ÍNDICE

Prólogo de la serie Protocolos de psicoterapia Prefacio de la serie Protocolos de psicoterapia Agradecimientos
Introducción
Ejemplo de Plan de tratamiento

Adopción
Ansiedad
Autismo / Trastorno generalizado del desarrollo Baja autoestima
Bajo rendimiento académico
Conflictos con compañeros / hermanos Crianza de los hijos

Dependencia de sustancias

Depresión

Desinhibición sexual
Duelo / Perdida no resueltos
Enfermedad médica

Familia recompuesta
Fobia específica

Fobia social / Timidez

Fuga
Ideación suicida
Identidad sexual confusa
Influencia negativa de los amigos
Manejo de la ira

Manía / Hipomanía
Pánico / Agorafobia

Perpetrador de abuso sexual
Psicoticismo
Reacción ante un divorcio
Retraso mental
Trastorno de la conducta alimentaria

Trastorno del comportamiento / Delincuencia

Trastorno negativista desafiante

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)

Víctima de abuso físico / emocional
Víctima de abuso sexual
Violencia escolar

Apéndice A: Biblioterapia sugerida
Apéndice B: Referencias profesionales seleccionadas para los capítulos basados en la evidencia
Apéndice C: Índice de juegos terapéuticos, cuadernos, herramientas, cintas de video y de audio
Apéndice D: Índice de los códigos DSM-IV asociados con los problemas objeto de consulta

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

PLANES DE TRATAMIENTO
PARA LA PSICOTERAPIA CON ADOLESCENTES

Arthur E. Jongsma, Jr.

L. Mark Peterson

William P. McInnis

Timothy J. Bruce, editor colaborador

Traducción de Montse Foz

Publicado originalmente en inglés por John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, Nueva Jersey. 

Límite de responsabilidad / Renuncia de garantía: A pesar de que el editor y el autor han invertido todos sus esfuerzos en la preparación del presente libro, no realizan ninguna representación ni ofrecen ninguna garantía con respecto a la exactitud o al carácter completo de los contenidos del presente libro, y específicamente renuncian a las garantías tácitas de comerciabilidad o adecuación para un fin particular. Ningún representante de ventas o material comercial pueden crear ni extender ninguna garantía. Los consejos y estrategias contenidos en la presente obra pueden no adecuarse a su situación. Debe consultar con un profesional cuando su situación lo requiera. El editor y el autor no se considerarán responsables de ninguna pérdida de beneficios ni de ningún otro perjuicio comercial, incluido pero no limitado a daños especiales, incidentales, consiguientes u otros.
La finalidad de esta publicación es ofrecer información precisa y autorizada sobre el tema tratado. Se vende con el beneplácito de que el editor no está ofreciendo servicios profesionales. En caso de necesitar la asistencia de un experto legal, contable, médico, psicológico o de cualquier otro tipo, se deberá recurrir a los servicios de un profesional competente.
Los nombres utilizados por las empresas para referirse a sus productos suelen estar sujetos a marcas registradas. En todos los casos en que el editor tiene conocimiento de tal derecho, el nombre de los productos aparece en mayúscula (la inicial o el nombre entero). El lector, sin embargo, debe ponerse en contacto con las empresas correspondientes para recibir información más completa sobre las marcas registradas y su registro.

Todas las referencias a los códigos diagnósticos se reproducen con la autorización de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Copyright © 2000 America Psychiatric Association.

Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.

Título original: The Adolescent Psycotherapy Treatment Planner. © 2006 de Arthur E. Jongsma, Jr., L. Mark Peterson y William P. McInnis. Todos los derechos reservados.
Derechos exclusivos de publicación en español: © EDITORIAL ELEFTHERÍA, S.L. 2014
Pau Clarís 184, ppal. 2ª
08037 Barcelona
www.editorialeleftheria.com
Primera edición: Diciembre 2014
Traducción: Montse Foz
Maquetación: Manuel de las Heras Achirica Diseño cubierta: Juan Mauricio Restrepo ISBN: 978-84-941073-0-6 Para nuestras esposas:

Judy, Cherry Lynn y Lori

Hemos logrado nuestros objetivos a largo plazo gracias a vuestra fiel colaboración y a vuestro amor y aliento. 

PRÓLOGO A LA SERIE

PROTOCOLOS DE PSICOTERAPIA

La práctica de la psicoterapia y el ejercicio clínico es un arte no exento de método. Para el ejercicio clínico y la práctica de la psicoterapia, es esencial que se cree el encuadre –setting– entre el cliente y el profesional que es la relación misma y cuyos ingredientes básicos son la confianza y la confidencialidad. Esta confianza necesaria se basa a su vez en una relación humana auténtica, en la que idealmente la comunicación ha de fluir en ambos sentidos, y en la profesionalidad del clínico que es suma de la preparación técnica, una claridad sobre cuál es la tarea que ha de realizar y un ejercicio del rol adecuado.

Es de todos conocido la importancia que en las últimas décadas ha adquirido lo que de forma reiterada encontramos en conferencias, artículos y libros especializados: la práctica de la medicina basada en la evidencia (Evidence based medicine, EBM, en la nomenclatura anglosajona) en general, y en la Psiquiatría y Psicoterapia, en particular. En términos contemporáneos, se considera esencial que las decisiones y formulaciones de los casos y posterior cumplimiento de los planes de tratamiento se basen en la evidencia sobre efectividad y eficacia acumulada en la investigación, se sustenten en la experiencia clínica del profesional e incluyan consideraciones sobre el paciente particular (Kazdin, 2008)*.

El avance de las investigaciones en Psiquiatría y Psicología ha sido tal en los últimos 50 años y son tantos los artículos científicos, revistas y hallazgos que se publican día a día, que al profesional de a pie se nos hace imprescindible contar con revisiones de revisiones, guías clínicas y libros que, extracten, resuman y compendien los resultados de los estudios y los consensos más comúnmente aceptados por los expertos.

Una brecha difícil de superar también para el profesional que continuamente se enfrenta a los problemas y dilemas que los pacientes y sus familias traen a nuestras consultas, es cómo transferir los datos de la investigación a la realidad humana y clínica de nuestros despachos y hacerla compatible con la no desdeñable experiencia profesional. Kazdin (2008), llama la atención al hecho de que cuando el profesional formado e informado trata de elaborar un plan de tratamiento ajustado específicamente para los problemas y situación de un paciente dado, suele intentar una forma de procedimiento ecléctico en el que aúna diversas técnicas y recursos. Sin embargo, no encuentra procedimientos fiables y replicables que le ayuden en la tarea de aplicación e individualización de los tratamientos.

Por todos estos motivos, obras como las promovidas por el editor de la serie Protocolos de psicoterapia son tan útiles para aquellos clínicos que buscamos guías basadas en la evidencia, que incluyan los más recientes consensos profesionales y que ofrezca material extractado que nos facilite su ejercicio diario.

En el prefacio y la introducción de esta edición los autores hacen referencia a otro aspecto que, aunque se da de forma más radicalizada en la sociedad estadounidense, ocurre igualmente España y en otros países: la exigencia de responsabilidad. La ya compleja tarea del profesional de la salud mental, se ve comprometida porque cada vez más se le demanda que justifique y explique lo que hace y por qué. Esta exigencia proviene no sólo de los pacientes y familiares sino de, cada vez más numerosas y variadas instituciones y agencias intermediarias implicadas en la provisión de servicios, supervisión de la calidad, control del gasto, impartición de justicia, etc.

Los Protocolos de psicoterapia nos proveen a los clínicos de recursos necesarios para proporcionar un cuidado de calidad a nuestros clientes/pacientes en un momento en el que la exigencia de responsabilidad y la necesidad de justificación es elevada.

La iniciativa de la Editorial Elefthería de traducir estos ejemplares de una serie que ha tenido una acogida extraordinaria entre los profesionales de habla inglesa es acertada y muy oportuna. Es un hecho, que el número de títulos especializados traducidos al castellano (la segunda lengua más hablada del mundo por personas que lo tienen como lengua materna) es muy pequeño en relación a los importantes trabajos que son publicados en otras lenguas. Textos que se consideran fundamentales en la formación de los profesionales de la salud mental en todo el mundo, no están aún traducidos al castellano. El trabajo de selección y traducción de esta serie de libros es un acierto e iniciativa valiente que va ser reconocida por numerosos lectores de habla hispana.

Estos libros serán útiles a cuatro tipos de lectores: a los residentes de psiquiatría y otros profesionales en formación en cualquiera de las disciplinas de la salud mental; a sus profesores y directores de estos programas, como herramientas para sus enseñanzas; a los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental que desean tener un soporte que complemente y apoye su práctica diaria y en el que revisar y actualizar sus conocimientos sobre los múltiples aspectos de su práctica diaria y que desean incorporar los más recientes consensos y aportaciones de la investigación y; por fin, a los alumnos de las carreras relacionadas con el campo de la salud mental.

Finalmente, celebro que de entre todos los temas monográficos publicados a día de hoy en la serie inglesa de Practice Planners, los editores hayan elegido comenzar con aquellos más esenciales y que cubren prácticamente todas las áreas de especialización por espectro de edad: psicoterapia del adulto, del adolescente y del niño. Se suma a estos tres el monográfico para la planificación terapéutica de un dilema omnipresente en la clínica: el de las adicciones. En definitiva, una completa selección que dotará al lector de recursos que facilitarán su práctica clínica y elevarán la calidad de los servicios que ofrecen a sus pacientes/clientes.
Dra. Ana María Ruiz Sancho

Médico psiquiatra

Nota

*Kazdin AE (2008) Evidence-Based Treatment and Practice. A New Opportunities to Bridge Clinical Research and Practice, Enhance the Knowledge Base, and Improve Patient Care. American Psychologist 63 (3), 146-159.

PREFACIO DE LA SERIE

PROTOCOLOS DE PSICOTERAPIA

En la práctica de la psicoterapia, la rendición de cuentas es una dimensión importante. Los programas de tratamiento, los organismos públicos, las clínicas y los profesionales deben justificar y documentar sus planes de tratamiento ante organismos externos de revisión para que sus servicios les sean reembolsados. Los libros de la serie Protocolos de psicoterapia se han diseñado para ayudar a los profesionales a completar esa documentación de manera eficiente y profesional.

La serie

Protocolos de psicoterapia

incluye un gran abanico de libros con planes de tratamientos:

Planes de tratamiento para la psicoterapia con adultos
Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños
Planes de tratamiento para la psicoterapia con adolescentes
Planes de tratamiento para la psicoterapia de las adicciones,
Planes de tratamiento para la psicoterapia con personas mayores…

El objetivo de nuestra serie es proporcionar a los profesionales los recursos que necesitan para ofrecer servicios de calidad en una época en que la rendición de cuentas es tan importante. Dicho de manera simple, queremos ayudarle a pasar más tiempo con los clientes y menos con el papeleo.

Arthur E. Jongsma, Jr. Grandes Rápidos (Michigan)

AGRADECIMIENTOS

He aprendido que es mejor reconocer nuestros puntos débiles y buscar a personas cuyos puntos fuertes nos complementen. He tenido la gran suerte de encontrar a la persona adecuada que ha aportado a este proyecto sus conocimientos sobre los tratamientos basados en la evidencia. Ha contribuido de forma inteligente y reflexiva a mejorar sobremanera nuestro libro Planes de tratamiento para la psicoterapia con niños, mediante sus correcciones y adiciones a nuestro contenido, para alinearlo con las más recientes investigaciones en psicoterapia. Ha mantenido un enfoque rigurosamente profesional siendo al mismo tiempo alguien con quien ha sido una alegría trabajar, gracias a su fantástico sentido del humor. Desde el inicio de esta revisión, he dicho a mucha gente: “Este tipo conoce realmente la literatura”. Para una persona como yo, que ha pasado toda su carrera en las trincheras de la psicoterapia, es un placer retomar el contacto con mis raíces científicas trabajando con un científico clínico según el modelo Boulder. Me quito el sombrero ante ti, Dr. Tim Bruce. Has elevado nuestro producto a un nuevo nivel de aportación para los médicos que buscan tratamientos basados en la evidencia. Tus estudiantes son afortunados de tenerte como mentor y nosotros lo somos también por tenerte como editor colaborador. ¡Gracias!

También quiero agradecer a Sue Rhoda, la directora de mi manuscrito, por su constante y perspicaz trabajo. Es capaz de controlar miles de detalles y de convertir los elementos inconexos de este trabajo en un producto acabado bien organizado. Gracias, Sue.

Arthur E. Jongsma, Jr.

Quiero dejar constancia de lo honrado que me siento de haber tenido la oportunidad de trabajar con Art Jongsma, su colega Sue Rhoda y el personal de la editorial John Wiley and Sons en estos tan conocidos y bien considerados planes de tratamiento. Estos libros son ampliamente reconocidos como obras de enorme valor para los médicos y como fantásticas herramientas pedagógicas para los estudiantes de nuestra profesión. No conocía a Art cuando me pidió que me uniera a él en la realización de estas publicaciones, y la tarea que él tenía en mente (ayudarle a documentar empíricamente los objetivos y las intervenciones) era abrumadora. Sabía que sería un reto mantener la rica amplitud de opciones que Art había ofrecido en ediciones pasadas e intentar identificar y describir al mismo tiempo las características fundamentales de los tratamientos de base empírica identificados. Aunque he estudiado los enfoques relativos a los tratamientos sostenidos empíricamente, he contribuido a la literatura y los he utilizado a lo largo de mi carrera profesional, reconozco que nuestro producto está abierto a las críticas. Puedo afirmar que hemos hecho todo lo posible para ofrecer a nuestros colegas y a sus clientes un recurso práctico, flexible, y que tenga en cuenta las complejidades de todos los enfoques de tratamiento que contiene. Y en el proceso de trabajar con Art y Sue para lograr estos objetivos, he descubierto no sólo que son dos consumados profesionales, sino que además son unas personas consideradas, aplicadas y amables. Ha sido un gran placer trabajar con vosotros, Art y Sue, y es todo un privilegio poder consideraros amigos míos.

Timothy J. Bruce

INTRODUCCIÓN

SOBRE LOS PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON ADOLESCENTES

La presión por parte de los organismos de financiación, agencias de acreditación y otras entidades externas ha hecho que los médicos deban elaborar de forma rápida planes de tratamiento eficaces y de gran calidad. Planes de tratamiento para la psicoterapia con adolescentes proporciona todos los elementos necesarios para elaborar rápida y fácilmente planes de tratamiento formales cumpliendo los requisitos de la mayoría de organismos de financiación y agencias públicas de revisión.

Cada libro de la serie

Planes de tratamiento:

Le ahorra horas de absorbente papeleo.
Le ofrece la libertad de elaborar planes de tratamiento personalizados. Incluye más de 1.000 enunciados claros que describen las manifestaciones conductuales de cada uno de los problemas relacionales, e incluye metas a largo plazo, objetivos a corto plazo y opciones de tratamiento clínicamente probadas. Está diseñado en un formato de referencias fácil de usar que ayuda a localizar los elementos de los planes de tratamiento por problema conductual o diagnósticos según el DSM-IV™.

Como con el resto de libros de la serie Protocolos de psicoterapia, nuestro objetivo es aclarar, simplificar y acelerar el proceso de planificación de los tratamientos, para que los médicos pasen menos tiempo con el papeleo y más con sus clientes.

CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO

Utilice el presente libro para elaborar planes de tratamiento siguiendo los seis pasos siguientes:

1. Selección del problema. Aunque el cliente puede presentar varios temas durante la evaluación, el médico debe determinar los problemas más importantes sobre los que centrar el tratamiento. En general, emerge un problema primario con algunos problemas secundarios que también pueden ser evidentes. Puede que haya que dejar otros problemas de lado al no ser lo suficientemente urgentes como para requerir un tratamiento en ese momento. Para que un plan de tratamiento sea efectivo, se debe centrar solamente en unos pocos problemas seleccionados, de lo contrario el tratamiento carecerá de rumbo. Elija de este Planes de tratamiento el trastorno que represente con mayor exactitud los problemas objeto de consulta de su cliente.

2. Definición del problema. La forma en que un problema se manifiesta conductualmente tiene matices que son únicos para cada cliente. Por consiguiente, cada problema seleccionado sobre el que centrar el tratamiento requiere una definición específica sobre cómo se manifiesta en ese cliente concreto. El patrón de síntomas debe asociarse con los criterios diagnósticos y los códigos del DSM-IV o la Clasificación Internacional de Enfermedades. Este libro ofrece este tipo de definiciones conductuales específicas para que elija entre ellas o para que sean la base de sus propias descripciones.

3. Desarrollo de las metas. El siguiente paso en la elaboración de su plan de tratamiento es establecer metas amplias para la resolución del problema objetivo. En este caso, las frases no deben establecerse en términos cuantificables sino que pueden ser metas globales, a largo plazo, que indiquen un resultado positivo deseable del tratamiento. Este libro ofrece varias definiciones de objetivos posibles para cada problema, aunque en un plan de tratamiento sólo se necesite uno.

4. Construcción de los objetivos. A diferencia de las metas a largo plazo, los objetivos se deben redactar en un lenguaje cuantificable conductualmente para que las agencias de revisión, las sociedades médicas y las compañías aseguradoras tengan claro cuándo ha logrado el cliente los objetivos marcados. Los objetivos presentados en esta obra están pensados para cumplir con este requisito de rendición de cuentas. Se presentan numerosas alternativas para permitir la elaboración de diferentes posibilidades de planes de tratamiento para un mismo problema objeto de consulta.

5. Creación de las intervenciones. Las intervenciones son las acciones del médico orientadas a ayudar al cliente a lograr los objetivos. Debe haber al menos una intervención para cada objetivo. Si el cliente no logra el objetivo después de la intervención inicial, se deben añadir nuevas intervenciones al plan. Las intervenciones se deben seleccionar sobre la base de las necesidades del cliente y de todo el repertorio terapéutico del terapeuta. El presente libro contiene intervenciones desde un amplio abanico de enfoques terapéuticos, y animamos al terapeuta a escribir otras intervenciones fruto de su formación y experiencia. Algunas de las intervenciones sugeridas en el libro se refieren a obras cuya lectura se puede recomendar a los clientes como biblioterapia de apoyo. En el Apéndice B aparece la bibliografía de estos materiales, incluidas estas dos populares obras: Read Two Books and Let’s Talk Next Week: Using Bibliotherapy in Clinical Practice (2000), de Maidman Joshua y DiMenna y Rent Two Films and Let’s Talk in the Morning: Using Popular Movies in Psycotherapy, Second Edition (2001), de Hesley and Hesley (ambos publicados por Wiley en inglés). Para más información sobre los libros de autoayuda, los profesionales de la salud mental pueden consultar The Authoritative Guide to Self-Help Ressources in Mental Health, Revised Edition (2003), de Norcross et al. (disponible en The Guilford Press, Nueva York).

6. Determinación del diagnóstico. La determinación del diagnóstico adecuado se basa en la evaluación de la presentación clínica completa del cliente. El médico debe comparar los síntomas conductuales, cognitivos, emocionales e interpersonales que presenta el cliente con los criterios para el diagnóstico de las enfermedades mentales del DSM-IV. A pesar de las críticas sobre el hecho de diagnosticar de este modo a los clientes, el diagnóstico es una realidad que existe en el mundo de la salud mental, y es necesario para el reembolso de los servicios por parte de organismos terceros. El conocimiento riguroso del médico de los criterios de DSM-IV y la completa comprensión de los datos de evaluación del cliente es lo que contribuye a que el diagnóstico sea válido y fiable.

¡Felicidades! Una vez completados estos seis pasos, tendrá un plan de tratamiento completo e individualizado listo para ser inmediatamente implementado y presentado al cliente. Al final de esta introducción, encontrará como ejemplo un plan de tratamiento del trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH).

INCORPORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA EN PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON ADOLESCENTES

Los tratamientos basados en la evidencia (es decir, los tratamientos cuya eficacia ha quedado comprobada científicamente en ensayos clínicos) están adquiriendo una importancia creciente entre los profesionales de la salud mental porque las compañías de seguros están empezando a ofrecer pagos preferentes a las organizaciones que los utilizan. De hecho, las listas de tratamientos basados empíricamente de la División 12 de la APA (Sociedad de Psicología Clínica) han sido tomadas como referencia por organismos de financiación locales y estatales, que están empezando a reembolsar exclusivamente esos tratamientos, igual que algunas compañías de seguros.

En esta edición de Planes de tratamiento para la psicoterapia con adolescentes, hemos hecho un esfuerzo para documentar empíricamente algunos capítulos destacando unos objetivos a corto plazo y unas intervenciones terapéuticas que concuerdan con las terapias cuya eficacia ha quedado demostrada en estudios empíricos. Éste es el símbolo

que indica que ese objetivo / intervención concuerda con los de los tratamientos basados en la evidencia.

Las referencias científicas constan en el Apéndice B del apartado de referencias. En Bruce and Sanderson (2009), Chambless and colleagues (1996, 1998) y Chambless and Ollendick (2001) aparecen revisados los intentos de identificar terapias basadas en la evidencia, incluidos los beneficios y los límites de tales intentos. También se incluyen referencias a manuales y libros de tratamiento orientados a terapeutas y a clientes que describen el uso paso a paso de los tratamientos incluidos basados en la evidencia y de los tratamientos que encajan con sus objetivos e intervenciones. Evidentemente, somos conscientes de que hay objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas que resultan útiles para los médicos pero que todavía no se han examinado empíricamente; por esa razón, hemos incluido también aquellos que son una práctica común entre los médicos experimentados. El objetivo es proporcionar varias opciones de planes de tratamiento, algunas estudiadas empíricamente y otras que reflejan la práctica clínica común, para que el lector pueda ofrecer a cada uno de sus clientes el plan que le parezca mejor.

En muchos casos, los tratamientos basados en la evidencia son tratamientos a corto plazo orientados hacia la resolución de problemas centrados en mejorar los problemas o síntomas actuales relacionados con algo que hace sufrir o incapacita a los clientes. En consecuencia, los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas de este tipo aparecen antes en la lista de opciones de objetivos e intervenciones. Además, algunos objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas reflejan algunos componentes básicos en el enfoque de los tratamientos basados en la evidencia que siempre aparecen (por ejemplo, exposición a objetos y situaciones temidas en el caso de un trastorno fóbico; activación conductual en caso de depresión). Otros reflejan complementos al tratamiento que se utilizan habitualmente para resolver problemas que puede que no siempre sean una característica del cuadro clínico (por ejemplo, un curso en habilidades comunicativas asertivas para un cliente con ansiedad social o deprimido cuyas dificultades con la reafirmación personal parecen contribuir a la ansiedad primaria o al trastorno depresivo). La mayoría de los objetivos a corto plazo y de las intervenciones terapéuticas asociados con los tratamientos basados en la evidencia se describen con un nivel de detalle que permite cierta flexibilidad y adaptabilidad en su aplicación concreta. Cada capítulo también incluye la posibilidad de añadir objetivos a corto plazo o intervenciones terapéuticas no enumeradas.

CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN DE TERAPIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

En esta edición no se incluyen todos los tratamientos para problemas de salud mental que han sido objeto de un estudio empírico. En general, hemos incluido tratamientos basados en la evidencia cuya base empírica ha quedado bien establecida o demostrada a un nivel más que preliminar según la definición de los autores que han identificado los tratamientos basados en la evidencia, como Chambless et al. (1996, 1998) y Nathan y Gorman (1998, 2002). Como mínimo, su eficacia ha quedado demostrada a través de un ensayo clínico o grandes series de replicación clínica cuyas características reflejen un buen diseño experimental (por ejemplo, asignación aleatoria, asignación a ciego simple, mediciones fiables y válidas, criterios claros de inclusión y exclusión, métodos diagnósticos modernos y tamaño adecuado de la muestra). Los tratamientos bien establecidos basados en la evidencia tienen generalmente más de uno de estos tipos de estudios que demuestran su eficacia así como otras características deseables, como una eficacia demostrada por grupos de investigadores independientes y la especificación de las características de los clientes para los que el tratamiento resultó efectivo. Como la literatura relativa al tratamiento de diferentes problemas avanza a ritmos distintos, los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas que se han incluido en los tratamientos puede que tengan el mayor apoyo empírico de su campo, pero menor al que se puede encontrar en campos más estudiados. Por ejemplo, la terapia conductual cognitiva (TCC) tiene el mayor nivel de respaldo empírico en las psicoterapias probadas para el trastorno obsesivo-compulsivo infantil (TOC), pero este nivel de evidencia es inferior al de la terapia basada en la exposición en el caso del miedo fóbico y la evitación. Ésta última, simplemente, se ha estudiado más extensamente. No obstante, en la literatura sobre los resultados de la psicoterapia en el TOC, la terapia conductual cognitiva tiene claramente el mayor nivel de evidencia que apoya su eficacia y utilidad. Por consiguiente, en esta edición hemos incluido los objetivos a corto plazo y las intervenciones terapéuticas correspondientes a la terapia conductual cognitiva. Finalmente, de igual modo que algunos de los objetivos a corto plazo e intervenciones terapéuticas incluidos en esta edición reflejan la práctica clínica habitual entre los médicos más experimentados, los asociados con los tratamientos basados en la evidencia reflejan la práctica común entre los médicos que usan tratamientos basados en la evidencia.

RESUMEN DE LOS CRITERIOS DE INCLUSIÓN OBLIGATORIOS Y DESEABLES DE LOS TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

Criterios obligatorios

Demostración de su eficacia a través de al menos un ensayo controlado aleatorio con un buen diseño experimental; o
Demostración de su eficacia a través de una serie grande y bien diseñada de replicación clínica.

Criterios deseables

Eficacia demostrada por más de un estudio.
Eficacia demostrada por grupos de investigadores independientes.
Especificación de las características de los clientes para los que el tratamiento resultó efectivo.
Descripción clara del tratamiento.

Sigue habiendo un debate abierto sobre los tratamientos basados en la evidencia entre los profesionales de la salud mental, que no siempre están de acuerdo con cuáles son los mejores tratamientos o sobre cómo ponderar los factores que contribuyen a la consecución de buenos resultados. Algunos médicos son escépticos sobre el acierto de cambiar su práctica sobre la base de la evidencia científica, y su reticencia se ve alimentada por los problemas metodológicos de la investigación en psicoterapia. Nuestra meta, con este libro, es proporcionar un abanico de opciones de planes de tratamiento, algunos estudiados empíricamente, otros reflejo de la práctica clínica habitual, para que el lector pueda construir el plan que le parezca mejor para sus clientes concretos. Como hemos indicado anteriormente, conscientes de que hay intervenciones que los médicos consideran útiles pero que todavía no se han examinado empíricamente, hemos incluido las que reflejan la práctica común entre los profesionales experimentados.

COMENTARIO FINAL SOBRE LA ADAPTACIÓN DEL PLAN DE TRATAMIENTO A CADA CLIENTE

Un aspecto importante para la eficacia de los planes de tratamiento es que cada plan se adapte a los problemas y necesidades individuales de los clientes. Los planes de tratamiento no se deben producir en masa, aunque los clientes tengan problemas similares. Se deben considerar los puntos fuertes y débiles de cada persona, los factores de estrés individuales, la red social, las circunstancias familiares y los patrones de síntomas a la hora de desarrollar una estrategia de tratamiento. Basándonos en nuestros años de experiencia clínica, hemos reunido diferentes opciones de tratamiento. Estos enunciados se pueden combinar en miles de variaciones para elaborar planes de tratamiento detallados. Fiándose de sus propios buenos criterios, los médicos podrán seleccionar fácilmente los enunciados adecuados para las personas que estén tratando. Además, animamos a los lectores a añadir sus propias definiciones, metas, objetivos e intervenciones a las incluidas en el libro. Como con todos los libros de esta serie, esperamos que éste contribuya a promover una planificación efectiva y creativa de los tratamientos, algo que a la larga beneficiará a los clientes, a los médicos y a todas las personas relacionadas con la salud mental.

EJEMPLO DE PLAN DE TRATAMIENTO

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

DEFINICIONES

1. Muestra un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante hacia la mayoría de los adultos.
2. A menudo desobedece o se niega a cumplir peticiones y normas razonables.
3. Está constantemente enfadado y resentido.
4. Suele ser rencoroso y vengativo.

METAS

1. Reemplazar los comportamientos hostiles y desafiantes hacia los adultos por respeto y cooperación.
2. Alcanzar un nivel de menor tensión, mayor satisfacción y mejor comunicación con la familia y/u otras figuras de la autoridad.
3. Que los padres aprendan e implementen unas buenas aptitudes de manejo del comportamiento del hijo.

OBJETIVOS INTERVENCIONES

Identificar las 1. situaciones, los
pensamientos y los sentimientos que
desencadenan los
sentimientos de ira, los comportamientos 2. problemáticos y los destinatarios de estas acciones. (1, 2)
Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para ayudarle a mostrar más abiertamente sus pensamientos y sentimientos.

Valorar minuciosamente los diferentes estímulos (por ejemplo, situaciones, personas, pensamientos) que han desencadenado la ira del cliente así como los pensamientos, sentimientos y acciones que han caracterizado sus respuestas de ira.

Aprender e 3. implementar estrategias de relajación como parte de una nueva manera de manejar las reacciones ante la
frustración y el desafío. (3)
Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación muscular, respiración rítmica, imágenes calmantes) como parte de una estrategia a medida para responder adecuadamente a los sentimientos de ira y a las ganas de desobedecer cuando aparecen.

Identificar, cuestionar y reemplazar las
reflexiones que llevan a la ira y al mal
comportamiento por reflexiones que faciliten una reacción más
constructiva. (4)
Explorar las reflexiones del cliente que median en sus sentimientos y acciones de ira (por ejemplo, expectativas exigentes reflejadas en oraciones imperativas); identificar y cuestionar los sesgos, ayudándole a generar valoraciones y reflexiones que corrijan los sesgos y faciliten una respuesta más flexible y templada a la frustración.
Aprender y poner en5.práctica la técnica de parar los pensamientos para controlar los
pensamientos
intrusivos indeseados que desencadenan la ira y el mal
comportamiento. (5) Pedir al cliente que ponga en práctica a diario entre las sesiones una técnica para detener los pensamientos para controlar las ideas intrusivas indeseadas que desencadenan la ira y el mal comportamiento (o mandarle “Making Use of the ThoughtStopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar la puesta en práctica, reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora.

Verbalizar los 6. sentimientos de
frustración, desacuerdo e ira de un modo
controlado y asertivo. (6)

Que los padres 7. aprendan y pongan en práctica las aptitudes de la formación en manejo para padres para reconocer y manejar el
comportamiento problemático del cliente. (7, 8, 9) Enseñar a los padres a definir específicamente y a identificar los comportamientos problemáticos, a identificar sus propias reacciones ante esos comportamientos, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento, y a generar alternativas al comportamiento problemático.

8. Enseñar a los padres a implementar sistemáticamente buenas

prácticas de crianza, incluyendo el establecimiento de reglas realistas y adecuadas según la edad con respecto al
comportamiento aceptable e inaceptable, el fomento del comportamiento positivo en el ambiente, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios), el uso de instrucciones tranquilas, claras y directas, el tiempo muerto y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático (o mandarle “Switching from Defense to Offense” en Adolescent Therapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

9. Utilizar la instrucción, la modelización y/o los juegos de rol para enseñar al cliente la comunicación asertiva; cuando proceda, derivarle a un curso de reafirmación personal para un mejor aprendizaje.

Mandar ejercicios a los padres en los que pongan en práctica y tomen nota de los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Therapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); repasar en la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, adecuado y sistemático de esas aptitudes.
Reducir la frecuencia y la intensidad de las interacciones hostiles, negativistas y
desafiantes con los padres/adultos. (10) Hacer un seguimiento de la frecuencia y la intensidad de los sentimientos negativos y hostiles y de los comportamientos desafiantes y probar soluciones (o mandarle “Stop Yelling” o “Filing a Complaint” en Adolescent Therapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); poner en marcha un plan para reducir la frecuencia y la intensidad.

Identificar lo que se 11. desea de los padres y de los otros adultos. (11, 12)12. Ayudar al cliente a ser capaz de reconocer sus sentimientos y sus deseos, su relación con el comportamiento y cómo expresarlos de maneras constructivas y respetuosas.

Ayudar al cliente a transformar sus quejas en peticiones de cambios positivos (o mandarle el ejercicio “Filing a Complaint” o “If I Could Run My Family” en Adolescent Therapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

DIAGNÓSTICO

Eje I: 313.81 Trastorno negativista desafiante

ADOPCIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Le surgen preguntas sobre su familia de origen o sus padres biológicos.
2. Siente confusión con su identidad debido a la adopción.
3. Dice cosas que reflejan que no se siente parte de la familia (por ejemplo, “no encajo aquí”, “soy diferente”).
4. Quiere investigar para buscar más información sobre sus padres biológicos o desea contactar con ellos.
5. Ha cambiado notablemente sus intereses, la forma de vestir y el grupo de amigos, en la dirección contraria a los estándares de la familia adoptiva.
6. Muestra un comportamiento excesivamente pegajoso e indefenso, inadecuado para su nivel de desarrollo.
7. Prueba todos los límites hasta el extremo (por ejemplo, miente, rompe las normas, tiene un bajo rendimiento académico, absentismo escolar, robos, experimentación / consumo de drogas y alcohol, abusos verbales a los padres y otras figuras de la autoridad, promiscuidad).
8. Los padres adoptivos expresan ansiedad y miedo ante el deseo del hijo de conocer a sus padres biológicos.
9. Adopción de un niño mayor con necesidades especiales.
10. Los padres expresan frustración con el desarrollo y los logros del hijo adoptado.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin a los comportamientos despectivos e impulsivos y aceptarse como miembro querido y capaz de ser querido en una familia adoptiva.
2. Tejer una identidad aceptada que incluya a sí mismo, a los padres biológicos y a los padres adoptivos.
3. Resolver la pérdida de una relación potencial con los padres biológicos.
4. Completar el proceso de búsqueda resultante en retomar contacto con los padres biológicos.
5. Resolver satisfactoriamente todos los problemas pendientes relacionados con el hecho de ser adoptado.
6. Resolver la pregunta “¿quién soy?”

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Desarrollar una relación de confianza con el terapeuta en la que pueda comunicar abiertamente sus
sentimientos y sus
pensamientos. (1)

Que los familiares se 2. comprometan a asistir y a participar activamente en sesiones familiares que traten los temas
relacionados con la adopción. (2, 3)

Identificar verbalmente todas las pérdidas
relacionadas con el hecho de haber sido adoptado. (4) 3.

4.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente en sesiones individuales y familiares mediante un contacto visual sistemático, la escucha activa y la aceptación incondicional para mejorar su capacidad de expresar los pensamientos y sus sentimientos con respecto a su adopción.

Pedir a todos los familiares que se comprometan a asistir con regularidad y a participar en sesiones terapéuticas familiares.

Crear un genograma en una sesión familiar, enumerando a todos los miembros de la familia y lo que se sabe de cada uno de ellos. Preguntar al hijo y a los padres lo que saben o lo que les han dicho sobre los padres biológicos y sus familias.

Pedir al cliente que identifique las pérdidas relacionadas con el hecho de haber sido adoptado y analizarlas con el terapeuta.
Expresar los sentimientos5. de dolor relacionados con las pérdidas asociadas con haber sido adoptado. (5, 6)

6. Ayudar, orientar y apoyar al cliente en el proceso de llorar todas las pérdidas identificadas relacionadas con haber sido adoptado.

Pedir al cliente que lea Common Threads of Teenage Grief (Tyson) o similar y procesar con el terapeuta los conceptos clave extraídos de esta lectura.

Indicar tener menos sentimientos de culpa, vergüenza, abandono y rechazo. (7, 8, 9, 10)

7. Ayudar al cliente a identificar y a expresar verbalmente los sentimientos relacionados con el tema del rechazo o del abandono.

8. Pedir al cliente que lea

Why Didn’t She Keep Me?

(Burlingham-Brown) para que le ayude a resolver los sentimientos de rechazo, abandono y culpa / vergüenza. 9. Pedir al cliente que lea

How It Feels to Be Adopted

(Krementz) y enumerar los temas clave de cada viñeta con la que se identifique. Analizar la lista una vez terminada. 10. Ayudar al cliente a identificar sus pensamientos y sus

creencias irracionales (por ejemplo, “tuve que haber sido malo con mamá para que me diera en adopción” o “tuve que haber sido una carga”) que alimentan sus sentimientos de vergüenza y culpa. Luego, ayudarle a sustituir los pensamientos y creencias irracionales con otros saludables y racionales.

Asistir a un grupo de apoyo en torno a la adopción. (11) Derivar al cliente y/o a los padres a un grupo de apoyo en torno a la adopción.

Identificar los aspectos 12. positivos de sí mismo. (12, 13)
Explorar con el cliente qué aspectos de sí mismo le gustaría cambiar y elaborar un plan para lograr esos objetivos (o mandarle el ejercicio “The Ways to Change Yourself” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

13. Mandar al cliente un ejercicio de autoestima de

SEALS &

PLUS (Korb-Khalsa, Azok y Leutenberg) o similar para ayudarle a conocerse mejor, a aceptarse y a confiar más en sí mismo.

Verbalizar sentir menos14.

Informar al cliente sobre su “yo verdadero y falso o su yo confusión con la propia identidad. (14, 15)
artificial y prohibido” (ver Journey of the Adopted Self de Lifton) para orientarle y darle permiso para seguir explorando quién es.

15. Mandar al cliente la tarea de crear una lista que responda a

la pregunta “¿Quién soy?” Pedirle que escriba cada día algo en la lista y que la comparta con el terapeuta cada semana para analizarla.

Que los padres verbalicen 16. que comprenden la
dinámica de la lucha que viven a nivel de su
desarrollo los adolescentes adoptados en busca de su17. identidad. (16, 17)
Animar a los padres a leer material para conocer y comprender mejor a su hijo adoptado en la adolescencia (por ejemplo, The Whole Life Adoption Book de Schooler, Making Sense of Adoption de Melina).

Informar a los padres sobre la fase de desarrollo que constituye la adolescencia, centrada en la búsqueda de una identidad independiente, y lo complicado que es esto para un adolescente adoptado.

Que los padres manifiesten un menor temor hacia el interés y la búsqueda de información del cliente y hacia su posible contacto con sus padres biológicos. (18)
Realizar una sesión con los padres adoptivos en la que se hable de sus miedos y sus preocupaciones en torno a la búsqueda y posible encuentro con los padres biológicos del cliente. Confirmar los derechos de los padres y capacitarles para apoyar, restringir o posponer la búsqueda del cliente.

Que los padres verbalicen 19. que apoyan la búsqueda por parte del cliente de sus padres biológicos. (19) Realizar una sesión familiar centrada en el deseo del cliente de buscar a sus padres biológicos. Si los padres apoyan esa búsqueda, pedirles que expresen verbalmente sus ánimos en seguir adelante. Luego, obtener el compromiso del cliente de mantener a sus padres informados sobre la búsqueda a un nivel acordado mutuamente.

Que los padres expresen su rechazo a apoyar la
búsqueda de los padres biológicos e insistir en
posponerlo hasta que el cliente tenga 18 años o más. (20)
Realizar una sesión familiar centrada en el deseo del cliente de buscar a sus padres biológicos. Si los padres se oponen, apoyar su derecho a ello mientras el hijo sea menor de edad, y pedirles que expresen sus motivos. Afirmar el derecho del cliente a buscarles cuando sea mayor de edad si todavía lo desea.
Verbalizar que se acepta la necesidad de retrasar la20. búsqueda de los padres biológicos hasta los 18 años. (20, 21)
Realizar una sesión familiar centrada en el deseo del cliente de buscar a sus padres biológicos. Si los padres se oponen, apoyar su derecho a ello mientras el hijo sea menor de edad, y pedirles que expresen sus motivos. Afirmar el derecho del cliente a buscarles cuando sea mayor de edad si todavía lo desea.

21. Afirmar el derecho de los padres a no apoyar la búsqueda de los padres biológicos del cliente en ese momento, y ayudar al cliente a aceptar esta decisión.

Verbalizar la ansiedad 22. asociada con la búsqueda de los padres biológicos. (22, 23, 24)
Encontrar a una persona adulta que haya sido adoptada y que esté dispuesta a reunirse con el cliente y con el terapeuta para contarle su experiencia de búsqueda y responda a las preguntas que el cliente pueda tener.

23. Preparar al cliente para la búsqueda explorando y afirmando

sus miedos, esperanzas y preocupaciones. Elaborar una lista de preguntas sobre los padres biológicos para las que le gustaría encontrar respuesta.

24. Pedir al cliente y a sus padres que lean

Searching for a Past

(Schooler) para conocer y comprender mejor el proceso de búsqueda.

Crear un álbum de 25. experiencias vitales que podría compartir con los padres biológicos. (25) Hacer que el cliente repase el álbum de su vida, con fotos y recuerdos; si no lo tiene, ayudarle a construir uno para añadirlo al proceso de búsqueda y de reencuentro.

Empezar la búsqueda de 26. los padres biológicos. (26) Derivar al cliente al organismo que se ocupó de su adopción o a una agencia de adopción que ofrezca servicios de postadopción para empezar el proceso de búsqueda.

Compartir cualquier nueva información sobre los
padres biológicos y sus antepasados resultante de la búsqueda. (27)
Comentar con el cliente la información resultante de la búsqueda. Identificar y apoyar sus sentimientos en torno a estas revelaciones.

Verbalizar y resolver los 28. sentimientos asociados con Ayudar al cliente a elaborar sus sentimientos de decepción, ira o pérdida relacionados con la imposibilidad de contactar la imposibilidad de contacto con los padres biológicos. (28)
con los padres biológicos.

Compartir con los padres 29. adoptivos la información descubierta sobre los
padres biológicos y los sentimientos relacionados. (29)
Hacer un seguimiento de la información que reciben los padres adoptivos sobre la búsqueda para asegurarse de que se produce al nivel acordado.

Decidir si buscar o no 24. buscar un reencuentro con los padres biológicos. (24, 30)

30. Pedir al cliente y a sus padres que lean Searching for a Past (Schooler) o similar para conocer y comprender mejor el proceso de búsqueda.

Ayudar al cliente a decidir si buscar o posponer el contacto o el reencuentro con los padres biológicos, repasando los pros y los contras de cada alternativa.

Identificar y expresar las 31. expectativas y los
sentimientos en torno al reencuentro inminente con los padres biológicos. (31, 32) 32. Preparar al cliente para el contacto con los padres biológicos examinando sus expectativas para hacer que sean lo más realistas posible y lanzarle y reforzar el mensaje de dejar que la relación se construya lentamente.

Representar con el cliente un primer encuentro con los padres biológicos y procesar la experiencia.

Asistir y participar en un 33. encuentro con los padres biológicos. (33)
Organizar y conducir una reunión entre el cliente y sus padres biológicos facilitando la expresión completa de los sentimientos por parte de todos los miembros de la familia; explorar con todas las partes los posibles próximos pasos.

Verbalizar los sentimientos relacionados con el primer contacto con los padres biológicos y con las
expectativas relativas al futuro de la relación. (34) Analizar con el cliente su primer contacto con los padres biológicos y explorar el siguiente paso que le gustaría hacer en términos de una futura relación.

Asegurar a los padres 35. adoptivos que el amor y la lealtad hacia ellos no peligra Ayudar al cliente a crear un plan para desarrollar más su nueva relación con los padres biológicos, poniendo énfasis en ir despacio, en mantener unas expectativas realistas y en debido al contacto del cliente con sus padres biológicos. (35)
ser sensible a los sentimientos de los padres adoptivos que le han criado y le han querido siempre.

Verbalizar un plan realista 33. para una futura relación con los padres biológicos. (33, 36)
Organizar y conducir una reunión entre el cliente y sus padres biológicos facilitando la expresión completa de los sentimientos por parte de todos los miembros de la familia; explorar con todas las partes los posibles próximos pasos.

36. Realizar una sesión familiar con el cliente y sus padres

adoptivos para ponerles al día sobre el encuentro con los padres biológicos y sobre los próximos pasos posibles. Ofrecer una afirmación adecuada y explorar el posible funcionamiento de la nueva disposición familiar

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.4 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

303.90 Dependencia del alcohol
300.4 Trastorno distímico
312.81 Trastorno disocial; tipo de inicio infantil
312.82 Trastorno disocial; tipo de inicio adolescente
313.81 Trastorno negativista desafiante
314.01 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

ANSIEDAD

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Excesiva ansiedad, preocupación o miedo que supera claramente el nivel normal para la etapa de desarrollo del cliente.
2. Alto nivel de tensión motriz, como agitación, cansancio, temblores o tensión muscular.
3. Hiperactividad autonómica (por ejemplo, ritmo cardiaco acelerado, respiración entrecortada, mareo, boca seca, náuseas, diarrea).
4. Hipervigilancia, sentirse constantemente de los nervios, dificultad en concentrarse, problemas en conciliar el sueño o permanecer dormido, y estado general de irritabilidad.
5. Un miedo específico que se ha generalizado y cubre una gran área, y que ha llegado a un punto en el que interfiere de forma significativa con la vida diaria del cliente y de su familia.
6. Excesiva ansiedad o preocupación debidas a la amenaza de abandono de los padres, uso excesivo de la culpa, negación de la autonomía y del estatus, fricción entre los padres o interferencia con la actividad física.

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de la ansiedad para que no dificulte el funcionamiento diario.
2. Estabilizar el nivel de ansiedad y aumentar la capacidad de funcionar a diario.
3. Resolver el conflicto clave que es la fuente de la ansiedad.
4. Mejorar la capacidad de manejar de forma efectiva toda la variedad de ansiedades de la vida.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir las 1. experiencias presentes y pasadas con los miedos específicos, principales preocupaciones y
síntomas de ansiedad, incluyendo su impacto2. en el funcionamiento y los intentos de
resolverlos. (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante el contacto visual sistemático, la escucha activa, la mirada positiva incondicional y una aceptación cálida para mejorar su capacidad de identificar y expresar lo que le preocupa.

Evaluar el foco, el carácter excesivo e incontrolado de los miedos y preocupaciones del cliente, así como el tipo, la frecuencia, la intensidad y la duración de sus síntomas de ansiedad (por ejemplo, utilizar The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children –Parent Version or Child Version de Silverman y Albano; mandarle “Finding and Losing Your Anxiety” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis o similar).

Responder cuestionarios para evaluar el miedo, la preocupación y los
síntomas de ansiedad. (3)
Administrar un instrumento basado en las explicaciones del cliente para valorar la naturaleza y el grado de miedo, preocupación y de ansiedad del cliente (por ejemplo, The Penn State Worry Questionnaire de Meyer, Miller, Metzger y Borkovec).

Cooperar con una 4. evaluación médica para valorar la necesidad de tomar medicación 5. contra la ansiedad. (4, Derivar al cliente a un médico para que valore la necesidad de recetarle medicación psicotrópica.

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación por parte del cliente, de los efectos secundarios y la efectividad; 5)

Verbalizar que se comprende cómo contribuyen los pensamientos, las sensaciones físicas y las acciones conductuales a la ansiedad y a su
tratamiento. (6, 7, 8)7.

6. Explicar que los miedos y las preocupaciones generalmente

conllevan una preocupación excesiva por amenazas irreales, varias expresiones corporales de tensión, alerta excesiva e hipervigilancia, y la evitación de lo que se ve como amenazante, lo cual contribuye al mantenimiento del problema (ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).

Comentar que el tratamiento se centra en el miedo, la preocupación, los síntomas de ansiedad y la evitación para ayudar al cliente a manejar con efectividad los pensamientos y la alerta excesiva y a superar la evitación innecesaria.

8. Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos en libros o

manuales de tratamiento sobre los miedos, la preocupación y los síntomas de ansiedad (por ejemplo, ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).

Aprender y poner en 9. práctica técnicas de
relajación para reducir la ansiedad general y manejar los síntomas de ansiedad. (9, 10, 11, 12)

10. Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación muscular progresiva, imágenes guiadas, respiración diafragmática lenta) y cómo diferenciar mejor entre la relajación y la tensión; enseñar al cliente a aplicar estas técnicas en su vida diaria.

Mandar al cliente en cada sesión que practique la relajación a diario en casa; repasar y reforzar los logros aportando comentarios correctivos para la mejora.

11. Pedir al cliente que lea sobre la relajación muscular progresiva

y otras estrategias de relajación en libros sobre el tema o manuales de tratamiento (por ejemplo, New Directions in Progression Relaxation Training de Bernstein y Borkovec).

12. Utilizar técnicas de biofeedback para facilitar el buen aprendizaje de las técnicas de relajación por parte del cliente.

Verbalizar que se 13. comprende el papel que desempeña el
pensamiento temeroso consultar habitualmente con el médico.

Comentar ejemplos que demuestren que los miedos o las preocupaciones irrealistas suelen sobrestimar la probabilidad de amenazar e infravalorar la capacidad del cliente de manejar demandas realistas.

en la creación de 14. miedos, de
preocupaciones
excesivas y de los
síntomas de ansiedad persistentes. (13, 14, 15)15. Ayudar al cliente a cuestionar su miedo o preocupación examinando la probabilidad real de que las expectativas negativas se produzcan, de que las consecuencias reales ocurran, su capacidad de manejar el resultado probable, el peor resultado posible y su capacidad de aceptarlo (ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).

Ayudar al cliente a comprender mejor la idea de que el miedo y la preocupación conllevan una forma de evitación del problema, lo cual crea un estado de alerta ansioso e impide su resolución.

Identificar, cuestionar y reemplazar las
reflexiones temerosas por reflexiones
positivas, realistas y capacitadoras. (16, 17, 18, 19)17. Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que median en su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos; ayudarle a reemplazar los mensajes distorsionados por alternativas basadas en la realidad y reflexiones positivas que aumenten la confianza en sí mismo para manejar los miedos o las preocupaciones irracionales.

Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus reflexiones de miedo y cree alternativas basadas en la realidad (o mandarle “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); repasar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora.

18. Enseñar al cliente a poner en práctica una técnica para detener

los pensamientos (pensar en una señal de stop y luego una escena agradable) para los miedos o las preocupaciones que se han trabajado pero que persisten (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); hacer un seguimiento y fomentar el uso de la técnica por parte del cliente en su vida diaria entre sesiones.

19. Pedir al cliente que lea sobre la restructuración cognitiva de los

miedos o las preocupaciones en libros sobre el tema o manuales de tratamiento (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).

Participar en una 20. exposición imaginaria al resultado temido de las Pedir al cliente que lea sobre la “exposición a las
preocupaciones” en libros o manuales de tratamiento de la preocupación o la ansiedad generalizada (por ejemplo, Mastery preocupaciones. (20, 21, 22, 23, 24)

of Your Anxiety and Worry – Client Guide

de Zinbarg, Craske, Barlow y O’Leary o similar).

21. Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de dos a

tres ámbitos de preocupación para utilizarlos en la exposición (por ejemplo, miedos relacionados con el fracaso escolar, preocupaciones sobre problemas en las relaciones).

22. Seleccionar exposiciones iniciales que tengan muchas

probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; desarrollar un plan para manejar el afecto negativo generado por la exposición; ensayar mentalmente el procedimiento.

23. Pedir al cliente que imagine vívidamente las peores

consecuencias de sus miedos o preocupaciones y que las mantenga en mente hasta que la ansiedad asociada disminuye (hasta 30 minutos); generar alternativas basadas en la realidad para ese caso peor y analizarlas (ver Mastery of Your Anxiety and Worry – Therapist Guide de Craske, Barlow y O’Leary).

24. Mandar al cliente un ejercicio en el que permita paulatinamente

la exposición a la situación temida y tome nota de sus respuestas (ver Mastery of Your Anxiety and Worry – Client Guide de Zinbarg, Craske, Barlow y O’Leary o Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents de Ollendick y March); revisar, reforzar los logros y aportar comentarios correctivos para la mejora (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Aprender e implementar nuevas estrategias para tratar los miedos y las preocupaciones de
manera realista. (25, 26) Pedir al cliente que elabore una lista de los conflictos clave que desencadenan el miedo o la preocupación y analizar esta lista para su resolución (p.e., mediante la resolución de problemas, la reafirmación personal, la aceptación y la restructuración cognitiva).

26. Mandar al cliente un ejercicio en el que practique la resolución

de un problema actual (ver Helping Your Anxious Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall); revisar, reforzar los logros y aportar comentarios correctivos para mejorar.

Participar más en 27.actividades sociales y académicas diarias. (27) Animar al cliente a reforzar su nuevo enfoque de no evitación distrayendo los pensamientos ansiosos aumentado las actividades sociales y académicas diarias y otras experiencias potencialmente gratificantes.

Aprender e implementar estrategias de
prevención de las
recaídas para manejar posibles miedos o
preocupaciones futuras. (28, 29, 30, 31) 29. Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible al miedo, a la preocupación o al síntoma de ansiedad o a las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver al patrón de miedo y evitación para manejar el miedo y la preocupación.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se puedan producir lapsus.

30. Instruir al cliente a utilizar de forma rutinaria las aptitudes que

acaba de aprender de relajación, restructuración cognitiva y exposiciones según convenga para tratar los miedos o las preocupaciones emergentes, integrándolas en su vida lo máximo posible.

31. Elaborar una tarjeta u otro recordatorio donde anotar las

estrategias de manejo y otra información importante (por ejemplo, “respira profundamente y relájate”, “cuestiona las preocupaciones irreales”, “utiliza la resolución de problemas”) para su uso posterior por parte del cliente.

Que los padres 32. verbalicen que
comprenden el plan de tratamiento de su hijo y que están dispuestos a participar en él con el cliente. (32)
Si el cliente lo acepta y si es posible, implicar a sus padres en el tratamiento, haciéndoles participar en actividades selectivas.

Que los padres 33. aprendan e implementen formas constructivas de responder al miedo y a la evitación del cliente. (33)
Enseñar a los padres las aptitudes necesarias para responder de forma efectiva a los miedos y ansiedades del cliente con una reafirmación calmada y una gratificación de los logros y con un empeño tranquilo en utilizar las técnicas de manejo cuando sea necesario; considerar a la familia como un equipo de expertos.

Que los padres
aprendan e implementen34. estrategias de resolución de problemas,
comunicación asertiva y otras formas
constructivas de
responder a sus propias ansiedades. (34)
Enseñar y animar a los padres a utilizar las mismas técnicas de no evitación que el cliente está aprendiendo para manejar y abordar sus propios miedos y preocupaciones, incluyendo la resolución de conflictos y la comunicación asertiva (por ejemplo, Keys to Parenting Your Anxious Child de Manassis).

Explorar la conexión, 35. simbólica o no, entre la ansiedad actual y las experiencias del pasado. (35)
Explorar con el cliente la influencia de las experiencias pasadas con la pérdida, el abandono u otros temas de desarrollo relacionados con la ansiedad sobre los miedos o las preocupaciones actuales; analizarlas para su resolución.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 300.02 Trastorno de ansiedad generalizada

300.00 Trastorno de ansiedad no especificado
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo combinado

Eje II

: V71.09 Sin diagnóstico

AUTISMO/TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Falta de interés generalizada o de capacidad de respuesta hacia los demás.
2. Incapacidad crónica de desarrollar relaciones sociales adecuadas según el nivel de desarrollo.
3. Falta de espontaneidad y de reciprocidad emocional o social.
4. Retrasos significativos en el desarrollo del lenguaje hablado o carencia total del mismo.
5. Dificultades en mantener o iniciar una conversación.
6. Rarezas en el habla y el lenguaje manifestadas por ecolalia, inversión pronominal o lenguaje metafórico.
7. Adherencia inflexible a la repetición de rituales no funcionales o gestos motores estereotipados.
8. Preocupación generalizada por los objetos, partes de objetos o zonas de interés limitadas.
9. Discapacidad marcada o extrema variabilidad en el funcionamiento intelectual y cognitivo.
10. Extrema resistencia o reacción exagerada a cambios menores en las rutinas o en el entorno.
11. Constricción emocional o afecto plano.
12. Patrón recurrente de comportamientos autoabusivos (por ejemplo, golpearse la cabeza, morderse o quemarse).

METAS A LARGO PLAZO

1. Desarrollar las aptitudes básicas en el lenguaje y la capacidad de comunicarse de manera simple con los demás.
2. Establecer y mantener un vínculo emocional básico con las figuras de apego primarias.
3. Alcanzar los objetivos educativos, conductuales y sociales identificados en el plan educativo individualizado.
4. Que los familiares acepten mejor las capacidades generales del cliente y establezcan expectativas realistas con respecto a su comportamiento.
5. Establecer interacciones recíprocas y cooperativas con otras personas de manera regular.
6. Estabilizar el estado de ánimo y tolerar los cambios en la rutina o en el entorno.
7. Poner fin a todos los comportamientos auto-abusivos.
8. Alcanzar y mantener el nivel de funcionamiento independiente más realista posible.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Cooperar con y realizar todas las evaluaciones y pruebas
recomendadas. (1, 2, 3, 4) 2.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Disponer una valoración intelectual y cognitiva para conocer mejor los puntos fuertes y los puntos débiles del cliente; comentarlos con los padres.

Derivar al cliente a un logopeda para que le evalúe; comentar con el logopeda los resultados de la evaluación.

3. Disponer una evaluación neurológica del cliente o pruebas neuropsicológicas para descartar factores orgánicos.

4. Disponer una evaluación psiquiátrica del cliente.

Cumplir por completo 5. las recomendaciones resultantes de las
valoraciones y del
comité de planificación educativa
individualizada. (5) Asistir a una revisión del comité de planificación educativa individualizada para determinar si el cliente debe recibir educación especial, para poner al día y revisar las intervenciones educativas y establecer nuevos objetivos conductuales y educativos.
Trasladar al cliente a6. un aula adecuada. (6) Consultar con los padres, los profesores y otros miembros de la escuela sobre el diseño de programas de aprendizaje efectivos, tareas en el aula o intervenciones que refuercen los puntos fuertes del cliente y compensen sus puntos débiles.

Trasladar al cliente a 7. un entorno residencial alternativo adecuado. (7)
Consultar con los padres, el personal de la escuela y los profesionales de la salud mental la necesidad de trasladar al cliente a un entorno residencial alternativo (p.e., hogar de acogida para menores, piso compartido, programa residencial).

Asistir a sesiones de 8. logopedia. (8)
Derivar al cliente a un logopeda para que asista de manera continuada y pueda mejorar sus aptitudes con el habla y el lenguaje.

Aumentar la frecuencia de verbalizaciones
adecuadas y
espontáneas hacia el terapeuta, los
miembros de la familia10. y los demás. (9 10, 11) Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante el contacto visual sistemático, la atención y el interés frecuentes, la mirada positiva incondicional y una aceptación cálida para facilitar la mejora en la comunicación.

Recurrir con frecuencia a los elogios y al refuerzo positivo para que el cliente inicie más las verbalizaciones y reconozca y responda a las verbalizaciones de los demás.

11. Dar a los padres ánimos, apoyo y refuerzo o métodos de modelización para fomentar el desarrollo del lenguaje del cliente.

Reducir las rarezas o 12. las peculiaridades en el habla y el lenguaje. (12)
Conjuntamente con el logopeda, diseñar e implementar un programa de modelización de la respuesta utilizando principios del refuerzo positivo para facilitar el desarrollo del lenguaje del cliente y reducir las rarezas o las peculiaridades en el habla y en el lenguaje.

Reducir la frecuencia y la gravedad de los
arrebatos de mal genio y los comportamientos agresivos y
autoabusivos. (13, 14, 15, 16, 17) 14. Enseñar a los padres técnicas de manejo del comportamiento (por ejemplo, tiempo muerto, coste de la respuesta, sobrecorrección, pérdida de privilegios) para reducir el habla idiosincrática del cliente, los arrebatos de mal genio por autoestimulación excesiva y los comportamientos autoabusivos.

Elaborar una economía de vales para utilizarlos en casa, en la clase o en el programa residencial para mejorar las habilidades sociales del cliente, el manejo de la ira, el control de los impulsos y sus aptitudes con el habla y el lenguaje.

15. Desarrollar un sistema de recompensa o un contrato para casos de emergencia para mejorar las aptitudes sociales del cliente y su control de la ira.

16. Enseñarle el uso adecuado de las técnicas terapéuticas aversivas para detener o limitar los comportamientos autoabusivos o autoestimulantes del cliente.

17. Ayudar a los padres a elaborar intervenciones para manejar los

comportamientos autoabusivos del cliente, incluyendo el refuerzo positivo, el coste de la respuesta y, si procede, la contención física.

Que los padres 18. verbalicen que conocen y comprenden mejor el autismo y el trastorno generalizado del
desarrollo. (18)
Informar a los padres y a los familiares del cliente acerca del proceso madurativo de las personas con autismo o con trastorno generalizado del desarrollo y sobre las dificultades de este proceso.

Que los padres tengan una mayor red de apoyo social. (19, 20) Aconsejar a los padres que se dirijan a una asociación de autismo para expandir su red social, para conocer mejor el trastorno y para obtener apoyo y ánimos.

20. Derivar a los padres del cliente a un grupo de apoyo para padres de niños autistas.

Que los padres utilicen los servicios de apoyo familiar para reducir el estrés característico de los cuidadores. (21) Derivar a los padres a los servicios de apoyo familiar y animarles a utilizarlos de manera periódica.

Demostrar que posee 22. las aptitudes básicas para cuidar de sí

mismo y vivir de 23.manera independiente. (22, 23, 24)
Ayudar a los padres a enseñar al cliente las aptitudes básicas para cuidar de sí mismo (por ejemplo, peinarse, bañarse, lavarse los dientes).

Hacer un seguimiento del cliente y comentarle con frecuencia su progreso en las aptitudes de cuidado personal.

24. Utilizar los principios de condicionamiento operante y técnicas

de modelización de la respuesta para ayudar al cliente a desarrollar sus aptitudes de autoayuda (por ejemplo, vestirse, hacerse la cama, prepararse un bocadillo) y mejorar su higiene personal.

Que los padres y los 25. hermanos afirmen
sentir un vínculo más estrecho con el cliente. (25, 26)

26. Realizar sesiones terapéuticas familiares para que los padres y los hermanos tengan la oportunidad de compartir y elaborar sus sentimientos relacionados con el autismo del cliente o su trastorno generalizado del desarrollo.

Mandar al cliente y a sus padres una tarea (por ejemplo, nadar, ir en bicicleta) que les ayude a reforzar la confianza y la dependencia mutua.

Tener más 27. interacciones positivas con los padres y los hermanos. (27, 28)28. Animar a los miembros de la familia a incluir con regularidad al cliente en un trabajo estructurado o en actividades de juego durante 20 minutos al día.

Animar a los padres distantes a implicarse más en la vida diaria del cliente, en las actividades de ocio o el trabajo escolar.

Canalizar los puntos 29. fuertes o las áreas de interés en una actividad positiva y constructiva. (29, 30)
Reorientar la preocupación del cliente hacia un solo objeto o un área limitada de interés para transformarla en una actividad productiva (por ejemplo, aprender a afinar instrumentos, utilizar el interés por los números para aprender a administrarse las pagas).

30. Utilizar el análisis conductual aplicado en casa, la escuela o el

entorno residencial para modificar los comportamientos inadaptados. En primer lugar, definir y operacionalizar los comportamientos objetivo. Después, seleccionar los antecedentes y las consecuencias de los comportamientos específicos. Luego, observar y tomar nota de la respuesta del cliente ante las intervenciones de refuerzo. Finalmente, analizar los datos para valorar la efectividad del tratamiento.

Mantener con mayor 31. frecuencia contactos sociales con coetáneos. (31, 32)
Consultar con los padres y los profesores del cliente acerca de aumentar la frecuencia de los contactos sociales del cliente con sus coetáneos (trabajar con un estudiante que le ayude en clase, asistir a la escuela de los domingos, participar en los juegos Special Olympics).

32. Derivar al cliente a un campamento de verano para reforzar sus

contactos sociales.
Asistir a clases de 33. formación profesional. (33, 34)
Derivar al cliente a un taller tutelado o a un programa de formación profesional para desarrollar las aptitudes laborales básicas.

34. Ayudar a la familia a concertar una entrevista para el posible ingreso del cliente en un programa de formación profesional tipo escuela.

Participar en un 35. programa para reforzar las aptitudes que le permitan realizar de forma independiente las actividades de la vida diaria. (35)
Derivar al cliente a un programa de refuerzo de aptitudes para reforzar sus competencias en la administración del dinero, cocinar, comprar y otras habilidades necesarias para poder vivir de manera independiente.

Que los padres 36. verbalicen sus miedos ante la posibilidad de que el cliente viva de manera independiente sin ellos. (36)
Ayudar a los padres y a la familia a analizar sus preocupaciones y miedos sobre la posibilidad de que el cliente viva de manera independiente sin ellos.

Que los padres 37. desarrollen e
implementen un
programa por fases38.para que el cliente

alcance su
independencia. (37, 38, 39)39. Trabajar con la familia y con los padres para desarrollar un programa por fases que permita al cliente trabajar y vivir de manera independiente.

Asistir a los padres y al cliente en la implementación de un plan para que el cliente viva de manera independiente; hacer un seguimiento.

