Ilustración de portada: Detalle de Rembrandt, San Pedro y San Pablo. Coloquio de sabios (1628) [72,5 x 59,5 cm., National Gallery of Victoria (Melbourne)].

Diseño: Gerardo Miño Composición: Eduardo Rosende
Edición: Primera. Diciembre de 2011 Tirada: 500 ejemplares
ISBN: 978-84-92613-69-4
Lugar de edición: Buenos Aires, Argentina

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© 2011, Miño y Dávila srl / © 2011, Pedro Miño

Colección Sociedad, cultura y deSarrollo

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Estado, política social y cultura:

Reflexiones sobre los Servicios Sociales y de salud

Anatilde Idoyaga Molina editora

Índice

Introducción,
por Anatilde Idoyaga Molina .................................................... 11

Capítulo 1: “Salud saludable” en la sociedad
del conocimiento. Trabajo social e intervención bioética por Carlos Vladimir Zambrano...................................................... 43

Capítulo 2: Escenas de la vida hospitalaria.
Relaciones de cercanía y tensión entre biomédicos
y usuarios del sistema de salud público de la Argentina por María Mercedes Saizar ............................................................. 67

Capítulo 3: Respuestas a la intervención médica
exacerbada durante el embarazo y el parto
por Mariángeles Funes.................................................................... 89

Capítulo 4: Lo público, lo privado, lo individual
y lo alternativo. Complejidades emergentes en la atención de la salud mental en la Ciudad de Buenos Aires
por Mercedes Sarudiansky ............................................................... 113

Capítulo 5: Dar, recibir y devolver a través de instituciones. Los Bancos de Leche Materna en la Argentina y los procesos de reciprocidad indirecta
por Alejandra Giménez .................................................................... 133

Capítulo 6: La medicina integral en el Área Metropolitana de Buenos Aires ¿Un intento de cambio del paradigma biomédico?
por Mariana Bordes.......................................................................... 155

Capítulo 7: La regulación de los derechos de las personas en el fin de la vida: Fundamentos políticos, jurídicos y religiosos por Natalia Luxardo y Juan Esquivel ........................................... 179

Capítulo 8: Ciudadanía europea y pluralismos del bienestar. Jubilad@s británic@s en España
por Belén Lorente Molina y María Dolores Lorente ................... 207

Capítulo 9: La naturaleza del lazo social. Reflexiones en torno de la lógica del don en contextos desiguales por Claudia S. Krmpotic .................................................................. 225

Capítulo 10: Del patronato a la protección integral. Reflexiones sobre el impacto del cambio de paradigma político-cultural en relación con la infancia en la Ciudad de Buenos Aires
por Anatilde Idoyaga Molina y Carolina Avila Testa................. 247

Capítulo 11: Protección social, familias y redes de reciprocidad. Sobre presencias y significados en los cuidados familiares por Lía Carla De Ieso ....................................................................... 281

Capítulo 12: La influencia de los organismos internacionales en la definición de políticas alimentarias en el último tercio del siglo XX en Argentina. Entre el derecho y los mínimos sociales
por Liliana B. Madrid ...................................................................... 301

Capítulo 13: Trabajo Social e investigación en el campo de la salud. Reflexiones a partir de las experiencias de investigación de la Carrera de Trabajo Social de la
Universidad de Buenos Aires (Argentina)
por Martin Ierullo ............................................................................. 321

Capítulo 14: Formación profesional para las infancias. Pretensiones interdisciplinarias sobre epistemologías disyuntivas por Osvaldo A. Marcón.................................................................... 339

Estado, política social y cultura: Reflexiones sobre los Servicios Sociales y de salud

Introducción

Anatilde Idoyaga Molina

Esta contribución es el segundo libro –el primero fue Transformaciones del Estado Social. Perspectivas sobre la intervención social en Iberoamérica, de esta misma editorial– de exposición de resultados del proyecto multinacional: “Fortalecimiento Institucional de Servicios Sociales, de Salud y dinámicas del Estado postsocial”, financiado por la Agencia Española de Cooperación Internacional, dependiente del Ministerio de Asuntos Exteriores del Estado Español. Los equipos españoles pertenecen a la Universidad de Málaga y a la Universidad de Cádiz. La contraparte argentina es el Instituto Universitario Nacional del Arte (IUNA) y la Universidad de Santa Catarina, la brasilera.

El IUNA participa a través del Programa CAEA-IUNA-Fac. Psic. UBA, dirigido por Anatilde Idoyaga Molina, “La selección y combinación de medicinas en la Argentina. La articulación de factores culturales, étnicos, sociales, económicos y políticos”, que reúne varios proyectos IUNACYT y PICTOS de investigación asentados en el IUNA, varios proyectos PICT y PIP asentados en el Centro Argentino de Etnología Americana, Unidad de Investigación perteneciente al Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) –dirigida por la Dra. Anatilde Idoyaga Molina– y una Línea de Investigación asentada en el Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, también dirigida por Anatilde Idoyaga Molina. Los mencionados proyectos son financiados por la Agencia FONCYT del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, el CONICET y el IUNA. A todas las instituciones mencionadas deseamos expresar nuestro agradecimiento.

En este volumen colaboran del equipo español Belén Lorente, coordinadora general del Proyecto e investigadora de la Universidad de Málaga y Carlos Vladimir Zambrano, investigador de la Universidad de Málaga y de la Universidad Nacional (Colombia), quien ha coordinado, sobre la temática que nos ocupa, diversas investigaciones en red, integradas por equipos españoles y colombianos. Los investigadores argentinos –a excepción del Dr. Marcón y del Dr. Juan Esquivel– pertenecen al Centro Argentino de Etnología Americana y al CONICET, asimismo integran proyectos asentados en el IUNA como directoras –Claudia Krmpotic y Mercedes Saizar–, co-directoras
–Natalia Luxardo, Mariángeles Funes y Mercedes Sarudiansky– y como investigadoras –Mariana Bordes, Alejandra Giménez y Carolina Avila Testa–. Juan Esquivel es investigador del CONICET en el Centro de Estudios e Investigaciones Laborales (CEIL) –unidad también perteneciente al CONICET–, mientras que el Dr. Marcón pertenece a la Universidad Nacional del Litoral (Argentina).

Entre los temas tratados, el libro explora los alcances y los límites de la atención de la salud, con sustento etnográfico, en contextos interculturales, en los que se incluye la discusión bioética, que supone hablar de la diversidad cultural; especialmente relevantes son los aportes de Zambrano sobre el tema. La diversidad cultural es además el núcleo central explicativo en los planteos de Saizar sobre conflictos entre biomédicos y usuarios de los servicios de salud, en cuanto implican paradigmas y concepciones diferentes, no pocas veces también opuestas; el tema es nuevamente nodal en el análisis de Sarudiansky sobre la atención de la salud en el área de los trastornos mentales y en la contribución de Funes sobre preferencias por puerperios alternativos, alejados de la tecnología y los ritmos de la biomedicina, que priorizan el “tiempo” económico del uso de las instalaciones hospitalarias, en lugar del tiempo fisiológico y emocional de la puérpera, reintroduce, así, las perspectivas bioéticas en la atención de la salud. En todos los casos las autoras cuentan con una experiencia etnográfica de relevancia, en el sentido antropológico del término. El papel de la bioética reaparece, en relación con la diversidad social y los intentos hegemónicos de las jerarquías eclesiales católicas en los planteos de Luxardo y Esquivel, esta vez, vinculados con la atención de los enfermos al final de la vida y sus derechos a una muerte digna.

El estudio de Bordes muestra la construcción de la hegemonía biomédica como un proceso histórico y social, que además atraviesa diferentes etapas marcadas por las políticas del Estado en el contexto de las influencias globales. Tema que retoma Madrid explorando los cambios en la política alimentaria, que resultaron de la imposición de ciertas políticas económicas en la Argentina, por parte de los mismos organismos internacionales, tal como el Fondo Monetario Internacional, que incidieron en América Latina y que hoy operan propugnando cambios en las economías en crisis de la Unión Europea.

Asimismo, se enfocan regulaciones, intervenciones y políticas concretas en salud, en infancia, ante la muerte y en el cuidado familiar. En los planteos de Krmpotic, De Ieso y Giménez se recuperan los conceptos de ayuda, estrategias familiares, reciprocidad y comunidad como ejes del análisis que permiten dar cuenta de la calidad de vida, en situaciones en que el Estado postsocial ha abandonado su rol en la ayuda social, en las que emergen nuevos fenómenos políticos culturales liderados por el Estado, como los bancos de leche materna y en las que, paralelamente, también emergen redes sociales como estrategias de los sectores populares en procura de seguridad social, a las que también podemos clasificar de fenómenos político-culturales emergentes, aunque se trate instituciones culturales de antigua data.

Por su parte, Idoyaga Molina y Avila Testa, exploran los alcances y límites que encuentra en su implementación la Ley Integral de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes a partir de una profunda experiencia etnográfica que les permite mostrar las dificultades y resistencias de los profesionales –formados en viejos paradigmas de protección de la infancia– en la comprensión de la diversidad cultural y, por ende, en la implementación de políticas que definen a los adolescentes como sujetos de derechos, derechos que les permite y los estimula a opinar y a decidir sobre todo lo concerniente a sus vidas. Los servicios sociales en relación con la infancia se revelan, así, como un ámbito en que se debería actuar con respeto por la diversidad cultural y en consonancia con las concepciones de la bioética intercultural y los derechos culturales; máxime si hablamos de la protección de niñas/os y adolescentes considerando el abanico de cuestiones que impactan en la existencia de los sujetos y teniéndose en cuenta las responsabilidades del Estado en las áreas de salud, de servicios sociales y acceso al trabajo.

Nuevamente, la diversidad cultural es tópico de interés en los planteos de Lorente y Lorente, quienes analizando la instalación de migrantes británicos en la Costa del Sol, dan cuenta de los desafíos que enfrenta el Estado, al brindar los servicios sociales que otorga la ciudadanía a una población que no sólo mantiene usos y costumbres diferentes a los de la población nativa sino que además genera redes y trae instituciones, como las Charities, cuyas posibilidades, en cuanto sistemas asistenciales, de imbricarse con las ofertas y las estilos culturales de los servicios del Estado español se desconocen. La advertencia señala un futuro tema de investigación antropológica, como lo notan las autoras.

Finalmente, este libro enfoca las relaciones entre la investigación, el llamado mundo del conocimiento, la producción de saberes, el trabajo social, las perspectivas interdisciplinarias y las estrategias pedagógicas, aportando nuevas miradas. En otras palabras, Estado, Política Social y Cultura: Reflexiones sobre los servicios sociales y de salud, presenta una madura reflexión, con soporte en amplias y ricas experiencias y materiales de campo, en un área de conocimiento en que se traslapan los aportes del trabajo social, la antropología, la bioética y la ciencia política. Los temas son abordados a través de perspectivas holísticas que expanden las fronteras del conocimiento, incorporando guías de acción para la praxis en experiencias y diálogos interculturales y momentos críticos de la relación con el otro, dibujando, a la vez, el rol del Estado frente a las responsabilidades sociales que le competen.

En el primer capítulo, “‘Salud saludable’ en la sociedad del conocimiento. Trabajo social e intervención bioética”, Carlos Zambrano introduce y explica acabadamente el concepto de salud saludable, alertándonos sobre posibles interpretaciones tramposas que se pudieren hacer del mismo, ya que es, a la vez, un principio de interpretación del derecho a la salud, un derecho de las personas y un deber de los Estados, no un favor para el bienestar de las bolsas empresariales. En este sentido, la salud saludable es no sólo el acceso a la prevención y el derecho a la atención primaria, preconizado por la OMS, es más, es el derecho a mantener la buena salud, es un modelo que prioriza por igual la atención, la prevención y el cuidado, en contextos de diversidad cultural, que exigen la observancia de los derechos culturales.

Tal como el autor plantea, la salud saludable es un concepto central para reflexionar sobre el tipo de fortalecimiento de los servicios sociales que debe promoverse, dados los efectos sociales, políticos y culturales que las actuales transformaciones tecnocientíficas y económicas producen en el Estado Social de Derecho, que debe ser el promotor del bienestar en salud.

De acuerdo con el autor, el primer problema que plantea alcanzar una salud saludable en las sociedades contemporáneas es que el Estado tiene que asumir las responsabilidades sociales de universalizar los derechos a la salud y garantizar su permanencia en un contexto de fenómenos político-culturales emergentes de carácter macro, tal como lo son la transformación de la bioética en una bioética intercultural, capaz de garantizar los servicios sociales y de salud a poblaciones multiétnicas y pluri-culturales. Desde esta perspectiva, la bioética intercultural consiste en que toda observación, análisis y decisión bioética singular debe contener el tamiz de la diversidad cultural. El adjetivo intercultural simplemente explica que, ante un mismo hecho, los seres humanos hacen interpretaciones y encuentran significados diferentes. Siendo el trabajo intercultural la deconstrucción de esas significaciones, para producir una común y distinta (Zambrano, 2005, 2006 a y b, 2010 y 2011).

Otros de los fenómenos emergentes de carácter macro, tienen que ver con la Gobernabilidad Cultural y el Trabajo Social Global contextual, que son necesarios para el fortalecimiento del servicio social, en el marco de las transformaciones que genera la profundización de la sociedad de consumo. Zambrano se detiene especialmente en los ejes políticos que constituyen la diversidad cultural y la gobernabilidad cultural, sosteniendo que el fortalecimiento de los servicios sociales requiere de las adecuaciones pertinentes a los contextos que establece la sociedad de consumo y del lugar que deben ocupar la bioética intercultural, la gobernabilidad cultural, el trabajo social global contextual en la sociedad de consumo y particularmente en los servicios de salud.

La identificación de los mencionados fenómenos político-culturales emergentes cumple con el fin de encuadrarlos en un contexto que permita atender y resolver las demandas de justicia social en salud, las que se expresan en clave de diversidad cultural. El autor entiende que el Estado postsocial es el Estado de los derechos culturales, que suponen el reconocimiento de la diversidad cultural, la promoción activa de sus manifestaciones y el respeto de los derechos culturales, herramientas de garantía ciudadana, dado que la cuestión social de nuestros días se analiza bajo la influencia de las demandas de la diversidad cultural.

El autor se pregunta: ¿Qué es lo que convertiría a la intervención social –dada su característica cultural preexistente– en un fenómeno, político-cultural y emergente? Para responder que, culturalmente hablando, al producirse la intervención como una reacción a las manifestaciones o fenómenos de la llamada cuestión social –siempre cambiante–, teniendo en cuenta que ella misma se construye y estructura y, por ende, produce las prácticas y las instituciones político-culturales, que inciden en el sistema social –sujetos, relaciones sociales, políticas, instituciones, significados–. El Trabajo Social, al pretender posicionarse en los procesos de globalización –resalta el autor– está abocado a promover el cambio social y la solución de los problemas sociales, en tanto derechos humanos, cumpliendo con la finalidad de dar iniciativas para el fortalecimiento de los sistemas de protección en salud. Por otra parte, al atender a prácticas diversas que están dotadas de múltiples contenidos culturales, el trabajo social tiene un elevado contenido cultural en sí. Si consideramos el derecho a la salud, obviamente como un derecho fundamental para la producción y reproducción de la vida y la cultura de las personas y de las comunidades y, si a ello sumamos la demanda de que sea pensado globalmente, es claro que la emergencia de una perspectiva intercultural, capaz de vincular el trabajo social con la bioética, la antropología y el derecho, sería capaz de reconocer la multiplicidad de intereses singulares que se relacionan de manera conflictiva en el ámbito sanitario, amén de las singularidades intersubjetivas y personales –no menos conflictivas– de las distintas existencias que se conjugan en la atención de la salud.

En el capítulo siguiente, “ Escenas de la vida hospitalaria. Relaciones de cercanía y tensión entre biomédicos y usuarios del sistema de salud público de la Argentina”, Mercedes Saizar analiza las causas de tensiones y conflictos emergentes en la atención de la salud en el Área Metropolitana de Buenos Aires. Expone los resultados de una aproximación etnográfica, que tomó metodológicamente al hospital como una comunidad pluricultural, para enfocar los conflictos de la vida cotidiana, aquellos que no son derivados a los tribunales de bioética, sino que más bien ponen de manifiesto diferentes concepciones sobre la salud y la enfermedad y que tienen como protagonistas a los biomédicos y a los usuarios.

Desde las perspectivas de los usuarios se detectaron ocho aspectos que inciden en problemas y afectan la calidad del servicio médico. En primer lugar, menciona el “trato recibido”, señalando entre los problemas concretos la clara percepción de pérdida de tiempo, tanto en el acceso a la atención como en el proceso diagnóstico, demoras ante experiencias de dolor que el usuario obviamente no puede relativizar en más o menos urgentes, sintiéndose ignorados y subestimados. En segundo término, los dolientes se quejan de la incomprensibilidad del discurso médico, el enfermo necesita conocer aspectos concretos de su situación, tales como si lo que está sufriendo es grave, cuánto tiempo durará, si requerirá algún tratamiento específico por el que deba internarse y que le impida proseguir con su vida cotidiana, cuál será el costo económico del proceso, etc. También espera que el biomédico “nombre” la enfermedad que atraviesa, es decir, que ponga en palabras claras y sinceras las causas y las consecuencias posibles de su padecer. En tercera instancia, es motivo de conflictos “la visión de la persona” de unos y otros; como han mostrado los abordajes de las ciencias sociales, las experiencias de enfermedad son fenómenos complejos que superan en mucho la mera consideración de las causas de índole biológica. Por otra parte, las concepciones sobre la corporalidad y las entidades que integran la persona, varían de acuerdo con las diferentes medicinas en virtud de que son construcciones culturales, en este caso de especial relevancia porque dan sentido a qué se entiende por enfermedad y qué es terapéutico, mientras que por su formación naturalista, el biomédico ve al cuerpo como un complejo sistema biológico, menospreciando y hasta a veces ignorando, la vida emocional, las concepciones culturales y social del individuo. En cuarto lugar, los usuarios se quejan de la censura que reciben de los profesionales cuando estos se enteran que han concurrido a las ofertas de otras medicinas, debido a que mientras los usuarios reconocen que muchas de las opciones no oficiales son exitosas en el tratamiento de sus dolencias, los profesionales biomédicos atribuyen tales elecciones a la ignorancia del paciente, la mayoría de las veces carentes de información sobre la eficacia de otras medicinas. El quinto factor de conflictos resulta del uso creciente de nueva tecnología en la búsqueda de los diagnósticos; desarrollo que es visto como un adelanto en la precisión por los biomédicos, siendo, por el contrario, vivido por el usuario como una eterna derivación de un consultorio a otro, de numerosos pedidos de estudios, en muchos casos agresivos, que no se justifican en términos económicos ni de tiempo, sobre todo tratándose de episodios de enfermedad que hace unas décadas hubieran sido diagnosticados en una consulta. En sexto término, los usuarios se quejan de los efectos colaterales de los fármacos que se les recetan, los que no en pocos casos llevan al enfermo al abandono del tratamiento y, por otra parte, que muchos fármacos no solucionan los problemas de salud sino que son meros paliativos de ciertos efectos. En séptima instancia, la efectividad de la terapia biomédica es motivo de entredicho, ya que para el paciente la sanción no se corresponde bis a bis con la desaparición de ciertos síntomas físicos sino con la mejoría completa del individuo también en el plano emocional y social. Finalmente, la continua derivación de un especialista a otro, resultado de la especialización de los profesionales que va de la mano de la fragmentación del individuo, es otro significativo motivo de crítica y fricciones.

Los profesionales refirieron problemas en torno a dos ejes: los que hacen al contexto institucional y los relativos a los usuarios. Entre los primeros, resalta la carencia de recursos –que incluye desde materiales de trabajo hasta deterioros edilicios que literalmente afectan las condiciones de asepsia– a la que se suma la sobrecarga de trabajo motivada por la baja de los salarios, que fue compensada con la multiplicación de empleos. Por otra parte, la implementación del funcionamiento de los centros de salud, dedicados a la prevención y a la atención de los casos drenó el presupuesto, pero no tuvo el correlato esperado en cuanto a la merma del número de usuarios que acude al hospital. Al respecto es necesario señalar que la decisión de crear los centros y bajar el presupuesto se realizó sobre la presunción, fundada en la lógica de escritorio, de que al derivarse la atención primaria a los centros, la consulta en el hospital mermaría; nadie estudió previamente cómo la población del área metropolitana selecciona las unidades asistenciales que visita, por lo que para los que tenemos experiencia de campo en el área no fue una sorpresa. Es claro que nadie incorpora el concepto de atención primaria de la salud y deja de lado sus formas habituales de selección de unidades para ir al centro de salud de acuerdo con el modelo de la nueva regulación. Toda esta situación es condensada por los profesionales cuando argumentan que los problemas se deben en última instancia a la inexistencia de políticas de salud diseñadas a largo plazo y la ineficiencia de las políticas implementadas en el día a día.

En cuanto a los usuarios, se quejan de los cambios en la relación biomédico-paciente, los últimos ahora son usuarios y ya no experimentan temor reverencial ante la sabiduría del profesional, exigen información, cuestionan las recomendaciones y hasta –lo peor, en la perspectiva de los profesionales– llegan con el diagnóstico hecho, discuten, abandonan y se niegan a realizar los tratamientos, utilizan otras medicinas sin comentarlo al profesional o se muestran desinteresados por su opinión al respecto. En pocas palabras, suelen ser los usuarios según sus criterios quienes optan por los tratamientos que consideran correctos y eficaces. En definitiva, los conflictos entre biomédicos y usuarios responden a las diferencias de paradigmas respecto de la salud, la enfermedad y la terapia, dado que los biomédicos no suelen comprender las diferencias culturales, no reconocen las debilidades de la biomedicina en el tratamiento de las llamadas nuevas enfermedades, que no pueden diagnosticarse a través de la asociación sistemática de síntomas y signos y, por lo general, desconocen la eficacia que ya se ha demostrado en los tratamientos de muchas medicinas no convencionales.

A continuación, Mariángeles Funes en “Respuestas a la intervención médica exacerbada durante el embarazo y el parto”, teniendo en cuenta el contexto del reconocimiento de la mujer como sujeto de derecho respecto de su cuerpo y de su salud reproductiva –entendida esta última como un derecho humano–, analiza el surgimiento de prácticas alternativas en relación con el alumbramiento, prácticas que resultan del rechazo al intervencionismo y la medicalización excesiva durante los partos, cuyos efectos negativos han comenzado a conocerse, cuestionarse e intentan superarse a través de nuevas propuestas, que minimizan el uso de tecnología y pueden concretarse en hospitales, centros especiales o en los domicilios particulares con el auxilio de parteras profesionales.

La autora da cuenta de los factores y los sentidos que han llevado a mujeres –y sus parejas– de sectores medios y altos de la Ciudad de Buenos Aires a optar por partos alternativos, a partir de las reflexiones y comportamientos de un grupo de embarazadas descontentas con la medicina oficial, que lograron sustraerse a las formas de atención convencional, altamente despersonalizada e intervencionista, tal como se ofrece el sistema de salud oficial. La práctica preferida fue la de enfrentar el puerperio en la propia casa, asistidas por parteras.

Entre los factores concretos que determinaron la selección de propuestas alternativas, la autora señala diversos aspectos que tienen que ver con los procedimientos estándares seguidos por los protocolos médicos habituales, que en la actualidad son considerados nocivos, tales como la posición de litotomía para la comodidad del médico y no de la puérpera, el rasurado del vello púbico, la administración de solución glucosa, la inducción y la conducción química del parto y la episiotomía.

Es también de relevancia una visión del parto como un hecho natural, que tiene su tiempo fisiológico, psicológico y emocional, que debe respetarse; visión que se opone, así, a la mercantilización de la atención de la salud en manos de empresas, que conciben al tiempo de la práctica médica en términos económicos y no del bienestar del paciente.

En lo relativo a las unidades de salud, el cuestionamiento de las mismas incluye además aspectos de índole social, como el maltrato que reciben las mujeres, queja recurrente de los pacientes de todas las clases sociales.

Por otra parte, es conveniente tener en cuenta que actualmente se dispone de mayor información sobre el embarazo y el parto, que es asimismo de fácil acceso a través de diferentes medios, que ponen en entredicho los protocolos estándares, a la vez que dan cuenta de la existencia de unidades de atención obstétrica que no aceptan ciegamente la tecnología disponible, sino que privilegian el respeto de los aspectos emocionales, psicológicos y sociales que acompañan al alumbramiento.

Son también significativas las ideas respecto a que la institucionalización de la atención afecta el proceso de tomas de decisiones sobre el embarazo y el nacimiento, coartando el libre ejercicio de los derechos de la mujer.

En cuanto a estilos de pensar, Funes remarca que quienes optan por el parto domiciliario suelen ser mujeres que privilegian en la atención de su salud, la utilización de medicinas alternativas o de estrategias de complementariedad terapéutica entre las terapias no convencionales y la biomedicina.

Finalmente, señalemos que la inscripción de los derechos reproductivos en el marco general de los derechos humanos, plantea la dificultad que enfrentan los Estados nacionales en cuanto a su capacidad para proveer la información necesaria y los medios para ejercerlos. Situación a la que suma la inexistencia de políticas internas institucionales que se encuentren en consonancia con tales requerimientos y necesidades, en un modelo postsocial en que el Estado ha delegado la atención de la salud en empresas, ya fuere en formas de autogestión, de obras sociales, de sindicatos y de otros grupos privados, que sobre todo enfocan la salud como un negocio, so pretexto de eficiencia y eficacia de tales prestaciones.

En el próximo capítulo Mercedes Sarudiansky en “ Lo público, lo privado, lo individual y lo alternativo. Complejidades emergentes en la atención de la salud mental en la Ciudad de Buenos Aires” enfoca las problemáticas emergentes en el tratamiento de los trastornos mentales, sobre la base de una sólida etnografía en la que se privilegió el análisis de itinerarios terapéuticos de enfermos pertenecientes a sectores medios y altos de la Ciudad de Buenos Aires. Entre las peculiaridades de Argentina, la autora destaca que en la atención de este tipo de dolencia ha existido una marcada preferencia por la medicina privada, situación que persiste a pesar de la pauperización de las clases medias verificable en las últimas décadas. Ello equivale a decir que los mismos individuos que recurren a sistemas prepagos y obras sociales para atender su salud “corporal”, acuden a psicoterapeutas cuando se trata de atender problemas emocionales o mentales.

En cuanto a las ofertas del Estado, se destaca que responden al paradigma biomédico de atención que impera en todo el país, en el campo “psi” existen nosocomios específicos para la atención de los trastornos mentales con servicios de internación y de Día, además con el correr del tiempo se han sumado áreas de atención de trastornos mentales en la mayoría de los hospitales de la ciudad.

En términos políticos, se define a la salud como bien público y al Estado como responsable de ésta, no obstante, las fallas en la implementación de la oferta dan cuenta de los límites concretos de dicha pretensión. Al respecto, los itinerarios terapéuticos recurrentemente develan las consecuencias negativas que traen las limitaciones encontradas en el sistema oficial de salud, debido a las dificultades de acceso
–por la cantidad de trámites que es necesario hacer, las largas esperas, las dificultades para obtener los turnos, etc.– y a la fragmentación de las especialidades médicas, que se hacen evidentes en los problemas para alcanzar un diagnóstico correcto. Aspectos que ilustran a la perfección los itinerarios terapéuticos, que la autora grafica con el ejemplo de una sufriente cuyos síntomas y signos no cabían en la asociación sistemática de entidad gnosográfica alguna, por lo cual deambuló por las áreas de cardiología, otorrinolaringología, neurología y gastroenterología, recibiendo diferentes diagnósticos y realizando diversos tratamientos, dado que en ninguno de los casos se consideró la totalidad de la sintomatología que provocaba el malestar. Paradójicamente, fue el hijo de la enferma, quien consultando en internet concluyó que se trataba de un problema de angustia, lo que facilitó el giro de las búsquedas de salud hacia el campo “psi”, donde obtuvo el diagnóstico de ansiedad, a partir de lo cual la usuaria optó por el sector privado. El ejemplo, que se reitera una y otra vez, no atañe únicamente a las tensiones de la dicotomía público-privado, sino que también sugiere cuestiones propias del sistema en su totalidad, que ponen en evidencia el lugar las disciplinas “psi” en relación con el resto de las especialidades biomédicas. Hecho que se relaciona, entre otros factores, con el diagnóstico tardío del trastorno mental –al cual podríamos hasta pensar que se produjo “por descarte” e impulsado a partir de una inquietud personal más que profesional.

Por otra parte, Sarudiansky da cuenta del desarrollo de estrategias de complementariedad terapéutica por parte de los pacientes, que exceden las ofertas del sistema de salud oficial, incluyendo especialmente medicinas alternativas, la mayoría de ellas de raigambre oriental, como yoga, reiki, reflexología, acupuntura, etc.

Finalmente, la autora nos habla de los impactos de la globalización, que introdujeron el tema de la eficiencia y de la relación costo/beneficio, se advierten en la hasta entonces hegemonía psicoanalítica, que defendía los largos tratamientos, dando lugar a la emergencia de tratamientos más cortos y de tiempo previsible, generalmente enrolados en las corrientes cognitivas. Esta influencia también se verifica en la clasificación de los taxa de la salud mental, que siguen los sistemas diagnósticos operativos propuestos por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Psiquiátrica Americana, tales como la Clasificación Internacional de las Enfermedades –CIE-10– y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales –DSM-IV–, cuya utilización se ha tornado un requisito obligatorio para dar cabida a un tratamiento de cualquier tipo en el sistema de salud oficial.

A continuación contamos con la contribución de Alejandra Giménez, “Dar, recibir y devolver a través de instituciones. Los Bancos de Leche Materna en la Argentina y los procesos de reciprocidad indirecta”, quien analiza los marcos explicativos que dan cuenta de la ayuda social en el contexto de los bancos de leche. Tradicionalmente, las conductas consideradas por la autora fueron tratadas como formas de ayuda desinteresadas, en tanto se mantienen en anonimato y no esperan recompensa, como sucede en la organización de los Bancos de Leche Materna, en los cuales la donante no conoce, ni se relaciona con su destinatario.

Sobre la base del trabajo etnográfico realizado en la Ciudad de Buenos Aires, Giménez discute la categoría de “comunidad de donantes voluntarios”, propuesta por Titmuss et al., en la que diversos autores incluyen el tipo de experiencia y de organización que acreditan los Bancos de Leche. Tal categoría, de acuerdo con los autores, sería la que mejor refleja en el comportamiento concreto, el concepto abstracto de “don humano libre”, cuyas características son la ausencia de una recompensa inmediata o mediata, la ausencia de una noción de incumplimiento y, consecuentemente, de penalidades, también estaría ausente la búsqueda de reconocimiento por parte de los donantes.

Ahora bien, la casuística relevada en el campo, que nos permite conocer los motivos que esgrimen muchas de las donantes, muestra que el concepto de don voluntario y libre no da cuenta de los móviles y los entramados sociales en que se desarrolla la donación láctea. Motivos a los que Giménez nos propone entender a partir del concepto maussiano de reciprocidad indirecta, en virtud de que las donantes podían no esperar recompensa alguna en el contexto del Banco de Leche, pero sí esperaban recibir reconocimiento social y prestigio en otros círculos sociales a los que pertenecían. En muchos casos, las donantes eran integrantes de algunos de los grupos parroquiales de su comunidad eclesial. En esos grupos, realizar alguna actividad “altruista” es no sólo bien visto sino prácticamente una condición sine qua non de reconocimiento social y de inclusión en las esferas de elites o de mayor prestigio de los laicos que integran la comunidad parroquial. En este sentido, la acción no es tan voluntaria ni tan libre y menos aún carente de retribución, se parece al don descripto por Mauss que es voluntario/ obligatorio, libre pero necesario y en el que el objeto del intercambio trasciende el valor meramente económico, poseyendo valor social, simbólico y hasta religioso.

En el sexto capítulo, Mariana Bordes en “ La medicina integral en el Área Metropolitana de Buenos Aires ¿Un intento de cambio del paradigma biomédico?” se interesa por explicar el monopolio biomédico en la Argentina en términos de fenómeno construido histórica, cultural y socialmente. En segundo lugar, enfoca las posibilidades de que se genere en el país un sistema de salud integral, al estilo de los procesos que pueden verificarse en otros Estados latinoamericanos. Explorando la relación entre el Estado y los actores sociales, la autora señala que la hegemonía biomédica surge del encuentro entre los intereses del Estado liberal de fines del siglo XIX y las fracciones agremiadas de la medicina científica que logran una legislación penal específica contra el ejercicio ilegal de la medicina.

No es hasta la década de 1940, que los cambios permiten hablar de una nueva configuración al instalarse el paradigma del Estado de bienestar que reproduce los modelos de los países centrales, impulsada por los cambios políticos, sociales y culturales que introduce el peronismo.

En la actualidad, se advierten los cambios que sufrió el paradigma del Estado de bienestar, especialmente a partir de los noventa, en que se introdujeron cambios en consonancia con las ideologías y las propuestas neoliberales. No obstante, sostiene la autora, sigue primando la biomedicina, aunque en el contexto de un Estado post-social, mientras que la posición de las medicinas no convencionales es de absoluta subordinación, a diferencia de lo que sucede en otros países centrales y del tercer mundo, donde se advierten diferentes niveles de apertura de los sistemas oficiales de salud hacia opciones terapéuticas que eran excluidas anteriormente.

En síntesis, Bordes distingue cuatro periodos, el primero previo a la divulgación y popularización de la oferta biomédica, en que los practicantes no diplomados eran tolerados. El segundo se inicia a fines del siglo XIX, se caracteriza por el primado de la biomedicina, acompañada por la expansión de su oferta, la construcción de hospitales y la aparición de la legislación que pune cualquier práctica no biomédica. El tercero iniciado en la década del ’40 se corresponde con el Estado de bienestar, mientras en el actual se concretó la retirada del Estado en la prestación de servicios, en consonancia con las ideas de achicamiento de la estructura estatal, supuestamente en búsqueda de eficacia económica y en los servicios.
En los tres últimos periodos la hegemonía biomédica es una constante, aunque en el último se advierte una mínima apertura hacia algunas medicinas no convencionales. Cabe señalar, finalmente, que la legislación no se condice con las prácticas y las preferencias de la población, con independencia de sectores sociales, étnicos y culturales.

Luxardo y Esquivel en“La regulación de los derechos de las personas en el fin de la vida: Fundamentos políticos, jurídicos y religiosos” enfocan las transformaciones que se advierten en los cuidados del enfermo en el final de vida. Hasta hace no más de unas décadas, el final de la vida era, en el imaginario social, un momento atravesado y definido por la intervención biomédica con toda su desnaturalizada y cuestionada tecnología, que alargaba la subsistencia, en un estado que difícilmente pueda considerase vida.

Este tipo de intervención, divorciado del respeto por el bienestar y el reconocimiento de los deseos del enfermo, fue progresivamente cuestionado. Así, la gestión de la muerte en hospitales fue impregnada de las nuevas propuestas que pretenden humanizar el cuidado. En este sentido, la asistencia de los moribundos privilegia el control del dolor, la optimización del lugar elegido por el paciente para morir, el reconocimiento de las necesidades sociales, espirituales y prácticas de los enfermos, así como las de sus familiares.

Presentando este contexto de cambio, los autores reflexionan sobre la concepción de la dignidad en el final de la vida como un derecho humano, identificando –dentro del proceso de consolidación y redefinición de prácticas tendientes a controlar este proceso– distintos factores que la condicionan. Entre ellos, son un buen ejemplo las pujas entre fundamentos políticos, jurídicos y religiosos, que mantienen inagotables disputas por establecer los marcos regulatorios orientadores de las políticas sanitarias. En Argentina, el debate sobre el tema revela recurrentes conflictos entre la reivindicación de derechos por parte de una ciudadanía cada vez más diversa y la persistencia de la Iglesia Católica que intenta universalizar su moral religiosa.

Hablar de dignidad en el final de la vida –sostienen Luxardo y Esquivel– implica reconocer la polisemia de un concepto en el que diversas perspectivas –religiosas, filosóficas, bioéticas, liberales, de derechos humanos– coexisten, a veces, conflictivamente, sosteniendo principios y fundamentos en ocasiones contradictorios. Entre estos discursos en pugna están las posiciones que los propios enfermos elaboran respecto a qué esperan, obviamente se trata de expectativas condicionadas de acuerdo con sus circunstancias biográficas y el contexto socio-cultural en que se ha desenvuelto su existencia. Considerando la perspectiva de los actores sociales, sobre qué se entiende por una buena muerte o muerte digna, los autores destacan la posibilidad/sensación de los enfermos de tener cierto control respecto a sus preferencias y deseos; así como la capacidad de decidir sobre el lugar elegido para pasar los momentos finales y quiénes serán las personas implicadas para acompañarlos. Otros factores asociados con una buena muerte son: sentir confianza en los proveedores de su atención; continuar con las relaciones sociales y familiares que son cotidianas, ser capaces de resolver cuestiones como distanciamientos, perdones, etc., disponer de la utilización apropiada de la tecnología en el tratamiento del dolor y poder dejar un legado.

Dando respuesta a los sucesivos reclamos en relación con la dignidad de la muerte, emergieron las unidades de cuidados paliativos en los servicios de salud, como una disciplina médica basada sobre competencias técnicas específicas, que tienen el eje en la prevención y el alivio del dolor. Hecho que se transformó en un reto para la salud pública, tal como se advierte en las formulaciones de organismos internacionales, tales como la OMS, puesto que los servicios de salud deben proporcionar diversos tipos de atención, tales como la provisión gratuita de opiáceos, posibilidades de internación domiciliaria, la consideración del núcleo familiar del paciente como una unidad de tratamiento y no sólo al enfermo, la identificación de las necesidades de los que están cotidianamente asistiendo al enfermo, la visión del enfermo como una totalidad y a sus necesidades como un aspecto holístico e integral de su “ser” –indisoluble en sus componentes– entre otros aspectos que hacen posible el respeto de la toma de decisiones informadas y autónomas en el final de la vida y, por consiguiente, una muerte digna.

En el capítulo siguiente, Belén Lorente y María Dolores Lorente en “Ciudadanía europea y pluralismos del bienestar. Jubilad@s británic@s en España” analizan la migración de adultos mayores, asentados en la Costa del Sol española, resaltando que las características de esta población plantean desafíos teóricos y metodológicos, pues no están impulsados por cuestiones laborales sino, según lo atestiguan los actores sociales, por razones de salud, la búsqueda del clima mediterráneo, el abaratamiento de costos de vida comparados con su país de origen, la tranquilidad y la calidad de vida, la amabilidad de la población autóctona, ente otros motivos. Sin embargo, de acuerdo con las autoras, del análisis de las razones esgrimidas emergen elementos de orden más profundo, difíciles de objetivar y, por ello, menos tratados en los estudios sobre el problema. Al respecto, Lorente y Lorente dan cuenta de varios de esos factores más profundos, tales como: a) la saturación personal experimentada a lo largo de sus vidas con los sistemas de trabajo característicos de la modernidad y, por tanto, con la racionalización de la vida cotidiana; b) la oportunidad de convertir en una dimensión positiva el disfrute del ocio y el tiempo libre, sin la sobrecarga calvinista del trabajo; c) las razones de corte espiritualtrascendental que permitan emprender el último ciclo vital a modo de catarsis en espacios exóticos; d) la reinvención de la identidad tras una vida marcada por imponderables como el trabajo que alienta retomar el control de la vida en una clave diferente. En este sentido, se observa un arco de motivaciones que necesita mayor atención y aproximaciones metodológicas más finas, tal como lo revela el material etnográfico. Las autoras cuestionan el sentimiento de fortaleza que los actores muestran hacia los retos que implica la inmigración, advirtiendo una sensación de autosuficiencia y autonomía que minusvalora el proceso de envejecimiento, solapando sus consecuencias en relación con la consecución efectiva de un nuevo proyecto de vida.

Las investigadoras plantean un segundo foco de interés que tiene que ver con el hecho de que estos grupos se asientan en contextos etno-culturales diferentes del propio, imprimiéndole a tal situación un carácter político, en tanto que los migrantes se convierten en ciudadanos/as con derechos y obligaciones. El derecho de ciudadanía implica en el Estado de Bienestar en España el acceso universal a los servicios de salud y a los servicios sociales, siempre que se cumplan unos requisitos vinculados, la mayor parte de los casos, con el empadronamiento y la residencia oficial en la nueva localidad, requisito que no se siempre se cumple, generando problemas en la atención sanitaria de estos mayores.

La indiferencia a las normas administrativas españolas por parte de los migrantes, es explicada por las autoras en términos de diferencias culturales, que dan soporte a este tipo de comportamiento, sin dejar de señalar que casi nadie hoy en día se atrevería a clasificarlo de colonial. Aunque no es extemporáneo decir que el colonialismo ha sido parte de la cultura británica y hace entendible que haya dejado sus huellas en los comportamientos y en los valores de los nativos, especialmente los mayores, aunque los mismos no tengan conciencia, ni pretendan lejanamente actuar de dicho modo.

Caracterizando esta población, las autoras señalan que sólo una minoría aprendió español, además, sus pautas de asentamiento residencial vislumbran una segregación etno-cultural del territorio. Si bien hoy están algo más mezclados, existen redes comerciales de aprovisionamiento de productos y poseen amplias redes de asociaciones, clubes, lugares de entretenimiento, etc. Como contrapartida, los servicios de salud han funcionando con escasas restricciones respecto de los jubilados europeos, debido a que la concepción del derecho universal a la salud ha facilitado las situaciones confusas en términos de acceso. En cuanto a los servicios sociales, primordialmente, tienen derecho a todo aquello que proporcionan los servicios sociales comunitarios que constituyen la puerta de entrada de la ciudadanía a este sistema de protección social.

Por otra parte, los migrantes cuentan con el funcionamiento de un sistema de “Charities”, de acuerdo con el modelo británico, que incluye trabajo voluntario, ayuda social y recaudación, que articulan el sentido del apoyo social entre los/as jubilados/as británicos/as. Son evidentes las significaciones y funciones que cumplen las “Charities” en la cultura de la acción social británica, aspecto ya tratado por Weber. No obstante, en este nuevo contexto, las autoras sostienen que, además, funcionan como locus de identidad nacional y generacional. Desde esta perspectiva, la adecuada atención de los distintos sistemas de bienestar pasa por conocer y reconocer las especificidades que las “Charities” pueden aportar a la relación de ayuda institucionalizada, consiguientemente es necesario conocer las redes asociativas y las formas de producción de la ayuda mutua, el apoyo y el acompañamiento desde una perspectiva antropológica, para producir el conocimiento necesario que permita al actual Estado de Bienestar en España llegar de manera empática a la ciudadanía migrante y al reconocimiento de necesidades, no sólo sociales, sino también culturales e identitarias. Queda pendiente para futuros estudios profundizar si las dinámicas culturales de las Charities, de sus sistemas de ayudas y la fuerza que éstos poseen, la posibilidad o no, de articularse con los servicios públicos españoles.

En el capítulo siguiente Claudia Krmpotic en “ La naturaleza del lazo social. Reflexiones en torno de la lógica del don en contextos desiguales” suma su reflexión a los autores que enfocan y discuten las ideas maussianas respecto del don, la reciprocidad y el intercambio, que por cierto se han contrastado con diversos conceptos teóricos, que no tienen el mismo soporte heurístico que poseen las etnografías presentadas primero por Boas y luego por Malinowski en relación con el intercambio –tal como sucede con los conceptos de contrato social y reciprocidad negativa– o que se engarzan necesariamente en ciertas corrientes de pensamiento –como sucede con plusvalía– o con determinados periodos históricos –como sucede con capitalismo.

De acuerdo con la autora, la actual vigencia del tema radica en, al menos, dos motivaciones: por un lado, los esfuerzos para repensar las intersecciones entre el lazo monetario y el lazo social y, por otro, la reconstrucción de la solidaridad como mecanismo de inserción social cuando la inscripción ya no está garantizada por el trabajo. La consideración de los contextos sociales argentinos y del resto de América Latina, le permiten señalar que Mauss pecaba de optimismo respecto de las posibilidades de pervivencia del don en las sociedades modernas, como mecanismo que sirviera para la redistribución de las riquezas.

En el análisis de las políticas sociales, la autora indica que es necesario lidiar con las limitaciones de carácter teórico, en la medida en que predominan nociones esencialistas que prescriben de antemano las funciones del Estado, la sociedad, la cultura y las instituciones, sin considerar que la acción social y los servicios sociales constituyen más bien campos de interacción entre personas a partir de sus distintos roles, quienes no sólo siguen una lógica estructural sino además sus propias interpretaciones y creencias. Otro orden de limitaciones es de carácter empírico por cuanto la matriz estado-céntrica y mercantilizada ha ocultado dimensiones intangibles y simbólicas que conforman la trama de la protección social y de la confianza en la “communitas”. Sin caer en posiciones ingenuas, la autora reconoce que en la vida social existe una dimensión de reciprocidad que persiste en muchos espacios y circunstancias de la vida moderna, su actual vigencia –señala Krmpotic– en las experiencias de los países centrales, aunque chocan con las evidencias e interrogantes en torno de la vigencia del don en sociedades subdesarrolladas, en las que el contrato social es más bien una ficción y la realidad es de dominación y servilismo.

En el capítulo décimo Anatilde Idoyaga Molina y Carolina Avila Testa en “Del patronato a la protección integral. Reflexiones sobre el impacto del cambio de paradigma político-cultural en relación con la infancia en la Ciudad de Buenos Aires” analizan los resultados de un proyecto operativo llevado adelante entre 2003 y 2008 en el Instituto Pizarro y Monje, un hogar de tránsito hasta la derivación de adolescentes mujeres entre 13 y 18 años, dependiente de la Secretaría de Niñez y Adolescencia (SENAF) del Ministerio de Acción Social de la República Argentina, conocida anteriormente como Consejo de Niñez, Adolescencia y Familia (CONNAF).

El proyecto consistió en una experiencia llevada a cabo por operadores convivenciales, que intentaban trabajar en el marco de la Convención sobre los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes, en tanto implicaba un cambio de paradigma ya que niños/as y jóvenes pasan “a ser sujetos de derechos”. Los derechos reconocidos en la Convención fueron, primero, incorporados a la Constitución Nacional y luego explicitados en la Ley de Protección Integral de Niños, Niñas y Adolescentes, Nº 26.061. En este sentido, las operadoras intentaron generar un espacio de contención en el que las adolescentes pudieran hablar, poner en palabras sus conflictos del “adentro” –entre pares y con el resto del personal del Instituto–, así como los conflictos del afuera –en el contexto familiar y social–, asumiendo las operadoras el compromiso de producir respuestas, mostrando en la praxis que ellas eran sujetos con derechos. Asimismo, en tanto sujetos de derechos participaron en la solución de los conflictos, en la evaluación de la institución y en las propuestas de programas y acciones para su mejoramiento. La evaluación de los resultados de la experiencia se hizo, por un lado, sobre la base de las evaluaciones y perspectivas de las adolescentes, a quienes la praxis estaba dirigida y, por otro, sobre la base de las evaluaciones realizadas por el equipo de operadoras convivenciales. Entre los resultados, las autoras mencionan tanto aspectos positivos como negativos; entre los últimos figuran las dificultades que atraviesan las instituciones ante la implementación de cambios de paradigmas, ya fuere porque el personal sigue impregnado por paradigmas anteriores o porque interfieren tradiciones culturales arraigadas, que redundan en la incomprensión de los nuevos valores y comportamientos que se quieren implementar y trasmitir. Asimismo, los problemas y desafíos que enfrenta el Estado para sustituir los programas y las instituciones que operaban en relación con la legislación anterior por nuevas formas organizativas, capaces de cumplir con los objetivos y metas establecidos en la Ley; la falta de reglamentación de algunos artículos de la referida Ley, a pesar de que haya transcurrido el tiempo previsto y, también, la falta de interés, de compromiso y, tal vez, de capacidad del personal de Instituto para adaptarse a los cambios a que conlleva la nueva legislación.

Entre los factores positivos, mencionan el éxito de algunas adolescentes en haber reorganizado sus vidas, volviendo a estudiar, alejándose de las relaciones que las habían introducido en la drogadicción, el alcohol y otros comportamientos negativos y, por sobre todo, habiendo proyectado un futuro para sí mismas con esperanza y sentido. Haber reducido los niveles de violencia física y emocional en la vida institucional cotidiana. Haber hecho en buena medida, a las adolescentes sujetos de derechos, capaces de participar en los cambios de la institución y de reflexionar, comprender y modificar sus comportamientos y expectativas. Haber detectado la necesidad de situar la vulnerabilidad y riesgo de las adolescentes, en el contexto más amplio de vulnerabilidad y desestructuración familiar, situación que debería enfrentarse paralelamente, para alcanzar logros más evidentes. En los planos teórico y metodológico se reafirmaron la relevancia de la etnografía y de la planeación participativa como estrategias de trabajo.

En el capítulo siguiente, “ Protección social, familias y redes de reciprocidad. Sobre presencias y significados en los cuidados familiares”, Lía De Ieso enfoca el cuidado familiar en el contexto de las redes sociales que crean vínculos de reciprocidad, ante la ausencia de políticas del Estado frente a las transformaciones socioeconómicas que afectan a las familias y a la sociedad en su conjunto.

La autora explora diversos tipos de “arreglos” entre personas, a fin de contar con una visión general que le permita reflexionar en relación con las tareas de cuidados y los sistemas de intercambio que se establecen en torno a las mismas. En este sentido, introduce la noción de estrategias familiares destacando el valor que se asigna a las redes de reciprocidades ancladas en las relaciones barriales. Entiende, a la vez, que tales redes definen el bienestar como un problema de carácter público –aunque no comprometa al Estado– que incluye a la familia y las organizaciones de la comunidad en la defensa de la seguridad social, vale decir, se advierte que formas de organización de antigua data son reeditadas en el presente. Desde esta perspectiva, De Ieso introduce el debate respecto de la salud pública sobre la distribución de la responsabilidad de cuidar entre hombres y mujeres y entre familia y Estado.

Sobre la base de una clara experiencia etnográfica, las estrategias familiares se presentan como parte y producto de diversos intereses y decisiones. En ellas median procesos de cooperación, competencia y/o conflicto. Así, aparecen valores culturales que, por ejemplo, asocian el cuidado con la labor femenina y el afuera con la actividad propia de los hombres, que acentúan la vulnerabilidad de las mujeres. El análisis de intereses y de la toma de decisiones permite descubrir el carácter cultural de los valores que dan soporte a la distribución de las tareas de cuidado, los que también en función de la feminización de este tipo trabajo explican la ausencia de remuneración que caracteriza al cuidado y, consecuentemente, la necesidad de generar vínculos de intercambio y reciprocidad, como una estrategia superadora de las carencias inmediatas.

A continuación Liliana Madrid en “ La influencia de los organismos internacionales en la definición de políticas alimentarias en el último tercio del siglo XX en Argentina. Entre el derecho y los mínimos sociales” se propone identificar la influencia de los organismos internacionales
–Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y el Fondo Monetario Internacional– de asistencia financiera y técnica sobre el Estado Argentino y en particular, sobre el carácter que adquirieron las denominadas políticas alimentarias. Tales organismos, en general, impusieron disciplina fiscal, reordenamiento de las prioridades del gasto público, reforma impositiva, privatización y desregulación. Poniendo, así, “entre las cuerdas” a los gobiernos que enfrentaron restricciones para sostener extendidos sistemas de bienestar, como es el caso argentino.

En ese contexto, la autora explora el impacto de la focalización de las políticas públicas, fundada en la idea de segmentación de las necesidades, que tuvo obvias consecuencias en las políticas en relación con el derecho a los alimentos, que enfatizaban la seguridad alimentaria y nutricional de carácter universal. En la práctica, la implementación de los cambios referidos dejó en claro que se priorizaron ciertos sectores de población en desmedro de los derechos universales, en nombre de la eficiencia focalizadora.

En el capítulo siguiente, “ Trabajo social e investigación en el campo de la salud. Reflexiones a partir de las experiencias de investigación de la Carrera de Trabajo Social de la Universidad de Buenos Aires (Argentina)”, Martin Ierullo explica la escasa producción científica de los trabajadores sociales, enfocando el nexo entre Trabajo Social e investigación, para lo cual analiza los debates desarrollados en las últimas décadas en torno a la especificidad profesional a partir la experiencia del Área de Trabajo de Investigación Final de la Carrera de Trabajo Social de la Universidad de Buenos Aires. El autor concluye que en rigor el Trabajo Social carece de un objeto disciplinar y de una metodología particulares y sostiene que su contribución debe pensarse como aportes específicos al análisis de los fenómenos sociales. Su análisis muestra la ausencia del concepto de cultura como una variable explicativa de los fenómenos sociales, tanto en la producción de conocimientos como en la formación de los profesionales, ausencia que denota una importante limitación explicativa, comprensiva e interpretativa a la hora de enfocar una población multi-étnica y pluricultural, la que es característica en los contextos de intervención del trabajador social. Asimismo, la incorporación del concepto de cultura permitiría abordar la “intervención social” y la “práctica” como realidades política y culturalmente construidas, generándose así un nuevo ángulo de reflexión.

En el último capítulo, “Formación profesional para las infancias. Pretensiones interdisciplinarias sobre epistemologías disyuntivas”, Osvaldo Marcón reflexiona sobre las prácticas cotidianas de acción social, que al estar enraizadas en la formación profesional, dan lugar a la emergencia de subjetividades que aparecen en distintos niveles, tales como la forma de organización de las instituciones y los contenidos disciplinares en que se forman los profesionales, generándose un problemático cuadro a la hora de decidir sobre las intervenciones públicas relacionadas con las infancias, en virtud de que tales subjetividades son diferentes a las de los individuos a los que las políticas están dirigidas. La superación de esta situación, de acuerdo con el autor, “Requiere de una labor que involucra a las unidades académicas (…) a los espacios entre géneros, entre profesiones, entre cátedras, entre conceptos, entre lógicas, entre matrices de pensamiento, entre hablas, entre silencios y ¡entre didácticas!, (…) implica superar la afirmación genérica acerca del respeto a la diversidad (expresada como tolerancia), sin que se definan en su implementación la posibilidad del diálogo y la participación”.

De la lectura de los diferentes artículos surge la cantidad de desafíos que deben enfrentar los Estados de cara a la implementación de los servicios sociales ya se llamen atención de jubilados migrantes a la Costa del Sol o protección a las infancias en Argentina o derecho a una muerte digna o a una alimentación suficiente, nutritiva y continua o a acceder a una atención biomédica de calidad o a optar por un puerperio “alternativo”. Se trata de una pléyade de desafíos que enfrenta y deberá enfrentar el Estado Social de Derecho, como nos muestra Zambrano, en la mera implementación de los derechos culturales, que se conciben y se concretan en términos de diversidad cultural.

Centrándonos en los aportes en la dimensión cultural, que trata este volumen, es claro que el fortalecimiento de las instituciones del Estado para hacer frente a los desafíos de este siglo XXI, requiere de la incorporación de la noción de cultura, de diversidad cultural, entre muchos otros conceptos teóricos, forjados en el campo antropológico, a los que este libro contribuye, especialmente a partir de las conceptuaciones de Zambrano, tales como derechos político-culturales emergentes, bioética intercultural –noción que alguna vez esbozamos como etno-ética (Idoyaga Molina, 1999/2000)– y gobernabilidad cultural, entre otros. En este sentido, varios ensayos también reclaman la incorporación de algunos de los desarrollos de la antropología en las discusiones actuales sobre la intervención social. Entendemos que la antropología ha contribuido en el plano teórico con numerosos conceptos y con enorme casuística que permitió deconstruir muchas concepciones teóricas erróneas, producto del pensamiento especulativo del positivismo, algunas de ellas retomadas por el marxismo –las que ejemplificaremos más abajo–, lo que las ha vuelto especialmente resistentes al enfoque antropológico, al menos en la Argentina. Asimismo, en el desarrollo del pensamiento antropológico se gestó la antropología aplicada, que más allá de sus éxitos y fracasos, se constituyó en una disciplina independiente, generadora de teoría como fundamento de la praxis. Encrucijada que hoy atraviesan ciertos debates del Trabajo Social, que está produciendo su propia teoría y del que participan algunos investigadores –especialmente en nuestro país– que todavía sostienen que la intervención social, vale decir que el campo disciplinar del Trabajo Social, puede realizarse con independencia de toda teoría. Ingenuidad preocupante porque toda praxis es teoría por definición, por lo tanto expone al Trabajo Social al uso de conceptos teóricos acríticamente, sin conciencia de su uso y de sus implicancias teóricas y metodológicas y, consecuentemente, a producción de información de escasa relevancia. Hecho que se advierte, por ejemplo, en la reificación de conceptos que parecieran ser tomados como realidades empíricas, como estructura social, capitalismo, forma de producción, especie, clase, etc. La premura impuesta por la intervención, la excusa preferida para dejar de lado el conocimiento etnográfico y profundo de la realidad sobre la que se desea impactar, tampoco es excusa. De ello dan cuenta las numerosas intervenciones que no han sido exitosas y nos dejan como enseñanza que la estrategia etnográfica y la planeación participativa ahorran tiempo porque, al menos, obtienen logros.

Una clara muestra del valor de la etnografía, es la reflexión de Carlos Zambrano, que introduce numerosos conceptos teóricos, utilizables universalmente, en relación con los desafíos reales que deberá enfrentar el Trabajo Social en los contextos sociales globales actuales y futuros, que suponen las dinámicas de cambio de la sociedad de consumo y el Estado Social de Derecho, modelados por fenómenos políticoculturales emergentes. Ahora bien, la presentación de Zambrano no es una reflexión de escritorio, sino producto de una larga y continua experiencia etnográfica, que incluye trabajo de campo principalmente en Colombia; en las tierras bajas y en las tierras altas, en áreas rurales y urbanas, estudiando primero temas de religión, identidad y etnicidad, para luego interesarse en lo que hoy llamamos actividades de transferencia en relación la integración de los derechos de las sociedades indígenas en la Constitución Colombiana, contribuyendo sustancialmente al desarrollo de la antropología jurídica y a la implementación de los derechos de las minorías étnicas, después de haber experimentado en el campo, los alcances y los límites de las propuestas de desarrollo de diversas entidades internacionales, los problemas concretos que plantea la diversidad cultural en relación con los programas uniformes, que se aplican aquí y allá sin respetar las cosmovisiones particulares de las sociedades concretas; también le cupo el análisis de los contextos interculturales y enfrentar en la praxis los desafíos de la gestión política y pública.

En síntesis, varios artículos –Zambrano, Saizar, Sarudiansky, Lorente y Lorente, Idoyaga Molina y Avila Testa, De Ieso, Funes y Ierullo– muestran la necesidad de incorporar visones y/o estudios antropológicos y conceptos como los de cultura e interculturalidad para repensar los más variados fenómenos que van desde la atención de la salud en Buenos Aires o la de los migrantes británicos hacia la Costa del Sol, hasta los derechos de los ciudadanos en relación con la salud reproductiva, la alimentación, la muerte digna y la atención cotidiana de la salud o los derechos de los infantes, pasando por las curricula de las carreras universitarias, especialmente en las áreas de trabajo social, medicina y derecho.

En nuestro artículo con Carolina Avila Testa señalábamos que la intervención social como campo disciplinar debe reflexionar sobre los fenómenos culturales, sociales y políticos tanto desde una perspectiva macro como desde una perspectiva micro. A la perspectiva macro le compete definir el marco teórico e ideológico de las políticas y de las áreas sobre las que se trabajará, teniendo en cuenta el contexto global y una visión clara de los alcances y límites de las políticas de entidades internacionales y de su vinculación con los derechos que se desean implementar, preservar, incrementar y garantizar, tanto en relación con el colectivo social como con el fortalecimiento de las instituciones del Estado. El segundo, tiene que ver con el conocimiento etnográfico de los fenómenos sobre los que se piensa impactar. Aproximación que paradójicamente supone suspender el carácter práctico de la intervención para acceder a los fenómenos en estudio en cuanto experiencias y vivencias de los actores sociales, lo que permite lograr su compromiso en una verdadera planeación participativa, que sólo puede ser eficaz sobre la base de una profunda etnografía; la falta de dicho conocimiento conduce necesariamente a una visión distorsionada de los fenómenos, afectada por los prejuicios teóricos, los saberes tradicionales y, más especialmente, por los prejuicios que se derivan de los enfoques pragmáticos que intentan transformar situaciones específicas. La etnografía debe prevalecer tanto en la detección de los hechos que deben ser modificados y de las necesidades de los actores, así como en la evaluación de los programas y de sus resultados, en los que es central la perspectiva de la población destinataria.

En términos fenomenológicos, se ha señalado reiteradamente la capacidad de distorsión que posee la intromisión de diversos tipos de prejuicios en el proceso cognitivo que transforma el hecho o fenómeno social o cultural en dato del investigador. En el nivel teórico, un prejuicio muy común, que proviene del pensamiento positivista, es el de suponer que entre sectores populares, mestizos o en otras etnias existe una noción comunitaria o colectiva de la propiedad con valores inversos a los que supone la propiedad individual. Dicho prejuicio, tomado y hecho popular por Engels (1884), proviene de la más a-crítica especulación evolucionista que no sólo carece de aval heurístico –como después lo mostró la antropología– sino que además toda la heurística lo desmiente. Recordemos que los pensadores evolucionistas del siglo XIX consideraban a la civilización y cultura británicas de su época como el tope evolutivo de una sola línea de desarrollo de la humanidad, por la que debían atravesar todas las sociedades. Así, si en la sociedad inglesa la propiedad era individual y el matrimonio monogámico, infiriendo por oposición, en los orígenes de la civilización, la propiedad tenía que ser colectiva o comunitaria y la unión conyugal matrimonio de grupo o comunismo sexual primitivo. Tales fenómenos jamás existieron, sin embargo, persisten en el imaginario social, aun de profesionales, que tienen la capacidad de influir sobre las sociedades étnicas de nuestro país, tal como se advierte en la legislación sobre tenencia de la tierra y promoción de las comunidades aborígenes de la Provincia de Formosa, que analizamos en un trabajo anterior (Idoyaga Molina, 1990). En virtud de la ley en cuestión, se cedió la tierra en propiedad colectiva a las aldeas, mencionadas como comunidades en la ley, dando por sentado que era lo natural, cuando el modelo nativo pone las actividades ictícolas y cinegéticas de producción económica, así como la explotación del terreno de labranza en manos de los miembros jóvenes de la familia extensa uxorilocal. Se generó así una forma de propiedad que aumentó las tensiones y conflictos que habitualmente existen en la aldea, entre los ancianos y los líderes tradicionales versus los jóvenes y delegados de aldea –cargo creado por ley de referencia– alentando a los nativos a esperar el plazo de veinte años impuesto por Ley para vender las tierras comunitarias (Idoyaga Molina, 1990).

En relación con los prejuicios que refieren la intromisión de “saberes tradicionales”, daremos un ejemplo siguiendo con el mismo tema, vale decir en relación con la propiedad y explotación de la tierra por los nativos. Un prejuicio corriente es suponer que las nociones de acumulación de bienes y de ahorro, ligadas a la riqueza y el prestigio social son universales, en lugar de categorías que se asocian con determinadas formas de producción económica y que están ausentes, por ejemplo, en las sociedades cazadoras recolectoras. La falta de consideración de estas características hizo fracasar los programas de desarrollo planeados y ejecutados por el Estado de la Provincia de Formosa, ya que dotar a los indígenas de tierra, de semillas de algodón y de alguna tecnología para la producción agrícola, no convierte a grupos cazadores en agrícolas (Idoyaga Molina, 1990). Es así que los indígenas siembran, siguiendo el modelo de la caza; esto es, un año siembran algunos y reparten su producción de acuerdo con las normas de intercambio recíproco, al año siguiente siembran otros y cumplen con los mismos requisitos, de modo tal que nunca siembran todos tratando de maximizar la producción y las ganancias.

El privilegio de los aspectos pragmáticos, que en esencia es el tipo de prejuicio que debe superar el Trabajo Social, se advierte, por ejemplo, en el campo de la salud reproductiva, que puede verse en el tomo anterior de esta serie (Idoyaga Molina, 2011) en la oferta de anticonceptivos de laboratorio a migrantes de sectores populares asentadas en la Ciudad de Buenos Aires. Tal programa llevado adelante por el Estado nacional se diseñó, ignorando la perspectiva de las actoras, a quienes el programa estaba dirigido, sobre el fenómeno de la concepción –las teorías etnofisiológicas, el uso de sus propios métodos anticonceptivos, las ideas sobre la relación entre el coito y la preñez, la refiguración de los anticonceptivos ofertados en el hospital en términos de la cosmovisión de las actoras, etc.– hecho que se concretó en el profundo fracaso de las políticas implementadas a través del rechazo de los métodos anticonceptivos propuestos (Idoyaga Molina, 1997 y 2011).

¿Por qué la perspectiva de los actores? En primer lugar, porque en un contexto de implementación de los derechos culturales, los actores sociales –fueren quienes fueren– tienen derecho a mantener su identidad, sus creencias religiosas, sus sistemas de parentesco, sus formas de intercambio, su derecho consuetudinario, sus valores, vale decir, su cultura. En segundo término, desde la perspectiva de la ética
–e indubitablemente de la bioética intercultural– las minorías sociales o étnicas tienen el derecho a proyectar su futuro –sin que organizaciones nacionales, internacionales o grupos de profesionales lo hagan por ellos– y a ser sujetos activos de su destino. En tercera instancia, porque son demasiado numerosos los ejemplos de intervención social que muestran los fracasos a que conlleva no considerar la perspectiva y la participación de los actores sociales. La antropología da cuenta de tales fracasos en los más variados campos, no obstante, con fines ilustrativos nos concentraremos en el área de salud, por ser el tema de este libro.

Teniendo en cuenta estas diferencias culturales, los servicios de salud han abundado en cursos para usuarios y en campañas de información. En la práctica cotidiana se ha privilegiado la enseñanza y la transmisión de conceptos biomédicos lo más sencillo y didáctico que fuere posible. Sin embargo, en muchos casos el fracaso de esta metodología es ostensible. Es referida, por ejemplo, en este mismo libro por Saizar, cuando analiza las quejas de los profesionales biomédicos que apuntan a los problemas originados por una reasignación inferior en el presupuesto de los hospitales, en virtud de que se abrieron los centros de salud, que debían captar la atención de buena parte de la población, dejando para el hospital los casos más graves. A pesar de la campaña de información, la gente siguió eligiendo los servicios biomédicos según sus propios criterios y la baja de la demanda de atención no se dio.

Otro ejemplo interesante es analizado por Palma (1995), quien señala que después de una campaña de vacunación masiva realizada en el Gran Buenos Aires por la Cátedra de Medicina, Salud y Sociedad de la Universidad de La Plata, se verificó que la mayor parte de la población se raspó hasta hacerse sangrar para neutralizar el efecto de la vacuna, que había sido reelaborada en términos negativos. Errores similares, como ya lo señalamos, se constataron en el intento de imposición de anticonceptivos occidentales en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires, entre mujeres migrantes de origen campesino y de cultura tradicional. Dicho intento ha sido un fracaso a pesar de los esfuerzos realizados en los cursos sobre educación sexual –adonde se derivaba a las pacientes– los que tuvieron, por otra parte, poca aceptación y escasa concurrencia. Los motivos del rechazo son de índole cultural, en primer lugar, porque la relación entre el coito y la preñez está mediada por ideas relativas a la fuerza o energía de los miembros de la pareja, que es la que posibilita la gestación, baja, por ejemplo, si ambos o uno de ellos está muy cansado o enfermo, reduciéndose así el peligro de preñez y si tanto el hombre como la mujer no han potenciado previamente su estado energético. En segundo término, porque cuentan con métodos anticonceptivos tradicionales que son eficaces, hecho al que se suma la interpretación de los efectos colaterales de los anticonceptivos orales como enfermedad y la conexión entre el DIU y el diafragma con la idea de mal-sustancia. En tercera instancia, porque el aborto es visto como una práctica alternativa a la anticoncepción. Finalmente, los cursos de educación sexual no fueron nada más que una ingenua y etnocéntrica estrategia de aculturación. Es fácil imaginarse que ninguna mujer sale del hospital diciendo: “Hoy fui tocada por la varita de la ciencia, acabo de darme cuenta que todo mi proceso de endo-aculturación fue un conjunto de errores, de falsas teorías etno-fisiológicas”, especialmente si cuenta con anticonceptivos eficaces, si el aborto es una opción más y si, en general, sus conocimientos y prácticas le han confirmado empíricamente que se ha podido manejar con bastante eficiencia en relación con su salud reproductiva. La documentación del rechazo por unos veinte años pone de manifiesto la vigencia de las concepciones culturales a pesar de los cambios en la situación de contacto, producto de la migración (Idoyaga Molina, 1997, 2011).

El fracaso de las estrategias sanitarias por no tener en cuenta las características culturales de la población a la que va dirigida no es privativo de la Argentina. Así por ejemplo, no se tuvo en cuenta el manejo de claves culturales en un proyecto de divulgación sanitaria de la Cornell University llevado a cabo en Perú. En esta circunstancia, a través de la proyección de un film, se pretendía mostrar la transmisión del tifus por los piojos. Cuando se testearon entre los indígenas veedores del film los resultados, los sanitaristas comprobaron que ninguno había internalizado las ideas que se querían transmitir y que las mismas habían sido reinterpretadas de acuerdo a las nociones, valores y prácticas tradicionales (Foster, 1964: 133-134). Del mismo modo Good (1977) comprobó que el conocimiento de las nociones tradicionales hubiera sido de gran valor en Irán, cuando las autoridades trataron de imponer el uso de anticonceptivos orales, cuyos efectos secundarios fueron reinterpretados y definidos como causantes de males al corazón. Como contrapartida a estos ejemplos, cabe mencionar que en Kenia el plan de las autoridades para enfrentar la desnutrición infantil entre los Digo fue exitoso debido a que se presentó el tema en términos sociales. Hecho fundamental puesto que los Digo consideran que la desnutrición es resultado de la inconducta sexual de los padres (Good, 1987). En definitiva, las ideas sobre la enfermedad y la terapia dan la clave para entender los comportamientos de los individuos de cualquier sociedad en la atención de su salud. En relación con el tema, Laplantine (1999: 117) señala cómo las creencias religiosas de las sociedades islámicas, que definen a la enfermedad como ausencia o pérdida de elementos, permiten comprender por qué los individuos pertenecientes a la población magrebí, al ser hospitalizados continúan representándose al buen terapeuta como aquel que da y agrega y no como el que extrae –sangre, un órgano, etc.– y por qué el enfermo que recibe sanará mejor que aquél a quien se le suprime algo.

Finalmente, queremos señalar la referencia a fenómenos políticos emergentes que detectaron varios investigadores, tal como es el caso de Lorente y Lorente, que describen la importación y acción de las “Charities” –de procedencia británica– en relación con la prestación de servicios sociales a los migrantes ingleses asentados en la Costa del Sol. Otro caso es la descripción que hace De Ieso sobre la emergencia de estrategias familiares en el contexto barrial a través del desarrollo de redes que generan relaciones de intercambio recíprocas, que apuntan a mejorar o a hacer posibles ciertos servicios, que especialmente las mujeres brindan a sus familiares. Hecho que nos muestra, por un lado, la capacidad explicativa del concepto de fenómenos político-culturales emergentes y, por otro, la complejidad de facetas y de hechos que los Estados deberán conocer y comprender para promover o limitar según los casos determinados servicios en consonancia con los compromisos que les competen como Estados sociales de derecho. Finalmente, también nos muestra la complejidad de saberes y prácticas que involucran los fenómenos que hacen al fortalecimiento del Estado en un contexto global, caracterizado además por ser los Estados multiculturales, en cuanto a la población que integran.

Bibliografía
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Idoyaga Molina, A. (2011), “Los Programas del Estado y la generación de conflictos interculturales: Los motivos de rechazo a las ofertas de anticonceptivos de laboratorio de un Programa de salud en la Ciudad de Buenos Aires”, en B. Lorente Molina (Ed.), Transformaciones del Estado Social. Perspectivas sobre intervención social, Buenos Aires, Miño y Dávila.

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Laplantine, F. (1999), Antropología de la enfermedad. Estudio etnológico de las representaciones etiológicas y terapéuticas en la sociedad occidental contemporánea, Ediciones del Sol, Buenos Aires.

Palma, N. (1978), La medicina popular en el noroeste argentino, Buenos Aires, Ediciones Huemul.
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Capítulo 1
“Salud saludable” en la sociedad del conocimiento. Trabajo social e intervención bioética¹

Carlos Vladimir Zambrano
Universidad de Málaga
Introducción

“Crear una perspectiva es crear un relato que sitúa al presente en relación al pasado y al futuro. Pienso que esa creación podría ser el principal desafío cultural… Sería contar el cuento del Nosotros que queremos llegar a ser” Norbert Lechner.

La “salud saludable” en la Sociedad del Conocimiento (SdC), además del título del capítulo, es una conceptuación sobre los distintos significados que las personas y colectividades tienen

sobre la vida y su salud (percepción bioética²), las distintas prácticas de conducción política de los distintos sentidos de la vida y su salud (gobernabilidad cultural) y los diferentes modos de intervenirlas social y políticamente (Trabajo Social³, TS). Se argumenta en este capítulo que la “salud saludable” es la idea según la cual el derecho a la salud debería ser interpretado por Estados, constituciones, gobiernos y ciudadanos; si así se hiciere, la “salud saludable” se constituiría en el objetivo irrenunciable de la salud. En su procura se organizarían los servicios sociales, trabajarían con claridad meridiana sus funcionarios y la demandarían racionalmente los ciudadanos. En nuestras sociedades contemporáneas, rurales y urbanas, cada vez más atendidas, tecnificadas, longevas y alimentadas, no se puede permitir la tragedia de la inasistencia que buena parte de los seres humanos tienen –en los cinco continentes, por distintas razones–, al carecer de los servicios básicos de salud, como son las poblaciones de niños y ancianos.

1 Versión revisada, corregida y aumentada de las ponencias, “Encuentros, descolonización y diálogo. Trabajo Social para la bioética intercultural”, presentada al simposioDiálogos interdisciplinarios para la reconstrucción de saberes profesionales, opción a, Diálogos interdisciplinarios: desafíos interculturales, estéticos y éticos, en la Universidad de Santiago de Chile; y “Bioética y diversidad cultural. Dimensiones para pensar la intervención en lo social”, presentada en el Seminario InternacionalTransformaciones del Estado Social. Perspectivas Iberoamericanas desde la Intervención Social, en la Universidad de Málaga.

2 “…la bioética estudia la producción de los fenómenos morales, éticos y tecnocientíficos, que permiten entender, intervenir, reproducir y transformar las prácticas y las instituciones dedicadas a la administración, conducción y reestructuración de los conocimientos, prácticas y sentidos sobre la vida” (cfr. Zambrano, 2005: 178).

3 Se usa Trabajo Social, TS, en mayúsculas para hacer referencia a la disciplina, carrera académica o profesión; con minúscula hace referencia al ejercicio de la ayuda social que puede realizar cualquier ciudadano o persona (N. del A).

Se piensa que en relación con los servicios sociales de salud serían más rentables las políticas sociales de atención –de “salud saludable”– que se implementarían para mantener saludables a las poblaciones con buena salud; pero, esa que es una idea asociada y fortalecida por el progreso humano en todas las líneas de atención y cuidado de la vida, encuentra poderosos opositores que se enfrentan a ella con especial furor. No hablo de los economistas –que podrían entrar en razón en algún momento de la historia–, sino de los laboratorios farmacéuticos y sus innovaciones publicitarias. Sus razones tendrán esas empresas, pero esas razones no son propias del derecho a la salud saludable y en el eventual caso de que constituyeran un derecho –por ejemplo, el noble “derecho a la ‘buena salud’ de las empresas”–, éste tendría que tramitarse no ante la OMS, sino ante la OCDE.

Los ciudadanos y los medios de comunicación que generan opinión sabrán tener en cuenta esta idea a la salud saludable, porque es, a la vez, un principio de interpretación del derecho a la salud, un derecho de las personas y un deber de los Estados, no un favor para el bienestar de las bolsas empresariales. Este capítulo responde, además, al reto de reflexionar sobre el tipo de fortalecimiento de los servicios sociales (FSs) que deba promoverse para la salud saludable, dados los efectos sociales, políticos y culturales que las actuales transformaciones tecnocientíficas y económicas producen en el Estado Social de Derecho (ESD), su promotor principal.

Qué tipo de servicios sociales de salud quisiéramos llegar a tener y cómo deberían atender las necesidades sanitarias específicas y no estadísticas de los ciudadanos, es la pregunta que nos guiará. Dejar los servicios sociales estatales de salud en manos de las empresas privadas no está en el horizonte de lo que se entiende en este trabajo por fortalecer. En cambio sí, la comprensión de que el FSs en salud es un problema complejo que implica, entre otras cosas, que el ESD en las sociedades contemporáneas tenga que asumir las responsabilidades sociales de universalizar los derechos a la salud y garantizar su permanencia, cualquiera sea su civilización, la configuración de la diversidad cultural en el interior de sus fronteras y el grado de entrelazamiento que tenga con los derechos humanos (DD.HH).

El FSs, más allá de ser la metáfora en el cuento, es la historia de los sujetos que queremos llegar a ser. La bioética intercultural (BI), la Gobernabilidad Cultural (GC) y el Trabajo Social Global contextual (TSGc) son entendidos como macro Fenómenos Político-culturales Emergentes (FPcE), necesarios para el FSs en el marco de las transformaciones que genera la profundización de la SdC. Entre ellos se destacará uno de los ejes políticos de la diversidad cultural (Zambrano, 2006), la gobernabilidad cultural (GC), para argumentar el planteamiento según el cual el fortalecer los servicios sociales requiere, por un lado, adecuaciones pertinentes a los contextos que establece la SdC y, por otro, comprensiones del lugar que ocupan la BI, la GC y el TSGc en la SdC y sus servicios de salud.

La intervención social realizada por el TS en el contexto del FSs en salud puede contribuir positivamente, siempre y cuando esté atenta a la emergencia de los FPcE, dado que el contacto con las realidades concretas –problemas-derechos-recursos– le asigna un lugar privilegiado tanto para conocer, atender y resolver, como para analizar, precaver y proyectar las cosas relativas a la sanidad, salubridad y bienestar. La formación de profesionales –si se quiere, virtualmente postsociales, por la sensibilidad que desarrollen para la identificación de FPcE– debe estar encaminada a capacitarlos para atender y resolver las demandas de justicia social en salud que se expresan en la sociedad en clave de diversidad cultural y aquellas que seguramente comenzarán a aparecer en las escenas, bien se trate de las reivindicaciones de derechos a la salubridad pública, bien de los consumos sanitarios que tramita el mercado con cierta presteza y agilidad, destinados a satisfacer las necesidades individuales de las personas, que se llama “medicina personalizada”, una expresión particular de atender lo diverso.

El capítulo se ha ordenado atendiendo al siguiente orden: unos antecedentes para exponer las definiciones centrales y el sentido de la GC en esta reflexión, luego describir la mentalidad político-cultural médica que permite conectar la reflexión entre el hacer y el poder médicos en el ámbito de las políticas públicas y su posible papel en la consecución de la “salud saludable”. La sobrevivencia saludable de la especie humana y sus entornos zoológicos y ecológicos, presupone la sobrevivencia de las diferencias culturales (en tanto dinámica cultural de producción progresiva de FPcE), renovando así la idea según la cual la “salud saludable” es una demanda postsocial, compleja y global que afecta los campos sociales y clínicos, como suelen ser las investigaciones, los cuidados y las terapéuticas; sean genéticas, nutricionales o biopolíticas; científicas, tecnológicas o culturales. Finalmente, se cierra el capítulo intentando, no tanto responder como sí enmarcar, la pregunta acerca de si el TS tiene un rol que cumplir en la construcción de la salud saludable.

Antecedentes⁴

Las transformaciones generadas por los artefactos tecnocientíficos son de tipo cultural; el encuadre de dichos cambios es la SdC, por lo cual dicha SdC es una sociedad de FPcE producidos por las tecnociencias y gobernados “culturalmente” en el “Estado postsocial”, el Estado de los derechos culturales, cuyos indicios de existencia fueron planteados en el libro Transformaciones del Estado Social. Perspectivas desde la intervención social en Iberoamérica, de esta misma casa editorial. Tales indicios emergieron una vez fueron admitidos, en el marco de las instituciones de un ESD⁵, el reconocimiento de la diversidad cultural, la promoción activa de sus manifestaciones y el respeto de los derechos culturales, herramientas de garantía ciudadana, dado que la cuestión social de nuestros días se analiza bajo la influencia de las demandas de la diversidad cultural.

4 “La diversidad es el modo natural, si se quiere estructural, de organización cultural de la humanidad según las costumbres, tradiciones, morales y cosmovisiones. La constatación de la diversidad cultural y el reconocimiento de la diferencia cultural son los dos grandes eslabones que permiten asir a la antropología cultural con la bioética. Es debido a la diversidad de tales concepciones, costumbres y comportamientos frente a la vida que emerge la problemática bioética. Los retos de la bioética dependen del encuentro –conflictivo o no, pero siempre diferenciado– de la pluralidad de configuraciones sociales, culturales y políticas concretas que demandan ser atendidas según las particulares lógicas de entender racionalmente lo bueno y lo malo de sus acciones, instituciones, cosmovisiones y símbolos frente a la vida saludable y sana” (cfr. Zambrano, 2006: 15).

