PRÓLOGO A LA SERIE

PREFACIO DE LA SERIE

AGRADECIMIENTOS

INTRODUCCIÓN

ADOPCIÓN

ANSIEDAD

AUTISMO/TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

BAJA AUTOESTIMA

BAJO RENDIMIENTO ACADÉMICO

COMPORTAMIENTO PERTURBADOR / QUE BUSCA ATENCIÓN

CONFLICTOS CON

CRIANZA DE LOS HIJOS

DEPRESIÓN

DUELO/PÉRDIDA NO RESUELTOS

ENFERMEDAD MÉDICA

ENURESIS / ENCOPRESIS

FAMILIA RECOMPUESTA

FOBIA ESPECÍFICA

FOBIA SOCIAL / TIMIDEZ

MANEJO DE LA IRA

MENTIRAS / MANIPULACIÓN

PERPETRADOR DE ACOSO/TNTTMTDACTÓN

PIROMANÍA

REACCIÓN ANTE UN DIVORCIO

RECHAZO HACIA LA ESCUELA

RETRASO MENTAL

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

TRASTORNO DE LA VINCULACIÓN

TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO / DELINCUENCIA

TRASTORNO DEL SUEÑO

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HTPERACTIVTDAD (TDAH)

TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMÁTICO (TEPT)

TRASTORNOS DEL HABLA / DEL LENGUAJE

VÍCTIMA DE ABUSO FÍSICO / EMOCIONAL

VÍCTIMA DE ABUSO SEXUAL

APÉNDICE A

APÉNDICE B

APÉNDICE C

APÉNDICE D

COLECCIÓN PROTOCOLOS DE PSICOTERAPIA

PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS

Arthur E. Jongsma, Jr.
L. Mark Peterson
William P. McInnis
Timothy J. Bruce, editor colaborador
Traducción de Montse Foz 

Publicado originalmente en inglés por John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, Nueva Jersey.

Límite de responsabilidad / Renuncia de garantía: A pesar de que el editor y el autor han invertido todos sus esfuerzos en la preparación del presente libro, no realizan ninguna representación ni ofrecen ninguna garantía con respecto a la exactitud o al carácter completo de los contenidos del presente libro, y específicamente renuncian a las garantías tácitas de comerciabilidad o adecuación para un fin particular. Ningún representante de ventas o material comercial pueden crear ni extender ninguna garantía.

Los consejos y estrategias contenidos en la presente obra pueden no adecuarse a su situación. Debe consultar con un profesional cuando su situación lo requiera. El editor y el autor no se considerarán responsables de ninguna pérdida de beneficios ni de ningún otro perjuicio comercial, incluido pero no limitado a daños especiales, incidentales, consiguientes u otros.

La finalidad de esta publicación es ofrecer información precisa y autorizada sobre el tema tratado. Se vende con el beneplácito de que el editor no está ofreciendo servicios profesionales. En caso de necesitar la asistencia de un experto legal, contable, médico, psicológico o de cualquier otro tipo, se deberá recurrir a los servicios de un profesional competente.

Los nombres utilizados por las empresas para referirse a sus productos suelen estar sujetos a marcas registradas. En todos los casos en que el editor tiene conocimiento de tal derecho, el nombre de los productos aparece en mayúscula (la inicial o el nombre entero). El lector, sin embargo, debe ponerse en contacto con las empresas correspondientes para recibir información más completa sobre las marcas registradas y su registro.

Todas las referencias a los códigos diagnósticos se reproducen con la autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright © 2000 America Psychiatric Association.

Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.

Título original: The Child Psycotherapy Treatment Planner.

© 2006 de Arthur E. Jongsma, Jr., L. Mark Peterson y William P. McInnis. Todos los derechos reservados.

Derechos exclusivos de publicación en español: © EDITORIAL ELEFTHERÍA, S.L. 2014 Pau Claris 184, ppal. 2a 08037 Barcelona

www. editorialeleftheria. com

Primera edición: Junio 2014 Traducción: Montse Foz Maquetación: Manuel de las Heras Achirica Diseño cubierta: Juan Mauricio Restrepo ISBN: 978-84-941073-1-3 Depósito legal: DL B. 13647-2014

A mis hijas y yernas, Kendra y Erwin vanElst y Michelle y David DeGraff, que se dedican con creatividad y sacrificio a la tarea de criar a mis nietos Tyler, Kaleigh, Justin y Carter.

Arthur E. Jongsma, Jr.

A Zach y Jim, que han expandido y enriquecido mi vida.

L. Mark Peterson

A mis tres hijos Breanne, Kelsey y Andrew, por el amor y la alegría que aportan a mi vida.

William P. McInnis

A Lori, Logan y Madeline, por todo.

Timothy J. Bruce

PRÓLOGO A LA SERIE

PROTOCOLOS DE PSICOTERA PIA

La práctica de la psicoterapia y el ejercicio clínico es un arte no exento de método. Para el ejercicio clínico y la práctica de la psicoterapia, es esencial que se cree el encuadre -setting—entre el cliente y el profesional que es la relación misma y cuyos ingredientes básicos son la confianza y la confidencialidad. Esta confianza necesaria se basa a su vez en una relación humana auténtica, en la que idealmente la comunicación ha de fluir en ambos sentidos, y en la profesionalidad del clínico que es suma de la preparación técnica, una claridad sobre cuál es la tarea que ha de realizar y un ejercicio del rol adecuado.

Es de todos conocido la importancia que en las últimas décadas ha adquirido lo que de forma reiterada encontramos en conferencias, artículos y libros especializados: la práctica de la medicina basada en la evidencia (Evidence based medicine, EBM, en la nomenclatura anglosajona) en general, y en la Psiquiatría y Psicoterapia, en particular. En términos contemporáneos, se considera esencial que las decisiones y formulaciones de los casos y posterior cumplimiento de los planes de tratamiento se basen en la evidencia sobre efectividad y eficacia acumulada en la investigación, se sustenten en la experiencia clínica del profesional e incluyan consideraciones sobre el paciente particular (Kazdin, 2008)*.

El avance de las investigaciones en Psiquiatría y Psicología ha sido tal en los últimos 50 años y son tantos los artículos científicos, revistas y hallazgos que se publican día a día, que al profesional de a pie se nos hace imprescindible contar con revisiones de revisiones, guías clínicas y libros que, extracten, resuman y compendien los resultados de los estudios y los consensos más comúnmente aceptados por los expertos.

Una brecha difícil de superar también para el profesional que continuamente se enfrenta a los problemas y dilemas que los pacientes y sus familias traen a nuestras consultas, es cómo transferir los datos de la investigación a la realidad humana y clínica de nuestros despachos y hacerla compatible con la no desdeñable experiencia profesional. Kazdin (2008), llama la atención al hecho de que cuando el profesional formado e informado trata de elaborar un plan de tratamiento ajustado específicamente para los problemas y situación de un paciente dado, suele intentar una forma de procedimiento ecléctico en el que aúna diversas técnicas y recursos. Sin embargo, no encuentra procedimientos fiables y replicables que le ayuden en la tarea de aplicación e individualización de los tratamientos.

Por todos estos motivos, obras como las promovidas por el editor de la serie Protocolos de psicoterapia son tan útiles para aquellos clínicos que buscamos guías basadas en la evidencia, que incluyan los más recientes consensos profesionales y que ofrezca material extractado que nos facilite su ejercicio diario.

En el prefacio y la introducción de esta edición los autores hacen referencia a otro aspecto que, aunque se da de forma más radicalizada en la sociedad estadounidense, ocurre igualmente España y en otros países: la exigencia de responsabilidad. La ya compleja tarea del profesional de la salud mental, se ve comprometida porque cada vez más se le demanda que justifique y explique lo que hace y por qué. Esta exigencia proviene no sólo de los pacientes y familiares sino de, cada vez más numerosas y variadas instituciones y agencias intermediarias implicadas en la provisión de servicios, supervisión de la calidad, control del gasto, impartición de justicia, etc.

Los Protocolos de psicoterapia nos proveen a los clínicos de recursos necesarios para proporcionar un cuidado de calidad a nuestros clientes/pacientes en un momento en el que la exigencia de responsabilidad y la necesidad de justificación es elevada.

La iniciativa de la Editorial Elefthería de traducir estos ejemplares de una serie que ha tenido una acogida extraordinaria entre los profesionales de habla inglesa es acertada y muy oportuna. Es un hecho, que el número de títulos especializados traducidos al castellano (la segunda lengua más hablada del mundo por personas que lo tienen como lengua materna) es muy pequeño en relación a los importantes trabajos que son publicados en otras lenguas. Textos que se consideran fundamentales en la formación de los profesionales de la salud mental en todo el mundo, no están aún traducidos al castellano. El trabajo de selección y traducción de esta serie de libros es un acierto e iniciativa valiente que va ser reconocida por numerosos lectores de habla hispana.

Estos libros serán útiles a cuatro tipos de lectores: a los residentes de psiquiatría y otros profesionales en formación en cualquiera de las disciplinas de la salud mental; a sus profesores y directores de estos programas, como herramientas para sus enseñanzas; a los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental que desean tener un soporte que complemente y apoye su práctica diaria y en el que revisar y actualizar sus conocimientos sobre los múltiples aspectos de su práctica diaria y que desean incorporar los más recientes consensos y aportaciones de la investigación y; por fin, a los alumnos de las carreras relacionadas con el campo de la salud mental.

Finalmente, celebro que de entre todos los temas monográficos publicados a día de hoy en la serie inglesa de Practice Planners, los editores hayan elegido comenzar con aquellos más esenciales y que cubren prácticamente todas las áreas de especialización por espectro de edad: psicoterapia del adulto, del adolescente y del niño. Se suma a estos tres el monográfico para la planificación terapéutica de un dilema omnipresente en la clínica: el de las adicciones. En definitiva, una completa selección que dotará al lector de recursos que facilitarán su práctica clínica y elevarán la calidad de los servicios que ofrecen a sus pacientes/clientes.

Dra. Ana María Ruiz Sancho

Médico psiquiatra

12

Nota

*Kazdin AE (2008) Evidence-Based Treatment and Practice. A New Opportunities to Bridge Clinical Research and Practice, Enhance the Knowledge Base, and Improve Patient Care. American Psychologist 63 (3), 146-159.

PREFACIO DE LA SERIE

PROTOCOLOS DE PSICOTERA PIA

En la práctica de la psicoterapia, la rendición de cuentas es una dimensión importante. Los programas de tratamiento, los organismos públicos, las clínicas y los profesionales deben justificar y documentar sus planes de tratamiento ante organismos externos de revisión para que sus servicios les sean reembolsados. Los libros de la serie Protocolos de psicoterapia se han diseñado para ayudar a los profesionales a completar esa documentación de manera eficiente y profesional.

La serie Protocolos de psicoterapia incluye un gran abanico de libros con planes de tratamientos:

• Planes de tratamiento para la psicoterapia con adultos

• Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños

• Planes de tratamiento para la psicoterapia con adolescentes

• Planes de tratamiento para la psicoterapia de las adicciones,

• Planes de tratamiento para la psicoterapia con personas mayores…

El objetivo de nuestra serie es proporcionar a los profesionales los recursos que necesitan para ofrecer servicios de calidad en una época en que la rendición de cuentas es tan importante. Dicho de manera simple, queremos ayudarle a pasar más tiempo con los clientes y menos con el papeleo.

Arthur E. Jongsma, Jr. Grandes Rápidos (Michigan)

AGRADECIMIENTOS

He aprendido que es mejor reconocer nuestros puntos débiles y buscar a personas cuyos puntos fuertes nos complementen. He tenido la gran suerte de encontrar a la persona adecuada que ha aportado a este proyecto sus conocimientos sobre los tratamientos basados en la evidencia. Ha contribuido de forma inteligente y reflexiva a mejorar sobremanera nuestro libro Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños, mediante sus correcciones y adiciones a nuestro contenido, para alinearlo con las más recientes investigaciones en psicoterapia. Ha mantenido un enfoque rigurosamente profesional siendo al mismo tiempo alguien con quien ha sido una alegría trabajar, gracias a su fantástico sentido del humor. Desde el inicio de esta revisión, he dicho a mucha gente: “Este tipo conoce realmente la literatura”. Para una persona como yo, que ha pasado toda su carrera en las trincheras de la psicoterapia, es un placer retomar el contacto con mis raíces científicas trabajando con un científico clínico según el modelo Boulder. Me quito el sombrero ante ti, Dr. Tim Bruce. Has elevado nuestro producto a un nuevo nivel de aportación para los médicos que buscan tratamientos basados en la evidencia. Tus estudiantes son afortunados de tenerte como mentor y nosotros lo somos también por tenerte como editor colaborador. ¡Gracias!

También quiero agradecer a Sue Rhoda, la directora de mi manuscrito, por su constante y perspicaz trabajo. Es capaz de controlar miles de detalles y de convertir los elementos inconexos de este trabajo en un producto acabado bien organizado. Gracias, Sue.

Arthur E. Jongsma, Jr.

Quiero dejar constancia de lo honrado que me siento de haber tenido la oportunidad de trabajar con Art Jongsma, su colega Sue Rhoda y el personal de la editorial John Wiley and Sons en estos tan conocidos y bien considerados planes de tratamiento. Estos libros son ampliamente reconocidos como obras de enorme valor para los médicos y como fantásticas herramientas pedagógicas para los estudiantes de nuestra profesión. No conocía a Art cuando me pidió que me uniera a él en la realización de estas publicaciones, y la tarea que él tenía en mente (ayudarle a documentar empíricamente los objetivos y las intervenciones) era abrumadora. Sabía que sería un reto mantener la rica amplitud de opciones que Art había ofrecido en ediciones pasadas e intentar identificar y describir al mismo tiempo las características fundamentales de los tratamientos de base empírica identificados. Aunque he estudiado los enfoques relativos a los tratamientos sostenidos empíricamente, he contribuido a la literatura y los he utilizado a lo largo de mi carrera profesional, reconozco que nuestro producto está abierto a las críticas. Puedo afirmar que hemos hecho todo lo posible para ofrecer a nuestros colegas y a sus clientes un recurso práctico, flexible, y que tenga en cuenta las complejidades de todos los enfoques de tratamiento que contiene. Y en el proceso de trabajar con Art y Sue para lograr estos objetivos, he descubierto no sólo que son dos consumados profesionales, sino que además son unas personas consideradas, aplicadas y amables. Ha sido un gran placer trabajar con vosotros, Art y Sue, y es todo un privilegio poder consideraros amigos míos.

Timothy J. Bruce

INTRODUCCIÓN

SOBRE LOS PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS

La presión por parte de los organismos de financiación, agencias de acreditación y otras entidades externas ha hecho que los médicos deban elaborar de forma rápida planes de tratamiento eficaces y de gran calidad. Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños proporciona todos los elementos necesarios para elaborar rápida y fácilmente planes de tratamiento formales cumpliendo los requisitos de la mayoría de organismos de financiación y agencias públicas de revisión.

Cada libro de la serie Planes de tratamiento:

• Le ahorra horas de absorbente papeleo.

• Le ofrece la libertad de elaborar planes de tratamiento personalizados.

• Incluye más de 1.000 enunciados claros que describen las manifestaciones conductuales de cada uno de los problemas relacionales, e incluye metas a largo plazo, objetivos a corto plazo y opciones de tratamiento clínicamente probadas.

• Está diseñado en un formato de referencias fácil de usar que ayuda a localizar los elementos de los planes de tratamiento por problema conductual o diagnósticos según el DSM-IV™.

Como con el resto de libros de la serie Protocolos de psicoterapia, nuestro objetivo es aclarar, simplificar y acelerar el proceso de planificación de los tratamientos, para que los médicos pasen menos tiempo con el papeleo y más con sus clientes.

CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO

Utilice el presente libro para elaborar planes de tratamiento siguiendo los seis pasos siguientes:

1. Selección del problema. Aunque el cliente puede presentar varios temas durante la evaluación, el médico debe determinar los problemas más importantes sobre los que centrar el tratamiento. En general, emerge un problema primario con algunos problemas secundarios que también pueden ser evidentes. Puede que haya que dejar otros problemas de lado al no ser lo suficientemente urgentes como para requerir un tratamiento en ese momento. Para que un plan de tratamiento sea efectivo, se debe centrar solamente en unos pocos problemas seleccionados, de lo contrario el tratamiento carecerá de rumbo. Elija de este Planes de tratamiento el trastorno que represente con mayor exactitud los problemas objeto de consulta de su cliente.

2. Definición del problema. La forma en que un problema se manifiesta conductualmente tiene matices que son únicos para cada cliente. Por consiguiente, cada problema seleccionado sobre el que centrar el tratamiento requiere una definición específica sobre cómo se manifiesta en ese cliente concreto. El patrón de síntomas debe asociarse con los criterios diagnósticos y los códigos del DSM-IV o la Clasificación Internacional de Enfermedades. Este libro ofrece este tipo de definiciones conductuales específicas para que elija entre ellas o para que sean la base de sus propias descripciones.

3. Desarrollo de las metas. El siguiente paso en la elaboración de su plan de tratamiento es establecer metas amplias para la resolución del problema objetivo. En este caso, las frases no deben establecerse en términos cuantificables sino que pueden ser metas globales, a largo plazo, que indiquen un resultado positivo deseable del tratamiento. Este libro ofrece varias definiciones de objetivos posibles para cada problema, aunque en un plan de tratamiento sólo se necesite uno.

4. Construcción de los objetivos. A diferencia de las metas a largo plazo, los objetivos se deben redactar en un lenguaje cuantificable conductualmente para que las agencias de revisión, las sociedades médicas y las compañías aseguradoras tengan claro cuándo ha logrado el cliente los objetivos marcados. Los objetivos presentados en esta obra están pensados para cumplir con este requisito de rendición de cuentas. Se presentan numerosas alternativas para permitir la elaboración de diferentes posibilidades de planes de tratamiento para un mismo problema objeto de consulta.

5. Creación de las intervenciones. Las intervenciones son las acciones del médico orientadas a ayudar al cliente a lograr los objetivos. Debe haber al menos una intervención para cada objetivo. Si el cliente no logra el objetivo después de la intervención inicial, se deben añadir nuevas intervenciones al plan. Las intervenciones se deben seleccionar sobre la base de las necesidades del cliente y de todo el repertorio terapéutico del terapeuta. El presente libro contiene intervenciones desde un amplio abanico de enfoques terapéuticos, y animamos al terapeuta a escribir otras intervenciones fruto de su formación y experiencia. Algunas de las intervenciones sugeridas en el libro se refieren a obras cuya lectura se puede recomendar a los clientes como biblioterapia de apoyo. En el Apéndice B aparece la bibliografía de estos materiales, incluidas estas dos populares obras: Read Two Books and Let’s Talk Next Week: Using Bibliotherapy in Clinical Practice (2000), de Maidman Joshua y DiMenna y Rent Two Films and Let’s Talk in the Morning: Using Popular Movies in Psycotherapy, Second Edition (2001), de Hesley and Hesley (ambos publicados por Wiley en inglés). Para más información sobre los libros de autoayuda, los profesionales de la salud mental pueden consultar The Authoritative Guide to Self-Help Ressources in Mental Health, Revised Edition (2003), de Norcross et al. (disponible en The Guilford Press, Nueva York).

6. Determinación del diagnóstico. La determinación del diagnóstico adecuado se basa en la evaluación de la presentación clínica completa del cliente. El médico debe comparar los síntomas conductuales, cognitivos, emocionales e interpersonales que presenta el cliente con los criterios para el diagnóstico de las enfermedades mentales del DSM-IV. A pesar de las críticas sobre el hecho de diagnosticar de este modo a los clientes, el diagnóstico es una realidad que existe en el mundo de la salud mental, y es necesario para el reembolso de los servicios por parte de organismos terceros. El conocimiento riguroso del médico de los criterios de DSM-IV y la completa comprensión de los datos de evaluación del cliente es lo que contribuye a que el diagnóstico sea válido y fiable.

¡Felicidades! Una vez completados estos seis pasos, tendrá un plan de tratamiento completo e individualizado listo para ser inmediatamente implementado y presentado al cliente. Al final de esta introducción, encontrará como ejemplo un plan de tratamiento del trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH).

INCORPORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA EN PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS

Los tratamientos basados en la evidencia (es decir, los tratamientos cuya eficacia ha quedado comprobada científicamente en ensayos clínicos) están adquiriendo una importancia creciente entre los profesionales de la salud mental porque las compañías de seguros están empezando a ofrecer pagos preferentes a las organizaciones que los utilizan. De hecho, las listas de tratamientos basados empíricamente de la División 12 de la APA (Sociedad de Psicología Clínica) han sido tomadas como referencia por organismos de financiación locales y estatales, que están empezando a reembolsar exclusivamente esos tratamientos, igual que algunas compañías de seguros.

En esta edición de Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños, hemos hecho un esfuerzo para documentar empíricamente algunos capítulos destacando unos objetivos a corto plazo y unas intervenciones terapéuticas que concuerdan con las terapias cuya eficacia ha quedado demostrada en estudios empíricos. Éste es el símbolo V que indica que ese objetivo / intervención concuerda con los de los tratamientos basados en la evidencia.

Las referencias científicas constan en el Apéndice B del apartado de referencias. En Bruce and Sanderson (2009), Chambless and colleagues (1996, 1998) y Chambless and Ollendick (2001) aparecen revisados los intentos de identificar terapias basadas en la evidencia, incluidos los beneficios y los límites de tales intentos. También se incluyen referencias a manuales y libros de tratamiento orientados a terapeutas y a clientes que describen el uso paso a paso de los tratamientos incluidos basados en la evidencia y de los tratamientos que encajan con sus objetivos e intervenciones. Evidentemente, somos conscientes de que hay objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas que resultan útiles para los médicos pero que todavía no se han examinado empíricamente; por esa razón, hemos incluido también aquellos que son una práctica común entre los médicos experimentados. El objetivo es proporcionar varias opciones de planes de tratamiento, algunas estudiadas empíricamente y otras que reflejan la práctica clínica común, para que el lector pueda ofrecer a cada uno de sus clientes el plan que le parezca mejor.

En muchos casos, los tratamientos basados en la evidencia son tratamientos a corto plazo orientados hacia la resolución de problemas centrados en mejorar los problemas o síntomas actuales relacionados con algo que hace sufrir o incapacita a los clientes. En consecuencia, los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas de este tipo aparecen antes en la lista de opciones de objetivos e intervenciones. Además, algunos objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas reflejan algunos componentes básicos en el enfoque de los tratamientos basados en la evidencia que siempre aparecen (por ejemplo, exposición a objetos y situaciones temidas en el caso de un trastorno fóbico; activación conductual en caso de depresión). Otros reflejan complementos al tratamiento que se utilizan habitualmente para resolver problemas que puede que no siempre sean una característica del cuadro clínico (por ejemplo, un curso en habilidades comunicativas asertivas para un cliente con ansiedad social o deprimido cuyas dificultades con la reafirmación personal parecen contribuir a la ansiedad primaria o al trastorno depresivo). La mayoría de los objetivos a corto plazo y de las intervenciones terapéuticas asociados con los tratamientos basados en la evidencia se describen con un nivel de detalle que permite cierta flexibilidad y adaptabilidad en su aplicación concreta. Cada capítulo también incluye la posibilidad de añadir objetivos a corto plazo o intervenciones terapéuticas no enumeradas.

CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN DE TERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

En esta edición no se incluyen todos los tratamientos para problemas de salud mental que han sido objeto de un estudio empírico. En general, hemos incluido tratamientos basados en la evidencia cuya base empírica ha quedado bien establecida o demostrada a un nivel más que preliminar según la definición de los autores que han identificado los tratamientos basados en la evidencia, como Chambless et al. (1996, 1998) y Nathan y Gorman (1998, 2002). Como mínimo, su eficacia ha quedado demostrada a través de un ensayo clínico o grandes series de replicación clínica cuyas características reflejen un buen diseño experimental (por ejemplo, asignación aleatoria, asignación a ciego simple, mediciones fiables y válidas, criterios claros de inclusión y exclusión, métodos diagnósticos modernos y tamaño adecuado de la muestra). Los tratamientos bien establecidos basados en la evidencia tienen generalmente más de uno de estos tipos de estudios que demuestran su eficacia así como otras características deseables, como una eficacia demostrada por grupos de investigadores independientes y la especificación de las características de los clientes para los que el tratamiento resultó efectivo. Como la literatura relativa al tratamiento de diferentes problemas avanza a ritmos distintos, los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas que se han incluido en los tratamientos puede que tengan el mayor apoyo empírico de su campo, pero menor al que se puede encontrar en campos más estudiados. Por ejemplo, la terapia conductual cognitiva (TCC) tiene el mayor nivel de respaldo empírico en las psicoterapias probadas para el trastorno obsesivo-compulsivo infantil (TOC), pero este nivel de evidencia es inferior al de la terapia basada en la exposición en el caso del miedo fóbico y la evitación. Ésta última, simplemente, se ha estudiado más extensamente. No obstante, en la literatura sobre los resultados de la psicoterapia en el TOC, la terapia conductual cognitiva tiene claramente el mayor nivel de evidencia que apoya su eficacia y utilidad. Por consiguiente, en esta edición hemos incluido los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas correspondientes a la terapia conductual cognitiva. Finalmente, de igual modo que algunos de los objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas incluidos en esta edición reflejan la práctica clínica habitual entre los médicos más experimentados, los asociados con los tratamientos basados en la evidencia reflejan la práctica común entre los médicos que usan tratamientos basados en la evidencia.

RESUMEN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN OBLIGATORIOS Y DESEABLES DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

Criterios obligatorios

• Demostración de su eficacia a través de al menos un ensayo controlado aleatorio con un buen diseño experimental; o

• Demostración de su eficacia a través de una serie grande y bien diseñada de replicación clínica.

Criterios deseables

• Eficacia demostrada por más de un estudio.

• Eficacia demostrada por grupos de investigadores independientes.

• Especificación de las características de los clientes para los que el tratamiento resultó efectivo.

• Descripción clara del tratamiento.

Sigue habiendo un debate abierto sobre los tratamientos basados en la evidencia entre los profesionales de la salud mental, que no siempre están de acuerdo con cuáles son los mejores tratamientos o sobre cómo ponderar los factores que contribuyen a la consecución de buenos resultados. Algunos médicos son escépticos sobre el acierto de cambiar su práctica sobre la base de la evidencia científica, y su reticencia se ve alimentada por los problemas metodológicos de la investigación en psicoterapia. Nuestra meta, con este libro, es proporcionar un abanico de opciones de planes de tratamiento, algunos estudiados empíricamente, otros reflejo de la práctica clínica habitual, para que el lector pueda construir el plan que le parezca mejor para sus clientes concretos. Como hemos indicado anteriormente, conscientes de que hay intervenciones que los médicos consideran útiles pero que todavía no se han examinado empíricamente, hemos incluido las que reflejan la práctica común entre los profesionales experimentados.

COMENTARIO FINAL SOBRE LA ADAPTACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO A CADA CLIENTE

Un aspecto importante para la eficacia de los planes de tratamiento es que cada plan se adapte a los problemas y necesidades individuales de los clientes. Los planes de tratamiento no se deben producir en masa, aunque los clientes tengan problemas similares. Se deben considerar los puntos fuertes y débiles de cada persona, los factores de estrés individuales, la red social, las circunstancias familiares y los patrones de síntomas a la hora de desarrollar una estrategia de tratamiento. Basándonos en nuestros años de experiencia clínica, hemos reunido diferentes opciones de tratamiento. Estos enunciados se pueden combinar en miles de variaciones para elaborar planes de tratamiento detallados. Fiándose de sus propios buenos criterios, los médicos podrán seleccionar fácilmente los enunciados adecuados para las personas que estén tratando. Además, animamos a los lectores a añadir sus propias definiciones, metas, objetivos e intervenciones a las incluidas en el libro. Como con todos los libros de esta serie, esperamos que éste contribuya a promover una planificación efectiva y creativa de los tratamientos, algo que a la larga beneficiará a los clientes, a los médicos y a todas las personas relacionadas con la salud mental.

EJEMPLO DE PLAN DE TRATAMIENTO TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

DEFINICIONES

1. Períodos de atención cortos; dificultades en mantener la atención de manera constante.

2. Susceptible a distraerse con estímulos externos y pensamientos internos.

3. Incapacidad recurrente de seguir instrucciones o de completar las tareas escolares o las faenas a tiempo.

4. Malas habilidades organizativas, evidenciadas por los olvidos, la poca atención a los detalles y la pérdida de cosas necesarias para realizar las tareas.

OBJETIVOS

1. Mantener la atención y la concentración durante periodos de tiempo cada vez más largos.

2. Tomar con regularidad la medicación recetada para reducir la impulsividad, la hiperactividad y la distractibilidad.

3. Que los padres y/o los profesores utilicen con éxito un sistema de recompensas, un contrato para situaciones de emergencia o un sistema de vales para reforzar los comportamientos positivos y disuadir los comportamientos negativos.

4. Que los padres establezcan límites firmes y coherentes y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados.

OBJETIVOS INTERVENCIONES

Realizar pruebas 1. psicológicas para confirmar el diagnóstico de TDAH y/o descartar factores emocionales.

Tomar la medicación1. recetada según las instrucciones del

Disponer pruebas psicológicas para confirmar la presencia del TDAH y/o descartar problemas emocionales que puedan contribuir a la distracción del cliente, su impulsividad e hiperactividad; comentar con el cliente y sus padres el resultado de las pruebas.

Disponer una evaluación de la medicación que toma el cliente.

médico.

2. Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación psicotrópica recetada por parte del cliente, así como de los efectos secundarios y su efectividad; consultar al médico prescriptor con regularidad.

Que los padres y el 1. cliente demuestren que conocen los síntomas

Educar a los padres del cliente y al resto de hermanos sobre los síntomas del TDAH.

del TDAH.

2. Pedir a los padres que lean libros para mejorar su conocimiento acerca de los síntomas del TDAH (por ejemplo, Taking Charge of ADHD de Barkley; Your Hyperactive Child de Ingersoll; Dr.Larry Silver’s Advice to Parents on Attention Deficit Hyperactivity Disorder de Silver).

3. Pedir al cliente que lea libros para mejorar su conocimiento del TDAH y el modo de manejar los síntomas (por ejemplo, Putting on the Brakes de Quinn y Stern; Sometimes I Drive My Mom Crazy, but I Know She’s Crazy about Me de Shapiro).

Que los padres 1. mantengan una comunicación con la escuela para mejorar el cumplimiento de las tareas escolares por parte del cliente.

Animar a los padres y a los profesores a mantener una comunicación frecuente sobre los progresos académicos, conductuales, emocionales y sociales del cliente (o mandarles “Getting it Done” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Utilizar con regularid1a.d Enseñar al cliente técnicas de estudio más efectivas (por técnicas de estudio efectivas para mejorar el rendimiento académico.

ejemplo, alejar las distracciones, estudiar en lugares tranquilos, programar pausas durante el estudio).

2. Pedir al cliente que lea 13 Steps to Better Grades (Silverman) para mejorar sus habilidades organizativas y de estudio (o mandarle “Establish a Homework Routine” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Completar con mayo1r. frecuencia las tareas escolares, las faenas y las responsabilidades en el hogar.

Ayudar a los padres a elaborar un programa de rutinas para mejorar el cumplimiento del cliente con la escuela, las tareas o las responsabilidades en casa.

2. Consultar a los profesores del cliente para poner en práctica estrategias para mejorar su rendimiento escolar, como sentarse a primera fila durante las clases, utilizar una señal preestablecida para que el cliente vuelva a centrarse en la tarea, programar pausas en el trabajo, hacerle comentarios con frecuencia, preguntarle a menudo, buscarle a un compañero que le escuche, elaborar una tarjeta en la que indicar su comportamiento a diario.

3. Animar a los padres y a los profesores a realizar una intervención conductual en clase (por ejemplo, un contrato y un

sistema de recompensa escolares) para reforzar el comportamiento adecuado y la realización de las tareas (o utilizar el programa “Getting it Done” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Implementar estrateg1ia. s Enseñar al cliente estrategias más efectivas para la realización de

efectivas para la realización de

exámenes (por ejemplo, repasar el material con frecuencia, leer las preguntas dos veces, comprobar las respuestas dos veces).

exámenes para mejorar de manera constante el rendimiento académico.

Saber posponer la 1. Enseñar al cliente estrategias de mediación y de autocontrol (por gratificación ejemplo, “parar, pensar, escuchar y actuar”) para posponer la instantánea para poder necesidad de gratificación instantánea e inhibir los impulsos para

lograr objetivos importantes a más largo plazo.

lograr unos objetivos más importantes a más largo plazo.

2.

Ayudar a los padres a reforzar su estructura para ayudar al cliente a aprender a posponer la gratificación en pro de objetivos a más largo plazo (por ejemplo, terminar los deberes o las faenas antes de jugar).

Que los padres adopt1e.n Enseñar a los padres el enfoque de la formación en manejo para el enfoque de la padres (por ejemplo, un sistema de recompensa/castigo, un formación en manejo contrato para situaciones de emergencia y/o un sistema de para padres que prevé vales), explicándoles cómo las interacciones conductuales entre el uso de un sistema de padres e hijos pueden reducir la frecuencia de los recompensa/castigo, un comportamientos impulsivos, perturbadores y utilizados para

contrato para situaciones de emergencia y/o un sistema de vales.

llamar la atención negativamente y aumentar el comportamiento deseado (por ejemplo, fomentando y reforzando los comportamientos positivos; ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson).

2.

Enseñar a los padres a definir concretamente e identificar los comportamientos problemáticos, a identificar sus reacciones ante esos comportamientos, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y a generar alternativas a ese comportamiento problemático.

3. Enseñar a los padres a utilizar de forma sistemática las prácticas de crianza clave, incluyendo el establecimiento de reglas adecuadas para la edad en torno al comportamiento aceptable e inaceptable, el fomento de un comportamiento positivo en el ambiente, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios), el uso de instrucciones claras y directas, el tiempo muerto, y otras prácticas de pérdida de privilegios para los comportamientos problemáticos.

4. Mandar a los padres ejercicios en los que pongan en práctica y anoten los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear, Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); repasar durante la sesión, aportando comentarios positivos para un uso mejorado, adecuado y constante de las técnicas.

5. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres (por ejemplo, Living with Children de Patterson) o que miren videos en los que se muestren las técnicas aprendidas en las sesiones (ver Webster-Stratton, 1994).

DIAGNÓSTICO

Eje I: 314.00

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención.

ADOPCIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Muestra un patrón inadaptado de consumo de tabaco, manifestado por una mayor tolerancia y síntomas de abstinencia.

1. Adoptado en la familia actual desde la primera infancia.

2. Adoptado en la familia actual a partir de los 2 años de edad.

3. Adoptado como niño algo mayor con necesidades especiales o como conjunto de hermanos en la familia.

4. Se relaciona con las personas allegadas de forma retraída, con rechazo, evitando el contacto visual y manteniéndose alejado de ellas.

5. Muestra un patrón de acaparamiento de comida o de atracones.

6. Muestra muchos comportamientos agresivos desproporcionados por las situaciones en las que se presentan que parecen reflejar una necesidad de liberar una frustración contenida.

7. Miente y roba a menudo cuando no tendría necesidad.

8. Muestra un patrón indiscriminado de demostración abierta de afecto hacia personas conocidas y hacia extraños.

9. Los padres experimentan una frustración excesiva e innecesaria ante el desarrollo y nivel de rendimiento del hijo adoptado.

10. Los padres están nerviosos y temerosos ante la posibilidad de que el hijo adoptado les pregunte por su pasado (por ejemplo, “¿de dónde vengo?, “¿a quién me parezco?”).

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin al mal comportamiento contraproducente y aceptarse a sí mismo como persona querida y merecedora de cariño en la familia adoptada.

2. Resolución de los problemas clave en la adopción en torno a la pérdida, el abandono y el rechazo.

3. Establecer y mantener unas relaciones familiares saludables.

4. Eliminar todas las barreras para permitir el establecimiento de un vínculo saludable entre los padres y el hijo(s).

5. Desarrollar una relación de cariño con los padres.

6. Construir y mantener una familia adoptiva saludable.

OBJETIVOS A

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

CORTO

PLAZO

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente y los miembros de su familia mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y respuestas empáticas para promover la

Que los miembros de la 1. familia y el cliente desarrollen una relación de confianza con el terapeuta para permitir una expresión expresión abierta de sus pensamientos y sentimientos sobre abierta de los pensamientos la adopción.

y los sentimientos. (1)

Cooperar con y realizar 2. todas las valoraciones y evaluaciones. (2, 3)

Realizar con los padres y el hijo(s) o derivarles para que realicen una valoración psicosocial que evalúe la solidez del matrimonio de los padres, su estilo de crianza, sus puntos fuertes, la resolución de las cuestiones relativas a la infertilidad, y para evaluar el nivel de desarrollo del hijo, su capacidad de apego, los problemas conductuales, su temperamento y sus fortalezas.

3. Realizar o disponer la realización de una evaluación psicológica que determine el nivel de funcionamiento conductual del cliente, su estilo cognitivo e inteligencia.

Cumplir todas las 4. recomendaciones de las evaluaciones o valoraciones. (4)

Resumir la evaluación y presentar sus conclusiones y recomendaciones a la familia. Animar a la familia y fomentar el seguimiento de todas las recomendaciones.

Que los padres reconozca5n. Evaluar el dolor no resuelto de los padres en torno al tema el dolor no resuelto de su infertilidad; derivarles a un tratamiento de pareja o asociado con su infertilidad. individual si es necesario.

(5)

Que los miembros de la 6. Elaborar un plan de bienestar según el cual la familia acuda familia asistan a sesiones de cada tres meses a una sesión de control con el terapeuta terapia familiar y compartan su percepción sobre el proceso de adaptación. (6)

para evaluar cómo evoluciona el proceso de asimilación y de apego. Si todo va bien, estas sesiones de control pueden ser anuales después del primer año.

7.

Derivar a los padres a un programa matrimonial basado en las aptitudes como “Prep” (ver Fighting for Your Marriage de Markman, Stanley y Blumberg) para reforzar su relación

Que los padres se comprometan a mejorar la comunicación y la expresión del afecto dentro matrimonial mejorando su aceptación de responsabilidades, de su relación matrimonial.

(7)

la comunicación y resolución de conflictos.

Realizar terapia filial (implicar a los padres en las sesiones terapéuticas basadas en el juego) en las que el cliente tome la iniciativa expresando su ira y los padres respondan

apéuticas basadas en el 8. juego para reducir los malos comportamientos relacionados con la rabia, la empáticamente a los sentimientos del cliente (p.e., daño, pérdida y el miedo al abandono no resueltos. (8, 9, 10, 11) 9.

miedo, tristeza, impotencia) que subyacen a la ira.

Utilizar la terapia de juego psicoanalítica (p.e., explorar y comprender mejor la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o frenos; interpretar la resistencia, la transferencia o las ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar y resolver los problemas que contribuyen a su mal comportamiento.

10. Realizar sesiones de terapia individual basadas en el juego para permitir la expresión de los sentimientos en torno a la pérdida, la negligencia y/o el abandono del pasado.

11. Utilizar el modelo ACT (ver Play Therapy: The Art of the Relationship de Landreth) en sesiones terapéuticas basadas en el juego para reconocer los sentimientos, comunicar los límites y visualizar alternativas aceptables para el mal comportamiento o los comportamientos agresivos.

Verbalizar la relación entre la ira y/o el retraimiento¹y2. los sentimientos subyacentes de miedo, abandono y rechazo. (12)

Ayudar al cliente a establecer conexiones entre las emociones dolorosas subyacentes de pérdida, rechazo, rabia, abandono y el mal comportamiento o los comportamientos agresivos.

Identificar los sentimien1to3s. que se guardan dentro y que no se expresan casi nunca. (13, 14, 15)

Utilizar marionetas, muñecas o peluches para contar una historia al cliente sobre otras personas que hayan sufrido la pérdida, el rechazo o el abandono para mostrarle cómo han resuelto esos problemas. Luego, pedir al cliente que cree una historia similar con marionetas, muñecas o peluches.

14.

Pedir al cliente que dibuje su perfil en una hoja de papel, y luego pedirle que rellene la parte de dentro con imágenes y objetos que reflejen lo que tiene dentro que fomenta el mal comportamiento.

15.

Utilizar material artístico (p.e., Play-Doh, arcilla, pintura de dedos) para crear cuadros y esculturas que ayuden al cliente a expresar y a resolver sus sentimientos de rabia, rechazo y pérdida.

Identificar y liberar los 16. sentimientos de un modo socialmente aceptable y no destructivo. (16, 17, 18)

Leer con el cliente, o pedir a los padres que lean, A Volcano in My Tummy (Whitehouse y Pudney) o Don’t Rant and Rave on Wednesday! (Moser) para ayudarle a reconocer su ira y encontrar maneras de manejar sus sentimientos de ira.

17.

Jugar con el cliente, o pedir a los padres que jueguen con él a los juegos The Talking, Feeling, Doing Game (Gardner) o The Anger Control Game (Berg) para ayudarle a identificar y a expresar sus sentimientos y pensamientos.

18.

Utilizar un diagrama de sentimientos o tarjetas para reforzar la capacidad del cliente de identificar, comprender y expresar sus sentimientos.

Expresar los sentimiento1s9. relacionados directamente

Pedir al cliente que lea How It Feels to Be Adopted (Krementz) y que enumere dos o tres elementos de cada

con el hecho de ser un niño viñeta en función de la edad que luego analice con el

adoptado. (19, 20)

terapeuta.

20. Pedir al cliente que lea libros sobre la adopción que le ayuden a aclarar las ideas y a no sentirse solo (por ejemplo, I Feel Different de Stinson; Adoption Is for Always de Walvoord-Girard).

Que los padres verbalice2n1. su mayor capacidad de comprender y de manejar los malos comportamientos del cliente. (21, 22, 23)22.

23.

Que los padres afirmen2la4. identidad del cliente basada en sí mismo, en los padres biológicos y en la familia adoptiva. (24, 25, 26)

25.

26.

Expresar y preservar la27. propia historia y su contribución a la identidad. (27)

Afirmar a menudo con los padres la salud de su familia mientras trabajan con el cliente para evitar la triangulación y que el cliente socave su autoridad como padres.

Derivar a los padres y/o al cliente a un grupo de apoyo para la adopción.

Trabajar con los padres en sesiones de pareja para comprender los malos comportamientos del cliente como oportunidades para reeducarle. Luego, elaborar con ellos estrategias para intervenir de forma concreta en los comportamientos problemáticos.

Pedir a los padres que lean materiales para comprender mejor la adopción (por ejemplo, Helping Children Cope with Separation and Loss de Jennett-Jarrat; Adoption Wisdom de Russell; The Whole Life Adoption Book de Schooler; Making Sense of Adoption de Medina).

Derivar a los padres a sitios fiables de Internet que aporten información y apoyo a los padres adoptivos Por ejemplo: www. adoption. com

www.olderchildadoptions.com

www.adoptionsites.com

Educar a los padres sobre la importancia de afirmar la identidad completa del cliente (es decir, uno mismo, los padres biológicos y los padres adoptivos), y mostrarles formas concretas de reafirmarle (por ejemplo, identificando verbalmente sus talentos, como el arte o la música, similares a los de los padres biológicos; reconocer las cosas positivas que hace el cliente similares a las del padre o la madre adoptivos).

Pedir a los padres que ayuden al cliente a elaborar el libro de su vida, que narre su vida hasta ese momento para que tenga una perspectiva visual y conozca su propia historia e identidad (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Verbalizar las necesidad2e8s.y Ayudar al cliente a aclarar y a expresar sus necesidades y

los deseos. (28)

deseos (o mandarle el ejercicio “Three Wished Game” en

Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de

Jongsma, Peterson y McInnis).

Verbalizar la sensación d2e6. mayor confianza y autoaceptación. (26, 27, 29)

Educar a los padres sobre la importancia de afirmar la identidad completa del cliente (es decir, uno mismo, los padres biológicos y los padres adoptivos), y mostrarles formas concretas de reafirmarle (por ejemplo, identificando verbalmente sus talentos, como el arte o la música, similares a los de los padres biológicos; reconocer las cosas positivas que hace el cliente similares a las del padre o la madre adoptivos).

27.

Pedir a los padres que ayuden al cliente a elaborar el libro de su vida, que narre su vida hasta ese momento para que tenga una perspectiva visual y conozca su propia historia e identidad (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

29.

Mandar al cliente un ejercicio para reforzar su autoestima para ayudarle a conocerse mejor, a aceptarse y a estar más seguro de sí mismo (ver SEALS & Plus de Korb-Khara, Azok y Leutenberg).

Que los padres verbalice3n0. unas expectativas razonables sobre el comportamiento del cliente teniendo en cuenta la fase

Analizar las expectativas de los padres con respecto al comportamiento del cliente y a su adaptación; confrontar y modificar las expectativas poco realistas teniendo en cuenta su fase de desarrollo y su adaptación al proceso de adopción.

de desarrollo en la que está y el proceso de adaptación a la adopción. (30)

Que los padres pasen 31. Utilizar un enfoque basado en el apego de Theraplay tiempo a solas con el cliente (Jernberg y Booth), en el que el terapeuta se encarga de

realizando juegos activos.

(31, 32)

planificar y estructurar cada sesión. El terapeuta utiliza su poder para atraer al cliente hacia la relación y mantener el foco de la terapia en la relación, no en los conflictos intrapsíquicos. Asimismo, los padres se implican

activamente y se forman para ser coterapeutas.

32. Pedir a cada progenitor que pase tiempo solo a diario con el cliente jugando activamente.

Que los padres expresen33. Animar a los padres a dar grandes dosis diarias y auténticas afecto verbal y físicamente de refuerzo verbal positivo y de afecto físico; hacer un

al cliente más a menudo. (33)

seguimiento y animarles a seguir con este comportamiento y reforzando los signos de apego positivo cuando aparezcan.

Que los padres hablen d3e4. los padres biológicos del cliente sólo positivamente.

Animar a los padres a abstenerse de hacer referencias negativas sobre los padres biológicos.

(34)

Que los padres se sienta3n5. Realizar sesiones con los padres para que tengan la libres de plantear preguntas oportunidad de tratar temas relativos a la adopción que les

sobre los detalles de la adaptación a la adopción.

(35)

preocupen (por ejemplo, cómo manejar una adopción abierta, cuánto compartir con el cliente sobre sus padres biológicos) para orientarles y apoyarles.

Que los padres verbalice3n6. unas directrices de disciplina y de cariño razonables. (36, 37, 38)

37.

Enseñar a los padres a impartir disciplina de forma razonable y proporcionada con la ofensa y siempre con respeto para reducir el resentimiento y la rebeldía.

Pedir a los padres que lean The 7 Habits of Highly Effective Families (Covey) donde encontrarán sugerencias para mejorar la salud y las relaciones familiares.

38.

Pedir a los padres que pasen tiempo solos individualmente con los hijos que ya eran miembros de la familia antes de la adopción.

Que los miembros de la39. familia expresen que se

Derivar a la familia a actividades de fin de semana (por ejemplo, circuitos con cuerdas, campamentos y otras

aceptan y que confían unos actividades físicas de resolución de problemas) para mejorar

en otros. (39, 40)

la confianza, la cooperación y las relaciones entre sí.

40.

En una sesión familiar, construir un genograma que incluya a todos los miembros de la familia, mostrando cómo están todos conectados para mostrar los orígenes del cliente y la familia de la que forma parte.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.0

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

300.4

Trastorno distímico

314.01

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, tipo combinado

309.81

Trastorno por estrés postraumático

313.89

Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

ANSIEDAD

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Excesiva ansiedad, preocupación o miedo que superan claramente el nivel normal teniendo en cuenta la etapa de desarrollo del cliente.

2. Nivel elevado de tensión motriz, como agitación, cansancio, temblores o tensión muscular.

3. Hiperactividad autonómica (por ejemplo, ritmo cardiaco rápido, respiración entrecortada, mareos, boca seca, náuseas, diarrea).

4. Hipervigilancia, traducida en la sensación de estar constantemente de los nervios, dificultades de concentración, problemas en conciliar el sueño o en dormir y un estado general de irritabilidad.

5. Miedo específico que se ha generalizado de manera importante y que llega a interferir significativamente en la vida diaria del cliente y de su familia.

6. Ansiedad o preocupación excesivas debidas a las amenazas de abandono por parte de los padres, el uso excesivo de la culpa, la negación de la autonomía y del estatus, la fricción entre los padres, o interferencia con la actividad física.

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de la ansiedad para que el funcionamiento diario no se vea alterado.

2. Estabilizar el nivel de ansiedad y mejorar la capacidad de funcionar a diario.

3. Resolver el conflicto interno fuente de la ansiedad.

4. Mejorar la capacidad de hacer frente a las diferentes ansiedades de la vida de forma satisfactoria.

OBJETIVOS A INTERVENCIONES

CORTO

PLAZO

TERAPÉUTICAS

Describir las experiencia1s. actuales y pasadas con los miedos específicos, las

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación

principales preocupaciones para mejorar su capacidad de identificar y de expresar sus y los síntomas de ansiedad preocupaciones.

incluido su impacto en el funcionamiento y los 2. intentos de resolverlo. (1, 2)

Valorar el foco, el carácter excesivo y la incontrolabilidad de los miedos y las preocupaciones del cliente así como el tipo, la frecuencia, la intensidad y la duración de sus síntomas de ansiedad (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children - Parent Version o Child Version de Silverman y Albano; “Finding and Losing Your Anxiety” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Rellenar cuestionarios 3. diseñados para evaluar el miedo, la preocupación y los síntomas de ansiedad. (3)

Administrar un cuestionario basado en las indicaciones del cliente para valorar la naturaleza y el grado de los miedos, preocupaciones y síntomas de ansiedad del cliente (por ejemplo, The Fear Survey Schedule for Children de Ollendick).

Cooperar con una 4. evaluación médica para valorar la necesidad de

Derivar al cliente a un médico para que valore la necesidad de recetarle medicación psicotrópica. V

tomar medicación contr a5.la Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación

ansiedad. (4, 5)

psicotrópica del cliente, así como los efectos secundarios y la efectividad; consultar a menudo con el médico. V

Verbalizar que se comprende que los pensamientos, los sentimientos físicos y las acciones conductuales influyen en la ansiedad y

6. Explicar que los miedos y las preocupaciones suelen conllevar una preocupación excesiva sobre amenazas irrealistas; varias expresiones corporales de tensión, agitación excesiva e hipervigilancia; y una evitación de lo que parece amenazante, lo cual contribuye al mantenimiento del problema (ver Helping Your Anxious Child de Rapee,

en su tratamiento. (6, 7, 8) Spence, Cobham y Wignall). V

7. Explicar que el tratamiento apunta al miedo, a la preocupación, los síntomas de ansiedad y la evitación para ayudar al cliente a manejar sus pensamientos y la agitación excesiva de forma efectiva y a superar la evitación innecesaria.

8. Pedir a los padres que lean capítulos psicopedagógicos de libros o manuales de tratamiento para reforzar los conceptos terapéuticos clave (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). V

Aprender e implementar9. Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, técnicas de relajación para relajación muscular progresiva, imágenes guiadas, reducir la ansiedad general respiración diafragmática lenta) y a diferenciar mejor la y manejar los síntomas de relajación y la tensión; enseñar al cliente a aplicar estas la ansiedad. (9, 10, 11, 12) técnicas en su vida diaria. V

10. Mandar ejercicios al cliente en cada sesión para que practique la relajación a diario; revisar y reforzar los logros aportando comentarios correctivos para la mejora. V

11. Pedir a los padres que lean y comenten con el cliente la relajación muscular progresiva y otras estrategias relajantes en libros o manuales de tratamiento específicos (por ejemplo, New Directions in Progressive Relaxation Training de Bernstein, Borkovec y Hazlett-Stevens). V

12. Utilizar técnicas de biofeedback para facilitar el aprendizaje de las técnicas de relajación por parte del cliente.

Comentar ejemplos que demuestren que el miedo o la preocupación irrealistas suelen sobreestimar la probabilidad

Verbalizar que se 13. comprende el papel que desempeña el pensamiento de amenazas e infravalorar la capacidad del cliente de temeroso en la creación de manejar las demandas realistas. V miedos, preocupación

excesiva y síntomas persistentes de ansie (13, 14, 15)

Ayudar al cliente a cuestionar su miedo o preocupación examinado la probabilidad real de que esa expectativa negativa ocurra, las consecuencias reales si ocurre, su capacidad de manejar el resultado probable, el peor resultado posible y su capacidad de aceptarlo (ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). V

15. Ayudar al cliente a comprender mejor la idea de que el miedo y la preocupación conllevan una forma de evitación del problema, lo cual crea una agitación nerviosa e impide que se resuelva. V

Identificar, cuestionar y16. reemplazar las reflexiones temerosas por reflexiones positivas, realistas y capacitadoras. (16, 17, 18,

19)

Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que median en su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos; ayudarle a reemplazar los mensajes distorsionados por alternativas basadas en la realidad y reflexiones positivas que mejoren la confianza en sí mismo a la hora de hacer frente a los miedos o preocupaciones irracionales. V

17. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad (o mandarle “Tools for Anxiety” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner II de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora. V

18. Enseñar al cliente a implementar una técnica para detener los pensamientos (pensar en una señal de “stop” y luego en una escena agradable) para los miedos o las preocupaciones que se han trabajado pero que persisten (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma); hacer un seguimiento y fomentar el uso por parte del cliente de esta técnica en su vida diaria entre sesiones. V

19. Pedir a los padres que lean y comenten con el cliente la restructuración cognitiva de los miedos o las preocupaciones en libros sobre el tema o manuales de tratamiento (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).

Participar en ejercicios2d0e. exposición en vivo o

Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía alrededor de dos o tres ámbitos de preocupación para

imaginarios y luego en vivo, en los que el cliente deba hacer frente gradualmente a sus 21. preocupaciones y miedos. (20, 21, 22, 23)

22.

utilizarla en la exposición (por ejemplo, miedo al fracaso escolar, preocupación sobre problemas en una relación). V

Elegir exposiciones iniciales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; elaborar un plan de manejo del afecto negativo generado por la exposición; repasar mentalmente el procedimiento. V

Pedir al cliente que imagine de forma realista que realiza la exposición, o realizarla en vivo hasta que la ansiedad asociada con ella se reduzca y se refuerce la sensación de seguridad y /o confianza; analizar la experiencia. V

23. Mandar al cliente un ejercicio en el que realice una exposición gradual a los miedos identificados y anote sus respuestas (ver Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents de Ollendick y March); revisar, reforzar los éxitos y aportar comentarios correctivos para la mejora (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Aprender e implementa2r4. nuevas estrategias para tratar de forma realista los miedos o las preocupaciones. (24, 25)

25.

Aumentar la participaci2ó6n. en actividades sociales y académicas diarias. (26)

Pedir al cliente que elabore una lista de conflictos clave que generen el miedo o la preocupación y analizar la lista, enseñándole técnicas para resolverlos (p.e.:, resolución de problemas, reafirmación personal, aceptación, restructuración cognitiva). V

Mandar al cliente un ejercicio en el que trabaje la resolución de un problema actual (ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall; o “An Anxious Story” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar, reforzar los logros y aportar comentarios correctivos para la mejora. V

Animar al cliente a reforzar su nuevo enfoque no evitativo utilizando la distracción de los pensamientos ansiosos aumentando las actividades sociales y académicas diarias y otras experiencias potencialmente gratificantes. V

Que los padres verbalic2e7n. Si el cliente lo acepta y si es posible, implicar a los padres del que comprenden el plan de cliente en el tratamiento, haciéndoles participar en tratamiento del cliente y su actividades seleccionadas. V disposición a participar en él con el cliente. (27)

Que los padres aprenda2n8 .e Realizar sesiones de manejo de la ansiedad familiar (ver la implementen formas serie FRIENDS Program for Children de Barrett, Lowry-

constructivas de responder Webster y Turner) en la que se enseña a la familia a al miedo y a la evitación fomentar y a recompensar el comportamiento valiente, a

del cliente. (28, 29) ignorar empáticamente las quejas excesivas y otros

comportamientos evitadores, a manejar sus propias ansiedades y a ejemplificar el comportamiento que se enseña en las sesiones. V

29. Enseñar a los miembros de la familia técnicas de resolución de problemas y habilidades comunicativas para ayudar al cliente a progresar a lo largo de la terapia. V

Que los padres aprenda3n0 .y Enseñar y animar a los padres a utilizar las mismas técnicas

pongan en práctica

de no evitación que el cliente está aprendiendo para manejar

estrategias de resolución dey abordar sus propios miedos y preocupaciones, incluyendo problemas, comunicación la resolución de conflictos y la comunicación asertiva (por asertiva y otras formas ejemplo, Keys to Parenting Your Anxious Child de constructivas de responder Manassis). V a sus propias ansiedades.

(30)

Aprender e implementa3r1. estrategias de prevención de recaídas para manejar posibles miedos futuros o preocupaciones. (31, 32, 33, 34)

Comentar con el cliente la distinción entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible del miedo, la preocupación, el síntoma de ansiedad o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a una forma temerosa y evitativa de tratar el miedo o la preocupación. V

32.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se puedan producir lapsus.

33.

Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las técnicas que acaba de aprender de relajación, restructuración cognitiva, exposición y resolución de problemas en las exposiciones según necesite para resolver los miedos o las preocupaciones emergentes, integrándolas en su vida al

máximo. V

34. Desarrollar una tarjeta u otro recordatorio en el que se anoten las estrategias de manejo y otra información importante (por ejemplo, “Respira profundamente y relájate”, “Cuestiona las preocupaciones irrealistas”, “Utiliza las técnicas de resolución de problemas”) para su uso posterior por parte del cliente. V

Utilizar los enfoques de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, una mirada positiva incondicional; reflejar

Verbalizar que se 35. comprenden mejor los sentimientos de ansiedad y los sentimientos sin juzgar; mostrar confianza en la sus causas. (35, 36, 37)

capacidad del niño de resolver los problemas) para aumentar la capacidad del cliente de manejar los sentimientos de ansiedad.

36. Pedir al cliente que dibuje dos o tres situaciones que suelan provocarle sentimientos de angustia.

37. Realizar sesiones de terapia de juego psicoanalítico (por ejemplo, explorar y comprender mejor la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o los frenos; interpretar la resistencia o las ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar en la resolución de los temas que son fuente de su ansiedad.

Identificar ámbitos de 38. conflicto subyacentes a la ansiedad. (38, 39)

39.

Identificar y utilizar 40. estrategias de manejo específicas para reducir la ansiedad. (40, 41, 42, 43)

Utilizar marionetas, figuras de fieltro o una bandeja de arena para representar situaciones que provoquen ansiedad en el cliente. Implicarle en la creación de esos escenarios, y modelizar respuestas cognitivas positivas a las situaciones que aportan ansiedad.

Jugar al juego terapéutico My Home and Places (Flood) con el cliente para ayudarle a identificar y a hablar sobre el divorcio, los compañeros, el abuso de alcohol u otras situaciones que le provoquen ansiedad.

Utilizar un enfoque narrativo (White) en el que el cliente escriba la historia de su ansiedad o miedo y luego represente la historia con el terapeuta para externalizar los problemas. Trabajar con el cliente para lograr su resolución o desarrollar un modo efectivo de manejar la ansiedad o el miedo (ver “An Anxious Story” en Child Psychotherapy Homework

Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

41. Realizar sesiones centradas en las situaciones que producen ansiedad en las que se utilicen técnicas de narración, hacer dibujos y ver fotografías para ayudar al cliente a hablar sobre la ansiedad o el miedo y a reducir sus niveles.

42. Utilizar una técnica de narración mutua (Gardner) en la que el cliente cuente una historia sobre un personaje central que sufre ansiedad. El terapeuta interpreta entonces la historia para descubrir su significado subyacente y vuelve a contar la historia al cliente entrelazando adaptaciones más saludables del miedo o la ansiedad y la resolución de conflictos.

43. Recomendar un ejercicio de predicción (Shuzer) para el manejo de la ansiedad. (El cliente predice la noche anterior si tendrá ansiedad o no al día siguiente. El terapeuta pide al cliente que sea un buen detective y que aporte los elementos clave que contribuyeron a que fuera un “buen día” para que el terapeuta pueda reforzar o construir una solución para aumentar la frecuencia de “días buenos”).

Que los padres verbalic4e4n. maneras constructivas de responder a la ansiedad dellos miedos y ansiedades del cliente con confianza tranquila cliente. (44, 45, 46)

Trabajar con los padres en sesiones familiares para desarrollar su capacidad de responder de manera efectiva a en lugar de con una reacción temerosa (por ejemplo, los padres recuerdan al cliente una ocasión en la que manejó una situación temerosa de forma efectiva; expresan confianza en la capacidad del cliente de hacer frente a la situación de miedo).