Ayudar a la familia a encontrar un hogar compartido o un programa de vivienda tutelada (por ejemplo, un piso en el que también viva un terapeuta) para que el cliente se independice de su familia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 299.00 Trastorno autista

299.80 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
299.80 Trastorno de Rett
299.10 Trastorno desintegrativo infantil
299.80 Trastorno de Asperger
307.3 Trastorno de movimientos estereotipados
295.xx Esquizofrenia

Eje II : 317 Retraso mental leve
319 Retraso mental leve, de gravedad no especificada
799.9 Diagnóstico aplazado
V71.09 Sin diagnóstico

BAJA AUTOESTIMA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Verbaliza comentarios despectivos hacia sí mismo, y se ve poco atractivo, sin valor, estúpido, un perdedor, una carga, poco importante.
2. Se siente culpable con facilidad.
3. Es incapaz de aceptar los cumplidos.
4. Se niega a asumir riesgos asociados con nuevas experiencias, porque supone que fracasará.
5. Evita el contacto social con adultos y con gente de su edad.
6. Busca excesivamente agradar o recibir atención o elogios de los adultos y/o de sus semejantes.
7. Es incapaz de identificar o de aceptar sus rasgos positivos o sus talentos.
8. Teme el rechazo de los demás, especialmente del grupo de amigos.
9. Se comporta de manera negativa para llamar la atención.
10. Le cuesta decir que no a los demás; teme no gustar a los demás.

METAS A LARGO PLAZO

1. Mejorar la autoestima.
2. Aumentar las interacciones sociales, la afirmación personal, la confianza en sí mismo, y asumir razonablemente mayores riesgos.
3. Reforzar sistemáticamente una imagen positiva de sí mismo.
4. Mostrar una mejor autoestima aceptando los cumplidos, identificando sus rasgos positivos, siendo capaz de decir que no a los demás y dejando de hacer comentarios despectivos sobre sí mismo.
5. Verse como una persona que merece ser amada y capaz.
6. Mejorar las habilidades sociales.

OBJETIVOS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS A CORTO PLAZO

Verbalizar que es más 1. Confrontar y reorientar los comentarios autodespectivos del consciente de las cliente.
afirmaciones
despectivas hacia sí 2. Ayudar al cliente a ser consciente de cómo expresa o de cómo

mismo. (1, 2)

exterioriza los sentimientos negativos hacia sí mismo (por ejemplo, ausencia de contacto visual, retraimiento social, expectativas de fracaso o de rechazo).

Reducir la frecuencia 3. Derivar al cliente a una terapia de grupo centrada en cómo de las afirmaciones
negativas hacia si
mismo. (3, 4, 5)
reforzar la autoestima.

4. Pedir al cliente que lea Reviving Ophelia (Pipher) o fragmentos seleccionados y pedirle que anote entre 5 y 10 puntos clave para comentarlos con el terapeuta.

5. Pedir al cliente que lea Why Am I Afraid to Tell You Who I Really Am? (Powell) y elegir entre 5 y 10 puntos clave para comentarlos con el terapeuta.

Verbalizar menos el
miedo al rechazo y
afirmar más su
6. Pedir al cliente que haga una afirmación positiva sobre sí mismo

al día y que la apunte en una tabla o un diario.

autoaceptación. (6, 7,7. Ayudar al cliente a desarrollar reflexiones positivas para reforzar 8) su confianza y la imagen positiva de sí mismo.

8. Explorar las interacciones de los padres con el cliente en

sesiones familiares y reorientar o recanalizar los patrones de interacción o los métodos disciplinarios que son negativos o críticos para el cliente.

Identificar los rasgos 9. positivos y los talentos propios. (9, 10, 11) Reforzar verbalmente el uso por parte del cliente de afirmaciones positivas de confianza o la identificación de atributos positivos sobre sí mismo.

10. Elaborar con el cliente una lista de afirmaciones positivas sobre sí mismo y pedirle que la lea tres veces al día.

11. Mandarle un ejercicio con un espejo en el que el cliente se mire

a diario en un espejo y anote todo lo que vea. Repetir el ejercicio una segunda semana, aumentando el tiempo diario a 4 minutos, y pedirle al cliente que busque y anote sólo las cosas positivas que vea. Pedir al cliente que analice sus notas con el terapeuta y cómo fue la experiencia.

Identificar y verbalizar los sentimientos. (12, 13, 14)
Pedir al cliente que realice el ejercicio “Self-Esteem – What Is It – How Do I Get It?” de Ten Days to Self-Esteem (Burns) y luego analizar el ejercicio terminado con el terapeuta.

13. Utilizar un juego terapéutico (por ejemplo,

The Talking, Feeling

and Doing Game de Gardner, de Creative Therapeutics; Let’s See About Me de Childswork/Childsplay o The Ungame de Zakich, de The Ungame Company) para promover que el cliente sea más consciente de sus sentimientos.

14. Enseñar al cliente los puntos básicos para identificar y poner nombre a los sentimientos, y ayudarle al principio a identificar lo que está sintiendo.

Tener más contacto 15. visual con los demás. (15, 16)

16. Centrar la atención en la falta de contacto visual del cliente; fomentar y reforzar un mayor contacto visual en las sesiones.

Pedir al cliente que aumente el contacto visual con los profesores, los padres y demás adultos; revisar y analizar las tentativas y los sentimientos asociados a las mismas.

Identificar acciones que Pedir al cliente que lea Feed Your Head (Hipp y Hanson) y que se puedan realizar para mejorar la imagen de sí mismo. (17, 18, 19)

18. seleccione cinco ideas clave del libro para analizarlas con el terapeuta.

Pedir al cliente que represente mediante dibujos los cambios que desea para sí mismo o para su situación vital; ayudar al cliente a desarrollar un plan para implementar los cambios (o mandarle el “Three Wishes Game” o el ejercicio “Three Ways to Change Yourself” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

19. Utilizar un breve enfoque orientado a las soluciones (O’Hanlon

y Beadle) como externalizar el problema planteando la dificultad como una fase o como algo que el cliente puede trabajar o superar para despatologizar el tema y abrir nuevas esperanzas y posibilidades de acción que puedan mejorar la autoestima del cliente.

Identificar y verbalizar las necesidades. (20, 21)
Ayudar al cliente a identificar y a verbalizar sus necesidades emocionales; proponer varias posibilidades para que sus necesidades estén mejor satisfechas.

21.

Identificar las 22. situaciones de abuso emocional, físico o sexual que hayan
dañado la autoestima. (22)

Identificar los pensamientos automáticos negativos y sustituirlos con 24. mensajes personales positivos para reforzar la autoestima. (23, 24) 23. Explorar en busca de incidentes de abusos (emocionales, físicos o sexuales) y analizar su impacto en los sentimientos sobre sí mismo (ver los capítulos Víctima de Abuso Sexual o Víctima de Abuso Físico / Emocional en este libro).

Ayudar al cliente a identificar y a reforzar el uso de mensajes positivos y más realistas sobre sí mismo y sobre los acontecimientos de la vida.

Responsabilizarse de 25. las tareas de cuidado personal y del hogar Realizar una sesión familiar en la que el cliente exprese sus necesidades a la familia y viceversa.

Ayudar al cliente a identificar sus creencias negativas distorsionadas sobre sí mismo y sobre el mundo.

Ayudar al cliente a conocer y a asumir sus responsabilidades en el cuidado personal diario y del hogar o académicas que sean adecuadas para su edad. Hacer un seguimiento de la evolución y diarias adecuadas para su etapa de desarrollo. (25)
realizar comentarios positivos cuando esté justificado.

Reconocer 26. positivamente y aceptar verbalmente los elogios o los cumplidos de los demás. (26, 27) 27. Utilizar la programación neurolingüística o técnicas de reformulación para cambiar los mensajes sobre sí mismo y ayudar al cliente a aceptar los cumplidos de los demás.

Pedir al cliente que obtenga tres cartas de recomendación de adultos que conozca pero con lo que no tenga relación. Las cartas deben enviarse directamente al terapeuta (el terapeuta le proporcionará tres sobres con la dirección y el sello) y abrirse y leerse en la sesión.

Que los padres 28. identifiquen actividades concretas para el
cliente que faciliten el desarrollo de una
autoestima positiva.29. (28, 29)
Proporcionar a los padres o pedirles que compren el libro Full Esteem Ahead! (Loomans y Loomans) y pedirles que le echen una ojeada y seleccionen dos o tres ideas que implementar. Pedir a los padres que analicen los resultados con el terapeuta.

Pedir a los padres que hagan participar al cliente en actividades de refuerzo de la autoestima (hacerse scout, campamentos de aventura, música, deporte, grupos de jóvenes, programas de enriquecimiento, etc.).

Que los padres 30. verbalicen unas
expectativas y unos métodos disciplinarios31. realistas para el cliente. (30, 31)
Explorar las expectativas de los padres con respecto al cliente. Si es necesario, ayudarles a hacerlas más realistas.

Enseñar a los padres las 3 R de las técnicas de disciplina (relacionadas, respetuosas, razonables) (ver Raising SelfReliant Children in a Self-Indulgent World de Glenn y Nelson) para poner fin a la disciplina que desemboca en rebeldía, venganza o pérdida de autoestima. Ayudar en su implementación y aconsejar a los padres en el desarrollo y la mejora de sus aptitudes en el uso de este método.

Que los padres asistan a una charla
pedagógica sobre
crianza positiva. (32) Pedir a los padres que asistan a una charla pedagógica sobre la crianza positiva, después analizar cómo pueden empezar a implementar algunas de estas técnicas.

Expresar más a 33. menudo más a menudo Animar al cliente a utilizar la técnica “Pretending to Know How” (ver Theiss en 101 Favorite Play Therapy Techniques de y con confianza su opinión en situaciones sociales. (33, 34, 35, 36)
Kaduson y Schaefer) o “The Therapist on the Inside” (ver Grigoryev en 101 Favorite Play Therapy Techniques) con una tarea o problema identificado en la semana siguiente. Hacer un seguimiento analizando la experiencia y los resultados, y luego pedir al cliente que vuelva a utilizar la técnica con dos nuevas situaciones o problemas, etcétera.

34. Pedir al cliente que lea

How to Say No and Keep Your Friends

(Scott) y que analice con el cliente de qué modo decir que no puede reforzar la confianza en sí mismo y la autoestima. 35. Utilizar los juegos de rol y el ensayo conductual para mejorar la reafirmación personal del cliente y sus aptitudes sociales. 36. Animar al cliente a asistir a un campamento o fin de semana de

aventura para fomentar su crecimiento personal en los ámbitos de la confianza en sí mismo y en los demás, la cooperación y el desarrollo de relaciones con los demás.

Que los padres 32. refuercen verbalmente los intentos activos del cliente de tener una autoestima más 37. positiva. (32, 37)
Pedir a los padres que asistan a una charla pedagógica sobre la crianza positiva, después analizar cómo pueden empezar a implementar algunas de estas técnicas.

Animar a los padres a buscar oportunidades para elogiar, reforzar y reconocer los logros menores o mayores del cliente.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 300.4 Trastorno distímico

314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

300.23 Trastorno de ansiedad social (Fobia social)
296.xx Trastorno depresivo mayor
307.1 Anorexia nerviosa
309.21 Trastorno de ansiedad por separación
300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
995.54 Abuso físico del niño (víctima)
995.53 Abuso sexual del niño (víctima)
995.52 Negligencia de la infancia (víctima)
303.90 Dependencia del alcohol
304.30 Dependencia de cannabis

Eje II

: 799.9 Diagnóstico diferido V71.09 Sin diagnóstico

BAJO RENDIMIENTO ACADÉMICO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Historial de rendimiento académico por debajo del nivel esperado, teniendo en cuenta la inteligencia evaluada del cliente o sus resultados en pruebas estándar de rendimiento.

2. Incapacidad recurrente de realizar las tareas asignadas a tiempo.
3. Malas aptitudes organizativas o de estudio.
4. Frecuente tendencia a posponer las tareas asignadas para dedicarse a actividades recreativas y de ocio.
5. Historial familiar de miembros con problemas académicos, fracaso escolar o desinterés.
6. Sentimientos de depresión, inseguridad y baja autoestima que interfieren con el aprendizaje y el progreso académico.
7. Patrón recurrente de mala conducta, comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención al enfrentarse a la frustración en el aprendizaje.
8. Ansiedad exacerbada que interfiere con su rendimiento durante las pruebas.
9. Los padres presionan de forma excesiva o poco realista al cliente, hasta el punto de afectar negativamente al rendimiento académico del cliente.
10. Empeoramiento del rendimiento académico como respuesta al estrés ambiental (por ejemplo, divorcio de los padres, fallecimiento de una persona querida, traslado, mudanza).

METAS A LARGO PLAZO

1. Alcanzar y mantener un nivel de rendimiento académico acorde con la capacidad intelectual.
2. Realizar las tareas escolares y los deberes de forma asidua y sistemática.
3. Lograr y mantener un equilibrio saludable entre cumplir las metas académicas y satisfacer las necesidades sociales y emocionales.
4. Estabilizar el estado de ánimo y reforzar la autoestima lo suficiente para hacer frente a la frustración asociada con las actividades académicas.
5. Eliminar el patrón de recurrir a la mala conducta y a comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención al enfrentarse con la frustración en el aprendizaje.
6. Reducir de manera significativa el nivel de ansiedad asociado a la realización de exámenes.
7. Que los padres establezcan unas expectativas realistas con respecto a las capacidades de aprendizaje del cliente.
8. Que los padres implementen estrategias de intervención efectivas en casa para ayudar al cliente a lograr sus metas académicas.
9. Eliminar los impedimentos emocionales o resolver los conflictos familiares y los estresores ambientales para permitir la mejora del rendimiento académico.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Realizar una evaluación 1. psicoeducativa. (1)

Realizar pruebas psicológicas. (2)

Que los padres y el cliente 3. informen sobre el historial psicosocial. (3)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Disponer unas pruebas psicoeducativas para evaluar la presencia de alguna dificultad de aprendizaje y para determinar si el cliente necesita educación especial; comentar los resultados de la evaluación psicoeducativa con el cliente, su familia y el personal de la escuela.

Disponer unas pruebas psicológicas para valorar si es posible que el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) o factores emocionales estén interfiriendo en el rendimiento académico del cliente; comentar los resultados de la evaluación psicológica con el cliente, su familia y el personal de la escuela.

Recopilar información sobre el historial psicosocial que incluya hitos clave en el desarrollo y los antecedentes familiares de logros y fracasos educativos.
Cooperar con una revisión del oído, de la vista o médica. (4) Derivar al cliente a una revisión del oído, de la vista o médica para descartar posibles problemas de oído, de la vista o de salud que estén interfiriendo con su rendimiento escolar.

Cumplir las recomendaciones realizadas por el equipo de evaluación multidisciplinario de la escuela con respecto a las intervenciones educativas. (5)
Asistir a una reunión del comité de planificación educativa individualizada con los padres, los profesores y el personal docente para determinar si el cliente debe estar en educación especial, para diseñar las intervenciones educativas y establecer los objetivos educativos.

Que los padres y los 6. profesores implementen las estrategias educativas que maximicen los puntos fuertes del cliente en el aprendizaje y7. compensen sus puntos
débiles. (6, 7)
A partir de los objetivos y las recomendaciones del comité de planificación educativa de la escuela, trasladar al cliente a un aula adecuada para maximizar su aprendizaje.

Consultar con el cliente, los padres y el personal docente sobre el diseño de programas de aprendizaje efectivos o estrategias de intervención que refuercen los puntos fuertes del cliente y compensen sus puntos débiles.

Asistir a clases particulares 8. fuera de la escuela para mejorar los conocimientos y las capacidades en las áreas académicas más flojas. (8, 9, 10) 9. Recomendar a los padres que busquen clases particulares privadas para el cliente después de la escuela para reforzar sus aptitudes en las áreas académicas más flojas (por ejemplo, lectura, matemáticas, expresión escrita).

Derivar al cliente a un centro privado para recibir clases particulares de las materias más flojas y para que le ayuden a mejorar las técnicas de estudio y de realización de exámenes.

10. Ayudar al cliente a identificar los objetivos académicos específicos y los pasos necesarios para lograr sus objetivos.

Poner en práctica técnicas de estudio efectivas que mejoren la frecuencia de realización de los deberes y mejoren el rendimiento académico. (11, 12) 12. Enseñar al cliente técnicas de estudio más efectivas (por ejemplo, eliminar las distracciones, estudiar en lugares tranquilos, realizar resúmenes, subrayar los detalles importantes, programar pausas).

Consultar con los profesores y los padres la posibilidad de recurrir a un compañero de clase para que ayude al cliente en las asignaturas más flojas y a mejorar las técnicas de estudio.

Implementar estrategias 13. efectivas para la realización de exámenes que reduzcan la ansiedad y mejoren los
resultados en los exámenes. (13, 14)

14. Enseñar al cliente estrategias más efectivas para la realización de exámenes (por ejemplo, estudiar pequeños segmentos durante un largo periodo de tiempo, repasar el material con regularidad, leer los enunciados dos veces, verificar dos veces la respuesta).

Enseñar al cliente el uso de las imágenes guiadas o de técnicas de relajación para reducir la ansiedad antes o durante la realización de los exámenes.

Que los padres mantengan 15. una comunicación regular (es decir, diaria o semanalmente) con los profesores. (15) Animar a los padres a mantener una comunicación regular (diaria o semanalmente) con los profesores para ayudar al cliente a estar organizado y a llevar los deberes al día.

Utilizar listas, agendas o 16. calendarios gestionados por el

propio cliente para 17.organizarse mejor y llevar al día las tareas de la escuela. (16, 17, 18)
Animar al cliente a prepararse listas para llevar al día las tareas de la escuela y mejorar su rendimiento académico.

Pedir al cliente que utilice agendas o calendarios para anotar las tareas de la escuela o del hogar y planificar de antemano los proyectos a largo plazo.

18. Utilizar el programa “Break It Down into Small Steps” en

Adolescent Psychotherapy Homework Planner , 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis para ayudar al cliente a realizar a tiempo proyectos o tareas a largo plazo.

Establecer una rutina regular 19. que deje tiempo para las actividades de ocio o
recreativas, para estar con la familia y realizar las tareas. (19)
Ayudar al cliente y a sus padres a elaborar un calendario de las rutinas diarias a realizar en casa que le permita un equilibrio saludable entre la realización de las tareas escolares y del hogar, pasar tiempo de calidad con la familia y con los amigos.

Que los padres y los 20. profesores aumenten los elogios y el refuerzo positivo hacia el cliente por la mejora de su rendimiento escolar.21. (20, 21, 22)
Animar a los padres y a los profesores a elogiar y a reforzar positivamente al cliente por su esfuerzo y por la realización de sus tareas académicas.

Pedir a los padres que observen y anoten los comportamientos responsables del cliente relacionados con el trabajo escolar entre las sesiones terapéuticas. Reforzar los comportamientos responsables para animar al cliente a seguir teniendo esos comportamientos en el futuro.

22. Ayudar al cliente a identificar las recompensas que

aumentarían su motivación de mejorar su rendimiento escolar y luego supeditar esos reforzadores al éxito académico.

Identificar y eliminar todos los conflictos emocionales o familiares que pueden
obstaculizar el aprendizaje. (23, 24)24. Realizar sesiones familiares para identificar cualquier conflicto familiar o conyugal que pueda estar inhibiendo el rendimiento académico del cliente; ayudar a la familia a resolver los conflictos.

Realizar sesiones terapéuticas individuales para ayudar al cliente a elaborar y resolver las emociones dolorosas, los conflictos clave o los estresores que dificultan su rendimiento académico.

Que los padres pasen más 25. tiempo involucrados con las tareas del cliente. (25, 26,27)

Que los padres discutan menos y con menos intensidad con el cliente por temas relacionados con el rendimiento y las tareas Animar a los padres a demostrar y/o mantener un interés y una implicación regulares en las tareas del cliente (es decir, cumplir las funciones en la escuela, revisar la agenda o el calendario para ver si el cliente lleva el trabajo al día).

26. Diseñar e implementar un sistema de recompensas y/o un

contrato para situaciones de emergencia para ayudar a los padres a reforzar los comportamientos responsables del cliente, la realización de las tareas escolares y su éxito académico.

27.

28. Pedir a los padres que observen y tomen nota de los comportamientos responsables del cliente relacionados con el trabajo escolar entre las sesiones terapéuticas; pedirles que refuercen los comportamientos responsables para animar al cliente a seguir teniendo estos
comportamientos en el futuro.

Realizar sesiones de terapia familiar para valorar si los padres han desarrollado expectativas irreales o están presionando demasiado al cliente para que saque buenos resultados; confrontar y cuestionar a los padres por la excesiva presión que ejercen sobre el cliente.

escolares. (28, 29) 29. Animar a los padres a establecer límites firmes y

coherentes y a utilizar las consecuencias naturales y lógicas de la no realización o la negativa a realizar las tareas escolares; instruir a los padres para que sepan evitar las luchas de poder malsanas o las largas discusiones sobre las tareas del cliente cada noche.

Que los padres reconozcan 30. verbalmente que su patrón de sobreprotección interfiere con el crecimiento académico y la asunción de responsabilidades del cliente. (30, 31)

31. Valorar la relación paterno-filial para determinar si la sobreprotección de los padres y/o la indulgencia excesiva del cliente contribuyen a su bajo rendimiento académico; ayudar a los padres a elaborar expectativas realistas sobre el potencial de aprendizaje del cliente.

Animar a los padres a no proteger al cliente de las consecuencias naturales del mal rendimiento escolar (por ejemplo, pérdida de reconocimiento, castigos, graduación tardía, no sacarse el permiso de conducir, seguro de coche más caro) y permitirle aprender de los errores o de los fracasos.

Mostrarse más por la faena en la escuela, realizar las tareas escolares sin expresar el deseo de abandonar. (32)
Consultar con el personal docente cómo hacer que el cliente esté más concentrado en la faena (por ejemplo, sentarle delante en clase o cerca de compañeros que sean un buen modelo, preguntarle a menudo, comentar con frecuencia su trabajo, dividir las tareas más grandes en secuencias más pequeñas).

Hablar con más frecuencia y 33. positivamente de las
experiencias escolares y de la confianza en su capacidad de triunfar académicamente. (33, 34, 35) 34. Reforzar las experiencias escolares exitosas y los comentarios positivos sobre la escuela por parte del cliente y confrontar sus comentarios despectivos y su deseo expreso de no realizar las tareas escolares.

Consultar con los profesores la posibilidad de asignar al cliente una tarea en la escuela (por ejemplo, hacer anuncios por megafonía, ayudar a otro compañero en su área de interés o más fuerte) para mostrarse confiado en su capacidad de actuar con responsabilidad.

35. Mandar al cliente la tarea de realizar una afirmación

positiva a diario sobre la escuela y sobre su capacidad y anotarla en un diario o en un papel autoadhesivo y pegarlo en su habitación o en la cocina.
Reducir la frecuencia y la36. gravedad de los
comportamientos impulsivos al enfrentarse con la
frustración en las tareas escolares. (36)
Enseñar al cliente estrategias de manejo positivas (por ejemplo, técnicas de respiración profunda y de relajación, reflexiones positivas, “parar, escuchar, pensar y actuar”) para inhibir el impulso de actuar o de realizar
comportamientos negativos para llamar la atención al enfrentarse con la frustración en las tareas escolares.

Identificar y verbalizar cómo acciones responsables
específicas han propiciado mejoras en el rendimiento académico. (37, 38, 39) Explorar en busca de épocas en que el cliente realizaba regularmente las tareas escolares y obtenía buenos resultados académicos; identificar y animarle a utilizar estrategias similares para mejorar su funcionamiento académico actual.

38. Examinar las estrategias de manejo utilizadas por el

cliente para resolver otros problemas. Animarle a utilizar estrategias de manejo similares para superar los problemas asociados con el aprendizaje.

39. Mandar al cliente la tarea de identificar de tres a cinco

modelos a imitar y enumerar las razones por las que admira a cada uno de estos modelos de conducta. En la siguiente sesión, explorar los factores que han contribuido al éxito de cada modelo; animar al cliente a realizar pasos positivos similares para lograr el éxito académico.

Elaborar una lista de personas dentro del contexto escolar a las que se pueda acudir para pedir apoyo, ayuda u
orientación con respecto a los problemas de aprendizaje. (40)
Escribir en una lista las personas de la escuela a las que el cliente puede acudir en busca de apoyo, ayuda u orientación cuando encuentre dificultades o frustración en el aprendizaje.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 315.00 Trastorno de la lectura

315.1 Trastorno del cálculo
315.2 Trastorno de la expresión escrita
V62.3 Problema académico
314.01 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado
314.00 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención
300.4 Trastorno distímico
313.81 Trastorno negativista desafiante
312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

Eje II : 317 Retraso mental leve V62.89 Capacidad intelectual límite 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

CONFLICTOS CON COMPAÑEROS/HERMANOS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Enfrentamientos (verbales y/o físicos) frecuentes, manifiestos e intensos con compañeros y/o hermanos.
2. Proyecta la responsabilidad de los conflictos sobre los demás.
3. Cree que se le trata injustamente y/o que los padres favorecen más a los hermanos que a él.
4. Las relaciones con los compañeros y/o con los hermanos están caracterizadas por la intimidación, el desafío, la venganza, las mofas y las burlas incesantes.
5. Prácticamente no tiene amigos o apenas unos pocos, los cuales muestran un comportamiento socialmente reprobado.
6. Muestra un patrón general de comportamiento que es impulsivo, intimidante y nada dócil.
7. Los comportamientos hacia los compañeros son agresivos y carentes de empatía apreciable hacia los demás.
8. Los padres son hostiles hacia el cliente, y muestran un patrón familiar de rechazo, riñas y falta de respeto o de afecto.

METAS A LARGO PLAZO

1. Formar unas relaciones de respeto y confianza con los compañeros y los hermanos.
2. Desarrollar mecanismos saludables para el manejo de la ansiedad, la tensión, la frustración y la ira.
3. Obtener las aptitudes necesarias para construir unas relaciones positivas con los compañeros.
4. Poner fin al comportamiento agresivo y reemplazarlo por la reafirmación personal y la empatía.
5. Competir, cooperar y resolver los conflictos de manera adecuada con los compañeros y los hermanos.
6. Que los padres adquieran las aptitudes de crianza necesarias para ser un ejemplo de respeto, empatía, cuidado y ausencia de agresividad.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir la relación 1. con los hermanos y con los amigos. (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para ayudar al cliente a mejorar su capacidad de identificar y de expresar sus sentimientos.

2. Explorar la percepción del cliente sobre la naturaleza de sus

relaciones con sus hermanos y compañeros; valorar el grado de negación con respecto al conflicto y a la proyección de la responsabilidad del conflicto sobre los demás.

Reducir la frecuencia y la intensidad de las
acciones agresivas
hacia los compañeros o los hermanos. (3, 4) Enseñar a los padres y a los profesores habilidades de aprendizaje social para aprender a ignorar los actos agresivos del cliente, excepto cuando haya peligro de daños físicos, y hacer al mismo tiempo un esfuerzo concertado para hacer caso y elogiar todos los comportamientos no agresivos, cooperativos y pacíficos.

4. Utilizar el juego

The Anger Control Game

(Berg) o un juego

similar para exponer al cliente a nuevas y constructivas maneras de manejar los sentimientos agresivos.
Identificar verbalmente y por escrito cómo querría ser tratado por los demás. (5, 6, 7, 8)

6. Jugar con el cliente y/o la familia a los juegos The Helping, Sharing, Caring Game (Gardner) para desarrollar y ampliar los sentimientos de respeto hacia uno mismo y hacia los demás.

Jugar con el cliente al juego The Social Conflict Game (Berg) para ayudarle a desarrollar las habilidades conductuales necesarias para tener un comportamiento menos antisocial con los demás.

7. Pedir al cliente que enumere los problemas que tiene con sus

hermanos y que sugiera soluciones concretas (o mandar al cliente y a los padres el ejercicio “Negotiating a Peace Treaty” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

8. Educar al cliente sobre los sentimientos, centrándose en cómo se

sienten los demás cuando son el centro de sus acciones agresivas y luego preguntarle cómo le gustaría que le trataran los demás.

Reconocer y verbalizar los sentimientos de los demás así como los propios. (8, 9, 10)
Educar al cliente sobre los sentimientos, centrándose en cómo se sienten los demás cuando son el centro de sus acciones agresivas y luego preguntarle cómo le gustaría que le trataran los demás.

9. Derivar al cliente a un grupo de terapia con personas de su edad

cuyos objetivos sean aumentar la sensibilidad social y la flexibilidad conductual mediante el uso de ejercicios grupales (bombardeo de estrés, confiar, caminar, expresar los sentimientos negativos, etc.).

10. Utilizar el juego

The Talking, Feeling and Doing Game

(Gardner, de Creative Therapeutics) para que el cliente tenga mayor consciencia de sí mismo y de los demás.

Aumentar el 6. comportamiento
socialmente adecuado con los compañeros y los hermanos. (6, 11)

11. Jugar con el cliente al juego The Social Conflict Game (Berg) para ayudarle a desarrollar las habilidades conductuales necesarias para tener un comportamiento menos antisocial con los demás.

Realizar con el cliente o derivarle a un grupo terapéutico de contratos conductuales en los que semanalmente elaboren y revisen contratos para mantener interacciones positivas con los compañeros. Los reforzadores positivos son los comentarios verbales y las pequeñas gratificaciones concretas.

Participar en 12. actividades grupales con semejantes de manera cooperativa. (12, 13) 13. Orientar a los padres para que involucren al cliente en actividades cooperativas (por ejemplo, un deporte, el movimiento scout).

Derivar al cliente a un campamento de verano alternativo centrado en la autoestima y en la cooperación con los compañeros.

Identificar los 14. sentimientos asociados con la percepción de que los padres tienen un especial favoritismo hacia un hermano. (14) Pedir al cliente que realice el ejercicio “Joseph, His Amazing Technicolor Coat, and More” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis) para ayudar al cliente a trabajar su percepción de que sus padres tienen un hijo favorito.

Responder 15. positivamente a los elogios y a los ánimos, evidenciado por el hecho de sonreír y de16. expresar gratitud. (15, 16)
Utilizar los juegos de rol, la modelización y el ensayo conductual para enseñar al cliente a estar abierto y receptivo a los elogios y a los ánimos.

Ayudar a los padres a desarrollar su capacidad de verbalizar afecto y los elogios adecuados al cliente en sesiones familiares.

Que los miembros de la familia reduzcan la
frecuencia de las riñas

y los mensajes de 18.rechazo. (17, 18, 19) Trabajar con los padres en sesiones familiares para reducir la agresividad parental, los mensajes de rechazo y las disputas dentro de la familia.

Pedir a los padres que lean Between Parent and Teenager (Ginott), especialmente los capítulos “Jealousy” y “Children in Need of Professional Help”. Analizar lo leído, identificando los cambios clave en la estructura familiar o en las interacciones personales que se deben producir para reducir el nivel de rivalidad.

19. Pedir a los padres que lean

Siblings Without Rivalry

(Faber y

Mazlish) y analizar los conceptos clave con el terapeuta; pedir a los padres que elijan dos sugerencias del libro y que las pongan en práctica con sus hijos.
Verbalizar que se
comprende el dolor que20. subyace a la ira. (20) Explorar en busca de experiencias de rechazo con la familia y los compañeros como causantes de la ira del cliente.

Implementar una breve solución al conflicto entre hermanos que haya resultado
satisfactoria en el
pasado. (21, 22)22. Reconceptualizar la rivalidad entre los miembros de la familia como una fase que superarán con apoyo o (si procede) normalizar el tema de la rivalidad como algo que ocurre en todas las familias en diferentes grados (ver A Guide to Possibility Land de O’Hanlon y Beadle).

Explorar al cliente y a sus padres para encontrar “el tiempo sin el problema”, las “excepciones” o “el fin del patrón de parar” (ver A Guide to Possibility Land de O’Hanlon y Beadle).

Que los padres asistan a una charla educativa sobre la crianza
positiva. (23)
Derivar a los padres a una charla sobre crianza positiva.

Que los padres 24. implementen un plan de modificación
conductual diseñado para aumentar la
frecuencia de los
comportamientos
sociales cooperativos.25. (24, 25, 26)
Ayudar a los padres a desarrollar e implementar un plan de modificación conductual que refuerce la interacción positiva del cliente con sus compañeros y hermanos inmediatamente con vales que se puedan intercambiar por recompensas
preestablecidas. Hacer un seguimiento y comentarlo según proceda.

Realizar sesiones de contratos semanales con el cliente y sus padres durante las cuales revisar el contrato de modificación del comportamiento de la semana anterior y repasarlo para la semana siguiente. Hacer comentarios y dar ánimos positivos cuando sea necesario.

26. Instituir con los padres del cliente y sus profesores un sistema de

consecuencias positivas (ver Solution-Focused Therapy with Children de Selekman) para el mal comportamiento del cliente para promover los comportamientos prosociales (p.e., escribir una postal a un pariente, cortar el césped de un vecino, hacer dos buenas obras para vecinos mayores, ayudar a uno de los padres durante un día en algún proyecto del hogar).

Que los familiares 27. resuelvan sus conflictos Leer y analizar en una sesión terapéutica las fábulas “Raising Cain” o “Cinderella” de Friedman’s Fables (Friedman). de manera respetuosa.28. (27, 28)
Confrontar la expresión irrespetuosa de sentimientos en sesiones familiares y utilizar la modelización, los juegos de rol y el ensayo conductual para enseñar la cooperación, el respeto y la resolución pacífica de los conflictos.

Que los padres pongan fin a las alianzas con los hijos que fomentan los conflictos entre los hermanos. (29, 30, 31) Ayudar a los padres a identificar las cosas concretas que podrían hacer en casa (p.e., crear habitaciones separadas, comer en la mesa del comedor) o para modificar ciertos procedimientos (por ejemplo, no poner a un hijo al cargo de otro) para reducir los conflictos entre hermanos. Ayudar a los padres a identificar y a hacer todos los cambios y hacer un seguimiento de su efectividad después de su implementación.

30. Pedir a los padres que lean

How to End the Sibling Wars

(Bieniek) y enseñarles a poner en práctica algunas de las sugerencias; hacer un seguimiento controlando, animando y reorientando según proceda.

31. Mantener sesiones de terapia familiar para valorar las dinámicas y las alianzas que pueden subyacer en los conflictos con compañeros o hermanos.

Que los miembros de la familia verbalicen una mayor cooperación y un mayor respeto entre sí. (32, 33)
Derivar a la familia a un programa de fin de semana de aventura o alternativo (es decir, ejercicios con cuerdas, resolución cooperativa de problemas, actividades de confianza). Después, procesar la experiencia con los familiares, centrándose en dos o tres cosas concretas obtenidas en términos de cooperación, respeto y confianza.

33. Explorar con los hermanos un posible punto común que les

gustaría cambiar en la familia (por ejemplo, el importe de la paga, la hora de ir a la cama o de volver a casa) y luego realizar una sesión familiar en la que los hermanos trabajen juntos para negociar el tema con los padres. Aconsejar a ambas partes en la negociación y hacer que los padres acepten esta petición con la condición de que los hermanos reduzcan los conflictos entre sí.

Verbalizar que se 34. aceptan las diferencias entre los hermanos en lugar de ser crítico con la singularidad de cada Mantener una sesión con los hermanos en la que cada hijo enumere y verbalice una apreciación sobre los rasgos únicos o habilidades de cada hermano (o mandarles el ejercicio “Cloning the Perfect Sibling” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).
uno. (34)

Realizar las pruebas o 35. evaluaciones
psiquiátricas o
psicológicas
recomendadas. (35) Valorar y derivar al cliente para una evaluación psiquiátrica o psicológica.

Cumplir con las 36. recomendaciones de las evaluaciones de salud mental. (36)
Facilitar y hacer un seguimiento del cliente y de los padres en la implementación de las recomendaciones de las evaluaciones.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 313.81 Trastorno negativista desafiante

312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil
312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente
312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo
314.9 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado
V62.81 Problema de relación no especificado
V71.02 Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia
315.00 Trastorno de la lectura
315.9 Trastorno del aprendizaje no especificado

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

CRIANZA DE LOS HIJOS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Expresa dificultad en mantener una comunicación significativa con su adolescente.
2. Carece de las habilidades necesarias para establecer límites efectivos y adecuados para la edad de su hijo.
3. Siente una desconexión creciente de su adolescente a medida que éste desarrolla vínculos más fuertes con un grupo de amigos.
4. Conflicto creciente entre los cónyuges sobre cómo criar/impartir disciplina a su hijo.
5. Patrón de comportamiento duro, rígido y humillante hacia el niño.
6. Patrón de crianza física y emocionalmente abusiva.
7. Un progenitor es percibido como extremadamente indulgente, mientras que el otro se ve como demasiado duro.
8. Frecuentes dificultades en controlar las reacciones emocionales ante el mal comportamiento del hijo.
9. Otras personas (por ejemplo, personal escolar, autoridades judiciales y/o amigos) le han indicado que debe ocuparse del comportamiento de su hijo adolescente. 10. Su hijo adolescente se ha vuelto muy negativista hacia cualquier regla o límite establecido.
11. Desconocimiento de las expectativas razonables con respecto al comportamiento del hijo en una determinada etapa de desarrollo.

METAS A LARGO PLAZO

1. Alcanzar un nivel de crianza competente y efectiva.
2. Tener un punto de vista y un enfoque realistas sobre la crianza, teniendo en cuenta la etapa de desarrollo del hijo.
3. Poner fin a la crianza inefectiva y/o abusiva e implementar técnicas positivas y efectivas.
4. Reforzar al equipo de padres resolviendo los conflictos conyugales.
5. Establecer y mantener un funcionamiento saludable del equipo formado por los padres.
6. Resolver los propios problemas de la infancia o la adolescencia que impiden una crianza efectiva de los hijos.
7. Adoptar unas expectativas adecuadas con respecto a su adolescente y a sí mismos como padres.
8. Mejorar el nivel de conectividad familiar.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Proporcionar 1. información sobre la relación conyugal, las expectativas sobre el comportamiento del hijo y el estilo de
crianza. (1)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Implicar a los padres utilizando la empatía y la normalización de sus dificultades de crianza y obtener información sobre su relación conyugal, las expectativas sobre el comportamiento de su hijo y su estilo de crianza.

Identificar los 2. conflictos conyugales concretos y trabajar en su resolución. (2, 3)3. Analizar los datos obtenidos de los padres sobre su relación y su tipo de crianza y establecer o descartar la presencia de conflictos conyugales.

Realizar con los padres o derivarles a una terapia conyugal / de pareja para resolver los conflictos que les están impidiendo ser unos padres efectivos.

Completar los 4. instrumentos de
evaluación
Administrar o disponer la administración de instrumentos de valoración a los padres para evaluar los puntos fuertes y los puntos débiles de su tipo de crianza (por ejemplo, el Parenting recomendados y acatar los resultados. (4, 5, 6) Stress Index [PSI]; el Parent-Child Relationship Inventory [PCRI]).

5. Compartir los resultados de los instrumentos de valoración con los padres e identificar los problemas para empezar a trabajar para reforzar al equipo de padres.

6. Ayudar a los padres a identificar sus puntos fuertes y empezar a

reforzar la confianza y el nivel de efectividad de los padres como equipo (o mandarles “Evaluating the Strength of Your Parenting Team” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Expresar los 7. sentimientos de
frustración, impotencia e inadecuación que8.cada progenitor

experimenta en su
papel de padre. (7, 8, 9)9. Crear un entorno compasivo y empático en el que los padres se sientan lo suficientemente cómodos para bajar la guardia y expresar sus frustraciones como padres.

Educar a los padres sobre todo lo que representa la crianza de los hijos utilizando el humor y la normalización.

Ayudar a los padres a reducir sus expectativas poco realistas sobre sí mismos.

Identificar los 10. problemas no resueltos de la infancia que
afectan en la crianza de los hijos y trabajar en su resolución. (10, 11)11. Explorar el historial infantil de cada progenitor para identificar cualquier tema no resuelto que siga presente e identificar cómo afectan estas cuestiones a su capacidad de ser un padre o una madre efectivo.

Ayudar a los padres a trabajar los temas de su infancia que estén por resolver.

Reducir la reactividad 12. ante el comportamiento del hijo. (12, 13, 14) Evaluar el nivel de reactividad del equipo de padres ante el comportamiento del hijo y ayudarles a responder de un modo más modulado, reflexivo y planificado.

13. Ayudar a los padres a ser más conscientes de aquellos “puntos

calientes” que su hijo toca para obtener una respuesta negativa y a comprender que esta respuesta excesivamente reactiva mengua su efectividad como padres.

14. Representar situaciones reactivas con los padres para ayudarles a aprender a responder reflexivamente en lugar de reaccionar automáticamente a las exigencias de su hijo o a sus comportamientos negativos.

Identificar el tipo de 15. personalidad / carácter del hijo que causa
dificultades y
desarrollar estrategias concretas para tratar16. más efectivamente ese tipo de personalidad / carácter. (15, 16, 17)

Aprender e
implementar las técnicas de la formación en manejo para padres para
reconocer y manejar los comportamientos problemáticos difíciles en los hijos. (18, 19, 20, 21, 22)19. Pedir a los padres que lean The Challenging Child (Greenspan) e identifiquen el tipo de patrón de comportamiento difícil que tiene su hijo; animarles a poner en práctica algunos de los métodos de crianza sugeridos para ese tipo de niño.

Desarrollar el repertorio de opciones de intervención de los padres pidiéndoles que lean material sobre cómo criar a los hijos difíciles (por ejemplo, The Difficult Child de Turecki y Tonner; The Explosive Child de Greene; How to Handle a Hard-toHandle Kid de Edwards).

17.

18. Utilizar un enfoque de formación en manejo para padres

empezando por enseñar a los padres cómo las interacciones conductuales entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo y que cambiar elementos clave de esas interacciones (por ejemplo, fomentar y reforzar los comportamientos positivos) puede servir para promover un cambio positivo (por ejemplo, ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living With Children de Patterson).

Enseñar a los padres a definir específicamente e identificar los comportamientos problemáticos, identificar sus reacciones ante ese comportamiento, determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y generar alternativas al comportamiento problemático.

20. Enseñar a los padres a implementar las prácticas de crianza

clave sistemáticamente, incluyendo el establecimiento de reglas realistas adecuadas para la edad con respecto al comportamiento aceptable e inaceptable; el fomento del comportamiento positivo en el entorno, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (p.e., elogios), el uso de instrucciones directas y claras, el tiempo muerto y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático.

21. Apoyar, capacitar, hacer un seguimiento y animar a los padres a implementar nuevas estrategias para educar a su hijo, comentando y orientando cuando proceda.

Mandar ejercicios a los padres en los que implementen y tomen nota de los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar durante la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, apropiado y sistemático de las aptitudes.

22. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres

(por ejemplo, Parenting Through Change de Forgatch) o que miren videos que muestren las técnicas aprendidas en la sesión (ver Webster-Stratton, 1994).

17. Apoyar, capacitar, hacer un seguimiento y animar a los padres a

implementar nuevas estrategias para educar a su hijo, comentando y orientando cuando proceda.
Que los padres verbalicen que se sienten con más aptitudes, más efectivos y con más23. confianza en la crianza de su hijo. (17, 23, 24, 25)
Enseñar a los padres o derivarles a un curso estructurado de formación en métodos de crianza efectivos (por ejemplo, 1-2-3 Magic de Phelan; Parenting with Love and Logic de Cline and Fay).

24. Enseñar a los padres las numerosas diferencias clave entre los

chicos y las chicas, como el ritmo de desarrollo, los puntos de vista, el control de los impulsos y la ira, y a manejar estas diferencias en el proceso de crianza.

25. Pedir a los hijos que completen la “Parent Report Card” (Berg

Gross) y que lo comenten con sus padres; apoyar los puntos fuertes de los padres e identificar los puntos débiles que se deben reforzar.

Que los padres se 26. expresen verbalmente su apoyo mutuo en el proceso de crianza. (26, 27) 27. Ayudar al equipo de padres a identificar los puntos débiles en su crianza; ayudarles a mejorar sus aptitudes y reforzar su confianza y capacidad de desempeño.

Ayudar a los padres a identificar e implementar maneras concretas de apoyarse mutuamente como padres y a ser conscientes de lo que hacen los hijos para evitar que los padres cooperen para salirse con la suya (o mandarles “Evaluating the Strength of Your Parenting Team” en Adolescent
Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).
Reducir las presiones28. externas, las exigencias y las distracciones que consumen energía y29. tiempo de la familia. (28, 29)
Autorizar a los padres a no involucrar a sus hijos ni a ellos mismos en demasiadas actividades, organizaciones o deportes.

Pedir a los padres que proporcionen el programa semanal de actividades de toda la familia y evaluar el calendario con ellos, analizando qué actividades son valiosas y qué otras se pueden eliminar para que los padres estén más centrados y más relajados.

Desarrollar las 30. habilidades necesarias para hablar de manera abierta y efectiva con los hijos. (30, 31)31. Utilizar la modelización y los juegos de rol para enseñar a los padres a escuchar más que hablar a sus hijos y a utilizar preguntas de final abierto para fomentar la apertura, el compartir y el diálogo permanente.

Pedir a los padres que lean material sobre comunicación entre padres e hijos (por ejemplo, Cómo hablar para que sus hijos le escuchen y cómo escuchar para que sus hijos le hablen de Faber y Mazlish; Parent Effectiveness Training de Gordon); ayudarles a implementar el nuevo estilo de comunicación en el diálogo diario con sus hijos y a ver las respuestas positivas de cada hijo ante eso.

Que los padres 32. verbalicen que han puesto fin a sus
expectativas
perfeccionistas con33. respecto a su hijo. (32, 33)
Señalar a los padres cualquier expectativa poco razonable y perfeccionista hacia su hijo y ayudarles a modificar esas expectativas.

Ayudar a los padres a identificar las consecuencias o resultados negativos que tienen las expectativas perfeccionistas en un niño o en la relación entre los padres y el hijo.

Verbalizar una mayor 34. consciencia y
comprensión del
carácter único de los35. problemas y los retos de ser padres de un hijo adolescente. (34, 35, 36)
Proporcionar a los padres un punto de vista equilibrado sobre el impacto de los otros adolescentes en su hijo.

Explicar a los padres el concepto de que la adolescencia es una época de “psicosis normal” (ver Momentos decisivos de Pittman) en la que los padres deben “navegar por los rápidos del adolescente” (ver Preparémonos para la adolescencia de Dobson) hasta que ambos sobrevivan.

36. Ayudar a los padres a hacer frente a los problemas y a reducir

sus miedos ante los grupos de amigos negativos, a las malas influencias de los compañeros y a perder su influencia ante esos grupos.
Soltar cada vez más a37. su adolescente de un modo constructivo y afirmativo. (37)
Orientar a los padres para que identifiquen e implementen formas constructivas y afirmativas de permitir y apoyar la separación saludable de su adolescente.

Que los padres y el hijo indiquen que se siente más conectados entre sí. (38, 39)
Ayudar a los padres a eliminar y resolver cualquier barrera que impida o limite la conexión entre los miembros de la familia y a identificar las actividades que promueven la conectividad (o mandarles “One-on-One” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

39. Hacer comprender a los padres que el tiempo de calidad consiste en “estar por casa” o estar cerca o disponible.

Desarrollar e 40. implementar unas
expectativas realistas y adecuadas para la edad del hijo. (40, 41)
Hacer que los padres lean libros para que les ayuden a elaborar unos límites y unas expectativas adecuados para su adolescente (por ejemplo, Entre padres e hijos de Ginott; No te metas en mi vida: pero antes ¿me llevas al burguer? de Wolf; Grounded for Life de Tracy; Parents, Teens and Boundaries de Bluestein).

41. Ayudar a los padres a desarrollar unas expectativas adecuadas y

realistas basadas en la edad y el nivel de madurez de su adolescente (o mandarles “Transitioning from Parenting a Child to Parenting a Teen” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.3 Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento

309.4 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

V61.21 Negligencia de la infancia
V61.20 Problemas paterno-filiales
V61.1 Problemas conyugales
V61.21 Abuso físico del niño
V61.21 Abuso sexual del niño
313.81 Trastorno negativista desafiante
312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado 312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente 314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo

combinado

Eje II : 301.7 Trastorno antisocial de la personalidad
301.6 Trastorno de la personalidad por dependencia
301.81 Trastorno narcisista de la personalidad
301.83 Trastorno límite de la personalidad
799.9 Diagnóstico aplazado
V71.09 Sin diagnóstico

DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Afirma consumir casi a diario alcohol o drogas ilegales o consumir con regularidad hasta intoxicarse.
2. Se le ha pillado u observado intoxicado y/o drogado en dos o más ocasiones.
3. Ha cambiado el grupo de amigos por uno claramente orientado hacia el consumo habitual de alcohol y/o drogas ilegales.
4. Se han encontrado objetos relacionados con las drogas y/o alcohol en posesión del cliente o en su espacio personal (por ejemplo, habitación, coche, taquilla de la escuela, mochila).
5. Acusado cambio de comportamiento (por ejemplo, aislamiento o retraimiento de la familia y de los amigos más cercanos, pérdida de interés en actividades, poca energía, duerme más, empeoramiento de las notas escolares).
6. Síntomas de abstinencia física (temblores, convulsiones, náuseas, dolores de cabeza, sudores, ansiedad, insomnio y/o depresión).
7. Consumo continuado de sustancias a pesar de los continuos problemas físicos, legales, económicos, laborales, sociales o en las relaciones directamente causados por el consumo de sustancias.
8. Cambios de humor.
9. Se ausenta, llega tarde o se salta la escuela de manera habitual.
10. Tiene una mala imagen de sí mismo, evidenciada por describirse a sí mismo como perdedor o fracasado y por mantener raramente un contacto visual cuando habla con los demás.
11. Tiene perspectivas predominantemente negativas u hostiles sobre la vida y sobre los demás.
12. Se le ha pillado robando alcohol de una tienda o de la casa de unos amigos o de los padres.
13. Se le ha arrestado por posesión, por conducir bajo la influencia del alcohol o borracho y por alteración del orden público.
14. Historial familiar positivo de dependencia de sustancias.

METAS A LARGO PLAZO

1. Confirmar o descartar la existencia de la dependencia de sustancias.
2. Mantener una abstinencia total de todas las sustancias que alteran el estado de ánimo y llevar a cabo un programa activo de rehabilitación.
3. Recuperar la sobriedad y elaborar un plan para tratar los problemas de recaídas.
4. Confirmar y tratar la dependencia de sustancias como un asunto familiar.
5. Desarrollar las aptitudes necesarias para llevar una vida sin drogas.
6. Restablecer las conexiones con amigos y grupos que apoyen y mejoren la rehabilitación continua de la dependencia de sustancias.
7. Comprender mejor el patrón de recaídas y las estrategias de manejo efectivas para mantener la rehabilitación a largo plazo.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir el tipo, la 1. cantidad, la frecuencia y los antecedentes del abuso de sustancias. (1)

Realizar pruebas 2. psicológicas diseñadas para valorar la
naturaleza y la
gravedad de la
ansiedad social y de la evitación. (2)

Participar en un 3. chequeo para evaluar los efectos de la
dependencia de
sustancias. (3)

Cooperar con una 4. revisión médica para

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Elaborar un historial completo del consumo de drogas/alcohol por parte del cliente, incluida la cantidad y el patrón de consumo, los signos y síntomas del consumo y las consecuencias negativas en su vida (por ejemplo, sociales, legales, familiares, profesionales).

Administrar al cliente una prueba objetiva de abuso de drogas y/o alcohol (por ejemplo, Adolescent Substance Abuse Subtle Screening inventory [SASSI-A2], Alcohol Severity Index, Michigan Alcohol Screening Test [MAST]); analizar los resultados con el cliente.

Derivar al cliente a un médico para un chequeo completo que determine las consecuencias físicas o médicas de la dependencia de sustancias.

Disponer una evaluación médica para valorar la necesidad de recetar medicación psicotrópica (por ejemplo, medicación valorar la necesidad de tomar medicación psicotrópica. (4, 5)

Identificar las consecuencias negativas del abuso de drogas y/o de alcohol. (6)
serotonérgica) o farmacoterapia de sustitución (por ejemplo, metadona, parches de nicotina).

5.

6. Pedir al cliente que escriba en una lista cómo ha influido

negativamente en su vida el abuso de la sustancia (o mandarle “Taking Your First Step” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); analizarlo con él.

Reducir la negación del abuso observando que el cliente minimiza
menos la cantidad
consumida y el impacto en su vida. (7, 8) 8. Pedir al cliente que solicite a dos o tres personas cercanas que escriban una carta al terapeuta en la que identifiquen los impactos negativos de la dependencia de sustancias del cliente en su vida.

Pedir al cliente que escriba el artículo del Paso Uno y que luego lo analice con el grupo, el padrino o el terapeuta para escuchar sus comentarios.

Hablar en primera 9. persona para reflejar que reconoce y acepta su dependencia de sustancias. (9)
Ejemplificar y reforzar las afirmaciones que reflejen la aceptación del cliente de su dependencia de sustancias y de sus consecuencias destructivas para sí mismo y para los demás.

Verbalizar un mayor 10. conocimiento de la dependencia de
sustancias y del

proceso de 11.rehabilitación. (10, 11) Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación por parte del cliente, así como de los efectos secundarios y la efectividad global; consultar con el médico prescriptor con regularidad.

Pedir al cliente que se informe sobre la dependencia de sustancias y sobre el proceso de rehabilitación (por ejemplo, mandándole charlas didácticas, lecturas, películas); pedir al cliente que identifique los puntos clave.

Pedir al cliente que se reúna con un miembro de Alcohólicos o de Toxicómanos Anónimos que haya seguido el programa de los 12 Pasos durante años para saber concretamente cómo le ha ayudado el programa a permanecer sobrio (o mandarle “Welcome to Recovery” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); después, analizar el encuentro.

Verbalizar el
compromiso de 12. abstenerse de consumir drogas que alteren el estado de ánimo. (12) Elaborar un contrato de abstinencia con el cliente para que ponga fin al consumo de la droga que consume; analizar los sentimientos del cliente relacionados con este compromiso.

Asistir a las reuniones 13. de Alcohólicos/
Toxicómanos
Anónimos con la
frecuencia necesaria para reforzar la
sobriedad. (13)
Recomendar al cliente que asista a las reuniones de Alcohólicos / Toxicómanos anónimos y que informe sobre el impacto de las reuniones; analizar los mensajes que el cliente está recibiendo.

Verbalizar que se 14. comprenden los
factores personales, sociales y familiares que pueden contribuir al desarrollo de la 15. dependencia de
sustancias y plantear riesgos de recaída. (14, 15)
Valorar las vulnerabilidades intelectuales, de personalidad y cognitivas del cliente, así como sus antecedentes familiares y las tensiones vitales que contribuyen a su dependencia de sustancias.

Facilitar la comprensión por parte del cliente de sus factores de riesgo genéticos y ambientales que le han llevado a desarrollar la dependencia de sustancias y que constituyen factores de riesgo para la recaída.

Identificar cómo estar 16. sobrio podría influir positivamente en la vida. (16)
Pedir al cliente que enumere en una lista los impactos positivos que tendría la sobriedad en su vida; analizar la lista.

Identificar y hacer 17. cambios en las
relaciones sociales para que apoyen la
rehabilitación. (17, 18) Repasar la influencia negativa de las amistades relacionadas con la dependencia de sustancias sobre el cliente (“amigos de copas”) y ayudarle a elaborar un plan para desarrollar nuevas amistades sobrias con “amigos sobrios”; repasar de manera rutinaria y facilitar el desarrollo de un nuevo sistema de apoyo social.

18. Ayudar al cliente a planificar actividades sociales y recreativas

que no estén asociadas con el abuso de sustancias; repasar de manera rutinaria y facilitar el desarrollo de un nuevo sistema de apoyo social.

Identificar los 18.proyectos y otras
actividades sociales y recreativas que serán posibles ahora estando sobrio y que apoyarán19. la sobriedad. (18, 19) Ayudar al cliente a planificar actividades sociales y recreativas que no estén asociadas con el abuso de sustancias; repasar de manera rutinaria y facilitar el desarrollo de un nuevo sistema de apoyo social.

Planificar proyectos en casa, relacionados con la escuela o el trabajo y/u otros proyectos que el cliente puede realizar para mejorar su autoestima y la imagen de sí mismo como persona limpia y sobria.

Verbalizar cómo la 20. vivienda del cliente contribuye a su
dependencia de
sustancias y actúa
como obstáculo para su rehabilitación. (20)
Evaluar el papel del domicilio actual del cliente como reforzador del patrón de dependencia de sustancias; analizar las aptitudes de manejo con el cliente.

Identificar el impacto 21. positivo que tendrá la sobriedad sobre las relaciones íntimas y familiares. (21)
Ayudar al cliente a identificar los cambios positivos que se producirán en las relaciones familiares durante su rehabilitación.

Aceptar enmendar a las personas allegadas que han sufrido por una vida dominada por el abuso de sustancias.23. (22, 23)
Hablar de los efectos negativos que el abuso de sustancias del cliente han tenido en la familia, los amigos y en las relaciones laborales y fomentar un plan para enmendar dicho daño.

Obtener el compromiso verbal del cliente de que realizará ahora algunas enmiendas iniciales a personas clave y más adelante, cuando esté en los Pasos Ocho y Nueve del programa de Alcohólicos Anónimos, al resto de personas.

Participar en una 24. terapia familiar. (24) Conducir o derivar al cliente a una terapia familiar con el objetivo de reforzar el vínculo familia-cliente y apoyar los objetivos de la rehabilitación.

Participar en un 25. programa de refuerzo basado en vales y en la presentación rutinaria de análisis de orina sin Inscribir al cliente en un programa de análisis que le otorgue vales por un importe cada vez superior por cada análisis de orina que supere.

rastro de sustancias. (25)

Identificar, cuestionar y reemplazar las
reflexiones destructivas por reflexiones
positivas y
reforzadoras. (26, 27)27. Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que debilitan su determinación de mantenerse abstemio; cuestionar los sesgos y ayudarle a generar reflexiones realistas que corrijan los sesgos y refuercen la resiliencia.

Ensayar situaciones en las que el cliente identifique sus reflexiones negativas y genere alternativas capacitadoras; repasar y reforzar los logros.

Aprender e 28. implementar estrategias de manejo para
controlar las ganas de recaer en el consumo de sustancias. (28)
Enseñar al cliente un “pack de manejo” que incluya estrategias de relajación (por ejemplo, respiración, relajación), técnicas para detener pensamientos, reflexiones positivas y técnicas para centrar la atención (por ejemplo, utilizar la distracción para manejar las ansias, permanecer centrado en los objetivos conductuales de la abstinencia) para controlar las ganas de consumir sustancias.

Someterse a una 29. exposición gradual

repetida a los 30.desencadenantes de las ganas de recaer en el consumo de sustancias. (29, 30)
Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de las señales que le producen ganas de consumir sustancias.

Seleccionar exposiciones en vivo o representadas a señales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia exitosa para el cliente; facilitar el manejo y la restructuración cognitiva durante y después de la exposición, utilizar estrategias conductuales (por ejemplo, modelización, ensayo, refuerzo social) para facilitar la exposición (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Aprender y poner en 31. práctica las habilidades personales necesarias para manejar los retos del día a día sin
consumir sustancias. (31, 32) 32. Valorar las habilidades actuales de manejo de los estresores del día a día (por ejemplo, las exigencias laborales, sociales, familiares); utilizar técnicas conductuales (por ejemplo, instrucción, modelización, juegos de rol) para reforzar las aptitudes sociales y/o comunicativas para manejar esos retos.

Pedir al cliente que lea sobre las habilidades sociales generales en libros o manuales de tratamiento (por ejemplo, Your Perfect Right de Alberti y Emmons; Conversationally Speaking de Garner); revisar el nivel de ansiedad del cliente en situaciones sociales y reforzar sus intentos de llegar a los demás (o mandarle “Social Skills Exercice”, “Greeting Peers”, “Reach Out and Call” o “Show Your Strenghts” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Implementar estrategias de prevención de las recaídas para manejar las posibles situaciones futuras con alto riesgo de recaída. (33, 34, 35,34. 36)
Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociado el lapsus con un consumo inicial y reversible de una sustancia y la recaída con la decisión de volver a un patrón recurrente de abuso.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se podría producir un lapsus (o mandarle “Keeping Straight” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

35. Instruir al cliente a utilizar de forma rutinaria las estrategias

aprendidas en la terapia (p.e., utilizar la restructuración cognitiva, las habilidades sociales, la exposición) reforzando al mismo tiempo las interacciones y las relaciones sociales.

36. Recomendar al cliente que lea material sobre cómo evitar las recaídas (p.e.,

Sobriedad

de Gorski y Miller y

The Staying Sober Workbook

de Gorski).

Redactar un plan de 37. postratamiento que apoye el
mantenimiento de la sobriedad a largo plazo. (37)
Pedir al cliente que redacte un plan de postratamiento y revisarlo para garantizar que sea adecuado para mantenerse sobrio.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 303.90 Dependencia del alcohol

305.00 Abuso de alcohol
304.30 Dependencia de cannabis
305.20 Abuso de cannabis
304.20 Dependencia de cocaína
305.60 Abuso de cocaína
304.80 Dependencia de varias sustancias
291.2 Demencia persistente inducida por el alcohol
291.1 Trastorno amnésico inducido por el alcohol
300.4 Trastorno distímico
312.34 Trastorno explosivo intermitente
309.81 Trastorno por estrés postraumático
304.10 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

Eje II

: V71.09 Sin diagnóstico

DEPRESIÓN

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Tristeza o afecto plano.
2. Preocupación con el tema de la muerte.
3. Pensamientos o actos suicidas.
4. Irritabilidad variable.
5. Aislamiento de la familia y/o de los amigos.
6. Empeoramiento del rendimiento académico.
7. Falta de interés en actividades anteriormente placenteras.
8. Rechazo a comunicarse abiertamente.
9. Consumo de alcohol o de drogas ilegales para elevar el estado de ánimo. 10. Poca energía.
11. Poco o inexistente contacto visual.
12. Frecuentes verbalizaciones de poca autoestima.
13. Aumento o reducción notable del apetito.
14. Aumento o reducción notable del sueño.
15. Indecisión y mala concentración.
16. Sentimientos de desesperanza, inutilidad o culpa inadecuada. 17. Problemas de duelo no resuelto.

METAS A LARGO PLAZO

1. Elevar el estado de ánimo y mostrar un nivel de energía, de actividad y de socialización habitual.
2. Volver a mostrar el mismo interés que antes en los logros académicos, la implicación social y los mismos patrones alimentarios, así como expresiones ocasionales de alegría y ganas de vivir.
3. Reducir la irritabilidad y aumentar la interacción social normal con la familia y los amigos.
4. Reconocer verbalmente la depresión y resolver sus causas, resultando en la normalización del estado emocional.
5. Desarrollar unos patrones cognitivos sanos y unas creencias sobre sí mismo y sobre el mundo que alivien y ayuden a prevenir la reaparición de los síntomas de la depresión.
6. Desarrollar relaciones interpersonales saludables que alivien y ayuden a prevenir la reaparición de los síntomas de la depresión.
7. Hacer el duelo apropiado de la pérdida para normalizar el estado de ánimo y volver al nivel de funcionamiento adaptativo anterior.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir las 1. experiencias actuales y pasadas con la
depresión junto con su impacto en el
funcionamiento y los intentos de resolverla. (1)

Identificar 2. verbalmente, si es
posible, la fuente del estado de ánimo deprimido. (2, 3) 3.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Valorar los episodios actuales y pasados de alteración del estado de ánimo, incluyendo sus características, la frecuencia, la intensidad y la duración (por ejemplo, una entrevista clínica completada con el Inventory to Diagnose Depression de Zimmerman, Coryell, Corenthal y Wilson).

Pedir al cliente que enumere lo que le deprime; analizar el contenido de la lista.

Animar al cliente a compartir sus sentimientos de depresión para clarificarlos y comprender mejor sus causas.

Realizar pruebas psicológicas para 4. Disponer la administración de un instrumento de valoración

objetiva para evaluar la depresión del cliente y su riesgo de valorar la profundidad de la depresión, la
necesidad de tomar antidepresivos y las medidas de prevención del suicidio. (4)
suicidio (por ejemplo, Children’s Depression Inventory; Beck Hopelessness Scale); evaluar los resultados y comentarlos con el cliente.

Verbalizar todos los 5. antecedentes de
intentos de suicidio y las ansias actuales de suicidarse. (5)
Explorar el historial del cliente y el estado actual de sus ansias y su comportamiento suicida (ver el capítulo sobre Ideación Suicida en este libro si existe riesgo de suicidio).

Afirmar haber dejado 6. de tener pensamientos de autolesionarse. (6,7. 7)
Valorar y hacer un seguimiento del potencial suicida del cliente.

Disponer la hospitalización, si procede, cuando se considere que el cliente es un peligro para sí mismo.

Tomar la medicación 8. psicotrópica recetada de forma responsable y a las horas indicadas por el médico. (8, 9) Evaluar la posible necesidad del cliente de tomar medicación psicotrópica y disponer que un médico le examine físicamente para descartar que la depresión tenga causas orgánicas, valorar la necesidad de recetarle antidepresivos y recetárselos si procede.

9. Hacer un seguimiento y evaluar el cumplimiento de la medicación por parte del cliente, así como su efectividad y los efectos secundarios; estar en contacto con el médico prescriptor.

Identificar y sustituir el pensamiento depresivo

que sostiene la 11.depresión. (10, 11, 12, 13)
Ayudar al cliente a ser consciente de sus pensamientos automáticos que reflejan unos esquemas depresogénicos.

