Victor Cabré Segarra
José A. Castillo Garayoa
Cristina Nofuentes García

Casos clínicos

Evaluación, diagnóstico
e intervención en salud mental

Herder

Diseño de la cubierta: Dani Sanchis

Edición digital: José Toribio Barba

© 2017, Fundació Vidal i Barraquer

© 2017, Herder Editorial, S. L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-4037-3

1.ª edición digital, 2017

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Herder

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Índice

Introducción

PARTE I

1. Entrevista psicodinámica

Victor Cabré Segarra

1.1. La entrevista: técnica, proceso y relación

1.2. Contenidos emocionales de los participantes en la entrevista

1.3. Transferencia y contratransferencia

1.4. Encuadre y contención

1.5. Insight, acting out y elaboración

1.6. Escenas temidas en la entrevista

1.7. Espacios de reflexión: sesión clínica y supervisión

2. Formulación clínica

José A. Castillo Garayoa

2.1. El proceso de evaluación psicológica clínica

2.2. La formulación clínica: definición y procedimiento de elaboración

2.3. Psicoterapia: criterios de indicación

2.3.1. Malestar subjetivo

2.3.2. Gravedad del problema

2.3.3. Ingreso

2.3.4. Apoyo social

2.3.5. Estilo de afrontamiento

2.3.6. Estadio de cambio

2.3.7. Alianza terapéutica

2.3.8. Modelo explicativo del paciente

2.3.9. Estructura

2.3.10. Insight

2.3.11. Apego

2.3.12. Mentalización

PARTE II

Caso 1. Fátima: estrés postraumático y apego

Caso 2. Primera entrevista en un caso de regresión histérica

Caso 3. Autolesiones, castigo, autorregulación

Caso 4. Una mujer maltratada con dificultades de mentalización: proceso psicoterapéutico

Caso 5. Trastorno de pareja: evaluación y diagnóstico

Carles Pérez Testor

Caso 6. El poder de la fantasía inconsciente: una viñeta clínica

Caso 7. Abordaje psicosocial de una joven madre

Caso 8. Duelos sucesivos: intervención breve y focal

Caso 9. Mauro y lo imprevisible: evaluación en la pubertad

Rosa Royo Esqués

Caso 10. Delirio paranoide por hipotiroidismo

Caso 11. La desconfianza no deja espacio para la pena

Caso 12. Michelle: una adolescente de 13 años

Laia Ferrer Tirado

Caso 13. Tratamiento psicológico on line

Caso 14. Trastorno de la alimentación: una identidad por construir

Caso 15. Conductas antisociales de un joven incapaz de mentalizar emociones

Caso 16. Estresores psicosociales en la infancia y la adolescencia: impacto en la salud mental

Caso 17. No hay problema ninguno

Caso 18. Proceso de exploración para comprender un poco más el TOC

Caso 19. Duelo pendiente de elaborar

Caso 20. Esperanza tras el maltrato: una primera entrevista

Referencias bibliográficas

Índice analítico

Introducción

Las publicaciones de carácter clínico han alcanzado un notable grado de sistematización y los estudios cada vez incluyen mayores muestras de pacientes, por lo que la presentación de tan solo un puñado de casos, como en este libro, podría parecer que carece de especial interés. Por el contrario, nuestra convicción es que son materiales por completo complementarios e interdependientes. Aquí nos interesa centrar la atención del clínico en la comunicación del paciente y es por eso por lo que a menudo reproducimos lo que el paciente refiere al profesional, tanto mediante el habla como con los registros no verbales: qué ha sido expresado con palabras y cómo, qué ha sido expresado con actitudes o conductas y qué es lo que se ha callado. Nos ha parecido especialmente relevante poner el acento en el estilo individual de cada paciente, atendiendo a los patrones de comunicación, de relación y de apego, tan importantes a la hora de construir el entramado relacional con su entorno y tan imprescindibles para comprender a fondo sus dificultades o trastornos.

Queremos que este libro se constituya en una obra asequible y rigurosa para estudiantes y profesionales de distintas disciplinas relacionadas con la salud mental. De ahí que hayamos optado por presentar el material clínico de forma muy abierta, proponiendo reflexiones e interrogantes más que respuestas, y nos ha interesado, especialmente, dejar solo planteadas algunas cuestiones para que el lector y el estudioso, individualmente o en grupo, las pueda retomar y discutir. Hemos querido asumir el riesgo que supone dejar incompletas tanto la información clínica como los comentarios asociados a cada caso, por dos razones: una del ámbito profesional, las sesiones clínicas, y otra del ámbito universitario, la metodología de estudio de casos.

Por un lado, es evidente que una de las actividades más enriquecedoras para el profesional de la salud mental son las sesiones clínicas. En ellas se exponen casos de interés por razones diversas, ya sea en relación con el diagnóstico o con la indicación terapéutica, el éxito o el fracaso de una determinada intervención o simplemente por su originalidad o rareza. El encargado de presentar el material recibe el beneficio inmediato que supone sistematizar al exponerlo y sentirse contenido en el acto mismo de compartirlo con otros compañeros o colegas. Poco después podrá incrementar su comprensión del caso mediante las distintas miradas y experiencias de los demás participantes, generando un verdadero proceso transformador en su función de clínico. Al mismo tiempo es una actividad que enriquece al asistente que escucha, que opina, que pregunta y que cuestiona, convirtiéndose así en un verdadero espacio de aprendizaje significativo a partir de las respectivas experiencias y formaciones.

Por otra parte, la enseñanza de contenidos clínicos, tanto en los medios universitarios como en las unidades docentes institucionales, también está siendo interpelada por las nuevas corrientes metodológicas. Frente a la tradicional fórmula de exponer, de forma completa y cerrada, un concepto teórico, un recurso técnico o una categoría psicopatológica para luego ejemplificarla mediante un material clínico, se propone una metodología en cierta forma inversa, en la que a partir de la discusión de un caso real se perfilan los contenidos tanto teóricos como técnicos correspondientes.

El estudio sistemático de las principales clasificaciones diagnósticas y de los manuales de técnicas de intervención puede favorecer un modelo de aprendizaje que tienda a la receptividad por parte del estudiante, con el consiguiente riesgo de que su pasividad conlleve la adquisición superficial de los conocimientos, sin una participación activa en la construcción de ese proceso. No se trata, por supuesto, de que el ejemplo, la viñeta o el caso sustituyan el estudio profundo de la nosología psicopatológica o de las bases teóricas que sustentan un determinado tipo de intervención, pero sí supone, en cierta medida, una nueva propuesta de construcción conjunta, de complementariedad en la mirada y en la comprensión del material y, en definitiva, de la persona a la que queremos ayudar.

Ambas razones nos han empujado a seleccionar los casos por su significación para nuestra experiencia clínica, y también por las posibilidades de un desarrollo posterior. Aunque no pretenden abarcar el amplio espectro de trastornos psicopatológicos o de tratamientos, estamos convencidos de que trabajar sobre ellos, individualmente o en grupo, más allá de donde nosotros lo hemos hecho, supone un aprendizaje que trasciende en gran medida al caso concreto que ha servido como punto de apoyo.

La forma en la que hemos construido y presentado el material clínico hace de este, como decíamos, un trabajo incompleto a la espera de que los lectores lo conviertan en objeto de estudio y reflexión, ofreciendo posibilidades que, desde nuestra perspectiva, son de gran utilidad clínico-práctica. Presentamos un total de 20 casos o situaciones clínicas de naturaleza distinta y referidas a personas en momentos vitales diferentes. Si bien nuestra experiencia clínica se fundamenta sobre todo en la asistencia a jóvenes y adultos, por lo que la casi totalidad de los casos presentados se sitúan en esa etapa del desarrollo, nos ha parecido interesante incorporar los casos de dos adolescentes y el de una pareja, presentados por compañeros expertos y que aparecen debidamente consignados en sus capítulos correspondientes. Unos centran la atención en el proceso de evaluación y diagnóstico, otros en el desarrollo de la intervención terapéutica; aunque nos parece que, en el ámbito clínico, el diagnóstico y la evaluación se encuentran siempre al servicio de la terapia y nuestra experiencia nos muestra que cuanta mayor atención se preste a este momento inicial, no solo al servicio de la descripción y clasificación de los individuos, mayor será su utilidad de cara a establecer una indicación terapéutica y la planificación de estrategias de tratamiento.

Todos los casos presentados proceden de la práctica clínica real y en todos ellos hemos procedido de la misma forma: uno de nosotros ha propuesto un material que ha sido discutido y repensado por los otros dos hasta llegar a una nueva reelaboración. Se han modificado, por supuesto, aquellos datos que pudieran mostrar la identidad real de los pacientes y se han suprimido todos aquellos que no aportan información relevante para los objetivos por los que han sido seleccionados. Algunos de ellos se eligieron por ser ejemplos relativamente claros de aspectos clínicos que hemos considerado importantes, otros, por presentar profundas controversias y ambigüedades que son tan frecuentes en la realidad cotidiana del trabajo clínico.

Los autores de este libro trabajamos, fundamentalmente, con una perspectiva psicodinámica y relacional del psiquismo humano, que queda reflejada en la forma de presentar, comprender y comentar los diferentes casos seleccionados. Lejos de suponer una limitación, la forma en que ha sido tratado y presentado aquí el material clínico permite que el lector cuestione, discuta y sobre todo complemente las opiniones que lo acompañan. Estamos convencidos de los beneficios que representa el hecho de que un mismo caso sea comprendido desde diferentes miradas teóricas y técnicas, sin que ello suponga la disminución de la profundidad y del rigor de esa comprensión. Al mismo tiempo, somos conscientes de que el volumen de conocimientos en el ámbito de la salud mental se ha incrementado de manera notable en las últimas décadas y que la necesidad de especialización demanda con fuerza el trabajo en equipo, preferentemente interdisciplinar. Solo desde el reconocimiento de una visión rigurosa pero incompleta es posible acercarse a la construcción conjunta que integre distintos saberes de un mismo fenómeno humano. Esta ha sido siempre nuestra actitud con los estudiantes en la universidad y con los pacientes en la clínica, y lo es también ahora con los potenciales lectores de este libro.

PARTE I

1. Entrevista psicodinámica

Victor Cabré Segarra

La entrevista es el instrumento principal de los que dispone el clínico en su trabajo. El objetivo de este capítulo es ofrecer algunas reflexiones que permitan entender lo que llamamos entrevista psicodinámicamente orientada, y facilitar así la comprensión del material clínico que presentamos en los capítulos posteriores. Lo que confiere ese valor tan esencial a la entrevista es el hecho de que dos (o más) personas se encuentran para poner en contacto algo de la vida de cada uno. Un contacto que no solo es explicado verbalmente, narrado, sino expuesto y dramatizado a muy diversos niveles, algunos de los cuales pueden no ser ni directa ni fácilmente observables a simple vista. Se trata, por lo tanto, de una verdadera experiencia humana, que es vivida por ambos protagonistas desde una necesaria asimetría según la cual uno de ellos espera ser ayudado por el otro, quien, a su vez, está en disposición de brindar esa ayuda.

Por supuesto, los objetivos de la entrevista, en la práctica clínica, pueden ser muy diversos y en función de ello se articularán diferentes elementos técnicos, como el uso del espacio, del tiempo, de las preguntes y de los silencios. Bleger (1971) utiliza el término «entrevista psicológica» para acentuar el objetivo de llevar a cabo un diagnóstico psicológico, una evaluación de la personalidad del entrevistado que incluya tanto sus aspectos enfermos o trastornados como los sanos. Otros autores, como Sullivan (1959) prefieren el término de «entrevista psiquiátrica», apuntando directamente al diagnóstico, y otros, como Etchegoyen (1986), «entrevista psicoanalítica», más enfocada a evaluar los indicadores que permitan establecer, o no, un tratamiento de orientación psicoanalítica. En la base conceptual de todos estos autores está la idea de la entrevista como forma primordial de evaluación previa a cualquier posible intervención terapéutica, y en este sentido queremos destacar el trabajo realizado por profesionales que han inspirado directamente el enfoque desarrollado en este capítulo: Coderch (1987), Torras (1991), Mitjavila (1994), Aguilar (1998) y Pérez Sánchez (2006).

En cualquier caso, si la experiencia de la entrevista es vivida desde una actitud de escucha abierta, de genuino interés por el otro ser humano sentado enfrente, los distintos objetivos se alternarán y se podrán articular hasta conseguir una cierta figura del otro, de lo que le puede estar pasando al entrevistado. Conviene no tener prisas. Aún si se dispone de un tiempo limitado, que a veces es realmente escaso, podremos escuchar mejor y comprender más si nuestro estado interior es pausado, si nuestro ritmo interno es lento, lo que no equivale, evidentemente, ni a pasividad ni a largos silencios. Tal vez lo que subyace tras este planteamiento es la idea de que, mediante la entrevista, debemos recoger información sobre lo que supone un sufrimiento para el paciente (y quizá también para los que lo rodean), sobre su vida y los principales acontecimientos vitales, sobre sus relaciones y sobre su personalidad, pero también con la certeza de que, con todo, lo que llegaremos a conocer será siempre una muy pequeña porción de lo que en realidad es la vida de otra persona. Entonces, frente a la idea de que cuanta más información tengamos será mejor, se podría plantear que es preferible una comprensión precisa, rigurosa y significativa de lo que somos capaces de registrar y comprender, a pesar de su necesaria parcialidad.

1.1. La entrevista: técnica, proceso y relación

Desde el punto de vista técnico, la entrevista supone la utilización consciente e intencionada de conocimientos teóricos y metodológicos por parte del profesional, que le confieren unas características particulares. Así, solemos hablar de entrevistas más directivas o más libres, cerradas o abiertas, en las que se utilizan de formas diferentes elementos como la interpretación, el consejo o el silencio. Al mismo tiempo, a otro nivel, diferenciamos entre lo que entendemos como primera entrevista o el primer contacto con el paciente, entrevista biográfica o de anamnesis, entrevista de devolución, entrevista de seguimiento, así como otras modalidades de entrevista, o sesiones, que tienen lugar en el curso de un tratamiento.

La primera entrevista conviene que sea tan poco directiva como el tiempo y el encuadre lo permitan, lo que no significa que se inhiban las intervenciones adecuadas por parte del profesional. El saludo inicial puede ser la mínima expresión según la costumbre social correspondiente, seguida de un pequeño silencio para permitir que sea el mismo entrevistado quien empiece a hablar. El profesional puede introducir alguna expresión abierta que invite a la explicación de cuál es el motivo de la consulta, el problema actual, su duración y si hay desencadenantes, y quién le ha aconsejado o indicado realizar la consulta. Por parte del entrevistador, los silencios deben ser breves pero convenientes, para no pretender calmar la ansiedad de estos primeros momentos evitándolos, y los del entrevistado conviene respetarlos, aunque es preferible intervenir si se prolongan excesivamente o si observamos que no se corresponden con un momento de reflexión o recuerdo. En todo momento, las intervenciones del profesional deberán ser prudentes y de escasa profundidad interpretativa, observando la correspondiente respuesta del paciente.

Durante el primer contacto se deberá estar muy atento a lo que dice el entrevistado, a cómo lo dice y a lo que calla, al orden en el que explica las cosas y si se ha producido una evolución a lo largo de la entrevista en el sentido de aumentar su confianza. Se valorará su actitud colaboradora o controlada y defensiva, así como las principales esperanzas, quejas y temores. Junto con todo lo referente al motivo de consulta y los síntomas, convendrá realizar una primera aproximación a sus estilos de relación con las personas más representativas en su vida: familiares directos, amistades, pareja e hijos y compañeros de trabajo. En el momento de finalizar este primer contacto conviene evitar brusquedades, anticipándolo con un breve retorno de los aspectos más destacables e informando de lo que seguirá, tanto si se trata de una nueva entrevista para completar la exploración como de una derivación a otro especialista.

Si se lleva a cabo una entrevista específicamente biográfica, conviene que el profesional tenga en mente la relación completa de aspectos a explorar para que los pueda introducir en el transcurso de la conversación, de forma natural y sin transmitir la impresión de que está más pendiente de las preguntas que debe realizar que de lo que responde el paciente. Será necesaria información referente a los antecedentes personales y familiares, con el correspondiente genograma para representar gráficamente la composición familiar y sus datos más relevantes. Siempre es oportuno realizar un recorrido, a veces más detallado y otras más superficial, a lo largo de la vida del paciente, desde su nacimiento hasta el momento actual, poniendo atención en momentos vitales como la infancia, la escolaridad, la adolescencia, el trabajo, las amistades, las parejas y los hijos, la sexualidad, la salud y las principales aficiones. Conviene terminar esta entrevista con una pregunta abierta que invite al entrevistado a hablar de cualquier otra cosa que no se le ha preguntado, de algo que quiera añadir.

En el transcurso de las entrevistas iniciales o en otra posterior específica, conviene realizar una devolución de los aspectos más relevantes de lo que hemos comprendido sobre lo que nos ha explicado, con el objetivo de que el paciente pueda valorar adecuadamente la propuesta de intervención. Se trata de explicarle, de forma comprensible, las conclusiones de la formulación clínica que hemos planteado (véase capítulo 2), pero también es conveniente hacer referencia a las distintas entrevistas realizadas; asimismo, se incorporarán los instrumentos psicodiagnósticos (tests y cuestionarios) que ocasionalmente se hayan administrado. La información debe ser amplia, clara y directa, dejando espacios disponibles para observar la respuesta del paciente y poder así adaptarnos a su capacidad de hacerse cargo de lo que se le muestra de sí mismo. Forma parte de este momento determinar si conviene tener nuevas entrevistas con el paciente o en conjunto con otros familiares.

Cuando nos referimos a un período inicial o de exploración, la entrevista nos permite evaluar, y sobre todo comprender, algunas de las principales dimensiones del funcionamiento del paciente:

Las capacidades cognitivas, psicomotrices y emocionales.

Las capacidades para establecer una alianza terapéutica.

Sus propias hipótesis sobre el problema (organicista, proyectivo, integrador, etc.).

Su deseo de conocerse, la curiosidad hacia sí mismo.

El grado y el tipo de ansiedad predominante, así como su capacidad para tolerar esa ansiedad.

El funcionamiento de los mecanismos de defensa, el tipo y su rigidez o flexibilidad.

La capacidad y tipo de insight.

Otros aspectos relacionados con la situación laboral o cultural, con la red familiar o social, etc.

Por otro lado, si centramos la atención en las fases que tienen lugar en la entrevista, observadas como un proceso, conviene estar atentos al menos a cuatro momentos relevantes: la recepción, en la que ya han tenido lugar unas condiciones previas al encuentro y a la que le siguen unas impresiones recíprocas; la exploración, mediante preguntas iniciales y ofrecimiento de información además de otras preguntas o intervenciones; el intercambio (o aclaración), cuando ya se dispone de información suficiente para orientar, solicitar ampliación, verificar o hacer una síntesis; y el final, o la fase de despedida en la que conviene mantener hasta el último momento la misma actitud de la recepción.

Con frecuencia, la interacción o dinámica entre entrevistador y entrevistado o, lo que es lo mismo, la entrevista como relación, ya se ha iniciado antes de la entrevista misma y continúa más allá de ella. Por parte del profesional la relación puede iniciarse con una llamada telefónica o con la recepción de un informe; por parte del paciente, con la reserva de una entrevista o a partir del mismo momento en que toma la decisión de consultar. Es una situación nueva entre dos personas (o dos grupos de personas) en la que cada una tiene una serie de fantasías (expectativas, temores, esperanzas, etc.). Podemos afirmar, pues, que la relación asistencial engloba tanto los elementos externos como los internos de la situación misma a través de sus participantes y que es oportuno un estudio sistematizado de estos: del entrevistador, sus actitudes, sentimientos y acciones; del entrevistado, sus conductas, personalidad, ansiedades y defensas; de la relación entre ambos, todo lo referente a la comunicación y a la interacción misma.

En la entrevista, toda la información (psicológica, social o cultural) se considera desde el punto de vista de la realidad externa y de la realidad interna (elaboración personal). Por lo tanto, por parte del profesional es importante disponer de un «espacio mental» que permita entrar en contacto con los sentimientos profundos del entrevistado para conocer su realidad externa e interna. En la figura del entrevistado es importante tener en cuenta y valorar tres aspectos:

Expectativas: por lo general basadas en experiencias anteriores, en características personales y en la urgencia o importancia de la demanda.

Necesidad y demanda: que puede consistir en un alivio rápido de los síntomas, encontrar una guía, averiguar la causa, etc. A menudo no hay una correspondencia entre necesidad y demanda explícita, y entonces es importante conocer aquella implícita, ya sea una inespecífica o la ausencia de demanda, que no de necesidad.

Propuesta relacional: ya que además de plantear problemas y demandas, el entrevistado propone un tipo de relación, intenta provocar en el profesional una determinada respuesta.

1.2. Contenidos emocionales de los participantes en la entrevista

El profesional debe situarse tan cerca del entrevistado para que pueda comprenderlo realmente pero no tanto como para sentirse invadido por su problemática. Se trata de que esté dispuesto a escuchar y observar todo cuanto el entrevistado le comunique con palabras, silencios, gestos o síntomas, y que pueda experimentar la relación con él, observando al mismo tiempo cómo siente lo que nosotros le comunicamos (rechazo, indiferencia o sumisión) y qué sentimos de lo que él nos comunica (transferencia y contratransferencia). Es importante que tenga conciencia de sus propios sentimientos, para que estos no le impidan conocer realmente a su entrevistado, conocerlos y si puede, eliminar ideas preconcebidas, presiones externas o internas. En este punto debemos tener en cuenta que existe un cierto grado de ansiedad en el profesional, que forma parte del trabajo mismo y que conviene no rechazar, ya que nos informa de que estamos en contacto con nuestros propios sentimientos y que tratamos de enfrentarlos. Por otra parte, el trabajo en equipo y la supervisión supondrán una actividad indispensable para verificar si estas emociones, además de conflictos propios, pueden llegar a interferir en la ayuda profesional.

Recuperando algunas de las valiosas ideas de una obra ya clásica, la de Salzberger-Wittenberg (1970), se puede hablar de una serie de esperanzas y temores en el entrevistador que, aunque perfectamente lícitas y hasta beneficiosas, si se experimentan de forma extrema se convierten en una presión excesiva que puede dificultar su trabajo profesional y la propia relación asistencial. Así, por ejemplo, las expectativas de ser útil, de ser tolerante y de comprender al entrevistado, o el temor a provocarle daño y de no comprenderlo suficientemente, pueden implicar actitudes omnipotentes en el profesional, intervencionistas en la vida del paciente o hasta colusivas en la relación con él, si son experimentadas como implacables exigencias internas. Igualmente, en el caso del entrevistado, las esperanzas de librarse del dolor y de ser valorado o incluso apreciado, y el temor a ser culpado o abandonado, determinarán actitudes dependientes, seductoras o autoinculpadoras cuando se viven de forma muy intensa. Si las condiciones terapéuticas son las adecuadas, permitirán la identificación de estas esperanzas y de estos temores en ambos participantes de la relación, incorporándolas a su trabajo y a la elaboración del resto de conflictos.

1.3. Transferencia y contratransferencia

Hemos visto que, incluso antes de la primera entrevista, tanto el profesional como el entrevistado tienen expectativas sobre el otro que se basan en sus pautas de relación anteriores y entonces decimos que son «transferidas» a la situación presente. Estos sentimientos transferidos son muy importantes en cada nueva relación e influyen en la forma como percibimos, interpretamos y actuamos en ellas. Por lo tanto, es fundamental que el profesional conozca cuáles son los sentimientos transferidos del pasado del entrevistado. Sentimientos de amor, odio o dependencia, tal vez tienen poco que ver con el profesional y en cambio sí con una reactivación de esos sentimientos, en una «repetición» gracias, en parte, a la neutralidad del profesional que permite que el entrevistado se encuentre más libre para expresar sus conflictos y para transferir sentimientos. En un principio era considerada un obstáculo en la relación de ayuda, una interferencia, pero más tarde se observó que, en la medida en que refleja formas de relación del paciente, constituye un elemento muy útil para comprenderlo.

Gracias a elaboraciones posteriores de este concepto hemos logrado entender que se trata de un fenómeno inconsciente y automático por el cual teñimos nuestra percepción del presente o del pasado, y que no solo se transfieren las emociones del pasado o de relaciones externas al tratamiento, sino también en el aquí y ahora de la sesión. A su vez, la condición de transferencia positiva o negativa ha dejado de estar ligada a la valoración del tipo de sentimientos predominantes para centrarse en la valoración de si es una transferencia que colabora con el desarrollo del tratamiento o, por el contrario, lo dificulta.

De forma complementaria, la contratransferencia ha dejado de ser concebida solo como la expresión de conflictos no resueltos del profesional que son proyectados en el paciente, para delimitar, en la actualidad, el conjunto de sentimientos y respuestas emocionales que la comunicación del paciente despierta en el profesional.

Tanto la transferencia como la contratransferencia son fenómenos que se dan en toda relación y que, a nivel asistencial, pueden constituir un grave inconveniente para la relación si no son percibidos, si influyen sin que los conozcamos en la medida de lo posible, pero que son de gran utilidad si los tenemos en cuenta y los utilizamos para comprender más lo que representan en el paciente y en nosotros mismos. Por eso es tan importante preguntarnos «¿cómo me hace sentir este individuo? y ¿qué me dice esto respecto de él, de la naturaleza de la relación y del efecto que él ejerce en los demás?». También conviene preguntarnos si se trata de una intuición resultante de lo que el entrevistado nos está comunicando o si estamos reaccionando en función de lo que nosotros mismos introducimos en la situación. Estos interrogantes pueden determinar una comprensión más amplia de uno mismo, del entrevistado y del tipo de relación en el «aquí y ahora».

1.4. Encuadre y contención

En la relación asistencial, el encuadre (o setting) es un conjunto de elementos estables que permiten el desarrollo de esta relación, el trabajo conjunto. Habitualmente se habla de dos niveles: uno externo y otro interno. En el externo encontramos aspectos como el espacio físico, el tiempo y todo aquello que pueda estar al servicio de garantizar un buen grado de privacidad y confidencialidad. El encuadre interno se refiere a la idea metafórica de un espacio mental común en el cual se establece un punto de comunicación, está relacionado con la actitud del profesional y con la expresión de su propia función. Incluye aspectos como la neutralidad, dejar de lado las ideas preconcebidas, interés por conocer al paciente, capacidad de escuchar y tener paciencia, de tomarse en serio los sentimientos y las fantasías del entrevistado, y la actitud abierta hacia el aquí y ahora conocida como «atención flotante». Otro de los aspectos en los que coinciden la mayoría de autores se refiere a la empatía, un proceso que, en el profesional, implica hasta cierto punto colocarse en el lugar de su paciente, utilizando su propia mente para imaginar cómo será sentirse como la otra persona.

Un encuadre adecuado permite una de las funciones primordiales de la relación de ayuda terapéutica: la contención. Por lo general, el paciente acude con un alto grado de ansiedad que le resulta insoportable, doloroso y difícil de tolerar. Si el profesional le ofrece la posibilidad de desahogarse y actúa como una especie de receptáculo del exceso de ansiedad que el paciente no puede enfrentar, por un lado le proporcionará bienestar y, por otro, dará la oportunidad a sus recursos más maduros de recobrar la capacidad de comprender, elaborar e integrar la situación dolorosa en vez de activar en exceso los mecanismos de defensa. Por lo tanto, la función de contención implicaría, en primer lugar, tolerar los aspectos más difíciles del paciente para poder retornarle comprensión después de que el profesional ha podido elaborar con suficiencia la información recibida. Este proceso, además de disminuir el grado de ansiedad en el paciente, le proporciona tiempo para que sus propios recursos se activen o desbloqueen y, finalmente, para que pueda incorporar él mismo la función que le permita contenerse a sí mismo. Conviene apuntar aquí que esta función de contención solo es posible desde la experiencia de sentirse, uno mismo, contenido. De ahí la importancia de que el profesional de la relación asistencial tenga en el equipo, en la institución o en la supervisión, la experiencia de sentirse contenido en relación con sus propias ansiedades inherentes a la práctica profesional.

1.5. Insight, acting out y elaboración

Llamamos insight a la capacidad de mirar dentro de uno mismo, de estar en contacto con el propio mundo interno. Puede realizarse de forma intelectual o implicar también un nivel más emocional; no se trata de dos tipos de insight, ni se excluyen mutuamente, sino que ambos son complementarios e indispensables: cuando un insight es más descriptivo o verbal se pueden comprender fenómenos inconscientes mediante las palabras y cuando se experimenta uno más ostensivo la persona entra en contacto emocional con un determinado contenido de su psiquismo. Esta capacidad permite iniciar un proceso a través del cual obtener una visión nueva y distinta de nosotros mismos, un enriquecimiento en el conocimiento de uno mismo.

Por el contrario, el acting out se ha considerado como la tendencia a actuar para evitar el pensamiento acerca de determinados contenidos que son ubicados fuera de uno mismo. La incapacidad de verbalizar sentimientos, de contener frustraciones o necesidades y «pararse» a pensar supone un riesgo para la persona, por lo que, en vez de pensar, actúa. Obviamente, las personas que presentan más tendencia al acting out poseen una capacidad de contención disminuida (lo que sienten lo actúan), que impide o dificulta fomentar su capacidad de insight. Aun así, en desarrollos posteriores, ha sido posible percibir una vertiente comunicativa del acting out cuando supone una forma de colaboración con el tratamiento, diferenciándolo de la actuación puramente oposicionista o defensiva.

Insight y elaboración son inseparables. El insight es un momento específico del proceso de elaboración. Por lo general, el proceso de elaboración se inicia con el insight ostensivo que deriva hacia el descriptivo y, por lo tanto, a convertirse en conocimiento intelectual gracias al lenguaje, mientras que un buen número de autores contraponen los conceptos de elaboración y acting out, argumentando que la actuación de las ansiedades provocadas por un conflicto impedirá su elaboración, pues con ella tendemos a atribuir a causas externas lo esencial y se intentará resolver en el mundo externo y no en ambos (interno y externo).

1.6. Escenas temidas en la entrevista

En el trabajo de formación práctica con estudiantes, residentes o profesionales de distintas especialidades, se pueden observar algunas constantes relacionadas con situaciones que generan ansiedad o preocupación añadidas a las inherentes de la relación asistencial. Son las que se conocen con la expresión «escenas temidas» y que aparecen repetidamente al inicio de la práctica clínica pero que, de una u otra forma, pueden ser identificadas a lo largo de la trayectoria profesional.

Algunas de ellas giran en torno al tema de la agresividad, tanto si se muestra de forma explícita como si lo hace de forma latente. Por un lado estaría el paciente que proyecta toda la rabia en el profesional, atacándolo de forma continuada y haciéndolo responsable de una buena parte de su malestar o, cuando menos, de que no desaparezca. Por otra parte, cuando se percibe un alto grado de agresividad reprimida que aun así invade al otro e impregna la relación, aparece inevitablemente el miedo por lo que pueda llegar a hacer, tanto consigo mismo como con otras personas, incluido el profesional. Cuando en el servicio de atención infantil una madre, en presencia de su hijo, amenaza directamente con pegarle una bofetada por algo que es percibido como desproporcionado, el profesional tenderá a sentirse violentado por una reacción que interpela directamente al trabajo que intenta realizar y, por consiguiente, hacia sí mismo. En esta misma categoría estaría el reproche narcisista del paciente que, de forma sutil, pero continuada, desprecia todo lo que el profesional hace o intenta hacer para ayudarlo.

En otras ocasiones, las preguntas directas e insistentes representan claramente lo que llamamos una escena temida en la entrevista: interrogar al profesional, cuando este todavía no tiene elementos suficientes, sobre la gravedad o el pronóstico, sobre qué hacer o sobre el significado de un síntoma o respecto de una pretendida solución rápida y eficaz; en definitiva, sobre todas aquellas situaciones intensamente demandantes en las que el profesional puede experimentar un bloqueo de su capacidad de pensar y, por lo tanto, de reaccionar de forma adecuada.

A menudo, aunque no se haga explícita la demanda, el silencio puede revestir las mismas características; por ejemplo, un paciente que presenta un mutismo persistente pero que, con la mirada, interroga expectante al profesional esperando alguna cosa de él, o cuando apenas aparece una reacción suya como respuesta a la demanda del profesional, a su explicación o a la devolución de algún contenido. Con frecuencia, la incomodidad de este tipo de silencios se asocia al miedo del profesional a quedarse «en blanco», lo que supone sentirse atrapado en la relación que el paciente, de forma intencionada o no, ha conseguido manipular y controlar. Curiosamente, la posibilidad de que el paciente lleve a cabo este control de la relación terapéutica mediante la seducción o la idealización, muy pocas veces aparece como una escena temida, aun cuando a menudo conlleva parecidas dificultades e incomodidades.

Por último, cabe destacar un grupo de situaciones en las que la incomodidad aparece desplazada hacia «el exterior» de la relación, a través de la narración pormenorizada de accidentes dramáticos, enfermedades devastadoras, muertes traumáticas y todas aquellas narraciones de gran intensidad emocional que pueden amenazar la capacidad del profesional para seguir realizando su función como corresponde.

1.7. Espacios de reflexión: sesión clínica y supervisión

En todos los foros profesionales la sesión clínica y la supervisión gozan de muy buena consideración, aunque a veces condiciones adversas o difíciles de trabajo, en las organizaciones, las pongan en una situación de riesgo o inestabilidad. Pensamos que ambas revierten innegociablemente en la fortaleza y el rigor tanto del profesional como de la misma institución de la que forma parte y por eso consideramos necesario reivindicarlas mediante estas líneas al final del capítulo.

En la sesión clínica, un miembro del equipo presenta un caso al resto de profesionales, de distinto nivel de formación, grado de experiencia y tal vez especializados en otras disciplinas distintas de la suya. El principal objetivo es reflexionar en grupo sobre el material clínico, a partir de los datos disponibles, casi siempre parciales y provisionales, para contrastar y complementar las diferentes visiones y experiencias, en un verdadero trabajo de equipo. Tanto la elección del caso como la presentación son ya dos aspectos de gran importancia. Toda presentación está precedida de un difícil trabajo de análisis y de síntesis con el objetivo de seleccionar los datos más relevantes, las expresiones textuales más significativas, las observaciones más destacables y las impresiones, siempre subjetivas, que el profesional brinda al grupo en un verdadero acto de humildad y generosidad. Puede elegir un caso o simplemente una situación asociada a este, a veces con el objetivo de ejemplificar un aspecto con finalidades docentes cuando a la sesión clínica asisten profesionales en formación o, a menudo, para pensar y debatir sobre un diagnóstico difícil, dudoso o todavía inexistente. En numerosas ocasiones se persigue el objetivo de establecer una indicación terapéutica, considerando especialmente las modalidades más indicadas y los núcleos donde conviene focalizar la intervención. Tal vez cobre protagonismo el tema del pronóstico, mediante la cuidadosa valoración tanto de las posibilidades como de las limitaciones, tomando buena nota, además, de la conveniencia de realizar exploraciones complementarias o una adecuada derivación del caso.

Otro de los motivos frecuentes a la hora de elegir un caso es su excepcionalidad a causa de particularidades específicas, sobre todo cuando se trata de situaciones agudas o críticas en las cuales aparecen conductas y actuaciones graves, tanto en relación con transgresiones del encuadre terapéutico que lo pongan en peligro como con intentos de suicidio o riesgo de comportamientos agresivos que aconsejen un ingreso o la participación de otros profesionales, organismos o instituciones.

Prácticamente la totalidad de los aspectos comentados, referidos a la sesión clínica, también son aplicables al espacio de supervisión. En ella, ya sea realizada en grupo o individualmente, el momento en que se unen varias personas para pensar un mismo caso tiene un efecto multiplicador evidente en lo que se refiere a la comprensión y, por ende, a la mentalización que luego ha de revertir en beneficio del paciente. Aun así, lo que hay de específico en la supervisión es el hecho de que existe un foco permanente situado en el profesional en relación con el caso en particular. Al mismo tiempo que aumenta su comprensión del material supervisado, el profesional tiene una oportunidad única de pensar en su actitud, sus acciones y sus comunicaciones con el paciente, sus sentimientos contratransferenciales y hasta sus fantasías, a veces no suficientemente conscientes. Acceder a este nivel de comprensión es lo que ha de permitirle trabajar con un mayor grado de profesionalidad y contención personal, además de aumentar de forma muy relevante su autoconocimiento e insight.

2. Formulación clínica

José A. Castillo Garayoa

2.1. El proceso de evaluación psicológica clínica

Dicho de manera simple y directa: antes de tratar hay que evaluar. En efecto, queremos empezar este capítulo recordando la importancia de realizar un proceso de evaluación que permita conocer al paciente, concretar sus dificultades y sus capacidades, comprender su manera de relacionarse, su personalidad, sus circunstancias familiares y sociales, así como los hechos principales de su trayectoria vital desde la infancia. Sin suficiente conocimiento de todo ello, empezar una psicoterapia es cuando menos temerario y a menudo negligente. Además, un proceso de evaluación bien realizado es una experiencia valiosa para la persona que consulta y, como demuestra tanto la experiencia clínica como la investigación, puede promover cambios significativos (a veces muy notables) en los pacientes (Hilsenroth, 2007; Kubiszyn et al., 2000).

Exceptuando que la persona que consulta esté viviendo una situación de crisis psicosocial o psicopatológica grave, que exija una intervención inmediata (si hay riesgo de suicidio o de otra actuación que comprometa la salud del paciente, por ejemplo), lo más adecuado es iniciar un proceso de evaluación psicológica clínica que permita generar y contrastar hipótesis sobre las dificultades del paciente. En el modelo que proponemos, dicho proceso de evaluación clínica estaría integrado por: 1) una primera entrevista (véase capítulo 1); 2) una entrevista biográfica o anamnésica; 3) la elaboración de una formulación clínica, y 4) una entrevista de devolución que incluye la indicación terapéutica. La administración de tests no es imprescindible, pero puede ser adecuada en función del contexto y de las circunstancias del paciente; sin embargo, cada vez se da más peso a la evaluación del resultado del tratamiento, y para ello sí resulta ineludible utilizar tests.