45. Educar a los padres del cliente para que sean más conscientes y conozcan mejor los miedos y las ansiedades normales en las diferentes etapas del desarrollo infantil.

46. Pedir a los padres del cliente que lean libros relacionados con el desarrollo infantil y la crianza (por ejemplo, Between Parent and Child de Ginott; How to Talk So Kids Will Listen and Listen So Kids Will Talk de Faber y Mazlish).

Realizar una sesión familiar en la que se explore el sistema para determinar el nivel de miedo o ansiedad presente o para

Participar en sesiones d4e7. terapia familiar que identifiquen y resuelvan lossacar a la superficie conflictos subyacentes. conflictos entre los 48. Trabajar en sesiones familiares para resolver los conflictos y miembros de la familia. mejorar el nivel de funcionamiento saludable de la familia. (47, 48)

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

300.02

Trastorno de ansiedad generalizada

300.00

Trastorno de ansiedad no especificado

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

Eje II:

V71.09

Sin diagnóstico

AUTISMO/TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Muestra una falta generalizada de interés o de respuesta hacia los demás.

2. Muestra una incapacidad crónica de desarrollar relaciones sociales adecuadas a su nivel de desarrollo.

3. Carece de espontaneidad y de reciprocidad emocional o social.

4. Muestra un retraso significativo o una ausencia total de desarrollo en el lenguaje hablado.

5. Tiene problemas en mantener o iniciar una conversación.

6. Muestra rarezas en el habla y en el lenguaje, como ecolalia, inversión pronominal o lenguaje metafórico.

7. Incurre rígidamente en la repetición de rituales no funcionales o gestos motores estereotipados.

8. Muestra una preocupación persistente por los objetos, partes de objetos o áreas de interés limitadas.

9. Presenta notables dificultades o extrema variabilidad en el funcionamiento intelectual y cognitivo.

10. Muestra una resistencia extrema o una reacción excesiva ante cambios menores en las rutinas o en el entorno.

11. Tiene una limitación emocional o un afecto brusco.

12. Muestra un patrón recurrente de comportamientos autolesivos (por ejemplo, se golpea la cabeza, se muerde, se quema).

METAS A LARGO PLAZO

1. Desarrollar las habilidades básicas en el lenguaje y la capacidad de comunicarse simplemente con los demás.

2. Establecer y mantener un vínculo emocional básico con las principales figuras de apego.

3. Que los miembros de la familia desarrollen una aceptación de las capacidades generales del cliente y tengan expectativas realistas con respecto a su comportamiento.

4. Mantener interacciones recíprocas y cooperativas con los demás de forma regular.

5. Estabilizar el estado de ánimo y tolerar cambios en la rutina o en el entorno.

6. Poner fin a todos los comportamientos autolesivos.

7. Alcanzar y mantener el mayor nivel realista de funcionamiento independiente.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Realizar una evalua c1ió.n Disponer una evaluación intelectual y cognitiva para conocer intelectual y cognitiva.

mejor los puntos fuertes y débiles del cliente; comentar los resultados con los padres.

(1)

Realizar pruebas 2. oculares, auditivas o médicas. (2, 3)

Derivar al cliente en los primeros años de vida para que le examinen la vista y/o el oído para descartar problemas de visión o de oído que puedan interferir en su desarrollo social y del habla/lenguaje.

3. Derivar al cliente a un chequeo médico para descartar problemas médicos que puedan interferir en el desarrollo del habla/lenguaje.

Evaluar el 4 habla/lenguaje. (4)

Asistir a sesiones de 5.

Derivar al cliente a un logopeda para una evaluación del habla/lenguaje; comentar con el logopeda los resultados de la evaluación.

Derivar al cliente a un logopeda para que trabaje con él de terapia con el logopeda. forma continuada para mejorar su habla y su lenguaje. (5)

Realizar una evalua c6ió.n Disponer una evaluación neurológica o pruebas neurológica y/o neuropsicológicas para descartar posibles factores orgánicos. pruebas

neuropsicológicas. (6)

Cumplir totalmente c7o.n Asistir a una sesión del comité de planificación individualizada las recomendaciones para determinar si el cliente necesita una plaza de educación resultantes de las especial, para actualizar y revisar las intervenciones pedagógicas valoraciones del comité y establecer nuevos objetivos conductuales y educativos. de planificación pedagógica individualizada. (7, 8)

8. Consultar con los padres, los profesores y otro personal escolar adecuado el diseño de programas de aprendizaje efectivos, tareas en clase u otras intervenciones que se basen en los puntos fuertes del cliente y compensen sus puntos débiles.

Realizar el traslado a9. un entorno residencial alternativo apropiado. (9)

Participar en una 10. evaluación psiquiátrica para valorar la necesidad de

Consultar con los padres, el personal de la escuela y los profesionales de la salud mental la necesidad de trasladar al cliente a un entorno residencial alternativo (por ejemplo, acogida temporal, hogar compartido, programa residencial).

Mandar ejercicios al cliente en cada Disponer una evaluación psiquiátrica del cliente para valorar la necesidad de recetarle medicación psicotrópica. V medicación

psicotrópica. (10)

Aumentar las

11. Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente

verbalizaciones adecuadas y por iniciativa propia hacia el terapeuta, los familiares y los demás. (11, 12, 13, 14)

mediante un contacto visual sistemático, una atención e interés frecuentes, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para facilitar una mayor comunicación. V

12. Enseñar a los padres técnicas de manejo conductual (por ejemplo, fomentar un comportamiento, refuerzo y programas de refuerzo, uso de la ignorancia cuando tenga un comportamiento no centrado en la tarea).

13.

Enseñar a los padres una intervención de respuesta pivotal (ver Pivotal Response Training for Autism de Koegel y Koegel) en la que se les enseñe a utilizar las técnicas de manejo conductual para aumentar la motivación de su hijo a responder y a iniciar por sí solo interacciones sociales en el contexto del juego; pedirles que utilicen reforzadores naturales y materiales estimulantes elegidos por el niño; aportar comentarios para la mejora. V

14.

Que los padres y el cliente practiquen las técnicas de respuesta pivotal hasta que los padres lleguen a un 80% de uso correcto. V

Reducir la frecuenc1ia5 .y Enseñar a los padres a aplicar técnicas de manejo conductual

la gravedad de los arrebatos de temperamento y de los comportamientos agresivos. (15, 16, 17)

(por ejemplo, fomentar un comportamiento, el refuerzo y los programas de refuerzo, el uso de la ignorancia cuando tenga un comportamiento no centrado en la tarea) para reducir los arrebatos de temperamento del cliente y los comportamientos autolesivos (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterso y McInnis). V

16.

Diseñar un sistema de vales para utilizarlo en casa, en clase o en el programa residencial para mejorar las habilidades sociales del cliente, el manejo de la ira, el control de los impulsos y sus capacidades de habla y de lenguaje.

17.

Elaborar un contrato para situaciones de emergencia para mejorar las habilidades sociales del cliente y su control de la ira. V

Reducir la frecuenc1ia8 .y Enseñar a los padres a aplicar técnicas de manejo conductual

la gravedad de los comportamientos autolesivos. (18)

(por ejemplo, fomentar un comportamiento, el refuerzo y los programas de refuerzo, el uso de la ignorancia cuando tenga un comportamiento no centrado en la tarea) para reducir los comportamientos autolesivos del cliente como arañarse o golpearse (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Que los padres 19.

verbalicen un mayor

Educar a los padres del cliente y a sus familiares sobre el proceso madurativo en las personas con autismo o trastornos

conocimiento y comprensión del autismo y de los trastornos generalizados del desarrollo. (19, 20)

generalizados del desarrollo y los retos que presenta este proceso. V

20. Pedir a los padres que miren el video Straight Talk about Autism with Parents and Kids (se vende en A.D.D. Warehouse) para conocer mejor el autismo.

Que el cliente mues2tr1e. que posee las habilidades básicas para cuidar de sí mismo y vivir de manera independiente. (21, 22, 23, 24)

Aconsejar a los padres sobre cómo enseñar al cliente las habilidades básicas para cuidar de sí mismo (por ejemplo, peinarse, bañarse, cepillarse los dientes). V

22. Hacer un seguimiento del progreso del cliente en las habilidades necesarias para cuidar de sí mismo y comentarlo a menudo con él. V

23. Utilizar la modelización y los principios del condicionamiento operante, así como técnicas de modelización de la respuesta, para ayudar al cliente a desarrollar las habilidades necesarias para ser autosuficiente (por ejemplo, vestirse, hacerse la cama, prepararse un bocadillo) y mejorar su higiene personal. V

24. Animar a los padres a utilizar el programa “Activities of Daily Living Program” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis) para que la higiene personal del cliente y su autosuficiencia mejoren.

Que los padres 25. aumenten su red de apoyo social. (25, 26, 27)

Aconsejar a los padres que se unan a un grupo u organización centrados en el autismo para expandir su red social, para conocer mejor el trastorno y para que les apoyen y les animen (o mandarles “Initial Reaction to Diagnosis of Autism” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

26. Derivar a los padres del cliente a un grupo de apoyo para padres

de niños autistas.

27. Derivar a los padres a los servicios de asistencia, y animarles a utilizarlos de forma periódica.

Que los padres y lo2s8. hermanos indiquen sentir un vínculo más estrecho con el cliente.

Realizar sesiones de terapia familiar para que los padres y los hermanos tengan la oportunidad de compartir y trabajar sus sentimientos en torno al autismo o trastorno generalizado del desarrollo del cliente.

(28, 29, 30)

29. Para facilitar un vínculo paterno-filial más estrecho, utilizar los enfoques de la terapia basada en el juego filial (es decir, la participación de los padres en la sesión) con un cliente que tenga un funcionamiento superior para que los padres sean más conscientes de los pensamientos, los sentimientos y las necesidades del cliente.

30. Mandar al cliente y a sus padres una tarea (por ejemplo, nadar, in en bicicleta) que les ayude a reforzar la confianza y la dependencia mutua.

Aumentar la frecue3n1c.ia Animar a los miembros de la familia a incluir de manera regular de interacciones al cliente en el trabajo estructurado o en las actividades de juego positivas con los padres durante 20 minutos al día.

y los hermanos. (31,

32, 33)

32. Pedir a los padres que canten canciones (por ejemplo, versos infantiles, nanas, canciones populares, canciones relacionadas con los intereses del cliente) con el cliente para estrechar el vínculo paterno-filial y aumentar las verbalizaciones en el hogar.

33. Animar a los padres desapegados a implicarse más en el día a día del cliente, en sus actividades de ocio o en el trabajo escolar.

Identificar y expres3ar4. las emociones básicas. (34, 35)

Utilizar la terapia artística (por ejemplo, dibujar, pintar, esculpir) con el cliente que tenga un nivel de funcionamiento superior para ayudarle a expresar sus necesidades básicas o emociones y facilitarle una relación más estrecha con los padres, los cuidadores y el terapeuta.

Utilizar un póster de sentimientos (por ejemplo, el de

35. Childswork/Childsplay) para ayudar al cliente que tiene un funcionamiento superior a identificar y expresar emociones básicas.

Aumentar los conta3c6to. s Consultar con los padres y los profesores del cliente la sociales con niños de la posibilidad de aumentar la frecuencia de los contactos sociales misma edad. (36) con niños de su edad (trabajar con un compañero que le ayude en clase, ir a una escuela de los domingos, participar en Special Olympics, participar en un campamento de verano).

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

299.00 Trastorno autista

299.80 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

299.80 Trastorno de Rett

299.10 Trastorno desintegrativo infantil

299.80 Trastorno de Asperger

313.89 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez

307.3

295.xx

Trastorno de movimientos estereotipados

Esquizofrenia

Eje II:

317

Retraso mental leve

319

Retraso mental de gravedad no especificada

V71.09

Sin diagnóstico

BAJA AUTOESTIMA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Verbaliza comentarios despreciativos hacia sí mismo, y se considera poco atractivo, inútil, tonto, un perdedor, una carga, poco importante, etcétera.

2. Asume fácilmente las culpas.

3. Es incapaz de aceptar cumplidos.

4. Se niega a asumir riesgos asociados con nuevas experiencias, porque cree que va a fracasar.

5. Evita el contacto social con adultos y gente de su edad.

6. Busca en exceso agradar o recibir atención o elogios de adultos y/o de personas de su edad.

7. Es incapaz de identificar o de aceptar que tiene rasgos positivos o talentos.

8. Teme el rechazo de los demás, especialmente del grupo de compañeros.

9. Actúa de forma negativa para llamar la atención.

10. Le cuesta decir no a los demás; teme no gustar a los demás.

METAS A LARGO PLAZO

1. Mejorar la autoestima.

2. Aumentar las interacciones sociales, la reafirmación personal, la confianza en sí mismo y la asunción razonable de riesgos.

3. Reforzar una imagen positiva de sí mismo.

4. Mostrar una mejor autoestima aceptando cumplidos, identificando las características positivas propias, siendo capaz de decir no a los demás y poniendo fin a los comentarios autodespreciativos.

5. Verse como una persona susceptible de ser amada y capaz.

6. Mejorar las habilidades sociales.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

A CORTO

PLAZO

Asistir y participar 1. activamente en sesiones de terapia basadas en el juego. (1 2, 3)

Utilizar enfoques de la terapia de juego psicoanalítico (por ejemplo, permitir al cliente tomar la iniciativa con el terapeuta y explorar la fuente de sus conflictos inconscientes, fijaciones o frenos al desarrollo) para ayudar al cliente a confiar con el terapeuta y a soltar los patrones de pensamiento o creencias negativos o miedos que influyen en su nivel de autoestima.

2. Utilizar marionetas de forma dirigida o libre para que el cliente represente escenas relacionadas con la autoestima (por ejemplo, hacer amigos, empezar conversaciones, comenzar algo nuevo, resolver un conflicto, expresar sentimientos, pedir algo que necesita).

3. Realizar una sesión utilizando una técnica expresiva con arcilla, ya sea dirigida (ver Clayscaper de Hadley) o no dirigida, para favorecer la expresión y la comunicación de cosas importantes por parte del cliente y para facilitar el aumento de la autoestima.

Verbalizar que es má4s. consciente de las

afirmaciones autodespreciativas. (45., 5)

Confrontar y reconceptualizar los comentarios despectivos del cliente.

Ayudar al cliente a ser consciente de cómo expresa o exterioriza los sentimientos negativos hacia sí mismo (por ejemplo, ausencia de contacto visual, retraimiento social, expectativas de fracaso o de rechazo).

Reducir la frecuenc iá>. de afirmaciones negativas sobre sí mismo. (6, 7) 7.

Hablar menos del 8. miedo al rechazo y hablar más de la autoaceptación. (8, 9⁹).

Identificar los rasgo1s0. positivos y los talentos propios. (10, 11, 12)

11.

12.

Identificar y verbali1z3a.r los sentimientos. (13,

14, 15)

14.

15.

Aumentar el contac t o5. visual con los demás.

(5, 16, 17)

Derivar al cliente a una terapia grupal centrada en el refuerzo de la autoestima.

Explorar las interacciones de los padres con el cliente en sesiones familiares, y reorientar o canalizar los patrones de disciplina que sean negativos o críticos hacia el cliente.

Pedir al cliente que haga una afirmación positiva sobre sí mismo al día, y que la anote en una lista o en un diario.

Ayudar al cliente a desarrollar reflexiones positivas como un modo de fomentar su confianza y autoimagen positiva.

Elaborar con el cliente una lista de afirmaciones positivas sobre sí mismo, y pedirle que la lea tres veces al día.

Utilizar una pelota de actitud positiva o un material similar para identificar y afirmar con el cliente posibles cosas positivas sobre sí mismo durante los 5 primeros minutos de cada sesión.

Reforzar verbalmente el uso por parte del cliente de frases positivas de confianza o la identificación de atributos positivos propios.

Utilizar un juego terapéutico (p.e.:, The Talking, Feeling and Doing Game, disponible en Creative Therapeutics; Let’s See About Me, de Childswork/Childsplay; The Ungame, de The Ungame Company) para promover que el cliente se conozca mejor y sea más consciente de sus sentimientos.

Utilizar una tabla de sentimientos, o una pizarra de fieltro de sentimientos, o un juego de cartas, para reforzar la capacidad del cliente de identificar sentimientos concretos.

Enseñar al cliente a identificar y nombrar a nivel básico los sentimientos y ayudarle a empezar a identificar lo que está sintiendo.

Ayudar al cliente a ser consciente de cómo expresa o exterioriza los sentimientos negativos hacia sí mismo (por ejemplo, ausencia de contacto visual, retraimiento social, expectativas de fracaso o de rechazo).

16. Centrar la atención en la ausencia de contacto visual del cliente; animarle y aumentar el contacto visual en las sesiones.

17. Pedir al cliente que aumente el contacto visual con los profesores, los padres y otros adultos; revisar y analizar los intentos de hacerlo y los sentimientos asociados.

Identificar las accio1n8e.s

Leer con el cliente Don’t Feed the Monster on Tuesdays!

que podría realizar para (Moser). Después, ayudarle a identificar las cosas del libro que mejorar la imagen de sí puede utilizar para mantener alejado al monstruo de los mismo. (18, 19, 20)

mensajes autocríticos. Luego, ayudar al cliente a elaborar una tabla con actividades que refuercen la autoestima y pedirle que anote los progresos en cada una de ellas. Hacer un seguimiento y animarle, afirmar los progresos comentados.

19. Pedir al cliente que lea My Best Friend Is Me (de Childswork/Chilsplay) y luego que escriba en una lista sus buenas cualidades y la comparta con el terapeuta.

20. Animar al cliente a probar nuevas actividades y a ver el fracaso como una experiencia de aprendizaje (o mandarle los ejercicios “Dixie Overcomes Her Fears” y “Learn from Your Mistakes” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Identificar y verbali2z1a.r

las necesidades. (21,

22, 23)

Ayudar al cliente a identificar y a verbalizar sus necesidades emocionales; proponer formas de aumentar las posibilidades de satisfacer esas necesidades.

22. Realizar una sesión familiar en la que el cliente exprese sus necesidades a la familia y viceversa.

23. Utilizar historias terapéuticas (por ejemplo, Dr. Gardner’s Fairy Tales for Today’s Children de Gardner) para ayudar al cliente a identificar sus sentimientos o necesidades y a reforzar su autoestima.

Hablar con más 24. frecuencia en voz alta con confianza en situaciones sociales².5. (24, 25, 26)

Utilizar los juegos de rol y el ensayo conductual para mejorar la afirmación personal del cliente y sus habilidades sociales.

Animar al cliente a utilizar el método Pretending to Know How (Theiss) al emprender tareas y al enfrentarse a nuevas situaciones. Analizar los resultados del cliente, reconociendo sus competencias y reforzando la confianza que gane con cada experiencia.

26. Pedir a los padres que lean con el cliente Good Friends Are Hard to Find (Frankel) para ayudar al cliente a reforzar sus habilidades sociales.

Identificar las 27. situaciones de abuso emocional, físico o sexual que hayan dañado la autoestima.

Explorar las situaciones de abuso (emocional, físico y sexual) y su impacto en la autoestima (ver los capítulos Víctima de Abuso Sexual y/o Víctima de Abuso Físico/Emocional en este libro).

(27)

Identificar los 28.

pensamientos automáticos negativos y sustituirlos por 29. reflexiones positivas

para reforzar la autoestima. (28, 29, 30) 30.

Ayudar al cliente a identificar sus creencias negativas distorsionadas sobre sí mismo y sobre el mundo.

Ayudar al cliente a identificar y a reforzar el uso de mensajes más realistas y positivos sobre sí mismo y sobre los acontecimientos de la vida.

Utilizar el juego Positive Thinking (de Childswork/Childsplay) para promover reflexiones y patrones de pensamiento saludables. Prestarle el juego al cliente para que juegue en casa con sus padres.

Responsabilizarse d3e1s. u Ayudar al cliente a identificar y a implementar responsabilidades cuidado personal diario diarias en su cuidado personal y en las tareas del hogar

y de las tareas del hogar que sean adecuadas para su etapa de desarrollo.32. (31, 32)

adecuadas para su edad. Hacer un seguimiento y aportar comentarios positivos cuando estén justificados.

Mantener conversaciones por teléfono con el cliente sobre sus logros recientes, permitirle iniciar la llamada si lo desea para contarle los logros al terapeuta. Aportar comentarios positivos, halagos y cumplidos.

Identificar y comen3ta2r. los sentimientos asociados con el logro satisfactorio de las tareas. (32, 33)

33.

Mantener conversaciones por teléfono con el cliente sobre sus logros recientes, permitirle iniciar la llamada si lo desea para contarle los logros al terapeuta. Aportar comentarios positivos, halagos y cumplidos.

Pedir al cliente que participe en el juego The Yarn Drawing Game (ver Directive Group Play Therapy de Leben), en el que

se trata de poner un ovillo de hilo o de cuerda en forma de palabras, números, objetos o crear con él un dibujo entero. El terapeuta comentará que todos los diseños son correctos para capacitar al cliente y animarle a crear cualquier diseño.

Reconocer 34. Utilizar un ejercicio proyectivo, como el ejercicio “Magic Art”

positivamente y aceptar(Walker), en el que el cliente elije un papel de color y utiliza al verbalmente los menos pintura de tres colores para hacer puntos, líneas o un

halagos o los cumplidos dibujo. Luego, el papel se dobla a lo largo, y el terapeuta dice: de los demás. (34, 35) “Dibujo mágico, ¿qué dibujará hoy el cliente?” El cliente

desdobla el papel y cuenta lo que ve en el diseño. El terapeuta aclarará que es imposible hacer un dibujo incorrecto.

35. Utilizar la reprogramación neurolingüística o técnicas de reconceptualización en las que se cambien los mensajes sobre sí mismo para ayudar al cliente a aceptar cumplidos de los demás.

Que los padres asis3ta6n. a charlas pedadógicas sobre la crianza positiva. (36)

Pedir a los padres que asistan a una charla pedagógica sobre la crianza positiva; después, analizar cómo pueden empezar a implementar algunas de esas técnicas.

Que los padres 37. Explorar las expectativas de los padres con respecto al cliente. Si verbalicen expectativas es necesario, ayudarles a que sean más realistas.

y métodos

disciplinarios realist3a8s. Enseñar a los padres las técnicas de disciplina de las tres R

para el cliente. (37, 38) (relacionadas, respetuosas y razonables) (ver Raising Self—

Reliant Children in a Self-Indulgent World de Glenn y Nelson) para poner fin a la disciplina que resulte en rebeldía, venganza o menor autoestima. Ayudarles en la implementación, aconsejándoles a medida que vayan desarrollando y mejorando sus habilidades con el uso de este método.

Que los padres 39. Pedir a los padres que hagan participar al cliente en actividades identifiquen actividades que refuercen su autoestima (por ejemplo, hacerse scout, ir a

concretas para el cliente que faciliten el desarrollo de una autoestima positiva.

campamentos de aventuras, hacer música, deporte, participar en grupos de jóvenes, en programas de enriquecimiento).

(39)

Que los padres

36. Pedir a los padres que asistan a una charla pedagógica sobre la aumenten sus mensajescrianza positiva; después, analizar cómo pueden empezar a positivos hacia el implementar algunas de esas técnicas.

cliente. (36, 40)

40. Animar a los padres a buscar oportunidades para elogiar, reforzar y reconocer los logros menores o mayores del cliente.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

300.4

Trastorno distímico

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

300.23

Trastorno de ansiedad social (Fobia social)

296.xx

Trastorno depresivo mayor

307.1

Anorexia nerviosa

309.21

Trastorno de ansiedad por separación

300.02

Ansiedad generalizada

995.54

Víctima de abuso físico (víctima)

V61.21

Abuso sexual del niño

V61.21

Negligencia de la infancia

995.52

Negligencia de la infancia (víctima)

995.53

Abuso sexual del niño (víctima)

Eje II:

317

Retraso mental leve

V62.89

Capacidad intelectual límite

V71.09

Sin diagnóstico

BAJO RENDIMIENTO ACADÉMICO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Historial de rendimiento académico global por debajo del nivel esperado según los resultados de los test de inteligencia del cliente o de las pruebas estándares sobre desempeño.

2. Incapacidad recurrente de terminar los deberes o las tareas escolares y/o los encargos actuales a tiempo.

3. Malas aptitudes organizativas o de estudio que contribuyen al bajo rendimiento académico.

4. Tendencia frecuente a dejar para más tarde o a posponer la realización de los deberes o de las tareas escolares para ir a jugar o realizar actividades recreativas y de ocio.

5. Historial familiar de problemas académicos, fracaso escolar o poco interés en los estudios entre los miembros de la familia.

6. Sentimientos de depresión, inseguridad y baja autoestima que interfieren con el aprendizaje y con el progreso académico.

7. Patrón recurrente de mal comportamiento, o de comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención cuando se enfrenta a dificultades o a frustración en el aprendizaje.

8. Ansiedad exacerbada que interfiere con el desempeño del cliente durante la realización de pruebas o exámenes.

9. Presión excesiva o poco realista de los padres hacia el cliente hasta el punto de afectar negativamente a su rendimiento académico.

10. Empeoramiento del rendimiento académico como respuesta a factores ambientales o al estrés (p.e.:, divorcio de los padres, fallecimiento de una persona querida, traslado, mudanza).

METAS A LARGO PLAZO

1. Mostrar interés, iniciativa y motivación constantes en los estudios, y mejorar el rendimiento hasta el nivel esperado de funcionamiento intelectual o académico.

2. Terminar las tareas escolares o del hogar con regularidad y constancia.

3. Alcanzar y mantener un equilibrio saludable entre la realización de los objetivos académicos y la satisfacción de las necesidades sociales, emocionales y de autoestima.

4. Estabilizar el estado de ánimo y reforzar la autoestima para que el cliente sea capaz de enfrentarse eficazmente a las frustraciones y a los estresores asociados con los logros académicos y el aprendizaje.

5. Eliminar el patrón de mal comportamiento o comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención cuando se enfrenta a dificultades o a la frustración en el aprendizaje.

6. Reducir significativamente el nivel de ansiedad relacionado con la realización de exámenes.

7. Que los padres establezcan expectativas realistas sobre las capacidades de aprendizaje del cliente e implementen en casa estrategias de intervención efectivas para ayudar al cliente a seguir el ritmo escolar y lograr sus objetivos académicos.

8. Eliminar los impedimentos emocionales o resolver los conflictos familiares y los estresores ambientales para permitir una mejora en el rendimiento académico.

OBJETIVOS A

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

CORTO

PLAZO

Realizar una evaluación psicopedagógica. (1)

Realizar pruebas psicológicas. (2)

1. Disponer unas pruebas psicopedagógicas para evaluar la existencia de una dificultad de aprendizaje, y determinar si el cliente debe ocupar una plaza de educación especial; comentar los resultados de la evaluación psicopedagógica con el cliente, su familia y la escuela.

2. Disponer unas pruebas psicológicas para valorar la posible interferencia del trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) o de factores emocionales en el rendimiento académico del cliente; comentar los resultados de la evaluación psicológica con el cliente, su familia y la escuela.

Que el cliente y sus padre3s.

Recopilar información sobre los antecedentes psicosociales

aporten información sobre los antecedentes psicosociales. (3)

Cooperar en la realización4. de pruebas auditivas, oculares o médicas. (4)

que incluya los hitos clave en su desarrollo y el historial familiar de logros y fracasos académicos.

Derivar al cliente para la realización de pruebas auditivas, oculares o médicas para descartar posibles problemas de oído, de la vista o de salud que puedan interferir en su rendimiento escolar.

5.

Asistir a una reunión del comité de planificación educativa

Cumplir las recomendaciones del equipo individualizada con los padres, los profesores y el personal de evaluación multidisciplinario de la escuela con respecto a las intervenciones educativas.

de la escuela para determinar si el cliente debe ocupar una plaza de educación especial, diseñar las intervenciones educativas y establecer los objetivos pedagógicos.

(5, 6)

6. A partir de los objetivos y las recomendaciones del comité de planificación, disponer el traslado del cliente a la clase o al entorno más adecuado para maximizar su aprendizaje.

Que los padres y los 7. profesores implementen estrategias educativas que maximicen los puntos fuertes del cliente en el aprendizaje y compensen sus puntos débiles. (7)

Recibir clases particulares8. para reforzar los conocimientos y las aptitudes en las asignaturas más débiles. (8, 9)

9.

Implementar técnicas de10. estudio efectivas para terminar con mayor frecuencia las tareas escolares y mejorar el rendimiento académico. ¹(1.0,

Consultar con el cliente, los padres y el personal escolar el diseño de programas efectivos de aprendizaje para crear estrategias de intervención que refuercen sus puntos fuertes y compensen los puntos débiles.

Recomendar que los padres busquen clases particulares después de la escuela para reforzar las aptitudes del cliente en las asignaturas más débiles (por ejemplo, lectura, matemáticas, expresión escrita).

Derivar al cliente a un centro privado para tomar clases de las materias más flojas y para que le ayuden a mejorar las técnicas de estudio y de realización de exámenes.

Enseñar al cliente técnicas de estudio más efectivas (por ejemplo, eliminar las distracciones, estudiar en lugares tranquilos, hacer resúmenes, subrayar los detalles importantes, programar pausas).

Consultar con los profesores y los padres el recurso a un

11)

amigo de estudio o a un compañero que le ayude en las asignaturas más flojas y a mejorar las técnicas de estudio.

Implementar estrategias 12. efectivas de realización de exámenes para reducir la ansiedad y mejorar los resultados. (12, 13)

13.

Enseñar al cliente estrategias de realización de exámenes más efectivas (por ejemplo, estudiar durante un periodo de tiempo largo, repasar el material con frecuencia, leer dos veces las preguntas, comprobar las respuestas).

Enseñar al cliente técnicas de relajación o de imágenes guiadas para reducir su ansiedad antes o durante los exámenes.

Animar a los padres a mantener una comunicación

Que los padres mantenga1n4.

una comunicación frecuente frecuente (es decir, diaria o semanal) con los profesores (es decir, diaria o semanal) con los profesores. (14)

para ayudar al cliente a permanecer organizado y a seguir el ritmo de las tareas escolares.

Utilizar listas, agendas, 15. calendarios para estar bien organizado y facilitar la realización de las tareas escolares. (15, 16, 17) 16.

Animar al cliente a utilizar listas para facilitar la realización de las tareas escolares y mejorar su rendimiento académico.

Pedir al cliente que utilice agendas o calendarios para anotar las tareas o los deberes escolares y planificar los proyectos a largo plazo.

17. Hacer un seguimiento de la realización de las tareas y los deberes escolares por parte del cliente de forma regular y sistemática (o utilizar el programa “Getting It Done” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

18.

Ayudar al cliente y a sus padres a desarrollar una rutina

Establecer una rutina

habitual que permita dedicar diaria en casa que permita al cliente lograr un equilibrio tiempo a jugar, pasar tiempo saludable entre terminar las tareas o deberes escolares, de calidad con la familia y realizar las tareas escolares.

(18)

desarrollar un juego independiente y pasar tiempo de calidad con la familia y los amigos.

Que los padres y los 19. profesores elogien más a menudo y den más refuerzos positivos al cliente

Animar a los padres y a los profesores a elogiar con frecuencia y a dar un refuerzo positivo al cliente por sus esfuerzos y logros en las tareas académicas.

Identificar varios reforzadores positivos o recompensas

por su rendimiento escolar. (19, 20)

para mantener el interés del cliente y su motivación en la realización de las tareas escolares.

Identificar y resolver tod2o1s. los bloqueos emocionales o inhibiciones a nivel de aprendizaje del cliente o de su sistema familiar. (21, 22)

Enseñar al cliente mecanismos de manejo positivo (por ejemplo, técnicas de relajación, reflexiones positivas, restructuración cognitiva) para que los utilice cuando se sienta ansioso, frustrado o tenga dificultades con el trabajo escolar.

22. Realizar sesiones familiares que exploren el sistema familiar del cliente para identificar cualquier bloqueo emocional o inhibiciones a nivel del aprendizaje; ayudar a la familia a resolver los conflictos familiares identificados.

Que los padres pasen má2s3. tiempo implicados en el trabajo escolar del cliente. (23, 24)

24.

Animar a los padres a demostrar y/o a mantener un interés y una implicación frecuentes en las tareas del cliente (por ejemplo, que lean en voz alta junto al cliente, utilizar tarjetas ilustrativas para mejorar en matemáticas, comprobar la ortografía de las palabras).

Ayudar a los padres y a los profesores a desarrollar recompensas sistemáticas por los progresos y los logros (por ejemplo, tarjetas con estrellas para la consecución de objetivos, alabar cada éxito, recompensas materiales).

Que los padres reduzcan2l5a.

frecuencia y la intensidad de padres albergan expectativas irrealistas o están presionando las discusiones con el cliente demasiado al cliente para que rinda más; confrontar y por temas relacionados con el rendimiento escolar y las tareas. (25, 26)

Realizar sesiones de terapia familiar para valorar si los cuestionar a los padres sobre este exceso de presión sobre el cliente.

26. Animar a los padres a establecer límites firmes y sistemáticos y a utilizar consecuencias lógicas cuando el cliente incumpla o se niegue a hacer las tareas; enseñar a los padres a evitar las batallas de poder poco saludables o las discusiones demasiado largas en torno a los deberes cada noche.

Observar las interacciones entre padres e hijo para valorar si la sobreprotección o la infantilización del cliente por parte

Que los padres reconozc2a7n. verbalmente que su patrón de sobreprotección interfiere de sus padres contribuye a su bajo rendimiento académico; en el crecimiento académico ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas

del cliente y su responsabilización. (27)

Estar más a menudo 28. centrado en la tarea en la escuela y aumentar la realización de las tareas escolares sin expresar frustración y ganas de abandonar. (28, 29)

29.

30. Hacer más afirmaciones positivas sobre las experiencias escolares y31. sobre la confianza en su capacidad de obtener buenos resultados 32. académicos. (30, 31, 32)

Reducir la frecuencia y l3a3. gravedad de los malos comportamientos ante la frustración por las tareas escolares. (33, 34, 35, 36)

34.

35.

36.

sobre su potencial de aprendizaje.

Consultar con el personal de la escuela cómo mejorar el comportamiento del cliente para que esté más centrado en las tareas (por ejemplo, que se siente cerca del profesor, o cerca de compañeros que sean un buen modelo; preguntarle a menudo; hacerle comentarios con frecuencia; estructurar el material en una serie de pasos pequeños).

Pedir al cliente que lea material diseñado para mejorar su organización y técnicas de estudio (por ejemplo, 13 Steps to Better Grades de Silverman); analizar la información obtenida con la lectura.

Reforzar las experiencias escolares satisfactorias del cliente y sus afirmaciones positivas sobre la escuela.

Confrontar los comentarios autodespectivos del cliente y su deseo expreso de abandonar las tareas escolares.

Mandar al cliente la tarea de hacer una afirmación positiva al día sobre la escuela, sus capacidades, y pedirle que la anote en un diario.

Ayudar al cliente a identificar qué recompensas aumentarían su motivación para mejorar su rendimiento académico; implementar esas sugerencias en el programa académico.

Realizar sesiones terapéuticas individuales basadas en el juego para ayudar al cliente a trabajar y resolver las emociones dolorosas, los conflictos interiores o los estresores que obstaculizan su rendimiento académico.

Ayudar al cliente a darse cuenta de la relación entre las emociones negativas o dolorosas y el empeoramiento en su rendimiento académico.

Enseñar al cliente estrategias de manejo positivo y de autocontrol (por ejemplo, restructuración cognitiva; reflexiones positivas; “parar, mirar, escuchar y pensar”) para inhibir su impulso de actuar mal o de tener comportamientos para llamar la atención frente a la frustración con el trabajo escolar.

Identificar y verbalizar 37. cómo llevan las acciones concretas y responsables a mejoras en el rendimiento académico. (37, 38)

38.

39.

Elaborar una lista de personas dentro del contexto

Explorar las épocas en las que el cliente realizaba los deberes con regularidad y/u obtenía buenos resultados académicos; identificar y animarle a utilizar estrategias similares para mejorar su rendimiento académico actual.

Examinar las estrategias de manejo utilizadas por el cliente para resolver otros problemas; animarle a utilizar estrategias parecidas para superar los problemas relacionados con el aprendizaje.

Identificar una lista de personas dentro de la escuela a las que el cliente se pueda dirigir en busca de apoyo, asistencia u orientación cuando se enfrente a dificultades o a

escolar a las que el cliente se frustraciones relacionadas con el aprendizaje. pueda dirigir en busca de

apoyo, asistencia u orientación para sus problemas de aprendizaje.

(39)

40. Pasar más tiempo leyendo de manera independiente. (40)

Animar a los padres a utilizar un sistema de recompensa para reforzar al cliente cuando lea de forma independiente (o utilizar el programa “Reading Adventure” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Expresar los sentimiento4s1e.n Utilizar técnicas de relato de historias mutuas en las que el torno a la escuela mediante terapeuta y el cliente se alternan para narrar historias el trabajo artístico y el relatomediante el uso de marionetas, muñecas o peluches. de historias mutuas. (41, 42, Primero, el terapeuta ejemplifica maneras adecuadas de 43) manejar la frustración relacionada con los problemas de

aprendizaje, luego el cliente sigue creando una historia con personajes o temas similares.

42. Pedir al cliente que realice varios dibujos en una cartulina u hoja grande de papel que reflejen cómo sería de diferente su vida personal y familiar si realizara con regularidad las tareas; analizar el contenido de esos dibujos.

43. Enseñar al cliente a dibujar el edificio de la escuela, luego

pedirle que cree una historia que narre cómo es ser alumno de esa escuela para valorar posibles estresores que puedan interferir con el aprendizaje y con su progreso académico.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

305.00

Trastorno de la lectura

315.1

Trastorno del cálculo

315.2

Trastorno de la expresión escrita

V62.3

Problema académico

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

314.00

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención

300.4

Trastorno distímico

313.81

Trastorno negativista desafiante

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador, no especificado

Eje II:

317

Retraso mental leve

V62.89

Capacidad intelectual límite

V71.09

Sin diagnóstico

COMPORTAMIENTO PERTURBADOR / QUE BUSCA ATENCIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Repetidos intentos de llamar la atención mediante comportamientos absurdos, inmaduros o regresivos, hablando en voz muy alta, y haciendo ruidos o gestos inadecuados.

2. Frecuentes alteraciones en clase, interrumpiendo al profesor y/o interfiriendo en la atención y la concentración de los compañeros de clase al hablar demasiado, soltar comentarios, hablar sin permiso, y reír o hacer ruidos en momentos inadecuados.

3. Relaciones tensas con los hermanos y los compañeros debido a comportamientos molestos o antagonistas (por ejemplo, se burla, les toma el pelo, les insulta, se mete con los demás).

4. No sigue las normas acordadas en actividades de juego, negándose a compartir o a cooperar y exigiendo a los demás que hagan las cosas a su manera.

5. Se niega obstinadamente a cumplir las peticiones razonables de las figuras de la autoridad en casa o en el contexto escolar.

6. No está dispuesto a ceder ni a doblarse durante las discusiones con los miembros de la familia, los compañeros o las figuras de la autoridad adultas.

7. No es sensible o consciente del impacto de sus comportamientos para llamar la atención sobre los demás.

8. Desconoce códigos sociales importantes y/o no es capaz de seguir las normas sociales esperadas.

9. Los hermanos o compañeros se quejan con frecuencia de tocamientos o contactos inadecuados y de intrusiones en su espacio personal.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin a los comportamientos perturbadores para llamar la atención, y aumentar las interacciones cooperativas y prosociales.

2. Obtener atención, aprobación y aceptación de los demás mediante verbalizaciones adecuadas y comportamientos sociales positivos.

3. Establecer y mantener relaciones positivas con los hermanos y amistades duraderas.

4. Cumplir las reglas y las expectativas en el hogar y en la escuela con regularidad.

5. Resolver los conflictos internos que contribuyen a la aparición de comportamientos perturbadores, antagonistas, molestos o negativos para llamar la atención.

6. Reaccionar de manera adecuada a importantes códigos sociales y seguir las reglas esperadas de participación en actividades de juego, de clase, extracurriculares o sociales.

7. Que los padres establezcan límites firmes y coherentes a los comportamientos perturbadores o negativos para llamar la atención del cliente, y mantengan unos límites paternofiliales adecuados.

OBJETIVOS A

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

CORTO

PLAZO

Cooperar con una 1. evaluación psicológica para descartar enfermedades diagnosticables que contribuyan al comportamiento perturbador. (1, 2)

2.

Disponer pruebas psicológicas para el cliente para valorar si algunos factores del trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) están contribuyendo a sus comportamientos perturbadores, antagonistas, molestos o negativos para llamar la atención; comentarlas con el cliente y sus padres.

Valorar la presencia de patrones de síntomas en el paciente que indiquen la presencia de un trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial y tratarlos adecuadamente si presenta alguno de estos trastornos (ver los capítulos sobre Trastorno del comportamiento / Delincuencia y Trastorno negativista desafiante en este libro).

Realizar una evaluación psicopedagógica. (3)

3. Disponer una evaluación psicopedagógica del cliente para descartar la presencia de un trastorno de aprendizaje que pueda contribuir a sus comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención en la escuela; comentarla con los padres del cliente o con el personal escolar.

Que los padres y los 4. profesores establezcan unos límites adecuados, desarrollen normas claras y apliquen coherentemente las consecuencias del 5.

comportamiento perturbador o molesto del cliente. (4, 5, 6, 7, 8)

6.

Ayudar a los padres a establecer límites y consecuencias claramente definidos para los comportamientos perturbadores, antagonistas, molestos y negativos para llamar la atención.

Establecer reglas claras para el cliente en casa y en la escuela; pedirle que repita las normas para demostrar que comprende las expectativas.

Hablar con los padres para que refuercen la estructura en el hogar para ayudar al cliente a retrasar la gratificación en beneficio de objetivos a más largo plazo (por ejemplo, hacer los deberes o las faenas antes de jugar a videojuegos o de quedar con los amigos).

7. Hablar con los padres, los profesores y el personal escolar para diseñar e implementar intervenciones (por ejemplo, sentarse en la primera fila durante la clase, hacerle comentarios frecuentes, preguntarle a menudo, recurrir a un ayudante cuando haya problemas de aprendizaje) para reducir la impulsividad del cliente, mejorar su rendimiento académico y mejorar los comportamientos positivos en la clase.

8. Pedir a los padres que lean libros para conocer mejor técnicas disciplinarias efectivas (por ejemplo, 1-2-3 Magic: Training Your Preschoolers and Preteens to Do What You Want de Phelan; Family Rules de Kaye; Assertive Discipline for Parents de Canter y Canter).

Que los padres aumenten 9lo. s Animar a los padres a alabar con frecuencia y a hacer halagos y el refuerzo refuerzo positivo del comportamiento social positivo del

positivo al cliente. (9, 10) cliente y de su buen control de los impulsos.

10. Elaborar un sistema de recompensa y/o un contrato para situaciones de emergencia para el cliente para reforzar los comportamientos positivos identificados, la realización de las tareas escolares y del hogar, y para reducir la frecuencia de sus comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención.

Reducir la frecuencia y la11. gravedad de los comportamientos perturbadores o negativos para buscar la atención en casa y/o en la escuela. (1¹1²,. 12, 13, 14)

Diseñar e implementar un sistema de vales para aumentar los comportamientos sociales positivos del cliente y disuadir los comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención.

Enseñar estrategias de mediación y de autocontrol (por ejemplo, relajación; “parar, mirar, escuchar y pensar”) para ayudar al cliente a retrasar el impulso de actuar y de tener comportamientos negativos para llamar la atención.

13. Animar al cliente a utilizar listas de autocontrol en casa o en la escuela para mejorar el control de sus impulsos y sus habilidades sociales.

14. Pedir al cliente que lea material que le ayude a aprender a mejorar el control de los impulsos y a ser capaz de parar y pensar en las posibles consecuencias de los comportamientos sociales negativos (ver How I Learned to Think Things Through de Shapiro).

para sí mismo y para los demás.

Verbalizar que es conscie1n5t.e Confrontar firmemente los comportamientos molestos y de que los comportamientos perturbadores del cliente, destacando las consecuencias perturbadores le afectan negativamente a sí mismo y a los demás. (15, 16, 17)16.

Ayudar al cliente a ser más consciente de que los comportamientos perturbadores acarrean consecuencias negativas para él y para los demás (o mandarle el ejercicio “Stop, Think and Act” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

17. Confrontar las afirmaciones en las que el cliente culpe a los demás por sus comportamientos molestos o perturbadores y se responsabilice de sus actos.

Reconocer y verbalizar q1u8e. Ayudar al cliente a relacionar las emociones desagradables las emociones desagradables o negativas con los comportamientos molestos o o negativas están perturbadores.

relacionadas con los comportamientos perturbadores, antagonistas o negativos para llamar la atención. (18)

Identificar e implementar19. formas adecuadas para obtener la atención de los miembros de la familia, las figuras de la autoridad o los compañeros. (19, 20, 21, 22) 20.

Enseñar técnicas de comunicación y de reafirmación personal efectivas para ayudar al cliente a satisfacer sus necesidades de atención y de aprobación mediante verbalizaciones adecuadas y comportamientos sociales positivos.

Enseñar a los padres y a los profesores a observar y a tomar nota de los comportamientos positivos del cliente entre las sesiones terapéuticas; reforzar y animar al cliente a seguir teniendo comportamientos positivos.

21. Evaluar los periodos en que el cliente haya mostrado comportamientos sociales positivos; reforzar los puntos fuertes o los recursos utilizados para lograr la aprobación y la aceptación de sus compañeros.

22. Introducir la ida de que el cliente puede cambiar el patrón de comportamientos perturbadores o negativos para llamar la atención formulando la siguiente pregunta: “¿Qué harás cuando dejes de meterte en problemas?” Analizar las respuestas del cliente y ayudarle a desarrollar un plan para cumplir los objetivos o los cambios de comportamiento deseados.

Identificar y enumerar lo2s3.

Explorar con el cliente posibles estresores o frustraciones

estresores que contribuyen a (por ejemplo, una separación larga de un progenitor, la aparición de comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención. (23, 24)

problemas de aprendizaje, experiencias de fracaso) que puedan hacer que los comportamientos negativos reaparezcan en el futuro; ayudarle a él y a los miembros de su familia a identificar cómo manejar los estresores o las frustraciones.

24. Realizar sesiones de terapia familiar para explorar las dinámicas que contribuyen a la emergencia de los comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención.

Que los padres pasen má2s5. tiempo con el cliente en actividades positivas y gratificantes. (25, 26, 27)

Realizar sesiones de terapia filial basada en el juego (es decir, que los padres participen en la sesión) para mejorar la calidad de la relación paternofilial y que los padres sean más conscientes de los factores que contribuyen a los comportamientos perturbadores o molestos del cliente.

26. Pedir al progenitor(es) poco implicado o desapegado que pase más tiempo con el cliente en actividades de ocio, escolares o en casa.

27. Pedir al cliente que muestre un comportamiento molesto o perturbador durante un tiempo determinado o en un momento establecido cada día para interrumpir el patrón establecido de comportamientos negativos. (El objetivo de esta intervención es reducir la capacidad del cliente de obtener atención negativa mediante los comportamientos molestos y perturbadores).

Identificar y expresar 28.

Explorar el historial familiar del cliente en busca de

verbalmente los sentimientos antecedentes de abuso físico, sexual o de sustancias que asociados con la negligencia, puedan contribuir a sus comportamientos perturbadores. el abuso, la separación o el abandono del pasado. (2²8⁹, .

Animar y apoyar al cliente para que exprese los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono.

29, 30, 31)

30. Utilizar enfoques de la terapia infantil basada en el juego (por ejemplo, ofrecer una mirada positiva incondicional, reflexionar sin juzgar los sentimientos, mostrar confianza en la capacidad del niño de actuar de manera responsable) para ayudar al cliente a expresar y trabajar los sentimientos en torno a la negligencia, el abuso, la separación o el abandono del pasado.

31. Utilizar la técnica de la silla vacía para ayudar al cliente a expresar y trabajar los sentimientos de ira y de tristeza con respecto a la negligencia, el abuso, la separación o el abandono del pasado.

Aumentar la frecuencia d3e2. los comportamientos socialmente adecuados con los hermanos y los compañeros. (32, 33, 34)

Animar al cliente a participar en actividades extracurriculares o positivas en grupo con gente de su edad para disponer de una salida saludable para la ira, mejorar las habilidades sociales y aumentar la autoestima.

Derivar al cliente a una terapia de grupo para mejorar su criterio social y sus habilidades interpersonales.

34. Jugar al juego You & Me: A Game of Social Skills (Shapiro) para ayudar al cliente a desarrollar habilidades sociales positivas.

Verbalizar más a menudo35. Mandar al cliente la tarea de mostrar empatía, amabilidad o empatía y preocupación por sensibilidad ante las necesidades de los demás (por

los demás. (35)

ejemplo, leer un cuento a un hermano al acostarse, ayudar a un compañero de clase con la lectura o las matemáticas).

Expresar los sentimientos3 6e.n Jugar al juego The Helping, Sharing and Caring Game

juegos terapéuticos o en

(Gardner) con el cliente para promover su mayor expresión

sesiones de terapia individualde empatía y de preocupación hacia los demás.

basada en el juego. (36, 37,

38) 37.

Interpretar los sentimientos expresados en las sesiones de terapia individual basada en el juego y relacionarlos con los comportamientos negativos del cliente para llamar la atención.

38.

Utilizar los principios de la terapia de juego psicoanalítica (por ejemplo, explorar y comprender la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o los frenos; interpretar la resistencia, la transferencia o las ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar y a resolver los problemas que contribuyen a los comportamientos perturbadores.

Expresar los sentimientos3 9a. través de la terapia artística y de la narración mutua de historias. (39, 40)

Utilizar marionetas, muñecas o peluches para crear una historia que ejemplifique formas adecuadas de obtener la aprobación y la aceptación de los compañeros; luego, pedir al cliente que cree una historia con personajes o temas similares.

40.

Utilizar la técnica Colour Your Life (O’Connor) para mejorar la capacidad del cliente de identificar y verbalizar los sentimientos en lugar de exteriorizarlos: pedir al cliente que atribuya un color a las diferentes emociones (por ejemplo, rojo-enfadado, azul-triste, negro-muy enfadado, amarillo-feliz) y luego pintar una página en blanco con los colores que reflejen sus sentimientos con respecto a diferentes acontecimientos vitales.

Tomar la medicación seg4ú1n. las indicaciones del médico.

(41)

Disponer una evaluación de la medicación para mejorar el control de los impulsos del cliente y estabilizar su estado de ánimo.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

312.81

Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

313.81

Trastorno negativista desafiante

309.3

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

V71.02

Comportamiento antisocial en la niñez

V61.20

Problemas paternofiliales

Eje II:

V71.09

Sin diagnóstico

CONFLICTOS CON

COMPAÑEROS/HERMANOS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Enfrentamientos (verbales y/o físicos) frecuentes, manifiestos e intensos con compañeros y/o hermanos.

2. Proyecta la responsabilidad de los conflictos sobre los demás.

3. Cree que se le trata injustamente y/o que los padres favorecen más a los hermanos que a él.

4. Las relaciones con los compañeros y/o con los hermanos están caracterizadas por la intimidación, el desafío, la venganza, las mofas y las burlas incesantes.

5. Prácticamente no tiene amigos o apenas unos pocos, los cuales muestran un comportamiento socialmente reprobable.

6. Muestra un patrón general de comportamiento impulsivo, intimidante y nada dócil.

7. Los comportamientos hacia los compañeros son agresivos y carentes de empatía apreciable hacia los demás.

8. Los padres son hostiles hacia el cliente, y muestran un patrón familiar de rechazo, riñas y falta de respeto o de afecto.

METAS A LARGO PLAZO

1. Competir, cooperar y resolver los conflictos de manera adecuada con los compañeros y los hermanos.

2. Desarrollar mecanismos saludables para el manejo de la ansiedad, la tensión, la frustración y la ira.

3. Obtener las aptitudes necesarias para construir unas relaciones positivas con los compañeros.

4. Poner fin al comportamiento agresivo y reemplazarlo por la reafirmación personal y la empatía.

5. Formar unas relaciones de respeto y confianza con los compañeros y los hermanos.

6. Que los padres adquieran las aptitudes de crianza necesarias para ser un ejemplo de respeto, empatía, cuidado y ausencia de agresividad.

7. Mostrar sistemáticamente unos comportamientos prosociales con todos los compañeros y hermanos.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Describir la relación 1. con los hermanos y con los amigos. (1, 2)

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para ayudar al cliente a mejorar su capacidad de identificar y de expresar sus sentimientos.

2. Explorar la percepción del cliente sobre la naturaleza de sus relaciones con sus hermanos y compañeros; valorar el grado de negación con respecto al conflicto y a la proyección de la responsabilidad del conflicto sobre los demás.

Utilizar los enfoques de la terapia de juego psicoanalítico (p.e., explorar y comprender mejor la etiología de los conflictos

Asistir y participar 3. libremente en sesiones de terapia basadas en el inconscientes, las fijaciones o los frenos; interpretar la juego. (3, 4, 5, 6) resistencia, la transferencia o las ansiedades internas) para

ayudar al cliente a trabajar y a resolver los problemas con sus hermanos o compañeros.

4. Utilizar el modelo ACT (Landreth) en sesiones de terapia basadas en el juego para reconocer los sentimientos del cliente, comunicar los límites y visualizar alternativas más adecuadas a

los conflictos actuales y a la agresividad con los compañeros y/o hermanos.

5.

Interpretar los sentimientos expresados en la terapia basada en el juego y relacionarlos con los comportamientos de ira y de agresividad contra los hermanos o compañeros.

6.

Crear escenarios con marionetas, muñecas o peluches que modelicen y/o sugieran formas constructivas de manejar los conflictos con los hermanos o los compañeros.

Reducir la frecuenc i a7.y Orientar a los padres en el uso del juego Playing Baby (ver

la intensidad de las acciones agresivas

Schaefer en 101 Favorite Play Therapy Techniques de Kaduson y Schaefer) en que a diario, durante un tiempo (30 minutos), el

hacia los compañeros o niño puede actuar como un niño pequeño y los padres satisfacen

los hermanos. (7, 8, 9,

10)

todas sus necesidades. Pasado este tiempo, el cliente es de nuevo tratado según su edad como un miembro más de la familia.

8.

Realizar el ejercicio de romper papeles (ver Daves en 101 Favorite Play Therapy Techniques), en que el terapeuta coloca varios listines y periódicos en el centro de la sala y pide a la familia que los rompa en trozos pequeños y los tira al aire. Las dos únicas condiciones son que después tienen que recogerlo todo y que no pueden lanzar papeles a los demás. Mientras recogen, el terapeuta les refuerza verbalmente para que sigan recogiendo y analiza la experiencia de cada uno de liberar energía de este modo y cómo podrían hacerlo en otras situaciones en casa.

9.

Enseñar al cliente el método The Stamping Feet and Bubble Popping (ver Wunderlich en 101 Favorite Play Therapy Techniques) para soltar los sentimientos de ira y de frustración que forman parte de la vida diaria y destacar que lo importante es cómo elegimos manejarlos. Luego, hablar de cómo “la ira se les escapa por entre los dedos hacia arriba”.

10.

Enseñar a los padres y a los profesores técnicas de aprendizaje social para ignorar los actos agresivos del cliente, excepto cuando exista peligro de daño físico, y hacer un esfuerzo concertado en atender y elogiar los comportamientos no agresivos, cooperativos y pacíficos.

Identificar verbalme₁n₁t.e Educar al cliente sobre los sentimientos, centrándose en cómo se y por escrito cómo sienten los demás cuando son el centro de sus acciones querría ser tratado por agresivas y luego preguntarle cómo le gustaría que le trataran los los demás. (11, 12, 13) demás.

12. Pedir al cliente que enumere los problemas que tiene con sus hermanos y que sugiera soluciones concretas (o mandar al cliente y a los padres el ejercicio “Negotiating a Peace Treaty” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

13. Jugar al juego The Helping, Sharing, Caring Game (Gardner) para desarrollar y ampliar los sentimientos de respeto hacia uno mismo y hacia los demás.

Reconocer y verbal1iz4a.r Utilizar historias terapéuticas (por ejemplo, Dr. Gardner’s Fairy los sentimientos de los demás así como los propios. (14, 15, 16)

Tales for Today’s Children de Gardner) para ayudar al cliente a identificar sus sentimientos y saber cómo cooperar con los demás.

15. Derivar al cliente a un grupo terapéutico con personas de su edad para aumentar la sensibilidad social y la flexibilidad conductual mediante el uso de ejercicios grupales (p.e., bombardeo de puntos fuertes, confiar en los demás, caminar, expresar sentimientos negativos, etc.).

16. Utilizar el juego The Talking, Feeling and Doing Game (de Creative Therapeutics) para que el cliente se conozca mejor a sí mismo y a los demás.

Aumentar el 17. comportamiento socialmente adecuado con los compañeros y los hermanos. (17, 18., 19)

Utilizar el juego The Anger Control Game (Berg) o un juego similar para exponer al cliente a nuevas maneras constructivas de manejar los sentimientos de agresividad.

Jugar con el cliente a The Social Conflict Game (Berg) o a otro juego similar para ayudarle a desarrollar habilidades de conducta que disminuyan su tendencia antisocial interpersonal.

Realizar con el cliente o derivarle a un grupo terapéutico de contratos conductuales en los que semanalmente se elaboren y revisen contratos para mantener interacciones positivas con los compañeros. Los reforzadores positivos son los comentarios verbales y las pequeñas gratificaciones concretas.

Participar en 20.

actividades grupales con semejantes de manera cooperativa. (20, 21) 21.

Orientar a los padres para que involucren al cliente en actividades cooperativas (por ejemplo, un deporte, el movimiento scout).

Derivar al cliente a un campamento de verano alternativo centrado en la autoestima y en la cooperación con los compañeros.

Que los padres faci2lit2e.n Que los padres lean el libro Helping Your Child Make Friends el refuerzo de la red social del cliente. (22)

(Nevick). Luego, ayudarles a implementar varias sugerencias con el cliente para mejorar sus habilidades a la hora de conectar con los demás.

Identificar los 23. sentimientos asociados con la percepción de que los padres tienen un especial favoritismo hacia un hermano. (23)

Responder 24.

positivamente a los elogios y a los ánimos, evidenciado por el hecho de sonreír y de expresar gratitud. (24)

Que los padres 25. aumenten las muestras verbales y físicas de afecto y los elogios al cliente. (25)

Ayudar al cliente a trabajar su percepción de que sus padres tienen un hijo favorito (o mandarle el ejercicio “Joseph, His Amazing Technicolor Coat, and More” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Utilizar los juegos de rol, la modelización y el ensayo conductual para enseñar al cliente a estar abierto y receptivo a los elogios y a los ánimos.

Ayudar a los padres a desarrollar su capacidad de verbalizar afecto y los elogios adecuados al cliente en sesiones familiares.

Verbalizar que se 26. Explorar las causas de la ira del cliente en las experiencias de comprende el dolor que rechazo vividas con la familia y los amigos.

subyace a la ira. (26)

Que los miembros d2e7 .laPedir a los padres que lean el libro How to End the Siblings familia reduzcan la frecuencia de las riñas y los mensajes de rechazo. (27, 28, 29,

Wars (Bieniek) y luego aconsejarles en la implementación de varias sugerencias. El terapeuta irá haciendo un seguimiento, animando y reorientando según sea necesario.

30)

Trabajar con los padres en sesiones familiares para reducir la

28. agresividad paterna, los mensajes de rechazo y las disputas dentro de la familia.

29. Pedir a los padres que lean Siblings Without Rivalry (Faber y Mazlish) y analizar los conceptos clave con el terapeuta. Luego, pedir a los padres que elijan dos sugerencias del libro y que las pongan en práctica con sus hijos.

30. Pedir a los padres que lean Between Parent and Child (Ginott), especialmente los capítulos “Jealousy” y “Children in Need of Professional Help”. Analizar lo leído con el terapeuta, identificando los cambios clave en la estructura familiar o en las interacciones personales que se deben producir para reducir el nivel de rivalidad.

Que los padres asis3ta1n. a una charla educativa

Derivar a los padres a una charla sobre crianza positiva.

sobre la crianza positiva. (31)

Que los padres 32. implementen un plan de modificación conductual diseñado para aumentar la frecuencia de los comportamientos sociales cooperativo³s³.. (32, 33)

Ayudar a los padres a desarrollar e implementar un plan de modificación conductual que refuerce la interacción positiva del cliente con sus compañeros y hermanos inmediatamente con vales que se puedan intercambiar por recompensas preestablecidas. Hacer un seguimiento y comentarlo según proceda.

