1947), Reumatismo como problema social, SER; VI (62), 30. Puente Veloso fue profesor de Patología General con anterioridad a la Guerra Civil en la Universidad de Madrid y tras el conflicto, durante unos meses, en la Universidad de Salamanca. Publicó varias obras sobre patología cardiopulmonar.

[425] Puente Veloso (1947), Reumatismo como problema social, 30.

[426] Ibídem, p. 38.

[427] Más Guindal, J. (1947), Estudios médico-psicológico, SER, VI (63), 7 y 12. El autor se identifica en la revista como “Médico Psiquiatra. Inspector de Trabajo. Académico corresponsal de la Real Academia de Medicina”.

[428] Palanca, (1945), Acción sanitaria sobre la juventud.

[429] Fernández Cabezas, Jesús (1945), Medicina de la Juventud, SER, IV (36), 24. Fernández Cabezas fue médico forense y llegó a ser Catedrático de Medicina Legal de la Universidad de Valladolid.

[430] Fernández Cabezas (1945), Medicina de la Juventud, 27.

[431] Enríquez de Salamanca, Fernando (1945), El problema sexual de la juventud, SER, IV (36), 84. Enríquez de Salamanca fue Decano de la Facultad de Medicina de Madrid entre 1939 y 1951 y vicepresidente (1942-45) y presidente (1946-53) de la Real Academia Nacional de Medicina.

[432] Editorial (1948), SER, VII (67), 2.

[433] Ibídem, 4.

[434] Clavero del Campo, Gerardo (1948), La orientación sanitaria popular antes las nuevas orientaciones de la Medicina, SER, VII (68), 7-9.

[435] La Medicina preventiva en el Seguro de Enfermedad (1948), SER, VII (68), 56-57.

[436] Ibídem.

[437] Ibídem.

[438] Clavero del Campo, Gerardo (1948), Sanidad Internacional, SER, VII (69), 5.

[439] Clavero del Campo, Gerardo (1949), El cinematógrafo en la enseñanza sanitaria, SER, IX (83), 5-8.

[440] Actualidad médica. Impresiones del momento (1949), SER, VIII (78), 73.

[441] Fernández Turégano, José (1951), Problemas de actualidad. La vulgarización de la medicina, SER, X (92), 62.

[442] Redondo Rincón, Gloria; González Bueno, Antonio (2013), La implantación de la prestación farmacéutica en el Seguro Obligatorio de Enfermedad (1944-1955), Anales de la Real Academia Nacional de Farmacia, 79 (4), 658-688.

[443] Ver Pons, Vilar (2014), El seguro de salud público y privado en España, pp. 132, 140, 242-243, 297.

[444] Problemas de actualidad. De las prestaciones farmacéuticas (1948), SER, VII (72), 72.

[445] Fernández Turégano, José (1951), Problemas de actualidad. La terapéutica en el Seguro de Enfermedad, SER, X (86), 61-62.

[446] Clavero del Campo, Gerardo (1952), Aspectos económicos de la salud, SER, XI (93), 8.

[447] Clavero del Campo, Gerardo (1953), Comentarios internacionales sobre la Medicina Social, SER, XII (98), 9.

[448] Candel, Francisco (1968), Ser obrero no es ninguna ganga, Barcelona, Ariel, pp. 164-165.

[449] Editorial (1952), SER, XI (95), 3-5.

[450] Editorial (1952), SER, XI (95), 4.

[451] Fernández Turégano, José (1951), Problemas de actualidad. Un aspecto de la propaganda en el seguro, SER, X (90), 78. El Instituto Nacional de Previsión había editado en 1946 y 1947 unas Hojas Divulgadoras del Seguro de Enfermedad, señalando ventajas y logros. Merece la pena resaltar, de nuevo, la mezcla de términos: propaganda, educación, divulgación, aparentemente usados como sinónimos.

[452] Fernández Turégano, José (1956), Problemas de actualidad. El conocimiento de los derechos, SER, XV, 62.

[453] Editorial. Acción juvenil sanitaria (1953), SER, XII (99), 3-4.

[454] Fernández Turégano, José (1952), Problemas de actualidad. La enfermera moderna, SER, XI (96), 50.

[455] Fernández Turégano, José (1954), Problemas de actualidad. Asistencia social, SER, XIII (104), 70.

[456] Fernández Turégano (1954), Problemas de actualidad. Asistencia social, 70.

[457] Editorial (1950), SER, IX (85), 4-5.