El proceso de evaluación clínica también ha de permitir establecer una alianza terapéutica suficientemente sólida y explorar los síntomas del paciente para comprobar si se ajustan a los criterios de alguno de los trastornos psicopatológicos incluidos en los manuales diagnósticos de referencia, ya sea el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los transtornos mentales) o la CIE (Clasificación internacional de enfermedades). Aunque siempre se debe explicar al paciente con el mayor detalle posible aquello que hemos comprendido de su situación clínica, exponerle el diagnóstico o no hacerlo variará en función de si hacerlo puede suponer beneficios o perjuicios: algunas personas se sienten aliviadas al poner un nombre psicopatológico a lo que les pasa, si bien, según nuestra experiencia, son más frecuentes los casos en que explicitar el diagnóstico genera ansiedad o se utiliza inadecuadamente como una explicación universal de las dificultades personales y como una forma de no responsabilizarse de ellas.

La entrevista biográfica o anamnésica es otro de los puntos clave del proceso de evaluación. Como decíamos antes, algunos pacientes se encuentran en un momento vital de crisis, de agitación, viviendo circunstancias ambientales, personales o familiares especialmente duras, de modo que puede ser inadecuado, al menos inicialmente, dedicar tiempo a esta entrevista. Pero si la situación del paciente lo permite, la entrevista anamnésica ofrece información de gran valor clínico. Una propuesta de aspectos a preguntar/explorar en dicha entrevista sería la siguiente:

Realización del diagrama familiar y recogida de datos de identificación del paciente que no aparecieron en la primera entrevista (edad del paciente y de personas significativas, estudios, detalles sobre su vida laboral, etc.).

Primer recuerdo que tiene el paciente sobre su vida.

Embarazo y parto.

Primeros desarrollos: marcha, habla, control de esfínteres, alimentación (puede preguntarse también por la presencia de dificultades de alimentación actuales).

Aprendizaje: dificultades y capacidades, escuelas a las que ha asistido el paciente, relaciones con profesores y compañeros.

Trabajo, relaciones con superiores/subordinados y compañeros.

Relaciones de amistad y de pareja, exploración de posibles dificultades y/o preocupaciones asociadas a la sexualidad.

Descripción de personas significativas para el paciente (padre, madre, pareja, amigos(as) más destacados, etc.). Autodescripción («¿Cómo se definiría usted a sí mismo?»).

Posibles problemas de salud y consumo de drogas.

¿Qué desea cambiar el paciente? (en caso de que no quede suficientemente claro en lo que nos ha explicado).

Un breve comentario sobre la estructura de esta entrevista anamnésica: es muy interesante escuchar cuál es el primer recuerdo del paciente y a qué etapa de su vida corresponde. Parecerá imposible, y seguramente lo es, pero un paciente creía «recordar» un fragmento de vida intrauterina; otros pacientes ubican el primer recuerdo a los 10 o a los 12 años de vida. Más allá de que el recuerdo sea «real» o se trate de una fantasía o de una ensoñación, o de algo que se le ha explicado al paciente y que este ha asumido como «recuerdo», esta información permite discernir un aspecto significativo para él: el recuerdo de una pelea entre sus padres, de haberse perdido en la playa, de estar jugando o de una fiesta familiar, nos comunican un aspecto de la vida y un clima emocional que son relevantes. La información del pasado del paciente también es significativa: ¿Tiene muchos recuerdos o pocos? ¿Cómo rememora y describe su infancia, qué niño o niña fue, qué vínculos familiares aparecen? Respecto al tema del pasado, recordemos que nos interesa, claro que sí, pero sobre todo porque nos da información sobre el presente; en definitiva, nos interesa el pasado en la medida en que está presente. También resulta muy útil pedir al paciente que describa a las personas más significativas de su vida y que se autodescriba: qué nos dice sobre los demás y sobre sí mismo, la profundidad de sus descripciones, qué aspectos destaca o subraya, nos permiten evaluar su visión de los demás y del self.

A partir de la información que hayamos obtenido en la primera entrevista y en la entrevista anamnésica, elaboraremos la formulación clínica.

2.2. La formulación clínica: definición y procedimiento de elaboración

La formulación clínica vincula los síntomas clínicos, la personalidad del paciente y sus circunstancias pasadas y presentes. La formulación clínica es

un conjunto de hipótesis contrastadas expresado de forma narrativa o mediante diagramas de flujo que ponga en relación toda la información disponible sobre el caso (biológica, psicológica y social) para explicar la etiología, el curso, el mantenimiento actual y el pronóstico del mismo. (Muñoz, 2003, p. 173)

Se trata, por lo tanto, de hipótesis que describen la naturaleza de los problemas del paciente, incluyendo posibles causas, precipitantes y aspectos que hacen que esos problemas se mantengan en el tiempo (Eells y Lombart, 2003).

¿Cómo se puede realizar una formulación clínica? Presentamos a continuación un modelo de formulación clínica y un procedimiento de elaboración que facilita la docencia al mismo tiempo que permite profundizar y sistematizar el estudio de casos clínicos en la formación de psicólogos y de otros profesionales de la salud mental. Según el modelo que proponemos, la información obtenida en las entrevistas (primera entrevista y entrevista anamnésica) se clasifica así:

1. SÍNTOMAS CLÍNICOS: cómo se siente el paciente, si hay tristeza, llanto, inquietud, ansiedad, miedo, insomnio, problemas con la alimentación, consumo de sustancias, etc. También pueden anotarse en este apartado síntomas que el paciente haya podido tener en otras épocas de su vida, así como los tratamientos psicológicos y farmacológicos asociados a esos síntomas (pasados o presentes).

2. PERSONALIDAD: cómo es el paciente, cuáles son sus rasgos «normales» y «patológicos» de personalidad, qué recursos y capacidades tiene, si es una persona dependiente o autónoma, si se valora en exceso o se infravalora, si es optimista, trabajador, responsable, tímido, distante, etc. Pueden incluirse también opiniones de otros sobre el paciente, y que este nos explica (por ejemplo, «mi padre dice que soy…»).

3. CIRCUNSTANCIAS BIOGRÁFICAS Y SOCIOFAMILIARES: aspectos pasados y presentes de la vida del paciente que pueden incidir en su situación actual, cómo fueron las relaciones con sus padres, si sufrió algún tipo de maltrato, si emigró, la calidad de la relación de pareja, el apoyo social con el que cuenta, sus estudios, su trabajo y situación socioeconómica, la presencia de alguna enfermedad o discapacidad, etc.

4. DIAGNÓSTICO: a partir de la información recogida en el apartado 1 (síntomas clínicos) y en el 2 (personalidad), establecemos un diagnóstico DSM-CIE.

5. ESTADIOS DE CAMBIO DE LOS PROBLEMAS PRINCIPALES: tras delimitar aquellos síntomas y/o rasgos de personalidad que desde un punto de vista clínico deberían considerarse un problema psicológico, es importante delimitar el grado de conciencia y la concepción que tiene el paciente. Para ello resulta útil el modelo de estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (Norcross, Krebs, y Prochaska, 2011; Prochaska y DiClemente, 1983): a) precontemplación: la persona no considera que tenga un problema. Si consulta será más por presiones de otros que por ser consciente del problema; b) contemplación: predomina la ambivalencia respecto a la necesidad de cambiar, en ocasiones aparece la inquietud y en otros momentos desaparece; c) acción: la persona no solo está convencida de la necesidad de cambiar, sino que ya está implicada en acciones que implican cambio; d) mantenimiento: estadio en el que el cambio se ha producido y se trata de mantenerlo en el tiempo y de prevenir recaídas; e) recaída: después de un tiempo de cambio, la persona ha recaído en su conducta problema (vuelve a consumir, por ejemplo) y experimenta dolor y desmoralización. En el proceso de evaluación psicológica clínica, lo fundamental será delimitar bien —sobre todo— en qué problemas el paciente se encuentra en un estadio precontemplativo (poca conciencia y/o escasa predisposición al cambio) y en qué problemas se halla en estadio contemplativo (conciencia y predisposición al cambio): es fácil entender que la intervención deberá ajustarse al estadio de cambio en que se encuentra el paciente.

6. APEGO: el estilo de apego del paciente también es una información relevante y valiosa, ya que nos permite discernir la vivencia que tiene de sí mismo y de los demás. En nuestra práctica clínica utilizamos un instrumento para evaluar el apego (el Cuestionario de Relación, CR, de Bartholomew y Horowitz, 1991), aunque también tenemos en cuenta las narrativas del paciente. (Lucena, Cifre, Castillo Garayoa y Aragonés, 2015)

Estos 6 apartados son, a nuestro juicio, una base general adecuada para realizar la formulación clínica. Base que deberá complementarse con conceptos teórico-clínicos específicos de la orientación teórica que sustente el trabajo de cada profesional. Al igual que abogamos por la importancia de realizar un proceso de evaluación psicológica clínica previo a la terapia, defendemos también la importancia de la teoría. Tanto la evaluación como el tratamiento necesitan ser guiados por un marco teórico coherente y flexible. Un psicólogo sin teoría es muy probable que dé «palos de ciego», que aplique intervenciones incoherentes y/o parciales, y no es descartable que alguno de esos palos de ciego dañe al paciente. Abogamos, pues, por una práctica clínica que no pierda nunca de vista los referentes teóricos que la sustentan; abogamos por un uso reflexivo y, por lo tanto, no dogmático de las teorías. Y cuando hablamos de «uso reflexivo» estamos apuntando a la importancia de conocer potencialidades y límites. Más que criticar a las orientaciones teóricas diferentes a la propia (pernicioso hábito todavía presente, pero por fortuna en menor medida que hace años), damos un valor extraordinario a la autocrítica. Mientras que a menudo la crítica a otra orientación se basa en tópicos y deformaciones, la crítica a la propia orientación teórica es mucho más rica porque está basada (o debería estarlo) en un conocimiento profundo de aquello que se cuestiona.

Pero volvamos a la formulación clínica. La presencia en ella del apego ya apunta al valor que otorgamos a ese referente teórico. Además, desde la perspectiva psicoanalítica que sustenta nuestro trabajo, se pone énfasis en aspectos como el tipo de ansiedad predominante, los mecanismos de defensa que usa el paciente, su autoconcepto y sus patrones relacionales, algunos de los cuales se desplegarán también en la relación con el terapeuta (transferencia) y generarán la correspondiente reacción (contratransferencia).

Deténgamonos brevemente en el tema de los patrones de relación. Muchas de las consultas de los pacientes tienen que ver con dificultades interpersonales, dificultades que a menudo se van repitiendo en diferentes vínculos, pasados y presentes (Strupp y Binder, 1993). Desde el modelo psicoanalítico, el método CCRT (Core Conflictual Relationship Theme) de Luborsky es una forma sencilla de operativizar conflictos de relación. A partir de lo que el paciente nos comunica en el proceso de evaluación (primera entrevista, entrevista anamnésica) sobre sus relaciones con los demás, se explicitan o podemos inferir tres componentes relacionales del método CCRT (Luborsky y Crits-Christoph, 1990):

Deseos, necesidades o intenciones del paciente hacia los demás (D): qué espera, qué busca en sus relaciones, cuáles son sus expectativas.

Respuesta que el paciente recibe, anticipa o percibe de los otros (RO): cómo se siente tratado.

Respuesta del paciente ante la respuesta de los demás (respuesta del self, RS): cómo reacciona el paciente ante el trato recibido o percibido.

Los múltiples estudios empíricos realizados con el CCRT (Cabré et al., 2005; Luborsky et al., 2004) ponen de manifiesto que los deseos más frecuentes de los pacientes (D) son afecto, proximidad, aceptación y comprensión, autonomía e independencia; sin embargo, lo que caracteriza a los pacientes es que con más frecuencia reciben o perciben respuestas negativas en los otros (RO-), rechazo, oposición, control, de manera que su reacción final (RS) implica malestar y sufrimiento (decepción, depresión, enfado). Los deseos, respuestas del otro y respuestas del self más frecuentes constituyen el patrón relacional del paciente; por lo tanto, uno de los principales objetivos terapéuticos consistirá en trabajar con el paciente para que pueda observarlos y modificarlos.

Sin caer en un determinismo simplista, se da también valor a las experiencias infantiles, sobre todo porque podemos vislumbrar en ellas la fuente de conflictos relacionales actuales, tanto consigo mismo como con los demás. Por último, sin ánimo de exhaustividad, cabe destacar los esfuerzos por operativizar conceptos clásicos como «conflicto» o «estructura», así como el creciente peso que en la evaluación y en el tratamiento psicoanalítico tiene la capacidad de mentalización y de regulación de las emociones, a la que volveremos a referirnos más adelante (Fonagy, 2004; Grupo de Trabajo OPD, 2008).

Pues bien, a partir de esta información, clasificada de la manera que acabamos de describir, estamos ya en disposición de realizar la formulación clínica en forma de diagrama. Para ello, situaremos lo que sabemos del paciente en tres niveles:

Aspectos de la biografía del paciente que han podido influir en su personalidad (en sus recursos y en sus dificultades) y/o en sus conductas-problema.

Personalidad, patrones de relación, estilo de apego, formas de verse a sí mismo y a los demás que no son coyunturales, sino que perduran en el tiempo. En este nivel situaremos el «eje vertebrador del caso», es decir, aquella característica que consideramos que define y explica mejor las dificultades del paciente.

Síntomas, conductas específicas, cómo actúa y se desenvuelve el paciente en su vida actual.

Algunos de estos niveles pueden subdividirse para ajustarlos mejor a la particularidad de cada paciente. Para completar la formulación clínica, relacionaremos mediante flechas los distintos elementos que la componen. Por lo tanto, lo que nos ha comunicado el paciente queda esquematizado en un diagrama que presenta un elemento central vertebrador, el cual permite relacionar pasado y presente, aspectos más profundos y estructurales con aspectos más sintomáticos y conductuales, vincular la biografía del paciente con su personalidad, sus síntomas y lo que hace o deja de hacer en su vida cotidiana.

Siempre hay que incluir los recursos personales y relacionales del paciente, sus capacidades, fortalezas y aspectos preservados. A partir de ese diagrama realizaremos la devolución y la indicación terapéutica. En algunos casos puede ser útil mostrar la formulación clínica al paciente, utilizándola como esquema de apoyo a lo que explicamos en la entrevista de devolución. Como es obvio, de dicha devolución podemos omitir aquellos aspectos que si los explicitamos pueden provocar al paciente más daño que beneficio. La formulación clínica, pues, sintetiza el proceso de evaluación psicológica que se ha realizado. A medida que la psicoterapia avance, esa formulación clínica inicial se puede completar, matizar y ajustar al cambio que presente el paciente (más adelante, el caso 1 es una aplicación práctica de esta forma de elaborar la formulación clínica).

2.3. Psicoterapia: criterios de indicación

En el apartado anterior vimos que una formulación clínica bien elaborada debería permitirnos ajustar la indicación terapéutica, una de las decisiones más difíciles de la práctica clínica. Conviene tener presente que toda psicoterapia ha de tener criterios de indicación y de contraindicación. Ningún tratamiento, por óptimo que sea, sirve para todo el mundo y en todas las circunstancias. Nadie duda de la bondad de los antibióticos, pero sabemos el perjuicio que pueden causar si se toman de manera inadecuada, para tratar un resfriado o una gripe, por ejemplo. Todo lo que es capaz de ayudar también puede dañar, de modo que tengamos siempre presentes los criterios de indicación y contraindicación de las psicoterapias.

En general, hay tres estrategias básicas de intervención: la intervención de apoyo, la que persigue un cambio conductual específico y la intervención de insight. Toda psicoterapia resulta de la combinación de esas tres estrategias, cada una de las cuales busca promover capacidades específicas en el paciente (Crittenden, 1992):

APOYO: el terapeuta expresa empatía y procura contener el malestar del paciente. Siempre dentro de los límites de una relación profesional, el terapeuta se muestra disponible y tiene una actitud de cuidar y de promover confianza, seguridad y autovaloración.

CAMBIO CONDUCTUAL: el terapeuta intenta promover que el paciente se comporte de manera diferente o que pase a la acción (si estaba paralizado), lo cual permitirá desarrollar autonomía, sentimiento de autoeficacia y control sobre la propia vida.

INSIGHT: el terapeuta ayuda al paciente a definir, reconocer, poner palabras, aclarar y comprender sentimientos, conductas, relaciones, etc. Se busca promover el conocimiento de uno mismo y de los demás, la función reflexiva y la regulación de las emociones, ya que sin comprensión ni reflexión se incrementan la agitación, la ira, el conflicto.

¿Cuál o cuáles de las tres estrategias terapéuticas son las más adecuadas para un paciente en concreto? ¿Debemos plantear una intervención focalizada y breve o prolongada en el tiempo? Estas son algunas de las preguntas que se hace el terapeuta en el momento de plantear la indicación de tratamiento. Las respuestas a estas preguntas no solo dependen de las particularidades del paciente, pues las características institucionales y de los profesionales también inciden en la decisión final.

Una de las preguntas que nos hacíamos en el párrafo anterior tiene que ver con la duración de la intervención. En ocasiones sí puede establecerse a priori durante cuánto tiempo se extenderá la terapia, pero no siempre es posible preverlo. Está indicada una intervención breve (entre 6 y 24 sesiones) cuando ha aparecido una situación de estrés externo que ha generado malestar, pero el paciente tenía un buen funcionamiento premórbido y una sólida red relacional. Por el contrario, se requiere un tratamiento más frecuente y largo cuando deben trabajarse patrones relacionales persistentes y patologías de mayor gravedad y/o cronicidad, sobre todo en personas de pobre funcionamiento premórbido y escaso apoyo social.

Un comentario final alrededor del tema de la frecuencia y duración de la psicoterapia: en algunos casos una ayuda terapéutica puntual, durante unas semanas o unos meses, permite a la persona seguir adelante y no requerir nunca más ayuda; en otros casos, sin embargo, el paciente necesita lo que podríamos denominar una «terapia intermitente», es decir, realizar psicoterapia durante un tiempo en diferentes momentos de su vida.

Si centramos la mirada en el terapeuta, la indicación de tratamiento se verá afectada por su orientación teórica y su formación. La personalidad y las capacidades y limitaciones de cada profesional harán que aplique mejor unas técnicas que otras: hay buenos y malos terapeutas, como en cualquier profesión, pero, centrándonos en los buenos profesionales, algunos se manejan mejor con técnicas directivas, conductuales, que con técnicas de diálogo e insight; o conectan muy bien (o muy mal) con adolescentes; o son especialmente hábiles en las terapias breves. Las preferencias y los límites del profesional influyen en la opción terapéutica que indicará, y es imprescindible que esas preferencias y límites sean conocidos.

El entorno institucional (práctica privada, centros públicos ambulatorios de salud mental, hospitales de día, etc.) también influirá en la duración, la frecuencia y el tipo de tratamiento ofrecido. Pero claro, las características del paciente son las que deberían determinar la indicación terapéutica. Repasemos a continuación algunas consideraciones sobre indicación terapéutica y sobre las características clínicamente relevantes para dicha indicación. Como veremos, algunas de las observaciones se refieren a indicación terapéutica de apoyo, de cambio conductual o de insight, aunque al final del apartado incluimos criterios de indicación específicos de una modalidad de psicoterapia incluida en las terapias de insight: las terapias psicoanalíticas. La confección de las próximas líneas se basa sobre todo en Groth-Marnat (2009) y en el manual desarrollado por el Grupo de Trabajo OPD (2008), si bien se añaden referencias específicas en otros apartados.

2.3.1. Malestar subjetivo

Es un buen indicador pronóstico que exista un cierto grado de malestar subjetivo, ya que ejercerá un efecto motivador para buscar ayuda y trabajar las dificultades. Tanto el sufrimiento extremo como la ausencia de sufrimiento (pensemos por ejemplo en personalidades psicopáticas) empeoran el pronóstico. Si el malestar subjetivo es fuerte, si el sufrimiento es intenso, la intervención podrá estar dirigida al cambio conductual y/o al insight, dependiendo de las características globales del paciente, y deberá tener un alto contenido de apoyo.

2.3.2. Gravedad del problema

La gravedad del problema es una característica fundamental para la indicación terapéutica, en especial por lo que respecta a la frecuencia y duración del tratamiento requerido. La gravedad está determinada por la intensidad del malestar subjetivo y por el grado en que el problema interfiere y compromete la vida del paciente (trabajo, estudios, roles familiares, salud, etc.).Una mayor gravedad también está asociada, como decíamos, a mayores dificultades del paciente para afrontar sus responsabilidades cotidianas, a una fuerza yoica precaria y, en general, a una escasa capacidad de insight. En el extremo contrario, hay que estar atentos a personas que consultan pero que probablemente no requerirán iniciar una psicoterapia, ya que pueden estar viviendo algunas dificultades asociadas a nuevas situaciones vitales que generan un estrés pasajero (un cambio de trabajo que genera inquietud, por ejemplo) o bien porque están en duelo, todo ello con una personalidad preservada y un buen apoyo social. Cuando se ha perdido a alguien querido, por ejemplo, es absolutamente normal y saludable sentir malestar, de modo que conviene abstenerse de intervenir para que así la persona pueda desplegar los recursos propios de elaboración del duelo, sin interferencias externas. Sí requerirá intervención, por supuesto, el duelo que se complica y enquista.

2.3.3. Ingreso

El ingreso puede estar indicado en trastornos que requieren una intervención intensiva porque implican riesgo de actuaciones que comprometen seriamente el bienestar y la vida del paciente y/o de los demás: psicosis aguda, depresión con riesgo de suicidio, trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, consumo crónico y grave de drogas, etc.

2.3.4. Apoyo social

En párrafos anteriores hacíamos referencia a esta característica, a que el paciente cuente con una red relacional no necesariamente muy amplia pero sí de calidad: pareja, familia, amigos, vínculos sólidos en el ámbito laboral, etc. El apoyo social promueve la confianza y el sentimiento de ser respetado y querido. En pacientes con alto apoyo social no será tan importante el componente terapéutico de apoyo, y una intervención breve de insight puede ser el tratamiento de elección. Las personas con bajo apoyo social se benefician más de las intervenciones que combinan estrategias de apoyo con la promoción de cambios conductuales específicos.

2.3.5. Estilo de afrontamiento

Los pacientes más externalizadores, en los que hay menos sufrimiento interno y predomina la impulsividad y la actuación, tienden a responder mejor a terapias centradas en el cambio conductual. Por el contrario, los pacientes internalizadores tienen más malestar subjetivo (ansiedad, depresión, obsesividad) y para ellos está más indicada una terapia de insight.

2.3.6. Estadio de cambio

Ya nos hemos referido a la importancia de evaluar en qué estadio de cambio se encuentra el paciente respecto a cada uno de sus problemas principales. Delimitar bien este aspecto es determinante para la indicación terapéutica. Cuando predomina la precontemplación, si la conciencia de problema es escasa o nula, no es adecuado plantear de entrada un trabajo para lograr algún cambio conductual ni una terapia de insight: el tratamiento deberá tener un fuerte componente de apoyo, será prioritario fortalecer la relación terapéutica y ayudar poco a poco al paciente a darse cuenta de las dificultades. Los pacientes en estadio de cambio contemplativo pueden mostrarse motivados y receptivos a cualquier tipo de terapia, y serán otras características las que determinarán si ha de ser preferentemente de insight o si ha de buscar un cambio conductual específico.

2.3.7. Alianza terapéutica

En la indicación terapéutica influye la solidez de los componentes de la alianza terapéutica (vínculo emocional entre paciente y terapeuta; acuerdo en los objetivos de la terapia; acuerdo en cómo conseguir esos objetivos). La presencia de elementos de apoyo es imprescindible cuando la alianza es baja, mientras que si la alianza terapéutica es alta, el paciente se mostrará receptivo a las propuestas de tratamiento que haga el terapeuta.

2.3.8. Modelo explicativo del paciente

En las entrevistas de evaluación debemos estar atentos a la «teoría» o modelo explicativo que todo paciente tiene sobre su problema, si lo considera a) fruto de influencias externas, del entorno, de los demás, de las circunstancias de la vida; b) producto de una disfunción de tipo orgánico-cerebral, por ejemplo de un «desequilibrio químico»; o bien c) el paciente se da cuenta de que sus puntos de vista, sus actitudes y la forma de relacionarse están asociadas al desarrollo de esos problemas. Hay personas que presentan combinaciones de esas tres perspectivas, y uno de los trabajos de la psicoterapia puede ser precisamente modular o matizar la teoría del paciente sobre sus problemas. En cualquier caso, al menos de entrada, deberían prevalecer los elementos de apoyo cuando la teoría explicativa del paciente apunta a su entorno y a sus circunstancias vitales.

El paciente probablemente se mostrará receptivo al tratamiento farmacológico si tiene una hipótesis biologista sobre sus problemas; y una terapia de insight será una buena opción terapéutica si considera que en sí mismo está la clave de sus dificultades, sobre todo si muestra buena capacidad de introspección. Esas hipótesis del paciente sobre la causa de sus problemas acostumbran a estar acompañadas de unas expectativas sobre el cambio a lograr, pudiendo predominar la necesidad de apoyo emocional, de desahogo o consuelo (apoyo), la búsqueda de consejos, de técnicas concretas encaminadas a reducir síntomas específicos (cambio conductual) o el interés por incrementar la conciencia y la comprensión del mundo interno (terapia de insight). Hay, pues, pacientes más propensos a un tipo de terapia o a otro.

2.3.9. Estructura

Señalábamos en párrafos anteriores la importancia de la operacionalización de conceptos psicoanalíticos realizada por el Grupo de Trabajo OPD (2008). Uno de ellos es el de «estructura de la personalidad», definido como el conjunto de funciones psíquicas que facilitan la regulación del self y de las relaciones interpersonales. Una estructura fuerte implica que la persona se percibe y percibe a los demás de manera realista, regula adecuadamente sus impulsos y es capaz de relacionarse de manera apropiada. Los pacientes con estructura fuerte pueden realizar cualquier tipo de psicoterapia, en especial terapias de insight. En pacientes con estructura débil, estarían más indicadas las terapias de cambio conductual, con un componente importante de apoyo.

2.3.10. Insight

Buena parte de las psicoterapias (en especial las psicoanalíticas) requieren una cierta capacidad de insight inicial, que lógicamente aumentará a medida que se desarrolle el tratamiento. El paciente debe mostrarse abierto a considerar que sus síntomas tienen una base psicológica, que son producto de conflictos internos y relacionales, y estar también suficientemente motivado para explorar y comprender esos conflictos. La autocomprensión característica del insight tiene un componente intelectual (reconocimiento cognitivo del origen o propósito de los síntomas), pero debe prevalecer el componente emocional: vivir un conflicto o dificultad de manera diferente, con mayor sensación de dominio, sin la confusión que era habitual (Barber, Muran, McCarthy y Keefe, 2013).

2.3.11. Apego

Diferentes investigaciones señalan la necesidad de ajustar la indicación y la estrategia terapéutica al tipo de apego del paciente. Así, en los pacientes de «apego evitativo», en los que predomina la desactivación emocional, se debería respetar la necesidad de distancia interpersonal, la precaución del paciente a la hora de establecer confianza y ayudarlo poco a poco a conectar con experiencias emocionales dolorosas. En el caso de pacientes de «apego preocupado-temeroso», más propensos a la hiperactivación emocional, deberíamos ser muy prudentes a la hora de explorar experiencias traumáticas y ayudar a «pensar sobre el sentir» (McBride, Atkinson, Quilty y Powell, 2006).

2.3.12. Mentalización

Procedente de la teoría del apego, en los últimos años ha irrumpido con fuerza en el psicoanálisis (y en otras orientaciones) el concepto de «mentalización», que hace referencia al proceso mental por el que una persona interpreta que las acciones de sí misma y de los demás están determinadas por estados mentales intencionales, por deseos, necesidades, sentimientos, creencias, etc. (Fonagy, 2004). Simplificando, el concepto de mentalización recogería la capacidad de insight (mentalización sobre uno mismo) y añadiría lo que podríamos denominar «insight sobre el otro», es decir, la capacidad de entender por qué otra persona actúa como actúa. Cierta capacidad de mentalización es necesaria para realizar una terapia psicoanalítica y, tal como decíamos respecto al insight, uno de los objetivos del tratamiento psicoanalítico será justamente potenciar la capacidad de mentalización del paciente. En síntesis, un paciente con cierta capacidad de mentalización y que presente problemas o síntomas que puedan explicarse por sus dificultades de relación, sería un paciente óptimo para una psicoterapia psicoanalítica.

PARTE II

Caso 1
Fátima: estrés postraumático y apego

En este caso aplicaremos el modelo de elaboración de la formulación clínica que hemos explicado en el capítulo anterior.

Fátima es una chica de 19 años, de origen marroquí. Su madre se fue de casa cuando Fátima era pequeña debido al maltrato de pareja que sufría, y no sabe nada de ella desde entonces. Fátima también fue maltratada por su padre, sobre todo al llegar a España, a los 10 años. Debido a ello, a los 16 años ingresó en un centro de protección, donde estuvo hasta los 18 años. Fátima vive actualmente con dos chicas en un piso compartido.

En la primera entrevista hace un resumen de su vida y de lo que le preocupa. Se expresa con claridad y vehemencia, aunque a menudo se para de repente y pronuncia un exaltado «¡no sé!», como si la hubiera invadido la confusión y lo que estaba narrando se hubiera hecho absurdo e ilógico. Sin desaparecer la sensación de fortaleza que transmite, en esos momentos del «¡no sé!» también comunica que puede sentirse perdida y desorientada.

Fátima explica que para ella es muy importante vivir con otras personas, poder hablar y relacionarse, y echa de menos el centro donde estuvo desde los 16 años: «Allí siempre había alguien con quien hablar, una educadora, una chica, la cocinera… ¡alguien!». Considera que es demasiado joven para vivir de manera autónoma y se queja de que le faltan capacidades que para otros son sencillas: «No sé freír ni un huevo», dice.

Sí reconoce su habilidad para influir sobre la gente, y dice que es protagonista allí donde está, en clase, en el piso, en el centro donde vivió: «En el centro yo llegaba y me dejaban mi sitio en el sofá en el que siempre me ponía, y me daban el mando de la tele… ¡lo pienso ahora y lo veo muy fuerte!».

Como hemos dicho, desde pequeña sufrió maltrato por parte de su padre: «Era alcohólico, bueno, supongo que lo sigue siendo, y me pegaba hostias porque sí, porque le daba la gana, patadas, golpes con su correa, me encerraba en una habitación a oscuras… ¡eso me daba terror!». Recuerda también el maltrato de su padre hacia su madre: «Vi muchas veces cómo le pegaba con una manguera, y una vez mi padre le puso un cuchillo a mi madre en el cuello y decía que la iba a matar. Apareció un vecino en casa y paró…». El terapeuta pregunta si esos recuerdos le vienen a menudo a la mente: «Parece que no me puedo quitar todo eso de la cabeza, estoy haciendo cualquier cosa y me vienen los recuerdos, y muchas noches sueño lo mismo, eso del cuchillo… (llora)».

Cuando tenía 16 años, el tutor de su colegio se dio cuenta de que tenía moratones en los brazos y las piernas, y lo denunció a la policía; intervino Servicios Sociales e ingresó en un centro de protección. Desde entonces no sabía nada de su padre, aunque hace unos días una persona conocida le ha dado noticias suyas y eso le ha provocado ansiedad: «¡Yo solo quiero que me deje tranquila!».

Fátima explica por qué viene a terapia: «A veces me siento como inestable por dentro, con ganas de llorar… a veces también tengo ganas como de pegar a alguien, o de romper cosas… no sé qué me pasa, ¡no sé!». Refiriéndose a sus compañeras de piso, también a otras personas que la conocen, dice: «La gente cree que me conoce, pero no me conoce… (duda) ¡bueno, no sé!». Comenta que tampoco se conoce a sí misma y que quiere que la terapia le ayude en ese tema.

Finalizada la primera entrevista, se encuadra para la siguiente semana una anamnesis (véase capítulo 2), y se plantea también la administración de un test de sintomatología clínica (SCL-90-R) y uno de evaluación del apego (CR, Cuestionario de Relación de Bartholomew). El SCL-90-R permite cuantificar la presencia e intensidad de los síntomas psicopatológicos que han aparecido en las entrevistas iniciales, y en muchas ocasiones revela otros que no han sido verbalizados; además, la administración de dicho test al final de la terapia facilita la evaluación del tratamiento. El CR, por su parte, evalúa el apego, aspecto muy significativo para comprender los procesos interpersonales, sobre todo en personas que han sufrido maltrato. Veamos los aspectos más destacados que aparecen en la entrevista anamnésica.

Primer recuerdo: «Cuando estaba en el pueblo, con mis padres y con mis abuelos, ir al colegio, en casa… y sobre todo lo que te expliqué el otro día del cuchillo…».

Embarazo, parto: «No sé… mi abuela me explicó que nada más tenerme mi madre se fue un tiempo a casa de sus padres, por lo del maltrato de mi padre. Después volvió, pero cuando yo tenía 8 años se fue para siempre».

Primeros desarrollos (alimentación, marcha, habla, control de esfínteres): «No sé, creo que todo bien. En este tema [control de esfínteres] he sido una campeona». El terapeuta pregunta en qué más ha sido una «campeona»: «También a nivel de estudios, de cuidar a mi hermano… aunque mi padre lo valoraba más a él… ¡pues que se vayan a la mierda los dos! En el tema del pañuelo (hiyab) no, en eso he sido muy rebelde».

Escolaridad: comenta que ha estado en muchos colegios, en demasiados: «¡Odio los cambios, he pasado por tantos!». Señala que los estudios se le han dado siempre bien: «Tenía nivel, pero mi padre me fue interrumpiendo los estudios. Ahora mi padre ha reaparecido y eso me está afectando, es como si el pasado volviera». Respecto a la relación con los compañeros, explica que de pequeña era «muy miedica, sobre todo hacia los chicos, porque me decían que ni se me ocurriera acercarme. A partir de la ESO* me solté un poco más, y ahora me relaciono con quien quiero». Su rendimiento en los estudios ha bajado, y no tiene claro que pueda superar el curso (estudia un grado medio de formación profesional en el ámbito socioeducativo): «¡Soy imbécil, estoy enviándolo todo a la mierda!».

El ingreso en el centro de protección lo vivió como algo traumático, aunque después de unos meses se sintió muy bien: «Han sido los mejores años de mi vida, nunca he sido tan feliz como ahí, he dado mucho y he recibido mucho. Las educadoras y los educadores eran como mis padres». Comenta la importancia de un educador en concreto: «Me gustaría que fuera mi padre, es inteligente, culto, cariñoso, tiene carácter. Me daban miedo los hombres y con él confié».

Sobre sí misma, señala: «Me cuesta mostrar mi yo, aunque pueden contar conmigo. Tengo facilidad para hacer amigos, yo soy muy de risas, pero no me resulta fácil abrirme. A veces estoy escuchando a alguien que me explica su vida, pero yo no hago lo mismo (…). Últimamente estoy más amargada. Si no hubiera pasado lo pasado, mi vida sería perfecta. El respeto, la generosidad, son valores marroquíes que he perdido… me he abierto tanto que lo he perdido. En los estudios estoy perdiendo tiempo y capacidades. Las mujeres que fuman van al infierno: pues empecé a fumar por rebeldía. En Marruecos quieren que te cases y que te dediques a parir como una coneja. Yo tener hijos por tenerlos no. Mi objetivo es tener un buen futuro».

Relaciones de amistad y de pareja: Fátima se refiere a diferentes amigas que se han ido a vivir a otras ciudades: «Siempre se acaban yendo». Se refiere a sus relaciones con chicas del centro donde vivió, y también con compañeros de clase: «Yo me relacionaba hasta con los empollones. Es flipante lo de los empollones, lo que se esconde detrás de cada uno… Me gustaría estudiar algo que me ayudara a conocer a la gente, pero es que ¡empatizo tanto que me llevo los problemas a casa! (…) No sé estar sola, hablo con los vecinos, con quien sea». Respecto a las relaciones de pareja, dice: «Estoy con un chico… bueno, no sé si estoy o no estoy, es algo muy complicado… no lo entiendo a él, ni él a mí, es amor-odio, ni contigo ni sin ti». Preguntada sobre la sexualidad, señala que no hay ningún aspecto a comentar.

A continuación se pide a Fátima que defina a algunas personas significativas de su vida, y que se autodescriba:

Madre: «No sé, lo que he escuchado es que era muy inocente, que se dejaba llevar por los demás y que no sabía expresar lo que quería y luchar por lo que quería. Nos abandonó. Yo tengo unos hijos y ya me pueden matar que no los suelto».

Padre: «Una persona fácil de manipular y que intenta agradar a los demás. Inculto, que ha crecido a base de hostias también… no se lo han puesto fácil, tiene muchos hermanos y se dijo “voy a intentar destacar”. Quiero que esté lejos de mi vida».

Autodescripción: «No lo sé. Igual que si me preguntan qué cualidades tengo: yo se las pregunto a los demás. Soy muy cabezona. Estoy en un momento que no sé lo que quiero ni quién soy. Yo era buena en los estudios, pero ahora… ¡ni siquiera llegaré a la universidad! Estoy sola, no puedo depender de mi misma, y ahora estoy tirando para mal… (llora)».

Salud y consumo de drogas: «Creo que tengo problemas con la memoria, no me acuerdo de las cosas. Las drogas no me gustan nada, solo bebo un poco si salgo, pero nada, un cubata como mucho».

¿Qué le gustaría cambiar?: «Quiero conocerme y centrarme, y encontrarme con mi propia realidad. Me columpio en los estudios. Me he desmadrado al no tener gente detrás» (se refiere a padres o a tutores, como cuando estaba en el centro).

Finalmente, como decíamos, Fátima respondió el cuestionario de síntomas SCL-90-R y el autoinforme CR de evaluación del apego. En el SCL-90-R obtiene puntuaciones clínicamente significativas en ansiedad, depresión y sensibilidad interpersonal (timidez, vergüenza, sentimiento de inferioridad, ver a la gente de manera negativa). Su estilo de apego predominante es temeroso, lo que implica una visión negativa de sí misma y de los demás; por ello, las relaciones se viven con ansiedad y la persona tiende a evitar la proximidad.