Realizar sesiones de contratos semanales con el cliente y sus padres durante las cuales revisar el contrato de modificación del comportamiento de la semana anterior y repasarlo para la semana siguiente. Hacer comentarios y dar ánimos positivos cuando sea necesario.

Que los padres pon3g4a.n Mantener sesiones de terapia familiar para valorar las dinámicas fin a las alianzas con y las alianzas que pueden subyacer en los conflictos con los hijos que fomentan compañeros o hermanos.

los conflictos entre los hermanos. (34)

Que los familiares 35. Confrontar la expresión irrespetuosa de sentimientos en sesiones resuelvan sus conflictos familiares y utilizar la modelización, los juegos de rol y el ensayo

de manera respetuosa. (35)

conductual para enseñar la cooperación, el respeto y la resolución pacífica de los conflictos.

Realizar las pruebas3 6o. evaluaciones psiquiátricas o psicológicas recomendadas. (36)

Valorar y derivar al cliente para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Cumplir con las 37. Valorar y hacer un seguimiento de la implementación por parte recomendaciones de lasdel cliente y de sus padres de las recomendaciones de la evaluaciones de salud evaluación mental.

mental. (37)

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

313.81

Trastorno negativista desafiante

312.xx

Trastorno disocial

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado

V62.81

Problema de relación no especificado

V71.02

Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia

315.00

Trastorno de la lectura

315.9

Trastorno del aprendizaje no especificado

Eje II:

V71.09

Sin diagnóstico

CRIANZA DE LOS HIJOS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Expresión de sentimientos de inadecuación a la hora de establecer límites efectivos con su hijo.

2. Frecuentes dificultades en controlar las reacciones emocionales ante el mal comportamiento del hijo.

3. Conflicto creciente entre los cónyuges sobre cómo criar/impartir disciplina a su hijo.

4. Patrón de supervisión laxa y de establecimiento inadecuado de límites.

5. Patrón de indulgencia excesiva con respecto a los deseos y demandas del hijo.

6. Patrón de comportamiento duro, rígido y humillante hacia el niño.

7. Patrón de crianza física y emocionalmente abusiva.

8. Un progenitor es percibido como extremadamente indulgente, mientras que el otro se ve como demasiado duro.

9. Un progenitor expresa resentimientos por sentirse el único responsable de la supervisión, cuidado y disciplina del hijo.

10. Desconocimiento de las expectativas razonables con respecto al comportamiento del hijo en una determinada etapa de desarrollo.

11. Algunas personas (por ejemplo, el personal escolar, el tribunal de menores, amigos) han comentado a los padres que deben hacer algo para controlar el patrón de comportamiento negativo de su hijo.

12. Han agotado todas las ideas y recursos para intentar hacer frente al comportamiento de su hijo.

METAS A LARGO PLAZO

1. Alcanzar un nivel de crianza competente y efectiva.

2. Tener un punto de vista y un enfoque realistas sobre la crianza, teniendo en cuenta la etapa de desarrollo del hijo.

3. Poner fin a la crianza inefectiva y/o abusiva e implementar técnicas positivas y efectivas.

4. Establecer y mantener un funcionamiento saludable del equipo formado por los padres.

5. Resolver los problemas de la infancia que impiden una crianza efectiva.

6. Mejorar el nivel de conectividad familiar.

OBJETIVOS

A CORTO

PLAZO

Proporcionar 1. información sobre la relación conyugal, las expectativas sobre el

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

Implicar a los padres utilizando la empatía y la normalización de sus dificultades de crianza y obtener información sobre su relación conyugal, las expectativas sobre el comportamiento de su hijo y su estilo de crianza.

comportamiento del hijo y el estilo de crianza. (1)

Identificar los conflic t2o.s conyugales concretos y trabajar en su resolución. (2, 3)

3.

Completar los 4. instrumentos de evaluación recomendados y acatar los resultados. (4, 5, 6) 5.

Analizar los datos obtenidos de los padres sobre su relación y su tipo de crianza y establecer o descartar la presencia de conflictos conyugales.

Realizar con los padres o derivarles a una terapia conyugal / de pareja para resolver los conflictos que les están impidiendo ser unos padres efectivos.

Administrar o disponer la administración de instrumentos de valoración a los padres para evaluar los puntos fuertes y débiles de su tipo de crianza (por ejemplo, el Parenting Stress Index [PSI]; el Parent-Child Relationship Inventory [PCRI]).

Compartir los resultados de los instrumentos de valoración con los padres e identificar los problemas para empezar a trabajar para reforzar al equipo de padres.

6. Utilizar los resultados de las pruebas para identificar los puntos fuertes de los padres y empezar a reforzar el nivel de confianza y de efectividad del equipo de padres.

Expresar los 7. sentimientos de frustración, impotencia e inadecuación que cada progenitor experimen t⁸a. en su papel de padre.

Crear un entorno compasivo y empático en el que los padres se sientan lo suficientemente cómodos para bajar la guardia y expresar sus frustraciones como padres.

Educar a los padres sobre todo lo que representa la crianza de los hijos utilizando el humor y la normalización.

(7, 8, 9)

9. Ayudar a los padres a reducir sus expectativas poco realistas sobre sí mismos.

Identificar los proble1m0.as Explorar el historial infantil de cada progenitor para identificar

no resueltos de la infancia que afectan en la crianza de los hijos y trabajar en su resolución. (10, 11) 11.

cualquier tema no resuelto que siga presente e identificar cómo afectan estas cuestiones a su capacidad de ser un padre o una madre efectivo.

Ayudar a los padres a trabajar los temas de su infancia que estén por resolver.

Identificar el tipo de12. personalidad / carácter del hijo que causa

Pedir a los padres que lean The Challenging Child (Greenspan) e identifiquen el tipo de patrón de comportamiento difícil que tiene su hijo; animarles a poner en práctica algunos

dificultades y desarrollar de los métodos de crianza sugeridos para ese tipo de niños.

estrategias concretas para tratar más 13. efectivamente ese tipo de personalidad / carácter. (12, 13, 14)

Desarrollar el repertorio de opciones de intervención de los padres pidiéndoles que lean material sobre cómo criar a los hijos difíciles (por ejemplo, The Difficult Child de Turecki y Tonner; The Explosive Child de Greene; How to Handle a Hard-to-Handle Kid de Edwards).

14.

Apoyar, capacitar, hacer un seguimiento y animar a los padres a implementar nuevas estrategias para educar a su hijo, comentando y orientando cuando proceda.

Reducir la reactivida1d5. ante el comportamiento del hijo. (15, 16, 17)

Evaluar el nivel de reactividad del equipo de padres ante el comportamiento del hijo y ayudarles a responder de un modo más modulado, reflexivo y planificado (o asignarles “Picking Your Battles” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis. V

16.

Ayudar a los padres a ser más conscientes de aquellos “puntos

calientes” que su hijo toca para obtener una respuesta negativa y a comprender que esta respuesta excesivamente reactiva mengua su efectividad como padres. V

17. Representar situaciones reactivas con los padres para que aprendan a responder reflexivamente en lugar de reaccionar automáticamente a las exigencias de su hijo o a sus comportamientos negativos. V

Utilizar un enfoque de formación en manejo para padres

Que los padres 18. aprendan e implementen empezando por enseñar a los padres cómo las interacciones las técnicas de la conductuales entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el

formación en manejo comportamiento positivo o negativo y que cambiar elementos para padres para clave de esas interacciones (por ejemplo, fomentar y reforzar

reconocer y manejar los los comportamientos positivos) puede servir para promover un comportamientos problemáticos difíciles del cliente. (18, 19, 20, 21, 22)

cambio positivo (por ejemplo, ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living With Children de Patterson).

19.

Enseñar a los padres a definir específicamente e identificar los comportamientos problemáticos, identificar sus reacciones ante ese comportamiento, determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y generar alternativas al comportamiento problemático. V

20. Enseñar a los padres a implementar las prácticas de crianza clave sistemáticamente, incluyendo el establecimiento de reglas realistas adecuadas para la edad con respecto al comportamiento aceptable e inaceptable; el fomento del comportamiento positivo en el entorno, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios), el uso de instrucciones directas y claras, el tiempo muerto y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático. V

21. Mandar ejercicios a los padres en los que implementen y tomen nota de los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar durante la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, apropiado y sistemático de las aptitudes. V

22.

Utilizar los videos de Webster-Stratton para enseñarles técnicas de crianza (ver Webster-Stratton, 1994, 1996. V

Que los padres y el 23. cliente participen en

Realizar una terapia interactiva entre padres e hijo en la que las sesiones dirigidas al hijo y las dirigidas a los padres se centren

sesiones de juego en las en enseñarle un comportamiento adecuado al hijo y aptitudes

que utilicen las nuevas reglas del comportamiento adecuado. (23, 24)

24.

de manejo conductual a los padres (por ejemplo, órdenes claras, consecuencias coherentes, refuerzo positivo) (ver Parent-Child Interaction Therapy de Bell y Eyberg). V

Enseñar a los padres a utilizar la técnica del tiempo muerto como consecuencia para el comportamiento inadecuado; si es posible, utilizar una silla que lleve una especie de timbre a pilas que sirva como reloj automático y al mismo tiempo como avisador cuando el niño no permanezca sentado en ella (ver Self-Administered Behavioral Parent Training de Hamilton y MacQuiddy, 1984).

Diseñar un sistema de recompensa y/o un contrato para

Que los padres 25. implementen un sistema situaciones de emergencia para el cliente y reunirse con el de recompensas personal de la escuela para reforzar los comportamientos

diseñado para aumentar positivos identificados en casa y en la escuela y disuadir los el cumplimiento de las reglas por parte del cliente en casa y en la escuela. (25)

comportamientos impulsivos o rebeldes. V

Que los padres 26. instituyan unos límites adecuados para la disciplina, poniendo fin a todos los comportamientos abusivos. (26, 27)

27.

Explorar los antecedentes familiares del cliente en busca de un historial de negligencia y abuso físico o sexual que puedan contribuir a sus problemas conductuales; confrontar a los padres del cliente para que cesen los métodos disciplinarios físicamente abusivos o excesivamente punitivos para garantizar la seguridad del cliente y de sus hermanos. V

Implementar los pasos necesarios para proteger al cliente o a sus hermanos de nuevos abusos (p.e., denunciar el abuso a las autoridades pertinentes; alejar al cliente o al perpetrador del hogar). Ü7

Que los padres verbalicen que se sienten con más

28. Enseñar a los padres las numerosas diferencias clave entre los niños y las niñas, como el ritmo de desarrollo, los puntos de vista, el control de los impulsos y la ira, y a manejar estas

aptitudes, más efectivos diferencias en el proceso de crianza. V y con más confianza en

la crianza de su hijo.29.

(28, 29, 30)

Pedir a los hijos que completen la “Parent Report Card” (Berg-Gross) y que lo comenten con sus padres; apoyar los puntos fuertes de los padres e identificar los puntos débiles que se deben reforzar. V

30.

Ayudar al equipo de padres a identificar los puntos débiles en su crianza; ayudarles a mejorar sus aptitudes y reforzar su confianza y capacidad de desempeño (o mandarles “Being a Consistent Parent” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Que los padres se 31. Ayudar a los padres a identificar e implementar maneras expresen verbalmente su concretas de apoyarse mutuamente como padres y a ser apoyo mutuo en el conscientes de lo que hacen los hijos para evitar que los padres proceso de crianza. (31) cooperen para salirse con la suya. V

Reducir las presione3s2. externas, las exigencias y las distracciones que consumen energía y33. tiempo de la familia. (32, 33)

Autorizar a los padres a no involucrar a sus hijos ni a ellos mismos en demasiadas actividades, organizaciones o deportes. V

Pedir a los padres que proporcionen el programa semanal de actividades de toda la familia y evaluar el calendario con ellos, analizando qué actividades son valiosas y qué otras se pueden eliminar para que los padres estén más centrados y más relajados. V

Desarrollar las 34.

habilidades necesarias para hablar de manera abierta y efectiva con los hijos. (34, 35)

35.

Utilizar la modelización y los juegos de rol para enseñar a los padres a escuchar más que hablar a sus hijos y a utilizar preguntas de final abierto para fomentar la apertura, el compartir y el diálogo permanente. V

Pedir a los padres que lean material sobre comunicación entre padres e hijos (p.e., How to Talk So Kids Will Listen and Listen So Kids Will Talk de Faber y Mazlish; Parent Effectiveness Training de Gordon); ayudarles a implementar el nuevo estilo de comunicación en el diálogo diario con sus hijos y a ver las respuestas positivas de cada hijo ante eso.

Que los padres 36.

verbalicen que han puesto fin a sus

Señalar a los padres cualquier expectativa poco razonable y perfeccionista hacia su hijo y ayudarles a modificar esas expectativas.

expectativas 37.

perfeccionistas con respecto a su hijo. (36,

37)

Ayudar a los padres a identificar las consecuencias o resultados negativos que tienen las expectativas perfeccionistas en un niño o en la relación entre los padres y el hijo.

Ayudar a los padres a eliminar y resolver cualquier barrera que impida o limite la conexión entre los miembros de la familia y a

Que los padres y el h3i8jo. indiquen que se sienten más conectados entre sí. identificar las actividades que promueven la conectividad como (38) los juegos o el tiempo individual con el hijo (o mandarles

“Share a Family Meal” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.3

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

V61.21

Negligencia de la infancia

V61.20

Problemas paterno-filiales

V61.1

Problemas conyugales

V61.21

Abuso físico del niño

V61.21

Abuso sexual del niño

313.81

Trastorno negativista desafiante

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

312.82

Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

Eje II:

301.7

Trastorno antisocial de la personalidad

301.6

Trastorno de la personalidad por dependencia

301.81

Trastorno narcisista de la personalidad

301.83

Trastorno límite de la personalidad

799.9

Diagnóstico aplazado

V71.09

Sin diagnóstico

DEPRESIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

Muestra un afecto triste o plano.

Indica una preocupación con el tema de la muerte.

Indica pensamientos y/o acciones suicidas.

Muestra irritabilidad variable.

Se aísla de la familia y/o de los compañeros.

Deterioro en el rendimiento académico.

Carece de interés en actividades de las que antes disfrutaba.

Se niega a comunicarse abiertamente.

Muestra un nivel de energía bajo.

Mantiene poco o nulo contacto visual.

Con frecuencia realiza afirmaciones que reflejan una baja autoestima.

Muestra un menor apetito.

Muestra una mayor necesidad de dormir.

Muestra una mala concentración e indecisión.

Expresa sentimientos de desesperanza, inutilidad o culpa inadecuada.

Indica sentimientos de luto no resueltos.

Consume sustancias ilegales para elevar el estado de ánimo.

METAS A LARGO PLAZO

1. Elevar el estado de ánimo y mostrar el nivel habitual de energía, actividades y socialización.

2. Recuperar el interés habitual en los logros académicos, la participación social y los patrones alimentarios, así como expresiones ocasionales de alegría y entusiasmo vital.

3. Reducir la irritabilidad y aumentar las interacciones sociales normales con la familia y los amigos.

4. Reconocer verbalmente la depresión y resolver sus causas, para lograr normalizar el estado emocional.

5. Desarrollar patrones cognitivos y creencias saludables sobre sí mismo y sobre el mundo que aporten alivio y ayuden a evitar la recaída en los síntomas de la depresión.

6. Desarrollar relaciones interpersonales saludables que aporten alivio y ayuden a evitar la recaída en los síntomas de la depresión.

7. Hacer adecuadamente el duelo de la pérdida para normalizar el estado de ánimo y volver al nivel adaptativo de funcionamiento previo.

OBJETIVOS

A CORTO

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

PLAZO

Describir las experienc ia1s. actuales y pasadas con la depresión junto con su impacto sobre el funcionamiento y los intentos de resolverla. (1)

Evaluar los episodios de estado de ánimo presentes y pasados, incluyendo sus características, la frecuencia, la intensidad y la duración (por ejemplo, una entrevista clínica completada con el Inventory to Diagnose Depression de Zimmerman, Coryell, Corenthal y Wilson).

Identificar verbalmente ,2s.i Pedir al cliente que escriba en una lista lo que le deprime (o es posible, el origen del mandarle “Childhood Depression Survey” en Child

estado de ánimo deprimido. (2, 3)

Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma,

Peterson y McInnis); analizar el contenido de la lista.

3. Animar al cliente a compartir sus sentimientos de depresión para aclararlos y comprender mejor sus causas.

Realizar pruebas 4. psicológicas para valorar la profundidad de la

Disponer la administración de un instrumento de evaluación objetivo para evaluar la depresión del cliente y su riesgo de suicidio (por ejemplo, el Beck Inventory Depression for depresión, la necesidad de Youth); evaluar los resultados y comentarlos con el cliente. medicación antidepresiva y las posibles medidas de prevención del suicidio.

(4)

Verbalizar todo el histor5ia.l de intentos de suicidio anteriores y los deseos actuales de suicidarse. (5)

Afirmar haber dejado de6. tener pensamientos de autolesionarse. (6, 7)

7.

Explorar el historial del cliente y el estado actual de sus ganas y su comportamiento suicidas.

Evaluar y hacer un seguimiento del potencial suicida del cliente.

Disponer su hospitalización, según proceda, cuando se considere que el cliente es un peligro para sí mismo.

Tomar la medicación

8. Evaluar la necesidad del cliente de tomar medicación

psicotrópica recetada de psicotrópica y disponer que un médico le examine para manera responsable en las descartar causas orgánicas de la depresión, valorar la horas indicadas por el necesidad de medicación antidepresiva y recetársela, si médico. (8, 9) procede. V

9. Hacer un seguimiento y evaluar el cumplimiento de la medicación psicotrópica por parte del cliente, así como la efectividad y los efectos secundarios; estar en contacto con el médico prescriptor. V

Identificar y reemplaza1r0e. l Ayudar al cliente a ser más consciente de los pensamientos

pensamiento depresivo que lleva a la depresión. (10, 11, 12, 13)

automáticos que reflejan unos esquemas depresogénicos; cuestionar sus patrones de pensamiento depresivos y reemplazarlos por pensamientos basados en la realidad. V

11.

Pedir al cliente que escriba cada día en un diario los pensamientos automáticos asociados con los sentimientos depresivos (p.e., “Daily Record of Dysfunctional Thoughts” en Cognitive Therapy of Depression, de Beck, Rush, Shaw y Emery); analizar el material del diario para cuestionar los patrones de pensamiento depresivo y reemplazarlos por pensamientos basados en la realidad. V

12. Realizar “experimentos conductuales” en los que se traten los pensamientos depresivos automáticos como

hipótesis/predicciones, se generen hipótesis/predicciones alternativas y ambas se comparen con las experiencias pasadas, presentes o futuras del cliente. V

13.

Reforzar los mensajes cognitivos positivos y basados en la realidad del cliente que mejoran la confianza en sí mismo y aumentan la acción adaptativa (o mandarle “Recognizing Your Abilities, Traits and Accomplishments” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner II de Jongsma, Peterson y McInnis).

Aprender nuevas form1a4s. de superar la depresión a

Ayudar al cliente a desarrollar estrategias de manejo adecuadas para su edad para manejar los sentimientos de

través de la actividad. (14, depresión (p.e., más ejercicio físico, centrarse menos en el

15)

interior, tener más participación social, más asertividad, compartir más las necesidades, expresión constructiva de la ira); reforzar los logros.

15.

Someter al cliente a una “activación conductual” programándole actividades que tenga muchas probabilidades de disfrutar y dominar; utilizar el ensayo, los juegos de rol, la inversión de roles según convenga, para ayudarle a que las adopte en su vida diaria; reforzar los logros.

Aprender e implement1ar6. habilidades sociales para reducir la ansiedad y reforzar la confianza en las interacciones sociales.

Utilizar la instrucción, la modelización y los juegos de rol para reforzar las habilidades sociales generales y/o comunicativas del cliente (ver Social Effectiveness Therapy for Children and Adolescents de Turner, Beidel, Turner y Morris).

(16)

Aprender e implement1ar7. técnicas de resolución de problemas y/o de

Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos adecuadas para su edad (por ejemplo, empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación

conflictos para resolver los respetuosa, asertividad sin agresividad, transigencia) para problemas interpersonales. ayudarle a aliviar la depresión; utilizar la modelización, los

(17)

juegos de rol y el ensayo conductual para trabajar varios conflictos actuales. V

Iniciar y responder 18. activamente a la

Animar al cliente a participar en actividades sociales / recreativas que le enriquezcan la vida (o mandarle “Greeting

comunicación social con la Peers” o “Show Your Strengths” en Child Psychotherapy

familia y los compañeros.

(18, 19)

Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

19.

Utilizar juegos terapéuticos sobre sentimientos (por ejemplo, el juego The Talking, Feeling and Doing Game) para ayudar al cliente a ser más verbal.

Verbalizar cualquier 20. problema de duelo no resuelto que pueda estar contribuyendo a la depresión. (20)

Explorar el papel de los problemas de duelo no resuelto en la depresión actual del cliente (ver el capítulo sobre Duelo / Pérdida no resueltos en este libro).

Implementar una rutin2a1d. e Desarrollar y reforzar una rutina de ejercicio físico para el ejercicio físico. (21) cliente.

Aprender e implement2ar2. técnicas de prevención de las recaídas. (22)

Reforzar las técnicas de prevención de las recaídas del cliente ayudándole a identificar los signos precoces de alerta de las recaídas, revisando las técnicas aprendidas durante la terapia y desarrollando un plan para manejar los retos.

Afirmar la relación ent2e3l.a

Evaluar el nivel de conocimiento del cliente sobre los propios

rebeldía, la autodestrucción o el

comportamientos contraproducentes relacionados con la depresión.

retraimiento y la depresión

subyacente. (23, 24, 22₅4₎ . Interpretar y confrontar los malos comportamientos del cliente como evitación del conflicto real que tiene que ver con sus necesidades emocionales no satisfechas y como reflejo de la depresión.

25. Enseñar al cliente la relación entre los enfados y los comportamientos irritables y los sentimientos de dolor y de tristeza (o mandarle el ejercicio “Surface Behavior/Inner Feelings” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Concretar qué le falta 2en6. la vida que le cause infelicidad. (26, 27)

Explorar los miedos del cliente en torno al abandono o a la pérdida del amor de los demás.

Preguntar al cliente qué le falta en su vida que esté contribuyendo a su infelicidad (o mandarle “Three Wishes Game” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Especificar qué cosa d2e8l . pasado o del presente contribuye a la tristeza. (28, 29)

29.

Expresar los sentimien3to0s. negativos mediante diferentes modalidades artísticas. (30, 31)

31.

Expresar las necesidad3e2s. emocionales a las personas allegadas. (32)

Mejorar el rendimiento33. académico, evidenciado por mejores notas e informes positivos de los profesores. (33)

Adaptar las horas de 34. sueño a las normales para su etapa de desarrollo.

(34)

Comer alimentos 35. nutritivos de manera regular sin que los demás

Explorar el dolor emocional del pasado del cliente que contribuye a sus sentimientos de desesperanza y de baja autoestima.

Ayudar al cliente a identificar sus necesidades emocionales insatisfechas y a concretar maneras de satisfacerlas (o mandarle el ejercicio “Unmet Emotional Needs -Identification and Satisfaction” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Utilizar la terapia artística (por ejemplo, dibujar, colorear, pintar, hacer collages, escultura) para ayudar al cliente a expresar sus sentimientos de depresión; utilizar sus productos artísticos como trampolín para elaborar más sus emociones y sus causas.

Pedir a la familia que cree un dibujo de la familia para ayudarle a valorar los factores que contribuyen a su depresión.

Realizar sesiones de terapia familiar para facilitar la expresión por parte del cliente de los conflictos con los miembros de su familia y enseñar a los familiares y personas allegadas a animar, apoyar y tolerar la expresión respetuosa de pensamientos y sentimientos por parte del cliente.

Desafiar y animar al cliente en sus esfuerzos académicos; disponer que haga clases particulares, si procede, para mejorar su sensación de rendimiento académico.

Hacer un seguimiento de los patrones de sueño del cliente y de su descanso.

Hacer un seguimiento y animar al cliente a comer.

tengan que insistir demasiado. (35)

Expresar los sentimien3to6s. de tristeza, dolor e ira en las sesiones de terapia basadas en el juego. (36, 37) 37.

Verbalizar los cambios2d7e. vida que permitirían reducir la tristeza y aumentar la esperanza. (27, 38)

38.

Disponer una sesión de terapia basada en el juego que permita al cliente expresar los sentimientos hacia sí mismo y hacia los demás.

Interpretar los sentimientos expresados en la terapia basada en el juego como los sentimientos del cliente hacia sus circunstancias vitales reales.

Preguntar al cliente qué le falta en su vida que esté contribuyendo a su infelicidad (o mandarle “Three Wishes Game” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Mandar al cliente el ejercicio de escribir tres cosas que cambiaría en el mundo para que hubiera más alegría, paz y seguridad (o mandarle el ejercicio “Three Ways to Change the World” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.0

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

296.xx

Trastorno bipolar I

296.89

Trastorno bipolar II

300.4

Trastorno distímico

296.2x

Trastorno depresivo mayor, episodio único

296.3x

Trastorno depresivo mayor, recidivante

V62.82

Duelo

Eje II:

V71.09

Sin diagnóstico

DUELO/PÉRDIDA NO RESUELTOS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Pérdida de contacto con un progenitor debido a su fallecimiento.

2. Pérdida de contacto con una figura paterna debido al cese de los derechos parentales.

3. Pérdida de contacto con un progenitor debido al encarcelamiento del progenitor.

4. Pérdida de contacto con una red de apoyo positiva debido a un traslado geográfico.

5. Pérdida de contacto significativo con una figura paterna debido al abandono emocional del progenitor.

6. Intensa respuesta emocional al mencionar la pérdida.

7. Falta de apetito, pesadillas, inquietud, incapacidad de concentrarse, irritabilidad, ganas de llorar o retraimiento social que empiezan después de una pérdida.

8. Notable empeoramiento de las notas escolares, y un aumento en los arrebatos de ira, la hiperactividad o el aferramiento al separarse de los padres.

9. Sentimientos de culpa asociados con la creencia irracional de haber hecho algo que ha causado la pérdida o de no haber hecho nada para evitarla.

10. Evitación de hablar largo y tendido o en profundidad sobre la pérdida.

METAS A LARGO PLAZO

1. Empezar un proceso de duelo saludable en torno a la pérdida.

2. Completar el proceso de dejar marchar a la persona allegada que se ha perdido.

3. Trabajar el proceso de duelo y de dejar ir a la persona y ser capaz de volverse a implicar en la propia vida.

4. Hacer el duelo de forma adecuada con un entorno emocional que le apoye.

5. Resolver la pérdida y volver a relacionarse con los demás y a realizar actividades adecuadas para la edad.

6. Resolver los sentimientos de culpa, depresión o ira asociados con la pérdida y volver al nivel de funcionamiento anterior.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Desarrollar una 1. relación de confianza con el terapeuta, evidenciada por la comunicación abierta de los sentimientos y los pensamientos 2. asociados con la pérdida. (1, 2, 3)

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación y pedirle que identifique y exprese sus sentimientos asociados con la pérdida.

Leer con el cliente una historia sobre la pérdida (por ejemplo, Where is Daddy? de Goff; Emma Says Goodbye de Nystrom) y comentar la historia después.

3. Educar al cliente y a sus padres sobre las fases del proceso de duelo, y enseñar a los padres a responder a sus preguntas.

Asistir y participar 4. libremente en sesiones de terapia artística y basada en el juego. (4, 5, 6)

Utilizando los enfoques de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, aportar una mirada positiva incondicional, reflejar los sentimientos sin juzgar, mostrar confianza en la capacidad del niño de actuar de manera responsable), ayudar al cliente a elaborar su pérdida.

5. Realizar sesiones de terapia individual basada en el juego para crear el entorno adecuado para expresar y trabajar los sentimientos relacionados con su pérdida. ¹

Contar la historia de 7la.

pérdida. (7, 8, 9)

8.

9.

Identificar los 10. sentimientos relacionados con la pérdida. (10, 11, 12)

11.

12.

Verbalizar y 13. experimentar los sentimientos conectados con la pérdida. (13, 14, 15)

14.

expresar creativamente sus sentimientos conectados con la pérdida; pedirle que explique su creación.

Utilizar una técnica de narración mutua de historias (Gardner) en la que el cliente cuente su historia. El terapeuta interpreta la historia según el significado subyacente y luego cuenta otra historia utilizando los mismos personajes en un contexto similar, pero añade a la historia una forma saludable de adaptarse y de resolver la pérdida.

Utilizar una técnica de dibujo de antes y después (ver “Before and After Drawing Technique” de Cangelosi en 101 Favorite Play Therapy Technique de Kaduson y Schaefer) para guiar al cliente en la narración de la historia, mediante dibujos, de cómo era antes y después de la pérdida; trabajar los sentimientos relacionados.

Sugerir al cliente que represente o cuente la historia con marionetas o figuras de fieltro sobre una pizarra.

Ayudar al cliente a identificar sus sentimientos mediante la técnica de las Cinco Caras (ver Helping Children Cope with Separation and Loss de Jewett).

Jugar con el cliente al juego Goodbye Game (de Childswork/Childsplay) o The Good Mourning Game (Bisenius y Norris) para ayudarle a explorar el duelo.

Pedir al cliente que escriba una carta a la persona que ha perdido en la que describa sus sentimientos y que la lea al terapeuta.

Realizar una sesión de terapia basada en el juego en torno al uso de la “Metáfora artística o visual para los niños que experimentan una pérdida” (ver Short en 101 Favorite Play Therapy Techniques de Kaduson y Schaefer), en la que se pide al cliente que hable de su vida antes y después de la pérdida mediante historias y dibujos. Mostrar, reconocer y validar los sentimientos del cliente.

Ayudar al cliente a identificar, nombrar y expresar los sentimientos relacionados con la pérdida.

15. Pedir al cliente que elabore un diario de duelo con dibujos que representen los pensamientos y sentimientos relacionados con la pérdida; repasar el diario en las sesiones terapéuticas.

Asistir a un grupo d1e6. Derivar al cliente a un grupo de apoyo para niños en duelo. apoyo del duelo. (16)

Verbalizar pregunta1s7. sobre la pérdida, y trabajar para obtener respuestas para cada una. (17, 18) 18.

Verbalizar que 19. comprende mejor el proceso de duelo y de dejar marchar a la 20. persona. (19, 20)

Ampliar los conocimientos del cliente sobre la muerte leyéndole Lifetimes (Mellonie e Ingpen), y comentar todas las preguntas que resulten de la lectura.

Ayudar al cliente a elaborar una lista de preguntas sobre una pérdida concreta; luego intentar orientarle hacia los recursos (por ejemplo, libros, un miembro del clero, un progenitor, un asesor) para obtener posibles respuestas a las preguntas.

Utilizar The Empty Place: A Child’s Guide Through Grief (Temes) para que el cliente elabore su proceso de duelo.

Leer al cliente Don’t Despair on Thursdays! (Moser) o similar, y trabaje las diversas sugerencias dadas para manejar los sentimientos relacionados con su dolor.

Reducir la expresió2n1d.e Explorar los pensamientos del cliente y sus sentimientos de sentimientos de culpa culpa en torno a la pérdida, y reemplazar los pensamientos por la pérdida. (21, 22, irracionales con pensamientos realistas.

23)

22. Utilizar una fábula de Despart (ver Helping Children Cope with Separation and Loss de Jewett) o una versión similar para ayudar al cliente a comunicar la culpa que siente por la pérdida (por ejemplo, el terapeuta dice “Un niño se dice bajito a sí mismo ‘Oh, lo hice mal’. ¿Qué crees que cree el niño que hizo mal?”).

23. Ayudar al niño a quitarse la maldición autoimpuesta que según él es la causa de la pérdida, pidiendo a la persona que supuestamente le ha impuesto la maldición que se la quite o simulando una conversación telefónica en la que el cliente pida perdón por el comportamiento que según él es la causa de la maldición.

Identificar las cosas24. positivas sobre la

Pedir al cliente que enumere las cosas positivas de la persona fallecida y cómo piensa recordar cada una de ellas, luego

persona fallecida y/o sobre la relación perdida y cómo se 25. pueden recordar esas cosas. (24, 25)

Verbalizar y resolve2r6. los sentimientos de ira

Despedirse de la 28. persona allegada fallecida. (28, 29)

29.

Que los padres 3.

verbalicen que comprenden mejor el proceso de duelo. (3⁰,. 30, 31)

analizar la lista.

Pedir al cliente que traiga a la sesión fotografías u objetos relacionados con la pérdida y hablar sobre ellos con el terapeuta.

Animar y apoyar al cliente en las sesiones a parecer enfadado, luego a enfadarse y finalmente a verbalizar el enfado.

o de culpa centrados en sí mismo, en Dios o2 7e.n la persona allegada fallecida que bloquean el proceso de duelo. (26, 27)

Utilizar técnicas conductuales (por ejemplo, amasar arcilla, golpear una bolsa de papel llena de papel de periódico, lanzar pilotas de espuma contra objetos sin causar ningún daño) para animar al cliente a soltar los sentimientos reprimidos de ira; explorar las causas de la ira.

Pedir al cliente que escriba una carta de despedida a la persona allegada o que haga un dibujo de despedida, y luego analizar la carta o el dibujo en la sesión (o mandarle el ejercicio “Grief Letter” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Pedir al cliente que visite la tumba de la persona allegada con un adulto para comunicarle sus sentimientos y despedirse, quizás dejándole una carta o un dibujo; analizar la experiencia.

Educar al cliente y a sus padres sobre las fases del proceso de duelo, y enseñar a los padres a responder a sus preguntas.

Enseñar a los padres formas concretas de aportar confort, consuelo, amor, compañía y apoyo al cliente en duelo (por ejemplo, sacar ocasionalmente el tema de la pérdida para comentarlo, animar al cliente a hablar libremente de la pérdida, sugerir poner a la vista fotografías de la persona fallecida, pasar tiempo individualmente con el cliente en actividades tranquilas que fomenten el compartir los sentimientos, pasar tiempo con él en actividades que distraigan).

31. Pedir a los padres que lean libros sobre el duelo para que se familiaricen con el proceso de duelo (por ejemplo, Learning to Say Goodbye de LeShan; Helping Children Cope with Separation and Loss de Jewett).

Que los padres estén más abiertos a habl3ar2. de la pérdida. (32, 33)

Realizar sesiones familiares en las que cada miembro de la familia del cliente hable de su experiencia relacionada con la pérdida.

33. Derivar a los padres del cliente a un grupo de apoyo en el duelo.

Participar en 34. memoriales, servicios funerarios y otros rituales de duelo. (34)

Que los padres y el35. cliente asistan y participen en una sesión formal para despedirse del 36. progenitor cuyos derechos paternos terminan. (35, 36)

Animar a los padres a permitir al cliente participar en los rituales y costumbres de duelo si el cliente desea participar.

Realizar una sesión con los progenitores que han perdido la custodia del cliente para prepararse a despedirse de él de una manera saludable y positiva.

Facilitar una sesión de despedida con el cliente y los padres que han perdido la custodia para que den permiso al cliente para seguir adelante con su vida. Si los padres que pierden la custodia o los padres actuales no están disponibles, pedirles que escriban una carta que se puede leer en la sesión, o realizar una sesión mediante juego de rol para despedirse de los padres.

Ayudar al cliente a poner los recuerdos de su vida en formato de

Verbalizar los 37.

recuerdos positivos del libro para que visualice su vida pasada, presente y futura. pasado y afirmaciones esperanzadores sobre el futuro. (37, 38, 39)

38.

Cuando esté terminado, pedir al cliente que se quede una copia y dar otra a los padres actuales.

Pedir al cliente que recopile fotografías y otras pertenencias de la persona fallecida en un álbum (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Child Psychotherapy Homework

Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

39. Animar al cliente a expresar los recuerdos positivos de la persona allegada que ha perdido (o mandarle “Petey’s Journey through Sadness” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

296.2x

Trastorno depresivo mayor, episodio único

296.3x

Trastorno depresivo mayor, recidivante

V62.82

Duelo

309.0

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

300.4

Trastorno distímico

Eje II:

V71.09

Sin diagnóstico

¹

Utilizar varios enfoques de la terapia artística con Play-Doh, arcilla, pinturas de dedos y/o rotuladores para ayudar al cliente a

ENFERMEDAD MÉDICA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Diagnóstico de enfermedad crónica que no pone en riesgo la vida, pero que requiere un cambio de vivienda.

2. Diagnóstico de enfermedad aguda y seria que pone en riesgo la vida.

3. Diagnóstico de enfermedad crónica que a la larga provocará una muerte temprana.

4. Afecto triste, retraimiento social, ansiedad, pérdida de interés en las actividades y poca energía.

5. Ideación suicida.

6. Negación de la gravedad de la enfermedad médica.

7. Negativa a cooperar con los tratamientos médicos recomendados.

METAS A LARGO PLAZO

1. Aceptar la enfermedad y adaptar la vida a los cambios necesarios.

2. Resolver la crisis emocional y hacer frente a las implicaciones de la enfermedad terminal.

3. Elaborar el proceso de duelo y enfrentarse a la realidad de la propia muerte en paz.

4. Aceptar el apoyo emocional de las personas que le cuidan sin alejarlas con ira.

5. Resolver la depresión, el miedo y la ansiedad, y encontrar la tranquilidad a pesar de la enfermedad.

6. Vivir la vida en la mayor medida posible aunque quede poco tiempo.

7. Cooperar con el régimen de tratamiento médico sin resistencia pasiva-agresiva ni activa.

OBJETIVOS A

CORTO

PLAZO

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

1.Describir el historial, lo s1. síntomas y el tratamiento de la enfermedad médica. (1, 2)

2.

Verbalizar que se 3.

comprende la enfermedad médica y sus consecuencias. (3)

Cumplir el régimen de 2. medicación y los procedimientos médicos necesarios, informando de cualquier efecto secundario o problema a los médicos4 .o terapeutas. (2, 4, 5, 6)

Recopilar el historial de hechos sobre la enfermedad médica del cliente, incluyendo los síntomas, el tratamiento y el pronóstico. V

Con el consentimiento informado del cliente, ponerse en contacto con el médico tratante y los miembros de la familia para tener más información médica con respecto al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cliente. V

Animar y facilitar al cliente que se informe sobre la enfermedad que sufre y su evolución realista, incluyendo las opciones de manejo del dolor y sus posibilidades de recuperación. V

Con el consentimiento informado del cliente, ponerse en contacto con el médico tratante y los miembros de la familia para tener más información médica con respecto al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cliente. V

Hacer un seguimiento y reforzar el cumplimiento del régimen del tratamiento médico por parte del cliente. V

5. Explorar y tratar las ideas equivocadas, miedos y situaciones que interfieren con el cumplimiento del tratamiento médico.

6.

Compartir los sentimiento7s. desencadenados por el conocimiento de la enfermedad médica y sus consecuencias. (7)

Que los familiares 8. compartan entre sí los sentimientos desencadenados por la enfermedad médica del cliente. (8)

Pasar tiempo con la fami9li.a y con los amigos. (9)

Identificar y hacer el du1e0lo. de las pérdidas o limitaciones que se han sufrido debido a la enfermedad médica. (10¹,1. 11, 12, 13)

12.

Confrontar cualquier manipulación, mecanismos pasivos-agresivos y de negación que bloqueen el cumplimiento por parte del cliente del régimen de tratamiento médico. V

Ayudar al cliente a identificar, ordenar y verbalizar los diferentes sentimientos generados por su enfermedad médica (o mandarle “Gaining Acceptance of Physical Handicap or Illness” o “Dealing with Childhood Asthma” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Reunirse con los familiares para que puedan clarificar y compartir los posibles sentimientos de culpa, ira, impotencia y/o celos hacia la atención recibida por el hermano asociados con la enfermedad médica del cliente (o mandarle “Coping with a Sibling’s Health Problems” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Valorar los efectos de la enfermedad del cliente en su red social (o mandarle “Effects of Physical Handicap or Illness on Self-Esteem and Peer Relations” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); facilitar el apoyo social disponible por parte de la familia y los amigos del cliente. V

Pedir al cliente que escriba en una lista los cambios, pérdidas o limitaciones percibidos resultantes de su enfermedad. V

Informar al cliente de las fases del proceso de duelo y responder a sus preguntas (o sugerir que el niño lea Don ’t Despair on Thursdays! de Moser). V

Sugerir que los padres del cliente lean un libro sobre el duelo y la pérdida (por ejemplo, Good Grief de Westberg; How Can It Be All Right When Everything Is All Wrong? de Smedes; When Bad Things Happen to Good People de Kushner) para comprender mejor y apoyar a su hijo en el proceso de duelo. V

13.

Pedir al cliente que escriba cada día en un diario de duelo para compartirlo durante las sesiones de terapia. V

Pasar menos tiempo 14. centrado en los aspectos

Sugerir al cliente que reserve un periodo reducido de tiempo al día para centrarse en el duelo por la enfermedad; una vez

negativos de la enfermedad terminado ese periodo, pedirle que reanude las actividades

médica. (14, 15)

diarias habituales aceptando dejar de lado esos pensamientos hasta el próximo periodo programado. V

15.

Retar al cliente a centrar sus pensamientos en los aspectos positivos de su vida y en el tiempo restante, en lugar de en las pérdidas asociadas con su enfermedad; reforzar las situaciones que gocen de este enfoque positivo. V

Verbalizar que acepta la16. Confrontar amablemente la negación del cliente de la realidad de la enfermedad y gravedad de su enfermedad y de la necesidad de cumplir sus consecuencias y reducir con los procedimientos del tratamiento médico. V

su negación. (16, 17)

17.

Reforzar la aceptación por parte del cliente de su enfermedad médica. V

Compartir los sentimien1to8.s de miedo o de depresión con respecto a la enfermedad médica y 19. elaborar un plan para tratarlos. (18, 19, 20)

Explorar y tratar los miedos del cliente asociados con el deterioro de su salud física, la muerte y el hecho de morirse. T

Normalizar los sentimientos de pena, tristeza o ansiedad del cliente asociados con su enfermedad; animarle a expresar verbalmente esas emociones. V

20.

Valorar al cliente y tratar su depresión y ansiedad utilizando aspectos cognitivos, fisiológicos y/o conductuales relevantes de los tratamientos de estas enfermedades (ver los capítulos sobre Depresión y Ansiedad en este libro). V

Asistir a un grupo de ap2o1y.o Derivar al cliente a un grupo de apoyo para personas que

para personas diagnosticadas con una enfermedad similar, si lo desea. (21)

viven con una enfermedad similar. :

Que los padres y los 22. familiares asistan a un grupo de apoyo, si lo

Derivar a los familiares a un grupo de apoyo local asociado con la enfermedad del cliente. V

desean. (22)

Realizar actividades 23. sociales, productivas y recreativas que sean posibles a pesar de la 24. enfermedad médica. (23, 24)

Elegir con el cliente actividades con las que pueda seguir disfrutando solo y con los demás.

Pedir al cliente que se comprometa a aumentar su nivel de actividad realizando actividades placenteras y que supongan un reto (o mandarle “Show Your Strengths” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y Mcinnis); reforzar ese compromiso.

Aprender y poner en 25. Enseñar al cliente los métodos de relajación muscular práctica técnicas de manejo profunda y de respiración profunda, junto con las imágenes

del estrés. (25, 26, 27)

positivas para inducir la relajación. V

26.

Utilizar el biofeedback electromiográfico (EMG) para controlar, aumentar y reforzar la profundidad de relajación del cliente. ÜF

27.

Desarrollar y fomentar una rutina de ejercicio físico para el cliente.

Identificar y reemplazar2l8a.s Ayudar al cliente a identificar las distorsiones cognitivas y

reflexiones negativas y el catastrofismo asociados con la enfermedad. (28, 29)

los pensamientos automáticos negativos que contribuyen a su actitud negativa y a los sentimientos de desesperación asociados con la enfermedad (o mandarle “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

29. Elaborar con el cliente una lista de reflexiones positivas y realistas que puedan reemplazar las distorsiones cognitivas y el catastrofismo con respecto a la enfermedad y a su tratamiento. V

Recurrir a imágenes 30. positivas para evocar tranquilidad y reducir la tensión. (30)

Que el cliente y la famil3ia1. identifiquen las fuentes de apoyo emocional que han

Enseñar al cliente el uso de imágenes positivas, relajantes y sanadoras para reducir el estrés y promover la tranquilidad.

Sondear y evaluar las fuentes de apoyo emocional del cliente, de sus hermanos y de sus padres. V

sido beneficiosas y 32. cualquier otra fuente adicional que podrían buscar. (31, 32)

Animar a los padres y a los hermanos a buscar apoyo entre sí, en los líderes religiosos, en la familia extensa, en los servicios sociales hospitalarios, en los grupos de apoyo comunitario y en sus creencias religiosas personales. V

Que los miembros de la33. Explorar cómo está sobrellevando cada progenitor el estrés familia compartan cualquier relacionado con la enfermedad del cliente y si se han conflicto que se haya desarrollado entre ellos.

(33, 34, 35)

generado conflictos entre los padres debido a sus estilos diferentes de respuesta.

34.

Valorar los conflictos familiares utilizando un enfoque de resolución de conflictos para tratarlos V

35. Facilitar un espíritu de tolerancia hacia las diferencias individuales en los recursos internos de cada persona y en los estilos de respuesta frente a las amenazas. V

Que los miembros de la36. familia verbalicen que comprenden lo positivo de que estén presentes con el hijo enfermo. (36)

Implementar actividade3s7. basadas en la fe como fuente de confort y de esperanza. (37, 38, 39)

38.

Destacar el poder de sanación de la presencia constante de la familia con el hijo enfermo y subrayar el fuerte potencial sanador de crear un entorno cálido, cariñoso, positivo y de apoyo para el niño. V

Sacar los miedos inconfesados de los padres ante la posible muerte del cliente; empatizar con su pánico, desesperación, frustración y ansiedad; tranquilizarles con la presencia de su Dios como el que da y el que apoya la vida.

Animar al cliente a apoyarse en sus promesas de fe, actividades (por ejemplo, oración, meditación, culto, música) y hermandad espirituales como fuentes de apoyo.

39. Animar al cliente a apoyarse en las promesas de fe del amor, la presencia, el cuidado y el apoyo de su Dios para que les aporten tranquilidad.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

316

Síntomas psicológicos que afectan a un trastorno del Eje III

309.0

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.24

Trastorno adaptativo con ansiedad

309.28

Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo

309.3

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

296.xx

Trastorno depresivo mayor

311

Trastorno depresivo no especificado

300.02

Trastorno de ansiedad generalizada

300.00

Trastorno de ansiedad no especificado

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

ENURESIS / ENCOPRESIS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Patrón recurrente de orinar voluntaria o involuntariamente en la cama o con la ropa puesta durante el día o por la noche a partir de los 5 años de edad, cuando se esperaría una continencia perfecta.

2. Patrón recurrente de defecación, voluntaria o involuntaria, en lugares inadecuados (por ejemplo, sobre la ropa, en la calle) a partir de los 5 años de edad, cuando se esperaría una continencia perfecta.

3. Sentimientos de vergüenza asociados con la enuresis o la encopresis que causan la evitación de situaciones que podrían resultar muy embarazosas (por ejemplo, quedarse a dormir a casa de un amigo).

4. Ridiculización, aislamiento social u ostracismo por parte de los compañeros debido a la enuresis o a la encopresis.

5. Frecuentes intentos de ocultar las heces o la ropa sucia por vergüenza o miedo a más ridiculizaciones, críticas o castigos.

6. Ira, rechazo o castigos excesivos por parte de los padres o los cuidadores al enseñarle a ir al baño, lo cual contribuye a una pérdida de autoestima.

7. Intensos sentimientos de miedo u hostilidad, que se canalizan en actos de enuresis o encopresis.

8. Mal control de los impulsos, que contribuye a una ausencia de responsabilidad con respecto a la práctica de ir al baño.

9. Ensucia con heces deliberadamente.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin a todos los episodios diurnos y/o nocturnos de enuresis.

2. Poner fin a todos los episodios de encopresis, tanto voluntarios como involuntarios.

3. Resolver los conflictos internos subyacentes que contribuyen a la aparición de la enuresis o la encopresis.

4. Que los padres pongan fin a las prácticas rígidas o coercitivas para enseñarle a ir al baño.

5. Poner fin a todos los incidentes de ensuciar con heces.

6. Aumentar la autoestima y trabajar satisfactoriamente los sentimientos de vergüenza o de humillación asociados con la enuresis o la encopresis del pasado.

OBJETIVOS A

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

CORTO

PLAZO

Realizar las pruebas y las 1. evaluaciones médicas

mandadas por el médico. (1

2)

2.

Derivar al cliente a un médico para un chequeo, para descartar causas orgánicas o físicas de la enuresis o la encopresis.

Disponer una evaluación médica del cliente.

Realizar pruebas psicológicas (3)

3. Realizar pruebas psicológicas para descartar la presencia de un trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), un trastorno del control de los impulsos o problemas emocionales subyacentes graves; comentar las pruebas con el cliente y con sus padres.

4.

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación por parte del cliente, así como de los efectos secundarios y

Tomar la medicación recetada según las instrucciones del médico. (4)de la efectividad; consultar con el médico prescriptor con regularidad y estar pendiente de una posible recaída de la enuresis al terminar el tratamiento. V

Que los padres sigan el 5. Enseñar al cliente y a sus padres a tratar la enuresis método de condicionamiento utilizando el método de condicionamiento con una alarma, con una alarma para tratar la en el que una almohadilla sensible a la orina hace sonar una enuresis nocturna. (5, 6) alarma cuando se moja de forma involuntaria. V

6. Emplear un método de sobreaprendizaje (por ejemplo, pedir al cliente que beba una pequeña cantidad de líquido

Reducir la frecuencia del 7. comportamiento enurético. (7, 8, 9, 10, 11)

8.

9.

10.

11.

Reducir la frecuencia del12. comportamiento encoprético. (12, 13)

creciente antes de acostarse) junto con el uso del método de condicionamiento con una alarma en las últimas fases del tratamiento para ayudar al cliente a evitar recaer en la enuresis nocturna. V

Ayudar al cliente a identificar, ordenar y verbalizar los diferentes sentimientos generados por su enfermedad médica (o mandarle “Gaining Acceptance of Physical Handicap or Illness” o “Dealing with Childhood Asthma” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Enseñar a cliente y padres una técnica efectiva para aprender a retener la orina que permita al cliente ser más consciente de las ganas de orinar pidiéndole que retenga la orina durante periodos de tiempo cada vez mayores (o mandarle “Bladder Retention Training Program” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); premiarle cuando sea capaz de retenerse. V

Enseñar a los padres o a los cuidadores el uso de métodos de despertar escalonado, con unos intervalos variados, para controlar la enuresis nocturna. V

Diseñar e implementar técnicas de cama seca, consistentes en enseñar a los padres y al cliente la inhibición de la respuesta, el refuerzo positivo, el despertar rápido, el aumento gradual de la ingesta de líquidos, la autocorrección de los accidentes y hacer menos comentarios críticos sobre el comportamiento en el baño. T

Enseñar al cliente a responsabilizarse más del manejo de la enuresis nocturna (o mandarle “Dry Bed Training Program” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Enseñar al cliente y a sus padres a implementar un programa de condicionamiento sistemático operante que combine técnicas de refuerzo positivo con el uso de supositorios de glicerina o de enemas si el cliente no defeca voluntariamente cada día.

13. Enseñar al cliente a responsabilizarse más del control de los intestinos y a reconocer las consecuencias negativas resultantes de los incidentes encopréticos (o mandarle “Bowel Control Training Program” en Child

Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Aumentar el papel del cli1e4n.te Animar y retar al cliente a que se responsabilice en la implementación de las prácticas y las intervenciones para ir al baño. (14, 15, 16, 17)

activamente del control de su vejiga y/o de sus intestinos (por ejemplo, manteniendo un registro de los días en que se ha mojado y en que no, ponerse una alarma para recordar ir al baño, lavarse la ropa interior o la ropa de cama sucia).

15. Cuestionar y confrontar la falta de motivación o de cumplimiento por parte del cliente o de sus padres de las intervenciones terapéuticas recomendadas.

16. Investigar qué hace de diferente el cliente los días en los que tiene un buen control de la vejiga o de los intestinos y no tiene ningún incidente enurético o encoprético; analizar sus respuestas y reforzar las estrategias efectivas que utilice para mejorar el control de la vejiga o de los intestinos.

17. Pedir al cliente y a sus padres que lean material para informarse sobre la incontinencia y ayudar al cliente a asumir un papel activo en la superación de la enuresis nocturna (por ejemplo, Dry All Night: The Picture Book Technique that Stops Bed Wetting de Mack y Wilensky).

Verbalizar que la ansieda1d8o. los miedos relacionados con las prácticas de ir al baño son irrealistas o irracionales. (18, 19)

19.

Explorar los mensajes cognitivos irracionales del cliente que le producen miedo o ansiedad asociados con el hecho de aprender a ir al baño; reemplazar los mensajes irracionales por mensajes realistas.

Ayudar al cliente a darse cuenta de que la ansiedad o los miedos asociados con aprender a ir al baño son irracionales o irrealistas.

Identificar las consecuen2c0ia.s Identificar y comentar las consecuencias sociales negativas sociales negativas con que el cliente puede experimentar con respecto a sus

respecto a los compañeros si compañeros para motivarle más a controlar la vejiga o los sigue la enuresis o la intestinos.

encopresis. (20)

Que los padres reconozc2a1n. verbalmente que las prácticas para aprender a ir al baño rígidas u hostiles²,²a.sí como los comentarios críticos, contribuyen a la enuresis o encopresis del cliente. (21, 22, 23)

Recomendar a los padres prácticas para enseñar a ir al baño efectivas y no abusivas.

Realizar sesiones de terapia familiar para evaluar las dinámicas que contribuyen a la aparición o al refuerzo de la enuresis, la encopresis o el patrón de ensuciar con las heces.

Explorar las interacciones paterno-filiales para valorar si las prácticas de los padres para enseñarle a ir al baño son demasiado rígidas o si los padres realizan frecuentes comentarios hostiles y críticos sobre el cliente.

Confrontar y cuestionar a los padres sobre sus críticas

Reducir la frecuencia y la24.

gravedad de los comentarios demasiado críticas u hostiles que contribuyen a la baja hostiles y críticos de los padres sobre las prácticas de ir al baño del cliente. (24,

25) 25.

autoestima del cliente, así como a su vergüenza, bochorno e ira.

Valorar las interacciones paterno-filiales en busca de un ciclo de hostilidad, según el cual la incontinencia del cliente enfada a los padres, los cuales responden de forma excesivamente crítica u hostil, el cliente intenta castigar a los padres por su reacción o su ira, etcétera.

Comprender y reconocer26. verbalmente el beneficio secundario resultante de la enuresis o la encopresis. (26,consejero) derivado de la enuresis o la encopresis.

27, 28)

Ayudar al cliente y a sus padres a comprender el beneficio secundario (por ejemplo, atención de los padres, evitación de la separación de los padres, atención del médico o del

27. Utilizar un enfoque terapéutico familiar estratégico en el que el terapeuta no hable de la enuresis o la encopresis sino que comente qué podría salir a la superficie si este problema se resolviera (es decir, pueden aparecer problemas camuflados).

28. Utilizar una intervención de la terapia eriksoniana de recetar el síntoma, donde se pide al cliente que elija una noche concreta de la semana en la que deliberadamente moje la cama. (La intervención paradójica permite al cliente controlar la enuresis convirtiendo el comportamiento inconsciente en una maniobra consciente).

Reforzar la relación con 2e9l. Asignar al padre desapegado la responsabilidad de padre desapegado y que éste supervisar o de enseñar al cliente prácticas efectivas para ir

pase más tiempo con el cliente. (29, 30, 31)

al baño (por ejemplo, mantener un registro de los días en los que se le ha escapado y los que no, despertar amablemente al cliente para que vaya al baño, recordar o enseñar al cliente a lavar la ropa interior o la ropa de cama).

30.

Pedir al padre desapegado que pase tiempo de calidad con el hijo (por ejemplo, haciendo los deberes juntos, yendo al parque, realizando una actividad deportiva).

31.

Animar al cliente y a sus padres a hacer un juego “libre” durante las sesiones de terapia familiar basadas en el juego para valorar la calidad de la relación paterno-filial y comprender las dinámicas familiares que contribuyen al desarrollo de la enuresis o la encopresis.

Identificar y expresar los32. Determinar si la enuresis o la encopresis del cliente, o el sentimientos asociados con patrón de ensuciar con heces, está relacionado con alguna una separación, una pérdida, experiencia de separación, pérdida, trauma o rechazo del un trauma o un rechazo del pasado.

pasado y su relación con la

encopresis o enuresis act3u3a.l. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese

(32, 33, 34)

verbalmente y aclare sus sentimientos asociados con una separación, una pérdida, un trauma o una experiencia de rechazo en el pasado.

34. Utilizar los enfoques de la terapia de juego psicoanalítico (por ejemplo, explorar y comprender mejor la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o los frenos; interpretar la resistencia, la transferencia o las ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar y a resolver los problemas que contribuyen al mal control de la vejiga o de los intestinos.

Expresar los sentimientos35. mediante el trabajo artístico y la narración mutua de historias. (35)

Aumentar la frecuencia d3e6. las frases autodescriptivas

Pedir al cliente que dibuje en un papel cómo afectan los incidentes enuréticos o encopréticos a su autoestima.

Ayudar al cliente a identificar y a enumerar sus características positivas para reducir los sentimientos de

positivas que reflejen una mejora en la autoestima. (36, 37)

37.

Expresar adecuadamente3l8a. ira verbalmente y físicamente en lugar de canalizarla mediante la

enuresis, la encopresis o el patrón de ensuciar con la³s9. heces. (38, 39)

vergüenza y bochorno; reforzar las afirmaciones positivas sobre sí mismo.

Pedir al cliente que realice una afirmación positiva sobre sí mismo al día y que la anote en un diario.

Enseñar al cliente habilidades comunicativas y asertivas efectivas para mejorar su capacidad de expresar los pensamientos y los sentimientos mediante verbalizaciones adecuadas.

Enseñar al cliente salidas físicas adecuadas que permitan la expresión de la ira de manera constructiva, en lugar de mediante una incontinencia inadecuada.

Pedir a los padres que utilicen el juego Once Upon a Time

Aumentar las respuestas40. empáticas de los padres a losPotty Book and Doll Set (Weinstock; disponible en pensamientos, sentimientos Childswork/Childsplay) para motivar al niño preescolar a y necesidades del cliente.

(40)

controlar la vejiga y los intestinos.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

307.6

Enuresis (no debida a una enfermedad médica)

787.6

Encopresis, con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento

307.7

Encopresis, sin estreñimiento e incontinencia por rebosamiento

300.4

Trastorno distímico

296.xx

Trastorno depresivo mayor

299.80

Trastorno generalizado del desarrollo, no especificado

309.81

Trastorno por estrés postraumático

313.81

Trastorno negativista desafiante

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

FAMILIA RECOMPUESTA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Los hijos de una unión anterior se juntan en una única unidad familiar, lo cual resulta en conflictos interpersonales, miedo y frustración.

2. Resistencia y desafío hacia el nuevo padrastro o madrastra.

3. Conflicto abierto entre los hermanos de diferentes padres que ahora residen en el mismo sistema familiar.

4. Desafío, de naturaleza abierta o encubierta, de uno o varios hermanos hacia el padrastro o la madrastra.

5. Amenazas verbales al progenitor biológico de irse a vivir con el otro progenitor o de denunciar abusos.

6. Interferencia del cónyuge anterior en la vida diaria del nuevo sistema familiar.

7. Ansiedad y preocupación por parte de la nueva pareja por el hecho de unir sus dos familias.

8. Ausencia de líneas de comunicación claras o de responsabilidades dentro de la familia recompuesta, lo cual provoca confusión, frustración y desdicha.

METAS A LARGO PLAZO

1. Lograr un nivel razonable de conexión familiar y de harmonía en el que los miembros se apoyen, se ayuden y se preocupen por los demás.

2. Convertirse en un sistema familiar integrado y recompuesto funcional y con vínculos entre sus miembros.

3. Alcanzar un nivel de convivencia pacífica en la que los problemas diarios se puedan negociar sin que se conviertan en conflictos continuos.

4. Aceptar al padrastro o madrastra y a los hermanastros, y tratarles con respeto, amabilidad y cordialidad.

5. Establecer una nueva identidad familiar en la que cada miembro sienta que pertenece a ella y que es valorado.

6. Aceptar el nuevo sistema familiar recompuesto como un sistema no inferior a la familia nuclear, simplemente diferente.

7. Establecer un vínculo fuerte entre la pareja como equipo de padres sin triangulación y capaz de estabilizar a la familia.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Que cada miembro d1e. la familia comparta abiertamente sus pensamientos y sus sentimientos con respecto a la familia recompuesta. (1, 2, 3) 2.