5 “El ESD que evoluciona hacia un Estado que tiene la capacidad institucional, política y jurídica de interpretar culturalmente los derechos, las instituciones y las decisiones, profundizando en los valores de libertad, igualdad, fraternidad, dignidad, participación, democracia, promoción, desarrollo, etc., reconociendo la diversidad cultural y la especificidad de cada ser humano y que –constitucionalizándolos dere

La SdC es, a la vez, una profundización de la sociedad capitalista y un espacio social en que se hace evidente el proceso económico, social, político y financiero generado por las nuevas tecnologías y sus procesos industriales; introduce al “conocimiento” como el principal medio de producción de la riqueza colectiva e individual, la pluralización social y la dinamización política (cfr. Drucker, 1994). Es decir, un elemento “cultural”, el conocimiento, incide directamente sobre tres aspectos centrales de la vida económica, social y política de la sociedad moderna, ordenándola. Drucker redefine con esa idea –dentro de cierta economía política “innovadora”– el rol de los clásicos medios de producción (tierra, trabajo y capital): los recursos (antes naturales, ahora virtuales, artificiales o genéticamente modificados), la mano de obra y el capital –dice– son secundarios pues pueden obtenerse con conocimientos científicos y avances tecnológicos⁶ (cfr. idem). Drucker también señaló que el trabajador del conocimiento era post-capitalista porque impacta en la economía y la sociedad al conceder mayor significado al espíritu emprendedor y al de la innovación, espíritus que serían aprendidos (lo cual explica las consecuencias de esas ideas hoy en día en las universidades iberoamericanas –algunas erróneamente interpretadas debido al efecto fetichista de las mercancías, a que los impactos druckerianos llegan con veinte años de retraso y lo hacen con la fuerza expansiva de un tsunami).

Los cambios de la sociedad, para llegar a ser del conocimiento, de los cuales aún no se toma conciencia de lo que son, porque son impuestos, decía Drucker en su momento –1994–, consolidarían el mercado libre como el integrador de la economía global y la explosión de lo que yo llamo la “carrera de las TICs”, dada la vertiginosidad del crecimiento técnico y sus no pocos movimientos convulsivos, el giro de la economía internacional a la economía mundial, la aparición social y política de demandas e instituciones pluralistas y la masificación de los conocimientos (un ejemplo de ello son las páginas y colecciones de ciencia de los diarios). La biomedicina, la tecnomedicina y, en general, las ciencias de la vida, han llegado a ocupar un lugar destacado en este proceso, por sus descubrimientos, por la capacidad de articularse al mercado, por el poder de poner sus mercancías en circulación y manipular las cuestiones financieras y bursátiles. El ESD es una herramienta que se adecúa perfectamente a los intereses de la sociedad del conocimiento, no sólo porque es liberal y capitalista, sino porque entre los derechos y libertades centrales, están los del conocimiento, la diversidad cultural y los avances biomédicos.

chos– somete a la constitución misma a un régimen de interpretación cultural sin menoscabo de la seguridad jurídica del sistema” (cfr. Zambrano, 2011: 36).

6 La SdC fue nombrada por primera vez en un capítulo del libroLa sociedad postcapitalista del citado Peter Drucker (1994); con base en la serie de proyecciones económicas de Fritz Machlup –entre otras–, pionero de la conceptualización de la sociedad de la información (N. del A.).

Aunque se mueva en los campos del Soft Law, esta reflexión no es abstracta; sus contenidos están orientados a incidir en las argumentaciones jurídicas que tienen que hacer los jueces para favorecer decisiones socialmente justas y socialmente relevantes en materia de salud. Reviste particular interés, en consecuencia, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, del 19 de octubre de 2005, aprobada por aclamación en la XXXIII Sesión de la Conferencia General de la UNESCO, por moverse en los intersticios del Hard Law, ya que es un importante consenso internacional sobre los principios de actuación relacionados con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas aplicadas a los seres humanos, reunidos en un único texto político –traducible jurídicamente–, porque puede ser razonablemente interpretado como derecho fundamental o norma constitucional en los ESD. Eso puede ocurrir, casi que inmediatamente, en los países que entre los artículos de sus constituciones políticas tengan alguno que proclame el respeto de convenios y tratados internacionales, como Colombia, España y Alemania. En ciertas doctrinas jurídicas tal artículo motiva lo que algunos constitucionalistas llaman “Bloque de Constitucionalidad”, que dan rango constitucional a los DD.HH proclamados universalmente.

La Declaración está dirigida a los Estados; no obstante, orienta las prácticas de “los individuos, los grupos, las comunidades, las instituciones y las empresas, públicas y privadas”; allana con ello el camino para el FSs –el cual es interpretable, por lo cual obliga a estar atento a los movimientos de los intereses dentro de cada país– que tengan que ver con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnomedicinas e introduce principios de actuación útiles para la prestación de los servicios. Aunque la política para una “salud saludable” no es lo mismo que una política saludable para la salud, ni tampoco una política social en el campo de la salud, las formas creadas en la Declaración para la adopción de las decisiones y el tratamiento de las cuestiones de salud impulsa la bioética, la transparencia, el diálogo permanente y la promoción de espacios públicos para realizarlos (cfr. Declaración, 2005, art. 18) y abre la posibilidad de incorporar los DD.HH de segunda, tercera y cuarta generación –entre ellos los culturales– que tienen un doble efecto: evitar la discriminación negativa, fomentar la positiva y respetar la diversidad cultural e interpretar culturalmente la Declaración, es decir, interpretar todos y cada unos de sus artículos, pues sin esa hermenéutica, que es un FPcE, la interpretación de la Declaración sería parcial.

Están claramente –en sentido jurídico-positivo– incorporados como principios la “no discriminación y no estigmatización”, el “respeto de la diversidad cultural y del pluralismo” y la “solidaridad y cooperación” (cfr. Declaración, 2005, arts. 11, 12 y 13).

La BI⁷, la GC⁸, el TSGc⁹ –se ha dicho– son FPcE¹⁰ necesarios para profundizar en el FSs en la sociedad del conocimiento.

7 La BI consiste en el reto –propiamente antropológico, a la vez, acicate para pensar lo político en la bioética– de pensar los cambios culturales que se presentan, al tiempo que pensar las nuevas cualidades de los sujetos con los que es necesario interactuar. La BI, por lo tanto, a la vez que concibe, promueve la transformación de las subjetividades, sus morales y sus éticas (cfr. Zambrano, 2005: 178ss).

8 “La GC es la conducción política de la cultura o de las dimensiones políticas de las culturas… Una manifestación que garantiza la participación plural, democrática e inclusiva de la diversidad y la movilización de sentidos claramente pluralistas, que permitan la acción constructiva de las identidades colectivas… La gobernabilidad cultural garantiza la acción política participativa y autónoma en la producción del orden plural” (Zambrano, 2006: 169ss).

9 “El TSGc es el proceso de ayuda que tiene en cuenta la naturaleza, la cultura y el desarrollo, concebido teórica y metodológicamente, que coloca al profesional en el contexto de un sistema organizado de derechos humanos y fundamentales, de las personas y las colectividades, con la capacidad de: activar los servicios institucionales públicos y privados para que no sean vulnerados, encontrar los apoyos de los organismos multilaterales y de la sociedad internacional cuando se esté ante una eventual vulneración de los derechos humanos de la ciudadanía, así como movilizar las instituciones penales internacionales para restituir los derechos vulnerados; para –sobre la base de estas tres capacidades– promover en los/as ciudadanos/as un cambio en el modo de situarse frente a los problemas que los afectan para hacerse cargo de ellos sobre la base de los mecanismos de protección de derechos humanos” (Zambrano, 2010: 114).

10 “Los FPcE son, en tanto fenómenos, una manifestación de la realidad…, son político-culturales porque obedecen a las prácticas de los sujetos que tratan de posicionarse en la sociedad para actuar en ella y generar nuevos ámbitos de representación y simbolización para legitimarse y son emergentes ya que se encuentran

La profundización es, sin duda: el consenso internacional sobre el ESD como el tipo de Estado útil para ajustar la globalización en los entornos nacionales (independientemente de la crisis del bienestar), el reconocimiento internacionalmente consensuado de la diversidad cultural y los derechos culturales, la estandarización informacional y comunicacional en todos los rincones del planeta y el disfrute del “más alto nivel posible de salud”, que aquí será entendida como la “salud saludable”. Cuatro instrumentos verdaderamente poderosos para llevar a cabo una estrategia de cambio cultural global, focalizado en estas líneas en las cuestiones relativas a la salud, por ser la salud el eje de estudio elegido para este libro.

Las sociedades cada vez son más sensibles a ellos en todos los ámbitos de la vida, como bien ha señalado Berlinguer en su libro Bioética cotidiana (Berlinguer, 2002), cuando distingue las dos bioéticas. La de frontera, “casos extremos de intervención sobre la vida, es decir, sobre aquello que antes de los desarrollos recientes de la ciencias biomédicas era impracticable y a veces incluso impensable (como la fecundación artificial, los trasplantes de órganos, el sostenimiento artificial de la vida, las mutaciones genéticas dirigidas, la creación de nuevas especies vivientes)” (Idem, 2002: 15); y la cotidiana, “las reflexiones morales sobre el nacimiento, la relación entre sexos, el tratamiento de los enfermos, la muerte, la relación entre diferentes troncos humanos, así como la interdependencia entre los humanos y otros seres vivos, tienen una historia antigua, casi como la del género humano… de toda etnia o grupo social y de todo individuo y también de quien está muy lejos de… conocer las conquistas más avanzadas de la ciencia” (Ibid., 16). No obstante, mantener este dualismo frontera vs. cotidiano, no impide concebir la “cotidianización” de las fronteras y la “fronterización” de lo cotidiano, que son justamente dos de los procesos productores de la emergencia de los FPcE: primero, porque la cotidianización es una suerte de “familiarización” con las cosas nuevas y excepcionales, que al ser introducidas producen innumerables cambios en las personas, sutiles, o no, son los FPcE; y, segundo, porque la fronterización es el proceso mediante el cual los avances en las fronteras de la SdC, cada vez más, guiarán la conducción política de la sociedad sea por la vía científica (vr. gr. Stephen Hawking) o por la religiosa (vr. gr. Deepak Chopra), como sucede con la cuántica o la bioética.

en evolución, desarrollo y profundización, por ser novedosos en el panorama de las luchas sociales y porque permiten la aparición de nuevos sujetos políticos” (Zambrano, 2006: 109).

Los cambios tecnocientíficos son vertiginosos como lo es el propio avance de la sociedad del conocimiento, porque en su consolidación están abocados todos los mercados, todos los Estados y todos los ciudadanos, aun aquellos resistentes radicales, los anti-sistema, que han aprendido a dar uso importante a los recursos tecnológicos globales que produce el sistema al que se oponen. Esa aparente contradicción de los contra-sistema no es otra cosa que un simple ejemplo de la “cotidianización” de las fronteras, pasar del uso de las llamadas telefónicas de larga distancia (costosísimas) al uso gratuito, permanente y visual del Skype; de la cita a la consulta médica telefónica; de hacer la cola en el dispensario a solicitar los medicamentos por internet. Cuando cesen los vértigos siempre quedarán FPcE por atender por el TS, porque los espacios cotidianos de la vida –espacios en los que el trabajo social desarrolla su acción social– son espacios de “fronterización” que progresivamente se adaptan a los avances o retrocesos, a los flujos y contraflujos de la sociedad.

El TS tendría la capacidad o debería desarrollarla para relacionar los FPcE con su intervención profesional, puesto que los FPcE son expresiones –podría decirse sociales, aunque más apropiadamente, político-culturales– concretas, directas, cotidianas e históricas –independientes, aunque relacionadas, de la voluntad de los profesionales y de los Estados a los que responden– en el marco de un proceso de institucionalización de DD.HH diversos. Aunque se invoquen “unesquianamente” los DD.HH –es decir, literalmente tal cual son enunciados en las declaraciones– deberían comprenderse y atenderse progresivamente en los marcos hermenéuticos que ofrecen los ESD, los cuales son usados en contadas y raras excepciones. Dicho paso es perfectamente comprensible, pues los FPcE podrían configurar la nueva cuestión social, pero secularizada y actualizada y los trabajadores sociales podrían comprender fácilmente la relación profesión-cuestión social y el contexto estatal que la determina, diferenciando los FPcE.

La intervención profesional es un fenómeno cultural pues todas las sociedades realizan actos de ayuda de manera diferenciada, no solo por la especificidad de la ayuda, sino por el significado que cada sociedad le asigna en el tiempo. Incluso, se puede constatar la persistencia de distintos modos de ayuda supérstites en la actualidad, como la caridad y la limosna, o redefinidos como la filantropía. ¿Qué es lo que convertiría a la intervención social –dada su característica cultural preexistente– en un fenómeno, político-cultural y emergente? Algunas respuestas histórico-epistemológicas, se han encontrado en los trabajos de Lorente, los cuales son referenciados inmediatamente, pues no sería posible dedicarle espacio a ello, excepto para señalar la existencia de una episteme de larga duración (cfr. Lorente, 2010; 2004; 2003). Culturalmente hablando, al producirse la intervención como una reacción a las manifestaciones (fenómenos) de la llamada cuestión social (siempre cambiante), ella misma se construye y estructura (emergente), produce las prácticas y las instituciones (político-culturales) que inciden en el sistema social (sujetos, relaciones sociales, políticas, instituciones, significados).

La sociedad actual del conocimiento, que lo es también de la información y de la complejidad, como se ha escrito ya, impone una asimilación de los DD. HH de la tercera y cuarta generación y una redefinición de los de la primera y segunda generación. Se trata de un movimiento en el interior mismo de los DD.HH, quizás sea una “despositivación positiva” y la aparición del anunciado giro gadameriano en su ámbito. El TS, al tener la intención de posicionarse en los procesos de globalización, la cual se desprende de su definición internacional¹¹, está abocado a promover el cambio social y la solución de los problemas sociales sobre la base de los DD.HH como principio de acción fundamental.

La bioética tiene una triple conexión con la sociedad del conocimiento, siendo su raíz profunda –en lo que parecen coincidir algunos autores clásicos– la presencia de la tecnociencia que afecta todos los campos relativos a la vida, tanto de los seres humanos como de otros seres vivos, sean cuales fueren; dichos campos son sociales, morales, políticos y culturales (cfr. Potter, 1971, 1988; Callahan, 1995; Hottois, 1995). Tiene una íntima relación con las ciencias biomédicas y los procedimientos clínicos por haberse localizado en dichos ámbitos la reflexión de sus predecesores. No obstante, en estas páginas, al hablar de la “salud saludable” se destaca la idea de Potter planteada en su libro Global Bioethics para preservar no solo la vida, sino la salud de todas las vidas posibles en el planeta (cfr. Potter, 1988).

11 “La profesión de trabajo social promueve el cambio social, la resolución de problemas en las relaciones humanas y el fortalecimiento y la liberación del pueblo para incrementar el bienestar. Mediante la utilización de teorías sobre el comportamiento humano y los sistemas sociales, el trabajo social interviene en los puntos en los que las personas interactúan con su entorno. Los principios de los Derechos Humanos y la Justicia Social son fundamentales para el trabajo social” (FITS, 2000).

La mentalidad políticocultural médica¹²

La visión social de los médicos se basa sobre nociones de tipo terapéutico, la misma que ha hecho su trasvase a las ciencias sociales y a las políticas, como el TS¹³, por lo que otras dimensiones de los efectos sociales de la tecnociencia quedan rápidamente subsumidas en el arquetipo terapéutico de los conceptos y su proyección en la política (investigación diagnóstica, sistemas de prevención, análisis de coyuntura, etc). De ahí que la bioética sea entendida usualmente como una práctica “social” de la medicina, que aunque es ética no es deontológica, que ayuda a materializar la vida feliz y el bien común de los seres humanos (idea anclada en cuestiones religiosas profundas), entre personas, comunidades y planetas, frente a los eventuales abusos que los seres humanos hacen de los descubrimientos científicos y de los desarrollos tecnológicos.

12 Hygieia, la diosa de la salud, la dicha y el bien público, fue hija de Esculapio, al igual que Telésforo, el genio de la convalecencia, es decir, de la prudencia de los enfermos. De ella recibe el nombre una ciencia médica: la higiene. La higiene es la ciencia de la salud y su conservación; vale decir, la ciencia del cuidado de la salud. No lo es, se diría, del cuidado de la enfermedad, tampoco de la vigilancia de la sanación. Cuidar la salud (mantener el bienestar), sería el antónimo de cuidar la enfermedad (controlar cuando es imposible erradicar). El mito nos ayuda a revelar un punto de discusión fundamental: Esculapio sana la enfermedad; Hygieia cuida la salud. Esculapio es el poder de sanar, Hygieia es la justa salud, o sea, la salud cuidada (N. del A.).

13 Averroes (médico árabe de la tradición humoral) usa en 1194 los términos terapéutica, paciente y médico en relación con los de política, pueblo y soberano. El pueblo (paciente) debe decir siempre la verdad para que el soberano (médico) le resuelva mediante políticas sus problemas (terapéutica): “El vulgo debe saber que cuando alguno miente a sus jefes puede producir un daño semejante al que le sobrevendría a un enfermo si mintiese al médico acerca de su enfermedad. Pero si los gobernantes mintiesen a la masa, respecto a lo que les conviene, lo presenta como una droga apropiada a la enfermedad. Como al igual que el médico es el único que puede prescribir un medicamento, también sólo el rey puede regañar al pueblo acerca de los asuntos del país… para que el común de los hombres alcance la felicidad” (Averroes, 1995: 23).

Despojada de esa delimitación clínica, la bioética se levanta como una concepción del mundo desde sus mismos orígenes poterianos; es algo más que una filosofía y se encarna dentro de los cambios que genera la diversidad cultural en la globalización, como aquella concepción que ayuda a conectar la vida, la tecnociencia y la diversidad cultural, para facilitar una convivencia planetaria justa. No obstante, es muy difícil sustraer las reflexiones de la mentalidad médica; por ejemplo, Garrafa (2005) habla que esa bioética es la bioética de “las cuatro P” de la responsabilidad: protección, prevención, precaución y prudencia; condiciones para proteger a los vulnerables, prevenir las enfermedades, precaver los eventuales perjuicios y ser prudentes frente a los descubrimientos (cfr. Garrafa et al., 2005). Esa idea, aparentemente ética, tiene una estructura del counseling o tutor clínico, cuya finalidad es dar iniciativas para fortalecer los sistemas de protección en salud.

De hecho, en el marco de la sociedad del conocimiento, la emergencia político-cultural impactará los derechos de ciudadanía hasta ahora existentes; se genera esta perspectiva de análisis sobre los servicios sociales a fin de visibilizar servicios menos atendidos. Es preciso estar atentos a las dinámicas que impondrá la promulgación de la declaración bioética de cara a eventuales reformas si no sociales, al menos institucionales en los sistemas de gestión; en las culturas profesionales, particularmente en aquellas que tienen el trabajo social.

La salud saludable

La Observación General No. 14 sobre el derecho al disfrute del más alto nivel posible de Salud, del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, define el alcance, características e implicaciones del derecho a la salud (ONU, 2000), el cual irradia múltiples instrumentos internacionales¹⁴. La noción “al más alto nivel posible” parece formulada más bien por la Oficina Mundial del Comercio que por dicho Comité, pues hace mayor énfasis en el fomento de la venta de medicinas que en tener en cuenta las históricas demandas civilizatorias de la humanidad en materia cultural y sanitaria.

14 El “disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” se considera un derecho fundamental en varios instrumentos internacionales, sin “distinción de raza, religión, creencia política, ideológica y condición social o económica”. El Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas, durante el 15º período de sesiones, agendó y desarrolló el tema de la “Promoción y protección de todos los derechos humanos, civiles, políticos, económicos, sociales y culturales, incluido el derecho al desarrollo”; aprobó además la resolución 15/22, sobre el Derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, “Reafirmando también que el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental es un derecho humano que se recoge,

Hace una década, Montiel (2001) en relación con el significado de la palabra salud, en el contexto del derecho a la salud, señaló que “… este término ha sido mal interpretado o se presta a confusiones, por ser identificado con la idea de ‘ser saludable’. Idea que sería imposible de garantizar como derecho. Erradicar la enfermedad por completo va más allá de las facultades y capacidades del Estado…” (Montiel, 2001: 297). La interpretación de Montiel es relevante, porque es la misma de la ONU de hoy en día y la de la ONU se parece a la de los lobbies farmacológicos, que están –precisamente– fuera de la línea humanista de los derechos humanos: ser saludable, es precisamente eso, ser; el derecho a recuperar la salud no debe reducirse al consumo de fármacos aunque la recuperación los requiera. No es posible claudicar en la exigencia del derecho a la salud entendida como saludable, sobre tal idea debe volcarse cualquier concepción de FSs. El término saludable aporta dos poderosos horizontes sociales y culturales en materia del derecho a la salud. El primero, es conservar la salud cuando se está con salud; el segundo, es restablecer la salud cuando ésta se ha perdido. Todos los Estados, sobre todo si son ESD, deben tener en cuenta, por igual, dichos horizontes y hacerlos sus cometidos. Es inconcebible seguir sosteniendo que ser saludable es un equívoco, sobre todo en el marco de los desarrollos tecnocientíficos actuales. La capacidad política de hacer saludable la salud, es decir de conservarla cuando se trate de ello o de recuperarla cuando se haya perdido, es un universal de toda cultura, porque toda cultura trata de mantener sana a su población, es decir, se intenta evitar que la gente enferme y que permanezca enferma; o sea, se trata de que tenga salud y se mantenga en ella, es decir, que sea saludable.

entre otras disposiciones, en el artículo 25, párrafo 1, de la Declaración Universal de Derechos Humanos, el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, así como, con respecto a la no discriminación, en el artículo 5 e) iv) de la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, el artículo 12, párrafo 1, de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer y el artículo 25 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad, haciendo notar que ese derecho se deriva de la dignidad inherente a la persona humana. Recordando sus resoluciones 6/29, de 14 de diciembre de 2007, 8/13, de 18 de junio de 2008, 10/24, de 27 de marzo de 2009, 11/8, de 17 de junio de 2009, 12/7, de 1º de octubre de 2009 y 12/24 y 12/27, de 2 de octubre de 2009, sus decisiones 2/107 y 2/108, de 27 de noviembre de 2006 y todas las resoluciones sobre la efectividad del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental aprobadas por la Asamblea General y la Comisión de Derechos Humanos” (Resolución 2010: 2).

El derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” es sin duda plausible, pero al ser interpretable, debe ajustarse con claridad al proceso hermenéutico, pues muchas veces queriendo defender un derecho lo conculcamos. Es preciso tender al derecho al disfrute del más alto nivel posible de Salud, además del derecho “al disfrute de toda gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud” (Montiel, 2001: 297), el máximo nivel de salud saludable. De hecho, se podría proponer que el más alto nivel posible de Salud se llame “salud sable” y que su disfrute sea el derecho de tenerla y, a la vez, el deber de los Estados el de garantizar la gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones. No puede constreñirse “el máximo nivel posible” a ser una definición propiciatoria de los mercados de salud, puesto que el disfrute de mercancías y de las condiciones de consumo asociados con ellas solo estaría en manos de quienes puedan pagarlos. El ESD en materia de sanidad pública, en lugar de ponerlo en manos de los inversores que le atacan, debería ser el modelo social de todos los Estados en materia de salud.

¿Cuántas muertes infantiles se pueden reducir, exigiendo la salud saludable, que el actual disfrute del más alto nivel posible de Salud, no ha logrado? ¿Cuántas toneladas de fármacos pasados de fecha se pueden controlar para impedir que sean enviadas a los países pobres? Reducir el derecho a la salud a una síntesis de consumos médicos es reducir la salud saludable; está visto que los consumos de medicamentos y de tratamientos conducen las más de las veces a hábitos contra la salud, natural o artificial. No se pueden confundir los derechos comerciales, incluso el derecho al consumo, con el derecho a la salud de los ciudadanos y, menos, con el deber correlativo del Estado para garantizarlo, sea el motivo sanitario que fuere.

La promoción integral del derecho a la salud incide en el FSs, precisamente como salud saludable, como noción de la bioética global. En efecto, vivir con los factores constantes de la nutrición, agua potable, ambiente sano y ecológicamente equilibrado, estabilidad en el lugar de vivienda, instalaciones sanitarias adecuadas, recreación básica y generalizada, acceso a los medicamentos y a la atención quirúrgica, satisfechos. Qué se saca con tener un consentimiento informado si una persona puede morir porque no la atienden en la Empresa de Salud porque no ha pagado. La reflexión es fundamental, pues es el primer paso del FSs en salud. El sentido que se le dé –vale decir, la configuración del dispositivo cultural que puede promover algún tipo de cambio en las inercias conceptuales que está produciendo el unesquianismo– tiene que ver con un modelo distinto al de la prevención, puesto que estamos hablando de un derecho que con atención, prevención y cuidado
–en efecto– produzca el bienestar y no desasosiego o sentimientos de vulnerabilidad. Por supuesto, además debe propiciar el sentido de igualdad, cooperación y no discriminación. Moralmente se equivoca la ONU al pretender limitar el derecho a la salud.

Revisado el derecho a la salud saludable, se advierte la centralidad que tiene el ESD de garantizarlo. No obstante, es necesario introducir en el análisis la existencia de una compleja red de relaciones sociales que se producen en torno a la salud y una diversa gama de actores, individuales y colectivos. De ahí que se plantee la noción de campo sanitario, aplicando la noción de campo de Bourdieu. A efectos de este trabajo, el sanitario es un campo que, visto a través del derecho a la salud o visto a través de la producción social de la salud saludable, constituye el escenario de las complejas relaciones sociales sin las que sería posible pensar un derecho a satisfacer las expectativas sociales y culturales de una pluralidad de actores que se desenvuelven en ese campo sin pacientes y médicos, sin estar afiliados al sistema o que son proveedores de las condiciones (con lo cual las condiciones mismas afectan el campo) de lo que produce la salud (alimentos, servicios, entornos ambientales, etc.). El campo revela también el lugar de la investigación científica y tecnológica, tanto como las especificidades asistenciales y sus colaboradores y lo que coadyuve a evolucionar hacia la sana salud, pues el campo sanitario es incluyente de relaciones sociales y sus actores.

La política pública en salud debe ser la política de la salud saludable, incluida la protección cultural y la actuación institucional cuyo compromiso administrativo dé cabida al desarrollo focalizado de las políticas. El FSs de salud pasa por definir las políticas “merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana”, atendiendo los determinantes básicos ya dichos: alimentación, nutrición, vivienda, agua potable y limpia, género, diferencia cultural, distribución de recursos.

Diego Gracia (1998) manifiesta que las preguntas sobre el derecho a la salud que se hacen a diario los políticos, los administradores, economistas, médicos y público en general, podrían expresarse bioéticamente de la siguiente manera: “¿Cuándo debe considerarse justo o injusto un servicio de salud? ¿Qué recursos es preciso asignarle para cumplir con el deber de justicia en salud? ¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores que los teóricamente necesarios? ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes?” (Gracia, 1998: 151). Si se intentara dar respuesta, aunque sea provisional a tales preguntas, se podría decir que se debe considerar justo un servicio de salud cuando reconoce plenamente sus determinantes básicos: las condiciones de salud, la diferencia cultural y la promoción de la salud saludable.

Diálogos disciplinarios y producción cultural

El diálogo interdisciplinario es una característica de la innovación en la SdC, generada por la necesidad de intercambios precisos y especializados que demanda el nivel de profundidad y complejidad alcanzado en el estudio de los fenómenos –sean sociales, jurídicos, empresariales, comerciales, biológicos, químicos, físicos o médicos– y por la expansibilidad de las políticas de investigación y desarrollo (I+D) en sus muchas variantes, debido a la propagación de la investigación científica privada lograda en universidades privadas, institutos no universitarios
–pero sí muy estrechamente vinculados a ellos– y en centros de investigación de los laboratorios de las empresas, estén dedicadas o no a la gestión del conocimiento. De hecho, esta innovación, en los países donde realmente se desarrolla la SdC (no en aquellos donde la SdC es impuesta por ellos para expandir el mercado que la sostiene, ni en aquellos otros donde es caricaturizada pretendiendo subir indicadores de desarrollo comprando máquinas) es la base para la generación de grandes plusvalías, absolutas y relativas y extraordinarios procesos de “fetichización” mercantil, que no hacen otra cosa que reforzar las bases teóricas de la economía política del siglo XIX.

La BI plantea una profundización en uno de los principales paradigmas pioneros en el modo de entender la bioética, paradigma planteado como bioética global en 1988 por Ransaelaer Potter, uno de los fundadores más visionarios de las ideas bioéticas que circulan en la extensa bibliografía que han producido sus seguidores¹⁵, manifiestos o latentes. Dicha profundización en el paradigma de la bioética global afecta directa, si no principalmente, los procesos públicos de construcción de la salud pública, los derechos de los ciudadanos para tener salud saludable y los deberes de los Estados que deben preocuparse por garantizar su máximo nivel posible. Consiste en varias reconfiguraciones que quizás puedan llegar a generar, posteriormente, algunos desplazamientos o integraciones del modo predominantemente hospitalario en que es ejercida la bioética hoy en día.

La primera reconfiguración de la BI es que afecta la disciplina que la gesta. La bioética trata no sólo de asuntos médicos y humanos, sino del significado intersubjetivo de esos asuntos cuando las significaciones sobre la vida afectan el curso de la vida misma; la segunda, es que la vida no está restringida a la vida humana, sino a las diversas manifestaciones en que la vida se expresa en el planeta y en el universo; la tercera es que la resolución de la intersubjetividad tiene efectos individuales y colectivos en el modo cultural de entender el mundo de la vida y la vida en el mundo, por lo cual se desplaza de resolver problemas éticos a crear concepciones de mundo ante la vida; la cuarta es que hace énfasis en el paradigma global antes que en el clínico, redefiniendo en él su lugar clínico. La quinta, es que la bioética comienza a percibirse como un producto de los impulsos del nuevo orden científico respecto de la intervención sobre la línea de la vida orgánica e inorgánica y de las resistencias del viejo orden a él. No es privativa de las ciencias físicas, biológicas o médicas y tiene un área de conexión ciencia/sociedad de permanente fricción, por lo tanto de permanente creación de FPcE.

La vida –sin apellidos– en el mundo es asunto de la BI; es el asunto humano sin el cual la bioética no sería bioética, porque las distintas y variadas concepciones que existen sobre la vida y el vivir están dispersas sobre toda la geografía del planeta; las manifestaciones de la vida que se están descubriendo en/dentro y fuera del planeta a medida que los desarrollos tecnológicos nos han permitido traspasar ciertas fronteras espaciales, marítimas, terráqueas, los conocimientos adquiridos en el campo de la genética y la biomedicina y las concepciones derivadas de ellos, independiente o relacionalmente, que sobre la vida están emergiendo como FPcE en el seno de las sociedades urbanotecnológicas.

15 “La bioética es el estudio inter y transdisciplinar orientado a la toma de decisiones éticas respecto de los problemas planteados a los diferentes sistemas éticos por los progresos médicos y biológicos, en el ámbito micro y macrosocial, micro y macroeconómico, considerando su repercusión en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como en el futuro” (Abel, en Zambrano 2007: 6).

Progresivamente, tiende a recuperar el vivir socialmente en la diversidad, como problema central de sus especulaciones y operaciones. La conexión de la globalización como el gran proceso transformador en la actualidad, la actuación social en el escenario de lo global y la percepción del mundo global como el espacio-mundo del individuo, suscitan un cambio de paradigma, que vemos desarrollar ante nuestros ojos y nos vinculamos a él, de manera simplista, por agregación o por rechazo. ¿Qué hacemos para responder al reto de vivir globalmente? Es tonto negarse a esa realidad, el simple hecho de estar aquí es una aceptación de que se está en ello. Cómo estar, ese es el reto.

La Bioética intercultural debe responder a esa perspectiva y consiste en que toda observación, análisis y decisión bioética singular debe contener el tamiz de la diversidad cultural. Lo intercultural se entiende aquí como el acontecimiento de que ante un mismo hecho, los seres humanos produzcan significaciones diferentes; un trabajo intercultural en realidad es un trabajo de deconstrucción de esas significaciones, para producir una común distinta y para enseñar que las cosas culturales, que son las cosas humanas de las relaciones sociales, se producen siempre de ese modo. La mentalidad desarrollada en esa perspectiva, es una mentalidad de reconocimiento de las diferencias, pero también de reconocimiento de las singularidades, con el fin de facilitar el cambio cultural que toda relación intercultural comporta.

En tal sentido, lo intercultural tendría dificultades de seguir el camino de la bioética clínica si quisiera aventurarse en el plano del cambio cultural; no obstante, siguiendo el de la global de Potter¹⁶ y la cultural de Callahan¹⁷, tal vez al regresar el discurso global sobre las prácticas clínicas tuviese un papel distinto que jugar. Potter y Callahan coinciden en abordar la preocupación humana por mejorar las relaciones sociales con el universo, cuando dichas relaciones están mediadas por los avances científicos y tecnológicos que son capaces de intervenir en sus naturalezas. Al rehacer nuestras percepciones bioéticas y antropológicas, al menos hipotéticamente, las intervenciones que susciten esos conceptos afectarán el modo de llevar a cabo un trabajo social. De hecho, aunque más formalmente que sustancialmente, la definición internacional del trabajo social, que es una definición global¹⁸, sugiere desde el principio una serie de aspectos como los derechos humanos, que son una vía de interlocución plena con las estructuras epistemológicas de la bioética. Pero aunque es posible mostrar esos conectores “cosmovisionales”, queda todo un trabajo social por hacer, entre los tópicos a tratar es necesario saber si el trabajo social es una herramienta de ese cambio cultural: “la humanidad necesita con urgencia una nueva sabiduría que proporcione el conocimiento para la supervivencia del hombre y que facilite la mejora de la calidad de vida” (Potter, 1971: 1).

16 “Biology combined with diverse humanistic knowledge forging a science that sets a system of medical and environmental priorities for acceptable survival” (Potter, 1988).

17 “Cultural bioethics refers to the effort systematically to relate bioethics to the historical, ideological, cultural and social context in which it is expressed. This is

El TS inter: colofón

El TS se centra en el progreso de la vida y el bienestar humanos, es decir, su centro disciplinario procede de una valoración sobre la vida humana en su diversidad cultural. El vínculo entre progreso y bienestar podría entenderse perfectamente como un vínculo bioético; y aunque es necesario abundar más en ello, puede plantearse objeciones a las limitaciones conceptuales introducidas por las interpretaciones que las Naciones Unidades impulsan en torno al derecho a la salud y al eco que la ONU ha tenido de parte de ciertos analistas y estudiosos. Dicha oposición se considera una tarea bioética, antropológica, política y jurídica de primer orden en el TS porque a él lo guían los principios de promoción de los derechos humanos y la justicia social y, al ser tema de justicia sanitaria, demanda una revisión del orden hermenéutico existente: el derecho a la salud saludable.

how the trends within bioethics reflect the larger culture of which they are a part” (Callahan, 1993).

18 Esta es una definición global: “El trabajo social promueve el cambio social, la resolución de problemas en las relaciones humanas y el fortalecimiento y la liberación de las personas para incrementar el bienestar. Mediante la utilización de teorías sobre comportamiento humano y los sistemas sociales, el trabajo social interviene en los puntos en los que las personas interactúan con su entorno. Los principios de Derechos Humanos y Justicia Social son fundamentales para el trabajo social” (FITS, 2001: 1).

Adicionalmente, como el TS procura el fortalecimiento de las capacidades relacionadas con todas las cosas que una persona puede ser y hacer en su vida, tiene que ver con la libertad de poder vivir según el gusto de cada quién, libertad que presupone la identidad personal que es dimensión individual de una identidad colectiva, que es un derecho cultural. La libertad cultural permite ejercer el derecho a tener una identidad y el libre desarrollo de la personalidad y de las libertades civiles y una salud saludable específica y personalizada. Así, la primera aproximación a la comprensión del TS y la intervención bioética en la SdC que nos propusimos con este trabajo, en el marco de la diversidad cultural para una salud saludable, permite mostrar que dicha relación está anclada en la valoración de la vida, la insistencia en dinamizar las capacidades humanas y la contextualización o particularización de cada caso trabajado.

¿Cuáles son los roles del TS en esa perspectiva? Se podría avanzar en la respuesta esbozando una doble posibilidad: roles interdisciplinarios e interculturales. El TS tiene una interesante posición para afrontar retos que supongan conflictos en las relaciones sociales o que impidan desplegar todos los factores que den vía libre a la reproducción social, pero no se trata de desarrollar capacidades para impulsar funciones de mediación entre el Estado, sus recursos y las necesidades de los ciudadanos, porque si bien apunta a ello, ese planteamiento resultaría demasiado reduccionista y en la práctica, las funciones de mediación etnocéntricamente concebidas han producido resultados totalmente contrarios, que bien podrían llamarse “disfunciones de intervención”.

El TS es de las disciplinas sociales que está más cerca de las prácticas en las que se debaten los problemas sociales, sede de las contradicciones éticas frente a la vida y de la mayor capacidad para reportar casuísticas de conflictividad social desde el escalón en el que los ciudadanos necesitados chocan con las estructuras que promueven o impiden el acceso ciudadano a los derechos, sea en el Estado, la sociedad civil, las ONG’s, las iglesias, las asociaciones, las empresas, los sindicatos, etc. Por ser esas prácticas diversas y estar dotadas de múltiples contenidos culturales, el trabajo social tiene un elevado contenido cultural¹⁹. Al ser el derecho a la salud un derecho fundamental para la producción y reproducción de la vida y la cultura de las personas y de las comunidades y al ser pensado “globalmente”, la emergencia de una perspectiva intercultural, bien entendida, que vincule TS, bioética, antropología y derecho, sería capaz de reconocer la multiplicidad de intereses singulares que se relacionan de manera conflictiva en el ámbito sanitario, amén de las singularidades intersubjetivas y personales –no menos conflictivas– de las distintas existencias que entran en una relación sanitaria.

Lo dicho significaría que lo intercultural del TS estimularía las capacidades de entendimiento, comprensión y relación a partir del reconocimiento, particularizado y contextualizado, de los detonantes “universales” que generan conflictos particulares, pues dichos juicios son culturales (es decir, al tiempo que generan conflictos, desarrollan las posibilidades de resolverlos) y los móviles que producen las valoraciones morales o los juicios sobre el “deber ser” que se puedan poner en juego, con la intención de resolver el conflicto (detonantes y juicios, diversos culturalmente hablando). Las relaciones sociales, si bien están investidas de intereses y poderes, tienen por objeto la consecución de la vida social, es decir de la convivencia. De la estructuración de la vida en comunidad, del desenvolvimiento en ella de la cotidianidad de los individuos y de las comunidades. La tarea cultural es la de producir significados, cuando no, mundos posibles para la convivencia, cuando los conflictos reales o virtuales la socavan, o le exigen transformarse. En ese sentido, esta perspectiva se enlaza con la idea de cultura que se propuso páginas atrás. Se producen fenómenos morales (valoración) que intervienen (negociación) para la conducción del sentido (construcción) sobre las creencias de la vida que permitan vivir en comunidad.

De ahí que la intención cultural del TS reserve para los conflictos prudencia, paciencia, análisis y autonomía. Las diferencias de los seres humanos son realmente diferencias y ningún acto intercultural las puede superar, porque la naturaleza intercultural de las relaciones sociales es promoverlas (los juristas han desarrollado el concepto de “error de comprensión cultural”, que bien podría ser revisado por los antropólogos), pero puede imaginar a la vez el sentido de resolución, que puede deducirse del dicho “juicios tengas y los ganes”. Los conflictos impactan directamente sobre los sentidos, las imágenes, el pensamiento y la cultura, de una manera contundente. Lo que se presenta como un campo de luchas, es a la vez un campo de diálogos, pues se sabe que la cultura como divide, une en diálogo constructivo: fusiona horizontes, al decir de Gadamer. Al entender la interculturalidad de esta manera, a la luz de su consustancial conflictividad, podría provocar, cuando menos, la posibilidad de transformar los modos de relacionarse en los conflictos éticos, morales o culturales, en atención de identificación de paths culturales universales que den cuenta de la singularidad de cada relación: “solo una sociedad escéptica frente a la guerra y madura frente al conflicto merece la paz”, señalaba el filósofo colombiano, Estanislao Zuleta, al reflexionar que una sociedad madura en el conflicto, lo es también en el diálogo.

19 “El Trabajo Social entraña necesariamente una preocupación por la cultura –la forma en que las personas deciden vivir juntas– porque es la sensación de cohesión social basada en valores y creencias compartidos lo que plasma el Trabajo Social individual. Si la gente vive bien junta, si coopera de manera de enriquecerse mutuamente, amplía sus opciones individuales. De esta forma el Trabajo Social se preocupa no sólo por la gente como individuos, sino además por la forma en que estos interactúan y cooperan en las comunidades” (Zambrano, 2007).

La labor cultural del TS, en este sentido, podría ser la reordenación del sentido de su intervención en una perspectiva positiva del conflicto, en la que su tarea es conducir culturalmente el conflicto, gobernarlo, quizás no resolverlo: de este modo, es posible derivar hasta el trabajo social de la calle, hecho o no por el TS, la noción de GC definida en el apartado “Antecedentes” de este trabajo (vid supra). La interdisciplinariedad y la interculturalidad deben hacer unos recorridos, muchas veces dificultosos, otras –no pocas– extenuantes; el facilismo metodológico con que se les invoca más parece una jaculatoria propiciatoria, necesita ser reevaluado ante el poderoso embate de las disciplinas no sociales y ante el progresivo desarrollo de los FPcE.

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Capítulo 2
Escenas de la vida hospitalaria.

Relaciones de cercanía y tensión entre biomédicos y usuarios del sistema de salud público de la Argentina
María Mercedes Saizar
CAEA – CONICET – IUNA
Introducción

“Todos los días, en cada uno de los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires, puede observarse una escena que, más allá de ciertas particularidades, manifiesta un paisaje común, una línea de eventos que pareciera repetirse con llamativa recurrencia.

En las salas de atención, las personas que esperan acceder al encuentro con los distintos especialistas biomédicos, se arremolinan en torno al mostrador de la consulta, solicitando no sólo atención e información, sino reclamando por las demoras en las consultas, quejándose por las pérdidas de tiempo sufridas, acercando a los enfermos hacia las puertas de los consultorios médicos, intentando presionar a los profesionales para lograr que los reciban. Hablan entre ellos y se pasan datos, información y referencias de los especialistas que los van a atender, los perfilan, los nombran y los clasifican: el bueno, el malo, el apurado, el que reta a los pacientes, el que no se sabe explicar, el que demuestra interés y preocupación, el que explica las indicaciones de cuatro maneras distintas hasta que se entienda, el que habla raro y para dentro y el que delata apuro y abulia. Se intercambian tácticas y estrategias para sortear los problemas y las demoras; recetas de medicina casera que han sido comprobadas como eficaces, tratamientos alternativos que los médicos no aceptan pero que según sus experiencias funcionan. Se dirigen uno a uno a la secretaria de la recepción, quien se atiene a responder con monosílabos mientras intenta demorar lo inevitable: el enojo de los que sienten colmada su paciencia. En un coro de murmullos, los que esperan hablan de sus enfermedades, de sus dolores, de la experiencia de enfermedad trastocando su vida cotidiana.

Del otro lado de las puertas, atravesando los pasillos de las consultas, los profesionales del hospital se reúnen en una sala para intercambiar información acerca de los pacientes internados, los diagnósticos realizados y los tratamientos propuestos. Comentan las derivaciones y canalizan las interconsultas. El diálogo estrictamente profesional va dando paso a una conversación más animada. La rueda armada hace poco menos de veinte minutos con el objetivo de plantear los casos y las estrategias a definir, va desarmándose, se abre y da lugar a pequeños grupos, que, mientras toman un café, recogen sus carpetas y elementos personales, antes de dirigirse a sus consultorios o de cerrar la jornada de trabajo. En estas conversaciones, alejadas del estricto trabajo cotidiano, los profesionales se sueltan, dejando de lado su habitual perfomance rígida y lejana, se animan entre sí, se ríen y protestan al mismo tiempo por las mismas cuestiones. Una anécdota da lugar a la siguiente; una tras otra, las quejas que desgranan los usuarios tienen aquí su ref lejo opuesto: las mismas situaciones que ocurren allí afuera de la sala, se analizan y discuten bajo una óptica totalmente distinta. Se refieren al cansancio de las prolongadas horas de atención, a la falta de personal que los hace desempeñarse como si fueran dos profesionales en vez de uno; a las consultas espontáneas que no tienen ningún sentido: un niño con fiebre, otro niño con tos, una señora que acusa dolor de estómago sin demasiadas especificaciones, un señor al que le cuesta dormir y trata de solucionar su insomnio en la consulta de urgencia de una guardia nocturna. Mencionan la recurrencia de pacientes que sólo quieren la receta del medicamento para aliviar el dolor pero no quieren adherir a un tratamiento ni mucho menos aceptan introducir cambios de conducta en la alimentación, que no respetan las indicaciones, que no las cumplen, que muestran una supina ignorancia respecto de casi todo lo que debe saberse acerca del cuidado de la salud, desde las intoxicaciones por ingesta de ‘yuyos’ con lo que se automedican a los niños, al paciente que delata rápidamente la estrategia de concurrir a la guardia para evitarse el trámite de solicitud de turno y así sortear la espera de semanas hasta la consulta.

Los perfiles de los pacientes se comentan entre risas y complicidades, en un abanico de relatos que en pocas pinceladas reflejan la común experiencia de cansancio y frustración: atender a miles de pacientes que pretenden atención especializada y personalizada en el medio de un sistema que está agotado, cansado y sin recursos. Como ellos”.

L

a escena que arriba describimos podría estar sucediendo en este mismo momento en cualquier hospital o centro de salud de la Argentina. Si bien los materiales sobre los que esta descripción se sustenta fueron recogidos en diversos trabajos de campo en hospitales públicos del Área Metropolitana de Buenos Aires, numerosos autores han notado en relación con distintos países –tanto de América del Norte, como América Latina y Europa– que estas situaciones son cada vez más frecuentes, ampliándose la brecha que separa a los usuarios de los profesionales de la salud. En este sentido, trabajos como los de Kleinman, Eisemberg y Good (1978), Good (1994), Laplantine (1999), Mc Guire y Kantor (1988), Montgomery (2005), O´Connor (1995)
–entre muchos otros–, hablando de Estados Unidos, Francia e Inglaterra, han señalado dificultades e incomprensiones que se producen entre los usuarios del sistema de salud y los profesionales biomédicos, como consecuencia de profundas diferencias gnoseológicas entre el sistema de creencias de los usuarios y la lógica biomédica. En la Argentina, Idoyaga Molina (1997, 2010) llama la atención acerca de las diferencias culturales de usuarios y biomédicos; otros autores como Bordes (2007), Luxardo (2007), Korman (2007) y Sarudiansky (2010), coinciden en señalar la lejanía en la percepción, definición y experiencia de la saludenfermedad entre biomédicos y usuarios. Entre los aspectos señalados, se destaca la diferencia en la comprensión de la enfermedad, pues en tanto que para los biomédicos la enfermedad es un hecho puramente biológico, para los enfermos y su familia la dolencia implica aspectos sociales, culturales, mítico-religiosos y económicos (Idoyaga Molina, 2000), fenómeno que atraviesa la relación profesional-paciente y carga de sentidos diferenciales la experiencia del dolor. Estas distancias se constituyen en la base más importante de la queja de los usuarios y, algunas veces, en el sustento para que prefieran y seleccionen otro tipo de medicina (Saizar, 2007).

Los desacuerdos, incomprensiones y diferencias impregnan la cotidianeidad de los espacios y tiempos compartidos por pacientes y especialistas del ámbito biomédico y si bien no revisten carácter de gravedad, sí ponen de manifiesto las diferentes nociones en torno a la salud y la enfermedad.

En los últimos años, una serie de noticias en los periódicos y radios de la Argentina han dado cuenta del fenómeno de la violencia física y verbal ejercida por los usuarios del sistema de salud hacia los profesionales de ese ámbito. Dicha situación, reflejada en los medios de comunicación y que provocara numerosas situaciones de protestas y cese de las actividades de atención en los hospitales como medida de repudio frente a lo sucedido, ha sido también notada por autores del campo biomédico (Letelier y Valenzuela, 2002; Burgos y Paravic, 2003). Como notan Paravic Klijin et al. (2004), la violencia en el interior de las instituciones hospitalarias no debe atribuirse directamente a factores personales, sino que debe comprenderse como el resultado de una serie combinada de causas referentes a las personas, su ambiente, condiciones de trabajo, interacciones entre los propios trabajadores, entre los clientes o usuarios y las instituciones o empleadores; factores a los que debe agregarse las diferencias culturales entre profesionales de la salud y usuarios.

De esta manera, el hospital se presenta como un ámbito de interacciones complejas, en el que diariamente se vinculan distintos grupos sociales y culturales y variados colectivos profesionales (usuarios, biomédicos de distintas especialidades, enfermeros, trabajadores sociales, psicólogos, etc.) en un contexto institucional delimitado por las decisiones micro y macro políticas, presupuestarias y administrativas del sector estatal, representado por las autoridades de la institución, las autoridades políticas de la localidad y el gobierno central en el que ésta se inserta.

En este capítulo, nos proponemos analizar las principales causas de las tensiones y conflictos entre usuarios y biomédicos, tomando para ello los datos provenientes de diversas entrevistas –abiertas, extensas y recurrentes– y observaciones de campo, realizadas en tres hospitales del Área Metropolitana de Buenos Aires¹, en el período 2009-2010. El objetivo de esta indagación fue recoger la experiencia de los actores sociales, prestando especial atención a las vivencias y relatos de los usuarios y profesionales biomédicos del sistema de salud público. Realizamos también observación y observación participante en distintos espacios del hospital, tales como la sala de espera, la sala de atención de urgencias y la sala de encuentro de los profesionales biomédicos. Las entrevistas a los usuarios fueron concertadas fuera del ámbito biomédico, para posibilitar una mayor libertad de expresión por parte de los mismos. Las entrevistas a los profesionales fueron recogidas de manera mixta, algunas en el ámbito hospitalario, otras fuera de él. También utilizamos parte de los materiales provenientes de la implementación del método del focus group realizados en hospitales del AMBA, con grupos conformados por biomédicos de distintas especialidades, trabajadores sociales y enfermeros, efectuados en el transcurso del 2010².

1 Nota: El Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) está conformada por numerosos partidos, incluyendo la Ciudad Autónoma de Buenos Aires –capital administrativa y política de la Argentina– y es el conglomerado con mayor cantidad y densidad de población del país.

Los resultados aquí expuestos son parte del desarrollo del Proyecto AECI A/026599/09, financiado por la Agencia para la Cooperación Internacional de España y del PICTO 0039, financiado conjuntamente por la Agencia Nacional de Promoción Científica y Técnica de la Argentina y el Instituto Universitario Nacional del Arte, entidades todas a quienes agradecemos el apoyo recibido.

El ámbito hospitalario

En el desarrollo de este capítulo, comprenderemos al hospital como una comunidad, coincidiendo con Eroles (2005) al señalar que ésta puede ser definida como un sistema dinámico de actores sociales que interactúan en torno a intereses comunes, diversos y definidos ampliamente por parámetros culturales, en los que el compartir un mismo campo –material y simbólico– de interés, es central para su existencia. Hay muchas y diversas manifestaciones del fenómeno comunitario, que van desde el barrio, pasando por un edificio de viviendas, a las instituciones civiles, gubernamentales o religiosas, en las que el territorio geográfico puede o no estar presente en su configuración. La vida en comunidad supone no sólo compartir un espacio y un tiempo, sino también una historia y un porvenir comunes; implica la coexistencia de distintos individuos, familias y grupos con culturas, intereses y objetivos a veces similares, a veces dispares. Toda vida en comunidad conlleva acuerdos y desacuerdos, proyectos que aúnan y dividen, así como experiencias que distancian y acercan a los sujetos. Tales situaciones pueden explicarse en numerosas ocasiones por diferencias culturales, es decir, distintas perspectivas acerca de los sucesos que llevan a los habitantes de una comunidad a mutuas incomprensiones. Como plantea Idoyaga Molina (2011: 171-2), “…si consideramos, por un lado, que la biomedicina es definible como un sistema cultural (Amarasingham Rohdes, 1996) y, por otro, que los conflictos también incluyen a individuos de cultura occidental…cualquier episodio de atención de la salud en el hospital puede entenderse como un encuentro intercultural, capaz de generar un diálogo de sordos entre el profesional de la salud y el usuario en virtud de irreductibles concepciones sobre la enfermedad y la terapia…”.

2 Los focus group fueron realizados conjuntamente con la Dra. Claudia Krmpotic y la Lic. Alejandra Giménez.

Es así que en el interior de los hospitales tienen lugar situaciones en las que la falta de entendimiento, los desencuentros y los conflictos requieren algún tipo de resolución. Algunas de estas situaciones son motivo de intervención de los comités de bioética (Luna y Salles, 1995). Sin embargo, también ocurren otro tipo de desacuerdos y conflictos, que, sin revertir la importancia de los anteriores, son experimentados como tales por quienes comparten la vida cotidiana en el hospital. Estas situaciones, como veremos en el desarrollo del trabajo, no ameritan por sus características el tratamiento en los comités de bioética de las instituciones, puesto que se trata no de conflictos relativos al creciente avance y tecnologización de las ciencias de la vida y de la biomedicina, sino de pequeños quiebres en el entramado de las relaciones sociales, eventos signados por las desigualdades de perspectiva y la dificultad de comprender las diferencias culturales, las experiencias de dolor y de enfermedad, los alcances y límites de los roles profesionales, en fin, de una serie de situaciones que patentizan la diversidad existente entre profesionales y usuarios.

A continuación, basándonos sobre los materiales originales recabados en el campo, distinguiremos la perspectiva de usuarios y biomédicos en torno a los conflictos que cotidianamente se suceden en el ámbito hospitalario. Sin querer categorizar en exceso, planteamos los principales ejes que aglutinan las opiniones, experiencias y reflexiones de ambos tipos de actores sociales, enumerándolas en un orden que no pretende jerarquizar, sino simplemente aclarar la exposición.

Los desencuentros desde la perspectiva de los usuarios

En el relato de los usuarios, frente a la pregunta disparadora de cómo evalúan el proceso de atención, desde el momento de la recepción en el hospital, pasando por el diagnóstico, el tratamiento y los controles posteriores, ciertos focos de conflicto aparecen con recurrencia. Podríamos enunciarlos, de manera generalizadora, como ocho ejes de conflicto:

1. El trato recibido

La experiencia de los usuarios en ámbitos hospitalarios denotan la clara percepción de pérdida de tiempo, tanto en el acceso a la atención como en el proceso diagnóstico inherente a la terapia. La demora en la atención de urgencias se percibe como falta de interés del biomédico en su tarea. Por supuesto que ciertas situaciones pueden ser vivenciadas como urgentes por un paciente y su familia y no necesariamente ser catalogadas como tales por parte del especialista, hecho que no evita ni invalida la experiencia de abandono que perciben los usuarios. Al respecto, es necesario recordar que entre pacientes y biomédicos existe una diferencia en la percepción y experiencia de enfermedad (Laplantine, 1999). Ésta es muchas veces dispar e incluso contradictoria, en tanto los biomédicos han sido formados en una lógica fundamentalmente biológica, que los lleva a priorizar signos y síntomas por sobre la experiencia subjetiva del dolor, aspecto que es central a la vivencia del doliente. Esta disimilitud de sentidos genera en los usuarios una vivencia de lejanía con el especialista, al sentirse ignorados y menospreciados en su condición de enfermos.

2. El discurso incomprensible

La incomprensibilidad del discurso es principalmente atribuida a los biomédicos, pero también a los psicólogos y psiquiatras. Cuando un individuo enfermo recurre a la consulta con un especialista, tiene ciertas expectativas: espera escuchar información sobre su padecer, saber si lo que está sufriendo es grave, cuánto tiempo durará, si requerirá algún tratamiento específico por el que deba internarse y que le impida proseguir con su vida cotidiana, cuál será el costo económico del proceso, etc. También espera que el biomédico “nombre” la enfermedad que atraviesa, es decir, que ponga en palabras claras y sinceras las causas y las consecuencias posibles de su padecer (Montgomery, 2005). Si bien algunos usuarios reconocen un esfuerzo del biomédico por acercar una explicación más asequible, ésta no es, por lo general, lo suficientemente comprensible desde su perspectiva, lo que provoca que la situación de desconocimiento de la propia enfermedad continúe, generando incertidumbre y sufrimiento no sólo al paciente, sino también a su familia.

Los entrevistados refieren la incomprensión de las explicaciones del especialista incluso ante situaciones tan especiales como una intervención quirúrgica o el diagnóstico de una enfermedad potencialmente terminal, como el cáncer. Si bien estas actitudes han sido atribuidas al desbalance de poder en la relación biomédico-paciente, creemos que sería necesario profundizar en el estudio de los mecanismos por los cuales los pacientes no repreguntan hasta comprender la causa y las consecuencias de su enfermedad.

3. La visión de la persona

Como ha sido profusamente demostrado en el campo de las ciencias sociales, las ideas y experiencias en torno al proceso de enfermedad implican una serie de factores que superan ampliamente la mera consideración de las causas de índole biológica. Asimismo, una determinada comprensión del cuerpo es inherente a cada tipo de medicina y fundamenta no sólo la atribución etiológica de la enfermedad, sino también las posibles acciones terapéuticas afines. Son estas nociones culturales de enfermedad y de persona las que sustentan la selección y combinación de medicinas y prácticas muy diversas en cuanto a sus fundamentos terapéuticos. Por el contrario, la noción de cuerpo que rige la terapia biomédica lo señala como un complejo sistema biológico, menospreciando y hasta a veces ignorando, la vida emocional y social del individuo (Good, 1994; Idoyaga Molina, 2007; O´Connor, 1995). Esta visión escindida que fragmenta tanto la comprensión del cuerpo como de la corporalidad es percibida por los pacientes, quienes refieren ausencia de contención emocional por parte de los profesionales de la salud, los que –desde su perspectiva– les “dedican poco tiempo”, “no los escuchan” y por sobre todo, no comprenden la experiencia de dolor desde la perspectiva holista que atraviesa la mirada del sufriente y su familia, en la que la persona es inescindible de su entorno social, laboral y afectivo.

4. La censura ante otras opciones

Las diferencias que hemos relatado hasta aquí, que manifiestan notables diferencias en la atribución de sentidos, son las que fundan la elección de una medicina u otra, de acuerdo a lo que el doliente o su familia interpreten como causas de la enfermedad y, por ende, lo que consideren como vías de solución adecuadas. Los usuarios reconocen que muchas de las opciones diferentes a la oficial no son aceptadas por los biomédicos y profesionales de la salud, lo cual no implica que otras opciones terapéuticas sean seleccionadas y combinadas, pero sí genera estrategias de negación (Idoyaga Molina, 1997), que son utilizadas como una conducta preventiva y de defensa frente a la segura censura del médico, que atribuye tales elecciones a la ignorancia del paciente; atribución que es rechazada por los usuarios y adjudicada a la falta de conocimiento de los biomédicos, quienes por falta de información acerca de otras formas de curar y por temor a perder un espacio de poder tradicionalmente consolidado, reaccionarían de este modo frente al ejercicio real de la autonomía del doliente. En tal sentido, los usuarios reclaman el ejercicio activo de una autonomía real, que supere el mero consentimiento informado de procesos terapéuticos que han sido decididos sin su consulta.

5. Los métodos diagnósticos

La creciente tecnologización de los sistemas de diagnóstico biomédicos ha significado un profundo cambio en el modo en que el proceso de detección de la enfermedad es llevado adelante por los especialistas. Este fenómeno, que en la vida cotidiana implica el requerimiento de una serie cada vez más numerosa de estudios y análisis de laboratorio, profundiza en los usuarios la percepción de agresividad en la terapia, la implicancia de prácticas invasivas y dolorosas y un alto costo económico que deben afrontar y que no siempre son contempladas por la cobertura de la obra social o sistema prepago que poseen. El núcleo de la queja se centra en la percepción de los pacientes acerca de la inutilidad de semejante complejidad. Síntomas que hace una década hubieran requerido un simple diagnóstico corporal a manos del biomédico, acompañado de una serie de preguntas dirigidas al paciente con el fin de conocer la frecuencia del dolor, su localización, los signos asociados desde la perspectiva del doliente, etc., generan hoy en día la demanda de una serie de estudios de alta complejidad, dejando de lado lo que el paciente y su familia tienen para decir acerca de su padecer y descartando, definitivamente, el diagnóstico tradicional.

6. Los métodos terapéuticos

De acuerdo con los usuarios, los especialistas biomédicos no suelen prestar atención al relato de los numerosos efectos colaterales provenientes del consumo de remedios alopáticos, que por su gravedad genera en algunos casos, el abandono del tratamiento por considerarse más molestos o problemáticos los efectos secundarios que la misma dolencia. En estas ocasiones, los individuos deciden cancelar el consumo sin consultar al especialista, al considerar que está en riesgo su salud global, situación que es reinterpretada a partir de la biomedicina como una conducta inconstante que impide arribar a una cura completa. Se repite a lo largo de las entrevistas la queja por la prescripción de medicamentos alopáticos que funcionarían como paliativos, podríamos decir más bien como “tranquilizadores” para el enfermo o sus familiares, pero que no cumplen una eficaz función terapéutica en tanto no implican la recuperación de la salud. Desde la perspectiva del actor, son muchas veces una manera de recetar para acompañar el proceso temporal de la dolencia, algo que cubriría la presunta demanda de medicamentos por parte del paciente y que, simultáneamente, no actúa eficazmente en la curación. Ejemplo de ellos son los medicamentos recetados para las alergias, los procesos “virales” o las jaquecas agudas, que actúan como paliativos temporales de las manifestaciones de la enfermedad, pero que –de acuerdo con los usuarios– no actúan sobre el origen del malestar.

7. La efectividad

La curación definitiva de una dolencia no es equiparable, según el relato de los entrevistados, a la mera desaparición de los síntomas. La sanación es comprendida como un proceso que finaliza cuando desaparecen las causas primeras de la enfermedad, causas que involucran aspectos sociales, emocionales y económicos y no meramente orgánicos. La definición de curación de la biomedicina no concuerda así con la percepción de los usuarios, quienes evalúan en otros niveles la eficacia de tal hecho.

8. La continua derivación

La creciente especialización y división en ramas que la biomedicina ha experimentado las últimas décadas, ha generado una fuerte fragmentación de la atención del individuo, el que es analizado, diagnosticado y tratado en función de sus partes orgánicas y de los sistemas biológicos implicados directamente en la dolencia. La figura del médico de familia ha desaparecido paulatinamente para dar lugar a especialistas que dividen al cuerpo en diversas regiones, externas e internas, pediátricas, adultas y gerontológicas, femeninas y masculinas (oculista, otorrinolaringólogo, neurólogo, cardiólogo, gastroenterólogo, ginecólogo, proctólogo, urólogo, traumatólogo, pediatra, etc.) y en la focalización de la atención de dolencias específicas (oncólogo, infectólogo, hepatólogo, alergista, endocrinólogo, etc.).

Parecería que en repetidas oportunidades se presenta el problema de distinguir a qué especialista le correspondería el tratamiento de determinadas afecciones, lo que da lugar a constantes derivaciones, con la consiguiente pérdida de tiempo, dinero y paciencia del usuario. Finalmente, la derivación en términos de la biomedicina implica un beneficio para el paciente en tanto se brinda una atención especializada y específica, sin embargo, es perjudicial desde la perspectiva de algunos usuarios, que la perciben como una experiencia de atomización de su persona y de pérdida de tiempo, que incluso provoca el abandono del tratamiento.

Los conflictos desde la perspectiva de los biomédicos

Desde la perspectiva de los biomédicos, los ejes del conflicto en lo que refiere a la atención de la salud y su desempeño en el campo hospitalario se dividen en dos ejes: a) los que se encuadran dentro de los contextos institucionales-políticos de los hospitales y b) los que refieren a las conductas de los pacientes que asisten a esas instituciones.

Dentro de los primeros, se mencionan:
1. Falta de recursos económicos

Los biomédicos se describen partícipes de un sistema de salud que, como tantas otras instituciones estatales, ha sufrido los embates de las diversas crisis económicas y políticas por las que la Argentina ha atravesado en las últimas décadas. En este sentido, sus reflexiones apuntan a señalar que la situación de recorte presupuestario sufrida durante la pasada década del ’90 como parte de las políticas de autogestión hospitalaria ha impactado seriamente en el devenir de las instituciones. Señalan hechos tales como falta de materiales de trabajo –desde gasas y jeringas hasta antibióticos y material de cirugía–; malas condiciones edilicias, que incluso llegan a contradecir profundamente las necesidades de asepsia y limpieza que la biomedicina reclama como condición sine qua non para el correcto cuidado de la salud.

2. Sobrecarga de tareas de trabajo

Este reclamo hace referencia a las dificultades que se plantean en el desarrollo de las tareas cotidianas del hospital. Según nos comentan en las entrevistas, a partir de las dos últimas décadas y como consecuencia de la baja en el monto de los salarios, los biomédicos tienen entre tres y cuatro trabajos permanentes en distintas instituciones. Esto es planteado como una estrategia tendiente a obtener mediante la suma de todos los salarios obtenidos, un ingreso económico similar al que se correspondía con un solo puesto de trabajo años atrás.

En tanto las filiaciones institucionales combinan distintos ámbitos (a veces público-público ó público-privado e incluso privado-privado), los profesionales refieren un constante peregrinar de una institución a otra. La recarga de trabajo que significa la atención de pacientes en distintos lugares en una misma jornada de trabajo, así como las dificultades para conciliar las obligaciones asociadas con la pertenencia a distintas instituciones –cada una con sus propias lógicas y dinámicas particulares–, genera malestar individual, cansancio, falta de sueño, agotamiento. El desgaste tanto físico como mental no tarda en hacerse notar. La participación en el sistema de guardias activas provoca que muchos de ellos asistan a un trabajo sin haber descansado lo necesario, tras haber permanecido de guardia en otro hospital. En fin, refieren una extensa serie de derivaciones que, proviniendo de cambios en la remuneración salarial y en las condiciones generales del mercado de trabajo, parecieran haber impactado en las condiciones cotidianas en las que se desarrolla el proceso de atención de la salud.

Si bien es interés de este trabajo analizar el relato de los biomédicos, queremos mencionar que este punto en particular incluye a los demás miembros del equipo médico y de las profesiones asociadas, es decir, trabajadores sociales, enfermeros, radiólogos, anestesistas, bioquímicos, etc. Esta situación acarrea la creación de “cuellos de botella” que condensan una gran cantidad de enfermos en determinadas áreas de atención, complicando el desarrollo pautado de la cadena de atención. La metáfora alude claramente a la llegada de un gran volumen de usuarios que, en un punto del proceso, no puede ser atendido, generando retrasos en las otras áreas que le suceden.

3. La inexistencia (o ineficiencia) de políticas de salud diseñadas a largo plazo

Los entrevistados refieren que la problemática de los recortes presupuestarios y el consecuente declive de las instituciones hospitalarias, se sustenta en una ausencia de políticas de salud –en el nivel local y nacional– diseñadas a largo plazo. Puntualmente, señalan la continua creación de políticas cortoplacistas, que si bien tienen una recepción y valoración positiva en estos contextos, son definidas como medidas aisladas que no permiten visualizar y concretar una estrategia más amplia de atención de la salud. Se distinguen así, por ejemplo, los problemas surgidos a partir de la creación e impulso de las salas de atención primaria de la salud que se instalaron en los distintos barrios del AMBA, en los últimos diez años, con el objetivo de redirigir la demanda de la población que concurría al hospital. La finalidad fue la de crear y mantener ámbitos de atención primaria de la salud, re-direccionando a la población a un primer centro de consulta en el que las necesidades de atención más frecuentes y de menor complejidad técnica pudieran ser resueltas, dejando así al hospital como un espacio orientado al tratamiento de enfermedades agudas y crónicas, brindando a la población mejores condiciones de atención. Años después de tal implementación, los resultados parecieran diferir de los objetivos planteados, en tanto la población concurre a estos centros principalmente para obtener los medicamentos prescriptos por los especialistas que los han atendido en el hospital, los certificados de salud o cumplimentar los calendarios de vacunación, los dos últimos son requisitos exigidos por la educación pública para los niños que se encuentran en edad escolar. La cantidad y calidad de población que demanda atención médica en el hospital permanece así casi intacta. Sin embargo, los recursos materiales y humanos han disminuido, puesto que las partidas presupuestarias destinadas a sostener el funcionamiento del hospital se planifican sobre la base de una supuesta disminución de la demanda y de la necesidad de distribuir el presupuesto para cubrir las necesidades de las unidades de atención primaria de los barrios.

Ahora bien, respecto de las conductas de los usuarios, los biomédicos señalan los siguientes ejes de tensión:
1. Cambios en la relación biomédico-paciente

Los biomédicos refieren la aparición de nuevas conductas de los usuarios, acaecidas en la última década, cambios esenciales en la manera en que se establece el vínculo “profesional-paciente”. Aluden a una creciente violencia por parte de los usuarios que desdibuja los límites de la relación, que incluso llega a manifestarse en agresiones físicas, insultos y hasta atentados contra la propiedad hospitalaria. Se perciben abandonados por los marcos legales que rigen su profesión y que delimitan los alcances y límites de la relación con los pacientes; faltos de herramientas personales, colectivas e institucionales para afrontar estas situaciones, sin el apoyo de las autoridades locales o nacionales, quienes no han tomado cuenta aún de estos sucesos y de su gravedad.

Es interesante señalar que los entrevistados distinguen claramente los episodios de violencia y abuso sufridos por parte de las autoridades, de los episodios con los usuarios, en tanto los primeros son conceptuados como una parte negativa pero real de la situación laboral, que implica desde cuestiones asociadas a lo estrictamente laboral como la sobre-exigencia de trabajo, la desvalorización del esfuerzo individual, la falta de reconocimiento económico hasta cuestiones de índole personal, tales como las experiencias de acoso sexual. Al respecto, señalan que en estas últimas situaciones cuentan con el apoyo gremial de su colectivo profesional, las sanciones previstas por la legislación que los rige y las herramientas de detección y resolución que han recibido durante los períodos de formación en el transcurso de sus carreras universitarias. Por el contrario, frente al trascendental cambio de actitud de los usuarios se encuentran paralizados, acostumbrados a percibir al doliente y a su familia como “pacientes” que esperan, en una actitud respetuosa, los consejos sobre cómo recuperar su salud.

2. Incumplimiento de las pautas de tratamiento

Como parte de las quejas frente a los usuarios –a quienes constantemente se refieren como pacientes– los biomédicos resaltan la falta de una conducta de adherencia al tratamiento farmacológico y dietario prescripto, lo que, de acuerdo con su criterio, conlleva la no resolución de las dolencias, la permanencia de los dolientes en un estado nosaludable y la consecuente recarga sobre la demanda al hospital.

En esta misma categoría se engloba lo que los biomédicos denominan “abandono del tratamiento” que se diferencia de la anterior por el hecho de que el usuario decide la interrupción de la consulta con el profesional en cualquiera de las instancias del proceso terapéutico, pudiendo suceder tanto en el momento del diagnóstico, como del tratamiento o del seguimiento de la evolución de la terapia sugerida.

Desde la perspectiva de los entrevistados, pareciera deducirse que ellos se perciben responsables del proceso –y de sus resultados– sólo cuando han estado presentes en todas las etapas del mismo, es decir, han evaluado, diagnosticado y prescripto.

3. Los motivos que conducen a la asistencia al hospital

Es frecuente escuchar a los biomédicos reclamar a los usuarios que asisten al hospital y a la consulta de los especialistas frente a situaciones de emergencia –lo que en la jerga biomédica se denomina “agudos”–, cuando el dolor físico es de tal intensidad que el doliente requiere atención inmediata.

Para una correcta organización del trabajo y una mayor eficiencia en el desempeño de sus prácticas terapéuticas, indican que lo óptimo sería lograr la concientización de la población que asiste al hospital para que, enmarcados en estrategias de prevención y auto-cuidado de la salud, asistan a la institución con tiempo y sin las urgencias que implica el dolor. Asociado con este reclamo, aparece la queja por el desconocimiento y la falta de responsabilidad en los cuidados de la propia salud, incluso en individuos con buen nivel de educación y económico. En tal sentido, refieren la ineficacia de las campañas de prevención de la salud, a través de las cuales el Estado ha insistido en que los ciudadanos se responsabilicen del cuidado de su cuerpo, incluso cuando la enfermedad no se ha manifestado aún.

4. El empoderamiento de los pacientes

Alejados del rol que prescribía cierta obligación de seguir las indicaciones del biomédico frente a la enfermedad, los antes denominados “pacientes” parecen haber revertido los roles. Son ahora los usuarios, nos refieren nuestros entrevistados, quienes con cada vez más asiduidad deciden qué, cómo y cuánto están dispuestos a hacer para recuperar su salud. En tal sentido, ponen en duda el rol del profesional como depositario del saber, al cuestionar las bases mismas del saber que da lugar a la posibilidad de realizar el diagnóstico, el tratamiento y de medir la eficacia del mismo. Es así que, por un lado, se enfrenta al especialista con otros colegas con quienes debe debatir, compartir y hasta ceder la atención del doliente y, por otro, se enfrenta al colectivo biomédico con otros colectivos de terapeutas no biomédicos. Esta tensión entre campos terapéuticos, implica que las opiniones, prácticas y diagnósticos sean puestos en juego y que sea el usuario quien decida cuál de las opciones considera correcta y eficaz.

Por otra parte, destacan el rol que distintos medios de comunicación y difusión de conocimientos, principalmente Internet, han tenido en este proceso de deslegitimación del saber asociado con la figura del biomédico. Los individuos recurren a portales de búsqueda de información tanto para contrastar lo que el especialista les ha dicho, saber qué otras opciones de tratamiento tendrían, que significan los vocablos técnicos con los cuales se construye la denominación y descripción de la enfermedad que padecen, cuáles serían los efectos colaterales de los fármacos prescriptos, entre muchas opciones que se amplían cada día. Sin embargo, lo que más molesta y desconcierta a los especialistas entrevistados son aquellas situaciones en las que el doliente llega a la consulta con un autodiagnóstico, realizado a través de sus consultas en Internet, diagnóstico que puede diferir del propuesto por el especialista, derivando en una pequeña discusión en la que el doliente opta por seleccionar el diagnóstico previo, rechazando la perspectiva del terapeuta y abandonando la consulta. “Me siento temblar frente a algunos pacientes”, es una frase que ha sido repetida en numerosas entrevistas recogidas, frase que muestra la percepción de inversión de los roles tradicionales de profesional-paciente. Asimismo, destacan que estas situaciones –cada vez más recurrentes– no se relacionan únicamente con el nivel educativo y económico de los pacientes, sino que se ha transformado en un fenómeno casi cotidiano.

5. La utilización de otras prácticas terapéuticas

Si bien la complementariedad terapéutica es una acción valorada positivamente en los grupos de reflexión con los que trabajamos, es necesario aclarar que no lo es en todas las circunstancias. Es valorada positivamente sólo en aquellos casos en que es el mismo especialista el que brinda la información y realiza la prescripción de complementariedad o en aquellos casos en que la otra terapia utilizada es considerada “aceptable”, término que pareciera referir a un campo cambiante e indefinible, en el que los biomédicos agrupan aquellas terapias que consideran inocuas, generalmente sobre la base de una clasificación que prioriza especialmente el no-acceso al cuerpo del doliente, tanto en su exterior como interior. Así, terapias tales como el yoga, el tai chi chuan o las prácticas propias de las medicinas religiosas son asumidas como placebo y, por ende, no interfieren con los fundamentos del tratamiento biológico de la enfermedad. Por el contrario, cualquier terapia que implique el acceso de otro terapeuta al cuerpo del doliente, la prescripción de infusiones, dietas alimenticias, etc., es descripto en términos de “supercherías y necedades” que no sólo no se perciben eficaces sino que se definen incompatibles para el correcto desenvolvimiento del tratamiento biomédico propuesto. En esta segunda categoría ingresan terapias tan diversas como el curanderismo, los diversos shamanismos presentes en el país, la medicina ayurvédica, etc.

Conclusiones

En este capítulo, nos propusimos distinguir y analizar los ejes que dan sustento, desde la experiencia y la reflexión de los propios actores sociales, a las tensiones, cercanías y lejanías entre usuarios del sistema de salud y biomédicos, partiendo de concebir al hospital como una comunidad pluricultural.

Es así que, en primer término, considerando el relato de los usuarios para establecer ciertos ejes comunes, concluimos que los principales motivos de queja se relacionan con las características del vínculo establecido con los profesionales del sistema de salud, a quienes le atribuyen maltrato, discursos inentendibles, incomprensión de otras perspectivas culturales acerca de la salud, la enfermedad, la persona y el cuerpo, así como la censura recibida cuando se opta por otros tratamientos, la agresividad y costo de los métodos diagnósticos-terapéuticos, la ausencia de efectividad de los tratamientos y las continuas derivaciones que los hacen peregrinar por distintos sectores del hospital en su búsqueda de salud. Como una constante que atraviesa cada uno de los relatos y unifica el discurso de todos los entrevistados, distinguimos la experiencia de sufrimiento y desazón ante el proceso de enfermedad.

En segundo término, sobre la base de materiales originales provenientes de los focus groupy de entrevistas individuales a los biomédicos, concluimos que sus reclamos pueden diferenciarse en dos grupos: por un lado, aquellos que hacen referencia a factores de orden institucional, económico y político y al impacto que éstos tienen en el desarrollo de las tareas de atención de la salud –falta de recursos económicos, escasez de recursos humanos e inexistencia (o ineficiencia) de políticas de salud diseñadas a largo plazo– y, por otro, aquellas cuestiones que específicamente tienden a manifestar la experiencia de desazón frente a los cambios devenidos en el rol de los usuarios, quienes reclaman mayor autonomía y participación en el proceso de sanación, en contraposición al rol tradicionalmente asignado al paciente como “aquel que espera”.

Los contenidos de los reclamos de usuarios y biomédicos comparten ciertos aspectos generales, algunas veces de manera opuesta y otras complementarias; opuestas en aquellas oportunidades en que unos y otros hacen referencia a las nociones de persona, de etiologías de la enfermedad, de formas terapéuticas, de consideraciones acerca de qué es comprendido como saludable y qué no lo es, del rol del profesional y del rol del enfermo. Observamos así que lo que es percibido ininteligible para unos es percibido claro para otros, a unos se les atribuye apuro y falta de claridad en la información brindada, a otros se les culpa de ignorancia y falta de atención. Por otra parte, las quejas de los usuarios que refieren las demoras de tiempo y la mala atención en guardia o en consulta, pueden ser comprendidas como complementarias a las de los profesionales que reclaman mayor cantidad de personal para satisfacer la demanda de los usuarios.

Finalmente, respecto de la reflexión de los profesionales relacionada con la necesidad de contar con políticas claras y planificadas a largo plazo que aborden con previsión los temas de salud de la población, es un reclamo que sólo les atañe a los colectivos profesionales, en tanto para los usuarios tales situaciones se relacionan más profundamente con la falta de interés de los biomédicos, la desconsideración del dolor ajeno y la ineficiencia para tratarlo.

Profesionales del cuidado y usuarios del sistema de salud comparten un mismo tiempo –signado por la desaparición del Estado de bienestar– y un mismo espacio, el ámbito hospitalario. Como en toda comunidad, las relaciones son complejas, cambiantes y están atravesadas por intereses y pugnas de poder. La construcción de un sujeto cada vez más activo y con mayor autonomía en la búsqueda de su salud y bienestar ha reemplazado a la figura del paciente, aquel que esperaba con calma las indicaciones de un otro poseedor del conocimiento necesario para reestablecer la salud. Hoy en día, los dolientes se perciben agentes necesarios en el proceso de salud y tratamiento, reclaman comprensión frente al dolor pero también participación frente a las decisiones que les atañen. Insisten en que es necesario establecer un diálogo sincero y comprensible en el momento de la consulta, quieren saber qué les está pasando, cuánto tiempo durará y qué consecuencias tendrá sobre su vida cotidiana. Piden atención, respeto y consideración por la situación de dolor que ellos o sus familiares atraviesan. Se definen poseedores de prácticas y saberes del cuidado de la salud que, aunque distintos a la biomedicina, merecen ser respetados porque han mostrado eficacia y, ante la censura de los profesionales por otras ofertas de sanación, optan por el silencio y la negación.

En tanto todas estas cuestiones ocurren en un ámbito público, cuyo marco de contextualización social y político es lo que se ha denominado Estado Post-social, creemos que más allá de la promoción de acciones gubernamentales tendientes a definir y sostener económicamente políticas de bienestar y salud para toda la comunidad, es necesario un replanteamiento de los actuales patrones de relación entre biomédicos y usuarios, promoviendo un modelo de mayor respeto y consideración de las diferencias culturales, las que en buena medida permiten explicar el origen de los reclamos, lejanías y tensiones entre usuarios y profesionales de la salud.