Pedir al cliente que escriba cada día en un diario los pensamientos automáticos asociados con los sentimientos de depresión (por ejemplo, “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jognsma, Peterson y McInnis; “Daily Record of Dysfunctional Thoughts” en Cognitive Therapy of Depression de Beck, Rush, Shaw y Emery), analizar el material del diario para cuestionar los patrones de pensamiento depresivo y reemplazarlos por pensamientos basados en la realidad.

12.

Realizar “experimentos conductuales” en los que se traten los pensamientos automáticos depresivos como hipótesis / predicciones, en los que se generen hipótesis / predicciones alternativas basadas en la realidad y en la que ambas se apliquen a las experiencias pasadas, presentes y/o futuras del cliente.

13. Reforzar los mensajes cognitivos del cliente basados en la

realidad que mejoran la confianza en sí mismo y aumentan la acción adaptativa (ver “Positive Self-Talk” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma).

Aprender nuevas 14. maneras de superar la depresión mediante la actividad. (14, 15, 16) Ayudar al cliente a desarrollar estrategias de manejo (por ejemplo, más ejercicio físico, centrarse menos en su interior, mayor implicación social, más reafirmación personal, mayor necesidad de compartir, mayor expresión de la ira) para los sentimientos de depresión; reforzar los logros.

15. Someter al cliente a una “activación conductual” programando

actividades que tengan muchas probabilidades de gustarle y que él pueda dominar (ver “Identify and Schedule Pleasant Activities” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); utilizar el ensayo, los juegos de rol o la inversión de roles según convenga para ayudar al cliente a adoptarlas en su vida diaria; reforzar los logros.

16. Enseñar al cliente a confiar más en sí mismo asumiendo más responsabilidad en las actividades rutinarias (por ejemplo, limpiar, cocinar, hacer la compra); reforzar los logros.

Identificar a las 17. personas importantes en su vida, pasada y presente, y describir la calidad, buena y mala, de esas relaciones. (17) Valorar el “inventario interpersonal” del cliente de las relaciones importantes pasadas y presentes y las evidencias de temas potencialmente depresivos (por ejemplo, duelo, disputas interpersonales, transiciones de roles, déficits interpersonales).

Verbalizar cualquier 18. duelo sin resolver que pueda contribuir a la depresión. (18)
Explorar el rol de los duelos sin resolver en su contribución a la depresión actual del cliente (ver el capítulo Duelo / Pérdida no resueltos en este libro).

Aprender y poner en 19. práctica técnicas de Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (por ejemplo, empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, resolución de conflictos y/o de problemas para resolver los problemas interpersonales. (19, 20, 21)

20. comunicación respetuosa, reafirmación personal sin agresividad, transigencia) para mitigar la depresión; utilizar la modelización, los juegos de rol y el ensayo conductual para trabajar los diferentes conflictos actuales.

Ayudar al cliente a resolver la depresión relacionada con sus problemas interpersonales mediante el uso de la confortación y del apoyo, la clarificación de los desencadenantes cognitivos y afectivos que inician los conflictos, y técnicas activas de resolución de problemas (o mandarle “Applying ProblemSolving to Interpersonal Conflict” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma).

21. En sesiones conjuntas, ayudar al cliente a resolver sus conflictos interpersonales.

Implementar un 22. régimen regular de ejercicios como
método para reducir la23. depresión. (22, 23) Desarrollar y reforzar una rutina de ejercicio físico para el cliente.

Recomendar al cliente leer y poner en práctica programas de

Exercising Your Way to Better Mental Health

(Leith).

Aprender y poner en 24. práctica técnicas de prevención de las
recaídas. (24)
Reforzar las aptitudes de prevención de recaídas del cliente ayudándole a identificar los primeros signos de alerta de las recaídas, repasando las técnicas aprendidas durante la terapia y desarrollando un plan para manejar los retos.

Aumentar la 25. comunicación asertiva. (25)
Utilizar la modelización y/o los juegos de rol para trabajar la reafirmación personal con el cliente; si procede, derivarle a un grupo o clase de reafirmación personal para profundizar.

Leer libros sobre cómo superar la depresión. (26)
Recomendar al cliente la lectura de libros de autoayuda sobre el manejo de la depresión (por ejemplo, Sentirse bien de Burns); analizar el material leído.

Identificar la relación 27. entre la rebeldía, la autodestrucción o el retraimiento y la
depresión subyacente.28. (27, 28, 29)
Valorar el nivel de autoconocimiento por parte del cliente de sus comportamientos contraproducentes relacionados con la depresión.

Interpretar y confrontar los malos comportamientos del cliente como evitación del conflicto real relacionado con sus necesidades emocionales insatisfechas y como reflejo de la depresión.

29. Enseñar al cliente la conexión entre los comportamientos airados

e irritables con la sensación de dolor y de tristeza (o mandarle el ejercicio “Surface Behavior / Inner Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Expresar los 30. sentimientos de dolor, decepción, vergüenza e ira asociados con las31. experiencias tempranas en la vida. (30, 31) Explorar las experiencias de la infancia del cliente que contribuyen a su actual estado depresivo.

Animar al cliente a compartir sus sentimientos de ira relacionados con el dolor que le fue infringido en la infancia que contribuye al estado depresivo actual.

Especificar aquello 32. pasado o presente que contribuye a la tristeza. (32)
Ayudar al cliente a identificar sus necesidades emocionales insatisfechas y a concretar la forma de satisfacer esas necesidades (o mandarle el ejercicio “Unmet Emotional Needs – Identification and Satisfaction” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Expresar las 33. necesidades

emocionales a las 34.personas allegadas. (33, 34)
Realizar sesión de terapia familiar para facilitar la expresión por parte del cliente de sus conflictos con sus familiares.

Apoyar la expresión respetuosa de las necesidades emocionales del cliente y enseñar a los familiares y a sus personas allegadas a fomentar, apoyar y tolerar la expresión respetuosa de los pensamientos y los sentimientos del cliente.

Mejorar el rendimiento escolar y demostrarlo con mejores notas e informes positivos de los profesores. (35) Retar y animar al cliente a esforzarse académicamente; buscarle un profesor particular, si es necesario, para mejorar su sensación de dominio.

Adaptar las horas de 36. sueño a las habituales para su etapa de
desarrollo. (36)
Hacer un seguimiento de los patrones de sueño del cliente y de si descansa al dormir.

Verbalizar la cantidad y la frecuencia del
Valorar el consumo de sustancias del cliente como forma de manejar los sentimientos de depresión.
consumo de alcohol38. y/o drogas. (37, 38) Derivar al cliente a un tratamiento o tratar sus problemas con el abuso de sustancias (ver el capítulo sobre Dependencia de sustancias en este libro).

Describir el grado de 39. actividad sexual que tiene. (39)
Valorar la promiscuidad sexual del cliente como forma de intentar superar la depresión; confrontar y tratar su comportamiento sexual (ver el capítulo sobre Desinhibición sexual en este libro).

Identificar las pérdidas que ha sufrido y los sentimientos asociados con estas pérdidas. (40)
Valorar los duelos no resueltos y las pérdidas del cliente; tratar los problemas de duelo subyacentes a su depresión (ver el capítulo sobre Duelo / Pérdida no resueltos en este libro).

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

296.xx Trastorno bipolar I
296.89 Trastorno bipolar II
300.4 Trastorno distímico
301.13 Trastorno ciclotímico
296.2x Trastorno depresivo mayor, episodio único
296.3x Trastorno depresivo mayor, recidivante
295.70 Trastorno esquizoafectivo
310.1 Cambio de personalidad debido a trastorno del Eje III V62.82 Duelo

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

DESINHIBICIÓN SEXUAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Mantiene relaciones sexuales con varias parejas diferentes con poco o nulo apego emocional.
2. Mantiene relaciones sexuales sin control de la natalidad y sin estar en una etapa de desarrollo adecuada para responsabilizarse de un bebé.
3. Es sexualmente activo con una pareja pero sin sensación de compromiso mutuo a largo plazo.
4. No realiza prácticas de sexo seguro.
5. Se viste, habla y se comporta de manera sexualmente provocativa en público de manera habitual.
6. Habla libremente de su actividad sexual sin tener en cuenta las consecuencias sobre su reputación o la pérdida de respeto de los demás.
7. Consume drogas y/o alcohol para alterar su estado de ánimo y su capacidad de raciocinio antes y durante la actividad sexual.
8. Poca autoestima evidenciada por comentarios autodenigrantes y predicciones de fracaso en el futuro.
9. Depresión evidenciada por la irritabilidad, el aislamiento social, la falta de energía y un afecto triste.
10. Hipomanía evidenciada por la impulsividad, mucha energía, falta de seguimiento y habla atropellada.
11. Patrón de comportamiento de ira y negativista en conflicto con las costumbres sociales, las normas paternas y las figuras de la autoridad.
12. Conflicto e inestabilidad en la familia de origen.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin a la actividad sexual que no refleje compromiso, intimidad emocional y una relación de cariño y madura.
2. Utilizar prácticas de control de la natalidad y de sexo seguro.
3. Comprender mejor la actividad sexual inadaptada como algo contraproducente que emana de necesidades emocionales y conflictos que no están relacionados con el sexo.
4. Resolver los conflictos emocionales subyacentes que potencian la actividad sexual inadaptada.
5. Poner fin al abuso de sustancias y comprender su interacción con la promiscuidad sexual.
6. Resolver los conflictos relacionados con la familia de origen.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Reconocer los antecedentes y las prácticas actuales en su actividad sexual. (1, 2, 3)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente en sesiones individuales mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una aceptación cálida para mejorar su capacidad de identificar y de expresar hechos y
sentimientos íntimos.

2. Recopilar un historial sexual detallado que incluya el

número de parejas, la frecuencia de la actividad, las prácticas de control de la natalidad y/o de sexo seguro utilizadas, la fuente de la información sexual en la infancia, la primera experiencia sexual y el grado de apego emocional hacia la pareja.

3. Explorar los pensamientos y sentimientos del cliente alrededor de sus antecedentes sexuales y de su práctica actual.

Identificar todas las 4. motivaciones conocidas para la actividad sexual. (4, 5) Pedir al cliente que enumere todas las razones posibles por las que ha elegido iniciarse en la actividad sexual en esta etapa temprana de su vida y por qué eligió a esas parejas en concreto.
5. Analizar los pros y los contras de cada razón descrita por el cliente con respecto a su actividad sexual.

Revelar cualquier 6. antecedente de abuso sexual ocurrido en la infancia o la adolescencia y su efecto en la actividad sexual actual. (6,7. 7)
Explorar el historial del cliente en busca de posibles abusos sexuales del cliente (ver el capítulo Víctima de abuso sexual en este libro).

Ayudar al cliente a relacionar el hecho de haber sido tratado como un objeto sexual en la infancia por un perpetrador y el hecho de tratarse a sí mismo y a los demás como objetos sexuales impersonales en la actualidad.

Verbalizar que se 8. comprenden el origen y el impacto de la baja
autoestima. (8, 9, 10, 11) Explorar los sentimientos de baja autoestima del cliente para saber si es consciente de ellos, su profundidad y sus formas de expresión (ver el capítulo sobre Baja autoestima en este libro).

9. Ayudar al cliente a identificar el origen de sus sentimientos

de baja autoestima (por ejemplo, críticas o rechazo paterno percibido, abuso físico, sexual o emocional, fracaso académico o social).

10. Ayudar al cliente a ser consciente de su miedo al rechazo y su relación con las experiencias de rechazo o de abandono en el pasado.

11. Ayudar al cliente a relacionar sus sentimientos de baja autoestima, de miedo al rechazo con su actividad sexual actual.

Identificar formas positivas 12. de reforzar la autoestima. (12, 13)
Confrontar el carácter contraproducente de intentar reforzar la autoestima o de ser más aceptado mediante la actividad sexual, y ayudar al cliente a desarrollar un plan constructivo para reforzar su autoestima.

13. Mandar al cliente un ejercicio en el que dibuje los cambios

que desea para sí mismo (o mandarle “Three Ways to Change Yourself” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Describir los patrones de 14. interacción familiar que Explorar las dinámicas de rechazo frente a las de afirmación presentes en la familia de origen. puedan provocar 15. sentimientos de rechazo. (14, 15, 16)
Realizar sesiones de terapia familiar centradas en los sentimientos de los miembros entre sí y en su estilo de interacción.

16. Interpretar la actividad sexual del cliente como una forma inadaptada de buscar la afirmación y la atención de las que ha carecido en la familia.

Verbalizar el valor de la 17. actividad sexual más allá del placer físico y/o de intentar “gustar a alguien”. (17, 18)18. Enseñar el valor de reservar la intimidad sexual para una relación que goce de compromiso, longevidad y madurez.

Enseñar que la actividad sexual es más gratificante cuando es una expresión mutua de darse como un acto de amor, en comparación con intentar conseguir que alguien te quiera o simplemente satisfacer las propias necesidades de placer o de conquista.

Verbalizar los sentimientos 19. de depresión. (19, 20, 21) Valorar al cliente en busca de signos o síntomas de depresión (ver el capítulo sobre Depresión en este libro).

20. Administrar o disponer la administración de pruebas

psicológicas para valorar los factores emocionales o de personalidad que pueden contribuir al comportamiento sexual del cliente.

21. Interpretar la actividad sexual del cliente como una forma de buscar alivio a su depresión que termina haciéndola aún más profunda.

Verbalizar que se 22. comprenden los graves riesgos que implica el no utilizar prácticas de control23. de la natalidad o de sexo seguro y afirmar su
implementación. (22, 23) Enseñar al cliente el valor de utilizar las prácticas de control de la natalidad y de sexo seguro.

Explorar los deseos subyacentes (por ejemplo, embarazo, muerte) que han influido en el comportamiento inadaptado del cliente de no utilizar prácticas de control de la natalidad o de sexo seguro.

Admitir que se consumen 24. drogas y/o alcohol antes o durante la actividad sexual para escapar de los
sentimientos de vergüenza,25. culpa o miedo. (24, 25) Explorar el consumo por parte del cliente de drogas que alteran el estado de ánimo o de alcohol antes o después de la actividad sexual.

Ayudar al cliente a identificar el papel de las drogas o del alcohol para adormecer su consciencia y escapar de los sentimientos de vergüenza, miedo y culpa asociados con la desinhibición sexual.

Poner fin al consumo de 26. drogas que alteran el estado de ánimo y de alcohol. (26) Pedir al cliente que se comprometa a poner fin al consumo de drogas y de alcohol (ver el capítulo sobre Dependencia de sustancias en este libro).

Describir el patrón de 27. comportamientos impulsivos que acarrean consecuencias negativas. (27, 28)
Valorar al cliente en busca de un patrón de impulsividad que puede caracterizar varios aspectos de su
comportamiento y que puede estar relacionado con el Trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) o por una Manía (ver los capítulos sobre Trastorno por déficit de atención / hiperactividad [TDAH] y Manía en este libro).

28.

Cooperar con una 28. valoración de la necesidad de tomar medicación psicotrópica. (28, 29) Valorar la necesidad del cliente de tomar medicación psicotrópica para aliviar los factores subyacentes a su actividad sexual inadaptada (por ejemplo, depresión, manía, TDAH).

29. Derivar al cliente a un médico para que le evalúe y le recete medicación psicotrópica si es necesario.

Tomar la medicación recetada e indicar su efectividad y efectos secundarios. (29, 30)

29. Derivar al cliente a un médico para que le evalúe y le recete medicación psicotrópica si es necesario. 30.

Valorar la necesidad del cliente de tomar medicación psicotrópica para aliviar los factores subyacentes a su actividad sexual inadaptada (por ejemplo, depresión, manía, TDAH).

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación del cliente y valorar su efectividad y efectos secundarios.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 296.xx Trastorno depresivo mayor

300.4 Trastorno distímico
296.89 Trastorno bipolar II
296.4x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco
303.90 Dependencia del alcohol
305.00 Abuso de alcohol
304.30 Dependencia de cannabis
305.20 Abuso de cannabis
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

DUELO/PÉRDIDA NO RESUELTOS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Pérdida de contacto con un progenitor debido a su fallecimiento.
2. Pérdida de contacto con una figura paterna debido a la pérdida de la patria potestad.
3. Pérdida de contacto con un progenitor debido al encarcelamiento del progenitor.
4. Pérdida de contacto con una red de apoyo positiva debido a un traslado geográfico.
5. Pérdida de un contacto significativo con una figura paterna debido al abandono emocional del progenitor.
6. Respuesta emocional intensa al mencionar la pérdida.
7. Pérdida de apetito, pesadillas, inquietud, incapacidad de concentrarse, irritabilidad, ganas de llorar, o retraimiento social iniciado después de una pérdida.
8. Marcado empeoramiento de las notas escolares, y aumento de los arrebatos de ira, la hiperactividad o el aferramiento al separarse de los padres.
9. Sentimientos de culpa asociados con la creencia irracional de haber hecho algo que ha causado la pérdida o que no la ha evitado.
10. Evitación de hablar extensa o profundamente de la pérdida.

METAS A LARGO PLAZO

1. Empezar un proceso de duelo saludable en torno a la pérdida.
2. Terminar el proceso de dejar marchar a la persona amada.
3. Elaborar el duelo y el proceso de dejar marchar y llegar al punto de ser emocionalmente capaz de volver a dedicarse a su vida.
4. Hacer el duelo de la pérdida de forma satisfactoria en un entorno emocional de apoyo.
5. Resolver la pérdida y empezar a entablar relaciones con otras personas y a realizar actividades adecuadas para su edad.
6. Resolver los sentimientos de culpa, depresión o ira asociados con la pérdida y volver al nivel anterior de funcionamiento.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Desarrollar una 1. relación de confianza con el terapeuta
manifestada por la
comunicación abierta de sentimientos y pensamientos
asociados con la pérdida. (1, 2)

2. Pedir al cliente que cuente la historia de la pérdida a través de dibujos que describan la experiencia.

Verbalizar y
experimentar los sentimientos
relacionados con la pérdida. (3, 4, 5)

3. Pedir al cliente que escriba una carta a la persona que ha perdido en la que describa sus sentimientos y que lea la carta al terapeuta.

4. Pedir al cliente que utilice el libro

Consejos para jóvenes ante el significado de la muerte

(Wolfelt) o similar para escribir los pensamientos y los sentimientos relacionados con su pérdida. 5.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza del cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una aceptación cálida y pedirle al mismo tiempo que identifique y exprese los sentimientos asociados con la pérdida.

Pedir al cliente que recopile y traiga a la sesión varias fotos y otras pertenencias relacionadas con la persona amada (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).
Verbalizar que se 6. comprende el proceso o el recorrido del
duelo, que es único para cada persona. (6, 7, 8)

7. Hacer que el cliente lea los siguientes libros por capítulos o en su totalidad: Common Threads of Teenage Grief (Tyson) o Straight Talk About Death for Teenagers (Grollman) y seleccionar de tres a cinco ideas de estas lecturas para comentarlas con el terapeuta.

Informar al cliente y a sus padres sobre el proceso de duelo y ayudar a los padres a responder a cualquier pregunta del cliente.

8. Pedir al cliente que mire

La fuerza del cariño, Gente corriente,

My Girl o alguna película similar centrada en la pérdida y el duelo, y luego comentar cómo se enfrentan a la pérdida los diferentes personajes y cómo expresan su pena.

Asistir a un grupo de9. apoyo en el duelo. (9)

Identificar las 10. actividades que han contribuido a la evitación de los sentimientos
relacionados con la pérdida. (10, 11)

11. Explorar el uso por parte del cliente de sustancias que alteran el estado de ánimo como forma de evitar la pena (ver el capítulo sobre Dependencia de sustancias en este libro).

Poner fin al consumo 12. de alcohol y de drogas ilegales. (12)
Establecer un contrato con el cliente según el cual se abstenga de consumir cualquier sustancia que altere el estado de ánimo. Hacer un seguimiento de su cumplimiento preguntando al cliente y a los padres y someterle a una evaluación del abuso de sustancias si es incapaz de cumplir el contrato.

Escribir en un diario los sentimientos en torno al duelo y sus
desencadenantes. (4, 13) 13. Pedir al cliente que utilice el diario The Healing Your Grieving Heart Journal for Teens (Wolfelt) para escribir los pensamientos y los sentimientos relacionados con su pérdida.

Pedir al cliente que escriba en un diario de duelo los pensamientos y los sentimientos asociados con la pérdida y cómo se desencadenaron. Revisar el diario en las sesiones terapéuticas.

Verbalizar preguntas 14. sobre la pérdida y Derivar al cliente a un grupo de apoyo para adolescentes en duelo por un fallecimiento o un divorcio en la familia.

Pedir al cliente que enumere cómo ha evitado el dolor del duelo y cómo eso ha influido negativamente en su vida.

Ayudar al cliente a elaborar una lista de preguntas sobre una pérdida concreta, luego intentar dirigirle hacia los recursos (por trabajar para obtener las respuestas a cada una de ellas. (14, 15, 16) 15. ejemplo, libros, un clérigo, los padres, un consejero) para obtener las posibles respuestas a las preguntas.

Mejorar la comprensión de la muerte por parte del cliente leyéndole Lifetimes (Mellonie e Ingpen) o similar y hablando de todas las cuestiones que emerjan de dicha lectura.

16. Ayudar al cliente a identificar a un amigo o a un adulto que haya

vivido una pérdida similar a la suya y que la haya podido superar. Trabajar con el cliente para elaborar una lista de preguntas que le gustaría formular a esa persona (por ejemplo, “¿cómo fue esta experiencia para ti?”, “¿cuál fue la parte más difícil?”, “¿qué te resultó más útil?”).

Verbalizar que se 17. comprende mejor el proceso de duelo y de dejar marchar a la persona. (17, 18)

18. Pedir al cliente que formule preguntas sobre el duelo a un amigo o a un adulto que haya resuelto satisfactoriamente una pérdida, u organizar una sesión conjunta para formular las preguntas. Analizar la experiencia.

Pedir al cliente que charle con un miembro del clero sobre la muerte y con un adulto que haya experimentado y superado con éxito el fallecimiento de una persona querida.

Identificar las cosas 5. positivas sobre la
persona fallecida y/o sobre la relación
perdida y cómo se pueden recordar esas cosas. (5, 19) 19. Pedir al cliente que recopile y traiga a la sesión varias fotos y otras pertenencias relacionadas con la persona amada (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Pedir al cliente que enumere las cosas positivas sobre la persona fallecida y cómo planea recordar cada una de esas cosas; analizar la lista.

Expresar menos 20. sentimientos de culpa por la pérdida. (20, 21) Explorar los pensamientos y los sentimientos de culpa del cliente en torno a la pérdida, reemplazando los pensamientos irracionales por pensamientos realistas.

21. Ayudar al cliente a dejar de creer que la causa de la pérdida es

una supuesta maldición pidiendo a la persona que se percibe que ha impuesto la maldición que la retire o representando mediante un juego de rol una conversación telefónica en la que el cliente se disculpe por el comportamiento que según él es la causa de la desgracia.
Verbalizar y resolver22. los sentimientos de ira o de culpa centrados en uno mismo, en Dios o en la persona fallecida y que bloquean el
proceso de duelo. (22,23. 23, 24)

Enumerar cómo demostrará la vida que la pérdida se está
resolviendo. (27)
Sugerir un ritual de absolución (por ejemplo, dedicar un tiempo a una organización benéfica que apoyara la persona fallecida) para que el cliente pueda aliviar la culpabilidad que siente por la pérdida. Hacer un seguimiento de los resultados y ajustar según corresponda.

Animar y apoyar al cliente en las sesiones para que parezca enfadado, luego para que actúe enfadado y finalmente para que ponga palabras a su enfado.

24. Ayudar al cliente a realizar un ejercicio relacionado con las

disculpas o el perdón (por ejemplo, escribir una carta pidiendo perdón a la persona fallecida, utilizar la técnica de la silla vacía para pedir disculpas) y analizarlo con el terapeuta.

Despedirse de la persona amada fallecida. (25, 26)

25. Pedir al cliente que escriba una carta de despedida a la persona

fallecida (o mandarle el ejercicio “Grief Letter” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

26.

27. Ayudar al cliente a desarrollar una lista de indicadores de que se

está empezando a resolver la pérdida (por ejemplo, sueño ininterrumpido, sentirse menos irritable y con menos ganas de llorar, experimentar más momentos felices, recordar la pérdida con buenos recuerdos en lugar de sólo dolor, volver a dedicar tiempo a los intereses en la vida).

Que los padres 7. verbalicen que
comprenden mejor cómo apoyar al cliente28. durante el proceso de duelo. (7, 28, 29)
Sugerir al cliente que visite la tumba de la persona querida con un adulto para comunicarle sus sentimientos y despedirse de ella, quizás dejando allí la carta de despedida o un dibujo. Analizar la experiencia.

Informar al cliente y a sus padres sobre el proceso de duelo y ayudar a los padres a responder a cualquier pregunta del cliente.

Enseñar a los padres formas concretas de dar confort, consuelo, amor, compañía y apoyo al cliente durante el duelo (por ejemplo, sacar ocasionalmente el tema de la pérdida para hablar de ella, animar al cliente a hablar libremente de la pérdida, animarle a tener a la vista fotografías de la persona amada, pasar tiempo individualmente con el cliente en actividades tranquilas que fomenten compartir los sentimientos, pasar tiempo con el cliente en actividades entretenidas).

29. Pedir a los padres que lean un libro para familiarizarse con el proceso de duelo (por ejemplo,

The Grieving Teen

de Fitzgerald;

Learning to Say Good-Bye

de LeShan).

Que los padres estén 30. más abiertos a hablar de la pérdida. (30, 31,31. 32)
Derivar a los padres a un grupo de apoyo del duelo / pérdida.

Realizar sesiones familiares en las que cada miembro de la familia del cliente hable de su experiencia con respecto a la pérdida.

32. Pedir al cliente y a los padres que jueguen al juego

The Good

Mourning Game (Bisenius y Norris), primero en una sesión familiar y luego más adelante solos en casa. Hacer un seguimiento de la tarea analizándola con los miembros de la familia, centrándose en lo que cada uno ha aprendido sobre sí mismo y sobre los demás en el proceso de duelo.

Que los padres faciliten la participación del cliente en rituales de sanación del duelo.34. (33, 34)
Ayudar a la familia a desarrollar nuevos rituales para rellenar el vacío de la pérdida.

Animar a los padres a que permitan participar al cliente en los rituales y tradiciones relacionadas con el duelo si el cliente se muestra dispuesto a participar en ellos.

Participar en los 34. memoriales, funerales u otros rituales de duelo. (34)
Animar a los padres a que permitan participar al cliente en los rituales y tradiciones relacionadas con el duelo si el cliente se muestra dispuesto a participar en ellos.

Verbalizar que se 35. comprende la reacción de pena en el
aniversario de la
pérdida y elaborar un plan para manejarla. (35)
Educar al cliente y a sus padres con respecto a las fechas de aniversario, centrándose en qué esperar y en los modos de manejar los sentimientos (por ejemplo, rememorar la pérdida con las personas allegadas, visitar el lugar de sepultura, celebrar los buenos recuerdos saliendo a cenar fuera).

Que el progenitor que 36. pierde la custodia se despida verbalmente del cliente. (36)
Realizar una sesión con el progenitor que pierde la custodia del cliente para prepararle para despedirse de él de un modo saludable y afirmativo.
Asistir y participar en una sesión formal para37. despedirse del
progenitor que ha
perdido la patria
potestad. (37)
Facilitar una sesión de despedida con el cliente y el progenitor que pierde la patria potestad, con el propósito de autorizar al cliente a seguir adelante con su vida. Si el progenitor que pierde la patria potestad o los padres actuales no están disponibles, pedirles que escriban una carta que se pueda leer en la sesión, o realizar un juego de rol en el que el cliente se despida de cada progenitor.

Verbalizar los 38. recuerdos positivos del pasado y hablar con esperanza del futuro. (38)
Pedir al cliente que cree un registro de su vida en formato de libro, utilizando fotografías y otras pertenencias, para que le ayude a visualizar su vida pasada, presente y futura (o mandarle el ejercicio “Create a Memory Album” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Una vez terminado, que el cliente conserve una copia y dar otra a los padres actuales.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 296.2x Trastorno depresivo mayor, episodio único

296.3x Trastorno depresivo mayor, recidivante
V62.82 Duelo
309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
309.4 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
300.4 Trastorno distímico

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

ENFERMEDAD MÉDICA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Diagnóstico de enfermedad crónica que no pone en riesgo la vida, pero que requiere un cambio de vivienda.
2. Diagnóstico de enfermedad aguda y seria que pone en riesgo la vida.
3. Diagnóstico de enfermedad crónica que a la larga provocará una muerte temprana.
4. Afecto triste, retraimiento social, ansiedad, pérdida de interés en las actividades y poca energía.
5. Ideación suicida.
6. Negación de la gravedad de la enfermedad médica.
7. Negativa a cooperar con los tratamientos médicos recomendados.

METAS A LARGO PLAZO

1. Aceptar la enfermedad y adaptar la vida a los cambios necesarios.
2. Resolver la crisis emocional y hacer frente a las implicaciones de la enfermedad terminal.
3. Elaborar el proceso de duelo y enfrentarse a la realidad de la propia muerte con paz.
4. Aceptar el apoyo emocional de las personas que le cuidan sin alejarlas con ira.
5. Resolver la depresión y encontrar la tranquilidad a pesar de la enfermedad.
6. Vivir la vida en la mayor medida posible aunque quede poco tiempo.
7. Cooperar con el régimen de tratamiento médico sin resistencia pasiva-agresiva ni activa.
8. Informarse al máximo sobre la enfermedad diagnosticada y sobre cómo vivir con la mayor normalidad posible.
9. Reducir el miedo, la ansiedad y la preocupación asociados con la enfermedad médica.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir el historial, los 1. síntomas y el tratamiento de la enfermedad médica. (1, 2)2.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Recopilar el historial de hechos sobre la enfermedad médica del cliente, incluyendo los síntomas, el tratamiento y el pronóstico.

Con el consentimiento informado del cliente, ponerse en contacto con el médico tratante y los miembros de la familia para tener más información médica con respecto al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cliente.

Verbalizar que se 3. comprende la enfermedad médica y sus
consecuencias. (3)
Animar y facilitar al cliente que se informe sobre la enfermedad que sufre y su evolución realista, incluyendo las opciones de manejo del dolor y sus posibilidades de recuperación.

Cumplir el régimen de 2. medicación y los
procedimientos médicos necesarios, informando de cualquier efecto secundario o problema a los médicos o4. Con el consentimiento informado del cliente, ponerse en contacto con el médico tratante y los miembros de la familia para tener más información médica con respecto al diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico del cliente.

Hacer un seguimiento y reforzar el cumplimiento del terapeutas. (2, 4, 5, 6) régimen de tratamiento médico por parte del cliente.

5. Explorar y tratar las ideas equivocadas, miedos y situaciones que interfieren con el cumplimiento del tratamiento médico.

6. Confrontar cualquier manipulación, mecanismos pasivosagresivos y de negación que bloqueen el cumplimiento por parte del cliente del régimen de tratamiento médico.

Compartir los sentimientos desencadenados por el conocimiento de la
enfermedad médica y sus consecuencias. (7)
Ayudar al cliente a identificar, ordenar y verbalizar los diferentes sentimientos generados por su enfermedad médica.

Que los familiares 8. compartan entre sí los sentimientos
desencadenados por la enfermedad médica del cliente. (8)
Reunirse con los familiares para que puedan clarificar y compartir los posibles sentimientos de culpa, ira, impotencia y/o celos hacia la atención recibida por el hermano asociados con la enfermedad médica del cliente (o mandarle “Coping with a Sibling’s Health Problems” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Pasar tiempo con la familia y con los amigos. (9)
Valorar los efectos de la enfermedad del cliente en su red social (o mandarle “Effects of Physical Handicap or Illness on Self-Esteem and Peer Relations” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); facilitar el apoyo social disponible por parte de la familia y los amigos del cliente.

Identificar y hacer el duelo de las pérdidas o
limitaciones que se han

sufrido debido a la 11.enfermedad médica. (10, 11, 12, 13)
Pedir al cliente que escriba en una lista los cambios, pérdidas o limitaciones percibidos resultantes de su enfermedad.

Informar al cliente de las fases del proceso de duelo y responder a sus preguntas.

12. Sugerir al cliente que lea un libro sobre el duelo y la pérdida

(por ejemplo, Good Grief de Westberg; How Can It Be All Right When Everything Is All Wrong? de Smedes; Cuando a la gente Buena le pasan cosas malas de Kushner).

13. Pedir al cliente que escriba cada día en un diario de duelo para compartirlo durante las sesiones de terapia.

Pasar menos tiempo 14. centrado en los aspectos negativos de la enfermedad médica. (14, 15)
Sugerir al cliente que reserve un periodo reducido de tiempo al día para centrarse en el duelo por la enfermedad; una vez terminado ese periodo, pedirle que reanude las actividades diarias habituales aceptando dejar de lado esos
pensamientos hasta el próximo periodo programado.

15. Retar al cliente a centrar sus pensamientos en los aspectos

positivos de su vida y en el tiempo restante, en lugar de en las pérdidas asociadas con su enfermedad; reforzar las situaciones que gocen de este enfoque positivo.

Verbalizar que acepta la 16. realidad de la enfermedad y sus consecuencias y reducir su negación. (16, 17)

17. Confrontar amablemente la negación del cliente de la gravedad de su enfermedad y de la necesidad de cumplir con los procedimientos del tratamiento médico.

Reforzar la aceptación por parte del cliente de su enfermedad médica.

Compartir los sentimientos de miedo o depresivos con respecto a la enfermedad médica y elaborar un plan19. para tratarlos. (18, 19, 20) Explorar y tratar los miedos del cliente asociados con el deterioro de su salud física, la muerte y morirse.

Normalizar los sentimientos de pena, tristeza o ansiedad del cliente asociados con su enfermedad; animarle a expresar verbalmente esas emociones.

20. Valorar al cliente y tratar su depresión y ansiedad utilizando

aspectos cognitivos, fisiológicos y/o conductuales relevantes de los tratamientos de estas enfermedades (ver los capítulos sobre Depresión y Ansiedad en este libro).

Asistir a un grupo de apoyo para personas
diagnosticadas con una enfermedad similar, si lo desea. (21)
Derivar al cliente a un grupo de apoyo para personas que viven con una enfermedad similar.

Que los padres y los 22. familiares asistan a un grupo de apoyo, si lo Derivar a los familiares a un grupo de apoyo local asociado con la enfermedad del cliente.

desean. (22)

Realizar actividades 23. sociales, productivas y recreativas que sean
posibles a pesar de la 24. enfermedad médica. (23, 24)
Elegir con el cliente actividades con las que pueda seguir disfrutando solo y con los demás.

Pedir al cliente que se comprometa a aumentar su nivel de actividad realizando actividades placenteras y que supongan un reto; reforzar ese compromiso.

Aprender y poner en 25. práctica técnicas de manejo del estrés. (25, 26, 27) Enseñar al cliente los métodos de relajación muscular profunda y de respiración profunda, junto con las imágenes positivas para inducir la relajación.

26. Utilizar el biofeedback electromiográfico (EMG) para controlar, aumentar y reforzar la profundidad de relajación del cliente.

27. Desarrollar y fomentar una rutina de ejercicio físico para el cliente.

Identificar y reemplazar las reflexiones negativas y el catastrofismo asociados con la enfermedad. (28, 29)
Ayudar al cliente a identificar las distorsiones cognitivas y los pensamientos automáticos negativos que contribuyen a su actitud negativa y a los sentimientos de desesperación asociados con la enfermedad (o mandarle “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

29. Elaborar con el cliente una lista de reflexiones positivas y

realistas que puedan reemplazar las distorsiones cognitivas y el catastrofismo con respecto a la enfermedad y a su tratamiento.

Recurrir a imágenes 30. positivas para evocar
tranquilidad y reducir la tensión. (30)
Enseñar al cliente el uso de imágenes positivas, relajantes y sanadoras para reducir el estrés y promover la tranquilidad.

Que el cliente y la familia 31. identifiquen las fuentes de apoyo emocional que han sido beneficiosas y 32. Sondear y evaluar las fuentes de apoyo emocional del cliente, sus hermanos y sus padres.

Animar a los padres y a los hermanos a buscar apoyo entre cualquier otra fuente adicional que podrían buscar. (31, 32)
sí, en los líderes religiosos, en la familia extensa, en los servicios sociales hospitalarios, en los grupos de apoyo comunitario y en sus creencias religiosas personales.

Que los miembros de la 33. familia compartan cualquier conflicto que se haya
desarrollado entre ellos. (33, 34, 35)

34. Explorar cómo está sobrellevando cada progenitor el estrés relacionado con la enfermedad del cliente y si se han generado conflictos entre los padres debido a sus estilos diferentes de respuesta.

Valorar los conflictos familiares utilizando un enfoque de resolución de conflictos para tratarlos.

35. Facilitar un espíritu de tolerancia hacia las diferencias individuales en los recursos internos de cada persona y en los estilos de respuesta frente a las amenazas.

Que los miembros de la 36. familia verbalicen que comprenden lo positivo de que estén presentes con el hijo enfermo. (36)
Destacar el poder de sanación de la presencia constante de la familia con el hijo enfermo y subrayar el fuerte potencial sanador de crear un entorno cálido, cariñoso, positivo y de apoyo para el niño.

Implementar actividades 37. basadas en la fe como fuente de confort y de esperanza. (37, 38, 39) Sacar los miedos inconfesados de los padres ante la posible muerte del cliente; empatizar con su pánico, desesperación, frustración y ansiedad. Tranquilizarles con la presencia de su Dios como el que da y el que apoya la vida.

38. Animar al cliente a apoyarse en sus promesas de fe, actividades (por ejemplo, oración, meditación, culto, música) y hermandad espirituales como fuentes de apoyo. 39. Animar al cliente a apoyarse en las promesas de fe del amor, la presencia, el cuidado y el apoyo de su Dios para que les aporten tranquilidad.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 316 Síntomas psicológicos que afectan a un trastorno del Eje III

309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
309.24 Trastorno adaptativo con ansiedad
309.28 Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo
309.3 Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
309.4 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
296.xx Trastorno depresivo mayor
311 Trastorno depresivo no especificado
300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
300.00 Trastorno de ansiedad no especificado

Eje II

: V71.09 Sin diagnóstico

FAMILIA RECOMPUESTA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Los hijos de una unión anterior de los padres respectivos componen una única unidad familiar, lo cual provoca conflictos interpersonales, miedo y frustración.
2. Resistencia y desacato por parte de un hijo hacia su nuevo padrastro o madrastra.
3. Conflicto abierto entre hermanastros que ahora viven como hermanos en el mismo sistema familiar.
4. Desacato manifiesto o encubierto al padrastro o madrasta por parte de uno o varios hermanos.
5. Amenazas verbales al progenitor biológico de irse a vivir con el otro progenitor, de denunciar abusos, etc.
6. Interferencia del ex cónyuge en el día a día del nuevo sistema familiar.
7. Ansiedad y preocupación por parte de los dos miembros de la pareja por unir a sus dos familias.
8. Ausencia de líneas de comunicación claras o de asignación de responsabilidades de la familia recompuesta, lo cual provoca confusión, frustración e infelicidad.
9. Conflictos internos relativos a la lealtad hacia el progenitor que no tiene la custodia que resultan en un distanciamiento del padrastro o la madrastra.

METAS A LARGO PLAZO

1. Alcanzar un nivel razonable de conexión familiar y de armonía en la que los miembros de la familia se apoyan, se ayudan y se preocupan unos de otros.
2. Convertirse en una familia recompuesta integrada que es funcional y cuyos miembros están unidos entre sí.
3. Alcanzar un nivel de convivencia pacífica en la que los asuntos del día a día se pueden negociar sin convertirse en conflictos permanentes.
4. Aceptar al padrastro o a la madrastra y/o a los hermanastros y tratarles con respeto, amabilidad y cordialidad.
5. Establecer una nueva identidad familiar que cada miembro sienta como propia y en la que todos se sientan valorados.
6. Aceptar el nuevo sistema familiar recompuesto como no inferior a la familia nuclear, sino simplemente diferente.
7. Establecer un vínculo fuerte entre la pareja como equipo de padres sin triangulaciones que es capaz de aportar estabilidad a la familia.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Que cada miembro de la familia comparta abiertamente sus
pensamientos y sus sentimientos con
respecto a la familia recompuesta. (1)

Asistir y participar 2. activamente en
sesiones de grupo con la familia o con los
hermanos. (2, 3)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con cada miembro de la familia en las sesiones terapéuticas familiares mediante el contacto visual sistemático, la escucha activa, una mirada positiva incondicional y aceptación para permitir que cada miembro identifique y exprese abiertamente sus pensamientos y sentimientos con respecto a la familia recompuesta.

Realizar sesiones familiares entre los hermanos y entre la pareja para tratar cuestiones como la pérdida, la negociación en los conflictos, la crianza, la psicoeducación de la familia recompuesta, la unión, los rituales y el refuerzo de las relaciones.

3. Utilizar un ejercicio con un conjunto de rotuladores y una hoja

grande de papel de dibujo en una sesión familiar. El terapeuta indica que cada uno va a dibujar algo y empieza haciendo una línea, luego cada miembro de la familia debe añadir algo a la línea con el rotulador que desee. Cuando el dibujo está acabado, se da la oportunidad a la familia de interpretar el dibujo individualmente o de elaborar una historia mutua basada en el dibujo (ver Lowe en 101 Favorite Play Therapy Techniques de Kaduson y Schaefer).

Que los miembros de la familia verbalicen unas expectativas realistas y el rechazo de los mitos

sobre las familias 5.recompuestas. (4, 5, 6) En una sesión familiar, pedir a cada miembro que enumere en una lista sus expectativas con respecto a la nueva familia. Los miembros deberán compartir y analizar sus listas con toda la familia y con el terapeuta.

Recordar a los miembros de la familia que el “amor instantáneo” de los nuevos miembros de la familia es un mito. Es poco realista esperar que a los niños les guste inmediatamente (y aún más que quieran) al miembro de la familia que ocupa el papel de nuevo padre o madre.

6. Ayudar a los miembros de la familia a aceptar la posición de que

los hermanos de diferentes familias biológicas no deben gustarse ni quererse, sino que simplemente deben ser respetuosos y amables.

Que los miembros de la familia identifiquen las pérdidas y los cambios en sus vidas. (2, 7, 8) Realizar sesiones familiares entre los hermanos y entre la pareja para tratar cuestiones como la pérdida, la negociación en los conflictos, la crianza, la psicoeducación de la familia recompuesta, la unión, los rituales y el refuerzo de las relaciones.

7. Pedir a los hermanos que escriban en una lista las pérdidas y los

cambios que han sufrido en el último año y luego desde siempre. Aportar una confirmación empática mientras comparten sus listas en la sesión y ayudarles a ver la semejanza entre sus experiencias y las de los otros hermanos.

8. Pedir a la familia que lea

Changing Families: An Interactive

Guide for Kids and Grownups (Fassler, Lash e Ives) para ayudarles a identificar los cambios en la familia y darles medios para adaptarse y prosperar.

Que los miembros de la familia demuestren mejores aptitudes a la hora de reconocer y de expresar sus
Hacer que la familia o los hermanos jueguen a juegos como The Ungame (Zakich, de The Ungame Comapny) o The Talking, Feeling and Doing Game (Gardner; de Childswork/Childsplay) para fomentar el autoconocimiento de los miembros de la familia y de sus sentimientos.
sentimientos. (9, 10,10. 11)
Enseñar a la familia a identificar, poner nombre y expresar los sentimientos adecuadamente.

11. Ayudar a la familia a practicar la identificación y la expresión de

sentimientos mediante un ejercicio en torno a los sentimientos (por ejemplo, “Me siento triste cuando...”, “Me siento contento cuando...”) en una sesión familiar. El terapeuta muestra el ejemplo de afirmar y reconocer a cada miembro al compartir sus sentimientos durante el ejercicio.

Que los miembros de la familia verbalicen un mejor conocimiento de las familias
recompuestas. (12, 13, 14) 13. Sugerir que los padres y los adolescentes lean material para conocer mejor las familias recompuestas y su desarrollo (p.e., Stepfamily Realities de Newman; Stepfamilies Stepping Ahead de Burt).

Derivar a los padres a una asociación de familias recompuestas para obtener más información y recursos sobre las familias recompuestas.

14. Pedir a los padres que lean

How to Win as a Stepfamily

(Visher y Visher) y analizar los conceptos clave derivados de esta lectura.

Que los miembros de la familia demuestren mayores aptitudes de negociación. (15, 16) Enseñar a los miembros de la familia a reforzar sus aptitudes de negociación (por ejemplo, identificación del problema, proposición de alternativas, evaluación de pros y contras, transigencia, ponerse de acuerdo con una solución seleccionada, crear un plan de puesta en práctica) y hacerles practicar estas aptitudes con temas que presenten en las sesiones familiares.

16. Pedir a los hermanos que especifiquen sus conflictos y sugieran

soluciones (o mandarles el ejercicio “Negotiating a Peace Treaty” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Que los miembros de la familia indiquen que se ha reducido el nivel de tensión entre todos los miembros. (17, 18, 19) Inyectar humor cuando sea adecuado en las sesiones familiares o entre hermanos para reducir las tensiones y el conflicto y para aportar un modelo de equilibrio y de perspectiva. Realizar comentarios positivos a los miembros que aporten un humor adecuado.

18. Mantener una sesión familiar entre hermanos en la que cada hijo

enumere y verbalice una apreciación de los rasgos o habilidades únicos de cada hermano (o mandarles el ejercicio “Cloning the Perfect Sibling” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

19. Utilizar una breve intervención de redefinición y de

normalización de la situación conflictiva como una fase por la que la familia debe pasar. Identificar la fase siguiente como la fase de la unificación, y hablar de cuándo estarán preparados para llegar a esa fase y cómo podrían empezar a prepararse para llegar a ella (ver A Guide to Possibility Land de O’Hanlon y Beadle).

Que los miembros de la familia indiquen que confían más unos en otros. (20, 21)

21. Leer y analizar con la familia la historia Stone Soup (Brown), centrándose en los temas del riesgo, la desconfianza y la cooperación.

Leer The Sneetches del Dr. Seuss en una sesión familiar para analizar con los miembros lo insensato de ser el mandamás, el mandamenos, de creerse superior y de pertenecer o no a un grupo.

IQue cada progenitor 22. sea el que imparta la disciplina con sus
propios hijos. (22) Animar a cada progenitor a adoptar el papel principal a la hora de impartir disciplina a sus propios hijos y abstenerse de hacer cualquier referencia negativa a los ex cónyuges.

Que los padres axistan a un grupo didáctico para familias
recompuestas para mejorar sus habilidades de crianza. (23)
Derivar a los padres a un grupo de crianza para familias recompuestas.

Que los miembros de la familia asistan
semanalmente a una reunión familiar en
casa para expresar sus sentimientos y
verbalizar sus
problemas. (24)
Ayudar a los padres a poner en marcha una reunión familiar semanal en la que se puedan tratar y resolver los problemas y en la que se anime a sus miembros a compartir los sentimientos, las quejas y los cumplidos.
Que los padres creen e instituyan nuevos25. rituales familiares. (25, 26, 27)
Animar a los padres a crear e implementar rituales diarios (por ejemplo, comidas, cuentos al ir a dormir, tareas del hogar, pasar tiempo solos con los padres, pasar tiempo juntos) para aportar estructura y conexión al sistema.

26. Realizar una sesión familiar en la que se examinen los rituales de

las dos familias anteriores. Luego, trabajar con la familia para conservar los rituales que son adecuados y que funcionarán en el nuevo sistema y crear nuevos rituales necesarios para rellenar los posibles huecos.

27. Mandar a la familia la tarea de crear rituales de cumpleaños para su nueva familia recompuesta en una sesión familiar.

Que los padres 28. identifiquen y eliminen la triangulación dentro del sistema. (28)
Enseñar a los padres los patrones de interacciones dentro de las familias, centrándose en el patrón de triangulación y en sus aspectos disfuncionales.

Que los padres 29. indiquen que su
vínculo conyugal se ha reforzado. (29, 30, 31) Derivar a la pareja a una terapia conyugal basada en las aptitudes centrada en el refuerzo de las responsabilidades, la comunicación y la resolución de conflictos (ver PREP – Fighting for Your Marriage de Markman, Stanley y Blumberg o similar).

30. Trabajar con los padres en sesiones conjuntas para tratar

cuestiones como pasar tiempo separados, la intimidad y el espacio individual; desarrollar maneras concretas para que estas cosas se produzcan con regularidad.

31. Realizar sesiones conjuntas con los padres para tratar el tema de

mostrar afecto a los demás. Ayudar a los padres a elaborar los límites y los modos adecuados para mostrar afecto sin suscitar ningún enfado innecesario en sus hijos.

Que los padres pasen 32. tiempo con cada uno de sus hijos
individualmente. (32) Trabajar con los padres para integrar en sus planes el pasar tiempo individualmente con cada uno de sus hijos e hijastros para que cada niño reciba toda su atención y para construir y mantener las relaciones.

Que los miembros de la familia indiquen un ligero desarrollo de los Derivar a los miembros de la familia a un campamento de actividades de fin de semana en el que aprendan a trabajar de manera cooperativa, a resolver conflictos y a reforzar la vínculos entre ellos. (33, 34, 35)
confianza entre ellos. Analizar la experiencia con la familia en la siguiente sesión familiar.

34. Realizar y analizar con los hermanos un análisis de coste

beneficio (ver Ten Days to Self-Esteem de Burns) para evaluar las ventajas y los inconvenientes de convertirse en una familia o de resistirse a ello. Utilizar un resultado positivo para superar la reticencia y comenzar el proceso de unión.

35. Subrayar y ejemplificar en las sesiones familiares, entre

hermanos y de pareja, la necesidad de que los miembros de la familia construyan sus relaciones lentamente, dejando a cada uno tiempo y espacio para adaptarse y desarrollar cierto nivel de confianza entre sí.

Que los miembros de la familia afirmen sentir una mayor lealtad y conexión entre ellos. (33, 36, 37)
Derivar a los miembros de la familia a un campamento de actividades de fin de semana en el que aprendan a trabajar de manera cooperativa, a resolver conflictos y a reforzar la confianza entre ellos. Analizar la experiencia con la familia en la siguiente sesión familiar.

36. Elaborar en sesiones familiares un genograma de todo el nuevo sistema familiar para mostrar a todos cómo están conectados. 37. En una sesión familiar, pedir a la familia que diseñe un escudo

de armas en una cartulina. Este escudo debe reflejar de dónde vienen los miembros de la familia y dónde están ahora. Analizar esta experiencia cuando hayan terminado, y pedir a la familia que exponga la cartulina en casa.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.3 Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
309.24 Trastorno adaptativo con ansiedad
309.81 Trastorno por estrés postraumático
300.4 Trastorno distímico
V62.81 Problema de relación no especificado

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

FOBIA ESPECÍFICA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1 Describe un miedo persistente y poco razonable hacia un objeto o situación concretos que promueve comportamientos de evitación porque un encuentro con el estímulo fóbico provoca una respuesta de ansiedad inmediata.

2. Evita el estímulo fóbico o el entorno temido o lo soporta con angustia, lo cual resulta en una interferencia en las rutinas normales.
3. Reconoce la persistencia del miedo a pesar de reconocer que el miedo no es razonable.
4. Sufre alteración del sueño porque sueña con el estímulo temido.
5. Reacción de miedo espectacular desproporcionada con respecto al estímulo fóbico.
6. Refuerzo de la fobia por parte de los padres al atender al miedo del cliente.

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir el miedo al objeto o situación estimulante específico que antes provocaba una ansiedad fóbica.
2. Reducir la evitación fóbica del objeto o situación específicos, resultante en una mayor comodidad e independencia de movimientos en el entorno público.
3. Eliminar la interferencia en las rutinas normales y eliminar la angustia del objeto o la situación temidos.
4. Vivir sin fobias respondiendo adecuadamente a los miedos de la vida.
5. Resolver el conflicto subyacente a la fobia.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir el historial y la 1. naturaleza de la fobia(s), junto con su impacto en el

funcionamiento y los

2.intentos de superarla(s). (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente para promover que muestre sus pensamientos y sus sentimientos, sobre todo los temerosos.

Valorar los miedos y la evitación del cliente, incluyendo el foco del miedo, los tipos de evitación (por ejemplo, distracción, fuga, dependencia de los demás), su desarrollo y dificultades (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children – Parent Version o Child Version de Silverman y Albano).

Realizar pruebas 3. psicológicas diseñadas para valorar las
características de la fobia. (3)
Administrar un instrumento basado en las explicaciones del cliente (por ejemplo, Measures for Specific Phobia de Antony) para valorar mejor la profundidad y la extensión de las respuestas fóbicas.

Cooperar con una 4. evaluación por parte de un médico de la necesidad

de medicación 5.psicotrópica. (4, 5)
Disponer una evaluación médica para valorar la necesidad de medicación psicotrópica si el cliente lo pide o si no cumple con la exposición gradual.

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación, de los efectos secundarios y de la efectividad global de la medicación del cliente; consultar con el médico prescriptor con regularidad.

Verbalizar que se 6. comprende con exactitud la información sobre las fobias y su tratamiento. (6, 7, 8)

7. Explicar que las fobias son muy habituales, una expresión natural pero irracional de nuestra respuesta de lucha o de fuga, y que no son una señal de debilidad pero que causan una angustia y unas dificultades innecesarias.

Explicar que el miedo fóbico se mantiene mediante un “ciclo fóbico” de miedo injustificado y de evitación que impide tener experiencias positivas y correctivas con el objeto o la situación temidos, y que el tratamiento rompe el ciclo fomentando esas experiencias (ver Mastery of Your Specific Phobia – Therapist Guide de Craske, Antony y Barlow; Specific Phobias de Bruce y Sanderson).

8. Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos en libros o

manuales de tratamiento sobre fobias específicas (por ejemplo, Mastery of Your specific Phobia – Client Manual de Antony, Craske y Barlow; The Anxiety and Phobia Workbook de Bourne).

Verbalizar que se 8. comprende cómo influyen los pensamientos, los sentimientos físicos y las acciones conductuales en

la ansiedad y en su 9.tratamiento. (8, 9, 10) Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos en libros o manuales de tratamiento sobre fobias específicas (por ejemplo, Mastery of Your specific Phobia – Client Manual de Antony, Craske y Barlow; The Anxiety and Phobia Workbook de Bourne).

Explicar que las fobias implican percibir amenazas irreales, expresiones corporales de miedo y evitación de lo que está amenazando que interactúan para mantener el problema (ver Mastery of Your Specific Phobia – Therapist Guide de Craske, Antony y Barlow; Specific Phobia de Bruce y Sanderson).

10. Explicar que la exposición sirve como campo de

desensibilización del miedo aprendido, para reforzar la confianza y sentirse más seguro construyendo una nueva historia de experiencias satisfactorias (ver Mastery of Your Specific Phobia – Therapist Guide de Craske, Antony y Barlow; Specific Phobias de Bruce y Sanderson).

Aprender e implementar 11. técnicas de relajación para reducir y manejar los síntomas de ansiedad que Enseñar al cliente técnicas de manejo de la ansiedad (por ejemplo, permanecer centrado en los objetivos conductuales, relajación muscular, respiración diafragmática rítmica, reflexiones positivas) para tratar los síntomas de ansiedad que pueden aparecer durante los encuentros con los

objetos o situaciones 12.fóbicos. (11, 12, 13, 14) aparecen durante los encuentros con los objetos o las situaciones fóbicos.

Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos en libros o manuales de tratamiento que describan las estrategias de relajación (por ejemplo, Mastery of Your Specific Phobia – Client Manual de Antony, Craske y Barlow).

13. Mandar al cliente un ejercicio en el que practique a diario las técnicas de relajación; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos.

14. Utilizar técnicas de biofeedback para facilitar el éxito del cliente con el aprendizaje de las técnicas de relajación.

Aprender y poner en 15. práctica las técnicas de tensión aplicada para evitar los desmayos como respuesta ante la sangre, las inyecciones o las
heridas. (15, 16)
Enseñar al cliente la tensión aplicada, mediante la cual debe tensar el cuello y los músculos del torso superior para reducir la salida de sangre del cerebro para evitar los desmayos durante los encuentros con objetos o situaciones fóbicos relacionados con la sangre, las inyecciones o las heridas (ver “Applied tension, exposure in vivo and tension-only in the treatment of blood phobia” en Behaviour Research and Therapy de Ost, Fellenius y Sterner).

16. Mandar al cliente un ejercicio en el que practique a diario las técnicas de tensión aplicada; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos.

Identificar, cuestionar y 17. sustituir las reflexiones temerosas por reflexiones positivas, realistas y
capacitadoras. (17, 18, 19, 20) 18. Explorar el esquema del cliente y las reflexiones que median en su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos; ayudarle a sustituir los mensajes distorsionados con reflexiones positivas basadas en la realidad.

Pedir al cliente que lea sobre la restructuración cognitiva en libros o manuales de tratamiento sobre el trastorno disocial y la agorafobia (por ejemplo, Mastery of Your Specific Phobia – Client Manual de Antony, Craske y Barlow; The Anxiety and Phobia Workbook de Bourne).

19. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus

reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad (o mandarle “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner,

2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para los fracasos.

20. Utilizar las técnicas conductuales (por ejemplo, la

modelización, los comentarios correctivos, el ensayo imaginario y el refuerzo social) para enseñar al cliente las reflexiones positivas que le preparan para soportar los síntomas de la ansiedad sin consecuencias graves.

Participar en una 21. exposición gradual
repetida a los objetos o

situaciones temidos o 22.evitados. (21, 22, 23, 24, 25)
Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de situaciones que producen ansiedad asociadas con la respuesta fóbica.

Seleccionar exposiciones iniciales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; elaborar un plan para el manejo de los síntomas y ensayar el plan.

23. Pedir al cliente que lea sobre la exposición situacional en

libros o manuales de tratamiento sobre fobias específicas (por ejemplo, Mastery of Your Specific Phobia – Client Manual de Antony, Craske y Barlow).

24. Realizar exposiciones con el cliente utilizando tareas

escalonadas, modelización y refuerzo del éxito del cliente hasta que pueda hacer las exposiciones sin ayuda (ver Phobic and Anxiery Disorders in Children and Adolescents de Ollendick y March).

25. Mandar al cliente un ejercicio en el que realice exposiciones

situacionales y anote sus respuestas (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis; ver Mastery of Your Specific Phobia – Client Manual de Antony, Craske y Barlow); revisar y reforzar los logros o aportar comentarios correctivos para la mejora.

Implementar estrategias 26. de prevención de recaídas para manejar posibles futuros síntomas de la ansiedad. (26, 27, 28, 29) Explicar al cliente la distinción entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno temporal y reversible de los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación.

27. Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se pueden producir lapsus.

28. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, restructuración cognitiva, exposición), incorporándolas al máximo en su vida.

29. Elaborar una tarjeta recordatorio con las estrategias de

manejo y otra información importante anotadas (por ejemplo, “estás seguro”, “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea entre manos”, “puedes manejarlo”, “permanece en la situación”, “deja que pase la ansiedad”) para el uso posterior del cliente.

Recopilar imágenes o 30. historias agradables sobre el estímulo fóbico y
compartirlo en las
sesiones terapéuticas. (30,31. 31)
Utilizar imágenes, lecturas o cuentos sobre el objeto o la situación temidos como forma de desensibilizar al cliente ante el estímulo que lo produce.

Utilizar el humor, las bromas, los acertijos y las historias para permitir al cliente considerar su situación o sus miedos menos graves de lo que creía y para infundirle esperanza sin faltarle el respeto o minimizando sus miedos.

Que los miembros de la 32. familia muestren su apoyo al cliente a medida que vaya tolerando una mayor exposición al estímulo fóbico. (32, 33, 34)

33. Realizar sesiones familiares en las que se enseñe a la familia a apoyar al cliente cuando éste se enfrente al estímulo fóbico y a mantener ese apoyo si el cliente entra en pánico y no logra enfrentarse al miedo (ver Turning Points de Pittman); ofrecer ánimos, apoyo y reorientación según sea necesario.

Ayudar a la familia a superar la tendencia a reforzar la fobia del cliente; cuando la fobia se reduzca, enseñar a la familia formas constructivas de recompensar los progresos del cliente.

34. Valorar y confrontar a los miembros de la familia cuando modelicen respuestas de miedo fóbico en presencia del objeto o de la situación temidos.

Identificar el significado 35. simbólico del estímulo fóbico como base del Sondear, comentar e interpretar el posible significado simbólico del estímulo (objeto o situación) fóbico del cliente. miedo. (35)

Verbalizar las realidades 36. distintas del objeto o situación temida
irracionalmente y la
experiencia
emocionalmente dolorosa del pasado que evoca el estímulo fóbico. (36) Clarificar y diferenciar entre el miedo irracional actual del cliente y las experiencias del pasado emocionalmente dolorosas.

Verbalizar los sentimientos asociados con una
situación emocionalmente dolorosa del pasado que está relacionada con la38. fobia. (37, 38)
Animar al cliente a compartir los sentimientos del pasado mediante la escucha activa, una mirada positiva incondicional y preguntas.

Reforzar que el cliente sea más consciente de su dolor emocional del pasado y su relación con la ansiedad actual.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 300.00 Trastorno de ansiedad no especificado

300.29 Fobia específica

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

FOBIA SOCIAL/TIMIDEZ

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Excesivo retraimiento o evitación del contacto con personas desconocidas.
2. Aislamiento social y/o excesiva implicación en actividades solitarias (por ejemplo, leer, escuchar música solo en una habitación, jugar a videojuegos solo).
3. Hipersensibilidad ante las críticas o la desaprobación de los demás.
4. No tiene amigos íntimos o confidentes fuera de los parientes de primer grado.
5. Evitación de situaciones que requieren un grado de contacto interpersonal.
6. Reticencia a involucrarse en situaciones sociales por miedo a decir o a hacer algo ridículo o a emocionarse delante de los demás.
7. Ansiedad debilitante ante los desempeños y/o evitación de las demandas de desempeño social requeridas.
8. Mayor ritmo cardíaco, sudores, boca seca, tensión muscular y temblores en situaciones sociales.

METAS A LARGO PLAZO

1. Interactuar socialmente sin miedo ni ansiedad indebidos.
2. Participar en actividades sociales sin miedo ni ansiedad indebidos.
3. Desarrollar las habilidades sociales esenciales que mejoren la calidad de sus relaciones.
4. Desarrollar la capacidad de formar relaciones que mejoren su sistema de apoyo para recuperarse.
5. Alcanzar un equilibrio personal entre el tiempo pasado en solitario y la interacción social con los demás.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir los 1. antecedentes y la
naturaleza de los miedos sociales y la evitación.2.(1, 2, 3)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una aceptación cálida.

Valorar la frecuencia, la intensidad, la duración y el historial de los síntomas de pánico, de miedo y de evitación del cliente (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children – Parent Version o Child Version de Silverman y Albano).

3. Valorar la naturaleza de los estímulos, pensamientos o situaciones que precipitan el miedo social del cliente y/o su evitación.

Realizar pruebas 4. psicológicas diseñadas para valorar la naturaleza y la gravedad de la
ansiedad social y la
evitación. (4)
Administrar una prueba sobre la ansiedad social para valorar la profundidad y el alcance de los miedos sociales y de la evitación (por ejemplo, The Social Interaction Anxiety Scale and/or Social Phobia Scale de Mattick y Clarke).

Cooperar con una 5. evaluación médica para valorar la necesidad de medicación psicotrópica.6. (5, 6)
Disponer una evaluación médica para valorar la necesidad de recetar medicación psicotrópica al cliente.

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación, los efectos secundarios y la efectividad global de la medicación del cliente; consultar con el médico prescriptor con regularidad.

Participar en una terapia para la ansiedad social en un grupo reducido, o en una terapia individual si no hay ningún grupo disponible. (7)

Verbalizar que se 8. comprende con exactitud el ciclo vicioso de ansiedad social y evitación. (8, 9)

Verbalizar que se comprenden los motivos que justifican el
tratamiento de la
ansiedad social. (10, 11)

11. Apuntar a los clientes a un grupo pequeño (cerrado) para tratar la ansiedad social (ver Baer y Garland, 2005) o en una terapia individual si no se puede formar un grupo.

Explicar que la ansiedad social deriva de unos sesgos cognitivos que sobreestiman la evaluación negativa de los demás, subestiman a la persona, afligen y a menudo provocan una evitación innecesaria.

9.

10. Explicar que la restructuración cognitiva y la exposición sirven

como campo para desensibilizar el miedo aprendido, reforzar las aptitudes sociales y la confianza y comparar con la realidad los pensamientos sesgados.

Pedir al cliente que lea sobre la restructuración cognitiva y la terapia basada en la exposición en libros o manuales de tratamiento sobre la ansiedad social (por ejemplo, Managing Social Anxiety de Hope, Heimberg, Juster y Turk; Dying of Embarrassment de Markaway, Carmin, Pollard y Flynn).

Aprender y poner en 12. práctica estrategias de relajación y de manejo para controlar los
síntomas de la ansiedad y centrar la atención de forma útil durante los13. momentos de ansiedad social. (12, 13)
Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos en libros o manuales de tratamiento sobre ansiedad social que expliquen el ciclo de la ansiedad social y la evitación y los motivos que justifican el tratamiento (por ejemplo, Overcoming Shyness and Social Phobia de Rapee; Overcoming Social Anxiety and Shyness de Butler).