En sesiones de terapia familiar, reforzar activamente el nivel de confianza de cada miembro de la familia mediante un contacto visual constante, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y aceptación para que cada uno pueda identificar y expresar abiertamente sus pensamientos y sentimientos con respecto a la familia recompuesta.

En una sesión familiar, utilizar rotuladores y una hoja de papel grande para el ejercicio siguiente: el terapeuta empieza un dibujo haciendo un garabato en el papel; luego, cada miembro de la familia añade algo con un rotulador de su elección. Cuando el dibujo esté terminado, se puede dar la opción a la familia de interpretar cada uno el dibujo o de desarrollar una historia mutua basada en el dibujo (ver Lowe en 101 Favorite Play Therapy Techniques).

3. Realizar sesiones familiares, entre hermanos y de pareja, para tratar el tema de la pérdida, la negociación en los conflictos, la educación, la psicopedagogía de la familia recompuesta, la unión, los rituales y el refuerzo de las relaciones.

Asistir y participar 4. Utilizar los enfoques de la terapia basada en el juego y centrada libremente en sesiones en el niño (por ejemplo, utilizar una mirada positiva de terapia basada en el incondicional, reflejar los sentimientos sin juzgar, mostrar

juego con el terapeuta.

(4, 5, 6)

confianza en la capacidad del hijo de resolver problemas) para ayudar al cliente a adaptarse a los cambios, a hacer el luto de las pérdidas y a cooperar con la nueva familia recompuesta.

5.

Realizar sesiones de terapia individual basada en el juego para que el cliente pueda expresar sus sentimientos sobre las pérdidas y los cambios en su vida.

6.

Aprovechar las oportunidades en la terapia de juego (especialmente cuando el cliente esté jugando con grupos de animales, soldaditos, una casita de muñecas o marionetas), así como en las sesiones entre hermanos y familiares, para subrayar la necesidad de que todos los miembros de la familia respeten a los demás y cooperen entre sí.

Que los miembros d e7 .laEn una sesión familiar, pedir a los miembros que enumeren sus

familia verbalicen unas expectativas realistas y rechacen los mitos asociados con las familias recompuesta⁸s.. (7, 8, 9)

expectativas con respecto a la nueva familia; pedir a los miembros que compartan y analicen sus listas con toda la familia y con el terapeuta.

Recordar a los miembros de la familia que creer que los nuevos miembros de la familia se van a querer instantáneamente es un mito. Es poco realista esperar que a los hijos les guste inmediatamente (y mucho menos que quieran) a la nueva pareja que ocupa el nuevo rol parental.

9.

Ayudar a los miembros de la familia a aceptar la postura de que los hermanos de diferentes familias biológicas no deben gustarse o quererse, simplemente deben respetarse mutuamente y ser amables.

Identificar las pérdi1d0a.s o los cambios en sus vidas. (10, 11)

Pedir a la familia que lea Changing Families: An Interactive Guide for Kids and Grownups (Fassler, Lash e Ives) para ayudarles a identificar los cambios dentro de la familia y mostrarles formas de ajustarse y prosperar.

11.

Pedir a los hermanos en una sesión que redacten una lista con las pérdidas y los cambios que cada uno ha experimentado en el último año y luego desde siempre. Aportar una confirmación

empática cuando compartan la lista en la sesión, y ayudarles a ver las similitudes de sus experiencias con las de sus hermanos.

Que los miembros d1e2 .laHacer que la familia o los hermanos jueguen al juego The familia muestren mejores aptitudes a la hora de reconocer y expresar los sentimientos. (12, 13, 14) 13.

Ungame (de The Ungame Company) o al juego The Talking, Feeling Doing Game (a la venta en Childswork/Childsplay) para promover que cada miembro de la familia se conozca mejor a sí mismo y sus sentimientos.

Utilizando gráficos de sentimientos, una pizarra de fieltro o una tarjeta de sentimientos, enseñar a la familia a identificar, dar el nombre adecuado y expresar los sentimientos de forma adecuada.

14. En una sesión familiar, ayudar a la familia a practicar identificando y expresando sus sentimientos haciendo un ejercicio en torno a los sentimientos (por ejemplo, “Me siento triste cuando…”, “Me siento nervioso cuando…”). El terapeuta debe afirmar y reconocer a cada miembro a medida que van compartiendo sus sentimientos durante el ejercicio.

Que los miembros d1e5 .la Pedir a los padres o a los adolescentes que lean material para familia verbalicen un ampliar sus conocimientos sobre las familias recompuestas y su mejor conocimiento de desarrollo (por ejemplo, Stepfamily Realities de Newman; How las familias to Win as a Stepfamily de Visher y Visher; Stepfamilies

recompuestas. (15, 16) Stepping Ahead de la Asociación de Familias Recompuestas de América); analizar los conceptos clave recopilados en estas lecturas.

16. Derivar a los padres a una asociación de familias recompuestas para obtener más información y recursos sobre las familias recompuestas.

Que los miembros d1e7 .laRealizar el siguiente ejercicio en una sesión entre hermanos: familia demuestren colocar varios listines telefónicos y/o periódicos del domingo en mejores aptitudes para el centro de una sala y pedir a los clientes que rompan el papel la negociación. (17, 18, en trozos pequeños y lancen el papel hecho añicos por los aires. 19) Las dos únicas reglas son que el papel se debe tirar hacia arriba,

no hacia nadie, y que los participantes deben limpiarlo todo después. Analizar la experiencia de liberar la energía y la emoción. Aportar comentarios positivos para llevar a cabo el ejercicio y colaborar en la limpieza (ver Davies en 101 Favorite

Play Therapy Techniques).

18. Formar a los miembros de la familia para que mejoren sus aptitudes negociadoras (por ejemplo, identificar los problemas, proponer soluciones, evaluar los pros y los contras, transigir, acordar una solución, elaborar un plan de implementación) y hacerles practicar esas aptitudes con temas que aporten a las sesiones familiares.

19. Pedir a los hermanos que redacten en una lista sus conflictos y que sugieran soluciones (o mandarles el ejercicio “Negotiationg a Peace Treaty” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed de Jongsma, Peterson y McInnis).

Que los miembros d2e0 .laInyectar humor cuando resulte adecuado en una sesión familiar familia indiquen un o entre hermanos para reducir las tensiones o los conflictos y menor nivel de tensión dar ejemplo de equilibrio y perspectiva. Aportar comentarios entre todos los positivos a los miembros que creen el humor adecuado.

miembros. (20, 21, 22)

21. Mantener una sesión entre los hermanos de la familia en la que cada hijo se centre en enumerar y desarrollar una descripción de las diferencias y características únicas de cada hermano (o mandarles el ejercicio “Cloning the Perfect Sibling” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

22. En una breve intervención centrada en las soluciones, resituar o normalizar la situación conflictiva para mostrar a los clientes que es una fase que la familia debe superar. Identificar la fase siguiente como la etapa de la unión, y hablar del momento en que puedan estar listos para pasar a ella y de cómo podrían empezar (ver O’Hanlon y Beadle en A Guide to Possibility Land).

Que los miembros d2e3 .laLeer y analizar con la familia la historia de Stone Soup (Brown), familia afirmen confiar centrándose en los temas del riesgo, la desconfianza y la más en los demás. (23, cooperación.

24)

24. En una sesión familiar, leer The Sneetches del Dr. Seuss para mostrar a los miembros de la familia lo insensato de ser el mandamás, el mandamenos, de creerse superior y de pertenecer o no a un grupo.

Que cada progenito₂r5. Animar a cada progenitor a adoptar el papel principal a la hora adopte el papel de impartir disciplina a sus propios hijos y a abstenerse de hacer

principal a la hora de cualquier referencia negativa a los ex cónyuges. impartir disciplina a sus propios hijos. (25)

Que los padres asis2ta6n. Derivar a los padres a un grupo de crianza para familias a un grupo didáctico recompuestas.

para familias recompuestas para mejorar sus habilidades de crianza. (26)

Que los miembros d2e7 .la Ayudar a los padres a poner en marcha una reunión familiar

familia asistan semanalmente a una reunión familiar en

semanal en la que se puedan tratar y resolver los problemas y en la que se anime a sus miembros a compartir los sentimientos, las quejas y los cumplidos.

casa para expresar sus sentimientos. (27)

Que los padres cree2n8.e Ayudar a los padres a crear e implementar rituales diarios (por

instituyan nuevos

ejemplo, las comidas, cuentos al acostarse, faenas en casa,

rituales familiares. (28, tiempo a solas con los padres, ratos todos juntos) para

29, 30)

estructurar y conectar más el sistema.

29.

Realizar una sesión familiar en la que se examinen los rituales de las dos familias anteriores. Luego, trabajar con la familia para conservar los rituales que son adecuados y que funcionarán en el nuevo sistema y combinarlos con nuevos rituales.

30.

Mandar a la familia la tarea de crear rituales de cumpleaños para su nueva unidad recompuesta.

Que los padres 31. Enseñar a los padres los patrones de interacciones dentro de las identifiquen y eliminen familias creando un genograma que muestre los patrones de

la triangulación dentro del sistema. (31)

interacción familiar y se centre en el patrón de triangulación y en sus aspectos disfuncionales.

Que los padres 32.

indiquen que su

Derivar a la pareja a una terapia conyugal basada en las aptitudes centrada en el refuerzo de las responsabilidades, la

vínculo conyugal se ha comunicación y la resolución de conflictos (ver PREP -reforzado. (32, 33, 34) Fighting for Your Marriage de Markman, Stanley y Blumberg).

33. Trabajar con los padres en sesiones conjuntas para tratar cuestiones como pasar tiempo solos, la intimidad y el espacio individual; desarrollar maneras concretas para que estas cosas se produzcan con regularidad.

34. Realizar sesiones conjuntas con los padres para tratar el tema de mostrarse afecto entre sí. Ayudar a los padres a desarrollar los límites y los modos adecuados para mostrar afecto sin suscitar ningún enfado innecesario en sus hijos.

Que los miembros d3e5 .la Realizar sesiones familiares en las que se elabore un genograma familia afirmen que la de todo el sistema familiar nuevo para mostrar que todos están lealtad y la conexión interconectados.

entre ellos han

aumentado. (35, 363,6. Derivar a la familia a un campamento de actividades de fin de 37) semana para reforzar la cooperación, la resolución de conflictos y la confianza. Analizar las experiencias con la familia en la siguiente sesión familiar.

37. En una sesión familiar, pedir a la familia que diseñe un escudo de armas en una cartulina. Este escudo debe reflejar de dónde vienen los miembros de la familia y dónde están ahora. Analizar esta experiencia cuando hayan terminado, y pedir a la familia que exponga la cartulina en casa.

Que los padres pase3n8. tiempo con cada uno de sus hijos individualmente. (38)

Ayudar a los padres a programar momentos individuales con cada uno de sus hijos e hijastros para que cada niño reciba toda su atención y para construir y mantener las relaciones.

Afirmar que se ha 38. Ayudar a los padres a programar momentos individuales con desarrollado un vínculo cada uno de sus hijos e hijastros para que cada niño reciba toda entre cada miembro. su atención y para construir y mantener las relaciones. (38, 39)

39. Subrayar y ejemplificar en las sesiones familiares, entre hermanos y de pareja, la necesidad de que la familia construya sus relaciones lentamente, dejando a cada uno tiempo y espacio para adaptarse y desarrollar cierto nivel de confianza entre sí.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

Eje I:

309.0

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.3

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

309.24

Trastorno adaptativo con ansiedad

309.81

Trastorno por estrés postraumático

300.4

Trastorno distímico

V62.81 Problema de relación no especificado

FOBIA ESPECÍFICA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Describe un miedo persistente y poco razonable hacia un objeto o situación concretos que promueve comportamientos de evitación porque un encuentro con el estímulo fóbico provoca una respuesta de ansiedad inmediata.

2. Evita el estímulo fóbico o el entorno temido o lo soporta con angustia, lo cual resulta en una interferencia en las rutinas normales.

3. Reconoce la persistencia del miedo a pesar de reconocer que el miedo no es razonable.

4. Sufre alteración del sueño porque sueña con el estímulo temido.

5. Reacción de miedo espectacular desproporcionada con respecto al estímulo fóbico.

6. Refuerzo de la fobia por parte de los padres al atender al miedo del cliente.

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir el miedo al objeto o situación estimulante específica que antes provocaba una ansiedad fóbica.

2. Reducir la evitación fóbica del objeto o situación específicos, resultante en una mayor comodidad e independencia de movimientos en el entorno público.

3. Eliminar la interferencia en las rutinas normales y eliminar la angustia del objeto o la situación temidos.

4. Vivir sin fobias respondiendo adecuadamente a los miedos de la vida.

5. Resolver el conflicto subyacente a la fobia.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Describir el historia l 1y. la naturaleza de la fobia(s), junto con su impacto en el funcionamiento y los intentos de superarla(s). (1, 2) 2.

Realizar pruebas 3. psicológicas diseñadas para valorar las características de la fobia. (3)

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente para promover que muestre sus pensamientos y sus sentimientos, sobre todo los temerosos (o mandarle “Expressions of Fear Through Art” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Valorar los miedos y la evitación del cliente, incluyendo el foco del miedo, los tipos de evitación (por ejemplo, distracción, fuga, dependencia de los demás), su desarrollo y dificultades (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children - Parent Version o Child Version de Silverman y Albano).

Administrar un instrumento basado en las explicaciones del cliente (por ejemplo, Measures for Specific Phobia de Antony) para valorar mejor la profundidad y la extensión de las respuestas fóbicas.

Cooperar con una 4. Disponer una evaluación médica para valorar la necesidad de evaluación por parte de medicación psicotrópica si el cliente lo pide o si no cumple con un médico de la la exposición gradual. V

necesidad de medicación 5. Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación, de los

psicotrópica. (4, 5) efectos secundarios y de la efectividad global de la medicación del cliente; consultar con el médico prescriptor con regularidad.

Verbalizar que se 6. comprende con exactitud la información sobre las fobias y su tratamiento. (6, 7, 8) 7.

Explicar que las fobias son muy habituales, una expresión natural pero irracional de nuestra respuesta de lucha o de fuga, y que no son una señal de debilidad pero que causan una angustia y unas dificultades innecesarias. V

Explicar que el miedo fóbico se mantiene mediante un “ciclo fóbico” de miedo injustificado y de evitación que impide tener experiencias positivas y correctivas con el objeto o la situación temidos, y que el tratamiento rompe el ciclo fomentando esas experiencias (ver Mastery of Your Specific Phobia - Therapist Guide de Craske, Antony y Barlow; Specific Phobias de Bruce y Sanderson). V

8. Utilizar la técnica de la narración mutua de historias para ayudar al cliente a identificar sus miedos, sus orígenes y su resolución (o leer y analizar “Maurice Faces His Fears” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Verbalizar que se 9. comprende cómo influyen los pensamientos, los sentimientos físicos¹y0. las acciones conductuales en la ansiedad y en su tratamiento. (9, 10)

Aprender e 11.

implementar técnicas de relajación para reducir y manejar los síntomas de ansiedad. (11, 12, 13)

Explicar que las fobias implican percibir amenazas irreales, expresiones corporales de miedo y evitación de lo que está amenazando que interactúan para mantener el problema. X—’

Explicar que la exposición sirve como campo de desensibilización del miedo aprendido, para reforzar la confianza y sentirse más seguro construyendo una nueva historia de experiencias satisfactorias (p.e., Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall; Freeing Your Child from Anxiety de Chansky). V

Enseñar al cliente técnicas de manejo de la ansiedad (por ejemplo, permanecer centrado en los objetivos conductuales, relajación muscular, respiración diafragmática rítmica, reflexiones positivas) para tratar los síntomas de ansiedad que aparecen durante los encuentros con los objetos o las situaciones fóbicos.

Mandar al cliente un ejercicio en el que practique a diario las técnicas de relajación; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos. V

Utilizar técnicas de biofeedback para facilitar el éxito del cliente con el aprendizaje de las técnicas de relajación. V

Aprender y poner e1n4. Enseñar al cliente la tensión aplicada, mediante la cual debe práctica las técnicas de tensar el cuello y los músculos del torso superior para reducir la

tensión aplicada para evitar los desmayos

salida de sangre del cerebro para evitar los desmayos durante los encuentros con objetos o situaciones fóbicos relacionados con la

como respuesta ante la sangre, las inyecciones o las heridas (ver “Applied tension, sangre, las inyecciones exposure in vivo and tension-only in the treatment of blood

o las heridas. (14, 15)

phobia” en Behaviour Research and Therapy de Ost, Fellenius y Sterner).

15.

Mandar al cliente un ejercicio en el que practique a diario las técnicas de tensión aplicada; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para los fracasos. V

Identificar, cuestion1a6r.y Explorar el esquema del cliente y las reflexiones que median en sustituir las reflexiones su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos; ayudarle a sustituir temerosas por los mensajes distorsionados con reflexiones positivas basadas en

reflexiones positivas, la realidad. V realistas y

capacitadoras. (16, 1177. , Utilizar las técnicas conductuales (p.e., la modelización, los

₁₈₎ comentarios correctivos, el ensayo imaginario y el refuerzo

social) para enseñar al cliente las reflexiones positivas que le preparan para soportar los síntomas de la ansiedad sin consecuencias graves.

18. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para los fracasos. V

Participar en una 19. exposición gradual repetida a los objetos o situaciones temidos o

evitados. (19, 20, 2²1⁰, .

22, 23)

Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de situaciones que producen ansiedad asociadas con la respuesta fóbica.

Seleccionar exposiciones iniciales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; elaborar un plan para el manejo de los síntomas y ensayar el plan (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

21.

Pedir a los padres que lean sobre la exposición situacional en libros o manuales de tratamiento sobre fobias específicas (por ejemplo, Helping Your Anxious Child, de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).

22.

Realizar exposiciones con el cliente utilizando tareas escalonadas, modelización y refuerzo del éxito del cliente hasta que pueda hacer las exposiciones sin ayuda.

23.

Mandar al cliente un ejercicio en el que realice exposiciones situacionales y anote sus respuestas (ver Mastery of Your Specific Phobia - Client Manual de Antony, Craske y Barlow); revisar y reforzar los logros o aportar comentarios correctivos para la mejora. V

Que los miembros d2e4 .la Realizar sesiones familiares para el manejo de la ansiedad (ver el

familia muestren su apoyo al cliente a medida que vaya tolerando una mayor

programa FRIENDS Program for Children de Barrett, Lowry-Webster y Turner) en las que se enseñe a la familia a promover y premiar la valentía, a ignorar con empatía las quejas excesivas y otros comportamientos de evitación, a manejar sus propias

exposición al estímulo ansiedades y a modelizar el comportamiento que se enseña en la fóbico. (24, 25, 26, 27) sesión.

25.

Ayudar a la familia a superar la tendencia a reforzar la fobia del cliente; cuando la fobia se reduzca, enseñar a la familia formas constructivas de recompensar los progresos del cliente. V

26.

Enseñar a los miembros de la familia técnicas de resolución de problemas y de comunicación para ayudar al cliente a avanzar durante la terapia. V

27.

Pedir a los padres que lean y comenten con el cliente material psicopedagógico de libros o manuales de tratamiento (por ejemplo, ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).

Implementar estrate2g8i.as Explicar al cliente la distinción entre un lapsus y una recaída,

de prevención de recaídas para manejar posibles futuros síntomas de la ansiedad. (28, 29, 3²0⁹,.

31)

asociando el lapsus con un retorno temporal y reversible de los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación. V

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se pueden producir

lapsus. V

30. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, restructuración cognitiva, exposición), incorporándolas al máximo en su vida. V

31. Elaborar una tarjeta recordatorio con las estrategias de manejo y otra información importante anotadas (por ejemplo, “estás seguro”, “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea entre manos”, “puedes manejarlo”, “permanece en la situación”, “deja que pase la ansiedad”) para el uso posterior del cliente. V

Recopilar imágenes3o2. historias agradables sobre el estímulo fóbico y compartirlo en las sesiones 33.

terapéuticas. (32, 33)

Identificar el 34. significado simbólico del estímulo fóbico

Utilizar imágenes, lecturas o cuentos sobre el objeto o la situación temidos como forma de desensibilizar al cliente ante el estímulo que lo produce.

Utilizar el humor, las bromas, los acertijos y las historias para permitir al cliente considerar su situación o sus miedos menos graves de lo que creía y para infundirle esperanza sin faltarle el respeto o minimizando sus miedos.

Sondear, comentar e interpretar el posible significado simbólico del estímulo (objeto o situación) fóbico del cliente.

como base del miedo.

(34)

Verbalizar las 35. realidades distintas del objeto o situación temida irracionalmente

Clarificar y diferenciar entre el miedo irracional actual del cliente y las experiencias del pasado emocionalmente dolorosas evocadas por el estímulo fóbico.

y la experiencia emocionalmente dolorosa del pasado.

(35)

Verbalizar los 36. sentimientos asociados con una situación emocionalmente dolorosa del pasado37. que está relacionada

Animar al cliente a compartir los sentimientos del pasado mediante la escucha activa, una mirada positiva incondicional y preguntas.

Reforzar que el cliente sea más consciente de su dolor emocional del pasado y su relación con la ansiedad actual.

con la fobia. (36, 37)

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

300.00 Trastorno de ansiedad no especificado

300.29 Fobia específica

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

FOBIA SOCIAL / TIMIDEZ

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Contacto visual encubierto, limitado o ausente, y/o rechazo o reticencia a responder verbalmente a las intentos de acercamiento social por parte de otras personas.

2. Excesivo retraimiento o evitación del contacto con personas desconocidas durante un periodo largo (es decir, seis meses o más).

3. Aislamiento social y/o excesiva implicación en actividades solitarias (por ejemplo, leer, escuchar música en su habitación, jugar a videojuegos).

4. Tiene muy pocos amigos cercanos (o ninguno) fuera de los familiares inmediatos.

5. Hipersensibilidad ante las críticas, la desaprobación o los signos percibidos de recghazo de los demás.

6. Excesiva necesidad de asegurarse de que gusta a los demás antes de mostrar su disposición a interactuar con ellos.

7. Reticencia notable a realizar nuevas actividades o asumir riesgos personales debido al potencial de incomodidad o humillación.

8. Imagen negativa de sí mismo evidenciada por los frecuentes comentarios autodespreciativos, las comparaciones desfavorables con los demás y la percepción de ser poco atractivo socialmente.

9. Ausencia de asertividad por el miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.

10. Marcada respuesta fisiológica en contextos sociales manifestada por un mayor ritmo cardiaco, sudor abundante, boca seca, tensión muscular y temblores.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin a la ansiedad y a la timidez en contextos sociales.

2. Iniciar o responder al contacto social con personas desconocidas o cuando se encuentra en un nuevo contexto social.

3. Interactuar socialmente con sus compañeros de forma constante sin miedo ni ansiedad excesivos.

4. Lograr un equilibrio saludable entre el tiempo pasado en actividades solitarias y la interacción social con los demás.

5. Desarrollar las habilidades sociales básicas que mejoren la calidad de sus relaciones interpersonales.

6. Elevar la autoestima y los sentimientos de seguridad en las relaciones interpersonales, con compañeros y adultos.

OBJETIVOS A INTERVENCIONES

CORTO TERAPÉUTICAS

PLAZO

Describir los antecedentes y la naturaleza de los miedos sociales y la evitación. (1, 2, 3) 2.

Establecer una relación con el cliente para construir una alianza terapéutica.

Evaluar el miedo y la evitación del cliente, incluyendo el foco del miedo, los tipos de evitación (por ejemplo, distracción, fuga, dependencia de los demás), el desarrollo y las dificultades (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children - Parent Version o Child Version de Silverman y Albano).

3. Valorar la naturaleza de los estímulos, pensamientos o situaciones que precipitan el miedo social del cliente y/o su evitación.

Realizar pruebas 4. Administrar una prueba sobre la ansiedad social para valorar

psicológicas diseñadas para la profundidad y el alcance de los miedos sociales y de la

valorar la naturaleza y la gravedad de la ansiedad social y la evitación. (4)

evitación (por ejemplo, Social Phobia and Anxiety Inventory for Children de Beidel, Turner y Morris).

Cooperar con una 5. evaluación médica para valorar la necesidad de

Disponer una evaluación médica para valorar la necesidad de recetar medicación psicotrópica al cliente. V

medicación psicotrópica .6.

(5, 6)

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación, los efectos secundarios y la efectividad global de la medicación; consultar con el médico prescriptor con regularidad. V

Participar en una terapia7. para la ansiedad social en un grupo reducido, con o

Apuntar a los clientes a un grupo pequeño (cerrado) para tratar la ansiedad social o a una terapia individual si no se puede formar un grupo (ver Behavioral Treatment of

sin los padres, o en una Childhood Social Phobia de Spence, Donovan y terapia individual si no hay Brechman-Toussaint). V ningún grupo disponible.

(7)

Verbalizar que se 8. Explicar que la ansiedad social deriva de unos sesgos comprende con exactitud el cognitivos que sobreestiman la evaluación negativa de los

ciclo vicioso de ansiedad social y evitación. (8, 9)

demás, subestiman la propia capacidad de manejo, afligen y a menudo provocan una evitación innecesaria. V

9.

Pedir a los padres que lean material psicopedagógico sobre la ansiedad social y su tratamiento (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). V

Verbalizar que se 9.

comprenden los motivos que justifican el tratamiento de la ansiedad social. (9, 10)

10.

Pedir al cliente y/o a sus padres que lean material psicopedagógico sobre la ansiedad social y su tratamiento (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). V

Explicar que la restructuración cognitiva y la exposición sirven como campo para desensibilizar el miedo aprendido, reforzar las aptitudes sociales y la confianza y comparar con la realidad los pensamientos sesgados. V

Aprender y poner en 11. práctica estrategias de relajación y de manejo

Enseñar al cliente técnicas de relajación y de centrar la atención (p.e., permanecer centrado externamente en los objetivos conductuales, relajación muscular, respiración

para controlar los síntomas diafragmática rítmica, aguantar la ansiedad) para manejar los de la ansiedad y centrar la síntomas de la ansiedad social. V atención de forma útil durante los momentos de ansiedad social. (11)

Identificar, cuestionar y12.

Explorar el esquema del cliente y las reflexiones que median

reemplazar las reflexiones temerosas por reflexiones positivas basadas en la realidad. (12, 13)

13.

14.

en su respuesta de miedo social, cuestionar los sesgos; ayudarle a generar valoraciones que corrijan los sesgos y refuercen la confianza.

Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para los fracasos (ver The Shyness and Social Anxiety Workbook de Antony y Swinson; Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). V

Participar en una exposición gradual repetida situaciones que producen ansiedad asociadas con la a las situaciones sociales temidas. (14, 15)

Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de

respuesta fóbica. V

15. Seleccionar exposiciones iniciales en vivo o representadas que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; hacer restructuración cognitiva durante y después de la exposición, utilizar estrategias conductuales (por ejemplo, modelización, ensayo, refuerzo social) para facilitar la exposición (por ejemplo, The C.A.T. Project Therapist Manual de Kendall, Choudhury, Hudson y Webb).

Participar en una 16. Mandar un ejercicio al cliente en el que realice una exposición gradual repetida exposición en una situación cotidiana y anote las respuestas;

a las situaciones sociales temidas en situaciones cotidianas. (16)

revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora. V

Aprender y poner en 17. práctica habilidades sociales para reducir la ansiedad y reforzar la confianza en las

Utilizar la instrucción, la modelización y los juegos de rol para reforzar las habilidades sociales generales y/o de comunicación (p.e., Social Effectiveness Therapy for Children and Adolescents de Beidel, Turner y Morris). V

interacciones sociales. (17)

Aprender e implementa1r8. Explicar al cliente la distinción entre un lapsus y una recaída, estrategias de prevención asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible de los de recaídas para el manejo síntomas, del miedo o de las ganas de evitar y la recaída con de posibles futuros la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación.

síntomas de ansiedad. (18, V

19, 20, 21) 19.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se pueden producir lapsus.

20.

Enseñar al cliente a usar de forma rutinaria las estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, el uso de la restructuración cognitiva, las habilidades sociales y la exposición) reforzando al mismo tiempo las interacciones sociales y las relaciones. V

21.

Elaborar una tarjeta recordatorio en la que se anoten las estrategias de manejo y otra información importante (por ejemplo “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea entre manos”, “puedes hacerlo”, “se te pasará”) para su uso posterior por parte del cliente. V

Que los miembros de la22. familia aprendan cómo reforzar y apoyar el

Realizar sesiones familiares para el manejo de la ansiedad

(ver el programa FRIENDS Program for Children de

Barrett, Lowry-Webster y Turner) en las que se enseñe a la

cambio de comportamiento familia a promover y premiar la valentía, a ignorar con

positivo del cliente. (22,

23, 24)

empatía las quejas excesivas y otros comportamientos de evitación, a manejar sus propias ansiedades y a modelizar el comportamiento que se enseña en la sesión.

23.

Enseñar a la familia técnicas de resolución de problemas y de conflictos para manejar los problemas entre ellos y entre ellos y el cliente. V

24.

Animar a la familia a ser un ejemplo de las habilidades constructivas que han aprendido y a elogiar al cliente por las técnicas terapéuticas que está aprendiendo (por ejemplo, relajación, restructuración cognitiva, la no evitación de los miedos no realistas). V

Participar más en 25. Animar al cliente a participar en actividades extracurriculares actividades interpersonales o positivas con grupos de compañeros. V

o con grupos de compañeros. (25, 26) 26.

Pedir al cliente que invite a un amigo a dormir en su casa y luego que duerma él en casa del amigo; analizar los miedos y la ansiedad que surjan. V

Identificar los puntos 27. fuertes y los intereses que

Pedir al cliente que enumere en una lista sus puntos comunes con sus amigos; utilizar esta lista para animarle a

se pueden utilizar para contactar con compañeros que compartan sus intereses y iniciar contactos sociales y habilidades (o mandarle “Greeting Peers” en Child establecer una amistad con Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, personas de su edad. (27,

28)

Peterson y McInnis). V

28. Ayudar al cliente a identificar 5 o 10 puntos fuertes o intereses propios y luego pedirle que los utilice en la siguiente semana para iniciar contactos sociales o establecer amistades con personas de su edad (o mandarle el ejercicio “Show Your Strengths” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Aumentar su participac2ió9n. Consultar con el personal de la escuela cómo aumentar la en actividades relacionadas socialización del cliente (por ejemplo, izar la bandera con un con la escuela. (29) grupo de compañeros, dar clases a un compañero más

popular, poner al cliente con un compañero popular para las tareas en clase).

Verbalizar que ansiedad30. social actual y la inseguridad están relacionadas con las

Expresar los miedos y l3a2. ansiedad en sesiones de terapia individual basada en el juego o mediante la narración mutua de historias. (32, 33, 34)

33.

Explorar el historial del cliente en busca de experiencias de rechazo, de críticas duras o de traumas que hayan fomentado la baja autoestima del cliente y su ansiedad social.

experiencias de rechazo del pasado y con las crítica³s1. por parte de personas allegadas. (30, 31)

Animar y apoyar al cliente a que exprese verbalmente y aclare sus sentimientos asociados con las experiencias de rechazo del pasado, las críticas duras, el abandono o el trauma.

Utilizar los principios de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, mostrar una mirada positiva incondicional, ofrecer un interés verdadero, reflejar los miedos y los sentimientos, mostrar confianza en la capacidad del cliente de crecer) para ayudarle a superar su ansiedad social y a sentirse más seguro en situaciones sociales.

Utilizar la técnica del juego terapéutico eriksoniano en el que el terapeuta habla a través de una “muñeca (o marioneta) sabia” a un público de otras muñecas (o marionetas) para enseñar al cliente habilidades sociales positivas que puede utilizar para superar la timidez.

34. Utilizar marionetas, muñecas o peluches para modelizar habilidades sociales positivas (por ejemplo, saludar a los demás, presentarse, verbalizar afirmaciones positivas sobre sí mismo y sobre los demás) que ayuden al cliente a sentirse más seguro en las interacciones sociales.

Identificar y expresar lo3s5. sentimientos a través del arte. (35, 36)

36.

Pedir al cliente que haga un dibujo o una escultura que refleje cómo se siente cuando está con personas desconocidas en nuevos contextos sociales.

Pedir al cliente que dibuje objetos o símbolos en una hoja grande de papel o una cartulina que simbolicen sus atributos positivos; luego, comentar cómo puede utilizar sus puntos fuertes el cliente para hacer amigos de su edad.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

300.23

Trastorno de ansiedad social (Fobia social)

300.02

Trastorno de ansiedad generalizada

309.21

Trastorno de ansiedad por separación

300.4

Trastorno distímico

296.xx

Trastorno depresivo mayor

300.7

Trastorno dismórfico corporal

V71.09 Sin diagnóstico

Eje II:

MANEJO DE LA IRA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Repetidos arrebatos de ira desproporcionados con respecto al acontecimiento que los precipita.

2. Gritos, palabrotas y lloros excesivos o uso de lenguaje verbalmente abusivo cuando los esfuerzos para lograr sus deseos se ven frustrados o cuando se ponen límites a su comportamiento.

3. Peleas frecuentes, intimidación a los demás y actos de crueldad o de violencia hacia las personas o los animales.

4. Amenazas verbales de hacer daño a los padres, a las figuras adultas de la autoridad, a los hermanos o a los compañeros.

5. Patrón persistente de destrucción de la propiedad o de lanzamiento de objetos cuando está enfadado.

6. Incapacidad recurrente de asumir la responsabilidad de sus problemas de control de la ira acompañada por un patrón recurrente de culpar a los demás de su mal control de la ira.

7. Historial reincidente de comportamientos pasivos-agresivos (por ejemplo, olvidos, hacer ver que no escucha, perder el tiempo, dejar las cosas para más tarde) para frustrar o molestar a los demás.

8. Relaciones interpersonales tensas con sus compañeros debido a su agresividad y a los problemas de control de la ira.

9. Sentimientos subyacentes de depresión, ansiedad o inseguridad que contribuyen a los arrebatos de ira y a los comportamientos agresivos.

METAS A LARGO PLAZO

1. Expresar sistemáticamente la ira mediante verbalizaciones adecuadas y salidas físicas saludables.

2. Reducir significativamente la frecuencia y la intensidad de los arrebatos de temperamento.

3. Poner fin a toda la destrucción de bienes, agresividad física y actos de violencia o crueldad hacia las personas o los animales.

4. Interactuar sistemáticamente con los adultos y los compañeros de manera mutuamente respetuosa.

5. Reducir notablemente la frecuencia de los comportamientos pasivos-agresivos expresando la ira y la frustración mediante verbalizaciones controladas, respetuosas y directas.

6. Resolver los conflictos internos que contribuyen a la aparición de los problemas de control de la ira.

7. Que los padres establezcan y mantengan límites paterno-filiales adecuados, estableciendo límites firmes y coherentes cuando el cliente reaccione de un modo verbal o físicamente agresivo o pasivo-agresivo.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

A CORTO

PLAZO

Identificar las 1. situaciones, los pensamientos y los sentimientos que desencadenan los

Evaluar minuciosamente los diferentes estímulos (p.e., situaciones, personas, pensamientos) que han desencadenado la ira del cliente y los pensamientos, sentimientos y las acciones que han caracterizado sus respuestas de ira.

sentimientos de ira, los comportamientos problemáticos y a los destinatarios de estas acciones. (1)

Cooperar con una 2. Derivar al cliente a un médico para un chequeo físico completo evaluación médica para para descartar factores orgánicos (p.e., daño cerebral, tumor, valorar posibles niveles elevados de testosterona) que puedan contribuir al mal factores orgánicos que control de la ira.

contribuyan al mal control de la ira. (2)

Realizar pruebas psicológicas. (3)

3. Realizar o disponer la realización de pruebas psicológicas para valorar si existe alguna enfermedad comórbida (por ejemplo, depresión, trastorno por déficit de atención / hiperactividad [TDAH]) que esté contribuyendo a los problemas de control de la ira; hacer un seguimiento adecuado con el cliente y los padres de las opciones de tratamiento.

4.

Cooperar con un chequeo médico para valorar un posible tratamiento con medicación

Examinar al cliente para valorar si necesita medicación psicotrópica para mejorar el control de la ira y del comportamiento, y derivarle a un médico para que le evalúe y recete la medicación si procede. V

psicotrópica y tomar5l.a Hacer un seguimiento del cumplimiento del tratamiento por medicación parte del cliente, así como de su efectividad y efectos

sistemáticamente, si se secundarios; comentarlo con el médico prescriptor. receta. (4, 5)

Reconocer y verbali z6a.r Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente que los sentimientos y mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una el mal comportamiento mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para que están relacionados. (6) mejore su capacidad de identificar y de expresar los sentimientos en lugar de exteriorizarlos; ayudar al cliente a relacionar sus sentimientos y los comportamientos reactivos (o mandarle “Risk Factors Leading to Child Behavior Problems” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Aumentar el númer o7d. e Confrontar con firmeza el comportamiento y la actitud afirmaciones que negativista del cliente, señalando las consecuencias para sí reflejen la asunción de mismo y para los demás. V la responsabilidad por

el mal comportamien8t.o.Confrontar las afirmaciones en las que el cliente mienta o culpe (7, 8, 9) a los demás de su mal comportamiento y no se responsabilice de

sus acciones.

9. Explorar y procesar los factores que contribuyen al patrón del cliente de culpar a los demás (por ejemplo, experiencias de castigos duros, patrón familiar de culpar a los demás). V

Aceptar aprender 10. formas alternativas de entender y de manejar

Ayudar al cliente a reconceptualizar la frustración y la ira como algo formado por varios componentes (cognitivo, fisiológico, afectivo y conductual) que pasa por fases previsibles (p.e.,

la frustración, la ira y los enfados. (10, 11)

11.

expectativas exigentes que no se cumplen y que llevan a una mayor exaltación e ira que provocan el mal comportamiento) que se pueden manejar. V

Ayudar al cliente a identificar las consecuencias positivas del manejo de la frustración y de la ira (p.e., el respeto de los demás, una mejor salud física); pedir al cliente que acepte aprender nuevas formas de conceptualizar y de manejar la ira y el mal comportamiento (o mandarle “Anger Control” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Aprender e 12. Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación

implementar estrategias muscular, respiración pausada, imágenes relajantes) como parte de relajación como de una estrategia a medida para responder adecuadamente a los

parte de una nueva sentimientos de ira cuando aparecen. V

manera de manejar las reacciones a la frustración. (12)

Identificar, cuestion1a3r.y Explorar las reacciones del cliente que median en su frustración reemplazar las e ira (por ejemplo, expectativas exigentes reflejadas en oraciones

reflexiones que imperativas); identificar y cuestionar los sesgos, ayudándole a

provocan frustración, generar valoraciones y reflexiones que corrijan los sesgos y ira y enfados por faciliten una respuesta más flexible y templada a la frustración.

reflexiones que faciliten v’ reacciones más constructivas. (13)

Aprender e 14.

implementar la técnica de detener los pensamientos para manejar los pensamientos intrusivos indeseados

Enseñar al cliente la técnica para detener los pensamientos y mandarle que la implemente a diario entre sesiones; revisar la implementación, reforzando los logros y aportando comentarios correctivos para la mejora. V que desencadenan la ira y los enfados. (14)

Verbalizar los sentimientos de

15. Utilizar la instrucción, la modelización en vídeo o en directo y/o los juegos de rol para ayudar al cliente a desarrollar sus

frustración, desacuerdo habilidades de control de la ira, como las técnicas de relajación,

e ira de manera controlada y asertiva.

(15)

la afirmación personal y las habilidades asertivas; si procede, derivarle a un grupo de control de la ira para profundizar en su formación. V

Implementar técnic1as6. para la resolución de problemas y/o de

Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (p.e., empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación respetuosa, afirmación personal sin agresividad,

conflictos para manejar transigencia); utilizar la modelización, los juegos de rol y el

los problemas interpersonales de forma constructiva.

ensayo conductual para trabajar los diferentes conflictos actuales. V

(16)

Practicar el uso de 1la7s. nuevas técnicas de relajación, de

Ayudar al cliente a construir y a consolidar una estrategia a medida del cliente para manejar la ira que combine cualquiera de las técnicas somáticas, cognitivas, de comunicación, de

comunicación, de resolución de problemas y /o de conflictos adecuadas para sus resolución de conflictos necesidades. V

y de pensamiento. (17,

18) 18.

Utilizar cualquiera de las técnicas (por ejemplo, relajación, imágenes, ensayo conductual, modelización, juegos de rol, comentarios de prácticas en vídeo) en situaciones cada vez más difíciles para ayudar al cliente a consolidar el uso de sus nuevas técnicas de manejo de la ira. V

Practicar el uso de 1la9s. nuevas técnicas de relajación, de comunicación, de

Mandar al cliente ejercicios para practicar las técnicas de relajación, de afirmación, de resolución de conflictos o de restructuración cognitiva que acaba de aprender según necesite; revisar y analizar para lograr su consolidación. V

resolución de conflictos

y de pensamiento en ejercicios realizados en casa. (19)

Reducir el número,2l0a. Hacer un seguimiento de las indicaciones del cliente acerca de intensidad y la duración sus arrebatos de ira para lograr que reduzca su frecuencia,

de los arrebatos de ira, y aumentar el uso de las nuevas técnicas para manejar la ira.

(20)

intensidad y duración mediante el uso por parte del cliente de las nuevas técnicas de manejo de la ira (o mandarle “Anger Control” o “Child Anger Checklist” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); repasar los progresos, reforzando los logros y aportando los comentarios correctivos para la mejora. V

otras personas allegadas que sean susceptibles de apoyarle en el cambio. V

Identificar los apoy2o1s . Animar al cliente a comentar y/o a utilizar las nuevas técnicas de sociales del cliente que manejo de la ira con compañeros de confianza, familiares u faciliten la implementación de las nuevas técnicas. (21)

Utilizar un enfoque de la formación en manejo para padres empezando por enseñar a los padres cómo las interacciones conductuales entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo y que cambiar elementos clave de esas interacciones (por ejemplo, fomentar y reforzar los comportamientos positivos) puede promover un cambio positivo (por ejemplo, Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson). V

Que los padres 22. aprendan e implementen las técnicas de la formación en manejo para padres para reconocer y manejar los comportamientos problemáticos del cliente. (22, 23, 24,2₂3.5, Enseñar a los padres a definir concretamente y a identificar los 26)

comportamientos problemáticos, a identificar sus reacciones ante tales comportamientos, a determinar si la reacción alienta o desalienta el comportamiento, y generar alternativas al comportamiento problemático. V

24. Enseñar a los padres a implementar las prácticas de crianza clave de manera sistemática, incluyendo el establecimiento de reglas realistas y adecuadas para cada edad en torno al comportamiento aceptable e inaceptable, el fomento de un comportamiento positivo en el entorno, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios), el uso de instrucciones claras y directas, el tiempo muerto y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático. V

25. Mandar a los padres ejercicios en los que implementen y anoten los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar durante la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, adecuado y sistemático de las técnicas. V

26. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres (por ejemplo, Living with Children de Patterson) o que miren videos que muestren las técnicas aprendidas en las sesiones (ver Webster-Stratton, 1994).

Que los padres y el27. cliente participen en sesiones basadas en el juego en las que utilicen sus nuevas reglas para lograr una conducta adecuada. (27, 28) 28.

Realizar una terapia interactiva entre padres e hijo en la que las sesiones dirigidas al hijo y las dirigidas a los padres se centren en enseñarle un comportamiento adecuado al hijo y aptitudes de manejo conductual a los padres (p.e., órdenes claras, consecuencias coherentes, refuerzo positivo) (ver Parent-Child Interaction Therapy de Bell y Eyberg). V

Enseñar a los padres a utilizar la técnica del tiempo muerto como consecuencia para el comportamiento inadecuado; si es posible, utilizar una silla que lleve una especie de timbre a pilas que sirva como reloj automático y al mismo tiempo como avisador cuando el niño no permanezca sentado en ella (ver Hamilton y MacQuiddy, 1984).

Cumplir más a men2u9d.o Diseñar un sistema de recompensa y/o un contrato para las reglas en casa y en situaciones de emergencia para el cliente y reunirse con el la escuela. (29) personal de la escuela para reforzar los comportamientos

positivos identificados en casa y la escuela y disuadir los comportamientos impulsivos o rebeldes.

Que los padres 30. verbalicen unos límites disciplinarios adecuados para evitar que sucedan nuevos abusos y para garantizar la segurid³a¹d. del cliente y de sus hermanos. (30, 31)

Mantener más a 32. menudo interacciones cívicas y respetuosas con los padres o los adultos. (32)

Mostrar la capacida3d3. de jugar siguiendo las reglas de una forma cooperativa. (33)

Explorar los antecedentes familiares del cliente en busca de un historial de negligencia y abuso físico o sexual que pueda contribuir a sus problemas conductuales; confrontar a los padres del cliente para que cesen los métodos disciplinarios físicamente abusivos o excesivamente punitivos. V

Implementar los pasos necesarios para proteger al cliente o a sus hermanos de nuevos abusos (p.e., denunciar el abuso a las autoridades pertinentes; alejar al cliente o al perpetrador del hogar).

Establecer con el cliente las bases para tratar a los demás con respeto. Enseñarle el principio de reciprocidad, y pedirle que acepte tratar a los demás con respeto durante una semana para ver si los demás actúan recíprocamente y le tratan a él con más respeto. V

Utilizar marionetas, muñecas o peluches para crear una historia que ejemplifique formas adecuadas de manejar la ira y de resolver conflictos; pedir al cliente que cree una historia con personajes o temas similares; jugar a algún juego (p.e., a las damas) con el mismo objetivo. V

Mostrar más a men3u4d.o Pedir al cliente que realice tres actos altruistas o benéficos (por comportamientos ejemplo, leer a un estudiante con dificultades de desarrollo, sociales responsables y cortar el césped de la abuela) antes de la siguiente sesión para positivos. (34, 35) aumentar su empatia y sensibilidad hacia las necesidades de los demás. V

35. Poner al cliente a cargo de algunas tareas en casa (p.e., preparar y cocinar un plato especial para una reunión familiar, montar estanterias en el garaje, cambiar el aceite del coche) para mostrarle confianza en su capacidad de actuar de manera responsable. V

Identificar y expres3ar6. verbalmente los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono del pasado. (36)

Que los padres 37. participen en una terapia conyugal. (37)

Animar y apoyar al cliente para que exprese los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono y ayudarle a procesarlos (por ejemplo, mandarle la tarea de escribir una carta al padre ausente o utilizar la técnicas de la silla vacia, o mandarle “The Lesson of Salmon Rock… Fighting Leads to Loneliness” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Valorar el posible abuso de sustancias, conflictos o triangulación en la pareja que desvie la atención de los problemas matrimoniales hacia el mal comportamiento del cliente; derivarles al tratamiento adecuado, si procede.

Identificar y recono3c8e.r Realizar sesiones de terapia familiar para explorar las dinámicas verbalmente las dinámicas familiares

que contribuyen a la emergencia de los problemas de control de la ira del cliente.

que contribuyen a la emergencia de 39. problemas con el control de la ira. (38, 39, 40)

Valorar las dinámicas familiares utilizando la técnica de esculpir a la familia, en la que el cliente define los roles y los comportamientos de cada miembro en una escena de su elección.

40. Mandar al padre(s) poco implicado(s) o desapegado(s) que pase más tiempo con el cliente en actividades de ocio, escolares o laborales; repasar el progreso, reforzando los logros y reorientando los fracasos.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

312.81

Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

312.82

Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente

312.89

Trastorno disocial, inicio no especificado

313.81

Trastorno negativista desafiante

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad sin especificar

312.34

Trastorno explosivo intermitente

V71.02

Comportamiento antisocial en la niñez

V61.20

Problemas paterno-filiales

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

MENTIRAS / MANIPULACIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Patrón recurrente de mentir para satisfacer necesidades personales u obtener cosas materiales u objetos deseados.

2. Problema crónico con las mentiras para eludir las consecuencias o el castigo por el mal comportamiento.

3. Miente con frecuencia para evitar asumir responsabilidades o realizar algún trabajo o tarea.

4. Aumento de las mentiras después de experimentar una amenaza o de perder autoestima.

5. Numerosas mentiras o exageraciones sobre sus hazañas o su rendimiento para reforzar su autoestima o mejorar su estatus ante los compañeros.

6. Deseo de manipular o explotar a los demás para satisfacer sus necesidades personales o para evitar las consecuencias del mal comportamiento.

7. Repetidos intentos de enfrentar a los padres o a los compañeros entre sí para satisfacer sus necesidades personales o para eludir un castigo.

8. Comportamiento amenazante e intimidatorio para satisfacer las necesidades personales a expensas de los demás.

9. Deseo de buscar emoción, excitación o placer mediante la manipulación o el engaño.

10. Negativa persistente a responsabilizarse de su comportamiento engañoso o manipulador.

11. Sentimientos subyacentes de inseguridad o de baja autoestima que contribuyen a la necesidad de mentir, falsificar información o manipular a los demás.

12. Distinción borrosa entre la fantasía y la realidad debido a las repetidas mentiras o exageraciones.

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir significativamente la frecuencia de las mentiras.

2. Poner fin al comportamiento manipulador y engañoso.

3. Decir sistemáticamente la verdad, aunque signifique asumir las consecuencias de las acciones indebidas o del comportamiento irresponsable.

4. Verbalizar que asume la responsabilidad de sus acciones o comportamientos con regularidad.

5. Identificar y expresar sus necesidades a los demás, y hacer lo necesario para satisfacer sus necesidades de forma saludable y más adaptativa.

6. Mejorar la autoestima, mantener una imagen positiva de sí mismo, y por consiguiente tener menos necesidad de mentir y de impresionar a los demás.

7. Establecer y mantener relaciones de confianza que le aporten seguridad y una sensación de pertenencia.

OBJETIVOS A

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

CORTO

PLAZO

Identificar los 1. acontecimientos vitales del pasado que han fomentado el comportamiento mentiroso y manipulador. (1 2, 3) 2.

Elaborar el historial de desarrollo y familiar del cliente para comprender los factores emocionales, las dinámicas familiares o los estresores ambientales que contribuyen a la aparición de su comportamiento mentiroso y manipulador.

Ayudar al cliente a ser más consciente de los acontecimientos del pasado o relaciones que han fomentado o reforzado el comportamiento mentiroso o manipulador (por ejemplo, si los padres u otros familiares mienten con regularidad, una educación excesivamente rígida o punitiva, afiliación con compañeros o hermanos que refuerza las mentiras).

3. Explorar los periodos en los que el cliente haya mentido o manipulado más para identificar los factores que contribuyeron a la aparición de ese comportamiento.

Identificar verbalmente las4. situaciones actuales o las personas que desencadenan el comportamiento mentiroso o manipulador.

Ayudar al cliente y a sus padres a identificar las situaciones actuales o las personas que desencadenan el comportamiento mentiroso o manipulador (por ejemplo, amenazas de castigos, experiencias de fracaso, críticas).

(4)

Explicar situaciones en las5. Ayudar al cliente a identificar ejemplos de su que haya mentido, engañado comportamiento engañoso y manipulador. o manipulado. (5, 6, 7)

6. Ayudar al cliente a ser más consciente de su comportamiento engañoso y manipulador pidiéndole que mantenga un registro de las interacciones con las personas que ha intentado engañar o manipular.

7. Pedir a los padres o a los cuidadores que anoten todas las veces que hayan pillado al cliente mintiendo o manipulando; analizar las entradas para explorar los factores que contribuyen a su deseo de mentir o de manipular.

Reconocer y enumerar lo s8. pensamientos irracionales o distorsionados que mantienen el

Explorar los pensamientos del cliente anteriores y posteriores al comportamiento mentiroso y manipulador; ayudarle a corregir los pensamientos erróneos o las ideas irracionales.

comportamiento mentiroso y

manipulador. (8, 9, 10) 9. Identificar los pensamientos irracionales o distorsionados

que contribuyen a la aparición del comportamiento mentiroso o manipulador (por ejemplo, “me merezco este juguete, asi que no importa si me aprovecho de alguien”; “nadie me va a pillar si miento”; “esta persona es débil y merece que se aprovechen de ella”).

10. Asesorar al cliente para que reemplace los pensamientos irracionales o distorsionados por maneras de pensar más basadas en la realidad o más adaptadas (por ejemplo, “si miento me podrian pillar, y eso me traeria más problemas”; “es mejor ser honesto”; “mis amigos no querrán jugar conmigo si les miento o si me aprovecho de ellos”).

Identificar las consecuen1c1ia.s Confrontar con firmeza al cliente sobre el impacto de sus negativas del mentiras o su manipulación, destacando las consecuencias

comportamiento engañoso o para si mismo y para los demás.

manipulador para si mismo

y para los demás). (11, 1122, . Pedir al cliente que enumere los efectos negativos que las

13) mentiras y el comportamiento manipulador tienen para él y

para los demás (por ejemplo, desconfianza, enfado y dolor en los demás, aislamiento social).

13.

Identificar verbalmente l1os4. beneficios de la honestidad. (14)

Verbalizar una mayor 15. sensibilidad y/o empatía hacia las personas a las que ha engañado o manipulado. (15, 16, 17)

16.

17.

Aumentar la frecuencia d1e8. las verbalizaciones honestas y verdaderas. (18, 19)

19.

Que los padres desarrolle2n0. reglas claras y apliquen las consecuencias de las mentiras y del comportamiento

Utilizar técnicas de imágenes guiadas para ayudar al cliente a visualizar los efectos a largo plazo que tendrán las mentiras continuas y la manipulación en sus relaciones interpersonales (por ejemplo, fin de las amistades, pérdida de respeto, peleas frecuentes con los padres y las figuras de la autoridad).

Enseñar al cliente el valor de la honestidad como base para la confianza y el respeto mutuo en todas las relaciones.

Descubrir cómo se sentiría el cliente si le engañaran o le manipularan; analizar sus respuestas y ayudarle a empatizar con las personas a las que ha engañado en el pasado.

Utilizar técnicas de inversión de roles o de juegos de rol para ayudar al cliente a ser más conscientes del impacto negativo del engaño o de la manipulación en los demás.

Pedir al cliente que observe situaciones entre las sesiones de terapia en las que alguien engañe o manipule a otra persona; enseñarle a darse cuenta de los sentimientos de las personas de las que se han aprovechado o a las que han manipulado.

Enseñar al cliente estrategias de mediación y de autocontrol (por ejemplo, “parar, mirar, escuchar y pensar”; detener los pensamientos; técnicas de comunicación asertivas) para ayudarle a resistir las ganas de mentir o de manipular a los demás para satisfacer sus necesidades o evitar las consecuencias.

Animar a los padres a valorar y a reforzar al cliente cuando acepte un no o respuestas desfavorables a sus peticiones sin intentar mentir ni manipular.

Ayudar a los padres a establecer reglas y consecuencias claramente definidas para las mentiras y el comportamiento manipulador; informar al cliente y hacerle repetir las consecuencias para comprobar que ha comprendido las reglas y las expectativas.

manipulador. (20, 21, 222,1.

23)

Establecer un contrato para situaciones de emergencia con el cliente y sus padres que destaque claramente las consecuencias si se le pilla mintiendo o manipulando a los demás; hacerle firmar el contrato y pedir a los padres que lo coloquen en un lugar visible de casa.

22.

Retar a los padres a que permanezcan firmes y a que no caigan en las mentiras del cliente ni en sus intentos de manipular; enseñarles a asignar otras consecuencias (por ejemplo, tiempo muerto, quitarle privilegios u objetos que desee) si se le pilla intentando mentir o manipular para evitar los problemas derivados de otros malos comportamientos.

23.

Mostrar a los padres cómo su incapacidad de imponer con firmeza los límites o las consecuencias refuerza el comportamiento engañoso y manipulador del cliente, porque le transmite el mensaje de que puede controlar la situación o seguir adelante con su mal comportamiento.

Verbalizar que asume la 24. responsabilidad de las mentiras y las manipulaciones reconociéndolo públicamente y pidiendo25. disculpas por los engaños.

Solicitar a los padres que pidan al cliente que enmiende sus mentiras y su manipulación reconociendo públicamente sus malas acciones ante las personas a las que ha mentido o manipulado.

Pedir al cliente que pida disculpas, verbalmente o por escrito, a las personas a las que ha mentido o manipulado.

(24, 25)

Que los padres se absten2g3a.n Mostrar a los padres cómo su incapacidad de imponer con de responder de maneras firmeza los límites o las consecuencias refuerza el que refuercen el comportamiento engañoso y manipulador del cliente,

comportamiento mentiroso y porque le transmite el mensaje de que puede controlar la manipulador del cliente. (23, situación o seguir adelante con su mal comportamiento. 26, 27)

26. Pedir a los padres y a los miembros de la familia que no presten atención al cliente cuando intente manipular una situación en casa.

27. Pedir a los padres que muestren un frente común y eviten dividirse explicándose mutuamente los intentos del cliente de engañarles o manipularles (por ejemplo, autocompasión, quejas somáticas, bromas inadecuadas, mentiras); animar a los padres a encontrar una consecuencia consensuada para el comportamiento engañoso o manipulador.

Que los padres y los 28.

miembros de la familia identifiquen los factores o los estresores que promueven o refuerzan el comportamiento engañoso o

manipulador del cliente. (28,

29) 29.

Realizar sesiones de terapia familiar para explorar las dinámicas y los estresores que promueven o refuerzan el comportamiento engañoso o manipulador del cliente (por ejemplo, modelización del engaño, críticas severas, castigos duros, rechazo del cliente, abuso de sustancias por parte de los padres).

Cuestionar y confrontar a los padres para que dejen de modelizar un comportamiento inadecuado ante el cliente a través de sus propios engaños y manipulaciones.

Verbalizar que se compre3n0d.e Explorar la relación entre las necesidades insatisfechas del la relación entre las cliente o sus experiencias de rechazo del pasado y su necesidades insatisfechas o historial de mentiras y de manipulación; ayudarle a las experiencias de rechazo y identificar formas más adaptadas de satisfacer sus

el historial de mentiras y de manipulación. (30, 31, 32)

necesidades de amor, afecto o cercanía que no sean mintiendo o manipulando a los demás.

31.

Animar al cliente a expresar sus sentimientos de rechazo o de carencia; apoyarle para que verbalice directamente sus necesidades de amor y de afecto a sus padres y personas allegadas.

32.

Ayudar al cliente a identificar a las personas a las que puede recurrir en busca de apoyo y ayuda para satisfacer sus necesidades insatisfechas; animarle a pedir apoyo o ayuda a esas personas, en lugar de utilizar el engaño y la manipulación para satisfacerlas.

Identificar las emociones33. negativas o dolorosas que

Ayudar al cliente a relacionar sus emociones dolorosas subyacentes (por ejemplo, la depresión, la ansiedad, la

desencadenan las mentiras y inseguridad, la ira) con el comportamiento mentiroso y

el comportamiento manipulador. (33, 34)

34.

manipulador.

Enseñar al cliente técnicas de comunicación y de reafirmación personal eficaces para expresar a los demás sus emociones negativas de forma directa y constructiva.

Aumentar la frecuencia d3e5. comportamientos sociales

Mandar al cliente la tarea de identificar de 5 a 10 comportamientos sociales positivos que puedan ayudarle a

positivos que ayuden a recuperar la confianza; revisar la lista y animarle a seguir

recuperar la confianza en las en esos comportamientos.

relaciones. (35, 36, 37, 38)

36. Instruir a los padres para que observen y registren de 3 a 5 conductas prosociales o responsables del cliente que ayuden a reconstruir la confianza; alentar a los padres a reforzarle y elogiarle.

37. Utilizar marionetas, muñecas o peluches para crear una historia que enseñe el valor de la honestidad y/o modelice formas adecuadas de recuperar la confianza; luego, pedir al cliente que cree una historia con personajes o temas similares.

38. Proponer con el cliente formas socialmente adecuadas de ser tramposo o manipulador (por ejemplo, aprender un truco de magia, pedir a los compañeros que resuelvan adivinanzas; diseñar alguna jugada para el equipo de baloncesto); mandarle la tarea de poner en práctica la habilidad socialmente adecuada al menos una vez antes de la siguiente sesión de terapia.

Ayudar al cliente a ver la relación entre los sentimientos subyacentes de autoestima y su deseo de mentir o de exagerar su rendimiento o sus hazañas; ayudarle a

Reconocer verbalmente l3a9. relación entre los sentimientos de baja autoestima y la necesidad de identificar formas más efectivas de mejorar la autoestima, mentir o de exagerar sobre el distintas de mentir y de exagerar lo que cuenta. rendimiento o las hazañas.

40.

Señalar al cliente que las mentiras y las afirmaciones exageradas son contraproducentes, porque interfieren con su capacidad de establecer y de mantener relaciones cercanas y de confianza.