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Capítulo 3
Respuestas a la intervención médica exacerbada durante el embarazo y el parto

Mariángeles Funes
CAEA – CONICET – IUNA

El modelo médico de atención del parto por vía vaginal ha sido objeto de creciente investigación (Chalmers, 1976; Torres y Reich 1989; Jordan, 1993; Méndez González y Cervera Montejano, 2002), debido al maltrato que reciben las mujeres en el hospital y a la utilización rutinaria e innecesaria de tecnologías médicas como la posición de litotomía para la comodidad del médico, favoreciendo los desgarros perineales y perjudicando la ventilación pulmonar y la presión sanguínea de la madre (Caldeyro, 1970; Hugo, 1977). A su vez, se ha comprobado que el rasurado del bello púbico puede incrementar el riesgo de infección (Seropian y Reynolds, 1971); la administración de solución glucosa por vía parental puede reducir la tolerancia al dolor (Morley et al., 1984); la inducción y la conducción química del parto puede ocasionar hiperestimulación con alteraciones fetales por anoxia, hemorragia intracraneal, espasmos uterinos con posible separación prematura de la placenta y laceraciones del canal del parto y ruptura uterina (Fields, 1968; Baird, 1976; MacNay et al., 1977); la episotomía, aunque no previene desgarros, no es más fácil de reparar que éstos (Tacker y Banta, 1983), no mejora la función de los músculos perineales (Gass et al., 1986; Goer, 1995; Klein et al., 1994) y, además, puede producir laceraciones severas, dispareunia y pérdida sanguínea (Borgatta et al., 1989; LaVoie, 1997). Debido a esto se han desarrollado modelos alternativos, en los que el parto es considerado un evento natural y es atendido, con la mínima utilización de tecnología médica, en hospitales, centros especiales o en domicilio por parteras profesionales, egresadas de escuelas de partería (Kerssens, 1994; Tew, 1978; National Center for Health Statistics, 1998).

Aunque el American College of Obstetricians and Gynecologists no apoya el parto domiciliario (por temas de seguridad y la falta de estudios científicos rigurosos), lo cierto es que el parto planeado en el domicilio es una realidad cada vez más frecuente y recurren a esta alternativa las parejas que optan por una atención médica distinta a la que marcan los protocolos de atención médica oficial. Los estudios que se han realizado sobre este tema no sólo señalan la falta de confianza en los servicios oficiales de salud públicos y privados (hospitales, obras sociales y prepagas), sino también la falta de respeto a la embarazada por la cantidad de horas que tienen que esperar para ser atendidas en la consulta médica y los excesivos estudios e intervenciones realizados durante el embarazo (Instituto Nacional de Estadística e Informática, 2001; Chávez y Casanueva, 2005; Tarqui Mamani y Barreda Gallegos, 2006).

Las dificultades que se establecen entre el sistema oficial de salud y sus usuarios ha sido abordado ya por otros autores (Idoyaga Molina, 2000; Kleinman, 1980; Luxardo, 1998; Saizar, 2008); algunos, por ejemplo, se han detenido en la calidad de la atención y la dedicación médica (Montgomery, 2006), la disposición del médico para establecer una comunicación clara con los pacientes (Good, 2006; Laplantine, 1999; Montgomery, 2007), la complementariedad terapéutica en enfermos terminales (Luxardo, 2007; Myers, 2005), la implementación de terapias alternativas por parte de biomédicos (Ash, 1993; Epstein, 1995; Korman y Saizar, 2006) y las razones éticas vinculadas a los métodos diagnósticos y tratamientos empleados por el sistema de salud rechazados por los usuarios (Luna y Salles, 1995). Los pacientes esperan de la atención médica un trato más humanizado y lo hacen manifiesto en las quejas vinculadas a maltratos a nivel emocional, la falta de diálogo y la descalificación de sus conocimientos.

La Organización Mundial de la Salud en su informe sobre Tecnologías de parto apropiadas recomienda:“Deben identificarse las unidades de atención obstétrica que no aceptan ciegamente toda tecnología y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del nacimiento. Deben fomentarse las unidades de este tipo y los procedimientos que las han llevado a adoptar su actitud deben estudiarse, a fin de que sirvan de modelos para impulsar actitudes similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país” (OMS, 1985).

Con el objetivo de realizar una primera aproximación al tema, nos acercamos a la partera Raquel Shallman¹ y a uno de sus grupos de ACE (Abordaje Corporal Emotivo) para embarazadas. En el mismo conocimos a un grupo de embarazadas que transcurrían su quinto mes de gestación y compartimos junto a ellas sus últimos meses de embarazo hasta el momento del parto.

Metodológicamente se ha realizado una etnografía y las técnicas utilizadas fueron las entrevistas y la observación participante a usuarias del sistema de salud oficial, tanto de obras sociales, como de prepagas, que han optado por diversas razones complementar la asistencia convencional de atención al parto, con un modelo alternativo. Las entrevistadas pertenecen a sectores socioeconómicos altos y medios y su nivel de instrucción es universitario. El trabajo de campo fue realizado en la provincia de Buenos Aires (Argentina) durante el año 2010. Nos centramos en los aspectos sobresalientes de las vivencias frente a la toma de decisiones de cómo parir a sus hijos sin someterse al sistema imperante, así como también en las experiencias conflictivas que surgieron en las entrevistas en vinculación a la relación médicopaciente y los límites encontrados por las usuarias en el sistema de salud oficial.

El proceso de medicalización durante el embarazo, parto y puerperio

En estos últimos años, se asiste a una crítica a la asistencia del parto en el ámbito público y privado, poniendo el acento en los aspectos de “deshumanización de la asistencia” (asistencia impersonal, uniforme y medicalizada) (Martínez Escoriza, 2010).

Entendiendo a la medicalización del embarazo y el parto como al proceso en el cual ambos son identificados y tratados como un problema médico, en términos de enfermedad o desorden, la relación mujermedicalización se establece por ser ésta quien está biológicamente apta para engendrar, centrándose en ella las intervenciones institucionales. La mujer es más vulnerable a la medicalización que el hombre, por los procesos reproductivos naturales de su ciclo vital (Conrad, 1992). De esta manera las mujeres asumen una doble subordinación en el espacio de la consulta médica: la de género y la dada por el rol de paciente al entrar en la consulta.

1 Raquel Schallman es obstétrica recibida en la Universidad de Buenos Aires hace más de cuarenta años. Egresada de la Escuela de Técnicas Corporales en 1985, investigó sobre el abordaje corporal en el embarazo ideando un sistema propio, que difunde en cursos de formación. Actualmente asiste partos domiciliarios e institucionales con la ideología del “parto libre”. Página web: www.partolibre. com.ar

Como respuesta a la práctica del intervencionismo médico exacerbado durante décadas (Krmpotic, 2008), hoy asistimos a un escenario en el que son las mismas pacientes quienes ponen en discusión la incidencia de la medicalización sobre sus vidas y la repercusión de su acción. Se posa un velo cargado de dudas sobre las intervenciones convencionales en los centros de salud y sobre la legitimación social de la atención del parto en hospitales y sanatorios, retomando las prácticas de reproducción, embarazo, parto y crianza de los hijos como procesos naturales.

En el siguiente extracto de la página de Raquel Shallman (www. partolibre.com.ar) se ilustra su perspectiva de atención y brinda algunas pautas sobre el trabajo corporal que realiza con las embarazadas:

“Da la impresión no solamente de que hay una sola manera de parir, sino que además, es la única adecuada e implica un sometimiento a estadísticas, vitaminas, instrumentos.

Prepararse es trabajar con el propio cuerpo. Y esto es muy diferente de hacer gimnasia o aprender a jadear o a pujar (hecho absolutamente fisiológico en el que sólo hay que responder al reflejo, como en el caso del hambre, por ejemplo). Trabajar con el propio cuerpo, es buscarse. Descubrir qué es lo que cada cual puede y lo que no. Lo que cada una desearía o no. A qué se anima. Qué cosas le producen miedo… pero desde el cuerpo… y luego, también, desde la palabra. Es tomar el dolor y el temor, que SÍ existen –y que tienen su razón de ser– y aprender a utilizarlos a favor y no en contra, para favorecer el proceso. Descubrir estrategias mucho más prácticas, cotidianas, simples y cercanas que una anestesia peridural”.

Natalia, una de las embarazadas del grupo del ACE nos relata su experiencia:

“En lo personal, el ACE fue muy importante. Me ayudó a encontrarme conmigo misma en el embarazo y principalmente encontrar a la mujer que yo siempre supe que tenía adentro pero que estaba tapada. La mujer salvaje, la instintiva. Ayudó a que llegue al parto con muchas ganas de parir y de ser posible de parir gritando mucho, de parir como una loba. Con la confianza necesaria para hacerlo de forma natural o por lo menos intentarlo. Exploré cada parte de mi cuerpo como nunca lo había hecho, me conecté con mi bebé desde otro lugar. Fue fundamental también la conexión que logré con mujeres que no conocía y que sin embargo me relacioné desde el principio sin problemas. El espacio de charla y de intimidad que logramos fue muy especial y valorado por mí”.

Para abordar la problemática planteada en torno a la medicalización del embarazo y el parto es necesario escuchar a los especialistas, profesionales, técnicos, asistentes y usuarias que se relacionan en torno a la atención de la salud. Durante los encuentros con las embarazadas eran nombrados referentes alternativos que actuaban dentro y fuera del sistema de salud oficial con una mirada más humanizada y natural sobre el proceso de embarazo, brindando la posibilidad de vivenciar un parto respetado.

Por ejemplo, uno de los referentes nombrados fue el Dr. Burgo² y con respecto a la relación médico-paciente en su página web (www. partohumanizado.com.ar) marca una posición bien definida:

“Se han acumulado muchos conocimientos en el campo científico sobre los ‘mecanismos’ del parir y nacer, al tiempo que se fueron olvidando aquellos profundos y complejos entramados del campo social y psicológico que los sustenta. La intervención de la medicina en el área del embarazo, del parto y de la asistencia al recién nacido, parece desconocer en la actualidad la impronta humana y afectiva de este evento en su multiplicidad de aspectos. Debemos restituir al acontecimiento el carácter de hecho social que conlleva implícitamente un hecho de la salud en una comunidad de pertenencia: el conjunto de mujeres y varones con distintas y singulares inquietudes.

¿Cómo se presentan el parto y el nacimiento en la sociedad desde sus operadores institucionales (sociedades científicas, médicos, parteras, etc.)? Como un hecho ‘médico’ sometido –como sus protagonistas– a un proceso de medicalización, despersonalización y des-sexualización. Tal medicalización concierne al lugar del parir/nacer (sanatorio, hospital); y al tipo de intervención en este proceso (conducción activa del parto: enemas, rasurados, goteos, uso de distintos fármacos, posición acostada y sometida de la mujer, intervenciones sobre el recién nacido y separación precoz de su madre). Y todo esto es posible desde una preparación disciplinante y un llamado al orden y a ‘ las buenas formas’ que acatan satisfactoriamente un buen número de mujeres.

2 El Dr. Burgo es miembro de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), así como de la Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER) y de la Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia Psicosomática (AAGOP). Participa del Foro de Profesionales por la Humanización del Parto y del Nacimiento y de la Red Latinoamericana y del Caribe por la Humanización del Parto y del Nacimiento (RELACAHUPAN). Página web: www.partohumanizado.com.ar

La mayoría de las mujeres atravesarán el parto sin necesidad de un dispositivo de medicalización y lograrán una experiencia gratificante con un sostén emocional efectivo y con respeto a las contingencias propias de esta experiencia. La cultura médica ha penalizado este devenir en libertad. No desaprobamos los recursos tecnológicos que tenemos a disposición. En última instancia una operación cesárea puede ser bienvenida por los padres y su niño, pero es enormemente ingrato ver el abusivo uso que se hace de este procedimiento que muchas veces es consecuencia de una desaprensiva e incomprensible ‘conducción médica’ del parto”.

La intervención por parte de la biomedicina en la vida cotidiana, sostiene el proceso de medicalización en el cual el ejercicio del poder del personal de salud sobre los pacientes, es avalado por la “autoridad” de sus conocimientos (Fernández Moreno, 1998).

La relación médico-paciente

Romero Gorski (2006) señala la existencia de un “ habitus existencial” autoritario que se vincula con una autovaloración en el imaginario de la profesión y las instituciones médicas, estableciendo relaciones asimétricas entre el médico y el paciente. A continuación, el relato de Natalia evidencia las disfunciones en la atención del sistema médico hegemónico y la necesidad de buscar una atención que satisfaga sus expectativas.

“Efectué todos los controles prenatales, desde mi tercera semana de embarazo y hasta la semana 38 con el obstetra de la prepaga, a quien elegí por cartilla médica y de quien no tenía ninguna referencia. Realicé todos los controles y estudios de rutina que me pidió sin obviar ninguno, salvo los monitoreos de las últimas semanas. Las consultas con el médico, puedo describirlas como de rutina. Quiero decir con esto que cumplió en pedirme todos los estudios y ecografías de rigor y me controló en cada consulta, peso, presión y latidos del bebé. Respondió además las dudas que yo llevaba en cada consulta. Resultaban ser consultas cortas, precedidas por largas esperas (alcanzaron a ser de más de una hora) por cuestiones de atraso de turnos e impuntualidad, lo que hacía que saliera de cada consulta bastante irritada y disconforme”.

Natalia manifiesta una atención despersonalizada por parte de su obstetra, con quien no encuentran apertura suficiente al diálogo para que pueda dar a conocer sus inquietudes personales. A su vez, se muestra disconforme con el tiempo dedicado por el especialista a ella en cada consulta y por las largas esperas antes de ser atendida, razón que puede vincularse a la sobrecarga de demanda de atención (Saizar, 2008), propiciando una sensación de desprotección en el usuario.

“En cuanto a la relación con el obstetra puedo decir que se limitó al pedido de estudios de su parte y al cumplimiento de los mismos por la mía. Si bien llegamos a vernos varias veces, mi sensación es que nunca llegó siquiera a identificarme como paciente suya. Esto último debido a la cantidad de pacientes supongo y a mi intención de que así fuera, ya que siempre supe que quería tener un parto en casa y que no sería con él. Por ello puedo decir que de la relación con el médico a nivel profesional no tengo nada que decir, pero a nivel humano fue nula. Quiero decir con esto que sabía de mí, lo que leía en el momento en mi historia clínica. Nunca se interesó en nada vinculado a mis deseos o expectativas para el parto. Nunca hablamos del parto en sí. Nunca conoció mi intención de parir en casa”.

La biomedicina no respeta las perspectivas de los pacientes y como se puede apreciar en el relato de Natalia, ella decide ocultar la intervención de las parteras con las que se atendería en su domicilio al parir. La perspectiva totalmente opuesta del sistema de salud oficial genera conflictos y en muchos casos desvaloriza las estrategias elegidas por los pacientes, como ya ha sido notado por Idoyaga Molina (2002).

“En cuanto a la partera que asistió mi parto, me contacté con ella en la semana 12 de embarazo y a partir de allí hizo un seguimiento mensual de mi embarazo en forma paralela al de mi obstetra. Ella me citaba todos los meses y revisaba los estudios que el obstetra me pedía, clínicos y ecografías. Me controlaba la presión, la panza y escuchaba latidos. A su vez nos hablaba mucho acerca del parto en casa y nos respondía todas las preguntas que llevábamos a cada consulta. El vínculo fue creciendo a medida que nos conocimos y la confianza nuestra se acrecentó. Me imaginé desde un principio pariendo con ella. Si bien era raro que le haga consultas por teléfono o mail, siempre estuvo disponible. Las consultas en su casa llegaban a las dos horas y resultaban ser muy amenas”.

Más allá de la actitud de los biomédicos, parte de la población valora positivamente la atención de las parteras que asisten nacimientos en domicilio, manteniendo vigente en las ciudades una práctica bastante común en zonas rurales (Idoyaga Molina, 1999) y generando disenso no sólo entre biomédicos y usuarios, sino también entre los profesionales insertos en la práctica oficial y los que deciden brindar paralelamente otro modelo de atención, que se corresponda con una mirada de la salud más holística y contenedora frente a las instancias vulnerables de la vida, como lo es el nacimiento de un primer hijo.

El grupo de embarazadas del ACE resulta para Natalia una alternativa que, no por casualidad, se encuentra conformada por un grupo de embarazadas descontentas que intentan resistir a las formas de atención convencional y altamente despersonalizada e intervencionista que ofrece el sistema de salud oficial.

Los derechos de la embarazada

Los derechos reproductivos se inscriben dentro del marco general de los derechos humanos y la dificultad que enfrentan es la capacidad del Estado de proveer la información necesaria y los medios para ejercerlos. Además las políticas internas institucionales –que no siempre se encuentran en comunión con las necesidades de las usuarias– son irregulares, la información deficiente y no siempre se cuenta con cobertura (Fernández Moreno, 1998), como señala Ivana en su relato:

“Pasé por dos médicos ginecólogos y un control con la partera que asistió mi parto. Nunca dejé que ninguno de ellos me realizara controles de ‘tacto’. Pero, ninguno de ellos me lo propuso como control necesario –en los tiempos de gestación que me realicé controles. Todos fueron abiertos y generé una confianza tal, que me permití decir lo que pensaba y poner en discusión las posturas –en caso de los obstetras– del tipo de parto que buscaba. El último de ellos se mostró siempre abierto a conocer más sobre este tipo de partos y a dejar abierta la posibilidad de llevar en alguna institución o espacios, partos –como él los llamó– ‘partos humanizados’. Pero, que se enfrentaba con todo un sistema de salud y con una conciencia ‘social’ que imponía la sistematización de las cesáreas. En el caso de la partera, además de un solo control tuve uno o dos telefónicos para charlar sobre mi situación clínica luego de los controles con el obstetra. Esto se debió, entre otras cosas, a la larga distancia que nos separaban con la partera; como a la disponibilidad que tenía de acceder a atenciones médicas ‘gratuitas’ a través de mi obra social”.

Como también es señalado en una entrevista tomada de un estudio realizado en España:

“Lo negativo del parto natural en casa es que económicamente lo tienes que pagar, es privado; el precio que pagas nos incluía desde la semana 37: 24 horas de guardia por lo que te pueda pasar, controles físicos semanales, el parto y durante toda la cuarentena las visitas y seguimiento. También te hacen una visita a tu casa, para ver cómo está la situación, te exigen que haya un hospital relativamente cerca”. (Elia, citada en Rodríguez Feijóo, 2009: 6).

Las condiciones socioeconómicas actúan como determinantes a la hora de decidir y regular las elecciones reproductivas en las mujeres. El conocimiento del propio cuerpo y la posibilidad de decidir sobre él, están condicionados por los profesionales con quienes se atiendan y los recursos que puedan abonar a la hora de asistir su embarazo y su parto.

“No tengo dinero para tirar en el techo, pero si tengo que usar todos mis ahorros lo hago, porque mi cuerpo lo vale, porque la manera en que venimos al mundo es una variable que pesa mucho en la vida de una persona y porque un hijo se merece lo mejor de sus padres y es el dinero mejor invertido” (Adriana).

Adriana, como la mayoría de las embarazadas con las que realizaba los encuentros de preparación para el parto, estaba complementando el servicio de atención convencional para su embarazo con otra modalidad alternativa, con el fin de atender el parto en su domicilio. Frente a las dudas sobre su decisión, aproximadamente en el séptimo mes de su gestación decide optar por un modelo de parto sin intervención que se brinda en el marco de una institución, desistiendo del parto en domicilio.

Transcurriendo la semana 39, tiene una fisura de bolsa y tuvo que hacer frente al equipo médico –que pretendía realizarle las intervenciones médicas de rutina en estos casos– para poder sostener el libre ejercicio de sus derechos como mujer y madre:

“Estoy de 39, 2 semanas de embarazo y se me fisuró la bolsa desde hace uno o tres días. Hoy miércoles al mediodía me tendrían que estar haciendo una cesárea programada anoche martes, que creo sería innecesaria…qué loco decir eso, cuando el equipo de Parto Sin Intervención (PSI) del Hospital Austral que me venía siguiendo promueven y valga la redundancia un parto sin intervención y respetado rompiendo varios protocolos del mismo hospital. Pero ¿por qué no pueden esperarme con una fisura de bolsa que había dejado de perder desde ayer al mediodía hasta ayer a la noche que lamentablemente al tactar vuelve a empezar a salir? ¿Era necesario que me tacten, cuando la OMS recomienda no tactar en caso de fisura hasta que se desencadene el trabajo de parto? ¿Por qué pueden esperar muchos días en casos de embarazos prematuros y no pueden esperar cuando estoy a término, sabiendo que falta horas o días para que se desencadene el parto? ¿Por qué pueden hacer correr en riesgo la salud de la madre y el bebé en esos casos más vulnerables y no en estos más saludables? ¿Por qué prefieren una cesárea ahora y no provocar una inducción? Al fin y al cabo, ambas son intervenciones y una inducción es un punto intermedio y una posibilidad más hacia un parto vaginal. No entiendo por qué ayer al mediodía, Laureana, la partera del Austral, me ha dicho que podemos esperar días, hasta una semana y a la noche me dice que no, que hay que seguir los protocolos de una institución, que si yo confié en el Equipo de PSI médico tengo que aceptar lo que ellos deciden. Son ambivalentes en sus dichos, ¿cómo confiar? ¿Dónde esta el derecho del paciente, dónde está el diálogo con el paciente, por qué se enojan y no escuchan un punto diferente?” (Adriana).

El poder médico profesional y la tecnología avanzan desdibujando la centralidad exclusiva en el cuerpo de la mujer, sobre el cual la racionalidad médico-científica ha instaurado su dominio (Cervantes, 1995; Bordes, 2008). La acción médica convierte a la población en población usuaria, trasladando la capacidad de decisión individual de la pareja al escenario institucional, donde el poder médico tiene libertad de actuación y decisión sobre los partos que naturalmente se desarrollaban en el ámbito privado. Medicalizando e institucionalizando el proceso de tomas de decisiones sobre el embarazo y el nacimiento, se coarta el libre ejercicio de los derechos de la mujer embarazada (Salles y Tuirán, 1995).

“Entre una cesárea ahora, prefiero intentar un camino más, que se provoque el parto hasta donde se pueda. Es que me da más miedo y depresión ir al quirófano ahora, que probar otros caminos, como ir a atenderme a un público o parir en casa si todo marcha bien. Es que no es solo cuestión de cómo nace un bebé, sino que someto mi cuerpo a una cirugía mayor más. Es una locura estar viviendo estos dilemas en estos momentos finales de mi embarazo, pero peor sería estar en un quirófano sin haber agotado todas las posibilidades” (Adriana).

Se genera un desacuerdo evidente en la relación médico-paciente cuando la madre manifiesta su intención de llevar adelante un parto vaginal, esta decisión no es biomédicamente aceptable e implica una situación de alto riesgo en el esquema biomédico. Ante la incomprensión que padecen Adriana y su pareja, prefieren acudir a otro tipo de atención como el que brindan diversas parteras y obstetras re-incorporando la modalidad alternativa.

Por otra parte, el relato de Adriana ilustra el incumplimiento de derechos ya reconocidos desde la declaración de Teherán en 1968 y en la Primera y la Segunda Conferencia Mundial de Población de Naciones Unidas en 1974 y 1984, en las que ya se reconocía el derecho humano sobre la capacidad de decidir en el ámbito de la reproducción. Como así también la determinación de la Conferencia Mundial de Población de 1975 en la que se estableció la inviolabilidad del cuerpo de la mujer, reconociéndolo como elemento básico de dignidad y libertad (Freedman e Isaacs, 1993; Fernández Moreno, 1998).

En Argentina en el año 2004 se han legislado los “Derechos de padres e hijos durante el proceso de nacimiento” (Ley nacional Nº 25.929), considerando las sugerencias que la OMS viene promoviendo desde el año 1985. En su promulgación coinciden en que toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el postparto, tiene derecho:

a) A ser informada sobre las distintas intervenciones médicas que pudieren tener lugar durante esos procesos, de manera que pueda optar libremente cuando existieren diferentes alternativas.
b) A ser tratada con respeto y de modo individual y personalizado que le garantice la intimidad durante todo el proceso asistencial y tenga en consideración sus pautas culturales.
c) A ser considerada, en su situación respecto del proceso de nacimiento, como persona sana, de modo que se facilite su participación como protagonista de su propio parto.
d) Al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico, evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la persona por nacer.
e) A ser informada sobre la evolución de su parto, el estado de su hijo o hija y, en general, a que se le haga partícipe de las diferentes actuaciones de los profesionales.
f) A no ser sometida a ningún examen o intervención cuyo propósito sea de investigación, salvo consentimiento manifestado por escrito, bajo protocolo aprobado por el Comité de Bioética.
g) A estar acompañada por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto, parto y postparto.
h) A tener a su lado a su hijo o hija durante la permanencia en el establecimiento sanitario, siempre que el recién nacido no requiera de cuidados especiales.
i) A ser informada, desde el embarazo, sobre los beneficios de la lactancia materna y recibir apoyo para amamantar.
j) A recibir asesoramiento e información sobre los cuidados de sí misma y del niño o niña.
k) A ser informada específicamente sobre los efectos adversos del tabaco, el alcohol y las drogas sobre el niño o niña y ella misma.

Pese a la normativa que establece la aplicación de esta ley tanto al ámbito público como privado, quedando incorporadas de pleno derecho al programa médico obligatorio, existen parejas que se sienten atropelladas en sus decisiones por el modelo de atención oficial y optan por modelos de atención que les aseguren el cumplimiento de sus derechos, para transcurrir su embarazo y el parto juntos y con libertad.

“Tengo un marido, compañero, que se ha interesado y participado en todo mi embarazo y está dispuesto a pelear lo que sea necesario, sin él no hubiera podido hacer esto. Siento que internalicé como realidad en mí estas últimas lecciones de vida: ‘yo puedo’, ‘yo soy la protagonista de mi parto’, ‘yo tengo que elegir lo que quiero’, ‘yo tengo que decir no cuando así lo considero’… es que uno no puede saber todos los posibles protocolos que quizás tenga que ser necesario que pase y así entonces decir, si quiero o no quiero que me atiendan en este hospital. Uno solo contempla los protocolos que sí o sí va a ser sometido” (Adriana).

Cada embarazada cuenta con la suficiente autonomía para decidir la continuación o suspensión del seguimiento de su embarazo bajo una atención obstétrica convencional o el modo de intervención durante su parto. Natalia, como muchas otras mujeres motivadas por el derecho a recibir información sobre su estado de gravidez y las diversas formas de dar a luz, acude a charlas y lee toda aquella bibliografía que pueda orientarla a tomar una decisión terapéutica independientemente del tratamiento que dispone el sistema de salud oficial y que sea más cercano a sus representaciones sobre el alumbramiento.

“Antes de quedar embarazada leí mucho acerca de todo lo vinculado al parto respetado y a las maneras de poder tener un parto natural, sin intervenciones innecesarias y priorizando el vínculo madre/bebé desde el principio. Las opciones no eran muchas, ya que en nuestro país, los partos en instituciones siguen las pautas que cada institución impone, sin importar lo que cada mujer desee para su parto.

Después de leer en internet numerosas historias de partos en casa, supe que lo que quería era eso. Eso quería para mi bebé y para mí. Intimidad, respeto a los tiempos naturales, nada de invasiones ni intromisiones de extraños en algo que era natural y mío. Consultado el tema con mi marido y desde el inicio de mi embarazo, llegué a la decisión de parir en casa, libre y evitando el riesgo de manipulación médica y rutinas innecesarias e invasivas”.

En Internet se puede obtener información, por ejemplo, sobre las charlas gratuitas que realiza una vez por mes LIBERPARTO con un equipo que brinda un espacio para re-pensar el nacimiento a partir de la proyección de videos con filmaciones de partos no intervenidos, para informar sobre los cuidados y el respeto que toda embarazada merece recibir.

A su vez, la ONG “Dando a Luz” defiende los derechos de las usuarias a un parto respetado y seguro. Entre la información que se brindan en estos espacios se destaca que hay menos intervencionismo e infecciones en los partos domiciliarios que en los hospitalarios; así como un menor número de partos pre-término y bajo peso en los partos asistidos en domicilio que en los hospitalarios. Pese al reconocimiento de estos datos, en el ámbito profesional no existe suficiente bibliografía para apoyar el parto en domicilio (Martínez Escoriza, 2010). Razón por la cual es necesario informar a los padres que lo solicitan de los datos disponibles (Wax et al., 2010; González de Dios et al., 2010) y debidamente informados, poder elegir la forma en que desean parir con la mayor garantía de seguridad para la madre y su hijo.

Parir en libertad

Se ha reconocido a la mujer como el sujeto sobre el cual recae el peso del discurso académico referido a las prácticas reproductivas (Oliveira, 1995). Razón por la cual es importante reconocer la voz de las mujeres sobre su salud reproductiva, ya que es el sujeto sobre el que se conceptualiza y acciona desde el rigor médico y desde las prácticas alternativas de asistencia al parto. A continuación expondremos el relato del parto domiciliario de Ivana, una de las embarazadas que realizó la preparación para el parto con Raquel Schallman, la partera que citamos anteriormente:

“La madrugada del domingo me sorprendió, una vez más, con algunas raras molestias. Contracciones, seguramente. El descanso de la noche se presentaba de difícil llevar. A poco de reconciliarme con el descanso esas sensaciones volvían a golpear en las puertas del sueño, una y otra vez. No lograba conciliar el sueño. Terminé por levantarme a ordenar y cocinar algunas cosas para ese día, que asomaba en su madrugada más oscura, profunda. Mientras el silencio de la noche era perturbado por el ruido de mis pasos y la radio que me hacía compañía, las molestias se iban traduciendo poco a poco y con una claridad asombrosa, en las famosas contracciones dilatantes. Bastante espaciadas, sin ritmo. Caminaba, me ponía en cuclillas o intentaba bailar al ritmo del jazz que sonaba en la radio, para pasar por cada contracción. Germán dormía; y no tenía sentido despertarlo por algo que aún no se presentaba del todo claro. Pero mis sospechas me hacían pensar que si por casualidad todo estaba por llegar, era mejor descansar. Abandoné las tareas. Regresé a la cama, junto a Germán, que se despertó sorprendido al verme llegar. Alcancé a explicarle mis sensaciones; intentando dejarlo tranquilo. Aún nada estaba del todo claro. Ya en el descanso todo se volvió más lento, menos preciso. Pero, cuando el sol asomó, como a las siete de la mañana, las contracciones no eran rítmicas ni progresivas –como Raquel nos anticipó– pero sin embargo estaban siendo dilatantes.

Al mediodía todo parecía calmar. Menguar. Decidimos conciliar un poco el sueño. Pero antes nos comunicamos con Edith, nuestra partera, para tenerla al tanto de todo lo acontecido y a la espera de novedades.

Al término de una pequeña siesta reconciliadora y reconfortante, aparecieron nuevas contracciones alrededor de las tres de la tarde. Una de ellas me impulsó a incorporarme de la cama. ¿La bolsa de las aguas se había roto? Teníamos dudas, pero parecía casi evidente.

Sonaban casi las cinco de la tarde, las contracciones se habían vuelto rítmicas y progresivas desde hacía casi dos horas. Desde aquí, para mí algunas cosas se vuelven difusas; o difícilmente logro acomodar correctamente el orden de lo que sucedió. Pero tengo la certeza de que el tiempo en mi cuerpo transcurrió más rápido de lo que marcaron las agujas del reloj. Mi tiempo no tuvo registro de convenciones. Todo se transformó en instinto. Comencé a hacer una extraña fuerza. ¡A pujar!

Nos quedamos en el baño. Los dolores eran intensos y como los había descripto Raquel. Estaba pujando.
Desde hacía un rato había dejado de hablar. Me concentraba en lo que me estaba pasando por el cuerpo. Casi todo lo expresaba con señales, que Germán tenía por misión descifrar. El dolor seguía siendo intenso. De a ratos sentía el miedo de no poder llegar hasta el final. Miedo a cansarme o miedo a no poder soportar lo que restaba hasta el final. Le pedía a Germán que si me veía claudicar me diera fuerzas.
Él en su rostro expresaba preocupación. Me acompañaba en silencio, atento a cuanto yo necesitase. Pero, para él también, las horas pasaban y el dolor no lo podía sentir en su cuerpo, pero podía presumir el mío. Yo transpiraba de sobremanera y mis ojos se cerraban luego de cada contracción, buscando el descanso y la recuperación para pasar la próxima. En algunas me sostenía en los brazos de Germán, haciendo mucha fuerza sobre su cuerpo. Quizás, esto ayudaba, también, a que él sintiera algo de lo que me estaba pasando por el cuerpo. Decidí refrescarme debajo de la ducha, con la esperanza de que quizás el agua pudiese amortiguar el dolor.
El agua me calmó. Mientras, Edith ya había llegado junto a Ana, su asistente y con ellas, la tranquilidad de sentirnos acompañados. Eran cerca de las siete de la tarde cuando llegaron, me confirmó luego Germán. Al revisarme, Edith confirmó nuestras sospechas. Hiji estaba en la puerta de salida, faltaba muy poco para que el parto se concretara. Me inspiró su afirmación. ‘Cuando vos quieras tu hijo va ha nacer’. Me emocioné. Estaba decidida a pujar para que llegara el parto. Salí de la ducha y nos trasladamos al comedor. Edith me propuso buscar un lugar cómodo para que todo sucediera.
El sillón resultaba para mí más cómodo. Antes de acomodarme, fiel a la locura pedí cubrirlo antes de empezar a pujar allí. Sobre él apoyaba mis manos para incorporarme, pero no del todo, a medio camino. Pujando para que pudiera salir Amanda. No recuerdo cuántas veces fueron, pero a cada una la acompañaba con un grito, que salía de las entrañas mismas de mi útero, abierto, dispuesto. Pedí agua. Tenía frío y me trajeron una sábana para taparme. Germán miraba junto a las parteras mi vagina con una linterna. Sonreía, porque él podía ver la cabeza asomar a cada puje. Me sugirieron tocar para poder sentir lo que ellos podían ver. Eso me dio más ánimo. Faltaba aún menos que cuando llegaron las parteras. Volvía a pujar y a gritar con furia. Edith me sugirió que ese grito fuera metido para dentro para economizar la energía en cada puje.
Me cansaba y paraba. Edith y Ana me alentaban: ‘ya está acá, tu hijo va ha salir cuando vos estés dispuesta a dejarlo salir’. Recuerdo que miré a Germán y le dije, bueno, vamos a saber si es nena o varón; como dando principio al fin. Volví a tomar fuerza. Metí el grito para adentro, mi vagina comenzaba a quemarme. Sentía que mi cuerpo se estaba abriendo y que la cabeza de mi hiji presionaba con gran fuerza para salir. Tomé aire, descansé, me senté. Respiré profundo y me levanté, nuevamente; ya decidida a pujar hasta que viera a mi hiji salir de mí. Hasta parir. Recuerdo que este último puje fue más largo, que respiré profundo y a la mitad volví a hacerlo sin dejar de hacer fuerza, sin dejar de pujar. La cara de las parteras me anunciaba el final: ¡ya sale!. Y salió. Salió como volando, rápido. Luego que saliera su cabecita todo su cuerpo se presentó. Germán me sostenía. Aún no sabíamos de su sexo y estaba sobre mi pecho. Ya estaba, acá, con nosotros. Había llegado Amanda a nuestro presente. Eran las 19:16 del ocaso de aquel día.
Después, fue tiempo de esperar unos minutos para cortar el cordón que la unía a mi cuerpo. Este fue el turno de Germán. Él se encargó.
El despojo de la placenta, la sutura de un punto y un nudo por un desgarro natural en la zona del periné fueron cosas minúsculas, ya. Pero, estaba esperando poder descansar. Cerrar mis piernas.
Luego, fueron suspiros, sonrisas. Tranquilidad. Una tranquilidad indescriptible pero, tan tangible como Amanda. La noche nos encontró con el cuerpo de nuestra hija en brazos”.

La historia de la asistencia al parto es muy variada en función de quien la cuente. El parto y nacimiento de una criatura es un acontecimiento especial, que lleva asociada una carga emocional como vivencia íntima, única y personal en la biografía de una mujer (Martínez Escoriza, 2010).

La elección de parir de manera “natural”, humanizadamente y con la mínima y estrictamente necesaria intervención médica se debe a buenas o malas experiencias vividas por la madre en un parto anterior o por los relatos de amistades o en su familia (Dierna et al., 2000). En el caso de Ivana, su cuñada había parido en su domicilio el año anterior a que ella quedara embarazada.

Como podemos ver en su relato, la intervención de las parteras fue mínima, a diferencia de otros partos hospitalizados, en los que durante las contracciones se le pide a la embarazada que complete planillas con sus datos, firme consentimientos informados sobre las posibles intervenciones a realizar, lo que implica la firma de un documento en blanco que genera preocupación en la madre y alivio a los médicos que intervienen sabiendo que están cubiertos de alguna manera contra una posible mala praxis, así como también tener que soportar comentarios poco convenientes para el momento por parte del equipo y la cantidad
–infinita a veces– de tactos que realizan parteras, obstetras y residentes una y otra vez durante un preparto tedioso. Como señalan Tarqui Mamani y Barreda Gallego (2006): “…la falta de apoyo, la soledad, la sensación de abandono, las actitudes discriminativas, el aislamiento de sus seres queridos, el maltrato físico o psicológico, son sucesos que no se olvidan fácilmente, debido a la sensibilidad, la susceptibilidad y vulnerabilidad que presenta la mujer como producto del proceso de gestación, situación que se agudiza en el momento del parto”.

En la realización de las entrevistas para este trabajo, las parturientas dieron especial valor a la atención recibida por las parteras y médicos que los asistieron en domicilio, sintiéndose apoyadas y protegidas durante todo el trabajo de parto y el momento del alumbramiento, atesorando ese momento de sus vidas. Estas experiencias se contraponen a lo narrado por embarazadas que provienen de embarazos anteriores con malas experiencias por la intervención médica recibida. Los pacientes reclaman la unificación de los diversos aspectos que componen al individuo con tratamientos holísticos que coincidan con una concepción de la salud más armoniosa que contenga emocionalmente al paciente y su familia.

Conclusión

A partir de los años ’70, la atención al parto pasó del ámbito domiciliario al hospitalario, con la intención de universalizar la asistencia y aportar justicia y equidad a todas las gestantes, propiciando los recursos sanitarios favoreciendo el acceso a los avances médicos y tecnológicos en todos los sectores sociales (Fillol, 2007). Debido al incremento de las demandas judiciales, en los años ’90 los sectores médicos toman una actitud defensiva que desencadena un excesivo intervencionismo (partos instrumentados y cesáreas), que no incidieron en la mejora de los resultados perinatales (Martínez Escoriza, 2010). Desde principios de este siglo, algunos sectores médicos comenzaron a ocuparse de modificar algunas rutinas de intervención protocolares (rasurado, enema sistemático, postura para el expulsivo, entre otras), consecuencia de una práctica no reflexiva.

Esta confrontación de opiniones y prácticas sobre el embarazo y el parto no favorece la libre elección a la que tienen derecho las mujeres sobre qué tipo de atención quieren llevar adelante. En este sentido coincidimos con Martínez Escoriza (2010): “Más que una ruptura con lo anterior se trata de incorporarse a un proceso ‘evolutivo’ donde los pasos que hay que dar tienen sentido en tanto en cuanto suponen un ir avanzando en una mejor asistencia al parto. Es decir, de beneficiarse de los progresos demostrados, descartar las prácticas no fundamentadas en evidencias e incluir prácticas que se abandonaron y que, ciertamente, pueden hacer más fácil y cercana la asistencia al nacimiento y el inicio de la lactancia”.

Una mujer muere cada minuto en el mundo por complicaciones del embarazo y parto natural, sin atención especializada (Bajo Arenas, 2008). Razón por la cual es necesario que todas las embarazadas gocen del beneficio de una adecuada información y atención que no ponga en riesgo la salud de la madre y el neonato, permitiendo que pueda prever el acceso al personal y medios adecuados y preparados. No se puede dogmatizar la idoneidad de un modelo u otro, pero sí es necesario respetar el deseo de quien quiere llevar adelante un parto vaginal, con un marco legal que lo contenga y preserve en sus derechos. Así como quien necesite recibir atención en un hospital lo haga con todos los criterios de respeto y humanización, buscando modos de asistencia que acompañen ese momento tan único en la vida de una mujer como es el nacimiento de sus hijos.

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Capítulo 4
Lo público, lo privado, lo individual y lo alternativo.

Complejidades emergentes en la atención de la salud mental en la Ciudad de Buenos Aires
Mercedes Sarudiansky
CAEA – CONICET – UNSL
Introducción

El siguiente capítulo tiene como objetivo dar cuenta de las complejidades de la atención de la salud, en especial en los casos que involucran cuestiones de la salud mental, entre sectores medios

de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Comenzaremos haciendo un breve repaso sobre la constitución del sistema oficial de salud en la Argentina, resaltando las reformas realizadas en los últimos veinte años, las que pusieron en el centro de la cuestión el papel del Estado en la prestación y gestión de los servicios de salud. Posteriormente, haremos hincapié en las características particulares de la atención de la salud mental y su lugar en la constitución de este sistema, destacando su ubicación muchas veces distanciada pero innegablemente vinculada con la medicina oficial y el paradigma biomédico. Nuestro trabajo de campo nos permite apreciar que, a pesar de la pauperización de los sectores medios, a diferencia de lo que sucede con la atención biomédica, el paciente del campo “psi” sigue privilegiando la consulta y el tratamiento privado con un especialista, a quien debe abonar la mayoría de las veces sin ninguna clase de reconocimiento del sistema de seguro de salud con el que cuenta. Asimismo, nos detendremos en las características de los recorridos terapéuticos más comunes de este tipo de pacientes, destacando las consecuencias de las limitaciones encontradas en el sistema oficial de salud, debido a las incomodidades o fragmentaciones de dicho sistema, lo cual promueve búsquedas de salud que exceden estos campos.

Sobre la base de los materiales originales recabados en el trabajo de campo –a partir de entrevistas a usuarios y prestadores, así como también observaciones y revisión de documentación oficial– durante el período 2008-2010, el cual forma parte de una etnografía de la atención de la salud en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ahondaremos respecto de dicha situación con el objetivo de indagar motivaciones y significados otorgados por los usuarios en sus recorridos de búsqueda de salud y bienestar.

El sistema de salud en argentina

El sistema de oficial salud en Argentina se encuentra estructurado en la actualidad a partir de la interrelación de tres subsistemas: el público, las obras sociales y el privado. El subsector público se integra a través de la red de hospitales públicos y centros de salud, cuyo objetivo final es asistir a toda la población de manera gratuita. La atención que reciben los usuarios incluye a todas las especialidades biomédicas y los métodos diagnósticos y terapéuticos que se asocian a ellas. Las obras sociales, por su parte, fuertemente vinculadas con las organizaciones sindicales que tomaron fuerza en la década del ’40, dan cobertura a más de la mitad de la población. La consolidación de este sistema se produjo en la década de 1970, cuando se extendió como obligatorio para el total de los trabajadores, a quienes se les deduce de su sueldo un porcentaje proporcional, en virtud de contar con acceso a la obra social junto con otras cargas sociales. Asimismo, también éstas funcionan como resultado del aporte realizado durante el decurso vital, como es el caso de los jubilados y pensionados, quienes cuentan con una obra social específica¹. La distinción entre el subsistema público y el subsistema de las obras sociales no tienen límites definidos, siendo el caso de la obra social PAMI –Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados– un ejemplo paradigmático, dado que cubre a una importante cantidad de población a través de fondos nacionales y a su vez ofrece prestaciones en hospitales públicos a través del sistema de capitación.

1 Para ampliar este tema ver Acuña y Chudnovsky (2002); Belmartino (2005); Testa (1997), entre muchos otros.

El subsistema privado, por su parte, se encuentra conformado principalmente por lo que se denominan en Argentina los Servicios de Medicina Prepaga, que funcionan a través del pago voluntario de los usuarios, en general de sectores medios y altos, por cobertura en salud. Éstas poseen diferentes tipos de cobertura de distintas especialidades biomédicas incluidas en la cartilla, ya sea a través de la atención en un nosocomio en particular –como es el caso de Swiss Medical Group o CEMIC, sólo para nombrar un ejemplo– o mediante el convenio con distintas clínicas privadas. Los planes más completos cuentan, a su vez, con un sistema de reintegros, dándole la posibilidad al usuario de utilizar el servicio de profesionales que no se encuentren en el listado de la cartilla. Del total de las empresas de medicina prepaga, más del 50% están localizadas –y, por ende, prestan servicios– en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, por lo que podríamos pensar que es una opción bastante común entre los sectores con mayor poder adquisitivo de esta ciudad. Asimismo, dentro del ámbito del sistema privado también deberíamos incluir las prestaciones que los profesionales realizan de manera particular, llamadas prestaciones “independientes” (Fidalgo, 2008), las cuales tienen en general costos más elevados: una sola consulta puede ser equivalente al valor de una cuota mensual de una prepaga; por este motivo, suponen una atención más personalizada y diligente por parte del profesional. Las particularidades de este último tipo de prestaciones las veremos en mayor detalle cuando abordemos las características de las prestaciones en el área de salud mental.

Así como habíamos señalado que la distinción entre el subsistema público y el de las obras sociales no era absoluta, lo mismo podría decirse de estas últimas respecto del sector privado, hecho que se pone en evidencia a través de la marcada tendencia de las obras sociales a contratar prestaciones de este sector privado más que del sector público. Esta cuestión se puede ver de manera concreta en la gran cantidad de ofertas de clínicas e instituciones privadas que existen en las distintas jurisdicciones del país. Concretamente, sólo la Ciudad Autónoma de Buenos Aires cuenta con 937 establecimientos registrados, que se distinguen por sus distintos grados de especialización². Asimismo, esta distinción también se desdibuja, en especial en los casos en donde la obra social cuenta también con un plan privado, al cual se accede abonando un plus al aporte realizado por la deducción del sueldo, como es el caso de la Obra Social Unión Personal (Unión del Personal Civil de la Nación) y su plan privado, Accord Salud.

2 Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina - SIISA, disponible en http://sisa.msal.gov.ar/sisa.

Reformas en el sector salud

Es de público menester que el sistema de salud en Argentina ha sido atravesado por diferentes crisis tanto económicas como gubernamentales, sociales y administrativas, tanto en el nivel regional como en el nivel mundial. Ya a fines de la década de 1950 existían informes de organismos internacionales que recomendaban reestructuraciones del sistema sanitario (OPS, 1957, citado en Iriart, Merhy y Waitzkin, 2000) con el objetivo de lograr mayor eficiencia y una relación costobeneficio más adecuada, aunque conservando la concepción de la salud como bien público y al Estado como responsable de ésta.

Sin embargo, en los últimos años, en muchos países de Latinoamérica
–incluida Argentina–, específicamente entre fines de la década del ’80 y principios de los ’90, comenzó un proceso de reforma del sector de la salud que, a diferencia de las recomendaciones anteriores, implicó cambios del papel del Estado, tras asumir este último la característica de ser ineficiente en el manejo y gestión de los gastos públicos. De esta manera, se fomentaron reformas de gestión hospitalaria –la aparición, por ejemplo, de la figura de los Hospitales Públicos de Autogestión, actualmente denominados Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada–, la desregulación de las obras sociales y el gerenciamiento de los servicios de salud. Estos cambios implicaron, consecuentemente, una tendencia creciente hacia la privatización de la atención médica (Fidalgo, 2008; Bordes, Saizar, Sarudiansky, 2010, entre muchos otros), cuyas consecuencias más evidentes serán la elección, en especial de los sectores con mayores recursos económicos, de prestaciones aranceladas por sobre la utilización de los recursos públicos en salud.

El modelo de reforma neoliberal se fundamenta en las recomendaciones propuestas por organismos internacionales de financiamiento, en particular el Banco Mundial, invocando al sector privado como un prototipo de la eficiencia y la rentabilidad, dejando al Estado como regulador más que productor de bienes y servicios (Ugalde y Homedes, 2005). Sin embargo, estos autores alegan que, a pesar de las inversiones y los diseños propuestos, no se ha logrado tal objetivo, dado que los sistemas de salud“…no son más equitativos, más eficientes ni de mejor calidad que antes de las reformas” (Ugalde y Homedes, 2005: 207). De todas maneras, sí se evidencia un cambio en el sentido común de la población, particularmente en torno a la transformación de la idea de salud como bien público, la cual pasará a ser considerada como un bien privado (Fidalgo, 2008; Testa, 1997).

La salud mental en el sistema de salud en Argentina

La salud mental ha sido pensada muchas veces de manera separada de los programas y recursos del sistema de salud oficial y vinculada estrechamente con la atención en hospitales monovalentes –también denominados manicomios o asilos– (De Lellis, 2010), al tratamiento “moral” y a los movimientos higienistas de fines del siglo XIX (Vezetti, 1985).

A partir de la década de 1920, sin embargo, comenzaron a gestarse cambios en este campo, más específicamente en el área psiquiátrica, ligados a una profesión médica más autónoma y menos vinculada con el Estado (Balán, 1988). A su vez, se evidencia una creciente inclinación e interés por la psicoterapia, lo cual no sólo implicaba un mayor caudal de tratamientos ambulatorios más que la sola reclusión en asilos, sino también se inauguraba una tendencia que se refleja en la apertura de servicios de salud mental en hospitales generales³ (Visacovsky, 2002). Como plantea este mismo autor (ibid.), la relación entre la medicina y la subespecialidad psiquiátrica había mantenido una distancia, fundamentada en la desconfianza que generaban las nosologías y los métodos diagnósticos y terapéuticos de esta última. Sin embargo, los desarrollos de nuevas modalidades de intervención, como así también el inminente auge y advenimiento de la psicofarmacología, redujeron este hiato y acercaron provisoriamente a la psiquiatría con su disciplina matriz, la biomedicina.

3 El ejemplo paradigmático es “El Lanús”, como se denomina, en el lenguaje cotidiano de quienes fueron protagonistas, al primer servicio de Salud Mental localizado en el Hospital Eva Perón, en el partido de Lanús (Provincia de Buenos Aires), en el cual se basa el libro del mencionado autor. De todas maneras, tal como se destaca en este libro, históricamente no es el primer servicio.

Actualmente, la salud mental en Argentina tiene inserción en todos los subsectores del sistema de salud, aunque con ciertas particularidades, que evidenciarían, en algún sentido, la fragmentación del mencionado sistema.

En el caso particular de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en la mayoría de los hospitales de atención gratuita del sector público existen servicios de salud mental, compuestos por psiquiatras, psicólogos y auxiliares⁴. Dentro de este sector, se puede distinguir la atención en hospitales monovalentes, los cuales están orientados a un público en particular. Por ejemplo, el Hospital José T. Borda, que cuenta con servicios para crónicos con salas de internación para población masculina, el Hospital Braulio Moyano, que sería el equivalente del Borda pero para mujeres, el Hospital Carolina Tobar García, orientado a la atención de niños y adolescentes y el Hospital Alvear, de emergencias psiquiátricas. Asimismo, los hospitales generales también cuentan con servicios de atención en salud mental, aunque prevalentemente orientados a los casos agudos y de menor gravedad o complejidad. Su atención se concentra mayoritariamente a través de consultorios externos o de interconsultas con otros servicios del mismo hospital. Cuando se presentan casos más graves se suele realizar interconsulta con los distintos servicios de los hospitales monovalentes, tanto para la asistencia como para la evaluación de una posible internación. A su vez, algunos de estos hospitales cuentan con servicios de Hospital de Día para pacientes externos e internos y muchas veces también con servicios de guardia de 24hs con psicólogos y psiquiatras a cargo. Según los datos proporcionados por el Programa de Investigación y Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental - PIVESAM en el año 2008, de la población a la que suelen atender los servicios de consultorios externos de los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires, la mayoría (aproximadamente un 75%) no posee ningún tipo de cobertura en salud (PIVESAM, 2008).

4 Las competencias profesionales en el caso del área de la salud son un tema cuyo análisis conllevaría una reflexión aparte. Las disciplinas “auxiliares” a la práctica biomédica han ido variando con el correr de los tiempos. De hecho, en un principio, se consideraba a la psicología como una disciplina auxiliar de la biomedicina, con limitaciones que implicaban, por ejemplo, la restricción de las intervenciones directas del profesional con el paciente. Para ampliar sobre este tema, ver Klappenbach (2000); Rovaletti (1998); Visacovsky (2002), entre muchos otros.

En el terreno de los sistemas prepagos y de obras sociales es difícil establecer una distinción clara dado que en la mayoría de los casos los servicios de ambos subsectores se encuentran tercerizados, asociados con clínicas particulares o con instituciones privadas que se utilizan en casos de que haya necesidad de internación o cuando se requieren prestaciones particulares, las cuales en algunos casos se encuentran incluidas en la cuota mensual que abona el usuario, ya fuere a través del pago en efectivo o de la deducción de la misma a través del salario. Cuando el servicio “psi” no está incluido en el plan de atención que prepaga el usuario, éste se obtiene por medio del pago de un arancel cada vez que utiliza el servicio. Por lo general, el arancel en cuestión es de costo sensiblemente menor al valor de la consulta privada a un profesional.

A su vez, también es muy común observar que los usuarios que solicitan servicios de salud mental –especialmente de los sectores de mayores recursos económicos– recurren a una consulta particular sin que medien las instituciones del servicio de salud. A este tipo de consulta se llega a través de distintos medios, tales como la recomendación de un conocido, amigo o pariente, que da buenas referencias sobre la base de su propia experiencia o la de sus allegados. La elección del terapeuta también puede fundarse por sus antecedentes/trayectoria, especialmente cuando el usuario es un graduado o estudiante de las carreras del campo “psi”; asimismo, en general es especialmente valorada la visibilidad del profesional en los medios de comunicación, mientras que otra estrategia consiste en la búsqueda por avisos en diarios, Internet, etcétera. El costo de este servicio es variado, dependiendo de la especialización y antecedentes del profesional, aunque la mayoría de los profesionales ven afectados sus ingresos como resultado de la crisis económica y de la pauperización de los sectores medios. La oferta privada involucra prácticamente a la totalidad de los terapeutas, en virtud de que la mayoría de los profesionales que trabajan tanto en hospitales públicos como en sistemas gerenciados de salud también ofrecen sus servicios de manera particular.

La relación costo-beneficio que impulsaron las reformas en el sector salud trajo aparejada consecuencias que impactaron tanto en el plano institucional como en el plano teórico-práctico. Se hizo evidente así una apertura en torno a la hegemonía del psicoanálisis como dispositivo para la atención en psicoterapia, dado que éste ha defendido largos tratamientos con soporte en sus propias categorías teóricas, no convalidados por los rápidos resultados obtenidos en el campo de las psicoterapias con soporte empírico (Garay y Korman, 2008). Estos últimos son, por ende, preferidos por los sistemas gerenciados, que privilegian la eficacia rápida y empíricamente constatable. Al respecto cabe mencionar que en las últimas décadas se empezó a visualizar un cambio de perspectiva entre los usuarios, tradicionalmente muy comprometidos con el psicoanálisis en nuestro país y hoy dispuestos a soluciones factibles y en tiempos previsibles. Por otra parte, la influencia de la globalización y la clasificación de los taxa de la salud mental se advierte en el uso generalizado de sistemas diagnósticos operativos propuestos por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Psiquiátrica Americana, tales como la Clasificación Internacional de las Enfermedades –CIE-10– y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales –DSM-IV–, cuya utilización se ha tornado un requisito obligatorio para dar cabida a un tratamiento de cualquier tipo en el sistema de salud oficial. De esta manera, comenzaron a caer en desuso, al menos en el plano formal, categorías como histeria, neurosis, psicosis y perversión, las que eran válidas en los abordajes psicoanalíticos.

Alcances y límites en la atención de la salud: La salud mental y la generación de complejidades específicas

Más allá de la inclusión formal de los servicios de salud mental en el sistema oficial de la Argentina, éstos no se encuentran totalmente integrados con los demás servicios de las especialidades reconocidas por la biomedicina, cuestión que se pone en evidencia de manera concreta cuando se presentan cuadros de sintomatología ambigua a la hora de establecer un diagnóstico preciso desde la perspectiva biomédica. El caso particular de la ansiedad y sus trastornos relacionados representa un ejemplo a tener en cuenta, tal como resulta del análisis de los recorridos terapéuticos de quienes padecen y consultan con síntomas que pueden evocar cuadros de ansiedad. Dado que los profesionales de la biomedicina actúan como si la asociación de síntomas y signos fuera una herramienta útil y utilizable en el tratamiento de cualquier dolencia
–no solo en el caso de las infecto-contagiosas–, la falta de precisión de la sintomatología ansiosa pone en evidencia no sólo las complejidades diagnósticas de cada cuadro en particular, sino también las diferentes limitaciones del sistema de salud en todos sus niveles. En efecto, muchos de los usuarios que terminan con diagnósticos de algún trastorno de ansiedad hacen largos recorridos intrahospitalarios siendo derivados a distintas áreas por sus síntomas físicos y para concretar tratamiento de índole orgánica, mostrando la fragmentación disciplinar de las distintas especialidades biomédicas.

Itinerarios terapéuticos en salud mental. Tensiones entre lo público-privado y en el campo disciplinar

Como dijimos, en los sectores medios y altos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires existe una clara preferencia por la atención privada de los trastornos mentales en desmedro de la oferta pública, a diferencia de lo que sucede en cualquiera de las otras áreas de atención, por factores de especial complejidad que analizaremos a partir de materiales originales particulares. Los itinerarios particulares, así como las experiencias y vivencias personales nos permiten acceder a una descripción comprensiva con profundidad etnográfica. Para ello comentaremos algunos de ellos, seleccionados por su riqueza, dado que por cuestiones de espacio no podemos referir la totalidad de la casuística, la que, por otra parte, estructuralmente se repite.

A continuación haremos foco en un caso particular de una usuaria del sistema de salud de la Ciudad de Buenos Aires, con el objetivo de ejemplificar las vicisitudes que son plausibles de encontrar en la utilización de los servicios de salud.

Antonia tiene 79 años y vive en el barrio de Almagro. Cuenta con la obra social que le corresponde por su condición de jubilada y suele utilizar los servicios de un hospital público, donde se encuentra su médico de cabecera, quien es aquel que la atiende en la consulta o la deriva en casos de tener que recurrir a una especialidad biomédica. En los últimos años, Antonia comenzó con fuertes molestias gástricas, junto con mareos, opresión en el pecho y en la boca del estómago, falta de apetito, escalofríos, sensación de estar a punto de desmayarse, decaimiento y frecuentes sensaciones de ahogo o de falta de aire. Ante este conglomerado de sintomatología, consultó con su médico de cabecera, quien la derivó a un gastroenterólogo y comenzó así un recorrido a través de estudios, análisis y especialistas, que iban descartando distintas patologías. Finalmente, es diagnosticada con gastritis crónica y le explican que presenta una hernia hiatal, suministrándole una medicación por ello. A su vez, es atendida por un traumatólogo, quien, a partir de las frecuentes quejas por dolor en la espalda y el cuello, le señala que presenta contracturas, lo que podía explicar los mareos, recomendándole sesiones de kinesiología y ejercicios que debía realizar en su casa. Paralelamente y, a partir de una inquietud personal motivada por su decaimiento, realiza una consulta con un psiquiatra de su obra social, a quien recurre por única vez por sentir que no le prestaba la atención que ella esperaba. Tiempo después y, en vista de la persistencia de la sintomatología, continúa consultando con su médico de cabecera, quien solicita nuevos análisis, los cuales descartan, para sorpresa de Antonia, el diagnóstico previo de la presencia de la hernia hiatal, pero confirman la existencia de una bacteria como una posible explicación para su gastritis crónica. Es medicada, consecuentemente, con antibióticos pero, lejos de mejorar, sus síntomas –en especial los mareos, la opresión en la boca del estómago y la falta de energía– persisten e, incluso, desde su propia perspectiva, se agravan y le provocan aun más malestar, sumándose a esta altura el cansancio y la frustración de no encontrar una solución que le permita sentirse bien. El recorrido de Antonia por los especialistas de la biomedicina no se reduce al hospital ni al médico de cabecera que le corresponde, sino que también pide una consulta particular con un médico clínico recomendado por un allegado de ella, especialmente a partir de que su médico de cabecera, quien tenía un mínimo seguimiento de su caso, se ausenta por vacaciones y ella no encuentra en su reemplazo la atención ni el entendimiento que esperaba de este profesional. Asimismo, realiza varias consultas en la guardia de un hospital privado, a la cual elige por sobre la guardia del hospital público que le corresponde por razones diversas, entre las cuales se encuentran la cercanía, la comodidad y el menor tiempo de espera, aspectos que Antonia valora cada vez más ante la sensación de emergencia por el aumento de intensidad de la sintomatología. Finalmente y, también motivada por la recomendación de un allegado, hace una nueva consulta con otro médico clínico de manera privada, quien vuelve a confirmarle el diagnóstico de gastritis, le solicita nuevos análisis y suma esta vez un diagnóstico de ansiedad y depresión, explicándole que tiene una “desregulación en el cerebro”
–en palabras de la propia Antonia– y medicándola con ansiolíticos y antidepresivos. Su hijo, ante la preocupación por la poca respuesta de Antonia frente a los diagnósticos y las indicaciones de los médicos, realiza una búsqueda en Internet y encuentra en los criterios diagnósticos de la Crisis de Angustia⁵, publicada en una página Web, alguna explicación satisfactoria respecto de qué es lo que podría estar atravesando su madre. Ante esto, consulta con conocidos que se relacionan con el ámbito “psi”, quienes le confirman sus suposiciones y solicita la derivación a un psiquiatra o psicólogo para iniciar un tratamiento, prefiriendo realizar una consulta privada, dada la anterior experiencia fallida de su obra social en esta área de la salud.

El caso de Antonia es un claro ejemplo de los obstáculos y limitaciones que pueden encontrar los usuarios del sistema oficial de salud en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

En un principio y, a partir de la anterior descripción, lo más evidente son las limitaciones en el nivel de atención del servicio público. Antonia cuenta con una obra social que le corresponde por sus aportes jubilatorios, la cual, como habíamos señalado al principio del capítulo, realiza sus prestaciones en distintas instituciones, siendo el hospital público una de ellas. El médico de cabecera y de los centros de atención que le corresponden, se encuentran ubicados en hospitales públicos. De esta manera, Antonia debe hacer frente a las particularidades de este sistema, como la saturación de los servicios y la consecuente incomodidad por la extensa espera en la atención. Al respecto, Antonia relata que tiene que salir a las 6 de la mañana para poder conseguir un turno, ya sea con su médico de cabecera como con los demás especialistas y los distintos análisis de laboratorio que le solicitaron. Por otro lado, se evidencia en su caso la fragmentación en el interior de las sub-disciplinas médicas. A pesar de contar con un médico de cabecera, que supuestamente debería hacer las veces de integrador de las especialidades, desde el punto de vista de Antonia cada subespecialidad daba un diagnóstico y un tratamiento, pero sin considerar la totalidad de la sintomatología que provocaba el malestar y, en efecto, generando confusión y frustración respecto de las acciones posibles a la hora de enfrentar su malestar. Finalmente, a partir de las limitaciones que encuentra en la atención en el contexto que le corresponde por su seguro social, debe recurrir a la atención privada, ya sea en lo que hace a una guardia médica –por encontrar un mayor nivel de comodidad por la cercanía y tiempo de demora de la atención–, como a los análisis de laboratorios y la atención en clínica médica.

5 Las Crisis de Angustia (o Panic Attack) es una tipología que se utiliza en el lenguaje psicológico psiquiátrico –que se describe particularmente en el DSM-IV (APA, 1995)–, que es uno de los criterios que forman parte de los denominados “Trastornos de Ansiedad”. Supone la aparición súbita y temporal de miedo y malestar de carácter intenso, acompañado de cinco o más síntomas somáticos o cognitivos, entre los que se incluyen: sudoración, palpitaciones, sacudidas, sensación de ahogo o falta de aire, sensación de atragantarse, mareos, sensación de desrealización o despersonalización (sentirse separado del cuerpo), miedo a perder el control o volverse loco, entre otros.

Esta misma tendencia la encontramos de manera más acentuada en lo que hace a la atención en el área de la salud mental, donde, por un lado, accede tardíamente y, por otro, opta casi de manera espontánea –luego de una sola consulta no satisfactoria en el servicio que le corresponde por su seguro de salud– por la atención privada, más precisamente por un prestador independiente. Esta tendencia es frecuente no sólo en el caso de Antonia, sino que también se repite en la totalidad de nuestros informantes y se consolida con la amplia oferta de servicios privados y profesionales independientes que existen en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Asimismo, la particularidad que la trayectoria de Antonia nos muestra no atañe únicamente a las tensiones de la dicotomía públicoprivado, sino que también sugiere cuestiones propias del sistema en su totalidad y que ponen en evidencia el lugar las disciplinas “psi” en relación con el resto de las especialidades biomédicas. El diagnóstico tardío del trastorno mental –al cual podríamos hasta pensar que se produjo “por descarte” e impulsado a partir de una inquietud personal más que profesional– es ejemplo de ello.

Este hecho nos remite a dos cuestiones fundamentales. Por un lado, a la mencionada distancia que es plausible de ver entre las disciplinas “psi” en lo que hace a su integración con los procedimientos basados sobre las perspectivas puramente biológicas, cuestión que es coherente con los antecedentes previamente planteados en torno a la inclusión de lo psicológico-psiquiátrico en el sistema oficial de salud. Por otro lado, a las complejidades que connotan los objetos de atención de las mencionadas disciplinas “psi”, aspecto que se ve de manera clara en el caso de la ansiedad, donde el espectro sintomático que relatan los pacientes que padecen este tipo de trastornos comparte en muchos casos las características propias de padecimientos orgánicos, que son objeto de atención de distintas ramas de la biomedicina. De hecho, como hemos podido notar en otras instancias (Sarudiansky, 2010), muchos de los síndromes que actualmente se incluyen bajo la denominación “ansiedad”, previamente eran tomados como malestares físicos “reales” pertenecientes a diferentes terrenos clínicos como la cardiología, la otorrinolaringología, la neurología o la gastroenterología, hecho que llevaba a que la documentación sobre éstos hayan sido publicados en revistas médicas más que psiquiátricas (Berrios, 2008).

Como dijimos anteriormente, el caso de Antonia es sólo un ejemplo de los recorridos que pueden hallarse en situaciones que involucran la interrelación entre lo que, de manera muy esquemática, podríamos denominar salud física-salud mental. Sin embargo, dadas las recurrencias encontradas en nuestro trabajo de campo, podríamos llegar a pensar que es más la norma que la excepción, especialmente en los casos en los que los malestares físicos adquieren un peso elevado. Los casos de Lucrecia y Johanna, dos de nuestras informantes, reflejan esta particularidad.

“Pasé por todos los médicos habidos y por haber… pasé por clínico, traumatólogo, porque tengo una rectificación cervical, entonces pensaban que podía ser eso. Pasé por el otorrino porque pensaban que los otolitos podían estar desplazados y que podía ser eso el mareo. Me hicieron toda clase de estudios habidos y por haber hasta que después de que todo me salió bien me dijeron ‘no, vos seguro que tenés ansiedad’’’. (Johanna, usuaria).

“Iba al clínico y el clínico me iba derivando. Después me salió una erupción en las manos, que eran como unas ampollitas chiquitas, entonces fui al dermatólogo. Y después me costaba respirar y tenía como taquicardia, entonces fui al cardiólogo y así… Todo lo que hacían era mandarme a que haga terapia, porque todos tenían mi historia clínica ahí y bueno, como que nada, era muy joven para tener los problemas que supuestamente, físicos, daban por los síntomas que tenía… Entonces terminé yendo a terapia. Después de recorrer por diferentes médicos”. (Lucrecia, usuaria).

Otro aspecto interesante que los datos dejan entrever es que, más allá de que los recorridos terapéuticos realizados por los usuarios se encuentran influenciados por las indicaciones propuestas por los profesionales biomédicos, también es necesario resaltar que son los mismos usuarios los que emprenden sus búsquedas de salud en estos ámbitos y que, en muchos casos, es la falta de una respuesta satisfactoria la que los hace derivar en la posibilidad de una consulta “psi”.

El sistema de salud, la complementariedad terapéutica y la preeminencia del sector privado

Por lo visto hasta el momento, la fragmentación del sistema de salud oficial, en especial aquello que se advierte a partir de las distintas especialidades biomédicas, se convierte en un instrumento de la atención de la salud a través de las estrategias de complementariedad terapéutica⁶. Con esto nos referimos a que el mismo sistema de salud fomenta, de manera implícita, la búsqueda de salud a través de la atención de diferentes especialistas, en especial ante dolencias o malestares que implican una complejidad en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, como es el caso de la ansiedad.

Asimismo, si bien existe un grupo mayoritario de usuarios que ya desarrollan y están convencidos de las bondades de la complementariedad terapéutica, la ineficacia diagnóstica del sistema oficial “deriva” pacientes que en principio eran reacios a tales estrategias de combinación terapéutica.

A partir de nuestro trabajo de campo y enfocándonos particularmente en aquellas personas que han sido finalmente diagnosticadas con ansiedad –bajo el espectro de sus distintos trastornos, según la clasificación vigente–, se pueden encontrar búsquedas de salud en diferentes espacios. En primer término y, fundamentalmente en los casos donde la sintomatología se presenta de manera aguda, los usuarios realizan una consulta espontánea –y con carácter de urgente– en las guardias médicas, hecho que ha sido de interés en las investigaciones sobre las implicancias económicas de este tipo de malestares (Botella, 2003). Especialmente cuando el malestar es persistente, es común la recurrencia a la atención por parte de distintas especialidades biomédicas, ya sea a partir de la derivación de un clínico como de manera espontánea por parte del usuario. De esta manera, como vimos en los ejemplos mencionados a partir de los relatos de nuestros informantes, los usuarios comienzan a transitar por neurólogos, cardiólogos, traumatólogos, gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, entre muchos otros. La atención por parte de estos especialistas suele ocurrir en el marco de instituciones oficiales de la salud, tales como nosocomios del sector público, pertenecientes a obras sociales o sistemas de medicina prepaga, estos últimos más comúnmente en los sectores socioeconómicos medios y altos. La consulta a profesionales especialistas en psicopatología se realiza habitualmente por motivaciones de diversa índole y depende tanto de la atribución del usuario respecto del malestar que presenta, como de la opinión de los especialistas a los que recurre y de las características del malestar. En relación con el primer caso, es frecuente considerar a la Ciudad de Buenos Aires como un contexto donde la población se encuentra muy “psicologizada” (Plotkin, 1998; Visacovsky, 2009), esto es, con una amplia aceptación, especialmente entre sectores medios y medios-altos, de la atención psicológico-psiquiátrica
–y, en particular, del psicoanálisis–, afirmación que se justifica con sólo observar la cantidad de psicólogos por habitante. Ello implica que una gran cantidad de la población porteña ha recurrido a una psicoterapia de diversa índole y, a su vez, se hace explícito por el hecho de que la mayoría de nuestros informantes ya se encontraban realizando o habían realizado tratamiento psicoterapéutico cuando comenzó el malestar. Este hecho nos hace suponer que muchas veces la atribución “psi” de este tipo de patologías y su correlato en la consulta a un profesional de estas especialidades, se vea influenciada por los recorridos terapéuticos previos a la aparición del malestar o por la cercanía de algún caso similar por parte de un amigo o allegado. Por otro lado, encontramos los casos en que, frente a la ineficacia o la no satisfacción de los tratamientos propuestos por las subespecialidades médicas a las que se recurre, estos mismos profesionales incluyan en su conceptualización la posibilidad de que se presente un cuadro concomitante de índole psicológicopsiquiátrico. Tal sería el caso, por ejemplo, nuestras informantes Johanna y Lucrecia. En última instancia, como pudimos observar en el ejemplo de Antonia, las características mismas del cuadro que de por sí no podían explicarse mejor por los diagnósticos propuestos por los especialistas –como el decaimiento, el nerviosismo o los mareos– promovieron la inquietud por la posibilidad de que haya un correlato emocional, objeto de atención más específico de las disciplinas “psi”. Cualquiera de estas opciones pertenece a aquellas avaladas por los mecanismos oficiales, con su correspondiente legislación en cuanto a los principios que rigen su práctica y, por ende, validados por el Estado Nacional, ya sea a través de su oferta (en hospitales públicos) como indirectamente en su formación (a partir de universidades nacionales o provinciales).

6 Entendemos por complementariedad terapéutica al uso de dos o más medicinas, incluyendo la autoatención como una variedad de medicina y con independencia de que entre las medicinas seleccionadas figure o no la biomedicina (Idoyaga Molina, 2002).

De todas maneras, en la gran mayoría de los itinerarios terapéuticos que recabamos, se destaca la utilización, de manera recurrente, de estrategias que exceden las ofertas del sistema de salud oficial de la Argentina, especialmente las llamadas complementarias o alternativas (OMS, 2002), la mayoría de ellas de raigambre oriental y ligadas al movimiento New Age. Ello mismo es coherente con los planteos de Douglas (1998) respecto de que la población occidental en los últimos años se ha orientado hacia terapias delicadas, holísticas y no invasivas. En efecto, la utilización y ampliación de la oferta de este tipo de terapias en la Argentina ha tenido un crecimiento notable (Bordes, 2007; Idoyaga Molina, 2002; Saizar, 2009, entre otros). Es así como encontramos, entre los usuarios entrevistados, el empleo de prácticas tales como el yoga, flores de Bach, reflexología, tai chi chuan, reiki, entre muchas otras, con el objetivo de recobrar el bienestar perdido.

A pesar de que la Organización Mundial de la Salud, reconociendo la importancia de este fenómeno (OMS, 2002), ha fomentado la inclusión de estas opciones en el marco del sistema oficial de salud, en la actualidad tal inclusión es absolutamente marginal en la Argentina (Bordes, Saizar y Sarudiansky, 2010; Sarudiansky, Bordes y Saizar, 2009), esto es, sin reconocimiento legal ni oficial por parte de las instituciones de salud. De esta manera, la opción por el sector privado se torna, en la mayoría de los casos, hegemónica, quedando, de esta manera, desarticulada con el sistema oficial de salud, aunque integrada dentro de las opciones elegidas por los usuarios.

Palabras finales

La atención de la salud se encuentra atravesada por muy diversos factores que impactan tanto en el nivel de la constitución formal del sistema como en la manera en que se plasman las prácticas y la relación entre usuarios y prestadores. Comenzamos este capítulo haciendo un breve resumen acerca de cómo se encuentra constituido el sistema oficial de salud en la República Argentina, subrayando el hecho de que en los últimos veinte años las políticas oficiales del gobierno han impulsado, a partir de las recomendaciones de organismos de crédito internacionales, un gerenciamiento progresivo de los servicios de salud. El corrimiento del papel del Estado resultaba de esta manera inevitable, dado que no cumplía con los criterios de eficiencia, la solvencia y la rentabilidad a los que se aspiraban a partir de estas reformas. De esta manera, la salud se convertía en un bien mercantilizado, con una fuerte tendencia hacia la privatización de los servicios y a la pauperización de la atención en el terreno público. A partir de los relatos de los usuarios y, utilizando el caso de Antonia para ejemplificar, pudimos observar las causas y las motivaciones que propician este tipo de corrimiento hacia la atención privada.

La salud mental, de todas maneras, siempre tuvo un lugar peculiar en el sistema de salud de los argentinos. Asociada desde un principio con la atención manicomial, sus procedimientos terapéuticos y sus teorías acerca de la enfermedad no se correspondían con los desarrollos de las otras especialidades biomédicas. La aparición de servicios específicos de salud mental en hospitales públicos se produjo recién a finales de la década de 1950 de la mano de la teoría y la práctica psicoanalítica, la cual enfatizaba el papel de la psicoterapia, que hasta el momento sólo podía realizarse de manera privada y particular y no era oficialmente aceptada como dispositivo terapéutico. En la actualidad, a pesar de que las disciplinas psicológico-psiquiátricas se encuentran incluidas dentro de los planes de salud, tanto públicos como privados, la utilización de los servicios de los profesionales de la salud mental de manera independiente de estas instituciones sigue siendo muy común, en especial por parte de los usuarios sectores medios y medio-altos. Las razones que dan cuenta de la elección de esta modalidad de atención se basa sobre las limitaciones propias del sistema de salud en este terreno, que van desde las cuestiones relacionadas con la accesibilidad (la derivación por parte de los profesionales de otras especialidades biomédicas, o la disponibilidad de este tipo de servicios en el sistema de seguro en salud), hasta aspectos que atañen a la comodidad, a la posibilidad de elección del tipo de atención y a un trato más personalizado y mayor dedicación del profesional en la consulta.

Paralelamente y, para finalizar, hemos podido observar que la mayoría de los usuarios, ya sea por adherencias ideológicas, espirituales, religiosas o culturales o bien como consecuencia de la búsqueda de una atención más completa en relación con su salud, recurren, a su vez, a estrategias de complementariedad terapéutica, utilizando prácticas o tratamientos que exceden el campo biomédico. En la Ciudad de Buenos Aires y en especial en aquellos pacientes que presentan problemáticas relacionadas con la salud mental, hemos podido destacar que la mayoría de éstas son aquellas relacionadas con la filosofía oriental o el movimiento New Age, las cuales en la mayoría de los casos no se encuentran legitimadas como terapias oficiales en nuestro contexto, a pesar de que haya un consenso social de aceptación bastante generalizada. De todas maneras, su integración y legitimación en el sistema oficial de salud, pese a ser una práctica común en nuestro contexto, es limitada, orientando, nuevamente, las búsquedas de salud hacia la opción privada.

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Capítulo 5
Dar, recibir y devolver a través de instituciones. Los Bancos de Leche Materna en la Argentina y los procesos de reciprocidad indirecta

Alejandra Giménez
CAEA – IUNA

La donación de leche materna es un fenómeno que, desde hace más de 100 años, se realiza en todo el mundo, con el objetivo de alimentar a recién nacidos cuyas madres no pueden hacerlo.

Con el paso del tiempo, esta práctica que inicialmente ocurría en el contexto de pequeños grupos, fue institucionalizándose en el interior del ámbito sanitario y, por ende, sumando regulaciones según las necesidades que la comunidad biomédica observaba, de acuerdo a sus propias lógicas de interpretación.

La donación de leche ha resurgido en las últimas décadas, manifestando cambios en las formas en que se realiza actualmente respecto de las formas tradicionales y en lo que se considera como condiciones necesarias para asegurar ciertos niveles de seguridad sanitaria. Nos proponemos en este capítulo describir y analizar dichas prácticas, realizando para ello un breve recorrido histórico desde las formas iniciales hasta el presente. Por otra parte, para conocer la experiencia de los Bancos de Leche Humana (BLH) que funcionan en la actualidad, realizamos entrevistas en profundidad a la coordinadora del BLH del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá” –Ciudad Autónoma de Buenos Aires– y a donantes de esa institución.

Una breve historia de los Bancos de Leche Humana (BLH) en Argentina y el mundo

Es interesante conocer los inicios de las prácticas de la donación de leche, ya que son más antiguas que la donación de sangre. Los antecedentes se ubican en la práctica del “nodrizaje”, llevado a cabo por las denominadas “amas de leche”, es decir, mujeres que alimentaban a niños que no eran propios. Estas prestaciones podían ser remuneradas o no y el niño receptor era usualmente identificado como “hermano de leche” respecto de otros receptores del alimento donado por esa misma mujer. El componente remunerativo hizo que el ejercicio de este tipo de lactancia pudiera ser considerada “solidaria” o “mercenaria”. En el primer caso, se consideraba solidaria a aquella donación voluntaria que no implicaba remuneración económica alguna; mientras que se denominó como mercenaria cuando la donación de leche materna ingresó en una lógica mercantil, es decir, que las mujeres percibían un pago en dinero por su acción.

En la Argentina, entre los años 1890 y 1920, la lactancia materna constituyó un problema fundamental para los profesionales del ámbito sanitario. Los médicos se preocupaban por los hijos de las nodrizas mercenarias quienes a veces corrían riesgo de vida en la medida que la leche materna se destinaba al niño para cuyo servicio eran contratadas, quedando el hijo de la nodriza con una alimentación basada sobre leche artificial y harina. A ello se sumaban los prejuicios que los médicos tenían hacia las nodrizas, como sucias y peligrosas, lo que justificaba el mote despreciativo de mercenarias. La mirada inquisidora también caía sobre quienes contrataban a las nodrizas, pues se consideraba a estas mujeres madres “desnaturalizadas”, “desatentas” y “desalmadas” que negaban egoístamente el alimento a sus hijos (Nari, 2004).

Para muchas de estas amas de leche, la lactancia materna era una forma de subsistencia. Se fue convirtiendo en una fuente de trabajo para los sectores sociales más pobres, cuyas mujeres ofrecían su trabajo de nodrizas. Los servicios eran publicitados a través de periódicos, por ejemplo, en estos avisos que fueron publicados entre los años 1900 y 1905 en el diario La Nación pueden observarse las condiciones que se consideraban ideales: “Ama, robusta, leche abundante y buena presencia con certificado médico y pocas pretensiones se ofrece”; “Ama con abundante y buena leche analizada, sola, buena presencia, dentadura perfecta, sana y robusta se ofrece, va al campo, sueldo $60 a $70” (Paganini y Alcaraz, en Di Liscia y Rodríguez, 2004: 10).