Enseñar al cliente técnicas de relajación y de centrar la atención (por ejemplo, permanecer centrado externamente en los objetivos conductuales, relajación muscular, respiración diafragmática rítmica, aguantar la ansiedad) para manejar los síntomas de la ansiedad social.

Pedir al cliente que lea sobre las estrategias de relajación y de manejo en libros o manuales de tratamiento sobre la ansiedad social (por ejemplo, Overcoming Shyness and Social Phobia de Rapee).

Identificar, cuestionar y 14. reemplazar las
reflexiones temerosas por reflexiones positivas
basadas en la realidad. (14, 15, 16) 15. Explorar el esquema del cliente y las reflexiones que median en su respuesta de miedo social, cuestionar los sesgos; ayudarle a generar valoraciones que corrijan los sesgos y refuercen la confianza.

Pedir al cliente que lea sobre la restructuración cognitiva en libros o manuales de tratamiento sobre la ansiedad social (por ejemplo, The Shyness and Social Anxiety Workbook de Antony y Swinson).

16. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus

reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad (o mandarle “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos (ver The Shyness and Social Anxiety Workbook de Antony y Swinson; Overcoming Shyness and Social Phobia de Rapee).

Participar en una 17. exposición gradual
repetida a las situaciones sociales temidas en18.sesiones de terapia

individual o de grupo y revisar con los miembros del grupo y el terapeuta. (17, 18, 19)
Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de situaciones que producen ansiedad asociadas con la respuesta fóbica.

Seleccionar exposiciones iniciales en vivo o representadas que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; hacer restructuración cognitiva durante y después de la exposición, utilizar estrategias conductuales (por ejemplo, modelización, ensayo, refuerzo social) para facilitar la exposición, revisar con el cliente y los miembros del grupo, si se hace en grupo (Treatment of Social Anxiety Disorder de Albano).

19. Pedir al cliente que lea sobre la exposición en libros o

manuales de tratamiento sobre la ansiedad social (por ejemplo, The Shyness and Social Anxiety Workbook de Antony y Swinson; Overcoming Shyness and Social Phobia de Rapee).

Participar en una 20. exposición gradual
repetida a las situaciones sociales temidas fuera de Mandar al cliente un ejercicio de exposición (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis) y que anote sus respuestas (ver The las sesiones de terapia individual o de grupo. (20)

Shyness and Social Anxiety Workbook de Antony y Swinson; Treatment of Social Anxiety Disorder de Albano); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora.

Aprender y poner en 21. práctica habilidades sociales para reducir la ansiedad y reforzar la confianza en las
interacciones sociales. (21, 22)
Utilizar la instrucción, la modelización y los juegos de rol para reforzar las habilidades sociales generales y/o de comunicación (ver Turner, Beidel y Cooley); pedir al cliente que ponga en práctica esas habilidades en el día a día y revisar su éxito o su fracaso (o mandarle “Greeting Peers” o “Reach Out and Call” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

22. Pedir al cliente que lea sobre las habilidades sociales generales

y/o de comunicación en libros o manuales de tratamiento sobre el refuerzo de las habilidades sociales (por ejemplo, Your Perfect Right de Alberti y Emmons; Conversationally Speaking de Garner).

Aprender e implementar estrategias de prevención de recaídas para el
manejo de posibles

futuros síntomas de 24.ansiedad. (23, 24, 25, 26)
Explicar al cliente la distinción entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible de los síntomas, del miedo o de las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se pueden producir lapsus.

25. Enseñar al cliente a usar de forma rutinaria las estrategias

aprendidas en la terapia (por ejemplo, el uso de la restructuración cognitiva, las habilidades sociales y la exposición) reforzando al mismo tiempo las interacciones sociales y las relaciones.

26. Elaborar una tarjeta recordatorio en la que se anoten las

estrategias de manejo y otra información importante (por ejemplo “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea entre manos”, “puedes hacerlo”, “se te pasará”) para el uso posterior por parte del cliente.

Que los miembros de la 27. familia aprendan cómo reforzar y apoyar el Realizar sesiones familiares en las que se enseñe a la familia los objetivos del tratamiento, cómo apoyar al cliente cuando se enfrente a sus miedos, y cómo evitar reforzar el miedo y la cambio de
comportamiento positivo del cliente. (27, 28, 29)

28. evitación; ofrecer ánimos, apoyo y reorientación según sea necesario.

Enseñar a la familia técnicas de resolución de problemas y de conflictos para manejar los problemas entre ellos y entre ellos y el cliente.

29. Animar a la familia a ser un ejemplo de las habilidades

constructivas que han aprendido y de las técnicas terapéuticas que el cliente está aprendiendo (p.e., relajación,
restructuración cognitiva, la no evitación de los miedos no realistas).

Explorar las experiencias del pasado que puedan ser fuente de la baja autoestima y de la31.ansiedad social

actualmente. (30, 31) Sondear las experiencias infantiles de críticas, abandono o abuso que podrían fomentar la baja autoestima y la vergüenza; analizarlas.

Pedir al cliente que lea los libros Sanar la vergüenza que nos domina (Bradshaw) y Facing Shame (Fossum y Mason) y analizar las ideas clave.

Describir verbalmente los mecanismos de defensa utilizados para evitar las relaciones íntimas. (32) Ayudar al cliente a identificar los mecanismos de defensa que mantienen a los demás a cierta distancia y le impiden desarrollar relaciones de confianza; identificar maneras no estar tanto a la defensiva.

Explorar las creencias y 33. los patrones de
comunicación que
causan la ansiedad social y el aislamiento. (33, 34)

34. Utilizar un enfoque del análisis transaccional (AT) para descubrir e identificar las creencias y los miedos del cliente; utilizar el enfoque del AT para modificar las creencias y las acciones.

Pedir al cliente que lea un libro sobre cómo mejorar las relaciones sociales mediante el Análisis Transaccional (por ejemplo, Achieving Emotional Literacy de Steiner).

Volver para una sesión de seguimiento para valorar el progreso, reforzar los logros y superar las
barreras. (35)
Programar una sesión de seguimiento o de refuerzo con el cliente al cabo de uno a tres meses del final de la terapia. Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 300.23 Trastorno de ansiedad social (Fobia social)

300.4 Trastorno distímico
296.xx Trastorno depresivo mayor
300.7 Trastorno dismórfico corporal

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

FUGA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Fuga de casa que dura un día o más sin el permiso paterno.
2. Patrón de escaparse a casa del progenitor que no tiene la custodia, un pariente o un amigo cuando aparecen conflictos con el progenitor o el tutor que tiene la custodia.
3. Fuga de casa cruzando alguna frontera.
4. Fuga de casa durante la noche al menos dos veces.
5. Fuga como mínimo una vez sin volver al cabo de 48 horas.
6. Poca autoestima y sentimientos de inutilidad e inadecuación.
7. Ambiente caótico, violento o abusivo en el hogar.
8. Conflicto grave con los padres.
9. Víctima de abuso físico, sexual o emocional.

METAS A LARGO PLAZO

1. Desarrollar una relación más cercana y más de cariño con los padres.
2. Reducir el nivel, la frecuencia y el grado de los conflictos familiares.
3. Adquirir las destrezas necesarias para hacer frente al estrés familiar sin recurrir a la huida como respuesta.
4. Que los cuidadores pongan fin a cualquier abuso del cliente y establezcan un entorno familiar de cariño con los límites adecuados.
5. Poner fin al comportamiento de escapar.
6. Empezar el proceso de separación saludable de la familia.
7. Que los padres demuestren aceptación y respeto hacia el cliente.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Verbalizar las emociones que causan la necesidad de escapar del entorno del hogar. (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente en sesiones individuales mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una aceptación cálida para ayudarle a ser más capaz de identificar y de expresar los sentimientos.

2. Facilitar la expresión de emociones del cliente que provocan el comportamiento de fuga.

Identificar e implementar reacciones alternativas a las situaciones de
conflicto. (3, 4)4. Pedir al cliente que enumere todas las formas constructivas posibles de manejar las situaciones conflictivas y analizar la lista con el terapeuta.

Enseñar al cliente formas alternativas de manejar situaciones conflictivas (por ejemplo, ser asertivo con sus deseos o planes, alejarse de los conflictos que son cuestiones de los padres) y ayudarle a implementarlas en su vida diaria.

Aumentar la 5. comunicación con los padres y el nivel
expresado de 6. comprensión de los
padres. (5, 6)
Realizar sesiones de terapia familiar con el cliente y sus padres para facilitar unas comunicaciones saludables y positivas.

Pedir al cliente que participe en un grupo de psicopedagogía para la resolución de los problemas.
Que los padres y el 7. cliente expresen que
aceptan y se
responsabilizan de la parte que les corresponde en el conflicto entre ellos. (7)
Ayudar a los padres y al cliente a aceptar cada uno por la parte que les corresponde la responsabilidad de los conflictos en el hogar.

Que los padres pongan 8. fin al abuso físico y/o sexual del cliente. (8, 9)

9. Explorar la existencia de abusos físicos o sexuales al cliente con el cliente y su familia.

Disponer el ingreso del cliente en un centro o en algún otro entorno seguro, si es necesario, para que la familia pueda participar en una terapia familiar para resolver los conflictos que han llevado al abuso o a la negligencia hacia el cliente.

Que los padres 10. reconozcan el problema de la dependencia de sustancias y acepten ser derivados a un
tratamiento. (10)
Evaluar la posible dependencia de sustancias de los padres y su efecto sobre el cliente; derivar a los padres a un tratamiento si es necesario.

Que los padres 11. identifiquen las
cuestiones no resueltas con sus padres y
empiecen a actuar para resolver cada tema. (11, 12)

12. Celebrar una sesión familiar en la que se elabore un genograma detallado poniendo especialmente el énfasis en las cuestiones no resueltas entre los padres del cliente y sus propios padres. Luego, ayudar a los padres del cliente a ver la importancia de resolver estos temas antes de que se pueda producir cualquier cambio en su propio sistema familiar.

Facilitar sesiones con los padres del cliente para ayudarles a resolver problemas no resueltos del pasado con sus propios padres.

Reducir los mensajes de rechazo de los padres. (13)
Ayudar a los padres del cliente a identificar y a modificar las técnicas de crianza, las interacciones u otros mensajes que comuniquen rechazo al cliente.

Que los padres asistan a un grupo didáctico
centrado en la enseñanza de técnicas de crianza Derivar a los padres a una clase de técnicas de crianza positivas y efectivas.
positivas. (14)

Que los padres 14. identifiquen e
implementen maneras de hacer que el cliente se15. sienta valorado y querido dentro de la familia. (14, 15, 16)
Derivar a los padres a una clase de técnicas de crianza positivas y efectivas.

Pedir a los padres que lean libros sobre crianza (por ejemplo, Parent Effectiveness Training [P.E.T.] de Gordon; Raising Self-Reliant Children in a Self-Indulgent World de Glenn y Nelsen); analizar lo que han aprendido a partir de la lectura del material asignado.

16. Ayudar a los padres a identificar modos de hacer que el cliente

se sienta más valorado (por ejemplo, identificar con el cliente privilegios adecuados a su edad, asignar al cliente
responsabilidades concretas en la familia; pedirle la opinión en las decisiones familiares) como individuo y como parte de la familia; obtener el compromiso de los padres de poner en práctica comportamientos que afirmen al cliente.

Identificar las propias 17. necesidades insatisfechas en la familia. (17)
Pedir al cliente que escriba en una lista las necesidades insatisfechas de la familia. Analizar la lista en una sesión individual y más adelante, cuando sea adecuado, en una sesión de terapia familiar.

Identificar cómo se 18. pueden satisfacer las necesidades insatisfechas con medios externos a la familia. (18)
Ayudar al cliente a identificar cómo puede satisfacer sus propias necesidades (por ejemplo, encontrar a un mentor, encontrar un trabajo, desarrollar una amistad íntima). Animar al cliente a empezar a satisfacer las necesidades insatisfechas que por su edad sería adecuado satisfacer.

Verbalizar los 19. sentimientos de dolor y de ira conectados con la familia y con su
funcionamiento. (19, 20, 21)
Pedir al cliente que escriba una descripción de cómo percibe las dinámicas de su familia y luego que escriba en un diario los incidentes que apoyan o refutan su percepción (o mandarle el ejercicio “Home by Another Name” o “Undercover Assignment” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

20. Ayudar al cliente a identificar los conflictos concretos con su

familia (o mandarle el ejercicio “Airing Your Grievance” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

21. Apoyar y animar al cliente cuando em-piece a verbalizar adecuadamente la ira u otros sentimientos negativos.

Identificar y poner en 22. práctica formas
constructivas de
interactuar con los
padres. (22)
Ayudar al cliente a identificar e implementar formas constructivas (por ejemplo, evitar involucrarse o tomar partido en las cuestiones entre los padres, comunicar sus propios sentimientos sobre cuestiones que le conciernen directamente a los padres) para interactuar con los padres. Confrontar al cliente cuando no asuma sus responsabilidades en los conflictos familiares.

Verbalizar los miedos 23. asociados con el hecho de ser más
independiente. (23) Explorar los miedos del cliente en torno al hecho de ser más independiente y más responsable de sí mismo.

Que los padres 24. identifiquen y pongan en práctica formas de
promover la madurez e independencia del cliente. (24)
Ayudar a los padres a encontrar maneras de ayudar al cliente en su avance hacia la madurez y la independencia (por ejemplo, darle privilegios adecuados a su edad, fomentar actividades fuera del hogar, pedirle que se responsabilice de ciertos trabajos o tareas en casa).

Verbalizar que se 25. comprenden las
diferentes emociones y expresarlas
adecuadamente. (25) Enseñar al cliente (por ejemplo, utilizando una lista impresa de adjetivos sobre los sentimientos) a identificar y nombrar los sentimientos y a expresarlos de maneras adecuadas.

Identificar concretamente cómo el mal
comportamiento permite a los padres evitar hacer27. frente a sus propios
problemas. (26, 27)
Ayudar al cliente a ser más consciente de su papel en la familia y de su impacto en los padres.

Facilitar sesiones de terapia familiar con el objetivo de revelar los conflictos subyacentes para liberar al cliente de ser el portador de síntomas.

Que los miembros de la 28. familia acepten
verbalmente y luego pongan en práctica las recomendaciones
estructurales o
estratégicas del terapeuta Realizar sesiones de terapia familiar en las que la familia desarrolle, asigne y luego implemente una intervención estructural (por ejemplo, que los padres no permitan que sus hijos se involucren en sus discusiones o desacuerdos, asegurándoles que los padres pueden resolverlo solos). Hacer un seguimiento de la implementación y ajustar la intervención según convenga.
para la familia. (28, 29) Desarrollar una intervención estratégica (los padres serán

responsables de celebrar una reunión familiar semanal y el cliente será responsable de sacar una cuestión personal en esa reunión para trabajarla conjuntamente) y hacer que la familia la implemente. Hacer un seguimiento de la implementación y ajustar la intervención según convenga.

Realizar evaluaciones 30. psiquiátricas o de otro tipo que estén
recomendadas. (30) Evaluar al cliente o derivarle para que evalúen el abuso de sustancias, un posible trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), un trastorno afectivo o algún proceso psicótico.

Cumplir todas las 31. recomendaciones de la evaluación psiquiátrica o de otro tipo. (31)
Hacer un seguimiento del cumplimiento por parte del cliente y de la familia de las recomendaciones de la evaluación.

Trasladarse a un lugar de residencia neutro que goce de la aprobación del cliente y de sus padres. (9, 32)

32. Disponer el ingreso del cliente en un centro o en algún otro entorno seguro, si es necesario, para que la familia pueda participar en una terapia familiar para resolver los conflictos que han llevado al abuso o a la negligencia hacia el cliente.

Ayudar a los padres y al cliente a establecer un contrato para que el cliente viva en un entorno neutro durante un periodo de tiempo acordado. El contrato incluirá las directrices básicas de la estructura diaria y la frecuencia del contacto con los padres y los lugares aceptables en los que se puede producir este contacto.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo

predominantemente hiperactivo-impulsivo
312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente
313.81 Trastorno negativista desafiante
300.01 Trastorno de angustia sin agorafobia
300.4 Trastorno distímico
309.24 Trastorno adaptativo con ansiedad
309.4 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
312.30 Trastorno del control de los impulsos no especificado V61.20 Problemas paternofiliales
995.54 Abuso físico del niño (víctima)
995.53 Abuso sexual del niño (víctima)
995.52 Negligencia de la infancia (víctima)

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

IDEACIÓN SUICIDA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Pensamientos recurrentes o preocupación por la muerte.
2. Ideación suicida recurrente o continua sin hacer ningún plan.
3. Ideación suicida continua con un plan específico.
4. Intento de suicidio reciente.
5. Historial de intentos de suicidio que han requerido la intervención de un profesional o de un familiar o amigo en algún nivel (por ejemplo, ingreso hospitalario, residencia protegida, tratamiento ambulatorio, supervisión).
6. Historial familiar positivo de depresión y/o suicidio.
7. Expresión de una actitud deprimente y sin esperanza ante la vida.
8. Acontecimientos dolorosos recientes (por ejemplo, divorcio de los padres, fallecimiento de un amigo o de un familiar, relación íntima rota).
9. Retraimiento social, letargo y apatía.
10. Patrones de comportamiento rebeldes y autodestructivos (por ejemplo, abuso de drogas o alcohol peligroso, conducción temeraria, ira agresiva) que indican una falta de consideración por la seguridad personal y un intento desesperado de escapar de la angustia emocional.

METAS A LARGO PLAZO

1. Aliviar los impulsos o la ideación suicida y volver al nivel anterior más elevado de funcionamiento diario.
2. Estabilizar la crisis suicida.
3. Ingresar en un nivel de cuidados adecuado para resolver la crisis suicida.
4. Recuperar la esperanza por la vida futura.
5. Poner fin al deseo de morir y recuperar el interés y el entusiasmo por las actividades sociales y las relaciones.
6. Poner fin al estilo de vida peligroso y resolver los conflictos emocionales subyacentes al patrón suicida.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Indicar la duración de los sentimientos suicidas, la frecuencia de los
pensamientos y el detalle de los planes. (1, 2)

2.

Que los padres, los familiares y las 3. personas allegadas acuerden
supervisar y hacer un seguimiento del potencial suicida. (3)

Cooperar con pruebas psicológicas 4. para valorar la gravedad de la
depresión y de la desesperanza. (4)

Cooperar con una evaluación médica 5. para valorar la necesidad de
medicación antidepresiva. (5, 6)

6.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Valorar la ideación suicida del cliente, teniendo en cuenta el alcance de la ideación, la presencia de planes primarios y de apoyo, los intentos pasados y el historial familiar.

Valorar y hacer un seguimiento del potencial suicida del cliente de manera permanente.

Informar a la familia del cliente y a otras personas allegadas de cualquier ideación suicida grave. Pedirles que monten guardia las 24 horas del día hasta que la crisis remita.

Disponer una valoración psicológica del cliente (por ejemplo, Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Beck Depression Inventory, Reynolds Adolescent Depression Scale) y evaluar la profundidad de la depresión según los resultados.

Valorar la necesidad de medicación antidepresiva del cliente y disponer su receta, si procede.

Hacer un seguimiento del cumplimiento, la efectividad y los efectos secundarios de la medicación.
Cooperar con una hospitalización si el deseo suicida se vuelve incontrolable.7. (7)

Verbalizar la promesa (como parte de un contrato de prevención del suicidio) de ponerse en contacto con el terapeuta o con algún teléfono de ayuda si le surgen ansias de

autolesionarse. (8, 9, 10, 11) 9.

Proporcionar al cliente un número de teléfono gratuito para emergencias que esté disponible las 24 horas al día.

10. Establecer un contrato por escrito con el cliente,

identificando lo que hará y no hará cuando sienta deseos o impulsos suicidas (o realizar el ejercicio “No Self-Harm Contract” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

11. Ofrecer estar disponible para el cliente mediante contacto telefónico si aparecen deseos que puedan amenazar la propia vida.

Que los padres aumenten la seguridad en casa retirando las armas de fuego u otras armas letales del fácil acceso del cliente. (12)
Animar a los padres a retirar las armas de fuego u otras armas letales del fácil acceso del cliente.

Aumentar la comunicación con los 13. padres, y sentirse atendido y
comprendido como resultado. (13) Reunirse con los padres para valorar si comprenden las causas de la aflicción del cliente y explicarles el punto de vista del cliente y su necesidad de empatía.

Identificar los sentimientos de tristeza, ira y desesperanza relacionados con la relación conflictiva con los padres. (14, 15) 15. Sondear los sentimientos de desesperanza del cliente asociados con la relación con su familia.

Realizar sesiones de terapia familiar para promover que el cliente comunique sus sentimientos de tristeza, dolor e ira.

Verbalizar que se comprenden los 16. motivos de los patrones de
Disponer la hospitalización del cliente cuando se considere que constituye un peligro para sí mismo.

Obtener la promesa del cliente de que se pondrá en contacto con el terapeuta o con un teléfono de ayuda si el deseo suicida se intensifica y antes de cualquier comportamiento autolesivo.

Explorar las fuentes de dolor emocional que subyacen en la ideación suicida del cliente y la comportamiento autodestructivo. (16, 17, 18)

17. profundidad de su desesperanza.

Interpretar la tristeza del cliente, su deseo de morir o su rebelión peligrosa como una expresión de desesperanza e impotencia (una llamada de auxilio).

18. Animar al cliente a expresar sus sentimientos

relacionados con el comportamiento suicida para clarificarlos y comprender mejor las causas y los motivos de ese comportamiento.

Afirmar verbalmente y demostrar una mayor esperanza en sí mismo. (19, 20, 21, 22)
Enseñar al cliente los beneficios de compartir el dolor emocional en lugar de internalizarlo y obsesionarse con él (o mandarle que lea la historia “Renewed Hope” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

20. Ayudar al cliente a encontrar cosas positivas y esperanzadoras en su vida en el momento actual.

21. Reforzar todas las afirmaciones del cliente que reflejen esperanza y resolución de los deseos suicidas.

22. Pedir al cliente que traiga a la sesión símbolos

que representen sus logros y que tengan un significado personal y reforzar su importancia (o mandarle el ejercicio “Symbols of Self-Worth” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Implementar patrones de 23. procesamiento cognitivo más positivos que mantengan una perspectiva realista y esperanzada. (23, 24, 25) Ayudar al cliente a desarrollar estrategias de manejo de la ideación suicida (por ejemplo, más ejercicio físico, estar menos centrado en el interior, mayor implicación social, mayor expresión de los sentimientos).

24. Ayudar al cliente a ser más consciente de los mensajes cognitivos que refuerzan la desesperanza y la impotencia.

25. Identificar y confrontar las tendencias
catastrofistas, adivinatorias y telepáticas en el procesamiento cognitivo del cliente, enseñándole a reflexionar de manera más realista en torno a la esperanza frente al dolor.

Identificar que los intentos anteriores 26. de resolver los problemas
interpersonales han fracasado y han provocado impotencia. (26)
Repasar con el cliente los intentos pasados de resolver sus problemas y comentar las nuevas alternativas que tiene a su disposición (por ejemplo, reafirmación personal, lluvia de ideas con un amigo, hablar con un mentor,
transigencia, aceptación).

Desarrollar e implementar un ritual de penitencia consistente en expresar pena por las víctimas y en absolverse de la responsabilidad de haber
sobrevivido a un accidente que ha resultado mortal para otras personas. (27)
Elaborar un ritual de penitencia para el cliente que ha sobrevivido a un accidente que ha resultado mortal para otros y ponerlo en práctica con él.

Reforzar la red de apoyo social con 28. amigos iniciando contactos sociales y participando en actividades sociales con personas de la misma edad. (28, 29, 39)
Animar al cliente a salir con amigos y a participar en actividades sociales enriquecedoras pidiéndole que realice como mínimo una actividad social con sus amigos a la semana. Hacer un
seguimiento y analizar la experiencia.

29. Utilizar el ensayo conductual, la modelización y los juegos de rol para reforzar las habilidades sociales del cliente con sus semejantes. 30. Animar al cliente a ampliar su red social iniciando un contacto social nuevo a la semana, en lugar de pegarse desesperadamente a uno o dos amigos.

Restablecer un patrón de alimentación y de sueño constante. (31)
Fomentar un patrón de alimentación y de sueño normal y hacer un seguimiento del cumplimiento del cliente.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 296.2x Trastorno depresivo mayor, episodio único

296.3x Trastorno depresivo mayor, recidivante
300.4 Trastorno distímico
296.xx Trastorno bipolar I
296.89 Trastorno bipolar II, episodio más reciente deprimido
311 Trastorno depresivo no especificado
309.81 Trastorno por estrés postraumático

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

IDENTIDAD SEXUAL CONFUSA1

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Incertidumbre en torno a la identidad sexual.
2. Fantasías y deseos sexuales con parejas del mismo sexo que causan angustia.
3. Sentimientos de culpa, vergüenza y/o inutilidad.
4. Estado de ánimo deprimido; menor interés en las actividades.
5. Ocultación de la identidad sexual a los padres.
6. Experimentación homosexual reciente que ha originado preguntas sobre su orientación sexual.
7. Los padres verbalizan su aflicción porque están preocupados por la posibilidad de que el cliente sea homosexual.
8. Revelación reciente de la identidad sexual a los padres.
9. Los padres expresan un sentimiento de fracaso ante el hecho de que el cliente sea gay o lesbiana.

METAS A LARGO PLAZO

1. Clarificar la propia identidad sexual y entablar un amplio abanico de amistades que muestren su apoyo ante este hecho.
2. Reducir la frecuencia y la intensidad generales de la ansiedad asociada con la identidad sexual, de manera que el funcionamiento diario no se vea dificultado.
3. Revelar la identidad sexual a los padres.
4. Recuperar el nivel anterior de funcionamiento emocional, psicológico y social.
5. Que los padres acepten la homosexualidad del cliente.
6. Resolver todos los síntomas de depresión (por ejemplo, estado de ánimo deprimido, culpa, vergüenza, sensación de inutilidad).

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir el miedo, la 1. ansiedad y la angustia relacionados con la
confusión en torno a la identidad sexual. (1, 2)2.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente y fomentar la expresión del miedo, la ansiedad y la angustia relacionados con la confusión en la identidad sexual.

Valorar el riesgo de suicidio y derivar al cliente al nivel de atención supervisada adecuado si presenta algún riesgo para sí mismo.

Comprometerse a no 3. hacerse daño. (3)
Animar al cliente a verbalizar y luego a firmar un contrato con el que se comprometa a no hacerse daño.

Hablar abiertamente del 4. historial de deseos,
fantasías y experiencias sexuales. (4)
Valorar el funcionamiento sexual actual del cliente preguntándole por sus experiencias, fantasías y deseos sexuales.

Verbalizar las razones por las que se cuestiona la propia identidad sexual. (5, 6)

6. Preguntar al cliente por qué tiene dudas sobre su sexualidad, con preguntas concretas sobre cuándo empezó a cuestionarse su sexualidad y por qué.

Explicar al cliente que es común tener experiencias con personas del mismo sexo en la juventud y señalar que ello no es necesariamente determinante de la identidad homosexual. Valorar la atracción sexual hacia los hombres y las7. mujeres en una escala del 1 al 10. (7)
Pedir al cliente que valore su atracción sexual hacia hombres y mujeres en una escala del 1 al 10 (donde 10 es atracción total y 1 es atracción inexistente).

Escribir una biografía 8. futura detallando la vida como heterosexual y como homosexual e intentar identificar la orientación primaria. (8) Mandar al cliente el ejercicio de escribir una biografía futura describiendo su vida dentro de 20 años, como heterosexual y como homosexual; leer y analizar esta biografía (por ejemplo, preguntar al cliente qué vida le resulta más satisfactoria, en qué vida hay más arrepentimiento).

Resolver la confusión en 9. la identidad sexual
identificándose como homosexual o como heterosexual. (9, 10) 10. Permitir al cliente evaluar toda su experiencia sin juicios de valor para que pueda resolver su confusión e identificarse como homosexual o heterosexual.

Pedir al cliente que enumere todos los factores que le han llevado a una decisión sobre su identidad sexual; analizar la lista.

Identificar y verbalizar los sentimientos relacionados

con identificarse a sí 12.mismo como gay o como lesbiana. (11, 12)
Explorar los sentimientos del cliente en torno al hecho de verse como homosexual.

Explorar las emociones negativas del cliente (por ejemplo, vergüenza, culpa, ansiedad, soledad) relacionadas con el hecho de esconder o de negar su homosexualidad.

Verbalizar que se 13. comprende que las
creencias religiosas han contribuido a esconder o a negar la orientación14. sexual. (13, 14)
Explorar las convicciones religiosas del cliente y cómo pueden estar en conflicto con el hecho de identificarse como homosexual y crear sentimientos de vergüenza o de culpa.

Derivar al cliente a un miembro del clero que escuche con compasión la lucha religiosa del cliente con su identidad homosexual.

Verbalizar que se 15. comprenden las prácticas para un sexo más seguro. (15)
Explicar al cliente en detalle las directrices para un sexo más seguro.

Enumerar los mitos sobre los homosexuales y
Ayudar al cliente a identificar los mitos sobre los homosexuales (por ejemplo, la homosexualidad la provoca reemplazarlos por
creencias más realistas y positivas. (16)
una mala crianza, los homosexuales nunca son felices) y ayudarle a reemplazarlos por creencias más realistas y positivas (por ejemplo, no existen pruebas de que la educación provoque la homosexualidad; los gays y las lesbianas pueden ser igual de felices que los heterosexuales).

Enumerar las ventajas y 17. los inconvenientes de revelar la propia
orientación sexual a
personas allegadas. (17) Pedir al cliente que enumere las ventajas y los inconvenientes de revelar su orientación sexual a familiares y otras personas allegadas. Analizar la lista.

Describir la interacción 18. social con personas de su edad e identifciar el
posible aislamiento y/u

homofobia 19.experimentados debido a la identidad homosexual. (18, 19)
Explorar las relaciones del cliente con sus compañeros y ayudarle a describir cualquier experiencia homofóbica y/o de aislamiento así como los sentimientos asociados con estas experiencias.

Animar al cliente a identificar a otros gays y lesbianas adolescentes con los que interactuar repasando las personas que ha conocido en grupos de apoyo, en la escuela, en un trabajo y animarle a iniciar actividades sociales.

Asistir a un grupo de 20. apoyo para gays y
lesbianas adolescentes. (20)
Derivar al cliente a un grupo de apoyo para gays y lesbianas adolescentes.

Escribir un plan 21. detallando cuándo, dónde y a quién revelar la
orientación sexual. (21, 22)

22. Mandar al cliente como ejercicio que redacte un plan detallado para revelar su orientación sexual, incluyendo dónde, cuándo y a quién se la revelará, y las posibles preguntas y reacciones que el destinatario pueda tener.

Pedir al cliente que represente la revelación de su orientación sexual a personas allegadas.

Revelar la orientación 23. sexual a los familiares de acuerdo con el plan
redactado. (23, 24) 24. Animar al cliente a revelar su orientación sexual a los familiares previstos en el plan redactado anteriormente.

Sondear al cliente sobre las reacciones de las personas allegadas ante la revelación de su homosexualidad; animarle y hacerle comentarios positivos.
Que los padres asistan a sesiones conjuntas 25. centradas en resolver sus

sentimientos sobre la 26.revelación del cliente de su orientación
homosexual. (25, 26) Organizar sesiones conjuntas que permitan el libre intercambio de pensamientos y de sentimientos en la familia; animar a los padres del cliente a asistir y a participar.

Explorar las reacciones emocionales de los padres ante la revelación del cliente de su homosexualidad.

Que los padres verbalicen que comprenden mejor la homosexualidad. (27, 28) Educar a los padres sobre la homosexualidad y responder a las preguntas que puedan tener de manera honesta y directa (por ejemplo, asegurarles que la homosexualidad no es culpa de su mala educación, ni se considera una enfermedad mental).

28. Mandar a los padres que lean libros que ofrezcan información

positiva y realista sobre la homosexualidad y los adolescentes homosexuales (por ejemplo, Is It a Choice? de Marcus; Beyond Acceptance de Griffin, Wirth y Wirth).

Que los padres asistan a 29. un grupo de apoyo para familiares de
homosexuales. (29)
Derivar a los padres a un grupo de apoyo para familiares de homosexuales y animarles a asistir.

Que los padres 30. identifiquen las creencias religiosas que contribuyen a rechazar la
homosexualidad del
cliente. (30)
Sondear la influencia de las creencias religiosas de los padres en la aceptación de la homosexualidad de su hijo.

Que los padres verbalicen que saben que muchos lideres religiosos aceptan a los homosexuales. (31, 32) 32. Derivar a los padres a un miembro del clero que esté a favor de los gays y las lesbianas para comentar con él sus preocupaciones.

Pedir a los padres que lean el Capítulo 4 de Beyond Acceptance (Griffin, Wirth y Wirth) y “The Bible and Homosexuality: The Last Prejudice” en The Good Book (Gomes). Analizar sus reacciones ante el material leído.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.28 Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo

300.00 Trastorno de ansiedad no especificado
309.24 Trastorno adaptativo con ansiedad
300.4 Trastorno distímico
302.85 Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta
300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
313.82 Problema de identidad
296.2x Trastorno depresivo mayor, episodio único
296.3x Trastorno depresivo mayor, recidivante
V62.89 Problema biográfico
V61.20 Problemas paterno-filiales

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

Nota

1La mayoría del contenido de este capítulo (con sólo ligeras revisiones) procede de J. M. Evosevich y M.
Avriette, The Gay and Lesbian Psychotherapy Treatment Planner (Nueva York: John Wiley & Sons, 1999). Copyright © 1999 de J. M. Evosevich y Michael Avriette. Reimpreso con su autorización.

INFLUENCIA NEGATIVA DE LOS AMIGOS

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Gran susceptibilidad ante las influencias negativas de los amigos, que causan problemas con las figuras de la autoridad en casa, en la escuela y en la comunidad; promiscuidad sexual; o problemas con el abuso de sustancias.

2. Patrón recurrente de comportamientos perturbadores y negativos para llamar la atención en la escuela o en la comunidad y obtener la atención, la aprobación o el apoyo de los amigos.

3. Excesiva disposición a seguir el ejemplo de los demás para ganarse su aprobación o aceptación.
4. Propensión a asumir riesgos malaconsejados o a buscar emociones fuertes cuando está con el grupo de amigos.
5. Identificación con el grupo de amigos negativo como una forma de ser aceptado o para elevar el estatus y la autoestima.
6. Afiliación a grupos de amigos negativos o bandas para protegerse de los daños, los peligros o las amenazas percibidas en el entorno.
7. Tendencia a gravitar hacia grupos de amigos negativos debido a los sentimientos subyacentes de baja autoestima e inseguridad.
8. Afirma que los compañeros de la escuela o del barrio le hacen el vacío, le toman el pelo o se burlan de él.
9. Historial de experiencias de rechazo en el sistema familiar o en el grupo de amigos, las cuales contribuyen al deseo de buscar grupos de amigos negativos para sentir una pertenencia.
10. Inmadurez social y marcados déficits en el ámbito de las habilidades sociales. 11. Abuso de sustancias y otros malos comportamientos para lograr la aceptación del grupo.

METAS A LARGO PLAZO

1. Establecer una imagen positiva de sí mismo y sentimientos de autoestima independientes de su afiliación a los grupos de amigos negativos.
2. Lograr una sensación de pertenencia y de aceptación en el seno de la familia y de grupos de amigos positivos manteniendo sistemáticamente unos comportamientos socialmente adecuados.
3. Desarrollar las habilidades sociales positivas necesarias para establecer y mantener unas amistades positivas, con sentido y duraderas.
4. Resistir las influencias del grupo negativo de amigos de manera regular y sistemática.
5. Dejar de formar parte del grupo negativo de amigos o de las bandas.
6. Eliminar todos los malos comportamientos y los actos de delincuencia.
7. Resolver los conflictos clave que le hacen tan susceptible a las influencias de los grupos negativos de amigos.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir la naturaleza de las relaciones con los amigos. (1, 2, 3)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Explorar cómo percibe el cliente la naturaleza de sus relaciones con los amigos así como cualquier ámbito conflictivo; animarle y ayudarle a expresar lo que piensa y siente sobre las relaciones con ellos.

2. Elaborar un historial psicosocial detallado del desarrollo del

cliente, de su entorno familiar y sus relaciones interpersonales para entender los factores que contribuyen a su deseo de formar parte de grupos negativos de amigos.

3. Pedir al cliente que escriba en un diario las experiencias tanto

positivas como negativas con sus amigos que le hayan provocado emociones fuertes. Analizar fragmentos del diario en sesiones de seguimiento para poner de manifiesto los factores que contribuyen a su deseo de formar parte de grupos negativos de amigos, así como para identificar los puntos fuertes que el cliente puede utilizar para construir relaciones positivas con sus semejantes.

Identificar y verbalizar las necesidades que satisface con su participación en los Ayudar al cliente a identificar las necesidades sociales y emocionales que intenta satisfacer con su participación en los grupos de amigos negativos (por ejemplo, sentir pertenencia y grupos de amigos negativos. (4)
aceptación, mejorar su estatus, obtener cosas materiales, buscar protección).

Que los padres 5. establezcan unas reglas claramente definidas y aporten estructura o
límites para impedir que el cliente sea tan susceptible6. a las influencias negativas de los amigos. (5, 6, 7) Ayudar a los padres a establecer unas reglas y unos límites claramente definidos y a aportar una mayor estructura para impedir que el cliente sea tan susceptible a las influencias negativas de los amigos.

Animar a los padres a mantener una comunicación regular con el personal de la escuela para hacer un seguimiento de la relación del cliente con sus amigos; animar a los padres y a los profesores a actuar con límites firmes y coherentes cuando el cliente muestre un comportamiento negativo, perturbador o agresivo con sus compañeros en la escuela.

7. Elaborar un contrato para casos de emergencia que

identifique las consecuencias concretas que el cliente recibirá si incurre en un comportamiento negativo, perturbador o antisocial con sus compañeros. Pedir al cliente que repita los términos del contrato para mostrar que los ha comprendido.

Que los padres y/o los 8. profesores implementen un sistema de
recompensas para reforzar el comportamiento social deseado. (8)
Diseñar un sistema de recompensas para que los padres y/o los profesores refuercen los comportamientos sociales específicos y positivos del cliente y le hagan desistir de afiliarse a grupos de amigos negativos (p.e. presentarse a otros miembros de grupos positivos, mostrarse amable, ayudar a algún compañero con problemas académicos o sociales).

Identificar las 9. consecuencias negativas para sí mismo y para los demás de la participación en grupos negativos de10. amigos. (9, 10)
Pedir al cliente que enumere de 5 a 10 consecuencias negativas que su participación en grupos negativos de amigos ha tenido para él mismo y para los demás.

Confrontar firmemente al cliente con respecto al impacto de su implicación en los grupos negativos de amigos, destacando las consecuencias para sí mismo y para los demás.

Pronunciar más a menudo frases que reflejen la
asunción de la

responsabilidad por el 12.comportamiento social Cuestionar y confrontar las afirmaciones del cliente que minimicen el impacto que tiene su participación en los grupos negativos de amigos en su comportamiento.

Confrontar las afirmaciones en las que el cliente culpe a otros compañeros de su mal comportamiento o de su conducta negativo. (11, 12, 13) perturbadora y antisocial y en las que se niegue a responsabilizarse de sus acciones.

13. Cuestionar a los padres para que dejen de culpar del mal

comportamiento del cliente a sus amigos; en lugar de eso, animarles a centrarse en el cliente y en establecer límites a su comportamiento social negativo que se produce cuando se junta con los amigos.

Implementar estrategias 14. de manejo efectivas para poder resistir las
influencias negativas de los amigos. (14, 15, 16, 17) 15. Enseñar al cliente técnicas de mediación y de autocontrol (p.e. “parar, escuchar, pensar y actuar”; contar hasta 10, alejarse) para ayudarle a resistir con éxito las influencias negativas de los amigos.

Utilizar los juegos de rol, la modelización o el ensayo conductual para enseñar al cliente maneras más efectivas de resistir las influencias negativas de los amigos, satisfacer sus necesidades sociales o establecer amistades duraderas y significativas (por ejemplo, alejarse, cambiar de tema, decir que no, iniciar conversaciones con compañeros positivos, demostrar empatía).

16. Pedir al cliente que lea

How to Say No and Keep Your

Friends (Scott) para conocer maneras efectivas de resistir las influencias negativas de los amigos y mantener las amistades. Analizar esta lectura con el cliente.

17. Explorar las ocasiones en las que el cliente ha sido capaz de

resistir con éxito las influencias negativas de los amigos y no ha incurrido en comportamientos incorrectos, perturbadores o antisociales. Analizar las experiencias y animarle a utilizar estrategias de manejo similares para resistir las influencias negativas de los amigos en el presente o en el futuro.

Tener un comportamiento más asertivo para manejar con mayor efectividad la presión negativa de los amigos. (18)
Enseñar al cliente técnicas de comunicación y de reafirmación personal efectivas (por ejemplo, “ahora debo irme”; “no me puedo permitir buscarme más problemas”) para ayudarle a resistir satisfactoriamente la presión negativa de los amigos.

Asistir y participar con 19. regularidad en sesiones terapéuticas en grupo Derivar al cliente a una terapia grupal para mejorar sus habilidades sociales y aprender a resistir con éxito la presión negativa de los amigos; pedir al cliente que hable al menos centradas en el desarrollo de habilidades sociales positivas. (19, 20)20. dos veces en cada sesión grupal sobre la relación con sus amigos.

Derivar al cliente a un grupo contractual conductual en el que él y otros miembros del grupo elaboren contratos cada semana para tener más interacciones positivas con sus semejantes; repasar el progreso con los contratos cada semana y alabar al cliente cuando cumpla sus objetivos relativos a las interacciones con sus semejantes.

Identificar e implementar habilidades sociales
positivas que ayuden a mejorar las relaciones con los semejantes y a
entablar amistades. (21, 22)
Enseñar al cliente habilidades sociales positivas (por ejemplo, presentarse a los demás, la escucha activa, verbalizar empatía y preocupación por los demás, ignorar las burlas) para mejorar la relación con sus semejantes y tener más posibilidades de desarrollar relaciones con sentido (o utilizar Skillstreaming: The Adolescent Kit [McGinnis y Goldstein, de Childswork/Childsplay]).

22. Mandar al cliente como ejercicio practicar las habilidades

sociales positivas que acaba de aprender al menos una vez al día entre las sesiones terapéuticas; revisar su puesta en práctica, reforzando los logros y reorientando los fracasos.

Participar más en 23. actividades sociales
positivas u organizaciones comunitarias. (23, 24) Animar al cliente a participar en grupos positivos de personas de su edad o en actividades comunitarias en las que se pueda sentir aceptado y mejorar su estatus (por ejemplo, los grupos de jóvenes de la iglesia o la sinagoga, ocupar algun cargo en una asociación de jóvenes cristianos, clubes escolares, clubes de chicos o de chicas).

24. Consultar con el personal escolar cómo aumentar la

socialización del cliente con grupos de compañeros positivos en la escuela (por ejemplo, unirse al coro de la escuela o al personal del periódico, participar en los órganos de gobierno de los estudiantes, implicarse en las campañas de recaudación de fondos de la escuela).

Mantener con mayor 25. frecuencia interacciones positivas con personas de su edad. (25, 26, 27, 28)

26. Mandar al cliente la tarea de iniciar un contacto social al día con compañeros reconocidos como personas responsables, formales, simpáticos o populares.

Pedir al cliente que inicie tres contactos telefónicos a la semana con diferentes personas fuera del grupo negativo de amigos identificado. 27. Pedir al cliente que invite a un compañero o amigo (fuera del

grupo negativo de amigos) a dormir a su casa y/o organizar pasar una noche en casa del otro compañero o amigo; analizar la experiencia en una sesión de seguimiento.

28. Mandar al cliente el ejercicio de realizar tres acciones

altruistas o benéficas con compañeros antes de la siguiente sesión terapéutica. Analizar cómo responden los demás a esas acciones amables, y animar al cliente a mantener un comportamiento similar en el futuro.

Identificar e implementar maneras positivas de satisfacer las necesidades que no sean participando en actividades del grupo negativo de amigos o en bandas. (29, 30)
Proponer con el cliente maneras más adaptadas para que satisfaga sus necesidades de reconocimiento/estatus, aceptación, bienes materiales y emoción que no consistan en participar en grupos negativos de amigos o bandas (por ejemplo, asistir o participar en eventos deportivos, mantener un empleo, visitar parques de atracciones con un grupo de jóvenes).

30. Pedir al cliente que mire el video titulado

Handling Peer

Pressure and Gangs (parte de la serie Peace Talks disponible en Wellness Reproductions & Publishing, LLC) para que le ayude a resistir las influencias negativas de los amigos o su presión para formar parte de una banda.

Identificar y enumerar a 31. las personas a las que el cliente puede acudir en busca de apoyo, confort y orientación. (31)
Ayudar al cliente a identificar a las personas, tanto de su edad como adultos, de la escuela o de la comunidad, a las que pueda acudir en busca de apoyo, confort u orientación cuando esté bajo la presión negativa de sus semejantes y/o se sienta rechazado por los amigos.

Identificar y expresar los 32. sentimientos asociados con las experiencias de rechazo del pasado. (32, 33)
Explorar los antecedentes en las relaciones del cliente con sus semejantes para valorar si se siente rechazado, aislado o no aceptado por la mayoría de sus compañeros. Ayudar al cliente a identificar las posibles causas del rechazo o del aislamiento (por ejemplo, hipersensibilidad a las bromas, ser el chivo expiatorio, malas habilidades sociales).

33. Utilizar la técnica de la silla vacía para ayudar al cliente a expresar sus sentimientos de ira, dolor y tristeza hacia las personas por las que se ha sentido rechazado o aislado en el pasado.

Verbalizar que reconoce 34. que los sentimientos
subyacentes de baja
autoestima e inseguridad están relacionados con su participación en grupos35. negativos de amigos. (34, 35, 36, 37)
Ayudar al cliente a relacionar los sentimientos subyacentes de baja autoestima e inseguridad y su gravitación hacia grupos negativos de amigos para obtener una sensación de pertenencia y de aceptación.

Ayudar al cliente a identificar maneras más constructivas de reforzar la autoestima y de obtener la aprobación de los demás que no consistan en participar en grupos de amigos negativos que le influyen en actuar mal y en tener un comportamiento antisocial (por ejemplo, presentarse candidato para la obra de teatro escolar, ir a una escuela de baile, participar en actividades deportivas o recreativas).

36. Pedir al cliente que identifique entre 5 y 10 puntos fuertes o

intereses; repasar la lista en una sesión de seguimiento y animar al cliente a utilizar sus puntos fuertes para reforzar la autoestima y tener más interacciones positivas con los amigos (o mandarle el ejercicio “Show Your Strenghts” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

37. Ayudar al cliente a identificar los riesgos saludables que puede

asumir en un futuro próximo para mejorar su autoestima (por ejemplo, probar los deportes en equipo, asumir nuevas funciones sociales o asistir a nuevos encuentros sociales, iniciar conversaciones con personas desconocidas fuera del grupo negativo de amigos); retar al cliente a correr tres riesgos saludables antes de la siguiente sesión terapéutica.

Que los padres 38. excesivamente rígidos reconozcan que su
imposición estricta o dura de las reglas y de los límites contribuye a la gravitación del cliente39. hacia grupos negativos de amigos. (38, 39)
Explorar si los padres son excesivamente rígidos o estrictos en el establecimiento de reglas y límites, hasta el punto de que el cliente tiene pocas oportunidades de socializar con sus semejantes y se rebela incurriendo en malos
comportamientos con grupos negativos de amigos.

Animar y retar a los padres excesivamente rígidos a aflojar las reglas y los límites para que el cliente tenga más oportunidades de realizar actividades socialmente adecuadas o con grupos de amigos positivos.

Que los padres 40.

Realizar una sesión de terapia familiar para explorar si la falta reconozcan que su falta de supervisión e
incapacidad de mantener los límites contribuye a la afiliación del cliente a grupos negativos de
amigos. (40)
de supervisión de los padres o su incapacidad de establecer límites paterno-filiales adecuados contribuye a la gravitación del cliente hacia la influencia negativa del grupo de amigos.

Evaluar el abuso de 41. sustancias y cumplir las recomendaciones
resultantes de la
evaluación. (41)
Evaluar o disponer la evaluación del abuso de sustancias y/o de un tratamiento para el cliente (ver el capítulo de Dependencia de sustancias en este libro).

DIAGNÓSTICO

Eje I: 313.81 Trastorno negativista desafiante

312.82 Trastorno disocial de inicio adolescente
312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo
314.9 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado
V71.02 Comportamiento antisocial en la adolescencia V62.81 Problema de relación no especificado

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

MANEJO DE LA IRA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Recurrentes arrebatos de ira que son desproporcionados con respecto al acontecimiento causante.
2. Excesivos gritos, palabrotas o uso de lenguaje verbalmente abusivo cuando está frustrado o estresado.
3. Frecuentes peleas, intimidaciones a otras personas y actos de crueldad o violencia hacia personas o animales.
4. Amenazas verbales de hacer daño a los padres, a figuras adultas de la autoridad, a hermanos o compañeros.
5. Patrón persistente de destrucción de bienes o lanzamiento de objetos cuando está enfadado.
6. Incapacidad constante de responsabilizarse de la pérdida de control, acompañada por un patrón recurrente de culpar a los demás por sus problemas con el control de la ira.
7. Historial de comportamientos pasivos-agresivos (por ejemplo, olvidar cosas, hacer ver que no escucha, perder el tiempo aposta, dejar cosas para más tarde, negarse con terquedad a hacer cosas razonables o a seguir las normas) para frustrar o molestar a otros miembros de la familia, a adultos o compañeros.
8. Relaciones interpersonales tensas con sus compañeros debido a sus problemas de control de la ira y sus comportamientos agresivos o destructivos.
9. Sentimientos subyacentes de depresión, ansiedad o inseguridad que contribuyen a los arrebatos de ira y a los comportamientos agresivos.

METAS A LARGO PLAZO

1. Expresar la ira mediante una verbalización adecuada y con válvulas de escape saludables.
2. Reducir significativamente la intensidad y la frecuencia de los arrebatos de ira verbales.
3. Poner fin a todos los actos de violencia física o crueldad hacia las personas o los animales y a la destrucción de bienes.
4. Interactuar sistemáticamente con las figuras adultas de la autoridad de una forma mutuamente respetuosa.
5. Reducir significativamente la frecuencia de los comportamientos pasivos-agresivos expresando la ira y la frustración mediante verbalizaciones controladas, respetuosas y directas.
6. Resolver los conflictos clave que contribuyen a la emergencia de los problemas con el control de la ira.
7. Que los padres establezcan y mantengan unos límites adecuados con los hijos, estableciendo límites firmes y sistemáticos cuando el cliente reaccione de un modo verbal o físicamente agresivo o de una manera pasiva-agresiva.
8. Mostrar una mejora significativa en la capacidad de escuchar y de responder empáticamente y respetuosamente a los pensamientos, sentimientos y deseos de los demás.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Identificar las 1. situaciones, los
pensamientos y los
sentimientos que
desencadenan la ira, los actos verbales y/o
conductuales de enojo y los destinatarios de estos actos. (1)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Valorar minuciosamente los diferentes estímulos (por ejemplo, situaciones, personas, pensamientos) que han desencadenado la ira del cliente y los pensamientos, los sentimientos y las acciones que han caracterizado sus respuestas de ira.

Cooperar con una 2. revisión médica para valorar posibles
Derivar al cliente a un médico para un chequeo médico que descarte los factores orgánicos (por ejemplo, daño cerebral, tumor, niveles elevados de testosterona) como causantes del mal factores orgánicos que puedan contribuir al mal control de la ira. (2)

Evaluar el abuso de sustancias y cumplir las recomendaciones derivadas de los resultados de la evaluación. (4) control de la ira.

Realizar pruebas psicológicas. (3) 3.

4.

Cooperar con las recomendaciones o los requisitos exigidos por el sistema de justicia penal. (5, 6, 7)6.

5. Consultar con los funcionarios del sistema penal las

consecuencias del comportamiento destructivo o agresivo del cliente (por ejemplo, pagar una indemnización, servicios comunitarios, libertad condicional, vigilancia intensiva).

Consultar con los padres, el personal docente y los funcionarios de justicia la necesidad de ingresar al cliente en un entorno alternativo (por ejemplo, casa de acogida de menores, piso compartido, programa residencial, centro de menores).

7. Animar y desafiar a los padres a no proteger al cliente de las consecuencias naturales o legales de su comportamiento destructivo o agresivo.

Cooperar con una 8. revisión médica para evaluar un posible
tratamiento con

medicación 9.psicotrópica para
mejorar el control de la ira y tomar la
medicación
Realizar o disponer la realización de pruebas psicológicas para valorar si una enfermedad comórbida (por ejemplo, depresión, trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) está contribuyendo a los problemas de control de la ira; hacer un seguimiento de acuerdo con el cliente y sus padres de las diferentes opciones de tratamiento.

Disponer una evaluación del abuso de sustancias y/o un tratamiento para el cliente.

Valorar la necesidad de que el cliente tome medicación psicotrópica para mejorar su control de la ira; derivarle a un médico para que le examine y le recete medicación, si procede.

Hacer un seguimiento del cumplimiento, la efectividad y los efectos secundarios de la medicación en el cliente; comentarlo con el médico prescriptor.

sistemáticamente, si se receta. (8, 9)

Que los padres 10. aprendan y pongan en práctica técnicas de manejo para padres para reconocer y
manejar el
comportamiento
agresivo del cliente. (10, 11, 12, 13, 14)11. Utilizar el enfoque de la formación en manejo para padres para enseñar a los padres que las interacciones conductuales entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo, y que se pueden cambiar elementos de esas interacciones (por ejemplo, fomentar y reforzar los
comportamientos positivos) para promover un cambio positivo (por ejemplo, ver Living with Children de Patterson).

Enseñar a los padres a definir específicamente e identificar los problemas de comportamiento, identificar sus reacciones a esos comportamientos, determinar si esas reaciones alientan o no esos comportamientos y generar alternativas al comportamiento problemático.

12. Enseñar a los padres a implementar las prácticas de crianza más

importantes de forma sistemática, incluyendo el establecimiento de reglas realistas en función de la edad con respecto al comportamiento aceptable y no aceptable, el fomento del comportamiento positivo en el entorno, el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, los elogios), el uso de instrucciones directas y claras, el tiempo muerto, y otras prácticas de pérdida de privilegios para los comportamientos problemáticos, la negociación y la renegociación (con adolescentes).

13. Mandar a los padres ejercicios en los que implementen y tomen

nota de los resultados de los ejercicios (por ejemplo, “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar en la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, adecuado y coherente de las técnicas.

14. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres

(por ejemplo, Parenting Through Change de Forgatch) o que miren videos que muestren las técnicas aprendidas en la sesión (ver Webster-Stratton, 1994).

Participar en una 15. terapia individual o Conducir un grupo de manejo de la ira (de inscripción cerrada, con coetáneos) o una terapia individual directiva centrada en el grupal para el manejo de la ira. (15)
manejo de la ira.

Escribir en un diario 16. personal las personas, las situaciones y otros desencadenantes de la ira, anotando los
pensamientos, los
sentimientos y las
acciones realizadas. (16)
Pedir al cliente que escriba en un diario las personas, las situaciones y otros desencadenantes de la ira, la irritación o la decepción (o mandarle “Anger Journal” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); analizar rutinariamente el diario para ayudar al cliente a comprender los factores generadores de su ira.

Verbalizar un mejor 17. conocimiento de los patrones de expresión de la ira, sus posibles orígenes y sus 18. consecuencias. (17, 18, 19)
Ayudar al cliente a elaborar una lista de desencadenantes de la ira; analizar la lista para ayudarle a comprender las causas y el alcance de su ira.

Ayudar al cliente a identificar cómo expresaban los sentimientos de ira las figuras clave en su vida (por ejemplo, el padre, la madre, los profesores) y cómo estas experiencias han influido positiva o negativamente en su modo de manejar la ira.

19. Pedir al cliente que enumere cómo la ira ha influido

negativamente en su vida diaria (por ejemplo, haciendo daño a los demás o a sí mismo, conflictos legales, pérdida de respeto de los demás y de sí mismo, destrucción de bienes) y en su salud (por ejemplo, vulnerabilidad ante las enfermedades, dolores de cabeza); analizar la lista.

Aceptar aprender 20. formas alternativas de considerar y de
manejar la ira. (20, 21) Ayudar al cliente a reconceptualizar la ira como algo formado por varios componentes (cognitivo, fisiológico, afectivo y conductual) que sigue unas fases previsibles (por ejemplo, expectativas exigentes no satisfechas que llevan a una mayor excitación y a una ira que lleva al mal comportamiento) que se pueden manejar.

21. Ayudar al cliente a identificar las consecuencias positivas del

manejo de la ira (p.e., respeto de los demás y de uno mismo, cooperación por parte de los demás, mejor salud física); pedir al cliente que acepte aprender nuevas formas de conceptualizar y de manejar la ira.

Aprender y poner en práctica estrategias de22. relajación como un nuevo modo de
manejar las reacciones ante la frustración. (22,23. 23)
Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación muscular, respiración rítmica, imágenes calmantes) como parte de una estrategia a medida para responder adecuadamente a los sentimientos de ira cuando aparecen.

Pedir al cliente que ponga en práctica las técnicas de relajación en su vida diaria cuando se enfrente a situaciones
desencadenantes; analizar los resultados, reforzar los logros y reorientar los fracasos.

Identificar, cuestionar y reemplazar las
reflexiones que inducen la ira por reflexiones que faciliten una
reacción menos airada. (24, 25)25. Explorar las reacciones del cliente que median en sus sentimientos y acciones airadas (por ejemplo, expectativas exigentes reflejadas en oraciones en imperativo); identificar y cuestionar los sesgos, ayudándole a generar valoraciones y reflexiones que corrijan los sesgos y faciliten una respuesta más flexible y templada ante la frustración.

Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus reflexiones airadas y genere alternativas que le ayuden a moderar sus reacciones airadas; revisar; reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora.

Aprender y poner en 26. práctica técnicas para detener los
pensamientos para manejar los
pensamientos
intrusivos indeseados que desencadenan la ira. (26)
Mandar al cliente que ponga en práctica una técnica consistente en parar los pensamientos a diario entre sesiones (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar la implementación; reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora.

Verbalizar los 27. sentimientos de ira de un modo controlado y asertivo. (27, 28)
Utilizar la instrucción, la modelización y/o los juegos de rol para enseñar al cliente la comunicación asertiva; si procede, derivarle a una clase de reafirmación personal para profundizar en sus conocimientos.

28. Enseñar al cliente a practicar la reafirmación, la resolución de problemas y/o de conflictos con los miembros del grupo o con personas allegadas.

Aprender y poner en Realizar sesiones conjuntas para ayudar al cliente a poner en práctica aptitudes de resolución de
problemas y/o de
conflictos para manejar los problemas 30. interpersonales. (29, 30)
práctica las aptitudes de reafirmación, resolución de problemas y/o de conflictos con los miembros del grupo o con personas allegadas.

Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (por ejemplo, empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación respetuosa, reafirmación sin agresividad, transigencia); utilizar la modelización, los juegos de rol y el ensayo conductual para elaborar los diferentes conflictos actuales.

Practicar el uso de las 31. nuevas técnicas de manejo de la ira en la sesión con el terapeuta y en los ejercicios en casa. (31, 32, 33)
Ayudar al cliente a construir y consolidar una estrategia a medida para manejar la ira que combine cualquiera de las técnicas somáticas, cognitivas, comunicativas, de resolución de problemas y/o de conflictos pertinentes para sus necesidades (ver Treatment of Individuals with Anger Control Problems and Aggressive Behaviors de Meichenbaum).

32. Utilizar cualquiera de las técnicas, incluyendo la relajación, las

imágenes, el ensayo conductual, la modelización, los juegos de rol, o practicar en situaciones cada vez más difíciles para ayudar al cliente a consolidar el uso de sus nuevas técnicas de manejo de la ira.

33. Hacer un seguimiento de los arrebatos de ira narrados por el

cliente para reducir su frecuencia, intensidad y duración mediante el uso por parte del cliente de las nuevas aptitudes de manejo de la ira (o mandarle “Alternatives to Destructive Anger” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar los avances, reforzar los logros y aportar comentarios correctivos para la mejora.

Reducir el número, la 34. intensidad y la duración de los arrebatos de ira, y aumentar el uso de las nuevas técnicas
para manejar la ira. (34)
Animar al cliente a comentar sus objetivos de manejo de la ira con personas de confianza susceptibles de apoyarle en el cambio.

Identificar los apoyos 35. sociales que facilitarán Comentar con el cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un arrebato de ira inicial y la implementación de las técnicas de manejo de la ira. (35)
reversible y la recaída con la elección de volver rutinariamente al antiguo patrón de ira.

Implementar estrategias de prevención de las recaídas para manejar los posibles síntomas futuros relacionados37. con el trauma. (36, 37, 38, 39)
Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se puedan producir lapsus de ira.

Enseñar al cliente a utilizar de forma rutinaria las nuevas estrategias de manejo de la ira aprendidas en la terapia (por ejemplo, relajación, reflexiones adaptativas, reafirmación, resolución de conflictos) para responder a las frustraciones.

38. Elaborar una tarjeta u otro recordatorio en el que apuntar las

nuevas técnicas de manejo de la ira y otra información importante (por ejemplo, “tranquilízate”, “sé flexible en tus expectativas de los demás”, “expresa tu opinión
tranquilamente”, “respeta el punto de vista de los demás”) para su uso posterior por parte del cliente.

39. Programar sesiones de mantenimiento periódicas para ayudar al cliente a conservar los beneficios terapéuticos.

Leer un libro o manual de tratamiento que
complete la terapia mejorando la
comprensión de la ira y del manejo de la ira. (40)
Pedir al cliente que lea material que le informe sobre la ira y su manejo (por ejemplo, Overcoming Situational and General Anger: Client Manual de Deffenbacher y McKay; The Anger Control Workbook de MacKay; sugerir a los padres que lean The Angry Child de Murphy).

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 312.34 Trastorno explosivo intermitente

296.xx Trastorno bipolar I
296.89 Trastorno bipolar II
312.8 Trastorno disocial
310.1 Cambio de personalidad debido a trastorno del Eje III
309.81 Trastorno por estrés postraumático

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

MANÍA/HIPOMANÍA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Estilo social llamativo y exageradamente cordial que supera los límites sociales y demuestra poco criterio social (por ejemplo, se muestra demasiado confiado y se abre demasiado deprisa).

2. Autoestima excesiva y una creencia exagerada y eufórica en sus capacidades, negando cualquier limitación personal o cualquier obstáculo realista y en lugar de eso piensa que son los demás quienes se interponen en su camino.

3. Fugas de ideas y habla atropellada.
4. Alto nivel de energía y de inquietud.
5. Impulsividad desorganizada que no prevé las consecuencias de su comportamiento.
6. Poca necesidad de dormir y negación del dolor emocional o físico.
7. Historial familiar positivo de trastorno afectivo.
8. Agresividad verbal y/o física unida a berrinches (por ejemplo, romper cosas explosivamente) cuando se bloquean sus deseos, lo cual contrasta con un patrón anterior de obediencia y compostura.
9. Periodo de atención corto y gran susceptibilidad a las distracciones.
10. Ausencia de seguimiento en los proyectos aún con un alto nivel de energía, ya que su comportamiento carece de disciplina y no está orientado a los objetivos. 11. Comportamientos impulsivos y contraproducentes que reflejan el no reconocimiento de las consecuencias peligrosas (por ejemplo, hurtos, abuso del alcohol, de drogas, promiscuidad sexual).
12. Vestimenta y forma de arreglarse estrafalarias.

METAS A LARGO PLAZO

1. Tener un mayor control sobre los impulsos, reducir el nivel de energía y estabilizar el estado de ánimo.
2. Reducir la irritabilidad y la impulsividad, mejorar el criterio social y ser más sensible a las consecuencias del comportamiento teniendo al mismo tiempo expectativas más realistas sobre sí mismo.
3. Reconocer la depresión subyacente y manejar los sentimientos de miedo a la pérdida.
4. Hablar de los sentimientos subyacentes de baja autoestima y de culpa y del miedo al rechazo, a la dependencia y al abandono por parte de las personas allegadas.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir la naturaleza de los síntomas relacionados con el trastorno del estado de
ánimo. (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Realizar una entrevista diagnóstica minuciosa para valorar el habla atropellada del cliente, la fuga de ideas, la euforia, la autoestima excesiva, la impulsividad, la falta de disciplina, el patrón reducido de sueño, la poca frustración a la tolerancia y/o el mal manejo de la ira.

2. Administrar o disponer la administración de pruebas psicológicas para valorar mejor la manía / hipomanía del cliente; comentarlas con el cliente y sus padres.

Que los padres proporcionen datos para el historial
psicosocial del cliente y su familia extensa,
especialmente con respecto a los síntomas de una
enfermedad bipolar. (3) Recopilar información sobre el historial psicosocial a partir de los padres del cliente para valorar los patrones de manía en el cliente y la enfermedad bipolar en su familia extensa.

Identificar los factores de 4. estrés que precipitan el comportamiento maniaco. (4)
Explorar los factores de estrés que precipitan el comportamiento maniaco del cliente (por ejemplo, fracaso escolar, rechazo social, trauma familiar).

Tomar la medicación 5.