Formulación clínica

Hasta aquí la información recogida en el proceso de evaluación psicológica clínica. Para elaborar la formulación clínica, siguiendo el procedimiento explicado en el capítulo 2, empezaremos clasificando en tres apartados lo que Fátima nos ha explicado: 1) Síntomas clínicos, 2) Personalidad (normal y patológica) y 3) Circunstancias biográficas y socioambientales. A partir de ahí, teniendo en cuenta los síntomas y los rasgos de personalidad, añadiremos el siguiente elemento: 4) Diagnóstico DSM-5. Finalmente, determinaremos el punto 5) Estadios de cambio de los problemas principales, y el 6) Apego. Apliquemos pues el modelo a la información recogida en el proceso de evaluación realizado con Fátima.

1. Síntomas

De tipo depresivo:

Dolor por el maltrato sufrido.

Sentimiento de abandono.

Puntuación clínicamente significativa en el SCL-90-R.

Ganas de llorar, de pegar, de romper algo.

Últimamente se siente «amargada».

Ansiedad:

Asociada a las noticias sobre el padre.

Puntuación clínicamente significativa en el SCL-90-R.

Exposición a situaciones traumáticas (maltrato, violencia padre-madre).

Recuerdos y sueños angustiosos recurrentes.

Irritabilidad.

Problemas de concentración.

Sentimiento de inestabilidad interna.

Empeoramiento de su rendimiento en los estudios.

2. Personalidad

Vehemencia, claridad versus confusión, desorientación, sentirse perdida («¡no sé!»).

Autoconcepto.

Se siente poco autónoma e incapaz («no sé freír un huevo»).

Puede ser protagonista y tener mucha influencia sobre los demás.

No se conoce a sí misma.

«Campeona» (en los estudios, en cuidar al hermano) versus «imbécil» por estar fallando en los estudios.

Rebelde (no quererse poner el hiyab). Sentimiento de que ha perdido «valores marroquíes».

«Cabezona».

Relaciones.

Muy importante para ella estar con gente, hablar, relacionarse, no sabe estar sola; quiere conocer a la gente.

Cree que los demás no la conocen; le cuesta mostrarse; sentimiento de no entenderse ni de sentirse entendida (por ejemplo, con el novio).

No se siente valorada (por el padre, quizá en general).

Miedo en la relación con los chicos/hombres, que va superando (aprendió a confiar).

Capacidad de dar mucho y de recibir mucho (por ejemplo, en el centro de protección), pueden contar con ella, cree que «empatiza demasiado».

Puntuación clínicamente significativa en sensibilidad interpersonal (SCL-90-R).

Desea tranquilidad y estabilidad, «odia los cambios», quiere tener un buen futuro.

3. Circunstancias biográficas y socioambientales

Maltrato físico y psicológico por parte del padre.

Maltrato del padre hacia la madre.

Padre alcohólico. No sabía nada de él desde hacía 3 años, aunque últimamente ha tenido noticias suyas.

Madre: se fue de casa cuando tenía 8 años (no sabe nada de ella desde entonces).

Hermano de 15 años.

10 años: viene de Marruecos.

16-18 años: en un centro de protección (por el maltrato paterno): valora la experiencia como positiva.

Vive en un piso compartido.

Relación de pareja conflictiva.

4. Diagnóstico

Trastorno de estrés postraumático (309.81, DSM-5). Prácticamente todos los síntomas quedan explicados por este trastorno, del que cumple los siguientes criterios diagnósticos: a) Exposición a situaciones traumáticas (maltrato del padre, ser testigo de la violencia del padre hacia la madre); b) presencia de síntomas de intrusión, recuerdos y sueños; c) evitación de recuerdos y de personas asociadas a los hechos traumáticos (quiere que su padre esté fuera de su vida e intenta evitar los recuerdos intrusivos); d) alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo (creencias o expectativas negativas sobre los hombres, estado emocional negativo); e) alteración de la alerta y la reactividad (irritabilidad, problemas de concentración).

Las características de personalidad recogidas en el apartado 2 de la formulación clínica, aunque expresan algunas dificultades, no permiten establecer ningún diagnóstico de trastorno de la personalidad.

5. Estadios de cambio de los problemas principales

Problema 1: síntomas del trastorno de estrés postraumático (estadio de cambio contemplativo).

Problema 2: dudas sobre sí misma, sentimiento de inestabilidad, confusión y desorientación personal (estadio de cambio contemplativo).

Problema 3: dudas sobre los demás, sentimiento de que los demás no son fiables, que maltratan, que abandonan —madre, amigas que se van— versus necesidad de relacionarse (estadio de cambio precontemplativo).

6. Apego: temeroso

Hasta aquí hemos organizado la información más significativa aportada por Fátima y recogida en el proceso de evaluación. Por desgracia, o por fortuna, la realidad clínica no siempre permite una clasificación clara y perfecta en las categorías propuestas en nuestro modelo de formulación clínica. No siempre podemos llegar a un diagnóstico psicopatológico preciso, por ejemplo, y tampoco son infrecuentes las dudas entre síntomas clínicos y rasgos patológicos de personalidad: en este caso, la inestabilidad interna que siente Fátima ¿es un síntoma, un sufrimiento puntual y pasajero asociado a la juventud de la paciente y a sus circunstancias presentes, o ya forma parte de su personalidad, es decir, se ha establecido y organizado como una característica de su forma de ser? No siempre en esta fase de la intervención podemos saberlo a ciencia cierta, pero no olvidemos que el proceso de evaluación supone plantear hipótesis que más adelante, lo antes posible, deberemos confirmar o rechazar. En cualquier caso, estamos ya en disposición de proponer un diagrama que sintetice y vincule entre sí los principales aspectos pasados y presentes de la vida de nuestra paciente, sus circunstancias biográficas, su personalidad y sus síntomas; que contemple también sus dificultades, capacidades y potencialidades. Este es el cometido de la formulación clínica, a partir de la cual realizaremos la devolución y la indicación terapéutica.

Según el esquema 1, la formulación clínica de Fátima seguiría el modelo general presentado en el capítulo 2, que se organiza en tres niveles: a) Experiencias biográficas; b) personalidad-apego-relaciones-ansiedades y otros aspectos estructurales; y c) síntomas y aspectos de la funcionalidad de la paciente.

Parece claro que el maltrato sufrido, haber sido testigo del maltrato de su padre hacia su madre y el sentimiento de abandono asociado a la ausencia de su madre (y probablemente también respecto a su padre) han provocado un serio impacto en Fátima. Además del trastorno de estrés postraumático que sufre, la principal influencia de esas experiencias biográficas puede observarse en sus dudas sobre los demás y sobre sí misma. Estas dudas (¿Quién soy yo? ¿Cómo son los demás?) podrían constituir el eje vertebrador del caso. Respecto a sí misma, no sabe muy bien quién es y siente que está echando por la borda sus recursos personales y culturales («soy imbécil»; cree haber «perdido valores marroquíes»). Respecto a los demás, predomina la desconfianza y el sentimiento de que no puede contar con ellos, de que el maltrato y el abandono son la norma, y que la incomprensión mutua es inevitable (sus padres, sus amigas que se van, no entenderse y el «amor-odio» con el novio).

Todo ello confluye en un estilo de apego temeroso, caracterizado por una mala imagen de sí misma y de los demás. Ni ella se ve a sí misma como alguien digna de ser querida y cuidada, ni siente que los demás sean personas que quieran y cuiden. Por lo tanto, las relaciones interpersonales generan ansiedad; a Fátima no le gusta hablar de sí misma y tiende a evitar la proximidad y la intimidad. No es sorprendente, pues, que la suma de mala autoimagen y desconfianza generen hiperactivación emocional, inestabilidad y sufrimiento.

Pero estas tensiones y conflictos tienen un contrapeso en los recursos y capacidades de Fátima. Aunque las experiencias en la familia de origen han potenciado el apego temeroso y las dudas sobre sí misma y sobre los demás, Fátima ha podido vivir la experiencia de vínculos seguros con algunos adultos próximos (tutores, educadores). Expresa con claridad una característica psicológica que denota salud mental: la capacidad de dar y de recibir. Es, además, una chica inteligente, fuerte y con capacidad para influir en los demás.

En vista de lo anterior, se planteó una terapia de final abierto centrada en potenciar su autoconcepto y en ayudarla a comprender y regular mejor sus relaciones interpersonales. En función de la formulación clínica diseñada, clarificar las dudas expresadas en el eje vertebrador (¿Quién soy yo? - ¿Cómo son los demás?) ayudaría a Fátima a modular los síntomas de estrés postraumático y a fomentar estabilidad personal; también le permitiría aprovechar mejor sus recursos emocionales y su capacidad de trabajo.

Psicoterapia

Las sesiones de tratamiento se realizan a lo largo de 6 meses. La tarea principal consiste en ayudar a Fátima a clarificar y estabilizar su funcionamiento mental: el problema no está tanto en los temas que aborda como en la forma de hacerlo. Se promueve la reflexión para que Fátima se dé cuenta, por ejemplo, de cómo mezcla pasado y futuro: da por descontado que los problemas del pasado van a determinar su futuro, sin que ella pueda hacer nada para evitarlo. Cualquier intento de reflexión sobre alguna dificultad o conflicto produce enseguida un ataque hacia sí misma, hacia su incapacidad, o hacia su «mala cabeza» por haber perdido los «valores marroquíes». Después, en un proceso que Fátima denomina «montaña rusa», puede irse al extremo contrario y exaltar desmesuradamente sus virtudes, aunque al final se impone la hiperactivación de emociones dolorosas y de ansiedades confusionales. El terapeuta, como decíamos, señala esos procesos de «no pensamiento» que se repiten en las sesiones, promueve parar y pensar, y estimula que Fátima active sus capacidades reflexivas.

Paulatinamente se puede perfilar mejor, regular esas reacciones emocionales que entorpecen la reflexión y centrar las sesiones en problemas más específicos. Fátima habla de su dificultad para concentrarse en la lectura y, en general, para ponerse a estudiar. Al suavizarse su actitud autodescalificadora, puede concebir ese problema como una dificultad concreta que puede tener una solución también concreta: en este caso, pide ayuda a un educador para diseñar un horario de estudio y se va a la biblioteca porque allí se concentra mejor. Aunque los resultados de la primera evaluación no son muy buenos, está contenta porque ve que se ha puesto en marcha y que es capaz de esforzarse, por ejemplo, levantándose a las seis de la mañana en el período de exámenes y aprovechando bien esas horas de la mañana. «¡A trabajar!» se convierte en un lema sencillo que remite a evitar especulaciones pseudorreflexivas y a centrarse en algo concreto y tangible.

El tema de sus relaciones ocupa también una parte significativa de las sesiones. Se potencia y refuerza la capacidad que tiene Fátima de relacionarse y de aprender de aquellos con quien se relaciona. Esos «¡no sé!» exaltados que denotaban su confusión respecto a sí misma y a los demás, poco a poco son sustituidos por un discurso que puede expresar dudas, pero que también permite discernir con mayor claridad cómo es ella y cómo son los demás. Inicia una relación con un chico, pero lo descubre besando a otra chica. Pocos días después, un compañero de clase le declara su amor. Son experiencias que en otro momento habrían desatado una catarata incontrolable de afectos, pero que ahora pueden ser contenidas y pensadas. Toma más conciencia del impacto que puede generar en el otro (por ejemplo en el compañero enamorado) y puede regular mejor su forma de comportarse con los chicos, de modo que su simpatía y proximidad no estimulen falsas expectativas. La ruptura de esa relación de pareja, poco después de iniciarse, le hace pensar en el miedo a que los hombres le hagan daño, pero es capaz de ver que no puede generalizar y que no ha conocido todavía al chico adecuado. Reflexionar, discernir bien, discriminar adecuadamente lo que es de ella y lo que es del otro… esas son sus tareas, y nota que las va desplegando.

Hacia el final del tratamiento explica un sueño. En la primera parte del sueño está haciendo bromas en un ambiente de gran exaltación, pero aparece una mujer que le produce terror y acto seguido una ola gigante que lo arrasa todo. En la segunda parte del sueño, una amiga le explica diferentes problemas y ella la escucha y le da consejos sensatos. Paciente y terapeuta dialogan sobre el posible sentido del sueño, quizá un reflejo de su evolución desde la hiperactivación emocional, desde la «montaña rusa» de exaltación y terror, hacia planteamientos más sensatos y reflexivos.

Han transcurrido 6 meses y Fátima está mejor. Los síntomas de estrés postraumático han remitido casi por completo. Aprueba todo el curso, excepto una asignatura, y se plantea qué estudiará después. Se fija el final de la terapia, y Fátima insiste en que si podrá volver si lo necesita: el terapeuta deja clara su disponibilidad futura. En la última sesión, Fátima explica muy contenta que ha encontrado trabajo para el verano.

* Educación Secundaria Obligatoria, según el sistema de enseñanza español.

Caso 2
Primera entrevista en un caso de regresión histérica

Chica de 26 años. Solicita ser recibida con carácter de urgencia. La demora de 4 días le parece demasiado larga y con su insistencia consigue que el psicólogo le dé una hora fuera de su horario habitual, a la que no acude ni avisa de su ausencia. Llama días después diciendo que el día concertado no se encontró bien y que por eso no acudió a la visita, y pide una nueva hora que acepta sin objeciones.

Al inicio de la primera entrevista entrega al psicólogo un informe de un hospital general en el que consta que se le diagnosticó y trató un pneumotórax espontáneo, y donde se especifica que desde entonces presenta sintomatología de ansiedad generalizada: boca seca, nerviosismo, dolores de estómago, ganas de llorar y mareos, sin que exista un motivo médico que pueda justificarlo. En el mismo hospital la paciente ha hecho todo tipo de exploraciones médicas con resultados dentro de la normalidad.

Cuando el psicólogo le comenta algunos aspectos del informe mientras procede a su lectura, ella replica con insistencia: «Mis males son físicos, no me los invento». En un momento determinado de la entrevista expresa que todos estos síntomas han ido cambiando de localización en su cuerpo: «Depende de los días, pero cuando estoy en casa de mis padres se me pasan, porque allí me animan, están por mí».

El psicólogo recoge algunos datos biográficos significativos: a los 7 u 8 años la llevaron por primera vez a un psicólogo, poco después de la muerte del abuelo. Lo refiere así: «La abuela se volvió a casar con un hombre que me cae mal, al que no puedo ni ver. Yo quería mucho al abuelo, incluso seguía hablando con él después de muerto, nos comunicábamos, y no acepté que ella se volviera a casar…». Parece que esa situación se resolvió adecuadamente en poco tiempo.

La paciente se casa por primera vez porque la madre, según ella misma explica, «me presionó para que lo hiciera, yo no estaba segura, pero ya teníamos piso y hacía mucho tiempo que salíamos juntos». A sus padres parece que les gustaba mucho ese primer marido, pero al cabo de un año se separan y ella se vuelve a casar enseguida con un amigo de la infancia. Se queda embarazada inmediatamente, pero sufre un aborto espontáneo; al poco tiempo se queda embarazada de nuevo y tiene a sus dos hijos muy seguidos. De ellos dice: «Han venido tan seguidos que me han dejado muy floja de los nervios. Los quiero mucho, pero no puedo con ellos… si pudiera volver atrás no los tendría».

Desde el ingreso en el hospital, hace ya algunas semanas, el hijo mayor está viviendo con los padres de ella y el pequeño con sus suegros, al que solo ve una vez por semana. Expresa: «No puedo cogerlo en brazos porque me duele mucho la espalda. Cuando estaba embarazada de él pensaba “ojalá lo pierda”. El mayor es igual que yo, problemático, aprensivo, celoso…». Ella dice sentir aún muchos celos de sus hermanas gemelas, tres años menores, porque «siempre van juntas y son muy independientes, no necesitan a nadie y se tienen una a la otra, van a la suya». Del marido dice: «Es como una piedra, se sienta delante del televisor y casi nunca me pregunta si me he encontrado mal… pero ya me he acostumbrado, no me preocupa… igual que con el hecho de no sentir nada en las relaciones sexuales… ahora ya casi no tenemos».

Describe, con bastante detalle, unas imágenes que no queda claro si son sueños o fantasías diurnas. En la primera, ella está muerta y su marido se casa con una chica que se convierte en la madre de sus hijos; en la otra mueren el marido y el hijo pequeño, y ella se queda a vivir con sus padres y el hijo mayor. La narración de estos contenidos le genera un alto grado de incomodidad, pero el sentimiento predominante en todo momento es el de sorpresa, de perplejidad.

En el momento actual, toda la familia y su entorno más próximo están muy pendientes de ella, y coinciden en que no se haga cargo de sus hijos hasta que «se cure completamente».

Comentario

Para «curarse completamente», como lo expresan sus familiares, es imprescindible que la paciente pueda tener a sus hijos con ella. Si es necesario, conviene proveerle de ayudas domésticas y de todo el apoyo necesario para que sienta que puede volver a hacerse cargo de su situación personal y que los «beneficios secundarios de la enfermedad» no sigan ganando terreno: es decir, las estrategias inconscientes tanto personales como familiares que le están permitiendo no tener que enfrentarse a la ansiedad generada por el cuidado de sus hijos, al menos temporalmente.

Su enfermedad física, el pneumotórax, ha provocado un movimiento regresivo tanto en la paciente como en la dinámica familiar, incrementando las dificultades, existentes ya en la paciente, para sentirse plenamente responsable de sus iniciativas y decisiones.

Podemos pensar que en esta joven las ansiedades de separación no han sido suficientemente elaboradas y que por ello le resulta muy doloroso el hecho de separarse (del abuelo, de los padres). De ahí que a sus vinculaciones les falte profundidad y solidez, con dificultades para asumir las responsabilidades y riesgos que implican, y entonces los cambios se suceden rápidamente (espontáneamente) sin darse tiempo para metabolizarlos y sentirlos como propios.

Lo mismo ocurre con la variedad de sentimientos ligados a los duelos vitales que conlleva el propio crecimiento, como los celos, la envidia, la tristeza o la ambivalencia. El hecho de negarlos, reprimirlos o disociarlos, genera síntomas que aparecen en forma de somatizaciones o fantasías, alejando a la persona de los conflictos emocionales. Hasta el momento se ha realizado tan solo una primera entrevista, por lo que todavía es pronto para establecer una formulación clínica del caso. Aun así, cabe pensar que si la paciente acepta la propuesta terapéutica del profesional, esta debería centrarse en potenciar los recursos personales que se han mantenido relativamente conservados y en fomentar la mentalización de las experiencias emocionales que, en estos momentos, están excesivamente expresadas a través del cuerpo.

Orientacion diagnóstica

Aún no disponemos de datos suficientes para elaborar un diagnóstico, pero sí podemos —y debemos— formular unas hipótesis provisionales que nos ayuden a orientarnos hacia su establecimiento. Desde una perspectiva psicodinámica, creemos que destaca la presencia de síntomas de conversión en una personalidad histeroide, y de acuerdo con la clasificación diagnóstica más usada en la actualidad, el DSM-5, no cumple los criterios de Trastorno de conversión, pero sí el de Trastorno de síntomas somáticos (300.82).

Caso 3
Autolesiones, castigo, autorregulación

Este caso muestra un tratamiento combinado: psicológico y psiquiátrico. A lo largo de un año se realizaron, simultáneamente, una psicoterapia y un tratamiento psicofarmacológico a cargo de dos profesionales distintos en el seno de un mismo equipo de salud mental.

El desarrollo del caso presenta dos etapas muy marcadas, tanto en relación con aspectos técnicos como con la evolución misma de la paciente. Una primera fase transcurre desde la primera entrevista hasta las vacaciones de verano, unos 4 meses después. Inicialmente se instaura un tratamiento farmacológico, pero en las visitas psiquiátricas aparecen progresivamente aspectos de la vida de la paciente que entendemos como una reformulación de su propia demanda. Esta situación supone una reorganización de la indicación terapéutica inicial y la psiquiatra, además de continuar con el tratamiento farmacológico, dirige y acompaña a la paciente hacia un trabajo más psicoterapéutico con otro miembro del equipo. En la segunda etapa, que se alarga hasta el final del tratamiento, las visitas psiquiátricas se distancian en el tiempo y cada vez más se circunscriben al ámbito farmacológico, mientras que la alianza terapéutica se fortalece con el psicoterapeuta.

Primera visita

La paciente es una estudiante joven que se autolesiona y en uno de los episodios realiza un corte más profundo, generando alarma en su entorno, por lo que ella misma se decide a pedir ayuda después de verse obligada a acudir al servicio de urgencias de un hospital.

A la primera visita la acompaña su padre, que se queda en la sala de espera. Lo primero que llama la atención es la expresión de tristeza en su rostro y que ofrece una mano con poca firmeza. No se quita la chaqueta en toda la entrevista.

Relata que hace 5 años que se está autolesionando en muslos y antebrazos: «Es una especie de rabia contra mí, se ha convertido en una obsesión. Pienso que algo malo me va a pasar y si me corto pues ya me ha pasado algo malo… o sea que ya está justificado que tenga ese miedo, y que entonces ya no me va a pasar nada más».

Dice que cuando se siente tensa no puede respirar, no puede llorar y entonces se castiga: «Me siento inferior, que todo lo hago mal, que no doy la talla». Al preguntarle en qué siente que «no da la talla» responde: «En nada, en los estudios, en la vida social…».

Está cursando estudios de posgrado y es una estudiante brillante, con unos intereses intelectuales elevados y poco comunes. Interrumpió sus estudios universitarios durante unos meses porque «no podía más»; cree que su personalidad influyó mucho en esa decisión. En ese momento consultó con una psicóloga y estuvo en terapia durante unos meses, con el objetivo de trabajar habilidades sociales. También tomó paroxetina, un ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina) con efectos antiobsesivos y antidepresivos, ya que el diagnóstico que recibió fue de Trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo.

Exploración sintomática

En la entrevista, destacan los siguientes síntomas: llanto abundante, tristeza, despertar precoz, sueño fragmentado, dudas obsesivas, rumiaciones, rituales de comprobación y de limpieza. Explica que antes de salir de casa puede dudar durante un buen rato entre coger un bolso azul o uno amarillo. Debe guardar todas las cosas antes de salir y no puede apilar libros, ya que entonces tiene pensamientos del tipo: «si tapo este libro, no me saldrá bien esta asignatura». Está muy aislada y muy sola. Había empezado a ir al gimnasio diariamente para poder sacar la rabia. Necesita sentir que tiene el control de las situaciones, por ejemplo, haciendo las mismas cosas a diario, y no tolera ni la incertidumbre ni la ambivalencia. En este momento niega tener ideación autolítica, pero sí reconoce haberlo pensado tiempo atrás; este recuerdo le produce emoción y llora. Se observa mucha tristeza y fragilidad. La paciente hace frecuentes silencios, pero son muy comunicativos: expresan un gran sufrimiento.

La psiquiatra le pide que le hable de ella. Explica que sus padres siempre han trabajado y que a ella la criaron los abuelos. Que hacía muchas actividades extraescolares: «No tenía tiempo de nada, ni de pensar». Al preguntarle por los padres hace un largo silencio. Finalmente dice: «Están siempre ahí, para mí… he podido estudiar, viajar…».

Al final de la entrevista se formula una primera devolución de lo que ha explicado y ella misma pregunta si necesitará una terapia. Se indica un tratamiento farmacológico y que se valorará más adelante la indicación de una psicoterapia (en esos momentos del proceso había ciertas dudas sobre la capacidad de insight de la paciente). Se introduce un antidepresivo para mejorar la sintomatología obsesiva y depresiva, además de un ansiolítico para poder conciliar el sueño. Antes de terminar la psiquiatra recibe al padre, quien expone su sufrimiento y su impotencia ante esta situación de la hija, que no entiende.

Aunque en un principio se planteó la posibilidad de que la paciente sufriera un trastorno límite de la personalidad, el proceso de evaluación condujo a establecer el diagnóstico de Trastorno obsesivo compulsivo, TOC (300.3, DSM-5).

Evolución del tratamiento farmacológico

Con la medicación ha disminuido la ansiedad y puede dormir un poco mejor. Como ella misma dice: «No puedo ver la luz al final del túnel, pero sí cierta esperanza».

Explica que le cuesta mucho ir a clase. Siempre está pensando que no dará la talla. En una ocasión se autolesionó en el baño por lo mal que se sentía. Si no lo hace, cree que pasará algo malo: por ejemplo, que le preguntarán algo que no sabrá responder y entonces se ruborizará. En otros dos episodios explica que, con la autolesión, busca tranquilizarse ante la inquietud que le produce su incorporación a un grupo de trabajo ya formado y en funcionamiento, o como castigo por no intervenir en clase. En otro momento tiene ganas de hacerse daño y, como los padres se ofrecen a ayudarla, se atreve a decírselo. La madre le grita y reprocha y ella se siente decepcionada, no es la respuesta que esperaba, pero después pueden hablar entre ellas.

Vemos que cortarse le sirve para dos cosas: liberar o descargar tensión y hacer una especie de sortilegio para evitar que ocurra algo nefasto. También el predominio de obsesiones recurrentes que a menudo responden a ideas con un cierto tinte autorreferencial.

Se perfila una sintomatología obsesiva, depresiva y fóbica, en una personalidad con rasgos narcisistas que se expresan a través de su excesiva autoexigencia y de su feroz autocrítica, con un superyó persecutorio que bloquea la confianza y potencia la necesidad de control. La paciente tiene mucho miedo a perder valor delante de los demás y se relaciona de manera dependiente y sumisa.

A partir del inicio de la psicoterapia, a la que luego nos referiremos, las entrevistas psiquiátricas se distancian en el tiempo. La medicación se incorporó progresivamente para conseguir una buena tolerancia y evitar efectos secundarios. A partir de la quinta entrevista se instauró ya la dosis completa: 40 mg de fluoxetina y 0,5 mg de alprazolam por la mañana y por la noche. Agradeció mucho la recomendación puntual de propanolol para la sintomatología física que sufría cuando hablaba en público, ya que así pudo disfrutar por primera vez de esa experiencia.

Un mes después se inició la disminución del ansiolítico hasta su retirada unos meses más tarde y a continuación se realizó lo mismo con el resto de la medicación, de manera que en el momento del alta no seguía ningún tratamiento farmacológico.

Visita con la madre

La paciente le pregunta a la psiquiatra si su madre la puede llamar por teléfono porque «creo que quiere hablar contigo, ponerte voz». Así lo hace y la madre muestra su interés por lo que le pasa a su hija, expresando agradecimiento por cómo «se la está cuidando y tratando».

Acuden juntas a una de las visitas. Explican un intento de autolesión (será el último) asociado a que no se atreve a participar en una actuación musical para la que llevaba tiempo preparándose. La paciente comenta que de pequeña gestionaba la ansiedad y el dolor emocional con dolor físico: pellizcándose, pinchándose con un lápiz, etc. Entonces explican, entre las dos, que cuando la paciente tenía 7 u 8 años el padre tenía que viajar por motivos laborales y pasaba muchos días sin volver a casa: ella se agarraba con fuerza a sus pantalones, pidiéndole que no se fuera.

La madre se siente culpable de no haberse dado cuenta antes: «Era una niña que siempre estaba estudiando», dice. La tenían que animar a salir. La paciente se presenta con un aspecto regresivo (inhibido, dependiente) en presencia de su madre.

Evolución de la psicoterapia

Atendiendo a la exploración realizada, se organiza un encuadre de psicoterapia con la periodicidad de una sesión semanal y un foco construído alrededor de la dependencia en las relaciones. Se considera importante trabajar aspectos cruciales de la identidad de la joven que están interfiriendo gravemente tanto en su organización como en su cotidianidad: las dificultades (ansiedades) para ganar autonomía en detrimento de la dependencia y el desplazamiento (defensas) de la agresividad hacia su propio cuerpo.

Durante los primeros meses de tratamiento se avanza en la comprensión de su postura en las relaciones. Explica que en las discusiones con otras compañeras se identifica, alternativamente, con la «víctima» (apareciendo la culpa y el miedo a quedarse sola) y con la «agresora» (mostrando rasgos de gran dureza e intolerancia). A sus padres les exime de toda responsabilidad y culpa, sometiéndose a ellos. Por un lado, muestra la idea de una madre muy dura pero que resuelve sus dudas; por otro, la de un padre frágil pero a la vez dialogante y afectuoso.

Da la impresión de que no puede mostrar el enfado que siente por dentro, ni con los iguales ni con sus padres. Entonces esta agresividad queda reprimida, adoptando una actitud dependiente y sumisa; le cuesta poner límites (encontrar sus propios límites) y, finalmente, redirige esta agresividad hacia sí misma, hacia su propio cuerpo. Pero ¿por qué no puede/quiere mostrar este aspecto crítico y reivindicativo? ¿Es porque lo siente muy destructivo y entonces los demás la dejarán sola, apartándose de ella, o porque desconoce esa parte de sí misma y le asusta?

A través de diversos acontecimientos vitales, paciente y terapeuta trabajan juntos para identificar y diferenciar la cualidad y la intensidad de sus emociones. Está buscando un piso compartido para vivir mientras termina sus estudios y ello permite comprender sus temores y su tendencia a recurrir al criterio de los padres para paliarlos, lo que ella misma expresa preguntando directamente al terapeuta qué grado de dependencia ha de tener con ellos. Se produce la muerte del abuelo, con quien ella tenía una relación cálida y afectuosa, y aparecen sentimientos de tristeza y separación, también de reproche hacia otros miembros de la familia por su comportamiento frente a este acontecimiento doloroso. Finalmente, mientras prepara el proyecto de vivir un tiempo en el extranjero por motivos laborales, se aborda la búsqueda de su lugar (en la profesión, en la familia, en el mundo) en relación a su Yo Ideal, que la empuja a tratarse a sí misma de manera rígida, estricta y retaliativa.

Haber podido hablar de estas situaciones en el tratamiento y, sobre todo, haber experimentado estos sentimientos en el marco de la transferencia con el psicólogo, en un entorno que siente protegido, le permite trasladar a su mundo personal (y a su «viaje hacia afuera») las vivencias del «viaje interior» que ha realizado en la psicoterapia. Gracias a ello ha podido comprobar que sus emociones no son tan destructivas como temía en su fantasía y por lo tanto ya no le hace falta reprimirlas y desplazarlas hacia ella misma, hacia su cuerpo y hacia su mente.

Visita con los padres

Se programa una visita final con la paciente y sus padres. Ambos reconocen que su hija ha cambiado, la ven más comunicativa y menos tensa.

Al preguntar por los cambios que ellos han hecho, por su propio proceso, padre e hija pueden hablar directamente, sin la intermediación de la madre, e incluso la chica abraza cariñosamente a su padre por el cuello.

Al final, la madre rompe a llorar. Tiene miedo de que se pueda volver a repetir y habla del dolor que sintió cuando supo que se autolesionaba, cuando le avisaron del hospital, el día que fue a urgencias. Se le recoge el miedo a la posibilidad de que eso ocurra, pero también se subraya la importancia de los cambios conseguidos, de la comunicación y de la confianza en los propios recursos de su hija.

Reflexiones teóricas

Shelley Doctors, psicóloga y psicoanalista, especializada en tratamientos de adolescentes y en pacientes que se autolesionan, escribió un artículo del que queremos destacar algunas ideas a propósito del caso presentado (Doctors, 2007).

La autolesión está dentro de la esfera de dañarse el cuerpo de forma deliberada, pero sin intento de suicidio, a pesar de la presencia de una ideación casi suicida. No obstante, esta lesión puede ser mortal sin la intención de serlo, y además puede evolucionar a formas de autolesión más severas y, por lo tanto, incrementar la posibilidad de muerte. La autora prefiere la expresión «cortes superficiales» para distinguir la tendencia a hacerse cortes poco profundos, arañazos o erosiones, de aquellas incisiones profundas y próximas a puntos vitales. Los repiten una y otra vez, pero esas heridas, más que una actitud de abandono, reflejan que la persona mantiene un cierto grado de control.

En relación con la fenomenología, la descripción que hacen la mayoría de los terapeutas es que la conducta autolesiva surge como una reacción a una separación real o amenazada, una pérdida, una desilusión real o fantaseada. El paciente se siente completamente solo y empieza a experimentar tensión o enfado, entonces se aísla (cortarse es casi siempre un acto solitario) sintiéndose anestesiado, irreal, vacío, muerto. La mayoría no sienten dolor cuando se cortan y siguen hasta que aparece sangre o dolor. Después surge la experiencia de satisfacción y calma, que dura hasta que sienten culpa, arrepentimiento o repugnancia.

Desde el punto de vista teórico, Shelley Doctors inició su intento de entender a estos pacientes mediante la perspectiva de las teorías del desarrollo existentes. Así, las autolesiones podrían permitir remarcar los límites corporales (que se sienten en desintegración), podrían ser expresión de tendencias ambivalentes hacia el otro (una aproximación extrema y un retraimiento agresivo) o reflejar formas de convertir lo pasivo en activo. No obstante, Doctors se ha alejado de las teorías del desarrollo que ven la necesidad de distinguir el self del otro, y entiende la vulnerabilidad del paciente dentro del contexto de su familia de origen y de sus circunstancias actuales (el entorno intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo actual).

Comprender la relación que existe entre los procesos internos y relacionales forma parte de una teoría de cura psicoterapéutica, ya que los procesos diádicos, caracterizados por la interacción terapeuta-paciente, pueden organizar procesos tanto internos como relacionales.

La autora cree que la autolesión es una manera de regular estados del self cuando la persona ha aprendido a no esperar que los otros le ayuden a conseguir esa regulación. Hacerse cortes puede ser una reacción al sentimiento de perder el propio self, a la amenaza de aniquilación que se experimenta cuando no se percibe apoyo suficiente en el entorno o este es agresivo.

En el centro del episodio de autolesión está la necesidad urgente de gestionar una experiencia desorganizadora de vulnerabilidad. La conducta, considerada problemática por los observadores, es vivida por el sujeto como una manera de solucionar problemas. La amenaza de pérdida del self es una señal de emergencia para aquel que se corta. Lo que es importante de estas personas (con historias traumáticas, trastorno límite de la personalidad, trastornos de la alimentación, abusos, enfermedades…) es cómo entienden, viven y gestionan la vulnerabilidad.

Además de soportar emociones violentas y de sentirse profundamente rechazadas e incomprendidas, las personas que se cortan han de gestionar un estado de la mente que no pueden soportar. Comprender esos estados y ayudar al paciente a gestionarlos de forma más adaptativa, es central en el trabajo terapéutico.

La violencia emocional se refiere a un tipo de dolor que sufren aquellos que han experimentado una disfunción significativa en la regulación diádica de la ansiedad. Haber sufrido experiencias profundas de violencia crea la expectativa de que el dolor mental ha de ser gestionado sin recurrir a otros: este sería uno de los factores de vulnerabilidad para que se instauren las autolesiones que, como decimos, pueden entenderse como una forma de gestionar el dolor.

Atendiendo a los avances en la teoría y la investigación, la conducta autorreguladora puede ser entendida como la organización continua que hace la persona de sus estados internos. Por lo tanto, la autolesión es a la vez comunicativa y autorreguladora. Todos los cambios relacionados con influir al otro y ser influido por el otro están acompañados de cambios simultáneos en la conducta y en la excitación autorreguladoras. La función de autorreflexión se desarrolla cuando uno puede encontrar una reflexión de sí mismo en la mente de otra persona autorreflexiva.

La autolesión funciona para estos pacientes porque sienten que les cambia el estado del self. Les ayuda a calmar y a contener un estado psicológico insoportable. Sirve también para restaurar el equilibrio emocional y para rescatar a la persona de la experiencia de sentirse muerta, vacía o despersonalizada.

Caso 4
Una mujer maltratada con dificultades
de mentalización: proceso psicoterapéutico

Paqui tiene 21 años y, a pesar de su juventud, ha sufrido maltrato por parte de dos parejas. Actualmente vive con una tía para evitar que su expareja más reciente pueda localizarla. La intervención psicoterapéutica que presentamos se realizó a partir de la consulta de Paqui en un centro de atención para mujeres maltratadas, al que acudió buscando orientación y para valorar si sería conveniente ingresar en una casa de acogida. Finalmente, dado que podía seguir viviendo con su tía con suficientes garantías de seguridad, Paqui no ingresó en la casa y se encuadró una psicoterapia con final a tiempo prefijado, de 6 meses de duración.

Paqui explica con dolor que escapó de una relación de pareja en la que había maltrato físico y psicológico. La expareja maltratadora no la ha dejado trabajar ni estudiar durante los diez meses en que han estado juntos, lejos de la ciudad donde vivía con sus padres.

Ha echado mucho de menos a su familia, especialmente a su madre, ya que antes de la relación actual tuvo que estar también un año fuera de casa, huyendo de una pareja anterior: «Tengo un imán para los hombres así», dice. Desde los 15 años, pues, su vida se ha visto gravemente afectada por los problemas de pareja. «No he tomado ninguna decisión, me he dejado llevar como por un río». Cree que necesita ayuda psicológica.

Con su última pareja vivía prácticamente secuestrada. Él no la dejaba salir sola a ningún sitio, controlaba sus conversaciones telefónicas, la amenazaba. Aprovechó un día que él la dejó sola durante un rato y huyó.

Cuando inició su primera relación de pareja, Paqui tenía 15 años y él 18. Comenta que a ella le gustaba salir y que era una persona «tranquila y volcada con la gente». A él lo define como «nervioso, facha, alegre, agresivo». Dice que él tuvo «una mala infancia y que necesitaba ayuda». Después de 3 años de relación, donde hubo maltrato físico y psicológico, ella se lo explicó a sus padres y se fue a casa de unos familiares. Su vida quedó interrumpida, no pudo continuar con los estudios y perdió el contacto con sus amigos. Estuvo fuera dos años, hasta que se enteraron de que la primera pareja había ingresado en prisión. Poco después de volver conoció a su segunda pareja. Comenta que ahora se da cuenta de que ambas parejas se parecían, que habían tenido infancias difíciles, que eran violentos y que necesitaban ayuda.

