Rafael Ballester, Jesús Castro, M.ª Dolores Gil y Cristina Giménez

Adicción al cibersexo: teoría, evaluación y tratamiento

Dedicado a todas aquellas personas para las que la sexualidad ha dejado de ser algo de lo que disfrutar y se ha convertido en una trampa llena de sufrimientos.

Índice

A modo de presentación

1. Introducción al cibersexo: contexto, concepto y tipos de actividad sexual online

1. Introducción al cibersexo

2. El cibersexo en su contexto: generalización del acceso a Internet y a las TIC

3. Delimitación conceptual del cibersexo y otros términos afines

4. Tipos de Actividad Sexual Online (ASO)

4.1 ASO que no buscan incrementar la excitación sexual

4.1.1 Búsqueda de información sobre sexo en Internet

4.1.2 Adquisición de productos sexuales online

4.1.3 Contacto con trabajadores/as sexuales

4.1.4 Empleo de aplicaciones móviles o páginas web de citas

4.2 ASO en solitario que incrementan la excitación sexual

4.2.1 Descarga y visionado de pornografía

4.3 ASO en pareja que incrementan la excitación sexual

4.3.1 Reproducción de fantasías sexuales a través de chat o cámara web

4.3.2 Sexting

2. Cuantificación del consumo de cibersexo: moduladores y prevalencia

1. Introducción al estudio cuantitativo del consumo de cibersexo

2. Moduladores del consumo de cibersexo

2.1 Características sociodemográficas que condicionan el consumo de cibersexo

2.1.1 Género

2.1.2 Edad

2.1.3 Orientación sexual

2.1.4 Otros aspectos sociodemográficos

2.2 Aspectos macro/cronosistémicos que modulan el consumo de cibersexo

2.2.1 Contexto tecnológico

2.2.2 Contexto social

3. Prevalencia de consumo de cibersexo

3.1 Consumo de cibersexo a nivel global

3.2 Consumo de cibersexo en España

3. Impacto del consumo de cibersexo sobre el desarrollo psicosexual

1. Consecuencias del consumo de cibersexo: posicionamientos e implicaciones

2. Aspectos positivos asociados al consumo de cibersexo

2.1 Forma rápida y eficaz de alcanzar el placer sexual

2.2 Incremento de la experiencia y de los conocimientos sobre sexualidad

2.3 Forma segura de explorar las preferencias sexuales

2.4 Coadyuvante en terapia de parejas o terapia sexual

3. Aspectos negativos asociados al consumo de cibersexo

3.1 Incremento del riesgo de victimización sexual

3.2 Riesgos derivados de ASO concretas: el caso del sexting

3.3 Impacto del cibersexo sobre la formación de actitudes y creencias

3.4 Impacto del cibersexo sobre la conducta sexual offline

3.5 Incremento de la probabilidad de cometer una agresión sexual

3.6 Empeoramiento del autoconcepto y la imagen corporal

4. Adicción al cibersexo: descripción y características del cuadro clínico

1. Perfiles de consumo de cibersexo

1.1 Consumo recreativo

1.2 Consumo de riesgo

1.3 Adicción al cibersexo

1.4 Validez de los perfiles de consumo

2. Signos, síntomas y criterios diagnósticos de la adicción al cibersexo

2.1 Propuesta de criterios de Carnes (1992) y Goodman (1992)

2.2 Adicción al cibersexo en el DSM: trastorno por hipersexualidad

2.3 Adicción al cibersexo en la CIE: trastorno por comportamiento sexual compulsivo

3. Factores de riesgo en el desarrollo de la adicción al cibersexo

3.1 Características del sexo online que aumentan su capacidad adictiva

3.2 Motivaciones hacia el consumo de cibersexo

3.3 Características y disposiciones personales

4. Modelos explicativos del desarrollo y el mantenimiento de la adicción al cibersexo

4.1 Modelos conductuales: el ciclo de la adicción

4.2 Modelos cognitivos: I-PACE

4.3 Modelos sexuales: Sexhavior Cycle

5. Evaluación de la adicción al cibersexo

1. Introducción a la evaluación de la adicción al cibersexo: desafíos y limitaciones

2. Principios básicos en la evaluación de la adicción al cibersexo

2.1 Contexto de la evaluación: acceso a asistencia psicológica y presentaciones clínicas

2.2 Orientaciones iniciales en la evaluación de la adicción al cibersexo

3. Objetivos y áreas de la evaluación

3.1 Comportamiento sexual online

3.1.1 Evaluación de aspectos formales para el diagnóstico de adicción al cibersexo

3.1.2 Presencia y severidad del cuadro clínico (comparadas con grupos normativos)

3.1.3 Consecuencias de la adicción al cibersexo

3.2 Comportamiento sexual offline

3.3 Predisponentes, precipitantes y mantenedores

3.3.1 Evaluación del control de impulsos sexuales

3.3.2 Evaluación de otras disposiciones individuales

3.4 Comorbilidad psicopatológica

3.5 Curso de la terapia y confianza en el proceso terapéutico

3.5.1 Monitorización del comportamiento sexual durante el transcurso de la terapia

3.5.2 Expectativas hacia la terapia y confianza en el tratamiento

3.5.3 Indicadores objetivos y subjetivos de eficacia terapéutica

6. El tratamiento de la adicción al cibersexo: aspectos generales

1. Algunas consideraciones previas

2. Principios generales en el tratamiento de la adicción al cibersexo

2.1 El objetivo del tratamiento

2.2 Taylored interventions: la necesidad de ajustar los programas a la diversidad de perfiles

2.3 El apego y la dificultad de establecer vínculos afectivos: vergüenza, regulación emocional y establecimiento de límites sexuales

2.4 La importancia de considerar en el tratamiento el impacto del cibersexo en la relación de pareja y la familia

2.5 La comorbilidad con un trastorno parafílico

2.6 Utilidades y riesgos de las intervenciones online para el tratamiento

7. Programas de intervención psicológica para la adicción al cibersexo

1. Tratamientos basados en el modelo de «doce pasos» de Alcohólicos Anónimos

1.1 Adictos Sexuales Anónimos (SAA) (https://saa-recovery.org/wp-content/uploads/2017/10/Gu%C3%ADa_Para_Grupos-10-11-16.pdf).

1.2 Adictos al Sexo y al Amor Anónimos (S.L.A.A.) (https://www.slaa.es/index.php?page=los-12-pasos-y-las-12- tradiciones).

1.3 Sexólicos Anónimos (SA) (http://sexolicosanonimos.org/).

1.4 Compulsivos Sexuales Anónimos (CSA) (https://www.csa-recovery.org/).

2. Intervenciones para los adictos al cibersexo o al sexo «basadas en la fe»

3. Programas y aproximaciones terapéuticas cognitivo-conductuales

3.1 El programa pionero de Carnes (1992, 1994, 2000, 2001) para la adicción al sexo

3.2 La propuesta de Delmonico, Griffin y Carnes (2002) para la adicción al cibersexo

3.3 Programa de Penix Sbraga y O’Donohue (2003) para adictos al sexo

3.4 El manual de Skinner (2005) para la adicción a la pornografía

3.5 El programa de Edwards, Delmonico y Griffin (2011) para la adicción al cibersexo

3.6 El programa de Becker (2015) para la adicción al sexo

3.7 Programa de Weiss (2015, 2016) para la adicción al sexo

4. Terapias humanistas: la entrevista motivacional

5. Terapia centrada en el apego

6. Nuevos desarrollos terapéuticos y terapias de tercera generación

6.1 Terapia de aceptación y compromiso

6.2 Terapia cognitiva analítica

6.3 Terapia basada en mindfulness

8. Principales aproximaciones farmacológicas al tratamiento de la adicción al cibersexo

1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

2. Otros antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo

3. Tratamiento con antagonistas opioides

4. Tratamiento con antiandrógenos

5. Tratamientos farmacológicos para la hipersexualidad en la población de agresores sexuales

9. Programas de intervención psicológica para la adicción al cibersexo en España

1. El programa pionero de Ballester (2006) para la adicción al cibersexo

2. El programa ADISEX de Ballester-Arnal et al. (2019) (https://adiccionalsexo.uji.es/)

10. La eficacia de las alternativas terapéuticas para la adicción al cibersexo

1. La eficacia de los programas de doce pasos

2. La evidencia empírica acerca de la eficacia de los programas cognitivo-comportamentales

3. Eficacia de la entrevista motivacional, terapia basada en el apego y terapias psicológicas de tercera generación

4. La eficacia de los tratamientos farmacológicos

11. Prevención de la adicción al cibersexo

1. Prevención: la gran olvidada de la psicología

2. Un problema derivado de tres realidades no problemáticas en sí mismas

3. La pornografía: ¿saludable o peligrosa?

4. La prevención del acceso al cibersexo

5. Actuar sobre el mensaje: la calidad de los contenidos pornográficos

6. El verdadero antídoto: la educación afectivo-sexual

7. Intervención preventiva sobre los factores predisponentes de la adicción al cibersexo

Referencias bibliográficas

Créditos

A modo de presentación

Internet ha cambiado nuestras vidas en muchos sentidos. Nos ha abierto las puertas de un mundo completamente nuevo, a distinta velocidad, con diferentes reglas, un mundo que nos ofrece muchas nuevas oportunidades, la mayoría positivas pero también algunas que no lo son tanto. Las tecnologías de la información y la comunicación han influido en cómo compramos, cómo viajamos, qué hacemos con nuestro tiempo libre, han influido en mil ámbitos y evidentemente también en cómo nos relacionamos. Y la sexualidad no podía quedar al margen. A ese uso de Internet con fines sexuales lo denomimanos «cibersexo».

El cibersexo incluye una gran cantidad de actividades. Internet nos permite encontrar información sexual de una manera fácil, conocer a personas con gustos sexuales similares a los nuestros, con problemas como los que tenemos nosotros, darnos cuenta de que lo que nos sucede no es tan extraño, explorar nuestra sexualidad de una manera saludable, conocer nuestras preferencias y nuestros límites, comprar juguetes sexuales, excitarnos, encontrar nuevas ideas que podemos incorporar a nuestras relaciones de pareja y otras muchas aportaciones que pueden ser muy positivas para nuestro desarrollo como seres humanos. Pero también tiene su lado negativo. Nos ofrece un fácil acceso —quizás demasiado fácil si hablamos de menores de edad— a todo tipo de material pornográfico, que no siempre ofrece unos modelos saludables, que tiende a cosificar el cuerpo de las mujeres, y en general de sus protagonistas, y, a dar una idea muy distorsionada de cómo suele ser la sexualidad en la realidad, de cómo suelen ser los cuerpos, los genitales y las interacciones sexuales, un sexo sacado de contexto y desde luego desprovisto de cualquier tipo de afecto. Este divorcio entre la ficción que nos presenta la pornografía online y la realidad no sería tan preocupante si las personas tuvieran la protección que ofrece una buena educación sexual y si, al enfrentarse a esa pornografía, el individuo pudiera interpretarla en el marco que le ha dado esa educación de lo que constituye una sexualidad saludable. Pero tristemente la educación sexual en nuestra sociedad brilla por su ausencia, o al menos por su escasez.

Lo mismo sucede con la interacción sexual a través de chats, cámaras web u otros medios que permite Internet. En principio, puede ser positivo que una persona pueda relacionarse con otra a través de la red. Pero si el medio que Internet ofrece hace que fácilmente se pueda falsear la identidad verdadera de la otra persona, si facilita la aparición de chantajes a través de la red, o de acosos sexuales, si deja en la más absoluta vulnerabilidad la intimidad de los que participan en ella, si sume en el aislamiento a personas que solo son capaces de relacionarse por este medio, si potencia el desarrollo de ciertas parafilias, si el uso del cibersexo se convierte en algo compulsivo que el individuo es incapaz de dejar de hacer, un comportamiento que genera malestar y consecuencias negativas en la pareja, la familia o el trabajo y que se mantiene a pesar de ese impacto, entonces el cibersexo se puede convertir en un grave problema y el individuo se queda literalmente «atrapado en la red».

La entidad nosológica de la adicción al cibersexo todavía no está cerrada, e incluso hay autores que niegan su existencia como trastorno, que consideran que esta nueva adicción conductual es un nuevo invento para poner una vez más puertas al campo y censurar la libertad sexual de las personas. Pero, como sucede con otras tantas adicciones, nada limita más la libertad que estar atado y obligado a realizar una conducta. Cualquiera que haya conocido personal o profesionalmente a alguien con adicción al cibersexo sabe de sus efectos devastadores en quien sufre este problema y en su entorno, sabe que la adicción al cibersexo es mucho más que conectarse esporádicamente a la red con fines sexuales y masturbarse con cierta frecuencia mientras se hace. El cibersexo tiene un gran poder que no deberíamos subestimar: el que le confieren las propiedades de Internet (accesibilidad, bajo coste, comodidad, interacción, etc.) y el que se deriva del carácter de reforzador primario que posee el placer sexual.

Aunque la literatura científica sobre la adicción al cibersexo se ha ido incrementando en las últimas tres décadas, todavía falta mucho por conocer sobre la psicopatología de este trastorno. Y en el ámbito terapéutico, se han desarrollado pocos programas de tratamiento y casi ninguno está respaldado por la evidencia empírica. Nuestro equipo Salusex de la Universitat Jaume I de Castellón y la Universitat de València ha desarrollado la primera plataforma (ADISEX) que existe en el ámbito hispano para la evaluación y el tratamiento de la adicción al cibersexo, que presentaremos en una próxima publicación. Por el momento, en este libro ofrecemos toda la evidencia científica con la que contamos para comprender, tratar y prevenir este nuevo fenómeno que cada vez afecta a más personas. Hemos utilizado un estilo que permite que esta obra sea útil al profesional que tiene en su consulta a personas con esta adicción, pero también al público lego interesado en este problema.

A lo largo de la obra abordamos el cibersexo como fenómeno social, como comportamiento frecuente entre la población general, pero también y fundamentalmente como trastorno, con el debate acerca de su entidad psicopatológica, los principales síntomas y criterios diagnósticos, su evaluación y abordaje terapéutico y su prevención.

Los autores de la presente obra, escrita entre Castellón, Peñíscola, Viena, Roma y Valencia, la más extensa y comprehensiva publicada hasta el momento en nuestra lengua, esperamos que todo lo que recogemos en ella sea de utilidad para un público amplio, pero también para las personas que están formándose como psicólogos clínicos y para el profesional que no siempre encuentra herramientas o recursos útiles para el tratamiento de un problema que se presenta cada vez más frecuentemente en nuestras consultas. Nosotros queremos agradecer a todas las personas que han participado en nuestras investigaciones sobre el tema desde el año 2006, y muy especialmente a nuestros pacientes, todo lo que nos han permitido aprender de ellos. Por eso, este libro se lo dedicamos a esas personas con las que estamos en deuda y a todas aquellas cuyas vidas podamos ayudar a reencauzar en el futuro.

Rafael Ballester Arnal
Valencia, a 15 de febrero de 2020

1.    Introducción al cibersexo: contexto, concepto y tipos de actividad sexual online

1.    Introducción al cibersexo

Tal y como trataremos en profundidad a lo largo de esta obra, la adicción al cibersexo forma parte de lo que se conoce como «adicciones tecnológicas»: es decir, todo un espectro de comportamientos mediados por distintos elementos tecnológicos y que tienen potencial para llegar a ser excesivos y problemáticos (Baggio et al., 2018). Estos problemas, que además de la adicción al cibersexo incluyen también la adicción a Internet (en general), los videojuegos, las redes sociales o los teléfonos inteligentes (smartphones), encuentran en Internet el sustrato que hace posible su aparición; dicho de otra forma: nadie desarrollaría una adicción al cibersexo si en su entorno no dispusiera de un dispositivo que, conectado a Internet, permitiera el acceso a los múltiples contenidos y actividades sexuales disponibles online . Así, el acceso a Internet y a las tecnologías que facilitan la interacción con estos contenidos se ha considerado condición indispensable en el desarrollo de estos cuadros clínicos desde la mayoría de los modelos etiológicos propuestos (por ejemplo, desde el «modelo triple A», del que hablaremos posteriormente con más detalle) (Cooper y Griffin-Shelley, 2002), así como un predictor importante del grado de severidad del comportamiento (Griffiths, 2012).

Además, los síntomas que caracterizan las distintas adicciones tecnológicas están interconectados (Baggio et al., 2018), formando lo que propuestas recientes como la teoría de redes de trastornos mentales (o network theory) denominan «redes de síntomas» (Borsboom, 2017). Según esta propuesta, la adicción al cibersexo constituiría un cuadro clínico con entidad independiente, pero íntimamente conectado con el resto del espectro de adicciones tecnológicas a través de procesos transdiagnósticos (como la regulación emocional y la falta de control de impulsos) (Castro-Calvo, Giménez-García, Gil-Llario y Ballester-Arnal, 2018) y del canal del que se valen para su manifestación (Internet). Esto explicaría fenómenos curiosos documentados en la bibliografía, como que cuando circunstancias internas o externas impiden la realización de un comportamiento adictivo concreto (p.e., el uso de videojuegos) algunos pacientes busquen en la propia red otros comportamientos a través de los cuales manejar su abstinencia (como el visionado compulsivo de vídeos sobre el videojuego en plataformas como YouTube o el acceso a contenido sexual explícito donde los actores y actrices, caracterizados como personajes del videojuego, mantienen relaciones sexuales) (Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Potenza, King y Billieux, 2018).

Ante este complejo panorama, conocer los contextos tecnológicos en los que el cibersexo —y otras condiciones clínicas afines— se desarrolla se dibuja esencial a la hora de entender cómo y por qué su consumo puede convertirse en adictivo. Asimismo, la delimitación conceptual de qué entendemos por cibersexo (y otros términos semánticamente relacionados, como el de actividad sexual online) ayuda a disponer de una imagen más nítida del fenómeno y de los comportamientos que implica, así como de los aspectos que quedan fuera de nuestro objeto de estudio. Por último, conocer qué hacen las personas cuando se conectan a Internet con objetivos sexuales, cómo lo hacen y con qué frecuencia (es decir, una aproximación al «fenotipado digital de la conducta sexual online») (Jain, Powers, Hawkins y Brownstein, 2015) permite entender la extensión y diversas manifestaciones —o caras— del sexo en Internet.

2.    El cibersexo en su contexto: generalización del acceso a Internet y a las TIC

Hasta hace no muchos años, el término «Tecnologías de la Información y la Comunicación» (TIC) venía precedido por la palabra «Nuevas» (NTIC), destacando así que las TIC resultaban fruto de desarrollos contemporáneos y que, por tanto, su acceso quedaba limitado a un pequeño número de personas (Ríos y Cebrián, 2000). En la actualidad, este término ha perdido su palabra precedente, dando buena cuenta de que estas tecnologías no resultan ya novedosas ni inaccesibles; al contrario, pertenecen al ámbito de nuestra cotidianeidad, y resulta difícil imaginar el hecho de pasar un día completo sin emplear algún tipo de TIC. Indiscutiblemente, las TIC han revolucionado múltiples ámbitos de nuestro día a día, configurando aspectos tan diversos como la forma: a) de acceder, analizar, juzgar y asimilar información (es decir, cómo aprendemos) (Livingstone, 2004); b) de orientamos en el tiempo y el espacio (Line, Jain y Lyons, 2011); c) de expresar nuestras inquietudes ciudadanas y relacionarnos con el poder (Bimber, 2000; Little, 2015); d) de comunicarnos con las personas de nuestro entorno (Paulus, Warren y Lester, 2016), o e) de pasar nuestro tiempo libre (López, Rojas y García, 2015). Y, por supuesto, la sexualidad no ha quedado fuera de su área de influencia (Wéry y Billieux, 2017). El impacto de las TIC es tan notable que incluso es capaz de modular capacidades cognitivas, como en el caso de los videojuegos: así, un metaanálisis reciente demuestra que el uso de videojuegos (tanto el casual como el intencionado a través de intervenciones estructuradas) mejoraría habilidades cognitivas básicas como la atención, la cognición espacial y la capacidad perceptiva (Bediou et al., 2018). Estos resultados vienen a confirmar lo que distintos estudios precedentes han propuesto: Internet y las TIC están modulando nuestro desarrollo de tal modo que su impacto sobre nuestras capacidades cognitivas se traduce incluso en cambios a nivel macroscópico en estructuras cerebrales (para una revisión, Loh y Kanai, 2016). El estudio de la neurociencia del consumo de cibersexo todavía no ha llegado a este nivel de desarrollo, pero son ya varias las publicaciones que sostienen que el cerebro de los adictos al cibersexo presenta ciertas diferencias respecto al de las personas sin esta problemática (si bien parece que estas diferencias explicarían algunas de las causas de la aparición de esta condición clínica, no tanto sus consecuencias) (Voon et al., 2014).

El hecho de que las TIC tengan un impacto tan notable en todos los ámbitos antes enumerados (y en muchos otros que trasciende el objetivo de esta obra enumerar) es el resultado de la interacción entre dos factores: el acceso cada vez más generalizado a Internet y su uso indiscriminado en las múltiples actividades diarias. Según un informe reciente de la International Telecommunication Union (ITU), el número de usuarios de Internet se ha triplicado durante los últimos trece años: en el año 2005 se estimaba que alrededor de 1.024 millones de personas empleaban Internet, mientras que en la actualidad esta cifra se sitúa ya en torno a los 3.896 millones (International Telecommunication Union, 2018b). Esto supone que el 51,2% de la población mundial es usuaria de Internet, superando por primera vez desde que se dispone de registros la barrera del 50% de usuarios globales. Gran parte de este porcentaje se corresponde con usuarios de países desarrollados; de modo que, si excluimos a usuarios en países empobrecidos, esta cifra aumentaría hasta el 80,9%. Retomando el razonamiento con el que se iniciaba este capítulo, esto supondría que casi el 81% de la población en los países desarrollados estaría, cuando menos, en disposición de desarrollar una adicción tecnológica, entre las que destaca por supuesto la adicción al cibersexo.

Disponer de acceso a Internet es requisito para el desarrollo de estos problemas, pero no solo eso: cuanto mayor es el nivel de acceso (es decir, la presencia de las TIC en distintos ámbitos y a través de múltiples canales), mayor es también el riesgo de desarrollar alguno de estos cuadros clínicos. Así, no es igual el riesgo de desarrollar una adicción al cibersexo cuando el único punto de acceso a Internet se encuentra en una biblioteca pública que cuando una persona dispone de una conexión desde un ordenador de sobremesa, un dispositivo portátil o bien desde su smartphone . Desde una perspectiva epidemiológica, resulta también interesante conocer el nivel de acceso a las TIC en distintos países, ya que permite entender cómo la prevalencia de distintas adicciones tecnológicas (y, más en concreto, de la adicción al cibersexo) puede ser mayor en aquellos países con una mejor infraestructura TIC (Griffiths, 2012). En este sentido, el ITU elabora un ranking de desarrollo tecnológico en el que clasifica los países en función del nivel de acceso a Internet y las TIC (ITU, 2018a). El primer puesto lo ocuparía Islandia, seguida muy de cerca en el ranking por otros países miembros de la Unión Europea (considerada el área geográfica donde la integración de las TIC en la vida diaria de sus habitantes sería mayor). Centrándonos ahora en el contexto que nos ocupa, España se situaría en el puesto 27 de los 176 países que integran la lista, por delante de países como Italia o Portugal. Eso nos sitúa entre los países con mayor presencia de las TIC, lo que, de acuerdo con la teoría que propone la existencia de una correlación positiva entre accesibilidad TIC y riesgo de desarrollar adicciones tecnológicas, nos colocaría en una posición de vulnerabilidad a la hora de desarrollar una adicción al cibersexo.

El análisis por estratos del nivel de acceso a las TIC permite entender también por qué, dentro de un mismo contexto tecnológico y cultural, ciertos subgrupos (principalmente, los jóvenes) presentan un riesgo mayor de desarrollar una adicción al cibersexo. Según la agencia Eurostat (2019), el uso de las TIC decrecería exponencialmente conforme aumenta la edad, sobre todo a partir de los 35 años —fenómeno conocido como «brecha digital»—. La explicación reside en la familiaridad con el uso de las TIC: las personas mayores de 35 años han entrado en contacto con las TIC de forma tardía (en torno a los 15-20 años entre los más jóvenes y sobre los 30-40 años en las personas de mediana edad), de modo que la adquisición de destrezas en este ámbito resulta más limitada. Estas personas estarían menos habituadas a emplear Internet para actividades del día a día (por ejemplo, comprar una entrada de cine o hacer la compra) y preferirían recurrir a los canales con los que estarían más familiarizadas. Al contrario, la generación de los jóvenes menores de 35 años habría nacido y crecido en contacto con los dispositivos que se emplean para navegar por Internet, de modo que las TIC resultan un entorno natural en el que gestionar tareas académicas o laborales, relacionarse con iguales o invertir tiempo de ocio. De ahí que a los primeros se los haya considerado «inmigrantes digitales» mientras que para los usuarios más jóvenes se ha acuñado el término «nativos digitales» (Székely y Nagy, 2011). Entre ambos grupos se aprecian diferencias en cuanto al uso que hacen de las TIC (por ejemplo, frecuencia y tipo de actividades online), así como en las destrezas para su manejo. Concretamente, a estos últimos se les atribuye mayor habilidad a la hora de gestionar información a través de múltiples canales de forma paralela (multitasking), atender a contenidos audovisuales, conectar e hipervincular información, formar redes de trabajo (networking) y emplear los recursos que ofrece Internet con múltiples finalidades (Prensky, 2001). Teniendo esto en cuenta, es sencillo entender que los más jóvenes sean precisamente los mayores consumidores de cibersexo (Castro-Calvo, Gil-Julià, Enrique-Nebot, Cervigón-Carrasco y Ballester-Arnal, 2019; Daneback, Cooper y Månsson, 2005), que la probabilidad de mostrar síntomas de consumo adictivo decaiga a medida que aumenta la edad (Grubbs, Kraus y Perry, 2019) y que la edad media en torno a la que las personas requieren ayuda terapéutica para estos problemas se sitúe en los 30 años (Cooper, Delmonico y Burg, 2000). Este último dato resulta especialmente interesante cuando se compara con la búsqueda de ayuda terapéutica para un cuadro clínico afín (tanto que muchos los consideran manifestaciones diversas de una patología común): la adicción al sexo. En los casos en los que la adicción al sexo se manifiesta mediante conductas offline, los síntomas aparecen más tardíamente (en torno a los 40 años) que cuando el problema se manifiesta a través de comportamientos online (Kafka, 2014). Esto parece sugerir que el nivel de acceso a las TIC y a Internet modula la aparición del cuadro clínico, por supuesto teniendo en cuenta también otros factores individuales de los que hablaremos posteriormente y que también influirían sobre su inicio y mantenimiento.

3.    Delimitación conceptual del cibersexo y otros términos afines

Se han propuesto múltiples formas de definir el objeto de estudio que se aborda en el presente libro, así como otros tantos términos para denominarlo —algunos de ellos equivalentes, otros con ciertos matices semánticos y conceptuales—. La diferencia entre ellos reside principalmente en su grado de concreción, así como en los tipos de actividades sexuales online que abarcarían. Algunos autores hablan, en términos generales, del «estudio de la pornografía» para referirse a cualquiera de los contenidos y las actividades que circulan por la red y que la gente emplea para excitarse y lograr la gratificación sexual (Simon, Daneback y Ševčíková, 2015). De hecho, existen incluso publicaciones científicas que emplearían esta terminología como delimitador de su contenido (por ejemplo, la revista Porn Studies, publicada por la prestigiosa editorial Routledge). Sin embargo, el empleo de esta terminología como delimitador de nuestro objeto de estudio plantea problemas. Uno de ellos se relaciona con sus connotaciones: con cierta frecuencia, el término «pornografía» se emplearía con connotaciones negativas (Mattebo, Tydén, Häggström-Nordin, Nilsson y Larsson, 2018), presumiblemente por el rechazo que genera la forma en la que transcurren los encuentros sexuales representados —actrices realizando prácticas sexuales degradantes, asumiendo un rol de sumisión, escenas centradas en el placer masculino, etc.—. Esto explicaría que, durante los últimos 40 años, el porcentaje de personas que se oponen a la pornografía (y que incluso son favorables a su prohibición) se haya mantenido relativamente estable en torno al 43% en mujeres y al 23% en hombres (datos provenientes de EE.UU., Lykke y Cohen, 2015). Asimismo, la idea cada vez más generalizada de que la pornografía es una de las causas que explican el incremento de las agresiones sexuales, expresada frecuentemente en periódicos incluso de tirada nacional (Pérez-Oliva, 2019), ha contribuido a que durante los últimos años el rechazo hacia la pornografía haya incluso aumentado. Más tarde, al hablar de las consecuencias del consumo de cibersexo, retomaremos el debate acerca de hasta qué punto estas afirmaciones son o no infundadas; por el momento, sirvan estos ejemplos para ilustrar que el término «pornografía» comporta una carga semántica negativa que tiende a producir reactividad y un sesgo hacia resultados negativos de investigación. Un buen ejemplo de este sesgo negativista lo representa el informe EU Kids Online (Livingstone, Haddon, Görzig y Ólafsson, 2011), una encuesta sobre hábitos online realizada a 25.142 chicos y chicas de entre 9 y 16 años en 25 países de la Unión Europea. Este informe sostiene que el acceso a pornografía, independientemente de que sea voluntario o involuntario, de su finalidad o de sus características, constituye un riesgo en el desarrollo psicosexual de los niños y los adolescentes. Así, los estudios desarrollados desde este marco teórico y conceptual tenderían a obviar el potencial de algunas herramientas TIC para el desarrollo sexual (como su uso como instrumento de educación sexual) (Döring, 2009). Para evitar el sesgo manteniendo una semántica equivalente, algunos autores han adoptado un término alternativo: el de «Material Sexual Explícito» (SEM por su forma original en inglés —Sexual Explicit Material —) (por ejemplo, Anisimowicz y O’Sullivan, 2017; Weber et al., 2018). Este término evita el sesgo negativo, pero no otros problemas asociados a la visión limitada del ámbito de estudio que nos ocupa (Kohut et al., 2019).

El segundo problema se relacionaría con su definición: no existe un consenso acerca de lo que se entiende por pornografía o SEM. Algunos autores lo definen de forma generalista como cualquier material cuyo propósito sea excitar sexualmente (Carroll et al., 2008), sin especificar el medio a través del cual se busca esta excitación (vídeo, audio, foto, etc.) o el contenido. Otros acotan más la definición, entendiendo por pornografía «la representación de genitales y/o conductas sexuales a través de imágenes para aumentar la excitación sexual» (Morgan, 2011, p. 520). El problema de esta última definición es que algunos de los contenidos que circulan en la actualidad en la red son eróticos (es decir, no exponen imágenes sexuales explícitas de genitales o conductas sexuales), lo que desdibuja los límites de lo que considerar o no pornografía. Posiblemente, la definición menos ambigua sea la de Peter y Valkenburg (2016), que consideran pornografía «aquellas imágenes y vídeos producidos profesionalmente o por los propios usuarios, en o para Internet, cuyo objetivo es aumentar la activación sexual del espectador» (p. 510). Estos investigadores no contemplarían la pornografía a través de medios más tradiciconales (como revistas, DVD, etc.).

El último problema que comporta el uso de esta terminología estaría relacionado con su nivel de concreción: muchas de las actividades sexuales que se realizan en Internet no están orientadas al incremento de la excitación sexual (por ejemplo, la búsqueda de información sobre sexo) o, si lo están, nada tienen que ver con el visionado de pornografía per se (como el uso de chats sexuales). Estas actividades sexuales quedan fuera del objeto de estudio de la pornografía o del SEM, cuando en realidad representan un porcentaje importante de la actividad sexual online de los usuarios de cibersexo (Döring, Daneback, Shaughnessy, Grov y Byers, 2017). Así, en este libro se ha optado por usar el término «pornografía» únicamente para describir una forma concreta de comportamiento sexual online, y no como descriptor general de nuestro objeto de estudio.

En su lugar, un término que ha ganado fuerza y que en la actualidad es uno de los empleados con mayor frecuencia es el de «cibersexo». Este término se comenzó a emplear hace más de dos décadas, en las primeras publicaciones sobre sexo en Internet (Delmonico, 1997). Si bien en determinadas investigaciones este término se ha empleado para describir un tipo de comportamiento sexual muy concreto (el empleo de Internet para interactuar sexualmente con otros usuarios a través de chat o webcam ) (Daneback et al., 2005), en realidad abarcaría mucho más. Así, Cooper y Griffin-Shelley (2002) lo definieron como «el uso de Internet (texto, audio, vídeo, etc.) para cualquier actividad relacionada con la sexualidad». La ventaja con respecto a los términos precedentes reside en que, bajo el paraguas de cibersexo, cabe cualquier actividad que se realice online y tenga algún tipo de relación con la sexualidad, implique o no la búsqueda de excitación sexual. Por otro lado, el uso de este término, resultante de la unión entre el medio donde ocurre el comportamiento (ciber-) y su motivación (sexo), evita emitir juicios acerca de su valencia. A este término se le suma otro que en esta obra emplearemos con frecuencia: el de «Actividades Sexuales Online» (ASO). Si hablar de cibersexo hace referencia al uso de Internet con objetivos sexuales, el término ASO englobaría el gran abanico de comportamientos y de actividades sexuales concretas disponibles en la red.

4.    Tipos de Actividad Sexual Online (ASO)

En una investigación pionera, Shaughnessy, Byers y Walsh (2011) analizaron cuáles eran las ASO más frecuentes. En concreto, estas investigadoras identificaron nueve tipos distintos de ASO: 1) lectura de textos eróticos; 2) visita a páginas web de citas; 3) búsqueda de contenidos sexuales educativos; 4) búsqueda de vídeos/fotos sexualmente explícitos; 5) masturbación durante el uso de pornografía; 6) masturbación mediante el contacto con otros usuarios a través de webcam; 7) establecimiento de relaciones románticas online; 8) autoestimulación mientras se reproduce una fantasía sexual mediante texto (chat); y 9) mantenimiento de conversaciones sexuales a través de chat pero no acompañadas de masturbación concurrente. Analizando la naturaleza de cada una de estas ASO, concluyeron que se podían agrupar en tres categorías en función de dos aspectos: si implicaban o no activación sexual subjetiva —es decir, arousal sexual— y si su realización requería contacto con otros usuarios online . A partir de estos criterios, propusieron tres grandes categorías: a) ASO que no buscan el incremento de la excitación sexual; b) ASO en solitario que sí buscan la excitación; y c) ASO en pareja que sí buscan la excitación. Esta distinción ha tenido un enorme impacto a la hora de clasificar los distintos tipos de ASO, si bien no estaba exenta de limitaciones: aunque resultaba intuitiva, carecía de aval empírico sólido. Asimismo, dividía conductas como la búsqueda y el visionado de pornografía en función de si se acompañaban o no de masturbación, lo que suponía dar entidad independiente a un mismo comportamiento sexual online en función de si se acompañaba o no de la autogratificación. En cualquier caso, suponía una buena aproximación inicial a los aspectos comunes entre las distintas formas en las que el cibersexo se manifiesta.

En investigaciones posteriores, la validez de esta primera clasificación (guiada a partir del análisis cualitativo de las distintas ASO) se ha confirmado empíricamente mediante metodología factorial. En concreto, Wéry y Billieux (2016) analizaron 12 tipos distintos de ASO en 434 hombres belgas de entre 18 y 72 años, es decir, una muestra representativa de hombres en distintas etapas del ciclo vital. Muchas de las ASO incluidas en este estudio coinciden con las propuestas por Shaughnessy et al. (2011), pero también se incluían otras como: 1) búsqueda de consejo y asesoramiento sexual online; 2) visionado de shows eróticos en directo (que en ocasiones permiten incluso interactuar con los protagonistas del show para realizar peticiones personalizadas a cambio del pago de ciertas sumas de dinero); 3) compra de artículos sexuales; y 4) búsqueda y contacto con trabajadores/as sexuales online . Después de analizar estos comportamientos sexuales mediante análisis factorial, emergieron nuevamente las tres categorías propuestas por Shaughnessy et al. (2011). En concreto, estas tres categorías explicaban aproximadamente el 60% de la varianza de los comportamientos sexuales incluidos en el estudio.

A partir de las clasificaciones de Shaughnessy et al. (2011) y de Wéry y Billieux (2016), así como de las aportaciones de otras investigaciones precedentes (Cooper, Månsson, Daneback, Tikkanen y Ross, 2003; Cooper, Morahan-Martin, Mathy y Maheu, 2002; Goodson, McCormick y Evans, 2001), hemos elaborado una clasificación integradora de los distintos tipos de ASO (figura 1). Esta clasificación no pretende ser una guía exhaustiva del amplio abanico de actividades en la red relacionadas con la sexualidad; más bien, se limita a enumerar las ASO que, por su frecuencia o su impacto, resultan de mayor interés. En ella se incluyen ASO que no habían sido contempladas en los estudios clásicos sobre cibersexo pero de relevancia en el contexto actual (por ejemplo, el sexting); por el contrario, omite otras ASO que hoy día resultarían prácticamente anecdóticas o quedarían fuera de nuestro objeto de estudio (por ejemplo, la lectura de textos eróticos online, incluida en muchos estudios pero que, de acuerdo con nuestro criterio, pertenece más al ámbito de los gustos literarios que de los sexuales).

Figura 1     Clasificación de las principales Actividades Sexuales Online (ASO)

Fuente: Elaboración propia.

4.1    ASO que no buscan incrementar la excitación sexual

En esta categoría se agrupan comportamientos online relacionados con la sexualidad pero que no se realizarían con el objetivo de incrementar la excitación y alcanzar la gratificación sexual. Entre ellos destacarían principalmente el uso de las TIC para la búsqueda de información sobre sexo y sexualidad (educación sexual), la adquisición de productos sexuales (geles y vaselinas, olisbos o consoladores...), el contacto con trabajadores/as sexuales y el uso de aplicaciones móviles o páginas web de citas para establecer relaciones románticas y/o sexuales offline . Cada uno de estos comportamientos se comenta a continuación con mayor detalle.

4.1.1    Búsqueda de información sobre sexo en Internet

El empleo del sexo online con fines educativos es una ASO relativamente frecuente, sobre todo entre los niños y adolescentes, que suelen ser los que más información requieren para afrontar sus primeras experiencias sexuales; sin embargo, no es infrecuente que adultos jóvenes (Döring et al., 2017), o bien personas de mayor edad (Wéry y Billieux, 2016), recurran también a Internet como fuente de información sobre sexualidad —presumiblemente por la percepción de anonimato—. Las principales consultas sobre sexualidad en la red versan sobre aspectos como sexo seguro, infecciones de transmisión sexual (ITS) y distintos problemas sexuales (Buhi et al., 2010; Daneback, Månsson, Ross y Markham, 2012), si bien los contenidos y las formas de acceder a ellos cada vez se están diversificando más.

Precisamente es esta concepción de Internet como espacio anónimo —y, por tanto, seguro— lo que explica que la búsqueda de información sexual online se multiplique en colectivos clásicamente estigmatizados, como los Hombres que tienen Sexo con Hombres (en adelante, HSH). En los contextos en que la homosexualidad todavía está fuertemente penalizada a nivel social, Internet se ha convertido en una alternativa eficaz donde recibir información sobre temas relevantes para este colectivo (por ejemplo, para encontrar información generalista sobre VIH, o bien lugares donde poder realizarse la prueba rápida de detección de anticuerpos) (Nguyen et al., 2018). Incluso en contextos donde la homosexualidad se acepta cada vez más abiertamente pero la atención y el asesoramiento son todavía precarios (como nuestro propio país), muchos jóvenes que dudan sobre su orientación sexual o que simplemente desean explorar las prácticas sexuales que se realizan habitualmente en estos colectivos suelen ver en Internet un medio seguro y anónimo donde experimentar con su sexualidad (Löfgren-Mårtenson y Månsson, 2010).

En cuanto al tipo de contenidos sexuales a los que recurren para recibir dicha información, cada vez son menos los jóvenes que buscan información en páginas educativas (Mitchell, Ybarra, Korchmaros y Kosciw, 2014) y más los que optarían por el uso de la pornografía (Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen y Baughman, 2015). La razón residiría en el tipo de información sexual por la que se interesan: el tipo de educación sexual que los jóvenes y los adolescentes buscarían en Internet es precisamente aquella que no suelen obtener en colegios o institutos: es decir, información relativa a posturas y estrategias sexuales que puedan posteriormente emplear durante su debut sexual y sus primeros encuentros para aumentar su disfrute sexual y el de sus parejas (Kubicek, Beyer, Weiss, Iverson y Kipke, 2010; Mattebo, Larsson, Tydén, Olsson y Häggström-Nordin, 2012). Como demuestran diversos estudios cualitativos (Doornwaard et al., 2017), estos jóvenes son, en su mayoría, plenamente conscientes de que las prácticas sexuales exhibidas en la pornografía no representan el comportamiento sexual habitual; sin embargo, su conocimiento parece que les provea de una cierta seguridad a la hora de encarar sus primeras relaciones.

La realidad de la educación sexual online debe llevarnos a una profunda reflexión acerca de las estrategias que en la actualidad seguimos en la educación sexual offline de los más jóvenes. Por un lado, parece que los contenidos que se imparten (clásicamente orientados a la prevención de las infecciones de transmisión sexual y de embarazos no deseados) son necesarios, pero no responden a las cuestiones que les preocupan realmente. Eso empuja a buscar en Internet la información que no se consigue en el entorno escolar o el familiar (en teoría, fuentes primarias de educación sexual), aun cuando en ocasiones (no siempre) son conscientes de que muchas páginas de educación sexual no serían fiables o bien de que la pornografía no representaría una sexualidad ni realista ni positiva (sobre todo por lo que respecta a la sexualidad femenina). La última reflexión gira en torno a la ingenuidad con la que están diseñados algunos programas de educación sexual: ciertos programas contemporáneos de educación sexual todavía emplearían ilustraciones infantilizadas de cuerpos masculinos y femeninos durante su implementación, tratando así de evitar que el material pueda resultar explícito. Sin embargo, a esas edades la mayoría de jóvenes y sobre todo adolescentes habrían sido ya expuestos, voluntaria o involuntariamente, a material sexual explícito en Internet, de modo que la educación sexual no calaría por el desajuste entre el modo de transmitir los contenidos de la educación sexual y la realidad del público al que se dirigen.

4.1.2    Adquisición de productos sexuales online

Internet se ha convertido en el gran mercado global, y esto no es menos cierto cuando hablamos de la adquisición de productos sexuales online . Durante mucho tiempo, las tiendas eróticas se ubicaban en lugares aislados de la periferia de grandes ciudades, barrios que distaban mucho de lo que hoy consideraríamos zonas comerciales; asimismo, estas tiendas estaban orientadas al público masculino y, además de los típicos productos sexuales y películas eróticas (VHS), incluían también espectáculos sexuales en directo (estriptis, cabinas con espejo bidireccional para observar encuentros sexuales, etc.) (Berkowitz, 2006). Es decir, que todo el ambiente que envolvía a estos comercios los alejaba del público general, alimentando la idea de que las personas que acudían a este tipo de lugares eran «pervertidos» u «obsesos sexuales». Con la entrada de Internet, el panorama ha cambiado enormemente (Fisher y Barak, 2000). Tres de las características que hacen atractivo el sexo en Internet, de las que hablaremos extensamente bajo el nombre de «modelo triple A» (Cooper y Griffin-Shelley, 2002), serían en parte responsables de este cambio de paradigma: hablamos del anonimato, la accesibilidad y el bajo precio. Estas características explican que personas que nunca se habrían desplazado a una tienda erótica tradicional por vergüenza, miedo o por creer que el tipo de productos sexuales ofertados no se ajusta a sus preferencias no tengan problema alguno en buscar productos sexuales en la red. Esto es especialmente cierto entre las mujeres: mientras que el público objetivo del sexshop tradicional era mayoritariamente masculino, actualmente el porcentaje de mujeres que adquiere productos sexuales online es equivalente (e incluso supera ligeramente) al de los hombres (Daneback, Mansson y Ross, 2011).

Estudiar los motivos que empujan a ciertas personas a comprar productos sexuales online puede ayudar a entender su auge. De acuerdo con una investigación realizada entre 1.614 usuarios de tiendas eróticas online (Daneback et al., 2011), los principales motivos para la adquisición de productos sexuales online son: 1) la comodidad que supone comprar desde la propia casa (78% de participantes); 2) la gran variedad de productos disponibles (alrededor del 50% de participantes); 3) el anonimato que permite la compra online (en torno al 40%); 4) los bajos precios de los productos online (33%), y 5) evitar visitar las tiendas físicas, sobre todo aquellas que puedan resultar sórdidas o desagradables (28%).

En cierto sentido, Internet habría democratizado el acceso a instrumental e imaginería sexual, diversificando a su vez el perfil de los usuarios de este tipo de establecimientos virtuales. De acuerdo con la investigación anteriormente citada (Daneback et al., 2011), los usuarios de sexshops online se caracterizan por ser de mediana edad (sobre todo entre 35-65 años), declarar una orientación sexual mayoritariamente homosexual o bisexual y tener (la mayoría) pareja estable. En cuanto a su perfil sexual, la mayoría reportaría una frecuencia sexual entre diaria y semanal (tanto a través de la masturbación como mediante relaciones sexuales en pareja). Por lo que se refiere al tipo de productos sexuales adquiridos, estos se clasifican principalmente en cuatro categorías: 1) productos que facilitan la masturbación masculina (como películas pornográficas, vaginas simuladas, etc.); 2) productos que facilitan la masturbación femenina (como olisbos, vibradores o bolas chinas); 3) productos que facilitan la actividad sexual en general (como condones, lubricantes y aceites de masaje); y 4) productos para la recreación de fantasías (accesorios sexuales, disfraces y ropa interior).

Internet es inmediatez, y, aplicado a la venta de productos sexuales, permitiría acercar al público promociones comerciales que se ajustarían a las tendencias del mercado. Un buen ejemplo lo representa el incremento exponencial de las ventas de productos BDSM (es decir, de objetos sexuales para la práctica del bondage, disciplina, dominación, sumisión, y de sadomasoquismo) como consecuencia en parte del auge de la novela Cincuenta sombras de Grey (Martin, 2013). Poco después de la publicación de esta novela, las estanterías virtuales de las tiendas eróticas online incluían secciones completas dedicadas a la venta de productos basados en esta novela. Con la aprobación de la propia autora de la novela (E. L. James), la tienda online Lovehoney lanzó una línea de productos sexuales llamada «Fifty Shades of Grey: The Official Pleasure Collection». Esta línea incluía toda una serie de productos de lo que se ha llamado «Soft BSDSM», como esposas, látigos, palas azotadoras, cuerdas y arneses para inmovilizar. Desde el punto de vista comercial, las tiendas eróticas online han sabido sacar partido rápido a las tendencias del mercado; por otro lado, desde el punto de vista sexológico, muchos discuten en qué medida resulta ético promocionar prácticas sexuales basadas en el dominio, en la sumisión y, en los casos más extremos, en la violencia y la humillación a fin de mejorar los balances de ventas (Martin, 2013).

4.1.3    Contacto con trabajadores/as sexuales

Con la popularización de Internet como medio para la satisfacción del deseo sexual, el trabajo sexual ejercido a través de o en la propia red se ha diversificado. En concreto, se documentan dos formas distintas de trabajo sexual en la red: una corresponde a los trabajadores sexuales que emplean Internet como plataforma donde conocer a potenciales clientes y concertar posteriormente una cita offline (Sanders, Scoular, Campbell, Pitcher y Cunningham, 2018). En este caso, Internet se dibuja como una herramienta que permite el contacto entre el cliente y la persona que ejerce el trabajo sexual (un medio), no el espacio per se en el que sucedería el encuentro sexual.

Desde principios del año 2000, con el desarrollo de múltiples plataformas que permitían ofrecer servicios sexuales a través de Internet (por ejemplo, Sexchapero en nuestro propio país), el mercado del trabajo sexual ha ido mutando. Las personas que clásicamente ejercían el trabajo sexual en la calle, en clubs o en pisos gestionados por terceras personas han migrado hacia espacios virtuales, evitando las incomodidades y los riesgos (físicos y legales) que supone el ejercicio de esta actividad en espacios públicos (Ballester-Arnal, Salmerón-Sánchez, Gil-Llario y Castro-Calvo, 2017; Zaro, Peláez y Chacón, 2007). Esta migración se documenta tanto en trabajadores sexuales masculinos como en mujeres (McLean, 2015), provocando una diversificación del perfil del trabajador sexual. Así, los y las trabajadoras sexuales que se han adaptado a los nuevos tiempos a la hora de ofrecer sus servicios sexuales serían cualitativamente distintos de los que seguirían ejerciendo la actividad sexual en espacios tradicionales. En primer lugar, la independencia que permite el ejercicio del trabajo sexual online facilita que las condiciones laborales de las personas que ejercen a través de Internet (por ejemplo, autogestión del horario de trabajo, tarifas, aceptar o declinar ofertas de clientes, etc.) mejoren (Sanders, Connelly y King, 2016). Así, parece también que el ejercicio del trabajo sexual a través de Internet resulta más lucrativo y está socialmente mejor considerado que el ejercicio en la calle o en otros espacios (Mimiaga, Reisner, Tinsley, Mayer y Safren, 2009). A nivel psicológico, el hecho de poder rechazar a los clientes con los que no se desee mantener relaciones sexuales o de acotar los tiempos dedicados al trabajo sexual también incrementa la percepción de control, reduciendo así el estigma asociado al ejercicio del trabajo sexual (Koken, 2012). En cualquier caso, esta independencia debe considerarse supeditada al ejercicio del trabajo sexual de forma libre y voluntaria, ya que lamentablemente Internet no está exenta de la trata y la explotación sexual de personas (Ashford, 2009). Por otro lado, el perfil psicosocial de quienes ejercen a través de Internet también difiere: por ejemplo, los trabajadores sexuales masculinos que ejercen en bares, clubs o en la calle suelen provenir de entornos familiares más desestructurados y mostrar más indicadores de inadaptación social (historial violento, consumo de sustancias, juego patológico, etc.) (Ballester-Arnal, Salmerón-Sánchez, Gil-Llario y Giménez-García, 2014; Bar-Johnson y Weiss, 2015); también suelen declarar dedicarse a esta actividad «por supervivencia», mientras que muchos de los que la ejercen online lo hacen por otras motivaciones. En el otro extremo, los trabajadores sexuales que ofrecen sus servicios a través de Internet suelen presentar un perfil más normativo: así, ni su historia familiar ni su contexto presente sugieren la presencia de inadaptación social. Lamentablemente, la probabilidad de sufrir una agresión entre los que ejercen en Internet es dos veces mayor que la de los que ejercen en otros contextos, presumiblemente porque el ejercicio en un espacio público facilita escapar si un cliente se muestra violento, aunque en realidad no es el hecho de publicitarse a través de Internet lo que incrementa el peligro, sino el ejercer en un piso o espacio donde no haya otras personas a las que recurrir en caso de amenazas físicas o sexuales.

La otra forma de trabajo sexual online corresponde a las personas que ejercen su actividad en la propia red (por ejemplo, realizando shows eróticos a través de cámaras web, respondiendo a peticiones concretas de usuarios, etc.) (Reece, 2015). Esta última forma de trabajo sexual se está popularizando por dos motivos: desde el punto de vista del cliente —principalmente hombres—, la demanda de este tipo de contenidos sería notable, y muchas personas están dispuestas a pagar importantes cantidades de dinero para que otra persona satisfaga sus peticiones en tiempo real delante de una webcam; desde el punto de vista de las personas que ejercen esta forma de trabajo sexual —mayoritariamente mujeres—, la facilidad para su realización de forma autónoma (por ejemplo a través de plataformas que únicamente requieren registrarse para empezar a emitir contenidos) ha contribuido a que personas con necesidades económicas urgentes y que nunca se habría planteado otras formas de trabajo sexual vean en esta actividad un medio para complementar sus ingresos o incluso una forma de trabajo a tiempo completo. Los argumentos a favor y en contra de esta forma de trabajo sexual son numerosos (Reece, 2015). La controversia en torno a esta cuestión, que nos lleva a plantearnos si Internet está facilitando la emergencia de nuevas formas de cosificación de la mujer y su uso como vehículo del placer masculino, es notable. Este debate trasciende los límites de esta obra. Desde la óptica del usuario del trabajo sexual online (que sí nos incumbe), este comportamiento se asemejaría mucho al del uso de las webcams con fines sexuales (del que hablaremos con profusión posteriormente), de modo que, estrictamente, este comportamiento trascendería el criterio para considerarlo en la categoría de ASO que no buscan aumentar la excitación, ya que su realización sí busca incrementar el arousal sexual y suele culminar en un orgasmo a través de la autogratificación.

4.1.4    Empleo de aplicaciones móviles o páginas web de citas

Por sus características, algunas investigaciones están comenzando a considerar que el empleo de páginas de citas y, sobre todo, de aplicaciones móviles para ligar constituye un tipo de ASO que se podría clasificar en la categoría de «ASO que no buscan incrementar la excitación». Así, cada vez son más los jóvenes que emplean aplicaciones móviles como Tinder o Grindr para contactar con otros jóvenes con los que mantener una relación sentimental o, en muchos casos, sexual. Como en el caso del trabajo sexual, estas aplicaciones constituyen simplemente un medio para conectar a dos personas con interés en encontrar una pareja, siendo frecuente que la relación iniciada online cristalice en una relación romántica/sexual offline . Esta vocación por trasladar la relación a la vida real queda reflejada en el propio funcionamiento de las aplicaciones, ya que la mayoría integran tecnologías de geolocalización que limitan a un ámbito geográfico cercano las potenciales parejas con las que establecer contacto (Sutko y De Souza e Silva, 2011).

Hasta no hace mucho tiempo, ligar a través de Internet solía ser objeto de burla y sanción social, de modo que esta actividad quedaba reservada a las personas que no lograban una pareja a través de medios más tradicionales; sin embargo, en los últimos años hemos asistido a un cambio de actitud hacia el uso de este tipo de aplicaciones, incrementándose el porcentaje de los que creen que estos canales son un medio válido e incluso más efectivo para ligar con otras personas (sobre todo entre los adolescentes, jóvenes y en colectivos como los HSH) (Rice et al., 2012). Este cambio de actitud puede deberse al funcionamiento de las propias apps para ligar. Antes era frecuente que los usuarios de páginas web para ligar mostraran identidades que no se correspondían completamente con la realidad (sobre todo en cuanto a apariencia física, pero también a nivel socioeconómico, edad o sexo); en la actualidad resulta más complicado, ya que las aplicaciones suelen enlazar sus perfiles con las de redes sociales generalistas (como Facebook), dificultando la creación de perfiles falsos (Toma, Hancock y Ellison, 2008). Otras diferencias que explicarían el auge de estas aplicaciones en comparación con las clásicas páginas de citas serían: 1) decidir si mantener contacto o no con un usuario depende enteramente de su foto de perfil (esto es, sus características físicas); 2) solo se permite el contacto entre usuarios cuando los dos han mostrado interés recíproco (lo que evita recibir mensajes de una persona por la que no se está interesado), y 3) gracias a la tecnología de geolocalización, estas apps permiten identificar personas en un área cercana y conectar con ellas en menos de 5 minutos (mientras que en las clásicas web de citas el lapso temporal entre conocer a una persona y verla en la vida real no solía ser menor a dos semanas). A estos aspectos hemos de añadir que disponer de diferentes apps para público objetivo distinto (Tinder para un público generalista, Grindr para HSH) y opciones en las propias apps para acotar el perfil en función de ciertos criterios (como la edad) las hacen más atractivas para los potenciales usuarios.

Un aspecto importante para entender la popularidad de las apps para ligar son los motivos que explicarían su utilización. Se podría presumir que el principal motivo para usar estas aplicaciones es conocer gente con la que entablar una relación romántica/sexual y, a ser posible, que esta se mantenga en el tiempo. Nada más lejos de la realidad. De hecho, parece que la mayoría de los motivos que conducen al uso de estas apps poco tienen que ver con el deseo de encontrar una pareja (y menos una estable). Timmermans y De Caluwé (2017) realizaron una investigación en la que se exploraron los motivos que subyacían al uso de Tinder mediante entrevista cualitativa a jóvenes de entre 18 y 24 años. Así, los principales motivos que declararon para el uso de esta app fueron: 1) para socializar (conocer gente y hacer nuevos amigos, independientemente de que derive en una relación romántica/sexual); 2) por presión social (en concreto, por temor a no estar a la moda y por la sensación de que todo el entorno cercano usa estas aplicaciones); 3) por sentirse atractivo y deseado; 4) por entretenimiento (una forma de pasar el rato solo o con amigos —por ejemplo, juzgando juntos a potenciales parejas—); 5) para aprender a distinguir mejor a personas que tienen interés real en una relación; 6) para buscar una relación sentimental, y 7) para encontrar parejas con las que mantener un encuentro sexual esporádico y rápido. De modo que, de las motivaciones reportadas, únicamente las dos últimas responden al objetivo para el que estas apps han sido diseñadas.

4.2    ASO en solitario que incrementan la excitación sexual

En esta categoría se agrupan aquellas actividades online que se realizan con el objetivo de alcanzar la excitación sexual, pero que no requieren el contacto con otros usuarios para conseguirla. La actividad más frecuente —presumiblemente por la facilidad y la inmediatez de su acceso— sería la descarga y el visionado de imágenes o películas pornográficas, precisamente una de las conductas que han hecho de Internet el medio preferente de adolescentes y adultos a la hora de satisfacer sus impulsos sexuales.

4.2.1    Descarga y visionado de pornografía

Bastaría revisar algunas cifras para ilustrar las dimensiones que habría adquirido la industria de la pornografía en Internet: en el año 2011 se estimaba que el 13% de las búsquedas online incluían algún tipo de terminología sexual (Ogas y Gaddam, 2011), y apenas tres años más tarde, que el 35% de las descargas en Internet correspondían a material pornográfico (Misra, 2014). Si bien resulta ilustrativa, esta última cifra no reflejaría en realidad las dimensiones del sexo online, ya que hoy día la mayoría de los contenidos sexuales se consumen en streaming (Keilty, 2018), de modo que resultaría más interesante remitirse a datos sobre acceso y tráfico de contenidos online para ilustrar su popularidad. Pornhub (junto con Xhamster y Xvideos, uno de los portales más importantes en términos de visitas e intercambio de datos) recibió 28,5 billones de visitas durante 2018, transfiriendo un total de 3.732 petabytes de porno (lo que equivaldría, en cifras más aprehensibles, a compartir 118 gigabytes de pornografía por segundo) (Pornhub, 2018). En términos económicos, esto se traduciría en ganancias anuales que alcanzarían los 97 billones de dólares (estimación aproximada), lo que sitúa a la industria del porno entre los sectores tecnológicos más lucrativos (Keilty, 2018).

El atractivo de la pornografía online se basaría en lo que Cooper y Griffin-Shelley (2002) llamaban «modelo triple A»: anonimato, accesibilidad y bajo precio (affordability en su forma original). En comparación con formas más clásicas de pornografía (como la que se podía encontrar en una revista o en una película VHS), Internet asegura en mayor medida el anonimato (no requeriría desplazarse a ningún establecimiento físico —por ejemplo, videoclub— para la adquisición del material porno), es accesible desde cualquiera de los dispositivos que acostumbran a acompañarnos las 24 horas del día (por ejemplo, teléfono inteligente) y además es, en la mayoría de los casos, completamente gratuito.

A esto deberíamos sumar un cuarto aspecto, al que Delmonico, Griffin y Moriarty (2001) llamaron «interactividad»: mientras que las formas más clásicas de pornografía mantenían una visión pasiva del espectador (un receptor), las páginas pornográficas contemporáneas facilitan múltiples formas de interacción con su contenido, conscientes de que ello supondrá el incremento del tiempo que los usuarios pasan visitando estas webs. Keilty (2018) realizó un análisis minucioso del diseño de las webs pornográficas para averiguar qué estrategias de marketing aplican. En este análisis, destacaba que la mayoría de estas webs compartían un mismo diseño, orientado hacia dos objetivos: maximizar el tiempo online y fomentar la continua búsqueda de la «imagen perfecta» (es decir, de una escena sexual que se ajuste de forma simbiótica a la preferencia sexual del usuario). A tal fin, estas webs maquillarían complejos algoritmos tras un diseño deliberadamente rudimentario, caótico y visualmente poco atractivo. Así, en la pantalla principal se suelen presentar vídeos que se han subido recientemente a la plataforma, junto con «sugerencias» personalizadas para cada usuario; estas sugerencias representan la primera forma de interacción entre usuario y web, que se ayudaría de algoritmos para personalizar la presentación de los contenidos (en ocasiones, basándose en la procedencia geográfica de los usuarios; en otros casos, en las búsquedas asociadas a sesiones previas de consumo de pornografía o a los patrones de uso de Internet en general). Los vídeos se presentan ordenados por filas y columnas, lo que contrasta con el resto del diseño web (que, como decíamos, acostumbra a ser caótico y desorganizado); esta «organización dentro del caos» facilitaría al usuario centrar toda su atención en las escenas sexuales, obviando el resto del contenido estimular. A este nivel, se produciría una nueva interacción: cuando el usuario fija su ratón sobre cualquiera de los vídeos, se activa una secuencia GIF que ilustra su contenido (una cuidada selección de los mejores fragmentos del vídeo). Finalmente, cuando el usuario se decide por un vídeo y accede a su reproducción, todavía queda un nuevo nivel de interacción: los «vídeos relacionados». Esto permite que el usuario enlace con una infinidad de nuevos vídeos cuyo contenido se asemejaría al elegido inicialmente, ampliando el abanico de posibilidades y facilitando que el usuario entre en un bucle de visionado de múltiples escenas sexuales (en lugar de centrarse en aquella que le resultó más atractiva en un primer momento). Esto explica la tendencia creciente a consumir pornografía en forma de atracón (pornographic binges): es decir, dedicar horas y horas al consumo de pornografía en una única sesión, presumiblemente en un proceso de búsqueda compulsiva de una «imagen perfecta» (Wordecha et al., 2018). En cualquier caso, parece que estas webs todavía deberían mejorar su estrategia de retención de usuarios, ya que los datos que ofrecen indicarían que el tiempo medio por sesión no superaría los 10 minutos (Pornhub, 2018).

Por otro lado, la búsqueda de esta «imagen perfecta» señalada por Keilty (2018) se vería facilitada por otra herramienta presente en la mayoría de las webs porno: la búsqueda por categoría (Mazières, Trachman, Cointet, Coulmont y Prieur, 2014). Esta función permite buscar los vídeos clasificados bajo etiquetas concretas, ajustando así los contenidos a la preferencia sexual de los usuarios. Estas etiquetas pueden describir prácticas sexuales particulares (BDSM , blowjob o anal sex ), hacer referencia a la nacionalidad u origen étnico de los participantes en la escena sexual (arab, indian o spanish), a sus características físicas (como blonde, big tits o big dick), al lugar en el que se desarrolla la escena sexual (public places, school, taxi...), al número de personas que la integrarían (threesome, orgy, etc.) o incluso a la técnica de grabación (como en el caso de Vr 360 —vídeos grabados en formato 360º— o POV —vídeos grabados en primera persona, de modo que el espectador tiene la sensación de ser protagonista—). De acuerdo con Anderson (2008), estas etiquetas se distribuyen de forma asimétrica y se clasifican además en función de la especificidad: así, unas pocas etiquetas (como heterosexual, homosexual o vaginal sex) se considerarían universales, ya que un mismo descriptor abarca un amplio rango de actividades sexuales; junto con estas etiquetas, convivirían otras que consideraríamos más específicas, ya que representan un abanico de preferencias sexuales más concreto (entre otras, BDSM, teens, etc.). De estas últimas existirían una infinidad. En un estudio que analizaba las categorías presentes en dos de las webs pornográficas más populares (XNXX y Xhamster), Mazières et al. (2014) encontraron más de 70.000 etiquetas distintas para clasificar vídeos porno. Sin embargo, unas pocas permitían clasificar la mayoría de los contenidos. Por ejemplo, dos de las etiquetas más populares (amateur y blowjob) acumulaban el 30% de las escenas sexuales. En este estudio se elaboró un ranking con las diez categorías más populares en función del número de búsquedas y la reacción de los usuarios. Las etiquetas más populares fueron: 1) blowjob; 2) hardcore; 3) amateur; 4) teen; 5) cumshot; 6) anal; 7) brunette; 8) blonde; 9) pussy, y 10) sex . Esto hablaría mucho de cuáles son las principales preferencias sexuales de los usuarios de porno. Otro aspecto interesante es que estas etiquetas no serían mutuamente excluyentes, de modo que un mismo vídeo puede ser clasificado a partir de varias categorías en función de sus contenidos. Así, un usuario podría combinar distintas etiquetas hasta encontrar, de forma relativamente sencilla, vídeos de cualquier contenido sexual (incluso escenas donde se reproduzcan prácticas sexuales poco comunes). A modo de ejemplo, la combinación de cinco etiquetas (threesome, footjob, shemale, black y teen) permitiría llegar a vídeos que difícilmente encontrarías buscando uno a uno en el catálogo generalista de una web pornográfica: en este ejemplo, un trío en el que se practique —entre otras cosas— sexo con los pies, y en el que al menos uno de los participantes sea una persona con genitales masculinos y pechos, de raza negra y de aspecto adolescente.

Como se deriva del análisis realizado hasta el momento, la pornografía permite satisfacer cualquier fantasía, por muy infrecuente que sea. En una revisión de las motivaciones hacia el consumo de cibersexo, Castro-Calvo, Giménez-García et al. (2018) señalaban que uno de los atractivos más destacables del sexo online sería precisamente su capacidad para alimentar las fantasías y la imaginería sexual (lo que bautizaron como anonymous fantasizing). Así, parece que muchos usuarios de pornografía buscarían en estas páginas prácticas sexuales que difícilmente lograrían satisfacer offline, bien por su infrecuencia (como en el caso del ejemplo anterior), bien porque constituirían prácticas sexuales alejadas del comportamiento sexual común (por ejemplo, prácticas BDSM que implican violencia y sometimiento). En este sentido, ha surgido una cierta preocupación por la idea de que la pornografía pueda fomentar preferencias sexuales inusuales o desviadas; junto con esta hipótesis convive otra, que plantearía que Internet constituye en realidad un medio donde manifestar o satisfacer unas preferencias sexuales previamente desviadas, ya no tanto su generador (Galbreath, Berlin y Sawyer, 2002). Del papel de Internet para modular las preferencias sexuales se hablará con más detalle cuando abordemos las consecuencias del consumo de cibersexo; sin embargo, este debate ilustraría la relevancia de conocer cuáles son las principales preferencias sexuales de los usuarios de pornografía.

Lamentablemente, apenas existen estudios que exploren qué contenidos pornográficos se consumen con mayor frecuencia. Los pocos datos de los que disponemos vienen a señalar que la mayoría de los usuarios buscan pornografía «suave» (material erótico y sugerente pero no directamente explícito) y, sobre todo, pornografía coital (distintos tipos de escenas —parejas, tríos, etcétera— donde los participantes realizan prácticas sexuales con penetración) (Castro-Calvo, García-Barba, Morell-Mengual, Fernández-García y Ballester-Arnal, 2019). En este mismo estudio, que incluía una muestra representativa de 1.000 españoles de entre 18 y 70 años (hombres y mujeres), se exploraba también la búsqueda de contenido parafílico generalista (como sadismo y masoquismo sexual, zoofilia o escatofilia sexual) y contenidos cronofílicos (pedófilo y hebefílico). En este sentido, la búsqueda de material sexual que incluía distinto grado de sometimiento fue relativamente alta (entre el 4,5% y el 26% de los participantes), pero menos del 10% afirmó buscar otros contenidos parafílicos generalistas. Asimismo, menos del 3% reconoció haber consumido pornografía infantil. Wéry y Billieux (2016) obtuvieron resultados muy similares entre 434 hombres belgas, constatando que la mayoría buscaban escenas de sexo vaginal, oral, anal o sexo amateur . En este caso, el porcentaje de usuarios que reconoció haber buscado contenido pornográfico ilegal fue del 4%.

En este sentido, es importante señalar que, a diferencia de lo que se cree, no resultaría tan sencillo encontrar contenidos sexuales ilegales en Internet: se ha demostrado que la gran mayoría del material sexual que circula en la red es legal y que solo un pequeño porcentaje corresponde a contenido sexual parafílico (Mehta, 2001). Esto no significa que la red esté, ni mucho menos, libre de este tipo de contenidos; de hecho, Internet es el principal medio para la difusión de material parafílico (principalmente pedófilo). Sin embargo, el esfuerzo tanto público (desde las instituciones) como privado (desde empresas tecnológicas como Google, Microsoft o Facebook) para controlar estos contenidos ha logrado que la forma de consumirlos cambie, haciendo que encontrarlos resulte cada vez más complejo. Según un estudio muy reciente, en torno al 81% de las imágenes sexuales pedófilas en Internet se transfieren entre usuarios (normalmente a través de chats, mensajería instantánea o foros) (Bursztein et al., 2019). Lo que sí resultaría mucho más sencillo de encontrar es lo que se denomina «contenido sexual inusual»: es decir, escenas que ilustran prácticas sexuales poco comunes, que en algunos casos representan manifestaciones suavizadas de preferencias sexuales parafílicas, pero no alcanzarían en ningún caso la gravedad suficiente para ser consideradas ilegales (Tripodi et al., 2015). Las páginas pornográficas generalistas sí alojarían material sexual de este tipo. Por ejemplo, no es infrecuente encontrar escenas sexuales que bajo la etiqueta de Young and old muestran a hombres mayores (de entre los 60 y los 70 años) manteniendo relaciones sexuales con chicas que apenas superarían los 19 o 20 años. Otros ejemplos serían escenas de espermatofagia, de exhibicionismo y sexo en público, urofilia, fetichismo y bondage, fisting, etc. (Tripodi et al., 2015). Es decir, un abanico de prácticas sexuales legales pero que, en algunos casos, se sitúan en el perímetro entre la consideración de un comportamiento normofílico y parafílico. En un estudio en el que se comparaba a universitarios suecos e italianos, Tripodi et al. (2015) encontraron que un alto porcentaje —en algunos casos, hasta el 50%— había buscado prácticas sexuales inusuales en Internet, pero que la mayoría apenas se excitaba con estos contenidos.

En cuanto a la forma de acceso a la pornografía, la proliferación de nuevos dispositivos tecnológicos habría modificado, en gran medida, la forma en la que se accede e interactúa con estos contenidos. Inicialmente, al porno se accedía únicamente a través de tres formatos: las revistas, las películas VHS o la televisión por cable. Aproximadamente a partir del año 2000, el PC comenzó a introducirse progresivamente, pero su uso como medio para el visionado de pornografía resultaba todavía muy incipiente. Sin embargo, unos pocos años más tarde el PC se había convertido en el medio preferente de acceso a la pornografía: así, en 2006 más del 85% de usuarios ya accedía a través de este dispositivo (Wallmyr y Welin, 2006). A la sazón, las revistas y las películas VHS resultaban ya muy impopulares, pero la televisión por cable todavía retenía una cota de usuarios de pornografía respetable. A principios del año 2010, a caballo del acceso cada vez más generalizado a Internet en la mayoría de los hogares, los formatos de consumo analógicos quedan completamente desbancados por el PC. En ese momento entra también en pugna una nueva forma de acceso al porno: los dispositivos móviles (principalmente el teléfono inteligente y las tabletas). Una buena forma de ilustrar el impacto de estas tecnologías es recurrir a las estadísticas de acceso a pornografía que ofrece Pornhub. Este portal publica cada año distintas estadísticas sobre acceso y uso de la plataforma (el Year in review ) donde incluyen información sobre los dispositivos que emplean los usuarios para acceder al contenido pornográfico. En la figura 2 se ilustra cómo ha cambiado el patrón de acceso a pornografía desde el año 2013 hasta el 2018. Como se aprecia, los dispositivos móviles (en especial, el teléfono inteligente) han ganado terreno al PC hasta convertirse, hoy día, en el medio preferente para el acceso a pornografía. Esta evolución resulta especialmente significativa por cuanto supone poder acceder a pornografía desde cualquier lugar.

Figura 2     Evolución en los dispositivos para acceder a pornografía (2013-2018)

Fuente: Elaboración propia a partir de Pornhub Insights.

4.3    ASO en pareja que incrementan la excitación sexual

En esta última categoría se agrupan las ASO que requieren interactuar con otro usuario para poder llevarlas a cabo y cuya finalidad es incrementar la excitación y alcanzar la satisfacción. Entre las más frecuentes destacarían la reproducción de fantasías sexuales a través de chat o cámara web, así como el intercambio de material sexual propio a través de mensajería instantánea (sexting).

4.3.1    Reproducción de fantasías sexuales a través de chat o cámara web

Si bien reproducir fantasías sexuales mediante chat o a través de cámara web se corresponde con ASO cualitativamente diferentes, lo cierto es que distintos aspectos justifican su presentación conjunta. En primer lugar, ambas comparten una característica común: la sincronía temporal (Daneback et al., 2005). Para que la interacción resulte sexualmente efectiva (es decir, incremente de forma significativa el arousal), esta debe ocurrir en tiempo real. Esta característica las diferencia de otras formas de ASO clásicas que también implican interacción pero que tendrían una valencia sexual mucho más limitada (como los foros sexuales). Otra característica común es que, en ambos casos, la interacción con el otro usuario podría ocurrir a dos niveles: un primer nivel de encuentro sexual y un segundo nivel de intimidad afectiva. Como sucede en las relaciones offline, el vínculo emocional puede estar o no presente (en muchos casos, el contacto con otro usuario no tiene la profundidad necesaria como para que se establezca vínculo emocional alguno); en cualquier caso, estas serían las únicas actividades sexuales online que permiten establecer un cierto vínculo emocional más allá de la satisfacción del impulso sexual (Shaughnessy y Byers, 2014). La otra razón que justifica su presentación conjunta es que una se suele considerar antesala de la otra: así, cuando dos personas se conocen y comienzan a hablar por Internet, incluso cuando su objetivo es solo sexual, la interacción suele comenzar a través de chat, y una vez la conversación progresa y «sube de tono» se pasa a la cámara web. El salto entre una y otra no resultaría sencillo: el chat protegería la identidad tras el anonimato de un alias, mientras que exponerse —sexualmente— mediante webcam supone trascender esta barrera. Esto explicaría que muchos usuarios de cibersexo chateen con fines sexuales pero que este porcentaje se reduzca cuando se pregunta acerca del uso de cámara web. Parece que un aspecto que explica la transición entre uno y otro comportamiento sería el efecto de desinhibición que provoca Internet (Suler, 2004). Este fenómeno sugeriría que la gente se comporta de forma más desinhibida cuando interactúa online, presumiblemente por el anonimato, junto con el hecho de poder crear una identidad alternativa: esto le sucedería a la persona tímida que se comporta de manera extravertida en Internet. Un fenómeno equivalente parecería desempeñar un papel importante a la hora explicar el empleo sexual de la cámara web (Koops, Dekker y Briken, 2018).

Lamentablemente, las investigaciones sobre uso sexual de chats y cámaras web escasean, sobre todo si tenemos en cuenta la multitud de trabajos que se han realizado sobre otras ASO (Koops et al., 2018); aun así, disponemos de algunos estudios que arrojan luz sobre cómo y por qué se realizan estos comportamientos. A través de un estudio cualitativo, Couch y Liamputtong (2008) demostraron que el uso de las cámaras web resultaría muy común durante el proceso de establecer relaciones a través de Internet: en concreto, mantener relaciones a través de la cámara web suele ser un paso que precedería a mantener relaciones sexuales offline . En cuanto a motivaciones, un estudio entre usuarios de chats sexuales en entornos virtuales (concretamente, Second Life) reveló que la principal motivación para mantener este tipo de contactos era lograr la estimulación y placer sexuales, seguido de la satisfacción de establecer un vínculo emocional con otra persona, experimentar en un entorno seguro y la posibilidad de que la relación online se traslade a la vida real (Craft, 2012). El aspecto emocional que antes mencionábamos y que emerge nuevamente al explorar la motivación tras este comportamiento resulta crucial: para las personas que usan Second Life a la hora de mantener relaciones sexuales online, el vínculo emocional que se establece con el otro usuario resultaría tan fuerte como el de un encuentro real. Otro aspecto notable es que, a diferencia de lo que se creía inicialmente, lo más común no es contactar sexualmente con desconocidos, sino con conocidos con los que se mantendría algún tipo de relación previa. En una investigación entre usuarios de chats y cámaras web, Shaughnessy y Byers (2014) demostraron que lo más frecuente sería contactar con una pareja estable (82,4%), seguido de conocidos con quienes no se mantendría una relación estable (45,8%) y de desconocidos (37%). El hecho de que contactar con parejas estables sea una de las formas de interacción sexual online más comunes no significa que todas las parejas estén dispuestas a mantener este tipo de encuentros online: estudiando la ASO de siete parejas con relaciones a distancia, Greenberg y Neustaedter (2013) encontraron que solo dos usaban el chat o la cámara web con fines sexuales. Estas parejas describían estos encuentros sexuales como complicados e insatisfactorios, pero útiles para mantener viva la intimidad sexual.

El estudio antes citado sobre el uso de Second Life para chatear con fines sexuales plantea un fenómeno muy común: que el sexo fagocite cualquier aplicación o entorno virtual que permita la comunicación social, aunque en principio no haya sido diseñado para tal fin (Craft, 2012). Inicialmente, Second Life se creó como un entorno virtual donde sus «residentes» (así se denomina a los usuarios de esta comunidad) podían llevar una vida paralela. Con el paso del tiempo, sus usuarios comenzaron a interactuar a diferentes niveles, incluyendo por supuesto el contacto sexual. Estas relaciones se producirían a través del propio avatar (personaje digital), pero también es común que los usuarios de estos avatares mantengan paralelamente relaciones a través del chat de Second Life o conectándose a aplicaciones de videoconferencia. En torno a esta comunidad virtual se habría creado toda una cultura sexual que se rige por sus propias normas y que queda completamente al margen de los script sexuales típicos (Gagnon y Simon, 2009). En concreto, la cultura sexual imperante en Second Life incluye su propia imaginería sexual, potenciando la personalización de los genitales de los avatares (por ejemplo, su aspecto, tamaño o forma), rituales particulares de flirteo o bien diferentes formas de mantener la actividad sexual (Brookey y Cannon, 2009).

Otro ejemplo de cómo el sexo acabaría conquistando aplicaciones de comunicación social sería el de Chatroulette (Gregory, 2018). Chatroulette fue la primera página en ofrecer lo que se llamó «encuentros aleatorios mediante cámara web», y también la más exitosa (en 2010 acumulaba más de 1,5 millones de usuarios). Su funcionamiento sería muy sencillo: el sistema (que no requiere registro previo) se limita a conectar a dos usuarios, que pueden interactuar a través de chat y/o cámara web. La aplicación incluye un botón que finalizaría la conversación con el usuario y saltaría automáticamente al siguiente. La popularidad de estas páginas se basa precisamente en aquello que no puede ofrecer una red social clásica: conocer gente de forma anónima y sin ningún tipo de filtro. Si bien estas aplicaciones no se diseñaron con una finalidad sexual, el sexo las colonizó rápidamente, generando lo que se llamó «el problema del pene» (Steyerl, 2014). El problema radicaba en que muchos de los usuarios que comenzaron a usar Chatroulette como plataforma sexual —en su mayoría, hombres— instauraron un ritual particular para expresar su intención sexual al usuario con el que se conectaban: iniciar las conversaciones exponiendo los genitales sin previo aviso. Cuando este reaccionaba mostrando asco, sorpresa o desagrado, se saltaba rápidamente a una nueva conversación; sin embargo, cuando el otro usuario reaccionaba positivamente, entonces comenzaba el encuentro sexual en la propia aplicación. Este uso al margen de su finalidad habitual, que suponía una amenaza a la libertad sexual de los que empleaban la aplicación con objetivos no sexuales (Sabina, Wolak y Finkelhor, 2008), supuso un quebradero de cabeza para sus desarrolladores, que decidieron utilizar la nueva tecnología de reconocimiento facial para controlar el problema. Esta tecnología rastreaba cada nueva videoconferencia, identificando si sus usuarios mostraban la cara antes del inicio de la conversación; en caso de no detectar rasgos faciales, la aplicación restringía el acceso del usuario (Steyerl, 2014).

A raíz del uso generalizado de Chatroulette como forma de contacto sexual entre usuarios y de las medidas implementadas para impedirlo, en el año 2010 se desarrolló la aplicación Dirtyroulette: una réplica de la aplicación original pero con una intención sexual explícita y, obviamente, sin limitación alguna. En cuanto a su funcionamiento, se replicaría el de Chatroulette: no se requiere registro, conecta a dos usuarios que comparten el deseo común de mantener relaciones sexuales a través de cámara web e incluye una función para saltar a otra conversación si los interlocutores no resultan del agrado. En un lateral de la página, un contador cuantifica los usuarios conectados, cifra que supera holgadamente las 60.000 personas en horas punta. A partir de su propia experiencia con la aplicación durante cuatro meses, Gregory (2018) explicó cómo suelen ocurrir estos encuentros sexuales: a) la inmensa mayoría de los usuarios son hombres, así que de cada 100 encuentros sexuales, Gregory estimaba que solo uno era con una mujer; b) la mayoría de usuarios se conectan solos y desde lugares que permiten intimidad (una habitación, el baño, etc.); c) en cuanto al perfil de los usuarios, es común encontrar hombres blancos de cualquier rango de edad (principalmente entre 30-50 años); d) habitualmente se retransmite a través de la cámara web, pero manteniendo los micrófonos desactivados (es decir, se prioriza la imagen sobre cualquier otro aspecto estimular); e) por lo que se refiere al encuadre de la cámara web, la mayoría de usuarios aparecen con la cámara enfocada directamente hacia los genitales, evitando sistemáticamente que se les pueda identificar (por ejemplo, no apuntan nunca la cámara hacia la cara o bien utilizan máscaras o antifaces).

4.3.2    Sexting

Existen diversas formas de definir qué es el sexting, así como las actividades que comporta. Por consenso, entendemos que el sexting supondría «enviar, recibir o compartir mensajes sexuales explícitos, imágenes o fotos con otras personas a través de dispositivos electrónicos —principalmente, a través del teléfono móvil—» (Klettke, Hallford y Mellor, 2014, p. 45). Un componente importante ausente en esta definición sería que el contenido sexual que se comparte suele ser autoproducido, y oscila en un gradiente que va desde imágenes sugerentes e insinuantes hasta contenidos directamente explícitos (fotos donde se muestre una parte íntima del cuerpo desnudo, donde la persona que comparte el contenido realice algún tipo actividad sexual —por ejemplo, masturbación—, etc.) (Van Ouytsel, Walrave y Ponnet, 2018). Este hecho, junto con que la mayoría de las persones asociarían esta ASO a jóvenes y adolescentes —aunque, como veremos posteriormente, resulte más común entre los 18 y los 25 años—, sitúa al sexting como un problema sociosanitario de primer nivel (Englander y McCoy, 2018; Gil-Llario y Ballester-Arnal, 2017; Gil-Llario, Ballester-Arnal, Giménez-García y Morell-Mengual, 2019). Tanto es así que JAMA Pediatrics, una de las revistas más prestigiosas en salud infantil, ha publicado recientemente una guía ilustrada para que los familiares de adolescentes sepan asesorarles sobre los riesgos del sexting (Moreno, 2018).

La mayoría de las investigaciones contemporáneas se han interesado en estudiar aspectos como la prevalencia del sexting o sus consecuencias (Englander, 2019). De estos aspectos hablaremos con profusión posteriormente. A modo de resumen, esta ASO podría suponer riesgos muy diversos, como: a) que el contenido sexual compartido acabe diseminado sin el consentimiento de la persona que lo generó; b) cuando el sexting implica a menores de edad (bien porque los contenidos se comparten entre dos menores o entre un adulto y un menor, bien porque en el contenido sexual compartido aparece un menor), realizar este comportamiento —incluso de forma consentida— comporta graves repercusiones legales; c) que la ocurrencia de alguna de las circunstancias anteriores provoque el menoscabo de la salud mental de los implicados, y d) que poner en práctica la ASO, aunque esta no se acompañe de ninguna consecuencia negativa evidente, facilite la emergencia de otros comportamientos sexuales de riesgo (Klettke et al., 2014). Todos estos riesgos se multiplican en el caso de las chicas, pues al perjuicio derivado de los eventos descritos se le suma la victimización social (daño reputacional) a la que lamentablemente se somete a las mujeres sexualmente activas. Desde la publicación de los primeros estudios sobre sexting, el discurso en torno a sus consecuencias se ha suavizado: así, se reconoce que cuando se realiza entre adultos y de forma consensuada y responsable, este comportamiento podría constituir una forma más de intimidad sexual (Van Ouytsel, Walrave, Ponnet y Temple, 2019). En cualquier caso, parece que sus riesgos superarían holgadamente sus beneficios.

Habida cuenta de los riesgos que el sexting comporta, una pregunta que se plantea es qué lleva a algunos adolescentes y adultos a practicar esta ASO. Para responder a esta pregunta, se han explorado tres aspectos: las actitudes hacia el sexting, la motivación que impulsaría este comportamiento y la percepción del riesgo (Klettke et al., 2014). Las actitudes hacia el sexting, determinadas por la norma social imperante, influyen significativamente en su realización: los jóvenes que perciben que en su entorno —principalmente de iguales— se aprueba o valida la realización de este comportamiento tienen mayor probabilidad de practicar sexting que aquellos que perciben una actitud negativa. En la mayoría de casos, el sexting se realiza con una pareja estable o con una persona con la que se desea iniciar una relación, lo que modularía en gran medida la motivación que subyace a estos comportamientos. En este contexto, se ha demostrado que las principales motivaciones para realizar sexting entre estudiantes universitarios son «mostrarse sexy e iniciar la actividad sexual» (85% de los que lo practican), «atraer la atención de una pareja» (80%), «divertirse y flirtear» (65%) y «como forma de expresión» (30%) (Henderson y Morgan, 2011). Sin embargo, no todas las motivaciones son positivas, y muchos afirman realizar sexting por presión de terceras personas. Esta presión puede adoptar formas sutiles (cuando alguien persuade a su pareja de que le envíe imágenes sexuales haciendo ver que así le demostraría mayor afecto) o manifiestas (cuando directamente se presiona o se fuerza a una pareja a practicar sexting) (Van Ouytsel et al., 2019). En cuanto a la percepción del riesgo, inicialmente se planteó que las personas que realizan este comportamiento tal vez no eran conscientes de los riesgos que les podía suponer, y que esto explicaría su práctica más allá de los otros factores que ya hemos detallado; no obstante, los estudios sugieren lo contrario. Kopecký (2011) constató que el 73% de los participantes en su estudio (9.500 niños y adolescentes de República Checa) eran plenamente conscientes del riesgo que supondría hacer sexting . Esta percepción de riesgo es más alta entre mujeres (Henderson y Morgan, 2011), tal vez porque en los casos más mediáticos en los que el sexting ha derivado en situaciones graves (por ejemplo, suicidio) la víctima ha sido una chica. Un aspecto que podría justificar que la gente realice esta conducta a pesar de ser plenamente consciente de los riesgos que entraña sería que el riesgo se atribuye a terceras personas, no a uno mismo. En este sentido, Wei (2012) encontró que, si bien muchos adolescentes conocían la gravedad de las consecuencias del sexting, creían que eso nunca les iba a suceder a ellos.

2.    Cuantificación del consumo de cibersexo: moduladores y prevalencia

1.    Introducción al estudio cuantitativo del consumo de cibersexo

En el capítulo precedente hemos tratado de explicar, a nivel cualitativo, qué es el cibersexo y qué comportamientos sexuales engloba. Durante su descripción, hemos enumerado algunas cifras que ya nos permitían intuir su gran popularidad (por ejemplo, el número de visitas anuales que reciben algunos portales pornográficos). Sin embargo, estos datos más globales no permitirían cuantificar la extensión del fenómeno desde una perspectiva poblacional (por ejemplo, qué porcentaje de adolescentes o de adultos consume pornografía), ni tampoco comparar qué tipos de ASO son más populares. De modo que una alternativa mucho más apropiada sería estimar su popularidad a partir de la medida de su prevalencia. No obstante, estimar una prevalencia representativa del consumo de cibersexo —o, mejor dicho, de las ASO que lo integran— tampoco resultaría sencillo. Ilustrando este problema, Kohut et al. (2019) señalaban en una reciente revisión: «En 2019, después de cerca de 50 años de investigación, parece que entre el 10%-99% de los hombres y entre el 0%-88% de las mujeres usa pornografía» (p. 1). Es decir, después de cinco décadas de estudios sobre consumo de pornografía (tanto por medios tradicionales como a través de las TIC), la mejor estimación que se ha obtenido hasta el momento sería una cifra imprecisa que oscilaría en un enorme rango. Esta afirmación es generalizable a cualquiera de las ASO que enumerábamos en el capítulo anterior.

Tal y como indican Kohut et al. (2019), este amplio e impreciso rango se puede atribuir a múltiples factores. En algunos casos, podría deberse a artefactos metodológicos en la cuantificación de esta prevalencia: por ejemplo, diferencias entre estudios a la hora de definir qué entienden por la ASO que se está midiendo, el instrumento escogido para medirla, la unidad de medida (por ejemplo, el consumo a lo largo de la vida vs. durante el último año), etc.; es decir, a errores de medida, y no a diferencias reales en la manifestación del comportamiento sexual. En otros casos, la variabilidad se atribuiría a la presencia de factores que modulan el consumo de cibersexo y que explican que la popularidad de este comportamiento oscile en diferentes contextos o en sectores concretos de la población. En la afirmación de Kohut et al. (2019) que citábamos antes se intuye un primer aspecto que impactaría sobre la prevalencia de consumo: el sexo. Un hallazgo constante en la mayoría de investigaciones es que los hombres y las mujeres difieren —cualitativa y cuantitativamente— en su conducta sexual online (Wéry y Billieux, 2017); por tanto, estimar una prevalencia de consumo sin tener en cuenta el sexo resulta impreciso e inadecuado. Asimismo, otros factores de orden superior (por ejemplo, el contexto sociocultural y el tecnológico) también impactarían sobre la frecuencia de consumo de cibersexo, aunque su influencia suele ser más imprecisa e inconsistente; no en vano, se trataría de factores macrosistémicos cuyo impacto resulta más complejo de definir y de cuantificar.

El objetivo general de este capítulo es ofrecer una imagen realista de las dimensiones del sexo en Internet, teniendo en cuenta en qué sectores de la población resultaría más popular y qué cambios ha experimentado con el paso del tiempo. A tal fin, el capítulo comienza analizando los aspectos sociodemográficos y contextuales que influirían en el consumo de cibersexo. Posteriormente se presentan algunos resultados de estudios —tanto nacionales como internacionales— que estiman la prevalencia de distintas ASO. En esta sección se trata de analizar también cómo la prevalencia de algunas ASO variaría notablemente en función de los moduladores antes mencionados, y cómo su crecimiento exponencial en los últimos años augura una tendencia creciente en su consumo.

2.    Moduladores del consumo de cibersexo

2.1    Características sociodemográficas que condicionan el consumo de cibersexo

De acuerdo con la literatura, existen una serie de características que aumentan la probabilidad de que una persona consuma cibersexo, o que lo haga con más frecuencia que otras personas. Entre ellas, el género sería una de las más destacadas, pero no la única; otros aspectos, como la edad o la orientación sexual, también modularían su consumo. A continuación comentaremos con más detalle el impacto de estos y otros aspectos sociodemográficos sobre la ASO.

2.1.1    Género

En primer lugar, debemos saber que la construcción actual del conocimiento sobre sexo online se fundamenta en estudios realizados principalmente en hombres, asumiendo —en muchos casos erróneamente— que sus hallazgos son también generalizables a mujeres (Attwood, 2005). Sirva el ejemplo del estudio de las motivaciones que subyacen al consumo de cibersexo para ilustrar este aspecto. En una reciente revisión sistemática, Castro-Calvo et al. (2018) analizaron 30 estudios que, sumados, incluían una muestra de 50.658 personas; de todas ellas, solo 16.546 (es decir, el 32,7%) eran mujeres. Si todo nuestro conocimiento sobre las motivaciones para el consumo de cibersexo se fundamenta en estudios con este bajo nivel de representatividad, entonces sus hallazgos resultarán fiables en la medida en que se apliquen a hombres, mientras que su extrapolación en mujeres será incierta. En este sentido, Ashton, McDonald y Kirkman (2018) señalaban muy acertadamente: «El rol de la pornografía en la vida de las mujeres no puede ser inferido adecuadamente a partir de lo que sabemos en hombres» (p. 334). Es decir, que considerar que las reglas que rigen el comportamiento sexual online masculino y femenino son equivalentes nos puede llevar a perder de vista los matices diferenciales de esta expresión de la sexualidad. Estas autoras mencionaban el caso de la pornografía porque constituye un ejemplo paradigmático, pero esta afirmación sería generalizable a cualquier otra ASO.

Reconociendo la idiosincrasia del comportamiento sexual online masculino y femenino, han proliferado las investigaciones que analizan las diferencias de género en el consumo de cibersexo; algunos estudios han tratado de «cuantificar» las diferencias (por ejemplo, Petersen y Hyde, 2010), mientras que otros han intentado más bien «cualificarlas» (por ejemplo, Ashton et al., 2018). Ambas perspectivas son complementarias: la primera aportaría información sobre la dirección y la magnitud de las diferencias, mientras que la segunda exploraría su vivencia subjetiva y su significado. El hecho es que, independientemente de que optemos por una aproximación más cuantitativa o más cualitativa, las investigaciones suelen converger en una serie hallazgos. En síntesis, estos estudios sostienen que: 1) las mujeres consumen mucho menos cibersexo que los hombres; 2) comienzan a hacerlo a una edad más tardía; 3) muchas lo hacen por primera vez junto con iguales (es decir, con fin más social que sexual), mientras que durante su vida adulta es habitual que lo hagan acompañadas de su pareja; 4) cuando lo hacen a solas, preferirían ASO que les permitan interactuar con otros usuarios (por ejemplo, chats sexuales), y 5) en caso de ver pornografía —ASO que practicarían con menor frecuencia que los hombres—, preferirían contenidos sensuales y sugerentes y sería menos probable que lo hiciesen por motivos hedónicos (es decir, que se masturben mientras lo ven) (para una revisión, Ashton et al., 2018; Wéry y Billieux, 2017). Como resultado, un hombre tiene entre tres y cinco veces más probabilidades que una mujer de desarrollar problemas derivados de su ASO, entre los que destacaría sobre todo el consumo adictivo (Green, Carnes, Carnes y Weinman, 2012). En un estudio en el que se analizaba la ASO de 494 estadounidenses, Wetterneck, Burgess, Short, Smith y Cervantes (2012) hallaron que los hombres pasaban el doble de tiempo que las mujeres en Internet con fines sexuales (12 horas semanales frente a 5,4), y que además lo hacían más compulsivamente (es decir, con menos control sobre su inicio o finalización). Otro hallazgo fue que los hombres informaban de más consecuencias, tanto positivas como negativas, derivadas de su ASO. De acuerdo con la interpretación de los autores, esto contribuiría al desarrollo y al mantenimiento de unos patrones de consumo adictivo de cibersexo: así, experimentar consecuencias positivas —aunque sean de pequeña magnitud— minimiza las negativas, reforzando que la persona que padece el cuadro clínico persista en su problema. Finalmente, la ratio de hombres y mujeres que presentaban un cuadro clínico de adicción al cibersexo fue de 2:1 (es decir, de dos hombres por cada mujer). En esta misma línea, Weinstein, Zolek, Babkin, Cohen y Lejoyeux (2015) realizaron una investigación en la que hallaron que los hombres informaban de un mayor consumo de pornografía y chats sexuales. Además, los hombres experimentaban más frecuentemente síntomas de adicción como el craving (es decir, la necesidad urgente de consumir cibersexo después de un tiempo sin hacerlo).