Disponer que un psiquiatra visite al cliente para evaluar la psicotrópica según se ha recetado. (5, 6)
necesidad de recetarle medicación para estabilizar el estado de ánimo (por ejemplo, carbonato de litio).

6. Hacer un seguimiento del cumplimiento por parte del cliente de la medicación psicotrópica y de su reacción a la misma (es decir, efectos secundarios y efectividad).

Aceptar la hospitalización 7. para estabilizar el estado de ánimo y reducir el riesgo de hacerse daño a sí mismo o a los demás. (7)
Disponer la hospitalización del cliente si está inestable y sus cambios de humor muy variables llegan al punto de ser peligrosos para sí mismo y para los demás.

Que los padres y los 8. familiares verbalicen que

comprenden mejor la 9.naturaleza del trastorno bipolar. (8, 9)
Informar a los padres y a los familiares sobre la naturaleza, el tratamiento y el pronóstico del trastorno bipolar.

Pedir a los padres que lean Bipolar Disorders (Waltz) para conocer mejor los síntomas y el tratamiento del trastorno bipolar.

Mostrar confianza en la 10. relación terapéutica
compartiendo el miedo a la dependencia, la pérdida y el11. abandono. (10, 11, 12, 13)

12. Prometer que estará sistemáticamente allí para ayudar, escuchar y apoyar al cliente.

Explorar el miedo del cliente a que le abandonen las personas que le aman y le cuidan.

Sondear las pérdidas reales o percibidas en la vida del cliente.

13. Repasar cómo puede el cliente reemplazar las pérdidas y ponerlas en perspectiva.

Diferenciar entre las 14. pérdidas, los rechazos y los abandonos reales y los imaginados. (14)
Ayudar al cliente a diferenciar entre las pérdidas reales y las imaginadas, precisas y exageradas.

Identificar las causas de la 15. baja autoestima y del miedo al abandono. (15, 16)
Explorar las causas de la baja autoestima del cliente y del miedo al abandono en los antecedentes de la familia de origen.

16. Mantener sesiones de terapia familiar para explorar y confrontar el rechazo paterno o el abandono emocional del cliente.

Hablar de manera menos 17. presuntuosa y expresar las opiniones sobre sí mismo de manera más realista. (17) Confrontar la grandilocuencia y la exigencia del cliente gradual pero firmemente.

Estabilizar el estado de 18. ánimo, tardar más a
reaccion+ar con ira, hacerlo de manera menos expansiva y de manera socialmente más adecuada y sensible. (18)
Establecer con el cliente el objetivo de lograr controlar sus impulsos y de ser más sensible al impacto social de su comportamiento.

Identificar los casos de 19. comportamiento impulsivo que hayan acarreado
consecuencias negativas. (19, 20, 21, 22) 20. Ayudar al cliente a enumerar ejemplos de comportamiento impulsivo y las consecuencias negativas resultantes de esos comportamientos.

Centrarse repetidamente en las consecuencias del comportamiento para reducir la impulsividad irreflexiva.

21. Facilitar el control de los impulsos utilizando los juegos de rol, el ensayo conductual y la inversión de roles para ser más sensible a las consecuencias del comportamiento. 22. Mandar ejercicios al cliente diseñados para ayudarle a

comprender que el comportamiento impulsivo tiene consecuencias muy negativas para sí mismo y para los demás (o mandarle el ejercicio “Action Minus Thought Equals Painful Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Que los padres refuercen los comportamientos positivos y establezcan al mismo tiempo límites firmes ante la
hostilidad. (23, 24)
Reunirse con los padres para enseñarles y animarles a utilizar la modelización y los juegos de rol para establecer límites firmes a la rebeldía airada del cliente y a reforzar al mismo tiempo el comportamiento prosocial y comedido del cliente.

24. Mandar a los padres la tarea de enumerar las reglas y las eventualidades del hogar (o mandarles el ejercicio “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate

Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); analizar la tarea realizada.

Aceptar los límites 25. establecidos a los
comportamientos
manipulativos y hostiles que intentan controlar a los 26. demás. (25, 26)
Establecer límites a la manipulación o mal comportamiento del cliente fijando reglas y estableciendo consecuencias claras por romperlas.

Reforzar a los padres en el establecimiento de límites razonables al comportamiento del cliente y en la expresión de su compromiso a quererle incondicionalmente.

Hablar de manera más lenta y calmada manteniéndose al mismo tiempo centrado en el tema. (27, 28)28. Estructurar y centrar los pensamientos y las acciones del cliente regulando la dirección de la conversación y estableciendo planes de comportamiento.

Reforzar verbalmente un habla más lenta y procesos mentales más reflexivos.

Vestirse y arreglarse de un 29. modo menos orientado a llamar la atención. (29) Animar y reforzar al cliente a vestirse y arreglarse de manera adecuada.

Identificar los rasgos y los 30. comportamientos positivos que refuercen la auténtica autoestima. (30, 31) 31. Ayudar al cliente a identificar sus puntos fuertes y sus bazas para reforzar su autoestima y confianza en sí mismo.

Mandar al cliente unos ejercicios diseñados a aumentar su autoestima mediante la identificación y escuchando sus rasgos de carácter y de personalidad positivos (o mandarle el ejercicio “I Am a Good Person” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Verbalizar la aceptación y la tranquilidad con respecto a las necesidades de
dependencia. (32, 33, 34)

33. Interpretar el miedo y la inseguridad subyacentes al fanfarroneo, la hostilidad y la negación de dependencia del cliente.

Mantener sesiones de terapia familiar centradas en la expresión por parte del cliente de sus necesidades de dependencia y su deseo de ser más independiente de manera razonable.

34.

Animar al cliente a compartir sus sentimientos a un nivel más profundo para facilitar su apertura, la proximidad y la confianza en las relaciones y para contrarrestar la negación, el miedo y la superficialidad.

Identificar y reemplazar las 35. reflexiones negativas que provocan miedo y baja36.autoestima. (35, 36)
Ayudar al cliente a identificar los mensajes cognitivos negativos que alimentan el miedo al rechazo y al fracaso.

Ayudar al cliente a identificar los pensamientos positivos y realistas que pueden reemplazar las reflexiones negativas que alimentan la baja autoestima y el miedo al fracaso o al rechazo.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 296.xx Trastorno bipolar I

296.89 Trastorno bipolar II
301.13 Trastorno ciclotímico
295.70 Trastorno esquizoafectivo
296.80 Trastorno bipolar no especificado
310.1 Cambio de personalidad debido a trastorno del Eje III
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

PÁNICO/AGORAFOBIA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Se queja de síntomas de pánico inesperados, repentinos y debilitantes (por ejemplo, respiración superficial, sudores, ritmo cardiaco acelerado o taquicardia, mareos, despersonalización o desrealización, temblores, opresión en el pecho, miedo a morir o a perder el control, náuseas) que han ocurrido repetidamente y que provocan una miedo persistente a volver a sufrir un ataque.

2. Muestra una marcada evitación de actividades o entornos por el miedo a que desencadenen intensos síntomas de pánico, lo cual interfiere con la rutina normal.
3. Reconoce un miedo persistente en lugar de reconocer que el miedo es poco razonable.
4. Se aísla cada vez más por el miedo a viajar o a abandonar un “entorno seguro” como el hogar.
5. Evita los lugares públicos o los entornos con grandes grupos o muchas personas, como los centros comerciales o las grandes superficies.

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir la frecuencia, la intensidad y la duración de los ataques de pánico.
2. Tener menos miedo a volver a sufrir síntomas de pánico sin la capacidad de manejarlos.
3. Tener menos miedo a que se desencadene el pánico y eliminar la evitación de actividades y entornos de los que se crea que pueden desencadenarlo.
4. Sentirse más cómodo abandonando el hogar y estando en un entorno público.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir el historial y 1. la naturaleza de los síntomas de pánico. (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Valorar la frecuencia, la intensidad, la duración y el historial de los síntomas de pánico del cliente, su miedo y su evitación (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children – Parent Version o Child Version de Silverman y Albano; “Panic Survey” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

2.

Realizar pruebas 3. psicológicas diseñadas para valorar la profundidad de la agorafobia y la sensibilidad a la ansiedad. (3, 4)

Cooperar con una evaluación médica para valorar la necesidad de tomar medicación 6. psicotrópica. (5, 6) Administrar un cuestionario sobre el miedo para valorar mejor la profundidad y el alcance de las respuestas agorafóbicas (por ejemplo, The Mobility Inventory for Agoraphobia de Chamless, Caputo y Gracely).

4.

5. Valorar la naturaleza de cualquier estímulo, pensamiento o situación que precipite el pánico del cliente.

Administrar una medición de los síntomas de miedo y de ansiedad para valorar mejor su profundidad y su alcance (por ejemplo, The Anxiety Sensitivity Index de Reiss, Peterson y Gursky).

Disponer una evaluación para valorar la necesidad de recetar medicación psicotrópica para aliviar los síntomas del cliente.

Hacer un seguimiento del cumplimiento, los efectos secundarios y la efectividad global de la medicación en el cliente; consultar con el médico prescriptor con regularidad.

Verbalizar que se comprenden con precisión los ataques de pánico y la agorafobia. (7, 8) 7.

Verbalizar que se comprenden los motivos que justifican el tratamiento del pánico. (9, 10) 8.

9.

Aprender e implementar estrategias de relajación y de
manejo para reducir la ansiedad general y
manejar los síntomas de pánico. (11, 12, 13)12. 10.

11. Enseñar al cliente relajación muscular progresiva como ejercicio

diario de relajación general y enseñarle a utilizar estrategias de manejo (por ejemplo, permanecer centrado en los objetivos conductuales, relajación muscular, respiración diafragmática rítmica, reflexiones positivas) para manejar los síntomas.

Enseñar al cliente a mantenerse centrado en los estímulos externos y las responsabilidades conductuales durante el pánico en lugar de centrarse en los cambios fisiológicos internos.

13. Pedir al cliente que lea sobre la relajación muscular progresiva y

la respiración diafragmática rítmica en libros o manuales de tratamiento sobre el trastorno por angustia y la agorafobia (por ejemplo, Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske).

Practicar las reflexiones positivas que refuerzan la confianza en la
capacidad de soportar los síntomas de la
Explicar que los ataques de pánico son “falsas alarmas” de peligro, que médicamente no son peligrosos, ni una señal de debilidad ni de locura; son habituales, pero a menudo llevan a una evitación innecesaria.

Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos de libros o manuales de tratamiento sobre los trastornos de pánico y la agorafobia (por ejemplo, Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske; Don’t Panic: Taking Control of Anxiety Attacks de Wilson).

Explicar que la exposición sirve como ámbito para desensibilizar el miedo aprendido, para reforzar la confianza y sentirse más seguro construyendo una nueva historia de experiencias satisfactorias.

Pedir al cliente que lea sobre la terapia basada en la exposición en capítulos de libros o manuales de tratamiento sobre los trastornos de pánico y la agorafobia (por ejemplo, Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske; Living With Fear de Marks).

Tranquilizar constantemente al cliente con que no existe relación entre los síntomas de pánico y un ataque cardiaco, la pérdida de control sobre el comportamiento, ni con una enfermedad mental grave (“volverse loco”).

ansiedad sin 15. consecuencias graves. (14, 15)
Utilizar la modelización y el ensayo conductual para entrenar al cliente a tener unas reflexiones positivas que le garanticen su capacidad de soportar los síntomas de ansiedad sin consecuencias graves.

Identificar, cuestionar y reemplazar las
reflexiones temerosas con reflexiones
positivas y basadas en la realidad. (16, 17, 18)

17. Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que median en su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos; ayudarle a sustituir los mensajes distorsionados por reflexiones que ni sobreestimen la probabilidad de unos resultados catastróficos ni subestimen su capacidad de hacer frente a los síntomas de pánico.

Ayudar al cliente a leer sobre la restructuración cognitiva en libros o manuales de tratamiento sobre el trastorno por angustia y agorafobia (por ejemplo, Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske).

18. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus

reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad; revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos (ver 10 Simple Solutions to Panic de Antony y McCabe; Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske; o mandarle “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson, McInnis).

Participar en una 19. exposición gradual repetida a las
sensaciones físicas temidas hasta que deje de dar miedo
experimentarlas. (19, 20, 21)
Enseñar al cliente una técnica de exposición a sensaciones en la que genere las sensaciones físicas temidas mediante el ejercicio (por ejemplo, respirar rápidamente hasta marearse ligeramente, dar vueltas en una silla hasta que la cabeza le dé ligeramente vueltas), luego utilizar las estrategias de manejo (por ejemplo, mantenerse centrado en los objetivos conductuales, relajación muscular, respiración diafragmática rítmica, reflexiones positivas) para tranquilizarse; repetir el ejercicio hasta que la ansiedad desaparezca (ver 10 Simple Solutions to Panic de Antony y McCabe; Mastery of Your Anxiety and Panic – Therapist Guide de Craske, Barlow y Meadows).

20. Pedir al cliente que lea sobre la exposición (interoceptiva) a las

sensaciones en libros o manuales de tratamiento sobre el trastorno por angustia y la agorafobia (p.e., Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske; 10 Simple Solutions to Panic de Antony y McCabe).

21. Mandar un ejercicio al cliente en el que realice exposiciones a

sensaciones y tome nota de la experiencia (ver Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske; 10 Simple Solutions to Panic de Antony y McCabe; o “Panick Attack Rating Form” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos.

Participar en una 22. exposición gradual repetida a las
situaciones temidas o evitadas en las que se23. tema un ataque de síntomas y sus
consecuencias
negativas. (22, 23, 24, 25)24. Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de situaciones que le producen ansiedad y que están asociadas con la respuesta fóbica.

Seleccionar exposiciones iniciales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; elaborar un plan para manejar los síntomas y ensayar el plan de forma imaginaria.

Pedir al cliente que lea sobre la exposición (exteroceptiva) situacional en libros o manuales de tratamiento sobre el trastorno por angustia y la agorafobia (por ejemplo, Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske; Living With Fear de Marks).

25. Mandar al cliente un ejercicio en el que realice exposiciones

situacionales y tome nota de sus respuestas (por ejemplo, “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis; ver también Mastery of Your Anxiety and Panic de Barlow y Craske; 10 Simple Solutions to Panic de Antony y McCabe); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos.

Aprender e 26. implementar estrategias de prevención de las recaídas para manejar los posibles síntomas de ansiedad futuros.27. (26, 27, 28, 29)
Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible de los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y evitación.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se pueden producir lapsus.

28. Enseñar al cliente a utilizar rutinariamente las estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, restructuración cognitiva, exposición) y a integrarlas al máximo en su vida. 29. Elaborar una tarjeta de recordatorio con las estrategias de

manejo y otra información importante anotada (por ejemplo, “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea entre manos”, “puedes hacerlo”, “se te pasará”) para el uso posterior por parte del cliente.

Verbalizar los costes y los beneficios de seguir con el miedo y la
evitación. (30)
Explorar en busca de un beneficio secundario que refuerce los síntomas de pánico del cliente mediante los mecanismos de fuga o de evitación; retar al cliente a permanecer en las situaciones temidas y a utilizar sus habilidades de manejo para soportarlas.

Verbalizar las distintas 31. realidades de los
objetos o situaciones temidos 32. irracionalmente y la experiencia
emocionalmente
dolorosa del pasado que ha evocado el estímulo fóbico. (31, 32)
Clarificar y distinguir entre el miedo irracional actual del cliente y su dolor emocional del pasado.

Animar al cliente a compartir los sentimientos asociados con traumas del pasado mediante la escucha activa, la mirada positiva y las preguntas.

Comprometerse a no 33. permitir que los
síntomas de pánico tomen el control de la propia vida y
provoquen la evitación constante de las
responsabilidades
normales. (33)
Apoyar al cliente para que lleve a cabo sus actividades laborales, familiares y sociales en lugar de escapar o de evitarlas para centrarse en el pánico.

Volver para una sesión de seguimiento para comprobar los avances, reforzar los beneficios y superar las barreras. (34)
Programar una sesión de mantenimiento para el cliente al cabo de uno a tres meses del final de la terapia.
Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 300.01 Trastorno por angustia sin agorafobia

300.21 Trastorno por angustia con agorafobia 300.22 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

PERPETRADOR DE ABUSOS SEXUALES

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Arresto y condena por un delito sexual, como exhibicionismo, exposición, voyeurismo o conducta sexual delictiva (de primer, segundo o tercer grado).
2. Abuso sexual de una víctima más joven y vulnerable.
3. Uso frecuente de un lenguaje con contenido de carácter fácilmente sexual.
4. Evidente sexualización de la mayoría, por no decir todas, las relaciones.
5. Interés y preocupación por todo lo que sea de naturaleza sexual.
6. Antecedentes familiares positivos de incesto.
7. Antecedentes de haber sufrido abusos sexuales en la infancia.
8. Interés en el contenido pornográfico de libros, revistas, videos y/o Internet más que por mera curiosidad.

METAS A LARGO PLAZO

1. Eliminar todos los comportamientos sexuales inapropiados.
2. Establecer y respetar unos límites que reflejen el respeto mutuo en todas las relaciones interpersonales.
3. Formar relaciones que no estén sexualizadas.
4. Llegar a una situación de autoperdón auténtico, pedir disculpas a la víctima(s) del delito y ofrecerles una restitución.
5. Reconocer y responsabilizarse de cualquier comportamiento sexual inapropiado.
6. Resolver los problemas con su propio abuso sexual.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Desarrollar una relación de trabajo con el
terapeuta que permita compartir los
pensamientos y los

sentimientos

2.abiertamente. (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente en sesiones individuales mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una aceptación cálida para que sea más capaz de identificar y de expresar sus sentimientos.

Utilizar un formato de entrevista tipo persona célebre que formule al cliente preguntas no amenazantes (por ejemplo, lo que le gusta o le disgusta, los mejores momentos, sus vacaciones preferidas) para que empiece a abrirse.

Firmar un contrato con el que se comprometa a no mantener ningún contacto sexual. (3, 4)

4. Ayudar al cliente y a su familia a desarrollar e implementar un contrato específico en el que se comprometa a no mantener ningún contacto sexual; pedirle al cliente que lo firme.

Hacer un seguimiento del acuerdo de no mantener ningún contacto sexual junto con los padres, haciendo todos los ajustes necesarios y alabando y reorientando según corresponda; si el cliente es incapaz de cumplir el contrato, facilitar su derivación a un contexto más restrictivo.

Reconocer verbalmente el abuso, y asumir toda la responsabilidad de Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente en sesiones individuales mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una haberlo perpetrado. (1, 5, 6)
aceptación cálida para que sea más capaz de identificar y de expresar sus sentimientos.

5. Analizar todos los incidentes de mala conducta sexual y/o abuso, centrándose en sacar toda la historia y en que el cliente se responsabilice de su comportamiento.

6. Mandar al cliente un ejercicio de la serie Safer Society Press

Series (Freeman-Longo y Bays) sobre los límites sexuales para iniciar el proceso de educación y de tratamiento del cliente con respecto a su ciclo del delito (o mandarle el ejercicio “Getting Started” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Reconocer y respetar 6. los límites personales de los demás y
demostrarlo poniendo fin a cualquier contacto sexual inadecuado. (6, 7)7. Mandar al cliente un ejercicio de la serie Safer Society Press Series (Freeman-Longo y Bays) sobre los límites sexuales para iniciar el proceso de educación y de tratamiento del cliente con respecto a su ciclo del delito (o mandarle el ejercicio “Getting Started” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Ayudar al cliente a ser consciente del espacio personal y de los límites personales y a cumplirlos y respetarlos; representar situaciones con él para reforzar y modelizar acciones apropiadas que muestran respeto hacia el espacio personal.

Reducir la frecuencia de las interferencias
sexuales en la forma de

hablar cotidiana y las 9.acciones sexuales en la conducta diaria. (8, 9) Señalar al cliente las referencias sexuales y el contenido sexual en su forma de hablar y en su comportamiento; analizar los sentimientos y los pensamientos subyacentes a esas referencias.

Pedir al cliente que pregunte la opinión a profesores, padres, etc. sobre las referencias sexuales en su habla y su comportamiento; analizar sus comentarios con el cliente e identificar alternativas no sexualizadas.

Proporcionar un 10. historial sexual
completo. (10)
Elaborar el historial sexual completo del cliente a partir de su información y la de sus padres.

Reconocer verbalmente haber sido alguna vez víctima de un abuso sexual, físico o
Explorar amablemente si el cliente fue abusado sexual, física o emocionalmente formulándole preguntas concretas sobre si los demás respetaron sus límites físicos cuando era niño. emocional. (11)

Establecer la relación 12. entre el hecho de haber sido víctima de un
abuso sexual y ser
perpetrador de abusos sexuales. (12)
Ayudar al cliente a identificar las relaciones entre su propia victimización debido al abuso sexual y el desarrollo de sus actitudes y patrones de perpetración de abusos sexuales.

Mostrar la capacidad de identificar y de expresar los sentimientos. (13, 14)
Ayudar al cliente a ser capaz de identificar, nombrar y expresar sus sentimientos, utilizando varias herramientas terapéuticas para mejorar y reforzar sus nuevas aptitudes (por ejemplo, el juego The Talking, Feeling and Doing Game de Gardner, disponible en Creative Therapeutics; The Ungame de Zakich, disponible en The Ungame Company).

14. Reprobar al cliente cuando muestre no ser consciente de sus

propios sentimientos o de los demás, y ofrecerle un refuerzo verbal positivo cuando se muestre consciente sin haberle dirigido.

Contar la historia de 15. haber sido víctima de abusos sexuales, físicos o emocionales con el afecto apropiado. (15, 16) 16. Animar y apoyar al cliente para que cuente la historia de haber sido víctima de abusos sexuales, físicos o emocionales (ver los capítulos sobre Víctima de abuso sexual o Víctima de abuso físico/emocional en este libro).

Preparar, ayudar y apoyar al cliente para que cuente a sus padres sus propias experiencias de abuso.

Asistir a sesiones de 17. tratamiento grupal para perpetradores de abusos sexuales. (17)
Derivar al cliente a un tratamiento grupal para perpetradores de abusos sexuales.

Identificar las ideas 18. erróneas, los
sentimientos y las
creencias que justifican el abuso sexual y la forma de manejar con efectividad cada una de ellas. (18)
Ayudar al cliente a identificar las ideas y las creencias que ha utilizado como justificación para el abuso; ayudarle a identificar pensamientos socialmente aceptables que respeten, y no exploten, a los demás.
Aumentar la conexión18. entre ideas erróneas, sentimientos, creencias y agresión sexual. (18, 19)

19. Ayudar al cliente a identificar las ideas y las creencias que ha utilizado como justificación para el abuso; ayudarle a identificar pensamientos socialmente aceptables que respeten, y no exploten, a los demás.

Ayudar al cliente a relacionar sus ideas erróneas y sus comportamientos sexualmente abusivos.

Realizar pruebas 20. psicológicas y cumplir sus recomendaciones. (20)
Disponer o realizar pruebas psicológicas al cliente para descartar la presencia de alguna psicopatología o algún otro problema emocional grave, e interpretar los resultados de las pruebas para el cliente y su familia, subrayando la importancia de seguir todas las recomendaciones.

Realizar una evaluación psiquiátrica para valorar la necesidad de
medicación. (21)
Derivar al cliente a un psiquiatra para que evalúe la necesidad de recetarle medicación psicotrópica.

Tomar la medicación 22. recetada para controlar los impulsos, reducir la agresividad o estabilizar el estado de ánimo. (22) Hacer un seguimiento del cumplimiento por parte del cliente de la medicación psicotrópica recetada, así como de su efectividad y efectos secundarios.

Desarrollar y utilizar las técnicas de manejo de la ira. (13, 23, 24)
Ayudar al cliente a ser capaz de identificar, nombrar y expresar sus sentimientos, utilizando varias herramientas terapéuticas para mejorar y reforzar sus nuevas aptitudes (por ejemplo, el juego The Talking, Feeling and Doing Game de Gardner, disponible en Creative Therapeutics; The Ungame de Zakich, disponible en The Ungame Company).

23. Mandar al cliente un ejercicio de

The Anger Workbook

(Blodeau) para que aprenda a reconocer la ira y maneras para manejar esos sentimientos (o mandarle el ejercicio “Anger Control” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

24. Derivar al cliente a un grupo centrado en la enseñanza de técnicas de manejo de la ira.

Establecer más 25.

Ayudar al cliente a identificar formas concretas de involucrarse relaciones positivas con personas de su edad. (25, 26, 27)
más con sus semejantes (por ejemplo, unirse a grupos de deporte, música, arte, alguna afición o grupos de la iglesia; invitar a compañeros a mirar algún DVD o video); representar esas situaciones para reforzar las habilidades y el nivel de confianza del cliente al iniciar estas acciones.

26. Pedir al cliente que pruebe una actividad social o recreativa

nueva a la semana y/o que mantenga una conversación con alguien de su edad (5 minutos) al día; analizar la experiencia y los resultados.

27. Pedir al cliente que lea material para ser más consciente del

comportamiento adecuado e inadecuado al interactuar con el sexo opuesto (por ejemplo, Dating for Dummies de Browne; The Complete Idiot’s Guide to Dating de Kuriansky).

Verbalizar las directrices razonables que se
deben seguir para evitar relaciones poco
saludables y abusivas. (28)
Enseñar al cliente la fórmula SASC para las relaciones: evitar una relación si hay algo Secreto en ella; si es Abusiva para uno mismo o para los demás; si se utiliza para evitar Sentimientos o si Carece de sentimientos bondadosos o de compromiso. Hacer un seguimiento de su uso y comentar o reorientar cuando proceda.

Que los padres 29. verbalicen que son conscientes de los
patrones, las creencias y los comportamientos que sostienen el 30. comportamiento sexual del cliente. (29, 30) Realizar una sesión familiar en la que se elabore un genograma que describa los patrones de interacción y que identifique a los miembros de la familia que han sufrido o perpetrado abusos sexuales, o que han tenido otras desviaciones sexuales.

Realizar sesiones familiares en las que se exploren los patrones, las creencias y los comportamientos sexuales; ayudar a los miembros de la familia a identificar los patrones, creencias o comportamientos sexuales que deben cambiar y cómo empezar a cambiarlos.

Que los padres 31. verbalicen los cambios que están intentando llevar a cabo para
mejorar sus patrones de crianza. (31, 32, 33) Realizar sesiones familiares en las que la familia desarrolle e implemente intervenciones estructurales (por ejemplo, que los miembros de la familia empiecen a cerrar las puertas por motivos de privacidad en casa, no permitir que algunos de los hijos actúen como supervisores de otros hermanos, poner fin a las referencias sexuales en las conversaciones familiares).

32. Recomendar a los padres que asistan a un grupo didáctico para

padres de adolescentes.
Que los padres desarrollen e implementen nuevos rituales en la familia. (34)
33.

34. Ayudar a los padres y a los miembros de la familia a desarrollar

rituales de transición, de sanación, de pertenencia, de identidad y nuevos inicios que aporten estructura, significado y conexión a la familia.

Indicar situaciones en 14. las que haya sido más consciente de los
sentimientos de los demás y de sí mismo. (14, 35) 35. Reprobar al cliente cuando muestre no ser consciente de sus propios sentimientos o de los demás, y ofrecerle un refuerzo verbal positivo cuando se muestre consciente sin haberle dirigido.

Enseñar al cliente la importancia de ser más consciente de sus sentimeintos y de los de los demás (o mandarle el ejercicio “Your Feelings and Beyond” o “Surface Behavior / Inner Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Afirmar tener fantasías sexuales más
apropiadas. (36, 37) Pedir al cliente que anote en un diario sus fantasías, indicando cada día las fantasías sexuales que tiene; revisar las fantasías en busca de los patrones apropiados e inapropiados y comentarlos con el cliente.

37. Ayudar al cliente a crear fantasías sexuales apropiadas que

impliquen consentimiento, con personas de edad apropiada, reflejando sentimientos hacia la otra persona y a rechazar fantasías que impliquen recibir o infringir dolor.

Verbalizar el deseo de 38. pedir perdón a su
víctima(s). (38, 39, 40) Explorar la actitud del cliente con respecto a pedir perdón a su víctima(s) y a perdonarse a sí mismo (o mandarle el ejercicio “Opening the Door to Forgiveness” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

39. Sugerir a los padres que lean material para ampliar sus conocimientos sobre los adolescentes y para reforzar sus habilidades como padres (por ejemplo, Between Parent and Teenager de Ginott; Parents, Teens and Boundaries de Bluestein; Raising Self-Reliant Children in a Self-Indulgent World de Glenn y Nelsen; The 7 Habits of Highly Effective Families de Covey).

Pedir al cliente que escriba una carta de perdón a una de sus víctimas, valorar la autenticidad de los remordimientos y la culpabilidad presentes, y comentarla con el cliente.

40. Representar las disculpas del cliente ante una víctima del abuso

sexual para determinar si está preparado para dar este paso o qué trabajo adicional debe hacer para alcanzar ese punto; utilizar la inversión de roles para sensibilizar al cliente ante los sentimientos y las reacciones de la víctima.

Pedir disculpas a la 41. persona que ha sufrido el abuso sexual y a su familia. (41)
Realizar una sesión familiar con las familias del perpetrador y de la víctima en la que el perpetrador pida disculpas a la víctima y a su familia.

dentificar los elementos que desencadenan las recaídas en la
perpetración de abusos sexuales y enumerar estrategias para hacerles frente. (42)
Ayudar al cliente a identificar sus desencadenantes potenciales de recaída (por ejemplo, situaciones ambientales, fantasías, material sexualmente explícito), ayudándole a desarrollar estrategias de manejo conductuales y cognitivas para cada desencadenante (por ejemplo, evitación o alejamiento de las situaciones de alto riesgo, detener con el pensamiento las fantasías inapropiadas, evitar quedarse solo con niños pequeños).

Desarrollar e 43. implementar un plan postratamiento que incluya el apoyo a la familia. (43, 44)
Pedir al cliente y a su familia que redacte un plan
postratamiento (por ejemplo, estrategias de prevención de recaídas, revisiones periódicas con el terapeuta, participación en un grupo de apoyo, obligaciones legales); analizar el plan en una sesión familiar y hacer los ajustes necesarios.

44. Realizar sesiones de mantenimiento en las que se revise la efectividad y el cumplimiento del plan; comentar y hacer ajustes según convenga.

Cooperar para valorar 45. el riesgo de reincidir en los delitos sexuales. (45)
Derivar al cliente para que le valoren el riesgo específico de reincidir como delincuente sexual, como parte del proceso final del tratamiento.

Colaborar con las 46. investigaciones de los servicios de protección de menores o de la Denunciar a las autoridades competentes cualquier caso de abuso sexual que salga a la luz. Pedir al cliente que comparta los resultados de la investigación resultante, y luego analizar los resultados en una sesión centrada en la asunción por parte del justicia penal. (46) cliente de su total responsabilidad en su comportamiento(s)

sexual inapropiado.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente
302.2 Pedofilia
302.4 Exhibicionismo
302.82 Voyeurismo V61.8 Problema de relación entre hermanos
995.53 Abuso sexual del niño (víctima)
V71.02 Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

PSICOTICISMO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Pensamientos de contenido extraño (delirios de grandeza, persecución, referencia, influencia, control, sensaciones somáticas o infidelidad).
2. Pensamientos o habla de forma ilógica (mala asociación de ideas en el habla; incoherencia; pensamiento ilógico; habla vaga, abstracta o repetitiva; neologismos; perseveraciones; resonancias).
3. Trastorno de la percepción (alucinaciones, principalmente auditivas pero ocasionalmente visuales u olfativas).
4. Alteración del afecto (disminuido, inexistente, plano o inapropiado).
5. Pérdida de la sensación de ego (pérdida de los límites del ego, falta de identidad, confusión flagrante).
6. Voluntad disminuida (interés o empuje inadecuados, o incapacidad de seguir el desarrollo de una acción hasta su conclusión lógica; pronunciada ambivalencia o cese de actividad dirigida a los objetivos).
7. Retraimiento en las relaciones (retraimiento de la implicación con el mundo exterior y preocupación por ideas egocéntricas y fantasías; sentimientos de alienación).
8. Malas habilidades sociales (malinterpreta las acciones o los motivos de los demás; mantiene una distancia emocional con los demás; se siente incómodo o amenazado en la mayoría de las situaciones sociales; provoca malestar en los demás al no reconocer el impacto de su propio comportamiento).
9. Control inadecuado de los pensamientos, sentimientos o impulsos sexuales, agresivos o aterradores (fantasías claramente sexuales o agresivas; miedos de una fatalidad inminente; externalización de los impulsos sexuales o agresivos de manera impredecible e inusual, a menudo dirigidos hacia la familia y los amigos). 10. Anomalías psicomotrices (marcado descenso de las reacciones con el entorno; varios patrones catatónicos como estupor, rigidez, excitación, posturismo o negativismo; gestos o muecas inusuales).

METAS A LARGO PLAZO

1. Controlar o eliminar los síntomas psicóticos activos de manera que el funcionamiento supervisado sea positivo y la medicación se tome de forma sistemática.
2. Reducir significativamente o eliminar las alucinaciones y/o los delirios.
3. Eliminar los síntomas psicóticos agudos y reactivos y recuperar un funcionamiento normal en el afecto, el pensamiento y las relaciones.
4. Interactuar adecuadamente en situaciones sociales y mejorar la comprensión de la realidad y la reacción ante los comportamientos y los motivos de los demás.
5. Lograr controlar los pensamientos, sentimientos e impulsos perturbadores.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir lo que piensa sobre sí 1. mismo y sobre los demás; el historial, el contenido, la naturaleza y la frecuencia de las alucinaciones o los delirios; las fantasías y los miedos.2. (1, 2)

Establecer confianza y una alianza 3. terapéutica para empezar a expresar sentimientos y a hablar de la
naturaleza de los síntomas psicóticos. (3)

Cooperar con las pruebas 4. psicológicas para valorar la gravedad y el tipo de psicosis. (4)

Que los familiares y el cliente 5. proporcionen el historial psicosocial del cliente y de la familia extensa. (5)

Aceptar y comprender que los 6. síntomas del trastorno de alteración

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Valorar el grado de generalización del trastorno en los pensamientos del cliente a través de una entrevista clínica.

Determinar si la psicosis del cliente es de naturaleza breve y reactiva o de largo plazo con elementos prodrómicos y reactivos.

Proporcionar una terapia basada en el apoyo, caracterizada por una calidez, una comprensión y una aceptación auténticas, para reducir la desconfianza del cliente, mitigar sus miedos y fomentar la transparencia.

Administrar o disponer la administración de pruebas psicológicas para valorar la gravedad y el tipo de psicosis del cliente; comentarlo con el cliente y con sus padres.

Explorar el historial personal y familiar del cliente en busca de alguna enfermedad mental grave y de traumas o factores estresantes significativos.

Explicar al cliente la naturaleza del proceso psicótico, su componente bioquímico y el efecto de los pensamientos son debidos a una enfermedad mental. (6) de confusión sobre el pensamiento racional.

Tomar sistemáticamente medicación antipsicótica con o sin supervisión. (7, 8)8. Disponer la administración de una medicación antipsicótica adecuada para el cliente.

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación por parte del cliente y reorientarla si no la cumple.

Trasladarse a un hospital o a un 9. entorno residencial adecuado. (9) Disponer el ingreso del cliente en un entorno residencial y hospitalario si hay posibilidades de que se haga daño a sí mismo o a los demás o si no puede satisfacer sus propias necesidades.

Identificar verbalmente los factores 10. estresantes que han contribuido a la psicosis reactiva. (10, 11, 12, 13) Explorar los factores estresantes externos o internos que pueden explicar la psicosis reactiva del cliente.

11. Explorar los sentimientos del cliente sobre los factores estresantes que han desencadenado los episodios psicóticos.

12. Ayudar al cliente a identificar las amenazas en el entorno y a elaborar un plan con la familia para reducir esos factores estresantes.

13. Explorar el historial del cliente en busca de separaciones, pérdidas o traumas significativos.

Que los miembros de la familia 14. verbalicen una mejor comprensión y conocimiento de la enfermedad del cliente y de su tratamiento. (14) Organizar unas sesiones de terapia familiar para educar a la familia acerca de la enfermedad, el tratamiento y el pronóstico del cliente.

Que los familiares den más apoyo 15. positivo al cliente para reducir las posibilidades de un empeoramiento grave del episodio psicótico. (15, 16) Animar a los padres a involucrar al cliente en actividades sociales y recreativas basadas en el aquí y el ahora (por ejemplo, deporte de interior, programas de enriquecimiento extraescolares, programas estructurados religiosos).

16. Animar a los padres a buscar oportunidades para

elogiar y reforzar al cliente cuando renga comportamientos responsables, adaptados y prosociales.

Que los padres se comuniquen con el cliente con un mayor contacto visual directo, un lenguaje más claro y con ideas completas. (17, 18)
Ayudar a la familia a evitar los mensajes contradictorios e incoherentes que resultarían en un aumento de la ansiedad, la confusión y los síntomas psicóticos en el cliente.

18. Confrontar a los padres en la terapia familiar cuando su comunicación sea indirecta e inconexa y provoque confusión y ansiedad en el cliente.

Que los padres pongan fin a las 19. respuestas hostiles y críticas hacia el cliente y aumenten sus muestras de elogios, optimismo y afirmación. (19, 20)20. Mantener sesiones de terapia familiar para reducir el clima de criticismo y hostilidad hacia el cliente y promover la comprensión del cliente y de su enfermedad.

Ayudar a los padres a establecer límites firmes sin hostilidad al comportamiento agresivo o sexual inapropiado del cliente.

Que los miembros de la familia 21. compartan sus sentimientos de culpa, frustración y miedo asociados con la enfermedad mental del cliente. (21) Animar a los miembros de la familia a compartir sus sentimientos de frustración, culpa, miedo o depresión en torno a la enfermedad mental del cliente y de sus patrones de comportamiento.

Llevar al día el trabajo escolar, 22. realizando las tareas e interactuando adecuadamente con los compañeros y los profesores. (22, 23)23. Organizar y/o fomentar una formación académica constante mientras el cliente esté recibiendo tratamiento psicológico.

Contactar con el personal de la escuela (después de obtener los permisos necesarios en cuanto a la confidencialidad) para educarles sobre el comportamiento inusual del cliente y su necesidad de un entorno de aceptación y apoyo.

Verbalizar que se comprenden las 24. necesidades, los conflictos y las emociones subyacentes que sostienen las creencias irracionales. (24)
Explorar las necesidades y los sentimientos subyacentes del cliente (por ejemplo, inadecuación, rechazo, ansiedad, culpa) que contribuyen a su conflicto interior y a sus creencias irracionales.
Pensar de forma más clara, 25.evidenciado por un habla lógica y coherente. (25, 26)
Confrontar amablemente los pensamientos ilógicos y el habla del cliente para volver a centrar el pensamiento desordenado.

26. Ayudar a reestructurar las creencias irracionales del cliente revisando las evidencias basadas en la realidad y las malas interpretaciones.

Afirmar tener menos alucinaciones 27. y/o delirios o su desaparición. (27, 28, 29)
Animar al cliente a centrarse en la realidad del mundo exterior en lugar de en las fantasías distorsionadas.

28. Explicar al cliente la diferencia entre las fuentes de estímulo procedentes de los mensajes

autogenerados y la realidad del mundo exterior. 29.

Mostrar control sobre los 28. pensamientos, los sentimientos y los impulsos inadecuados verbalizando una menor frecuencia de su ocurrencia. (28, 30, 31)

Empezar a mostrar un
funcionamiento social limitado respondiendo adecuadamente a los encuentros amistosos. (32, 33)

30. Establecer límites al comportamiento agresivo o

sexual inapropiado del cliente que emana de una falta de control de los impulsos o de una mala percepción de la realidad.

31.

32. Utilizar los juegos de rol y el ensayo conductual

de situaciones sociales para explorar y enseñar al cliente interacciones sociales positivas alternativas con la familia y los amigos.

33. Interpretar las percepciones incorrectas del cliente o las asociaciones extrañas como un reflejo del miedo oculto al rechazo o a perder el control.

Explicar al cliente la diferencia entre las fuentes de estímulo procedentes de los mensajes
autogenerados y la realidad del mundo exterior.

Hacer un seguimiento del nivel de funcionamiento diario del cliente (es decir, orientación hacia la realidad, higiene personal, interacciones sociales, adecuación del afecto) y aportar comentarios que reorienten o refuercen el comportamiento.

Reforzar social y emocionalmente las respuestas adecuadas a los demás.
Que los miembros de la familia34. Derivar a los familiares a un grupo de apoyo local acepten su derivación a un grupo de creado para los familiares de los pacientes apoyo. (34) psicóticos.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 297.1 Trastorno delirante

298.8 Trastorno psicótico breve
295.xx Esquizofrenia
295.30 Esquizofrenia, tipo paranoide
295.70 Trastorno esquizoafectivo
295.40 Trastorno esquizofreniforme
296.xx Trastorno bipolar I
296.89 Trastorno bipolar II
296.24 Trastorno depresivo mayor, episodio único con síntomas psicóticos
296.34 Trastorno depresivo mayor, recidivante con síntomas psicóticos
310.1 Cambio de personalidad debido a trastorno del Eje III

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

REACCIÓN ANTE UN DIVORCIO

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Contacto infrecuente o pérdida de contacto con una figura paterna debido a una separación o divorcio.
2. Intensos arrebatos emocionales (por ejemplo, lloros, gritos, palabrotas) y repentinos cambios de humor debidos a un cambio significativo en el sistema familiar.
3. Consumo excesivo de alcohol y drogas como mecanismo de manejo inadaptado para evitar las emociones negativas alrededor de la separación o el divorcio.
4. Intensos sentimientos de pena y tristeza combinados con sentimientos de baja autoestima, falta de confianza, retraimiento social y pérdida de interés en actividades que normalmente resultan placenteras.
5. Sentimientos de culpa acompañados por la creencia irracional de que el propio comportamiento ha causado el divorcio de los padres y/o no ha podido evitar que ocurra.
6. Notable incremento en la frecuencia y la severidad del mal comportamiento, así como de una conducta negativista y agresiva desde el inicio de los problemas conyugales de los padres, su separación o divorcio.
7. Empeoramiento significativo en el rendimiento escolar y falta de interés o de motivación en las actividades relacionadas con la escuela.
8. Patrón de comportamientos sexualmente promiscuos o seductores para compensar la pérdida de seguridad o de apoyo dentro del sistema familiar.
9. Pseudomadurez manifestada por la negación o la supresión de las emociones dolorosas sobre el divorcio y a menudo asunción de los roles o las responsabilidades paternas.
10. Numerosas quejas psicosomáticas como respuesta a la separación, el estrés o la frustración anticipados.
11. Pérdida de contacto con una red de apoyo positiva debido a un traslado geográfico.

METAS A LARGO PLAZO

1. Aceptar la separación o divorcio de los padres comprendiendo y controlando los sentimientos y el comportamiento.
2. Establecer y/o mantener unas relaciones seguras y de confianza con los padres.
3. Eliminar los sentimientos de culpa y las afirmaciones que reflejan que el cliente se culpa por el divorcio de los padres.
4. Elevar y estabilizar el estado de ánimo.
5. Poner fin al patrón inadaptado de comportamientos sexualmente promiscuos o seductores que satisfacen las necesidades de afecto, afiliación y aceptación.
6. Abstenerse de consumir drogas o alcohol y desarrollar mecanismos de manejo saludables para hacer frente de manera efectiva a los cambios en el sistema familiar.
7. Crear una red social fuerte y de apoyo distinta de la familia más cercana para compensar la falta de afecto, aprobación o apoyo dentro de la familia.
8. Que los padres establezcan y mantengan un régimen de visitas sistemático pero flexible que satisfaga las necesidades emocionales del cliente.
9. Que los padres establezcan y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados de disciplina y asignación de responsabilidades.
10. Que los padres se muestren sistemáticamente respeto mutuo, especialmente delante de los hijos.

OBJETIVOS A INTERVENCIONES CORTO PLAZO TERAPÉUTICAS

Contar la historia de la 1. Reforzar activamente el nivel de confianza con el separación o el divorcio de los cliente mediante un contacto visual sistemático, una padres. (1, 2) escucha activa, una mirada positiva incondicional y una

cálida aceptación para mejorar su capacidad de identificar y expresar los sentimientos relacionados con la separación o el divorcio de los padres.

2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente y clarifique sus sentimientos con respecto a la separación o el divorcio.

Identificar y expresar los 2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese sentimientos relacionados con laverbalmente y clarifique sus sentimientos con respecto a separación o divorcio de los la separación o el divorcio.
padres. (2, 3, 4)
3. Utilizar la técnica de la silla vacía para ayudar al cliente a expresar los sentimientos mezclados que siente hacia ambos progenitores por su separación o divorcio.

4. Pedir al cliente que escriba en un diario las experiencias

o situaciones que le evoquen emociones intensas relacionadas con el divorcio. Repasar el diario en las sesiones terapéuticas.

Describir cómo ha impactado la separación o el divorcio de los padres en su vida personal y familiar. (5)
Elaborar un cronograma en el que el cliente anote los acontecimientos significativos que han tenido un impacto positivo o negativo en su vida personal y familiar, tanto antes como después del divorcio. Permitir al cliente verbalizar sus sentimientos sobre el divorcio y sobre los posteriores cambios en el sistema familiar.

Expresar los pensamientos y los sentimientos en el seno del sistema familiar con respecto a la separación o divorcio de los padres. (6, 7, 8)
Ayudar al cliente a elaborar una lista de preguntas sobre el divorcio de los padres, luego sugerir maneras de encontrar posibles respuestas a cada pregunta (por ejemplo, preguntar directamente a los padres, escribirles una carta).

7. Realizar sesiones de terapia familiar para que el cliente y sus hermanos puedan expresar sus sentimientos sobre la separación o el divorcio en presencia de los padres. 8. Animar a los padres a crear oportunidades en casa (por

ejemplo, reuniones familiares) para que el cliente y sus hermanos puedan expresar sus sentimientos sobre la separación o el divorcio y sobre los subsiguientes cambios en el sistema familiar.

Reconocer y afirmar que uno 9. no es responsable de la
separación o el divorcio de los padres. (9, 10)
Explorar los factores que contribuyen a los sentimientos de culpa del cliente por la separación o divorcio de los padres; ayudarle a darse cuenta de que sus
comportamientos negativos no han causado el divorcio de los padres.

10. Ayudar al cliente a darse cuenta de que él no tiene ni el

poder ni el control para hacer que los padres vuelvan a estar juntos.
Que los padres verbalicen que11. se responsabilizan de la
disolución de su matrimonio. (11, 12)12. Realizar sesiones de terapia familiar en la que los padres afirmen al cliente y a sus hermanos que ellos no son responsables de la separación o divorcio.

Cuestionar y confrontar las afirmaciones de los padres que sitúen la culpa o la responsabilidad de su separación o divorcio en los hijos.

Identificar los aspectos 13. positivos y negativos de la separación o divorcio de los padres. (13)
Mandar un ejercicio al cliente en el que enumere los aspectos positivos y negativos del divorcio de los padres; analizar la lista en la siguiente sesión y permitirle expresar las diferentes emociones.

Identificar y verbalizar las 14. necesidades insatisfechas a los padres. (14, 15)
Pedir a los padres que pasen de 10 a 15 minutos al día individualmente con el cliente y con cada uno de los hermanos para identificar y satisfacer las necesidades de los hijos.

15. Asignar al cliente ejercicios en las fases intermedias de

la terapia para ayudarle a enumerar sus necesidades insatisfechas y a identificar los pasos que puede seguir para satisfacerlas (o mandarle el ejercicio “Unmet Emotional Needs – Identification and Satisfaction” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Reducir la frecuencia y la 16. gravedad de la mala conducta y de los comportamientos
negativistas y agresivos. (16,17. 17)
Capacitar al cliente reforzando su capacidad de hacer frente al divorcio y de hacer ajustes saludables.

Ayudar al cliente a relacionar las emociones dolorosas subyacentes relacionadas con el divorcio y los arrebatos de ira o los comportamientos agresivos.

Expresar los sentimientos de ira sobre la separación o el divorcio de los padres mediante
verbalizaciones controladas y respetuosas y válvulas de 19. escape físicas saludables. (18, 19)
Ayudar al cliente a identificar formas adecuadas e inadecuadas de expresar la ira por la separación o el divorcio de los padres.

Enseñarle técnicas de relajación y/o de imágenes guiadas para ayudarle a controlar la ira con mayor eficacia.

Que los padres reconozcan 20.

Animar y desafiar a los padres a no permitir que sus verbalmente cómo contribuye su culpabilidad e incapacidad de establecer límites firmes al mal comportamiento o a la conducta agresiva del cliente. (20, 21)21. sentimientos de culpabilidad por el divorcio interfieran con la necesidad de imponer consecuencias a los comportamientos desafiantes.

Ayudar a los padres a establecer unas reglas, unos límites y unas consecuencias claramente definidos para el mal comportamiento y las conductas negativistas o agresivas (ver los capítulos sobre Manejo de la ira y Trastorno Negativista Desafiante en este libro).

Realizar las tareas escolares y 22. los deberes con regularidad. (22, 23)
Ayudar a los padres a establecer una nueva rutina de estudio para ayudar al cliente a realizar las tareas escolares o los deberes.

23. Diseñar y poner en práctica un sistema de recompensa

y/o un contrato para emergencias para reforzar la realización de las tareas escolares o el buen desempeño académico.

Reducir la frecuencia de las 24. quejas somáticas. (24)
Reorientar el discurso del cliente para que pase de hablar de las quejas físicas a los conflictos emocionales y a la expresión de sentimientos.

Que el progenitor que no tiene 25. la custodia reconozca
verbalmente su patrón de tolerancia excesiva y empiece a establecer límites con el dinero y/o el tiempo pasado en
actividades de ocio o
recreativas. (25)
Animar al progenitor que no tiene la custodia a poner límites al mal comportamiento del cliente y a abstenerse de ser demasiado indulgente con el cliente durante las visitas.

Que el progenitor que no tiene 26. la custodia asigne
responsabilidades en el hogar o mande al cliente realizar las tareas escolares durante las visitas. (26)
Pedir al progenitor que no tiene la custodia que asigne una tarea o haga que el cliente realice los deberes escolares durante las visitas.

Reducir la frecuencia de los 27. comportamientos inmaduros e irresponsables (27, 28)
Mostrar cómo refuerzan los padres desorganizados o demasiado protectores los comportamientos inmaduros o irresponsables del cliente al no establecer los límites necesarios.

28. Que el cliente y los padres identifiquen maneras

adecuadas para la edad del cliente para que satisfaga sus necesidades de afiliación, aceptación y aprobación. Analizar la lista y animar al cliente a tener
comportamientos propios de su edad.

Que los padres dejen de hacer 29. comentarios hostiles
innecesarios o demasiado críticos sobre el otro progenitor en presencia de los hijos. (29) Confrontar a los padres y retarles a dejar de realizar comentarios hostiles innecesarios o demasiado críticos sobre el otro progenitor en presencia del cliente.

Que los padres reconozcan y 30. acepten abandonar el patrón de solicitar información y/o de mandar mensajes al otro
progenitor a través de los hijos. (30, 31) 31. Aconsejar a los padres que no involucren al cliente en su conficto pidiéndole información sobre el otro progenitor o mandándole mensajes sobre cosas de adultos a través del cliente.

Cuestionar y confrontar al cliente cuando ponga a un progenitor en contra del otro para satisfacer sus necesidades, obtener cosas materiales o evitar responsabilidades.

Que el progenitor desvinculado o poco implicado siga la
recomendación de pasar más tiempo de calidad con el cliente. (32, 33)

33. Mantener una sesión de terapia individual o familiar para retar y animar al progenitor que no tiene la custodia a visitar e implicarse con regularidad en la vida del cliente.

Pedir al progenitor desvinculado o distante que pase más tiempo o que lleve a cabo una tarea concreta con el cliente (por ejemplo, ir de paseo al centro comercial, ayudar al cliente con las tareas escolares, trabajar en un proyecto en torno al hogar).

Identificar y expresar los 34. sentimientos a través del arte y la música. (34, 35)
Pedir al cliente que realice varios dibujos que reflejen sus sentimientos sobre el divorcio, el traslado familiar o el cambio de escuela.

35. Enseñar al cliente a cantar una canción o a tocar un

instrumento musical que refleje sus sentimientos sobre la separación o el divorcio; luego pedir al cliente que verbalice las ocasiones en las que haya experimentado esos sentimientos.

Participar más en actividades 36. con un grupo positivo de amigos, extracurriculares o relacionadas con la escuela. (36)
Animar al cliente a participar en actividades escolares, extracurriculares o con un grupo positivo de amigos para compensar el tiempo perdido pasado con los padres.

Asistir a un grupo de apoyo 37. para hijos de padres
divorciados. (37)
Derivar al cliente a una terapia grupal para que comparta y elabore sus sentimientos con otros adolescentes cuyos padres se están divorciando.

Incrementar el contacto con 38. adultos y construir una red de apoyo fuera de la familia. (38) Identificar a personas adultas (por ejemplo, el consejero escolar, un vecino, un tío o una tía, un voluntario de algún programa de ayuda, un clérigo) fuera de la familia a las que el cliente pueda acudir en busca de apoyo y orientación en el manejo del divorcio.

Identificar y verbalizar los 39. sentimientos, las creencias irracionales, los estresores y las necesidades que contribuyen a los comportamientos 40. sexualmente promiscuos o seductores. (39, 40)
Proporcionar información sexual y comentar los riesgos que entrañan los comportamientos sexualmente promiscuos o seductores.

Explorar los sentimientos, las creencias irracionales, los estresores y las necesidades insatisfechas que contribuyen a la emergencia de los comportamientos sexualmente promiscuos o seductores.

Evaluar el abuso de sustancias 41. y cumplir las recomendaciones derivadas de las conclusiones de la evaluación. (41, 42, 43)

42. Disponer una evaluación del abuso de sustancias y/o un tratamiento para el cliente (ver el capítulo Dependencia de sustancias en este libro).

Explorar los sentimientos subyacentes de depresión, inseguridad y rechazo del cliente que le han llevado a sumergirse en el abuso de sustancias.

43. Ayudar al cliente a elaborar y firmar un acuerdo mediante el cual se abstenga de consumir sustancias.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.0 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

309.24 Trastorno adaptativo con ansiedad
309.28 Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo
309.3 Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento
309.4 Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
300.4 Trastorno distímico
300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
309.21 Trastorno de ansiedad por separación
313.81 Trastorno negativista desafiante
300.81 Trastorno somatomorfo no especificado

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

RETRASO MENTAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Funcionamiento intelectual notablemente por debajo de la media, evidenciado por un CI de aproximadamente 70 o menos o un test de inteligencia administrado individualmente.

2. Deficiencias significativas en el funcionamiento académico, la comunicación, el cuidado personal, la vida doméstica, las habilidades sociales y las actividades de ocio.
3. Dificultad en comprender y seguir instrucciones complejas en casa, en la escuela o en el contexto comunitario.
4. Problemas de memoria a corto y a largo plazo.
5. Pensamiento concreto o dificultades con el pensamiento abstracto.
6. Habilidades sociales empobrecidas manifestadas por la carencia frecuente de criterio, una comprensión limitada de los antecedentes y las consecuencias de las acciones sociales, y una falta de reciprocidad en las interacciones con semejantes.
7. Falta de comprensión o incapacidad recurrente de aprender de la experiencia o de los errores del pasado.
8. Baja autoestima evidenciada por frecuentes comentarios autodespectivos (por ejemplo, “qué tonto soy”).
9. Patrón recurrente de mal comportamiento o de incurrir en comportamientos perturbadores sin considerar las consecuencias de sus acciones.

METAS A LARGO PLAZO

1. Lograr todos los objetivos académicos establecidos en el plan educativo individualizado del cliente.
2. Funcionar a un nivel adecuado de independencia en casa, en un contexto residencial, educativo o comunitario.
3. Ser consciente de y aceptar las limitaciones intelectuales y cognitivas, pero verbalizar sistemáticamente sentimientos de autoestima.
4. Que los padres y/o cuidadores sean más conscientes y acepten mejor las capacidades intelectuales y cognitivas del cliente para albergar expectativas adecuadas con respecto a su funcionamiento.
5. Cumplir sistemáticamente y seguir instrucciones simples en la rutina diaria en casa, en la escuela o en un contexto residencial.
6. Reducir significativamente la frecuencia y la gravedad de los comportamientos socialmente inadecuados o de la mala conducta.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Realizar una valoración intelectual y cognitiva completa. (1)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Disponer una valoración intelectual y cognitiva completa para determinar la presencia de un retraso mental y conocer mejor los puntos fuertes y débiles del cliente en el aprendizaje; comentarlo con el cliente, sus padres y el personal de la escuela.

Realizar pruebas psicológicas. (2) Disponer la administración de pruebas psicológicas para valorar si factores emocionales o un trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH) están interfiriendo con el funcionamiento intelectual y académico del cliente; comentarlo con el cliente y con los padres.

Realizar pruebas 3. neuropsicológicas. (3)
Disponer una revisión neurológica o pruebas neuropsicológicas para descartar la contribución de factores orgánicos a los déficits intelectuales o cognitivos del cliente.

Someter al cliente a la evaluación de un fisioterapeuta y de un Derivar al cliente a un fisioterapeuta y a un terapeuta ocupacional para que valoren sus deficiencias terapeuta ocupacional. (4) perceptuales o sensoriomotrices y determinar la

necesidad de fisioterapia o de terapia ocupacional de manera continuada.

Que el cliente y sus padres 6. cumplan con las recomendaciones de un equipo de evaluación multidisciplinario en la escuela con respecto a las intervenciones educativas. (6, 7) Asistir a una reunión del comité de planificación educativa individualizada con los padres del cliente, sus profesores y otros profesionales implicados para determinar si el cliente necesita educación especial, diseñar las intervenciones educativas y establecer los objetivos.

7. Consultar con el cliente, los padres, los profesores y

otro personal escolar adecuado el diseño de programas de aprendizaje efectivo o intervenciones basadas en los puntos fuertes del cliente y que compensen sus puntos débiles.

Trasladarse a un entorno residencial adecuado. (8) 8. Consultar con los padres del cliente, el personal

escolar o los profesionales de salud mental la necesidad de que el cliente ingrese en una casa de acogida, un piso compartido o un programa residencial.

Asistir a un curso para aprender 9. las aptitudes básicas para trabajar. (9)
Derivar al cliente a un taller supervisado o a un centro de rehabilitación educativa para que desarrolle las aptitudes laborales básicas.

Que los padres mantengan una 10. comunicación regular con los profesores del cliente y con el personal escolar adecuado. (10) Animar a los padres a mantener una comunicación regular con el profesor del cliente o el personal de la escuela para seguir sus progresos académicos, conductuales, emocionales y sociales.

Que los padres, profesores y 11. cuidadores implementen un sistema de vales en el aula o en el lugar de residencia. (11)

Evaluar el habla y el lenguaje. (5) Derivar al cliente a un logopeda para que valore sus deficiencias y determine su necesidad de seguir una terapia adecuada.

Diseñar un sistema de vales para el aula o el lugar de residencia del cliente para reforzar los
comportamientos orientados a las tareas, la realización de los deberes escolares, un buen control de los impulsos y unas habilidades sociales positivas. Que los padres elogien más o12.hagan otro tipo de refuerzo

positivo del rendimiento
académico del cliente y de sus comportamientos sociales. (12,13. 13)
Animar a los padres a elogiar con frecuencia y a reforzar los comportamientos sociales positivos del cliente y su buen rendimiento académico.

Elaborar un sistema de recompensa o un contrato para situaciones de emergencia para reforzar los comportamientos adaptados o prosociales del cliente.

Que los padres y los familiares 14. dejen de negar verbalmente los déficits intelectuales y cognitivos del cliente. (14, 15) 15. Informar a los padres sobre los síntomas y las características del retraso mental.

Confrontar y cuestionar la negativa de los padres a reconocer los déficits intelectuales de su hijo para que cooperen con las recomendaciones sobre su ingreso y con las intervenciones educativas.

Que los padres reconozcan y 16. asuman verbalmente sus
expectativas irrealistas o su excesiva presión sobre el cliente. (16, 17) 17. Realizar sesiones de terapia familiar para valorar si los padres están presionando demasiado al cliente para que funcione a un nivel que no es capaz de lograr.

Confrontar y cuestionar a los padres sobre el hecho de presionar demasiado al cliente.

Que los padres reconozcan y 18. acepten verbalmente que su patrón de sobreprotección
interfiere en el desarrollo
intelectual, emocional y social del cliente. (18, 19) 19. Observar las interacciones entre padres e hijo para valorar si la sobreprotección o la infantilización de los padres interfiere en el desarrollo intelectual, emocional o social del cliente.

Ayudar a los padres o cuidadores a desarrollar unas expectativas realistas sobre las capacidades intelectuales del cliente y sobre su nivel de funcionamiento adaptado.

Participar más en las actividades 20. o salidas familiares. (20, 21, 22, 23, 24)
Animar a los padres y a los familiares a incluir con regularidad al cliente en las salidas o actividades (por ejemplo, asistir a acontecimientos deportivos, ir a patinar sobre hielo, visitar un museo infantil).

21. Enseñar a los miembros de la familia a observar los

comportamientos positivos del cliente entre las sesiones de terapia. Reforzar los comportamientos positivos y animar al cliente a seguir mostrando esos comportamientos.

22. Asignar al cliente una tarea en la familia (por ejemplo,

cocinar un plato fácil, arreglar el jardín) que sea adecuada para su nivel de funcionamiento y le aporte una sensación de responsabilidad y de pertenencia.

23. Poner al cliente al cargo de una tarea rutinaria o básica en casa para mejorar su autoestima y su sensación de utilidad dentro de la familia.

24. Asignarle ejercicios destinados a promover los

sentimientos de aceptación del cliente y de pertenencia al sistema familiar, a la escuela o a la comunidad (o mandarle el ejercicio “You Belong Here” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Tener más comportamientos 25. responsables en la escuela o en el programa residencial. (25)
Consultar con el personal de la escuela o de la residencia la posibilidad de que el cliente desempeñe un trabajo (por ejemplo, izar la bandera, ayudar con el equipo de video) para mejorar su autoestima y proporcionarle una sensación de responsabilidad.

Que los padres acepten y pongan en práctica un sistema de pagas para que el cliente aprenda a manejar el dinero de forma más efectiva. (26)
Asesorar a los padres sobre el establecimiento de un plan de pagas para aumentar las responsabilidades del cliente y ayudarle a aprender las habilidades básicas para el manejo de dinero.

Bañarse o ducharse, vestirse solo, peinarse, lavarse las manos antes de las comidas y lavarse los dientes a diario. (27)
Diseñar e implementar un sistema de recompensas para reforzar el comportamiento deseado con respecto al cuidado personal, como peinarse, lavar los platos o arreglarse la habitación (o pedir a los padres que utilicen el programa “Activities of Daily Living” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Que los padres pongan 28. sistemáticamente en práctica técnicas de manejo del
comportamiento para reducir la frecuencia y la gravedad de los arranques de mal genio o los Enseñar a los padres técnicas de manejo del comportamiento efectivas (por ejemplo, tiempos muertos, pérdida de privilegios) para reducir la frecuencia y la gravedad de los arranques de mal genio del cliente y el mal comportamiento o las conductas agresivas.
comportamientos perturbadores o agresivos. (28, 29)
Animar a los padres a no evitar las consecuencias naturales y lógicas de los comportamientos sociales inadecuados o inadaptados del cliente.

Reducir la frecuencia de los 30. comportamientos impulsivos, perturbadores o agresivos. (30, 31)
Enseñar al cliente estrategias de mediación básicas y de autocontrol (por ejemplo, “parar, escuchar, pensar y actuar”) para retrasar la gratificación e inhibir los impulsos.

31. Formar al cliente en el uso de las imágenes guiadas o de las técnicas de relajación para tranquilizarse y desarrollar un mayor control de la ira.

Reconocer e identificar 32. verbalmente los comportamientos sociales adecuados e inadecuados. (32)

Aumentar la capacidad del cliente de identificar y expresar sus sentimientos. (33, 34, 35)

Expresar los sentimientos de tristeza, ansiedad e inseguridad relacionados con las limitaciones cognitivas e intelectuales. (36, 37)

37.
34.

Enseñar al cliente a identificar y a poner nombre a las diferentes emociones.

Pedir al cliente que dibuje caras representando las emociones básicas, luego pedirle que diga en qué momentos ha experimentado las diferentes emociones.

35.

36. Utilizar los juegos de rol y la modelización en sesiones individuales para enseñar al cliente habilidades sociales positivas. Reforzar los comportamientos prosociales nuevos o emergentes.

Enseñar al cliente habilidades comunicativas efectivas (es decir, escuchar adecuadamente, buen contacto visual, frases en primera persona) para mejorar su capacidad de expresar sus pensamientos, sentimientos y necesidades con mayor claridad.

Ayudar al cliente a comprender y a aceptar las limitaciones en torno a sus déficits intelectuales y a su funcionamiento adaptado.

Explorar los sentimientos de depresión, ansiedad e inseguridad del cliente relacionados con sus limitaciones cognitivas o intelectuales. Darle ánimos y apoyo.

Hablar positivamente de sí mismo Animar al cliente a participar en los Special Olympics con mayor frecuencia. (38, 39) para reforzar su autoestima.

39. Explorar las ocasiones en que el cliente ha logrado

algo o ha cumplido un objetivo; reforzar los pasos positivos que el cliente realizó para alcanzar con éxito esos objetivos.