(39, 40, 41)

41. Enseñar al cliente a hacer dibujos de símbolos u objetos que reflejen sus intereses o puntos fuertes; animarle a utilizar sus talentos y sus puntos fuertes para mejorar la autoestima y satisfacer sus necesidades más profundas de cercanía y de intimidad.

Identificar formas 42. socialmente adecuadas de utilizar la inteligencia para satisfacer las necesidades.

Retar al cliente para que deje de canalizar sus capacidades intelectuales en actos contraproducentes de engaño y manipulación; animarle a utilizar su inteligencia de formas socialmente adecuadas (por ejemplo, aprender a jugar al

(42)

ajedrez; jugar a ser el malo en un juego escolar; inventar una historia para la clase de lengua).

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

313.81 Trastorno negativista desafiante

312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente

312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

309.3 Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

V71.02 Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia

V61.20 Problemas paterno-filiales

300.4 Trastorno distímico

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

PERPETRADOR DE ACOSO/TNTTMTDACTÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Profiere amenazas verbales a compañeros más jóvenes o más débiles.

2. Incurre en un comportamiento intimidatorio sólo cuando se ve reforzado por los amigos.

3. Incurre en un comportamiento intimidatorio incluso estando solo y sin el refuerzo de los amigos.

4. Recurre a un comportamiento ligera y físicamente agresivo para reforzar la intimidación verbal (por ejemplo, empuja, agarra y sostiene, lanza objetos a la víctima).

5. Rompe o toma objetos pertenecientes a la víctima del acoso.

6. Sufre ataques de ira delante de sus compañeros en los que chilla, grita, amenaza o insulta.

7. La familia de origen ha proporcionado un modelo de comportamiento amenazante, intimidatorio y agresivo.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin al comportamiento intimidatorio y tratar a los demás con respeto y amabilidad.

2. Desarrollar empatía y compasión hacia los demás.

3. Que los padres / cuidadores pongan fin al uso de métodos de control agresivos e implementen modelos de crianza positivos.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Describir el tipo de 1. interacción conductual que se produce entre compañeros cuando el objetivo es salirse con la suya o controlar al compañero. (1)

Recopilar datos por parte del cliente sobre el patrón de interacción con sus compañeros, especialmente cuando intenta controlar la situación o intimidar a los demás.

Que los 2. Reunirse con los padres/cuidadores del cliente y sus profesores

padres/cuidadores y los para pedirles información sobre su comportamiento de acoso o maestros describan el intimidación.

patrón del cliente de acosar o intimidar a sus compañeros. (2)

Reconocer, sin nega r1lo. , Recopilar datos por parte del cliente sobre el patrón de

que ha acosado a los compañeros. (1, 3, 4)

interacción con sus compañeros, especialmente cuando intenta controlar la situación o intimidar a los demás.

3.

Confrontar la cliente con los hechos denunciados por los demás que indican que tiene un comportamiento intimidatorio hacia sus compañeros.

4.

Representar varias interacciones sociales con compañeros en los que el terapeuta, interpretando el papel del cliente, utilice el acoso para intimidar a los demás; pedir al cliente que reconozca que actúa de esta manera.

Verbalizar que

5. Enseñar al cliente a tener empatía hacia la víctima de su

comprende los sentimientos de la víctima del comportamiento

comportamiento intimidatorio pidiéndole que enumere los sentimientos generados en la víctima debido al acoso del cliente (por ejemplo, miedo, rechazo, ira, impotencia, retraimiento social).

intimidatorio. (5, 6, 7,

8) 6.

Hacer participar al cliente a una sesión de juegos de rol en el que él sea la víctima del acoso de un compañero (interpretado por el terapeuta); detener la representación periódicamente para explorar e identificar los sentimientos de la víctima.

7.

Pedir al cliente que esté atento y observe las situaciones de acoso perpetrado por otros y que tome nota de los sentimientos de la víctima; analizar estas experiencias.

8.

Explorar la capacidad de empatizar del cliente; valorar si es cruel con los animales o si presenta otros indicadores del Trastorno Disocial (p.e. baja autoestima, agresividad, aislamiento, falta de amor).

Identificar los 9. Pedir al cliente que escriba una lista de palabras que sea auto-sentimientos del cliente descriptiva; evaluar su percepción de sí mismo (por ejemplo, hacia sí mismo. (9, 10) baja autoestima, agresivo, solitario, no querido).

10. Administrar o derivar al cliente para que le administren pruebas psicológicas para determinar cómo se percibe a sí mismo, su estado emocional y el estilo de relación; comentar los resultados de las pruebas al cliente y a sus padres.

Identificar el objetiv1o1.o Ayudar al cliente a explorar su objetivo cuando intimida a los la tentativa del acoso o del comportamiento intimidatorio. (11, 12, 13)

demás (por ejemplo, impresionar a los compañeros para ser aceptado; intentar controlar a los demás; resolver un conflicto utilizando la agresividad).

12. Representar interacciones sociales en las que el cliente sea el acosador; detener la acción periódicamente para que verbalice su objetivo o su tentativa.

13. Leer extractos de libros o ver vídeos con el cliente en el que aparezca un acoso; pedirle que identifique el objetivo del intimidador y los sentimientos de la víctima.

Implementar la 14. asertividad prosocial

Ayudar al cliente a identificar cómo alcanzar de manera prosocial unos objetivos de interacción social saludables (por

para lograr los ejemplo, ganarse el respeto siendo amable, honesto y fiable;

objetivos de interacción lograr el liderazgo mediante asertividad y respeto, sin

social y resolver los conflictos. (14, 15)

agresividad; utilizar técnicas de resolución de problemas en lugar de la intimidación).

15.

Representar situaciones de conflicto con los compañeros en que primero se utilice el acoso y luego la asertividad y las técnicas de resolución de problemas.

Que los miembros d1e6 .laEn una sesión de terapia familiar, mandar a la familia la tarea de familia reconozcan la resolver un conflicto; evaluar el uso de técnicas de resolución de existencia de la problemas efectivas y respetuosas, frente al autoritarismo y la

intimidación en las agresividad.

interacciones

familiares. (16, 17)17. Explorar con los miembros de la familia si la agresividad, la intimidación y las amenazas forman parte de las interacciones familiares, especialmente en momentos de conflicto.

Que los miembros d1e8 .la Enseñar a la familia técnicas de resolución de conflictos familia muestren respeto hacia los derechos y los sentimientos de los demás durante la 19. resolución de conflictos. (18, 19)

respetuosas en las que se reconozca la autoridad de los padres sin que ellos hagan ostentación de ella y en las que se tengan en cuenta los sentimientos de los demás.

Durante una sesión de juegos de rol, orientar a la familia en el uso de técnicas prosociales de resolución de conflictos que respeten los derechos y los sentimientos de cada persona.

Asistir a un curso d2e0. habilidades sociales. (20, 21)

Derivar al cliente a un grupo de formación en habilidades sociales centrada en mostrar respeto y compasión hacia los compañeros.

21. Revisar y analizar lo que ha aprendido el cliente en el curso de habilidades sociales.

Aumentar el 22. comportamiento socialmente adecuado

con los compañeros y los hermanos. (22, 23.)

Asistir y participar 24.

Jugar con el cliente al juego The Social Conflict Game (Berg) para ayudarle a desarrollar habilidades conductuales que reduzcan su conducta antisocial con los demás.

Utilizar el juego The Anger Control Game (Shore) o un juego similar para desarrollar el manejo de los sentimientos de agresividad por parte del cliente.

Utilizar el modelo ACT (Landreth) en sesiones de terapia libremente en sesiones basadas en el juego para reconocer los sentimientos del cliente, de terapia basadas en el comunicar los límites y visualizar alternativas más adecuadas a juego. (24, 25, 26, 27) los conflictos actuales y a la agresividad

25. Utilizar los enfoques psicoanalíticos de la terapia mediante el juego (p.e., explorar y comprender mejor la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o los frenos; interpretar la resistencia, la transferencia o las ansiedades interiores) para ayudar al cliente a trabajar y a resolver los conflictos con sus compañeros.

26. Interpretar los sentimientos del cliente expresados en la terapia de juego y relacionarlos con la ira y el comportamiento agresivo hacia sus compañeros.

27. Crear escenarios con marionetas, muñecas o peluches que modelicen y/o sugieran al cliente formas constructivas de manejar los conflictos con los compañeros.

Leer libros y jugar a juegos con el cliente centrados en el acoso para enseñarle sus causas y sus efectos (por ejemplo, Sometimes I Like to Fight, but I Don’t Do It Much Anymore, de

Leer libros y jugar a28. juegos terapéuticas para ser más sensible a las causas y efectos del Shapiro; The Very Angry Day that Amy Didn’t Have de Shapiro; acoso. (28)

el juego No More Bullies [de Courage to Change]; el juego The Anti-Bullying Game de Searle y Streng); analizar la aplicación de los principios aprendidos en la vida diaria del cliente.

Identificar los 29. problemas familiares que contribuyen al comportamiento de acoso y de intimidación. (29)

Identificar y expres3ar0. verbalmente los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono del pasado. (30, 31) 31.

Realizar sesiones de terapia familiar para explorar la dinámica (por ejemplo, modelización de un comportamiento agresivo por parte de los padres; abuso sexual, verbal o físico de los miembros de la familia; abuso de sustancias en el hogar; negligencia) que contribuye a la aparición del comportamiento de acoso y de intimidación por parte del cliente.

Animar y apoyar al cliente para que exprese sus sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono (ver los capítulos sobre Trastorno de la Vinculación, Víctima de Abuso Sexual y Víctima de Abuso Físico / Emocional en este libro).

Dar permiso al cliente para llorar las pérdidas, la separación o el abandono del pasado; educarle sobre la naturaleza sanadora del llanto (es decir, porque permite expresar la tristeza, amortiguar la ira, y ayuda a calmarse cuando los lloros remiten).

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

313.81

Trastorno negativista desafiante

312.00

Trastorno disocial

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad sin especificar

V62.81

Problema de relación no especificado

V71.02

Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia

Eje II:

V71.09

Sin diagnóstico

PIROMANÍA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Ha encendido uno o más fuegos en los últimos 6 meses.

2. Se le ha observado con frecuencia jugando con fuego, artículos pirotécnicos o sustancias combustibles.

3. Siempre que puede está cerca del fuego.

4. Constantemente tiene en su posesión cerillas, encendedores, velas, etc..

5. Siente una fascinación fácilmente perceptible y/o una preocupación hacia el fuego.

6. No experimenta tensión ni excitación sexual antes del comportamiento pirómano, ni gratificación ni alivio cuando observa el fuego.

METAS A LARGO PLAZO

1. Garantizar su seguridad, así como la de su familia y la comunidad.

2. Poner fin a la fascinación y a la preocupación hacia el fuego.

3. Reorientar o canalizar la fascinación por el fuego hacia otros campos.

4. Establecer la existencia de un proceso psicótico o de un trastorno afectivo mayor e inscribirle en un programa de tratamiento adecuado.

5. Que los padres controlen de forma responsable y supervisen el comportamiento del cliente y su paradero.

OBJETIVOS INTERVENCIONES

A CORTO TERAPÉUTICAS

PLAZO

el comportamiento del cliente.

Hacer un seguimiento de los esfuerzos de los padres de estructurar, poner límites y supervisar al cliente, apoyándole, animándole y reorientándole según convenga.

3.

Que los padres orien t1e.n Enseñar a los padres a estructurar y supervisar constantemente y supervisen constantemente el comportamiento del 2. cliente, incluyendo su posesión de objetos relacionados con el fuego (por ejemplo, cerillas, encendedores).

(1, 2, 3)

Ayudar al cliente y a sus padres a desarrollar maneras de mejorar su control de los impulsos mediante el refuerzo positivo en los momentos de control aparente.

Identificar los aspec t o4s. constructivos y destructivos del fuego. (4, 5)

5.

Indicar sentir menos 6. impulsos de encender fuego. (6, 7)

Pedir al cliente y a sus padres que realicen dos collages (y trabajar con ellos), uno que destaque los aspectos positivos del fuego y el otro centrado en sus aspectos negativos. Comentar con el cliente cada collage cuando los presenten.

Elaborar con el cliente y sus padres una lista de preguntas que el cliente formularía a un bombero o a una enfermera de una unidad de quemados. Luego, ayudarle a organizar una charla con una de estas personas. Después, analizar la experiencia y la información recopilada.

Asignar a la familia una intervención operante en la que los padres permitan al cliente encender cerillas bajo su supervisión, destacando la necesidad de hacerlo con cuidado. Deberán dejar una suma de dinero al lado de la caja y el cliente recibirá una cantidad predeterminada y una felicitación por cada cerilla que no encienda. Hacer un seguimiento de la intervención y reorientar y comentar según proceda.

7. Asignar una intervención para saciar el estímulo en la que se dé una caja de cerillas al cliente y los padres le enseñen a encenderlas de forma segura. Permitir que el cliente encienda todas las que quiera. Hacer un seguimiento de la intervención y reorientar según proceda.

Mostrar los pasos 8. necesarios para evitar que el fuego destruya nada. (8, 9)

Ayudar y aconsejar a los padres en la implementación de los pasos necesarios para evitar que el fuego destruya nada, como enseñar al cliente cómo hacer un fuego de forma segura, cómo apagarlo bien, o darle una recompensa económica por entregar cualquier objeto que sirva para encender fuego (o mandarles el ejercicio “Fire-Proofing your Home and Family” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Analizar el ejercicio en la siguiente sesión terapéutica.

9. Pedir al padre (o a una figura paterna masculina) que enseñe al cliente a hacer un fuego de forma segura. El padre debe subrayar la necesidad de controlar estrictamente y de respetar el poder del fuego. El terapeuta aportará material para hacer fuego durante la sesión (cerillas, astillas, un bote de café). El terapeuta hará un seguimiento y un análisis del ejercicio.

Aumentar la frecuen1c0i.a

de interacciones

positivas y de conexión determinado de sesiones en las que se exploren y se confronten entre los miembros de la familia. (10, 11, 12)

11.

Utilizar un enfoque familiar para tratar el comportamiento pirómano; pedir a toda la familia que asista a un número los roles, la comunicación y los conflictos en la familia.

Pedir a cada miembro de la familia que enumere los aspectos positivos o cooperativos y los aspectos negativos o conflictivos de la familia (o mandarles el ejercicio “When a Fire Has No Fuel” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Analizar el ejercicio en la siguiente sesión familiar.

12. Ayudar a los miembros de la familia a aprender a identificar, expresar y tolerar sus propios sentimientos y los de los demás miembros de la familia.

Que el cliente y su 12. familia se muestren capaces de identificar, expresar y tolerar los sentimientos 13. desagradables. (12, 13)

Ayudar a los miembros de la familia a aprender a identificar, expresar y tolerar sus propios sentimientos y los de los demás miembros de la familia.

Sondear amablemente las emociones del cliente para ayudarle a ser más capaz de identificar y de expresar sus sentimientos.

Valorar las necesidades insatisfechas del cliente de atención, cariño y afirmación. Ayudar a todos los cuidadores (padres,

Que los padres y 14. cuidadores identifiquen e implementen maneras hermanos, profesores, canguros y familia extendida) a de satisfacer las necesidades emocionales insatisfechas del cliente. (14, 15) 15.

identificar las cosas que pueden hacer (p.e., hablar alto, mostrar sus sentimientos, crear historias) para satisfacer las necesidades emocionales del cliente.

Valorar el grado de caos y/o de violencia en la familia que pueda provocar el deseo en el cliente de tener el poder o de controlar su entorno. Animarles a reforzar la estructura, la predictibilidad y el respeto dentro de la familia.

Pasar más tiempo 16. positivo con el padre o con otra figura paterna masculina de su vida. (16, 17) 17.

Pedir al padre que identifique tres cosas que podría hacer para relacionarse más con el cliente. Luego, pedirle que ponga en práctica dos o tres, y hacer un seguimiento de los resultados.

Ayudar a la madre o a otro cuidador a encontrar a un compañero un poco mayor que actúe como mentor del cliente.

18.

Explorar los sentimientos de dolor y de ira del cliente en torno a

Verbalizar los

sentimientos de rechazo un posible rechazo de los compañeros o en la familia. y de ira. (18)

Interpretar la piromanía como una expresión de rabia.

Identificar los casos1d9e. abuso físico o sexual. (19)

Valorar si la piromanía del cliente está relacionada con haber sido víctima de abusos sexuales y/o físicos.

Cooperar con una 20.

Valorar si la piromanía del cliente está relacionada con un

evaluación para valorar proceso psicótico o con un trastorno afectivo mayor que pueda la necesidad de requerir medicación psicotrópica; derivarle a un médico para medicación psicotrópica que le examine, si procede.

o un posible trastorno

por déficit de atenci2ó1n./ Valorar la presencia del TDAH en el cliente. hiperactividad (TDAH).

(20, 21)

Cumplir todas las 22. recomendaciones de la evaluación psiquiátrica o del TDAH. (22, 23)

23.

Ayudar a la familia a seguir las recomendaciones de las evaluaciones psiquiátricas o del TDAH y hacer un seguimiento de su cumplimiento.

Ayudar a la familia a ingresar al cliente en un programa de tratamiento residencial para que reciba un tratamiento intenso del trastorno psiquiátrico grave que pueda sufrir, si es necesario.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

312.xx

Trastorno disocial

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado

309.3

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

312.30

Trastorno del control de los impulsos no especificado

298.9

Trastorno psicótico no especificado

296.xx

Trastorno depresivo mayor

Eje II:

V71.09

Sin diagnóstico

REACCIÓN ANTE UN DIVORCIO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Contacto infrecuente o pérdida de contacto con una figura paterna debido a una separación o un divorcio.

2. Reacción emocional intensa (por ejemplo, gritos, súplicas, ruegos, arrebatos de temperamento) asociada con la separación de las figuras paternas y/o al cambiar de la casa de un progenitor a la del otro.

3. Miedos y preocupaciones persistentes de ser abandonado por un progenitor o de que le separen de él.

4. Intensos sentimientos de pena y tristeza combinados con sentimientos de baja autoestima, falta de confianza, retraimiento social y pérdida de interés en actividades que normalmente resultan placenteras.

5. Sentimientos de culpa acompañados por creencias irracionales de haber causado con el propio comportamiento el divorcio de los padres y/o de no haber podido evitar que sucediera.

6. Aumento significativo de la frecuencia y la gravedad del mal comportamiento, o de los comportamientos negativistas o agresivos desde el inicio de los problemas conyugales, la separación o el divorcio de los padres.

7. Empeoramiento significativo del rendimiento escolar y falta de interés o de motivación en las actividades relacionadas con la escuela.

8. Aparición de comportamientos regresivos (por ejemplo, chuparse el dedo, hablar de forma infantil, mecerse, mojar la cama).

9. Seudomadurez evidenciada por la negación o la supresión de las emociones dolorosas relacionadas con el divorcio de los padres y asumir a menudo roles o responsabilidades paternos.

10. Numerosas quejas psicosomáticas en respuesta a las separaciones anticipadas, al estrés o a la frustración.

11. Pérdida de contacto con una red de apoyo positiva debido a un traslado geográfico.

METAS A LARGO PLAZO

1. Aceptar la separación o el divorcio de los padres comprendiendo y controlando los sentimientos y el comportamiento.

2. Mitigar el miedo al abandono y establecer una relación de cariño y segura con los padres.

3. Eliminar los sentimientos de culpa y las afirmaciones que reflejen culpabilidad por el divorcio de los padres.

4. Levantar y estabilizar el estado de ánimo.

5. Que los padres establezcan y mantengan un régimen de visitas constante que satisfaga las necesidades emocionales del cliente.

6. Que los padres establezcan y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados en cuanto a disciplina y a asignación de responsabilidades.

7. Que los padres se muestren sistemáticamente un respeto mutuo, especialmente delante de los hijos.

8. Crear una red de apoyo social fuerte distinta de la familia inmediata para compensar la pérdida de cariño o de apoyo desde dentro de la familia.

OBJETIVOS A INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS CORTO PLAZO

Narrar la historia de la

1. Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente

separación o el divorcio de los padres. (1, 2)

mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para mejorar su capacidad de identificar y de expresar los sentimientos relacionados con la separación o el divorcio de sus padres.

2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente y aclare sus sentimientos con respecto a la separación o divorcio.

Identificar y expresar los 2. sentimientos relacionados con la separación o el

Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente y aclare sus sentimientos con respecto a la separación o divorcio.

divorcio de los padres. (2, 3,

4, 5, 6) 3. Leer libros con el cliente para ayudarle a expresar sus sentimientos sobre el divorcio de los padres y los cambios en el sistema familiar (por ejemplo, Dinosaur’s Divorce: A Guide for Changing Families de Brown, Tolon Brown y Krasney Brown; Divorce Workbook: A Guide for Kids and Families de Ives, Fassler y Lash).

4. Crear un álbum de fotos pidiendo primero al cliente que reúna una serie de fotografías que cubran varios aspectos de su vida; luego, colocar las fotografías en un álbum de fotos durante una sesión permitiéndole verbalizar sus sentimientos sobre los cambios en el sistema familiar.

5. Utilizar la técnica Color Your Life (O’Connor) para mejorar la capacidad del cliente de identificar y verbalizar sus sentimientos: Pedir al cliente que asocie colores con las diferentes emociones (por ejemplo, rojo - ira, morado -rabia, amarillo - contento, azul - triste, negro - muy triste) y luego pedirle que coloree una hoja en blanco con los colores que reflejen sus sentimientos con respecto a la separación o el divorcio de los padres.

6. Pedir al cliente que dibuje las diferentes emociones sobre rostros en blanco y luego que explique en qué ocasiones ha experimentado esas emociones con respecto a la separación o el divorcio de los padres (o mandarle el ejercicio “Feelings and Faces” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Describir cómo la 7.

separación o el divorcio de los padres ha influido en su vida personal y familiar. (7)

Utilizar la técnica de la silla vacía para ayudar al cliente a expresar la mezcla de emociones que siente hacia ambos progenitores con respecto a los cambios en su vida personal o familiar debido a la separación o al divorcio.

Expresar los pensamientos8 .y Realizar sesiones de terapia familiares para que el cliente y los sentimientos dentro del sus hermanos puedan expresar sus sentimientos sobre la sistema familiar con separación o el divorcio en presencia de los padres.

respecto a la separación o

divorcio de los padres. (8,9. Animar a los padres a buscar oportunidades (por ejemplo, 9) reuniones familiares) para que el cliente y sus hermanos

puedan expresar sus sentimientos sobre la separación o el divorcio y los consiguientes cambios en el sistema familiar.

Reconocer y afirmar que10n.o Explorar los factores que contribuyen a los sentimientos de

es responsable de la separación o el divorcio de los padres. (10, 11)

culpa del cliente en torno a la separación o divorcio de los padres; ayudarle a darse cuenta de que su comportamiento negativo no es la causa del divorcio de los padres.

11.

Ayudar al cliente a darse cuenta de que no tiene ni el poder

ni el control para hacer que los padres vuelvan a estar juntos.

Que los padres verbalice1n2. que son ellos los únicos responsables de la disolución del matrimonio. (12, 13) 13.

Realizar sesiones de terapia familiar en las que los padres afirmen al cliente y a sus hermanos que ellos no son los responsables de la separación o divorcio.

Cuestionar y confrontar las afirmaciones de los padres que culpen o responsabilicen a los hijos de su separación o divorcio.

Identificar los aspectos 14. positivos y negativos de la separación o divorcio de los padres. (14)

Mandar como deberes al cliente enumerar los aspectos positivos y negativos del divorcio de los padres; analizar la lista en la siguiente sesión y permitirle expresar las diferentes emociones.

Identificar y verbalizar la1s5. necesidades insatisfechas a los padres. (15, 16)

Pedir a los padres que pasen de 10 a 15 minutos al día solos con el cliente y con cada hijo para identificar y satisfacer las necesidades de sus hijos.

16.

Consultar con el cliente y sus padres el establecimiento de una rutina o ritual (por ejemplo, leer juntos un libro acurrucados, jugar a juegos de mesa, mirar una película favorita) para reducir el sufrimiento emocional en los periodos de separación o de cambio de la casa de uno a la del otro.

Reducir la frecuencia y l1a7. gravedad de los estados de ánimo de ira, depresión y ansiedad. (17, 18) 18.

Capacitar al cliente reforzando su capacidad de hacer frente al divorcio y de adaptarse de forma saludable.

Ayudar al cliente a relacionar las emociones dolorosas subyacentes relacionadas con el divorcio y los arrebatos de ira o los comportamientos agresivos.

Expresar los sentimiento1s9d.e Identificar maneras adecuadas e inadecuadas de que el

ira sobre la separación o el divorcio de los padres mediante verbalizaciones controladas y respetuosa²s⁰y. salidas físicas saludables. (19, 20)

cliente exprese su ira por la separación o el divorcio de los padres.

Utilizar la técnica Angry Tower (Saxe) para ayudar al cliente a identificar sus sentimientos de ira por el divorcio: Construir una torre con piezas de plástico; colocar un objeto pequeño (que represente la ira) encima de la torre; pedir al cliente que lance una pelota de tela pequeña hacia

Que los padres reconozc2a1n. verbalmente que su culpabilización y su incapacidad de imponer límites contribuye al mal comportamiento del clien²t²e. o a sus comportamientos agresivos. (21, 22)

Reducir la frecuencia y l2a3. gravedad del mal comportamiento y del comportamiento negativista y agresivo. (23, 24, 25)

24.

25.

Realizar las tareas escola2r6e.s y los deberes de manera sistemática. (26, 27)

27.

Reducir la frecuencia de2la8s. quejas somáticas. (28)

la torre mientras verbaliza los sentimientos de ira relacionados con el divorcio.

Animar y retar a los padres a no permitir que sus sentimientos de culpa por el divorcio interfieran con la necesidad de imponer consecuencias por el mal comportamiento o el comportamiento negativista.

Ayudar a los padres a establecer unas reglas, unos límites y unas consecuencias claramente definidas para el mal comportamiento y los comportamientos negativistas o agresivos.

Ayudar al cliente a reconocer que el aumento del mal comportamiento está relacionado con el dolor emocional en torno al divorcio de los padres (o mandarle el ejercicio “Surface Behavior / Inner Feelings” en Child

Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Pedir a los padres que lean un libro para aprender a manejar el aumento de mal comportamiento y de comportamiento negativista y agresivo del cliente (por ejemplo, 1-2-3 Magic: Training Your Preschoolers and Preteens to Do What You Want de Phelan); analizar el libro con el terapeuta.

Elaborar un sistema de recompensa y/o un contrato para situaciones de emergencia con el cliente para reforzar el buen control de la ira y disuadir el mal comportamiento, así como los comportamientos negativistas y agresivos.

Ayudar a los padres a establecer una nueva rutina de estudio para ayudar al cliente a terminar las tareas escolares y los deberes.

Diseñar e implementar un sistema de recompensa y/o un contrato para situaciones de emergencia para reforzar la realización de las tareas escolares y un buen rendimiento académico.

Recentrar el discurso del cliente, de las quejas físicas a los conflictos emocionales y a la expresión de sentimientos.

Que el progenitor que no29. tiene la custodia reconozca verbalmente su patrón de indulgencia excesiva y empiece a establecer límites al gasto de dinero y/o al tiempo pasado en actividades de ocio o

Animar al progenitor que no tiene la custodia a poner límites al mal comportamiento del cliente y a abstenerse de ser demasiado indulgente con él durante las visitas.

recreativas. (29)

Que el progenitor que no30. tiene la custodia empiece a

Pedir al progenitor que no tiene la custodia que mande una tarea o que pida al cliente que termine los deberes durante asignar responsabilidades en las visitas. el hogar y/o ordene al cliente realizar los deberes durante las visitas. (30)

Reducir la frecuencia de3lo1.s Enseñar que los padres demasiado implicados o comportamientos regresivos, excesivamente protectores refuerzan el comportamiento inmaduros e irresponsables.

regresivo, inmaduro o irresponsable del cliente al no establecer los límites necesarios.

(31, 32)

32. Pedir al cliente y a sus padres que identifiquen formas de satisfacer las necesidades de atención, afecto y aceptación del cliente adecuadas a su edad; analizar la lista y animar al cliente a mostrar comportamientos adecuados para su edad.

Que los padres dejen de33. hacer comentarios innecesarios, hostiles o

Cuestionar y confrontar a los padres para que dejen de hacer comentarios innecesarios, hostiles o excesivamente críticos sobre el otro progenitor en presencia de su hijo(s).

excesivamente críticos sobre

el otro progenitor en presencia de su hijo(s). (33)

Recomendar a los padres que no coloquen al hijo(s) en medio pidiéndole información sobre el otro progenitor o enviando mensajes a través de él al otro progenitor sobre cuestiones de adultos.

Que los padres reconozc3a4n. y acepten poner fin al patrón de solicitar información y/o de mandar mensajes al otro progenitor a través del hijo(s). (34, ₃₅.₎ Cuestionar y confrontar al cliente cuando ponga a un progenitor en contra del otro para satisfacer sus necesidades, lograr cosas materiales o evitar responsabilidades.

Que el progenitor 36. desapegado o poco implicado siga las recomendaciones de pasar más tiempo de calidad con el cliente. (36, 37, 38) 37.

Realizar sesiones terapéuticas individuales o familiares para pedir y animar al progenitor que no tiene la custodia a mantener una regularidad en las visitas y a implicarse en la vida del cliente.

Pedir al progenitor que no está implicado o distante que pase más tiempo o que realice alguna tarea concreta con el cliente (por ejemplo, ir de excursión al zoo, ayudarle con los deberes, trabajar en algún proyecto en casa).

38. Utilizar los principios de la terapia familiar basada en el juego (por ejemplo, implicación activa del progenitor en la sesión respondiendo empáticamente a los sentimientos o las necesidades del cliente) para reforzar o facilitar una relación más estrecha entre ambos.

Identificar y expresar los39. Utilizar una técnica de narración mutua de historias en la sentimientos mediante la que el terapeuta y el cliente se alternen narrando historias

narración mutua de historias con marionetas, muñecas o peluches. El terapeuta muestra

y el trabajo artístico. (39,

40, 41)

primero formas adecuadas de expresar las emociones con respecto a la separación o divorcio de los padres; luego, el cliente sigue creando una historia con personajes o temas similares.

40.

Pedir al cliente que haga diferentes dibujos que reflejen sus sentimientos sobre el divorcio de sus padres o sobre cómo el divorcio ha influido en su vida; colocar esos dibujos en un cuaderno que se le dará al final de la terapia como recuerdo.

41.

Pedir al cliente que dibuje la casa de su padre y de su madre y que comparta cómo es vivir o ir de visita a cada casa para valorar la calidad de la relación con cada progenitor.

Aumentar su participació4n2. en un grupo de gente de su edad o en actividades extracurriculares o

Animar al cliente a participar en actividades escolares, extracurriculares o con grupos de compañeros positivos para compensar la pérdida del tiempo pasado con sus padres.

relacionadas con la escuela. (42)

Participar en un grupo de43. apoyo con otros hijos de padres divorciados. (43)

Tener más contacto con44. adultos y crear una red de apoyo fuera de la familia.

(44)

Derivar al cliente a un grupo de hijos de padres divorciados que le ayude a expresar sus sentimientos y a comprender que no es el único que pasa por esa situación.

Identificar una lista de adultos (p. e., el asesor escolar, un vecino, un tío o una tía, un miembro de la parroquia, o de la comunidad) fuera de la familia a los que el cliente pueda acudir en busca de apoyo, orientación y cariño para superar el divorcio, el traslado familiar o el cambio de escuela.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.0

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.24

Trastorno adaptativo con ansiedad

309.28

Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo

309.3

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

300.4

Trastorno distímico

300.02

Trastorno de ansiedad generalizada

309.21

Trastorno de ansiedad por separación

313.81

Trastorno negativista desafiante

300.81

rastorno somatomorfo indiferenciado

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

RECHAZO HACIA LA ESCUELA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Reticencia persistente o rechazo a ir a la escuela por un deseo de permanecer en casa con los padres.

2. Notable aflicción emocional y repetidas quejas (por ejemplo, gritos, arrebatos de ira, súplicas a los padres para no ir a la escuela) cuando anticipa la separación del hogar para ir a la escuela o a su llegada a la escuela.

3. Frecuentes quejas somáticas (por ejemplo, dolores de cabeza, de estómago, náuseas) asociadas con la asistencia a la escuela o como anticipación a la misma.

4. Aferramiento o seguimiento excesivo a los padres cuando anticipa la salida de casa para ir a la escuela o a su llegada a la misma.

5. Frecuentes comentarios negativos sobre la escuela y/o cuestionamiento reiterado de la necesidad de ir a la escuela.

6. Expresión persistente e irrealista de miedo a que una calamidad futura cause la separación de sus padres si acude a la escuela (por ejemplo, él o los padres se perderán, serán secuestrados, asesinados, o sufrirán un accidente).

7. Verbalizaciones de baja autoestima y falta de confianza que contribuyen al miedo de asistir a la escuela y de separarse de los padres.

8. Verbalización de un miedo al fracaso, al ridículo o ansiedad por los logros académicos unido a la negativa de asistir a la escuela.

9. Timidez excesiva o evitación del contacto con personas desconocidas durante largos periodos de tiempo.

METAS A LARGO PLAZO

1. Asistir a la escuela de manera constante y a tiempo completo.

2. Eliminar la ansiedad y la expresión de miedos antes de salir de casa y después de llegar de la escuela.

3. Poner fin a los arrebatos de ira, a los comportamientos regresivos, quejas y súplicas asociados con la asistencia a la escuela.

4. Eliminar las quejas somáticas asociadas con la asistencia a la escuela.

5. Resolver los conflictos internos o los traumas que contribuyen a la aparición del rechazo hacia la escuela.

6. Aumentar la frecuencia de comportamientos independientes.

7. Que los padres establezcan y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados, estableciendo límites firmes y coherentes cuando el cliente muestre arrebatos de temperamento y comportamientos pasivos-agresivos asociados con su asistencia a la escuela.

OBJETIVOS INTERVENCIONES

A CORTO TERAPÉUTICAS PLAZO

Establecer una alianza1. terapéutica y expresar los sentimientos asociados con la asistencia a la escuela. (1)

Realizar pruebas 2.

psicológicas y una entrevista de valoración.

(2)

Realizar pruebas 3. psicopedagógicas. (3)

Realizar un programa 4. sistemático de

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para aumentar su capacidad de identificar y de expresar los sentimientos sobre su asistencia a la escuela y las razones de los mismos.

Disponer la realización de pruebas psicológicas para valorar la gravedad de la ansiedad, la depresión o la psicopatología general y conocer mejor las dinámicas subyacentes que conducen al rechazo hacia la escuela; comentarlo con el cliente y con sus padres.

Disponer la realización de pruebas psicopedagógicas al cliente para descartar la presencia de trastornos de aprendizaje que puedan interferir en su asistencia a la escuela; comentarlo con el cliente, sus padres y el personal escolar.

Diseñar e implementar un programa sistemático de desensibilización para ayudar al cliente a manejar su ansiedad

desensibilización y asistir y asistir gradualmente a la escuela durante periodos de tiempo a la escuela durante más largos.

periodos de tiempo más largos. (4)

Que los padres 5. implementen un sistema de recompensa, un contrato para situaciones de emergencia o un 6. sistema de vales

Elaborar un sistema de recompensas o un contrato para situaciones de emergencia para reforzar la asistencia del cliente a la escuela durante periodos cada vez más largos.

Elaborar e implementar un sistema de vales para reforzar la asistencia del cliente a la escuela.

centrados en la asistencia escolar del cliente. (5, 6)

Que los padres y el 7. personal de la escuela implementen un plan para manejar los arranques de temperamento, los gritos o el aferramiento 8. excesivo al llegar a la escuela. (7, 8, 9)

Consultar con los padres y el personal escolar para desarrollar un plan para manejar la aflicción emocional del cliente y sus arrebatos negativos al llegar a la escuela (por ejemplo, que el padre ponga fin a las despedidas interminables, que el cliente vaya al despacho del director para calmarse).

Consultar con el maestro en las fases iniciales del tratamiento la posibilidad de una asignación inmediata para que el cliente tenga más probabilidades de éxito.

9. Utilizar la ayuda del maestro o el ejemplo positivo de un compañero para ofrecer una atención individualizada al cliente y reducir su miedo y su ansiedad de ir a la escuela.

Reconocer verbalme1n0te. Explorar los mensajes cognitivos irracionales y negativos que que el miedo relacionado producen la ansiedad o el miedo del cliente; ayudarle a

con la asistencia a la

escuela es irracional o irrealista. (10, 11) 11.

identificar la naturaleza irracional o irrealista de esos miedos.

Ayudar al cliente a desarrollar mensajes cognitivos positivos basados en la realidad para aumentar su confianza en el manejo de la ansiedad o el miedo.

Implementar la 12. Enseñar al cliente técnicas de relajación o de imágenes guiadas relajación y la técnica de para reducir su ansiedad y sus miedos.

imágenes guiadas para reducir la ansiedad. (12)

Aumentar las afirmaciones positiva¹s3. sobre los logros y las experiencias escolares. (13)

Reducir la frecuencia14d.e las quejas somáticas verbalizadas. (14, 15, 16)

Ayudar al cliente a identificar y a reconocer sus logros y experiencias positivas en la escuela.

Consultar con los padres y el personal de la escuela para elaborar un plan para manejar las quejas somáticas del cliente (por ejemplo, ignorarlas, tomar la temperatura del cliente con naturalidad, reorientar al cliente hacia la tarea, enviarle al despacho de enfermería).

15. Recentrar el discurso de cliente de las quejas físicas a los conflictos emocionales y a la expresión de los sentimientos.

16. Realizar sesiones de terapia familiar para valorar las dinámicas, incluidos los beneficios secundarios que pueden estar contribuyendo a la emergencia de las quejas somáticas asociadas con el rechazo hacia la escuela.

Que el cliente y el 17. progenitor desapegado pasen más tiempo en actividades de juego, escolares o de trabajo. (17, 18)

18.

Que los padres 19. refuercen los comportamientos autónomos del cliente y establezcan límites a los comportamientos excesivamente 20.

dependientes. (19, 20,

Pedir al cliente que haga el dibujo de una casa; luego, pedirle que imagine que vive en ella y que describa qué se siente al vivir ahí; analizar las respuestas del cliente para valorar las dinámicas familiares, centrándose en el papel del progenitor desapegado.

Pedir al progenitor desapegado que lleve al cliente a la escuela por la mañana; contactar con el jefe del progenitor, si procede, para obtener el permiso necesario.

Animar a los padres a reforzar los comportamientos autónomos del cliente (por ejemplo, asistir a la escuela, hacer solo los deberes) y poner límites a los comportamientos excesivamente dependientes (por ejemplo, si el cliente insiste en que el padre entre en el aula).

Subrayar a los padres la importancia de permanecer calmado y de no comunicar su ansiedad al cliente.

Elogiar y reforzar a los padres cuando realicen los pasos positivos necesarios para ayudar al cliente a superar sus miedos o ansiedades sobre ir a la escuela.

Que los padres dejen₁₉d.e mandar mensajes incoherentes sobre la asistencia a la escuela y empiecen a poner límites en que el padre entre en el aula). firmes y coherentes al

Animar a los padres a reforzar los comportamientos autónomos del cliente (por ejemplo, asistir a la escuela, hacer solo los deberes) y poner límites a los comportamientos excesivamente dependientes (por ejemplo, si el cliente insiste

aferramiento, las 22. Asesorar a los padres sobre el establecimiento de límites firmes súplicas, los lloros y los y coherentes a los arrebatos de temperamento del cliente, así arrebatos excesivos. (19, como a los comportamientos manipuladors o al aferramiento 22, 23)

excesivo.

23. Pedir a los padres que escriban una carta al cliente mandando un claro mensaje sobre la importancia de asistir a la escuela y recordándole algunas estrategias de manejo que puede utilizar para calmar su miedo o ansiedad. Colocar la carta en un cuaderno y pedir al cliente que la lea cuando lo necesite durante el día en la escuela, cuando empiece a sentirse asustado o nervioso (o mandar a los padres que escriban la “Letter of Encouragement” en Child Psychotherapy

Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Identificar cómo los padres demasiado involucrados o

Que el progenitor 24. demasiado involucrado o excesivamente protectores refuerzan la dependencia y los excesivamente protector identifique los comportamientos 25. excesivamente dependientes. (24, 25)

miedos irracionales del cliente.

Utilizar una intervención paradójica (por ejemplo, pedir al padre demasiado implicado que dé el desayuno con cuchara al cliente cada mañana) para trabajar la resistencia de la familia y despegar al cliente del progenitor demasiado protector.

Identificar estrategias26d.e Explorar los días o las épocas en que el cliente acudía a la

manejo positivas para reducir la ansiedad, los miedos y la aflicción emocional. (26, 27)

27.

escuela sin mostrar ninguna aflicción aparente. Identificar y reforzar las estrategias de manejo que el cliente utilizaba para asistir a la escuela sin miedo ni ansiedad significativos.

Anticipar posibles estresores o acontecimientos (por ejemplo, enfermedad, vacaciones escolares) que puedan causar el retorno del miedo y la ansiedad hacia la escuela. Identificar las estrategias de manejo y planes para situaciones de emergencia (por ejemplo, técnicas de relajación, reflexiones positivas, que el progenitor desapegado lleve al cliente a la escuela) que pueden utilizar el cliente y su familia para superar los miedos o la ansiedad.

Identificar y expresar28lo.s Valorar si la ansiedad y el miedo del cliente hacia la escuela sentimientos relacionados con una separación, una pérdida o un trauma no resue2l9to.s Explorar, animar y apoyar al cliente a que exprese y aclare del pasado. (28, 29, 30)

están asociados con una separación, una pérdida, un trauma o un peligro irrealista no resueltos del pasado.

verbalmente sus sentimientos asociados con una separación, una pérdida, un trauma o un peligro realista del pasado.

30.

Pedir al cliente (si es mayor) que escriba una carta para expresar sus sentimientos sobre una separación, una pérdida, un trauma o un peligro del pasado; analizarlo con el terapeuta.

ansiedad social y/o el miedo al ridículo.

Implementar técnicas3 1d.e Enseñar reafirmación personal al cliente para reducir la reafirmación personal para reducir la ansiedad social y hacer frente ³a²l. ridículo. (31, 32, 33)

Utilizar el juego de Stand Up for Yourself (Shapiro) en sesiones de terapia basadas en el juego para enseñar al cliente técnicas de reafirmación personal que pueda utilizar en la escuela.

33.

Aumentar la frecuenc3i4a. y la duración del tiempo pasado en juegos o actividades 35. independientes lejos de casa o de los padres (34, 35, 36)

36.

Mandar al cliente que lea libros para aprender a hacer frente a los compañeros agresivos o intimidantes en la escuela (por ejemplo, Why Is Everybody Always Picking on Me? A Guide to Understanding Bullies for Young People de Webster-Doyle; How to Handle Bullies, Teasers and Other Meanies de Cohen-Posey).

Animar la participación asertiva del cliente en actividades extracurriculares y positivas con grupos de compañeros.

Pedir al cliente que pase un periodo de tiempo determinado con sus compañeros después de la escuela o los fines de semana.

Pedir al cliente que inicie tres contactos sociales a la semana con personas desconocidas o cuando se encuentre en nuevos contextos sociales.

Explicar los sentimie3nt7o.s Utilizar enfoques de la terapia de juego psicoanalítico (por en torno a la asistencia a ejemplo, permitir al niño tomar la iniciativa; explorar la fuente la escuela mediante juegos, la narración de

de sus conflictos inconscientes, fijaciones o frenos al desarrollo; interpretar la resistencia, la transferencia y las

historias o el arte. (37,

38, 39, 40)

38.

39.

40.

Que los padres sigan4l1a.s recomendaciones sobre la medicación y las intervenciones terapéuticas. (41)

Cooperar con una 42. evaluación médica y tomar la medicación según las instrucciones del médico. (42, 43)43.

ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar y a resolver los problemas que contribuyen a su rechazo hacia la escuela.

Utilizar una técnica de narración mutua de historias en la que el terapeuta y el cliente se alternen narrando historias con marionetas, muñecas o peluches. El terapeuta muestra primero formas adecuadas de superar los miedos o las ansiedades para hacer frente a la separación o a los retos académicos; luego, el cliente sigue creando una historia con personajes o temas similares.

Orientar al cliente para que haga un dibujo o una escultura sobre lo que teme que le suceda al ir a la escuela; comentar si sus miedos son realistas o irrealistas.

Utilizar la técnica Angry Tower (ver Saxe en 101 Favorite Play Therapy Techniques de Kaduson y Schaefer) para ayudar al cliente a identificar y a expresar los sentimientos subyacentes de ira que contribuyen a su rechazo hacia la escuela: Construir una torre con piezas de plástico; colocar una muñeca encima de la torre (que representa el objeto de la ira); pedir al cliente que lance una pelota de tela pequeña hacia la torre mientras verbaliza sus sentimientos de ira.

Evaluar la posibilidad de que los padres demasiado implicados sufran un trastorno de ansiedad o depresivo que esté contribuyendo al rechazo del cliente de asistir a la escuela. Derivar al progenitor en cuestión a un chequeo médico o a una terapia individual si resulta que tiene un trastorno de ansiedad o depresivo.

Derivar al cliente a un chequeo médico para descartar problemas de salud que puedan contribuir a su rechazo hacia la escuela y a sus quejas somáticas.

Evaluar la necesidad de que el cliente tome medicación psicotrópica; hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación, así como de los efectos secundarios y de su efectividad.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.21 Trastorno de ansiedad por separación

300.02 Trastorno de ansiedad generalizada

300.23 Trastorno de ansiedad social (Fobia social)

296.xx Trastorno depresivo mayor

300.4 Trastorno distímico

300.81 Trastorno de somatización

300.81 Trastorno somatomorfo indiferenciado

309.81 Trastorno por estrés postraumático

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

RETRASO MENTAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Funcionamiento intelectual notablemente por debajo de la media, evidenciado por un CI de aproximadamente 70 o menos o un test de inteligencia administrado individualmente.

2. Deficiencias significativas en el funcionamiento académico, la comunicación, el cuidado personal, la vida doméstica, las habilidades sociales y las actividades de ocio.

3. Dificultad en comprender y seguir instrucciones complejas en casa, en la escuela o en el contexto comunitario.

4. Problemas de memoria a corto y a largo plazo.

5. Pensamiento concreto o dificultades con el pensamiento abstracto.

6. Habilidades sociales empobrecidas manifestadas por la carencia frecuente de criterio, una comprensión limitada de los antecedentes y las consecuencias de las acciones sociales, y una falta de reciprocidad en las interacciones con semejantes.

7. Falta de comprensión o incapacidad recurrente de aprender de la experiencia o de los errores del pasado.

8. Baja autoestima evidenciada por frecuentes comentarios autodespectivos (por ejemplo, “qué tonto soy”).

9. Patrón recurrente de mal comportamiento o de incurrir en comportamientos perturbadores sin considerar las consecuencias de sus acciones.

METAS A LARGO PLAZO

1. Lograr todos los objetivos académicos establecidos en el plan educativo individualizado del cliente.

2. Funcionar a un nivel adecuado de independencia en casa, en un contexto residencial, educativo o comunitario.

3. Ser consciente de y aceptar las limitaciones intelectuales y cognitivas, pero verbalizar sistemáticamente sentimientos de autoestima.

4. Que los padres y/o cuidadores sean más conscientes y acepten mejor las capacidades intelectuales y cognitivas del cliente para albergar expectativas adecuadas con respecto a su funcionamiento.

5. Cumplir sistemáticamente y seguir instrucciones simples en la rutina diaria en casa, en la escuela o en un contexto residencial.

6. Reducir significativamente la frecuencia y la gravedad de los comportamientos socialmente inadecuados o de la mala conducta.

OBJETIVOS A INTERVENCIONES

CORTO PLAZO TERAPÉUTICAS

Realizar una valoración intelect1u.al Disponer una valoración intelectual y cognitiva y cognitiva completa. (1) completa para determinar la presencia de un retraso mental y conocer mejor los puntos fuertes y débiles del cliente en el aprendizaje; comentarlo con el cliente, sus padres y el personal de la escuela.

Realizar pruebas psicológicas. (2.) Disponer la administración de pruebas psicológicas para valorar si factores emocionales o un trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) están interfiriendo en el funcionamiento intelectual y académico del cliente; comentarlo con el cliente y con los padres.

Realizar pruebas 3. Disponer una revisión neurológica o pruebas neuropsicológicas. (3) neuropsicológicas para descartar la contribución de factores orgánicos a los déficits intelectuales o cognitivos del cliente.

Someter al cliente a la evaluació4n. Derivar al cliente a un fisioterapeuta y a un terapeuta de un fisioterapeuta y de un ocupacional para que valoren sus deficiencias

terapeuta ocupacional. (4) perceptuales o sensoriomotrices y determinar la necesidad de fisioterapia o de terapia ocupacional de manera continuada.

Evaluar el habla y el lenguaje. (5.) Derivar al cliente a un logopeda para que valore sus deficiencias y determine su necesidad de seguir una terapia adecuada.

Que el cliente y sus padres 6. Asistir a una reunión del comité de planificación cumplan con las recomendaciones educativa individualizada con los padres del cliente, de un equipo de evaluación multidisciplinario en la escuela con respecto a las intervenciones educativas. (6, 7)

sus profesores y otros profesionales implicados para determinar si el cliente necesita educación especial, diseñar las intervenciones educativas y establecer los objetivos.

7. Consultar con el cliente, los padres, los profesores y otro personal escolar adecuado el diseño de programas de aprendizaje efectivo o intervenciones basadas en los puntos fuertes del cliente y que compensen sus puntos débiles.

Trasladarse a un entorno residencial adecuado. (8)

8. Consultar con los padres del cliente, el personal escolar o los profesionales de salud mental la necesidad de que el cliente ingrese en una casa de acogida, un piso compartido o un programa residencial.

Que los padres mantengan una 9. comunicación regular con los profesores del cliente y con el personal escolar adecuado. (9)

Animar a los padres a mantener una comunicación regular con el profesor del cliente o el personal de la escuela para seguir sus progresos académicos, conductuales, emocionales y sociales.

Diseñar un sistema de vales para el aula o el lugar de residencia del cliente para reforzar los

Que los padres, profesores y 10. cuidadores implementen un sistema de vales en el aula o en el comportamientos orientados a las tareas, la lugar de residencia. (10)

realización de los deberes escolares, un buen control de los impulsos y unas habilidades sociales positivas.

Que los padres elogien más o11. hagan otro tipo de refuerzo positivo del rendimiento académico del cliente y de sus comportamientos sociales. (11, 12, 13)

Realizar sesiones de terapia filial basada en el juego (es decir, los padres están presentes) para que los padres sean más conscientes de los pensamientos y los sentimientos del cliente y para reforzar el vínculo paterno-filial.

12.

Animar a los padres a elogiar con frecuencia y a reforzar los comportamientos sociales positivos del cliente y su buen rendimiento académico.

13. Elaborar un sistema de recompensas o un contrato para situaciones de emergencia para reforzar los comportamientos adaptados o prosociales del cliente.

Que los padres y los familiares14. dejen de negar verbalmente los déficits intelectuales y cognitivos del cliente. (14, 15) 15.

Que los padres reconozcan y 16. asuman verbalmente sus expectativas irrealistas o su excesiva presión sobre el cliente. (16, 17) 17.

Que los padres reconozcan y 18. acepten verbalmente que su patrón de sobreprotección interfiere en el desarrollo

intelectual, emocional y social del cliente. (18, 19) 19.

Participar más en las actividad2e0s. o salidas familiares. (20, 21, 22, 23)

Informar a los padres sobre los síntomas y las características del retraso mental.

Confrontar y cuestionar la negativa de los padres a reconocer los déficits intelectuales de su hijo para que cooperen con las recomendaciones sobre su ingreso y con las intervenciones educativas.

Realizar sesiones de terapia familiar para valorar si los padres están presionando demasiado al cliente para que funcione a un nivel que no es capaz de lograr.

Confrontar y cuestionar a los padres sobre el hecho de presionar demasiado al cliente.

Observar las interacciones entre padres e hijo para valorar si la sobreprotección o la infantilización de los padres interfiere en el desarrollo intelectual, emocional o social del cliente.

Ayudar a los padres o cuidadores a desarrollar unas expectativas realistas sobre las capacidades intelectuales del cliente y sobre su nivel de funcionamiento adaptado.

Animar a los padres y a los familiares a incluir con regularidad al cliente en las salidas o actividades (por ejemplo, asistir a acontecimientos deportivos, ir a patinar sobre hielo, visitar un museo infantil).

21. Enseñar a los miembros de la familia a observar los comportamientos positivos del cliente entre las sesiones de terapia. Reforzar los comportamientos positivos y animar al cliente a seguir mostrando esos comportamientos.

22. Poner al cliente al cargo de una tarea rutinaria o básica en casa para mejorar su autoestima y su sensación de utilidad dentro de la familia.

23. Asignarle ejercicios destinados a promover los sentimientos de aceptación del cliente y de pertenencia al sistema familiar, a la escuela o a la comunidad (o mandarle el ejercicio “You Belong Here” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Realizar las faenas en casa, en24la. escuela o en el programa residencial a diario o de manera regular. (24, 25, 26)

Asignar al cliente una tarea en la familia (por ejemplo, recoger los juguetes, hacerse la cama, recoger la ropa) que sea adecuada para su nivel de desarrollo y le aporte una sensación de responsabilidad o de pertenencia.

25. Enseñar al cliente a realizar un dibujo cinético de la familia para valorar cómo percibe su papel o su lugar en el sistema familiar.

26. Consultar con el personal escolar o de la residencia la realización de una tarea por parte del cliente (por ejemplo, izar la bandera, ayudar con el equipo de vídeo) para reforzar su autoestima y aportarle una sensación de responsabilidad.

Que los padres acepten y pon2ga7n. en práctica un sistema de pagas para que el cliente aprenda a manejar el dinero de forma más efectiva. (27)

Asesorar a los padres sobre el establecimiento de un plan de pagas para intentar aumentar las responsabilidades del cliente y ayudarle a aprender las habilidades básicas para el manejo de dinero.

Bañarse o ducharse, vestirse s2o8lo. , Diseñar e implementar un sistema de recompensas peinarse, lavarse las manos antes para reforzar el comportamiento deseado con

de las comidas y lavarse los dientes a diario. (28)

respecto al cuidado personal, como peinarse, lavar los platos o arreglarse la habitación (o pedir a los padres que utilicen el programa “Activities of Daily Living” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Que los padres pongan

29. Enseñar a los padres técnicas de manejo del

sistemáticamente en práctica técnicas de manejo del comportamiento para reducir la frecuencia y la gravedad de los arranques de mal genio o los comportamientos perturbadores o agresivos. (29, 30) 30.

Reducir la frecuencia de los 31. comportamientos impulsivos, perturbadores o agresivos. (31, 32)

comportamiento efectivas (por ejemplo, tiempos muertos, pérdida de privilegios) para reducir la frecuencia y la gravedad de los arranques de mal genio del cliente y el mal comportamiento o las conductas agresivas.

Animar a los padres a no evitar las consecuencias naturales y lógicas de los comportamientos sociales inadecuados o inadaptados del cliente.

Enseñar al cliente estrategias de mediación básicas y de autocontrol (por ejemplo, “parar, escuchar, pensar y actuar”) para retrasar la gratificación e inhibir los impulsos.

32. Formar al cliente en el uso de las imágenes guiadas o de las técnicas de relajación para tranquilizarse y desarrollar un mayor control de la ira.

Reconocer e identificar 33. Utilizar los juegos de rol y la modelización en verbalmente los comportamientos sesiones individuales para enseñar al cliente sociales adecuados e habilidades sociales positivas. Reforzar los inadecuados. (33) comportamientos prosociales nuevos o emergentes.

Aumentar la capacidad del clie3n4t.e Enseñar al cliente a identificar y a poner nombre a las de identificar y expresar sus diferentes emociones.

sentimientos. (34, 35, 36, 37, 38)

35. Pedir al cliente que dibuje caras representando las emociones básicas, luego pedirle que diga en qué momentos ha experimentado las diferentes emociones.

36. Enseñar al cliente habilidades comunicativas efectivas (es decir, escuchar adecuadamente, buen contacto visual, frases en primera persona) para mejorar su capacidad de expresar sus pensamientos, sentimientos y necesidades con mayor claridad.

37. Utilizar marionetas, muñecas o peluches para modelar formas socialmente adecuadas de expresar las emociones o de relacionarse con los demás.

38. Utilizar un póster de sentimientos para ayudar al

cliente a identificar y a expresar diferentes emociones.

Expresar los sentimientos de 39. tristeza, ansiedad e inseguridad relacionados con las limitaciones cognitivas e intelectuales. (39, 40) 40.

Ayudar al cliente a comprender y a aceptar las limitaciones en torno a sus déficits intelectuales y a su funcionamiento adaptado.

Explorar los sentimientos de depresión, ansiedad e inseguridad del cliente relacionados con sus limitaciones cognitivas o intelectuales. Darle ánimos y apoyo.

Hablar positivamente de sí mi4sm1.o Animar al cliente a participar en los Special Olympics

con mayor frecuencia. (41, 42)

para reforzar su autoestima.

42.

Explorar las ocasiones en que el cliente haya logrado algo o haya cumplido un objetivo; reforzar los pasos positivos que el cliente realizó para alcanzar con éxito esos objetivos.

Expresar los sentimientos 35. mediante el trabajo artístico. (35, 43)

Pedir al cliente que dibuje caras representando las emociones básicas, luego pedirle que diga en qué momentos ha experimentado las diferentes emociones.

43.

Utilizar la terapia artística (por ejemplo dibujo, pintura, escultura) con el cliente en el hogar de acogida o en el programa residencial para ayudarle a expresar las emociones básicas relacionadas con el tema de la separación, la pérdida o el abandono por parte de figuras paternas.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

299.00

299.80

299.80

299.10

Trastorno autista

Trastorno de Rett

Trastorno de Asperger

Trastorno desintegrativo infantil

Eje II:

317

318.0

318.1

318.2

319

V62.89

V71.09

Retraso mental leve

Retraso mental moderado

Retraso mental grave

Retraso mental profundo

Retraso mental de gravedad no especificada Capacidad intelectual límite

Sin diagnóstico

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Aflicción emocional excesiva y repetidas quejas (por ejemplo, gritos, comportamientos regresivos, súplicas a los padres para que se queden, arrebatos de temperamento) cuando anticipa la separación del hogar o de las figuras de apego.

2. Preocupación persistente e irrealista sobre la posibilidad de que las figuras de apego sufran algún daño o miedo excesivo a que se vayan y no regresen.

3. Expresión de miedos persistentes e irrealistas a que una calamidad futura separe al cliente de sus figuras de apego (por ejemplo, que el cliente o sus padres se pierdan, sean secuestrados, asesinados, sufran un accidente).

4. Quejas repetidas y aflicción creciente (por ejemplo, suplica que quiere ir a casa, pide ver o llamar a los padres) después de separarse del hogar o de la figura de apego.

5. Miedo persistente o evitación de estar solo, manifestado por un aferramiento y un seguimiento excesivo de una figura de apego.

6. Reticencia frecuente o rechazo a acostarse sin estar cerca de una figura de apego; negativa a dormir fuera de casa.

7. Recurrentes pesadillas centradas en el tema de la separación.

8. Frecuentes quejas somáticas (por ejemplo, dolores de cabeza, de estómago, náuseas) cuando anticipa la separación del hogar o de las figuras de apego o cuando ya ha ocurrido.

9. Excesiva necesidad de que le garanticen que está seguro y protegido de posibles daños o peligros.

10. Baja autoestima y falta de confianza en sí mismo, que contribuyen al miedo de estar solo o de participar en actividades sociales.

11. Timidez excesiva en situaciones desconocidas o nuevas.

METAS A LARGO PLAZO

1. Eliminar la ansiedad y la expresión de miedos cuando se anticipa u ocurre una separación.

2. Tolerar la separación de las figuras de apego sin mostrar una aflicción emocional creciente, comportamientos regresivos, arrebatos de temperamento ni súplicas.

3. Poner fin a las quejas somáticas asociadas con la separación.

4. Manejar con efectividad los miedos a la hora de acostarse, evidenciado porque está tranquilo, duerme en su cama y no intenta ir a la habitación de la figura de apego por la noche.

5. Resolver los conflictos internos o los traumas que contribuyen a la emergencia de la ansiedad por separación.

6. Participar en actividades grupales extracurriculares o con compañeros y jugar con regularidad y de manera sistemática de forma independiente.