[458] Esta reclamación se expresaba en otros ámbitos: De la Quintana, Primitivo (1953) La medicina social como problema docente, Revista de Educación, V (12), 1-11 y 110-128. Años después la ausencia de estas enseñanzas en las facultades de medicina continuaba siendo un problema: De la Quintana, Primitivo (1966), Sociedad, cambio social y problemas de salud. Discurso para la recepción del académico electo…. Madrid, Real Academia Nacional de Medicina, pp. 7-192.

[459] Terrón Bañuelos (2014), La atención a la salud en el currículo escolar del franquismo. Terrón Bañuelos (2015), La educación sanitaria escolar, una propuesta importada para la escuela española del desarrollismo.

[460] Esta investigación forma parte del proyecto financiado por el Ministerio de Economía y Competitividad, HAR2012-3488 “De la propaganda sanitaria a la educación para la salud: ideología, discursos y saberes en la España de Franco (1939-1975)” dirigido por el Prof. Enrique Perdiguero Gil. Mi agradecimiento a Enrique Perdiguero, Josep Danón, Aida Terrón, Inma Hurtado, Andreu Segura y Teresa Ortiz por sus sugerencias y comentarios.

[461] Edery-Benchluch, José, La aspirina española, ACAM (Asociación Cultural Amigos en Marruecos) Disponible en: http://www.acamlukus.es/salud_consejos005.htm [Consultada: 13 de enero de 2014].

[462] Anónimo (1954), El misterioso y vulgar resfriado, Destino, 879, p. 11.Ver la situación coetánea en el Reino Unido en Helman, Cecile (1978), “Feed a cold, starve a fever”: folk models of infection in an English suburban community, and their relation to medical treatment, Culture, Medicine and Psychiatry, 2 (2), 107–139.

[463] Destino se hizo amplio eco de la visita de Fleming a Barcelona. Sobre el significado cultural de la implantación de la penicilina en España y la medicalización de las clases medias en Catalunya ver: Comelles, Josep M. (2004), Fiebres, médicos y visitadores: notas etnográficas sobre la práctica médica durante el franquismo. En: Martínez Pérez, José; Porras Gallo, Isabel; Samblas Tilve, Pedro; Del Cura González, Mercedes, eds., La Medicina ante el nuevo milenio: una perspectiva histórica, Cuenca, Universidad Castilla-La Mancha, pp. 989-1089; y Comelles, Josep M.; Alemany, Sílvia; Francès, Laura (2013), De les iguales a la cartilla. El regiment de la cosa pública, la medicalització i el pluralisme assistencial a la Vall d’Aro Barcelona, Generalitat de Catalunya, Departament de Cultura, p. 346. Son útiles, desde el punto de vista comparativo, el caso francés en Herzlich, Claudine; Pierret, Janine (1984), Malades d’hier, malades d'aujourd'hui, París, Payot.  Helman, Cecil (2003), Natural History: changing folk perceptions of health and disease. En: Arnold, Ken; Boon, Tim, eds., Treat yourself: health consumers in a medical age, London, Science Museum, pp. 9-11, sobre la concepción del “get a cold, starve a fever” de los médicos británicos de los cuarenta.

[464] En España, las primeras emisiones de radio son de 1924.

[465] Pedro Pons, Agustí (1956), Prólogo. En: Espriu Castelló, José, ed., El consejo del Doctor, Barcelona, Aymà, pp. 9-13.

[466] Áncora, «7 días», semanario local de Sant Feliu de Guixols, 2 de diciembre de 1954. Un repaso de la prensa local de la comarca muestra artículos parecidos desde principios del siglo XX. Ver Comelles; Alemany; Frances (2013), De les iguales a la cartilla.

[467] Vivir. Consejos para vivir en salud, se publicó en Barcelona desde 1953.

[468] Pedro Pons (1956), Prólogo.

[469] Un estudio muy interesante respecto al significado y las características innovadoras de la publicidad farmacéutica y sanitaria en la prensa se encuentra en Goulet, Denis (1987), Le commerce des maladies. La publicité des remèdes au debut du siècle, Quebec, Institut Quebecois de Recherche Sur la Culture.