Tras referirse a sus parejas, Paqui nos habla de su familia. Al padre lo define como «fanfarrón, mentiroso, una persona que se da a sí misma el mérito de todo lo bueno». Se sintió dolida porque su padre explicó lo de la primera relación de maltrato «por todo el pueblo». Hay discusiones, pero también abrazos y besos, aunque el contacto físico —dice— disminuyó cuando se desarrolló como mujer. Considera a su madre «mi mejor amiga, una santa, dispuesta a ayudar a todo el mundo. Acompaña a las abuelitas al médico, hace de todo, no para, hace hasta lo que no sabe hacer, aprende rápido». Su hermana mayor es también una figura admirada: «Para mí es como una segunda madre, regaña, es coherente, me hace reflexionar sobre mis errores (por ejemplo “malas contestaciones”), es muy inteligente y muy entregada».

En su autodefinición comenta: «Intento coger algo de cada uno de mi familia. Intento ayudar a todo el mundo, como mi madre. Lo que pasa es que me ayudo poco a mí misma, me olvido de mí misma, me dejo llevar… A veces me siento poco preparada; otras veces siento que lo sé todo. Me gustaría ser como mi madre, que sería una mujer muy importante si hubiera nacido ahora, en esta época. Quiero sentirme importante para alguien».

Como se ha dicho antes, Paqui cortó la relación con sus amistades cuando se fue a casa de unos familiares, huyendo de su primera pareja. En la anamnesis recuerda lo siguiente: «Tenía 10 años. Yo me consideraba amiga de un grupo de chicas de clase, pero me engañaron. Era carnaval y me dijeron que todas nos íbamos a disfrazar de lo mismo pero, cuando llegó el día, resultó que ellas se disfrazaron de otra cosa. Lo que pasa es que les salió el tiro por la culata porque al final yo gané el concurso de disfraces: que vieran que yo también servía».

También recuerda que tenía 12 años y que era «amiga de una chica muy líder, pero vino al cole una niña nueva y yo empecé a relacionarme con ella, y esa chica líder manipuló a toda la clase en mi contra. Me sentí hundida y me refugié en mi madre».

Después del proceso de evaluación psicológica clínica, y de común acuerdo con la paciente, se indicó una psicoterapia psicoanalítica focal de 6 meses de duración, con final prefijado de antemano, con el objetivo de trabajar el impacto de las dos relaciones de maltrato, de apoyarla en el proceso de rehacer su vida y de trabajar las dificultades relacionales y de identidad de las que nos había hablado: el ayudarse poco a sí misma, el dejarse llevar, las dudas sobre sus capacidades, el «imán» que dice tener para los hombres conflictivos, el querer «ser importante para alguien», etc.

Ya iniciada la psicoterapia, en la sexta sesión, Paqui comenta que cuando conoce a algún chico enseguida es capaz de darse cuenta de si es o no violento. También se refiere a su «palique» con un chico que trabaja en una tienda cercana a su casa. «Me gusta dar palique», dice, refiriéndose a que le gusta hablar, a que le preguntaba al chico cosas sobre el barrio, sobre dónde ir a buscar trabajo, etc. Dice que después de hablar con él algunos días, el chico la ha invitado a ir a esquiar. Paqui se muestra sorprendida porque él «se haya hecho ilusiones», y añade: «Yo trato a todo el mundo igual, con alegría y amistad, pero los demás se confunden». Ella le explicó al chico que iba a pasear a un determinado lugar, y después se enteró de que él un día la había seguido. El psicólogo la invita a reflexionar sobre el impacto que puede tener el «palique» en la mente del otro.

Paqui comenta también que ha empezado a trabajar como dependienta en una tienda. Llega el día de Reyes y Paqui explica sus dificultades para ajustarse a unos regalos realistas, en cantidad y en precio: «Me doy cuenta de que lo doy todo». Le cuesta, en efecto, poner límites, y se entrega y entrega hasta sentirse atrapada. Hace poco que ha empezado a trabajar, pero ya se siente atrapada en la relación con su jefa. Siente que la jefa «le pide y le pide», pero que ella no se siente capaz de decir «no». Se da cuenta de que en otros trabajos que ha tenido le ha pasado lo mismo: se entrega, se hace imprescindible, lo hace todo y después siente que hace daño si abandona el trabajo.

Mediada la psicoterapia, Paqui ha empezado una relación de pareja con el chico de la tienda. Dice que ha iniciado esa relación porque ve que él tiene un padre y una madre «que funcionan», que son buenos padres, y que, por lo tanto, el chico de la tienda no se parece en este aspecto a sus parejas anteriores, que tenían familias problemáticas. En esta misma sesión también explica un sueño: había muchos gatos a su alrededor, de diferentes colores, y un único gato negro, que es el que ella escoge.

Paqui explica que ha pasado un fin de semana fuera con su novio. Él le hizo un regalo el día de los enamorados: lo que él siente parece claro, aunque ella no acaba de ser muy consciente.

Además de referirse a su actual relación, también reflexiona sobre las relaciones de maltrato que ha sufrido. Dice que ha aprendido a observar signos de posible personalidad violenta, y que también aprendió de la primera a la segunda relación, y en la segunda se dio cuenta antes de que había maltrato y huyó en cuanto pudo.

En alguna de las sesiones de esta fase media del tratamiento, Paqui explica: «Lloro sin motivo…». Sin embargo, tras analizar la situación, queda claro que lloró porque se sintió reprendida por su tía (había dejado desordenada la cocina) y después se autorreprochó por no haberla ordenado: «Lo mío es el sentimiento de culpa».

En la 18.a sesión, Paqui vuelve a referirse a su generosidad y desprendimiento. Estas características de su personalidad siguen presentes, pero bastante más contenidas, sin la falta de límites que había al inicio del tratamiento (recordemos sus dificultades para modular los regalos de Reyes). En la relación de pareja también hay dos cambios importantes: se fija más en cómo es él y marca mejor lo que ella quiere decidir (por ejemplo, ir a ver una película). Comenta que no le ha gustado la crítica de su novio sobre la ropa que ella se puso un día para salir. Empieza a dudar sobre la viabilidad de la relación.

Poco antes de finalizar la terapia, Paqui explica que su pareja le ha propuesto irse a vivir con él. Ella dice que se lo está pensando, y que «la Paqui de antes ya habría aceptado». Pero nada más empezar la sesión siguiente, Paqui explica que un día, estando en casa de él, descubrió que tenía películas pornográficas y que ha roto la relación de pareja.

Las últimas sesiones se dedican a cerrar el proceso terapéutico, a remarcar lo conseguido en la terapia y lo que puede seguir desarrollando en cuanto a capacidad de reflexión sobre sí misma y sobre los demás.

Comentario

Este caso nos permite comprobar las graves repercusiones del maltrato de pareja. La vida de Paqui se ha visto profundamente afectada durante 6 años de su vida, 6 años que recorren la adolescencia y la primera juventud, una época de la vida que es clave para el desarrollo emocional e intelectual, así como para establecer relaciones interpersonales sólidas.

Desde un punto de vista clínico y psicoterapéutico, resulta imprescindible ayudar a Paqui a darse cuenta de aspectos de sí misma que favorecen patrones relacionales inadecuados y que pueden ponerla en riesgo ante futuras relaciones de pareja. Es interesante destacar que ella —aunque parcialmente— se da cuenta de que algo pasa en sus vínculos de pareja: «Tengo un imán para los hombres así», nos dice. Bien, no sabemos si hablar de «imán» es la forma más precisa de referirse a ello, pero sí hay en Paqui elementos de riesgo. Es una persona que no tiene del todo claro su autoconcepto: puede considerarse «poco preparada» y también «que lo sabe todo». Se da cuenta de que quiere ayudar a los demás y de que le cuesta ayudarse a sí misma. Siguiendo un patrón materno, pero sin límites que lo contengan, Paqui tiene dificultades para poner límites a su generosidad. Se vuelca hacia la gente porque quiere sentirse importante para los demás.

En la anamnesis nos refiere situaciones en las que las relaciones no han funcionado, en las que se sintió traicionada y «hundida» en su época en el colegio. A partir de ese momento se refugió en su madre, a quien tiene idealizada. La idealización suele indicar dificultades en el proceso de mentalización, en la capacidad de entender al otro y de entenderse a sí misma. Cuando hablamos de mentalización, siguiendo la definición de Fonagy, nos referimos al proceso mental por el que una persona implícita y explícitamente interpreta las acciones de sí misma y de los demás como significativas con base en estados mentales intencionales. Mentalizar implica darse cuenta de que en uno mismo y en los demás hay deseos, necesidades, sentimientos, creencias y razones. Una mentalización adecuada permite conocer y comprender al otro, y calibrar defectos y virtudes, de modo que es más difícil idealizar. Otro ejemplo de las dificultades para mentalizar de Paqui lo vemos en el inicio de la relación con su actual pareja: Paqui no pretende iniciar ninguna relación de pareja, pero da «palique» al chico de la tienda; Paqui se presenta como lo que es, una chica simpática y amable, pero sin darse cuenta del impacto que su simpatía y amabilidad puede tener en el chico. Sin ella buscarlo voluntariamente, sin calibrar el impacto de su comunicación, el chico de la tienda cree que ella quiere ir más allá de la amabilidad.

La terapia trabaja para desarrollar la capacidad de mentalización de Paqui, para entender y cambiar determinados patrones de relación y para potenciar sus recursos y capacidades (su generosidad, su capacidad para querer), dándose más cuenta de sus reacciones emocionales. Obsérvese la situación en que no sabe por qué llora, aunque en la sesión no cuesta determinar que se sintió primero herida porque su tía le llamase la atención sobre el desorden, y después culpable. ¿A qué obedece esa culpa? Más allá de sentirse mal por no haber ordenado la cocina, por la riña de su tía, podemos entender que esa culpa tiene raíces más profundas. No es infrecuente que las personas que han sufrido maltrato (sea en la infancia o en la relación de pareja) se atribuyan la culpa de lo sucedido. Y ello puede producirse por razones diversas: en primer lugar, porque quien maltrata acostumbra a atribuir la culpa a la víctima, con mensajes del tipo «¡no me dejas más opción que maltratarte, porque haces tal cosa o porque no haces tal otra!», y la víctima acaba por interiorizar esa culpa. En el caso de las mujeres maltratadas, también hay que considerar que la culpa puede estar asociada al sufrimiento de las personas queridas, sean los hijos o, como en el caso de Paqui, los padres. Y también la autoculpabilización, si no alcanza proporciones excesivamente dañinas, puede tener un componente más esperanzador: si yo soy el/la culpable tengo más posibilidades de cambiar la situación, y puedo sentir que no vivo en un mundo persecutorio, repleto de gente dañina. En cualquier caso, el trabajo psicoterapéutico debe explorar y trabajar la culpa del paciente, ayudándole a transformarla en responsabilidad. En el caso de Paqui, pensar sobre sus relaciones de pareja ayudará a diferenciar entre lo que es suyo y del otro, si bien nuestra paciente deberá hacerse «responsable» de todo; es decir, con la ayuda terapéutica y de las personas que la rodean deberá afrontar las consecuencias del maltrato y de la parálisis que ha sufrido su vida durante 6 años, deberá «responder» con esfuerzo reflexivo, desplegando sus capacidades y recursos.

Y así sucedió a lo largo de la terapia. De manera paulatina, Paqui pudo regular actitudes excesivas («darlo todo») e introducir reflexión y freno en sus relaciones: en este contexto cabe entender la interrupción de su relación actual de pareja, que le permite no quedarse atrapada en ella y seguir su proceso de recuperación psicológica.

Caso 5
Trastorno de pareja: evaluación y diagnóstico
Carles Pérez Testor*

Cuando una pareja decide consultar y buscar la ayuda de un terapeuta es porque, en principio, desea mejorar su relación y no es capaz de hacerlo por sí misma. El terapeuta ofrece un espacio donde se facilita la interacción entre los dos cónyuges, propone un trabajo de investigación que proporciona comprensión de los conflictos de la relación y con ello ayuda a descubrir aspectos de la pareja que hasta el momento podían haber sido ignorados o encubiertos.

Antes de empezar un tratamiento es necesario realizar un diagnóstico. El objetivo del diagnóstico es identificar y comprender lo que está ocurriendo emocionalmente entre los dos miembros de la pareja respecto a su relación, a partir de la información que ellos mismos exponen al terapeuta. Antes del primer contacto, ya se inicia una relación fantaseada con el terapeuta en la mente de los dos miembros de la pareja. Se crean unas expectativas y ambos llegan a la consulta con versiones propias sobre sus conflictos. En la primera entrevista, el terapeuta deja que la pareja se exprese libremente. Al principio suele tomar la palabra con una breve presentación e informar sobre la duración de la visita (que habitualmente es de 60 minutos) y puede preguntar por el motivo de consulta. Las reacciones dependen de cada pareja, pero en el caso de que uno de los cónyuges no permita la participación del otro, el terapeuta intentará favorecer que pueda expresarse.

Primera entrevista

Una pareja acude a la entrevista con un terapeuta de pareja. Entran los dos y titubean sobre quién debe empezar a hablar.

MUJER: Quizá que lo cuentes tú. Te explicas mejor…

HOMBRE: Bueno, cualquiera de los dos puede empezar.

M: Es un tema difícil…

(Se les ve ansiosos, pero no lo suficiente para que el terapeuta tenga que intervenir)

H: Venimos aquí porque tenemos un problema. Hemos ido a varios sitios, pero en ninguno hemos solucionado nada. Hace 5 años que estamos casados y nuestras relaciones sexuales no son normales. Nunca hemos hecho un coito.

(Se produce un silencio que rompe la mujer)

M: ¿Usted ha visto algún caso como este?

(El terapeuta intenta tranquilizarlos, generando confianza y permitiendo que aparezcan los primeros signos de alianza)

TERAPEUTA: Es una consulta habitual en los conflictos de pareja.

H: Al principio pensamos que solo nos ocurría a nosotros, que éramos la única pareja del mundo. No habíamos oído nunca que esto pudiera pasar. Pero poco a poco vamos viendo que no somos los únicos.

M: Usted es el tercer médico al que vamos.

H: Ella había ido a un centro de planificación familiar durante un tiempo.

M: Sí, fui durante un año y me ayudaron mucho. Iba una vez a la semana. Al final lo dejé, no recuerdo por qué motivo, y al cabo de un tiempo vi otro sitio en las páginas amarillas. Fue una mujer la que nos ayudó… la verdad es que no sé si tenía título o no, pero quedamos contentos con ella.

H: Tuvimos que salir un año fuera. Soy informático de una empresa multinacional y tengo que desplazarme fuera para impartir cursos o hacerme cargo de programas en el extranjero. Tuvimos que dejar la terapia. Pero me ayudó a darme cuenta de que el problema no era solo de ella. Yo también tengo dificultades… no sé si es que quiero castigar a las mujeres o es que soy homosexual… no lo sé…

M: Se siente culpable…

H: No sé si es eso. Nos estamos haciendo daño. Nuestra pareja funciona perfectamente bien en todos los campos, excepto en este… Pero eso a mí me hace daño y creo que a ella también.

M: Sí, pero no sabemos por qué nos pasa eso, porque no podemos ir mas allá.

H: ¿Quizá hemos recibido una educación demasiado estricta? En el fondo vemos la sexualidad como algo sucio…

M: Tampoco es esto. No te pases…

H: Pues ya me dirás…

M: Hace 10 años que nos conocemos y 5 que estamos casados. Ahora nos planteamos la posibilidad de tener un hijo. Desde hace unos meses estoy estudiando informática en una academia…

H: Es que si fuese programadora podría ayudarme en mi trabajo…

M: Sí, podría acompañarlo en sus viajes… Pero ahora nos hemos quedado un niño de dos años. Vimos los anuncios de televisión sobre la adopción…

H: Bueno, no exactamente, es ese programa para acoger un niño durante un tiempo.

M: Pero nos estamos planteando la posibilidad de la custodia legal. Es diferente de la tutela.

H: En casi todas estas cosas estamos de acuerdo, pero no podemos resolver nuestro problema sexual.

M: En el último viaje estuvimos a punto de resolverlo, ¿recuerdas?…

H: Tanto como a punto…

M: Pues sí, era un día fantástico, tú habías estado maravilloso, y no sé qué pasó, pero a mí me apetecía, sí me apetecía, pero en cambio a ti no. Te dije que fuéramos solos a cenar y a ti no se te ocurrió otra cosa que decirle a tu jefe que viniera. Rompiste el romanticismo.

H: Fue él quien se apuntó a cenar con nosotros.

M: Bueno, pero si hubieras querido… Otro día que a mí me apetecía tú te pusiste agresivo conmigo.

H: Sí, es verdad, pero si podemos recordar un día en que «pasó no sé qué» en 5 años de matrimonio, es que algo falla. Yo pensaba que el problema era solo de ella hasta que uno de los terapeutas al que acudimos nos dijo que era una cuestión de los dos: algo debía pasarme a mí también cuando no hacía nada para resolverlo. Me di cuenta de que yo no hacía nada, no buscaba ninguna solución.

Durante esta primera entrevista el terapeuta interviene poco para dejar que emerja el conflicto de la forma más natural posible, permitiendo ver la interacción entre los miembros de la pareja. Al finalizar se les muestra que, a pesar de ser el tercer médico al que acuden y de verbalizar poca fe en esta consulta, parecen interesados en abordar el problema. Quizá la idea de tener un hijo, el hecho de acoger a otro, los ha estimulado. Lo cierto es que, a pesar de las dificultades internas de cada uno, se dan cuenta de que el problema es de los dos y que una buena manera de abordarlo es en conjunto, como pareja. También se les comenta que, por nuestra experiencia, estos conflictos no se solucionan solos y que vale la pena entender conjuntamente el problema por el que acuden. Se les propone hacer 2 o 3 entrevistas diagnósticas más y ellos aceptan.

Segunda entrevista

HOMBRE: Ha habido cambios. He tomado una decisión personal. Me voy a realizar un curso a Estados Unidos. Ella no vendrá, no tiene mucho sentido. Solo estoy un mes fuera.

MUJER: Es una beca… y el viaje solo se lo pagan a él. Si fuéramos todos saldría muy caro, y no lo podemos pagar. Yo estoy estudiando lo que estudio para poder ir con él en un futuro. Lo que es una lástima es que ahora que nos habíamos decidido a empezar esto…

H: No es ninguna lástima. Es una oportunidad que no se puede dejar pasar. Económicamente sale muy bien, vale la pena.

M: Es una lástima en el sentido de que tú podrás hacer el curso y aprenderás y yo no. En este sentido es una lástima.

(El terapeuta muestra que ellos deseaban empezar un proceso de acercamiento mutuo y cuando se concreta esta posibilidad lo que hacen es separarse)

H: No, en absoluto.

M: Sí, en el fondo sí.

(Se miran y ríen. La impresión del profesional es la de estar delante de dos niños pequeños confabulados en un juego que vienen a jugar un rato)

TERAPEUTA: Ustedes me hablan de estar un mes separados.

H: Físicamente sí, psíquicamente no.

M: Física y psíquicamente… es normal…, cuando dos personas se separan es lógico que no se piense tanto…

H: Puede ser…, pero da lo mismo… si vinieras conmigo, estaría tan ocupado que no tendría tiempo para verte.

T: Puede que este sea un problema conocido por ustedes: no tener tiempo para verse.

H: Sí, es verdad…

M: Ha dado en el clavo. El último día le hablé de todos los miembros de la familia a los que él dedica tiempo, pero me dejé uno… el ordenador.

H: ¿No exageras?

M: No, que va, para nada. ¿A que sí? Venga, ¡confiésalo!

(Se vuelven a reír los dos divertidamente. Él intenta disculparse explicando confusamente que para su trabajo es necesario utilizar complejos programas estadísticos. Ella insiste en que el tiempo que le dedica es excesivo)

H: Usted nos habló el día pasado de nuestras dificultades internas. He pensado en ello y creo que mi mayor dificultad es la de hacer las cosas bien hechas. No soporto las cosas mal hechas. Lo que pasa es que me angustio mucho haciendo las cosas. Puedo pasar horas diseñando un protocolo y si no me gusta lo rompo. Soy muy perfeccionista. Dedico muchas horas a mi trabajo, y más ahora que participaré en un workshop de investigación sobre un lenguaje informático innovador que va a revolucionar el sector.

(Mientras él explica vivamente entusiasmado el proyecto, ella se mantiene en una posición de atenta escucha, sin intervenir. El terapeuta siente que el marido lo quiere impresionar y que esto le puede ocurrir en la relación de pareja)

T: Parece que ustedes viven este trabajo como una oportunidad importante, pero da la sensación de que ha sido algo poco comentado entre los dos, poco dialogado. Al principio de la sesión usted decía que era una decisión personal.

H: ¿Decisión personal? ¿Yo he dicho esto? ¡Qué va, si está muy hablado!

T: ¿Hablado o comunicado?

H: Hablado, hablado… yo le dije: «Me ha salido este trabajo» y no se opuso.

M: Estoy pensando que tiene razón. Si yo te hubiera dicho que no te fueras, tú te habrías marchado igualmente.

H: Sí, claro, no tendría sentido quedarse.

M: Él siempre me da las cosas hechas… nunca puedo decir nada.

H: Esto no es así. A mí no me gusta tener una persona al lado que siempre dice que sí. Pero ella es así. Me gustaría tener que convencerla. Pero este es uno de sus problemas. Nunca sabe qué debe hacer. Estoy convencido de que vale mucho, que podría hacer todo lo que se propusiera… pero se siente inferior, piensa que no sirve para nada, y yo intento potenciarla.

M: Es verdad, gracias a él he hecho muchas cosas.

H: Siempre le digo: «Si estuvieras más ocupada, yo lo estaría menos». Claro, entonces no tendría más remedio. Le cuesta decidir. Yo tardo 24 horas para lo que ella tarda 3 meses.

M: Pero es que tú siempre quieres llevar la batuta. Un ejemplo, son pequeñas cosas, preparé una cena para 8 personas… lo pensé, lo fui a comprar, y cuando llegó él… no me preguntó si necesitaba ayuda… empezó a preparar lo que quiso… va a la suya. Le quiero decir algo y no me escucha. El otro día le quería hablar de no sé qué, lo he olvidado, pero recuerdo que todo lo que él dijo fue: «son tonterías». No me escucha.

H: Sí que te escucho. Te quejaste de que por carnaval nadie te llamó para ir a ver la rúa con el niño.

M: Sí, es verdad, ya no me acordaba (sonrie).

H: (con tono de voz paciente) ¿Ves como te escucho?

M: Yo siempre he llamado a la gente que tiene niños para ir a ver estas fiestas…

H: (repite con el mismo tono de voz) ¿Ves como te escucho?

M: Y esta vez, como él no estaba, nadie me ha llamado.

H: Podías haber llamado tú.

T: Parece, por lo que están explicando, que entre ustedes se establece un reparto de roles en el que uno toma el papel activo y el otro el pasivo… pero que ninguno de los dos se siente cómodo en su papel.

(Silencio)

T: Uno impone sin ganas de imponer, el otro acepta sin estar convencido de lo que acepta. Es una manera de relacionarse quedando el uno junto al otro, pero sin entrar el uno dentro del otro. Es más fácil que uno lleve la batuta y el otro se queje que cambiar la situación.

H: ¿Cambiar? ¿Cambiar qué?

M: Es que yo no cambiaría nada. Estos 5 años he sido muy feliz. Yo no cambiaría nada.

T: Quizá es que cuesta darse cuenta de las dificultades y de lo doloroso que les resulta plantearse cambiar, pero si vienen ustedes aquí debe ser por algo.

(Ríen)

M: Pero venimos aquí por una cosa muy concreta, por una cosa que no va.

T: Pero esta «cosa» nos puede evidenciar «otras cosas». Veíamos la relación que establecían: explicaban que se pueden sentir estimulados mutuamente en ciertos campos de sus vidas, pero en cambio, en otros campos, se sienten incapaces de estimularse.

H: Sí, esto es cierto.

M: Es verdad.

H: Pero no del todo. Es verdad que yo la estimulé a ir a una academia, pero ha tenido que ir a una al otro lado de la ciudad, y no a la que yo le aconsejé al lado de casa. No me hace caso.

M: Porque tú querías que hiciera dos cursos en un año. Saco buenas notas, me gusta lo que hago, no tengo por qué correr «con la lengua fuera».

H: Pero podrías ir más deprisa, estar más ocupada.

T: Este es un problema conocido por ustedes, ya lo hemos comentado antes, el tiempo. Tienen tiempos diferentes. Uno quiere las cosas en 24 horas cuando el otro las quiere en 3 meses. Entonces es difícil entenderse. Quizá en la manera de vivir su sexualidad les pasa lo mismo, necesitan tiempos diferentes, o quizá están demasiado ocupados.

M: Es verdad, ya lo comentábamos el último día, no tenemos tiempo. Él tiene un manual. Es el libro prohibido (ríen los dos). Nos lo dio una de las terapeutas que fuimos a ver. Solo lo podía ver él. Dijo que yo no lo podía mirar… Es un manual de técnicas sexuales. Al cabo de una semana se cansó y ya no lo miró más. Era todo muy forzado, yo le decía «me haces de psicólogo», y al final le cogí el libro. Ahora lo tenemos en una estantería, no lo hemos mirado más.

T: Parecería que se sienten más cómodos en una relación psicólogo-paciente que no en una relación marido-esposa. Volvería a aparecer la relación activo-pasivo frente a la relación de igual a igual.

M: Quizá sí, pero la vida está hecha para luchar.

H: Lo hecho, hecho está.

Tercera y cuarta entrevistas

En la tercera entrevista el terapeuta adopta un papel más activo, solicitando alguna ampliación de los aspectos expresados por los dos cónyuges y preguntando directamente sobre algunos temas de los que no se había hablado. El guión fue el siguiente:

Inicio del problema ¿lo relacionan con algo?

Actitud que adoptan frente al problema.

¿Cómo han llegado al centro? ¿Quién los envía?

¿Por qué consultan ahora? ¿Qué esperan?

¿Cómo creen que los podemos ayudar?

Antecedentes de la pareja

¿Cómo y cuando se conocieron?

Primeras relaciones. Grado de comunicación inicial.

Etapa inicial de convivencia. Evolución.

Si hay hijos, ¿qué tipo de relación mantienen con ellos?

Trabajo y ocio

Trabajo actual.

Aficiones. Tiempo compartido y actividades individuales.

Sentimientos de cada uno respecto a sus actividades y a las de la pareja. Puntos de avenencia y desavenencia.

Relaciones

Relaciones actuales; amigos de cada uno y en común.

Relaciones anteriores de cada miembro; amistades, parejas anteriores.

Relaciones sexuales

Sentimientos actuales referentes a su vida sexual.

Inicio de las relaciones sexuales de la pareja.

Antecedentes familiares

Composición de las respectivas familias.

Tipo de relación de los padres como pareja.

La cuarta entrevista acostumbra a centrarse en la relación actual. Se ha establecido una alianza entre pareja y terapeuta, los dos miembros se sienten más tranquilos y seguros en el despacho y es una buena oportunidad para observar la interacción y si es posible reproducir in situ distintas situaciones a las que se encuentra sometida la pareja. Es aconsejable realizar algún tipo de interpretación para probar la capacidad de insight de los dos consultantes.

Comentario

Después de las 4 entrevistas diagnósticas el terapeuta ha podido establecer una hipótesis diagnóstica y pronóstica sobre cuál es la colusión predominante en la relación de pareja. Describe, entonces, de forma clara para los dos miembros de la pareja esta relación colusiva y propone el tratamiento que considera más adecuado. Una vez aceptado, es necesario perfilar los objetivos que se persiguen y la forma de alcanzarlos. Esto incluye las pautas de relación, la manera de llevar a cabo las sesiones, la frecuencia, la duración; todo ello queda incluido en el marco de trabajo.

En el caso de esta pareja la colusión predominante sería la «dependiente» (Pérez Testor, 2006). Winch (1958) la denominaba «tipología amo-sirvienta», reproduciendo el tema de Pigmalión. Willi (1978) la describía como «colusión oral», mientras Font (1994) la denominaba «colusión psicótica». En el caso de esta pareja el síntoma es el trastorno sexual primario pero la colusión donde se desarrolla el síntoma es una dinámica de proyección e introyección mutua y alternante.

Esta tipología de relación puede empezar compartiendo un ideal, o mejor un idealismo común. En los inicios del emparejamiento se pueden encontrar idealizadamente bien, con una relación cálida y encantadora hasta que fracasa esta apariencia. Uno alimenta al otro y el otro es retroalimentado por el primero, de manera que se apoyan mutuamente en una típica colusión parasitaria. El conflicto aparece cuando el «cuidado» pone a prueba al «cuidador» exigiéndole más atención y sin mostrarle agradecimiento. Entonces el cuidado se siente defraudado y reacciona con ganas de devorar y destruir al cuidador; le niega todo y se escapa, incluso físicamente. En el ámbito social el cuidado hace quedar mal al cuidador negándole reconocimiento, por ejemplo sentándose lejos de él en un grupo en el que hay parejas que están juntas.

El cuidador no sabe qué hacer ni cómo ponerse: si lo cuida más la relación va a peor y si no lo cuida, el otro se siente confirmado en la desconfianza que tiene de que no lo quiere ni lo ama. El cuidador llega a sentir miedo de entrar él mismo en una regresión, de llegar a una situación parecida a la del cuidado. Y esto lo impulsa aún más a intentar disminuir al otro y hacerlo más insignificante para salvarse él. Pero el cuidado no satisface las expectativas de reconocimiento que el cuidador espera que se le den, de correspondencia a lo que el cuidador da. El cuidador acaba sintiendo celos y envidia del cuidado, que recibe tanto sin dar nada; acusa al cuidado, lo maltrata, y lo rechaza a él y a sus insaciables pretensiones. El cuidador llega a sentirse como una mala madre y quizá se convierte en ella. No le queda otro remedio que aceptar el fracaso. La resultante es que el cuidador no cuida y el cuidado no agradece; el conflicto está vivo y se convierte en irresoluble para ambos. Si los dos hacen de cuidador necesitarán a alguien que los cuide, transferencialmente proyectado en el terapeuta. Si los dos son cuidadores necesitarán a alguien a quien cuidar.

Esta pareja realizó una psicoterapia conjunta reorganizando su estructura vincular interna, pero suspendieron la terapia por otra estancia de trabajo en el extranjero. Se pudo derivar a otro terapeuta de pareja de ese país para superar el síntoma por el que acudieron.

* Psiquiatra. Director del Instituto Universitario de Salud Mental Vidal i Barraquer, de la Unidad Asistencial de Pareja y Familia y del grupo de investigación de Pareja y Familia (Universidad Ramon Llull).

Caso 6
El poder de la fantasía inconsciente: una viñeta clínica

Chico de 18 años. Su tutor de estudios le aconseja consultar con el psicólogo y acude acompañado de sus padres. Los tres muestran preocupación. Los padres explican que todo iba bien hasta hace 2 años: que era un chico abierto, de buen trato, feliz, con buenas relaciones, estudioso, hasta que un amigo suyo sufrió un accidente de moto y murió. Este suceso afectó mucho a todo el instituto, a todos los padres y profesores, y a él también. Ha pasado el tiempo y él sigue tan afectado como el primer día: no quiere hablar de ello con nadie, ha dejado de hacer la mayoría de cosas que hacía, casi no sale, está triste, muy sensible, llora a menudo y está solo en casa muchas horas.

Cuando los padres salen del despacho el chico explica que era su mejor amigo. Que todo lo hacían juntos. «Yo tenía más éxito con las chicas, ligaba más y siempre estábamos comparándonos y compitiendo, pero nos queríamos mucho». El día en que murió estaban en una fiesta, habían bebido mucho y se pusieron a discutir muy fuerte, por una tontería, ni la recuerda. El amigo, enfadado, cogió la moto y él, también enfadado, no intentó impedírselo y tuvo el accidente.

Comentario

Este caso deja ver la potencia clínica de las fantasías. Un chico, en pleno proceso de duelo por la muerte de una figura importante para él, queda bloqueado en un estadio inicial que le impide, a pesar de todos los esfuerzos y de un entorno aparentemente propicio, proseguir con una elaboración sana de ese duelo.

Probablemente una de las fantasías había podido ser identificada a partir del sentimiento de culpa, tan frecuente en los procesos de duelo. Así, la fantasía consciente quedaría formulada mediante el sentimiento de culpa porque él habría podido evitar el accidente del amigo impidiéndole coger la moto o no habiendo discutido con él.

Aun así, no había sido posible identificar y esclarecer la fantasía, de carácter más primitivo e inconsciente, que impedía de forma automática cualquier posibilidad de progreso. En este caso, la fantasía inconsciente podría expresarse de la siguiente forma: el motivo de la discusión fue una chica que conocieron ambos en la fiesta (recuerdo reprimido) y la fantasía la de que su éxito (por ejemplo con las mujeres) era la causa del fracaso del amigo en todas aquellas situaciones en las que salía victorioso de las comparaciones y rivalidades. Por eso, la forma de «expiar la culpa», de «reparar», era provocando su propio fracaso: en los estudios, en las relaciones, en las actividades que antes hacía con éxito y satisfacción.

En el tratamiento, breve y focal, se trabajó el esclarecimiento y la toma de conciencia (insight) de esta conexión entre emociones y conducta, lo que permitió desbloquear una situación que amenazaba con cronificarse o con cerrarse en falso.

Caso 7
Abordaje psicosocial de una joven madre

Chica de 21 años con dos hijas pequeñas. Llega al despacho del psicólogo enviada por los profesionales de una institución que gestiona casas de acogida para madres que viven solas con sus hijos y que se encuentran en grave riesgo de exclusión social. El motivo de esta consulta son los conflictos de relación con las trabajadoras de la casa y con las otras madres que conviven con ella. La trabajadora social ha enviado previamente un informe en el que, además de describir un comportamiento conflictivo que condiciona gravemente la convivencia cotidiana de la casa, indica que la chica «es muy poco tolerante con sus hijas, impaciente cuando no comen, poco afectuosa, nunca les hace una caricia ni les da un beso y que, a menudo, ella misma se comporta como una niña».

En las primeras entrevistas con el psicólogo se limita a criticar a las otras madres y a las trabajadoras de la casa, culpándolas de su hostilidad y malhumor con las hijas. Expresa que «se meten conmigo, me reprochan que no estoy con mis hijas, que no las cuido… y esto me pone de malhumor, me enfada…». Cuando no critica a estas personas, insiste en que ella, desde siempre, se siente indefensa porque no puede expresar lo que piensa, que no sabe cómo hacerlo y que por eso «a veces explota con gritos, insultos, discusiones». Al parecer le han proporcionado diferentes trabajos que ha perdido por conductas negligentes y poco responsables, como retrasos y ausencias sin justificación.

De los datos biográficos obtenidos en estas entrevistas exploratorias con el psicólogo, destaca que sus padres se separaron cuando ella todavía era una niña, que el padre tiene un problema sensorial que le dificulta mucho la comunicación con los demás y que la madre, aprovechándose de esta circunstancia, «iba con otros hombres sin esconderse», parece que, en alguna ocasión, incluso en presencia de sus propias hijas. La paciente comunica este hecho a su padre y a raíz de ello se separan, quedando ella y su hermana, 2 años más joven, con la madre. El padre regresó a su pueblo de origen, perdiendo completamente el contacto con ellas desde entonces.

Ella se casa joven, pero pronto se separa ya que su marido las maltrataba, tanto a ella como a las niñas. Aprovechando que es encarcelado por diversos actos delictivos, decide irse de casa con las niñas y buscar ayuda en la institución donde está actualmente.

Se instaura un tratamiento psicológico en la modalidad de terapia basada en la mentalización (MBT) (Bateman y Fonagy, 2011) y después de la ayuda coordinada entre la trabajadora social y el terapeuta, mejoran sus relaciones en la casa, se hacen menos tensas y tolera mejor el contacto con las hijas. Se le proporciona un piso donde puede vivir con sus hijas y un trabajo en una casa donde, además de realizar tareas de limpieza, cuida a un niño pequeño. En una de las sesiones de tratamiento con el psicólogo explica, entre lágrimas, el afecto que los padres de esa casa muestran en el trato con su hijo, incluso en ocasiones en las que el niño se comporta mal y los hace enfadar. Progresivamente, puede tener más muestras de afecto con las niñas, restablece la relación con la madre y la hermana, a las que solo veía de vez en cuando, y durante unas vacaciones viaja al pueblo donde vive el padre para que conozca a sus nietas.

Comentario

Evolución positiva a partir de la indicación de una intervención combinada psicosocial. Esto es, se mantienen activas las dos figuras profesionales (psicólogo y trabajadora social) que intervienen coordinada y conjuntamente. Para fomentar su crecimiento personal, su autonomía y la asunción de las responsabilidades propias de su situación actual, consideramos imprescindible el abordaje simultáneo de los aspectos emocionales y de las necesidades vitales básicas. Otro motivo que hacía aún más relevante la intervención combinada psicólogo-trabajadora social era ofrecerle, quizá por vez primera, un modelo de relación («parental») que siente que no ha tenido o que ella ha perdido en su realidad interna.

Parece razonable pensar que no se ha sentido contenida en las ansiedades que han aparecido a lo largo de su vida, ni por los padres ni por su marido, y ello ha impedido que haya incorporado esta función para realizarla consigo misma y con sus hijas. La ansiedad que no puede contener la lleva a actuar de forma impulsiva, ya sea con sus hijas o con sus propias decisiones. El hecho de que, en el abordaje terapéutico, no se haya producido una nueva ruptura (la derivación de un profesional a otro distinto) ha permitido que la función de contención haya sido más efectiva y que ella misma la haya podido introyectar paulatinamente.

Esta nueva situación facilitó que la ansiedad disminuyera, que no tuviera que utilizar los mecanismos de defensa de forma tan intensa y que brindara la posibilidad de reconstruir, en su interior, unas figuras y unas relaciones muy dañadas hasta ese momento.