7. Que los padres establezcan y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados y marquen límites firmes y coherentes cuando el cliente sufra arrebatos de temperamento o muestre comportamientos manipuladores en torno a la separación. OBJETIVOS A INTERVENCIONES

CORTO

PLAZO

TERAPÉUTICAS

Describir el historial y la1. naturaleza de la fobia(s),

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente para promover la expresión abierta de pensamientos y de

junto con el impacto sobre sentimientos, sobre todo los temerosos (o mandarle

el funcionamiento y los intentos de superarla(s). (1, 2)

“Expressions of Fear Through Art” en Child Psychotherapy

Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

2.

Valorar el miedo y la evitación del cliente, incluyendo el foco del miedo, los tipos de evitación (por ejemplo, distracción, fuga, dependencia de los demás), el desarrollo y la incapacidad (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children - Parent Version o Child Version de Silverman y Albano).

Cooperar con una 3. evaluación médica para valorar la necesidad de medicación psicotrópica.

Disponer una evaluación médica para valorar la necesidad de recetarle medicación psicotrópica si el cliente la pide o si existe el riesgo de que no realice adecuadamente la exposición gradual. V

(3, 4)

4. Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación por parte del cliente, así como de los efectos secundarios y de su efectividad general; consultar con el médico prescriptor con regularidad. V

Verbalizar que se 5. comprende la información naturales pero infundados, que no son un signo de debilidad sobre los miedos por separación y su tratamiento. (5, 6, 7)

Comentar que los miedos por separación son comunes y

pero que causan una aflicción y una incapacidad innecesarias. V

6. Explicar que los miedos por separación se mantienen por un “ciclo fóbico” de miedo y de evitación injustificados que impide tener experiencias terapéuticamente correctivas lejos de las figuras de apego, y que el tratamiento rompe el círculo al fomentar esas experiencias (p.e., Separation Anxiety in Children and Adolescents de Eisen y Schaefer). V

7. Utilizar una técnica de narración de historias para ayudar al cliente a identificar sus miedos, sus orígenes y su resolución (o leer y analizar “Maurice Faces His Fears” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Verbalizar que se 8. comprende que los pensamientos, las sensaciones físicas y las acciones conductuales contribuyen a la ansiedad y a su tratamiento. (8, 9)

9.

Comentar que los miedos por separación incluyen la percepción de amenazas irrealistas, la infravaloración de la capacidad de manejo, el miedo y la evitación de lo que resulta amenazante, todo lo cual interactúa para mantener el problema (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). V

Explicar que la exposición sirve como campo para reducir los miedos, reforzar la confianza y sentirse seguro al construir una nueva historia de experiencias satisfactorias (por ejemplo, Separation Anxiety in Children and Adolescents de Eisen y Schaefer). V

Aprender e implementa1r0. Enseñar al cliente técnicas de manejo de la ansiedad (por técnicas de relajación para ejemplo, permanecer centrado en los objetivos conductuales,

reducir y manejar los síntomas de la ansiedad. (10, 11, 12)

relajación muscular, respiración diafragmática rítmica, reflexiones positivas) para tratar los síntomas de ansiedad que pueden aparecer durante los encuentros con los objetos o situaciones fóbicos. V

11. Mandar un ejercicio al cliente en el que practique a diario las técnicas de relajación; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para los fracasos. V

12. Utilizar las técnicas de biofeedback para facilitar el aprendizaje satisfactorio por parte del cliente de las técnicas de relajación. V

Identificar, cuestionar y13. reemplazar las reflexiones temerosas por reflexiones positivas, realistas y capacitadoras. (13, 14, 15)

14.

Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que median en su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos; ayudarle a reemplazar los mensajes distorsionados con reflexiones positivas y basadas en la realidad. V

Utilizar técnicas conductuales (por ejemplo, modelización, comentarios correctivos, ensayo imaginario, refuerzo social) para que el cliente entrene las reflexiones positivas que le prepararán para sobrellevar los síntomas de la ansiedad sin consecuencias graves. V

15. Mandar un ejercicio al cliente en el que identifique sus reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad (o mandarle “Tools for Anxiety” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner II de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios positivos para los fracasos. V

Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de las

Participar en una 16. exposición gradual repetida situaciones de separación que le producen ansiedad. a las situaciones de separación temidas o 17. evitadas. (16, 17, 18, 19,

Seleccionar exposiciones iniciales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; desarrollar un plan para manejar los síntomas y ensayar el plan (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

20)

18. Pedir a los padres que lean sobre la exposición situacional en libros o manuales de tratamiento sobre la ansiedad por separación (por ejemplo, Separation Anxiety in Children and Adolescents de Eisen y Schaefer; Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall). V

19. Realizar exposiciones prácticas en la sesión con el cliente o con el cliente y las figuras de apego utilizando tareas

graduales, la modelización y el refuerzo del éxito del cliente.

20. Mandar un ejercicio al cliente en el que realice exposiciones situacionales y tome nota de sus respuestas (ver Separation Anxiety in Children and Adolescents de Eisen y Schaefer); revisar y reforzar los logros o aportar comentarios correctivos para la mejora. V

Que los miembros de la21. Realizar sesiones familiares para el manejo de la ansiedad familia muestren su apoyo (ver el programa FRIENDS Program for Children de al cliente cuando éste Barrett, Lowry-Webster y Turner) en las que se enseñe a la tolere una mayor familia a promover y premiar la valentía, a ignorar con

exposición a la separación. empatía las quejas excesivas y otros comportamientos de (21, 22, 23) evitación, a manejar sus propias ansiedades y a modelizar el

comportamiento que se enseña en la sesión. V

22. Ayudar a la familia a superar la tendencia a reforzar la ansiedad por separación; cuando se reduzca la ansiedad, enseñarles maneras constructivas de premiar el progreso del cliente.

23. Enseñar a los miembros de la familia técnicas para la resolución de problemas y de comunicación para ayudar al cliente a avanzar a lo largo de la terapia. V

Reducir la frecuencia y2l4a. gravedad de los lloros, el aferramientos, los arrebatos de

temperamento y los 25. miedos verbalizados cuando se separa al cliente de las figuras de apego. (24, 25, 26)

26.

Asesorar a los padres sobre el establecimiento de límites firmes y coherentes a los arrebatos de temperamento del cliente y a su aferramiento excesivo o lloriqueo. V

Elaborar un sistema de recompensa o establecer un contrato para situaciones de emergencia con el cliente para que sea capaz de manejar la separación de sus padres sin mostrar un aflicción emocional excesiva. V

Explorar qué hace el cliente de distinto en los días en que se puede separar de los padres sin mostrar un aferramiento excesivo, sin suplicar, llorar o protestar demasiado; analizar la respuesta del cliente y reforzar los mecanismos de manejo positivos utilizados para hacer frente a las separaciones (o mandarle “Parents’ Time Away” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y

McInnis). V

Aumentar la participaci2ó7n. del cliente en actividades extraescolares o de grupo positivas fuera del hogar. (27, 28)

28.

Aumentar la frecuencia29y. la duración del tiempo pasado en juegos independientes lejos de las principales figuras de 30. apego. (29, 30, 31, 32)

Alentar la participación en actividades extraescolares o de grupo de amigos (o realice el ejercicio Enseña tus fortalezas del Child Psychotherapy Homework Planner, 2nd ed. de Jongsma, Peterson, y McInnis o similar). V

Utilizar el ensayo conductual y juegos de rol que representen interacciones con un grupo de semejantes para enseñar al cliente habilidades sociales y reducir su ansiedad social (o mandarle “Greeting Your Peers” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Animar al cliente a invitar a un amigo a pasar la noche y/o pasar una noche en casa de un amigo; analizar los miedos que aparezcan y reforzar la independencia. V

Orientar al cliente para que pase periodos gradualmente más largos jugando de forma independiente o con amigos después de la escuela.

31. Animar al cliente a explorar de manera segura su entorno inmediato para fomentar su autonomía (o mandarle el ejercicio “Explore Your World” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

32. Pedir a los padres que salgan el fin de semana sin el cliente. Empezar por una salida de 30-45 minutos e ir aumentando la duración gradualmente; enseñar al cliente estrategias de manejo efectivas (por ejemplo, técnicas de relajación, respiración profunda, llamar a un amigo, jugar con un hermano) para ayudarle a reducir la ansiedad por la separación mientras los padres están fuera. V

Implementar estrategia3s3d.e Explicar al cliente la distinción entre un lapsus y una recaída, prevención de las recaídas asociando el lapsus con un retorno temporal y reversible de

para manejar posibles síntomas de ansiedad futuros. (33, 34, 35, 36)

los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación. V

34.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras

situaciones o circunstancias en las que se pueden producir lapsus.

35. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, restructuración cognitiva, exposición), incorporándolas al máximo en su vida.

36. Elaborar una tarjeta recordatorio con las estrategias de manejo y otra información importante anotadas (por ejemplo, “estás seguro”, “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea entre manos”, “puedes manejarlo”, “permanece en la situación”, “deja que pase la ansiedad”) para el uso posterior del cliente. V

Utilizar los principios de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, mostrar un interés verdadero y una

Que los padres cumpla3n7y. Valorar la posibilidad de que el progenitor demasiado sigan las recomendaciones implicado sufra un trastorno por ansiedad o afectivo; derivar

sobre la terapia y/o las evaluaciones con respecto a la medicación. (37, 38)

al progenitor a una evaluación para recibir una posible medicación y/o a una terapia individual si presenta síntomas de trastorno por ansiedad o afectivo. V

38.

Valorar al matrimonio en busca de algún posible conflicto o triangulación del cliente en discordia. V

Identificar y expresar lo3s9. sentimientos relacionados con una separación, una pérdida, un abuso o un trauma del pasado. (39⁴, 0 .

40, 41)

Valorar si la ansiedad y los miedos del cliente están asociados con una separación, una pérdida, un abuso, un trauma o un peligro irrealista.

Explorar, animar y apoyar al cliente a expresar verbalmente y a aclarar los sentimientos asociados con la separación, la pérdida, el trauma o el peligro irrealista.

41.

Pedir al cliente que escriba una carta para expresar sus sentimientos sobre la separación, la pérdida, el trauma o el peligro del pasado; analizar la carta con el terapeuta.

Expresar los sentimient4o2s. y los miedos mediante la terapia basada en el juego, mirada positiva incondicional, reflejar los sentimientos sin la narración mutua de juzgar, mostrar confianza en la capacidad del cliente de historias y el arte. (42, 43, crecer), para que se conozca mejor y esté más motivado 44) para superar los miedos en torno a la separación.

43. Utilizar la técnica de la narración mutua de historias: El cliente y el terapeuta se alternan contado historias utilizando marionetas, muñecas o peluches. Primero, el terapeuta modeliza formas adecuadas de superar los miedos o las ansiedades; luego, sigue el cliente creando una historia con personajes o temas similares.

44. Pedir al cliente que haga un dibujo o una escultura sobre lo que teme que sucederá al separarse de las principales figuras de apego; valorar si los miedos del cliente son irracionales o irrealistas.

Mostrar más 45 Jugar al juego Stand Up for Yourself Game (Shapiro) en las

comportamientos asertivos sesiones de terapia para que el cliente aprenda aptitudes para hacer frente de forma asertivas.

más efectiva y directa al

estrés, al conflicto o a l4a6s Derivar al cliente a una terapia grupal para desarrollar responsabilidades. (45, 46) habilidades sociales positivas, superar la ansiedad social y tener más reafirmación personal.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.21 Trastorno de ansiedad por separación

300.02 Trastorno de ansiedad generalizada

300.23 Trastorno de ansiedad social (Fobia social)

296.xx Trastorno depresivo mayor

300.81 Trastorno de somatización 307.47 Pesadillas 307.46 Terrores nocturnos

309.81 Trastorno por estrés postraumático

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Indica repetidamente el deseo de ser -o afirma sentirse-del sexo opuesto.

2. Preferencia por vestirse con ropa que normalmente lleva el sexo opuesto.

3. Prefiere los roles del sexo opuesto en los juegos o en las fantasías.

4. Insiste en participar en juegos y pasatiempos típicos del sexo opuesto.

5. Prefiere a compañeros de juego del sexo opuesto.

6. Con frecuencia se le toma por una persona del sexo opuesto.

7. Insiste en que nació con el sexo equivocado.

8. Verbaliza el desagrado o el rechazo hacia su anatomía sexual.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin a la confusión en torno a la identidad sexual y aceptar el propio sexo y la propia anatomía sexual.

2. Dejar de vestirse y de jugar como el sexo opuesto.

3. Aceptar los genitales como una parte normal de su cuerpo y poner fin a su repulsión o a su deseo de cambiarlos.

4. Establecer y mantener amistades del mismo sexo (durante 6 meses o más).

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Expresar abiertamente los sentimientos e1n. torno a la identidad sexual e identificar las causas del rechazo de la identidad sexual. (1, 2, 3)

2.

3.

Identificar y sustituir los mensajes 4. cognitivos negativos y distorsionados en torno a la identidad sexual. (4, 5)

5.

Expresar sentirse cómodo o incluso 6. orgulloso de su identidad sexual. (6, 7, 8, 9)

7.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para ayudarle a poder identificar y expresar los sentimientos.

Explorar por qué razones el cliente se siente atraído hacia la identidad del sexo opuesto.

Utilizar técnicas de la terapia de juego para explorar las actitudes sexuales del cliente y las causas del rechazo de su identidad sexual.

Utilizar técnicas de la terapia cognitiva para identificar los mensajes negativos que el cliente se manda a sí mismo sobre su identidad sexual.

Ayudar al cliente a identificar las reflexiones positivas y realistas que pueden reemplazar sus cogniciones realistas con respecto a su identidad sexual.

Confrontar y reconceptualizar los comentarios despreciativos del cliente sobre su identidad y su anatomía sexual.

Ayudar al cliente a identificar los aspectos

8.

9.

Que los padres exploren los mensajes 10. sutiles y directos que mandan al cliente y que refuerzan su confusión sexual. (10, 11)

11.

Que el cliente muestre una mayor 7. autoestima evidenciada por afirmaciones positivas sobre sus talentos, sus rasgos y su aspecto. (7, 12) 12.

Que el progenitor del mismo sexo (o la13. figura sustitutiva) y el cliente acuerden pasar tiempo juntos realizando actividades. (13, 14, 15, 16)

14.

15.

positivos de su identidad sexual.

Mandar un ejercicio al cliente en el que deba hablarse positivamente a sí mismo delante de un espejo con respecto a su identidad sexual.

Reforzar las frases del cliente en las que se autodescriba de forma positiva.

Realizar sesiones de terapia familiar para explorar las dinámicas que pueden estar reforzando la confusión sexual del cliente.

Reunirse con los padres para explorar las actitudes y los comportamientos que pueden contribuir a la confusión de la identidad sexual del cliente.

Ayudar al cliente a identificar los aspectos positivos de su identidad sexual.

Ayudar al cliente a elaborar una lista de sus rasgos, talentos y características físicas positivos.

Explorar los sentimientos del cliente de dolor, ira o desconfianza hacia el progenitor del mismo sexo o la figura sustitutiva y las causas de esos sentimientos negativos.

Pedir al progenitor del mismo sexo que pase más tiempo y aumente el contacto con el cliente en actividades de juego y de trabajo y que el progenitor del sexo opuesto apoye la identificación sexual adecuada del cliente.

Mandarles unos deberes destinados a estructurar el tiempo que el cliente pasa con un adulto del mismo sexo (por ejemplo, mandarles “One-on-One” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

16.

Ayudar al cliente a obtener los servicios de un asesor voluntario del mismo sexo de su comunidad.

Verbalizar el deseo de pasar momentos17. tranquilos y también activos con el progenitor del mismo sexo u otro adulto cercano del mismo sexo. (17, 18)

18.

Realizar una sesión de terapia familiar en la que el cliente pueda explorar y expresar sus sentimientos hacia el progenitor del mismo sexo; trabajar para resolver toda la negatividad de esos sentimientos.

Animar y reforzar al cliente para que pase más tiempo con el progenitor del mismo sexo o con la figura sustitutiva del mismo sexo.

Que el progenitor del sexo opuesto ani1m4e. y refuerce al cliente para que se vista con la ropa adecuada, juegue y se identifique con sus compañeros y refuerce la relación entre el cliente y el progenitor del mismo sexo. (14, 19)

19.

Pedir al progenitor del mismo sexo que pase más tiempo y aumente el contacto con el cliente en actividades de juego y de trabajo y que el progenitor del sexo opuesto apoye la identificación sexual adecuada del cliente.

Animar a los padres a reforzar positivamente la identidad sexual y la forma de vestir adecuadas del cliente, así como su comportamiento sexual.

Aumentar la socialización con los 20. compañeros del mismo sexo. (20, 21)

21.

Pedir al cliente que inicie actividades sociales (juegos) con compañeros del mismo sexo.

Hacer un seguimiento y realizar comentarios positivos cuando el cliente se vista y se relacione socialmente de forma adecuada, así como cuando se identifique adecuadamente con sus compañeros.

Vestir de forma constante con ropas qu2e1. Hacer un seguimiento y realizar comentarios son típicas de compañeros del mismo sexo positivos cuando el cliente se vista y se sin objección. (21, 22) relacione socialmente de forma adecuada, así

como cuando se identifique adecuadamente con sus compañeros.

22. Comprobar si el deseo del cliente de vestirse como el sexo opuesto está relacionado con momentos de mucho estrés en la familia o si

ocurre cuando el cliente se siente ignorado.

Enumerar algunos modelos positivos p2a3ra. la propia identidad sexual, y explicar por qué se les respeta. (23, 24)

24.

Revelar cualquier abuso físico o sexual.3. (3, 25)

25.

Pedir al cliente que enumere algunos modelos positivos del mismo sexo y analizar las razones por las que respetarles.

Mandar al cliente ejercicios diseñados para estructurar la identificación de los modelos (o mandarle “I Want to Be Like…” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Utilizar técnicas de la terapia de juego para explorar las actitudes sexuales del cliente y las causas del rechazo de su identidad sexual.

Explorar la posibilidad de que el cliente haya sufrido abusos físicos o sexuales (ver los capítulos de Víctima de Abuso Físico/Emocional y Víctima de Abuso Sexual en este libro).

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I: 302.6

Trastorno de la identidad sexual en niños

302.6

Trastorno de la identidad sexual no especificado

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO DE LA VINCULACIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Llega a la familia por la vía de la adopción procedente de una familia biológica abusiva y negligente.

2. Patrón constante de incapacidad de iniciar o de responder a interacciones sociales de un modo adecuado para su edad (por ejemplo, retraimiento y comportamiento de rechazo hacia los cuidadores principales, desapego generalizado hacia todo el mundo).

3. Patrón de hacerse amigo demasiado rápido y/o de mostrar afecto indiscriminado a personas extrañas.

4. A los tres años de edad o más no tiene ningún vínculo significativo con ningún cuidador.

5. Se resiste a aceptar los cuidados de los demás, generalmente insistiendo mucho en que no necesita la ayuda de nadie.

6. Acapara o se atiborra de comida.

7. Muestra comportamientos agresivos hacia compañeros, hermanos y cuidadores.

8. Miente con frecuencia sin remordimientos.

9. Roba objetos insignificantes sin necesitarlos.

10. Hacia los 7 años de edad, pocos o inexistentes signos de desarrollo de la consciencia (por ejemplo, no muestra culpa ni remordimientos cuando se le enfrenta a su mal comportamiento).

11. Aferramiento excesivo a un cuidador principal, mostrándose emocionalmente angustiado cuando no cuenta con la presencia inmediata de ese cuidador.

12. Ha sufrido una constante indiferencia hacia sus necesidades emocionales o físicas.

13. Ha estado sujeto a frecuentes cambios de cuidador principal.

METAS A LARGO PLAZO

1. Establecimiento y mantenimiento de un vínculo con los cuidadores principales.

2. Resolución de todas las barreras que impiden formar conexiones saludables con los demás.

3. Ser capaz de formar vínculos físicos y emocionales afectuosos con los padres.

4. Desear e iniciar conexiones con los demás.

5. Mantener una distancia adecuada de las personas extrañas.

6. Tolerar la ausencia razonable de la presencia de un progenitor o de un cuidador principal sin que le asalte el pánico.

OBJETIVOS NTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO I

Expresar abiertamente1. los pensamientos y los sentimientos. (1, 2, 3)

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual constante, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y respuestas empáticas para promover la expresión abierta de sus pensamientos y sentimientos.

2. Realizar una entrevista al cliente como las que se hacen a los famosos para obtener información suya (por ejemplo, qué le gusta de la escuela y qué no, la comida preferida, música, su mejor cumpleaños, sus esperanzas, deseos, sueños, “si fuera rico”) para construir una relación y ayudarle a saber más sobre sí mismo.

3. Realizar todas las sesiones de manera coherente y previsible, para que el cliente lo tenga todo claro y pueda empezar a arriesgarse a confiar en el terapeuta.

Cooperar y realizar 4. todas las evaluaciones y pruebas. (4, 5)

Realizar con los padres y el cliente o derivarles para que realicen una evaluación psicosocial para valorar la robustez del matrimonio de los padres, su estilo de crianza, los puntos fuertes en el manejo del estrés, la resolución de la cuestión de la infertilidad y para evaluar el nivel de desarrollo del cliente, su capacidad de vinculación, los problemas de comportamiento y sus puntos fuertes.

5. Realizar o disponer la realización de una evaluación psicológica

para determinar el nivel de funcionamiento conductual, el estilo cognitivo y la inteligencia.

Cumplir con todas la s6. recomendaciones de las valoraciones y evaluaciones. (6)

Resumir los datos de la evaluación y presentar las conclusiones y las recomendaciones a la familia; controlar y fomentar el seguimiento de todas las recomendaciones resultantes de las evaluaciones y valoraciones.

7.

Derivar a los padres a un programa conyugal basado en las aptitudes como el programa PREP (por ejemplo, Fighting for Your Marriage de Markman, Stanley y Blumberg) para reforzar su relación matrimonial mejorando su responsabilidad

Que los padres se comprometan a mejorar la comunicación y el afecto dentro de su relación matrimonial. (7) personal, la comunicación y la resolución de conflictos.

Que los padres 8. reconozcan el dolor no resuelto asociado con la

Valorar el dolor no resuelto de los padres en torno a la cuestión de su infertilidad; derivarles a otro tratamiento de pareja o individual si es necesario.

infertilidad. (8)

Que los padres se 9. comprometan verbalmente a tomar un papel activo en el tratamiento del client¹e⁰y. en el desarrollo de las

aptitudes necesarias para

trabajar con el cliente y sus problemas. (9, 10,

11)

11.

Obtener el compromiso firme de los padres de formar parte activa en el tratamiento del cliente participando en las sesiones y siendo coterapeutas en el hogar.

Trabajar con los padres en sesiones de pareja para aprovechar el mal comportamiento del cliente como una oportunidad para reeducar al cliente. Luego, encontrar estrategias con ellos para intervenir de manera concreta en los comportamientos problemáticos.

Formar y capacitar a los padres como coterapeutas (por ejemplo, siendo pacientes, mostrando una mirada positiva incondicional, estableciendo límites con firmeza pero sin hostilidad, verbalizando el amor y sus expectativas claramente, intentando comprender los mensajes de dolor y de miedo más allá del mal comportamiento) en el proceso de desarrollo de la capacidad del cliente de establecer vínculos o conexiones saludables.

Que los padres 12. verbalicen que comprenden la dinámica de la vinculación y del

Educar a los padres sobre la naturaleza de la vinculación y el efecto global del trauma en los hijos y en las familias.

trauma. (12)

Que los padres 13. verbalicen expectativas razonables sobre los progresos. (13, 14)

14.

Asistir y participar 15. activamente en las sesiones de terapia basada en el juego. (15, 16, 17)

16.

Analizar con los padres el tema de las expectativas en torno al comportamiento y la adaptación del cliente; confrontar y modificar las expectativas irrealistas sobre los progresos en la vinculación emocional de su hijo y fomentar unas expectativas más realistas teniendo en cuenta el historial del cliente.

Explorar con los padres la realidad de que “las relaciones fuertes conllevan amor, comprensión, confianza, tiempo, dinero, compartir, dar, estimular e inspirar; raramente se producen automáticamente, y el amor puede ser lo último en la lista más que lo primero” (ver Anxiously Awaiting Attachment de Paddock).

Utilizar el enfoque basado en la vinculación de Theraplay (Jernberg y Booth), en el que el terapeuta dirige la sesión planificándola y estructurándola. El terapeuta utiliza su poder para atraer al cliente hacia la relación y para centrar la terapia en la relación, no en los conflictos intrapsíquicos. Asimismo, los padres se implican activamente y se forman para ser coterapeutas.

Utilizar el modelo ACT (Landreth) en sesiones de terapia basada en el juego para reconocer los sentimientos, comunicar los límites y visualizar alternativas aceptables al mal comportamiento o a los comportamientos agresivos.

17. Realizar terapia filial (es decir, que los padres participen en las sesiones de terapia basada en el juego), en las que el cliente toma la iniciativa de expresar su ira y los padres responden empáticamente a los sentimientos del cliente (por ejemplo dolor, miedo, tristeza, impotencia) subyacentes a la ira.

Que los padres 18. reconozcan las frustraciones relativas a vivir con un hijo desapegado y afirmen su compromiso a seguir19. intentándolo. (18, 19)

Sugerir a los padres que lean libros para comprender mejor el problema y animarles a seguir trabajando con su hijo (por ejemplo, The Difficult Child de Turecki; The Challenging Child de Greenspan).

Empatizar con las frustraciones de los padres relativas a vivir con un hijo desapegado; permitirles compartir su dolor y decepción reforzando al mismo tiempo su compromiso de seguir intentándolo.

Compartir los miedos20. Animar al cliente a compartir sus miedos para mejorar su asociados a las autoaceptación (o mandarle el ejercicio “Dixie Overcomes Her situaciones nuevas. (20) Fears” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de

Jongsma, Peterson y McInnis).

Que el cliente identif2iq1u.e Mandarle un ejercicio de refuerzo de la autoestima de SEALS

sus talentos, rasgos y logros positivos específicos. (21)

& Plus (Korb-Khalsa, Azok y Leutenberg) que le ayude a conocerse mejor, a aceptarse más y a confiar más en sí mismo.

Verbalizar recuerdos2d2e.l pasado que han configurado la identidad actual y las reacciones emocionales. (22, 23)

Pedir a los padres que ayuden al cliente a elaborar el libro de su vida, que narre su vida hasta ese momento para que el cliente tenga una perspectiva visual y un conocimiento de su historia e identidad (o mandarles el ejercicio “Create a Memory Album” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

23.

Educar a los padres sobre la importancia de afirmar la identidad completa del cliente (es decir, él mismo, los padres biológicos y los padres adoptivos), y mostrarles maneras concretas de reafirmarle.

Que los padres 23.

reconozcan la historia

Educar a los padres sobre la importancia de afirmar la identidad completa del cliente (es decir, él mismo, los padres

del cliente y le reafirmen biológicos y los padres adoptivos), y mostrarles maneras

como individuo. (23)

concretas de reafirmarle.

Que los padres pasen24. tiempo individualmente con el cliente jugando activamente con él. (24)

Pedir a los padres que pasen un rato cada día jugando individualmente con el cliente.

Que los padres 25.

aumenten gradualmente las muestras de afecto verbales y físicas hacia el cliente. (25)

Animar a los padres a proporcionar dosis importantes, auténticas y diarias de refuerzo verbal positivo y de afecto físico. Hacer un seguimiento y animar a los padres a seguir con este comportamiento y a identificar signos de vinculación positiva cuando aparezcan.

Afirmar una mayor 26. capacidad de confiar, dando ejemplos de

Hacer que el cliente asista a un campamento de verano de actividades o de aventuras para reforzar su autoestima, la confianza en sí mismo y en los demás, su capacidad de

confianza. (26, 27)

resolver conflictos y sus habilidades relacionales.

27.

Realizar una sesión familiar en la que los padres, el cliente y el terapeuta participen en un paseo a ciegas. (A una persona se le vendan los ojos y un guía le va acompañando para hacer diferentes tareas. Luego, se cambian los papeles y se repite el proceso). El objetivo es que el cliente sea más consciente de sus problemas de confianza y la refuerce. Analizar y repetir en diferentes intervalos durante el tratamiento como modo de medir los progresos del cliente en el refuerzo de su confianza.

Reconocer y expresa2r8. los sentimientos de ira sin perder emocionalmente el control. (28, 29) 29.

Enseñar al cliente meditación y respiración focalizada como técnicas autorrelajantes que puede utilizar en situaciones de tensión, ira o frustración.

Leer y analizar con el cliente Don’t Rant and Rave on Wednesdays! (Moser) para ayudarle a encontrar formas de manejar los sentimientos de ira de forma controlada y efectiva.

Que los padres mues1tr8e.n Sugerir a los padres que lean libros para comprender mejor el unos límites firmes ante problema y animarles a seguir trabajando con su hijo (por las expresiones de ira del ejemplo, The Difficult Child de Turecki; The Challenging

cliente. (18, 30, 31)

Child de Greenspan).

30.

Ayudar a los padres a diseñar medidas de seguridad preventivas (es decir, supervisión y control del entorno) si el comportamiento del cliente se vuelve peligroso o aterrador.

31.

Pedir a los padres que aporten comentarios constantes, estructura y que destaquen repetidamente sus expectativas al cliente para que no tenga dudas de que están firmemente al control y de que no permitirán que la intensidad de sus sentimientos se les escape de las manos.

Que la familia realice32. actividades sociales y recreativas juntos. (32)

Animar a los padres a hacer participar al cliente y a la familia en varias “experiencias cohesivas compartidas” (ver James en Handbook for Treatment of Attachment-Trauma Problems in Children), como ir a la iglesia, sentarse juntos en casa, asistir a acontecimientos deportivos, crear y elaborar proyectos y ayudar a los demás.

Aceptar el contacto 33. físico con los miembros

Mandar a la familia como deberes 10 minutos de contacto físico dos veces al día durante dos semanas (ver James en

de la familia sin retraerse. (33)

Handbook for Treatment of Attachment-Trauma Problems in Children) para reducir las barreras del cliente ante los demás. (Puede ser mirar la televisión acurrucado con los padres, masajes en los pies o en la espalda, sentarse abrazados en una mecedora, o juegos recreativos físicos). Analizar la experiencia con el terapeuta al cabo de las dos semanas.

Que los padres utilice3n4. los servicios de apoyo para evitar el agotamiento. (34, 35)

Ayudar a los padres a encontrar asistencia, luego animarles y hacer un seguimiento del uso de los servicios de asistencia por parte de los padres para evitar el agotamiento y mantener elevado su nivel de energía, así como reforzar la confianza en el cliente mediante el proceso natural de marcharse y volver.

35.

Reunirse con ambos padres con regularidad para que puedan airear las preocupaciones y frustraciones derivadas del trato diario con el cliente. Asimismo, hacerles sugerencias concretas para manejar las situaciones difíciles cuando se sientan bloqueados.

Que los padres 36. Educar a los padres para que comprendan el significado respondan tranquila pero psicológico y el propósito del desapego del cliente, y enseñarles

firmemente al comportamiento desapegado del cliente. (36, 37)

a implementar intervenciones adecuadas para hacer frente día a día al comportamiento de un modo terapéutico (por ejemplo, reflexionando tranquilamente sobre los sentimientos del cliente, ignorar el comportamiento negativo tanto como sea razonablemente posible, recompensar cualquier aproximación a un comportamiento prosocial, practicar la mirada positiva incondicional).

37.

Educar a los padres para que comprendan el significado psicológico y el propósito del desapego del cliente, y enseñarles a implementar intervenciones adecuadas para hacer frente día a día al comportamiento de un modo terapéutico (por ejemplo, reflexionando tranquilamente sobre los sentimientos del cliente, ignorar el comportamiento negativo tanto como sea razonablemente posible, recompensar cualquier aproximación a un comportamiento prosocial, practicar la mirada positiva incondicional).

Que los padres den 38. opciones al cliente y le permitan que tome sus

Pedir a los padres que den al cliente tantas opciones como sea razonable y posible para transmitirle una sensación de control y de capacitación.

propias decisiones. (38)

Realizar una evaluac3ió9n. Disponer una evaluación psiquiátrica del cliente para evaluar si para valorar la necesidad necesita medicación, y si se le receta medicación psicotrópica

de medicación psicotrópica y cumplir todas las recomendaciones. (39)

hacer un seguimiento del cumplimiento, de los efectos secundarios y de la efectividad global de la medicación.

Indicar que se ha 40. completado el proceso

Ayudar, guiar y apoyar al cliente para que supere cada fase del proceso de duelo (ver el capítulo sobre Duelo / Pérdida no

de duelo por las pérdidas resueltos en este libro). sufridas en la vida. (40)

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

313.89

Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado

296.3x

Trastorno depresivo mayor, recidivante

300.4

Trastorno distímico

309.4

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

309.81

Trastorno por estrés postraumático

300.3

Trastorno obsesivo-compulsivo

313.81

Trastorno negativista desafiante

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO / DELINCUENCIA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Negativa constante a cumplir las normas o las expectativas en casa, en la escuela o en la comunidad.

2. Peleas excesivas, intimidación hacia los demás, crueldad o violencia hacia las personas o los animales y destrucción de bienes.

3. Historial de robos en casa, en la escuela o en la comunidad.

4. Cambio de escuela caracterizado por una actitud irrespetuosa hacia las figuras de la autoridad, frecuentes comportamientos perturbadores y castigos o expulsiones por mal comportamiento.

5. Repetidos conflictos con las figuras de la autoridad en casa, en la escuela o en la comunidad.

6. Impulsividad manifestada por una falta de criterio, una asunción de riesgos inadecuados y una incapacidad de parar y pensar en las consecuencias de las acciones.

7. Varios intentos de engañar a los demás mediante mentiras, estafas o manipulaciones.

8. Incapacidad constante de asumir la responsabilidad por el mal comportamiento, acompañada de un patrón de culpar a los demás.

9. Pocos o nulos remordimientos por el mal comportamiento.

10. Falta de sensibilidad ante los pensamientos, los sentimientos y las necesidades de los demás.

METAS A LARGO PLAZO

1. Cumplir las reglas y las expectativas en casa, en la escuela y en la comunidad de forma sistemática.

2. Poner fin a todos los comportamientos ilegales y antisociales.

3. Poner fin a todos los actos de violencia o de crueldad hacia las personas o los animales y a la destrucción de bienes.

4. Expresar la ira de forma controlada y respetuosa de manera sistemática.

5. Que los padres establezcan y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados y unos límites firmes y constantes cuando el cliente se comporte de manera agresiva o rebelde.

6. Mostrar con regularidad empatía, preocupación y sensibilidad hacia los pensamientos, los sentimientos y las necesidades de los demás.

7. Que los padres aprendan e implementen buenas aptitudes de manejo conductual con su hijo.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

A CORTO

PLAZO

Identificar las 1. situaciones, los pensamientos y los sentimientos que desencadenan los

Evaluar minuciosamente los diferentes estímulos (por ejemplo, situaciones, personas, pensamientos) que han desencadenado la ira del cliente y los pensamientos, sentimientos y acciones que han caracterizado sus respuestas de ira.

sentimientos de ira, los comportamientos problemáticos y a los destinatarios de estas acciones. (1)

Cooperar con una 2.

Derivar al cliente a un médico para un chequeo completo para

evaluación médica para descartar la contribución de factores orgánicos (por ejemplo, valorar la contribución de posibles factores orgánicos al mal control de la ira. (2)

daño cerebral, tumor, niveles elevados de testosterona) en el mal control de la ira.

Realizar pruebas psicológicas. (3)

3. Realizar o disponer la realización de pruebas psicológicas para valorar si alguna enfermedad comórbida (por ejemplo,

depresión, trastorno por déficit de atención / hiperactividad [TDAH]) está contribuyendo a los problemas con el control de la ira, hacer un seguimiento de las opciones de tratamiento con el cliente y los padres.

Cooperar con las 4. recomendaciones o los requisitos del sistema

Consultar con los funcionarios del sistema penal las consecuencias del comportamiento destructivo o agresivo del cliente (por ejemplo, pagar la restitución, servicios comunitarios,

de justicia penal. (4, 5, libertad condicional, vigilancia intensiva). 6)

5.

Consultar con los padres, el personal escolar y los funcionarios del sistema penal la necesidad de ingresar al cliente en un entorno alternativo (por ejemplo, hogar de acogida, piso compartido, programa residencial, centro de detención juvenil).

6.

Animar y desafiar a los padres a no proteger al cliente de las consecuencias naturales o legales de sus comportamientos destructivos o agresivos.

Cooperar con una 7. Valorar la necesidad del cliente de tomar medicación evaluación médica para psicotrópica para mejorar su control de la ira y del

valorar el posible tratamiento con medicación

comportamiento, derivándole si es necesario a un médico para que decida si le receta medicación. V

psicotrópica y tomar8l.a Hacer un seguimiento del cumplimiento del tratamiento por medicación parte del cliente, así como de la efectividad y los efectos

sistemáticamente, si se secundarios; comentarlo con el médico prescriptor. receta. (7, 8)

Reconocer y verbali z9a.r Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente

la relación entre los sentimientos y el mal comportamiento. (9)

mediante un contacto visual constante, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para mejorar su capacidad de identificar y de expresar los sentimientos en lugar de exteriorizarlos; ayudar al cliente a relacionar sus sentimientos y su comportamiento reactivo (o mandarle “Risk Factors Leading to Child Behavior Problems” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Aumentar el númer1o0. de afirmaciones que reflejen la asunción de

Confrontar con firmeza el comportamiento y la actitud antisocial del cliente, destacando las consecuencias para sí mismo y para los demás. V

la responsabilidad p1o1r. el mal comportamiento. (10, 11, 12)

12.

Aceptar aprender 13. formas alternativas de pensar y de manejar la ira y el mal comportamiento. (13, 14)

14.

Confrontar las afirmaciones en las que el cliente mienta y/o culpe a los demás de su mal comportamiento, y no asuma la responsabilidad de sus acciones. V

Explorar y analizar los factores que contribuyen al patrón del cliente consistente en culpar a los demás (por ejemplo, experiencias de castigos duros, patrón familiar de culpar a los demás). ÜF

Ayudar al cliente a reconceptualizar la ira como algo formado por diferentes componentes (cognitivo, fisiológico, afectivo y conductual) que atraviesa unas fases previsibles (por ejemplo, expectativas exigentes no cumplidas que aumentan la excitación y la ira provocando el mal comportamiento) que se pueden manejar. V

Ayudar al cliente a identificar las consecuencias positivas del manejo de la ira y del mal comportamiento (por ejemplo, respeto de los demás, mejor salud física); pedir al cliente que acepte aprender nuevas formas de conceptualizar y manejar la ira y el mal comportamiento. V

Aprender e 15. Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación

implementar estrategias muscular, respiración rítmica, imágenes relajantes) como parte de relajación como de una estrategia a medida para responder adecuadamente a los

parte de una nueva sentimientos de ira cuando aparecen. V

manera de manejar las reacciones ante la frustración. (15)

Identificar, cuestion1a6r.y Explorar las reflexiones del cliente que median en sus reemplazar las sentimientos y acciones de ira (por ejemplo, expectativas

reflexiones que exigentes reflejadas en oraciones imperativas); identificar y

provocan la ira y el mal cuestionar los sesgos, ayudándole a generar valoraciones y comportamiento por reflexiones que corrijan los sesgos y faciliten una respuesta más reflexiones que facilitenflexible y templada ante la frustración.

reacciones más constructivas. (16)

Aprender e 17.

implementar técnicas para detener los

Enseñar al cliente una técnica para detener los pensamientos y pedirle que la ponga en práctica a diario entre las sesiones; revisar la implementación, reforzando los logros y aportando

pensamientos y manejar los pensamientos intrusivos indeseados que desencadenan la ira y el mal comportamiento. (17)

comentarios correctivos para la mejora. V

Verbalizar los 18. sentimientos de

Utilizar la instrucción, la modelización en video o en directo y los juegos de rol para ayudar al cliente a desarrollar sus

frustración, desacuerdo habilidades de control, como la relajación, la autoafirmación, las

e ira de un modo controlado y asertivo.

aptitudes asertivas; si procede, derivarle a un grupo de control de la ira para profundizar en el aprendizaje. V

(18)

Implementar técnic1as9. de resolución de problemas y/o de

Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (por ejemplo, empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación respetuosa, afirmación personal sin agresividad,

conflictos para manejar transigencia); utilizar la modelización, los juegos de rol y el

los problemas interpersonales de forma constructiva.

ensayo conductual para trabajar los conflictos actuales. V

(19)

Practicar el uso de 2la0s. nuevas técnicas de relajación, de comunicación, de

Ayudar al cliente a construir y a consolidar una estrategia a su medida para manejar la ira que combine cualquiera de las técnicas somáticas, cognitivas, de comunicación, de resolución de problemas y/o de conflictos adaptada a sus necesidades.

resolución de conflictos

y de pensamiento e²n1. terapia grupal o individual. (20, 21)

Utilizar cualquiera de las técnicas (por ejemplo, relajación, imágenes, ensayo conductual, modelización, juegos de rol, visionado de vídeos) en situaciones cada vez más difíciles para ayudar al cliente a consolidar el uso de sus nuevas técnicas de manejo de la ira. V

Practicar el uso de 2la2s. nuevas técnicas de relajación, de comunicación, de

Mandar al cliente ejercicios para ayudarle a practicar las técnicas de relajación, de afirmación personal, de resolución de conflictos o de restructuración cognitiva que acaba de aprender; repasar y analizar con el objetivo de consolidarlas. V

resolución de conflictos y de pensamiento en ejercicios realizados en

casa. (22)

Reducir el número,2l3a. intensidad y la duración de los arrebatos de ira, y aumentar el uso de las nuevas técnicas para manejar la ira. (23)

Hacer un seguimiento de los ataques de ira narrados por el cliente con el objetivo de reducir su frecuencia, intensidad y duración mediante el uso por parte del cliente de las nuevas técnicas de manejo de la ira (o mandarle “Anger Control” o “Anger Checklist” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar los progresos, reforzando los logros y aportando comentarios correctivos para la mejora. V

Identificar los apoy2o4s . sociales que facilitarán la implementación de las nuevas aptitudes.

(24)

Animar al cliente a comentar y/o a utilizar sus nuevas habilidades de manejo de la ira y del comportamiento con compañeros de confianza, la familia u otras personas allegadas que sean susceptibles de apoyar su cambio. V

Que los padres 25. aprendan e implementen las técnicas de la formación en manejo para padres para reconocer y manejar los comportamientos problemáticos del cliente. (25, 26, 27, 28, 29) 26.

Utilizar un enfoque de la formación en manejo para padres, empezando por enseñar a los padres cómo las interacciones conductuales con el hijo pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo y que se pueden cambiar elementos clave de estas interacciones (por ejemplo, fomentando y reforzando los comportamientos positivos) para promover un cambio positivo (por ejemplo, Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson).

Enseñar a los padres a definir concretamente y a identificar los comportamientos problemáticos, sus reacciones ante esos comportamientos, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y a generar alternativas al comportamiento problemático. V

27. Enseñar a los padres a implementar las técnicas de crianza clave de forma constante, incluido el establecimiento de reglas adecuadas para la edad con respecto al comportamiento aceptable e inaceptable, el fomento del comportamiento positivo en el entorno, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios), el uso de instrucciones claras y directas, el tiempo muerto y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático. V

Mandar ejercicios a los padres en los que implementen y tomen

28. nota de los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar en la sesión, aportando comentarios positivos para un uso mejorado, adecuado y sistemático de las técnicas.

29. Utilizar los vídeos de Webster-Stratton para enseñar técnicas de crianza a los padres (ver Webster-Stratton, 1994, 1996). V

Que los padres y el30. cliente participen en sesiones de juego en las que utilicen las nuevas reglas de comportamiento adecuado. (30, 31)

31.

Realizar una terapia interactiva entre padres e hijo con sesiones dirigidas al hijo y sesiones dirigidas a los padres para enseñarle al hijo el comportamiento adecuado y a los padres técnicas de manejo conductual (p.e., órdenes claras, consecuencias coherentes, refuerzo positivo) (ver Parent-Child Interaction Therapy de Bell y Eyberg). V

Enseñar a los padres a utilizar la técnica del tiempo muerto como consecuencia del comportamiento inadecuado; si es posible utilizar una silla con un timbre a pilas incorporado que sirva como temporizador y como alerta cuando el niño se levante de la silla (ver Hamilton y Mac-Quiddy, 1984). V

Cumplir con mayor32.

Elaborar un sistema de recompensa y/o un contrato para las

frecuencia las reglas en situaciones de emergencia para el cliente y reunirse con el casa y en la escuela.

personal escolar para reforzar los comportamientos positivos identificados en casa y en la escuela y disuadir los comportamientos impulsivos o rebeldes. V

(32)

Que los padres 33. verbalicen unos límites disciplinarios adecuados para evitar que se repitan los abusos y para garantizar la segurid³a⁴d. del cliente y de sus hermanos. (33, 34)

Explorar los antecedentes familiares del cliente en busca de un historial de negligencia y de abuso físico o sexual que pueda contribuir a sus problemas conductuales; confrontar a los padres del cliente para que cesen los métodos disciplinarios físicamente abusivos o excesivamente punitivos. V

Implementar los pasos necesarios para proteger al cliente y a sus hermanos de nuevos abusos (p.e., denunciar los abusos a las autoridades competentes; sacar al cliente o al perpetrador del hogar).

Verbalizar más a

35. Utilizar los juegos de rol y la inversión de roles para ayudar al

menudo empatía y cliente a desarrollar cierta sensibilidad ante los sentimientos de preocupación hacia los los demás con respecto a sus comportamientos antisociales (o demás. (35) mandarle “Apology Letter for Bullying” en Child

Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Mostrar con más 36. Orientar al cliente para que realice tres acciones altruistas o frecuencia benéficas al día (por ejemplo, leer a un estudiante con

comportamientos dificultades de desarrollo, cortar el césped de la abuela) antes de sociales responsables y la siguiente sesión para aumentar su empatia y sensibilidad hacia positivos. (36, 37, 38) las necesidades de los demás. V

37. Mandarle unos ejercicios diseñados para aumentar su empatía y sensibilidad hacia los pensamientos, los sentimientos y las necesidades de los demás. V

38. Poner al cliente al cargo de tareas en el hogar (por ejemplo, preparar y cocinar un plato especial para una reunión familiar, montar estantes en el garaje, cambiar el aceite del coche) para mostrarle confianza en su capacidad de actuar con responsabilidad. V

Identificar y expres3ar9. verbalmente los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono del pasado. (39)

Que los padres 40. participen en una terapia conyugal. (40)

Animar y apoyar al cliente para que exprese los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono del pasado y ayudarle a procesarlo (por ejemplo, mandarle escribir una carta a un padre ausente, utilizar la técnica de la silla vacía, mandarle el ejercicio “The Lesson of Salmon Rock… Fighting Leads to Loneliness” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Valorar a la pareja para determinar el posible abuso de sustancias, un conflicto o una triangulación que cambie el foco de los problemas de la pareja hacia el mal comportamiento del cliente; derivarles hacia el tratamiento adecuado, si procede.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

312.81

Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

312.82

Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente

313.81

Trastorno negativista desafiante

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad sin especificar

312.34

Trastorno explosivo intermitente

V71.02

Comportamiento antisocial en la niñez

V61.20

Problemas paterno-filiales

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO DEL SUEÑO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Aflicción emocional y demandas (por ejemplo, llora, sale de la cama para despertar a los padres, pide dormir con los padres) acompañadas de dificultades en dormirse o en permanecer dormido.

2. Dificultad en dormirse o permanecer dormido sin pedir muchas cosas a los padres.

3. Aflicción (por ejemplo, llora, llama a los padres, ritmo cardiaco acelerado, miedo a volverse a dormir) resultante de reiterados despertares, con recuerdos detallados de sueños extremadamente aterradores que incluyen amenazas a sí mismo o a personas allegadas.

4. Reiterados incidentes de levantarse de la cama y andar en un estado aparentemente dormido pero con los ojos abiertos, la cara blanca, ausencia de respuesta ante los esfuerzos comunicativos de los demás y amnesia del incidente al despertarse.

5. Despertar súbito con un grito de pánico seguido por una intensa ansiedad y una respuesta autonómica, sin recordar en detalle el sueño y sin responder a los esfuerzos de los demás de confortarle durante el episodio.

6. Sueño prolongado y/o siestas excesivas sin sentirse adecuadamente descansado o fresco, sino continuamente cansado.

METAS A LARGO PLAZO

1. Dormirse tranquilamente y permanecer dormido sin necesitar la presencia tranquilizadora de los padres.

2. Sentirse fresco y con energía cuando está despierto.

3. Poner fin a los sueños ansiosos que provocan que se despierte.

4. Poner fin a los despertares súbitos aterrorizados y volver a un patrón de sueño tranquilo y reparador.

5. Recuperar el sueño reparador reduciendo los episodios de sonambulismo.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

A CORTO

PLAZO

Describir el patrón 1. actual de sueño. (1, 2, 3) 2.

Explorar y valorar los patrones de presueño y de sueño del cliente.

Pedir al cliente y/o a los padres que tomen nota de la actividad previa al sueño, del tiempo de sueño, de los incidentes de sonambulismo y las respuestas paternas; proporcionarles un formulario para que incluyan los datos.

3. Revisar las notas de la actividad de presueño y de sueño del cliente para valorar la sobreestimulación, el refuerzo paterno y los estresores que influyen.

Cooperar con un 4. chequeo físico. (4)

Verbalizar los 5. sentimientos de depresión o de ansiedad y compartir las posibles causas. (⁶5., 6)

Derivar al cliente a un médico para descartar cualquier causa médica o farmacológica para el trastorno del sueño.

Valorar el papel de la depresión como causa de los trastornos del sueño el cliente, y tratarla si es necesario (ver el capítulo sobre la Depresión en el presente libro).

Explorar el nivel general de ansiedad del cliente y tratarlo si procede (ver el capítulo sobre Ansiedad en este libro).

Disponer una evaluación para valorar la necesidad de tomar antidepresivos para que el cliente tenga un sueño reparador.

Tomar la medicación7. psicotrópica según se ha recetado para valorar su efecto sob8r.e Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación el sueño. (7, 8) psicotrópica recetada al cliente, así como de la efectividad y los efectos secundarios.

Describir las 9. experiencias estresantes y el trauma emocional que sigue¹n0. perturbando el sueño. (9, 10, 11)

Explorar los acontecimientos traumáticos recientes que interfieren en el sueño del cliente.

Explorar la posibilidad de un abuso sexual no revelado hacia el cliente (ver el capítulo Víctima de Abuso Sexual en este libro).

Sondear la naturaleza de los sueños perturbadores del cliente y su relación con una tensión pasada o actual.

Realizar sesiones de terapia familiar para valorar el nivel de tensión y de conflicto y su efecto sobre el sueño del cliente.

Que los padres y lo1s2. miembros de la familia identifiquen las fuentes Ayudar a los miembros de la familia a identificar estrategias de de conflicto o de estrés manejo efectivas para reducir la tensión y el conflicto. en el hogar. (12, 13) 13.

Reunirse a solas con los padres para valorar el grado de estrés en su relación y su posible impacto en el sueño del cliente; derivar a los padres a sesiones de pareja si procede.

Que los padres 14. establezcan límites firmes al

Reunirse con los padres para ayudarles a establecer límites firmes al comportamiento manipulador del cliente a la hora de acostarse.

comportamiento

manipulador del clie1n5t.e Elaborar un sistema de recompensa y/o un contrato para a la hora de acostarse. situaciones de emergencia para reforzar que el cliente duerma en (14, 15, 16) su cama y deje de ir a la habitación de los padres por la noche.

16. Elaborar con los padres una lista potencial de consecuencias negativas (por ejemplo, ir a dormir más pronto al día siguiente, pérdida de privilegios como la televisión o los videojuegos) que recibirá el cliente si recurre al comportamiento manipulador para evitar acostarse cuando toca. Animar a los padres a elegir una consecuencia concreta y seguirla sistemáticamente cuando el cliente se comporte mal.

Que los padres siga1n7. sistemáticamente la rutina para acostarse desarrollada en la

Reunirse con el cliente y sus padres para establecer una rutina para acostarse que sea tranquila y atenta con el cliente, pero firme, sistemática y no muy larga; implicarle en el proceso de desarrollo.

sesión de terapia familiar. (17, 18)

18. Pedir a los padres que tomen nota del cumplimiento de la rutina de acostarse por parte del cliente; revisar las notas en sesiones futuras, reforzar su implementación satisfactoria y reorientar los fracasos.

Seguir una secuenc1ia9. de acciones que inducen el sueño. (19)

Permanecer solo en20e.l

Reforzar el cumplimiento sistemático de una rutina relajante que induzca el sueño por parte de cliente.

Evaluar los miedos del cliente asociados con estar solo en el dormitorio sin expresar dormitorio en términos de su naturaleza, gravedad y origen. miedo. (20, 21, 22) 21. Ayudar al cliente y a sus padres a establecer un ritual nocturno que ayude a reducir los miedos del cliente y a inducir la calma antes de acostarse (por ejemplo, que los padres cuenten un cuento; construir una fortaleza con animales de peluche alrededor de la cama del cliente; poner perfume de la madre en la muñeca de la hija para recordarle que está cerca).

22. Animar a los padres a dejar que la mascota de la familia duerma en la habitación del cliente para que tenga menos miedo y menos ansiedad.

Reemplazar los 23. pensamientos irracionales por reflexiones positivas. (23)

Practicar ejercicios2d4e. relajación muscular profunda. (24, 25, 26) 25.

Confrontar los miedos irracionales del cliente y enseñarle estrategias cognitivas (por ejemplo, reflexiones positivas y realistas) para reducirlos.

Enseñar al cliente ejercicios de relajación muscular profunda con y sin instrucciones grabadas.

Utilizar cintas de relajación para enseñar al cliente a relajarse como preparación para dormir (por ejemplo, Relaxation Imagery for Children de Weinstock, disponible en Childswork/Childsplay; Magic Island: Relaxation for Kids de Mehling, Highstein y Delamarter, disponible en Courage to Change).

26. Enseñar al cliente a reducir la ansiedad y los miedos al despertarse por pesadillas visualizando que los sueños pueden acabar con una nota positiva (por ejemplo, visualizar que la madre o el padre le rescatan, que el cliente llama a la policía y ésta detiene al intruso, al ladrón o al perpetrador del sueño).

Utilizar el biofeedba2c7k. Administrar un biofeedback electromiográfico (EMG) para para profundizar en el controlar, enseñar y mejorar la relajación satisfactoria del aprendizaje de técnicas cliente.

de relajación. (27)

Expresar los 28. sentimientos en la

terapia basada en el juego. (28, 29) 29.

Utilizar técnicas terapéuticas basadas en el juego para valorar y resolver los conflictos emocionales del cliente.

Interpretar la conducta de juego del cliente como un reflejo de sus sentimientos hacia los miembros de su familia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

Eje II:

309.21 Trastorno de ansiedad por separación 312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado 307.42 Insomnio primario

307.44 Hipersomnia primaria

307.45 Trastorno del ritmo circadiano

307.47 Pesadillas

307.46

Terrores nocturnos

307.46

Sonambulismo

309.81

Trastorno por estrés postraumático

296.xx

Trastorno depresivo mayor

300.4

Trastorno distímico

296.xx

Trastorno bipolar I

296.89

Trastorno bipolar II

296.80

Trastorno bipolar no especificado

301.13

Trastorno ciclotímico

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Muestra un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante hacia la mayoría de los adultos.

2. Suele actuar como si los padres, los profesores y otras figuras de la autoridad fueran “el enemigo”.

3. Estalla en berrinches (por ejemplo, grita, llora, lanza objetos, se retuerce por el suelo, se niega a moverse) desafiando las órdenes de un cuidador adulto.

4. Discute sistemáticamente con los adultos.

5. Suele desafiar o se niega a cumplir las peticiones y las reglas, incluso cuando son razonables.

6. Molesta deliberadamente a los demás y los demás le molestan fácilmente.

7. Suele culpar a los demás por los propios errores o mal comportamiento.

8. Está constantemente enfadado y resentido.

9. Suele ser rencoroso y estar resentido.

10. Ha experimentado dificultades significativas en su funcionamiento social o académico.

METAS A LARGO PLAZO

1. Mostrar cierta reducción en la intensidad y la frecuencia de los comportamientos hostiles y desafiantes hacia los adultos.

2. Poner fin a los berrinches y sustituirlos por un cumplimiento controlado y respetuoso de las órdenes de las figuras de la autoridad.

3. Reemplazar los comportamientos hostiles y desafiantes hacia los adultos por comportamientos respetuosos y cooperativos.

4. Resolver el conflicto subyacente a la ira, la hostilidad y el desafío.

5. Alcanzar un nivel de menor tensión, mayor satisfacción y mejor comunicación con la familia y/u otras figuras de la autoridad.

6. Que los padres aprendan y pongan en práctica buenas técnicas de manejo conductual.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Identificar las 1. situaciones, los pensamientos y los sentimientos que desencadenan los

Valorar minuciosamente los diferentes estímulos (por ejemplo, situaciones, personas, pensamientos) que han desencadenado la ira del cliente y los pensamientos, los sentimientos y las acciones que han caracterizado sus respuestas de ira.

sentimientos de ira y los comportamientos problemáticos, así como a los destinatarios de estas acciones. (1)

Cooperar con un 2. chequeo médico para valorar la contribución de posibles factores orgánicos al mal control de la ira. (2)

Derivar al cliente a un médico para un chequeo completo para descartar la contribución de factores orgánicos (por ejemplo, daño cerebral, tumor, niveles altos de testosterona) al mal control de la ira.

Realizar pruebas psicológicas. (3)

3. Realizar o disponer la realización de pruebas psicológicas para valorar si una enfermedad comórbida (por ejemplo, depresión, trastorno por déficit de atención / hiperactividad [TDAH] está contribuyendo a los problemas de control de la ira; hacer un seguimiento de acuerdo con el cliente y los padres de las diferentes opciones de tratamiento.

Cooperar con una 4. Valorar la necesidad de que el cliente tome medicación evaluación médica para psicotrópica para controlar la ira y el comportamiento, valorar la necesidad de derivándole, si procede, a un médico para que valore recetarle la un tratamiento con medicación. V

medicación

psicotrópica y tomar5l.a Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación por medicación parte del cliente, así como la efectividad y los efectos

sistemáticamente, si se secundarios; comentarlo con el médico prescriptor. Ü7 receta. (4, 5) mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para ayudarle a ser más capaz de identificar y de expresar los sentimientos en lugar de exteriorizarlos; ayudarle a relacionar sus sentimientos con los comportamientos reactivos (o mandarle “Risk Factors Leading to Child Behavior Problems” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Reconocer y verbali z6a.r Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente que los sentimientos están relacionados con el mal comportamiento. (6)

Aumentar el número7. de afirmaciones que reflejen que se responsabiliza de su mal comportamiento⁸. (7, 8, 9)

Confrontar con firmeza el comportamiento y la actitud negativista del cliente, señalando las consecuencias para sí mismo y para los demás. V

Confrontar las afirmaciones en las que el cliente mienta o culpe a los demás de su mal comportamiento y no se responsabilice de sus acciones. V

9. Explorar y analizar los factores que contribuyen al patrón del cliente de culpar a los demás (por ejemplo, experiencias de castigos duros, patrón familiar de culpar a los demás). V

Aceptar aprender 10. formas alternativas de concebir y de manejar la ira y el mal comportamiento. (10,

Ayudar al cliente a reconceptualizar la ira como algo formado por varios componentes (cognitivo, fisiológico, afectivo y conductual) que atraviesa fases previsibles que se pueden controlar (por ejemplo, expectativas exigentes que no se cumplen y que llevan a una excitación y una ira que provocan el mal comportamiento). V

11. Ayudar al cliente a identificar las consecuencias positivas del manejo de la ira y del mal comportamiento (por ejemplo, respeto de los demás y de uno mismo, cooperación por parte de los demás, mejor salud física); pedir al cliente que acepte aprender nuevas formas de conceptualizar y manejar la ira y el mal comportamiento. V

Aprender e 12. Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación

implementar estrategias muscular, respiración rítmica, imágenes relajantes) como parte relajantes como parte de una estrategia a medida para responder adecuadamente a los de un nuevo modo de sentimientos de ira cuando aparecen. V manejar las reacciones ante la frustración. (12)

Identificar, cuestion1a3r.y Explorar las reacciones del cliente que median en sus reemplazar las sentimientos y acciones de ira (p.e. expectativas exigentes

reflexiones que llevan a reflejadas en frases imperativas); identificar y cuestionar los la ira y al mal sesgos, ayudándole a generar valoraciones y reflexiones que

comportamiento por corrijan esos sesgos y faciliten una respuesta más flexible y reflexiones que faciliten templada ante la frustración. V reacciones más constructivas. (13)

Aprender y poner e1n4. práctica una técnica para detener los pensamientos para controlar los pensamientos intrusivos indeseados que desencadenan la ira y el mal comportamiento. (14)

Pedir al cliente que ponga en práctica una técnica para detener los pensamientos a diario para controlar los pensamientos intrusivos indeseados que desencadenan la ira y el mal comportamiento a diario entre las sesiones; revisar la implementación, reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora. V

Utilizar la instrucción, la modelización en vídeo o en directo y/o los juegos de rol para ayudar al cliente a desarrollar su control

Verbalizar los 15. sentimientos de frustración, desacuerdo de la ira, como técnicas de relajación, de autoafirmación y de e ira de una forma controlada y asertiva.

asertividad; si procede, derivarle a un grupo de control de la ira para profundizar en la instrucción. V

(15)

Poner en práctica 16.

Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos, como la

técnicas de resolución empatía, la escucha activa, los mensajes en primera persona, la de problemas y/o de comunicación respetuosa, la afirmación personal sin agresividad conflictos para manejar y la transigencia (o mandarle “Filing a Complaint” o “If I Could

los problemas interpersonales de forma constructiva.

(16)

Run My Family” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); utilizar la modelización, los juegos de rol y el ensayo conductual para trabajar los diferentes conflictos actuales. V

Practicar el uso de 1la7s. nuevas técnicas de relajación, de comunicación, de resolución de conflictos

y de reflexión en terapia grupal o individual. (17, 18)

Practicar el uso de 1la9s. nuevas técnicas de relajación, de comunicación, de

Ayudar al cliente a construir y a consolidar una estrategia a su medida para manejar la ira que combine cualquiera de las técnicas somáticas, cognitivas, de comunicación, de resolución de problemas y/o de conflictos en función de sus necesidades. V

Utilizar cualquiera de las técnicas (por ejemplo, relajación, imágenes, ensayo conductual, modelización, juegos de rol, visualización de vídeos) en situaciones cada vez más difíciles para que el cliente consolide el uso de sus nuevas habilidades en el manejo de la ira. V

Mandar al cliente ejercicios que le ayuden a practicar las técnicas de relajación, de reafirmación personal, de resolución de conflictos o de restructuración cognitiva que acaba de aprender; revisar y analizar con el objetivo de consolidar. V resolución de conflictos y de reflexión mediante ejercicios realizados en casa. (19)

Reducir el número,2l0a. intensidad y la duración de los arrebatos de ira, y aumentar el uso de las nuevas técnicas para manejar la ira. (20)

Identificar los apoy2o1s . sociales que ayuden a facilitar la implementación de las

Hacer un seguimiento de los arrebatos de ira narrados por el cliente para reducir su frecuencia, intensidad y duración mediante el uso por parte del cliente de las nuevas técnicas de manejo de la ira (o mandarle “Anger Control” o “Child Anger Checklist” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); repasar los progresos, reforzando los logros y aportando comentarios positivos para la mejora. V

Animar al cliente a comentar y a utilizar sus nuevas técnicas de manejo del comportamiento con compañeros de confianza, la familia u otras personas allegadas que puedan apoyarle en el cambio. V

nuevas técnicas. (21)

Que los padres 22. aprendan e implementen las técnicas aprendidas en la formación en manejo para padres para reconocer y manejar el comportamiento problemático del 23. cliente. (22, 23, 24,²23.5 26)

Utilizar el enfoque de la formación en manejo para padres empezando por enseñar a los padres que las interacciones conductuales entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo y que se pueden cambiar elementos clave de esas interacciones (por ejemplo, fomentando y reforzando los comportamientos positivos) para promover un cambio positivo (por ejemplo, ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson). V

Enseñar a los padres a definir específicamente y a identificar los comportamientos problemáticos, a identificar sus propias reacciones ante esos comportamientos, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento, y a generar alternativas al comportamiento problemático. V

24.

Enseñar a los padres a implementar buenas prácticas de crianza de manera sistemática, incluyendo el establecimiento de reglas realistas y adecuadas para la edad del hijo con respecto al comportamiento aceptable e inaceptable; el fomento del comportamiento positivo en el entorno; el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (p.e., elogios); el uso de instrucciones tranquilas, claras y directas, el tiempo muerto, y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático (o mandarle “Switching from Defense to Offense” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

25.

Mandar a los padres ejercicios en casa en los que pongan en práctica y anoten los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar en la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, apropiado y constante de las técnicas. V

26.

Que los padres y el27.

Utilizar los vídeos de Webster-Stratton para enseñarles técnicas de crianza (ver Webster-Stratton, 1994, 1996). V

Realizar una terapia interactiva paterno-filial en la que las

cliente participen en sesiones de juego en las que utilicen las nuevas reglas para un comportamiento adecuado. (27, 28)

28.

sesiones dirigidas al hijo y las sesiones dirigidas a los padres se centren en enseñar al hijo el comportamiento adecuado y a los padres técnicas de manejo del comportamiento (por ejemplo, órdenes claras, consecuencias coherentes, refuerzo positivo) (ver Parent-Child Interaction Therapy de Bell y Eyberg). V

Enseñar a los padres a utilizar la técnica del tiempo muerto como consecuencia del comportamiento inadecuado; si es posible, utilizar una silla que lleve una especie de timbre a pilas que sirva como reloj automático y al mismo tiempo como avisador cuando el niño no permanezca sentado en ella (ver Hamilton y MacQuiddy, 1984).

Cumplir con mayor29. Elaborar un sistema de recompensas y/o un contrato para frecuencia las reglas en situaciones de emergencia y reunirse con el personal escolar casa y en la escuela. para reforzar los comportamientos positivos identificados en (29) casa y en la escuela y disuadir los comportamientos impulsivos

o rebeldes. V

Que los padres 30. verbalicen unos límites disciplinarios adecuados para evitar que sucedan nuevos abusos y para garantizar la seguridad31. del cliente y de sus hermanos. (30, 31)

Explorar los antecedentes familiares del cliente en busca de un historial de negligencia y abuso físico o sexual que pueda contribuir a sus problemas conductuales; confrontar a los padres del cliente para que cesen los métodos disciplinarios físicamente abusivos o excesivamente punitivos. V

Implementar los pasos necesarios para proteger al cliente o a sus hermanos de nuevos abusos (por ejemplo, denunciar el abuso a las autoridades pertinentes; alejar al cliente o al perpetrador del hogar). X-•’

Mantener más a 32. menudo interacciones cívicas y respetuosas con los padres o los adultos. (32)

Mostrar la capacida3d3. de jugar siguiendo las reglas de una forma cooperativa. (33)

Enseñar al cliente el principio de reciprocidad, y pedirle que acepte tratar a los demás con respeto durante una semana para ver si los demás actúan recíprocamente y le tratan a él con más respeto. X—’

Jugar a un juego (por ejemplo, ajedrez) en el que primero sea el cliente quien determine las reglas (y el terapeuta se las hace cumplir) y luego sea el terapeuta quien las determine. Analizar la experiencia y elogiar verbalmente al cliente por haber seguido las reglas establecidas. X—’

Mostrar más a menudo Pedir al cliente que realice tres actos altruistas o benéficos (por comportamientos 34. ejemplo, leer a un estudiante con dificultades de desarrollo, sociales responsables y cortar el césped de la abuela) antes de la siguiente sesión para positivos. (34, 35) aumentar su empatia y sensibilidad hacia las necesidades de los demás. V

35. Poner al cliente a cargo de algunas tareas en casa (por ejemplo, preparar y cocinar un plato especial para una reunión familiar, montar estanterías en el garaje, cambiar el aceite del coche) para mostrarle confianza en su capacidad de actuar de manera responsable (o mandarle “Share a Family Meal” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Identificar y expres3ar6. verbalmente los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono del pasado. (36)

Que los padres 37. participen en una terapia conyugal. (37)

Animar y apoyar al cliente para que exprese los sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono y ayudarle a procesarlos (por ejemplo, mandarle la tarea de escribir una carta al padre ausente o utilizar la técnicas de la silla vacía, o mandarle “The Lesson of Salmon Rock… Fighting Leads to Loneliness” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Valorar el posible abuso de sustancias, conflictos o triangulación en la pareja que desvíe la atención de los problemas matrimoniales hacia el mal comportamiento del cliente; derivarles al tratamiento adecuado, si procede.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

312.81

Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

312.82

Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente

313.81

Trastorno negativista desafiante

312.9

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad sin especificar

312.34

Trastorno explosivo intermitente

V71.02

Comportamiento antisocial en la niñez

V61.20

Problemas paterno-filiales

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Ideas, pensamientos o impulsos recurrentes y persistentes que se consideran intrusivos, sin sentido y absorbentes, o que interfieren en la rutina diaria del cliente, su desempeño escolar o las relaciones sociales.

2. Intentos fallidos de ignorar o controlar esos pensamientos o impulsos o de neutralizarlos con otros pensamientos y acciones.

3. Reconocimiento de que los pensamientos obsesivos son producto de su propia mente.

4. Excesiva preocupación por la suciedad o miedo infundado de contraer una enfermedad espantosa.

5. Obsesiones relacionadas con imágenes, pensamientos o deseos agresivos o sexuales perturbadores.

6. P ensamientos persistentes y perturbadores sobre cuestiones religiosas; preocupación excesiva por la moralidad y el bien o el mal.

7. Comportamientos repetitivos e intencionados realizados como respuesta a los pensamientos obsesivos o a los sentimientos crecientes de ansiedad o miedo.

8. Comportamiento repetitivo y excesivo realizado para neutralizar o evitar la incomodidad o alguna situación espantosa; sin embargo, este comportamiento no está relacionado de forma realista con lo que se supone que debe neutralizar o evitar.

9. Reconocimiento de que los comportamientos repetitivos son excesivos y poco razonables.

10. Limpieza y lavado compulsivos (por ejemplo, se lava las manos, se baña, se ducha o limpia la casa en exceso).

11. Acapara o recoge cosas de manera compulsiva.

12. Comprobaciones compulsivas (por ejemplo, comprueba repetidamente que la puerta esté cerrada, que los deberes estén bien realizados, que nadie se ha hecho daño).

13. Colocación compulsiva de objetos o cosas en el orden correcto (por ejemplo, apila las monedas en un orden determinado, prepara la ropa cada noche a la misma hora, lleva sólo ciertas prendas ciertos días).

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir significativamente el tiempo dedicado a las obsesiones o las interferencias de las mismas.

2. Reducir significativamente la frecuencia de los comportamientos compulsivos o rituales.

3. Funcionar a diario a un nivel constante con una mínima interferencia de las obsesiones y las compulsiones.

4. Resolver los conflictos vitales clave y el estrés emocional que alimentan los patrones de comportamiento obsesivoscompulsivos.

5. Liberar los pensamientos, las creencias y los acontecimientos clave del pasado para estar el máximo tiempo posible sin obsesiones ni compulsiones.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

obsesivoscompulsivos mediante una entrevista clínica con el cliente y sus padres (o mandarles el ejercicio “Concerns, Feelings, and Hopes about OCD” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Describir la naturale z1a., Valorar la naturaleza, la gravedad y el historial de los problemas el historial y la gravedad de los pensamientos obsesivos y/o del comportamiento compulsivo. (1)

Evaluar mediante

2. Disponer la realización de pruebas psicológicas para evaluar en

pruebas psicológicas la mayor profundidad la naturaleza y la gravedad del problema naturaleza y la gravedad del problema obsesivo-compulsivo.

obsesivo-compulsivo del cliente (por ejemplo, The Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale de Scahill et al., 1997).

(2)

Cooperar con una 3. Disponer una evaluación para considerar la necesidad de recetar evaluación médica para medicación psicotrópica (por ejemplo, medicación valorar la necesidad de serotonérgica). V medicación

psicotrópica. (3, 4) 4. Hacer un seguimiento del cumplimiento, los efectos secundarios y la efectividad global de la medicación en el cliente; consultar con el médico prescriptor a intervalos regulares. V

Participar en una terapia individual, e n5. grupo reducido o familiar basada en la exposición y en la prevención de rituales para las obsesiones y las compulsiones. (5)

Verbalizar que se 6. comprenden los motivos que justifican el tratamiento del TOC. (6, 7)

Apuntar al cliente a una terapia intensiva (por ejemplo, a diario) o no intensiva (por ejemplo, semanal) individual, en grupo reducido (cerrado) o familiar basada en la exposición y en la prevención de rituales para el TOC (por ejemplo, Treatment of OCD in Children and Adolescents de Wagner; OCD in

Children and Adolescents de March y Mulle). V

Pedir a los padres que lean capítulos psicoeducativos de libros o manuales de tratamiento sobre las razones que justifican la terapia de exposición y de prevención de rituales y/o la restructuración cognitiva para el TOC (por ejemplo, Up and Down the Worry Hill de Wagner; Brain Lock: Free Yourself from ObsessiveCompulsive Behavior de Schwartz; ObsessiveCompulsive Disorder: Help for Children and Adolescents de Waltz).

7. Explicar que el tratamiento sirve como campo de desensibilización del miedo aprendido, para probar de manera real los miedos obsesivos y reforzar la confianza en el manejo de los miedos sin compulsiones (ver Up and Down the Worry Hill de Wagner).

Identificar y 8.

reemplazar las reflexiones y las creencias sesgadas y temerosas. (8)

Explorar el esquema del cliente y las reflexiones que median en sus miedos obsesivos y en su comportamiento compulsivo, ayudarle a generar pensamientos que corrijan los sesgos (ver Treatment of OCD in Children and Adolescents de Wagner; o OCD in Children and Adolescents de March y Mulle). V

Realizar repetidas exposiciones imaginarias a las señales externas o

9. Valorar la naturaleza de cualquier señal externa (p.e., personas, objetos, situaciones) e interna (pensamientos, imágenes e impulsos) que precipitan las obsesiones y las compulsiones del cliente.

internas temidas. (9,

10, 11) 10.

Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de señales de miedo internas y externas. V

11. Seleccionar exposiciones imaginarias iniciales a las señales internas o externas del TOC que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; hacer restructuración cognitiva durante y después de la exposición (ver Treatment of OCD in Children and Adolescents de Wagner; o OCD in Children and Adolescents de March y Mulle). V

Realizar ejercicios e1n2. Mandar al cliente un ejercicio en el que repita la exposición a las casa que conlleven una señales internas y/o externas del TOC utilizando cogniciones exposición en vivo a reestructuradas entre las sesiones o pedirle que tome nota de sus las señales externas y/o respuestas (o mandar a los padres que ayuden al cliente con el internas temidas. (12) ejercicio “Reducing the Strength of Compulsive Behaviors” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma); revisar en la siguiente sesión, reforzando los logros y aportando comentarios correctivos para la mejora (ver Up and Down the Worry Hill de Wagner).

13.

Implementar estrategias de prevención de recaídas síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la para manejar los posibles síntomas de ansiedad futuros. (13⁴,.

14, 15, 16)

Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible de los

decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación. V

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se puedan producir lapsus.

15. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, exposición continuada a las señales internas o externas anteriormente temidas) para evitar que recaiga en los patrones obsesivoscompulsivos. V

16. Programar sesiones de mantenimiento periódicas para ayudar al cliente a mantener los beneficios terapéuticos y adaptarse a la vida sin el TOC (ver en A Relapse Prevention Program for Treatment of Obsessive Compulsive Disorder de Hiss, Foa y Kozak una descripción de las estrategias de prevención de recaídas para el TOC). U⁷

Enseñar al cliente a interrumpir los pensamientos obsesivos con la técnica para detener los pensamientos, consistente en gritar internamente “stop” e imaginar una señal de tráfico roja y luego

Implementar el uso1d7e. la técnica para detener los pensamientos para reducir la frecuencia de pensar en una escena relajante. V los pensamientos

obsesivos. (17, 18)18. Pedir al cliente que ponga en práctica la técnica para detener pensamientos a diario entre las sesiones (o mandar a los padres que ayuden a su hijo con el ejercicio “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy

Homework Planner, 2a ed. de Jongsma); revisar. V

Aumentar la 19. motivación para resistirse a caer en el comportamiento compulsivo o para hablar sobre sus pensamientos obsesivos. (19)

Diseñar un sistema de recompensa para reforzar al cliente cuando logre resistirse a las ganas de tener un comportamiento compulsivo o cuando hable abiertamente y comparta con otras personas sus pensamientos obsesivos. V

recursos de apoyo que puedan ayudar al cliente a manejar las obsesiones o compulsiones. (20,²2¹1.)

Identificar los 22. conflictos vitales clave que producen ansiedad. (22, 23, 24, 25, 26)

23.

Identificar a person2a0s.o Animar y enseñar al cliente a recurrir a una persona de apoyo o a un “consejero” que le ayude a resistir las ganas de tener un comportamiento compulsivo o a sacarse de la cabeza los pensamientos obsesivos. V

Derivar al cliente y a los padres a un grupo(s) de apoyo para mantener los beneficios terapéuticos. V

Realizar sesiones de terapia familiar para identificar maneras específicas y positivas en que los padres pueden ayudar al cliente a manejar sus obsesiones o compulsiones (por ejemplo, ver Cognitive-Behavioral Family Treatment of Childhood ObsessiveCompulsive Disorder de Waters, Barrett y March). V

Animar y enseñar a los padres a permanecer tranquilos, pacientes y colaborativos cuando deban enfrentarse a las obsesiones o compulsiones del cliente; disuadir a los padres de actuar enérgicamente con ira o frustración. V

24. Ayudar a la familia a superar la tendencia de reforzar el TOC del cliente; mandarles “Refocusing” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis. ■>’

25. Enseñar a los miembros de la familia técnicas de resolución de problemas y de comunicación para contribuir al progreso del cliente durante la terapia. V

26. Elaborar un sistema de recompensas que refuerce al cliente por las acciones que ayuden a mantener los beneficios terapéuticos.

Que los padres identifiquen cómo ¹ refuerzan los síntomas del TOC del cliente. (27, 28) 28.

Verbalizar y aclarar2l9o.s sentimientos relacionados con los conceptos clave de la vida. (29)

Poner en práctica u3n0a. tarea ericksoniana concebida para interferir con el TOC. (30)

Identificar las 32. dinámicas familiares que contribuyen a la aparición, el mantenimiento o el33. empeoramiento de los síntomas del TOC.

(32, 33)

Realizar sesiones de terapia familiar para valorar los factores que contribuyen a la aparición, mantenimiento o empeoramiento de los síntomas de TOC.

Enseñar a los padres que ser demasiado protectores o reconfortantes refuerza los síntomas del TOC del cliente e interfiere en su capacidad de manejar los pensamientos, los deseos o las imágenes perturbadoras o angustiantes. V

Animar, apoyar y ayudar al cliente a identificar y expresar sus sentimientos relacionados con las cuestiones vitales clave no resueltas.

Desarrollar y diseñar una tarea ericksoniana para el cliente (p.e., si está obsesionado con una pérdida, pedirle que visite, envíe una tarjeta o lleve flores a alguien que haya perdido a alguien) centrada en la obsesión o la compulsión y valorar los resultados con el cliente.

Imponer al cliente u3n1a.

prueba estratégica dura que ofrezca una cura garantizada para ayudarle a superar la para superar los impulsos del TOC.

(31)

Crear y ofrecer al cliente una prueba estratégica dura de realizar obsesión o la compulsión (por ejemplo, pedir al cliente que realice una tarea aversiva cada vez que tenga un pensamiento obsesivo o un comportamiento compulsivo). Cabe notar que, como destaca Haley, la “cura” ofrece una intervención para lograr un objetivo, y no es ninguna promesa de curar al cliente al principio de la terapia (ver Ordeal Therapy de Haley).

Obtener un historial familiar detallado para identificar a otros miembros de la familia que hayan experimentado síntomas del TOC.

Realizar sesiones de terapia familiar para tratar las dinámicas que contribuyen a la aparición, el mantenimiento o el empeoramiento de los síntomas del TOC.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

300.3

Trastorno obsesivo-compulsivo

300.00

Trastorno de ansiedad no especificado

300.02

Trastorno de ansiedad generalizada

296.xx

Trastorno depresivo mayor

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

¹

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN / HTPERACTIVTDAD (TDAH)

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Periodo de atención corto; dificultad en mantener la atención de forma constante.

2. Susceptible a distraerse con estímulos externos y pensamientos internos.

3. Da la sensación de que no escucha bien.

4. Incapacidad recurrente de seguir instrucciones o de realizar las tareas escolares o las faenas a tiempo.

5. Malas aptitudes organizativas evidenciadas por los olvidos, la poca atención a los detalles, y porque pierde las cosas que necesita para las tareas.

6. Hiperactividad evidenciada por un alto nivel de energía, inquietud, dificultad en estar sentado y hablar en voz alta o en exceso.

7. Impulsividad evidenciada por la dificultad en esperar su turno en situaciones grupales, por soltar las respuestas antes de que se terminen de formular las preguntas, e incursiones frecuentes en los asuntos personales de los demás.

8. Frecuentes comportamientos perturbadores, agresivos o negativos para llamar la atención.

9. Tendencia a realizar actividades imprudentes o potencialmente peligrosas.

10. Dificultad en responsabilizarse de sus acciones, proyectando la culpa de los problemas a los demás, y no aprender de la experiencia.

11. Baja autoestima y malas habilidades sociales.

METAS A LARGO PLAZO

1. Mantener la atención y la concentración durante periodos de tiempo sistemáticamente más largos.

2. Aumentar la frecuencia de los comportamientos centrados en las tareas.

3. Mostrar una mejora notable en el control de los impulsos.

4. Tomar con regularidad la medicación recetada para reducir la impulsividad, la hiperactividad y la distractibilidad.

5. Que los padres y/o los profesores utilicen satisfactoriamente un sistema de recompensa, un contrato para situaciones de emergencia o un sistema de vales para reforzar los comportamientos positivos y disuadir los comportamientos negativos.

6. Que los padres establezcan límites firmes y coherentes, y mantener unos límites paterno-filiales adecuados.

7. Desarrollar unas aptitudes sociales positivas para poder mantener amistades duraderas con personas de su edad.

OBJETIVOS INTERVENCIONES

A CORTO TERAPÉUTICAS PLAZO

Realizar pruebas psicológicas para

1. Disponer pruebas psicológicas para confirmar la presencia del TDAH y/o descartar problemas emocionales que estén

confirmar el diagnóstico contribuyendo a la distracción, impulsividad e hiperactividad de TDAH y/o descartar del cliente; comentar con el cliente y sus padres los resultados factores emocionales. de las pruebas.

(1)

Tomar la medicación 2. recetada según las instrucciones del 3. médico. (2, 3)

Que los padres y el 4. cliente muestren un

Disponer una evaluación médica para el cliente. V

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación psicotrópica por parte del cliente, así como los efectos secundarios y su efectividad; consultar con el médico prescriptor con regularidad. V

Educar a los padres y hermanos del cliente sobre los síntomas del TDAH. T

mejor conocimiento de

los síntomas del TDA5H. . Pedir a los padres que lean libros para conocer mejor los

(4, 5, 6)

síntomas del TDAH (p.e., Taking Charge of ADHD de

Barkley; Your Hyperactive Child de Ingersoll; Dr. Larry

Silver’s Advice to Parents on Attention Deficit Hyperactivity Disorder de Silver). V

6. Pedir al cliente que lea libros para conocer mejor el TDAH y los modos de manejar los síntomas (p.e., Putting on the

Brakes de Quinn y Stern, Sometimes I Drive My Mom Crazy, but I Know She’s Crazy About Me de Shapiro). V

Ayudar a los padres a desarrollar e implementar un sistema

Que los padres 7. desarrollen y utilicen un organizado para que el cliente tenga un comportamiento más sistema organizado para centrado en las tareas y termine las tareas escolares, las faenas estar al corriente de las tareas escolares del cliente, las faenas y las responsabilidades en e₈l. hogar. (7, 8) 8.

o las responsabilidades en el hogar (por ejemplo, utilizar calendarios, tablas, cuadernos de notas y los apuntes de clase). V

Ayudar a los padres a elaborar un horario de rutinas para que el cliente cumpla más con sus responsabilidades en la escuela, en casa o en el trabajo. V

9.

Animar a los padres y a los profesores a mantener una comunicación regular sobre los progresos académicos, conductuales, emocionales y sociales del cliente (o mandarles “Getting It Done” en Child Psychotherapy Homework

Que los padres mantengan comunicación con la escuela para mejorar el cumplimiento del cliente Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V de las tareas escolares.

(9)

Utilizar técnicas de 10. Enseñar al cliente técnicas de estudio más efectivas (por estudio efectivas con ejemplo, alejar las distracciones, estudiar en lugares tranquilos, regularidad para mejorar planificar pausas durante el estudio). V el rendimiento

académico. (10, 11)11. Pedir al cliente que lea 13 Steps to Better Grades (Silverman) para mejorar las habilidades organizativas y de estudio (o mandarle “Establish a Homework Routine” en Child

Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Terminar con mayor 8. frecuencia las tareas escolares, las faenas y las responsabilidades en el hogar. (8, 12, 13)12.

Ayudar a los padres a elaborar un horario de rutinas para que el cliente cumpla más con sus responsabilidades en la escuela, en casa o en el trabajo. V

Consultar con los profesores del cliente para poner en práctica estrategias para mejorar el rendimiento escolar del cliente, como sentarle a primera fila en clase, utilizar una señal predeterminada para hacerle volver a una tarea, hacerle comentarios con frecuencia, preguntarle a menudo, buscarle a un compañero que le escuche, implementar una tarjeta de comportamiento diaria. V

13. Animar a los padres y a los profesores a utilizar una intervención en clase (por ejemplo, un contrato escolar y un sistema de recompensas) para reforzar el comportamiento adecuado y la realización de las tareas (o utilizar el programa “Getting It Done” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Poner en práctica de14. forma sistemática estrategias efectivas para la realización de exámenes para mejorar el rendimiento

Enseñar al cliente estrategias más efectivas de realización de exámenes (por ejemplo, repasar el material con regularidad, leer las preguntas dos veces, comprobar las respuestas). V

académico. (14)

Retrasar la gratificac1ió5n. inmediata a favor de lograr objetivos significativos a más largo plazo. (15, 16)

16.

Enseñar al cliente estrategias de mediación y de autocontrol (por ejemplo, “parar, escuchar, pensar y actuar”) para retrasar la necesidad de gratificación instantánea e inhibir los impulsos para lograr objetivos más importantes a más largo plazo. V

Ayudar a los padres a reforzar la estructura para ayudar al cliente a aprender a retrasar la gratificación a favor de objetivos a más largo plazo (por ejemplo, terminar los deberes o las tareas antes de jugar). V

Enseñar a los padres un enfoque de la formación en manejo

Que los padres 17. implementen el enfoque para padres (por ejemplo, un sistema de recompensa/castigo, de la formación en un contrato para situaciones de emergencia, un sistema de manejo para padres en vales), explicándoles que las interacciones conductuales entre el que los padres utilicenpadres e hijos pueden reducir la frecuencia de los un sistema de recompensa/castigo, un contrato para situaciones de emergencia y/o un sistema de vales. (17,

comportamientos impulsivos, perturbadores y negativos para buscar la atención, así como aumentar el comportamiento deseado (por ejemplo, fomentando y reforzando los comportamientos positivos; ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson).

18, 19, 20, 21)

18. Enseñar a los padres a definir concretamente y a identificar los comportamientos problemáticos, a identificar sus reacciones ante ese comportamiento, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y a generar alternativas al comportamiento problemático. V

19. Enseñar a los padres a implementar prácticas de crianza clave de forma constante, incluyendo el establecimiento de reglas realistas adecuadas para cada edad con respecto al comportamiento aceptable e inaceptable, el fomento del comportamiento positivo en el entorno, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios), el uso de instrucciones claras y directas, el tiempo muerto y otras prácticas de pérdidas de privilegios para los comportamientos problemáticos. V

20. Mandar a los padres ejercicios en los que implementen y anoten los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar en la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, adecuado y coherente de las técnicas. V

21. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres (por ejemplo, Living with Children de Patterson) o mirar videos que muestren las técnicas aprendidas en la sesión (ver Webster-Stratton, 1994).

Aprender e impleme2n2ta. r Utilizar la instrucción, la modelización y los juegos de rol para habilidades sociales para que el cliente desarrolle unas habilidades sociales y reducir la ansiedad y comunicativas generales adecuadas para su desarrollo. V reforzar la confianza en

las interacciones 23. Pedir al cliente que lea sobre las habilidades sociales y/o

sociales. (22, 23)

comunicativas generales en libros o manuales de tratamiento sobre cómo reforzar las habilidades sociales (o mandarle “Social Skills Exercise” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). V

Identificar y poner e2n4. práctica estrategias efectivas para la resolución de

Enseñar a los clientes de más edad técnicas efectivas para la resolución de problemas (por ejemplo, identificar el problema, proponer soluciones alternativas, seleccionar una acción, implementarla y evaluarla). V

problemas. (24, 25)25.

Utilizar los juegos de rol y la modelización para enseñar a los niños de más edad cómo poner en práctica técnicas efectivas para la resolución de problemas en su vida diaria (o mandarle “Stop, Think and Act” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis, o utilizar el juego terapéutico Stop, Relax and Think de Bridges [a la venta en Childswork/Childsplay]).

Mantener con mayo2r6. Explorar otras épocas en las que el cliente mostrara un buen frecuencia interacciones control de los impulsos y tuviera menos comportamientos positivas con los padres. perturbadores; analizar sus respuestas y reforzar los

(26, 27, 28)

mecanismos de manejo positivos que utilizaba entonces para disuadir los comportamientos impulsivos o perturbadores. V

27.

Enseñar a los padres a observar y anotar de tres a cinco comportamientos positivos del cliente entre las sesiones terapéuticas; reforzar los comportamientos positivos y animarle a continuar mostrando esos comportamientos. V

28.

Animar a los padres a pasar de 10 a 15 minutos diarios individualmente con el cliente para crear un vínculo padre-hijo más cercano. Permitir que el cliente tome la iniciativa seleccionando la actividad o la tarea. V

Aumentar la frecuen2c9ia. Mandar un ejercicio al cliente en el que identifique de 5 a 10 de los comportamientos puntos fuertes o intereses; repasar la lista en la siguiente sesión

socialmente adecuados con los hermanos y los compañeros. (29, 30)

30.

y animarle a utilizar sus puntos fuertes o intereses para entablar amistades.

Mandar al cliente la tarea de mostrar empatía, amabilidad o sensibilidad ante las necesidades de los demás (por ejemplo, dejar a un hermano o compañero el primer turno en el videojuego, ayudar en una colecta de fondos en la escuela).

Verbalizar más a 31. menudo la asunción de responsabilidad por el mal comportamiento. (31, 32) 32.

Confrontar con firmeza los comportamientos impulsivos del cliente, destacando las consecuencias para sí mismo y para los demás.

Confrontar las afirmaciones en las que el cliente culpe a los demás por sus comportamientos molestos o impulsivos y se niegue a asumir la responsabilidad de sus propias acciones.

Identificar los estres3or3e.s Explorar e identificar los acontecimientos o factores estresantes

o las emociones dolorosas que desencadenan una mayor hiperactividad e impulsividad. (33, 34)

34.

que contribuyen a una mayor impulsividad, hiperactividad y distractibilidad. Ayudar al cliente y a sus padres a desarrollar estrategias de manejo positivas (por ejemplo, “parar, mirar, escuchar y pensar”, técnicas de relajación, reflexiones positivas) para manejar el estrés con mayor efectividad.

Explorar los posibles estresores, barreras u obstáculos que puedan provocar un aumento de la impulsividad y de los malos comportamientos en el futuro. Identificar estrategias de manejo (por ejemplo, “parar, mirar, escuchar y pensar”, imágenes guiadas, el uso de mensajes en primera persona para comunicar las necesidades) que el cliente y su familia pueden utilizar para hacer frente o superar los estresores, las barreras o los obstáculos.

Que los padres y el 35. cliente asistan con regularidad y participen activamente en una

Animar a los padres del cliente a participar en un grupo de apoyo del TDAH.

terapia grupal. (35)

Identificar y enumer3a6r. formas constructivas de utilizar la energía. (36)

Mandar un ejercicio al cliente en el que enumere los aspectos positivos y negativos de su elevado nivel de energía; repasar la lista en la sesión siguiente y animarle a canalizar la energía hacia actividades físicas saludables y actividades sociales positivas.

Expresar los 37. Pedir al cliente que haga un dibujo que refleje cómo se siente

sentimientos a través deluna persona con TDAH; analizar el contenido del dibujo con el trabajo artístico. (37) terapeuta.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I: 314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

314.00

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención

314.01

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

314.9

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado

312.81

312.82

313.81

312.9

296.xx

Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente

Trastorno negativista desafiante

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

Trastorno bipolar I

Eje II: V71.09

Sin diagnóstico

TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMÁTICO (TEPT)

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Exposición a amenazas de muerte o a daños graves, o sufrimiento de un daño real, lo cual resulta en una respuesta emocional intensa de miedo, impotencia u horror.

2. Pensamientos o imágenes intrusivas o inquietantes que recuerdan el acontecimiento traumático.

3. Sueños inquietantes asociados con el acontecimiento traumático.

4. Sensación de que el acontecimiento vuelve a ocurrir, en forma de ilusiones o de flashbacks.

5. Angustia intensa al exponerse a cosas que recuerdan el acontecimiento traumático.

6. Reactividad fisiológica cuando se expone a señales internas o externas que simbolizan el acontecimiento traumático.

7. Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el acontecimiento traumático.

8. Evitación de actividades, lugares o personas asociadas con el acontecimiento traumático.

9. Incapacidad de recordar algún aspecto importante del acontecimiento traumático.

10. Falta de interés y de participación en actividades que antes eran importantes.

11. Sensación de desapego de los demás.

12. Incapacidad de experimentar todo el abanico de sensaciones, incluido el amor.

13. Actitud pesimista y fatalista sobre el futuro.

14. Trastorno del sueño.

15. Irritabilidad o arrebatos de ira.

16. Falta de concentración.

17. Hipervigilancia.

18. Respuesta exagerada en forma de sobresaltos.

19. Síntomas presentes durante más de un mes.

20. Afecto triste o culpabilidad y otros signos de depresión.

21. Amenazas o comportamiento verbal y/o físicamente violentos.

METAS A LARGO PLAZO

1. Recordar el acontecimiento traumático sin que le abrumen las emociones negativas.

2. Interactuar con normalidad con los amigos y la familia sin miedos irracionales ni pensamientos intrusivos que controlen el comportamiento.

3. Volver al nivel de funcionamiento anterior al trauma sin evitar a personas, lugares, pensamientos o sentimientos asociados con el acontecimiento traumático.

4. Mostrar todo el abanico de emociones sin experimentar una pérdida de control.

5. Desarrollar e implementar aptitudes de manejo efectivas que permitan el desempeño de las responsabilidades normales y la participación en relaciones y actividades sociales.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO

PLAZO

Describir el historial y. la naturaleza de los síntomas del TEPT.

(1, 2) 2.

Establecer una relación con el cliente para reforzar la alianza terapéutica.

Valorar la frecuencia, la intensidad, la duración y el historial de los síntomas del TEPT y su impacto en el funcionamiento (o mandar el “PTSD Incident Report” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis; o “Describe Your PTSD Symptoms” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner II, de Jongsma, Peterson y McInnis; o ver The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children - Parent Version o Child Version de Silverman y Albano).

Realizar pruebas 3. Administrar al cliente o derivarle para que le administren psicológicas diseñadas pruebas psicológicas para valorar la presencia o la intensidad de para valorar o hacer un los síntomas del TEPT (por ejemplo, Clinician-Administered

seguimiento de la naturaleza y la gravedad de los síntomas del TEPT.

PSTSD Scale-Child and Adolescent Version [CAPS-C] de Nader, Blake, Kriegler y Pynoos).

(3)

Describir el 4. Explorar con amabilidad y sensibilidad el recuerdo de los hechos

acontecimiento del incidente traumático del cliente y sus reacciones emocionales

traumático con el máximo de detalle posible. (4)

Verbalizar los síntom5a.s de depresión, incluida cualquier ideación suicida. (5)

en ese momento (o utilizar “Describe the Trauma and Your Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner II de Jongsma, Peterson y McInnis).

Valorar la profundidad de la depresión del cliente y su potencial suicida y tratar adecuadamente, tomando las precauciones de seguridad necesarias (ver los capítulos sobre Depresión e Ideación suicida en este libro).

Cooperar con una 6. Valorar la necesidad del cliente de tomar medicación (p.e., evaluación por parte de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y un médico para valorar disponer que se la receten, si procede. V

la necesidad de

medicación 7. Hacer un seguimiento y evaluar el cumplimiento de la

psicotrópica. (6, 7) medicación psicotrópica recetada al cliente y la efectividad de la medicación en su nivel de funcionamiento.

Participar, con o sin 8lo.s Realizar sesiones de terapia individual o grupal basadas en el padres, en sesiones de terapia individual o grupal centradas en el

TEPT. (8)

tratamiento multimodal de los traumas o en la terapia conductual cognitiva basada en el trauma e incluir a los padres si resulta útil (ver Cognitive Behavioral Treatment for Pediatric Posttraumatic Stress Disorder de Amaya-Jackson et al.). V

9.

Comentar con los padres del cliente un modelo biopsicosocial del TEPT, y explicarles que aparece por la exposición a un trauma y que resulta en recuerdos intrusivos, miedos injustificados, ansiedad y vulnerabilidad ante otras emociones

Que los padres verbalicen que comprenden con exactitud el TEPT y cómo se desarrolla. (9, negativas como la vergüenza, la ira y la culpa; normalizar las 10)

experiencias del cliente (ver Traumatic Stress Disorders de Davidson y March). V

10. Pedir a los padres del cliente que lean capítulo psicopedagógicos de libros o manuales de tratamiento del TEPT que expliquen sus características y su desarrollo. V

Verbalizar que se 11. comprenden los motivos que justifican el tratamiento del TEPT. (11, 12)

Explicar que las técnicas de manejo, la restructuración cognitiva y la exposición ayudan a reforzar la confianza, a desensibilizar y a superar los miedos, y a verse a sí mismo y al mundo de un modo menos temeroso o deprimente. V

Pedir a los padres del cliente que lean sobre el manejo de la ansiedad, la inoculación del estrés, la restructuración cognitiva y/o la terapia basada en la exposición en capítulos de libros o manuales de tratamiento sobre el TEPT (por ejemplo, The PTSD Workbook de Williams y Poijula).

Aprender e 13. Enseñar al cliente estrategias de la formación en manejo de la

implementar estrategias ansiedad o de la inoculación del estrés como la relajación, el de relajación y de manejo para manejar las situaciones difíciles relacionadas con el trauma. (13)

control de la respiración, la modelización encubierta (es decir, imaginar el uso satisfactorio de las estrategias) y/o los juegos de rol (con el terapeuta o una persona de confianza) para manejar los miedos hasta que se perciba cierto nivel de dominio (ver Cognitive Behavioral Psychotherapy de Francis y Beidel, o Clinical Handbook for Treating PTSD de Meichenbaum). V

Aprender y poner e1n4. práctica técnicas de manejo de la ira. (14)

Enseñar al cliente técnicas de manejo de la ira (ver Overcoming Situational and General Anger de Deffenbacher y McKay; o el capítulo sobre Manejo de la Ira en este libro).

sus miedos relacionados con el trauma; identificar y cuestionar los sesgos; ayudarle a generar valoraciones que corrijan los sesgos y refuercen la confianza. V

Identificar, cuestion1a5r.y Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que median en sustituir las reflexiones temerosas por reflexiones positivas basadas en la realidad.

(15, 16)

16. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos. V

Participar en 17. exposiciones imaginarias y en vivo a los recuerdos relacionados con el trauma hasta que hablar o pensar en el

Orientar y ayudar al cliente a construir una descripción narrativa detallada del trauma(s) para una exposición imaginaria (o mandarle “Finding My Triggers” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); construir una jerarquía de miedo y evitación de los estímulos relacionados con el trauma temidos y evitados para una exposición en vivo. V trauma no cause una

aflicción notable. (1¹7⁸,.

18, 19)

Hacer que el cliente se exponga de manera imaginaria al trauma pidiéndole que describa una experiencia traumática a un nivel de detalle creciente pero elegido por el cliente, repitiéndolo hasta que la ansiedad asociada se reduzca y se estabilice; grabar la sesión y pedirle al cliente que la escuche entre sesiones (ver Cognitive Behavioral Treatment for Pediatric Posttraumatic Stress Disorder de Amaya-Jackson et al.); revisar y reforzar los logros, superar los obstáculos. V

19. Mandar al cliente un ejercicio en el que repita la exposición narrativa o realice una exposición en vivo a los estímulos ambientales del modo ensayado en la terapia; pedirle que tome nota de sus respuestas; revisar y reforzar los logros. V

Aprender y poner e2n0. práctica una técnica para detener los pensamientos para manejar los pensamientos intrusivos indeseados.

Enseñar al cliente una técnica para detener los pensamientos en la que internamente diga la palabra “stop” y/o imagine algo que represente el concepto de parar (por ejemplo, una señal de tráfico o un semáforo en rojo) inmediatamente al darse cuenta de los pensamientos indeseados sobre el trauma u otros pensamientos negativos indeseados. V

(20)

Implementar 21. estrategias de prevención de las recaídas para manejar posibles futuros síntomas relacionad²o²s. con el trauma. (21, 22, 23, 24)

Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociado el lapsus con un retorno inicial y reversible de los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación. V

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se pueden producir lapsus.

23. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las estrategias aprendidas en la terapia (p.e., usar la restructuración cognitiva, las habilidades sociales y la exposición) reforzando al mismo tiempo las interacciones y las relaciones sociales. V

24. Elaborar una tarjeta u otro recordatorio con las estrategias de manejo y otra información importante anotada (por ejemplo, “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea que tienes entre manos”, “puedes hacerlo”, “se te pasará”) para el uso posterior por el cliente. V

Que los miembros d2e5.

Implicar a la familia en el tratamiento del cliente, enseñándole los objetivos terapéuticos adecuados para su desarrollo, cómo

la familia aprendan

técnicas para reforzar yapoyar al cliente cuando se enfrente a sus miedos, y cómo evitar apoyar el cambio reforzar el miedo y la evitación del cliente; ofrecer ánimos, conductual positivo del apoyo y reorientar cuando sea preciso. V cliente. (25, 26, 27)

26. Ayudar a los miembros de la familia a reconocer y a manejar sus propias reacciones emocionales difíciles ante la experiencia traumática del cliente. V

27. Animar a la familia a modelizar las aptitudes constructivas que han aprendido y modelizar y elogiar las aptitudes terapéuticas que está aprendiendo el cliente (por ejemplo, la relajación, la restructuración cognitiva, la no evitación de los miedos irrealistas). V

Cooperar con la 28. técnica de desensibilización y

Utilizar la técnica de EMDR para reducir la reactividad emocional de cliente ante el acontecimiento traumático (ver Through the Eyes of a Child: EMDR with Children de Tinker y reprocesamiento por el Wilson).

movimiento ocular (EMDR) para reducir la reacción emocional ante el acontecimiento traumático. (28)

Poner en marcha u2n9. Desarrollar y fomentar una rutina de ejercicio físico para el régimen regular de cliente.

ejercicios como técnica para liberar el estrés.

(29)

Expresar los 30. sentimientos a través de la terapia artística y de la narración mutua de historias. (30, 31,

32)

31.

Utilizar los principios de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, aportar una mirada positiva incondicional, reflejar los sentimientos sin juzgar, mostrar confianza en la capacidad del niño de crecer), para ayudar al cliente a identificar y a expresar sus sentimientos en torno al incidente traumático.

Utilizar los enfoques de la terapia de juego psicoanalítica (por ejemplo, permitir que el niño tome la iniciativa, explorar la etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o los frenos en su desarrollo; interpretar la resistencia, la transferencia o las ansiedades internas) para ayudar al cliente a expresar y a trabajar los sentimientos en torno al incidente traumático.

32. Utilizar una técnica de narración mutua de historias en la que el terapeuta y el cliente se alternen narrando historias con marionetas, muñecas o peluches. El terapeuta muestra primero formas adecuadas de protegerse y sentirse capacitado; el cliente sigue creando una historia con personajes o temas similares.

Expresar los hechos3 3y. Proporcionar material al cliente y pedirle que realice dibujos o los sentimientos pinturas relacionados con el trauma y sobre sí mismo,

mediante la pintura o el representando las emociones asociadas con el trauma. dibujo. (33)

Dormir sin que le 34. perturben los sueños sobre el trauma. (34)

Hacer un seguimiento del patrón de sueño del cliente y animarle a utilizar la relajación, las imágenes positivas y una buena higiene del sueño para dormir mejor.

Verbalizar afirmacio3n5e. s Reforzar los mensajes cognitivos positivos basados en la

esperanzadoras y positivas sobre el futuro. (35)

realidad del cliente que mejoran la confianza en sí mismo y aumentan la acción adaptativa.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.81

Trastorno por estrés postraumático

309.xx

Trastorno adaptativo

995.54

Abuso físico del niño (víctima)

995.53

Abuso sexual del niño (víctima)

308.3

Trastorno por estrés agudo

296.xx

Trastorno depresivo mayor

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNOS DEL HABLA / DEL LENGUAJE

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Habilidades expresivas de lenguaje substancialmente por debajo del nivel esperado, según los resultados de pruebas estandarizadas.

2. Déficits expresivos de lenguaje, evidenciados por un vocabulario marcadamente limitado, frecuentes errores en los tiempos verbales, y dificultad en recordar palabras o en producir frases de una longitud o una complejidad adecuadas para su nivel de desarrollo.

3. Habilidades receptivas y expresivas de lenguaje significativamente por debajo del nivel esperado según los resultados de una prueba estandarizada.

4. Déficits receptivos de lenguaje, evidenciados por la dificultad en comprender palabras o frases simples; ciertos tipos de palabras, como los términos espaciales; o frases más largas y más complejas.

5. Déficits en el desarrollo del lenguaje expresivo y/o receptivo que interfiere significativamente en el rendimiento académico o en la comunicación social.

6. Incapacidad sistemática de producir sonidos esperados por su nivel de desarrollo, lo cual interfiere significativamente en el rendimiento académico o en la comunicación social.

7. Tartamudeo reiterado evidenciado por una alteración en la fluencia normal y en el patrón temporal del habla.

8. Mutismo selectivo caracterizado por la incapacidad de hablar en situaciones sociales concretas (por ejemplo, en la escuela) a pesar de poder hacerlo en otras situaciones.

9. Retraimiento social y aislamiento en el grupo de compañeros, en la escuela o en contextos sociales en los que es necesario hablar.

10. Patrón recurrente de mal comportamiento o comportamientos agresivos o negativos para llamar la atención al enfrentarse con la frustración debido a los problemas de habla o de lenguaje.

METAS A LARGO PLAZO

1. Aceptar la necesidad del tratamiento logopédico y de colaborar activamente con él.

2. Lograr los objetivos de habla y de lenguaje identificados en el plan pedagógico individualizado.

3. Mejorar las habilidades expresivas y receptivas de lenguaje hasta el máximo nivel según sus capacidades.

4. Dominar los sonidos esperados adecuados para su edad y su dialecto.

5. Poner fin al tartamudeo; hablar fluidamente y a ritmo normal de manera regular y sistemática.

6. Conocer más y aceptar los problemas de habla/lenguaje para poder participar sistemáticamente en conversaciones con los grupos de compañeros, en la escuela o en contextos sociales.

7. Que los padres establezcan unas expectativas realistas sobre las capacidades de habla/lenguaje de su hijo.

8. Resolver el conflicto interior que contribuye a la emergencia del mutismo selectivo para que el cliente pueda hablar sistemáticamente en situaciones sociales.

OBJETIVOS INTERVENCIONES

A CORTO TERAPÉUTICAS PLAZO

Realizar una evaluación1. Derivar al cliente a una evaluación logopédica para valorar la logopédica para presencia de un trastorno y determinar si requiere una plaza

determinar si debe ocupar de educación especial.

una plaza de educación

especial. (1)

Cooperar con una revisión auditiva o médica. (2)

2. Derivar al cliente a una revisión auditiva o médica para descartar problemas de salud que puedan interferir en el desarrollo del habla/lenguaje.

Realizar pruebas 3. neuropsicológicas. (3)

Realizar una evaluación4. psicopedagógica. (4)

Disponer una revisión neurológica o una evaluación neuropsicológica para descartar la presencia de factores orgánicos que puedan contribuir al problema del habla o del lenguaje del cliente.

Disponer una evaluación psicopedagógica para evaluar las habilidades intelectuales del cliente y descartar la presencia de otros posibles trastornos de aprendizaje.

Realizar pruebas 5. psicológicas. (5)

Tomar la medicación 6. recetada según las instrucciones del médico. (6)

Cumplir las 7.

recomendaciones del equipo multidisciplinario de la escuela en torno a las intervenciones educativas o en el ámbito del habla/lenguaje. (7, 8) 8.

Cumplir el tratamiento 9. logopédico y cooperar con las recomendaciones o intervenciones del logopeda. (9)

Que los padres 10. mantengan una comunicación frecuente con los profesores y el logopeda. (10)

Que los padres cesen 1la1. negación en el sistema familiar del problema de habla o de lenguaje de¹l2. cliente. (11, 12)

Disponer la realización de pruebas psicológicas para determinar si factores emocionales del Trastorno por Déficit de Atención / Hiperactividad (TDAH) están interfiriendo en el desarrollo del habla o del lenguaje del cliente.

Evaluar la necesidad de recetar medicación si se determina que algún problema emocional o el TDAH está interfiriendo en el desarrollo del habla o del lenguaje del cliente.

Asistir con los padres, los profesores y el logopeda a una reunión del comité que ha preparado el plan de educación individualizado del cliente para determinar si el cliente necesita una plaza de educación especial; diseñar estrategias de intervención basadas en los puntos fuertes del cliente y que compensen sus puntos débiles.

Consultar con el cliente, sus padres, los profesores y el logopeda el diseño de estrategias de intervención efectivas basadas en los puntos fuertes del cliente y que compensen sus puntos débiles.

Derivar al cliente a un logopeda privado para tener un mayor apoyo en la mejora de sus capacidades de habla/lenguaje.

Animar a los padres a mantener una comunicación habitual con los profesores y el logopeda del cliente para facilitar el desarrollo del habla/lenguaje.

Enseñar a los padres los signos y síntomas del trastorno del lenguaje o del habla del cliente.

Cuestionar la negativa de los padres en torno al problema de lenguaje o de habla del cliente, para que los padres cooperen con las recomendaciones sobre el tratamiento y las intervenciones para el cliente.

Que los padres cumplan y Consultar con el logopeda el diseño de un sistema de mantengan un sistema¹d³e. recompensas para reforzar que el cliente logre los objetivos recompensas para del tratamiento logopédico y domine nuevos

reforzar las mejoras en el comportamientos relacionados con el habla. desarrollo del habla o del lenguaje del cliente. (1134,. Animar a los padres a reforzar positivamente al cliente por su 14)

desarrollo del lenguaje o del habla.

Que los padres pasen 1m5á.s Solicitar a los padres que pidan al cliente que les lea durante tiempo con el cliente en 15 minutos cuatro veces a la semana y luego que repita la actividades que refuercen historia para enriquecer su vocabulario, utilizando un sistema y faciliten el desarrollo delde recompensas para mantener el interés y la motivación del habla o del lenguaje. (15, 16, 17)

cliente (o mandarles “Home-Based Reading and Language

Program” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

16. Pedir al cliente y a su familia que hagan una salida a la semana; luego, pedir al cliente que comparta sus sentimientos sobre la salida para aumentar sus capacidades expresivas y receptivas (o mandarle el ejercicio “Tell All About It” en Child Psychotherapy Treatment Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

17. Pedir a los padres que canten canciones (por ejemplo, canciones infantiles, nanas, canciones populares o relacionadas con los intereses del cliente) con el cliente para que se sienta más cómodo con sus verbalizaciones en el hogar.

Que los padres 18. reconozcan y expresen verbalmente sus expectativas irrealistas o la excesiva presión sob¹r⁹e. el cliente para que éste desarrolle el habla o el lenguaje. (18, 19, 20)20.

Que los padres 21. reconozcan y pongan fin a su tendencia a hablar

Observar las interacciones entre padres e hijos para evaluar cómo afectan los patrones de comunicación de la familia en el desarrollo del lenguaje o del habla del cliente.

Ayudar al cliente y a sus padres a comprender mejor y a aceptar más las limitaciones en torno al trastorno del habla o del lenguaje.

Confrontar y cuestionar a los padres cuando presionen de forma excesiva o irrealista al cliente para que “hable bien”.

Explorar las interacciones paterno-filiales para determinar si los padres suelen hablar por el cliente o rellenar las pausas para protegerle de la ansiedad y la inseguridad en torno al por el cliente en contextos habla. sociales. (21, 22)

22. Animar a los padres a permitir que el cliente tome la iniciativa más a menudo para iniciar y mantener conversaciones.

Mejorar las líneas de 22. comunicación en el sistema familiar. (22, 23)

23.

Aumentar la frecuenci2a4. de las interacciones sociales en las que el cliente tome la iniciativa de iniciar o mantener 25. conversaciones. (24, 25, 26, 27)

Animar a los padres a permitir que el cliente tome la iniciativa más a menudo para iniciar y mantener conversaciones.

Enseñar técnicas de comunicación efectivas (por ejemplo, escucha activa, reflejar los sentimientos, frases en primera persona) para facilitar el desarrollo del habla o del lenguaje del cliente.

Confrontar amablemente el patrón del cliente de retraerse en contextos sociales para evitar la ansiedad relacionada con sus problemas de habla.

Mandar al cliente la tarea de aportar un comentario a las conversaciones diarias en clase para tener más confianza al hablar ante los demás.

26. Mandar al cliente la tarea de compartir juguetes u objetos durante las lecciones orales para mejorar sus habilidades de lenguaje.

27. Consultar con el logopeda y los profesores el diseño de un programa en el que el cliente lea oralmente fragmentos de longitud o complejidad gradualmente mayores en clase. Elogiar y reforzar el esfuerzo del cliente.

Enseñar al cliente mecanismos positivos de manejo (por

Reducir el nivel de 28. ansiedad asociado con los ejemplo, respiración profunda y técnicas de relajación, problemas de habla o de lenguaje. (28, 29, 30)

reflexiones positivas, restructuración cognitiva) que puede utilizar cuando se enfrente a la frustración causada por sus problemas de habla/lenguaje.

29. Animar al cliente a verbalizar sus inseguridades relacionadas con los problemas de habla/lenguaje (o pedirle que lea y realice el ejercicio “Shauna’s Song” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

30. Utilizar la técnica de la narración mutua de historias, en la que el cliente y el terapeuta se alternan contando historias con

marionetas, muñecas y peluches. Primero, el terapeuta modeliza formas constructivas de manejar la ansiedad o las frustraciones en torno a los problemas de habla o de lenguaje; luego, sigue el cliente contando una historia con personajes o temas similares.

Reducir la frecuencia 3y1l.a Enseñar al cliente estrategias de autocontrol (por ejemplo,

gravedad de los comportamientos

restructuración cognitiva, reflexiones positivas, “parar, mirar, escuchar y pensar”) para inhibir el impulso de comportarse

agresivos y negativos para mal al enfrentarse con la frustración por los problemas de llamar la atención habla o de lenguaje.

provocados por la frustración en torno al habla y al lenguaje. (31)

Reducir la frecuencia 3y2l.a Enseñar al cliente técnicas efectivas para reducir la ansiedad

gravedad del habla disfluente. (32, 33, 34)

(relajación, reflexiones positivas, restructuración cognitiva) para reducir la ansiedad anticipatoria en contextos sociales y ayudar a controlar el tartamudeo.

33.

Pedir al cliente que inicie tres contactos sociales al día con gente de su edad para enfrentarse y trabajar la ansiedad y la inseguridad relacionada con el tartamudeo en presencia de compañeros (ver el ejercicio “Greeting Peers” en Child Psychotherapy Treatment Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

34.

Utilizar los juegos de rol y las estrategias de manejo positivas (por ejemplo, reflexiones positivas, restructuración cognitiva) para poner fin a la ansiedad del cliente que desencadena su tartamudeo en varios contextos sociales (por ejemplo, leer delante de la clase, hablar por teléfono, presentarse a una persona de su edad que no conoce).

Cumplir un programa 3d5e. desensibilización

Consultar con un logopeda para diseñar un programa de desensibilización en vivo (por ejemplo, utilizar la relajación

sistemática para reducir la muscular profunda mientras se expone al cliente a situaciones

velocidad del habla y controlar el tartamudeo.

que producen gradualmente más ansiedad) para ayudar al cliente a superar la ansiedad asociada con el tartamudeo.

(35)

Expresar los sentimien3t6o.s Utilizar los enfoques de la terapia de juego psicoanalítica (por

en sesiones de terapia ejemplo, permitir al cliente tomar la iniciativa; explorar la individuales basadas en el etiología de los conflictos inconscientes, las fijaciones o

juego y en el trabajo

artístico. (36, 37)

frenos; interpretar la resistencia, la transferencia y las ansiedades internas) para ayudar al cliente a trabajar los sentimientos relacionados con la pérdida, el trauma o la victimización del pasado que contribuyen a su mutismo selectivo.

37. Utilizar la terapia artística (dibujo, pintura, escultura) en las primeras fases del tratamiento para establecer una relación y ayudar al cliente con mutismo selectivo a empezar a expresar sus sentimientos mediante el trabajo artístico.

Verbalizar que se 38. comprende que el mutismo selectivo está relacionado con una 39. pérdida, un trauma o una victimización del pasado. (38, 39)

Valorar las dinámicas familiares que contribuyen a la negativa del cliente de utilizar el habla en algunas situaciones.

Explorar el historial de pérdidas, traumas o victimizaciones pasadas del cliente que han contribuido a la aparición del mutismo selectivo.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

315.31

Trastorno del lenguaje expresivo

315.32

Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

315.39

Trastorno fonológico

307.0

Tartamudeo

307.9

Trastorno de la comunicación no especificado

313.23

Mutismo selectivo

309.21 Trastorno de ansiedad por separación

300.23 Fobia social

Eje II:

317

Retraso mental leve

V62.89

Capacidad intelectual límite

V71.09

Sin diagnóstico

VÍCTIMA DE ABUSO FÍSICO / EMOCIONAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. El propio cliente u otras personas confirman que ha sido agredido (por ejemplo, golpes, quemaduras, patadas, bofetadas, torturas) por una persona mayor que él.

2. Presenta moratones o heridas como muestra de la victimización.

3. El propio cliente afirma que un supuesto cuidador le ha hecho daño, unido a sentimientos de miedo y retraimiento social.

4. Aumento significativo de la frecuencia y la gravedad de comportamientos agresivos hacia personas de su misma edad o adultos.

5. Tiene recuerdos angustiantes recurrentes e intrusivos del abuso.

6. Siente ira, rabia o miedo al estar en contacto con el perpetrador.

7. Presenta periodos frecuentes y prolongados de depresión, irritabilidad, ansiedad y/o retraimiento apático.

8. Aparición de comportamientos regresivos (por ejemplo, se chupa el dedo, habla de manera infantil, moja la cama).

9. Sufre trastornos del sueño (por ejemplo, dificultades en conciliar el sueño, negativa a dormir solo, terrores nocturnos, pesadillas angustiantes y recurrentes).

10. Huye de casa para evitar más agresiones físicas.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin al abuso físico.

2. Salir del entorno en el que se produce el abuso y mudarse a un lugar seguro.

3. Reforzar el sentimiento de autoestima y superar la abrumadora sensación de miedo, vergüenza y tristeza.

4. Resolver los sentimientos de miedo y de depresión y mejorar la comunicación y los límites del respeto dentro de la familia.

5. Que los cuidadores establezcan límites a los castigos del cliente para que no se puedan producir daños físicos y para que se respeten sus derechos.

6. Que el cliente y su familia pongan fin a la negación, responsabilizando del abuso al perpetrador y permitiendo que la víctima se sienta apoyada.

7. Reducir las muestras de agresividad que demuestren el abuso y mantener a los demás a una distancia emocional.

8. Reforzar la autoestima y la capacitación, evidenciado por el uso de un mayor número de frases autodescriptivas positivas y una mayor participación en actividades extracurriculares.

OBJETIVOS A

CORTO PLAZO

Contar la narración completa d1e.l abuso más reciente. (1, 2, 3)

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza del cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para mejorar su capacidad de identificar y de expresar los hechos y los sentimientos relacionados con el abuso.

2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente y clarifique los hechos asociados con el abuso.

3. Utilizar las sesiones de terapia individual basada en el juego para dar la oportunidad al cliente de revelar los hechos y los sentimientos relacionados con el abuso.

Identificar la naturaleza, la frecuencia y la duración del abuso. (2, 4, 5)

2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente y clarifique los hechos asociados con el abuso.

4. Denunciar el abuso físico al organismo de protección

de la infancia apropiado, al servicio de justicia penal o a profesionales médicos.