Con el desarrollo del higienismo en el mundo occidental –desde finales del siglo XIX hasta mediados del siglo XX– comienza a regularse esta práctica, ya que la situación sanitaria y social se convertía en preocupación para los profesionales de la salud. Esta perspectiva tenía como objetivo principal controlar las enfermedades infecciosas, pero al mismo tiempo funcionaba como mecanismo de control social. De esta forma moldeaba y vigilaba las conductas de los individuos, en este caso de las mujeres que daban de amamantar a través del nodrizaje. Se promovía una reforma de las costumbres con especial atención en la regulación de los hábitos de mujeres que no eran considerados propicios para la sociedad (Krmpotic, 2001).

A partir de tales reformas, el nodrizaje comenzó un proceso de institucionalización, que implicó distintas etapas. En la primera de ellas, las nodrizas debían dirigirse al lactario, realizarse allí la extracción de leche junto a controles sanitarios, otorgándoseles un certificado de buena salud, que garantizaba que su leche no contaminaría al niño que se alimentara con ella. Asimismo, sus propios hijos debían ser revisados y controlados por los médicos. En un segundo momento –entre los años 1909 y 1923– se creó la Oficina de Nodrizas, dependiente de Asistencia Pública –órgano estatal que regulaba una serie de prácticas asociadas a la salud comunitaria–, a la que debían concurrir las donantes para que se les otorgara un certificado de apto médico.

En este período también se crean los primeros Bancos de Leche Humana en otros países del mundo: en 1909 en Viena y de allí se extendió al resto de Europa; en 1910 en Estados Unidos; y en 1921 en la Argentina en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Esta tercera etapa del proceso, implicó la creación del Instituto Nacional de Nutrición en Buenos Aires –reglamentado en 1936– junto al de la Provincia de Córdoba.

Ambos centros se crearon específicamente como Bancos de Leche controlados y regulados por el Estado.
Con el tiempo se fueron creando otros bancos, como el Centro de Recolección y Venta de Leche, de la cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, el lactario municipal de Buenos Aires y el del Hospital de Clínicas, dependiente de la Universidad de Buenos Aires. No sólo se trataba de controlar el contagio de enfermedades infecto-contagiosas trasmisibles a través de la lactancia, como la sífilis, la tuberculosis o la hepatitis A y B, sino además de controlar la llamada “alimentación artificial”, en la que mezclaban leche de vaca pura con leche albuminosa, cremil y papilla en harinas. Estos alimentos no contaban con un control riguroso y la tuberculosis bovina era una de las amenazas. La leche humana fue una solución parcial aunque derivó en la mercantilización de la leche. Los lactarios colocaban avisos en los periódicos solicitando amas de leche a quienes se les pagaba una determinada suma de dinero y luego la leche era vendida bajo receta médica. El dinero obtenido de la venta de leche era destinado al cuidado de la primera infancia y al cumplimiento de objetivos socio-sanitarios, tales como evitar la alimentación artificial precoz y proteger a los recién nacidos, hijos tanto de receptoras como de dadoras. Para evitar la nodriza mercenaria se la convertía en profesional (nodriza científica) y además se intentaba que las nodrizas no abandonaran a sus propios hijos, con el objeto de alimentar a otros niños como medio de subsistencia económica (Nari, 2004).
Con el desarrollo de la alimentación artificial por medio de leche de fórmula industrializada, se redujo progresivamente la alimentación de los niños a través del nodrizaje. Para el año 1945 prácticamente había desaparecido. En los años ’50, con la incorporación de la mujer al mundo del trabajo, las leches industriales adicionadas para niños fueron la solución planteada para un distinto modo de vida urbana.
Como nos refería una de nuestras entrevistadas, quien está a cargo de un Banco de Leche: “Esas leches prometían algo mágico y maravilloso, a unos niños creciendo espectaculares, gorditos y bonitos… a partir de entonces la lactancia materna queda relegada y hay toda una generación de niños alimentados por ‘lata’”. Los niños fueron alimentados casi exclusivamente con leche de fórmula hasta los ’70 y las instituciones biomédicas no sólo avalaban sino que promocionaban este hábito. Los Bancos de Leche Humana fueron perdiendo vigencia en todo el mundo y ya en 1980 los pocos que quedaban, cerraron debido a la aparición del VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
De a poco la situación de la alimentación de los niños recién nacidos se fue revirtiendo ya que junto a la comunidad médica, UNICEF (Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia) y la OMS (Organización Mundial de la Salud) comenzaron a trabajar en conjunto en diversas estrategias de apoyo a la lactancia materna. En el caso de la Convención Internacional de los Derechos del Niño (1989), se refiere en su artículo 24 que: “Los Estados parte reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a las instalaciones para el tratamiento de enfermedades y la rehabilitación de la salud”. Allí se señala que la lactancia es una actividad “para toda la sociedad”. De acuerdo al documento, las madres no estarán obligadas a amamantar, pero los gobiernos locales y nacionales deberían estar obligados a educar a todas las madres y los padres para que puedan tomar decisiones informadas. Por extensión, esto significa que los progenitores también deben ser educados acerca de la existencia de BLH, como así también de los beneficios de este tipo de alimentación. De esta manera, tener acceso a esta información les permitirá tener otra opción y poder solicitarla si es necesario.
En 1992 UNICEF y la OMS ponen en marcha en doce países del mundo¹ la iniciativa “Hospital amigo de la madre y del niño” con el objetivo de favorecer la lactancia natural ayudando a las mujeres a ejercer otro tipo de maternidad. Así la lactancia va volviendo a ganar terreno a partir de medidas de apoyo en todos los eslabones del sistema de salud. Al mismo tiempo se promueve la idea de que si la madre no puede alimentar a su hijo con su propia leche, lo realice a través de leche donada, aun cuando no haya programas con objetivos explícitos en este sentido.
Existen en el mundo diversas asociaciones de Bancos de Leche Humana. En los Estados Unidos de Norteamérica se encuentra la Human Milk Banking Association of North America (HMBANA), organización sin fines de lucro fundada en 1985 para establecer normas y facilitar la creación y el funcionamiento de BLH. Actualmente cuenta con dieciséis Bancos de Leche que se extienden en aquel país. El objetivo de la asociación es brindar leche materna humana para los niños que se encuentran en riesgo de vida, ofreciendo el alimento en forma gratuita. En Gran Bretaña se encuentra la United Kingdom Association for Milk Banking (UKAMB), asociación benéfica que apoya los BLH; cuenta con doce bancos en todo el país. Ambas asociaciones se sostienen económicamente a través de donaciones personales y cuotas societales. Weaver y Williams (1997) demuestran en su capítulo “A mother’s gift: the milk of human kindness” la tradición e importancia de los Bancos de Leche en aquellos países.
En América Latina, Brasil fue el primer país en fundar la Red de Bancos de Leche Humana (REDEBLH). Hacia 1986 existían diez bancos de leche. La expansión de esta práctica encuentra en el trabajo de investigación del Dr. João A. Guerra de Almeida sobre el proceso de la leche humana un punto de partida, que luego es apoyado por la Fundación Oswaldo Cruz en acuerdo con el Ministerio de Salud, trayectoria que con el tiempo dará como resultado la existencia de aproximadamente doscientos bancos de leche en 2010. Todos cumplen con las normas y procedimientos de la REDEBLH, en el marco del programa de la Red Iberoamericana de Bancos de Leche Humana (IBERBLH).
Por otra parte, Chile es, dentro de la región, un caso particular que merece atención pues no están aceptados legalmente los Bancos de Leche Humana. Su código sanitario establece que “la leche no es de pertenencia de la madre, sino de su hijo y como tal ella no puede usarla para otra cosa que no sea alimentarlo a él”; también define que “la madre no podrá amamantar a niños ajenos mientras el propio lo requiera, a menos que medie la autorización médica”. Dicho código sanitario tiene vigencia en Chile desde el año 1937 y fue confirmado nuevamente en el año 2007.

1 Los países son Bolivia, Brasil, Costa de Marfil, Egipto, Filipinas, Gabón, Kenya, México, Nigeria, Pakistán, Tailandia y Turquía.

Argentina en el contexto del Programa Iberoamericano de Bancos de Leche Humana (IBERBLH)

En la actualidad, en nuestro país la implementación de los BLH se realiza en conjunto con la Red de BLH de Brasil, en el marco del Programa Iberoamericano de Bancos de Leche Humana. En el año 1996 se firmó el Acuerdo Básico de Cooperación Técnica entre la República Federativa del Brasil y la República Argentina. El objetivo de dicho acuerdo fue promover la cooperación técnica en las áreas consideradas prioritarias por las partes. En 2006, Argentina inició la capacitación para la instalación y funcionamiento del BLH. En esa ocasión el coordinador de la Red, Dr. João A. Guerra de Almeida y el Dr. Franz Reis Novak, realizaron el curso de procesamiento y control de calidad en Bancos de Leche Humana, instrucción dirigida a los profesionales del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá” y del Hospital General San Martín de la Ciudad de La Plata.

Actualmente la Argentina cuenta con cinco centros BLH. El primero en inaugurarse fue en el Hospital General San Martín de la Ciudad de La Plata en junio de 2007 y en septiembre de 2009 inició sus actividades oficiales el del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En octubre de ese mismo año se inauguró un centro en el Hospital Dr. Julio Perrando de la provincia del Chaco. En el año 2010 se inauguraron dos BLH: en abril en el Hospital Materno Neonatal Dr. Ramón Carrillo de la Provincia de Córdoba y en diciembre del mismo año en el Hospital Lagomaggiore de Mendoza.

Las normas de funcionamiento deben adecuarse al marco normativo de cada jurisdicción en el país –en el nivel local y nacional–. Actualmente, se está diseñando y debatiendo una norma común de funcionamiento de los BLH –a partir de la experiencia brasilera– para todos los países del Mercosur. A modo de ejemplo, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la legislatura porteña aprobó la ley 2102, entendiendo por Banco de Leche Materna Humana al centro especializado responsable de la promoción, protección y apoyo de la lactancia materna y de la ejecución de actividades de extracción, procesamiento, control de calidad de leche intermedia y leche humana madura para su posterior distribución bajo prescripción médica; así como entrenar, asesorar y capacitar recursos humanos, desarrollar investigaciones científicas y prestar asesoramiento técnico. Propone entre sus objetivos establecer una política para apoyar, proteger y promover la lactancia materna con el fin de disminuir la desnutrición, morbimortalidad y mortalidad infantil, fomentando la donación de leche materna por parte de aquellas mujeres sanas cuya producción de leche permita amamantar a su hijo y donar el excedente; brindar información y concientizar a la población sobre los beneficios de la lactancia materna.

En la provincia de Córdoba, el 5 de junio de 1990 se sancionó la Ley 7907, en la que se estableció la creación del Programa de Promoción de la Lactancia Natural o Materna y de los Bancos de Leche Materna. Sus objetivos se asemejan a los de la ley 2102 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, aunque coloca un énfasis especial en la prohibición de la comercialización de leche materna en todo el ámbito de la provincia. El programa se financia con partidas del presupuesto general de la provincia a través del Ministerio de Salud, así como de contribuciones voluntarias de particulares y donaciones en general. De acuerdo a la mencionada ley, los materiales empleados para la extracción, conservación y distribución de leche materna no tendrán costo para donantes ni donatarios.

En la provincia de Mendoza, se sanciona la ley 7741 –año 2007–, en la que se inscribe los BLH al ámbito hospitalario, donde se recibirá o recolectará la leche materna humana excedente, que será donada por madres de manera voluntaria, sujeta a gratuidad y fuera de comercio. La ley 7741 entiende por “madres donantes” a aquellas mujeres que tienen sus hijos prematuros internados, como así también a aquellas internadas junto a sus hijos en el período de posparto. Al mismo tiempo acepta a madres externas al hospital que voluntariamente donan su excedente de leche. Esta ley también detalla quiénes serán los beneficiarios de la leche donada, haciendo hincapié en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, los recién nacidos enfermos, lactantes desnutridos y/o que padecen enfermedades gastrointestinales graves y lactantes durante el pos-operatorio de intervenciones quirúrgicas. Incluye la finalidad de disminuir de esta manera el uso de fórmulas artificiales en la alimentación de los lactantes, acordando con los objetivos de la OMS y la UNICEF, que mencionáramos anteriormente. Uno de los rasgos sobresalientes de esta ley, a diferencia de otras, radica en que el Poder Ejecutivo Provincial deberá instrumentar a través de los organismos competentes los medios de publicidad y difusión para acceder a ser donante y/o beneficiario del BLH. Suma a ello la investigación científica en las áreas de nutrición, infectología, inmunología y psicología en las especialidades de neonatología y perinatología, así como la formación de recursos humanos a fin de replicar la experiencia. Paradójicamente, si bien fue la provincia de Buenos Aires el primer ámbito de creación y funcionamiento de un BLH, no cuenta aún con una ley que sancione ni legisle su creación y labor; desde el año 2007 se encuentra funcionando el BLH en el Hospital General San Martin de la Ciudad de La Plata
–primer BLH en la Argentina, como ya fuera señalado–, que desarrolla sus actividades sin contar con una legislación que lo avale².

A pesar de que las normas analizadas fijan la responsabilidad del Estado a la hora de brindar los medios para el funcionamiento de los BLH, en la práctica cotidiana se presentan dificultades en materia de recursos. Dicha situación explica las razones de la colaboración con recursos económicos y humanos de instituciones privadas como la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), del Rotary Club y UNICEF, entre otras.

2 El proyecto de ley se encuentra en la Cámara de Senadores a la espera de su aprobación a través del expediente 2454-D-2007. La mayoría de sus artículos se asemejan a lo establecido en las leyes mencionadas.

El Banco de Leche Humana del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”

El Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, conocido popularmente como “Maternidad Sardá”, se encuentra ubicado en la calle Esteban de Luca 2151, al sur de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el barrio de Parque Patricios. Se trata de un amplio edificio de cuatro plantas rodeado de jardines de fácil acceso a través de avenidas cercanas³. Su ubicación determina que el 70% de los pacientes provengan de la zona sur de la ciudad y del conurbano bonaerense.

La Maternidad tiene una trayectoria de más de ochenta años focalizando su atención en mujeres de edad fértil, así como en niños y niñas, específicamente centrados en la atención del parto, post-parto y el cuidado del niño recién nacido. En esta institución tienen lugar más de 6.000 partos por año y se responden unas 100.000 consultas en los consultorios de obstetricia, ginecología y pediatría. Cuenta con 100 camas de internación obstétrica de acuerdo con los niveles de complejidad de la patología; con salas de período dilatante –usualmente conocido como trabajo de parto–, seis salas de partos, tres quirófanos, salas de recuperación post-parto y terapia intensiva. La institución tiene una larga trayectoria en la promoción, protección y apoyo de la lactancia materna. Comenzó en la década del ’60 con un sistema que se llamó “plan calostro”⁴ para promover la utilización del calostro como alimentación del recién nacido prematuro, mínima y oportuna. Significa alimentar al recién nacido con una cantidad mínima de leche especialmente de calostro para mejorar sus funciones gástricas y darles protección, evitando entre otros problemas la mortalidad por enterocolitis necrotizante.

3 Fue construido con fondos donados por la Sra. Delfina Marull de Sardá, para llevar a cabo una maternidad que perpetuara el nombre de Ramón Sardá, su difunto esposo. Fue inaugurado el 19 de diciembre de 1934 por la Sociedad de Beneficencia y, en el discurso a cargo de su presidenta la Sra. Adelia María Harilaos de Olmos, decía “…Nada es más comprensible que el Estado no puede solo con sus propias rentas, atender eficazmente en las medidas de las necesidades sociales, siempre crecientes, la protección y el amparo de todos los desheredados de la fortuna. Es bajo este entendimiento que muchas personas bondadosas ponen en mano de la Institución de Caridad que me honro en presidir, recursos importantes que permiten difundir una mayor asistencia social”. Desde sus comienzos el objetivo de la Maternidad era atender las demandas médicas y sociales de las embarazadas. Los servicios de prestación médica eran obstetricia, ginecología, dispensario, asilo al lactante, cocina láctea, asistencia y cuidado al recién nacido. La asistencia social se encargaba del orden externo a través de los visitadores de obstetricia, ginecología y puericultura, mientras dentro de la maternidad se llevaba un orden interno en torno del estado moral y económico de las mujeres asiladas. Además contaban con un fichero de pobres y archivo de orden social. Su funcionamiento estuvo a cargo de las Hermanas de Nuestra Señora del Huerto, quienes mantenían el correcto funcionamiento y vigilaban la administración de los servicios internos de orden doméstico y la higiene del establecimiento, así como la moralidad y cultura de sus moradores.

Luego, en los ’80, se organizó el “centro de lactancia materna”, servicio de 24 hs. más conocido como lactario, en donde la mujer que ha sido madre reciente, asiste y se extrae leche, al tiempo que la institución –a través de sus profesionales–, le brinda acompañamiento y asesoramiento durante esta etapa. Allí contactamos con la Lic. Odelza Vega⁵, quien es la actual coordinadora del BLH de la Maternidad. Vega trabaja en el tema desde 2004, cuando se contactó con el Dr. Guerra de Almeida para capacitarse y junto a la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) comenzaron a bosquejar los primeros lineamientos del BLH. Éste se inauguró de manera simultánea a la promulgación de la Ley del GCBA N° 2102/2007, por lo que se establece a la Maternidad Sardá como el primer BLH de referencia para la localidad. Asimismo, en esta institución surgió la idea de la fabricación del aparato para pasteurizar leche humana, equipo fundamental que no existía en el país. Por otra parte, se realizaron jornadas de capacitación para todo el personal que trabaja en el proyecto: bioquímicos, médicos, neonatólogos, nutricionistas, técnicos en laboratorio y enfermeras.

Motivos económicos retrasaron el funcionamiento pleno del BLH, entre los cuales se destacaron, específicamente, los que refieren a la imposibilidad de cumplimentar la designación de personal con dedicación exclusiva. Es por ello que el tiempo de dedicación parcial, la buena voluntad por sobre el cumplimiento estricto de las tareas asignadas según roles y el compromiso puesto de manifiesto por los voluntarios explica por qué sólo pueden cumplir con el proceso de pasteurización una o dos veces por semana. Asimismo y, debido a motivos de carácter burocrático, la pasteurización de leche se retrasó⁶. Finalmente en noviembre de 2008 comenzaron a pasteurizar, en junio de 2009 a utilizar la leche y en julio, por fin, se produjo la inauguración oficial. Estos hechos se encuadraron en un contexto particular, pues se transitaba por la situación de emergencia debido a la pandemia de gripe A. El BLH de la Maternidad tuvo que obligatoriamente comenzar a funcionar y, en palabras de Odelza, fue lo que animó a su apertura. Fue también de peso en la toma de esta decisión un hecho lamentable: el fallecimiento de una joven de 23 años a causa de la gripe A (nuera de un médico muy reconocido en el tema de la lactancia). Luego de una cesárea tuvo a un niño de ocho meses quien, además de ser prematuro, presentaba alergia a las proteínas de la leche de fórmula, por lo que debía ser alimentado con leche humana pasteurizada y donada.

4 Calostro es la primera leche que sale de la madre del primer al quinto día después de haber dado a luz.
5 Odelza Vega es Licenciada en Nutrición y Coordinadora del Banco de Leche Humana de la Maternidad Sardá.

Es importante mencionar que la Maternidad poseía leche materna pasteurizada, porque trabajaban en ese tiempo con donantes internas. Esas reservas de leche permitieron enfrentar la emergencia sanitaria que Argentina atravesó a causa de la gripe A; así se pudo satisfacer la necesidad de muchas mujeres que, siendo padecientes de la gripe A, no podían amamantar a sus hijos en virtud de los medicamentos que ingerían. Los bebés fueron alimentados con la leche materna donada y pasteurizada en la maternidad, lo que creó una situación paradójica, ya que el funcionamiento previo –sin un marco institucional que oficializará su existencia– alentó la inauguración oficial del BLH.

Una vez que el Banco fue inscripto en el ámbito hospitalario, las tareas pertinentes a su funcionamiento dejaron de ser voluntarias para transformarse en labores asociadas a perfiles de profesionales que forman parte del staff permanente del hospital. Actualmente, el equipo de trabajo se conforma por técnicos en laboratorio, nutricionistas, bioquímicos, enfermeras y personal auxiliar; para la Lic. Vega: “Es lo más valioso con lo que contamos, gracias a ellos podemos funcionar medianamente”.

Veamos ahora el proceso de transformación que atraviesa la leche materna hasta transformarse en el producto final, es decir, leche materna pasteurizada. La rutina es compleja y debe pasar por varias etapas: del frasco de leche de una donante se realiza el primer control relacionado con el envase: si el envase es adecuado, si está bien cerrado, haciendo una primera selección. Si todo lo relacionado con el envase donde se depositó la leche que se extrajo cumple con las normas solicitadas, entonces pasa a la siguiente evaluación, de no ser así, se rechaza y desde el BLH se comunican con la donante para informarle que la leche fue rechazada al tiempo que se le recuerdan nuevamente las normas. Luego de la primera selección, se pasa al segundo control, consistente en clasificar la leche a través de las siguientes categorías: calostro, leche intermedia, leche madura, leche de madre de prematuro antes de 30 días del nacimiento. Luego se analiza la acidez dornic, que determina el grado de contaminación bacteriana y el crematocrito –la determinación del valor calórico–. La acidez dornic se refiere a los grados de acidez que van de uno a ocho, después de ocho la leche se descarta porque tiene mayor cantidad de ácido láctico y, por ende, aumentan la cantidad de bacterias.

6 Si bien contaban con el personal capacitado y el pasteurizador, la demora obedeció a que el artefacto tenía que estar aprobado por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, dado que todo aparato relacionado con la medicina tiene que estar validado.

Luego se realiza la pasteurización, dando lugar más tarde a lo que se denomina “siembra”: se trata de tomar muestras con un sistema “bajo llama”, con una pipeta estéril con lo que se obtiene una muestra del frasco, se cultiva en tubos de ensayo y se envían a una estufa y partir de ahí –a las 48 horas– se controla. Si no hay evidencias de crecimiento bacteriológico, se libera para que luego pueda ser donada, si por el contrario hay crecimiento bacteriológico se vuelve a “sembrar” para saber qué tipo de bacteria o virus se desarrolla. La pasteurización debe ser exacta en cuanto a tiempo y temperatura (método Holder 62.5º/30 minutos) porque la leche humana contiene factores inmuno-biológicos termolábiles.

Podemos observar que es un trabajo artesanal porque se clasifican y analizan todos los frascos que ingresan al BLH; diferenciándose del sistema de control de otros Bancos –como es el caso de Estados Unidos o el Reino Unido– que sólo realizan análisis de una muestra y no de todos los frascos de leche donada.

Actualmente, el Banco de Leche Humana recibe la donación de seis mujeres. Algunas de ellas se acercaron a la institución luego de haber sido usuarias –como parturientas– de la Clínica Trinidad de Palermo, mientras que otras se acercaron tras haber leído la información en la página web del Dr. Sager, quien coordina el BLH del Hospital San Martín de La Plata. Un recurso siempre presente al que pueden acceder los responsables del BLH es el de las mujeres que se encuentran internadas en la misma institución hospitalaria. Como nos relataban en las entrevistas, si bien reconocen la importancia de difundir la obra, sus objetivos y métodos de trabajo como un medio de obtener mayor oferta, reconocen también que no están preparados para cubrir la demanda de atención y control que surgiría de convocar abierta y públicamente a la donación. Disponen de una sola ambulancia que retira la leche una vez por semana o cada quince días de los domicilios de las donantes, siempre que residan en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y dentro de un radio geográfico acotado.

Cuando una mujer se manifiesta dispuesta a donar leche, en primera instancia se le realiza una entrevista telefónica para conocer qué tiempo de vida tiene su bebé, dado que sólo aceptan a madres que se encuentren amamantando a menores de siete meses, debido a que más allá de esa fecha la calidad de la leche disminuye. Esta consigna se relaciona con los criterios establecidos actualmente por la biomedicina, que señalan que la calidad de la leche materna –en cuanto a su conformación– varía con el paso del tiempo, adecuándose a la adquisición de alimentos sólidos que adopta el niño a partir de los siete meses.

El BLH de la Maternidad cuenta con un punto favorable: todos los partos o la gran mayoría de ellos se realizan en instituciones donde las madres pasan por estudios previos al parto, como estudios de sangre de HIV, VRL, Hepatitis B y C, toxoplasmosis, Mal de Chagas. Además, se les recomienda con especial énfasis el seguir ciertas conductas que son definidas como saludables para esta instancia y que preservan la calidad del alimento donado: no hacer uso de medicamentos contraindicados para la lactancia, no tomar bebidas alcohólicas ni fumar, como así tampoco consumir drogas legales e ilegales.

Para cumplimentar el procedimiento que deben cumplir las potenciales donantes, luego de que éstas presentan los resultados de los estudios antes mencionados, el BLH le remite las normas acerca de cómo debe realizar la extracción y el formulario que debe completar con todos sus datos personales. Luego de registrar la información de la donante en la base de datos del banco de leche, la maternidad y aquella comienzan a trabajar juntas.

Respecto de la leche donada, prioritariamente se destina a los niños internados en neonatología de la propia maternidad, de la misma forma funcionan los otros bancos de leche. Es decir que los beneficiarios de la leche donada son niños con problemáticas de salud que se encuentran internados en los hospitales donde funcionan los BLH. Generalmente, son niños prematuros de bajo peso –menos de 1,5 kg.– o que poseen alguna enfermedad. De todas formas la población-objetivo incluye a todos los niños de neonatología cuyas madres no puedan amamantarlos, tal como actualmente se hace en el Brasil.

La forma en que se suministra la leche donada es un tema de discusión actualmente en nuestro país, en particular en lo que se refiere a la exigencia o no de consentimiento previo de los padres para que su hijo sea alimentado por leche donada; por el momento el BLH no solicita dicho consentimiento pues se basa sobre las evidencias que demuestran que alimentar a un niño con leche de fórmula o medicamentosa presenta a largo plazo mayores riesgos que darle leche humana pasteurizada. Sí se conserva un registro en cada historia clínica, donde figura quién fue la madre donante y quién el bebé receptor. Los lineamientos de trabajo son similares en los cinco BLH de la República Argentina dado que trabajan en red y que todos siguen las normas del Programa Iberoamericano de BLH.

La acción de donar desde la perspectiva de los actores sociales. Las donantes del nuevo milenio

Para entender lo complejo del fenómeno de la donación de leche es necesario escuchar la voz de las donantes y detenerse en una descripción detallada de la práctica.

En primera instancia, nos preguntábamos ¿qué implica donar leche? Odelza, coordinadora del servicio, lo definió así: “donar leche es un sentido de cooperación y solidaridad de una mujer a otra mujer, entonces hace que uno que trabaja en un medio así sea solidario, es como una filosofía de vida que uno adquiere porque vos estás recibiendo y estás dando, no retenés nada, es dar y recibir. Entonces a nosotros también nos cambia la cabeza”.

El acto de donar pareciera así estar muy lejos de ser un hecho errático y poco reflexionado, sino que –por el contrario– es un acto en el que la donante asume un compromiso sostenido en el tiempo. Así Odelza comenta que algunas madres cuando dejaron de donar porque su bebé había pasado los siete meses o empezaron a trabajar y solo extraían leche para su hijo, llamaban al BLH para pedir disculpas porque se sentían culpables de no poder realizar más esa acción. A diferencia de la donación de sangre –que implica un momento puntual– en el caso de la leche humana el proceso es más complejo, en tanto exige mayor dedicación y predisposición por parte de las madres que deben cumplir con un conjunto de normas y procedimientos para que su donación sea aceptada.

El desafío de los BLH es el de trabajar día a día con las donantes para que afiancen el compromiso de donar para otros niños como si fueran sus propios hijos. Odelza entiende que se trata de una acción que, por sus características, va más allá de la cooperación y tiene aspectos de claro altruismo, aunque esta visión no es mayormente compartida por las actoras que viven más su participación como parte de un sistema de dar, recibir y devolver.

Ahora bien, el proceso en sí implica una serie de pasos que deben ser rigurosamente respetados. Antes de proceder a la extracción los expertos aconsejan relajarse, lavarse bien (contando hasta 20) las manos (de los dedos a los codos) con agua y jabón e higienizarse los pechos con un paño humedecido en agua hirviendo. La extracción puede realizarse con bomba manual o eléctrica, quedando a criterio de la donante que seleccionará la más beneficiosa en cada caso. La rutina no termina allí; continúa con la estimulación de los pezones, masajeando para liberar la hormona que suelta la leche durante un minuto. Luego la persona debe destapar el recipiente estéril, ya rotulado con la fecha y hora de extracción, sin tocar su interior, colocando la tapa con el interior hacia arriba. Seguidamente comienza con la técnica de arrastrar la leche con masajes desde la base del pecho hasta la aureola, unas tres o cuatro veces. La leche que va goteando en el recipiente no debe superar los ¾ del frasco o el biberón. Como vemos, donar leche implica estar dispuesta a donar además de la materia prima, tiempo y dedicación.

Roxana, de 35 años, es una nodriza del siglo XXI, que se convirtió en donante de leche cuando su beba Camila nació prematura pesando 1,5 kg. Mientras estuvo internada en la Clínica Trinidad de Palermo durante casi dos meses, Roxana alimentaba a su hija siguiendo las indicaciones médicas, utilizando el saca-leche para que el líquido fuera traspasado al bebé mediante una sonda. Con el transcurrir del tiempo, advirtió que la leche que extraía sobraba y que desechaba casi un litro diario. Compartiendo su preocupación con una enfermera de la clínica, ella le informó del Banco de Leche de la Maternidad Sardá. Entonces se puso en contacto con Odelza Vega y así comenzó a donar. A partir de conocer las normas e indicaciones del proceso, Camila se sumó al grupo de donantes, todas las semanas la ambulancia pasaba por su casa a retirar la leche. Para Roxana, donar leche significó una satisfacción personal, aunque ella no sabe a quién le darán la leche que su hija no consumió. Pero de algo está segura: que algún bebe internado con problemas de salud se va a alimentar con ella y una madre estará más tranquila porque su hijo se alimenta con leche humana, a la vez ella crece en el reconocimiento social de familiares y amigos, así como en el institucional que la define como donante por su actitud.

La historia de Soledad, de 28 años, es algo diferente. Ella tuvo a Jesica quien no tuvo problemas de salud, pero se enteró por una amiga de la existencia del BLH, por lo que enseguida se puso en contacto y comenzó a donar. Una vez por semana retiran la leche en su domicilio, en ese momento también le entregan biberones estériles donde puede guardar nueva leche. Destaca que su motivación a donar radica en poder ayudar a otro bebé que, a diferencia de su hija, presenta algún problema de salud; se pone en lugar de la madre y piensa que así tiene una preocupación menos. A pesar de que ella no conoce quién será el beneficiario, realizar esta acción implica para ella una satisfacción personal y de crecimiento social que se reconoce en otros ambientes de los que participa.

Leticia, de 32 años, quien conoció el BLH de la Maternidad Sardá, por medio del blog del Dr. Gustavo Sager, coordinador del BLH del Hospital San Martín de La Plata, refiere una experiencia similar. Cuenta que su historia es triste pero con una cuota de felicidad en momentos en que atravesaba situaciones muy difíciles. Lola –su hija– nació prematura, por lo que estuvo internada veinte días en la terapia intensiva en el Sanatorio Mater Dei; durante esos días ella realizaba la rutina que los médicos le indicaban respecto de la extracción de leche para su hija. Recuerda lo estresante que era durante veinte días ir y venir de su casa, dejando a su beba en el Sanatorio. Se sostuvo a pesar del agotamiento hasta que un día advirtió que tenía muchísima leche guardada. Entonces hablando con otras mamás que no eran donantes le comentaron de la existencia de los bancos de leche; buscando por la red virtual encontró el blog “amigosbancodeleche.blogspot.com”, sitio donde conoció los datos del banco de la Maternidad Sardá. Para ella la experiencia de donar se ha convertido en “maravillosa”, cree que tener un hijo internado es muy angustiante y si a ello se agrega la angustia de la madre que no puede brindarle la leche propia su situación es mucho peor. Ella enfatiza que no sabe quién será “el hermano de leche de Lola” con una sonrisa en su rostro. Pero está segura de que una madre sintió mayor tranquilidad al saber que su hijo tenía leche humana para poder alimentarse y recuperarse. Está convencida de que ella tuvo suerte de poder vivenciar esta experiencia de la donación de leche. Si bien reconoce que la rutina que debe realizar le ocupa tiempo y cuidado, no resulta un factor que impida su realización.

¿Cómo analizar la donación de leche? Siguiendo a Casado Neira (2003), en la comparación con la donación de sangre tiene muchas similitudes. Se encuentra dentro de un marco voluntario, no lucrativo y universal, es un regalo y en consecuencia se sitúa fuera de la lógica del intercambio mercantil y se da voluntariamente. Sin embargo, puede visualizarse esa lógica del “don” que responde a la esencia del intercambio y que tiene como consecuencia la puesta en juego, en este caso, de reciprocidades indirectas (Mauss, 1971) que no conectan al dador con el receptor, sino que permiten a cada uno dar y recibir en diferentes grupos de los que cada uno participa en función de sus intereses personales, a excepción de la institución del Banco de Leche que conecta a ambos y permite anclar la reciprocidad indirecta institucionalmente.

Weaver y Williams (1997) retoman el análisis que realiza Titmuss, para identificar los casos de donantes de leche humana dentro de una “comunidad de donantes voluntarios”, una de las ocho categorías que el último autor establece. Los autores señalan que los rasgos de este tipo de acto son los que más se aproximan al concepto abstracto de “regalo humano libre”. Así, siguiendo a este autor, las principales características de estas donaciones son la ausencia de una recompensa inmediata, en forma monetaria o no-monetaria, como la de penalidades por incumplimientos y el reconocimiento por parte de los donantes que sus donaciones se destinan a extraños sin distinción de edad, sexo, condiciones médicas, ingresos, clase social, religión u origen étnico. Empero, disentimos con Weaver y Willians respecto de que se carezca de recompensa inmediata, ya que entendemos que la recompensa, en cuanto reconocimiento social de parte algunos de los grupos primarios a los que pertenece el dador, es inmediata.

Por otra parte, por ser un acto de reciprocidad indirecta no tienen relevancia tanto el carácter anónimo de la donación como que no se cree un vínculo social con el destinatario del don. En este sentido, es cierto que no genera nuevos lazos sociales y, a la vez, duraderos entre las personas que son dadores y receptores del don. No obstante, de acuerdo con lo que nos manifestaron nuestras informantes, podemos afirmar que las dadoras expresan que han generado un vínculo de cercanía o amistad con algunos miembros de los equipos de salud, a los que eventualmente la actora pudiera necesitar en el futuro. La satisfacción de la donación procede de la experiencia del donante, en primer lugar, porque saben que su leche ayuda a que un niño que se encuentra en riesgo, mejore sus condiciones de sobrevida. En segundo término, porque dicha acción es reconocida socialmente en los grupos en que la actora participa e interactúa; grupos en los que la dadora pretende obtener reconocimiento y prestigio social. La actora es llamada a través de apelativos como “altruista”, “generosa”, “madre ejemplar”, crece en el contexto familiar, en los grupos de amigos y ámbitos comunitarios de los que participa, es distinguida en la institución a la que asiste mediante sus donaciones; a lo largo del tiempo ante cualquier problema y requerimiento que pudiere hacer en la institución, ella sabe que no es cualquiera, es alguien que pisa fuerte en el hospital y puede pedir, vale decir obtener un conjunto de recompensas sobre todo de índole social, que no tienen precio en términos económicos.

Para ilustrar lo dicho, mencionaremos algunos ejemplos de los reconocimientos buscados por las madres dadoras de leche. Así por ejemplo, una de las madres, formaba parte de los equipos parroquiales de la Pastoral de la Iglesia Católica y en relación con la donación de leche nos señalaba:

“Bueno, en principio siempre es bueno saber que uno está ayudando al prójimo, porque así debemos actuar los cristianos. En los grupos de la Parroquia, toda la gente ayuda a otros desinteresadamente, por eso yo quería hacer algo, algo que pudiera contar, bueno, quiero decir compartir con la gente de la Parroquia. Si no haces nada te sientes como que los otros son todos mejores que vos, yo tengo que mostrar que como cristiana para mí los otros son mis hermanos en Cristo. Y por ese motivo me puse a donar leche. Mucha gente ayuda en hospitales, pero yo no podía hacer eso, porque tengo el niño recién nacido”.

El texto nos muestra que la decisión de donar no es tan libre ni voluntaria como nos imaginamos inicialmente, dado que como “buena cristiana” la actora tiene que “hacer algo”, que muestre su carácter solidario y su disposición de ayuda hacia los otros y tiene que hacerlo a través de una conducta que –aunque anónima para el receptor– es bien visible para el grupo parroquial, donde pretende ganar prestigio y reconocimiento social. Por otra parte, es cierto que muchos de los voluntarios en la atención pública de la salud son católicos comprometidos o militantes (Funes, 2011), que encuentran su recompensa en el crecimiento jerárquico en el grupo pastoral, aunque hablemos de jerarquías flexibles que se hacen evidentes en la asignación de las actividades y responsabilidades en el interior del grupo o los grupos eclesiales, en el reconocimiento público por parte de los sacerdotes, en la activa participación del laico durante la ceremonia de la misa, entre muchas otras posibilidades.

Asimismo, estos actos solidarios de ayudar a los demás son una forma para estas madres de ayudarse a sí mismas, de sentirse bien. Wuthnow (1996) reconoce que el concepto de altruismo no sólo implica ayudar al otro sino también el ayudarse a uno mismo. Y por cierto, la adjudicación de determinados motivos al humanismo o altruismo, entre estos la satisfacción personal, se ajustan a modelos culturales de las religiones dominantes en los países occidentales, más allá del citado individualismo contemporáneo.

A modo de conclusión

En este capítulo hemos demostrado la vigencia de la práctica de la donación de leche humana y hemos analizado las formas de institucionalización que ha adquirido, las que manifiestan un fuerte apoyo tanto de organismos internacionales como locales. La búsqueda documental y los testimonios recogidos nos han permitido describir el funcionamiento de los Bancos de Leche Humana en sus inicios y en la actualidad.

La mercantilización de la práctica ha sido una continua amenaza, a tal punto que a fines del siglo XIX y principios del XX, se diferenciaban las prácticas de las nodrizas solidarias de las de aquellas que vendían la leche, a quienes se definía como mercenarias. En ambos casos, la mujer que daba su leche permanecía físicamente cercana al niño del que se ocupaba de alimentar, generándose un vínculo que se mantenía por un lapso determinado, sobre la base de un conocimiento cara a cara entre las mujeres que se vinculaban por vecindad, parentesco, relación laboral o de ayuda, constatándose los atributos que propuso Mauss (2009), cuando afirmaba que, independientemente de las diferentes manifestaciones del don, la lógica que se desencadena responde a la esencia del intercambio, que tiene como consecuencia el establecimiento de un vínculo de reciprocidad directa en el que tanto quien da como quien recibe, quedará unido al otro en sucesivos compromisos.

Las actuales nodrizas realizan una donación mucho más cuidada y regulada. En sus casos pueden verificarse las condiciones que Titmuss propone para uno de los tipos de donaciones, la de una “comunidad de donantes voluntarios” –entre las ocho categorías que conforman su tipología– que aportan a la institución, en virtud de intereses que se corresponden con el concepto maussiano de reciprocidad indirecta. Asimismo, las donantes que hemos conocido ejemplifican a dos de los grupos que Weaver y Williams (1997) identifican: por un lado, forman parte del grupo conformado por aquellas mujeres que están en sus hogares alimentando exitosamente a sus hijos y ya habían decidido donar por diferentes motivos presentándose al banco de leche espontáneamente; por otro, aquellas mujeres que concurren al banco de leche ofreciendo un stock conservado para su bebé y no utilizado; suele ocurrir en los casos de bebés prematuros que permanecen en la unidad de neonatología sin poder ser alimentados por la madre, habiendo en esta donación una suerte de devolución por los cuidados recibidos. A través del Banco de Leche Humana del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, hemos podido adentrarnos en un ejemplo de mediación institucional en la donación de leche humana en el contexto de un funcionamiento que permite un sistema de reciprocidades indirectas, que nos coloca ante una infraestructura del acto de dar mediado por Estado, en el que se multiplican agentes especializados y donantes presentes y potenciales. Todos comparten un ánimo y responsabilidad común que es cuidar de niños recién nacidos que por diferentes motivos presentan déficits o enfermedad. Si bien hay anonimato en un sentido individual, no lo hay desde el punto de vista social pues todos se reconocen en sus necesidades y angustias, las donantes en particular se “ponen en el lugar de la otra” y se produce el intercambio: sin acuerdos previos ni contratos. A la vez, el donante recibe reconocimiento social y simbólico en otro grupo de pertenencia como devolución del don realizado.

Bibliografía
Casado Neira, D. (2003), “La teoría clásica del don y la donación de sangre”, Revista Internacional de Sociología, Nº 34.

Di Liscia, M. y Rodríguez, A. (2004), “El cuerpo de la mujer en el marco del Estado de Bienestar en la Argentina”. La legislación peronista (1946-1955), Boletín Americanista, Nº 54.

Funes, M. (2011), “Las terapias rituales del Catolicismo y los procesos de selección y combinación de medicinas en el área metropolitana. Disertación Doctoral”, Universidad Católica Argentina, Buenos Aires, 24 de junio de 2011.

Krmpotic, C. (2001), “La performance de las mujeres en las primeras formas públicas de protección social”, en Scripta Ethnológica Vol. XXII, CONICET, Centro Argentino de Etnología Americana, Argentina.

Mauss, M. (2009), Ensayos sobre el don. Forma y función del intercambio en las sociedades arcaicas, Buenos Aires, Katz.
(1971), “La cohesión social en las sociedades polisegmentarias”, en Obras, tomo II, Barcelona, Seix Barral.
Nari, M. (2004), Políticas de maternidad y materialismo político, Buenos Aires, Editorial Biblos.

Weaver, G. y Williams, S. (1997), “A mother’s gift: the milk of human kindness”, en Titmuss, R., The gift relationship. From human blood to social policy, New York, The New Press.

Wuthnow, R. (1996), Actos de compasión. Cuidar de los demás y ayudarse a uno mismo, Madrid, Alianza.
Documentos consultados:
Convención Internacional de los Derechos del Niño (1989).
Ley Nº 2102 de Banco de Leche Humana de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Ley Nº 7907 de Bancos de Leche Humana de la Pcia. de Córdoba. Ley Nº 7741 de Bancos de Leche Humana de la Pcia. de Mendoza. Proyecto de ley de la Pcia. de Buenos Aires - expte 2454-D-2007-.

Páginas Web:

http://www.hmbana.org/
http://www.ukamb.org/
http://www.iberblh.icict.fiocruz.br/

Capítulo 6
La medicina integral en el Área Metropolitana de Buenos Aires ¿Un intento de cambio del paradigma biomédico?

Mariana Bordes
CAEA – CONICET
Introducción

En las últimas décadas, se constata la emergencia de una serie de corrientes discursivas que pugnan por generar un nuevo modelo oficial de definición e intervención sobre los procesos

de salud-enfermedad-atención. Lo postulado por estas corrientes cobra relevancia en la medida en que cuestionan algunos de los supuestos de lo que Eduardo Menéndez (2004) denominó como “modelo médico hegemónico”¹. En particular, las críticas hacen blanco en el paradigma curativo de la biomedicina y las dificultades de incluir en el sistema oficial a otros sectores sociales capaces de transformar este enfoque reduccionista. Las mismas se cristalizan principalmente en los postulados teórico-prácticos inherentes al movimiento de la Salud Colectiva, la “Nueva Salud Pública” y el paradigma de la Integralidad en Salud, entre otros. Esta tendencia crítica ha adquirido particular resonancia asimismo desde las normativas delineadas por organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Desde estos enfoques institucionales, comienza a esbozarse una mirada que reconoce no sólo la necesidad de pensar la atención médica sin centrarse exclusivamente en la dolencia y pensando al “paciente” de manera más holística. Todo lo cual tiene como correlato la circulación de un discurso activo en torno a la inclusión de prácticas de cuidado hasta hace poco tiempo excluidas de los sistemas oficiales a nivel internacional, en la medida en que se enfatiza el interés de complementar los beneficios de la alopatía con aquellos relativos a otros modelos médicos de atención, los cuales son definidos bajo el rótulo de “Medicinas Alternativas y Complementarias”.

1 Como señala el autor, las características del modelo médico hegemónico se pueden sintetizar de la siguiente manera: “biologicismo, ahistoricidad, asociabilidad, aculturalismo, individualismo, eficacia pragmática, orientación curativa, relación médico-paciente asimétrica y subordinada, exclusión del saber del paciente, profesionalización formalizada, identificación ideológica con la racionalidad científica, la salud-enfermedad como mercancía, tendencia a la medicalización de los problemas, tendencia a la escisión entre teoría y práctica” (Menéndez, 2004: 24).

En este marco, el objetivo general del presente artículo consiste en esbozar un conjunto de coordenadas analíticas que permitan reflexionar acerca del carácter histórica y socialmente situado del monopolio biomédico, así como también analizar las posibilidades para construir un sistema de salud más integrativo. Como recorte de este amplio universo de estudio, interesa poner de relieve una serie de relaciones poco explicitadas en el ámbito académico, señalando su devenir a lo largo de distintos momentos que hacen a la construcción del sistema oficial de salud en el país. Se trata de las relaciones históricamente determinadas entre tres actores sociales: 1) el Estado, 2) la medicina diplomada, constituyéndose en el transcurso de su historia en una corporación (Freidson, 1970) capaz de incidir en las decisiones estatales y 3) los curadores otros, que se constituyen en competidores en el campo del arte de curar, amenazando el monopolio que pretende ejercer la medicina “oficial”. Para sistematizar estas relaciones, el artículo cuenta con dos apartados. En primer lugar, realizamos una contextualización histórica que va desde la etapa colonial hasta mediados del siglo XX, buscando mostrar el modo en que se delinea un pasaje –aunque, bajo ningún aspecto en términos lineales– en lo que respecta a la actitud del Estado frente a los abordajes médicos no-diplomados. En términos generales, este pasaje expresa la progresiva declinación de una actitud estatal más tolerante hacia el amplio espectro de curadores que no se encontraban avalados por un título universitario y la posterior emergencia de una postura tendiente a regular estas actividades a favor del monopolio biomédico de las instituciones sanitarias estatales. Esto puede analizarse, retomando a Pierre Bourdieu (1997), en los términos de la consolidación de una ortodoxia en el campo de la salud. En el segundo apartado, nos centramos en reconstruir las principales coordenadas actuales que operan como horizonte de posibilidad de las transformaciones promovidas desde las instancias discursivas señaladas, analizando su impacto en el campo de la salud en Argentina.

La construcción del sistema oficial de la salud a la luz de la convergencia Estado-biomedicina

Como punto de partida, cabe subrayar que el estudio de los procesos históricos que conducen a una consolidación del sistema oficial de salud de acuerdo a una determinada orientación paradigmática, pone de relieve el hecho de que el concepto mismo de medicina “oficial” constituye un lugar de lucha social por su significación. Aquí resulta pertinente retomar el análisis relacional delineado por Bourdieu (1997) cristalizado en su concepto de campo. Este enfoque muestra las constantes tensiones y negociaciones entabladas entre los diferentes agentes, quienes se disputan los poderes de nominación del mundo social y buscan estabilizar estas pugnas de acuerdo a sus propios valores e intereses. En lo que respecta al tema que nos ocupa, este planteo permite identificar los agentes sociales que juegan un rol relevante en estos procesos, así como también observar los equilibrios de fuerza que se establecen en cada momento histórico. Es así que, durante la etapa colonial y hasta finales del siglo XIX, en Argentina el universo de las prácticas médicas oficiales se encuentra lejos de estar estabilizado. Se trata de un espacio social de opciones médicas caracterizado ante todo por posiciones sociales de carácter indeterminado, donde los ámbitos de “lo oficial” y “lo no-oficial” se hallan en proceso de definición. Las legitimidades formales de cuño legislativo, que habilitan a prácticas de regulación en torno al ejercicio de la medicina, sólo se efectivizan a partir de la consolidación de un anclaje institucional de orden público
–financiado desde el Estado– y de la implementación de controles y puniciones que garanticen el reconocimiento brindado desde la legislación (la que también sufre varias reformas). Esto sólo es posible gracias a la unificación nacional y la consolidación del aparato estatal que se opera en Argentina a partir de 1880.

Si nos centramos en el período que comienza a partir de fines del siglo XVIII, es posible encontrar diferentes enfoques médicos que propugnan modelos diversos para el cuidado y la sanación. En la región pampeana, una de las opciones remite a la medicina propiamente “oficial”, que adquiere ese estatuto en tanto es reconocida por las autoridades de la corona española y, más adelante, por los gobiernos locales. Este corpus de conocimiento es el que se imparte en las universidades y se denomina como medicina diplomada o de elite. No obstante, es evidente que la heterogeneidad social y étnica del mundo rioplatense de la época, marca la coexistencia de una diversidad de formas de curar que excede el uso de esta opción. La referencia étnica hace ineludible mencionar la existencia de saberes y prácticas indígenas en la zona pampeana, que constituyeron un aporte preciso sobre las prácticas médicas de la región, sobre todo en torno al uso terapéutico de la flora y fauna autóctonas. A su vez, desde un punto de vista antropológico resulta interesante analizar la conformación un corpus médico que, de acuerdo a Idoyaga Molina (2002), es preciso definir desde la noción de medicina tradicional que remite
–además de los shamanismos indígenas– a las prácticas terapéuticas del curanderismo. Retomando a la autora, estos conceptos y remedios tradicionales sintetizan predominantemente creencias europeas, tanto las aportadas desde la época de la conquista², como las que provienen de las olas inmigratorias (españolas e italianas, principalmente). Por último, en la región se recurre a curadores de origen africano, al menos en el período en que este grupo de la población –que ingresa al territorio como esclavos– cuenta con una presencia significativa. A la vez, se registra una plétora de terapias de origen extranjero –como la medicina de Le Roy, la naturopatía y la homeopatía– de considerable circulación durante el siglo XIX (Di Liscia, 2005). Desde las familias más humildes hasta los altos mandatarios del ámbito político, apelan entonces a un amplio abanico de practicantes que incluye facultativos, curanderos, boticarios, así como personas “legas” (vecinos, familiares), sin atender a la instrucción recibida o a la clase social a la que cada curador pertenece (Di Liscia, 2005).

Esta tolerancia oficial hacia la coexistencia abierta de la medicina diplomada con las que no lo son, remite a diversos condicionantes. Por un lado, un conjunto de factores relativos a la medicina diplomada, de los cuales el más materialista se vincula con la carencia crónica de médicos diplomados en la región. Sin embargo, resulta definitivo lo que Belmartino et al. (1988: 33-62) denominan como la falta de delimitación de un ámbito exclusivo –y excluyente– de eficacia técnica. A este respecto, hasta el despegue tecnológico de la biomedicina hacia comienzos del siglo XX, médicos y no-médicos compartían muchos de los saberes y procedimientos en vigencia en la época, en particular aquellos asociados al logro del equilibrio del organismo de acuerdo a los presupuestos de la medicina humoral –sangrías, purgas, vomitivos, emplastos y ventosas–. A su vez, la medicina oficial se apropia, refigurándolos, de una serie de conocimientos herbolarios y animales que poseían las poblaciones indígenas, proceso en el que ocupan un rol central las misiones religiosas, así como las tareas sistemáticas de médicos, botánicos y químicos en excursiones científicas (Di Liscia, 2005).

2 Retomando a Idoyaga Molina (2002), estas creencias españolas no remiten a saberes “populares” traídos desde la península ibérica, como se suele suponer. Antes bien, consisten en conocimientos de elite de físicos y médicos bajomedievales, quienes empleaban amuletos, reliquias, imágenes y rituales católicos como parte integrante de la terapéutica oficial.

Pues bien, la capacidad de obtención del monopolio legítimo del arte de curar –y su correspondiente estatuto “oficial” efectivo– recién resultará posible gracias a un complejo proceso de organización, que supuso la consolidación progresiva de una corporación profesional. Como señala Belmartino et al. (1988: 53-60), esta se encontró marcada por una serie de pugnas internas, que desde mediados del siglo XIX hasta mediados del XX se expresan en los conflictos: 1) entre asociaciones médicas con intereses divergentes, 2) entre enfoques disciplinares
–caso de la medicina alópata y su lucha contra la homeopatía– y 3) entre distintas ramas de actividad –disputándose la injerencia sobre patologías (dermatólogos y epidemiólogos frente a la lepra, por ejemplo)³. No obstante, queda claro que la capacidad de ciertos grupos médicos para consolidar su desempeño profesional, requería del apoyo estatal para la creación de instituciones autónomas, así como de una legislación que garantizara su posición como grupo legalmente privilegiado. Esto constituye la condición de posibilidad para “excluir o incluir de manera subordinada a sus competidores dentro de lo que pretendían definir como práctica legítima” (González Leandri, 1998: 191). Por ello es preciso comprender los determinantes estatales que incidieron en la tolerancia inicial –y, luego, la persecución– de las terapéuticas ejercidas sin un aval académico.
Aquí, es posible señalar como factor decisivo la deficiente organización sanitaria de carácter público en el Buenos Aires de los siglos XVIII y XIX. Es por ello que, desde las instancias gubernamentales, las prácticas no-oficiales aparecen legitimadas de acuerdo a su capacidad de aliviar el sufrimiento de la población en los lugares donde escasean los médicos, sirviéndose el propio poder político-militar de estas terapias en contextos de campaña militar (Bubello, 2010). Empero, esta situación de tolerancia no puede comprenderse sólo en términos de pragmatismo ciego. Esta actitud del Estado expresa un estado de situación en que las prácticas no-certificadas no aparecían asociadas al “problema sanitario” de la época sino todo lo contrario, así como tampoco se las considera un obstáculo para el gobierno de la población. A su vez, la expresión “ejercicio ilegal de la medicina” aparece per se como un planteo inespecífico, de acuerdo a las ambivalencias de su definición en tanto delito⁴. Así, el carácter ambivalente que identifica el campo de la salud en el lapso que referimos, muestran el por qué del fracaso de los reiterados esfuerzos de control que efectivamente tuvieron lugar en distintas coyunturas, evidenciando la intención del Estado por estructurar sus políticas en consonancia con el “campo científico” (Di Liscia, 2005: 342).

3 González Leandri (1998) también menciona los conflictos que surgen entre distintos estratos socioeconómicos (médicos notables, los aspirantes a la elite y los pertenecientes a estamentos más bajos). Ya avanzado el siglo XX, las tensiones involucraron también el establecimiento de jerarquías entre distintas ocupaciones (enfermeras, parteras) y especialidades (kinesiólogos, anestesistas).

Ahora bien, en contraposición con este carácter indeterminado de las posiciones sociales que ocupan los distintos agentes en el campo de salud en el período descrito, hacia finales del siglo XIX y en las primeras décadas del XX, se comienza a perfilar una situación donde las correlaciones de fuerza se ven significativamente modificadas. Podría afirmarse que esto responde al modo en que se consolida una convergencia de intereses entre Estado y medicina oficial. Esta convergencia expresa las transformaciones en términos políticos, económicos y sociales que se vinculan con el contexto más amplio de construcción del Estado nacional, así como a las necesidades que se desprenden de la incorporación del país al sistema político-económico mundial y a la explosión demográfica que se registra como resultados de las distintas olas de inmigración, principalmente desde España e Italia. Estos cambios, a su vez, deben remitirse a la presencia de coordenadas ideológicas específicas que, en el caso argentino, involucra el posicionamiento de la doctrina positivista como vector privilegiado de las acciones tendientes a la gestión de la cuestión social en esta nueva coyuntura histórica (Salvatore, 2001: 107).

4 Bubello (2010: 101) señala el modo en que la ley 2.829 de 1891 busca reprimir el “ejercicio ilegal de la medicina”, aunque no termina de definir qué prácticas constituyen ese ejercicio. No se realizan especificaciones sobre cobro de honorarios y no se distinguen terapéuticas tan disímiles como la imposición de manos o la cura de palabra (que no implican riesgo de muerte) y el suministro de remedios, purgas, vomitivos o técnicas de intervención sobre el cuerpo (como las sangrías y cirugías).

En este contexto, se consolida un consenso institucional que posiciona a la ciencia como forma de conocimiento privilegiada, apareciendo su implementación en diferentes ámbitos como una condición de posibilidad para alcanzar la organización y el concomitante progreso nacional. Pues bien, esta idea se proyecta en el plano de la atención de la salud a través de la injerencia creciente del discurso higienista, que va a contribuir a delinear las bases doctrinarias del modo en que la atención de la salud en Argentina será concebida entre 1880 y 1920 principalmente. En este período, por último, empieza a delinearse una idea de atención médica que tiene como principal garante al Estado, el cual –se considera– debe velar por la salud de la población en tanto conjunto, convalidando los parámetros de cientificidad antes descriptos. De acuerdo a esta idea propulsada por médicos y políticos, va a ir conformándose –aunque no sin tensiones– el subsector público de salud.

Sin dudas, los intereses que convergen en este momento no son representativos de la clase política y la corporación biomédica en términos de dos bloques compactos y sin fisuras. Se trata más bien del resultado de un proceso histórico a partir del cual distintos sectores logran imponerse sobre otros, construyendo una definición dominante sobre el tipo de medidas que son requeridas desde el punto de vista sanitario. A este respecto, Di Liscia (2005: 345-357) sostiene que la postura paternalista en que se asume desde el Estado oligárquico hasta fines de 1930 –relativa al carácter restringido de los derechos políticos y sociales del grueso de la población⁵– se corresponde con una visión que justifica el paternalismo médico. En este contexto, se registran una serie de conflictos entre abogados, médicos, clase dirigente, prensa e Iglesia Católica, que enfrenta a quienes esgrimen argumentos de tinte liberal y aquellos que sostienen la necesidad de intervención. La autora afirma que estos últimos sectores son los que contribuyen a delinear la ortodoxia del campo biomédico, poniendo en juego una estrategia discursiva que se funda en un dualismo entre lo culto-lo popular. Este dualismo consolida la idea de que las prácticas de las clases más favorecidas se corresponden con la ciencia, mientras que el “curanderismo” es atribuido a los sectores populares, necesariamente incultos.

5 En Argentina, la ley Sáenz Peña de 1912 habilita a una apertura republicana y democrática restringida, a través del derecho al voto a los argentinos nativos masculinos mayores de 18 años.

Las características propias de las dinámicas de poder que resultan de la convergencia entre el Estado oligárquico y las fracciones agremiadas de la medicina científica que logran una posición hegemónica, definen la configuración que va a asumir el espacio social del arte de curar en Argentina. Estos procesos se traducen por primera vez en la definición de una legislación penal específica contra el ejercicio ilegal de la medicina (sanción del Código Penal en 1921, artículo 208). De acuerdo a Bubello (2010), esto puede ser leído como el comienzo de consolidación de un proceso de pasaje de un modelo legislativo que se funda en una lectura religiosa de la ilegalidad (focalizando en prácticas de sanación susceptibles de interpretarse como “brujería”) a un modelo moderno, donde el “ejercicio ilegal de la medicina” se codifica en términos dedelito (Ibid. : 44). Esta tendencia criminalizante se va a mantener, aunque con características propias, con la emergencia de una nueva configuración estatal desde la década del 1940, que se caracteriza por los rasgos “intervencionistas” que asume el poder público (sobre todo, a partir de 1944, cuando Juan Domingo Perón comienza a gravitar en la escena política). Siguiendo también las indagaciones del autor, es posible afirmar que esta década se encuentra atravesada por una tendencia a la proliferación de leyes y decretos que tienen el objetivo de regular más eficientemente las prácticas no-biomédicas⁶. Por su parte, este marco legal coincide con un proceso en que el Estado interventor modifica su estructura burocrática y asistencial, desplegando toda una serie de iniciativas tendientes a mejorar la salud de los trabajadores (creación de hospitales, creación de obras sociales sindicales). De este modo se inaugura un período cualitativamente diferente en relación con el sistema de salud público y la organización de la seguridad social, comparable con los rasgos que asume el Estado de bienestar en países centrales. Todo lo cual contribuye a reforzar el proceso de hegemonización del modelo que se sustenta en las bases científicas de la biomedicina y su modelo de organización para la expansión de actividades profilácticas (Paim y Almeida Filho, 1998: 303).

6 El autor menciona por ejemplo el artículo 19 del decreto 6.216 (1944), donde se proclama la prohibición de prometer la curación de cualquier enfermedad incurable, anunciar efectos infalibles de cualquier agente terapéutico o prometer el alivio a través de procedimientos secretos o misteriosos. Por ejemplo, en 1936 se define el ejercicio ilegal de la medicina, que abarca “a cualquiera sin título habilitante que aplique, administre o prescriba medicamentos, drogas, lentes para anteojos, aparatos correctivos o curativos, hierbas, aguas o cualquier método o agente destinado al tratamiento de enfermedades o conservación de la salud, aun a título gratuito” (Bubello, 2010: 142).

Ahora bien, cabe destacar que estos procesos que se suceden a nivel institucional en el marco de las instancias estatales, judiciales y médicas no redundan en el abandono por parte de la “gente común” de las prácticas terapéuticas que se pretende suprimir. Los historiadores retomados en este apartado identifican, no sólo una persistencia de las viejas prácticas tradicionales del siglo XIX, sino que redoblan la apuesta señalando que en ninguna coyuntura histórica se detiene el surgimiento de nuevas formas de sanación en la zona del Río de la Plata. Sirva como ejemplo de lo antedicho la difusión de algunas medicinas “alternativas” desde mediados del siglo XIX en la zona pampeana, como el naturismo (que incluye dietas vegetarianas, hidroterapia y fisioterapia, así como medicación herbolaria) y la homeopatía, introducida en el país en la segunda mitad de ese siglo (Di Liscia, 2005: 368-380). La historiografía señala que muchos enfoques terapéuticos marginados se van a arrogar el carácter de “científicos”, desplegando una serie de dispositivos desde los que intentarán impugnar los criterios excluyentes de cientificidad propuestos por la biomedicina.

Transformaciones actuales en el campo de la salud

Emprender un análisis de las transformaciones actuales que atraviesan el campo de la salud, focalizando en la reconfiguración de las relaciones entre Estado, biomedicina y los actores terapéuticos desplazados del campo oficial de atención, conlleva una serie de dificultades. Por un lado, estas dificultades se desprenden de la información escasa con la que contamos, en la medida en que la mayor parte de los trabajos académicos que se inscriben en esta área de estudio construyen sus elaboraciones desde la perspectiva de la intervención y las políticas públicas, de modo tal que los distintos abordajes terminan realizando un recorte que incluye exclusivamente a los agentes reconocidos desde el modelo médico hegemónico (es decir, profesiones relativas a las distintas instancias del campo biomédico y los legos que circulan en este campo). Por otro lado, los obstáculos aquí planteados son inherentes a la tarea misma de reconstrucción de estas transformaciones estructurales, en tanto revisten una complejidad difícil de abordar en pocas páginas.

En consecuencia, este apartado se propone –sin pretensiones de exhaustividad y a modo de propuesta introductoria– delinear tres ejes, de acuerdo a los cuales consideramos que las relaciones entre Estado, biomedicina y otros actores emergentes pueden ser sistematizadas. Se trata de: a) las reformas sanitarias implementadas a raíz de la instauración de la doctrina neoliberal –que conllevan una desarticulación de las bases materiales y simbólicas que sustentaron el intervencionismo sanitario del Estado argentino–; b) los movimientos críticos que tienen lugar en el terreno de la salud pública y desde discursos como la Salud Colectiva, enfatizando la necesidad de desplazar el eje de atención desde la dolencia (modelo curativo) hacia una visión integrativa del proceso salud-enfermedad-atención; y c) las capacidades de agencia propias que detentan los practicantes heterodoxos.

a) El impacto del neoliberalismo en el sector salud

Este eje adquiere relevancia para comprender la reconfiguración del campo biomédico en sí mismo, a partir de una serie de procesos que redundan en la mercantilización de las relaciones entabladas en este contexto, donde las relaciones de fuerza que contribuyen a moldear la agenda estatal se redefinen a favor de grupos empresariales emergentes. Aquí, cabe hacer referencia a la adopción del paradigma neoliberal. La adopción de este paradigma se inscribe en un contexto más amplio que remite a la desintegración del “pacto” entre las diversas fuerzas sociales del industrialismo, desarticulando las bases del régimen político que se consolidó durante la segunda posguerra: el Estado social o de bienestar. Como dejamos entrever en el apartado anterior, en Argentina esta configuración socio-política alcanzó su máxima expresión durante el primer peronismo (1946-1955), desde el cual se impuso un modelo de integración nacional-popular (Svampa, 2005)⁷. Como corolario, la salud devino en un dispositivo que el Estado tomó a su cargo, en tanto permitió asumir una parte importante del costo de reproducción de su sujeto político principal: los trabajadores. Lo que supuso, claro está, una redefinición de las correlaciones de fuerza entre los actores del sector salud. En términos legislativos, la inclusión de nuevas reglamentaciones para el ejercicio profesional (como el mencionado Decreto 6.216 de 1944) buscó dar una respuesta a los reclamos biomédicos para constituirse en una fuerza monopólica y perfeccionar el control de los otros practicantes del arte de curar –y de los propios biomédicos. Un dato a destacar, empero, es que las medidas tomadas en torno a este reclamo nunca llegan a cumplimentar las demandas de autonomía profesional sobre las cuales venían avanzando las distintas asociaciones biomédicas desde comienzos del siglo XX. Esto puede explicarse en virtud de que las demandas –que se planteaban tanto en relación con la esfera del ejercicio médico como profesión, como en el ámbito de la salud pública– desafiaban la injerencia del poder político en la toma de decisiones sanitarias. En este sentido, los biomédicos sostenían la necesidad de demarcar más claramente las atribuciones administrativas y las de injerencia técnica, debiendo ser estas últimas privativas de la corporación biomédica (Belmartino et al., 1988: 58-59). No obstante, esta posición “reglamentarista” que se consolida desde las disposiciones estatales, tampoco termina construyendo un Estado con una presencia fuerte en el sector salud⁸. Como consigna Belmartino (2005), esto se desprende de las características que asumió la universalización restringida de la cobertura de las obras sociales para los asalariados, de la mano de la gestión sindical. Al obtener las obras sociales la autonomía para financiar los servicios de salud en beneficio del sector laboral representado, se inicia un proceso de fragmentación y descentralización de recursos, que incide en una pérdida de la capacidad institucional y organizacional del Estado, sobre todo respecto de la red hospitalaria (Ibid.: 115-116). Al mismo tiempo, al asumir el rol de intermediarias, las obras sociales se ven obligadas a recurrir al subsector privado del sistema de salud argentino para la atención efectiva de sus afiliados: los prestadores de servicios de salud. Esto termina jugando –de manera paradójica si se quiere– un papel decisivo en el crecimiento del sector privado de salud, marcando la consolidación de su capacidad de agencia hacia finales del siglo XX (Grassi et al., 1994⁹).

7 Este modelo se caracterizaba por tres rasgos: 1) una concepción del desarrollo vinculada a la etapa de sustitución de importaciones y una estrategia mercado
internista, 2) la asunción por parte del Estado de un rol como agente y productor de la cohesión social (principalmente a través del gasto público) y 3) una tendencia a la homogeneidad social, visible en la incorporación de parte importante de la clase trabajadora y la expansión de las clases medias asalariadas (Ibid.: 21-22).

8 Aquí retomo las palabras delineadas por Susana Belmartino (1998: 257-258), donde explicita que la presencia del Estado ha sido tradicionalmente débil en lo que hace a la organización del sistema de servicios de salud, en la medida en que permitió la consolidación de instituciones moldeadas de acuerdo a fuertes intereses corporativos (los sindicalistas primero y, luego, los privados).

Sin dudas estos factores de cambio no van a poner en cuestión el reconocimiento de la hegemonía de la biomedicina a nivel de las instituciones oficiales. En este sentido, en 1967 se elabora la última reglamentación sobre el ejercicio ilegal de la medicina, de fuerte control sobre prácticas no reconocidas desde el campo biomédico, que se mantiene casi sin cambios hasta nuestros días. No obstante, sí es posible postular la hipótesis que sostiene que el impacto de las reformas neoliberales en Argentina, se traduce en una serie de reconfiguraciones que impactan en las condiciones de ejercicio de la práctica profesional biomédica. Incidiendo en la percepción y uso que distintos sectores de la sociedad tendrán de la misma en virtud de la emergencia de nuevos actores en el sector, como el empresarial.

Siguiendo el planteo realizado por Fidalgo (2009), el neoliberalismo, en tanto doctrina, cuestiona los principios del Estado de bienestar, denunciando cuestiones como el déficit, la ineficiencia y los problemas de gobernabilidad. A partir de la década de 1970, a raíz de la “crisis” del patrón de acumulación capitalista, el relato de verdad construido desde el discurso neoliberal pasa a ser capitalizado desde los organismos financieros internacionales. En virtud de la situación apremiante que atraviesan en términos económicos y sociales, así como las necesidades de acceder al sistema internacional de créditos, los países de América Latina se ven constreñidos a aplicar las fórmulas neoliberales, cuya médula espinal se encuentra en el imperativo del “ajuste estructural” (Ibid.: 86). En este contexto, se plantea la exigencia de cambios sectoriales, entre los cuales se induce a una reforma profunda del sistema de salud (Ibid.: 88). Para el caso argentino, estas exigencias se hacen efectivas desde la década de 1990, generando transformaciones en los tres subsectores del sistema sanitario: 1) en el subsector público, se registra la descentralización de la gestión hospitalaria, acompañada por la creación gradual de un sector de atención primaria orientada a racionalizar el hospital público para la población de bajos recursos, 2) en el de la seguridad social, se inicia la desregulación de la afiliación a las obras sociales y 3) en el privado, se produce la expansión del seguro médico privado (Fidalgo, 2009). Como señala Belmartino (1999), el impacto de esta reestructuración se debe a que opera una redefinición de la trama institucional con capacidad para establecer las reglas de juego en el sector salud. Trama a partir de la cual se delinean los ámbitos de injerencia de los distintos actores en la organización del sistema de salud (Ibid.: 309-314).

9 Es interesante retomar a Fidalgo (2009: 90) en tanto enfatiza que la presencia del capital privado en salud no es atribuible en forma exclusiva a las políticas neoliberales. Sino que, más bien, contribuyen a la “consolidación” del mercado de salud durante ese período (más que a su aparición).

Evidentemente, no pretendo agotar aquí la complejidad de este tema, lo que excede nuestros objetivos. No obstante, lo antedicho es de relevancia para el análisis de la configuración actual del espacio social de la salud y el cuidado. En primer término, pone de manifiesto el modo en que las transformaciones políticas y económicas asociadas al neoliberalismo, impactan en el campo de ejercicio de la profesión biomédica, redefiniendo la posición y el peso relativo de los profesionales biomédicos frente a otros actores sociales del sector. Retomando a Belmartino (1999: idem), esto se vincula con el debilitamiento de la tradicional autonomía de las asociaciones biomédicas en el control de las condiciones de su práctica, sobre todo cuando se define el nuevo esquema de concentración de servicios en grandes organizaciones empresarias¹⁰. Esta situación afecta a los biomédicos, impactando en la estabilidad laboral y la puja por los salarios. Asimismo, involucra una subordinación de las decisiones sobre tratamientos, sea ante políticas de limitación de tiempos y costos de atención diseñadas por gerentes no biomédicos o bien ante incentivos o restricciones orientadas a influenciar su conducta prescriptiva (poniendo en un lugar central a otro gran grupo de poder: las farmacéuticas) (Ibid.: 77-78). La emergencia de nuevas formas de gestión modeladas a partir de los métodos empresariales, supone la redefinición de las relaciones contractuales entre los proveedores de servicios y los pacientes, devenidos en este contexto en clientes/consumidores.

10 A su vez la autora sostiene, al menos a modo de hipótesis, que este debilitamiento no sólo remite al lugar del médico ante las empresas prestadoras de servicios de salud, sino que también se extiende ante los organismos estatales de concertación, como la Administración Nacional del Seguro de Salud –ANSSAL– (Ibid.: 316) (Belmartino, 1998: 147).

b) Nuevos significados sobre los procesos de salud-enfermedadatención y cuidado

En lo que hace a los cambios que se operan hacia finales del siglo XX, cabe señalar las transformaciones registradas en el terreno de la gestión de la salud pública, donde la producción de discursos y estrategias buscan ampliar el paradigma de atención biomédico. En particular, esta ampliación se expresa en la construcción retórica del “bien salud”, que va a generar como una de sus consecuencias una reconfiguración del modo en que la medicina científica y las no-reconocidas como tales deben articularse en el campo oficial. Lo antedicho adquiere especial visibilidad en el plano formal de las normativas sanitarias, sobre todo en los documentos de las agencias internacionales que se constituyen –desde la década de 1980– en agentes activos de esta tendencia discursiva global. Aquí, se destaca el papel jugado por la OMS, en cuyos documentos quedan explicitados los contornos de la relación biomedicina y terapias no-convencionales que rige en este contexto. Este organismo recomienda instaurar en los sistemas de salud una lógica de atención donde las medicinas tradicionales de cada país, así como las consideradas “alternativas y complementarias”, puedan ser incluidas –sobre todo en poblaciones pobres– aunque fijando criterios universales de eficacia, calidad y seguridad (OMS, 2002). Este cambio de perspectiva respecto de las terapéuticas no-biomédicas se inscribe, a su vez, en un redimensionamiento teórico de la salud (Testa, 2006), expresado en la definición que se delinea sobre la misma desde la OMS
–“la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS, 2002)–.

Claro está que este vuelco no se gesta en el vacío, sino que se articula con las recomposiciones político-económicas de las relaciones entre sociedad y Estado ya mencionadas. Retomando lo señalado por Paim y Almeida Filho (1998), las elaboraciones que postulan la necesidad de introducir un nuevo paradigma de atención, deben pensarse como parte de la constatación de una “crisis de salud pública” (Ibid.: 301) que comienza a evidenciarse a fines de la década del noventa. Esta crisis responde al fracaso de las estrategias sanitarias promovidas –por estos mismos organismos, en particular la OMS– de acuerdo a los cánones esgrimidos desde el paradigma neoliberal. Principalmente, estas estrategias tuvieron como soporte ideológico y técnico el desarrollo de sistemas simplificados de asistencia orientados selectivamente a las poblaciones más vulnerables, para lograr así la extensión de la cobertura de servicios de salud¹¹. La inviabilidad de estos modelos de intervención selectiva impulsan, entonces, a una reconversión de las bases doctrinarias para la gestión sanitaria, generándose alternativas discursivas en torno a quiénes, cómo y en qué circunstancias deben ser contemplados como objetos de intervención.

Estos discursos esgrimidos en el terreno político-institucional se articulan, a su vez, con los planteos postulados desde las ciencias sociales. En Latinoamérica, cabe mencionar el movimiento de la Salud Colectiva. Paim y Almeida Filho (1998) lo definen desde una doble acepción. Por un lado, como un campo científico donde se producen saberes y conocimientos acerca del objeto “salud” y donde operan distintas disciplinas que lo contemplan bajo diferentes ángulos. Y, por otro, es considerado como un ámbito de prácticas, donde se reconocen las acciones desarrolladas en diferentes organizaciones e instituciones, incluyendo a diferentes agentes (especializados o no) dentro y fuera del espacio convencionalmente reconocido como “sector salud” (Ibid.: 308). Los autores destacan que las reelaboraciones teórico-epistemológicas del concepto enfatizan la dimensión de la salud colectiva en tanto campo interdisciplinar y no propiamente como disciplina biomédica. A su vez, también vale mencionar los discursos académicos gestados en torno a la integralidad e interdisciplinariedad del cuidado desarrollada principalmente desde Brasil (Pinheiro y Mattos, 2001; Tesser y Luz, 2008; entre otros). Según Ghizoni et al. (2010), uno de los puntos de discusión de este enfoque consiste en el principio de no reducir al sujeto de intervención a su dolencia sino, más bien, considerar la dimensión intersubjetiva de la construcción del proceso de salud-enfermedadcuidado. A su vez, los autores enfatizan la necesidad de contemplar los condicionantes biológicos, psicológicos, sociales y culturales como dimensiones interdependientes e indisociables (Ibid.: 826). Por último, si bien la integralidad constituye ante todo un atributo de las prácticas cotidianas en salud, su recuperación desde el ámbito gubernamental se constituye en un desafío para las sociedades contemporáneas (Ibid.: 828).

11 Tal fue el caso de la estrategia de Atención Primaria de la Salud, propuesta en Alma Ata (1978), que buscaba garantizar el acceso universal a recursos y cuidados básicos en salud en todos los países. Como señalan Andina y Doval (2000), la estrategia fue formulada tomando como modelos las reformas en China y Cuba. No obstante, a partir de la influencia de fundaciones (como la Rockefeller) articulada con la presión ejercida por organismos internacionales de crédito, este modelo fue despojado de sus contenidos reformistas, quedando circunscrito a la gestión de grupos considerados de riesgo (Ibid.: 47).

c) Agentes sociales no-biomédicos en el campo de la salud

Las diferentes propuestas de reforma ya señaladas no tienen un impacto homogéneo en todos los contextos nacionales, siendo retomadas de modo diferencial en los distintos países que se tome como referencia. En lo que respecta a los países latinoamericanos, es interesante mencionar el caso de Brasil, donde en 2006 se aprobó la Política Nacional de Prácticas Integrativas y Complementares, inscripta en el Sistema Único de Salud (SUS), lo que dio lugar a un rico debate acerca de las potencialidades, límites y modos de mejorar la implementación de esta tendencia en las instituciones sanitarias oficiales. En Cuba, las denominadas por la OMS como “medicinas alternativas y complementarias”, se encuentran presentes en el plan de estudios de la carrera de medicina, mientras que en Perú el Estado ha destinado parte del presupuesto nacional a la creación de un organismo de investigación sobre las medicinas tradicionales del país (OMS, 2002). En Estados Unidos, la investigación en este campo se encuentra liderada por el National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM), creado en 1999 y financiado por el gobierno federal en pos de generar evidencia científica sobre las prácticas no consideradas como parte integrante de la medicina científica¹². Al mismo tiempo, en Estados Unidos y en varios países industrializados (parte de Europa, Australia, Canadá e Israel, entre otros) diferentes abordajes terapéuticos no-ortodoxos han sido reconocidos e incorporados a los respectivos sistemas oficiales de atención de la salud. Aunque vale aclarar que los criterios propios de este proceso no son en modo alguno homogéneos. Esto supone desde la existencia de lógicas desde las cuales las medicinas no-convencionales son domesticadas (Fadlon, 2005) de acuerdo a los parámetros biomédicos, hasta la presencia de lógicas donde las “medicinas alternativas y complementarias” son incluidas en los distintos subsectores del sistema oficial en términos de igualdad con la biomedicina, como en el caso de China.

12 Al respecto, remitirse a http://nccam.nih.gov/about/budget/congressional/#Leg.

Como hemos ido delineando, estas posturas diferenciales exigen reconstruir analíticamente los entramados que se tejen tomando en cuenta el accionar de distintos agentes sociales, los que terminan configurando vías específicas de inserción de los abordajes médicos no-convencionales en ámbitos oficiales. Los criterios de regulación adoptados desde las instancias estatales en torno a las actividades que se proclaman como médicas en un sentido amplio del término se delinean, en este sentido, de acuerdo a las tramas institucionales que derivan de las alianzas, negociaciones, conflictos y competencias entablados por los agentes que participan en el campo de la salud. De acuerdo a esta lectura relacional, ya vimos que las capacidades de imponer sus propios intereses por parte de la profesión biomédica –sobre todo en torno a las prerrogativas respecto del sistema de servicios en el que se inserta– se vio afectada por la creciente injerencia de sectores empresariales que asumen la gestión del sector salud. A la vez que el Estado reconvierte su intervención desde el subsector público en pos de la aplicación de medidas focalizadas sobre grupos de riesgo. Asimismo, observamos el giro discursivo a favor de una ampliación paradigmática del modelo de atención oficial, que es vehiculizado desde otros sectores sociales que buscan incidir en las orientaciones que deben adoptar los sistemas oficiales –como los organismos internacionales y los teóricos de la Salud Pública–. No obstante, queda pendiente examinar la capacidad de imponer sus propios intereses por parte de los grupos que vehiculizan prácticas que no pertenecen al modelo biomédico de comprensión e intervención sobre el cuerpo. Es decir, los curadores que no se inscriben en la ortodoxia del campo.