El hecho de que los hombres y las mujeres difieran en cuanto a su comportamiento sexual online puede deberse a que el sexo configura y modela los aspectos que predisponen a su consumo. Entre otros, se ha propuesto que dos aspectos constituyen la antesala de la ASO: la actitud hacia el cibersexo y el grado de excitación sexual que produce. En este sentido, una persona que mantenga una actitud positiva hacia el consumo de cibersexo (es decir, que lo acepte como una práctica sexual más y que no crea que resulta perjudicial o degradante) y que además responda con una buena excitación sexual cuando se le expone a contenidos sexuales online tendrá mayor probabilidad de consumir cibersexo; en el otro extremo, la persona que mantenga una actitud negativa hacia el cibersexo o apenas se excite con este contenido será menos probable que lo consuma, o lo hará con menor frecuencia. Existiría una tercera configuración, fruto de la intersección de las dos anteriores, que condicionaría las experiencias de consumo de cibersexo; esta configuración se observa sobre todo entre usuarios de pornografía, pero también sería generalizable a otras ASO. Se trataría de una disonancia cognitiva resultado de dos reacciones difícilmente reconciliables: por un lado, sentir rechazo o incluso aversión hacia el contenido sexual online (por ejemplo, por creer que cosifica y sexualiza a la mujer) y, por otro, experimentar también excitación sexual (Ashton et al., 2018). Este conflicto provoca una disonancia que se vive con cierto desagrado y que conduce a la persona que la experimenta a poner en marcha mecanismos de compensación. Entre los más frecuentes está la consideración de la pornografía como «irreal»: cuando una persona que se excita viendo pornografía degradante hacia una mujer considera que los actores están representando una ficción, se reduce la presión psicológica por disfrutar sexualmente de un contenido con el que actitudinalmente discrepa. Se trata del mismo mecanismo que permite ver escenas violentas durante una película de ficción sin que ello genere malestar o culpabilidad. Otros mecanismos que se aplican para atenuar esta disonancia cognitiva se basan en la racionalización del contenido: cuando las escenas que se representan entran en conflicto con la predisposición actitudinal, algunas personas tratarían de justificarlo a través de argumentos basados en la empatía (por ejemplo, «por sus caras, parece que en realidad están disfrutando») o en la inferencia causal (por ejemplo, «lo hacen porque necesitan dinero y no han encontrado mejor manera de conseguirlo»). Finalmente, cuando la pornografía produce un impacto negativo sobre el self (cuando por ejemplo, una chica considera que nunca será tan atractiva como la actriz de una escena pornográfica o un chico se convence de que su pene es mucho más pequeño que el de los actores de cine X y que no podrá satisfacer a su pareja), se pondría en marcha un nuevo mecanismo: el del juicio crítico. En estos casos, se critica el contenido mediante argumentos basados en la idea de que las escenas están manipuladas (por ejemplo, «el actor aguanta mucho sin eyacular porque la escena comprende distintos coitos») o que los cuerpos no serían reales («la actriz tiene los pechos operados» o «el pene del actor parece más grande por la perspectiva de la cámara»).

Dado que muchos de los mecanismos comentados requieren que una persona muestre una predisposición actitudinal negativa hacia el cibersexo, todos ellos son más frecuentes en mujeres. Esto no significa que un hombre que no comparta la forma en la que el cibersexo y la pornografía cosifican a la mujer no pueda experimentarlos también, pero sí es cierto que sucede con menos frecuencia. No en vano, las mujeres muestran una peor predisposición y una menor aceptación social del sexo online: solo un 50% de las mujeres estadounidenses pensaría que el cibersexo es una forma adecuada de expresar su sexualidad (frente al 67% de los hombres) (Carroll et al., 2008), y un notable porcentaje responsabiliza a la pornografía de las violaciones (Sharp y Joslyn, 2002). Como resultado, en 2010, en torno al 43% de las mujeres de EE.UU. se pronunciaba a favor de la abolición de la pornografía (Lykke y Cohen, 2015), y otras tantas rechazaban cualquier otra forma de ASO. En mujeres, el uso del cibersexo —sobre todo, de la pornografía— suele resultar desagradable: muchas afirman experimentar asco y aversión durante su visionado (Nosko, Wood y Desmarais, 2007), sentir que no encajan con las expectativas acerca del físico (Ciclitira, 2004) o la actividad sexual (Cavaglion y Rashty, 2010) que este promueve y oponerse a que su pareja lo use (Zitzman y Butler, 2009). Entre las mujeres, la actitud contra el sexo online se estructura en torno a dos grupos de opinión completamente opuestos: mujeres de corte conservador —sobre todo, religiosas— y mujeres feministas. En ambos casos, estas mujeres defenderían posiciones de rechazo, pero lo harían con un argumentario muy distinto (Waltman, 2010): las mujeres conservadoras se opondrían por considerar que la pornografía y el cibersexo representan comportamientos sexuales inmorales, mientras que las mujeres feministas lo hacen por considerar que validan la cosificación sexual de las mujeres, fomentan la violencia sexual, modelan las relaciones sexuales basadas en el dominio masculino y, en general, incrementan la desigualdad entre sexos. Para entender este argumentario, basta analizar la pornografía contemporánea desde la perspectiva de género. Desde sus inicios, la industria del porno ha dedicado todo su esfuerzo en crear contenido centrado en el placer masculino —lo que conocemos como falocentrismo—, reservando para las mujeres el papel de garante del placer de los hombres (Whisnant, 2010). La mayoría de la pornografía mainstream (esto es, aquella que inunda los principales portales pornográficos y se consume masivamente) escenificaría prácticas que resultan gratificantes para un hombre, pero en raras ocasiones se centraría en el placer femenino: por ejemplo, pocas películas pornográficas enseñan a un actor practicando un cunnilingus a una actriz, y en las que sí lo hacen la intención sería más bien la de ensalzar sus habilidades amatorias. Lo más preocupante sería que, durante los últimos años, se aprecia una tendencia a que las escenas sexuales incluyan contenidos cada vez más violentos y/o degradantes hacia las mujeres: así, en un estudio en el que se analizaban 50 de los vídeos pornográficos más populares, Bridges et al. (2010) hallaban que el 48% incluía alguna forma de violencia verbal, y el 88%, física; la violencia física abarcaba un abanico de severidad que recogía desde formas leves (como azotes suaves, forcejeos simulados, limitación de movimientos, etc.) hasta expresiones más graves (ahogamiento, bofetadas, golpes fuertes, etc.). A eso hemos de añadir una forma más de violencia contra las mujeres presente en la pornografía: la humillación. Esta humillación puede adoptar una forma más sutil (por ejemplo, una escena donde se simula que un marido «negocia» que su mujer mantenga relaciones sexuales con otros hombres) o bien expresarse de forma manifiesta (como las escenas agrupadas bajo la etiqueta de bukake, donde muchos hombres eyaculan sobre una mujer). Reconociendo este problema, algunos directores/as de cine X han comenzado un pionero movimiento de feminización de la pornografía, produciendo lo que llaman «pornografía feminista» (Taormino, Penley, Parrenas y Miller-Young, 2013). Su objetivo es crear contenidos pornográficos más excitantes para las mujeres —lo que no excluye que también puedan serlo para un hombre—, donde el placer femenino tenga tanta relevancia como el masculino. Es decir, una pornografía más ajustada al tipo de relaciones que se debería modelar para promocionar una sexualidad igualitaria y satisfactoria.

En cuanto a la respuesta sexual provocada por la pornografía, inicialmente se sostuvo que las mujeres apenas debían de experimentar excitación, ya que su excitabilidad dependía más del contexto emocional que de las claves visuales. Sin embargo, los primeros estudios de medida objetiva de la respuesta sexual no tardaron en refutar esta hipótesis: los hombres y las mujeres se excitaban en similar medida ante el contenido pornográfico (Kohut et al., 2019). Para tratar de comprender unos resultados que, a la sazón, no encajaban con lo que se sabía de la respuesta sexual femenina, algunos investigadores propusieron una explicación alternativa: si bien la excitación era similar, en los hombres esta se atribuía a la presencia de claves visuales excitantes, mientras que en las mujeres se debía a los aspectos románticos de la pornografía. De nuevo, esta hipótesis se refutó experimentalmente a través de diversas metodologías. Mediante métodos de evaluación objetiva de la respuesta sexual (fotopletismografía vaginal y pletismografía peniana), Heiman (1977) halló que la presencia de claves románticas en los contenidos sexuales explícitos no mejoraba el grado de excitación que esta provocaba, ni en hombres ni en mujeres. Quackenbush, Strassberg y Turner (1995) matizaron los resultados, en este caso a través de autoinformes del grado de excitación sexual subjetiva. Estos investigadores expusieron a 164 estudiantes a cuatro vídeos pornográficos donde se manipulaban dos variables: la expresión o no de afectos y el nivel de explicitud. Lo que encontraron fue que apenas había diferencias entre hombres y mujeres en el tipo de contenido que más activante resultaba (en ambos casos, las escenas sexuales más explícitas y de contenido romántico). En la actualidad se ha abandonado la hipótesis que propone que las claves emocionales modulan la respuesta sexual masculina y femenina, y el paradigma ha evolucionado hacia la consideración de la especificidad de la respuesta sexual. De acuerdo con esta teoría, en lo que sí diferirían hombres y mujeres es en el contenido concreto hacia el que sienten excitación: así, mientras que los hombres parecen tener un rango muy restringido de estímulos sexuales que les provocan activación, las mujeres presentan una menor especificidad en su respuesta sexual (Chivers, Seto y Blanchard, 2007; Huberman, Maracle y Chivers, 2015). Esta propuesta explica por qué un hombre heterosexual apenas se excita con pornografía homosexual pero las mujeres heterosexuales sí lo hacen con pornografía lésbica (Chivers et al., 2007).

2.1.2    Edad

La edad ejerce un papel importante a la hora de modular el consumo de cibersexo. En términos de frecuencia de consumo, sabemos que el uso de Internet con fines sexuales aumenta exponencialmente durante la adolescencia, se estabiliza en la edad adulta y decae progresivamente con la vejez (Price, Patterson, Regnerus y Walley, 2016; Ševčíková y Daneback, 2014). Esto explica que el periodo de mayor riesgo de desarrollar un consumo adictivo se sitúe precisamente en la etapa evolutiva de mayor conducta sexual online (esto es, en torno a los 30 años) (Cooper et al., 2000). En cuanto a la preferencia por distinto tipo de ASO, el visionado de pornografía y la búsqueda de información sobre sexo y sexualidad serían las más populares durante la niñez y la adolescencia, de modo que los primeros contactos con estos contenidos suelen acontecer de forma precoz (alrededor de los 10-12 años) (Ševčíková y Daneback, 2014). Estos contactos pueden darse de modo voluntario (tras la búsqueda deliberada de contenido sexual) o bien accidentalmente (por ejemplo, cuando un niño o adolescente clica involuntariamente sobre un anuncio sexual, abre un correo electrónico con publicidad sexual o escribe incorrectamente una web o un término de búsqueda que le acaba redireccionando a un portal pornográfico) (Peter y Valkenburg, 2016). Por su impacto sobre su bienestar psicológico, este segundo tipo de exposición se tratará con más detalle al presentar las consecuencias negativas del sexo online (capítulo 4). Una vez se alcanza la vida adulta, el consumo de pornografía se mantendría relativamente estable entre los 18 y los 44 años, la búsqueda de información sobre sexo resultaría cada vez más infrecuente y, en su lugar, otras ASO ganarían un cierto protagonismo (sobre todo aquellas que implican interacción con otros usuarios online). En este sentido, Daneback, Cooper y Månsson (2005) encontraron que la etapa en la que el contacto sexual mediante chat o cámara web era más prevalente se situaba entre los 18-24 años (hombres) y los 25-34 (mujeres). Otras ASO, como la compra de productos sexuales online, resultan también infrecuentes durante etapas iniciales del desarrollo sexual, pero van adquiriendo popularidad a medida que aumenta la edad; así, la probabilidad de que una persona de entre 35-65 años compre en un sexshop online es tres veces mayor que la de que lo haga una persona de entre 18-24 años (Daneback et al., 2011).

Este patrón es consistente con el desarrollo psicosexual normal, lo que permite establecer una equivalencia entre comportamiento sexual offline y online (Ševčíková y Daneback, 2014). Este paralelismo sugiere que, en términos de función en el desarrollo psicosexual, el cibersexo transita por las mismas etapas que cualquier otro comportamiento offline . En un estudio con una muestra representativa de 5.865 estadounidenses de entre 14-94 años, Herbenick et al. (2010) radiografiaron la evolución del comportamiento sexual offline a lo largo del ciclo vital. Durante la adolescencia (entre los 14-17 años), la práctica sexual más frecuente era la masturbación (entre el 43%-58% de los chicos y el 24%-25% de las chicas afirmó haberse masturbado en el último mes); sin embargo, menos del 17% había realizado algún tipo de práctica sexual que implicara a una pareja. Estos resultados serían coherentes con las teorías que sostienen que el descubrimiento de la sexualidad emergente a través del autoerotismo (es decir, la masturbación) y la curiosidad marcaría el desarrollo psicosexual durante la adolescencia (Furman, Brown y Feiring, 2014), y también con el hecho de que las dos ASO más prevalentes en esta etapa sean la búsqueda de información sexual (curiosidad) y el visionado de pornografía (autoerotismo). A partir del inicio de la vida adulta y hasta bien entrada la madurez (entre los 18-59 años), el estudio antes citado encontraba que la frecuencia de masturbación se mantenía estable, pero que las relaciones con una pareja aumentaron exponencialmente. No en vano, las teorías sobre el desarrollo psicosexual sostienen que este periodo corresponde al florecimiento y el desarrollo de la sexualidad compartida, la que se realizaría con una pareja en el contexto de una relación. En este mismo periodo, coincidiría que el comportamiento sexual online se enriquece con prácticas que incluyen el contacto con parejas online . Finalmente, tanto la masturbación como el sexo coital disminuyen pasados los 60 años, de la mano del declive de la capacidad física y también de la sexual. Así, en el estudio de Herbenick et al. (2010), la prevalencia de masturbación pasados los 60 años fue inferior al 42% en hombres y el 21,5% en mujeres, mientras que la prevalencia de coito vaginal se situaba por debajo del 39% y del 29% respectivamente. En este periodo, la ASO decrecería también exponencialmente, lo que se explica a partir de la presencia de factores que afectarían por igual a la actividad sexual offline y online .

La mayoría de investigaciones que han tratado de radiografiar el consumo de cibersexo a lo largo del ciclo vital adolecen de varias limitaciones: muchas analizan un rango de edad muy limitado (por ejemplo, niños de entre 11-15 años, Ševčíková, Šerek, Macháčková y Šmahel, 2013), lo que permite obtener una imagen nítida del comportamiento sexual online en un momento concreto del desarrollo evolutivo pero impide trazar su evolución a lo largo del ciclo vital. Otras abordan un rango de edad más amplio, pero se limitan a analizar una única ASO (por ejemplo, el consumo de pornografía entre los 18 y los 62 años; Price et al., 2016); esta aproximación sí permite averiguar cómo una misma ASO se expresa en diferentes etapas, pero no saber si los cambios en su manifestación se deben a su interacción con otras ASO (por ejemplo, si la reducción en la frecuencia de una ASO se atribuye a su sustitución por otra o al declive de la ASO en general). Finalmente, muchas de ellas no prestan atención al hecho de que la evolución del comportamiento sexual online puede diferir en hombres y en mujeres, igual que lo hacen muchos otros aspectos del consumo de cibersexo. Para paliar estas limitaciones, Ballester-Arnal et al. (en preparación) realizaron un estudio en el que 8.000 españoles de entre 14-90 años completaron una escala sobre comportamiento sexual online . Todos ellos fueron clasificados en cinco categorías en función de su edad: niños y adolescentes (< 18 años), adultos jóvenes (entre 19-25), adultos (entre 26-40), adultos mayores (entre 41-60) y mayores (> 61 años). Este estudio obtuvo conclusiones que ampliaban lo que se sabía acerca del consumo de cibersexo durante el ciclo vital. En primer lugar, se confirmó lo que ya apuntaban los estudios precedentes: existen tres etapas evolutivas en cuanto al comportamiento sexual. Una de ellas comprendería el periodo de la niñez y la adolescencia (es decir, menores de 18 años) y se caracteriza por un consumo moderado de cibersexo (en torno a 2 h y 30 min. semanales en mujeres y 4 h en hombres); otra etapa comprendería un periodo muy amplio (entre los 18-60 años) durante el cual las personas muestran mayor nivel de actividad online (tanto en inversión de tiempo como en variedad de ASO) y un mayor riesgo de consumo adictivo; el tercer periodo incluiría a las personas mayores de 60 años, en las que el consumo de cibersexo se reduce sensiblemente. En cualquier caso, las personas mayores mostraron una ASO mayor que la esperada, sobre todo los hombres (4 h semanales de consumo de cibersexo frente a 27 min. en mujeres). Otro hallazgo relevante era que el género condicionaba la evolución del comportamiento sexual: así, mientras que los hombres mantenían una notable ASO durante la vejez, el porcentaje de mujeres que usaban Internet con fines sexuales se reducía sensiblemente. En concreto, el 85% de los hombres mayores de 60 años usaba Internet con fines sexuales, frente al 34,6% de las mujeres.

Hasta el momento, se ha hablado de cómo evoluciona el consumo de cibersexo a lo largo del ciclo vital, pero no se ha considerado que esta evolución puede seguir una trayectoria distinta en cada individuo; es decir, que existan diferencias individuales que condicionen la evolución de la conducta sexual online con el paso del tiempo (Peter y Valkenburg, 2016). Esta fue precisamente la conclusión a la que llegaron en uno de los pocos estudios longitudinales sobre evolución del consumo de cibersexo en adolescentes (Doornwaard, Van Den Eijnden, Overbeek y Ter Bogt, 2015). En este estudio se evaluaba el consumo de pornografía de 787 adolescentes holandeses (en torno a 14 años) en cuatro momentos. Cada evaluación estaba separado de las otras por intervalos de 6 meses, de modo que el estudio abarcó un lapso de 2 años. Durante este tiempo, se analizó la trayectoria individual en el consumo de pornografía, documentando la presencia de hasta cuatro tipos de patrón (tres en el caso de las mujeres). Uno de ellos se caracterizaba por un uso muy infrecuente, que además se mantenía estable con el paso del tiempo (34,5% de los chicos y 91,6% de las chicas). Otro patrón se caracterizaba por un consumo inicial esporádico, que sin embargo aumentaba exponencialmente con el paso del tiempo (21,8% de chicos y 5,1% de chicas). La tercera trayectoria (23,3% de chicos; 3,3% de chicas) se caracterizaba por un consumo medio de cibersexo sostenido en el tiempo. Finalmente, un cuarto perfil presente solo en hombres (20,4%) describía la trayectoria distinta: un inicio muy fuerte en el consumo de cibersexo que decaía paulatinamente con la edad. Es decir, que solo dos de cada 10 chicos y una de cada 20 chicas se adaptaban al perfil clásico de evolución exponencial positiva que se consideraba que marcaba la evolución en el consumo de cibersexo durante la adolescencia.

2.1.3    Orientación sexual

En cuanto a la orientación sexual, un hallazgo sistemático es que las personas homosexuales y sobre todo las bisexuales consumirían más cibersexo, y además lo harían de forma más problemática. Este aumento en el consumo de cibersexo se aprecia en todas las ASO, pero en especial en aquellas que implican el contacto sexual con otros usuarios: así, las personas con una orientación alternativa a la heterosexual utilizarían en mucha mayor medida Internet para conocer y mantener relaciones sexuales con personas que comparten su preferencia sexual (Ross, Rosser, McCurdy y Feldman, 2007; Seal et al., 2015). A la hora de explicar su popularidad, algunos recurren a la metáfora de Internet como «oasis erótico» (Ross, Tikkanen y Mansson, 2000, p. 750): en los contextos en los que no ser heterosexual ha sido —y continúa siendo— objeto de sanción social, Internet ha permitido que las personas homosexuales y bisexuales pudieran acceder a contenidos y a actividades sexuales ajustados a sus preferencias. Estas personas encuentran en Internet —y el anonimato que garantiza— el entorno ideal donde comenzar a explorar su sexualidad sin temor al estigma que supondría hacerlo de forma pública, sobre todo en contextos con valores más tradicionales (por ejemplo, en el ámbito rural) o donde pertenecer al colectivo LGTBI supondría la discriminación, violencia verbal y/o física e incluso sanción legal (Williams, Bowen y Horvath, 2005). El acceso a información sexual relevante en este colectivo o a pornografía ajustada a sus preferencias supone un hito importante, pero más destacado aún ha sido el papel que habría desempeñado Internet a la hora de facilitar encontrar una pareja romántica y/o sexual. Como dato ilustrativo, Rosser et al. (2009) afirmaban que el 99% de su muestra de 1.024 Hombres que tenían Sexo con Hombres (HSH) utilizaban Internet para encontrar parejas sexuales.

Diversos estudios han tratado de averiguar qué hace que Internet sea un espacio atractivo entre homosexuales y bisexuales para encontrar pareja sexual. A tal fin, algunos aluden a las características del sexo en Internet, añadiendo al «modelo triple A» dos aspectos que son especialmente relevantes para el colectivo LGTBI: la aceptabilidad (es decir, el hecho de que en Internet —concretamente en foros y páginas LGTBI— la orientación sexual no sea un motivo de discriminación) y la aproximación (que antes de decidir si se entabla o no una relación offline con una determinada persona, se pueda interactuar o incluso mantener contacto sexual online, evitando cualquier tipo de riesgo o de presión por llevar la relación a otro nivel). A esta reformulación del modelo para su aplicación en el colectivo LGTBI se la ha bautizado como quin A engine (Ross y Kauth, 2002). Otros han optado por un método más directo para responder a esta cuestión: preguntar a personas LGTBI por qué utilizan Internet para encontrar parejas sexuales. En este sentido, parece que las personas con una orientación alternativa a la heterosexual (sobre todo los HSH) asocian un gran abanico de ventajas a ligar a través de Internet, entre las que destacan: lo sencillo que les resulta encontrar una pareja que comparta sus preferencias sexuales (evitando así tratar de ligar con alguien que en realidad es heterosexual) y que únicamente busque mantener relaciones sexuales (sin expectativas de que el contacto conlleve vinculación sentimental), la seguridad personal de que el contacto se realiza en un entorno privado y el control que te proporciona poder decidir si, tras un primer contacto online, se desea ver offline a la otra persona (Grov et al., 2008). Ross et al. (2007) analizaron las respuestas que una muestra de HSH latinos daban a la pregunta de por qué preferían ligar por Internet. Las respuestas versaron, sobre todo, acerca de la facilidad para encontrar otros hombres dispuestos a mantener una relación sexual, la comodidad que esto supone para una persona tímida (que tendría más problemas para ligar en un bar o una sauna) o para personas que todavía están «dentro del armario» y quieren seguir ocultando su identidad y la posibilidad de conocer a otra persona de forma genuina (es decir, sin que el físico condicione las expectativas o el ritmo de una relación). En un estudio cualitativo más reciente, Seal et al. (2015) ampliaron todos estos hallazgos, añadiendo a las ya comentadas algunas nuevas ventajas. Entre otras, destacaba la velocidad con la que se pasaría del contacto inicial a mantener relaciones sexuales y la posibilidad de comprobar la identidad de la persona con la que se contacta (a través de su perfil de Facebook o tecleando su nombre en Google) y de explorar su personalidad sin la cortapisa que supone hacerlo en la vida real, donde impresionar a una potencial pareja sexual podría impedir mostrarse completamente sincero. En todo caso, este estudio señalaba que las razones no siempre parecen coherentes, ya que los HSH que utilizan Internet para conocer parejas sexuales también señalan que Internet dificulta conocer en realidad la vida y el contexto personal de una potencial pareja (lo que entraría en contradicción con algunas de las ventajas antes enumeradas).

Cuando hablamos del uso de Internet para encontrar pareja, es importante hacer un matiz: no es lo mismo buscar parejas para mantener relaciones sexuales en Internet que utilizar Internet para encontrar parejas sexuales con las que luego mantener un encuentro offline (Ross et al., 2007). En el primer caso, la finalidad es alcanzar el placer sexual a través de la interacción y la reproducción de fantasías online; en el segundo, Internet no es mas que una herramienta para acceder a potenciales parejas sexuales. Es cierto que, en ocasiones, los límites entre una y otra son difusos: así, dos personas que mantengan relaciones online se pueden plantear trasladar la relación a la vida real, al igual que una pareja esporádica offline también puede mantener intercambios sexuales a través del chat o la cámara web. Sin embargo, existirían diferencias importantes en el perfil psicosocial de las personas que únicamente usan Internet para mantener contacto sexual online y las que además trasladan la relación offline, así como en el riesgo que entrañaría uno u otro tipo de relación (Ross, Rosser y Stanton, 2004). Así, cuando Internet se emplea para buscar relaciones offline, el riesgo de transmisión de una ITS o el VIH aumentaría exponencialmente (sobre todo entre HSH) (Rosser et al., 2009). Este riesgo se explicaría a partir de la concurrencia de tres factores: 1) Internet constituye un facilitador —muy eficaz— que permite que una persona mantenga relaciones sexuales con múltiples parejas (es decir, que aumenta el riesgo de mantener un encuentro sexual con una persona VIH+ o con una ITS); 2) la prevalencia de VIH y de otras ITS es mayor entre HSH usuarios de chats y aplicaciones para ligar (Liau, Millett y Marks, 2006; Mcfarlane, Bull y Rietmeijer, 2000), y 3) es más probable mantener una relación sexual de alto riesgo (por ejemplo, sexo anal sin protección) con las parejas a las que se conoce a través de Internet (Rosser et al., 2009). La suma de estos tres vectores haría que el uso de Internet con fines sexuales conlleve un incremento del riesgo sexual entre HSH y, en general, personas con una orientación alternativa a la heterosexual.

2.1.4    Otros aspectos sociodemográficos

Otro aspecto que se ha relacionado con el incremento de la frecuencia de consumo y también con una mayor incidencia de problemas derivados de la ASO sería disponer de estudios superiores (Ross, Mansson y Daneback, 2012). Sin embargo, es probable que esta conclusión se atribuya a una relación espuria entre el nivel educativo y la ASO: efectivamente, las personas con un mayor nivel educativo consumen más cibersexo y tienen más problemas derivados de dicho consumo, pero no tanto por su nivel educativo como porque tienden a utilizar más Internet y además suelen contestar en mayor medida a cuestionarios sobre cibersexo publicitados online .

Algunas investigaciones clásicas apuntaban que tener pareja estable podría relacionarse, bajo ciertas circunstancias, con un incremento en el consumo de cibersexo y también con su uso problemático —sobre todo con el desarrollo de un patrón de consumo adictivo— (Bleakley, Hennessy y Fishbein, 2011). Sin embargo, estudios recientes contradicen esta afirmación al señalar que sería justo la condición contraria —no tener una pareja estable— la que aumentaría la probabilidad de experimentar problemas derivados de la ASO. En este sentido, Sun, Bridges, Johnson y Ezzel (2016) documentaban una prevalencia menor de consumo de cibersexo entre hombres con pareja estable. Asimismo, Ballester-Arnal et al. (2014) encontraban que los hombres con pareja y sin pareja estable consumían cibersexo en una proporción parecida, pero que mientras que los primeros tendían a hacerlo de manera recreativa, los solteros lo hacían de forma problemática.

2.2    Aspectos macro/cronosistémicos que modulan el consumo de cibersexo

Adoptando la terminología propuesta por la teoría ecológica de sistemas (Neal y Neal, 2013), el contexto social y el contexto tecnológico pertenecen al área de influencia de los macrosistemas y los cronosistemas: factores que influyen de forma equivalente sobre un conjunto de población que comparte un mismo contexto y que evolucionan con el paso del tiempo. Así, estos aspectos deben analizarse en una doble dimensión: la espacial y la temporal. Esta diferenciación resulta importante, ya que nos permite entender cómo la prevalencia de consumo de cibersexo difiere en función del contexto geográfico y/o del momento en el que se realice la medición.

2.2.1    Contexto tecnológico

Uno de estos factores macrosistémicos del que ya hemos hablado largamente está relacionado con la accesibilidad TIC: antes apuntábamos que el porcentaje de población usuaria de cibersexo será mayor en tanto en cuanto el acceso a las tecnologías que lo permiten sea más sencillo. Así pues, resulta obvio que en los países con mejor infraestructura TIC —en términos de acceso a Internet, disponibilidad de equipos tecnológicos o velocidad de conexión— el uso de Internet con fines sexuales se ve facilitado, y su prevalencia tiende a ser mayor. Un ejemplo concreto ilustraría bien este principio. En el año 2010, solo un 25% de ciudadanos filipinos disponía de acceso a Internet, frente al 89% de los de Dinamarca (ITU, 2019). Esto supondría que, aunque todos los ciudadanos filipinos con acceso a Internet consumieran cibersexo, la prevalencia no superaría en ningún caso el 25%. Siete años más tarde, el porcentaje de usuarios de Internet en Filipinas había aumentado ya hasta el 60%, lo que suponía un incremento del 35% en el porcentaje de potenciales usuarios de cibersexo. Si seguimos con este ejemplo, analizar los estudios sobre prevalencia de ASO desde esta doble vertiente del tiempo y el espacio se perfilaría esencial: así, los resultados de dos estudios independientes difícilmente serán comparables cuando se efectúen en contextos tecnológicos muy diferentes (por ejemplo, Filipinas y Dinamarca), aunque ambos se realicen en un mismo espacio temporal; por otro lado, dos estudios realizados en el mismo país pero en momentos distantes (siguiendo el ejemplo, Filipinas en 2010 y 2017) también resultarán difícilmente comparables habida cuenta de los cambios —en este caso, en acceso a Internet— producidos con el transcurso del tiempo.

Precisamente el hecho de que la tecnología evolucione a un ritmo tan vertiginoso explica que los estudios sobre conducta sexual online queden obsoletos rápidamente (Kvalem, Træen, Lewin y Štulhofer, 2014). Y ese no es el único problema: incluso los datos publicados en los estudios más recientes —especialmente las estadísticas sobre la prevalencia de consumo de cibersexo— podrían encontrarse ya obsoletos desde el mismo momento de su publicación debido al decalaje existente entre la recogida de datos de una investigación y su publicación. En este sentido, se estima que el tiempo medio entre la realización de un estudio y la publicación de sus resultados se sitúa en torno a los tres años (Carsten y Spector, 1987). En la mayoría de las áreas, este desfase sería fácilmente asumible, ya que no se espera que su objeto de estudio varíe significativamente durante este lapso; sin embargo, en cualquier ámbito que implique la intervención de elementos tecnológicos —como es nuestro caso— tres años se considera tiempo suficiente para que unos datos queden obsoletos. Si además tenemos en cuenta que el lapso entre la recogida de datos y su publicación es aún mayor en los estudios de cibersexo (en torno a los tres años y tres meses según el estudio de Castro-Calvo, Giménez-García, et al., 2018), el impacto sobre su representatividad sería aún más notable.

2.2.2    Contexto social

Indudablemente, el contexto tecnológico sería el principal aspecto macro/cronosistémico —o uno de los más importantes— si nuestro objeto de estudio se centrara en cualquier otra actividad online (como el uso de las redes sociales o videojuegos); sin embargo, el hecho de que la actividad online que nos ocupa tenga que ver con la sexualidad supone introducir en la ecuación otro factor tanto más importante: las creencias y los valores en torno a ese tema compartidos por una sociedad en un tiempo determinado. De acuerdo con la teoría de la construcción social de la sexualidad, el entorno sociocultural modela nuestro comportamiento y creencias sexuales (Rodríguez-Shadow y López, 2009). Como señala Guasch (1993), se partiría de una premisa básica: la cultura impone la forma en la que debemos sentir y experimentar nuestra sexualidad. En este principio se sustenta la teoría seminal de los guiones sexuales (o Sexual Scripts Theory) (Gagnon y Simon, 2009), que explica cómo las normas sociales hacia el sexo y la sexualidad dictarían lo que se puede considerar sexualmente aceptable en un contexto y un tiempo concretos. Esta teoría permite entender por qué aspectos como la religión, la sociedad o también la familia —entendidos como principales ejes de influencia— poseen gran capacidad para modelar el comportamiento sexual. Sus principios se han aplicado en repetidas ocasiones para explicar diversos aspectos de la conducta sexual offline: por ejemplo, sabemos que el límite entre salud y disfunción sexual (verbigracia, entre un deseo sexual apropiado, un escaso deseo o un deseo desmedido) se determina, en cierta medida, a partir de lo que socialmente se esperaría de una persona de acuerdo con sus características (Levine, 2002, 2003); como socialmente se impone la idea de que las mujeres apenas deberían mostrar deseo sexual —o que solo deberían manifestarlo de forma reactiva a la estimulación de sus parejas—, el umbral para diagnosticarles una disfunción sexual —por ejemplo, cuando muestran deseo sexual hipoactivo— o para que reconozcan que padecen esta patología sería mayor (King, Holt y Nazareth, 2007). En pocas palabras: en un hombre, el bajo deseo sexual sería rápidamente identificado como tal porque «no es normal» que no desee mantener actividad sexual, mientras que el hecho de que una mujer muestre bajo apetito sexual es aceptado como algo ordinario (o incluso deseable), de modo que su caso debe alcanzar mayor gravedad e interferencia para que se identifique como tal. Por supuesto, esto sucedería a un nivel encubierto: es decir, las personas no suelen ser conscientes de cómo sesga la sociedad su visión de la sexualidad.

Las sociedades, igual que las personas, se pueden clasificar en función de su grado de apertura o de cerrazón hacia la sexualidad (Nieto, 2003). La postura hacia temas como el sexo prematrimonial, la aceptación de la diversidad sexual, el reconocimiento del autoerotismo o proporcionar educación sexual a los más jóvenes determinaría este grado de apertura. Las sociedades más abiertas se caracterizan por promover una sexualidad basada en el crecimiento y en la que el disfrute sexual (tanto masculino como femenino) desempeñaría un papel crucial; en este contexto, el cibersexo se suele contemplar como una manifestación más de la sexualidad, de modo que su expresión no se vería coartada por una consideración social negativa. En el extremo contrario, las sociedades sexualmente más cerradas asumirían posturas más erotofóbicas, huyendo o tratando de controlar la sexualidad a través de los mecanismos de regulación de los que se habría valido tradicionalmente (el concepto de «pecado» desde la religión, el de «enfermedad» desde la medicina o el de «lo socialmente deseable» desde las sociedades contemporáneas) (Nieto, 2003). En estas sociedades, donde el erotismo y la sensualidad se acompañan de vergüenza, culpabilidad o, en los casos más extremos, sanciones legales, se habrían propuesto dos formas contrapuestas a través de las cuales se podría manifestar el comportamiento sexual online (Griffiths, 2012): por un lado, es posible que las personas en sociedades sexualmente represivas hagan suyos los valores imperantes, lo que provocaría una reducción significativa de la prevalencia de cualquier tipo de ASO; por otro lado, es posible que los individuos en estos contextos conciban la sexualidad online como válvula de escape a la represión sexual, provocando el efecto opuesto (un incremento de la ASO en los países sexualmente más represivos). Ninguna de estas dos hipótesis ha recibido, por el momento, aval empírico suficiente, presumiblemente por la dificultad inherente a su contraste: que dos personas vivan en un mismo contexto sociocultural no significaría que ambas compartan creencias o valores comunes en torno a la sexualidad. Es más: que una persona comulgue con una visión social negativa hacia el cibersexo no significa que luego, a nivel individual, no lo consuma tanto o más que alguien que no comparte esta consideración (Kraus y Sweeney, 2019). Además, los pocos estudios interculturales que comparan prevalencias de consumo de cibersexo se han visto limitados durante la interpretación de sus hallazgos debido a múltiples problemas metodológicos: muestras de pequeño tamaño, comparaciones entre pocos países —normalmente, dos— o entre más pero del mismo ámbito cultural, etc. Con todo, lo que sí podemos sostener es que la cultura —igual que el desarrollo TIC— condicionaría el análisis de la frecuencia de consumo de cibersexo.

Uno de los primeros trabajos que trató de averiguar qué papel desempeña el contexto sociocultural fue el realizado por Velezmoro, Negy y Livia (2012), en el que se comparaba la actividad sexual online de estudiantes universitarios estadounidenses y peruanos. De acuerdo con la hipótesis inicial, los autores esperaban constatar un menor consumo entre jóvenes peruanos, debido principalmente a la limitación en el acceso a Internet. Sin embargo, los resultados contradijeron la hipótesis: eran precisamente los peruanos los que más usaban Internet para ver pornografía, mantener contactos sexuales con otros usuarios o buscar información sobre sexo. La explicación que los autores proponían se basaba en que el acceso a Internet entre los estudiantes peruanos y estadounidenses apenas varió; de modo que ante un nivel similar de acceso a Internet, otros factores macrosistémicos (como la mayor represión sexual) determinaban que los estudiantes de Perú recurrieran más a la ASO como forma de expresión anónima de su sexualidad. Otro resultado que llamó la atención fue que, mientras que las chicas estadounidenses apenas invertían una media de una hora semanal practicando cibersexo, las peruanas pasaban alrededor de cinco horas. Estos resultados apoyan la hipótesis de que un ambiente sexual restrictivo fomentaría el consumo de sexo online , especialmente entre aquellos a los que socialmente se presiona para que inhiban su sexualidad (en esta caso, las chicas peruanas).

Otro estudio que arrojaría luz sobre esta cuestión es el realizado por Ballester-Arnal et al. (2017), si bien en este caso los resultados sustentaban la hipótesis opuesta. En este estudio, se comparó el consumo de cibersexo en dos países que comparten raíces culturales pero donde la manifestación de la sexualidad es distinta: España y México. En concreto, el estudio exploraba la ASO en 2.200 jóvenes de entre 15 y 25 años. Lo que estos investigadores hallaron fue que los jóvenes españoles, tanto los chicos como las chicas, consumían más sexo online que los mexicanos. De modo que su conclusión fue que la menor apertura sexual propia del contexto sociocultural mexicano explicaba la reducción del consumo de cibersexo en este contexto.

En los dos estudios anteriores, las diferencias culturales entre los países comparados (EE. UU. vs. Perú; España vs. México) resultan evidentes, lo que explica que las tasas de consumo de cibersexo varíen significativamente; que en un caso —el de Perú— la balanza se incline hacia un incremento de su consumo mientras que en el otro —México— lo haga hacia su reducción sería lo que resulta más complicado interpretar. Una explicación a estos resultados podría ser la propia riqueza cultural dentro del contexto latinoamericano: a nivel cultural —en general— y de creencias sexuales —en particular—, es posible que un habitante de la capital de México o Perú (las ciudades donde se realizaron los estudios) comparta más actitudes sexuales con un europeo que con un compatriota que habite una zona rural (Barabas, 2018). De modo que el hecho de que los mexicanos consuman menos cibersexo no significa invariablemente que un contexto más represivo inhiba el consumo, de igual modo que el hecho de que los peruanos lo consuman en mayor medida tampoco significa indudablemente que los ambientes represivos lo potencien. Esto nos llevaría nuevamente a la idea de que solo el estudio de las creencias individuales permite entender la impronta de la sociedad y la cultura sobre el consumo de cibersexo.

Al contario que los latinoamericanos, los países occidentales suelen mostrar mayor homogeneidad y «centralización cultural», lo que permite reconocer una identidad cultural relativamente común en la mayoría de ciudadanos de un mismo país, y también una identidad común entre ciudadanos de distintos países del entorno occidental. Esta consistencia se aprecia también al comparar el uso de Internet con fines sexuales en diferentes países occidentales, lo que añadiría un nuevo nivel de complejidad al análisis de la influencia cultural en el consumo de pornografía. Döring, Daneback, Shaughnessy, Grov y Byers (2017) llevaron a cabo un estudio en el que se comparó la prevalencia de distintas ASO entre estudiantes universitarios de cuatro países occidentales: Canadá, EE. UU., Suecia y Alemania. A diferencia de los anteriores, en este estudio apenas emergían discrepancias entre estos cuatro países en términos de prevalencia y de frecuencia de consumo de cibersexo. A modo de conclusión, los autores de este trabajo defendían que, en un mundo globalizado, el uso de cibersexo transciende la barrera cultural para convertirse en una actividad mediada únicamente por moduladores individuales (por ejemplo, el sexo, la edad o la orientación sexual). Esta hipótesis parece correcta, pero solo en ciertos sectores de población (las personas adultas); en otros, como los niños y adolescentes, el contexto cultural ejercería un papel importante. En este sentido, Ševčíková, Šerek, Barbovschi y Daneback (2014) exploraron los predictores de la exposición a pornografía en 11.712 niños y adolescentes de 25 países europeos que participaron en el estudio EU Kids Online. En concreto, analizaron cómo el liberalismo sexual —es decir, el grado en el que el contexto sociocultural promueve una expresión más libre y erotofílica de la sexualidad— influía en la prevalencia individual de consumo y constataron que esta era mayor en los países con un mayor grado de liberalismo.

Ante tal disparidad de resultados, resulta complicado llegar a una conclusión general; en cualquier caso, parece que las conclusiones de todos estos estudios se resumen en una única afirmación: el contexto sociocultural ejerce un papel importante en la manifestación del consumo de cibersexo, que se atenúa entre países que comparten un mismo contexto tecnológico y cultural y se dispara entre países más diversos.

3.    Prevalencia de consumo de cibersexo

3.1    Consumo de cibersexo a nivel global

A continuación se presentan algunos estudios que ilustran la prevalencia de distintas actividades sexuales online a nivel internacional. A fin de facilitar su organización, los estudios se presentan siguiendo la clasificación de ASO propuesta en la figura 1. Cuando sea posible, los resultados de estas investigaciones se detallan en función del género y la edad; de lo contrario, su representatividad sería baja, ya que, como hemos visto, estas variables modulan significativamente la prevalencia de cibersexo (Wéry y Billieux, 2017). Otros aspectos, como el país de procedencia del estudio o la fecha de su realización, resultan también relevantes para entender sus resultados, en la medida en que indicarían el contexto sociocultural y tecnológico en el que se desarrollan; de ahí que tratemos de presentarlos atendiendo también a estos aspectos.

a)    Búsqueda de información sobre sexo en Internet: tal como señalan Peter y Valkenburg (2011), no resulta sencillo encontrar estadísticas fiables sobre prevalencia de este tipo de ASO en adolescentes —población en la que este comportamiento tendría mayor relevancia—. Entre otras razones, la reticencia de los investigadores a preguntar a los jóvenes sobre su sexualidad explicaría esta deficiencia. En otros casos las estadísticas están sesgadas hacia la búsqueda de información sobre ITS o VIH, obviando otros temas sexuales relevantes. En cualquier caso, los datos de los que se dispone confirman que Internet se ha convertido en un medio preferente para obtener información sobre sexo y sexualidad. Desde EE. UU. proceden cinco estudios en los que se ha explorado esta ASO entre menores de 18 años (Bess, Doe, Tatianna y Terry, 2009; Bleakley et al., 2011; Borzekowski y Rickert, 2001; Ralph, Berglas, Schwartz y Brindis, 2011; Rideout, 2001). Estos estudios apuntan que el porcentaje de los que emplearon Internet como fuente de educación sexual osciló entre el 18,7% y 47%, confirmándose que las chicas recurrirían más a Internet para obtener este tipo de información (presumiblemente por su anonimato, que les evitaría ser juzgadas por interesarse por temas sexuales). En otra investigación realizada también en EE. UU. con una muestra representativa de 5.542 adolescentes usuarios de Internet, Mitchell et al. (2014) encontraron que la búsqueda de información sobre sexo era mucho más frecuente entre jóvenes con una orientación sexual alternativa a la heterosexual: así, solo el 19% de los adolescentes heterosexuales afirmó haber buscado información sexual online, frente al 65% de bisexuales y el 78% de homosexuales. El estudio también constató que Internet crecía en popularidad a la hora de obtener información sobre sexualidad, en comparación con fuentes tradicionales (como el colegio o la familia). Fuera de las fronteras de EE. UU., disponemos de algunos estudios realizados en África que obtienen resultados similares: en Ghana, el 34% de los adolescentes afirmaba haber buscado información sexual online (Borzekowski, Fobil y Asante, 2006), mientras que en Uganda lo habrían hecho el 38% (Ybarra, Kiwanuka, Emenyonu y Bangsberg, 2006). Ambos estudios datan de 2006, de modo que es posible que las cifras actuales de prevalencia se hayan disparado. En Europa, un estudio entre 2.867 estudiantes de educación secundaria italianos revelaba que solo el 15% había buscado información sexual online (Drago et al., 2016). Estos resultados están muy por debajo de los informados por la mayoría de estudios previos, lo que sugiere que tal vez el contexto sociocultural italiano (más sexualmente restrictivo que el de otros países europeos —sobre todo los nórdicos—) podría estar sesgando los resultados.

En adultos, un estudio realizado en Canadá con jóvenes de entre 18 y 28 años encontró que el 24,4% había utilizado Internet para solventar sus dudas sobre sexo; en función del género, nuevamente las chicas mostraban más interés que los chicos (31,2% frente a 17,6%) (Shaughnessy et al., 2011). Este porcentaje se dispara hasta el 90% en un reciente estudio con universitarios de cuatro países (Alemania, Suecia, EE. UU. y Canadá) (Döring et al., 2017) y hasta el 70% en una investigación realizada entre hombres belgas (Wéry y Billieux, 2016). Igual que sucede en adolescentes, parece que entre los adultos Internet también se está popularizando como fuente de educación sexual. Sin embargo, otros datos pondrían en duda esta hipótesis. En este sentido, un estudio realizado en Reino Unido con tres muestras independientes que sumaban más de 7.300 jóvenes de entre 16-24 años encontró que solo el 29% de los chicos y el 14% de las chicas había buscado información sexual online; de hecho, Internet constituía la fuente primaria de información solo para el 4,1% de los chicos y el 1,9% de las chicas (Tanton et al., 2015). Nuevamente, las diferencias culturales podrían estar en la base de estas diferencias, ya que en un estudio realizado con más de 1.913 suecos de entre 18 y 65 años, más del 50% afirmaba haber usado Internet para buscar información sexual (Daneback et al., 2012). En este estudio, llamaba la atención el hecho de que el sector de la población en el que la búsqueda de información sexual fue más prevalente eran las mujeres de entre 25-34 años (68%) y los hombres de entre 50-65 (55%), lo que sugeriría que la necesidad de este tipo de información perdura durante la mayor parte del ciclo vital. Es posible que las preguntas que se planteen unos y otros sean distintas, pero la curiosidad por saber más perdura.

b)    Adquisición de productos sexualesonline: a pesar de que el empleo de Internet para la compra de imaginería sexual se ha popularizado durante los últimos años, todavía resulta infrecuente. Dado que esta ASO solo está permitida a mayores de 18 años —de hecho, las páginas que ofrecen este servicio requieren que sus usuarios se autentifiquen confirmando que son mayores de edad—, pocos estudios han explorado su prevalencia en adolescentes. Entre mayores de 18 años, los estudios documentan un ligero aumento de su prevalencia: a principios de siglo apenas el 6% de los hombres y el 3,2% de las mujeres estadounidenses afirmaba haber realizado este comportamiento (Goodson et al., 2001), y un par de años más tarde su prevalencia era del 13% y del 15% en hombres y en mujeres suecas (Cooper et al., 2003). Ya en la última década, el estudio de Daneback et al. (2011), nuevamente en Suecia, documentaba una prevalencia del 28% en hombres y del 31% en mujeres, mientras que esta se situaba en el 18% en el estudio de Wéry y Billieux (2016) entre hombres belgas y en el 27,4% en el de Döring et al. (2017) en cuatro países. El estudio de Daneback et al. (2011) también revelaba que la probabilidad de poner en práctica este comportamiento aumentaba con la edad: así, la probabilidad de hacerlo entre los 25-34 años era dos veces superior a la de hacerlo entre los 18-24 años (OR = 2,07), y entre los 35-65, tres veces superior (OR = 3,17). De modo que este tipo de ASO parece más propio de personas con un cierto nivel de madurez y que tal vez requieran de aparataje sexual para dar mayor variedad a la relación con sus parejas, o bien para potenciar la excitación sexual con ellas mediante la fantasía.

c)    Contacto con trabajadores/as sexuales: tanto más infrecuente que la anterior ASO sería la búsqueda y contacto con trabajadores/as sexuales online . Presumiblemente debido a su baja frecuencia, la mayoría de las investigaciones sobre prevalencia de cibersexo obvian el registro de esta ASO, de modo que disponemos de pocos datos fiables. El estudio de Wéry y Billieux (2016) y, sobre todo, el de Döring et al. (2017) constituyen excepciones a esta afirmación. En el primero se documentó una prevalencia del 6%, mientras que el segundo diferenció entre distintas expresiones de este comportamiento: el 1,1% pagó por servicios sexuales online, el 1% por servicios sexuales offline, el 0,9% ofrecía online servicios sexuales presenciales y el 0,5% servicios sexuales que realizaba en la propia red. Lamentablemente, estos estudios no diferenciaban sus resultados en función del género, lo que habría permitido constatar lo que de momento solo podemos intuir: que la prevalencia de esta ASO en mujeres resulta prácticamente nula. Desde la perspectiva de la oferta de servicios sexuales online, un estudio entre 3.432 jóvenes suecos de entre 16-22 años halló que el 0,9% de los chicos y el 0,6% de las chicas ofrecieron servicios sexuales a través de Internet (Jonsson, Bladh, Priebe y Svedin, 2015). Estos porcentajes concuerdan con relativa exactitud con el porcentaje de adultos que pagaban por estos servicios, lo que lleva a una preocupante reflexión: es muy posible que los servicios sexuales online que ofrece este pequeño porcentaje de jóvenes —algunos de ellos, menores de edad— sean usados por adultos, lo que constituiría un claro delito y una realidad lamentable.

d)    Empleo de aplicaciones móviles o páginas web de citas: las investigaciones en torno al uso de aplicaciones móviles para ligar documentan una tendencia creciente, en detrimento de las clásicas páginas web de citas. Algunos estudios apuntaban que en torno al 10% de los jóvenes de entre 18-24 años y el 22% de entre 25-34 años ha usado al menos en alguna ocasión aplicaciones para ligar (Duggan y Smith, 2014). Este porcentaje ascendería hasta el 63%-75% cuando se explora su empleo en HSH (Phillips et al., 2014; Rice et al., 2012). En estudios más recientes, su prevalencia se sitúa ya en el 39% en población heterosexual (Griffin, Canevello y McAnulty, 2018) y el 78% en HSH (Hooks, Lair y Gross, 2019), lo que sugiere que su popularidad va en aumento. Además, parece que este tipo de apps son especialmente populares entre jóvenes y adolescentes, lo que supone que su uso será cada vez más generalizado a medida que estos jóvenes ganen edad, y se vaya produciendo un relevo generacional.

e)    Descarga/visionado de imágenes o películas pornográficas: como ya hemos avanzado, la prevalencia de consumo de pornografía online depende principalmente de dos factores: el género y la edad. Wolack, Mitchell y Finkelhor (2007) realizaron una investigación en la que exploraban el consumo de pornografía en 1.500 chicos y chicas estadounidenses entre los 10 y 17 años . En chicos, apenas un 1% de los niños de entre 10-11 años había buscado pornografía en Internet; sin embargo, este porcentaje aumentó hasta el 11% entre los 12-13 y el 26% entre los 14-15 y alcanzó el 40% en la franja de edad de 16-17. En chicas, el consumo de pornografía era prácticamente inexistente hasta los 16-17 años, franja en la que el 8% dijo haber buscado pornografía. Unos porcentajes similares (39,5% de chicos; 14,4% de chicas) obtuvieron Bleakley et al. (2011) en un estudio con 810 estadounidenses de entre 13-18 años, lo que sugiere que el consumo comienza a generalizarse a partir de esta temprana edad.

Los estudios realizados en Europa y en Asia documentan una prevalencia que en algunos casos se asemeja a la obtenida en EE. UU., y en otros la supera o bien queda sensiblemente por debajo. En una investigación realizada entre 2.092 adolescentes holandeses entre los 12 y los 17 años, Peter y Valkenburg (2011) encontraron que el 25% afirmaba haber buscado pornografía en alguna ocasión. Por género, la prevalencia fue significativamente mayor en chicos (35% frente al 14%). En contraposición, el consumo de pornografía en una muestra de 3.155 jóvenes de Hong Kong apenas alcanzó el 6,4% (Dong, Cao, Cheng, Cui y Li, 2013), mientras que alcanzaba el 98% y el 61% en una muestra de chicos y chicas alemanes respectivamente (Weber, Quiring y Daschmann, 2012). Para un análisis más detallado, remitimos al lector interesado a la revisión realizada por Peter y Valkenburg (2016).

El análisis de la prevalencia en edades superiores confirmaría que, a partir de los 17 años, los jóvenes comienzan a experimentar masivamente con pornografía online . En el estudio de Shaughnessy et al. (2011) con jóvenes canadienses de entre 18-28 años, el 85,8% de los chicos y el 40% de las chicas dijo haber consumido pornografía. Resultados similares obtiene Morgan (2011) en un estudio con 782 chicos/as estadounidenses entre 18-30 años. En este caso, el 80% de los chicos y el 33,3% de las chicas afirmó haber usado pornografía online . Asimismo, los chicos afirmaron masturbarse la mayoría de las ocasiones en que lo veían, mientras que las chicas lo hacían más esporádicamente. Estos estudios se verían limitados en lo referente a su representatividad, limitación de la que no adolecen los estudios siguientes. Los tres se realizaron a partir de una misma base de datos, el General Social Survey (un estudio anual que desde 1973 evalúa, entre otros aspectos, el consumo de pornografía en EE. UU.). El primero de ellos se centró en analizar la evolución del consumo de porno en hombres (Wright, 2013), el segundo en mujeres (Wright, Bae y Funk, 2013) y el tercero en función de distintos rangos de edad (Price et al., 2016). Una de las conclusiones de los dos primeros era que, tanto en hombres como mujeres, el consumo de pornografía apenas ha aumentado ligeramente desde 1973. Esta conclusión llama poderosamente la atención, ya que contradice los datos de prevalencia que los estudios estadounidenses han obtenido durante los últimos años. Sin embargo, el tercer estudio arroja luz sobre esta cuestión: en efecto, el consumo de pornografía sí habría crecido durante las últimas décadas, pero para apreciar estos cambios es necesario comparar las mismas cohortes de edad en momentos temporales distintos. Un ejemplo facilitará la comprensión de este principio: solo un 45% de los jóvenes que entre 1973-1980 tenía 18 años había consumido pornografía, frente al 62% de los que tenían 18 años entre 2008-2012; es decir, que entre estas dos generaciones se ha producido un aumento de la prevalencia del 17%. Este aumento, que sería atribuible a la transición entre formas clásicas de pornografía y las que se encuentran online, sería más modesto del que se sospechó inicialmente; sin embargo, sí es apreciable y significativo. Asimismo, otro aspecto que justificaría la modesta prevalencia obtenida en estos estudios es el hecho de que evalúen el consumo de porno durante el último año (cuando la mayoría de estudios preguntan por la prevalencia a lo largo de la vida).

f)    Reproducción de fantasías sexuales a través de chat o cámara web: según los estudios iniciales, la prevalencia de este tipo de ASO oscilaría entre el 9,4-30% en hombres adultos y el 14,9-34% en mujeres (Daneback et al., 2005; Goodson et al., 2001; Shaughnessy et al., 2011). La franja de edad donde el contacto sexual con otros usuarios es más frecuente sería entre los 18 y 24 años, decreciendo progresivamente pasado este periodo (Daneback et al., 2005). Las chicas parecen mostrar una cierta preferencia por el contacto sexual con otros usuarios frente al visionado de pornografía, presumiblemente por encontrar en esta ASO la versión virtual de su prototipo de relación offline: una relación donde el elemento sexual transcurra paralelamente al establecimiento de contacto emocional. La prevalencia según estudios más contemporáneos parece mantenerse estable en torno al rango obtenido en los estudios antes citados. Así, Döring et al. (2017) detectaron que el 31% de su muestra había mantenido relaciones sexuales con otros usuarios online (sin especificar el tipo de ASO concreta), mientras que Wéry y Billieux (2016) encontraron que alrededor del 30% de su muestra había chateado con fines sexuales y el 30% había mantenido contacto a través de cámara web.

Más difícil resulta encontrar estadísticas fiables sobre este tipo de ASO en adolescentes. Boies (2002) halló que el 44% de estudiantes universitarios que empleaban Internet para reproducir fantasías sexuales con otros usuarios comenzaba antes de los 16 años, de modo que la adolescencia se dibuja como un periodo crítico a la hora de desarrollar este tipo de conducta. En uno de los pocos estudios realizados en adolescentes (Beyens y Eggermont, 2014), 594 chicos y chicas belgas de entre 15-18 años completaron una batería de medidas sobre uso de Internet para chatear sexualmente con otros usuarios. A la hora de presentar los resultados, los investigadores cruzaron dos variables: el tipo de comunicación sexual (conversación en la que se buscaba excitar sexualmente a la pareja, envío de imágenes en posturas sugerentes, mostrarse desnudos a través de la cámara web o masturbarse delante de la cámara web) y el tipo de pareja (amigo offline, amigo online, pareja o desconocido). Lo que estos investigadores hallaron fue que el tipo de intercambio sexual más frecuente fue mantener conversaciones eróticas con una pareja estable (55% de la muestra), seguido del envío de fotos sexys (20%) y mostrarse desnudo (5,9%). Es preocupante el porcentaje de los que afirmaban mantener conversaciones eróticas con amigos que conocieron en la red (22,4%) o con desconocidos (12,6%). Finalmente, el 6% de las chicas y el 5% de los chicos afirmó haberse desnudado y masturbado ante un desconocido a través de la cámara web (con el riesgo que podría suponer). Estas cifras contrastan con las obtenidas por Jonsson et al. (2015), que encontraron que tan solo el 7% de los chicos y el 3% de las chicas de su muestra de jóvenes suecos había mantenido relaciones online con otros usuarios.

g)    Sexting: respecto a la prevalencia de esta ASO, el estudio más exhaustivo realizado hasta la fecha probablemente sea el de Mitchell, Finkelhor, Jones y Wolak (2012). Este estudio, realizado en 1.560 estadounidenses de entre 10 y 17 años, halló que uno de cada 10 jóvenes (el 9,6%) había practicado sexting : el 7% fue receptor de las imágenes eróticas, mientras que el 2,5% restante las hizo y las envió. De los que enviaron, el 1,3% fueron imágenes explícitas y el 1,2% simplemente sugerentes; entre los que las recibieron, el 5,9% fueron explícitas y el 1,2% sugerentes. La mayoría de los que enviaron o recibieron las imágenes sexuales tenía al menos 15 años. Finalmente, el 21% de los que enviaron sexts se sintieron avergonzados por haberlo hecho, y el 22% de los que recibieron se sintieron molestos. A partir de estos resultados, los autores concluyeron que, teniendo en cuenta su prevalencia, y que además en muchos casos el sexting acarreaba repercusiones legales (por ejemplo, posesión de pornografía infantil), en los próximos años podríamos encontrarnos ante un problema psicosocial y legal de primer orden (un pronóstico muy acertado a la luz de las evidencias actuales).

Más recientemente, Klettke et al. (2014) publicaban una revisión sistemática en la que se estimaba la prevalencia media de distintas formas de sexting, tanto en adolescentes como en adultos. En adolescentes, el porcentaje medio de envío de fotos sexuales (calculado a partir de 12 estudios independientes) fue del 11,96%, mientras que la prevalencia en lo referente a su recepción fue del 15,64%. Se comprobó también que la prevalencia aumentaba con la edad, lo que explica que su popularidad en adultos resultase notablemente mayor. En concreto, la prevalencia en adultos, estimada a partir de 13 estudios distintos, fue del 48,5% para el envío de imágenes sexuales y del 56,6% para la recepción.

3.2    Consumo de cibersexo en España

En España disponemos de pocos estudios que ofrezcan datos sobre la prevalencia de consumo de cibersexo a través de metodologías fiables y realizados en muestras de población representativas. Algunos estudios publicados ofrecen una visión parcial sobre ASO muy concretas (por ejemplo, consumo de pornografía, Ballester-Brage y Orte-Socías, 2019), mientras que otros presentan limitaciones metodológicas que impedirían su generalización (como obviar moduladores importantes del uso de cibersexo como el género o la edad) (Villena-Moya y Chiclana-Actis, 2019). Por supuesto, estas limitaciones no restan mérito o valía a estos estudios, pero sí dificultan su uso como referencia en la estimación de la prevalencia a nivel nacional. Una excepción a estas limitaciones la constituyen algunos de los estudios realizados por el equipo de investigación Salusex (Universitat Jaume I y Universitat de València), del que los autores de este libro formamos parte. Desde hace 14 años, el equipo ha efectuado investigaciones empíricas sobre diferentes aspectos de la conducta sexual online, entre las que destacarían tres estudios independientes llevados a cabo con el fin de determinar la prevalencia de consumo de cibersexo a nivel nacional. A continuación se presentan de forma sucinta su metodología y principales resultados, remitiendo al lector interesado en un análisis más detallado a los trabajos publicados a partir de estos estudios.

1.    Estudio 1: el primero de los estudios se realizó en el año 2009 y, que tengamos constancia, fue la primera investigación sobre cibersexo en España. A partir del estudio: 1) se adaptó y validó el Internet Sex Screening Test (Ballester-Arnal, Gil-Llario, Gómez-Martínez y Gil-Julià, 2010), la primera escala que evaluaba la adicción al cibersexo en español; 2) se analizaron las principales características del consumo de cibersexo en jóvenes con y sin pareja estable (Ballester-Arnal et al., 2014); y 3) se estimaron las prevalencias de algunas ASO y del consumo excesivo de cibersexo en función del género (Ballester-Arnal, Castro-Calvo, Gil-Llario y Gil-Julià, 2016). En cuanto a metodología, en el estudio participaron 1.239 estudiantes universitarios de entre 18 y 25 años (edad media de 20,37). Todos ellos completaron una serie de cuestionarios en formato lápiz y papel en los que se les preguntó acerca de qué tipos de ASO habían practicado. A continuación (tabla 1) se presentan los principales resultados sobre su prevalencia:

Tabla 1     Prevalencia de distintas ASO en función del género. Estudio 1

Chicos (n = 444)  

Chicas (n = 795)  

Adquisición de productos sexuales   online

5,2%  

2,5%  

Uso de Internet para ligar  

25,3%  

11,4%  

Búsqueda de pornografía  

48,2%  

16,4%  

Participación en chats sexuales  

19,3%  

6,7%  

Fuente: Elaboración propia.

Si bien el rango de ASO exploradas resultaba un tanto limitado y la muestra únicamente incluía estudiantes universitarios, los datos ilustran bastante bien el consumo de cibersexo en el momento en el que se realizó el estudio. Igual que se documentaba durante el análisis de los estudios internacionales, la ASO más popular fue la búsqueda de pornografía, que en hombres alcanzaba casi el 50%; sin embargo, apenas el 16% de mujeres afirmó haberla consumido (34% menos). Esta brecha entre hombres y mujeres en cuanto a la prevalencia de distintas ASO se mantenía en todos los comportamientos evaluados. A la sazón, el uso de Internet como herramienta para contactar con potenciales parejas sexuales comenzaba ya a despuntar ligeramente, pero su uso para mantener conversaciones eróticas resultaba infrecuente. Por último, la adquisición de productos sexuales online resultó prácticamente marginal. En conclusión: en ese momento el consumo de cibersexo en España era todavía muy incipiente en comparación con los datos de los estudios internacionales.

2.    Estudio 2: este estudio se realizó entre los años 2012 y 2013, y su objetivo era hacer una aproximación preliminar a la cuantificación del sexo online entre adolescentes españoles. Fruto de este estudio, se publicaron dos trabajos: (1) un artículo acerca de los predictores psicológicos comunes entre la adicción a Internet y al cibersexo (Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Gil-Llario y Giménez-García, 2016) y (2) otro sobre la prevalencia de algunas ASO, en el que además analizábamos la frecuencia del consumo excesivo y problemático (Ballester-Arnal, Giménez-García, Gil-Llario y Castro-Calvo 2016). En este estudio la muestra comprendía a 322 adolescentes de entre 13 y 17 años (edad media de 14,76), que completaron una batería de cuestionarios en formato lápiz y papel similar a la del estudio anterior. Los datos se recogieron en tres colegios públicos de Castellón de la Plana, de modo que cabría plantearse si estos resultados son extrapolables al conjunto de la población adolescente española. En la tabla 2 se presenta la prevalencia de cuatro tipos de ASO en función del género.

Tabla 2     Prevalencia de distintas ASO en función del género. Estudio 2

Chicos (n = 151)  

Chicas (n = 171)  

Adquisición de productos sexuales    online

3,1%  

0%  

Uso de Internet para ligar  

6,5%  

8,1%  

Búsqueda de pornografía  

49,2%  

6,7%  

Participación en chats sexuales  

10,2%  

4%  

Fuente: Elaboración propia.

Con alguna excepción, los resultados eran similares a los obtenidos en el estudio anterior. Nuevamente, la ASO más prevalente era el visionado de pornografía, pero solo en chicos (entre los que la prevalencia alcanzaba el 50%). La brecha entre hombres y mujeres se mantenía en tres de las cuatro ASO, pero llama la atención que la prevalencia del uso de Internet para ligar era, en este caso, un tanto superior entre las chicas; de hecho, esta fue su ASO prioritaria. Así, estos datos confirmarían esa tendencia de la que ya hablábamos al profundizar en las diferencias en cuanto a comportamiento sexual online masculino y femenino: ellos suelen preferir ASO que impliquen una mínima interacción (por ejemplo, pornografía), mientras que ellas optan por actividades que permitan establecer vinculación emocional (por ejemplo, chats sexuales o aplicaciones para ligar). El resto de ASO resultaban muy infrecuentes. En comparación con los resultados en adolescentes a nivel internacional, nuevamente el consumo de sexo online en nuestro país era mucho más moderado del que se apreciaba en países de nuestro entorno geográfico o cultural.

3.    Estudio 3: el último estudio, realizado entre 2016 y 2019, se planteó con un ambicioso objetivo: superar las limitaciones de los dos estudios anteriores para obtener datos acerca del consumo de sexo en Internet en una muestra representativa de la población española, y contemplando en este caso un abanico más amplio de ASO. Con este objetivo se diseñó una plataforma online (http://adiccionalsexo.uji.es/ ) accesible a través de cualquier motor de búsqueda cruzando términos como «evaluación» y «cibersexo», «comportamiento sexual en Internet» o «sexo online». Asimismo, se realizó una campaña de difusión a través del sistema de publicidad de Facebook que permitió multiplicar el impacto de la plataforma. Como resultado, 8.040 personas completaron los cuestionarios acerca de comportamiento sexual online albergados en la plataforma. La edad de los participantes oscilaba entre los 12 y los 85 años, de modo que la muestra resultaba representativa de todas las etapas del ciclo vital. Asimismo, los participantes procedían de todas las provincias españolas, siguiendo una distribución que se asemejaba bastante al porcentaje de población por provincias: por ejemplo, el 11% de los participantes eran de Madrid, el 7% de Barcelona o el 6% de Valencia. En cuanto a la distribución por género, los hombres estaban claramente sobrerrepresentados (71,3% de la muestra); sin embargo, dado que los datos se tratan diferenciados en función del género (es decir, que se evita realizar comparaciones entre sexos), esta asimetría en la distribución no afectaría a las conclusiones que del estudio se extraigan. Debido a que el estudio ha finalizado muy recientemente, hasta el momento únicamente se han publicado algunos trabajos con resultados preliminares (Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Giménez-García y Gil-Julià, 2017; Castro-Calvo, Gil-Julià et al., 2019), de modo que los datos que aquí presentamos constituyen un primer adelanto, que ampliaremos en las publicaciones posteriores que de este estudio se deriven. En concreto, en la tabla 3 se presentan los datos acerca de la prevalencia de siete ASO distintas.

El primer aspecto que destaca al analizar estos datos es que la prevalencia de consumo de pornografía alcanzaría el 96% en hombres y el 73% en mujeres; es decir, que prácticamente toda la población masculina y una buena proporción de la femenina consume pornografía —al menos, en alguna ocasión—. Si bien la brecha entre hombres y mujeres se mantendría, parece que las diferencias se están atenuando gracias al incremento de la prevalencia que se aprecia sobre todo entre estas últimas. Por otro lado, ASO que en los estudios anteriores resultaban muy infrecuentes (por ejemplo, el uso de chats sexuales) alcanzarían una prevalencia de entre el 35% y el 42%, e incluso muchos afirman haber mantenido relaciones sexuales con otros usuarios a través de cámara web.

Tabla 3     Prevalencia de distintas ASO en función del género. Estudio 3

Hombres  
(n = 5.283)

Mujeres  
(n = 2.122)

Búsqueda de información sobre sexo y sexualidad  

70,9%  

83%  

Adquisición de productos sexuales   online

12,7%  

7,1%  

Contacto con trabajadores sexuales  

17,5%  

1,8%  

Empleo de aplicaciones móviles o páginas web de citas  

32,2%  

25,2%  

Búsqueda de pornografía  

95,7%  

73,2%  

Participación en chats sexuales  

41,9%  

34,9%  

Encuentros sexuales en tiempo real a través de   webcam

40,3%  

25%  

Fuente: Elaboración propia.

Como apuntábamos en la introducción del epígrafe, un aspecto importante durante el análisis de las prevalencias de consumo de cibersexo sería contextualizarlo en un tiempo y en un espacio sociocultural determinados. Los tres estudios presentados comparten un mismo contexto, pero han sido realizados en momentos distintos. En concreto, entre el primer y el último estudio transcurrió un lapso de entre 7-9 años (dependiendo del tiempo concreto de recogida de datos). Eso supondría que las diferencias entre ambos estudios deberían reflejar la evolución del comportamiento sexual online atribuible al transcurso del tiempo, así como a los cambios que durante este periodo hayan podido suceder. Siguiendo este razonamiento, a continuación presentamos una comparativa entre la prevalencia obtenida en el estudio 1 (año 2009) y en el 3 (año 2016-2019) para dos de las ASO más frecuentes: la búsqueda de pornografía y la participación en chats sexuales. Para que los datos tengan valor comparativo, del estudio 3 se ha seleccionado una muestra de 1.300 jóvenes de entre 18-25 años (semejante a la del estudio 1). En la figura 3 se presentan los resultados.

La figura 3 ilustra bien la evolución del consumo de cibersexo durante la última década, marcada por dos hitos: el crecimiento exponencial de la prevalencia de distintos comportamientos sexuales online y la progresiva reducción de la brecha entre hombres y mujeres en el consumo de cibersexo. Como se aprecia en la figura, durante la última década la prevalencia de consumo de pornografía aumentó un 49,2% en hombres, mientras que en mujeres lo hizo un 58,9%. Así, mientras que la brecha en la prevalencia en función del sexo alcanzaba el 31,8% en 2009, en 2019 se habría reducido al 22,4%. De forma similar, la participación en chats sexuales creció un 22,2% en hombres y 28,6% en mujeres, de modo que la brecha se habría reducido del 12,6% al 6,2% en la última década.

Figura 3     Prevalencia del consumo de pornografía y chats sexuales en 2009 y 2016-2019. Edad: 18-25 años

Fuente: Elaboración propia.

Este aumento de la prevalencia nos acerca mucho más a las cifras de prevalencia que se manejan a nivel internacional, dando valía a la conclusión a la que apuntaban Döring et al. (2017): en un mundo globalizado en el que la tecnología impregnaría todas las dimensiones de nuestra vida, los cambios pueden tardar más o menos en llegar, pero seguro que acabarán impactando por igual en cualquier entorno social y cultural. En nuestro país, la transición hacia un modelo en el que se ha impuesto el uso de las tecnologías para la satisfacción del deseo sexual parece haber tardado más en llegar, pero, a tenor de la evolución en las cifras de prevalencia, ha acabado por alcanzarnos. De mantenerse estable esta tendencia, en un futuro cercano es posible que no solo la pornografía sino la mayoría de ASO formen ya parte integral de la sexualidad del conjunto de la población, tanto hombres como mujeres. Así, conocer las distintas manifestaciones del sexo online —tanto en su vertiente positiva como en sus manifestaciones problemáticas— se perfila como algo esencial para entender la sexualidad presente, pero sobre todo la sexualidad que nos espera a medio-largo plazo.

3.    Impacto del consumo de cibersexo sobre el desarrollo psicosexual

1.    Consecuencias del consumo de cibersexo: posicionamientos e implicaciones

Una conclusión que se desprende del capítulo precedente es que la gran mayoría de hombres y un gran porcentaje de mujeres habría practicado, a lo largo de su vida, algún tipo de ASO. Para muchos de ellos, el cibersexo —en cualquiera de sus formas— constituye una práctica sexual más dentro del abanico de actividades sexuales que forman parte de su cotidianeidad, de modo que lo realiza con frecuencia semanal o incluso diaria. Para otros, constituye incluso su práctica sexual preferente (Wéry, Vogelaere et al., 2016), y lo consideran tanto o más placentera que cualquier actividad sexual offline con una pareja real. Como también hemos visto, el interés por el sexo online comienza a una muy temprana edad, se mantiene durante todo el proceso de maduración sexual y no nos abandona siquiera en la última etapa de la vida; es decir, nos acompaña a lo largo de todo el ciclo vital. En este contexto, se plantea una pregunta que, durante la última década, acapara la atención de clínicos, investigadores y la sociedad en general: ¿qué impacto tiene el consumo de cibersexo sobre el desarrollo psicosexual?

Esta pregunta ha protagonizado intensos debates, sobre todo cuando se discuten sus consecuencias en niños y en adolescentes (Döring, 2009; Efrati, 2020; Peter y Valkenburg, 2016). Las opiniones sobre las ventajas y los riesgos del sexo online se polarizan en torno a dos posturas contrapuestas: por un lado, algunas personas defienden que el cibersexo —independientemente de la ASO que se realice o de las condiciones en las que se produzca el consumo— provocaría un amplio abanico de consecuencias negativas que variarían en cuanto a su nivel de severidad. Los defensores de estas posturas argumentarían que sus perjuicios son mayores entre los más jóvenes por su menor grado de madurez, pero que los adultos no serían ajenos a sus consecuencias negativas. En este sentido, Efrati (2020) aclara que los argumentos contra el cibersexo se estructuran en torno a tres fuentes: a) los argumentos médicos, basados en la idea de que el cibersexo perjudica la salud mental (sobre todo cuando se acaba desarrollando un patrón de consumo adictivo); b) los argumentos feministas, basados en el perjuicio que supone el sexo online (sobre todo, la pornografía) para la construcción de actitudes positivas hacia las mujeres en general y la sexualidad femenina en particular; y c) los argumentos sociales, morales y religiosos, basados en la idea de que la ASO supone un perjuicio para la construcción de una identidad personal, moral o religiosa positiva. En el extremo opuesto se situarían los que argumentan que el cibersexo permite descubrir la sexualidad de forma segura, de modo que, lejos de estigmatizarlo, se debería potenciar como elemento de construcción sexual. Este posicionamiento aboga por considerar el cibersexo como una forma más de expresión de la sexualidad. Trazando un paralelismo, argumentarían que igual que la masturbación a través de la imaginación y la fantasía sexual potencia la calidad de nuestra vida sexual, hacerlo ayudados de unos contenidos diseñados para la gratificación (por ejemplo, la pornografía) no resta placer ni ventajas al hecho de realizar este comportamiento (Daneback, Sevcikova, Mänsson y Ross, 2013). Esta posición no ignora el hecho de que la pornografía actual (y la ASO en general) estaría más enfocada al placer masculino y podría menoscabar la sexualidad femenina, pero también considera que se pueden diseñar contenidos que promuevan una sexualidad más saludable y libre de estereotipos y roles de género (Stewart, 2019). En ese caso, el material podría incluso utilizarse como herramienta para la educación sexual (Simon et al., 2015). Por tanto, los argumentos a favor de esta postura se mueven sobre todo en esta doble dimensión de la potenciación del placer y del aprendizaje sexual (Efrati, 2020). Por supuesto, los argumentos que acabamos de enumerar no son los únicos que ambos planteamientos emplean para defender los beneficios y los inconvenientes del cibersexo. En la tabla 4 se enumeran las principales consecuencias positivas y negativas asociadas a la ASO, que discutiremos con más detalle en epígrafes posteriores. Con este cuadro no pretendemos englobar todas las consecuencias que distintas investigaciones asocian al consumo de cibersexo (objetivo harto ambicioso), pero sí subrayar las principales, las más controvertidas y/o aquellas cuya evidencia científica es más concluyente.

Tabla 4     Aspectos positivos y negativos asociados al consumo de cibersexo

Aspectos positivos asociados al consumo de cibersexo     

■     Modo rápido y eficaz de alcanzar el placer sexual.

■     Herramienta útil para aprender sobre sexo e incrementar el repertorio sexual a través del modelado.

■     Forma de explorar las preferencias sexuales en un entorno seguro (adolescentes, HSH, MSM, etc.).

■     Permite encontrar parejas románticas y/o sexuales.

■     Permite dar variedad a la actividad sexual (por ejemplo, cuando se practica en el contexto de una relación estable).

■     Coadyuvante en el tratamiento de distintas disfunciones sexuales (aplicaciones en terapia sexual).

     ■     Constituye un buen igualador del deseo sexual.

Aspectos negativos asociados al consumo de cibersexo     

■     Victimización sexual (exposición involuntaria, acoso sexual online, sextorsión, etc.).

■     Riesgos derivados de ASO particulares (por ejemplo, peligros asociados al sexting).

■     Desarrollo de actitudes negativas hacia la sexualidad (sexismo, falocentrismo, etc.).

■     Impacto sobre la actividad sexual offline (por ejemplo, reducción de la edad del debut sexual).

■     Modelado negativo de ciertas prácticas sexuales (por ejemplo, menor uso del preservativo).

■     Incremento del riesgo de ejercer la violencia sexual.

■     Fomento de estereotipos negativos y poco realistas acerca de la imagen corporal y del desempeño sexual.

■     Empeoramiento de la autoestima sexual.

     ■     Posibilidad de que el consumo de cibersexo llegue a ser adictivo (véase capítulo 4).

Fuente: Elaboración propia. Esta tabla ha sido elaborada a partir de múltiples fuentes que citaremos en epígrafes posteriores, cuando discutamos cada una de ellas con mayor profusión.

En contra de esta visión maniquea y reduccionista de las consecuencias del cibersexo, han surgido voces que defienden una tercera vía. Su objetivo sería reconciliar ambas posturas a fin de alcanzar una visión más realista e integradora del impacto del sexo online . Esta vía defendería que el hecho de que el cibersexo tenga un impacto positivo o negativo depende de tres factores: a) quién pone en práctica el comportamiento sexual online, b) qué tipos de comportamientos sexuales online se realizan, y c) cómo se lleva a cabo el comportamiento sexual online . En cuanto a quién realiza la ASO, sabemos que, por su nivel de maduración psicosexual, los niños y los adolescentes son más vulnerables a desarrollar consecuencias negativas cuando practican algún comportamiento sexual online; eso no significa que el hecho de que un adolescente consuma cibersexo (por ejemplo, ver pornografía) le suponga irremediablemente la exposición a un cierto nivel de riesgo o, por el contrario, que esa misma ASO no vaya a tener ningún impacto negativo cuando el que la realiza sea un adulto. Lo que significa más bien es que el riesgo de que esa ASO concreta impacte negativamente (que fomente actitudes sexuales negativas, por ejemplo) es mayor entre los más jóvenes. Es por ello por lo que una de las pocas regulaciones legales que se han impuesto a la industria del sexo online (tanto a la pornografía como a las apps de citas, los softwares para el contacto sexual con otros usuarios, etc.) es que verifique que sus usuarios son mayores de 18 años (Cossman, 2007) —regulación que, dicho sea de paso, difícilmente impide que los menores de edad accedan a cualquier tipo de ASO—. Ante tal ineficacia, la solución parece pasar por la educación y la prevención (como veremos más detenidamente en el capítulo dedicado a la prevención): sabemos que los adolescentes —y cualquier persona— que experimentan más problemas por su ASO son aquellos que han recibido una educación sexual más pobre y tienen menos experiencia con la sexualidad en general. Parece por tanto lógico que, para minimizar el impacto negativo del uso del cibersexo y potenciar sus ventajas, la solución pasa por educar a la sociedad en sexualidad (por ejemplo, enseñando a discriminar qué aspectos de la pornografía sí representan la realidad de una interacción sexual cotidiana y qué otros aspectos pertenecerían al ámbito de la ficción). En cuanto a qué tipo de ASO se realiza, sabemos que algunos comportamientos sexuales online entrañan un gran nivel de riesgo, mientras que otros difícilmente implicarían consecuencia negativa alguna. El sexting sería un buen ejemplo de ASO de alto riesgo: este comportamiento no tendría capacidad adictiva (al menos, no se ha documentado ningún caso en la literatura), pero el mero hecho de practicarlo —independientemente de que lo haga un adolescente o adulto— ya supone un notable riesgo. En este caso, las consecuencias pueden ser de gran calado, ya que una filtración involuntaria de una foto con contenido sexual podría tener un enorme impacto sobre la estabilidad psicosocial de un individuo. Por el contrario, otras ASO, como la búsqueda de información sobre sexo online, apenas entrañan riesgo (a lo sumo, encontrar información imprecisa). En cuanto a cómo se realiza la ASO, cuando el sexo online se consume de forma libre, voluntaria y controlada, la probabilidad de que una persona experimente consecuencias negativas es mínima. Sin embargo, cuando la ASO responde a la exigencia de un tercero (como cuando alguien nos sugiere insistentemente/presiona para mantener contactos sexuales a través de la cámara web) o se practica de forma compulsiva (es decir, sin capacidad para controlar su inicio o su finalización o para posponer su realización), entonces la probabilidad de comenzar a experimentar consecuencias negativas se dispara. De hecho, el riesgo de desarrollar un consumo adictivo es justamente el leitmotiv de esta obra, y lo es por una doble razón: el consumo compulsivo de cibersexo constituiría un problema psicológico grave per se, que además incrementa exponencialmente la probabilidad de que derive en cualquiera de las consecuencias negativas expuestas en la tabla 4.

Esta tercera vía sería la que proponen muchos clínicos e investigadores (Efrati, 2020; O’Sullivan, 2014) y compartimos y defendemos los autores de este libro. Nuestra experiencia tanto clínica como investigadora avalaría esta postura: durante los años en los que hemos tenido la oportunidad de investigar el fenómeno del cibersexo hemos podido comprobar que la mayoría de la gente que lo consume no experimenta consecuencia negativa alguna que hayamos podido constatar; al contrario, para muchos les supone un elemento, si no de crecimiento sexual, al menos sí de placer. Al mismo tiempo, también hemos sido testigos de los desgarradores efectos que puede tener el consumo adictivo de cibersexo, y no solo para el propio paciente: también para su familia y su entorno cercano. En esos casos es fácil apreciar un patrón arquetípico, en el que los pacientes inicialmente experimentarían un gran placer y consecuencias positivas derivadas de su ASO pero, a medida que su consumo se vuelve cada vez más persistente y más descontrolado, deja paso a una miríada de consecuencias negativas de una gravedad importante. Ante estas dos expresiones de un mismo fenómeno, este planteamiento facilita las herramientas para valorar cuándo el consumo de cibersexo supone un elemento de crecimiento sexual (en cuyo caso convendría potenciarlo) o cuándo menoscaba la estabilidad personal/familiar de un individuo (en cuyo caso se recomienda una intervención preventiva sobre los factores que propiciarían la vivencia negativa —capítulo 11 de esta obra— o, incluso, una intervención psicológica estructurada si los problemas derivan de un patrón de consumo compulsivo —capítulos 7 y 8—). Esta es la postura que se está tomando en otras adicciones comportamentales (como la adicción a videojuegos) (King y Gaming Industry Response Consortium, 2018), presumiblemente porque, además de ser realista y útil, resulta sencilla de defender desde el punto de vista teórico, político, moral y psicológico.

Figura 4     Modelo DSMM adaptado al análisis del impacto de la ASO

Fuente: Elaboración propia a partir de Valkenburg y Peter (2013).

Desde el punto de vista teórico, esta tercera vía encuentra respaldo en todo un grupo de modelos que proponen que el impacto —positivo o negativo— de los contenidos multimedia (incluyendo los contenidos sexuales, pero también otros, como las series de televisión o los videojuegos) depende no tanto del contenido per se como de ciertas predisposiciones del usuario. En concreto, Valkenburg y Peter (2013) proponen un modelo teórico (el modelo de susceptibilidad diferencial a los efectos de los contenidos multimedia o DSMM) que recoge e integra las aportaciones de muchos modelos anteriores y que resultaría fácilmente extrapolable para analizar el impacto diferencial de la ASO. En la figura 4 ilustramos el modelo aplicado en el ámbito del cibersexo. Este modelo propone que el impacto de la ASO dependerá, en primer lugar, de tres predisponentes: aspectos disposicionales (como la motivación para el consumo de cibersexo, disposiciones de personalidad, estrategias de afrontamiento, etc.), evolutivos (maduración psicosexual) y sociales (como actitudes familiares o de los amigos/pareja hacia el cibersexo, normas sociales, etc.). Estos predisponentes explicarían, en un primer nivel, el hecho de practicar cibersexo, y en un nivel posterior, la respuesta proximal que este provoque. La siguiente premisa del modelo sostiene que cada individuo, tras realizar una determinada ASO, responde de forma diferente a tres niveles: cognitivo (el procesamiento de la experiencia en términos de selección y almacenamiento de la información, racionalización del comportamiento, integración de las experiencias en un determinado sistema de valores, etc.), emocional (reacción afectiva ante la ASO) y sexual (arousal sexual provocado por la ASO). Según este modelo, una misma ASO podría provocar respuestas muy distintas (incluso opuestas) en diferentes individuos. Pongamos el ejemplo de una persona que usa pornografía: si esa persona realiza esta ASO valorando de forma realista que se trata de una ficción erótica, le hace sentir un estado emocional positivo y le genera gran excitación, es muy probable que viva esta experiencia de forma positiva, que considere que le ha enriquecido sexualmente o que sencillamente le resulte placentera sexualmente; sin embargo, si esta misma ASO —cuyo protagonista tal vez tiene un pene de 18 cm y permanece hasta 40 minutos sin eyacular— se percibe como realista, entonces es posible que facilite una visión poco realista de la actividad sexual e incluso empeore la autoestima física y/o sexual del usuario. Este mismo modelo nos ayuda a explicar efectos más perniciosos y problemáticas asociados al consumo de cibersexo, como el desarrollo de actitudes sexistas e incluso comportamientos violentos. Siguiendo el ejemplo anterior, imaginémonos a una persona (incluso a un adolescente) que ve pornografía con un cierto grado de violencia hacia la actriz porno que la interpreta; si el adolescente es consciente de que esta conducta es inapropiada y ver la escena le provoca una cierta desazón, que se excite y que se masturbe con su contenido no supondrá que desarrolle actitudes sexistas o violentas; sin embargo, si acepta ese comportamiento como normal, le provoca emociones positivas y además le resulta placentero (junto con otras predisposiciones individuales distales, como una predisposición hacia la violencia o una falta de empatía), entonces sí es posible que desarrolle actitudes negativas y comportamientos violentos a consecuencia de la ASO. En este último ejemplo se apreciaría también el papel moderador de los predisponentes (en este caso, una determinada configuración de personalidad), así como la retroalimentación entre las disposiciones y las consecuencias. Si la persona que ve el contenido sexual no tiene una cierta predisposición a desarrollar un comportamiento antisocial, difícilmente su ASO facilitará que lo desarrolle. En cuanto al mecanismo de retroalimentación, se ha demostrado que en las personas con una cierta tendencia parafílica (pedofilia) que consumen repetidamente pornografía ajustada a sus preferencias, su malestar decrece y comienzan a validar el hecho de que mantener relaciones con menores es aceptable (Paul y Linz, 2008). En todos estos casos, la presencia de una consecuencia negativa derivada de una ASO no se puede entender sin un análisis individual e idiosincrásico de los factores que intervienen (planteamiento en el que nos extenderemos en el capítulo 4).

Desde el punto de vista político (y, más en concreto, de la regulación de la industria del cibersexo), esta tercera vía reconciliaría dos posturas clásicamente enfrentadas: la de la libertad de regulación del mercado vs. el intervencionismo estatal. La industria del sexo online —como también hace la de los videojuegos— minimiza el impacto negativo de los productos que ofrece, destacando sus potencialidades como único elemento a considerar; frente a esto, los que defienden la peligrosidad de estos comportamientos han propuesto medidas para su regulación —en el caso de la pornografía, incluso se habría llegado a sugerir su prohibición— (Lykke y Cohen, 2015). En el punto medio, la tercera postura reconoce tanto las ventajas de estos comportamientos como sus inconvenientes, abogando por delimitar un margen racional dentro del cual la industria pueda moverse con cierta libertad. Esto es lo que sucede por ejemplo con los juegos de azar: reconociendo que esta actividad tendría gran capacidad adictiva y que su impacto negativo trasciende sus ventajas, desde hace tiempo asistimos a la puesta en marcha de medidas que limitan su acceso o regulan la forma en la que se realiza. Ejemplo de ello sería la ya clásica prohibición de jugar a menores de 18 años. Más recientemente, comunidades autónomas como Extremadura, la Comunidad de Madrid o la región de Murcia han aprobado medidas que impedirían la apertura de casas de apuestas a una distancia inferior a 100 metros de un colegio, y en Reino Unido se ha prohibido el uso de tarjetas de crédito para apostar online (evitando que una persona pueda jugar si carece de un remanente y acabe endeudándose). Algo similar sucede en el ámbito de los videojuegos. Dos hechos justificarían la puesta en marcha de medidas regulatorias: por un lado, el reciente reconocimiento por parte de la Organización Mundial de la Salud de la adicción a los videojuegos (OMS, 2018b), que pone punto final a la discusión acerca de si el uso de videojuegos puede sobrevenir adictivo; por otro, la alarma social generada por los loot boxes: cajas virtuales que contienen recompensas aleatorias —cambios estéticos para los personajes, ventajas que facilitan superar el juego, etc.— a cambio de pequeñas cantidades de dinero, y que funcionan de modo muy similar a una máquina tragaperras. (Drummond y Sauer, 2018). Su notable presencia en videojuegos dirigidos sobre todo a niños y a adolescentes ha hecho saltar las alarmas. Fruto de la creciente presión desde diversos ámbitos (King y Gaming Industry Response Consortium, 2018), la industria de los videojuegos comienza a introducir medidas para moderar su impacto, como incluir un limitador del tiempo de juego en las opciones del control parental (como en el conocido videojuego Fortnite). Sin embargo, todavía no se han tomado medidas para controlar las microtransacciones online o la venta de loot boxes . Por ahora, la industria del sexo online apenas habría sido sometida a políticas regulatorias (Cossman, 2007), aunque, como ya hemos visto, haya ámbitos en los que se deberían exigir medidas urgentes (como el cese de la producción de películas que impliquen violencia hacia la mujer o su sometimiento sexual). Unos márgenes regulatorios razonables pasan por solicitar a la industria del sexo online —en concreto, a la de la pornografía— el respeto de una serie de principios básicos, como no ofrecer contenidos que impliquen violencia y humillación o que hayan sido diseñados deliberadamente para potenciar su capacidad adictiva. El debate está servido, y con la popularidad del sexo online en aumento, la regulación del sector no tardará en estar sobre la mesa. Dirimir esta cuestión entrañará hacer un análisis minucioso de qué impacto tiene sobre el bienestar de sus usuarios y decidir sobre las conclusiones que de este análisis se extraigan.

Desde el punto de vista psicológico, esta tercera vía asiste a la hora de dirimir entre dos posiciones de gran calado: el reconocimiento de la libertad individual y el libre albedrío (que supone permitir que cualquier individuo elija qué quiere y qué no con respecto a su sexualidad) frente a la limitación de los comportamientos que podrían suponer un menoscabo para su salud biopsicosocial. Nótese el paralelismo entre el debate acerca de la libertad de mercado vs. el intervencionismo, en este caso llevado a la esfera individual. De modo que la postura que defendemos sobre el sexo online traza una línea muy clara que nos permite distinguir qué tipos de ASO y en qué circunstancias constituyen una manifestación benigna de la sexualidad (que convendría potenciar) y qué otras supondrían un perjuicio para el individuo y sí serían objeto de intervención (en nuestro caso, a partir del diagnóstico de una condición mórbida de adicción al cibersexo y su abordaje terapéutico mediante una intervención psicológica). La postura respecto a las consecuencias del sexo online determinará también una cuestión más prosaica pero no menos importante: la inversión de fondos públicos para la investigación y el tratamiento de los potenciales problemas derivados de la ASO (Potenza, Higuchi y Brand, 2018). Pongamos un ejemplo: gracias a la inclusión en la CIE-11 de la adicción a los videojuegos (basada en el reconocimiento de su capacidad para producir un impacto negativo sobre la salud de sus usuarios), el NHS se decidió a financiar por primera vez una clínica dedicada exclusivamente al tratamiento de personas con este diagnóstico (Marsh, 2018). Es decir, realizó una gran inversión para incluir el tratamiento de esta condición en su cartera de servicios. En el ámbito del sexo online, este reconocimiento ha llegado de la mano de la inclusión en la CIE del trastorno por comportamiento sexual compulsivo (que se explicará posteriormente). Pero esto no ha redundado en la mejora de los servicios públicos de atención a pacientes con esta condición clínica (dentro de los cuales incluiríamos a los adictos al cibersexo).

En cualquier caso, un aspecto capital es que la postura que se adopte respecto a las consecuencias del consumo de cibersexo debe guiarse por la evidencia empírica disponible, obtenida a través de estudios fiables y válidos; nunca a partir de opiniones individuales, de casos particulares o de unas posturas políticas o morales determinadas. Ahora bien, conseguir evidencias robustas y generalizables sobre el impacto del sexo online no es nada sencillo, ya que implicaría realizar estudios controlados que rastreen cómo el consumo de cibersexo en un momento dado condiciona la aparición o no de una determinada consecuencia tiempo después (es decir, costosos diseños longitudinales). Dado que este tipo de paradigma experimental es poco frecuente en el estudio de la ASO (Wright, Tokunaga y Kraus, 2016), la mayoría de las evidencias que se presentan en epígrafes posteriores se basan en diseños correlacionales. Es decir, identificarían la probabilidad de que un individuo que ha consumido cibersexo también muestre una determinada consecuencia positiva o negativa. Este diseño permite establecer la relación entre ambas premisas, pero, a todas luces, nos impediría cualquier afirmación acerca de la causalidad de dicha relación. De modo que, metodológicamente, este diseño sería impreciso, y las evidencias obtenidas, matizables. Esto es lo que haría que tomar partido por una postura u otra resulte complicado, y que debamos hacer un esfuerzo adicional de análisis crítico cuando se discute acerca del impacto del sexo online .