Caso 8
Duelos sucesivos: intervención breve y focal

Mujer de mediana edad que consulta por irritabilidad. Refiere estar muy irascible desde hace un tiempo y muy ansiosa. Está siguiendo un tratamiento antidepresivo con un inhibidor selectivo de recaptación de la serotonina (ISRS) y una pauta ansiolítica desde hace 2 años. En ese momento, falleció el último de sus hermanos. Todos han enfermado y murieron de la misma enfermedad a los pocos meses. Ella es la única superviviente. Cuando era pequeña, su padre también falleció de la misma dolencia. Su madre sufrió una enfermedad degenerativa. Ella ha cuidado de todos ellos por su propio deseo, dedicando mucho tiempo a esta tarea, pues su trabajo a media jornada se lo ha permitido. Cree que ya ha pasado tiempo suficiente desde el último fallecimiento (2 años) y que tendría que estar mejor, más recuperada. Es una mujer sociable y con amistades desde hace años, pero no habla con nadie de cómo está, de cuánto echa de menos sobre todo a sus hermanas. No puede llorar. No habla de sí misma, siempre pregunta cómo están los demás. En la primera entrevista queda muy sorprendida de lo que llega a expresar y de que acaba llorando. Es una mujer de buen contacto, que comunica y que conmueve. Utiliza el sentido del humor y la ironía de una forma defensiva: por ejemplo, explica las anécdotas divertidas de la pérdida de memoria de la madre ante los sentimientos de duelo y las angustias de muerte.

Tiene familia propia, con la que tiene buena relación, pero se siente mal porque paga con ellos su mal humor. Lo único que la calma es ponerse a limpiar y dedica mucho tiempo a esta tarea sin necesidad de ello, como ritual de tipo obsesivo para tranquilizarse. Su marido se acaba de jubilar y le reclama hacer más cosas juntos, pero a ella no le apetece. Ha abandonado actividades de ocio con las que disfrutaba.

Durante la primera entrevista no para de repetir que ya ha pasado tiempo suficiente y que tendría que estar recuperada. Dice que no puede confesar a nadie que siendo la menor ha tenido que cuidarlos a todos y que echa mucho de menos a sus hermanos, que ha sido muy duro verlos morir. Se emociona y llora. No para de dar vueltas a lo que hizo o dejó de hacer o lo que dijo o no con todos ellos. Ella misma cree que es muy obsesiva. La terapeuta piensa que tiene la fantasía de que si se detuviera se desmoronaría, rompería a llorar y no pararía.

La psiquiatra la escucha, la deja hablar, legitima sus sentimientos, con independencia de que hayan pasado 2 años. Le explica que ha acumulado sucesivos duelos y que quizá no ha podido elaborarlos. En la irritabilidad puede estar influyendo el hecho de no poder expresar y digerir los sentimientos más depresivos y quizá el tratamiento antidepresivo, ya que puede ser uno de sus efectos secundarios.

Hay otro sentimiento que la tortura: existen diferentes situaciones familiares que han mejorado desde que la última hermana falleció y a ella le entristece y le enfada que esta no haya podido verlo y disfrutarlo, por lo tanto, ella tampoco. Ayuda a un sobrino en la crianza de sus hijos pequeños, y aunque le encanta hacerlo y siempre se muestra dispuesta, en el fondo está pensando en cuánto le hubiera gustado hacer de abuela a su hermana.

Se hicieron tres entrevistas de exploración diagnóstica, en las que la paciente explicó su relato biográfico y mostró su resistencia al duelo, con una cierta tendencia hipomaníaca y defensas obsesivas. La medicación le había inhibido el llanto, pero no la tristeza y otras emociones del duelo. La paciente mostraba capacidad comunicativa e insight: durante las entrevistas pensaba y realizaba asociaciones, como cuando se dio cuenta de que la jubilación del marido era otro tipo de duelo para ella y que le costaba aceptarlo porque le había venido impuesto por deseo de él, sin demasiado consenso.

La orientación diagnóstica realizada fue de Duelo complicado (Tizón, 2004) y Trastorno distímico (300.4, DSM-5).

Se le propone retirar el antidepresivo progresivamente, valorando la sintomatología. Además se inicia una psicoterapia breve con una perioricidad semanal a tiempo prefijado, realizándose un total de 11 sesiones.

En la primera parte de la psicoterapia, la tristeza y el llanto están más presentes. Inicia el descenso de la medicación y se va dando cuenta de que durante muchos años ha estado cuidando personas queridas y que ella también ha perdido un rol, una función que la hacía sentirse bien, dentro de unas circunstancias tan dolorosas. Habla de cada uno de los hermanos, de su relación con ellos, de cómo los cuidó, de su madre. Dice no tener miedo a la enfermedad irreversible pero sí a la demencia, a perder la dignidad, a dejar de ser persona y tener que depender de alguien. Confiesa que le costó mucho aceptarlo y superarlo.

Poco a poco desaparece el enfado. Puede hablar con su marido sobre su nueva situación de pareja, en casa, de lo que significa que él haya decidido parar su exitosa vida laboral y de que ha sentido que él invadía una parte de espacio que hasta entonces solo le había pertenecido a ella.

Hay una segunda parte que es la preparación de un acontecimiento familiar importante. Ella no quiere participar, ni vivirlo, ni disfrutarlo porque le resulta muy duro afrontar la ausencia de los hermanos fallecidos, sobre todo de la última de ellos. Le gustaría que en esa celebración estuviera presente su recuerdo, pero cree que es la única que piensa así. Durante las semanas previas puede hablar mucho de ella en las sesiones, de su vida, de su relación, de cómo la acompañó en la enfermedad. Al final, puede expresar a los sobrinos su deseo de hacer un pequeño homenaje o referencia a ella en la fiesta. Finalmente, llega el citado día y se encuentra con una celebración familiar donde todos los hermanos fallecidos están muy presentes. Los sobrinos han sabido recoger simbólicamente detalles muy sutiles y sensibles que la reconfortan. Puede emocionarse, compartir sus sentimientos y hablar de ellos. Siente que la reunión supone un antes y un después, que le permite cerrar este período y empezar la última etapa del tratamiento en la que se siente serena, reconfortada; puede hablar y pensar en nuevas ilusiones. Habla de los futuros nietos, de proyectos nuevos. Tiene que reorganizarse. Tiene menos trabajo y se implica en tareas más solidarias como voluntaria. Dedica más tiempo a su familia, a los amigos. Habla con ellos, les explica cómo ha estado todo este tiempo. Recupera actividades que le gustaban, como la lectura. No necesita aislarse. Desaparece la irritabilidad.

La sintomatología depresiva remite y poco a poco abandona la medicación, excepto una dosis pequeña de ansiolítico que usa para dormir.

Caso 9
Mauro y lo imprevisible: evaluación en la pubertad
Rosa Royo Esqués*

Mauro tiene 12 años y es un chico bien parecido, de trato resuelto, que no puede esconder la inquietud que emana. Sus padres habían consultado previamente, preocupados por su estado de alerta continuo; esta tensión se incrementaba aún más cuando ellos no estaban presentes.

Entrevista con los padres

En la primera entrevista los padres de Mauro relatan que el malestar apareció hace 6 meses, coincidiendo con una noticia que vio en televisión sobre un atentado terrorista. A partir de ahí Mauro empieza a mostrar mucho miedo ante la ausencia de alguno de sus padres. Teme que les suceda alguna cosa imprevista, evidentemente negativa. Cuando no está con ellos necesita saber su paradero, registra la hora en la que van a buscarlo, los llama constantemente por teléfono o hace cualquier acción para tener el control sobre la situación; si no puede conseguirlo, se angustia mucho.

Sus padres, Sebastián y Marisa, tienen alrededor de 40 años y están separados desde hace 2 años. Ambos, casi desde el principio, han rehecho su vida de pareja. Oriol, con quien convive la madre, no ha sido bien aceptado por Mauro, al contrario de lo que ocurre con Laura, novia del padre. Su madre al inicio potenció la relación de Mauro con Oriol, pero este, al observar que el chico no le hacía demasiado caso, se retiró poco a poco. Su padre bromea diciendo: «No entiendo cómo no puede apañarse con un niño». Y argumenta: «Debe ser porque no tiene hijos. En cambio Laura se lleva bien con él, ella sabe de qué va porque tiene dos hijos».

Mauro tiene un hermano, Ian, de 4 años, con quien mantiene una relación bastante buena no exenta de alguna ambivalencia y rivalidad. Ejerce habitualmente una excesiva atención y cuidado hacia Ian. Se muestra demasiado protector y a menudo desempeña un rol más parecido al de un padre que al de un hermano mayor. No pierde oportunidad de mostrar a sus padres qué deben hacer para educar bien al pequeño.

Asiste a una escuela pública de su barrio en la que consigue, sin problemas, los rendimientos académicos exigidos. Las relaciones con los compañeros son, en general, buenas. Su trato abierto y un punto seductor le permite ejercer cierto liderazgo en el grupo. Eso se traduce en un amplio grupo de amigos y en popularidad entre las chicas.

En el momento de la consulta hacía solo 2 meses que había muerto su abuelo paterno, enfermo desde hacía un tiempo, y con quien Mauro estaba muy unido. Además, desde la separación, su padre vivía en casa de los abuelos, por lo tanto, Mauro compartía mucho tiempo con ellos. El abuelo era cercano y cariñoso con los nietos. El chico, a pesar de saber que tenía problemas de salud, vivió su muerte como algo inesperado.

En esta primera reunión con los padres no aparecen datos significativos en la historia evolutiva de Mauro, más allá de la búsqueda de una relación cercana con la madre en los primeros años de vida. Con el paso del tiempo, especialmente desde la separación, expresa más enfado y distanciamiento hacia la madre, mientras que se ha incrementado la proximidad con el padre.

Primera entrevista

En el primer encuentro, Mauro manifiesta su deseo de ser ayudado y expresa que lo pasa mal porque teme que ocurra «alguna cosa mala». Explica de diversas maneras que sus miedos aumentan en extremo cuando alguna cosa se sale de la planificación del día. Siempre piensa que les puede ocurrir algo malo a sus padres, a su hermano o a él mismo, ya sea cuando no están en casa, o en ella, durante la noche. Teme que alguien entre y los agreda.

Está muy interesado en que la terapeuta entienda sus miedos y los describe con mucho detalle. Dibuja los planos de las casas de sus padres para mostrar por dónde pueden entrar los agresores imaginarios. Comenta que, por las noches, cuando se angustia y piensa que alguien puede entrar, se va a la habitación de la madre o del padre, según la casa donde esté. Su tranquilidad es pasajera ya que en seguida empieza a temer por Ian, a quien ha dejado solo en su habitación.

Dice tener muchas pesadillas. Al comentarle que las puede explicar, responde que en ese momento no las recuerda bien, pero que procurará acordarse el próximo día cuando regrese a sesión.

Desde el atentado terrorista no piensa subirse a ningún transporte público. Ha pedido a la familia, más bien prohibido, que nadie viaje en ellos.

Cerca del final de la sesión, suena la alarma de su reloj. Se justifica diciendo que debe haber sonado porque coincide con una actividad del patio del colegio, pero enseguida se inquieta porque su padre todavía no ha llegado a recogerlo a la consulta y se queja de su impuntualidad. Todo hace suponer que había puesto la alarma a la hora en que él suponía que acabaría la sesión. Posteriormente se sabrá que es una maniobra que siempre hace cuando lo han de recoger en algún lugar.

Durante la espera se angustia. Busca explicaciones sobre lo que puede haber pasado para que su padre no haya llegado a tiempo. Al decirle que solo pasan unos minutos, se relaja y comenta: «Hoy no fui al colegio porque como es el día que habían anunciado un eclipse, mi padre no ha querido que vaya, dice que es muy difícil que el maestro controle a 50 niños para que no miren al sol. Eso es peligroso, a ver si me quedo ciego».

Exploración

Llega a la segunda visita mostrando las ganas de acudir y diciendo que esta vez se acuerda de un sueño, que relata rápidamente: «Hay unos vecinos nuevos. En el sueño, Carlos, un amigo mío del colegio, representa a quien ha ido a vivir a ese piso. Le pregunto por qué ha cambiado de casa y Carlos me dice que me quede en su casa a dormir. Lo hago y a medianoche no puedo dormir, se lo digo a la madre de Carlos y ella me da un tortazo». Asocia que no va a dormir a casa de amigos porque cree que tendrá miedo y no se lo podrá decir a nadie: «No me van a pegar por eso, pero no me atrevería a decirlo, me daría vergüenza».

En la evaluación de Mauro se utilizaron, además de las entrevistas con él y con sus padres, algunos métodos complementarios que pudieran ayudar a la comprensión de su estado emocional, como los tests proyectivos gráficos y de relatos.

De los tests gráficos se eligieron el HTP (House, Tree, Person), el test del animal y el test de la familia, instrumentos que permiten la valoración del desarrollo madurativo mental, emocional y relacional del chico.

De los test de relatos se optó por el de apercepción infantil con figuras de animales, (CAT-A, Children’s Apperception Test), que da información sobre los posibles conflictos psicológicos presentes y a su vez permite conocer sus vínculos con las figuras más próximas.

En los gráficos, Mauro se mostró colaborador, aunque en casi todos ellos comentaba, antes de empezar a dibujar, que los haría «simples», a modo de excusa por si no estaban a la altura de las expectativas.

El primero que se le administró fue el HTP. Para realizarlo giró sistemáticamente la hoja para acomodarla a su manera. El tamaño de todos los dibujos que hizo era pequeño, ubicados en la parte superior izquierda de la hoja. Se destacan algunas particularidades, la casa tiene un solo lateral que es todo techo, en el que se ubican puertas y ventanas. Por su parte, la copa del árbol está llena de ramas entrelazadas y muy destacadas. Estos elementos, junto con la ubicación de los gráficos, hace pensar que el mundo mental de Mauro ocupa mucho espacio, pudiendo llegar a invadir su mundo real.

Las personas dibujadas son niños diferenciados por rasgos externos como la ropa y el peinado, pero en los que aún no aparecen características anatómicas sexuales. La pubertad, como estado mental, no parece todavía haberse afianzado.

El dibujo de la casa lo inicia haciendo una muy pequeña, la intenta borrar y hacerla más grande sin conseguirlo del todo, por lo que al final figuran dos casas. Dibujar dos viviendas es algo habitual en chicos con más de un hogar.

Al terminar los dibujos se le pide que cuente una historia sobre cada uno de ellos, lo que acepta de buen grado. De la casa elabora la siguiente historia: «Había una vez una casa que todo el mundo decía que estaba encantada. No vivía nadie y a su lado no había ninguna casa, ningún árbol, nada, no había nada».

Mientras piensa la historia que hará del árbol, retoca el dibujo, hace rayas en el tronco y en las ramas comentando que es resina: «Unos chicos descubrieron un árbol. Por lo que se veía tenía muchos años. Un día los chicos fueron a verlo y el árbol sacó unas pociones mágicas. Y cada poción conseguía un deseo, uno dijo ser rico, el otro tener una mansión y el otro un coche».

Para la historia de la primera persona (imagen masculina) se toma un poco más de tiempo. En un primer momento solo hace la descripción de la figura. Al comentarle que una vez presentado el personaje puede hacer una historia con él, la crea: «En la clase había un chico que era muy inteligente y siempre aprobaba los exámenes. Un día le pusieron un examen muy fácil, pero él no lo supo hacer. El profesor le dijo:

—¿Por qué no lo haces?

—Porque tengo tantas cosas en la cabeza que no me acuerdo de lo más básico. Y ese niño fue la primera vez que suspendió un examen».

Para la segunda persona (de sexo femenino) elabora la siguiente historia: «Un día la madre de esta niña tuvo un niño. Aquel niño fue al parvulario. Su hermana cada día, cuando iba al patio, iba a ver a su hermano. Un día su hermana se fue al instituto y no podía ver a su hermano en el patio».

Explica que esta historia es como la de él, que va a ver a su hermano al patio. El próximo curso se lamenta de que ya no podrá: «Este año hago 6.º curso, haremos un viaje y luego al instituto».

El siguiente gráfico que se le propuso fue el dibujo de un animal. Se queja, dramatizando un poco, de que no sabe dibujar animales. Finalmente acepta, pero con la condición de que lo hará también sencillo.

Dibuja un oso hormiguero, del mismo tamaño y ubicación que los anteriores. En este caso la trompa está muy remarcada. Explica que el animal que más le gusta es un hámster, porque tiene uno. Y el que menos los peces, no le gustan, en realidad los odia. Al preguntarle el motivo de este sentimiento, dice: «Tenía una pecera y para limpiarla tenía que cambiarlos con un colador a un pote. Pasaba mucha angustia por si se morían. Cuando tenía 8 años gané una pecera en una feria. En realidad, no acerté, pero el hombre tenía muchos [peces] y creo que me quería dar algunos». Construye la siguiente historia: «En el Zoo había un oso hormiguero. Era muy espabilado. Cuando se le acercaba una hormiga se la comía. Un día un niño tiró una patata. El oso hormiguero se la comió. Al cabo de una semana vieron que le dolía la barriga. Llamaron a unos veterinarios y le ayudaron a que no le hiciera daño. Y el oso hormiguero continuó comiendo hormigas».

Por último, se le pide el dibujo de la familia, con una estrategia en dos tiempos: primero dibujar «una familia» y segundo «tu familia». Vuelve a quejarse, no quiere hacer «una familia», aunque al final acepta diciendo que la hará de animales. Al preguntarle el porqué responde: «Mejor hacer animales que personas. Haré una familia de cerdos. Mamá, hermano mayor, medio y el minibaby». Dibuja cuatro cerdos en fila y de lado, todos iguales menos el tamaño. Los presenta de mayor a menor. Al pedirle que dibuje a su familia lo acepta mejor y comenta: «Los haré de grande a pequeño». El dibujo tiene una estructura en dos bloques, en uno está Mauro y sus padres, dibujados en diagonal, él aparece en primer plano, la madre un poco más atrás y al final el padre. En el otro lado de la hoja y con una separación evidente, dibuja al hermano. En la ropa, a modo de adorno, a cada uno les pone su nombre. Con este gráfico finaliza la sesión.

La siguiente visita corresponde a la víspera de una fiesta, por lo que comentan que no vendrán ya que se van «de puente». A los 2 días llaman para volver a acordar la visita, ya que no van a salir de la ciudad porque han oído en las noticias que hay riesgo de lluvias.

Será en esa sesión en la que se administra el test de relatos CAT, que consta de 10 láminas con dibujos de animales que representan diferentes situaciones emocionales y relacionales, con el pedido de construir una historia con cada una.

Las historias que crea Mauro tratan de personajes a menudo amenazados por situaciones repentinas e imprevistas. Desde la primera lámina en la que los protagonistas encuentran su casa destrozada, a lo largo del test aparecen diferentes situaciones fuera de control: accidentes, ausencias, pérdidas en la niebla, y también padres que no acaban de ejercer sus funciones adecuadamente, que se quedan sin fuerza y caen encima de sus hijos y que, a pesar de querer hacerlo bien, aparecen demasiado ocupados en sus propias cosas.

La diferencia generacional no está bien aceptada en los relatos. Mauro elabora historias en las que los pequeños se presentan más listos que los mayores, mostrando a su vez cierta lucha de poder. Lo que es considerado infantil da vergüenza y lo adulto se identifica con imposiciones autoritarias. Esta posición, en la que pasa con facilidad de actitudes prepotentes a impotentes, se traduce en la imagen externa de Mauro: de líder seductor a niño angustiado, que también se refleja en su vida diaria. Se muestra capaz, protector del hermano y más listo que sus propios padres; sin embargo, cuando se siente invadido por la ansiedad que promueve lo imprevisible, aparece como un niño indefenso lleno de miedos.

Las resoluciones de los conflictos planteados no siguen un argumento. Mantiene la esperanza de solución, pero no se sabe cómo se conseguirá: quizá sea el tiempo el que todo lo cure o pase algo imprevisto que lo solucione.

Al acabar los relatos recuerda que esta semana también ha tenido dos sueños y está muy interesado en explicarlos: «El primer sueño es una chorrada y reirás. Un día iba por la estación de tren a llamar a mi padre, llamaba a casa de una abuela, porque es como si se hubiera ido a vivir con una amiga y llamaba a la casa y estaba la abuela. “¿Está Sebastián?” Y decía que no. Pero era raro porque había estado ingresado porque se había hecho daño, no sé… algo… una pierna… no sé… y se había ido a casa de una amiga. Yo iba a la casa, tenía muchas habitaciones, las iba abriendo todas y mirando, no lo encontraba. Después oigo un pit, pit, era el microondas y al abrir la puerta mi padre estaba dentro y se veía como deformado».

Se le comenta que ha dicho que provocaría risa, pero que más bien parece un sueño que puede angustiar. «Sí, bastante. ¡Era raro! Te cuento el otro. Estaba en una cabina, llaman a no sé quién y viene una peña que estaba esperando que acabase de llamar y tenían pistolas. Al preguntarme si acababa y decirles que todavía no, me sacaron a lo bestia y me dijeron que fumara, todos fumaban, yo solamente lo hacía ver y un inspector vio que todo el mundo fumaba y que yo solo hacía ver».

Llama el padre para recogerlo y, mientras llega, Mauro comenta que ahora está más tranquilo porque le han dicho que el grupo terrorista que le preocupaba, implicado en el atentado, lo están desmontando y les quitarán las armas.

Comentario

Hasta aquí, con todo el material obtenido de Mauro y de sus padres, tenemos varias piezas del rompecabezas, que intentaremos encajar para comprender al chico.

¿Qué podemos pensar sobre Mauro y su malestar? Lo primero y más evidente ha sido constatar que Mauro está muy angustiado, motivo de consulta tanto suyo como de sus padres.

Tiene mucha necesidad de hablar sobre sus ideas, temores y fantasías. Comunica con ganas de entenderse. Explica con detalle sus pensamientos y sus sueños, permitiéndonos así entrar en su mundo mental consciente e inconsciente. Necesita «un inspector» que, como en el sueño, lo saque de la confusión. Tal vez ese es al menos un aspecto del papel que transferencialmente otorga a la terapeuta.

La pieza clave del rompecabezas y centro de su malestar son las ansiedades de separación. Se intuye un intenso miedo a quedarse solo. En la historia de la casa, la primera que hace, queda evidente la soledad y el vacío: «No vivía nadie y a su lado no había ninguna casa, ningún árbol, nada, no había nada». Más que una casa encantada parece desencantada y expresión de sus vacíos. El temor a la soledad se refuerza al no sentir una familia que lo sostenga, al menos como él cree necesitar. En las historias del CAT los padres no resisten demasiado: «Uno de los padres se quedó sin fuerza y uno de los padres cayó sobre el hijo y ganaron los otros».

Para entender a Mauro es preciso pensar en su momento vital. Sus síntomas y preocupaciones se han de situar en un contexto de cambio: la pubertad.

A pesar de su apariencia de chico mayor y capaz, que cuida del hermano casi mejor que los padres y líder de compañeros en la escuela, en su interior hay un niño más pequeño, dependiente, emocionalmente inmaduro, que precisa mucha seguridad y estabilidad en su entorno, aspecto que dificulta en él la aceptación de los cambios. En la historia de la segunda persona del HTP aparece la preocupación por la separación del hermano, la que se producirá, como él mismo menciona, al cambiar al instituto de secundaria. Mauro atisba con incertidumbre los cambios que conlleva hacerse mayor.

Si la vida diaria no sigue un camino trazado, teme que pasen cosas sobre las que no pueda decidir y que le cambien la vida, como posiblemente sintió frente a la separación de los padres y la posterior muerte del abuelo, hecho que quizá ha contribuido a que experimente las separaciones como si fueran muertes, cosa que se evidencia en su sintomatología. Frente a las ausencias tiene fantasías constantes de accidentes o agresiones con resultado de muerte. Hay múltiples ejemplos en todo el material que Mauro nos ha ofrecido.

El inicio de los síntomas actuales, el atentado terrorista, tiene el poder de condensar sus miedos y preocupaciones; reafirma en él que pueden pasar cosas graves imprevisibles. A pesar de saber que no las puede controlar, sus maniobras para conseguirlo ocupan gran parte de su día a día y de su espacio mental. El miedo lo invade con frecuencia e intenta manejarse con la situación haciendo continuos esfuerzos, no siempre efectivos, para contener la desbordante intensidad de su mundo mental.

El miedo persistente, las imágenes de todo lo que les puede suceder —expresado también en sus sueños—, el control al que somete a sus más próximos familiares, constituyen indicios de sus dificultades en el manejo de la agresividad, otro importante fragmento del rompecabezas. En una mirada superficial parece que se identifica solo con el que es agredido, pero si nos fijamos con más atención podremos observar una identificación también con el agresor.

Está enfadado con los padres y lo muestra en las fantasías expresadas indirectamente en el síntoma, la preocupación que algún incidente violento les ocurra. Y directamente en los sueños en los que aparecen algunas escenas, como la del microondas, en las que el efecto de la agresión se muestra sin transformación. Mauro siente miedo de esas fantasías y por el mecanismo de proyección se convierte en la posible víctima. Este es uno de los orígenes más comunes del miedo en los niños, la proyección de sus sentimientos agresivos en el exterior, tiñendo así el mundo externo de agresividad, quedando convertido en un lugar lleno de peligros.

Otro elemento que refuerza los temores en los niños es el miedo que les trasmite alguno de los progenitores. Este aspecto se intuye en alguna explicación de Mauro, quien nos presenta a sus padres como personas miedosas: no lo llevan al colegio el día de un eclipse para que no se quede ciego, no salen de fin de semana por miedo a las lluvias… También parecen habitar en un mundo poco seguro. Otra fracción del rompecabezas, o quizás el marco donde asentar las piezas, es la dinámica familiar. Sus temores y angustias se dan en un escenario edípico en el que Mauro y sus padres están instalados.

Mauro se muestra ambivalente frente a sus progenitores. Con el padre se observan contradicciones, parece respetarlo más, pero en el fondo lo ve como un rival de su mismo nivel, como si fuese un hermano mayor en vez de un padre protector (familia de animales). Con la madre está más vinculado, pero también más enfadado, tanto por separarse como por buscarse otra pareja. A menudo la acusa de ser la culpable de la separación, sin mencionar que no se conformó con él y tuvo a Ian. El hecho de tener otro hijo parece relacionarlo más con la madre que con el padre. En una entrevista posterior la madre explicó la manera en que le hizo saber que tendría un hermano. Estaban pasando un fin de semana en el campo, después de cenar, ella y Mauro salieron de la casa donde se hospedaban para mirar las estrellas. La madre le propuso que si quería tener un hermano podía pedírselo a una estrella. Mauro lo hizo y la madre le dijo que ya lo había conseguido. En realidad, ella ya estaba embarazada, lo que no sabemos es cómo un niño de 7 años puede registrar la fórmula elegida por la madre. ¿Puede ser que su deseo, mediatizado por la mamá, la hubiera embarazado?

En relación con toda la situación presentada, Mauro parece haber hecho su propia hipótesis, su rompecabezas personal. Intuye que su malestar se asienta en el cambio de vida a raíz de la separación de sus padres y en su propio momento vital, que alberga nuevos cambios. Podemos suponer también que imagina cierta solución a sus conflictos: por un lado, echa mano del pensamiento mágico, creyendo que todo se resolverá en cualquier momento no se sabe cómo: «Y cada poción conseguía un deseo, uno dijo ser rico, el otro tener una mansión y el otro un coche» (árbol de HTP); por otro, cree que con el devenir del tiempo habrá suficiente, que cuando sea mayor todo se habrá arreglado, como describe en una lámina del CAT que remite al control de esfínteres: «Cuando pasó un año vio que ya llegaba y la madre le dijo: “¿Qué, has hecho pis?”. “Sí, ya he llegado”, y la madre se puso muy contenta». Ambas formas no parecen ser muy efectivas y pide ayuda.

Mauro, mientras tanto, intenta manejar su entorno por medio del control: sus quejas, aunque no muy intensas, durante la exploración; los cambios de ubicación de las hojas a la hora de dibujar, en los que no mantiene la posición propuesta; dibujar una familia de animales en lugar de personas; la inclusión de nuevos personajes en sus historias del CAT que no aparecen en el dibujo, todo ello podría ser interpretado como retos del chico frente al adulto, lo que a menudo sucede con sus padres. Pero ¿no será una manera de intentar controlar ese mundo que le viene dado, que cambia sin previo aviso y en el que Mauro se siente tan vulnerable?

Propuesta de intervención

Llegados a este punto, ¿qué proponemos a Mauro y a sus padres para que el rompecabezas, que ya empieza a tomar forma, podamos montarlo de otra manera y entre todos conseguir que resulte más armónico y abierto? Siempre hay más de una posibilidad de trabajo con los pacientes, dependiendo de nuestro marco de referencia, experiencia y lugar de trabajo. Mauro ha traducido el grado de malestar psicológico en una demanda: el deseo de saber qué le ocurre. Eso, junto con la actitud colaboradora y confiada en las sesiones, la esperanza de recibir ayuda, la buena disposición de los padres para ayudar a su hijo y apoyar una asistencia psicológica, nos lleva a considerar viable la propuesta de una psicoterapia psicoanalítica individual para Mauro. En paralelo, consideramos necesario trabajar con los padres para potenciar sus capacidades como tales.

Mauro ha dado muestras de poder beneficiarse de la experiencia emocional de una relación terapéutica en la que los dos participantes investiguen y vivencien conjuntamente los pensamientos, los sentimientos, las conductas y el mundo relacional del chico, para definir y sacar a la luz las líneas maestras de su funcionamiento mental. Así como sus padres, compartiendo sus experiencias y reflexionando sobre ellas, podrán reforzar sus funciones y repartir mejor los pesos que la nueva situación de la familia ha generado.

Cabe recordar la historia que Mauro construye sobre el animal, en la que nos explica su visión de que antes todo estaba bastante bien, hasta que ocurrió un problema que lo indigestó, pero que si se trata adecuadamente todo volverá a funcionar bien: «Llamaron a unos veterinarios y le ayudaron a que no le hiciera daño. Y el oso hormiguero continuó comiendo hormigas».

Suponemos que no sufrir daño y seguir con la vida natural después de sobreponerse a un problema es bastante esperanzador. Quizá Mauro intuya que con ayuda puede llegar a llevarse mejor con los imprevistos de la vida.

* Especialista en psicología clínica y en psicoterapia. Psicoanalista de la Sociedad Española de Psicoanálisis (International Psychoanalytical Association).

Caso 10
Delirio paranoide por hipotiroidismo

Mujer de mediana edad, casada y con un hijo adolescente. Sin antecedentes psiquiátricos ni psicológicos, aunque presentaba unos rasgos de personalidad de tipo esquizoide, ya que apenas tenía amistades o trato social con vecinos o conocidos y no mostraba demasiado interés en compartir actividades ni relacionarse con otras personas ajenas a su familia.

Acude al médico de familia acompañada por su marido, quien relata un cambio en su actitud desde hace aproximadamente un mes: se muestra triste, apática, con falta de energía, desmotivada y con pérdida de interés. La paciente no trabaja fuera de casa. Se dedica al cuidado de la familia y del hogar; ha cambiado su ritmo, mostrándose más lenta y descuidada, sale menos de casa y está muy callada. No parece que exista relación alguna con ningún desencadenante o factor externo.

En la entrevista, el médico la observa inhibida, bloqueada, enlentecida a nivel motor y algo reticente a contestar sus preguntas. Orienta el cuadro como un trastorno depresivo e inicia tratamiento con paroxetina (un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, ISRS), a dosis de 20 mg al día. Solicita una analítica general y la deriva a una valoración urgente con el psiquiatra de la unidad de soporte a la primaria de su área básica de salud (ABS).

Este especialista la entrevista a solas, sin el marido. Se encuentra con una mujer un tanto perpleja, asustada, enlentecida y poco comunicativa. Intenta establecer un clima de confianza, empatizando con ella, utilizando frases del tipo: «Parece que algo le ocurre, que lo está pasando mal… Imagino que es difícil explicar temas personales a alguien a quien acaba de conocer, pero me gustaría poder ayudarla… El doctor P. me ha comentado que no se encuentra usted como siempre…». Finalmente, la paciente relata que está asustada porque los vecinos han instalado cámaras y micrófonos en su cuarto de baño y que la están vigilando porque son traficantes de drogas. Ella cree que como siempre está en casa, deben temer que ella pueda denunciarlos. Intenta entrar en el baño lo menos posible y tapa con toallas los rincones por donde cree que la vigilan. La paciente acepta que el psiquiatra añada una dosis de antipsicótico con la intención de calmar su ansiedad.

El psiquiatra comenta la entrevista con el médico de familia y en conjunto deciden añadir, a la petición analítica, niveles de hormonas tiroideas, que acaban confirmando un hipotiroidismo. Los siguientes aspectos hicieron sospechar la posibilidad, relativamente frecuente, de una alteración hormonal tiroidea, teniendo en cuenta que la paciente era una mujer de mediana edad, sin antecedentes previos:

El predominio de sintomatología depresiva deficitaria, sobre la afectiva, con enlentecimiento psicomotor, abulia y apatía.

La concomitancia de un cierto enlentecimiento metabólico, con cambios en el ritmo deposicional y mayor somnolencia.

En este caso no se podía descartar la posibilidad de otros trastornos afectivos como el trastorno esquizoafectivo o la depresión psicótica, pero tampoco olvidar la opción de una alteración orgánica. El cuadro clínico se orienta como un Trastorno psicótico debido a otra afección médica (hipotiroidismo) con delirios (293.81, DSM-5). Se inicia tratamiento hormonal complementario al psicofarmacológico con buena evolución y remisión sintomática.

Comentario

El hipotiroidismo es especialmente frecuente después de la tercera década de la vida, con mayor incidencia en las mujeres. La causa más común es el funcionamiento inadecuado, secundario a la destrucción progresiva de la glándula, que representa el estadio final de una tiroiditis autoinmune. La sintomatología psiquiátrica está marcada por el enlentecimiento psicomotor difuso, con deterioro de las funciones cognoscitivas y alteraciones del humor. En las alteraciones del estado de ánimo, predomina la apatía y la pérdida de interés e iniciativa sobre el humor deprimido. La alteración mental más grave que acompaña al hipotiroidismo es la psicosis, considerada clínicamente como de características orgánicas, de curso agudo o subagudo y con una elevada prevalencia del tono paranoide.

Es frecuente la confusión en la valoración de los síntomas, lo cual lleva a errores diagnósticos. En este caso fue importante el cambio de actitud que detectó el marido, el conocimiento y la relación que el médico de familia tenía previamente con la paciente, lo que ayudó a establecer una buena alianza y una relación de confianza con el psiquiatra, favoreciendo que la paciente explicase el contenido delirante. Nos gustaría destacar la importancia del trabajo de equipo multidisciplinar para agilizar el abordaje de estos casos y evitar así posibles ingresos hospitalarios. Los dos profesionales (el médico de familia y el psiquiatra), en este caso, comparten espacio y tiempo, donde pueden comentar aspectos clínicos y emocionales, pensar sobre ellos y agilizar cualquier proceso de intervención, que, en este caso, incluía aspectos farmacológicos, médicos y psicológicos.

Caso 11
La desconfianza no deja espacio para la pena

Mujer de 35 años de edad, separada desde hace pocos meses cuando su marido, alcohólico, se fue de casa para irse a vivir con otra mujer. Tiene un hijo pequeño que vive con ella. Su médico le recomienda visitar a un psicólogo porque no se encuentra bien y los antidepresivos que le ha dado no alivian su malestar. Con un tono muy pronunciado de queja y reivindicación expresa que ahora ya ni puede seguir pagando el piso. Ella no trabaja ni lo ha hecho nunca y concluye: «Ahora no puedo ni plantearme empezar a hacerlo porque el niño me necesita, me necesita mucho, me absorbe todas las horas del día… es como si nunca tuviera suficiente».

En otro momento de esta primera entrevista explica, llorando, pero sin abandonar el tono reivindicativo, que su madre murió hace 5 años, cuando ella estaba de viaje con su marido y que, por culpa de la despreocupación de él, no llegó a tiempo de verla con vida. Parece que, durante el viaje, ella telefoneaba cada día a su casa y el marido se quejaba de este comportamiento que calificaba de dependiente. Desde un punto de vista objetivo, parece que no existían motivos de preocupación, ya que los padres gozaban de buena salud y la muerte de su madre se produjo de forma inesperada debido a un infarto repentino. Añade al respecto: «Si yo hubiera estado allí, tal vez no habría pasado lo que pasó…», refiriéndose a que tal vez ella hubiera podido hacer algo más o al menos haber estado presente. Desde entonces no se encuentra bien y durante un tiempo ha consultado a diferentes médicos y psicólogos sin encontrar alivio a un conjunto de síntomas inespecíficos que cursan con tristeza, somatizaciones y ansiedad. En un momento determinado expresa: «No tengo ganas de vivir, para mí el mundo está de más…».

A lo largo de la entrevista, en diversas ocasiones insiste en que el marido no la comprendía, no era atento con ella y no le hacía caso, añadiendo: «Es mejor que se haya marchado… ¡menos problemas! De hecho, yo me casé con él para poder irme de casa, porque mis padres estaban siempre encima mío, a todas horas, no me dejaban ni respirar…».

Al terminar la entrevista, después de acordar una nueva visita para seguir con la exploración, se muestra contrariada porque el psicólogo no le da «una solución, alguna cosa, no sé… una medicación, una solución para lo del piso que no puedo pagar, no sé, alguna cosa…». Le cuesta mucho salir del despacho, continúa hablando con tono de queja, y cuando finalmente se levanta para irse, expresa que no cree que el psicólogo la pueda ayudar, pues nunca nadie lo ha hecho y está segura que ahora pasará lo mismo.

Comentario

En este caso aún no disponemos de información suficiente y es por ello por lo que se ha indicado una nueva entrevista en la que, entre otros objetivos, está completar los datos psicobiográficos necesarios para realizar una formulación clínica. Aun así, podemos observar que determinados rasgos del estilo de relación de la paciente agravan lo que podríamos entender como un proceso de reacción a la aparición de diversos desencadenantes vitales.

Demanda

Es muy inespecífica, como lo es la expresión de que «no se encuentra bien» y de que aparezcan entremezclados síntomas emocionales y corporales junto con problemas económicos. Tiende, además, a externalizar en exceso esta demanda sintiéndose poco responsable y, por lo tanto, poco protagonista de lo que podría ser una mejora de su situación general. A partir de este aspecto podemos pensar en la necesidad de ayudarle a recuperar recursos propios, en referencia a su situación actual con la vivienda y con la crianza de su hijo, al mismo tiempo que pueda comprender y experimentar los beneficios de unas relaciones menos dependientes y basadas en la confianza.

Transferencia

Precisamente a través de la transferencia podemos empezar a confirmar un modelo relacional basado en la dependencia, que a su vez ella proyecta en otras figuras importantes de su vida (padres, marido, hijo), que la llevan a experimentar la sensación de ahogo que inevitablemente acabará en una ruptura (separaciones) y que no hace más que aumentar su desconfianza tanto en los demás como en sus propios recursos.

Contención

Su grado de contención es escaso, con un bajo nivel de tolerancia de la ansiedad que la lleva a realizar repetidas conductas de huída (acting out), ya presentes cuando vivía en casa de sus padres y ahora con los médicos y los tratamientos. El hecho de que tienda a plantear que los sucesos que la han afectado estén solo conectados con su malestar, sin otra relación entre ellos, nos hace pensar en un cierto mecanismo de disociación y, por lo tanto, en un limitado nivel de insight.

Mecanismos de defensa

Además de los mecanismos ya apuntados de proyección en los demás de aspectos suyos de los que intenta deshacerse y de la disociación para intentar mantener separados conflictos que, conectados, generarían un mayor malestar, aparece también una cierta tendencia a la negación, patente cuando expresa su sentir ante el abandono de su marido. Estos mecanismos de defensa, de funcionamiento primario, tienen en común su rigidez y poca flexibilidad para enfrentar unas ansiedades fundamentalmente persecutorias poco evolucionadas. Todo ello, junto con el sentimiento básico de desconfianza, nos hace pensar que la paciente se encuentra en una posición esquizoparanoide ante las dificultades, siguiendo los postulados kleinianos.

Plan terapéutico

Si se confirman estas hipótesis en el resto de la exploración pendiente, será conveniente focalizar la intervención, sea cual sea la indicación precisa, en el trabajo de los diferentes duelos que se han acumulado y que la paciente no ha podido elaborar. Son esos duelos los que amenazan con bloquear los recursos sanos de la paciente, como su deseo de ser buena madre y cuidar de su familia. Si se consigue que allí donde ahora predomina la rabia y el resentimiento pueda aparecer la tristeza, la pena y la añoranza, la paciente podrá experimentar sus ansiedades con menor grado de amenaza y sus mecanismos de defensa podrán flexibilizarse, dando paso a recursos que pueden ser más reparadores. Ello permitirá mejorar áreas como la laboral y la económica, fortaleciendo también su capacidad de crianza y de relación con su hijo.

Orientación diagnóstica

Duelo complicado en un trastorno de la personalidad dependiente (301.6, DSM-5) y como diagnóstico alternativo, Trastorno de adaptación con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido (309.28, DSM-5).

Caso 12
Michelle: una adolescente de 13 años
Laia Ferrer Tirado*

Michelle, de 13 años, acude a entrevista al Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ). Tenía una visita concertada un mes antes, pero la familia no asistió, ni avisó, ni se excusaron por su ausencia. Michelle es una chica atractiva, aunque no especialmente desarrollada para su edad, más bien menuda y delgada. La acompaña su madre, administrativa en una escuela concertada, quien llama la atención por su marcado bajo peso y la palidez de su piel.

Primera entrevista

Acuden por insistencia de la enfermera del Programa Salud y Escuela que atiende en el instituto público donde cursa primero de la ESO. La enfermera estaba preocupada tras detectar una distorsión de la imagen corporal y muchos celos de su hermana, 6 años menor. Según la madre, Michelle y la hermana siempre han tenido una relación difícil y, a modo de ejemplo, nos explica: «Cuando la hermanita era bebé, Michelle pedía que durmiera con ella en su habitación y, de hecho, durmieron en la misma habitación hasta que la pequeña tuvo 3 años». Aún entonces dormía a veces con la hermanita cuando sentía miedo. Michelle explica a solas, una vez la madre ha salido de la consulta, que sentía que los padres hacían muchas diferencias entre ambas. También comenta que se lleva mejor con la madre, pues siente que la relación con el padre ha cambiado desde hace un par de años, e hipotetiza que le ha defraudado desde que ha dejado de tocar el piano (él es técnico de sonido y toca la guitarra en un grupo de música hardcore).

Michelle se juzga gorda y come poco, especialmente cuando está fuera de casa; en casa se muestra muy selectiva con la comida y pica a menudo.

La madre se queja del cambio brusco en la afectividad que ha observado en su hija desde que murió su abuelo paterno, hace 5 años, de manera repentina. Según explica la madre, habían estado muy unidos y Michelle, a solas, también dice que lo echa mucho de menos. Expresa que desde entonces no se siente igual de bien, aunque no queda del todo claro en qué consiste este cambio, si es que durante estos años se ha sentido progresivamente más triste, más irritada o menos esperanzada. La madre explica que en este momento su estado de ánimo es irritable e inestable, y Michelle añade que ella se siente triste.

Michelle tiene problemas de relación con unos compañeros del instituto: en un incidente con unas chicas de la clase, acabaron agrediéndose físicamente, y cuando los padres de unas y otras intervinieron, también terminaron haciéndolo. Ya el año anterior, el último de la primaria, había tenido problemas de relación con chicas de clase: tal como lo describen, parece que Michelle tiene dificultades para defenderse o gestionar las situaciones de conflicto con iguales.

La primera impresión que nos construimos de Michelle y su familia es que viven conflictos emocionales fundamentales y necesarios para la evolución del individuo en la adolescencia: la separación progresiva respecto de los padres, la caída de los ideales de la infancia (eso resuena en la sensación de Michelle de haber defraudado al padre porque ya no comparten aficiones), la preocupación por los cambios corporales y por la relación con los iguales, son una muestra de ellos. Pero también aparecen elementos más regresivos, como la necesidad de compararse constantemente con la hermana y al mismo tiempo establecer con ella una relación en cierta manera adhesiva, necesitando de su presencia en momentos de angustia. Puede que por ello la relación sea complicada, puesto que, por un lado, hay crítica y conflicto y, por otro, mucha necesidad (a pesar de que esta necesidad no parece que contemple compartir experiencias o juegos).

Al mismo tiempo, podemos inferir una dificultad de la función de contención del sufrimiento en la familia: el hecho de que no acudieran a la primera visita nos sugiere que posiblemente no acabaran de hacerse cargo de las dificultades o del malestar emocional de la hija, o que no se las tomaran con suficiente seriedad. A pesar de que profesionales de la salud del ámbito escolar se preocuparan, ellos no pudieron, al menos en un primer momento, sintonizar con las dificultades de la hija y responder a la ayuda que se les brindaba. Además, captamos la dificultad para gestionar el conflicto y pensar en soluciones cuando surgió la discusión entre Michelle y las compañeras; es más, ellos acaban involucrados en la pelea, resultándoles imposible poner en marcha recursos de contención, de gestión del conflicto y de búsqueda de soluciones más maduras.

Exploración

Programamos varias entrevistas con Michelle para conocerla mejor, valorar sus síntomas e indicar una intervención. En la primera entrevista de evaluación sorprende la discordancia entre el lenguaje no verbal y el contenido manifiesto que nos comparte: habla de pérdidas y de tristeza por la muerte del abuelo con una sonrisa en los labios. Explica que siente incomodidad con los compañeros de clase, que se ríen de ella, pero sin expresar demasiado sufrimiento, como si hablase de otra persona o del argumento de una serie de la televisión.

Para enriquecer la evaluación, se administran varios instrumentos psicométricos: una prueba de personalidad, preocupaciones y síndromes clínicos predominantes en la adolescencia, el inventario MACI (Millon, 1993) y otra diseñada para estudiar el riesgo de suicidio en adolescentes, el IRISA (Hernández y Lucio, 2014).

Los resultados nos indican distintos aspectos interesantes en cuanto a la comprensión de la personalidad y situación clínica de Michelle. Para empezar, en el MACI (figura 1), la elevación en la escala de alteración nos pone en alerta de la posible maximización de las dificultades que percibe en sí misma: es posible que ella enfatice aquellos aspectos propios más patológicos. Entre las escalas de personalidad no hay ninguna que llegue al umbral de significación clínica (definido por Millon a partir de la tasa base 75), pero es importante observar que en la tendencia límite obtiene una puntuación de 73, hecho que la sitúa en un nivel muy cercano a dicha significación. La tendencia límite, según Millon, se define como la presencia de inestabilidad emocional, episodios intercalados de apatía, rabia, ansiedad y euforia, síntomas suicidas y dificultades para mantener un sentido consistente de identidad, así como una relación estable y coherente con los demás. Este resultado podría explicar la inestabilidad afectiva que la madre refiere en la visita, y estaría relacionado con la elevación en la escala de difusión de la identidad que encontramos en el área de las preocupaciones, la cual se define como la dificultad para elaborar la transición, a veces caótica y difícil, desde una personalidad infantil hacia una identidad adulta. La alta puntuación en la escala de preocupación de desagrado con el propio cuerpo (descrita como la insatisfacción con la autoimagen) y en la escala clínica de trastornos de la alimentación (que valora la propensión a presentar dicha patología) son coherentes con los motivos de consulta comunicados por Michelle y su familia. Es importante destacar que la puntuación de afecto depresivo (que Millon describe como sentimientos de baja autoestima, culpa, falta de iniciativa y apatía) es elevada, a pesar de no llegar al límite de significación clínica (su tasa base es 72) y que la de tendencia suicida no obtiene significación clínica.

El Inventario de ideación y tendencia suicida específicamente diseñado para adolescentes (IRISA) nos pone en alerta: Michelle responde afirmativamente, aunque puntuando en niveles medios en cuanto a la intensidad y frecuencia (3 en una escala de 5), a los ítems relacionados con los pensamientos suicidas (como haber deseado estar muerta o haber planificado la propia muerte). En contraste con la escala de tendencia suicida del MACI, la escala de ideación suicida y tendencia al suicidio del IRISA ofrece información cualitativa: permite que el joven responda más allá de sí o no, dando información de frecuencia e intensidad, de modo que podemos afinar el grado de riesgo en que se encuentra nuestra paciente. Puesto que al administrar este inventario siempre reservamos una parte de la sesión para hablar de las angustias que la propia prueba pueda suscitar, o para abordar el riesgo suicida —si existe alguna señal— que el joven presente, tenemos la oportunidad de hablar con Michelle sobre estos temas. Ella explica que ha tenido pensamientos sobre la propia muerte y a veces ha sentido desesperanza y falta de ilusión respecto al futuro y a la vida en general, pero siempre en un contexto de clínica depresiva, en días en que se siente especialmente triste o frustrada. La paciente niega categóricamente que esté sufriendo este tipo de pensamientos los últimos días, y rechaza la idea de haber intentado suicidarse o de tener algún deseo de morir. Consideramos en ese momento, pues, que el pensamiento suicida que presenta Michelle es un síntoma de la esfera depresiva, típico de la adolescencia. Según Doltó (1997), tener ideas de suicidio es normal en la adolescencia, puesto que la muerte representa para el joven el final de la vida infantil. La ideación suicida es muy frecuente en jóvenes: los estudios nos indican que el 12% de los alumnos de secundaria de Cataluña refieren haber tenido pensamientos de matarse (Kirchner, Ferrer, Forns y Zanini, 2011) y que el 27% de chicas atendidas a nivel ambulatorio por patología leve (trastorno adaptativo) presentan tendencia suicida (Ferrer y Kirchner, 2014).

Al finalizar la visita, explicamos a la familia que continuaremos la exploración, pues Michelle se encuentra en una situación clínica que, aunque no podemos calificar de alarmante, sí es delicada.

Como desgraciadamente sucede cuando existen rasgos de personalidad de características límite, los hechos, el malestar y el riesgo no se contienen, sino que se precipitan. Antes de la siguiente visita los padres llaman al centro para anular la cita: Michelle está ingresada en el hospital general por intento de suicidio. Cuando se les devuelve la llamada, la madre explica que están a punto de darle el alta por intoxicación debida a una sobreingesta de paracetamol. Nos explica que tienen pendiente contactar con los servicios sociales de zona, y que denunciarán a las compañeras del instituto por acoso escolar.

Entrevista con los padres

Cuando los atendemos en la siguiente visita, nos explican que Michelle tomó los comprimidos de paracetamol por rebosamiento de la ansiedad provocada por la mala relación con los compañeros del instituto. El padre, de aspecto duro y contacto seco, se muestra muy disgustado con el manejo que ha hecho el centro educativo: «Yo ya decía que este era el peor instituto de toda la ciudad». Parece que en repetidas ocasiones los padres han reclamado a los profesores que actúen sobre la situación, pero estos restan importancia a los conflictos. Según Michelle, las chicas de clase la acosan, se burlan de ella y la hacen enfadar. Los padres han logrado que el departamento educativo les busque un nuevo centro donde «poder empezar de cero».

Es evidente que les cuesta vincular la situación crítica que ha vivido su hija con elementos emocionales e históricos, y ya no digamos de la dinámica familiar, que pudiese estar viviendo Michelle. Predomina la proyección: la culpa es de las chicas de clase, de los profesores, pero les es muy difícil contactar con la responsabilidad de Michelle, con su malestar psíquico, y menos aún, se pueden plantear por qué a ellos también les ha pasado desapercibido ese sufrimiento y riesgo vital. Cuando les señalamos la necesidad de pensar en la situación emocional de Michelle para entender lo sucedido, más allá de victimizarla, pueden vincular el gesto suicida con aspectos de personalidad: Michelle necesita llamar la atención y tiene frecuentes altibajos emocionales. La madre, con aspecto abatido, parece más sensibilizada con esta realidad interna y relacional de su hija.

Cuando un paciente acomete un intento de suicidio, sea de la gravedad que sea, a los terapeutas nos confronta con la necesidad de revisar nuestro trabajo con el paciente. Más allá del sentimiento de culpa y otras ansiedades que tengamos más o menos elaboradas, nos plantea una ocasión para aprender que no podemos dejar escapar. Ineludiblemente nos hará preguntarnos, entre otras cosas, si lo habríamos podido prever, en las hipotéticas muestras del riesgo que nos podrían haber pasado desapercibidas, en cómo proseguir a partir de ese momento, en cómo integraremos este hecho en el proceso de la terapia (tanto con los padres como con los pacientes) para que no quede instalado como un tabú en el tratamiento y tampoco eclipse otros hechos importantes para el paciente.

Es difícil que el acto de aproximación a la muerte de una joven nos deje indiferentes, y hay que aprovechar estas emociones para explorar nuestros límites como terapeutas y los límites del contexto desde el que trabajamos. En este caso, teníamos indicios de que Michelle había tenido en el pasado pensamientos sobre la propia muerte, aunque no eran muy intensos o invalidantes, y hasta donde habíamos podido explorar, no parecían estar presentes en aquel momento. A pesar de esto, podríamos explicar la sobreingesta como producto de una precipitación poco previsible de la tensión emocional. Sea como fuere, este hecho ponía en primer plano la gran inestabilidad de Michelle, así como la fragilidad de sus recursos personales para contenerse y buscar salidas sanas cuando la angustia la invade.

Segunda entrevista de evaluación

En la visita con Michelle tras el alta del hospital, nos llama la atención la desconexión respecto al acto autolesivo, a pesar de que empezamos la visita poniendo el tema encima de la mesa para hablar de ello: minimiza su importancia, y lo toca de pasada, como un hecho ya antiguo. Ella está mucho más interesada en explicarnos los líos relacionales en los que ya está de nuevo implicada. Está claro que Michelle tiene mucha necesidad de recibir atención por parte de los compañeros de clase, especialmente de los chicos, y que hace todo cuanto puede para destacar y ser mirada. Pero esta atención no resulta fácil de gestionar, y rápidamente siente que los chicos se ríen de ella y la molestan, que las chicas menosprecian su actitud seductora y establecen situaciones de competencia. Todo el discurso recuerda mucho a las quejas por los conflictos que había denunciado en el antiguo instituto.

¿Quería Michelle, realmente, suicidarse? La falta de verbalizaciones en torno a la muerte y el suicidio que detectamos en la visita, sumada a la información que tenemos sobre la exploración que realizamos de los pensamientos suicidas, parecen indicar que no se quería morir cuando se tomó las pastillas. Pero la bibliografía sobre el tema nos demuestra que los parasuicidios y los comportamientos autolesivos (actos en los que el joven daña su cuerpo sin finalidad suicida) están muy relacionados, e incluso algunos autores hablan de continuum (Stanley, Winchel, Molcho, Simeon y Stanley, 1992). Según Muehlenkamp y Gutiérrez (2004), es difícil discriminar entre estos dos tipos de conducta en adolescentes, porque detrás de una y otra acción existe ideación suicida: así pues, a pesar de que los jóvenes se hagan daño con la intención manifiesta o sin ella de acabar con su vida, siempre hay un deseo de morir más o menos soterrado.

¿Cuál sería, entonces, la motivación subyacente con la que Michelle tomó los comprimidos? Puede ayudarnos a comprender este caso la diferenciación que hacen Klonsky y Glenn (2009) entre las motivaciones para la autolesión en adolescentes: las intrapersonales (como la regulación del afecto o el autocastigo, entre otras) y las interpersonales (entre las que hallaríamos la influencia interpersonal o la búsqueda de conexión con iguales). El hecho de que los padres explicaran el acto autolesivo como una reacción a una situación de angustia insostenible, hace pensar en que posiblemente haya sido un intento (patológico) de hacer frente al malestar. Al mismo tiempo, no se nos escapa el componente interpersonal en forma de ganancia secundaria más o menos inconsciente: con ese acto, Michelle ha conseguido la atención y firmeza de los padres, de los profesores, de la comunidad educativa (el cambio de un centro donde se encontraba incómoda) y, obviamente, también de nosotros. Favazza (1998) sostiene que una de las múltiples motivaciones para autolesionarse es la búsqueda mórbida de ayuda. Así, puede ser que, de manera inconsciente, Michelle haya reclamado sostén y apoyo profesional para gestionar su sufrimiento emocional tomando pastillas; puede que haya captado el interés que para los psicólogos tiene el tema del suicidio y que haya detectado una puerta mediante la cual acceder a atención y disponibilidad.

Tercera entrevista de evaluación

En la siguiente visita, Michelle aparece con un conflicto, que de nuevo irrumpe de manera abrupta: los padres se han separado porque el padre ha empezado una relación con una chica que acude como público a los conciertos de su grupo. Explica, con disgusto, que su madre está muy nerviosa, que le grita y la culpa de todo: «está insoportable», dice, sin dar señales de empatía hacia la difícil situación que debe estar atravesando. Del padre se queja de que «está muy pesado» porque parece intentar acercarse a ella, aunque posiblemente de manera poco ajustada a la edad de la chica: «Me da la mano, todo el día quiere estar conmigo, es un plasta».

Llama la atención la dificultad por parte de Michelle para descentrarse, salir de sí misma y contactar con el malestar o las necesidades de sus padres, ni siquiera para preguntarse por el futuro de la estructura familiar. No puede atender nada más que las consecuencias concretas que para ella tiene la separación, y en algunas visitas posteriores ni siquiera contacta con estas: desconecta de la situación de conflicto familiar y habla de la absorbente relación de pareja que ha empezado recientemente. Cuando intentamos relacionar la preocupación por la separación de los padres con el sufrimiento por las inseguridades y los celos que imperan en el día a día con ese chico, nos escucha sorprendida pero sin dar demasiada credibilidad al vínculo que establecemos. Michelle está absorbida por su realidad interna; es incapaz de contactar con el sufrimiento de los demás. Podemos hipotetizar que existe una importante falla en la capacidad de mentalización de sus conflictos internos que le impiden conectar con el sufrimiento de los que la rodean: si no entiende qué le pasa a ella, difícilmente podrá percibir lo que les ocurre a las personas de su entorno. Está demasiado ocupada en intentar entender el caos emocional en el que se encuentra inmersa como para mirar hacia el exterior (aspecto que, si bien es propio de los adolescentes en general, en ella está particularmente agudizado).

Si ya antes de la separación le costaba tener una relación de confianza con el padre, después de la ruptura es muy complicada: todo son críticas y rechazo hacia él, a pesar de que puede salvar de la quema a su nueva pareja, una chica muy joven que ha tenido la habilidad de establecer cierta complicidad con Michelle, y con la que parece que nuestra paciente se identifica. Por el contrario, con la madre el vínculo queda más preservado.

En ese momento crítico la familia interrumpe el proceso de evaluación: no acuden a las visitas conjuntas de Michelle y los padres programadas para poco antes de un período de vacaciones, y no es hasta al cabo de 9 meses que vuelven a pedir cita.

Diagnóstico y propuesta de intervención

En la visita de devolución nos sorprende que Michelle acuda sola. Con el padre la relación se ha degradado aún más: la convivencia con él es conflictiva y, por este motivo, muy incómoda. Él está volcado hacia afuera (básicamente en sus aficiones y en su nueva pareja), así que las exigencias adolescentes y a veces infantiles de Michelle le molestan; según explica la chica, el padre no contiene ni una de sus demandas (puntualizando, para ser justos, que estas son expresadas con un tono autoritario y poco comprensivo).

Michelle está muy preocupada por sus relaciones con los iguales: reclama atención de las amigas, y si no le dispensan un trato especial, se enfrenta a ellas y entra en conflicto, consiguiendo que las demás chicas le hagan caso, aunque a través del rechazo y la confrontación.

Ya no tiene problemas de autoimagen y de alimentación, pero explica con una llamativa distancia emocional que ha tenido alucinaciones hipnagógicas en el momento de ir a dormir. Parece que de nuevo intenta captar nuestro interés a base de amplificar dificultades emocionales: describe esas alucinaciones, relativamente frecuentes, pero llama la atención su tono artificialmente despreocupado.

Con el retorno de Michelle al centro se hace imprescindible focalizar qué elementos es necesario priorizar, sobre todo para poder mantener el tratamiento en sí mismo: con el inicio de la intervención se han sucedido las actuaciones de nuestra paciente y su familia, en forma de reacciones impulsivas y ataques al tratamiento. Por un lado, es necesario vincular a los padres, hacerles evidente la importancia de ayudar a su hija, poniendo encima de la mesa la gravedad y las dificultades que Michelle puede tener en el futuro si no se interviene. Y en referencia a Michelle, se requiere abordar sus dificultades para conectar con el sufrimiento, el propio (duelo y separaciones) y el de los demás (el de los padres y el que se genera en la confrontación con chicos y compañeras).

Otro aspecto importante para el desarrollo de la intervención es definir el diagnóstico, pues ello implica considerar algunas propuestas terapéuticas para mejorar la estabilidad de nuestra paciente. Los datos clínicos recopilados en las entrevistas dan cuenta de la fragilidad de su afectividad, de su angustia (en forma de miedos cuando se va a dormir), su irritabilidad y sus frecuentes accesos de rabia, así como de las relaciones conflictivas e inestables que establece. Estos síntomas, unidos a la ideación y conductas suicidas, nos permiten apuntar el riesgo de que Michelle pueda desarrollar un trastorno límite de la personalidad en el futuro. Paulina Kernberg (2000) nos habla de la multiplicidad de síntomas neuróticos y conductuales de los menores que desarrollarán una personalidad límite, que también reconocemos en Michelle.

En la descripción de Otto Kernberg (1978) de las personas con personalidad limítrofe, resalta la presencia de tres grandes características clínicas: la preservación de la prueba de realidad (no existe la desconexión que sufrirían aquellos con estructura psicótica), la tendencia a usar defensas arcaicas (como la negación, la escisión o la identificación proyectiva) y el fallo en la concepción de la propia identidad. Es evidente que Michelle no está desconectada de la realidad que la rodea, aunque en sus relaciones y en su afrontamiento de los conflictos se pone de manifiesto el uso de mecanismos defensivos primitivos (la escisión, la negación y la proyección). Sin embargo, no transmite un sentido claro de su propio yo (más bien parece anclada en estadios evolutivos que ya deberían haber madurado). La prueba de personalidad administrada al principio del seguimiento apoya nuestra impresión clínica. Por otro lado, existen características histriónicas en Michelle que conviene no descuidar: su necesidad de ser el centro de atención, el establecimiento de relaciones con los demás teñidas de un significativo componente sexual, una expresión emocional de los conflictos artificialmente superficial y una importante dramatización y teatralidad en la comunicación.

Teniendo en cuenta todas estas circunstancias, se ha reemprendido un tratamiento que puede ser de vital importancia para el desarrollo emocional y relacional de Michelle, y con el que necesitamos que ella se comprometa. Los tratamientos con adolescentes, aún más con aquellos con estructuras de personalidad complejas, son difíciles de establecer y desarrollar, pero justamente por el reto que suponen requieren de una importante flexibilidad y capacidad de contención de los terapeutas.

* Doctora en psicología. Psicóloga clínica y psicoterapeuta del Centro de Salud Mental Infantojuvenil de la Fundació Vidal i Barraquer.

Caso 13
Tratamiento psicológico on line

David es un joven de 32 años, periodista, que vive y trabaja en un país en conflicto a causa de la llegada masiva de refugiados a Europa procedentes de un país vecino en situación de guerra.

Primera entrevista

Pide hora por teléfono y acude a la entrevista con un aspecto desaliñado, viste de forma descuidada, lleva el pelo alborotado y aparentemente sucio. Empieza a hablar con mucha lentitud, utilizando frases entrecortadas e inconexas. A las preguntas del profesional responde con monosílabos o expresiones breves.

Explica que lleva cerca de un año viviendo en un país extranjero donde desempeña su labor profesional con un buen grado de satisfacción y en el que se siente razonablemente integrado y a gusto. Vive solo, pero en este tiempo ha establecido un buen número de relaciones de amistad con un grupo de personas con las que realiza algunas actividades en su tiempo libre y dice sentirse a gusto, a pesar de que su dedicación profesional lo absorbe casi por completo.

El motivo por el cual pide ayuda es un estado al que él llama «bajones» y que consiste en una profunda tristeza que aparece en cualquier momento, sin previo aviso y sin una causa aparente, desapareciendo de la misma forma al cabo de pocos días, dejándole una sensación de cansancio «muy físico», como él mismo dice, que le dura unos días más. Como esto ya le ha ocurrido en varias ocasiones durante el último año, ha decidido buscar a alguien que le ayude y ha aprovechado que regresaba a su país de origen por espacio de una semana para encontrar y consultar con un psicólogo.

Hace ya algún tiempo que David mantuvo una relación de pareja con un chico con quien tenían previsto irse a vivir juntos, cuando a raíz de un accidente de tráfico este falleció y David quedó sumido en un estado de estupefacción y frialdad emocional. Fue entonces cuando decidió aprovechar la oportunidad que se le había presentado de trasladarse a otro país con el objetivo de cubrir las informaciones acontecidas a consecuencia de la llegada creciente de personas que huyen de un conflicto bélico. Al respecto, explica que «aguanta bien» la situación, tener que ver e informar del drama, la necesidad y la miseria, pero que en algunas ocasiones, al llegar a su casa después de la jornada laboral, experimenta una sensación de vacío e inmensa soledad.

Comentario

David presenta una sintomatología depresiva expresada, al mismo tiempo, por la tristeza y el abatimiento, así como por su aspecto físico y una comunicación poco expresiva que, en algunas ocasiones, puede indicar la existencia de alteraciones en el curso del pensamiento.

Por otra parte, aparece como único antecedente el episodio reactivo a la muerte de su pareja que lo dejó estancado en una fase de impacto, impidiéndole evolucionar en el proceso de duelo. Probablemente, la «huida hacia adelante» que significó cambiar de país y de entorno dejó pendiente este proceso que reaparece, de forma intermitente y disociada, ante estímulos externos en los cuales la pérdida y el dolor son características presentes invariablemente.

Orientación diagnóstica

Atendiendo a los datos disponibles y de acuerdo con la clasificación DSM-5, se puede establecer el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor episodio único moderado (296.22).

Tratamiento

Una vez valorados los antecedentes personales y familiares, y descartada por el momento la necesidad de una intervención psicofarmacológica, se realiza la indicación de un tratamiento psicológico on line a través de vídeoconferencia, con una frecuencia semanal por espacio de unos 8 meses.

A lo largo de ese tiempo han remitido considerablemente los síntomas y el malestar subjetivo expresado por el paciente, pero dadas las características particulares de esta modalidad de psicoterapia creemos que conviene realizar algunas consideraciones desde la perspectiva técnica. Como hemos visto, el primer contacto entre el paciente y el terapeuta ha sido presencial y solo después de este se ha indicado el tratamiento on line. Pensamos que, en psicoterapia, es preferible que los primeros contactos sean presenciales, ya que algunos de los aspectos de la relación transferencial y contratransferencial quedan incorporados en la mente de ambos integrantes para que progresivamente puedan transformarse a lo largo de la relación terapéutica. En el caso concreto de este paciente, acordamos que la última sesión del tratamiento sería igualmente presencial, además de alguna otra ocasional durante el proceso si se daba el caso de que viajara por cualquier otro motivo personal.

Como lo expresamos en otra ocasión (Cabré y Mercadal, 2016) creemos que el establecimiento de la alianza terapéutica (AT) es diferente entre una relación que ya tiene un recorrido presencial antes de convertirse en on line y la que, ya desde sus inicios, se ha construído a través de la pantalla. Si tenemos ocasión de conocer al paciente presencialmente y establecemos con él un vínculo o una alianza, todos los aspectos relativos a la comunicación, verbal o no, serán menos ambiguos en el futuro: si hemos vivido el silencio de un paciente presencialmente, nos resultará más fácil entenderlo cuando se repita con una pantalla de por medio; si hemos escuchado su voz presencialmente, nos será más fácil reconocer los aspectos no estrictamente verbales (entonación, fluidez, etc.) que se nos presenten vía on line.

Caso 14
Trastorno de la alimentación:
una identidad por construir

Chica derivada para valorar trastorno alimentario de algo más de dos años de evolución. El trastorno se inició con un patrón restrictivo, llegando a perder 15 kg. Cuando la familia se dio cuenta, la paciente inició atracones y vómitos posteriores. Ha pasado períodos asintomáticos y otros en los que se ha sentido más ansiosa y esta conducta se agravaba. Consulta porque ha tenido una reagudización en el último mes, se ha asustado y ha decidido «entender y solucionar» qué es lo que le ocurre, algo que ella siente que «está fuera de su control».

En la etapa restrictiva sufrió amenorrea, se pesaba varias veces al día y nunca se sentía suficientemente delgada. Tiene pánico a engordar, sabe que es un miedo irracional. Ahora está en un peso normal para su talla. Le ha costado mucho cuidarse y «mantener el autocontrol». Ha podido pasar días enteros sin comer o vomitando todo el día si estaba sola, pero si está con otras personas, se siente más acompañada y contenida. Actualmente su índice de masa corporal es correcto (IMC: 19,4), pero de no ser así, se hubiera tenido que valorar una derivación a un servicio especializado en trastornos alimentarios.

Es hija única. Sus padres viven separados, en comunidades autónomas distintas por motivos profesionales del padre. La madre tiene antecedentes depresivos y actualmente sigue tratamiento psiquiátrico.

Ella es una chica muy inteligente, con un nivel de exigencia muy alto, pero con dificultades para conocerse a sí misma, tener una identidad clara y gestionar las emociones.

Durante la exploración, el terapeuta observa una evolución positiva. Inicia la primera consulta con un discurso más concreto, sintomático, con demandas muy específicas sobre qué debe comer o qué debe hacer en momentos determinados. En las siguientes entrevistas realiza asociaciones, muestra más insight y verbaliza sus teorías, sus hipótesis y sus falsas creencias sobre quién es y lo que le pasa («los chicos querían estar conmigo porque estaba delgada y eso me hacía odiarlos»). Durante las tres entrevistas siguientes se explora su sintomatología, defensas y ansiedades, además se le pide que relate su biografía (estudios, infancia, relaciones familiares, de amistad, parejas, etc.). En el momento de la consulta su estado de ánimo es muy oscilante, irascible, triste o eufórico, según la opinión de los que conviven con ella. Duerme mal y tiene pesadillas. No quiere tratamiento farmacológico y el terapeuta acepta ese deseo de la paciente porque ve factible una intervención sin psicofármacos, al menos en ese momento inicial. Los síntomas no son graves; es importante establecer una buena alianza y realizar una adecuada exploración.

Se confiesa confusa en cuanto a su identidad y ambivalente en sus relaciones afectivas y de amistad. Habla de un padre al que admira e idealiza y con el que se entiende a nivel intelectual. En cambio, anhela a la madre fuerte que tenía y que ahora percibe débil y dependiente, con la que se relaciona desde la pena, la rivalidad y el desprecio.

Es una chica que se siente muy sola y a la que le cuesta encajar con los demás y compartir intereses. Cree que su relación con la comida siempre ha sido rara porque nunca ha sabido cuándo estaba llena. Si come según el modelo familiar, engorda, no le gusta, ni se siente bien; pero si intenta cuidarse, esta diferenciación la vive como una agresión hacia ellos. Depende mucho de la opinión y de la valoración de los demás. Teme que sea demasiado tarde para modificar las cosas. Se le propone una psicoterapia de una sesión a la semana durante 6 meses, ya que tiene previsto marcharse a estudiar a otra comunidad autónoma, y acepta. Se acuerda que en ese momento realizaremos una valoración de los resultados. El final del tratamiento estará determinado por su traslado y habrá que decidir si clínicamente también se da por finalizado o es preciso continuar trabajando aquellos aspectos no resueltos.

Las primeras entrevistas son muy ricas, ya que es una persona comunicativa, aunque está muy disociada de la parte emocional. Progresivamente se le ayuda a que conecte con sus emociones y ella misma asocia síntomas y actuaciones con estados emocionales de los cuales no era consciente. Le cuesta gestionar la tristeza, la frustración y la agresividad. Por su alta capacidad intelectual, todo lo que se ha propuesto lo ha conseguido. Tiene rasgos defensivos narcisistas y no tolera bien no salirse con la suya.

Puede empezar a hablar de cuánto le cuesta saber quién es («mi cuerpo era quien era yo para los demás»), a plantearse su apariencia y cómo se gusta más. Hasta ese momento tenía decidido quién le gustaba como reacción a quién se fijaba en ella. Se observa en el espejo, se da cuenta de cambios físicos a medida que va normalizando su alimentación y puede gustarse más.

En casa, ella observa un cambio muy fuerte cuando pueden estar todos juntos, es decir, cuando el padre vuelve y hace de catalizador («es la pieza que falta»). El próximo curso vivirán todos juntos; este es un objetivo, un plan conjunto que se comparte con mucha ilusión. Puede empezar a mentalizar y empatizar con su madre. La relación con ella es la más conflictiva.

La sensación de la paciente y del terapeuta era de haber hecho un buen vínculo, una buena alianza que mostraba una buena evolución y en cada sesión se observaba un cambio.

Hay dos sesiones en las que se trabaja una situación de duelo. La familia tiene una vieja mascota que enferma y el veterinario aconseja sacrificarla para evitarle una agonía inútil. Ella se encuentra sola para tomar la decisión y acompañarla en este final, ya que los padres están de viaje. La paciente se queda muy triste, con sentimientos de duelo y en la siguiente sesión explica que ha comprado otro animal para sustituir al anterior. La rapidez de la actuación hace pensar al terapeuta en una cierta negación del duelo, más que en una reparación, que es como lo presenta la paciente. Se le muestra este aspecto y ella lo comprende y lo comparte, cuando se da cuenta de ello. No expresa ningún enfado o malestar, pero a partir de ahí la paciente no vuelve más ni se pone en contacto con el terapeuta ni contesta al mensaje que este le deja.

El profesional se queda con la duda de saber qué ha pasado, qué ha sentido la paciente para que no pueda hablarlo con él: ¿dolor, vergüenza, necesidad, enfado, temor a la dependencia? Era evidente que había una mejoría clínica, pero una ruptura tan abrupta deja muchos interrogantes.

Ningún análisis posterior resuelve con certeza la pregunta. En este caso se realizó una supervisión de grupo que generó diversas hipótesis y que ayudó al terapeuta a elaborar y aceptar sus sentimientos y fantasías, tales como una evidente frustración, dudas sobre si se había cometido un error o preocupación hacia la paciente.

Nos parecía importante hablar de los abandonos de los tratamientos que aparentemente van bien. Es una situación que se da en nuestra profesión y que deja al terapeuta un sentimiento de duda, responsabilidad, impotencia y frustración que hay que aceptar y elaborar. Incluso puede ser una herida en el narcisismo del terapeuta. En el mejor de los casos, el paciente regresa al cabo de un tiempo y entonces se puede hablar sobre esa interrupción, pero en otras ocasiones esa segunda oportunidad no ocurre.

Caso 15
Conductas antisociales de un joven incapaz de mentalizar emociones

Chico de 19 años. Llega a la entrevista concertada con 30 minutos de retraso, sin decir nada al respecto y con una actitud desafiante. Se le hace notar el retraso y se le señala el tiempo del que se dispone para realizar la entrevista (que es de otros 30 minutos). El paciente, visiblemente irritado, dice que «tal vez no vale la pena ni empezar» y que, si el terapeuta quiere, él se va «y ya está».

Se le dice que disponemos de un tiempo para hablar y que se puede aprovechar. Con desgana y dificultad explica que tiene muchos problemas con su padre, que discuten y se pelean por cualquier cosa. «Es un dictador, no escucha ni entiende nada y me ha dicho que o vengo aquí o me voy de casa… y tal vez sería mejor que me echara de una vez, porque ya hace años que estamos así».

El terapeuta le comenta algunas cosas con respecto a la necesidad de valorar qué podemos hacer para intentar modificar una situación tan antigua y difícil para los dos y se le propone otra visita. Se va contrariado y el terapeuta se queda preocupado porque teme que no vuelva.

El día fijado para la segunda entrevista no viene y se presenta otro día distinto insistiendo en ver al terapeuta. Se le atiende unos minutos y explica que solo ha venido para decir que no quiere venir más, que esto no le sirve de nada. El terapeuta responde que le gustaría que le explicara mejor su decisión y que por eso le ofrece una nueva hora para otro día. El paciente interrumpe diciendo que no vendrá, pero el terapeuta insiste en que lo esperará y en que pueden hablar de ello entonces.

Acude el día fijado, pero más de media hora tarde y visiblemente ebrio. No articula ni una palabra en todo el tiempo restante de la entrevista, a pesar de las preguntas y comentarios del terapeuta. Este, antes de terminar, le dice que a pesar de que hoy no ha hablado, cree que lo que comunica es que se siente muy mal por dentro, que por un lado quiere ser atendido y que, por otro, tiene miedo a ser rechazado. Le dice que va a darle una nueva hora para verse y hablar de todo ello.

A la siguiente entrevista llega con un retraso de pocos minutos, menos provocador, más expectante. Algunas de las cosas que explica en esta ocasión son que su madre murió de cáncer cuando él tenía 6 años y su padre, sintiéndose incapaz de criarlo él solo, lo envió a vivir con unos tíos. Seguía viéndose con su padre los fines de semana, pero empezó a tener problemas graves de disciplina en todas las escuelas a las que asistió y de las que había sido expulsado por repetidas agresiones a profesores. A los 16 años el padre se lo lleva a vivir con él, pasando a ser el objetivo de su hostilidad y agresividad.

Comentario

Aunque es prematuro realizar un diagnóstico preciso, la sintomatología clínica de nuestro paciente apunta hacia la presencia de un Trastorno negativista desafiante (313.81, DSM-5). Pero creemos que el elemento más interesante del caso es que permite observar una de las ventajas que tiene intentar preservar el encuadre o setting. Vemos que a este joven le resulta difícil contener los impulsos agresivos y que tiende a proyectarlos en su entorno, provocando con ello el rechazo. Al mismo tiempo, la transferencia nos permite observar que predomina un modelo de relación con las figuras «paternas» o de autoridad que traslada al terapeuta, como si el conflicto fuera con él. Entonces, el profesional, si es capaz de entenderlo como tal mediante los sentimientos contratransferenciales que experimenta, no necesita responder intentando imponer unas reglas, sino que puede centrarse en ofrecer otro modelo de relación que sea más contenedor. Es por ello por lo que intenta mantener algunos elementos del encuadre (horarios, comunicación, etc.) para poder trabajar con un mínimo de condiciones.

No solo está proyectada la agresividad, sino también la necesidad. Por eso, en un primer momento la comunicación que predomina no es verbal sino conductual y solo si estas conductas son toleradas pueden abrir la posibilidad de entender el significado de las provocaciones: por miedo al abandono por parte de los demás es él mismo quien rompe la relación o quien provoca la ruptura haciendo las relaciones inviables.

Si el proceso de exploración llega a completarse y con él la formulación de un tratamiento, parece razonable pensar que este deberá tener en el punto de mira la posibilidad de transformar en insight y autoconocimiento, en un joven de 19 años, su actual tendencia a la acción cargada de resentimiento. En este sentido, conviene considerar la indicación de una psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP, Transference-Focused Psychotherapy) (Kernberg et al., 2008).

Caso 16
Estresores psicosociales en la infancia y la adolescencia: impacto en la salud mental

Montse, de 27 años, consulta porque «ya hace tiempo que me siento tensa, muy nerviosa. No duermo y tengo problemas con mi pareja. Lo único que me va bien es la relación con mi hija, que tiene 9 años. Claro que mi vida desde siempre ha sido… ¡qué sé yo! Es que ya me da pereza hasta explicarlo».

A pesar de esa «pereza» a la que se refiere, Montse explica diferentes aspectos importantes de su vida. Sus padres murieron en un accidente de tráfico cuando ella tenía 10 años, «por culpa de mi padre, que era alcohólico y ese día iba borracho». Tras morir sus padres vivió con la abuela materna, con quien a partir de los 12 años tuvo una relación conflictiva: «Una vez nos peleamos y estuve a punto de tirarla por el balcón». A raíz de esos conflictos fue a un centro de menores. Habla con frialdad y dureza de la relación con su abuela y de las vicisitudes de los años en el centro de menores, las fugas, el consumo de drogas, las peleas con compañeras y educadores, etc.

A los 17 años empezó la relación con su pareja actual. Explica que él era «skin,* muy importante en el barrio, todo el mundo lo respetaba, le tenían miedo». Después de dos meses de relación se quedó embarazada y le dijo: «La niña y yo somos una cosa, tú aparte, pero él me dijo que quería continuar la relación y le pareció bien que tuviese a la niña». Desde entonces siguen juntos, y ahora mismo no sabe decir cómo va la relación: hay algún buen momento, las relaciones sexuales funcionan bien, pero también hay discusiones frecuentes, ira e irritabilidad, por ambas partes. Añade que «él viene de una familia donde nadie tiene estudios ni ambiciones en la vida, son muy cortos».

Montse explica que le cuesta conciliar el sueño y que se despierta a menudo por la noche: «Esta noche no he dormido, he estado hasta las cuatro haciendo cosas en casa, como castigo por tener faena atrasada». Dice que no soporta el desorden ni tener tareas pendientes. Y añade: «Cuando estoy muy nerviosa, abro la nevera y me zampo todo lo que encuentro. Y algo que hago desde hace años y no hay manera de quitármelo: me muerdo por dentro, en la boca, me hago heridas, o me muerdo los dedos (enseña unos nudillos enrojecidos)».

Actualmente no trabaja. Está matriculada en una academia para preparar oposiciones, pero «voy poco. He hecho diferentes intentos, pero no lo consigo, y eso que yo era un hacha en los estudios… bueno, quizá no tanto… en esto de las oposiciones he fallado». Siente un peso muy grande encima con este tema, ya que «defraudaré a mi pareja, que espera mucho de mí, y a todos los que confían en mí». Dice que ella también se sentirá fracasada.

Montse explica que ha consultado dos veces con profesionales de la salud mental: «Fui a una psicóloga cuando tenía 16 años y me parece que la asusté. Después estuve con un psiquiatra, que me ayudó». Respecto a la consulta actual, comenta que hace tiempo que se lo planteaba y que cree que es el momento de hacerlo, que tiene dificultades de pareja y que necesita organizar su vida. Es consciente de que tiene que cambiar aspectos como la irritabilidad, la ira y los cambios de humor, pero «no sé cómo hacerlo… solo sé que llevará tiempo».

En la entrevista anamnésica se le pide que describa a personas importantes en su vida, y dice lo siguiente:

Padre: era paleta, tenía moto, bebía mucho. Casi nunca estaba en casa, y cuando estaba había maltrato hacia mi madre y hacia mí. Un día mi madre me pidió que fuese a pedir ayuda a casa del vecino, pero me quedé paralizada, muerta de miedo. Todavía me siento culpable (llora).

Madre: trabajaba de camarera. Siempre me compraba chuches y jugaba conmigo.

Abuela (con la que convivió): mala, amargada, vivía en un piso muy chulo, embaucó a mi abuelo —que tenía dinero— para casarse.

Pareja: empezamos como un rollete, del barrio. Con el embarazo él se quedó flipando, los padres le decían que yo abortase, que por qué liarse con chicas de centro. Yo le dije «tú mismo». Yo no quería comprometerme, quería ser madre soltera, como mi madre, pero bien, cada uno en su casa. Él es desordenado, simpático, vulgar, le faltan modales, hablando se pone a gritar, me da vergüenza… enrollado, como noviete está bien. Le da igual su imagen. Como padre no pone orden ni disciplina; como bufón para jugar, bien. Quiere a la niña. Siempre me ha apoyado. No quiere que me quede en casa, sin trabajar. Muy simple. No sabe animar ni hablar de temas personales.

Autodescripción: valgo mucho, soy inteligente y fuerte, buena madre. Pero ahora no consigo avanzar. He tenido una mala infancia, primero mis padres y después mi abuela, ¡qué mala puta! Cuando me fugaba del centro robaba comida en los súper, pedía dinero en la calle, estaba con los tíos que me daba la gana… ahora pienso que era una golfilla (lo explica con frialdad).

Finalmente, la paciente cumplimenta el test de Millon MCMI-III.

Comentario

Síntomas clínicos

Montse se refiere a épocas pasadas y al momento presente de su vida. En el pasado, refiere fugas del centro de menores y consumo de drogas. En el momento presente, refiere dificultades para conciliar el sueño, atracones de comida y automutilaciones (morderse el interior de la boca y los dedos). La frialdad y arrogancia de Montse en algún fragmento de la entrevista no debe hacernos perder de vista su sufrimiento, probablemente más intenso de lo que parece. Señalemos cuánto se emociona al rememorar el episodio de su infancia en el que se quedó paralizada ante la escena de maltrato que vivió en casa, con el consiguiente sentimiento de culpa. También está presente el sentimiento de decepción, tanto hacia ella misma como hacia los demás (de «fallar» y de «fallarse»).

En el MCMI-III obtiene puntuaciones clínicamente significativas en Trastorno de ansiedad (107) y en Trastorno distímico (76).

Personalidad

Aunque convendría explorarlo con más detalle, parece que los cambios de humor, la ira y la irritabilidad pueden ser rasgos de personalidad, ya que aparecen en la actual relación de pareja, pero también en el pasado (peleas en el centro de menores y con la abuela). Unidos a la impulsividad asociada a los atracones de comida y a las conductas de automutilación (hacerse daño en el interior de la boca y en los dedos), apuntarían a que Montse presenta rasgos de personalidad límite.

La agresividad, el consumo, las fugas, las conductas de riesgo, también podrían considerarse rasgos de personalidad narcisista-antisocial, coherente con la actitud arrogante y fría que mantiene en ciertos momentos de la entrevista, así como con la necesidad de mantener un sentido de autoimportancia y de valor personal. El estilo narcisista también estaría presente en la descripción un tanto despectiva que hace de la familia de su pareja.

En el MCMI-III puntúa 77 en estilo de Personalidad antisocial y 75 en estilo de Personalidad narcisista. El resto de puntuaciones no son clínicamente significativas.

Circunstancias biográficas y psicosociales

La vida de Montse no ha sido fácil, ni lo es en la actualidad: maltrato del padre a la madre, fallecimiento de los padres, relación conflictiva con la abuela, estancia en un centro de menores, relación con una primera pareja violenta, ser madre en la adolescencia, etc. En la actualidad intenta abrirse camino laboral preparando oposiciones y vive en pareja, aunque con cierta ambivalencia respecto a él. No obstante, su pareja parece ser una figura de apoyo.

Diagnóstico e indicación terapéutica

Según los criterios del DSM-5, la inestabilidad que afecta a sus relaciones interpersonales y a su identidad, la inestabilidad afectiva (irritabilidad, ansiedad), la impulsividad, las conductas autolesivas y las dificultades para controlar la ira, remiten a un diagnóstico de Trastorno de la personalidad límite (301.83, DSM-5).

Se realizó un tratamiento psicoterapéutico centrado en potenciar las capacidades de mentalización de la paciente. Se trabajó sobre todo su capacidad de pensar sobre sí misma y sobre los demás, de forma que el autoconcepto y la idea de los otros fuera estable y estuviera vinculada a la realidad. Desaparecieron las conductas autolesivas y de autocastigo, mejoró su relación de pareja y pudo centrarse más en su futuro profesional.

* Skin: abreviatura de skinhead, tribu urbana y radical, caracterizada por la dureza ideológica y estética. No es infrecuente que sus comportamientos sean violentos.

Caso 17
No hay problema ninguno

Paciente jubilado, casado y con hijos ya independientes.

Motivo de consulta

Ha oído que su esposa hablaba con un familiar y decían de él que es bipolar y viene a que le digan si tiene o no esta enfermedad. No tiene conciencia de sufrimiento ni de malestar. Vemos que su demanda explícita es muy concreta y solo se pudo realizar una exploración diagnóstica completa además de una entrevista de devolución, sin opción a ningún planteamiento terapéutico.

Antecedentes personales y familiares

Ha trabajado de funcionario y actualmente está jubilado. Explica que, a consecuencia de no querer afiliarse a un determinado partido político y a un sindicato, sufrió durante 2 años una situación de acoso laboral, sin tener ninguna tarea para realizar. A partir de esta situación tuvo una depresión y estuvo 2 años de baja, iniciando tratamiento farmacológico con paroxetina 20 mg/día (un antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, ISRS). Hace unos años que lo jubilaron con la «jubilación por larga enfermedad». Cuando se explora un poco más esta depresión, no recuerda ningún síntoma afectivo, solo sentimientos de impotencia por la situación laboral.

Dice que el psiquiatra que lo visitó le planteó la posibilidad de jubilarse ya en la segunda o tercera visita. Finalmente, sus jefes le reconocieron la categoría que él creía que le correspondía un mes antes de la jubilación, dándole así una «gran satisfacción moral».

Refiere un conflicto entre la esposa y su familia desde que se casaron: «Si el problema es mío, lo tengo que solucionar. Si es de la otra persona, retraerme. Yo nunca discuto». La frase que más repite a lo largo de la exploración es: «sin problema ninguno», dos negaciones juntas que, más adelante, nos hacen pensar en una particular forma de afirmación.

Proviene de una familia numerosa y es inmigrante, «no hubo ningún trauma en irme», afirma espontáneamente.

Su padre falleció hace un tiempo. Lo describe como un hombre recto, serio: «No era un maltratador, a mí me enderezó varias veces». Se emociona cuando habla de él, siendo este el único momento en que se trasluce un cierto contacto con sus emociones y sentimientos. Dice que ambos hablaban, que cuando no quiso seguir estudiando lo puso a trabajar y luego le ayudó a preparar las oposiciones. Cuando preguntamos sobre la relación de pareja entre sus padres, dice: «Tuvieron sus discusiones sin llegar al maltrato o a la ofensa».

A su madre la recuerda más cercana, sobre todo con las hijas. «Si se tenía que enderezar a los hijos, lo hacían, no como ahora que todo es un maltrato». Se identifica con su padre.

Con los hermanos dice tener buena relación, aunque apenas se ven debido a la poca sintonía de su esposa con ellos: «Mi mujer no dice claramente sí o no, veo la reticencia y no la obligo».

Al preguntarle por los hijos, aparecen varios conflictos: los hijos no se hablan entre ellos. En uno de los problemas, la esposa del paciente se puso del lado de la hija y lo increpó a él: «¿Vas a ofender a mi hija?». Él tuvo que apoyar a la esposa y esto le supuso romper la relación con el hijo mayor. A raíz de este episodio no conoció a su nieto hasta años más tarde, cuando decidió construirle un juguete y presentarse, sin avisar, para dárselo. Explica que así se arregló todo, que iba a verlo cada semana al colegio y que, un año después, organizó «un encuentro casual» para retomar la relación madre-hijo. En Navidad no se puede reunir toda la familia.

Al confrontarlo con la falta de consistencia del «no hay problema ninguno», replica que no le afecta, que hay cosas peores en esta vida. Parece que trae consigo sus defensas en vez del conflicto, mediante la banalización y las frecuentes negaciones.

Coincidiendo con el proceso diagnóstico, se está sometiendo a una serie de pruebas para determinar la naturaleza de un problema físico sospechoso de malignidad y que al final se descartó.

De su esposa dice que le parece que está atemorizada porque la nota muy amable. Que él era celoso y muy seguro hasta que se casó. «Una vez casados no ha habido problema ninguno, nunca hemos discutido por nosotros ni nos hemos faltado el respeto, hemos estado a punto de separarnos dos veces». Desconoce el motivo ni lo que pudo haber pasado. Dice que no se puede hablar con ella. Cree que ella aún no ha roto el cordón umbilical con los hijos. Cree que sus hijos le han visto más serio y exigente de lo que es en realidad y parece que siempre ha sido cordial, vital, optimista, luchador y jovial.

En la primera entrevista, se lo intenta acercar a su propia demanda sin éxito. Se observa poco insight emocional. Su contacto es formal, amable, jovial y educado, y no muestra sufrimiento emocional.

Se le propone que venga con su esposa a una visita y dice que ha venido a escondidas de ella y que decírselo le traería problemas. Acordamos realizar un proceso exploratorio con entrevistas clínicas y una batería de test, integrada por un cuestionario de personalidad y gráficos proyectivos.

Resultados de la batería de test

El perfil del MMPI-2 (Minnesota Multifasic Personality Inventory) muestra un perfil muy normopático, plano y bajo, lo que indica que controla mucho y evita. En las escalas suplementarias aparecen elevadas las puntuaciones correspondientes a la hostilidad excesivamente controlada (O-H) y a la responsabilidad social (Re).

En el HTP (House Tree Person), el dibujo de la casa está en la parte izquierda de la hoja, indicando la presencia de aspectos regresivos. El trazo muestra inseguridad y la perspectiva está conservada. Es una casa muy cerrada, lo que se interpreta como que sus ansiedades son paranoides, con muchas aperturas para tan poco espacio, pero estas están muy valladas. Es una casa «como si», quiere que parezca bien hecha. No es una casa sólida y está aislada. El techo plano es una muestra de control y además lo decora con pinchos.

El árbol refleja impulsividad. Aparece mucha confusión en la copa y seguramente en las relaciones le es difícil ocultar sus impulsos agresivos. La descripción es evitativa, en concordancia con todas sus respuestas en los test.

El dibujo del hombre contiene rasgos obsesivos y controladores. Representa una figura de perfil, mirando hacia atrás. Su trazo es dubitativo, que repasa pero que no limita. Es un maniquí, un hombre no diferenciado.

En la segunda figura, la mujer, el trazo es el mismo, pero solo dibuja una gran cabeza con la boca abierta que no cabe en la hoja, lo que nos hace pensar en rasgos orales y dependientes.

Dibuja la familia en un pentágono equidistante y expresa: «No he tenido ninguna preferencia en cuanto al orden de colocación de cada miembro». Las figuras son de palo, estereotipadas. Sonríen, pero carecen de rasgos y se diferencian, en cuanto al género, por el pelo.

Impresión de los test

Oculta, niega, evita y disocia. Es impulsivo y agresivo.

Comentarios

Lo primero que impacta de este paciente es la peculiar demanda que realiza. Nos lleva a preguntarnos quién habla por boca suya. Sus familiares son objetos internos portadores de la demanda. Los tiene disociados. Su interés y su petición pueden estar proyectados, por lo que ¿cómo se indaga entonces la demanda encubierta? Con su pregunta tan concreta de querer saber si tiene un trastorno bipolar estrecha nuestra libertad de explorar. Es como si viniera a pasar una revisión rutinaria. Además, enseguida nos hace cómplices del secreto con el que acude y tomar partido entre él y su esposa, haciéndonos pensar en una visión esquizoparanoide de la realidad, al igual que ocurre con los bandos familiares incomunicados.

Su comunicación verbal contiene escasa resonancia afectiva, no cambia de tono en todo el discurso, todo parece plano. Nos deja intuir una fantasía pobre. Usa una racionalidad muy concreta y los contenidos explicativos son algo bizarros.

Lo que nos muestra este paciente son sus defensas: negación, banalización, defensas maniacas, evitación y defensas esquizoides de fragmentación. Proyecta la ansiedad y el sufrimiento en los otros. Durante el relato nos impacta con los conflictos que describe mientras que él parece indiferente. No puede afrontar las cosas de las que habla ya que no puede conectarlas.

Si tomamos la definición de Coderch (1987) según la cual las defensas son los procesos intrapsíquicos con los que el yo intenta protegerse del peligro del dolor mental y que, a su manifestación durante el tratamiento, la denominamos resistencia, hemos de suponer que este paciente tiene un gran sufrimiento y que debe realizar un enorme esfuerzo para que «no haya problemas». Coderch afirma también que cuanto más primitivos son los mecanismos de defensa utilizados por las resistencias, tanto más primitivo, violento y peligroso es el conflicto psíquico que tratan de mantener disociado de la conciencia.

Probablemente podemos suponer que padece una depresión larvada, que las defensas enmascaran y que sus ansiedades son predominantemente persecutorias.

Según Víctor Hernández (1986), las fantasías inconscientes primarias son creadoras de objetos internos que quedan instituidos en el mundo interno, formando parte de la estructura de la personalidad, son la representación alucinatoria, dramatizada y primaria de un acto relacional con un objeto; las fantasías secundarias son las originariamente conscientes, pero que pueden volverse inconscientes por efecto de la represión.

Según el mismo autor, este criterio dejaría planteado el problema teórico de cuándo habría que situar la aparición de la consciencia en el desarrollo evolutivo de las funciones mentales. Si se situara en el esquema kleiniano, hacia el inicio de la elaboración de la posición depresiva, con la aparición de la triangulación precoz, podríamos dividir las fantasías inconscientes primarias en fantasías esquizoparanoides y fantasías depresivas, según su contenido relacional fuera predominantemente paranoide o bien depresivo, lo cual equivaldría a acentuar el carácter evolutivo de la fantasía inconsciente propiamente dicha. Los mecanismos primitivos relacionados con la escisión dan lugar a la creación de zonas de la mente que permanecen aisladas e inaccesibles a la consciencia, antes de la acción de la represión y que se expresan por un funcionamiento mental disociado. Las fantasías inconscientes primarias, aisladas en estas áreas mentales y escindidas del resto del funcionamiento mental, no evolucionan y cuando se puede acceder a ellas, a través de la experiencia psicoanalítica, muestran claramente su carácter primario y omnipotente.

En este paciente, las fantasías conscientes tienen que ver con no poder manifestar la preocupación, no manifestar desacuerdo ni afrontar un conflicto. Con los hijos: «Son sus temas y no quiero involucrarme. Las cosas no me afectan, hay cosas peores en esta vida». Respecto a la sospecha de cáncer: «Sé que mi mujer se lo ha dicho a mis hijos porque están más amables conmigo y yo ando con la mosca detrás de la oreja». Cuando quiere hablar con su esposa y percibe que ella no, «no hay problema, todo es respeto». Si se le pregunta la razón por la que intuye que sus hijos no quieren mantener relación con su familia de origen, «puedo pensar que mi familia es muy de derechas y mis hijos, no».

Desconocemos las fantasías inconscientes del paciente, pero percibimos los esfuerzos por controlar la agresividad, por mantener el secreto y que en las relaciones no se confunda la seriedad y la rectitud con un maltrato. No sabemos si se sintió cuidado y acogido de pequeño.

El desacuerdo es vivido como una ofensa que fragmenta la familia y que no se puede hablar y solucionar si no es de una forma intrigante, como ocurrió con el viaje para conseguir la reconciliación de su esposa con uno de los hijos. La situación de discriminación laboral es vivida sin ninguna resonancia emocional. Es mejor que todo se conserve reprimido, fragmentado y disperso para que no «haya problema». Según la clasificación de Hernández podemos formular la hipótesis de que sus fantasías inconscientes son fundamentalmente esquizoparanoides.

Caso 18
Proceso de exploración para comprender un poco más el TOC

Joven de 21 años. Acude acompañado de su madre. Parece que el chico ha pedido que lo acompañara: «Me gusta que venga mi madre, como cuando voy al dentista y mientras hurgan tenerla a mi lado… ha sido una ayuda impresionante los días que he estado mal, me sentía como un crío, una persona indefensa». Es la madre quien, precisamente, empieza a explicar el motivo de la consulta.

MADRE: Tiene muchas manías…

(El chico la interrumpe)

HIJO: Son obsesiones, no manías. Vivo en un piso de estudiantes y tengo que lavarme las manos muchas veces… por si me ensucio y luego contamino a alguno de los otros. He de lavarme el plato que otro ya ha lavado antes, sino no puedo comer en él… (continúa) Ahora, viniendo hacia aquí, conduciendo, tenía miedo de salirme de la carretera y hacer daño a alguien… y luego, caminando, tenía miedo a pisar una baldosa, que la ablandara y que alguien que venga detrás tropiece y se caiga. Pero ya veo que no es posible, que son muy duras… pero veo que algo falla, porque no puedo evitar estos pensamientos todo el rato.

(El terapeuta pregunta desde cuándo le pasa)

M: Un agotamiento en la mili,* se le juntó que se tenía que examinar y dormía poco…

H: ¡Uf! Ya venía de mucho antes, en el BUP…** entonces tenía mucho miedo a coger una enfermedad, se me ponía un peso aquí (indica el pecho) y no podía soplar (más tarde explicará que es músico, y toca un instrumento de viento). Me cogen mareos, fui a un médico naturista y me dio vitaminas. En la mili tenía mucho miedo a coger el sida por las maquinillas de afeitar… si tenían algo de sangre, o con el cepillo de dientes. El médico de allí me dijo que tenía neurastenia. Inútil y para casa. Me dijo que tranquilidad, vitaminas, un bistec diario y dormir ocho horas.

Los datos biográficos no revelan nada destacable en la primera infancia. En la escuela era muy «gamberro» y lo castigaban a menudo. Tenía pocos amigos porque se burlaban de él, por ser «torpe y despistado». A los 18 años viene a estudiar a Barcelona (la familia vive en un pueblo a más de 200 km de distancia) y empiezan los síntomas de opresión en el pecho seguidos de náuseas e imposibilidad de tocar el instrumento que ha venido a estudiar.

Cuando el terapeuta se queda a solas con el chico en el despacho, explica que la madre es cariñosa, muy buena con él. El padre no entiende sus obsesiones, es duro, no muestra nunca los sentimientos: «En el pueblo los hombres no pueden tener sentimientos, está mal visto». También explica que no ha salido nunca con ninguna chica, que le da miedo tener relaciones sexuales, y añade: «Pero no creo que sea homosexual. A los 10 años nos masturbábamos con otros compañeros de clase, restregándonos unos con otros… por vicio. En casa y en el pueblo todo esto del sexo es pecado… para mí también. Me obsesiona pensar que puedo dejar embarazada a una chica y entonces lo dejo correr, por eso ni me acerco».

Otra situación que lo atormenta mucho ahora es que, cuando va a casa de su familia, si está en la cocina y tiene un cuchillo en la mano y entra su hermano, tiene que dejarlo enseguida por miedo a hacerle daño, «y mi hermano pequeño es una de las personas que más quiero en este mundo (se emociona)».

Al terminar la entrevista pregunta: «¿Se puede ser homosexual sin saberlo uno mismo?, ¿se puede coger el sida sin drogarse ni ir con hombres?, ¿cómo se llama esto que tengo?… porque he leído cosas en internet y creo que puedo tener una depresión… se lo pregunto para que me tranquilice».

Comentario

Impresión clínica

Presenta sintomatología obsesiva, con ideas persistentes de perjuicio y fobias de impulsión dirigidas a otras personas (miedo a causar daño, agredir, contagiar alguna enfermedad) e ideas de contaminación (que lo ensucien, que lo contagien), dando lugar a conductas de carácter compulsivo (lavarse las manos, evitar repetidamente tocar objetos).

Estilo de relación

Él mismo refiere que estos síntomas se iniciaron en la adolescencia, pero parece que durante el servicio militar se agravaron manifestándose en forma de miedos, con episodios de ansiedad asociados a la posibilidad de contraer el sida. Finalmente parece que la nueva etapa vital, que supone para él distanciarse de la familia, ha vuelto a incrementar el malestar que le impide incluso llevar a cabo el objetivo por el cual ha tomado esta iniciativa (los estudios de música).

En este caso se realizó una exploración diagnóstica mediante dos entrevistas y aplicación de un cuestionario de personalidad (MMPI) y una batería de test proyectivos (HTP-familia). Los datos obtenidos permitieron confirmar dos impresiones clínicas iniciales: 1) la presencia de impulsos hostiles que no puede elaborar ni contener (puntuaciones significativas en la escala de impulsividad y en la de obsesividad) y 2) el predominio de rasgos de personalidad dependiente y de estructura yoica frágil (alteraciones de la identidad y pasividad por desvitalización).

Diagnóstico

Según el DSM-5: 300.3, Trastorno obsesivo compulsivo.

Tratamiento

Se llevó a cabo una psicoterapia de apoyo a tiempo limitado y focalizada en la potenciación de sus recursos madurativos y de la capacidad de autonomía para, posteriormente, instaurar entrevistas de control según evolución experimentada. Dado el alto grado de ansiedad que presentaba, producto de la presencia de ideas obsesivas que no podía controlar, se consideró conveniente administrar un tratamiento farmacológico coadyuvante, en cualquier caso, al tratamiento psicológico.

* Apócope de milicia. Servicio militar obligatorio vigente en ese momento en su país.

** Bachillerato unificado polivalente, nivel de enseñanza secundaria.

Caso 19
Duelo pendiente de elaborar

Proceso diagnóstico

María, de 37 años, consulta de nuevo en la institución en la que lo hizo cuando tenía 21 años. El motivo por el que buscó ayuda fue que se pasaba días sin salir de la cama. Según explica el profesional que la atendió entonces, María estaba «bloqueada depresivamente frente a un duelo generado por pérdidas muy dolorosas e intentaba no desmoronarse por completo». El padre falleció cuando la paciente tenía 15 años y unos meses más tarde murió un hermano debido a una enfermedad congénita. En aquel momento María realizó tres entrevistas, pero no inició el tratamiento psicoterapéutico indicado. La familia estaba integrada además por su madre y otra hermana.

En la consulta actual, María aparenta menos edad de la que tiene y se la ve muy delgada, pálida y triste. Al recordarle que consultó años atrás, María explica que tiene un buen recuerdo de las entrevistas que realizó entonces y que ha pensado a menudo en volver porque tiene la sensación de que en ella «hay cosas no resueltas». Y añade: «Se me han juntado muchas cosas… y quiero gustarme un poco más». Reconoce una tristeza de fondo, desde hace tiempo, aunque matizada con ironía y un cierto humor negro.

La consulta actual se ha producido por la confluencia de dos experiencias recientes: una ruptura de pareja y el hecho de que un familiar próximo haya realizado una terapia que le ha ayudado mucho. Respecto a la relación de pareja recientemente interrumpida, comenta: «Él valía mucho la pena pero era complicado. Hemos estado un año juntos. Me he sentido muy querida pero más de expectativa que de realidad: él sentía que no podía dar más y creo que yo daba demasiado». Entiende la ruptura racionalmente, pero tiene sensación de fracaso, y eso la hace sentirse muy vulnerable. Se siente sola y la soledad le da miedo. También siente desesperanza.

María tiene otras «sensaciones» (a menudo utiliza esta expresión): «Tengo la sensación de que hay algo que se me escapa, de algo que no hago bien». Entra en períodos de estancamiento y de un sufrimiento intenso, entonces se retira a su casa y se protege en ella «como si estuviera en un búnker».

El terapeuta pregunta qué la lleva a retirarse y a encerrarse, a lo que ella responde: «No creo que sea no tolerar que las cosas no vayan bien, porque he tenido que afrontar unas cuantas, pero tengo la sensación de ser cobarde». No se acaba de gustar y se ve triste, pesimista: «La tristeza que lo tiñe todo… no querría que se me comiese». Llora con intensidad; es un llanto muy comunicativo, triste y que conmueve. Antes de finalizar la primera entrevista señala que preferiría no tomar psicofármacos.

En la entrevista de anamnesis se refiere a la muerte del padre y del hermano, con pocos meses de diferencia, con la siguiente expresión: «Fue una salvajada». Explica que siempre vivieron con la enfermedad del hermano muy presente, condicionando la vida familiar cotidiana y el ocio: cree que lo hicieron bien, aunque cuando falleció, llegó «la debacle posterior, los años de silencio». Con su expareja hablaron mucho de la muerte del hermano. Ahora María tiene la misma edad que tenía su padre cuando enfermó y eso la asusta.

En las entrevistas anamnésicas aparecen diferentes aspectos de su vida. Se refiere a sus relaciones de pareja diciendo: «Cuando estudiaba tuve una relación más convencional. Fue importante pero cada vez pesa menos». Llegaron a convivir. Comenta que al final tenía una sensación de ahogo: «Yo pensaba que éramos adultos, pero éramos criaturas. Yo no soy segura, pero él era muy inseguro. No podemos asumir los miedos de otro. Él era un chico muy cerrado, no quería viajar… Al final lo dejé; lloré mucho, pero me sentí liberada». Ahora ve aquella relación como un tiempo perdido, aunque tiene buenos recuerdos de las relaciones sexuales y considera que él era una persona cariñosa y bromista.

Cuando murieron su padre y su hermano, María recuerda que estaba muy enamorada de un compañero de clase, pero pensó que si le quería él moriría: «A partir de ahí evitaba relaciones que te tocasen demasiado». Actualmente también tiene mucho miedo a perder a personas que quiere. Reconoce que se esconde y que a veces se ha refugiado en relaciones de pareja breves, con hombres extranjeros o que no tenían intención de comprometerse. En su última relación sí se sentía preparada.

En cuanto a las relaciones de amistad, María comenta que tiene relaciones «de verdad»: algunas desde pequeña, otras de los estudios, y también en su trabajo. Explica que sus amigos detectan su cerrazón, que la ayudan a moverse y que ella se deja llevar.

Recuerda que hubo mucha tensión con su madre después de la muerte de su padre y de su hermano, aunque la situación mejoró cuando la madre le propuso vivir de manera independiente mientras estudiaba la carrera. Cree que eso le ayudó mucho, que estimuló su autonomía, aunque no lo suficiente: «Me siento cobarde». Explica todo esto llorando y se siente impactada cuando el terapeuta le comenta que a menudo repite la palabra «cobarde». Atribuye a su cobardía no haberse ido sola de viaje o sus renuncias a ampliar estudios en el extranjero.

María define a su madre como «una mujer fuerte, autodidacta». Cuando nació el hermano con un déficit congénito, su madre interrumpió su carrera profesional y se dedicó a él. «Mi madre no es una persona amargada, es curiosa, gran lectora, no se hunde nunca, tiene mucho empuje, es de convicciones fuertes, exigente, un poco rígida». Comenta que su padre era «más dulce pero triste, hermético. Se paraba y yo era la única que lo podía poner en marcha». Respecto a la hermana, refiere una relación distante al inicio, aunque ha ido mejorando.

María sigue refiriéndose al impacto de la muerte de su padre y de su hermano: «Sin mi padre y sin mi hermano el equilibrio en casa fue difícil… era un equilibrio a tres, de cinco menos dos». La paciente llora: «Mi hermano, me cuesta mucho. Era calmado, era el punto de referencia, el que marcaba qué se podía y qué no se podía hacer. Era fino, irónico, aficionado a la música y a la lectura». Recuerda la llamada de teléfono anunciando que había fallecido. Comenta que el padre era el referente, y que el hermano era la compañía.

Diagnóstico, pronóstico e indicación terapéutica

Formulación del caso

Las dificultades actuales de la paciente reflejan el duelo por la ruptura de la relación de pareja, duelo que a su vez ha removido los de la etapa adolescente (pérdida del padre y del hermano). Presenta un trastorno depresivo desde una perspectiva clínica y sintomatológica, con ansiedades depresivas, de muerte y de culpa desde la perspectiva psicodinámica, además del uso de diferentes mecanismos de defensa: aislamiento de tipo narcisista, racionalización, intelectualización, inhibición y defensas maniacas. María es una persona inteligente y, a nivel emocional, también cuenta con capacidad de insight, con recursos yoicos y relaciones familiares y de amistad preservadas.

Orientación diagnóstica

Trastorno depresivo mayor recidivante moderado (F33.2, CIE-10).

Indicación terapéutica

Psicoterapia psicoanalítica, una sesión semanal, con final abierto (sin especificar inicialmente la duración del tratamiento).

Objetivo de la psicoterapia

El foco terapéutico se centra en trabajar la elaboración de los duelos (ruptura de pareja y pérdida del padre y del hermano) y de los sentimientos de culpa asociados, promover la flexibilización de las defensas narcisistas y ayudar a la reorganización del equilibrio familiar (María se refiere a que la familia vivió un «cinco menos dos»).

Psicoterapia

La terapia se realizó durante algo más de un año y medio, con un total de 69 sesiones de periodicidad semanal. Analizado retrospectivamente, podemos distinguir 5 fases en el proceso psicoterapéutico realizado con María, en cada una de las cuales se abordaron diferentes aspectos: a) Sesiones 1-6: mostrar las defensas; b) sesiones 7-19: nivel de exigencia y actitud de espectadora; c) sesiones 20-27: trabajo y equilibrio familiar; d) sesiones 28-39: fase de estabilización; e) sesiones 40-69: nuevas ilusiones y final de la terapia. Veamos a continuación con más detalle cada una de esas etapas del tratamiento.

Sesiones 1-6: mostrar las defensas

La primera sesión se realiza en el mes de septiembre, justo después de las vacaciones de verano. Comenta un viaje que ha hecho con dos amigas, personas de referencia, de confianza, buenos objetos internos y habla también de sus aficiones: caminar, leer, ir al cine y cocinar. La cocina entendida como un proceso de elaboración, servirá de metáfora a lo largo de la terapia.

María habla de su tendencia al aislamiento, de que le cuesta quedar con sus amigos y que no contesta a los mensajes. Ese viaje con las amigas ha sido la excepción, hasta el punto de que sus amigos le plantean un ultimátum: «O vienes tú o vamos nosotros». Analizando este aspecto, María habla de su sentimiento de vulnerabilidad y de pérdida de control, de cómo responde de manera desproporcionada a los estímulos. Todo se engrandece y forma una espiral de malestar. Siente que la tristeza es más verdadera que la capacidad de disfrutar y se identifica con esa tristeza, que está asociada a su padre. Tiene miedo de que no haya más que eso, tristeza, no viendo en ella la autenticidad de sus deseos y anhelos.

María vive una lucha entre lo depresivo y lo vital, aunque se recuerda como una niña alegre y responsable. A su padre lo recuerda sentado durante horas en su butaca, en silencio, triste: se emociona al evocarlo y siente que esa tristeza también está en sí misma, aunque admite que ella no era culpable. Cree que los demás siempre la han visto más alegre de lo que ella se ha sentido.

Aunque hay momentos de emoción, como al hablar de la tristeza de su padre, el tono de María en estas primeras sesiones es racionalizador. Habla de sí misma como refiriéndose a una tercera persona, con expresiones cultas y técnicas. Aparecen, pues, algunas de las defensas con las que se protege de la ansiedad: le cuesta dejarse ir, expresarse, empezar a hablar, y a menudo baja la cabeza y llora de forma contenida.

María habla de cómo su madre capta sus estados de ánimo. A raíz de la referencia a su madre aparece el tema de la maternidad y del dolor y la tristeza que ha producido la separación. Sus amigos le decían que hubiese sufrido mucho con él, que debería estar contenta de haberse separado y ella está de acuerdo, lo ve, pero también ve que lo ha querido mucho. A pesar del dolor, un aspecto positivo de la ruptura es que no queda resentimiento ni rencor, y tiene claro qué ha aprendido de esa relación: «Saber que tenía paciencia y descubrir que podía querer».

En la quinta entrevista explica, con un tono teórico y racionalizador, que le cuesta conectar con la gente y que por eso prefiere estar sola antes que establecer relaciones banales. El terapeuta siente que esa dificultad para vincularse está presente también en la relación terapéutica, y así se lo muestra: María responde afirmativamente, que se da cuenta, pero que de momento prefiere guardarse cosas. En la siguiente sesión comenta que se sintió un poco enfadada por la interpretación del terapeuta, pero que después reflexionó y vio que era así. A partir de este momento se produce un punto de inflexión en la relación terapéutica y las defensas se flexibilizan. Ello permite entrar en otra fase del proceso terapéutico.

Sesiones 7-19: nivel de exigencia y actitud de espectadora

La apertura emocional de María y su trabajo reflexivo se incrementan notablemente. La paciente habla de su tristeza y de que necesita ponerse un escudo para no dar pena. Relaciona el inicio de esta actitud con los momentos posteriores a la pérdida de su padre y de su hermano, cuando sentía mucha rabia al llegar a casa y encontrarse a gente a la que no quería ver, mientras que no estaban y no estarían nunca más aquellos a quienes quería ver. Entonces se iba de casa, dando un portazo. Reconoce que quizá tanta rabia impidió que entonces apareciera la tristeza y se pudiera elaborar el duelo.

En las sesiones iniciales de este período habla de algo que le provoca angustia: «Por no querer destacar, quiero ser mediocre. Muchísimas veces pienso qué puedo aportar yo, y que los demás pensarán que lo que yo digo no es importante». Con esa actitud, que el terapeuta define como «ver los toros desde la barrera», no se generan expectativas ni en ella ni en los demás: cree que no podría soportar que las expectativas se frustraran, y teme el rechazo y el fracaso.

A raíz de un conflicto con su hermana, María recuerda el ambiente en casa después de las pérdidas: «Mi casa era como un imán y como una losa. Callábamos… (se emociona)». El terapeuta repite «imán», «losa», y la paciente explica: «No te puedes alejar, pero estás allí y pones dos platos menos en la mesa, y ves todo lo que tenías y has perdido… buscas calor y encuentras frialdad. Necesitaba alejarme de aquello y lo hacía, pero no debía hacerlo muy bien… si lo hubiese hecho bien no estaría aquí. Creía que lo tenía más superado esto…».

«Con el escudo puesto»: así ha intentado María defenderse del dolor. El terapeuta le señala su decisión de empezar a quitarse el escudo viniendo a terapia y asumir el riesgo: «Y tanto —responde María— pero la verdad es que al principio eché mucho de menos el escudo».

Otro tema que aparece en terapia es la sorpresa de que los demás la valoren, en contraste con su mala autoimagen: «No puede ser que todo lo que piense de mí sea negativo: la inhibición, la cobardía, encerrarme, la parálisis, ponerme un caparazón… aunque ni con caparazón me siento bien». Se considera «mediocre», aunque también piensa que hay muchas personas mediocres en su entorno. El terapeuta señala que quizá esa mala autoimagen tenga algo de pose, que verse así le ayuda a esconderse detrás de la barrera, a no exponerse por miedo a la pérdida y al dolor. María llora, y añade: «¿Y si no tengo nada que decir? ¿Podemos cambiar eso?».

En este período de la terapia, María se da cuenta de que ha funcionado de manera muy superyoica, con un alto grado de exigencia y un ideal de sí misma difícilmente alcanzable. Como señalamos antes, el miedo al fracaso la empuja a ser espectadora de su vida, sin sentir que decide y se implica, sin poder imaginar el camino que quiere seguir, con la sensación de llegar tarde o de no llegar. Este aspecto y el escudo de colocarse como espectadora de su propia vida se trabajan poco a poco. Ella piensa que si no hace lo que cree que debe hacer es porque no merece más. El terapeuta señala que quizá le cuesta aceptar la necesidad de algo o de alguien, y aparece la vergüenza y el sentimiento de vulnerabilidad. Paulatinamente se da cuenta de estas defensas de tipo narcisista. Por ejemplo, cuando cocina: nunca repite platos, siempre debe cocinar algo nuevo y sofisticado. Cuando el terapeuta señala este aspecto de su personalidad, María queda afectada: «Yo que pensaba que era modesta… es como desenmascarar al malo de una peli de espías». En la relación de pareja siempre se desvalorizaba: «¿Qué hace alguien tan brillante conmigo? No tengo nada que ofrecerle. No soy suficientemente buena», y también en el ámbito laboral, como cuando se presentó a su actual puesto de trabajo con un currículum que incluía menos méritos de los que tenía, aunque luego consiguió el trabajo porque esos méritos aparecieron en la entrevista de selección.

Igual que ocurría en su relación de pareja, rehuye la proximidad porque siente que no puede aportar nada a los demás. Una compañera a la que aprecia está enferma, pero se ha sentido incapaz de ir a verla. Le envía un mensaje: «Ya sé que es tarde, pero me gustaría ir a verte», y la compañera le responde: «Sí, es tarde, pero me haría mucha ilusión». María valora la experiencia relacional de no sentirse juzgada en la terapia, y también con algunos amigos y, en ocasiones, con su madre. Señala que eso le permite analizar la importancia de los vínculos y reaccionar de otra manera con la gente. Dirigiéndose al terapeuta, le dice: «Tú lo puedes entender todo, sabes que sé qué es el abismo y no te asustas».

Cada vez se da más cuenta de su coraza salvaje, y se lamenta de que su padre y su hermano «son los únicos a los que no podré demostrar nunca nada: quién soy, qué he hecho, en qué me he convertido…». El terapeuta le pregunta qué cree que les dio: «Les quería. Creo que cuando era pequeña era feliz (se queda en silencio). La vida hubiese sido diferente».

Llegan las Navidades, que este año le hacen más ilusión, pues verá a algunas personas queridas de su familia, referentes en su vida, con las que tiene vínculos afectivos fuertes. Acaba reconociendo que necesita, que se siente vulnerable y que sabe lo que quiere, pero que le da miedo plantearlo: «Quiero consolidarme en este trabajo, quiero que alguien me quiera y tener una cotidianidad plácida». Observa mejora en la relación con su hermana, cree que la acepta mejor y que la relación es más fluida. No quiere perder eso, quiere querer por encima de todo, trabajando la confianza.

Sesiones 20-27: trabajo y equilibrio familiar

La hermana de la paciente quiere introducir algunos cambios en su vida, entre ellos irse a vivir a otra población. Esos cambios remueven el equilibrio de la relación paciente-madre-hermana. María se ha sentido siempre en deuda con ellas, siente que les debe dar felicidad y, al mismo tiempo, articular la relación entre las tres. Siempre había visto a su madre como una persona fuerte, pero al contactar con su propia vulnerabilidad, ahora también ve aspectos de vulnerabilidad en ella. Cree que la madre se siente muy responsable del sufrimiento de ella y de su hermana. Después de la pérdida del padre y del hermano, María se sentía «muy enfadada, pero mi madre era incondicional, estaba siempre ahí». Ahora se da cuenta de que se quedó atrapada en aquella situación, que no podía hacer su vida, que tenía que quedarse enganchada a su madre y a su hermana para no romper el equilibrio entre las tres. Llora mucho cuando habla de este tema. Ahora se plantea hablar con su madre, decirle que cada una puede hacer su camino, y fantasea con la vejez de su madre. El terapeuta señala que sus cambios internos dibujan ahora nuevos caminos y nuevas formas de ver sus relaciones familiares. Como señala Guillermo Salvador (2009), la organización emocional de los vínculos determina qué estilos de relación se establecen en una familia, y de esos estilos de relación derivan conductas específicas de interacción.

El otro tema principal de este período de la terapia es la situación profesional. María se ha presentado a una promoción en su empresa y el resultado no ha sido bueno: logrará mejorar, pero no acceder al puesto que pretendía. Se da cuenta de que «ir frenada» y no buscar con decisión lo que quiere la puede llevar a perder cosas que desea. Sin embargo, su reacción en estos momentos es diferente a la que tendría en épocas pasadas: ya no piensa que es un castigo, puede ver las ventajas de su nuevo puesto de trabajo y, sobre todo, la necesidad de hacer las cosas de manera diferente.

Comenta los resultados de la promoción laboral con una compañera, y esta le dice que no es posible que no haya accedido al puesto que deseaba. Vuelven a consultar los resultados y, efectivamente, se había equivocado al mirarlos y ha conseguido lo que buscaba: «Acepté la derrota, pero quiero ese trabajo», afirma emocionada. Habla ilusionada de sus nuevas tareas, de los compañeros, de su responsabilidad sobre un equipo de personas jóvenes a los que deberá formar, de que quiere afrontar esa tarea sin la exigencia de querer ser mejor que ellos.

Todas estas transformaciones familiares y laborales se han producido en un contexto emocional un tanto frenético, que poco a poco va declinando: «La verdad es que he estado tranquila, y eso es muy agradable», afirma al inicio de una sesión. Acepta la sensación de provisionalidad, sus mecanismos de defensa se han flexibilizado, y se da permiso para emprender nuevos proyectos, para aprender y para exponerse. En la última sesión de este ciclo por primera vez dice «estoy bastante bien». Ha celebrado su cumpleaños con serenidad, sin el dramatismo de otros años: «He intentado descomprimirlo, no cargarlo de gran importancia…». Antes, cada cumpleaños era un día para la autoevaluación, y siempre obtenía un mal resultado. El próximo año tendrá la misma edad que tenía el padre cuando murió: «Me lo había tomado como una cuenta atrás, como una presión que ahora siento que ya no tengo. Yo veía a mi padre como a un adulto, una persona madura… esta eterna juventud que vivo yo es como alargar el tiempo». Tiene la sensación de que su padre había vivido y ella no, y ahora —explica llorando— tiene miedo a envejecer sola.

Sesiones 27-39: estabilización

María empieza a trabajar en su nuevo cargo en el que asume responsabilidades y dice: «Me estoy poniendo las pilas». Quiere implicarse, y ello contrasta con su actitud anterior. Se da cuenta de lo mal que estaba y de cómo la veían los demás: «No comía, no dormía, no pensaba, me consumía y sufría». Deja de encerrarse en casa viendo la tele; sale más y no se retira. Hace diversas actividades formativas ligadas a su nueva responsabilidad. Unas le gustan más que otras, pero las realiza, no abandona.

Recuerda también la relación de pareja, pero ahora con menos dolor y con sensación de agradecimiento, ya que siente que tocar fondo le ha permitido cambiar aspectos importantes de su vida. Un día se encontró con él en la puerta de un cine: «Estuvo bien, quería verlo y comprobar que no era un muerto ni un fantasma». Hablaron y María le dijo que le había costado mucho, pero que ahora estaba mejor; sintió que podía «cerrar el capítulo».

Se da cuenta de que ha magnificado la inteligencia, y que la calidez la asociaba al sufrimiento, expresando: «Necesito ternura… me molesta la coraza». Comenta que casi no llora fuera de la terapia, pero en las sesiones sí lo hace a menudo. Sigue tomando conciencia de todo lo que ha descubierto de sí misma, y de cuán importante es la forma en que procesa esos descubrimientos. No se quiere estancar, quiere cambiar; la gente también se da cuenta de sus cambios y la ve mejor.

En este período de su vida tiene sensación de incertidumbre y de falta de control, pero sus vivencias van perdiendo la carga negativa que tenían antes: «No todo es dolor, pero todavía no me acabo de ver del todo bien… ¿y si vuelvo a hacer otra telaraña?». El terapeuta le dice que ahora se conoce mejor, que está cambiando y que su sensación de incertidumbre puede estar asociada a vivir sin coraza. Esto le genera interrogantes, pero también una mayor confianza en sí misma, en que sabrá vivir lo que le pasa de otra manera.

En los últimos meses ha estado más centrada en el trabajo que en posibles relaciones de pareja, pero, dice, «esto no es ningún desastre». No le gusta ningún hombre en particular y uno de los que la invita a salir se parece a su expareja porque «es una persona inteligente y atormentada… me atrae, pero ya no quiero salvar a nadie más».

Sesiones 40-69: final del tratamiento

En esta última etapa de la terapia, inicia una relación de pareja con «un chico sólido, autónomo, creo que bastante sano…», por el que se siente muy bien tratada, con mucha ternura: «No me siento extraña, ni incómoda, ni pequeña. No siento que la relación tenga que ser como una carrera de obstáculos». Analizando esto que explica, María recuerda que se sentía muy pequeña con su anterior pareja. En el diálogo con el terapeuta aparece la hipótesis de que, en su relación de pareja anterior, María negaba sus propias capacidades y las proyectaba en él, que se veía colocado en una posición de superioridad y con la obligación de impresionarla continuamente. Ahora siente que la relación es más simétrica y sana.

Se ha articulado otra forma de relacionarse con su hermana y su madre, más armónica y flexible, con menos sufrimiento: «No estar tanto con ellas no es desentenderse ni abandonarlas». Físicamente también se observa mejoría, ha ganado peso y se deja cuidar: una compañera de trabajo la cuida «obligándome a almorzar»; se ha dejado cuidar en la terapia y se cuida mejor a sí misma. También permite que la gente esté más cerca de ella. No se lo acaba de creer, pero «se puede sentir sin sufrir, la intensidad no es sinónimo de dolor».

La sesión número 51 es especial. Coincide con el aniversario de la muerte de su hermano y está pasando el fin de semana fuera, con su pareja. Sentada en la terraza del hotel se siente muy diferente a entonces, «sin el horror y el vacío de aquella noche». El terapeuta siente que la sintonía entre él y María es muy intensa y emocionante, y que realmente se ha producido un cambio interno muy significativo: «Mirar atrás me da vértigo. ¡Estaba tan acostumbrada a ser así! Pero ahora no quiero volverme a sentir como entonces, pero tampoco quiero olvidar».

En las últimas sesiones de terapia el diálogo se centra en cómo cuidarse, en cómo escucharse a sí misma: se ha desarrollado su función reflexiva, lo que facilita entenderse mejor y entender mejor a los demás, cuidarse, implicarse y ser más flexible. Se revisa lo trabajado en el tratamiento, dedicando tiempo a un tema que María cree que todavía no ha elaborado plenamente: la pérdida de su hermano. En una de las últimas sesiones siente que el tema de su hermano «ya no es un secreto», cree que ha remitido el sentimiento de culpa por haber vivido lo que él no pudo vivir.

En el trabajo se atreve a exponerse más, con ilusión, pero también con realismo; se siente satisfecha y esperanzada. Su actual pareja y su madre se han conocido y han encajado bien. Ante la noticia de que una persona querida está enferma, reacciona con serenidad.

En este contexto de cambios vitales profundos, la paciente plantea el final de la terapia y se fija una fecha, dejando 6 sesiones para elaborar la despedida. En esas sesiones se constatan los cambios logrados y aparecen las dudas lógicas sobre si esos cambios se mantendrán, quedando abierta la posibilidad de volver a terapia si lo necesita, subrayando también que ha aprendido a reconocer mejor sus necesidades y a pedir ayuda. La paciente expresa, emocionada, su agradecimiento.

Comentario

En las primeras entrevistas diagnósticas se planteó la duda de si la paciente presentaba una personalidad con rasgos melancólicos (lo cual dificultaría enormemente el pronóstico) o si lo que provocaba el dolor eran los duelos no elaborados; aunque el trabajo con María pronto desveló que esa doble pérdida, muy cercana además en el tiempo, condicionaba su vida personal y relacional. Los elementos clave de su situación psicológica al iniciar la terapia eran los siguientes:

La identificación con su padre, sobre todo en relación con el sentimiento de tristeza que él manifestaba y con el miedo a morir como él.

El sentimiento de culpa por la muerte del hermano, asociado a todo lo que ella había podido vivir y él no.

Un equilibrio familiar precario, en el que María se sentía responsable de su madre y de su hermana. Ella era la bisagra en la relación y no podía hacer su vida por miedo al hundimiento familiar.

María tenía tanto miedo al dolor y al fracaso que vivía sin implicarse, protegida por un escudo, aislándose e inhibiéndose. Debido a ello no había podido llegar a saber qué vida deseaba, tanto en el plano afectivo como en el laboral.

Estos fueron los aspectos en que se centró el trabajo terapéutico. Los cambios fundamentales se observaron en las relaciones familiares y en la forma como afrontaba la vida. Por lo que respecta a los duelos, quizá el duelo por la pérdida del hermano no pudo elaborarse por completo (probablemente esa elaboración completa no es posible), pero sí disminuyó el sufrimiento, la herida se cerró parcialmente y su recuerdo no era tan doloroso, seguramente porque había disminuido el sentimiento de culpa. Se consiguieron más avances en la elaboración del duelo por la pérdida de su padre, quedando con él una relación llena de ternura. En conjunto, el sistema defensivo de la paciente se hizo más flexible, y pudo trabajar cada vez con más profundidad y capacidad de insight. A ello contribuyó, sin duda, el buen vínculo, la confianza y la experiencia de trabajar en equipo que se estableció entre paciente y terapeuta: María se sentía ayudada por el terapeuta y el hecho de no sentirse juzgada le permitió experimentar una forma de relación que pudo generalizarse fuera de la terapia. El sentido del humor y las metáforas fueron dos herramientas utilizadas con frecuencia: por ejemplo, a raíz de su afición por la cocina, se habló a menudo de «elaborar emociones», haciendo un paralelismo con «elaborar platos». La tristeza y el dolor estuvieron también presentes, de forma muy viva e intensa, y todo ello contribuyó al cambio de la paciente.

Ninguna psicoterapia trabaja y resuelve definitivamente todas las dificultades de los pacientes. En el tratamiento realizado con María, por ejemplo, el tema de la maternidad solo se apuntó, aunque la relación de pareja que había iniciado le permitía plantearse un futuro diferente, quizá con hijos, y probablemente llegará un momento en que María se planteará ser madre, lo cual generará inquietud. Pero nuestra paciente es una mujer con muchos recursos, tanto intelectuales como emocionales y relacionales, con buenos amigos, intereses y una familia preservada. Durante años María había sufrido episodios depresivos recurrentes y no pueden descartarse futuras recaídas, pero creemos que la terapia ha generado nuevas capacidades y una mayor facilidad para identificar indicios de malestar: estamos convencidos de que ha perdido el miedo a pedir ayuda y de que no dejará que el dolor vuelva a paralizar su vida.

Esta paciente se presenta con un cuadro sintomáticamente compatible con un trastorno depresivo mayor recurrente, pero tenía el antecedente de dos pérdidas muy cercanas en su adolescencia. El terapeuta debía discernir si el sufrimiento depresivo era fruto de unos duelos pendientes de elaborar, si estos se habían complicado dando lugar a un cuadro psicopatológico, o bien si la paciente había estructurado su personalidad de forma melancólica.

Los dos conceptos hacen referencia a cómo respondemos a la experiencia de separación y de duelo, pero en el caso del duelo uno tiene que asumir la separación dolorosa de aquel que se ha perdido y retirar poco a poco la libido de este objeto para poderla dirigir, en un futuro, hacia uno nuevo.

Tizón (2013) plantea algunas diferencias que se pueden observar en los dos procesos y que nos ayudan en nuestra valoración. En la depresión melancólica, la pérdida es más lejana, inconsciente y no guarda proporción con el estado afectivo del sujeto. En el duelo, generalmente es más cercana, consciente y proporcionada a los afectos del sujeto. En el duelo destaca la hiperactividad o, por el contrario, la inhibición psicomotriz; en la depresión, la apatía, la pérdida de energía y de interés y los sentimientos de vacío. Las emociones, en los dos casos, son las mismas, pero en el duelo son menos estables y menos profundas (ira, resentimiento, ansiedad depresiva y persecutoria mezcladas, vergüenza y culpa).

La capacidad de concentración se afecta en los dos estados, pero la ideación en referencia al pasado, al presente o al futuro, sobre uno mismo y sobre el mundo, es más negativa en la depresión que en el duelo.

Los procesos de duelo pueden y deben entenderse como reacciones del ser humano frente a la pérdida, reacciones orientadas sobre todo a evitar las repercusiones negativas de las pérdidas (integrando la pérdida sufrida, preparándose para las futuras) y a facilitar cambios en la organización psicológica, social e incluso neuroendocrina, inmunitaria del ser humano (Garcia y Garcia, 2000; Pally, 2000). A sus componentes psicológicos, Klein los llamó «duelo» y Tizón «procesos de duelo». Cuando se produce un duelo normal, podemos observar las siguientes fases:

Impacto y crisis.

Pena, tristeza y turbulencia afectiva.

Desesperanza reversible.

Aceptación y reorganización final o desapego.

Cuando este proceso no se ha podido desarrollar, es muy probable que aparezca un duelo complicado o un duelo patológico. Un duelo complicado es aquel que presenta dificultades cualitativas, cuantitativas o temporales para su elaboración. Por lo tanto, presentará un riesgo de patologización mayor que otros duelos o pérdidas, según las variables que intervienen o la acumulación de factores de riesgo (Tizón, 2013).

Tizón describe unos indicadores de duelo complicado que resultaron muy útiles en este caso, ya que se cumplían muchos de ellos. A continuación se relacionan los que presentaba la paciente:

No se puede hablar de la pérdida sin dolor intenso (la culpa en relación con lo que el hermano no ha podido vivir).

Sucesos poco importantes desencadenan intensas reacciones emocionales (situaciones en el trabajo, como la baja laboral de su compañera o un reconocimiento de su trabajo que hace un cliente suyo).

En la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas (continuamente se habla del padre, del hermano, de la ruptura de pareja, etc.).

Imposibilidad de desprenderse de las posesiones materiales.

Identificación con el fallecido en síntomas físicos (somatizaba a nivel gástrico).

Cambios radicales en el estilo de vida después de la pérdida (se traslada de población para continuar con los estudios y no quiere volver a la escuela).

Tristeza inexplicable en ciertos momentos del año (cada aniversario de la muerte del hermano).

Depresión subclínica o euforia (síntomas depresivos).

Sobreidentificación con el difunto (identificada depresivamente con el padre).

Aumento de los impulsos destructivos (se cuidaba poco físicamente).

Fobias sobre la enfermedad o la muerte (creía que moriría a la misma edad que el padre).

Circunstancias de las pérdidas graves (muerte del padre y del hermano cuando era adolescente con un año de diferencia).

Aparición de un cuadro clínico completo (Trastorno depresivo mayor recurrente).

Caso 20
Esperanza tras el maltrato: una primera entrevista

La trabajadora social de un centro de servicios sociales informa al psicólogo de que le ha derivado a una mujer de 32 años que acudió al centro remitida por el Teléfono de la Esperanza.* La trabajadora social explica al psicólogo que la mujer consultó por maltrato en la relación de pareja.

La paciente llega 15 minutos tarde a la entrevista con el psicólogo. Se disculpa por el retraso, con expresión de angustia. Después de las presentaciones, el psicólogo comenta a la paciente que sabe que ha tenido una entrevista con la trabajadora social y que esta le ha hablado de dificultades de pareja.

PACIENTE: Bien, no sé por dónde empezar… (se queda mirando fijamente al psicólogo, con expresión de angustia. El terapeuta hace un gesto con las manos, invitándola a proseguir). Tengo problemas con mi marido (empieza a llorar y abre el bolso para buscar un pañuelo. El psicólogo ofrece la caja de pañuelos de papel) él es una persona que ha tenido una infancia muy difícil. Su madre murió hace 8 años, un año antes de casarnos, y su padre era un hombre muy severo… tanto que le tenía atemorizado (sigue llorando, aunque de manera contenida). Puede que eso le haya marcado mucho, pero no sé por qué se comporta así conmigo… (se queda en silencio).

TERAPEUTA: Dice que no sabe por qué su marido se comporta «así». ¿«Así»?

P: Me desprecia, no quiere saber nada de mí, ahora lleva un tiempo que no quiere ni comer lo que yo hago. Se compra bocadillos o pide pizzas para no comer lo que yo preparo. También he pensado que puede que esté celoso porque en mi familia no tenemos ningún problema, nos llevamos todos muy bien: con mis padres, con mi hermana… Siempre me recrimina que él es el menos importante para mí, que va detrás de mi familia, de mis amigos, de todo el mundo. La verdad es que él está solo y que yo tengo muchos amigos, pero no es culpa mía. Él es una persona muy arisca, él mismo se ha ido aislando, mientras que yo tengo amigos… y no es porque yo sea una persona especial, sino porque me adapto a todo.

T: Se adapta a todo…

P: Sí… no sé cómo explicarlo (se queda pensando, como buscando una explicación). Yo nunca he tenido problemas, en casa nunca me han tenido que obligar a hacer las cosas que tenía que hacer, siempre he sido una persona muy responsable, quizá demasiado.

T: ¿Sí?, ¿demasiado responsable?

P: Sí, demasiado. Cuando era joven mi madre me tenía que animar a salir y si he tenido algún problema ellos, mis padres, me han apoyado en todo.

T: ¿Sn qué problemas la han apoyado?

P: (se queda de nuevo pensativa, buscando una respuesta) Bien… de hecho, nunca he necesitado que me apoyasen en nada. Nunca he tenido problemas. En la relación con mi marido sí, había problemas ya desde novios, pero yo pensaba que cambiaría… sigo pensando que por dentro no es así, y que por dentro hay algo escondido que puede hacerlo cambiar.

T: Cree que su marido se transformará en otra persona, o quizá esperaría poder «tocar un resorte» que le haga cambiar.

P: Sí, quizá es eso. Yo lo quiero y pienso que él también me quiere (piensa). Por ejemplo, compramos un piso y él puso la mayor parte del dinero porque yo con mi sueldo podía aportar poca cosa. Pues él puso el piso a nombre de los dos. Yo esto no lo entiendo, no sé por qué pone el piso a nombre de los dos y después me va diciendo continuamente que se quiere separar y que soy lo peor que le ha pasado en la vida. Una persona que se quiere separar no pone el piso a nombre de los dos. No lo entiendo. Yo al principio soportaba sus desprecios e intentaba hacer todo lo posible para que no se enfadase, iba tanteando, hacía todo lo que pensaba que le gustaría, aunque a mí no me gustase hacerlo. Me parecía que me estaba acostumbrando, pero ahora ya no puedo más, me siento vacía por dentro, como sin fuerza… (llora).

T: mmm… ha ido aguantando la situación, quizá, como decía usted antes, intentando «adaptarse», pero con un desgaste interior que la ha dejado con el sentimiento de vacío… como sintiendo que no tiene nada de valor…

P: (sigue llorando) Yo no tengo ningún defecto, no sé… aún soy joven, pero tampoco tiene interés en las relaciones sexuales. Dice que todo lo mío le da asco. A lo mejor no hay otro remedio que separarse, pero me da miedo estar sola, sería un fracaso muy grande. Aunque tengo familia y amigos, siento que no podría vivir sola ni cuidar de mí misma. Siempre he pensado que la familia es muy importante, lo he vivido mucho en casa. De hecho, nadie sabe que nuestra relación es mala, porque de cara a los demás él siempre pone buena cara… Yo no entiendo por qué puso el piso a nombre de los dos, aunque si nos separamos yo no quiero nada. Tampoco entiendo por qué siempre dice que se separa, que se va de casa, pero después dice que lo hará más adelante. Yo no me atrevo a dar ningún paso. Y no me parece que yo sea una de esas personas a las que les gusta que las maltraten, pero me siento completamente anulada (se queda pensativa)… creo que nunca he dicho a nadie que no estoy de acuerdo… creo que me dejarían de querer.

T: Cree que nunca ha dicho «no», que la dejarían de querer… Ahora se refiere usted a las relaciones en general.

P: Sí, me cuesta tomar decisiones, necesito que los demás me digan qué tengo que hacer. Para hacer cualquier cosa necesito que me aconsejen. Con mi marido me pasaba lo mismo, hasta que la relación ha llegado a un punto muy malo. Quizá me tendría que separar, pero me da miedo. Además, si me separase, ¿cómo podría dar consejos de pareja a mi hermana, que a veces me pregunta, o a otras personas? Sería un fracaso enorme y me da mucho miedo estar sola.

T: Tiene mucho miedo a sentirse sola y también me habla de fracaso, de que sería un fracaso que su matrimonio no funcionase, y parece que siente que este fracaso afectaría a toda su vida, se la imagina como un «fracaso total»: no podría dar consejos… quizá también siente que no podría conseguir ya que nadie la quisiese.

P: Ni yo querer a nadie (lo dice con determinación).

T: ¿No?

P: No sé por qué digo esto (silencio).

T: bien, quizá este tema vale la pena que lo hablemos. Me ha planteado una relación con dificultades…

P: (interrumpe al psicólogo) A él le iría muy bien venir, o venir los dos, pero no quiere saber nada.

T: Bueno, pues podríamos dedicar algunas entrevistas a pensar juntos sobre cómo es y cómo le afecta esta relación, sobre su sentimiento de vacío, de falta de fuerzas, sobre el sentimiento de fracaso. Y también es importante este tema de querer y de ser querida. Yo le propondría intentar aclarar más estos temas, y conocer otros aspectos suyos y de su vida, en dos entrevistas más, de manera que después podamos valorar si sería aconsejable alguna intervención (se concierta una segunda entrevista).

Comentario

La entrevista que presentamos permite reflexionar sobre diferentes aspectos de la práctica clínica, tanto en general como en el caso concreto de la intervención con mujeres que sufren maltrato por parte de su pareja. Las intervenciones del psicólogo no pretenden mostrar lo que sería una «entrevista perfecta», de modo que sus preguntas y comentarios pueden ser discutidos, considerando sus ventajas y limitaciones. Conviene tener muy presentes los objetivos básicos de la primera entrevista: conocer a la paciente, explorar la presencia de psicopatología y empezar a establecer un vínculo (alianza terapéutica). Señalemos, por ejemplo, que al inicio la paciente nos habla de las dificultades de su marido, de su carácter, de su infancia… sin restarle valor a esa información, nos interesa dirigir la atención hacia ella misma, hacia su vivencia de lo que pasa en la relación con su marido, a sus circunstancias de vida.

Otro aspecto a discutir sería la derivación. Es importante que el psicólogo explique a la paciente que tiene una información previa sobre ella, de forma que la relación paciente-psicólogo pueda iniciarse sin ocultaciones. También hay que empezar a formular hipótesis: ¿es significativo que la paciente haya pedido ayuda en primer lugar al Teléfono de la Esperanza, un servicio para personas que viven situaciones de desesperación extrema? Probablemente sí, pues de entrada podemos anticipar la presencia de ese estado de ánimo. Y también podemos pensar en la red social de la paciente, quizá en la dificultad para pedir ayuda en su entorno más próximo.

El caso de esta paciente permite observar diferentes aspectos vinculados al maltrato psicológico en la relación de pareja. Siempre teniendo en cuenta que contamos con su punto de vista, no con el de su marido, nos encontramos con las actitudes de desprecio, desvalorización y celos que poco a poco minan a la paciente. Ella busca algún argumento o prueba de amor (él puso el piso a nombre de los dos, por ejemplo) y se aferra a la idea de que él puede cambiar. El maltrato psicológico consume y anula a la paciente, produciendo dolor y sentimiento de perplejidad, vacío y desesperanza.

Por último, la entrevista muestra la importancia de ver más allá de la experiencia de maltrato y del carácter del marido, para observar aspectos de la biografía y de la personalidad de la paciente que pueden ser relevantes para la evaluación, el diagnóstico y la posible psicoterapia. En la atención a mujeres maltratadas es fundamental tener en cuenta el sufrimiento intenso y habitualmente de larga duración, el hecho de que la mujer que ha sufrido maltrato puede sentirse desorientada y confundida, que ha pensado en infinidad de ocasiones en el carácter de su pareja, en el porqué del maltrato; todo ello debe ser recogido en la entrevista y en el proceso de evaluación clínica, pero es importante que el profesional evite que la desorientación, la confusión y el dolor lo desborden. La función de contención resulta fundamental (intentar transformar el dolor y la angustia en pensamiento), de modo que debe procurarse dirigir con cuidado la atención de la mujer hacia sí misma, hacia el impacto que ha tenido el maltrato, también hacia sus recursos y capacidades, así como hacia los rasgos de su personalidad que deben ser tenidos en cuenta. En el caso que hemos presentado, el entrevistador acoge los comentarios de la paciente sobre su marido y orienta la entrevista hacia la autorreflexión: ello permite que aparezcan aspectos tan relevantes como el Trastorno de personalidad dependiente (301.6, DSM-5, dificultad para tomar decisiones, no mostrar desacuerdo por miedo a perder el afecto de los demás), y ciertos rasgos narcisistas («no tengo ningún defecto», «nunca he necesitado apoyo», «no es porque yo sea una persona especial») que pueden dificultar la recuperación, extendiendo, como refiere la paciente, el sentimiento de fracaso a toda su vida.

El trabajo psicoterapéutico que se realizó con la paciente se configuró a partir de tres elementos básicos: el apoyo emocional, fundamental para sostener el esfuerzo necesario que permitiría introducir cambios en su relación de pareja; la potenciación de sus recursos personales y de su autoconfianza (que permitió disminuir la dependencia); y la aceptación de que en su vida podían aparecer problemas y que ello no suponía un fracaso vital absoluto. La psicoterapia se desarrolló a lo largo de un año y medio: más o menos a los 8 meses de iniciada, y después de no lograr convencer a su marido para acudir a una terapia de pareja, la paciente decidió separarse.

* El Teléfono de la Esperanza es un servicio de atención telefónica al que pueden llamar buscando ayuda personas que se encuentran en situación de crisis personal y emocional.

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Índice analítico

abandono del tratamiento

adolescencia

análisis de la demanda

ansiedades

catastróficas

de separación

depresivas

paranoides/persecutorias

apego

atención primaria

autoimagen

autolesiones

autonomía

autorregulación emocional

colusión de pareja

construcción del self

contención:

contratransferencia:

culpa

delirio paranoide

dependencia

depresión

diagnóstico diferencial

duelo

complicado

estresores psicosociales

evaluación

fantasías

conscientes e inconscientes

diurnas

fobia

de impulsión

hiperactivación emocional

hipotiroidismo

histeria

ideas de contaminación

identidad

insight

maltrato

de pareja

familiar

mecanismos de defensa

aislamiento

defensas maníacas

desplazamiento

disociación

escisión

intelectualización

negación

proyección

racionalización

regresión

represión

sublimación

melancolía

mentalización

miedo

narcisismo

objetos internos

obsesión

posición esquizoparanoide

problemática social

pubertad

primera entrevista

relaciones de pareja

setting

somatización

suicidio

tests

CR

IRISA

MACI

MCMI

MMPI

SCL-90-R

tests proyectivos

CAT

de la familia

del animal

HTP

transferencia

trastorno

alimentario

bipolar

de conversión

de estrés postraumático

de síntomas somáticos

depresivo

distímico

negativista desafiante

obsesivo compulsivo (TOC)

psicótico debido a otra afección médica

trastorno de la personalidad

antisocial

dependiente

límite (TLP)

tratamiento

combinado

flash

intervención psicosocial combinada

on line

psicoterapia focalizada en la transferencia

psicoterapia psicoanalítica focal

psicoterapia psicoanalítica con final abierto

terapia basada en la mentalización (MBT)

Información adicional

Este libro reúne y expone un total de veinte casos clínicos de la práctica profesional de los autores. Algunos de estos casos se centran en el proceso de evaluación y diagnóstico, mientras que otros lo hacen en la indicación y el desarrollo del tratamiento. En todos ellos se pone el acento en el estilo individual de cada paciente, atendiendo a los patrones de comunicación, de relación y de apego, tan importantes a la hora de construir el entramado relacional con su entorno e imprescindibles para comprender en profundidad sus dificultades o trastornos.

Entre los profesionales que aportan información clínica y que firman los distintos casos, encontramos psicólogos y psiquiatras, psicoterapeutas de adultos, de niños y adolescentes o de parejas y familias. Todos ellos han abordado la tarea de elaborar este libro mediante un verdadero trabajo en equipo interdisciplinar. El material clínico se presenta de forma muy abierta, proponiendo reflexiones e interrogantes más que respuestas, con la intención de que los lectores, en especial los profesionales y estudiantes de salud mental, puedan retomar los casos, discutirlos y desplegar un nuevo proceso de aprendizaje.

AUTORES

VICTOR CABRÉ SEGARRA es doctor en Psicología y trabaja en la Fundació Vidal i Barraquer de Barcelona como especialista en psicología clínica y en psicoterapia. Es profesor de la Facultat de Psicologia Blanquerna (URL) y codirector del Máster en Psicología General Sanitaria de esta universidad. Desde 2010 es Evaluador de la Comisión Mixta del Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries (CCFCPS) de la Generalitat de Catalunya.

JOSÉ A. CASTILLO-GARAYOA es psicólogo especialista en psicología clínica. Desarrolla su actividad profesional en la Associació Invia de Barcelona, trabajando con personas que han sufrido maltrato familiar y de pareja. Es profesor titular de la Facultat de Psicologia Blanquerna (URL) y profesor del Máster en Psicoterapia Psicoanalítica y del Máster en Terapia Familiar del Institut de Salut Mental Vidal i Barraquer (URL).

CRISTINA NOFUENTES GARCIA trabaja en la Fundació Vidal i Barraquer como psiquiatra y psicoterapeuta individual y de pareja y familia, tanto en la asistencia pública como privada. Es profesora del Máster en Terapia Familiar del Institut de Salut Mental Vidal i Barraquer (URL).

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