Como afirma Bubello (2010: 109), la incidencia de las estrategias desarrolladas por grupos marginales para defender su posición frente a los embates oficiales, tiene que ver con la capacidad de organizar asociaciones, de crear espacios de sociabilidad, así como de articular un discurso apologético de sus prácticas y representaciones¹³. Esto puede registrarse en diferentes casos a nivel internacional siendo, tal vez, un caso paradigmático el de la quiropraxia en Estados Unidos y Gran Bretaña. En relación con este último país, Cant y Sharma (1999) señalan que el reconocimiento oficial de esta disciplina en 1994 supone un largo proceso, donde la organización en términos asociativos (British Chiropractic Association), la estandarización de un cuerpo de conocimientos propio y la consecuente creación de un espacio de capacitación centralizado (Anglo-European College of Chiropractic), las prácticas de lobby llevadas a cabo con el objetivo de lograr su registro como profesión médica en el contexto del National Health Service, además de la constatación por parte de las autoridades de que esa terapia constituía una de las profesiones de atención primaria más populares en el país con un promedio de 75.000 pacientes a la semana (HMSO, 1994, citado en Cant y Sharma, 1999: 141), conducen a que finalmente esta disciplina pase ser reconocida. Aunque lo hace formando parte del conjunto de carreras suplementarias que no llegan a constituirse en profesiones biomédicas en términos estrictos, como la enfermería o la odontología.

13 Si bien el autor hace referencia a la actitud estatal frente al abigarrado campo de las prácticas esotéricas –que, en su estudio, incluye tanto prácticas terapéuticas

En el caso de Argentina, no es posible establecer un paralelismo que refleje un proceso de reconocimiento de la autonomía de grupos terapéuticos marginales en los términos planteados. Excepto en lo que respecta al ejercicio de la homeopatía, que obtiene su personería jurídica en 1940, aunque la batalla es emprendida por grupos de médicos diplomados dispuestos a asumir prácticas opuestas a los principios curativos, validatorios y legitimadores que habían estudiado en la Universidad (González Korzeniewski et al., 2006). Para analizar la situación de las medicinas no-convencionales en el país, cabe remitirse a dos modalidades opuestas de inserción en ámbitos oficiales. En primer lugar, tomemos el caso de la acupuntura. De acuerdo con Freidin y Abrutzky (2010), esta disciplina ingresa al país en el marco de dos circuitos diferenciados: uno formal, representado por un pequeño grupo de médicos entrenados en Francia, que crean la Sociedad Argentina de Acupuntura (SAA) en el año 1955 e incursiona en el dictado de cursos en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires; y otro de índole informal, en el marco de la inmigración china y japonesa que se opera en el país a principios del siglo XX –quienes en 1997 crean la Asociación de Acupuntores Chinos en Argentina (AACHA)–. A pesar de las búsquedas de reconocimiento de estos últimos, en el año 2008 el Ministerio de Salud de la Nación promulga una Resolución –nro. 859– a partir de la cual la práctica de la acupuntura queda circunscripta a los profesionales de la salud regidos por la Ley 24.317 y decreto reglamentario, que regula el ejercicio profesional de los kinesiólogos y fisioterapeutas (Ibid.: 11). En este contexto, la práctica de la acupuntura ingresa al sistema oficial de atención, en particular, en el contexto de hospitales de fondos públicos como el Tornú, el Churruca y el Instituto de Oncología Ángel Roffo. En segundo lugar, la modalidad de ingreso de opciones terapéuticas no-convencionales en el sistema oficial, se limita a la presencia de estas opciones en los intersticios y márgenes del subsistema público u hospitalario. De este modo, se introducen en el entramado institucional a través de la figura del voluntariado en hospitales, la cual constituye una categoría lo suficientemente amplia y desdibujada como para habilitar la incursión de diferentes grupos de curadores, como fitoterapeutas, reikistas y reflexólogos¹⁴, etc. Esta presencia se refuerza particularmente en áreas hospitalarias donde los biomédicos se encuentran más dispuestos a tolerar la presencia de legos y especialistas no-convencionales, como es el caso de las áreas de Cuidados Paliativos (Luxardo, 2009). A su vez, los voluntarios ocupan un rol visible en el marco de talleres orientados a la comunidad en algunos hospitales públicos dependientes del gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, donde se abren espacios para la práctica de yoga, bioenergética, tai chi chuan, cuencos tibetanos, así como también se oferta un curso de reflexología en uno de estos hospitales (Saizar et al., 2011). Cabe arriesgar que esta incorporación marginal y restringida, pone de manifiesto las barreras político-institucionales para el reconocimiento de prácticas de complementariedad terapéutica que llevan a cabo los legos en el nivel de su vida cotidiana. De este modo, la mayoría de las prácticas aquí mencionadas quedan supeditadas a su utilización como prácticas de consumo, es decir, si se recurre a ellas en institutos o consultorios privados.

como el curanderismo, como grupos religiosos, por ejemplo, los relativos al espiritismo– el planteo citado en el texto es aplicable al tema que nos ocupa.

14 Por caso, en mi investigación de tesis doctoral todavía en curso, registré la presencia de especialistas que practican la reflexología podal en el Hospital Udaondo, en el de Clínicas y en el Hospital Italiano.

Para complementar este breve bosquejo del estado de situación de las medicinas no-convencionales en la actualidad, es preciso mencionar que, en el plano legislativo, la promulgación de leyes para la incorporación de este tipo de abordajes terapéuticos en Argentina es muy limitada. Entre ellas, se destaca un proyecto de índole municipal que fue aprobado a través de la Ordenanza 8.155 (2006) y sanciona la creación de un Comité Asesor de Medicinas Tradicionales y Naturales en el ámbito de la Secretaría de Salud Pública de Rosario¹⁵; y otro, de alcance nacional, que conserva su carácter de ante-proyecto de ley (S-1614/07)¹⁶. A su vez, el nivel de penetración de medicinas complementarias y alternativas en las instituciones de enseñanza universitaria es escaso y genera múltiples resistencias, no sólo al interior del campo biomédico –es decir, de sus asociaciones e instituciones– sino también del campo científico en general. Sirva como ejemplo de lo antedicho, la notoriedad que alcanzaron las declaraciones del epistemólogo y filósofo de la ciencia Mario Bunge en 2010, en ocasión de que la Universidad Nacional de Córdoba incluyera como materia optativa de la carrera de Medicina un curso sobre terapias alternativas y complementarias. Entre sus dichos, el filósofo afirmó que la mencionada Universidad “debería volver a la Edad Media”, debido a su decisión de incorporar la enseñanza de “seudociencias” como la homeopatía, el ayurveda y la medicina tradicional china. Debido a la polémica desatada, sobre todo en virtud de que se planeaban incluir actividades prácticas, el curso fue cancelado antes de comenzar¹⁷. Este acontecimiento, que adquiere relevancia en virtud de los pocos intentos de visibilizar las prácticas no-convencionales en espacios oficiales como los universitarios, habilita a arriesgar el carácter de verdadera pugna epistemológica que alcanza en Argentina la posibilidad misma de un debate en torno a si es posible incluir o no este tipo de terapias en el sistema de educación y de atención oficial sanitario. Este debate sobre la integralidad no forma parte de la agenda sanitaria en el corto plazo, a excepción de la formalización de la problemática intercultural en lo que refiere a la salud de los pueblos originarios, impulsada por la OPS desde 1993.

15 http://www.rosario.gov.ar/normativa/verArchivo?tipo=pdf&id=46165
16 http://www.foruminternacional.com.ar/ley_anteproyecto_terapias_alternativas_argentina.htm
17 Ver el sitio Web del periódico La Voz del Interior http://www.lavoz.com.ar/ content/la-unc-suspendio-los-cursos

Conclusiones

El presente trabajo tuvo como objetivo identificar algunas coordenadas de utilidad en pos de reconstruir las posiciones diferenciales en el sistema oficial de atención de la salud argentino de las hoy denominadas medicinas no-convencionales. Para ello, nos valimos de una perspectiva conceptual relacional, capaz de permitirnos identificar los distintos agentes sociales que juegan un rol relevante en estos procesos, así como también observar los equilibrios de fuerza que se establecen entre ellos en cada momento histórico. Recapitulando, puede aseverarse que el s. XX se encuentra atravesado por un proceso en el que las correlaciones de fuerza entre los distintos agentes sociales con injerencia en la esfera del arte de curar –asociadas, además, a procesos económicos, políticos, sociales y culturales específicos– habilitaron a la constitución de una esfera médica “oficial” en que la biomedicina logró (aunque no sin dificultades) un estatuto profesional privilegiado. En contrapartida, el período contemporáneo se encuentra atravesado por procesos que generan una apertura relativa de los sistemas oficiales a nivel mundial hacia opciones terapéuticas sistemáticamente excluidas en el período anterior. No obstante, en Argentina no se registra esta apertura. Cabe continuar en esta línea relacional las indagaciones sobre los condicionantes políticos, institucionales y epistemológicos que definen esta postura en nuestro país.

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Capítulo 7
La regulación de los derechos de las personas en el fin de la vida: Fundamentos políticos, jurídicos y religiosos

Natalia Luxardo
CAEA – CONICET – IUNA
Juan Esquivel
CEIL – CONICET

El final de la vida comienza a establecerse como campo problemático a partir de la década del ’50, cuando convergen una serie de condicionantes sociales, políticos y relativos a la atención

médica. Por un lado, en el Reino Unido aparece el cuestionamiento de un tipo de práctica médica hacia las personas por morir que estaba marcada por la desatención y el abandono del paciente, situación definida como la resignación fatalista. En el otro extremo, en países como Estados Unidos se consolidaba un tipo de práctica que pecaba por su carácter hiper-intervencionista, brindando una atención desproporcionada con relación a los beneficios que podía dar, transformando el final de vida en un momento atravesado y definido por la intervención biomédica. Este tipo de intervención estaba divorciado del respeto por el bienestar y el reconocimiento de los deseos de esa persona enferma, situación que fue bautizada como ensañamiento o encarnizamiento terapéutico y se estableció en el paradigma actual de la indignidad asistencial ya que sólo servía para prolongar la agonía (Gherardi, 2007).

El encarnizamiento terapéutico fue una parte del proceso conocido como la medicalización de la vida y que consiste en la inclusión dentro de la órbita de la medicina de aspectos de la vida social que antes se resolvían fuera de ésta, desde partos hasta la vejez y la muerte (Márquez y Meneu, 2007). El modelo de muerte moderna se caracterizó por la hospitalización del final de la vida que, como nota Walter (1991), quedó definido casi exclusivamente por el discurso científico. A diferencia de épocas anteriores en las que la muerte estaba contenida por creencias y rituales colectivos, se produce un proceso de secularización de la muerte (Giddens, 1990), la misma es expulsada de la vida social (Elias, 1985). Ariès (1992) destaca que el modelo de muerte moderna está representado por la imagen de una persona internada en sala de terapia intensiva, rodeada de tubos, aislada de su entorno social, sin la presencia de su familia y monitoreada hasta el extremo por máquinas que controlan ininterrumpidamente las funciones corporales y sin el menor control sobre su propio final. Alonso (2011) analiza la gestión de la muerte en hospitales y destaca la manera en que esta visión fue impregnando las nuevas propuestas que empezaron a surgir tendientes a la humanización del cuidado en el final de la vida.

Al mismo tiempo que cobraban visibilidad las denuncias que desde el mismo cuerpo de la medicina aparecían sobre este tipo de atención, la opinión pública comenzó a poner los ojos sobre diferentes dilemas que fueron judicializados y estaban producidos por el uso indiscriminado de tecnología de soporte vital que permitía mantener las funciones orgánicas de personas que permanecían en coma irreversible durante años. Desde el incipiente campo de la bioética, el campo religioso, las ciencias sociales, la literatura, desde distintos movimientos sociales y políticos alternativos, desde algunos modelos sanitarios no hegemónicos como la anti-psiquiatría, desde el campo jurídico y desde la sociedad en general se empezaron a generar debates que ponían el énfasis de sus críticas en un modelo de gestión del final de vida que hasta ese momento había estado marcado por el paternalismo médico.

De este modo, de a poco se fueron configurando otras formas posibles de atención y de cuidado en el final de la vida cuyo hincapié estaría puesto en humanizar este proceso. Nos referimos a los movimientos a favor de la eutanasia y de la muerte con dignidad, a los hospices –instituciones de caridad de orientación cristiana dedicadas al cuidado de enfermos y moribundos (Alonso, 2011)– y a las nuevas disciplinas de cuidados paliativos. Particularmente estos últimos fueron creciendo hasta transformarse en una verdadera reforma de los modelos de atención que existían hasta entonces en la asistencia de los moribundos, innovando con desarrollos conceptuales y técnicas que incluían el control del dolor, la optimización del lugar elegido por el paciente para ser cuidado, el reconocimiento de las necesidades sociales, espirituales y prácticas de los moribundos como así también de sus familiares (Clark, 2007). En este marco, aparece como demanda el derecho a la autodeterminación y a la dignidad con relación a las decisiones sobre la propia salud, incluyendo las relativas al final de la vida y comienzan a visibilizarse discursos relativos a morir con dignidad, determinantes en el advenimiento de nuevas modalidades de asistencia alejadas de prácticas paternalistas e invasivas.

El propósito del presente artículo es el de profundizar en esta concepción de la dignidad en el final de la vida como un derecho humano, identificando –dentro del proceso de consolidación y re-definición de prácticas tendientes a controlar este proceso– distintos factores que la condicionan. Las pujas entre fundamentos políticos, jurídicos y religiosos dan cuenta de las disputas existentes por establecer los marcos regulatorios que orientan las políticas sanitarias¹.

En el caso argentino, la Iglesia católica ha jugado un papel sustantivo en la conformación identitaria de la sociedad y, en diversas oportunidades, se ha constituido como una de las principales fuentes de legitimidad de los procesos políticos. En ese contexto, la Iglesia se empeñaría en instituirse como única fuente dadora de valores trascendentes a la Nación.

La sociedad política ha visualizado históricamente a la institución eclesiástica como un actor relevante en el escenario político nacional, naturalizando e incluso promoviendo su presencia pública. Políticas estatales en materia educativa, de planificación familiar, moral sexual y definición en torno a la vida han estado tradicionalmente matizadas por los principios y postulados de la doctrina católica, sintonizando con la norma jurídica que otorga al catolicismo un status privilegiado en relación con los demás cultos.

La incidencia concreta de la elite eclesiástica a la hora de elegir a los ministros de Educación, de definir las políticas en materia de salud reproductiva, de redactar la nueva Ley de Educación o de bloquear las iniciativas parlamentarias sobre fecundación asistida, así como el rol desempeñado por las delegaciones oficiales en los foros internacionales², que asumieron como propia la defensa de la vida desde la concepción y el rechazo intransigente al aborto, reflejan fehacientemente los niveles de receptividad acrítica de los decisores políticos ante las requisiciones eclesiásticas (Esquivel, 2004).

1 Junto con la despenalización del aborto, la educación sexual, la autodeterminación de la identidad sexual y el matrimonio entre personas del mismo sexo, la dignidad en el final de la vida integra uno de los variados núcleos que cristalizan tensiones y negociaciones entre el Estado, instituciones y actores religiosos y sociales.

2 Puntualmente, en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo en El Cairo, Egipto, en 1994 y en la Conferencia Mundial de la Mujer en Pequín, China, en 1995.

No obstante, el modus vivendi entre el Estado y la Iglesia Católica no ha estado exento de tensiones –algunas latentes, otras manifiestas–, habida cuenta de la lógica dialéctica de competencia y complementariedad que ha teñido dicha relación. La pretensión eclesiástica de universalizar su moral religiosa y su disposición a librar una batalla por la manipulación simbólica de la vida social se tensiona hoy con los nuevos formatos plurales de la cultura contemporánea y con el imperativo democrático de organizar la convivencia social atendiendo las nuevas demandas en materia de derechos ciudadanos.

El artículo comienza exponiendo el papel que ha tenido la Iglesia con relación a su influencia en los derechos de ciudadanía, para pasar a focalizar en aquellos derechos relativos a la dignidad en el final de la vida y finalmente cerrar marcando los alcances y limitaciones. Está estructurado como un ensayo en el que dos líneas de investigación (salud y religión) convergen en discusiones comunes. Incorpora sobre el final algunas observaciones realizadas durante los diez años de trabajo de campo dedicado a enfermedades progresivas, particularmente en su etapa terminal, simplemente como un dispositivo analítico que permite identificar los desafíos aún pendientes.

Derechos, ciudadanía y religión

La consolidación de la democracia ha trasuntado en una mayor visibilidad de los derechos ciudadanos y en un reconocimiento y apropiación social de los mismos en términos de reivindicaciones. La libertad del individuo de decidir sobre las creencias y prácticas en el orden religioso, familiar y personal, por citar tan solo algunas dimensiones, obliga a los Estados a contemplar demandas diferenciadas en materia de derechos. Son tales procesos políticos y culturales los que nos instan a repensar las relaciones entre lo público y lo privado, entre la política y la religión, entre la moral religiosa y los derechos ciudadanos y recrean la discusión sobre los límites legítimos de la participación pública de las instituciones religiosas.

La pertinencia y actualización del debate se contextualiza en el escenario actual: es dable observar recurrentes conflictos entre la mayor visibilidad y reivindicación de derechos por parte de una ciudadanía cada vez más diversa y la persistencia eclesiástica de universalizar su moral religiosa.

Al igual que la educación sexual, la distribución gratuita de anticonceptivos y de la píldora del “día después”, el matrimonio entre personas del mismo sexo, la fecundación asistida, la autodeterminación de la identidad sexual y la despenalización del aborto, la definición de las políticas regulatorias de las decisiones en el final de la vida conforma uno de los núcleos que ha cobrado una visibilidad creciente en la agenda pública.

Las reivindicaciones desplegadas por actores sociales y políticos en términos de ampliación de derechos ciudadanos han dislocado de la esfera privada a estos tópicos e impulsado el tratamiento parlamentario con el objetivo de modificar el status normativo existente. Es en ese terreno donde se han librado conflictos con las jerarquías religiosas, en la carrera por modelar legislaciones y políticas públicas desde marcos axiológicos disímiles.

Subyace a las tensiones suscitadas en torno a cuestiones vinculadas con la vida, la sexualidad, la planificación familiar y la educación, la colisión entre diferentes esferas en la disposición por guiar y regular mayores segmentos de la vida social. Cuando Max Weber, exponente de la sociología clásica, desentrañó las particularidades de la modernidad occidental, advirtió la confluencia de un proceso de afirmación de la autonomía del sujeto y de un proceso de racionalización creciente, con la consiguiente diferenciación de las esferas orientadoras de la acción humana.

En el mundo tradicional, de la religión emanaban los postulados que legitimaban y/o explicaban los procesos históricos. La referencia a lo divino se imponía como fundamento del orden social; los valores religiosos impregnaban al mismo tiempo la economía, la política y la vida privada (Aron, 1990). La religión era la única legitimada para proporcionar un significado coherente y sistemático del mundo. La moral religiosa era la encargada de definir el bien, el mal, lo correcto, lo incorrecto, además del origen de la humanidad y el sentido de la vida humana.

Con el advenimiento de la modernidad, el proceso de secularización significó una autonomización de las esferas de valor que regulan los comportamientos humanos (Weber, 1984). La religión como orden de valor debía competir con otros campos que también orientan y dan sentido a las conductas del ser humano y de la sociedad a la cual adscribe. El proceso divergente asumido por las distintas esferas –política, económica, jurídica, científica, artística y erótica–, cada una con “su lógica inmanente y particular” (Cohn, 1979: 141), suscitó “la pérdida estructural de la posición axial que ella [la religión] ocupaba en las sociedades tradicionales” (Pierucci, 1998: 14).

Con todo, ese proceso no está exento de conflictos de valor, pues la racionalidad que gobierna a cada esfera es diferente. En otras palabras, la interacción de valores contrapuestos de los diversos campos puede desembocar en situaciones de tensión. La colisión entre las diferentes esferas se establece en el plano de la incompatibilidad o de no-correspondencia entre las lógicas y orientaciones de sentido para la acción que impulsa cada una de ellas.

Si bien en América Latina en general y en nuestro país en particular, históricamente la conformación del entramado institucional se ha condensado en un espacio político-religioso integrado, con procesos de legitimación recíprocos, la esfera política y la esfera religiosa responden a lógicas disímiles y rivalizan para ejercer su dominio sobre las conductas humanas, para universalizar su pretensión de validez (Roth y Schluchter, 1979: 11-64).

Ahora bien, si desde el punto de vista teórico el proceso de secularización suponía una moral pública despojada de toda legitimidad religiosa, los fundamentos éticos de las religiones dominantes lejos estuvieron de recluirse en el ámbito de lo privado. La ininterrumpida presencia de instituciones y actores religiosos en la esfera pública y la porosidad de la religión en la legislación y en las culturas políticas hegemónicas en nuestras latitudes relativizan la validez del carácter unívoco y universal de las definiciones conceptuales formuladas. En todo caso, la secularización podría ser abordada menos como una declinación de lo religioso (Berger, 1999), que como una recomposición permanente de la religión en su confrontación con la modernidad (Hervieu-Leger, 1997). Recomposición que refleja escenarios de competencia y de complementariedad entre diferentes dominios para la regulación de la vida social en el marco de un pluralismo normativo.

José Casanova (1994) complejiza las tramas vinculares entre lo social, lo político y lo religioso y entre lo público y lo privado, al remarcar que la religión, sin la capacidad estructurante de siglos pasados, permea con sus valores a otros planos de la vida colectiva. Así es como focaliza su mirada en los puntos de contacto entre la política y la religión, analizando la presencia religiosa en el espacio público. En definitiva, la porosidad de la religión en la cultura, en la legislación y en los marcos interpretativos desde donde nos pensamos como individuos y como sociedad nos fuerza a reconsiderar de maneras más complejas la presencia de lo religioso en la escena pública.

La innegable presencia pública de actores y discursos religiosos en los más diversos planos se intensifica cuando se debaten políticas públicas que involucran la educación, la sexualidad, la planificación familiar o cuestiones relacionadas con la vida humana. Las principales religiones han regulado históricamente la moral sexual, la definición de un modelo de familia y la noción del concepto de vida. Sobre este último, se han opuesto sistemáticamente a cualquier forma de adelanto de la muerte, a la que consideran como un proceso natural. Aquí entran en tensión dos posturas, una basada en la sacralidad o santidad de la vida (defendido desde el campo religioso) y el derecho a la autodeterminación para acceder al suicidio asistido, que propone que sea la calidad de vida y no la cantidad de vida el “termómetro” para medir cuándo y cómo intervenir en el final de la vida, aspecto sobre el que continuaremos profundizando en el siguiente apartado.

Implicancias de una muerte digna

Los conceptos de calidad de vida, dignidad, autonomía, son categorías discursivas particularmente flexibles, por lo tanto la sensibilidad para captar las apelaciones retóricas en cada caso se vuelve clave. Hablar de dignidad en el final de la vida implica reconocer la polisemia de un concepto en el que diversas perspectivas (religiosas, filosóficas, bioéticas, liberales, de derechos humanos) coexisten conflictivamente, sosteniendo principios y fundamentos en ocasiones contradictorios. Entre estos discursos en pugna están las posiciones que los propios enfermos elaboran respecto a qué esperan para sus finales, de acuerdo a sus circunstancias biográficas, al contexto socio-cultural y a otros factores.

Estas visiones no siempre encuentran espacio para ser explicitadas debido al carácter tabú que todavía representa abordar tales cuestiones. Sin embargo, cuando no se identifican las implicancias que una muerte digna tiene para los propios involucrados, las decisiones relativas al final de la vida (retiro o abstención de soporte vital, rechazo de tratamientos curativos, órdenes de no resucitar bajo determinadas condiciones, sitio en el que se espera atendido y eventualmente fallecer, personas involucradas para el cuidado, entre otros) se transforman en prácticas heterónomas en las que los derechos de estas personas a la libertad y a la autodeterminación se ven vulnerados.

Escapa a las posibilidades del presente artículo profundizar en las discusiones filosóficas que existan sobre los alcances del concepto de dignidad. Simplemente queremos destacar durante el transcurso de este apartado algunas acepciones que tiene el concepto de muerte digna o buena muerte dentro del ámbito sanitario y que fueron sistematizadas en estudios anteriores (Luxardo, 2011).

Jacobson (2009) menciona el relevamiento de la OMS en 41 países en el que aparece el hecho de ser tratado con dignidad como el segundo aspecto que era identificado como decisivo con relación a la calidad del cuidado, después de poder contar con un rápido acceso a los servicios que fue elegido primero.

Con relación a la dignidad en el final de la vida, Proulx y Jacelon (2004) destacan componentes extrínsecos e intrínsecos con los que usualmente se la define. El componente interno reconoce que todas las personas poseen una dignidad inherente a su condición humana y que la misma es única y se expresa en las historias de vida particulares. Mientras que los aspectos externos de la dignidad incluirían valores como confort físico, no sufrir dolor, tener autonomía, encontrar sentido, estar preparado, tener conexiones interpersonales y morir en casa.

Siguiendo la línea de esta segunda acepción, Kehl (2006) examina en la literatura del campo clínico y de las ciencias sociales la diversidad de implicancias que ha tenido una buena muerte en las últimas cuatro décadas. Entre los cuarenta artículos que sistematiza encuentra un perfil común sobre qué constituye una buena muerte. En primer lugar, la posibilidad/sensación de los enfermos de tener cierto control respecto a sus preferencias y deseos. Entre estos últimos, el lugar elegido para pasar los momentos finales, así como las personas implicadas para acompañarlos, constituyeron uno de los ejes prioritarios. Otros factores que estaban asociados a una buena muerte fueron: el sentir confianza en los proveedores de su atención; el respeto por las propias creencias; el no sentirse una carga –económica– para la familia; la posibilidad de poder continuar con las relaciones sociales y familiares y de resolver cuestiones como distanciamientos, perdones, la utilización apropiada de la tecnología en el tratamiento del dolor; el poder dejar un legado y el involucramiento de la familia en el cuidado.

Los alcances de qué es una buena muerte también han sido establecidos por la British Medical Journal (2000). Los principios que define sobre una buena muerte son los siguientes: conocer que se está por morir y qué se puede esperar al respecto, mantener determinado control sobre lo que ocurre, contar con el alivio del dolor y de otros síntomas, mantener la dignidad y privacidad, tener la oportunidad de elegir el lugar de la muerte, tener acceso a la información y a los cuidados especializados necesarios, contar con soporte emocional y espiritual –siempre que el paciente lo solicite–, tener acceso al servicio de Cuidados Paliativos, poder controlar con quiénes se comparte este final, estar apto para establecer directivas que aseguren que sus derechos sean respetados, tener tiempo para poder despedirse y que la vida no sea prolongada indefinidamente.

Por su parte, Steinhauser (2000) encontró como áreas de preocupación la del control de síntomas y el manejo del dolor, la buena comunicación médico-paciente, el estar preparado para lo que haya que esperar, alcanzar un sentido de completud en la vida, toma de decisiones claras y ser tratado como una totalidad. De acuerdo a un panel de expertos, la calidad del cuidado en el final de la vida debía incorporar una toma de decisión centrada en el paciente y la familia, la continuidad del cuidado, el soporte emocional, el manejo de síntomas y el confort en el cuidado. Como también destaca Luna (2008), tomar decisiones autónomas en el último período de vida –influyendo en las circunstancias de la muerte– puede resultar algo valioso para muchas personas.

De la revisión de Kehl se concluye que casi la totalidad de artículos acuerdan en que este concepto depende de cada persona, cambia con el tiempo y está basado en la propia experiencia y perspectiva. Sin embargo, debe destacarse que la mayoría de la literatura que existe sobre aquello que sería importante brindar a los pacientes en el final de su vida es definido desde estudios cuantitativos enmarcados en corrientes positivistas, que poco y nada exploran cuál es la perspectiva del paciente al respecto y cómo construye tales fundamentos sobre qué es lo que quiere (Elliot y Olver, 2007).

En este sentido, aparece el estudio de Collins, Park y Winter (2006) en el que los autores examinan estas preferencias desde la perspectiva de los propios moribundos. Identificaron cinco áreas que eran las de mayor preocupación para ellos: evitar el prolongamiento de la muerte, fortalecer las relaciones con las personas amadas, alcanzar un sentido de control, evitar ser una carga para los demás o por lo menos minimizarla, manejar el dolor.

En definitiva, una buena muerte es siempre una apreciación subjetiva, que depende del momento, la experiencia y la perspectiva del paciente y que puede ser diferente a lo que definen familiares y/o equipo de salud. No hay dos trayectorias de vida completamente iguales, ni tampoco sistemas de valores y preferencias personales que puedan coincidir absolutamente. No obstante, es posible identificar matices comunes, que deben ser protegidos por medio de regulaciones. Justamente cómo se protegen estos derechos será el tópico abordado a continuación.

Lo que existe para la protección de los derechos de las personas por morir

Como señaláramos al inicio, los cuidados en el final de la vida toman todo un giro a partir de la década del ’60, gracias al movimiento de hospices que surge como preocupación y reacción ante la falta de cuidados que recibían los moribundos. Estas instituciones proponen otro modelo de atención y se organizan en torno a una ideología específica que, de acuerdo a Field y Johnson (1993), descansan en tres principios centrales: el cuidado integral de la persona, atendiendo no solamente los componentes fisiológicos del dolor sino los espirituales, emocionales, psicológicos, es decir, abordándolo como una unidad (dolor total); la conformación de equipos interdisciplinarios y la inclusión del entorno afectivo del enfermo (familia).

Si bien este movimiento se inicia por fuera del sistema sanitario, se va expandiendo inaugurando nuevas modalidades de atención como las del servicio de hospital de día y cuidados domiciliarios que lo van incluyendo dentro del sistema de salud. A finales de la década del ’70 se abre una Unidad de Cuidados Paliativos en un hospital, desde entonces se fueron consolidando y expandiendo hasta que fueron reconocidos como especialidad médica en 1987 (Clark, 2007), incorporándose gradual y sostenidamente en el marco organizacional de los sistemas de salud de diferentes países. Esta disciplina médica está basada en competencias técnicas específicas, que tienen el eje en la prevención y el alivio del dolor, algo que se transformó en un reto para la salud pública, tal como queda establecido a partir de las formulaciones de organismos internacionales como la OMS.

Indudablemente esta modalidad de asistencia dio pasos significativos en el respeto y la protección de los derechos de las personas por morir, no solamente por la eficacia en el manejo del dolor y de los síntomas sino también porque incorporan una nueva perspectiva con relación al enfermo, promoviendo para que tome control de su propia situación y que se transforme el eje en la toma de decisiones relativas al final de su vida (Lawton, 2000).

Otro aspecto que viabiliza el buen morir en la actualidad tiene que ver con la toma de decisiones puntuales que efectivizan el respeto por una muerte digna. El modelo que ha prevalecido es el principialista de Beauchamp y Childress (1979), que descansa sobre los ya clásicos cuatro principios prima facie (autonomía, beneficencia, no-maleficencia y justicia) en los cuales estarían anclados los fundamentos necesarios para contestar a los diferentes problemas y dilemas éticos que se plantean en el campo de la biología y de las ciencias de la vida. Cuando dichos principios entran en conflicto, los autores sugieren que se analice el caso en los Comités de Ética, teniendo en cuenta las opiniones de los implicados y las circunstancias específicas del caso. Ello implica que, en ocasiones, se deba jerarquizar la supremacía de un principio por sobre otro. Luna (2008: 73-4) distingue en el discurso de Childress y Beauchamp un nivel formal o estructural de la teoría y otro nivel práctico u operacional de la misma, “donde juegan con igual fuerza virtudes, derechos y principios. En el nivel de resolución de casos y políticas, todos estos elementos interactúan y pueden implicar que se pase por alto principios…”. Las grandes teorías brindan principios para el análisis crítico de la dimensión moral que plantean los problemas suscitados en las ciencias biológicas y en la medicina si se los utiliza en un diálogo con las circunstancias particulares, es decir, rescatando el carácter dialéctico, de recíproca influencia, entre los casos empíricos y los principios teóricos.

Ante este vacío entre principios considerados demasiado abstractos y situaciones problemáticas (demasiado concretas), los norteamericanos Jonsen, Siegler y Winslade (2002) plantean un nuevo modelo de bioética. En su libro Ética Clínica argumentan que un buen juicio ético consiste en apreciar cómo los principios éticos son interpretados en las situaciones consideradas. Elaboran una especie de método que brinda herramientas para organizar los casos particulares bajo la luz de los principios apropiados para cada caso. Este modelo es conocido como el de la alternativa casuística, señala que cada caso clínico –especialmente aquellos que plantean un problema ético– sea estudiado de acuerdo a los siguientes parámetros: 1) las indicaciones médicas, 2) las preferencias del paciente, 3) la calidad de vida y 4) los aspectos contextuales (definidos como el contexto social, el económico, el jurídico y el administrativo en el que se enmarca el caso). Para estos autores no hay predominio de uno por sobre otro y todos deben ser examinados en el proceso de toma de decisiones.

En los países centrales se establecieron una serie de debates en los que se propusieron distintas plataformas políticas y medidas que permitieran efectivizar tales decisiones y opciones que tenían como horizonte el fin de la vida y que se dieron en el marco de lo que se conoce como planificación anticipada del cuidado. La planificación anticipada de cuidado es fomentada para viabilizar los deseos del enfermo, ya que después puede no estar lúcido como para poder decidir (Gillick, 2006). Este tipo de planificación anticipada incluye expresar decisiones sobre cuestiones vitales como querer o no soporte respiratorio, que le practiquen la resucitación cardio-pulmonar, alimentación e hidratación artificial, entre otros.

Todo este tipo de intervenciones pueden ser agrupadas en, por lo menos, tres niveles de cuidado: aquellas medidas tendientes a garantizar el confort, las intervenciones médicas limitadas y los tratamientos completos sin restricciones. Como bien menciona Gillick (2006) estas intervenciones, especialmente cuando son realizadas al final de la vida, pueden tener beneficios pero también riesgos. Las mismas pueden ser expresadas de diferentes maneras: a) como resultado de conversaciones informales entre pacientes cognitivamente intactos y sus médicos; b) como resultado de haber completado formularios formales de directivas anticipadas, reconocidas en la legislación; c) como resultado de la expresión de deseos que la persona manifestó estando lúcido; d) como resultado de haber establecido específicamente por escrito qué procedimientos e intervenciones se aceptarán y cuáles se rechazarán ante distintos escenarios imaginarios posibles: en caso de estar en coma, en caso de pronóstico de muerte inminente, en estado vegetativo persistente; y, por último, e) como resultado de los denominados health care proxies, es decir, profesionales que realizan el juicio sustitutivo por el paciente.

En ética biomédica existe un conjunto de criterios para la toma de decisiones. En primer lugar podemos mencionar las directivas previas del paciente que deberán ser respetadas –si es que son conocidas por haberlas dejado expresadas explícitamente en algún documento. En nuestro contexto es poco frecuente encontrarlas, además debe destacarse que su interpretación puede estar sujeta a malos entendidos. En segundo lugar, el siguiente criterio es el del juicio sustitutivo mediante el cual un representante del enfermo toma las decisiones de acuerdo a cuáles fueron los valores del paciente. Un tercer criterio –sólo aplicable en ausencia de los anteriores– es el del mejor interés, según el cual y, sobre la base de juicios de “calidad de vida intersubjetivos”, los sanitarios (a menudo tras una consulta al Comité de Ética o incluso al juez) serán los que tomen las decisiones. Examinaremos a cada uno de ellos con mayor profundidad.

Con respecto al primer criterio, las directivas anticipadas, fueron promovidas como una instancia para que los pacientes pudieran controlar su propio cuidado médico en caso de discapacidad física o mental (Collins, Park, Winter, 2006). Forman un proceso de múltiples fases que culmina con la firma de un documento o con la expresión de un deseo en vida en el que se declara cómo uno quiere ser cuidado en el final de la vida. Sirven para que el paciente pueda establecer qué es el lo que desea antes de que entre en crisis o bien que no se encuentre en condiciones de poder expresar su voluntad (Feeg y Elebiary, 2005). Fueron pensadas como una opción para alivianar a los familiares de la carga de tener que decidir por el paciente. Una de estas directivas es la relacionada con las órdenes de resucitación cardio-pulmonar o de no resucitación. Elliot y Olver (2007) encontraron en un estudio realizado que el gradual cese de la participación en las actividades de la vida era, desde la perspectiva de los pacientes, ya parte de la muerte y un justificativo para querer morir. La calidad de vida aparecía ligada al concepto de dignidad, utilizado típicamente por los pacientes como argumentos centrales para tomar esta decisión de no querer ser resucitado. Elliot y Olver (2007) sostienen que las órdenes de resucitar o no a un paciente implican mucho más que un procedimiento médico, ya que forman parte de un código moral y de una conducta social.

Sin embargo, aunque la mayoría de los pacientes indica que prefiere discutir y opinar sobre los procedimientos y tratamientos que requiere, la mayoría no lo hace, dejando a los otros que decidan (Elliot y Olver, 2007). Otro de los procedimientos creados con el propósito de promover la posibilidad de elección de los pacientes es el juicio sustitutivo. Los sustitutos toman decisiones por pacientes no autónomos o cuya autonomía es dudosa. Tanto tribunales como legisladores han estado enormemente implicados en este tipo de cuestiones desde 1976, año en el que se tomó la decisión sobre el caso Quinlan. Los protagonistas de estos casos han sido pacientes previamente autónomos como Karen Quinlan, Earle Spring, Brother Fox, Nancy Cruzan, Claire Conroy. El paciente tiene derecho a decidir pero carece de la capacidad necesaria para ejercer dicho derecho. Diversos estudios demostraron la falta de adecuación entre la elección del que va a sustituir y la del paciente, porque aquellos eligen también pensando en qué va a decir el resto de la familia (por ejemplo, si rechazan la resucitación o la alimentación parenteral) e influidos por sus propios valores. A pesar de esto, muchos pacientes eligen que sea el sustitutivo el que decida “llegado el momento” y prefieren no dejar anticipado instrucciones demasiado específicas por escrito.

El juicio sustitutivo implica proceder de acuerdo a los deseos del paciente, que son conocidos por haberlos expresado o bien basándose en su sistema de valores y creencias que podrán transmitir familiares, amigos y hasta el equipo de salud tratante si previamente establecieron un vínculo de confianza. Estas decisiones anticipadas de cuidado muchas veces no contemplan los cambios que pueden haberse producido desde que el paciente firmó el documento hasta las intervenciones que se realizaron y, como bien señala Gherardi (2007), se trata siempre de decisiones complejas, difíciles y no siempre confiables, como el concepto de “los mejores intereses” del paciente.

El criterio subjetivo basado en la autonomía debe estar constituido por un documento escrito (como un testamento vital que defina los criterios personales para la toma de decisiones), una directiva oral expuesta a un miembro de la familia o amigo, un poder notarial, las ideas del paciente sobre el tratamiento médico al que son sometidos otros sujetos, las creencias religiosas y el comportamiento del paciente en relación con decisiones previas sobre su propia atención. Lo ideal es que el sustituto transmita el juicio autónomo del que decide. Si el sustituto es contradictorio con el mejor interés, consulta a experto.

Cuando los deseos del paciente no se conocen ni pueden inferirse, siguiendo este criterio se deberá elegir la opción que constituya su mejor interés de acuerdo a parámetros –supuestamente– objetivos, socialmente consensuados. El criterio del mejor interés no se fundamenta en el valor de la autonomía ni la autodeterminación, sino en la protección del bienestar del paciente. El sustituto deberá de tener en cuenta factores como el alivio del sufrimiento, la preservación o la restauración de la funcionalidad, la calidad y la duración de la vida. El sustituto para la toma de decisiones debe determinar cuál es el mayor beneficio que el paciente podría obtener de entre todas las opciones posibles. Es un criterio de calidad de vida. Es importante tener en cuenta cuando se evalúa este criterio, que el significado de la palabra bienestar tiene múltiples matices. Actualmente se acuerda que los valores del final de la vida no son categorías fijas ni inamovibles sino que, por el contrario, para muchos pacientes los deseos y preferencias cambian en el final de la vida.

Lo que falta en la protección de los derechos de las personas por morir

Hasta el momento hemos explorado las implicancias de una buena muerte o de una muerte digna, así como los mecanismos consensuados internacionalmente para hacerla viable. Tanto los Cuidados Paliativos, como el tipo de atención humanitaria brindada en los hospices o bien las medidas puntuales que fueron mencionadas previamente, son instrumentos que posibilitan el respeto de las preferencias de los pacientes y favorecen que la muerte se produzca en condiciones dignas. En los países centrales de una manera más sistemática, en nuestros países de manera más errática y fragmentaria, pero hacia este movimiento del buen morir, por lo menos en las sociedades occidentales contemporáneas, se van direccionando las prácticas de cuidado y de gestión de la atención en el final de vida con las particularidades de cada región. Por ejemplo, en Argentina los Cuidados Paliativos se vienen afianzando desde la década del ’80, siendo reconocidos como práctica médica en los ’90 e incorporados al paquete de prestaciones básicas del Programa Médico Obligatorio en el año 2002.

Discusiones en torno a la asignación de recursos para estas nuevas modalidades de atención, luchas para que los Cuidados Paliativos sean reconocidos como especialidad (como sucede en Argentina y en otros países de Latinoamérica), conflictos con exponentes de la vieja medicina paternalista, heterogeneidad en la interpretación de los postulados y principios que fundamentan su accionar, diversidad en la aplicación de los mismos en la práctica diaria constituyen, esquemáticamente, algunos de los puntos álgidos que configuran una dinámica que goza –en mayor o menor medida– de determinado consenso. Pocos son los que se opondrían a medidas tales como la provisión gratuita de opiáceos, servicios de internación domiciliaria para que la persona pueda permanecer la mayor cantidad de tiempo posible en su propio entorno, la consideración del núcleo del paciente como una unidad de tratamiento y no solamente el paciente, la identificación de las necesidades de los que están cotidianamente asistiendo al enfermo (los cuidadores principales), la visión del enfermo como una totalidad y a sus necesidades como un aspecto holístico e integral de su “ser” -indisoluble en sus componentes (dolor total), entre otros aspectos que hacen posible el respeto de la toma de decisiones informadas y autónomas en el final de la vida y, por consiguiente, una muerte digna.

En este sentido, la dignidad en el final de la vida es considerada como un derecho humano básico y, desde una ética deontológica, constituye una obligación moral de carácter universal sobre la que, gracias a los debates internacionales de las últimas décadas y en los distintos campos, se establecieron determinados consensos. Sin embargo, hay un tipo de experiencias de final de vida, minoritaria, marcada por el sufrimiento de la persona, que se siente obligada a vivir y que inclusive contando con la mejor atención de Cuidados Paliativos o la última medicación contra el dolor se mueren sin alivio.

Por lo tanto, no podemos cerrar el artículo ignorando esta otra parte que es marginal y altamente conflictiva por las posiciones que genera, pero que también forma parte del final de la vida. Estamos aludiendo a las solicitudes de eutanasia y de suicidio asistido. Para explorar este tema introduciremos la cuña etnográfica que no tuvo el resto del estudio, basado principalmente en revisiones desarrolladas por otros.

Durante los diez años de trabajo de campo en servicios de oncología, hospices y unidades de cuidados paliativos observamos una preocupación que aparecía de manera recurrente en un grupo específico de enfermos y era el deseo de que el proceso de agonía o de final de vida en general no se prolongara más. A diferencia de lo que la literatura tradicionalmente advierte sobre el miedo a la muerte de las personas en la última etapa de su vida, el temor en estos pacientes no era a morir sino, justamente, a que este proceso se siguiera dilatando.

Extraemos del material de campo algunas citas que sintetizan esta expectativa puesta en que todo sucediera lo antes posible, simplemente como disparadores de una posición que existe entre pacientes, familiares y hasta en algunos médicos. No importa si fueron seis entre cientos, estas voces por pocas que sean existen y expresan necesidades y demandas puntuales que no obtienen respuesta.

A continuación transcribimos textualmente algunas de estas citas:

“Espero morirme cuanto antes”, “si tuviera una pistola me pego un tiro”, “no tengo miedo a morirme, sino a que [la muerte] se demore demasiado”, “¿A vos te parece que esto puede llamarse vida? Hace rato que estoy muerto”, “ lo terrible no es morirte sino todo lo que tenés que atravesar para llegar a eso…”, “ le ruego a Dios cada día, que me lleve de una vez, esto no es vida”.

Estas frases, como otras registradas en otros trabajos de campo
–por ejemplo Alonso (2011) transcribe a un paciente suplicándole a su médica “matame [de una vez] hija de puta” (sic), expresan de la manera más cruda, que inclusive contando con el acceso al mejor tratamiento de alivio del dolor –como el que pueden brindar los servicios de cuidados paliativos o de terapia del dolor– existen situaciones en las que el sufrimiento no logra ser controlado, en que la vida de esa persona hace tiempo que está perdida y cada instante que transcurre es un verdadero suplicio. Son personas para las que el temor no consiste en la llegada de la muerte, sino en el retraso (indefinido) de la misma, personas que no entienden por qué siguen “vivos” cuando sienten que ya dejaron de hacerlo hace tiempo y sólo están durando.

Entre las personas que acompañan, este tipo de manifestaciones es más sutil, menos explícito por la reprobación moral que encuentran en la sociedad. Algunos familiares indagan tímidamente si no existe la posibilidad de contar con “alguna alternativa”, o bien si no pueden respetarse los deseos del paciente: “[cuando podía hablar y estaba lúcido] él había pedido que lo ayudemos para que todo fuera rápido, que no lo tengamos lleno de cables en Terapia Intensiva sino que le demos una pastillita y ya”, “por favor hagan algo para que todo sea más rápido”. Además del enfermo y su familia también están los médicos, quiénes muchas veces encuentran que la legislación existente y lo que ellos piensan que es lo mejor para el paciente entra en colisión.

Asimismo, han cobrado notoriedad pública casos de personas que piden que las ayuden a morir, o bien familiares que recurren a la Justicia para que les permitan desconectar al paciente. La sociedad reacciona con posiciones a favor o en contra y los medios de comunicación los toman como banderas paradigmáticas de este tipo de situaciones controversiales. Por nombrar sólo algunos del presente siglo, en Estados Unidos el conocido caso de Terri Schiavo, en España en el año 2006 encontramos a Inmaculada Echeverría para quien su derecho a la autonomía –que contempla la posibilidad de negarse al tratamiento o, en este caso, desconectarse al respirador, situación que provocaba la muerte de la paciente– chocaba con el Código Penal, que sancionaba el hecho como delito (La Nación, 20 de octubre de 2006). En Argentina, recientemente, Melina González (19 años, enfermedad degenerativa del sistema nervioso) manifestaba: “yo les ruego cada día a los médicos, no sé cómo pedirles que me duerman para poder estar en paz (…). No es digno vivir así, tengo paralizado todo el cuerpo y lo poco que siento me duele” (Página 12, 28 de febrero de 2011).

Sufrimiento psíquico, sufrimiento existencial, son múltiples las miradas que existen sobre el mismo y múltiples las perspectivas que lo explican. ¿Qué se hace en estos casos? ¿Qué sucede cuando todo lo que se puede hacer fracasa? ¿Dónde está el respeto por la libertad de autodeterminación de una persona cuando lo “atan” a un tipo de existencia que ha perdido cualquier sentido? ¿Debiera una política pública intervenir en estas situaciones garantizando una respuesta? ¿Cuál es el límite?

Este es el punto de llegada para encontrarnos con los controversiales temas de la eutanasia y el suicidio asistido por el médico, temas que vienen siendo discutidos globalmente tanto en países desarrollados como no. Estos debates ganaron fuerza en determinados períodos, por ejemplo en los ’90 a partir de la legalización de la eutanasia en países como Holanda y Bélgica y los intentos de legislación como el del Estado de Oregon (Estados Unidos). En otros períodos pierden notoriedad y después vuelven a resurgir, con posiciones apasionadas tanto de una postura como de la otra. Por ejemplo, en la campaña Pro Vida (2003) el Vaticano reforzó su tradicional postura de condena, caratulando como crimen, tanto a la eutanasia como al aborto. En Argentina se discutió como respuesta a casos de rechazo a tratamientos. La reacción eclesiástica tomó notoriedad en momentos en que la Legislatura de Río Negro aprobó la ley de “muerte digna”. La normativa reconoce ese derecho a pacientes terminales. Los obispos de dicha jurisdicción reprobaron la legislación por “producir el adelantamiento de la muerte en pacientes terminales”, en lugar de “cuidar y acompañar los últimos momentos de vida biológica, con total cercanía y respeto por la vida” (La Nación, 01/12/2007).

Para indagar brevemente en los fundamentos en los que se basan tanto las posiciones a favor como las posiciones en contra mencionaremos dos principios, el de la sacralidad de la vida, por una parte y el de calidad de vida por la otra.

Las posiciones detractoras de la eutanasia y del suicidio asistido descansan, principalmente, en la doctrina de la sacralidad o santidad de la vida, perspectiva deontológica asociada a la tradición judeo-cristiana que ha dejado una fuerte impronta en la ética secular. Esta visión considera que la vida constituye un bien supremo que debe mantenerse sobre cualquier otro. “El derecho a la vida y el ejercicio de los actos que se dirigen hacia su protección y cuidado, es el pilar fundamental sobre el que se han asentado las acciones médicas desde la época hipocrática (…) resulta el punto de partida central de la conjugación entre la bioética y los derechos humanos” (Gherardi, 2007: 87-88). La vida, desde esta perspectiva, tiene un valor intrínseco e inviolable (Dworkin, 1994). Además, es el primer derecho humano básico protegido en las declaraciones universales, pactos internacionales y la constitución de cada país.

Desde la concepción religiosa, la Iglesia católica sostiene que la vida es un don de Dios. Inherente al orden natural, es pre-existente al Estado y, por tanto, no es susceptible de ser regulada por poderes fácticos. Rigen sobre la vida normas éticas sagradas que los poderes civiles deben respetar. Por la influencia de la Iglesia católica en América Latina, esta doctrina es ampliamente defendida en estas latitudes. Según esta posición, la vida humana es tan valiosa que debe preservarse bajo cualquier circunstancia y en la mayor cantidad de tiempo posible. El equivalente secular de esta doctrina es el vitalismo, según el cual se ha de preservar la vida orgánica inclusive cuando las demás funciones humanas se hayan perdido (Jonsen, Siegler y Winslade, 2002).

Luna (2008) identifica otro tipo de argumento en contra de la eutanasia y del suicidio asistido, que se basa en las consecuencias o efectos que tendría la aceptación de estas políticas tolerantes de tales prácticas. Desde esta postura, si bien pueden estar justificadas en casos específicos, aceptarlas como políticas públicas podría llevar a una “pendiente resbaladiza”, en la que los miembros frágiles y vulnerables de la sociedad son los que estarían en riesgo de ser los primeros que se verían sutilmente coaccionados para tener que aceptarlas. Argumento parecido al que fue definido como puerta de entrada, según el cual se empieza con algunos pero después los criterios se van volviendo porosos llegado al punto en que cualquiera sería incluido, pasando de prácticas inofensivas a prácticas dañinas. Otras dos consecuencias que sostienen los que están en contra es la posible erosión del núcleo moral de la medicina plasmado en el Juramento Hipocrático y, al contar con el acceso a la posibilidad de muerte inmediata, socavaría la búsqueda de un cuidado óptimo (Jonsen, Siegler y Winslade, 2002).

En cuanto a los defensores de estas prácticas, los valores en los que se basan son el de la autonomía y el bienestar de las personas. Luna (2008) destaca que la autonomía como valor se refiere al interés de las personas de vivir de acuerdo a su propia concepción de vida buena. El derecho a la autodeterminación protege el valor de la autonomía, asegurando que las personas, siempre que cumplan con determinados criterios, son libres de actuar conforme a sus decisiones. En momentos de final de vida, hay situaciones en las que es difícil o imposible conservar la calidad de la misma, casos en los que conservar la vida y la dignidad al mismo tiempo no es posible y en los que, por lo tanto, mantener la dignidad puede requerir la destrucción de la vida. En la ley holandesa se especifica que se trata de “sufrimiento intolerable sin perspectiva de alivio”, en el que además de la definición subjetiva del propio paciente competente debe estar el criterio médico definiéndolo.

Ante este tipo de situaciones, de enfermedades asociadas a tal grado de sufrimiento en el que la vida se reduce a sobrevivir sin sentido, en el que todas las otras medidas fracasaron y el final de la vida se vuelve indigno, se debería considerar que las personas gozan de la autonomía moral sobre sus vidas, por lo tanto deben poder contar con medios para ponerle fin. En este sentido, las preferencias de los pacientes son importantes en términos éticos porque ponen de manifiesto el valor de la autonomía personal, el derecho moral de elegir, si bien hay límites a estas preferencias (los médicos no están obligados a actuar en contra de sus creencias y valores).

De este modo, oponiéndose al principio de sacralidad de la vida aparece otro, que es el de calidad de vida. Baudin y Blondeau (1995) enfatizan la necesidad de poder debatir sobre la calidad de vida que la tecnología permite mantener o prolongar sosteniendo, muchas veces, simplemente signos vitales, mientras que todas las características esenciales y distintivas del ser humano –tales como afectividad, comunicación, lenguaje, emotividad– ya cesaron. Sostienen que el desafío actual no es establecer si “dejar vivir” o “dejar morir” sino “cómo vivir” y “cómo morir”. Destacan que el progreso tecnológico condujo a la paradójica situación de enfrentar a dos valores: la dimensión cuantitativa de la vida opuesta a la cualitativa. Por lo tanto, se preguntan si tiene sentido seguir proclamando el carácter sagrado de la vida ignorando la calidad de los últimos instantes de la misma, que constituyen el reflejo de la dignidad humana. Las cargas que impone verse obligado a seguir viviendo en completa inmovilidad, o subsumido bajo los dolores más acuciantes implican una existencia indigna para quienes tienen que atravesarla. Situaciones que condujeron a todo tipo de repercusiones jurídicas y legales.

Gherardi (2007) retoma el señalamiento del reemplazo de la vida biográfica por la biológica y señala que algunas personas rechazan el mantenimiento de sus funciones biológicas si perdieron el sentido de la vida. Lo sagrado de la vida de un hombre sólo puede ser considerado por él mismo. Este autor también menciona que dentro del catolicismo, “la Declaración sobre Eutanasia de 1980 pondera el sufrimiento como valor cristiano que debe enaltecerse, aprueba el uso de drogas para calmar el dolor e introduce el concepto de proporcionalidad, evalúa el riesgo/ beneficio y acepta la renuncia a medidas que sólo prolongan la existencia en la búsqueda de una muerte digna” (Gherardi, 2007: 96). En 1995 el Papa Juan Pablo II, en su encíclica Evangelium Vitae, ratifica la vigencia del doble efecto en la administración de medicamentos para el alivio del dolor aunque de esta manera se acorte la vida de la persona. La Iglesia inicia desde entonces una campaña que defiende la cultura de la vida, recordando que la misma es sagrada y no puede vulnerarse en nombre de la libertad (Gherardi, 2007). Sin embargo, la Iglesia encuentra apropiado el alivio del dolor aún cuando el efecto previsto no deseado implique acelerar la muerte del paciente, por ejemplo, la depresión respiratoria como efecto de determinadas dosis de morfina, situación que se define como “principio del doble efecto”.

El alivio del dolor es sólo un componente del fenómeno social, espiritual y psicológico del sufrimiento y su tratamiento fisiológico
–aunque necesario– puede no alcanzar. Así que no deben interrumpirse ni simplificarse este tipo de debates sobre la regulación de prácticas como las de la eutanasia y el suicidio asistido, por las consecuencias inmediatas y a largo plazo que tendrían en nuestras sociedades. De acuerdo a Luna (2008), el efecto positivo que tendría este tipo de políticas es el de saber que existe como una opción y que bajo determinadas –estrictamente definidas– circunstancias se podría recurrir a este tipo de prácticas, brindando tranquilidad en el paciente. Esta misma autora señala que aquello que se menciona como posible efecto negativo es el hecho de que podría debilitar el compromiso de la sociedad con los Cuidados Paliativos y que podría poner en peligro a los más vulnerables (pendiente resbaladiza). También plantea si este debate debe darse sólo en países del primer mundo, dejando a aquellos que están en peores condiciones con menos derechos. Entiende que la autonomía y el respeto por la dignidad de las personas deben darse en cualquier país, con el único condicionante de partir de un sistema de salud que garantice el acceso de la población y no solamente de los sectores de mayores recursos.

El psiquiatra Chochinov (2002) indaga si existe sufrimiento como instancia inherente al proceso de morir. Justamente, encuentra en la noción de morir con dignidad la contracara del sufrimiento existencial.

Por su parte, existen posturas como las de Coulehan (2005) que intentan superar las visiones individualistas de dignidad en el final de la vida. Este autor historiza el concepto de dignidad, haciendo notar que la dignidad como autodeterminación es una concepción que está cultural e históricamente situada. Se pregunta, entonces, por aquellas muertes en las que las personas no tienen la posibilidad de elegir (por ejemplo, los que no están competentes para hacerlo o aquellos que mueren en los países en vías de desarrollo por enfermedades prevenibles).

Considera que la elección racional es solo un componente de la dignidad en el final de la vida, pero que también existen otros derivados del caracter relacional de la misma. Gracias a este carácter relacional de la dignidad se puede situar el locus de su significado más allá de la persona. Coulehan (2005) identifica que en la dignidad entran a jugar principalmente tres aspectos: 1) la comunicación –que implica escuchar y comprender la expresión dentro de un lenguaje que trasciende la verbalidad e involucra la emociones, la espiritualidad y la empatía; 2) las narrativas –que implica colocar el relato en una historia mayor que la del evento de final de vida–; y 3) la responsabilidad social que implica ser responsivo de lo que requiere el muriente, darle respuesta.

Desafíos pendientes

La dignidad en el final de la vida constituye un derecho humano que debe ser protegido. Un aspecto central de la dignidad es el respeto por la autonomía de la persona por morir. En este sentido, los pacientes deben poder contar con la posibilidad de tener –dentro de los márgenes posibles– el control de los distintos factores involucrados en su final, desde el espacio de cuidado y eventual deceso hasta el tipo de intervenciones médicas que quieren aceptar, pasando por toda una gama de preferencias y deseos que deben poder contar, por lo menos, con la posibilidad de ser expresados, reconocidos y atendidos. En este sentido, acordamos con Luna (2008), en que respetar la toma de decisiones informadas y autónomas en el final de la vida es una obligación moral de carácter universal.

Los Cuidados Paliativos dieron varios pasos adelante en el respeto de la dignidad del final de la vida, tratando óptimamente al dolor, incluyendo a la familia y al entorno de la persona, incorporando la cultura de la persona como un aspecto de la intervención. Sin duda es un gran avance, pero sería de una enorme una omnipotencia pensar que eso siempre es posible. Hay casos en los que no lo es, hay personas que no pueden tener una buena muerte, a veces ocurre que hay algo más que queda sin intervención o bien con intervenciones insatisfactorias.

Así, aunque necesarios, no siempre son suficientes porque existe ese “algo más” en este proceso de fin de vida que necesita ser escuchado y rescatado de la expresión marginal que ahora tiene para, posteriormente, poder ser debatido. Constituyen perspectivas minoritarias que no están siendo consideradas ni respetadas. Aun contando con los mejores cuidados paliativos existen personas que mueren sin tener alivio de su sufrimiento, personas para las que cada instante en que se prolonga su existencia sólo es agonía. En la soledad del lecho de muerte se escuchan pedidos para darle un fin a tales situaciones que están atravesando y en las que, difícilmente, pueda reconocerse la vida. No es un pedido común. Pero existe. Y aquellos que lo hacen mueren en el peor desasosiego imaginable.

De este modo, una parte del fenómeno del final de la vida queda sin tratamiento alguno. Más allá de la posición particular que asumamos, lo que nos interesa remarcar es la existencia de un tipo de deseos, preferencias, necesidades, elecciones individuales que quedan sin debate. El Código civil argentino penaliza la eutanasia, pero eso no implica que, ante el dolor no controlado, ante la insistencia del paciente y/o de los familiares cercanos, se realicen este tipo de prácticas que quedan cercenadas al terreno de lo que todos saben que a veces ocurre pero nadie va a blanquearlo. De hecho, existen estudios en Argentina como el realizado en el CEMIC en el año 2002 con respecto a la eutanasia y el suicidio asistido, en el que el 26% de los profesionales consultados admitió haber utilizado este tipo de prácticas a pedido del paciente, del familiar o bien por iniciativa del propio médico (Cohen Agrest, 2008).

Este artículo espera contribuir a generar espacios de discusión sobre temas muy presentes en el campo de la bioética y que cargan con una considerable censura moral. Cerramos con las reflexiones de Jonas (en Gherardi, 2007: 129): “Porque al fin y al cabo algo como un derecho a morir se construye en nombre y para la protección de la persona que el paciente fue un día y cuya memoria se ve disminuida por la degradación de tal pervivencia”.

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Capítulo 8
Ciudadanía europea y pluralismos del bienestar. Jubilad@s británic@s en España

Belén Lorente Molina
Universidad de Málaga
María Dolores Lorente
Trabajadora social e invesTigadora independienTe
Aspectos introductorios

El asentamiento de población mayor jubilada proveniente de países ricos, fundamentalmente, en países menos ricos, constituye un fenómeno que se comprueba en varias regiones del mundo.

Estos lugares para una nueva vida reúnen ciertos requisitos como son el buen clima, un coste económico de vida inferior al del país de origen, oferta inmobiliaria de calidad a precios ventajosos, disponibilidad de un amplio mercado de vuelos que permite viajar con facilidad y en poco tiempo a sus países de origen, existencia de redes de compatriotas previas y de servicios de atención socio-sanitaria ofertados por empresas de origen, si bien no todos tienen por qué darse simultáneamente. Es cierto que el cúmulo de bondades que estos países, digamos de acogida, ofrecen, predice una elevación de la calidad de vida de los mayores jubilados que, seguramente, no disfrutarían por ese coste con sus rentas en los lugares de origen. Tenemos ejemplos de ello en países como México o Costa Rica en América Latina con población estadounidense. En Europa es paradigmático el caso de los lugares costeros en España, también lo es Grecia o Portugal, con población de origen británica, nórdica y centroeuropea, fundamentalmente, empero son algunas más las nacionalidades presentes aunque no con el mismo peso demográfico. Parece que el norte de Marruecos se configura como un destino emergente en este sentido y, tal vez, si bien esta es una intuición de las autoras, algunos países latinoamericanos podrían llegar a ser destinos para jubilados españoles en las próximas décadas.

Tal fenómeno nos habla de una inflexión fundamental en el ciclo vital de estas personas al decidir trasladarse a otros lugares en la etapa final de sus vidas. Ello implica alejarse paulatinamente de los contextos vitales en los que se han desenvuelto. Las nuevas tecnologías han propiciado el mantenimiento de lazos emocionales, lo que facilita conservar cierta sensación de tránsito en el lugar de llegada y sensación de no deslocalización. No obstante, el contacto virtual no sustituye la relación personal cotidiana que en algún momento extrañarán y necesitarán de manera intensa. Este fenómeno migratorio subraya la energía de muchas personas mayores para seguir construyendo proyectos vitales de existencia (Durán, 2007). Si bien es claro que el dinamismo vivificante puede seguir acompañando durante mucho tiempo aún, también sabemos que la movilidad transnacional en dicho ciclo vital no suele ser la tendencia habitual de este grupo etario.

Tal hecho nos coloca en ciertos desafíos teóricos y metodológicos ya que no se trata de migraciones con una motivación laboral, las más numerosas, suscritas fundamentalmente por personas jóvenes. Constituyen un tipo de migración con una etiología clara, manifestadas por los jubilados/as migrantes, como son la salud, el clima, el abaratamiento de costes de vida, la tranquilidad, la calidad de vida, la amabilidad de la población autóctona, etc. Sin embargo, en el análisis de las razones para la movilidad, emergen con dificultad elementos de orden más profundo, complicados de objetivar y por ello menos tratados como son: a) la saturación personal experimentada a lo largo de sus vidas con los sistemas de trabajo característicos de la modernidad y, por tanto, con la racionalización de la vida cotidiana; b) la oportunidad de convertir en una dimensión positiva el disfrute del ocio y el tiempo libre, sin la sobrecarga calvinista del trabajo; c) las razones de corte espiritual-trascendental que permitan emprender el último ciclo vital a modo de catarsis en espacios exóticos; d) la reinvención de la identidad tras una vida marcada por imponderables como el trabajo que alienta retomar el control de la vida en una clave diferente; etc. Son vías por continuar explorando, que nos adelantan un arco de motivaciones para la decisión de migrar necesitado de mayor atención y de aproximaciones metodológicas más finas. En las sucesivas entrevistas de campo realizadas constatamos el sentimiento de fortaleza hacia tales retos, incluso se comprueba una sensación de autosuficiencia y autonomía inicial que minusvalora el aceleramiento que experimenta el proceso de envejecimiento en dicho ciclo vital, solapando sus consecuencias en relación con la consecución efectiva de un nuevo proyecto de vida.

Otra dimensión nuclear se observa en este trabajo, que tiene que ver con el hecho de que estas personas o grupos se asientan en contextos etno-culturales diferentes del propio. Es decir, la exploración de las relaciones interétnicas en estos nuevos lugares constituye un desafío analítico al introducir la variable generación y las especificidades que ésta puede aportar. Conviene también no olvidar el hecho de que provienen de países ricos y esa auto-imagen funciona como patrón diferenciador en las relaciones sociales.

En el caso que tratamos en este capítulo, las migraciones intracomunitarias de mayores jubilados británicos a la Costa del Sol Occidental Andaluza, en España, constituye un interesante fenómeno de asentamiento. La entrada en la Unión Europea marca una coyuntura novedosa para estos espacios costeros y sus pobladores.

“El desarrollo vertiginoso del turismo de masas en el plazo de cuarenta años transitó por varias etapas que fueron conformando el carácter peculiar que el litoral costasoleño posee en la actualidad. Este hecho constituye un acontecimiento; en un lapso muy corto, logró alterar las condiciones preexistentes de vida de sus localidades y habitantes. […] El fenómeno se ha desenvuelto en Andalucía, desde finales de los años ’50, a través de tres fases que son: de turismo, de residencia y de ciudadanía. El turista siempre es un personaje pasajero sin vinculación al lugar donde transcurre su visita, percepción que opera en la población autóctona con respecto al ‘otro’. La condición de residente no supone admitir al extranjero como un vecino más de la localidad, aunque lo sea; en este sentido el extranjero no se siente igualmente vinculado, al menos en los primeros años, en que se inicia esta tendencia migratoria, al municipio donde adquiere su propiedad. […] La adhesión de España a la Unión Europea convierte a los residentes en ciudadanos europeos, otorga derechos y obligaciones…” (Lorente y Zambrano, 1999: 159-160).

Dicho fenómeno experimentó una inflexión radical respecto de la naturaleza de su presencia en el territorio, mediante la transformación de su condición de turistas residenciales por la condición política de Ciudadano/a de la Unión Europea. La naturaleza política de este hecho reorganiza el fenómeno de los jubilados/as retirados/as, imprimiéndole a tal situación un carácter político, en tanto que ciudadanos/as con derechos y obligaciones. Donde existía un espacio de libertad y de anonimato, garantizado de alguna forma por la ausencia de vínculos identitarios con el lugar y escasas relaciones de vecindad con la población autóctona, ahora lo que tenemos es un espacio regulado jurídicamente en términos de una ciudadanía sobrevenida, desligada de los componentes que imprimían a ésta las bases identitarias de los Estados-Nación.

“La ciudadanía europea propuesta para la Unión Europea invisibiliza los efectos de los movimientos migratorios intraeuropeos en la complejización real de la diversidad y de las relaciones interétnicas etnonacionales, pues no tienen en cuenta las situaciones reales que se presentan” (Lorente y Zambrano, 1999: 148).

Aquí nos topamos con un primer dilema, la ciudadanía puede manejarse desde una perspectiva deslocalizada y abstracta en términos de vinculación identitaria con el territorio, lo que significa que la historia y el tiempo de permanencia de un grupo cultural respecto de su entorno territorial, social y simbólico quedaría progresivamente en un segundo lugar en razón de la necesidad económico-política de integración europea. En el marco de dicha tensión se ubica uno de los ejes centrales que se tratarán en este capítulo. El derecho de ciudadanía implica en el Estado de Bienestar en España acceso universal a servicios de salud y servicios sociales, siempre que se cumplan unos requisitos vinculados en la mayor parte de los casos con el empadronamiento y la residencia oficial en la nueva localidad.

La población mayor británica, como otras en similares circunstancias, presenta unas pautas de vulnerabilidad progresiva por motivos de salud y de deterioro de sus relaciones familiares y sociales. La fragmentación de vínculos preexistentes se va tornando una realidad. La necesidad de cuidados personales continuados quebranta las redes cercanas y, desde luego, la comunicación por Internet muestra como nunca antes su virtualidad e inmaterialidad, es decir, Internet no puede sustituir el cuidado y los esfuerzos que el cuidado exige ante el deterioro progresivo de las condiciones de vida, es por ello que creemos no puede sobreestimarse la función de la red, tal y como apuntan Huber y O’Reilly (2004). Hay apoyos considerables por parte de redes asociativas compatriotas, puesto que han desarrollado un dispositivo voluntario a través de asociaciones con presencia en toda la Costa del Sol, con la pretensión de llegar a la mayor parte de sus coterráneos, también su generosidad se prolonga hasta otros grupos de mayores europeos. Sin embargo, a partir de un momento concreto, el alcance de estas agrupaciones es insuficiente, entre otras, porque la especialización de los cuidados que llegan a demandarse exige ya de intervención profesionalizada.

Llegados a este punto, dichos cuidados requieren de algo más que solidaridad; por un lado, se ven condicionados por la fortaleza física de quien ejerce el cuidado, debemos recordar que esto no constituye, precisamente, un activo en los voluntarios con edades avanzadas. Pero sobre todo, necesitan del compromiso que viene del cariño y de la cercanía, que son posibles cuando existen lazos de amistad de cierta profundidad o lazos familiares compactos. En numerosas ocasiones la fortaleza de los vínculos no ha llegado a producirse en cantidad suficiente porque no ha dado tiempo. Es necesario tener presente que, para el caso de los servicios que se prestan a partir de las asociaciones, se trata de una acción voluntaria hacia personas demandantes de ayuda que, en la mayoría de las oportunidades, acaban de conocer.

Estas poblaciones se convierten en objeto de atención socio-sanitaria por parte de los sistemas públicos de bienestar, básicamente el de salud. Los costos económicos de la demanda de atención socio-sanitaria son elevados y aquí surge una de las representaciones fuertes asociadas socialmente a la población jubilada migrante¹. En entrevistas a académicos/as y profesionales muy cercanos a este asunto, bien por investigación, bien por desempeñar alguna responsabilidad política o técnica de gestión de la salud, encontramos una respuesta que apunta a sostener que la gestión económica tiene que pensarse y reorganizarse, puesto que son gastos elevados. Esta asistencia trasciende cualquier argumento graciable, en tanto que comportan un derecho legalmente establecido, contemplado en la Constitución Europea y en la Constitución Española². Hay que pensar que la salud en España es universal, lo mismo se prescriben medicamentos gratuitos por ser jubilados, que se practica cualquier intervención quirúrgica de alto coste que, tal vez, en sus países de origen no podrían disfrutar con idéntica facilidad. Por ejemplo, la investigadora británica Karen O’Reilly (2000), que ha realizado trabajo de campo en la Costa del Sol sobre este tema, señala en un artículo:

1 Consultar los siguientes enlaces: a) “Trinidad Jiménez presenta una nueva propuesta de directiva de servicios sanitarios a la UE que evite el ‘turismo sanitario’. Consultado 25/04/2010. http://www.europapress.es/salud/noticiajimenez-presenta-nueva-propuesta-directiva-servicios-sanitarios-ue-eviteturismo-sanitario-20100422144116.html; b) “Comisiones Obreras (CCOO), a favor de la Ministra de Sanidad contra el Turismo Sanitario”, Acta Sanitaria, 27/04/2010 |http://www.actasanitaria.com/actasanitaria/frontend/desarrollo_noticia.jsp?idCanal=1&idContenido=18832 (Consultado 4/5/2010).

“Older migrants in Spain report feeling healthier, thanks to the warmth and the opportunities for walking and fresh air. They are more active: there are numerous leisure activities in which they can take part and mobility is eased by the warmth. They feel that in Spain they are an accepted part of mainstream society, not some marginal group, like they are in Britain; that there is less ageism and less stigma about age in Spain. And an important finding in the light of recent discussions in Britain is that they do not feel that the Health Service discards them as it does back home: ‘they give you all the same tests as they give younger people’ one woman told me, ‘and yet in England they don’t bother with old people’. In short, older British people in Spain feel they have a better way of life than they would have in Britain” (O’Reilly, 2000: 484-485).

Se trata de poblaciones con una alta demanda de cuidados que no han sido cotizantes en el país de llegada y consumen tales servicios en igualdad de condiciones que los nacionales; por otro lado, se es consciente de la vulnerabilidad de estos mayores ante los que hay que intervenir para no lesionar derechos humanos fundamentales. Estos informantes también manifiestan, sobre todo a partir de instancias políticas, que“no se puede hablar mucho del tema”porque políticamente puede manipularse como un argumento xenófobo. Antes de concluir con el epígrafe, señalar que los/as mayores tras la jubilación comienzan a conformar desde el imaginario hegemónico “las clases pasivas” del Estado. Los gastos para cubrir sus necesidades son exigentes. Habría que analizar si existen estrategias por parte de los Estados de reubicación de estas poblaciones en otros países, de exportación de esos grupos que quedaron por fuera de las fuerzas productivas ante el envejecimiento de los países industriales. Es decir, si hay una biopolítica de Estado en relación con sus mayores³.

2 Constitución Europea (Cfr. Arts. Título I, I-3.3; Título II, I-9.3; I-10.2); Constitución Española (Cfr. Arts. 23 y 50).

Aproximaciones al caso de los/as jubilados/as británicos/as en la Costa del Sol Andaluza

La llegada de turistas británicos a la Costa del Sol se remonta a las políticas del Estado Franquista de apertura de ciertas zonas de España hacia el turismo en la década de los sesenta del siglo XX. El caso de la Costa Malagueña es emblemático en ese sentido. Conforme el turismo se asienta como industria de punta y los extranjeros europeos disfrutan de un lugar todavía “virgen”, de manera concomitante se generan prácticas de especulación inmobiliaria, como otra de las actividades económicas que enriquecieron a muchos a costa de una degradación progresiva del patrimonio natural y cultural hasta nuestros días. En el marco de dicha actividad inmobiliaria comienza a delinearse la venta de urbanizaciones residenciales de viviendas a precios muy asequibles para los turistas europeos. Se inicia la compra de terrenos locales sin el menor planeamiento urbanístico, dejación que ha sido una constante perversa en el desarrollo del litoral. El asentamiento de estas minorías, en los primeros tiempos, ha sido abordado específicamente por Jurdao (1979); Abellán (1992) y Rodríguez et al. (2005). Concretamente es Francisco Jurdao en 1979 con su libro España en venta: compra de suelos por extranjeros y colonización de campesinos en la Costa del Soly, más tarde, junto a María Sánchez en 1990, con su otro texto: España, asilo de Europa, el pionero en la identificación de este acontecimiento. En dichas obras se aborda el fenómeno de llegada de numerosos extranjeros en los años sesenta a la Costa del Sol con la intención de fijar su residencia permanente. Se refiere particularmente al municipio de Mijas, si bien aporta datos de cómo otros pueblos costeros se vieron en una situación similar. “De esta forma están desparramados más de un millón de extranjeros jubilados por el litoral mediterráneo español y Canarias sin que las autoridades de la Administración central tengan conciencia de este fenómeno demográfico de tanta trascendencia” (Jurdao y Sánchez, 1990: 47). Describe cómo Mijas se convirtió con el tiempo en una localidad donde buena parte de su población serían habitantes procedentes de distintas nacionalidades. “En 1965 el 100% de la población eran vecinos de Mijas y en 1989 los vecinos mijeños sólo representaban el 23,7% de la población real que vive en el municipio. Sin embargo, al tomar los datos oficiales sobre población, el último censo (1989) da cifras muy distintas: 26.119 vecinos censados, de los que 15.903 son españoles y 10.216 extranjeros. Faltan por censar 40.973, en su mayoría residentes extranjeros” (Jurdao y Sánchez, 1990: 47). Afirma que, como consecuencia de ello, el Ayuntamiento de Mijas adoptó medidas extraordinarias, entre ellas, contrató como agentes censales a extranjeros; redactó una circular en varios idiomas en la que se les informaba de los beneficios que obtendrían al censarse y se les indicaban los posibles problemas futuros que afrontarían si no valoraban la importancia de estar censados. Los ayuntamientos de la Costa del Sol han mostrado una cara amable e informadora a estos colectivos a lo largo de estas décadas. Estuvieron interesados en que tales grupos se empadronaran porque al aumentar el número de sus habitantes, también los ingresos económicos por ese motivo se incrementaban, así como podrían prestar mejores servicios a un número de población que no constaba como usuarias de los servicios municipales. El desinterés por el empadronamiento, así como la responsabilidad que ello conlleva no fue una prioridad para estos jubilados británicos. Señalar que a día de hoy persiste, así lo expresa un líder entrevistado durante la investigación: “The biggest problem that we find when we have to help them is that some of them are not empadronados, we always insist in this case as you do not have certain rights until you have been living and properly being registered for three or five years depending on the case”⁴.

3 Confróntese con el estudio que realiza Anthony. M. Warnes (2002).

No puede negársele a Jurdao su condición de pionero en la visibilización de un hecho social al que se le ha prestado insuficiente atención por motivos varios. El tono de ambos textos se percibe en su lectura cargado de datos, razones y argumentos. Habla con claridad y sin diplomacia de las dificultades que comportaba para la población de Mijas, inicialmente y más tarde para la Costa del Sol, el asentamiento masivo de poblaciones extranjeras de mayores en este territorio. En aras de lo políticamente correcto y en pleno corazón político de la Unión Europea, el tono apasionado que Jurdao le pone a sus escritos hace que cualquier investigador tome distancia de su talante. El caso es que su lectura proporciona algunas claves imprescindibles para comprender qué está sucediendo en la actualidad. Ya advertía que la falta de planificación política, territorial, de salud, de servicios sociales, de transportes, etc., en relación con la irrupción de tal fenómeno, provocaría lo que en la actualidad estamos comprobando. La forma de crecimiento de la Costa del Sol, que poco tiene que ver con el control de sus ritmos por parte de la ciudadanía, apoyó su despliegue en la especulación inmobilaria como motor económico. Marchena ya define esas primeras etapas en el marco de la geografía turística como de “aparición y expansión del sistema de apartamentos y residencia secundarias, así como de la promoción inusitada de planes parciales tendentes a crear urbanizaciones residenciales” (1987: 128).

4 Nótese en el texto en inglés que el uso del término “empadronados” es literal por parte de la persona entrevistada.

Desde los comienzos pone el dedo en la llaga, observando que el asentamiento indiscriminado y la negativa de muchos de los extranjeros a empadronarse en los municipios costeros, formaba parte de una actitud cultural que ahora casi nadie se atrevería a denominar “colonial”. Aunque la categoría migrante retirado es muy usual para designar el fenómeno en la actualidad, hay que señalar que muchas de las personas que encontramos mayores a día de hoy, iniciaron sus tiempos residenciales mucho antes de su jubilación, en algunos casos por más de veinte años.

En cuanto a los vínculos sociales con la población autóctona, han sido –y son– mínimos. Tras años de vida en España, sólo una minoría aprendió español, sus pautas de asentamiento residencial vislumbran una segregación etno-cultural del territorio. Si bien hoy están algo más mezclados, existen redes comerciales de aprovisionamiento de productos, además poseen amplias redes de asociaciones, clubes, lugares de entretenimiento, etc. (Cfr. Betty y Cahill, 1999). Tal actitud tampoco es extraña en el marco de las pautas migratorias de cualquier grupo, si bien cuando la motivación es laboral, la necesidad de empatizar con la sociedad local reorganiza las estrategias de interacción y, si además hay hijos, el esfuerzo de interlocución es mayor. Con lo cual tiene sentido argumentar que el interés por la interacción con el otro distinto está condicionada por el grado de dependencia en relación con lo que el otro puede ofrecerme o limitarme. Precisamente, la población británica jubilada inicia un acercamiento a los servicios de salud y a los servicios sociales en el momento en que su estado de salud y condiciones sociales comienzan a deteriorarse, no pudiéndose permitir vivir al margen de la sociedad local. Apuntar que las rentas que obtienen los/ as jubilados/as eran ventajosas hasta finales del siglo XX, a partir de entonces los niveles de vida experimentan cierta equiparación con España, en tal sentido, la posibilidad de consumo y acceso a bienes y servicios se encarece, sobre todo ello se acentúa en el marco de esta crisis económica, con la que experimentan una desventaja importante en el cambio entre libras y euros.

3. El acceso a dos pilares del Estado de Bienestar en España. Sistema público de Servicios Sociales y Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD)

La categoría ciudadanía europea acentúa la complejidad en relación con los derechos, su acceso y disfrute. La expansión de los derechos de ciudadanía posee una correlación directa con las cargas que asumen los Estados al margen del factor trabajo. Cómo enfocar el asunto, entonces, cuando se comprueba que la condición de ciudadanía europea opera, en forma localizada y concreta, a través de la acción de empadronamiento. La decisión de instalarse como vecinos permanentes de una localidad conlleva en la lógica política de la ciudadanía ejercer derechos y deberes, sin embargo, se constata que ello no ha constituido una práctica habitual en la población en estudio. Precisamente, el empadronamiento computa para establecer los años de residencia que, en algunos casos, como el acceso a prestaciones económicas por dependencia exige de residencia permanente.