Otro aspecto que también modula los resultados de las investigaciones sobre consecuencias de la ASO es la información empleada para su valoración (Wright, Tokunaga, Kraus y Klann, 2017). Se han planteado dos métodos: analizar el impacto del sexo online bien a través de la percepción subjetiva de los usuarios o mediante el análisis de indicadores objetivos. El primero resultaría más sencillo: consistiría en preguntarles qué consecuencias —positivas y negativas— perciben que tiene la ASO para sus usuarios. El segundo resultaría un tanto más complejo: requiere evaluar, por un lado, el consumo de cibersexo; por otro, indicadores del constructo que se presume afectado por el uso de sexo online (como el nivel de depresión); finalmente, requiere establecer entre ambos una relación que, como ya apuntábamos antes, se suele limitar a un vínculo en términos de probabilidad (no de causalidad). Un buen ejemplo de investigaciones que medirían la percepción de impacto subjetivo es la serie de estudios llevados a cabo por Hald y colaboradores (Hald y Malamuth, 2008; Hald, Smolenski y Rosser, 2013; Wijaya Mulya y Hald, 2014). El primero de ellos pretendía analizar el impacto (tanto positivo como negativo) que tenía ver pornografía violenta en personas jóvenes. Para comprobarlo, reclutaron a una muestra de 688 jóvenes daneses a los que aplicaron una escala que medía el impacto del cibersexo en cinco áreas: 1) vida sexual, 2) actitudes hacia la sexualidad; 3) conocimientos sexuales; 4) actitudes y creencias hacia las mujeres, y 5) vida en general. En cuanto a sus resultados, la gran mayoría de participantes no experimentó consecuencia negativa alguna derivada de su ASO; por el contrario, muchos percibían beneficios tales como poseer mayor nivel de conocimientos sobre sexualidad, haber mejorado su desempeño sexual debido a que disponían de más habilidades y destrezas sexuales y tener mejor calidad de vida sexual. Asimismo, el mejor predictor de la percepción de consecuencias positivas fue la frecuencia de consumo de cibersexo: cuanto más tiempo dedicaban a la ASO, más consecuencias positivas decían experimentar. En el segundo de los estudios, estos investigadores se plantearon analizar el impacto del cibersexo entre Hombres que tenían Sexo con otros Hombres (HSH). Lo que encontraron fue que el 97% afirmaba que el sexo online tenía un impacto positivo sobre diferentes aspectos de su vida, y solo un 3% percibió que el impacto era negativo. En el último, estos investigadores replicaron sus resultados anteriores en una muestra de 556 universitarios indonesios, demostrando que sus hallazgos eran consistentes en diversos contextos culturales. Otro aspecto interesante de este estudio era que, en el único atributo en el que los aspectos negativos superaban a los positivos, era en cuanto al impacto sobre las actitudes sexuales: así, un notable porcentaje de participantes dijo que su actitud sexual había empeorado a consecuencia del consumo de cibersexo. Tal y como apuntaban Wright et al. (2017), estos resultados se pueden interpretar de dos formas. La manera más evidente pasa por considerar que el impacto positivo del consumo de cibersexo trascendería sobradamente sus consecuencias, y que hacerlo además con gran frecuencia potencia este efecto. Sin embargo, eso supondría obviar que las personas racionalizamos nuestro comportamiento a fin de justificarlo; dicho de otro modo, nos cuesta mucho asumir que hacemos cosas que en realidad nos perjudican, así que minimizamos su impacto negativo y maximizamos el positivo a fin de justificar nuestros comportamientos. Este sesgo es el que hace que la metodología más evidente (es decir, que los usuarios autoinformen de cómo perciben que les afectaría el cibersexo) se considere poco fiable. Teniendo esto en cuenta, en los epígrafes siguientes se revisa la evidencia disponible a partir de indicadores objetivos, dando un peso mayor a la evidencia proveniente de estudios metodológicamente más completos en tanto en cuanto nos ofrecen una visión más fiable y generalizable acerca del impacto del cibersexo. Como veremos, se presentarán estudios que sostengan que el sexo online tiene una determinada consecuencia —positiva o negativa— y otros que defiendan exactamente lo contrario. Esta disparidad dificulta alcanzar conclusiones definitivas, pero también refleja la riqueza de un área de investigación incipiente y que se encuentra en pleno desarrollo.

2.    Aspectos positivos asociados al consumo de cibersexo

Hasta no hace mucho tiempo, gran parte de la bibliografía sobre el impacto de la ASO se centraba únicamente en sus potenciales efectos negativos (Döring, 2009; Owens, Behun, Manning y Reid, 2012), pero poco a poco surgen voces que defienden que el cibersexo puede resultar beneficioso para el desarrollo psicosexual de los adolescentes y adultos (Simon et al., 2015). Los argumentos a favor de los beneficios del cibersexo se estructurarían en torno a su capacidad para proporcionar placer sexual y su potencial educativo, pero también a otros aspectos en los que el sexo online parece ejercer una influencia positiva. A continuación expondremos con mayor detalle algunas de estas ventajas.

2.1    Forma rápida y eficaz de alcanzar el placer sexual

En primer lugar, el cibersexo se considera una forma rápida y eficaz de alcanzar el placer sexual. Entre la mayoría de usuarios, la principal motivación para recurrir al sexo en Internet es hedónica: concretamente, alcanzar el placer sexual a través de la masturbación (Castro-Calvo et al., 2018; Grubbs, Wright, Braden, Wilt y Kraus, 2019). No en vano, el sexo en Internet permite satisfacer prácticamente cualquier fantasía sexual —por muy inusual que esta sea— (Tripodi et al., 2015). En este sentido, un estudio sobre placer sexual entre consumidores de cibersexo detectaba que una gran mayoría de jóvenes entre 18-24 años consideraba que su actividad sexual online satisfacía entre moderada y completamente su impulso sexual (Daneback et al., 2013). Este mismo estudio señalaba que una mayor frecuencia de masturbación o la preferencia por el uso de chats sexuales frente al visionado de pornografía incrementaban el grado de placer sexual. Desde la perspectiva inversa, las personas con una mayor satisfacción y calidad de vida sexual suelen tener una opinión más positiva acerca de la pornografía, sobre todo en el caso de los hombres (Hald, 2006; Hald y Malamuth, 2008). En las mujeres, el placer asociado a la ASO se relacionaría con su percepción de llevar una vida sexual positiva (Ciclitira, 2004); así, parece que las mujeres que gozan más intensamente de su sexualidad valorarían más positivamente el placer que proporciona el sexo online . Finalmente, cuando la ASO se realiza en el contexto de una relación de pareja que dispone de poca experiencia sexual, podría tener un efecto positivo sobre el placer experimentado durante las relaciones offline a través de la mejora del desempeño sexual y del interés por explorar nuevas actividades sexuales. En un estudio mediante grupos focales con adolescentes suecas, algunas jóvenes verbalizaban que el cibersexo con sus parejas les resultaba una experiencia inspiradora (Mattebo et al., 2012). De modo que, a partir del aprendizaje de nuevas estrategias de estimulación, la ASO también podría potenciar el placer sexual individual y en pareja.

2.2    Incremento de la experiencia y de los conocimientos sobre sexualidad

Otro aspecto importante en que la ASO puede desempeñar un papel positivo es sobre la educación sexual (aunque, como veremos posteriormente, este aspecto ha sido muy discutido). La educación sexual formal que se ofrece en escuelas o institutos de países occidentales enfatiza la heterosexualidad, se plantea desde una perspectiva biologicista (equiparando sexualidad con genitalidad), subraya la finalidad reproductiva —restando importancia a la búsqueda del placer— y mostraría un claro sesgo hacia la abstinencia sexual frente a la promoción de una vida sexual activa y saludable (Salam et al., 2016). Aun cuando algunos programas abordan la educación afectivo-sexual desde el fomento del disfrute de la sexualidad, en ocasiones los materiales que emplean tienden a resultar infantiles (por ejemplo, uso de dibujos en lugar de fotografías o de vídeos reales), sobre todo teniendo en cuenta que muchos de los chicos y chicas a los que van dirigidos ya han visto contenidos sexuales explícitos a través de la pornografía. Esto hace que los jóvenes los perciban como estereotipados o aburridos, que no les aporten nada útil o que incluso les resulten cómicos (Javadnoori, Roudsari, Hasanpour, Hazavehei y Taghipour, 2012). Otro aspecto relevante es que casi ninguno de estos programas incluye entre sus contenidos la ASO (Salam et al., 2016), una omisión especialmente problemática dado que muchos se iniciarían en la sexualidad a través de Internet. De modo que estos programas apenas abordan los temas que realmente preocupan a los jóvenes contemporáneos.

En este contexto, el sexo online (páginas web sobre educación sexual, grupos de discusión, chats o la propia pornografía) se dibuja como una fuente de educación sexual que, a diferencia de la que acostumbran a recibir en colegios e institutos, sí trataría temas que realmente les importan (Smith, 2013). Esto es así incluso en países con una larga trayectoria en educación sexual, como Suecia (Simon et al., 2015). Los adolescentes que por ejemplo consumen más pornografía suelen valorar positivamente su capacidad educativa, incluso siendo plenamente conscientes de que no es realista y que fomentaría una visión distorsionada de la actividad sexual (Löfgren-Mårtenson y Månsson, 2010; Lou et al., 2012; Tsitsika et al., 2009). De hecho, los propios adolescentes son muy críticos con la pornografía: muchos reconocen que el porno tiende a sobredimensionar la frecuencia con la que se realizan ciertas prácticas sexuales y a manipular aspectos como el tiempo que un hombre tardaría en eyacular (Smith, 2013). Esta aparente contradicción habla mucho del verdadero «vacío educativo» que los adolescentes tratan de completar con la pornografía: en realidad, no les interesa tanto conocer los aspectos formales de la sexualidad (anatomía, ITS, etc.) porque son conscientes de que la información que puedan obtener no será veraz; lo que les interesa de verdad y de lo que parece que el sexo online les provee es de «experiencia sexual», antes incluso de tener verdaderas experiencias sexuales offline . Echando la vista atrás, resulta sencillo reconocer que el debut sexual constituye una etapa trascendente en las vidas de los adolescentes. Muchos afrontan este momento con decisión, pero también con miedo e incertidumbre acerca del propio desempeño, dudas acerca de si sabrán o no manejarse a la hora de satisfacer a sus parejas e incluso con miedo al dolor físico —por ejemplo, las chicas o los HSH— (Lanier, Stewart, Schensul y Guthrie, 2018; Skinner, Smith, Fenwick, Fyfe y Hendriks, 2008). Otros temen no estar preparados, así que retrasan el momento y en ocasiones soportan una cierta presión por una pareja que sí lo estaría (Templeton, Lohan, Kelly y Lundy, 2017). En estos casos, la ASO —sobre todo la pornografía— les ofrece una oportunidad de contacto con una situación sexual antes de tener un verdadero contacto sexual con una pareja offline, una oportunidad de aprender por observación . Es bien sabido por las teorías clásicas del aprendizaje que el modelado (también llamado aprendizaje vicario/por observación) es una de las formas más sencillas de instaurar comportamientos, o bien de preparar a los individuos para que realicen un determinado comportamiento por primera vez; también que su eficacia depende de la percepción de experticia (habilidad, destreza...) que atribuimos al modelo del que aprendemos. Partiendo de este punto de vista, los adolescentes recurren al sexo por Internet para modelar su comportamiento sexual, y hacerlo con los que erróneamente considerarían mejores amantes (y, por tanto, expertos cualificados): los actores y las actrices de cine porno. Precisamente en este punto es donde el uso del cibersexo como forma de educación sexual se torna negativo: cuando los jóvenes modelan su comportamiento sexual a partir de la falsa creencia de que lo que ven en la pornografía es el gold standard de la actividad sexual. Sobre este punto volveremos en el siguiente epígrafe.

Coherentemente con este planteamiento, distintas investigaciones apuntarían que los aspectos que hacen de Internet una herramienta atractiva en educación sexual son su percepción de anonimato y sus contenidos. Los jóvenes no temen emplear Internet para informarse sobre sexualidad porque creen que lo que pregunten o consulten no trascenderá a sus amigos y/o familia (Kubicek et al., 2010), lo que les permite liberarse de la presión de solucionar sus dudas por un canal más tradicional. Por otro lado, parece que existe un cierto sesgo de género en los contenidos sexuales que chicos y chicas buscarían en Internet: el tipo de información que los chicos consultan tiene que ver principalmente con posturas y prácticas sexuales, consejos y trucos que emplear después con su pareja —un contenido que se ajusta perfectamente a la hipótesis planteada en el párrafo anterior— (Kubicek et al., 2010; Löfgren-Mårtenson y Månsson, 2010); por otro lado, las chicas preferirían utilizar Internet para aprender sobre su propia sexualidad (Smith, 2013). Así, parece que las chicas ven en Internet un medio para aprender sobre qué cosas les gustan sexualmente sin necesidad de exponerse a dicha práctica sexual en la vida real: estas chicas establecerían su preferencia sexual evaluando su reacción ante la exposición a distintas ASO, lo que les ahorra pasar por experiencias sexuales poco placenteras.

2.3    Forma segura de explorar las preferencias sexuales

Un tercer aspecto en el que la ASO parece ejercer una influencia positiva sería la exploración de las preferencias sexuales, sobre todo durante el inicio de la adolescencia (cuando empiezan a emerger los primeros deseos románticos y/o sexuales hacia los iguales). Durante este periodo, en el que se carece de experiencia sexual, es frecuente que los jóvenes comiencen a manifestar dudas acerca de su propia orientación sexual. Muchos de ellos las resuelven tempranamente, cuando empiezan a sentir atracción hacia un determinado sexo; sin embargo, otros tardarían más tiempo en resolver este proceso. En este último caso, el cibersexo —y en concreto, la pornografía— podría desempeñar un papel importante, ya que les permite tener un primer contacto con distintos tipos de contenidos sexuales y juzgar cuál les resulta más excitante a partir de su propia experiencia. Esto permitiría explorar distintas preferencias de forma anónima, evitando así el juicio de sus iguales y la presión familiar por ajustarse a una determinada preferencia heterosexual. Cuando un joven resuelve este proceso concluyendo que es homosexual/bisexual, no acaban sus problemas; desde ese momento, y a lo largo de su vida, lamentablemente deberá enfrentarse al rechazo y la discriminación por su orientación sexual. Esto hace que los primeros años de su adolescencia sean un periodo de gran malestar emocional (Ueno, 2005), y que muchas veces oculten su orientación a familiares y a amigos. En muchos casos, permanecer «en el armario» es cuestión de «supervivencia», ya que reconocer su orientación sexual les provocaría un problema familiar grave —sobre todo, en contextos religiosos— (Hoffarth y Bogaert, 2017). En estos casos, ocultar la orientación sexual les facilita su integración a corto plazo, pero menoscaba el desarrollo de su identidad sexual. No en vano, mientras sus iguales comienzan a mantener sus primeras relaciones románticas y sexuales, estos jóvenes tendrían complicado conocer una pareja (Bőthe, Vaillancourt-Morel, Bergeron y Demetrovics, 2019). Ante un panorama tan complicado, Internet —en este caso, apps para ligar, chats y webcams — ganaría protagonismo, ya que les permitiría conocer a potenciales parejas en un entorno completamente anónimo. Asimismo, el hecho de que tanto los contactos iniciales como el propio encuentro sexual se produzcan online les confiere una cierta seguridad, reduciendo el riesgo de victimización sexual.

Hasta el momento, hemos descrito ventajas del uso sexual de Internet durante la adolescencia, pero todas ellas son también aplicables a adultos. No es infrecuente que tanto hombres como mujeres adultas exploren online contenidos que se alejan de sus preferencias (por ejemplo, mediante la pornografía) (Tripodi et al., 2015). No sería tampoco infrecuente que una persona que en su vida cotidiana forma parte de una familia tradicional (como un hombre casado) busque en Internet contacto sexual con personas de su mismo sexo (Gregory, 2018). No en vano esos hombres y mujeres que durante su juventud no pudieron manifestar su verdadera orientación sexual por estigma o presión pueden de adultos encontrar en Internet un espacio en el que satisfacer sus deseos sexuales. Los pocos estudios realizados parecen confirmar estos aspectos. En una investigación a través de metodología cualitativa, Ross, Rosser, McCurdy y Feldman (2007) preguntaron a 1.017 HSH por qué usaban Internet con fines sexuales. En concreto, este estudio se focalizaba en el uso de chats y de webcams para mantener encuentros sexuales con otros usuarios (junto con el uso de apps, una de las ASO en las que las personas LGTBI+ tienen una mayor presencia). Lo que encontraron fue que, comparado con formas tradicionales de ligar, Internet ofrecía un espacio más anónimo, seguro y rápido donde encontrar a otras personas que compartían las mismas preferencias sexuales y que buscaban un mismo tipo de relación. Otro aspecto al que daban importancia era el hecho de que Internet facilite desinhibirse, lo que ayudaría a que personas tímidas y/o con poca experiencia sexual encuentren también pareja. De modo que, como atestigua la popularidad de apps para ligar como Grindr o Tinder, otra ventaja del cibersexo es que facilita encontrar parejas románticas o sexuales.

2.4    Coadyuvante en terapia de parejas o terapia sexual

Existe finalmente todo un espectro de problemas sexuales y de pareja donde recientemente se ha comenzado a proponer el uso del cibersexo como herramienta terapéutica (Miranda et al., 2019). En el ámbito de las relaciones de pareja, especialmente de las de larga duración, el transcurso del tiempo —junto con el estrés que acompaña a las situaciones vitales a las que se enfrenta una pareja— puede propiciar que la actividad sexual quede en un segundo plano. De hecho, está sobradamente demostrado que la frecuencia sexual decrece a medida que aumenta la duración de una pareja (McNulty, Wenner y Fisher, 2016), y que esta disminución tiene un impacto negativo sobre la satisfacción marital: así, las parejas que tras mucho tiempo juntas siguen manteniendo actividad sexual suelen reportar unos niveles de satisfacción mayores y menor tasa de divorcio (Yabiku y Gager, 2009), así como mejor salud sexual en general (Young, Denny, Luquis y Young, 1998). En las parejas en que la rutina ha menoscabado el interés por la sexualidad, el cibersexo podría ser una buena herramienta para dar variedad a la actividad sexual . Sabemos que las parejas que, de forma natural —es decir, fuera del contexto de terapia—, usan juntas pornografía como una forma de innovar en su relación reportan tener una mejor comunicación, experimentar menos problemas de deseo sexual (en el caso de los hombres) y tener una mejor autoimagen (en mujeres) (Daneback, Træen y Månsson, 2009). Estos resultados serían coherentes con los estudios en los que los propios usuarios de cibersexo afirman que su ASO no afecta negativamente en modo alguno a su relación de pareja (Hald y Malamuth, 2008). Asimismo, otro aspecto interesante es que el consumo de cibersexo también tendría efectos sobre una pareja independientemente de que la ASO se realice conjuntamente. Poulsen, Busby y Galovan (2013) exploraron cómo el consumo independiente de pornografía en 617 parejas afectaba al nivel de satisfacción con su relación de pareja en general y su vida sexual en particular. Lo que encontraron fue que, mientras que el consumo masculino de pornografía afectaba negativamente a todos los ámbitos, el femenino lo hacía positivamente: así, las parejas en las que la mujer consumía pornografía reportaban mayores niveles de satisfacción marital y sexual. Esto podría deberse a que algunas personas consideran reprochable —un acto de infidelidad— que sus parejas consuman cibersexo (Whitty, 2003). En este contexto, sí parece razonable que un terapeuta sexual pueda recomendar a una pareja que practique, conjuntamente, alguna ASO que le pueda resultar enriquecedora y que mejore su comunicación y su disfrute sexual; sin embargo, ese mismo terapeuta deberá valorar cuidadosamente la actitud y valores morales de cada uno de los miembros para que realizar estas prácticas no les suponga un problema individual ni de pareja.

En el contexto de las relaciones de pareja, otro problema que puede surgir —y que puede provocar interferencia— es la asimetría en el apetito sexual. Es bien sabido que diversos aspectos modularían la apetencia sexual, impactando sobre la frecuencia con la que se desea mantener actividad sexual (Levine, 2003). Las personas nos repartimos en un continuo de deseo sexual, y es posible —incluso probable— que los dos miembros de una pareja no coincidan en un mismo punto del continuo. Si eso sucede, el miembro de la pareja con un mayor deseo sexual puede sentirse frustrado, mientras que el otro puede experimentar cierta presión por aumentar su frecuencia sexual. En estas situaciones, el cibersexo resulta útil como igualador del deseo sexual, permitiendo que el miembro de la pareja con un mayor deseo sexual se satisfaga a sí mismo, liberando de la presión al miembro con menor deseo.

Más allá de sus aplicaciones en el contexto de una relación de pareja, el uso del cibersexo se puede aplicar también al tratamiento de ciertas disfunciones sexuales masculinas y femeninas (Miranda et al., 2019). Una donde la aplicación es más clara sería el deseo sexual hipoactivo, caracterizado por una pérdida muy significativa del interés en la actividad sexual, que provoca interferencia en múltiples áreas de funcionamiento y menoscaba la calidad de vida sexual de las personas que la padecen. Este cuadro clínico adopta dos formas independientes en el DSM-5 en función de si afecta a un hombre (en cuyo caso se mantiene la terminología original) o a una mujer (en cuyo caso hablaríamos de trastorno del interés/excitación sexual) (APA, 2014). En ambos casos, el tratamiento comparte algún componente común. Uno de esos componentes terapéuticos (posiblemente, el más importante) es lo que Cabello-Santamaría (2010) denomina «erotización sensual». Su objetivo es que el paciente redescubra su interés por la sexualidad a través de la búsqueda de aquello que lo erotiza y le hace interesarse de nuevo por el sexo. En este componente, el terapeuta podría prescribir la búsqueda de pornografía como forma de erotización. En caso de que el/la paciente no tenga una pareja estable, el terapeuta podría recomendarle que tratase de entablar una conversación erótica con alguien a través de chat o de cámara web, prestando atención a las cosas que sí le excitan y las que no durante esta conversación. El uso del cibersexo puede también recomendarse como paso previo a la exposición in vivo en los casos de aversión al sexo (es decir, cuando el paciente experimenta un terror extremo hacia todo lo que tenga que ver con la sexualidad). Aunque este cuadro clínico no se haya incluido en el DSM-5 (sí en versiones anteriores) (Campo-Arias y Herazo, 2018), es posible encontrar pacientes que desarrollan esta sintomatología como consecuencia, por ejemplo, de una agresión sexual. En estos casos, como en cualquier tratamiento que comporte conductas de evitación, el eje central del tratamiento pasa por la exposición (en este caso, a estímulos sexuales). Antes de iniciar una exposición real (que podría resultar extremadamente aversiva), podríamos iniciar la jerarquía de exposición usando estímulos sexuales (como pornografía común) como un primer acercamiento. Asimismo, sabemos que uno de los pasos más complicados del tratamiento es retomar la actividad sexual con una pareja. A tal fin, recomendar al paciente que comience hablando con alguien (incluso con su propia pareja) a través de Internet se dibuja como un paso intermedio para que después pueda ir avanzando hacia formas de exposición offline que le resulten más aversivas. Hemos citado con detalle dos ejemplos donde la ASO podría utilizarse en el tratamiento de las disfunciones sexuales, pero su aplicación se podría extender también a muchas otras (como el trastorno de la erección, anorgasmia, etc.) e incluso al tratamiento de otros problemas, como los trastornos parafílicos, como coadyuvante para reforzar la capacidad erotizante de estímulos sexuales considerados saludables. El terapeuta que decida emplear este recurso durante su práctica clínica deberá valorar en qué medida puede resultar beneficioso para su paciente y cómo sería la forma óptima de hacerlo.

3.    Aspectos negativos asociados al consumo de cibersexo

3.1    Incremento del riesgo de victimización sexual

Por lo que se refiere a las consecuencias negativas derivadas de la ASO, diferentes investigaciones han identificado algunos aspectos en los que este comportamiento parece tener un impacto negativo. Uno de ellos sería el incremento del riesgo de victimización sexual . La victimización sexual online se produce, principalmente, cuando el contacto con el contenido/actividad sexual no es voluntario, sino impuesto. A este fenómeno se le conoce como Exposición Involuntaria (de ahora en adelante, EI). La EI se produce cuando «mientras una persona realiza una búsqueda online, navega o lee su correo, siempre y cuando no busque voluntariamente material sexual, es expuesta a imágenes de personas desnudas o manteniendo relaciones» (Mitchell, Finkelhor y Wolak, 2003, p. 337). Esta definición es un tanto estricta, ya que limitaría la EI al visionado de contenido sexual explícito (lo que dejaría fuera un gran abanico de situaciones en las que el contacto con la ASO sería involuntario). Por eso, Bryant (2009) amplía la definición para considerar también como EI aquellas situaciones en las que la exposición se da durante la interacción con otros usuarios. De esta forma, se acabaría considerando como EI a aquellas situaciones en las que una persona: a) recibe solicitudes sexuales indeseables, b) es acosada sexualmente online o c) es expuesta a contenidos sexuales explícitos (Wolak et al., 2007). Cuando el acoso parte de un adulto hacia un niño, se llama grooming (la forma más extrema de victimización sexual online) (Machimbarrena et al., 2018). La primera de ellas suele suceder en el contexto de las comunicaciones en Internet: cuando alguien se conecta a un chat generalista o bien a aplicaciones para conocer a gente, el riesgo de que la otra persona comience a hacer solicitudes sexuales fuera de contexto o incluso exponga sus genitales es considerable (recordemos por ejemplo «el problema del pene» en Chatroulette del que hablamos en el capítulo 1). El acoso sexual online y el grooming son más perniciosos, ya que integran el anterior y le suman un componente de insistencia, de acoso y de chantaje. Existen diversos escenarios donde esto puede llegar a suceder. En el caso del grooming, es muy habitual que un o una menor de edad sea contactado a través de alguna red social por otro «supuesto menor», que en realidad escondería a un adulto que usa un perfil falso; el adulto adapta su lenguaje al del menor al que acosa, tratando de que se sienta seguro y de crear un vínculo estrecho; cuando el vínculo se establece y el acosador cree que tiene elementos suficientes para comenzar el chantaje (porque conoce detalles de la vida del menor que este teme que ponga en conocimiento de su familia, dispone de fotos íntimas que le ha enviado engañado, etc.), la situación se revela pero el menor teme las represalias del acosador, así que accede a sus peticiones. Otro escenario —en este caso, de acoso— es el que sucedería cuando un adulto, libre y voluntariamente, contacta con otro usuario y mantiene relaciones online (a través de chat o cámara web); para el primero, este contacto podría limitarse a una ASO puntual, pero sería posible que el segundo insistiera en mantener estos contactos y que incluso llegase a acosar a la otra persona. De ahí la relevancia de revelar información online: cuando se produce una situación de acoso pero el acosador dispone de información muy limitada acerca de la otra persona (la dirección del correo electrónico o de Skype), la trayectoria del acoso es corta —concretamente, el tiempo que necesite la persona para deshacerse de esa dirección—; sin embargo, cuando el acosador conoce detalles de la vida del acosado (nombre completo, dónde vive, a qué se dedica, si tiene pareja, etc.), entonces el acoso puede persistir y alcanzar cotas mucho más severas. La última forma de EI implicaría el hecho de encontrarse contenidos sexuales explícitos en páginas generalistas. Este es un fenómeno extremadamente frecuente, ya que sucede en una gran diversidad de situaciones: cuando se trata de descargar una serie online y aparecen pop-ups (o ventanas emergentes) con contenido sexual en el margen de muchas páginas web o cuando tecleamos mal una dirección web (un ejemplo sonado es que durante mucho tiempo, al teclear www.whitehouse.com en lugar de www.white-house.gov , aparecía una página web pornográfica) (Gackenbach, 2007). Por supuesto, el impacto de este tipo de EI no sería comparable con el de los dos anteriores, pero sí sería la forma más frecuente.

Es importante delimitar con claridad los márgenes de lo que consideraríamos como ASO y lo que pertenecería al ámbito de la EI. Así, la principal diferencia entre ambos fenómenos residiría en su intencionalidad: cuando hablamos de ASO, asumimos que existe una voluntad explícita de poner en práctica el comportamiento sexual; por el contrario, en la EI, el comportamiento sexual se impone en tanto en cuanto sobreviene por sorpresa y/o resulta inevitable. El contenido en sí de la EI no suele diferir en ambos casos, e incluso se podría producir EI en personas que en otras ocasiones hayan buscado deliberadamente pornografía o hayan realizado otras ASO. Es decir, diríamos que alguien ha sido expuesto involuntariamente cuando en la ASO no media intencionalidad, independientemente de que antes estos comportamientos se hubieran realizado voluntariamente. De modo que, igual que sucede en las relaciones offline, consentir o buscar un determinado comportamiento sexual en un momento dado no significa querer hacerlo siempre, ni tampoco resta impacto al hecho de ser victimizado sexualmente online . De hecho, un mismo comportamiento sexual online (como ver una película pornográfica) tiene un impacto muy distinto sobre el espectador cuando se realiza de modo voluntario y cuando se produce como consecuencia de una EI (Flood, 2007).

En cuanto a su impacto, en la mayoría de los casos la EI provocaría reacciones negativas, sobre todo en niños y en adolescentes. Por ejemplo, la EI a contenidos sexuales explícitos suele provocar a corto plazo sensaciones de asco, disgusto, repulsión, vergüenza e incluso shock (Aisbett, 2001). De modo que la reacción más común a este tipo de EI es tratar de eliminar el contenido del navegador (Mitchell et al., 2003). A largo plazo, se ha sugerido que la EI podría fomentar valores y creencias sexuales erróneas, así como comportamientos sexuales permisivos (promiscuidad sexual, edad de inicio en las relaciones sexuales temprana, etc.); en cualquier caso, estas afirmaciones tienen un pobre aval empírico. Lo que parece más acertado afirmar es que provoca reacciones emocionales intensas a corto plazo (como ansiedad, depresión y disminución de la autoestima) que, en los casos más graves (por ejemplo, en situaciones de acoso y sobre todo de grooming), podrían manifestarse a través de los síntomas típicos del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) (Owens et al., 2012). Los autores de este libro hemos realizado algunos estudios sobre este aspecto que nos permiten ofrecer algunos datos ilustrativos. En una investigación con 141 jóvenes de entre 15-16 años, exploramos cómo la EI a pornografía podía provocar la aparición de distintas reacciones a corto y medio plazo entre las personas expuestas (Castro-Calvo, Gómez-Martínez, Gil-Julià, Giménez-García y Ballester-Arnal, 2015). Lo que encontramos fue que, a corto plazo, los jóvenes suelen reaccionar negativamente a la EI: así, el 41,7% afirmó haber sentido asco (60,7% en chicas), el 23,3%, shock, y el 17,5%, confusión. Asimismo, un cierto porcentaje también dijo haber experimentado interés (21%) y excitación sexual (13,3%), de modo que esta situación no siempre se vive con desagrado. Por otro lado, la reacción conductual más frecuente era cerrar la ventana (66,4%) y borrar la huella (32,8%), lo que sugiere que, además de la propia EI, el hecho de que los progenitores o un familiar se enterase resultaba desagradable. Lo más preocupante sería que el 32% experimentó síntomas de reexperimentación del suceso después de la EI, el 77,3% de evitación o embotamiento cognitivo, el 71,7% de aumento de la activación y el 75,5% algún tipo de síntoma sexual (que en algún caso tomaba la forma de un incremento de las fantasías y los impulsos sexuales hacia situaciones poco habituales). Antes decíamos que la ASO y la EI son dos fenómenos claramente diferenciados, lo que no significa que ambos no puedan interactuar. De hecho, en un estudio posterior también con adolescentes en nuestro país demostramos que todos los síntomas y reacciones negativas de la EI a pornografía que hemos enumerado se atenuaban cuando los jóvenes afirmaban haber consumido previamente pornografía de forma voluntaria (Ballester-Arnal et al., 2014). Esto es, que el hecho de realizar voluntariamente la ASO atenúa y protege frente al impacto negativo de la EI. La explicación sería sencilla: una persona que busca pornografía voluntariamente suele tener una actitud más erotofílica y más experiencia sexual, de modo que someterse posteriormente a una EI no resulta una experiencia para la que no esté preparado.

La serie de estudios que mejor ha estimado la prevalencia de EI y su evolución ha sido la elaborada por Jones, Mitchell y Finkelhor en EE. UU (2012). Estos autores realizaron tres series (2000, 2005 y 2010) de un estudio donde evaluaban distintos aspectos de la EI. En cada serie, tomaron a 1.500 chicos/as de entre 10-17 años. La conclusión a la que llegaron fue que si bien el porcentaje de jóvenes que habían recibido solicitudes sexuales indeseables se había reducido entre 2000 y 2010 del 19% al 9%, el porcentaje de exposición involuntaria a pornografía se mantenía estable en torno al 23% y aumentaba preocupantemente el acoso sexual online (del 6% al 11%). La franja de edad en que la EI se produciría con mayor frecuencia era entre los 15-17 años, justo un momento del desarrollo evolutivo en el que los adolescentes son vulnerables (ya que se creerían suficientemente maduros para tomar sus propias decisiones, pero no valorarían bien el riesgo que pueden comportar distintas situaciones). En nuestro país, un estudio sobre la prevalencia de EI a pornografía la situaría en el 86,5% (Castro-Calvo et al., 2015): es decir, que prácticamente todos los adolescentes han sido expuestos involuntariamente, cuando menos en alguna ocasión, a pornografía online . Y lo que sería más preocupante: un estudio con 3.212 jóvenes españoles entre 11 y 21 años estimaba que un 16,6% había sido víctima de grooming (Machimbarrena et al., 2018).

3.2    Riesgos derivados de ASO concretas: el caso del sexting

Otros riesgos derivados de la ASO se asocian a prácticas muy concretas —sobre todo aquellas que implican contacto con otros usuarios—, y el sexting es un ejemplo paradigmático. Muchos jóvenes que realizan sexting con amigos o desconocidos lo hacen enviando fotos sugerentes o, en el peor caso, directamente explícitas. Una vez enviadas, pierden cualquier tipo de control, de modo que lo que suceda con las fotos depende enteramente de la voluntad del que las recibe. Así, en la prensa se han documentado casos en los que el envío de este tipo de mensajes desencadena una serie de eventos que, en algunos casos, han acabado incluso con el suicidio del menor que envió la imagen. Esto ha provocado una enorme alarma mediática que en muchos casos ha sobredimensionado los peligros de esta actividad (Klettke et al., 2014; Levine, 2013).

Más concretamente, se habrían identificado tres tipos de problemas derivados del sexting (Brown y Keller, 2009; Judge, 2012). El primero —y también uno de los más graves— sería la difusión de material sexual sensible sin consentimiento: sería el caso de los adolescentes y adultos que envían una foto sexual a una persona que la acaba difundiendo masivamente a través de móvil o de redes sociales. Dada la velocidad con la que la información se movería a través de Internet, este tipo de situaciones son prácticamente imposibles de detener: por ejemplo, cuando alguien comparte unas fotos de una tercera persona en un grupo de Whatsapp, instantáneamente una veintena de personas posee esas mismas fotos; si a eso le sumamos que la gente ignora que compartir este tipo de contenidos sin consentimiento constituye un delito, las fotos se pueden viralizar en apenas unas horas. Este tipo de situaciones provocan un enorme impacto psicosocial: a nivel psicológico, la persona que se ve expuesta a esta situación desarrolla síntomas de ansiedad y depresión, disminuye su autoestima, aparecen sentimientos de culpabilidad e incluso ideación suicida. El impacto puede ser incluso peor cuando la difusión la realiza una pareja o expareja, ya que a lo comentado hemos de añadir que la víctima experimentaría una gran sensación de traición y una pérdida de confianza en las relaciones íntimas (Haynie et al., 2013; Vagi, Olsen, Basile y Vivolo-Kantor, 2015). En cuanto al impacto social, las víctimas suelen aislarse para evitar exponerse a la vergüenza que les produce la situación, su entorno social las deja de lado (frecuente en adolescentes, no en adultos) y son objeto de burla y de bullying /mobbing (en función de que el acoso se produzca en el entorno escolar o laboral). El segundo problema tiene que ver con la consideración legal de las imágenes sexuales autoproducidas. El sexting es una práctica reciente, de modo que la legislación vigente no dispone de una norma común para regular esta actividad ni tampoco de una tipificación explícita donde encajar los delitos que de ella se deriven (Wolak, Finkelhor, Walsh y Treitman, 2018). Eso obliga a echar mano de otros delitos (abuso de menores, acoso, violación de la privacidad, extorsión o hackeo) para penar los delitos relacionados con esta práctica. Así, cuando el emisor de la imagen es un menor de edad, independientemente de que la foto la envíe a otro menor y de que lo haga libre y voluntariamente, podría estar incurriendo en un delito de posesión y distribución de pornografía infantil. Por ejemplo, tres chicas de Pensilvania fueron condenadas por creación y distribución de pornografía infantil después de enviar a sus parejas unas fotos explícitas hechas a través del móvil; por su parte, los chicos que las recibieron fueron condenados por posesión de pornografía infantil (Pilkington, 2009). El tercer problema tendría que ver con la repercusión de esta actividad en otras áreas de la salud mental: se ha demostrado que el sexting se asociaría a conductas de alto riesgo, como el consumo abusivo de alcohol o drogas, el contacto con iguales antisociales, el inicio temprano y de riesgo en la actividad sexual, con la realización de prácticas sexuales poco frecuentes (como el sexo en grupo), y la posibilidad de ser víctima de otras formas de violencia sexual offline . En estos casos, el sexting no es la causa per se de los problemas; más bien, el hecho de hacer sexting y de implicarse en otras actividades de riesgo respondería a causas comunes, como podrían ser la alta impulsividad y la baja percepción de riesgo.

3.3    Impacto del cibersexo sobre la formación de actitudes y creencias

Uno de los argumentos contra el sexo online se fundamenta en la idea de que este comportamiento modula negativamente la formación de actitudes y creencias. La pornografía tiende a sobrestimar la importancia del placer sexual masculino y minimizar el femenino: así, la mayoría de las escenas sexuales incluye prácticas como la felación, el sexo anal o la eyaculación sobre la actriz —prácticas sexuales que excitan principalmente a espectadores masculinos—, pero pocas incluyen cunnilingus o posturas sexuales donde la actriz acapare el control de la relación. Así, se transmitiría la idea de que de las mujeres se espera que asuman un papel pasivo. Esto ha llevado a algunos investigadores a plantear si los valores que se transmiten a través del porno pueden modificar negativamente las actitudes y creencias de sus consumidores. Diversas investigaciones han explorado el impacto del consumo de pornografía sobre actitudes y creencias sexuales. Tras realizar una investigación con 529 jóvenes universitarios, Tsitsika et al. (2009) concluyeron que los que se exponían a contenido sexual explícito desarrollaban una visión poco realista de la actividad sexual, así como una actitud que resultaba negativa en el contexto de una relación de pareja. Por otra parte, Peter y Valkenburg (2010) exploraron si la percepción de realismo de la pornografía mediaba en las actitudes de los jóvenes hacia el sexo. Según este estudio, el realismo comprendía dos aspectos: el realismo social (atribución de veracidad al sexo que se ve en las películas pornográficas) y la utilidad (percepción de que lo que se aprende en las películas puede resultar útil en las relaciones sexuales offline). Lo que encontraron fue que, a medida que aumentaba el grado de exposición, lo hacía también la atribución de realismo y la percepción de utilidad de dichos contenidos, lo que fomentaba la visión instrumental del sexo (percepción del sexo como fenómeno físico, no emocional). Esta percepción no implicaría invariablemente el desarrollo de actitudes sexistas ni negativas hacia la sexualidad femenina, pero sí el menosprecio de todo lo que no tenga que ver con la satisfacción hedónica del placer físico propio (una actitud, a todas luces, poco propicia para el crecimiento sexual). En esta misma línea, investigaciones cualitativas han hallado un cierto vínculo entre el consumo de pornografía y el desarrollo de actitudes liberales hacia el sexo, aceptación del sexo prematrimonial y de la infidelidad hacia la pareja, cosificación del atractivo sexual de la mujer y de su percepción como un objeto sexual (Löfgren-Mårtenson y Månsson, 2010). En un estudio metodológicamente más apropiado (estudio longitudinal con 1.947 chicos y chicas de entre 13 y 25 años), el consumo de material sexual explícito correlacionaba entre .28 y .30 con la percepción de las mujeres como objetos sexuales (Vandenbosch y Van Oosten, 2017). Un aspecto especialmente significativo era el hecho de que recibir educación sexual sobre pornografía reducía su impacto en el desarrollo de estas actitudes sexistas: así, los jóvenes que en el colegio habían recibido una apropiada educación sexual eran menos propensos a considerar a la mujer como objeto sexual. Parece que la educación sexual nuevamente marcaría los límites entre el impacto positivo y negativo del sexo online .

3.4    Impacto del cibersexo sobre la conducta sexual offline

En cuanto al impacto de la ASO sobre la conducta sexual offline, existiría un cierto consenso a la hora de afirmar que los adolescentes sexualmente más activos en Internet lo serían también en sus relaciones offline . En lo que los investigadores no logran llegar a un acuerdo es a la hora de establecer si la actividad sexual online precede y condiciona la offline, si la relación es a la inversa o bien si ambas se retroalimentan. Algunos estudios proponen que la ASO reduciría la edad de debut sexual (Manaf et al., 2014), fomentaría una mayor permisividad sexual (To, Iu Kan y Ngai, 2015; To, Ngai e Iu Kan, 2012) e incrementaría la probabilidad de mantener relaciones sexuales con una pareja esporádica (Cheng, Kuo-Hsun y Missari, 2014). Todos estos estudios tienen en común el hecho de que provienen de países asiáticos, con un contexto sociosexual muy restrictivo. En países occidentales, la búsqueda de material sexual online correlacionaba con haber tenido sexo con un amigo, en grupo, haber realizado sexo oral y anal, el adelanto de la edad de debut sexual y el incremento del número de parejas sexuales (Elizabet Häggström-Nordin, Hanson y Tydén, 2005; Kraus y Russell, 2008). Sin embargo, un reciente estudio longitudinal en Croacia no ha logrado replicar estos hallazgos (Koletic´, Kohut y Štulhofer, 2019). La diferencia es que esta última investigación controló el efecto moderador del periodo de la pubertad en el que se encontraban los participantes y su nivel de búsqueda de sensaciones, lo que sugeriría que estas variables podrían ser las que en realidad explicaría la relación entre comportamiento sexual online y offline . Finalmente, un reciente metaanálisis ha estudiado la relación entre dos ASO concretas (visionado de pornografía y sexting) y diversos comportamientos sexuales offline (Smith et al., 2016). En concreto, ver porno aumentó ligeramente la probabilidad de mantener relaciones sexuales sin preservativo (OR = 1,23), mientras que hacer sexting incrementaba la probabilidad de haber mantenido relaciones sexuales en alguna ocasión (OR = 5,58), haberlas mantenido recientemente (OR = 4,79), consumir alcohol u otra droga antes de la actividad sexual (OR = 2,65) y mantener relaciones sexuales con múltiples parejas (OR = 2,79). Estos resultados serían coherentes con la idea que apuntábamos antes de que ciertas ASO (por ejemplo, el sexting) tendrían un mayor impacto entre quien las realiza.

3.5    Incremento de la probabilidad de cometer una agresión sexual

Existe una enorme polémica en torno a la idea de que el cibersexo en general y la pornografía en particular puedan incrementar el riesgo de cometer una agresión sexual. Clínicos e investigadores defienden dos posturas contrapuestas (Wright et al., 2016): por un lado, algunos sostienen que el consumo de cibersexo incrementa el riesgo de cometer actos de violencia y de agresión sexual, y para justificarlo se basarían en las teorías del condicionamiento clásico, operante, la teoría de los roles sexuales o la de la formación de estereotipos de género. Independientemente de la orientación teórica concreta, todas se fundamentan en un mismo principio, que Kohut et al. (2019) resumirían de un modo muy ilustrativo: «Monkey see, monkey do» (p. 13). Es decir, la idea que sostienen es que ver pornografía fomenta el desarrollo de un comportamiento sexual violento porque la pornografía (como ya hemos comentado, incluso la mainstream) está repleta de señales directas o sutiles de dominio del hombre sobre la mujer y de violencia. Desde esta perspectiva, el hecho de consumir cibersexo aumentaría el riesgo de agresión sexual, y además lo haría de forma proporcional: a mayor consumo de cibersexo, mayor riesgo. Al mismo tiempo, otros defenderían la postura contraria: sostendrían que el cibersexo no tiene impacto negativo alguno sobre el riesgo de ejercer violencia sexual. Para ello se fundamentan en la idea de la desconexión entre contenido sexual y preferencias sexuales (es decir, que uno puede masturbarse con pornografía violenta sin que la violencia sea el contenido concreto que activa su excitación sexual), en la idea del desahogo y de la sustitución (es posible que las personas con una preferencia sexual violenta consuman más cibersexo ajustado a ese contenido como forma de evitar acometer el comportamiento offline, no porque la ASO sea la causa de dichas preferencias) o en la de la saciación (incluso si la ASO facilitara la emergencia de una preferencia sexual violenta, sería suficiente para saciar este impulso sin una necesidad de realizarlo offline). El argumento sería similar al que se ha utilizado tradicionalmente para defender el trabajo sexual femenino: si no hubiera trabajadoras del sexo, aumentaría la cifra de violaciones. La pregunta ahora es: ¿cuál de las dos hipótesis ha recibido mayor aval empírico? Lamentablemente, no tenemos una respuesta concluyente a esta pregunta. La mayoría de estudios realizados hasta el momento han sido incapaces de encontrar un vínculo de causalidad indiscutible entre ASO y violencia sexual, pero parece que en niños y adolescentes con cierta predisposición, el visionado de contenidos sexuales explícitos (sobre todo los que incluyen violencia y dominio) agravaría o desencadenaría episodios de violencia sexual. También parece que en adultos existiría una cierta correlación, si bien no resultaría tan clara ni concluyente.

Una forma de explorar el vínculo entre ASO y violencia es analizar el consumo de cibersexo entre personas que han sido encarceladas por cometer delitos sexuales. En un metaanálisis de ocho estudios, Seto y Lalumiere (2010) hallaban que los adolescentes que habían cometido algún tipo de delito sexual reportaban un mayor consumo de pornografía que los adolescentes que no habían cometido estos delitos. En otro metaanálisis, Allen, D’Alessio y Emmers-Sommer (1999) testaron el vínculo entre violencia sexual y dos aspectos diferentes del consumo de cibersexo: su frecuencia y el nivel de activación sexual que producía. Lo que estos investigadores encontraron fue que la frecuencia de uso era ligeramente mayor entre los agresores sexuales, pero lo que realmente los distinguía de la población normal era el grado de excitación que les producía: los condenados por delitos sexuales mostraban un arousal sexual mucho mayor cuando eran expuestos a pornografía.

Los estudios entre delincuentes sexuales resultan interesantes, pero diversos motivos explican que hayan sido objeto de fuertes críticas. En primer lugar, la mayoría de agresores sexuales no llegan a ser condenados por sus delitos, de modo que la muestra de presos por delitos sexuales no es en realidad representativa de este perfil de agresores. Por otro lado, haber sido encarcelado por un delito sexual puede ser la consecuencia de muy diversos comportamientos sexuales: una persona puede haber sido encarcelada por un delito sexual tras realizar tocamientos inapropiados a alguien mientras que otra puede haber cometido una o varias violaciones consumadas (es decir, un mismo delito en términos de tipificación, pero que en realidad representaría diversos perfiles criminales) (Malamuth, Addison y Koss, 2000). Por esa razón, resultaría esencial complementar este tipo de estudios con otros realizados en población general (incluyendo tanto adolescentes como adultos). En este sentido, Ybarra y Mitchel (2005) emplearon datos del Youth Internet Safety Survey para examinar el vínculo entre consumo de pornografía y conductas antisociales en la adolescencia. Sus resultados sugerían que si bien no se podía establecer un vínculo causal claro entre exposición a pornografía y agresión sexual, parecía que los chicos con una cierta predisposición a la coerción que además consumían pornografía con frecuencia tenían cuatro veces más probabilidades de cometer una agresión sexual. Ese mismo año, Malamuth y Huppin (2005) realizaron una investigación en la que concluían que los adolescentes con una determinada configuración de personalidad tendían a desarrollar impulsos sexuales agresivos como consecuencia de la exposición a pornografía. Esos impulsos se debían principalmente al incremento de la aceptación de la violencia hacia la mujer. Por otro lado, esos mismos contenidos pornográficos parecían no tener ningún efecto en ausencia de dichos factores de riesgo (relacionados sobre todo con la predisposición hostil y violenta). En esta línea, Alexy, Burgess y Prentky (2009) realizaron un estudio con 160 jóvenes predispuestos a la agresión (en concreto, adolescentes que habían cometido delitos). Lo que hallaron fue que los que veían pornografía tenían cinco veces más probabilidad de haber cometido una agresión que implicara penetración vaginal (OR = 5,12), de emplear la agresividad verbal durante sus relaciones (insultos y obscenidades) (OR = 2,37) y de mantener relaciones sexuales con animales (OR = 4,94).

Durante la introducción, decíamos que los estudios longitudinales son los que aportan evidencias de mayor calidad y que, bajo determinadas condiciones, permiten establecer relaciones de causa y de efecto. En el tema que nos ocupa, dos estudios longitudinales han analizado el vínculo entre ASO y violencia sexual. En el primero, los investigadores exploraban el impacto de la pornografía en 256 chicos adolescentes que durante su infancia sufrieron abuso sexual (Hunter, Figueredo y Malamuth, 2010). Lo que encontraron fue que la pornografía aumentaba las tendencias violentas durante la actividad sexual, probablemente porque su propia historia personal de abuso propiciaba el desarrollo de una visión agresiva del sexo, mientras que una escasez de experiencias sexuales positivas les impedía contrastar esta percepción. Por otra parte, Ybarra et al. (2011) usaron datos del Growing Up with Media Survey para analizar el vínculo entre visionado de pornografía y conducta sexual 36 meses más tarde. A partir de estos datos, los autores trazaron un vínculo entre visionado de pornografía y agresión sexual, pero solo en aquellos cuya exposición fue a contenidos sexuales violentos. En concreto, ver pornografía violenta multiplicaba por seis la probabilidad de cometer una agresión sexual (OR = 5,8). Sin embargo, los adolescentes que vieron pornografía no violenta tenían la misma probabilidad de desarrollar conductas agresivas que los que no habían visto pornografía de ningún tipo.

Finalmente, otra fuente de evidencia fiable sería la que proviene de metaanálisis. En concreto, hasta el momento se han realizado cuatro metaanálisis que estudian la relación entre ASO y violencia (aunque no siempre sexual). El primero de ellos sería el realizado por Allen, D’Alessio y Brezgel (1995). En este caso, los estudios analizados se habían realizado en condiciones de laboratorio (es decir, gran control experimental, baja validez ecológica) y concluyeron que la exposición de un sujeto a pornografía incrementaba la agresión no sexual (el deseo de infligir agresión física, psicológica o daños a la propiedad). Otra vez metaanalizando estudios experimentales, Allen, Emmers, Gebhardt y Giery (1995) encontraron un vínculo, en este caso, entre exposición a pornografía y desarrollo de actitudes permisivas hacia la violación y la violencia sexual. Un hallazgo interesante fue que el vínculo resultaba significativo cuando los estudios se realizaban en condiciones de laboratorio y con contenido violento; cuando el contenido no era violento o la investigación se realizaba en un contexto ecológico, el vínculo desaparecía casi por completo. Estos hallazgos no parecieron convencer a Hald, Malamuth y Yuen (2010), que más recientemente realizaron otro metaanálisis donde enmendaban algunos errores metodológicos asociados al trabajo anterior. En este caso, sí se constataron vínculos entre consumo de pornografía y las actitudes permisivas hacia la violencia sexual en estudios fuera del laboratorio, confirmando además que el efecto era significativo para la pornografía violenta y también para la no violenta. En el último metaanálisis, Wright et al. (2016) confirman tras revisar 21 estudios (una muestra de 20.820 personas) que existe una correlación de .28 entre consumo de pornografía y violencia sexual: la relación era especialmente significativa en adolescentes (r = .33) y con pornografía violenta (r = .37), pero también en adultos (r = .26) y con pornografía no violenta (r = .27).

A todos los estudios comentados hasta el momento hemos de hacer una pequeña matización, fruto de la investigación de Allen, D’Alessio, Emmers y Gebhardt (1996) sobre el efecto moderador de una intervención educativa breve en los vínculos entre ASO y violencia sexual. En concreto, estos investigadores hallaron que una pequeña intervención educativa antes o después del consumo de pornografía (por ejemplo, explicando que el contenido de la pornografía debe entenderse como una ficción cinematográfica y comentando el daño que produce la violencia sexual) mitiga por completo sus efectos adversos sobre el desarrollo de actitudes y conductas violentas. Nuevamente, parece que la clave para evitar los efectos perniciosos reside en educar sobre todo a los más jóvenes para que entiendan la pornografía y la ASO en su contexto.

A modo de conclusión, este repaso nos permite llegar a varias reflexiones. En primer lugar, parece que no toda la ASO es sospechosa de facilitar la violencia sexual: las sospechas se limitan únicamente al impacto de la pornografía (y, más en concreto, la que incluya de forma explícita o sutil violencia y dominación masculina). Por otro lado, parece que la pornografía no influiría directamente sobre la violencia sexual, sino que lo haría sobre la actitud y la conformación de roles de género (Wright et al., 2016): así, se conformaría una relación en la que la pornografía facilitaría la emergencia de unas actitudes permisivas hacia la violencia sexual femenina (lo que se conoce como Rape Miths o mitos en torno a la violación) (Burt, 1980), que son en realidad las responsables del incremento del riesgo de violencia sexual. Coherente con este planteamiento, el vínculo entre pornografía y violencia es más fuerte y sólido durante la adolescencia, lo que encajaría bien con lo que sabemos sobre la conformación de las actitudes: la adolescencia es el periodo en el que se desarrollarían la identidad personal y las actitudes, de modo que los jóvenes son más maleables a la influencia de cualquier tipo de mensaje; por el contrario, las actitudes en un adulto apenas varían una vez ya se han conformado, y menos por la mera influencia de la exposición a contenido multimedia como es la pornografía (Yarhouse, 2001).

3.6    Empeoramiento del autoconcepto y la imagen corporal

En relación con el autoconcepto y con la imagen corporal, el sexo en Internet parece desempeñar un doble papel. Por un lado, la pornografía reforzaría los estereotipos tradicionales respecto a la belleza y el atractivo físico: no en vano, los actores y las actrices que forman el elenco de cualquier película pornográfica suelen representar estándares de belleza inasumibles para la mayor parte de la población; a eso hemos de sumar el hecho de que representarían el gold standard del desempeño sexual (al menos, si obviamos que la ficción tiene mucho que ver con todo lo que hace de ellos y de ellas buenos amantes —como aguantar horas sin eyacular o sincronizarse en posturas imposibles en las que cualquier otra persona acabaría con una lesión muscular—). En el caso de los hombres, los actores suelen venir equipados con lo que Morrison et al. (2004) llamaban de forma ilustrativa «penes erectos preternaturales» (p. 154), lo que podría generar ciertos problemas de autoconcepto si tenemos en cuenta los principios de aprendizaje por comparación; en el caso de las mujeres, las actrices suelen tener vientres planos, pechos excesivamente grandes y labios pequeños y delicados (Wright et al., 2017). En el extremo contrario, se ha propuesto que la ASO sería precisamente el refugio en el que los jóvenes con un pobre autoconcepto e imagen corporal interactúan con iguales sin temor a ser juzgados por su apariencia física, lo que podría incluso jugar un papel positivo a la hora de permitirles crecer y ganar confianza en un entorno relativamente seguro.

Empleando metodología cualitativa (grupos focales), Häggström-Nordin et al. (2006) exploraron la opinión y percepción acerca del cibersexo de diez chicas y ocho chicos entre 16-23 años. Entre otros, uno de los temas identificados fue el de la imagen corporal: los participantes comentaban que la pornografía ofrecía una imagen estereotipada de la belleza femenina y masculina (chicas delgadas y con mucho pecho y chicos musculados), reforzando los estereotipos transmitidos por los medios tradicionales. Con metodología muy similar, Löfgren-Mårtenson y Mansson (2010) identificaron lo que llamaron «el prototipo pornográfico» (o pornographic script): este prototipo reforzaría una imagen distorsionada de la belleza femenina y, en el caso de los hombres, facilitaría expectativas poco realistas de la ejecución sexual. Así, los chicos y las chicas que no se ajustan a este prototipo podrían acabar desarrollando un pobre autoconcepto y autoestima sexual. Sin embargo, los estudios experimentales realizados no confirmarían estos hallazgos cualitativos. Por ejemplo, Morrison et al. (2004) encontraron una correlación positiva entre consumo de pornografía y autoconcepto: en hombres, el consumo de pornografía correlacionaba con la autoestima sexual (r = .20) y la autoestima genital (r = .13), mientras que en mujeres lo hizo con la sexual (r = .23). En el metaanálisis de Wright et al. (2017), que incluía a 12.427 participantes, no se encontraron relaciones significativas entre el consumo de pornografía y la satisfacción con la imagen corporal (r = –.03). El efecto positivo —o la ausencia de efectos— de la pornografía sobre la imagen corporal podría deberse a la forma en la que se focaliza la atención y se procesan las experiencias sexuales vistas en la pornografía: durante el visionado de pornografía, parece que los usuarios tienden a fijarse más en los detalles que tienen en común con los actores y actrices que en las diferencias, una forma egosintónica de comparación que, lejos de derivar en una disminución de la autoestima, podría incluso potenciarla (Kvalem et al., 2014).

4.    Adicción al cibersexo: descripción y características del cuadro clínico

1.    Perfiles de consumo de cibersexo

Durante el capítulo anterior, hemos hecho una enumeración de las consecuencias —tanto positivas como negativas— asociadas al consumo de cibersexo. Decíamos que muchas de ellas se basaban en impresiones clínicas, en estudios metodológicamente poco rigurosos y, en general, en un corpus limitado de evidencias. En el extremo contrario, uno de los aspectos mejor documentados en torno a las consecuencias del consumo de cibersexo es su capacidad para acabar siendo adictivo (Wéry y Billieux, 2017). La adicción al cibersexo, también llamada «compulsividad sexual online», se definiría como «un uso excesivo e incontrolado de cibersexo que provoca problemas laborales, sociales y personales» (Cooper y Griffin-Shelley, 2002). Según Cooper (1998), los personas con una adicción al cibersexo invertirían una cantidad exagerada de tiempo realizándolo, persistirían en la ASO a pesar de experimentar múltiples consecuencias negativas, carecerían de control sobre su inicio o finalización, negarían su problema y fracasarían al tratar de controlar su consumo.

Algunas personas llegan a este perfil de consumo adictivo de forma muy rápida, apenas un tiempo después de su primer contacto con el sexo online . Es lo que se llama «grupo de descubrimiento»: personas sin factores de riesgo que, tras su primer episodio de consumo de cibersexo, desarrollan rápidamente un patrón de comportamiento sexual excesivo (Carnes, Delmonico y Griffin, 2001). Según Delmonico, Miller y Miller (2003), Internet, en este caso, constituiría un potente catalizador que desencadena el cuadro clínico, trazando una equivalencia con ciertos patrones de dependencia del alcohol: «Es el equivalente a la “primera copa” del alcohólico, tras la cual pierde cualquier tipo de control sobre su consumo de alcohol» (p. 264). No obstante, este no sería el perfil más habitual; lo más frecuente es que el cuadro clínico comience con un consumo recreativo que dure meses o años, que aumente progresivamente en términos de frecuencia y severidad hasta alcanzar lo que se ha llamado consumo de riesgo o subclínico y que, cuando este patrón persiste y concurren otros factores que agravan el cuadro clínico, acabe cumpliendo los criterios para su consideración como un consumo adictivo . Esta evolución permite identificar los tres perfiles de consumo en los cuales se puede clasificar a la mayoría de los usuarios de cibersexo (figura 5):

Figura 5     Perfiles de consumo de cibersexo

Fuente: Elaboración propia.

Como se aprecia en la figura anterior, el perímetro de cada perfil se solapa con el del siguiente, y eso se debe a que no representan categorías estancas; más bien, conforman un continuo por el que una persona transita en función de la severidad de su consumo. Así pues, identificar el límite entre lo que consideramos consumo recreativo y su transición a un consumo de riesgo resulta complejo, igual que lo sería establecer la diferencia entre un consumo de riesgo y las primeras etapas de la adicción (un periodo que se suele llamar de pródromo o manifestación subclínica). Para asistir en el reconocimiento de la adicción al cibersexo, se han elaborado diferentes propuestas de criterios diagnósticos (véase sección siguiente). El problema es que algunos de estos criterios son ineficaces a la hora de distinguir entre las personas con un consumo persistente pero no adictivo de cibersexo (perfil que encaja mejor con la descripción del usuario de riesgo) y los pacientes verdaderamente adictos. Este es el clásico debate entre «core criteria vs. peripheral criteria»: los core criteria (o criterios centrales) representarían el gold standard en el diagnóstico de la adicción al cibersexo, ya que constituyen síntomas presentes en este perfil de pacientes (validez clínica) que además no lo están en los usuarios de riesgo (utilidad clínica); los peripheral criteria (o criterios secundarios) sí identificarían a los pacientes adictos, pero pueden estar también presentes en usuarios de riesgo (esto es, serían cínicamente válidos pero no útiles) (véase Billieux, Flayelle, Rumpf y Stein, 2019). Más complejo es si cabe diferenciar entre un consumo recreativo y uno de riesgo, ya que ni siquiera dispondríamos de criterios que guíen en esta distinción. Ante esta enorme complejidad, disponer de un conocimiento profundo de las características de cada perfil se antoja esencial, de modo que a continuación presentamos las principales características que definen a estos tres perfiles.

1.1    Consumo recreativo

El perfil de consumo recreativo —o funcional— de cibersexo se caracterizaría por no experimentar consecuencia negativa alguna derivada de este comportamiento sexual; más bien al contrario, los usuarios recreativos se beneficiarían de sus ventajas porque realizan un uso controlado y seguro del sexo online . Esto pasaría por invertir una cantidad moderada de tiempo en la ASO y por evitar ASO que puedan, independientemente del modo en el que se practiquen, resultar arriesgadas (como el sexting). Determinar qué se considera una cantidad moderada de tiempo parece más una cuestión de cómo que de cuánto: algunos autores sugieren que invertir entre 1 y 4 horas a la semana en la ASO se puede considerar un consumo moderado (Cooper et al., 2000), si bien este criterio puede resultar arbitrario. En su lugar, es preferible hablar de consumo moderado cuando practicar la ASO no interfiera con ninguna otra actividad (por ejemplo, el rendimiento académico o laboral, las responsabilidades familiares, realización de hobbies, etc.) (Bőthe, Tóth-király, Potenza, Orosz y Demetrovics, 2020). En cuanto a los tipos de ASO, los usuarios recreativos suelen limitarse al visionado de pornografía o a contactar con otros usuarios a través del chat; así, otras prácticas que implican cruzar ciertos límites (por ejemplo, el uso de la webcam) suelen quedar fuera de su repertorio de comportamientos online .

En cuanto a su prevalencia, los estudios sostienen que la gran mayoría de los usuarios de cibersexo lo consumen de forma recreativa y funcional. En adultos, su prevalencia se situaría entre el 68,7% y el 97% (Bőthe et al., 2020; Castro-Calvo, Gil-Llario, Giménez-García, Gil-Julià y Ballester-Arnal, 2020; Ross et al., 2012; Vaillancourt-Morel et al., 2017). Como se apreciaría en el estudio de Ballester-Arnal et al. (2016), este perfil es más frecuente en mujeres que en hombres (96,9% frente al 79,5%). En adolescentes, Efrati y Gola (2018b) estimaban que en torno al 86%-88% de los adolescentes consumen cibersexo de forma recreativa. Nuevamente, en los estudios que distinguen las prevalencias en función del sexo, esta sería mayor en chicas (97,8% frente al 91,4%) (Ballester-Arnal, Giménez-García et al., 2016). A pesar de que, como veremos en el epígrafe correspondiente, ser homosexual constituiría un factor de riesgo de compulsividad sexual online, la gran mayoría de HSH (76%-80%) también consumen cibersexo de forma recreativa (Rosser, Noor e Iantaffi, 2014).

1.2    Consumo de riesgo

Los usuarios de riesgo serían considerados como tal por dos motivos: o bien porque su consumo de cibersexo resulta problemático por el tipo de ASO realizada o bien por la forma en la que se practica la ASO . Entre los primeros, tendríamos a personas que realizan la ASO con una frecuencia moderada (es decir, equivalente a la de cualquier otro usuario recreativo) pero que se ven envueltos en comportamientos sexuales de riesgo o que les pueden suponer problemas en su entorno social (como sexting, mantener contactos sexuales con otros usuarios online cuando se tiene una pareja estable, etc.). En todos estos casos, el denominador común que determina su clasificación en esta categoría es el hecho de realizar un comportamiento sexual que resulta perjudicial para ellos o para las personas de su entorno sin que el conocimiento de su impacto suponga un factor determinante para detenerlo. Por otro lado, en esta categoría encajan también los pacientes con un problema subclínico de adicción al cibersexo: es decir, usuarios de cibersexo que lo consumen con una frecuencia y/o durante periodos importantes de tiempo, pero que todavía conservarían un cierto control sobre sus impulsos sexuales online . De modo que el perfil de los usuarios clasificados en esta categoría suele ser bastante heterogéneo.

Los usuarios de riesgo se ajustan bien a la descripción que Cooper et al. (2003) hacían de los «problemas sexuales online», un término genérico que englobaría a todas las personas que experimentan problemas por su consumo de cibersexo pero no cumplen criterios para su consideración como adictos al cibersexo. La topografía de este perfil, a medio camino entre el consumo recreativo (funcional) y el consumo adictivo (perjudicial), complica su caracterización. En términos de frecuencia y de tiempo dedicado a la ASO, estos usuarios suelen realizar el comportamiento sexual entre dos y cinco veces por semana, lo que supone una inversión media de tiempo de entre 3 y 5 horas semanales. A nivel actitudinal, mostrarían buena aceptación de la ASO (es decir, la considerarían una forma muy aceptable de satisfacer su impulso sexual) y suelen manifestar poco rechazo hacia los contenidos pornográficos. Por lo que se refiere a los tipos de ASO, suele ser más variada que la descrita para los usuarios recreativos, sobre todo por lo que se refiere a actividades que impliquen a otros usuarios (como el uso de la webcam para mantener encuentros sexuales, el empleo de apps para ligar o la realización de sexting). En cuanto a las motivaciones para consumir cibersexo, apenas se diferenciarían de las de los usuarios recreativos: predomina la motivación hedónica (es decir, alcanzar el placer sexual) y social (encontrar a gente con la que satisfacer el impulso sexual); sin embargo, comenzarían a tener una mayor impronta algunas motivaciones que pueden llegar a ser disfuncionales, como el uso del cibersexo como regulador emocional o como una forma de fantasía online (es decir, para poner en práctica comportamientos sexuales que no podrían/no se atreverían a realizar offline). Otro aspecto distintivo de este perfil es que comienza a apreciarse un progresivo aumento del tiempo para alcanzar la saciación, junto con una reducción del periodo hasta que la persona requiere realizar de nuevo la ASO (o postsaciación) (Walton, Cantor, Bhullar y Lykins, 2017).

En cuanto a su prevalencia, se estima que en torno al 34,2% de los adolescentes encajarían en este perfil de consumo (Efrati y Gola, 2018b). En nuestro país, el porcentaje es menor: solo el 8,6% de los chicos de entre 13-17 años y el 2,2% de las chicas tendrían un consumo de riesgo (Ballester-Arnal, Giménez-García et al., 2016). En adultos, la cifra en estudios a nivel internacional iría desde el 12,7% (Vaillancourt-Morel et al., 2017) hasta el 29% (Bőthe et al., 2020). Esta variabilidad podría atribuirse a la heterogeneidad en la definición de este perfil, así como a la dificultad para distinguir a estos usuarios de los otros dos perfiles. A nivel nacional, la prevalencia de usuarios de riesgo sería del 18,8% en hombres y 3% en mujeres (Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al., 2016).

1.3    Adicción al cibersexo

Los pacientes que requieren ayuda terapéutica por una adicción al cibersexo suelen presentar dos perfiles diferenciados (Kraus y Sweeney, 2019). En el primero, el comportamiento sexual resulta genuinamente excesivo y problemático y, por tanto, candidato para un tratamiento psicológico o psiquiátrico que permita restituir el control sobre su comportamiento sexual. A estos pacientes se les conoce como «problemáticos debido a una desregulación (o consumo compulsivo)» (Grubbs, Perry, Wilt y Reid, 2019). En el segundo, la búsqueda de ayuda terapéutica se explica mejor por factores ajenos a la ASO que por una pérdida real del control sobre el comportamiento sexual. En concreto, el malestar se produciría porque la ASO entraría en conflicto con las creencias morales o religiosas del paciente, en cuyo caso se recomendaría una intervención cualitativamente distinta, más dirigida al reajuste de la experiencia que a la mejora del control de impulsos. Estos pacientes recibirían la etiqueta de «problemáticos debido a una incongruencia moral» (Grubbs, Perry et al., 2019). Sería el caso de los que acuden a consulta por consumir pornografía (aunque sea esporádicamente) cuando sus principios religiosos lo prohíben. Otra presentación común sería la de un paciente que requiere ayuda terapéutica porque las ASO que practica no se ajustan a su preferencia sexual offline y eso le generaría malestar (por ejemplo, un hombre que tiene conversaciones sexuales online con otros hombres esporádicamente). En ambos casos los pacientes presentan un gran malestar que justificaría el hecho de iniciar una intervención terapéutica; sin embargo, solo consideraríamos genuinamente adictos a los que, además de experimentar malestar, manifiestan problemas reales y objetivos para ejercer control sobre su ASO. En los dos últimos ejemplos se recomendaría una intervención más centrada en la aceptación de las preferencias personales que en el control de unos impulsos sexuales que, a priori, no mostrarían indicios de manifestarse de forma excesiva e incontrolada.

Durante mucho tiempo, la frecuencia de ASO se consideró el principal criterio para identificar a los adictos al cibersexo, argumentando que solo una persona que invertía una cantidad exagerada de tiempo online con fines sexuales era candidata a recibir este diagnóstico. El principal exponente de esta visión era Cooper, que en sus investigaciones proponía que dedicar más de 11 horas semanales al consumo de cibersexo era el indicador más robusto de adicción (por ejemplo, Cooper et al., 2000). En este sentido, Voon et al. (2014) analizaron el tiempo semanal invertido en la ASO en pacientes con y sin problemas en el control de los impulsos sexuales: lo que encontraron fue que los pacientes clínicos invertían una media de 13,21 horas semanales, frente a 1,75 en población normal. Estudios más recientes confirman que la relación entre el tiempo online con fines sexuales y el consumo problemático se explica a través de una vía directa y una indirecta: en cuanto a la vía directa, pasar más tiempo realizando la ASO se relaciona positivamente —aunque de forma moderada— con la pérdida del control sobre el impulso sexual (r = .30) y con una menor satisfacción sexual (r = –.09); a nivel indirecto, pasar más cantidad de tiempo online con fines sexuales aumentaría la percepción subjetiva de adicción (es decir, que el propio paciente considere que padece una adicción), lo que se relacionaría con una pérdida real del control de impulsos sexuales y con un empeoramiento de la satisfacción sexual (Blais-Lecours, Vaillancourt-Morel, Sabourin y Godbout, 2016).

Sin embargo, cada vez son más los que defienden que el tiempo online es, en realidad, uno de los peripheral criteria que mencionábamos anteriormente: un aspecto normalmente presente en pacientes con una adicción al cibersexo pero que no permitiría distinguir entre consumidores de riesgo y adictos al cibersexo. Desde esta postura, lo habitual es que los pacientes con adicción lo consuman con una frecuencia significativamente mayor que la de un usuario recreativo o de riesgo, pero también es posible que un paciente con un consumo moderado sea diagnosticado como tal aun cuando invierta una modesta cantidad de tiempo (siempre y cuando su consumo cumpla otras características que se mencionarán posteriormente). A la inversa, podría suceder que una persona que dedique una exagerada cantidad de tiempo semanal a su ASO no reciba el diagnóstico (por ejemplo, si el comportamiento no le genera interferencia alguna o si, al percibir la interferencia, logra controlarlo). Desde esta perspectiva, no importa tanto la cantidad de ASO como su calidad (entendida como la forma en la que ocurriría el consumo) (Gola, Lewczuk y Skorko, 2016). A favor de esta postura, un gran número de estudios encuentran diferencias muy pequeñas entre el tiempo dedicado a la ASO en pacientes con adicción al cibersexo y usuarios recreativos. Por ejemplo, Prause et al. (2015) encontraron que los pacientes con adicción al cibersexo apenas invertían tres horas semanales más a la ASO que los usuarios recreativos. Desde la perspectiva contraria, Kühn y Gallinat (2014) comprobaron que algunos pacientes que ellos clasificaron como usuarios recreativo o de riesgo a partir de sus puntuaciones en autoinformes invertían hasta 19 horas semanales online con fines sexuales. Finalmente, Bőthe et al. (2020) concluyeron que la frecuencia de consumo de pornografía no permitía distinguir entre usuarios de riesgo y patológicos. De hecho, el título del artículo ilustraba bien esta conclusión: «High-frequency pornography use may not always be problematic» (es decir, una alta frecuencia de uso de pornografía no siempre es problemática).

Si el tiempo no es un criterio concluyente a la hora de identificar a los adictos al cibersexo, ¿qué lo sería? Parece que lo más importante a la hora de caracterizar a estos pacientes es la forma en la que llevan a cabo su ASO . Se ha propuesto que cualquier comportamiento adictivo (también el consumo de cibersexo) debe responder a las siguientes características para ser considerado como tal: 1) que sea compulsivo (esto es, que el paciente sea incapaz de ejercer control alguno sobre su inicio o finalización); 2) que le provoque un deterioro significativo en áreas importantes de su vida (a nivel académico o laboral, en su vida familiar, sobre su estabilidad personal, etc.), y 3) que el paciente persista en la actividad sexual a pesar de sus consecuencias negativas (Billieux et al., 2017; Kardefelt-Winther et al., 2017). Otra característica que parece definitoria del consumo adictivo de cibersexo es el hecho de consumirlo por atracones (lo que se conocería como pornographic binges) (Wordecha et al., 2018): se estima que en torno al 60% de los adictos al cibersexo sufrirían «atracones de pornografía», que consistirían en sesiones de consumo de pornografía y de masturbación que se prolongarían durante horas y en las que el paciente llegaría a masturbarse entre dos y tres veces sin apenas pausa entre orgasmos; otro patrón consiste en realizar múltiples sesiones cortas de visionado de pornografía y masturbación, pero todas ellas en un mismo día. Estos atracones se relacionan con un gran empeoramiento del estado del ánimo y con un incremento de los niveles de ansiedad y estrés. Después de estos atracones, el paciente podría pasar días enteros sin realizar la ASO, lo que justificaría que su frecuencia sexual semanal y el tiempo medio invertido online con fines sexuales puedan asemejarse a los de los usuarios recreativos o de riesgo. De modo que, más allá de la frecuencia media de uso, lo que mejor define la adicción al cibersexo es la variabilidad del patrón de comportamiento sexual. Además de los aspectos ya comentados, se han propuesto otras características que definirían a estos pacientes: una de ellas sería el delay discounting (o la preferencia por el refuerzo inmediato de pequeña magnitud frente a los refuerzos a largo plazo de una magnitud mayor) (Negash, Van, Sheppard, Lambert y Fincham, 2016). También parece que estos pacientes experimentan una cierta disociación al realizar la ASO, lo que explica que pierdan la noción del tiempo mientras realizan el comportamiento sexual (Chaney y Chang, 2005; Chaney y Dew, 2003). Por último, estos pacientes desarrollan procesos de habituación al material sexual explícito, lo que retrasaría mucho —o incluso inhibiría— la saciación (momento en el que la persona siente que ya ha consumido suficiente cibersexo) y reduciría el tiempo de postsaciación (tiempo que transcurre hasta que el impulso sexual aparece nuevamente) (Walton et al., 2017).

En cuanto al curso clínico de la adicción al cibersexo, los primeros síntomas aparecerían en la mayoría de las ocasiones antes de los 18 años (54,1%), o bien entre los 18 y 25 años (30,3%). De modo que resultaría infrecuente que el cuadro clínico surja drásticamente sin haber mostrado indicios a una edad más temprana. Cuando aparece, en el 48,6% de los casos el cuadro clínico se mantiene estable o aumenta progresivamente en severidad; cuando escala, suele hacerlo en cuanto al tiempo dedicado a la ASO (83,5% de los casos), en términos de intensidad de la ASO (81,7%), el tipo de ASO realizadas (62,4%) o bien en la severidad de sus consecuencias (60,6%). En el 51,4% restante de los casos el patrón es episódico: esto supone que un paciente puede pasar temporadas de severas recaídas en la sintomatología que se entrelazarían con periodos de un consumo más controlado (Reid, Carpenter et al., 2012).

La adicción al cibersexo suele acompañarse de sentimientos de culpa y vergüenza que provocarían un menoscabo de la imagen y la identidad personal (McBride, Reece y Sanders, 2008). Así, es frecuente que estos pacientes refieran sentirse humillados por no controlar su comportamiento sexual, a lo que se le añadiría el estigma que acompaña a la naturaleza sexual de su problema. A nivel emocional, suele presentarse junto con trastornos emocionales con un importante impacto (principalmente, cuadros clínicos de ansiedad y depresión) (Corley y Hook, 2012; Levin, Lillis y Hayes, 2014), así como una mayor probabilidad de consumo de sustancias tóxicas o de padecer otras adicciones conductuales (Castro-Calvo et al., 2016). A nivel social, la adicción al cibersexo se acompaña de grandes problemas de pareja —si el paciente dispone de pareja estable—, de dificultades a la hora de iniciar nuevas relaciones sentimentales (Voon et al., 2014) y, en general, de aislamiento social (Yoder, Virden y Amin, 2005). La adicción al cibersexo puede provocar problemas en el ámbito académico y laboral: así, el hecho de pasar parte del día distraído pensando en cómo y cuándo realizar la ASO o bien practicarla en circunstancias inapropiadas (por ejemplo, en el propio puesto de trabajo) podría suponer un menoscabo en la productividad y en el buen desempeño en ambos contextos (Schneider, 2000a). A nivel cualitativo, algunos pacientes (normalmente, los más graves) afirman haber desarrollado cierta atracción parafílica como consecuencia de su ASO: en concreto, parece que los adictos a la pornografía que desarrollan tolerancia hacia contenidos mainstream podrían buscar pornografía de tipo parafílica (o que evoque estímulos sexuales menos comunes) como forma de intensificar e introducir novedad y variedad a la ASO. En esos casos, los pacientes podrían también tener problemas legales derivados de la tenencia o consulta de pornografía pedofílica (Schneider, 2000a). En cualquier caso, nuestra propia experiencia nos dice que esta circunstancia no suele ser nada común, y que, cuando sucede, se debe más a que el paciente tenía una cierta desviación del deseo sexual previa que acaba manifestando a través de su ASO que a la inversa. Paradójicamente, en la adicción al cibersexo se apreciaría también un decremento de la calidad de la vida sexual, de modo que la cantidad impactaría negativamente sobre la calidad de la actividad sexual (Perry, 2020; Wright et al., 2017). Asimismo, la adicción al cibersexo afectaría a distintas fases de la respuesta sexual, por ejemplo reduciendo el deseo de mantener relaciones sexuales offline y la respuesta de erección durante las mismas (Dwulit y Rzymski, 2019; Voon et al., 2014).

Por lo que se refiere a su prevalencia, Ross, Mansson y Daneback (2012) trataron de estimarla a partir de dos tipos de criterios: bajo criterios laxos, el 7,6% de su muestra de usuarios de Internet presentaba problemas para controlar la conducta sexual online, mientras que, bajo criterios estrictos, este porcentaje descendía hasta el 1,7%. En una muestra de HSH, Rosser, Noor e Iantaffi (2014) encontraron que alrededor del 7% mostraba síntomas de adicción al cibersexo, porcentaje que se ajusta bien al observado en otros contextos y con poblaciones distintas. En España, la prevalencia estimada era del 0,7% (1,7% en hombres y 0,1% en mujeres) en un estudio realizado con datos del año 2009 (Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al., 2016); con datos más actuales, la prevalencia se situaría ya en torno al 7,81%, una cifra mucho más cercana a los porcentajes observados a nivel internacional. En este sentido, diferentes estudios realizados a través de análisis de clústeres han estimado una prevalencia que oscila entre el 3% y el 8% (Bőthe et al., 2020; Vaillancourt-Morel et al., 2017). En adolescentes, el estudio de Efrati y Gola (2018b) revelaba que entre el 12%-14% de una muestra de jóvenes de entre 14-18 años mostraba problemas de compulsividad sexual online . Este enorme porcentaje contrasta con un estudio realizado con adolescentes en nuestro país en el que absolutamente ninguno cumplió criterios para un diagnóstico de adicción al cibersexo (Ballester-Arnal, Giménez-García et al., 2016).

Finalmente, en raras ocasiones la adicción al cibersexo se presenta de forma aislada; al contrario, en la mayoría de casos concurre junto con otras condiciones clínicas que aparecen a consecuencia de la adicción (por ejemplo, en el caso de los trastornos del estado del ánimo o de ansiedad) o debido a su etiología común (por ejemplo, con el consumo de sustancias tóxicas) (Starcevic y Khazaal, 2017). Kraus, Potenza, Martino y Grant (2015) evaluaron la comorbilidad psicopatológica en un grupo de 103 pacientes que buscaban tratamiento por problemas de adicción al cibersexo. Lo que encontraron fue que el 71% presentaba además un trastorno del estado de ánimo (sobre todo, trastorno depresivo mayor), el 40% un trastorno de ansiedad (los más frecuentes, el TEPT y la ansiedad generalizada), un 41% cumplía criterios de abuso o dependencia de una sustancia tóxica (la más común, el alcohol) y el 24% otros trastornos del control de los impulsos (un 20% de ellos, juego patológico).

1.4    Validez de los perfiles de consumo

El primero en identificar estos tres perfiles de consumo de cibersexo fue Cooper (1998), un clínico e investigador estadounidense responsable de algunos de los trabajos seminales que sustentan esta disciplina. Cooper propuso inicialmente estos perfiles a partir de su propia experiencia clínica, si bien posteriormente realizó estudios que los apoyaban —al menos, parcialmente— a nivel empírico. El más relevante fue el que publicó con Delmonico y Burg (Cooper et al., 2000), una investigación en la que participaron más de 9.000 usuarios de cibersexo. Nótese que, hoy en día, no es infrecuente encontrar grandes muestras reclutadas a través de Internet; sin embargo, a principios de siglo, que 9.000 usuarios de cibersexo completaran una evaluación online (sobre todo cuando su prevalencia era mucho más baja que la reportada actualmente) constituyó un hito importante. El objetivo de esta investigación era contrastar la existencia de perfiles diferenciales de consumo de cibersexo, así como explorar sus principales características. A tal fin, estos investigadores se valieron de dos criterios para clasificar a la muestra: el patrón de consumo de cibersexo (en concreto, el tiempo semanal dedicado a la ASO) y las puntuaciones en la Escala de Compulsividad Sexual (SCS) (que, a su juicio, resultaba un buen indicador de la presencia de problemas en el control de los impulsos sexuales). A partir de estos dos criterios conformaron cuatro grupos, que correspondían a los tres perfiles de consumo de cibersexo: a) no compulsivos sexuales (participantes con una puntuación moderada en compulsividad sexual y un consumo recreativo de cibersexo); b) moderadamente compulsivos/compulsivos sexuales (participantes predispuestos a la pérdida del control sobre sus impulsos sexuales pero que todavía mostraban un consumo relativamente controlado de cibersexo —o usuarios de riesgo —); y c) compulsivos sexuales online (personas con una gran compulsividad sexual que además manifestaban un consumo excesivo y problemático de cibersexo —adictos al cibersexo —). Así, emergían por primera vez a nivel empírico los perfiles de consumo de cibersexo.

Este trabajo ha sido criticado por diversos motivos (por ejemplo, por utilizar criterios arbitrarios como el tiempo online dedicado a la actividad sexual para clasificar a los participantes, en lugar de hacerlo a través de criterios clínicos), lo que explica el relativo éxito de esta propuesta. Desde un punto de vista clínico, cualquier experto con cierta experiencia en la evaluación y el tratamiento de usuarios de cibersexo es capaz de reconocer en qué estadio se encuentra un paciente y proceder de acuerdo con esta impresión. En nuestra propia experiencia, distinguir entre estos tres perfiles resulta muy útil para decidir con qué tipo de intervención terapéutica proceder (aunque reconocemos que, en ciertas circunstancias, discriminar entre tres perfiles que se solapan no es sencillo). En este sentido, y valiéndonos de los conocidos niveles de prevención de Caplan (1980), se podrían establecer tres tipos de intervención en función del perfil de consumo de cibersexo: una persona con un consumo recreativo de cibersexo es una buena candidata para recibir una intervención preventiva que reduzca la probabilidad de que experimente las consecuencias negativas que se pueden derivar de su ASO, lo que supondría por ejemplo realizar acciones dirigidas a la educación sexual de los más jóvenes (prevención primaria); a los usuarios de riesgo lo que interesaría es identificarlos tempranamente para evitar que evolucionen hacia un cuadro clínico de adicción, por ejemplo a través de acciones de screening (prevención secundaria); finalmente, a los adictos al cibersexo se les debe proveer de una intervención psicológica estructurada a fin de que recuperen el control sobre sus impulsos sexuales y sus efectos sean menos devastadores (prevención terciaria). Esta es la filosofía que hemos seguido en esta obra al elaborar un capítulo dedicado a la prevención (que podríamos considerar dirigida especialmente a los usuarios recreativos y de riesgo) y varios dedicados a la intervención psicológica (en este caso, orientados al tratamiento de pacientes con un perfil de consumo adictivo de cibersexo).

Desde el punto de vista empírico, la impronta habría sido más limitada. El Internet Sex Screening Test (ISST; Delmonico et al., 2003) sí dispone de baremos para identificar estos tres perfiles; sin embargo, la distinción se basa en criterios arbitrarios (puntos de corte fijados bajo procedimientos poco rigurosos) (Carnes et al., 2001), de modo que la evidencia generada suele ser bastante pobre. Ante la dificultad para discriminar entre estos perfiles, los estudios empíricos recientes se limitan a distinguir entre usuarios no problemáticos (lo que englobaría tanto a los recreativos como a los de riesgo) y problemáticos (los adictos al cibersexo) (Kraus, Martino y Potenza, 2016; Wéry y Billieux, 2016). El análisis de clústeres (una metodología clásica pero poco utilizada en psicología y psicopatología) tendría mucho que decir sobre la caracterización del consumidor de cibersexo. A diferencia de la clasificación a partir de puntos de corte (metodológicamente, poco rigurosa) o a partir del análisis de variables (por ejemplo, análisis factorial), el análisis de clústeres permitiría agrupar y clasificar a las personas que compartirían rasgos comunes, a través del análisis de las similitudes y las diferencias que mantendrían con el resto de personas (es decir, es un análisis centrado en las personas) (Eshghi, Haughton, Legrand, Skaletsky y Woolford, 2011). De modo que es una buena metodología para identificar clústeres (grupos homogéneos) de usuarios de cibersexo que lo utilizan de un modo parecido. Un ejemplo de este tipo de investigación sería la realizada por Efrati y Gola (2018b). Estos investigadores aplicaron un análisis de clústeres para explorar cuántos perfiles de consumo de cibersexo se podían identificar a partir de distintos síntomas de compulsividad sexual online . Lo que vieron tras aplicarlo a dos muestras independientes (1.182 y 618 adolescentes entre 14-18 años) era que todos ellos se podían agrupar en tres perfiles, que además coincidían bastante con los de la clasificación original de Cooper et al.: a) abstemios (jóvenes que apenas consumirían cibersexo y no presentan problemas en el control de sus impulsos sexuales —usuarios recreativos—), b) fantaseadores sexuales (jóvenes con un consumo de cibersexo más persistente y gran presencia de pensamientos sexuales, pero que todavía mantendrían un buen control sobre su impulso sexual —usuarios de riesgo—), y c) compulsivos sexuales online (gran frecuencia de consumo de cibersexo y múltiples síntomas de compulsividad sexual). Brown, Durtschi, Carroll y Willoughby (2017) obtuvieron resultados similares al realizar un análisis de clústeres sobre el consumo de porno de 457 estudiantes universitarios. En concreto, encontraron los siguientes tres grupos: a) abstemios (consumidores muy esporádicos de pornografía que, cuando lo hacían, era de forma controlada y por motivos como la curiosidad), b) consumidores autoeróticos (jóvenes que consumían con una frecuencia mayor y por motivos hedónicos —excitarse y masturbarse—), y c) usuarios complejos (consumidores persistentes de pornografía que además reportaban todo tipo de motivos detrás de su consumo). En este caso, los dos primeros clústeres se considerarían usuarios recreativos, mientras que el tercero corresponde (con ciertas salvedades, ya que el estudio no exploraba manifestaciones patológicas en el consumo de pornografía) al perfil de usuarios patológicos. Resultados similares han obtenido Vaillancourt-Morel et al. (2017) y Bőthe et al. (2020) al analizar el consumo de cibersexo en diversas muestras independientes. La única investigación que ha obtenido resultados diferentes es una realizada recientemente por los autores de este libro (Castro-Calvo et al., 2020). En este estudio, se usó la metodología de clasificación por clústeres para identificar distintos perfiles de consumo de cibersexo en una muestra de 1.318 usuarios de sexo online . A diferencia de los estudios anteriores, en nuestro estudio únicamente se obtuvieron dos perfiles: uno de usuarios recreativos y otro de adictos al cibersexo. El análisis del segundo perfil revelaba que en este clúster se había incluido tanto a los usuarios de riesgo como a los verdaderamente adictos al cibersexo, de modo que constituía un perfil muy heterogéneo. La razón es relativamente sencilla: en términos operativos (tiempo online dedicado a la ASO, tipo de prácticas sexuales online, motivaciones, puntuaciones en autoinformes, etc.), un usuario de riesgo no se distinguiría tanto de una persona con una adicción como para que el software estadístico los agrupase en clústeres distintos; cuando realmente se establece una diferencia entre ambos perfiles es cuando se contrasta o no la presencia de los criterios para el diagnóstico de esta condición. De ahí que conocer la descripción de cada perfil resulte importante, pero que también lo sea la determinación de criterios diagnósticos válidos y útiles a través de los que diferenciarlos.

2.    Signos, síntomas y criterios diagnósticos de la adicción al cibersexo

En este momento, no hay consenso entre los expertos en torno a qué síntomas integran la adicción al cibersexo, y ni siquiera en torno a su caracterización como desorden independiente o como un especificador dentro de una descripción clínica más amplia (Wéry y Billieux, 2017). La primera postura supone aceptar que existen idiosincrasias y particularidades que lo distinguen de cualquier otra condición clínica y que le darían entidad como para poseer categoría diagnóstica propia. Los autores que defienden esta postura argumentan que existen síntomas característicos de la adicción al cibersexo que no se producen en otros trastornos afines (por ejemplo, la disociación, que se define como el sentimiento de desapego cognitivo y emocional que experimentarían los pacientes con adicción al cibersexo cuando realizan la ASO problemática, y que se relaciona con una pérdida de la noción del tiempo y con una cierta despersonalización) (Chaney y Chang, 2005; Chaney y Dew, 2003). La segunda postura destaca el contexto y su fenomenología común con otras condiciones clínicas por encima de sus particularidades: así, se trazaría un paralelismo entre la adicción al cibersexo y cualquier adicción tecnológica (todas compartirían un mismo medio, Internet) o entre la adicción al cibersexo y al sexo más en general (ambas comparten un mismo leitmotiv, la pérdida del control sobre el comportamiento sexual) (Griffiths, 2012). En este momento, la segunda postura se habría impuesto, y pocos hablan ya de que la adicción al cibersexo constituya una categoría diagnóstica propia. Donde no existe tanto consenso es en torno a si este cuadro clínico conviviría mejor entre los trastornos del espectro de las adicciones tecnológicas y comportamentales (Baggio et al., 2018; Gola y Potenza, 2018) o si su lugar se encuentra al lado de la compulsividad sexual. La situación es todavía más compleja, ya que tampoco existiría consenso claro en torno a la entidad nosológica de la propia compulsividad sexual (Bancroft y Vukadinovic, 2004).

Si dejamos de lado este debate y nos centramos en la cuestión desde un punto de vista más práctico (¿qué criterios debe cumplir un paciente para considerar el diagnóstico de adicción al cibersexo?), disponemos de cuatro propuestas de criterios: las dos primeras comparten la visión de la adicción al cibersexo como cualquier otra adicción; la segunda (que corresponde a la propuesta de criterios para la inclusión de la hipersexualidad en el DSM-5) subrayaría el contenido —sexual— por encima de la forma que adopta el cuadro clínico; la tercera (encarnada en la propuesta de criterios para el trastorno por comportamiento sexual compulsivo recientemente reconocido por la Organización Mundial de la Salud en su manual CIE-11) adopta una postura de consenso, y se limita a describir los aspectos centrales del cuadro clínico (Wéry y Billieux, 2017). A continuación se presentarán los criterios diagnósticos incluidos en estas cuatro propuestas, algunos otros síntomas que todavía no habrían sido contemplados y una propuesta para la integración de los criterios anteriores dando un peso diferencial a su validez y utilidad clínica. Esta integración permitirá «separar el grano de la paja» en cuanto a qué criterios resultan centrales para identificar este cuadro clínico y qué otros aspectos resultan más periféricos.

2.1    Propuesta de criterios de Carnes (1992) y Goodman (1992)

Tanto la propuesta de criterios de Carnes (1992) como la de Goodman (1992) provendrían de una tradición común: la de equiparar los criterios diagnósticos de la adicción al (ciber)sexo con los de la dependencia de sustancias tóxicas. Esta aproximación ha sido muy criticada (Kardefelt-Winther et al., 2017), pero es todavía común en el ámbito de las adicciones comportamentales. Por la fecha en la que ambas propuestas se plantearon, se puede intuir que no se diseñaron inicialmente para su aplicación al diagnóstico de adicción al cibersexo; sin embargo, la equiparación de la adicción al sexo y al cibersexo explicaría que hayan acabado igualmente aplicándose al consumo excesivo y problemático de ASO (por ejemplo, Green et al., 2012).

En la tabla 5 se incluyen los criterios diagnósticos de la propuesta de Carnes (1992). Los criterios están formulados en formato DSM: es decir, de acuerdo con una clasificación politética (se deben manifestar al menos tres de los diez síntomas contemplados en el criterio A y un segundo criterio más general de interferencia) y categórica (el resultado sería la emisión o no de un diagnóstico de adicción al [ciber]sexo, no su cuantificación ni la estimación de su severidad). Estos criterios se ajustarían a la definición más general que planteaba Carnes (1983) de la adicción al sexo como el «conjunto de síntomas caracterizado por una pérdida del control sobre la conducta sexual que normalmente se asocia con una alteración del estado de ánimo» (p. 4). Basta sustituir el término «sexo» por el de «cibersexo» (o por el de la ASO que constituye el comportamiento problemático) para su aplicación al ámbito que nos ocupa. De acuerdo con su propuesta, un adicto al (ciber)sexo necesita realizar la ASO problemática con más frecuencia o intensidad para satisfacer su impulso sexual (tolerancia), experimenta síntomas de abstinencia cuando no logra practicarla, dedica cada vez más tiempo a la ASO sin poder detenerla o reducirla, experimenta problemas derivados de su ASO y, aun así, persiste en el comportamiento problemático sin ser capaz de reconducirlo.

Tabla 5     Criterios diagnósticos de la adicción al (ciber)sexo de Carnes (adaptados de Green et al., 2012)

A.    Un mínimo de tres de los diez criterios siguientes durante al menos 12 meses:

1.    Fallos recurrentes a la hora de resistir los impulsos por realizar un comportamiento sexual concreto.

2.    Realización del comportamiento sexual durante más tiempo o con una frecuencia mayor de lo planeado.

3.    Esfuerzos infructuosos por parar, reducir o controlar el comportamiento sexual.

4.    Inversión de una cantidad exagerada de tiempo en la actividad sexual.

5.    Obsesión con la actividad sexual y/o con las actividades preparatorias para realizarla.

6.    Realización del comportamiento sexual en lugar de atender obligaciones familiares, sociales, académicas, etc.

7.    Persistencia en el comportamiento sexual a pesar de experimentar consecuencias negativas.

8.    Necesidad de incrementar la intensidad, frecuencia o riesgo de la actividad sexual para satisfacer el impulso sexual.

9.    Abandono de actividades sociales, ocupacionales o recreativas debido al comportamiento sexual.

10.   Distrés, ansiedad, intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede poner en práctica el comportamiento sexual.

B.        La conducta sexual tiene un impacto personal y/o social significativo (pérdida de la pareja, trabajo, implicaciones legales...).

La propuesta de Goodman (1992) se asemeja bastante a la anterior, si bien incluye alguna novedad que justifica su diferenciación. En la tabla 6 se presentan los criterios que contempla. Una de sus diferencias radica en la visión general que mantendría acerca de la adicción al (ciber)sexo: en este caso, la define como «la dependencia compulsiva de cierto tipo de actividad sexual como medio para regular los sentimientos y el autoconcepto» (Goodman, 1992, p. 312). Es decir, que no solo incluye la regulación emocional como síntoma del cuadro clínico, sino que la sitúa como la causa. Esta autora destaca que, en la adicción al sexo, la conducta sexual sirve tanto para lograr el placer como para escapar de un estado de malestar interno. Este planteamiento encontraría su expresión más palpable en «el ciclo de la adicción», un modelo que propone que la adicción al sexo se inicia a través del refuerzo positivo (lograr el placer sexual) y se mantiene por refuerzo negativo (evitar el malestar). De acuerdo con esta propuesta, una persona con adicción al cibersexo expresaría los síntomas descritos anteriormente junto con otros propios del ciclo de la adicción, como la tensión previa al inicio de la ASO (anticipación) y el alivio que sucedería a su realización (aunque este alivio dure poco y la persona se entregue nuevamente a la conducta en un lapso breve de tiempo).

Tabla 6     Criterios diagnósticos de la adicción al (ciber)sexo de Goodman (adaptados de Goodman, 1992)

A.    Fallos persistentes a la hora de controlar el impulso por realizar un determinado comportamiento sexual.

B.    Creciente sensación de tensión inmediatamente antes de iniciar la actividad sexual.

C.    Gran sensación de placer o de alivio mientras se realiza la actividad sexual.

D.    Al menos cinco de los nueve síntomas siguientes:

1.    Pensamientos frecuentes sobre el comportamiento sexual o sobre las actividades preparatorias para poder llevarlo a cabo.

2.    Realización del comportamiento sexual con una frecuencia o durante un tiempo mayor que el planteado inicialmente.

3.    Esfuerzos repetidos por reducir, controlar o interrumpir el comportamiento sexual.

4.    Inversión de gran cantidad de tiempo en el comportamiento sexual (en actividades preparatorias, su realización o recuperación).

5.    Realización del comportamiento sexual cuando se esperaría que estuviera encargándose de sus responsabilidades.

6.    Reducción o cese de la actividad social, laboral o recreativa debido al comportamiento sexual.

7.    Persistencia en el comportamiento sexual a pesar de sus consecuencias sociales, económicas, psicológicas o físicas.

8.    Tolerancia: necesidad de incrementar la frecuencia/intensidad de la actividad sexual para alcanzar el placer sexual.

9.    Intranquilidad o irritabilidad cuando no es posible realizar el comportamiento sexual.

E.         Algunos de los síntomas han persistido al menos un mes, o han ocurrido de forma recurrente durante un periodo de tiempo mayor.

La evidencia empírica en torno a la validez de estos criterios es discreta, sobre todo en el ámbito de la ASO. Wines (1997) realizó un estudio en el que exploraba en qué medida la sintomatología de la adicción al sexo se correspondía con los criterios propuestos por el DSM para el diagnóstico de la dependencia de sustancias. Para ello evaluó el cuadro clínico de 53 pacientes con adicción al sexo tratados en un programa de Adictos Sexuales Anónimos (SAA). En la mayoría de estos pacientes, la obsesión por el sexo y la masturbación compulsiva estaban presentes, de modo que podríamos presumir que alguno de ellos tendría problemas con el uso de pornografía. Sin embargo, esto sería más bien una presunción, de modo que generalizar estos resultados a la ASO requeriría mayor contrastación. Este investigador encontró que la gran mayoría (98%) informó haber tenido tres o más síntomas de abstinencia durante periodos sin realizar el comportamiento sexual, el 94% había fracasado al tratar de controlarlo o reducirlo, el 94% invertía una cantidad exagerada de tiempo y esfuerzo y el 92% admitió que su conducta sexual sobrepasaba lo que consideraban sexualmente adecuado. Es decir, que apoyaban, al menos en cierta medida, los criterios básicos de la propuesta de Carnes y Goodman. Sin embargo, estos datos deben tomarse con mucha cautela ya que, entre otras limitaciones, el estudio se realizó con una muestra de conveniencia compuesta por pacientes con experiencia en grupos de autoayuda de SAA. En estos grupos es habitual dedicar las primeras sesiones a instruir a los pacientes en interpretar sus síntomas a favor del paradigma de la adicción (Efrati y Gola, 2018a), lo que podría aumentar artefactualmente la validez de estos criterios.

En un estudio más reciente, Carnes, Hopkins y Green (2014) exploraron la validez de los criterios propuestos por Carnes en una muestra de 4.492 pacientes adictos al (ciber)sexo que eran tratados en un centro especializado. El artículo no especifica si la adicción se debía a sus comportamientos sexuales online, pero se puede presumir por otros estudios donde se analizaba esta misma muestra (Green et al., 2012) que una proporción importante de los pacientes sí manifestaba sus problemas sexuales a través del sexo online . Los resultados son llamativos y no hablarían a favor de la validez de estos criterios: ninguno de ellos estaba presente en más del 75% de la muestra masculina o del 53,4% de la de mujeres. Es decir, que en una muestra de pacientes diagnosticados y en tratamiento (en teoría, aquellos cuyo cuadro clínico revestiría tanta gravedad que requerirían ayuda externa), entre el 47% y el 25% no cumple siquiera los criterios diagnósticos más básicos de esta condición. Es más, algunos criterios que proponían Goodman y Carnes (como la tolerancia) eran cumplidos por menos del 37% de la muestra. De modo que estos datos justificarían sobradamente la adopción de criterios diagnósticos alternativos que sí hayan demostrado su validez clínica en el diagnóstico de la adicción al (ciber)sexo.

2.2    Adicción al cibersexo en el DSM: trastorno por hipersexualidad

Es importante subrayar que los manuales DSM no han contemplado la adicción al cibersexo como diagnóstico independiente, pero sí abren la puerta a su diagnóstico a partir de los trastornos que han propuesto asociados al deseo sexual desmedido e incontrolado. A lo largo de su dilatada trayectoria, ha cambiado mucho la forma en la que el DSM define y categoriza estos trastornos (Kafka, 2010). Hasta 1980, no se mencionó en ninguno de los manuales DSM la existencia de un cuadro clínico caracterizado por la incapacidad para el control de impulsos sexuales. De la mano del DSM-III, se estableció una categoría diagnóstica propia para las parafilias y se introdujo por primera vez un trastorno del deseo (el del «deseo sexual inhibido») (Brotto, 2010). En esta misma edición, se reservaba la categoría residual de «desorden psicosexual no especificado» para agrupar pacientes que mostraban «estrés provocado por un patrón de repetidas conquistas sexuales, que son vistas únicamente como objetos para ser utilizados (donjuanismo y ninfomanía)» (American Psychiatric Association, 1980, p. 296). En la revisión del DSM-III, se reconoció por primera vez el concepto de «adicción sexual no parafílica», término que se empleó en los primeros estudios clínicos para designar a los pacientes con problemas derivados de su comportamiento sexual excesivo (Kafka, 1991, 1997; Kafka y Prentky, 1994). En ese tiempo en el que Internet ni siquiera existía, el consumo excesivo de pornografía a través de medios tradicionales —como las películas VHS o revistas— era ya motivo de consulta para muchos de los pacientes que buscaban ayuda terapéutica. Este fue el momento en el que el DSM reconoció más abiertamente la adicción al (ciber)sexo, ya que en sus siguientes ediciones (DSM-IV y DSM-IV-TR) se eliminó, reservando nuevamente una categoría subsidiaria (el «trastorno sexual no especificado») para el diagnóstico de esta condición (Kaplan y Krueger, 2010).

A propósito de la elaboración de la quinta edición del DSM, surgiría nuevamente la idea de incluir un diagnóstico con entidad propia que recogiera este cuadro clínico. El auge del sexo online (y lo que eso supuso en términos de pacientes que requerían evaluación y tratamiento) explicaba en gran medida este cambio de criterio. El encargado de proponer los criterios para este diagnóstico, que se bautizó como «trastorno por hipersexualidad», fue Martin Kafka, miembro del grupo de trabajo del DSM-5 para la revisión de los trastornos sexuales y de la identidad de género. Su idea original era elaborar un diagnóstico basado en un único criterio —como los de los trastornos parafílicos—; sin embargo, tras discutirlo con el resto de los miembros del grupo de trabajo, se decidió a elaborar un diagnóstico basado en un conjunto de criterios (Kafka, 2013). Tras una exhaustiva revisión de la literatura, Kafka publicó la primera versión de criterios diagnósticos (Kafka, 2010), modificada posteriormente para que resultara un tanto más restrictiva y reducir la probabilidad de errores tipo 1 (o falsos positivos) (Kafka, 2014). La tabla 7 correspondería a la última versión.

En lo que nos ocupa, esta clasificación interesa por los especificadores que incluye: la pornografía y el cibersexo (entendido como el uso de Internet para contactar y mantener relaciones online con otros usuarios) se reconocen como comportamientos sexuales desencadenantes del trastorno por hipersexualidad. Los síntomas del criterio A —centrales porque describen el cuadro clínico— darían un peso diferencial a distintos grupos de síntomas. Posiblemente, la dimensión que mejor reflejada queda es la emocional: dos de los cinco síntomas del criterio A (el A2 y A3) harían referencia al uso del (ciber)sexo como regulador emocional. El resto de los síntomas resultan de la conjunción de aspectos que se han comentado en las clasificaciones anteriores. Un aspecto a considerar del criterio A es su estricto punto de corte: solo los pacientes que cumplan cuatro de los cinco criterios (el 80%) son susceptibles de recibir un diagnóstico de hipersexualidad. Este punto de corte queda por encima del fijado para la mayoría de trastornos del Eje I (Kafka, 2014).

Tabla 7     Criterios diagnósticos del trastorno por hipersexualidad (traducido de Reid, Carpenter et al., 2012)

A.    Durante un periodo de 6 meses, fantasías, impulsos o conductas sexuales recurrentes e intensas asociadas a cuatro o más de los criterios siguientes:

1.    Inversión exagerada de tiempo en las fantasías e impulsos sexuales, así como en la planificación o el mantenimiento de la conducta sexual.

2.    Fantasías, impulsos o conductas sexuales en respuesta a estados de ánimo disfóricos (ansiedad, depresión, aburrimiento o irritabilidad).

3.    Fantasías, impulsos o conductas sexuales en respuesta a situaciones vitales estresantes.

4.    Continuos pero infructuosos esfuerzos por controlar o reducir significativamente estas fantasías, impulsos o conductas sexuales.

5.    Persistencia en la conducta sexual a pesar de los riesgos físicos o emocionales para uno mismo y para otras personas.

B.    La frecuencia e intensidad de estas fantasías, impulsos o conductas sexuales provocan malestar personal clínicamente significativo o deterioro en las relaciones sociales, en el ámbito laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento.

C.    Estas fantasías, impulsos o conductas sexuales no son debidas al efecto fisiológico directo de una sustancia exógena (abuso de drogas o medicaciones), a la presencia de una condición médica general o a un episodio maníaco.

D.         La persona tiene al menos 18 años.

Especificar si:

(1) Masturbación    (2) Pornografía    (3) Conducta sexual consentida con adultos    (4) Cibersexo    (5) Sexo telefónico    (6) Clubs de estriptis

El criterio D fue la última modificación que se realizó a los criterios originales. Tras la publicación en la página web de la APA de la primera versión de criterios, el grupo de trabajo para la revisión de los trastornos sexuales recibió innumerables quejas en torno a una cuestión que preocupaba a clínicos e investigadores: «Con estos criterios, estáis describiendo la conducta sexual de la mayoría de los adolescentes» (Kafka, 2013, p. 23). Aunque el criterio B ya aseguraba que no se realizaran diagnósticos en casos sin consecuencias adversas (por ejemplo, adolescentes con un gran deseo y fantasías sexuales que no experimentarían interferencia alguna), incluir este criterio previene patologizar comportamientos sexuales que deben entenderse en el contexto del proceso natural de maduración psicosexual. El problema es que algunos adolescentes, incluso aquellos que ni siquiera han tenido relaciones offline, pueden desarrollar un comportamiento sexual online excesivo y problemático que sería susceptible de recibir este diagnóstico. De hecho, un reciente estudio llevado a cabo por Efrati y Gola (2018b) revelaba que en torno al 12% de una muestra de adolescentes de entre 14 y 18 años reunía características propias de un problema en el control de impulsos sexuales. De modo que no existe pleno consenso en torno a la aplicación de esta limitación para su diagnóstico.

Una vez propuestos los criterios, sometidos a juicio de la comunidad científica y refinados a partir de las críticas e indicaciones, quedaba todavía un último paso para sustentar la inclusión de este trastorno en el DSM-5: comprobar empíricamente su validez clínica y utilidad diagnóstica. Con este objetivo, Reid et al. (2012) pusieron en marcha el primer ensayo clínico para el trastorno por hipersexualidad. El objetivo del ensayo era recrear lo más fielmente posible los contextos clínicos donde habitualmente podría aparecer un paciente con esta patología, examinando la fiabilidad y validez de los criterios propuestos y la adecuación de los subtipos (entre ellos, la pornografía y el cibersexo). Para que el ensayo fuera lo más equivalente posible a un entorno clínico real (validez ecológica), la muestra se reclutó en centros especializados en el tratamiento de estos problemas. A nivel empírico, se siguió una metodología muy rigurosa: cada nuevo paciente era sometido a un exhaustivo proceso de entrevista en el que, además de un entrevistador que dirigía la sesión, estaba presente otro terapeuta; este último, que no interactuaba con el paciente, también realizaba su propio diagnóstico. Cada sesión de evaluación era grabada para que, posteriormente, un tercer terapeuta emitiera un diagnóstico a partir de la primera entrevista. Dos semanas después, un cuarto terapeuta evaluaba de nuevo al paciente presencialmente. Aparte de casos de hipersexualidad, en el estudio se incluyeron otros perfiles de pacientes —algunos con abuso/dependencia de sustancias y otros con patologías mentales diversas—; el entrevistador era ciego con respecto al tipo de paciente al que iba a someter a evaluación, así como a los resultados del examen de los otros clínicos. La principal conclusión de la investigación fue que los criterios propuestos para el diagnóstico de hipersexualidad cumplían los estándares de fiabilidad, validez y sensibilidad diagnóstica para su inclusión en el DSM-5 y su uso en el contexto clínico. La fiabilidad interjueces fue de .95, y su estabilidad diagnóstica tras dos semanas era de .82. La sensibilidad diagnóstica fue de .88 (solo hubo un 12% de falsos negativos), y la especificidad, de .93 (7% de falsos positivos). Lo relevante desde el punto de vista de la adicción al cibersexo es que el 81,8% de los pacientes recibieron la especificación de «pornografía» (es decir, sus problemas se debían al consumo excesivo de porno), y un 18,1%, la de cibersexo. Eso suponía que, en el 99% de los casos, la ASO constituía el vehículo a través del cual se manifestaba el trastorno por hipersexualidad, lo que lleva a plantear si no habría sido más conveniente llamarlo «trastorno por hiper(ciber)sexualidad».

Prácticamente hasta el último momento parecía claro que la hipersexualidad iba a pasar a formar parte del DSM-5 como diagnóstico de pleno derecho dentro de la categoría de trastornos sexuales. Sin embargo, poco antes de la publicación del borrador definitivo, el comité de garantías éticas de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) rechazó la inclusión de este nuevo trastorno (APA, 2014; Kafka, 2014). Reid y Kafka (2014) explican en un artículo posterior las razones que condujeron a esta decisión: 1) ambiente poco propicio a la inclusión de cualquier nuevo trastorno en el DSM que pudiera conllevar un aumento del consumo de fármacos; 2) temor a que desde el ámbito forense la hipersexualidad se empleara como un atenuante en casos de pedofilia, abuso, incesto, agresión sexual, etc.; 3) los problemas a la hora de identificar una etiología concreta para la hipersexualidad; y 4) la carencia de estudios que permitiesen establecer su prevalencia.

A pesar del «fracaso» en el intento por reconocer este cuadro clínico, la elaboración y publicación de estos criterios ha servido para potenciar durante los últimos años la investigación en este campo de la salud mental; este esfuerzo se ha traducido en un importante avance en el diagnóstico y el tratamiento de esta condición psiquiátrica. De momento, el DSM-5 relegaría el diagnóstico de la adicción al (ciber)sexo a una categoría residual (Reid y Kafka, 2014). Así, si nuestro objetivo es ajustar el diagnóstico a una categoría del DSM-5, la única alternativa posible es la del diagnóstico de un «Trastorno destructivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado (312.9 [F91.9])», en la categoría «Trastornos destructivos del control de los impulsos y de la conducta» (APA, 2014).

2.3    Adicción al cibersexo en la CIE: trastorno por comportamiento sexual compulsivo

El diagnóstico de la adicción al (ciber)sexo en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud seguiría la misma lógica que el DSM: no reconoce un diagnóstico concreto, pero se podría equiparar al que contemplaría para la adicción al sexo (en general). A diferencia de la postura de rechazo que ha mantenido el DSM, la CIE sí ha reconocido la existencia de un cuadro clínico asociado al deseo sexual excesivo e incontrolado. En su versión anterior (CIE-10), ya reconocía la categoría de «Impulso sexual excesivo»; sin embargo, era uno de los pocos trastornos para el que no proponía criterios diagnósticos específicos (únicamente una breve descripción) (Vroege, Gijs y Hengeveld, 1998). El panorama ha cambiado enormemente con la llegada de la CIE-11, que en su borrador propone dos trastornos que permiten el diagnóstico de los pacientes que muestran un consumo excesivo y problemático de sexo online: el «Trastorno por comportamiento sexual compulsivo», que es la forma más ortodoxa de emitir un diagnóstico (Kraus et al., 2018), y los «Trastornos debidos a comportamientos adictivos, sin especificación» (Stein et al., 2020). En nuestra opinión, el uso de una etiqueta subsidiaria para el diagnóstico de la adicción al (ciber)sexo cuando ya disponemos de un diagnóstico específico carece de sentido, máxime cuando no propone criterios diagnósticos concretos para este nuevo trastorno (dejando a juicio del clínico valorar si el paciente se ajusta a lo que se espera de un comportamiento adictivo).

La CIE-11 no propone un formato diagnóstico tan estructurado como el del DSM, sino que ofrece descripciones de cuadros clínicos para que cada clínico valore en qué medida un paciente se ajusta o no a esta descripción (y, por tanto, es susceptible de recibir el diagnóstico). Esto es precisamente lo que propone para el diagnóstico del «trastorno por comportamiento sexual compulsivo»: una descripción general del cuadro clínico e indicadores o manifestaciones que sugerirían su presencia en un paciente concreto. En la tabla 8 se presentan estos criterios; en lugar de respetar su formato original, los presentamos de forma jerárquica para que resulten más amables de revisar. Como se aprecia, los elementos centrales de esta definición son: a) la pérdida del control sobre la conducta sexual; b) la realización de forma repetida y sostenida del comportamiento sexual problemático; c) su saliencia (es decir, su protagonismo por encima de otros aspectos importantes de la vida de un individuo); y d) la incapacidad para detener el comportamiento sexual a pesar de su impacto negativo. La interferencia (a nivel personal, social, familiar, etc.) constituye un criterio básico: en su ausencia, no se debería diagnosticar este cuadro clínico. Tampoco deberíamos hacerlo cuando los síntomas no perduran al menos 6 meses o cuando el malestar es la consecuencia de un conflicto moral o religioso, y no tanto consecuencia de una verdadera manifestación psicopatológica. Este último aspecto permite distinguir a los pacientes que realmente padecen un problema objetivo de control de impulsos sexuales de los que acudirían a consulta porque sus comportamientos sexuales online entrarían en conflicto con sus principios morales (Grubbs, Perry et al., 2019; Kraus y Sweeney, 2019).

Tabla 8     Criterios diagnósticos del trastorno por comportamiento sexual compulsivo (adaptado de World Health Organization, 2018a)

■     El trastorno por comportamiento sexual compulsivo se caracterizaría por un patrón persistente de incapacidad para controlar impulsos sexuales intensos y repetitivos, que llevan a un comportamiento sexual repetitivo.

■     Los síntomas pueden incluir:

—    Actividades sexuales repetitivas que se convertirían en un punto central de la vida de la persona, hasta el punto de descuidar su salud, su cuidado personal u otros intereses, actividades y responsabilidades.

—    Numerosos intentos fallidos por reducir significativamente el comportamiento sexual repetitivo.

—    Persistencia en el comportamiento sexual repetitivo a pesar de las consecuencias adversas.

—    Persistencia en el comportamiento sexual repetitivo a pesar de que de este se derive poca o ninguna satisfacción.

■     El patrón de incapacidad para controlar los impulsos sexuales intensos y el comportamiento sexual repetitivo resultante se manifiestan durante un periodo prolongado (por ejemplo, 6 meses o más).

■     Causa un malestar personal marcado o un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento.

     ■     El malestar que está completamente relacionado con los juicios morales y la desaprobación acerca de los impulsos o conductas sexuales no es suficiente para cumplir con este requisito.

3.    Factores de riesgo en el desarrollo de la adicción al cibersexo

Habida cuenta del impacto sociosanitario de la adicción al cibersexo, muchos estudios han tratado de identificar los factores que aumentan su incidencia. La mayoría coinciden en señalar tres aspectos como determinantes del consumo problemático de cibersexo: a) las características de Internet que facilitan el consumo excesivo de cibersexo; b) las motivaciones disfuncionales que predecirían el uso inadecuado del cibersexo; y c) las características y disposiciones personales que aumentarían la vulnerabilidad individual.

3.1    Características del sexo online que aumentan su capacidad adictiva

Las primeras teorías sobre los facilitadores del consumo compulsivo de cibersexo ponían el acento en las características del sexo online a la hora de explicar cómo una persona acababa desarrollando un consumo adictivo. Como veremos al describirlas, estas características son universales: es decir, que cualquier persona que consuma cibersexo se ve expuesta a su influencia. Por tanto, ¿cómo se explica entonces que algunos usuarios desarrollen un consumo compulsivo y otros no? Se sostiene que, si bien estas circunstancias afectan a todos los usuarios, varía la sensibilidad individual a su efecto (determinando las diferencias individuales). Ejemplifiquemos este principio: el anonimato (que sería una de las características que hacen del cibersexo un medio tan atractivo) es importante para cualquier usuario (ya que permitiría que la ASO quede en el ámbito de la intimidad), pero lo será especialmente cuando el hecho de que se conozca su identidad pueda tener un impacto más negativo sobre la persona que lo realiza (por ejemplo, si un hombre casado mantiene relaciones online con otras mujeres, o si las mantiene con otros hombres y considera que el hecho de saberse acabaría con su estructura familiar).

Cinco autores han propuesto características que, según su criterio, contribuyen a que el sexo online tenga capacidad adictiva. Todas ellas se presentan integradas en la figura 6. Algunas características (las más centrales) están presentes en más de un modelo, mientras que otras son propias de propuestas más concretas.

Figura 6     Características que aumentan la capacidad adictiva del sexo online

Fuente: Elaboración propia.

El primero en proponer que el medio (Internet) condicionaría la capacidad adictiva del sexo online fue Delmonico (1997). Concretamente, este investigador explicaba su capacidad para sobrevenir adictivo a partir de la concurrencia de cuatro factores: a) aislamiento; b) fantasía; c) anonimato; y d) bajo coste. El cibersexo, incluso para aquellos que lo usan para contactar con otros usuarios, sería una práctica aislante: se hace —en la mayoría de casos— en completa soledad, restando tiempo a cualquier tipo de contacto real offline . Como sucede con el uso de las redes sociales, la persona puede experimentar la sensación de estar conectado a una amplia red de contactos (en este caso, sexuales) sin percatarse de que con muy pocos —o con ninguno de ellos— mantiene una verdadera relación de intimidad. Por otro lado, el hecho de que el cibersexo permita explorar cualquier tipo de fantasía sexual lo hace atractivo para un perfil variado de usuarios: personas que se aburren en sus relaciones offline, que buscan experimentar con nuevas formas de sexualidad, que se sienten atraídas por estímulos sexuales que no pueden satisfacer offline (por ejemplo, en el caso de las personas con predisposición parafílica, etc.). A estos dos aspectos se les suma el hecho de que el cibersexo es anónimo y, a excepción de ciertas ASO (como las webcams de pago), gratuito. Visto de otro modo: si el entorno del usuario supiera cuándo este se conecta a Internet con fines sexuales y/o tuviera que pagar cada vez que lo hace, la prevalencia de adicción al cibersexo descendería dramáticamente.

Un año más tarde, Cooper (1998) propone el conocido «modelo triple A», donde defiende que los componentes que hacen adictivo el cibersexo son su anonimato, su accesibilidad y su bajo precio. Transversal a todos ellos, habla también de la importancia de la velocidad: el hecho de que basten apenas unos segundos para encontrar un catálogo con infinidad de estímulos sexuales o bien que las relaciones online se gesten en apenas unas horas de conversación lo convertiría, para muchos, en medio preferente para saciar el impulso sexual. Además, el hecho de poder hacerlo en cualquier momento y desde prácticamente cualquier lugar (accesibilidad) aumentaría su potencial adictivo: así, parece que la proliferación de dispositivos móviles (portátiles, tabletas y, sobre todo, teléfonos inteligentes) ha hecho que aumenten también las posibilidades de acabar desarrollando un consumo compulsivo.

Posteriormente, Delmonico reformula su modelo original a fin de incluir características de las que no se había hablado hasta el momento (Delmonico et al., 2001). Así, además de componentes ya conocidos (como el anonimato y la accesibilidad), incluye aspectos como la comodidad o la capacidad para interactuar a la hora de explicar el atractivo del sexo online . En cuanto a la comodidad, se refiere al hecho de que se pueda acceder a cualquier contenido sexual desde lugares que al usuario le resultan cómodos y familiares (su propia casa) sin tener que desplazarse o deambular por espacios menos acogedores (clubs de alterne); asimismo, que tanto el porno como otras ASO sean cada vez más interactivas (por ejemplo, a través de gadgets que permiten manejar olisbos o dildos a distancia o bien de dispositivos inmersivos de realidad virtual) contribuye a que aumente su atractivo para los usuarios. Además, menciona otros dos aspectos: que Internet (en general) es un medio impuesto e integrado. Según este planteamiento, el hecho de que hoy en día necesitemos de Internet para cualquier actividad básica de nuestro día a día (trabajar, estudiar, etc.) haría que acabe impregnando todas las esferas de nuestra vida, y el sexo no es una excepción.

El último modelo es en realidad una reformulación del triple A, pero aplicado a personas con una orientación homosexual; de ahí que fuera bautizado como quin A engine (Ross et al., 2007). Este modelo trata de explicar por qué el cibersexo es especialmente adictivo para personas con una orientación sexual alternativa a la heterosexual, para lo cual añade dos características a los aspectos descritos por Cooper: la aceptabilidad y la aproximación. Según sus postulados, el hecho de que una persona homosexual encuentre online a personas que acepten y compartan su orientación sexual le hace sentirse aceptada, sobre todo cuando el entorno cercano muestra actitudes de rechazo o discriminación. Eso contribuye también a convertir Internet en un refugio donde expresar su sexualidad sin inhibición, aumentando su potencial adictivo. En cuanto a la aproximación, se referiría al proceso que se sigue online para conocer a otra persona. Lo más habitual es que en este proceso se siga el principio de las aproximaciones sucesivas: primero se contacta a través de chats, foros o aplicaciones, luego se mantienen largas conversaciones a través de las que se va conociendo a la otra persona, si surge atracción se mantienen relaciones online y, si resultan satisfactorias, se trasladan offline . Esto sería generalizable a una persona con cualquier orientación sexual, pero es especialmente importante para una persona homosexual: mientras que, en la vida real, muchas veces se tienen que enfrentar al rechazo por tratar de ligar con alguien que resulta ser heterosexual, en Internet (sobre todo en chats, foros y aplicaciones especializadas) no hay margen de error, lo que infunde seguridad a la hora de iniciar estos contactos.

3.2    Motivaciones hacia el consumo de cibersexo

Conocer las motivaciones detrás de la realización de un determinado comportamiento (sobre todo cuando se trata de un comportamiento patológico o disfuncional) parece un factor importante a la hora de comprender su manifestación. Así, responder a la pregunta de por qu é una persona hace un determinado comportamiento (esto es, su motivación) ha ayudado a entender la manifestación y la severidad de condiciones clínicas afines (para un análisis en diversas adicciones tecnológicas, véase Khang, Kim y Kim, 2013). En el influyente modelo de Sher, Grekin y Williams (2005) sobre el desarrollo de problemas relacionados con el alcohol, las motivaciones y las expectativas ocupan un puesto preferente como factores de vulnerabilidad: así, cuanto más motivada se encuentre una persona hacia el consumo de alcohol (por ejemplo, porque considere que le anima o le ayuda a socializar) y más expectativas positivas tenga al respecto, mayor será el riesgo de que desarrolle un cuadro de abuso/dependencia del alcohol. En el ámbito de las ASO, muchos expertos defienden su relevancia en la comprensión de su manifestación excesiva y problemática: así, Griffiths sostenía que «la comprensión de los motivos por los que la gente consume sexo online mejoraría nuestros conocimientos sobre su manifestación adictiva» (Griffiths, 2012, p. 121), y Shaughnessy, Byers, Clowater y Kalinowski (2014), que «las características individuales, en concreto las motivaciones para realizar la ASO, pueden ayudar a entender mejor las consecuencias positivas y negativas que las personas experimentan derivadas de este comportamiento» (p. 1195). A pesar de su relevancia, apenas se han estudiado los motivos por los que la gente recurriría al sexo online: en una revisión de 44 estudios sobre pornografía, solo en el 25% de ellos se preguntaba acerca de los motivos para el consumo (Short, Black, Smith, Wetterneck y Wells, 2012).

Ante este contexto, Castro et al. (2018) realizaron recientemente una revisión sistemática de todos los estudios en los que se exploraban los motivos para consumir cibersexo. En total, encontraron 30 estudios empíricos que sumaban una muestra de 50.658 participantes (3,69% mujeres). Después de analizar las motivaciones que emergían en cada una de ellas, estos investigadores concluyeron que se podían identificar un total de siete categorías de motivos. Los motivos incluidos en la primera de las categorías (que bautizaron como triple A motives por su relación con las características del «modelo triple A» antes comentado) sugerían que muchas personas lo hacen porque resultaría un modo anónimo, cómodo y rápido de satisfacer el impulso sexual; es decir, que muchos lo hacen por las ventajas que ofrece sobre otras formas más tradicionales de comportamiento sexual offline . En la segunda categoría («ASO como forma de satisfacer la curiosidad o mejorar conocimientos sobre sexualidad») se agruparían los motivos relacionados con la búsqueda online de información sobre sexo y sexualidad. En la tercera («ASO por motivos sociales») se incluyen aquellos motivos relacionados con proyectar una imagen determinada alardeando de la realización de distintas ASO o con ceder a la presión de los iguales (amigos, pareja, etc.) que instan a que se consuma cibersexo. Por su contenido, estos motivos serían más populares en la adolescencia, cuando el contexto social influye mucho más en nuestro comportamiento. La siguiente de las categorías («ASO como forma de alcanzar la excitación y el placer») agrupa los motivos hedónicos: es decir, todos aquellos que tienen que ver con la búsqueda del placer sexual a través del sexo online . Los motivos en la siguiente de las categorías («ASO como forma de mejorar la sexualidad online/offline») tienen sentido solo cuando la ASO se relaciona con la búsqueda de parejas online . En ese caso, los motivos incluidos en esta categoría destacan las ventajas del uso de la ASO para conocer a gente con la que mantener relaciones online/offline . Con la sexta categoría («ASO como forma de fantasear anónimamente») se subraya el hecho de que para muchos la ASO se realiza en la medida en que permite explorar aspectos menos conocidos de su sexualidad, o bien satisfacer impulsos que no podrían realizar en otro contexto que no fuera a través del contenido online . Finalmente, en la última categoría («ASO como forma de regulación emocional») se agrupan los motivos que tienen que ver con el hecho de usar el cibersexo para distraerse del aburrimiento, para animarse cuando se está decaído o bien para relajarse en periodos de más ansiedad y estrés.

Un hallazgo interesante de esta revisión era que algunos motivos se relacionaban más íntimamente con el consumo excesivo y/o adictivo de cibersexo. En concreto, parece que las motivaciones más disfuncionales eran las de regulación emocional, fantasear anónimamente y, en menor medida, la búsqueda del placer sexual. Así, varios estudios demostraban que una o más de estas motivaciones se relacionaban con: 1) la presencia de síntomas psicopatológicos diversos (ansiedad, depresión, etc.) (Reid, Li, Gilliland, Stein y Fong, 2011); 2) una mayor frecuencia de consumo de cibersexo (Brown et al., 2017); 3) el incremento del riesgo de un consumo adictivo (Ross et al., 2012; Wéry y Billieux, 2016); y 4) se manifestaban con mucha más intensidad en muestras de pacientes con adicción al cibersexo (Cooper, Griffin-Shelley, Delmonico y Mathy, 2001). Así, manifestar estas motivaciones se podría considerar también como un factor de vulnerabilidad en el desarrollo de la adicción.

3.3    Características y disposiciones personales

Además de los factores de riesgo comentados, otros estudios han explorado qué características y disposiciones personales aumentarían la probabilidad de desarrollar un cuadro clínico de adicción al cibersexo. De entre los factores de riesgo identificados, el género es sistemáticamente el principal predictor del consumo problemático de cibersexo: concretamente, los hombres tienen entre tres y cinco veces mayor probabilidad que las mujeres de desarrollar problemas derivados de su ASO (Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al., 2014; Green et al., 2012). En un estudio realizado en 2012, Wetterneck, Burgess, Short, Smith y Cervantes (2012) detectaron que los hombres pasaban muchas más horas semanales que las mujeres conectados a Internet con objetivos sexuales, y además lo hacían más compulsivamente (es decir, con menor control sobre su inicio o finalización). Asimismo, Weinstein, Zolek, Babkin, Cohen y Lejoyeux (2015) hallaron que los hombres reconocían una mayor frecuencia de consumo de cibersexo y de craving . Por otro lado, todos los estudios de perfiles de consumo convergen en señalar que los hombres estarían sobrerrepresentados en los perfiles de consumo de riesgo y adictivo (por ejemplo, Ballester-Arnal, Castro-Calvo et al., 2016; Bőthe et al., 2020; Vaillancourt-Morel et al., 2017).

La orientación sexual también parece desempeñar un papel importante a la hora de incrementar el riesgo de desarrollar un consumo compulsivo de cibersexo. En concreto, el riesgo sería mucho mayor entre HSH y MSM (aunque en este último caso las diferencias no son tan pronunciadas). En 2013, Træen y Daneback (2013) realizaron un estudio en el que comparaban distintos aspectos de la ASO de 2.381 hombres y mujeres en función de su orientación sexual. Lo que encontraron fue que los HSH consumían más cibersexo y se masturbaban con una frecuencia mayor mientras lo hacían. En HSH, la frecuencia de consumo de cibersexo se relacionaba con haber realizado una orgía, mientras que en MSM se relacionaba con un mayor número de parejas offline . Ballester-Arnal et al. (2016) encontraron que haber mantenido relaciones con personas del mismo sexo correlacionaba con el consumo problemático de cibersexo (r = .20); sin embargo, eran en realidad los bisexuales (no los HSH) los que tenían un mayor riesgo de desarrollar una adicción al cibersexo. En el estudio de Giordano y Cashwell (2017), 339 estudiantes fueron clasificados como usuarios problemáticos de cibersexo a partir de la aplicación de puntos de corte a una escala de adicción al sexo: lo que encontraron fue que, mientras que la prevalencia de usuarios problemáticos de cibersexo se situó en el 9% en heterosexuales, aumentaba hasta el 25% en bisexuales, el 28,6% en HSH y el 33,3% en MSM. Finalmente, Studer, Marmet, Wicki y Gmel (2019) constataron que la orientación era un predictor robusto del consumo de cibersexo y de su frecuencia: en concreto, los homosexuales y bisexuales obtenían puntuaciones significativamente mayores en ambas dimensiones.

Otro aspecto que se relaciona con una mayor incidencia de problemas derivados de la ASO es poseer estudios superiores (Cooper, 1998; Ross et al., 2012). Sin embargo, parece muy probable que esta conclusión se derive de una relación espuria entre nivel educativo y ASO: efectivamente, las personas con un mayor nivel educativo experimentan más problemas derivados del consumo de cibersexo, pero, como se ha dicho en otro capítulo, no tanto por su nivel educativo como porque suelen usar más Internet y además suelen contestar con mayor frecuencia a cuestionarios sobre cibersexo publicitados online (Wéry y Billieux, 2017). Esta conclusión gana peso a tenor de los estudios que señalan que el cociente intelectual (posible moderador en el hecho de tener estudios superiores) no varía en personas con y sin adicción al cibersexo (Voon et al., 2014).

Algunas investigaciones clásicas apuntaban que tener una pareja estable podría relacionase, en ciertas circunstancias, con desarrollar una adicción al cibersexo (Daneback et al., 2005; Wéry y Billieux, 2017). Sin embargo, estudios más recientes contradicen esta afirmación, señalando que sería justo la condición contraria —el no tener pareja estable— la que aumentaría la probabilidad de desarrollar un consumo compulsivo de cibersexo. En este sentido, Sun, Bridges, Johnson y Ezzel (2016) encontraron una menor prevalencia de consumo de cibersexo en hombres con pareja estable. Ballester-Arnal et al. (2014) hallaban que los hombres con pareja y sin pareja estable consumían cibersexo en una proporción parecida, pero mientras que los primeros tendían a hacerlo de forma recreativa, los solteros lo hacían de forma más problemática.

Además de con estas características sociodemográficas, el consumo adictivo de ASO se relaciona con una determinada configuración de personalidad caracterizada por: un mayor neuroticismo (y, más en concreto, mayor tendencia a la ansiedad, hostilidad, vulnerabilidad y deseabilidad social), una menor amabilidad y una menor responsabilidad (Reid, Carpenter, Spackman y Willes, 2008; Rettenberger, Klein y Briken, 2015; Studer et al., 2019). El perfeccionismo también correlaciona con la pérdida del control sobre los impulsos sexuales online (Reid, Cooper, Prause, Li y Fong, 2012), si bien resulta un hallazgo contradictorio habida cuenta de que lo haría en sentido opuesto a la responsabilidad. En algún estudio, la extraversión predecía también la compulsividad sexual (Rettenberger et al., 2015), si bien con una menor capacidad explicativa que las facetas ya citadas. Por último, la alta impulsividad en general (medida a través de tareas objetivas o de autoinformes) y la impulsividad sexual en concreto (inferida a partir de las puntuaciones en escalas de inhibición sexual) también incrementan la vulnerabilidad a la adicción al cibersexo (Reid, Berlin y Kingston, 2015; Reid, Karim, McCrory y Carpenter, 2010; Rettenberger et al., 2015).

Algunos estudios proponen que los problemas de regulación emocional explican la vulnerabilidad para desarrollar problemas en el control de impulsos sexuales (Reid et al., 2008). Más en concreto, parece que la combinación de una mayor vulnerabilidad (como factor predisponente), un nivel de depresión moderado o alto y un cierto grado de alexitimia aumentaría el riesgo de compulsividad sexual online . Estudios posteriores muestran que mejorar la regulación emocional y la capacidad de atención plena a través de entrenamiento en mindfulness puede ser eficaz a la hora de reducir los síntomas de compulsividad sexual (Reid, Bramen, Anderson y Cohen, 2014). Sin embargo, los pocos estudios experimentales que abordan la cuestión a través de la inducción de emociones positivas y negativas sugieren que las personas con problemas en el control de impulsos sexuales online no mostrarían problemas de regulación emocional (Prause, Staley y Fong, 2013).

Otro aspecto que durante años ha recibido considerable atención es que el consumo excesivo de cibersexo pueda estar relacionado con una vivencia traumática o un evento vital negativo. En este sentido, Schwartz y Southern (2000) encontraron que el 68% de una muestra de 40 pacientes con problemas de adicción al cibersexo había sufrido abuso sexual durante su infancia, y que el 43% había cumplido criterios para el diagnóstico de TEPT. Más recientemente, Kor et al. (2014) decían que el consumo problemático de sexo online se relacionaba con mayores niveles de inseguridad emocional, problemas de apego y con un historial más extenso de sucesos traumáticos durante la infancia. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que una excesiva realización de actividades online —sean sexuales o no— serviría de disociación en casos en que se haya producido una situación vital negativa. En esta línea, se han descrito en la literatura casos en los que el trauma se sitúa como aspecto esencial en la génesis de la adicción al cibersexo (Wéry, Schimmenti, Karila y Billieux, 2018). No obstante, este aspecto será tratado con más extensión en los capítulos centrados en el tratamiento.

Para terminar, parece que algunas características y disposiciones sexuales aumentan el riesgo de que una persona desarrolle problemas sexuales online . Una de ellas sería la excitabilidad ante el material pornográfico: Brand et al. (2011) informaban de una asociación positiva entre excitación sexual durante el visionado de porno y el desarrollo de una adicción al cibersexo. En esta misma línea, Laier et al. demostraron primero en hombres (Laier, Pawlikowski, Pekal, Schulte y Brand, 2013) y un año más tarde en mujeres (Laier, Pekal y Brand, 2014) que el abuso de cibersexo se relacionaba con una mayor tendencia a la excitabilidad sexual. Además, parece que las personas con un mayor deseo sexual subjetivo tenderían a consumir cibersexo de forma más abusiva y, por tanto, a experimentar más problemas derivados de este comportamiento. Asimismo, la búsqueda de sensaciones sexuales incrementaría también el riesgo de desarrollar una adicción al cibersexo en adolescentes y adultos (Luder et al., 2011; Ševčíková et al., 2014).

4.    Modelos explicativos del desarrollo y el mantenimiento de la adicción al cibersexo

4.1    Modelos conductuales: el ciclo de la adicción

El primer modelo propuesto para explicar cómo se generaría y mantendría la adicción al cibersexo proviene de la tradición conductual. En concreto, Putnam (2000) defendía que este cuadro clínico se instaura a través de condicionamiento clásico pero se mantiene por condicionamiento operante. La explicación es la siguiente: las primeras veces que alguien entra en contacto con el sexo online, la experiencia suele resultar agradable; no en vano el sexo sería uno de los reforzadores naturales más potentes. Estos primeros contactos se suelen acompañar además de dos factores que explican que la situación sea si cabe más gratificante: 1) posiblemente sea la primera vez que el individuo está delante de una situación sexualmente explícita (habitual entre adolescentes) o sea la primera vez que la situación sexualmente explícita implique a una persona que no es su pareja sexual habitual (frecuente entre personas que entran en contacto con el cibersexo de forma más tardía); 2) en la gran mayoría de ocasiones, este primer contacto con el sexo online se acompaña de masturbación (y, consecuentemente, la consecución del orgasmo). La conjunción de estos dos factores facilitaría que se establezca una relación entre el consumo de cibersexo y el placer, reforzando la asociación entre ambas premisas (condicionamiento clásico). Esto haría que la persona comenzase a consumir cada vez más cantidad de pornografía a fin de alcanzar este refuerzo, instaurando el hábito de consumir cibersexo .

El modelo no deja tan claro cómo el consumo inicialmente recreativo progresaría hasta un patrón de consumo adictivo . Sin embargo, nuestra experiencia y la aportación de otros autores permitirían completar el modelo (Briken y Basdekis-Jozsa, 2010). Cuando la persona ya tiene instaurado el hábito de consumir cibersexo y lo hace cada vez con más frecuencia, el reforzador (en este caso, el placer sexual que acompaña a la masturbación) perdería capacidad reforzante, de modo que la persona necesitaría hacerlo con mayor frecuencia o mayor intensidad para lograr el placer inicial. Este principio sería completamente coherente con las clasificaciones diagnósticas que proponen la tolerancia como un síntoma básico de la adicción al cibersexo (Carnes, 1992; Goodman, 1992). Sin embargo, no puede ser el único mecanismo que lo explique, ya que, como ya apuntábamos en una sección anterior, solo entre el 32%-37% de los pacientes con adicción al cibersexo experimentan síntomas de tolerancia (Patrick J. Carnes et al., 2014). En este punto, necesitaríamos otros componentes para entender la escalada de la severidad. En concreto, existen toda una serie de cogniciones y de pensamientos distorsionados en la base de esta escalada, que además son comunes a cualquier otra adicción (Miller, 1991; Wiers y Stacy, 2005). Uno de ellos sería una exagerada y poco realista valoración de sus capacidades de control: así, es frecuente escuchar afirmaciones como «tengo todo bajo control» o «puedo parar cuando quiera» en pacientes en este proceso de transición. Es también frecuente que los pacientes elaboren racionalizaciones como «si mi pareja no me da lo que necesito, tendré que buscarlo en Internet» o «hoy en día, todo el mundo pasa horas y horas buscando sexo en Internet» para justificar el patrón de conducta sexual compulsiva que ha escalado hasta convertirse en patológico.

Cuando el patrón de comportamiento sexual online ya resulta excesivo y problemático, el modelo de Putnam (2000) recurre a los principios del aprendizaje operante para razonar por qué el paciente no abandona una conducta que le resulta problemática; concretamente, se vale del concepto de refuerzo negativo. Cuando la persona es adicta al cibersexo, la conducta deja de ser placentera; deja de serlo incluso a nivel sexual (hasta una respuesta tan fisiológica como el orgasmo perdería intensidad cuando se practica con una frecuencia excesiva) (Santamaría, 2010). Sin embargo, no poner en práctica el comportamiento supondría la aparición de síntomas de abstinencia y de craving (Allen, Kannis-Dymand y Katsikitis, 2017), sensaciones que resultan muy desagradables y que llevarían a la persona a un estado emocional muy disfórico. En este contexto, la única forma de mitigar el malestar es recurrir de nuevo al comportamiento sexual online problemático, que facilitaría que el malestar desaparezca (refuerzo negativo). Por supuesto, el malestar desaparece solo durante un tiempo corto, pero es suficiente para que se mantenga el comportamiento sexual problemático .

Este modelo es muy útil desde el punto de vista de la intervención terapéutica, ya que pondría en la diana los objetivos terapéuticos que permiten romper el ciclo de la adicción. De hecho, nosotros hemos diseñado un esquema (figura 7) que explica el inicio y el mantenimiento de la adicción al cibersexo a partir de este modelo, y que usamos durante las primeras sesiones de psicoeducación para mostrar a nuestros pacientes cómo han podido desarrollar este problema y qué vamos a hacer para solucionarlo. A nivel empírico, este modelo no cuenta con aval más allá de su aplicación en otras patologías (Laws, O’Donohue, Laws y O’Donohue, 2008) o de la reflexión de pacientes que conocemos gracias a estudios cualitativos (Chaney y Dew, 2003).

Figura 7     Inicio y mantenimiento de la adicción al cibersexo según el ciclo de la adicción

Fuente: Elaboración propia.

4.2    Modelos cognitivos: I-PACE

El modelo I-PACE (por el original en inglés Interaction of Person-Affect-Cognition-Execution) está cambiando la forma en la que entendemos cómo se inician y mantienen las adicciones. En un primer momento, el modelo se diseñó para explicar este proceso en el ámbito concreto de las adicciones tecnológicas (Brand, Young, Laier, Wölfling y Potenza, 2016), si bien su popularidad ha hecho que su aplicación se generalice a cualquier adicción (Brand et al., 2019). Esta vocación integradora ha hecho que muchos de sus componentes se presenten de una forma generalista (esto es, sin distinguir el comportamiento o la sustancia objeto de la adicción); esto es posible gracias a que la mayoría de procesos que explicarían el inicio y mantenimiento de cualquier adicción son transdiagnósticos. Eso no significa que cada uno de sus componentes no se exprese con pequeños matices en función del tipo concreto de adicción; de hecho, nosotros presentaremos este modelo ajustándolo a su aplicación en la adicción al cibersexo. En la figura 8 se ilustran sus componentes principales.

Figura 8     Inicio y mantenimiento de la adicción al cibersexo según el modelo I-PACE

Fuente: Adaptado de Brand et al . (2016).

El modelo I-PACE incluye cuatro tipos de componentes principales: 1) variables predisponentes; 2) respuestas afectivas/cognitivas a estímulos internos/externos; 3) control ejecutivo/inhibitorio; y 4) procesos de toma de decisión. Entre las variables predisponentes (P del modelo), tienen un peso importante los factores biológicos y temperamentales. En este sentido, el modelo sostendría que existe una cierta contribución genética en el desarrollo de cualquier adicción, y que en el caso de las adicciones tecnológicas la carga genética podría explicar hasta el 48% de su manifestación (Vink, Van Beijsterveldt, Huppertz, Bartels y Boomsma, 2016). Junto con esta predisposición, convivirían otros factores temperamentales y ontogenéticos, como la vulnerabilidad al estrés o el tipo de apego (en ambos casos, fuertemente vinculados a experiencias vitales estresantes durante la infancia). No en vano, eventos negativos durante la infancia se han visto fuertemente vinculados al desarrollo de la adicción al sexo en general (Vaillancourt-Morel, Godbout y Labadie, 2015) y a la pornografía en particular (Kor et al., 2014). Entre los predisponentes psicológicos, destacarían sobre todo las características psicopatológicas y de personalidad: así, una persona con una cierta vulnerabilidad a padecer diferentes trastornos psicopatológicos (ansiedad, depresión, TDAH, etc.) y con unas ciertas características de personalidad (alta impulsividad y neuroticismo, bajo nivel de responsabilidad, alta búsqueda de sensaciones, etc.) será más vulnerable a que su comportamiento sexual online llegue a ser adictivo. Lo que Brand et al. (2016) llaman «cognición social» (a grandes rasgos, la predisposición a socializar o a mantener un cierto nivel de aislamiento) estaría también en la base del desarrollo de la adicción al cibersexo: más concretamente, las personas solitarias y con una red social de apoyo limitada tienen mayor riesgo de desarrollar una adicción al cibersexo (Yong, Inoue y Kawakami, 2017). Finalmente, el modelo habla de que las motivaciones que subyacen al consumo de cibersexo (sobre todo las relacionadas con la regulación emocional o con recurrir a la ASO para explorar prácticas que difícilmente podrían hacer en la vida real) constituirían factores que incrementarían la vulnerabilidad individual al desarrollo de la adicción al cibersexo (Castro-Calvo, Giménez-García et al., 2018).

Sin embargo, la presencia de predisponentes que aumentan la vulnerabilidad individual no explica per se el desarrollo de la adicción al cibersexo: una persona vulnerable podría estar consumiendo cibersexo durante toda su vida sin que el comportamiento sexual online se convirtiera en adictivo. Se requeriría por tanto que estos factores interactuasen con ciertas respuestas afectivas y cognitivas (A y C del modelo), que serían las verdaderas responsables de que un consumo recreativo se haga adictivo. Para que esto suceda, se requiere que el contacto con la ASO se produzca bajo un estado subjetivo propicio: cuando el paciente usa el sexo online bajo un estado emocional positivo y con una situación psicosocial estable, la probabilidad de que devenga adictivo es baja; sin embargo, cuando lo hace en un estado emocional disfórico y esto le ayuda a afrontar la situación, aumenta la probabilidad de que los estímulos internos y externos se condicionen. Para que esto suceda, la persona debe disponer de unas pobres estrategias de afrontamiento (basadas en una baja tolerancia a la frustración y la necesidad de alivio emocional a corto plazo) y haber desarrollado unos sesgos cognitivos que sobredimensionen la ayuda que puede suponer el cibersexo en esta situación. Entre los principales sesgos, destacan las expectativas positivas hacia la ASO («el sexo online me ayuda a sentirme mejor —experimentar placer— y a sentirme menos mal —escapar del malestar—») y falsas creencias (por ejemplo, «cuando estoy online, todos mis problemas desaparecen»). Estos dos aspectos son los que conducen a la conformación de asociaciones implícitas entre ASO y bienestar o liberación del malestar, cuya presencia se ha demostrado empíricamente a través de paradigma experimental (Snagowski, Wegmann, Pekal, Laier y Brand, 2015). Cuando se produce la asociación implícita, la respuesta cognitiva y afectiva a la ASO ya se ajustaría al patrón típico de la respuesta adictiva: es decir, aparece una respuesta de hiperactivación en presencia de señales internas o externas que avisen de la ASO (o cue reactivity), que desencadenarían una respuesta de craving (la necesidad urgente e irresistible de poner en práctica la ASO). El malestar que genera el craving junto con los síntomas de abstinencia que ya experimenta el paciente cuando pasa un tiempo sin realizar la ASO agudizan su necesidad de regulación emocional. Finalmente, la persona se ve incapaz de evadirse en modo alguno de todas estas sensaciones desagradables, ya que además se producen sesgos atencionales que le hacen prestar más atención a cualquier estímulo que se relacione con la ASO que a otro tipo de estímulos, así como más respuestas inconscientes de aproximación y menos de evitación (Snagowski y Brand, 2015).

El patrón adictivo que ya se ha implementado crea el sustrato para el desarrollo del cuadro clínico, pero tampoco es condición suficiente para su manifestación completa. A tal fin, se requeriría que además fallara el control ejecutivo e inhibitorio y los procesos de toma de decisiones (englobados bajo la E del modelo). En este sentido, diversos estudios han documentado que el control ejecutivo en pacientes con adicción al cibersexo, evaluado a través de la actividad de las zonas prefrontales, muestra un peor rendimiento que el de pacientes sanos (Voon et al., 2014). A su vez, la reducción del control inhibitorio crea sesgos en la toma de decisiones, que se inclina más hacia una búsqueda del alivio a corto plazo (persistencia en la ASO) que hacia una regulación emocional a través de mecanismos más lentos pero más efectivos y positivos a largo plazo. El último paso del modelo es el que nos permite entender por qué se mantendría la adicción al cibersexo, y para ello recurre a la distinción entre gratificación y compensación, así como a los principios del condicionamiento (representados en la figura 8 como las flechas hacia puntos anteriores del modelo). Durante las etapas iniciales, todo el modelo estaría guiado por los principios del condicionamiento clásico (la ASO resulta gratificante y se repite cada vez con más frecuencia); durante etapas posteriores el condicionamiento operante guía el mantenimiento de la adicción, en tanto en cuanto la realización de la ASO es el único modo de evadirse del malestar que supondría no hacerlo (compensación). Estos autores hacen una pequeña adenda al modelo para insistir en el hecho de que la transición gratificación-compensación explicaría la escalada de la severidad del cuadro clínico (figura 9).

Figura 9     Escalada de la severidad de la adicción al cibersexo según el modelo I-PACE

Fuente: Adaptado de Brand et al . (2016).

Las principales aportaciones de este modelo son: 1) integrar, desde una perspectiva mediacional, las propuestas del modelo del «ciclo de la adicción»; 2) definir exhaustivamente los componentes cognitivos de la adicción al cibersexo; 3) complementar los hallazgos derivados de la experiencia clínica con los avances en el campo de la psicología cognitiva y de la neurociencia; y 4) dibujar nuevas dianas terapéuticas sobre las que centrar las intervenciones para mejorar el control de los impulsos sexuales online . Probablemente por todo ello se haya convertido, tras solo tres años de vida, en uno de los modelos más influyentes en el campo de las adicciones conductuales.

4.3    Modelos sexuales: Sexhavior Cycle

Una gran crítica a los dos modelos anteriores es que se fijan en la forma del cuadro clínico pero obvian su contenido: así, no tienen en cuenta la naturaleza única del comportamiento sexual como pulsión, que lo distancia de otros cuadros clínicos con una sintomatología similar pero un objetivo muy distinto. Esta es la premisa a partir de la cual nacería el Sexhavior Cycle (Walton et al., 2017), un modelo que emplea premisas propias del campo de la terapia sexual para explicar el inicio y el mantenimiento de la adicción al (ciber)sexo. Nuevamente, empleamos el prefijo ciber entre paréntesis para indicar que el modelo se orientaba inicialmente a explicar la adicción al sexo en general, si bien sus principios resultan equivalentes en su aplicación a la ASO. En la figura 10 se ilustran algunos de los componentes del modelo.

Figura 10     Adicción al cibersexo según el Sexhavior Cycle

Fuente: Adaptado de Walton et al . (2017).

La premisa fundamental del modelo sería que el excesivo deseo sexual explica los problemas para el control de impulsos. Se ha demostrado sistemáticamente que las personas con una adicción al cibersexo muestran una mayor activación ante la exposición a estímulos sexuales (Laier y Brand, 2014). Cuando una persona se encuentra muy excitada sexualmente (independientemente de que tenga o no una adicción al cibersexo), su capacidad de control de impulsos y de tomar decisiones disminuye, lo que la podría llevar a comportarse de una forma en la que no lo haría si no estuviera ante tal estado de excitación. Eso explicaría que, mientras se está realizando la ASO (es decir, mientras el nivel de excitación sexual es muy alto), los pacientes con adicción al cibersexo no sean capaces de frenar su comportamiento sexual; también explica que, cuando el nivel de activación se reduce (es decir, cuando se ha alcanzado el orgasmo y cesa la ASO), es cuando aparecen los sentimientos de culpabilidad y de temor ante las consecuencias negativas derivadas del comportamiento sexual online . La lógica es la misma que rige en las personas con problemas para controlar su ira: cuando una persona con estos problemas se encuentra airada, es incapaz de controlar su comportamiento en modo alguno; sin embargo, ante niveles de activación emocional normal, estas personas no suelen mostrarse excesivamente agresivas u hostiles (que serían más bien rasgos estables de personalidad y no disposiciones o estados transitorios).

El modelo parte de la premisa anterior y comprende cuatro estadios sucesivos: 1) impulso sexual; 2) comportamiento sexual; 3) saciación sexual; y 4) postsaciación sexual. El de impulso sexual es el que desencadenaría el ciclo hipersexual, y se refiere el estado motivacional que se activa cuando una persona se encuentra excitada sexualmente. Cuando esto sucede, una persona sin problemas en el control de impulsos sexuales puede decidir si realizar o no la actividad sexual (por ejemplo, en función de las circunstancias o de si convendría posponerlo a otro momento más propicio); en el caso de los pacientes con una adicción, las capacidades para posponer el comportamiento sexual estarían completamente inhibidas, de modo que la excitación siempre da paso al comportamiento sexual . La saciación sexual, como en las fases de la respuesta sexual de Masters y Jonhson (1967), se refiere al decrecimiento de la activación sexual que sucede cuando: a) se ha saciado el impulso sexual o b) la persona pasa tanto tiempo excitada sin realizar el comportamiento sexual que este decrece. En los pacientes con una adicción al cibersexo, sucede que el punto de saciación (el momento en el que perciben que ya han tenido actividad sexual suficiente) aparece mucho más tardíamente, lo que explica que pasen horas y horas realizando el comportamiento sexual sin que eso sea suficiente para saciar sus impulsos. El último estudio de postsaciación sexual se incluye para referirse a todas las consecuencias psicológicas que se activan en respuesta a los tres estadios anteriores (sobre todo la culpa, la ansiedad, el empeoramiento del estado de ánimo, etc.). Estos aspectos se incluyen en la fase de postsaciación porque solo aparecen cuando ya ha decrecido lo suficiente la activación sexual de la persona como para valorar las consecuencias de su ASO.

Como se aprecia en la figura 10 (derecha), el modelo es cíclico, y su activación con una frecuencia u otra depende de la idiosincrasia del deseo sexual de cada paciente (figura 10 izquierda); algunos pacientes muestran mayor apetito sexual, lo cual agravaría más si cabe su cuadro clínico; en otros, el deseo sexual no sería tan grande y el ciclo se activaría nuevamente pasado más tiempo. A favor del modelo, Walton et al. (2017) destacan la gran cantidad de evidencia en torno a la «suspensión cognitiva» que se produce ante grandes estados de excitación, un proceso cercano a la experiencia de disociación que les impediría tomar la iniciativa para detener el comportamiento sexual a partir de la valoración objetiva de sus consecuencias negativas. El modelo pone también sobre la mesa el concepto de «incongruencia sexual»: la ASO es problemática en tanto en cuanto impacta sobre la estabilidad personal (valores sociales, religiosos, salud psicológica), social (desempeño laboral o académico, aficiones, responsabilidades, etc.) o familiar; es decir, en la medida en que se produce una incompatibilidad entre el comportamiento sexual y lo que se espera del paciente. Esto supone que, ante una misma presentación sintomática, no se debe diagnosticar una adicción al cibersexo si el paciente no experimenta que sus impulsos y sus comportamientos suponen un menoscabo en ninguna de estas áreas. Pongamos un ejemplo: una persona que mantenga relaciones sexuales con una persona distinta cada día puede no experimentar problema alguno si no tiene pareja y esto no le interfiere en su desempeño académico o laboral; sin embargo, este mismo patrón de conducta sería susceptible de recibir un diagnóstico de adicción al cibersexo si la persona tiene pareja y/o afecta a su estabilidad personal y, aun así, se ve incapaz de detener su comportamiento.

5.    Evaluación de la adicción al cibersexo

1.    Introducción a la evaluación de la adicción al cibersexo: desafíos y limitaciones

En la actualidad no disponemos de un protocolo estandarizado que nos oriente a la hora de decidir en qué áreas y cómo evaluar a un paciente que acude a consulta por un problema en el control de sus impulsos sexuales online . En su lugar, tendríamos una serie de principios básicos y directrices que después cada clínico acomoda a su propio contexto de acuerdo con su orientación terapéutica, su formación y sus posibilidades. En este proceso de acomodación entran en juego toda una serie de factores que dificultan la tarea de evaluación. Para empezar, los clínicos suelen tener muy poca experiencia cuando se enfrentan por primera vez a un paciente de este tipo . Esto sería el resultado de la conjunción de dos factores. En primer lugar, la adicción al cibersexo no es un cuadro clínico común en la clínica psicológica, ya que, además de que su prevalencia es relativamente baja, solo una pequeña proporción de los pacientes con problemas acaban en servicios de atención a la salud mental. Por otro lado, cuando lo hacen, el contexto terapéutico en el que se asiste a estos pacientes suele ser generalista (consultas generales de salud mental o centros de tratamiento de adicciones), de modo que las oportunidades para que un terapeuta se especialice en evaluar y tratar este perfil de pacientes son muy limitadas. En EE. UU. existen solo 23 centros especializados en evaluación y tratamiento de la adicción al cibersexo, que integrarían a un total de 606 terapeutas certificados (Hagedorn, 2009b, 2009a). En nuestro país la situación es aún más desalentadora: que sepamos, el único recurso especializado en la evaluación y tratamiento de la adicción al cibersexo es el que ofrecemos los autores de este libro a través de la plataforma online https://adiccionalsexo.uji.es/ . A través de este portal, cualquier persona interesada puede realizar una evaluación gratuita del control de sus impulsos sexuales, recibir feedback inmediato de sus resultados a través del sistema de corrección automática basado en normas y baremos nacionales y, si lo desea, solicitar una cita con un terapeuta. Este sistema nos ha permitido adquirir cierta experiencia en el abordaje terapéutico de estos pacientes, una experiencia que vertemos ahora en este libro (sobre todo en los capítulos de evaluación y de tratamiento de la adicción al cibersexo).

La escasa experiencia clínica no es un problema tan importante si se compensa con una formación especializada. Sin embargo, los recursos de formación en evaluación y tratamiento de pacientes con adicción al cibersexo también son limitados . Incluso entre profesionales certificados, existe una evidente necesidad de formación que parece no estar siendo atendida y que acaba afectando al modo en el que estos pacientes son evaluados. Hagedorn (2009a) contactó con 174 de los 606 terapeutas certificados que mencionábamos antes para preguntarles acerca de su formación y su desempeño en la evaluación de pacientes con adicción al cibersexo: la mayoría de estos terapeutas (92,5%), que trataban una media semanal de dos pacientes con adicción, indicaron no haber recibido formación especializada, prácticamente todos (98%) creían necesario recibir formación adicional y, cuando se les preguntaba acerca de su rendimiento en la evaluación, un 35% afirmaba sentirse entre nada y poco competentes. Si esta es la opinión de los que, en teoría, están mejor preparados para atender a este perfil de pacientes, entonces podemos presumir que la tarea se complica entre aquellos con una nula experiencia clínica y sin formación especializada.

A nivel práctico, no existirí a una única propuesta de qué áreas o dimensiones se deberían evaluar cuando acude a consulta un paciente con una posible adicción al cibersexo. Algunos recomiendan una evaluación centrada en el control de los impulsos sexuales (Kafka, 2007), mientras que otros optan por una evaluación holística de las circunstancias que enmarcarían el problema del paciente (evaluando otras áreas que trascenderían el control del comportamiento sexual) (Edwards, 2012). Entre estos dos extremos, parece que se están imponiendo posiciones intermedias: sin olvidar que el control de impulsos sexuales online constituye el elemento central del cuadro clínico (por tanto, acapara el protagonismo de la evaluación), se otorga también importancia a la exploración de las circunstancias que condicionarían la aparición y el mantenimiento del cuadro clínico, así como la respuesta a un eventual tratamiento psicológico. Estos son los principios que nosotros seguimos en el examen de nuestros pacientes y que se han mostrado efectivos en la evaluación tanto de adolescentes (Ballester-Arnal, 2006) como de adultos (Castro-Calvo y Ballester-Arnal, 2013).

Otro aspecto que complica la evaluación está relacionado con su complejo marco diagnóstico . En su condición de cuadro clínico emergente, todavía se discute acerca de la entidad nosológica y de los criterios diagnósticos más apropiados para el diagnóstico de la adicción al cibersexo (Kingston y Firestone, 2008). La reciente publicación de la CIE-11, que contempla este cuadro clínico como una manifestación más del «trastorno por comportamiento sexual compulsivo», aporta un marco diagnóstico comúnmente reconocido en el que encajar el cuadro clínico (Kraus et al., 2018). Pero no solucionaría todos los problemas que venimos arrastrando: para empezar, muchos dudan de su encaje como un trastorno del control de los impulsos, máxime cuando la tendencia actual defiende su clasificación como una adicción comportamental (Gola y Potenza, 2018). Además, la CIE-11 ha seguido un enfoque conservador en la elaboración de los criterios del cuadro clínico, obviando síntomas que cualquier clínico con experiencia sabe esenciales (como usar el cibersexo como un regulador emocional). En esta situación, algunos sugieren sustituir el actual «enfoque diagnóstico basado en síntomas» por un «enfoque diagnóstico basado en procesos»: según esta propuesta, qué caracteriza a un adicto al cibersexo (sus síntomas) no es tan importante como averiguar el porqué de los síntomas (qué ha llevado a desarrollar un determinado patrón de comportamiento excesivo y disfuncional), lo que permite huir de unos sistemas de clasificación muy dependientes de criterios posiblemente insuficientes (Wéry et al., 2018). En nuestra opinión, la utilización de criterios diagnósticos es necesaria, lo que no restaría importancia al análisis de los procesos subyacentes que explican el cuadro clínico. Teniendo en cuenta el debate en torno a la disparidad de criterios diagnósticos, nosotros defenderíamos una aproximación ecléctica: en lugar de ceñirnos a una única propuesta diagnóstica, recomendamos explorar los síntomas sugeridos por las cuatro clasificaciones dominantes (para una revisión, véase el capítulo precedente). Una vez hecho, analizamos en qué medida el paciente cumple criterios para cada una de estas propuestas: cuando el diagnóstico es claro, lo habitual es que el paciente cumpla los criterios propuestos en las cuatro clasificaciones; cuando los resultados no coinciden, entonces queda a juicio del clínico valorar la razón de la discrepancia. En nuestra experiencia, esto sucede en dos perfiles de pacientes: los que acuden a consulta preocupados por su comportamiento sexual pero no muestran signos de una verdadera pérdida del control sobre su comportamiento sexual online (más bien, el problema es que su ASO entra en conflicto con sus valores morales, religiosos o personales) o los que vienen con una manifestación subclínica de la adicción al cibersexo. En este último caso, se debe valorar si alguna vez se han cumplido ya criterios para el diagnóstico de esta adicción (en cuyo caso estaríamos ante un paciente en remisión parcial) o si se encuentra en el periodo sintomático más grave (en tal caso hablaríamos de pródromo de una genuina adicción al cibersexo).

En cuanto a instrumentación, durante los últimos años se ha desarrollado una enorme cantidad de recursos para evaluar el control de impulsos sexuales. Como prueba de ello, Hook y colaboradores realizaron dos revisiones de los instrumentos psicológicos disponibles para evaluar la adicción al (ciber)sexo, una en 2010 (Hook, Hook, Davis, Worthington y Penberthy, 2010) y la otra en 2013 (Womack, Hook, Ramos, Davis y Penberthy, 2013); en este lapso de tres años se diseñaron 15 instrumentos nuevos que, junto con los 17 analizados en la revisión anterior, sumaban un total de 32. Un gran problema es que muchos no ofrecen las garantías que debemos exigir a cualquier instrumento de evaluación en términos de fiabilidad y validez (Montgomery-Graham, 2017). Además, muchos se han desarrollado con vocación empírica —es decir, para su empleo en investigación—, de modo que su validez en contextos clínicos reales estaría por determinar (Wéry y Billieux, 2017). Este interés se hace especialmente evidente al analizar el tipo de instrumentos psicológicos disponibles: de los 32 incluidos en la última revisión, solo cuatro (12,5%) eran entrevistas (como es bien sabido, gold standard cuando el objetivo de la evaluación es emitir un diagnóstico); los 28 restantes eran autoinformes de síntomas o de consecuencias de la adicción (Womack et al., 2013). Por si esto no fuera suficiente, a estas limitaciones enumeradas se les añade otra: la mayoría de instrumentos disponibles se han diseñado y validado en inglés, de modo que o no disponemos de versión en nuestro idioma o, si la hay, no aporta propiedades psicométricas ni normas (baremos) adaptadas a nuestro contexto sociocultural. De modo que elegir el tipo de instrumento psicológico para evaluar la adicción al cibersexo tampoco resulta sencillo .

Otra complicación a la hora de plantear la evaluación de un paciente con adicción al cibersexo es que muchas de las recomendaciones y de los instrumentos de los que disponemos son en realidad adaptaciones de las estrategias propuestas para evaluar la adicción al sexo (por ejemplo, Kafka, 2007). El solapamiento entre ambos cuadros clínicos permite establecer estrategias y abordajes comunes en términos tanto de evaluación como de diagnóstico (recordemos que tanto la propuesta frustrada de criterios del «trastorno por hipersexualidad» del DSM como el trastorno por «comportamiento sexual compulsivo» de la CIE-11 contemplarían la adicción al cibersexo como una manifestación —o subtipo— de este cuadro clínico). Sin embargo, esta aproximación impediría profundizar en las idiosincrasias de la adicción al cibersexo frente a otras formas de adicción sexual. En este sentido, sabemos que algunos fenómenos serían propios de este cuadro clínico en su manifestación online, pero no se aplican cuando el problema de control de impulsos sexuales sucede offline (por ejemplo, el hecho de experimentar una fuerte disociación mientras se realiza el comportamiento sexual es frecuente en pacientes adictos al cibersexo, pero no tanto en pacientes adictos al sexo —en general—) (Chaney y Chang, 2005; Chaney y Dew, 2003). Así, ceñirnos a evaluar únicamente las áreas y dimensiones que se han demostrado relevantes en la adicción al sexo, obviando o dando menos importancia a aquellos síntomas propios de su manifestación online, se antoja una aproximación un tanto limitante.

Ante este complejo panorama, nuestra intención en este capítulo es la de ofrecer una aproximación realista, práctica y útil a la evaluación de la adicción al cibersexo. Basándonos en nuestra propia experiencia clínica, comenzaremos viendo en qué circunstancias llegan los pacientes a consulta y cómo deberíamos abordar las primeras sesiones para asegurar que la evaluación llegue a buen puerto. Una vez hecho esto, se determinarán los objetivos que deberíamos perseguir cuando evaluamos a un paciente con una posible adicción al cibersexo, seguido de las áreas que constituirán el cuerpo de la evaluación. Por cada una de estas áreas, se especificarán las dimensiones concretas sobre las que recopilar información, y sugeriremos instrumentos con los que obtenerla. Esta propuesta debe ser considerada orientativa, ya que el objetivo de este capítulo no es el de desarrollar un protocolo completo de evaluación, sino el de pincelar los principios que deben regir su elaboración.

2.    Principios básicos en la evaluación de la adicción al cibersexo

2.1    Contexto de la evaluación: acceso a asistencia psicológica y presentaciones clínicas

La complejidad de los síntomas de la adicción al cibersexo, junto con sus consecuencias y el estigma social que la acompañan, requieren una evaluación exhaustiva. Esta tarea implica una especial habilidad de adaptación por parte del evaluador, ya que la forma en la que los pacientes accederían a los servicios de asistencia no suele seguir los cauces habituales.

Como apuntábamos antes, la mayoría de pacientes con una adicción al cibersexo no buscan ayuda terapéutica para sus problemas. Kraus, Martino y Potenza (2016) reclutaron una muestra de 1.298 usuarios de pornografía, a los que evaluaron su control de impulsos sexuales, su interés por asistir a terapia por problemas con la pornografía o si ya habían ido alguna vez. De toda la muestra, 359 (es decir, cerca del 28%) mostró signos y síntomas de consumo excesivo y problemático; de todos ellos, solo 132 (el 36,8%) mostró interés en recibir asesoramiento profesional por este problema; finalmente, solo 29 (el 8,1%) reconoció haber buscado ayuda profesional por sus problemas con la pornografía. Es decir, que en el mejor escenario posible, menos de uno de cada diez pacientes acudiría voluntariamente a atención psicológica con una demanda explícita de ayuda por su problema en el control del comportamiento sexual online .

En esos casos —prácticamente anecdóticos— en los que el paciente decide buscar asesoramiento de un profesional, el motivo de consulta no suele ser su comportamiento sexual online (Kafka, 2007). En su lugar, buscarían asistencia por los problemas asociados —sobre todo ansiedad, depresión o coadicción a sustancias tóxicas—, de modo que el verdadero cuadro clínico de adicción al cibersexo quedaría enmascarado y emergería tras una evaluación exhaustiva. Debemos pensar que esta patología cursa con sentimientos de vergüenza y de culpa que dificultarían mucho expresar abiertamente a un desconocido —independientemente de que este sea o no un profesional de la salud mental— su situación (Reid et al., 2014, 2008, 2010). El estigma asociado a padecer este tipo de problemas sexuales es si cabe mayor en mujeres, a las que tradicionalmente se ha tachado de promiscuas, de adúlteras o de degeneradas. De modo que la probabilidad de que una mujer con este cuadro clínico busque ayuda terapéutica es todavía menor que la de un hombre (McBride, Reece y Dodge, 2011). En este perfil de pacientes, los síntomas de adicción pueden tardar en emerger, ya que la demanda inicial requiere del terapeuta una evaluación más centrada en otras dimensiones. Cuando durante el transcurso de la terapia surgen indicios que sugieren la presencia de esta adicción, el terapeuta debe mostrar una gran sensibilidad a la hora de crear un clima cómodo. Más tarde explicaremos cómo hacerlo con más detalle. Otro aspecto importante es mostrar sutileza a la hora de reconducir la evaluación hacia la adicción: cuando el paciente acude a consulta por otra demanda y percibe que el terapeuta insiste en evaluar el control de impulsos sexuales, se podría generar cierta resistencia. Si se hace con sutileza, el paciente colabora y se confirma la relevancia de la adicción al cibersexo, entonces el terapeuta deberá reorientar la evaluación y el tratamiento hacia esta condición.

Las resistencias a la hora de acudir a terapia y confiar sus síntomas a un profesional producen otro problema tanto o más grave: cuando se les asiste por primera vez, los pacientes suelen encontrarse en un momento personal crítico, de modo que la evaluación se suele realizar en un contexto en el que la estabilidad personal (y sobre todo familiar) se suele haber visto seriamente dañada (Pollard, Hook, Corley y Schneider, 2014). Muchos pacientes acuden precisamente a consulta cuando sus parejas descubren su conducta sexual online: en estas situaciones, resulta habitual que se produzca una separación o que, en el mejor de los casos, se les lance un ultimátum. Así, muchos acuden a consulta con la esperanza de que un cambio en su conducta sexual logre devolver la estabilidad a su familia (Steffens y Rennie, 2006). En nuestra experiencia, el hecho de que un paciente acuda a evaluación a consecuencia de un conflicto familiar puede derivar en tres escenarios: a) algunos pacientes perciben este ultimátum como su verdadera oportunidad para cambiar, de modo que se esfuerzan por hacer valer la confianza de su pareja y colaboran activamente durante la evaluación; b) otros (normalmente, aquellos con menor conciencia de enfermedad) percibirían innecesaria la evaluación, mostrándose muy poco colaboradores, condescendientes o incluso oposicionistas; c) en un tercer perfil de pacientes, la única razón para acudir a terapia es satisfacer a sus parejas y evitar la ruptura, de modo que colaboran activamente aunque con un nivel de implicación y de motivación menor (pacientes con una baja conciencia de enfermedad y externamente motivados). Por tanto, es importante implicar a la pareja en el proceso de evaluación inicial, ya que, tanto desde la perspectiva de la motivación y adherencia como de la veracidad en la recogida de información (por ejemplo, utilizando a la pareja como tercera persona con la que contrastar la información que proporciona el paciente), mejoraría el proceso tanto de evaluación como de terapia (Hook, Reid, Penberthy, Davis y Jennings, 2014; Kafka, 2007).

Cada vez es más frecuente que los pacientes accedan a evaluación a través de la derivación por parte de un servicio de atención primaria —normalmente, médicos de familia— (Campbell y Stein, 2014). Esto se debe al creciente interés de estos profesionales por formarse en el reconocimiento de las características de este cuadro clínico: trabajos como el de Borgermans et al. (2013), publicado en la International Journal of Family Medicine y donde presentan las nociones básicas que debe tener un médico de familia para detectar —y derivar— un posible caso de adicción al (ciber)sexo, dan buena cuenta del interés que suscita esta patología entre los profesionales de atención primaria, y también evidencia el importante papel que pueden desempeñar en la toma de contacto y derivación de estos pacientes. No podemos ignorar la posición privilegiada de estos profesionales a la hora de: a) acceder al historial médico de los pacientes, lo que les permite identificar algunos signos de adicción al (ciber)sexo, como haber sufrido múltiples ITS derivadas del comportamiento sexual online (por ejemplo, en los casos en que Internet se utiliza para conocer y quedar presencialmente con múltiples parejas sexuales); b) conocer de primera mano no solo al paciente, sino también a todo el entorno familiar, pudiendo identificar fácilmente dinámicas familiares negativas que sugieren la presencia del cuadro clínico; c) poder establecer, gracias al contacto frecuente, una relación de confianza en la que el paciente sea más receptivo a los consejos del médico (como el de recurrir a un profesional de la salud mental para que evalúe su situación). En estos casos, el paciente puede incluso traer a terapia un informe de derivación de su médico, lo cual puede resultar de gran ayuda a la hora de encarar la evaluación inicial. Asimismo, suelen ser pacientes colaboradores (inicialmente, han tenido ya la disposición de compartir sus síntomas con un profesional de la salud). En nuestra propia experiencia, todavía es infrecuente recibir pacientes derivados de servicios de atención primaria (aunque hemos tenido algún caso). Sin embargo, con la progresiva concienciación acerca de este problema, creemos que durante los próximos años asistiremos a un crecimiento exponencial en el porcentaje de pacientes que llegan a terapia a través de esta vía.

En las ocasiones en las que la conducta sexual compulsiva cursa con algún tipo de parafilia o de desviación sexual, el paciente puede llegar a la consulta como medida de reducción de condena o para evitar la entrada en prisión (Laws et al., 2008; Marshall, 2014). No olvidemos que, en parafilias como la pedofilia, Internet constituye el principal espacio para el intercambio de este contenido sexual, y también la causa por la que muchos pedófilos son identificados y condenados. En estos casos, la evaluación y el tratamiento encaran otro problema: el intento manifiesto de mentir acerca de la gravedad y de las consecuencias de sus síntomas, así como la escasa adherencia a las medidas terapéuticas. El reto en estos casos es determinar si existe una adicción al cibersexo, para después explorar si la adicción sería la causa o bien la consecuencia del impulso sexual desviado. Si la adicción es la causa de su interés sexual (como en el caso en el que la exposición prolongada a contenidos pornográficos mainstream provoca habituación, así que el paciente acaba buscando contenidos de más intensidad —parafílicos—), el paciente sí se podría beneficiar de un tratamiento para el control de sus impulsos sexuales como aplicaríamos con cualquier otro adicto al cibersexo; si la adicción es la consecuencia de una predisposición parafílica, entonces el abordaje terapéutico debería centrarse en reorientar el objeto de su deseo sexual (Laws et al., 2008).

Existe un último perfil de pacientes que conviene conocer, ya que resulta una presentación clínica frecuente cuando hablamos de la adicción al cibersexo. Se trata de pacientes que acuden a terapia con la convicción de que «son adictos al cibersexo» y que necesitan ayuda para recobrar el control de sus impulsos sexuales. En este grupo encajaría ese 8% de pacientes genuinamente adictos que se deciden a buscar ayuda, motu proprio, para su problema sexual. Sin embargo, también encajan otros que, aun compartiendo la misma convicción, en realidad no mostrarían problema alguno para controlar sus impulsos sexuales. En estos casos, el malestar se explica por el hecho de que realizar el comportamiento sexual online contraviene sus valores morales o religiosos, y no tanto porque se realice de forma compulsiva. Serían los que en el capítulo anterior llamábamos «problemáticos debido a una incongruencia moral» (Grubbs, Perry et al., 2019). Muchos autores sugieren que la forma más común de incongruencia resulta del conflicto entre la ASO y las creencias religiosas (nótese que la mayoría de confesiones condenan la actividad sexual más allá de la reproducción). En nuestro contexto, apenas nos hemos encontrado con casos de este tipo, pero sí con otros donde la incongruencia es el resultado del conflicto entre el tipo de ASO que realizan y sus preferencias sexuales offline: el caso paradigmático es el del padre de familia «heterosexual» que experimenta un profundo malestar porque consume diariamente pornografía homosexual. En este último caso, es esencial saber que nuestra intervención está justificada solo si, además del malestar, el paciente presenta problemas objetivos de control de impulsos sexuales (esto es, que la adicción al cibersexo concurre junto con el malestar derivado de esta incongruencia); de otro modo, podríamos acabar aplicando un tratamiento para el control de los impulsos a una persona cuyo único problema sería que no acepta su orientación sexual (lo que se parecería peligrosamente a los tratamientos para la reorientación del deseo sexual). Para asistir en la labor de discriminar estos perfiles de pacientes, Kraus y Sweeney (2019) han desarrollado un árbol de decisión: cada nivel plantea preguntas que guían a la hora de elaborar un diagnóstico concreto y que también ayudan a plantear cuándo y qué tipo de intervención sería más apropiado aplicar en cada perfil. En la figura 11 se presenta este árbol de decisión, a nuestro juicio esencial para la práctica clínica con este perfil de pacientes.

Figura 11     Árbol de decisión para el diagnóstico de la adicción al cibersexo

Fuente: Adaptado de Kraus y Sweeney (2019).

2.2    Orientaciones iniciales en la evaluación de la adicción al cibersexo

En la evaluación de cualquier trastorno sexual, qué se pregunta es tan importante como la forma en que se pregunta: es decir, generar un ambiente cómodo de evaluación a partir del rapport establecido entre el paciente y el terapeuta, asegurarle la confidencialidad del proceso y que los resultados de su evaluación no se utilizarán sino para su beneficio terapéutico son algunas de las cuestiones que determinarán invariablemente que el proceso de evaluación resulte satisfactorio (Leiblum, 2006; Santamaría, 2010). Estos consejos son si cabe más útiles cuando evaluamos a un paciente con un posible caso de adicción al cibersexo: en este contexto, lograr que el paciente se sienta cómodo y abierto a compartir experiencias y situaciones de las que probablemente se sienta avergonzado o humillado será la clave para rastrear satisfactoriamente los síntomas de este cuadro clínico. A tal fin, los primeros contactos con el paciente se van a dirigir más a facilitar una comunicación abierta que a recopilar información para el contraste de síntomas.

Kafka (2007) recomienda que las primeras entrevistas de evaluación se hagan únicamente con el paciente. En las fases posteriores de la evaluación, y sobre todo durante el tratamiento, incluir a la pareja o a personas significativas del entorno podría resultar beneficioso, pero, por norma general, que alguien esté presente durante el proceso de recopilación de información inicial y contraste de síntomas suele provocar inhibición y falta de veracidad en las respuestas a la evaluación. Incluso en los casos excepcionales en los que el paciente confiesa el problema sexual a su pareja antes de acudir a tratamiento, se debe proceder con cautela para evitar que la información obtenida durante la evaluación genere nuevos conflictos. En nuestra experiencia, incluso aquellos pacientes que se han sincerado con sus parejas no les cuentan todos los detalles de su ASO. Si el problema es un consumo adictivo de pornografía, las parejas suelen verse menos perjudicadas, pero cuando la ASO implica interactuar con otros usuarios (por ejemplo, a través de una webcam), la situación familiar puede verse seriamente dañada. En esos casos, el paciente puede haber contado los aspectos más generales de su comportamiento online, pero normalmente se ahorra los detalles más escabrosos. Si durante las entrevistas iniciales, cuando como evaluadores necesitamos esos detalles para trazar una imagen global de la situación, la pareja está presente, entonces la calidad y la profundidad de la evaluación no suelen ser las mismas. También la dinámica del relato puede variar: en soledad, el paciente tal vez asuma la responsabilidad sobre su comportamiento sexual online, mientras que en presencia de su pareja quizá opte por descargarse de culpa para proyectar una imagen más inocente. En todo caso, el apoyo de terceras personas puede aprovecharse —en fases ulteriores de la evaluación— como vehículo para que el paciente se muestre abierto y comprometido con la evaluación e incluso como forma de contrastar la información (siempre previa autorización del paciente) (Coleman-Kennedy y Pendley, 2002; Edwards, 2012).

Otro aspecto crucial antes de empezar con la evaluación de síntomas es tomar el tiempo necesario para crear un ambiente cómodo: si comenzamos demasiado pronto a explorar la conducta sexual, es posible que el paciente todavía no sea capaz de hablar abiertamente de sus problemas sexuales, y que esta inhibición perdure durante toda la evaluación (conduciendo a diagnósticos erróneos o poco precisos) (Kafka, 2007). En algunas ocasiones pueden ser suficientes unos minutos, mientras que en otros casos (normalmente, en los pacientes más inhibidos) se invierten sesiones completas. Algunos consejos para establecer un vínculo terapéutico con este tipo de pacientes son: 1) explicar que cualquier información al amparo del proceso de evaluación será completamente confidencial; 2) explicar que, a diferencia de cómo juzga la sociedad la sexualidad (a partir de criterios morales), en este proceso nos valdremos exclusivamente de un criterio clínico a la hora de valorar su ASO; 3) mantener una actitud abierta y conciliadora que permita que el paciente se involucre de manera activa en su proceso terapéutico, lo cual supone exponer los objetivos y áreas que se van a explorar durante la evaluación y mostrar disposición a modificarlos/retrasarlos si así lo prefiere el paciente; 4) respetar escrupulosamente los principios de empatía, escucha activa y aceptación incondicional (Nienhuis et al., 2018). Resulta tan relevante facilitar un vínculo sincero entre paciente y terapeuta que prácticamente cualquier modelo contemporáneo de intervención en la adicción al sexo integra en su protocolo técnicas como la entrevista motivacional —que consiste en reorientar la entrevista psicológica hacia las fortalezas que ayudan a motivar el cambio terapéutico en lugar de hacia las debilidades y problemas— (Lizarraga y Ayarra, 2001; Orzack, Voluse, Wolf y Hennen, 2006).

Una vez generado el contexto apropiado, puede comenzar la recogida de información de signos y síntomas de adicción al cibersexo. Como veremos en epígrafes sucesivos, evaluar esta condición clínica requiere un análisis exhaustivo, lo que supone una importante inversión de tiempo y de recursos (estimamos que, de media, una evaluación completa se prolonga dos o tres sesiones). De modo que Kafka (2007) sugiere que, antes de comenzar una evaluación exhaustiva, se le plantee al paciente una serie de preguntas de screening (tabla 9). Si contesta afirmativamente a alguna de ellas, queda justificado explorar la posibilidad de que presente un cuadro clínico de adicción al cibersexo.

3.    Objetivos y áreas de la evaluación

La evaluación de la adicción al cibersexo suele transcurrir a dos niveles: durante una primera fase, la evaluación se centraría en el comportamiento sexual online del paciente y en las características que definirían el patrón de consumo (es decir, en la presencia de signos y síntomas de adicción al cibersexo) (Kafka, 2007; Reid, 2013; Rosenberg et al., 2014). El objetivo es recoger suficiente información para emitir un diagnóstico de acuerdo con alguna de las clasificaciones comentadas en el capítulo precedente y sus características (por ejemplo, actividades sexuales online/offline implicadas) y, si corresponde, establecer su gravedad. Otro objetivo relevante en este primer nivel de evaluación es pincelar la historia natural y el curso clínico del trastorno: así, conocer cómo se ha desarrollado hasta el momento nos permitirá predecir —en cierta medida— cómo podría ser su evolución a corto, medio y largo plazo, así como anticipar su respuesta a una intervención terapéutica. Por ejemplo, es presumible que un paciente con múltiples recidivas manifieste peor respuesta —o una respuesta más lenta— a una intervención para mejorar el control sobre su comportamiento sexual online . En esta primera fase se exploran también otros aspectos periféricos pero relevantes para comprender el cuadro clínico. Interesa, sobre todo, conocer qué aspectos han podido influir en el inicio del cuadro clínico, qué procesos propiciarían su mantenimiento y qué variables modulan su severidad. Al abordar estos aspectos, damos un paso hacia la comprensión de la causalidad —o etiología— del cuadro clínico del paciente desde una perspectiva idiográfica (la comprensión de la individualidad de su condición más allá de los condicionantes habituales). En este momento acaban los objetivos propios de lo que Fernández-Ballesteros (2011) describe como «enfoque descriptivo-predictivo»: es decir, la evaluación centrada en proporcionar un diagnóstico clínico a los síntomas que presenta el paciente, así como una respuesta a las posibles causas que lo propiciaron y lo mantienen.

Tabla 9     Preguntas de screening para el diagnóstico de la adicción al (ciber)sexo (traducido y adaptado de Kafka, 2007)

1.    ¿Has tenido alguna vez problemas para controlar tu conducta sexual online?

2.    ¿Tu conducta sexual online te ha provocado estrés personal o te ha supuesto consecuencias negativas significativas tales como la pérdida de una relación sentimental, repercusiones legales o laborales o consecuencias médicas (ITS, embarazos no deseados, etc.)?

3.    ¿Has realizado comportamientos sexuales online que has mantenido en secreto porque te han provocado vergüenza o te han hecho sentir culpable?

4.    ¿Alguna vez te has planteado o has tenido problemas por el tiempo que dedicas a tu comportamiento sexual online?

5.         ¿Alguna vez te has planteado que tu comportamiento sexual online resultaba excesivo? Aclaración si el paciente lo requiere: incluyendo todo tipo de ASO, ¿alguna vez has mantenido una frecuencia sexual de siete o más orgasmos semanales durante un periodo de como mínimo 6 meses desde el final de la adolescencia?

Nota: Kafka (2007) desarrolló inicialmente estas cinco preguntas para el screening de la adicción al sexo —en general—. En esta tabla, nosotros las hemos adaptado para la evaluación de la adicción al cibersexo.

Sin embargo, la evaluación no finaliza cuando se llega a un diagnóstico: continúa en una segunda fase de la mano del proceso de terapia. En ese momento, el «enfoque descriptivo-predictivo» deja paso a lo que conocemos como «enfoque interventivo-valorativo». Ahora la evaluación se centra en analizar los aspectos que contribuirían a mejorar la planificación de la terapia, a ajustarla a las particularidades de cada paciente y a monitorizar su eficacia durante y tras su aplicación. El análisis de la motivación y las expectativas hacia el tratamiento constituye también un objetivo importante de esta fase en tanto en cuanto permite predecir el nivel de adherencia terapéutica y los resultados de la terapia (Alfonsson, Olsson y Hursti, 2016).

Desde este paradigma, la evaluación tiene una importancia central, ya que nos acompañaría desde el primer contacto con un paciente hasta que finaliza su tratamiento. Primero, como objetivo per se (esto es, como forma de llegar a un diagnóstico que justifique nuestra intervención terapéutica); posteriormente, como coadyuvante para individualizar los tratamientos (identificando los factores concretos que intervienen en cada caso), para mejorarlos y para analizar su impacto. En la tabla 10 se resumen los principales objetivos de la evaluación en la adicción al cibersexo.

Tabla 10     Objetivos de la evaluación en adicción al cibersexo

1.    Determinar si los síntomas objeto de evaluación encajan con los criterios diagnósticos de la adicción al (ciber)sexo.

2.    Concretar las áreas del comportamiento sexual online/offline afectadas por el cuadro clínico.

3.    Estimar la severidad del cuadro clínico.

4.    Explorar las consecuencias del comportamiento sexual.

5.    Trazar la historia natural y el curso clínico de la adicción al cibersexo.

6.    Evaluar otros aspectos implicados en el inicio, mantenimiento, severidad o reincidencia en el cuadro clínico.

7.    Analizar cualquier aspecto que pueda ser de interés para la planificación del tratamiento.

8.    Evaluar la motivación y las expectativas del paciente con respecto a la terapia (antes y durante su aplicación).

9.    Monitorizar la eficacia (objetiva) de la intervención durante su implementación y una vez esta ha finalizado.

10.        Analizar la satisfacción del paciente con el tratamiento aplicado y su percepción (subjetiva) de eficacia.

Fuente: Elaboración propia.

Los objetivos anteriores se concretan en el análisis de cinco dominios distintos (figura 12). El primero corresponde al comportamiento sexual online, prioritario habida cuenta de que el comportamiento sexual problemático en la adicción al cibersexo se manifiesta a través de la ASO. Posteriormente se explorará también el comportamiento sexual offline (incluyendo en este dominio disposiciones sexuales —como la erotofilia— que puedan estar favoreciendo el cuadro clínico). Una vez analizado, comienza la evaluación de todas esas variables que durante el capítulo anterior señalábamos como factores de riesgo en el desarrollo de la adicción, y que en este caso agruparíamos bajo la categoría de predisponentes, precipitantes y mantenedores. El siguiente dominio sería el de la comorbilidad psicopatológica. Hasta aquí los dominios correspondientes al «enfoque descriptivo-predictivo»; es decir, aquellos que necesitaríamos explorar para llegar al diagnóstico y a la descripción certera de las características del cuadro clínico. Finalmente exploramos los aspectos que pueden resultar relevantes para el diseño y el análisis del curso de la terapia. En este dominio agruparíamos todos los objetivos anteriores propios del «enfoque interventivo-valorativo».

Figura 12     Áreas objeto de evaluación ante un posible cuadro clínico de adicción al cibersexo

Fuente: Elaboración propia.

3.1    Comportamiento sexual online

En la tabla 11 se incluyen las principales dimensiones del comportamiento sexual online que deben ser evaluados para emitir un diagnóstico de adicción al cibersexo y pincelar los pormenores del cuadro clínico. Las cinco primeras dimensiones constituyen el cuerpo de la evaluación (las unidades diagnósticas básicas) y, junto con la sexta, nos permiten decir si el paciente padece o no una adicción al cibersexo; de ahí que a continuación las tratemos todas de forma global en un único epígrafe («Evaluación de aspectos formales para el diagnóstico de la adicción al cibersexo»). El resto de aspectos se tratarán en epígrafes alternativos.

Tabla 11     Aspectos que hay que evaluar del comportamiento sexual online

1.    Tipo de prácticas sexuales online .

2.    Frecuencia de realización de las distintas prácticas sexuales online .

3.    Grado de control y malestar subjetivo asociado a cada actividad sexual online .

4.    Síntomas de adicción al cibersexo (criterios diagnósticos).

5.    Evolución y curso clínico de la adicción al cibersexo (delimitación temporal del problema).

6.    Presencia y severidad del cuadro clínico (comparado con grupos normativos).

7.         Consecuencias de la adicción al cibersexo.

Fuente: Elaboración propia.

3.1.1    Evaluación de aspectos formales para el diagnóstico de adicción al cibersexo

Lo primero que debemos evaluar cuando se presenta en consulta un potencial caso de adicción al cibersexo es qué tipo de actividad(es) sexual(es) realiza online, y distinguir entre las que resultan problemáticas y las que no. Dado que no existen procedimientos estandarizados para llevar a cabo este proceso (Wéry y Billieux, 2017), se recomienda elaborar un listado con las principales ASO (véase por ejemplo la descripción de ASO realizada en el capítulo 1) y pedirle al paciente que señale cuáles realiza y cuáles no. Dado que lo que interesa es determinar la conducta sexual problemática en la actualidad, se suele indicar al paciente que se limite a señalar las realizadas durante los últimos 6 o 12 meses (de lo contrario, la lista podría ser innumerable y poco representativa) (Stupiansky et al., 2009). Una vez identificadas, debemos valorar si resultan o no problemáticas. Ya hemos visto qué indicadores objetivos (como el tiempo online con fines sexuales) serían indicadores sensibles de la adicción al cibersexo, pero no específicos (una persona puede pasar largo tiempo realizando la ASO sin que resulte problemática) (Bőthe et al., 2020). De modo que, si bien inicialmente preguntaremos cuánto tiempo dedica a cada actividad sexual (por ejemplo, cuántas horas semanales), también indagaremos acerca del grado de control que percibe sobre la ASO y el nivel de malestar que le produciría. Así, cuando una determinada ASO consume gran cantidad de tiempo, se percibe problemática y genera malestar (importante que concurran estos tres aspectos), entonces debe ser evaluada con más detalle porque podría resultar problemática. En nuestra experiencia, los pacientes acuden a consulta con un florido abanico de ASO, de las cuales solo algunas serían realmente problemáticas; así, es frecuente que los adictos a la pornografía no experimenten problemas en cuanto a su contacto sexual con otros usuarios o que, a la inversa, una persona adicta a las webcams sexuales consuma pornografía de forma moderada.

Una vez topografiada la conducta sexual online del paciente e identificadas las ASO que sí pueden ser susceptibles de llegar a resultar problemáticas, deberíamos explorar si esos comportamientos cumplen los criterios para el diagnóstico de adicción al cibersexo . Como decíamos en la introducción, a falta de una propuesta consensuada de criterios, lo que nosotros recomendamos sería explorarlos todos; así dispondremos de más información para decidir si el paciente se ajusta a la descripción de la adicción que hace cada una de ellas (Goodman, 2001; Kafka, 2010; Kraus et al., 2018; Rosenberg, Carnes y O’Connor, 2014), así como el nivel de convergencia (cuanta mayor sea la convergencia diagnóstica, más fiable será el diagnóstico). En cuanto a cómo explorar estos criterios, se podría hacer a partir de dos procedimientos: entrevista estructurada o entrevista libre. Si decidimos usar una entrevista estructurada previamente validada, disponemos de diferentes opciones (aunque ninguna de ellas ha sido adaptada y validada en español). Una opción sería la Entrevista Clínica para la Compulsividad Sexual (DISC; Morgenstern, Muench, O’Leary, Parsons y Hollander, 2009). La DISC se compone de cinco secciones que permiten explorar: 1) siete tipos de síntomas de compulsividad sexual (subjetivos y objetivos); 2) el tiempo que la persona lleva padeciendo estos síntomas; 3) la percepción de interferencia y problemas generados; 4) edad de inicio del problema; y 5) curso clínico. La aplicación supone en torno a 60 minutos, y diversos estudios psicométricos avalan su fiabilidad y validez, si bien únicamente se ha validado en muestra clínica homosexual. Si lo que se pretende es evaluar al paciente a través de una entrevista libre, lo que se recomienda es que el terapeuta tenga muy claros los criterios que desea explorar y disponga de un pull de preguntas que poder plantear para cada uno de ellos. En la tabla 12 incluimos una propuesta orientativa de los criterios y de algunas preguntas para rastrearlos.

La evaluación mediante entrevista presenta muchas ventajas sobre otros tipos de evaluación, pero también algunos inconvenientes. Su aplicación requiere amplias habilidades de comunicación, así como conocimientos sólidos sobre la adicción al (ciber)sexo, sus manifestaciones y su expresión clínica. También supone una inversión de tiempo mayor, y algunos pacientes no se sentirían del todo cómodos narrando su problema directamente al terapeuta. En esos casos, podemos sustituir la entrevista por algún tipo de autoinforme (luego describiremos algunos con mayor detalle). Sin embargo, la entrevista, además de su insustituible papel en el desarrollo de una buena relación terapéutica desde los inicios, ofrece una información más pormenorizada de los principales síntomas del cuadro clínico. También se minimiza el sesgo provocado por la deseabilidad social y las preguntas que no quedan claras pueden ser reformuladas para que el paciente siempre responda con la mayor precisión. Finalmente, los terapeutas con experiencia en el manejo de la entrevista encuentran en este tipo de herramientas la flexibilidad para ahondar solo en aquellos aspectos más problemáticos y pasar por alto los que resulten menos significativos para el caso concreto.

Tabla 12     Selección de criterios para evaluar la adicción al cibersexo y posibles preguntas

1.     Criterio: Inversión exagerada de tiempo y esfuerzo.

■    ¿Inviertes tanto tiempo realizando la ASO que no dispones de él para hacer otras cosas importantes (como cuidar de tu familia, ver a tus amigos, practicar tus aficiones o estar en forma, etc.)?

■    ¿Has dejado de cumplir con alguna de tus responsabilidades porque la ASO consume gran parte de tu tiempo?

2.     Criterio: Incapacidad persistente de resistir la tentación de realizar la conducta sexual excesiva.

■    ¿Te sientes capaz de controlar tu ASO?

■    ¿Alguna vez has considerado que tu ASO estaba fuera de control?

■    Cuando sientes ganas de realizar la ASO, ¿eres capaz de posponerlo hasta encontrarte en una situación más propicia o haces lo que haga falta por saciar tu impulso (por ejemplo, abandonar una reunión importante, faltar a clase, llegar tarde a un compromiso...)?

3.     Criterio: Realización continuada de la conducta a pesar de los problemas psicológicos o físicos.

■    ¿Te ves incapaz de controlar tu ASO a pesar de las consecuencias negativas que te ha supuesto?

■    ¿Alguna vez te has planteado que tu ASO te provocaba problemas y aun así has sido incapaz de reducirla o abandonarla?

4.     Criterio: Reducción importante de las actividades sociales, académicas, laborales.

■    ¿En alguna ocasión has reducido cualquier tipo de actividad que acostumbres a hacer a causa de tu ASO?

■    ¿Has dejado de pasar tiempo con tus amigos, de ir al trabajo o a la escuela, de practicar deportes, aficiones o cualquier otra actividad que antes era importante para ti debido a tu ASO?

5.     Criterio: La conducta sexual excesiva se utiliza para regular estados de ánimo disfóricos.

■    En las épocas en las que te sientes más deprimido, ansioso o angustiado, ¿se agrava tu ASO?

■    ¿Aumenta la frecuencia o intensidad de la ASO?

■    Cuando te sientes decaído, ¿dirías que tu ASO te ayuda a sentirte mejor o más animado?

■    ¿Sientes que tu ASO es una buena manera de mejorar tu estado de ánimo?

■    En épocas de estrés, ¿tu ASO te ayuda a calmarte?

6.     Criterio: Síntomas de abstinencia.

■    Después de un tiempo sin realizar la ASO, ¿te sientes mal?

■    ¿No poder realizar la ASO te hace sentir ansioso, irritable, inquieto o furioso? ¿Cómo reaccionas?

■    ¿Reaccionas con violencia o agresividad física/verbal cuando es una persona la que te impide realizar la ASO?

7.     Criterio: Intensa preocupación y deseo de realizar la conducta sexual excesiva (craving).

■    Después de un tiempo sin realizar la ASO, ¿sientes unas ganas irrefrenables de ponerla en práctica de nuevo?

■    En esas situaciones, ¿tu cabeza no deja de darle vueltas a la idea de realizar la ASO?

8.     Evolución y curso clínico.

■    ¿A qué edad comenzaste a realizar la ASO?

■    ¿A qué edad esta ASO comenzó a ser un problema?

■    ¿En qué aspectos empezaste a percibir que tu ASO comenzaba a resultar problemática?

■         ¿Cuántos episodios libres de síntomas has experimentado?

Fuente: Elaboración propia.

3.1.2    Presencia y severidad del cuadro clínico (comparadas con grupos normativos)

En lugar de —o como complemento a— la evaluación mediante entrevistas, se podría utilizar alguno de los autoinformes que se han desarrollado para detectar la presencia y la severidad de la adicción al cibersexo. Los habría de dos tipos: las escalas dimensionales y los checklists de verificación de síntomas. La diferencia radica en el formato de respuesta (dimensional vs. dicotómico), así como en algunos aspectos del formato de preguntas. La mayoría evalúa únicamente síntomas subjetivos de adicción al cibersexo, por lo que deberemos recurrir a otro tipo de indicadores para analizar el resto de las áreas de adicción al cibersexo que no se incluyen dentro de su rango de evaluación. De modo que, por mucho que incluya baremos con puntos de corte clínicos, no deberíamos emitir un diagnóstico de adicción al cibersexo únicamente sobre la base de estos instrumentos. Entre las ventajas de los autoinformes, la principal es su brevedad: la mayoría de estas escalas se cumplimentarían en menos de 10 minutos, por lo que se aplican en contextos tanto clínicos como de investigación. La mayoría de ellas aportan baremos que permiten interpretar los resultados comparando a nuestro paciente con grupos normativos; lamentablemente, en todos los casos los baremos incluirían solo población general, limitando las posibles inferencias clínicas derivadas de los resultados (Karila et al., 2014; Montgomery-Graham, 2017; Wéry y Billieux, 2017). En esta misma línea, algunos ofrecen puntos de corte a partir de los cuales establecer el diagnóstico, minimizando la posibilidad de sesgo debido a la inexperiencia o la imprecisión del clínico durante la entrevista. El problema es que, si no se aplican junto con medidas más exhaustivas, los autoinformes únicamente tendrían valor orientativo o de screening .

Las dos escalas más populares serían el Internet Sex Screening Test (ISST; Delmonico et al., 2003) y el Short Internet Addiction Test adaptado a las ASO (s-IAT-sex; Wéry, Burnay, Karila y Billieux, 2016). El primero cuenta con versión adaptada y validada en nuestro contexto (Ballester-Arnal, Gil-Llario, Gómez-Martínez y Gil-Julià, 2010), de modo que es el más utilizado en nuestro país a nivel empírico y también clínico. El ISST consta de 25 ítems de respuesta dicotómica (verdadero/falso) que evalúan el grado en el que la conducta sexual online se podría considerar problemática. La suma de las puntuaciones en cada ítem permite la obtención de un índice con valores entre 0 y 25. A partir de esta puntuación, Carnes, Delmonico y Griffin (2007) proponen clasificar a los usuarios como: 1) usuarios recreativos (puntuaciones ≤ 8), 2) usuarios de riesgo (puntuaciones entre 9 y 18) y 3) usuarios patológicos o adictos al cibersexo (puntuaciones ≥ 19). Este cuestionario se divide a su vez en cinco factores. El primero, llamado «compulsividad sexual online», exploraría el grado de control sobre la conducta sexual online, y sería el indicador más importante de consumo patológico. El segundo, «cibersexo solitario», analiza la realización de actividades sexuales en Internet que no requieren interactuar con otros usuarios (como masturbarse viendo pornografía). El tercero, «cibersexo social», rastrea el uso de chats con fines sexuales y la posibilidad de trasladar esa relación a la vida real. El cuarto, «gasto económico online», evalúa la inversión económica durante la práctica del cibersexo. El quinto y último, bautizado como «percepción de gravedad», explora en qué medida el sujeto percibe que su comportamiento sexual resulta problemático.

3.1.3    Consecuencias de la adicción al cibersexo

Los perjuicios médicos, legales, personales o familiares de la adicción al cibersexo son una de las dimensiones más importantes a evaluar, puesto que constituyen el mejor indicador para estimar la gravedad del cuadro clínico (Reid, 2013). Como en cualquier otro trastorno mental, la adicción al cibersexo resulta problemática en tanto en cuanto genera consecuencias negativas para la vida de la persona. Como ejemplo de las áreas que normalmente se ven afectadas, el Cuestionario de Consecuencias Cognitivas y Conductuales de la Conducta Sexual (CBOSB; McBride et al., 2008), que es uno de los más utilizados para la evaluación de este tipo de síntomas, mide el grado en el que la adicción afecta a las seis áreas siguientes: a) perjuicios legales o laborales, b) psicológicos o espirituales, c) sociales, d) físicos (heridas, hematomas, problemas genitales, etc.), e) médicos (ITS, VIH, embarazos no deseados) y f) económicos. Su uso es generalizado cuando la adicción sexual se centra en un comportamiento sexual offline, pero su aplicabilidad en la adicción al cibersexo es más limitada.

La mayoría de los instrumentos que evalúan las consecuencias de la adicción al (ciber)sexo no se considerarían sensibles al cambio por no delimitar un espacio temporal, pero hay excepciones: por ejemplo, la Escala de Consecuencias de la Conducta Sexual Compulsiva (CS-BCS; Muench et al., 2007) dispondría de dos versiones, una que evalúa las consecuencias a lo largo de la vida y otra que lo haría durante los últimos 90 días. Esta última es útil si se quiere evaluar el grado de cambio tras, por ejemplo, una intervención terapéutica. Nuevamente, su limitación es que está pensada para la adicción al sexo (en general), y no tanto para su manifestación online .

3.2    Comportamiento sexual offline

La evaluación del comportamiento sexual offline integraría variables generales medidas con cierta frecuencia en la clínica sexual (como la historia de desarrollo psicosexual o comportamiento sexual presente) junto con otras que interesarían más en la evaluación de la adicción al cibersexo. En la tabla 13 se detallan estas variables. Para las más generales, simplemente propondremos algunas escalas e instrumentos generales de medida. Para las que resultarían más propias de la adicción al cibersexo, propondremos procedimientos de evaluación más exhaustivos.

Tabla 13     Aspectos a evaluar del comportamiento sexual offline

1.     Desarrollo psicosexual e historia del comportamiento sexual a lo largo de la vida.

2.     Comportamiento sexual presente:

2.1.    Orientación sexual.

2.2.    Frecuencia sexual (con una pareja o en solitario).

2.3.    Número de parejas románticas y/o sexuales.

2.4.    Tipo de prácticas sexuales realizadas.

2.5.    Infidelidad.

2.6.    Fantasías sexuales.

2.7.    Imagen corporal en relación con la actividad sexual.

3.     Comportamiento sexual de riesgo.

4.     Erotofilia-erotofobia.

     5.     Búsqueda de sensaciones sexuales.

Fuente: Elaboración propia.

Para medir la historia de desarrollo psicosexual y el comportamiento sexual presente podríamos utilizar técnicas narrativas (como plantear al paciente la elaboración de una línea de la vida donde emplace sus principales hitos sexuales) o bien técnicas más estructuradas (escalas, cuestionarios o entrevistas sexuales). En función del perfil del paciente (por ejemplo, en caso de que sea reflexivo y logre hilvanar un buen discurso), una técnica narrativa permitiría hacer aflorar información de calidad, sobre todo cuando en la historia personal del paciente han podido suceder situaciones de abuso que explican la hipersexualización online; sin embargo, muchos pacientes necesitan un marco de referencia más estructurado para facilitar toda esta información. Asimismo, requieren del terapeuta las habilidades para restructurar el discurso del paciente y enfocarlo hacia las dimensiones relevantes (lo que no siempre resulta tan sencillo). En esos casos, nosotros hemos utilizado una combinación de entrevistas sexuales y autoinformes que aborden algunas dimensiones más concretas. Un buen ejemplo podría ser la entrevista sexual de LoPiccolo y Heiman (1978): esta entrevista evalúa con mucha exhaustividad los antecedentes del desarrollo sexual y los primeros encuentros, así como la evolución de la conducta sexual a lo largo de la adolescencia y la edad adulta. También permite ahondar en aspectos como los valores en torno al sexo, los conocimientos sobre conductas sexuales de riesgo o la historia de relaciones íntimas y de pareja. Esto se podría complementar con otro tipo de medidas y cuestionarios, como la versión española de la Escala Wilson de Fantasías Sexuales (Sierra, Ortega y Zubeidat, 2006) o bien la Escala de Insatisfacción Corporal (Cooper, Taylor, Cooper y Fairbum, 1987) o el Sexual Outlet Inventory (SOI; Kafka, 1991). Este último evalúa la frecuencia de actividad sexual durante una semana normal a través de seis ítems. Las preguntas se formulan en un formato que únicamente requiere del paciente una respuesta concreta (como «¿cuántos orgasmos has alcanzado durante la última semana masturbándote?»).

Como ya se ha comentado, las personas con una adicción al cibersexo tienen un mayor riesgo de transmisión de una ITS o del VIH (Smith et al., 2016), sobre todo cuando su ASO implica conocer a múltiples parejas sexuales con las que mantener posteriormente una relación offline . Al número de parejas sexuales se les suma el riesgo derivado de tener también una mayor frecuencia sexual y de hacer un uso menos consistente del preservativo. Cuando concurren estas tres circunstancias, el riesgo aumenta exponencialmente, de modo que evaluar este comportamiento sexual de riesgo se antoja esencial. A tal fin, recomendamos utilizar el HIV-Risk Index (HIV-RI; Ballester-Arnal, Gil-Llario, Castro-Calvo y Giménez-García, 2016), una escala validada en nuestro contexto para estimar el riesgo sexual a partir de diversos indicadores ponderados. A diferencia de otros índices de riesgo —la mayoría, diseñados para colectivos de riesgo—, este permite estimar el riesgo de transmisión sexual del VIH en población general. El HIV-RI incluiría ocho ítems sobre el empleo del preservativo en diferentes situaciones (con parejas estables, esporádicas, durante sexo anal, bajo el efecto del alcohol, etc.), que además se ponderan a través de dos variables (frecuencia sexual y número de parejas a lo largo de la vida). Aplicando una sencilla fórmula, se obtiene un valor del riesgo por cada uno de los indicadores que componen el índice y un nivel de riesgo global que oscila entre 0 (riesgo nulo de transmisión sexual del VIH) y 13,5 (riesgo alto de transmisión sexual del VIH).

La erotofilia y la erotofobia constituirían los dos extremos de una dimensión psicológica cada vez más popular por su valor a la hora de explicar aspectos muy diversos de la conducta sexual (Fisher, White, Byrne y Kelley, 1988). Que una persona se sitúe en uno u otro extremo dependerá de su tendencia a acercarse o a evitar situaciones y estímulos de contenido sexual: así, las personas que se situarían en el extremo erotofílico del continuo se suelen mostrar abiertas y cercanas a todo aquello que les despierte su interés sexual, mientras que las más erotofóbicas rechazarían todo lo relacionado con el sexo y la sexualidad (Macapagal y Janssen, 2011). Varias investigaciones han encontrado que un alto nivel de erotofilia explica en parte el desarrollo de la adicción al cibersexo, tanto en población subclínica (Muise, Milhausen, Cole y Graham, 2013) como en pacientes con problemas en el control de los impulsos sexuales online (Rettenberger et al., 2015), de modo que su evaluación resulta importante. En nuestro contexto clínico, un buen instrumento para evaluar esta dimensión sería la Encuesta Revisada de Orientación Sexual (EROS; Del Río-Olvera, López-Vega y Santamaría, 2013), una escala breve (20 ítems en formato tipo Likert) que nos permite obtener una medida de las disposiciones erotofílicas-erotofóbicas.

El último aspecto del comportamiento sexual que recomendaríamos evaluar sería la búsqueda de sensaciones sexuales (BSS). La BSS se definiría como «la tendencia a alcanzar niveles óptimos de excitación sexual y a participar en actividades sexuales novedosas» (Kalichman et al., 1994, p. 378). Los buscadores de sensaciones sexuales son personas cuyas necesidades de experimentar situaciones sexuales novedosas, variadas y cada vez más intensas les llevarían a realizar prácticas sexuales que podrían suponer un gran riesgo para ellos o sus parejas, y que serían susceptibles de sobrevenir adictivas (Gullette y Lyons, 2005). Por ejemplo, estudios en nuestro propio contexto encuentran una correlación de .44 entre la BSS y el grado de compulsividad sexual (Ballester-Arnal, Gómez-Martínez, Gil-Llario y Salmerón-Sánchez, 2013). Una forma rápida y sencilla de evaluar esta predisposición sería aplicar la adaptación española de la Escala de Búsqueda de Sensaciones Sexuales (SSSS; Ballester-Arnal, Ruiz-Palomino, Espada, Morell-Mengual y Gil-Llario, 2018), un instrumento de 11 ítems que permite obtener una estimación global del nivel de BSS.

3.3    Predisponentes, precipitantes y mantenedores

A continuación (tabla 14) indicamos una serie de disposiciones individuales que desempeñan un papel importante como predisponentes, precipitantes o mantenedores de la adicción al cibersexo, y que por tanto serían objeto de evaluación. El control de los impulsos sexuales (en general) sería el factor más importante, de modo que dedicaremos un epígrafe completo a explicar cómo encarar su evaluación. El resto de las disposiciones (impulsividad, ansiedad, autoestima, etc.) son también relevantes, pero su evaluación es tan común y transversal a cualquier psicopatología que creemos que sería menos necesario explicar cómo evaluarlas; en cualquier caso, ofrecemos también algunas indicaciones sobre cómo personalizar su evaluación en adicción al cibersexo.

Tabla 14     Evaluación de los predisponentes, precipitantes y mantenedores

1.     Control de impulsos sexuales.

2.     Impulsividad.

3.     Ansiedad.

4.     Depresión.

5.     Autoestima.

     6.     Regulación emocional.

Fuente: Elaboración propia.

3.3.1    Evaluación del control de impulsos sexuales

En la actualidad disponemos de muchas herramientas para la evaluación del control de impulsos sexuales: en la última revisión de Womack et al. (2013) se identificaron 32 instrumentos, muchos de ellos desarrollados durante los últimos tres años —poco después de proponerse los criterios para el diagnóstico de «trastorno por hipersexualidad» en el DSM-5—. Recientemente se han publicado actualizaciones que incluirían nuevos instrumentos de evaluación (aunque ninguno ha ganado en popularidad a las escalas anteriores) (Karila et al., 2014; Montgomery-Graham, 2017). Todos los instrumentos se diferencian en múltiples aspectos —síntomas que evalúan, su formato y extensión, concepción teórica, etc.—, y cada clínico debe elegir uno u otro en función de su utilidad, fiabilidad y validez clínica (Hook et al., 2010). En cualquier paciente con adicción al cibersexo nos interesa evaluar esta dimensión en tanto en cuanto supone el sustrato (o la predisposición) que alimenta la pérdida del control de impulsos online .

La principal recomendación de la Society for the Advancement of Sexual Health (SASH) sería la de utilizar únicamente aquellos instrumentos que cuenten con estudios psicométricos que avalen su fiabilidad y su validez, sobre todo en el sector de población al que dirijamos nuestra evaluación (Samenow, 2013). Esta idea es compartida por una gran proporción de expertos en evaluación de la compulsividad sexual (Kaplan y Krueger, 2010). En la actualidad, esto no supone un problema, ya que casi todos los instrumentos son sometidos a procesos de evaluación antes de su publicación y difusión; sin embargo, algunos de los instrumentos más utilizados en evaluación del control de los impulsos sexuales no contaban con estudios psicométricos que los avalaran, y se fundamentaban únicamente en su aparente utilidad clínica. El mejor ejemplo es el Cuestionario de Screening de Adicción al Sexo (SAST; Carnes, 1983): si bien este instrumento ha sido uno de los más utilizados en la evaluación clínica del control de impulsos sexuales, hemos tenido que esperar 27 años hasta la publicación de los primeros trabajos sobre sus propiedades psicométricas (Carnes, Green y Carnes, 2010; Nelson y Oehlert, 2008), y 36 años hasta su traducción y validación en el contexto español (Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Billieux, Gil-Julià y Gil-Llario, 2018).

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de elegir una herramienta para evaluar el control de impulsos sexuales es la definición que hace del constructo. Si bien es cierto que, independientemente de su orientación teórica, todos estos cuestionarios describen un mismo cuadro clínico, el hincapié que hacen en ciertas dimensiones varía mucho: por ejemplo, la Escala de Compulsividad Sexual (SCS; Kalichman y Rompa, 1995) omitiría por completo valorar la utilización del sexo como regulador emocional, que es precisamente el foco de la evaluación en el Inventario de Hipersexualidad (HBI; Reid, Garos y Carpenter, 2011).

El hecho de que durante los párrafos precedentes se hayan mencionado ya estos tres instrumentos de evaluación del control de impulsos sexuales no es casual: el SAST, el SCS y el HBI constituyen las escalas más ampliamente utilizadas para valorar esta dimensión, y las que personalmente los autores de este libro usamos al evaluar a pacientes con adicción al cibersexo (Montgomery-Graham, 2017). Otra razón a favor de estas escalas es que las tres cuentan con adaptaciones en el contexto español que avalan sus propiedades psicométricas. La versión española del SAST estaría compuesta por 25 ítems con un formato de respuesta dicotómico y evaluaría cuatro factores: a) pérdida del control sobre la conducta sexual; b) síntomas de adicción; c) interferencia; y d) ocultación (Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Billieux et al., 2018). El SCS (Ballester-Arnal, Gómez-Martínez, Gil-Llario y Salmerón-Sánchez, 2013) es un tanto más breve (diez ítems) e incluye un formato de respuesta tipo Likert; en este caso, evaluaría dos dimensiones: a) interferencia y b) problemas en el control de impulsos sexuales. Por último, el HBI (Ballester-Arnal, Castro-Calvo, Gil-Julià, Giménez-García y Gil-Llario, 2019) incluye 19 ítems tipo Likert y permite evaluar tres dimensiones: a) afrontamiento (empleo del sexo como regulador emocional), b) control del comportamiento sexual online y c) consecuencias. Aunque las tres correlacionan con una intensidad alta (r > .53), establecen umbrales diagnósticos distintos; de hecho, una de las grandes críticas es que la convergencia diagnóstica entre ellas alcanzaría, en el mejor de los casos, solo un 46,3% (Castro-Calvo, Ballester-Arnal y Gil-Llario, 2015a). Es por eso que se ha recomendado usar estas escalas en combinación. En un reciente trabajo, los autores de este libro hemos diseñado un nuevo índice compuesto de adicción al sexo, escogiendo los ítems más representativos de cada escala (Castro-Calvo et al., 2020); este índice habría demostrado su validez empírica, pero desconocemos si sería viable usarlo también con fines diagnósticos.

Una alternativa a estas medidas es el Inventario de Conducta Sexual Compulsiva (CSBI; Coleman, Miner, Ohlerking y Raymond, 2001). Esta escala de 28 ítems con un formato de respuesta tipo Likert permitiría evaluar el grado en que la conducta sexual está o no bajo control del paciente, el grado en el que dichos problemas pueden explicarse a través de una historia de abuso físico y/o sexual y si esa incapacidad para el control de impulsos sexuales ha podido devenir en situaciones de violencia y agresión. La diferencia con respecto a los instrumentos anteriores reside en las dos últimas escalas, de modo que si lo que nos interesa es evaluar estos aspectos alternativos, el CSBI puede ser una buena opción.

3.3.2    Evaluación de otras disposiciones individuales

Para evaluar la impulsividad disponemos de múltiples medidas a partir de metodologías variadas (autoinformes, medidas de rendimiento y ejecución, pruebas neuropsicológicas, procedimientos experimentales, etc.). Sin embargo, lo que nos interesa en adicción al cibersexo es evaluarla desde la perspectiva clínica. A tal fin, disponemos de una herramienta que se ha utilizado ampliamente en el ámbito de las adicciones comportamentales: la escala de comportamiento impulsivo UPPS. La versión en español cuenta con 20 ítems, evaluados en una escala Likert con cuatro niveles (Cándido, Orduña, Perales, Verdejo-García y Billieux, 2012). El sumatorio de distintos ítems permite crear cinco subescalas: a) falta de premeditación (es decir, incapacidad para elaborar planes a largo plazo); b) falta de perseverancia; c) búsqueda de sensaciones; d) urgencia positiva (aumento del grado de impulsividad ante estados emocionales positivos); y e) urgencia negativa (aumento del grado de impulsividad ante estados emocionales negativos). Si analizamos estas dos últimas escalas, se ajustarían bien al criterio del «uso del sexo como regulador emocional», presente en los criterios para el diagnóstico de hipersexualidad en el DSM-5 (Kafka, 2010). En el ámbito concreto de la adicción al cibersexo, algunos estudios la utilizan, demostrando que sí permite discriminar entre pacientes adictos al cibersexo y población control (Voon et al., 2014).

Cuando hablamos de evaluar la ansiedad y la depresión como predisponentes/precipitantes de la adicción al cibersexo, nos referimos a tratar ambos constructos desde la perspectiva dimensional: es decir, evaluar en qué grado la persona muestra un mayor o menor nivel de ansiedad y depresión, no si sería susceptible de recibir un diagnóstico de algún trastorno concreto de estas categorías (esto último lo haremos al evaluar la presencia de trastornos comórbidos). Tendríamos dos modos de abordar la evaluación: uno más breve y el otro más exhaustivo. Si nuestro objetivo es obtener una medida rápida, recomendamos aplicar la Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS). La combinación de un bajo afecto positivo y un alto afecto negativo sería la configuración propia de los pacientes con problemas de ansiedad y de estado de ánimo. Recientemente se ha validado una versión en español para su uso en población clínica (Díaz-García et al., 2020), y diversos estudios demuestran su aplicabilidad en pacientes con adicción al cibersexo (Carvalho, Guerra, Neves y Nobre, 2014). Si podemos invertir un poco más de tiempo en evaluar estos aspectos, entonces tal vez convenga utilizar la clásica combinación del Inventario de Depresión de Beck (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 2011) junto con el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 2002).

La autoestima es también susceptible de ser evaluada mediante una instrumentación variada. Las principales escalas se debaten entre dos perspectivas: la consideración de la autoestima como una dimensión general de valoración de uno mismo o su consideración como dependiente del contexto (Swann y Bosson, 2010). La primera defendería que la autoestima en cada uno de los ámbitos de la vida es equivalente, de modo que convendría evaluarla mediante medidas unifactoriales; por el contrario, la segunda propondría que la valoración de las capacidades y recursos varía en ámbitos concretos —autoestima académica, física, social...—, de modo que se debería evaluar por dominios. Lo que la investigación señala al respecto es que ambas perspectivas resultan complementarias y que dar prioridad a una u otra depende del nivel de análisis (Sowislo y Orth, 2013). En el ámbito que nos ocupa, parece que la medida de la autoestima general puede aportar una información de mayor utilidad clínica. A tal fin, podemos utilizar la adaptación del Cuestionario de Autoestima de Rosenberg (RSEI; Martín-Albo, Núñez, Navarro y Grijalvo, 2007). Esta es por ejemplo la escala que utilizan Rasmusen et al. (2015) para analizar la autoestima entre usuarios de pornografía.

La última disposición individual que deberíamos evaluar sería la regulación emocional . Como se ha señalado ya en reiteradas ocasiones, los pacientes adictos al cibersexo presentan problemas en la regulación emocional que explican que, ante estados de ánimo disfóricos, recurran al sexo como forma de escape o evitación del malestar (Wéry y Billieux, 2017). Así, disponer de una medida objetiva y contrastable de su capacidad de regulación emocional podría resultar útil. En adicción al sexo, algunos estudios han utilizado la escala de dificultades en la regulación emocional DERS (Pachankis, Rendina, Ventuneac, Grov y Parsons, 2014). De esta escala, disponemos de versión en castellano (Hervás y Jódar, 2008). El DERS se compone de 28 ítems tipo Likert agrupados en cinco factores que evaluarían: a) descontrol emocional; b) rechazo emocional; c) interferencia cotidiana; e) desatención emocional; y f) confusión emocional. El problema de esta escala reside en la dificultad para hacer una interpretación clínica de sus puntuaciones (que es lo que en realidad nos interesa de su aplicación en pacientes con adicción al cibersexo).

3.4    Comorbilidad psicopatológica

Anteriormente sugeríamos que, en la mayoría de pacientes con adicción al cibersexo, comórbidas a este cuadro clínico aparecen otras condiciones psicopatológicas (Kraus et al., 2016). No tenemos certeza de si estas condiciones anteceden a la adicción al cibersexo (y aumentan su probabilidad), si aparecen a consecuencia de la adicción al cibersexo o bien si concurren debido a la vulnerabilidad común. Lo que sabemos con certeza es que la presencia de comorbilidades agrava la presentación del problema de control de impulsos sexuales (Starcevic y Khazaal, 2017), de modo que evaluarla constituye una prioridad. En la tabla 15 se presentarían las categorías diagnósticas que convendría explorar, ya que los trastornos que incluyen son los más prevalentes en pacientes con adicción al cibersexo.

Tabla 15     Evaluación de la comorbilidad psicopatológica

1.     Trastornos de ansiedad.

2.     Trastornos del estado de ánimo.

3.     Trastornos relacionados con sustancias.

4.     Trastornos de la personalidad.

5.     Trastornos del control de los impulsos.

6.     Disfunciones sexuales.

     7.     Trastornos parafílicos.

Fuente: Elaboración propia.

Una forma rápida de evaluar la posible presencia de estas patologías sería utilizar un cuestionario de screening . En investigación (donde se requiere evaluar a muchos pacientes en un breve espacio de tiempo), es uno de los métodos más ampliamente utilizados. A tal fin, se han utilizado escalas como el SCL-90, del que disponemos de adaptación al castellano (Caparrós, Villar, Juan y Viñas, 2007). Esta escala no evalúa trastornos propiamente dichos, sino la presencia de síntomas que se ajustan a la manifestación de diversas condiciones clínicas. En concreto, este instrumento incluiría nueve escalas de síntomas y varios índices globales: 1) somatización; 2) ansiedad; 3) depresión; 4) hostilidad; 5) obsesión-compulsión; 6) sensibilidad interpersonal; 7) ansiedad fóbica; 8) psicoticismo; e 9) ideación paranoide. Este instrumento se ha utilizado en diversos estudios para analizar la comorbilidad psicopatológica en hipersexualidad y adicción al cibersexo (Raviv, 1993; Reid, Carpenter y Lloyd, 2009; Winters, Christoff y Gorzalka, 2010). Sin embargo, las críticas a esta aproximación han sido muy nutridas. En primer lugar, es bien sabido que no se puede emitir diagnóstico alguno únicamente a través de la aplicación de escalas. Además, obtener puntuaciones altas en alguna de estas escalas (por ejemplo, la de síntomas obsesivo-compulsivos) no indica que la persona padezca el trastorno correspondiente, sino que más bien reúne más características de este perfil clínico. Finalmente, este tipo de escalas no evalúan todos los trastornos que típicamente están presentes en la adicción al cibersexo, de modo que si nos decidimos a usar una de estas escalas de verificación de síntomas, deberemos complementarla con otras.

La aproximación más exhaustiva —aunque también la más costosa— para evaluar la comorbilidad psicopatológica en adicción al cibersexo pasaría por aplicar una entrevista clínica estructurada o semiestructurada. Esta aproximación sí permite hacer diagnósticos firmes de las patologías objeto de estudio y normalmente rastrea una gran diversidad de trastornos. El tiempo que habitualmente requiere su aplicación explicaría que hasta el momento apenas se hayan publicado estudios en que se utilicen este tipo de instrumentos. Una excepción es una reciente investigación que los autores de este libro hemos elaborado (Ballester-Arnal, Castro-Calvo, Giménez-García, Gil- Julià y Gil-Llario, 2020). En este estudio se exploraba la comorbilidad psicopatológica con trastornos del Eje I y II en 315 pacientes con compulsividad sexual (muchos de ellos, con problemas para el control de su comportamiento sexual online). En lugar de aplicar cuestionarios de screening como los descritos anteriormente, la comorbilidad se analizó mediante la entrevista clínica estructurada para trastornos del Eje I y del Eje II del DSM-IV (SCID-I y SCID-II, First et al., 1999). Estas dos entrevistas se aplican de forma independiente, aunque siguen un formato similar. Requieren entre una y tres horas para su aplicación completa (en función de cuántos síntomas presente el paciente). La SCID-I exploraría todos los trastornos incluidos en las siguientes categorías del DSM-IV: a) trastornos psicóticos; b) del estado de ánimo; c) por consumo de sustancias; d) de ansiedad; e) somatomorfos; y g) de la conducta alimentaria. Por su parte, la SCID-II explora diez trastornos de la personalidad: primero lo hace a través de un cuestionario autoaplicable que permite decidir qué trastornos explorar y cuáles no; posteriormente se aplicaría la entrevista per se para los trastornos que sí presentan indicios. Estas dos entrevistas se pueden complementar con una tercera (por ejemplo, la entrevista Minnesota para el control de los impulsos, MIDI) para evaluar trastornos como el juego patológico o las compras compulsivas (Grant, 2008), que no se incluyen en las dos anteriores.

Desde el punto de vista de la instrumentación, evaluar la comorbilidad con trastornos parafílicos sería mucho más complejo: la razón es que los pacientes con este tipo de condiciones suelen tener motivaciones evidentes para enmascarar estas condiciones (Laws et al., 2008). Es cierto que, en el caso de los pacientes que acuden a terapia con adicción al cibersexo, las defensas y las motivaciones para esconder estos síntomas pueden estar menos presentes; aun así, admitir a través de un autoinforme o entrevista que se siente atracción sexual por niños (es decir, pedofilia) o deseo en situaciones que implican violencia o sometimiento (sadismo sexual) resulta complejo. En estas situaciones, el gold estandard en evaluación es la aplicación de pruebas objetivas: concretamente, el pletismógrafo peniano (en hombres) o el fotopletismógrafo vaginal (en mujeres) (Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Gil-Llario y Salmerón-Sánchez, 2017). Estas pruebas registran los indicadores objetivos de excitación sexual (erección en el caso de los hombres y lubricación/ampliación de la pared vaginal en el caso de las mujeres) mientras el paciente es expuesto a muy distintos estímulos sexuales para averiguar sus preferencias sexuales. Lo mencionamos aquí porque nosotros mismos hemos demostrado su utilidad en pacientes con un trastorno en el control de sus impulsos sexuales (Castro-Calvo, Ballester-Arnal y Gil-Llario, 2015b), pero somos plenamente conscientes de que el instrumental y la logística que requieren lo convierten en una metodología inaplicable en la mayoría de contextos clínicos. Lamentablemente, no dispondríamos de muchas alternativas para evaluar de forma fiable estas condiciones clínicas a través de metodologías alternativas.

3.5    Curso de la terapia y confianza en el proceso terapéutico

En esta categoría se agruparían los aspectos a evaluar desde el «enfoque interventivo-valorativo»: es decir, la evaluación como contribución al buen desarrollo y al análisis de la eficacia del proceso psicoterapéutico. En la tabla 16 se resumen los cuatro aspectos concretos que formarían parte de esta evaluación.

Tabla 16     Aspectos a evaluar del curso de la terapia y de la confianza en el proceso psicoterapéutico

1.     Monitorización del comportamiento sexual durante el transcurso de la terapia.

2.     Expectativas hacia el tratamiento y confianza en la terapia/terapeuta.

3.     Indicadores objetivos de eficacia terapéutica.

     4.     Indicadores subjetivos de eficacia terapéutica.

Fuente: Elaboración propia.

3.5.1    Monitorización del comportamiento sexual durante el transcurso de la terapia

Monitorizar los cambios en el patrón de comportamiento sexual durante el transcurso de la terapia resultaría esencial para valorar su eficacia, así como para que el paciente tome conciencia de la magnitud y de la evolución de su problema. Respecto a este último aspecto, se ha demostrado sistemáticamente que las personas con una adicción (sea del tipo que sea) tendrían una percepción muy indulgente de su propio comportamiento (Moeller y Goldstein, 2014): por ejemplo, la gente que utiliza excesivamente su teléfono móvil no suele tener una percepción veraz del tiempo que invierte en esta actividad o del número de veces que lo consulta diariamente; de igual modo, los pacientes con una adicción al alcohol rara vez son conscientes de la cantidad que consumen o del modo en que lo hacen. Es por ello que las intervenciones en adicciones que incluyen un componente de autorregistro del comportamiento problemático muestran mayor eficacia que aquellas que no lo contemplan (Dennis y Scott, 2007; Sinadinovic, Berman, Hasson y Wennberg, 2010). La razón es que el hecho de ver, de forma objetiva y registrado en tiempo real, la forma en la que se expresa un determinado comportamiento aumentaría la conciencia y el control sobre el mismo. Otra razón es que aumenta la motivación y la adherencia al tratamiento.

En términos de intervención terapéutica, una de las técnicas fundamentales de cualquier tratamiento en adicción al cibersexo es el control de estímulos (véase capítulo 7): cuando se implementa, esperamos que nuestro paciente abandone por completo sus comportamientos sexuales online problemáticos y que además los sustituya por actividades sexuales más positivas y satisfactorias. Sin embargo, durante las primeras fases de su implementación, lo habitual es que surjan brechas que expliquen que la persona recaiga en la ASO que se desea suprimir (por ejemplo, dispositivos cuyo uso inicialmente no se había limitado y que el paciente emplearía para realizar la ASO problemática). También es posible que se dé la «sustitución del síntoma»: es decir, que la ASO problemática inicialmente se sustituya por otra distinta pero igualmente compulsiva. Asimismo, es extremadamente frecuente que en el transcurso de la terapia se produzcan recaídas (Reid, Carpenter et al., 2012). Para todos estos casos, disponer de un registro continuo del comportamiento sexual se antoja esencial en tanto en cuanto permite: a) analizar la eficacia de la intervención en la reducción de la ASO; b) introducir cambios en la implementación de los tratamientos; y c) analizar la frecuencia y la circunstancia en las que se produce la recaída para tratar de prevenirlas en un futuro.

No existe un instrumento estandarizado en adicción al cibersexo que podamos utilizar para el autorregistro de la ASO, pero nos podemos valer de procedimientos de evaluación más generales. En concreto, podemos diseñar un autorregistro del comportamiento sexual para que el paciente lo complete diariamente. La consigna que se les da es que incluyan en el registro cualquier actividad sexual (no solo la online), ya que lo que interesaría es tener una visión integral de toda su actividad sexual. Se les pide que, si es posible, lo completen en el menor tiempo posible después de realizar el comportamiento sexual. En este registro se incluirían al menos las siguientes variables (aunque podrían ser muchas más, tantas como el terapeuta crea apropiadas para cada caso): a) fecha, hora y lugar del comportamiento sexual; b) descripción de la actividad sexual; c) tiempo dedicado; d) antecedentes (cognitivos, emocionales y circunstanciales); e) grado de placer experimentado; y f) consecuentes. Como se aprecia, este autorregistro incluye antecedentes y consecuentes de la actividad sexual; la razón es que, en nuestra experiencia clínica, dirigir el tratamiento desde una perspectiva de análisis funcional puede resultar útil en el control del comportamiento.

3.5.2    Expectativas hacia la terapia y confianza en el tratamiento

Como apuntábamos antes, las expectativas hacia la terapia y la confianza en el proceso terapéutico permitirían predecir el nivel de adherencia y los resultados de nuestra intervención (Alfonsson et al., 2016). De igual modo, la confianza en el terapeuta y el vínculo que se establece entre paciente-terapeuta se consideran buenos predictores de los resultados de la terapia (Høglend, 2014). De ahí su relevancia durante el proceso de evaluación, sobre todo sabiendo que, en adicción al cibersexo, cuesta si cabe un poco más crear un ambiente propicio para el intercambio terapéutico. Sabemos además que estos aspectos no son estáticos, sino que cambian durante el transcurso de la terapia: así, un paciente puede comenzar mostrando una pobre confianza en la terapia y/o en el terapeuta y poco a poco ir adquiriéndola. De ahí que no convenga analizar estos aspectos una única vez antes de comenzar la terapia, sino monitorizarlos durante todo su transcurso.

A fin de evaluar esta dimensión, disponemos de algunos instrumentos ya estandarizados y usados ampliamente en diversas condiciones clínicas. Uno de ellos (probablemente el más recomendado) sería el Cuestionario de Expectativas y de Credibilidad hacia el Tratamiento, de Devilly y Borkovec (2000). Esta escala incluye seis simples preguntas para evaluar en qué medida el paciente percibe adecuado el tratamiento que se le va a aplicar. Estas preguntas se contestarían en una escala de 0 a 10 y se plantean después del módulo psicoeducativo del tratamiento (cuando el paciente ya sabe los principios que rigen el tratamiento que se le va a aplicar). Nosotros hemos reducido y adaptado estas preguntas para la evaluación de la adicción al cibersexo. En nuestro caso, formulamos las siguientes preguntas, que el paciente contesta cada vez que asiste a terapia: 1) en este momento, ¿en qué medida te ves capaz de solucionar tus problemas sexuales?; 2) ¿en qué medida crees que la terapia te va a ayudar a solucionar tu problema?; 3) ¿cómo de cómodo te sientes durante las sesiones de terapia?; 4) ¿en qué medida crees que el tratamiento que recibes te está ayudando a reducir los síntomas sexuales que te trajeron a consulta?; 5) en este momento, ¿en qué medida crees que has alcanzado las metas que te habías planteado?

3.5.3    Indicadores objetivos y subjetivos de eficacia terapéutica

Hoy en día, evaluar la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas es una prioridad para todos los ámbitos de la psicología clínica (Hunsley y Lee, 2007). El principio del primum non nocere (primero no hacer daño) es el mantra que debería guiar cualquiera de nuestras intervenciones: así, una de las cosas que debemos exigir a nuestros tratamientos es que, como mínimo, no hagan daño (Bracken, Giller y Summerfield, 2016). Además, esperamos de ellos que sean eficaces (es decir, que mejoren los síntomas de las personas que los reciben), que sean efectivos (es decir, superiores a cualquier otro tratamiento previamente establecido) y que además sean eficientes (que el balance entre la inversión —tiempo, esfuerzo, dinero, etc.— y los resultados sea positivo) (Hunsley y Lee, 2007). Todo ello implicaría un cierto esfuerzo: el de evaluar el impacto de nuestras intervenciones terapéuticas. No hablamos únicamente de su evaluación desde una perspectiva empírica (es decir, que se demuestre la eficacia de los tratamientos a través de ensayos clínicos controlados), sino de hacerlo en cada uno de los pacientes sobre los que intervengamos. Esto es especialmente necesario en la intervención con los pacientes con adicción al cibersexo, ámbito en el que la mayoría de los tratamientos todavía no han demostrado ser eficaces (véase capítulo 10).

Recientemente, Cuijpers (2019) ha publicado un artículo en la influyente revista World Psychiatry donde detalla los indicadores a los que debemos atenernos a la hora de evaluar la eficacia de los tratamientos psicológicos. Entre otros, incluiría la evaluación de: a) indicadores objetivos de la reducción de la sintomatología que trajo al paciente a consulta; b) porcentaje de consecución de los objetivos y de las metas fijadas al inicio de la terapia; c) percepción subjetiva de mejora (es decir, en qué grado el paciente valora que sus síntomas se han reducido gracias al tratamiento); y d) marcadores de calidad de vida, nivel de interferencia y adaptación social. Todos estos aspectos son los que nosotros deberemos evaluar también para saber si la intervención con nuestro paciente adicto al cibersexo ha sido eficaz. Para empezar, recomendamos aplicar de nuevo toda la batería de medidas de síntomas aplicadas antes del inicio del tratamiento una vez este haya acabado (y, si es posible, también durante los seguimientos a más largo plazo). Principalmente, se recomienda aplicar de nuevo la entrevista diagnóstica, prescindiendo, eso sí, de medidas que muestren una baja sensibilidad al cambio (por ejemplo, el SAST, SCS o HBI). Asimismo, se complementará esta evaluación objetiva con un análisis de la consecución de objetivos y de la percepción subjetiva de mejora por parte del paciente (información susceptible de ser recogida a través de cuestionamiento abierto).

6.    El tratamiento de la adicción al cibersexo: aspectos generales

1.    Algunas consideraciones previas

Como ya se ha comentado, es importante tener en cuenta que el término «adicción al sexo», dentro del cual se podría situar la adicción al cibersexo, ha sido aceptado solo recientemente desde una perspectiva psicopatológica. Por ello, aunque actualmente la mayoría de autores ya están de acuerdo en que la adicción al cibersexo puede ser considerada un tipo de dependencia que presenta muchas similitudes con otros tipos de dependencia, como la que se puede establecer hacia las drogas (Griffiths, 2000, 2001; Plant y Plant, 2003), no es de extrañar que no se hayan desarrollado demasiados programas de tratamiento para un trastorno cuya existencia no era ni siquiera reconocida por todos los expertos. Hemos de pensar que los primeros trabajos científicos sobre la adicción al sexo fueron publicados durante la década de los ochenta, y las primeras indicaciones terapéuticas de cómo podrían ser abordados estos pacientes pertenecen a la década de los noventa.

Por otro lado, como también se desprende de los capítulos anteriores, la adicción al cibersexo, hipersexualidad online o comportamiento sexual online compulsivo es un cuadro complejo con una sintomatología que puede llegar a resultar muy variada y, en consecuencia, constituye un trastorno que puede requerir distintos tipos de intervención en función de las características del paciente al que estemos intentando ayudar.

Los acercamientos terapéuticos al cibersexo guardan mucha relación con la concepción que se tiene de este trastorno. Los que mantienen la perspectiva de que estamos hablando de una adicción (Carnes, 1989; Goodman, 1992; Schwartz y Southern, 2000) toman como modelo los programas de rehabilitación de Alcohólicos Anónimos de doce pasos, que se centran en admitir la impotencia frente a la adicción, el desarrollo espiritual y el apoyo por parte de otras personas que están pasando por la misma situación. La abstinencia es un concepto fundamental en el modelo de Alcohólicos Anónimos, aunque el tratamiento de la adicción al cibersexo no impide o prohíbe el uso del ordenador, la tableta, el móvil o cualquier dispositivo desde el que el paciente pueda conectarse. Más bien se pone énfasis en la abstinencia temporal. Se utilizan programas de software (CyberPatrol, Disk Tracy, NetNanny, Web Guardian, etc.) que ayudan a bloquear el acceso a sitios sexuales, aunque hay que decir que estos programas pueden ser burlados. Se intenta reducir el acceso al cibersexo de todos los modos posibles, como por ejemplo poniendo el ordenador en un lugar más visible para el resto de la gente. El programa de Alcohólicos Anónimos suele desaconsejar y desconfiar de los tratamientos farmacológicos (Coleman, 1990). En adictos al cibersexo, estos programas grupales han sido utilizados con cierto éxito (Quadland, 1985).

Un segundo gran acercamiento es el que se deriva de la perspectiva del abuso del cibersexo como «compulsión» o «hipersexualidad» (Coleman, 1990, 1991; Kafka, 1991; Quadland, 1985). Desde esa perspectiva se apoya que pueda haber un tratamiento farmacológico a través de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram o estabilizadores del estado de ánimo como el litio, que han demostrado ser capaces de disminuir los síntomas obsesivo-compulsivos y el deseo sexual. En otro epígrafe se trata con mayor profundidad el abordaje farmacológico de la adicción al cibersexo. Mientras el tratamiento farmacológico reduce la conducta sexual problemática, el desarrollo de pensamientos y comportamientos más saludables corre a cargo de intervenciones cognitivo-conductuales tales como manejo del estrés, habilidades sociales y desarrollo de una sexualidad saludable. Además, los programas que surgen de este acercamiento suelen incluir psicoterapias auxiliares (Orzack y Ross, 2000; Schwartz y Southern, 2000).

Ambos acercamientos terapéuticos tienen más que ver con el tratamiento de los trastornos alimentarios que con el del trastorno obsesivo-compulsivo o la dependencia a sustancias. Así, el tratamiento tiene el objetivo de eliminar las conductas inapropiadas sin prohibir la conducta sexual ni el uso del ordenador u otros dispositivos que permitan conexión a Internet, sino promoviendo una sexualidad y un uso de Internet más saludables. Ciertamente, Internet se ha convertido en una herramienta muy útil en nuestras vidas para multitud de propósitos y no parece razonable ni fácil obligar al paciente a prescindir de él, de la misma manera que a una persona no se le prohíbe comer por el hecho de padecer un trastorno alimentario.

El tratamiento se dirige a aspectos relacionados con el abuso del cibersexo como depresión, baja autoestima, distorsiones de la imagen corporal, ansiedad, falta de control y conflictos sexuales, a través de intervenciones conductuales, desarrollo de habilidades y reto de pensamientos irracionales. Al igual que sucede con los trastornos alimentarios, la adicción al cibersexo afecta a la sexualidad y a las relaciones íntimas. Para muchas personas con orientaciones sexuales e identidades de género distintas a las de la mayoría de la población, Internet puede ser un recurso que ayude a no sentirse tan aislado socialmente y que sirva para contactar con otras personas con gustos e identidades similares. En el caso concreto de hombres gais y bisexuales, el tratamiento suele incluir el abordaje de sentimientos no resueltos sobre la orientación sexual, homofobia internalizada, estigma, manejo de la propia vida en una cultura heterosexista, espiritualidad, intimidad y comunicación con la pareja, sexo seguro y el papel que la monogamia desempeña en una relación estable.

Las terapias cognitivo-conductuales han sido frecuentemente utilizadas también para los agresores sexuales, incluyendo la identificación de distorsiones cognitivas asociadas al comportamiento hipersexual, sensibilización de los pacientes para darse cuenta y anticipar las situaciones de alto riesgo, reconocer los factores precursores de la recaída, entrenar conductas alternativas a la hipersexual y habilidades sociales.

En los próximos capítulos profundizaremos en lo que hasta ahora sabemos acerca del tratamiento de la adicción al cibersexo y cuáles son los retos que tenemos por delante.

2.    Principios generales en el tratamiento de la adicción al cibersexo

2.1    El objetivo del tratamiento

El primer aspecto que hay que abordar cuando hablamos del tratamiento de la adicción al cibersexo es el objetivo que pretendemos. Debemos recordar que en general, cuando estamos tratando la adicción a cualquier tipo de sustancia tóxica, el objetivo de todo programa terapéutico es lograr la abstinencia total de esa sustancia (Echeburúa, 1999). Y a partir de ahí, se trata de minimizar el riesgo de recaída. A lo largo del tratamiento le pediremos al paciente en una primera etapa que evite cualquier estímulo que tenga poder sobre su conducta porque se le presupone «fuera de control». Más tarde le pediremos que afronte situaciones de riesgo, pero hay un cierto consenso en que un alcohólico jamás debería volver a beber ni una copa porque el riesgo con cada una de ellas se multiplica exponencialmente. Resultará más fácil para un alcohólico no tomar una primera copa que tomarla y ser capaz de parar sin entrar en una cadena conductual que le lleve de nuevo al estado de embriaguez. En el caso del adicto a la cocaína, la evitación de los estímulos de riesgo puede ser algo más sencilla, dado que esta sustancia no está socialmente tan disponible como el alcohol, pero el objetivo sería idéntico: la abstinencia total de la sustancia. En el caso del cibersexo, la situación es compleja. El uso del ordenador y en general de Internet está tan generalizado en nuestra sociedad que el objetivo final de la terapia no puede ser la abstinencia total en el uso del ordenador o de Internet y, por supuesto, tampoco la abstinencia sexual, sino más bien, en el caso de la red, enseñar al paciente a utilizar de modo controlado estas importantes herramientas y en un contexto en el que vive rodeado de ellas (Orzack y Orzack, 1999; Orzack y Ross, 2000) y, en el caso de la sexualidad, ser capaz de disfrutarla de una manera saludable.

2.2    Taylored interventions: la necesidad de ajustar los programas a la diversidad de perfiles

Como sucede en otras adicciones, el tratamiento para la adicción al cibersexo debe ser multidimensional y ajustado a las características concretas de cada caso (Earle, Earle y Osborn, 1995). Según el paciente, podría estar más indicada una terapia individual, de pareja o grupal, aunque a menudo puede ser útil una estrategia que combine las tres modalidades. Ya Cooper et al. (1999) indicaron que las intervenciones debían adaptarse al perfil del usuario del cibersexo:

•     En el caso del «usuario recreativo», no tendría por qué haber una necesidad de intervenir a no ser que se observara una tendencia hacia el incremento del consumo o algunos conocidos factores de riesgo en su perfil, como problemas a la hora de relacionarse, aislamiento social, falta de habilidades sociales, disfunción sexual, etc.

•     Cuando estamos ante un «usuario de riesgo-tipo depresivo», las primeras fases del tratamiento tendrían que ir dirigidas a disminuir los síntomas depresivos, especialmente si hay ideación suicida. Algunos pacientes con este perfil ven el cibersexo como una medicación para regular su estado de ánimo. Pero además, dado que los síntomas depresivos suelen ir acompañados de falta de libido y, en algunos casos, de excitación, algunos pacientes pueden tener miedo a que su respuesta sexual falle en una relación real, de manera que ven el sexo online como un modo seguro de tener relaciones en las que no puedan encontrarse con situaciones embarazosas.

•     Si nos encontramos con un perfil de «usuario de riesgo-tipo reactivo al estrés», sería muy importante conocer y registrar los estímulos y situaciones de estrés ante los cuales hay un mayor riesgo de realizar la conducta indeseada y entrenar en habilidades de afrontamiento alternativas, como relajación o cualquier otro tipo de técnica cognitiva.

•     Finalmente, en el caso de que nos encontremos ante un perfil de «compulsivo sexual», Cooper et al. (1999) señalan que su tratamiento debe ser muy parecido al de individuos que tienen compulsividad sexual pero no online . Al principio habría que romper el ciclo de la conducta sexual compulsiva y, en caso de situaciones peligrosas, considerar un internamiento. A partir de ahí, aconsejan cualquier combinación de intervenciones de prevención de recaídas, terapia individual y participación en un grupo de doce pasos. Si la persona tiene pareja y familia, también estaría indicada una terapia de pareja y familiar.

Earle et al. (1995) enfatizaron hace años la importancia de incluir en el tratamiento de cualquier adicto al sexo un módulo educativo en el que se explique al paciente el ciclo de la adicción y los efectos del abuso sexual, cuando lo hay. Desarrollos posteriores han comenzado a hacer mayor hincapié en procedimientos terapéuticos que fomenten la motivación para el cambio, como pueden ser la entrevista motivacional en combinación con la terapia cognitivo-conductual y con la terapia de preparación al cambio (Orzack et al., 2006). Otros autores (Plant y Plant, 2003) plantean sobre todo la psicoterapia individual, la aplicación de técnicas cognitivo-comportamentales o incluso el uso de medicación para suprimir el deseo sexual o la intensidad del orgasmo.

En los próximos epígrafes se podrá ver un amplio repertorio de tratamientos para la adicción al sexo. Pero antes de entrar en los programas, queremos poner el foco en algunas cuestiones que son centrales en el abordaje de estos pacientes y que se incluyen en un buen número de propuestas terapéuticas con mayor o menor énfasis. También queremos hacer notar que en muchas ocasiones hablaremos de «adicción al sexo» y no específicamente «al cibersexo» porque muchos autores tratan esta última como un subtipo de la primera, aunque las propuestas que realizan son perfectamente aplicables al tema que aquí nos ocupa. Así, igual que antes comentábamos que la evaluación y el diagnóstico de la adicción al sexo y al cibersexo han seguido desarrollos muy paralelos, lo mismo sucedería con las propuestas de tratamiento.

2.3    El apego y la dificultad de establecer vínculos afectivos: vergüenza, regulación emocional y establecimiento de límites sexuales

Algunos autores como Schwartz y Southern (2000), Adams y Robinson (2002) y más recientemente Beveridge (2017), Katehakis (2017), Schwartz y Southern (2017) y Benfield (2018) realizan un acercamiento terapéutico acorde con un aspecto que consideran fundamental en la adicción al sexo. Para ellos la adicción al sexo puede ser entendida mejor como un trastorno de las relaciones íntimas o de la intimidad, cuya base es la incapacidad del individuo para establecer vínculos afectivos y apego en relaciones íntimas. Según ellos, esta deficiencia es producto de un fracaso en el desarrollo temprano del apego hacia los cuidadores principales, en ocasiones a partir de eventos traumáticos en la infancia temprana, como puede ser un abuso sexual. Estas personas experimentarían las relaciones como algo inseguro y tendrían dificultades para regular sus propias experiencias emocionales. Según Katehakis (2009), los patrones traumáticos de apego en la infancia temprana tendrían un impacto neuropsicológico sobre el desarrollo afectivo, cognitivo y conductual de los adictos al sexo que debería ser tenido en cuenta en la comprensión del trastorno que padecen e incorporado en el tratamiento. Se haría intentando acceder al debilitado hemisferio derecho a través de la conciencia de sus estados corporales y la búsqueda de la integración de sus estados afectivos y sus relaciones interpersonales. Según estos autores, la adicción al sexo y en general los comportamientos sexuales compulsivos serían una forma de compensar esta ausencia y de afrontar su estado emocional. Para Schwartz y Southern (2017), la adicción al sexo tiene mucho más que ver con un problema con la intimidad que con el sexo y, por lo tanto, el primer componente debe ser un objetivo central de la terapia. El tratamiento debería tener como objetivo principal que la persona fuera capaz de vincularse afectivamente a otros en relaciones duraderas y de regular sus propias emociones sin necesidad de hacerlo a través del sexo compulsivo.

Según Adams y Robinson (2002), hay tres barreras clave para que los pacientes puedan romper el ciclo compulsivo y establecer relaciones íntimas satisfactorias: la vergüenza, la falta de regulación afectiva y la incapacidad de establecer y mantener límites sexuales adecuados.

La vergüenza es uno de los sentimientos que más caracterizan a los pacientes con compulsividad sexual, y ya autores como Fearing (1998) enfatizaron su importante papel en este trastorno. El paciente se encuentra realizando comportamientos mal considerados por la sociedad y que en muchos casos están también en contra de sus propios códigos morales. Adams y Robinson (2002) proponen como estrategias para reducir la vergüenza las siguientes intervenciones:

•     Establecer un buen rapport o alianza terapéutica. Aunque resulta un factor esencial en cualquier terapia, sería especialmente importante para estos pacientes no sentirse juzgados por el terapeuta. La aceptación incondicional de la que habló Carl Rogers constituye más que nunca una condición fundamental de la relación terapéutica teniendo en cuenta que el paciente suele llegar a consulta con un cierto sentimiento de vergüenza. Yendo incluso más lejos, Woehler, Giordano y Hagedorn (2018) hablan de la importancia de los momentos de «profundidad relacional» en la interacción paciente-terapeuta, tal como la definen Mearns y Cooper (2018): momentos en que el cliente y el terapeuta experimentan un contacto profundo recíproco, son realmente auténticos el uno con el otro y comprenden y valoran esa experiencia. Este concepto se basa en el de Rogers, pero enfatiza el carácter bidireccional de la relación de autenticidad. Según Woehler et al. (2018), la profundidad relacional forma parte del estilo terapéutico que se debe adoptar con estos pacientes y que incluye entre otros aspectos evitar una autorrevelación excesiva entrando en detalles innecesarios, mantener la profesionalidad en la relación, preguntar cuestiones de naturaleza sexual solo cuando vayan en beneficio del paciente y abstenerse de realizar comentarios sobre el cuerpo del paciente. Estos aspectos pueden ser importantes para establecer una fuerte alianza terapéutica y proporcionar experiencias correctivas para la vergüenza que experimenta el paciente y sus inseguridades afectivas.

•     Educación y apoyo. Hablar con el paciente a lo largo del tratamiento de este sentimiento, de su papel en la adicción, de las defensas que suele establecer contra este sentimiento y los riesgos de que no sea abordado. La participación en grupos de adictos sexuales anónimos ayuda al paciente a disminuir la vergüenza expresando su sentimiento ante otras personas que han tenido el mismo comportamiento.

•     Definir qué supone su «impotencia» para controlar su compulsividad sexual.

•     Realizar un inventario cronológico de las consecuencias de la adicción.

•     Confrontar el sentimiento de vergüenza: detectarlo, etiquetarlo, explorar su significado y función y decidir si se comunica o no a otra persona.

•     Tratar el sentimiento de culpa, diferenciarlo de la vergüenza y aprovecharlo para asumir la responsabilidad de sus actos y empatizar con el daño que haya podido producir a los demás.

Con el fin de mejorar las habilidades de regulación emocional, Adams y Robinson (2002) proponen fijar como objetivos del tratamiento:

•     Establecer una relación de confianza y empatía que haga posible y facilite la capacidad del paciente para abordar las cuestiones emocionales que le están perturbando.

•     Promover la comprensión de la diferencia entre emoción, sentimiento y afecto.

•     Incrementar la conciencia de las deficiencias en el apego y el vínculo afectivo.

•     Facilitar la conciencia de la relación entre un vínculo perturbado y la incapacidad de desarrollar estrategias para regular el afecto.

•     Incrementar habilidades que sean útiles para reconocer, identificar y modular el afecto.

•     Incrementar la conciencia de los estresores ambientales, emocionales y situacionales asociados con la falta de regulación del afecto.

Finalmente, estos autores consideran básico el establecimiento de límites sexuales siguiendo el modelo de Adictos Sexuales Anónimos, a través de su modelo de los tres círculos en los que, de dentro hacia afuera, se determinan las áreas roja, amarilla y verde en las que se pueden clasificar sus comportamientos sexuales en función del riesgo que suponen.

Por su parte, Benfield (2018) señala que estas tareas deberían ser realizadas y modeladas durante la terapia, al mismo tiempo que se está actuando sobre las manifestaciones de la sexualidad compulsiva en terapia cognitivo-conductual y en los programas de doce pasos.

2.4    La importancia de considerar en el tratamiento el impacto del cibersexo en la relación de pareja y la familia

En la revisión que Kafka (2000) realizó sobre las modalidades de tratamiento para los trastornos asociados con las parafilias sexuales (incluyendo el uso compulsivo del cibersexo), este autor ya enfatizó que la dinámica de relación, cuando hay una relación sexual primaria, puede tener un impacto importante en el curso del tratamiento. Efectivamente la revelación súbita del cibersexo compulsivo en un miembro de la pareja cuando existe una relación estable puede crear disfunciones en la relación, las cuales a su vez pueden exacerbar el uso compulsivo de Internet con fines sexuales como resultado del enfriamiento o el aislamiento en la relación o la retirada de la confianza. Es habitual que la pareja del adicto al cibersexo, al conocer la problemática, se sienta traicionada y que se produzca una retirada del apoyo emocional y sexual.

Schneider (2000b) también alude a la importancia del factor familiar en la adicción al cibersexo recurriendo a la conocida metáfora del «elefante en la sala de estar» empleada en el ámbito de la adicción al alcohol o a otras sustancias. Se utiliza para representar la imagen del adicto que sufre un grave problema que está afectando dramáticamente no solo a él sino a toda su familia (pareja, hijos...) mientras nadie habla del tema. Hay una aparente ceguera ante el problema, una ceguera que es resultado de la combinación de la falta de conciencia por parte de la pareja o los hijos de lo que está sucediendo con elementos de negación o de encubrimiento por parte de la familia. Esta ceguera se debe romper cuando se inicia el tratamiento mostrando las conductas disfuncionales tanto del adicto como de su familia, afrontando el sentimiento de vergüenza y desarrollando estrategias que, ayuden, por un lado, al paciente a abandonar su comportamiento adictivo y, por otro, a la familia a empoderarse y centrarse en sus propias necesidades más que en las del paciente para poder establecer límites respecto a lo que es o no aceptable en el hogar.

Una de las sensaciones que suele tener la pareja del adicto al cibersexo es la de abandono. La omnipresencia de Internet en nuestras vidas y del ordenador en nuestros hogares hace que el usuario compulsivo de cibersexo esté inmerso en su mundo olvidando o relegando a un segundo plano su relación con el entorno social: pareja, hijos, amigos..., o incluso sus obligaciones laborales, por ganar unas horas más conectado al sexo online .

Según Schneider (2002), es común que la pareja del adicto al cibersexo pase por una serie de fases o estadios antes de la recuperación del paciente que el terapeuta debe conocer:

•    Estadio 1. Ignorancia/Negación . A diferencia de otras adicciones, el comportamiento relacionado con la adicción al cibersexo se suele producir en el propio hogar o en el trabajo. Y aunque parezca contradictorio, quizás por producirse en un entorno más cercano es más difícil de descubrir. Al adicto al cibersexo no se le descubre porque ande tirado en la calle, ni porque llegue con olor a alcohol ni porque se descubran facturas que no se sabe a qué corresponden. Está sencillamente delante del ordenador, de la tableta o del móvil en su casa o en el trabajo. Es habitual que la pareja, en un momento determinado, comience a sentir que el individuo compulsivo se distancia emocional o sexualmente de ella. Y que esta piense en todo tipo de razones menos en la real. En ocasiones puede pensar que ha perdido atractivo físico para él, que tiene una amante o que ha dejado de quererla. Puede incluso sentirse culpable del alejamiento de la persona afectada por el cibersexo y creerse todo tipo de negaciones, explicaciones o promesas por parte de esta.

•    Estadio 2. Shock/Descubrimiento de las actividades en torno al cibersexo . El descubrimiento del problema por parte de la pareja suele suceder o bien accidentalmente, al encontrar material descargado por el paciente, o intencionadamente, como resultado de las indagaciones suscitadas por algunas sospechas previas. Una vez ya no cabe la negación del problema, la pareja suele sentirse en shock, traicionada, dolida, enfadada, confusa y avergonzada. A pesar del trauma que supone su conocimiento de la situación y a pesar de las explicaciones o justificaciones por parte del paciente, es frecuente que este vuelva a reincidir, lo cual es fácil habida cuenta de que padece una adicción y de lo fácil que le resulta acceder a Internet a cualquier persona en nuestra sociedad. El descubrimiento de la recurrencia del comportamiento realimenta los sentimientos de la pareja y se entra en un bucle de traición-decepción que va in crescendo . En ocasiones la pareja piensa que si él ha caído en ese problema, la culpable debe de ser ella por mil motivos, como no ayudarle a disminuir su estrés, no estar suficientemente pendiente de él, no tener más frecuencia sexual, etc.

•    Estadio 3. Intentos de solución del problema . Una vez descubierto el problema, es habitual que la pareja promueva todo tipo de intentos de solucionarlo. En ocasiones puede creer que controlar al paciente para que reduzca el tiempo que pasa en el ordenador o moderar el tiempo que dedica a ver pornografía será suficiente, como quien limita el alcohol a un alcohólico. En esta fase se suele producir una serie de comportamientos que generan una cierta codependencia: negociación, regateo, control del acceso al ordenador, ultimátums, pedir que le cuente todo después de cada episodio de cibersexo, buscar información para el paciente sobre la adicción al cibersexo y los tratamientos disponibles o incrementar la frecuencia y variedad de actividades sexuales con el fin de que disminuya su impulso hacia el cibersexo. A veces la pareja comienza a tener más frecuencia sexual de la que realmente desea, a realizar prácticas que no le gustan, incluso a pesar de que le resulte aversivo tener relaciones con el paciente o sienta miedo de contraer una infección de transmisión sexual o de que le haya infectado ya (en el caso de que también haya tenido contactos vis a vis), de verse como un objeto sexual para el paciente y de sentirse prostituida. Siente que debe o tiene que hacer prácticas sexuales que a él le excitan para que no dirija su impulso sexual hacia el cibersexo, pero al mismo tiempo no puede dejar de pensar que está utilizándola para hacer lo que ha aprendido a través del ordenador y quizás con otras personas. Otras parejas deciden ponerse a dieta o incluso realizarse intervenciones quirúrgicas como aumento de pechos. Pero todo eso resulta inútil cuando se padece una adicción al cibersexo. En otras ocasiones la pareja se convierte en una especie de detective que se aferra a la idea de que si sabe más acerca de la conducta del paciente, podrá controlarla mejor. Explora de tanto en tanto sus dispositivos electrónicos, utiliza falsos nombres para entrar en los chatrooms habituales del paciente. También puede negociar con el paciente el control del acceso a Internet a través de programas o restringirle su uso. Pero como hemos dicho, este tipo de rol que asume la pareja acaba siendo negativo para su relación, dado que se convierte en un padre que tiene que vigilar a su hijo, el cual encontrará el modo de burlar los controles si no está suficientemente motivado para el cambio real. Cuando la pareja se da cuenta de lo inútiles que han resultado sus intentos, se siente todavía más burlada y desesperada y entonces es frecuente que aparezcan síntomas de depresión, soledad, sentimiento de pareja fracasada o conductas desadaptativas como buscar un affair con otra persona para vengarse o compensar la traición, abuso del alcohol, violencia física o verbal hacia el paciente, etc. Y es en este momento cuando la pareja suele pedir ayuda para sí misma y no tanto para sacar a flote al paciente. Una de las reacciones en este momento suele ser también la falta de libido. A diferencia de lo que ocurre cuando esto le sucede al paciente y hace sospechar o sentirse mal a la pareja, cuando es esta la que presenta falta de deseo no suele suponer ningún problema para el paciente, que normalmente ya ha redirigido todo su impulso sexual hacia el cibersexo.

La falta de libido por parte de la pareja es absolutamente comprensible, en primer lugar, por su estado emocional, y en segundo lugar, porque se siente traicionada y engañada por el paciente. En este sentido cabe comentar el posible sentimiento de infidelidad o adulterio que pueda experimentar la pareja. Decir cuándo un comportamiento concreto supone una infidelidad o adulterio resulta complejo dado que cada persona puede interpretarlo de un modo y ni siquiera hay acuerdo en la población general de qué es una relación sexual. ¿Lo es un beso apasionado, una masturbación mutua, lo es el sexo oral y anal o solo el vaginal? Podríamos encontrar personas que defendieran cada una de estas concepciones. Es cierto que muchos pacientes habrán tenido relaciones sexuales solo a través de la webcam en el entorno de Internet sin que haya habido contacto físico. Pero esto no significa que para la mayoría de las parejas no se haya producido infidelidad. De hecho, muchas personas no consideran infidelidad el hecho de ver material pornográfico de otras personas que mantienen relaciones sexuales, pero en el momento en que hay relaciones en tiempo real, aunque sean a través del ordenador y sin contacto físico, la mayoría lo consideran adulterio o infidelidad. Por otro lado, para muchas parejas tan doloroso como la práctica sexual es el hecho de haber mentido u ocultado sus actividades y haberle quitado tiempo y atenciones que ha dirigido al cibersexo llevándole a un desapego hacia la pareja. Y casi siempre piensan que el otro se siente atraído por unas fantasías sexuales que no representan la sexualidad real, de manera que no pueden o quieren competir con eso.

Tripodi (2006) coincide con Schneider (2002) y habla también de tres fases: 1) shock , crisis y búsqueda de información; 2) normalización de la realidad: cambio del foco del adicto a uno mismo; y 3) abordaje avanzado de las cuestiones clave para la recuperación.

En cualquier caso, es importante que en el curso del tratamiento el terapeuta ayude a validar los sentimientos de la pareja y a combatir los pensamientos negativos que se pueda dirigir hacia sí misma como si fuera responsable de lo sucedido, además de entrenarle en estrategias de afrontamiento de la situación que está atravesando y de ayudarle si fuera necesario en la toma de decisiones respecto al futuro de la pareja.

Schneider (2000b) realizó un estudio con 91 mujeres y 3 hombres que habían sufrido consecuencias adversas derivadas de la actividad sexual online de sus parejas. En el 61% de los casos, las actividades se limitaron al sexo online y no hubo sexo offline . Los resultados indicaron que:

•     La gran mayoría había tenido sentimientos de traición, daño, rechazo, abandono, soledad, vergüenza, desolación, aislamiento, humillación, celos, rabia y pérdida de la autoestima.

•     El cibersexo fue un gran factor causante de la separación y divorcio de sus parejas. El 22,3% se separaron de su pareja y muchas otras se lo estaban planteando.

•     En el 68% de las parejas, uno de los dos o ambos habían perdido interés en las relaciones sexuales entre ellos (52% de los adictos y 34% de las parejas). Algunas parejas no habían tenido sexo en meses o años.

•     Las parejas se comparaban desfavorablemente con las mujeres u hombres con las que se había contactado o visionado online y se sentían incapaces de competir con ellas/ellos.

•     La gran mayoría sentía que las infidelidades online hacían tanto daño emocional como las offline y que constituían un adulterio igual que en el caso en que se tenían relaciones físicas.

•     Los efectos adversos en los hijos incluían: exposición al porno online y objetificación o cosificación de la mujer, implicación en los conflictos parentales, falta de atención, dado que un padre era adicto y el otro estaba preocupado y centrado en los problemas del primero, y ruptura de la pareja.

•     En respuesta a la adicción de los pacientes, sus parejas pasaron por un proceso de negación, shock e intentos por solucionar el problema. Cuando se dieron cuenta de que sus intentos eran vanos, entraron en crisis y comenzaron el proceso de su propia recuperación.

Finalmente, parece claro que nos encontramos con un sexismo evidente en los estudios sobre hipersexualidad, con muy pocos trabajos sobre mujeres que padecen adicción al cibersexo (Samenow, 2010). Solo muy recientemente ha sido desarrollado un estudio centrado en mujeres que buscan ayuda profesional por un uso problemático del cibersexo o de la pornografía. Es el trabajo de Lewczuk, Szmyd, Skorko y Gola (2017) el primero que estudia qué variables llevan a las mujeres a buscar tratamiento, y evidencia que los factores que impulsan a los hombres a hacerlo no son exactamente los mismos que inducen a las mujeres. En ellas, el mero incremento del uso de la pornografía se relaciona significativamente con la busqueda de ayuda, pero además pesan de manera muy importante no solo los síntomas que se derivan de este uso de pornografía sino también su religiosidad, lo que hace ver que en ellas sus creencias personales sobre el uso de pornografía y las normas sociales tienen un valor predictor. Es decir, probablemente, dado que el consumo de pornografía en mujeres es mucho menor debido en parte a las normas sociales al respecto que actúan sobre qué se permite o no hacer una mujer, cuando esta advierte que su consumo de pornografía se incrementa, en ocasiones busca tratamiento a pesar de que todavía no haya percibido síntomas o consecuencias importantes derivadas de este comportamiento.

Por otro lado, resulta interesante también una perspectiva de género sobre las reacciones de la pareja. Años antes, Schneider y Schneider (1990), en un estudio sobre maridos de mujeres adictas al sexo, observaron que los que no habían padecido nunca una adicción conductual o a sustancias tóxicas tenían dificultades para aceptar que lo que les sucedía a sus mujeres fuera una adicción; reaccionaban más que las mujeres con rabia y deseos de «despachar» a los otros hombres con los que ellas habían tenido relaciones; experimentaban más vergüenza que las mujeres; y estaban menos dispuestos a participar en un tratamiento o grupos de autoayuda donde el foco fueran ellos y no sus mujeres, que eran «las que tenían el problema».

En definitiva, parece claro que atender las repercusiones que el comportamiento del adicto al cibersexo tiene en sus parejas y sus familias constituye un aspecto obligado en el tratamiento de este trastorno, no solo por los beneficios que tendrá para el paciente sino porque realmente los efectos en la salud mental de la pareja y la familia suelen ser devastadores. La mayoría de autores indican que no es aconsejable iniciar el tratamiento psicológico más directo de la adicción sin antes evaluar en profundidad cuál ha sido el impacto que la revelación o el descubrimiento de este comportamiento ha tenido sobre la relación de pareja y la familia y en la medida de lo posible implicarles en el tratamiento. A partir de ahí es posible encontrar algunas diferencias en cuanto a la importancia que cada autor da a la intervención en el ámbito de la relación de pareja, el momento en que se debe comenzar esta intervención y el papel que se le debe asignar a la pareja en la recuperación del paciente. En los programas que se describen más adelante será posible observar estas diferencias. Pero ya avanzamos que los modelos más tradicionales enfatizan el tratamiento individual y en grupo para el hombre, poniendo el foco en comprender y afrontar las raíces traumáticas de la conducta sexual destructiva y participando en grupos basados en doce pasos para tratar la adicción sexual. En este modelo tradicional, hay que completar este proceso en primer lugar, a menudo durante varios años, antes de ocuparse de cuestiones relacionadas con la pareja o su relación sexual. Por el contrario, en los modelos más comprehensivos basados en la pareja, como el que plantean McCarthy y Ross (2018), el papel de la pareja en el tratamiento del paciente es central. Desde el inicio, la pareja y la relación entre ambos deben ser evaluados. El paciente debe aprender una sexualidad más saludable que incorpore las dimensiones de deseo, placer, erotismo y satisfacción, consigo mismo y en el marco de la pareja. Para ello la colaboración de esta última es esencial. Mientras el paciente intenta combatir su compulsividad sexual, lo ideal sería que la pareja adoptase un rol de colaboración y de apoyo al paciente sin demonizarle ni humillarle por lo que ha hecho o le sucede. Desde esta perspectiva, el abordaje de la pareja no es posterior, sino simultáneo al tratamiento individual. La recuperación de la relación es responsabilidad de ambos. Se tiene que desarrollar un nuevo estilo de sexualidad en pareja, y en ese proceso los sentimientos y necesidades de la pareja son tan importantes como los del paciente. No existe una única forma de hacerlo. Para la mayoría de parejas, el estilo relacional más sencillo durante este tiempo es el de «mejor amigo», con un importante vínculo entre ambos que aporta seguridad. A partir de ahí poco a poco se irán incorporando tareas para desarrollar habilidades psicosexuales que se realizarán en pareja (McCarthy y Ross, 2018).

Finalmente, otros autores como Hentsch-Cowles y Brock (2013) consideran que la interrelación recíproca de afectos entre el paciente y su pareja, los roles que tienden a ser ocupados por cada uno de ellos y el trabajo que se debe hacer con esta simbiosis se pueden comprender mejor desde la teoría de sistemas y el enfoque de la terapia sistémica.

2.5    La comorbilidad con un trastorno parafílico

De acuerdo con el DSM-5, el criterio principal para el diagnóstico de un trastorno parafílico es que la persona afectada experimente impulsos y fantasías de naturaleza aberrante excitantes sexualmente, intensos y recurrentes. En el caso de la pedofilia, los impulsos se dirigirán hacia niños o menores; en el exhibicionismo, hacia la exposición genital en público; en el sadomasoquismo, hacia producir o recibir daño o humillación por parte de otra persona, etc. Los aspectos que como ya se ha comentado hacen a Internet tan adictivo también lo hacen atractivo para que muchas personas puedan explorar diversos tipos de deseos parafílicos sin incomodidad ni vergüenza y a menudo con la sensación ilusoria de que lo hacen de manera completamente segura. Sin embargo, en ocasiones la búsqueda de ciertos contenidos en Internet puede no ser tan segura, como sucede con las descargas de material pedófilo, que son ilegales en muchos países. O el sexo online con un menor, que también puede ser motivo de condena. O el comportamiento de un voyeur cuando cuelga imágenes de personas desnudas que no habían dado su consentimiento para ser grabadas (Galbreath et al., 2002).

La relación que tiene Internet con las parafilias es controvertida. Algunos autores han advertido de que el visionado de cierto tipo de imágenes y su asociación con el placer sexual (cuando por ejemplo el individuo se masturba mientras ve esas imágenes) puede, por condicionamiento, llevar al desarrollo de cierto tipo de intereses que se alejen de la normalidad y llegar a constituir un problema. Efectivamente, Internet puede acercarnos con facilidad, voluntaria o involuntariamente, a algunas imágenes cuyo efecto erotizante en nosotros nos sorprenda. Después de ese descubrimiento, podemos seguir buscando más intencionadamente ese tipo de imágenes, asociarlas a ciertas fantasías, reducir la tensión sexual que nos producen con la masturbación y comenzar a normalizarlas. Y esto último se facilita cuando conocemos grupos o foros en los que se considera normal cierto tipo de comportamiento, se defiende y se legitima y la persona que inicialmente no sabía que algo así le podía gustar puede llegar a profundizar y normalizar esa parafilia. Otros autores consideran que son otro tipo de variables de personalidad y clínicas las que hacen que un individuo expuesto a cierto tipo de imágenes desarrolle o no una atracción sexual hacia determinados estímulos sexuales. De hecho, muchas personas ven gran variedad de contenidos sexuales en Internet, pero son pocas las que quedan atrapadas por ellos. De lo que no cabe ninguna duda es de que Internet puede ser muy bien el medio por el que un individuo que ya tiene una parafilia encuentre todo el material que pueda necesitar, reforzándola. Y en ese sentido el cibersexo puede ser un instrumento y un recurso para los parafílicos.

No resulta extraño que, entre los pacientes que nos puedan llegar con adicción al cibersexo, encontremos un cierto porcentaje de parafílicos, que consideran Internet como el ecosistema en el que se mueven y con el que contactan con sus estímulos sexuales. Y evidentemente la evaluación debe ser sensible a este hecho, explorar la posible existencia de parafilias en el paciente, profundizar en su evaluación y ser la base para proponer un tratamiento. Ese tratamiento tendrá un doble objetivo: eliminar la adicción al cibersexo y eliminar o controlar el trastorno parafílico, ya que ambos se retroalimentan.

Aunque el abordaje de las parafilias no es un objetivo de este libro, sí queremos hacer algunas consideraciones acerca de su tratamiento cuando acompañan a una persona con adicción al cibersexo.

•    Aceptación incondicional por parte del terapeuta . Si bien ya Rogers nos indicó hace varias décadas que la aceptación incondicional del «cliente» constituye una de las actitudes básicas que todo terapeuta debe tener hacia la persona que le está pidiendo ayuda para resolver sus problemas, es cierto que algunos tipos de trastornos pueden hacer esto algo más complicado. Es el caso de algunas parafilias como la pedofilia. No hace falta decir que cuando un terapeuta decide atender a un paciente parafílico, sea cual sea el objeto de sus impulsos y fantasías sexuales, debe ser capaz de aceptarlo incondicionalmente, alejado de juicios morales. En caso contrario, siempre existe el arte de la derivación a otro colega. Es importante recordar que, al igual que sucede con la orientación sexual, una persona no siempre decide racionalmente por qué estímulos se va a sentir atraído; no es algo que uno elija, sino más bien algo que uno descubre. Lo que sí es responsabilidad de esa persona es hacer algo para asegurarse de que sus impulsos no supongan ningún problema para la vida de los demás.

•    Negación del problema . Al igual que sucede con otros trastornos adictivos, al paciente con un trastorno parafílico le puede resultar difícil reconocer que tiene un problema cuando su conducta le reporta un importante grado de placer. En algunos casos el problema es obvio, sobre todo cuando ha tenido consecuencias legales porque se ha llegado a cometer algún delito o cuando la persona ha sido sorprendida por su pareja. Pero en otros casos puede ser más complicado reconocer que su problema es importante y precisa un tratamiento. En ocasiones las terapias de grupo ayudan a que el paciente escuche a otros pacientes argumentar cómo ellos también minimizaron el problema y con el tiempo se dieron cuenta de que se estaban engañando a sí mismos. En cualquier caso, es importante hacerle notar, cuando ha habido víctimas, que su comportamiento ha hecho daño a otras personas y, que ese ya es suficiente motivo para buscar un cambio (Galbreath et al., 2002).

•    Culpabilidad. Cuando ha sucedido esto, es decir, cuando ha habido víctimas y motu proprio o de manera inducida por el terapeuta el paciente se siente culpable, no hay por qué eliminar ese sentimiento. Al contrario, puede ser un buen punto de partida (Galbreath et al., 2002). Lo que no se permite es que el paciente se estanque en ese sentimiento sin ir más allá y esa culpabilidad, en lugar de ser motor del cambio, sea una emoción que sirva solo para autocastigarse y para desarrollar un pensamiento fatalista acerca de que es una persona «en esencia» inmoral y por ello no podrá cambiar nunca.

•    Disminución de los impulsos parafílicos . Obviamente el principal objetivo de la terapia puede parecer que sea la disminución de la atracción parafílica. Hay que decir que eso es algo complejo de conseguir, y la mayoría de tratamientos están más bien dirigidos a evitar que esa atracción o impulso se convierta en un comportamiento tangible que pueda dañar a otras personas. En las terapias cognitivo-conductuales hay una serie de técnicas (que no vamos a describir ahora) que tienen como objetivo generar un condicionamiento aversivo hacia los estímulos parafílicos, como por ejemplo la saciación o la sensibilización encubierta. Pero tambien tenemos recursos farmacológicos que se pueden utilizar. Un ejemplo son los antiandrógenos, que pueden ser necesarios si la única forma en que el paciente puede satisfacer sus necesidades sexuales interpersonalmente es ilegalmente, como sucede en la pedofilia exclusiva, o causando daño a los demás, como en el sadismo sexual. O simplemente cuando siente que tiene unos impulsos que escapan a su control. Los antiandrógenos disminuyen el deseo sexual de manera importante, lo que explica que tengan mala prensa. Pero no se trata de anular por completo el deseo sexual del paciente, sino de disminuirlo hasta un grado que le permita controlar sus impulsos y mantener una vida sexual satisfactoria y saludable. Sería algo así como si a una persona que quiere hacer dieta le damos un fármaco que le disminuya el apetito para que sus esfuerzos por no comer puedan ser menores, sin que por eso deje de alimentarse.

•    Reconstrucción de una sexualidad saludable . Sin embargo, el objetivo final del tratamiento de un paciente parafílico no puede ser solo disminuir sus impulsos negativos y evitar que pueda dañar a otras personas, como sucedía en los planteamientos terapéuticos de hace unas décadas. El objetivo debe ser reconstruir su sexualidad de manera que sea capaz de gozar del sexo de un modo saludable, con una persona que sea mayor de edad y con capacidad de tomar decisiones; y por tanto capaz de defender asertivamente sus derechos sexuales sin dejar que nadie le imponga sus deseos.

•    ¿Puede ser Internet una manera segura de saciar sus impulsos? Sin embargo, la pregunta del millón, que no suele ser abordada por los autores que han escrito sobre el tema es esta. ¿Puede ser peligroso privar a un parafílico de saciar sus impulsos a través del cibersexo y de manera colateral, sin desearlo, estar aumentando la probabilidad de que entonces lo haga con personas reales? No cabe duda de que el cibersexo solo sirve para agravar su problema reforzando sus impulsos parafílicos. Y, por otro lado, hablar del cibersexo como un medio seguro frente a la realidad como un entorno peligroso es establecer una dicotomía falsa, porque el cibersexo también resulta amenazante tanto para el paciente (cuando por ejemplo tiene un comportamiento ilegal, como chatear con un menor haciendo grooming, acosarle sexualmente o difundir imágenes de desnudos de otras personas que no han dado su consentimiento) como para otras personas que se convierten en sus víctimas online . Sin embargo, es cierto que los impulsos parafílicos están ahí y que esta posibilidad obliga al terapeuta a estar muy pendiente de ellos y a dar siempre una vía de salida a la pulsión sexual, aunque sea a través de la masturbación, a ser posible con fantasías sexuales saludables. Por ello, la disminución de la atracción y los impulsos parafílicos y la reconstrucción de una nueva sexualidad tienen que ir de la mano en el proceso terapéutico.

2.6    Utilidades y riesgos de las intervenciones online para el tratamiento

Un aspecto que podría explicar la ineficacia de algunas intervenciones es precisamente el hecho de que no se valgan del medio donde el problema se produce —Internet— en la maximización de los beneficios terapéuticos. Un buen ejemplo es el estudio de Orzack et al. (2006): estos autores tomaron un grupo de 35 pacientes con adicción al cibersexo a los que aplicaron un tratamiento grupal que consistió en 16 sesiones de terapia cognitivo-conductual, una entrevista motivacional y terapia de preparación al cambio. Tras evaluar la eficacia de la intervención, estos investigadores comprobaron que la calidad de vida de los pacientes había mejorado (disminuyeron los niveles de depresión y aumentaron las actividades positivas y placenteras), si bien el consumo de cibersexo no varió en absoluto. En el extremo contrario, el estudio de Kernsmith y Kernsmith (2008) demostró que se podían lograr cambios terapéuticos sigfinicativos en diferentes indicadores de consumo problemático de cibersexo cuando se utilizaba la plataforma adecuada: concretamente, estos autores se valieron de una plataforma online con grupos de discusión para el tratamiento de acosadores sexuales online y obtuvieron importantes cambios terapéuticos.

Cada vez son más los programas que se ofrecen desde Internet para el tratamiento autoaplicado o guiado de distintos trastornos, con evidentes beneficios, como la posibilidad de llegar a mayor número de pacientes, especialmente los más aislados o alejados de los recursos de salud mental. Sin embargo, en el caso del cibersexo, las dudas son lógicas. El debate sobre el potencial del uso terapéutico de Internet para el tratamiento de la adicción al cibersexo no es nuevo. Hasta qué punto Internet puede ser un recurso válido para intervenir en estos pacientes ha sido una pregunta que se ha formulado desde los inicios de la literatura científica sobre el cibersexo. Ya autores como DeGuzman y Ross (1999) señalaron que el uso de Internet puede ser un elemento útil, un primer paso, para informar a pacientes que no tienen del todo claro qué les está sucediendo, ayudarles a cobrar conciencia sobre el problema y darles algún tipo de recomendación sobre su mayor o menor necesidad o urgencia de ayuda psicológica profesional para solucionar su problema o el consejo de acudir a algún grupo de autoayuda. En ese sentido, podría constituir un primer acercamiento que ayudara no a solucionar el problema, pero sí a limitarlo y encauzarlo hacia un recurso terapéutico adecuado. Otros autores como Putnam (2000) o Parsons et al. (2007) han enfatizado su utilidad tanto en la evaluación como en el tratamiento de este problema. Entre los beneficios de los recursos online, uno fundamental tiene que ver con la mayor accesibilidad a estas herramientas. Incluso en las que son autoaplicadas, la accesibilidad es total. Están disponibles a cualquier hora del día haciendo que se puedan utilizar en momentos de crisis, cuando urge una atención rápida, sobre todo cuando hay un importante grado de malestar y la motivación para el cambio es grande. Pero otro beneficio fundamental es la superación de la vergüenza del contacto inicial. Como ya hemos comentado, la culpa y la vergüenza asociadas a este tipo de problemas suelen ser las causantes de que estos pacientes no recurran nunca a un profesional para la evaluación de este problema, y en este sentido el mismo anonimato que por un lado ha contribuido a su adicción al cibersexo puede ser el que luego le ayude a la hora de reconocer y buscar ayuda para su problemática (Putnam, 2000).

Durante muchos años, las limitaciones tecnológicas han relegado el papel de las plataformas online de tratamiento a la mera provisión de información, apoyo social y como parte de un plan de prevención de recaídas, pero no tanto para proporcionar directamente terapia psicológica. De hecho, autores como Putnam y Maheu (2000) remarcaron hace dos décadas que en ese momento del desarrollo de las tecnologías de la comunicación, el email, los chats, los boletines online y las newsgroups eran una ayuda o apoyo a la terapia y podían proporcionar información y recursos de apoyo frente a una posible recaída, pero no eran suficientes para un tratamiento efectivo de las personas sexualmente compulsivas, siendo fundamental para el diagnóstico y la curación que el terapeuta pudiera ver y oír al paciente. En aquel momento, estos autores señalaban que cuando Internet permitiera una interacción visual y auditiva de calidad entre paciente y terapeuta, entonces podría ser un recurso para realizar una auténtica psicoterapia. Putnam y Maheu (2000) señalaron que el uso de recursos online podía ser útil para iniciar o mantener la abstinencia. Pero también alertaron sobre los peligros que entrañaba. Precisamente una de las fases más importantes del tratamiento de los pacientes con adicción al cibersexo consiste en el control de estímulos, que se suele traducir en restricciones en el uso de Internet. De manera que estos autores alertaban respecto a que pedir a un adicto al cibersexo que buscara ayuda online podía ser como celebrar una reunión de Alcohólicos Anónimos en un bar. Por ello señalaban que el tratamiento de base debía ser el seguimiento de sesiones de psicoterapia cara a cara, con apoyo de recursos online para ciertos momentos de la terapia. Aparte de la utilidad de los recursos online para facilitar la conciencia del adicto al cibersexo de que tiene un problema, la búsqueda de apoyo online como el que ofrecen algunas comunidades terapéuticas y la provisión de información, Putnam y Maheu (2000) señalaron que Internet puede ser útil para asignar algunas tareas o ejercicios que permitan reforzar cuestiones tratadas en terapia. Entre otras cosas, podría ayudar a romper el condicionamiento que se establece entre Internet y la excitación sexual. Para romperlo, podrían programarse actividades de uso de Internet en lugares públicos. Pero incluso en esos lugares, un paciente con un grado de adicción severo podría conectarse a ciertas páginas sexuales. En esos casos, podrían plantearse tareas concretas de uso de internet con ciertos programas de control de contenidos. Por otro lado, es importante que el paciente sea capaz de utilizar Internet sin el refuerzo primario que supone el placer sexual, de manera que programar tareas en las que no se da este reforzamiento podría contribuir a la extinción de la conducta. En definitiva, estos autores señalan que una combinación de terapia presencial, el uso de recursos online para reforzar ciertos aspectos de la misma y la asistencia a grupos o programas de doce pasos podría ser una alternativa ideal para el tratamiento de los adictos al cibersexo.

Actualmente, las nuevas aplicaciones de control de contenidos que se puedan instalar no únicamente en los ordenadores de sobremesa sino también en portátiles, tabletas o incluso móviles y cualquier otro tipo de dispositivo, unidas a la mayor interactividad que permiten las aplicaciones online, pueden convertirse en la solución para lograr integrar todo el tratamiento en una misma plataforma online, automatizada y autoaplicada, o bajo el control y la supervisión de un terapeuta.

7.    Programas de intervención psicológica para la adicción al cibersexo

Hasta el momento los tratamientos para la adicción al cibersexo han consistido en terapia individual o grupal, entrevista motivacional, estrategias cognitivo-conductuales para identificar los desencadenantes, técnicas dialéctico-comportamentales, estrategias de prevención de recaídas, técnicas para manejarlas cuando se producen, terapias orientadas al insight de causas más profundas, terapia familiar para resolver conflictos, ejercicio físico, tratamiento de problemas mentales y adicciones comórbidas, derivación a grupos de rehabilitación basados en los doce pasos e inspirados en Alcohólicos Anónimos y tratamiento farmacológico (citalopram o inhibidores de la recaptación de la serotonina y también ansiolíticos e incluso antipsicóticos han sido de los más utilizados) dirigido a la disminución de conductas sexuales desadaptativas, reducción de recaídas y tratamiento de trastornos psicopatológicos asociados.

La escasez de datos empíricos que avalen la eficacia de las intervenciones tanto psicológicas como farmacológicas (Bostwick y Bucci, 2008) desarrolladas hasta el momento ha llevado a que se comience a utilizar otras terapias, como las de tercera generación (por ejemplo, la Terapia de Aceptación y Compromiso), en el tratamiento de estos cuadros clínicos, con resultados que sugieren efectos prometedores sobre todo a corto plazo pero que a largo plazo no aseguran el mantenimiento de los beneficios terapéuticos (Crosby, 2011).

A continuación presentaremos los grandes tipos de acercamientos terapéuticos para la adicción al cibersexo de que disponemos en la actualidad, volviendo a recordar que muchos de ellos han sido desarrollados para la adicción al sexo en general y no específicamente para la adicción al cibersexo, que quedó englobada bajo esta categoría más comprehensiva.

1.    Tratamientos basados en el modelo de «doce pasos» de Alcohólicos Anónimos

Las intervenciones para personas con adicción al sexo o compulsividad sexual basadas en el conocido como «programa o modelo de doce pasos» constituyen una adaptación de los famosos grupos de doce pasos para personas con adicción al alcohol de la asociación Alcohólicos Anónimos, creada en la década de 1930 por Bill Willson y otros colaboradores. De hecho, algunas de las asociaciones relacionadas con el sexo compulsivo han sido creadas por exmiembros de Alcohólicos Anónimos, aunque eso no significa obviamente que se tenga que tener problemas con el alcohol para formar parte de ellas. Se definen como programas espirituales (no religiosos) basados en los principios y tradiciones de Alcohólicos Anónimos. Incluso comparten la conocida «Oración de la Serenidad» de esta asociación, que puede resultar familiar al lector:

Dios, concédeme la serenidad
para aceptar las cosas que no puedo cambiar,
el valor para cambiar las cosas que puedo
y la sabiduría para reconocer la diferencia .

Aunque en sus textos en ocasiones aparece la palabra «Dios», no se están refiriendo a ningún dios de ninguna confesión religiosa en particular, sino a un «Poder Superior», una fuerza o ser que va más allá del individuo y que puede dar fuerzas al paciente para salir de la adicción. En esto se diferencian de otras aproximaciones «terapéuticas» de la adicción al cibersexo «basadas en la fe», que se fundamentan en el credo de una confesión religiosa determinada, como por ejemplo Christians in Recovery (http://christians—in-recovery.org/wp/ ), que el lector tendrá la posibilidad de conocer más adelante.

La forma de participar en un programa de doce pasos es asistir a los encuentros que realizan. Hay tres tipos de encuentros: reuniones para compartir o discutir, reuniones step-study y reuniones en las que se imparte una charla (Parker y Guest, 2002). Las primeras son lideradas por una persona diferente cada semana, que elige un tema concreto sobre el que discutir. Los miembros participan voluntariamente o son interpelados, en función de la estructura que se le dé a la reunión. En los encuentros step-study, cada sesión semanal se centra en uno de los doce pasos. Hay dos subtipos: abiertos y estables. En los abiertos hay un ciclo de doce semanas en cada una de las cuales se habla de un paso y al finalizar se vuelve a comenzar por el primero. En los estables, que se suelen realizar en pequeño grupo, cada miembro escribe y comparte el material que ha escrito sobre cada paso; una vez que han comenzado, no se puede integrar ningún nuevo miembro en el grupo; y cuando se ha terminado con los doce pasos en un plazo que suele ser de unos 6 meses, el grupo finaliza su cometido. Finalmente, en los encuentros de ponente en los que se imparte una charla suele haber más gente, y en ellos una o dos personas cuentan su historia de adicción y recuperación.

Según Parker y Guest (2002), que consideran estos programas como un complemento ideal para la terapia pero no una terapia en sí misma, es importante que el terapeuta conozca los distintos tipos de reuniones que se celebran en estas asociaciones con el fin de derivar al paciente a unas u otras según convenga. Por ejemplo, señalan que para pacientes con un importante problema para establecer vínculos puede ser más aconsejable comenzar asistiendo a un encuentro donde una o dos personas hablan de su historia frente a un mayor número de gente, de manera que les sea más sencillo mantener su anonimato. En cambio, los pacientes con una mayor dependencia se pueden sentir más cómodos en grupos pequeños donde son reconocidos individualmente.

Por otro lado, el vínculo con el mentor es muy importante, y prácticamente la mayor parte del trabajo se realiza en esta relación diádica donde el mentor educa, anima, hace un seguimiento del paciente, le sirve de modelo y le da consejos. Pero el mentor no es un terapeuta. La diferencia es clara. Aparte de la formación profesional y el perfil personal (el mentor es solo una persona afectada por el mismo problema que está en una fase avanzada de recuperación), la relación es muy distinta. El terapeuta escucha el problema que presenta el paciente y lo enmarca en el contexto de toda su vida, de su historia y de su perfil psicológico. Sin embargo, el foco del mentor es mucho más estrecho. Con él solo se habla del problema de la adicción.

Por otro lado, aunque algunos objetivos de los programas de doce pasos y de una psicoterapia pueden ser comunes, pues tratan de entrenar en habilidades de afrontamiento adecuadas y desarrollar una sexualidad saludable, el acercamiento de los programas de doce pasos se centra más en la espiritualidad del paciente.

Los programas de rehabilitación para los adictos al cibersexo basados en el modelo de Alcohólicos Anónimos (doce pasos) tienen algunas ventajas reseñables:

•     La primera es que suelen ser accesibles porque están más extendidos que otros acercamientos. Es fácil encontrar este tipo de grupos en distintas zonas geográficas, y eso ayuda a que se pueda contactar con ellos con más facilidad y en distintos momentos de la vida del paciente, lo que puede infundir una sensación de seguridad y apoyo continuo.

•     El hecho de que sean programas más conocidos o populares hace que resulten más familiares, especialmente para los que han tenido algún tipo de adicción a sustancias, lo cual no es tan infrecuente. Así, Schwartz y Southern (2000) informaron de que en su muestra de 40 heterosexuales con cibersexo compulsivo, más del 70% de los hombres y el 40% de las mujeres tenía una historia previa de dependencia a sustancias. De hecho, algunos autores indican que para pacientes que han tenido experiencia previa con este tipo de programas para adicciones tóxicas puede ser su tratamiento de elección por todo el transfer que pueden hacer de aprendizajes previos (Ross y Kauth, 2002).

•     Otra ventaja es que estos acercamientos grupales no son económicamente gravosos para los pacientes.

•     Por otro lado, el hecho de que estén rodeados de personas que se encuentran en su misma situación les ayuda a reducir su sentimiento de vergüenza sobre su sexualidad y su compulsividad.

•     Para colectivos ya estigmatizados, como el colectivo gay, pueden ser un modo de conocer a personas de su comunidad con su misma orientación sexual y reducir el sentimiento de aislamiento social.

•     Un beneficio de estos programas es que incorporan un componente espiritual (no necesariamente religioso) que no se suele encontrar en otros acercamientos.

•     Como hemos dicho, suelen utilizar un «mentor» que funciona como un modelo de conducta y proporciona apoyo cognitivo y social al grupo de pares. Como «comunidades sanadoras» que utilizan muchos de los aspectos efectivos de la terapia sociocognitiva en grupos de apoyo conducidos por pares (Bandura, 1986), estos programas tienen grandes ventajas para problemas, como el de la adicción al cibersexo, que están estigmatizados socialmente.

Son numerosas las asociaciones basadas en los doce pasos que existen para apoyar a las personas con problemas de compulsividad sexual, incluyendo la adicción al cibersexo, si bien no conocemos ninguna que específicamente haya sido desarrollada para este subtipo de adicción sexual. No obstante, cualquier persona con compulsividad sexual online encajaría en los objetivos que persiguen estos grupos, ya que en su filosofía ya se parte de la existencia de muy diferentes perfiles de adicción al sexo y de la necesidad de adaptarse a cada paciente.

A continuación, señalamos los programas más importantes:

•     Adictos Sexuales Anónimos (SAA): https://saa-recovery.org/ .

•     Adictos al Sexo y al Amor Anónimos (SLAA): https://www.slaa.es/ .

•     Sexólicos Anónimos (SA): http://sexolicosanonimos.org/ .

•     Compulsivos Sexuales Anónimos (CSA): https://www.csa-recovery.org/ .

•     Recuperación Sexual Anónimos (SRA): https://www.recuperacionadiccionsexo.com/ .

•     Survivors of Incest Anonymous (SIA): http://www.siawso.org/ .

•     Incest Survivors Anonimous (ISA): http://www.lafn.org .

•     Recovering Couples Anonymous (RCA): http://www.recovering-couples.org/ .

Y también hay otros programas basados en los doce pasos para las parejas u otras personas significativas del entorno del adicto al sexo, como:

•     Codependents of Sexual Addiction (COSA): http://www.cosa-recovery.org .

•     S-Anon Family Groups: http://www.sanon.org .

Dado que apenas existen diferencias entre los programas de doce pasos dirigidos a adictos al sexo y apenas aportan algún matiz específico respecto a los otros, solo describiremos con más detalle lo que ofrecen las cuatro primeras de esas asociaciones.

1.1    Adictos Sexuales Anónimos (SAA) ( https://saa-recovery.org/wp-content/uploads/2017/10/Gu%C3%ADa_Para_Grupos-10-11-16.pdf ).

Presentamos en primer lugar esta asociación no por ser la primera fundada en el tiempo, sino por ser quizás la más conocida. Se creó en 1977 a partir de la necesidad de algunos de los hombres que acudían a ella de un mayor anonimato, por lo que desarrollaron un proceso de screening para entrevistar a potenciales miembros antes de recibir información sobre los lugares en que se celebraban las reuniones o encuentros. También fueron los creadores del concepto de los «tres círculos», en los cuales se sitúan las conductas que no deben ser nunca realizadas (círculo interior), las que suponen algún riesgo y las que resultan saludables (círculo exterior), siendo estas conductas diferentes para cada paciente (Parker y Guest, 2002).

Adictos Sexuales Anónimos (SAA) se presenta como una fraternidad de hombres y mujeres que comparten su experiencia y la esperanza de superar los comportamientos sexuales adictivos que están destruyendo sus vidas. Consideran que, a pesar de sus diferencias individuales, que obligan a que el programa se adapte a las necesidades de cada uno, todos tienen en común la falta de control de su comportamiento sexual y un presente y futuro destrozados como consecuencia de su compulsividad sexual. Esta asociación declara que está abierta a cualquier persona sin importar edad, raza, religión, género o preferencia sexual. La única condición que se pide es la manifiesta voluntad de liberarse de la adicción. Su objetivo no es anular su sexualidad, sino tener una sexualidad sana y saludable y ayudar a otros adictos a recuperar su libertad a la hora de comportarse sexualmente.

En su presentación señalan que los que forman parte de la asociación quisieron dejar en el pasado su conducta adictiva, haciendo promesas y varios intentos para detenerla, pero en repetidas ocasiones no lo pudieron conseguir, hasta que llegaron a un momento de crisis en el que se dieron cuenta de que no podían por sí mismos y se decidieron a buscar ayuda y encontrar la recuperación mediante el programa de SAA. Afirman que su programa está basado en la creencia, confirmada por su experiencia, de que un Poder Superior a ellos mismos puede lograr lo que no pudieron hacer solos, y que al entregar su adicción a ese Poder Superior, recibieron el don de la recuperación.

Los Doce Pasos, su programa espiritual de recuperación, son el eje central de esta asociación. Manifiestan que seguir estos pasos lleva a la liberación de las conductas sexuales adictivas y a sanar paulatinamente sus mentes, cuerpos, espíritus, relaciones y sexualidad. Dicen haber encontrado los unos en los otros lo que no podían encontrar en ninguna otra parte: alguien que conociera cuán profundo era su dolor.

Esos Doce Pasos son:

1.   Admitimos que éramos impotentes ante nuestro comportamiento sexual adictivo, que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.

2.   Llegamos a creer que un Poder superior a nosotros mismos podía devolvernos el sano juicio.

3.   Decidimos poner nuestra voluntad y nuestra vida al cuidado de Dios tal como lo concebimos.

4.   Sin miedo, hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos.

5.   Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser humano la naturaleza exacta de nuestros defectos.

6.   Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos liberase de todos nuestros defectos de carácter.

7.   Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros defectos.

8.   Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos hecho daño y estuvimos dispuestos a repararlo.

9.   Reparamos el daño causado directamente a esas personas siempre que nos fue posible, excepto cuando hacerlo les habría hecho daño a ellos o a otros.

10.  Continuamos haciendo nuestro inventario personal, y cuando nos equivocábamos, lo admitíamos inmediatamente.

11.  Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro contacto consciente con Dios como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para con nosotros y nos diera la fortaleza para cumplirla.

12.  Habiendo obtenido un despertar espirutual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar este mensaje a otros adictos sexuales y de practicar estos principios en nuestras vidas.

Aunque los pasos utilizan la palabra «Dios» para referirse a este Poder, como hemos señalado anteriormente, insisten en que SAA no profesa ninguna religión, credo o dogma, que el programa ofrece una solución espiritual a su adicción sin requerir que se siga una creencia o principios específicos. Por otro lado, SAA se mantiene gracias a los donativos voluntarios que aportan sus miembros. Afirman que no son parte de ninguna otra organización, que no apoyan ni se oponen a causas o asuntos de otra índole.

Los Doce Pasos se complementan con lo que denominan «Doce Tradiciones de Adictos Sexuales Anónimos», a saber:

1.   Nuestro bienestar común debe tener la preferencia; la recuperación personal depende de la unidad de SAA.

2.   Para el propósito de nuestro grupo, solo existe una autoridad fundamental: un Dios amoroso tal como se exprese en la conciencia de nuestro grupo. Nuestros líderes no son más que servidores de confianza; no gobiernan.

3.   El único requisito para ser miembro de SAA es querer liberarse de la conducta sexual insana.

4.   Cada grupo debe ser autónomo, excepto en asuntos que afecten a otros grupos o a SAA, considerado como un todo.

5.   Cada grupo tiene un solo objetivo primordial, llevar el mensaje al adicto sexual que aún está sufriendo.

6.   Un grupo de SAA nunca debe respaldar, financiar o prestar el nombre de SAA a ninguna entidad allegada o empresa ajena, para evitar que los problemas de dinero, propiedad y prestigio nos desvíen de nuestro objetivo primordial.

7.   Todo grupo de SAA debe mantenerse completamente a sí mismo, negándose a recibir contribuciones de afuera.

8.   SAA nunca tendrá carácter profesional, pero nuestros centros de servicio pueden emplear trabajadores especiales.

9.   SAA, como tal, nunca debe ser organizada, pero podemos crear Juntas o Comités de servicio que sean directamente responsables ante aquellos a quienes sirven.

10.  SAA no tiene opinión acerca de asuntos ajenos a sus actividades; por consiguiente, su nombre nunca debe mezclarse en polémicas públicas.

11.  Nuestra política de relaciones públicas se basa más bien en la atracción que en la promoción; necesitamos mantener siempre nuestro anonimato personal ante la prensa, la radio, la televisión y el cine.

12.  El anonimato es la base espiritual de todas nuestras tradiciones, recordándonos siempre anteponer los principios a las personalidades.

Finalmente, un factor fundamental en la acción de estos grupos es el tema de la abstinencia. El objetivo al ingresar al programa es la abstinencia «de una o más conductas sexuales específicas». A diferencia de los programas para alcohólicos o adictos a otras drogas, Adictos Sexuales Anónimos no tiene una definición universal de abstinencia. La mayoría de ellos no tienen el deseo de dejar de ser sexuales por completo. Consideran que no son las relaciones sexuales en sí las que les causan problemas, sino la adicción a ciertas conductas sexuales. Por ello, a través de sus reuniones buscan determinar mejor qué conducta es adictiva y cuál es sana. Sin embargo, la confraternidad no les indica a sus miembros lo que es o no una conducta sexualmente adictiva. En su lugar, consideran necesario que cada miembro defina su propia abstinencia, puesto que lo que para un miembro pueda ser sano para otro puede ser claramente adictivo. Se sienten incapaces de predecir cada forma posible que pueda tomar la adicción y de definirla de igual manera para todos. Por eso indican que, puesto que distintos adictos sufren de distintas conductas, y como nuestra sexualidad se experimenta de tantas formas, es necesario que los miembros de SAA definan para sí mismos cuáles de sus conductas sexuales consideran insanas con el apoyo de sus mentores u otras personas en proceso de recuperación.

1.2    Adictos al Sexo y al Amor Anónimos (S.L.A.A.) ( https://www.slaa.es/index.php?page=los-12-pasos-y-las-12-tradiciones ).

S.L.A.A. se fundó en Boston (EE.UU.) en 1976, por lo que fue la primera de las asociaciones o programas basados en doce pasos para el tratamiento de las personas con adicción al sexo. Los mensajes que se lanzan desde esta asociación, sus objetivos y su funcionamiento son prácticamente idénticos a los de la anterior (SAA). Sin embargo, por un lado, es la única que no realiza una entrevista previa de screening antes de informar al paciente sobre los lugares y momentos en que se celebran las reuniones, y en ese sentido puede decirse que es más abierta, aunque más amenazante para la intimidad y el anonimato de los participantes, ya que en principio podría acudir una persona no afectada por el problema. Pero lo más importante que diferencia este programa es que añade el matiz del amor. Señalan que el único requisito para ser miembro es el deseo de liberarse de la esclavitud que la adicción al sexo y al amor crea. Consideran que la adicción al amor es una dependencia extrema de uno o más objetos amados, una preocupación excesiva por las fantasías románticas y el seguimiento de relaciones seriales (una detrás de otra), o bien cualquier combinación de estos criterios. Quizás debido a que se centra en comportamientos relacionados con la adicción más encubiertos, este es el programa con mayor participación femenina de todos los que existen. También es gratuito para los que necesiten acudir. Utilizan cuatro recursos básicos para combatir las consecuencias perniciosas que la adicción al sexo y al amor produce:

1.    El deseo de interrumpir su comportamiento en lo que respecta al sexo y al amor, día a día, basándose en la lista personal de actividades adictivas que han redactado.

2.    La posibilidad de pedir ayuda a los miembros de la asociación.

3.    Practicar los doce pasos del programa de recuperación para alcanzar la sobriedad sexual y emocional.

4.    Establecer una relación con un Poder Superior a ellos mismos, el cual puede guiarles y sostenerles durante el proceso de recuperación.

Como hemos señalado, entre sus miembros se encuentran tanto los que experimentan una necesidad compulsiva de sexo como aquellos con un apego desesperado a una sola persona. Todos los miembros tienen en común un patrón obsesivo-compulsivo, sea sexual o emocional (o ambas cosas a la vez), a través del cual las actividades y las relaciones se vuelven cada vez más destructivas y afectan a todos los aspectos de la vida (la carrera profesional, la familia y el concepto de amor propio). Señalan que

los miembros iniciales eran personas que se habían dado cuenta de que el sexo, la intriga romántica y la dependencia emocional estaban afectando a sus vidas de la misma forma en que lo habían hecho el alcohol y las drogas. Su experiencia les mostraba que ni la promiscuidad sexual ni el cultivo habitual de relaciones destructivas se podían vencer empleando solamente la fuerza de voluntad. Muchas historias típicas tienen como protagonistas a personas que visitaban asiduamente ciertos lugares, pese a repetidos contagios de enfermedades venéreas y el miedo a ser descubiertas por sus familias. A otras les resultaba imposible dejar las relaciones destructivas, y si lo hacían, se encontraban al poco tiempo inmersas en otras igual de perjudiciales. Otras, finalmente, se dedicaban a actividades sexuales en solitario.

Afirman que, a través del programa, algunos de los adictos al sexo y al amor comprueban, por primera vez en su vida, que son capaces de mantener relaciones de compañerismo y satisfactorias. Y que esas personas, solas o con pareja, poseen una nueva visión de la libertad y dignidad personal. Los Doce Pasos, al igual que las Doce Tradiciones, que suscriben son idénticos a los de SAA, con la añadidura del «amor».

Según la experiencia de esta asociación, el amor y el sexo en el seno de una relación sana no alimentan la adicción. Creen que el camino hacia una relación saludable exige muchos trabajos de reparación antes de que se encuentren en condiciones de poder iniciarla. Primero tienen que encontrar en su interior el concepto de integridad y el de dignidad. Este es el fruto de su sobriedad. La integridad personal es el resultado lógico del deseo de confiar en Dios, limpiar su interior y ayudar al prójimo. Señalan que eligieron el camino al restablecimiento tan solo porque el sufrimiento causado por la adicción había llegado a sobrepasar el alivio de tensiones que a corto plazo les proporcionaba. Y que el programa de S.L.A.A. les ha dado una verdadera autonomía personal y el respeto a sí mismos, junto con la capacidad para relacionarse basada en el amor auténtico y la intimidad, sea con los niños, el cónyuge o los amigos.

1.3    Sexólicos Anónimos (SA) ( http://sexolicosanonimos.org/ ).

Se desconoce la fecha exacta de creación de este programa. Solo se sabe que se originó en California (EE.UU.). A diferencia de otros programas, SA tiene una única definición de lo que consideran «sobriedad», de manera que no permiten que cada individuo haga la suya propia. La definen como abstenerse de cualquier actividad sexual con uno mismo o con otros que quede fuera de una relación consagrada, es decir, del matrimonio. De todos los programas, es el que más enfatiza la importancia del celibato, que incluso consideran como un estilo de vida. Este grupo se adhiere a la filosofía espiritual judeo-cristiana, por lo que una persona que profesa otras creencias tendría que adaptarse a sus mensajes o buscar otro tipo de grupo. Además, no sería un programa adecuado para personas no casadas u homosexuales (Parker y Guest, 2002). Por lo demás, su funcionamiento es muy parecido al de los anteriormente descritos.

1.4    Compulsivos Sexuales Anónimos (CSA) ( https://www.csa-recovery.org/ ).

Este programa se fundó en 1982 y al principio se dirigía sobre todo a hombres gais con adicción al sexo. Después se fueron incorporando hombres heterosexuales y mujeres, pero todavía tienen predominancia de participantes gais (Parker y Guest, 2002). En este programa, la sobriedad es definida por cada uno dentro de un plan personal de recuperación que sigue el modelo de P. Carnes. El concepto de sex plan o «plan sexual» desarrollado por este autor es similar al de los tres círculos de SAA. El plan sexual se compone de tres columnas: abstinencia, alto riesgo y recuperación. La primera se compone de una serie de conductas objetivo de las cuales tiene que abstenerse el paciente si quiere sanar. La segunda incluye conductas que pueden suponer un alto riesgo de recaída. Y la tercera abarca comportamientos hacia los que se quiere tender dentro de una sexualidad reconstruida y saludable.

El resto del funcionamiento de este programa es muy similar a los descritos antes.

2.    Intervenciones para los adictos al cibersexo o al sexo «basadas en la fe»

Algunas personas confunden los programas basados en doce pasos, que dan una gran relevancia al desarrollo espiritual del adicto, con los programas basados en la fe. Sin embargo, como hemos indicado anteriormente, a pesar de que en los textos y documentos de los programas de doce pasos aparece la palabra «Dios», sus responsables no se están refiriendo a ningún dios de ninguna religión en particular, sino a un «Poder Superior» que va más allá de la persona y que puede dar energía y motivación al adicto para abandonar su conducta sexual compulsiva. Esta es una gran diferencia respecto a otras aproximaciones «basadas en la fe», que se fundamentan en las creencias de una confesión religiosa. Un ejemplo es Christians in Recovery (http://christians-in-recovery.org/wp/ ), pero también se pueden encontrar en otras religiones. De hecho, estas aproximaciones religiosas, a pesar de adoptar en ocasiones el formato de doce pasos, les dan una lectura diferente y pueden llegar a ser bastante críticas con los tradicionales modelos no religiosos. Si el lector desea ver una prueba de esto, puede consultar la página https://evangelio.blog/2019/06/18/los-grupos-de-recuperacin-de-doce-pasos-y-el-cristiano/ . En esta página se puede leer:

La mayor preocupación que tenemos con Alcohólicos Anónimos (y otros grupos de recuperación) es que, contrariamente a su negación, constituyen un sistema religioso. Por ejemplo, creen y hablan de Dios, oran, tienen un credo, Alcohólicos Anónimos es su biblia, y tienen compañerismo en una iglesia. Sin embargo, al igual que todas las religiones, excepto el verdadero cristianismo, los grupos de recuperación de los Doce Pasos no pueden llevar a una persona a una relación correcta con Dios; porque su dios no es el Dios de las Escrituras, sus oraciones son para cualquier poder que escojan, su biblia no es la Palabra de Dios, y su salvación es de la «adicción», no del pecado. El diablo está más que feliz de proveer sobriedad en lugar de salvación. Los movimientos de AA y de recuperación son religiones falsas, que intentan llevar a la humanidad a una vida mejor y más feliz, pero sin pasar por la Cruz.

A continuación repasan los distintos pasos y de todos ellos hacen una importante crítica. Por ejemplo, del primero dicen:

El Primer Paso es una falsificación peligrosa tanto para los cristianos como para los no cristianos. Sirve como un sustituto para reconocer la propia depravación, los actos pecaminosos y la pérdida total sin Jesucristo, el único Salvador y el único camino al perdón (alivio de la verdadera culpa).

De los pasos 2 y 3 manifiestan:

AA niega ser una religión, sin embargo, cuando la actividad central de una sociedad es entregar su voluntad y vida a Dios, esa sociedad es una sociedad religiosa. Lo que hace único a AA es que no le importa cuál de los dioses escojas, siempre y cuando ese dios sea amoroso y no juzgue. Por supuesto, estamos de acuerdo en que la sobriedad es importante, pero uno irá al infierno sobrio —si entrega su vida a alguien que no sea el verdadero Dios revelado en las Escrituras.

De los pasos 6 y 7 afirman:

Aunque moralistas, estos pasos no son bíblicos. Dios quiere que reconozcamos nuestra depravación total, que volvamos a Él en fe y que seamos transformados (Efesios 2: 1-10; II Corintios 5: 17). El verdadero problema del hombre no es que tenga «defectos» y «deficiencias», sino que no está en relación adecuada con Dios.

Como conclusión, se dice que a la adicción hay que darle una respuesta distinta, una respuesta bíblica. Reproducimos textualmente:

Los programas de recuperación de los 12 Pasos, tal como se practican en la sociedad secular, son claramente intentos no cristianos y no bíblicos de resolver los problemas de la vida sin inclinarse ante el Único Dios. Las Escrituras proveen respuestas y soluciones para cada «adicción» y lucha que el hombre enfrenta (2 Ped. 1:3). Sin embargo, el hombre natural prefiere «descubrir» su propio camino que ceder al camino de Dios. Algunos han sugerido que los creyentes podrían traer los programas de los Doce Pasos a la iglesia y «cristianizarlos». Podríamos apuntar al luchador hacia el verdadero Dios y al mismo tiempo aprovechar un programa secular que parece funcionar. Además del hecho de que no hay evidencia de que los programas de recuperación sean efectivos, debemos preguntarnos por qué un creyente querría usar un programa de recuperación. El creyente tiene la Palabra y el Espíritu de Dios. ¿Necesita él de la sabiduría humana en constante cambio y los métodos del hombre? Además, Dios ya nos ha revelado un programa de recuperación de dos pasos: 1) Salvación: el perdón del pecado, siendo justificado por Dios y por lo tanto siendo hecho justicia de Dios (Rom. 3: 21-31); 2) Santificación: crecer en la gracia y conocimiento de nuestro Señor Jesucristo (2 Ped. 1: 3).

Concluyen diciendo que «¡haríamos bien en “utilizar” el programa de 2 pasos de Dios, en lugar del programa de 12 pasos del hombre!».

3.    Programas y aproximaciones terapéuticas cognitivo-conductuales

En la actualidad contamos con un buen número de libros anglosajones que abordan el tema de la adicción al cibersexo, pero sobre todo, más genéricamente, la adicción al sexo. El primer autor que escribió una obra sobre el tema fue P. J. Carnes (1983), que tituló Out of the Shadows: understanding sexual addiction . En ella estableció las bases que muchos autores posteriores recogerían, y se puede decir que gran parte de los programas de intervención cognitivo-conductuales que hoy tenemos se los debemos a este autor y a los fundamentos que estableció en su primera obra a partir de la descripción de innumerables casos clínicos. Por limitación del espacio y también porque algunos de los contenidos que podríamos presentar resultarían bastante repetitivos, solo expondremos en este libro los programas que consideramos más significativos o innovadores, sin que sea nuestra intención restar importancia a los demás. Aun así, el lector podrá apreciar que muchos de estos programas comparten numerosas técnicas con el inicial de Carnes. Incluso algunos de ellos son versiones actualizadas de su tratamiento original publicadas por él mismo con distintos autores que ponen su énfasis en algún aspecto del tratamiento o lo complementan con algún componente terapéutico que consideran esencial. Por otro lado, queremos hacer notar que muchos de los programas que aquí presentamos han sido formulados para el tratamiento de la adicción al sexo, del que la adicción al cibersexo se considera un subtipo o una forma de manifestarse. Son muy pocos los programas desarrollados en todo el mundo para el tratamiento específico de la compulsividad sexual online . Sin embargo, el hecho de que presentemos aquí también los desarrollados con una perspectiva más general se debe a que la mayor parte de su contenido y técnicas serían perfectamente aplicables a personas con un patrón patológico en el uso del cibersexo, a falta de algunas adaptaciones o complementos que se ajustaran al perfil del compulsivo online .

3.1    El programa pionero de Carnes (1992, 1994, 2000, 2001) para la adicción al sexo

Como decíamos, sin duda fue P. J. Carnes el gran pionero en la comprensión profunda y el tratamiento de la adicción al sexo. Este autor, que creó escuela y sentó las bases de otros muchos investigadores y programas, desarrolló un tratamiento fundamentado en treinta tareas. Su programa, al que denomina «basado en competencias y centrado en tareas», se desenvuelve en seis estadios y tres fases (Estrategias, Tratamiento inicial y Terapia extendida) que pueden durar hasta cinco años: 18 meses de terapia individual y la asistencia a un programa de 12 pasos.

En su estudio de 1992 con cerca de 1.000 adictos al sexo, Carnes encontró una serie de rasgos que con mucha frecuencia identificaban a sus pacientes y que listamos a continuación, dado que, a partir de este perfil, justifica el contenido de su programa. Como se podrá apreciar, uno de los aspectos que resultan centrales en el abordaje de Carnes es la constatación de que en muchos casos el paciente con una sexualidad compulsiva ha sufrido abusos sexuales o físicos en la infancia más temprana. A partir de este hecho, el autor argumenta muchos de los otros rasgos que se pueden encontrar en estos pacientes:

•    Recelo de la autoridad . Muchos pacientes provenían de familias disfuncionales con problemas importantes de adicciones y conductas compulsivas. Solo un 13% de familias de origen no presentaba este tipo de problemas. Según este autor, los niños que provienen de ese tipo de familias tienden a no desarrollar capacidades normales para establecer límites a su conducta y para asumir su responsabilidad. Obedecer a la autoridad supone para ellos una pérdida importante del self, de manera que cuando son adultos, se sienten cómodos ocultando cosas y se resisten a rendir cuentas de sus actos.

•    Déficit de intimidad con los demás . Más del 87% de pacientes venían de familias desestructuradas cuyos miembros estaban desvinculados, sin implicación o emocionalmente ausentes. Este autor considera que la compulsividad sexual es un signo de un trastorno significativo de la intimidad hacia los demás y la incapacidad de satisfacer las necesidades emocionales.

•    Trastorno por estrés postraumático . Con frecuencia tienen una historia de abuso sexual, físico o emocional. Las adicciones pueden llegar a ser una forma de manejar ese trastorno por estrés, que puede incluir la repetición del trauma compulsivamente.

•    Erotización extrema . Uno de los efectos de las familias que abusan y del abuso sexual infantil es que, cuando son adultos, los afectados sexualizan sus interacciones. A menudo sienten que otras personas no tienen los mismos filtros o límites en las relaciones que ellos, lo que hace que se avergüencen.

•    Sentido de sí mismos basado en la vergüenza . La vergüenza proviene de un fracaso a la hora de conseguir un sentido positivo del self y la creencia profunda de que uno no tiene dignidad. Y el constante fracaso a la hora de detener el comportamiento que uno odia confirma su creencia de que no es digno de ser amado.

•    Compartimentalización o fragmentación . Un mecanimo de supervivencia de los niños abusados es compartimentar su experiencia para evitar la realidad. Para los adultos eso significa dividir la vida en compartimentos estancos, y esto explica por qué estos pacientes pueden estar seguros de que nadie les descubrirá y cómo pueden mentir a otros sin sentirse mal.

•    Ciclos compulsivos . Muchos adictos (72%) tienen atracones de sexo y después sienten desesperanza y evitan el sexo, al igual que sucede con la bulimia. Por ello es frecuente encontrar personas que pueden predicar contra el sexo y después, en privado, darse atracones o ser abusadores.

•    Conducta autodestructiva . Bastantes pacientes informan de conductas de riesgo que pueden tener consecuencias graves. Los niños que sufren abusos a menudo integran el miedo en sus patrones de activación y eso hace que algunos adultos tengan que incluir un componente de miedo en el sexo, lo que se traduce en conductas de riesgo, a pesar de que reconozcan que es algo indeseable.

•    Otras adicciones o compulsiones . Estos pacientes rara vez tienen un único problema. El 41% tenía problemas con el alcohol o las drogas, y un 38%, un trastorno de alimentación. Algunos también presentaban juego compulsivo, compras compulsivas, adicción a la nicotina... Habitualmente la compulsividad sexual es parte de un entramado de conductas que intentan manejar el malestar interno.

•    Problemas mentales concomitantes . A menudo presentan un trastorno comórbido o más de uno. Aparte de los mencionados, cabe destacar la depresión aguda, que es constantemente alimentada por el fracaso en el control de los impulsos sexuales, o los trastornos de ansiedad, de personalidad, etc., que hacen más complejo el tratamiento.

A partir de estas características que, según Carnes (2000), definen a los pacientes, como objetivo de la terapia señala que en primer lugar se debe establecer un plan de contención para detener la conducta autodestructiva. Y, una vez establecido ese plan, se debe atender el tema del control familiar y el abuso y entrenar en recursos para manejar el estrés, reducir la vergüenza y prevenir recaídas. Asimismo, es esencial darle al paciente información sobre lo que es un comportamiento sexual normal y compulsivo. Carnes señala que las técnicas cognitivo-conductuales son muy útiles para combatir las distorsiones cognitivas y las creencias disfuncionales. Y, por supuesto, se deben abordar los otros trastornos que presente el paciente.

En la figura 13 exponemos el plan de diagnóstico y tratamiento de Carnes (2000). El proceso comienza con una evaluación en profundidad tanto del paciente como de todos los individuos/sistemas implicados (pareja, familia, empresa...). La segunda tarea del terapeuta después de recoger toda la información de los diferentes agentes es contrastarla, dado que es frecuente que haya desacuerdos o incongruencias teniendo en cuenta que el paciente tiende a negar o minimizar el problema. A partir de ahí, el profesional debe decidir si el comportamiento se da solo situacionalmente o forma parte de un patrón estable de conducta. Cuando es situacional, el foco de interés e intervención se pone en el contexto. Pero cuando hay un patrón, se debe analizar si es fruto de la compulsión de manera primaria (con ciclos repetitivos, dificultades para parar a pesar de las interferencias en su vida...) o es consecuencia de otro problema de salud mental que está causando ese comportamiento, dado que otros problemas, como la fase maníaca del trastorno bipolar, un trastorno límite de la personalidad o el consumo de drogas pueden derivar en comportamientos similares. La siguiente decisión tiene que ver con el nivel de la intervención. Cuando se dan ciertos criterios, como ideación o riesgo de suicidio, de autolesión o de daño a otros, o también el fracaso en las medidas ambulatorias para detener conductas de riesgo para su vida, la indicación es ingresarle en un hospital o un centro especializado. Pero si no los hay, el paciente se muestra comprometido con la terapia, el apoyo de la familia se mantiene aceptablemente y la persona ha sido capaz de estar periodos de tiempo sin realizar la conducta autodestructiva, es mejor optar por un tratamiento ambulatorio.

Figura 13     Proceso de toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas

Fuente: Elaboración propia.

Pero sea el tratamiento hospitalario o ambulatorio, Carnes (2000) lo divide en tres fases que describimos a continuación.

Fase I: Intervención (semanas 1 a 3 del programa)

•     Análisis de la extensión o gravedad de la conducta problemática.

•     Información sobre el trastorno proporcionada por el terapeuta y a partir de lecturas que este le indique.

•     Derivación a un programa de doce pasos.

•     Confrontar la negación del problema, especialmente en los de mayor gravedad y urgencia.

•     Acuerdo sobre el contrato conductual: comportamientos que el paciente no puede hacer durante el tiempo que dure la terapia.

Fase II: Tratamiento inicial (semanas 4 a 8 del tratamiento)

•     Asistencia al grupo de doce pasos y búsqueda de mentor del programa.

•     Completar el primer paso del proceso de doce pasos, consistente en reconocer el problema que se tiene y no se puede parar.

•     Acordar una definición de abstinencia y escribirla.

•     Escribir un plan de prevención de recaídas que incluya factores desencadenantes (aspectos que activan los rituales y la obsesión del paciente) y antecedentes (estrés, discusión de pareja...).

•     Completar un periodo de castidad, que incluye la masturbación, durante ocho a 12 semanas. Si se tiene pareja, esta debe colaborar. El sentido es reducir el caos sexual del paciente y aislar el sexo saludable del patológico y cómo este es utilizado como un mecanismo de afrontamiento. De ese modo se puede explorar conceptualmente qué supone tener salud sexual. Carnes señala que es frecuente durante este periodo que el paciente experimente recuerdos de abuso físico y sexual en la infancia temprana.

•     Desarrollar un plan sexual, tras el periodo de castidad, que distinga muy bien el sexo saludable del destructivo.

•     Implicación de la pareja y familia con el fin de confrontar la negación del paciente pero también para ayudarles a buscar terapia para sí mismos.

•     Evaluación de adicciones múltiples.

•     Evaluación del trauma sufrido en la infancia, lo que ayuda a tomar distancia del patrón adictivo y establecer metas de terapia a largo plazo.

•     Terapia grupal, a ser posible con pacientes que tengan el mismo problema pero no necesariamente.

•     Reducción de la vergüenza.

Fase III: Terapia extendida

•     Completar los pasos 2 a 4 del proceso de doce.

•     Cuestiones evolutivas.

•     Asuntos de la familia de origen.

•     Resolución del duelo.

•     Terapia marital y familiar para abordar los sentimientos de traición y pérdida y entender el rol de la disfunción familiar en los ciclos compulsivos.

•     Aspectos laborales cuando el trabajo y la carrera profesional se han visto afectados por la adicción.

•     Empatía con las víctimas. Especialmente cuando se ha producido daño grave a otras personas como consecuencia de la conducta adictiva, se debe rendir cuentas y asumir la responsabilidad.

•     Terapia del trauma.

De una manera más concreta, las treinta tareas que incluye el programa de Carnes para la recuperación de la adicción al sexo son:

1.    Romper la negación.

2.    Comprender la naturaleza de la enfermedad.

3.    Entregarse al proceso.

4.    Admitir el daño producido como consecuencia del comportamiento.

5.    Establecer la sobriedad sexual: castidad durante al menos ocho semanas.

6.    Asegurar la integridad y salud física.

7.    Participar en la cultura del apoyo (grupos de doce pasos).

8.    Reducir la vergüenza.

9.    Duelo por pérdidas.

10.   Comprender la existencia de múltiples adicciones y establecer un plan de sobriedad para todas ellas.

11.   Conocer los ciclos del abuso.

12.   Poner fin y resolver la vergüenza por la adicción.

13.   Restaurar la viabilidad financiera.

14.   Restaurar un trabajo significativo.

15.   Crear un equilibrio en el estilo de vida.

16.   Construir relaciones personales de apoyo.

17.   Establecer patrones saludables de ejercicio y alimentación.

18.   Reestructurar la relación consigo mismo.

19.   Resolver heridas por conflictos antiguos.

20.   Restaurar una sexualidad saludable.

21.   Implicar a los miembros de la familia en terapia.

22.   Cambiar las relaciones familiares disfuncionales.

23.   Compromiso de recuperación para cada miembro de la familia.

24.   Resolver cuestiones de la infancia.

25.   Resolver cuestiones de la familia extensa.

26.   Funcionar a través de la diferenciación estableciendo límites saludables.

27.   Comprometerse en la relación primaria.

28.   Comprometerse o implicarse en el ámbito de la pareja acudiendo a los grupos de doce pasos para parejas.

29.   Prosperar intimando con alguien.

30.   Desarrollar una vida espiritual.

A lo largo de la aplicación de su programa de tratamiento, Carnes (2000) describió seis estadios en la recuperación de los pacientes:

•    Estadio en desarrollo (hasta los dos años). Durante este periodo, los problemas del adicto crecen y se crea una conciencia de que es necesario hacer algo. La persona puede buscar terapia o acudir a un grupo basado en doce pasos y luego abandonar. Muchos terapeutas experimentados se pueden sentir mal por el abandono del paciente, pero no importa lo buenos que sean. En esta fase muchos pacientes no se sienten preparados para iniciar una terapia y tienden a minimizar los problemas y a pensar que pueden controlarlos por sí mismos.

•    Estadio de crisis/decisión (de un día a tres meses). Una crisis personal suele ser el detonante que hace ver al paciente que debe tomar una decisión y comprometerse a cambiar. La crisis puede provenir de eventos variados, como un arresto, el diagnóstico de una infección de transmisión sexual, el abandono de la pareja, enfrentarse a una denuncia por acoso sexual, la pérdida de la licencia profesional, un accidente de coche o un intento suicida. Pero en ocasiones no hace falta una crisis, basta la elección de cambiar, están cansados de esa vida.

•    Estadio del shock (primeros seis a ocho meses). Una vez admitido el problema, los adictos se enfrentan a una etapa parecida a la que vive alguien que ha experimentado una pérdida importante. Algunas emociones se alternan, como la desconfianza o la incredulidad, el embotamiento emocional, la rabia y la angustia de separación. Informan de síntomas físicos de abstinencia que pueden ser muy angustiantes, desorientación, confusión, incapacidad para concentrarse, sentimientos de indefensión y desesperanza. Se muestran reactivos frente a los límites que intentan imponer el terapeuta, los managers de los grupos de doce pasos o los miembros de su familia. Sin embargo, cuando acuden a un grupo de rehabilitación, experimentan un sentimiento de pertenencia y se dan cuenta de que tomaron la decisión correcta. Al deshacer la doble vida que habían estado llevando muchos años, se sienten descansados y aliviados.

•    Estadio de duelo (seis meses). Al salir del shock, los pacientes se dan cuenta del daño emocional que les ha producido su problema: las pérdidas que han sufrido como consecuencia de su adicción (trabajo, pareja, hijos, relaciones, dinero, bienestar físico...). Se dan cuenta de que la adicción mantenía ocultos los daños que padecieron como consecuencia del abuso sexual o el abandono en la infancia. Esto genera tanta angustia y sufrimiento que puede explicar la alta tasa de abandono en esta fase.

•    Estadio de reparación o remedio (18 a 36 meses). Supone el paso del dolor a una profunda reestructuración interna. Los sistemas de creencias sobre uno mismo, el sexo, la familia y los propios valores son revisados por el paciente. Hay un cambio de paradigma, un cambio de segundo orden en el que las normas son diferentes al cambio de primer orden, más caracterizado por utilizar las viejas soluciones con una mayor energía. Cuando se cambia de paradigma, las mejoras son dramáticas y se empieza a notar que los adictos al sexo asumen la responsabilidad de sí mismos en todas las áreas de la vida. Hablan de una nueva capacidad para expresar sus necesidades y para trabajar con el fin de satisfacerlas. En el estudio de Carnes también se observó una profundización de nuevos vínculos con los otros.

•    Estadio de crecimiento (a partir de dos años). En esta fase los adictos al sexo ya alcanzan un mayor equilibrio en sus vidas, desarrollan un mayor sentido de sí mismos y están más accesibles a los demás. Las relaciones con los otros atraviesan un periodo de regeneración. En esa etapa fue cuando Carnes encontró en sus pacientes una mejora significativa en las medidas que tenían que ver con la satisfacción con la vida. Los pacientes reconocieron que sentían más compasión por sí mismos y los demás y que habían desarrollado una nueva confianza en sus propios límites y una mayor integridad en las relaciones interpersonales.

3.2    La propuesta de Delmonico, Griffin y Carnes (2002) para la adicción al cibersexo

Presentamos a continuación este programa porque, siendo de los primeros en el tiempo, surge de la colaboración entre tres grandes autores en la literatura científica sobre cibersexo que ya colaboraron en la obra In the shadows of the Net: Breaking free of compulsive online sexual behavior (Carnes, Delmonico y Griffin, 2001). En ambas obras, de 2001 y 2002, se expone el primer programa existente para el abordaje terapéutico de la compulsividad sexual online o la adicción al cibersexo.

Delmonico, Griffin y Carnes (2002) proponen un acercamiento terapéutico multimodal que se ajuste a las características de cada paciente y la elección del terapeuta, a partir de un abordaje ecléctico, que podría incluir terapia individual, de pareja, familiar, grupal, de grupos de autoayuda, medicación, etc. y desde distintas orientaciones teóricas (cognitivo-conductual, psicodinámica...).

Incluyen técnicas que pueden ser usadas basándose en la utilidad que han mostrado en otros ámbitos. Por ejemplo, las técnicas que conocemos que son eficaces para afrontar el duelo ante alguna pérdida pueden servir para tratar alguna pérdida no resuelta relacionada con el abuso del cibersexo. Y lo mismo cabría decir de otras técnicas, como el entrenamiento en asertividad, reducción del estrés, prevención de recaídas, conciencia del ciclo de la adicción, estrategias de afrontamiento, habilidades sociales, técnicas para el tratamiento de la depresión, ansiedad, etc.

En su exposición de las técnicas que podrían ser utilizadas, estos autores recogen los conceptos de Watzlawick, Weakland y Fish (1988) de cambios de primer y segundo orden, que según Carnes (2001) podrían ser útiles para el abordaje del cibersexo compulsivo.

Cambios de primer orden

Se entiende por «cambios de primer orden» aquellos que se persigue alcanzar con el fin de detener lo antes posible la situación o evitar que siga agravándose o deteriorándose más. De alguna forma, se parece a una intervención en crisis en el sentido de que se trata de actuar cuanto antes, de manera rápida. Se pretende disminuir los pensamientos obsesivos y el comportamiento compulsivo mientras se genera un plan de recuperación a largo plazo. Las dos principales intervenciones en ese sentido son:

•     Reducir el acceso al cibersexo. Esto puede ser útil tanto con el usuario patológico como con el usuario que presenta un perfil de riesgo. Se puede conseguir mediante multitud de acciones, como trasladar el ordenador a un lugar diferente de la casa, instalar un software que proteja de los contenidos sexuales, empaquetar el ordenador, orientar el monitor de modo que los que están alrededor lo puedan ver, autolimitar el tiempo que se está online, revelar a una persona de confianza lo que te está sucediendo o cambiarse a un proveedor de Internet que ya filtre los contenidos sexuales, como family.net, etc.

•     Crear conciencia del problema. En ocasiones, especialmente cuando las consecuencias todavía no son muy dramáticas, el usuario compulsivo de cibersexo puede tener la tentación de negar el problema o al menos su gravedad. En esos casos, y dado que la motivación inicial es imprescindible para conseguir salir de una adicción, se pueden realizar intervenciones que ayudan a concienciarse de la dimensión del problema, como cumplimentar un cuestionario de adicción al cibersexo en el que la persona se vea reflejada en los ítems y compruebe que obtiene una puntuación elevada que la convierte en usuaria de riesgo o patológica, implicarse en un grupo de apoyo para compulsivos sexuales, redactar una historia de la propia sexualidad en la que se incluya el comportamiento relacionado con el cibersexo, conocer el ciclo habitual del uso de cibersexo, hacer un listado con las consecuencias que se está padeciendo relacionadas con el sexo compulsivo, etcétera. Se trata de dar el primer paso, que supone aceptar que se tiene un problema con el cibersexo y que se necesita ayuda de otras personas porque el sexo online escapa al propio control. Hay un proceso de duelo que incluye darse cuenta de que nunca más se va a poder utilizar Internet para expresar la propia sexualidad, la muerte de una vida sexual basada en la fantasía, el reconocimiento del impacto que el cibersexo ha tenido en muchas pérdidas que han jalonado la vida y el temor de no saber quién se va a ser o qué se va a hacer sin el cibersexo. Hay muchas racionalizaciones que interfieren con este primer paso, como el pensamiento de que el ciberespacio no es algo real, no se trata de personas de verdad, es solo un juego que no daña a nadie, ni siquiera a uno mismo, o que se puede parar cuando se quiera.

Cambios de segundo orden

Se trata de las acciones que hay que poner en práctica si se desea alcanzar un cambio más profundo y a más largo plazo, entre las que se encuentran las siguientes:

•     Hacerle frente a la atracción que ejerce el cibersexo. Carnes, Delmonico y Griffin (2001) afirman que hasta hace poco se ha considerado muy difícil cambiar el patrón de activación sexual, quizás porque se estaba pensando como modelo en lo que sucede en los pedófilos, cuyos esquemas de activación están muy rígidamente fijados por experiencias en ocasiones muy aversivas en su infancia muy temprana. Pero hoy sabemos que en la población general esos esquemas suelen ser flexibles y moldeables, que ese patrón es cambiable en una persona con adicción al cibersexo y que se puede conseguir a lo largo de un tratamiento. Es muy importante que el paciente conozca bien la atracción que el cibersexo ejerce sobre sí mismo, el círculo vicioso del cibersexo y los factores que lo hacen tan adictivo, para lo cual puede ser útil enseñarle cualquiera de los modelos de los que se ha hablado en la primera parte de este libro (triple A, Cyberhex...). La persona debería hacer introspección de cuál o cuáles de todos esos factores tienen una especial relevancia o poder en ella para intentar hacer saltar por los aires ese ritual automatizado en que se ha convertido su comportamiento en los últimos tiempos y que se retroalimenta de manera continua.

•     Establecer límites. Carnes, Delmonico y Griffin (2001) señalan que todo el mundo debe saber establecer a los demás y a sí mismo barreras o límites donde sentirse protegido. En ocasiones esas barreras han sido traspasadas por otras personas o no han sido fijadas, y entonces la persona se encuentra muy vulnerable. El paciente tiene que aprender a autoprotegerse de muchas formas, pero una de ellas es siendo capaz de abstenerse de ciertas cosas que le perjudican. En ocasiones las barreras son demasiado débiles, los límites son laxos y los niños se ven expuestos a una invasión física, emocional o sexual. En otras ocasiones son demasiado rígidas y los padres entonces crean un caparazón alrededor de los hijos y les aíslan del exterior y de todo lo que pueden recibir de su entorno, haciendo que se sientan abandonados física, emocional, sexual (cuando no reciben educación sexual de sus padres) o espiritualmente. Y en otras ocasiones, algunos niños experimentan a la vez barreras rígidas y laxas, cuando por ejemplo hay diferencias en la crianza por parte de ambos padres.

•     Incluir una evaluación psicopatológica en profundidad. El vínculo que tiene el cibersexo con otro tipo de factores psicológicos, como dimensiones de personalidad y trastornos como la depresión o la ansiedad, es enorme. La práctica abusiva del cibersexo genera problemas que van más allá de Internet, pero también en ocasiones es el resultado de factores previos que conviene identificar y tratar. En muchas ocasiones el sexo se convierte en un regulador emocional en personas que no tienen otras estrategias para hacer frente a situaciones estresantes, tristes o ansiógenas. O es una respuesta ante un vacío existencial en el que se ha caído por distintas razones, como la pérdida de un ser querido, la falta de metas vitales, etc. Por todo ello, es fundamental realizar una buena evaluación psicopatológica para conocer cuáles de esos factores se están dando, entender el uso del cibersexo dentro de una perspectiva más integral de la persona y abordar esos factores yendo al fondo del problema, además de tratar la parte más visible del iceberg.

•     Analizar las deficiencias en el proceso de cortejo y reentrenar estrategias de cortejo y seducción saludables. Según Carnes et al. (2001), en ocasiones el cibersexo impide que se den estos procesos de cortejo o bien muestra una deficiencia previa en ellos. Para estos autores, los componentes del cortejo saludable son, de manera secuencial: darse cuenta de los rasgos atractivos de los otros, sentir atracción hacia los demás, flirteo, demostrar una capacidad o rasgo de uno que pueda ser atractiva al otro, capacidad de ser consciente de los sentimientos de atracción y vulnerabilidad frente al otro, ser capaz de decir lo que piensa uno del otro sin miedo a hacerlo, intimar emocionalmente, caricias, expresión de la pasión sexual sin contacto genital, relación sexual, compromiso o apego al otro, regeneración o mantenimiento de la atracción y la pasión en el tiempo. Diferentes tipos de comportamiento sexual compulsivo muestran problemas en diferentes fases del cortejo y, por tanto, se quedan fijados y limitados a otras fases. Así, por ejemplo, los voyeurs no participan en el juego sexual. Sí que van más allá de las fantasías y buscan objetos sexuales en el mundo real o el ciberespacio. Miran a otras personas sexualmente, como es habitual, pero la gran mayoría de la población intenta dar el siguiente paso de participar en el juego. El voyeur, sin embargo, se contenta con mirar, sin entrar él mismo en la interacción. El acto voyeur en Internet implica objetificar o cosificar al otro, no hay una relación sexual. Se puede dar cuenta del atractivo que tiene otra persona, puede sentir esa atracción, pero no hay un proceso mutuo entre dos personas. De hecho la persona que constituye el objeto sexual del voyeur no sabe que está siendo observada. En el caso del exhibicionista, busca resultar atractivo al otro, lo cual puede considerarse una conducta normal. Pero el exhibicionista se queda fijado en resultar atractivo al otro, y la relación solo consiste en ser observado. A algunos les puede excitar saber que han captado la atención del otro, y a otros, imponer su sexualidad a otra persona que no la estaba buscando. Es una forma inadecuada de presentarse al otro, sin intención de ir más allá. El ciberexhibicionismo estaría representado por la persona que se graba en vivo con su webcam . Su meta es saltar a la red y masturbarse mientras otras personas pueden verle. Algunos consideran que es una forma segura y legal de sexualidad, aunque otros manifiestan que debería ser ilegal poder irrumpir de esa manera en los chats de individuos que pueden ser menores de edad. Según Carnes et al. (2001), al menos diez tipos de comportamiento sexual online podrían explicarse en términos de fijación en ciertas fases del cortejo y limitación en otras, y estos aspectos deberían ser considerados en el tratamiento ayudando a recuperar o desarrollar pautas saludables que completen el proceso que conduce a una relación recíproca y sana con otra persona.

•     Incluir a la pareja y la familia. Como se ha dicho en un epígrafe anterior, los efectos del cibersexo en la familia son devastadores. Cuando el usuario compulsivo de cibersexo tiene que revelar su problema a los padres, la pareja o los hijos, a menudo es invadido por un sentimiento de vergüenza y culpabilidad que le acompaña durante mucho tiempo. Si además el consumo de cibersexo implica un uso de pornografía que oculta otros problemas como una parafilia o los chats sexuales con otras personas al tiempo que se mantiene una relación estable, el efecto en los que le rodean es aún mayor. El estigma asociado a los problemas sexuales se multiplica por cien en estos casos, dado que hay una acumulación de estigmas. La pareja tiene el sentimiento de estar con un desconocido y muchas veces de haber sido traicionada. En ocasiones el cibersexo produce el efecto de una codependencia de ambos miembros, de modo que la pareja del adicto se esfuerza por negar la realidad, encubrir el comportamiento del paciente manteniéndolo en secreto o cambiar su patrón de comportamiento sexual de manera que pueda satisfacer al paciente o aumentando la frecuencia sexual en un intento de que evite el uso del cibersexo; se obsesiona con el problema; establece una relación basada en la manipulación adoptando el rol de mártir, de víctima o de héroe; amenaza con abandonar al paciente sin hacerlo nunca; se responsabiliza y se culpa del problema, o actúa contra sus propios valores o creencias adoptando las normas sexuales del paciente como propias. Delmónico et al. (2002) aconsejan pasar a la terapia de pareja una vez que cada miembro por separado y de manera individual ha tenido ocasión de hablar de este impacto, de sus sentimientos y de cómo el comportamiento del otro afecta en uno mismo. Por otro lado, se les debe recomendar no tomar ninguna decisión respecto al futuro de la relación al menos en los dos meses siguientes al momento de revelación, conocimiento o crisis, dado que se trataría de una decisión impulsada por las emociones del momento y no por la racionalidad. Pero el impacto del cibersexo también es alto en el resto de la familia. El padre y el hijo que «parecían buenos» pasan a la categoría injusta de «degenerados» con el consiguiente impacto en la autoestima del paciente. Al respecto de los hijos, es importante recordar que en muchas ocasiones la actividad de cibersexo se lleva a cabo dentro del hogar, lo que implica que los contenidos visionados por la madre o el padre pueden estar accesibles fácilmente en el ordenador para los hijos, con el consiguiente doble efecto de la exposición involuntaria al cibersexo cuando además se intuye que ese material ha sido descargado por uno de sus padres. Estos posibles riesgos también deben ser tratados con el paciente como uno de los efectos o consecuencias negativas asociadas a su consumo. En definitiva, en la familia se produce un terremoto emocional en toda regla que necesita ser abordado en la terapia. Paradójicamente, el impacto familiar del cibersexo suele ser olvidado en los programas terapéuticos. Algunas intervenciones que conviene desarrollar en este sentido incluyen revelar el pasado y el presente de las conductas sexuales, reestablecer la comunicación entre los miembros de la pareja y la familia y restituir la confianza.

•     Aislamiento social. El cibersexo llega a absorber completamente al individuo. El usuario compulsivo llega a vivir una vida virtual que le aleja de la real, sustituyendo poco a poco su entorno social por su entorno virtual y descuidando la relación con personas que fueron significativas para él. Carnes (2001) denominó a este proceso «regresión relacional». Este aspecto debe ser abordado y constituir una motivación para el cambio, intentando recuperar importantes fuentes de apoyo social.

•     Atender cuestiones colaterales que, según hemos dicho, suelen acompañar a la adicción al cibersexo, como duelos no resueltos, manejo del estrés, vergüenza, culpabilidad, traumas infantiles, empatía hacia las víctimas...

•     Promover una sexualidad saludable. Aunque este concepto suele significar cosas distintas para distintos individuos, el terapeuta no debe conformarse con disminuir o eliminar las conductas sexuales indeseables. Hay que ser capaz de recuperar lo que alguna vez significó la sexualidad para esa persona, una sexualidad en que afectos y comportamientos aparecen integrados. En algunos casos, la búsqueda de placer a través del cibersexo pudo ser incentivada por una mala calidad de vida sexual, unas relaciones poco satisfactorias con las parejas habituales o cualquier problema sexual. En otros casos, esto fue una consecuencia más que una causa del consumo de cibersexo. Pero en cualquier caso, es necesario abordar esta cuestión con el fin de conseguir que la sexualidad vuelva a ser algo gratificante desde un punto de vista pleno e integral para el individuo y no meramente un medio para alcanzar orgasmos.

•     Explorar la espiritualidad. Es posible evaluar hasta qué punto las creencias religiosas o espirituales (desde un sentido más amplio) influyen en la sexualidad de las personas. Si creen en un poder superior que pueda ayudarles en el proceso de cambio, hay que potenciar ese recurso. Y en cualquier caso, hay que rescatar o indagar en esas metas vitales que pueden dar un sentido a su vida y que han sido interrumpidas por la práctica compulsiva del cibersexo.

A partir de estas cuestiones que Delmonico et al. (2002) consideran relevantes, plantean un plan de tratamiento que obviamente debe ajustarse a las necesidades de cada paciente y que se estructura a partir de los dos tipos de cambio buscado, en dos grandes fases. Estos autores advierten de que es frecuente que un paciente abandone la terapia al acabar la primera fase, es decir, tan pronto como detiene su comportamiento, sin profundizar en la segunda fase, que además puede generar un cierto malestar al poner en cuestión aspectos críticos de la vida del paciente y tareas vitales por realizar. Es importante prever este abandono y avisar al paciente de que es posible que tenga el impulso de dejar la terapia en un momento en que los cambios conseguidos no son suficientes como para que sean mantenidos en el tiempo. A continuación exponemos las fases y acciones que proponen estos autores.

Fase de primer orden

Metas  

Acciones  

  ■     Detener la conducta inapropiada.

■     Pedirle al paciente que traslade el ordenador a una zona de mayor tránsito de personas en casa o en el trabajo.

■     Aconsejarle que oriente el monitor de manera que pueda ser visto por otras personas del entorno.

■     Hacer que el paciente grabe en el ordenador de casa y del trabajo una imagen de alguien significativo para él o ella.

■     Hacer que el paciente ponga en el ordenador como fondo de escritorio o salvapantallas una imagen de él con su familia.

■     Hacer que cambie a un proveedor de Internet orientado a la familia.

  ■     Pedirle al paciente que revele su problema al menos a alguna persona de confianza.

Fase de segundo orden

Metas  

Acciones  

  ■     Encarar con honestidad la negación y las minimizaciones del problema.

■     Hacer una descripción de las faltas o agravios cometidos.

  ■     Leer o discutir la declaración de una víctima del cibersexo.

  ■     Aceptar la responsabilidad del comportamiento relacionado con el cibersexo.

  ■     Completar una declaración de responsabilidad.

  ■     Evaluar la salud y las necesidades psicológicas.

■     Cumplimentar cuestionarios exploratorios de salud mental como el BDI (depresión), BAI (ansiedad), Actitudes de Género...

■     Cumplimentar un screening de abuso de sustancias.

  ■     Hacer una evaluación de la medicación que toma o ha tomado.

  ■     Desarrollar una red de apoyo.

■     Encontrar un mentor o modelo.

■     Asistir y participar en una terapia grupal.

■     Asistir y participar en un grupo de ayuda.

  ■     Revelar el problema a personas apropiadas y significativas de su vida.

  ■     Comprender cómo funciona el comportamiento sexual intrusivo y tomar decisiones al respecto.

■     Realizar el ejercicio de completar el ciclo de la adicción al cibersexo.

■     Realizar el ejercicio de completar la cadena conductual que supone el cibersexo.

  ■     Comprender la dinámica que subyace a la ofensa o agravio a otras personas.

  ■     Entender el pensamiento distorsionado implicado en la conducta sexual intrusiva.

■     Añadir los pensamientos distorsionados que van interviniendo en la cadena conductual.

■     Hacer un ejercicio sobre distorsiones cognitivas.

  ■     Añadir nuevos pensamientos positivos a la cadena conductual.

  ■     Desarrollar un plan para mantener un estilo de vida saludable.

■     Completar un ciclo de estilo de vida saludable.

■     Redactar un escrito sobre cómo podría vivir su vida de una manera diferente.

■     Completar un plan de prevención de recaídas, desarrollando entre otras cosas un plan (revisable cada varios meses) de uso saludable de Internet con tres círculos concéntricos que representan una serie de comportamientos que se encontrarían en zona exterior verde (sin peligro, como usar el ordenador con más personas alrededor o buscando material de ayuda), amarilla (riesgo, como usar Internet estando solo) o, la más interior, roja (conductas que nunca deben ser realizadas, como buscar imágenes sexuales en la red).

■     Desarrollar un plan para manejar el estrés y la ansiedad.

■     Controlar el estrés y el exceso de compromiso.

  ■     Comprender qué significa una recuperación de primer orden vs. de segundo orden.

  ■     Entender la naturaleza de su sexualidad y desarrollar un plan para una sexualidad saludable.

■     Elaborar una plantilla o esquema de activación sexual.

■     Implementar técnicas para manejar la activación sexual inapropiada.

  ■     Desarrollar un plan de salud sexual.

  ■     Comprender las cuestiones relacionadas con traumas infantiles o de la familia de origen.

■     Completar un genograma.

■     Hacer un ejercicio sobre las dinámicas familiares.

  ■     Escribir sobre las estrategias de supervivencia en la infancia.

  ■     Demostrar empatía con las víctimas.

■     Escribir una narración desde el punto de vista de la víctima.

■     Añadir afirmaciones que vayan de esa empatía a la cadena conductual.

  ■     Escribir una carta a la víctima.

  ■     Desarrollar habilidades de comunicación saludables.

■     Familiarizarse con lo que es una comunicación saludable.

  ■     Hacer un ejercicio en el que se identifique el propio estilo de comunicación y cómo impacta en los otros.

  ■     Desarrollar relaciones personales saludables.

■     Asistir a terapia de pareja si se tiene.

  ■     Familiarizarse con las habilidades de cortejo y seducción saludables.

  ■     Desarrollar una vida espiritual.

■     Afiliarse a una comunidad espiritual.

  ■     Desarrollar creencias espirituales.

Más allá de estas metas y estas intervenciones, Delmonico et al. (2002) señalan algunas cuestiones que suponen un desafío en el tratamiento de la adicción al cibersexo:

•     El mantenimiento de los cambios alcanzados. Para ello, estos autores siguen las fases ya establecidas por Prochaska y DiClemente en su Modelo Transteórico de Conductas de Salud: precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y recaída. Es importante explicar al paciente en qué consisten esos pasos y cuáles son los factores determinantes en cada uno de ellos, ayudándole a hacer frente a las racionalizaciones que pueden suponer un riesgo, como se indica a continuación.

•     Pensamiento distorsionado. Resulta frecuente que los pacientes tengan ciertos pensamientos que pueden aumentar la probabilidad de una recaída. Un ejemplo es la idea de que, una vez se han reducido notablemente los síntomas (lo cual puede suceder ya en la primera fase del tratamiento, cuando se está reduciendo la accesibilidad al cibersexo), el problema está resuelto y el paciente se ha curado. Una manera de afrontar este pensamiento es aplicar la técnica que en terapia familiar se denomina «predicción». Consiste en que el terapeuta avise al paciente de que una vez el momento más crítico se haya superado, aumentará la probabilidad de que quiera abandonar la terapia. Le pide que sea él el que describa al terapeuta los indicadores (pensamientos y comportamientos) que este podría observar y que actúe sobre ellos una vez salgan a la superficie. Y finalmente también será el mismo paciente el que deberá pensar cómo contraargumentar esos pensamientos que le pueden llevar a desear acabar bruscamente el tratamiento. Este pensamiento distorsionado está relacionado con otro que les lleva a pensar que ellos solos pueden tener control sobre el cibersexo. Es una fantasía que se replica fácilmente revisando el historial de la conducta y recordando a través de alguno de los modelos teóricos los elementos que otorgan al cibersexo su gran poder adictivo. Otro pensamiento distorsionado del paciente tiene que ver con la expectativa de que, una vez se inicia el tratamiento, la mejoría debería ser rápida. Es importante hacerle ver que la mejoría es algo progresivo, y que incluso es frecuente que se sienta subjetivamente peor que al inicio antes de comenzar con el verdadero cambio terapéutico. Todas estas distorsiones y otras más que se puedan producir en el paciente se pueden manejar en terapia individual y aún más fácilmente en las terapias grupales, en las que otros pacientes pueden hacerle ver al primero que ellos también pensaron así y estaban equivocados.

•     Derecho o legitimación. En ocasiones, los pacientes adictos al cibersexo tienden a sentir autocompasión por lo que les sucede y al mismo tiempo sienten que son diferentes a los demás en la reacción que tienen frente al cibersexo. Creen que eso les da una serie de derechos, como que no se deba esperar de ellos un total abandono de la actividad sexual online o que deben recibir algún tipo de recompensa (como una visita de tanto en tanto a una página sexual) cuando han conseguido estar un tiempo sin conectarse. Este tipo de pensamientos también facilita una recaída.

•     Deprivación sexual. A pesar de que se suele pensar que los adictos al cibersexo son personas que mantienen una actividad sexual compulsiva en cualquiera de los ámbitos, tanto dentro como fuera de Internet, la realidad es que eso no es así. Es frecuente que un individuo que presenta una conducta sexual online compulsiva no tenga prácticamente relaciones sexuales con su pareja o incluso se autoimponga no tener sexo por miedo a caer en patrones compulsivos o a una recaída. Son pacientes que no conocen el término medio: o tienen sexo compulsivo o no tienen sexo. Carnes (1997) llamó a esto «anorexia sexual». Sin embargo, otros autores como Schneider (2002) dejan muy claro que este comportamiento no tiene nada que ver con la anorexia, no tiene nada que ver con la falta de impulso sexual. Lo que sucede según este último autor es que el adicto al cibersexo redirige todo su impulso hacia un solo tipo de manifestación (online) privándose de otro tipo de comportamientos que podrían ser muy saludables. A este respecto hay que recordar que el objetivo de la terapia no es conseguir que el paciente no tenga sexo, no es la abstinencia, sino que lo tenga de una manera saludable. Es más, un patrón de conducta sexual saludable es una forma de prevenir recaídas y debería ser potenciado en cualquier programa de tratamiento.

•     Estrés. Ya se ha dicho que el cibersexo compulsivo puede convertirse en muchos casos en una forma de afrontar el estrés cuando no se tiene otro tipo de recursos o habilidades de afrontamiento. Un estudio de Cooper, Griffin-Shelly, Delmonico y Mathy (2001) comprobó que el 56% de los individuos con problemas sexuales online usaban el cibersexo como una forma de afrontar el estrés, frente al 30% de la población general que no tenían esos problemas. Por ello, y teniendo en cuenta que un porcentaje importante de recaídas se produce ante una situación vital estresante, un componente importante del tratamiento tiene que dirigirse a entrenar en estrategias de afrontamiento del estrés y a comentar esta conexión entre estrés y cibersexo en la vida del paciente.

•     Errores comunes en el tratamiento. Un error frecuente que según Delmonico et al. (2002) se comete durante el tratamiento de la adicción al cibersexo tiene que ver con el ritmo o la temporalización de la terapia. Muchos pacientes pero también bastantes terapeutas van demasiado rápido y pasan a la segunda fase cuando todavía no se han asentado suficientemente los cambios correspondientes a la primera fase. Los autores alertan de que es fundamental que los cambios de primer orden estén bien consolidados antes de pasar a los siguientes. De la misma manera, quedarse estancado demasiado tiempo en la primera fase, además de poder causar una cierta frustración al paciente o reforzar su temor a pasar a la siguiente fase, en que debe cuestionarse muchos aspectos de su vida, puede suponer un riesgo para las recaídas dado que no se le está entrenando en técnicas para manejar su problema y se está sustentando todo el cambio de comportamiento en cambios en su entorno físico.

Otro error que señalan es pasar por alto las intervenciones farmacológicas, en ocasiones por prejuicios del propio terapeuta. Ya se habla en otro apartado del libro de las ventajas y riesgos de este tipo de intervenciones, pero Delmonico et al. (2002) enfatizan su utilidad a partir de la consabida relación entre la química del cerebro y el comportamiento humano, señalando que un tratamiento farmacológico puede ayudar a que al paciente no le cueste tanto esfuerzo realizar los cambios que necesita.

También hablan de los riesgos de animar al paciente a realizar actividades online . A pesar de que algunas actividades sexuales online pueden ser saludables y educativas para un individuo o para la pareja, los autores afirman que las indicaciones que pueden ser correctas para una persona que no tiene problemas con el cibersexo pueden ser arriesgadas para otra con un consumo patológico y facilitar la recaída. Por otro lado, se desaconseja que el terapeuta normalice la práctica del cibersexo dando a entender que su uso es muy frecuente y que la mayoría de los hombres se masturban de vez en cuando ante su ordenador, no porque esto no sea cierto, sino porque en el caso de un adicto al cibersexo puede convertirse en un argumento para minimizar la gravedad de su problema.

Otra equivocación frecuente es implicar a la pareja como controladora del comportamiento del paciente. Es cierto que el uso de un coterapeuta es muy frecuente en las adicciones y posee una gran utilidad. Pero que este coterapeuta sea la pareja puede reforzar dinámicas de poder, dependencia o control poco saludables para la relación. La pareja corre el riesgo de angustiarse con la evolución del paciente y sentirse responsable de los éxitos y los fracasos. Puede fiarse demasiado de las promesas del paciente, ser sometida o someter a chantajes emocionales o convertirse en la figura de autoridad en la pareja. Se aconseja que la persona que ayude a controlar el comportamiento del paciente en su entorno sea más bien un amigo, otros parientes o el mentor de los grupos de apoyo si se participa en uno de ellos.

Finalmente, Delmonico et al. (2002) señalan que es muy importante que el terapeuta acepte sus propias limitaciones, teniendo en cuenta la complejidad que entraña ya de por sí el tratamiento de una adicción, que la adicción al cibersexo es especialmente compleja por la omnipresencia de Internet y que su tratamiento implica unos conocimientos acerca del mundo del sexo online que no todos los profesionales poseen. Por lo tanto, un terapeuta que no tuviera buen dominio de este trastorno debería derivar a otro profesional más especializado o hacer una formación especializada que le permitiese profundizar en su abordaje.

3.3    Programa de Penix Sbraga y O’Donohue (2003) para adictos al sexo

En la literatura sobre el tratamiento de los pacientes con adicción al cibersexo encontramos algunos manuales de autoayuda, pensados para el paciente. Se trata de libros de ejercicios con estilo conversacional que el paciente debe realizar recorriendo las distintas fases del tratamiento, desde el reconocimiento del problema hasta la prevención de recaídas. No obstante, todos sus autores advierten de que el libro en sí no constituye una terapia, sino que más bien la complementa, y que al mismo tiempo que realizan estos ejercicios deberían asistir a algún tipo de recurso terapéutico o a varios: terapia individual, grupal, grupo de apoyo, programas de doce pasos, etc.

Uno de los primeros manuales que surgieron fue el de Penix Sbraga y O’Donohue (2003). No obstante, hay que decir que está dirigido a adictos al sexo en general y no específicamente al cibersexo. En el momento en que se escribió no existía la literatura que ahora tenemos sobre el sexo online, aunque comenzaba a prefigurarse como un problema y ya había alguna publicación relevante. No obstante, como hemos indicado anteriormente, gran parte de lo que aparece en el manual sería aplicable a un adicto al cibersexo, y por eso lo presentamos aquí. El manual va ilustrando con casos clínicos los conceptos que expone y asume el modelo cognitivo-conductual como base de las técnicas que presenta. A continuación exponemos a modo de listado los aspectos que son abordados a lo largo del manual y sobre los cuales los autores plantean ejercicios, a modo de fichas en las que se puede responder y que obligan a la introspección del paciente.

Parte I del manual. Aspectos básicos

•     ¿Qué es una adicción sexual?: ejercicio que proporciona feedback a la persona de si padece este problema o no.

•     Las causas de la pérdida del control: las tecnologías y el aislamiento social o la soledad alimentan este tipo de problemas. Se trata de problemas comunes y costosos a todos los niveles. La falta de control de los impulsos sexuales resulta de cuatro factores: pensamientos distorsionados, emociones intensas, situaciones específicas y el impulso sexual físico.

•     La prevención de recaídas como mejor tratamiento cognitivo-conductual para los problemas de falta de control de los impulsos sexuales.

•     El compromiso para el cambio.

•     Reconocer el problema y sus consecuencias en los distintos ámbitos: salud, trabajo, relaciones, dinero y tiempo.

•     Los pros y contras del tratamiento.

•     Establecimiento de metas a corto y largo plazo, ajustando expectativas sobre el tiempo que costará alcanzarlas.

•     Toma de decisiones para comenzar el cambio.

Parte II del manual. Cómo modificar los pensamientos

•     Creencias erróneas.

•     Distorsiones cognitivas.

•     Las cadenas conductuales que desembocan en la pérdida del control.

•     Qué hacer con los pensamientos que aparecen durante la cadena conductual.

•     Alternativas a la cadena conductual.

•     El problema de la gratificación inmediata.

•     La matriz para la toma de decisiones: costes y beneficios a corto y largo plazo de perder el control o no perderlo.

•     Las fantasías sexuales: cómo actuar ante ellas. Fantasías seguras. El paso de la fantasía a la obsesión.

Parte III del manual. Cómo modificar las emociones

•     La evitación del dolor en las sociedades occidentales.

•     Cómo surgen las emociones: a partir de situaciones, pensamientos, otras emociones o sensaciones físicas.

•     La dificultad de controlar las emociones. Emociones negativas. El sexo como forma de afrontarlas. Una forma de controlar los impulsos sexuales es ser capaz de tolerar sentirse mal.

•     Activación sexual. Otra forma es ser capaz de darse cuenta y tolerar la activación sexual. La distancia entre sentir y hacer. No tenemos por qué hacer todo lo que sentimos y viceversa. Se anima al paciente a hacer lo que cree que debe hacer aunque a corto plazo le haga sentirse mal.

•     La preocupación por gustar a los demás. Autoaceptación de las imperfecciones mientras se intenta mejorar. Vivir la propia vida como uno quiere y no como quieren los demás.

•     El daño que se produce a uno mismo y a otros (pareja, familia, amigos, víctimas, personas que trabajan en la industria del sexo...) cuando se pierde el control de los impulsos sexuales. El sexo forzado. Decepcionar a los demás y depender de ellos. El daño que infligen a las relaciones los secretos, las mentiras y culpar a los demás por los propios comportamientos. Si el paciente siente falta de empatía y no puede entender y reconocer el daño que hace a otros, se le recomienda buscar ayuda adicional de un profesional.

Parte IV. Los aspectos situacionales o el contexto

•     Factores de alto riesgo. Pequeños fallos que pueden llevar a otros más grandes o a recaídas. Por ejemplo, ir a un club puede llevar a mantener relaciones con una trabajadora sexual; usar Internet puede conllevar descargar pornografía, etc.

•     Situaciones de riesgo y posibles formas de afrontarlas. Estrategias de afrontamiento: de evitación, control y escape. Signos físicos de alto riesgo.

•     La objetificación o cosificación de las personas. Cuando convertimos a los demás en meros objetos para proteger nuestros sentimientos.

•     Habilidades sociales. Comunicarse con los otros: saber escuchar y expresar. Interacciones básicas con los demás.

•     La masturbación como forma de autocontrol o como problema. La masturbación que lleva al orgasmo y no está acompañada de fantasías en las que se pierde el control de uno mismo puede ser muy beneficiosa. También puede ser una técnica terapéutica: el recondicionamiento orgásmico y la saciación a través de la masturbación.

•     La sensibilización encubierta.

•     Acercamientos médicos.

Parte V. Costruir el tipo de vida que quieres

•     Satisfacción sexual sin problemas. Falsos mitos sexuales. Activación sexual positiva. Hábitos sexuales saludables.

•     Entablar relaciones reales e intimar con los demás: aceptar los propios sentimientos y hablar de ellos; combatir las creencias irracionales: formar expectativas realistas acerca de uno mismo y del otro, manejar adecuadamente los celos; incrementar la flexibilidad; mejorar las habilidades de comunicación; tratar los conflictos directamente.

•     Establecer las nuevas metas en tu vida, diseñar un plan a corto, medio y largo plazo y llevarlo a cabo.

3.4    El manual de Skinner (2005) para la adicción a la pornografía

Otro libro que puede resultar interesante, especialmente a modo de manual de autoayuda, es el de Skinner (2005). En este caso, el manual se dirige concretamente a las personas que sufren «adicción a la pornografía», lo cual resulta interesante teniendo en cuenta que no todos los adictos al cibersexo son adictos a la pornografía ni todos los adictos a la pornografía lo son al cibersexo. Es decir, la búsqueda o envío de pornografía es solo una de las actividades sexuales que se puede realizar online y, al mismo tiempo, existe pornografía en otros medios que no son Internet, como las revistas o los DVD. El libro sigue el mismo estilo que el anterior, dirigido a las personas con problemas, con casos clínicos que ejemplifican los temas abordados y ejercicios para realizar, aunque de una manera más condensada y sin espacio para contestar en el propio manual. Por otro lado, las técnicas que expone siguen el esquema del modelo transteórico de Prochaska y DiClemente, acompañando sus distintas fases de precontemplación, contemplación, preparación para el cambio, acción y mantenimiento del cambio. Los aspectos que son abordados en el manual son los siguientes:

1.    El origen de la adicción a la pornografía: edad temprana de consumo o exposición, padres demasiado controladores o desconectados, soledad y aislamiento social, modelos insanos de relaciones interpersonales, facilidad con que en nuestra sociedad se puede acceder a material pornográfico, experiencias sexuales tempranas.

2.    Comprensión y evaluación de los niveles de adicción a la pornografía: criterios, el continuo de la adicción en siete niveles, la autoconciencia del problema y de sus consecuencias emocionales, relacionales, familiares, sociales, espirituales, económicas, laborales o escolares y sexuales.

3.    Qué hace que la pornografía sea adictiva y cómo se pueden activar y desactivar los comportamientos adictivos: el desarrollo de una adicción en la mente humana, el primer paso para romper una adicción (desactivar una secuencia de reacción). La secuencia que plantea el autor es: momento de vulnerabilidad (cansancio, aburrimiento, soledad, acceso a Internet), búsqueda de un estímulo, pensamientos (quizás debería conectarme, no puedo resistir...), emociones (anticipación, excitación, desafío...), descarga química, activación corporal (taquicardia, respiración acelerada...), pensamiento (no puedo parar esto, es demasiado tarde, será la última vez...), creencia autojustificadora (qué voy a hacer si es mi debilidad, mucha gente está peor...), comportamiento y arrepentimiento. Se trataría por ejemplo de poner en práctica alguna actividad alternativa que rompiera la cadena en algún paso o evitar los factores de vulnerabilidad tanto emocionales como situacionales (modificar el estado de ánimo de otro modo, reducir el acceso a Internet...). Se insta al paciente a preparar un plan que rompa esta cadena.

4.    El poder de los pensamientos, aprender a reescribir los pensamientos que te tienen atrapado: identificar los pensamientos (estoy solo y nadie comprende cuánto estoy intentando parar este comportamiento, pero no puedo, soy una mala persona...), retarlos, motivación y sentimiento de autoeficacia para cambiar, darse cuenta de que la solución al problema está dentro de uno mismo, buscar nuevos conocimientos o habilidades, usar los propios valores para cambiar y evaluar el progreso en el tiempo sin forzarlo.

5.    Los pasos iniciales para cambiar: precontemplación, contemplación (se llega a través del miedo a las pérdidas que el comportamiento pueda conllevar, el deber o responsabilidad hacia la familia, la pareja, los empleados..., y el amor de/hacia los otros).

6.    La preparación para el cambio: definir qué entiendes por sobriedad, establecer los límites de tu conducta, plantear metas a corto, medio y largo plazo, identificar tu equipo de apoyo y predecir y realizar «simulacros de incendio».

7.    Acción y mantenimiento del cambio. Conciencia del problema, de las propias emociones, la autoimagen, los pensamientos, las fantasías sexuales y el mantenimiento de los cambios alcanzados.

8.    Prevención de recaídas: el perfil característico de las personas que recaen (mantener secretos, relaciones limitadas, conflictos crónicos, aislamiento social, experiencias vitales extremas e intensas, como otras adicciones, abandonar el tratamiento prematuramente, preparación inadecuada para el cambio e ignorar los aspectos emocionales). El desarrollo de un diario donde se haga un seguimiento propio de los pensamientos, impulsos y comportamientos para prever y evitar las recaídas.

3.5 El programa de Edwards, Delmonico y Griffin (2011) para la adicción al cibersexo

A pesar de que ya hemos hablado del programa que Delmonico desarrolló junto con Griffin y Carnes y que se publicó en 2001 y 2002, los dos primeros autores participan en otro libro publicado en 2011 junto con Edwards donde se aporta alguna peculiaridad que se deriva de la adaptación que Edwards (2012) realiza del «Modelo de Salud Sexual» de Robinson, Bockting, Rosser, Mineer y Coleman (2002). El modelo de Robinson et al. (2002) surgió como un intento de aplicar el modelo de promoción de la salud a la prevención del VIH. La hipótesis es que una persona que se sienta bien y cómoda con su sexualidad realizará elecciones más saludables respecto a las conductas de riesgo para el VIH. Edwards (2012) adapta este modelo al cibersexo. El individuo tendrá que decidir qué considera una conducta sexual saludable, tanto online como offline, y en la medida en que tenga más información y actitudes más positivas, su decisión será más adaptativa. Se parte de que los pacientes cambiarán su conducta sexual si ven que el cambio les beneficia, de acuerdo con la filosofía de la entrevista motivacional. Los componentes que se aplicarían a los pacientes incluirían: hablar sobre su historia y su presente sexual; analizar su cultura, sus valores y sus estereotipos; conocer la anatomía y funcionamiento de la sexualidad humana; cuidar de la salud sexual orientándose hacia un sexo seguro; analizar las barreras y retos para la salud sexual; tratar la imagen corporal; abordar la masturbación, las fantasías sexuales y el uso de material sexual explícito; tener un enfoque positivo de la sexualidad; analizar los posibles problemas para intimar en sus relaciones, y abordar la espiritualidad y los valores del individuo.

Estos aspectos son integrados en el manual conjunto de Edwards, Delmonico y Griffin (2011), un manual eminentemente aplicado que incluye muchos ejercicios para que el paciente los realice y en el que los autores recogen su experiencia clínica tras muchos años tratando a pacientes con adicción al cibersexo o, como ellos prefieren decir, compulsividad en el uso del cibersexo o «compulsividad cibersexual», denominación que engloba a cualquier persona que presenta una conducta sexual online fuera de control. Además de los ejercicios que propone la obra, en ella se mencionan algunos recursos de Internet a los que el paciente puede acceder.

El libro se estructura en tres grandes bloques o estadios que denominan: 1) identificación del problema, 2) tratamiento básico y 3) fundamentos para completar el tratamiento. A continuación presentamos las cuestiones que los autores abordan en cada uno de esos bloques, que al mismo tiempo nos hablan de la propuesta de tratamiento que ellos tienen para los adictos al cibersexo.

Estadio 1. Identificación del problema

•     Plan de prevención inmediato: identificación de las conductas que están en la «zona roja», es decir, que urge detener inmediatamente para evitar consecuencias graves.

•     ¿Tengo un problema con el cibersexo?: autoadministración de un cuestionario para obtener feedback.

•     Indicadores de un uso problemático del cibersexo: compulsividad, realización de conductas a pesar de sus consecuencias, obsesión con la actividad.

•     Hablando sobre sexo: evaluación de la capacidad y facilidad que la persona tiene para hablar de sexo en general.

•     Historia sexual online y offline: relaciones de pareja, comportamiento sexual, masturbación, fantasías, preocupaciones sobre su salud, abuso, sexualidad en la infancia, otras conductas, como uso de la prostitución o parafilias, conductas sexuales online.

•     Cronología de su actividad sexual online.

•     Tipos de usuarios del cibersexo: recreativos (ningún problema con el cibersexo porque lo utilizan solo esporádicamente y sin consecuencias graves), «hostigadores sexuales» (no tienen ningún problema pero en ocasiones utilizan inadecuadamente el cibersexo y por ejemplo muestran contenidos que ellos han visto a otras personas que pueden no tener el menor interés en verlos) y usuarios problemáticos. En este último grupo se encuentran el «grupo de descubridores» (no tienen historia problemática con el cibersexo ni con el sexo en general pero su uso del sexo online se va incrementando con el tiempo), el grupo de los «usuarios con prediposición» (personas que ya tenían fantasías e impulsos previos a conocer el cibersexo pero que no los habían expresado o llevado a cabo hasta que descubrieron el sexo a través de Internet y este se convirtió en una herramienta para poder hacer todo aquello que no se habrían atrevido a hacer sin este recurso) y el grupo de «compulsivos sexuales crónicos», que ya han tenido un comportamiento sexual problemático a lo largo de su vida, como masturbarse compulsivamente, practicar voyeurismo o exhibicionismo, son usuarios compulsivos del sexo de pago y para los cuales Internet es solo una opción más de expresar impulsos y comportamientos que ya tenían antes offline . En este ejercicio del libro, el paciente tiene que identificarse con uno de estos subtipos de usuario de cibersexo.

•     Registro de las actividades de sexo online: durante dos semanas.

•     El ciclo del cibersexo. Interconexión bidireccional entre «Configuración o punto de partida» (desencadenantes emocionales, errores de pensamiento, situaciones de alto riesgo), «Expresión o manifestación» (conducta sexual, otro tipo de conductas) y «Resultados o costes» (recompensas o consecuencias positivas). El resto de ejercicios del libro hacen referencia a estos elementos del ciclo.

•     El poder del pensamiento: los errores de pensamiento.

•     Desencadenantes emocionales.

•     Situaciones de alto riesgo.

•     Las recompensas del cibersexo: primarias (buen sexo, sensación de intimidad, descubrir cosas online que no puede encontrar en persona, reducción del estrés) y secundarias (autoafirmación, salir del aburrimiento, ser alguien que no se es en la vida real...).

•     Relación entre el cibersexo y otras conductas compulsivas (evitación del sexo, dependencia a sustancias químicas, trastornos alimentarios, juego patológico, gasto compulsivo, trabajo compulsivo).

•     El proceso de cambio y de recaída.

Estadio 2. Tratamiento básico

•     Culturas a las que se pertenece y cómo han influido en sus creencias sexuales: raza, nacionalidad, religión, edad, género, orientación sexual, estatus socioeconómico, discapacidad, creencias sobre el sexo online .

•     Sentimiento de vergüenza y culpa.

•     Identidad de género y orientación sexual.

•     Funcionamiento sexual y disfunciones: desarrollo de habilidades sexuales, tipos de intimidad sexual (miradas, flirteo, compartir tiempo y actividades, contacto físico, besarse y acariciarse el cuerpo, caricias sexuales, desnudarse mutuamente, masturbación y masturbaciones mutuas, compartir las fantasías sexuales, penetración, orgasmo) y sexo seguro.

•     Barreras para la salud sexual: salud mental (trastorno de déficit de atención con hiperactividad, depresión, ansiedad...) y su tratamiento, tipos de abuso, violencia sexual, historia de victimización personal, duelo...

•     Imagen corporal.

•     Fantasías, masturbación y uso de material sexual explícito.

•     Sexualidad positiva: comunicación asertiva, límites o barreras que uno se autoimpone, conductas sexuales saludables.

•     Relaciones íntimas: deseo de intimar, tipos de intimidad (emocional, sexual, intelectual, estética, creativa, de trabajo, en momentos de crisis, para compartir una responsabilidad, espiritual, de comunicación, física), barreras para intimar con otra persona, citas, el lenguaje de las relaciones, satisfacción en las relaciones, sanación de relaciones anteriores, pasos en la construcción de una relación sexual, tipos de relación, revelación a la pareja del comportamiento sexual online, buscar a un terapeuta de pareja para trabajar las consecuencias de la adicción al cibersexo.

•     Espiritualidad y valores que pueden influir en las creencias sexuales y en el afrontamiento de la terapia.

Estadio 3. Preparados para el paso siguiente

•     Continuación del plan de cuidados: cómo afrontarías tus situaciones de alto riesgo, tus errores de pensamiento y tus desencadenantes emocionales.

•     Tu plan para tener salud sexual en un mundo electrónico: repaso de comportamientos aceptables, de riesgo e inaceptables.

3.6    El programa de Becker (2015) para la adicción al sexo

De nuevo, el programa de Becker (2015), más reciente, en realidad no se dirige específicamente a las personas con adicción al cibersexo o compulsividad sexual online, sino a un espectro más amplio, el de personas con adicción al sexo, sea online u offline . Este autor escribió un manual de referencia dirigido a terapeutas donde, además de familiarizarles en los conceptos básicos de la adicción al sexo, se plantean casos clínicos y algunos ejercicios que los profesionales podrían pedir a sus pacientes junto con una fundamentación de cada uno de ellos y cómo podrían ser introducidos en la terapia, por lo cual resulta un libro de gran interés por su enfoque práctico y aplicado. El manual que presenta viene a completar dos trabajos previos: las obras In search of recovery: A christian man’s guide (Becker, 2012a) y su libro de ejercicios, In search of recovery. Workbook (Becker, 2012b), que son una reedición de la primera obra escrita en 2010; y Clinical guide for the treatment of male sexual addictions (Becker, 2013). No obstante, el autor reconoce sentirse heredero, en el planteamiento que realiza y los conceptos que utiliza, de la investigación de Carnes sobre adicción al sexo. Pero aunque este programa recoge la filosofía y los objetivos del de Carnes, cambia en su formato. Así, en este programa se pasa de seis estadios a cinco y, aludiendo a la dificultad temporal y económica que muchos pacientes pueden tener en seguir una terapia de 18 meses, el programa de Becker es más breve. Los ejercicios que presenta el autor, aplicables tanto para uso con terapias individuales como grupales, siguen cinco estadios o fases:

Estadio 1. «Exponer a la luz del día el comportamiento adictivo, la negación y la vergüenza». El objetivo central es crear una importante autoconciencia y comprensión de cómo y por qué enraiza un comportamiento sexual adictivo y por qué la adicción continúa a pesar de sus consecuencias adversas.

•     Los caminos que llevan a una adicción al sexo: exploración de la posible exposición temprana a material sexual o al abuso u otras vías por las que se puede llegar a este problema, como intentos fallidos de tener una relación sexual con otra persona, padecer una problema mental, tomar ciertas medicaciones, abuso de sustancias y trastorno por estrés postraumático. El objetivo, además de arrojar luz sobre el evento catalizador y otras posibles causas del comportamiento compulsivo, es que el paciente reduzca su sentimiento de vergüenza al darse cuenta de que un adicto al sexo no elige serlo.

•     La familia de origen. En muchos casos, el paciente no ha tenido una relación de afecto con los padres. Ha habido negligencia o abandono afectivo, lo que en sinergia con otros factores como el abuso puede llevar a un cuadro de adicción al sexo.

•     Las prácticas sexuales. Compartir las prácticas sexuales ayuda a revelar cuestiones que se podrían considerar secretas y a compartir la intimidad con otras personas, lo cual es clave para un adicto al sexo al permitirle conectar diferentes ámbitos y esferas de su vida, salir de su aislamiento y reducir su sentimiento de vergüenza.

•     Las características de la adicción al sexo. Para este apartado, Becker (2015) sigue los ítems que componen el SAST (Sexual Addiction Screening Test) de Carnes.

Estadio 2. «Dirigirse a los factores que atan a un adicto a la adicción sexual que padece».

•     Pensamientos y fantasías sexuales. Su contribución a la adicción. Mantener un periodo de al menos dos semanas intentando no pensar en sexo ni fantasear sobre él para darse cuenta de hasta qué punto estos pensamientos dominan su vida y cómo sería esta si se encontrara libre de este tipo de fantasías continuas.

•     Ciclo y rituales de expresión del cibersexo. Se sigue el modelo de Carnes: desencadenantes emocionales, que llevan a pensamientos, que conducen a rituales (eventos reales o imaginados o pensamientos irracionales), que desembocan en la conducta indeseable, que acaba en el arrepentimiento.

•     Ánimo depresivo, ansiedad clínica, ira: el sexo como forma de afrontar emociones negativas que no se sabe afrontar de otro modo. Estrategias alternativas de afrontamiento de esas emociones.

•     Hábitos. Nuevos hábitos, como sustituir los pensamientos negativos por otros más positivos, el uso de la relajación, modificar el contexto donde suele surgir la conducta, ponerse música espiritual de fondo..., pueden ayudar a cambiar el comportamiento.

•     Aislamiento y soledad. La respuesta de un niño al abuso, la falta de apoyo emocional, la ausencia de una socialización positiva y la vergüenza de tener sexo puede llevarle a separarse de su familia o pares. Un niño así puede refugiarse en los estudios, en las drogas o en el sexo. Cuando los adultos con adicción son incapaces de sentirse amados, en ocasiones su respuesta es aislarse más.

•     Relaciones de pareja disfuncionales. Es fundamental prestar atención a la pareja y a lo que ella considera necesario para poder recuperar una relación basada en la confianza. Este ejercicio debería, idealmente, implicar a ambos miembros de la pareja en la terapia, pero, si no es posible, se debería aconsejar a la pareja que acudiese a counseling de pareja. Se suele recomendar hacer esto cuando el paciente al menos lleva seis meses en terapia para su problema.

•     Pornografía. Se considera un elemento central en la adicción al sexo y por eso este tema se aborda en diferentes sesiones. En este bloque de terapia se exploran contenidos, inicio de la actividad de visionado de pornografía, riesgos asumidos, frecuencia, momentos de consumo, sentimientos después del visionado...

•     Desencadenantes del sexo compulsivo como el aburrimiento, la habitación, imágenes estimulantes, partes del cuerpo, juguetes sexuales, procastinación... Importancia de identificarlos y prepararse para resistir su poder sobre la conducta del individuo.

Estadio 3. «Recuperación modificando la conducta».

•     Mantenimiento de la abstinencia sexual durante un tiempo. Además de lo comentado anteriormente, supone un gesto de compromiso por parte del paciente. Carnes aconseja que no dure menos de dos o tres meses.

•     Establecer un compromiso de alto nivel para el cambio.

•     Tomar conciencia de los momentos de alto riesgo y hacer que en ciertas situaciones salte una alarma para que el individuo sepa que se enfrenta a serias dificultades para mantener su meta.

•     Conciencia de que la conducta adictiva causa mucho más dolor que placer y por ello no merece la pena mantenerla. Realizar un balance de lo que aporta de bueno y de malo.

•     Realizar un listado de estrategias para soportar la tentación en determinados momentos.

•     El miedo a renunciar al mejor amigo que ha tenido estos años: su adicció n. Despedida de él y sentimiento de duelo ante la pérdida.

Estadio 4. «Vivir un estilo de vida saludable» como meta final.

•     Emplear estrategias para salir del aislamiento, como cultivar una relación de amistad con alguien del mismo sexo (en caso de ser heterosexual), mejorar el vínculo con la familia de origen, con la pareja, los hijos...

•     Realizar nuevas conductas que le ayudarán a reducir su ánimo deprimido.

•     Perdonarse a sí mismo y a otros: resolución de viejos conflictos a través de cartas o en persona o el perdón como actitud mental. Confrontar emociones con ciertas personas si el conflicto sigue muy activo puede ser muy doloroso, llevar a una recaída y provocar un gran malestar, por lo que el terapeuta ayudará a filtrar con qué personas se puede establecer contacto. También es interesante enviarse una carta a uno mismo y al niño que alguna vez se fue, diciéndole lo que lamenta todo lo que tuvo que pasar y animándole hacia un futuro más positivo.

•     Adoptar nuevas conductas en lugar de las antiguas.

•     Renunciar a las conductas adictivas.

•     Intimar con otras personas de manera no sexual.

•     Rechazar la compartimentación de su mente y de su vida. Visualizarla como cajas separadas que se integran en una sola.

•     Cambiar la codependencia, si existe, en la relación de pareja. Se explica cómo la codependencia limita la formación de una relación de pareja más profunda y cómo puede complicar el cambio terapéutico. Se aconseja en estos casos apoyo de counseling de pareja.

•     Comprometerse a una honestidad total en la relación de pareja, sin entrar en detalles que puedan herir los sentimientos del otro.

•     Compromiso con una espiritualidad saludable, teniendo en cuenta que esta no se reduce a la religiosidad y tiene que ver con la creencia en un poder-energía-sentido que va más allá de uno mismo, con el sentimiento de trascendencia y de sentido de la vida.

•     Desarrollar un sistema de apoyo con personas de la familia pero también del entorno social, de personas con su mismo problema o con las que comparte intereses o valores.

Estadio 5. «Prevención de recaídas». Planificación de futuras tentaciones y cómo afrontarlas.

•     Ser consciente de los estados emocionales que favorecerían una recaída.

•     Inclusión en la vida de actividades que le enriquecen como persona, como el ejercicio, meditación, lectura, aficiones, dedicar tiempo a las personas queridas, acompañar a los hijos en acontecimientos importantes de su vida...

•     Ser consciente de las actividades que le deparan una situación de riesgo, como empezar a tener pensamientos y fantasías sexuales, procastinar las responsabilidades cotidianas, ver una película clasificada X...

•     Tener un listado claro de posibles desencadenantes de su conducta, como ver pornografía, ir a un club de estriptis, consumir demasiado alcohol u otras drogas, flirtear con una persona vulnerable, etc.

•     Asistir a un grupo de doce pasos.

•     Si su plan de recaídas incluye componentes como mejorar las habilidades sociales que requieren más ayuda profesional, buscar esa ayuda.

•     Continuar cuidándose en todos los ámbitos de su vida.

3.7    Programa de Weiss (2015, 2016) para la adicción al sexo

Robert Weiss es una de las autoridades en el ámbito de la adicción al sexo más reconocidas a nivel mundial. Una de sus primeras obras junto con Schneider estaba centrada en el abordaje de la adicción al cibersexo y escrita a modo de libro de autoayuda para personas que se encontraran en esa situación. Se titulaba Untangling the web: Sex, porn and fantasy obsession in the internet age (Weiss y Schneider, 2006). Más tarde escribió otras obras que también estaban centradas en otras formas de adicción al cibersexo, como el libro dirigido a gais titulado Cruise Control: Understanding sex addiction in gay men, y dos manuales que podrían ser útiles para cualquier adicto al sexo: uno de ellos, en 2015, titulado Sex addiction 101: A basic guide to healing from sex, porn and love addiction, en el que desarrolla las bases, fundamentación y contenidos de su programa de intervención; y un segundo en 2016, titulado Sex Addiction 101: The workbook, que constituye un suplemento al primero y, como su nombre indica, consta de una serie de ejercicios (concretamente 24 tareas) que puede realizar cualquier persona con este tipo de problemas. Aunque el primer libro que hemos comentado es el específicamente dirigido a la adicción al cibersexo, exponemos este último por su estilo más estructurado a partir de ejercicios concretos que podrían ser aplicables a cualquier tipo de adicción al sexo y porque constituye su versión más actual.

La obra está dirigida a los pacientes, a los que sugiere que previamente se hayan leído la publicada en 2015, que recoge una explicación más profunda de las técnicas que aquí se exponen. Por otro lado, aconseja que el paciente comparta las respuestas a estos ejercicios con alguien que esté apoyándole en su recuperación, sea terapeuta, mentor de un grupo de doce pasos, amigos que también estén recuperándose, etc., con el fin de que no se deje ningún aspecto de su problema sin ser considerado como consecuencia de sus mecanismos de negación, y también para que puedan ayudarle en el caso de que algunos de los ejercicios le generen un importante malestar por inducirle a cuestionarse problemas o conflictos dolorosos. Asimismo, desaconseja que las respuestas a los ejercicios sean compartidas con la pareja. Insiste en que el libro está pensado para ayudarle a él, no a su relación de pareja. Y que debe ser un profesional quien acompañe el proceso de revelación del problema a su pareja y la resolución del impacto que esta revelación tendrá sobre su relación. Finalmente recomienda realizar los ejercicios siguiendo el orden del libro, que por otro lado refleja la estructura del tratamiento que este autor propone.

El manual se estructura en cinco secciones básicas:

•     Sección 1. Supone el inicio de la recuperación y en ella se ayuda a realizar una definición personalizada de la «sobriedad» en su problema y a establecer un plan para alcanzarla.

•     Sección 2. Ayuda a entender mejor las dimensiones y los mecanismos de su adicción.

•     Sección 3. Se centra en la prevención de recaídas y en particular el desarrollo de una serie de habilidades de afrontamiento que pueden ayudarle a mantener la sobriedad tal como él/ella la defina.

•     Sección 4. Ayuda en la identificación y confrontación de los factores que pueden estar subyaciendo o explicando su adicción al sexo.

•     Sección 5. Prepara para una vida en sobriedad, incluyendo citas con otras personas y desarrollando una vida más saludable y feliz.

Como se ha dicho, los ejercicios que incluye el libro son 24 y versan sobre las siguientes cuestiones, que de alguna manera son los pasos del tratamiento que propone Weiss (2015):

Sección 1. Plan de sobriedad.

1.    Cumplimentación de un cuestionario sobre adicción sexual con el fin de autoevaluarse.

2.    Criterios para el diagnóstico de la adicción al sexo.

3.    Impotencia y falta de control. Con estos dos términos conecta con el lenguaje utilizado en los programas de doce pasos, concretamente en su paso 1, al señalar que el paciente se siente impotente hacia su problema y sin capacidad de controlarlo, dos criterios básicos de la adicción al sexo.

4.    Creación del propio plan de sobriedad sexual. Debe ser un plan personalizado de acuerdo con sus propias metas y límites o barreras. Ayuda a distinguir entre tres tipos de barreras o límites. Las interiores o íntimas, que son las conductas específicas que están arruinando la vida del paciente, como por ejemplo pagar por sexo, buscar porno en Internet, cometer infidelidades, etc. Las barreras o límites medios señalan situaciones que pueden llevar a estas primeras conductas. Se trata de lugares, pensamientos, emociones, fantasías... que pueden indirectamente desencadenar la conducta indeseable, como por ejemplo abandonar la terapia o el grupo de apoyo, mentir a una persona querida, sentirse solo, ansioso o enfadado, estar solo y sin una agenda estructurada de cosas que hacer... Y los límites exteriores son conductas de salud y actividades que pueden contribuir a alcanzar las propias metas vitales, como pasar más tiempo con la familia, volver a conectar con viejos amigos, retomar una antigua afición, hacer ejercicio físico, hacer voluntariado, etc. Algunas conductas podrían, según el caso, constituir un límite interior o bien exterior, como por ejemplo la masturbación, que en el caso de ser compulsiva podría ser un límite interior, una conducta que hay que modificar, y en el caso de facilitar otras conductas adictivas activando el deseo o impulso sexual, podría ser un límite medio. Y también podría ser una conducta saludable que encaje con una nueva vida sexual a la que se aspira, siempre que esté acompañada de fantasías también saludables. Ante esta complejidad, debe ser un terapeuta el que ayude al paciente a revisar el papel o zona en que deberían situarse comportamientos como la masturbación.

Sección 2. Los mecanismos de la adicción.

5.    Negación. La negación de la gravedad del problema puede tomar múltiples formas, como la externalización de la culpa («Si mi pareja quisiera hacer otras cosas en la cama, no tendría que buscarlas en otro sitio»), la legitimación («Gano todo el dinero para mi familia y nadie me lo agradece, así que mirar unas horas de porno es mi recompensa»), la justificación («Todo el mundo puede ver porno, ¿por qué no voy a poder yo?»), la minimización («Solo lo haré una vez más, lo que mi pareja no sabe no puede hacerle daño»), la racionalización («Estoy con prostitutas pero les gusto, les pago lo que me piden, soy limpio y un buen amante, soy un buen negocio para ellas») o la victimización («¿Qué puedo hacer si sufrí abusos cuando era niño?»).

6.    Tolerancia e intensificación o escalada del problema. Como sucede con otras adicciones, el adicto al sexo cada vez necesita más para conseguir los mismos efectos químicos en su cerebro y psicológicos. Esa escalada se traduce en mayor tiempo dedicado al sexo, aun a costa de ir perdiendo interés en otros ámbitos de su vida, y en mayor intensidad, lo que le lleva a poner en práctica conductas que al principio no eran necesarias para conseguir un alto nivel de excitación y que cada vez tienen consecuencias más serias para su vida.

7.    Desarrollo de adicciones secundarias: adicciones alternantes y simultáneas. Es frecuente que un adicto al sexo tenga otras adicciones al mismo tiempo y que se manifiesten de dos formas, bien alternando sus comportamientos adictivos (por ejemplo, a veces tiene sexo compulsivo y otras, en lugar de eso, consume drogas), bien realizándolos simultáneamente (consumo de drogas a la vez que se tiene sexo, como ocurre en el caso del chemsex). El alcohol es una de las drogas más consumidas junto con el sexo, ya que actúa como desinhibidor. Pero también se consumen con frecuencia estimulantes como la cocaína o las benzodiacepinas, o fármacos como la Viagra para facilitar y mantener la erección. Según Weiss (2016), las adicciones y compulsiones secundarias se manifiestan en una de las siguientes once formas: alternándose en ciclos que pueden durar tiempo; combinándose para generar el estado ideal (por ejemplo sexo bajo el efecto de las drogas); utilizando una adicción como medio de tolerar otra (por ejemplo emborracharse para no sentirse culpable de su conducta sexual); como desinhibidora (por ejemplo beber antes de tener sexo con un extraño); para fundir ambas sensaciones o amplificar el efecto de una de las conductas (por ejemplo cocaína para incrementar el placer del orgasmo); para inhibir otra conducta (por ejemplo fumar para no estar viendo porno toda la noche); enmascarándose mutuamente (por ejemplo ir a Alcohólicos Anónimos pero nunca abordar su compulsividad sexual); para adormecer la culpabilidad (por ejemplo beber tras haber sido infiel); reemplazando la otra conducta (dejar de usar apps y sustituirlas por un juego patológico); incluyendo una conducta en el ritual de la otra (por ejemplo consumir cocaína antes de empezar a buscar prostitutas); o usar una adicción para detener otra (por ejemplo comprar compulsivamente como forma de evasión para no ir a clubs de sexo).

8.    Desencadenantes. Importancia de ser capaz de identificar los estímulos desencadenantes de la conducta, tanto internos (fundamentalmente estados emocionales negativos) como externos (personas, lugares, eventos...).

9.    El ciclo de la adicción sexual. Como ya se ha dicho anteriormente, la mayoría de autores establecen los siguientes pasos: desencadenantes, fantasía sexual, ritualización (en la que se prepara el terreno para hacer realidad la fantasía sexual y cuando se establece la disociación del individuo y el comportamiento no deseado pasa a ser muy posible), paso a la acción (a la conducta en sí misma), distanciamiento emocional de lo que se ha hecho para que no genere malestar (a través de varias formas de racionalización) y arrepentimiento y malestar emocional (cuando el distanciamiento ya no es posible), que a la vez aumentan la probabilidad de que se vuelva a poner en práctica el comportamiento no deseado y así se sigue retroalimentando el círculo vicioso.

Sección 3. Prevención de recaídas.

10.   Herramientas básicas para mantener la sobriedad sexual, como establecer una salida rápida ante una situación de riesgo (por ejemplo llamar a un amigo); escribir un listado de agradecimientos (personas o hechos a los que tienes mucho que agradecer en tu vida); recurir al HALT (acrónimo de Hungry, Angry/Anxious, Lonely y Tired), es decir, preguntarse si uno se encuentra con alguna de esas sensaciones y emociones y satisfacerlas de manera saludable (comiendo, relajándose, hablando con un amigo, durmiendo o descansando); ponerse una goma elástica como pulsera y, tirando de ella, soltarla después hasta que haga daño en la muñeca para así distraerse de otras sensaciones; aplicar la regla de los tres segundos (ante un posible estímulo desencadenante, contar hasta tres, humanizando a la persona a la que se está viendo como un objeto, pensando en ella y su familia), y dar un viraje (ante un desencadenante, concederse tres segundos para pensar en otra cosa que distraiga del pensamiento y hacerlo tantas veces como sea necesario). Además de todo esto, en un momento de máximo riesgo se puede acudir a una reunión de un grupo de apoyo, hacer meditación, leer algún libro sobre recuperación de la adicción, contactar con el mentor del grupo de doce pasos o realizar cualquier actividad que se encuentre en el límite o barrera exterior del plan de sobriedad.

11.   Reconocer y manejar el estrés, dado que es un desencadenante muy poderoso, mediante acciones tan diversas como escribir un diario, practicar meditación, hacer cosas divertidas, practicar deporte, a ser posible acompañado o de equipo, desarrollar o recuperar una afición, intimar emocionalmente con la pareja, cuidar del jardín, hacer un curso de formación para mejorar profesionalmente, cuidar de la mascota, darse un baño, escuchar o tocar música, dar un paseo, hacer una actividad en la naturaleza, etc.

12.   Crear un enclave de serenidad. Se trata de un ejercicio de visualización para aquellos a los que les resulte imposible dejar la mente en blanco en una meditación, en el que la persona visualiza una situación en la que se encuentra muy relajada, con autoinstrucciones que ayuden a producir la inmersión en la situación.

13.   Recordatorio del plan de sobriedad. Redactar la carta que se escribiría a un ser querido en caso de que estuviera a punto de sucumbir a la conducta que no desea, y leerla si se está a punto de recaer.

14.   Plan de salida de emergencia. Se enseña al paciente a identificar las señales de alarma inconfundibles asociadas a la conducta no deseada, a establecer un plan de escape inmediato y una forma de practicarlo de manera que llegue a automatizarse y sea posible utilizarlo de una manera efectiva cuando haga falta.

15.   Crear la propia caja de herramientas portátil, que el paciente pueda llevar siempre consigo y abrir cuando haga falta. Debe guardarla en un portafolio o cartera pequeña que pueda llevar siempre consigo y que no esté destinada a otros asuntos como el trabajo. Dentro podrían incluirse elementos como: una versión escrita del plan de barreras o límites sexuales, un listado de teléfonos (terapeuta, mentor del grupo de doce pasos, amigos que están recuperándose...), listas de los encuentros del grupo de doce pasos, fotos de la pareja o los hijos, goma elástica para las muñecas, algún caramelo o un snack más saludable, un listado de cosas por las cuales estás agradecido, una lista de técnicas para el manejo del estrés, ayudas para la meditación, incluyendo la descripción de su enclave de serenidad, un recordatorio escrito sobre la importancia de la sobriedad, un plan de salida de emergencia, literatura sobre la recuperación de la adicción, un diario con el progreso en la recuperación... Muchos de estos elementos pueden digitalizarse y llevarse en el propio teléfono móvil o tableta.

Sección 4. Aspectos subyacentes.

16.   Comprensión de su historia. Análisis de su historia de vida, sexual, de consumo de sustancias, de relaciones, escolar, laboral o de cualquier otro ámbito que pueda haber sido clave en la aparición y mantenimiento de la adicción.

17.   Naturaleza vs. crianza. Muchos pacientes desean saber por qué tienen ese problema. El terapeuta puede ayudarles a darse cuenta de que habitualmente hay una mezcla de factores genéticos y ambientales. Los primeros se pueden constatar por la existencia de familiares con el mismo problema o con trastornos mentales. Los factores ambientales incluyen traumas no resueltos, exposición temprana a situaciones sexuales o consumo de sustancias y estímulos o situaciones sociales. Lo más normal es que el problema pueda ser explicado por una interacción de estos factores.

18.   Trauma (comprender el abuso y la victimización). Se entiende por trauma cualquier evento o experiencia (incluido el haber sido testigo de algo) que es física y psicológicamente irresistible y abrumadora en el momento y/o después, cuando es recordada. Sabemos que el trauma es una experiencia subjetiva, de modo que lo que constituye un trauma para una persona no lo es para otra. Normalmente en la infancia los traumas adoptan alguna de estas cuatro formas: conducta amenazante (física o verbal) que puede dañar a otra persona física, psicológica, emocional o sexualmente; abuso psicológico o emocional (juegos mentales) dirigido a causar miedo o confusión en la víctima; abuso físico (cualquier acción física tendente a intimidar a otra persona u obligarla a que haga algo en contra de su voluntad), o abuso sexual (cualquier acto o conducta sexual no consentida o consentida por menores, adultos embriagados o personas con discapacidad intelectual). Los datos indican que las personas que han sufrido abusos infantiles tienen mayor riesgo de conductas adictivas (siete veces más riesgo de problemas con el alcohol y once veces más riesgo de abuso de drogas intravenosas) y otros trastornos mentales. También tienen más riesgo de llegar a ser adictos al cibersexo y de abusar de otras personas. En este sentido, algunos autores como Schwartz y Southern (2000, 2017) señalan que el cibersexo, además de tener un objetivo obvio que es el de proporcionar placer sexual y aliviar las tensiones emocionales del individuo bajo la ilusión de estar conectado a otras personas, cumple otros cometidos más profundos, como distraer de otras emociones negativas o volver a representar o revalidar estados disociativos de conflictos o traumas pasados. Cuando la persona se encuentra ante una situación que le produce dolor o estrés, el cibersexo le permite desconectarse de esas emociones, al igual que tuvo que hacer mientras sufría otros traumas en el pasado. La disociación permite no conectar o integrar dos emociones y facilita, por ejemplo, poder participar en un chat sexual e inmediatemente irse a dormir con la pareja sin experimentar ningún conflicto emocional, fragmentando distintos aspectos del self .

19.   Culpa, vergüenza y sentido distorsionado del self . Weiss (2015) distingue entre «culpabilidad» y «vergüenza». La culpabilidad es un sentimiento adaptativo que nos puede señalar que hemos hecho algo en contra de nuestros valores, que hemos cometido un error que podemos reconocer y reparar. La vergüenza, sin embargo, es un sentimiento siempre negativo, que nos habla de que hemos fracasado como personas, que somos intrinsecamente malas y por eso cometemos malas acciones. Los adictos al sexo suelen sentirse en mayor medida con vergüenza que con culpabilidad, y ese sentimiento hace que no crean en su capacidad de cambio. Si son en esencia «malas personas», ¿cómo van a cambiar? Ese fatalismo obstaculiza la recuperación. Es importante hacer sentir al paciente que es una buena persona que ha hecho algunas cosas mal pero que puede pedir perdón y modificar su comportamiento. Se pueden trabajar con él algunas autoafirmaciones que puede escribir y leer diariamente, como «estoy esforzándome en recuperarme», «soy una persona imperfecta pero digna», «puedo ser capaz de aceptar mi pasado y amarme a mí mismo», «soy capaz de dar y recibir amor», «respeto los límites de los demás», «mis acciones pasadas no definen mi presente»...

20.   Comprender la necesidad de dependencia. Todos tenemos tres necesidades primarias: comida y bebida, protección y conexión emocional con alguien. Los niños morirían sin las dos primeras y dejan de desarrollarse adecuadamente sin la tercera. Cuando nos hacemos mayores, mantenemos esas necesidades. Las personas que no tienen problemas de salud mental buscan a otros para satisfacer sus necesidades. Saben expresarlas, pedirlas y buscar apoyo social para satisfacerlas. Pero los adictos no saben hacerlo y a menudo recurren a sustancias o al sexo como remedio para regular sus emociones. Es importante, por lo tanto, detectar cuáles son las necesidades no satisfechas y ser capaz de adoptar estrategias para satisfacerlas adecuadamente.

Sección 5. Disfrutar de una vida sexualmente saludable.

21.   Definir lo que se considera una sexualidad saludable. Cualquier persona sabe que el sexo es mucho más que una sensación o placer físico. Pero el adicto lo ha olvidado y necesita recordar las siete dimensiones que tiene una sexualidad placentera y saludable: el autocuidado (sentirse bien consigo mismo), la sensualidad (desarrollar la conciencia del propio cuerpo y aprender a estimular todos los sentidos), intimar con otras personas en general (no sexualmente), intimar con la pareja (no sexualmente), dar y recibir placer físico sin contacto genital, disfrutar del placer sexual a través de la estimulación de los genitales e intimar espiritualmente, añadiendo significado a las dimensiones anteriores y convirtiendo el sexo en una expresión de sus sentimientos y valores y de sentido de conexión con otros.

22.   Desarrollar empatía. Es muy importante ser capaz de darse cuenta del daño que se ha hecho a otras personas. Un modo de hacerlo es escribir una carta dirigida a las personas a las que se ha hecho daño o incluso a uno mismo. Pero no se debe compartir con esa persona a no ser que haya sido supervisada por el terapeuta o mentor del grupo de doce pasos, dado que, de hacerlo, podría tener efectos colaterales no deseados. Una carta puede dañar, al recordar ciertos detalles o aspectos, más que aliviar. Y también se puede utilizar por parte del paciente como una autoexculpación. Weiss (2016) señala que una carta de este tipo debe tener los siguientes elementos:

a)   Describir exactamente lo que se hizo, sin entrar en detalles.

b)   Pedir disculpas sin demandar al otro que le perdone.

c)   Explicar que la persona a la que se dirige la carta no hizo nada malo ni fue responsable de ninguna conducta del que la escribe.

d)   Dejar claro que es uno mismo el único responsable de sus acciones.

e)   Describir los modos en que quien escribe la carta ha responsabilizado al otro, haciéndole dudar de su percepción real como un intento de autojustificación.

f)   Reconocer la legitimidad de los pensamientos y sentimientos de la otra persona, que pueden incluir rechazo, odio, traición..., y reconocer también que él sentiría lo mismo en su situación.

g)   Aceptar la responsabilidad que se tiene en la disfunción que se ha creado en la familia, el distanciamiento emocional y cualquier otro efecto que su comportamiento haya tenido en la relación.

h)   Aceptar la responsabilidad en las cargas emocionales, financieras... y las pérdidas que ha generado su conducta.

i)   Describir lo que uno ha aprendido de sus comportamientos.

j)   Describir cuáles son tus compromisos a la hora de cambiar esos comportamientos.

23.   Perfilar un plan para citarse con alguien (para personas sin pareja) de una manera saludable estableciendo mecanismos de alarma en el caso de que la otra persona manifieste alguna característica que constituya un riesgo de conducta no deseada para el paciente.

24.   Pasar de la vergüenza a la honra. Algunos adictos se han pasado tanto tiempo intentando dejar la adicción que olvidan que su vida es mucho más que eso. El objetivo es que, una vez han abandonado las conductas que no desean y que han destrozado sus vidas, se planteen qué quieren hacer con esta nueva vida, cómo mantenerla y desarrollarse como seres plenos con otros intereses. No importa cuáles sean (cuidar de un animal, una nueva afición, crear un hogar, desarrollarse espiritualmente, tener unas vacaciones apasionantes, pasar tiempo en la naturaleza, ayudar a los demás...), pero se trata de volver a encontrar un sentido distinto a su vida y perseguirlo con todas sus fuerzas, disfrutando de sí mismo, de los demás y de lo que la vida les ofrece.

4.    Terapias humanistas: la entrevista motivacional

Aunque en un primer momento la entrevista motivacional se desarrolló para el tratamiento de la dependencia de sustancias tóxicas, diferentes estudios han descubierto que constituye una técnica eficaz para fomentar el cambio en pacientes que se enfrentan a una amplia gama de problemas comportamentales y emocionales, ya sea de manera aislada o en conjunción con otras técnicas de tratamiento. La eficacia de las entrevistas motivacionales se ha documentado en ámbitos tan diversos como la reducción del riesgo para la infección por VIH, el asesoramiento para la promoción de la dieta y la actividad física, la promoción de la salud sexual y el counseling para parejas con problemas. También se ha combinado la entrevista motivacional con otros enfoques terapéuticos en al menos un estudio que examina la terapia de grupo para el comportamiento sexual problemático en Internet (Orzack et al., 2006). Sin embargo, hasta el momento no conocemos ninguna investigación que haya medido directamente los efectos de un enfoque de entrevista motivacional en la psicoterapia individual para tratar comportamientos sexualmente compulsivos.

La entrevista motivacional se entiende en el marco de la teoría humanista que postula que los «clientes» poseen un potencial de autorrealización que se fomenta especialmente en el marco de una relación de apoyo incondicional (Rogers, 1951). El cliente es visto por el terapeuta humanista como una buena persona. La apreciación de los puntos fuertes del cliente y la simultánea disminución del énfasis en la patología establecen una relación caracterizada por la claridad, el apoyo y el respeto en lugar de por la ambigüedad, la crítica o la dependencia. Las entrevistas motivacionales se centran principalmente en el individuo en oposición a «la enfermedad». Es cierto que los grupos de doce pasos y las alianzas terapéuticas tradicionales se caracterizan a menudo por la empatía y el apoyo al paciente. Sin embargo, según Del Giudice y Kutinsky (2007), la vergüenza y los déficits relacionales tan frecuentes en la compulsividad sexual parecen ser abordados de manera más lógica por un enfoque que convierte la aceptación incondicional de los clientes en una pieza central de la terapia en sí misma. Por otro lado, según estos autores, el énfasis de la entrevista motivacional en la autoeficacia del paciente ayuda a promover un locus de control interno, disminuyendo la dependencia hacia el terapeuta, que en ocasiones es potenciada por los acercamientos psicodinámicos. Y precisamente si tenemos en cuenta que los patrones relacionales de estos pacientes suelen estar caracterizados por la dominación, la idealización, la objetificación o la sumisión, modelar un tipo de relación basado en la dependencia puede servir para reforzar comportamientos que se deriven de la adicción.

En la entrevista motivacional se crea una alianza terapéutica cuyo objetivo principal es facilitar el compromiso por parte del cliente para el cambio. Se asume que en la persona con una adicción al sexo o a otras conductas o sustancias existe un sentimiento ambivalente, y poner el énfasis en este sentimiento contradictorio cataliza el cambio comportamental. El terapeuta se abstiene de aconsejar qué curso de acción hay que seguir. Se establece una relación de respeto e igualitaria que puede constituir un modelo para ellos.

La entrevista motivacional incluye técnicas concretas, como la escucha en espejo (reflective), consistente en que el terapeuta funciona como un eco que devuelve al cliente las palabras que ha dicho sin juzgarlas y con muy pocas modificaciones. De esa manera se le permite al cliente escucharse a sí mismo y darse cuenta de su ambivalencia y sus racionalizaciones cognitivas, sin que el terapeuta realice interpretaciones o las confronte interfiriendo en el proceso del cliente. Autoescucharse sus propios sentimientos puede ser una experiencia importante para el cliente, que a menudo llega a terapia sintiéndose alienado, rechazado, estigmatizado o no comprendido. Muchos pacientes de hecho afirman que sus terapeutas no acaban de entender el alcance y el poder de sus experiencias sexuales. De esta forma, la comprensión está asegurada y el cliente recibe feedback, a diferencia de los grupos de doce pasos, que al fijar una serie de pautas ya establecidas, fijan un rumbo que no permite explorar adecuadamente la ambivalencia idiosincrásica de cada cliente.

Otra técnica que incluye son las afirmaciones en las que el terapeuta refuerza las cualidades positivas del cliente, lo que les viene muy bien a los pacientes, que suelen llegar con una autoestima más bien baja que constituye un obstáculo para el cambio sobre todo en las primeras fases o estadios de la recuperación. También se refuerzan las expresiones que hace el cliente en favor del cambio, de manera que no es el terapeuta el que le pide nada sino él mismo, y el terapeuta en todo caso le ayuda a hacer un contrato terapéutico consigo mismo, con las metas que él se ha establecido.

Este enfoque no interpreta los problemas del cliente para cambiar como un producto de sus defensas, sino más bien ve la resistencia del paciente como una consecuencia de la conducta del terapeuta. En ese sentido, Miller y Rollnick (2002) señalan que algunos enfoques terapéuticos identifican la contratransferencia como un fenómeno clínico importante pero, sin embargo, no se dan cuenta de la «contrarresistencia» que describe el rol del terapeuta en la evocación o el mantenimiento de la disonancia relacional del cliente.

Otra cuestión que se ha constatado es que una buena alianza terapéutica temprana, como la que se promueve en este enfoque, es mejor predictor del cambio que una buena alianza posterior, que se desarrolla a lo largo del tratamiento, como sucede en los grupos de doce pasos.

Finalmente, Miller y Rollnick (2002) señalan como uno de los puntos positivos de este enfoque terapéutico la facilidad con que se pueden aprender las técnicas que incluye la entrevista motivacional, que permite a terapeutas con una formación básica en enfermería o medicina aplicarlas, algo con lo que los autores de este libro no estarían tan de acuerdo, dado que la adicción al cibersexo es suficientemente compleja como para que el paciente merezca tener delante a un terapeuta bien experimentado que sea capaz de disponer de un arsenal mucho mayor que el de unas cuantas técnicas de entrevista. Por ello, a diferencia de estos autores, Giudice y Kutinsky (2007) defienden más bien el uso conjunto del estilo relacional y las técnicas de entrevista que plantea este enfoque de manera integrada en otro tipo de programa terapéutico, como un componente más, enfatizando la necesidad de una mayor formación de los terapeutas en la entrevista motivacional. En este sentido, los autores ven más puntos de contacto entre la filosofía en que se basa la entrevista motivacional y las terapias cognitivo-conductuales, que también potencian la autoeficacia y la toma de decisiones mientras hacen que el paciente se cuestione patrones de pensamiento desadaptativos, que con los grupos de doce pasos, más directivos y que plantean las dificultades para cambiar como resistencias del paciente en lugar de como contrarresistencias del terapeuta.

Lo que parece innegable es que el enfoque de la entrevista motivacional resulta atractivo y enormemente respetuoso y generador de autoeficacia en el cliente, partiendo de un modelo de vínculo terapéutico que en sí mismo puede resultar muy «sanador» al ofrecer un patrón relacional opuesto al que suele caracterizar a los pacientes. Algunos autores defienden su integración en otros programas terapéuticos, como los cognitivo-conductuales, si bien, al igual que nos pasa con otros acercamientos, urge una investigación cualitativa y cuantitativa sobre su capacidad para inducir y mantener, por sí sola o acompañada, cambios significativos en la conducta del individuo con compulsividad sexual online u offline .

5.    Terapia centrada en el apego

Es cierto que, a pesar de que John Bowlby fundó la teoría del apego, de ella no se derivaron aplicaciones terapéuticas hasta el final de su vida, cuando elaboró algunos principios para su uso en terapia estableciendo cinco tareas clave: 1) proveer de una base segura; 2) explorar relaciones significativas; 3) explorar la relación entre el terapeuta y el paciente; 4) explorar los apegos en la infancia y su rol en el presente; y 5) revisar los modelos internos de funcionamiento (Bowlby, 1998). Desde entonces ha habido algún avance en la aplicación de los conceptos de la teoría del apego a la consulta, como por ejemplo la terapia centrada en la emoción (Johnson, 2004), pero poco se ha hecho en el ámbito de las adicciones, y menos aún de la adicción al sexo.

El primer protocolo comprehensivo basado en el apego para la adicción al sexo fue desarrollado por Katehakis (2017). En ese protocolo se trabaja el apego desde la relación terapéutica. Dado que el paciente ha aprendido a sentirse seguro distanciándose emocionalmente de la gente a pesar de desear el acercamiento (lo que supone una paradoja), la regulación de la cercanía o intimidad y la distancia en la consulta puede ser una forma de trabajar con esa aparente contradicción. Además, la relación terapéutica es un instrumento para romper con el aislamiento del paciente y sanar el apego traumático con el que llegan muchos de ellos, y para ir más allá de las palabras y del intelecto que a veces protegen al paciente de la experiencia de sus propias emociones. En resumen, se trataría de convertir la relación terapéutica en un modelo de relación íntima no erotizada que pudiera servir de modelo para otras relaciones que el paciente tuviera fuera de la consulta.

Lamentablemente, los déficits en el apego son todavía poco considerados y poco integrados en la mayoría de programas cognitivo-conductuales (McKinney, 2013).

6.    Nuevos desarrollos terapéuticos y terapias de tercera generación

Las «terapias de conducta de tercera generación» corresponden a una designación establecida por Hayes (2004) de un grupo de terapias (para una revisión, véase el trabajo publicado en 2006 por Marino Pérez, en el monográfico de la revista EduPsykhé, volumen 5, número 2) que surgen en la década de 1990. De estas, las tres terapias hasta ahora más conocidas son la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), cuyo autor de referencia es el citado S. Hayes; la Psicoterapia Analítica Funcional, cuyos autores de referencia son Robert Kohlenberg y Mavis Tsai; y la Terapia Dialéctica, de Marsha Linehan. Otras terapias pioneras de la tercera generación son la Terapia Conductual Integrada de Pareja y la Terapia de Activación Conductual, fundadas por Neil Jacobson. Y también podríamos incluir la Terapia cognitiva con base en Mindfulness (J. Kabat-Zinn, Z. W. Segal, J. M. G. Williams y J. Teasdale) y la Terapia Cognitiva con base en la persona para las Psicosis de Paul Chadwick.

Todas estas terapias tienen en común su perspectiva funcional y contextual de los trastornos psicológicos. Entienden el comportamiento y los trastornos como resultado de la interacción entre la persona y el contexto. Son aproximaciones terapéuticas que ponen más énfasis en la conducta verbal no para combatir los pensamientos que expresa sino para analizar la función que lo que la persona se dice a sí misma cumple en relación con su trastorno; también en la clarificación de valores y el establecimiento de metas de vida más allá del problema que se está teniendo. Resitúan el objetivo y lo desplazan al afirmar que el objetivo de una vida no puede ser solamente superar un problema de ansiedad o de depresión, sino que debería estar por encima de esto y anhelarse algo que podría dar un sentido a la persona, algo por lo que le gustaría ser recordada. Asimismo, la relación terapéutica pasa a ser un elemento de primer orden en el proceso de mejora (Pérez-Álvarez, 2006). No es este el lugar para hablar en profundidad de estos acercamientos terapéuticos, pero sirva esto de base para entender los programas que desde las terapias de tercera generación se han desarrollado para tratar la hipersexualidad. Que nosotros conozcamos, ha habido tres trabajos que se han desarrollado desde dos de estas aproximaciones: la terapia cognitiva analítica y el mindfulness .

6.1    Terapia de aceptación y compromiso

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es un tipo de intervención psicológica orientada a la aceptación psicológica y a los valores personales (Hayes, Strosahl y Wilson, 2015; Wilson y Luciano, 2002). Esta terapia parte de la aceptación y la entiende como la capacidad humana de experimentar el ser conscientes, en el aquí y el ahora, de las sensaciones, los pensamientos, sentimientos, emociones, recuerdos, imágenes, etc. (eventos privados). Esta capacidad de estar conscientes estaría relacionada con el compromiso de llevar a cabo acciones acordes con los valores personales (Páez-Blarrina, Gutiérrez-Martínez, Valdivia-Salas y Luciano-Soriano, 2006) y vinculada con las estrategias de cambio necesarias para aumentar la flexibilidad psicológica. La flexibilidad psicológica hace referencia a la posibilidad de contactar con los eventos privados que ocurren en el presente, mientras elegimos abandonar o bien persistir en una acción que implica malestar pero que está de acuerdo con los valores que uno identifica como propios.

La terapia de aceptación y compromiso defiende que en la base de los problemas psicológicos se encuentra el lenguaje, de manera que es habitual que en ciertos momentos surjan pensamientos y sensaciones que puedan resultar molestos. En ocasiones las personas se enredan en luchar contra los propios eventos privados, y persisten en ello a pesar de que con frecuencia los resultados de tales luchas sean contraproducentes. Mediante metáforas, paradojas y ejercicios experienciales, los clientes aprenden a contactar con los pensamientos, sentimientos, recuerdos y sensaciones. Una idea básica es que el sufrimiento psicológico está causado por la «evitación experiencial» (Luciano y Hayes, 2001). El individuo se enzarza en una lucha que tiene como resultado la rigidez psicológica que lo aleja de aquello que en realidad más le importa en la vida. En resumen, se afirma que en los problemas psicológicos juegan un importante papel la «fusión cognitiva» (estar enredado en los pensamientos, sensaciones...), la tendencia a valorar la experiencia interna como buena o como mala, la evitación experiencial y la tendencia a dar razones o justificaciones del propio comportamiento. La alternativa saludable estaría centrada en la aceptación de las propias reacciones naturales, automáticas e inherentes a la condición humana y la toma de contacto con el momento presente, lo que permitiría elegir más libremente una dirección valiosa, con sentido personal, y comprometerse con la acción y los cambios acordes con esa dirección.

El primer estudio que conocemos que se ha realizado desde esta aproximación terapéutica a la adicción al sexo y más concretamente al visionado de la pornografía online corre a cargo de Twohig y Crosby (2009). En ese estudio plantean un programa de ocho sesiones de una hora y media de duración que detallamos a continuación:

•    Sesión 1. Consentimiento informado, límites a la confidencialidad y valores: advertencia de que la terapia puede producir malestar emocional; compromiso de completar las ocho sesiones; suicidio, homicidio y abuso de niños o adultos discapacitados; informe sobre el visionado de pornografía infantil; mejora de la calidad de vida; apoyo a las metas del cliente de no visionado o de cantidades reducidas y controladas de visionado de pornografía; identificar la distinción entre visionar e impulsos de visionar; eficacia a corto y largo plazo de los intentos de controlar los impulsos; identificación del impacto negativo de los intentos de control de impulsos; énfasis en la naturaleza paradójica de los intentos de control de impulsos.

•    Sesión 2. Aceptación: reforzar la futilidad de los intentos de controlar los impulsos; identificar los intentos de control como parte del problema; discusión de los contextos sociales que apoyan la regulación de los eventos privados; introducir la aceptación como una alternativa al control.

•    Sesión 3. Aceptación, valores y compromiso de acción: revisar la aceptación demostrando que la predisposición a experimentar impulsos es una conducta elegida y alternativa al control; identificar la disminución en el esfuerzo requerido para experimentar los impulsos de buen grado; discusión breve sobre los valores del cliente para darle un propósito y significado a la aceptación; discusión sobre las ganancias derivadas de eludir los intentos de control; compromisos comportamentales para reducir el visionado gradualmente; compromiso comportamental para implicarse en actividades basadas en los propios valores en lugar de intentar controlar los impulsos.

•    Sesiones 4-6. Decisión, el self como contexto, el momento presente, aceptación y compromiso de acción: enseñar los límites del lenguaje y su rol en el sufrimiento; socavar la «fusión cognitiva»; identificar el self como el contexto en el que las experiencias internas ocurren; explicar que el cliente no elige qué experiencias internas suceden pero puede decidir qué hacer con ellas; ayudar al cliente a estar presente en sus experiencias internas; identificar la importancia de estar presente mientras no se está profundamente vinculado a las experiencias internas; identificar oportunidades para la aceptación fuera de la sesión; animar a la aceptación de cualquier experiencia interna; compromiso conductual para continuar reduciendo el visionado de pornografía; compromisos conductuales para implicarse en actividades basadas en valores en lugar de intentar controlar los impulsos.

•    Sesiones 7-8. Valores y compromiso de acción: definir el concepto de valores; clarificar los valores del cliente y evaluar la consistencia de su conducta con ellos; compromiso conductual de seguir reduciendo el visionado; incrementar los compromisos conductuales para implicarse en sus valores de vida; discusión del manejo de la recaída usando las habilidades aprendidas en la terapia.

En un estudio posterior (Crosby y Twohig, 2016), estos autores extienden el programa de tratamiento a doce sesiones y revelan algunos datos sobre su eficacia que expondremos en otro capítulo.

6.2    Terapia cognitiva analítica

La terapia cognitiva analítica (TCA) es una psicoterapia breve integrada desarrollada inicialmente en el Reino Unido en los años ochenta por Anthony Ryle con el objetivo de proporcionar un tratamiento psicológico eficaz, breve, asequible y realista para un sistema de salud público limitado en recursos (Ryle y Kerr, 2002). Este modelo de psicoterapia lleva en su nombre implícitas las que son sus dos fuentes más importantes de influencia. Se sitúa en la confluencia de las terapias cognitivas centradas en esquemas y las psicoterapias psicodinámicas breves. Se distingue por su uso intensivo de la reformulación y su carácter colaborativo, involucrando al paciente de forma muy activa en su tratamiento (directivo).

La terapia cognitiva analítica tiene como objetivo trabajar con el paciente para identificar las secuencias de procedimiento; cadenas de eventos, pensamientos, emociones y motivaciones que explican cómo se establece y mantiene un determinado problema focalizado. Además del modelo de secuencia de procedimiento, una segunda característica distintiva de la TCA es el uso de papeles recíprocos. Estos identifican los problemas como hechos que ocurren entre las personas y no solo en el paciente. El uso de papeles recíprocos se establece en los primeros años y luego vuelve a reproducirse en la etapa adulta.

La TCA hace que la psicoterapia esté orientada a la acción. Por esto ha sido exitosa en algunos sistemas públicos de Europa, por la necesidad de disponer de psicoterapias de menos duración y efectivas que no solo estén orientadas a la sintomatología o al cambio conductual. Es una terapia que, siendo rápida y breve, se inserta también en lo profundo e influye con cambios a ese nivel y que ha mostrado su utilidad en diferentes trastornos (Ryle, Kellett, Hepple y Calvert, 2014).

Que nosotros tengamos noticia, tan solo se ha publicado un trabajo desde la terapia cognitiva analítica para el abordaje de la hipersexualidad o la adicción al sexo. Se trata del estudio de Kellet, Simmonds-Buckley y Totterdell (2017), que aplica un programa en tres fases: 1) una evaluación que llevaba a la reformulación narrativa de las dificultades del paciente; 2) reconocimiento aumentado de los estados y roles problemáticos y procedimientos para la producción de una reformulación secuencial diagramática con automanejo entre sesiones para incrementar la autoconciencia de los patrones sexuales y de relación y 3) estadio de revisión final centrado en el cambio y seguido por cartas de despedida escritas e intercambiadas entre paciente y terapeuta al final de la sesión.

6.3    Terapia basada en mindfulness

Como es sabido, los acercamientos terapéuticos basados en el mindfulness se derivan de siglos de filosofía y práctica oriental y han sido incorporados en los últimos años de manera creciente en las terapias occidentales. Actualmente conocemos su utilidad en terapias para reducir el estrés y para promover la salud mental.

Blycker y Potenza (2018) proponen un modelo mindful de salud sexual (MMSH) como un modelo holístico e integrador que reconoce las diferencias individuales y proporciona herramientas que pueden ayudar a los individuos a manejar proactivamente, equilibrar y promover su salud mental y sexual. Afirman que su modelo puede ser usado como una estructura que ayude a organizar información sobre la salud física, mental, emocional, sexual y relacional y como un mapa conceptual que ofrezca habilidades para acceder a información del propio cuerpo y mente para tomar decisiones informadas que promuevan el bienestar mental y sexual. Dividen la estructura en ocho dominios, teóricamente vinculados a funciones biológicas, que pueden ser usados para identificar y superar barreras para la salud sexual. Por otro lado, manifiestan que, dado que se centran en la conciencia de los procesos interoceptivos a través de la conexión mente-cuerpo, su modelo puede ser válido para un espectro muy amplio de personas.

La atención plena puede ser descrita como la conciencia respetuosa, paciente y sin juzgar. Los cuatro fundamentos del mindfulness incluyen centrarse en la conciencia plena para explorar el cuerpo, los sentimientos, la mente (pensamientos, imágenes, juicios, creencias, etc.) y el dharma (la verdad, los elementos que contribuyen a las experiencias y a los principios y leyes que están operando). Dharma se deriva del sánscrito, se refiere a la ley y el orden cósmicos e incluye enseñanzas que promueven la generosidad, la virtud y la bondad amorosa. Aunque originalmente el mindfulness ha sido conceptualizado en un contexto religioso/budista, ha sido adoptado y adaptado en la cultura occidental.

Desde el modelo MMSH, el mindfulness puede ayudar a incrementar la conciencia interoceptiva que permita acceder a información del aquí y ahora proveniente del cuerpo y la mente acerca de experiencias intra e interpersonales. Esa información puede incrementar la inteligencia sexual y el despertar de la empatía sexual y de esta manera un individuo puede dirigirse con mayor eficacia hacia los factores centrales que contribuyen a problemas variados relacionados con la insatisfacción sexual. Se promueve una sexualidad más centrada en el presente que en el rendimiento, más orientada hacia el proceso que hacia lo mecánico y la patología. De este modo se pueden enfocar la desconexión y disociación asociadas a distintos problemas sexuales.

Los principios organizativos del MMSH son:

•     Sexualidad basada en el respeto a los derechos de todos los seres humanos a experienciar sus cuerpos como un lugar seguro para disfrutar de su sexualidad.

•     Seguridad: tolerancia cero a la explotación, utilización o abuso de ninguna persona para la gratificación sexual de otra.

•     Conexión plena: interés en el self propio y apertura y curiosidad para descubrirse. El cultivo de la inteligencia emocional y la empatía contribuye al placer y la satisfacción.

•     Holismo: la salud física, mental y sexual están interconectadas.

•     Integración de espíritu-mente-cuerpo.

Los ocho dominios de bienestar que incluye el modelo son: salud física, salud emocional-sexual, individuación, intimidad, comunicación, autoconciencia, espiritualidad y atención plena.

Desde este modelo se considera que la integración del mindfulness, la conciencia interoceptiva y la autocompasión en las intervenciones terapéuticas y la prevención de recaídas para personas que están luchando contra conductas sexuales compulsivas puede ser muy prometedora. Se defiende que para esas personas la realización de esas conductas puede suponer un modo desadaptativo de afrontar o evitar sentimientos molestos de soledad, vergüenza u otros estados emocionales negativos. Por ello, enseñar mindfulness puede ayudar a desarrollar habilidades que permitan poner atención a estados emocionales y mentales tolerando las experiencias presentes con curiosidad, apertura, ausencia de juicio y aceptación. La integración que supone el mindfulness neutralizaría la compartimentación que suelen manifestar individuos con conductas compulsivas sexuales.

Sin embargo, en el trabajo de Blycker y Potenza (2018) apenas se propone el modelo MMSH como un modelo con potencialidad para tratar a los pacientes con compulsividad sexual, sin exponer técnicas concretas de intervención e ilustrándolo tan solo con la descripción de un caso clínico, sin más datos que avalen su utilidad.

Además de estas alternativas terapéuticas que hemos expuesto de manera aislada, podemos encontrar otras aproximaciones, como la terapia de activación conductual o la terapia familiar y de pareja, que han sido explicadas dentro de los tratamientos cognitivo-conductuales presentados.

8.    Principales aproximaciones farmacológicas al tratamiento de la adicción al cibersexo

Es fácil comprender que no tenga demasiado sentido hablar de un tratamiento farmacológico específico para la adicción al cibersexo. En apartados anteriores de este libro ya se ha hablado de las dificultades para establecer una entidad nosológica de este trastorno. Y se ha dicho que para algunos autores la adicción al cibersexo tiene mucho que ver con el espectro obsesivo-compulsivo. Para otros debe ser considerada sobre todo como un subtipo de adicción. Y de entre estos, algunos defienden que es un subtipo de la adicción a Internet, mientras que otros, en mayor número, afirman que constituye un subtipo de la adicción al sexo. La perspectiva más actual y especialmente asumida dentro de un marco más biologicista considera el abuso del cibersexo como una de las posibles manifestaciones de la hipersexualidad. Desde el punto de vista de las bases neurobiológicas de la conducta humana, poco parece que pueda importar que esa hipersexualidad busque su vía de expresión a través de Internet o de otro modo. Y por ello en este epígrafe nos vamos a referir al abordaje farmacológico de la hipersexualidad de una manera general. De hecho, no encontramos estudios que investiguen específicamente el efecto de los fármacos en los adictos al cibersexo.

Basándose en una variedad de conceptualizaciones neurobiológicas de la conducta hipersexual, han sido llevados a cabo algunos estudios (no demasiados) que evalúan la respuesta de este trastorno a los fármacos. Algunas de las pistas seguidas por los investigadores tienen que ver con las comorbilidades que la hipersexualidad presenta con otros trastornos del Eje I, como la depresión mayor (Bancroft et al., 2003), y otros como trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y abuso de sustancias psicoactivas, fundamentalmente (Kafka, 2010). Otros tratamientos se derivan de la relación que un exceso de testosterona pudiera tener con la hipersexualidad.

Hasta el momento no existe un tratamiento farmacológico que se considere «de elección» para la conducta hipersexual. Los tratamientos que se indican en este apartado del libro son utilizados por los profesionales sanitarios aunque fueran pensados en su momento para otras utilidades. Pero, como se irá viendo, a pesar de que presentan una cierta evidencia preliminar de su eficacia para disminuir la hipersexualidad, no tenemos ninguna prueba científica de si su utilidad radica en sus efectos indirectos sobre los pensamientos, fantasías o impulsos sexuales, en sus efectos indirectos a través de los efectos colaterales, tales como la generación de disfunciones sexuales, o en su efecto sobre síndromes asociados a la conducta hipersexual como la depresión o la ansiedad (véase la figura 14).

Figura 14     Posibles contribuciones de los psicofármacos al control de la conducta hipersexual

Fuente: Tomada de Naficy, Samenow y Fong, 2013.

A continuación exponemos los principales tratamientos farmacológicos que han sido propuestos para la hipersexualidad, junto con los estudios que los avalan y las cuestiones que quedan pendientes para poder considerar que su eficacia está sólidamente probada.

1.    Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Los síntomas de la hipersexualidad han sido asociados con el ánimo depresivo, la compulsividad y la impulsividad, rasgos que tienen que ver con una potencial desregulación de la serotonina. Ya en 1991 Kafka se dio cuenta de que, cuando trataba a sus pacientes que tenían adicciones sexuales parafílicas y no parafílicas con antidepresivos, mejoraban no solo en su estado de ánimo sino también en sus comportamientos e impulsos sexuales excesivos. Y que las mejorías se producían incluso cuando se trataba con antidepresivos a adictos al sexo que no tenían trastornos del estado de ánimo comórbidos.

Kafka y Prentky (1992) evaluaron a 20 hombres con hipersexualidad y distimia o trastorno depresivo mayor comórbidos en un ensayo clínico en el que se administraba fluoxetina durante 12 semanas, comenzando con una dosis de 20 mg/día y subiendo cada cuatro semanas hasta un máximo de 60 mg/día. Al final del tratamiento, se observó una reducción en todas las medidas relacionadas con la hipersexualidad, mientras que el resto de conducta sexual considerada saludable no se vio afectado. Sin embargo, un número de pacientes estaban siguiendo al mismo tiempo psicoterapia, lo que suponía la introducción de una variable que pudo sesgar o confundir los resultados. No se informó de los efectos colaterales, ni de los problemas de adherencia que pudieron resultar de esos efectos secundarios.

Dos años después, Kafka (1994) evaluó la eficacia de la sertralina con una muestra de 24 hombres con hipersexualidad (tres de ellos con síntomas depresivos comórbidos), administrada durante una media de 17 semanas a una dosis media de 99 mg/día, aunque cuatro pacientes recibieron tratamiento adicional con metilfenidato (psicoestimulante), trazodona (antidepresivo de segunda generación) o litio (estabilizador del estado de ánimo). El tratamiento con sertralina fue interrumpido en 11 hombres que informaron de efectos secundarios como malestar gastrointestinal (3 pacientes), disfunción sexual (3), fatiga (2), ánimo depresivo (2) y dolor de cabeza (1). Por ello, a nueve pacientes se les dio fluoxetina durante una media de 30 semanas a una dosis media de 51 mg/día. El resultado fue que el 71% de los pacientes que recibieron tratamiento con uno de estos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o con ambos, durante al menos cuatro semanas, tuvieron una reducción significativa de los síntomas de hipersexualidad. Pero también en este estudio se mantuvo la psicoterapia en los pacientes que ya la habían iniciado antes del ensayo clínico, por lo que de nuevo nos encontramos con una variable que puede confundir la razón del cambio clínico.

En el año 2000, Kafka y Hennen (2000) evaluaron a 26 hombres que fueron tratados con fluoxetina (media de 49 mg/día), sertralina (media de 110 mg/día), paroxetina (media de 35 mg/día) o fluvoxamina (media de 100 mg/día) durante una media de 38 semanas. Un 81% de los pacientes había tenido un trastorno del estado de ánimo y un 65% informaba retrospectivamente haber padecido trastorno de déficit de atención. Sobre todo por este último motivo, el estudio buscaba analizar la eficacia del incremento de psicoestimulantes durante el tratamiento con ISRS (durante ocho semanas como mínimo) para ver si podía evitar la tolerancia a los ISRS o reducir una potencial disfunción sexual inducida por ese tratamiento. Todos los pacientes observaron una reducción importante de los síntomas de hipersexualidad y no se informaron efectos colaterales del ISRS. Pero de nuevo no se controlaron adecuadamente los efectos atribuibles potencialmente a la psicoterapia que estos hombres estaban recibiendo.

En otro trabajo de 2006, Wainberg et al. (2006) realizaron un estudio doble-ciego con grupo control-placebo, uno de los pocos estudios controlados con los que contamos, en el que administraron citalopram durante 12 semanas a 28 hombres con hipersexualidad, sin depresión mayor, trastorno bipolar ni dependencia a sustancias. La dosis de inicio fue de 20 mg/día y aumentaba cada 14 días hasta llegar a los 60 mg/día. Los participantes disminuyeron sus síntomas de hipersexualidad, pero también los del grupo placebo. Aunque el citalopram redujo significativamente tres variables secundarias, posteriores análisis revelaron que en dos de ellas el cambio se debía a los efectos secundarios del tratamiento que afectaba a la función sexual, como la eyaculación retardada, por lo que solo quedó la reducción del impulso sexual como efecto directo del tratamiento. Y de nuevo no se evaluaron otros efectos colaterales del tratamiento, ni la consecuente falta de adherencia ni la existencia de una psicoterapia concurrente.

Con independencia de los efectos de los ISRS sobre el estado de ánimo depresivo, hoy sabemos que estos fármacos, al incrementar los niveles de serotonina, producen la inhibición de la activación fisiológica/erección, el orgasmo, el deseo sexual y la activación psicológica (Jordan, Fromberger, Stolpmann y Müller, 2011; Meston y Frolich, 2000) y también el incremento de la sensación de saciedad (Pfaus, 2009).

2.    Otros antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo

Dado que, como se ha dicho, muchos pacientes con trastorno por hipersexualidad tienen un trastorno afectivo comórbido, ha habido estudios que han evaluado la eficacia de otros antidepresivos.

Así, Kafka (1989) evaluó en un ensayo clínico a diez hombres con hipersexualidad y trastornos del estado de ánimo que habían sido sometidos a tratamiento con fluoxetina (ISRS), imipramina (antidepresivo tricíclico) o litio (estabilizador del estado de ánimo) durante 12 semanas. Al mismo tiempo recibían psicoterapia de apoyo. Nueve participantes de los diez tuvieron una reducción sustancial de los síntomas de hipersexualidad, y el restante tuvo una mejoría inicial pero experimentó anorgasmia tras iniciar la imipramina y posteriormente dos recaídas. En la muestra total evaluada no se observaron efectos secundarios.

Más tarde, Coleman, Gratzer, Nesvacil y Raymond (2000), en un estudio retrospectivo, revisaron los historiales de 14 hombres con hipersexualidad (nueve con otros trastornos comórbidos y todos con psicoterapia al mismo tiempo) que previamente habían sido tratados con nefazodona, antagonista de la SNRI/5-HT. La nefazodona inhibe en forma selectiva la recaptación de serotonina y bloquea al receptor 5-HT 2A (disminuyendo la aparición de efectos colaterales tales como disfunciones sexuales, ansiedad y anorexia). Todos los pacientes habían recibido tratamiento previo con dos o más ISRS y les fue prescrita la nefazodona por efectos secundarios de tipo sexual o gastrointestinal o por fracaso en la remisión de síntomas. Tres pacientes abandonaron el tratamiento, de los cuales dos lo hicieron por los efectos secundarios. Los once que siguieron, con una dosis media de 200 mg/día durante unas 58 semanas, experimentaron una cierta mejoría. En una escala de evaluación de 1 a 4 por parte del médico, seis recibieron un 3, que significaba un buen control de sus impulsos y conducta sexual, y cinco recibieron un 4, que significaba remisión de síntomas. Por otro lado, ninguno de ellos informó de efectos secundarios.

3.    Tratamiento con antagonistas opioides

Otro tipo de fármacos que ha sido utilizado son los antagonistas opioides. Se trata de sustancias que se utilizan para suprimir los efectos tóxicos de los fármacos agonistas opiáceos con dos aplicaciones principales: reversión inmediata de la depresión del sistema nervioso central y prevención de los efectos subjetivos de los opiáceos en personas dependientes que desean iniciar la deshabituación. Entre estas sustancias se encuentran la naloxona y la naltrexona; ambas antagonizan tanto la acción de los opiáceos como la de los péptidos opioides endógenos.

Raymond, Grant y Coleman (2010) revisaron las historias clínicas de 19 hombres con hipersexualidad (todos menos uno tenían otros trastornos comórbidos) tratados con un antagonista opioide como la naltrexona, que se ha evidenciado útil en otros trastornos adictivos o que afectan al control de impulsos. La naltrexona comenzó a una dosis de 25-50 mg/día y se incrementaba a 100 mg/día tras una o dos semanas, hasta un máximo de 200 mg/día y durante un promedio de 52 semanas. Un 84% de los pacientes tomaba otros psicofármacos y todos seguían psicoterapia al mismo tiempo. De los 19 pacientes, 16 experimentaron una reducción de los síntomas de hipersexualidad con la naltrexona, pero el 26% interrumpió la medicación a pesar de la mejoría aludiendo a efectos secundarios como sedación, insomnio y parestesias o anestesia de las extremidades.

4.    Tratamiento con antiandrógenos

Los antiandrógenos o antagonistas androgénicos constituyen un grupo de fármacos que ejercen una acción antagonista o supresión hormonal capaz de prevenir o inhibir los efectos biológicos de los andrógenos u hormonas sexuales masculinas en las respuestas normales de los tejidos corporales a estas hormonas. Los antiandrógenos normalmente actúan bloqueando los receptores androgénicos, compitiendo con los sitios de unión en la superficie de las células, literalmente obstruyendo la función de los andrógenos.

Los antiandrógenos, especialmente el acetato de ciproterona, el más utilizado en Europa (aunque también se ha usado el acetato de medroxiprogesterona), tienen un efecto de reducción de la libido a través de la disminución de los niveles de testosterona hasta un punto en que la activación sexual se reduce significativamente (un 30%-40%) (Bancroft, 2005; Kafka, 2000). Los niveles de testosterona también pueden ser disminuidos con análogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) (Ragan y Martin, 2000). Algunos estudios los han utilizado con agresores sexuales y parafílicos y han observado disminuciones significativas de la activación, el deseo y el comportamiento sexual (Bradford y Pawlak, 1993). Thibaut et al. (2010) indican que esa mejoría se da en el 80%-90% de los casos. Sin embargo, aconsejan una administración prudente de los antiandrógenos, solo después de haber tratado primero con ISRS, debido a los efectos secundarios asociados, ya que hasta ahora únicamente contamos con estudios no controlados, con muestras pequeñas, seguimientos de corta duración, estudios retrospectivos, etc., que no dan excesiva seguridad en los datos que avalan su utilidad. De hecho las tasas de abandono con estos fármacos son altas, superando el 50% (Ragan y Martin, 2000).

5.    Tratamientos farmacológicos para la hipersexualidad en la población de agresores sexuales

Habida cuenta de que en la sociedad uno de los tipos de pacientes con posible adicción al sexo que más preocupan son los que han llegado a cometer algún crimen, gran parte de las investigaciones realizadas sobre la eficacia del tratamiento farmacológico de la hipersexualidad se ha dirigido a la población reclusa que ha cometido algún delito de agresión sexual.

Grubin (2008) y Guay (2009) postularon que los fármacos podían tener un papel prometedor en el tratamiento de convictos por agresiones sexuales, dado que la medicación había demostrado ser capaz de reducir los impulsos y comportamientos hipersexuales en quienes padecían trastornos parafílicos u otro tipo de trastornos sexuales.

Sin embargo, hay que reconocer que la evidencia ha sido escasa. En su revisión sobre la literatura, Adi et al. (2002) concluyeron que había una evidencia preliminar para el uso de ISRS en el tratamiento de agresores sexuales pero también insistieron en que resultaba prioritario el uso de estudios controlados para llegar a conclusiones más fiables.

Thibaut et al. (2010), a partir de su revisión, también consideran indicado este tipo de tratamiento para aquellos agresores que no responden a la terapia cognitivo-conductual.

Estudios como el de Turner, Basdekis-Josza y Briken (2013) con personas que habían cometido agresiones sexuales ingresadas en instituciones psiquiátricas alemanas, y el informe preliminar de Winder, Lievesley, Elliot, Norman y Kaul (2014) en una prisión inglesa, indican que el tratamiento farmacológico es efectivo y ayuda a los presos a controlar sus impulsos y comportamientos sexuales.

Winder, Lievesley, Kaul, Elliot, Thorne y Hocken (2014) justifican un tratamiento farmacológico con ISRS y antiandrógenos para los adictos al sexo porque existen evidencias de que los agresores sexuales con altos niveles de preocupación sexual no se benefician tanto como otros agresores de los programas cognitivo-conductuales por sus problemas para concentrarse como consecuencia de su imposibilidad de distraerse de los pensamientos sexuales y por su compulsividad sexual, variables ambas asociadas a mayores tasas de recaídas (Hanson y Harris, 2000; Hanson, Harris, Scott y Helmus, 2007; Hanson y Morton-Bourgon, 2005; Knight y Thornton, 2007). Y es que la obsesión por el sexo se reveló como el mayor factor de riesgo de reincidencia en un delito sexual en un estudio que evaluó a más de 100 hombres adultos que estaban cumpliendo pena en prisión por agresión sexual (Hocken, 2014). Y a pesar de ello, es uno de los aspectos más olvidados en los programas de tratamiento para agresores sexuales. En el mencionado estudio de Winder et al. (2014) se evaluó la eficacia de un tratamiento farmacológico basado en inhihidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) (fluoxetina) y antiandrógenos (acetato de ciproterona) para 64 agresores sexuales que estaban en prisión, que presentaban altos niveles de preocupación sexual, hipersexualidad y compulsividad sexual y que aceptaban voluntariamente ese tratamiento para reducir su activación sexual. Los participantes comenzaron tomando 20 mg diarios de fluoxetina, hasta llegar cuando era necesario a 40/60 mg; y cuando este tratamiento no era efectivo, se les administraban 50 mg de antiandrógenos, que podían llegar hasta los 100 mg. Se detectó una disminución significativa después de ambos tipos de tratamiento en la preocupación sexual (reducción de la intensidad de las fantasías sexuales, de la incapacidad para distraerse de los pensamientos sexuales y del tiempo dedicado a pensar en sexo) y la hipersexualidad (menos masturbaciones). Además, estos cambios comenzaron al iniciarse la medicación y se mantuvieron cuatro meses después de abandonarla. Por otro lado, los niveles de compulsividad sexual evaluados a través del SCS de Kalichman y Rompa (1995) se equipararon a los de los restantes agresores sexuales que no indicaron problemas en su control de impulsos sexuales. Pero una gran limitación de este estudio es la naturaleza de los datos, que fueron obtenidos a partir del autoinforme de unos participantes que estaban privados de libertad y en diferentes momentos. Las medidas clínicas fueron obtenidas en el marco de la consulta terapéutica con un psiquiatra forense del que los investigadores no nos dicen nada más. Desconocemos si se realizaba algún otro tipo de intervención no farmacológica. Por otro lado, los cuestionarios fueron administrados por el equipo de investigación en momentos diferentes a la medición de las variables clínicas. Y, quizás más importante, la ausencia de un grupo control y el tamaño relativamente pequeño de la muestra.

La revisión posterior de Khan, Ferriter, Huband, Powney, Dennis y Duggan (2015) sobre la eficacia de estos tratamientos farmacológicos en presos y otras personas en riesgo de cometer esos delitos quedó en apenas datos de siete estudios (todos publicados más de 20 años antes, la mayoría estadounidenses y con pequeñas muestras), sin encontrar ni un solo estudio controlado.

Más recientemente, Winder et al. (2018) también evaluaron en Reino Unido el impacto de un tratamiento farmacológico para hombres adultos que habían sido encarcelados por una agresión sexual y que presentaban síntomas de hipersexualidad. El estudio comparaba la eficacia de dos tipos de tratamiento. El primero forma parte de la actual guía NICE para el tratamiento de la hipersexualidad y consistía en la aplicación de antiandrógenos. Y el segundo consistía en la administración de ISRS, que quedan fuera de las indicaciones oficiales en ese país para la hipersexualidad. La muestra fue considerable, de 127 hombres adultos encarcelados que habían sido derivados voluntariamente para recibir tratamiento con el fin de manejar su trastorno. Los resultados evidenciaron una mejoría tras los dos tipos de tratamiento, que se revelaron capaces de reducir la preocupación sexual y el comportamiento hipersexual, y también la compulsividad sexual evaluada a través de cuestionario, tan solo un mes después de la medicación, replicando los resultados de Kafka y Prentky (1992). Además mantuvieron estos resultados seis meses después de finalizar el tratamiento. Sin embargo, no se ofrecen datos que comparen ambos tratamientos y los autores se limitan a decir que el paso o cambio de los ISRS a los antiandrógenos dependía del juicio clínico. Y tampoco existió grupo control. Finalmente, queda siempre la duda de la fiabilidad de los autoinformes en estos contextos por la presión que puedan sentir los reclusos e incluso porque algunos de ellos tenían deficiencias intelectuales serias que ponían en riesgo su comprensión de algunos cuestionarios.

9.    Programas de intervención psicológica para la adicción al cibersexo en España

Como hemos dicho en capítulos anteriores, no son muchos los programas de tratamiento psicológico de que disponemos para la adicción al sexo, muchos menos para la adicción al cibersexo y menos aún programas que estén basados en la evidencia empírica. La gran mayoría de estos programas son anglosajones. Ante este panorama, no debe extrañarnos que no tengamos un gran repertorio de programas desarrollados en nuestro país. Eso no significa evidentemente que no se ofrezca ningún tipo de tratamiento en los servicios de salud mental pertenecientes a la red sanitaria pública ni en las clínicas privadas. Lo que queremos decir es que no se trata de programas estructurados y que en todo caso se aplican técnicas que se presuponen eficaces por su utilidad en otro tipo de adicciones conductuales o problemas sexuales. Por lo que respecta a los recursos online existentes en España para una persona que considera que podría tener una adicción al cibersexo, estos también son muy limitados. Es cierto que tan solo poniendo en cualquier motor de búsqueda las palabras «adicción al cibersexo», se puede encontrar gran cantidad de páginas que hablan sobre el tema, como pueden ser:

•    http://www.infosexual.net/index.php/2007/11/28/adiccion-al-cibersexo

•    http://www.vidaysalud.com/daily/salud-sexual/cibersexo-una-nueva- forma-de-adiccion-sexual/

•    http://www.elmundo.es/elmundo/2006/06/14/sexo/1150278074.html (artículo de prensa).

•    http://www.soitu.es/soitu/2009/03/02/sexo/1236011427_551893.html

•    http://anodis.com/nota/213.asp

Algunas de estas páginas web (http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art12001 ) dan un paso más allá, planteando preguntas que llevan a cuestionarse si en realidad se tiene un problema de adicción al cibersexo. Si tras la lectura rápida de estas preguntas se despiertan verdaderas dudas al respecto, eso no supone un problema, puesto que ofrecen ayuda mediante uno de sus cursos sobre adicción al cibersexo (http://www.shpm.com/ct/dlc/courses.html ). Parece el primer atisbo de esperanza para todas aquellas personas con dicho problema que necesitan ayuda profesional. Sin embargo, al intentar acceder a la página, uno puede darse cuenta inmediatamente de que no está actualizada y que además pertenece a una asociación de autoayuda de Estados Unidos.

Otra alternativa que se puede plantear el adicto al cibersexo es recurrir a foros donde poder dejar un mensaje con su problemática para que otras personas de profesionalidad poco acreditada le aconsejen (http://www.todoexpertos.com/categorias/familia-y-relaciones/sexualidad/respuestas/2336230/adiccion-al-cibersexo ). Mediante esta opción, un adicto al cibersexo podría llegar a una página web donde se le asesora sobre la conveniencia o no de una terapia psicológica (http://www.ais-sectas.org/adiccioncibersexo.html ). Uno de los casos que pueden suponer un problema para el adicto al cibersexo que busca ayuda en Internet es la posibilidad de caer en ciertas páginas web que ofrecen «ayuda» para dejar lo que ellos denominan «prácticas pecaminosas». En ellas es posible encontrar test informatizados que pueden dar una imagen de cierta seriedad aunque lo único que se esconda tras sus líneas sea una serie de ideas religiosas (http://blog.libresencristo.org/ ). El verdadero riesgo de estas páginas es que en muchos casos se ofertan cursos para solucionar el problema (http://libresencristo.org/solicitud-de-curso/ ) que no están basados en la evidencia científica y que pueden incluso provocar daños en las personas que los siguen.

Ante esta situación, parece urgente el desarrollo de programas estructurados bien establecidos que constituyan una alternativa viable para las personas que padecen adicción al cibersexo. En nuestro país solo conocemos dos. El primero fue el programa pionero que desarrolló Rafael Ballester desde el grupo Salusex de la Universitat Jaume I de Castellón en 2006. Y el segundo, más reciente, el programa ADISEX, que puede ser aplicado en formato tanto presencial como online, también de Ballester-Arnal et al. (manuscrito no publicado). En ambos casos son programas desarrollados específicamente para el tratamiento de la adicción al cibersexo.

1.    El programa pionero de Ballester (2006) para la adicción al cibersexo

En nuestro país, hace casi quince años que nuestro propio equipo de investigación desarrolló un primer programa de terapia para la adicción al cibersexo (Ballester, 2006). Resultó realmente pionero no solo porque fue el primer programa estructurado en España sino porque en aquellos años muy pocos artículos y libros habían sido publicados a nivel internacional sobre el tratamiento psicológico de este trastorno. Se trataba de un programa que constaba de 16 sesiones, diseñadas para su aplicación individual con una hora de duración cada una de ellas. Los ingredientes terapéuticos incluidos eran los siguientes:

1. Módulo educativo con información básica sobre la adicción al cibersexo.

En esta sesión se abordaban los siguientes aspectos: criterios de diagnóstico; comentario acerca de que se trata de un problema más frecuente de lo que puede parecer; un problema del que la persona no debe avergonzarse dado que el uso de la pornografía es muy frecuente (baste saber que un 90% de los adolescentes varones de 14 años ya han utilizado en bastantes ocasiones material pornográfico para excitarse sexualmente, según el estudio de Ballester y Gil publicado en 1994); explicación de los factores que hacen que resulte fácil caer en una adicción al cibersexo, algunos de ellos relacionados con la herramienta que supone Internet (accesibilidad, comodidad y anonimato) y otros asociados a la personalidad de quien lo utiliza (baja autoestima, necesidad de explorar su sexualidad, complejos sexuales...); factores que hacen saltar las alarmas y pensar que se está pasando de un uso recreativo del cibersexo a una adicción (pérdida de la libertad de decidir si se realiza o no un comportamiento que acaba siendo compulsivo, malestar relevante generado por el comportamiento, interferencia...); y factores que mantienen el consumo, como el refuerzo positivo que supone la masturbación y el placer sexual asociado al cibersexo y el refuerzo negativo derivado de la distracción de emociones negativas que preceden a este comportamiento. En esta sesión se reproducía al paciente el denominado «ciclo de la adicción» con el fin de que pudiera comprender cómo todos estos factores se entrelazan para que surja el comportamiento no deseado. En la figura 15 reproducimos este ciclo aplicado a un caso concreto.

2. Establecimiento de la motivación para el tratamiento.

Dado que la percepción de la adicción al cibersexo como un problema serio en ocasiones puede ser baja y, en cualquier caso, dado que la conciencia del problema y la motivación para el cambio resultan fundamentales para un buen pronóstico del paciente, en este programa se dedicaba una sesión al fortalecimiento de la motivación para seguir el tratamiento. Para ello se utilizaba el balance decisional, en el que el paciente relata las ventajas que encuentra en el uso de Internet con fines sexuales y también le animamos a explorar las consecuencias negativas que ese comportamiento está teniendo en su vida. Presentamos a continuación un ejemplo de esta técnica aplicada a un caso concreto (tabla 17).

Figura 15     El ciclo de la adicción al cibersexo

En esta sesión también se utilizaba como estrategia entrar en Internet delante del paciente en una página de recursos para adictos al cibersexo y pedirle a este que la leyera en voz alta para que pudiera sentirse identificado con el perfil de quienes padecen este trastorno.

En tercer lugar, puesto que el anonimato es una de las características que ofrece Internet y uno de los factores que explican la adicción al cibersexo, con el fin de contrarrestar esta percepción, se le explicaba al paciente que se puede descubrir la identidad de las personas que están conectadas a una página web. Se le animaba a que visitara organizaciones de Internet que investigan el uso de la red (por ejemplo, http://saxinvestigations.com/ ) y que pueden descubir no solo quién está conectado a una página sino qué se dice en los chats y quién envía un email a quién.

En esta sesión también se reforzaba al paciente por su valentía y coraje en el reconocimiento de que tenía un problema de este tipo, que muchas personas mantienen oculto durante muchos años.

Para finalizar se le exponía que el objetivo que se pretendía con el tratamiento no era la abstinencia de Internet ni evidentemente de la actividad sexual, aunque en algún caso hubiera que hacerlo temporalmente. Lo que no podría hacer es practicar cibersexo, es decir, utilizar Internet con fines sexuales. Simplemente se trataba de que recuperara la libertad perdida al generar una adicción que le obligaba a llevar algunos comportamientos que interferían notablemente en su vida.

Tabla 17     Balance decisional: ventajas y desventajas del uso de cibersexo

Ventajas  

Inconvenientes  

■     Me gustan las cosas que veo en los sitios web.

■     Me permite explorar cosas que de otro modo no me atrevería.

■     Me distrae cuando me siento mal y durante ese tiempo no pienso negativamente.

■     No corro ningún riesgo de que me vean.

■     No paso vergüenza.

■     No me cuesta ningún dinero.

■     Puedo entablar una experiencia sexual sin miedo a infectarme con cualquier enfermedad.

■     Puedo entablar una relación sin los prolegómenos de tener que conocer a alguien.

■     No importa mi timidez.

■     Puedo inventarme una identidad falsa.

■     Es anónimo, nadie sabe quién soy.

■     Me da morbo, me pongo a fantasear.

  ■     Me excito sexualmente y disfruto más masturbándome.

■     Después de estar conectado me siento mal, como culpable o decepcionado de mí mismo.

■     Creo que cada vez soy más homosexual por culpa de Internet (caso de homofobia).

■     Cada vez me hace falta más. Comencé viendo desnudos y llegué a citarme con alguien.

■     Paso el día obsesionado con el momento en que me conectaré por la noche.

■     Me hace estar siempre distraído y parece que no me concentro en las cosas.

■     Voy mucho peor en los estudios.

■     Me acuesto tarde y por las mañanas me encuentro muy cansado y con mucho sueño.

■     Siento mi vista mucho más cansada que antes.

■     Mis padres están muy preocupados por mi culpa.

■     No me siento nada orgulloso de esto.

■     Al final es como un impulso que no puedo reprimir.

  ■     Posibles interferencias en una futura relación de pareja.

3. Entrenamiento en autocontrol: planificación ambiental.

Una vez trabajada la motivación del paciente por seguir el tratamiento, en este programa se establecía una intervención que formalmente seguía el esquema de un programa de autocontrol. En una primera fase se trataría de analizar a partir de la información obtenida por los registros del paciente cuáles eran los principales antecedentes de la conexión a Internet con fines sexuales para realizar una planificación ambiental que disminuyera al máximo la posibilidad de que el paciente pudiera acceder al cibersexo. En una segunda fase, y mientras se ejerce un control lo más estricto posible sobre cualquier estímulo que pudiera facilitar el uso del cibersexo, se entrena al paciente en técnicas de autocontrol propiamente dicho con el fin de incrementar sus estrategias o habilidades de afrontamiento ante situaciones de riesgo de conexión a cibersexo. Finalmente, en una tercera fase se trataba de ir dejando que el paciente se enfrentara a situaciones de dificultad creciente y progresiva con el fin de que pudiera poner a prueba las estrategias aprendidas en el curso de la terapia.

La planificación ambiental como estrategia de autocontrol nos permite, por un lado, dificultar la conducta mientras se entrena al paciente en técnicas de control comportamental. Pero, por otro lado, nos ayuda a contrarrestar el efecto del condicionamiento en este tipo de problemas. En efecto, uno de los fenómenos que explican la adicción al cibersexo es la asociación entre Internet y estimulación sexual. Esta asociación solo puede desaparecer tras un periodo en el que el sujeto utilice Internet sin que se dé la estimulación sexual, lo que se puede conseguir en general haciendo que el paciente acceda a la red en lugares donde la actividad sexual sería algo bastante difícil o indeseable, como bibliotecas, cafeterías o el lugar de trabajo o estudio. En el caso de pacientes con una compulsión grave, ni siquiera estar en un lugar público sería suficiente para inhibir la actividad sexual, con lo cual hay que realizar sesiones dirigidas de Internet en las que el terapeuta o coterapeuta estuvieran presentes. Con el tiempo el sujeto puede utilizar Internet en lugares privados con la asistencia de programas informáticos y del Internet Server Provider (ISP) para bloquear el acceso a sitios web sexuales. En ese momento será importante que el paciente conozca los signos de alarma que preceden al uso del cibersexo (los cuales pueden ser conocidos a partir de los registros del propio paciente) y disponga de estrategias de afrontamiento específicas.

4. Terapia familiar (y/o de pareja).

En general, muchos de los problemas de adicción al sexo presentan importantes repercusiones sobre la vida de pareja, familiar o social de los individuos que los padecen. En estos casos es importante reservar algunas sesiones para comentar con padres (en el caso de que estemos ante un menor), pareja o familiares más implicados la naturaleza del problema y, de paso, realizar una intervención que ayude a desestigmatizarlo y eliminar cualquier juicio moral que se pueda hacer sobre el comportamiento del paciente. En este sentido, en este programa se dejaba claro ante los familiares lo frecuente que resulta este problema y que la adicción al cibersexo no es una adicción más perversa de lo que pueda serlo la adicción al tabaco. Asimismo se informaba a los familiares acerca del tipo de tratamiento que se debía seguir, la importancia de su implicación y en qué consistía concretamente lo que debían hacer en esta primera fase de planificación ambiental. También se les debe hacer saber la importancia de su actitud hacia el paciente. Evidentemente, cuando la adicción al cibersexo ha generado un comportamiento consistente en infidelidades continuadas a la pareja sentimental, la terapia de pareja se hace imprescindible con el fin de intentar reconstruir los puentes que han sido destruidos entre ambos miembros.

5. Contrato de contingencias.

Otra técnica que puede resultar efectiva, con un papel reforzador y que se incluía en este programa era el contrato de contingencias, por el que se establecía un sistema de refuerzos por cada día y semana que el paciente no realizaba la conducta no deseada.

6. Cambio de contingencias.

Como es sabido, los comportamientos adictivos se ven enmarcados por unos antecedentes y por unos consecuentes. En el caso del cibersexo, la excitación sexual suele ser un antecedente potente, y la actividad sexual con el consiguiente orgasmo suele llegar tras la conducta, reforzándola de manera potente. Por ello resulta conveniente romper esa cadena de contingencias y hacer que el paciente desvincule el cibersexo de estos factores. Este programa incluía tareas como permitir al paciente que entrase en un sitio web de imágenes sexuales, pero en la misma consulta psicológica, con su terapeuta delante, y discutiese lo que sentía ante las distintas imágenes que iban apareciendo y, evidentemente, sin posibilidad de masturbación. Esto se realizaba en distintas sesiones a lo largo del tratamiento y se buscaba con ello también un cierto efecto de saciación y un cierto condicionamiento aversivo, ya que se prolongaba la visita al sitio web durante aproximadamente media hora y el paciente se sentía incómodo al realizar esta conducta ante el terapeuta. Esto mismo se le puede pedir a algún familiar que funcione como coterapeuta. De este modo se descontextualiza la acción de utilizar el cibersexo y pierde buena parte de su carácter reforzante.

7. Discusión de pensamientos negativos predisponentes y consecuentes.

Los diferentes comportamientos relacionados con el cibersexo suelen verse acompañados de pensamientos negativos que actúan como predisponentes o como consecuentes. Entre los primeros cabe destacar los pensamientos que tienen que ver con una baja autoestima corporal o global. Y entre los segundos, los pensamientos relacionados con la vergüenza o culpabilidad por padecer este problema. Por ello, uno de los componentes esenciales en este programa de tratamiento era la discusión de los pensamientos negativos que estaban en el origen del uso de Internet con fines sexuales o que surgían como consecuencia de él. En esta sesión se explicaba el modelo ABC de Ellis como punto de partida para aprender la importancia que tienen los pensamientos en relación con las emociones. A continuación se les mostraban algunos de los errores cognitivos que cometemos al tener pensamientos negativos y también se exponían algunos pasos que les podían ayudar a combatir estos pensamientos, acompañándolos de un ejemplo del propio paciente.

Además de esto, en la sesión dedicada a la autoestima se pedía a los pacientes que hicieran un listado con características positivas tanto fisicas como psicológicas de sí mismos y que lo leyeran cada día nada más despertar por la mañana.

8. Entrenamiento en técnicas de distracción.

Con el fin de ayudar a los pacientes a descentrarse de sí mismos y ser capaces de no prestar atención a los pensamientos intrusivos relacionados con el cibersexo, se les entrenaba en las siguientes técnicas de distracción:

•     Centrarse en un objeto y describirlo con todo detalle.

•     Conciencia sensorial: hacerse consciente de la información captada por sus sentidos.

•     Ejercicios mentales como contar de cero a cien de tres en tres, nombrar animales, etc.

•     Actividades absorbentes, como cantar, leer, hacer un crucigrama, jugar, etc.

•     Recuerdos y fantasías agradables lo más vívidos posible.

9. Entrenamiento en solución de problemas.

En el programa también se entrenaba a los pacientes en solución de problemas siguiendo los pasos desarrollados por D’Zurilla y Goldfried, ya que podrían ayudarles ante la posibilidad de que sintieran deseos de volver a conectarse a cibersexo. Recordamos que estos pasos son:

•     Orientación general.

•     Formulación y definición del problema.

•     Generación de alternativas.

•     Toma de decisiones: análisis de las consecuencias de cada alternativa y valoración de las mismas.

•     Puesta en práctica de la decisión tomada y verificación de los resultados.

10. Entrenamiento autoinstruccional.

Tanto en el desarrollo de las sesiones relacionadas con el cambio de los pensamientos negativos como en la solución de problemas, suelen aparecer algunas conclusiones consistentes en pensamientos positivos y decisiones firmes del paciente ante su problema. Por ello en este programa se les pedía que apuntaran todos estos pensamientos positivos de forma muy breve, a modo de autoverbalización, en una hoja. Se les aconsejaba que repasaran estas verbalizaciones de vez en cuando para que cuando les viniera a su mente un pensamiento negativo pudieran intentar sustituirlo inmediatamente por uno de signo opuesto que hubiera sido la conclusión de anteriores discusiones cognitivas.

11. Planificación de actividades.

Dado que el cibersexo suele convertirse en el único recurso para afrontar emociones negativas y ocupar el tiempo, el programa incluía trabajar con el paciente en la generación de otro tipo de actividades alternativas que le mantuvieran apartado del ordenador, tableta o móvil durante un tiempo.

12. Desvanecimiento o retirada gradual del control de estímulos.

Tras el entrenamiento en las técnicas descritas anteriormente, el programa preveía ir desvaneciendo progresivamente el control de estímulos establecido en la fase de planificación ambiental con el fin de que el paciente pudiera tener la oportunidad de aplicar estas estrategias a situaciones reales y que se mantuvieran los cambios alcanzados a pesar de que pudiera tener acceso al cibersexo. Las fases o etapas del desvanecimiento pueden variar de un paciente a otro. Un ejemplo sería, en una primera fase, permitir el acceso a Internet pero configurando el ordenador de modo que haya un control sobre los contenidos. En un segundo paso, se podría no limitar el acceso a ningún tipo de contenido, pero permitiendo que los padres, familiares o personas que funcionen como coterapeutas puedan entrar en la habitación o lugar donde suela darse la conducta en cualquier momento para comprobar qué está haciendo el paciente. En el último paso no habría ningún control.

13. Prevención de recaídas.

Las recaídas en las adicciones tienen alguna diferencia respecto a las que se producen en otros trastornos. La más importante es que muchas veces los pacientes tienden a ocultar que han vuelto a caer en la adicción (en muchas ocasiones por vergüenza a reconocerlo), lo que, unido a un cierto fenómeno de rebote, hace que en poco tiempo puedan llegar a desarrollar el problema a unas tasas muy altas. Por ello es fundamental preparar al paciente por si vuelve a sentir impulsos intensos de conectarse a cibersexo. El objetivo de esta última sesión del programa era evitar que el paciente volviera a conectarse afrontando adecuadamente los deseos de hacerlo. En el caso de que se conectara, se intentaba que lo hiciera el menor tiempo posible, esto es, que fuera capaz de detener o interrumpir su conducta. Finalmente, que no lo hiciera en días sucesivos y lo comunicara lo más pronto posible a los coterapeutas y terapeuta con el fin de evitar un agravamiento. En esta sesión, también se anticipaba con el paciente la posibilidad de que en alguna circunstancia concreta tuviera el impulso de conectarse al cibersexo, se analizaba qué podía hacer ante esa situación y qué técnicas de las aprendidas podría aplicar en ese momento. Además se le pedía que escribiera una carta dirigida a sí mismo en el momento en que sintiera deseos de conectarse a un sitio web sexual recordándose lo que había sufrido como consecuencia de este problema, por qué había decidido dejar de llevar a cabo este comportamiento, el esfuerzo que le había costado y cómo se sentiría si volviese a caer en él. Se le recordaban los signos que indicarían que estaba cayendo de nuevo en la adicción para que pudiera reconocerlos y reaccionar a tiempo de manera adecuada.

En la tabla 18 pueden verse de manera esquemática las sesiones y técnicas incluidas en el programa de tratamiento de la adicción al cibersexo de Ballester (2006).

Este programa de tratamiento se aplicó a nivel individual y presencial y dio lugar a una serie de estudios de casos, pero no fue sometido a una evaluación de su eficacia a través de un diseño experimental. Sin embargo, fue el germen del programa desarrollado para su aplicación individual presencial u online que en estos momentos estamos testando a través de un estudio controlado.

2.    El programa ADISEX de Ballester-Arnal et al. (2019) (https://adiccionalsexo.uji.es/ )

A partir del programa comentado de Ballester (2006), pionero en nuestro país y en el ámbito hispano, que mostró ser eficaz en estudios de caso único (Ballester, 2006; Castro y Ballester, 2013), nuestro equipo ha diseñado un programa de tratamiento (ADISEX) que fue pensado para ser aplicado online pero también puede administrarse de modo presencial (Ballester-Arnal et al., 2019). Este programa ha permitido integrar en una misma plataforma web no solo la evaluación de la adicción al cibersexo (que hemos expuesto en otro capítulo de este libro), sino también su tratamiento y su seguimiento. De esta forma se está poniendo a disposición de cualquier persona que lo requiera (sea cual fuese su situación geográfica dentro del territorio español y de cualquier otro país de habla hispana) una plataforma donde abordar su problema de forma integral, solucionando una demanda de salud que, a pesar de su gravedad y prevalencia, de momento no está siendo debidamente satisfecha por la falta de formación de los profesionales en su abordaje terapéutico.

El programa de intervención desarrollado incluye 12 sesiones individuales de una duración aproximada de una hora y media a dos horas con una periodicidad semanal y con los módulos que aparecen en la tabla 19.

El programa está altamente estructurado con una agenda de sesiones que, con independencia del contenido central, comienza con la revisión de las tareas asignadas cada semana (que siempre incluye la evaluación semanal del proceso de tratamiento, el registro de conductas sexuales de la semana y otras tareas que sirven para reforzar los aspectos abordados en cada sesión), el análisis y aclaración de las dudas respecto a la sesión anterior, el contenido específico de cada sesión, un resumen de esta, un espacio para aclarar dudas y el establecimiento de las tareas para la siguiente sesión.

Tabla 18     Sesiones y aspectos tratados en cada una de ellas del programa de Ballester (2006)

Sesión  

Agenda  

1-2.     Evaluación.

•     Entrevista semiestructurada y entrega de cuestionarios.

•       Registro de pensamientos y de comportamiento asociado a cibersexo.

3.     Módulo educativo.

•     Adicción al cibersexo.

•     El origen de su adicción.

•     Factores predisponentes, facilitadores y reforzadores.

•       El ciclo de la adicción.

4.     Motivación para el tratamiento.

•     Ventajas e inconvenientes del uso de cibersexo.

•     Visita de una página web de recursos para los adictos a cibersexo.

•     Énfasis en la importancia de la motivación y refuerzo del terapeuta.

•       Determinación de objetivos del tratamiento.

5.     Autocontrol: planificación ambiental.

•     Explicación al paciente del esquema a seguir en el entrenamiento en autocontrol y en qué consiste la planificación ambiental.

•     Análisis de los antecedentes de la conducta y plan de control sobre ellos.

•     Evitación de la posibilidad de conectarse a Internet en su ordenador y control del resto de ordenadores de la casa.

•     Más adelante, posibilidad de conectarse con restricción de los contenidos accesibles.

•       Finalmente, solo control social por parte del coterapeuta.

6.     Terapia familiar o de pareja.

•     Comunicación a los padres, pareja o familiares del diagnóstico del paciente y explicación del tipo de tratamiento a seguir.

•     Importancia de una actitud positiva del entorno social hacia el paciente y de su implicación en el tratamiento.

•       Actuación sobre los conflictos o consecuencias que el cibersexo ha generado en la familia o pareja.

7.     Contingencias del uso de cibersexo.

•     Contrato de contingencias.

•     Cambio de contingencias y saciación: explicación al paciente y primera sesión de visionado de cibersexo con el terapeuta.

•       Tarea para casa: hacerlo con el coterapeuta.

8-10.     Discusión de pensamientos negativos.

•     Pensamientos relacionados con su autoestima.

•     Sentimiento de vergüenza por padecer adicción al cibersexo.

•       Tareas para casa: en cada sesión, tarea de aplicar los pasos a un pensamiento negativo.

11.     Foco atencional.

•       Entrenamiento en técnicas de distracción.

12.     Entrenamiento en solución de problemas.

•     Pasos de D’Zurilla y Goldfried aplicados a la decisión de utilizar cibersexo.

•       Tarea: dejar este ejercicio en la mesita de su habitación y consultarlo ante cualquier duda de volver a utilizar cibersexo.

13.     Autoinstrucciones y planificación de actividades.

•     Listado de aseveraciones positivas con las que sustituir los pensamientos negativos.

•       Reorganización de las actividades alternativas en los momentos de mayor riesgo de realizar la conducta.

14-15.     Desvanecimiento y retirada gradual del control de estímulos.

•     En cada paciente las fases pueden variar, pero podrían ser:

Fase I: el paciente puede entrar en Internet pero no en cibersexo, controlando los contenidos accesibles desde el ordenador.

Fase II: eliminar el control de contenidos en Internet, pero el coterapeuta puede entrar en su habitación o el lugar donde suela realizar el comportamiento negativo en cualquier momento.

Fase III: No existe ningún control.  

16.     Prevención de recaídas.

•     Anticipar la posibilidad de que el paciente vuelva a tener deseos de conectarse a la red.

•     ¿Qué afrontamiento hacer ante esta situación? Movilizar los recursos aprendidos.

•     Carta de recordatorio.

•     Recordar los signos de que se está cayendo de nuevo en la adicción.

•       Ponerse en contacto con terapeuta o coterapeuta tan pronto como sea posible.

Aparte de las sesiones que se exponen a continuación, hay que decir que en ocasiones el caso puede requerir realizar sesiones paralelas de terapia familiar o de pareja. Siempre es aconsejable poder evaluar el impacto que la adicción ha tenido en la relación familiar y de pareja entrevistándonos con las personas más afectadas. Es un modo de contrastar y completar la información que nos ha dado el paciente y atender las necesidades de su entorno más próximo. Por otro lado, el papel de la pareja y la familia puede ser fundamental a lo largo del tratamiento del paciente, como se ha comentado con anterioridad en este libro. Y en tercer lugar, dado que el impacto suele ser importante, las personas afectadas merecen una atención terapéutica. En el caso más concreto de la pareja, recuperar la capacidad del paciente de tener relaciones sexuales afectivas y satisfactorias es una meta clave, pero para ello es necesario conocer y dar importancia a los sentimientos y necesidades de la pareja. Es necesario plantear con ambos qué papel quieren que tenga la pareja en el tratamiento y qué objetivos se plantean como pareja. Una vez hecho esto, desde nuestro punto de vista, antes de realizar terapia de pareja propiamente dicha, habría que realizar sesiones individuales con ambos miembros por separado. No existe un criterio fijo de en qué sesión se debería incluir la terapia de pareja, ya que esto puede depender del caso, de cómo la relación de pareja puede ayudar en el tratamiento y de la disposición de la pareja a colaborar en el proceso.

En la tabla 19 solo se exponen los contenidos que se abordan en las sesiones con el paciente y apenas se menciona la terapia familiar y/o de pareja en las sesiones 10 y 11, en las que se podría cerrar la atención al entorno más próximo iniciada desde el principio del tratamiento o bien tratar aspectos residuales de estas cuestiones con el paciente.

Tabla 19     Programa de Ballester-Arnal et al. (2019)

Sesión  

Agenda  

1.     Módulo psicoeducativo y entrevista motivacional.

•     Concepto de adicción conductual: características comunes a las adicciones conductuales.

•     Especificidad de la adicción al cibersexo (AC).

•     Manifestaciones conductuales de la AC.

•     Causas de la AC (predisponentes personales, características de Internet y el ciclo de la adicción al cibersexo).

•     Consecuencias de la AC.

•     Posibilidades de intervención.

•     Presentación de nuestro programa.

•     Percepción de la terapia que le proponemos.

•     Expectativas hacia el tratamiento y ajuste de las mismas.

•     Importancia de la motivación (ventajas e inconvenientes de su comportamiento).

•     Refuerzo del terapeuta por buscar ayuda: eliminación del sentimiento de vergüenza.

•     Falsa percepción de anonimato: organizaciones de Internet que investigan su uso.

•     Racionalizaciones que dificultan iniciar y seguir un tratamiento: lectura del perfil del adicto al cibersexo.

•       Establecimiento del objetivo de la terapia para el paciente y criterio de cambio terapéutico.

2.     Planificación ambiental.

•     Planificación ambiental (objetivo, dificultad del paciente para controlar su conducta en ese momento de la terapia).

•     Establecimiento de límites conductuales (comportamientos prohibidos, de riesgo, posibles y saludables).

•     Situaciones de riesgo (internas y externas) y estrategias para evitarlas.

•     Posibilidad de un coterapeuta.

•     Sentimiento de duelo ante la pérdida de ciertas conductas y fantasías.

•     Fijación del momento de abandono de la conducta.

•     Estrategias a seguir mientras se entrena al paciente para poder controlar su conducta.

•     Pistas de frenado en caso de riesgo de recaída.

•       Establecimiento de contrato de contingencias (listado de refuerzos).

3.     Inicio de entrenamiento en técnicas de autorregulación emocional.

•     Definición de emoción, afecto y sentimiento.

•     Objetivo: no se trata de eliminar las emociones negativas sino de aprender a atenderlas, identificarlas y diferenciarlas, conociendo las que preceden al cibersexo.

•     Esquema de las distintas estrategias: fisiológicas, cognitivas (discusión de pensamientos, técnicas de distracción, atención plena, autoinstrucciones...) y conductuales de afrontamiento emocional.

•       Estrategias cognitivas: el modelo ABC, las grandes creencias irracionales y los pensamientos negativos concretos en situaciones específicas.

4.     Errores cognitivos y discusión cognitiva.

•     Los errores del pensamiento: errores cognitivos frecuentes.

•     Pasos para combatir los pensamientos negativos (qué estoy pensando, grado de creencia, evidencias a favor y en contra, probabilidad de que esté en lo cierto [0-100], pensamiento alternativo más ajustado a la realidad, desdramatización y utilidad o no del pensamiento).

•       Registro de pensamientos alternativos y emociones consecuentes de tales pensamientos.

5.     Autoverbalizaciones, las trampas del pensamiento, responsabilidad vs. culpa y «mochila» de recursos de afrontamiento.

•     Autoverbalizaciones positivas que puedan ayudar a sentirse mejor y afrontar situaciones de riesgo.

•     Los falsos amigos: pensamientos aparentemente positivos que anticipan placer y así disminuyen nuestro autocontrol o que le llevan a autoengañarse (tipos y ejemplos).

•     Pensamientos negativos que hacen daño y otros que son útiles.

•     Responsabilidad vs. culpa.

•       Necesidad de ir construyendo su caja de herramientas o su «mochila» con técnicas y recursos que le ayuden a alcanzar sus objetivos.

6.     Autoestima, estigma y metas de vida.

•     Autoestima: importancia de lo que pensamos y sentimos acerca de nosotros mismos.

•     Definición.

•     Autoevaluación global y por ámbitos o facetas (aspecto físico, salud, personalidad o carácter, relaciones sociales, moralmente, funcionamiento mental, rendimiento en estudios o trabajo, sexualidad).

•     Valoración de sus principales virtudes y tarea para tenerlas accesibles a la vista.

•     Origen o posibles causas de su baja autoestima (pautas de crianza, experiencias vitales, culpas que se arrastran...).

•     Sentimientos de culpa y de orgullo frente a cosas que ha hecho en la vida.

•     La importancia del capital emocional, de haberse sentido querido o de haber tenido personas que hayan creído en uno.

•     Colocar una foto de esa persona cerca de donde suele estar cuando se conecta a cibersexo.

•     Listado de personas a las que está agradecido en la vida.

•     Dimensión social de la autoestima: lo que nos preocupa que piensen de nosotros y cómo afrontar el temor hacia la opinión de los demás.

•     Estigma asociado a este problema. Decirse a sí mismo lo que diría a un amigo o a su hijo si tuviera este problema.

•     Importancia de tener una buena idea de uno mismo: la profecía autocumplida.

•     Metas vitales: qué le gustaría conseguir en su vida. La importancia de encontrarle un sentido y perseguir sus metas, de establecer un hilo conductor a su vida.

•     La adicción sexual como área que acaba creciendo tanto que invade a las otras y las destruye.

•       Generación de un sentimiento de autoeficacia para resolver su problema y darse gratificaciones o refuerzos que no tengan que ver con el cibersexo.

7.     «Mochila» de recursos de afrontamiento, atención plena y entrenamiento en respiración lenta para la ansiedad.

•     Disponer la mochila de la que hemos venido hablando en un lugar físico donde pueda acceder fácilmente, cerca de donde suele empezar la conducta que quiere evitar.

•     Recordatorio de instrumentos o herramientas que lleva en la mochila hasta el momento: el ciclo de la adicción, ventajas e inconvenientes de su conducta indeseable, lista de objetivos de la terapia, pasos para combatir los pensamientos negativos, lista de autoverbalizaciones positivas para afrontar los impulsos negativos, lista de cualidades positivas, personas a las que está agradecido en la vida, foto de ser querido, lista de falsos amigos. Importancia de las emociones.

•     La atención plena.

•       Entrenamiento en respiración lenta ante la ansiedad.

8.     Técnicas de afrontamiento del estrés.

•     Pasos para la solución de problemas o toma de decisiones: definición del problema, actitud positiva, generación de alternativas, valoración de cada alternativa, elección y plan de acción.

•     Posibles actividades alternativas ante emociones disparadoras de la conducta o de estrés o malestar emocional (ir a hacer deporte, practicar alguna afición, etc.).

•     Importancia de conocer las señales de alarma ante una posible recaída (situación, persona, pensamiento, emoción...) y de disponer de vías rápidas, una pista de frenado o un plan de escape para alejarse rápidamente de la situación de riesgo.

•       Nuevas estrategias: actividades distractoras, llamar a un amigo que conozca el problema (tener números de urgencia en el móvil), pensamientos alternativos distractores, quedar con alguien para ir a cualquier sitio, analizar con profundidad lo que está a punto de hacer, humanizar a la persona que ha objetificado o cosificado, empatizar pensando cómo puede estar sintiéndose esa persona, leer una carta dirigida a sí mismo en esa situación que haya escrito previamente, mirar la foto del ser querido o de sí mismo cuando era pequeño, recordar el sentido que le quiere dar a su vida (aprender, amar, ser amado, rodearse de cosas bellas...).

9.     Estilo de vida.

•     El cibersexo se convierte en un estilo de vida autodestructivo, que acaba afectando a todos los ámbitos.

•     Recuperación de esos ámbitos para mejorar la calidad de vida.

•     Autovaloración de distintos ámbitos y cómo podría mejorarlos.

•     Alimentación (también existe la ingesta emocional que nos lleva al sobrepeso o a una baja estima física y eso a su vez puede predisponer al cibersexo).

•     Sedentarismo (beneficios físicos, psicológicos y sociales).

•     Vida social (distracción, conocer gente nueva ya que la soledad puede ser un desencadenante, desarrollar un patrón de relaciones basado en los afectos y estilos compartidos y encontrar apoyo social).

•     Sueño (fundamental para su salud mental y física y, sin embargo, el cibersexo a veces se hace a costa de horas de sueño y la falta de descanso genera irritabilidad, problemas emocionales y dificultad para pensar con claridad a la hora de tomar una decisión, lo que puede llevar a más cibersexo).

•     Consumo de sustancias tóxicas (peligro de todas pero especialmente de aquellas que tengan efecto desinhibidor, como alcohol o cocaína, que disminuirán su capacidad de control).

•     Adicción o abuso de ciertas conductas, como el uso del móvil o de Internet.

•       Salud sexual (recuperación de la capacidad de sentirse mejor consigo mismo sin sexo, sensualidad, intimidad con los demás sin sexo, intimidad con la pareja sin sexo, dar placer a la pareja sin acariciar genitales y sexualidad genital; conductas sexuales de riesgo; sexualidad desprovista de afecto y de sensualidad; la masturbación puede ser saludable e incluso aconsejable siempre que no refuerce las conductas adictivas).

10 y 11.     Desvanecimiento en el control de estímulos y abordaje de cuestiones relevantes no tratadas con anterioridad.

•     Comienzo del desvanecimiento en el control de estímulos con el fin de que el paciente vaya poniendo a prueba los recursos de que dispone para el afrontamiento de situaciones de un cierto riesgo.

•     Para ello es necesario que tenga muy preparados los recursos que lleva en la mochila y especialmente lo que hemos denominado «pistas de frenado».

•     Tratamiento de asuntos pendientes importantes, como la experiencia de haber sufrido abuso sexual en la infancia (evento traumático que provoca una disociación relacionada con la compulsividad sexual), las dificultades a la hora de establecer vínculos estables con otras personas, inhibición sexual ante parejas en la vida real (offline), la existencia de disfunciones o complejos sexuales, terapia familiar o de pareja, etc.

•       En ocasiones, los aspectos a tratar precisan un mayor número de sesiones en esta fase del tratamiento.

12.     Prevención de recaídas.

•     Repaso de la evolución del paciente.

•     Autovaloración de su progreso.

•     Repaso de lo que se ha realizado durante el tratamiento.

•     Atribución de su mejoría.

•     Refuerzo por parte del terapeuta.

•     Dudas o análisis de problemas residuales.

•     Expectativas futuras.

•     Importancia de seguir practicando las técnicas.

•     Qué sucedería si reaparecieran los síntomas.

•       Recuerdo sobre la disponibilidad del terapeuta.

En este libro nos abstenemos de presentar con detalle el contenido de cada uno de los puntos tratados en las distintas sesiones del tratamiento debido a que traspasaríamos la extensión razonable de esta obra. Sin embargo, en estos momentos estamos preparando un manual con el detalle del protocolo de evaluación y tratamiento que incluye nuestro programa, que puede resultar útil a cualquier terapeuta que atienda a personas con adicción al cibersexo.

10.    La eficacia de las alternativas terapéuticas para la adicción al cibersexo

A pesar de que la literatura científica sobre la adicción al cibersexo se ha incrementado notablemente en la última década y que hasta el momento se han desarrollado algunas propuestas terapéuticas, tanto psicológicas como farmacológicas, hay que decir que todavía son muy escasos los estudios que hablan de la eficacia de estos tratamientos en estudios controlados. La estrategia psicoterapéutica habitual consiste, en el mejor de los casos, en la aplicación de las estrategias que se han revelado eficaces para los pacientes con adicción al sexo o compulsividad sexual (Carnes y Adams, 2002), si bien desconocemos hasta qué punto la compulsión sexual asociada a Intenet es diferente a la compulsión sexual que se da fuera de la red (Putnam, 2000); en el peor de los casos, los clínicos recurren a cualquier estrategia que creen que puede suponer un beneficio terapéutico, haya o no sido demostrada su utilidad mediante estudios empíricos que la avalen. Y algo similar sucede con los tratamientos farmacológicos.

Ya en el año 2002, Ross y Kauth, en su capítulo dentro del importante manual de Cooper (2002), manifestaron lo siguiente acerca de la investigación sobre la eficacia de los programas de tratamiento del cibersexo:

Múltiples programas de tratamiento se han especializado en adicción al cibersexo o conducta sexual compulsiva, pero a pesar de las afirmaciones preliminares sobre su eficacia, a día de hoy no disponemos de datos publicados sobre los resultados de estos programas (Ross y Kauth, 2002, p. 62).

Muchos años después, en dos artículos de revisión de Rosenberg, Carnes y O’Connor (2014) y de Hook, Reid, Penberthy, Davis y Jennings (2014) referidos no solo a la adicción al cibersexo sino al diagnóstico más general de adicción al sexo o hipersexualidad, los autores seguían reconociendo que no hay estudios rigurosos controlados con placebo y doble ciego de ningún tipo de acercamiento psicoterapéutico ni biológico para el tratamiento de la adicción al sexo o la hipersexualidad, limitándose la poca evidencia que tenemos a estudios no controlados o estudios de casos. Los autores repasan la gran diversidad de acercamientos terapéuticos a la adicción al sexo, entre los que están la terapia individual, de grupo, la entrevista motivacional, acercamientos cognitivo-conductuales para identificar los desencadenantes, técnicas dialéctico-comportamentales para manejar la urgencia de realizar las conductas indeseadas, estrategias para la prevención de recaídas, terapia orientada al insight para identificar causas más profundas, terapia familiar para resolver conflictos, ejercicio y nutrición, tratamiento de problemas mentales comórbidos, derivación a grupos de doce pasos y tratamiento farmacológico para disminuir las conductas disfuncionales, los impulsos, mejorar las experiencias sexuales deseadas y tratar los problemas mentales asociados. Y, sin embargo, denuncian la enorme escasez de datos sobre la eficacia de todas estas aproximaciones terapéuticas, señalando la urgencia de estudios controlados.

En la actualidad, lamentablemente, la situación no ha cambiado radicalmente por lo que respecta a la investigación sobre la eficacia de los programas y tratamientos que han sido desarrollados hasta ahora, quedando por tanto mucho camino por recorrer. Hagamos un repaso de lo poco que sabemos, lo mucho que ignoramos y las razones por las que urge más investigación.

1.    La eficacia de los programas de doce pasos

Si ya existe muy poca literatura científica que avale con datos la eficacia de los tratamientos farmacológicos y cognitivo-conductuales para la adicción al cibersexo, en el caso de los programas de doce pasos la evidencia empírica todavía es menor, con lo que se debe asumir el reto de indagar su eficacia y, en caso de que se demuestre, también investigar los factores que resultan realmente relevantes en este tipo de aproximaciones al problema que estamos tratando.

Disponemos de alguna excepción a lo que se ha dicho, como el estudio de Wright (2010), que, no obstante, solo fue cualitativo. Y más recientemente nos encontramos con el estudio de Efrati y Gola (2018a). Estos autores evaluaron la eficacia de un programa de doce pasos, concretamente el de Sexólicos Anónimos, que es el programa de doce pasos más popular en Israel, con cerca de 60 grupos de esta asociación. Fue aplicado a 97 hombres, entre 18 y 55 años de los que el 32% estaba soltero, el 66% estaba casado y el 2,1% divorciado. El número de hijos osciló entre 1 (32%) y 11 (1%). Todos ellos eran judíos. En cuanto a antecedentes de alguna adicción en su familia nuclear, el 2,1% informó de adicción a drogas, el 8,2% al alcohol, el 1% al juego, el 3,1% a la medicación, el 14,4% al sexo, el 8,2% a la comida, el 10,3% de otras adicciones y el 49,5% no conocía que existiera ningún tipo de adicción en su familia. Los autores encontraron que el avance en el programa (evaluado como el paso al que se había llegado de los doce que incluye el programa, el número de meses en el programa, el número de meses «limpios», es decir, en los que se había alcanzado la conducta objetivo, y la frecuencia en la asistencia a las sesiones) estaba significativamente relacionado con menor compulsividad sexual, menores niveles de sentimiento de indefensión asociada con el sexo (que a su vez estaba asociada con mejor salud mental), menor evitación de búsqueda de ayuda y mayores niveles de autocontrol y de bienestar. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, el número explorado de variables que puedan suponer un criterio de cambio es limitado y no incluye cuestiones clave como el tipo y frecuencia de prácticas sexuales, la satisfacción con el programa o medidas de ansiedad y de depresión. Asimismo, tampoco se dice nada del mantenimiento de los cambios en el tiempo. No se comparan los resultados con los de un grupo control. Y por otro lado, ninguno de estos estudios se refiere específicamente a los pacientes con compulsividad sexual online, sino a cualquier tipo de adicción sexual.

2.    La evidencia empírica acerca de la eficacia de los programas cognitivo-comportamentales

Quizás haya sido esta línea de intervención la que haya recibido mayor respaldo empírico hasta la fecha, aunque de nuevo hay que decir que es necesario intensificar la investigación al respecto.

Los primeros datos sobre la eficacia de los programas cognitivo-conductuales provinieron, una vez más, de Carnes (2000), aunque no específicamente para la adicción al cibersexo sino al sexo en general. En la valoración de la eficacia de su programa de cinco años de duración este autor indica que durante el primer año no hubo mejoras significativas detectables a través de los instrumentos de evaluación, aunque cualitativamente algunos pacientes decían sentirse mejor. Lo que se encontraba en los cuestionarios más bien indicaba un empeoramiento. Los peores «resbalones» o recaídas se dieron en el segundo semestre. El primer año estuvo caracterizado por la agitación y la situación de crisis, lo que según Carnes era un indicador de que el paciente estaba intentando cambiar. Y muchas de las consecuencias de la conducta sexual compulsiva continuaban.

Ya en el segundo año hubo mejorías significativas en muchos ámbitos: el económico, la capacidad de afrontar el estrés, espiritualidad, autoimagen, carrera profesional y amistades. En general los pacientes se sentían más estables, productivos y con mayor sensación de bienestar.

A partir del tercer año y durante el cuarto y quinto, mejoraron las relaciones que tenían con otras personas, especialmente con los hijos, los padres, hermanos y parejas. Un 13% no pudo solucionar conflictos antiguos con sus familias de origen porque la familia era abusiva o amenazaba la recuperación. Lo más importante es que la mayoría de los pacientes informaron de cambios hacia una expresión de su sexualidad más satisfactoria y saludable.

Una información interesante que obtuvo Carnes (2000) fue la percepción que tuvieron los pacientes que se mantuvieron suficiente tiempo en el tratamiento de qué técnicas o aspectos consideraban que les habían ayudado más. En la tabla 20 se ofrece esta información.

Tabla 20     Percepción de los pacientes sobre los aspectos que les habían resultado de mayor ayuda (N = 190) (%)

Elemento terapéutico  

Fue de ayuda  

No ayudó  

Tratamiento hospitalario  

35  

2  

Tratamiento ambulatorio  

27  

7  

Seguimiento hospitalario  

9  

5  

Terapia individual  

65  

12  

Terapia de familia  

11  

3  

Terapia de pareja  

21  

11  

Grupo de doce pasos  
(Sexahólicos Anónimos)

85  

4  

Grupo de doce pasos (otro)  

55  

8  

Mentor en el grupo de doce pasos  

61  

6  

Apoyo de la pareja  

36  

6  

«Poder Superior»  

87  

3  

Apoyo de amigos  

69  

4  

Periodo de castidad o abstinencia  

64  

10  

Ejercicio/nutrición  

58  

4  

A partir de todos estos datos, Carnes (2000) concluyó que, dado que la adicción al sexo constituye un problema complejo en el que intervienen factores muy poderosos como los familiares, la pareja, factores neuroquímicos, traumas infantiles, etc., este trastorno no tiene una solución rápida, sino que solo se puede esperar una mejoría notable a largo plazo y siempre dependiente de la adherencia del paciente a los recursos que se le ofrecen y la combinación y sinergia activa de diferentes medidas. Por ejemplo, señala que una terapia individual sin el apoyo de la pareja o un grupo de doce pasos reduce mucho su eficacia, lo cual es relevante porque no disponemos de datos acerca de cuál es la eficacia diferencial de los ingredientes terapéuticos de su programa. Y volvemos a insistir en que el trastorno al que se refiere este estudio no es la adicción al cibersexo sino al sexo en general.

Mucho más recientemente Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne y Öberg (2017) publicaron uno de los primeros trabajos en los que se presenta evidencia empírica para un programa cognitivo-comportamental aplicado en grupo para pacientes con trastorno por hipersexualidad, según es entendido por Kafka (2010). No obstante, viendo las sesiones se podrá comprobar que este programa tiene componentes importantes de otras terapias de tercera generación, como la de aceptación y compromiso y el mindfulness . Las sesiones, de dos horas y media de duración, tenían aparejadas tareas que el paciente debía realizar en su casa. Los aspectos incluidos en este programa fueron:

•     Psicoeducación (principios de la terapia cognitivo-conductual y la relación entre pensamientos, conductas y emociones; descripción de la hipersexualidad desde este modelo).

•     Estimulación de la motivación y perspectivas sobre el cambio conductual (información sobre las perspectivas teóricas que hablan del proceso de cambio; evaluación y estimulación de la motivación y predisposición para el cambio a través del examen de las perspectivas personales sobre los pros y contras del cambio de comportamiento).

•     Análisis funcional de conducta (conciencia de los incentivos para las conductas problemáticas e identificación de los déficits conductuales).

•     Entrenamiento en habilidades de control de impulsos (recursos para afrontar situaciones de riesgo), creación de una tarjeta de riesgo personal, ejercicios de mindfulness y técnicas basadas en la aceptación (del impulso y la urgencia).

•     Identificación de valores y activación conductual (identificación de valores en diferentes ámbitos de la vida de acuerdo con los principios de la terapia de aceptación y compromiso, activación comportamental de acuerdo con los valores identificados y operacionalización de metas a corto y largo plazo).

•     Reestructuración cognitiva, experimentos conductuales y solución de problemas (información sobre la naturaleza y función de las cogniciones y emociones, técnicas para manejar las cogniciones y emociones negativas a través de la reestructuración cognitiva, experimentos conductuales y solución de problemas.

•     Técnicas de manejo del tiempo.

•     Entrenamiento en asertividad (análisis de estilos de comunicación en varios contextos, incluido el sexual y en situaciones íntimas, para la identificación de déficits).

•     Prevención de recaídas (revisión y resumen del tratamiento, identificación de las intervenciones que el paciente considera más útiles y más factibles para seguir trabajando hacia una mayor mejoría y creación de un programa de prevención de recaídas y mantenimiento individual de los cambios logrados).

En este primer estudio, los autores compararon la eficacia del programa en función de la duración del tratamiento (siete versus diez sesiones). El primero fue aplicado a un grupo de tan solo seis personas y el segundo a un grupo de cuatro personas. Los pacientes tratados en este estudio no tenían adicción específicamente al cibersexo sino hipersexualidad. Los resultados indicaron que el tratamiento tuvo un tamaño del efecto grande para los síntomas de hipersexualidad, pero dado el número reducido de la muestra y la falta de un grupo control, y también dado el número limitado de instrumentos para evaluar las diferentes dimensiones de la hipersexualidad, las conclusiones extraíbles fueron muy limitadas, aunque apoyaron la conveniencia de un estudio con mayor número de participantes.

Por ello, más recientemente, estos mismos autores (Hallberg et al., 2019) publicaron un segundo artículo que constituye el primer estudio controlado, que nosotros tengamos noticia, sobre la eficacia de una intervención cognitivo-comportamental para pacientes con hipersexualidad. El estudio fue realizado en Suecia. Los autores distribuyeron aleatoriamente a un total de 137 hombres diagnosticados como hipersexuales entre dos grupos: uno experimental que recibió un tratamiento grupal de siete semanas y otro control lista de espera. El tamaño de los grupos osciló entre los dos y ocho participantes. En total hubo 26 grupos (13 experimentales y 13 control lista de espera). Los participantes fueron evaluados antes y después del tratamiento y en dos seguimientos realizados a los 3 y 6 meses. Tras el tratamiento, los autores observaron una disminución significativa en los síntomas de hipersexualidad y compulsividad sexual e importantes mejoras en el bienestar psicológico en comparación con el grupo control. Además, los efectos permanecieron a los tres y seis meses de la finalización del programa. No obstante, hay que decir que se obtuvo una baja tasa de respuesta en los seguimientos que debilitan esta última conclusión. Por otra parte, queda la incógnita de la eficacia de este programa en mujeres, de la eficacia diferencial de cada componente del tratamiento y de su posible aplicación online, formato en el que ya están trabajando los autores. Y de nuevo no se trata de un programa dirigido al tratamiento de la adicción al cibersexo específicamente.

Por lo que respecta a nuestro país, en el estudio de caso de Ballester (2006) se analizó la eficacia del programa para la adicción al cibersexo con 16 sesiones de una hora de duración que ha sido descrito anteriormente y que incluía un módulo educativo, entrevista motivacional, planificación ambiental, terapia familiar, contrato y cambio de contingencias, discusión cognitiva, entrenamiento en técnicas de distracción, solución de problemas, autoinstrucciones y entrenamiento en actividades alternativas, desvanecimiento del control de estímulos y prevención de recaídas. Los resultados obtenidos fueron muy positivos, tanto tras el tratamiento como en los tres seguimientos a los dos meses, seis meses y un año después de finalizar el mismo. Por lo que respecta a las variables directamente relacionadas con la adicción al cibersexo y a Internet, el número de horas online en la última semana pasó de 22 en el pretest a 8 en el postest, y el número de horas en sitios web sexuales pasó de 16 a una en el postest, y desaparecieron prácticamente en su totalidad en los seguimientos. La puntuación total en el Internet Sex Screening Test también reflejó una disminución significativa entre el pretest (Pt = 18) y el postest (Pt = 1). Lo mismo sucedió con la puntuación de adicción a Internet. El porcentaje total de cambio en el postest incluyendo la valoración de todas estas variables fue del 84%, y en el primer seguimiento, del 92,5%, resultado muy notable que se mantuvo prácticamente en los posteriores seguimientos (nótese que en este porcentaje se incluía el uso abusivo de Internet sin fines sexuales, por lo que un 100% hubiera sido una meta poco realista). Los resultados tendieron a mantenerse o incluso mejorar en los seguimientos.

Cuando se analizó la evolución en las variables clínicas generales, se observó una importante mejoría que supuso un porcentaje total de cambio del 57% en el postest y del 77% en el último seguimiento. Concretamente, en ansiedad-estado (STAI) el paciente pasó del percentil 75 en el pretest al 35 en el postest y 15 al año de finalizar la terapia. El grado de depresión (BDI) pasó de 19 en el pretest a 9 en el postest y 5 en el último seguimiento. La autoestima (Cuestionario de Autoestima de Rosenberg) mejoró también notablemente.

Finalmente, el malestar subjetivo fue valorado por el paciente, en una escala de 0 a 10, como 3 en el postest y 1 en el último seguimiento, lo que supuso una mejora muy significativa ya que se partía de una puntuación de 10 en el pretest. El grado de interferencia global que este problema causaba en su vida pasó de 4 (sobre un máximo de 5) a 0 en el postest, lo que prácticamente se mantuvo en los seguimientos. El paciente valoró tras el tratamiento que se encontraba «bastante mejor» y a los dos meses se valoró como «muchísimo mejor». Por su parte, el terapeuta valoró el estado del paciente como solo «ligeramente perturbado» en el postest y esperó a los 6 meses para valorarlo como «normal». El porcentaje total de cambio alcanzado en este grupo de variables fue del 77% en el postest y llegó al 97% en el último seguimiento.

En resumen, el programa de tratamiento de Ballester (2006) mejoró notablemente al paciente no solo en las variables relacionadas con su adicción al cibersexo sino también en otras variables clínicas relevantes como la ansiedad, la depresión, autoestima y malestar subjetivo. Además, los seguimientos realizados hasta un año después de finalizar la terapia indicaron que los cambios alcanzados se mantuvieron e incrementaron con el tiempo. Sin embargo, los datos que hemos ofrecido no dejan de ser datos pertenecientes a un estudio de caso, y hace falta mucho más para poder hablar de un programa bien consolidado en cuanto a su evidencia empírica. Aun así, se trata del primer estudio que conocemos que valora la eficacia de un programa dirigido específicamente a la adicción al cibersexo.

El programa cognitivo-conductual desarrollado más recientemente por nuestro grupo de investigación (Ballester-Arnal et al., 2019) para la adicción al cibersexo, que puede ser aplicado en formato online o presencial, está siendo en estos momentos sometido a evaluación en un estudio controlado, pero los resultados preliminares apuntan hacia su eficacia no solo para cambiar las principales conductas-objetivo sino para mejorar otras variables importantes para la calidad de vida del paciente y el mantenimiento del cambio en el tiempo. En cuanto se disponga de esos datos, será el único programa estructurado en el ámbito hispano, de los pocos contrastados empíricamente a nivel mundial para la adicción al sexo y el primero sometido a una evaluación de su eficacia para la adicción al cibersexo.

3.    Eficacia de la entrevista motivacional, terapia basada en el apego y terapias psicológicas de tercera generación

Aunque la entrevista motivacional ha sido incluida como un componente más en distintos programas de tratamiento cognitivo-conductual, no conocemos ningún estudio que analice su eficacia por sí sola para provocar un cambio terapéutico significativo en los pacientes con adicción al cibersexo ni con hipersexualidad. Lo mismo nos sucede con la terapia basada en el apego, aunque este factor desempeña un papel muy relevante en distintos programas. Por lo que respecta a las terapias de tercera generación, disponemos de algunos datos que nos hablan de su posible utilidad para el trastorno que nos ocupa.

Por lo que se refiere a la terapia de aceptación y compromiso, Hook et al. (2014), en su revisión de estudios sobre la eficacia de distintos tipos de psicoterapia individual en la adicción al sexo, encontraron apoyo empírico para la terapia cognitivo- conductual, pero también para la terapia de aceptación y compromiso.

Twohig y Crosby (2010) aportaron los primeros datos de la eficacia de esta terapia para pacientes con problemas patológicos en el visionado de porno online, si bien su muestra era muy escasa y dificultaba extraer conclusiones valiosas. Más tarde, Crosby y Twohig (2016) examinaron la eficacia de un protocolo de doce sesiones basado en este último acercamiento aplicado a 26 personas con uso problemático de la pornografía online a través de un diseño controlado. Todos menos uno pertenecían a la Iglesia Cristiana del Último Día. Los resultados mostraron que el grupo que recibió el tratamiento redujo en el postest un 93% el uso de pornografía en comparación con el 21% del grupo control. La reducción en el primer seguimiento a los tres meses fue del 86%. Y se consiguió el cese absoluto del visionado de pornografía en el 54% de participantes en el momento del postest, junto a una reducción de al menos el 70% en el 93% de participantes. A los tres meses, un 35% mostraron una ausencia absoluta de visionado y el 74% de participantes lo habían reducido al menos un 70%.

Por lo que respecta a la terapia cognitiva analítica, Kellet, Simmonds-Buckley y Totterdell (2017) aportan algún dato acerca de la evidencia de este tipo de modelo terapéutico para el trastorno por hipersexualidad, pero tan solo con un diseño de caso único pre-post y con seguimientos. La virtud de este estudio es que los autores evaluaron diariamente comportamientos como el cruising, el uso de pornografía, la frecuencia masturbatoria y las emociones y cogniciones asociadas a la hipersexualidad en una serie temporal de 231 días. Tras una línea base de tres semanas, se aplicó un tratamiento ambulatorio de 147 días con un seguimiento de otros 63 días. El tratamiento incluyó tres fases: 1) una evaluación que llevaba a la reformulación narrativa de las dificultades del paciente; 2) reconocimiento aumentado de los estados problemáticos y procedimientos para la producción de una reformulación secuencial diagramática con automanejo entre sesiones para incrementar la autoconciencia de los patrones y roles problemáticos; y 3) estadio de revisión final centrado en el cambio y seguido por cartas de despedida escritas e intercambiadas entre paciente y terapeuta al final de la sesión. Tras el tratamiento, el cruising y el uso de pornografía desaparecieron. La reducción del uso de pornografía estuvo mediada por la obsesión con la actividad y la conectividad interpersonal, por lo que los autores concluyen que esta terapia puede ser prometedora para mejorar los problemas de intimidad. No hace falta decir que, sin negar la potencial utilidad de este tipo de acercamientos, y a pesar de la utilidad de los estudios de caso único para el desarrollo y contrastación de nuevos tratamientos, hace falta mucha más investigacón para considerar que este tipo de alternativas terapéuticas tienen una evidencia científica que las sustenta.

4.    La eficacia de los tratamientos farmacológicos

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico de la hipersexualidad, a través de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), otros antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo, antagonistas opioides y antiandrógenos, ya hemos ofrecido en un apartado anterior algunos datos concretos acerca de los efectos de su aplicación. Esos datos nos permiten hablar de luces y de sombras sobre la utilidad de esta aproximación. Por ello, en este epígrafe no volveremos a mencionar esos datos, sino que haremos mejor centrándonos en las lagunas existentes para poder hablar de un conocimiento sólido que fundamente la aplicación de estos tratamientos.

De nuevo podemos decir que hasta el momento existe una escasa investigación acerca de los fármacos que pueden ser útiles para la reducción de los síntomas de hipersexualidad, y más aún de su eficacia y de las razones de la misma (Naficy, Samenow y Fong, 2013). En los diseños utilizados es fácil observar problemas metodológicos, con lo que resulta muy difícil conocer las causas de la mejoría informada. Por otro lado, son frecuentes los abandonos del tratamiento como consecuencia de los efectos secundarios. Además, la mayoría de estudios que tenemos se han realizado con pacientes que son hombres y blancos, por lo que resulta difícil extrapolar sus resultados a las mujeres y personas de otras etnias. Las muestras son reducidas, lo que también limita la generalización a la población general. Y los criterios de inclusión son muy diferentes de unos estudios a otros, lo que dificulta asimismo comparar entre los escasos trabajos científicos. Por otro lado, muchos estudios utilizan un solo grupo o son revisiones retrospectivas de pacientes, con ausencia de grupo control y de aleatorización, de manera que la causalidad de los cambios es muy cuestionable. Y el único estudio que se ha realizado con grupo control placebo, doble ciego, el de Wainberg et al. (2006), no halló una reducción significativa de los síntomas en comparación con el grupo control, dado que ambos mejoraron de forma similar. En la mayoría de estudios tampoco se incluyen seguimientos a largo plazo, por lo que se desconoce el mantenimiento de los cambios al retirar los tratamientos. En algunas investigaciones se administra a los pacientes psicofármacos de diferentes familias o distintos de una misma familia, por lo que es imposible observar los efectos aislados de un solo fármaco. Las dosis utilizadas son variadas, los momentos de evaluación también.

Por si fuera poco, no siempre se han utilizado como medidas de la eficacia instrumentos que hayan sido validados psicométricamente. Tampoco se suele analizar suficientemente los efectos secundarios, y menos aún la adherencia al tratamiento, lo que plantea un problema muy importante dado que la intolerancia a la medicación supone una traba fundamental para seguir un tratamiento farmacológico. De hecho, un problema que resulta central es que muchos de los tratamientos aplicados tienen como consecuencia la generación de una disfunción sexual, lo que constituye una grave limitación dado que lo que se busca es una reducción de los impulsos y fantasías desadaptativos mientras se mantiene una adecuada función sexual dentro del comportamiento sexual saludable. Hoy parece claro que tratar los síntomas de hipersexualidad con medicaciones aversivas o, como se ha utilizado en algunas ocasiones, antiandrógenos (Safarinejad, 2009) no es una opción viable si buscamos mantener un adecuado funcionamiento sexual saludable, ni tampoco fármacos como la naltrexona, cuya hepatotoxicidad con dosis que exceden los 50 mg/día puede poner en riesgo la salud del paciente; u otros como opiáceos antagonistas, que tienen importantes efectos secundarios como la sedación (Naficy et al., 2013).

Y estos problemas están relacionados con la relación que debe haber entre el tratamiento farmacológico (si lo hay) y el psicológico. De entrada, un dato relevante es que en los estudios mencionados hasta el momento nunca se ha controlado el efecto de la psicoterapia, que en la mayoría de casos coincide en el tiempo con el tratamiento farmacológico. Algún autor como Guay (2009) señala que ambas intervenciones deberían coincidir temporalmente, puesto que sus efectos entran en sinergia potenciándose mutuamente. También Turner et al. (2013) señalan que los tratamientos farmacológicos resultan útiles en conjunción con los psicológicos. Así, la intervención psicológica puede ayudar a mantener la adherencia al tratamiento farmacológico, y este puede hacer que los pacientes procesen mejor lo que se trata en la intervención psicológica. Sin embargo, nuestra experiencia indica que ambos abordajes en ciertos casos pueden entrar en conflicto. Sucede por ejemplo cuando estamos aplicando un módulo de reconstrucción de una sexualidad saludable en el paciente le instamos a que mantenga una cierta frecuencia sexual, relaciones saludables con su pareja, fantasías saludables, etc., que pueden tener efectos muy positivos sobre su calidad de vida personal y de pareja, mientras le estamos dando unos fármacos que le llevan a disminuir su deseo, erección o posibilidades de orgasmo. En ocasiones, con el fin de desarrollar fantasías saludables alejadas de otras que pueden ser parafílicas, prescribimos ejercicios sexuales como masturbarse con fantasías saludables con el fin de que estas sean reforzadas por el placer del orgasmo. Difícilmente puede conseguirse esto si el paciente está bajo los efectos de esta medicación, con la consiguiente dificultad para eyacular y alcanzar el orgasmo. En estos casos, puede ser contraproducente, dado que la dificultad de mostrar una adecuada respuesta sexual mientras tiene fantasías saludables puede acabar generando un condicionamiento aversivo. En definitiva, en ocasiones la combinación de ambos tratamientos puede ser frustrante para el paciente, y las dificultades para reconstruir su sexualidad pueden tener consecuencias indeseables, disminuyendo su autoeficacia e incrementando las posibilidades de recaída.

Finalmente, una cuestión clave cuando se evalúa la eficacia de los tratamientos farmacológicos en personas con hipersexualidad es hasta qué nivel hay que reducir los impulsos sexuales. Podríamos decir que deberíamos conseguir que los pacientes llegasen a los niveles normativos por su cultura, género y edad, pero sabemos que este no deja de ser un criterio muy subjetivo que además enmascara las importantes diferencias individuales con que podemos encontrarnos. De hecho, Ward y Brown (2004) defienden el modelo Good Lives Model, según el cual la expresión sexual saludable es una necesidad humana primaria que además ayuda a reducir la probabilidad de recaídas en estas poblaciones. En ese sentido, tal como afirman Ragan y Martin (2000), el tratamiento de los adictos sexuales debería parecerse más al de las personas con trastornos en el control de la ingesta alimentaria que al de los pacientes con adicción a sustancias tóxicas. No se busca la eliminación sino la moderación de la conducta, dado que el sexo constituye una fuente importante de refuerzos para el ser humano.

En resumen, parece claro que con los conocimientos actuales el tratamiento farmacológico de la hipersexualidad debe abordarse con mucha prudencia y tras una evaluación muy cuidadosa de los trastornos comórbidos que acompañan a la hipersexualidad en cada paciente concreto, valorando en todo momento la sexualidad del individuo desde una perspectiva global y teniendo en mente cuál es la calidad de vida sexual con la que dejamos al paciente.

Como se puede ver, el panorama actual, por lo que se refiere a la existencia de evidencia empírica que respalde las propuestas terapéuticas para la adicción al cibersexo, es bastante desolador, aunque, siendo positivos, sería mejor decir que tiene un futuro prometedor por delante. Es de esperar que un trastorno que ni siquiera es reconocido como tal por toda la comunidad científica disponga todavía de pocos tratamientos específicamente dirigidos a él. Como se ha visto, la mayoría de los programas o tratamientos psicológicos o farmacológicos están enfocados hacia la adicción al sexo, la compulsividad sexual o la hipersexualidad, pero no hacia la adicción al cibersexo en particular. Muy pocos de ellos han aportado evidencia empírica que avale su utilización, y casi ninguno se basa en un estudio controlado, y menos en la evaluación de la adicción al cibersexo específicamente. Por ello urge mayor investigación al respecto, no solo que respalde nuestras intervenciones, sino que aísle y determine cuáles son los componentes terapéuticos dentro de los amplios programas, realmente responsables del cambio. En ese marco, consideramos que nuestro país está teniendo un notable protagonismo científico.

11.    Prevención de la adicción al cibersexo

Como se ha podido comprobar a lo largo de los últimos capítulos, la adicción al cibersexo o la compulsividad sexual online constituye un fenómeno relativamente reciente para el que disponemos de unos pocos programas de tratamiento estandarizados y de casi ninguno basado en la evidencia empírica. Un nivel de intervención sobre este importante problema es el desarrollo de programas con una eficacia probada a través de estudios controlados, y ya hemos dicho que aquí tenemos una asignatura pendiente. Pero existe otro nivel de intervención que no podemos ni debemos olvidar: el de la prevención del trastorno.

1.    Prevención: la gran olvidada de la psicología

Si analizamos el decurso de la psicología como disciplina, hay que reconocer que la prevención ha sido bastante descuidada. En todo caso, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud aparecen desde el primer momento en el núcleo de la subdisciplina de la Psicología de la Salud, entre sus objetivos prioritarios y como parte de la misma definición que Matarazzo dio de ella. Pero este objetivo se ha perseguido, y siempre como actividad menor de la Psicología de la Salud, en el ámbito de la salud física y mucho menos de la salud mental. La Psicología Clínica de la Salud se ha ocupado más bien poco de la prevención de los problemas mentales, como si estos no tuvieran también una génesis, unos factores predisponentes y como si los psicólogos nos estuviéramos mimetizando con un modelo biomédico basado en la curación, al que tanto hemos criticado. Quizás el olvido de la prevención en salud mental tenga que ver con un cierto complejo por el cual los propios psicólogos subestimamos la importancia y las capacidades de la psicología como disciplina y como profesión. Es como si hubiéramos asumido que lo psicológico o mental puede ser abordado como prevención de lo físico, a lo que le seguimos atribuyendo un mayor estatus en el ámbito sanitario al mismo tiempo que mantenemos el dualismo cartesiano «vivito y coleando». Como siempre, lo psicológico al servicio de lo realmente importante, lo físico. Por ejemplo, para la prevención de los trastornos cardiovasculares podemos intervenir sobre el estrés, pero nos cuesta mucho más entender que el estrés es un problema en sí mismo, con independencia de su impacto sobre el organismo. Haciendo un ejercicio de autocrítica, no hemos comprendido que los trastornos o problemas mentales como el estrés o las adicciones conductuales tienen tanta entidad y pueden ser tan incapacitantes como los físicos y que, por lo tanto, también merecen su prevención.

En consecuencia, como no podía ser de otra manera, también en la salud mental, y más concretamente en la adicción al cibersexo, cabe la prevención. Una prueba de lo que decíamos anteriormente es que lamentablemente no hemos podido encontrar un solo artículo científico que hable sobre el tema. No obstante, esa razón no va a ser una traba, sino un gran aliciente para abordar esta cuestión, aunque sea someramente, en el presente libro. A falta de una extensa literatura científica sobre el tema, y hasta que dispongamos de estudios empíricos que aporten programas eficaces de prevención de este trastorno con su evidencia empírica aparejada, nos parece que el abordaje de la prevención de la adicción al cibersexo debe realizarse de manera lógica a partir del conocimiento que tenemos sobre sus factores de riesgo.

2.    Un problema derivado de tres realidades no problemáticas en sí mismas

Ya hemos dicho en la primera parte de este libro que la adicción al cibersexo es en sí misma una manifestación patológica que surge de la hipertrofia de una actividad que puede ser entendida como completamente normal y saludable: el uso de Internet con fines sexuales. Por tanto, cabe hablar de la prevención de esa manifestación patológica, la adicción, pero no de la conducta sobre la que se basa, que es perfectamente asumible. Así, el uso de Internet con fines sexuales parte de tres realidades que no nos deben asustar.

La primera es la pulsión sexual inherente al ser humano, que le lleva a expresar su sexualidad y a buscar gratificación sexual a través de medios muy variados. La búsqueda de excitación sexual no solo no debe asustarnos, sino que constituye un componente de la salud sexual deseable para cualquier individuo.

La segunda realidad es la gran extensión que han adquirido las tecnologías de la información y comunicación, Internet, que se han convertido en parte del entorno en el que vivimos y que nos facilitan la vida en ámbitos muy distintos. Al igual que la búsqueda del placer sexual, Internet no constituye en sí mismo ningún problema, sino una herramienta y una fuente de recursos, y por lo tanto no hay que pensar en su prevención, a no ser que estemos ante un caso de abuso o adicción a Internet, que de nuevo constituiría una manifestación patológica de una conducta que en sí misma no lo es.

La tercera realidad surge de la combinación de las dos anteriores. Internet abre nuevas posibilidades también para la gratificación sexual. Y la gran mayoría de ellas pueden ser perfectamente saludables. Es cierto que el cibersexo nos trae nuevas realidades que a las personas más mayores les pueden parecer extrañas y alarmantes. Por ejemplo, chatear sexualmente con otra persona o masturbarse delante de la webcam mientras lo observa otra persona pueden parecer a mucha gente comportamientos no aceptables desde el punto de vista de sus códigos morales, pero no tenemos ninguna prueba de que sea perjudicial para la salud del individuo que lo practica. En todo caso, son prácticas que nos traen nuevas realidades que tendremos que aprender a interpretar y valorar. Por ejemplo, cabe la reflexión acerca de si supone una infidelidad el flirteo cuando se ha producido solo online, sin contacto físico. Y seguramente cada persona tendrá una respuesta para esta cuestión. Aunque en realidad esto siempre ha estado presente y por ejemplo durante siglos se ha podido flirtear con otra persona a través de un contacto epistolar, es cierto que Internet posibilita un contacto más estrecho y, sobre todo, incorpora los sentidos del oído y la vista, que tan importantes resultan para la seducción y la excitación sexual. Todo ello permite una inmersión en la situación que hace que la experiencia pueda ser mucho más vívida e inmediata que la que se producía hace siglos a través de otros medios.

3.    La pornografía: ¿saludable o peligrosa?

Quizás merezca un comentario aparte el visionado de pornografía online, por constituir una de las actividades más frecuentes de lo que entendemos por cibersexo. No existen demasiados estudios sobre la exposición de los menores a la pornografía online . Pero los que encontramos hablan de porcentajes importantes: 42% de los niños y adolescentes estadounidenses entre 10-17 años (Wolak et al., 2007); 57% de los ingleses entre 9-19 años (Livingstone y Bober, 2005); 47% de los alemanes entre 13-18 años (Peter y Valkenburg, 2009), y 27% de los croatas entre 10-16 años (Flander, Cosic y Profaca, 2009). En 2011 se estimaba que el 23% de los niños europeos de entre 9 y 16 años había visto en alguna ocasión pornografía en Internet (36% en el tramo de edad de los 15 a los 16). Como se dijo en un capítulo anterior, la serie de estudios que mejor ha estimado la prevalencia de la exposición involuntaria a pornografía online y su evolución es la desarrollada por Jones, Mitchell y Finkelhor (2012) en EE.UU., en tres series temporales (2000, 2005 y 2010) de un estudio donde evaluaban distintos aspectos de la exposición involuntaria. En cada serie trabajaron con 1.500 chicos y chicas de entre 10 y 17 años. La conclusión fue que, si bien el porcentaje de niños y adolescentes que habían recibido solicitudes sexuales indeseadas se había reducido entre 2000 y 2010 del 19 al 9%, el porcentaje de exposición involuntaria a pornografía se mantenía estable en torno al 23% y aumentaba el acoso sexual online (del 6% al 11%), y la edad en que se producía con mayor frecuencia era entre los 15 y los 17 años.

En España, los estudios indican que alrededor de un tercio de los niños entre 10-17 años ha accedido a contenidos sexuales online (Acción Contra la Pornografía Infantil y Protégeles, 2002). En 2010 el 11% de niños entre 9-16 años dijo haber visto imágenes sexuales online en el último año (Garmendia-Larrañaga, Garitaonandia-Garnacho, Martínez y Casado-del-Río, 2011) y un 61% de universitarios reconoció haber comenzado a visitar webs pornográficas cuando tenían entre 11-18 años (Labay-Matías, Labay-Guerrero y Labay-Guerrero, 2011). En el estudio de Ballester, Gil, Giménez, Ruiz y Ceccato (2011), el 27% de niños de 15 años declaraba haber tropezado con material sexual que incluso llegaría a poder considerarse ilegal en Internet. González-Ortega y Orgaz-Baz (2013) encontraron que un 63% de chicos y un 30% de chicas presenciaron pornografía online durante su adolescencia. Con mayor probabilidad los chicos informaron de un consumo deliberado para buscar excitación sexual, mientras que las chicas recordaron haber sido expuestas involuntariamente en mayor medida. De nuevo, un estudio de Ballester, Castro, Gil, Giménez y Ceccato (2014) encontró entre niños de 14 a 16 años que el 89% decía haber sido expuesto involuntariamente al menos en alguna ocasión a pornografía en Internet. Y más recientemente, el informe Net Children Go Mobile (Garmendia-Larrañaga, Jiménez-Iglesias, Casado y Mascheroni, 2016) hablaba de un 58% de menores entre 9 y 16 años que decía haber visto imágenes sexuales (tanto online como offline), cifra que llama la atención dado que ante esta misma pregunta el porcentaje fue del 14% en 2010, lo que indica que podemos estar ante un fenómeno creciente.

Todos estos estudios y datos confirman que estamos hablando de una experiencia muy frecuente ya en edades tempranas, y tanto de forma voluntaria como involuntaria. ¿Debemos alarmarnos? ¿Estamos ante un fenómeno nuevo en la historia de la humanidad? En lo que se refiere a la pornografía, estamos hablando de una actividad que, en su base, ha existido desde el principio de los tiempos. El ser humano, desde sus inicios, ha buscado imágenes con las que excitarse, como lo demuestran la historia e incluso la arqueología. Resulta evidente, sin embargo, que Internet incorpora una serie de recursos que hacen que esta actividad sea más accesible que nunca y, por tanto, más frecuente. Pero ¿significa esto que la pornografía online es más peligrosa o tiene más impacto sobre la salud sexual y mental que la que se expresaba a través de revistas impresas, estampas y postales o incluso pinturas murales? Hasta el momento no tenemos una evidencia empírica sólida que nos permita afirmar esto, tanto cuando hablamos de la exposición involuntaria a material sexual como cuando nos referimos a la búsqueda voluntaria de este tipo de imágenes.

Como se ha visto en este libro, existen estudios que indican que la exposición involuntaria podría comportar un impacto mayor que la voluntaria a corto plazo, ya que con cierta frecuencia provoca sensaciones de asco, disgusto, repulsión, vergüenza y shock (Aisbett, 2001). Por ello los niños y adolescentes suelen reaccionar a la exposición involuntaria tratando de eliminar el contenido de sus ordenadores (Mitchell et al., 2003). En España, como se ha dicho en otro capítulo, Ballester, Castro, Gil, Giménez y Ceccato (2014) hallaron que, de entre los niños de 14 a 16 años que habían sido expuestos involuntariamente a material sexual en Internet antes de haber buscado nunca material de manera voluntaria, un 50% cerró inmediatamente la ventana, un 47,2% eliminó inmediatamente dicho material y solo un 2,8% avisó a un adulto. En cuanto a las reacciones emocionales, un 47,2% sintió sorpresa, un 30,6% confusión, un 22,2% asco y un 13,9% enfado y preocupación. A largo plazo, el 27,8% dijo tener dificultad para recordar los detalles, el 22,2% evitó cualquier cosa que les recordase a lo que habían visto, el 16,7% fantaseó sexualmente con imágenes que les parecían poco habituales y el 13,9% cogió cierta aversión al sexo.

Por otro lado, según algunos autores (Owens et al., 2012), la exposición involuntaria también puede potencialmente tener consecuencias a más largo plazo, con la aparición de ciertos síntomas (ansiedad, estado de ánimo decaído o reexperimentación del suceso) que suelen remitir pasado un periodo razonable de tiempo, y podría fomentar valores y creencias sexuales erróneos, actitudes sexuales excesivamente permisivas, preocupaciones sexuales, estilos sexuales más abiertos (promiscuidad sexual, edad de inicio en las relaciones sexuales excesivamente temprana, etc.), reacciones emocionales intensas (ansiedad, depresión, síntomas de trastorno por estrés postraumático) o un pobre autoconcepto. Pero también es cierto que este impacto podría haberse reducido si el menor hubiera tenido posibilidad de comentar esta experiencia con sus padres o educadores, algo que muchos niños no hacen por temor a un castigo o por vergüenza, y si hubiese contado con esquemas aprendidos previamente basados en una buena educación sexual para poder enmarcar lo que vio en la red. Y aunque evidentemente Internet hace mucho más fácil que el menor pueda visionar imágenes que no está preparado para procesar psicológicamente, no podemos pensar que este sea el único medio por el que se está imponiendo el sexo a los niños. Sería muy hipócrita defender esto cuando continuamente estamos bombardeando a los menores con imágenes y escenas sexuales a través del cine y de la publicidad. El niño puede ver todo tipo de imágenes sexuales cuando pasea hasta el colegio solo mirando la parte trasera de muchos quioscos o mientras viaja en coche con sus padres, en las vallas publicitarias o incluso en los toldos de los camiones. Estamos sexualizando a los niños a edades muy tempranas, pero Internet no es el único culpable. Lo hacemos de múltiples maneras, y esta es una cuestión sobre la que, como sociedad, tenemos que reflexionar. Los adultos debemos asumir la responsabilidad de lo que estamos haciendo, a saber, provocar que la etapa de la infancia dure menos que nunca. Debemos analizar las consecuencias de esto, decidir si queremos seguir haciéndolo y, en caso negativo, poner los medios necesarios. Pero este es un debate mucho más amplio y profundo que el de la exposición involuntaria a pornografía por parte de los menores. Es un debate que no solo afecta a la pornografía sino también a la violencia a la que sometemos a nuestros menores a través incluso de juegos de ordenador y a otras muchas cuestiones.

Tampoco existe unanimidad en que el visionado voluntario de pornografía esté asociado a consecuencias negativas para la salud mental y sexual. En la literatura seguimos encontrando dos posturas contrapuestas. Según una de ellas, el visionado de pornografía puede constituir una experiencia dañina para el desarrollo psicosexual en la medida en que ayuda a transmitir y modelar un comportamiento sexual la mayoría de las veces sexista y en ocasiones incluso violento, pero siempre poco realista y distorsionador de lo que representa la sexualidad (Klein, 2014). Según la segunda, la pornografía y en general el cibersexo pueden ser un espacio seguro de aprendizaje y experimentación (Simon et al., 2015).

Resulta claro, eso sí, que la pornografía contribuye a extender una visión estereotipada de la sexualidad, de cómo deben ser los cuerpos (incluyendo obviamente los genitales), de cómo debe ser la respuesta sexual y de cómo se produce la interacción sexual entre dos personas. La pornografía nos arroja un alud de mitos y estereotipos que pueden afectar negativamente a quien la contempla. Y esto resulta bastante obvio. Pero junto a esto, también es cierto que la pornografía puede aportar algunos beneficios que se han comentado en este libro, como cierta información de la que no dispone el individuo o algunos modelos que no necesariamente tienen que ser negativos. Puede ayudar a incrementar el deseo sexual y a incorporar nuevas prácticas a relaciones que se habían convertido en monótonas.

Por otro lado, aunque es cierto que tanto el visionado voluntario como el involuntario de pornografía puede tener efectos perjudiciales sobre el individuo, también lo es que su impacto puede ser prevenido. Un buen hilo conductor para exponer las diferentes estrategias o líneas posibles de actuación para la prevención de la adicción al cibersexo puede ser adoptar aquel esquema tan propio de cualquier sistema o proceso de comunicación de «emisor, mensaje y receptor». Adaptándolo a la prevención, podríamos hablar de qué podemos hacer para actuar a esos diferentes niveles comenzando por el primero, el acceso al cibersexo, continuando por los contenidos pornográficos y terminando por qué podemos hacer en el individuo que está expuesto al sexo online .

4.    La prevención del acceso al cibersexo

La primera medida supuestamente lógica que deberíamos tomar cuando pensamos que el cibersexo podría dañar a un determinado individuo sería evitar el contacto con el contenido o herramienta que potencialmente pueda resultar perjudicial para su salud. Ya hemos dicho en otro capítulo que el sexo en Internet tiene una serie de características estructurales que lo hacen particularmente adictivo: es anónimo (o puede parecerlo), accesible, asequible o de bajo coste, rápido, interactivo y permite hacer realidad o más reales algunas fantasías sexuales. Nada podemos hacer sobre la mayoría de estos factores, pero sí sobre uno de ellos. Podemos intentar reducir el fácil acceso al sexo online poniendo algunas trabas.

Esta es una medida que a los más mayores les resultará familiar. Hace algunas décadas, en televisión se utilizaba un código de un rombo o dos rombos según lo que se pensara que los contenidos de ese programa podían dañar la sensibilidad del telespectador. Cuando algo tenía dos rombos y había un menor cerca, se cambiaba a la única cadena alternativa, se apagaba el televisor o se enviaba al niño a la cama. En el caso del cibersexo, se trataría de disminuir el acceso de los menores o de personas en situación de riesgo a materiales pornográficos online o a cualquier tipo de contenido sexual que pudiera perjudicarle. En la actualidad existen filtros de control parental que pueden ayudar en ese cometido, no solo para niños sino para adultos con problemas. En versiones anteriores de Internet Explorer era posible acceder a través del panel de control, dentro de «Propiedades de Internet», en «Asesor de contenidos». En la figura 16 se incluye una captura de pantalla de las opciones que estaban dispobibles. Como podrá ver, teóricamente con esta aplicación se podía filtrar contenidos que daban un mal ejemplo a los niños, que incluían la desnudez, incitaban a la discriminación o el odio, presentaban un lenguaje soez, tenían contenido sexual, invitaban a participar en apuestas, etc.

Figura 16     Control de contenidos en Internet explorer

En la actualidad, las clásicas opciones de control de contenidos incrustadas en los navegadores se han sustituido por programas o aplicaciones más complejos que permiten un control de contenidos más global (no únicamente asociado a un único buscador). Algunos ejemplos que sirven para smartphones o tabletas son:

•     Parenty control (Android): se puede restringir el tiempo de uso de Internet y las aplicaciones que se pueden utilizar.

•     Qustodio Control Parental (Android, iOs, Windows y Mac): permite bloquear cualquier web, delimitar el tiempo de uso, bloquear aplicaciones y recibir alertas y un informe diario con la actividad de dicho dispositivo.

•     Kids Place (Android): en la pantalla solo aparecen las aplicaciones autorizadas, puede desactivar todas las señales inalámbricas.

•     Activar restricciones de Apple (iOs) (Ajustes > General > Restricciones > Activar restricciones > Crear un código de acceso de Restricciones).

•     ScreenGuide (iOs y Android): permite limitar el tiempo de conexión, bloquear aplicaciones, restringir el acceso a contenido sexual, bloquear el dispositivo.

•     FamilyTime (iPhone, iPad y Android): permite limitar el tiempo de conexión, bloquear aplicaciones, monitorear la ubicación, establecer bloqueos de contenido.

También podemos utilizar este sistema de control parental en Windows:

•     Inicio > Configuración > Cuentas > Familia y otros usuarios > Agregar familiar > Añadir a un menor > Administrar la configuración de la familia en línea > Configurar la navegación protegida (podemos bloquear sitios web, establecer límite de tiempo de conexión, administrar aplicaciones, etc.).

O en el Mac:

•     Menú > Preferencias del sistema > Controles parentales > Icono del candado > Introducir nombre y contraseña > Seleccionar un usuario > Activar controles parentales > Hacer clic en la parte superior:

•    Apps: especificar apps a las que se puede acceder.

•     Web: limitar el acceso a sitios web o permitir acceso limitado.

•     Tiendas: desactivar/limitar el acceso a iTunes store, iBooks store, etc.

•     Tiempo: establecer límites de tiempo.

•     Privacidad: permitir o no realizar cambios relacionados con la privacidad.

•     Otros: configurar el uso de otros dispositivos, aplicaciones, etc.

El desarrollo de software que permite el control de contenidos sexuales no hace más que aumentar en número y en calidad. Por otro lado, cada vez hay más proveedores de Internet que ofrecen este servicio a sus clientes. Los primeros programas que salieron al mercado dejaban mucho que desear en cuanto al filtro que suponían. Los más recientes hacen un mejor cribado y son aplicables a más dispositivos a la vez, de manera que un padre o madre podría controlar a la vez lo que su hijo ve en el ordenador, en la tableta y en su móvil. Y esto sucede porque cada vez son más los dispositivos utilizados por niños cada día más pequeños.

El Instituto Nacional de Estadística (2018) evidencia que un 95,1% de menores tiene acceso a Internet. La disponibilidad de móviles, un tipo de dispositivo que el niño y adolescente suele llevar encima, con un control por parte de los padres más difícil que en el ordenador, se incrementa significativamente a partir de los 10 años hasta alcanzar el 94% en la población de 15 años. A los 10 años dispone de móvil propio el 25%, el 45,2% a los 11 años, el 75% a los 12 años, el 83,2% a los 13 años y el 92,8% a los 14 años. Y como hemos dicho, esto se da en el contexto de un escaso control parental y una deficiente educación en habilidades de autoprotección online . Según el informe Net Children Go Mobile (Garmendia-Larrañaga et al., 2016), la mayoría de niños y adolescentes españoles acceden a Internet solos en su propia habitación o bien desde un teléfono propio sin que sus progenitores ejerzan control alguno. En este sentido, el 22% de los menores afirma que sus padres no hablan con ellos sobre lo que hacen en Internet, al 31% no les dicen qué hacer si algo les molesta en Internet ni cómo comportarse con otras personas y la gran mayoría no tiene instalado ningún programa de control parental en el ordenador (75%) ni en el smartphone (87%).

Sin perjuicio de la ayuda que ofrecen estos programas, que pueden ser una herramienta importante no solo para la prevención sino también para el tratamiento de la adicción al cibersexo en la fase de planificación ambiental o control de estímulos, hay que decir que distan mucho de solucionar por completo el problema del acceso de menores o personas en riesgo a materiales sexuales en Internet. Por un lado, porque como hemos dicho son muchos los dispositivos a los que el individuo tiene acceso y difícilmente se pueden controlar todos ellos. En segundo lugar, porque estos programas dejan pasar algunos contenidos que no son capaces de detectar. Y en tercer lugar, se plantea el problema de que actualmente los niños tienen una mayor formación digital que sus padres, por lo que suelen disponer de ciertas habilidades para sortear los obstáculos que los educadores quieran poner. Por otro lado, cuando el individuo no está convencido de que estas medidas se toman en beneficio de su salud, sabemos que las prohibiciones no hacen más que crear más morbo y motivar a realizar la conducta que se quiere restringir.

5.    Actuar sobre el mensaje: la calidad de los contenidos pornográficos

Por las razones que han sido esgrimidas y porque Internet no es el único medio por el que un menor puede ver pornografía, una vía de prevención sería actuar sobre el contenido de la pornografía con que se puede encontrar. Puede parecer contradictorio o chocante hablar de una pornografía «saludable», pero no lo es. Podríamos decir que una pornografía «saludable» sería aquella que maximiza sus efectos positivos y minimiza los negativos. Por ejemplo, podría promocionarse el desarrollo de contenidos que pudieran excitar pero que incluyesen prácticas de sexo seguro, de manera que ayudaran a modelar y reforzar este tipo de prácticas. Al igual que el sexo inseguro o sin preservativo en Internet supone un modelo peligroso porque a la vez que el individuo lo está viendo, se está excitando y quizás masturbando y alcanzando el orgasmo, reforzando así el modelado negativo, la asociación de placer y seguridad podría tener grandes beneficios. Lo mismo cabría decir de lo negativo que resulta el modelado de la violencia sexual, del uso de la mujer como un objeto, del tamaño poco realista de los genitales o de una respuesta sexual que genera expectativas falsas al observador. Y lo positivo que sería que los contenidos pornográficos lanzaran mensajes contrarios a esto, con una alta carga de erotismo asociado a prácticas saludables y a modelos físicos, sexuales y de interacción realistas y positivos. Asimismo, no hay ninguna razón para que un cierto «afecto» no pueda acompañar las prácticas sexuales que se muestran en la pornografía, para que haya una mayor carga de erotismo y de sensualidad, de respeto al otro, de búsqueda conjunta del placer sin imposiciones, de enaltecimiento de todo el cuerpo y no solo de los genitales. Cualquier observador experto de pornografía sabe que existen muy diferentes estilos dentro de la producción pornográfica. En Suecia, por ejemplo, se produce mucha pornografía hecha por mujeres, pensando en las mujeres y dirigida hacia las mujeres, una pornografía más centrada en el relato y la sensualidad y en la que además está ausente la objetificación o cosificación del cuerpo de la mujer. Y seguramente eso hace que en ese país la prevalencia de su uso en ellas sea muy cercana a la de los hombres, a diferencia de lo que sucede en el nuestro.

De alguna manera, lo que estamos defendiendo sería una estrategia típica del modelo de «reducción de daños». Su filosofía sería: dado que parece claro que el ser humano busca materiales con los que excitarse, hagamos que esos materiales sean lo más educativos posible y potencien una sexualidad saludable. Sin embargo, aunque se podrían hacer intervenciones preventivas en esta línea, hay que reconocer que este planteamiento tiene un punto de utopía, dado que ningún Estado puede controlar por completo el mercado pornográfico, que está en manos de grandes empresas con beneficios multimillonarios que traspasan las fronteras escapando así a la legalidad de un país concreto, aunque también es cierto que no solo el visionado de pornografía online sino también otras formas de sexualización temprana y excesiva de los menores pueden ser objeto de una legislación por parte de los gobiernos que proteja la integridad del menor o evite ciertos contenidos especialmente agresivos o degradantes. Y, por supuesto, sigue siendo necesaria una vigilancia exhaustiva por parte de los cuerpos de seguridad del Estado para detectar y detener los delitos que se cometen a través de la red propagando por ejemplo contenidos ofensivos o ilegales.

Pero ante la dificultad de evitar que a cualquier persona, y especialmente a las más vulnerables, le lleguen contenidos pornográficos, tenemos necesariamente que preparar al individuo para el momento en que, voluntaria o involuntariamente, entre en contacto con material pornográfico, con contenidos que no sean precisamente saludables, porque lo más probable es que esta experiencia le suceda al menos alguna vez en la vida.

6.    El verdadero antídoto: la educación afectivo-sexual

Sin duda la mejor forma de prevenir el abuso voluntario del cibersexo y los efectos negativos de la exposición involuntaria al mismo es asegurándonos de que nuestros ciudadanos tengan una educación sexual integral, temprana y continuada. «Integral» significa una educación sexual que aúne todas las dimensiones, la afectiva y la sexual. «Temprana», porque los niños son seres sexuados desde que nacen, y sabemos que los mensajes que les llegan en sus primeros años son fundamentales. Puesto que los menores pueden tener acceso cada vez a edades más tempranas a contenidos sexuales que no estén preparados para comprender, sea de manera voluntaria o involuntaria, es fundamental que cuando lleguen estas imágenes que pueden reflejar una visión distorsionada de lo que es el sexo encuentren a ese individuo (y sobre todo si es menor) con una idea clara de lo que significa una sexualidad saludable y enriquecedora. El Estado tiene la obligación moral de no dejar a los niños, adolescentes y jóvenes indefensos y vulnerables ante todo tipo de mensajes que pueden amenazar el desarrollo sano de su sexualidad. Y debe hacerlo cuanto antes, obviamente adaptando los contenidos de esa educación sexual a las necesidades del individuo en cada fase del ciclo vital, necesidades que son muy cambiantes pero continuadas a lo largo de la vida. Un individuo con una buena educación sexual tendrá de entrada menos necesidad de buscar pornografía. Habrá aprendido a integrar el afecto y el placer y se sentirá menos atraído por imágenes o relaciones que disocian estos aspectos. No tendrá necesidad de buscar pornografía para poder ver un cuerpo desnudo ni para saber qué hacen dos personas que están manteniendo relaciones sexuales porque ya habrá tenido modelos positivos en la escuela o en su casa que le habrán enseñado estas cuestiones de una manera educativa y saludable.

Hoy, más que nunca, tenemos poco tiempo que perder y no nos podemos permitir debates ya trasnochados derivados de una mojigatería y una gazmoñería propias de épocas pretéritas acerca de si resulta buena o mala la educación sexual en las escuelas. Si el niño o el adolescente tiene una visión realista de lo que es la sexualidad humana, cuando le lleguen o busque imágenes sexuales podrá recrearse más o menos con ellas, podrá excitarse o no y podrá utilizarlas como fantasías o no, pero siempre tendrá claro que eso que está viendo es una ficción, que poco tiene que ver con la realidad, y, por lo tanto, el poder de esos contenidos para perjudicarle disminuirá notablemente.

La infección por VIH y su rápida extensión en todo el mundo nos debió dejar bien aprendida la lección. Los posicionamientos que defendieron la abstinencia como mensaje principal de las campañas de educación sexual no consiguieron demostrar su eficacia. Lo único que se conseguía era que los adolescentes adelantaran la edad de inicio de relaciones sexuales y que además, cuando lo hicieran, no tuvieran los conocimientos, actitudes ni habilidades convenientes para protegerse de la infección. Sin embargo, las campañas centradas en una buena educación sexual en las que se promocionaba el uso del preservativo y el sexo seguro, por más que escandalizaran a cierto sector de la sociedad, eran mucho más efectivas. Reconocían el riesgo, asumían que la pulsión sexual forma parte del ser humano y que en la adolescencia existe un impulso de reconocer el propio cuerpo y explorar el de otras personas, y preparaban a los adolescentes para enfrentarse a la infección por VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

Negar la existencia de la pornografía es dejarse llevar por una ceguera intencionada. Prohibirla es un objetivo difícil y estéril. No mencionarla ni desarrollar habilidades en los niños y adolescentes para enfrentarse a algunos de sus peligros es abandonarlos a su suerte. Al igual que enseñamos a nuestros hijos cómo deben alimentarse o cómo cruzar la calle, debemos enseñarles cómo relacionarse con su cuerpo y el de los demás o cómo desarrollar su sexualidad. Por lo tanto, la primera medida preventiva que tenemos que enfatizar en este libro es la necesidad de una educación afectivo-sexual amplia, de calidad, desde edades tempranas y continuada a lo largo del ciclo vital.

En efecto, existe un cierto debate social respecto a cuándo debe iniciarse la educación sexual, cuál es la edad más apropiada. La respuesta es que debe comenzar años antes de que nazca un niño. Puede parecer exagerado, pero los padres transmiten no solo verbalmente, sino también con sus actitudes y comportamientos, mensajes sobre la sexualidad a sus hijos, sin pretenderlo, sin darse cuenta. Por lo tanto, el mejor modo de que esos mensajes que llegan a los hijos sean saludables es que los padres tengan una actitud también saludable y positiva hacia la sexualidad. Obviamente esos mensajes deben adaptarse a la edad de los niños. En un primer momento son más implícitos y se transmiten a través del modelado con pequeños detalles como que el hijo o la hija puedan ver salir de la ducha desnudos a sus padres y que en el ambiente impere la idea de que la desnudez es algo natural. Más tarde, esos mensajes serán más explícitos y más verbales, y deben adaptarse a lo que al niño le interesa en cada momento de su desarrollo. A una edad será el crecimiento de sus genitales o los caracteres sexuales secundarios y a otra puede ser la masturbación, la identidad de género, la orientación sexual o los métodos anticonceptivos. Pero no podemos esperar, en el mejor de los casos, a los 14 años para dar las primeras nociones sobre sexualidad a nuestros hijos, porque mucho antes de esa edad ellos tienen intereses, preocupaciones, impulsos y, muchas veces, interacciones con otros niños o adolescentes. Dado que el ser humano necesita comprender su cuerpo y el mundo, si no educamos a nuestros hijos, lo único que estamos provocando es que ellos busquen por su cuenta esa información que necesitan, y en muchas ocasiones van a hacerlo en fuentes poco fiables, como puede ser la pornografía.

Otra cuestión importante es que la educación sexual, como la educación en otros muchos ámbitos, debe animar al disfrute de lo que la vida nos ofrece con una actitud positiva, pero también enseñar los límites. En el caso de la sexualidad, obviamente algunos de los límites tienen que ver con el respeto hacia la sexualidad de los demás, hacia su integridad y su voluntad y la transmisión de la idea de que jamás es lícito ningún comportamiento sexual que suponga transgredir la libertad del otro. Debe ser una educación ética. Eso no significa obviamente que sea represiva. La represión nunca es deseable, y hoy sabemos que todos los impulsos que son reprimidos sin darles una vía de expresión alternativa acaban manifestándose en ocasiones de forma poco afortunada y a veces traumática.

La educación sexual debe transmitir autoaceptación del propio cuerpo y de los propios impulsos y deseos, sin ninguna culpabilidad asociada, porque no hay nada negativo ni sucio, por más que así nos lo hayan transmitido, en el disfrute del propio cuerpo y del de otras personas dentro de una relación consentida y deseada. Debe ser íntegra, no solo basarse en la genitalidad sino también en los afectos, pero sin esquivar cuestiones que realmente interesan al adolescente. No podemos enseñarles a un nivel de máster cómo se reproducen las arañas cuando no saben cómo empezar ni qué hacer cuando están teniendo relaciones con otra persona. Debe abordar la diversidad, porque diversa es la sexualidad humana, y transmitir la normalidad de la atracción hacia cualquiera de los sexos y de los géneros, las distintas formas de ser hombre, mujer o lo que se sienta cada uno y las mil formas de expresión de género. Y debe adecuarse a los tiempos que corren, a lo que está afectando e importando a nuestros adolescentes. No podemos contentarnos con promocionar el uso del preservativo o de otros anticonceptivos. Si, por poner un ejemplo, el sexting (el intercambio consentido de mensajes e imágenes con contenido sexual o erótico entre dos personas que a menudo tienen una relación estable o la difusión de estos contenidos) es un fenómeno importante en la actualidad, habrá que educar en sus ventajas pero también en sus riesgos, como el grooming (cuando un adulto se hace pasar por un adolescente o joven sin serlo) o la sextorsión (cuando otra persona amenaza, extorsiona o chantajea con el envío de imágenes de la desnudez de otra sin su consentimiento) (Gil-Llario y Ballester-Arnal, 2017; Gil-Llario et al., 2019). Habrá que educar por ejemplo en la intimidad, en la necesidad de tener algo que sea nuestro y que solo compartamos con alguien especial conociendo los riesgos de lo que estamos haciendo. Los adolescentes tendrán que saber que una imagen de su cuerpo desnudo puede pasar en segundos de una pareja teóricamente leal y fiel al ciberespacio.

Teniendo en mente todo esto que se relaciona con la educación sexual en general, algunos autores como Longo, Brown y Price (2002) hicieron un listado de recomendaciones a padres y educadores respecto a cómo prevenir los peligros del cibersexo que exponemos a continuación y que incluyen desde aspectos más generales, como la necesidad de hablar sobre sexualidad con los hijos, hasta aspectos más concretos relacionados con el control del ordenador y con lo que podríamos denominar «educación digital» de nuestros menores. Estas recomendaciones son:

•     Hable abiertamente sobre sexualidad con su hijo antes de la adolescencia.

•     No ponga ordenadores con acceso a Internet en lugares alejados de la actividad familiar.

•     Use programas que controlan los contenidos a los que se puede acceder.

•     Explore con su hijo lo que se puede encontrar en Internet y discuta lo que puede ser apropiado y lo que no.

•     Enséñele a mantener siempre su identidad privada y no dar información personal.

•     Aconséjele no citarse nunca con alguien conocido solo en Internet.

•     Recuérdele que nunca hay completa privacidad en Internet.

•     Controle el tiempo que le dedica al ordenador. Este no debe ser su mejor amigo.

•     Si viola las normas o restricciones a Internet, quítele el privilegio de utilizarlo y evite que lo haga en otros lugares.

•     Comparta el uso de Internet con él. Deje que le enseñe los lugares a los que suele acceder.

•     Controle su participación en chats.

•     Háblele sobre las incidencias de fraude en el uso de la tarjeta de crédito en Internet.

•     Dígale que nunca conteste emails o mensajes que sean hostiles o le hagan sentirse mal.

•     Si su hijo está siendo amenazado o perseguido por alguien online, llame a un teléfono de delitos informáticos.

En resumen, la educación afectivo-sexual constituye una responsabilidad ineludible para todos nosotros como profesionales, educadores o padres. Los mensajes que reciben los menores sobre sexualidad son ambiguos, desconcertantes y en ocasiones poco saludables, y no podemos dejarles solos ante esa situación. Sabemos que los programas que fomentan la abstinencia y pretenden retrasar o negar la sexualidad de los hijos pueden tener efectos devastadores. Por otro lado, los padres siguen hablando muy poco sobre sexualidad con los hijos. En ocasiones no lo hacen porque va en contra de sus valores morales, pero otras no lo hacen por vergüenza o porque no se sienten capacitados. Habría que tranquilizarles haciéndoles saber que no es necesario que los padres sean expertos, pero que si no facilitan ellos mismos u otros educadores información sobre sexualidad, los menores la buscarán de otras fuentes como el cibersexo (Ballester, 2010). Por ello, de una u otra manera, el Estado debe garantizar una adecuada educación afectivo-sexual a todos sus ciudadanos desde edades tempranas.

7.    Intervención preventiva sobre los factores predisponentes de la adicción al cibersexo

Para finalizar, habría que hablar de una prevención que está relacionada con la intervención también sobre el receptor del cibersexo, es decir, sobre el individuo, pero a un nivel «más profundo» asociado con la atención a los factores que sabemos que son «de riesgo» para el paso de un uso recreativo del cibersexo a un consumo abusivo o incluso la adicción al cibersexo, que es el tema central de este libro.

a) A un primer nivel se encontrarían los factores que constituyen motivaciones para la práctica de cibersexo (Castro-Calvo, Giménez-García et al., 2018; Grubbs, Braden, Kraus, Wilt y Wright, 2017) y que según la literatura son principalmente: la curiosidad o búsqueda de información, la presión social o de pareja, la búsqueda de placer, el intento de mejorar la actividad sexual off/online, la posibilidad de fantasear de forma anónima y el intento de mejorar el estado de ánimo. Ya hemos hablado en los epígrafes anteriores de la mayoría de ellos y sobre todo de la curiosidad y la búsqueda de información, factor en el que podemos intervenir preventivamente haciendo que el individuo tenga otros medios mucho más fiables y saludables de acceder a la información que necesita. Pero aquí queremos referirnos al último de los factores mencionados, el intento de mejorar el estado de ánimo. Efectivamente el sexo puede tener muchas funciones, y una de ellas puede ser la de regular el estado de ánimo. No solo tenemos sexo para buscar placer. En ocasiones tenemos sexo como un medio de reforzarnos porque hemos tenido un buen día y estamos contentos o, por lo contrario, porque hemos tenido muy mal día y nos sentimos frustrados, para dormirnos o por aburrimiento, o porque estamos ansiosos, deprimidos o enfadados con otra persona. Son muchas las emociones que pueden constituir un antecedente del cibersexo. Esto no es una novedad. Nos sucede lo mismo con la ingesta de comida, lo que denominamos «comer emocional». Y no debería preocuparnos cuando es algo excepcional. Pero solemos observar en los compulsivos sexuales un déficit en la regulación de las emociones y el uso del sexo como único modo de afrontar las emociones negativas. Ahí nos encontramos ya ante un problema. Y por ello un modo de intervención preventiva sería dotar a los individuos, a través de talleres o de otras intervenciones de promoción de la salud, de un amplio abanico de estrategias para afrontar las emociones negativas y resolver los problemas sin necesidad de acudir al sexo en todas las ocasiones.

b) También tenemos la posibilidad de intervenir sobre las disposiciones individuales que sabemos que forman parte del perfil de la persona que tiene problemas con el cibersexo (Wéry y Billieux, 2017) como algunas dimensiones de personalidad . Sabemos por ejemplo que el neuroticismo alto y la amabilidad y responsabilidad bajas son tres dimensiones asociadas al consumo abusivo, y por lo tanto cualquier intervención que reduzca o modere las facetas que forman parte de estas dimensiones puede ayudar a prevenir el abuso del cibersexo y otros muchos problemas psicológicos. Es cierto que nos encontraremos con el problema de que las dimensiones de personalidad son rasgos relativamente estables, por lo que no se puede esperar un gran cambio sobre todo con intervenciones breves o limitadas en el tiempo.

c) Existen otras disposiciones individuales que caracterizan a las personas con un consumo patológico del cibersexo, como una alta impulsividad y una baja autoestima . Al igual que hemos dicho anteriormente, nos podrá ayudar a prevenir la adicción o uso compulsivo del cibersexo cualquier programa que tenga como fin mejorar las estrategias para el control de impulsos (y más concretamente los impulsos sexuales) y también incrementar la baja autoestima que puede estar en el origen de la evitación de contactos sexuales en la vida real. Efectivamente, el cibersexo puede constituir un espacio donde esconder complejos sexuales o físicos y evitar lo embarazoso que podría ser tener problemas con la propia respuesta sexual ante una persona en una situación real vis a vis. Por otro lado, algunas personas con una orientación sexual distinta a la heterosexual podrían encontrar en el cibersexo un refugio para expresar sus impulsos sexuales en un entorno social donde perciban que se va a reprimir o castigar su manifestación o en una situación en la que la propia homofobia o bifobia internalizadas les haga temer expresarse públicamente tal como son. En ese sentido, resulta fundamental trabajar especialmente con personas no heterosexuales o que sufran el denominado «estrés de las minorías sexuales» como especialmente vulnerables al abuso de cibersexo y también con la sociedad en su conjunto con el fin de eliminar el estigma que todavía hoy pesa sobre las personas LGTBI+ y que en ocasiones acaba internalizándose.

d) Otro grupo de variables asociadas al consumo patológico de cibersexo son los trastornos comórbidos o los problemas psicológicos, que pueden establecer una relación de sinergia bidireccional. Nos estamos refiriendo a trastornos o problemas emocionales como la ansiedad o la depresión, el estrés, los trastornos de personalidad, el abuso de sustancias toxicas, el abuso de Internet o el bajo ajuste social. El conocimiento de estos factores asociados a la adicción al cibersexo es muy importante tanto para la prevención primaria como secundaria. Por un lado, el tratamiento de estos problemas y la adquisición de habilidades de afrontamiento de situaciones de estrés, ansiógenas o de estados emocionales negativos son a la vez una estrategia de prevención sobre la adicción al cibersexo cuando coexisten (prevención primaria). Y, por otro, cuando estemos con pacientes que presentan estos trastornos, debemos estar atentos a la posible identificación de problemas también con el cibersexo (prevención secundaria). Lo mismo sucede con otros factores que pueden ser predisponentes del abuso del cibersexo o simplemente factores asociados, aunque en sí mismos no supongan un problema, como una alta frecuencia sexual, un debut sexual temprano, mayor variedad de actividades sexuales, erotofilia y búsqueda de sensaciones sexuales.

e) Cabría hablar de una prevención todavía mucho más temprana que, en realidad, sería una prevención para muchos problemas de salud mental, pero que hemos visto a lo largo de este libro como un antecedente especialmente frecuente de los problemas de compulsividad sexual. Se trata de la importancia del apego y las pautas de crianza . Ya se ha dicho que son muchos los autores que, como Schwartz y Southern (2000), Adams y Robinson (2002), Beveridge (2017), Katehakis (2017), Schwartz y Southern (2017) y Benfield (2018), consideran que la adicción al sexo puede ser entendida mejor como un trastorno de las relaciones íntimas o de la intimidad, cuyo eje central es la incapacidad para establecer vínculos afectivos en relaciones íntimas. Según estos autores, esta deficiencia es el resultado de un fracaso en el desarrollo temprano del apego hacia los cuidadores principales, en ocasiones a partir de eventos traumáticos en la infancia temprana, como puede ser un abuso sexual. Tanto es así que para Schwartz y Southern (2017) la adicción al sexo tiene mucho más que ver con un problema con la intimidad que con el sexo. El abuso sexual no solo tendría un impacto en la erotización extrema de los niños que arrastra a comportamientos sexualmente compulsivos en la adultez. El trauma que provoca el abuso o la negligencia en la crianza también llevaría al individuo a compartimentar o fragmentar su experiencia, algo que sirvió como estrategia de supervivencia en la infancia pero que se vuelve desadaptativo en la adultez, dado que predispone a estados disociativos como los que se dan en la adicción al cibersexo, al separar sexo y afecto (Carnes, 1992). Esta evidencia nos lleva a enfatizar una vez más la importancia de un clima afectivo adecuado en la infancia, en el que el niño se sienta amado y pueda establecer vínculos afectivos con figuras de apego que le proporcionen seguridad, como algo indispensable para un desarrollo saludable de la sexualidad y del individuo en su globalidad.

f) Relacionadas con esto se encuentran las deficiencias que se observan en las personas con adicción al cibersexo en el proceso de cortejo (Carnes et al., 2001) y que también han sido mencionadas en este libro. A pesar de que estas deficiencias podrían estar vinculados a lo comentado en el punto anterior, en la adultez se podrían modelar y entrenar habilidades de seducción y cortejo que permitieran establecer relaciones basadas en el afecto y la sensualidad y no solo en la genitalidad.

g) Pero los individuos con adicción al cibersexo en ocasiones no solo tienen problemas en el proceso de cortejo, sino a la hora de entablar cualquier tipo de relación social. En ocasiones pueden ser personas que sienten aislamiento social o una soledad de la que el cibersexo les ayuda a escapar. Desarrollar habilidades sociales para que cualquier individuo pueda ser capaz de establecer relaciones satisfactorias en distintos ámbitos puede ser también una forma de prevenir el abuso del cibersexo.

h) También en relación con estas cuestiones se encuentra el déficit de empatía, que es fácil encontrar en los pacientes con adicción al cibersexo. Esta deficiencia podría tener su origen en esa falta de un apego seguro durante la infancia temprana o en la compartimentación mental a la que conducen los traumas infantiles, pero en cualquier caso supone un obstáculo para intimar con una pareja o establecer relaciones de amistad. Y, por otro lado, puede hacer más tolerable la objetificación sexual de las personas con las que se mantiene una relación online o a las que se visualiza en los contenidos pornográficos. Desarrollar la empatía es una forma de prevenir la adicción al cibersexo, porque de esta forma el individuo podrá ser capaz de ver al ser humano que hay detrás de una pantalla del ordenador sin cosificarlo.

i) Finalmente, algo que se observa en los pacientes adictos al cibersexo es la falta de una vida llena de metas y de retos que alcanzar. Es cierto que esto puede ser una consecuencia de la adicción conforme va ganando terreno y esquilmando otras áreas de la vida de la persona. Pero también lo es que puede ser un antecedente, de manera que se utilice el cibersexo como un modo de llenar una vida que se percibe vacía, sin un sentido, por la que el individuo está vagando sin un horizonte ni un rumbo fijo. El tiempo lo marca el cibersexo, y las gratificaciones están vinculadas a él. En la medida en que educamos a individuos con capacidad para fijarse metas vitales relevantes que perseguir, les estamos dotando de un hilo conductor a lo largo de una vida que posee un sentido y en la que por lo tanto tendrá menos cabida un consumo abusivo del cibersexo que les lleve a disociarse para distraerse de sus problemas y no sentirse a sí mismos.

En resumen, con este capítulo hemos querido exponer cómo la adicción a cibersexo también se puede prevenir. Existe una serie de estrategias que se han revelado útiles para otros problemas de salud mental que pueden ser aplicables a este trastorno. Y otras nuevas que debemos generar para adaptarnos al contexto específico que supone una adicción conductual que utiliza Internet como medio para expresarse. De todas ellas, hay algunas muy específicas para este trastorno, como el control del acceso a los contenidos pornográficos o la mejora de estos contenidos. Aunque sin duda la educación afectivo-sexual es la mayor garantía de una adecuada prevención. Eso sí, debe ser una educación sexual que cumpla con las condiciones que hemos expresado y que se vea complementada por lo que podríamos denominar «educación emocional» o «desarrollo de la inteligencia emocional», abordando todos los factores que hemos expuesto anteriormente, como la autoestima, la búsqueda de apoyo social para evitar el aislamiento y la soledad, la empatía, el apego y las relaciones afectivas, las habilidades de cortejo y seducción, el desarrollo de habilidades de autorregulación emocional, sobre todo para afrontar emociones negativas como la ansiedad, la depresión y el estrés, el control de impulsos y el desarrollo de metas vitales relevantes para la persona.

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Edición en formato digital: 2020

© Rafael Ballester Arnal, Jesús Castro Calvo, M.ª Dolores Gil Llario y Cristina Giménez García, 2020

© Alianza Editorial, S. A., Madrid, 2020

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