Identificar cuándo es conveniente pedir ayuda con una tarea y cuándo no. (40)
Ayudar al cliente a identificar cuándo es adecuado pedir ayuda y cuándo no; identificar una lista de personas a las que el cliente puede pedir apoyo, ayuda o supervisión cuando sea necesario.

Reconocer e identificar 41. verbalmente los comportamientos sexuales adecuados e
inadecuados. (41)
Proporcionar información sexual al cliente para ayudarle a identificar y a reconocer verbalmente los deseos y comportamientos sexuales adecuados e inadecuados.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 299.00 Trastorno autista

299.80 Trastorno de Rett
299.80 Trastorno de Asperger
299.10 Trastorno desintegrativo infantil

Eje II : 317 Retraso mental leve
318.0 Retraso mental moderado
318.1 Retraso mental grave
318.2 Retraso mental profundo
319 Retraso mental de gravedad no especificada V62.89 Capacidad intelectual límite
799.9 Diagnóstico aplazado
V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Negativa a consumir las calorías necesarias para mantener el peso corporal en un peso mínimamente normal o superior para su edad y altura –menos del 85% de lo que cabría esperar.

2. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, aún estando por debajo de su peso.
3. Episodios recurrentes de comilonas (es decir, consumo rápido de grandes cantidades de comida con muchos carbohidratos) seguidos por vómitos autoinducidos y/o el uso de laxantes para evitar ganar peso.
4. Comportamiento compensatorio inadecuado y recurrente para evitar ganar peso, como los vómitos autoinducidos; el uso inadecuado de laxantes, diuréticos o enemas u otros medicamentos; ayuno; o ejercicio excesivo.
5. Pérdida de peso extrema (y amenorrea en las mujeres) y negativa a mantener un peso mínimamente saludable.
6. Influencia indebida del peso o la forma corporal en la evaluación personal.
7. Preocupación persistente con la imagen corporal al considerarse a sí mismo de manera totalmente errónea una persona con sobrepeso.
8. Aumento del desequilibrio entre líquidos y electrolitos resultante del trastorno de la conducta alimentaria.
9. Negativa a reconocer que está escuálido incluso estando gravemente por debajo del peso recomendado.

METAS A LARGO PLAZO

1. Restablecer la normalidad en los patrones de alimentación, el peso corporal, el equilibrio entre líquidos y electrolitos y una percepción realista de la talla corporal.
2. Poner fin al patrón de comilonas y de purgas con un retorno a una alimentación normal con comida suficientemente nutritiva para mantener un peso saludable.
3. Elaborar patrones cognitivos saludables y creencias sobre sí mismo que mitiguen el trastorno de la conducta alimentaria y ayuden a evitar las recaídas.
4. Desarrollar unas relaciones interpersonales saludables que ayuden a mitigar y a prevenir las recaídas en el trastorno de la conducta alimentaria.
5. Desarrollar estrategias de manejo alternativas (por ejemplo, identificación de los sentimientos, resolución de problemas, reafirmación personal) para tratar los problemas emocionales que podrían llevar a una recaída en el trastorno de la conducta alimentaria.
6. Ser consciente de la relación entre la baja autoestima y las presiones sociales y las dietas, las comilonas y las purgas, para eliminar los comportamientos alimentarios alterados.
7. Dejar de definirse a sí mismo en torno al peso, el tamaño y la forma corporal como principales criterios para la autoaceptación.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir honestamente el patrón alimentario, incluyendo el tipo de comida consumida o2. escondida, las
cantidades y la
frecuencia. (1, 2, 3)

Describir el uso habitual de cualquier método poco saludable de control del peso. (4,5.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Establecer una relación con el cliente para construir una alianza terapéutica.

Valorar la cantidad, el tipo y el patrón de consumo de alimentos del cliente (por ejemplo, demasiado poca comida, demasiada comida, comilonas, esconder comida).

3.

4. Comparar el consumo de calorías del cliente con la cantidad de 1.600 – 2.400 calorías diarias en las mujeres adultas para mantener el peso corporal.

Valorar si el cliente se autoinduce el vómito para purgarse del consumo de calorías; hacer un seguimiento permanente. Valorar el uso inadecuado por parte del cliente de laxantes, 5)

Realizar pruebas 6. psicológicas diseñadas para valorar los
patrones alimentarios y las prácticas de pérdida de peso poco saludables. (6)

Cooperar con una evaluación médica para valorar la necesidad de tomar medicación
psicotrópica. (9)
Administrar una prueba para valorar la profundidad y el alcance de los trastornos alimentarios del cliente (por ejemplo, vómitos autoinducidos; uso incorrecto de laxantes, diuréticos, enemas u otros medicamentos; ayuno; ejercicio excesivo) y/o para evaluar los progresos del tratamiento (por ejemplo, The Eating Disorders Inventory-2 de Garner, 1991).

Cooperar con un chequeo físico completo. (7)

7. Derivar al cliente a un médico para un chequeo completo y mantener contacto con él para conocer el estado de salud del cliente y sus hábitos nutritivos.

Cooperar con una revisión dental. (8) 8.

9. Valorar la necesidad de medicación psicotrópica por parte del cliente (por ejemplo, ISRS); disponer que un médico le evalúe y se la recete si procede.

Tomar la medicación 10. según se ha recetado e informar sobre su
efectividad y efectos secundarios. (10)
Hacer un seguimiento de la medicación psicotrópica recetada al cliente así como de su cumplimiento, efectividad y efectos secundarios.

Cooperar con el 11. ingreso en un
tratamiento hospitalario si procede. (11)
Derivar al cliente a un centro hospitalario, si procede, cuando su pérdida de peso sea grave y ponga en peligro su salud física, si está muy deprimido o tiene ideas suicidas.

Verbalizar que se 12. comprende con
precisión cómo se
desarrollan los
trastornos alimentarios. (12)
diuréticos, enemas u otros medicamentos, ayuno o ejercicio excesivo. Hacer un seguimiento permanente.

Derivar al cliente a un dentista para una revisión dental.

Explicar al cliente un modelo de trastornos alimentarios que incluya conceptos como la presión sociocultural de estar delgado que provoca vulnerabilidad en ciertas personas que sobrevaloran la forma y el tamaño corporal para determinar la imagen que tienen de sí mismas, los hábitos alimentarios inadaptados (por ejemplo, el ayuno, las comilonas), los comportamientos de manejo del peso compensatorios e inadaptados (por ejemplo, las purgas) y los sentimientos resultantes de baja autoestima (ver Overcoming Binge Eating de Fairburn).

Verbalizar que se 13. comprenden las
razones y los objetivos del tratamiento. (13, 14)
Comentar las razones que justifican el tratamiento mediante procedimientos cognitivos y conductuales para romper el ciclo de pensamiento y acción que promueve una mala imagen de sí mismo, una alimentación descontrolada y unos actos compensatorios poco saludables y reforzar unas prácticas alimentarias que promuevan la salud física y mental.

14. Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos en libros o

manuales de tratamiento sobre el desarrollo y el tratamiento de los trastornos alimentarios (por ejemplo, Overcoming Binge Eating de Fairburn).

Escribir en un diario la comida consumida. (15)
Pedir al cliente que haga un seguimiento y anote la comida ingerida, las purgas, así como sus pensamientos y sentimientos (o mandarle “Reality: Food, Weight, Thoughts and Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis, o “Daily Record of Dysfunctional Thoughts” en Cognitive Therapy of Depression de Beck, Rush, Shaw y Emery); analizar el material del diario para cuestionar los patrones inadaptados de pensamiento y de comportamiento, y reemplazarlos por alternativas adaptadas.

Establecer patrones 16. alimentarios regulares comiendo a intervalos regulares y 17. consumiendo como mínimo las calorías diarias necesarias para ir ganando peso
progresivamente. (16, 17, 18)18. Establecer un consumo calórico diario mínimo para el cliente y ayudarle a planificar las comidas.

Establecer objetivos de peso saludables según el Índice de Masa Corporal (IMC = peso corporal en kilos / altura en metros al cuadrado). El rango normal está entre 19 y 24, por debajo de 17 es médicamente crítico), las Metropolitan Height and Weight Tables u otros criterios reconocidos.

Hacer un seguimiento del peso del cliente y hacer comentarios realistas sobre la delgadez corporal.

Alcanzar y mantener 19. equilibrados los
líquidos y los
electrolitos así como la reanudación de las 20. Hacer un seguimiento de la ingesta de líquidos del cliente y del equilibrio de electrolitos; comentar de forma realista el progreso hacia la meta del equilibrio.

Derivar al cliente con regularidad al médico si es necesario controlarle los líquidos y los electrolitos a causa de sus malos funciones
reproductivas. (19, 20) hábitos nutricionales.

Identificar y clasificar 21. las situaciones de alto riesgo que
desencadenan las
prácticas alimentarias o de pérdida de peso22. poco saludables. (21, 22)
Valorar la naturaleza de los signos externos (p.e., personas, objetos y situaciones) e internos (pensamientos, imágenes e impulsos) que precipitan el comer descontroladamente y/o las conductas compensatorias de control del peso.

Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de desencadenantes internos y externos de alto riesgo que le lleven a comer descontroladamente y/o a mantener conductas de control del peso compensatorias.

Identificar, cuestionar y reemplazar las
reflexiones y las
creencias que
promueven los
trastornos alimentarios. (15, 23, 24)
Pedir al cliente que haga un seguimiento y anote la comida ingerida, las purgas, así como sus pensamientos y sentimientos (o mandarle “Reality: Food, Weight, Thoughts and Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis, o “Daily Record of Dysfunctional Thoughts” en Cognitive Therapy of Depression de Beck, Rush, Shaw y Emery); analizar el material del diario para cuestionar los patrones inadaptados de pensamiento y de comportamiento, y reemplazarlos por alternativas adaptadas.

23. Ayudar al cliente a ser más consciente de sus pensamientos

automáticos y de las suposiciones subyacentes, los sentimientos asociados y las acciones que le han llevado a comer de forma inadaptada y a recurrir a malas prácticas de control del peso (por ejemplo, mala imagen de sí mismo, imagen corporal distorsionada, perfeccionismo, miedo al fracaso y/o al rechazo, miedo a la sexualidad).

24. Ayudar al cliente a identificar los mensajes cognitivos negativos

(por ejemplo, el catastrofismo, la exageración) que median en su comportamiento alimentario disfuncional, luego enseñarle a establecer mensajes cognitivos realistas con respecto a la ingesta de comida y a la talla corporal (o mandarle el ejercicio “Fears Beneath the Eating Disorder” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Participar en ejercicios de exposición para reforzar las aptitudes Realizar una exposición repetida a las situaciones de alto riesgo del cliente y prevención de rituales (por ejemplo, exposición a comer comida con muchos carbohidratos y resistir a las ansias necesarias para
manejar las ansias de recurrir a prácticas de control del peso
inadaptadas. (25)
de autoinducirse el vómito); seleccionar exposiciones iniciales que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente; preparar y ensayar un plan para la sesión; hacer restructuración cognitiva durante y después de la exposición; revisar y analizar la sesión con el cliente.

Realizar ejercicios que incluyan experimentos conductuales y/o
ejercicios de
exposición. (26)
Mandar al cliente un ejercicio en el que repita el experimento conductual realizado durante la sesión o el ejercicio de exposición entre las sesiones y pedirle que anote sus respuestas; revisar los ejercicios haciendo restructuración cognitiva, reforzando los logros y aportando comentarios correctivos para la mejora.

Hablar de las personas importantes en su vida, pasada y presente, y describir las cualidades, buenas y malas, de esas relaciones. (27) Realizar terapia interpersonal, valorando el “inventario interpersonal” del cliente de relaciones pasadas y presentes importantes y la evidencia de temas que puedan estar contribuyendo al trastorno alimentario (por ejemplo, disputas interpersonales, transiciones de roles, déficits interpersonales).

Aprender y poner en 28. práctica técnicas de resolución de
problemas y/o de
conflictos para resolver problemas
interpersonales. (28, 29, 30) 29. Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (p.e., empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación respetuosa, afirmación personal sin agresividad, transigencia); utilizar la modelización, los juegos de rol y el ensayo conductual para trabajar los diferentes conflictos actuales.

Ayudar al cliente a resolver sus problemas interpersonales mediante el uso de la confortación y el apoyo, la clarificación de los desencadenantes cognitivos y afectivos que inician los conflictos, y la resolución activa de problemas.

30. En sesiones conjuntas, ayudar al cliente a resolver sus conflictos interpersonales.

Implementar estrategias de prevención de las recaídas para manejar posibles futuros
síntomas de ansiedad. (31, 32, 33, 34)
Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible de la aflicción o de las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver al ciclo de pensamientos y acciones inadaptados (por ejemplo, sentirse ansioso, comer a atracones y luego purgarse).

32.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se podrían producir lapsus.

33. Instruir al cliente a usar de forma rutinaria las estrategias

aprendidas en la terapia (por ejemplo, exposición continuada a señales internas o externas anteriores que aparecen) para evitar las recaídas.

34. Programar sesiones de mantenimiento periódicas para ayudar al cliente a mantener los beneficios terapéuticos y a adaptarse a una vida sin trastornos alimentarios.

Verbalizar los 35. sentimientos de baja autoestima, depresión, soledad, ira, pérdida de control, necesidad de afecto o falta de
confianza subyacentes al trastorno alimentario. (35)
Explorar y analizar las dificultades emocionales del cliente y cómo el trastorno alimentario puede ser una expresión de estas dificultades o una forma poco saludable de manejarlas.

Revelar a los familiares los sentimientos de ambivalencia con
respecto al control y a la dependencia, e
indicar cómo han
afectado estos
sentimientos a los
patrones alimentarios. (36)
Facilitar unas sesiones terapéuticas familiares centradas en adueñarse de los sentimientos, en clarificar los mensajes, identificar los conflictos con el control y la separación y desarrollar unos límites adecuados para la edad.

Verbalizar que el miedo a la identidad y al
desarrollo sexual han influido en la grave pérdida de peso. (37) Explorar el miedo del cliente al desarrollo sexual y al control de los impulsos sexuales, y cómo este miedo está relacionado con el hecho de mantenerse poco atractivo mediante una extrema delgadez o gordura; fomentar la aceptación de los pensamientos, sentimientos y deseos sexuales normales.

Identificar la relación 38. entre el miedo al
fracaso, la búsqueda de Comentar con el cliente su miedo al fracaso y el papel del perfeccionismo en su búsqueda de control y la evitación del fracaso; normalizar las experiencias de fracaso como algo perfeccionismo y las raíces de la baja
autoestima. (38) habitual y necesario para aprender.

Asistir a las reuniones 39. de un grupo de
personas con trastornos de la conducta
alimentaria. (39)
Derivar al cliente a un grupo de apoyo para los trastornos alimentarios.

Establecer las bases 40. para una identidad positiva que no esté basada en el peso y el aspecto sino en el
carácter, los rasgos, las relaciones y el valor intrínseco. (40)
Ayudar al cliente a identificar una base sobre la que valorarse distinta de la imagen corporal repasando sus talentos, sus éxitos, sus rasgos positivos, lo importante que es para los demás y su valor espiritual intrínseco.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 307.1 Anorexia nerviosa

307.51 Bulimia nerviosa

307.50 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO/DELINCUENCIA

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Negativa persistente a cumplir las normas o las expectativas en casa, en la escuela o en la comunidad.
2. Excesivas peleas, intimidación a los demás, crueldad o violencia hacia las personas o los animales, y destrucción de bienes.
3. Historial de robos en casa, en la escuela o en la comunidad.
4. Cambio de escuela debido a una actitud irrespetuosa hacia las figuras de la autoridad, frecuentes comportamientos perturbadores y castigos o suspensiones por mal comportamiento.
5. Conflictos recurrentes con las figuras de la autoridad en casa, en la escuela o en la comunidad.
6. Impulsividad manifestada por un mal raciocinio, la asunción de riesgos inadecuados y la incapacidad de parar y pensar sobre las consecuencias de las acciones.
7. Numerosos intentos de engañar a los demás con mentiras, timos o manipulaciones.
8. Constante incapacidad de responsabilizarse de su mal comportamiento, acompañada por un patrón de culpar a los demás.
9. Ausencia de remordimientos (o muy pocos) por el mal comportamiento. 10. Falta de sensibilidad hacia los pensamientos, los sentimientos y las necesidades de los demás.
11. Múltiples parejas sexuales, falta de compromiso emocional y realización de prácticas sexuales poco seguras.
12. Consumo regular de sustancias que alteran el estado de ánimo.
13. Participación en bandas y en sus actividades.

METAS A LARGO PLAZO

1. Cumplir sistemáticamente las reglas y las expectativas en casa, en la escuela y en la comunidad.
2. Eliminar todos los comportamientos ilegales y antisociales.
3. Poner fin a todos los actos de violencia o crueldad hacia las personas o los animales y a la destrucción de bienes.
4. Mostrar una clara mejoría en el control de los impulsos.
5. Expresar la ira de un modo controlado y respetuoso de manera sistemática.
6. Que los padres establezcan y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados, así como límites firmes y sistemáticos cuando el cliente actúe de manera agresiva o rebelde.
7. Mostrar empatía, preocupación y sensibilidad hacia los pensamientos, sentimientos y necesidades de los demás de manera regular.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Identificar las situaciones, 1. los pensamientos y los sentimientos que
desencadenan sentimientos de ira y comportamientos problemáticos, así como a los destinatarios de estas acciones. (1)

Cooperar con una 2. evaluación médica para valorar la posible
contribución de factores orgánicos al mal control de los impulsos. (2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Valorar minuciosamente los diferentes estímulos (por ejemplo, situaciones, personas, pensamientos) que han desencadenado la ira del cliente y los pensamientos, sentimientos y acciones que han caracterizado sus respuestas de ira.

Derivar al cliente a un médico para un chequeo completo para descartar la contribución de factores orgánicos (por ejemplo, daño cerebral, tumor, niveles elevados de testosterona) al mal control de la ira.

Realizar pruebas psicológicas. (3) 3. Realizar o disponer la realización de pruebas psicológicas

para valorar la posible contribución de una enfermedad comórbida (por ejemplo, depresión, trastorno por déficit de atención / hiperactividad [TDAH]) a los problemas de control de la ira; hacer un seguimiento de las opciones de tratamiento de acuerdo con el cliente y sus padres.

Evaluar el abuso de 4. sustancias y cumplir las recomendaciones derivadas de los resultados de la evaluación. (4)
Disponer una evaluación del abuso de sustancias por parte del cliente y/o un tratamiento para el mismo.

Cooperar con las 5. recomendaciones o los requisitos impuestos por el sistema de justicia penal. (5, 6, 7)
Consultar con los funcionarios de la justicia penal las consecuencias de los comportamientos destructivos o agresivos del cliente (por ejemplo, pagar la restitución, servicios comunitarios, libertad condicional, vigilancia intensiva).

6. Consultar con los padres, el personal escolar y los

funcionarios de la justicia penal la necesidad de ingresar al cliente en un entorno alternativo (por ejemplo, casa de acogida para menores, piso compartido, programa residencial, centro de menores).

7. Animar y retar a los padres a no proteger al cliente de las consecuencias naturales o legales de sus comportamientos destructivos o agresivos.

Cooperar con una 8. evaluación médica para valorar la necesidad de tratar al cliente con
medicación psicotrópica para ayudarle a controlar la ira y el comportamiento y tomar la medicación de manera sistemática, si se le receta. (8)
Valorar la necesidad de que el cliente tome medicación psicotrópica para ayudarle a controlar la ira; derivarle a un médico que evalúe la necesidad de recetarle medicación, hacer un seguimiento de su cumplimiento, efectividad y efectos secundarios y comentarlo con el médico prescriptor.

Reconocer y verbalizar la 9. relación entre los
sentimientos y el mal comportamiento. (9)
Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para mejorar su capacidad de identificar y expresar los sentimientos en lugar de exteriorizarlos mediante el mal comportamiento; ayudar al cliente a relacionar sus sentimientos y sus comportamientos reactivos.

Expresar más a menudo 10. que se responsabiliza por su mal comportamiento. (10, 11, 12)
Confrontar con firmeza el comportamiento y la actitud antisocial del cliente, destacando las consecuencias para sí mismo y para los demás (o mandarle “My Behavior and Its Full Impact” o “Patterns of Stealing” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

11. Confrontar las afirmaciones en que el cliente mienta y/o culpe a los demás de su mal comportamiento y se niegue a responsabilizarse de sus acciones.

12. Explorar y analizar los factores que contribuyen al patrón del cliente de culpar a los demás (por ejemplo, experiencias de castigos duros, patrón familiar de culpar a los demás).

Aceptar aprender formas 13. alternativas de enfocar y de manejar la ira y el mal comportamiento. (13, 14) Ayudar al cliente a reconceptualizar la ira como algo formado por diferentes componentes (cognitivo, fisiológico, afectivo y conductual) que pasan por fases previsibles que se pueden controlar (por ejemplo, expectativas exigentes no satisfechas que llevan a una mayor excitación e ira que provocan el mal comportamiento).

14. Ayudar al cliente a identificar las consecuencias positivas de

manejar la ira y el mal comportamiento (por ejemplo, respeto de los demás y de uno mismo, cooperación de los demás, mejor salud física); pedir al cliente que acepte aprender nuevas maneras de conceptualizar y manejar la ira y el mal comportamiento.

Aprender e implementar 15. estrategias de relajación como nueva forma de manejar las reacciones ante la frustración. (15)
Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación muscular, respiración rítmica) como parte de una estrategia a medida para responder adecuadamente a los sentimientos de ira cuando aparecen.

Identificar, cuestionar y 16. reemplazar las reflexiones que llevan a la ira y al mal comportamiento por
reflexiones que faciliten Explorar las reflexiones del cliente que median en sus sentimientos y acciones de ira (por ejemplo, expectativas exigentes reflejadas en oraciones imperativas); identificar y cuestionar los sesgos, ayudándole a generar valoraciones y reflexiones que corrijan esos sesgos y faciliten una respuesta una reacción más constructiva. (16) más flexible y más templada a la frustración.

Aprender y poner en 17. práctica la técnica para detener los pensamientos para manejar los
pensamientos intrusivos indeseados que
desencadenan la ira y el mal comportamiento. (17) Pedir al cliente que ponga en práctica una técnica para detener los pensamientos a diario entre sesiones (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar la puesta en práctica; reforzar los logros, aportando comentarios positivos para la mejora.

Verbalizar los sentimientos de frustración, desacuerdo e ira de manera controlada y asertiva. (18)
Utilizar la instrucción, la modelización y/o los juegos de rol para enseñar al cliente la comunicación asertiva; si procede, derivarle a una clase o grupo de formación para ampliar sus conocimientos.

Aprender y poner en 19. práctica técnicas de
resolución de problemas y/o de conflictos para manejar los problemas interpersonales de manera constructiva. (19)
Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (p.e., empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación respetuosa, reafirmación personal sin agresividad, transigencia); utilizar la modelización, los juegos de rol y el ensayo conductual para trabajar los diferentes conflictos actuales.

Practicar el uso de las 20. nuevas técnicas de
relajación, de
comunicación, de
resolución de conflictos y

de pensamiento en las 21.sesiones con el terapeuta y durante los ejercicios en casa. (20, 21)
Ayudar al cliente a construir y consolidar una estrategia personalizada para manejar la ira que combine cualquiera de las técnicas somáticas, cognitivas, de comunicación, de resolución de problemas y/o de conflictos adecuadas para sus necesidades.

Utilizar cualquiera de las diferentes técnicas, incluyendo la relajación, las imágenes, el ensayo conductual, la modelización, los juegos de rol o los comentarios de prácticas grabadas en situaciones cada vez más difíciles para ayudar al cliente a consolidar el uso de las nuevas técnicas de manejo de la ira (ver Treatment of Individuals with Anger Control Problems and Aggressive Behaviors de Meichenbaum).

Practicar el uso de las 22. nuevas técnicas de
Mandar al cliente ejercicios para practicar las técnicas de relajación, de reafirmación, de resolución de conflictos o de relajación, de
comunicación, de
resolución de conflictos y de pensamiento en
ejercicios realizados en casa. (22)
restructuración cognitiva que acaba de aprender (o mandarle “Anger Control” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y analizar para lograr su consolidación.

Reducir el número, la 23. intensidad y la duración de los arrebatos de ira y
aumentar el uso de las nuevas técnicas de manejo de la ira. (23)
Hacer un seguimiento de los arrebatos de ira descritos por el cliente con el objetivo de reducir su frecuencia, intensidad y duración mediante el uso por parte del cliente de las nuevas técnicas de manejo de la ira (o mandarle “Alternatives to Destructive Anger” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar los progresos, reforzar los logros y aportar comentarios correctivos para la mejora.

Identificar los apoyos 24. sociales que facilitarán la implementación de las nuevas técnicas. (24) Animar al cliente a comentar y/o utilizar sus nuevas técnicas de manejo de la ira y del comportamiento con amigos de confianza, familiares u otras personas allegadas susceptibles de apoyar su cambio.

Que los padres aprendan y pongan en práctica técnicas de la formación en manejo para padres para reconocer y manejar el
comportamiento
problemático del cliente. (25, 26, 27, 28, 29)
Utilizar el enfoque de la formación en manejo para padres, empezando por enseñar a los padres que las interacciones conductuales entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo y que se pueden cambiar elementos clave de estas interacciones (por ejemplo, fomentar y reforzar los comportamientos positivos) para promover un cambio positivo (por ejemplo, ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson).

26. Enseñar a los padres a definir concretamente y a identificar

los comportamientos problemáticos, a identificar sus reacciones ante esos comportamientos, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y a generar alternativas al comportamiento problemático.

27. Enseñar a los padres a implementar de manera sistemática

buenas prácticas de crianza, incluyendo el establecimiento de reglas realistas adecuadas para la edad ante el comportamiento aceptable e inaceptable; el fomento de un comportamiento positivo en el entorno; el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios); el uso de instrucciones claras y directas, el tiempo muerto y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático.

28. Mandar a los padres ejercicios en los que implementen y

anoten el resultado de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar durante la sesión, aportando comentarios positivos para un uso mejorado, adecuado y sistemático de las técnicas.

29. Pedir a los padres que lean manuales de formación para

padres (por ejemplo, Parenting Through Change de Forgatch) o mirar vídeos que muestren las técnicas aprendidas en la sesión (ver Webster-Stratton, 1994).

Cumplir más a menudo las reglas en casa y en la
escuela. (30)
Diseñar un sistema de recompensa y/o un contrato para situaciones de emergencia para el cliente y reunirse con el personal docente para reforzar los comportamientos positivos identificados en casa y en la escuela y disuadir los comportamientos impulsivos o rebeldes.

Que los padres verbalicen 31. los límites disciplinarios adecuados para evitar futuras situaciones de abuso y para garantizar la seguridad del cliente y de sus hermanos. (31)
Explorar los antecedentes familiares del cliente en busca de un historial de negligencia y de abusos físicos o sexuales que pudieran contribuir a sus problemas conductuales; confrontar a los padres del cliente para poner fin a los métodos disciplinarios físicamente abusivos o excesivamente punitivos; realizar los pasos necesarios para proteger al cliente o a sus hermanos de más abusos (por ejemplo, denunciar los abusos a las instancias correspondientes, sacar al cliente o al perpetrador del hogar).

Identificar y expresar 32. verbalmente los
sentimientos asociados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono pasados. (32)
Animar y apoyar al cliente a expresar los sentimientos relacionados con la negligencia, el abuso, la separación o el abandono y ayudarle a analizarlos (por ejemplo, mandarle la tarea de escribir una carta a un progenitor ausente, utilizar el ejercicio de la silla vacía).

Verbalizar más a menudo Utilizar los juegos de rol y la inversión de roles para ayudar empatía y preocupación hacia otras personas. (33) al cliente a ser más sensible a los sentimientos de los demás derivados de sus comportamientos antisociales.

Aumentar la frecuencia de los comportamientos
sociales responsables y positivos. (34, 35, 36) Pedir al cliente que realice tres actos altruistas o benéficos (por ejemplo, leer a un estudiante con problemas de desarrollo, cortar el césped de la abuela) antes de la siguiente sesión para aumentar su empatía y sensibilidad ante las necesidades de los demás.

35. Mandarle un ejercicio destinado a aumentar su empatía y

sensibilidad hacia los pensamientos, los sentimientos y las necesidades de los demás (por ejemplo, “Headed in the Right Direction” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

36. Encargar al cliente tareas del hogar (por ejemplo, preparar y

cocinar un plato especial para una reunión familiar, montar estantes en el garaje, cambiar el aceite del coche) para mostrar confianza en su capacidad de actuar de manera responsable.

Encontrar y mantener un 37. empleo estable. (37, 38) Derivar al cliente a una formación profesional para desarrollar las aptitudes laborales básicas y encontrar un empleo.

38. Fomentar y reforzar la asunción por parte del cliente de la responsabilidad de un trabajo, así como la aceptación de la autoridad de un supervisor y de las reglas de la empresa.

Identificar y verbalizar los 39. riesgos que conllevan los comportamientos
sexualmente promiscuos. (39)
Proporcionar educación sexual al cliente, comentar los riesgos que conllevan los comportamientos sexualmente promiscuos y explorar los sentimientos, creencias irracionales y necesidades insatisfechas del cliente que contribuyen a la emergencia de los comportamientos sexualmente promiscuos.

Que los padres participen 40. en una terapia conyugal. (40)
Valorar el posible consumo de sustancias, conflictos o triangulaciones en la pareja que desvíen la atención de los problemas conyugales a los comportamientos problemáticos del cliente; derivarles hacia el tratamiento adecuado, si procede.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil

312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente
313.81 Trastorno negativista desafiante
312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo
314.9 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado
312.34 Trastorno explosivo intermitente
V71.02 Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia V61.20 Problemas paterno-filiales

Eje II

: 799.9 Diagnóstico aplazado V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Muestra un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante hacia la mayoría de los adultos.
2. Suele actuar como si los padres, los profesores y otras figuras de la autoridad fueran “el enemigo”.
3. Estalla en berrinches (por ejemplo, grita, llora, lanza objetos, se retuerce por el suelo, se niega a moverse) desafiando las órdenes de un cuidador adulto.
4. Discute sistemáticamente con los adultos.
5. Suele desafiar o se niega a cumplir con peticiones y reglas razonables.
6. Molesta deliberadamente a los demás y los demás le molestan fácilmente.
7. Suele culpar a los demás por los propios errores o mal comportamiento.
8. Está constantemente enfadado y resentido.
9. Suele ser rencoroso y estar resentido.
10. Ha experimentado dificultades significativas en su funcionamiento social, académico o laboral.

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir significativamente la intensidad y la frecuencia de los comportamientos hostiles y desafiantes hacia los adultos.
2. Poner fin a los berrinches y sustituirlos por un cumplimiento controlado y respetuoso de las órdenes de las figuras de la autoridad.
3. Empezar a interactuar sistemáticamente con los adultos de un modo mutuamente respetuoso.
4. Situar los comportamientos hostiles y desafiantes dentro de los parámetros socialmente aceptables.
5. Cambiar los comportamientos hostiles y desafiantes hacia los adultos por respeto y cooperación.
6. Resolver el conflicto subyacente a la ira, la hostilidad y el desafío.
7. Alcanzar un nivel de menor tensión, mayor satisfacción y mejor comunicación con la familia y/u otras figuras de la autoridad.
8. Que los padres aprendan y pongan en práctica buenas técnicas de manejo conductual.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Identificar las 1. situaciones, los
pensamientos y los
sentimientos que
desencadenan los
sentimientos de ira y2. los comportamientos problemáticos, así3.como a los

destinatarios de estas acciones. (1, 2, 3)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para ayudarle a mostrar más sus pensamientos y sus sentimientos.

Explorar la percepción del cliente de su patrón negativista hacia las reglas y las figuras de la autoridad.

Valorar minuciosamente los diferentes estímulos (p.e., situaciones, personas, pensamientos) que han desencadenado la ira del cliente y los pensamientos, los sentimientos y las acciones que han caracterizado sus respuestas de ira.

Cooperar con un 4. chequeo médico para valorar la contribución de posibles factores Derivar al cliente a un médico para un chequeo completo para descartar la contribución de factores orgánicos (por ejemplo, daño cerebral, tumor, niveles altos de testosterona) al comportamiento desafiante.
médicos generales al comportamiento desafiante. (4)

Realizar pruebas psicológicas. (5)

Evaluar el abuso de sustancias y seguir las recomendaciones
resultantes de las
conclusiones de dicha evaluación. (6)
5.

6. Disponer una evaluación del abuso de sustancias y/o un tratamiento para el cliente.

Cooperar con una 7. evaluación médica para valorar la necesidad de un tratamiento con medicación
psicotrópica para
ayudar al control de la ira y del
comportamiento; en caso de recetarse,
tomar la medicación sistemáticamente. (7) Valorar la necesidad de que el cliente tome medicación psicotrópica para mejorar el control de la ira; derivarle a un médico para que evalúe la necesidad de que tome medicación psicotrópica; hacer un seguimiento de su cumplimiento, efectividad y efectos secundarios; comentarlo con el médico prescriptor.

Aceptar aprender 8. formas alternativas de concebir y de manejar la ira y el mal
comportamiento. (8, 9) Ayudar al cliente a reconceptualizar la ira como algo formado por varios componentes (cognitivo, fisiológico, afectivo y conductual) que atraviesa fases previsibles que se pueden controlar (p.e., expectativas exigentes que no se cumplen y que llevan a una excitación y una ira que provocan el mal comportamiento).

9. Realizar o disponer la realización de pruebas psicológicas para valorar si una enfermedad comórbida (por ejemplo, depresión, trastorno por déficit de atención / hiperactividad [TDAH] está contribuyendo a los problemas de control del comportamiento; hacer un seguimiento de acuerdo con el cliente y los padres de las diferentes opciones de tratamiento.

Ayudar al cliente a identificar las consecuencias positivas del manejo de la ira y del mal comportamiento (por ejemplo, respeto de los demás y de uno mismo, cooperación por parte de los demás, mejor salud física); pedir al cliente que acepte aprender nuevas formas de conceptualizar y manejar la ira y el mal comportamiento.

Aprender e 10. implementar estrategias relajantes como parte de un nuevo modo de manejar las reacciones ante la frustración y el desafío. (10)
Enseñar al cliente técnicas de relajación (por ejemplo, relajación muscular, respiración rítmica, imágenes relajantes) como parte de una estrategia a medida para responder adecuadamente a los sentimientos de ira y a las ganas de desobedecer cuando aparecen.

Identificar, cuestionar y reemplazar las
reflexiones que llevan a la ira y al mal
comportamiento por reflexiones que faciliten una reacción más
constructiva. (11)
Explorar las reacciones del cliente que median en sus sentimientos y acciones de ira (p.e., expectativas exigentes reflejadas en frases imperativas); identificar y cuestionar los sesgos, ayudándole a generar valoraciones y reflexiones que corrijan esos sesgos y faciliten una respuesta más flexible y templada ante la frustración.

Aprender y poner en 12. práctica una técnica para detener los
pensamientos para controlar los
pensamientos
intrusivos indeseados que desencadenan la ira y el mal
comportamiento. (12) Pedir al cliente que ponga en práctica una técnica para detener los pensamientos a diario para controlar los pensamientos intrusivos indeseados que desencadenan la ira y el mal comportamiento entre las sesiones (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar la
implementación, reforzar los logros, aportando comentarios correctivos para la mejora.

Verbalizar los 13. sentimientos de
frustración, desacuerdo e ira de una forma
controlada y asertiva. (13)
Utilizar la instrucción, la modelización y/o los juegos de rol para enseñar al cliente comunicación asertiva; si procede, derivarle a una clase o grupo de formación en reafirmación personal para profundizar en sus conocimientos.

Aprender y poner en 14. práctica técnicas de resolución de
problemas y/o de
Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (por ejemplo, empatía, escucha activa, mensajes en primera persona, comunicación respetuosa, afirmación personal sin agresividad, transigencia); utilizar la modelización, los juegos de rol y el conflictos para manejar los problemas
interpersonales de
forma constructiva. (14)
ensayo conductual para trabajar los diferentes conflictos actuales.

Practicar el uso de las 15. nuevas técnicas de
relajación, de
comunicación, de
resolución de conflictos y de reflexión durante la sesión con el
terapeuta y en casa16. mediante ejercicios. (15, 16)
Ayudar al cliente a construir y a consolidar una estrategia a su medida para manejar la ira que combine cualquiera de las técnicas somáticas, cognitivas, de comunicación, de resolución de problemas y/o de conflictos en función de sus necesidades (ver Treatment of Individuals with Anger Control Problems and Aggressive Behaviors de Meichenbaum).

Utilice cualquiera de varias técnicas, incluyendo la relajación, visualización, ensayo conductual, modelado, juego de roles, o retroalimentación de la visualización de grabaciones de prácticas en situaciones cada vez más difíciles, para ayudar al cliente a consolidar el uso de su nuevo enojo ysus habilidades de gestión del comportamiento.

Practicar el uso de las 17. nuevas técnicas de
relajación, de
comunicación, de
resolución de conflictos y de reflexión mediante ejercicios realizados en casa. (17)
Mandar al cliente ejercicios que le ayuden a practicar las técnicas de relajación, de reafirmación personal, de resolución de conflictos o de restructuración cognitiva que acaba de aprender; revisar y analizar con el objetivo de consolidar.

Que los padres 18. aprendan e
implementen las
técnicas aprendidas en la formación en manejo para padres para
reconocer y manejar el comportamiento
problemático del
cliente. (18, 19, 20, 21, 22)19. Utilizar el enfoque de la formación en manejo para padres empezando por enseñar a los padres que las interacciones conductuales entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo y que se pueden cambiar elementos clave de esas interacciones (por ejemplo, fomentando y reforzando los comportamientos positivos) para promover un cambio positivo (por ejemplo, ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson).

Enseñar a los padres a definir específicamente y a identificar los comportamientos problemáticos, a identificar sus propias reacciones ante esos comportamientos, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento, y a generar alternativas al comportamiento problemático.

20. Enseñar a los padres a implementar buenas prácticas de crianza

de manera sistemática, incluyendo el establecimiento de reglas realistas y adecuadas para la edad del hijo con respecto al comportamiento aceptable e inaceptable; el fomento del comportamiento positivo en el entorno; el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, elogios); el uso de instrucciones tranquilas, claras y directas, el tiempo muerto, y otras prácticas de pérdida de privilegios para el comportamiento problemático (o mandarle “Switching from Defense to Offense” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

21. Mandar a los padres ejercicios en casa en los que pongan en

práctica y anoten los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar en la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, apropiado y constante de las técnicas.

22. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres

(por ejemplo, Parenting Through Change de Forgatch) o mirar y analizar vídeos que muestren las técnicas aprendidas en la sesión (ver Webster-Stratton, 1994).

Reducir la frecuencia y la intensidad de las interacciones hostiles, negativistas y
desafiantes con los padres o adultos. (23) Hacer un seguimiento de la frecuencia y la intensidad de los sentimientos negativos y hostiles, de los comportamientos desafiantes y de las soluciones para resolver los problemas (o mandarle “Stop Yelling” o “Filing a Complaint” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); poner en marcha un plan para reducir la frecuencia y la intensidad.

Mantener con mayor 24. frecuencia
interacciones cívicas y respetuosas con los padres o los adultos. (24, 25, 26)
Enseñar al cliente el principio de reciprocidad, y pedirle que acepte tratar a todo el mundo de un modo respetuoso durante una semana para ver si los demás le tratan a él recíprocamente con mayor respeto; analizar los resultados, resolver los problemas y repasar para aumentar las interacciones respetuosas.

25. Utilizar un juego terapéutico (por ejemplo,

The Talking, Feeling

and Doing Game de Gardner, de Creative Therapeutics; The Ungame de Zakich, de The Ungame Company) para desarrollar la capacidad del cliente de expresar sus sentimientos con respeto.

26. Grabar una sesión familiar, utilizando los fragmentos adecuados

para mostrar a la familia los patrones de interacción que son destructivos; enseñar a los miembros de la familia, mediante los juegos de rol, la inversión de roles y la modelización, a implementar patrones más respetuosos.

Aprender a identificar 27. lo que se quiere de los padres y de los otros adultos. (27, 28)

28. Ayudar al cliente a ser capaz de identificar sus sentimientos y sus deseos, su relación con el comportamientos, y a expresarlos de manera constructiva y respetuosa.

Ayudar al cliente a transformar sus quejas en peticiones de cambios positivos (o mandarle el ejercicio “Filing a Complaint” o “If I Could Run My Family” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Que los padres sean 29. conscientes de que sus propios conflictos
influyen en el mal
comportamiento del cliente. (29)
En sesiones familiares, exponer el conflicto entre los padres subyacente al comportamiento del cliente; derivar a los padres a sesiones de pareja para empezar a resolver sus temas conflictivos.

Que los padres y el hijo identifiquen y elaboren sus patrones de
relación preferidos
entre los miembros de la familia. (30, 31, 32,31. 33, 34)
Utilizar un enfoque basado en el sistema familiar en sesiones individuales para ayudar al cliente a ver a la familia desde un punto de vista diferente y a empezar a dejar de lado el disfuncionamiento.

Realizar sesiones familiares durante las cuales se analicen el sistema familiar y sus interacciones; desarrollar e implementar una intervención estratégica estructural basada en la experiencia.

32. Facilitar una sesión familiar en la que se esculpa a la familia (ver

Peoplemaking

de Satir); analizar la experiencia con la familia; luego esculpirles como les gustaría ser.

33.

Ayudar a los padres a identificar y a poner en práctica nuevos modelos de intervención en los comportamientos del cliente centrados en la crianza positiva (o mandar a los padres el ejercicio “Switching from Defense to Offense” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); controlar el seguimiento de los padres, asesorándoles y animándoles según proceda.

34. Hacer un seguimiento de los progresos; comentar, apoyar y elogiar según corresponda.

Involucrarse más en 35. actividades
cooperativas en casa y en la escuela (35)
Instituir con los padres y los profesores un sistema de consecuencias positivas (ver Solution-Focused Therapy with Children de Selekman) que promueva y fomente los comportamientos prosociales y cooperativos (por ejemplo, escribir una postal a un pariente, cortar el césped de un vecino, hacer una buena acción con un vecino mayor como consecuencia de un mal comportamiento).

Que los padres 36. aprendan e
implementen el método Barkley de control
conductual del niño negativista. (36)
Pedir a los padres que miren el video Techniques for Working with Oppositional Defiant Disorder in Children (Barkley) o que lean Your Defiant Child (Barkley y Benton) para mejorar su comprensión; facilitar la implementación; hacer un seguimiento de la efectividad.

Que los padres 37. completen o descarten la emancipación del hijo. (37, 38, 39)

38. Explorar con los padres las opciones de que el cliente viva fuera del hogar (por ejemplo, con un pariente, en un centro de acogida o en servicios auxiliares, emancipado).

Orientar a los padres en la búsqueda de asesoramiento legal en el proceso de emancipación.

39. Apoyar a los padres en su decisión de emancipar al cliente, y analizar sus sentimientos con respecto a esta decisión.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 313.81 Trastorno negativista desafiante

312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil
312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente
312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, predominantemente tipo hiperactivo-impulsivo
314.9 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado
V62.81 Problema de relación no especificado

Eje II

: V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Ideas, pensamientos o impulsos recurrentes y persistentes que se consideran intrusivos, sin sentido y absorbentes, o que interfieren con la rutina diaria del cliente, su desempeño escolar o las relaciones sociales.

2. Intentos fallidos de ignorar o controlar esos pensamientos o impulsos o de neutralizarlos con otros pensamientos y acciones.
3. Reconocimiento de que los pensamientos obsesivos son producto de su propia mente.
4. Excesiva preocupación por la suciedad o miedo infundado de contraer una enfermedad espantosa.
5. Obsesiones relacionadas con imágenes, pensamientos o deseos agresivos o sexuales perturbadores.
6. Pensamientos persistentes y perturbadores sobre cuestiones religiosas; preocupación excesiva por la moralidad y el bien o el mal.
7. Comportamientos repetitivos e intencionados realizados como respuesta a los pensamientos obsesivos o a los sentimientos crecientes de ansiedad o miedo.
8. Comportamiento repetitivo y excesivo realizado para neutralizar o evitar la incomodidad o alguna situación espantosa; sin embargo, este comportamiento no está relacionado de forma realista con lo que se supone que debe neutralizar o evitar.
9. Reconocimiento de que los comportamientos repetitivos son excesivos y poco razonables.
10. Limpieza y lavado compulsivos (por ejemplo, se lava las manos, se baña, se ducha o limpia la casa en exceso).
11. Acapara o recoge cosas de manera compulsiva.
12. Comprobaciones compulsivas (por ejemplo, comprueba repetidamente que la puerta esté cerrada, que los deberes estén bien realizados, que nadie se ha hecho daño). 13. Colocación compulsiva de objetos o cosas en el orden correcto (por ejemplo, apila las monedas en un orden determinado, prepara la ropa cada noche a la misma hora, lleva sólo ciertas prendas ciertos días)

METAS A LARGO PLAZO

1. Reducir significativamente el tiempo dedicado a las obsesiones o las interferencias de las mismas.
2. Reducir significativamente la frecuencia de los comportamientos compulsivos o rituales.
3. Funcionar a diario a un nivel constante con una mínima interferencia de las obsesiones y las compulsiones.
4. Resolver los conflictos vitales clave y el estrés emocional que alimentan los patrones de comportamiento obsesivos-compulsivos.
5. Dejar ir los pensamientos, las creencias y los acontecimientos clave del pasado para estar el máximo tiempo posible sin obsesiones ni compulsiones.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir la naturaleza, el historial y la gravedad de los pensamientos
obsesivos y/o del comportamiento compulsivo. (1)

Evaluar mediante pruebas psicológicas la naturaleza y la
gravedad del problema obsesivo-compulsivo. (2)
2.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Valorar la naturaleza, la gravedad y el historial de los problemas obsesivoscompulsivos mediante una entrevista clínica.

Disponer la realización de pruebas psicológicas para evaluar en mayor profundidad la naturaleza y la gravedad del problema obsesivo-compulsivo del cliente (por ejemplo, The Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale de Scahill et al., 1997).

Cooperar con una 3. evaluación médica para valorar la necesidad de medicación
psicotrópica. (3, 4) 4. Disponer una evaluación para considerar la necesidad de recetar medicación psicotrópica (por ejemplo, medicación
serotonérgica).

Hacer un seguimiento del cumplimiento, los efectos secundarios y la efectividad global de la medicación en el cliente; consultar con el médico prescriptor a intervalos regulares.

Verbalizar que se 5.

Pedir a los participantes en el tratamiento que lean capítulos comprenden los
motivos que justifican el tratamiento del TOC. (5, 6)

Identificar y
reemplazar las reflexiones y las creencias sesgadas y temerosas. (7)
psicoeducativos de libros o manuales de tratamiento sobre las razones que justifican la terapia de exposición y de prevención de rituales y/o la restructuración cognitiva para el TOC (por ejemplo, Up and Down the Worry Hill de Wagner; Brain Lock: Free Yourself from Obsessive-Compulsive Behavior de Schwartz; Obsessive-Compulsive Disorder: Help for Children and Adolescents de Waltz).

6.

7. Explorar el esquema del cliente y las reflexiones que median en

sus miedos obsesivos y en su comportamiento compulsivo, ayudarle a generar pensamientos que corrijan los sesgos (ver What to Do When Your Child has Obsessive-Compulsive Disorder de Wagner; o OCD in Children and Adolescents de March y Mulle).

Realizar repetidas 8. exposiciones
imaginarias a las
señales externas o
internas temidas. (8, 9, 10) 9. Valorar la naturaleza de cualquier señal externa (por ejemplo, personas, objetos, situaciones) e interna (pensamientos, imágenes e impulsos) que precipitan las obsesiones y las compulsiones del cliente.

Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de señales de miedo internas y externas.

10. Seleccionar exposiciones imaginarias iniciales a las señales

internas o externas del TOC que tengan muchas probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el cliente (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); hacer restructuración cognitiva durante y después de la exposición (ver What to Do When Your Child has ObsessiveCompulsive Disorder de Wagner; o OCD in Children and Adolescents de March y Mulle).

Realizar ejercicios en 11. casa que conlleven una exposición en vivo a las Explicar que el tratamiento sirve como campo de
desensibilización del miedo aprendido, para probar de manera real los miedos obsesivos y reforzar la confianza en el manejo de los miedos sin compulsiones (ver Up and Down the Worry Hill de Wagner).

Mandar al cliente un ejercicio en el que repita la exposición a las señales internas y/o externas del TOC utilizando cogniciones reestructuradas entre las sesiones u pedirle que tome nota de sus señales externas y/o internas temidas. (11)) respuestas (o mandarle “Reducing the Strength of Compulsive Behaviors” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar en la siguiente sesión, reforzando los logros y aportando comentarios correctivos para la mejora (ver Up and Down the Worry Hill de Wagner).

Implementar estrategias de prevención de
recaídas para manejar los posibles síntomas de ansiedad futuros. (12, 13, 14, 15) 13. Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociando el lapsus con un retorno inicial y reversible de los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se puedan producir lapsus.

14. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las estrategias

aprendidas en la terapia (por ejemplo, exposición continuada a las señales internas o externas anteriormente temidas) para evitar que recaiga en los patrones obsesivos-compulsivos.

15. Programar sesiones de mantenimiento periódicas para ayudar al

cliente a mantener los beneficios terapéuticos y adaptarse a la vida sin el TOC (ver en Hiss, Foa y Kozak, 1994 una descripción de las estrategias de prevención de recaídas para el TOC).

Implementar el uso de la técnica para detener los pensamientos para reducir la frecuencia de

los pensamientos 17.obsesivos. (16, 17) Enseñar al cliente a interrumpir los pensamientos obsesivos con la técnica para detener los pensamientos, consistente en gritar internamente STOP e imaginar una señal de tráfico roja y luego pensar en una escena relajante.

Pedir al cliente que ponga en práctica la técnica para detener pensamientos a diario entre las sesiones (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult
Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma); revisar.

Poner en marcha un 18. sistema de recompensa y de refocalización para resistir las ganas de tener un
comportamiento
Diseñar un sistema de recompensa para reforzar al cliente cuando logre resistirse a las ganas de tener un comportamiento compulsivo o cuando comparta abiertamente sus pensamientos obsesivos con otras personas (ver OCD in Children and Adolescents de March y Mulle); fomentar el uso de técnicas de refocalización para distraer al cliente de los pensamientos o de compulsivo o hablar sobre los pensamientos obsesivos. (18)
las ansias (o mandarle “Refocus Attention Away From Obsessions and Compulsions” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Identificar a personas o recursos de apoyo que puedan ayudar al
cliente a manejar las obsesiones o
compulsiones. (19, 20)20. Animar y enseñar al cliente a recurrir a una persona de apoyo o a un “consejero” que le ayude a resistir las ganas de tener un comportamiento compulsivo o a sacarse de la cabeza los pensamientos obsesivos.

Derivar al cliente y a los padres a un grupo(s) de apoyo para mantener los beneficios terapéuticos.

Identificar los 21. conflictos vitales clave que producen ansiedad. (21)
Explorar las circunstancias vitales del cliente para ayudarle a identificar los conflictos clave no resueltos que contribuyen o agravan las obsesiones y las compulsiones.

Que los padres 22. proporcionen un apoyo adecuado y establezcan unos límites efectivos en torno a los síntomas de TOC del cliente. (22, 23, 24)
Realizar sesiones de terapia familiar para identificar maneras específicas y positivas en que los padres pueden ayudar al cliente a manejar sus obsesiones o compulsiones (por ejemplo, que los padres alejen la atención del cliente de las
obsesiones/compulsiones realizando actividades recreativas o hablando de otros temas, que los padres animen al cliente a participar en la actividad temida).

23. Animar y enseñar a los padres a permanecer tranquilos,

pacientes y colaborativos cuando deban enfrentarse a las obsesiones o compulsiones del cliente; desalentar a los padres de actuar enérgicamente con ira o frustración.

24. Retar y confrontar a los padres para que dejen de dar grandes

sermones o de quedar estancados en largas discusiones con el cliente sobre lo irracional o poco razonable de sus síntomas de TOC.

Que los padres 25. demasiado implicados o protectores
identifiquen cómo refuerzan los síntomas26. del TOC del cliente. (25, 26)
Realizar sesiones de terapia familiar para valorar los factores que contribuyen a la aparición, mantenimiento o empeoramiento de los síntomas de TOC.

Enseñar a los padres que ser demasiado protectores o reconfortantes refuerza los síntomas del TOC del cliente e interfiere en su capacidad de manejar los pensamientos, los deseos o las imágenes perturbadoras o angustiantes.

Verbalizar y aclarar los sentimientos
relacionados con los conceptos clave de la vida. (27)
Animar, apoyar y ayudar al cliente a identificar y expresar sus sentimientos relacionados con las cuestiones vitales clave no resueltas (o mandarle “Surface Behavior/Inner Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Dejar de cavilar sobre 28. la muerte y otras
cuestiones estresantes o confusas de la vida. (28)
Utilizar un enfoque de la Terapia Emotiva Racional y enseñar al cliente a analizar, atacar y destruir sus creencias
contraproducentes sobre la muerte y otras situaciones estresantes de la vida; hacer un seguimiento y ofrecer el apoyo adecuado.

Poner en práctica una 29. tarea ericksoniana concebida para
interferir con el TOC. (29)
Desarrollar y diseñar una tarea ericksoniana para el cliente (por ejemplo, si está obsesionado con una pérdida, pedirle que visite, envíe una tarjeta o lleve flores a alguien que haya perdido a alguien) centrada en la obsesión o la compulsión y valorar los resultados con el cliente.

Imponer al cliente una prueba estratégica dura para superar los
impulsos del TOC. (30)
Crear y ofrecer al cliente una prueba estratégica dura de realizar que ofrezca una cura garantizada para ayudarle a superar la obsesión o la compulsión (por ejemplo, pedir al cliente que realice una tarea aversiva cada vez que tenga un pensamiento obsesivo o un comportamiento compulsivo). Cabe notar que como destaca Haley la “cura” ofrece una intervención para lograr un objetivo, y no es ninguna promesa de curar al cliente al principio de la terapia (ver Ordeal Therapy de Haley).

Desarrollar e 31. implementar un ritual diario que interrumpa el patrón actual de compulsiones. (31) Ayudar al cliente a crear e implementar un ritual (por ejemplo, encontrar una tarea que el cliente considere necesaria pero muy desagradable, y pedirle que realice la tarea cada vez que sus pensamientos se conviertan en obsesivos); hacer un seguimiento con el cliente del resultado de su puesta en práctica y hacer los ajustes necesarios.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo

300.00 Trastorno de ansiedad no especificado
300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
296.xx Trastorno depresivo mayor
303.90 Dependencia del alcohol
304.10 Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos

Eje II : 799.9 Diagnóstico aplazado

V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Periodo corto de atención; dificultad en mantener la atención de manera sistemática.
2. Susceptible a distraerse con estímulos externos y pensamientos internos.
3. Aparenta no estar escuchando bien.
4. Reiterada incapacidad de seguir las instrucciones o de realizar las tareas escolares o del hogar cuando toca.
5. Malas aptitudes organizativas evidenciadas por los olvidos, la falta de atención hacia los detalles y la pérdida de cosas necesarias para las tareas.
6. Hiperactividad evidenciada por un alto nivel de energía, inquietud, dificultad en permanecer quieto cuando está sentado o hablar alto o en exceso.
7. Impulsividad evidenciada por una dificultad en esperar su turno en situaciones grupales, soltar la respuesta a preguntas antes de que éstas se hayan formulado por completo e intrusiones frecuentes en los asuntos personales de otras personas.
8. Frecuentes comportamientos perturbadores, agresivos o negativos para llamar la atención.
9. Tendencia a realizar actividades temerarias o potencialmente peligrosas. 10. Dificultad en responsabilizarse de sus acciones; historial de proyectar la culpa de los problemas a los demás; incapacidad de aprender a partir de la experiencia. 11. Baja autoestima y malas habilidades sociales.

METAS A LARGO PLAZO

1. Mantener la atención y la concentración durante periodos de tiempo sistemáticamente más largos.
2. Mantener más a menudo un comportamiento centrado en las tareas.
3. Mostrar una clara mejoría en el control de los impulsos.
4. Tomar de forma regular la medicación recetada para reducir la impulsividad, la hiperactividad y la distractibilidad.
5. Que los padres y/o profesores utilicen un sistema de gratificación, un contrato para situaciones de emergencia o un sistema de vales para reforzar los comportamientos positivos y desalentar los comportamientos negativos.
6. Que los padres establezcan límites firmes y sistemáticos y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados.
7. Mejorar la autoestima.
8. Desarrollar unas habilidades sociales positivas para poder mantener amistades duraderas.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Realizar pruebas 1. psicológicas para
confirmar el diagnóstico de TDAH y/o descartar los factores
emocionales. (1)

Tomar la medicación 2. recetada según las
instrucciones del
médico. (2, 3)
3.

Que los padres y el cliente conozcan mejor los síntomas del
TDAH. (4, 5, 6) 5. 4.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Disponer la realización de pruebas psicológicas para confirmar la presencia del TDAH y/o descartar problemas emocionales que puedan contribuir a la falta de atención, impulsividad e hiperactividad del cliente; comentar los resultados de las pruebas con el cliente y sus padres.

Disponer una evaluación de la medicación del cliente.

Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación por parte del cliente, de los efectos secundarios y la efectividad; consultar con el médico prescriptor con regularidad.

Explicar a los padres y hermanos del cliente los síntomas del TDAH.

Mandar algunas lecturas a los padres para que conozcan mejor los síntomas del TDAH (por ejemplo, ADHD: A Clinical Workbook de Barkley y Murphy; ADHD and Teens de Alexander-Roberts; Teenagers with ADD de Dendy-Zeigler).

6. Mandar algunas lecturas al cliente para mejorar su conocimiento sobre el TDAH y cómo manejar los síntomas (por ejemplo,

Adolescents and ADD

de Quinn).

Que los padres 7. desarrollen y utilicen un sistema organizado para hacer un seguimiento de las tareas escolares,

las faenas y las 8.responsabilidades del hogar. (7, 8)
Ayudar a los padres a desarrollar e implementar un sistema organizativo para que el cliente esté más centrado y realice las tareas escolares, las faenas y las responsabilidades del hogar (por ejemplo, utilizando calendarios, tablas, blocs de notas y apuntes de clase).

Ayudar a los padres a elaborar un horario de rutinas para que el cliente asuma mejor sus responsabilidades en la escuela, en casa o en el trabajo.

Que los padres 9. mantengan
comunicación con la escuela para mejorar el cumplimiento de las tareas escolares por parte del cliente. (9) Animar a los padres y a los profesores a mantener una comunicación habitual en torno a los progresos académicos, conductuales, emocionales y sociales del cliente.

Utilizar técnicas de 10. estudio efectivas con regularidad para
mejorar el rendimiento académico. (10, 11)11. Enseñar al cliente técnicas de estudio más efectivas (por ejemplo, alejar las distracciones, estudiar en lugares silenciosos, programar pausas durante el estudio).

Pedir al cliente que lea

13 Steps to Better Grades

(Silverman) para mejorar sus técnicas organizativas y de estudio.

Realizar con más 8. frecuencia las tareas escolares y asumir cada

vez más las 12.responsabilidades en casa y en el trabajo. (8, 12, 13)
Ayudar a los padres a elaborar un horario de rutinas para que el cliente asuma mejor sus responsabilidades en la escuela, en casa o en el trabajo.

Consultar con los profesores del cliente la implementación de estrategias para mejorar su rendimiento escolar (por ejemplo, sentarse a primera fila en el aula, utilizar una señal acordada previamente con el cliente para que retome una tarea, programar pausas, aportar comentarios con frecuencia, preguntarle a menudo en clase, buscar a un amigo que le escuche).

13. Animar a los padres y a los profesores a utilizar un contrato

escolar y un sistema de gratificación para reforzar la realización de tareas por parte del cliente (o utilizar el programa “Getting It Done” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Poner en práctica 14. sistemáticamente
estrategias efectivas para la realización de exámenes para mejorar el rendimiento escolar. (14)
Enseñar al cliente estrategias de meditación y autocontrol (por ejemplo, “parar, escuchar, pensar y actuar”) para retrasar la necesidad de gratificación instantánea e inhibir los impulsos para alcanzar objetivos más importantes y a mayor plazo.

Retrasar la gratificación instantánea en favor de lograr metas
significativas a largo plazo. (15, 16)16. Enseñar al cliente estrategias mediadoras y de autocontrol (por ejemplo parar, escuchar, pensar y actuar) para retrasar la necesidad de gratificaciones instantáneas e inhibir los impulsos para alcanzar metas más significativas a largo plazo.

Ayudar a los padres a reforzar la estructura para ayudar al cliente a retrasar la gratificación y a lograr objetivos a más largo plazo (por ejemplo, realizar las tareas o las faenas antes de jugar a baloncesto).

Implementar la 17. formación en manejo para padres en la que el cliente y sus padres acepten implementar un sistema de
recompensa/castigo, un contrato para

situaciones de 18.emergencia y/ o un
sistema de vales. (17, 18, 19, 20, 21)
Utilizar el enfoque de la formación para padres empezando por enseñarles que las interacciones entre padres e hijos pueden alentar o desalentar el comportamiento positivo o negativo, y que cambiar algunos elementos clave de estas interacciones (por ejemplo, promover y reforzar los comportamientos positivos) puede promover un cambio positivo (por ejemplo, ver Parenting the Strong-Willed Child de Forehand y Long; Living with Children de Patterson).

Enseñar a los padres a definir específicamente y a identificar los comportamientos problemáticos, a identificar sus reacciones ante ese comportamiento, a determinar si su reacción alienta o desalienta el comportamiento y a generar alternativas al comportamiento problemático.

19. Enseñar a los padres a implementar prácticas de crianza clave

de manera sistemática, incluyendo el establecimiento realista de reglas adecuadas para la edad con respecto al comportamiento aceptable e inaceptable; promover el comportamiento positivo en el entorno; el uso del refuerzo positivo para fomentar el buen comportamiento (por ejemplo, los elogios); y el uso de instrucciones claras y directas, de tiempo muerto y otras prácticas de pérdida de privilegios (o mandarle “Switching From Defense to Offense” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

20. Mandar a los padres ejercicios en los que implementen y tomen

nota de los resultados de los ejercicios de implementación (o mandarles “Clear Rules, Positive Reinforcement, Appropriate Consequences” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); repasarlo en la sesión, aportando comentarios correctivos para un uso mejorado, adecuado y sistemático de las técnicas.

21. Pedir a los padres que lean manuales de formación para padres

(por ejemplo, Parenting Through Change de Forgatch) o que miren videos que muestren las técnicas aprendidas en la sesión (ver Webster-Stratton, 1994).

Aprender y poner en 22. práctica las habilidades sociales para reducir la ansiedad y reforzar la confianza en las 23. interacciones sociales. (22, 23)
Utilizar la instrucción, la modelización y los juegos de rol para reforzar las habilidades sociales y/o comunicativas generales del cliente.

Pedir al cliente que lea sobre las habilidades sociales y/o comunicativas generales en libros o manuales de tratamiento sobre el refuerzo de las habilidades sociales (por ejemplo, Your Perfect Right de Alberti y Emmons; Conversationally Speaking de Garner; el ejercicio “Social Skills Exercise” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Identificar e 24. implementar estrategias efectivas para la
resolución de
problemas. (24, 25)

25. Enseñar al cliente técnicas efectivas de resolución de problemas (por ejemplo, identificar el problema, proponer soluciones alternativas, elegir una opción, implementar esa acción y evaluarla).

Utilizar los juegos de rol y la modelización para enseñar al cliente a poner en práctica técnicas efectivas de resolución de problemas en su vida diaria (o mandarle el ejercicio “Stop, Think and Act” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Verbalizar cada vez26.

Pedir a los padres del cliente que lean material sobre cómo más que asume su responsabilidad por el mal comportamiento. (26, 27, 28)

Identificar los estresores o las emociones dolorosas que desencadenan el aumento de
hiperactividad e
impulsividad. (29, 30)

27. Confrontar con firmeza los comportamientos impulsivos del cliente, destacando las consecuencias para él y para los demás. 28.

29. Explorar e identificar los acontecimientos o factores estresantes

que contribuyen a un aumento de la impulsividad, la hiperactividad y la distractibilidad. Ayudar al cliente y a sus padres a desarrollar estrategias de manejo positivas (por ejemplo, “parar, escuchar y actuar”, técnicas de relajación, reflexiones positivas) para manejar el estrés de manera más efectiva.

30. Explorar los posibles estresores, obstáculos o escollos que

podrían provocar que los comportamientos impulsivos y desinhibidos aumenten en el futuro. Identificar las estrategias de manejo (por ejemplo, “parar, escuchar, pensar y actuar”, imágenes guiadas, el uso de mensajes en primera persona para comunicar las necesidades) que el cliente y su familia pueden utilizar para manejar o superar los estresores, los obstáculos o los escollos.

Aumentar la frecuencia de interacciones
positivas con los
padres. (31, 32, 33) Explorar en busca de épocas en las que el cliente demostrara un buen control de los impulsos y tuviera menos comportamientos perturbadores; procesar sus respuestas y reforzar los mecanismos de manejo positivos que utilizaba para desalentar los comportamientos impulsivos o perturbadores.

32. Instruir a los padres para que observen y tomen nota de tres a

cinco comportamientos positivos del cliente entre las sesiones terapéuticas; reforzar los comportamientos positivos y animarle a seguir mostrando esos comportamientos.

33. resolver conflictos con adolescentes de manera más efectiva dándoles más responsabilidades (por ejemplo, Negotiating Parent / Adolescent Conflict de Robin y Foster).

Confrontar al cliente cuando culpe a los demás de sus comportamientos molestos o impulsivos y no asuma la responsabilidad de sus acciones.

Animar a los padres a pasar de 10 a 15 minutos al día con el cliente individualmente para crear un vínculo paterno-filial más estrecho. Permitir que el cliente elija la actividad o la tarea. Que los padres y los34.clientes asistan con

regularidad y participen activamente en una terapia grupal. (34) Animar a los padres del cliente a participar en un grupo de apoyo a personas con TDAH.

Aumentar la frecuencia de los comportamientos socialmente apropiados con los hermanos y amigos. (35, 36)
Mandar ejercicios al cliente en los que identifique de 5 a 10 puntos fuertes o intereses personales (o mandarle “Show Your Strenghts” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar la lista en la siguiente sesión y animarle a utilizar sus puntos fuertes o intereses para hacer amigos.

36. Mandar al cliente la tarea de mostrar empatía, amabilidad o

sensibilidad ante las necesidades de otros (por ejemplo, conceder a un hermano o a un amigo el primer turno en un videojuego, ayudar en un evento para recaudar fondos).

Expresar los 37. sentimientos mediante el trabajo artístico. (37) Instruir al cliente para que realice un dibujo que refleje qué se siente con el TDAH; analizar el contenido del dibujo con el terapeuta.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo

combinado
314.00 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con
predominio del déficit de atención

314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

314.9 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado
312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil
312.82 Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente
313.81 Trastorno negativista desafiante
312.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado
296.xx Trastorno bipolar I

Eje II : V71.09 Sin diagnóstico

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Exposición a amenazas de muerte o a daños graves, o sujeción a un daño actual, resultantes en una respuesta emocional intensa de miedo, impotencia u horror.
2. Pensamientos o imágenes intrusivas o inquietantes que recuerdan el acontecimiento traumático.
3. Sueños inquietantes asociados con el acontecimiento traumático.
4. Sensación de que el acontecimiento vuelve a ocurrir, en forma de ilusiones o de flashbacks.
5. Angustia intensa al exponerse a cosas que recuerdan el acontecimiento traumático.
6. Reactividad fisiológica cuando se expone a señales internas o externas que simbolizan el acontecimiento traumático.
7. Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el acontecimiento traumático.
8. Evitación de actividades, lugares o personas asociadas con el acontecimiento traumático.
9. Incapacidad de recordar algún aspecto importante del acontecimiento traumático. 10. Falta de interés y de participación en actividades que antes eran importantes. 11. Sensación de desapego de los demás.
12. Incapacidad de experimentar todo el abanico de sensaciones, incluido el amor. 13. Actitud pesimista y fatalista sobre el futuro.
14. Trastorno del sueño.
15. Irritabilidad o arrebatos de ira.
16. Falta de concentración.
17. Hipervigilancia.
18. Respuesta exagerada en forma de sobresaltos.
19. Síntomas presentes durante más de un mes.
20. Afecto triste o culpabilidad y otros signos de depresión.
21. Amenazas o comportamiento verbal y/o físicamente violentos.

METAS A LARGO PLAZO

1. Recordar el acontecimiento traumático sin que le abrumen las emociones negativas.
2. Interactuar con normalidad con los amigos y la familia sin miedos irracionales ni pensamientos intrusivos que controlen el comportamiento.
3. Volver al nivel de funcionamiento anterior al trauma sin evitar a personas, lugares, pensamientos o sentimientos asociados con el acontecimiento traumático.
4. Mostrar todo el abanico de emociones sin experimentar una pérdida de control.
5. Desarrollar e implementar aptitudes de manejo efectivas que permitan el desempeño de las responsabilidades normales y la participación en relaciones y actividades sociales.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Describir el historial y la 1. naturaleza de los síntomas del TEPT. (1, 2)2.

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Establecer una relación con el cliente para reforzar la alianza terapéutica.

Valorar la frecuencia, la intensidad, la duración y el historial de los síntomas del TEPT y su impacto en el
funcionamiento (p.e., The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children – Parent Version o Child Version de Silverman y Albano).

Realizar pruebas 3. psicológicas diseñadas para valorar o hacer un
seguimiento de la
naturaleza y la gravedad de los síntomas del TEPT. (3) Administrar al cliente o derivarle para que le administren pruebas psicológicas para valorar la presencia o la intensidad de los síntomas del TEPT (por ejemplo, ClinicianAdministered PSTSD Scale-Child and Adolescent Version [CAPS-C] de Nader, Blake, Kriegler y Pynoos).

Describir el acontecimiento traumático con el máximo de detalle posible. (4)
Explorar con amabilidad y sensibilidad el recuerdo de los hechos del incidente traumático del cliente y sus reacciones emocionales en ese momento (o mandarle “Impact of Frightening or Dangerous Events” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Verbalizar los síntomas de depresión, incluida
Valorar la profundidad de la depresión del cliente y su potencial suicida y tratar adecuadamente, tomando las cualquier ideación suicida. (5)
precauciones de seguridad necesarias (ver los capítulos sobre Depresión e Ideación suicida en este libro).

Proporcionar información 6. honesta y completa para elaborar un historial
biopsicosocial sobre la dependencia de sustancias. (6)
Realizar o disponer la realización de una evaluación completa de la dependencia de sustancias que valore el historial del abuso de sustancias, la frecuencia y la naturaleza de las drogas consumidas, el consumo de los amigos, los signos de dependencia fisiológica, el consumo en la familia y las consecuencias.

Reconocer verbalmente 7. que las sustancias que alteran el estado de ánimo

se consumían como 8.mecanismo de manejo primario para escapar del estrés o del dolor, y que su consumo ha acarreado consecuencias negativas. (7, 8)
Explicar que el cliente ha utilizado el abuso de sustancias como mecanismo de manejo del miedo, la culpa y la rabia asociados con el trauma.

Derivar al cliente a un tratamiento de la dependencia de sustancias (ver el capítulo de Dependencia de sustancias en este libro).

Cooperar con una 9. evaluación por parte de un médico para valorar la necesidad de medicación psicotrópica. (9, 10) 10. Valorar la necesidad del cliente de tomar medicación (por ejemplo, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y disponer que se la receten, si procede.

Hacer un seguimiento y evaluar el cumplimiento de la medicación psicotrópica recetada al cliente y la efectividad de la medicación en su nivel de funcionamiento.

Participar en sesiones de 11. terapia individual o grupal centradas en el TEPT. (11) Realizar sesiones de terapia grupal o individual basadas en el tratamiento multimodal de los traumas (ver “Cognitivebehavioral psychotherapy for children and adolescents with Posttraumatic Stress Disorder following a single-incident stressor” de March, Amaya-Jackson, Murray y Schulte en Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998, vol. 37, 585-93).

Verbalizar una 12. comprensión exacta del TEPT y cómo se
desarrolla. (12, 13)
Discutir un modelo biopsicosocial de TEPT que incluyendo que resulta de la exposición al trauma, resulta en recuerdos intrusivos, miedos infustificados, ansiedad y vulnerabilidad a otras emociones negativas como la vergüenza, ira y culpa; normalizar las experiencias del cliente (ver Transtorno por estrés traumático de Davidson y March en Psychiatry, Vol. 2 de Tasman, Kay y Lieberman eds.).

13. Pedir al cliente que lea capítulos psicoeducativos de libros o

manuales de tratamiento sobre el TEPT que expliquen sus características y su desarrollo (por ejemplo, It Happened to Me de Carter).

Verbalizar que se 14. comprenden los motivos que justifican el
tratamiento del TEPT. (14, 15)15. Explicar que las técnicas de manejo, la restructuración cognitiva y la exposición ayudan a reforzar la confianza, a desensibilizar y a superar los miedos, y a verse a sí mismo y al mundo de un modo menos temeroso o deprimente.

Pedir al cliente que lea sobre el manejo de la ansiedad, la inoculación del estrés, la restructuración cognitiva y/o la terapia basada en la exposición en capítulos de libros o manuales de tratamiento sobre el TEPT (por ejemplo, The PTSD Workbook de Williams y Poijula).

Aprender e implementar 16. estrategias de relajación y de manejo para manejar las situaciones difíciles
relacionadas con el trauma. (16, 17)
Enseñar al cliente estrategias de la formación en manejo de la ansiedad o de la inoculación del estrés como la relajación, el control de la respiración, la modelización encubierta (es decir, imaginar el uso satisfactorio de las estrategias) y/o los juegos de rol (con el terapeuta o una persona de confianza) para manejar los miedos hasta que se perciba cierto nivel de dominio (ver Cognitive Behavioral Psychotherapy de Francis y Beidel, o Clinical Handbook for Treating PTSD de Meichenbaum).

17. Asigne al cliente que lea libros o manuales acerca de

estrategias para calmar y lidiar con el TEPT (por ejemplo 8 claves para superar los traumas de forma segura de Rothschild o The PTSD Workbook de Williams y Poijula).

Aprender y poner en 18. práctica técnicas de manejo de la ira. (18)
Enseñar al cliente técnicas de manejo de la ira como recurrir al tiempo muerto, al ejercicio físico y a la relajación y expresar los sentimientos asertivamente (ver el capítulo sobre Manejo de la ira en este libro).

Identificar, cuestionar y 19. sustituir las reflexiones temerosas por reflexiones Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que median en sus miedos relacionados con el trauma; identificar y cuestionar los sesgos; ayudarle a generar valoraciones que positivas basadas en la realidad. (19, 20, 21)

20. corrijan los sesgos y refuercen la confianza.

Pedir al cliente que lea sobre la restructuración cognitiva en libros o manuales de tratamiento sobre el trastorno disocial (por ejemplo, The PTSD Workbook de Williams y Poijula).

21. Mandar al cliente un ejercicio en el que identifique sus

reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la realidad (o mandarle “Bad Thoughts Lead to Depressed Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando comentarios correctivos ante los fracasos.

Participar en exposiciones 22. imaginarias y en vivo a los recuerdos relacionados con el trauma. (22, 23, 24, 25) Orientar y ayudar al cliente a construir una descripción narrativa detallada del trauma(s) para una exposición imaginaria; construir una jerarquía de miedo y evitación de los estímulos relacionados con el trauma temidos y evitados para una exposición en vivo.

23. Hacer que el cliente se exponga de manera imaginaria al

trauma pidiéndole que describa una experiencia traumática a un nivel de detalle creciente pero elegido por el cliente, repitiéndolo hasta que la ansiedad asociada se reduzca y se estabilice; grabar la sesión y pedirle al cliente que la escuche entre sesiones (ver Posttraumatic Stress Disorder de Resick y Calhoun).

24. Mandar al cliente un ejercicio en el que repita la exposición

narrativa o realice una exposición en vivo a los estímulos ambientales del modo ensayado en la terapia (o mandarle “Gradually Facing a Phobic Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis); revisar y reforzar los progresos (ver Post-traumatic Stress Disorder de Resick y Calhoun).

25. Pedir al cliente que lea sobre la terapia de exposición (por ejemplo,

The PTSD Workbook

de Williams y Poijula).

Aprender y poner en 26. práctica una técnica para detener los pensamientos Enseñar al cliente una técnica para detener los pensamientos en la que internamente diga la palabra “stop” y/o imagine algo que represente el concepto de parar (por ejemplo, una para manejar los
pensamientos intrusivos indeseados. (26)
señal de tráfico o un semáforo en rojo) inmediatamente al darse cuenta de los pensamientos indeseados sobre el trauma u otros pensamientos negativos indeseados (o mandarle “Making Use of the Thought-Stopping Technique” en Adult Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma).

Aprender e implementar el autodiálogo guiado para manejar los pensamientos, los sentimientos y los
deseos inadaptados. (27) Enseñar al cliente un procedimiento de autodiálogo guiado en el que aprenda a reconocer las reflexiones inadaptadas derivadas de sus encuentros con estímulos relacionados con el trauma; enseñarle a cuestionar los sesgos, a manejar los sentimientos engendrados y a superar la evitación (ver Posttraumatic Stress Disorder de Resick y Calhoun).

Implementar estrategias de prevención de las recaídas para manejar posibles
futuros síntomas
relacionados con el trauma. (28, 29, 30, 31)

29. Explicar al cliente la diferencia entre un lapsus y una recaída, asociado el lapsus con un retorno inicial y reversible de los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo y de evitación.

Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras situaciones o circunstancias en las que se pueden producir lapsus.

30. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las

estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo, usar la restructuración cognitiva, las habilidades sociales y la exposición) reforzando al mismo tiempo las interacciones y las relaciones sociales.

31. Elaborar una tarjeta u otro recordatorio con las estrategias

de manejo y otra información importante anotada (por ejemplo, “respira pausadamente”, “céntrate en la tarea que tienes entre manos”, “puedes hacerlo”, “se te pasará”) para el uso posterior por el cliente.

Cooperar con la técnica de desensibilización y
reprocesamiento por el movimiento ocular
(EMDR) para reducir la reacción emocional ante el Utilizar la técnica de EMDR para reducir la reactividad emocional de cliente ante el acontecimiento traumático. acontecimiento traumático. (32)

Poner en marcha un 33. régimen regular de
ejercicios como técnica para liberar el estrés. (33,34. 34)
Desarrollar y fomentar una rutina de ejercicio físico para el cliente.

Recomendar al cliente que lea e implemente programas del libro

Exercising Your Way to Better Mental Health

(Leith).

Dormir sin que le 35. perturben los sueños sobre el trauma. (35)
Hacer un seguimiento del patrón de sueño del cliente y animarle a utilizar la relajación, las imágenes positivas y una buena higiene del sueño para dormir mejor.

Participar en sesiones 36. terapéuticas conjuntas y/o familiares. (36)
Realizar sesiones familiares y conjuntas para facilitar la sanación del daño causado por los síntomas del TEPT del cliente.

Participar en sesiones 37. terapéuticas grupales de apoyo centradas en el mantenimiento de la
recuperación del TEPT. (37)
Derivar al cliente o realizar con él sesiones de terapia en grupo centradas en compartir los acontecimientos traumáticos y sus efectos con otras personas que han sufrido un TEPT.

Verbalizar afirmaciones 38. esperanzadoras y positivas sobre el futuro. (38)
Reforzar los mensajes cognitivos positivos basados en la realidad del cliente que mejoran la confianza en sí mismo y aumentan la acción adaptativa.

Indica que los objetivos / intervenciones seleccionados coinciden con los de los tratamientos basados en la evidencia.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.81 Trastorno por estrés postraumático

309.xx Trastorno adaptativo
995.54 Abuso físico del niño (víctima)
995.53 Abuso sexual del niño (víctima)
308.3 Trastorno por estrés agudo
296.xx Trastorno depresivo mayor

Eje II : 799.9 Diagnóstico aplazado

V71.09 Sin diagnóstico en el Eje II

VÍCTIMA DE ABUSO FÍSICO/EMOCIONAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. El propio cliente u otras personas confirman que ha sido agredido (por ejemplo, golpes, quemaduras, patadas, bofetadas, torturas) por una persona mayor que él.
2. Presenta moratones o heridas como muestra de la victimización.
3. El propio cliente afirma que un supuesto cuidador le ha hecho daño, unido a sentimientos de miedo y retraimiento social.
4. Aumento significativo de la frecuencia y la gravedad de comportamientos agresivos hacia personas de su misma edad o adultos.
5. Tiene recuerdos angustiantes recurrentes e intrusivos del abuso.
6. Siente ira, rabia o miedo al estar en contacto con el perpetrador.
7. Presenta periodos frecuentes y prolongados de depresión, irritabilidad, ansiedad y/o retraimiento apático.
8. Sufre trastornos del sueño (por ejemplo, dificultades en conciliar el sueño, terrores nocturnos, pesadillas angustiantes y recurrentes).
9. Huye de casa para evitar más agresiones físicas.

METAS A LARGO PLAZO

1. Poner fin al abuso físico.
2. Salir del entorno en el que se produce el abuso y mudarse a un lugar seguro.
3. Reforzar el sentimiento de autoestima y superar la abrumadora sensación de miedo, vergüenza y tristeza.
4. Resolver los sentimientos de miedo y de depresión y mejorar la comunicación y los límites del respeto dentro de la familia.
5. Que los cuidadores establezcan límites a los castigos del cliente para que no se puedan producir daños físicos y para que se respeten sus derechos.
6. Que el cliente y su familia pongan fin a la negación, responsabilizando del abuso al perpetrador y permitiendo que la víctima se sienta apoyada.
7. Reducir las muestras de agresividad que demuestren el abuso y mantener a los demás a una distancia emocional.
8. Reforzar la autoestima y la capacitación, evidenciado por el uso de un mayor número de frases autodescriptivas positivas y una mayor participación en actividades extracurriculares.

OBJETIVOS A INTERVENCIONES CORTO PLAZO TERAPÉUTICAS

Contar la narración completa del Reforzar activamente el nivel de confianza del cliente abuso más reciente. (1, 2, 3) mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una cálida aceptación para mejorar su capacidad de identificar y de expresar los hechos y los sentimientos relacionados con el abuso.

2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente y clarifique los hechos asociados con el abuso.

3. Mandar al cliente el ejercicio “Take the First Step” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis) en el que pueda leer la historia de un adolescente que fue abusado y que lo compartió con un adulto.

Identificar la naturaleza, la frecuencia y la duración del abuso. (2, 4, 5)
2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese

verbalmente y clarifique los hechos asociados con el abuso.

4. Denunciar el abuso físico al organismo de protección de la infancia apropiado, al servicio de justicia penal o a profesionales médicos.

5. Consultar con la familia, un médico, los funcionarios

de la justicia penal o responsables de la protección de la infancia para valorar la veracidad de los cargos de abuso físico.

Acordar acciones realizadas para autoprotegerse y proporcionar límites contra cualquier abuso futuro o represalias. (6, 7, 8) 7. Valorar si el perpetrador o el cliente deben sacarse del hogar del cliente.

Tomar las medidas necesarias (por ejemplo, sacar al cliente del hogar, sacar al perpetrador del hogar) para proteger al cliente y a los otros hijos de cualquier abuso físico.

8. Garantizar repetidamente al cliente que el terapeuta se preocupará por él y le cuidará, así como el resto de personas que le protegerán de cualquier otro abuso.

Identificar y expresar los 9. sentimientos conectados con el abuso. (9)
Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese y clarifique sus sentimientos hacia el perpetrador y hacia sí mismo (o mandarle el ejercicio “My Thoughts and Feelings” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Poner fin a las verbalizaciones de negación y dejar de excusar al perpetrador. (10, 11, 12)

11. Confrontar activamente y cuestionar la negación por parte del perpetrador y de todo el sistema familiar.

Confrontar al cliente cuando excuse el abuso del perpetrador y asuma su culpabilidad.

12. Asegurar al cliente que no merecía el abuso pero que sí merece respeto y una respuesta controlada incluso en situaciones de castigo.

Que el perpetrador se 13. responsabilice del abuso. (13, 14) Reforzar todas y cada una de las afirmaciones del cliente que coloquen claramente la responsabilidad del abuso en el perpetrador, independientemente de cualquier posible mal comportamiento por parte del cliente.

14. Realizar una sesión de terapia familiar en la que el cliente y/o el terapeuta confronten al perpetrador por el abuso.

Que el perpetrador pida perdón y se comprometa a respetar los límites disciplinarios. (15)
Realizar una sesión de terapia familiar en la que el perpetrador pida perdón al cliente y/o a otros miembros de la familia por el abuso.

Que el perpetrador acepte buscar tratamiento. (16, 17, 18)
Pedir al perpetrador que participe en un grupo psicoterapéutico para abusadores infantiles.

17. Derivar al perpetrador a una evaluación y un tratamiento psicológicos.

18. Evaluar un posible abuso de sustancias por parte del

perpetrador o en la familia; derivar al perpetrador o a los miembros de la familia a un tratamiento por el abuso de sustancias, si procede.

Que los padres y los cuidadores 19. verbalicen el establecimiento de límites disciplinarios adecuados para garantizar la protección del20. cliente. (19, 20)
Asesorar a la familia del cliente sobre los límites disciplinarios que son adecuados.

Pedir a los padres / cuidadores que enumeren los medios disciplinarios o correctivos que son adecuados; reforzar las acciones razonables y los límites adecuados que reflejen respeto hacia los derechos y los sentimientos del niño.

Que los miembros de la familia 21. identifiquen los elementos estresantes u otros factores que pueden desencadenar la
violencia. (21, 22)22. Elaborar un genograma familiar multigeneracional que identifique el abuso físico en la familia extensa para ayudar al perpetrador a reconocer el ciclo de violencia.

Valorar la dinámica familiar del cliente y explorar los factores de estrés o los eventos precipitantes que han contribuido a la aparición del abuso.

Que el progenitor no abusador y otros miembros clave de la familia verbalicen su apoyo y su aceptación hacia el cliente. (23) Obtener y reforzar el apoyo y los cuidados del progenitor no abusador y de otros miembros clave de la familia hacia el cliente.
Reducir las expresiones de rabia y de agresividad originadas por24. los sentimientos de impotencia relacionados con el abuso físico. (24, 25) 25. Pedir al cliente que escriba una carta expresando sus sentimientos de dolor, miedo e ira al perpetrador, analizar la carta.

Interpretar las expresiones generalizadas de ira y de agresividad del cliente desencadenadas por los sentimientos hacia el perpetrador.

Hablar menos desde el punto de vista de víctima y hablar más desde la capacitación personal. (26, 27)
Capacitar al cliente identificando las fuentes de ayuda contra el abuso (por ejemplo, números de teléfono a los que llamar, un lugar seguro al que escapar, pedir su ingreso en un lugar alternativo protegido).

27.

Aumentar el uso de frases 28. descriptivas positivas al hablar de uno mismo. (28, 29)

Expresar el perdón hacia el perpetrador y hacia otras personas conectadas con el abuso insistiendo al mismo tiempo en el propio derecho a la seguridad en30. el futuro. (15, 30, 31)
Ayudar al cliente a identificar la base de su autoestima repasando sus talentos, lo importante que es para los demás y su valor espiritual intrínseco.

29.

15. Realizar una sesión de terapia familiar en la que el perpetrador pida perdón al cliente y/o a otros miembros de la familia por el abuso.

Pedir al cliente que escriba una carta de perdón y/o que realice un ejercicio de perdón en el que verbalice su perdón hacia el perpetrador y/o familiares clave afirmando al mismo tiempo su derecho a la seguridad. Analizar esta carta.

31. Mandar al cliente un ejercicio de liberación en el que tire o destruya un símbolo del abuso. Analizar esta experiencia.

Socializar más con personas de la misma edad y con la familia. (32, 33, 34)
Ayudar al cliente a escribir sus pensamientos y sentimientos sobre el abuso (o mandarle el ejercicio “Letter of Empowerment” en Adolescent
Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Reforzar las afirmaciones positivas del cliente sobre sí mismo y el futuro.

Animar al cliente a que haga planes de futuro que incluyan la interacción con sus semejantes y familiares.

33. Animar al cliente a participar en grupos o en actividades extracurriculares positivas con personas de su edad.

34. Derivar al cliente a un grupo de apoyo a víctimas con otros niños para ayudarle a comprender que no es el único que ha vivido esta experiencia.

Aumentar el nivel de confianza 35. de los demás, evidenciado por una mayor socialización y un mayor número de amigos. (35, 36, 37)36. Facilitar que el cliente exprese su pérdida de confianza en los adultos y la relacione con el comportamiento abusivo del perpetrador y la falta de protección que sufrió.

Ayudar al cliente a diferenciar a las personas, pudiendo confiar en algunas en lugar de desconfiar de todas.

37. Enseñar al cliente el método de reforzar la confianza

consistente en revelar algo y comprobar la respuesta de la otra persona, compartiendo así la información en función del nivel demostrado de confiabilidad.

Verbalizar cómo ha afectado el 38. abuso a los sentimientos sobre sí mismo. (38, 39)

39. Pedir al cliente que exprese en forma de dibujos cómo se siente con respecto a sí mismo.

Pedir al cliente que dibuje su propio rostro
representando cómo se veía antes, durante y después del abuso.

Explicar situaciones en las que 40. haya tenido un comportamiento agresivo hacia semejantes y/o figuras de la autoridad. (40) Valorar la adopción por parte del cliente de los modos agresivos a los que ha estado expuesto en el hogar (ver el capítulo sobre Manejo de la ira en este libro).

Reconocer el impacto de su 41. comportamiento agresivo en los sentimientos de los demás. (41) Utilizar los juegos de rol y la inversión de roles para sensibilizar al cliente sobre los sentimientos del destinatario de su ira.

Reconocer el consumo de alcohol y/o de drogas como una vía de escape del dolor y de la ira
resultantes del abuso. (42, 43) Valorar el consumo y el abuso de alcohol o de drogas ilegales por parte del cliente y derivarle a un centro de evaluación y tratamiento del abuso de sustancias si procede (ver el capítulo sobre Dependencia de sustancias en este libro).

43. Interpretar el abuso de sustancias del cliente como un comportamiento inadaptado para manejar los sentimientos relacionados con el abuso.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.81 Trastorno por estrés postraumático

308.3 Trastorno por estrés agudo
995.54 Abuso físico del niño (víctima)
300.4 Trastorno distímico
296.xx Trastorno depresivo mayor
300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
307.47 Pesadillas
313.81 Trastorno negativista desafiante
312.81 Trastorno disocial, tipo de inicio infantil
300.6 Trastorno de despersonalización
300.15 Trastorno disociativo no especificado

Eje II : 799.9 Diagnóstico aplazado

V71.09 Sin diagnóstico

VÍCTIMA DE ABUSO SEXUAL

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Indica personalmente que ha sufrido abusos sexuales.
2. Presenta signos físicos del abuso sexual (por ejemplo, genitales enrojecidos o hinchados, sangre en la ropa interior, erupciones continuas, desgarro en la vagina o en el recto, enfermedad venérea, chupetones por el cuerpo).
3. Tiene recuerdos imprecisos de un contacto sexual inadecuado en la infancia que otras personas allegadas pueden corroborar.
4. Tiene mucho interés o curiosidad por tener un conocimiento avanzado de la sexualidad.
5. Presenta un patrón dominante de promiscuidad o de sexualización de las relaciones.
6. Tiene recuerdos perturbadores recurrentes e intrusivos o pesadillas sobre el abuso.
7. Actúa o siente como si el abuso sexual estuviera ocurriendo de nuevo (incluidos delirios, alucinaciones o experiencias disociativas de flashbacks).
8. Experimenta sentimientos inexplicables de ira, rabia o miedo al entrar en contacto con el perpetrador o después de estar expuesto a temas sexuales.
9. Presenta una marcada alteración del estado de ánimo y del afecto (por ejemplo, periodos frecuentes y prolongados de depresión, irritabilidad, ansiedad y medrosidad).
10. Siente una marcada desconfianza hacia los demás manifestada por un retraimiento social y por problemas al establecer y mantener relaciones íntimas.
11. Experimenta sentimientos de culpa, vergüenza y baja autoestima.
12. Consume en exceso alcohol o drogas como mecanismo inadaptado para evitar hacer frente a las emociones dolorosas conectadas con el abuso sexual.
13. Muestra un comportamiento sexualizado o seductor con niños más pequeños o de la misma edad, adolescentes o adultos (por ejemplo, besos sexualizados, exhibición provocativa de los genitales, caricias, masturbación mutua, penetración anal o vaginal).

METAS A LARGO PLAZO

1. Obtener protección ante cualquier nueva victimización sexual.
2. Trabajar satisfactoriamente el tema del abuso sexual con la consiguiente comprensión y control de los sentimientos y el comportamiento.
3. Resolver los problemas alrededor del abuso sexual, para poder establecer y mantener relaciones interpersonales íntimas.
4. Establecer límites adecuados y líneas generacionales en la familia para minimizar al máximo el riesgo de que vuelva a producirse un abuso sexual en el futuro.
5. Lograr cierta sanación en el sistema familiar evidenciada por la expresión verbal de perdón y por el deseo de dejar que pase y avanzar.
6. Eliminar la negación en uno mismo y en la familia, colocando la responsabilidad del abuso en el perpetrador y permitiendo que la víctima se sienta apoyada.
7. Eliminar todos los comportamientos promiscuos o sexuales inapropiados.
8. Reforzar la autoestima y la sensación de capacitación manifestadas por un mayor uso de frases autodescriptivas positivas y una mayor participación en actividades extracurriculares.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Contar la historia 1. completa del abuso. (1, 2)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente mediante un contacto visual sistemático, una escucha activa, una mirada positiva incondicional y una aceptación cálida para mejorar su capacidad de identificar y de expresar los sentimientos relacionados con el abuso.

2. Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese

verbalmente los hechos y clarifique sus sentimientos asociados con el abuso (o mandarle el ejercicio “My Story” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed, de Jongsma, Peterson y McInnis).

Identificar la naturaleza, 2. la frecuencia y la
duración del abuso. (2, 3, 4, 5)
Explorar, animar y apoyar al cliente para que exprese verbalmente los hechos y clarifique sus sentimientos asociados con el abuso (o mandarle el ejercicio “My Story” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed, de Jongsma, Peterson y McInnis).

3.

Denunciar el abuso sexual del cliente al organismo de protección infantil apropiado, a los funcionarios de la justicia penal o a los profesionales médicos que corresponda.

4. Consultar con un médico, un funcionario de la justicia penal o responsables de protección infantil para valorar la veracidad de los cargos de abuso sexual.

5. Consultar con el médico, los funcionarios de la justicia penal o los responsables de protección infantil para elaborar las intervenciones de tratamiento adecuadas para el cliente.

Reducir el secretismo en la familia informando a los miembros clave sobre el abuso. (6, 7) 7. Facilitar sesiones conjuntas para revelar el abuso sexual del cliente a los miembros de la familia o cuidadores clave.

Confrontar activamente y cuestionar la negación del abuso sexual al cliente dentro del sistema familiar.

Implementar los pasos 8. necesarios para proteger al cliente de un nuevo 9. abuso sexual. (8, 9, 10, 11)
Valorar si el perpetrador debe ser sacado del hogar.

Implementar los pasos necesarios para proteger al cliente y a los otros niños que estén en el hogar de futuros abusos sexuales.

10. Valorar si es seguro que el cliente permanezca en el hogar o si se le debe sacar del mismo.

11. Capacitar al cliente reforzando los pasos necesarios para protegerse.

Que los padres 12. establezcan y respeten unos límites apropiados para la intimidad dentro de la familia. (12)
Asesorar a los miembros de la familia del cliente sobre los límites adecuados para la intimidad y la privacidad.

Identificar las dinámicas 13. familiares o factores de estrés que contribuyeron a la aparición del abuso sexual. (13, 14, 15) 14. Valorar las dinámicas familiares e identificar factores de estrés o acontecimientos precipitantes que han contribuido a la emergencia del abuso del cliente.

Pedir al cliente que dibuje un diagrama de la casa en la que se ha producido el abuso, indicando dónde dormía cada uno, y compartirlo con el terapeuta.
15. Construir un genograma familiar multigeneracional que identifique el abuso sexual en la familia extensa para ayudar al cliente a darse cuenta de que no ha sido el único abusado y para ayudar al perpetrador a reconocer el ciclo de violación de los límites.

Identificar y expresar los sentimientos conectados con el abuso. (16, 17, 18, 19, 20) 17. Pedir al cliente que escriba una carta al perpetrador en la que describa sus sentimientos sobre el abuso; analizar la carta.

Utilizar la técnica de la silla vacía para ayudar al cliente a expresar y a trabajar la multitud de sentimientos que siente hacia el perpetrador y hacia los otros miembros de la familia.

18. Pedir al cliente que escriba en un diario las experiencias o las

situaciones pertenecientes al abuso sexual que le evocan emociones fuertes, y compartir el diario en las sesiones terapéuticas.

19. Emplear la terapia artística (por ejemplo, dibujar, pintar, esculpir) para ayudar al cliente a identificar y a expresar sus sentimientos hacia el perpetrador.

20. Utilizar técnicas de fantasía y de imá-genes guiadas para

ayudar al cliente a expresar los pensamientos, sentimientos reprimidos y las necesidades insatisfechas asociadas con el abuso sexual.

Reducir la expresión de 21. sentimientos de
vergüenza y de culpa y afirmarse como no
culpable ni responsable del abuso. (21)
Explorar y resolver los sentimientos de culpa y de vergüenza del cliente conectados con el abuso sexual (o mandarle el ejercicio “You Are Not Alone” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Verbalizar el impacto que ha tenido el abuso sexual en su vida. (22)
Pedir al cliente que realice un dibujo o una escultura que refleje cómo ha influido el abuso sexual en su vida y los sentimientos sobre sí mismo.

Que el progenitor no 23. abusador y otros
familiares clave
aumenten su apoyo y su24. aceptación hacia el
Obtener y reforzar el apoyo y el cariño hacia el cliente por parte de otros familiares clave.

Mandar a los padres y a los familiares que lean material para conocer mejor el comportamiento sexualmente adictivo y cliente. (23, 24, 25)

aprender a ayudar al cliente a recuperarse del abuso sexual (por ejemplo, Out of the Shadows de Carnes; Allies in Healing de Davis).

25.

Que el perpetrador se 26. responsabilice del abuso. (26, 27)

27. Realizar una sesión en la que el perpetrador se responsabilice por completo del abuso sexual y pida perdón al cliente y/o a los otros familiares.

Que el perpetrador acepte buscar
tratamiento. (28)

28. Pedir al perpetrador que participe en un grupo de delincuentes sexuales.

Verbalizar el deseo de 29. empezar el proceso de perdonar al perpetrador y a las otras personas
relacionadas con el
abuso. (29, 30)
Pedir al cliente que escriba una carta de perdón y/o que realice un ejercicio de perdón en el que verbalice que perdona al perpetrador y/o a los familiares significativos (o mandarle el ejercicio “Letter of Forgiveness” en Adolescent
Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis). Analizar la carta.

30.

Identificarse verbalmente como persona que ha superado el abuso sexual. (31, 32)

32. Introducir la idea en las últimas fases de la terapia de que el

cliente puede superar el abuso sexual preguntándole: “¿Qué hará en el futuro que demuestre que es feliz y que ha sacado adelante su vida?” Analizar sus respuestas y reforzar los pasos positivos que puede realizar para trabajar los temas relacionados con la victimización.

Asistir y participar activamente en una

33. Mandar al progenitor desapegado y no abusador que pase más tiempo con el cliente en actividades de ocio, escolares o del hogar.

Realizar una sesión terapéutica en la que el cliente y/o el terapeuta confronten al perpetrador con el abuso.

Mandar al cliente un ejercicio de liberación en el que tire o destruya un símbolo del abuso; analizar la experiencia.

Pedir al cliente que identifique las consecuencias positivas y negativas de sentirse víctima en comparación con sentir que lo ha superado; comparar y analizar las listas.

Derivar al cliente a un grupo de adolescentes que hayan sido víctimas para darse cuenta de que no es el único que ha vivido terapia de grupo con otras personas que hayan superado el abuso sexual. (33)
un abuso sexual.

Mejorar el nivel de 34. confianza hacia los
demás, evidenciado por una mayor socialización35. y un mayor número de amigos. (34, 35, 36, 37)

36. Animar al cliente a participar en grupos positivos de personas de su edad y en actividades extracurriculares.

Enseñar al cliente el método para reforzar la confianza consistente en compartir información en función del nivel probado de fiabilidad de la otra persona.

Identificar formas de contacto y de afecto adecuadas e inadecuadas; animar al cliente a aceptar e iniciar formas adecuadas de contacto con personas de confianza.

37. Elaborar una lista de personas no pertenecientes a la familia a las que el cliente puede acudir en busca de apoyo, orientación y afirmación.

Reducir la frecuencia de los comportamientos sexualizados o seductores en las interacciones con los demás. (38, 39)
Ayudar al cliente a relacionar las emociones dolorosas subyacentes (por ejemplo, miedo, daño, tristeza, ansiedad) con los comportamientos sexualizados o seductores; ayudar al cliente a identificar formas más adaptadas de satisfacer sus necesidades que no sean los comportamientos seductores o sexualmente promiscuos.

39. Proporcionar educación sexual y hablar de los riesgos que conllevan los comportamientos sexualmente promiscuos o seductores.

Evaluar el abuso de 40. sustancias y cumplir las recomendaciones
resultantes de las
conclusiones de la
evaluación. (40)
Disponer una evaluación del abuso de sustancias y/o un tratamiento para el cliente (ver el capítulo sobre Dependencia de sustancias en este libro).

Realizar pruebas 41. psicológicas. (41, 42) Disponer pruebas psicológicas para el cliente para descartar la presencia de trastornos psicológicos graves.

42. Valorar la autoestima del cliente pidiéndole que dibuje autorretratos durante las fases inicial, intermedia y final de la terapia.

Que los padres cumplan 43. las recomendaciones en relación con el
tratamiento psiquiátrico o de abuso de sustancias. (43)
Valorar la posibilidad de que los padres sufran un trastorno psiquiátrico y/o un problema con el abuso de sustancias. Derivar a los padres a una evaluación psiquiátrica o de abuso de sustancias y/o a un tratamiento si se concluye que sufren un trastorno psiquiátrico o problemas con el abuso de sustancias.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 309.81 Trastorno por estrés postraumático

308.3 Trastorno por estrés agudo
296.xx Trastorno depresivo mayor
309.21 Trastorno de ansiedad por separación
995.53 Abuso sexual del niño (víctima)
307.47 Pesadillas
300.15 Trastorno disociativo no especificado

Eje II : 799.9 Diagnóstico aplazado

V71.09 Sin diagnóstico

VIOLENCIA ESCOLAR

DEFINICIONES CONDUCTUALES

1. Amenazas de violencia proferidas contra estudiantes, profesores y/o administradores.
2. Se siente aislado de la mayoría de sus compañeros de la escuela.
3. Sufre acoso o intimidaciones por parte de sus compañeros.
4. Sufre la ridiculización, las mofas o el rechazo de sus compañeros.
5. Ha perdido los estribos y ha tenido un comportamiento violento o agresivo.
6. Cae en el abuso de alcohol o de drogas.
7. Tiene acceso a armas o siente fascinación por ellas.
8. Tiene antecedentes de haber hecho daño a animales.
9. Tiene antecedentes de conflictos con figuras de la autoridad.
10. Presenta un mal rendimiento escolar.
11. Se siente poco respetado por los compañeros y los adultos.
12. Carece de apego con sus familiares.

METAS A LARGO PLAZO

1. Expresar el dolor y la ira de maneras no violentas.
2. Desarrollar relaciones de confianza con sus compañeros.
3. Poner fin al abuso de sustancias como forma de manejar el dolor y el aislamiento.
4. Mejorar el grado de conexión y de implicación con los padres, hermanos y con la familia extensa.
5. Involucrarse más en las actividades académicas y sociales dentro del contexto escolar.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Identificar las actitudes y 1. los sentimientos
relacionados con la
experiencia escolar así como su estado emocional2. general. (1, 2, 3)

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Explorar la actitud del cliente y sus sentimientos en torno a su experiencia escolar (por ejemplo, rendimiento académico, relaciones con los compañeros, con el personal).

Administrar o disponer la administración de pruebas psicológicas para valorar el ajuste emocional del cliente, especialmente la profundidad de la depresión (por ejemplo, MMPI-A, MACI, Beck Depression Inventory); evaluar los resultados y comentarlos con el cliente y con sus padres.

3. Valorar el riesgo actual de que el cliente se vuelva violento

(por ejemplo, profundidad de la ira, grado de aislamiento de los compañeros y de la familia, abuso de sustancias, fascinación y/o acceso a armas, articulación de un plan violento, amenazas proferidas directa o indirectamente); denunciarlo a las autoridades competentes, si es necesario, y tomar medidas para impedir el acceso del cliente a las armas.

Describir la red social y el grado de apoyo o de
rechazo percibido de los demás. (4, 5)
Elaborar un sociograma con el cliente en el que se coloque a los amigos y otros compañeros en círculos concéntricos, con el cliente en el centro y los amigos más cercanos en el círculo más cercano; pedirle que revele la impresión que tiene de cada persona.

5. Explorar las experiencias dolorosas de rechazo social del

cliente por parte de sus compañeros; utilizar la escucha activa y la mirada positiva incondicional para animarle a compartir sus sentimientos.
Identificar los temas que6. precipitan el conflicto con los compañeros. (6)
Ayudar al cliente a identificar las cuestiones que precipitan el conflicto con sus compañeros.

Poner en práctica técnicas de resolución de
problemas para resolver el conflicto con los
compañeros. (7, 8, 9)

8. Enseñar al cliente técnicas de resolución de conflictos (p.e., identificar el problema, proponer soluciones, seleccionar una opción, llevar a cabo una acción y evaluar el resultado) que se puedan aplicar a los conflictos con los compañeros.

Enseñar al cliente maneras de manejar y de mejorar las relaciones conflictivas con sus compañeros (por ejemplo, aprendizaje de habilidades sociales, intervención externa con los acosadores, formación en resolución de conflictos, salir a buscar nuevas amistades, identificar a compañeros o adultos empáticos en la escuela a los que el cliente se pueda dirigir cuando se sienta herido, solo o enfadado).

9. Utilizar los juegos de rol, la modelización y el ensayo conductual para que el cliente aprenda a aplicar las técnicas de resolución de los problemas sociales.

Participar más en 10. actividades sociales
estructuradas dentro del contexto escolar. (10, 11) Proponer con el cliente posibles actividades extracurriculares que le gustaría hacer; obtener su compromiso de escoger una o dos para construir una actitud positiva hacia la escuela y sus compañeros.

11. Analizar la experiencia del cliente con su mayor implicación social; reforzar los logros y reorientar los fracasos.

Identificar los sentimientos hacia los miembros de la familia. (12, 13)
Explorar las relaciones y los sentimientos del cliente hacia su familia; con especial atención hacia los sentimientos de alienación, aislamiento, desapego emocional, resentimiento, desconfianza e ira.

13. En una sesión de terapia familiar, facilitar el intercambio de

pensamientos y de sentimientos que puedan llevar a una mejor comprensión mutua y a una reducción de los sentimientos negativos.

Que los cuidadores y el 14. cliente identifiquen
situaciones comunes que Ayudar al cliente a reconocer los signos precoces (por ejemplo, cansancio, tensión muscular, calor en el rostro, comentarios hostiles) que indican que está empezando a provocan su enfado y que contribuyen a la pérdida del control y a la aparición de un comportamiento15.violento. (14, 15, 16) frustrarse o a ponerse nervioso, de modo que pueda tomar las medidas necesarias para permanecer tranquilo y manejar la frustración.

Ayudar a los cuidadores y al personal de la escuela a identificar las situaciones o acontecimientos concretos que provocan de forma rutinaria arrebatos explosivos o comportamientos agresivos. Enseñar a los cuidadores y al personal de la escuela estrategias de manejo efectivas para ayudar al cliente a calmar su ira e impedir el comportamiento agresivo.

16. Pedir al cliente que lea material sobre cómo manejar la ira de un modo más eficaz (por ejemplo,

Everything You Need to Know About Anger

de Licata); analizar la lectura con él.

Identificar las cuestiones 17. familiares que contribuyen al comportamiento
violento. (17)
Realizar sesiones de terapia familiar para explorar las dinámicas (por ejemplo, la modelización por parte de los padres de un comportamiento agresivo; abuso sexual, verbal o físico de familiares; abuso de sustancias en el hogar; negligencia) que pueden contribuir a la aparición del comportamiento violento del cliente.

Que el progenitor o 18. progenitores no implicados o desapegados pasen

tiempo con el cliente 19.realizando actividades recreativas, escolares o de trabajo. (18, 19)
Pedir a los cuidadores que cada día se reserven de 5 a 10 minutos para escuchar las preocupaciones del cliente y darle la oportunidad de expresar su ira de manera adaptada.

Mandar al progenitor o progenitores no implicados o desapegados que pasen más tiempo con el cliente realizando actividades recreativas, escolares o de trabajo.

Aumentar la implicación 20. activa en las actividades familiares. (20)
Ayudar a la familia a identificar diferentes actividades que podrían realizar juntos, pidiendo a la familia que realice al menos una actividad estructurada todos juntos a la semana; analizar la experiencia.

Que los cuidadores elogien con más frecuencia y
aumenten el refuerzo
positivo al cliente cuando muestre un buen control de la ira. (21)
Elaborar un sistema de recompensa para ayudar a los padres a reforzar la expresión de la ira del cliente de un modo controlado (o utilizar el ejercicio “Anger Control” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).
Poner en práctica técnicas de manejo de la ira para reducir los arrebatos violentos. (22, 23)

Escribir una letra de perdón al perpetrador de un daño. (24)
Enseñar al cliente técnicas de manejo de la ira (por ejemplo, tomarse un tiempo muerto, escribir los sentimientos en un diario, hablar con un adulto de confianza, realizar ejercicio físico); analizar cómo pone en práctica estas técnicas, reforzando los logros y reorientando los fracasos (ver el capítulo sobre Manejo de la ira en este libro).

23.

24. Enseñar al cliente a escribir una carta de perdón al

destinatario de su ira en las últimas fases del tratamiento como paso previo para soltar la ira; analizar la carta en una sesión de seguimiento, y comentar qué hacer con la carta.

Identificar y reemplazar las creencias irracionales o los pensamientos inadaptados que contribuyen a la
aparición de
comportamientos violentos / agresivos o destructivos. (25)
Ayudar al cliente a identificar sus pensamientos irracionales que contribuyen a la aparición del comportamiento violento (por ejemplo, creer que la agresividad es una manera aceptable de manejar las mofas o los insultos, justificar los actos de violencia o de agresividad como una forma de satisfacer sus necesidades o de evitar restricciones). Inserir estas ideas irracionales en un tipo de pensamiento más adaptado para controlar la ira.

Evaluar el abuso de 26. sustancias y cumplir con las recomendaciones resultantes de las
conclusiones de la
evaluación. (26)
Disponer una evaluación del abuso de sustancias para valorar si los problemas de abuso contribuyen al comportamiento violento del cliente; derivarle a un tratamiento si procede (ver el capítulo sobre Dependencia de sustancias en este libro).

Identificar y enumerar los puntos fuertes, los
intereses o los atributos positivos del cliente. (27, 28)
Mandar al cliente la tarea de identificar de 5 a 10 puntos fuertes, intereses o atributos positivos personales. Repasar esta lista con el cliente en la siguiente sesión terapéutica y animarle a utilizar sus puntos fuertes, intereses o atributos positivos para reforzar la imagen positiva de sí mismo.

28. Derivar al cliente a un grupo de manejo de la ira. Pedirle que intervenga al menos una vez en cada sesión de terapia en grupo y que hable de sus respuestas ante situaciones que le provocan ira.

Ayudar al cliente a realizar el inventario de sus puntos fuertes, intereses o logros; luego, pedirle que traiga objetos o símbolos a la siguiente sesión terapéutica que representen esos puntos fuertes o intereses; animarle a utilizar sus puntos fuertes o intereses para reforzar su autoestima (o mandarle el ejercicio “Symbols of Self-Worth” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).

Identificar e implementar 29. estrategias efectivas para mejorar la autoestima. (29, 30)
Pedir al cliente que mire el video titulado 10 Ways to Boost Low Self-Esteem (disponible en The Guidance Channel) para aprender estrategias efectivas para mejorar la autoestima y tener más confianza en sí mismo.

30. Pedir al cliente que realice el ejercicio titulado “Self-Esteem – What’s It? How Do I Get It?” en

Ten Days to Self-Esteem

(Burns) para ayudarle a mejorar la autoestima.

Describirse a sí mismo de manera cada vez más positiva. (31, 32)
Animar al cliente a tener reflexiones positivas (por ejemplo, “soy capaz”, “puedo hacerlo”, “soy amable”, “bailo bien”) para reforzar su confianza y desarrollar una imagen personal positiva.

32. Pedir al cliente que diga tres frases positivas sobre sí mismo

al día y apuntarlas en un diario; revisar y reforzar esas entradas del diario en las sesiones terapéuticas de seguimiento.

Que los cuidadores alaben más a menudo y hagan más refuerzo positivo al cliente cuando éste

muestre un 34.comportamiento prosocial o responsable. (33, 34) Animar a los padres / cuidadores y a los profesores a elogiar a menudo y a hacer un refuerzo positivo al cliente cuando muestre un comportamiento prosocial y responsable para ayudarle a desarrollar una imagen positiva de sí mismo.

Pedir a los padres / cuidadores que observen y tomen nota de tres a cinco comportamientos responsables y positivos del cliente antes de la siguiente sesión terapéutica. Revisar esos comportamientos en la siguiente sesión y animar al cliente a mantener esos comportamientos para reforzar su autoestima.

Que los cuidadores dejen 35. de hacer comentarios excesivamente hostiles y críticos y envíen más mensajes positivos al cliente. (35, 36)
Confrontar y cuestionar a los padres / cuidadores para que dejen de hacer comentarios excesivamente hostiles o críticos sobre el cliente y/o su comportamiento que no hacen más que reforzar sus sentimientos de poca autoestima. Animar a los cuidadores a verbalizar los comportamientos o cambios positivos y concretos que les gustaría que hiciera el cliente.

36. Enseñar al cliente y a sus padres / cuidadores técnicas de

comunicación efectivas (por ejemplo, practicar la escucha activa, utilizar mensajes en primera persona, evitar frases de culpa, identificar cambios positivos concretos que pueden hacer otros familiares) para mejorar las líneas de comunicación, facilitar unos vínculos familiares más estrechos y resolver los conflictos de manera más constructiva.

Verbalizar que siente una 37. mayor empatía auténtica hacia los demás. (37, 38, 39)
Intentar sensibilizar al cliente ante su falta de empatía hacia los demás revisando y enumerando las consecuencias negativas de su agresividad sobre los demás (por ejemplo, pérdida de confianza, mayor miedo, distanciamiento, miedo físico).

38. Utilizar técnicas de inversión de roles para que el cliente verbalice el impacto de su agresividad sobre los demás. 39. Pedir al cliente que se dirija a una silla vacía y le ofrezca sus disculpas por el daño que ha causado a la víctima.

DIAGNÓSTICO

Eje I: 312.34 Trastorno explosivo intermitente

312.30 Trastorno del control de los impulsos no especificado
312.8 Trastorno disocial
312.9 Trastorno del comportamiento perturbador no especificado
314.01 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo
314.9 Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado
V71.02 Comportamiento antisocial en la adolescencia V61.20 Problemas paterno-filiales
300.4 Trastorno distímico
296.xx Trastorno depresivo mayor
296.89 Trastorno bipolar II
296.xx Trastorno bipolar I

Eje II : 799.9 Diagnóstico aplazado

V71.09 Sin diagnóstico

APÉNDICE A

BIBLIOTERAPIA SUGERIDA

GENERAL

En los diferentes capítulos se menciona en varias ocasiones un recurso terapéutico en forma de libro de ejercicios que los autores han creado como complemento al presente libro Planes de tratamiento para la psicoterapia con adolescentes. Este libro de ejercicios tantas veces citado es el siguiente:

Jongsma, A.; Peterson, L. M. y McInnis, W. (2006).

Adolescent Therapy Homework Planner, 2 nd. ed

., Nueva York: Wiley.

• ADOPCIÓN
Burlingham-Brown, B. (1994). Why Didn’t She Keep Me? South Bend, IN: Langford. Covey, S. (1998). Los 7 hábitos de las familias altamente efectivas. Madrid. Grijalbo. Eldridge, S. (1999). 20 Things Adopted Kids Wish Their Adoptive Parents Knew. New York: Dell.

Jewett, C. (1979). Adopting the Older Child. Boston: Harvard Press.
Jewett, C. (1994). Helping Children Cope with Separation and Loss. Harvard, MA: Harvard Common Press.
Korb-Khalsa, K., Azok, S.,Leutenberg, E. (1992). SEALS & PLUS. Beachwood, OH: Wellness Reproductions.
Krementz, J. (1996). How It Feels To Be Adopted. New York: Alfred Knopf. Lifton, B. J. (1994). Journey of the Adopted Self. New York: Basic Books. Medina, L. (1984). Making Sense of Adoption. New York: Harper & Row. Schooler, J. (1993). The Whole Life Adoption Book. Colorado Springs, CO: Pinon Press. Schooler, J. (1995). Searching for a Past. Colorado Springs, CO: Pinon Press. Stinson, K. (1998). I Feel Different. Los Angeles: Manson Western Co. Tyson, J. (1997). Common Threads of Teenage Grief. Lake Dallas, TX: Helm Seminars.

• ANSIEDAD
Benson, J. (1975). The Relaxation Response. New York: William Morrow. Bourne, E. (1995). Anxiety and Phobia Workbook. Berkeley, CA: Fine Communications. Burns, D. (2010). El manual de ejercicios para sentirse bien. Barcelona. Paidós. Burns, D. (2010). Autoestima en 10 días. Barcelona, Paidós.

Clark, L. (1998). S.O.S.—Help for Emotions. Bowling Green, KY: Parents’ Press. Crist, J. J. (2004). What to Do When You’re Scared & Worried: A Guide for Kids. Minneapolis, MN: Free Spirit.
Elkind, D. (1981). The Hurried Child: Growing Up Too Fast Too Soon. New York:

Addison-Wesley.
Elkind, D. (1984). All Grown Up and No Place to Go: Teenagers in Crisis. N.Y.: Addison-Wesley.
Faber, A.,Mazlish, E. (1987). How to Talk So Kids Will Listen and Listen So Kids Will Talk. New York: Avon.
Ginnot, H. (1965). Between Parent and Child. New York: Macmillan.
Ginnot, H. (1969). Between Parent and Teenager. New York: Macmillan. Manassis, K. (1996). Keys to Parenting Your Anxious Child. Hauppauge, NY: Barron’s. Marks, I. M. (2001). Living with Fear, 2nd ed. London: McGraw-Hill.
McCauley, C. S., Schachter, R. (1988). When Your Child Is Afraid. New York: Simon & Schuster.
Rapee, R., Spense, S., Cobham, V., Wignal, A. (2000). Helping Your Anxious Child: A Step-By-Step Guide for Parents. San Francisco: New Harbinger.
Wagner, A. P. (2000). Up and Down the Worry Hill. Rochester, NY: Lighthouse Press. Wagner, A. P. (2002). Worried No More: Help and Hope for Anxious Children. Rochester, NY: Lighthouse Press.
Zinbarg, R. E., Craske, M. G., Barlow, D. H., O’Leary, T. (1993). Mastery of Your Anxiety and Worry—Client Guide. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

• AUTISMO/TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO Brill, M. (1994). Keys to Parenting the Child with Autism. Hauppauge, NY: Barrons. Kennedy, D. (2002). The AD/HD-Autism Connection. Colorado Springs, CO: WaterBooks Press.

Moyes, R. (2003). I Need Help with School: A Guide for Parents of Children with Autism and Asperger’s Syndrome. Marquette, MI: Future Horizons.
Siegel, B. (1996). The World of the Autistic Child. New York: Oxford. Simons, J., Olsihi, S. (1987). The Hidden Child. Bethesda, MD: Woodbine House. Waltz, M. (2002). Autistic Spectrum Disorders: Understanding the Diagnosis and Getting Help. Harrington Park, NJ: O’Reily.

• BAJA AUTOESTIMA
Burns, D. (2010). Autoestima en 10 días. Barcelona, Paidós.
Covey, S. (2009). Los 7 hábitos de los adolescents altamente efectivos. Grijalbo. Dobson, J. (1974). Hide or Seek: How to Build Self-Esteem in Your Child. Old Tappan, NJ: F. Revell Co.

Glenn, H., Nelsen, J. (1989). Raising Self-Reliant Children in a Self-Indulgent World. Rocklin, CA: Prima.
Hanson, L. (1996). Feed Your Head: Some Excellent Stuff on Being Yourself. Center Court, MN: Hazelden.
Harris, C., Bean, R., Clark, A. (1978). How to Raise Teenager’s Self-Esteem. L.A.: Price Stern Sloan.
Loomans, D., Loomans, J. (1994). Full Esteem Ahead. Fort Collins, CO: Kramer, Inc. Pipher, M. (1994). Reviving Ophelia. Newburgh, NY: Courage to Change. Powell, J. (1969). Why Am I Afraid to Tell You Who I Am? Allen, TX: Argus Communications.
Sanford, D. (1986). Don’t Look at Me. Portland, OR: Multnomah Press. Schiraldi, G. (2001). The Self-Esteem Workbook. Oakland, CA: New Harbinger. Scott, S. (1997). How to Say No and Keep Your Friends. Highland Ranch, CO: HRC Press.
Shapiro, L. (2001). Teen Solutions Workbook. King of Prussia, PA:
Childswork/Childsplay.

• BAJO RENDIMIENTO ACADÉMICO
Harwell, J. (1989). Complete Learning Disabilities Handbook. Paramus, NJ: Center for Applied Research.

Martin, M., Greenwood-Waltman, C., ed. (1995). Solve Your Child’s School-Related Problems. New York: HarperCollins.
Silverman, S. (1998). 13 Steps to Better Grades. Plainview, NY: Childswork/Childsplay. Zentil, S., Goldstein, S. (1999). Seven Steps to Homework Success. Plantation, FL: Specialty Press.

• CONFLICTOS CON COMPAÑEROS/HERMANOS
Baruch, D. (1949). New Ways in Discipline. New York: Macmillan. Bieniek, D. (1996). How to End the Sibling Wars. King of Prussia, PA: Childswork/Childsplay.

Dellasega, C., Nixon, C. (2003). Girl Wars. New York: Fireside.
Faber, A., Mazlish, E. (1997). Cómo hablar para que sus hijos le escuchen y cómo escuchar para que sus hijos le hablen. Barcelona: Medici.
Faber, A., Mazlish, E. (1987). Siblings Without Rivalry. New York: Norton. Ginott, H. (2005). Entre padres e hijos. Barcelona: Medici.
Ginott, H. (1969). Between Parent and Teenager. New York: Macmillan. Mules, K. (2001). Teen Relationship Workbook. King of Prussia, PA: Childswork/Childsplay.
Nevick, R. (1996). Helping Your Child Make Friends. King of Prussia, PA: Childswork/Childsplay.
Shapiro, L. (2001). Teen Solutions Workbook. King of Prussia, PA: Childswork/Childsplay.

• CRIANZA DE LOS HIJOS
Bluestein, J. (1993). Parents, Teens and Boundaries: How to Draw the Line. Deerfield Beach, FL: Health Communications.

Dobson, J. (2000). Preparing for Adolescence: How to Survive the Coming Years of Change. New York: Regal Press.
Forehand, R., Long, N. (2010). El niño rebelde. Barcelona: Omega
Ginott, H. (1969). Between Parent and Teenager. New York. Macmillan. Gordon, T. (1970). Parent Effectiveness Training (P.E.T.). New York: Wyden Books. Kellner, M. (2003). Staying in Control (Anger Management Skills for Parents of Young Adolescents). Ottawa, Ontario: Research Press Publishers.
Patterson, G. R. (1976). Living with Children: New Methods for Parents and Teachers. Champaign, IL: Research Press.
Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Eugene, OR: Castalia. Phelan, T. (1998). Surviving Your Adolescents: Parenting Under Stress Manual. Glen Ellyn, IL: Parentmagic, Inc.
Renshaw-Joslin, K. (1996). El padre competente de la A a la Z. Barcelona: Medici Taffel, R. (2001). The Second Family: How Adolescent Power is Challenging the American Family. New York: St. Martin’s Press.
Tracy, F. (1994). Grounded for Life: Stop Blowing Your Fuse and Start Communicating. Seattle, WA: Parenting Press.
Wolf, A. (2001). No te metas en mi vida: pero antes ¿me llevas al burguer? Barcelona: Alfaguara.

• DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
Ackerman, R. (1978). Children of Alcoholics: A Guide for Educators, Therapists and Parents. Holmes Beach, FL: Learning Publications.

Alcohólicos Anónimos. (1976). Libro grande de A.A.
Bell, T. (1990). Preventing Adolescent Relapse. Independence, MO: Herald House. Black, C. (1982). It Will Never Happen to Me. Denver, CO: MAC Printing and Publishing.
Bradshaw, J. (1988). Bradshaw on the Family. Pompano Beach, FL: Health Communications.
Ellis, D. (1986). Growing Up Stoned. Pompano Beach, FL: Health Communications. Fanning, P., O’Neil, J. (1996). The Addiction Workbook. San Francisco: New Harbinger. Narcotics Anonymous. (1982). Narcotics Anonymous. Van Nuys, CA: NA World Services Office, Inc.
Ohm, D. (1983). POT. Belleville, IL: G. Whiteaker.
Woititz, J. G. (1983). Adult Children of Alcoholics. Pompano Beach, FL: Health Communications.

• DEPRESIÓN
Burns, D. D. (2010). Sentirse bien: una nueva terapia contra las depresiones. Barcelona: Paidós Ibérica

Ingersoll, B., Goldstein, S. (1995). Lonely, Sad and Angry: A Parent’s Guide to Depression in Children and Adolescents. New York: Doubleday.
Kerns, L. (1993). Helping Your Depressed Child. Rocklin, CA: Prima. Luciani, J. (2001). Self-Coaching: How to Heal Anxiety and Depression. New York: Wiley.
Manassis, K., Levac, A. M. (2004). Helping Your Teenager Beat Depression: A Problem-Solving Approach for Families. Bethesda, MD: Woodbine House. Marra, T. (2004). Depressed and Anxious: The Dialectical Behavioral Therapy Workbook. Oakland, CA: New Harbinger.
Sanford, D. (1993). It Won’t Last Forever. Sisters, OR: Questar.
Shapiro, L. (2001). Teen Solutions Workbook. King of Prussia, PA: Childswork / Childsplay.

• DESINHIBICIÓN SEXUAL
Pipher, M. (1994). Reviving Ophelia. Newburgh, NY: Courage to Change. Scott, S. (1997). How to Say No and Keep Your Friends. Highland Ranch, CO: HRC Press.

• DUELO/PÉRDIDA NO RESUELTOS
Fitzgerald, H. (2000). The Grieving Teen. New York: Fireside.
Grollman, E. (1967). Explaining Death to Children. Boston: Beacon Press. Hambrook, D., Eisenberg, E. (1997) A Mother Loss Workbook. New York: HarperCollins.

Jewett, C. (1982). Helping Children Cope with Separation and Loss. Cambridge, MA: Harvard University Press.
LeShan, E. (1976). Learning to Say Good-Bye: When A Parent Dies. New York: Macmillan.
Mellonie, B., e Ingpen, R. (1983). Lifetimes. New York: Bantam Books. O’Toole, D. (1989). Growing Through Grief. Burnsville, NC: Mountain Rainbow Publications.
Tyson, J. (1997). Common Threads of Teenage Grief. Lake Dallas, TX: Helm Seminars.

• ENFERMEDAD MÉDICA
Babcock, E. (1997). When Life Becomes Precious: A Guide for Loved Ones and Friends of Cancer Patients. New York: Bantam Books.

Bluebond-Langner, M. (1996). In the Shadow of Illness. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Dorfman, E. (1998). The C-Word: Teenagers and Their Families Living with Cancer, 2nd ed. New York: NewSage Press.
Fromer, M. (1998). Surviving Childhood Cancer: A Guide for Families. Oakland, CA: New Harbinger.
Keene, N., Hobbie, W., Ruccione, K. (2000). Childhood Cancer Survivors: A Practical Guide to Your Future. Sebastopol, CA: O’Reilly & Associates.
Kushner, H. (1981). When Bad Things Happen to Good People. New York: Schocken Books.
Smedes, L. (1982). How Can It Be All Right When Everything Is All Wrong? San Francisco: Harper.
Westberg, G. (1962). Good Grief. Philadelphia: Augsburg Fortress Press. Woznick, L. (2002). Living with Childhood Cancer: A Practical Guide to Help Parents

Cope

. Washington, DC: American Psychological Association.

• FAMILIA RECOMPUESTA
Brown, M. (1947). Stone Soup. New York: Simon & Schuster.
Burns, D. (2010). Autoestima en 10 días. Barcelona: Paidós Ibérica.

Burt, M. (1989). Stepfamilies Stepping Ahead. Lincoln, NE: Stepfamily Association. Covey, S. (2014). Los 7 hábitos de las familias altamente efectivas. Madrid: Palabra Fassler, D., Lash, M., Ives, S. (1988). Changing Families. Burlington, VT: Waterfront Books.
Markman, H., Stanley, S., Blumberg, S. (1994). Fighting for Your Marriage. SF: Jossey-Bass.
Seuss, Dr. (1961). The Sneetches and Other Stories. New York: Random House. Visher, E., Visher, J. (1982). How To Win As a Stepfamily. New York: Brunner/Mazel.

• FOBIA ESPECÍFICA
Antony, M. M., Craske, M. C., Barlow, D. H. (1995). Mastery of Your Specific Phobia —Client Manual. San Antonio, TX: Psychological Corporation.

Bourne, E. (1995). Anxiety and Phobia Workbook. Berkeley, CA: Fine Communications. Burns, D. (1999). El manual de ejercicios para sentirse bien. Barcelona: Paidós Ibérica. Burns, D. (2010). Autoestima en 10 días. Barcelona: Paidós Ibérica.
Chansky, T. E. (2004). Freeing Your Child from Anxiety: Powerful, Practical Solutions to Overcome Your Child’s Fears, Worries, and Phobias. New York: Random House. Garber, S., Garber, M., Spitzman, R. (1993). Monsters Under the Bed and Other Childhood Fears. New York: Villard.
Manassis, K. (1996). Keys to Parenting Your Anxious Child. Hauppauge, NY: Barron’s. Marks, I. M. (2001). Living With Fear, 2nd ed. London: McGraw-Hill. Rapee R., Spense, S., Cobham, V., Wignal, A. (2000). Helping Your Anxious Child: A Step-by-Step Guide for Parents. San Francisco: New Harbinger.
Wilson, R. (1986). Don’t Panic: Taking Charge of Anxiety Attacks. New York: Harper & Row.

• FOBIA SOCIAL/TIMIDEZ
Antony, M. M., Swinson, R. P. (2000). The Shyness and Social Anxiety Workbook: Proven, Step-by-Step Techniques for Overcoming Your Fear. Oakland, CA: New Harbinger.

Butler, G. (1999). Overcoming Social Anxiety and Shyness: A Self-Help Guide Using Cognitive Behavioral Techniques. London: Robinson.
Cohen, C. (2000). Raising Your Child’s Social IQ. Alfamonte Springs, FL: Advantage Books.
Desberg, P. (1996). No More Butterflies: Overcoming Shyness, Stage Fright, Interview Anxiety, and Fear of Public Speaking. Oakland, CA: New Harbinger.
Garner, A. (1997). Conversationally Speaking: Tested New Ways to Increase Your Personal and Social Effectiveness. Los Angeles: Lowell House.

Hope, D. A., Heimberg, R. G., Juster, H. R., Turk, C. L. (2000). Managing Social Anxiety. Boulder, CO: Graywind Publications.
Markway, B. G., Carmin, C. N., Pollard, C. A., Flynn, T. (1992). Dying of Embarrassment: Help for Social Anxiety and Phobia. Oakland, CA: New Harbinger. Martin, M., Greenwood-Waltman, C., ed. (1995). Solve Your Child’s School-Related Problems. New York: HarperCollins.
Mattick, R. P., Clarke, J. C. (1998). Development and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36, 455–70.
Millman, M., Schaefer, C., Cohen, J. (1980). Therapies for School Behavioral Problems. San Francisco: Jossey-Bass.
Rapee, R. M. (1998). Overcoming Shyness and Social Phobia: A Step-by-Step Guide. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Schneier, F., Welkowitz, L. (1996). The Hidden Face of Shyness: Understanding and Overcoming Social Anxiety. New York: Avon.
Soifer, S., Zgourides, G. D., Himle, J., Pickering, N. L. (2001). Shy Bladder Syndrome: Your Step-by-Step Guide to Overcoming Paruresis. Oakland, CA: New Harbinger. Stein, M. B., Walker, J. R. (2001). Triumph Over Shyness: Conquering Shyness and Social Anxiety. New York: McGraw-Hill.
Steiner, C. (1997). Achieving Emotional Literacy: A Personal Program to Improve Your Emotional Intelligence. New York: Avon.
Zimbardo, P. (1987). Shyness: What It Is and What to Do About It. New York: AddisonWesley.

• FUGA
Carter, W. L. (2002). It Happened to Me. Oakland, CA: New Harbinger. Elkind, D. (1984). All Grown Up and No Place to Go: Teenagers in Crisis. NY: Addison-Wesley.

Glenn, H., Nelsen, J. (1989). Raising Self-Reliant Children in a Self-Indulgent World. Rocklin, CA: Prima.
Gordon, T. (1970). Parent Effectiveness Training (P.E.T.). New York: Wyden Books. Millman, H., Schaefer, C. (1977). Therapies for Children: A Handbook of Effective Treatment for Problem Behaviors. San Francisco: Jossey-Bass.
Wegscheider, S. (1981). Another Chance: Hope and Health for the Alcoholic Family. Palo Alto, CA: Science and Behavioral Books.

• IDEACIÓN SUICIDA
Butler, P. (1991). Talking to Yourself: Learning the Language of Self-Affirmation. NY: Perigee.

Dumont, L. (1991). Surviving Adolescence: Helping Your Child Through the Struggle. NY: Villard.
Luciani, J. (2001). Self-Coaching: How to Heal Anxiety and Depression. New York:

Wiley.
Marra, T. (2004). Depressed and Anxious: The Dialectical Behavioral Therapy Workbook. Oakland, CA: New Harbinger.
McCoy, K. (1994). Understanding Your Teenager’s Depression. New York: Perigee.

• IDENTIDAD SEXUAL CONFUSA
Bradley, S., Zucker, K. (1995). Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in Children and Adolescents. New York: Guilford.

Gomes, P. (1998). The Good Book: Reading the Bible with Mind and Heart. New York: Avon.
Griffin, C., Wirth, A., Wirth, M. (1996). Beyond Acceptance: Parents of Lesbian and Gays Talk About Their Experiences. New York: St. Martin’s Press.
Grima, T., ed. (1995). Not the Only One: Lesbian and Gay Fiction for Teens. Boston: Alyson.
Heron, A., ed. (1995). Two Teenagers in 20: Writings by Gay and Lesbian Youth. Boston: Alyson.
Jennings, K., ed. (1994). Becoming Visible: A Reader in Gay and Lesbian History for High School and College Students. Los Angeles: Alyson.
Marcus, E. (1999). Is It a Choice? Answers to 300 of the Most Frequently Asked Questions About Gays and Lesbians. San Francisco: Harper.
Silber, S. (1981). The Male. New York: C. Scribner’s Sons.

• INFLUENCIA NEGATIVA DE LOS AMIGOS
Bernstein, N. (2001). How to Keep Your Teenager Out of Trouble and What To Do if You Can’t. New York: Workman Publications.

Mules, K. (2001). Teen Relationship Workbook. King of Prussia, PA: Childswork / Childsplay.
Scott, S. (1997). How to Say No and Keep Your Friends. Highland Ranch, CO: HRC Press.
Shapiro, L. (2001). Teen Solutions Workbook. King of Prussia, PA: Childswork / Childsplay.

• MANEJO DE LA IRA
Bertolino, B. (1999). Therapy with Troubled Teenagers. New York: Wiley. Bluestein, J. (1993). Parents, Teens and Boundaries: How to Draw the Line. Deerfield Beach, FL: Health Communications.

Canter, L., Canter, P. (1988). Assertive Discipline for Parents. New York: HarperCollins.
Clark, L. (1998). S.O.S.—Help for Emotions. Bowling Green, KY: Parents’ Press. Deffenbacher, J. L., McKay, M. (2000). Overcoming Situational and General Anger: Client Manual (Best Practices for Therapy). Oakland, CA: New Harbinger. Forehand, R., Long, N. (1996). Parenting the Strong-Willed Child. Chicago: Contemporary Books.

Garner, A. (1997). Conversationally Speaking: Tested New Ways to Increase Your Personal and Social Effectiveness. Los Angeles: Lowell House.
Katherine, A. (1991). Boundaries: Where You End and I Begin. New York: Simon & Schuster.
Murphy, T. (2001). The Angry Child. New York: Three Rivers Press.
Patterson, G. R. (1976). Living with Children: New Methods for Parents and Teachers. Champaign, IL: Research Press.
Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Eugene, OR: Castalia. Potter-Efron, R. (1994). Angry All the Time. Oakland, CA: New Harbinger. Robin, A., Foster, S. (1989). Negotiating Parent / Adolescent Conflict. New York: Guilford.
Stewart, J. (2002). The Anger Workout Book for Teens. Franklin, CA: Jalmer Press. Wolf, A. (1992). Get Out of My Life, But First Could You Drive Me and Cheryl to the Mall?: A Parent’s Guide to the New Teenager. New York: Noonday Press.

• MANÍA/HIPOMANÍA
DePaulo, R., Ablow, K. (1989). How to Cope with Depression. New York: McGrawHill.

Dumont, L. (1991). Surviving Adolescence: Helping Your Child Through the Struggle. NY: Villard.
Papolos, D., Papolos, J. (2002). The Bipolar Child. West Palm Beach, FL: Broadway. Waltz, M. (2000). Bipolar Disorders: A Guide to Helping Children and Adolescents. Sebastopol, CA: Patient-Centered Guides.
Wilens, T. (2004). Straight Talk About Psychiatric Medications for Kids. New York: Guilford.

• PÁNICO/AGORAFOBIA
Antony, M. M., McCabe, R. E. (2004). 10 Simple Solutions to Panic: How to Overcome Panic Attacks, Calm Physical Symptoms, and Reclaim Your Life. Oakland, CA: New Harbinger.

Marks, I. M. (2001). Living With Fear, 2nd ed. London: McGraw-Hill. Wilson, R. R. (1996). Don’t Panic: Taking Control of Anxiety Attacks, 2nd ed. NY: Harper & Row.

• PERPETRADOR DE ABUSOS SEXUALES
Blodeau, L. (1997). The Anger Workbook. New York: Fine Communications. Bluestein, J. (1993). Parents, Teens and Boundaries: How to Draw the Line. Deerfield Beach, FL: Health Communications.

Browne, J. (1997). Dating for Dummies. Foster City, CA: IDG Books.
Carnes, D. (1983). Out of the Shadows: Understanding Sexual Addictions. Minneapolis, MN: Comp Care Publishers.
Covey, S. (1997). The 7 Habits of Highly Effective Families: Building a Beautiful Family Culture in a Turbulent World. New York: Golden Books.

Ginott, H. (1969). Between Parent and Teenager. New York: Macmillan. Glenn, H., Nelsen, J. (1989). Raising Self-Reliant Children in a Self-Indulgent World. Rocklin, CA: Prima.
Katherine, A. (1991). Boundaries: Where You End and I Begin. New York: Simon & Schuster.
Kuriansky, J. (1999). The Complete Idiot’s Guide to Dating. New York: Alpha Books. Scieszka, J. (1989). The True Story of the Three Little Pigs by A. Wolf. New York: Viking.

• PSICOTICISMO
Dumont, L. (1991). Surviving Adolescence: Helping Your Child Through the Struggle. NY: Villard.

Torry, M. D., Fuller, E. (1988). Surviving Schizophrenia: A Family Manual. NY: Harper & Row.
Wilens, T. (2004). Straight Talk About Psychiatric Medications for Kids. New York: Guilford.

• REACCIÓN ANTE UN DIVORCIO
Clark, L. (1998). S.O.S.—Help for Emotions. Bowling Green, KY: Parents’ Press. Grollman, E. (1975). Talking About Divorce. Boston: Beacon Press.

Krementz, J. (1988). How It Feels When Parents Divorce. New York: Alfred A. Knopf. Swan-Jackson, A., Shapiro, J., Klebanoff, S., Rosenfield, L. (1998). When Your Parents Split: How to Keep Yourself Together. Los Angeles: Price Stern Sloan.

• RETRASO MENTAL

Trainer, M. (1991).

Differences in Common

. Rockville, MD: Woodbine House.

• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Berg, F. (1997). Afraid to Eat. Hettinger, ND: Healthy Weight Publishing Network. Fairburn, C. G. (1995). Overcoming Binge Eating. New York: Guilford. Hettner, M., Eitert, G. (2004). The Anorexic Workbook. Oakland, CA: New Harbinger. McCabe, R., McFarlane, T., Olmsted, M. (2004). Overcoming Bulimia Workbook. Oakland, CA: New Harbinger.

Metropolitan Height and Weight Tables. (1983). New York: Metropolitan Life Insurance Company, Health and Safety Division.
Rodin, J. (1992). Body Traps. New York: William Morrow.
Siegel, M., Brisman, J., Weinshel, M. (1988). Surviving an Eating Disorder: Strategies for Families and Friends. New York: Harper & Row.
Wilson, G. T., Fairburn, C. G., Agras, W. S. (1997). “Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa” in D. M. Garner and P. Garfinkel, eds. Handbook of Treatment for Eating Disorders. New York: Guilford.

• TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO / DELINCUENCIA

Bernstein, N. (2001). How to Keep Your Teenager Out of Trouble and What To Do if You Can’t. New York: Workman Publications.
Bertolino, B. (1999). Therapy with Troubled Teenagers. New York: Wiley. Canter, L., Canter, P. (1988). Assertive Discipline for Parents. New York: HarperCollins.
Deffenbacher, J. L., McKay, M. (2000). Overcoming Situational and General Anger: Client Manual (Best Practices for Therapy). Oakland, CA: New Harbinger. Forehand, R., Long, N. (1996). Parenting the Strong-Willed Child. Chicago: Contemporary Books.
Garner, A. (1997). Conversationally Speaking: Tested New Ways to Increase Your Personal and Social Effectiveness. Los Angeles: Lowell House.
Katherine, A. (1991). Boundaries: Where You End and I Begin. New York: Simon & Schuster.
Patterson, G. R. (1976). Living with Children: New Methods for Parents and Teachers. Champaign, IL: Research Press.
Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Eugene, OR: Castalia. Robin, A., Foster, S. (1989). Negotiating Parent / Adolescent Conflict. New York: Guilford.
Shapiro, L. E. (1996). Teens’ Solution Workbook. Plainview, NY: Childswork / Childsplay.
Shore, H. (1991). The Angry Monster. King of Prussia, PA: Center for Applied Psychology.
York, P., York, D., Wachtel, T. (1997). Toughlove. New York: Bantam Books.

• TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
Abern, A. (1994). Everything I Do You Blame on Me. Plainview, NY: Childswork / Childsplay.

Barkley, R., Benton, C. (1998). Your Defiant Child: Eight Steps to Better Behavior. New York: Guilford.
Bayard, R. T., Bayard, J. (1983). How to Deal with Your Acting-Up Teenager: Practical Self-Help for Desperate Parents. New York: M. Evans.
Deffenbacher, J. L., McKay, M. (2000). Overcoming Situational and General Anger: Client Manual (Best Practices for Therapy). Oakland, CA: New Harbinger. Dobson, J. (1978). The Strong-Willed Child. Wheaton, IL: Tyndale House. Forehand, R., Long, N. (1996). Parenting the Strong-Willed Child. Chicago: Contemporary Books.
Gardner, R. (1990). The Girls and Boys Book About Good and Bad Behavior. Cresskill, NJ: Creative Therapeutics.
Garner, A. (1997). Conversationally Speaking: Tested New Ways to Increase Your Personal and Social Effectiveness. Los Angeles: Lowell House.
Ginott, H. (1969). Between Parent and Teenager. New York: Macmillan. Greenspan, S. (1995). The Challenging Child. Reading, MA: Perseus Books.

Kaye, K. (1991). Family Rules: Raising Responsible Children. New York: St. Martins. Patterson, G. R. (1976). Living with Children: New Methods for Parents and Teachers. Champaign, IL: Research Press.
Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Eugene, OR: Castalia. Satir, V. (1972). Peoplemaking. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books. Wenning, K. (1996). Winning Cooperation from Your Child. New York: Aronson. York, P., York, D., Wachtel, T. (1997). Toughlove. New York: Bantam Books.

• TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Chansky, T. E. (2000). Freeing Your Child from Obsessive-Compulsive Disorder: Powerful, Practical Solutions to Overcome Your Child’s Fears, Worries, and Phobias. New York: Random House.

Wagner, A. P. (2002). What to Do When Your Child Has Obsessive-Compulsive Disorder: Strategies and Solutions. Rochester, NY: Lighthouse Press.
Waltz, M. (2000). Obsessive-Compulsive Disorder: Help for Children and Adolescents. Sebastopol, CA: O’Reilly and Associates.

• TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH) Alexander-Roberts, C. (2001). ADHD and Teens. Dallas, TX: Taylor Publishing. Alexander-Roberts, C., Elliot, P. (2002). ADHD and Teens: A Parent’s Guide to Making It Through the Tough Years. Cutten, CA: Taylor Publishing.

Barkley, R. A. (2000). Taking Charge of ADHD: The Complete Authoritative Guide for Parents. New York: Guilford.
Barkley, R. A., Murphy, K. R. (2005). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook, 3 rd ed. New York: Guilford.
Crist, J. (1997). ADHD—A Teenager’s Guide. Plainview, NY: Childswork / Childsplay. Dendy-Zeigler, C. (1995). Teenagers with ADD: A Parent’s Guide. Bethesda, MD: Woodbine House.
Hallowell, E., Ratey, J. (1994). Driven to Distraction. New York: Pantheon. Ingersoll, B. (1988). Your Hyperactive Child. New York: Doubleday.
Parker, H. (1990). Put Yourself in Their Shoes: Understanding Teenagers with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Plantation, FL: Specialty Press. Parker, H. (1992). The ADD Hyperactivity Handbook for Schools. Plantation, FL: Impact Publications.
Quinn, P. (1995). Adolescents and ADD: Gaining the Advantage. Washington, DC: Magination Press.
Robin, A., Foster, S. (2002). Negotiating Parent / Adolescent Conflict. New York: Guilford.
Snyder, J. (2001). AD / HD and Driving: A Guide for Parents of Teens with AD / HD. Whitefish, MT: Whitefish Consultants.
Zeigler Dendy, C. A. (1995). Teenagers with ADD: A Parents’ Guide. Bethesda, MD: Woodbine House.

• TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Allen, J. (1995). Coping with Trauma: A Guide to Self-Understanding. American Psychiatric Press.

Brooks, B., Siegel, P. M. (1996). The Scared Child: Helping Kids Overcome Events. New York: Wiley. Carter, W. L. (2002). It Happened to Me. Oakland, CA: New Harbinger.
Eifert, G. H., Forsyth, J. P., McKay, M. (2006). ACT on Life Not on Anger. Oakland, CA: New Harbinger.
Flannery Jr., R. (1995). Posttraumatic Stress Disorder: The Victim’s Guide to Healing and Recovery. New York: Crossroad Publishing.
Foa, E. B., Davidson, J., Frances, A. (1999). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 60(Suppl 16). Also available online at: http://www.psychguides.com/ptsdhe.pdf
Kennerly, H. (2000). Overcoming Childhood Trauma: A Self-Help Guide Using Cognitive Behavioral Techniques. New York: New York University Press. Matsakis, A. (1996). I Can’t Get Over It: A Handbook for Trauma Survivors, 2nd ed. Oakland, CA: New Harbinger.
Williams, M. B., Poijula, S. (2002). The PTSD Workbook. Oakland, CA: New Harbinger.

• VÍCTIMA DE ABUSO FÍSICO / EMOCIONAL
Copeland, M. E., Harris, M. (2000). Healing the Trauma of Abuse: A Woman’s Workbook. Oakland, CA: New Harbinger.

Miller, A. (1998). Por tu propio bien Barcelona: Tusquets
Monahon, C. (1983). Children and Trauma: A Parent’s Guide to Helping Children Heal. New York: Lexington Press.

• VÍCTIMA DE ABUSO SEXUAL
Carnes, P. (1992). Out of the Shadows: Understanding Sexual Addictions. Minneapolis, MN: Comp Care Publications.

Carter, W. L. (2002). It Happened to Me. Oakland, CA: New Harbinger. Copeland, M. E., Harris, M. (2000). Healing the Trauma of Abuse: A Woman’s Workbook. Oakland, CA: New Harbinger.
Davis, L. (1991). Allies in Healing. New York: HarperCollins.
Katherine, A. (1991). Boundaries: Where You End and I Begin. New York: Simon & Schuster.

• VIOLENCIA ESCOLAR
Burns, D. (2010). Autoestima en 10 días. Barcelona, Paidós.
Fried, S., Fried, P. (1998). Bullies & Victims: Helping Your Child Survive the Schoolyard Battlefield. New York: M. Evans & Co.

Huml, F. (1998). Ready-to-Use Violence Prevention Skills Lessons and Activities for Secondary Students. New York: Jossey-Bass.
Licata, R. (1994). Everything You Need to Know About Anger. New York: Rosen

Publishing Group.

Shearin-Karres, E. (2000).

Violence

-

Proof Your Kids Now

. Berkeley, CA: Conari Press.

APÉNDICE B

REFERENCIAS PROFESIONALES PARA LOS CAPÍTULOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

En los diferentes capítulos se menciona en varias ocasiones un recurso terapéutico en forma de libro de ejercicios que los autores han creado como complemento al presente libro Planes de tratamiento para la psicoterapia con adolescentes. Este libro de ejercicios tantas veces citado es el siguiente:

Jongsma, A.; Peterson, L. M. y McInnis, W. (2006).

Adolescent Therapy Homework Planner, 2 nd. ed

., Nueva York: Wiley.

GENERAL

Albano, A. M., Silverman, W. K. (1996). Clinician’s Guide to the Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, Child Version. Boulder, CO: Graywind Publications. Bertolino, B. (1999). Therapy with Troubled Teenagers. New York: Wiley. Brown, S. (1985). Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery. New York: Wiley.
Bruce, T. J., Sanderson, W. C. (2005). Evidence-based psychosocial practices: Past, present, and future. En C. Stout, R. Hayes (Eds.), The Handbook of Evidence Based Practice in Behavioral Healthcare: Applications and New Directions. New York: Wiley.
Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., CritsChristoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. F., Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K. T., Pope, K. S., Sanderson, W. C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D. A., Woody, S. R. (1998). Update on empirically validated therapies: II. The Clinical Psychologist, 51(1), 3-16.
Chambless, D. L., Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685-716. Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Johnson, S. B., Pope, K. S., CritsChristoph, P., Baker, M., Johnson, B., Woody, S. R., Sue, S., Beutler, L., Williams, D. A., McCurry, S. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clinical Psychologist, 49(2), 5-18.
Compton, S., March, J., Brent, D., Albano, A., Weersing, R., Curry, J. (2004). Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: An evidence-based medicine review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 930-59.
Friedman, E. (1990). Friedman’s Fables. New York: Guilford.
Grigoryev, P. (1997). “The Therapist on the Inside.” En H. Kaduson, C. Schaefer (Eds.), 101 Favorite Play Therapy Techniques. Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc. Hesley, J. W., Hesley, J. G. (2001). Rent Two Films and Let’s Talk in the Morning: Using Popular Movies in Psychotherapy, Second Edition. New York: Wiley. James, B. (1989). Treating Traumatized Children. New York: Lexington Books. Joshua, J. Maidman, DiMenna, D. (2000). Read Two Books and Let’s Talk Next Week: Using Bibliotherapy in Clinical Practice. New York: Wiley.
Kaduson, H., Schaefer, C. (Eds.). (1990). 101 Favorite Play Therapy Techniques. Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc.
Kaslow, N. J., Thompson, M. P. (1998). Applying the criteria for empirically supported treatments to studies of psychosocial interventions for child and adolescent depression. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 146-55.
Kendall, P. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-10. Kendall, P. (2005). Child and Adolescent Therapy: Cognitive-Behavioral Procedures, 3rd ed. New York: Guilford.
Kendall, P., Chu, B., Pimentel, S., Choudhury, M. (2000). Treating anxiety disorders in youth. En P. C. Kendall (Ed.), Child and Adolescent Therapy: Cognitive-Behavioral Procedures, 2nd ed. (pp. 235-87). New York: Guilford.
Kendall, P., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S., Southam-Gerow, M., Henin, A., Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 366–80. March, J., Wells, K. (2003). Combining medication and psychotherapy. En A. Martin, L. Scahill, D. S. Charney, J. F. Leckman (Eds.), Pediatric Psychopharmacology: Principles and Practice (pp. 426–46). London: Oxford University Press. Marlatt, G., Gordon, J. (1985). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford.
McClellan, J., Werry, J. S. (2003). Evidence-based treatments in child and adolescent psychiatry: An inventory. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1388-400.
Mendlowitz, S. L., Manassis, K., Bradley, S., Scapillato, D., Miezitis, S., Shaw, B. F. (1999). Cognitive-behavioral group treatments in childhood anxiety disorders: The role of parental involvement. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1223-29.
Millman, H., Schaefer, C., Cohen, J. (1980). Therapies for School Behavioral Problems. San Francisco: Jossey-Bass.
Nathan, P. E., Gorman, J. M. (Eds.). (1998). A Guide to Treatments That Work. New York: Oxford University Press.
Nathan, P. E., Gorman, J. M. (Eds.). (2002). A Guide to Treatments That Work (Vol. II). New York: Oxford.
Norcross, J. C., Santrock, J. W., Campbell, L. F., Smith, T. P., Sommer, R., Zuckerman, E. L. (2003). The Authoritative Guide to Self-Help Resources in Mental Health,

Revised Edition . New York: Guilford.
O’Hanlon, B., Beadle, S. (1997). A Guide to Possibility Land. New York: W. W. Norton. Ollendick, T. H., March, J. C. (2004). Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Clinician’s Guide to Effective Psychosocial and Pharmacological Interventions. NY: Oxford.
Pennington, B. (1991). Diagnosing Learning Disorders. New York: Guilford. Pina, A. A., Silverman, W. K., Fuentes, R. M., Kurtines, W. M., Weems, C. F. (2003). Exposure-based cognitive-behavioral treatment for phobic and anxiety disorders: Treatment effects and maintenance for Hispanic / Latino relative to European-American youths. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1179–87.
Pittman, F. (1987). Turning Points. New York: W. W. Norton.
Pruitt, D. B. (1999). Your Adolescent: What Every Parent Needs to Know: What’s Normal, What’s Not, and When to Seek Help. New York: HarperCollins. Robin, A., Foster, S. (1989). Negotiating Parent / Adolescent Conflict. New York: Guilford.
Satir,V. (1991). Peoplemaking. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books. Selekman, M. (1997). Solution-Focused Therapy with Children. New York: Guilford. Silverman, W. K. (1987). Anxiety Disorders Interview Schedule for Children. Boulder, CO: Graywind.
Silverman, W. K., Albano, A. (1996a). The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Child Interview Schedule. Boulder, CO:Graywind.
Silverman, W. K., Albano, A. (1996b). The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV: Parent Interview Schedule. Boulder, CO:Graywind.
Theiss, S. (1997). Pretending to know how. En H. Kaduson, C. Schaefer (Eds.), 101 Favorite Play Therapy Techniques. Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc. Treatment for Adolescents with Depression Study. (2003). Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Rationale, design, and methods. Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 42, 531-42.
Wadeson, H. (1980). Art Psychotherapy. New York: Wiley.
Wadeson, H. (1995). The Dynamics of Art Psychotherapy. New York: Wiley. Wallas, L. (1985). Stories for the Third Ear. New York: W. W. Norton. Watson, G.S., Gross, A. (1997). Mental Retardation and Developmental Disorders. En R.T. Ammerman, M. H. Herson (Eds.), Handbook of Prevention and Treatment with Children and Adolescents (pp. 495-520). New York: Wiley.
Watzlawick, P., Weakland, J., Fisch, R. (1974). Change. New York: W. W. Norton.

• ANSIEDAD
Barrett, P. M. (1998). Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhood anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 459-68.

Barrett, P. M., Dadds, M. R., Rapee, R. M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial.

Journal of Consulting Clinical Psychology, 64

, 333-42.

Barrett, P. M., Duffy, A. L., Dadds, M. R., Rapee, R. M. (2001). Cognitivebehavioral treatment of anxiety disorders in children: Long-term (6-year) followup. Journal of Consulting Clinical Psychology, 69, 135-41.
Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., Hazlett- Stevens, H. (2000). New Directions in Progressive Relaxation Training: A Guidebook for Helping Professionals. Westport, CT: Praeger.
Kendall P. C., Krain, A., Treadwell, K. R. (1999). Generalized anxiety disorder. En R. T. Ammerman, M. Hersen, C. G. Last (Eds.), Handbook of Prescriptive Treatments for Children and Adolescents, 2nd ed. (pp. 155-71). Boston: Allyn and Bacon. Meyer, T. J., Miller, M. L., Metzger, R. L., Borkovec, T. D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28, 487-95.
Ollendick, T. H., March, J. C. (2004). Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents : A Clinician’s Guide to Effective Psychosocial and Pharmacological Interventions. NY: Oxford.
Pina, A. A., Silverman, W. K., Fuentes, R. M., Kurtines, W. M., Weems, C. F. (2003). Exposure-based cognitive-behavioral treatment for phobic and anxiety disorders: Treatment effects and maintenance for Hispanic / Latino relative to European-American youths. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1179-87.

• CRIANZA DE LOS HIJOS
Bernal, M. E., Klinnert, M. D., Schultz, L. A.. (1980). Outcome evaluation of behavioral parent training and client-centered parent counseling for children with conduct problems. Journal of Applied Behavior Analysis, 13, 677-91.

Brestan, E. V., Eyberg, S. M. (1998). Effective psychosocial treatments of conductdisorders children and adolescents: 29 years, 82 studies, and 5,272 kids. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 180-89.
Webster-Stratton, C. (1994). Advancing videotape parent training: A comparison study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 583-93.

• DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
Azrin, N. H., Acierno, R., Kogan, E., Donahue, B., Besalel, V., McMahon, P. (1996). Follow-up results of supportive versus behavioral therapy for illicit drug abuse. Behavioral Research & Therapy, 34, 41-46.

Azrin, N. H., Donohue, B., Besalel, V., Kogan, E., Acierno, R. (1994). Youth drug abuse treatment: A controlled outcome study. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, 3, 1-16.
Azrin, N. H., McMahon, P., Donahue, B., Besalel, V., Lapinski, K., Kogan, E., Acierno, R., Galloway, E. (1994). Behavioral therapy for drug abuse: A controlled treatment outcome study. Behavioral Research & Therapy, 32, 857-66.
Carroll, K., Rounsaville, B., Keller, D. (1991). Relapse prevention strategies for the treatment of cocaine abuse. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 17, 249-65. Carroll, K., Rounsaville, B., Nich, C., Gordon, L., Wirtz, P., Gawin, F. (1994). One-year follow-up of psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine dependence: Delayed emergence of psychotherapy effects. Archives of General Psychiatry, 51, 989-97. Crits-Cristoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L., Muenz, L., Thase, M., Weiss, R., Gastfriend, D., Woody, G., Barber, J., Butler, S., Daley, D., Bishop, S., Najavits, L., Lis, J., Mercer, D., Griffin, M., Moras, K., Beck, A. (1999). Psychosocial treatments for cocaine dependence: Results of the NIDA Cocaine Collaborative Study. Archives of General Psychiatry, 56, 493-502.
Higgins, S. T., Budney, A., Bickel, H., Badger, G., Foerg, F., Ogden, D. (1995). Outpatient behavioral treatment for cocaine dependence: One-year outcome. Experimental & Clinical Psychopharmacology, 3, 205-12.
Higgins, S. T., Budney, A., Bickel, W., Foerg, F., Donham, R., Badger, G. (1994). Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry, 51, 568-76.
Schmidt, S. E., Liddle, H., Dakof, G. (1996). Effects of multidimensional family therapy: Relationship of changes in parenting practices to symptom reduction in adolescent substance abuse. Journal of Family Psychology, 10, 1-16.
Silverman, K., Higgins, S., Brooner, R., Montoya, I., Cone, E., Schuster, C., Preston, K. (1996). Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Archives of General Psychiatry, 53, 409-15. Silverman, K., Wong, C., Higgins, S., Brooner, R., Montoya, I., Contoreggi, C., Umbricht-Schneiter, A., Schuster, C., Preston, K. (1996). Increasing opiate abstinence through voucher-based reinforcement therapy. Drug and Alcohol Dependence, 41 Drug and Alcohol Dependence, 41 65.
Woody, G. E., McLellan, A., Luborsky, L., O’Brien, C. (1987). Twelve month followup of psychotherapy for opiate dependence. American Journal of Psychiatry, 144 American Journal of Psychiatry, 144 96.

• DEPRESIÓN
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. NY: Guilford.

Birmaher, B., Ryan, N. D., Williamson, D. E., Brent, D. A., Kaufman, J., Dahl, R. E., Perel, J., Nelson, B. (1996). Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years: Part I. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 1427-39.
Clarke, G., Lewinsohn, P., Hops, H. (1990). Instructor’s Manual for the Adolescent Coping with Depression Course, 4th ed. Eugene, OR: Castalia Press.
Clarke, G. N., Hornbrook, M., and Lynch, F., et al. (2002). Group cognitivebehavioral treatment for depressed adolescent offspring of depressed parents in a health maintenance organization. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 305-13.

Clarke, G. N., Lewinsohn, P. M., Hops, H. (1990). Adolescent Coping with Depression Course. Eugene, OR: Castalia Publishing.
Clarke, G. N., Lewinsohn, P., Hops, H. (1990). Instructor’s Manual for the Adolescent Coping with Depression Course, 4thed. Eugene, OR: Castalia Press
Clarke, G. N., Rohde, P., Lewinsohn, P. M., Hops, H., Seeley, J. R. (1999). Cognitivebehavioral treatment of adolescent depression: Efficacy of acute group treatment and booster sessions. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 272-79.
Kovacs, M. (1980). Rating scales to assess depression in school-aged children. Acta Paediatrica, 46, 305-15.
Lewinsohn, P., Clarke, G., Rhode, P., Hops, H., Seeley, J. (1996). A course in coping: A cognitive-behavioral approach to the treatment of adolescent depression. En E. D. Hibbs, P. S. Jensen (Eds.), Psychosocial Treatments for Child and Adolescent Disorders: Empirically Based Strategies for Clinical Practice (pp. 109-35). Washington DC: American Psychological Association.
Lewinsohn, P. M., Clarke, G. N., Hops, H., Andrews, J. (1990). Cognitivebehavioral treatment for depressed adolescents. Behavior Therapy, 21, 385-401.
March, J., Silva, S., Petrycki, S., et al. (2004). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 292, 807-20.
Mufson, L., Weissman, M. M., Moreau, D., Garfinkel, R. (1999). Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 56, 573-79.
Mufson, L., Dorta, K. P., Wickramaratne, P., Nomura, Y., Olfson, M., Weissman, M. M. (2004). A randomized effectiveness trial of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry, 61, 577-84.
Reinecke, M. A., Ryan, N. E., DuBois, D. L. (1998). Cognitive-behavioral therapy of depression and depressive symptoms during adolescence: A review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 26-34. Rossello J., and Bernal, G. (1999). The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 734-45.
Sommers- Flanagan, J., Sommers- Flanagan, R. (1996). Efficacy of antidepressant medication with depressed youth: What psychologists should know. Professional Psychology: Research and Practice, 27, 145-53.
Stark, K. D., Rouse, L., Livingston, R. (1991). Treatment of Depression During Childhood and Adolescence: Cognitive Behavioral Procedures for the Individual and Family. En P. Kendall (Ed.), Child and Adolescent Therapy (pp. 165-206). New York: Guilford.
Vostanis P., Feehan, C., Grattan, E., Bickerton, W. L. (1996a). A randomized-controlled outpatient trial of cognitive-behavioural treatment for children and adolescents with depression: 9-month follow-up. Journal of Affective Disorders, 40, 105-16. Wilkes, T. C. R., Belsher, G., Rush, A. J., Frank, E. (1994). Cognitive Therapy for Depressed Adolescents. New York: Guilford.
Wood, A., Harrington, R., Moore, A. (1996). Controlled trial of a brief cognitivebehavioural intervention in adolescent patients with depressive disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 737-46.
Zimmerman, M., Coryell, W., Corenthal, C., Wilson, S. (1986). A self-report scale to diagnose major depressive disorder. Archives of General Psychiatry, 43, 1076-81.

• ENFERMEDAD MÉDICA
Rodgers, M., Fayter, G., Richardson, G., Ritchie, R., Lewin, Sowden, A. J. (2005). The Effects of Psychosocial Interventions in Cancer and Heart Disease: A Review of Systematic. York, England: Centre for Reviews and Dissemination, University of York.

• FOBIA ESPECÍFICA
Antony, M. M. (2001). Measures for specific phobia. En M. M. Antony, S. M. Orsillo, I. Roemer (Eds.), Practitioner’s Guide to Empirically-Based Measures of Anxiety. NY: Kluwer Academic / Plenum.

Barrett, P. M. (1998). Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhood anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 459-68.
Barrett, P. M., Dadds, M. R., Rapee, R. M. (1996). Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial. Journal of Consulting Clinical Psychology, 64, 333-42. Barrett, P. M., Duffy, A. L., Dadds, M. R., Rapee, R. M. (2001). Cognitivebehavioral treatment of anxiety disorders in children: Long-term (6-year) followup. Journal of Consulting Clinical Psychology, 69, 135-41.
Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., Hazlett-Stevens, H. (2000). New Directions in Progressive Relaxation Training: A Guidebook for Helping Professionals. Westport, CT: Praeger.
Kendall, P. C. (1994). Treating anxiety disorders in children: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-10. Kendall, P. C., Chu, B. C., Pimentel, S. S., Choudhury, M. (2000). Treating anxiety disorders in youth. En P. C. Kendall (Ed.), Child and Adolescent Therapy: CognitiveBehavioral Procedures, 2 nd ed. (pp. 235–87).New York: Guilford.
Kendall, P. C., Flannery-Schroeder, E., Panichelli-Mindel, S., Southam-Gerow, M., Henin, A., Warman, M. (1997). Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 366-80. Ollendick, T. H., March, J. C. (2003). Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Clinician’s Guide to Effective Psychosocial and Pharmacological Interventions. NY: Oxford.
Pina, A. A., Silverman, W., Fuentes, R., Kurtines, W., Weems, C. (2003). Exposurebased cognitive-behavioral treatment for phobic and anxiety disorders: Treatment effects and maintenance for Hispanic / Latino relative to European-American youths. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1179-87. Ost, L., Fellenius, J., Sterner, U. (1991). Applied tension, exposure in vivo, and tensiononly in the treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 29 (6), 561-74.

• FOBIA SOCIAL/TIMIDEZ
Albano, A. M. (2003). Treatment of Social Anxiety in Adolescents. En M. Reinecke, F. Datillo, A. Freeman (Eds.), Casebook of Cognitive Behavioral Therapy with Children and Adolescents, 2nd ed. (pp. 128-61). New York: Guilford.

Baer, S., Garland, E. (2005). Pilot Study of Community-Based Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescents with Social Phobia. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44, 258-64.
Beidel, D. C., Turner, S. M. (1998). Shy Children, Phobic Adults: Nature and Treatment of Social Phobia. Washington, DC: American Psychological Association. Beidel, D. C., Turner, S. M., Morris, T. L. (2000). Behavioral treatment of childhood social phobia. Journal of Consulting Clinical Psychology, 68, 1072-80. Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., and Hazlett-Stevens, H. (2000). New Directions in Progressive Relaxation Training: A Guidebook for Helping Professionals. Westport, CT: Praeger.
Spence, S., Donovan, C., Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training- based, cognitive-behavioural intervention, with and without parental involvement. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 713-26.
Turk, C., Heimberg, R., Hope, D. (2001). Social anxiety disorder. En D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders, 3rd ed. (pp. 114-53). New York: Guilford.
Turner, S. M., Beidel, D. C., Cooley, M. (1997). Social Effectiveness Therapy: A Program for Overcoming Social Anxiety and Phobia. Toronto, Canada: Multi-Health Systems.

• MANEJO DE LA IRA
Feindler, E. L., Marriott, S.A., Iwata, M. (1984). Group anger control training for junior high school delinquents. Cognitive Therapy & Research, 8, 299-311.

Huey, W. C., Rank, R. C. (1984). Effects of counselor and peer-led group assertiveness training on black adolescent aggression. Journal of Counseling Psychology, 31, 95-98. Lochman, J. E., Lampron, L. B., Gemmer, T. C., Harris, S. R., Wyckoff, G. M. (1989). Teacher consultation and cognitive-behavioral interventions with aggressive boys. Psychology in the Schools, 26, 179-88.
Meichenbaum, D. (1985). Stress Inoculation Training. New York: Pergamon Press. Meichenbaum, D. (1993). Stress inoculation training: A twenty-year update. En R. L. Woolfolk, P. M. Lehrer (Eds.), Principles and Practices of Stress Management. New York: Guilford.
Meichenbaum, D. (2001). Treatment of Individuals with Anger Control Problems and Aggressive Behaviors: A Clinical Handbook. Clearwater, FL: Institute Press. Novaco, R. (1975). Anger Control: The Development and Evaluation of an Experimental Treatment. Lexington, MA: Lexington Books.

• PÁNICO/AGORAFOBIA
Barlow, D. H., and Craske, M. G. (2000). Mastery of Your Anxiety and Panic (MAP-3). San Antonio, TX: Graywind / Psychological Corporation.

Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracel, E. J., Williams, C. (1985). The mobility inventory for agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35-44. Compton, S., March, J., Brent, D., Albano, A., Weersing, R., Curry, J. (2004). Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: An evidence-based medicine review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 930-59.
Craske, M. G., Barlow, D. H., Meadows, E. (2000). Mastery of Your Anxiety and Panic: Therapist’s Guide for Anxiety, Panic, and Agoraphobia (MAP-3). San Antonio, TX: Graywind / Psychological Corporation.
Craske, M. G., Barlow, D. H. (2000). Mastery of Your Anxiety and Panic (MAP-3): Agoraphobia Supplement. San Antonio, TX: Graywind / Psychological Corporation. Landon, T. M., Barlow, D. H. (2004). Cognitive-behavioral treatment for panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice, 10, 211-26.
Reiss, S., Peterson, R. A., Gursky, D. M., McNally, R. J. (1986). Anxiety sensitivity, anxiety frequency, and the prediction of fearfulness. Behaviour Research and Therapy, 24, 1-8.

• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Agras, W. S., Walsh, B. T., Fairburn, C. G., Wilson, G. T., and Kreamer, H. C. (2000). A multicenter comparison of cognitive-behavioural therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 57, 459–66. Fairburn, C. G., and Carter, J. C. (1997). Self- help and guided self-help for bingeeating problems. In D. M. Garner and P. E. Garfinkel (Eds.), Handbook of Treatment for Eating Disorders (pp. 494–99). New York: Guilford.

Fairburn, C. G., Jones, R., Peveler, R. C., Carr, S. J., Solomon, R. A., O’Conner, M. E., Burton, J., Hope, D. A. (1991). Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial. Archives of General Psychiatry, 48, 463-69.
Fairburn, C. G., Marcus, M. D., Wilson, G. T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa. En C. G. Fairburn, G. T. Wilson (Eds.), Binge Eating: Nature, Assessment, and Treatment. New York: Guilford.
Garner, D. M. (1991). Eating Disorders Inventory-2. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

• TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO/DELINCUENCIA Alexander, J. F., Parsons, B. (1973). Short-term behavioral intervention with delinquent families: Impact on family process and recidivism. Journal of Abnormal Psychology, 81, 219-25.

Bernstein, D. A., Borkovec, T., Hazlett-Stevens, H. (2000). New Directions in Progressive Relaxation Training: A Guidebook for Helping Professionals. Westport, CT: Praeger.
Borduin, C. M., Mann, B., Cone, L., Henggeler, S., Fucci, B., Blaske, D., Williams, R. (1995). Multisystemic treatment of serious juvenile offenders: Long-term prevention of criminality and violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 569–78. Brestan, E. V., Eyberg, S. (1998). Effective psychosocial treatments of conductdisorders children and adolescents: 29 years, 82 studies, and 5,272 kids. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 180-89.
Curtis, N. M., Ronan, K., Borduin, C. (2004). Multisystemic treatment: A metaanalysis of outcome studies. Journal of Family Psychology, 18, 411-19.
Feindler, E. L., Marriott, S., and Iwata, M. (1984). Group anger control training for junior high school delinquents. Cognitive Therapy & Research, 8, 299-311. Henggeler, S. W., Melton, G., Smith, L. (1992). Family preservation using multisystemic therapy: An effective alternative to incarcerating serious juvenile offenders. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 60, 953–61.
Henggeler, S. W., Rodick, J., Bourdin, C., Hanson, C., Watson, S., Urey, J. (1986). Multisystemic treatment of juvenile offenders: Effects on adolescent behavior and family interaction. Developmental Psychology, 22, 132-41.
Henggeler, S. W., Schoenwald, S., Borduin, C., Rowland, M., Cunningham, P. (1998). Multisystemic Treatment of Antisocial Behavior in Children and Adolescents. New York: Guilford.
Huey, W. C., Rank, R. (1984). Effects of counselor and peer-led group assertiveness training on black adolescent aggression. Journal of Counseling Psychology, 31, 95-98. Kazdin, A. E., Esveldt- Dawson, K., French, N. H., Unis, A. S. (1987a). Problemsolving skills training and relationship therapy in the treatment of antisocial child behavior. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 55, 76-85.
Kazdin, A. E., Esveldt-Dawson, K., French, N. H., Unis, A. S. (1987b). Effects of parent management training and problem-solving skills training combined in the treatment of antisocial child behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 416-24.
Kazdin, A. E., Siegel, T. C., Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 60, 733-47.
Lochman, J. E., Lampron, L. B., Gemmer, T. C., Harris, S. R., Wyckoff, G. M. (1989). Teacher consultation and cognitive-behavioral interventions with aggressive boys. Psychology in the Schools, 26,179-88.
Meichenbaum, D. (1985). Stress Inoculation Training. New York: Pergamon Press. Meichenbaum, D. (1993). Stress inoculation training: A twenty-year update. In R. L. Woolfolk, P. M. Lehrer (Eds.), Principles and Practices of Stress Management. NY: Guilford.

Meichenbaum, D. (2001). Treatment of Individuals with Anger Control Problems and Aggressive Behaviors: A Clinical Handbook. Clearwater, FL: Institute Press. Novaco, R. (1975). Anger Control: The Development and Evaluation of an Experimental Treatment. Lexington, MA: Lexington Books.
Webster-Stratton, C. (1994). Advancing videotape parent training: A comparison study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 583-93.

• TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
Bernstein, D. A., Borkovec, T. D., Hazlett-Stevens, H. (2000). New Directions in Progressive Relaxation Training: A Guidebook for Helping Professionals. Westport, CT: Praeger.

Block, J. (1978). Effects of a rational-emotive mental health program on poorly achieving disruptive high school students. Journal of Counseling Psychology, 25, 61-65. Feindler, E. L., Marriott, S. A., Iwata, M. (1984). Group anger control training for junior high school delinquents. Cognitive Therapy & Research, 8, 299-311.
Huey, W. C., Rank, R. C. (1984). Effects of counselor and peer-led group assertiveness training on black adolescent aggression. Journal of Counseling Psychology, 31, 95-98. Kazdin, A. E., Esveldt-Dawson, K., French, N., Unis, A. (1987a). Problemsolving skills training and relationship therapy in the treatment of antisocial child behavior. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 55, 76-85.
Kazdin, A. E., Esveldt-Dawson, K., French, N., Unis, A. (1987b). Effects of parent management training and problem-solving skills training combined in the treatment of antisocial child behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26, 416-24.
Kazdin, A. E., Siegel, T. C., Bass, D. (1992). Cognitive problem-solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 60, 733-47.
Lochman, J. E., Lampron, L. B., Gemmer, T. C., Harris, S. R., Wyckoff, G. M. (1989). Teacher consultation and cognitive-behavioral interventions with aggressive boys. Psychology in the Schools, 26, 179-88.
Meichenbaum, D. (1985). Stress Inoculation Training. New York: Pergamon Press. Meichenbaum, D. (1993). Stress inoculation training: A twenty-year update. En R. L. Woolfolk, P. M. Lehrer (Eds.), Principles and Practices of Stress Management. New York: Guilford.
Meichenbaum, D. (2001). Treatment of Individuals with Anger Control Problems and Aggressive Behaviors: A Clinical Handbook. Clearwater, FL: Institute Press. Novaco, R. (1975). Anger Control: The Development and Evaluation of an Experimental Treatment. Lexington, MA: Lexington Books.
Webster-Stratton, C. (1994). Advancing videotape parent training: A comparison study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 583-93.

• TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC)

Albano, A. M., Knox, L. S., Barlow, D. H. (1995). Obsessive-compulsive disorder. En A. Eisen, C. Kearney, C. Schafer (Eds.), Clinical Handbook of Anxiety Disorders in Children and Adolescents (pp. 282-316). Northvale, NJ: Jason Aronson. de Haan, E., Hoogduin, K., Buitelaar, J., Keijsers, G. (1998). Behavior therapy versus clomipramine for the treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 1022-29.
Franklin, M. E., Rynn, M., March, J. S., Foa, E. B. (2002). Obsessivecompulsive disorder. En M. Hersen (Ed.), Clinical Behavior Therapy: Adults and Children (pp. 276-303). New York: Wiley.
Fitzgibbons, L., Pedrick, C. (2003). Helping Your Child with OCD. Oakland, CA: New Harbinger.
March J., Mulle, K. (1998). OCD in Children and Adolescents: A Cognitive-Behavioral Treatment Manual. New York: Guilford.
Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. (2004). Cognitive-behavior therapy, sertraline and their combination for children and adolescents with obsessivecompulsive disorder: The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA, 292, 1969-76.
Scahill, L., Riddle, M., McSwiggin- Hardin, M., Ort, S., King, R., Goodman, W., Cicchetti, D., Leckman, J. (1997). Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: Reliability and validity. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 844-52.

• TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH) American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. (1997). Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention deficit / hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 85S-121S.

Barkley, R. A. (2005). Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment, 3rd ed. New York: Guilford.
Barkley, R. A. (1998). ADHD: A Handbook For Diagnosis and Treatment, 2nd ed. NY: Guilford.
Pelham, W. E. Jr., Wheeler, T., Chronis, A. (1998). Empirically supported psychosocial treatments for attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 27, 190-205.
Robin, A. L. (2000). ADHD in Adolescents: Diagnosis & Treatment. New York: Guilford.
Smith, B. H., Waschbusch, D., Willoughby, M., Evans, S. (2000). The efficacy, safety, and practicality of treatments for adolescents with attention-deficit / hyperactivity disorder. Clinical Child & Family Psychology Review, 3, 243-67.
Webster-Stratton, C. (1994). Advancing videotape parent training: A comparison study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 583-93.

• TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)
AACAP. (1998). Summary of the practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 997-1001.

Amaya-Jackson, L., Reynolds, V., Murray, M., McCarthy, G., Nelson, A., Cherney, M., et al. (2003). Cognitive behavioral treatment for pediatric posttraumatic stress disorder: Protocol and application in school and community settings. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 204-13.
Cohen, J., Berliner, L., March, J. (2000). Treatment of PTSD in Children and Adolescents: Guidelines. En E. Foa, J. Davidson, T. Keane (Eds.), Effective Treatments for PTSD (pp. 330-32). New York: Guilford.
Cohen, J., Mannarino, A., Deblinger, E. (2006). Treating Trauma and Traumatic Grief in Children & Adolescents. New York: Guilford.
Cohen, J., March, J., Berliner, L. (2000). Treatment of PTSD in Children and Adolescents. En E. Foa, J. Davidson, T. Keane (Eds.), Effective Treatments for PTSD (pp. 106-38). NY: Guilford.
Davidson, J., March, J. (1996). Traumatic stress disorders. En A. Tasman, J. Kay, J. Lieberman (Eds.), Psychiatry, Vol. 2 (pp. 1085-98). Philadelphia: Saunders. Deblinger, E., and Heflin, A. (1996). Treatment for Sexually Abused Children and Their Non-offending Parents: A Cognitive-behavioral Approach. Thousand Oaks, CA: Sage. Donnelly, C., Amaya-Jackson, L., March, J. (1999) Psychopharmacology of pediatric posttraumatic stress disorder. Journal of Child Adolescent Psychopharmacology, 9 Journal of Child Adolescent Psychopharmacology, 9 20.
Foa, E. B., Keane T. M., Friedman, M. J. (2004). Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford.
Foa, E. B., Meadows, E. A. (1997), Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-80.
Foy, D. W. (Ed.). (1992). Treating PTSD: Cognitive Behavioral Strategies. New York: Guilford.
Francis, G., Beidel, D. (1995). Cognitive Behavioral Psychotherapy. En J. March (Ed.), Anxiety Disorders in Children and Adolescents (pp. 321-40). New York: Guilford. March, J., Amaya- Jackson, L., Murray M., Schulte, A. (1998). Cognitivebehavioral psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 585-93.
Meichenbaum, D. A. (1995). Clinical Handbook / Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adults with Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). Clearwater, FL: Institute Press.
Nader, K., Blake, D., Kriegler, J., Pynoos, R. (1994). Clinician Administered PTSD Scale for Children (CAPS- C), Current and Lifetime Diagnosis Version, and Instruction

Manual . UCLA Neuropsychiatric Institute and National Center for PTSD. Najavits, L. M. (2002). Seeking Safety: A Treatment Manual for PTSD and Substance Abuse. New York: Guilford.
Resick, P. A., Calhoun, K. S. (2001). Posttraumatic Stress Disorder. En D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-step Treatment Manual, 3rd ed. (pp. 60-113). New York: Guilford.
Rothbaum, B. O., Foa, E. B. (2004). Reclaiming Your Life After Rape: CognitiveBehavioral Therapy for Posttraumatic Stress Disorder—Client Workbook. NY: Oxford University Press.
Saunders, B. E., Hanson, R. F. (eds). (2002). Child Physical and Sexual Abuse: Guidelines for Treatment. Charleston, SC: Authors.
Silverman, W. K., Albano, A. M. (1996). The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSMIV: Child Interview Schedule. Boulder, CO: Graywind.
Solomon, S. D., Gerrity, E. T., Muff, A. M. (1992). Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. An empirical review. Journal of the American Medical Association, 268, 633-38.

APÉNDICE C

ÍNDICE DE JUEGOS TERAPÉUTICOS, CUADERNOS, HERRAMIENTAS, CINTAS DE VIDEO Y AUDIO

PRODUCTO AUTOR

The Anger Workbook
Anxiety and Phobia Workbook
Bradshaw on Eating Disorders video The Goodbye Game
The Good Mourning Game
Heartbeat Audiotapes
The Helping, Sharing, Caring Game Let’s See About Me game
A Mother Loss Workbook
My Home and Places game
Odyssey Islands Game
Refusal Skills video
Skillsstreaming: The Adolescent Kit The Self-Control Game
The Social Conflict Game
The Stress and Anxiety Game
The Talking, Feeling, and Doing Game Defiant Disorder in Children video Teens’ Solutions Workbook
Ten Minutes to Relax audiotape The Ungame
B. Berg
L. Blodeau
E. Bourne
Anónimo
Bisenius and Norris
Lamb
R. Gardner
Anónimo
D. Hambrook
Flood
Bridge
Bureau for At Risk Youth McGinnis and Goldstein L. E. Shapiro
B. Berg
B. Berg
R. Gardner
R. Barkley
L. E. Shapiro
L. E. Shapiro
Zakich

Para comprar los productos enumerados, póngase en contacto con las siguientes empresas:
A.D.D. Warehouse ........................... www.addwarehouse.com Childswork/Childsplay, LLC ............. www.childswork.com Creative Therapeutics ..................... www.rgardner.com Western Psychological Services ..... www.wpspublish.com

APÉNDICE D

ÍNDICE DE LOS CÓDIGOS DSM-IV ASOCIADOS CON LOS PROBLEMAS OBJETO DE CONSULTA

Abuso de alcohol 305.00 Dependencia de sustancias
Desinhibición sexual

Abuso de cannabis 305.20 Dependencia de sustancias
Desinhibición sexual

Abuso de cocaína 305.60 Dependencia de sustancias
Abuso físico del niño V61.21 Crianza
Abuso físico del niño (si el objeto de atención es la víctima) 995.54 Baja autoestima
Fuga
Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
Víctima de abuso físico/emocional
Abuso sexual del niño V61.21 Crianza de los hijos
Abuso sexual del niño (si el objeto de atención es la víctima) 995.53 Baja autoestima
Fuga
Perpetrador de abusos sexuales
Trastorno por estrés postraumático
Víctima de abusos sexuales
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia 300.22 Pánico/Agorafobia
Anorexia nerviosa 307.1 Baja autoestima
Trastorno de la conducta alimentaria
Bulimia nerviosa 307.51

Trastorno de la conducta alimentaria
Cambio de personalidad debido a trastorno del Eje III 310.1
Depresión
Manejo de la ira
Manía/Hipomanía
Psicoticismo
Capacidad intelectual límite V62.89
Bajo rendimiento escolar
Retraso mental
Comportamiento antisocial en la adolescencia V71.02
Influencia negativa de los amigos
Violencia escolar
Comportamiento antisocial en la niñez o en la adolescencia V71.02
Conflictos con compañeros/hermanos
Perpetrador de abusos sexuales
Trastorno del comportamiento / Delincuencia
Demencia persistente inducida por alcohol 291.2
Dependencia de sustancias
Dependencia de cannabis 304.30
Baja autoestima
Dependencia de sustancias
Desinhibición sexual
Dependencia de cocaína 304.20
Dependencia de sustancias
Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos 304.10
Dependencia de sustancias
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Dependencia de varias sustancias 304.80
Dependencia de sustancias
Dependencia del alcohol 303.90
Adopción
Baja autoestima
Dependencia de sustancias
Desinhibición sexual
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Esquizofrenia 295.xx
Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Psicoticismo

Esquizofrenia, tipo paranoide 295.30 Psicoticismo
Exhibicionismo 302.4 Perpetrador de abusos sexuales
Factores psicológicos que afectan a los trastornos del Eje III 316 Enfermedad médica
Fobia específica 300.29 Fobia específica
Negligencia de la infancia V61.21 Crianza de los hijos
Negligencia de la infancia (si el objeto de atención clínica es la víctima) 995.52 Baja autoestima
Fuga
Pedofilia 302.2 Perpetrador de abusos sexuales
Pesadillas 307.47 Víctima de abuso físico/emocional
Víctima de abuso sexual
Problema académico V62.3 Bajo rendimiento académico
Problema biográfico V62.89 Identidad sexual confusa
Problema de identidad 313.82 Identidad sexual confusa
Problema de relación entre hermanos V61.8 Perpetrador de abusos sexuales
Problema de relación no especificado V62.81 Conflictos con compañeros/hermanos
Familia recompuesta
Influencia negativa de los amigos
Trastorno negativista desafiante
Problemas conyugales V61.1 Crianza de los hijos
Problemas paterno-filiales V61.20 Crianza de los hijos
Fuga
Identidad sexual confusa
Trastorno del comportamiento/Delincuencia
Violencia escolar
Retraso mental, de gravedad no especificada 319 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Retraso mental
Retraso mental grave 318.1 Retraso mental
Retraso mental leve 317 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Bajo rendimiento académico
Retraso mental
Retraso mental moderado 318.0 Retraso mental
Retraso mental profundo 318.2 Retraso mental
Trastorno adaptativo 309.xx Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y el309.4comportamiento

Adopción
Crianza de los hijos
Duelo / Pérdida no resuelto
Enfermedad médica
Fuga
Reacción ante un divorcio

Trastorno adaptativo con ansiedad 309.24 Enfermedad médica

Familia recompuesta
Fuga
Identidad sexual confusa
Reacción ante un divorcio

Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo 309.00 Adopción
Depresión
Duelo/Pérdida no resueltos
Enfermedad médica
Familia recompuesta
Identidad sexual confusa
Reacción ante un divorcio

Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento 309.3 Crianza de los hijos
Enfermedad médica
Familia recompuesta
Reacción ante un divorcio

Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo 309.28 Enfermedad médica

Identidad sexual confusa

Reacción ante un divorcio

Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol 291.1
Dependencia de sustancias
Trastorno antisocial de la personalidad 301.7
Crianza de los hijos
Trastorno autista 299.00 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Retraso mental
Trastorno bipolar I 296.xx Depresión
Ideación suicida

Manejo de la ira
Manía/Hipomanía
Psicoticismo
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
Violencia escolar

Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco 296.4x Desinhibición sexual
Trastorno bipolar II 296.89

Depresión
Desinhibición sexual
Manejo de la ira
Manía/Hipomanía
Psicoticismo
Violencia escolar

Trastorno bipolar II, episodio más reciente depresivo 296.89
Ideación suicida
Trastorno bipolar no especificado 296.80
Manía/Hipomanía
Trastorno ciclotímico 301.13

Depresión

Manía / Hipomanía

Trastorno de ansiedad generalizada 300.02

Ansiedad
Baja autoestima
Enfermedad médica
Identidad sexual confusa
Reacción ante un divorcio
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Víctima de abuso físico/emocional

Trastorno de ansiedad no especificado 300.00

Ansiedad
Enfermedad médica
Fobia específica
Identidad sexual confusa
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Trastorno de ansiedad por separación 309.21 Baja autoestima
Reacción ante un divorcio
Víctima de abuso sexual

Trastorno de ansiedad social (Fobia social) 300.23 Baja autoestima
Fobia social/Timidez

Trastorno de Asperger 299.80 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Crianza de los hijos
Retraso mental
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado 312.9 Bajo rendimiento académico
Conflictos con compañeros/hermanos

Crianza de los hijos
Influencia negativa de los amigos
Trastorno del comportamiento/Delincuencia
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
Violencia escolar

Trastorno de despersonalización 300.6

Víctima de abuso físico/emocional

Trastorno de movimientos estereotipados 307.3 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado 307.50 Trastorno de la conducta alimentaria
Trastorno de la expresión escrita 315.2 Bajo rendimiento académico
Trastorno de la identidad sexual en la adolescencia o en la vida adulta 302.85 Identidad sexual confusa
Trastorno de la lectura 315.00 Bajo rendimiento académico
Conflictos con compañeros/hermanos
Trastorno de la personalidad por dependencia 301.6 Crianza de los hijos
Trastorno de Rett 299.80 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Retraso mental
Trastorno del aprendizaje no especificado 315.9 Conflictos con compañeros/hermanos
Trastorno del cálculo 315.1 Bajo rendimiento académico
Trastorno del control de los impulsos no especificado 312.30 Fuga
Violencia escolar
Trastorno delirante 297.1 Psicoticismo
Trastorno depresivo mayor 296.xx Baja autoestima
Desinhibición sexual
Enfermedad médica
Fobia social/Timidez
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
Víctima de abuso físico/emocional
Víctima de abuso sexual
Violencia escolar
Trastorno depresivo mayor, episodio único 296.2x Depresión
Duelo/Pérdida no resuelto
Ideación suicida
Identidad sexual confusa
Trastorno depresivo mayor, episodio único con síntomas psicóticos 296.24 Psicoticismo
Trastorno depresivo mayor grave con síntomas psicóticos 296.34 Psicoticismo
Trastorno depresivo mayor, recurrente 296.3x Depresión
Duelo/Pérdida no resuelto
Ideación suicida
Identidad sexual confusa
Trastorno depresivo no especificado 311 Enfermedad médica
Ideación suicida
Trastorno desintegrativo infantil 299.10 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Retraso mental
Trastorno dismórfico corporal 300.7 Fobia social/Timidez
Trastorno disocial 312.8 Manejo de la ira
Violencia escolar
Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente 312.82 Adopción
Conflictos con compañeros/hermanos
Influencia negativa de los amigos
Perpetrador de abusos sexuales
Trastorno del comportamiento/Delincuencia
Trastorno negativista desafiante Trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH)
Víctima de abuso físico/emocional
Trastorno disociativo no especificado 300.15 Víctima de abuso físico/emocional
Víctima de abuso sexual
Trastorno distímico 300.4 Adopción
Baja autoestima
Bajo rendimiento académico
Dependencia de sustancias
Depresión
Desinhibición sexual
Duelo/Pérdida no resuelto
Familia recompuesta
Fobia social/Timidez
Fuga
Ideación suicida
Identidad sexual confusa
Reacción ante un divorcio
Víctima de abuso físico/emocional
Violencia escolar
Trastorno esquizoafectivo 295.70 Depresión
Manía/Hipomanía
Psicoticismo
Trastorno esquizofreniforme 295.40 Psicoticismo
Trastorno explosivo intermitente 312.34 Dependencia de sustancias
Manejo de la ira
Trastorno del comportamiento/Delincuencia
Violencia escolar
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado 299.80 Autismo/Trastorno generalizado del desarrollo
Trastorno límite de la personalidad 301.83 Crianza de los hijos
Trastorno narcisista de la personalidad 301.81 Crianza de los hijos
Trastorno negativista desafiante 313.81 Adopción
Bajo rendimiento académico
Conflictos con compañeros/hermanos
Crianza de los hijos
Fuga
Influencia negativa de los amigos
Reacción ante un divorcio
Trastorno del comportamiento/Delincuencia
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
Víctima de abuso físico/emocional
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) 300.3 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Trastorno por angustia con agorafobia 300.21 Pánico/Agorafobia
Trastorno por angustia sin agorafobia 300.01 Fuga
Pánico/Agorafobia
Trastorno por déficit de atención / hiperactividad no especificado 314.9 Conflictos con compañeros/hermanos
Influencia negativa de los amigos
Trastorno del comportamiento/Delincuencia
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
Violencia escolar
Trastorno por déficit de atención / hiperactividad, tipo con predominio314.00del déficit de atención

Bajo rendimiento académico

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, tipo con predominio314.01hiperactivo-impulsivo

Baja autoestima
Conflictos con compañeros/hermanos
Desinhibición sexual
Fuga
Influencia negativa de los amigos
Manía/Hipomanía
Trastorno del comportamiento/Delincuencia
Trastorno negativista desafiante
Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)
Violencia escolar

Trastorno por estrés agudo 308.3 Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
Víctima de abuso físico/emocional
Víctima de abuso sexual

Trastorno por estrés postraumático (TEPT) 309.81 Dependencia de sustancias
Familia recompuesta

Ideación suicida
Manejo de la ira
Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
Víctima de abuso físico / emocional
Víctima de abuso sexual

Trastorno psicótico breve 298.8 Psicoticismo
Trastorno somatomorfo indiferenciado 300.81 Reacción ante un divorcio
Voyeurismo 302.82 Perpetrador de abusos sexuales