Los servicios de salud han venido funcionando con escasas restricciones de cara a los jubilados europeos, la concepción del derecho universal a la salud en España ha facilitado situaciones confusas en términos de acceso. En cuanto a los servicios sociales, primordialmente, tienen derechos a todo aquello que proporcionan los servicios sociales comunitarios que constituyen la puerta de entrada de la ciudadanía a este sistema de protección social. Las prestaciones que ofrecen estos servicios operan de la siguiente forma. 1) Servicios de Información, Valoración y Orientación (SIVO). El fundamento de este servicio responde a la necesidad de información y asesoramiento tanto de los derechos que la ciudadanía posee ante una situación de dificultad, como sobre los recursos sociales existentes a los que se pueden acceder; 2) Servicio de Ayuda a Domicilio (SAD). Constituye un servicio muy solicitado por la población, consistente en la prestación de atenciones y cuidados de carácter personal, doméstico, social y de apoyo personal a familias y personas en su domicilio con el fin de mantener a las personas en su entorno habitual, por lo que intenta evitar la institucionalización fuera del hogar; 3) Alojamiento alternativo ante circunstancias de dificultad en el hogar propio o en el entorno de convivencia. Se llevan a cabo gestiones dirigidas a la consecución de alojamientos alternativos temporales o permanentes; 4) Convivencia y reinserción social; 5) Prestaciones complementarias que incluyen ayudas de emergencia social y ayudas económicas familiares.

En el marco de los servicios sociales especializados, pueden acceder: 1) al teléfono informativo de atención a personas mayores, que atiende, entre otras, situaciones de riesgo o maltratos experimentadas por personas mayores ya sean de carácter físico, psicológico, económico o de cualquier otro tipo siempre que implique vulneración de derechos; 2) al Programa de Turismo Social; 3) al Programa de Envejecimiento Activo que se despliega a través de: a) la participación en aulas universitarias para personas mayores; b) la participación en las actividades planeadas en Centros de día para mayores, que a su vez ofrecen servicios de orientación jurídica, servicios de comedor y aulas informáticas; 4) a bonificaciones en transportes urbanos e interurbanos.

El Estado de Bienestar en España se articula en torno a varios sistemas de protección: Seguridad Social, Educación, Salud, Servicios Sociales y Autonomía y Atención a la Dependencia. Este último sistema es el más reciente en su desarrollo y abarca una amplia problemática regulada por una ley en el nivel de Estado (39/2006 de 14 de diciembre), con desarrollos desiguales en cada una de las autonomías que componen el Estado Español. En la exposición de motivos, la ley admite que“el reto no es otro que atender las necesidades de aquellas personas que, por encontrarse en situación de especial vulnerabilidad, requieren apoyos para desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal y poder ejercer plenamente sus derechos de ciudadanía”. Seguramente el legislador no estaba pensando en la numerosa población mayor que llegará a residir durante cinco años en territorio español procedente de la Europa Comunitaria, así como también en los extranjeros extracomunitarios que cumplan con los requisitos estipulados en la legislación. En el primer caso, que es el que nos interesa, sucede que hay espacios geográficos en España que tienen una importante concentración de población jubilada mayor europea, como son las costas de Andalucía, de la Comunidad Valenciana y de Cataluña; también las Islas Baleares y Canarias, lo que requiere, entonces, planificación y previsión de la evolución del fenómeno para garantizar los derechos de los mayores que en su momento necesiten acceder a las prestaciones que contemple la ley. Las ayudas que prevé la ley se diversifican en: a) prestaciones económicas para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales; b) prestaciones económicas de asistencia personal; c) Servicio de ayuda a domicilio, Servicios de Teleasistencia; Servicio de Centro de día y de noche; y d) Servicio de atención residencial.

A partir de distintas instancias políticas e institucionales se ha venido trabajando para divulgar y concienciar sobre la necesidad de empadronarse y de gestionar los trámites necesarios para la adquisición de la residencia en España de ciudadanos/as europeos/as. En tal sentido es interesante comprobar cómo la prensa local se hace eco de la información que se ofrece en la página Web de la Embajada Británica en España informando a sus compatriotas de los beneficios que se obtendrían: mejores servicios públicos, acceso a prestaciones y servicios sociales, una reducción en los impuestos en ciertos municipios, derecho al voto en las elecciones locales y europeas y, en definitiva, una vida más fácil para la gestión administrativa⁵. De manera concomitante la misma Embajada Británica da cuenta de las dificultades legales por las que atraviesan numerosas personas de nacionalidad británica en relación al conflicto sobre la exportablidad, o no, de ciertos derechos cuando están asentados en España⁶. La situación en la que se encuentran los jubilados británicos ante la dificultad de disfrutar derechos que se debaten entre su exportabilidad o no, compone una condición de liminalidad jurídica en la que se encontraría la persona mayor.

5 http://www.surinenglish.com720090826/news/costasol-malaga/embassyencourages-foreigners-register-200908261054.html (Consultado 26 de agosto de 2009, Sur in English). También puede consultarse directamente en la web de la Embajada Británica. http://ukinspain.fco.gov.uk/en/help-for-british-nationals/ living-in-spain/padron

6 http://ukinspain.fco.gov.uk/en/help-for-british-nationals/living-in-spain/ pensions-benefits/uk-benefits/dla-ca-aa
Este problema sobre la exportabilidad de derechos ha resultado ser más complejo e intenso de lo que aparenta. Cfr. http://www.roundtownnews.co.uk/index. php?options=com_content&task=view&id=24254&Itemid=3 (Consultado 5 de julio de 2010).

Desde que se firmase el 7 de febrero de 1992 el nuevo Tratado de la Unión Europea, también llamado Tratado de Maastricht, se produjeron cambios que propiciaron la movilidad tanto migratoria, como de capitales para los/as ciudadanos/as pertenecientes a los países integrantes de la Unión Europea. Estos cambios también han supuesto la evidencia de conflictos de deberes, derechos y competencias entre los Estados miembros, todavía sin aclarar definitivamente. No podemos olvidar que las políticas sociales en el marco de la Unión Europea son subsidiarias de los Estados miembros y que el proyecto de una Europa Social, idea de algunos pocos, está hoy más lejos que nunca de construirse.

3. Redes asociativas. Configuración del apoyo social y la ayuda mutua

La forma en la que el uso del tiempo se evidencia en la cotidianidad de los mayores británicos tiene que ver con la intensa vida pública que despliegan. La siguiente afirmación expresaría, en cierto modo, la actitud de estos mayores en su quehacer diario: “Los retirados británicos en España usan mucho de su tiempo en bares, clubes, asociaciones, sus hogares y en negocios de expatriados” (Betty y Cahill, 1999). Puede sostenerse que su tendencia se orienta a formar clubes o asociaciones con facilidad, casi para cualquier cosa que pueda ser de interés: bolos, cricket, golf, buceo, náutica, arte, yoga, música, literatura, lectura, juegos de mesa, etc. Tal variedad señala la capacidad para el agrupamiento, para propender a la construcción del nosotros fuera de la tierra, recreando relaciones sociales ya conocidas de ocio, intercambio, cuidado que responden a un modo de estar, es decir, a una identidad cultural. Quizás un marcador de identidad de las formas de ayuda británicas de corte protestante se identifica en lo que ellos denominan charities, que serían organizaciones benéficas que recaudan fondos para la realización de actividades de ayuda social. Los británicos hacen una extensa labor de ayuda para que sus compatriotas puedan resolver dificultades, existen redes informales de apoyo para el establecimiento de relaciones de reciprocidad ante necesidades individuales y familiares.

Estas charities son guiadas y organizadas por voluntarios/as, mayoritariamente mujeres. El voluntariado, por tanto, es otra variable en la consideración de la configuración del nosotros, sin embargo, hay que apuntar que ese nosotros no sólo da cuenta de la variable nacional, sino también de la variable generacional, sobre todo, en el caso de las asociaciones organizadas por mayores para atender las necesidades de éstos. También apuntar que hemos detectado otras donde existe presencia de personas más jóvenes, pero el tiempo libre de los jubilados y la relevancia demográfica de este grupo etario actúa en su favor en cuanto a la presencia y representatividad (Cfr. Choi y Chou, 2010). Tal y como sostienen Huber y O’Reilly (2004: 304), estos se constituyen en elementos de una arquitectura informal de vida comunitaria, motivada por la solidaridad, que termina siendo primordial para la construcción de dicha comunidad. “Charities”, voluntariado, ayuda social y recaudación, mediante actos benéficos o tiendas/mercadillos de segunda mano, son factores que articulan el sentido del apoyo social entre los/as jubilados/as británicos/as (Lorente, 2010).

La asociación Age Concern es paradigmática como asociación de mayores trasnacional. La filial que presta servicios en la Costa del Sol es miembro de la Federación de Asociaciones de Age ConcernEspaña, a su vez, integradas en la Federación Age Concern del Reino Unido. Tiene una alta consideración en este país y fue organizada durante la Segunda Guerra Mundial. La filial no recibe subvención o ayudas del gobierno español, se financia íntegramente a través de donaciones y actividades de cuestación. Declaran que su misión es promover el bienestar de todas las personas mayores y contribuir a que su vida sea una experiencia agradable y satisfactoria. Es interesante reflejar aquí algunos de sus principios y valores porque revelan aspiraciones generacionales que además de ser humanitarias, adquieren una evidente dimensión política.

Principios

• La discriminación por razones de edad es inaceptable, estamos en contra de cualquier forma de discriminación y cuestionamos el tratamiento injusto en el terreno de la edad.
• Todas las personas tienen derecho a tomar decisiones sobre su propia vida, nosotros ayudamos al otro a descubrir y ejercer ese derecho.
• A la gente que no puede ayudarse a sí misma se les debería ofrecer ayuda, nosotros buscamos ayudar para que los mayores vivan su vida con dignidad.
• Valoramos la diversidad en todo lo que hacemos: reconocemos la diversidad de las personas mayores y sus diferentes necesidades, culturas y valores.
• Es sólo trabajando juntos como podemos usar nuestra presencia local, regional y nacional para el máximo efecto.

Valores

• Posibilitando: nosotros posibilitamos que la gente mayor viva inde - pendientemente y ejercite su elección.
• Influenciando: damos fuerza a la voz de las personas mayores y nos aseguramos de que son oídos.
• Dinámicos: somos innovadores y nos llevamos por los resultados y por la entrega constante para las personas mayores.
• Humanitarios: nosotros somos apasionados de lo que hacemos y nos preocupamos por cada persona individualmente.
• Expertos: somos fidedignos, confiables y nos orientamos con base en la calidad.

Los servicios que prestan son: visitas a domicilio para identificar necesidades; proporcionar información sobre la obtención de cuidados de enfermería y sobre las residencias de mayores existentes en la provincia; actuar de enlace con los servicios sociales cuando se considera procedente; mantienen una línea telefónica de ayuda; actúan como intérpretes si es necesario; facilitan la repatriación a través de su labor de intermediación con asociaciones que facilitan con sus servicios el retorno al Reino Unido; prestan servicio de escucha activa; trabajan la adaptación mutua entre voluntarios y beneficiarios de ayuda que interactuarán durante largos períodos para que se establezca una relación duradera y responsable entre ellos; realizan acompañamientos: hacen compras a personas que no pueden proveerse, se desplazan a residencias para conversar, dar paseos y así salir de la institución, etc; realizan préstamos por un máximo de 12 semanas, previa entrega de un depósito y una donación semanal, de sillas de rueda, andadores, muletas, así como reparación y mantenimiento de estos soportes. Adicionalmente, mencionar que los voluntarios pasan por un proceso de formación impartido por la misma Age Concern antes de comenzar con su labor.

Durante el trabajo de campo, en algunas entrevistas, técnicos de salud o de servicios sociales han coincidido en señalar que la densidad de estas redes, así como el intentar sustituir ciertas funciones que estarían más cercanas a los servicios profesionales, dificultan la integración de los jubilados que llegan muy tarde a los sistemas de bienestar. Nos hemos decantado por mostrar los elementos llamativos de dicha asociación porque ilustra aspectos que siendo particulares y específicos, dan una idea de las pautas organizativas que encontramos en otras agrupaciones registradas durante la investigación; queda pendiente profundizar en las dinámicas culturales de sus sistemas de ayudas y la fuerza que éstos poseen en la posibilidad o no de articularse con servicios públicos. Son evidentes las significaciones y funciones que cumplen lascharitiesen la cultura de la acción social británica, aspecto tratado por Max Weber, tanto en su obra Economía y Sociedad, como en La ética protestante y el Espíritu del Capitalismo. Si además, las charities funcionan como locus de identidad nacional y generacional, tal y como hemos ido comprobando, parece que la adecuada atención de los distintos sistemas de bienestar pasa por conocer y reconocer las especificidades que éstas pueden llegar a aportar a la relación de ayuda institucionalizada. Es necesario adentrarse en sus redes asociativas y en las formas de producción de la ayuda mutua, el apoyo y el acompañamiento desde una perspectiva antropológica; el actual Estado de Bienestar en España necesita de estas aproximaciones para llegar de manera empática a la ciudadanía y al reconocimiento de necesidades, no sólo sociales, sino también culturales e identitarias.

Bibliografía
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Capítulo 9
La naturaleza del lazo social. Reflexiones en torno de la lógica del don en contextos desiguales

Claudia S. Krmpotic
CAEA – CONICET – IUNA
Introducción

El revival del don y la teoría del intercambio, en particular los desarrollos teóricos a propósito de la reciprocidad, se dan en un contexto desalentador para “la solidaridad”. Los actuales estilos de vida modifican las trayectorias biográficas y laborales y minan las bases de las inscripciones colectivas construidas durante el siglo XX. En los últimos años, la perspectiva del don –que se nutre de los aportes de Mauss (1923) y Malinowski (1922)– ha sido cuestionada por haberse fundado en un contraste ideal entre lo primitivo y lo moderno, con un uso si se quiere “folklórico” de un pasado de relaciones simples, como medio para la crítica al capitalismo y al Estado providencia. En cambio, ha sido poco explorado el modo en que la reciprocidad puede reproducir e incluso crear desigualdad, al tiempo que enfrenta problemas de consistencia analítica cuando se trata de abordar sociedades que no son ni arcaicas ni modernas.

La actual vigencia del tema radica en al menos dos motivaciones: por un lado, los esfuerzos para repensar las intersecciones entre el lazo monetario y el lazo social; y por otro, la reconstrucción de la solidaridad como mecanismo de inserción social cuando nuestra inscripción ya no está garantizada por el trabajo. La “asistencialización” de las políticas sociales para algunos, o la “refilantropización” para otros, alude a procesos cargados de negatividad en tanto retroceso, frente a otras posiciones que por el contrario han valorado las iniciativas interpersonales e intercambios comunitarios como aspectos intrínsecos a la condición humana.

Entre sus efectos se advierte la recuperación de un autor como Marcel Mauss, convertido en cita obligada; si bien reconocido en la etnología francesa, resulta en cambio perturbador en la medida que no encaja en ninguna de las actuales disciplinas de las ciencias sociales. Como señalara Caillé (1998: 1),

“entre los sociólogos aparece como un etnólogo y entre los etnólogos no pueden realmente reconocer como a uno de los suyos, a alguien que no se sometió al rito iniciático del trabajo de campo, aun cuando sea el autor de un precioso Manual de Etnografía (1947, 1° ed). En cuanto a los economistas, que deberían verse afectados por ciertos descubrimientos de Mauss, tanto por su contenido como por la forma en que están expuestos, los hace para aquellos prácticamente imperceptibles e ininteligibles” (trad. propia).

Efectivamente, la perspectiva del don ha fructificado en diversos campos de estudio: la economía social, civil o economía del don; los análisis políticos alrededor del contrato social, de la reciprocidad vs. mercado; en estudios sobre padecimientos como la depresión entendida por algunos psiquiatras como la incapacidad de encontrar un destinatario del don; y las teorías sociológicas del intercambio y sus aportes en materia de integración y apoyo social, todo lo que ha contribuido a resignificar las nociones de solidaridad y comunidad, en todos los casos con matices filosóficos.

Trueque, dádiva, interés, retribución, intercambio, préstamo, reciprocidad, conforman un haz de aplicaciones del don, que nos obliga a desarrollar los pormenores de la tensión indisociable entre libertad y obligación, preocupación que se tornó central a partir de la transición medioeval y el ascenso burgués, con la caída de un sistema basado en obligaciones y coacciones y un concepto de libertad anclado en el alma liberada de la necesidad. El desprendimiento puede ser un buen término para describir aquella particular liberación; en la expresión de Santa Teresa de Jesús, “desprenderse del cuidado de que no falte nada, por la confianza en Dios siempre proveedor… que sin demanda ninguna nos provea su divina majestad”.

Las derivaciones del tema son considerables. La ayuda al otro moviliza reflexiones tanto respecto de los recursos que se distribuyen, delineando una vuelta a los temas de la economía política, como respecto del “otro”, receptores y donantes, lo que nos ubica en el análisis de una vocación práctica que va desde la gratuidad al regalo manipulador.

La actual apelación a la compasión frente al sufrimiento social, como los estudios sobre la pérdida de confianza y el aumento de la distancia social como explicación de la infelicidad, son búsquedas frente a unas encrucijadas que nos recuerdan aquello que sentían los románticos del siglo XVIII ante el triunfo del racionalismo. Por entonces, la tendencia hacia un cierto vitalismo místico que percibía en la naturaleza y en la historia la voz de Dios, o de otros misterios inexpresables, conformó el meollo de aquella reacción llamada romanticismo, que advertía acerca de la aniquilación del espíritu, “al cortar la realidad en algo así como piezas simétricas matemáticas, cuando la realidad era, en verdad, una totalidad viviente que sólo podía apreciarse de modo no matemático” (Berlin, 2000: 77). Por su parte, la identificación de contrapesos para las pasiones destructivas permitieron rehabilitar la condición humana en el siglo XVIII como ahora. En la alborada de los mercados, la economía del don habilitó un espacio para la apertura hacia una cultura del contrato que se afirmó sobre las bases de la cultura de la reciprocidad; y que a diferencia del dualismo a que ha llegado nuestro pensamiento, se sostuvo en la unidad entre “charitas” y economía, o entre don y contrato. Es más, a partir de la idea del “mutuo-don” se configura en el siglo XVI la noción del “mutuo-contrato”, aunque ambos parten del mismo cuadro relacional (Bruni y Zamagni, 2007).

Para algunos críticos, la perspectiva de Mauss sobre el don está gobernada por metáforas relativas al mercado y la ley, lo que niega el aspecto dionisíaco de la sociabilidad. Sin embargo, Douglas (1990) le reconoce el esfuerzo por alcanzar una visión de la sociedad que supere el enfoque utilitarista dominante en su época y una interpretación referida al laissez faire y a la atomización social a la que el capitalismo industrial conduciría. Por su parte, Taussig (1995) reconoce en Mauss a una especie de precursor de la teoría de la elección racional en la medida que se asocia el don con estrategia y obligación. Otros analistas han enfatizado su enfoque evolucionista propio del pensamiento moderno, cuando se define en términos del pasaje de una economía del don hacia una economía capitalista. Aspecto relevante para algunas realidades pues la no concreción plena de esa transición ha dado lugar a la teoría del subdesarrollo: efectivamente la persistencia de intercambios de reciprocidad reforzaría la idea de atraso de tales sociedades. En contraposición a ello y de la mano del reconocimiento de la diversidad o pluralismo de prácticas, algunos analistas plantean la convivencia de una economía de la supervivencia junto a una economía de mercado. Un poco más allá, Abéles (2008) argumenta en favor de las actuales condiciones para el desenvolvimiento de una economía plural conformada por una economía de los bienes públicos, una economía de la reciprocidad (solidaria, asociativa, civil o social) y una economía monetaria o de mercado.

Proponemos entonces al lector introducirnos en la extraordinaria complejidad analítica introducida por la fórmula de la triple obligación de dar, recibir y retribuir, a partir de lo que podríamos reconocer como los cuatro móviles del don: el interés, la obligación, la espontaneidad de la creación y el placer de ese engendramiento y sostén del lazo social. Asimismo, retomamos la duda que colocara Godelier (1999) acerca de la visión maussiana en torno de la vigencia del don en las sociedades modernas como un mecanismo de redistribución de la riqueza, en especial cuando analizamos el fenómeno a la luz de la desigualdad y en contextos altamente institucionalizados, en los que se externalizan la ley y el consenso y despersonalizan las alianzas sociales, diluyendo la fuerza del don para convertirse en un instrumento subsidiario de la integración social (Casado Neira, 2003).

1. La “selva de los símbolos”

Retomo el título de Turner (1980) con el fin de resaltar un aspecto central de la teoría maussiana, al considerar la sociedad como una realidad de orden simbólico, esto es, como una totalidad ligada por símbolos. En esa perspectiva incluso se extiende la utilización de la noción de símbolo más allá de los signos linguísticos o pictóricos, hasta radicalizar ese concepto de naturaleza simbólica del lazo social, para derivar de allí todas sus implicancias, sean positivas o negativas. Símbolos como traducciones individuales que remiten a la presencia del grupo de pertenencia (comunidad) por un lado y de las necesidades de cada uno y de todos, expuestas en las interacciones humanas, por otro. Una yuxtaposición e interpenetración en el símbolo de dos aspectos diferentes: volviendo a Turner, un “polo ideológico” en el que se ordenan normas y valores que guían y controlan la conducta de los hombres en tanto miembros de un grupo social y un “polo sensorial”, de emociones básicas, estímulos fisiológicos que condensan los deseos y sentimientos.

En coincidencia con el pensamiento durkhemiano, se piensa la sociedad básicamente como un conjunto de ideas, creencias, sentimientos que se realizan a través de los individuos. Símbolos que en el fondo son
–extensiva o reversiblemente– dádivas o dones, de allí la relevancia de reflexionar sobre los símbolos. En este marco, todos los dones exceden
–a través de esta dimensión simbólica– lo que para algunos constituye meramente una dimensión utilitaria o funcional de los bienes y servicios. En la expresión de Tarot (1996), la manifestación maussiana del “símbolo” no es la palabra o el fonema, sino la dádiva.

¿Es extrema esta posición o, en todo caso, cómo congeniar esta visión con el dominio de la esfera material y una mercantilización de la vida llevada casi a sus extremos? Al respecto vamos a entender que aun cuando las diferencias sociales tengan un origen material, biológico o deriven del simple uso de la fuerza, siempre van a ser filtradas por un entramado simbólico. Como resume Reygadas (2008: 68-69), “además de la competencia por los recursos entre personas con diferentes capacidades, existen muchas consideraciones sociales, políticas y culturales que regulan la circulación y apropiación de las riquezas sociales. De ahí que sea importante estudiar las interacciones y las instituciones… los procesos simbólicos y las relaciones de poder que regulan las apropiaciones”. No importa tanto el tipo de interacciones, si esporádicas y aisladas, o formando parte de secuencias estructuradas que se producen en espacios colectivos como la comunidad o la institución, todas pueden ser analizadas a través del prisma de la interacción (escenificación, creación de roles, validación) y la estructuración del vínculo (con la ritualización, la categorización y la institucionalización). Asimismo, los hombres no intercambian sólo palabras y gestos sino también utilizan bienes materiales en sus interacciones. A través de ellos señalizan e interpretan en la medida en que todos los objetos (materiales o ideativos) constituyen sistemas complejos de significaciones que los transcienden. Como señalan Douglas e Isherwood (1990), las mercancías en su conjunto representan una serie más o menos coherente y deliberada de significados y las decisiones que promueven se convierten en fuente vital de la cultura del momento. Asimismo y, aun cuando las necesidades humanas se expliquen por factores asociados a la distribución económica, hay que advertir otros elementos presentes en los intercambios y transacciones
–incluidas las monetarias–, los que apuntalan relaciones personales significativas y diferenciadas (Titmuss, 1997; Zelizer, 1994).

Lo que Sahlins (1963: 139) describía para los pueblos primitivos bien puede ser pauta de análisis para comprender la interpenetración de lo material e inmaterial, pues “el vínculo entre flujo material y relaciones sociales es recíproco… si los amigos hacen regalos, los regalos hacen amigos… el flujo material garantiza e inicia las relaciones sociales”.

2. Sobre la incondicionalidad e instrumentalidad del don

Para discutir este aspecto controversial en la medida que el don refiere a intercambios y obligaciones recíprocas, les propongo partir de una reflexión en términos de hospitalidad. Para ello me valgo de la distinción que hace Derrida (2000) entre “una ley” de hospitalidad ilimitada (singularidad universal) como una vocación que precede a cualquier determinación, que es previa a cualquier anticipación o a cualquier identificación, sea dada hacia un extraño, un inmigrante, un invitado, un visitante inesperado, más allá que sea humano, animal o criatura divina, cosa viva o muerta, hombre o mujer; dando todo de uno y del propio hogar sin preguntar nombre, ni hacerlo por compensación ni por el cumplimiento de cualquier condición; a diferencia de “las leyes” (en plural) de la hospitalidad y, ahí sí, de los derechos y obligaciones que siempre son condicionados y condicionales y que hunden raíces en la tradición greco-romana, también judeo-cristiana y en la filosofía del derecho, regulando básicamente las cuestiones de familia, de la sociedad civil y del Estado.

Derrida identifica entonces dos regímenes de la hospitalidad, que desde un sentido universal pasa a una multiplicidad estructurada por un proceso de división y diferenciación, histórica y geográficamente situada, contradictorios pero inseparables: no habría accionar incondicional si no se hubiera convertido en hospitalidad efectiva, concreta y determinada; de otro modo sería sólo una condición abstracta, ilusoria y aun cuando “las leyes” amenacen la hospitalidad, la corrompan o perviertan. Es decir, tiene que existir percepción de lo primero, de lo incondicional, para que adquiera sentido lo segundo.

Desde esta interpretación, la incondicionalidad deja de ser un aspecto determinante en la definición del don, puesto que se diluye. El ser humano tiene esa vocación hospitalaria dentro de ciertos límites. El amor incondicional parece estar sólo en el mundo de las deidades (y no en todas ellas). Las interacciones cotidianas se dan en contexto y ello ya supone condicionalidades. Quizás el carácter incondicional que el don asume, deba ser entendido como un “no sometimiento” más que a la voluntad del donante.

En la construcción de la ayuda humanitaria diversos son los anclajes históricos que permiten explicar el presente: desde la ayuda conocida como “la protección de los dioses” hasta las mediaciones shamánicas de la ayuda, pasando por las formas conocidas como “caridad” (por cuenta de las religiones monoteístas desde Abraham hasta el Cisma y la Reforma) y luego por el utilitarismo y las formas jurídicas de la ayuda, desde las ideas y vueltas de la Ley de Pobres inglesa hasta el siglo XX y el movimiento de reconocimiento de derechos. En cualquier caso, se va construyendo un oficio que da cuenta de los significados del dar como de la triple manifestación de los recursos (sean cognoscitivos o materiales), en el recibir, transformar y consolidar vínculos de ayuda e intercambio con los otros.

La instrumentalidad del don (por oposición a algunos aspectos de la incondicionalidad) pone de manifiesto un sesgo en nuestra forma de mirar el pasado desde la experiencia moderna. Así como advertimos en la introducción respecto del pensamiento evolucionista en Mauss, lo mismo podemos señalar cuando Sahlins (1963) analiza las formas de intercambio en sociedades primitivas. Aquel distingue tres tipos de reciprocidad que varían de acuerdo a la distancia social entre los agentes y donde el don ya asume algún tipo de funcionalidad: una reciprocidad generalizada, que supone dar sin esperar recibir inmediatamente; la balanceada, en la que se espera obtener algo equivalente a cambio del don; y la reciprocidad negativa, que implica el intento de obtener algo sin dar nada a cambio. Esta última, que se manifiesta en un continuum que va desde el trueque hasta el robo supone la inexistencia de vínculos al tiempo que tampoco los genera, es decir, de unos “otros” socialmente muy distantes.

Esta reciprocidad negativa tendería a desaparecer en las sociedades modernas donde se alcanzaría la constitución de un poder público y soberano, que pondría orden ante unas fuerzas descentralizadas, una legitimidad dispersa y un pacto social aun inexistente. Los derechos y obligaciones impuestos y garantizados por los Estados soberanos anulan de alguna manera la cuestión de la incondicionalidad, a la vez que expresan la evolución del orden social, toda vez que –por un lado– el trueque se asimila al intercambio mercantil y el robo –en el otro extremo– se criminaliza y sanciona legalmente mediante el monopolio estatal de la violencia organizada. Estos presupuestos también los hallamos en el trabajo de Lévi-Strauss sobre el parentesco (1969) al distinguir estructurales elementales y estructuras complejas. Mientras en las sociedades primitivas el parentesco es determinante de la formación social, en la sociedad moderna configura una forma organizativa discreta, a través de la familia. Sin duda la reciprocidad aparece como una alternativa a la competencia agresiva entre los individuos en consonancia con una imagen hobbesiana de la sociedad, de modo que su resultado es concebido como algo positivo, mientras los entornos con poca o nula solidaridad serán clasificados a partir de la dimensión de la solidaridad negativa.

La lógica del don quedaría circunscripta a las relaciones más cercanas, básicas y de menor distancia social entre los grupos primarios, mientras que a mayor distancia social, la regulación es más difusa aunque no menos omnipresente a través del Estado en tanto eje del sistema de dominación. Asimismo, el crecimiento de los mercados acompañaría la pérdida de relevancia de la reciprocidad generalizada como de la balanceada. Como bien advierte Lomnitz (2005) de esta manera y siguiendo fiel a la tradición maussiana, se coloca la reciprocidad negativa en la periferia, en sociedades de menor escala; en la medida que estas se modernizan, se conjura su amenaza a partir del rol del Estado y de la auto-regulación de los mercados. Si las cosas resultaran así, se pregunta Lomnitz cómo explicar entonces la transposición del modelo en cuestión y sus limitaciones en sociedades agrarias que no son ni modernas ni arcaicas (en clara referencia a los países latinoamericanos).

3. Las prácticas del dar (o del campo opitular)

Ahora bien, la persistencia de la relación del don no implica una falta de reconocimiento de sus transformaciones. De hecho, la plusvalía moral (confianza, alianza, prestigio y placer) generada en la relación de intercambio, se diluye en la contemporaneidad en la medida que se incrementa la despersonalización de los objetos que se intercambian, debilitando entonces su papel articulador de relaciones sociales. Cuando la fuente de los lazos se externaliza en la ley y el consenso en ámbitos institucionalizados, el don se convierte en un recurso secundario y subsidiario. Asimismo, cuando la tecnología es aplicada al don, incorpora nuevos agentes (individuales e institucionales) que modifican el vínculo directo y primario entre receptor y donante. Así podemos preguntarnos si la donación de sangre o leche materna continúa siendo una expresión de altruismo y solidaridad, en la lógica del regalo. Si bien las técnicas que “medicamentalizan” estos recursos bajo la confianza depositada en la institución biomédica mantienen los tres requisitos para hacer factible la donación por cuanto aseguran el carácter voluntario, no remunerado y universal, no obstante sus virtudes en tanto mecanismo de integración social se hacen intrascendentes. En el mismo sentido, si la tecnología colabora en esa despersonalización de los intercambios –sean consejos, apoyo o bienes materiales– por ejemplo a través de redes virtuales o intercambios globales, dejan de operar como principios reguladores de la sociabilidad por cuanto se pierde su inscripción socio-espacial.

En sociedades complejas la fórmula de la triple obligación contribuye en dos planos: en la circulación de los bienes a través de las ayudas; y en la transformación identitaria en los sujetos como en los objetos de las ayudas, dinámicas que se producen “en el marco de la dación (p.e. soy donante), la recepción (p.e. cuento con el apoyo de), la sinergia (p.e. ahora somos compadres) y la entropía (que a veces clausura en un sentido negativo como cierre del ciclo)” (Zambrano, 2011: 23-24). Por ello resulta enriquecedora una mirada que trate de aislar los componentes del don o del ops ú opis (del latín “ayuda”, “auxilio”), para referirnos –como lo hace Zambrano– con la derivación en opitulación, al despliegue de los flujos de diferentes clases de ayuda.

En el espacio social de la ayuda operan prácticas de gestión, financiación, cooperación, concienciación y ritualización, con la participación de diversos sujetos: los donantes, cooperantes y voluntarios que median y los receptores. Así como cada uno actúa en virtud de sus habilidades y experiencias (background cultural y horizonte de comprensión), su acción en algún punto inercial puede verse trastocada por aspectos intervinientes derivados de los proyectos, de las necesidades que se expresan como urgencias y de las ceremonias que reflejan cambiantes alianzas entre mediadores, cooperantes, personas o países.

Cuando observamos detenidamente las prácticas de ayuda pareciera que en poco han cambiado, sea la filantropía y la beneficencia pública, incluidos los programas profesionalizados y las políticas de realización de derechos (seculares) como la caritas internacional (confesional). Como recupera Zambrano (2011), al cuidado de los enfermos, al dar de comer y beber al hambriento, vestir al desnudo, dar abrigo al sin techo, redimir al cautivo y enterrar a los muertos (obras corporales de caridad) y a las obras espirituales a través del enseñar, dar consejo, corregir al que se equivoca, contener al triste, tolerar al prójimo y rogar a Dios por vivos y difuntos (las catorce obras de caridad, según Royo Marín, 1991), se han incorporado algunas nuevas situaciones a atender; básicamente referidas a las violaciones bioéticas, la contaminación del medio ambiente, la drogadicción, la brecha entre ricos y pobres así como la generación continua de nueva pobreza. En todo caso asistimos a una permanente tecnificación de la gubernamentalidad de la solidaridad, que nos ofrece innovaciones en el campo opitular.

4. Don vs. intercambio

Si el don es reemplazado por las variaciones del intercambio, entonces podemos argüir que no todas las formas de solidaridad derivan del don y que, por lo tanto, el don no sería el único modo de crear vínculos sociales. Problematicemos la cuestión. El don sin contrapartida y no el intercambio –aunque no sea mercantil sino de reciprocidad– está en el inicio de la acción humanitaria y solidaria; así lo entendía Mauss (1990) cuando describía esa lógica como “una de las rocas humanas sobre las que se levantan nuestras sociedades” al extrapolar aquellas prácticas analizadas en el caso de las sociedades tradicionales de Melanesia, Polinesia, Alaska y de los nativos del nordeste americano, a las costumbres de su época, en tiempos en que se debatía la creciente intervención estatal en la cuestión social y la salida colectiva, negociada y solidaria que dará lugar a los sistemas de seguridad social. Como el mismo Mauss aconsejaba, era necesario que las clases acomodadas contribuyan al bienestar colectivo redistribuyendo sus beneficios.

En un mismo sentido, cuando las personas eligen cuidar al otro a través de múltiples actos de dar, podemos pensar en el establecimiento de redes primarias de ayuda y contención, base de las instituciones primarias de la sociedad, “las que se encuentran como presupuesto de cualquier forma de institución convencional –artificial y contratada– y, por lo tanto, del propio Leviatán…se trata de concebir la lógica de la institucionalización como un proceso que hunde sus raíces en un vínculo social cuya normatividad opera en un plano bastante más profundo con respecto a las prácticas instituyentes del contrato social” (Marramao, 2006:152).

Por el lado de los cuestionamientos a estas visiones, si coincidimos con Guidieri (1999) cuando entiende al don como un “retener mientras se da” (keeping while giving), el don se asemejaría más a un préstamo. También el intercambio amenaza la lógica del don cuando lo que debería ser un ciclo en el dar-recibir-retribuir, se escinde en un sujeto que no se comunica, que no recibe ni retribuye, o que sólo sepa recibir o no desee retribuir. También habría una desviación en los móviles del dar cuando se tiende a imponer unilateralmente, o cuando el intercambio es realizado cumpliendo un mero deber o interés particular o, por el contrario, responde a un impulso lúdico definido desde la espontaneidad.

Asimismo, ya Douglas (1990) explicó de forma convincente que la idea de gratuidad del don, derivada de una rápida apreciación del paradigma maussiano, es un completo malentendido. Un don que no promueva lazos es en sí mismo una contradicción. Para su época Mauss compartirá con Malinowski los descubrimientos en sociedades nativas al identificar el comercio y la dádiva como dos actividades claramente diferenciadas, la primera basada en una recompensa exacta y calculada, la segunda más espontánea y con motivos aplazados. Si bien esa oposición don-contrato traerá con el tiempo “tela para cortar”, lo importante es que ya se plantea que no hay relación anónima en este ciclo de libre y al mismo tiempo, obligatoria devolución. El honor (o cualquier otra plusvalía) del donante como del receptor están en juego. La nota distintiva radica en la noción de valor: impuesto el signo monetario (expresión dominante en la organización económica y social capitalista), la relación del don nos recuerda que el valor de los objetos que se intercambian pueden no ser equivalentes en sentido matemático, lo son en su valoración social.

¿Qué posición adoptar en los tiempos que corren? Quizás podamos comenzar por afirmar que no toda conducta humana puede ser definida en términos de intercambio. Para ello deben darse al menos dos condiciones: debe orientarse a fines que no pueden ser alcanzados sin la interacción con otros y debe buscar adaptar los medios más allá del logro de esos fines (es decir, no se trata de alcanzarlo a cualquier precio). Nos alejamos de las definiciones convencionales de acción racional: el hecho que ciertas acciones sean significativas y resulten del cálculo de beneficios no significa que sea una conducta irracional; sí, en cambio, suponen que persiguen fines últimos antes que la obtención de recompensa inmediata. Ello incluye lo que el propio Weber había señalado (1944: 116) al referirse a “la acción de personas que, independientemente de los posibles costos para sí mismos, actúan para poner en práctica sus convicciones, en lo que parece ser requerido por el deber, el honor, la búsqueda de la belleza, una llamada religiosa, la lealtad personal, o la importancia de alguna causa no importa en qué consista”.

Ahora bien, cierto contrasentido sobreviene cuando los diagnósticos actuales enfatizan la individualización y las búsquedas personales de bienestar; entonces el egoísmo parece desplazar las vocaciones altruistas o cooperativas. En este punto se advierte un nuevo sesgo en la medida que se idealizan los pilares modernos de la igualdad individual en el contrato social, por cuando siempre se hallan combinadas formas de personalidad basadas en relaciones jerárquicas. Un estudio dinámico del don debiera incluir los atravesamientos que introducen diferencias para desde allí analizar los “outputs” que produce.

Por su parte, diversos estudios de campo han puesto en evidencia la creciente participación de las personas en algún tipo de actividad humanitaria de carácter voluntario. Sea como ayuda informal (visitar a un amigo al hospital, ayudar a un vecino, etc.) o sea participando en organizaciones de asistencia, grupos religiosos, etc., se presentan como formas a través de las cuales las personas manifiestan su humanitarismo, compasión y reciprocidad. Solidaridad y cuidado entran en controversia con la actual resignificación del “cuídate a ti mismo” como aspecto del proceso llamado de “individualización del riesgo” (Mitjavila, 2006; Alonso, 2000; Vigarello, 1995) o, por el contrario, promueven un movimiento inverso al aferrarse a los valores tradicionales y las premisas de la vida comunitaria.

Asimismo, la presencia de estas prácticas echa por tierra la hipótesis de Glazer (1992) cuando afirma que nuestras políticas sociales lo que han estado haciendo (bajo el modelo de Estado de Bienestar) es debilitar aún más a las formas tradicionales de hacer frente a la desgracia. Paradójicamente, el autor entiende que las políticas sociales hacen esfuerzos para evitar el derrumbamiento de aquellas vías tradicionales como la familia, el grupo étnico, los vecinos y la Iglesia y que las mismas políticas colaboran en producir.

Quienes por el contrario se asombran ante la presencia de actitudes altruistas y humanitarias, reconocen como Wuthnow (1996) razones de carácter individual como motivos personales de satisfacción o el papel de la fe. No obstante, para evitar explicaciones de índole psicológica, utilitarias o centradas en los intereses de la persona, el autor incorpora lo que llama el valor social de la compasión para explicar la donación del sacrificio real de tiempo, costes, energía y autonomía individual que se pone en juego en los actos de compasión. Aun cuando ayudamos a un extraño con el que nos relacionamos apenas unos minutos “la relación se representa de un modo que revela nuestra identidad humana común,…y tiende un puente deliberado entre las barreras de la etnicidad, la raza y el status social”; y agrega que “la vida compasiva también simboliza nuestro miedo a la impersonalidad de la vida moderna, la corrupción y la explotación que puede producirse en una sociedad burocratizada” (Wuthnow, 1996: 375). Para el caso, Susan, una de sus informantes, sostenía que “estar interesada en ayudar a la gente hace que te sientas más interesada en la sociedad” (idem: 376). Este reconquistar la humanidad refleja para el autor el sentido de la solidaridad moderna.

Tilly (2005) por su parte acerca los extremos dados por el egoísmo y la cooperación como alternativas de beneficios/daños recíprocos, interpretando que tanto actos egoístas como cooperativos en el largo plazo, pueden ser el resultado de actitudes altruistas, pues en muchos casos los arreglos que promueven la cooperación también pueden responder a un comportamiento orientado a la búsqueda de la propia satisfacción.

La expansión de la intervención estatal tampoco ha desplazado las formas contemporáneas de solidaridad. Komter (2005) integra las dos tradiciones sobre la forma de pensar los lazos sociales: la teoría sociológica de la solidaridad y la teoría antropológica de los intercambios de dones. Actualiza su modelo teórico analizando aspectos positivos como negativos –selectivos y excluyentes– de la solidaridad actual, entendiendo que los procesos de individualización, diversificación y globalización han tenido impacto en la solidaridad: los lazos sociales se han vuelto más transitorios y los ciudadanos menos comprometidos con temas sociales y políticos. El aumento de la pluriformidad cultural y religiosa ha creado mucha más inseguridad y la globalización ha creado oportunidades pero también nuevas inequidades sociales.

Asimismo, la investigación propia ha permitido constatar (aunque no de manera universalizable) que en los sectores populares “la gente recurre al Estado como último recurso. De allí que no deba extrañarnos que aquellos piensen en las políticas en situaciones de emergencia. “A nadie le gusta que los agentes estatales se entrometan en sus vidas y sólo lo aceptan en situaciones límite… se percibe que las personas prefieren resolver los problemas pos sí mismas” (Krmpotic y Allen, 2003: 157). En el mismo sentido, ya Lewis (2001) cuestionaba la presunción en torno del predominio del Estado en la resolución de los problemas de la vida cotidiana al plantear que “los individuos pobres miran al Estado a distancia”. En el caso de poblaciones pobres e indigentes sigue teniendo sentido aquella pregunta que diera fuerza al texto de Lomnitz (1975) acerca de cómo sobreviven los marginados.

Entonces, ¿en quién confiar a la hora de pedir ayuda?, ¿funcionan los pactos interpersonales o el contrato social impersonal y burocrático? El debate por las viejas y nuevas prácticas del dar y la ayuda social, reflejan no sólo como ya hemos visto, el peso de la idea del progreso y el óptimo moderno, sino también las tensiones internas al propio modelo. Si –a modo de ejemplo– la inseguridad y el delito en tanto dos marcadores de la época, son la contracara de la solidaridad, ésta última se presume erosionada en un contexto de relaciones sociales que han visto caracterizado por la diversidad, dinámica migratoria y fragmentación social. Dado este marco, se tornan vigentes las observaciones sobre la familia, el vecindario, las iglesias y las asociaciones informales recuperando su papel de estructuras mediadoras valiosas; mientras que las tradiciones y costumbres (supersticiones) con “raíces oscuras” son defendibles en los términos que lo hiciera Lévi-Strauss (1977: 387) por cuanto en ellas encuentra

“ese infinito número de lealtades cotidianas, el tejido de solidaridades privadas que le ahorran al individuo ser triturado por la sociedad como un todo, a la par que preserva a la sociedad de ser pulverizada en una masa de átomos anónimos e intercambiables; los hilos que enlazan a cada individuo con una determinada localidad, un determinado modo de vida o una forma de creencia o falta de ella; todos ellos no sólo se contrapesan unos a otros, como los poderes separados de Montesquieu, sino que también constituyen un conjunto de contra-fuerzas capaces de resistir los abusos del poder público”.

5. La solidaridad como resultado de algún grado de coerción. Reciprocidad y pobreza

Si el don no es el único modo de crear vínculos sociales, resulta oportuno explorar la dimensión de la reciprocidad negativa que reseñamos con anterioridad. Ello nos permite incorporar una variante de análisis a la luz del grado de simetría y autonomía de las partes involucradas.

En un interesante artículo Lomnitz (2005) reformula el concepto de reciprocidad negativa distinguiendo entre una reciprocidad simétrica y una asimétrica. Argumenta que cuanto más simétrica la posición de las partes, ello supone actores más autónomos y mutuamente amenazantes, mientras que a mayor grado de asimetría se constata en cambio una relación de dominación/subordinación. Así identificó esta variante como “falso don” describiendo allí un tipo de intercambio cuyo punto de partida es un acto de coerción o explotación, forzando a la víctima a involucrarse en un ciclo positivo de intercambios con su perpetrador. En tanto que la reciprocidad normal o positiva comienza siempre con un regalo o una prestación, la variante negativa se inicia con un robo, una violación, una intimidación. Deja de representar una vocación de ayuda para constituirse en acto de dominación: se produce una intimidación que es seguida por dones simbólicos que escinden el ciclo y representan la deuda del otro subordinado. Se inaugura una relación de dominación que luego se encuadra a través del don, mientras se consolida la asimetría entre donantes y receptores. A partir de la experiencia mexicana en especial, entiende que el retribuir como deuda ha caracterizado la historia de la Región y contribuyó, paradójicamente, a consolidar lazos de intercambio también positivos. Las proclamas de igualdad combinaron con éxito acciones represivas y de disciplinamiento de las prácticas reproductivas familiares e individuales, ofreciendo esa imagen discordante de la modernización en la América latina. Los lazos de reciprocidad pueden explicar algunas condiciones políticas llamativas, como la estabilidad política del régimen colonial y la difícil transición postcolonial con una mínima presencia militar, así como el mantenimiento de un orden social (en el “vivir en república” o “vivir en policía”), a pesar de lo raquítico del aparato judicial y policíaco (Herzog, 1995).

Por cierto que el tipo de intimidad que emerge de unas relaciones de dominación resultan difíciles de discernir respecto de aquellas iniciadas mediante coerción o partir del altruismo o del consentimiento mutuo. Convengamos que cuando hablamos de reciprocidad negativa nos referimos al intento de obtener algo sin dar nada a cambio. Aun frente a vínculos inaugurados a partir de coerción, puede encuadrarse una relación del don de flujos unidireccionales con dos variantes: si los bienes se mueven en una sola dirección, mediante un flujo sostenido a favor del que menos tiene y prolongado en el tiempo, podemos anticipar coerción con fines de dominación. En la medida que el flujo unidireccional provenga de quienes no tienen hacia sus jefes o amos, podemos identificar intentos de integración social sobre la base de la desigualdad y la distancia social.

Los mecanismos de reciprocidad y la protección comunitaria hacia los desfavorecidos ha sido y es de gran importancia en los países pobres, en los que por el contrario es débil o parcial la protección pública estatal. Tal protección por la comunidad depende de su grado de vertebración social, esto es, de la existencia de organización social (formal e informal), de normas (que regulen los vínculos, derechos y obligaciones recíprocos) y de liderazgos (con líderes respetados y capaces de movilizar a la comunidad). Sin embargo, esta protección se ha visto debilitada debido a procesos como la erosión de una economía moral (en función de sistemas locales de solidaridad orientados al bienestar colectivo más que al lucro individual), a la alteración de la estructura familiar (con la reducción de la parentela o familia extendida a favor de una familia nuclear) y la desvertebración social que provocan los conflictos civiles.

A ello podemos sumar un contexto de violencia social. Numerosos ataques a la vida desde las enfermedades (nuevas y viejas), riesgos sociales y ambientales inesperados, el delito y la criminalidad, así como el desamparo frente a viejos problemas como el abandono de personas, la indigencia, las adicciones, la muerte por negligencia, etc. dan cuenta, como señala Ripa (1999: 107), de una situación contradictoria, pues a mayor conocimiento de las crueldades del mundo en que vivimos, mantenemos una actitud de distanciamiento físico, real, para acercarnos sólo de forma virtual si se quiere, a una comunidad imaginaria;

“así parecería que a mayor consumo de emociones mediáticas, mayor indiferencia o mayor inmovilidad para con los problemas reales. De este modo ha crecido nuestra posibilidad catártica y ha retrocedido nuestra responsabilidad ética”. Consumimos el horror de los problemas sociales hecho espectáculo y, de ese modo, lo volvemos éticamente irrelevante. Este aspecto de reciprocidad negativa debe ser analizado en el marco de un aumento de la desigualdad y la dualización societal –afectando dramáticamente la vida en varias metrópolis latinoamericanas–, lo que conduce a que las personas recreen prácticas que sostienen lazos que muchas veces refuerzan la desigualdad. Configuran a veces intercambios solidarios pero muchas otras, transgresiones normativas y situaciones ilícitas.

Así como hemos planteado un eje analítico central en el vínculo indisociable que nos propone el paradigma del don entre libertad y obligación, ahora nos urge explorar la relación entre obligaciones y coacciones.

Epílogo

Se ha vuelto plausible el interrogante acerca del “cemento de la sociedad” en la expresión de Elster (1991), como aquellas bases que permiten la cohesión y el orden social. En aquel texto el autor se pregunta acerca de qué mantiene unidas a las sociedades y les impide desintegrarse, definiendo el problema del orden social a través de dos conceptos: la configuración de conductas estables, predecibles, regulares y la conducta cooperativa. A lo largo de estas páginas hemos procurado problematizar el segundo aspecto, tratando de indagar en un sentido analítico en las formas y motivos de las conductas cooperativas no explícitamente obligatorias ni contractuales, sino de aquellas basadas en la lógica del don.

Para avanzar, tuvimos que lidiar al menos con dos limitaciones: a) unas de carácter teórico, en la medida en que predominan nociones esencialistas que prescriben de antemano las funciones del Estado, la sociedad, la cultura y las instituciones. Por el contrario creemos que la acción social y los servicios sociales constituyen más bien campos de interacción entre personas en sus distintos roles, quienes no sólo siguen una lógica estructural sino además sus propias interpretaciones y creencias; y b) otras de carácter empírico por cuanto la matriz estadocéntrica y mercantilizada ha ocultado dimensiones intangibles y simbólicas que conforman la trama de la protección social y de la confianza en la “communitas”. Sin caer en posiciones ingenuas, reconocemos que en la vida social existe una dimensión de reciprocidad que persiste en muchos espacios y circunstancias de la vida moderna.

Para ello fue necesario trascender el dualismo que separa de maneja tajante dones y mercancías, reciprocidad y jerarquía, sociedades primitivas y modernas, religiosas y seculares, para ver en cambio sus interconexiones. Tanto el “homo reciprocus” que se guía por creencias igualitarias y principios de correspondencia, como el “homo oeconomicus” que persigue la maximización de los beneficios, tienen efectos sobre la satisfacción en la vida cotidiana. Si la combinación de dones y mercancías, son procesadas por la cultura y por las instituciones, es oportuna la preocupación sobre la que Titmuss se explayara en The gift relationship (1970), en cuanto a que las limitaciones al “derecho a dar” por parte de la política pública atrofian las motivaciones altruistas de la donación imponiendo el cálculo del interés personal, lo que no sólo degrada a las personas sino a la sociedad en su conjunto. A partir de los sistemas de donación de sangre buscará demostrar que la supuesta superioridad de los mercados no es tal: se muestra ineficiente, con altos costos administrativos y es redistributivo en sentido inverso: la venta de sangre distribuye el bien de los pobres hacia los ricos. Si bien hemos invalidado este último aspecto pues también el don puede redistribuir en sentido inverso, coincidimos en que limita la libertad personal y en ese sentido corrompe el reforzar el egoísmo.

Hemos demostrado que la reciprocidad ha sido parte de una narrativa política, filosófica o religiosa, incluyente e igualitaria, que por lo tanto se reproduce en el marco de las instituciones modernas de protección social (secularizadas y profesionalizadas) estatales como no-gubernamentales. Su actual vigencia emana de las experiencias de los países centrales aunque chocan con las evidencias e interrogantes en torno de la vigencia del don en sociedades subdesarrolladas, donde el contrato social es más bien una ficción y la realidad es de dominación y servilismo. En su trayectoria postcolonial, las sociedades latinoamericanas muestran resultados dispares: la lógica del don inspiró tanto prácticas solidarias como de coerción.

La temática de la ayuda no es moda: “la ayuda en general hace parte del metabolismo cósmico. La simbiosis de la naturaleza es el reino de las ayudas mutuas, pero también es el reino de las discordancias, por lo que uno más lo otro es el equilibrio” (Zambrano, 2011: 67). El don opera invisible e impalpable fundando la vida en común.

A partir de esta microfísica del poder, pudimos advertir que Mauss pecaba de optimismo respecto de las posibilidades de pervivencia del don en las sociedades modernas como mecanismo de redistribución de riquezas. Ante mayor desigualdad en la posesión de riquezas, la tendencia será hacia una reciprocidad negativa. En la medida que los intercambios estén basados en el engaño y el uso de la fuerza, lejos de consolidar lazos sociales, aniquilará las posibilidades de reconocimiento del otro, de reducción de la distancia social así como la propia existencia de comunidad.

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Capítulo 10
Del patronato a la protección integral. Reflexiones sobre el impacto del cambio de paradigma político-cultural en relación con la infancia en la Ciudad de Buenos Aires

Anatilde Idoyaga Molina
CAEA – CONICET – IUNA
Carolina Avila Testa
CAEA – IUNA
Introducción

La intervención social como campo disciplinar debe reflexionar sobre fenómenos culturales sociales y políticos tanto desde una perspectiva macro como micro. La primera define el marco

teórico e ideológico de las políticas y de las áreas sobre las que se trabajará, teniendo en cuenta el contexto global y una visión clara de los alcances y límites de las políticas de entidades internacionales y de su relación con los derechos que se desean implementar, preservar, incrementar y garantizar, tanto en relación con el colectivo social como con el fortalecimiento de las instituciones del Estado. La segunda tiene que ver con el conocimiento etnográfico de los fenómenos sobre los que se piensa impactar. Aproximación que paradójicamente supone suspender el carácter práctico de la intervención para acceder a los fenómenos en estudio en cuanto experiencias y vivencias de los actores sociales, lo que permite lograr su compromiso en una verdadera planeación participativa, que solo puede ser eficaz sobre la base de una profunda etnografía de la realidad sobre la que se piensa impactar; la falta de dicho conocimiento conduce necesariamente a una visión distorsionada de los fenómenos, afectada por los prejuicios teóricos, los saberes tradicionales y, más especialmente, por los prejuicios que se derivan de los enfoques pragmáticos que intentan transformar situaciones especificas¹. La etnografía ha de prevalecer tanto en la detección de los hechos que deben ser modificados y de las necesidades de los actores, así como en la evaluación de los programas y sus resultados, en los que es central la perspectiva de la población destinataria.

1 Con el objeto de clarificar lo expuesto daremos algunos ejemplos. En el nivel teórico, un prejuicio muy común, que proviene del pensamiento positivista, es

En esta oportunidad intentamos presentar y reflexionar sobre los resultados de una experiencia llevada a cabo por operadores convivenciales en el Instituto José María Pizarro y Monje, dependiente de la Secretaría de Niñez y Adolescencia (SENAF) del Ministerio de Acción Social de la República Argentina, conocida anteriormente como Consejo de Niñez, Adolescencia y Familia (CONNAF)². En primer lugar, exploramos las perspectivas de las jóvenes sobre el papel del Estado en la acción social, enfocando sucesivamente los motivos de la institucionalización de las jóvenes –destacando la relevancia de los conflictos vinculares y la desestructuración familiar–, la vida cotidiana en la institución, así como las perspectivas y deseos de las adolescentes, seguimos analizando la evaluación que hacen las actoras de las técnicas diseñadas y utilizadas, como espacios de contención, reflexión y motivación. En segundo término, abordamos la experiencia convivencial desde la perspectiva de las operadoras, reseñando dificultades y éxitos.

el de suponer que entre sectores populares, mestizos o en otras etnias existe una noción comunitaria o colectiva de la propiedad con valores inversos a los que supone la propiedad privada. Tales nociones, si existen o existieron no tienen soporte heurístico, fueron los teóricos del evolucionismo quienes a través la especulación definieron tales tipos de propiedad al describir el desarrollo humano y más recientemente son los profesionales los que planean formas de propiedad colectiva dando por sentado que es lo natural o lo preferido por los actores sociales. Un ejemplo de los perjuicios que puede traer este tipo de enfoque en relación con la propiedad de la tierra puede verse en Idoyaga Molina (1990). En vinculación con los saberes tradicionales, un prejuicio corriente es suponer que las nociones de acumulación de bienes y de ahorro, ligadas a la riqueza y el prestigio social, son universales, en lugar de categorías que se asocian con determinadas formas de producción económica y que están ausentes, por ejemplo, en las sociedades cazadoras recolectoras. La falta de consideración de estas características ha hecho fracasar programas de desarrollo planeados y ejecutados por el Estado (Idoyaga Molina, 1990). El privilegio de los aspectos pragmáticos, por ejemplo en el campo de las ofertas de anticonceptivos de laboratorio a migrantes de sectores populares asentadas en la Ciudad de Buenos Aires, llevó a ignorar la perspectiva de las actoras sobre el fenómeno de la concepción –las teorías etnofisiológicas, el uso de sus propios métodos anticonceptivos, la relación entre el coito y la preñez, la refiguración de los anticonceptivos ofertados en el hospital en términos de la cosmovisión de las actoras, etc.– hecho que se concretó en el profundo fracaso de las políticas implementadas a través del rechazo de los métodos anticonceptivos propuestos (Idoyaga Molina, 1997 y 2011).

2 El nuevo equipo de operadores mencionado se integró a la institución para ejecutar específicamente un programa concebido y diseñado sobre la base de los lineamientos de la Convención Internacional de los Derechos del Niño, Niña y Adolescentes, que implicó un cambio de paradigma en el trabajo con la niñez y la adolescencia. Dicho cambio impactó en nuestro país dado que los derechos de los niños y adolescentes garantidos por la Convención fueron primero incorporados a la Constitución Nacional y luego explicitados en la Ley 26.061 de Protección Integral de la Niñez y la Adolescencia. No obstante, en el momento de diseñar y ejecutar la experiencia, todavía estaba en vigencia la Ley de Patronato. De modo que en el Instituto Pizarro y Monje había ya otros equipos de profesionales y de personal que habían sido formados por las concepciones del paradigma anterior; concepciones que fundaban las intervenciones

La experiencia realizada por los operadores convivenciales se desarrolló por iniciativa del nuevo equipo incorporado a la institución desde fines del año 2003. A partir del año 2004, la experiencia adquirió una nueva significación, ya que dicho equipo intentó darle un giro a la propuesta. En ese momento en la Argentina todavía regía la Ley de Patronato, sin embargo, ya tenía carácter constitucional la Convención del Niño y, en el nivel local, en la Ciudad de Buenos Aires, se aplicaba la Ley 114, que adhiere a los principios de dicha Convención; se daba entonces la situación que el Dr. García Méndez denomina esquizofrenia jurídica, es decir, una Ley Nacional era aplicada por la Justicia bajo el Paradigma de la Situación Irregular y la Convención con aval constitucional era aplicada sólo en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires.

La elección de la institución y de la práctica en cuestión, se debe a que durante el tiempo de la experiencia se aplicaron dos regímenes y normativas jurídicamente excluyentes y que, por supuesto, en términos ideológicos representan concepciones opuestas sobre la atención de la niñez y la adolescencia, lo que nos permite evaluar los alcances y límites encontrados en el intento de implementación de una Ley que pretende garantizar los derechos de los niños y adolescentes como sujetos.

Nos referimos a la Ley de Protección Integral 26.061, que tiene soporte en la Convención sobre los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes y que implica un cambio de paradigma ya que las jóvenes pasan “a ser sujetos de derechos” y sólo ingresan en este tipo de instituciones “…cuando estuvieran temporal o permanentemente privados de su medio familiar o cuyo superior interés exija que no permanezcan en ese medio” (Art. 39 de la Ley 26.061)³.

que ya se venían realizando. Concretamente, existía un equipo de orientadoras o celadoras que siguió trabajando en relación con las jóvenes sobre la base de las antiguas nociones y prácticas, así también había un equipo técnico integrado por psicólogos, trabajadores sociales y una psicopedagoga, falta mencionar una médica y una enfermera que concurrían algunos días a la institución, aunque no estaban integradas al equipo técnico, como hubiera debido ser.

Anteriormente, la Ley del Patronato 10.903, conocida también como Ley Agote, suspendía la patria potestad para depositarla en los magistrados, quienes debían intervenir ante situaciones de irregularidad, incluyendo este concepto las categorías de niño/joven material o moralmente abandonado, legitimándose la potencial acción judicial indiscriminada sobre aquellos niños/as y adolescentes en situación de dificultad.

De todos modos, ingenuo sería pensar que el cambio de leyes o la instauración de nuevas normativas por decreto, tiene la capacidad de operar transformaciones sociales perceptibles en las conductas y valores de empleados, profesionales y administradores –incluso en los destinatarios de la Ley– que fueron socializados y habituados en un paradigma diferente, por lo que consideramos que la Ley Agote es una fuerza instituyente en este caso, hecho que verificamos en la prácticas institucionales que continuaban atravesadas por acciones vinculadas con la concepción de la Situación Irregular, incluso después de que fuera sancionada la Ley 26.061.

3 La Ley de Protección Integral está inspirada en la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño. Esta última fue adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989, ratificada por el Congreso Argentino en 1990 e incorporada en la Constitución Nacional en 1994. La diferencia fundamental con la Ley de Patronato consiste en considerar al niño como sujeto de derechos, ponderando su voz en el momento de tomar decisiones respecto de su vida. Las Disposiciones Generales de esta ley expresan que debe garantizarse el “Interés Superior” del niño, entendiéndose como tal la “máxima satisfacción integral y simultánea de los derechos y garantías que se les reconocen. Debiéndose respetar su condición de sujeto de derecho; el derecho de las Niñas, Niños y Adolescentes a ser oídos y que su opinión sea tenida en cuenta; el respeto al pleno desarrollo personal de sus derechos en su medio familiar, social y cultural”. La Ley además, compromete al Estado a ocupar un lugar de fortalecimiento en relación con la familia, abandonando aquel de estigmatización y control. La Ley apunta a: a) Fortalecimiento del rol de la familia en la efectivización de los derechos de las niñas, niños y adolescentes; b) Descentralización de los organismos de gobierno en sus distintos niveles en coordinación con la sociedad civil, con capacitación y fiscalización permanente; c) Promoción de redes intersectoriales locales; e) Propiciar la constitución de organizaciones y organismos para la defensa y protección de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. Los organismos del Estado deben asegurar políticas, programas y asistencia apropiados para que la familia pueda asumir adecuadamente su rol y para que los padres asuman, en igualdad de condiciones, sus responsabilidades y obligaciones.

Por otra parte, la forma en que cada profesional interpreta las situaciones que se le presentan varía, consecuentemente, las estrategias de intervención se diversifican, dando cuenta de los diferentes marcos referenciales en los que son interpretadas las situaciones problemáticas que atraviesa la vida cotidiana.

En segundo lugar, el interés de esta temática radica en que la Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia fue creada a partir de la sanción de la Ley 26.061 en el ámbito del Poder Ejecutivo Nacional, como institución rectora, cuyo fin es el de establecer los lineamientos y parámetros de las políticas públicas de infancia, teniendo como meta efectivizar los derechos y garantías reconocidos a los niños, niñas y adolescentes.

El Instituto Pizarro, antes de su cierre por la sanción de la referida Ley, era un establecimiento de admisión y derivación, dirigido a la atención de jóvenes mujeres de trece a dieciocho años de edad; su intervención consistía en la admisión de las adolescentes que así lo requerían, para luego planear su egreso y derivación hacia otra institución, como los hogares administrados por las ONGs o el reintegro a la familia.

Las problemáticas que abordaba el Instituto eran las relacionadas con situaciones de violencia, tales como abuso, violación, abandono, maltrato, etc. de las cuales las adolescentes eran víctimas. Podríamos decir que era un establecimiento de tipo no penal, destinado a la institucionalización de niñas y adolescentes que se encontraban bajo una medida judicial o administrativa debido a la tramitación de las denominadas “causas asistenciales” o de “protección”.

El objetivo de la institucionalización consistía en la conservación o recuperación por parte del sujeto del ejercicio y goce de sus derechos vulnerados y la reparación de sus consecuencias. Estas medidas en la actualidad son limitadas en el tiempo y sólo se pueden prolongar mientras persistan las causas que les dieron origen. Vale decir, niñas y adolescentes ingresan en virtud de que no se cumplimentaron las medidas de Protección Integral de derechos –arts. 33 al 38– que fija la citada Ley Nacional.

No obstante, por justos, emblemáticos, reconocidos y consensuados en términos internacionales que sean los derechos de los niños/as y adolescentes, las concepciones de los antiguos paradigmas nunca terminan de morir y las concepciones de los nuevos paradigmas tienen dificultades en terminar de nacer. De modo que analizar una experiencia llevada a cabo en este contexto es de especial valor para reconocer trabas, impedimentos, facilidades y logros en pro de poder operar transformaciones de la realidad.

Los cambios jurídicos mencionados en cuanto a las políticas de niñez comenzaron en el año 2005, en parte, como consecuencia de la sanción de la Ley 26.061 que reemplaza a la vieja Ley Agote (10.903), intentado transformar el espíritu de la legislación sobre el tema.

Este contexto debe tenerse en cuenta en el análisis del Instituto en que realizamos nuestro trabajo de campo ya que los “Institutos de Menores”, respondían justamente al viejo paradigma de la Situación Irregular, en la que aquellos que tenían sus necesidades satisfechas se convertían en niños y adolescentes y aquellos con las necesidades básicas total o parcialmente insatisfechas pasaban a ser “menores”.

En el trabajo de campo tuvimos la posibilidad de compartir la vida cotidiana de las adolescentes, así pudimos presenciar y a veces intervenir, especialmente cuando ellas lo requerían, en sus charlas, juegos, festejos, discusiones, riñas, visitas de familiares y amigos y encuentros con los profesionales de la institución; también participamos de sus salidas⁴. En estas ocasiones, las experiencias de la institucionalización y otras problemáticas fundamentales para las adolescentes aparecieron espontáneamente entre los temas de conversación por ser parte de sus preocupaciones primordiales.

Por otra parte, el equipo convivencial creó un espacio con el objeto de generar un marco de contención en el que las adolescentes pudieran expresarse, plantear deseos, motivos de angustia y enojo, así como problemas institucionales; vale decir, un espacio en el que pudiesen hablar y verbalizar sus ideas y sentimientos sobre su existencia actual, su visión del afuera, de sus nexos familiares y sociales, así como referir sus perspectivas respecto de mejoras posibles, como organizar tareas y horarios dentro de la institución, debatir sobre propuestas temáticas traídas por las adolescentes, que incluyeron entre otros puntos de interés, por ejemplo, discusiones sobre actividades recreativas y deportivas, sexualidad, adicciones, discriminación, lazos familiares, problemas con los profesionales y autoridades del lugar o con sus pares, cuestionamientos y necesidad de conocimientos sobre las normas y los derechos que las asisten.

4 Las salidas se dan especialmente para visitar a familiares, para realizar actividades recreativas de diversa índole tales como ir al cine, al teatro, a un recital, a comer una hamburguesa, incluso otras más sencillas como salir a caminar, dar una vuelta por la plaza o dentro del predio de la institución. Otros motivos de salidas tienen que ver con la atención de la salud, la visita a los juzgados y los egresos de la institución, las que en el caso de las adolescentes en algunas circunstancias se convertían en hechos esperados y festejados como si se tratase de una disfrutada celebración.

Teniendo en cuenta la perspectiva descripta, metodológicamente el equipo convivencial diseñó las denominadas reuniones de cuarto⁵, las que se convirtieron en el canal privilegiado de participación efectiva, en tanto apuesta de respeto al otro, intento de considerar a las adolescentes como sujetos con necesidad de intervenir y ser protagonistas de sus propias vidas, con autonomía para expresar sus ideas y hacerlas valer, así como sus derechos. Fueron, entonces, una alternativa para recuperar los saberes e historias singulares en un marco colectivo.

Por otra parte, las reuniones de cuarto fueron organizadas de acuerdo con el modelo institucional, demandando la formación de tres grupos de reunión en virtud de que la institución distinguía a las jóvenes según determinadas condiciones, que las remitían a tres tipos de cuartos. En efecto, al ingresar las jóvenes se alojaban en una primera habitación, llamada Cuarto de Admisión, donde permanecían teóricamente no más de una semana, cuyo objetivo era la “adaptación institucional”, caracterizada por el encierro, que las privaba no sólo de las salidas al exterior sino también a los lugares internos destinados a la recreación e interacción social. Luego pasaban a una segunda habitación denominada Cuarto Uno, “…al que accedían según su adaptación y comportamiento…”, para finalmente llegar al Cuarto Dos, considerado el pre-egreso, cuyo acceso requería también del esfuerzo de las adolescentes en el cumplimiento de las normas que se debían observar. Es significativo aclarar que este sistema no era lineal sino que muchas veces una joven podía egresar habiendo permanecido únicamente en el Cuarto de Admisión, sin haber seguido la secuencia antes mencionada; también por mal comportamiento podían retroceder de cuarto, amén de que el tiempo de permanencia en cada nivel podía extenderse mucho más allá de lo previsto y adecuado. Los pases entre los niveles de cuartos solían ser temas de reflexión entre las operadoras y las actoras, así como entre los miembros del equipo convivencial y los otros equipos profesionales, incluso con la directora de la institución.

5 Las reuniones de cuarto se enmarcaron en el Proyecto más amplio de las operadoras definido como Trabajo Convivencial, cuyas metas perseguían, entre otras:
1) Seguimiento de todas las jóvenes, sin perder de vista la estrategia medular del egreso.
2) Construcción de las modalidades organizativas y estilos de vida que desplieguen las adolescentes cotidianamente.
3) Repensar las estrategias más convenientes para que las adolescentes participen activamente, tomando decisiones de acuerdo con sus necesidades y posibilidades en distintas cuestiones que hacen a su vida.
4) Centrar la tarea en los espacios donde habitan cotidianamente –cuartos, salón de usos múltiples, ateneo– con la intención de que los operadores y el equipo técnico tuvieran mayor presencia en la actividad cotidiana y que se fortalecieran los niveles de integración y participación del equipo convivencial. 5) Tener permanentemente presente el trabajo con las familias. 6) Distribuir tareas y responsabilidades de acuerdo a las necesidades propias de la institución, conformando para ello distintos equipos.
7) Escribir las experiencias avanzando en la reflexión y crítica de los nuevos dispositivos. Sobre este tema puede verse Avila Testa y Hofferlen (2008); Costa y Gagliano (2005) y García Méndez (2006).

Cabe aclarar, que la asistencia a la escuela fue siempre avalada e impulsada con independencia del nivel de cuarto en que las adolescentes se encontraran. Concurrían y se retiraban acompañadas de las operadoras, sólo excepcionalmente como reconocimiento al buen comportamiento y como voto de confianza a algunas jóvenes se les permitía asistir y volver solas del colegio.

Sobre la base de lo expuesto, es claro que el trabajo de campo respondió tanto a objetivos teóricos como a objetivos de transferencia. Los primeros tendieron a conocer y comprender las características de la vida institucional, los problemas y dificultades que ésta plantea, la visión de las actoras sobre mejoras y aspectos que deberían ser cambiados, así como las situaciones que –ellas entienden– las llevaron a la institucionalización, la visión de sus familias, del barrio, de los contextos sociales en que su vida se desenvolvía y del afuera imaginado, en definitiva intentamos concretar una etnografía de las experiencias y vivencias de las adolescentes institucionalizadas. Mientras que los objetivos de transferencia respondieron a la intención de que las adolescentes conocieran sus derechos y obligaciones de acuerdo con el paradigma de la Ley de Protección Integral y que obtuvieran respuestas y devoluciones a los temas planteados.

El trabajo de campo se desarrolló desde fines de 2003 hasta fines de 2008, en este sentido es que decimos que nuestra labor estuvo cruzada por el cambio de la legislación y los intentos de adecuación al nuevo paradigma de Protección Integral de Niños y Adolescentes que, entre otras cosas, diera lugar al cierre del Instituto Pizarro, justamente a fines de 2008.

El enfoque teórico y metodológico seguido se encuadró en los lineamientos de la fenomenología, que privilegia la comprensión de los contendidos de conciencia –sensaciones, percepciones, emociones, sentimientos, representaciones, conceptos, etc.– (Husserl, 1949) en cuanto vivencias de los actores sociales, en este caso de las adolescentes. El análisis fenomenológico supone la suspensión o puesta entre paréntesis de pre-juicios teóricos, de saberes y prácticas tradicionales, de disposiciones pragmáticas y afectivas, para acceder a los contenidos de conciencia intersubjetivos, en toda su complejidad y en todas sus asociaciones, sin que preconceptos recorten el fenómeno arbitrariamente (Husserl, 1949; Merleau-Ponty, 1966). La puesta entre paréntesis permite realizar un acabado fenomenismo del hecho en estudio, en toda su complejidad y considerando todos los otros fenómenos que son comentados como contenidos de conciencia. En un segundo momento, se procede a realizar una nueva reducción para alcanzar las esencias de los fenómenos, que son estructuras de sentido de carácter universal (ibídem).

Las perspectivas de las adolescentes sobre las prácticas prestadas por el Estado

En una organización que se supone pensada en función de las necesidades de las niñas y adolescentes es imprescindible que los dispositivos favorezcan la circulación de los saberes y de las experiencias de todos, fueren estos los niños/as y adolescentes o los otros actores comprometidos. Lo que, por ende, supone la participación efectiva de los sujetos a los que la política pretende alcanzar, teniendo en cuenta sus perspectivas, consideraciones y aspiraciones en lo relativo a la reformulación de la vida en la institución y fuera de ella, a la toma de decisiones en los diferentes niveles implicados, que van desde la política general hasta la determinación de metas, estrategias y alternativas específicas.

Por otra parte, es también necesario situar la institucionalización en el contexto de las experiencias vitales de las adolescentes, conocer y comprender los motivos que las pusieron en situación de extrema vulnerabilidad, como para requerir la intervención del Estado, en procura de hacer valer sus derechos. En este sentido, creemos conveniente presentar una etnografía que caracterice las experiencias de las adolescentes, dando cuenta de los perfiles y estilos culturales o de pensar de las mismas (Douglas, 1998), dado que mas allá de la marginalidad y los contextos de violencia familiar de los que provienen no todas tienen la misma historia, ni las mismas reacciones ante la institucionalización, ni reflexionan sobre sus conflictos de la misma manera.

Las jóvenes y los motivos de su institucionalización

Durante los cinco años que duró la experiencia y el trabajo de campo, pasaron por el Instituto Pizarro unas 600 adolescentes, quienes tuvieron una permanencia promedio de tres meses, siendo doce meses la institucionalización más prolongada y veinticuatro horas la más corta. Todas ellas pertenecían a sectores socioeconómicos bajos y en todos los casos sus contextos familiares eran motivos conflictivos. El Instituto Pizarro fue elegido para el alojamiento temporal en virtud de que era el único Instituto de admisión y derivación para mujeres de 13 hasta 18 años. Al producirse el egreso, poco menos de la mitad de las adolescentes fueron derivadas con sus grupos familiares, mientras que el resto fue derivado a hogares; en segundo término, a otras instituciones dependientes también del Consejo Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia, que se ocupan de tratamientos de larga duración de acuerdo con los perfiles de las jóvenes; un tercer grupo fue derivado a instituciones terapéuticas, la mayoría para recibir tratamiento por adicciones; finalmente, el grupo menos numeroso fue derivado a instituciones penales.

En cuanto al ingreso al Instituto Pizarro y Monje, era decido fundamentalmente por los jueces intervinientes, por defensores oficiales y por demandas espontáneas de los actores sociales. Estando ya en vigencia la Ley de Protección Integral, que restituyó la patria potestad a la familia, los miembros de la justicia dejan de tener la injerencia y el poder de decisión que poseían anteriormente.

Cabe aclarar que la mayoría de las jóvenes extrañaban a las familias y deseaban volver a reunirse con sus madres, aun cuando su problemática de institucionalización se asociara con conflictos vinculares en el seno familiar y tuvieran motivos de reproche para con sus madres. Tal disposición puede resultar paradójica, pero en esos núcleos más o menos compuestos y recompuestos, las adolescentes tenían y depositaban sus afectos.

El análisis del material recabado entre las jóvenes nos da cuenta de los motivos de su institucionalización explicados en sus propios términos. Se trata de motivos sobre los que no siempre les es fácil hablar porque refieren episodios de violencia familiar, porque no siempre se reconocen como víctimas, porque no quieren inculpar a familiares o porque en el momento preciso en que fueron encontradas –por la policía, por ejemplo– podían estar más o menos comprometidas con acciones que lindan con el delito, que no estaban dispuestas a confesar, no sólo en virtud de su propia autodefensa sino también de no denunciar a los grupos de amigos o conocidos con que se encontraban. Demostrar que merecíamos su confianza fue una prueba sólo aprobada con el tiempo.

Los motivos más frecuentes que expusieron las adolescentes aluden a situaciones: a) de violencia y abuso familiar, b) de riesgo y vulnerabilidad
–prostitución, robo, huida de la casa, adicciones–, c) situación de calle y d), menos frecuentemente, atrapadas por una red de trata.

En los casos de violencia familiar son recurrentes los problemas de abusos físicos y emocionales, incluyendo violaciones, frecuentemente cometidas por los padrastros pero también por otros miembros adultos de la familia.

“Llegué aquí porque mi padrastro abusaba de mí y mi mamá no me quería creer y no hacía nada y ya no aguanté más y me fui a la casa de una compañera de la escuela, pero mi mamá se enteró y cambié de casa. Pero al final mi mamá había puesto una denuncia de pérdida y ya me buscó la policía y me trajeron para acá. ¿Cómo puede ser que yo esté aquí encerrada y no en mi casa y que mi padrastro esté en mi casa como si nada?”

“Un tío mío vino a vivir a la casa y él me molestaba (abusaba sexualmente), yo tenía vergüenza, no quería decirle a nadie, ni cuando llegué aquí lo dije a nadie. También a una chica que le pasó eso la mamá no le creyó, le dijo que era mentirosa, que sólo traía problemas, que quería salir con mis amigas, andar de joda y nada más. Yo tenía miedo que no me creyeran y me daba vergüenza contar. Me fui de mi casa y una vecina me vio y avisó a la comisaría para que me buscaran”.

Las violaciones perpetradas por los padrastros o parientes directos de las víctimas y otras formas de violencia física, son moneda corriente en las biografías de las adolescentes. El daño emocional que producen se hace todavía mayor cuando las jóvenes no cuentan con soporte en el contexto familiar, sienten que la madre las traiciona, que su palabra carece de valor, soportan acusaciones de falsear la realidad, hasta que no pocas veces pierden la conciencia de ser víctimas de intolerables abusos y se avergüenzan de lo ocurrido como si fueran responsables de ello.

Cuando no toleran más la situación, la fuga de la casa es la única opción que les queda, pues tampoco se han implementado otras posibilidades. Los hogares que reciben a víctimas de la violencia familiar están básicamente dirigidos a mujeres solas o a madres e hijos.

Por otra parte, la búsqueda y hallazgo de las adolescentes la mayoría de las veces se produce porque la madre o parientes dan cuenta de que la menor ha abandonado el hogar, dando así intervención a la policía y al juzgado que las deriva a una institución pertinente. En la actualidad, tras evaluar la situación en 48 horas, se las deriva con un familiar o a una de las instituciones que deben funcionar en consonancia con el paradigma avalado por la Ley de Protección Integral, mientras que antiguamente se daba intervención a un juez y se las derivaba a hogares o a institutos similares al Pizarro y Monje.

Vínculos familiares conflictivos, muchas veces asociados a la desestructuración del núcleo originario, son los motivos más frecuentes que impulsaron a los adolescentes a fugarse de la casa y que, consecuentemente, fueran descubiertos en situación de calle.

“Mi mamá me trataba mal, mi padrastro me decía todo lo que tenía que hacer, me pegaba a mí y a mi hermano, nunca le gustaba lo que hacía. Un día después de la escuela me fui, estuve un tiempo en la calle hasta que me buscaron y llegué aquí”.

“Yo vine aquí con mi hermana porque mi padrastro me pegaba cuando llegaba borracho y muchas veces me tocaba y una vuelta quiso empezar con mi hermana, yo me puse a defenderla y me agarré a los golpes con él. Entonces me fui con mi hermana Y mi mamá que nunca estaba cuando se dio cuenta puso la denuncia y así nos encontró la policía y de ahí nos mandaron para aquí”.