[470] Castejón Bolea, Ramón; Perdiguero-Gil, Enrique; Piqueras Fernández, José Luis (2012), Las imágenes de la salud: cartelismo sanitario en España (1910-1950), Alicante. Madrid, Instituto Alicantino de Cultura Juan Gil-Albert. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, p. 134. Gifreu, Josep (1989), La investigació de la comunicació a Catalunya: assaig de periodització. Análisi, (12), 9-65. La televisión no alcanza dimensiones masivas y globales hasta los primeros años sesenta en Europa y estará limitada durante décadas por la escasez de canales ofrecidos al público. Las diferencias con América son enormes y eso va a suponer que para el periodo estudiado no considere el valor de la televisión, puesto que en España solo en 1965 puede considerarse que tiene una cobertura razonablemente amplia.

[471] El término preocupaciones aparece en multitud de escritos relacionados con la superstición, la idolatría y, sobre todo, con falsas creencias en la escritura pos escolástica. Por ejemplo, ver Holbach, Barón d’ (1823), Ensayo sobre las preocupaciones, Madrid, Librería Extranjera de F. Denné (Hijo), p. 319. y sobre el papel de la instrucción para corregirlas, Carderera, Mariano (1838), Diccionario de educación y métodos de enseñanza: N-Z (1858), Tomo IV, Madrid, Imprenta de A. Vicente. Disponible en versión digital en https://books.google.es/books?id=f_7D_koirVMC&pgis=1&hl=es. [Consultada: 15 de mayo de 2015].

[472] Pedro Pons (1956), Prólogo, p. 11.

[473] Por razones prácticas acotaré este artículo al llamado “franquismo autárquico”, esto es al periodo 1939-1959. Es una categoría muy discutible puesto que, en Catalunya, el “desarrollismo” puede documentarse ya en la segunda mitad de los cincuenta.

[474] Un ejemplo de esas populares melodías de publicidad radiofónica en: http://www.fonotecaderadio.com/html/okal.html [Consultada: 13 de enero de 2014] Asimismo, en Tarragona, el pediatra Anselmo Allué de Horna (1912-1990) sostuvo durante más de una década un programa radiofónico de este tipo en Radio Juventud.

[475] Comelles (2004), Fiebres, médicos y visitadores.

[476] El programa de divulgación más conocido fue El consultorio de Elena Francis, basado también en cosas que preocupaban a quienes enviaban sus cartas y que se emitía, desde 1947, a través de Radio Barcelona (cadena SER). No hay documentos sonoros de los primeros años de emisión, pero resulta útil el programa http://www.ivoox.com/documentos-rne-elena-francis-consultorio-de- [Consultada: 15 de noviembre de 2013] y el análisis de su última etapa en Imbert, Gérard (1982), Elena Francis, un consultorio para la transición. Contribución al estudio de los simulacros de masas, Barcelona, Península. Por otro lado, la documentación epistolar está actualmente en curso de catalogación en el Arxiu Històric Comarcal del Baix Llobregat en Sant Feliu de Llobregat. Elena Francis era la propietaria del Instituto Francis, una empresa de cosmética y parafarmacia barcelonesa sita en la Ronda de Sant Pere.

[477] Josep Espriu Castelló (1915-2002) hermano menor del poeta Salvador Espriu. Terminó Medicina en 1942 y fue promotor, a finales de los cincuenta, de un experimento de cooperativismo médico influido por el cooperativismo católico vasco. Aunque Espriu fue falangista y miembro del SEU −Calbet Camarasa, Josep M. (1998), El control polític dels estudiants de medicina en la postguerra, Gimbernat, 30, 69-74−, su idea de medicina liberal enlaza, solo hasta cierto punto, con el discurso de Laín Entralgo. Sobre su papel en la sanidad catalana, ver Reventós, Jacint; Garcia, Anna; Piqué, Carme (1990), Història de la medicina Catalana sota el franquisme i les seves conseqüències, Barcelona, Hacer, p. 269; Espriu Castelló, Josep (1989), Cooperativismo Sanitario, Autor-Editor, p. 68 y Hernández Benavente, Santos (2012), Josep Espriu i Castelló. La vocación de la medicina cooperativa, Colecció Cooperativistes catalans, 20, p. 96. Por su parte, Andreu Segura sugiere, no sin ironía, que eso de Cianófilo viene de su militancia falangista.

[478] El término broker fue ampliamente empleado por la antropología política de los setenta, aplicado a personajes que actúan como mediadores en procesos políticos, sociales y culturales. El concepto merece ser utilizado aquí, puesto que el bróker tiene un papel crucial en la producción del conocimiento y también en la construcción cultural de las concepciones de salud, enfermedad y atención y que van a repercutir en la imagen cultural del médico, en un contexto de fuertes cambios económicos y sociales.

[479] Es la columna de divulgación sanitaria más recordada por profanos y profesionales en Catalunya. Una selección de las columnas se compiló en Espriu (1956), El consejo del Doctor, y Espriu Castelló, Josep (1962), El consejo del Doctor. Segunda Serie, Barcelona, Destino. También existe una tercera en la que se limitó a incluir las relativas al cooperativismo: Espriu (1986), Cooperativismo Sanitario.

[480] A finales de 1956, recibió un premio del Colegio de Médicos de Barcelona. En su comentario pone de relieve que hay “compañeros a quienes molesta aquella justa y legítima valoración”. Espriu era un personaje controvertido en la profesión, Cianófilo (1957), El Consejo del Doctor, Fin de tema y gratitud, Destino, 1013, p.29.

[481] En Catalunya durante el desarrollismo se produjo un crecimiento sostenido por la industria, el turismo y la construcción.

[482] Romaní, Oriol; Comelles, Josep M. (1991), Les contradictions liées à l’usage des psychotropes dans les sociétés contemporaines: automédication et dépendance, Psychotropes, 6, 35-59. Comelles, Josep M. (1992), El proceso de automedicación y la prevención de las drogodependencias. En: Comas, Domingo; Espín Martín, Manuel; Ramírez Goicoechea, Eugenia, eds., Fundamentos teóricos en prevención, Madrid, G. I. D. – Fundamentos, pp. 139-178.

[483] Fragmento de la presentación a la edición digital de la revista Destino de la Biblioteca de Catalunya, disponible en: http://www.bnc.cat/digital/destino/index.html [Consultada: 16 de septiembre de 2013]. La revista, fundada en Burgos en 1937 por falangistas catalanes, al terminar la guerra, en 1942, fue adquirida por Josep Vergés, futuro propietario de Ediciones Destino y promotor del premio Nadal de literatura. En esta segunda etapa, que duró hasta su venta a Jordi Pujol a principios de los setenta, la revista tuvo una difusión de hasta 50.000 ejemplares y se convirtió en un referente cultural, ideológico y aun político de la mano de un amplio elenco de colaboradores con perfiles ideológicos muy variados, muy lejos del discurso falangista y filo fascista del régimen. Sobre esta publicación, véase Geli, Carles; Huertas, Josep Maria (1990), Les tres vides de Destino, Barcelona Diputació de Barcelona, p. 130. La colección completa se halla digitalizada en la Biblioteca de Catalunya, a propuesta de Geli, Huertas y Riquer.  Ver Riquer, Borja de; Culla, Joan B. (1989), El franquisme i la transició democràtica 1939-1988. En: Vilar, Pierre, dir., Història de Catalunya, vol. VII, Barcelona, Edicions 62, pp. 17-256. Destino, vinculada accionarialmente a La Vanguardia e impresa en sus talleres, tenía como alternativa madrileña el Blanco y Negro del diario ABC, aunque con muchos matices que son fácilmente observables en las colecciones digitalizadas de ambas revistas.

[484] Geli; Huertas (1990), Les tres vides de Destino, p. 35. Salía a la calle los viernes-sábados. Destino estaba en todas las barberías del Principado y en las salas de espera de los profesionales. En mi casa era yo, entonces con doce años, quien iba a comprarla al quiosco de la esquina y después era leída por casi toda la familia. No era infrecuente preservar la colección entera. Yo mismo preservé la serie “La historia que sobrevive” durante un par de décadas.

[485] Riquer; Culla (1989), El franquisme i la transició democrática.

[486] Aunque el presente artículo centra su atención en El consejo, el desarrollo de la investigación me ha permitido una detenida revisión de los contenidos. Es hoy impresionante la calidad de los reportajes y su cosmopolitismo, chocante en los años más duros del franquismo.

[487] Como se ha apuntado, la revista aparecía los viernes-sábados. En Destino aprendí sobre cine, arte, literatura, historia −a través de los monográficos “La historia que sobrevive”−, mundos exóticos y geografías lejanas nada ajenas a mi futura vocación de antropólogo.

[488] Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: Se acercan las tifoideas, Destino, 877, p. 11.

[489] Espriu Castelló (1956), El consejo del Doctor.

[490] Cianófilo (1957), El consejo del Doctor: Con moneda ajena, Destino, 1035, p. 24.

[491] En un cuarto de siglo, debieron publicarse casi 1.500 columnas. Según Andreu Segura, en su manuscrito de 2013, Els Espriu i jo. O com vaig ser un temps secretària del poeta i també negre de “Cianófilo”, Espriu firmó como Cianófilo durante los últimos años de la publicación algunas de sus columnas.

[492] Comelles, Josep M (1998), Parole de médicin. Le récit sur la pratique dans la médicine contemporaine. En: Laplantine, François; Levy, Joseph; Nouss, Alexis; Martin, Jean-Baptiste, eds., Recit et Conaissance, Lyon, Preses Universitarires de Lyon, pp. 299-316. Comelles, Josep M. (2007), Feelings, distance and emotions in medical practice. En: van Dongen, Els; Kutalek, Ruth, eds., Facing distress: distance and proximity in times of illness, Wien, Lit Verlag, pp. 117-151.

[493] Munaret, Jean-Marie-Placide (1840), Du médicin des villes et du champagne: moeurs et science, París, Germer Baillière, Libraire-Éditeur, p.40. Disponible en versión digital en http://ow.ly/UL7sl [Consultada: 14 de septiembre de 2014].

[494] Rodríguez López, Jesús (1896), Las preocupaciones en Medicina. Conocimientos útiles a la familia, Lugo, Imprenta El Regional. Disponible en versión digital en: http://www.galiciana.bibliotecadegalicia.xunta.es/es/consulta/registro.cmd?id=7494 [Consultada: 10 de septiembre de 2014]

[495] Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Arsénico, sí, pero no por compasión (y II),  Destino, 973, p. 26. En este sentido, uno de los escasos ejemplos es un artículo de divulgación sobre intoxicaciones y envenenamientos donde relata casos publicados en Argentina con implicación de curanderos y brujos.

[496] Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Los preocupados (I), Destino, 989, p. 22.; Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Los preocupados (II), Destino, 990, p. 23 y Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Los preocupados (III), Destino, 991, p. 21. Véanse también las dos columnas relativas a la demanda médica en Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Cuando más se necesitan (I). Destino, 964, p. 12 y Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Cuando más se necesitan (y II), Destino, 965, p. 13.

[497] Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Falta de información (I), Destino, 969, p. 18.

[498] Cianófilo (1956), El consejo del Doctor: Nuestras discusiones, Destino, 983, p. 22.

[499] Lis Quibén, Víctor (1949), La medicina popular en Galicia, Pontevedra, Gráficas Torres.

[500] Pedro Pons (1956), Prólogo.

[501] Domingo Ruano en el documental de Comelles, Josep M.; Renú, Jordi; Sirvent, Enric (2013), Ensenyar a dues mans. El sofà amb Domingo Ruano, TV Antropologia, disponible en: https://vimeo.com/82323013 [Consultada: 14 de enero de 2014]. Por su parte, Josep Danon lo ratifica también.

[502] Munaret (1840), Du médicin des villes et du champagne, p. 39.

[503] Pedro Pons (1956), Prólogo.

[504] Una palabra que Pedro Pons utiliza como una categoría folk, puesto que el término circulaba en el lenguaje cotidiano en Catalunya desde principios de siglo.

[505] Lis Quibén (1949), La medicina popular en Galicia.

[506] Amades, Joan (1935), Oracioner i refranyer mèdics. Introducció de Ramón Gomis, edición facsímil, Barcelona, Biblioteca de Tradicions populars, Associació Cultural Joan Amades. Amades, Joan (1980), Folklore de Catalunya, vol. III, Barcelona, Editorial Selecta. Además, una excelente descripción de las prácticas de medicina doméstica en la Catalunya periurbana en ese periodo la podemos encontrar en Via, Ramona (1972), Com naixen els catalans, Barcelona, Club Editor y en Gomis (2005), Introducció al Oracioner i refranyer mèdics, pp. 7-23.

[507] Perdiguero-Gil, Enrique; Comelles, Josep M. (2014), The fight against superstition as health education: Folkmedicine in Spain (1885-1985), 10th European Social Science History Conference, Viena, 23-26 de abril de 2014.

[508] Pedro Pons (1956), Prólogo, p. 10. En este sentido y sobre el proceso de medicalización en las comarcas catalanas en relación a los curanderos, ver Comelles; Alemany; Francès (2013), De les iguales a la cartilla.

[509] Cianófilo (1955), El consejo del Doctor: Mi postre ya tiene una vela, Destino, 929, p.13.

[510] Comelles, Josep M (1998), Parole de médicin y Comelles, Josep M. (2007), De Marcus Welby a George House: les ambivalences des images de la pratique médicale au tournant du siècle. En: Obadia, Lionel; Carret, Gérard, eds., Représenter, classer, nommer: regards croisés sur la médecine, Corttil-Wodon, Éditions Modulaires Européennes, pp. 111-128.

[511] Cianófilo (1955), El consejo del Doctor: Mi postre ya tiene una vela, Destino, 929, p.13.

[512] Ibídem.

[513] Ibídem.

[514] Segura (2013), Els Espriu i jo.

[515] Bastantes de las temáticas que Cianófilo discute en los dos últimos bloques son noticias sobre innovaciones tecnológicas, terapéuticas o curiosidades que hoy llenan contenidos en periódicos y medios audiovisuales.

[516] Edery-Benchluch, La aspirina española.

[517] Buena parte de las cuales componen las dos compilaciones de Espriu ya citadas: El consejo del Doctor (1956) y El consejo del Doctor. Segunda Serie (1962).

[518] Menéndez, Eduardo (1987), Medicina tradicional o sistemas práctico-ideológicos de los conjuntos sociales, como primer nivel de atención. En: El futuro de la Medicina Tradicional en la atención a la salud de los Países Latinoamericanos, México, CIESAS, pp. 37-62.

[519] El concepto de folkmedicina fue clarificado, en los años setenta del siglo XX, por Ackerknecht a partir del uso que la antropología había hecho del mismo con anterioridad; ver al respecto Comelles, Josep M. (1996), Da superstizione a medicina popolare. La transizionae da un concetto religioso a un concetto medico, AM Rivista della Società Italiana di Antropologia Medica, 1-2, pp. 57-87. Este concepto fue revisado por Arthur Kleinman, en su clásica división entre popular, folk y profesional. La concepción de Cianófilo es mucho más comprehensiva en la medida que la sociedad que observa se halla muy medicalizada en los tiempos en los que él escribe. Sobre la medicalización de la sociedad catalana, ver Comelles; Francès; Alemany (2013), De les iguales a la cartilla.

[520] Con el objeto de no cargar el texto con todas las referencias, me limito a poner el año y el volumen de Destino. Solo pongo la referencia completa en las notas específicas que se suceden a lo largo del artículo.

[521] A este respecto, ver Comelles; Frances; Alemany (2013), De les iguales a la cartilla.

[522] Ackerknecht, Erwin H (1985), Medicina y Antropología Social, Madrid, Akal.

[523] Kleinman, Arthur (1980), Patients and healers in the context of culture. An exploration of the borderland between Anthropology, Medicine and Psychiatry, Berkeley and Los Angeles, University of California Press.

[524] Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: Se acercan las tifoideas, Destino, 877, p. 14. Este es el primer texto que publica.

[525] Comelles; Frances; Alemany (2013), De les iguales a la cartilla, pp. 237-258.

[526] Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: Se acercan las tifoideas, p. 14. El énfasis es mío.

[527] Comelles (2007), De Marcus Welby a George House.

[528] Vilar-Rodríguez, Margarita; Pons-Pons, Jerònia (2012), The Introduction of Sickness Insurance in Spain in the First Decades of the Franco Dictatorship (1939-1962), Social History of Medicine, 26, 267-287.

[529] Una terminología que ya formaba parte del lenguaje cotidiano de mi infancia: “va tenir una embolia”, lo que podía significar cualquier causa de muerte cardíaca excepto la feridura (apoplejía).

[530] Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: ¡Pobres empresarios!, Destino, 899, p. 19. En este caso incluye unos anexos sobre novedades terapéuticas para el tétanos, sobre la aparición de las tetraciclinas, una nota sobre el gasto farmacéutico del seguro según el cual “no son un peligro para la continuidad de la magna empresa. Vienen a gastarse unas 200 pesetas por asegurado y año”.

[531] Un buen retrato de los modos de vida de los profesionales de aquella época lo encontramos reflejado en las primeras temporadas de la serie televisiva Mad men (2007-2015) que pone en evidencia, de manera muy sistemática, las prácticas de riesgo que el cine coetáneo jamás plasmaba: el consumo de alcohol y medicamentos, los horarios sin fin, el estrés laboral permanente, etc. Aunque la serie refleja la sociedad neoyorkina, bastantes de sus aspectos eran visibles en la Barcelona de aquella época.

[532] Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: ¡Pobres empresarios!, Destino, 899, p. 19.

[533] Comelles, Josep M. (2013), De la ripaille comme excès à l’obesité comme péché. En: Fischler, Claude, ed., Les alimentations particulières. Mangerons-nous encoré ensemble demain?, París, Editions Odile Jacob, pp. 164-189.

[534] Como por ejemplo: Swartout, Huberto O. (1952), El consejero médico del hogar, Madrid, Salud y Felicidad y Pollak, Kurt (1959), El médico en casa: consejero médico para sanos y enfermos, Barcelona, Jano.

[535] Cianófilo (1957), El consejo del Doctor: Con moneda ajena, Destino, 1035, p. 24.

[536] Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: La visita, Destino, 892, p. 14; Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: Nuestra próxima pesadilla, Destino, 905, p. 19 y Cianófilo (1955), El consejo del Doctor: La medicina vista a los cuarenta años, Destino, 908, p. 15

[537] Cianófilo (1954), El consejo del Doctor: La visita, Destino, 892, p. 14.

[538] Cianófilo (1955), El consejo del Doctor: La medicina vista a los cuarenta años, Destino, 908,  p. 15.

[539] Al respecto pueden citarse los filmlets de Movierecord (estudios Moro) que se proyectaban en los cines de estreno en Barcelona durante los cincuenta, rodados en color y con una calidad técnica y narrativa notable.

[540] Helman (1978), “Feed a cold, starve a fever”; Herzlich; Pierret, (1984), Malades d’hier, malades d'aujourd'hui y Comelles (2004), Fiebres, médicos y visitadores.

[541] Cianófilo dedicó una columna al kuru (hoy koro) una enfermedad étnica cuya clínica describe y que presenta como una curiosidad “quizás como estímulo de ese sentimiento, muchas veces adormecido que llamamos solidaridad Humana”. Cianófilo (1958), El consejo del Doctor: Kuru, Destino, 1086, p. 20.

[542] Algunas biografías y libros de memorias dan cuenta de la situación de la práctica médica durante el primer franquismo: Gispert, Igansi de (1976), Memòries d’un neuròleg que fou metge de batalló, Barcelona, Selecta y Broggi, Moisès (2005), Anys de plenitud: memòries d’un cirugià (segona part), Barcelona, Edicions 62. El documento más importante se encuentra en Candel, Francesc (1976), Ser obrero no es ninguna ganga, Barcelona 2ª ed., Laia, y en Hatzfeld, Henri (1965), La crisis de la medicina liberal. Notas y anexos de Felipe Solé Sabarís, Barcelona, Ariel.

[543] Rius i Mosoll, Ramon (2004), Conversaciones con Josep Espriu, Barcelona, Angle.

[544] Espriu Castelló (1989), Cooperativismo Sanitario y Hernández Benavente, Santos (2012), Josep Espriu i Castelló. La vocación de la medicina cooperativa, Valls, Cossetània Edicions.

[545] Solé i Sabarís, Felip (1976), La incidencia de l’assegurança social. En: Xè Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, Perpinyà, Institut d'Estudis Catalans, Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears, pp. 111-121.

[546] Una versión anterior de este texto, más centrado en los modelos asistenciales y preventivos durante la transición democrática, puede encontrarse en Castejón Bolea, Ramón (2014), El problema de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) durante la Transición Democrática en España: una aproximación a dos modelos de atención sanitaria y preventiva. En: Campos Marín, Ricardo; González de Pablo, Ángel; Porras Gallo, M. Isabel; Montiel, Luis, eds., Medicina y poder político, Madrid, Sociedad Española de Historia de la Medicina/Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, pp. 265-270. Este trabajo forma parte del Proyecto “Anticoncepción, sexualidad y salud: memorias de vida y prácticas sanitarias en España durante el Franquismo y la Transición democrática (ASYS)” (HAR2012-39644-C02-01).

[547] Hall, Lesley (2013), Sexual Diseases since 1750. En: Toulalan, Sarah; Fisher, Kate, The Routledge History of Sex and the Body, 1500 to the Present, New York, Routledge, pp. 479-492.

[548] Castejón Bolea, Ramón (2001), Las enfermedades venéreas: moral y sexualidad en la medicina social española. En: Atenza Fernández, Juan; Martínez Pérez, José, coords., El Centro Secundario de Higiene Rural de Talavera de la Reina y la Sanidad española de su tiempo, Toledo, Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, pp. 149-171.

[549] Castejón (2001), Las enfermedades venéreas: moral y sexualidad.

[550] Castejón Bolea, Ramón (2004), Una aproximación al impacto de las enfermedades venéreas en España: años 30 y 40 del siglo XX. En: Martínez, José; Porras, M. Isabel; Samblás, Pedro; del Cura, Mercedes, coords., La medicina ante el nuevo milenio: una perspectiva histórica, Cuenca, Ediciones de la Universidad de Castilla-La Mancha, pp. 505-512.

[551] Hall (2013), Sexual Diseases since 1750.

[552] Davidson, Roger (1996), “Searching for Mary Glasgow”: contact tracing for sexually transmitted diseases in twentieth century Scotland, Social History of Medicine, 9, 195-214.

[553] Decreto de 8 de marzo de 1946 por el que se aprueba el Reglamento para la Lucha contra la Lepra, Dermatosis y Enfermedades Sexuales. Boletín Oficial del Estado de 6 de abril de 1946, nº 98, pp. 2630-2632.

[554] Santesmases, María Jesús (2011), Culturas de circulación: las primeras penicilinas en España, 1944-1952. En: Porras Gallo, M. Isabel; Gutiérrez Rodilla, Berta; Ayarzagüena Sanz, Mariano; de las Heras Salord, Jaime, eds., Transmisión del conocimiento médico e internacionalización de las prácticas sanitarias: una reflexión histórica, Actas del XV Congreso de la Sociedad Española de Historia de la Medicina, Ciudad Real, Sociedad Española de Historia de la Medicina / Facultad de Medicina de Ciudad Real de la Universidad de Castilla-La Mancha, pp. 309-312.

[555] Guereña, Juan-Luis (2003), La prostitución en la España contemporánea, Madrid, Marcial Pons.

[556] Hall (2013), Sexual Diseases since 1750.

[557] Contreras Dueñas, Félix; Lovell, Luis A. (1960), Memoria de los trabajos realizados en la Sección de Lepra, Dermatosis y Enfermedades Venéreas durante el año de 1959, Madrid, Gráficas González.

[558] Contreras Dueñas, Félix; Lovell, Luis A. (1961), Memoria de los trabajos realizados en la Sección de Lepra, Dermatosis y Enfermedades Venéreas durante el año de 1960, Madrid, Gráficas González.

[559] Cates, Willard; Parra, William C.; Brown, Stuart T. (1984), Control of sexually transmitted diseases: view from the United States of America, British Journal of Venereal Diseases, 60, 322-330.

[560] Vilata Corell, Juan José; Sánchez Carazo, José Luis; Lloret Cano, Adrián; Cornejo Mari, P.; Fornes Pujalte, Begoña (1986), Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual del Hospital General de Valencia. 1981-1986, Boletín Informativo del grupo español para la investigación de enfermedades de transmisión sexual, 3 (1), 11.

[561] Regional Office for Europe (1973), Directory of Venereal Disease Treatments Centres in the European Region, Copenhagen, World Health Organization. Castejón (2001), Las enfermedades venéreas: moral y sexualidad.

[562] Memoria del Centro de Enfermedades de Transmisión Sexual (1977), Documento no publicado.

[563] Entrevista a Ildefonso Hernández Aguado (Alicante, 25 de octubre, 2013).

[564] Rodríguez Pichardo A., Perea E. J., Camacho F. (1986), Experiencia Centro Diagnóstico de Enfermedades de Transmisión Sexual de Sevilla,  Boletín Informativo del grupo español para la investigación de enfermedades de transmisión sexual, 3 (1), 12.

[565] Martí Mingorance, José Antonio (1995), Análisis del centro de enfermedades de transmisión sexual de Granada, Tesis Doctoral, Granada, Universidad de Granada.

[566] Orden de 30 de septiembre de 1985 de la Consellería de Sanidad y Consumo. Asistencia Sanitaria. Acreditación de Centros de Planificación Familiar, Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, 28 de octubre 1985, núm. 299.

[567] Resolución de 21 de noviembre de 1988. Región de Murcia, Convenio con el INSALUD en materia de Planificación Familiar,  BOE, 26 de diciembre 1988, núm. 309.

[568] Entrevista a Ildefonso Hernández

[569] Entrevista a Consuelo Gómez Eguilegor (Cieza, 2 de junio de 2014).