5. Consultar con la familia, un médico, los funcionarios de la justicia penal o responsables de la protección de la infancia para valorar la veracidad de los cargos de abuso físico.

Acordar acciones realizadas p a6ra. auto-protegerse y proporcionar límites contra cualquier abuso futuro o represalias. (6, 7, 8) 7.

Valorar si el perpetrador o el cliente deben sacarse del hogar del cliente.

Tomar las medidas necesarias (por ejemplo, sacar al cliente del hogar, sacar al perpetrador del hogar) para proteger al cliente y a los otros hijos de cualquier abuso físico.

8. Garantizar repetidamente al cliente que el terapeuta se preocupará por él y le cuidará, así como el resto de personas, que le protegerán de cualquier otro abuso.

Identificar y expresar los 9. sentimientos conectados con el abuso. (9)

Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese y clarifique sus sentimientos hacia el perpetrador y hacia sí mismo (o mandarle el ejercicio “My Thoughts and Feelings” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Poner fin a las verbalizacione1s0d.e Confrontar activamente y cuestionar la negación por

negación y dejar de excusar al

parte del perpetrador y de todo el sistema familiar.

perpetrador. (10, 11, 12, 13)

11.

Confrontar al cliente cuando excuse el abuso del perpetrador y asuma su culpabilidad.

12.

Asegurar al cliente que no merecía el abuso pero que sí merece respeto y una respuesta controlada incluso en situaciones de castigo.

13.

Reforzar todas y cada una de las afirmaciones del cliente que coloquen claramente la responsabilidad del abuso en el perpetrador, independientemente de cualquier posible mal comportamiento por parte del cliente.

Que el perpetrador se

14. Realizar una sesión de terapia familiar en la que el

responsabilice del abuso. (14)

cliente y/o el terapeuta confronten al perpetrador por el abuso.

Que el perpetrador pida perdó1n5 .y Realizar una sesión de terapia familiar en la que el

se comprometa a respetar los límites disciplinarios. (15)

perpetrador pida perdón al cliente y/o a otros miembros de la familia por el abuso.

Que el perpetrador acepte seg1u6ir. un tratamiento. (16, 17, 18)

Pedir al perpetrador que participe en un grupo psicoterapéutico para abusadores infantiles.

17.

Derivar al perpetrador a una evaluación y un tratamiento psicológicos.

18.

Evaluar un posible abuso de sustancias por parte del perpetrador o en la familia; derivar al perpetrador o a los miembros de la familia a un tratamiento por el abuso de sustancias, si procede.

Que los padres y los cuidador1e9s. verbalicen el establecimiento de límites disciplinarios adecuados para garantizar la protección d²e⁰l. cliente. (19, 20)

Asesorar a la familia del cliente sobre los límites disciplinarios que son adecuados.

Pedir a los padres / cuidadores que enumeren los medios disciplinarios o correctivos que son adecuados; reforzar las acciones razonables y los límites adecuados que reflejen respeto hacia los derechos y los sentimientos del niño.

Que los miembros de la famil2ia1. identifiquen los elementos estresantes u otros factores que pueden desencadenar la violencia. (21, 22)

22.

Elaborar un genograma familiar multi-generacional que identifique el abuso físico en la familia extensa para ayudar al perpetrador a reconocer el ciclo de violencia.

Valorar la dinámica familiar del cliente y explorar los factores de estrés o los eventos precipitantes que han contribuido a la aparición del abuso.

Que el progenitor no abusado2r3y. otros miembros clave de la familia verbalicen su apoyo y su aceptación hacia el cliente. (23)

Obtener y reforzar el apoyo y los cuidados del progenitor no abusador y de otros miembros clave de la familia hacia el cliente.

Reducir las expresiones de rab2i4a.

Pedir al cliente que escriba una carta expresando sus

y de agresividad originadas por los sentimientos de impotencia relacionados con el abuso físico. (24, 25) 25.

Hablar menos desde el punto2d6e. vista de víctima y hablar más desde la capacitación personal. (26, 27)

sentimientos de dolor, miedo e ira al perpetrador, analizar la carta.

Interpretar las expresiones generalizadas de ira y de agresividad del cliente desencadenadas por los sentimientos hacia el perpetrador.

Capacitar al cliente identificando las fuentes de ayuda contra el abuso (por ejemplo, números de teléfono a los que llamar, un lugar seguro al que escapar, pedir su ingreso en un lugar alternativo protegido).

27. Ayudar al cliente a escribir sus pensamientos y sentimientos sobre el abuso (o mandarle el ejercicio “Letter of Empowerment” en Child Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Aumentar el uso de frases 28. Ayudar al cliente a identificar la base de su autoestima descriptivas positivas al hablar de repasando sus talentos, lo importante que es para los

uno mismo. (28, 29)

demás y su valor espiritual intrínseco.

29. Reforzar las afirmaciones positivas del cliente sobre sí mismo y el futuro.

Expresar el perdón hacia el 15. Realizar una sesión de terapia familiar en la que el perpetrador y hacia otras perpetrador pida perdón al cliente y/o a otros

personas conectadas con el abuso miembros de la familia por el abuso.

insistiendo al mismo tiempo en el

propio derecho a la seguridad3e0n. Pedir al cliente que escriba una carta de perdón y/o el futuro. (15, 30, 31) que realice un ejercicio de perdón en el que verbalice

su perdón hacia el perpetrador y/o familiares clave afirmando al mismo tiempo su derecho a la seguridad. Analizar esta carta.

31. Mandar al cliente un ejercicio de liberación en el que tire o destruya un símbolo del abuso. Analizar esta experiencia.

Socializar más con personas d3e2.la Animar al cliente a que haga planes de futuro que misma edad y con la familia. (32, incluyan la interacción con sus semejantes y 33, 34) familiares.

33. Animar al cliente a participar en grupos o en actividades extracurriculares positivas con personas de su edad.

34. Derivar al cliente a un grupo de apoyo a víctimas con otros niños para ayudarle a comprender que no es el único que ha vivido esta experiencia.

Verbalizar la pérdida de confia3n5z. a Facilitar que el cliente exprese su pérdida de confianza en todas las relaciones resultante en los adultos y la relacione con el comportamiento del abuso por parte del abusivo del perpetrador y la falta de protección que

progenitor. (35) sufrió.

Aumentar el nivel de confianz3a6.

hacia los demás, evidenciado por mostrarle que puede confiar en algunas en lugar de una mayor socialización y un mayor número de amigos. (36,

37) 37.

Ayudar al cliente a diferenciar a las personas, y

desconfiar de todas.

Enseñar al cliente el método de reforzar la confianza consistente en revelar algo y comprobar la respuesta de la otra persona, compartiendo así la información en función del nivel demostrado de confiabilidad.

Verbalizar cómo ha afectado e3l8. abuso a los sentimientos sobre sí mismo. (38, 39)

39.

Expresar los sentimientos en l4a0s. sesiones de terapia basada en el juego. (40)

Pedir al cliente que exprese en forma de dibujos cómo se siente con respecto a sí mismo.

Pedir al cliente que dibuje su propio rostro representando cómo se veía antes, durante y después del abuso.

Utilizar los enfoques de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, mostrar un interés verdadero, proporcionar una mirada positiva incondicional, reflejar los sentimientos, confiar en la dirección interna del cliente) para promover la resolución del miedo, el dolor y la rabia.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I: 309.81

308.3

995.54

300.4

Trastorno por estrés postraumático

Trastorno por estrés agudo Abuso físico del niño (víctima)

Trastorno distímico

296.xx Trastorno depresivo mayor

300.02 Trastorno de ansiedad generalizada

307.47 Pesadillas

313.81 Trastorno negativista desafiante

312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

300.6 Trastorno de despersonalización

300.15 Trastorno disociativo no especificado

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

VÍCTIMA DE ABUSO SEXUAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Indica personalmente que ha sufrido abusos sexuales.

2. Presenta signos físicos del abuso sexual (por ejemplo, genitales enrojecidos o hinchados, sangre en la ropa interior, erupciones continuas, desgarro en la vagina o en el recto, enfermedad venérea, chupetones por el cuerpo).

3. Tiene mucho interés o curiosidad por tener un conocimiento avanzado de la sexualidad.

4. Emergen temas sexuales o comportamientos sexualizados en el juego o en el trabajo artístico.

5. Tiene recuerdos perturbadores recurrentes e intrusivos o pesadillas sobre el abuso.

6. Actúa o siente como si el abuso sexual estuviera ocurriendo de nuevo (incluidos delirios, alucinaciones o experiencias disociativas de flashbacks).

7. Experimenta sentimientos inexplicables de ira, rabia o miedo al entrar en contacto con el perpetrador o después de estar expuesto a temas sexuales.

8. Presenta una marcada alteración del estado de ánimo y del afecto (por ejemplo, periodos frecuentes y prolongados de depresión, irritabilidad, ansiedad y medrosidad).

9. Aparecen comportamientos regresivos (por ejemplo, chuparse el dedo, hablar de forma infantil, mojar la cama).

10. Siente una marcada desconfianza hacia los demás manifestada por un retraimiento social y por problemas al establecer y mantener relaciones íntimas.

11. Experimenta sentimientos de culpa, vergüenza y baja autoestima.

METAS A LARGO PLAZO

1. Obtener protección ante cualquier nueva victimización sexual.

2. Trabajar satisfactoriamente el tema del abuso sexual con la consiguiente comprensión y control de los sentimientos y del comportamiento.

3. Resolver los problemas alrededor del abuso sexual, para poder establecer y mantener relaciones interpersonales íntimas.

4. Establecer límites adecuados y líneas generacionales en la familia para minimizar al máximo el riesgo de que vuelva a producirse un abuso sexual en el futuro.

5. Lograr cierta sanación en el sistema familiar evidenciada por la expresión verbal de perdón y por el deseo de dejar que pase y avanzar.

6. Eliminar la negación en uno mismo y en la familia, colocando la responsabilidad del abuso en el perpetrador y permitiendo que la víctima se sienta apoyada.

7. Eliminar todos los comportamientos sexuales inapropiados.

8. Reforzar la autoestima y la sensación de capacitación manifestadas por un mayor uso de frases autodescriptivas positivas y una mayor participación en actividades extracurriculares.

OBJETIVOS A

INTERVENCIONES

TERAPÉUTICAS

CORTO

PLAZO

Contar la historia complet1a. del abuso. (1, 2, 3)

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una aceptación cálida para mejorar su capacidad de identificar y de expresar los sentimientos relacionados con el abuso.

2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente los hechos y clarifique sus sentimientos asociados con el abuso.

3. Utilizando muñecas o marionetas con detalles anatómicos, pedir al cliente que muestre cómo fue abusado. Tener mucho cuidado en no dirigir la descripción del abuso por parte del cliente.

Identificar la naturaleza, l4a. Denunciar el abuso sexual del cliente al organismo de frecuencia y la duración del protección infantil apropiado, a los funcionarios de la abuso. (4, 5, 6) justicia penal o a los profesionales médicos que

corresponda.

5. Consultar con un médico, un funcionario de la justicia penal o responsables de protección infantil para valorar la veracidad de los cargos de abuso sexual.

6. Consultar con el médico, los funcionarios de la justicia penal o los responsables de protección infantil para elaborar las intervenciones de tratamiento adecuadas para el cliente.

Reducir el secretismo en l7a. familia informando a los miembros clave sobre el abuso. (7, 8) 8.

Implementar los pasos 9. necesarios para proteger al cliente de un nuevo abus¹o0. sexual. (9, 10, 11, 12)

Facilitar sesiones conjuntas para revelar el abuso sexual del cliente a los miembros de la familia o cuidadores clave.

Confrontar activamente y cuestionar la negación del abuso sexual al cliente dentro del sistema familiar.

Valorar si el perpetrador debe ser sacado del hogar.

Implementar los pasos necesarios para proteger al cliente y a los otros niños que estén en el hogar de futuros abusos sexuales.

11. Valorar si es seguro que el cliente permanezca en el hogar o si se le debe sacar del mismo.

12. Capacitar al cliente reforzando los pasos necesarios para protegerse.

Que los padres establezc1a3n. y respeten unos límites

Asesorar a los miembros de la familia del cliente sobre los límites adecuados para la intimidad y la privacidad.

apropiados para la intimidad dentro de la familia. (13)

Identificar las dinámicas1o4. Valorar las dinámicas familiares e identificar los factores de los estresores familiares que estrés o acontecimientos precipitantes que han contribuido han contribuido a la a la emergencia del abuso del cliente.

emergencia del abuso

sexual. (14, 15, 16, 17) 15. Pedir al cliente que dibuje un diagrama de la casa en la que se ha producido el abuso, indicando dónde dormía cada uno, y compartirlo con el terapeuta.

16. Pedir al cliente que haga el dibujo de una casa; luego, pedirle que imagine que vive en ella y que describa qué se siente al vivir ahí; analizar las respuestas del cliente para valorar las dinámicas familiares y permitirle expresar los sentimientos relacionados con el abuso.

17. Construir un genograma familiar multi-generacional que identifique el abuso sexual en la familia extensa para ayudar al cliente a darse cuenta de que no ha sido el único abusado y para ayudar al perpetrador a reconocer el ciclo de violación de los límites.

Identificar y expresar los19. sentimientos conectados con el abuso. (18, 19, 20, 21) 18. Pedir al cliente (si es mayor) que escriba u²n⁰a. carta al perpetrador en la que describa sus sentimientos sobre el abuso; analizar la carta.

Emplear la terapia artística (por ejemplo, dibujar, pintar, esculpir) para ayudar al cliente a identificar y a expresar sus sentimientos hacia el perpetrador.

Utilizar la técnica Angry Tower (ver Saxe en 101 Favorite Play Therapy Techniques de Kaduson y Schaefer) para ayudar al cliente a identificar y a expresar los sentimientos de ira en torno al abuso sexual: Construir una torre con piezas de plástico; colocar una muñeca encima de la torre (que representa el objeto de la ira); pedir al cliente que lance una pelota de tela pequeña hacia la torre mientras verbaliza sus sentimientos de ira relacionados con el abuso.

21. Utilizar técnicas de fantasía y de imá-genes guiadas para ayudar al cliente a expresar los pensamientos y los sentimientos reprimidos y las necesidades insatisfechas asociadas con el abuso sexual.

Reducir la expresión de22. Explorar y resolver los sentimientos de culpa y de sentimientos de vergüenza y vergüenza del cliente conectados con el abuso sexual (o de culpa y afirmarse como mandarle el ejercicio “You Are Not Alone” en Child no culpable ni responsable Psychotherapy Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, del abuso. (22) Peterson y McInnis).

Verbalizar el impacto qu2e3h. a Pedir al cliente que realice un dibujo o una escultura que tenido el abuso sexual en su refleje cómo ha influido el abuso sexual en su vida y los

vida. (23, 24)

sentimientos sobre sí mismo.

24. Valorar la presencia de síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) en el cliente y tratarle de manera adecuada si presenta este síndrome (ver el capítulo sobre TEPT en este libro).

Aumentar la disposición d7e. Facilitar sesiones conjuntas para revelar el abuso sexual del hablar sobre el abuso sexual cliente a los miembros de la familia o cuidadores clave. en la familia. (7, 25)

25. Pedir a los padres y a los miembros de la familia que lean material para conocer mejor el comportamiento sexualmente adictivo y aprender maneras de ayudar al cliente a superar el abuso sexual (por ejemplo, Out of the Shadows: Understanding Sexual Addictions de Carnes; Allies in Healing de Davis).

Que el progenitor no 26. abusador siga la recomendación de pasar más tiempo de calidad con el cliente. (26, 27) 27.

Identificar verbalmente a2l8. perpetrador como responsable del abuso sexual. (28, 29) 29.

Que el perpetrador acep3te0. buscar tratamiento. (30)

Verbalizar el deseo de 31. empezar el proceso de perdonar al perpetrador y a las otras personas relacionadas con el abuso.

Mandar al progenitor desapegado y no abusador que pase más tiempo con el cliente en actividades de ocio, escolares o del hogar.

Pedir al cliente y al progenitor desapegado y no abusador que creen una historia mutua utilizando marionetas, muñecas o peluches, primero en sesiones de terapia de juego filial y más adelante en casa, para facilitar una relación paterno-filial más cercana.

Realizar una sesión terapéutica en la que el cliente y/o el terapeuta confronten al perpetrador con el abuso.

Realizar una sesión en la que el perpetrador se responsabilice por completo del abuso sexual y pida perdón al cliente y/o a los otros familiares.

Pedir al perpetrador que participe en un grupo de delincuentes sexuales.

Pedir al cliente que escriba una carta de perdón y/o que realice un ejercicio de perdón en el que verbalice que perdona al perpetrador y/o a los familiares significativos; analizar la carta.

(31)

Identificar y expresar los27. sentimientos sobre el abuso sexual en terapia basada en el juego y mediante la narración mutua de

Pedir al cliente y al progenitor desapegado y no abusador que creen una historia mutua utilizando marionetas, muñecas o peluches, primero en sesiones de terapia de juego filial y más adelante en casa, para facilitar una relación paterno-filial más cercana.

historias. (27, 32, 33) 32.

Utilizar los principios de la terapia de juego centrada en el niño (por ejemplo, ofrecer una mirada positiva incondicional, reflejar los sentimientos sin juzgar, mostrar confianza en la capacidad del cliente de crecer), para ayudar al cliente a identificar y a expresar los sentimientos en torno al abuso sexual.

33.

Utilizar la técnica de la narración mutua de historias: El cliente y el terapeuta se alternan contado historias utilizando marionetas, muñecas o peluches. Primero, el terapeuta modeliza los pasos constructivos necesarios para protegerse y sentirse capacitado; luego, sigue el cliente creando una historia con personajes o temas similares.

Identificar y expresar los34. sentimientos mediante el

Pedir al cliente que dibuje las diferentes emociones y que identifique los momentos en los que ha experimentado las

trabajo artístico y los juegos diferentes emociones en torno al abuso sexual (o mandarle

terapéuticos. (34, 35, 36)

el ejercicio “Feelings and Faces” en Child Psychotherapy

Homework Planner, 2a ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

35.

Utilizar la técnica Colour Your Life (O’Connor) para mejorar la capacidad del cliente de identificar y verbalizar los sentimientos relacionados con el abuso sexual. Pedir al cliente que atribuya un color a las diferentes emociones (por ejemplo, rojo-enfadado, azul-triste, negro-muy enfadado, amarillo-feliz) y luego pintar una página en blanco con los colores que reflejen sus sentimientos con respecto al abuso sexual.

36.

Jugar a Survivor’s Journey (disponible a través de Courage to Change), un juego terapéutico para trabajar con personas que han sufrido abusos sexuales, para ayudar a capacitar al cliente.

Identificarse verbalment3e7. como persona que ha superado el abuso sexual. (37, 38)

Mandar al cliente que lea libros para expresar y trabajar mejor los sentimientos relacionados con el abuso sexual (por ejemplo, A Very Touching Book… For Little People and Big People de Hindman; I Can’t Talk About It de Sand-ford; It’s Not Your Fault de Jance).

Aumentar los contactos 38.

Derivar al cliente a un grupo de niños que hayan sido

fuera de la familia y las redes sociales. (38, 39)

víctimas para darse cuenta de que no es el único que ha vivido un abuso sexual.

39.

Elaborar una lista de personas de fuera de la familia a las que el cliente puede acudir en busca de apoyo y de cariño.

Reducir la frecuencia de4l0o.s comportamientos sexualizados o seductores en las interacciones con los demás. (40, 41) 41.

Reducir la ansiedad 42. provocada por tener que testificar en el juicio. (42)

Ayudar al cliente a relacionar las emociones dolorosas subyacentes (por ejemplo, miedo, daño, tristeza, ansiedad) con los comportamientos sexualizados o seductores.

Ayudar al cliente a identificar maneras más adaptadas de satisfacer sus necesidades que no sea a través de comportamientos sexualizados o seductores.

Utilizar los juegos de rol y la modelización en las sesiones para preparar al cliente para el juicio y para reducir la ansiedad por tener que testificar.

Tomar la medicación 43. Derivar al cliente al médico para valorar si necesita recetada por el médico. (43)medicación; hacer un seguimiento del cumplimiento, de la efectividad y de los efectos secundarios.

DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I:

309.81

Trastorno por estrés postraumático

308.3

Trastorno por estrés agudo

296.xx

Trastorno depresivo mayor

309.21

Trastorno de ansiedad por separación

995.53

Abuso sexual del niño (víctima)

307.47

Pesadillas

300.15 Trastorno disociativo no especificado

Eje II:

V71.09 Sin diagnóstico

APÉNDICE A

BTBLTOTERAPTA SUGERIDA

En los diferentes capítulos se menciona en varias ocasiones un recurso terapéutico en forma de libro de ejercicios que los autores han creado como complemento al presente libro Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños. Este libro de ejercicios tantas veces citado es el siguiente: Jongsma, A.; Peterson, L. M. y McInnis, W. (2006). Child Psychotherapy Homework Planner, 2nd. ed., Nueva York: Wiley.

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Saxe, S. (1997). The Angry Tower. En H. Kaduson y C. Schaeffer (Eds.), 101 Favorite Play Therapy Techniques (pp. 246-49). Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc.

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• ANSIEDAD

Allen, J., y Klein, R. (1997). Ready.Set …R.E.L.A.X. Watertown, WI: Inner Coaching. Block, D. (1993). Positive Self-Talk for Children. New York: Bantam Books.

Crist, J. J. (2004). What to Do When You’re Scared and Worried: A Guide for Kids. Minneapolis, MN: Free Spirit Publishing.

Dacey, J. S., y Fiore, L. B. (2001). Your Anxious Child: How Parents and Teachers Can Relieve Anxiety in Children. San Francisco: Jossey-Bass.

Deaton, W. (1993). My Own Thoughts. Alameda, CA: Hunter House.

Elkind, D. (1981). The Hurried Child: Growing Up Too Fast Too Soon. New York: Addison-Wesley.

Huebner, D. (2005). What to Do When You Worry Too Much. Washington, DC: Magination Press.

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McCauley, C. S., y Schachter, R. (1988). When Your Child Is Afraid. New York: Simon & Schuster.

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Wagner, A. P. (2000). Up and Down the Worry Hill. Rochester, NY: Lighthouse Press.

Wagner, A. P. (2002). Worried No More: Help and Hope for Anxious Children. Rochester, NY: Lighthouse Press.

Zinbarg, R. E., Craske, M. G., Barlow, D. H., y O’Leary, T. (1993). Mastery of Your Anxiety and Worry—Client Guide. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

• ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

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Ginott, H. (1965). Between Parent and Child. New York: Macmillan.

Ingersoll, B., y Goldstein, S. (1995). Lonely, Sad and Angry: A Parent’s Guide to Depression in Children and Adolescents. New York: Doubleday.

Kerns, L. (1993). Helping Your Depressed Child. Rocklin, CA: Prima.

Kliman, G., y Rosenfeld, A. (1980). Responsible Parenthood. N.Y.: Holt, Rinehart, and Winston.

Mikulas, W. L., y Coffman, M. F. (1989). Home-Based Treatment of Childrens’ Fear of the Dark. En C. E. Schaefer y J. M. Briesmeister (Eds.), Handbook of Parent Training: Parents as Cotherapists for Children’s Behavior Problems (pp. 179-202). New York: Wiley.

Rapee, R., Spense, S., Cobham, V., y Wignal, A. (2000). Helping Your Anxious Child: A Step-by-Step Guide for Parents. San Francisco: New Harbinger.

• AUTISMO / TRATORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

Brill, M. (1994). Keys to Parenting the Child with Autism. Hauppauge, NY: Barron’s. Etlinger, R., y Tomassi, M. (2005). To Be Me. Los Angeles: Creative Therapy Store. Koegel, R. L., y Koegel, L. K. (2006). Pivotal Response Treatments for Autism Communication, Social, and Academic Development. Baltimore: Brookes.

Marcus, L. M., y Schopler, E. (1989). Parents as Cotherapists with Autistic Children. En C. E. Schaeffer y J. M. Briesmeister (Eds.), Handbook of Parent Training: Parents as Cotherapists for Children’s Behavior Problems (pp. 337-60). New York: Wiley.

Rimland, B. (1964). Infantile Autism. New York: Appleton Century Crofts.

Siegel, B. (1996). The World of the Autistic Child. New York: Oxford.

Simons, J., y Olsihi, S. (1987). The Hidden Child. Bethesda, MD: Woodbine House. Tillon-Jameson, A. (2004). The Everything Parents’ Guide to Children with Autism.

Holbrook, MA: Adams Media Corp.

• BAJA AUTOESTIMA

Block, D. (1993). Positive Self-Talk for Children. New York: Bantam Books. Briggs, D. (1970). Your Child’s Self-Esteem. Garden City, NY: Doubleday.

Dobson, J. (1974). Hide or Seek: How to Build Self-Esteem in Your Child. Old Tappan, NJ: Revell Co.

Loomans, D., y Loomans, J. (1994). Full Esteem Ahead. Fort Collins, CO: Kramer, Inc. Moser, A. (1991). Don’t Feed the Monster on Tuesday! Kansas City, MO: Landmark Editions.

Sanford, D. (1986). Don’t Look at Me. Portland, OR: Multnomah Press.

Shapiro, L. (1993). The Building Blocks of Self-Esteem. King of Prussia, PA: Center for Applied Psychology.

• BAJO RENDIMIENTO ACADÉMICO

Bloom, J. (1990). Help Me to Help My Child. Boston: Little Brown & Co.

Martin, M., y Greenwood-Waltman, C. (Eds.). (1995). Solve Your Child’s School-Related Problems. New York: HarperCollins.

Pennington, B. (1991). Diagnosing Learning Disorders. New York: Guilford. Romain, T. (1997). How to Do Homework without Throwing Up. Minneapolis, MN: Free Spirit Publishing.

Schumm, J. (2005). How to Help Your Child with Homework. Minneapolis, MN: Free Spirit Publishing.

Silverman, S. (1998). 13 Steps to Better Grades. Plainview, NY: Childswork / Childsplay, LLC.

Smith, S. (1979). No Easy Answers. New York: Bantam Books.

• COMPORTAMIENTO PERTURBADOR / QUE BUSCA LA A TENCIÓN Canter, L., y Canter, P. (1988). Assertive Discipline for Parents. New York: HarperCollins.

Kaye, D. (1991). Family Rules: Raising Responsible Children. New York: St. Martin’s Press.

Phelan, T. (1995). 1-2-3 Magic: Training Your Preschoolers and Preteens to Do What You Want. Glen Ellyn, IL: Child Management, Inc.

Shapiro, L. E. (1995). How I Learned to Think Things Through. Plainview, NY: Childswork / Childsplay, LLC.

• CONFLICTOS CON COMPAÑEROS / HERMANOS Baruch, D. (1949). New Ways in Discipline. New York: Macmillan.

Bieniek, D. (1996). How to End the Sibling Wars. King of Prussia, PA: Childswork / Childsplay, LLC.

Faber, A., y Mazlish, E. (2013). Cómo hablar para que sus hijos le escuchen y escuchar para que sus hijos le hablen. Barcelona. Medici.

Faber, A., y Mazlish, E. (2010). Hermanos, no rivales. Barcelona. Omega. Ginott, H. (1965). Between Parent and Child. New York: Macmillan.

Nevick, R. (1996). Helping Your Child Make Friends. King of Prussia, PA: Childswork/Childsplay, LLC.

• CRIANZA DE LOS HIJOS

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Cline, F., y Fay, J. (1990). Parenting with Love and Logic. Colorado Springs, CO: Navpress.

Deffenbacher, J., y McKay, M. (2000a). Overcoming Situational and General Anger: A Protocol for the Treatment of Anger Based on Relaxation, Cognitive Restructuring, and Coping Skills Training. Oakland, CA: New Harbinger.

Deffenbacher, J. L., y McKay, M. (2000b). Overcoming Situational and General Anger: Client Manual (Best Practices for Therapy). Oakland, CA: New Harbinger. Edwards, C. D. (1999). How to Handle a Hard-to-Handle Kid. Minneapolis, MN: Free Spirit Publishing.

Faber, A., y Mazlish, E. (2013). Cómo hablar para que sus hijos le escuchen y escuchar para que sus hijos le hablen. Barcelona. Medici.

Forehand, R., y Long, N. (1996). Parenting the Strong-Willed Child. Chicago: Contemporary Books.

Gordon, T. (2000). Parent Effectiveness Training. New York: Three Rivers Press. Greene, R. (1998). The Explosive Child. New York: HarperCollins.

Greenspan, S. (1995). The Challenging Child. Reading, MA: Perseus Books.

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Metcalf, L. (1997). Parenting Towards Solutions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Patterson, G. R. (1976). Living with Children: New Methods for Parents and Teachers. Champaign, IL: Research Press.

Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Eugene, OR: Castalia.

Phelan, T. (1995). 1-2-3 Magic: Training Your Preschoolers and Preteens to Do What You Want. Glen Ellyn, IL: Child Management, Inc.

Pickhardt, C. (2003). The Everthing Parents’ Guide to Positive Discipline. Holbrook, MA: Adams Media Corp.

Renshaw-Joslin, K. (1994). Positive Parenting from A to Z. New York: Fawcett Books. Turecki, S., y Tonner, L. (1988). The Difficult Child. New York: Bantam Books. Wenning, K. (1996). Winning Cooperation from Your Child: A Comprehensive Method to Stop Defiant and Aggressive Behavior in Children. Dunmore, PA: Jason Aronson. Windell, J. (1996). Children Who Say No When You Want Them to Say Yes: Failsafe Discipline Strategies for Stubborn and Opposi tional Children and Teens. New York: Macmillan.

• DEPRESTÓN

Barbara D. (1996). Lonely, Sad and Angry: A Parent’s Guide to Depression in Children and Adolescents. New York: Doubleday.

Barnard, M. (2003). Helping Your Depressed Child. Oakland, CA: New Harbinger. Black, C., (1979). My Dad Loves Me, My Dad Has a Disease. Denver, CO: MAC. Burns, D. D. (1999). Feeling Good: The New Mood Therapy. New York: Harper Collins.

Cytryn, L., McKnew, D. H., y Weiner, J. M. (1998). Growing Up Sad: Childhood Depression and Its Treatment. New York: W. W. Norton.

Fassler, D. G., y Dumas, L. S. (1998). “Help Me, I’m Sad:” Recognizing, Preventing, and Treating Childhood and Adolescent Depression. New York: Penguin.

Gottlieb, P. (1994). A Parent’s Guide to Childhood and Adolescent Depression. New York: Dell.

Graham P., y Hughes, C. (1995). So Young. So Sad. So Listen. London: Gaskell. Ingersoll, B., y Goldstein, S. (1995). Lonely, Sad and Angry: A Parent’s Guide to Depression in Children and Adolescents. New York: Doubleday.

Kerns, L. (1993). Helping Your Depressed Child. Rocklin, CA: Prima.

Merrell, K. W. (2001). Helping Students Overcome Depression and Anxiety: A Practical Guide. New York: Guilford.

Miller, J. A. (1999). The Child Depression Sourcebook. New York: McGraw-Hill. Moser, A. (1994). Don’t Rant and Rave on Wednesdays! Kansas City, MO: Landmark Editions.

Ratcliffe, J. (2002). Sometimes I Get Sad (but Now I Know What Makes Me Happy). King of Prussia, PA: Childswork / Childsplay, LLC.

• DUELO / PÉRDTDA NO RESUELTOS

Gof, B. (1969). Where Is Daddy? Boston: Beacon Press. Grollman, E. (1967). Explaining Death to Children. Boston: Beacon Press.

Mellonie, B., y Ingpen, R. (1983). Lifetimes. New York: Bantam Books. Moser, A. (1996). Don’t Despair on Thursday. Kansas City, MO: Landmark Editions.

Nystrom, C. (1990). Emma Says Goodbye. Batavia, IL: Lion Publishing Co.

O’Toole, D. (1989). Aarvy Aardvark Finds Hope. Burnsville, NC: Compassion Books. Romzin, T. (1999). What on Earth Do You Do When Someone Dies? Minneapolis, MN: Free Spirit Publishing.

Temes, R. (1992). The Empty Place. Dallas, TX: New Horizons.

• ENFERMEDAD MÉDTCA

Babcock, E. (1997). When Life Becomes Precious: A Guide for Loved Ones and Friends of Cancer Patients. New York: Bantam Books.

Bluebond-Langner, M. (1996). In the Shadow of Illness. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Fromer, M. (1998). Surviving Childhood Cancer: A Guide for Families. Oakland, CA: New Harbinger.

Gosselin, K., y Freedman, M. (1998a). Taking Asthma to School. Princeton, NJ: Jayjo Books.

Gosselin, K., y Freedman, M. (1998b). Taking Diabetes to School. Princeton, NJ: Jayjo Books.

Gosselin, K., y Freedman, M. (1998c). Taking Seizure Disorder to School. Princeton, NJ: Jayjo Books.

Huntley, T. (1991). Helping Children Grieve. Minneapolis, MN: Augsburg Fortress. Keene, N., Hobbie, W., y Ruccione, K. (2000). Childhood Cancer Survivors: A Practical Guide to Your Future. Sebastopol, CA: O’Reilly and Associates.

Krisher, T. (1992). Kathy’s Hats: A Story of Hope. Morton Grove, IL: Albert Whitman & Co.

MacLellan, S. (1998). Amanda’s Gift. Roswell, GA: Health Awareness Communications, Inc.

Woznick, L. (2002). Living with Childhood Cancer: A Practical Guide to Help Parents Cope. Washington, DC: American Psychological Association.

• ENURESIS / ENCOPRESIS

Azrin, N. H., y Basalel, V. A. (1979). A Parents’ Guide to Bedwetting Control. New York: Simon & Schuster.

Houts, A. C., y Liebhert, R. M. (1984). Bedwetting: A Guide for Parents and Children. Springfield, IL: Charles C. Thomas.

Houts, A. C., y Mellon, M. W. (1989). Home-Based Treatment for Primary Enuresis. En C. E. Schaefer y J. M. Briesmeister (Eds.), Handbook of Parent Training: Parents as Cotherapists for Children ’s Behavior Problems (pp. 60-80). New York: Wiley.

Ilg, F., Ames, L., y Baker, S. (1981). Child Behavior: Specific Advice on Problems of Child Behavior. New York: Harper & Row.

Mack, A., y Wilensky, D. (1990). Dry All Night: The Picture Book Technique that Stops Bedwetting. Boston: Little Brown & Co.

Whitehouse, E., y Pudney, W. (1996). A Volcano in My Tummy: Helping Children to Handle Anger: A Resource Book for Parents, Caregivers and Teachers. Gabriola Island, British Columbia: New Society Publishing.

• FAMILIA RECOMPUESTA

Brown, M. (1947). Stone Soup. New York: Simon & Schuster.

Covey, S. (2003). Los 7 hábitos de las familias altamente efectivas. Grijalbo Mondadori, S.A

Fassler, D., Lash, M., y Ives, S. (1988). Changing Families. Burlington, VT: Waterfront Books.

Newman, M. C. (1992). Stepfamily Realities. Oakland, CA: New Harbinger.

Schab, L., y Van Patter, B. (1994). My Dad is Getting Married Again. King of Prussia, PA: Childswork / Childsplay, LLC.

Seuss, Dr. (1961). The Sneetches and Other Stories. New York: Random House.

Visher, E., y Visher, J. (1982). How To Win As a Stepfamily. New York: Brunner/Mazel.

• FOBIA ESPECÍFICA

Antony, M. M., Craske, M. C., y Barlow, D. H. (1995). Mastery of Your Specific Phobia. Client Manual. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Block, D. (1993). Positive Self-Talk for Children. New York: Bantam Books. Brown, J. (1995). No More Monsters in the Closet. New York: Prince Paperbacks. Chansky, T. E. (2004). Freeing Your Child from Anxiety: Powerful, Practical Solutions to Overcome Your Child’s Fears, Worries, and Phobias. New York: Random House. Garber, S., Garber, M., y Spitzman, R. (1993). Monsters Under the Bed and Other Childhood Fears. New York: Villard.

Maier, I. (2005). When Fuzzy was Afraid of Big and Loud Things. Washington, DC: Magination Press.

Manassis, K. (1996). Keys to Parenting Your Anxious Child. Hauppauge, NY: Barron’s. Marks, I. M. (2001). Living With Fear, 2nd Ed. London: McGraw-Hill.

Rapee, R., Spense, S., Cobham, V., y Wignal, A. (2000). Helping Your Anxious Child: A Step-by-Step Guide for Parents. San Francisco: New Harbinger.

• FOBIA SOCIAL / TIMIDEZ

Antony, M. M., y Swinson, R. P. (2000). The Shyness and Social Anxiety Workbook: Proven, Step-by-Step Techniques for Overcoming Your Fear. Oakland, CA: New Harbinger.

Cain, B. (2000). I Don’t Know Why—I Guess I’m Shy. Washington, DC: Magination Press.

Lamb-Shapiro, J. (2002). Sometimes I Don’t Like to Talk (But Sometimes I Can’t Keep Quiet). King of Prussia, PA: Childswork / Childsplay, LLC.

Martin, M., y Greenwood-Waltman, C. (Eds.). (1995). Solve Your Child’s School-Related Problems. New York: HarperCollins.

Millman, M., Schaefer, C., y Cohen, J. (1980). Therapies for School Behavioral Problems. San Francisco: Jossey-Bass.

Ollhoff, J., y Ollhoff, L. (2004). Getting Along: Teaching Social Skills to Children and Youth. Eden Prairie, MN: Sparra Media Group.

Rapee, R. M. (1998). Overcoming Shyness and Social Phobia: A Step-by-Step Guide. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Rapee, R., Spense, S., Cobham, V., y Wignal, A. (2000). Helping Your Anxious Child: A Step-by-Step Guide for Parents. San Francisco: New Harbinger.

Schneier, F., y Welkowitz, L. (1996). The Hidden Face of Shyness. New York: Avon. Soifer, S., Zgourides, G. D., Himle, J., y Pickering, N. L. (2001). Shy Bladder Syndrome: Your Step-by-Step Guide to Overcoming Paruresis. Oakland, CA: New Harbinger.

Webster-Doyle, T. (1998). Why Is Everybody Always Picking on Me? A Guide to Understanding Bullies for Young People. Boston: Weatherhill.

Zimbardo, P. (1987). Shyness: What It Is and What to Do About It. New York: Addison-Wesley.

• MANEJO DE LA TRA

Canter, L., y Canter, P. (1988). Assertive Discipline for Parents. New York: Harper Collins.

Deffenbacher, J. y McKay, M. (2000a). Overcoming Situational and General Anger: A Protocol for the Treatment of Anger Based on Relaxation, Cognitive Restructuring, and Coping Skills Training. Oakland, CA: New Harbinger.

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Green, R. (1998). The Explosive Child. New York: HarperCollins.

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Shapiro, L. E. (1995). How I Learned to Control My Temper. P lainview, NY: Childswork/Childsplay, LLC.

Shapiro, L. E. (1994). Anger Control Tool Kit: All the Information You Need to Help the Angry Child in School and at Home [vídeo y libro]. King of Prussia, PA: Center for Applied Psychology.

Shore, H. (1994). The Angry Monster Workbook. P lainview, NY: Childswork / Childsplay, LLC.

Whitehouse, E., y Pudney, W. (1996). A Volcano in My Tummy: Helping Children to Handle Anger: A Resource Book for Parents, Caregivers and Teachers. Gabriola Island, British Columbia, Canada: New Society Publishing.

• MENTIRAS / MANIPULACIÓN

Moser, A. (1999). Don’t Tell a Whopper on Fridays! Kansas City, MO: Landmark Editions.

• PIROMANÍA

Green, R. (1998). The Explosive Child. New York: HarperCollins.

Millman, H., y Schaefer, C. (1977). Therapies for Children: A Handbook of Effective Treatments for Problem Behaviors. San Francisco: Jossey-Bass.

Shore, H. (1994). The Angry Monster Workbook. Plainview, NY: Childswork / Childsplay, LLC.

Whitehouse, E., y Pudney, W. (1996). A Volcano in My Tummy: Helping Children to Handle Anger: A Resource Book for Parents, Caregivers and Teachers. Gabriola Island, British Columbia, Canada: New Society Publishing.

• REACCIÓN ANTE UN DIVORCIO

Gardner, R. (1971). The Boys and Girls Book About Divorce. New York: Bantam. Grollman, E. (1975). Talking About Divorce. Boston: Beacon Press.

Ives S., Fassler, D., y Lash, M. (1985). The Divorce Workbook. Burlington, VT: Waterfront.

Levins, S. (2005). Was It the Chocolate Pudding? A Story for Little Kids About Divorce. Washington, DC: Magination Press.

Lowry, D., y Matthews, B. (2001). What Can I Do? A Book for Children of Divorce. Washington, DC: Magination Press.

Phelan, T. (1995). 1-2-3 Magic: Training Your Preschoolers and Preteens to Do What You Want. Glen Ellyn, IL: Child Management, Inc.

Ransom, J., y Finney, K. (2000). I Don’t Want to Talk About It. Washington, DC: Magination Press.

Rotes, E. (Ed.). (1981). The Kids’ Book of Divorce. New York: Vintage.

Tolon, M., y Brown, L. (1986). Dinosaur ’s Divorce: A Guide for Changing Families. Boston: Atlantic Monthly Press.

Wadeson, H. (1995). The Dynamics of Art Psychotherapy. New York: Wiley.

• RECHAZO HACIA LA ESCUELA Martin, M., y Greenwood-Waltman, C. (Eds.). (1995). Solve Your Child’s School-Related Problems. New York: HarperCollins.

Millman, H., y Schaefer, C. (1977). Therapies for Children: A Handbook of Effective Treatments for Problem Behaviors. San Francisco: Jossey-Bass.

Millman, M., Schaefer, C., y Cohen, J. (1980). Therapies for School Behavioral Problems. San Francisco: Jossey-Bass.

Webster-Doyle, T. (1999). Why Is Everybody Always Picking on Me? A Guide to Understanding Bullies for Young People. Boston: Weatherhill.

Yule, W. (1989). Parent Involvement in the Treatment of the School Phobic Child. In C. E. Schaefer y J. M. Briesmeister (Eds.), Handbook of Parent Training: Parents as Cotherapists for Children ’s Behavior Problems (pp. 223-44). New York: Wiley.

• RETRASO MENTAL

Huff, M., y Gibby, R. (1958). The Mentally Retarded Child. Boston: Allyn & Bacon. Millman, J., y Schaefer, C. (1977). Therapies for Children: A Handbook of Effective Treatments for Behaviors. San Francisco: Jossey-Bass.

Sanford, D. (1986). Don’t Look at Me. Portland, OR: Multnomah Press.

Trainer, M. (1991). Differences in Common. Rockville, MD: Woodbine House.

Watson, G. S., y Gross, A. M. (1997). Mental Retardation and Developmental Disorders. En R. T. Ammerman y M. H. Herson (Eds.), Handbook of Prevention and Treatment with Children and Adolescents (pp. 495-520). New York: Wiley.

• TRASTORNO DE LA TDENTTDAD DE GÉNERO

Bradley, S., y Zucker, K. (1995). Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in Children and Adolescents. New York: Guilford.

• TRASTORNO DE LA VTNCULACTÓN

Ayres, A. J. (2005). Sensory Integration and the Child. Los Angeles: Western Psychological Services.

Gil, E. (1983). Outgrowing the Pain. Rockville, MD: Laurel Press.

Greenspan, S. (1995). The Challenging Child. Reading, MA: Perseus Books.

Jewett, C. (1982). Helping Children Cope with Separation and Loss. Harvard, MA: Harvard Common Press.

Kranowitz, C., y Miller, C. (2005). The Out-of-Sync Child. New York: Berkley Publishing.

Moser, A. (1994). Don’t Rant and Rave on Wednesdays! Kansas City, MO: Landmark Editions.

Moser, A. (1998). Don’t Despair on Thursdays! Kansas City, MO: Landmark Editions. Turecki, S. (1985). The Difficult Child. New York: Bantam Books.

• TRASTORNO DEL COMPORTAMTENTO / DELTNCUENCTA

Canter, L., y Canter, P. (1988). Assertive Discipline for Parents. New York: HarperCollins.

Carr, T. (2001). 131 Creative Strategies for Reaching Children with Anger Problems. Minneapolis, MN: Educational Media Corp.

Deffenbacher, J., y McKay, M. (2000a). Overcoming Si tuational and General Anger: A Protocol for the Treatment of Anger Based on Relaxation, Cognitive Restructuring, and Coping Skills Training. Oakland, CA: New Harbinger.

Deffenbacher, J. L., y McKay, M. (2000b). Overcoming Situational and General Anger: Client Manual (Best Practices for Therapy). Oakland, CA: New Harbinger.

Forehand, R., y Long, N. (1996). Parenting the Strong-Willed Child. Chicago: Contemporary Books. Greene, R. (1998). The Explosive Child. New York: HarperCollins.

Maag, J. W. (1996). Parenting without Punishment: Making Problem Behavior Work for You. Philadelphia: Charles Press.

Metcalf, L. (1997). Parenting Towards Solutions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall Patterson, G. R. (1976). Living with Children: New Methods for Parents and Teachers. Champaign, IL: Research Press.

Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Eugene, OR: Castalia.

Patterson, R. J. (2000). The Assertiveness Workbook: How to Express Your Ideas and Stand up for Yourself at Work and in Relationships. Oakland, CA: New Harbinger. Phelan, T. (1995). 1-2-3 Magic: Training Your Preschoolers and Preteens to Do What You Want. Glen Ellyn, IL: Child Management, Inc.

Saxe, S. (1997). The Angry Tower. En H. Kaduson y C. Schaefer (Eds.), 101 Favorite Play Therapy Techniques (pp. 246-49). Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc.

Shapiro, L. E. (1996). The Very Angry Day that Amy Didn’t Have. Plainview, NY: Childswork / Childsplay, LLC.

Shapiro, L. E. (1995). Sometimes I Like to Fight, but I Don’t Do It Much Anymore. Plainview, NY: Childswork / Childsplay, LLC.

Shapiro, L. E. (1994). Anger Control Tool Kit: All the Information You Need to Help the Angry Child in School and at Home (vídeo y libro). King of Prussia, PA: Center for Applied Psychology.

Shore, H. (1991). The Angry Monster. King of Prussia, PA: Center for Applied Psychology.

• TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

Abern, A. (1994). Everything I Do You Blame on Me. Plainview, NY: Childswork/Childsplay, LLC.

Barkley, R., y Benton, C. (1998). Your Defiant Child: Eight Steps to Better Behavior. New York: Guilford.

Dobson, J. (1978). The Strong-Willed Child. Wheaton, IL: Tyndale House.

Gardner, R. (1990). The Girls and Boys Book About Good and Bad Behavior. Cresskill, NJ: Creative Therapeutics.

Greenspan, S. (1995). The Challenging Child. Reading, MA: Perseus Books.

Kaye, K. (1991). Family Rules: Raising Responsible Children. New York: St. Martin’s Press.

Riley, D. (1997). The Defiant Child: A Parent’s Guide to Opposi tional Defiant Disorder. New York: Taylor.

Wenning, K. (1996). Winning Cooperation from Your Child. New York: Jason Aronson.

• TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Chansky, T. E. (2000). Freeing Your Child from Obsessive Compulsive Disorder: Powerful, Practical Solutions to Overcome Your Child’s Fears, Worries, and Phobias.

New York: Random House.

Fitzgibbons, L., y Pedrick, C. (2003). Helping Your Child with OCD. Oakland, CA: New Harbinger.

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• TRASTORNOS DEL HABLA / DEL LENGUAJE

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• TRASTORNOS DEL SUEÑO

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• VÍCTTMA DE ABUSO FÍSTCO / EMOCTONAL

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• VÍCTTMA DE ABUSO SEXUAL

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APÉNDICE B

REFERENCIAS PROFESIONALES SELECCIONADAS PARA LOS CAPÍTULOS BASADOS EN LA EVIDENCIA En los diferentes capítulos se menciona en varias ocasiones un recurso terapéutico en forma de libro de ejercicios que los autores han creado como complemento al presente libro Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños. Este libro de ejercicios tantas veces citado es el siguiente: Jongsma, A.; Peterson, L. M. y McInnis, W. (2006). Child Psychotherapy Homework Planner, 2nd. ed., Nueva York: Wiley.

GENERAL

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• ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

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• AUTISMO / TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

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• DEPRESIÓN

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• FOBIA ESPECÍFICA

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• FOBIA SOCIAL / TIMIDEZ

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• TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

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• TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT) American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). (1998). Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 997-1001.

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APÉNDICE C

ÍNDICE DE JUEGOS TERAPÉUTICOS, CUADERNOS, HERRAMIENTAS, VIDEO Y AUDIO

PRODUCTO

AUTOR

Anger Control Toolkit

Shapiro et al.

Coping With Anger Target Game

Shapiro

Dominó Rally

Don’t Be Difficult

Shapiro

Draw Me Out!

Shapiro

Feelings Poster

Bureau for At Risk Youth

The Goodbye Game

Heartbeat Audiotapes

Lamb

How I Learned to Control My Temper

Shapiro

Let’s Work It Out—A Conflict Resolution Tool Kit

Shapiro

Magic Island: Relaxation for Kids

Mehling, Highstein y

Delamarter

My Home and Places

N.B. Flood

My Two Homes

Shapiro

No More Bullies Game

Courage to Change

Once Upon a Time Potty Book and Doll Set

Weinstock

P arent Report Card

Berg-Gross

Relaxation Imagery For Children

Weinstock

Stand Up For Yourself

Shapiro

Stop, Relax, and Think

Bridges

Techniques for Working with Oppositional

Defiant Disorder in Children Audiotapes

Barkley

The Anger Control Game

Berg

The Angry Monster Workbook

Shore

The Angry Monster Machine

Shapiro

The Anti-Bullying Game

Searle y Strong

The Good Mourning Game

Bisenius and M. Norris

The Helping, Sharing, and Caring Game

Gardner

Trower Berg

Shapiro Winnicott

Gardner Zakich Shapiro

The Self-Control Patrol Game The Social Conflict Game The Stand Up for Yourself Game El juego del garabato The Talking, Feeling, and Doing Game El antijuego

You and Me: A Game of Social Skills Childswork / Childsplay P.O. Box 1604

Secaucus, NJ 07096-1604

Tel. 1-800-962-1141

www. childswork. com Courage to Change P.O. Box 1268

Newburgh, NY 12551

Tel. 1-800-440-4003

Creative Therapeutics P.O. Box 522

Cresskill, NJ 67626-0522

Tel. 1-800-544-6162

www.rgardner. com Western Psychological Services Division of Manson Western Corporation 12031 Wilshire Boulevard Los Angeles, CA 90025-1251

Tel. 1-800-648-8857 www.wpspublish. com

APÉNDICE D

ÍNDICE DE LOS CÓDIGOS DSM-IV ASOCIADOS CON LOS PROBLEMAS OBJETO DE CONSULTA Abuso físico del niño V61.21

Crianza de los hijos

Abuso físico del niño (víctima) 995.5

Baja autoestima

Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Víctima de abuso físico / emocional

Abuso sexual del niño V61.21

Baja autoestima

Crianza de los hijos

Abuso sexual del niño (víctima) 995.5

Baja autoestima

Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Víctima de abuso sexual Anorexia nerviosa 307.1

Baja autoestima

Capacidad intelectual límite V62.89

Baja autoestima

Bajo rendimiento académico

Retraso mental

Trastornos del habla / del lenguaje

Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia V71.02

Comportamiento perturbador que busca atención Conflictos con compañeros hermanos Manejo de la ira Mentiras Manipulación Perpetrador de acoso intimidación Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno negativista desafiante

Duelo V62.82

Depresión

Duelo / Pérdida no resueltos

Encopresis, con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento 787.6 Enuresis / Encopresis Encopresis, sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento 307.7 Enuresis / Encopresis Enuresis (no debida a una enfermedad médica) 307.6

Enuresis / Encopresis

Esquizofrenia 295.xx Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo

Factores psicológicos que afectan a (enfermedad del Eje III) 316 Enfermedad médica Fobia específica 300.29 Ansiedad por separación Fobia específica

Hipersomnia primaria 307.44

Trastorno del sueño

Insomnio primario 307.42

Trastorno del sueño

Mutismo selectivo 313.23

Trastornos del habla / del lenguaje

Negligencia de la infancia V61.21

Baja autoestima

Crianza de los hijos

Negligencia de la infancia (víctima) 995.52

Baja autoestima

Pesadillas 307.47

Ansiedad por separación

Trastorno del sueño

Víctima de abuso físico / emocional Víctima de abuso sexual Problema académico V62.3

Bajo rendimiento académico

Problema de relación no especificado V62.81

Familia recompuesta

Perpetrador de acoso / intimidación

Conflictos con compañeros / hermanos

Problemas conyugales V61.10

Crianza de los hijos

Problemas paterno-filiales V61.20

Comportamiento perturbador / que busca atención

Crianza de los hijos

Manejo de la ira

Mentiras / Manipulación Trastorno del comportamiento / Delincuencia Trastorno negativista desafiante

Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo

Baja autoestima

Bajo rendimiento académico Retraso mental

Trastornos del habla / del lenguaje

Retraso mental moderado Retraso mental

318.0

Retraso mental profundo

318.2

Retraso mental

Sonambulismo

307.46

Trastorno del sueño

Tartamudeo

307.0

Trastornos del habla / del lenguaje

Terrores nocturnos

307.46

Ansiedad por separación

Trastorno del sueño

Trastorno adaptativo 309.xx Trastorno por estrés postraumxxaático (TEPT)

Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento Adopción

Comportamiento perturbador / que busca atención Crianza de los hijos Duelo / Pérdida no resueltos

Enfermedad médica

Piromanía

Reacción ante un divorcio

Trastorno de la vinculación

Trastorno adaptativo con ansiedad Enfermedad médica

Familia recompuesta

Reacción ante un divorcio

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo Adopción

Depresión

Duelo / Pérdida no resueltos

Enfermedad médica

Familia recompuesta

Reacción ante un divorcio

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento Comportamiento perturbador / que busca atención Crianza de los hijos Enfermedad médica

Familia recompuesta

Mentiras / Manipulación

Piromanía

Reacción ante un divorcio

Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo Enfermedad médica

Reacción ante un divorcio

Trastorno antisocial de la personalidad Crianza de los hijos

Trastorno autista

Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo

309.4

309.24

309.0

309.3

309.28

301.7

299.00

Retraso mental

Trastorno bipolar I 296.xx Depresión

Trastorno del sueño

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

(TDAH)

Trastorno bipolar II 296.89

Depresión

Trastorno del sueño

Trastorno bipolar no especificado 296.80

Trastorno del sueño

Trastorno ciclotímico 301.13

Trastorno del sueño

Trastorno de ansiedad generalizada 300.02

Ansiedad

Ansiedad por separación

Baja autoestima Enfermedad médica

Fobia social Timidez Reacción ante un divorcio Rechazo hacia la escuela Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Víctima de abuso físico emocional Trastorno de ansiedad no especificado 300.00

Ansiedad

Ansiedad por separación

Enfermedad médica

Fobia específica

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Trastorno de ansiedad por separación 309.21

Ansiedad por separación

Baja autoestima

Fobia social / Timidez Reacción ante un divorcio Rechazo hacia la escuela Trastorno del sueño Trastornos del habla / del lenguaje

Víctima de abuso sexual

Trastorno de ansiedad social (Fobia social) 300.23

Ansiedad por separación

Baja autoestima

Fobia social / Timidez

Rechazo hacia la escuela

Trastornos del habla / del lenguaje

Trastorno de Asperger 299.80

Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo

Retraso mental

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado 312.9

Bajo rendimiento académico

Comportamiento perturbador / que busca atención

Conflictos con compañeros / hermanos Crianza de los hijos Manejo de la ira

Mentiras / Manipulatión

Perpetrador de acoso / intimidación

Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno del sueño

Trastorno negativista desafiante

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Trastorno de la identidad sexual

Trastorno de la lectura 315.00

Bajo rendimiento académico

Conflictos con compañeros / hermanos Trastorno de la personalidad por dependencia Crianza de los hijos Trastorno de movimientos estereotipados Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo Trastorno de Rett Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo Retraso mental Trastorno de somatización Ansiedad por separación

Rechazo hacia la escuela

Trastorno del aprendizaje no especificado Conflictos con compañeros / hermanos Trastorno del cálculo Bajo rendimiento académico

Trastorno del control de los impulsos no especificado Piromanía Trastorno del lenguaje expresivo Trastornos del habla / del lenguaje Trastorno del ritmo circadiano Trastorno del sueño

Trastorno depresivo mayor Ansiedad por separación Baja autoestima Enfermedad médica Enuresis / Encopresis Fobia social Timidez Piromanía Rechazo hacia la escuela Trastorno del sueño Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Víctima de abuso físico emocional Víctima de abuso sexual Trastorno depresivo mayor, episodio único Depresión

301.6

307.3

299.80

300.81

315.9

315.1

312.30

315.31

307.45

296.xx

296.2x

Duelo / Pérdida no resueltos

Trastorno depresivo mayor, recidivante Depresión

Duelo / Pérdida no resueltos

Trastorno de la vinculación

Trastorno depresivo no especificado Enfermedad médica

Trastorno desintegrativo infantil Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo Retraso mental Trastorno dismórfico corporal Fobia social / Timidez

Trastorno disocial

Conflictos con compañeros hermanos Perpetrador de acoso intimidación Piromanía Trastorno disocial, de inicio no especificado Manejo de la ira

Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente Crianza de los hijos

Manejo de la ira

Mentiras / Manipulatión

Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno negativista desafiante

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Trastorno disocial, tipo de inicio infantil Comportamiento perturbador / que busca atención Manejo de la ira Mentiras / Manipulatión

Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno negativista desafiante

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Víctima de abuso físico / emocional Trastorno disociativo no especificado Víctima de abuso físico / emocional

296.3x

311

299.10

300.7

312.xx

312.89

312.82

312.81

300.15

Víctima de abuso sexual

Trastorno dístfmico

Adoptión

Baja autoestima Bajo rendimiento académico

Depresión

Duelo / Pérdida no resueltos Enuresis Encopresis Familia recompuesta Fobia social Timidez Mentiras Manipulatión Reacción ante un divorcio Rechazo hacia la escuela Trastorno de la vinculación Trastorno del sueño Víctima de abuso físico emocional Trastorno explosivo intermitente Manejo de la ira

Trastorno del comportamiento / Delincuencia Trastorno negativista desafiante Trastorno fonológico

Trastornos del habla / del lenguaje

Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Autismo Trastorno generalizado del desarrollo Enuresis Encopresis Trastorno límite de la personalidad Crianza de los hijos

Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo Trastornos del habla / del lenguaje Trastorno narcisista de la personalidad Crianza de los hijos

Trastorno negativista desafiante Bajo rendimiento académico

Comportamiento perturbador que busca atención Conflictos con compañeros hermanos Crianza de los hijos

300.4

312.34

315.39

299.80

301.83

315.32

301.81

313.81

Enuresis / Encopresis

Manejo de la ira

Mentiras / Manipulatión

Perpetrador de acoso / intimidatión

Reacción ante un divorcio

Trastorno de la vinculación

Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno negativista desafiante

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Víctima de abuso físico / emocional

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) Trastorno de la vinculación

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, no especificado Conflictos con compañeros / hermanos Manejo de la ira

Perpetrador de acoso / intimidatión

Piromanía

Trastorno de la vinculación

Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno negativista desafiante

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención Bajo rendimiento académico

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado Adopción

Ansiedad

Bajo rendimiento académico

Comportamiento perturbador / que busca atención Crianza de los hijos Enuresis Encopresis Mentiras Manipulatión

Trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH)

300.3

314.9

314.00

314.01

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo Baja autoestima Comportamiento perturbador / que busca atención Conflictos con compañeros / hermanos Manejo de la ira

Perpetrador de acoso / intimidación

Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno negativista desafiante

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) Trastorno por estrés agudo Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Víctima de abuso físico / emocional Víctima de abuso sexual

Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Adopción

Ansiedad por separación

Enuresis / Encopresis

Familia recompuesta

Rechazo hacia la escuela

Trastorno de la vinculación

Trastorno del sueño

Trastorno por estrés postraumático (TEPT)

Víctima de abuso físico / emocional

Víctima de abuso sexual

Trastorno psicótico no especificado Piromanía

Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez Adopción

Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo

Trastorno de la vinculación

Trastorno somatomorfo indiferenciado Reacción por divorcio

Rechazo hacia la escuela

314.01

308.3

309.81

298.9

313.89

300.81

345

F

Índice

Apéndice B: Referencias profesionales seleccionadas para los 317 capítulos basados en la evidencia Apéndice C: Índice de juegos terapéuticos, cuadernos, 332 herramientas, cintas de video y de audio Apéndice D: Índice de los códigos DSM-IV asociados con los 334 problemas objeto de consulta