Nuevamente malos vínculos con padrastros abusivos, madres que no prestan atención a los reclamos de sus hijos o básicamente ausentes del hogar por trabajo, dan cuenta de las experiencias frustrantes de las adolescentes. Un factor que suele ser decisivo al planear la fuga del hogar tiene que ver con la protección de hermanas o hermanos menores, en tanto no están dispuestas a verlos sometidos a los mismos abusos que ellas sufrieron y sufren, tal como lo menciona una de las jóvenes en el último texto transcripto.

En definitiva, la situación de calle no pocas veces resulta de la desestructuración familiar, así como de los conflictos, los abusos y las situaciones de violencia intra-familiar.

“El novio de mi mamá cuando llegaba con bronca se las agarraba conmigo y me mandaba hacer una cosa y otra; y a veces me pegaba, por cualquier cosa me retaba, yo no había hecho nada malo e igual me gritaba. No aguanté más, me cansé y mi mamá le creía a él. Yo voy a la escuela, tengo buenas notas y quiero seguir yendo, sólo que no aguanto vivir en mi casa”.

El maltrato asociado al alcoholismo de los varones adultos es otro hecho común en contextos de violencia familiar. Por otra parte, es un hecho que no siempre las madres son capaces de enfrentar hasta que no llega a límites en los que se ponen en peligro la vida del niño/a o del adolescente.

La reflexión de la joven respecto de su esfuerzo, sus buenas notas en la escuela, a la que no quiere dejar de asistir, plantea una conmovedora situación de injusticia social, al igual que la de la joven violada por su padrastro que daba cuenta de la injusticia del contexto social en que le tocaba vivir cuando señalaba que ella estaba encerrada e institucionalizada, mientras que su violador seguía tranquilamente conviviendo con el resto de la familia en su casa. Señalamos este tipo de circunstancia para resaltar el esfuerzo emocional y de comprensión sobre el funcionamiento de las instituciones y la sociedad que deben hacer las jóvenes para aceptar las experiencias que tienen que vivir, sin caer en una rebelión radical.

En algunos casos la violencia sufrida es básicamente emocional:

“Me fui de mi casa porque mi madre nunca está, dice que tiene que trabajar, anda con el novio, que a mí no me gusta, nunca me presta atención, dice que no sé hacer nada, aunque muchas veces trato de ayudarla. Al final me cansé y me fui. Pero nunca hice nada malo, acá saben que yo no soy como otras de las que están acá, yo no me drogo, no ando en calle, no me prostituyo”.
Esta joven asocia su institucionalización –resultado en lo inmediato

de que huyera de su casa– con el comportamiento abandónico de su madre, quien por encima de otras cosas presta atención y tiempo a su nueva pareja, haciendo a su hija motivo constante de descalificación, una forma de violencia emocional tan dañina como la física. Por necesidad de reafirmar sus dichos, la joven agrega que en la institución pueden dar cuenta de su caso y verificar que no se trata de una joven conflictiva, adicta y presa de los comportamientos que trae de la calle. Describiendo, de este modo, dos perfiles de las adolescentes institucionalizadas, que –en cuanto a la existencia de dos tipos de perfiles básicos entre las jóvenes– son aceptados no sólo por las adolescentes sino también por los equipos profesionales y el personal de la institución. En este sentido, la clasificación en uno u otro perfil incide en el modo en que los profesionales y el resto del personal de la institución tratan a las jóvenes. En muchos casos, hasta pareciera que ni siquiera toman conciencia del modo en que esta clasificación de las adolescentes opera como factor de discriminación con unas a diferencia de lo que sucede con otras.

El caso mencionado no es excepcional, sin duda, algunas adolescentes deciden abandonar definitivamente a su familia optando por la situación de calle, huyendo de la violencia, el abuso y la falta de contención experimentada en el contexto familiar. Los peligros y la vulnerabilidad de las jóvenes en la calle habitualmente se dejan ver rápidamente a través del consumo de drogas y otros comportamientos dañinos.

Otros casos dan cuenta de los contextos que llevaron a jóvenes consideradas rebeldes a la institucionalización.

“Estaba en la calle porque me pelee con mi mamá porque no iba a la escuela, no hacía la tarea y mamá protestaba, decía que no sabía qué hacer conmigo, me obligaba a quedarme en casa, no me dejaba salir. Y yo quería salir con mis amigos y me fui, salimos a una fiesta y ya no volví. Estábamos todos juntos y uno robó una billetera y dijeron que todos teníamos que ver y así que me trajeron aquí. Y yo ni siquiera sabía que andaban tratando de robar”.

El deterioro de los vínculos familiares puede asociarse y manifestarse en otros ámbitos de socialización de las jóvenes, tal como puede suceder a través del desinterés y fracaso en la escuela. En el caso que estamos comentando, como en muchos otros, la adolescente privilegió el vínculo con amigos, quienes en situación de calle suelen iniciarse en el consumo de drogas y alcohol, incluso en actos delictivos como el robo en grupo. Acciones que nunca son admitidas por los adolescentes aunque hubieran participado de las mismas, por lo que en los casos concretos es difícil saber si la joven ignoraba todo sobre el robo, si estaba al tanto o si participó del mismo.

“Me encontraron en la calle porque mi mamá me echó, se cansó de mí y me echó. Ella decía que tenía mucho trabajo y que mis hermanitos sí le hacían caso y que yo era un mal ejemplo para ellos y que sólo le traía problemas. No era la primera vez que me echaba, otra vez me había echado porque me encontraron tomando cerveza y con un porro (marihuana). Dice que está cansada de ir a buscarme al juzgado y que la regañen por mi culpa”.

La incapacidad de las madres para contener a sus hijos suele también dar origen a la situación de calle, en la que es fácil sumarse a grupos de adolescentes e iniciarse en el consumo de drogas y en las acciones delictivas, especialmente robos que les permiten cubrir sus gastos. La situación descripta ocurre más frecuentemente cuando la hija mayor es de una pareja anterior y la madre ha formado una nueva familia y, consecuentemente, no es plenamente integrada.

Las reincidencias de jóvenes que habían logrado egresar y volver con su familia no son excepciones; durante el transcurso de nuestra experiencia entre el 20 y el 50% de las adolescentes reincidió en sus comportamientos y fue enviada nuevamente al Instituto para su ulterior derivación.

En otros casos, la prostitución o la drogadicción son los motivos que dan lugar a la institucionalización:

“Me trajeron porque estaba en un auto con un tipo y tengo 14 y alguien me denunció. No es que yo ande así todo el tiempo, pero necesitaba plata y no tuve más remedio”.

“Me agarraron en la calle porque sospecharon que estábamos robando y nos encontraron pegamento y unas bolsas. Otra vez, nos encontraron y uno tenía paco (cigarrillo hecho con resina de cocaína) y yo tenía la pasta base. Pero fue una noche no más porque salimos de fiesta, pero yo no me drogo. Sólo acá dicen que soy una drogadicta y me quieren mandar a una comunidad. Y ya estuve en una y me fui, me escapé”.

Se advierte que la joven niega la dimensión de su condición de consumidora de estupefacientes, así como los muchos problemas y falencias que suelen presentar las instituciones de apoyo a los adictos.

En una de las narraciones una adolescente da cuenta de las dificultades que implica la abstinencia, especialmente durante el inicio de la institucionalización:

“Cuando llegué, me habían encontrado en la calle porque tenía pasta base, los primeros días la pasé muy mal, al principio dormí todo el tiempo, después me puse muy loquita, me dan los nervios porque me sentía alterada, me sudaba el cuerpo, me ponía roja, estaba agresiva, no podía para caminar, ni pensar. Comía con mucha sal y con limón para que me cayera bien”.

La joven describe síntomas típicos de la abstinencia, así como la recurrencia a la sal y el limón por tratarse de elementos que palean el cuadro físico-emocional.

Los casos de adolescentes enviadas al Instituto Pizarro y Monje tras ser rescatadas de redes de trata de personas, fueron cuarenta. Las condiciones de rapto suponen el engaño por parte de los captores, que seducen a los jóvenes con ofertas de empleo y las posibilidades de mejorar su situación migrando a Buenos Aires.

Por otra parte, al dar cuenta de los motivos de su institucionalización, algunas jóvenes –aunque no todas– asociaron sus situaciones particulares con condiciones generales que atañen al país en su totalidad, que definieron como injusticias sociales, obviamente dejando ver la influencia de diferentes trabajadores sociales, que han intentado reflexionar con las jóvenes sobre el impacto de las condiciones macro.

“Mi país es medio injusto, por las injusticias sociales, por eso tuve problemas y por eso me encierran”.

“Mi país es re feo, no hay trabajo, la gente se prostituye, si no tienes plata no puedes hacer nada, si eres pobre quedas afuera, como que no existes, te excluyen”.

En otros casos, cuando se les preguntaba su opinión sobre el país, las respuestas fueron más ingenuas.
“Mi país me gusta simplemente”.

En síntesis, el análisis de los motivos que llevó a las jóvenes a la institucionalización nos muestra que esta última no tiene que ver directamente con la pobreza ni con carencias materiales, sino con los conflictos vinculares y la desestructuración familiar.

La vida en la institución: la realidad cotidiana, perspectivas y deseos

Al llegar a la institución se recibe información diversa y a través de diferentes medios –observación, conversaciones, diario de las jóvenes, etc.– que nos proporcionan una rápida imagen de la cotidianidad de la violencia. Por ejemplo, al llegar inmediatamente cayó en nuestras manos un ejemplar del periódico editado por las jóvenes, en el que se podía leer en las secciones “último momento” y “policiales”, las siguientes novedades:

Último momento: “Esta mañana se agarraron a las piñas Yanina y Marcela del dormitorio ‘Admisión’”.
Policiales: “Una chica se quiso tirar de la terraza”, “Hay muchas peleas a piñas (golpes) por los chismes”.

El nivel de violencia incluye el nivel físico, emocional, gritos, la descalificación y los insultos, la rotura del mobiliario y del edificio. Tales agresiones involucran a las jóvenes entre sí y, en segundo término, a las jóvenes y los miembros de la institución.

Asimismo, cabe aclarar que las expresiones de violencia incluyen distintas formas de autoagresión individual y en grupo. Desde esta perspectiva, eran comunes los cortes auto-infligidos con elementos punzantes, habitualmente en los brazos y las piernas. Tales comportamientos se producían en momentos de angustia por ausencia de las visitas que debían recibir, alteración, enojo después de recibir un “no” como respuesta sobre cuestiones convivenciales y en relación con sus proyectos de vida, entre otras situaciones conflictivas. En dos ocasiones, una de las adolescentes intentó suicidarse debido a que no se concluían los trámites relativos a su egreso de la institución.

Por otra parte, hablamos de autoagresión colectiva para referir la práctica que denominaban “flashito tumbero”, destinada a impedir el flujo de oxígeno al cerebro hasta que se pierde el conocimiento, alcanzando una suerte de estado alterado de conciencia. Para lograr esta condición sucesivamente se iban apretando la garganta de modo que todas las intervinientes pasaron por el estado de semi-trance.

El intento de suicidio a raíz de no haber obtenido el alta en el Pizarro, parece inicialmente un comportamiento exagerado en extremo, que luego adquiere nuevo significado, cuando se comprende el sentido que el encierro representa en el imaginario de las jóvenes.

El encierro es sin duda la realidad más dolorosa y difícil de sobrellevar por parte de las jóvenes, quienes difícilmente podían encontrar el sentido de la misma, abolida a partir de que entrara en vigencia la Ley de Protección Integral en 2006.

Al comentar y/o evaluar la asistencia del Estado, sus deseos y las cosas que cambiarían, el encierro –en tanto implicaba la separación de las familias, núcleos de amigos, novios y la posibilidad de participar de fiestas, bailes y de reuniones sociales– fue por lejos el mayor señalamiento. Las jóvenes repetían una y otra vez, que “necesitaban la calle”, que querían más salidas, “ir a fiestas”, “estar con la familia”, que “sus hermanitos las visitaran más asiduamente”, que “extrañaban los lazos familiares y sociales”, que querían “hablar y ver a sus novios y a sus amigas”, “egresar del Pizarro y dejar los malos hábitos”, “irse del Instituto al hogar de destino con la beca prometida”. Este último caso refiere la situación de un grupo numeroso de jóvenes, cuyo traslado a hogares ya se había resuelto y estaban a la espera de que se giraran los fondos a las ONGs que intervendrían en la continuación de los tratamientos de las jóvenes, tendientes a formular proyectos de vida plausibles.

Siguiendo con los problemas suscitados por el encierro, en otras circunstancias las jóvenes solicitaron formalmente una salida recreativa “organizada”, justificando tal petición en el hecho de que desde que se encontraban en el cuarto no habían realizado ninguna salida, proponiendo visitar el zoológico, un parque, ir al cine o a Mc Donalds. Las salidas son celebradas, funcionan como una válvula de escape que corta el hastío y la monotonía del encierro.

Estos pedidos incluían también celeridad en los procesos de derivación, en los que se explicitaban las notorias diferencias de unas y otras respecto de las circunstancias que atravesaban y los lugares a los que podían ser derivadas.

El ahogo que implica el encierro era además motivo de huidas del Instituto y de motines exigiendo mejoras. Cuando se amotinaban se encerraban en una habitación a la que nadie podía acceder, solían romper distintos elementos con los que esta contara, así como escribir las paredes, reclamando la presencia de los máximos directivos del Consejo de Niñez, Adolescencia y Familia o sus defensores para deponer la toma.

Las fugas fueron numerosas; a lo largo de los cinco años que duró la experiencia, entre el 20 y el 50% de las jóvenes se fugaron en ocasión de las salidas planificadas o de asistir a la escuela, téngase presente que incluso algunas concurrían al colegio sin compañía de algún adulto de la institución.

Los reclamos que dieron lugar a los llamados motines se ligan con obtener mayores espacios de libertad, poder concretar el egreso del Pizarro –demorado por la burocracia administrativa– y para tener actividades de recreación:

“Pedimos Asamblea general”, “Comer helados los sábados y domingos”, “Más horario de música”, “Queremos más cigarrillos”, “Que terminen los trámites de las becas para que podamos irnos del Instituto”, “Tener audiencia con el juez, para que apure el papeleo”.

El encierro vuelve a aparecer como tema central cuando las jóvenes expresaban sus deseos:

“Deseo salir rápido y dejaría la droga y trabajaría”. “Quiero irme de aquí, me reacomodé, quiero hacer las cosas bien, no ir a bailar y tomar droga, quiero hacerle caso a mi mamá e ir a la escuela”. “Me gustaría irme de aquí, quiero vivir con mi mamá cuando el juzgado decida mi egreso”. “Lo que más me gusta es estar junto a mi mamá y mis hermanas; lo que menos me gusta es estar encerrada”.

En la explicitación de los deseos, terminar con el encierro es un anhelo recurrente, al que las jóvenes asocian con lo que esperan en su vida futura en el afuera:

“Lo que elijo para mí es un futuro mejor y que no vuelva a las drogas ni al alcohol, no volverme a pelear nunca a las salidas de los bailes, que son un desastre y poder elegir un buen camino para salir de esto que me está matando”. “Tengo que hacer las cosas bien y no hacer tonterías como lo que siempre hice con las drogas, el alcohol, las peleas y las jodas. Tengo que hacer lo contrario para poder cumplir mis sueños”.

“Quiero poder terminar el colegio. Y volver a mi casa”. “Lo que más me gusta es la música y estar entre amigos, lo que menos me gusta es estar en este lugar, por el encierro”.

Al hablar de los deseos vemos que incluyen situaciones que no son fáciles de alcanzar, sin embargo, el seguimiento que hicimos de algunas de las egresadas, sumado al contacto buscado por ellas mismas, nos permiten afirmar que algunas lograron sus expectativas de cumplir con la escolaridad, el abandono de las drogas y el alcohol, también pudieron redefinir sus relaciones con sus madres, mejorándolas, comenzando a ejecutar los proyectos de vida que se habían trazado en el Pizarro y Monje. Lo que muestra que los cambios son posibles y que además pueden ser reforzados a través del fortalecimiento del Estado. En este caso se ha sugerido con fuerza que, una vez que se reintegran con la familia, las adolescentes sigan contando con el apoyo de operadores para sí mismos y que sumen operadores para trabajar con el grupo familiar, cuyo nivel de conflictividad es, en rigor, el desencadenante de muchos de los problemas y carencias que analizamos.

Al evaluar la vida en el Pizarro y Monje, las jóvenes mencionaron problemas de comunicación con los adultos y el modo en que estos las consideran, las diferencias que hacen profesionales y celadoras en los tratos con unas y con otras; los problemas que acarrea la burocracia en cuanto pérdida de tiempo, que coarta las posibilidades de traslado a otras instituciones, traslados que las jóvenes consideran como el acceso a mejores situaciones de existencia; otra queja recurrente hace a la falta de asunción de las propias responsabilidades escondidas detrás de frases hechas y mentirosas como “yo no fui”; es común también la idea de que las adolescentes no son tomadas en serio; denuncian además el patoteo que sufren de parte de ciertas compañeras, entre otros aspectos.

“Queremos que los adultos tengan un compromiso y no que se porten como jóvenes”.
“Queremos que en el Instituto se traten temas grupales y no sólo de comportamiento”.
“Los adultos le tienen miedo a Tatiana, entonces cuando ella está sancionada y no puede fumar, amenaza e igual le dan cigarrillos. En cambio, otras nos tenemos que bancar las sanciones porque nadie nos tiene miedo. Y eso es injusto”.
“Todas le pegaron a una piba y dijeron: ‘Yo no fui’”.
“A mí nadie me entiende y todos dicen: ‘Yo no fui’; se rompió la silla, la única respuesta que se oye es: ‘Yo no fui’; alguien dejó el baño mojado, todas contestan: ‘Yo no fui’”.
“A mí me molesta todo lo que pasa acá dentro, por ejemplo que me tomen como un juguete”.
“Aquí me siento un papel y yo no soy un papel que va de acá para allá, soy una persona, el papelerío me impide la libertad y la vida nueva”. “No me gusta que las pibas que llegan se quieran hacer las malas”. “Me pongo mal cuando nadie me entiende, quiero decir, los adultos de la institución, quiero que me hablen y que me entiendan lo que yo les digo”.

Reflexionando sobre cuáles eran los caminos posibles para mejorar las situaciones negativas surgidas en la convivencia, las jóvenes se pusieron de acuerdo en diferentes aspectos, tales como incorporar y actuar de acuerdo con normas de respeto y tolerancia, tener capacidad para adaptarse a las cambiantes situaciones y a las nuevas compañeras, actuar con responsabilidad, pensar dos veces las cosas antes de actuar, cumplir con las promesas y la palabra empeñadas, poner voluntad para el cambio, ser coherente entre el decir y el actuar, ser amable con todas las otras jóvenes y con la gente que trabaja en la institución.

“Para mejorar la convivencia en el Pizarro hay que respetar al compañero, tener tolerancia, escuchar al compañero, saber respetar al otro, ser como el agua que se acomoda a todo el vaso”.
“Para mejorar hay que pensar bien, tener sencillez, hacer las cosas que uno se compromete a hacer, ser amable, ser comprometido con lo que hacemos y pensamos, voluntad”.

Evaluando las reuniones de cuarto

Las Reuniones de Cuarto se desarrollaban en la sala de usos múltiples o extraordinariamente en las habitaciones y en ocasiones al aire libre, en el parque del Instituto. La frecuencia era de una reunión semanal, con una duración aproximada de cuarenta minutos a una hora, eran de carácter obligatorio y no se permitía dar nombres propios sino que debían hablar de la situación conflictiva; el operador –un miembro del equipo convivencial– funciona como un facilitador.

Las experiencias se dividían en tres momentos, en el primero las jóvenes proponían las temáticas a tratar haciendo un listado de problemas, en el segundo los operadores proponían una actividad grupal tomando como ejes las problemáticas que las propias jóvenes habían traído y en el tercer momento se reflexionaba lo trabajado, puntualizándose las conclusiones. El registro de las reuniones de cuarto lo realizaban las jóvenes en un cuaderno y al cierre de las mismas se leía lo escrito y todos firmaban, incluidos los/as operadores/as; dejando a criterio de las jóvenes firmar de conformidad, o no.

Los pases de cuarto surgieron como temas de las reuniones:

“Quiero cambiar de cuarto porque en el Cuarto Dos pueden salir más, algunas salen solas, tienen más horarios de salidas, pueden ir a talleres…”

Estos reclamos típicos eran atendidos positivamente en los casos en que las adolescentes hubieran observado un comportamiento adecuado respecto de sus pares, así como con el personal de la institución. En estas circunstancias, las operadoras intervenían ante la dirección y los equipos técnicos para que se tuviera en cuenta la solicitud, atendiendo a los cambios habidos en el comportamiento de la joven.

En otros casos, ante el mismo pedido, se le explicaba a la interesada que aún no estaban en condiciones porque no había modificado las actitudes de falta de respeto, observancia de horarios y/o mantenían conductas violentas. Así, por ejemplo en un caso concreto, se le explicó a una joven que no podía pasar de cuarto porque “había escupido a una celadora”, le “había pegado a Micaela”, una de las compañeras y “no iba a los talleres”.

También registramos la situación inversa:
“No quiero cambiar de cuarto porque en el Cuarto Dos son muchas y hay muchas peleas, en cambio en el Uno, estamos bien, cómodas”.

En este caso no se pudo conformar a la joven dado que su comportamiento mostraba el progreso necesario como para que se diera el cambio al Cuarto Dos, situación que se le explicó, alentándola con la perspectiva del egreso que sigue al cambio en cuestión.

Respecto de la permanencia excesiva en el Cuarto Uno, nos señalaron:
“Hace un mes que estamos en el Cuarto Uno, nos portamos bien y no nos cambian de cuarto y nadie nos dice por qué”.

En esta ocasión se explicaron las razones haciéndoles notar que el tiempo de permanencia es una condición para el pase, pero no es una condición suficiente para fundar el cambio de cuarto, que el mayor peso estaba puesto en los esfuerzos y el compromiso que ellas asumieran en relación con las normas convivenciales, con su comportamiento en las salidas y, en especial, en los aspectos que el equipo de operadoras y el equipo técnico les hubieran indicado como aspectos a transformar. Tales observaciones fueron mayoritariamente tenidas en cuenta y se concretaron en mayores esfuerzos por merecer el pase al Cuarto Dos.

Rocío, una de las adolescentes, nos decía respecto de los cambios de conducta:
“Fui cambiando de actitud y no lo notan o no lo valoran, no se dan cuenta”.

A Rocío se le explicó que sí se habían observado los cambios por ella invocados, pero no obstante, seguía manteniendo conductas desafiantes y no mostraba haber internalizado los cambios más profundos de los que le habían hablado, que no bastaba con levantarse a horario y limpiar en el momento en que le correspondía. Si bien eso estaba muy bien, eran de más relevancia los cambios de conducta respecto de solidaridad y respeto tanto con sus pares como con los miembros de la institución. Dado su temperamento, se descargó llorando, parecía deprimida y estuvo dos o tres días sin hablar a las operadoras, posiblemente con la intención de sancionarlas por este medio. Hasta que, finalmente, aceptó la realidad.

El retroceso al Cuarto Uno se daba en reiteradas inconductas, como actos de violencia física y maltrato para con sus pares, intentos de escape, falta de límites en sus interacciones con los otros, tanto adentro de la institución como durante las salidas, también incidían las quejas de los encargados de los talleres por el comportamiento disruptivo de ciertas adolescentes.

“Todos decían que era casi un 10, pero me traté de escapar y me hicieron volver al Cuarto de Admisión”.

Tal retroceso generaba habitualmente situaciones de angustia, que explotaban como violencia descontrolada arrojando objetos –entre ellos mobiliario y utensilios de la institución–, propinando golpes a paredes y puertas –destruyendo el policarbonato que suplantaba a los vidrios–, ensañándose con alguna compañera o rebelándose sin justificación con las operadoras, etc.

Finalmente, el tema del retroceso vuelve a plantearse en las reuniones de cuarto desde nuevos puntos de vista:

“Me siento mal por lo que hice el otro día (golpeé la puerta y saqué el policarbonato) cuando me dijeron que retrocedía de cuarto. Ahora me voy a portar bien para que me pasen otra vez de cuarto”.
“Ya le pedí perdón a Yanina por lo que hice, no le voy a volver a pegar, así puedo volver al Cuarto Dos”.
“Me di cuenta que escaparse no es la solución, voy a tener conducta hasta que de nuevo llegue al Cuarto Dos, ahora estoy recién de nuevo en Admisión. Voy hacer lo posible para que confíen de nuevo en mí”.

Los textos muestran que buena parte de las veces las adolescentes han logrado reflexionar a través del diálogo con sus pares y con las operadoras, poniendo en palabras sentimientos, frustraciones, aspiraciones e impulsos, también han podido explicitar el carácter de celebración que implica haber pasado de cuarto y mantenerse en esa situación, habiendo alcanzado mayor autonomía y libertad.

Siguiendo con temas de conflicto, en una de las ocasiones, por ejemplo, se planteó el problema que había vivido Micaela, una de las adolescentes, con una celadora⁶.

“El sábado a la noche Micaela tuvo un problema con una de las celadoras, que la trató muy mal y amagó con pegarle y le dijo varios insultos. El tema se planteó en dirección”.

6 La celadora en cuestión estaba formada en las concepciones y habituada a las prácticas del paradigma del patronato, que no reconocía derechos de las adolescentes como sujetos.

En este caso, los miembros del equipo convivencial exigieron una respuesta de parte de la directora, quien hizo un llamado de atención a la celadora, pidiéndole explicaciones y demandándole que revirtiera la forma de tratar a las adolescentes.

Generalmente, el personal en todos casos se suele excusar aludiendo a la falta de recursos de tiempo, a la sobrecarga de trabajo y la consiguiente pérdida de la paciencia. A la vez, las celadoras no solían admitir haber golpeado, insultado o tratado de mala manera a nadie, describiendo como mentiras tales acusaciones y no pocas veces pasando la responsabilidad a las jóvenes, al hacer notar que la pérdida de la paciencia se debía a los insultos propinados por las jóvenes.

Tal secuencia de hechos hizo que las adolescentes notaran que los planteos en las reuniones de cuarto tenían una respuesta diferente y que ya las celadoras no eran impunes en sus tratos, sino que se les exigía que modificaran sus conductas para encuadrarlas en las normas de respeto; con independencia de que las celadoras mejoraran, o no, las adolescentes destacaron que era bueno que les pusieran límites cuando se salían de sus cabales.

Asimismo, las jóvenes reiteraban que la verbalización de los conflictos tenía un claro contenido catártico, en cuanto se “sacaban los nervios”, “la bronca” o “la ansiedad”.

En otra circunstancia, Claudia planteó los problemas que sufría en relación con la administración de los remedios que debía consumir:

“La que está a la noche se olvida de traerme los remedios o me trae remedios diferentes a los que tengo que tomar, me cambia las combinaciones, se saltea días”.

Como resultado el equipo convivencial llevó la demanda a la dirección y al equipo técnico, disponiéndose que la médica de la institución monitoreara la situación a fin de controlar los problemas de medicación para superarlos. A posteriori, Claudia comunicó que se habían solucionado los problemas planteados.

La higiene también fue tópico en diversas oportunidades de los debates planteados en las reuniones de cuarto:

“Está bien que colaboremos con la limpieza de los cuartos, pero si vamos a usar lavandina es normal que nos den guantes o que la lavandina esté en buen estado y que no sea racionada”.
“También es importante que haya tachos de basura si pretenden que mantengamos los baños limpios, si no sigue habiendo toallitas sucias sobre las duchas o tiradas por los rincones, además necesitamos que los tachos tengan bolsas porque si no la basura empieza a rebalsar y caer. Además los trapos de piso están todos rotos”.
“Los elementos para limpiar los baños no quedan en los baños, están bajo llave. Las celadoras agregan agua al shampoo y a la crema de enjuague”.
“Me gustaría bañarme antes de que vengan a visitarme. Pero las celadoras dicen que si ellas me dejan, ellas son las que van a recibir el reto de la dirección. ¿Será posible?”
“Quiero bañarme para estar limpia cuando vienen a visitarme pero la celadora me dice que no es el turno que me toca de acuerdo al cuarto en que estoy, entonces no me deja”.
“Queremos ver la posibilidad de que nos dejen usar tampones, bajo prescripción médica, si así lo quieren”.

Como resultado de los temas relacionados con la limpieza y la higiene personal, algunos se solucionaron en el contexto de la reunión, tal es el caso de la reorganización de los horarios de baño y de limpieza para que todas pudieran recibir a sus visitas o concretar sus salidas como lo deseaban. Otros temas fueron llevados a la dirección, lográndose que se compraran tachos de basura, bolsas y, menos regularmente, guantes. Respecto de aguar shampoos y cremas de enjuague, la dirección increpó a las celadoras, comprometiéndose a monitorear la situación. Asimismo, se les informó que la dirección no sancionaba cambios en el horario de los baños, mientras se realizaran en el tiempo establecido. Finalmente, respecto de los tampones cabe aclarar que no fueron permitidos, explicándose los motivos del rechazo.

En el nivel de las adolescentes, los reproches sobre los temas de limpieza tuvieron eco en el compromiso entre las pares de no dejar más toallas higiénicas, de cumplir con los horarios y las tareas de limpieza que le correspondían a cada una. Habiéndose notado una mejoría del comportamiento colectivo y en la organización de las tareas, que muestran la internalización de normas de respeto que se deben observar en la convivencia comunitaria.

En relación con las exigencias a sus pares, las adolescentes hicieron propuestas concretas de cambio.

“Estuvimos hablando sobre las escrituras en las paredes y decidimos que las que escribieron van a ser las que tengan que limpiar, sin ayuda de las chicas de otros cuartos”.
“Muchas cosas deben cambiar con Elizabeth, tiene que ser más limpia, que lave el jean y toda la ropa”.
“Vanesa se comprometió a mejorar en la convivencia”.

El éxito que tuvieron la mayoría de las veces en promover los cambios de comportamiento de las compañeras, además de mejorar la convivencia produjo reacciones positivas asociadas con la reflexión colectiva y mejores estados de ánimo que les permitieron auto-juzgarse siendo las promotoras de las modificaciones que ellas mismas debían alcanzar, tal como se nota en los siguientes ejemplos.

“El ataque (de nervios) que tuve hoy fue por broncas y reconozco que a veces le falto el respeto a otros, me comprometo a cambiar”. “A veces no sé ponerme el límite, me saco, me dan los nervios y no sé cómo terminar”.
“Cuando hago mal algo, después me arrepiento, es porque no sé controlar mis nervios”.

Muchos de los malestares que padecen los refieren en relación con la enfermedad tradicional conocida como nervios⁷. En este sentido, los momentos de reflexión les han permitido reconocer por qué se han puesto nerviosas, encontrando los motivos, poniéndolos en palabras y admitiendo que sus compañeras no tienen la culpa de sus inestabilidades emocionales. Se trata de una catarsis que baja los niveles de angustia y/o ansiedad, permite identificar los núcleos de sus conflictos y diseñar mejores estrategias de contención, entre las que la posibilidad de hablar y reflexionar colectivamente fue ampliamente respaldada. Debemos reconocer que las charlas colectivas facilitadas por las operadoras tuvieron mucho mayor eco que la psicoterapia con profesionales, a las que asistían entre una y dos veces a la semana según las recomendaciones del equipo técnico. Al respecto, una frase oída repetidas veces era: “No me psicologices”. Lo que no nos llama la atención en virtud de que, como lo hemos comprobado en otras oportunidades, entre los individuos de los sectores populares, el área de psicoterapia es la más rechazada entre las especialidades ofrecidas por la medicina oficial (Idoyaga Molina, 2000).

7 Los nervios son en la actualidad un taxón tradicional de enfermedad, conocido tanto en América Latina y Canadá como en los países europeos y algunos del extremo oriente, como la India. Las manifestaciones de los nervios o las enfermedades nerviosas fueron reconocidas por la biomedicina hasta la primera mitad del siglo XX, desde los tiempos de Hipócrates. En lo relativo a sus manifestaciones y teorías etiológicas, puede verse Idoyaga Molina (2002) e Idoyaga Molina y Luxardo (2004).

Otro tema recurrente en las reuniones de cuarto fue el de los talleres. Estos aportaban actividades de aprendizaje –como la ejecución de instrumentos musicales, serigrafía, teatro, carpintería, manualidades, etc.– y recreación –deportes, murga, circo, danzas, etc. Cuando se evaluaron los mismos, los pareceres y las preferencias nos indican que los aspectos que podemos denominar intersubjetivos son los siguientes:

“Aprendí cosas que no sabía”. “El taller me gusta porque tengo más comunicación con otros grupos. Comparto muchas cosas, las tareas son muy buenas, nos tienen paciencia, nos dan consejos buenos y se aguantan cuando nosotros vamos de mal humor”. “El taller de serigrafía es una de las cosas que me gusta y que puedo aprender y el día de mañana podré trabajar”. “En los talleres se puede hacer mucha amistad”. “Está bueno aprender cosas que cuando seamos más grandes nos sirvan para muchas cosas”. “Mantengo el tiempo en algo constructivo”. “Porque gracias a los talleres aprendemos cosas que nos pueden ser útiles para nuestra independencia”. “Bueno, el taller es bueno porque aprendemos cosas que quizás nunca nos hubiéramos atrevido a estudiar. Y gracias al taller vamos a enfrentar el futuro con optimismo y vamos a tener herramientas con las cuales salir adelante”. “Me gustaría ir a guitarra, a coro y a serigrafía. Por favor”. “Me gusta que haya gimnasia”. “Me gustan los talleres, tomar mate con las chicas y reírme mucho”. “Me gusta aprender a tocar la guitarra”. “Mi grupo de cuarto me gusta porque dentro de todo somos muy compañeras y sobre todo escuchamos los problemas de cada una”. “Me gusta el taller de carpintería”. “También me gustaría que pongan internet”. “Me gustaría ir a volley y handball o ajedrez”.

Como se advierte, al evaluar los talleres, las adolescentes reiteran que son ocasiones de aprendizaje que, en muchos casos, les facilitan la incorporación de habilidades que les ayudarán a obtener una inserción laboral en el futuro, incluso destacan que ciertas capacidades les hubieran resultado difíciles de adquirir fuera de los aportes planificados a través de los talleres. Refieren, además, el interés que les despiertan ciertas actividades concretas, en cuanto al uso del tiempo y, a la vez, mostrando el carácter recreativo que los talleres solían sumar a las actividades realizadas, aun en los casos en que estuvieran adquiriendo ciertas destrezas. Finalmente, son también importantes como un encuentro favorable para la socialización y la generación de nexos de amistad y lazos afectivos, que representan una de las mayores carencias de las adolescentes.

El uso de internet estaba prohibido en virtud de que se controlaba y autorizaba a las personas con quienes se podían comunicar cada una de las jóvenes, según los resultados de la evaluación hecha por el equipo profesional. No obstante, con la intención de que las jóvenes cumplieran sus deseos y se comunicaran con el afuera, las operadoras implementaron un sistema para que las adolescentes se conectaran por internet, concurriendo a un ciber cercano del Instituto.

La inclusión de deportes seguramente surgió como resultado de las experiencias que tuvieran las adolescentes concurriendo a clubes cercanos, teniendo la oportunidad de integrar equipos y relacionarse con jóvenes ajenos a la institución, circunstancias en las que además de practicar los deportes referidos hicieron natación, gimnasia y atletismo.

Si bien el ajedrez se practicaba en el instituto, el requerimiento de algunas adolescentes tenía que ver con las posibilidades de que se contratara un profesor.

Otra actividad que fue muy solicitada y que hubiéramos deseado integrar fue la enseñanza de peluquería, cuya oferta de manera continua y estable se tornó muy difícil debido a la falta de financiamiento para nuevos talleres, así como para aumentar los insumos que los mismos demandaban.

Las operadoras, las dificultades y los éxitos en la implementación de la experiencia convivencial

El equipo de operadoras intentó una ruptura entre el viejo paradigma del Patronato y el Paradigma de la Protección Integral, si bien las dificultades fueron muchas y variadas, por cuestiones de espacio privilegiaremos la experiencia de las Reuniones de Cuarto, que fueron el eje de la intervención, aunque tendremos en cuenta el contexto general.

Una de las mayores controversias en el entramado institucional se originó en relación con la implementación del derecho a la palabra de las adolescentes, en virtud de que buena parte del personal de la institución descontaba que las opiniones de aquellas carecían de relevancia y que, por ende, no merecían ser escuchadas. El preconcepto instituido más recurrente tenía soporte en la idea de que si estaban allí “internadas” era porque alguien sabía más que ellas sobre su vida, de sus problemas y de qué era lo que les convenía. Entonces, se preguntaban: ¿Por qué darles la palabra o permitir que fueran ellas sus propias mediadoras en cualquier tipo de conflicto? o ¿Por qué interesarse en sus perspectivas?

Mas allá de las preguntas retóricas que nunca fueron formuladas, los miembros del personal, atravesados por el viejo paradigma, sostenían repetidamente que estas reuniones representaban una pérdida de tiempo y, más agresivamente, solían llamar a esta hora de encuentro semanal “la hora del entretenimiento de los operadoras” y cuando describían la labor jamás lo hicieron como algo sustancialmente diferente a los otros talleres –teatro, deporte, etc.– dejando así de lado el valor de una praxis que intentaba modificar una realidad socialmente injusta. Por lo tanto, la mayoría del personal, que ya integraba el instituto cuando se sumó el nuevo equipo de operadoras, no acompañó el proceso que el equipo convivencial intentaba instituir, lo que actuó en detrimento de la calidad de la ejecución. Afectando a las jóvenes dado que ellas sabían que muchas de las críticas y subvaluaciones de lo actuado provenían de los miembros de los equipos técnicos, incluso de la dirección de la institución, quienes, se suponía, debían estar comprometidos con la nueva experiencia.

Por otro lado, no necesariamente eran las personas con mayor antigüedad dentro de la institución –como suele suponerse– quienes estaban más atravesadas por el paradigma de la “Situación Irregular”, ya que el mismo no sólo modula a las personas, sino también a las prácticas, de modo que incluso jóvenes profesionales que habían ingresado recientemente mostraban los mismos niveles de incomprensión que aquellas personas que se habían formado en el viejo paradigma, de modo que los prejuicios formulados se relacionaron más con la profesión específica del trabajador que con el género o la edad. Así, según las formaciones profesionales eran los aspectos que más se cuestionaban; los psicólogos tenían dificultades en comprender el desinterés por la psicoterapia de parte de las adolescentes y criticaban el énfasis que las operadoras ponían en la verbalización de los conflictos en las reuniones de cuarto, como una alternativa; en los abogados primaba una visión legalista y tenían problemas para comprender el papel de los contextos social y cultural del que provenían las jóvenes, como factores altamente condicionantes de su situación; entre trabajadores sociales y personal en general, se hacía difícil comprender las diferencias culturales y, por ende, de valores que los separaban de las adolescentes, mostrándose muchas veces incapaces de reflexionar sobre el tema; entre los médicos solía primar una visión biologista de la salud y la enfermedad que les impedía entender la verdadera dimensión de las técnicas implementadas por las operadoras, a las que solían clasificar de efectos placebo, si tenían alguna utilidad. Asimismo, en términos generales puede decirse que suelen ser menos abiertos al cambio los médicos y abogados –aun los jueces–, lo cual no quiere decir que todos los trabajadores sociales, psicólogos y los orientadores conocieran y estuvieran a favor de los valores manifiestos en la Ley de Protección Integral, ni que todos los médicos y abogados carecieran de una visión más amplia de los aspectos sociales y culturales.

Las diferencias en cuestión eran perceptibles en los dobles discursos, que eran vistos como contradicciones por las jóvenes, ya que si tenían la posibilidad de expresarse, el sistema no estaba preparado para ello, incluso estando en vigencia la Ley 26.061.

Dado que la práctica que hemos expuesto rompe con la práctica del Patronato, la mayoría de las críticas provenían de las concepciones de dicho paradigma, por el que de algún modo seguimos todos atravesados, incluso –aunque en menor medida– las adolescentes y las operadoras que intentábamos romper con el mismo.

A pesar de las críticas recibidas, creemos que la experiencia y la tarea desarrollada ha sido útil no sólo porque fue evaluada positivamente por las jóvenes y porque ofrece una visión etnográfica, con un amplio soporte heurístico, sobre la situación de los niños, niñas y jóvenes en una institución de estas características, sino también porque ha permitido manifestar dificultades y soluciones a los problemas hallados en el día a día, asimismo, porque se dio voz a la necesidad y se dejaron asentados en palabras los reclamos sobre los derechos de las jóvenes.

El conocimiento producido, explicitado en sucesivos informes, es fuente imprescindible para el diseño, la elaboración e implementación de futuras propuestas sobre el tema.

Consideramos que esta experiencia ha enriquecido la vida de las jóvenes, quienes mejoraran paulatinamente su comportamiento, ya que empezaron a optar más frecuentemente por acciones catárticas y menos asiduamente por conductas agresivas, lo que equivale a decir que han puesto en palabras y no en “piñas” la furia, los enojos, las frustraciones y las experiencias de injusticia. Además, compartieron alegrías, espacios de socialización con sus pares, mantuvieron charlas positivas con los profesionales y con los miembros de sus familias; fueron capaces de reírse, de festejar un cumpleaños y concretaron logros como los pases de cuartos y los egresos, percibiéndose a sí mismas a partir de nuevos lugares y roles. Así también, retomaron la escolaridad quienes estaban en situación de calle y entendemos que fue de enorme relevancia el conocimiento de sus derechos, a la vez que una valiosa herramienta para enfrentar su propia vida.

Más allá de los alcances de esta experiencia, que fue diseñada en términos del paradigma que reconoce a los niños/as y adolescentes como sujetos de derechos, creemos que la Ley resultará insuficiente si no se logra una transformación profunda de las instituciones –hogares convivenciales, residencias y/o instituciones de tipo penal– cuyo objetivo es velar por el cumplimiento de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, a través de las prácticas, justamente porque tales prácticas suelen estar atravesadas por el viejo paradigma de la situación irregular.

Abandonar el régimen tutelar de la infancia excluida y transformarlo en un sistema de protección integral de derechos para todos implica una verdadera revolución cultural, puesto que exige un nuevo enfoque, en el cual las garantías constitucionales se conviertan en el punto de partida de la inclusión social y política. El presente trabajo pretende ser un aporte para motivar este proceso y convertirse en un aliado en la construcción de dispositivos inclusivos para todos los niños, niñas y adolescentes, a través del fortalecimiento de las instituciones del Estado en sus diferentes niveles.

Finalmente, creemos que la implementación de la Ley implica un proceso complejo que requiere una planificación de políticas a partir de un enfoque que privilegie los derechos humanos. Consideramos que si bien es fundamental la existencia de la legislación en cuestión y que, a la vez, constituye un gran avance en la materia, la legitimación de las prácticas fundamentadas en la promoción y garantía de los Derechos Humanos requiere de una serie de dispositivos que faciliten y viabilicen su vigencia y hegemonía, lo cual supera cualquier alcance normativo, lo que requerirá de amplios debates en el conjunto social y de la implementación de políticas públicas en dicho sentido. Hay que pensar en políticas que conlleven la noción de ciudadanía y del otro como sujeto pleno de derecho y no como objeto, democratizando así los espacios sociales, en los que el otro se constituya como otro actor y partícipe de las políticas que lo involucran y no como un mero receptor pasivo de las mismas.

Entre las carencias a solucionar, cabe mencionarse la falta de reglamentación de algunos de los artículos de la Ley de Protección Integral, a pesar de estar vencidos los plazos para tal efecto. Entre tales artículos se encuentra sin regulación el correspondiente al de la figura del Defensor de los Derechos del niño. Asimismo, faltan articulaciones y los dispositivos y programas que deben reemplazar a las viejas estructuras con las que se venía operando en el contexto de la Ley de Patronato; podemos afirmar que las estructuras de reemplazo están siendo superadas por la demanda, la falta de recursos, la escasez de personal y la falta de capacitación del personal ya existente.

Bibliografía

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Capítulo 11
Protección social, familias y redes de reciprocidad. Sobre presencias y significados en los cuidados familiares

Lía Carla De Ieso
CAEA – CONICET
Introducción

En la región latinoamericana se viene reconociendo la necesidad de incorporar el ámbito del cuidado en el debate sobre la protección social. Las diversas transformaciones socioeconómicas

que afectan a las familias y a la sociedad en su conjunto, entre éstas la evolución sociodemográfica y la creciente participación de las mujeres en el empleo, presentan al cuidado como temática emergente.

Si bien en los países europeos y anglosajones la discusión ya lleva algunas décadas, en América Latina, dadas las características demográficas y de organización social de los países, ha adquirido mayor relevancia en estos últimos años.

Una de las cuestiones centrales de los debates es la relativa a la distribución de tareas y responsabilidades; tanto en el nivel “macro”, en la organización de los sistemas de protección y bienestar, como en el “micro”, en los arreglos cotidianos de los hogares, las familias y las redes de reciprocidades. Ambos niveles se interrelacionan y en dichas relaciones participan diversas dimensiones sobre las cuales profundizar.

En este trabajo proponemos presentar consideraciones sobre distintos tipos de “arreglos”, a fin de contar con una visión general que nos permita reflexionar críticamente en relación con las tareas de cuidados¹ y los sistemas de intercambio que se establecen en torno las mismas. Para esto, comenzamos revisando algunos elementos de los regímenes de bienestar y sistemas de protección, a fin de discurrir principalmente sobre los posibles lugares de las familias en los mismos y los sistemas de solidaridades.

1 El presente trabajo se enmarca dentro de un proyecto de investigación titulado “Los cuidados familiares en la cotidianeidad de los hogares en núcleos urbanos

Luego abordamos la noción de estrategias familiares, proponiéndonos repensar algunas características de los arreglos familiares que se establecen en función de las tareas de cuidado. Dentro de estas estrategias, concebimos necesario incluir reflexiones sobre las redes de reciprocidades de anclaje barrial.

Por último, siendo nuestra intención observar y comprender las prácticas de cuidados y los procesos de intercambio y reciprocidad en torno a las mismas, presentamos algunas reflexiones sobre los significados y motivos que los sujetos dan a dichas prácticas y procesos.

Como expone esta breve enunciación de temas a abordar, el presente texto procura esbozar algunas líneas centrales de análisis que, por la amplitud de los niveles presentados, no podrán ser profundizadas en todas sus dimensiones. Sin embargo, pretendemos que nos permitan aproximarnos a la temática de los cuidados familiares, mostrando un panorama general del estado del tópico, esbozando algunos interrogantes e identificando cuestiones que ameritan continuar siendo investigadas y debatidas.

Protección y bienestar: Estado, mercado y familias. Algunas nociones para situar los planteos

Si el bienestar es el objetivo de la protección, éste es concebido como resultado de la ecuación familia-Estado-mercado. Ello implica una definición del bienestar como un problema de carácter público, lo que no supone solamente lo estatal; de esta manera la familia y las organizaciones de la comunidad se presentan como aspecto de la seguridad social tradicional que se reeditan en el presente. Esping-Andersen (2000) enfatiza que la supuesta crisis de los Estados de bienestar estriba en la interacción entre las múltiples partes que forman los “regímenes” de bienestar contemporáneos: los mercados de trabajo, la familia y sólo como una tercera parte, el Estado.

segregados del Gran Buenos Aires”, propuesto para el trayecto doctoral en Ciencias Sociales en la Universidad de Buenos Aires. Por lo que las reflexiones que realizamos buscan presentar contribuciones que parten de la consideración de la realidad de núcleos urbanos segregados de una metrópoli latinoamericana, como Buenos Aires.

El mencionado autor propone analizar cómo se da la gestión de riesgos sociales² en dichos regímenes y argumenta que los nacientes riesgos de la que denomina sociedad post-industrial, provienen principalmente de la revolución que se está dando tanto en los mercados de trabajo como en las familias. En este sentido, considera la economía familiar como el “fundamento social” más importante de las economías post-industriales y define a la familia como un lugar de adopción de decisiones. Sintetiza: “…no se puede dejar a un lado a la familia, considerándola meramente un refugio de la intimidad y un lugar de consumo. Es, más bien, un actor de suma importancia, cuyas decisiones y comportamientos influyen directamente en el Estado de bienestar y el mercado de trabajo, al tiempo que se ven influidos por ellos. Los regímenes de bienestar se deben identificar, de manera mucho más sistemática, en términos de la tríada relacionada del Estado, el mercado y la familia” (Esping-Andersen, 2000: 53).

Razavi (2009) apunta que en los años recientes la familia se ha tornado el mayor “regreso” en la literatura sobre regímenes de bienestar, no sólo como respuesta a las críticas feministas, sino también porque las estructuras y relaciones familiares están atravesado profundos procesos de transformaciones, divergiendo mucho más que en el pasado de las normas y expectativas culturales. Asimismo señala que la naturaleza de las elecciones que los hombres y mujeres enfrentan y la búsqueda de equidad de género son críticamente dependientes de la medida en que las políticas sociales abordan la cuestión del trabajo de cuidados.

En este sentido, los sistemas de provisión y regulación social moldean particulares formas de organización y valoración del cuidado. Si bien una preocupación genérica sobre el bienestar de las familias y niños/as puede ser el objetivo declarado de muchas provisiones, lo que los Estados hacen y las condiciones en las que los beneficios y servicios se tornan disponibles (o retenidos) acarrean objetivos implícitos y significativas consecuencias, sosteniendo particulares modelos de familia y de relaciones de género, mientras deslegitiman o menoscaban otras (Razavi, 2007).

2 Esping-Andersen define a los riesgos sociales como los bloques de construcción de los regímenes de bienestar y los clasifica en: “riesgos de clase”, “riesgos de trayectoria vital” y “riesgos intergeneracionales”. En este trabajo no discutiremos la noción de riesgo social, pero sugerimos las observaciones presentadas en el trabajo de De Martino (2007), “Familias y políticas sociales en los noventa: Gubernamentalidad: una perspectiva analítica”.

Consideramos que los conceptos de familiarización y desfamiliarización empleados por Esping-Andersen pueden actuar como polos a partir de los cuales analizar los regímenes de bienestar, las concepciones de familia, el lugar de los actores partes de los mismos y sus interrelaciones en los cuidados familiares. Sintéticamente, un Estado familiarista se puede entender como aquel que asigna un máximo de obligaciones de bienestar a la unidad familiar, pudiéndose entonces hablar de familiarización y su consecuente feminización de las actividades de cuidados. Mientras que la desfamiliarización implicaría aquellas políticas que reducen la dependencia individual de la familia, maximizando la provisión de servicios directos de cuidado por parte del Estado.

Familiarizacion y desfamiliarizacion se complementan con los conceptos de mercantilización y desmercantilización. Mientras la mercantilización se asocia con la desfamiliarización, facilitando el ingreso al mercado laboral, especialmente de las mujeres, la desmercantilización implica la cobertura de las necesidades vitales del individuo externamente al mercado laboral; tal concepto “aspira a captar el grado en que los Estados del bienestar debilitan el nexo monetario al garantizar unos derechos independientes de la participación en el mercado (…)” (Esping-Andersen, 2000: 64).

Jelin (2010) esboza y sintetiza algunas de estas cuestiones, presentándolas como preguntas centrales en los análisis sobre los cuidados en las familias: ¿Cuánto del bienestar y del cuidado y en qué campos, depende el mercado? ¿De qué se hace cargo el Estado por medio de las políticas públicas? ¿Qué responsabilidades quedan en manos de la familia (de manera planificada o como factor residual)? ¿Bajo qué condiciones entran las actividades comunitarias?

Con respecto a estas interrelaciones, dicha autora reconoce que los distintos modelos de cuidado privilegian una u otra institución y dejan a las demás la función de cubrir el déficit y los fracasos de las otras (Jelin, 2010). En este sentido, Esping-Andersen sostiene: “…allí donde ni el mercado ni el Estado de bienestar ofrecen una alternativa asequible o suficiente, las familias se ven obligadas a producir su propio bienestar personal y social. Y cuando ni siquiera la familia es capaz de hacerlo, el resultado es, muy fácilmente, una carencia de bienestar” (Esping-Andersen, 2000: 84). Por lo tanto concluye que ante las irracionalidades del modelo, se tiene que hacer cargo la familia, siendo ésta la principal responsable en la asunción de los riesgos.

Kompter (2005), al analizar lo que denomina solidaridad familiar
–entendida como el informal contrato solidario dentro del ámbito familiar, que incluye parientes cercanos–, presenta varios estudios que analizan las relaciones entre micro y macro solidaridad. Al respecto, sintetiza que la transferencia pública reforma y sostiene la solidaridad familiar, pero no la reemplaza; asimismo, afirma, con principal referencia a países europeos, que a pesar de temer lo contrario, el estado actual de la solidaridad familiar en el mundo occidental es todavía muy sólido en cuanto a la cantidad de asistencia y ayuda que continua siendo intercambiada.

La mencionada autora expone que el contrato microsocial entre los miembros de la familia interactúa con el macrosocial. Entre sus varias formas, en los impactos que las políticas del Estado de bienestar tienen en la atención provista entre los familiares³; con relación a los ideales sobre la familia y en cuanto al uso que los arreglos microsociales hacen de los acuerdos macrosociales, lo que puede ser analizado en términos de acceso (Kompter, 2005).

Son diversas las investigaciones que coinciden en que la distribución de la responsabilidad de cuidar entre hombres y mujeres y entre familia y Estado constituye un debate crucial de la salud pública (GarcíaCalvente et al., 2004). Como venimos mencionando, la cuestión se plantea a nivel macro –el de la distribución entre el Estado, la familia, el mercado y la sociedad civil–, al tiempo que en el nivel micro dentro de la familia entre sus miembros y en particular entre hombres y mujeres y también entre generaciones (Letablier, 2001). Asimismo reconocemos que las tareas de cuidado también se distribuyen, generalmente de modo desigual, entre zonas territoriales de un mismo país o región e incluso en el nivel mundial, hablándose de procesos de transnacionalización del cuidado⁴, en los cuales las diferencias socio-económicas y étnicas actúan como otro factor de diferenciación y distribución de tareas.

3 Se sugiere el análisis de Goldani (2007) sobre políticas públicas y familias y su propuesta de distinción entre “políticas de familia”, “referidas a” o “para familias”.

Las familias, sus arreglos y estrategias cotidianas

De lo esbozado en el apartado anterior se deriva la centralidad que tienen las familias en los sistemas de protección. Esto plantea el desafío y necesidad actual de observar y comprender las características que las familias presentan y los arreglos y estrategias cotidianas que las mismas establecen para satisfacer las necesidades de cuidado y gestionar los riesgos –en términos de Esping-Andersen.

Coincidimos con diversos autores/as que afirman que dado el rol central que las familias “reales” tienen en las prácticas en que concretamente se activan las políticas sociales, el análisis de la organización familiar debiera ser uno de los ejes principales de los diagnósticos sociales y de la determinación de los mecanismos de implementación de las políticas (Jelin, 2010). Esto significa la necesidad de identificar elementos y estrategias de políticas públicas que ayuden a estrechar la brecha entre la “realidad” y la “utopía” de las condiciones de vida y del bienestar de los individuos y sus familias (Goldani, 2007).

En este sentido, reflexionando sobre planificación social y modelo de familia, Krmpotic (2009) convoca a visibilizar las reacciones de las familias para resistir o resignificar los planes y políticas del Estado, planteando la relativa autonomía con que las mismas familias cuentan y trayendo la discusión sobre los límites de las intervenciones. Asimismo, la autora señala que la intervención estatal, lejos de ver a los hogares “tal como son”, se estructuró tras modelos e ideales de familias que fortalecieron programas normativos y condicionales, como respuesta a problemas fragmentados y sectoriales, focalizados en las familias subalternas.

De lo expuesto, nos interesa destacar la necesidad de “adecuación” entre realidad y norma, contemplando que “…este desacople entre realidad y norma conspira contra cualquier solución a la crisis de cuidado, al desechar o debilitar las modalidades verdaderas, no las imaginadas como modelo único, en que los seres humanos unen sus necesidades y capacidades” (CEPAL, 2009: 239-240).

4 Como da cuenta el informe de la CEPAL (2009), las actuales migraciones internacionales afectan la oferta y la demanda de cuidado tanto a nivel individual y familiar como global. Con frecuencia, las migrantes son madres que deben dejar a sus hijos al cuidado de otras personas para dedicarse a estas mismas tareas en el extranjero. Por lo tanto, se generan reorganizaciones de las tareas de cuidado, tanto en la familia de origen del/la migrante, como en la que la recibe.

A fin de adentrarnos en los intentos de comprensión de las familias y sus arreglos cotidianos, creemos pertinente presentar la noción de estrategias familiares, concepto utilizado y desarrollado desde la década del setenta que ha sido aplicado desde diferentes disciplinas. Si bien en este trabajo no discutiremos los múltiples aspectos de dicha categoría, pensamos que reflexiones en torno a la misma pueden ayudar a pensar la distribución de tareas de cuidados en las familias y otras redes y, a su vez, las vinculaciones con el Estado y mercado. A continuación presentamos brevemente algunos elementos que pueden ser de utilidad a los fines explicitados.

La noción de estrategia familiar suele ser conceptuada como aquellas asignaciones de recursos humanos y materiales a actividades relacionadas entre sí por parentesco con el objetivo de maximizar su aptitud para adaptarse a entornos materiales y sociales. La misma comprendería: selección de cursos de acción, recursos tácticos, objetivos, incertidumbre y presencia de otros actores externos (Garrido Medina y Gil Calvo, 1993). En la Argentina, Torrado ha trabajado el concepto de Estrategia Familiar de Vida (EFV) afirmando que en términos generales se refiere a aquellos comportamientos de los agentes sociales de una sociedad dada que –estando condicionados por su posición social– se relacionan con la constitución y mantenimiento de unidades familiares en el seno de las cuales pueden asegurar la reproducción biológica, preservar la vida y desarrollar todas aquellas prácticas, económicas y no económicas, indispensables para la optimización de las condiciones materiales y no materiales de existencia de la unidad y de cada uno de sus miembros (Torrado, 1985).

Entre las múltiples lecturas y análisis que podemos realizar de este concepto, destacamos que algunos autores lo discuten y amplían, reconociendo que las familias orientan sus actos principalmente por la experiencia previa. “(…) A la luz de la experiencia anterior y en función del método de la prueba y el error, las familias van tomando decisiones y seleccionando así su comportamiento para ajustarlo a las pautas que anteriormente más éxito tuvieron, pues lo que cuenta para ellas no son los buenos deseos como los resultados eficaces. (…) Esto es la estrategia familiar” (Garrido y Calvo, 1993: 19). Asimismo, la mencionada Torrado (1985), afirma que las EFV constituyen un proceso que se desarrolla a todo lo largo del ciclo de vida de la familia, proceso en el cual las decisiones pasadas influyen sobre las presentes y estas últimas anticipan las futuras.

Advertimos, como diversos desarrollos teóricos dan cuenta, que las familias han dejado de ser consideradas como una unidad armónica y homogénea para dar lugar a una idea que reconoce relaciones de poder y presencia de intereses individuales y colectivos. Consideramos que estas desigualdades, heterogeneidades y elementos deben ser contemplados en los análisis de las estrategias familiares y los procesos de toma de decisiones en los hogares y familias⁵, teniendo en cuenta que las estrategias adoptadas no implican en sí mismas la calidad de democráticas y de favorecer el desarrollo por igual de todos los miembros, sino que pueden en muchos casos exigir importantes renunciamientos o pérdidas de derechos para las personas más vulnerables del hogar, conduciéndolas a una situación de vulnerabilidad aún mayor (Molina, 2006).

De este modo, las estrategias familiares son parte y producto de diversos intereses y decisiones y median en ellas procesos de cooperación, competencia y/o conflicto. En este sentido un aspecto importante a identificar es el modo en que se dan las negociaciones en el interior de los hogares o redes familiares y cómo entran a jugar las variables de género y generación, entre otras. Al respecto, Sojo (2007) considera que el bienestar material de las personas se alcanza a partir de un complejo ensamblaje de recursos –obtenidos en el mercado de trabajo, prestaciones de los sistemas de protección social, políticas sociales, infraestructura social a que se tiene acceso–, el cual ocurre sobre todo en el ámbito doméstico, que a su vez genera recursos que se distribuyen de manera desigual y específica entre sus miembros, de acuerdo con una división del trabajo y con la microfísica del poder doméstico relacionadas con el sistema sexo-género. “En tal sistema, la familia es una entidad particularmente heterogénea en función de las relaciones entre sus miembros, que están fuertemente determinadas por
–entre otros elementos– las diversas estructuras familiares, los ciclos de vida de sus integrantes y la estabilidad y fluidez de sus relaciones” (Sojo, 2007: 157).

5 Para analizar la dinámica de los vínculos familiares y de parentesco hallamos operativa la distinción entre hogar –implicaría convivencia y economía en común– y familia. “En estas condiciones, las responsabilidades y obligaciones familiares pueden estar a cargo de miembros que no comparten el hogar. También el amor y el cuidado pueden ser ofrecidos y recibidos sin convivencia cotidiana. Solo un enfoque en que se privilegien las transiciones y los procesos puede dar cuenta de esta dinámica” (Jelin, 2007: 95).

A los fines de este trabajo, la noción de estrategias familiares nos aproxima a concebir y reconocer arreglos cotidianos de las familias, reflejados en prácticas concretas orientadas a la búsqueda de satisfacción de necesidades, arreglos situados en tiempos y espacios con características específicas –económicas, sociales, culturales, simbólicas–; en los que se entretejen diversas lógicas de intercambio y procesos de decisión, en la que participan miembros, desde posiciones heterogéneas y también, en ocasiones, desiguales en términos de poder. En la adopción de cursos de acción, entran a jugar la experiencia previa –individual y familiar– y los horizontes de comprensión de cada miembro y del grupo, entre éstos la propia concepción de familia y la historia y memoria familiar, entre otros elementos. En estos arreglos se asignan, distribuyen, seleccionan y combinan recursos humanos y materiales
–individuales, del hogar, del grupo de parentesco, de redes barriales, estatales, de la sociedad civil, del mercado– que intentan cubrir las necesidades reconocidas por el grupo y/o alguno/a de sus miembros.

En este sentido, concebimos que los elementos que se entrelazan en la definición de estos arreglos son múltiples, diversos y complejos y requieren de un abordaje cualitativo que procure dar cuenta de las prácticas y los sentidos adjudicados a las mismas. Al respecto, Molina afirma: “…en cuanto a las fuentes de datos utilizados por los estudios de estrategias de sobrevivencia⁶, (…) pudimos poner en evidencia la necesidad de incorporar no sólo fuentes estadísticas sino también datos cualitativos (…) este requerimiento responde a la naturaleza del concepto de estrategia, que invita a indagar en el carácter creativo e innovador de los comportamientos de los actores y las actoras sociales…” (Molina, 2006: 84).

6 La noción de estrategias de sobrevivencia ha sido discutida y criticada especialmente por reducirse a un único sector socio-económico. En este sentido, Torrado (1985) ha propuesto el concepto de estrategias familiares de vida, intentando evitar esta limitación.

Los hogares en el entramado barrial popular. Sobre redes familiares y otras redes de reciprocidades

Como venimos presentando, a fin de afrontar los retos, cargas y oportunidades de cuidado, las familias movilizan un conjunto diverso de recursos económicos, sociales y culturales, creando diversas estrategias, intergeneracionales, de género y parentesco. Asimismo, concebimos que dichas familias son parte de redes de reciprocidades y tramas informales mayores de anclaje barrial. Por lo tanto, a continuación nos proponemos reflexionar sobre los posibles lugares que dichas redes del entramado barrial tienen en el establecimiento y desarrollo de estrategias en torno a las tareas de cuidado. Advertimos que las referencias serán a barrios de sectores populares.

Comenzamos tomando los aportes de Merklen (2005), quien en uno de sus trabajos se propone caracterizar el mundo popular a partir de dos rasgos que lo distinguen: la inestabilidad de su vida cotidiana y la fuerza de su tejido relacional, que generalmente está anclado al territorio. Reconoce que la principal fuente de estabilidad del mundo popular continúa siendo aportada por las estructuras de lo relacional: la familia, el vecindario, la religión o la organización social y política. Y sostiene, “…un marco relacional estructurado sobre la base del territorio y del ámbito local constituye el sostén básico de los individuos. (…) Es esta inscripción urbana la que permite controlar un territorio y construir un sistema de solidaridades locales con la familia situada en el centro” (Merklen, 2005: 182; 192).

Con respecto al establecimiento de redes de relaciones en el interior del barrio popular, es preciso reconocer que, a diferencia de otras localidades urbanas, los barrios populares se caracterizan por presentar un territorio bastante delimitado, con múltiples redes de parentesco en el interior de los mismos. Asimismo, la salida hacia el exterior y los contactos con otras redes no es la principal modalidad encontrada, sino que priman las relaciones en el interior del mismo barrio, lo que también han sido denominados como procesos de segregación y aislamiento social (Katzman, 2001). Esta característica resulta central para intentar comprender cómo inciden estas proximidades, incluso físicas, en el nivel simbólico y en el de responsabilidades en los actos de intercambio y reciprocidades. Asimismo, advertimos la necesidad de contemplar las complejidades y contradicciones presentes, ya que mientras el anclaje territorial se configura como elemento de soporte, estabilidad, identificación y protección, al mismo tiempo emergen, en y del mismo, factores de rupturas, precaridades, inseguridades, que también aparecen ancladas en el territorio.

Tomamos los aportes de Paugam (2008), quien plantea que para definir el vínculo social se puede considerar como fundamento esencial la protección, lo que significa ser capaz de decir: “¿Puedo contar con eso? ¿Puedo contar con un sistema de protección social integral? ¿Puedo contar con mi familia, mis compañeros de trabajo, etc.? A su vez, el autor advierte como otra dimensión igualmente fundamental del vínculo, la relacionada con la construcción de la identidad. En este sentido, afirma que todo el proceso lleva eventualmente a dar al individuo la sensación de que es reconocido por los demás, es decir, por la mirada de otros sobre él.

Diversos estudios dan cuenta de las funciones de las relaciones de parentesco y los sistemas de apoyo social, destacando el rol de la mujer en la búsqueda de estabilidad y establecimiento de lazos. De este modo, se reconoce que la inserción de la mujer en las redes de parentesco y vecindario es el mecanismo que ayuda a alcanzar algún nivel de estabilidad en los hogares (Jelin, 1990).

Destacamos las contribuciones del tradicional trabajo sociológico de Young y Willmott, Family and Kinship in the East London, de 1957. En la nueva introducción, los autores sostienen: “…hay mucha evidencia de que los grupos de parentesco (kinship) permanecen como una importante fuerza en la mayoría de la vida de las personas y es en particular todavía abrumadora como principal fuente de cuidado y apoyo informal. La familia extendida muestra una impresionante resiliencia, adaptándose ella misma a los cambios en el resto de la sociedad. Al menos, esto es, siempre y cuando se deja hacer” (Young y Willmott, 1992). A su vez, exploran los procesos de solidaridad económica que se establecen entre hogares⁷ y los intercambios de recursos y servicios, en los cuales reconocen que las mujeres desempeñan un papel central en la organización de dichas solidaridades.

7 Krmpotic y Allen, a partir de estudios en el partido de La Matanza, presentan el concepto de “familia de interacción”, “en tanto grupo social relacionado por vínculos de parentesco y obligaciones recíprocas, que reside en viviendas diversas, incluyendo, por lo tanto, varias familias de residencia o unidades domesticas” (Krmpotic y Allen, 2003: 30).

Algunos autores (Lacerda et al., 2007) se refieren a “apoyo social” para referirse a los diversos recursos –emocionales y materiales– que los sujetos dan y reciben por medio de relaciones sociales sistemáticas, relaciones fundamentadas en la solidaridad y confianza. Reconocen necesario dar visibilidad al modo en que las clases populares se vienen organizando, tejiendo estrategias y tácticas para enfrentar los problemas de lo cotidiano, en respuesta a las condiciones de vida desfavorable. Apuntan que una de las prácticas a observar, es la organización de algunos grupos religiosos, los cuales se configuran como redes de apoyo social en las que circulan diversos bienes simbólicos y materiales.

Consideramos necesario observar las redes horizontales de ayuda mutua como sistema de seguridad social informal, que actúan en lo cotidiano y a las cuales también se acude en casos de emergencias: enfermedades, muertes, pérdida de trabajo, situaciones de violencia. A su vez, algunos autores/as llaman la atención sobre la existencia de relaciones verticales y clientelísticas en la organización de la reproducción cotidiana, en las cuales la reciprocidad adquiere otras características (Jelin, 1991).

El análisis sobre las estrategias familiares y los sistemas de bienestar debe considerar especialmente las características, prácticas y sentidos de estas redes informales de intercambios –en sus diversos tipos– que podrían actuar como elemento de soporte y continuidad. Asimismo reconocemos que no toda población urbana está inmersa en redes de relaciones informales que actúan como mecanismo de protección⁸, por lo tanto esta dimensión debería continuar siendo reflexionada e investigada, contemplando la complejidad y particularidad de las situaciones y contextos.

8 Al respecto son interesantes los estudios de Paugam, quien en su teoría de los vínculos sociales analiza las formas de organización comunitaria de barrios populares, proponiendo tres tipos de rupturas sociales para analizar las características de los vínculos al interior de dichos barrios y los posibles movimientos entre dichas rupturas: ruptura 1: la segregación espacial; ruptura 2: la degradación de las relaciones sociales al interior de los barrios (que implicaría principalmente divisiones y enfrentamientos) y ruptura 3: ruptura de los vínculos sociales (caracterizada principalmente por aislamiento). Dicho autor propone estudiar las estrategias que los habitantes de barrios desarrollan para no pasar hacia otras rupturas. Asimismo, le interesa analizar las relaciones entre las rupturas y los procesos de depresión psicológica.

Sobre prácticas, significados y motivos.
Elementos centrales en los sistemas de intercambios y reciprocidades

De las consideraciones en torno al cuidado que venimos presentando, emerge que el mismo está centralmente atravesado por procesos de intercambios, solidaridades y reciprocidades. Tanto en los niveles micro como macro social. Por lo tanto, en este último apartado nos interesa presentar algunas cuestiones vinculadas con las lógicas que motivan dichos intercambios, especialmente en el nivel micro, en redes más próximas e informales.

Con respecto al concepto de cuidado, este se fue construyendo progresivamente sobre la observación de las prácticas cotidianas y mostrando la complejidad de arreglos que permiten cubrir las necesidades de cuidado y bienestar (Aguirre, 2007). Asimismo, algunos autores destacan el cuidado como construcción humana y, por esto, como bien simbólico, a disposición de un circuito de intercambios sociales (Nunes Moreira, 2007). Desde esta lectura, la reciprocidad, el reconocimiento y la retribución tornan posible la instauración del vínculo social, al tiempo que motivan y explican los intercambios.

Wuthnow (1996) se pregunta sobre las motivaciones que llevan a los sujetos a realizar acciones altruistas o compasivas y sostiene que en la explicación de las mismas mediante el lenguaje aparece el componente esencialmente social, siendo los motivos los términos con los cuales se realiza la interpretación del comportamiento por medio de los actores sociales. Por lo tanto, su argumento se centra en que: “Hablar sobre los motivos nos proporciona nexos con nuestro legado cultural. Nos conecta con los distintos valores a los que hemos aprendido a otorgar importancia (…)” (Wuthnow, 1996: 81). De este modo, avanzamos en identificar los valores socio-culturales como elemento central asociado a los cuidados y los procesos de intercambio y reciprocidad.

Profundizando la reflexión sobre las explicaciones de los motivos de las donaciones e intercambios, dicho autor propone pensar la relación entre satisfacción y obligación/deber y su vinculación con el carácter de vínculo próximo con el receptor o de carácter de extraño/ desconocido del mismo (Wuthnow, 1996). En este sentido, Kompter (2005) menciona investigaciones desarrolladas en países anglosajones, que estudiando los aspectos de la solidaridad familiar, concluyen que la principal motivación para proveer asistencia a los padres o hijos adultos, parece ser la internalización de normas de obligación. Con respecto a la dimensión afectiva, observan la continuidad de los efectos de la experiencia familiar temprana. Asimismo, reconocen que el consenso en los valores está muy vinculado con el tono afectivo y el género permanece como un factor significativo de diferenciación en la vida de las familias.

Podemos entonces afirmar que los valores familiares y socio-culturales, la internalización de normas de obligación y las experiencias afectivas vividas y transmitidas en las familias, parecen tener incidencia en los sistemas de intercambio y explicaciones de los mismos.

Al respecto, Sarti sostiene que para los pobres, la familia se asocia a aquellos en quienes se puede confiar. Afirma que lo que “…define la extensión de la familia es la red de obligaciones que se establece: son de la familia aquellos con los que se puede contar, esto quiere decir, aquellos que retribuyen lo que se da, aquellos entonces con los que se tiene obligaciones. Son estas redes de obligaciones que delimitan los vínculos, haciendo que las relaciones de afecto se desarrollen dentro de la dinámica de las relaciones descriptas” (Sarti, 1994: 52). En este sentido, plantea que la familia constituye un sistema de obligaciones morales. La familia como orden moral se torna una referencia simbólica fundamental, esa moralidad proyectándose más allá de la propia familia, configura un sistema de valores que incide sobre el modo de pensar el mundo social y de colocarse frente a él (Sarti, 1994).

Finalmente mencionamos las contribuciones de Scribano, quien define el cuidado, la protección, seguridad y continuidad como manifestaciones de las que denomina “prácticas del querer”. De este modo, el cuidado es una de las más básicas prácticas del querer en el que se relacionan el atender y el asistir; la protección se vincula con el amparo y el resguardo y la continuidad con la persistencia y la prolongación (Scribano, 2010). Vincula estas prácticas con la esperanza y afirma que “…las fiabilidades que advienen por los sinuosos caminos de lo ‘inter-personal’, por –y desde– las situaciones de co-presencia y como credibilidad colectiva, sientan las bases contra la resignación” (Scribano, 2010: 20).

Sintetizando, consideramos que las relaciones de asistencia e intercambio que se entablan entre miembros de la familia y otras tramas de relaciones “informales” –pudiendo incorporar vecinos y amistades– presuponen una participación afectiva y están reguladas social y simbólicamente.

A su vez, identificamos la presencia, credibilidad y fiabilidad como ejes relevantes a ser observados en las prácticas de cuidados. En este sentido, proponemos explorar el modo en que se presentan las prácticas de reciprocidad como resistencias e incluso motivadoras de la acción y transformación. No desde un lugar “endulzado” de concebir a la familia y las tramas informales, tampoco pensando a la familia como única responsable en la construcción de alternativas, pero destacando la importancia de reconocer aquellas prácticas concretas cotidianas en las que se resuelven las necesidades y se dan los intercambios, en las cuales podemos afirmar que las familias continúan desempeñando un rol central.

Consideraciones finales

La distribución de la responsabilidad de cuidar entre Estado, familia, mercado y organizaciones de la comunidad constituye un debate público central. Sin embargo, mientras se reconoce la necesidad de tornar el cuidado un asunto clave en las políticas públicas, diversas investigaciones dan cuenta de que la solidaridad familiar continúa siendo soporte principal en las tareas de cuidar. Esto plantea, por un lado, la necesidad de continuar las discusiones sobre las funciones y políticas del Estado en relación con las familias y los cuidados y, por otro, la de profundizar los intentos de comprensión de las realidades familiares en contextos situados.

En este sentido adquiere relevancia el análisis de los arreglos “micro”, en los hogares y familias, en cuanto a la definición de estrategias y distribución de tareas entre sus miembros, considerando las dimensiones socioeconómicas, de género, generación, culturales y étnicas. Asimismo, otro elemento de esta dinámica a ser especialmente contemplado, son los sistemas de reciprocidades e intercambios que se establecen entre hogares, en redes informales y sistemas de apoyo social que se desarrollan en el ámbito barrial popular, los cuales pueden actuar como importantes mallas de contención y sostén.

Pensamos que es preciso continuar explorando e interrogándonos sobre este tipo de prácticas concretas, cargadas de significado para los sujetos, a partir de las cuales se suelen re-significar las acciones de las políticas públicas, cubrir las ausencias de éstas e incluso plantear acciones de resistencia y transformación. Al tiempo que en estas tramas informales circulan y están presentes componentes afectivos, simbólicos, morales, entre otros, propios de relaciones humanas de intercambio y centrales en las vidas de los sujetos, por esto mismo no están carentes de conflictos y complejidades a analizar.

Consideramos que la temática presentada nos desafía a trabajar en intentos de comprensión que permitan pensar acciones acordes con las transformaciones y requerimientos actuales y, a su vez, diseñar intervenciones que contemplen fundamentalmente la realidad cotidiana de los sujetos y los vínculos que se establecen en la misma, identificando potencias y carencias de los mismos, así como las necesidades y posibilidades por las cuales circularán las intervenciones.

En este sentido, el presente trabajo ha intentado exponer, reuniendo diversas contribuciones, algunas aristas a continuar siendo profundizadas y discutidas a la luz de las multiplicidades y movimientos de las familias en contextos situados. Multiplicidades y movimientos que nos invitan a preguntarnos y querer conocer, para poder diseñar acciones que respondan a las necesidades presentes considerando las capacidades existentes.

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Young, P. y Willmott, P. [1957] (1992), Family and Kinship in the East London, California.

Capítulo 12
La influencia de los organismos internacionales en la definición de políticas alimentarias en el último tercio del siglo XX en Argentina. Entre el derecho y los mínimos sociales

Liliana B. Madrid
CAEA – CONICET – UNCPBA
Introducción

El presente capítulo se propone identificar la influencia de los organismos internacionales de asistencia financiera y técnica sobre el Estado Argentino y en particular, sobre el carácter que

adquirieron las denominadas políticas alimentarias. La interrelación se procesó a través de diversos mecanismos como la asistencia técnica, la participación con capitales en proyectos conjuntos, además del impacto indirecto ejercido al condicionar el otorgamiento de los préstamos a la concreción de determinadas reformas y la marcha de las principales variables macroeconómicas.

Si bien acordamos con Filgueiras (1997) en que la agenda social global pautada por las agencias internacionales no ha tenido impacto homogéneo en la región dado que los espacios domésticos filtraron y condicionaron sus efectos, sí encontramos numerosos puntos de contacto en particular en torno de la focalización de programas sociales. El Consenso de Washington (1989) definirá un punto de inflexión que creó condiciones para un debate creciente en torno de las reformas del sector social frente a la preocupación central de dotar de una institucionalidad social al sistema nacional de políticas sociales.

Finalmente, problematizaremos la continuidad en el país de los trazos identificados en las políticas nacionales con fines alimentarios y nutricionales.

I. La “misión” de los organismos internacionales

Al promediar la década de 1980, el denominado Consenso de Washington redefinió el escenario para el diseño de las políticas públicas y situó a las agencias internacionales como actores centrales en ese terreno y, sobre todo, marcó una ruta hegemónica para toda Latinoamérica, acerca de cómo abordar la cuestión social. Ello permitió la construcción de una agenda de reforma social global con la participación del Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), el Fondo Monetario Internacional (FMI) entre otras. Así, es posible observar la importancia que adquieren instituciones financieras internacionales, inversionistas, ministros de economía y asesores económicos internacionales. Estos consideraban e intentaron
–con bastante éxito– que los ciudadanos “aceptaran” la idea de que los balances macroeconómicos podían permitir el correcto funcionamiento del mercado y evitar la inflación. Adjudicaban la vulnerabilidad externa de las economías latinoamericanas al proteccionismo excesivo que caracterizó al proceso de sustitución de importaciones, descartando que tal vulnerabilidad fuese resultado de la posición subordinada en el comercio mundial.

El paquete de medidas económicas consensuadas entre el BM, el FMI, el Congreso de los EE.UU., la Reserva Federal, los altos cargos de la Administración y los institutos de expertos económicos, pensadas inicialmente para los países de América Latina, con los años se convirtió en un programa general que se expandió por las economías emergentes: disciplina fiscal, reordenamiento de las prioridades del gasto público, reforma impositiva, liberalización de los tipos de interés, un tipo de cambio competitivo, liberalización del comercio internacional como de la entrada de inversiones extranjeras directas, privatización y desregulación.

No obstante, hay que considerar que el discurso oficial de las agencias internacionales presentan una mayor coincidencia en el plano operativo y menor acuerdo en el plano teórico, cuando tratan de hallar explicaciones acerca de la relación entre crecimiento económico, desigualdad y pobreza, alcanzado entonces un consenso parcial (Filgueiras, 1997). Convengamos que la globalización del discurso no implica la ausencia de variaciones: los “paquetes programáticos” se combinaron con el estilo de las políticas sociales en los países y sus condiciones socio-políticas.

En este sentido, el Informe Mundial de Desarrollo del Banco Mundial (1990) puede ser identificado como un documento base para la redefinición de la intervención social del Estado, dado que en dicho informe, por primera vez y de una manera directa, se colocó a la pobreza y a las estrategias para superarla en el centro de la acción de esa institución financiera. El informe de 1990 –como los posteriores¹– atribuye al crecimiento económico un papel crucial para la reducción de la pobreza concibiéndolo como generador de oportunidades de incorporación individual al mercado. Sin embargo, esta relevancia no es casual ni fortuita, sino que se desarrolló un proceso previo que creó las condiciones para que la propuesta del BM y el BID se transformen en referencia para las arenas decisionales domésticas en el diseño de las políticas públicas a partir de la crisis económica y de régimen que asolara a la región durante los ’80. Siendo la deuda externa una dimensión central de dicha crisis, su impacto como los procesos de renegociación a los que condujo, fortalecieron la influencia y el control ejercidos por las instituciones financieras internacionales sobre los procesos políticos y económicos del país y la región.

En este marco, los programas de estabilización y enfrentamiento de la pobreza se convirtieron en temáticas centrales y la política social alcanzó un lugar privilegiado que hasta ese momento no había logrado. Estos trabajos permiten observar las mutaciones que planes y programas alimentarios van asumiendo a ritmo vertiginoso, evidenciando la fuerte adhesión del gobierno argentino a la receta elaborada por los organismos internacionales. Mientras el FMI se concentró en la estabilización económica, el BM y BID hicieron lo propio más enfocados a la agenda social. La necesidad de contar con flujos financieros bajo disciplina fiscal puso “entre las cuerdas” a los gobiernos que enfrentaron restricciones para sostener extendidos sistemas de bienestar como el caso argentino. La búsqueda de la eficiencia y la eficacia se tornó indispensable para optimizar el uso de los recursos disponibles.

La pobreza recupera centralidad en la concepción de bienestar. Así lo refleja el Banco Mundial en su informe de 1990, cuando postula que hay que conocer a los pobres para poder revertir la situación en la que viven (qué hacen, cuántos son, dónde viven y cómo impactaron las políticas económicas). Para ello proponen nuevas formas de medición de la pobreza que complementen las mediciones basadas sobre el consumo². Como se asume que el Estado es garante de la estabilidad macroeconómica, debe subordinar la política social a la disciplina fiscal y presupuestaria. En consecuencia, los individuos extremadamente pobres y los vulnerables serán los principales referentes de la política social, desplazando a los trabajadores formales organizados o a los ciudadanos con necesidades básicas satisfechas.

1 Los informes posteriores abordaron distintos tópicos como el problema de la gobernabilidad de los procesos de ajuste, la necesidad de reformar las instituciones de seguridad social para incrementar los niveles de ahorro interno, la necesidad de flexibilizar los mercados laborales, la exigencia de disminuir la desigualdad social en la medida que se reconoce que tiende a limitar el crecimiento económico y el compromiso de lograr un crecimiento sostenido para reducir la vulnerabilidad social (Barba, 2004).

Lo observado en los informes del BM desde 1990 permite identificar una serie de recomendaciones a los gobiernos latinoamericanos tales como: focalizar la acción pública en los más pobres, descentralizar los servicios de salud y educación, invertir en capital humano y en infraestructura social, subrayar la vulnerabilidad de los pobres a los ciclos económicos y conceder un papel central a la dotación de activos para protegerlos en épocas de crisis.

Por su parte el BID mantuvo una fuerte política de privatización de activos públicos y apoyo a reformas comerciales, fiscales, financieras, de la seguridad social y de los mercados laborales, para favorecer la racionalidad del mercado en la asignación de recursos. Este organismo ha reconocido que los procesos de ajuste han generado deuda social pero asume que la clave para reducir la pobreza es el crecimiento económico. Recomienda a los Estados latinoamericanos crear redes mínimas de seguridad para reducir la vulnerabilidad de los más pobres, el establecimiento de fondos de inversión social, el apoyo de programas sociales focalizados y la promoción de la descentralización de los servicios sociales.

En el caso del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, debe señalarse la influencia que tuvo el pensamiento de Amartya Sen, que permitió re-elaborar la noción de desarrollo humano y propició un intercambio global a través de cumbres y conferencias internacionales sobre el inicio del siglo XXI. El PNUD demandaba a los hacedores de políticas una mayor atención ante la violación de los derechos humanos, las desigualdades dentro y entre los países, la marginación de las personas, los países o las regiones, la inestabilidad de las sociedades y la vulnerabilidad de los más pobres, la destrucción del medio ambiente, la pobreza y las privaciones extremas. Cuestiona la tesis de que el crecimiento económico de por sí resuelva la pobreza y la desigualdad y pone en tensión la idea de que la única vía para enfrentar la situación imperante sea un retroceso, como el “residualizar” las políticas sociales. Se postula que lo social debe estar en el centro de la discusión sobre el desarrollo y que los procesos de integración y bienestar resultan de una combinación entre capacidad gubernamental, desempeño del mercado, el potencial solidario del ámbito social y también de las agencias internacionales, de su financiamiento y producción de conocimiento.

2 En este sentido, agregan nuevos indicadores como la nutrición, la esperanza de vida, la mortalidad de niños menores de 5 años y la tasa de matrícula escolar. Discuten acerca de cómo definir el umbral de pobreza y las distinciones entre artículos de primera necesidad y de lujo. También reconocen que la pobreza es diferente según los países aunque definen un monto para posibilitar la comparación advirtiendo sobre lo arbitrario de este criterio.

También es preciso situar a la Comisión Económica para América Latina, organismo que también impulsó estrategias encaminadas a matizar los procesos de ajuste. La propuesta “transformación productiva con equidad” (CEPAL, 1993) pone en el debate la noción de calidad del crecimiento y el rechazo a la separación entre la política social y la política económica. En el año 2000 la CEPAL publica “Equidad, Desarrollo y Ciudadanía” enfatizando la indispensable promoción universal e indivisible de derechos económicos, sociales y culturales que pongan en la agenda social la construcción de la ciudadanía y rompan con la oposición entre universalismo y focalización. En este sentido CEPAL se “acerca” al PNUD, en la medida en que ambos sugieren ofertar servicios sociales universales y alcanzar pleno empleo con calidad. Es central el concepto de desarrollo humano sostenible, concebido como ampliación de opciones para todas las personas, especialmente en lo que refiere a vivir un vida larga, sana, a tener educación, disfrutar de un nivel de vida considerado decente en cada sociedad, gozar de libertad política y de la garantía de derechos humanos. Para este enfoque el Estado asume un rol preponderante en la promoción de tales fines.

En este recorrido quizás sea útil identificar al menos tres momentos significativos con impacto en la región: a) el Consenso de Washington (Banco Mundial y Fondo Monetario Internacional, 1990); b) la nueva versión del CW con las reformas de 2º generación, basada sobre las buenas prácticas y las buenas instituciones (Banco Mundial - Informe sobre Desarrollo Mundial, 1997; Osborne y Gaebler, 1994) y, por último, c) los Objetivos del Milenio (Asamblea General de las Naciones Unidas, 2000).

La Declaración del Milenio fue aprobada y firmada en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas celebrada en septiembre de 2000. Los Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM) a alcanzar para el 2015 se resumen en: a) erradicar la pobreza extrema y el hambre; b) lograr la enseñanza primaria universal; c) promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer; d) reducir la mortalidad infantil; e) mejorar la salud materna; f) combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades; g) garantizar la sostenibilidad del medio ambiente; y h) fomentar una asociación mundial para el desarrollo. Se reconoce una dependencia recíproca entre el crecimiento, la reducción de la pobreza y el desarrollo sostenible concibiendo un desarrollo que se sustenta en la gobernabilidad democrática, el Estado de derecho, el respeto de los derechos humanos, la paz y la seguridad. Se acuerdan responsabilidades compartidas entre los países en desarrollo y los países desarrollados, sobre la base de una alianza mundial respaldada en la Conferencia Internacional sobre la Financiación para el Desarrollo (Monterrey, México, 2002) y reafirmada en la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Sostenible (Johannesburgo, 2002). En esta última declaración se coloca en el centro de la discusión la distribución de pérdidas y ganancias económicas y sociales producidas por la globalización, la persistencia de la pobreza extrema, el creciente desempleo y la migración internacional, la persistencia de desigualdades de género, la acentuación de los riesgos sociales para jóvenes y mujeres pobres, el aumento de la criminalidad y la violencia, la discriminación en contra de las minorías raciales o étnicas, la inoperancia de los derechos ciudadanos de los pobres y los grandes retos para lograr un desarrollo sustentable.

En todos los casos, el “manto de duda” sobre el accionar del Estado bienestarista se mantuvo. No obstante, en algunos casos, las posiciones manifiestas de las agencias muestran inconsistencias y a veces un discurso dual. La crítica a la supremacía de lo económico y la mirada cuantitativa se desvanece cuando en los Informes de Desarrollo Humano (PNUD, 1995, 1996, 1997) puede verse un excesivo interés por la construcción de índices que reflejen la “real” situación de los pobres, sus características puntuales, la situación de las mujeres y niños, su ubicación geográfica, etc. a los fines de lograr eficiencia y eficacia en las acciones. Asimismo, en el Informe de 1997 el mismo

PNUD se pregunta: “¿Es posible el ajuste estructural con crecimiento y con reducción de la pobreza?(…) Se necesitan nuevas formas de ajuste para promover tanto el crecimiento como la reducción de la pobreza. El ajuste por medio de la reasignación y crecimiento, en lugar de ajuste por contracción, es una opción que convendría estudiar” (PNUD, 1997: 86). Sigue expresando: “Una nueva estrategia requiere el reforzamiento del papel del Estado en la división de funciones entre el Estado, el mercado y la sociedad civil. El Estado debe asumir la iniciativa al enfrentar los aspectos de la pobreza relacionados con el mercado laboral (…) Debe centrarse más también en la política social, dejando atrás la erosión del acceso a los servicios sociales básicos, la salud y la educación y brindando una red de seguridad efectiva para quienes quedan rezagados (…) Hay que ajustar el sistema de bienestar a las normas del mercado con metas para el mejoramiento. Pero la cuestión fundamental es la reducción del sistema universal de prestaciones sociales y la redistribución del derecho a las prestaciones (…) La mantención de un nivel básico de beneficios universales debe ser parte importante de los esfuerzos por prevenir la erosión de lo ya adquirido en desarrollo humano en la región (…) La economía dirigida limitó la libertad política y económica y la ineficiencia impidió que la economía generara recursos suficientes para satisfacer las necesidades de la gente (PNUD, 1997: 89). Cuando se trata del reconocimiento al papel que pueden desempeñar las ONG’s se expresa: “además las ONG’s pueden servir para reforzar y complementar actividades gubernamentales por ser más flexibles y más aptas para llegar a algunas comunidades de manera efectiva que los organismos oficiales. No se debe considerar que esto ‘llena huecos’, ya que no revela a los gobiernos de su responsabilidad, lo cual repugnaría a algunos defensores de las ONG’s. Pero hay muchas asociaciones productivas que logran lo que los gobiernos no pueden lograr” (PNUD, 1997: 110). ¿Reforma? ¿Propuestas superadoras? ¿Cambios de rumbo? En realidad se fortalece la hipótesis de la continuidad más que la ruptura. Así iniciamos el nuevo siglo.

Con sus diferentes matices, hemos expuesto argumentos que nos permiten afirmar que la reforma del sector social en el país giró –sin eufemismos ni disfraces– en torno de la disciplina fiscal, la reorientación del gasto social, la descentralización y la focalización. A éste último aspecto nos referiremos seguidamente.

II. La novedad del periodo: la focalización

Los programas focalizados se convirtieron en una estrategia dominante, sobre todo a partir de la década del ’90 del siglo XX, asociada a una línea de acción que había ganado mucha fuerza en el ámbito internacional (Belmartino, Levín y Repetto, 2001).

Los planes y programas alimentarios, a lo largo de su historia en la Argentina, han compartido un rasgo: la selectividad, es decir, no han sido definidos con un tinte verdaderamente universal, sino por el contrario, han estado dirigidos a segmentos de la población en particular. El binomio madre-hijo, el niño escolar o los ancianos son ejemplos de esta característica que apuntamos. Sin embargo, lo que se vuelve una novedad en el período que estudiamos es que no solo podemos observar la selectividad sino que los gobiernos han agregado la práctica de la focalización. Esto significa, por ejemplo, intervenciones alimentarias para niños con determinada edad (selectividad) y, a su vez, en determinada condición social (focalización). En este sentido, Belmartino, Levín y Repetto (2001) postulan la idea de segmentación de las necesidades –y de las demandas– como características de las políticas sociales durante la década del ’90.

Obsérvese en el cuadro expuesto a continuación cómo a medida que avanzamos en el periodo estudiado comienza a visualizarse el criterio de focalización cada vez con mayor presencia al incluir el criterio de pobreza o vulnerabilidad como “requisito” de ingreso o permanencia en el programa.

Año Planes y programas alimentarios nacionales
1972 Programa de Promoción Social Nutricional se transforma en Programa Comedores Comunitarios PROSONU (21 de las 24 jurisdicciones)
1982 PROSONU incorpora un subprograma comedores infantiles
1984 Ley 23.056 Programa Alimentario Nacional PAN
1984 PROSONU Comedores Escolares para todo el país
Criterios de acceso

Niños en edad escolar

Niños en edad escolar 1989 Ley 23.767 POSOCO (recursos nacionales para complementar los provinciales en alimentación)

Familias pobres y grupos más vulnerables
Niños en edad escolar

1993 PROMIN
1994 ASOMA, PROBIENESTAR PAMI
1995 PRANI (ex PAN)
1999 ASOMA y PRANI se unifican en Programa UNIDOS

2002 FOPAR (financia comedores escolares)
2002 Refuerzo a servicios alimentarios escolares o también llamado Programa de Mejoramiento de los Servicios Alimentarios en las escuelas dependiente del Ministerio de Educación de la Nación.
2002 PEA Programa de Emergencia Alimentaria (ex UNIDOS)
2002 Ley 25.724 Programa de Nutrición y Alimentación Nacional

2003 PNSA Plan Nacional de Seguridad Alimentaria (articula PEA, FOPAR, Comedores Escolares y Pro-huerta).

Fuente: Elaboración propia, 2011.

Mujeres embarazadas, niños con desnutrición, niños de 2 a 5 años
Adultos mayores sin cobertura social
Familias pobres cuyos niños asistían a comedores infantiles y comunitarios
Familias pobres con niños menores de 14 años o adultos mayores sin cobertura de salud Niños concurrentes a comedores escolares
Niños concurrentes a comedores escolares

Población de alta vulnerabilidad y en riesgo de subsistencia

Niños hasta los 14 años, embarazadas, discapacitados y ancianos desde los 70 años en situación de pobreza.
Se prioriza a las mujeres embarazadas y a los niños hasta los 5 (cinco) años de edad
Familias en situación de vulnerabilidad social

Resulta evidente la vinculación entre lo que se define como válido para el acceso a programas alimentarios y las recomendaciones de organismos internacionales, fortalecido por la “provisión” de un conjunto de indicadores que permiten conocer a la población que efectivamente debe ser incluida en la intervención estatal en el área social.

En este sentido, el informe de desarrollo humano de PNUD de 1995 titulado “El estado del desarrollo humano” expresa –en particular– la situación de desigualdad de las mujeres con respecto a los hombres en todo el mundo y enfatiza las situaciones aun más precarias de las mujeres en países pobres como así también hacia el interior de cada país, lo cual nos indica la concepción de las agencias internacionales respecto de dónde y a quiénes asignar financiamiento. El informe de PNUD si bien reconoce una disminución de la desigualdad entre hombres y mujeres, muestra que la misma persiste y construye una serie de índices que permiten observar esa desigualdad presente en países pobres y ricos y hacia el interior de cada uno de ellos. El informe reconoce el trabajo actualmente no remunerado de la mujer (doméstico-reproductivo) y lo compara con el remunerado –básicamente masculino– para hacer evidentes las diferencias entre los varones y las mujeres y mostrar que en muchos países la mujer no adquiere el lugar pertinente. El énfasis observado en diversos informes de desarrollo humano, sobre todo en el de 1995, en hacer evidente la situación de vulnerabilidad de mujeres y niños, pone en discusión el verdadero objetivo de estos argumentos, ya que en nombre de la desigualdad entre los sexos justifican intervenciones fragmentadas y focalizadas residualizando la política social. El acento puesto en la creación y ampliación de índices que permitan cuantificar y medir la situación de mujeres y niños no hace otra cosa más que dar continuidad a los lineamientos del Banco Mundial bajo la lógica de que a los pobres debemos conocerlos para poder formular la mejor política –sobre todo en términos de eficacia y eficiencia–. En este sentido, en el informe de desarrollo humano de 1997 del PNUD denominado “La pobreza en la perspectiva del desarrollo humano: concepto y medición” continúa la preocupación por la medición de la pobreza, ya que ahora postulan que no es suficiente medirla sólo por el ingreso, dado que eso es sólo un aspecto de la situación. Así, construyen el índice de pobreza humana (IPH) que incluye una serie de variables, entre ellas el estado nutricional, en un intento por manifestar de manera más “sincera” –según argumentos de PNUD– los estados de privación, situación que no podía ser visualizada sólo con el ingreso monetario.

Desde esta concepción, entienden que la pobreza de una vida se basa no sólo sobre la situación empobrecida en que la persona vive efectivamente, sino también en la carencia de oportunidad real, determinada por circunstancias sociales y personales, para vivir una vida valiosa y valorada. Según el concepto de necesidad, se centra la atención en los funcionamientos que una persona puede o no lograr, dadas las oportunidades que tenga. Los funcionamientos se refieren a las diversas cosas valiosas que una persona puede hacer o ser, como vivir mucho tiempo en condiciones de salud, de buena nutrición, relacionándose bien con otras de la comunidad, etc. (PNUD, 1997). Este mismo informe, cuando nos presenta el nuevo índice, reconoce la necesidad de participación local y otorga la posibilidad de que las personas definan cuáles son sus preocupaciones e intereses.

En este apartado hemos observado la aparición de la práctica de la focalización durante el periodo estudiado, lo cual nos demanda discutir respecto de la tensión que se establece entre el reconocimiento de la alimentación como derecho –previo al auge del neoliberalismo y reforzado durante el mismo con la redefinición del concepto de seguridad alimentaria (1996)– y esta “elección” de los beneficiarios “pobres o vulnerables” entre un conjunto aún mayor de población con necesidades alimentarias.

III. Tensiones entre el concepto de seguridad alimentaria (derecho) y el nuevo lugar de la política alimentaria (mínimos sociales)

Simultáneamente entre las novedades del periodo aparece la noción de “seguridad alimentaria”. Este concepto se elaboró a mediados de la década del ’70, cuando la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (1974) definió la seguridad alimentaria desde el punto de vista del suministro de alimentos: asegurar la disponibilidad y la estabilidad nacional e internacional de los precios de los alimentos básicos, “…que haya en todo tiempo existencias mundiales suficientes de alimentos básicos… para mantener una expansión constante del consumo… y contrarrestar las fluctuaciones de la producción y los precios”. Los altos precios del petróleo y fertilizantes, la reducción de los stocksmundiales de granos y la intención de utilizar embargos de granos básicos con fines políticos, centraron el concepto de seguridad alimentaria en la disponibilidad de los alimentos en el nivel nacional y mundial.

En 1983, el análisis de la FAO se concentró en el acceso a los alimentos, lo que condujo a una definición basada sobre el equilibrio entre la demanda y el suministro de la ecuación de la seguridad alimentaria: “…asegurar que todas las personas tengan en todo momento acceso físico y económico a los alimentos básicos que necesitan” (FAO, 1983). Esta definición se revisó para que el análisis de la seguridad alimentaria incluyera a las personas y los hogares, además de las regiones y los países. La liberalización del comercio en los años ’80 y los desarrollos conceptuales de la época (Sen, 1983) empiezan a identificar interrelaciones entre el hambre y la pobreza, el acceso a activos productivos y el empleo e introducen un nuevo componente de la seguridad alimentaria: el acceso a los alimentos. Vale decir, que la mera existencia de suficientes alimentos no suponía que toda la población tuviese acceso efectivo a ellos. Más aún, el concepto incluye el componente de aprovechamiento para referirse a la existencia de problemas de salud o falta de agua potable que limita el buen uso de los alimentos, postulando que la mera disponibilidad y acceso a los alimentos tampoco garantizan una adecuada alimentación.

En 1986, el Informe del Banco Mundial sobre la pobreza y el hambre se concentró en la dinámica temporal de la inseguridad alimentaria. El informe distingue entre la inseguridad alimentaria crónica, asociada a problemas de pobreza continua o estructural y a bajos ingresos y la inseguridad alimentaria transitoria, que supone períodos de presión intensificada debido a desastres naturales, crisis económica o conflicto. Así, la estabilidad en cuanto a la disponibilidad de alimentos se convierte en un componente más de la seguridad alimentaria.

La definición generalmente aceptada de la Cumbre Mundial sobre la Alimentación (1996) da mayor fuerza a la índole multidimensional de la seguridad alimentaria e incluye el acceso a los alimentos, la disponibilidad de alimentos, el uso de los alimentos y la estabilidad del suministro. Ha permitido hacer intervenciones normativas dirigidas a la promoción y recuperación de opciones en materia de medios de subsistencia. Los enfoques en los medios de subsistencia hoy son fundamentales en los programas de desarrollo de las organizaciones internacionales. Se aplican cada vez más en contextos de emergencia e incluyen los conceptos de vulnerabilidad, afrontar riesgos y gestión de riesgos. En pocas palabras, conforme queda en el pasado el nexo entre seguridad alimentaria, hambruna y malas cosechas, gana terreno el análisis de la inseguridad alimentaria como producto social y político. De esta manera, la institucionalidad también se incorpora al concepto de seguridad alimentaria y se le asigna una importancia determinante por el carácter multisectorial del mismo y por la necesidad de lograr mayor efectividad y eficiencia de las intervenciones de las políticas dirigidas a combatir el hambre.

En fecha más reciente, la dimensión ética y de los derechos humanos de la seguridad alimentaria ha captado atención. El derecho a los alimentos no es un concepto nuevo, se reconoció inicialmente en la Declaración de los Derechos Humanos de 1948 de las Naciones Unidas. Pero en 1996, la adopción formal del Derecho a una alimentación adecuada, marcó un hito y señaló el camino hacia la posibilidad de un enfoque de la seguridad alimentaria basada sobre los derechos.

Podemos decir entonces que a medida que el concepto de seguridad alimentaria evolucionó se dieron cambios importantes en el énfasis de su contenido: se pasó de un interés inicial sobre los aspectos de la disponibilidad alimentaria en los ámbitos mundial y nacional, a un enfoque que incluyera los aspectos relacionados con la seguridad alimentaria en los ámbitos local y familiar. Asimismo, la evolución del concepto permitió ampliar el énfasis desde los aspectos vinculados a la seguridad alimentaria, hasta tocar los aspectos relacionados con la seguridad alimentaria y nutricional, lo cual implica también una expansión del concepto.

Es importante decir que este concepto de seguridad alimentaria está vinculado con un concepto de seguridad que supera la visión restringida al Estado-nación según la formulación de PNUD: “La seguridad humana no es una preocupación por las armas: es una preocupación por la vida y la divinidad humana” (PNUD, 1994: 25). En sus propios términos:“La seguridad alimentaria significa que todos, en todo momento, tienen acceso tanto físico como económico a los alimentos básicos que compran. Esto requiere no solo que haya alimentos suficientes para todos, sino también que la gente tenga acceso inmediato a los alimentos, que tengan ‘derecho’ al alimento, ya sea porque lo cultiva, lo compra o aprovecha un sistema público de distribución de alimentos. De esta manera, la disponibilidad de alimentos es una condición necesaria de la seguridad, pero no suficiente. La gente todavía puede pasar hambre incluso cuando hay bastantes alimentos, como ha ocurrido durante muchas hambrunas” (PNUD, 1994: 30). Reconocen que la oferta global de alimentos no es un problema a escala mundial, sin embargo, ello no significa que todos tengan suficiente para comer. En consecuencia, debemos reconocer el problema en la mala distribución de los alimentos y la falta de poder adquisitivo.

La definición adoptada durante la Cumbre Mundial de la Alimentación (1996) celebrada en Roma indica que existe seguridad alimentaria: “Cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico, social y económico a los alimentos suficientes, inocuos y nutritivos que satisfagan sus necesidades energéticas diarias y preferencias alimentarias para llevar una vida sana y activa”. Esta definición, comúnmente aceptada, señala las siguientes dimensiones de la seguridad alimentaria (FAO, 2006): disponibilidad, acceso, estabilidad, uso o aprovechamiento e institucionalidad. Estas son áreas potenciales de intervenciones de política. En relación con la disponibilidad, la intervención supone garantizar la existencia de alimentos suficientes vía la producción, la importación o la ayuda alimentaria. Para garantizar el acceso, las medidas deberían enfocar las condiciones de inclusión social y económica y garantizar el derecho a la alimentación de todos los habitantes. Se reconoce que un factor crítico para alcanzar la seguridad alimentaria es asegurar suministro de alimentos y acceso continuo y estable a los mismos. El uso o aprovechamiento biológico requiere de intervenciones públicas que generen condiciones básicas de salud para las personas y saneamiento de viviendas y centros urbanos y acceso al agua potable. Pero también son necesarios instrumentos de política dirigidos a la educación nutricional, inocuidad de los alimentos, generalización de prácticas de preparación y consumo de alimentos que permitan optimizar su aprovechamiento y la revalorización de patrones de consumo local. Por último, las intervenciones de política dirigidas al logro de la seguridad alimentaria no tendrían el impacto deseado sin los arreglos institucionales.

Evidentemente podemos observar en el concepto de seguridad alimentaria, en su evolución y expansión a lo largo del tiempo, un grado de complejidad no solo en sus postulados sino en las prácticas que el mismo reclama. Este concepto tiene un perfil universalista, reconoce la existencia del derecho a la alimentación, postula la intervención estatal, no se reduce a políticas asistenciales sino que las acciones gubernamentales contenidas en el mismo exceden a los grupos vinculados con la pobreza o la falta de ingresos, abarcando a la totalidad de la población. En este sentido, durante la Cumbre Mundial de la Alimentación (1996) los responsables políticos prometieron “…consagrar nuestra voluntad política y nuestra dedicación común y nacional a conseguir la seguridad alimentaria para todos y a realizar un esfuerzo constante para erradicar el hambre de todos los países, con el objetivo inmediato de reducir el número de personas desnutridas a la mitad de su nivel actual no más tarde del año 2015”.

En relación con el rol del Estado expresaron que “…lograr la seguridad alimentaria es una tarea compleja que incumbe en primer lugar a los gobiernos. Estos han de crear un entorno favorable y aplicar políticas que garanticen la paz, así como la estabilidad social, política y económica y la equidad y la igualdad entre los sexos. (…) En el ámbito mundial, los gobiernos deberían asimismo cooperar activamente entre sí y con las organizaciones del sistema de las Naciones Unidas, las instituciones financieras, las organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales y los sectores público y privado en programas encaminados a alcanzar la seguridad alimentaria para todos” (Cumbre Mundial de la Alimentación, 1996). Incluso dicen en relación con la deuda externa “… estamos resueltos a desplegar esfuerzos para movilizar y aprovechar al máximo la asignación y utilización de los recursos técnicos y financieros de todas las procedencias, incluido el alivio de la deuda externa para los países en desarrollo, con vistas a reforzar las acciones nacionales para aplicar políticas en pro de una seguridad alimentaria sostenible” (Cumbre Mundial de la Alimentación, 1996).

¿Cómo entender en el marco de este concepto de seguridad alimentaria las características que asumen planes y programas alimentarios en el último tercio del siglo XX? ¿Cómo vincular el concepto de seguridad alimentaria, el retraimiento del Estado de sus funciones sociales y el auge de las políticas alimentarias focalizadas?

Montaña y Berberena (2003) nos explican que en los años ’80 adquieren centralidad los programas alimentarios dentro de las políticas sociales. Esto ocurre al mismo tiempo que se retira el Estado de los programas de vivienda, agua potable, entre otros y que disminuye significativamente la participación de los trabajadores en la distribución del ingreso pasando de un casi cincuenta por ciento a un diecinueve por ciento. A su vez, el Estado opera de manera parcial sobre las necesidades alimentarias de las familias afianzando un modelo de política social que abandona paulatinamente su orientación universalista para focalizarse en grupos con condiciones de vulnerabilidad específica.

Es clara la tensión entre el concepto de seguridad alimentaria y nutricional y los planes y programas alimentarios implementados en el último tercio del siglo XX y principios del siglo XXI en Argentina en lo que respecta a la universalización, teniendo en cuenta que estos programas han puntualizado su intervención en las mujeres, niños y ancianos. Estas políticas vinculadas con la protección social y la ayuda alimentaria manifestaron a medida que el tiempo transcurría una reducción de su cobertura, redireccionando los recursos a los sectores más pobres de la sociedad, avalando con sus prácticas la reducción de la intervención social del Estado a garantizar un consumo mínimo a las familias más vulnerables.

Otro dato interesante del periodo estudiado es la consolidación de áreas gubernamentales dedicadas a la política alimentaria, lo cual también puede entenderse como resultado de la cuestionada política de mínimos sociales (Madrid, 2010). La provisión de unos mínimos de subsistencia e inserción planteados como “últimas redes de protección” denotan más bien una estrategia reactiva –desde la asistencia y compasión ciudadana– antes que promotora del cambio social (Krmpotic, 2006). Hasta no hace mucho, la asistencia alimentaria era considerada “de emergencia social”. ¡Cuán frustrante resulta darse cuenta de que la emergencia llegó “para quedarse”!

Consideraciones finales

Resulta evidente, en función del análisis realizado, la influencia de los organismos internacionales de crédito y asistencia financiera sobre el carácter que adquirieron las denominadas políticas alimentarias durante el periodo estudiado dados los fuertes condicionamientos que estos organismos establecieron para la asignación de recursos económicos.

No caben dudas de que el Consenso de Washington (1989) imprime una marca que aún perdura en los planes y programas sociales. La redefinición de la intervención social del Estado debe reconocer su existencia a este conjunto de acuerdos celebrado entre organismos internacionales de crédito, funcionarios de países desarrollados y contextos locales que permitieron el auge y desarrollo de estas ideas. En este sentido, reconocemos la influencia de estos organismos internacionales pero postulamos que ha existido una articulación por parte de los Estados nacionales a estas políticas. Vale decir, entendemos que no deben ser subestimados ni desconsiderados, ni la influencia de los organismos internacionales ni los Estados locales –en términos de Filgueiras (1997) los causales de naturaleza doméstica–.

Resulta interesante observar que organismos surgidos a medida que diversos indicadores manifestaban los resultados negativos de las políticas aplicadas en el transcurso de la década del ’90, mantenían en el nivel discursivo una actitud crítica y desafiante de estos procesos de ajuste, sin embargo, al mismo tiempo y contradictoriamente, realizaban propuestas que contribuían a fortalecer la propuesta del BM, tal el caso de PNUD o CEPAL. Sobre todo la supremacía otorgada a las mediciones y el hincapié realizado sobre la situación de mujeres, niños, enfermos y ancianos, contribuye a justificar la necesidad de implementar políticas dirigidas a quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad, reforzando no tanto la selectividad sino sobre todo la focalización de la intervención estatal.

Las prácticas de estos organismos internacionales pueden ser entendidas como intentos de resistencia de la política neoliberal ante los resultados negativos en términos de redistribución de ingresos, pese a las argumentaciones de la “teoría del derrame”, que enriqueció cada vez más a los ricos y una gran masa de la población se sumergía en la pobreza. Una potencial obstinación por permanecer en vigencia y salvaguardar los intereses de grandes grupos económicos parecería justificar el papel protagónico que desempeñaron estos organismos en la definición de la política alimentaria. Esta insistencia por perdurar probablemente se evidencia con mayor claridad desde mediados de la década de 1990, cuando se comienzan a observar las manifestaciones negativas del modelo y entonces, estos mismos organismos hacen nuevas propuestas técnicas y teóricas para abordar los conflictos sin cambiar la función mínima, asignada al Estado. En este contexto es posible que podamos entender el desarrollo teórico del concepto de seguridad alimentaria y nutricional –aunque visualizamos un discurso contradictorio– y la expansión de las políticas alimentarias y las áreas gubernamentales de atención específica de la cuestión alimentaria. Tal vez podemos entenderlo si pensamos que las consecuencias negativas del modelo se complejizaban y por lo tanto la respuesta fue una profundización de la receta neoliberal, es decir, un énfasis en la mínima intervención estatal y allí lo alimentario adquiere una nueva relevancia observada en la gran cantidad de planes y programas y en las áreas estatales que abordan específicamente el tema en instancias nacionales, provinciales y locales.

Los programas alimentarios a comienzos del siglo XXI continúan sosteniendo acciones focalizadas dirigidas a la población en “riesgo nutricional” y en condición de “pobreza o vulnerabilidad”. También se sostienen las apelaciones a una participación promovida desde las instituciones del Estado para paliar la problemática alimentaria cuando se proponen “proyectos productivos” para que los pobres se auto-abastezcan al margen de los mecanismos de mercado (huertas y granjas) y con microemprendimientos que consolidan la informalidad con ingresos inferiores a los de la línea de pobreza.

Esta lógica que invade los programas de asistencia alimentaria refuerza la creencia por parte de los individuos y familias de la desvinculación de sus necesidades alimentarias del contexto más general. En este marco, los programas de educación alimentaria y nutricional se presentan como respuestas argumentando que buena parte del problema pasa por “saber” qué comer antes de discutir acerca de la disponibilidad de ingresos. Estas prácticas refuerzan la individualización del problema alimentario, con lo cual se vuelven válidas –para esta estrategia ideológica– las propuestas de autoproducción alimentaria (huertas, fabricación casera de pastas o panificados, etc.).

Advertimos diversos mecanismos que contribuyen a escindir el problema alimentario de sus determinantes, redireccionando los causales hacia los individuos y desvinculándolo de las responsabilidades estatales, del funcionamiento del sistema social, económico y político y las relaciones de poder. Las condiciones de vida y de trabajo se tratan desconectadas entre sí y las relaciones que organizan, distribuyen y viabilizan el uso de la fuerza de trabajo en el mercado están ausentes en el tratamiento político y social del problema alimentario. La fragmentación de la atención de la problemática alimentaria –reducida a planes y programas alimentarios– se convierte en el rasgo distintivo para abordar las problemáticas sociales estableciéndose vínculos sumamente frágiles entre pobreza y condiciones de empleo.

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Capítulo 13
Trabajo Social e investigación en el campo de la salud.

Reflexiones a partir de las experiencias de investigación de la Carrera de Trabajo Social de la Universidad de Buenos Aires (Argentina)

Martin Ierullo
CAEA – CONICET – UBA

El campo de la salud ha sido históricamente uno de los principales campos de acción del Trabajo Social. La inserción en diversas instituciones de salud (hospitales, centros de atención primaria, clínicas de rehabilitación, obras sociales, entre otras) ha permitido a los trabajadores sociales tener una posición privilegiada en relación con otros cientistas sociales en cuanto al conocimiento de las vivencias y padecimientos de los sujetos y, principalmente, de las implicancias que poseen las condiciones socio-habitacionales en los procesos de salud-enfermedad-atención.

Sin embargo, es llamativa la escasa producción académica del colectivo profesional en relación con otras disciplinas en el campo de la salud (situación que se repite también en otros campos de inserción profesional). Esta producción de conocimientos resulta limitada aun a pesar de los avances que se han dado recientemente en cuanto a la conquista de espacios institucionales para la producción de saberes (financiación de proyectos de investigación, asignación de becas de posgrado y residencias, publicaciones, etc.).

En este sentido, el presente artículo apunta a recuperar algunas experiencias de investigación desarrolladas desde la Universidad de Buenos Aires (UBA) en el campo de la salud y reflexionar acerca de los principales desafíos a los que se enfrenta actualmente el Trabajo Social argentino en cuanto al estudio de las problemáticas vinculadas a los procesos de salud-enfermedad-atención.

Para tal finalidad se divide al trabajo en dos partes:
La primera de ellas apunta a problematizar la relación entre Trabajo Social e investigación en tanto se considera que la escasa producción académica en el campo de la salud no se explica por cuestiones particulares de este campo, sino que además deben tomarse en cuenta factores vinculados a la disciplina y su inserción en el conjunto de las Ciencias Sociales. En este sentido se analizarán las condiciones en las que surge la profesión en Argentina y América Latina y sus implicancias en cuanto a la producción de conocimientos. También se analizarán los debates desarrollados en las últimas décadas en torno a la especificidad profesional en relación con el abordaje metodológico y el objeto de investigación.

Partiendo de estas consideraciones, en la segunda parte se describirá la experiencia de trabajo del Área de Trabajo de Investigación Final de la Carrera de Trabajo Social de la Universidad de Buenos Aires buscando establecer los principales núcleos temáticos en los que se inscriben las investigaciones desarrolladas. Se focalizará en el estudio de los proyectos de investigación vinculados al campo de la salud con la finalidad de reflexionar acerca de las principales tendencias y desafíos que expresan estos estudios en relación con este campo temático.

PRIMERA PARTE:
Algunas consideraciones en cuanto a la compleja relación entre Trabajo Social e investigación

Tal como se ha expresado anteriormente, la producción académica de los trabajadores sociales en relación con el campo de la salud resulta limitada. Sin embargo esta situación no es exclusiva de este campo, sino por el contrario representa una regularidad en los distintos campos de inserción profesional.

Por lo cual resulta necesario analizar la relación entre Trabajo Social e investigación, la cual está directamente vinculada con las condiciones en las que surge la disciplina en Argentina y América Latina.

En cuanto al análisis de los factores que propiciaron el surgimiento de la profesión en la región, se pueden apreciar dos posturas contrapuestas las cuales son identificadas por Montaño (2000) y se esquematizan a continuación:
- Por un lado Norberto Alayón (1980), Natalio Kisnerman (1980),

Herman Kruse (1972), Ezequiel Ander-Egg (1975), García Salord (1990) entre otros, consideran que el surgimiento del Trabajo Social como disciplina se vincula con la consolidación de las instituciones filantrópicas y de beneficencia y otras formas que había adquirido la asistencia social religiosa y laica durante el siglo XIX. Desde esta perspectiva, el Trabajo Social surge como consecuencia del proceso de profesionalización y sistematización de las acciones de caridad y filantropía a partir de finales del siglo XIX y de la estatización de la asistencia social a partir de la década de 1930.

- Por otro lado Manuel Manrique Castro (1990), Paulo Netto (1997), Marilda Iamamoto (1997), Gustavo Parra (2002), Carlos Montaño (2000), entre otros, asocian el surgimiento del Trabajo Social fundamentalmente al afianzamiento del sistema capitalista y a la conformación de los Estados Nación en América Latina a finales del siglo XIX. Desde esta perspectiva la profesión junto con otras disciplinas surgen ligadas al Estado y con un carácter conservador, en tanto a través de la intervención profesional se pretende que se contenga las manifestaciones del conflicto social como consecuencia de las relaciones de dominación al interior del sistema capitalista.

Si bien ambas posturas presentan escenarios y condiciones de surgimiento diferentes, ambas concuerdan en que el Trabajo Social latinoamericano ha presentado en sus inicios un carácter subsidiario en relación con otras profesiones (principalmente respecto a la medicina y al derecho) y una fuerte impronta interventiva.

Estos dos aspectos que signaron el origen de la disciplina, también marcaron de alguna manera su desarrollo histórico y su relación con la producción del conocimiento. De esta manera, el Trabajo Social ha sido históricamente considerado como una “tecnología social” (Montaño, 2000), lo cual ha implicado lo que Netto (1997) da a llamar “marginalidad teórica” y que implica un alejamiento del Trabajo Social de los espacios de producción de conocimiento para dedicarse a la aplicación instrumental de los mismos para la atención de problemáticas sociales particulares.

El rol asignado/asumido por el Trabajo Social en relación con las otras disciplinas de las Ciencias Sociales constituyó uno de los objetos recurrentes de discusión en el colectivo profesional en distintas épocas del desarrollo profesionales.

Sin embargo, a los fines del presente trabajo nos centraremos en los debates que se llevaron a cabo en las últimas décadas.
Al respecto puede señalarse que a partir del afianzamiento de las transformaciones globales que comenzaron a delinearse en la década de 1970 (globalización de la economía, cuestionamiento al Estado de Bienestar y al intervencionismo estatal, crisis del modelo de familia nuclear, los avances científicos y tecnológicos, entre otros) se generaron tensiones al interior de las Ciencias Sociales planteando desafíos en dos sentidos:
En primer lugar, los marcos interpretativos debieron ser revisados a los fines de posibilitar la descripción y explicación de la nueva configuración que adquiere la realidad social y de las problemáticas emergentes. En este sentido se evidencia la creciente valorización de la interdisciplina y la flexibilización de los abordajes metodológicos.
En segundo lugar, también debieron reconfigurarse las propuestas de acción y las intervenciones desarrolladas por las Ciencias Sociales frente a las situaciones problemáticas que surgieron como consecuencia de las transformaciones antes mencionadas.
En este contexto se fortaleció la demanda de intervención del Trabajo Social sobre las manifestaciones que produjeron los cambios socioeconómicos en relación con la nueva configuración que adquirieron los fenómenos ligados a la pobreza y la marginalidad urbana.
Al mismo tiempo se generaron debates acerca de la necesidad de participar desde la disciplina en el campo de la investigación social, cuestionando de esta manera el monopolio de otras ciencias en la producción de conocimientos sobre los procesos y relaciones sociales y por ende la impronta interventiva asociada al Trabajo Social.
En el marco de estos debates es posible identificar dos interrogantes fundamentales, los cuales guiaron la reflexión acerca de la especificidad profesional en el campo de la investigación social:
¿Posee el Trabajo Social un método investigativo propio que sea diferente del resto de las disciplinas de las ciencias sociales? ¿Existe un objeto de investigación específico/propio del campo disciplinar a la producción de conocimientos?
Estas preguntas apuntan a analizar de qué manera el Trabajo Social puede producir conocimientos y saberes a partir de las experiencias de inserción profesional en distintos campos temáticos.

Acerca de la especificidad profesional en relación al abordaje metodológico

Con respecto a la posibilidad de identificar un abordaje metodológico propio para el Trabajo Social, puede plantearse que durante la década de 1980 se fortaleció el planteamiento de que la Sistematización de la Práctica constituía una metodología particular para la producción de conocimiento por parte de los profesionales de la disciplina.

La Sistematización de la Práctica puede ser definida como un tipo particular de investigación cualitativa, “una metodología de investigación que toma la práctica social como objeto de problematización y producción de conocimiento útil para describir, caracterizar y conceptualizar los fenómenos asociados a los problemas sociales” (Documento del Área de Prácticas Pre-Profesionales, Licenciatura en Trabajo Social, UBA).

La aplicación sistemática de la misma en distintos ámbitos de formación y de intervención profesional permitió que se generaran productos que describieron y analizaron las prácticas desarrolladas por los trabajadores sociales y las problemáticas sobre las que se intervenía. En cierta manera constituyó “un recurso de interés para achicar la brecha entre los postulados teóricos (que permiten identificar y caracterizar las regularidades sociales) y la construcción de matrices conceptuales apropiadas para una mejor definición del objeto y las posibles estrategias de su abordaje” (Clemente, 2002: 204).

Sin embargo, si bien la aplicación de esta metodología favoreció la producción de conocimiento a partir de las experiencias de intervención profesional, reprodujo el carácter de subalternidad que el Trabajo Social había adquirido históricamente. En tanto que la particularidad que adquiría esta forma de abordaje metodológico en relación con los otros abordajes planteados para la producción y validación del conocimiento en Ciencias Sociales, ponían en cuestión si las producciones realizadas podían estar a la altura de los estándares científicos.

A partir de las producciones realizadas en el marco del auge de la Sistematización de la Práctica comenzaron a plantearse en distintos ámbitos académicos la necesidad de consolidar las experiencias de investigación trascendiendo las características particulares que asumieron estas primeras experiencias.

En este sentido se observa un cuestionamiento a esta supuesta especificidad profesional en cuanto al tipo de abordaje metodológico a ser utilizado para la producción de conocimiento y un abandono progresivo de la Sistematización de la Práctica en tanto forma de acercamiento del Trabajo Social al campo de la investigación social.

En consecuencia tiende a generalizarse el consenso acerca de necesidad de incursión de la disciplina en el desarrollo de investigaciones a través de la integración en equipos disciplinarios o interdisciplinarios, las cuales permitan contribuir a la generación de insumos teóricos que permitan problematizar los fenómenos actuales en diversos campos de inserción profesional.

Acerca de especificidad profesional en relación al objeto de investigación

Otra de las discusiones que pueden plantearse en cuanto a la investigación en Trabajo Social es acerca de si existe un objeto de investigación que resulte específico o propio del campo disciplinar.

Al respecto pueden identificarse diversos planteos que pretenden fortalecer la posición de la especificidad profesional en este aspecto, sin embargo me centraré en la posición planteada por García Salord (1990) desde la cual se sostiene la necesidad de generar una “teoría de la intervención” en tanto objeto específico del Trabajo Social que favorezca a la ampliación de los niveles de autonomía en la definición de los problemas sociales y las formas en las que se apunta a modificarlos.

Esta autora define a la teoría de la intervención como “aquella dimensión de la teoría social cuyo objeto es explicar y orientar la modificación de situaciones concretas. (…) En este sentido, la elaboración de modelos de intervención constituye un componente de dicha teoría y son concebidos como estructuras que organizan diversos tipos de conocimientos, saberes, técnicas articulados alrededor de un objeto de intervención y del proceso a través del cual se pretende lograr su modificación” (Dieringer y Dellacroce, 2006: 2).

Esta posición ha generado numerosos debates al interior de la profesión, los cuales se extienden hasta la actualidad. Lo que se pone en cuestión es si es posible determinar un objeto de investigación que resulte de competencia exclusiva para el Trabajo Social.

De este modo se argumenta con respecto a la “teoría de la intervención” que aún la intervención de los trabajadores sociales puede ser considerada como parte de las distintas prácticas de intervención social que se llevan a cabo tanto por profesionales como por otros sujetos y, por lo tanto, en este sentido no sería tampoco un objeto específico de la profesión.

Al respecto puede argumentarse que en el marco de las transformaciones globales que tuvieron lugar a partir de la década de 1970 los límites entre cada una de las disciplinas de las Ciencias Sociales quedaron desdibujados. El análisis de los procesos y relaciones sociales requiere de competencias y abordajes que muy probablemente no son propios de una disciplina en particular, sino que por el contrario surgen del trabajo interdisciplinario.

En tal sentido, puede plantearse que al igual que sucede con otras disciplinas difícilmente puede hablarse de un objeto de investigación específico del Trabajo Social, sino quizás de aportes específicos al análisis de los fenómenos sociales.

Ambos debates se actualizan constantemente y constituyen todavía objeto de discusión en numerosos espacios académicos, sin embargo existe un cierto consenso acerca de que resulta necesario continuar avanzando en la conquista de espacios estratégicos de producción de conocimientos que logren posicionar de manera diferencial al colectivo profesional superando el carácter de subalternidad históricamente asignado/adquirido.

Esta intención se expresa en los cambios producidos en numerosos planes de estudio que suman asignaturas vinculadas a la investigación y en la incorporación de tesinas de grado o producciones similares. A su vez esta intención se materializa en el crecimiento de la participación de los trabajadores sociales en equipos de investigación y en el incremento de las publicaciones científicas.

En cierto sentido, se busca que el Trabajo Social junto con el resto de las disciplinas de las Ciencias Sociales puedan asumir en el contexto actual un rol activo en el estudio y abordaje de las problemáticas sociales emergentes.

SEGUNDA PARTE:
La investigación en la Carrera de Trabajo Social de la UBA. Las investigaciones desarrolladas en el campo de la salud

La trayectoria de la Carrera de Trabajo Social de la Universidad de Buenos Aires (UBA) en lo relativo a la investigación social se vincula en líneas generales con los debates planteados en el apartado anterior.

A partir de la incorporación de la Licenciatura en Trabajo Social a la Facultad de Ciencias Sociales a mediados de la década de 1980¹ y el cambio de plan de estudios que fue concretado en este contexto, se incorporó en la formación de los futuros profesionales materias vinculadas a la Metodología de la Investigación Social, al igual que la realización de una experiencia de investigación obligatoria como corolario de las Prácticas Pre-Profesionales.

La propuesta de realización de una experiencia de investigación a partir de las prácticas de intervención desarrolladas durante el trayecto de formación se asociaba a la posición que planteaba a la metodología de la Sistematización de la Práctica como abordaje metodológico particular del Trabajo Social, la cual resultaba preponderante en esta época.

Tal como se analiza en Gamardo, Galante e Ierullo (2010), el objetivo de esta propuesta era lograr que los alumnos tuvieran la posibilidad de desarrollar un trabajo que apuntara a problematizar y comprender las relaciones existentes entre los distintos fenómenos sociales sobre los que intervenía y recuperaran de manera sistemática distintas formas de abordaje de los mismos.

En general como resultado de estos trabajos se obtuvieron estudios descriptivos y evaluativos fuertemente relacionados con las prácticas territoriales y con la posibilidad de transferir y comunicar experiencias que pudieran ser útiles a otros actores y en otros contextos.

Sin embargo, los debates que se desarrollaron en las últimas décadas, los cuales pusieron en cuestión a la Sistematización de la Práctica como metodología particular del Trabajo Social, repercutieron en las propuestas que se brindaron a los estudiantes. Paulatinamente, las producciones se alejaron de la modalidad de Sistematización de la Práctica y se consolidaron distintos modelos de investigación cuanti-cualitativa de acuerdo con los estándares de investigación de las Ciencias Sociales.

1 Con anterioridad a esta fecha la Carrera de Trabajo Social formaba parte de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales en tanto Escuela de Servicio Social.

Este cambio se plasmó en la modificación de la normativa que reglamenta la realización de estos trabajos, la cual se llevó a cabo en 2004. A través de la misma se favoreció la institucionalización de la propuesta antes planteada y se consolidó el Área de Trabajo de Investigación Final (TIF) como parte de la oferta de la Carrera de Trabajo Social de la UBA.

A través de esta nueva propuesta se propende a que “los estudiantes sean capaces de indagar y conceptualizar distintos aspectos vinculados a sus prácticas pre-profesionales, favoreciendo la integración y puesta en juego de los aprendizajes y competencias aportados por los distintos espacios que conforman el Plan de Estudios de la Carrera, habilitando a los egresados para la investigación social (formación que los graduados pueden profundizar en las maestrías y doctorados ofrecidos por la Universidad)” (Gamardo, Galante e Ierullo, 2010: 6).

Núcleos prioritarios de investigación en Trabajo Social

A partir de las numerosas experiencias de investigación desarrolladas por los estudiantes en el marco del TIF se pude sostener que si bien no es factible identificar un objeto de estudio que resulte exclusivo del Trabajo Social, pueden establecerse cuatro núcleos temáticos que representan los principales aportes del Trabajo Social al estudio de los fenómenos sociales (Clemente, 2002). Estos núcleos son:

• Constitución de sujetos sociales : Alude a los procesos de organización de los sectores populares (conformación de organizaciones comunitarias, procesos de liderazgo territoriales, formas que adquiere las manifestaciones del conflicto social, etc.) para el abordaje de las problemáticas sociales.
• Producción y reproducción de condiciones de vida: Refiere al estudio de las condiciones de vida de los sectores populares y las estrategias desarrolladas por los mismos para el abordaje de las necesidades y problemas sociales.
• Sociedad y Estado: Alude al estudio de las políticas públicas, los modelos institucionales, los circuitos de satisfacción de demandas, organización y administración de los sistemas de asistencia y promoción social, desarrollo local, mecanismos de alianzas multiactorales, entre otros.
• Praxis social: Incluye aquellos estudios que refieren a la intervención profesional de los trabajadores sociales y de otros profesionales en relación con diversas problemáticas sociales.

Estos núcleos temáticos pueden combinarse con los distintos campos de inserción profesional (salud, educación, infancia, economía social, entre otros). De esta manera se configura una multiplicidad de temas de investigación posibles.

En 2009 se conformó desde el Área de TIF una base de datos que favoreció el registro y sistematización de las características fundamentales que adquieren las experiencias de investigación llevadas a cabo.

A partir de los resultados obtenidos del análisis de estos datos, es posible dar cuenta de las temáticas de investigación abordadas con mayor frecuencia en los trabajos de investigación. Si se analizan las investigaciones cuyos informes finales fueron aprobados entre febrero de 2009 y julio de 2010, la distribución de los mismos categorizados de acuerdo a los núcleos temáticos antes desarrollados es la siguiente:

Gráfico Nº 1: TIF según núcleos de investigación

Elaboración propia.Fuente: Base de datos TIF (sobre 146 TIF, entre febrero de 2009 y julio de 2010)

En función de la lectura del gráfico presentado anteriormente puede afirmarse que si bien resultan preponderantes aquellos trabajos que dan cuenta de las condiciones de vida y de las estrategias de reproducción social de los sectores pauperizados, en el resto de los núcleos también existe producción académica.

Con el propósito de describir las temáticas de investigación, la categorización anterior puede complementarse con la que se detalla a continuación, la cual toma en cuenta las áreas o campos temáticos principales en los que se enmarcan los trabajos:

Gráfico Nº 2: TIF según áreas/campos temáticos (máximo 2 respuestas por caso)

Elaboración propia.Fuente: Base de datos TIF (sobre 146 TIF, entre febrero de 2009 y julio de 2010)

El gráfico anterior da cuenta de la diversidad de áreas temáticas abordadas por los trabajos de investigación. Aunque es posible afirmar que se destacan las investigaciones vinculadas al campo de la salud, las cuales serán analizadas en profundidad en el siguiente apartado.

Las investigaciones en el campo de la salud.
Principales tendencias y desafíos

Partiendo de las consideraciones generales desarrolladas en el apartado anterior, se analizarán las principales características que asumen las investigaciones desarrolladas en el marco del Área de TIF referidas al campo de la salud. Recuperando la categorización por núcleos temáticos antes desarrollada, se presenta a continuación un cuadro en el que se exponen las temáticas de investigación en el campo de la salud más frecuentes para cada uno de estos núcleos:

Núcleo temático Temáticas de investigación en el campo de la salud

Constitución de sujetos sociales
Abordaje comunitario de problemáticas de salud barriales (principalmente problemáticas urbano ambientales). Conformación de redes temáticas en distintos contextos. Modelos de liderazgo territorial. Procesos de organización barrial.

Producción y reproducción de las condiciones de vida
Nueva configuración de marginalidad urbana. Repercusiones en relación con las problemáticas de la salud. Enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades renales, VIH, etc.). Prácticas de cuidado familiar. Repercusiones de los tratamientos en la inserción laboral y en la economía familiar. Estrategias de supervivencia. Salud mental. Inserción/integración social de las personas con padecimientos mentales.
Migración/traslados temporarios para la atención de enfermedades. Impacto en las familias. Estrategias de reproducción familiar.
Identidades de género y sus implicancias en los procesos de salud-enfermedad-atención.

Sociedad y Estado Praxis social La intervención de los trabajadores sociales en las instituciones de salud en distintas áreas/ programas. Trabajo interdisciplinario. Vigencia y tensiones en torno al modelo médico-hegemónico. Relación entre distintas disciplinas para el abordaje de problemáticas de salud.
Condiciones laborales de los trabajadores sociales en las instituciones de salud. Su impacto en las intervención profesional.
Intervención profesional y cuestiones éticas. Prácticas de atención primaria de la salud. Modelos de abordaje de las problemáticas de salud barrial.

La descentralización de los servicios de salud. Efectos en la organización del sistema sanitario. Programas de salud sexual y reproductiva. Aplicación en distintos barrios. Tensiones en torno a su implementación. Cuestiones de género.
Programas nutricionales. Aplicación en distintos contextos. Estrategias familiares y comunitarias frente a la desnutrición.
Participación de organizaciones de la sociedad civil en la gestión y planificación de políticas de salud. Prácticas de voluntariado en instituciones de salud. Accesibilidad al sistema de salud en distintos contextos y por parte de distintos grupos poblacionales (personas con discapacidad,
niños/as en situación de calle, etc.).

Elaboración propia. Fuente: Base de datos TIF (sobre 38 TIF área Salud, entre febrero de 2009 y julio de 2010)

A partir de lo desarrollado en el cuadro precedente puede afirmarse que se desarrollan temáticas de investigación, las cuales constituyen distintos aportes para el estudio de los fenómenos vinculados a los procesos de salud-enfermedad-atención.

A través de estos estudios micro-sociales es posible problematizar y reflexionar acerca de los principales procesos que afectaron al campo de la salud y a las instituciones sanitarias en las últimas décadas y establecer una descripción de la situación actual.

De acuerdo con los resultados de estos trabajos de investigación, es posible identificar algunos desafíos en cuanto a temáticas de investigación vacantes o que requieren un abordaje más profundo.

En este sentido, puede sostenerse que la nueva configuración que adquiere la marginalidad urbana (Wacquant, 2001) como consecuencia de las transformaciones globales que se desarrollaron a partir de la década de 1970 modifica la configuración que adquieren las problemáticas de salud y las formas de abordaje de las mismas. Es por esta razón que resulta de central importancia continuar abordando los fenómenos vinculados a los procesos de exclusión y marginación social facilitando la descripción y el análisis de los mismos con el objeto de contribuir a su abordaje. Por ejemplo, el surgimiento de nuevas problemáticas y enfermedades en el contexto actual, la agudización de fenómenos de contaminación ambiental como consecuencia de la concentración urbana, los avances científicos y tecnológicos en el campo de la medicina, entre otros fenómenos, configuran la aparición de nuevos riesgos sociales (Beck, 2008; Castel, 2010) para los cuales deben reconfigurarse las formas de atención desarrolladas históricamente para el abordaje de los mismos. También puede considerarse la implicancia de los procesos de empobrecimiento y las estrategias desarrolladas por las familias y comunidades para el abordaje de las problemáticas de salud entre otros fenómenos.

También requieren ser profundizados los estudios acerca de los procesos de cambio al interior de las instituciones de salud. Principalmente en dos sentidos: en primer lugar, en relación con la configuración que adquieren las políticas sociales de salud en el contexto actual como consecuencia de la reciente sanción de leyes (por ejemplo en relación con la salud sexual y reproductiva, con la organización del sistema de salud, con los medicamentos genéricos, entre otras) y a la aplicación de programas de salud; y en segundo lugar, en cuanto a los dispositivos institucionales de atención y las relaciones de poder que se generan entre los profesionales de la salud y con respecto a los pacientes/ usuarios y sus familias.

Además resulta de interés la problematización de las prácticas de medicina no tradicional en los sectores populares, dando cuenta de otras formas de atención de las problemáticas de salud que exceden a las instituciones sanitarias.

Estas y otras temáticas requieren ser profundizadas a través de distintos estudios de campo, favoreciendo el análisis sobre diversas problemáticas vinculadas al campo de la salud.

Consideraciones finales

A partir de las consideraciones desarrolladas en el presente trabajo, fue posible analizar algunos aspectos de la relación entre Trabajo Social e investigación y puntualizar sobre algunas experiencias de producción académica de la Carrera de Trabajo Social de la UBA acerca de las problemáticas vinculadas a la salud.

Con respecto a la relación entre Trabajo Social e investigación, puede afirmarse que el contexto de surgimiento del Trabajo Social en la Argentina y América Latina configuró de cierta manera el carácter de subalternidad históricamente asignado/adquirido por la profesión. Esta situación implicó una impronta interventiva para la profesión y una marginalidad teórica (Netto, 1997), en tanto se alejaba al colectivo profesional de los espacios de producción de conocimiento.

Las transformaciones globales que se desarrollaron a partir de la década de 1970 generan un contexto de crisis que repercutió también al interior de las Ciencias Sociales y en la división de tareas entre las distintas disciplinas que las componen.

Este contexto ha favorecido una oportunidad para repensar la relación entre Trabajo Social e investigación, consolidándose un cierto consenso acerca de la necesidad de incursionar en este campo con el propósito de generar mayores nivel de autonomía del colectivo profesional.

En este sentido, resulta de central importancia superar las posiciones endogenistas que proponen la identificación de un objeto de estudio o abordaje metodológico propio de la disciplina.

Rechazando esta postura puede plantearse que es necesario que se favorezca el desarrollo de investigaciones desde el Trabajo Social que avancen en la conquista de espacios estratégicos para el desarrollo de investigaciones disputando con otras disciplinas de las Ciencias Sociales en el análisis de los fenómenos sociales complejos.

En relación con las experiencias de investigación de la Carrera de Trabajo Social de la UBA, puede afirmarse que se ha consolidado el Área de Trabajo de Investigación Final en los últimos años, favoreciendo la institucionalización de prácticas de investigación entre los estudiantes avanzados de la Carrera y contribuyendo a la incorporación de estas prácticas a la formación de los mismos.

Si bien a partir de la consolidación de esta Área se ha avanzado a la generación de experiencias de investigación sólidas sobre distintas temáticas, continúa siendo un gran desafío la profundización de los canales de comunicación de los resultados de las mismas y la generación de interlocuciones con otros equipos que investigan sobre dichas temáticas para los cuales estas investigaciones microsociales podrían contribuir.

En cuanto a las investigaciones en el campo de la salud, es posible afirmar que esta área temática constituye una de las principales áreas de problematización de los profesionales.

A través de las mismas fue posible encarar el estudio de diversos fenómenos vinculados al proceso de salud-enfermedad-atención. Sin embargo resulta necesario continuar trabajando en el análisis de diversas problemáticas emergentes asociadas a nuevos riesgos sociales y las nuevas configuraciones que adquiere la atención de las problemáticas de salud.

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Capítulo 14
Formación profesional para las infancias. Pretensiones interdisciplinarias sobre epistemologías disyuntivas

Osvaldo A. Marcón
Universidad Nacional del Litoral – Universidad Adventista del Plata
I. Algunos rasgos problemáticos del escenario actual

Aunque crece la preocupación frente a las infancias como cuestión social, no son proporcionales las prácticas introspectivas referidas a las dificultades cotidianas para el ejercicio profesional¹ , enraizadas significativamente en los ámbitos de formación profesional. Particularmente me refiero a la labor de las academias en tanto productoras y reproductoras de sentidos que, por acción u omisión, caracterizan los distintos sistemas de intervención profesional. Esto se da en un contexto que Bauman ha referenciado mediante dos características novedosas de nuestra forma de modernidad, a saber: La primera refiere al gradual colapso de la ilusión moderna temprana centrada en la idea del progreso lineal e ilimitado. La segunda, que más importa aquí, se relaciona con que “…aquello que era considerado un trabajo a ser realizado por la razón humana en tanto atributo y propiedad de la especie ha sido fragmentado (‘individualizado’)… y dejado en manos de la administración de los individuos” (Bauman, 2003: 34). Esto remite a subjetividades que parecieran estar expresándose tanto en lo organizacional, en las distintas instituciones en las que se ejercen las labores a diario, como también en el nivel epistemológico, en las disciplinas que formatean a los profesionales, especialmente desde las casas de estudio, proceso al que se arriba mediando los excesos deformantes de la especialización científica. Como tentativa de respuesta a esta problemática, recordemos, se desarrollan discusiones inherentes a la cuestión interdisciplinaria en la que subyacen a las pretensiones de dominancia disciplinar. La lucha por ocupar lugares provoca el amurallamiento de las disciplinas que pretenden defender su espacio para, cuando las ocasiones lo permiten, salir a conquistar otros territorios. Como no podría ser de otro modo, estas formas de pensar suelen trasladarse a las matrices de ejercicio profesional, a sus lógicas disciplinares íntimas, aun cuando en la superficie aparezcan discursos favorables a la coordinación, lo interdisciplinar, etc. Advertimos así la consolidación de un problemático cuadro en el desarrollo del pensamiento occidental con sus expresiones en la dimensión que nos interesa: las intervenciones públicas relacionadas con las infancias.

1 Nos referimos al ejercicio profesional en sentido amplio, es decir, a todos aquellos profesionales que cumplen alguna función en los sistemas de intervención sobre las infancias: trabajadores sociales, jueces, psicólogos, médicos, etc.

Al respecto señalemos que múltiples tensiones afrontadas a diario se cristalizan como naturales o, en todo caso, como defectos coyunturales, es decir meras limitaciones propias de tal o cual agente del sistema. Sin embargo, como se viene postulando, es posible que estos obstáculos tengan relación con el contexto y se expresen en distintas operaciones. Así por ejemplo, las profundas dificultades que se advierten en términos de articulación entre equipos profesionales o entre distintos sectores dentro de una misma institución o entre instituciones, son en cierta forma banalizadas sin que se advierta el profundo malestar allí manifestado. Tomando otro ejemplo del individualismo expresado en el nivel organizacional y epistemológico, puede pensarse sobre lo siguiente: en el campo de las intervenciones judiciales penales, no es extraño encontrar cotidianamente que el joven judicializado debe entrevistarse con su abogado defensor, profesional que le hace saber sus derechos incluyendo el referido a negar su participación en el suceso delictivo aun cuando él reconozca su responsabilidad en el mismo. Suele suceder que, casi a la par, este joven es sometido a escuchar a otros profesionales que se esfuerzan por lograr la “conexión con el hecho” para, a partir de allí, en función de la asunción de responsabilidad, iniciar un proceso de reparación. ¿Cómo podemos imaginar que el joven sujeto de derechos vive estos semblantes del escenario en el que se encuentra inmerso? Tenemos allí otro tipo de lógica que no pareciera contribuir en demasía con la protección integral o, en todo caso, con un tratamiento que procure mejorar su emplazamiento social. Pero ante esto, ¿qué pasa en los profesionales, en sus unidades académicas, en sus organizaciones profesionales, que dichas cuestiones no cuentan con un estatuto significativo en términos de problematización pedagógica en sentido amplio?

Dejando atrás el ejemplo, señalemos que hasta aquí nos referimos, de manera brutalmente esquemática, a un problema que se relaciona con la evolución del conocimiento occidental. Sin embargo, a todo esto se suma otra dimensión, particularmente decisiva: la emergencia de la denominada interculturalidad y, con ello, una expresión que nos afecta directamente: la interlegalidad. Tales categorías refieren particularmente a la problematización de la cultura hegemónica (“blanca”) en su relación con las culturas propias de los pueblos originarios. Ante nadie que atienda mínimamente la realidad latinoamericana puede pasar inadvertida la fuerza con que este debate emerge prometiendo impactar fuertemente sobre la conformación de aquel pensamiento científico occidental y sus expresiones en términos de estrategias de intervención profesional. Menos aún podemos escapar a la necesidad de discutir las relaciones entre las distintas legalidades, ya no como exóticos objetos sino como espacios de derechos que deben ser efectivamente reconocidos, transformando los ordenamientos pertinentes.

Señalemos ahora un problema substancial: junto con la emergencia intercultural en los términos referidos en el párrafo anterior (cultura blanca en relación con la cultura de los pueblos originarios), promete instalarse progresivamente otra que, creo, es aún más compleja: la referida al reconocimiento del “pensamiento mestizo” (Gruzinski, 2000) como dimensión que atraviesa cotidianamente nuestras realidades. Nos referimos con ello a la incidencia de las formas culturales que sin ser originarias en sus formas más puras (pueblos originarios) están presentes y pugnan culturalmente por obtener reconocimiento, ante los distintos servicios públicos pero inclusive mucho antes, ya a partir de la academia. En relación con esto no podremos negar que, en un altísimo porcentaje, estamos refiriéndonos a la población-objetivo de los sistemas públicos dedicados a atender la situación de las juventudes e infancias socialmente excluidas y que irrumpen con sus pautas de comportamiento inesperadas, no previstas, no puramente occidentales. Es cierto que esto se expresa de distintos modos según cada Estado, provinciales en el caso de Argentina, pero también varía según los distintos países en el nivel latinoamericano. Pero recordemos, en nuestro país, cuán instalada está la idea según la cual somos un país fundamentalmente “blanco”, descendiente del viejo continente. Y que entonces debemos simplificar el problema replicando pautas culturales e instituciones que funcionan bien dentro de esta lógica europea o, en un sentido más amplio, según las naciones desarrolladas. Sin embargo, tengamos presente, solo para mostrar la complejidad de la discusión, que al respecto el Servicio de Huellas Digitales Genéticas de la Universidad de Buenos Aires ha puesto en duda el carácter originariamente europeo de nuestra sociedad (argentina). Para recordar el dato comentemos que a partir del análisis de muestras en once provincias, se encontró que el 56% de los casos analizados tiene origen amerindio (Corach, 2010: 65-75). El hallazgo se realizó estudiando el ADN mitocondrial, estableciéndose que dicho porcentaje de población tiene como mínimo un antepasado indígena. Claro está que esto, por sí solo, no basta para adoptar importantes definiciones culturales, a menos que cayéramos en alguna forma de reduccionismo biologista. Pero el estudio ofrece, creo, un elemento tan central como novedoso en el debate referido a cómo debemos situarnos ante el contexto cultural y, por ende, formarnos para el ejercicio profesional.

Como vemos, persistir en analizar el problema bajo el supuesto de que existe una díada del tipo causa-efecto nos mantendría en la misma situación. Podríamos pensar que mejorar las condiciones actuales de la formación profesional sin afectar sus lógicas internas sería la solución. Estas formas de simplificación expresan la vigencia de ciertas hegemonías que remiten, como venimos diciendo, al orden cultural. No se advierte que el escenario mutó y promete transformarse aún más. Las reacciones profesionales, expresión de las reacciones académicas, deberían tener en cuenta estos cambios². Centrados en lo inherente a las intervenciones sobre las infancias, podríamos revisar nuestra actitud ante supuestas violaciones a axiomas aparentemente tan claros como que el agua está compuesta por hidrógeno y oxígeno. Imaginemos, por ejemplo, cuando un joven vulnera el derecho a la propiedad privada. Para los sectores que mayoritariamente integramos los sistemas de protección, servicios de justicia, etc., este derecho constituye particulares subjetividades que, integrando el substrato más profundo de nuestras conductas, opera desde dicha inconsciencia, cotidianamente, ante la más pequeña de las cuestiones. Sin embargo, estas subjetividades son distintas en sectores en los cuales podría estar más presente una raigambre de derechos colectivos o comunitarios antes que individuales. ¿Podemos pensar que esto tenga alguna implicancia sobre nuestras intervenciones? No se trata, como vemos, de una cuestión menor. Tocamos con esto las matrices de pensamiento, aquellas especies de moldes que nos permiten pasar al acto en relación con unas pocas cosas pero obturan todos los demás pasajes y paisajes posibles. Pensado en tales términos, podemos ilustrar señalando cómo un cuchillo puede ser un utensilio de mesa o un arma blanca según se lo utilice para almorzar o para asesinar a una persona: es la relación lo que lo transforma. Asimismo, nosotros podemos decirnos más o menos inteligentes en ámbitos en los que priman las relaciones profesionales o académicas; pero si de pronto aparecemos en una zona inhóspita (p.ej. una selva) y debemos subsistir, quizás nos transformemos en personas muy poco inteligentes. Subrayamos entonces: la inteligencia se define en relación y no en un sujeto en particular.

2 La idea puede ampliarse en Garreta (2006). El autor trabaja sobre la relación entre formación profesional y conformación de identidad profesional en quienes luego formarán parte de la Administración Pública, con énfasis en el reconocimiento de distintas lógicas discriminatorias de acción más o menos conscientes.

II. La necesidad de discutir nuevas arquitecturas pedagógicas

Entonces, en función de este contexto relacional y pensando en prospectiva, ¿dónde creemos que conviene centrar la mirada? ¿En cada uno de los componentes individuales del sistema? ¿En el sistema como tal? Si hemos postulado la necesidad de pensar desde la complejidad mal podríamos creer que la solución podrá construirse por vía de la amputación. Una nueva performance podría incluir actitudes más activas que promuevan la toma de distancia para lograr visualizaciones más amplias, admitiendo que jamás podremos contemplar la totalidad de las perspectivas posibles. Esa totalidad, sin embargo, puede funcionar como horizonte que guíe el pensamiento y la acción. Luego, se impone la necesidad de tomar decisiones estratégicas para avanzar.

Para avanzar convendría prestar atención a la cuestión de todos los inter que formulamos a diario. Es decir a las relaciones, los espacios que existen entre cada entidad a través de los cuales viene resultando tan difícil construir vías de comunicación, obstáculo muchas veces disimulado tras aluviones de palabras. Allí aparecen los distintos debates inherentes a lo interdisciplinar, lo interinstitucional, lo intercultural, lo interlegal y lo intersectorial, entre otras dimensiones. Cada componente es lo que es según la relación que establece con los demás. Pero esa capacidad de establecer relaciones productivas, sin que muten en vacías formas de combate pseudo-democrático, no se forma mágicamente, de un día a otro, en tal o cual servicio profesional, sea del Poder Judicial, del Ejecutivo o de la Sociedad Civil. Requiere de una labor que involucra a las unidades académicas, explotando la riqueza de estos intersticios que venimos referenciando. Aludimos a los espacios entre géneros, entre profesiones, entre cátedras, entre conceptos, entre lógicas, entre matrices de pensamiento, entre hablas, entre silencios y ¡entre didácticas! Pocos espacios de poder generan y afianzan posiciones ideológicas tan sutilmente como lo hace esta rama de la Pedagogía a la que conocemos como “Didáctica”. Por ello detengámonos un momento puesto que, creo, se trata de uno de los nodos principales en la configuración de una arquitectura pedagógica intersticial, que atienda prioritariamente los entre. Advierto, de todos modos, poco de todo esto es nuevo por lo que constituye –apenas– una propuesta reconfigurante de ideas ya discutidas en muchos otros espacios y momentos históricos.

Subrayemos que explotar los intersticios implica abrirlos, expandirlos y profundizarlos. Problematizar las intervenciones profesionales en el ámbito de las infancias y juventudes desde las universidades implica un cambio radical en nuestra actitud pedagógica cotidiana. En algunas profesiones esto que estamos diciendo es menos extraño pero en otras constituye una rareza. No obstante, creo que todos necesitamos avanzar en este aspecto. Si seguimos pensando que enseñar o aprender es identificar respuestas posiblemente estemos cerrando las posibilidades de construcción de puentes. Ya Paulo Freire sacudió estos cimientos cuando publicó Hacia una Pedagogía de la Pregunta (Freire, 1986), incitando a revisar el axioma enciclopedista según el cual lo enseñable son las respuestas. Conviene recuperar la pregunta como eje de la formación, al estilo mayéutico del viejo Sócrates, superando las ficciones de seguridad proporcionadas por supuestas respuestas fijas e indiscutibles.

Respecto de una formación asentada en la pregunta, imaginemos: ¿Qué efectos tendría en el ejercicio profesional cotidiano, en los Juzgados o en cualquier otra dependencia del Estado o de la sociedad civil? Quizás muchos de esos otros respecto de los cuales nos ubicamos de modos civilizatoriamente enfrentados, se nos revelarían distintos. Y nosotros nos descubriríamos distintos ante ellos, sin ingenuidades
–aclaremos– pero tampoco con la seguridad obtusa que suele brindar el manejo perfecto de unas pocas perspectivas conceptuales y prácticas. Recordemos lo inherente a la definición de las inteligencias, comentado anteriormente.

Fue Ana Quiroga quien, por ejemplo, en una intervención en la Universidad Popular Madres de Plaza de Mayo, bajo el título “Pichon Riviére y Paulo Freire”, identificó la profunda relación entre la pregunta ylos emergentes, mientras relacionaba la trascendente producción de estos dos pensadores latinoamericanos. No negamos la necesidad de conformar entornos de referencias, de legalidades con sentidos compartidos ante los cuales todos estemos comprometidos, pero no por imposición de unos grupos sobre otros sino como producto de complejos procesos asentados sobre la noción de equidad social. Cabe prestar atención a las asimetrías en la construcción y administración de “la ley” que derivan en profundas resistencias a las que descalificamos lingüísticamente y sometemos prácticamente. Revalorizar la pregunta para atender el emergente, ello nos lleva necesariamente a reconfigurar los entre. Pero se advierte, claramente, que no nos referimos a la pregunta inquisitorial, a aquella realizada desde el lugar del poder señorial que, necesariamente, instaura una relación de sujeto-objeto, presuponiendo inclusive la existencia de una respuesta con ribetes de objetividad. Aludimos a la interrogación que invita a explorar las posibles puertas de entrada al laberinto conceptual implicado en todo problema, en el campo académico y/o en el campo profesional. Es aquella interpelación socrática que acompaña sin empujar y que se apoya en la certeza de que cada respuesta alberga en sí una infinita cantidad de nuevas preguntas. Teniendo presente que la conducta es un continuo cuya lógica íntima se traslada en distintos espacios, pensemos: ¿hay alguna relación entre, por ejemplo, los modos de preguntar en muchas mesas de exámenes y los modos de preguntar en los juzgados, en la policía o en otras instituciones? ¿Se conectan en algún punto ambas racionalidades? Y quien pregunta, ¿qué pretende? ¿Cuántas preguntas forman parte de un protocolo formal que no contempla la singularidad del sujeto, en el Juzgado, en la Academia o en otros servicios? ¿Hay comunicación allí o mera avalancha de palabras? ¿Y qué significado tiene el silencio?

III. Urge avanzar en la flexibilización de las fronteras disciplinares

Todo esto merece atención porque muchas Casas de Altos Estudios ya lo vienen haciendo, más en unas disciplinas que en otras. Cabe afianzar dicha tendencia introduciendo las correcciones que fueran necesarias para avanzar en la institucionalidad didáctica a la que me refiero. ¿Pero qué tipo de diálogo es necesario? Es necesario implicar todos los inter aludidos teniendo como vector central, no excluyente, al ubicado en las academias. Subrayemos la posibilidad de permitir la importación y exportación de conceptos entre los distintos espacios curriculares, trabajando fundamentalmente sobre dichas relaciones. Se trata de murallas que conviene convertir en puentes superando la idea de aislamiento defensivo y, a la vez, de obturación del crecimiento. Si bien es cierto que los paredones defienden ante la posibilidad del avasallamiento desde el exterior, simultáneamente impiden avanzar hacia el encuentro productivo que puede traer todo inter.

No se trata de tareas orientadas a conseguir zonas seguras sino más bien de asentarnos en ámbitos plagados de incertidumbres, alejados de muchas certezas pero con mayor calidad en la conexión con la realidad. Todo eso es admitir que no podemos pretender el goce en las seguridades que podrían dar las lógicas duras y, con ello, reconocer nuestra desesperación por clasificar, clasificarlos y clasificarnos alejando toda la angustia que genera el no poder organizar las cosas en clases para ejercer poder. Colocar a un lado los jueces, al otro los funcionarios y más allá, los profesionales; por aquí el Derecho, allá la Medicina, un poco más allá la Psicología es una forma de organizar que ilusiona, pero no más que eso.

¿Pensamos con todo esto en diluir las especificidades? No, solamente en flexibilizar las fronteras. Por ahora no más que eso, pero en un sentido amplio, admitiendo la variedad y la interacción más allá del mero discurso. Curricularmente, implica “superar la afirmación genérica acerca del respeto a la diversidad (expresada como tolerancia), sin que se definan en su implementación la posibilidad del diálogo y la participación” (Batallán y Campanini, 2006: 121). Como decíamos, dialogar no es solamente hablar pues implica el encuentro de logos, razones, subjetividades. La del Trabajador Social, por un lado, más habituado a pensar en términos altamente descriptivos con la del abogado, más habituado a clasificar. La del Juez, habituado por ejemplo a pensar en términos de audiencias a realizar en “fecha y hora”, con la de aquel joven que debe comparecer en esa “fecha y hora” aun cuando para él el uso de reloj es, en muchos casos, una práctica bastante extraña. O en la Academia, la del profesor-psicólogo que en muchos casos suele no reconocer otra realidad social que la sustentada en la materialidad individual, con la de aquel profesor en Ciencias Sociales habituado a pensar lo social como entidad de bases materiales distintas a las individuales.

En definitiva es la propia historia de las ciencias la que pone en duda la consistencia de los conocimientos que creíamos definitivos. No nos referimos solo al conocido ejemplo del geocentrismo sino también a muchos otros, como por ejemplo los componentes de los distintos paradigmas de la Física (newtoniana, relativista, cuántica). Volver a preguntar, a atender el emergente y desde allí avanzar implica transformarnos en otros sujetos, efectivamente co-pensantes, dispuestos a formatear nuestras inteligencias desde otra racionalidad, consciente de sus limitaciones. Y si así, como sujetos uni-pensantes, no logramos resolver problemas cotidianos de coordinación de las labores, quizás transformándonos en co-pensantes podamos al menos re-distribuir responsabilidades ante las incertidumbres existenciales.

Cerremos citando a Zaffaroni, para quien estas cuestiones implican preguntarnos por el futuro, por si es posible revertir este proceso de formación sobre la sanción antes que la cooperación y de fomento de la heterogeneidad antes que la autonomía. Es preguntarnos, en definitiva, “…si es posible manejarnos con otro saber, con un saber distinto, con un saber no señorial, con un saber que en lugar de interrogar pase a dialogar, con un saber que deje de ser de ‘dominus’, de señor y que pase a ser de ‘hermano’; con un saber que, como alguien sintetizó en palabras poéticas, nos haga sentir algo así como hermano de la nube y primo de la piedra y que enseñe a escuchar, en un diálogo aunque ese diálogo sea milenario” (Zaffaroni, 2007: 55).

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Zaffaroni, E. (2007), Apuntes sobre el pensamiento penal en el tiempo, Buenos Aires, Hammurabi.

Esta edición se terminó de imprimir en diciembre de 2011, en los talleres de Gráfica LAF s.r.l., ubicados en
Monteagudo 741, San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina.