Una obra de referencia tanto para enfermos de cáncer como para quienes deseen saber más sobre la enfermedad y profundizar en uno de los enigmas biológicos más complejos y fascinantes que existen.

El cáncer es una de las enfermedades más frecuentes, y seguro que entre quienes nos rodean conocemos algunos casos. Sin embargo, incluso el nombre despierta recelos, y cuesta hablar de él abiertamente.

¿Qué es el cáncer? ¿Hay cada vez más casos? ¿Es lo mismo un cáncer que un tumor? ¿Cuánto tarda en formarse un cáncer? ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollar uno? ¿Es hereditario? ¿Y contagioso? ¿Cómo se puede prevenir? ¿Se podrá curar alguna vez?

100 preguntas sobre el cáncer responde a estas y otras muchas cuestiones fundamentales para comprender qué es y por qué se desarrolla; también satisface la curiosidad de quien busca explicaciones claras sobre los grandes temas y la de quien quiere ahondar en los detalles celulares.

100 preguntas sobre el cáncer

Daniel Closa y Salvador Macip

Título original: 100 preguntes sobre el càncer

© 2018, Daniel Closa y Salvador Macip

© 2018 de esta edición: Kailas Editorial, S.L.

Calle Tutor, 51, 7. 28008 Madrid

© 2018, traducción de Yolanda Porter Pelegrín

La traducción de este trabajo ha sido respaldada por el Institut Ramon Llull.

Diseño de cubierta: Rafael Ricoy

Realización: Carlos Gutiérrez y Olga Canals

ISBN ebook: 978-84-17248-17-8

ISBN papel: 978-84-17248-09-3

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en o transmitida por un sistema de recuperación de información en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotomecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia, o cualquier otro, sin el permiso por escrito de la editorial.

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Prefacio

Todo el mundo ha oído hablar del cáncer. Por desgracia, es una enfermedad tan frecuente que, por un motivo u otro, seguro que la hemos vivido de cerca. Pero a pesar de esto, aún nos cuesta hablar del cáncer abiertamente e incluso llamarlo por su nombre. La culpa probablemente la tiene la inercia, acumulada a lo largo de décadas, de habernos enfrentado a una enfermedad que no tenía curación.

La buena noticia es que las cosas han cambiado mucho y el cáncer ya no es una sentencia de muerte ineludible. Es cierto que sigue siendo uno de los principales problemas sanitarios en todo el mundo, pero más de la mitad de las personas afectadas hoy en día lograrán superarlo. Y este es un porcentaje que aumenta cada año. Décadas de investigación nos han permitido descubrir los secretos de las células malignas y diseñar tratamientos y pruebas diagnósticas que cada vez son más efectivos. Todavía nos queda un largo camino para poder decir que hemos solucionado el problema, pero avanzamos con paso firme.

Los científicos y los médicos jugamos un papel clave en la lucha contra el cáncer, pero es importante que todo el mundo colabore. Hay que tener presente que la prevención y el diagnóstico precoz, dos herramientas imprescindibles, están al alcance de todos. Por eso la mejor manera de enfrentarse al cáncer es entendiendo qué es y por qué pasa. Solo así sabremos cómo actuar en cada momento.

Este libro quiere responder una serie de preguntas sobre el cáncer que seguramente mucha gente se habrá hecho. Las hemos dividido en siete partes temáticas, pero los capítulos se pueden leer en cualquier orden. No pretende ser un manual exhaustivo, sino que está pensado para que sirva de referencia tanto a enfermos como a familiares que quieren saber más sobre la enfermedad, así como a cualquiera que tenga curiosidad por entender mejor uno de los enigmas biológicos más complejos y fascinantes que existen. Por eso, cada uno puede profundizar hasta el nivel que más le interese: con el libro hemos intentado satisfacer tanto a quien busca explicaciones claras sobre los grandes temas como a quien quiere saber los detalles moleculares y celulares.

A veces puede parecer que el conocimiento científico está muy alejado del día a día de la vida. Los autores, un médico y un biólogo, conocemos el cáncer por nuestra trayectoria profesional, pero también lo hemos vivido de manera más cercana, cuando ha afectado a amigos o familiares. Por este motivo no hemos dejado de lado la dimensión más humana de la enfermedad, su aspecto emocional y social.

Hay que dejar claro que este es un libro para explicar lo que sabemos sobre el cáncer y no pretende, en ningún caso, ser una guía de consejos sobre cómo actuar cuando alguien lo sufre. En estas situaciones, la única recomendación que nos permitiríamos dar es «haga caso a su médico», porque los profesionales de la salud son los únicos que tienen toda la información y saben qué es mejor para tratar cada paciente. Pero confiamos en que leer este texto sí que ayudará a entender mejor cómo lo hacen.

Esperamos contribuir de esta manera a disipar las dudas y los miedos que genera el desconocimiento y que esto nos permita ver el cáncer de otra manera. Será así como, entre todos, conseguiremos derrotarlo.

LA ENFERMEDAD

1. ¿Qué es el cáncer?

Hay palabras que llevan asociado un universo de implicaciones y, a menudo, malentendidos. Una de las más representativas es la palabra «cáncer». No puede ser de otra manera, ya que los humanos llevamos desde siempre luchando contra esta enfermedad y eso ha reforzado mucho su asociación con la muerte. Objetivamente es comprensible, ya que en el mundo occidental el cáncer es todavía la segunda causa de mortalidad, después de las enfermedades cardiovasculares, un hecho que puede ocultar los enormes avances logrados en las últimas décadas en la lucha contra este formidable enemigo. De hecho, si el cáncer se ha convertido en un problema sanitario tan importante a partir de principios del siglo XX es simplemente porque, antes, las enfermedades infecciosas eliminaban a los humanos con mucha más eficacia. Pero a medida que la esperanza de vida se alargaba, la probabilidad de sufrir un cáncer iba creciendo.

Si pensamos que provenimos de un simple óvulo fecundado por un espermatozoide, nos daremos cuenta de la cantidad de cosas que han pasado a medida que nos hemos ido desarrollando hasta convertirnos en un organismo adulto. Empezamos siendo un grupo de células aproximadamente iguales, sin nada especial que las distinga, pero poco a poco algunas de estas células van adquiriendo unas características que las hacen diferentes del resto. Por eso decimos que durante el crecimiento de un embrión hay un proceso de «diferenciación»: las células idénticas del principio se diferencian en una serie de tipos específicos.

Una de las características de las células diferenciadas es que ya no se multiplican, o lo hacen muy poco. Es lógico. Las células van multiplicándose hasta formar, por ejemplo, un hígado entero, pero una vez completado el proceso, ya no se necesitan más, tan solo hay que mantener un ritmo de recambio mínimo para restituir las células que se van muriendo. Durante la aparición del cáncer, esta característica de «reposo» que tienen la mayoría de las células se pierde. Vuelven a multiplicarse, esta vez sin ningún control, y pueden acabar dando lugar a un tumor, que no es más que un grupo de células creciendo las unas sobre las otras.

Este proceso que lleva a las células a enloquecer es muy lento. No nos damos cuenta, pero normalmente requiere décadas. A menudo parece que un cáncer haya salido de la nada y enseguida cause graves problemas de salud, pero la realidad es que puede llevar veinte, treinta o cuarenta años gestándose lentamente en un rincón del cuerpo sin que nadie lo haya detectado. Solo cuando alcanza un cierto tamaño y agresividad, asoma la cabeza y da señales. Esto también permite entender que la mayoría de cánceres se vean a partir de los cincuenta o sesenta años. No aparecen antes porque no tendrían tiempo de completar todas las fases de su desarrollo.

Hemos dicho ya varias características esenciales que definen todos los cánceres: son células que se multiplican sin control y que necesitan superar una serie de etapas, lo que normalmente requiere una serie de años. ¿Qué más tienen en común? Principalmente que un cáncer está hecho de células que no se están quietas: invaden los tejidos que tienen alrededor y, en un momento u otro, viajan a órganos lejanos, donde pueden formar cánceres secundarios, llamados metástasis. Si las células no tienen esta capacidad de viajar decimos que el tumor es benigno. A partir del momento que pueden hacerlo, el tumor pasa a ser maligno, que es lo que conocemos como cáncer.

Hoy en día el cáncer sigue siendo un adversario peligroso, de eso no cabe duda. Pero hay que tener muy presente que ya no es invencible ni devastador como hace solamente unas pocas décadas. Y debido a que cada día que pasa sabemos más cosas sobre él, no dejamos de aprender nuevas maneras de tratarlo o prevenirlo.

2. ¿Debemos tener miedo a llamarlo por su nombre?

En la novela El nombre del viento, de Patrick Rothfuss, el protagonista es un mago que domina el poder de la «nominación», la capacidad mágica de controlar y manipular la energía oculta de las cosas a través de conocer su verdadero nombre. Esto del poder del nombre de las cosas es una creencia arraigada en muchas culturas. Hay interpretaciones de algunas religiones que consideran que no se debe pronunciar el nombre de Dios, mientras que otros hacen listas con sus múltiples nombres. El poder supuestamente mágico de las palabras está presente en muchas tradiciones, por ejemplo, cuando se consultaba a los magos para elegir el nombre de los bebés. Quizá por eso en el caso del cáncer, durante mucho tiempo y aún hoy en día, se intenta evitar pronunciar su nombre y se sustituye por eufemismos como el clásico que aparece regularmente en la prensa: «una larga enfermedad».

Naturalmente, las palabras solo tienen el poder que nosotros les queramos dar, porque la manera que tengamos de tomarnos las cosas es lo que realmente tiene efectos psicológicos sobre las personas. Por eso hace unos años, con motivo del día mundial del cáncer, diferentes asociaciones de médicos, periodistas y enfermos emitieron un comunicado donde se proponía dejar de esconder la realidad bajo palabras alternativas. El título del escrito era muy claro: Llamemos las cosas por su nombre. No es una larga y penosa enfermedad, es cáncer.

Hay temas que son muy personales, ya que cada uno vive las cosas de manera diferente. Pero parece obvio que tratar con tanto miedo incluso el propio nombre de la enfermedad hace que parezca aún más grave de lo que es, y eso fácilmente puede aumentar la angustia que se experimenta cuando hay que enfrentarse a ella. Es un sentimiento que podía ser comprensible hace un par de generaciones, cuando casi no había alternativas terapéuticas, pero ahora no es más que un legado del pasado. Afrontar el tratamiento del cáncer es un reto que requiere todos los recursos físicos y anímicos que se tengan al alcance, pero no es muy diferente a lo que ocurre con muchas otras enfermedades. En este sentido, seguramente no ayuda mucho que sigamos utilizando expresiones que solo transmiten pesimismo.

Otro tema relacionado con la forma de contar las cosas es la crítica que se hace a expresiones como «luchar contra el cáncer» o la «batalla contra el cáncer», en referencia a la persona que está afrontando el tratamiento. Se argumenta que hacerlo así añade una presión innecesaria, ya que impondría a los pacientes una nueva obligación, y si el tratamiento no va precisamente bien, los señalaría como culpables por no estar luchando con bastantes ganas. Se recuerda que los afectados por el cáncer son enfermos y no guerreros.

Probablemente esta sea una interpretación demasiado extrema de las cosas. Es cierto que hay formas de actuar que pueden culpabilizar sutilmente al paciente por no poner suficiente de su parte, una consecuencia perversa de la idea (tremendamente exagerada) del efecto positivo que la actitud tiene sobre la progresión de la enfermedad. Pero esto, que es un error que hay que evitar, difícilmente está relacionado con hablar de «luchar contra el cáncer». De nuevo se intuye la tendencia a dar un poder casi mágico a las palabras.

En todo caso, hay que tener presente que cada persona es un mundo. Para algunos resultará evidente que el cáncer es una enfermedad que hay que combatir y eliminar del cuerpo. Afrontarlo como un reto o una lucha puede resultar motivador. Otras personas se lo tomarán de manera distinta y solo querrán sentirse cuidadas y apoyadas. No hay nada criticable en ninguna de las dos actitudes. De hecho, la misma persona se puede sentir en uno u otro estado anímico a lo largo de diferentes momentos de la enfermedad.

Resulta interesante observar que estas reticencias se limitan casi exclusivamente al caso del cáncer. Hay muchas otras enfermedades igual de duras, e incluso con peor pronóstico, que no arrastran esta carga psicológica o que la tuvieron en su momento, pero ya la han dejado atrás. Quizá haya llegado el momento de hacer lo mismo y tratar el cáncer como una enfermedad grave pero curable en muchos casos, sin más connotaciones.

3. ¿Por qué se asocia el cáncer a un cangrejo?

Muchas veces la palabra que usamos para referirnos a una enfermedad nos da pistas de algunas de sus características, de la historia de su descubrimiento o del estado de la medicina en el momento en que se describió por primera vez. En este sentido, el cáncer es un caso curioso, ya que el nombre significaba originariamente «cangrejo». Por este motivo muchas veces se utiliza este animal en la representación del cáncer.

Una de las primeras referencias conocidas al cáncer se encuentra en uno de los tratados que escribió en el siglo IV a. C. el gran médico griego Hipócrates. En su clasificación de las enfermedades consideraba que todos los tumores tenían un origen inflamatorio y los dividía en diferentes tipos. A unos de ellos los llamó KΑΡΚΙΝΟΣ (karkinos), que es la palabra griega para «cangrejo». El resto podían ser úlceras o zonas inflamadas. De hecho, «tumor» en latín no significa más que «hinchado», y puede hacer referencia a muchas otras cosas, no solo a un cáncer. Esta es la razón por la que históricamente también se utiliza el prefijo «onco» para hablar de cosas referentes al cáncer (la ciencia que estudia el cáncer es la oncología), ya que «hinchado» en griego es oγκος (onkos).

La elección de la palabra podría explicarse por la dureza de los tumores o, más probablemente, por las extensiones que aparecían alrededor del núcleo central, que pueden recordar las patas de un cangrejo de mar. En la descripción que hace de un cáncer de mama, Hipócrates explica que «se producen unas tumoraciones duras, de tamaño más o menos grande, que no supuran y que se van endureciendo cada vez más; luego crecen a partir de ellas unos cánceres (cangrejos), primero ocultos, los cuales debido a que van a desarrollarse como cánceres (cangrejos), tienen la boca rabiosa y lo comen todo con rabia».

Lo cierto es que la imagen de un tumor no recuerda excesivamente a un cangrejo, por mucha imaginación que se le ponga. Pero si en esos tiempos intentaron extraerlos mediante cirugía, debieron notar la presencia de vasos sanguíneos y fibras que mantenían el núcleo del tumor pegado al tejido que lo rodeaba. Hacer referencia a las patas de un cangrejo aferrándose a las rocas podía ser una manera práctica de explicar lo que veían.

Con el paso del tiempo, la palabra evolucionó de dos maneras diferentes. Para nombrar el animal se pasó de karkinos a «cangrejo», mientras que la forma «cáncer» se restringió al tumor típico de la enfermedad y, posteriormente, a la enfermedad en sí. De hecho, como esta referencia era una palabra de uso menos común, se mantuvo muy similar en la mayoría de lenguas, mientras que para los cangrejos cada idioma tuvo su evolución distinta (cangrejo, crabe, crab, krab, krabben, cranc, cangrexo…). Es curioso notar que una excepción a esta evolución es el nombre del signo zodiacal, que se ha mantenido con la forma «cáncer», a pesar de no tener nada que ver con la enfermedad. Su origen es la constelación de Cáncer, llamada así en referencia al cangrejo gigante con el que tuvo que luchar Hércules. El trópico de Cáncer también se llama así por el mismo motivo.

Durante muchos siglos se mantuvieron las clasificaciones originales hechas por Hipócrates. Debido a que bajo la clasificación de «cáncer» se mezclaban conceptos diferentes, a veces resulta difícil averiguar de qué enfermedades hablaban exactamente en tiempos pasados. Cualquier inflamación era mencionada como un tumor y de vez en cuando aparecían referencias a los cangrejos, con muy poca precisión. Así pues, «cáncer» es una palabra elegida hace veinticinco siglos por un médico que quería describir lo que estaba viendo, y que todavía utilizamos hoy en día.

4. ¿El cáncer es una enfermedad moderna?

A veces puede parecer que el cáncer es una enfermedad relativamente reciente, pero no es así. Posiblemente ha estado con nosotros desde el principio. La muestra de cáncer más antigua que se ha encontrado corresponde al esqueleto de un hombre que se localizó en una tumba en Sudán. Murió hace unos tres mil doscientos años y los restos mostraban señales de metástasis. Como el cáncer original apareció en un tejido blando y solamente ha quedado el esqueleto, no podemos saber qué tipo concreto fue el desencadenante, pero sí sabemos que progresó hasta extenderse a varios huesos.

Se han encontrado restos de un cáncer que afecta a los huesos aún mucho más antiguos, en este caso los de unos parientes nuestros: los neandertales. A un esqueleto encontrado en Croacia, de más de ciento veinte mil años de antigüedad, se le detectó un cáncer en la mandíbula. Por otra parte, los médicos de la antigüedad ya habían observado casos de cáncer y habían hecho los primeros intentos, infructuosos, de combatirlo. En 1862 el egiptólogo Edwin Smith compró unos fragmentos de papiros en la ciudad egipcia de Luxor. Cuando los tradujeron se dieron cuenta de que eran una recopilación de casos clínicos, descritos con razonable precisión, de sus características y de los tratamientos que se realizaron. El papiro de Edwin Smith, fechado hacia el 1600 a. C., se considera el documento médico más antiguo de la historia y allí ya aparecen descritos algunos casos de cáncer, unos tumores en la mama que se intentaron cauterizar sin éxito. El documento especifica que para aquella condición no había tratamiento. Más referencias al cáncer se encuentran en el papiro de Ebers, un poco posterior, y que describe casos de cáncer de mama y de útero.

Debido a su complejidad, es normal que el tema del cáncer estuviera lejos del alcance de la medicina que se hacía en la antigüedad, por eso los médicos se limitaban a describirlo. No podían más que constatar la aparición de un tumor, pero ignoraban las causas y la relación con la fisiología del organismo.

Durante la época medieval se hicieron intentos para eliminar «quirúrgicamente» los tumores externos, los que eran más fáciles de ver. Si tenemos en cuenta lo rudimentaria que era lo que se llamaba «cirugía» en aquellos tiempos, es comprensible que los casos con éxito fueran más que escasos y, por supuesto, no se planteaban hacer nada cuando encontraban tumores internos.

Hasta el siglo XV no se empezaron a estudiar en profundidad las causas de las enfermedades y durante un par de siglos se fue avanzando lentamente en el conocimiento del funcionamiento de nuestro cuerpo. Pero no fue hasta la invención del microscopio cuando se pudieron analizar en profundidad los primeros tumores. Antes se había pensado que podía ser una enfermedad contagiosa, que estaba causada por desequilibrios en los «humores» internos, que la causaba una degradación de la linfa… A medida que iban avanzando los conocimientos se estrechaba el círculo alrededor de aquella enfermedad incurable relacionada con unos tumores que podían surgir en cualquier lugar del cuerpo.

Fue en el siglo XIX cuando un médico alemán, Rudolf Virchow, propuso que el proceso era causado por alguna alteración en el interior de las células y que para encontrar un tratamiento había que identificar los errores que tenían lugar en las células. A partir de ese momento la búsqueda de la terapia contra el cáncer quedó encarrilada y, con aciertos y errores, con golpes de suerte y con giros inesperados, los diferentes tratamientos para detener la progresión fueron abriéndose paso.

5. ¿Están aumentando los casos de cáncer?

Es una frase que es posible escuchar con cierta frecuencia: «Cada vez hay más casos de cáncer». Esto suele ir acompañado de un discurso contra la contaminación, contra el estilo de vida, contra la industria farmacéutica o, alternativamente, la exposición de cualquier teoría conspiroparanoica. Pero ¿es realmente así? ¿Es más frecuente el cáncer ahora que antes?

Todos tenemos conocidos, amigos o saludados que han sufrido algún tipo de cáncer. Pero no es suficiente comparar la experiencia personal con lo que sucedía antes. A medida que pasan los años es normal que vayamos tropezando con más gente que tiene cáncer, por una simple cuestión de probabilidad. También con más gente que se ha casado, que ha tenido hijos o a la que han echado del trabajo. Simplemente es que, con el tiempo, las experiencias, buenas o malas, se van acumulando.

Como la percepción individual no sirve para sacar conclusiones, hay que mirar los datos de los sistemas sanitarios. Cuando se hace, se puede ver que parece que sí que el cáncer es más frecuente ahora que hace unas décadas. Y por supuesto, mucho más frecuente que hace un siglo. Existen diferentes causas que lo explican. La primera y más sencilla es que ahora vivimos más años que antes. La esperanza de vida ha ido aumentando constantemente, por lo que hay mucha más población que llega a los sesenta o setenta años, la época en que la incidencia de cáncer es más elevada. Es el mismo problema que ya está empezando a verse con las enfermedades neurodegenerativas, como el Alzheimer. A medida que la esperanza de vida se alarga, las enfermedades asociadas con edades más avanzadas se hacen más frecuentes.

Otro motivo que explica que ahora haya más casos de cáncer está relacionado con las mejoras en el diagnóstico. En realidad, ahora se «descubren» más casos de cáncer que antes. Cuando quedó claro que para el éxito del tratamiento era mejor detectar el cáncer en las etapas iniciales, se pusieron en marcha programas de detección precoz. Ya no esperamos a la aparición de síntomas para diagnosticarlo, sino que buscamos cánceres en personas aparentemente sanas. Hace unas décadas que se empezaron a realizar mamografías, colonoscopias, campañas de prevención que alertaban a la población a vigilar los lunares, etc. El resultado fue que se diagnosticaran muchos cánceres que antes habrían pasado desapercibidos y no hubieran contado en el número total.

Aparte de eso, es cierto que algunos tipos de cáncer han aumentado por culpa de costumbres sociales. Por ejemplo, la moda de tomar el sol en verano disparó el número de cánceres de piel. O el cáncer de pulmón, que comenzó a aumentar en las mujeres a medida que la población femenina empezó a fumar de forma generalizada. Algunos están asociados con otras enfermedades, como el sarcoma de Kaposi, un tipo raro de cáncer que se extendió a medida que la epidemia de sida avanzaba.

Siempre existe la duda de si la presencia de contaminantes ambientales está relacionada también con el aumento en el número de casos de cáncer. Este es un riesgo muy real, por lo que las autoridades tienen que trabajar para mantener un medioambiente libre de agentes cancerígenos. En algunos países, especialmente los que aún están en desarrollo, está claro que la mala calidad del aire y la nula política ambiental está relacionada con la aparición de cánceres. Pero en general, podemos decir que es poco probable que los factores ambientales asociados con la vida moderna sean la causa principal del aumento que estamos viendo.

Así pues, el motivo por el que cada vez hay más cánceres no es que el entorno sea más tóxico, sino sobre todo que tenemos más tiempo para desarrollarlos porque vivimos más. Si pudiéramos llegar a los ciento cincuenta años, probablemente todos acabaríamos afectados por un tipo de cáncer u otro. Pero no hay que perder de vista un hecho importante: aunque actualmente las estadísticas dicen que una de cada tres personas sufrirá un cáncer a lo largo de su vida, no quiere decir que la mortalidad haya aumentado. Al contrario: aunque se ven más casos, cada vez se curan más y hay más supervivientes.

6. ¿Los animales y las plantas pueden tener cáncer?

Como casi siempre hablamos desde el punto de vista de una enfermedad que nos afecta o nos puede afectar, podría parecer que el cáncer es un problema exclusivo de los humanos, pero no es así, ya que también lo observamos en otros organismos. De hecho, cualquier ser vivo formado por más de una célula (lo que técnicamente se llama pluricelulares) puede acabar desarrollando un cáncer. De todos modos, los humanos somos una excepción, ya que en el resto de organismos el cáncer no es un proceso muy frecuente por varios motivos. Si lo pensamos detenidamente, resulta fácil entender el principal: la mayoría de las especies no viven lo suficiente como para que pueda formarse un cáncer. En la naturaleza, lo más habitual es fallecer antes de llegar a la vejez, por lo tanto, se muere antes de que se llegue a desarrollar un cáncer. Tengamos en cuenta que para los animales salvajes la lucha por la supervivencia es dura y la mayoría de individuos acaban siendo víctimas de depredadores o de enfermedades infecciosas. Cuando los humanos encontramos la manera de sobrevivir a estos dos peligros, alargamos la vida lo suficiente como para dar tiempo a que apareciese el cáncer.

En el caso de los animales domésticos, que viven más años de los que sería previsible en la naturaleza, las cosas son diferentes. El pollo, por ejemplo: a pesar de tener una esperanza de vida de entre seis y once años, no es extraño que desarrolle sarcomas y otros cánceres en cautiverio. También es común en perros: si pasan de los diez años de vida, la mitad sufrirán algún tipo de cáncer.

Incluso las plantas sufren cáncer, aunque los tumores son menos frecuentes y no dan tantos problemas. No tienen, por ejemplo, metástasis, porque las células vegetales son mucho más rígidas y no pueden moverse. Por otra parte, sus sistemas internos para protegerse contra el cáncer son similares a los nuestros, pero parecen ser mucho más efectivos a la hora de frenar el crecimiento descontrolado de las células.

Hace un tiempo se descubrió un tipo especial de cáncer que se ve en animales: los «cánceres contagiosos». Solamente se conocen tres o cuatro tipos. El más estudiado es el que afecta a los diablos de Tasmania (Sarcophilus harrisii), un pequeño marsupial australiano. Empezó a verse en los años noventa. Es un tumor que estos animales desarrollan en el morro y que se transmite de uno a otro principalmente gracias a las mordeduras y peleas habituales. La causa es que estos animales son genéticamente muy similares y su sistema inmune no reconoce las células tumorales de los otros diablos como ajenas. En principio, no son tumores muy agresivos, pero al ir creciendo, llega un momento que dificultan que el animal se alimente y este acaba muriendo de inanición. Desde que apareció por primera vez, un 80% de la población de los diablos de Tasmania ha muerto y ahora son animales en peligro de extinción.

Los perros sufren un cáncer parecido. En este caso es un tumor venéreo, que se transmite por vía sexual. Lo más sorprendente es que todos los cánceres de este tipo que se han visto en perros provienen de un único tumor primigenio que se ha ido propagando por todo el mundo. Gracias a análisis genéticos se ha sabido que seguramente la cadena empezó hace milenios. El otro caso de cáncer contagioso en animales que se conoce es el de las almejas. Sufren una especie de leucemia que también proviene de un único cáncer original que se han ido pasado unas a otras. Otros «parientes», como los mejillones, también podrían padecer uno similar.

Dicho esto, ¿es un peligro comer organismos que tienen cáncer? Es difícil reconocer los tumores en animales si son pequeños, por lo tanto, es posible que lleguen a la dieta más a menudo de lo que creemos. En principio no parece que vaya a ser malo, ya que cuando digerimos la comida las células cancerosas son destruidas en el estómago. En todo caso, no se han visto nunca casos de cánceres que hayan pasado de la comida a las personas, por lo que podemos decir que probablemente es imposible que suceda.

7. ¿Hay animales que no tengan cáncer?

La rata topo desnuda (Heterocephalus glaber) es, con toda seguridad, uno de los mamíferos más feos que hay. Para los investigadores tenía un atractivo irresistible, relacionado con un par de características que la hacen única. La primera, su insensibilidad al dolor. Pero lo más destacado era que parecía que no sufría nunca cáncer. Por eso se ganó un lugar en las noticias con titulares del tipo «El único animal invulnerable al cáncer». El interés era perfectamente comprensible, ya que si conseguíamos averiguar cómo evitaba el cáncer, tendríamos una buena clave para diseñar nuevas maneras de curar o prevenir la enfermedad.

Que no se hubieran descrito casos de cáncer en las ratas topo desnudas podía significar que no lo tienen nunca o, simplemente, que las habíamos estudiado demasiado poco. Y parece que la cosa va por ahí, porque al final se encontraron un par de ejemplares, uno en el zoo de Washington y el otro en el Brookfield Zoo, en Illinois, que sí lo habían desarrollado. La primera rata topo sufría un carcinoma neuroendocrino gástrico, un tipo de cáncer de estómago, y la segunda tenía un adenocarcinoma en la axila, de origen mamario o, quizá, de las glándulas salivares. La conclusión es que, aunque probablemente son más resistentes de lo que es habitual, el cáncer también las afecta.

¿Esto significa que se ha desvanecido la esperanza de encontrar un nuevo filón en la lucha contra el cáncer? Tampoco hay que exagerar. Siguen siendo unos animales muy interesantes por su longevidad y su poca incidencia de tumores. Es verdad que «poca incidencia» no es «ausencia», pero no deja de ser un hecho digno de estudio del que podemos aprender mucho. Ahora mismo se están examinando las características de su microbioma (los microbios que conviven con ellas), se ha leído su genoma y se está analizando qué cambios pueden ser los que tienen la clave de la resistencia contra los tumores. Quizá no desarrollan cánceres casi nunca. Tal vez los desarrollan, pero los eliminan inmediatamente. Tal vez los desarrollan, pero se autodestruyen solos. Sea cual sea el mecanismo o la combinación de mecanismos que les proporcionan esta resistencia, tan pronto como se descubra, se podrá buscar la manera de aplicar la misma estrategia a nuestras células.

La etiqueta de «animal que no puede tener cáncer» también se ha puesto a otros seres vivos. Ocurrió hace años con los tiburones. Y, de nuevo, era una idea errónea: los tiburones también lo padecen. En este caso, sin embargo, el mito era alimentado por el negocio de la venta de cartílago de tiburón como si fuera una gran herramienta para evitar el cáncer. Pero no: los tiburones tienen tumores y su cartílago no se ha visto nunca que proteja contra nada.

Otro animal del que se ha dicho (erróneamente otra vez) que no tiene cáncer es el elefante. Es verdad que los elefantes tienen muchos menos cánceres de lo que se podría esperar. Al fin y al cabo, son muy grandes, lo que significa que están hechos de muchas células, y viven muchos años. Estadísticamente, pues, deberían desarrollar muchos tumores. Pero no es así. Y en este caso, los científicos han descubierto el porqué. En el genoma de los elefantes han encontrado veinte copias de un gen, llamado TP53, que protege contra el cáncer. Nosotros también lo tenemos, pero en el genoma humano solamente hay dos copias. Esto quiere decir que el elefante tiene diez veces más cantidad de este gen y, por lo tanto, esta manera de protegerse contra las células cancerosas es al menos diez veces más efectiva que la nuestra. Eso podría explicar el misterio.

En el caso de las ratas topo, posiblemente ya no podemos decir que no tienen cáncer, pero, al igual que en el caso de los elefantes, algo hay que las hace muy resistentes. Habrá que seguir investigando para averiguar su truco. ¿Quién sabe? Quizá el secreto de la cura del cáncer se esconde en el interior de uno de los animales más feos que hay. Si fuera así, indudablemente empezaríamos a mirarlo con mejores ojos.

8. ¿Cuántos tipos de cáncer hay?

Si alguien menciona una «enfermedad infecciosa», la primera pregunta que haremos es de qué infección hablamos en concreto. El resfriado común, la tuberculosis, la sífilis, el sida, la hepatitis, la malaria o la peste bubónica son todas enfermedades infecciosas, pero cada una es distinta de las demás. Algunas no dan más que molestias, mientras que otras son mortales. Solo tienen en común el hecho de estar causadas por microbios y de propagarse de persona a persona. Por ello, decir «tengo una infección» es decir muy poco. Aunque no nos lo parezca, con el cáncer pasa exactamente lo mismo.

La palabra «cáncer» hace referencia a un grupo numeroso de enfermedades, más de doscientas, que tienen en común el hecho de que un conjunto de células ha empezado a multiplicarse de manera descontrolada. Pero al igual que con los microbios, las cosas pueden ser muy diferentes en función del tipo de células que estén implicadas. No es lo mismo un cáncer de páncreas que una leucemia, un cáncer de mama o un melanoma. La forma en que se presentará, los problemas que dará, la velocidad a la que la enfermedad progresará o los tipos de tratamientos disponibles serán completamente distintos en unos casos y en otros.

Dicho así, la solución podría ser hablar de cánceres diferentes según el lugar donde se encuentran: el cerebro, el pecho, el tubo digestivo… Agrupados de esta manera se podrían diferenciar mejor. Pero tampoco es suficiente. Incluso dentro del mismo órgano podemos encontrar tipos de cánceres muy variados, dependiendo también del tipo de célula. La razón es que cada tejido está hecho de células que se comportarán de manera diferente en el caso de que se conviertan en cancerosas. En el cáncer de pulmón, por ejemplo, hay el de célula pequeña (el llamado «microcítico») y el de célula no pequeña (el «no microcítico»). Son dos tipos con pronósticos y tratamientos distintos.

En el caso del cáncer de páncreas ocurre algo parecido. Lo más habitual es el adenocarcinoma pancreático, un tipo de cáncer con mal pronóstico que deriva de las células que fabrican el jugo que usamos para digerir los alimentos. Pero del páncreas también pueden surgir tumores «neuroendocrinos», derivados en este caso de las células de los islotes pancreáticos, las que fabrican la insulina y otras hormonas. Células distintas, enfermedades completamente distintas, a pesar de provenir ambas del mismo órgano.

Esto podría ser una simple curiosidad científica, un tecnicismo sin más relevancia, pero tiene una importancia clave en el pronóstico y los tratamientos que se pueden aplicar. El hecho de usar la palabra «cáncer» genéricamente no nos permite discriminar diferentes tipos de procesos, y esto hace que ante su diagnóstico aún sintamos un escalofrío antes de preguntar de qué cáncer en concreto se trata. Es muy diferente tener un cáncer de pulmón, con menos del 10% de pacientes vivos pasados cinco años desde el diagnóstico, que un cáncer de testículo, que tiene una supervivencia del 95%. Por suerte, muchos de los cánceres más frecuentes (como el de mama o el de próstata) responden bien a las terapias actuales, por eso no es adecuado englobarlos con otros más raros que tienen mal pronóstico.

Por lo tanto, cuanto más genéricas son las estadísticas y los datos que vemos, más confusión pueden crear. Lo mejor es tener claro que no hay un solo cáncer, sino que hablamos de un grupo muy amplio de enfermedades. Y si buscamos información, no debemos generalizar, sino centrarnos en el tipo concreto que nos interesa.

9. ¿Cómo se clasifican los cánceres?

Acabamos de ver que la palabra «cáncer» agrupa más de doscientas enfermedades diferentes y que las diferencias que hay vienen definidas sobre todo por el tipo de célula que inicia el proceso. No progresará igual un cáncer de células del músculo que uno de células de la sangre o de células del pulmón: la rapidez de crecimiento, la agresividad y el pronóstico serán completamente distintos.

Decíamos también que, una vez hecha esta distinción inicial, cada uno de los grupos de cánceres aún se puede dividir en subtipos, que a menudo tienen poco que ver unos con otros. Aparte de eso, los cambios genéticos que definirán cada cáncer pueden no parecerse en nada, a pesar de ser del mismo tejido y empezar en el mismo tipo de célula. Es decir, dos cánceres que se han generado a partir de un tipo de célula idéntico puede que hayan llegado al mismo punto escogiendo caminos que no se parecen en nada. Como veremos más adelante, esto tiene un impacto importante en la forma de diseñar los tratamientos.

La primera separación que tenemos que hacer cuando hablamos de cáncer es entre los sólidos y los que no lo son. A menudo tenemos la imagen que el cáncer es siempre un tumor, una masa de células, pero aquí no se tienen en cuenta las leucemias, un tipo de cáncer en el que las células malignas no suelen agruparse de esta manera. Las leucemias son los cánceres de la sangre. En la sangre hay dos tipos principales de células: los glóbulos blancos y los rojos (aparte de las plaquetas). Los glóbulos rojos, o eritrocitos, no suelen estar implicados en el cáncer. La policitemia vera es el ejemplo más habitual de cáncer de este tipo (da un exceso de glóbulos rojos circulando en la sangre), pero a pesar de todo es poco frecuente.

Los cánceres de la sangre más comunes, pues, son los que derivan de los glóbulos blancos: las leucemias. Se clasifican principalmente según la célula de origen (linfocíticas o mieloides) y según si son agudas (progresan rápidamente, más típicas de gente joven) o crónicas (van más despacio y en general se ven en personas mayores). Así pues, tenemos cuatro tipos principales de leucemias: linfocítica aguda, linfocítica crónica, mieloide aguda y mieloide crónica. Además de estas, hay otras formas menos frecuentes que se suelen clasificar aparte.

En cuanto a los cánceres sólidos, también se diferencian en subtipos según las células que los originan. Los más frecuentes son los carcinomas, los cánceres de células epiteliales (las que recubren todos los órganos y las cavidades, como por ejemplo el tubo digestivo). Dentro de los carcinomas están los adenocarcinomas, que comienzan en el epitelio de las glándulas. Las glándulas son las estructuras de un órgano que fabrican sustancias que luego van a parar a la sangre, a la superficie del cuerpo o a alguna de sus cavidades, como por ejemplo las que fabrican el sudor, la leche, las hormonas, los jugos gástricos, etc. Los cánceres de próstata, de pulmón, de mama y todos los más habituales se originan normalmente en las células epiteliales de estos órganos, y muchos de ellos son adenocarcinomas (un tumor benigno originado en las glándulas, en cambio, se llama adenoma).

También son relativamente frecuentes los linfomas, los tumores malignos formados por glóbulos blancos. En principio son similares a las leucemias, pero la diferencia principal es que suelen formar masas en los nódulos linfáticos. A mucha distancia de estos encontramos los sarcomas, cánceres que empiezan en los huesos, músculo, cartílago, vasos sanguíneos o grasa. También está el cáncer de células germinales, que se origina en las células que participan en la reproducción (las que encontramos en los testículos y los ovarios). Finalmente, los blastomas son cánceres poco frecuentes, que aparecen sobre todo en niños y que se originan en las pocas células que tenemos en el organismo que aún no están bien definidas (no se han convertido todavía en ninguno de los tipos celulares que forman los tejidos).

Aparte de estas clasificaciones, cada tipo y subtipo de cáncer puede tener más variantes incluso, dependiendo de ciertas diferencias que influyen en la evolución y el pronóstico. Veremos más ejemplos en los capítulos que hablan de cánceres específicos.

10. ¿Es lo mismo un cáncer que un tumor?

Cuando sale la palabra cáncer en una conversación, la primera imagen que nos viene a la mente es la de un «bulto», un «nódulo» situado en algún rincón del cuerpo. Es lo que normalmente se denomina un «tumor»: una «pelota» de células que está en un lugar que no le corresponde. Pero tumor y cáncer no son ni mucho menos sinónimos: ni todo tumor es un cáncer, ni todo cáncer es un tumor.

En sentido estricto, un tumor no es más que un crecimiento anormal de alguna parte del cuerpo, que acaba hinchada. Ciertamente es lo que ocurre en el caso del cáncer, pero también se da en otras situaciones que no tienen nada que ver, y entonces decimos que es un tumor benigno. Ejemplos característicos de estos tumores benignos son las verrugas, los pólipos o los lipomas (unos nódulos de grasa que se les hacen a algunas personas bajo la piel). Las pecas, aunque a menudo son tan pequeñas que no tienen relieve, no son más que acumulaciones de melanocitos, las células que fabrican el pigmento de la piel, la melanina. Por lo tanto, se podría considerar que son una especie de tumor, por supuesto benigno. Los miomas uterinos son un tipo de crecimiento del tejido muscular del útero, relativamente frecuente, que también son benignos.

Ninguno de estos tumores es agresivo. Normalmente ni hacen daño ni pueden matar y solo en algunas ocasiones, dependiendo de donde estén, pueden comprimir los tejidos vecinos y dar problemas si alcanzan un volumen lo suficientemente grande. Las principales características que los diferencian de los cánceres son que suelen estar bien delimitados por una especie de cápsula de tejido normal que se forma a su alrededor, y que crecen despacio o incluso paran de crecer en un momento dado. El caso del cáncer es completamente diferente. Por definición, es un grupo de células malignas. En este contexto «maligno» significa que, si no las detenemos, no pararán de multiplicarse, romperán la cápsula que rodea el tumor, acabarán extendiéndose por el organismo y, si no se hace nada al respecto, tarde o temprano causarán la muerte.

Así pues, un tumor puede ser benigno o maligno, pero solamente estos últimos son los que podemos llamar cáncer. Por eso, cuando se hace la biopsia de un tumor, lo primero que se establece es si es benigno, que seguramente no dará más problemas, o maligno. Para complicar más las cosas, algunos tumores benignos con el tiempo pueden convertirse en malignos, pero al revés no suele pasar.

Pero atención: no todos los cánceres forman tumores. Ya hemos dicho que algunos de los que se originan a partir de las células de la sangre, como las leucemias, no suelen presentarse así. El motivo es sencillo de entender, ya que en estos casos las células cancerosas están circulando libremente por los vasos sanguíneos, independientes las unas de las otras y sin formar masas detectables. Naturalmente, esto no quiere decir que los cánceres de la sangre no sean tan peligrosos como los que sí forman tumores, porque estas células son igual de agresivas.

En resumen, es importante tener presente que el concepto de tumor y el de cáncer se refieren a dos cosas diferentes, a pesar de que es cierto que en la mayoría de los casos de cáncer sí se forman tumores y que solo alrededor de un 10% de los cánceres son de la familia de las leucemias.

11. ¿Qué hay dentro de un tumor?

Cuando miramos un dibujo representativo de un tumor maligno, acostumbramos a ver en él un tejido normal, dentro del cual hay un grupo de células de aspecto extraño. Son las células propiamente cancerosas, las que han sufrido una serie de cambios que las empujan a crecer y a multiplicarse. Pero esta división sencilla entre células «malas» (en el centro) y «buenas» (alrededor) no refleja la extraordinaria complejidad que hay dentro de un tumor.

Para empezar, los tumores reciben nutrientes y oxígeno a través de los vasos sanguíneos, como cualquier otro tejido. Pero los tumores son un añadido que el organismo no tenía previsto; por lo tanto, ningún tejido tiene inicialmente los vasos necesarios para alimentarlo. Para solucionar este déficit, el cáncer debe engañar al cuerpo y forzarlo a fabricar nuevas arterias y venas. Ahora bien, como el tumor es un sistema descontrolado, la fabricación de los vasos sanguíneos no se hace de manera ordenada. Esto da lugar a zonas del tumor que están bien irrigadas y otras donde apenas llega el oxígeno. Estas suelen estar localizadas en el núcleo del tumor y no es extraño que sea también donde se acumulen más células muertas: incluso las células cancerosas necesitan un poco de oxígeno para sobrevivir.

En los tumores normalmente también hay un tipo particular de células: los fibroblastos. Son las que el cuerpo utiliza para hacer reparaciones de urgencia, las que constituyen el tejido de las cicatrices, por ejemplo. Son resistentes, crecen deprisa y su función es de soporte estructural al tejido. En una herida generan la cicatriz, pero en un tumor son un problema, porque actúan especialmente protegiendo las células tumorales. Se comportan como si el tumor fuera una herida que se debe cerrar. Cuando se administran fármacos para intentar destruir el tumor, muchos no llegan a todas las células cancerosas, ya que son capturados por los fibroblastos que hay alrededor. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las células que forman algunos tumores son, de hecho, estos fibroblastos, que generan una matriz que actúa como una armadura protectora.

El sistema inmune no se queda mirando sin hacer nada al respecto. En todos los tejidos tenemos unas células, llamadas macrófagos, que se encargan de detectar si algo no funciona correctamente y poner en marcha la respuesta inflamatoria. Esto sería positivo, ya que una respuesta inflamatoria dentro del mismo tumor mataría o complicaría mucho la vida a las células tumorales. De hecho, esto es posiblemente lo que ocurre muchas veces en fases iniciales de un cáncer: el sistema inmune reconoce las células malignas y las elimina sin que nos demos cuenta. Solo cuando el sistema falla, el tumor puede seguir creciendo. Por desgracia, los macrófagos también se encargan de reparar los tejidos dañados y, de alguna manera, eso mismo es lo que intentan hacer los que van al tumor: reparar lo que piensan que es un tejido lesionado.

Tanta complejidad dentro de los tumores dificulta mucho los tratamientos. Es por eso que en los últimos años se han preparado estrategias que no actúan directamente contra las células tumorales, sino que intentan modificar todo el séquito de células acompañantes. Por ejemplo, podemos intentar que los vasos sanguíneos sean más pequeños para asfixiar al tumor, o más grandes para facilitar la llegada de los fármacos. Podemos intentar modificar el comportamiento de los macrófagos para forzarlos a atacar el tumor. Podemos intentar deshacer la estructura construida por los fibroblastos para debilitar el tumor. Podemos hacer muchas cosas que, por sí solas no van a curar el cáncer, pero que facilitarán mucho el trabajo a los demás tratamientos, estos sí, diseñados específicamente contra las células tumorales.

12. ¿Cuánto tarda en formarse un cáncer?

El momento en que el médico confirma el diagnóstico de un cáncer marca un antes y un después en la vida de cualquier persona. Pero desde el punto de vista de la enfermedad, todo el proceso que llevó hasta ese instante comenzó mucho antes.

Cuando hablamos de la progresión del cáncer es importante destacar una vez más que no aparece de la noche a la mañana. Al contrario: en realidad el proceso es muy lento, sobre todo al principio. Desde la mutación inicial en el ADN de una célula hasta la aparición de síntomas en el paciente pueden pasar décadas. Es decir, un cáncer en una persona de cincuenta o sesenta años quizá comenzó a desarrollarse cuando tenía veinte o treinta, lo que significa que, en principio, deberíamos tener mucho tiempo para poder descubrirlo y tratarlo. Por desgracia, durante la mayor parte de estos años el cáncer está en los primeros estadios de desarrollo, cuando aún es prácticamente invisible. Por eso uno de los objetivos principales en la guerra contra el cáncer es precisamente desenmascararlo durante este período de incubación tan largo, ya que si lo pudiéramos detectar en las etapas iniciales resultaría mucho más sencillo erradicarlo.

Debemos recordar que durante el proceso de maduración del cáncer los mecanismos internos de defensa del organismo no dejan de actuar. Como hemos mencionado antes, la mayoría de las veces estos tumores incipientes serán eliminados antes de que sean detectables o, al menos, se mantendrán bajo control para que no causen problemas durante tanto tiempo como sea posible. Se cree, pues, que a lo largo de la vida de una persona aparecerán y desaparecerán muchas células malignas sin que ni nos demos cuenta, que incluso formarán unos «micro cánceres», tal vez de unas decenas de células solamente, que el sistema inmune y los otros sistemas de vigilancia que comentaremos después conseguirán eliminar completamente. Nunca sabremos cuántas veces nuestras defensas nos habrán salvado la vida, pero podemos estar seguros de que ha pasado en muchas ocasiones.

Como decíamos, también puede ser que no vivamos lo suficiente para permitir que un tumor se desarrolle completamente. Por ejemplo, a partir de autopsias, se ha visto que más del 80% de los hombres mayores de ochenta y cinco años tenía cáncer de próstata. Lo que pasa es que, en la mayoría de los casos, el cáncer aún estaba en fases iniciales, indetectables y sin dar síntomas. Por eso muchos habían muerto de otra enfermedad sin llegar a saber que tenían un tumor empezando a crecer en la próstata. Aunque hubieran vivido hasta los cien años, es posible que ese cáncer no hubiera llegado nunca al estadio en el que se vuelve peligroso para la salud. No habría tenido tiempo suficiente para malignizarse.

El primero de estos estudios de cánceres de próstata en autopsias fue realizado por Arnold Rich en 1935. Desde entonces, en otros trabajos similares se ha visto que el 9% de los hombres de veinte años, el 27% de los de treinta y el 34% de los de cuarenta tenía un cáncer de próstata en su fase más inicial. De manera similar se vio también en autopsias que el 39% de mujeres de cuarenta años tenía cánceres de mama que no habían sido detectados. Lo mismo ocurre con el cáncer de tiroides, que se puede encontrar en sus fases iniciales en hasta un 20% de las autopsias.

¿Significa esto que sufrir un cáncer es simplemente una cuestión de que pasen los años, en algunos casos quizá veinte o treinta y en otros cien o incluso doscientos? Hoy por hoy no es más que una pregunta teórica, pero puede convertirse en un problema importante de salud a medida que la edad media de la población vaya aumentando. Si alguna vez conseguimos alargar la esperanza de vida hasta los cien o ciento veinte años, quizá entonces sí que incluso las más lentas de las células malignas tendrán tiempo de completar el proceso de formar un tumor lo suficientemente avanzado como para que tenga un impacto en nuestra salud. Por otra parte, hay que esperar que cuando los avances médicos permitan alargar tanto la vida, con toda probabilidad también habremos encontrado la manera de detectar el cáncer en las fases más iniciales y tratarlo con más eficacia.

13. ¿Cómo progresa un tumor?

El inicio de cualquier cáncer es una célula que va acumulando alteraciones hasta convertirse en cancerosa. En las fases iniciales del proceso empieza a multiplicarse sin control, una vez cada pocas horas, por lo que el tumor va creciendo de manera exponencial, lentamente al principio, pero muy deprisa al final. Primero habrá una única célula alterada. Horas después, cuando se haya multiplicado, habrá dos, luego cuatro, ocho, dieciséis, treinta y dos, sesenta y cuatro…

Una de las características habituales de las células cancerosas es que han perdido la capacidad de reparar el ADN, por lo que acumulan muchos errores, que llamamos mutaciones. Así, cada vez que las células del tumor se van dividiendo, se van añadiendo más mutaciones a las que ya tenían. Estas mutaciones no serán las mismas para todas las células. En poco tiempo, aquel tumor que se había originado a partir de una única célula se habrá convertido en una población de células genéticamente distintas. Todas seguirán siendo cancerosas, pero cada subgrupo habrá sufrido un patrón de mutaciones diferente y tendrá características ligeramente distintas a sus células hermanas.

En este sentido, podemos considerar el conjunto de células cancerosas como si fuera una población creciente en un ecosistema particular: igual que cualquier organismo, estará sometida a las leyes de la evolución. Habrá células que tendrán un conjunto de mutaciones que las hará más resistentes, más rápidas o más discretas y, por lo tanto, tendrán más capacidad de sobrevivir y de reproducirse. Otras presentarán mutaciones que las harán inviables y morirán inmediatamente o bien serán muy visibles a los ojos del sistema inmune, por lo que serán destruidas. Al final, las que se multipliquen más lentamente quedarán ahogadas por las células de crecimiento rápido.

Esta capacidad de evolucionar representa un grave obstáculo cuando se trata de diseñar tratamientos. Muchas veces se observa que un tumor ha desaparecido después de la cirugía y de un tratamiento con quimioterapia, en parte porque el fármaco que se ha administrado ha matado las células cancerosas. Pero existe la posibilidad de que alguna de las millones de células tumorales tuviera una combinación de mutaciones que la hiciera resistente al medicamento. Quizá tenía la capacidad de degradarlo, quizá no lo podía incorporar en su interior, tal vez lo incorporaba, pero lo eliminaba inmediatamente, etc. En cualquiera de estos casos, la célula será la única superviviente de todas las del cáncer inicial. A pesar de que aparentemente el paciente estaría curado, dentro de su cuerpo podría haber quedado alguna de estas células resistente al medicamento.

Como continuará siendo cancerosa, seguirá multiplicándose, volverá a entrar en el crecimiento exponencial y será entonces cuando, meses después del tratamiento inicial, volverá a aparecer el cáncer. Además, suele resurgir con unas características más agresivas. Primero porque el tratamiento inicial ya no le hará ningún efecto: recordemos que son células que derivan de la que era resistente a la terapia. Pero es que, además, se trata de una población de células que ya ha sido seleccionada mientras crecía en la primera etapa del cáncer, por lo tanto, ya no hay ninguna célula débil (fueron eliminadas por selección natural). Por esta razón, normalmente los rebrotes de un cáncer (técnicamente se llama «recidiva») son más agresivos y difíciles de curar que el tumor original.

Lo que se hace, entonces, es intentar un tratamiento distinto. El primer tipo de quimioterapia ya no servirá, pero es posible que haya otros que sean efectivos. Cada vez tenemos más fármacos específicos que atacan uno de los puntos débiles de las células cancerosas. Si el que hemos utilizado originalmente ya no funciona para este tumor, probaremos otro y quizá esta vez sí tendremos la suerte de poder eliminar todas las células.

14. ¿Qué son las metástasis?

Las metástasis son cánceres secundarios que aparecen en órganos alejados del tumor original. Esto ocurre porque una de las habilidades que adquiere la célula cancerosa es la capacidad de moverse y salir del tejido donde se ha originado. Las metástasis son un proceso que, en general, se ve cuando el tumor principal es lo bastante grande y lleva ya un tiempo presente. Pero estudios recientes han demostrado que algunas células malignas se vuelven viajeras durante etapas iniciales del crecimiento del tumor principal, tal vez incluso cuando todavía ni es detectable. ¿Cómo explicamos entonces que las metástasis aparezcan sobre todo en fases terminales de la enfermedad?

Primero, por una cuestión numérica: por mucho que al principio se pueda escapar alguna célula solitaria, los cánceres avanzados liberan muchas más, seguramente miles. Podría ser que de las más tempranas no llegara a sobrevivir ninguna, porque el sistema inmune se encargaría de destruirlas cuando circulasen por la sangre o cuando intentasen establecerse en otro tejido. Además, las células que salen del tumor original y se establecen en otros órganos probablemente pasan una larga temporada «inactivas». Estas células están acostumbradas a un entorno concreto. Una célula de la mama no estará cómoda en el cerebro, por ejemplo, porque las sustancias químicas que habrá en el tejido y las células que tendrá por vecinas no son las mismas que las de «su casa». Incluso puede ser que se muera si no consigue adaptarse. Así pues, aunque un tumor puede liberar millones de células cada día, al final solo algunas conseguirán formar una metástasis.

También pueden existir razones más complejas, relacionadas con el tipo de entorno que cada tejido proporciona. Esto se llama la teoría de «la semilla y la tierra». Es sabido que, aunque se siembren semillas por todas partes, solamente germinará aquella que caiga en un trozo de tierra fértil que le proporcione los nutrientes necesarios. Pues de la misma manera, de todas las células cancerosas que viajan lejos solo prosperarán las que encuentren un entorno que sea rico en los elementos que necesita para sobrevivir y multiplicarse.

A veces vemos rebrotes de un cáncer después de que se haya extirpado el tumor principal, aunque en un principio pareciera que se había logrado sacar todo. Puede que aparezca en el mismo lugar que el original, pero también puede ser que lo haga en un órgano diferente. La explicación es que se trataría de una metástasis que ha tardado años en desarrollarse. Durante todo este tiempo, las células malignas que habían viajado habrían estado dormidas, esperando el momento para reactivarse. Recordemos que tan solo se necesita una célula para iniciar el proceso de formación de un tumor, por lo tanto, con que solamente haya quedado alguna escondida que no hayamos eliminado, puede que aparezcan nuevos tumores, incluso décadas después de haber eliminado el cáncer original.

Pero no hay que asustarse innecesariamente. Hay miles de personas a las que les han extirpado un tumor y que han muerto de viejas o de otra causa que no tenía ninguna relación con su cáncer. Esto quiere decir que las células dormidas, si realmente queda alguna, no siempre se despiertan. Es posible que el cuerpo encuentre la manera de asegurarse de que no se reactiven, o puede que algunas necesiten tantos años para poder salir de su sueño que nunca lo consigan a tiempo.

Las metástasis son el principal problema de los cánceres, porque son la causa de la muerte del paciente en más de un 90% de los casos. Una vez han aparecido, las posibilidades de tratamiento disminuyen mucho y suelen tener un mal pronóstico. Ya se conocen muchos de los genes implicados en la capacidad que tienen las células cancerosas de salir de su lugar de nacimiento, pero todavía no se ha encontrado la manera de desactivarlos. Actualmente no tenemos ningún fármaco que permita detener la formación o la evolución de las metástasis, aunque es un campo en el que se está investigando intensamente y, con un poco de suerte, las cosas no tardarán en cambiar.

15. ¿Qué significa que los tumores son heterogéneos?

A principios de 2012 se publicaron unos estudios que cambiaron la forma en que entendemos la estructura de los cánceres. Unos científicos ingleses tomaron muestras de un cáncer avanzado de riñón para estudiarlas genéticamente lo más detalladamente posible. Pero, a diferencia de otras veces, analizaron por separado diferentes zonas del tumor original. Además, también analizaron algunas de las metástasis que ya habían aparecido.

Como el cáncer se origina a partir de una sola célula, todas las que forman un tumor (y sus metástasis) son copias de esta célula original. O sea que, en principio, deberían tener el genoma idéntico, incluyendo cada una de las mutaciones. Pero ya hemos dicho que esto no es del todo cierto ya que, debido a la inestabilidad del genoma de las células cancerosas, cada una de ellas irá adquiriendo mutaciones adicionales a lo largo de los años que tarda en evolucionar un tumor. Así, a pesar de que parten del mismo genoma, a la larga no serán del todo idénticas, de manera que se irán formando grupos de células ligeramente diferentes unos de otros. Y cuanto más tiempo pase, más diferencias habrá.

Por eso ya se esperaba una cierta heterogeneidad en las alteraciones genéticas que se encontrarían dentro de un mismo tumor. Pero los resultados de estos estudios fueron mucho más allá de lo que se imaginaban los investigadores: las células de una parte del tumor principal tenían un montón de mutaciones que no se parecían en nada a las de las células del otro lado del tumor. Y en el caso de las metástasis, las diferencias eran aún más radicales. De hecho, ninguna de las muestras que tomaron era genéticamente idéntica a otra, ni siquiera las que estaban físicamente cercanas en el tumor original. Solamente un tercio de las mutaciones que encontraron era común a todas las células malignas, posiblemente porque todas habían formado parte de la célula inicial. Pero era imposible establecer un catálogo de mutaciones que estuvieran en todas las células de un mismo cáncer.

Esto significa que cada tumor está constituido por una población muy amplia de células con características variables. Tanta heterogeneidad podría explicar los problemas que tenemos a la hora de encontrar tratamientos efectivos. Por ejemplo, los cánceres con metástasis suelen responder mal a las terapias dirigidas, y esto podría ser porque cada tumor «satélite» está genéticamente alejado del resto, de manera que mientras unos son sensibles a un fármaco, los otros no lo son. Lo mismo puede pasar en las diferentes zonas de un tumor original.

Aunque sabemos que es grande, no se sabe todavía exactamente el grado de variabilidad genética que pueden llegar a tener los diferentes tipos de tumores. Quizá no todos serán tan heterogéneos como los de riñón, pero ya había otros estudios anteriores que sugerían que la variabilidad dentro de un cáncer es bastante frecuente. Por ejemplo, en 2010 se vio que dentro de un mismo cáncer de mama puede haber zonas con células que tienen mucha cantidad de una proteína llamada HER-2 mientras que, en otras zonas del mismo tumor, las células no tienen ninguna. Este es un problema importante, ya que HER-2 es una proteína que regula el ritmo de crecimiento de la célula y su presencia o ausencia es un factor que determina el tipo de tratamiento que se administrará, como veremos después.

¿Cómo podemos diseñar un tratamiento teniendo en cuenta este dato? El cóctel de fármacos que mataría las células del lado derecho del tumor quizá no afectaría mucho a las del lado izquierdo y no haría ni cosquillas a las de las metástasis. Lo que habría que hacer sería identificar cuáles son las pocas mutaciones comunes en todas las células y encontrar una sustancia química que las bloquee. Aunque esto no es nada fácil, es una de las líneas que se están siguiendo actualmente.

16. ¿Cuáles son los estadios por los que pasa un cáncer?

A pesar de que los mecanismos implicados en la formación de un tumor maligno pueden ser muy diferentes, todos suelen evolucionar de una manera similar. A efectos prácticos se han descrito cinco estadios para definir la progresión de la mayoría de los cánceres sólidos. La utilidad principal de esta división es diagnóstica: dependiendo de la fase en la que está un cáncer cuando se detecta por primera vez y se empieza a tratar, varían mucho las posibilidades de superarlo.

Estas son las características de los diferentes estadios:

Estadio 0. En una primera etapa, el tumor solamente es un grupo pequeño de células que apenas representa un bulto en su tejido de origen. Suele ser indetectable porque no se puede ver con la mayoría de las herramientas que tenemos hoy en día (radiografías, escáneres, resonancias…). Si consiguiéramos descubrirlo y extraerlo en esta fase, las posibilidades de curación serían altísimas. Pero en esta etapa tan inicial se detectan pocos, y normalmente por casualidad. En el caso de los tumores de los epitelios, que son la mayoría, esta fase suele llamarse carcinoma in situ, es decir «cáncer localizado».

Estadio 1. En el siguiente paso, el pequeño tumor ya tiene el volumen suficiente como para ejercer presión en las células vecinas. Esto empieza a afectar la estructura del tejido, que debe dejar lugar a este crecimiento inesperado. En esta fase suelen empezar a fabricarse los nuevos vasos sanguíneos que deben nutrir el tumor y aparecen los primeros signos de inflamación a su alrededor. Todo ello puede afectar la buena función del órgano. Esto hace que el paciente empiece a sufrir ciertos problemas de salud, lo que también tiene una consecuencia positiva, ya que al notar que algo no va bien es posible que vaya al médico y el tumor se pueda descubrir en una fase en la que, en muchos casos, es todavía curable. Dependiendo del lugar donde esté, sin embargo, puede seguir escondido y sin dar señales hasta más adelante.

Estadio 2. Este tercer estadio representa un punto de inflexión. Hasta este punto el tumor estaba localizado y más o menos controlado (o sea que aún se podría etiquetar de «benigno»). El factor que suele definir un peor pronóstico de la enfermedad es que el tumor consiga romper la cápsula que lo rodea inicialmente. Cuando las células aprenden a despegarse de sus vecinas, a «agujerear» esta cápsula y a empezar a invadir poco a poco los tejidos vecinos, es cuando pasamos a considerarlas propiamente malignas. Si descubrimos un cáncer en este estadio, aunque parezca que la invasión es limitada y solamente afecta a las zonas más inmediatas, ya no podemos descartar que se hayan escapado algunas células hacia otros tejidos en cantidades suficientes para formar metástasis. La posibilidad de que se hayan extendido por todo el cuerpo ya es más alta y, por lo tanto, las posibilidades de curación empiezan a disminuir.

Estadio 3. El tumor seguirá creciendo e invadiendo lo que se encuentra alrededor, por lo que el volumen irá aumentando progresivamente y cada vez tendrá más vasos sanguíneos. En este punto ya es muy probable que el tumor cause problemas más o menos serios al paciente, porque las funciones del órgano donde se encuentra empiezan a verse afectadas de manera importante. En esta fase es casi seguro que algunas células habrán viajado por la sangre y estarán estableciéndose en tejidos lejanos. Un lugar donde suelen ir a menudo son los nódulos linfáticos, por eso ya veremos que se analizan y se usan para predecir las posibilidades de que el cáncer se haya propagado.

Estadio 4. En la fase más avanzada, el tumor principal sigue creciendo, pero además las metástasis ya comienzan a aparecer en otros órganos, como consecuencia de las células que habían huido en fases anteriores. En este punto, el estado general del paciente ya suele verse seriamente afectado y las posibilidades de tratamiento son bastante más limitadas.

17. ¿Por dónde viajan las células tumorales?

Cuando las células tumorales abandonan el tumor original y empiezan a invadir otros tejidos la enfermedad entra en una etapa mucho más agresiva y difícil de controlar. De ahí la importancia de establecer el diagnóstico lo antes posible. El proceso por el cual las células abandonan el tumor madre y se desplazan hasta establecerse en otros tejidos nos ofrece otros puntos de control desde el punto de vista médico. El primer paso es entender cómo lo hacen y cuáles son los caminos por los que viajan las células malignas antes de colonizar otros órganos.

En general hay tres vías por las que estos invasores celulares se pueden desplazar camino de tejidos que pueden estar bastante alejados del tumor original: a través de la sangre, por la linfa o, más raramente, directamente entre las membranas que separan los tejidos. Sea como sea, el paso previo es abandonar el tumor original, y esto ya puede representar el primer obstáculo para las células. Para abrirse camino hasta los vasos sanguíneos hay que ir deshaciendo una red compacta de proteínas que mantienen el tumor unido. Por eso las células invasoras deben fabricar otras proteínas encargadas de deshacer esta red e ir abriendo camino a través del tejido. Por otra parte, el tumor también envía señales que hacen que los vasos sanguíneos crezcan y lleguen hasta su interior. No lo hace de manera demasiado eficiente, pero con esto basta para acercar la vía de salida a las células invasoras.

La otra opción es tomar el camino del sistema linfático. Este sistema es una red de vasos similares a los sanguíneos, pero ni forman un circuito cerrado ni hay un corazón que bombee. Básicamente se trata de vasos que recogen el líquido que hay en los espacios que quedan entre las células y lo van agrupando en unos cuantos vasos principales que, finalmente, vierten su contenido en la sangre. Por el sistema linfático también circulan las células del sistema inmune y es allí donde encontramos los ganglios linfáticos, donde los linfocitos crecen y maduran. Como el movimiento de la linfa es mucho más lento y pausado que el de la sangre, las fuerzas mecánicas que podrían dañar las células son mucho menores y a las células cancerosas les resulta más fácil desplazarse por este medio.

El tercer camino, directamente entre los tejidos, es mucho menos frecuente y se ha observado en algunos tipos concretos de cáncer, como el carcinoma ovárico o el mesotelioma.

Cada tipo de cáncer presenta una vía de dispersión preferida. Por ejemplo, el cáncer de mama, el de pulmón o los gastrointestinales suelen elegir la linfa, mientras que los sarcomas hacen metástasis sobre todo por vía sanguínea.

Ya hemos mencionado que generar metástasis es un proceso relativamente ineficiente y la mayoría de las células cancerosas mueren por el camino. En muchos casos lo que se desplaza son pequeños grupos de células provenientes del tumor y en estos grupos, cada miembro adopta una función concreta. Mientras que unas células abren camino, otras se encargan de ocultar su presencia en el sistema inmune y otras serán las encargadas de preparar el terreno donde finalmente se establecerán.

Este proceso ofrece nuevas vías para atacar la enfermedad. Podemos intentar bloquear la liberación de las células del tumor, podemos intentar que las células que están moviéndose a través del cuerpo pierdan la capacidad de pegarse a los órganos que quieren colonizar, también podemos hacer que se vuelvan visibles ante el sistema inmune mientras se desplazan. Todas estas estrategias se están empezando a explorar intensamente desde hace unos años. Son tratamientos más recientes, ya que durante mucho tiempo el foco de interés estaba centrado en destruir el tumor primario y no ha sido hasta que se empezaron a entender cuáles eran los mecanismos detallados de la metástasis cuando se ha podido plantear actuar también sobre este proceso.

18. ¿Hay diferencias entre hombres y mujeres, en cuanto al cáncer?

Es evidente que hay algunos tipos de cánceres que son específicos para un sexo o el otro. El de próstata para los hombres o el de cuello de útero para las mujeres serían ejemplos característicos. Una mujer no puede sufrir cáncer de próstata ni un hombre cáncer uterino simplemente porque no tienen estos órganos. Pero con otros tipos de cáncer no es tan evidente. Por ejemplo, aunque no se menciona tan a menudo, los hombres también pueden padecer cáncer de mama. El porcentaje es mucho más bajo que en las mujeres (solo uno de cada cien casos afecta a un hombre), pero existe. El motivo es sencillo. Los hombres también tienen mamas, aunque no estén desarrolladas debido a que no reciben las hormonas que estimulan su crecimiento. Pero las estructuras anatómicas y las células están ahí, de forma que pueden transformarse en cancerosas.

Lo interesante es que, más allá de estas diferencias específicas asociadas con el sistema reproductor, se sabe que el cáncer es una enfermedad que, en general, afecta más a los hombres que a las mujeres. Una curiosa excepción es el cáncer de tiroides que, por algún motivo, se ve más en mujeres que en hombres. En todo caso, la mayor frecuencia de casos de cáncer en los hombres se observa en todas las etnias y en todas las regiones del planeta. Hay que remarcar que las diferencias tampoco son espectaculares: podríamos aproximar diciendo que por cada dos casos de cáncer en mujeres hay tres en hombres.

Una vez más, cada tipo de cáncer es un mundo aparte, pero se pueden hacer algunas generalizaciones para explicarlo. Un factor evidente es el efecto de las hormonas. Hombres y mujeres tienen diferentes hormonas circulando por el cuerpo: andrógenos como la testosterona en los hombres y estrógenos o prolactina en las mujeres. No es una verdad absoluta, ya que los hombres también tienen una cierta cantidad de estrógenos y las mujeres también tienen testosterona, pero los niveles de unos y otros son muy diferentes.

Las hormonas tienen efectos muy diversos, a menudo incluso opuestos, pero en general los andrógenos favorecen el crecimiento celular y, por lo tanto, también el de las células cancerosas. El caso de los estrógenos es más complejo y en algunas células favorecen el crecimiento mientras que en otras lo frenan. Al final es difícil señalar mecanismos concretos, pero el resultado global es que el ambiente hormonal masculino le sienta mejor al tumor que el femenino.

Por otra parte, también hay diferencias en los genes de los cromosomas sexuales. El cromosoma X es mucho mayor que el Y, y las mujeres tienen dos de este último, mientras que los hombres tienen un X y un Y. Esto hace que la cantidad de oncogenes, genes supresores y, en general, lugares del genoma donde se pueden desencadenar las mutaciones que generarán el cáncer no se reparta exactamente igual entre ambos sexos. Por ejemplo, en el cromosoma Y se ha identificado algún oncogén, lo que hace que los hombres tengan más posibilidades de sufrir ciertos cánceres que las mujeres.

Finalmente hay un factor importante relacionado con el ambiente y el estilo de vida. Durante muchos años, el tabaco era consumido mayoritariamente por hombres. Esto por sí solo explicaba buena parte de la gran incidencia de cáncer de pulmón en hombres. Ahora la tendencia es que los hombres cada vez fuman menos, pero las mujeres lo hacen con más frecuencia. El resultado es que los cánceres de pulmón disminuyen en los hombres y aumentan en las mujeres. Con el alcohol pasa algo similar, y cuando se hacen estudios sobre comportamientos se detecta que los hombres pueden estar más expuestos a agentes cancerígenos que las mujeres. Pero esto es muy variable y, de todos modos, incluso cuando se eliminan estos efectos ambientales, el cáncer sigue afectando más a los hombres que a las mujeres. Estas diferencias se deben tener en cuenta a la hora de tratar de entender el proceso que lleva al cáncer y también para establecer estrategias terapéuticas. A medida que vayamos entendiendo mejor estos detalles podremos ir ajustando mejor los tratamientos para cada sexo.

19. ¿Cómo es posible que los niños tengan cáncer?

Hemos dicho que el cáncer es un proceso que, especialmente en las primeras etapas, avanza muy lentamente. Para llegar a desarrollarse necesita décadas, durante las cuales las células van acumulando las alteraciones genéticas necesarias para desobedecer las normas que regulan su comportamiento. Pero entonces, ¿cómo se explican los cánceres infantiles? Teóricamente, en los niños no debería haber el tiempo suficiente para que aparezcan los cambios necesarios para formar un cáncer. Y a pesar de todo, el problema existe.

Aún no tenemos la respuesta a este misterio biológico, aunque hay varias hipótesis que intentan proponer una. Actualmente se tiende a considerar que estos cánceres siguen unos procesos diferentes a los de los adultos. Como la mayoría de estos cánceres tempranos son leucemias, la hipótesis que tiene más peso propone que estarían causadas por unas células de la sangre que ya tienen muchas de las mutaciones requeridas para convertirse en cancerosas y que llamamos células premalignas. Parece que todos tendríamos algunas de estas células antes de nacer pero que en poco tiempo las eliminaríamos y, solo en unos pocos casos, el cuerpo no sería capaz de eliminarlas por completo y acabarían generando un cáncer.

El cáncer más frecuente durante la infancia es la llamada leucemia linfoblástica aguda. Las responsables son las células B, unos componentes del sistema inmune que, una vez han pasado por un proceso de maduración, se encargan de detectar cuándo nos invaden microbios, y responden fabricando anticuerpos que los bloquean. En esta leucemia se produce un exceso de células B inmaduras y esto hace que ni ellas ni el resto de las células de la sangre puedan realizar sus funciones habituales, lo que causará la muerte si no se cura.

Si se cogen las células B premalignas que se cree que están implicadas en la leucemia infantil y se inyectan en ratones en los que se ha simulado una infección grave (para estimular su sistema inmune), todos desarrollan rápidamente una leucemia que resulta mortal. Esto demostraría dos cosas: primero, que las células premalignas pueden causar realmente una leucemia de manera rápida y, segundo, que para desencadenarlas habría, además, un estímulo relacionado con una infección bacteriana grave.

Esto permitiría explicar una observación sorprendente: se había visto que los niños que van a la guardería desde pequeños tienen menos riesgo de padecer una leucemia, pero no se sabía el porqué. Parece que las infecciones tan habituales en estos casos, que normalmente son leves, servirían para entrenar el sistema inmune. En cambio, los niños que no van a la guardería tendrían un riesgo elevado de sufrir infecciones más graves en edades posteriores y esto podría actuar de manera similar al estímulo que se daba a los ratones del ejemplo: disparando la actividad de las células premalignas en los que aún no las han eliminado. Algo parecido pasaría también en niños que han sido vacunados contra el Haemophilus influenzae, una bacteria que provoca infecciones respiratorias. También en estos casos se ha visto que el riesgo de leucemia se reduce considerablemente. Se cree que la vacuna causa una reacción similar a una infección leve, lo que también fortalecería el sistema inmune. No se sabe, sin embargo, qué bacterias son las que más probablemente generarán este estímulo intenso que acaba facilitando que aparezca la leucemia, si los virus también lo hacen, o qué vacunas podrían proteger mejor a los niños. Pero, ante todo, queda por responder la pregunta más importante: ¿por qué algunas personas no son capaces de eliminar las células premalignas de la sangre?

Cuando tengamos estas respuestas, las leucemias infantiles no solo se podrán tratar, sino que se podrán prevenir con mucha eficacia. Pero aún nos quedarán los demás cánceres que se ven en niños, y los más típicos de los adolescentes, que suelen ser sarcomas. Estos no sabemos todavía por qué aparecen.

20. ¿Qué pasa cuando se diagnostica un cáncer a una embarazada?

Una situación particularmente delicada es el diagnóstico de un cáncer a una mujer embarazada. A todos los miedos e incertidumbres habituales del embarazo se añaden los relacionadas con el modo en que la enfermedad o el tratamiento pueden afectar el desarrollo del hijo que está gestando.

Con diferencia, el más frecuente de los cánceres que se diagnostican durante un embarazo es el de mama. También se detectan cánceres de cuello de útero, de colon, linfomas y melanomas. Además, hay un tipo particular de cáncer, llamado coriocarcinoma, que se origina en las células que darían lugar a la placenta. Uno de los problemas asociados con el cáncer durante la gestación es que se suele detectar más tarde de lo habitual. Esto es debido a que muchos de los síntomas que dispararían las alarmas, como las náuseas o los problemas digestivos, se atribuyen a los malestares relacionados con el embarazo. En el caso del cáncer de mama, durante el embarazo los pechos aumentan de tamaño y presentan modificaciones relacionadas con los cambios hormonales asociados a la nueva situación, por lo que la presencia de un bulto puede pasar mucho más desapercibida. Además, el hecho de tener niveles hormonales distintos de los habituales también puede alterar el ritmo de crecimiento del tumor.

En principio, el cáncer en sí mismo no suele ser un problema directo para el bebé, porque las células tumorales no afectaran al feto. Los problemas se derivan de la forma en que perturban a la salud de la madre que, por ejemplo, puede sufrir anemia o niveles bajos de defensas. En cambio, los tratamientos contra el cáncer presentan fuertes limitaciones, ya que algunos sí que podrían afectar a la criatura. Esto hace que al equipo de médicos que deben tratar a la paciente haya que añadir especialistas en obstetricia.

El principal problema de las terapias es que muchas están dirigidas contra las células que se dividen activamente. Esta es una característica de las células cancerosas, pero también lo es de los tejidos del embrión o del feto. Por un lado, la radioterapia se suele descartar porque las radiaciones son demasiado peligrosas para un organismo que está en fase de desarrollo. Con respecto a la quimioterapia, el tema es aún más complejo. Hay fármacos que en principio no pueden cruzar la barrera que representa la placenta, otros lo hacen, pero en muy poca cantidad y, finalmente, hay algunos que llegan al feto sin problemas. Obviamente, estos últimos se deben evitar. Con diferencia, el momento más delicado son los primeros tres meses de embarazo, ya que en esta etapa es cuando tiene lugar la formación inicial de los órganos y cualquier problema, por pequeño que sea, tendrá consecuencias importantes en el feto. Además, aún no se ha formado completamente la placenta, que no deja de ser una barrera de protección entre la madre y el hijo. Por ello es habitual retrasar el inicio del tratamiento hasta el segundo o tercer trimestre. Hace unos años era frecuente aconsejar la interrupción del embarazo si este estaba en las fases iniciales. Ahora las cosas han mejorado, pero sigue siendo una opción que hay que valorar.

Al final habrá que elegir opciones en función del momento del embarazo, del tipo de cáncer y lo avanzado que esté. Y la elección no resultará fácil. A pesar de que hay fármacos que se consideran más seguros, no hay ninguno que lo sea del todo, por lo que habrá que hacer un seguimiento muy estricto del desarrollo del feto y después del nacimiento también habrá que seguir vigilando atentamente el crecimiento del bebé. Además, durante la quimioterapia se desaconseja la lactancia materna, ya que hay medicamentos que pueden pasar a la leche y que el bebé podría ingerir.

21. ¿Por qué el cáncer mata?

No es una pregunta tan fácil de responder como podría parecer. La mayoría de cánceres se manifiestan inicialmente como un tumor. Un tumor maligno que va aumentando de volumen creará problemas al órgano en el que se encuentra, pero rara vez serán lo suficientemente graves como para causar la muerte. Por ejemplo, aunque un tumor bloquee buena parte de un pulmón, con el otro debería ser suficiente para seguir respirando. Lo mismo ocurriría en el riñón. Y en órganos relativamente grandes, como el páncreas o el hígado, por grande que sea el tumor siempre quedará una cierta cantidad de tejido libre que podrá seguir haciendo su trabajo.

Hay algunas excepciones a esta afirmación. Por ejemplo, cualquier cáncer que crezca en el cerebro puede causar problemas serios, porque en el cráneo cada milímetro de tejido tiene una función vital. Además, la simple compresión que genera la presencia de un tumor puede dificultar algunas funciones cerebrales. Por otra parte, hay órganos, como la próstata, que no son vitales y donde la aparición de un tumor en ningún caso debería ser un riesgo para la vida, por mucho que impida su funcionamiento. A la práctica, la mayoría de tumores no suelen llegar a ser lo suficientemente grandes como para producir un fallo del órgano donde se encuentran. Y, en cambio, normalmente los cánceres tienen la capacidad de ser mortales mucho antes de llegar a tener esos tamaños. Entonces, ¿cuál es la causa? Ya hemos dicho que en un 90% de los casos, la mortalidad del cáncer se debe a las metástasis. Pero el problema esencial tampoco es que dificulten la función de los órganos donde se encuentran, por numerosas que sean. La razón es más compleja. Una suma de factores, en realidad.

Cuando el tumor comienza a propagarse, el número de células malignas presentes en el cuerpo aumenta mucho. Son células que se multiplican muy a menudo, y este es un proceso que requiere mucha energía. Las células cancerosas suelen funcionar de manera relativamente ineficiente. El metabolismo de una célula sana está ajustado para aprovechar los recursos disponibles. Extrae la máxima cantidad de energía de los nutrientes y recicla las moléculas sobrantes con mucha eficiencia, por lo que genera una cantidad de productos de excreción relativamente baja. Las células tumorales, en cambio, son menos hábiles. Su rendimiento energético es mucho menor y excretan productos a medio metabolizar. Por este y otros motivos, las células necesitan captar una cantidad enorme de nutrientes para mantener su extraordinario ritmo de crecimiento. El resultado para el organismo es que las células cancerosas acaparan la mayoría de recursos, hasta el punto de no dejar suficientes para las células normales. Por eso uno de los síntomas del cáncer es una pérdida anormalmente elevada de peso. Para satisfacer sus demandas de energía, el cáncer va drenando tanto los alimentos ingeridos como las reservas del cuerpo. Esto, añadido al problema de tener órganos que empiezan a funcionar peor porque están ocupados por células que no desempeñan su función habitual, es una combinación peligrosa. Cuando se suma todo, acaba convirtiéndose en incompatible con la vida.

En el caso de las leucemias, que son un exceso de glóbulos blancos alterados circulando por la sangre, hay otro problema añadido. Lo que ocurre en estos casos es que las células malignas acaban ocupando toda la médula, que es el lugar donde se «fabrican» los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas. Esto causa una anemia, problemas de sangrados y, sobre todo, una disminución de las defensas, porque desaparecen las células sanas del sistema inmune y terminan quedando solamente las malas. El resultado final es que la persona se vuelve mucho más sensible a infecciones, que pueden llegar a ser mortales.

GENES, CÉLULAS Y TEJIDOS

22. ¿Qué es una mutación?

Cuando se habla de cáncer, a menudo aparecen referencias a las «mutaciones» que ha sufrido la célula. Lo hemos visto ya varias veces en la primera parte de este libro. Parece que la clave de todo se encuentra en este fenómeno, las misteriosas mutaciones, que siempre asociamos a cosas malas o extrañas. Recordemos que en las películas los mutantes son seres monstruosos o, alternativamente, dotados de poderes especiales.

Para entender qué es una mutación hay que tener presente que las células tienen que llevar a cabo un montón de funciones y que, además, deben estar coordinadas con el resto de células del organismo. Deben multiplicarse, generar ciertos productos, responder a estímulos, etc. Todo esto está regulado por las proteínas que fabrica la célula. Hay proteínas encargadas de hacer que crezca, otras detectan moléculas del exterior, otras serán las que libere la célula para enviar señales a sus vecinas. También hay proteínas que controlan el metabolismo de la célula, etc. Según las proteínas que fabrique, tendremos un tipo de célula u otro, que estará desempeñando una actividad u otra.

Así pues, la clave es controlar las proteínas que fabrica la célula. Los biólogos estuvieron muchos años intentando encontrar el lugar donde la célula ocultaba la información que indicaba las proteínas que debía fabricar y cuándo lo tenía que hacer. La respuesta la obtuvieron finalmente a mediados del siglo pasado: el ADN. La información genética se almacena en la elegante estructura en forma de doble hélice que hemos visto representada tantas veces. El ADN es una larga cadena hecha por la unión de cuatro tipos de moléculas diferentes, una tras otra. Nos referimos a ellas con las abreviaturas A, T, C y G, y el orden en el que estén unidas en la cadena del ADN es el que codifica la información que utilizará la célula. Estas «letras» del ADN son el equivalente molecular a las letras de un texto escrito o a los unos y ceros en el disco duro de un ordenador.

Lo que llamamos «gen» es normalmente un fragmento de la cadena del ADN que incluye la información para fabricar una proteína concreta. Por ejemplo, el gen de la hemoglobina tiene la información para fabricar la hemoglobina, una proteína importante en la sangre. Contiene las instrucciones para decir cuándo y cómo se fabrica y la célula sabe «leer» la secuencia de letras de este trozo de ADN para producir una hemoglobina perfectamente funcional en el momento preciso.

Las cosas empiezan a ir mal si en el ADN aparece una alteración. Lo que llamamos mutación es, simplemente, un cambio en la secuencia de letras del ADN. Allí donde tenía que haber una A, por ejemplo, aparece una G, o una C o simplemente falta una letra. Si tenemos que montar un mueble y en las instrucciones hay un error, nos causará problemas. Quizá tendremos suerte, el error no será grave y el mueble seguirá desempeñando su función. Si, por ejemplo, nos dice que pongamos dos clavos en lugar de uno, pues no pasará nada. Pero si en las instrucciones dice que cortemos una madera a 20 centímetros en lugar de 10, seguramente ya no servirá. El error es pequeño: solo se ha cambiado un 1 por un 2, pero ha provocado que la mesa o la silla sean inservibles. Lo mismo ocurre con las proteínas. Si se fabrican mal, puede que el error sea menor y no pase nada o que la proteína deje de funcionar completamente. Y esto es grave, porque si la célula fabrica una proteína que no puede desempeñar su trabajo, se pueden frenar muchos procesos vitales.

Un caso particularmente problemático, y muy relacionado con el cáncer, sucede cuando la proteína que deja de funcionar es precisamente la encargada de repasar que el ADN esté en buenas condiciones. Al perder el sistema de control, el número de mutaciones comenzará a aumentar. Es lo que hemos llamado tener un genoma inestable. También hay proteínas que detienen la multiplicación de la célula. Si fallan, la célula no parará nunca de hacer copias de sí misma, que ya sabemos que es la base de cualquier cáncer.

Mutaciones hay muchas y no todas tienen efectos malos. Pero cuando los tienen pueden causar enfermedades de todo tipo, no solo cáncer. El trabajo de los investigadores se ha centrado en identificar las mutaciones específicas que están relacionadas con el cáncer. Y aún siguen trabajando en ello.

23. ¿Qué puede causar las mutaciones?

Para entender por qué aparecen las mutaciones debemos tener presente que nuestras células están constantemente sometidas a una serie de factores que las pueden dañar de una manera u otra. Las que se encuentran en la primera línea de defensa, como la piel y las mucosas, son las que más daño reciben, porque están expuestas a todo lo que hay fuera. Vivimos en un entorno lleno de radiación y de tóxicos químicos capaces de deteriorar las frágiles estructuras biológicas que forman la vida. Incluso los microbios que de vez en cuando nos invaden pueden hacer destrozos importantes. Muchos de estos ataques pueden llegar a matar una célula, y esto causará problemas en los tejidos. Pero una célula «herida», que ha acumulado daños en su ADN y es capaz de sobrevivir y continuar funcionando, puede ser aún más peligrosa.

Estas agresiones que reciben las células también pueden venir de dentro. El funcionamiento normal de una célula produce constantemente productos nocivos, algo parecido a los humos que emite por el tubo de escape el motor de un coche. Entre estas sustancias de desecho están los radicales de oxígeno, los oxidantes, que son unos compuestos capaces de alterar («oxidar») los componentes de la célula, desde las proteínas hasta el mismo ADN. Esto puede llegar a ser grave, porque impide su funcionamiento normal. De todos modos, el cuerpo no se lo queda mirando sin hacer nada al respecto y, como es de esperar, hay mecanismos internos que nos permiten eliminar rápidamente estos oxidantes que vamos generando, sino no viviríamos mucho tiempo. Estos tóxicos internos, pues, suelen estar bien controlados, aunque se cree que con el paso del tiempo las defensas van perdiendo fuerza y esto podría contribuir al aumento del daño que acumulan las células.

Las mutaciones también pueden aparecer de manera espontánea cuando una célula se multiplica. Uno de los pasos críticos del proceso es copiar con todo detalle el ADN. Es una tarea más difícil de lo que parece ya que se trata de duplicar con precisión absoluta una cadena de tres mil doscientos millones de «letras». Y eso lo tiene que hacer cada célula del cuerpo cada vez que se multiplica. A pesar de que la evolución ha dotado a las células de unos mecanismos de copia extremadamente eficientes, no siempre se consigue hacer con la fidelidad que sería necesaria. A veces las cosas no funcionan como deberían y se introduce un error involuntario en la copia del material genético. Pasa con más frecuencia de lo que podríamos pensar. Hay maneras de reparar el error, pero incluso estas pueden fallar de vez en cuando, porque en la naturaleza no hay nada que sea perfecto. Y esto también puede terminar contribuyendo a generar un cáncer.

Estamos hablando de las mutaciones como algo negativo que puede causar cáncer, pero hay que tener presente que no siempre es así. Hay mutaciones que incluso pueden tener efectos positivos. De hecho, las mutaciones son uno de los motores de la evolución. Si el ADN no fuera adquiriendo cambios aleatorios con una cierta frecuencia, nunca habríamos llegado a ser los organismos complejos que somos ahora. Se calcula que cada generación de humanos pasa a la siguiente entre 100 y 200 de estas mutaciones no nocivas y las pocas que realmente representan una ventaja son las que la selección natural procurará mantener en el genoma de nuestra especie.

Así pues, no todas las mutaciones acaban causando un cáncer. De hecho, la mayoría no lo hacen. Pero es cierto que algunas zonas de nuestro ADN son particularmente delicadas, ya que, si aparece una mutación en estos lugares, la probabilidad de generar un cáncer aumenta mucho.

24. ¿Cuántas mutaciones son necesarias para desencadenar un cáncer?

La vida es un proceso extremadamente complejo y con una fabulosa capacidad de adaptarse al entorno. Al igual que los organismos, las células también tienen que adaptarse constantemente: a tener alimentos de sobra o a la desnutrición, a cambios en la temperatura, al nivel de radiaciones, al grado de actividad que deben realizar y a mil parámetros más. Esto quiere decir que para el buen funcionamiento de las células no basta con sistemas sencillos de control, sino que hay que tener muchos mecanismos distintos, a menudo superpuestos, para controlar su actividad.

En el caso del cáncer, esta repetición de los sistemas de control tiene una consecuencia importante. A pesar de que se necesitan mutaciones para desarrollar la enfermedad, no basta con una sola. Lo que se ha visto es que en el crecimiento de un cáncer hay que ir sumando mutaciones que van haciendo que se pierdan, uno a uno, los mecanismos de seguridad. Cada paso que conduce al cáncer está relacionado con la aparición de una o más mutaciones, y por eso se veían cambios en el tejido y lo que se denominan lesiones pretumorales, que indican que algunos de los genes implicados ya han mutado. Solamente cuando todas las defensas se han estropeado (han mutado) aparece el cáncer.

Como ya es previsible que se dañe el ADN, a lo largo de la evolución se han ido seleccionando sistemas para mantenerlo en buen estado. Son el equivalente molecular de los correctores que repasan los libros antes de imprimirlos. De este modo, el ritmo al que aparecen las erratas en el libro o las mutaciones en el ADN es mucho más bajo de lo que cabría esperar. Pero si este sistema de reparación se estropea, el número de errores que se irán acumulando en el material genético se dispara y, antes o después, se alterarán genes que transformarán las células normales en cancerosas. Las mutaciones en estos genes ya hemos dicho que llevan a la inestabilidad del genoma, típica del cáncer desde fases iniciales.

Entre los genes implicados en el desarrollo del cáncer hay dos grupos que son particularmente importantes: los oncogenes y los genes supresores de tumores. Tienen funciones distintas y también experimentan un tipo de mutación distinta, pero, una vez más, para desarrollar un cáncer es necesario que todos contribuyan. Por un lado, los oncogenes son las versiones estropeadas de unos genes perfectamente normales que tienen funciones muy importantes para el día a día de la célula. Al otro extremo están los genes supresores de tumores: su trabajo habitual es controlar el crecimiento celular y solo se relacionan con el cáncer cuando no funcionan correctamente.

Los podemos comparar con el acelerador y el freno de un coche. Un accidente puede ocurrir cuando el acelerador se queda atascado y funciona en exceso, pero también si los frenos se estropean y no funcionan bien. Y si pasan las dos cosas simultáneamente, el coche se acelerará tanto que muy probablemente acabará estrellándose. En el caso del cáncer los oncogenes tienen una mutación que los hace demasiado activos, sin el freno que deberían tener normalmente, mientras que la mutación en los genes supresores de tumores los hace perder su actividad protectora.

Cada tejido presenta su particular combinación de genes que, cuando mutan, lo transforman en canceroso. Algunos de estos genes, como el oncogén K-Ras o el gen supresor tumoral TP53, son muy generales y aparecen mutados en la mayoría de tipos de cáncer. Otros son más característicos de cada tejido y se intenta identificarlos para diseñar tratamientos que sean más específicos para esa combinación particular de mutaciones. Por eso actualmente se trabaja mucho investigando las combinaciones de mutaciones de los diferentes tipos de cáncer. Al igual que en su momento se secuenció el genoma humano y ahora se secuencian genomas de animales y plantas, también se dedican esfuerzos importantes a secuenciar el genoma de los diferentes cánceres. Es una información necesaria para poder desarrollar nuevos tratamientos.

25. ¿Qué son los oncogenes?

Muy a menudo, uno de los primeros genes que se estropea en el proceso de formar un cáncer es uno de los que se necesitan para llevar a cabo la multiplicación de una célula. Son genes que están muy activos cuando vamos creciendo, ya que nuestros órganos tienen que ir haciéndose más grandes y, por lo tanto, necesitan más células. Lo importante es que una vez hemos crecido, este ritmo de multiplicación elevado ya no es necesario y los genes que lo regulan deben desactivarse. El problema aparece cuando, por culpa de una mutación, uno de estos genes se vuelve más activo de la cuenta y la célula no puede parar de multiplicarse. Ya tenemos, pues, el primer paso del cáncer. Este tipo de gen mutado se denomina oncogén. No olvidemos que, en su forma normal, no alterada y bien controlada, estos genes ejercen una función necesaria en la célula, ya que regulan un proceso vital como es la multiplicación. No son, por lo tanto, estrictamente «malos».

El descubrimiento de los oncogenes es uno de los momentos claves de la historia de la medicina. Durante mucho tiempo se pensó que el cáncer era una enfermedad causada por un virus. De hecho, se habían descrito infecciones que daban cáncer en animales como los pollos, aunque no se entendía muy bien cómo el virus podía tener estos efectos. El enigma no se pudo resolver hasta que las nuevas tecnologías permitieron descubrir que aquel virus contenía un gen que, efectivamente, era capaz de hacer que las células normales se multiplicaran sin parar. Aquel fue el primer oncogén que se descubrió.

El siguiente paso fue darse cuenta de que este gen no era más que una versión ligeramente distinta de uno que los animales, incluidos el hombre, teníamos en el ADN. Esto quería decir que el origen del cáncer estaba en nuestro propio genoma. Un gen normal que está perfectamente regulado y solamente se activa cuando es necesario se puede convertir en un arma terrible capaz de forzar las células a multiplicarse si, por ejemplo, un virus que infecta una célula humana lo tiene siempre activo.

Aún se tardó en descubrir de qué manera un gen «bueno» puede convertirse en uno «malo» sin necesidad de que intervenga un virus. Los grupos de Robert Weinberg, Michael Wigler y Mariano Barbacid describieron una mutación que transformaba un gen normal en un oncogén y fomentaba la multiplicación de las células. Esta vez el problema no venía de fuera: era como si alguien hubiera pulsado un botón y la célula hubiera empezado a comportarse de forma extraña. A lo largo de las siguientes décadas se han encontrado varios cientos de ejemplos más.

El nombre que usamos puede llevar a confusión. Llamarlos oncogenes («genes del cáncer») puede hacernos creer que la única función de algunos genes es causar cáncer. Insistimos una vez más: esto no es así. Los oncogenes son los genes que, cuando están alterados, causan cáncer. Tampoco ayuda el hecho de denominar protooncogén al gen normal, antes de la mutación.

Algunos oncogenes son más importantes y aparecen en la mayoría de tipos de cánceres. Otros parecen ser más específicos y los encontramos asociados a un tipo concreto de cáncer, pero no en el resto. No es un proceso matemático. Como no basta con una única mutación para desencadenar el proceso, a veces es una cierta combinación de oncogenes activados lo que genera un cáncer y en otras ocasiones, la combinación es diferente.

26. ¿Qué son los supresores de tumores?

Como decíamos que las mutaciones son un problema que ocurre con relativa frecuencia, todos los organismos han ido desarrollando sistemas para evitar sus efectos nocivos. En la célula hay un conjunto numeroso de proteínas con diferentes funciones que, cuando se ponen en marcha de forma coordinada, buscan la manera de minimizar los problemas que pueden dañar el ADN.

El primer grupo que se encarga del control de la situación son unas proteínas que actúan como «vigilantes» o «supervisores». Patrullan constantemente a lo largo del ADN en busca de errores. Cuando encuentran uno, llaman al segundo grupo, que actúa algo así como de «policía» celular. Se llamaron supresores de tumores (o tumorales) ya que, como su nombre indica, son esenciales para evitar que aparezcan los cánceres. Como este es un trabajo muy importante, los hay de diferentes tipos e independientes, siempre a punto de acudir a solucionar los problemas que surjan en cuanto se detectan. La idea de que debían existir unos supresores tumorales comenzó a tomar forma a principios de la década de los años setenta del siglo XX, pero no se descubrieron los primeros hasta casi diez años después.

El principal es una proteína que conocemos con el nombre poco ingenioso de p53 (el número se refiere a su tamaño, y el gen que la fabrica se llama TP53). Cuando la p53 recibe la noticia de que en algún lugar del ADN se ha detectado un problema, lo primero que hace es disparar todas las alarmas y parar los motores. Dicho de otro modo, se aseguran de que la célula no empezará a multiplicarse hasta que se haya evaluado y solucionado el problema. Simultáneamente, la p53 y otros supresores tumorales avisan a un tercer grupo de proteínas, las que son capaces de reparar el ADN. Estas serán las que intentarán corregir la mutación o el daño que se haya causado en los genes. Muchas veces son lo suficientemente hábiles como para conseguirlo y al poco rato se apagan las alarmas, se desconectan los supresores y todo vuelve a la normalidad. Pero si no es así, la p53 y sus amigos no se la juegan: ante la duda, ordenan a la célula dañada que se autoelimine. Es un buen ejemplo de sacrificio por el bien común.

El trabajo de los supresores de tumores, que aparte de matar células tienen otras armas poderosas, sirve para evitar con mucha eficacia que aparezcan células que no se comporten de la forma esperada. Si este sistema fuera perfecto, el cáncer no existiría. Por eso suele suceder que las mutaciones provocan que los genes que se desactiven sean, precisamente, los supresores tumorales. Por ejemplo, se ha visto que al menos la mitad de los cánceres tienen una mutación en el gen TP53. Esto hará que la proteína p53 no se fabrique o, si a pesar de todo se consigue producir, que no funcione bien, por lo que el sistema de protección no funcionará correctamente. Por otra parte, se cree que los cánceres que tienen la p53 intacta presentan otra mutación en uno de los genes que la regulan, lo que querría decir que, de una manera u otra, al final todos consiguen inactivar esta defensa celular. Lo mismo ocurriría con otros supresores esenciales.

En realidad, no es una sorpresa. Este grupo de genes proporcionan una barrera fenomenal contra las células que han iniciado el camino hacia el cáncer, por lo que el tumor solo podrá aparecer cuando, por un motivo u otro, esta barrera se haya desactivado.

27. ¿Qué pasos se necesitan para convertir una célula en maligna?

Para que una célula se convierta en cancerosa debe sufrir una serie de cambios, causados por las mutaciones que va adquiriendo, hasta que llega el punto que tiene todas las habilidades necesarias para multiplicarse sin control e invadir los tejidos vecinos. Este proceso, que recordamos que suele durar años, se llama a menudo malignización o transformación y, aunque lo pueda parecer, no sigue ninguna fórmula, sino que varía mucho de un cáncer a otro.

Ya hemos visto que, la mayoría de las veces, el primer paso hacia el cáncer se da cuando la célula empieza a hacer copias de sí misma cuando no le corresponde. Normalmente el proceso de multiplicación está muy bien regulado: la célula solo lo inicia cuando recibe las señales adecuadas y hay una necesidad clara. En cambio, la célula que se está transformando ignora estas señales y actúa de forma independiente.

Lo más normal es que en este punto, los sistemas de defensa internos (de la célula) y externos (del resto del cuerpo) se activen y encuentren alguna manera de eliminar la célula que ha comenzado a ir por libre. Por eso lo más lógico es que otro de los pasos iniciales en el camino hacia el cáncer sea la desconexión de las defensas, por lo menos de alguna de ellas. A partir de aquí se suele entrar en un equilibrio: las células alteradas se multiplican y las defensas las matan, por lo que durante un tiempo no ganan ni unas ni otras. Al final, sin embargo, uno de los dos lados se impondrá (muy a menudo el de los «buenos», por suerte).

Lo que ocurre cuando se supera este umbral y la célula cancerosa sigue adelante ya dependerá de cada caso concreto. Se pueden inactivar ciertos supresores de tumores y activar oncogenes, pero el orden varía según el cáncer. Por ejemplo, en algunos el gen de la p53 es de los primeros que se inactiva, mientras que, en otros, como el de colon, es un cambio que llega hacia el final del proceso. Sea como sea, el resultado es el mismo.

Entender el orden de la cadena de eventos es importante a la hora de diseñar nuevos tratamientos. Por ejemplo, es importante saber cuándo tienen lugar los cambios metabólicos que adquiere la célula durante el proceso de malignización. Hay un nuevo grupo de fármacos que sacan partido de esta diferencia, pero habría que saber en qué momento sería más adecuado administrarlos. Otro ejemplo es la inestabilidad genómica, la fragilidad del ADN debida a la falta de sistemas de reparación, que hemos visto que es lo que permite adquirir más mutaciones. Durante mucho tiempo se había dicho que era una consecuencia del proceso, por lo tanto, un evento tardío, mientras que ahora se cree que es una de las causas principales y, por lo tanto, pasa al principio. Esto haría que los fármacos que actúan aquí fueran efectivos ya desde estadios iniciales, y no en fases más avanzadas, como hubiera sido lógico pensar antes.

Todo lo que aprendemos sobre el cáncer refuerza la idea de que es un proceso terriblemente anárquico, sin normas fijas, y con muchos caminos que pueden llevar al mismo lugar. Esto también apoya la idea de que, aunque hablamos de «cáncer», como si fuera una enfermedad única, en realidad estamos ante una serie de procesos biológicos muy diferentes, aunque al final se presenten con un aspecto clínico similar.

28. ¿Cuáles son los «poderes» de las células cancerosas?

Las células cancerosas tienen una serie de habilidades que no tienen las otras células. Son las características que les permiten comportarse de esta manera tan especial, pero también las que aprovechamos para diseñar nuevos tratamientos específicos que las puedan matar sin afectar a las células normales.

Hace un tiempo, los científicos se propusieron hacer un listado completo de las habilidades que son comunes a todas las células cancerosas y no se ven en las normales. Durante varios años se discutió cuáles de las características que se podían observar eran esenciales y cuáles irrelevantes. No fue hasta el 2000 cuando se solucionó el debate tras la publicación de un artículo titulado The Hallmarks of Cancer (Los rasgos diferenciales del cáncer) por parte de Douglas Hanahan y Robert Weinberg. Concluyeron que había siete características que eran imprescindibles, sin las cuales una célula no podía malignizarse. En 2011 los mismos autores publicaron una actualización de su artículo en la que los poderes esenciales se ampliaban hasta diez, que es la cifra más aceptada actualmente. De forma resumida, y sin ningún orden concreto, son los siguientes.

La habilidad más típica que debe adquirir la célula cancerosa es la de poder multiplicarse, y esto se hace generando una señal que la empuja constantemente a hacerlo. El segundo poder sería la capacidad de levantar el pie del freno: ya hemos visto que la multiplicación celular es un proceso muy bien regulado que depende de un equilibrio de fuerzas que tiran hacia un lado y hacia el otro, por eso a la vez que se activan los que empujan se deben desactivar los que frenan el proceso.

El tercer poder es evitar el suicidio celular, que hemos dicho que es un mecanismo de seguridad que tienen todas las células del organismo: cuando detectan que algo no va bien, ellas mismas se eliminan. Esto no ocurre con las cancerosas. El cuarto es la inmortalidad ya que, si tienen las condiciones adecuadas, y esto se ha conseguido muchas veces en el laboratorio, las células cancerosas pueden continuar multiplicándose para siempre, lo que no puede hacer ningún otro tipo de célula, exceptuando las células madre.

El quinto es obtener energía de una manera alternativa. Por la forma en que se están multiplicando constantemente, las células cancerosas tienen unos requerimientos especiales, necesitan más nutrientes y los procesan de una manera distinta. El sexto es la capacidad de estimular la fabricación de más vasos sanguíneos para hacer que llegue suficiente sangre al tumor a fin de irrigar todas las células. El séptimo es aprender a esconderse del sistema inmune. Las propias defensas del cuerpo en teoría deberían detectar y eliminar las células cancerosas, pero no pueden hacerlo porque estas aprenden a pasar desapercibidas. El octavo es generar inflamación. Al cáncer le gusta que haya inflamación a su alrededor, porque le ayuda a crecer mejor. El noveno es la habilidad de salir de su lugar de origen. La mayoría de células del cuerpo no «viajan»: se quedan siempre inmóviles en su tejido. En cambio, ya sabemos que las cancerosas aprenden a despegarse, a entrar en la sangre y a establecerse en otros lugares.

La característica final de las células malignas ya la hemos nombrado varias veces: tener el genoma inestable, o sea, capaz de acumular muchos más cambios de lo normal. Estos cambios son, precisamente, las mutaciones que les acabarán dando todos estos poderes.

29. ¿Qué significa que el genoma de la célula cancerosa es inestable?

Una célula que se está convirtiendo en maligna es casi como un imán que atrae a las mutaciones. Todo empieza con un solo cambio, pero poco a poco va acumulando más y más, hasta llegar a acumular miles. El problema es que, si lo miramos desde un punto de vista estadístico, esto parece imposible. Adquirir una mutación es relativamente probable, pero la mayoría de veces o se repara o afecta a una parte del genoma en la que no tiene ningún efecto importante. Si conseguir que una mutación afecte un gen con una función clave en prevenir o favorecer el cáncer ya es complicado, aún debe serlo mucho más que en la misma célula aparezca otra. Y otra, y otra… Tiene que haber una explicación, más allá del simple azar.

Lo que sucede en realidad es que el genoma de la célula cancerosa se ha vuelto más «frágil», más susceptible, y esto hace que las posibilidades de que aparezcan mutaciones no sean las normales, sino que de repente se conviertan en astronómicas. Este hecho es lo que explica que, una vez iniciado el camino hacia el cáncer, la célula acumule mutaciones, una tras otra, a un ritmo vertiginoso.

Esta «inestabilidad genómica», tan esencial para el proceso de malignización, aparece cuando los mecanismos que se encargan de mantener el ADN en buen estado dejan de funcionar como corresponde. Son los vigilantes que patrullan el ADN, los «mecánicos», los que hacen las reparaciones necesarias, los otros servicios que se aseguran de que el ADN está bien y los que supervisan el proceso de duplicación y separación. El momento de la división de la célula es particularmente importante en este proceso ya que, por ejemplo, si la separación del material genético no se hace correctamente, pueden aparecer de repente un montón de alteraciones en el ADN. Una vez se ha duplicado el genoma y la célula está preparándose para dividirse en dos partes iguales, las dos copias de cada cromosoma deben separarse, de manera que cada una de las células hijas tenga una. Si esto no se produce de una forma totalmente simétrica, una de las células hijas puede acabar teniendo más ADN que la otra. Esto, que técnicamente se conoce como aneuploidía, se ve muy a menudo en las células cancerosas y puede ser la causa de la activación o la desactivación simultánea de un número considerable de genes. Cuando esto ocurre comienza una reacción en cadena que termina con la inestabilidad caótica del genoma, con el peligro de empeorar más y más cada vez que la célula se multiplica.

Por eso es tan importante que un tipo de supresores de tumores, los que se denominan «guardianes del genoma» y controlan la integridad del ADN, actúen perfectamente. Si, por el motivo que sea, han sido desactivados o funcionan a medio gas, la célula puede continuar multiplicándose a pesar de tener errores en los genes, que cada vez serán más abundantes y más graves.

Puede que esto sea algo que pasa más frecuentemente con la edad, porque los mecanismos de reparación se desgastan poco a poco. Sería como si dejáramos de hacer las tareas de mantenimiento de un edificio: con el paso de los años iría deteriorándose y acabaría en ruinas. Aunque el concepto es fácil de entender, los motivos precisos no están del todo claros: todavía tenemos que llegar al fondo de la inestabilidad del genoma, una cuestión que es de las más interesantes y cruciales en el tema del cáncer. Entre otras cosas porque cuando llegamos a entender los mecanismos que conducen a la inestabilidad del genoma, podremos empezar a buscar maneras de prevenir su aparición.

30. ¿Qué es el suicidio celular?

Muchos seres vivos formados por más de una célula (o «pluricelulares») han desarrollado un mecanismo que pone la integridad del organismo por delante de la de cada célula individual. Dicho de otro modo, el conjunto siempre tiene prioridad sobre el individuo, de modo que cuando una célula no está en óptimas condiciones y puede representar un peligro para las demás, ella misma se elimina. Este programa de suicidio celular se denomina apoptosis, que es un nombre que viene del griego y quiere evocar las hojas que caen de los árboles.

La apoptosis se ha descrito en organismos muy diversos. El fenómeno se descubrió estudiando el desarrollo de los gusanos y después se vio que organismos más complejos también lo compartían. Por ejemplo, los embriones de la mayoría de mamíferos, incluidos los humanos, tienen en un momento dado unas membranas que van de dedo a dedo; debido a la apoptosis, estas membranas acaban desapareciendo (si no, naceríamos con manos y pies como los de las ranas o los patos).

Actualmente ya conocemos bien el funcionamiento del proceso de apoptosis. Sabemos, por ejemplo, que interviene una cascada de reacciones en cadena que termina liberando una serie de productos tóxicos que la célula tiene guardados en unos compartimentos aislados del resto. No interesa que estos tóxicos salgan cuando no corresponde, pero una vez se ha iniciado el proceso de apoptosis, ya no hay marcha atrás y al final estos elementos se liberarán y destruirán la célula desde dentro.

Se trata de una destrucción perfectamente regulada, ya que al organismo no le conviene que cuando una célula se muera monte un gran revuelo, lo que también podría dañar a las células vecinas. La apoptosis es como el proceso de demolición de un rascacielos viejo que se hunde gracias a una serie de cargas explosivas colocadas estratégicamente. El edificio se derrumba y levanta una polvareda, pero nadie resulta herido y el daño queda localizado. En el caso de la célula, es como si se digiriera por dentro, pero los residuos no se esparcen por todas partes, sino que también quedan contenidos en una zona pequeña y serán eliminados después por las células encargadas de la limpieza y mantenimiento de los tejidos.

La apoptosis no participa solamente en el desarrollo. Es fácil entender que también es un mecanismo perfecto para eliminar células que han sufrido una lesión en su ADN antes de que se conviertan en un problema. Si las mutaciones que sufren los genes de una célula no se pueden reparar, lo más probable es que se ponga en marcha la apoptosis y se elimine el peligro. En la mayoría de casos que aparecen mutaciones que podrían conducir a un cáncer, la apoptosis elimina el problema de raíz.

Para conseguir que una célula se convierta en cancerosa es necesario que este programa interno de suicidio deje de funcionar. Esto puede suceder debido a mutaciones que comporten la inactivación de los genes clave del proceso. Se pueden desactivar los supresores tumorales, bloquear uno de los eslabones de la cadena de reacciones que termina con la liberación de las sustancias tóxicas, activar oncogenes que son capaces de proteger la célula contra la apoptosis, etc. Una combinación adecuada de mutaciones puede terminar haciendo que la apoptosis sea del todo imposible.

Una alternativa a la apoptosis es forzar el envejecimiento prematuro de la célula. Con el paso del tiempo, las células van perdiendo parte de sus capacidades, un proceso de envejecimiento celular que se llama senescencia. En condiciones normales, la senescencia aparece al cabo de muchos años de vida de una célula. Pero si una célula presenta daños o mutaciones peligrosas y por cualquier motivo no se activa la apoptosis, puede entrar rápidamente en un estado de senescencia que le impedirá seguir multiplicándose. En realidad, es otra manera de retirar de la circulación las células que pueden causar problemas, en este caso sin matarlas. De nuevo, si por algún motivo este proceso también se desconecta, la célula podrá convertirse en maligna y, a la práctica, convertirse en inmortal.

31. ¿Qué tiene que ver la epigenética con el cáncer?

Un área de la biología relativamente nueva y que ofrece muchas posibilidades terapéuticas es la de la epigenética. Desde hace muchos años sabemos que los genes pueden dejar de funcionar correctamente debido a mutaciones, pero se ha visto que hay otra manera de alterarlos sin necesidad de introducir cambios en el ADN: hay proteínas que «modifican» los genes simplemente añadiéndoles unas moléculas encima. La secuencia del ADN no varía para nada, pero estos «modificadores» pueden hacer que se lean las instrucciones de una manera diferente. Muchas veces se han comparado los cambios epigenéticos con los acentos en las palabras. No tiene el mismo significado «paso» que «pasó», por ejemplo. Las letras de base son las mismas, pero la información que transmiten ha cambiado radicalmente al añadir una pequeña modificación en una de las unidades. Pues en el genoma puede pasar lo mismo. Y como estos cambios no son en los propios genes sino sobre ellos, se conocen con el nombre de epigenéticos (en griego, epi- significa «encima»).

Las modificaciones epigenéticas son un componente normal, y esencial, de la regulación del genoma, pero a veces también pueden estar relacionadas con enfermedades. El cáncer es uno de los casos más obvios, ya que un gen completamente normal puede inactivarse permanentemente por culpa de algunas de estas modificaciones. Si esto ocurre en uno de los que se encarga de proteger la célula de las alteraciones peligrosas, aumenta el riesgo de que se convierta en maligna.

Precisamente se ha visto que las células cancerosas tienen cambios epigenéticos diferentes a las normales y que esto puede hacer que se desconecten algunos de estos supresores tumorales. Por ejemplo, un supresor tumoral importante llamado p16 no suele presentar mutaciones, pero sí acostumbra a ser víctima de esta inactivación epigenética. El resultado final (que p16 no funciona) es igual de malo en ambos casos, aunque los mecanismos que lo han generado sean diferentes. Así pues, la epigenética es otro camino que puede hacer que la célula se transforme en «mala» y muy a menudo son la combinación de cambios genéticos y epigenéticos los que juntos aceleran el camino hacia la malignización.

Lo que todavía no está del todo claro es cómo hacen las células cancerosas para adquirir estos cambios epigenéticos. La explicación más lógica es que haya una alteración en las proteínas que se encargan de ponerlos o quitarlos. Lo más importante es que esto nos proporciona una nueva arma para atacarlas. Ya tenemos fármacos que pueden actuar específicamente sobre los cambios epigenéticos, por ejemplo, inhibiendo algunas proteínas que están implicadas en este proceso. Se ha visto que algunas de estas sustancias actúan más sobre las células cancerosas que sobre las normales y ya se están suministrando a enfermos. Quizá no sean tan específicas como otras terapias que han aparecido recientemente, pero los buenos resultados que han dado en el laboratorio han hecho que haya muchas esperanzas depositadas en esta estrategia terapéutica. Además, parece que podrían ser especialmente útiles en combinación con otros fármacos, para ayudarlos a hacer mejor su trabajo.

32. Qué tiene diferente el metabolismo del cáncer?

Hemos dicho que las células cancerosas tienen un metabolismo alterado. Es decir, la forma en que utilizan los nutrientes, el tipo de moléculas que fabrican y los residuos que generan, son especiales. Una célula tiene muy controlada la forma de aprovechar los nutrientes. El combustible básico para las células es la glucosa y, en condiciones normales, la va transformando y degradando en dos etapas bien diferenciadas. En la primera, llamada glucólisis (que significa «rotura de la glucosa»), la célula solo consigue un poco de energía, mientras que, en la segunda etapa, llamada «oxidativa» (porque requiere oxígeno para funcionar), el rendimiento es muy superior.

Al final de la primera etapa, el producto obtenido es, generalmente, el ácido láctico. Precisamente se cree que la generación de este ácido está relacionada con las agujetas que tenemos cuando hacemos deporte en exceso. En estas situaciones de mayor demanda, las células deben generar energía a un ritmo tan elevado que no les llega suficiente oxígeno y solo pueden completar la primera etapa, la glucólisis, para obtener un poco de energía. El rendimiento es pobre y el producto residual generado es el ácido láctico, pero es todo lo que pueden hacer.

En el caso del cáncer parece que pasa algo similar. El crecimiento del tumor muchas veces va más rápido que la capacidad de fabricar nuevos vasos sanguíneos que le hagan llegar alimento y oxígeno a las zonas más internas. Esto hace que la mayoría de células tumorales utilicen la glucólisis para obtener energía, aunque sea un método menos eficiente. Como crecen tan deprisa, requieren mucha energía. Por lo tanto, consumirán mucha glucosa y generarán mucho ácido láctico. La situación es similar a la de un coche que tiene que correr mucho pero que solo puede ir con la primera marcha puesta. Su consumo de gasolina será enorme y su rendimiento será muy malo.

Ahora bien, este proceso, que sería ineficiente para una célula sana, no le va mal a una cancerosa. Por un lado, pueden aprovechar los muchos productos secundarios que se generan para producir los componentes que se necesitan para fabricar una célula nueva cuando se multiplica. Además, se producen otros elementos que permiten que la célula sobreviva mejor. Y finalmente, no necesitar el oxígeno permite a las células cancerosas no tener que depender de las mitocondrias para obtener energía. Las mitocondrias son como unas pequeñas centrales eléctricas que hay dentro de las células, pero que en la mayoría de cánceres suelen estar algo estropeadas. No es extraño, pues, que la mayoría de células cancerosas opten por esta forma peculiar y poco eficiente de metabolismo.

Los cambios en el metabolismo del cáncer, sin embargo, van más allá de la manera de consumir la glucosa. El tipo de proteínas que fabrica, la forma en que utiliza las grasas, la regulación de los genes… todo está más o menos modificado. Podría parecer que son células poco optimizadas, pero en realidad son muy resistentes, por lo que no les va tan mal. Son ineficientes desde el punto de vista del funcionamiento integrado en un organismo, pero individualmente siguen una lógica interna que les funciona bien.

33. ¿Las hormonas afectan al cáncer?

Las hormonas son sustancias que fabrica el cuerpo para controlar y regular el comportamiento de las células y muchas de las funciones del organismo. Las hay que estimulan el metabolismo, como las hormonas tiroideas o la insulina, otras, como la adrenalina o la melatonina, controlan respuestas fisiológicas. Y también hay otras que regulan el crecimiento celular. La mayoría de las diferencias entre sexos se deben a la actividad de las hormonas sexuales que hacen crecer diversas células del cuerpo. Por ejemplo, el desarrollo de los pechos en las hembras es el resultado de la acción de hormonas como la prolactina y algunos estrógenos que multiplican las células de las estructuras de las mamas. En cambio, los andrógenos, las hormonas masculinas, favorecen el crecimiento de las células musculares, por eso a los hombres les es más fácil ganar volumen en los brazos o los hombros.

Algunos cánceres mantienen una relación muy estrecha con las hormonas. Por ejemplo, los de mama, ovario y útero están muy influidos por las hormonas femeninas, los estrógenos. La razón es que están formados por células que, originalmente, necesitan estas hormonas para sobrevivir y cuando se convierten en cancerosas mantienen esta característica, al menos en parte.

Se sabe también que las mujeres que paren a edad más temprana tienen menos riesgo de cáncer de mama que las que tienen hijos más tarde o que no los tienen nunca. Las que paren por última vez pasados los cuarenta tienen menos riesgo de sufrir un cáncer de endometrio (un tipo de cáncer de útero) que las que lo hacen antes de los veinticinco. Todo esto también tiene una relación con los cambios hormonales que provocan el embarazo y la lactancia.

Otro tema son los suplementos hormonales que se dan en mujeres postmenopáusicas para combatir problemas como la osteoporosis, sobre todo en los casos que la menopausia ha llegado antes de lo normal. Se sabe que estas pastillas pueden incrementar el riesgo de cáncer de mama, endometrio y ovario. Curiosamente, las píldoras anticonceptivas, que también son un tratamiento hormonal, reducen el riesgo de sufrir cánceres de útero y ovario, porque su composición es diferente. También pueden reducir inicialmente el riesgo de los cánceres de mama, aunque algunos estudios han encontrado que el uso de la píldora durante más de ocho años puede hacer justo lo contrario. Estos efectos, aparentemente contradictorios, se entienden si se recuerda que las hormonas casi nunca tienen solamente un efecto, sino que actúan sobre diferentes tipos de células y generan un cierto abanico de respuestas. Hay que tener presente todo lo anterior cuando una mujer está considerando uno de estos tratamientos durante períodos largos de tiempo.

La peculiaridad que tienen ciertos cánceres de necesitar hormonas para sobrevivir ha permitido diseñar terapias específicas contra estos tumores, como veremos más adelante. Pero, además, controlar el nivel de hormonas puede ayudar también a la prevención, sobre todo en el caso del cáncer de mama. Los efectos positivos habituales tanto de la dieta como del ejercicio para reducir el riesgo de estos cánceres podrían magnificarse debido a que ambas cosas hacen bajar los estrógenos. El alcohol, en cambio, inhibe la destrucción del estrógeno en el hígado y, por lo tanto, mantiene los niveles elevados, un hecho que aumenta el riesgo de padecer alguno de estos cánceres dependientes de las hormonas. Otra fuente de estrógenos es la grasa corporal. Por eso es una buena idea reducirla todo lo posible, especialmente después de la menopausia, para minimizar el riesgo a padecer estos cánceres.

En el caso de los hombres, el vínculo más conocido con las hormonas lo vemos en el cáncer de próstata, que depende, en este caso, de los andrógenos, las hormonas masculinas, lo que también permite dar alguna terapia basada en el control de los niveles de hormonas, pero su eficacia es limitada en el tiempo, ya que la dependencia de los andrógenos solo está clara en las primeras etapas del cáncer.

34. ¿Qué tienen en común la inflamación y el cáncer?

Aunque cuando tenemos una inflamación lo primero que hacemos es tomar antiinflamatorios, hay que recordar que es un proceso natural del organismo, útil y muy necesario. Por ejemplo, para luchar contra infecciones: tan pronto como se detecta la presencia de microbios, algunas células del cuerpo (los leucocitos) se ponen en marcha para acudir a la zona de la infección y empezar a generar productos tóxicos para matar a los invasores. No es una respuesta muy sutil y también causa la muerte de muchas de las células humanas que hay allí, pero se trata de conseguir una reacción rápida contra las infecciones. Si esto fracasa, siempre queda el sistema inmune, mucho más selectivo, pero también más lento.

De regular la respuesta inflamatoria se encargan un tipo de células, llamadas macrófagos, que tenemos repartidas por todos los órganos. Los macrófagos envían las señales a los leucocitos para que se pongan en marcha y eliminen a los invasores. El caso es que los macrófagos también son los encargados de detener la inflamación cuando ya no es necesaria. Entonces ponen en funcionamiento los mecanismos para reparar los daños que haya habido: hacen que la respuesta inmunitaria se detenga, que las células muertas sean eliminadas y que las células vecinas comiencen a multiplicarse para regenerar la zona de tejido afectada.

Hace tiempo se descubrió que en el interior de los tumores hay muchos macrófagos. Esto podría parecer una buena noticia, ya que sugiere que el cuerpo está luchando contra el cáncer activando una respuesta inflamatoria que dañe las células cancerosas. Por desgracia, lo que se ha visto es que lo que están haciendo los macrófagos que están dentro de los tumores no es inducir las defensas sino actuar como si estuvieran reparando el tejido. Esto quiere decir que promueven que las células se multipliquen y, lo que es aún más grave, detienen la respuesta inmunitaria que podría atacar al tumor.

De hecho, no es que los macrófagos tengan interés en ayudar al cáncer a progresar, sino que parece que la mayoría de tumores incipientes son destruidos por una respuesta inicial de defensa del organismo. Pero en algunos casos las células cancerosas pueden enviar señales que confunden al macrófago y le hacen creer que aquello no es un tumor sino un tejido lesionado que hay que reparar. De hecho, esto cuadra con algunas teorías que consideran que el cuerpo ve el cáncer como una especie de «herida» crónica, un problema en un tejido que se debe reparar, igual que se repara un corte o un golpe. En estos casos el tumor puede llegar a crecer, esquivando la respuesta inmunitaria.

El papel de estas células inflamatorias dentro de los tumores puede llegar a ser muy importante. Cuando se ha comparado la progresión de la enfermedad en casos de cáncer de pulmón se ha visto que la supervivencia es menor cuanto más macrófagos «reparadores» haya dentro del tumor. También hacen que el cáncer sea más resistente a la quimioterapia. Por eso ahora se investiga la manera de devolver los macrófagos tumorales a su estado proinflamatorio. Así, actuarían dañando al tumor y promoviendo la respuesta inmunitaria, en lugar de incentivar el crecimiento de las células cancerosas. Solo con eso no se podrá curar el cáncer, pero se facilitaría mucho la respuesta a los tratamientos. Y, en todo caso, si no podemos reprogramarlos, al menos se intentaría desactivarlos. Es mejor que queden inactivos en lugar de ayudar al tumor a proliferar.

El problema es que regular la inflamación es un tema delicado. Existe el peligro de desencadenar una enfermedad que también puede ser grave. Causar una meningitis, por ejemplo, intentando curar un cáncer no resultaría un buen negocio. Como en casi todo lo relacionado con el cáncer, hay que mantener un delicado equilibrio. Queremos matar las células tumorales sin dañar las sanas; queremos activar la inmunidad, pero solo contra las células cancerosas; queremos inducir una respuesta inflamatoria, pero solo en el tumor y no en el resto del cuerpo. A pesar de las dificultades, cada vez nos vamos acercando más a la manera de regular este tipo de equilibrios.

35. ¿Qué tienen en común la inmunidad y el cáncer?

Asociamos el sistema inmune a la defensa contra las infecciones. El sistema inmune es el conjunto de células (esencialmente linfocitos y leucocitos) que actúan contra cualquier cosa que no forme parte de nuestro cuerpo, no importa que sean microbios u órganos trasplantados. Desde hace años sabemos que también luchan contra las células cancerosas. En realidad, es una de las principales líneas de defensa de nuestro cuerpo contra el cáncer. Una de las pruebas es que se ha detectado la presencia de linfocitos y otras células del sistema inmune en el interior de los tumores y que, en general, cuanta más cantidad haya, mejor será el pronóstico. Por otra parte, se ha visto que los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar un mayor número de cánceres.

Si nos detenemos a pensarlo un momento nos daremos cuenta de que es algo que puede parecer extraño, ya que las células cancerosas no dejan de ser células nuestras, así que el sistema inmune no las tendría que reconocer como ajenas y debería ignorarlas. Afortunadamente, las células cancerígenas suelen estar lo suficientemente alteradas como para que los linfocitos noten que pasa algo raro y terminen atacándolas.

Los linfocitos no tienen ojos ni oídos. Lo que detectan son las proteínas que hay en la superficie de las células. En el caso de las células cancerosas, las mutaciones pueden hacer que estas proteínas no sean exactamente iguales que las normales. Con esto basta para activar la inmunidad y destruir lo que a la larga podría terminar siendo un tumor. Otra señal que activa las alarmas es que el tumor fabrica proteínas que ya no le correspondería producir, como las que hay durante el desarrollo embrionario. Estas también se detectan como «no normales», y el sistema inmune las ataca. Por desgracia, no siempre ocurre así y hay veces que el cáncer modifica solo la cantidad, pero no la forma, de algunas proteínas. Es entonces cuando puede pasar desapercibido por nuestras defensas.

Otro problema habitual es que el tumor fabrique señales que desactivan el sistema inmune. En nuestro cuerpo hay mecanismos tanto para poner en marcha las defensas, por ejemplo, cuando se detecta una infección, como para detenerlas cuando la infección se ha eliminado. Esto se consigue con unas proteínas que actúan activando e inhibiendo la inmunidad. Hay tumores que fabrican proteínas de inhibición y consiguen que, cuando se acerca un linfocito, automáticamente quede desactivado. Se cree que solamente las células cancerosas que son capaces de poner en marcha estos sistemas de ocultación son las que podrán acabar formando un tumor. Ya lo hemos explicado antes: lo más normal es que, a lo largo de la vida, en nuestro cuerpo se inicien muchos procesos cancerosos, pero la gran mayoría se eliminarán en las primeras etapas gracias al sistema inmune. Cuando este sistema de seguridad falla, el riesgo de desarrollar un cáncer que progrese hasta poner en peligro la vida de la persona aumenta mucho.

A menudo se consigue un equilibrio entre las células tumorales y las defensas. Un cáncer puede ser tratado y considerarse curado, pero rebrotar tiempo después (incluso años después). En ocasiones el motivo es que quedaban algunas células ocultas en algún rincón del cuerpo que, cuando intentaban volver a crecer, eran destruidas por nuestras defensas. En algún momento, sin embargo, han adquirido una nueva mutación que las ha hecho pasar desapercibidas y entonces han podido rebrotar sin problemas. Modular el sistema inmune para hacerlo más efectivo en su tarea de destruir células tumorales es una de las principales líneas de investigación en la lucha contra el cáncer.

LOS PRINCIPALES TIPOS DE CÁNCER

36. ¿Cuáles son las características del cáncer de colon?

El cáncer de colon, que estrictamente se llama cáncer colorrectal, ya que también puede afectar al recto, es actualmente uno de los más frecuentes. Por eso también es uno de los que está en el punto de mira de las campañas de prevención, ya que resulta relativamente sencillo detectarlo en etapas iniciales, cuando los tratamientos son muy efectivos.

En principio se trata de un tipo de tumor que aparece en la mucosa del colon, la parte final del intestino grueso. Inicialmente suele empezar en forma de pólipos, unos pequeños bultos, formados por células que se multiplican más de la cuenta, que aún no son malignos. Estas células no presentan todas las mutaciones necesarias para ser consideradas cancerosas, pero sí que tienen las suficientes como para haber empezado a crecer de manera descontrolada.

Estas alteraciones de la mucosa hacen que uno de los primeros síntomas del cáncer colorrectal sea la presencia de sangre en las heces, una sangre que puede no ser evidente pero que se puede detectar a través de determinados análisis clínicos. Por eso se ha propuesto realizar análisis de sangre en heces a partir de los cincuenta años, que es la edad en la que aumenta la probabilidad de presentar un cáncer colorrectal. De esta manera se espera poder detectar la mayoría de los casos en etapas iniciales. Otra opción, cuando se considera que el riesgo es mayor, es hacer directamente una colonoscopia: introducir una cámara dentro del intestino para observar el estado de la mucosa y, si es necesario, eliminar los pólipos que tengan un aspecto preocupante.

Uno de los factores que se ha visto que está muy relacionado con este tipo concreto de cáncer es el hecho de seguir una dieta pobre en fibra. El motivo es que la presencia de fibra hace que el movimiento de las heces sea más rápido y, por lo tanto, que esté menos tiempo en contacto con las células de la mucosa del intestino. Esto es importante, ya que los restos del proceso de digestión de la comida incluyen diversas moléculas que potencialmente pueden dañar las células. Además, también pueden alterar los microbios que hay en los intestinos, la llamada flora bacteriana o microbiota.

Según como esté la comunidad de microbios, la respuesta del sistema inmune y las condiciones inflamatorias del intestino serán distintas. Cada vez hay más datos que sugieren que esta microbiota tiene un papel importante en el desarrollo del cáncer colorrectal. Por ejemplo, las bacterias pueden actuar modulando el funcionamiento del sistema inmune en la zona del intestino y también pueden generar productos potencialmente cancerígenos que afecten a las células con las que están en contacto. Esto hace que se pueda pensar en tratamientos centrados en actuar sobre estas bacterias, por lo que se intenta controlar el tipo de moléculas que fabrican, la forma como actúan sobre nuestros glóbulos blancos e incluso la presencia de diferentes tipos de bacterias, ya que en el intestino tenemos cientos de especies distintas.

Si se detecta un tumor en el colon en fases iniciales, la cirugía da buenos resultados, ya que el intestino no deja de ser como un tubo del que resulta factible cortar un fragmento y conectar los extremos que quedan. Solamente cuando el tumor está localizado muy hacia la parte final del tubo digestivo puede resultar más complicado. Por ejemplo, si se ha de extirpar un trozo grande de colon puede ser necesario recurrir a técnicas como la colostomía, dejando una abertura hacia el exterior cuando las heces ya no pueden hacer su recorrido habitual a través del recto y el ano.

Como en todos los cánceres, la cosa se complica si en el momento de detectarlo han aparecido metástasis, frecuentemente en el hígado y el pulmón. En estos casos solo se puede recurrir a la quimioterapia. Actualmente se están desarrollando tratamientos con inmunoterapia que, esperamos, pronto estarán disponibles.

37. ¿Cuáles son las características del cáncer de mama?

El cáncer de mama es el que afecta con más frecuencia a las mujeres. Recordemos que no quiere decir que los hombres estén exentos, pero representan un porcentaje muy pequeño del total. Esto ya sugiere que se trata de un tipo de cáncer relacionado con factores hormonales. En concreto los estrógenos, ya que son las hormonas encargadas de estimular el crecimiento de las células de las mamas.

De hecho, buena parte de las terapias que se usan para tratar el cáncer de mama dependen del papel clave de los estrógenos. Se ha visto que a menudo las células tumorales, a pesar de perder muchas de sus características, aún mantienen el receptor para los estrógenos. Este receptor es una proteína situada en la parte exterior de la célula, a la que se unen los estrógenos circulantes. Esta unión es la señal que activa el proceso para hacer que las células se multipliquen. Como lo que interesa en el cáncer es frenar cualquier estímulo que favorezca al tumor, lo que se hace en este caso es intentar disminuir los niveles de estrógenos o, alternativamente, bloquear el receptor.

Los estrógenos se pueden reducir con medicación en mujeres que ya han llegado a la menopausia, pero de lo contrario resulta muy difícil, ya que, en algunos momentos del ciclo menstrual, los ovarios los fabrican en gran cantidad. Demasiados para ser eliminados por completo. A veces se propone una extirpación de ovarios para tratar los cánceres que dependen de los estrógenos, normalmente solo en caso de mujeres lo suficientemente mayores como para no plantearse ya tener hijos. La otra opción son fármacos que cubren el receptor de los estrógenos para evitar que actúen. Todo dependerá de la cantidad de estrógenos que haya en el cuerpo.

Las hormonas, pese a ser importantes, no son el único factor a considerar en el cáncer de mama. También hay genes que tienen una particular relevancia, en concreto los llamados BRCA1 y BRCA2, que cuando han mutado facilitan mucho la aparición de los tumores. En el caso de familias con mucha incidencia de este tipo de cáncer, estos genes mutados suelen ser los responsables. Así pues, su presencia es un factor de riesgo muy alto, por lo que en estas familias es una buena idea hacer un análisis genético y, si sale positivo, hay que vigilarlas mucho más de cerca que a la población normal. Hace unos años, los genes BRCA se hicieron famosos cuando la actriz Angelina Jolie decidió extirparse ambos senos tras descubrir que tenía la mutación en estos genes en una combinación que casi garantizaba la aparición del cáncer de mama en algún momento de su vida.

Otro gen implicado en el cáncer de mama es HER2. Este también es un receptor que, si se une a una proteína llamada «factor de crecimiento epidérmico», hace que la célula se multiplique más deprisa. Hay casos en que las células cancerosas tienen demasiadas copias de este HER2, y esto hace que no deje de multiplicarse. Cuando pasa esto, el tumor es más agresivo y hay que adaptar el tratamiento con medicamentos específicos para tratar de bloquear HER2. En cambio, si la biopsia no muestra alteraciones de HER2, nos podemos ahorrar este fármaco.

A pesar de su elevada frecuencia, el cáncer de mama es de los que más ha mejorado su pronóstico a lo largo de los años. Tardó bastante tiempo en empezar a hacerse investigación en este campo ya que, históricamente, las enfermedades que afectaban a las mujeres recibían menos atención. No fue hasta la segunda mitad del siglo XX cuando las asociaciones de mujeres afectadas por cáncer de mama comenzaron a hacer campañas para recoger dinero para promover su investigación. Y con la llegada de dinero la cosa empezó a mejorar. Los tratamientos se hicieron progresivamente más selectivos, la cirugía cada vez fue menos agresiva y la supervivencia fue aumentando hasta llegar a cifras cercanas al 90% en la actualidad.

38. ¿Cuáles son las características del cáncer de próstata?

La próstata es una de las glándulas encargadas de fabricar el semen en los hombres. Está situada justo debajo de la vejiga de la orina y rodea la uretra, el conducto por donde sale tanto la orina como el semen. A medida que el hombre se hace mayor, la próstata va aumentando de tamaño, un proceso llamado hipertrofia prostática benigna que, a pesar de no ser cancerígeno, puede ser el primer paso en el camino hacia el cáncer. Este es el típico caso de cáncer relacionado con hormonas, lo que se hizo evidente cuando se dieron cuenta de que los hombres castrados no sufrían este tipo de cáncer. De todos modos, las hormonas masculinas no son la única causa. Hay factores que se cree que pueden aumentar el riesgo, tales como la exposición a algunos productos químicos, tener familiares que lo hayan sufrido, una dieta demasiado rica en grasas o ser de etnia negra. Finalmente, también se ha sugerido que mantener poca actividad sexual puede favorecerlo.

El cáncer de próstata es, con diferencia, el más frecuente de los que afectan a los hombres. Tanto que, a partir de los setenta años, la mitad de los hombres lo tienen en diferente grado, y a partir de los ochenta casi todos, como hemos comentado antes. De todos modos, es un tipo de cáncer que suele progresar muy lentamente, por lo que, en la mayoría de los casos, los afectados morirán por otros motivos antes de que el cáncer de próstata se convierta en un problema real.

Esto crea una paradoja desde el punto de vista médico, ya que, en muchos casos de cáncer de próstata, lo mejor que se puede hacer es simplemente no hacer nada. Si pudiéramos estar seguros de que su crecimiento se mantendrá a ritmo pausado, podríamos ahorrar tratamientos e intervenciones quirúrgicas, que tienen efectos importantes sobre la calidad de vida del paciente. Por desgracia, es muy difícil identificar qué casos serán los que nunca darán problemas y cuáles será necesario tratar urgentemente porque pueden ser mortales.

Esta dificultad en predecir la evolución del cáncer de próstata genera muchos conflictos. Ya hace tiempo que se han establecido campañas de prevención para identificarlo a tiempo midiendo los niveles en sangre de una proteína llamada PSA («antígeno específico de la próstata», por sus siglas en inglés), que es una proteína que las células del cáncer de próstata generan en mucha cantidad. Ahora bien, la próstata normal también fabrica un poco y, aparte del cáncer, en muchas otras situaciones en las que la próstata está afectada (como una inflamación), pueden aumentar los niveles de PSA. Esto hace que a menudo se detecten cantidades alarmantes de PSA sin que haya cáncer. Son «falsos positivos» que representan una fuente de angustia innecesaria para los pacientes.

Naturalmente, un nivel alto de PSA solo debe tomarse como una señal de alarma y no como un dato definitivo. Son necesarias otras pruebas para confirmar si realmente hay un cáncer de próstata. A veces un simple tacto rectal permite al médico confirmar o descartar el cáncer, pero el dato definitivo se obtiene con una biopsia del tejido.

En los casos en que se confirma, el tratamiento (cirugía, radioterapia o quimioterapia) puede dañar los nervios que pasan por la próstata y afectar la respuesta sexual o la continencia urinaria del paciente. No son efectos que aparezcan siempre, pero lo hacen con una frecuencia elevada, de modo que uno de los principales objetivos actuales es encontrar la manera de diferenciar los casos en los que realmente hay que intervenir y aquellos en los que puede ser preferible simplemente esperar.

Por otra parte, si el tumor ha empezado a hacer metástasis, se puede recurrir a tratamientos hormonales que, a pesar de que no servirán para curar, sí permitirán ralentizar el proceso. Curiosamente este es un tipo de cáncer donde parece que el ejercicio físico actúa mejorando el pronóstico. No evita su aparición, pero puede hacer que sea menos agresivo. El problema es que es un cáncer que aparece en edades avanzadas, cuando la práctica del ejercicio físico intenso es complicada. De todos modos, siempre es importante mantenerse activo y hacer deporte.

39. ¿Cuáles son las características del cáncer de piel?

Cuando llega el verano es habitual escuchar recomendaciones de expertos alertando de los peligros de exponerse a los rayos solares sin la protección adecuada. No son exageraciones: la radiación ultravioleta que emite el sol (y también los aparatos de bronceado artificial) es terriblemente carcinógena. Estos rayos están divididos en dos tipos, A y B, según su amplitud de onda, por eso hablamos de los UVA (los responsables del bronceado) y los UVB. También existen los UVC, pero la mayoría no llegan a la superficie de la Tierra porque los absorbe la capa de ozono. Antes se pensaba que solo los UVB eran malos, por eso las máquinas para broncearse emiten exclusivamente los UVA. Pero con el tiempo se ha visto que ambos son peligrosos para la salud.

En resumen, los rayos ultravioletas, tanto los A como los B, son capaces de dañar el ADN de las células de la piel y, en consecuencia, aumentan muchísimo las posibilidades de desarrollar un cáncer. No deja de ser irónico que el sol, sin el cual no sería posible la vida en la Tierra, sea a la vez una fuente de rayos tan potentes que nos pueden matar si no nos protegemos adecuadamente.

A lo largo del último siglo, se puso de moda tomar el sol y tener un aspecto bronceado y, como era previsible, el número de cánceres de piel aumentó espectacularmente. Usar cremas de la manera recomendada, limitar el tiempo que pasamos al sol, especialmente en las horas de más intensidad, e intentar no quemarse son consejos que se sabe que funcionan para evitar problemas graves de salud. Por desgracia, mucha gente los ignora y se sobreexpone al sol sin la protección adecuada. El resultado es que unos de los cánceres más frecuentes que existen sean el carcinoma de células basales (o basocelular) y el carcinoma de células escamosas (también llamado escamoso o espinocelular). Ambos comienzan en la epidermis, la capa superior de la piel, y son directamente proporcionales a la cantidad de radiación solar que recibimos. Afortunadamente, ambos crecen muy lentamente y son fáciles de detectar, por lo que la mortalidad debida a estos dos cánceres es bajísima. Normalmente se extirpan enteros cuando se encuentran en una revisión rutinaria y ya no causan problemas nunca más.

Pero esto no quiere decir que podamos estar tranquilos y perderle el respeto al sol. Los rayos ultravioletas también están relacionados con el melanoma, el otro tipo de cáncer de piel. Este es todo lo contrario de los otros dos: muy agresivo y mortal si no se actúa con rapidez. La relación del melanoma con el sol no es tan directa como en el caso del basocelular y el espinocelular, sino que lo que aumenta más el riesgo parece ser el hecho de sufrir quemaduras solares cuando somos pequeños. Por lo tanto, para evitar melanomas, lo más importante sería proteger bien a los niños del sol.

Recientemente se demostró que incluso la piel que consideramos normal y sana es un amasijo de células con problemas genéticos graves causados por el sol sin que, curiosamente, lleguen a desarrollarse en un cáncer. Todos los sistemas que tienen las células para reparar el daño que sufre el ADN por culpa de la radiación ultravioleta, más la protección conferida por el hecho de aplicarnos cremas, no son suficientes para evitar que el sol nos haga daño. Así, la piel acaba llena de células que ya han adquirido las mutaciones peligrosas que serían el primer paso para desarrollar un tumor.

Si la piel está tan llena de estos trastornos agresivos, entonces, ¿por qué el cáncer no es aún más frecuente? La razón no está nada clara. Obviamente, hay algo que mantiene estas mutaciones bajo control, y solamente cuando sobrecargamos las células con un exceso de radiación ultravioleta el problema se haría evidente. Desde el punto de vista médico, sería muy interesante descubrir este factor que separa una piel llena de alteraciones invisibles, pero en principio sana, de una que puede ser un riesgo para la salud. De momento, todo lo que podemos hacer es seguir siendo prudentes, y con mayor motivo que antes. Ahora sabemos que ninguno de nosotros tiene una piel absolutamente libre de células dañadas, por lo tanto, es importante no tentar a la suerte.

40. ¿Por qué es tan agresivo el cáncer de páncreas?

Cuando se habla de cánceres con mal pronóstico, el de páncreas siempre ocupa uno de los primeros puestos de la lista. Hay un motivo importante: mientras que en los demás tipos de cáncer las opciones terapéuticas han ido mejorando con los años y la esperanza de curación es cada vez más alta, en el caso del de páncreas, las cosas no han cambiado desde hace tres décadas. Sí que ha habido alguna mejora, pero ha sido realmente muy pequeña. ¿Qué tiene el páncreas que cuando aparece un cáncer sea tan difícil de tratar?

Para empezar, hay que aclarar que incluso en el caso del cáncer de páncreas hay que especificar de qué tipo hablamos, ya que hay más de uno. El más habitual, y el de peor pronóstico, es el llamado adenocarcinoma pancreático, originado en las células que se encargan de fabricar el jugo pancreático que utilizamos para la digestión. Pero en el páncreas también puede aparecer un tipo llamado tumor neuroendocrino, que se origina en otras células: las que fabrican la insulina u otras hormonas. Como el origen es diferente, la enfermedad también lo es y, en este caso, las expectativas son mucho mejores.

El primer problema en el caso del adenocarcinoma de páncreas es el hecho de que durante bastante tiempo no da ningún síntoma. En la mayoría de cánceres, hay indicaciones de que está pasando algo: lunares que cambian de forma, bultos en las mamas, sangre en las heces, dificultad para orinar… En cambio, en el caso del páncreas no se nota absolutamente nada. Solo cuando el tumor ha crecido tanto que ya afecta a otros órganos (habitualmente el hígado) empezamos a pensar que quizá habría que averiguar qué ocurre. Y entonces, casi siempre es demasiado tarde. Por este motivo, al cáncer de páncreas se le llama «el asesino silencioso».

Un segundo problema es el tiempo que tarda el tumor en liberar células que puedan hacer metástasis en otros lugares. Se cree que, según el tipo de cáncer, este proceso puede ser más o menos rápido o eficiente. En el caso del páncreas es tan rápido como eficiente. Por pequeño que sea el tumor, la probabilidad de que ya esté mandando células a otros lugares es muy elevada. De nuevo, esto hace que el tratamiento acostumbre a llegar cuando ya es tarde.

Otro problema es la dificultad para la cirugía. Cuando un cirujano extirpa un tumor, siempre intenta llevarse una zona del tejido sano que tiene alrededor para garantizar que no se ha dejado ninguna célula cancerosa que pueda volver a hacer que crezca el cáncer. En el caso del páncreas, esto es especialmente difícil, ya que está situado en un lugar por donde pasan un montón de vasos sanguíneos importantes. La vena cava, la arteria aorta, la vena porta y la arteria mesentérica están en contacto con él. La probabilidad de que el tumor esté tocando alguno de estos vasos es elevada y cuando esto ocurre, el cirujano no puede quitar el tejido de la periferia del tumor sin dañar estas venas.

Y, finalmente, hay un último problema que aún no entendemos bien: el adenocarcinoma de páncreas es particularmente resistente a los tratamientos. Muchos agentes de quimioterapia efectivos en otros tipos de cáncer no afectan al de páncreas. Se piensa que en parte es por la misma anatomía del tumor, muy rico en otros tipos de células que no son cancerosas pero que hacen una especie de barrera protectora que las defiende.

Un problema que no es estrictamente clínico, pero que es muy real, es que como tradicionalmente no ha sido un tipo de cáncer especialmente frecuente, los recursos que se han destinado a investigarlo han sido más bien escasos. Ahora se está intentando revertir la situación y ya hay programas específicos para su investigación, pero estos esfuerzos tardan tiempo en dar resultados.

Por separado, cada una de estas características haría que el adenocarcinoma de páncreas fuera un problema importante, pero la combinación de todas ellas hace que actualmente constituya uno de los retos más difíciles a la hora de encontrar un tratamiento efectivo.

41. ¿Cuáles son las características del cáncer de tiroides?

Cada tipo de cáncer tiene sus peculiaridades, y lo que se intenta siempre es tratar de aprovecharlas para poder combatirlo con más eficacia. Un caso bien representativo de ello es el cáncer de tiroides o, cuando menos, algunos subtipos de este cáncer.

La tiroides es una glándula que tenemos en la parte delantera del cuello, y que en el caso de los hombres se encuentra justo debajo de la nuez. Su trabajo es controlar algunos aspectos del metabolismo y lo hace generando las hormonas tiroideas: la tiroxina o T4 y la triyodotironina o T3. Esta manera de llamarlas (T4 y T3), aparte de ser más práctica, recuerda la característica principal de estas dos hormonas. La T3 contiene en su molécula tres átomos de yodo. La T4, obviamente, contiene cuatro. Si el cuerpo necesita una cierta cantidad de yodo es precisamente para fabricar estas hormonas y casi todo el yodo del cuerpo está acumulado en la tiroides, dedicado a la fabricación de T3 y T4.

En cuanto al tratamiento del cáncer de tiroides, una buena opción es la cirugía. Se puede sacar toda la glándula sin muchas dificultades, ya que después podemos tomar las hormonas que nos faltarán en forma de pastillas. También se puede aplicar la radioterapia convencional con un aparato que dirige un haz de radiación hacia la tiroides. Pero en este caso, una alternativa mejor es intentar transportar el origen de la radiactividad directamente al interior de la glándula aprovechando la característica que hemos mencionado: todo el yodo que llegue al cuerpo irá a parar allí.

La clave es que existen formas naturales de yodo que son radiactivas. Si se administra una cierta cantidad de este yodo radiactivo al paciente, no se esparcirá por todo el cuerpo, sino que irá todo a la tiroides y durante un par de días estará concentrado allí. Lo que tendremos será la fuente de radiactividad situada justamente en el lugar donde se encuentra el tumor, por lo que recibirá la mayor parte de las radiaciones. Es cierto que el cuerpo fabricará las hormonas T3 y T4 con este yodo radiactivo, pero en muy poco tiempo serán eliminadas por la orina y no tendrán tiempo de causar demasiados problemas.

Hay que aclarar que esta estrategia no sirve para todos los tipos de cáncer de tiroides, pero en los casos en que sí es posible, merece la pena hacerlo. Por otra, parte, la tendencia del cuerpo a acumular el yodo en la tiroides puede ser también un problema en algunas situaciones excepcionales, como los accidentes nucleares. Desastres como los de Chernóbil o Fukushima liberan grandes cantidades de yodo radiactivo que irá hacia la atmósfera o a las aguas de alrededor. Las personas que respiren aire o beban agua contaminados recibirán mucho yodo radiactivo que, como es de esperar, se acumulará en la tiroides. Esto hará que aumente mucho la posibilidad de sufrir mutaciones, y así el riesgo de desencadenar un cáncer en esta glándula será muy elevado. Por eso, cuando hay un accidente nuclear, una de las primeras medidas que se toman es dar pastillas de yodo a la población. La idea es que el cuerpo acumule muchísimo yodo no radiactivo, que llenará la tiroides y así conseguirá que el yodo radiactivo que entre en el cuerpo por culpa del accidente no encuentre lugar donde acumularse. Es como si intentáramos llenar por completo un almacén con productos saludables y que no quede espacio para los productos tóxicos.

De todos modos, hay que tener presente que esta estrategia de las pastillas de yodo sirve para prevenir únicamente el cáncer de tiroides, pero no tiene ningún efecto con el resto de cánceres que pueda desencadenar la radiactividad de un accidente nuclear.

42. ¿Cuáles son las características de los cánceres de pulmón?

Cuando decimos que hay muchos tipos de cánceres diferentes, enseguida recordamos que cada tejido tiene unas características particulares y, en consecuencia, el cáncer que lo afecte será particular. Donde hay una diferencia muy evidente es en el caso del cáncer de pulmón, un nombre que engloba una cantidad sorprendentemente elevada de distintos tipos de enfermedades. Para empezar, encontramos una primera gran división en la clasificación: el de células pequeñas (menos frecuente, pero de peor pronóstico) y el de células no pequeñas. La diferencia es obvia: cuando se miran los tumores en el microscopio, se ve que el tamaño de las células que los forman es muy diferente.

Pero aún hay más divisiones dentro de estos dos grandes grupos. Entre los de célula no pequeña, hay tres tipos. Los más frecuentes son el adenocarcinoma pulmonar y el carcinoma escamoso, aunque también existe el carcinoma de células grandes, que es el menos frecuente. Y dentro del grupo de los de célula pequeña encontramos el carcinoma de células pequeñas y el carcinoma combinado.

El motivo de tantos tipos diferentes es, como decíamos, que dentro del pulmón hay una gran variedad de células. En la mayoría de los casos, el origen son células que forman parte de los bronquios, los conductos por donde el aire llega hasta el interior del pulmón. Estos bronquios están hechos por células que mantienen la estructura, otras que generan mucosidades, otras que actúan como reserva de nuevas células, unas que están en la entrada de los alvéolos pulmonares como reserva, etc. En el extremo de los bronquios están los alvéolos, hechos también por grupos de células diferentes. Hay los pneumocitos tipo I, los pneumocitos tipo II, los vasos sanguíneos, los fibroblastos de la matriz del pulmón…

Cada una de estas células puede dar lugar a un tipo de cáncer concreto. Todos serán cánceres de pulmón, pero la forma en que se comportarán, los tratamientos disponibles e incluso la esperanza de vida pueden ser muy diferentes.

Algo sí tienen en común todos estos tumores: el consumo de tabaco es la causa principal. No la única, claro. Hay otros factores que, al igual que en el resto del cuerpo, pueden causar las mutaciones necesarias. El pulmón es un órgano que está en contacto directo con todo lo que inhalamos al respirar, por lo que es una fuente importante de exposición a productos potencialmente peligrosos. El humo del tabaco contiene, literalmente, miles de compuestos tóxicos que entran en contacto directo con las células de los bronquios y los alvéolos. Otra causa del cáncer de pulmón es la inhalación de partículas muy pequeñas, como el polvo de amianto, que por mecanismos distintos a los del tabaco, también dañan directamente las células con las que entran en contacto cuando pasan por los pulmones.

Este hecho permite entender mejor que el cáncer de pulmón es de los más frecuentes que hay. Los pulmones los tenemos dentro del cuerpo, pero los diferentes tipos de células que los forman están, en cierto modo, expuestas al exterior. Esto hace que el nivel de agresión que reciben sea muy superior al que sufren otros órganos. Por lo tanto, deberíamos pensar en tratar de protegerlos lo mejor posible de lo que inhalamos, algo que a menudo pasamos por alto.

43. ¿Existe el cáncer de corazón?

Algunos cánceres son tan poco habituales que puede parecer que no existen. Uno de ellos es el cáncer de corazón, un tipo de tumor poco conocido, pero muy real. Como siempre, también los hay de diferentes tipos. El más habitual, dentro de la baja frecuencia, se llama angiosarcoma cardíaco y se desencadena en las células que revisten los vasos sanguíneos del corazón. Otro es el rabdomiosarcoma, que aparece en las células musculares que forman el miocardio, la capa externa del corazón. Y luego hay otros aún más raros, como el mesotelioma, el liposarcoma cardíaco o el schwannoma, que afecta a las llamadas células de Schwann.

Hay dos motivos que explican por qué hay tan pocos cánceres de corazón. Uno es el hecho de que sus células rara vez se multiplican. No son como las de la piel o el intestino, que se van reemplazando constantemente. A pesar de que en el corazón también se da este reemplazo, se hace a un ritmo muy lento. Como las mutaciones aparecen especialmente cuando las células se multiplican, la probabilidad de que les pase a las del corazón es considerablemente baja. Por otro lado, otra causa de mutaciones que conducen al cáncer son los agentes tóxicos externos. Pero en el caso del corazón, al estar protegido en el interior de la caja torácica y completamente aislado del exterior, no le llegan muchos tóxicos con capacidad para mutar sus células. Tampoco lo hacen las radiaciones solares, los tóxicos de los alimentos, los contaminantes del aire o los productos que absorbemos por la piel.

Todo ello hace que el corazón sea una diana poco probable para el cáncer. Poco probable pero no imposible. Y como se trata del corazón, el riesgo que conlleva para la salud es elevado, ya que la presencia de un tumor puede alterar muy fácilmente su funcionamiento, con todos los problemas implicados. Por ejemplo, el ritmo al que late puede verse comprometido o el flujo de la sangre puede obstruirse, haciendo que se interrumpa la circulación por todo el cuerpo.

En cuanto al tratamiento, el problema es que el corazón es un órgano particularmente esencial para la vida. No se puede sacar un trozo sin causar problemas importantes. A veces se han realizado «autotransplantes» de corazón, una técnica en la que se retira temporalmente el corazón para poder extraer el tumor con más eficiencia, y posteriormente se devuelve al paciente que, durante el procedimiento, ha sido conectado a un sistema artificial de circulación. Como se trata de un tipo de cáncer muy raro, hay poca investigación sobre el tema. No se han desarrollado tratamientos de quimioterapia específicos simplemente porque muy pocos científicos trabajaban en ello.

El peligro más inmediato del cáncer de corazón no es el mismo cáncer, sino el hecho de que, antes de que este crezca lo suficiente para convertirse en un problema, su presencia puede afectar la circulación sanguínea. Por eso, normalmente se detecta cuando el paciente siente que se cansa demasiado, que tiene dolor o presión en el pecho o que se marea y pierde el conocimiento por falta de un riego sanguíneo adecuado al cerebro. Todos estos problemas también están relacionados con enfermedades cardiovasculares, por eso hay que descartar que esta no sea la causa real.

44. ¿Cuáles son las características del cáncer de cerebro?

De entrada, el cáncer de cerebro podría parecer una enfermedad poco probable. Se dijo durante mucho tiempo que los adultos ya no generamos nuevas neuronas, que tenemos las que tenemos y con el tiempo las vamos perdiendo. Por lo tanto, si buena parte de las mutaciones y los problemas relacionados con el cáncer tienen que ver con el momento de la multiplicación celular y la duplicación del ADN, en el cerebro debería haber poco riesgo de desarrollar un cáncer, por razones parecidas a las que veíamos en el cáncer de corazón.

Ahora sabemos que es falso que las neuronas no se multipliquen. Además, debemos tener presente que en el cerebro hay otros tipos de células. Generalizando, podemos dividir las células del cerebro en dos grandes grupos: las neuronas y la glía. La glía son las que hacen de soporte a las neuronas, actuando como sistemas de defensa, de procesado de nutrientes, de servicio de limpieza y de muchas otras cosas. La mayoría de tumores en el cerebro son derivados de la glía, por eso se llaman «gliomas». Según y el tipo de células de la glía, pueden ser astrogliomas, oligodendrogliomas u otros. Aparte, también pueden surgir tumores en las membranas que rodean el cerebro, las meninges. Son los llamados meningiomas. Finalmente, también pueden aparecer tumores secundarios debidos a metástasis de otros tipos de cáncer iniciados en diferentes lugares del cuerpo.

El caso del cáncer de cerebro, sea cual sea el tipo, presenta un problema particular relacionado con su localización: al estar dentro del cráneo, limita mucho los cambios de volumen. Un tumor en el hígado, la mama o el colon ocupa un espacio cada vez mayor y hace que las células que lo rodean se vayan apartando, de manera que el tejido se deforma un poco. Pero dentro del cráneo esto no puede pasar ya que, simplemente, no hay suficiente espacio. El resultado es un aumento de la presión dentro del cráneo y por eso uno de los primeros síntomas que suelen aparecer son dolores de cabeza muy intensos.

Los síntomas que genera un tumor en el cerebro son de lo más variado, ya que el cerebro controla muchísimas funciones fisiológicas, aparte de todo lo que se relaciona con el comportamiento, la memoria y la personalidad. Según la zona afectada por el tumor, podemos encontrar cambios de personalidad, alteraciones en el equilibrio o la capacidad de movimiento, pérdidas de memoria o de visión, dificultad para realizar funciones como hablar, dormir, mover alguna parte del cuerpo, etc.

Todo esto también representa un problema para el tratamiento. Por ejemplo, la cirugía resulta extremadamente delicada. Si el tumor está en la superficie, como ocurre en muchos meningiomas, se puede operar relativamente bien, pero si se encuentra en el interior puede resultar muy difícil o simplemente de imposible acceso. Por otra parte, los cirujanos siempre intentan sacar una parte del tejido sano que rodea el tumor y como en el cerebro cada milímetro de tejido es vital y puede estar relacionado con alguna función clave, la precisión es más necesaria que nunca. En un tumor cerebral el cirujano debe tratar de sacar tanto como sea posible y, al mismo tiempo, tan poco como sea posible. Para conseguirlo, hay veces que se administran productos fluorescentes que se unen al tumor y permiten ver con detalle sus límites.

Por otro lado, la quimioterapia resulta poco efectiva, ya que el cerebro está protegido por una estructura llamada barrera hematoencefálica que hace que la mayoría de productos que hay en la sangre no puedan acceder a él. Es una gran defensa contra toxinas, pero también implica que muchos medicamentos no lleguen al tumor. Por ello, es más habitual el uso de la radioterapia, que permite enfocar el haz de radiaciones hacia la zona exacta del cáncer.

45. ¿Por qué es especial el cáncer de hígado?

El hígado es uno de los órganos más grandes del cuerpo y puede presentar un cáncer con cierta frecuencia. Pero en este caso hay una particularidad: lo más habitual es que no se trate de cáncer de hígado sino de metástasis derivadas de cánceres de otros lugares del cuerpo. Los tumores originados en el mismo hígado, aunque los hay, son comparativamente menos habituales.

Cuando se trata de metástasis, ya no se habla estrictamente de cáncer de hígado sino, por ejemplo, de «cáncer de estómago con afectación en el hígado». Los orígenes más habituales de estas metástasis hepáticas son los cánceres de mama, páncreas, estómago, pulmón, colon, melanoma y algunos cánceres endocrinos. La lista es larga y, en realidad, casi todos los cánceres pueden acabar desencadenando metástasis en el hígado. Por eso son tan frecuentes. Incluso a veces no se puede identificar el tumor original y entonces se denomina «cáncer de origen primario desconocido». En todo caso, si lo que hay son metástasis en el hígado significa que el cáncer original ha progresado bastante y la enfermedad está en una fase difícil de tratar.

De los cánceres originados en el hígado, el más habitual es el hepatocarcinoma celular. También existe el colangiocarcinoma que, estrictamente hablando, no afecta al hígado sino a los conductos de la vesícula biliar, la estructura que fabrica la bilis. Las causas del hepatocarcinoma celular no están claras, pero hay unos cuantos factores que aumentan su riesgo. Esencialmente son las infecciones por los virus de la hepatitis B o C y la cirrosis hepática. El consumo de alcohol también es un motivo importante, aunque, a menudo, por vía indirecta: el alcohol causa cirrosis y esto puede desencadenar el cáncer. Otro agente clásico son los anabolizantes que utilizan algunos deportistas para doparse.

Debido a que desde el hígado se controla buena parte del metabolismo del cuerpo, cuando deja de funcionar correctamente el estado general del individuo se deteriora rápidamente. Una de las características más claras es la pérdida de peso. También el hecho de adquirir una tonalidad amarilla, ya que el hígado se encarga también de eliminar muchos tipos de moléculas y entre ellas sustancias como la bilirrubina, de color amarillo. Si esta no se degrada y elimina, se va acumulando por todas partes, incluso en la piel, y hace que la tonalidad amarilla se vaya haciendo cada vez más intensa.

En cuanto a los tratamientos, a veces la cirugía funciona bastante bien, ya que se puede eliminar una parte importante del hígado sin que este pierda funcionalidad. Además, el tejido después se suele regenerar por sí solo. Pero esto solamente es posible si el tumor está en un lugar localizado y el hígado está en buenas condiciones. Por desgracia, es frecuente que el resto esté afectado por la cirrosis, y entonces la capacidad de regenerar el tejido eliminado queda muy limitada. También hay que vigilar que solo haya un tumor bien delimitado. Si aparecen varios esparcidos en diferentes zonas del hígado, la cirugía parcial ya no es posible.

Una alternativa es el trasplante de hígado. Esta técnica ya está bastante desarrollada y permite eliminar el hígado entero, enfermo y con tumores, y reemplazarlo por uno sano. De nuevo, hay problemas por el hecho de que a menudo el estado general del enfermo está deteriorado por otras patologías, y eso dificulta que sea un candidato adecuado para recibir un trasplante.

En los casos más avanzados, estos tratamientos son poco útiles. La quimioterapia entonces se enfoca a ralentizar la progresión de la enfermedad y minimizar sus efectos. Otras estrategias aprovechan que el órgano es grande y permite destruir parte del tejido sin que ello afecte al organismo. Por ejemplo, se pueden quemar con láser las zonas donde están los tumores. Probablemente no se eliminarán del todo, pero tardarán más a ser lo suficientemente grandes para causar problemas. Esto también se puede hacer con radiofrecuencias, o con fármacos que actúan sellando los vasos sanguíneos que irrigan la zona.

46. ¿Qué diferencia hay entre un linfoma y una leucemia?

En principio, cualquier tejido del cuerpo puede desarrollar un cáncer. A pesar de no tener una estructura sólida como todos los demás, la sangre también se considera un tejido, por lo que sus células también se pueden volver malignas. No todas, porque ni los glóbulos rojos maduros ni las plaquetas tienen núcleo ni, lógicamente, ADN, por lo que no pueden adquirir las mutaciones necesarias para transformarse en cancerosas. Pero hay otros tipos que sí tienen y, por lo tanto, en lo que se refiere al cáncer, se pueden comportar como cualquier otra célula del cuerpo. La característica principal de estos cánceres, independientemente de cómo se inicien, es que muy a menudo no generan tumores, sino que son «líquidos»: las células malignas están circulando por la sangre y no se juntan para formar una masa.

Los cánceres de la sangre comienzan mayoritariamente en los glóbulos blancos (aunque se pueden originar también en otras células en algunos casos menos frecuentes). Nos limitaremos a estos porque son los más conocidos. Estas células constituyen la parte central del sistema inmune, que se dedica a luchar contra las infecciones, los cuerpos extraños que nos invaden y las propias células cancerosas. Las hay de muchos tipos diferentes, según la forma y la función que tengan y los cánceres que pueden generar también serán muy variados.

Para simplificar una clasificación que es bastante compleja, podríamos decir que hay dos grandes tipos de cánceres de la sangre formados por glóbulos blancos: los linfomas y las leucemias. La diferencia principal es que los primeros sí pueden formar tumores y los segundos no suelen hacerlo. Los tumores de los linfomas aparecen a menudo porque las células cancerosas se acumulan en los nódulos linfáticos. El motivo es que estas células, además de por la sangre, también circulan normalmente por el sistema linfático. Vale la pena destacar que uno de los factores de riesgo de los linfomas es la infección por el virus de Epstein-Barr (también por el del sida), y este es un ejemplo de los pocos cánceres causados por virus que conocemos.

Los linfomas son más de la mitad de los cánceres de la sangre y se dividen en linfomas de Hodgkin (llamados así por Thomas Hodgkin, el médico que los describió) y de no-Hodgkin (los más frecuentes). El pronóstico y el tratamiento varían mucho, porque algunos progresan rápidamente y otros no. Muchas veces no se da ningún tratamiento y solo se interviene cuando la enfermedad empeora. La quimioterapia es el tratamiento principal, aunque si es necesario se pueden extirpar alguno de los tumores si hace daño o incomoda. Como en otros tumores sólidos, si el cáncer está más o menos localizado la supervivencia es buena (más del 80%), pero cuando comienzan a haber nódulos por todo el cuerpo disminuye a un 60-70%.

Por otro lado, las leucemias representan un tercio de los cánceres de la sangre. El 20% restante son los mielomas, causados por los glóbulos blancos que fabrican los anticuerpos, y otros más raros. En todos estos casos, las células cancerosas circulan libremente por la sangre, sin formar tumores. Como hemos dicho antes, las leucemias se distinguen entre crónicas, que suelen progresar de manera más bien lenta, y agudas, más agresivas. Y aún se pueden subdividir en linfoblásticas o mielógena, según la célula de origen. Así, las leucemias más típicas son la linfoblástica aguda (típica de niños), la linfoblástica crónica (en personas de edad avanzada), la mielógena aguda y la mielógena crónica.

¿Qué importancia tienen estas clasificaciones tan enrevesadas? Pues sobre todo que el pronóstico y el tratamiento serán muy diferentes en cada caso. Por ejemplo, la linfoblástica aguda tiene una supervivencia del 85%, mientras que en ciertas variantes de la mielógena aguda este porcentaje solo alcanza el 15%. Si juntamos todas las estadísticas, la media es de un 60%.

Lo mismo ocurre con los tratamientos: algunas responden a la quimioterapia, otras al trasplante de médula ósea y otras, como muchas linfoblásticas crónicas, son incurables, pero en cambio pueden aguantar mucho tiempo sin tratamiento, incluso décadas, porque progresan muy lentamente.

47. ¿Cuáles son los cánceres menos frecuentes?

Aunque conocemos cientos de tipos de cánceres diferentes, normalmente solemos oír hablar más de unos cuantos: mama, colon, próstata, hígado, etc. Estos últimos son bastante habituales, mientras que el resto lo son menos, lo que resulta problemático, porque ya hemos dicho que se destinan muy pocos recursos a la investigación y al tratamiento de los cánceres menos frecuentes. También puede resultar complicado anímicamente para el paciente que tenga uno de estos cánceres raros, ya que, a diferencia de los más corrientes, es difícil encontrar otros pacientes con quienes compartir experiencias o recibir consejos, y la sensación de soledad puede ser desalentadora.

Por ejemplo, el cáncer de glándulas salivales representa solo cinco de cada mil casos de cáncer. Aparece en algunas de las glándulas que tenemos en el cuello y alrededor de la boca para fabricar la saliva. Además, se puede presentar de muchas maneras diferentes y con nombres curiosos como linfadenoma sebáceo, adenoma canalicular, mioepitelioma o sialoblastoma. A pesar de que todos son cánceres de glándulas salivales, cada uno de ellos tiene características particulares, y algunos son poco conocidos.

El de vagina también es un ejemplo de cáncer poco frecuente. En general, si se detecta un cáncer vaginal suele ser por extensión de cánceres originados en otros lugares del cuerpo que han hecho metástasis en la vagina. Pero que el cáncer inicial se origine ahí no es habitual. Cuando esto ocurre, suele ser en las células de la capa que recubre la vagina, aunque también hay otro tipo que se origina en los conductos encargados de fabricar las secreciones vaginales. Este cáncer se ha asociado con un medicamento, el dietilestilbestrol, que en los años cincuenta se daba a mujeres embarazadas para evitar abortos. Se ha visto que las hijas de aquellas mujeres, que estuvieron expuestas al medicamento durante la etapa fetal, presentan un riesgo más elevado de sufrir este tipo de cáncer. Pero incluso en este grupo sigue siendo muy raro.

Si nos hablan del apéndice, solemos pensar en una apendicitis y poco más, pero ahí también se pueden desarrollar cánceres. De hecho, hay muchos que se detectan cuando se hace una intervención para tratar lo que parecía una apendicitis. Su situación hace que, si el tumor es lo suficientemente pequeño, resulte particularmente sencillo extirpar todo el apéndice. A veces, sin embargo, hay que extirpar también algún fragmento del intestino. Solamente cuando la afectación se ha extendido por la cavidad peritoneal la situación se vuelve más complicada.

Uno de los cánceres menos frecuentes es el llamado estesioneuroblastoma. Desde que se describió en 1924 solo se han detectado unos centenares de casos. Se origina en las células del epitelio sensorial de la nariz, que están situadas en la parte superior de la cavidad nasal. Es un lugar complicado, ya que rápidamente pueden afectar al cerebro, que está muy cerca. El tratamiento se basa en la cirugía y en la radioterapia, aunque esto depende mucho de lo pronto que se detecte. Afortunadamente se trata de un tipo de cáncer que crece lentamente.

De todos modos, que un cáncer sea raro no significa necesariamente que el tratamiento sea difícil. Precisamente uno de los que tiene mejor porcentaje de curación es el cáncer de testículo, un tipo poco frecuente de cáncer que solamente afecta a dos de cada cien mil hombres. El cáncer, que se inicia en el testículo, puede ir expandiéndose por la linfa hasta otras regiones del cuerpo. En las etapas iniciales se puede tratar con cirugía, extirpando el testículo afectado. También responde bastante bien a la quimioterapia, incluso en casos en los que ya ha habido metástasis. En la práctica, todos los que se detectan en etapas iniciales, y casi el 90% del resto, se pueden curar.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

48. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollar un cáncer?

El riesgo de sufrir un cáncer nunca es cero. Incluso llevando la vida más sana imaginable puede aparecer uno en cualquier lugar del cuerpo. Recordemos que cada vez que alguna de las células se multiplica, hay una cierta probabilidad de introducir un error en la secuencia de ADN que se va a duplicar. Nuestras células funcionan muy bien, pero copiar los más de tres mil millones de moléculas que forman el genoma sin cometer ni un solo error es poco probable. Y esto sucede cada vez que se divide cada una de las más de treinta billones de células del cuerpo humano.

Una vez hemos aceptado que existe un determinado riesgo basal, hay muchas cosas que pueden hacerlo aumentar. Son los llamados «factores de riesgo», y vale la pena tenerlos presentes para tratar de evitarlos cuando se pueda, aunque no siempre será posible. Por ejemplo, la edad es un factor de riesgo. Cuantos más años vivimos, más veces se han multiplicado nuestras células y más ocasiones ha habido para incorporar mutaciones. También hay hormonas, como los estrógenos, que pueden aumentar el riesgo de cáncer, pero tampoco los podemos regular con nuestro estilo de vida.

En cambio, hay otros factores son más sencillos de evitar. El tabaco es quizá el más conocido de entre los agentes cancerígenos de uso social común, pero no el único. El alcohol también se considera factor de riesgo para el cáncer y este es un hecho que suele pasar desapercibido. A veces lo asociamos al alcoholismo y en otras ocasiones nos dicen que va bien porque es antioxidante o estimulante, pero también tenemos que tener presente que es un potente carcinógeno.

Los procesos inflamatorios crónicos también son factores de riesgo. La inflamación es un sistema de defensa que sirve para regenerar tejidos y matar microorganismos generando productos tóxicos, oxidantes y similares. Pero si la inflamación se cronifica, estos mismos productos pueden dañar el ADN y al mismo tiempo generar un entorno favorable para el crecimiento de las células cancerosas. Un ejemplo sería la hepatitis, una inflamación del hígado que puede terminar en cáncer.

Las radiaciones son agentes cancerígenos bien conocidos. Algunas son fáciles de identificar. Por ejemplo, las radiaciones del sol que dañan directamente el ADN de la piel. Pero hay otros más sutiles. Según la zona donde vivimos, podemos encontrarnos con terrenos que emiten radón, un gas radiactivo que tiene tendencia a acumularse en los bajos de los edificios.

La dieta también es importante. Una dieta sana no cura el cáncer, pero hay dietas que pueden aumentar el riesgo. Es bien conocida la asociación entre una dieta baja en fibra y un aumento de casos de cáncer de colon. También se sabe que según la manera de cocinar algunos alimentos se pueden generar productos potencialmente cancerígenos. Aquí entramos en el tema de las cantidades necesarias para que se note el efecto, pero en general, quemar demasiado la comida no parece ser una buena idea.

Y también hay otros factores: la obesidad, algunos virus, determinados productos químicos, etc. A veces se comete el error de pensar que los productos sintéticos causan cáncer y los naturales no. Esto no es cierto. Hay agentes cancerígenos en los dos tipos. Por ejemplo, el humo de la leña, que huele tan bien cuando tostamos pan en la chimenea, también tiene propiedades cancerígenas.

Con los factores de riesgo hay que ser prudente, pero sin perder el norte y utilizando el sentido común. Tomar el sol con moderación y en horas que no calienta mucho puede ser bueno. Permanecer horas tostándose en la playa y con poca protección es un disparate. Como en tantas cosas de la vida, hay que ser cauto, pero no paranoico. Lo más inteligente es minimizar los factores de riesgo, pero ser conscientes de que por mucho que hagamos, nunca los podremos controlar todos.

49. ¿El cáncer se hereda?

La mayoría de los casos de cáncer están influidos por factores controlables, como por ejemplo el tabaco, el sol, la obesidad o la falta de ejercicio, pero alrededor de un 10% tienen un origen hereditario. También puede haber casos donde lo que se hereda es una mayor susceptibilidad a padecerlo. La mayoría de las veces no sabemos la causa de esta susceptibilidad, pero estadísticamente se pueden observar ciertas diferencias. Por ejemplo, independientemente de la zona del mundo donde vivan, las mujeres afroamericanas sufren formas más agresivas de cáncer de mama y los hombres afroamericanos tienen el doble de riesgo de desarrollar un cáncer de próstata. Y entre las hawaianas y las japonesas hay más frecuencia de cánceres de mama que en las otras etnias.

Aún no se sabe cuáles son los genes que pueden explicar estas diferencias, solo que hay una relación estadística entre el grupo genético al que se pertenece y la predisposición a algunos tumores. Estas diferencias podrían estar relacionadas con la calidad de las defensas celulares. Puede que el cáncer aparezca sobre todo en las personas que tienen estas defensas menos efectivas por culpa de los genes que han heredado. Por ejemplo, sabemos que hay diferentes variantes normales del supresor tumoral p53 y que la variante menos activa se ve frecuentemente en algunos grupos étnicos. Esto podría explicar porqué como población tienen más incidencia de cáncer.

La predisposición genética posiblemente sea más importante en algunos cánceres que en otros. Por ejemplo, se calcula que el hecho de que un pariente de primer grado haya tenido un cáncer de mama dobla tu riesgo, mientras que, si son dos parientes cercanos, el riesgo se multiplica casi por cuatro. Por ese motivo, para valorar la probabilidad de sufrir ciertos tipos de cánceres, los médicos preguntan el historial familiar de enfermedades.

Aparte de esto, hay una serie de síndromes genéticos poco frecuentes que sí tienen una relación directa con el cáncer. En estos casos la certeza de acabar padeciendo un tumor es muchas veces absoluta, si no se hace nada para evitarlo. Están determinados por una mutación en un gen concreto, generalmente uno de los supresores tumorales, que se pasa de padres a hijos y es fácil de detectar en análisis genéticos.

Los sistemas de protección de las células de estas personas están muy comprometidos porque uno de los supresores tumorales no funciona correctamente desde antes de nacer. Por eso es más fácil que acumulen todas las mutaciones que conducen al cáncer en mucho menos tiempo que una persona normal. A pesar de que el riesgo de morir por culpa de un cáncer en estas familias es muy alto, el hecho de que estén avisados y que probablemente hayan obtenido consejo de especialistas permite activar una serie de mecanismos preventivos que pueden dar buenos resultados. Los tipos de cáncer que aparecen en estos casos suele depender de los tejidos en los que estos genes son más activos. Algunos ejemplos son las mutaciones en los genes BRCA (cánceres de mama y de ovarios), APC (colon), XP (piel), TP53 (mama, cerebro, algunas leucemias y sarcomas), Rb (retinoblastoma, en el ojo), etc.

En estos casos, hay dos opciones. Una es controlarse cuidadosamente y, cuando se detecte un cáncer, atacarlo con todos los métodos disponibles, que hoy en día pueden ser muy efectivos. La alternativa es la prevención radical: eliminar si es posible los órganos que pueden causar problemas antes de que tengan la oportunidad de hacerlo. Aunque esta segunda parece más lógica, hay diversidad de opiniones y a la hora de la verdad no es una elección fácil.

50. ¿Se puede contagiar el cáncer?

El cáncer no es una enfermedad contagiosa. Se inicia cuando se alteran los genes de una célula propia, no porque nos invada un agente externo. No podemos coger un cáncer estando en contacto con una persona enferma porque, a diferencia de las infecciones, los afectados no transmiten nada que pueda reproducir la enfermedad. Incluso en el caso de que una célula del cáncer de otra persona nos entrara en el cuerpo, lo que pasaría es que nuestro sistema inmune la destruiría inmediatamente.

Pensemos en los trasplantes: el gran problema es evitar el rechazo del órgano trasplantado porque el receptor lo identifica como un «cuerpo extraño» y activa las defensas para destruirlo. Solo se puede evitar el rechazo suprimiendo el sistema inmune. Si esto es así de efectivo contra un órgano entero, es fácil imaginar lo que pasaría cuando la diana fuera una célula sola o un grupo de células cancerosas provenientes de otra persona: las células inmunes las destruirían de manera rápida y efectiva. Por lo tanto, no hay que preocuparse en este sentido.

De todos modos, hay excepciones a esta afirmación. Una son los cánceres contagiosos que hemos visto cuando hablábamos de algunas especies de animales. El motivo por el que estas células pueden saltar de un animal a otro sin ser destruidas aún no está nada claro. Parece que se trata de poblaciones de animales tan similares genéticamente que el sistema inmune no distingue un organismo de otro. Como si todos fueran gemelos idénticos. Afortunadamente, esto no ocurre en humanos.

Solo se conocen tres ocasiones en las que se puede considerar que el cáncer se transmitió, y son todas excepciones muy raras. La primera es el caso de un cirujano que se contagió de un sarcoma de un paciente que operaba. Se cortó con el bisturí y células del cáncer entraron en su cuerpo, de alguna manera esquivaron el sistema inmune y acabaron formando un tumor. Si pensamos en los millones de operaciones que se han hecho para eliminar cánceres, el hecho de que esta transmisión solo se haya documentado una vez quiere decir que es un hecho extremadamente difícil.

Otra excepción sería el tumor de Kaposi, que es muy típico de los enfermos de sida. En este caso lo que ocurre es precisamente que se trata de enfermos que tienen las defensas bajas, por lo que una de las principales protecciones contra el cáncer ha quedado fuera de combate. También se ha visto que puede aparecer después de un trasplante si se ha usado un órgano de un donante que lo tenía. Aquí el factor determinante es que el receptor del órgano toma medicación para suprimir el sistema inmune, por lo que no puede luchar contra las células extrañas.

Pero el caso más sorprendente de cáncer contagioso es el de un enfermo de sida que cogió un cáncer que le transmitió un parásito. Tenía un gusano en el intestino y este gusano desarrolló un cáncer. Al final, le pasó células del cáncer al enfermo y apareció un tumor. Los médicos lo descubrieron cuando, al analizar el cáncer del enfermo, vieron que los genes que tenía no eran humanos sino de gusano. Estrictamente podríamos decir que lo que tenía era el cáncer del gusano implantado en su cuerpo.

Resulta evidente que todos estos son casos muy excepcionales y siempre relacionados con situaciones en las que el sistema inmune no funciona correctamente. En condiciones normales, podemos considerar que no hay ningún peligro de contagiarse de cáncer. Otra cosa serían las enfermedades infecciosas que pueden causar cáncer.

51. ¿Hay microbios que causan cáncer?

Algunas teorías de principios del siglo XX decían que los microbios eran los únicos responsables del cáncer. Se vio que esto no era cierto en cuanto se descubrieron las mutaciones y la idea del cáncer causado por infecciones se dejó de lado. Pero el concepto volvió a tomar protagonismo cuando se descubrió que algunos virus llevaban incorporados genes que causan cáncer. Hoy en día sabemos que, efectivamente, algunos tipos de cáncer están causados por microbios. Son pocos, pero tienen un impacto sanitario importante porque son bastante habituales: se ha calculado que podrían llegar a representar uno de cada seis cánceres, quizá más aún en países en desarrollo, donde estas infecciones son más frecuentes.

Hay varias maneras por las que un virus puede causar un cáncer. Por ejemplo, su ADN se puede insertar en el de los humanos colocándose en medio de un gen supresor de tumores que, en consecuencia, dejará de funcionar. Como hemos visto antes, el virus también puede llevar incorporado un oncogén activo que, una vez situado en nuestro genoma, promoverá la multiplicación de las células infectadas. Podríamos decir que el virus mete directamente en las células los genes mutados que causarán el cáncer. Otra posibilidad es que el virus fabrique proteínas que bloqueen los supresores tumorales, lo que les permite multiplicarse mejor.

Uno de los casos mejor conocidos es el del virus del papiloma humano (VPH), responsable de la mayoría de cánceres de cuello uterino y de ano, además de algunos cánceres de vagina, boca y pene. Se cree que podría ser el responsable de un 5% de los cánceres que vemos en todo el mundo. La razón es que se trata de un virus que se transmite muy fácilmente por vía sexual y que normalmente no da ningún tipo de síntomas. Se calcula que entre un 80 y 90% de las mujeres sexualmente activas han sido infectadas en algún momento de su vida por el VPH y que el 25% de las que están en edad reproductiva tienen una infección activa. Solo un número muy pequeño acabarán desarrollando cáncer de útero, ya que no todas las formas de VPH son igual de agresivas. Sin embargo, hace tiempo que se pensaba que conseguir bloquear el virus podría salvar millones de vidas, sobre todo en países donde las mujeres se hacen pocos controles médicos periódicos y los cánceres no se detectan a tiempo de poder ser extirpados.

Por esta razón, en 2007 se comercializó la primera vacuna que protege contra el VPH. Se ha visto que es muy eficaz si se administra a las chicas antes de que tengan posibilidades de infectarse, es decir, antes de que empiecen a ser sexualmente activas. Numerosos países la han incorporado ya a su calendario oficial de vacunaciones, aunque, debido a que hay que darla en tres dosis, el seguimiento no siempre es completo. En el Reino Unido, por ejemplo, más de un 80% de las chicas están vacunadas, mientras que en Estados Unidos solamente un 30%. En algunos países se ha considerado que podría ser útil incluir también a los hombres en el calendario de vacunaciones. En este caso sería principalmente para evitar que actúen como transmisores ya que, exceptuando el cáncer de ano en homosexuales, los cánceres debidos al VPH en hombres son poco frecuentes. La vacuna también prevendría tanto en hombres como en mujeres las verrugas genitales que causa el virus que, aunque benignas, son una enfermedad de transmisión sexual molesta. Se espera que a medida que se vayan implementando estos programas de vacunación se conseguirá eliminar la mayoría de las muertes debidas al cáncer de cuello de útero a lo largo de las próximas décadas.

Hay otros casos demostrados de cánceres causados por infecciones y posiblemente aún se irán encontrando más. Por ejemplo, se sospecha que el VPH podría estar relacionado también con ciertos cánceres de pulmón, y un virus llamado XMRV podría causar algunos cánceres de próstata. Los virus de las hepatitis B y C, y la bacteria Helicobacter pylori pueden dar respectivamente los cánceres de cuello de útero, de hígado y de estómago. La ventaja de descubrir cuáles son los cánceres causados por microbios es que se podrían prevenir o tratar fácilmente con antibióticos o antivirales que ya están disponibles.

52. ¿Todavía duda alguien de que el tabaco causa cáncer?

Hay que repetirlo una vez más: uno de los factores más relacionados con la aparición del cáncer, y especialmente el de pulmón, es el tabaco. El cáncer de pulmón es responsable de la muerte de más de un millón de personas cada año. En los dos minutos que se tarda en leer este capítulo, habrán muerto tres personas de esta enfermedad. Y así día tras día. Es un dato impresionante que justifica la intensa investigación que se hace para tratar de reducir estas cifras. Pero lo que resulta decepcionante es que sabemos con certeza que la solución más radical sería simplemente que todo el mundo dejara de fumar. Eliminando el tabaco se evitaría el 90% de las muertes causadas por este cáncer.

A pesar de que cuando hablamos de tabaco pensamos en el cáncer de pulmón, y ciertamente es donde tiene más incidencia, en realidad no es el único tipo con el que está relacionado. Los compuestos del tabaco que tienen la capacidad de generar mutaciones afectan inicialmente a las células pulmonares, pero no debemos olvidar que acabarán absorbidos por la sangre y repartidos por el resto del organismo. El tabaco es un factor de riesgo muy importante, por ejemplo, para el cáncer de páncreas, de riñón, de estómago, de hígado, de vejiga o la leucemia. También aumenta las probabilidades de tener cáncer de laringe o de boca, ya que son tejidos que están en contacto directo con el humo.

Este humo es una mezcla compleja que contiene miles de moléculas distintas, entre ellas hay unas setenta que sabemos a ciencia cierta que pueden causar cáncer. Además de la nicotina, hay amoníaco, cianuro, arsénico, nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos, cloruro de vinilo, alquitrán… sustancias que no querríamos bajo ningún concepto en el plato de comida pero que los fumadores se introducen directamente en los pulmones sin pensarlo dos veces.

Por otra parte, el tabaco no es como un veneno que cuando lo dejas de tomar te recuperas inmediatamente. En algunos aspectos sí funciona así. Por ejemplo, en cuanto se para de fumar, la capacidad pulmonar comienza a mejorar rápidamente. Pero en cuanto al riesgo de desarrollar cáncer, la cosa es diferente. Los productos tóxicos causan mutaciones a lo largo de la cadena de ADN, unas lesiones que, según dónde aparezcan, causarán efectos más o menos graves. Es una lotería: se puede fumar mucho y que las mutaciones nunca caigan en un gen importante, pero también se puede fumar poco y que de buenas a primeras se causen lesiones en un gen clave para el desarrollo del cáncer.

En las loterías, cuanto más tiempo juegues y más números compres, más probable es que te toque. Lo importante en el caso del tabaco es que estas mutaciones no desaparecen cuando se deja de fumar: la alteración del ADN quedará para siempre. Las células del pulmón se duplicarán y al hacerlo copiarán la mutación una y otra vez, y así iremos acumulando más boletos de lotería.

En el caso del tabaco, los intereses de una potente industria representaron un gran obstáculo para avanzar en el tratamiento. Durante muchos años, las compañías tabaqueras presentaban datos que ponían en duda que el tabaco fuera el responsable del cáncer de pulmón. Había científicos que publicaban trabajos, financiados por dicha industria, indicando que la relación entre el tabaco y el cáncer no estaba clara. Hoy ya no tenemos ninguna duda, pero estas estrategias retrasaron durante mucho tiempo una respuesta social firme. Por eso actualmente la mayoría de revistas científicas especializadas en cáncer exigen que los investigadores garanticen que su investigación no ha sido financiada por la industria del tabaco.

Es muy curioso como los humanos nos movemos por emociones y sentimientos mucho más que por la razón. Todo el mundo conocía los riesgos, pero muchos solo empezaron a creer que iba en serio al saber que Wayne McLaren, el jinete que aparecía en un conocido anuncio de tabaco, había desarrollado un cáncer de pulmón, que le llevó a la muerte en 1992.

53. ¿Beber alcohol puede causar cáncer?

Hay un tóxico que, como el tabaco, también sabemos que causa cáncer. En cambio, se consume de manera generalizada y socialmente muy aceptada, y aún no despierta la misma sensación de inquietud que fumar. Se trata del alcohol.

Mucha gente se sorprende de que el consumo de alcohol sea cancerígeno. El alcohol se asocia al alcoholismo o a problemas en el hígado, pero en general no se relaciona con el cáncer. A pesar de todo, los datos son claros: el alcohol incrementa seriamente el riesgo de algunos tipos de cáncer. En este caso se trata de cánceres del sistema gastrointestinal, desde el de garganta hasta el de colon, pasando por el de esófago, el de hígado o el de páncreas. Curiosamente también está relacionado con el de mama.

El causante de todo esto es el etanol, el componente principal de las bebidas alcohólicas, pero también lo son los productos resultantes de metabolizar el etanol en nuestras células, como por ejemplo el acetaldehído. Se sabe que los dos pueden dañar directamente el ADN. Por otra parte, el alcohol modifica los niveles de estrógenos en el cuerpo, ya que interfiere en el proceso de la degradación normal de estas hormonas. Parece que esta es la razón que lo vincula al cáncer de mama. Otro motivo que contribuye a la aparición del cáncer es que el alcohol disminuye la absorción de algunos elementos y vitaminas, especialmente el ácido fólico, importantes para mantener los mecanismos de control del cáncer a pleno rendimiento.

Todo ello hace que el alcohol esté desde hace tiempo en la lista de los productos que se consideran cancerígenos. Por eso es curioso ver como hay gente que se preocupa por el peligro, no demostrado, de los microondas o de algunos aditivos en los alimentos mientras pasa por alto el riesgo, conocido e innegable, del consumo de alcohol.

Una pregunta pertinente es si todos los tipos de bebidas alcohólicas tienen el mismo impacto. Como hemos dicho, el causante de estos efectos es el etanol que contienen. No parece que otros elementos que también se encuentran en estas bebidas tengan nada que ver. De hecho, se ha visto que el factor determinante es la cantidad total de alcohol consumida a lo largo del tiempo. Esto quiere decir que hay el mismo riesgo en una copa de ginebra, ocho copas de vino o diez cervezas: todo depende de los grados de cada bebida. Tampoco está relacionada la manera de beberlo. El riesgo es el mismo si se toma una botella de vino de golpe o se va repartiendo en copas a lo largo de la semana. Esto es solo en cuanto al cáncer se refiere, naturalmente. Ni qué decir tiene que beberse una botella de una vez es un disparate que presenta muchos otros efectos perjudiciales para la salud.

Otro factor de confusión son los anunciados efectos beneficiosos del consumo moderado de algunas bebidas, como el vino tinto o la cerveza. Se menciona el contenido de antioxidantes, el impacto sobre el sistema cardiovascular y los elementos esenciales que tiene. Aunque estos efectos son ciertos, se pasa por alto que su importancia real es mínima. Los niveles de antioxidantes de una bebida alcohólica no compensan, ni mucho menos, todo el resto de efectos perjudiciales. Recordemos que hubo un tiempo en que la industria del tabaco también decía que fumar era bueno porque favorecía la circulación sanguínea por los pulmones.

De todos modos, las sociedades que tienen una historia cultural de consumo preferente de bebidas de bajo contenido alcohólico, como el vino o la cerveza, tienen menos riesgo que las que asocian el alcohol con bebidas de alta graduación, como la ginebra o el whisky. Asumiendo que en muchas sociedades no se podrá eliminar nunca el consumo de estos productos (no hay más que recordar lo que pasó en Estados Unidos cuando prohibieron el alcohol en los años veinte del siglo pasado), resulta preferible consumir bebidas de baja graduación y, por supuesto, hacerlo en cantidades lo más moderadas posible.

54. ¿Qué relación hay entre obesidad y cáncer?

Actualmente se cree que uno de cada cuatro cánceres está relacionado con los hábitos sedentarios y la obesidad, cada vez más frecuentes en la población occidental. El porcentaje es aún más elevado si consideramos únicamente algunos tipos concretos, como el de endometrio o el de esófago. Y se está viendo que los cánceres en los que la obesidad influye son cada vez más frecuentes en gente joven, precisamente en los que tienen peores hábitos alimentarios. Uno de cada tres de los cánceres más importantes (colon, mama y útero) se podría evitar si controlásemos el peso. En Europa nos ahorraríamos cada año hasta veintiún mil casos nuevos de cáncer de colon y trece mil de mama si mantuviéramos el peso dentro de los parámetros que se han definido como saludables.

Inicialmente se pensaba que esto estaba relacionado con los carcinógenos que pudiera haber en los alimentos que contribuyen a la obesidad, pero la explicación parece estar más relacionada con factores hormonales. Se sabe que las personas obesas fabrican más insulina, la hormona que se encarga de mantener estables los niveles de azúcar en la sangre y que regula también el metabolismo de la grasa. El motivo es que con la obesidad las células se vuelven insensibles a la insulina, por lo que el cuerpo responde produciendo más. Esto crearía un entorno que favorecería el crecimiento de las células malignas.

El aumento de insulina y de otras hormonas relacionadas permitiría que las células cancerosas pudieran consumir más glucosa, que es justo lo que necesitan para sostener su peculiar metabolismo. También podría ser que la insulina bloqueara los mecanismos de muerte celular que se deberían activar cuando la célula comienza a malignizarse. Sea como sea, parece evidente que, en el tema del cáncer, tener un nivel elevado de insulina no es bueno. Como esta es precisamente una de las consecuencias de la obesidad, ya tenemos una explicación que relaciona ambas cosas. Actualmente se está investigando el impacto que pueden tener en la prevención algunos fármacos que reduzcan los niveles de insulina, pero todavía tendrán que pasar varios años antes de que tengamos las conclusiones de estos estudios.

Por otra parte, la obesidad se consideró durante mucho tiempo un simple problema de acumulación de grasa, pero ahora sabemos que también está asociada con un estado general de inflamación crónica. Ya hemos dicho que la inflamación es una situación que también promueve algunos tipos de cáncer, como el de vesícula biliar, el de esófago o el hepático.

Pero reducir las posibilidades de sufrir un cáncer no es solo cuestión de evitar la obesidad: también ayuda reducir el consumo de ciertos alimentos y potenciar el de otros. Se insiste mucho en la conveniencia de comer frutas, verduras y alimentos ricos en fibra y reducir carnes y grasas, además de huir de los alimentos procesados y comida rápida en general. De todos modos, hay que recordar que ningún régimen tiene la capacidad de protegernos al 100% contra el cáncer: no existen las dietas mágicas. En este sentido, comer fruta y verduras es menos importante que, por ejemplo, dejar de fumar y mantener un peso equilibrado.

El alcohol es otra sustancia que, aparte de relacionarse directamente con el cáncer, contribuye de manera importante a la obesidad. Reducir su consumo sí tiene unos claros efectos beneficiosos. La gente que fuma, además, debe tener presente que el alcohol facilita que las células de la boca y la garganta absorban los tóxicos que contiene el tabaco, por lo que la combinación de ambas drogas incrementa mucho el daño que sufrirán las células y así el riesgo de que se vuelvan malignas.

55. ¿Cómo debemos interpretar las listas de la OMS?

Cuando se habla de cáncer y los productos que lo pueden causar, a menudo se menciona, con más o menos acierto, «la lista de la OMS». Entonces se dice que la Organización Mundial de la Salud ha avisado de que cosas tan variadas como el glifosato, el café, las carnes rojas o el hecho de trabajar en una peluquería pueden causar cáncer. Hay que entender bien cómo se deben interpretar estos avisos.

En realidad, la lista la hace la IARC (agencia internacional de investigación sobre el cáncer, por sus siglas en inglés) por encargo de la OMS y, por muy inquietante que parezcan sus avisos, cuando anuncian que incorporan un nuevo producto a una lista, los científicos que trabajan en el tema ya hacía tiempo que tenían la información a su alcance. Lo que hacen en la IARC es coger los estudios publicados en los últimos años y elegir cuidadosamente los más fiables. Esto significa que se han realizado con la metodología correcta, que incluyen una gran cantidad de casos y que se han podido reproducir suficientes veces. A partir de aquí intentan deducir si se puede afirmar o no que lo que estén evaluando produce cáncer. Pero, como todo en la vida, hay que tener en cuenta los matices y por ello han establecido una clasificación que incluye diferentes listas.

La lista numero 1 es fácil de entender. Aquí están aquellas cosas que sabemos sin lugar a duda que causan cáncer. Por ejemplo, el tabaco, el amianto, las radiaciones UV, los productos organoclorados o el alcohol. Son las que los médicos hace tiempo que dicen que se deben evitar o consumir con mucha moderación. En el otro extremo, la lista número 4 incluye lo que sabemos que no causa cáncer. Curiosamente solamente hay un producto: la caprolactama. Un producto tóxico, pero que no causa cáncer. Por supuesto hay muchísimas cosas que no causan cáncer, pero la IARC no las ha estudiado todas, ya que se concentran sobre todo en lo que se sospecha que lo puede causar. La lista 3 es la de las cosas que no podemos decir ni que sí ni que no. Simplemente no hay datos para opinar.

Y finalmente está la lista 2. Esta es la más conflictiva y, para enredarlo más, la han dividido en dos: la 2A y la 2B. Es donde están los productos de los que tenemos datos para sospechar que sí causan cáncer, pero que aún no lo podemos afirmar categóricamente. Aquí hay cosas como las carnes procesadas, el jamón, trabajar de bombero, el DDT, el glifosato, el cloroformo o el café caliente. A pesar de algunos indicios que no se pueden ignorar, aún no podemos concluir definitivamente que causan cáncer. Por ejemplo, podemos tener datos sobre ratones que si se exponen a estas sustancias desarrollan más tumores, pero los humanos no somos ratones y hay cosas que causan cáncer en una especie animal pero no en otras. De todos modos, si encontramos que algo que tiene efecto en otros mamíferos, ya es un motivo para estar alerta.

Simplificando, podemos decir que si tenemos algunas sospechas los compuestos se ponen en la lista 2B (los posibles cancerígenos) y si tenemos muchas los encontraremos en la 2A (los probables cancerígenos). Estas dos listas se van modificando con el tiempo, a medida que se va disponiendo de nueva información. Y también hay que fijarse en las explicaciones que justifican que algo esté en cierta lista. Por ejemplo, el café y el mate caliente los encontramos en la 2A, y efectivamente parece que causan un aumento en la probabilidad de padecer cáncer de esófago, pero la causa solo radica en el hecho de tomarlos muy calientes. Y el «muy» es importante. No es el café sino las temperaturas muy altas las que dañan las células de las paredes del esófago.

Finalmente, estas listas indican si un producto puede causar cáncer, pero no nos aportan información sobre las cantidades necesarias para que lo haga, durante cuánto tiempo debemos estar expuestos para que lo haga o en qué casos o en qué condiciones lo hará. Por eso las listas de la OMS son importantes, pero es necesario leerlas correctamente, lo que a la práctica significa evitar al máximo los de la lista 1 y usar el sentido común con los demás.

56. ¿Comer carne puede causar cáncer?

Las carnes procesadas pueden causar cáncer y la carne roja es probablemente cancerígena. Esta conclusión, emitida por la OMS hace relativamente poco tiempo, levantó mucho revuelo y creó una comprensible inquietud. ¿Tenemos que dejar de comer carne roja? ¿Y carnes procesadas?

Estrictamente, lo que hizo la OMS fue incluir las carnes procesadas en la lista de cosas que sabemos con seguridad que causan cáncer y la roja en el club de las muy sospechosas. No fue ninguna sorpresa, ya que se sabe desde hace muchos años que un consumo excesivo de carne roja, y sobre todo procesada, aumenta el riesgo de sufrir ciertos tipos de cánceres, especialmente el de colon. En el caso de las procesadas, las estadísticas se consideran concluyentes, y además conocemos los mecanismos implicados, por lo que no tenemos ninguna duda del vínculo.

En todo caso, debemos actuar con sensatez: un consumo excesivo de cualquier cosa, casi seguro que será perjudicial por un motivo u otro, por eso siempre es mejor hacerlo todo con moderación. Concretamente, las recomendaciones dietéticas para disminuir las posibilidades de sufrir un cáncer son: beber poco alcohol, reducir el consumo de sal y comer más frutas y verduras que alimentos procesados y carne roja. En ningún momento se dice que se deban suprimir estos tipos de carne. Eso puede resultar sorprendente, ya que si el tabaco está en el mismo grupo que el alcohol, la radiactividad y las carnes procesadas (el grupo de los carcinógenos demostrados) ¿cómo es que no decimos que se puede fumar, beber o exponerse a radiaciones con moderación? La razón es que no son igual de potentes. Para desencadenar un cáncer se necesita muy poca radiactividad, hay que fumar un poco o hay que comer muchísima carne procesada. Todo causa cáncer, pero como decíamos antes, la lista de la OMS no dice nada de las cantidades necesarias para hacerlo. Comiendo un trozo de longaniza, una loncha de jamón o una hamburguesa, no nos pasará nada. Ahora bien, el riesgo a tener problemas aumenta mucho si se lleva una dieta basada mayoritariamente en carnes procesadas, especialmente si al cocinarlas se queman, de manera que se generan productos tóxicos con nombres rebuscados, como los hidrocarburos aromáticos policíclicos.

En el fondo, pues, es un tema de dosis. En la «lista negra» también hay compuestos químicos que, usados en las cantidades adecuadas, son unos fármacos excelentes, pero en concentraciones más altas causan tumores. Del mismo modo, las sustancias que contiene un cigarrillo son mucho más concentradas y peligrosas que las que encontramos en un salchichón: uno de cada cinco cánceres es culpa del tabaco, mientras que solo uno de cada treinta y tres estaría influido por la carne procesada o roja. Si usamos el sentido común y no nos hartamos de estos productos, el riesgo será bajo. Fumar, en cambio, no tiene excusa.

Del mismo modo que decimos que comer sin excesos puede limitar notablemente las probabilidades de enfermar, también sabemos que no va a curar un tumor una vez ha aparecido. Dejar de comer carne no cambiará el pronóstico de un cáncer. La importancia recae sobre todo en la prevención. No se necesitan regímenes estrambóticos, antioxidantes, alfabéticos o por colores, solo moderación con las cosas que se sabe que son menos saludables y aumentar las dosis de las buenas. Tampoco sirve de nada hacer bondad de vez en cuando: el cáncer se desarrolla a lo largo de décadas y hay que actuar cuanto antes y de manera constante.

En resumen, todo el que coma más de setenta gramos al día de carne roja o procesada debería empezar a pensar en cambiar de costumbres. Con un consumo ocasional no hay motivo para preocuparse, pero hay que tener claro que deben ser elementos esporádicos en la dieta. Por cierto, no es casualidad que una de las características de la dieta mediterránea sea incluir la carne solamente de manera ocasional. Hay bastante consenso en que es una de las dietas más saludables (y hay que recordar que no consiste únicamente en añadir un chorrito de aceite de oliva a la comida).

57. ¿El estrés puede causar cáncer?

La respuesta rápida sería que no: el cáncer lo causan cambios en los genes, y el estrés no provoca mutaciones. Ahora bien, ha habido estudios que han sugerido que un estrés prolongado podría tener un papel en el establecimiento y en la progresión del cáncer, sin explicar en detalle como ocurriría. Pero también hay muchos que han llegado a conclusiones opuestas. Así pues, aunque no lo podemos considerar como una causa directa que origine el cáncer, parece que sí podría influir de alguna manera en su desarrollo.

Por ejemplo, en ratones se ha visto que el estrés continuado contribuye al cáncer porque disminuye la acción de los supresores tumorales. Si a estos ratones estresados se les expone a carcinógenos, desarrollan tumores más rápidamente. La razón es que en condiciones de estrés fabrican una serie de hormonas (los glucocorticoides) que interfieren con la función del supresor tumoral p53. Con esta defensa debilitada, las células dañadas por el carcinógeno se malignizan mucho más fácilmente. También se ha propuesto que la adrenalina, otra hormona que se produce en situaciones de estrés, podía tener un efecto similar y empeorar los tumores malignos. Fijémonos en que el origen del cáncer no es el estrés sino el producto carcinógeno que se da a los ratones. El estrés solo genera unas condiciones en las que un cáncer causado por otros motivos puede progresar con más facilidad. Es similar a otros factores que pueden ayudar para que faciliten un entorno donde el cáncer se desarrolla mejor, por ejemplo, una inflamación crónica.

En otro estudio también se vio que en un grupo de ratas estresadas se doblaba el número de cánceres de mama. Y en un tercero que unos ratones a los cuales se les habían trasplantado células cancerosas desarrollaban tumores más pequeños si vivían en entornos mejores (jaulas más grandes, con más «juguetes» para entretenerse, etc.). Hay que decir que en este último caso no se puede descartar que el aumento del ejercicio sea un factor que contribuya. También se ha visto que si se dan betabloqueantes a unos ratones con cáncer de mama se reduce la formación de metástasis. Los betabloqueantes son unos fármacos usados para tratar problemas cardíacos, pero uno de los efectos secundarios que tienen es una reducción en los niveles de estrés. En los ratones, los betabloqueantes reducían los niveles de una proteína relacionada con el estrés y esto hacía que las células «viajeras» del cáncer de mama no consiguieran establecerse en ningún tejido. De esta manera se reducían las posibilidades de tener metástasis.

Los humanos también fabricamos glucocorticoides y adrenalina cuando las cosas no van bien, pero es poco probable que consigamos generar los niveles mantenidos que se ven en ratas y ratones en este tipo de experimentos. Además, deberíamos someternos a la vez a dosis importantes de radiación o de tóxicos para que las condiciones fueran similares, lo que es prácticamente imposible que pase en la vida real.

De todos modos, esto no quiere decir que no tengamos que tener en cuenta la influencia del estrés en el cáncer como enfermedad. No olvidemos que la mente y el cuerpo no son dos entidades independientes y que, aunque la mente por sí sola no tiene suficiente poder como para curarlo, sí influye en cómo el cuerpo se enfrenta a un problema. Por lo tanto, cualquier estrategia que refuerce nuestro estado anímico y evite que, por ejemplo, fabriquemos ciertas hormonas relacionadas con el estrés, podría hacer más efectivos los mecanismos biológicos de defensa. Esto podría protegernos, dificultar el avance de un cáncer y también colaborar a que otras terapias que estemos recibiendo sean más efectivas.

58. ¿El estado anímico afecta al cáncer?

Entre las muchas cosas que se dan por supuestas en el caso del cáncer y que, en realidad no han sido nunca demostradas, destaca la creencia de que la actitud ante la enfermedad resulta determinante para lograr vencerla. Parece una afirmación razonable, ya que siempre se ha dicho que el estado anímico tiene una influencia importante sobre la salud.

Pero cuando se miran los estudios que hay sobre el tema, estas afirmaciones se vuelven mucho más discutibles. Muchos de ellos no encuentran ninguna diferencia entre la progresión de la enfermedad de pacientes con actitudes positivas y la de otros que se dejan llevar por la negatividad. Hay que decir que son estudios complicados de hacer y que están sometidos a muchas críticas, ya que definir con certeza si alguien mantiene una actitud positiva o negativa parece sencillo en teoría, pero en la práctica resulta mucho más difícil. Lo que sí se sabe seguro es que un disgusto no puede causar un cáncer, como se suele decir a veces. Recordemos una vez más que el cáncer es el resultado de una compleja cadena de alteraciones genéticas que suele tardar años en desarrollarse, y pasar por una situación desagradable no tiene ninguna incidencia real sobre ninguno de los pasos necesarios para desarrollar un tumor.

En todo caso, parece sensato no dejarse hundir por las malas noticias (y un diagnóstico de cáncer no es una buena noticia). En lo que sí están de acuerdo los médicos es que las personas que tienen una mejor actitud suelen seguir más escrupulosamente los tratamientos, los consejos dietéticos y los consejos sobre los nuevos hábitos que tienen que introducir en su vida. Esto, por supuesto, ayuda a mejorar las expectativas y también mejora la calidad de vida del enfermo. Por este motivo, el seguimiento psicológico durante la terapia contra el cáncer es importante, ya que dejarse llevar por el abatimiento y la depresión puede conducir al fatalismo, al abandono de los tratamientos y a sufrir más con los síntomas asociados a la enfermedad.

Pero hay otra cara de la moneda que con frecuencia se convierte en un problema. La idea de la necesidad de mantener una buena actitud está tan asentada en el imaginario colectivo que enseguida puede convertirse en una presión añadida por parte del entorno del enfermo. La familia, los amigos o los medios de comunicación no dejan de insistir en la importancia de mantener un espíritu positivo durante la enfermedad, y eso no siempre es favorable. Porque, a pesar de las buenas intenciones, lo que ocurre a menudo es que el enfermo acaba sintiéndose culpable por no poner suficiente de su parte, por no tener una actitud lo bastante positiva o por no conservar el espíritu bien alto. Como en la mayoría de enfermedades y de situaciones complicadas en la vida, lo que hay que hacer es estar al lado de la persona que las está sufriendo, no darle lecciones de cómo las tiene que afrontar. Los beneficios que pueda conllevar una actitud mental positiva no compensan, ni de lejos, la angustia generada cuando se piensa que no se está a la altura de lo que esperan de uno para enfrentarse a la enfermedad. Y, por supuesto, no parece que un optimismo forzado comporte ningún tipo de beneficio adicional.

Alguien que padece una enfermedad como el cáncer tiene todo el derecho del mundo a estar triste, enfadado, frustrado e incluso furioso. Todas son emociones necesarias en el momento adecuado y todo el mundo debe poder experimentarlas sin que nadie le haga sentir culpable.

59. ¿Qué cánceres están relacionados con el trabajo?

Dicen que toda cara tiene su cruz, o que todo ying tiene su yang, y un ejemplo curioso de esta afirmación son los cánceres laborales, aquellos que se desencadenan por exposición a los agentes cancerígenos que hay en el trabajo. Es una situación contradictoria, ya que en muchos casos no puedes dejar de ir a trabajar, por lo que no puedes evitar exponerte a lo que causa el cáncer. Por otro lado, una vez identificado el factor responsable se pueden tomar medidas de prevención que afecten a todo el gremio y con una sola normativa prevenir el cáncer a miles de personas.

La existencia de cánceres laborales u ocupacionales se empezó a sugerir al ver que algunos tipos eran demasiado frecuentes en trabajadores de determinadas profesiones. Llegados a este punto, no costó mucho deducir que algunos trabajadores estaban expuestos a niveles altos de un cancerígeno concreto y, si tenemos en cuenta que pasamos una gran parte de nuestra vida en el entorno laboral, los efectos de tanta exposición se tenían que notar.

De profesiones «peligrosas» en este sentido hay de muy variadas. Los trabajadores de las fábricas de amianto respiraban una cantidad importante de fibras microscópicas de asbesto, que causa un tipo de cáncer de pulmón. Los que ejercen su profesión en lugares cerrados y bajo tierra, como minas, alcantarillas o almacenes subterráneos, pueden estar expuestos al radón, el gas radiactivo de origen natural que tiene tendencia a acumularse en las zonas bajas del terreno. Los médicos y los técnicos que trabajan en radiología pueden sufrir exposición a radiaciones. Los pilotos y el personal de los aviones pasan mucho tiempo a alturas importantes y eso hace que la dosis de rayos cósmicos sea especialmente relevante. La gente que trabaja al aire libre en zonas con mucha exposición solar tiene un riesgo evidente de cáncer de piel. Los trabajadores de fábricas de pesticidas, de productos químicos o de la metalurgia pueden estar expuestos a agentes químicos muy diversos y algunos tienen un riesgo conocido de desencadenar un cáncer. Y los bomberos pueden exponerse a cualquier cosa cada vez que se quema un almacén industrial.

El primer ejemplo de cáncer laboral se identificó en 1775, cuando se detectó que los deshollinadores de Londres tenían una frecuencia inusual de cáncer de testículo y se relacionó con la exposición al hollín. En aquella época, los deshollinadores, que eran de origen humilde, solían trabajar desnudos para no ensuciarse la única muda de ropa que tenían y acababan llenos de hollín de pies a cabeza. Posteriormente se ha sabido que el hollín contiene un elevado número de sustancias químicas tóxicas y que los testículos son especialmente sensibles a ellas.

Como decíamos, una vez identificado el riesgo para cada profesión, lo que hay que hacer es tomar las medidas de protección adecuadas. Dependiendo del trabajo eso puede ir desde simplemente ponerse guantes o un sombrero hasta casos de protección más radical con equipos que incluyen mascarillas para filtrar el aire o equipos autónomos de respiración. Otras veces solo es necesario disponer de detectores para identificar los momentos o las áreas de peligro. Y si no se pueden evitar, hay que limitar la exposición a las situaciones de riesgo y hacer un seguimiento más preciso del estado de salud del personal que está expuesto.

Los cánceres de origen ocupacional tienen el problema de afectar a un número muy elevado de trabajadores, pero en cuanto se identifica el problema, es obligación de las autoridades legislar de manera que se permita trabajar sin riesgo y también tarea de los sindicatos y las asociaciones correspondientes el hacer que se apliquen estas legislaciones. Con ello se pueden evitar miles de casos.

60. ¿La contaminación causa cáncer?

Hace mucho tiempo que se sabe que la calidad del aire que respiramos tiene un efecto directo sobre nuestra salud. Cada vez que inhalamos, entran en los pulmones un montón de partículas de polvo, microbios, polen y una cantidad muy variable de moléculas de todo tipo. El cuerpo está preparado para hacerles frente, siempre que estos productos lleguen en cantidades razonables. Pero esto pasa cada vez menos, especialmente desde que los humanos vivimos en grandes ciudades.

El aire de las ciudades presenta una acumulación importante (y a veces muy importante) de pequeñas partículas en suspensión procedentes de los tubos de escape de los coches, de las industrias que rodean la ciudad o de los sistemas de calefacción, que no siempre son limpios y ecológicos. Esto hace que en muchas ciudades se respire un aire de una calidad muy pobre. Los efectos sobre el organismo resultan evidentes en los estudios epidemiológicos, en los que se puede comprobar que la incidencia de muchas enfermedades, entre ellas el cáncer, está directamente relacionada con la calidad del aire.

Hay diferentes factores que resultan importantes en estos efectos. Uno de los primeros es el tamaño de las partículas. Cuanto más pequeñas sean, más profundamente podrán entrar en los pulmones y más alteraciones causarán. Aunque no hay ningún umbral de seguridad, se ha visto que las partículas que miden menos de 2,5 milésimas de milímetro son las más perjudiciales. Por eso se hacen muchos controles de calidad del aire para detectar la cantidad de las llamadas partículas PM2.5.

Dentro de este margen hay cosas como las partículas de hollín que generan los motores de los vehículos. Además de tener un tamaño lo suficientemente pequeño como para llegar hasta las profundidades de los pulmones, contienen elementos cancerígenos, como los benzopirenos y otros compuestos que quizás no forman parte de su composición original, pero que se quedan pegados a su superficie. Al final, lo que pasa es que las partículas contaminantes actúan como transportadores de productos cancerígenos hasta el interior del cuerpo.

La importancia de esta contaminación varía mucho en función de las ciudades. Algunas han tomado medidas para mantener unos niveles aceptables en el aire, como limitar el número de vehículos y establecer exigencias de calidad ambiental. La zona geográfica también resulta importante, ya que las ciudades edificadas en valles con poca circulación de vientos tienden a acumular mucha contaminación. El problema es particularmente grave en las grandes urbes de países con poca regulación ambiental.

Todo ello hace que el aire de mala calidad de muchas ciudades pueda aumentar hasta un 50% el número de casos de cáncer de pulmón. Recordemos que cerca del 90% de los cánceres de pulmón son consecuencia directa del tabaco, por lo tanto, el número absoluto de cánceres de pulmón causados por la polución es relativamente bajo (en el Reino Unido se calcula que solo es un 7,8% del total, por ejemplo). Pero la polución también tiene unos ciertos efectos en otros tumores, como los gastrointestinales o los de cerebro. Y no solo aumenta su número, sino que hace que la mortalidad sea más elevada. Resulta complicado intentar curar una enfermedad si cada vez que respiramos vamos añadiendo al cuerpo nuevos elementos que la promueven.

Mientras que hay muchos factores en la prevención del cáncer que podemos poner en práctica de manera individual, el relacionado con la calidad del aire solamente se puede abordar socialmente. Esto hace que sea un poco más complicado, ya que, aunque todo el mundo está interesado en respirar aire sano, siempre se considera que son los demás los que lo contaminan. Pensamos que no es nuestro vehículo, nuestra calefacción o la empresa donde trabajamos los que tienen que cambiar para contaminar menos, con el gasto económico que ello conlleva. Hace falta una sociedad bien informada sobre la importancia de la calidad del aire y unos gobernantes decididos a aplicar leyes, a veces impopulares, que obliguen a mantener el aire que respiramos a unos niveles saludables.

61. ¿Los móviles, los microondas o el wifi causan cáncer?

Una preocupación comprensible que aparece cada vez que una nueva tecnología se vuelve popular es si puede o no causar cáncer. Se dijo cuando se generalizó el uso de los hornos de microondas, cuando se empezaron a usar teléfonos móviles o cuando se empezaron a instalar redes de wifi por todas partes. Estos aparatos, que emiten diferentes tipos de radiaciones, ¿pueden causar cáncer? Para responder a esto hay dos cosas que se deben tener presentes. La primera es tratar de entender cómo lo podrían hacer. Debido a que el origen del cáncer son las mutaciones en el ADN, la pregunta clave es si las radiaciones que emiten estos aparatos tienen suficiente energía para causar mutaciones.

Hablar de radiaciones es muy poco preciso, ya que las hay de muchos tipos. Sin ir más lejos, la luz es una radiación y nadie piensa que cause cáncer. En cambio, los rayos X o las radiaciones ultravioletas también lo son y sí pueden causarlo. La diferencia es la energía de cada tipo de radiación, por lo que en términos clínicos se han dividido en dos grupos. Las radiaciones ionizantes son las que tienen suficiente energía para causar mutaciones, mientras que las no-ionizantes, no la tienen y, por lo tanto, no hay motivo para pensar que puedan iniciar los cambios que llevarán al cáncer.

Así pues, hay que vigilar con los rayos gamma, rayos X o rayos UV. En cambio, no parece que haya que preocuparse por las microondas o las ondas de radio. Los teléfonos móviles y los aparatos de wifi utilizan precisamente estas ondas, que están en la parte segura del espectro electromagnético, por lo que en principio no deberían causar problemas.

Pero, en teoría, no se podría descartar que causen cáncer por mecanismos que aún no conocemos. Por eso hay una segunda manera de estudiarlo, que es comparar grupos de personas muy expuestas a estas radiaciones con grupos de personas que no lo están. Son estudios complejos, ya que el riesgo de tener cáncer siempre existe, lo que obliga a comparar grupos muy numerosos de voluntarios, durante muchos años y teniendo mucho cuidado de eliminar otros factores que causan cáncer y que podrían confundir los resultados.

Cuando se han hecho estos estudios, tampoco se han visto cambios en el riesgo de padecer un cáncer. En Dinamarca se compararon durante diez años usuarios de móviles con gente que aún no los usaba. Incluyeron a más de trescientas cincuenta mil personas y no encontraron diferencias en el número de cánceres. En Inglaterra, un estudio que hacía el seguimiento a cerca de un millón de mujeres tampoco detectó ningún efecto. Alternativamente se han hecho estudios en grupos más pequeños, pero de personas expuestas a campos de mucha más intensidad de lo habitual. Por ejemplo, no se detectó ningún aumento en el riesgo de cáncer de los técnicos de instalaciones de radares militares ni en trabajadores de centrales eléctricas. Pero otras veces no es tan evidente. Se detectó un aumento en un tipo de leucemias en los técnicos de los sistemas electrónicos de aviones militares. Podría ser por los campos de radiofrecuencia a los que están expuestos, pero también podrían estar causados por algún otro elemento de su trabajo.

Hay grupos particularmente delicados, como los niños, que se han estudiado por separado. Pero, de nuevo, no se han visto efectos evidentes por estar expuestos a wifi o a campos electromagnéticos. Sin embargo, se considera que son estudios realizados con grupos poco numerosos y que hay que seguir investigando.

En todo caso, si fuera un efecto evidente ya se habría visto. El dato más claro es que desde que se introdujeron los móviles en el mercado no ha habido un aumento significativo de cánceres de cerebro en ninguna parte del mundo. Tampoco en el caso del microondas se ha visto nada parecido. Pero siempre nos puede haber pasado algo por alto, por lo que se seguirán haciendo más estudios. Lo que nunca debemos olvidar es que ir unos días a tomar el sol a la playa al mediodía aumenta el riesgo de cáncer muchísimo más que un montón de años expuesto a las radiaciones de los móviles o el wifi.

62. ¿Hasta qué punto tener un cáncer es cuestión de mala suerte?

El hecho de que sepamos que hay agentes que pueden causar cáncer, como las radiaciones, el tabaco u otras cosas que generan mutaciones, hace que sea sensato tomar medidas para evitar exponernos a ellos. Pero ¿hasta qué punto podemos prevenirlo? Hay personas que han sufrido un cáncer de pulmón sin haber fumado nunca o gente que tiene cáncer pese a llevar un estilo de vida saludable. Según cómo lo veamos podría parecer que la prevención no es tan útil, porque hay un factor que nunca podremos controlar: la suerte.

El tema es delicado, pero en ciencia no sirve especular, sino que hay que medir. Y eso es lo que hicieron algunos estudios que intentaban establecer hasta qué punto podemos reducir el riesgo de cáncer tomando medidas para evitar los desencadenantes ambientales. Concluyeron que alrededor de dos tercios de las mutaciones que acaban causando un cáncer son debidas al azar, un tercio es por causas ambientales y un pequeño porcentaje está relacionado con cánceres hereditarios. Esto generó un cierto revuelo, ya que a los humanos nos cuesta aceptar que la mala suerte existe y que no todo tiene un motivo claramente identificable.

De todos modos, desde el punto de vista científico, no resulta sorprendente que una parte de los cánceres aparezcan sin una causa especial que los genere. Que el azar forma parte de la vida es evidente e incluso se puede cuantificar en algunos aspectos. En el caso de las mutaciones, el problema es sencillo de entender. Nuestro ADN es una cadena de tres mil doscientos millones de nucleótidos unidos uno tras otro. No es una única cadena, ya que está partida en cromosomas, pero este hecho no varía la cifra final. Y cada vez que una célula se multiplica, debe copiar con precisión esta secuencia nucleótido a nucleótido, siguiendo un mecanismo bioquímico que vamos conociendo cada vez mejor.

Ya hemos dicho antes que pensar que se pueden copiar tres mil doscientos millones de moléculas sin cometer ningún error implica pasar por alto el funcionamiento de la química, las enzimas, las células y la vida en general. ¡Por supuesto que el sistema comete errores! A pesar de ser extraordinariamente eficiente y disponer de mecanismos de verificación y de reparación, a veces se equivoca. Y como en nuestro cuerpo hay muchos millones de células, no es extraño que tengamos repartidos por él un montón de errores de copia, es decir de mutaciones, en el genoma.

Es importante tener en cuenta que hablamos de cifras generales, ya que cada tipo de cáncer es un mundo. En todo caso, lo más importante es que parecería que la prevención y hacer vida sana no podrían evitar dos de cada tres casos de cáncer. Esta es una visión negativa y desalentadora, pero también lo podemos decir al revés: la prevención y la vida sana pueden suprimir uno de cada tres cánceres. ¡Son casi cinco millones de casos que se podrían evitar cada año!

Estas cifras hay que tomarlas con calma ya que han sido muy discutidas. Hay quien recuerda que las mutaciones no son suficientes para padecer un cáncer. Es cierto: las mutaciones son un factor necesario, pero no suficiente. Ya hemos dicho que depende mucho del lugar donde aparezcan y de cuántas sean. También hay quien cree que lo que ocurre no es por azar, sino que simplemente no conocemos la causa. De nuevo, es posible que haya factores ambientales, aún desconocidos, que modifiquen las proporciones, pero las mutaciones generadas al azar durante la copia del ADN seguirán siendo inevitables. Por mucho que juguemos con las palabras y filosofemos sobre el concepto del azar, la realidad no cambiará.

Con el tiempo se mejorarán las estimaciones que se han hecho y las cifras se ajustarán más a la realidad. Pero que la célula no es una máquina perfecta libre de errores y que algunas mutaciones que conducen al cáncer aparecen por los inevitables errores en el funcionamiento de la maquinaria molecular de la célula es un hecho que no podremos cambiar, por mucho que nos desagrade que las cosas pasen porque sí.

TRATAMIENTOS CONTRA EL CÁNCER

63. ¿Quién forma el equipo de profesionales que tratan el cáncer?

El cáncer es una enfermedad extraordinariamente compleja, por lo que es muy difícil que una sola persona pueda llevar a cabo la totalidad del tratamiento que requiere. Cuando un enfermo de cáncer va al médico, habitualmente habla con un oncólogo, el especialista que suele conocer bien su tipo particular de cáncer, pero quizá no tanto de los demás. No es lo mismo un cáncer de tiroides que un cáncer de cuello de útero o una leucemia, por eso son necesarios diferentes expertos. Pero, a pesar de que muchas veces el paciente ni los llegue a ver, cada caso será estudiado casi siempre por un grupo de personas de otras especialidades que tendrán más o menos protagonismo en las diferentes etapas de la enfermedad y el tratamiento. Cada hospital puede organizarlo de manera distinta, pero en general el equipo tiene una composición similar.

Por ejemplo, además del oncólogo, está el cirujano. Él es el que decide si el tumor se puede operar y si vale la pena hacerlo. A veces la intervención es técnicamente imposible. Puede que el tumor afecte vasos sanguíneos importantes o tejidos vitales, por lo que solo se podría extirpar una parte y la intervención no tendría ninguna utilidad. Otras veces, la presencia de metástasis hace que ya sea demasiado tarde para intervenir quirúrgicamente, porque el pronóstico no cambiará, aunque se pueda extirpar el tumor principal.

También hay un anestesista. Este tiene un trabajo diferente. Es el que decide si el paciente puede someterse o no a una intervención. En personas de edad avanzada puede ser algo esencial. El anestesista puede decidir que una persona está en un estado de salud demasiado frágil para ser operada. También es el encargado de mantener al paciente vivo mientras lo operan y de garantizar que posteriormente se recupere.

Para el tema de la radioterapia hay el radiólogo oncológico. Es el que se encarga de suministrar las radiaciones en el caso de que sea la terapia elegida. Decidirá si se sigue una estrategia u otra, el tipo de radiación, la dosis y el número de sesiones.

Al principio también habrá participado un patólogo. Es el encargado de estudiar al microscopio las muestras del tumor para establecer exactamente de qué tipo de cáncer se trata, en qué estadio está y, en consecuencia, qué estrategias terapéuticas merecen la pena probar y cuáles no tienen utilidad.

También intervienen nutricionistas. El tema del cáncer tiene un impacto enorme sobre el estado general del metabolismo, por lo que la dieta puede ser una parte importante del tratamiento, al menos para mantener el cuerpo en las mejores condiciones posibles.

Un inmunólogo estudia la posible implicación de la inmunidad del paciente en el tratamiento, los marcadores que muestran el tipo de cáncer concreto, y la posible respuesta a las hormonas o a las terapias relacionadas con la inmunidad.

Idealmente también debería haber un psicólogo. La enfermedad tiene un impacto en muchos aspectos de la vida y los psicológicos no son menos importantes. Es necesario disponer de maneras de afrontar la enfermedad y de información sobre lugares donde encontrar apoyo. Incluso para la familia es importante, ya que habitualmente tampoco tienen demasiado claro cómo hay que reaccionar y tratar al enfermo. La ayuda psicológica a menudo puede ser tanto o más importante para el bienestar del enfermo que el tratamiento contra las células tumorales.

Y no hay que olvidar al personal de enfermería y otros profesionales que acompañarán al enfermo en el día a día. Muchos recuerdan el médico o el cirujano que los trató, pero la gran mayoría también tienen muy presente en la memoria aquella persona que les cogió de la mano mientras pasaban un mal rato durante una sesión de quimioterapia. No hay que olvidar que las sonrisas y el contacto humano son esenciales. El personal de primera línea en los hospitales suele saberlo bien y también son una parte muy importante del equipo que tratará al enfermo.

64. ¿Cómo funciona la quimioterapia?

Quimioterapia simplemente significa «tratamiento con sustancias químicas», una definición que se podría aplicar a muchos fármacos pero que hoy en día se usa sobre todo para describir los que actúan contra el cáncer. Los quimioterápicos son, sobre todo, sustancias muy tóxicas. Por lo tanto, lo que hacemos es intentar curar una enfermedad con un veneno. Podría parecer una mala idea, pero la clave está en elegir productos más tóxicos para las células cancerosas que para las normales.

Una de las razones es que ya hemos visto que el genoma de las células malignas no se suele reparar bien, por eso mueren rápidamente cuando son expuestas a compuestos que atacan el ADN. Es una cuestión de equilibrio, ya que, aunque las células normales tienen herramientas para resistirlo, no quiere decir que estén completamente protegidas. Hay algunas que aguantarán mejor que otras, pero si la dosis es suficientemente fuerte, todas se verán afectadas. Por desgracia, la diferencia de sensibilidad a los tóxicos entre células cancerosas y normales no es tan grande como quisiéramos y, a menudo, las dosis del fármaco que se necesitan para destruir las células malas también pueden afectar a muchas de las normales.

En el caso de la quimioterapia, lo importante es encontrar alguna característica que diferencie las células sanas de las cancerosas. Por ejemplo, como una de las más destacadas es el elevado ritmo al que se multiplican, muchos de los medicamentos que se utilizan actúan matando solamente las células que están pasando por este proceso. Las que más sufrirán las consecuencias serán las células cancerosas, pero también un poco aquellas que en condiciones normales se multiplican a menudo, como las de la sangre, los intestinos o el pelo. Esto explica algunos de los efectos secundarios de la quimioterapia, como la caída del cabello, la anemia o los trastornos intestinales.

Muchas de las sustancias químicas que podían ser útiles contra el cáncer se descubrieron por casualidad el siglo pasado. Algunas, como la doxorrubicina o la dactinomicina, inicialmente se querían usar como antibióticos. La vincristina se pensaba que podría servir para tratar la diabetes, y el potencial anticancerígeno del cisplatino se descubrió cuando se estudiaban los efectos de las corrientes eléctricas en las bacterias.

Inicialmente, los efectos secundarios de los tratamientos eran terribles y los logros mínimos. La cosa mejoró cuando se empezaron a combinar diferentes fármacos, por lo que se podían utilizar dosis más bajas de cada uno de ellos, reduciendo así los efectos secundarios sin perder efectividad a la hora de matar las células malas. Al principio de estos tratamientos múltiples, los pacientes solían sufrir una disminución importante del sistema inmune, porque las células de la sangre, entre ellas los glóbulos blancos que nos protegen de las infecciones, son especialmente sensibles a estos tóxicos. Con el tiempo hemos conseguido establecer las dosis máximas tolerables de cada fármaco y las combinaciones más eficaces en cada tipo de cáncer. Asimismo, hemos ido descubriendo maneras de solucionar o minimizar los efectos secundarios más importantes.

La mayoría de los tratamientos de quimioterapia clásica no consiguen la curación total porque, aunque pueden destruir muchas células malignas, es prácticamente imposible que las eliminen todas en las dosis que se pueden dar. Solo hay unos pocos casos, como ocurre con el cisplatino para los tumores de testículo o el ácido retinoico para las leucemias promielocíticas agudas, en los cuales la quimioterapia por sí sola puede vencer el cáncer. Por eso la quimioterapia se usa a menudo combinada con otros tratamientos, como la radioterapia o la cirugía. Lo curioso es que todavía utilizamos los mismos fármacos que hace cincuenta años. Las nuevas terapias dirigidas debían permitir dejar de lado la quimioterapia, pero la realidad es que, si se usan las dos cosas combinadas, los resultados son mejores. Por eso es muy posible que continuemos usando los quimioterápicos de siempre todavía durante una buena temporada.

65. ¿Qué es la radioterapia?

La radioterapia es otro tratamiento clásico contra el cáncer. Se empezó a aplicar a finales del siglo XIX, cuando Wilhelm Röntgen descubrió los rayos X. A principios del siglo xx se pasó a utilizar el radio, después de que Pierre y Marie Curie se dieran cuenta de que emitía radiaciones, y posteriormente el cobalto o el cesio. Inicialmente la radiación se utilizaba para tratar todo tipo de enfermedades, incluso la tuberculosis, pero pronto se vio que los efectos secundarios eran terribles y superaban con creces los posibles beneficios. Esto limitó mucho su uso y actualmente la radioterapia se reserva sobre todo para tratar el cáncer.

El principio de la radioterapia es similar al de la quimioterapia: dañar en lo posible las células cancerosas sin tocar las sanas. La clave es que se usa un tipo de radiaciones con energía suficiente para romper el ADN. Esto provoca que la célula se quede sin las instrucciones para funcionar correctamente y muera en muy poco tiempo. Por supuesto, las radiaciones actúan sobre cualquier ADN que encuentren a su paso, sin distinguir si es el de una célula cancerosa o el de una normal, por lo que hay que buscar trucos para que mayoritariamente afecten a las células que queremos matar. Hay que tener en cuenta que estamos usando con intención curativa una estrategia que sería nociva si se aplicara a todo el organismo. La radiación descontrolada, como por ejemplo la que hay después de lanzar una bomba atómica o de un desastre en una central nuclear, puede llegar a causar cáncer, precisamente por las alteraciones que provoca en el ADN. Como en el caso de la quimioterapia, hay que calcular bien la dosis y, especialmente, la forma de administrarla para conseguir usar esta capacidad destructora en beneficio nuestro.

La gran ventaja de la radioterapia es que puede actuar como la luz, que sale en todas direcciones, pero también puede enfocarse en un rayo que puede dirigirse en línea recta, como si fuera un láser. En lugar de hacer que todas las células del paciente reciban el tratamiento, que es lo que ocurre con la quimioterapia, las técnicas modernas de radioterapia permiten concentrarla en un punto concreto del tejido enfermo usando ordenadores para localizar al máximo el foco de la radiación. Los aparatos modernos tienen más de una fuente de radiación, que se disponen en diferentes puntos alrededor del paciente. Lo que se hace es, por ejemplo, usar tres focos independientes de radiación de baja intensidad, uno que viene de la derecha, otro de la izquierda y otro de enfrente del enfermo, por lo que los tres confluyen en la zona del tumor. Así, el tejido enfermo recibirá la radiación de los tres focos que, sumados, generarán la energía suficiente para dañarlo. En cambio, el tejido sano que lo rodea recibirá también radiación, pero proveniente solamente de uno de los haces. El resultado es que, mientras el tejido diana recibe la suma de los tres focos, el tejido normal como mucho recibe un tercio del total y así los efectos secundarios serán mucho menores. Es lo que se llama radioterapia conformada tridimensional (3DCRT), y se lleva a cabo con un ordenador que mide el área del tumor y decide el patrón exacto de radiación. Hay versiones aún más avanzadas, como el IMRT y el VMAT, que mejoran aún más la manera de limitar los efectos de la radiación.

Por otra parte, estas radiaciones no viajan hasta el infinito, sino que van perdiendo energía a medida que nos alejamos del foco que las produce. Algunas son muy potentes al principio, pero a los pocos centímetros dejan de actuar. Para ello se desarrollaron otro tipo de técnicas, llamadas de braquiterapia, donde se acerca al máximo la fuente de la radiación al tejido canceroso. Por ejemplo, el cáncer de próstata se puede tratar insertando en el órgano enfermo unos pequeños cilindros radioactivos que, en principio, solo afectan al tejido cercano y no tienen efectos unos centímetros más allá.

Igual que la quimioterapia, la radioterapia se puede usar como tratamiento único con intención de eliminar un tumor, pero también en combinación con otras técnicas (por ejemplo, para reducir un tumor antes de la cirugía) o para intentar frenar los que no se pueden tratar de otra manera.

66. ¿Qué eficacia tiene la cirugía contra el cáncer?

Hemos visto que los tratamientos contra el cáncer, tanto los clásicos como los más nuevos, tienen un objetivo principal: eliminar las células malignas causando el mínimo daño posible a las sanas. Obviamente, es más fácil decirlo que hacerlo. La quimioterapia y la radioterapia tienen unos efectos secundarios importantes precisamente porque también afectan a las células que no tienen nada que ver con el cáncer. Este hecho limita las dosis que podemos recetar de un fármaco o de radiación y reduce la efectividad.

La cirugía se libra de este problema y por este motivo a menudo es el tratamiento preferido. No se trata de matar las células del tumor sino, directamente, de sacarlo del cuerpo. Hay que estar seguros de que durante la intervención no se deja ningún resto del tumor, ya que entonces volvería a crecer. Por eso los cirujanos extirpan el tumor sacando también un trozo del tejido que parece sano que hay a su alrededor y que se analizará después al microscopio. Si en este tejido, en principio normal, no se ven células malignas, el éxito de la operación está prácticamente garantizado: significa que el tumor aún no ha empezado a invadir las zonas vecinas y se ha podido sacar todo. Las posibilidades de curarse, pues, son muy altas. En cambio, si se ve que el tumor ha salido ya de la cápsula, el pronóstico cambia. Significaría que estamos en un estadio más avanzado, que muchas células cancerosas ya han comenzado a moverse y son más «agresivas».

Hay que tener presente que, aunque no las vemos, algunas células pueden haber salido de un cáncer incluso en las fases más iniciales. Por lo tanto, nunca se puede descartar que aparezcan metástasis en un futuro más o menos lejano. Las probabilidades son bajas, pero existen. Por eso decíamos que a menudo se combina cirugía y quimioterapia para asegurar la jugada, ya que el efecto de la quimioterapia no se limita al tumor principal, sino que puede llegar a todas las células que puedan estar repartidas por el cuerpo. Por otra parte, ya hemos visto que en un tumor hay muchos tipos de células diferentes y siempre se corre el riesgo de que alguna se haya vuelto resistente a la quimioterapia. Con la cirugía eliminamos la inmensa mayoría de células cancerosas y así reducimos mucho las probabilidades de que queden las que son resistentes.

Esto de no estar seguro de si con la cirugía se han podido eliminar todas las células tumorales o han quedado algunas escondidas en algún lugar es preocupante. Por eso se están desarrollando técnicas nuevas que intentan ayudar a los cirujanos a identificar todas las células malignas que pueda haber en el cuerpo, aunque estén escondidas en tejidos lejanos. La idea es usar unas moléculas fluorescentes que se unen únicamente a las células del cáncer, ya que reconocen unas proteínas que estas tienen en la superficie, y las hacen brillar. De este modo, el cirujano puede usar unos aparatos para identificar las células malas y poder extirparlas allí donde estén. Este marcador fluorescente, que se puede inyectar o utilizar en forma de espray, podría ser una herramienta muy útil en un futuro próximo.

Un factor importante que condiciona que la cirugía funcione o no es la localización del tumor. Si está en un lugar de difícil acceso o cerca de alguna estructura importante, es posible que no se pueda eliminar del todo, por muy buenos que sean los cirujanos. Un ejemplo son los tumores del cerebro, como ya hemos dicho. Normalmente se extirpa una parte del tejido sano que rodea el tumor para asegurar que no nos dejamos ningún resto, pero en el caso del cerebro, cada milímetro tiene una función vital en el organismo. Esto hace que no podamos sacar el tumor junto con unos cuantos centímetros de tejido sano de su alrededor ya que el daño que haríamos podría ser peor que el del propio cáncer. Por lo tanto, hay que ser más conservador, lo que implica perder efectividad.

A pesar de estas limitaciones, la cirugía es todavía una de las terapias clásicas que más éxitos tiene y más vidas salva hoy en día. Si podemos sacar provecho de ella, las probabilidades de supervivencia aumentan mucho.

67. ¿Qué son las terapias dirigidas?

El principal inconveniente de los tratamientos clásicos es que actúan de una forma inespecífica: atacan tanto las células cancerosas como las normales. Pero las cosas están cambiando rápidamente y lo que se conoce como la era de la «medicina molecular» nos ha traído una nueva generación de fármacos totalmente diferente, que llamamos terapias dirigidas. A diferencia de los quimioterápicos, tóxicos que se descubrió por casualidad que podían matar las células cancerosas, las terapias dirigidas son sustancias diseñadas a partir de la información que hemos recogido en los laboratorios durante años. Lo que se busca es bloquear específicamente una de las proteínas alteradas, responsables de la transformación de una célula en maligna. Como las células normales no las tienen, las posibilidades de que los nuevos tratamientos afecten solamente las cancerosas son mucho más elevadas.

La mayoría de los compuestos dirigidos han sido diseñados y fabricados prácticamente molécula a molécula para que se unan solo a una de estas proteínas defectuosas y así consigan detener su actividad. No pretenden, pues, reparar los propios genes mutados, lo que sería técnicamente muy difícil, sino bloquear la proteína alterada que producen. En principio cada uno de estos fármacos ha sido pensado para reconocer y bloquear una sola proteína, pero a la práctica no siempre es así, e inhiben también otras proteínas similares. Este hecho, en lugar de ser un problema, a veces puede resultar útil para atacar más cánceres de los que se esperaba. Es el caso del Glivec, pensado originalmente para tratar una leucemia pero que también funciona contra unos tipos de tumores del tubo digestivo.

Hay dos grupos principales de terapias dirigidas. Por un lado, los anticuerpos monoclonales, unas sustancias que se unen específicamente a la proteína y la «desconectan» (los nombres químicos de estos fármacos terminan en «ab»). Su mecanismo de acción es similar al del sistema inmune cuando lucha contra una infección y se fabrican anticuerpos que tienen la capacidad de reconocer ciertas proteínas de los microbios y desencadenar los mecanismos que los destruirán. El otro tipo se denomina inhibidores moleculares (con nombres terminados en «ib»), y son pequeños compuestos químicos diseñados para caber en un rincón concreto de una proteína e impedir su función. Los inhibidores son más baratos de fabricar que los anticuerpos, aunque no son tan específicos, y además se suelen dar en dosis diarias de forma oral, mientras que los anticuerpos siguen un régimen semanal intravenoso.

Tanto en un caso como en el otro, el resultado es que la terapia presenta un abanico de efectos secundarios mucho menor que la quimioterapia habitual. A medida que vamos sabiendo más sobre la biología del cáncer podemos ir pasando de bombardear la zona del tumor con medicamentos poco específicos a disparar selectivamente a las células que queremos eliminar sin afectar el resto. Una mejora que, evidentemente, solo puede conseguirse cuando ya se conocen muy bien las características de las células tumorales. Esto vuelve a poner en evidencia la importancia de la investigación básica.

Los primeros tipos de terapias dirigidas llegaban al público a finales del siglo pasado. Desde el descubrimiento científico inicial hasta la comercialización del producto habían transcurrido entre quince (en el caso del Herceptin, que se usa contra los cánceres de mama) y cuarenta años (en el del Glivec), un margen de tiempo que nos da una idea de lo que costó pasar de la teoría a la práctica. Actualmente nos estamos esforzando en ir más rápido y la media de lo que tardan los fármacos nuevos en llegar a los pacientes es de más o menos una década. Incluso en alguna ocasión esto se ha reducido a solamente tres años (por ejemplo, el crizotinib, aprobado en algunos países para tratar cánceres de pulmón).

68. ¿Qué es la terapia hormonal?

En el proceso de convertirse en cancerosas, las células van perdiendo muchas de las características que tenían. Muchas, pero no todas, de manera que las células de cánceres como los de mama o de próstata, aún mantienen rasgos específicos de estos tejidos, algo que se puede aprovechar para algunos tratamientos.

En estos órganos, que suelen estar condicionados por la presencia de hormonas, se ha visto que las células cancerosas pueden seguir respondiendo a las mismas hormonas. Los estrógenos o la progesterona, que actúan estimulando el crecimiento de las células sanas, hacen que las células tumorales también se multipliquen más deprisa. El motivo es que cuando se volvieron cancerosas mantuvieron la presencia del receptor de estas hormonas. Recordemos que el receptor es una proteína que se encuentra en la membrana de la célula, donde se une la hormona para desencadenar la respuesta celular. Un ejemplo para entenderlo sería la llave del coche y la cerradura del contacto. El receptor sería la cerradura y la hormona sería la llave que, cuando se introduce en ella, pone en marcha el motor. Por eso se han desarrollado terapias consistentes en bloquear o bien las hormonas o los receptores. Sería como si pusiéramos silicona en la cerradura: la llave no se podría introducir. De este modo se ralentiza o detiene por completo el crecimiento del tumor.

Bloquear la producción de estrógenos puede ser más o menos difícil según si la mujer ha entrado en la menopausia o no. La diferencia es que en estas últimas los ovarios fabrican muchos estrógenos y costará mucho frenar del todo su síntesis. En algunos casos, la única manera es recurrir a la extirpación de los ovarios. En cambio, después de la menopausia, la producción natural disminuye y el tratamiento farmacológico puede regular los niveles hormonales mucho mejor. Otra opción es bloquear los receptores. Pero esto también depende de los niveles de hormonas circulantes. En el caso del cáncer de próstata, lo que se utiliza son inhibidores de la testosterona.

Hay que tener en cuenta que las hormonas están involucradas en muchos procesos, por lo que los efectos secundarios de estos tratamientos no se pueden evitar. En el caso del tratamiento para el cáncer de mama, se produce el equivalente a una menopausia, con los conocidos sofocos y una serie de efectos menos frecuentes, que van desde la depresión hasta las cataratas. En el caso del cáncer de próstata, bloquear los andrógenos puede llevar a la pérdida del deseo sexual, la disminución de la masa muscular y otros cambios en rasgos típicamente masculinos regulados por las hormonas.

Estos tratamientos únicamente tienen sentido en el caso de que las células tumorales conserven el receptor hormonal, por lo que antes de suministrarlos hay que hacer un análisis para ver qué tipo de receptor mantienen. Por eso se habla de tumores ER-positivos en los que tienen el receptor de los estrógenos, y tumores PR-positivos si el que tienen es el de la progesterona. Según cuál sea se elegirá un tratamiento hormonal u otro. En el caso de tumores ER-negativos o PR-negativos (que no tienen los receptores) no serviría de nada.

Bloquear los efectos hormonales normalmente no es suficiente, por lo que estas terapias se dan como terapias adyuvantes, es decir, además de la artillería pesada, como la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia. El tratamiento hormonal se utiliza sobre todo por si ha quedado alguna célula cancerosa después de eliminar el tumor principal. El bloqueo hormonal no las mata, pero reduce mucho la probabilidad de recurrencia de la enfermedad.

69. ¿Qué es la inmunoterapia?

Hemos explicado que uno de los problemas con las células malignas es que, a pesar de ser malas para el organismo, el sistema inmunitario no las reconoce. Con el tiempo, las células cancerosas aprenden a «esconderse» de este mecanismo de defensa. Hace unos años que se está proponiendo que un buen tratamiento podría ser encontrar la manera de reactivar el proceso. Dicho de otro modo, se podría «entrenar» a las células inmunes para que volvieran a reconocer las células malas. Esto es lo que se llama terapia inmune o inmunoterapia.

Una manera de conseguirlo puede ser diseñando una «vacuna», que funcionaría igual que las que se utilizan contra las infecciones: dando las herramientas necesarias a los glóbulos blancos para que identifiquen las células que hay que eliminar. En el caso de los microbios, normalmente se administra una forma debilitada o una parte del virus o la bacteria para que el sistema inmune los reconozca y empiece a crear defensas. En el caso del cáncer, la idea sería educar de una manera similar al sistema inmune para que identificara las proteínas que las células cancerosas tienen en la superficie y montara una respuesta efectiva contra ellas. El problema está en seleccionar la proteína más adecuada. No es tan fácil, ya que cada tipo de cáncer presenta unas proteínas diferentes. Así pues, no parece probable que se pueda diseñar una vacuna «universal», sino que deberán ser específicas para cada tipo de cáncer.

Lo más importante es evitar las reacciones cruzadas contra las células sanas. Al fin y al cabo, aunque la célula cancerosa es anormal, forma parte del organismo y la gran mayoría de proteínas que presenta en la superficie también las tienen las células sanas. Solo podremos entrenar el sistema inmune para que las identifique como «invasoras» y las elimine si la proteína usada como diana es totalmente distinta a las de las células normales. De lo contrario, existe el riesgo de que desencadene una reacción contra ellas. Esto, que se conoce como una respuesta autoinmune, puede llegar a ser mortal. Ya hay comercializada una primera vacuna que presenta una cierta utilidad contra el cáncer de próstata, aunque no lo cura.

Otra forma de utilizar el sistema inmunitario para vencer el cáncer es usando las interleuquinas, unos fármacos que ya fueron aprobados en los años noventa del siglo pasado para tratar cánceres renales y melanomas. Las interleuquinas provocan un efecto generalizado de incremento de las defensas. El principal problema es la elevada toxicidad, lo que hace que su uso no sea muy extendido.

Finalmente, la inmunoterapia que parece más prometedora consiste en inyectar al paciente una dosis extra de linfocitos seleccionados y modificados para atacar el cáncer. Lo que hay que hacer primero es obtener unos cuantos linfocitos del enfermo, algo relativamente fácil porque son células que circulan por la sangre. Después se seleccionan en el laboratorio y se escogen los que se muestran más activos contra las células del cáncer o bien se los modifica genéticamente para hacerlos más fuertes. Entonces se deja que se multipliquen y finalmente se vuelven a inyectar en el paciente.

Los primeros estudios sobre esta técnica son de 1988, pero no fue hasta 2002 que se empezó a demostrar su eficacia. Recientemente ha habido algunos resultados clínicos prometedores. Por ejemplo, en pacientes con melanomas que ya han dado metástasis, el tratamiento puede llegar a forzar al tumor a reducir su tamaño en un 50% de los casos. Se cree que, con esta estrategia, en un futuro cercano se podrían preparar «superlinfocitos» a medida para cada tipo de cáncer, que serían capaces de erradicar por completo tanto el tumor original como sus metástasis.

70. ¿De qué sirven las vacunas contra el cáncer?

La utilidad de las vacunas contra el cáncer se puede plantear de dos maneras: una sería preventiva, para evitar que el cáncer aparezca (son las vacunas profilácticas) y la otra estaría pensada para atacar el cáncer cuando ya existe (las vacunas terapéuticas, que son las que hemos descrito en el capítulo anterior). Llamar a estas últimas «vacunas» puede resultar confuso ya que se trata, esencialmente, de otra manera de referirse a la inmunoterapia.

En cambio, en el caso de las profilácticas, sí que se trataría de actuar preventivamente contra aquellos agentes infecciosos que pueden causar un cáncer. Son, por lo tanto, vacunas como las que estamos acostumbrados a usar contra virus y bacterias, y solo funcionan en los pocos casos que conocemos de microbios que causan cáncer. Actualmente ya hay dos disponibles: la vacuna contra el virus de la hepatitis B y la vacuna contra el virus del papiloma humano. Estos virus son agentes desencadenantes del cáncer de hígado y del cáncer de cuello de útero, respectivamente, por lo que evitando la infección se puede evitar la aparición de la mayoría de los casos de estos tumores.

En el caso del virus del papiloma humano, hay que tener presente que hablamos de un grupo de virus que engloba más de un centenar de tipos distintos. Muchos de ellos no causan cáncer. De hecho, la mayoría no causan ningún problema y algunos solo originan verrugas. Aunque hay quince tipos que se consideran oncogénicos, muchos cánceres de cuello de útero están causados por solo dos de ellos (el 16 y el 18). Las vacunas que se han desarrollado actúan previniendo las infecciones de estos dos tipos, por lo que permiten reducir en un 70% el número de casos de cáncer de cuello de útero. No es una protección total, ya que el cáncer también se puede desencadenar por otros motivos, pero la prevención es importante. ¡No siempre se dispone de una estrategia que evite siete de cada diez casos de cáncer!

En el caso de la vacuna contra la hepatitis B, se distribuye desde el año 1982 y su función no es prevenir únicamente el hepatocarcinoma celular sino, sobre todo, la hepatitis y también la cirrosis que puede desencadenar el virus. Una vez más nos encontramos con que el de la hepatitis B no es el único virus que puede causar el cáncer de hígado. El virus de la hepatitis C también puede hacerlo, y para este aún no tenemos vacuna. Hace años, la principal causa de cáncer de hígado era el virus B, ahora las cosas han cambiado y la mayoría son causados por el virus C. El motivo es sencillo: gracias a la vacunación, el número de casos relacionados con el virus B ha ido disminuyendo, mientras que los de la C han seguido sin cambios. Hacer que uno de los motivos principales de algún tipo de cáncer deje de serlo es una buena muestra de la eficacia de estas medidas preventivas. Con un poco de suerte pronto habrá vacunas que también actúen contra el virus de la hepatitis C.

71. ¿Es verdad que hay virus que pueden matar el cáncer?

Sabemos que algunos virus pueden causar cáncer, pero también los hay que se pueden utilizar justo para lo contrario, como armas para luchar contra la enfermedad. Al fin y al cabo, los virus pueden infectar células y destruirlas, y eso es justo lo que nos interesa. Los investigadores tuvieron claro desde el principio que si se conseguía que un virus atacara exclusivamente las células cancerosas sería una herramienta terapéutica formidable.

Sobre el papel parece sencillo, pero un microorganismo con una especificidad tan exclusiva no existe en la naturaleza. Además, como cada tipo de cáncer es distinto, haría falta un virus adecuado para cada caso. A veces tenemos suerte y un virus presenta una preferencia por algún tipo de célula maligna. Se han descrito casos de personas enfermas de cáncer que han sufrido una infección que, aparte de los síntomas habituales, ha causado la regresión del cáncer. Pero se trata de ejemplos muy esporádicos.

Los investigadores han intentado desarrollar la idea en el laboratorio modificando virus para hacerlos más y más hábiles a la hora de atacar las células que tienen alguna característica tumoral. Una opción es utilizar virus que infectan fácilmente células muy activas mientras que ignoran la mayoría de las células sanas, con un metabolismo más pausado. Estos tipos de virus se denominan oncolíticos, que significa que destruyen el cáncer, y experimentalmente ya se han utilizado para diferentes tumores.

Cuando hay que elegir un virus para este trabajo, los investigadores suelen quedarse con los más conocidos, como los adenovirus, los herpesvirus, los picornavirus, los reovirus o los parvovirus. Son virus que ya sabemos manipular en el laboratorio para que sean inocuos. La elección también dependerá del tipo de cáncer que tengamos en el punto de mira, ya que cada uno de estos virus tiene preferencia por unas células en particular.

Sea cual sea el virus escogido, el problema principal es asegurarse de que no afecta a células sanas o que intentando curar el cáncer se causa otra enfermedad en algún otro órgano. Por otra parte, también hay que ayudar al virus a ocultarse del sistema inmunitario. Por una vez nos interesa que la infección siga su curso sin ser interferida por nuestras defensas. Por suerte, como la reproducción del virus depende de la presencia de la célula que infecta, una vez haya destruido el tumor, el virus se quedará sin lugar donde seguir multiplicándose y acabará desapareciendo.

Otra opción en este tipo de terapias es hacer que las células infectadas por el virus sean más visibles para el sistema inmune. Si el virus consigue que este sistema de ocultación que utilizan normalmente las células malignas se pierda, los glóbulos blancos podrán actuar contra ellas y destruirlas a medida que van siendo infectadas.

Las terapias con virus, o viroterapias oncolíticas, son una apuesta con mucho futuro, pero hay que ir con pies de plomo porque los virus pueden dar sorpresas inesperadas. Podemos modificar un virus para que sea más letal para el tumor, pero siempre se corre el riesgo de que sufra una mutación y comience a destruir otras células. Por lo tanto, antes de usarlos de forma generalizada será necesario confirmar que son seguros.

72. ¿Que son los antiangiogénicos?

Cuando hablábamos del desarrollo de los tumores decíamos que una cosa que hacen a medida que van creciendo es fabricar nuevos vasos sanguíneos para poder llevar el oxígeno y nutrientes a las células que se están acumulando en el tejido. Este proceso se llama neoangiogénesis, que literalmente significa «fabricar vasos nuevos», y está dirigido por una serie de hormonas que producen y liberan las propias células malignas. No suele pasar muy a menudo en el cuerpo de un adulto en condiciones normales pero, en cambio, prácticamente todos los tumores lo hacen.

Al ser una necesidad específica de los cánceres, en principio debería ser una buena diana para nuevos tratamientos. Fue el médico estadounidense Judah Folkman quien primero tuvo esta idea. La lógica era sencilla: si impedimos que se construyan nuevos vasos sanguíneos, debería afectar exclusivamente al tumor, que necesita fabricarlos constantemente, y no los tejidos sanos, que ya tienen todos los que necesitan. La idea se le ocurrió a Folkman en 1960, pero no fue hasta 1971 cuando publicó su teoría en una revista científica.

Así es como propuso diseñar un tipo de fármacos dirigidos que pudieran «desconectar» esta capacidad de fabricar vasos sanguíneos para alimentar el tumor. Se llamaron antiangiogénicos. Hasta entonces, el objetivo de los tratamientos siempre eran las células cancerosas, pero en este caso se trataba de actuar contra las células no cancerosas que ayudan al tumor. Es decir, haciendo que las condiciones del entorno no sean las óptimas y así, de una manera indirecta, empujar a las células malignas hacia la muerte.

A pesar de que la teoría tiene más de cincuenta años, aún tuvo que pasar un tiempo antes de que se encontrara un compuesto que pudiera funcionar. En 1991 se descubrió por casualidad que un hongo producía una sustancia que frenaba la formación de vasos sanguíneos. Era el primer antiangiogénico, que más tarde se conocería como caplostatina. Motivado por el hallazgo, Folkman solo tardó cuatro años en identificar una sustancia similar fabricada por algunas células humanas. La llamó angiostatina. Unos años después, los primeros antiangiogénicos sintéticos, basados en estos compuestos, se empezaban a dar a los enfermos de cáncer. Los primeros aprobados para uso clínico fueron el avastin, la endostatina y la talidomida. Curiosamente, la talidomida es un fármaco que se había abandonado porque había causado malformaciones muy severas en bebés de madres que lo habían tomado para combatir los síntomas de los mareos del embarazo durante los años cincuenta y sesenta. Precisamente uno de sus problemas era que interfería en la formación de vasos sanguíneos durante el desarrollo del embrión, una fase en la que son muy necesarios.

A finales del siglo XX se creía que los antiangiogénicos podrían ser la solución a todos los tumores, pero no han dado los resultados espectaculares que se predecían. Con el tiempo se ha visto que los tumores acaban encontrando maneras alternativas de conseguir la sangre que necesitan y en algunos casos incluso se ha comprobado que la terapia antiangiogénica hacía que los tumores se volvieran más agresivos. Además, uno de los efectos secundarios de estos fármacos es que pueden dañar los vasos sanguíneos del corazón y ocasionar problemas cardíacos graves, lo que limita su efectividad.

Aunque no han funcionado tan bien como se esperaba, los antiangiogénicos actualmente se usan combinados con otros fármacos y sirven para frenar y reducir el crecimiento de algunos tipos de cáncer.

73. ¿Qué son los tratamientos personalizados?

Uno de los avances más importantes de la medicina en los últimos años no ha sido ninguna tecnología nueva ni ningún medicamento, sino un cambio en la manera de pensar: en lugar de intentar curar enfermedades, ahora tratamos de curar a los enfermos. Puede parecer una obviedad, pero es un cambio de perspectiva que tiene bastante más implicaciones de lo que puede parecer a primera vista.

Cualquier médico sabe que un paciente no es un libro de texto, sino que cada persona es un mundo. Por lo tanto, no se pueden encontrar soluciones universales a problemas que son radicalmente diferentes dependiendo de quién los padece. Esto es aplicable no solo a la parte psicológica, a cómo el enfermo vive e interioriza su lucha para recuperar la salud, sino también al modo en que el cuerpo reacciona a las agresiones a las que está sometido e, incluso, a los diferentes tratamientos que le damos para curarlo. Las líneas generales de las enfermedades son similares, pero los detalles de cómo se presenta en cada caso dependen de muchísimos factores, que van desde el perfil genético de cada paciente hasta su historial de enfermedades, el tipo de alimentación o el ambiente donde vive. Cada uno de nosotros presenta una serie de características que nos hacen únicos, y esto implica que la forma en que se manifiestan las enfermedades también es particular. Intentar encontrar un medicamento específico para cada enfermo es lo que se llama tratamiento personalizado, y es una estrategia relativamente reciente. La razón es que apenas empezamos a entender ahora el porqué de estas variaciones personales y a poder pensar en hacer algo al respecto, sobre todo gracias a la capacidad que tenemos últimamente de leer el ADN de una forma rápida y barata.

En el caso del cáncer, este es un punto básico, porque ya sabemos que el genoma de las células cancerosas acumula una serie de cambios que lo hacen diferente del de las células normales, lo que también nos permite saber cuáles son sus puntos débiles. Como hay diferentes combinaciones de mutaciones genéticas que pueden conducir al cáncer, habrá diferentes maneras de abordar el tratamiento, que dependerán de la combinación particular que tenga cada enfermo. El cáncer es, de hecho, el primer campo donde estamos viendo cambios importantes en el tema de las terapias personalizadas, que esperamos poder aplicar algún día a más enfermedades. Últimamente hemos ido construyendo mapas exactos de todos los genes alterados en los diferentes tipos de tumores, y esto nos permite centrarnos en un número más reducido de genes cuando hacemos análisis a cada paciente.

Por ejemplo, en un cáncer de mama podemos mirar específicamente si la paciente tiene estropeados los genes A, B y C. Para cada uno de ellos, tenemos un fármaco concreto, llamémosles X, Y y Z, respectivamente. Así, una enferma con mutaciones en A y B necesitará una combinación de X e Y para tratarse. En cambio, si las mutaciones las tiene en B y C, le daremos los fármacos Y y Z, pero le ahorramos recibir el X, que no le supondría ningún beneficio y en cambio le causaría efectos secundarios. De este modo, el tratamiento puede ser más efectivo y con menos complicaciones.

Los primeros tratamientos específicos basados en análisis genéticos como los que acabamos de describir ya son una realidad y se llevan a cabo en los hospitales. Son casos concretos en los que, después de hacer el estudio de una muestra del tumor, podemos escoger el mejor de los fármacos que tenemos en función de las mutaciones que hayamos encontrado. Pero aún nos queda mucho camino para convertir la medicina personalizada en una realidad al alcance de todos. No es solamente una cuestión del precio de los fármacos (que también), sino de que todavía no tenemos los suficientes disponibles. Necesitamos acumular una «biblioteca» de sustancias que ataquen los diferentes problemas que puede tener una célula cancerosa. Disponemos ya de unas cuantas, pero hacen falta más. Cuando las tengamos, los tratamientos personalizados contra el cáncer se podrán universalizar.

74. ¿Qué es y por qué aparece la resistencia?

Se ha visto que hay muchos casos en los que la quimioterapia, la hormonoterapia o los nuevos tratamientos dirigidos tienen el efecto deseado en las células cancerosas, pero solamente durante un cierto período de tiempo. La culpa es de la aparición de resistencias: las células cancerosas progresivamente se vuelven insensibles a los fármacos a los que están expuestas y esto hace que los cánceres, que se habían frenado o aparentemente desaparecido, terminen rebrotando. Esto es especialmente evidente cuando se da solo un fármaco, y por ello muchos de los tratamientos actuales son combinaciones de dos o más compuestos diferentes, que permiten reducir las posibilidades de resistencias: las células pueden convertirse en resistentes a uno u otro fármaco, pero será más difícil que lo sean a ambos a la vez.

El fenómeno de la resistencia se conocía desde el momento que se empezó a tratar a los enfermos con quimioterapia, pero ha resultado ser especialmente grave en el caso de las terapias dirigidas. Precisamente la característica principal de estos fármacos, el hecho de ir dirigidos contra una diana muy concreta, es a la vez su punto débil. Basta que una única célula cancerosa empiece a fabricar en exceso una proteína alternativa que pueda hacer la misma función para que el efecto del fármaco quede invalidado. Así, meses después del tratamiento de un cáncer con alguno de estos nuevos fármacos, empiezan a aparecer células que no responden al tratamiento porque usan vías de comunicación alternativas. Esto hace que el procedimiento deje de ser útil y el nuevo cáncer que aparece sea más agresivo, ya que está formado por células resistentes a los tratamientos que hemos usado inicialmente.

Un ejemplo de resistencia es lo que ocurre con el vemurafenib, un inhibidor de un oncogén llamado BRAF. A principios de este siglo se descubrió que más de la mitad de los melanomas tenían una mutación en el gen que fabrica la proteína BRAF, y los científicos enseguida se pusieron a diseñar un inhibidor. Mientras tanto, se vio que muchos cánceres de colon también tenían esta mutación. El vemurafenib llegó a los pacientes en agosto de 2011, con la esperanza de que fuera el arma definitiva contra el melanoma y quizá de utilidad también contra el cáncer de colon. Los resultados iniciales eran espectaculares, pero al poco tiempo se vio que los tumores rebrotaban. Lo que pasa es que con el tratamiento se favorece la aparición de células que han activado otros oncogenes con funciones similares a BRAF y que hacen que el tumor vuelva a crecer. La resistencia al vemurafenib aparece, de media, a los siete meses de haber iniciado el tratamiento.

Debido a que la resistencia es tan frecuente, la mayoría de fármacos solo son útiles durante un tiempo limitado. Como decíamos, combinando fármacos contra diferentes dianas, sobre todo las que se sabe que se activan más a menudo de forma secundaria cuando aparece resistencia, se podría solucionar. Por ejemplo, si la célula se vuelve insensible al Glivec, un fármaco que bloquea una proteína implicada en la leucemia mieloide, a menudo se da dasatinib o nilotinib, dos inhibidores específicos de otras proteínas activadas en esta leucemia.

Todo ello es un problema que recuerda al de las resistencias a los antibióticos. Inicialmente dan muy buenos resultados, pero cuando aparecen bacterias resistentes, en poco tiempo reemplazan a las sensibles y el antibiótico original deja de funcionar. La diferencia es que en el caso de los antibióticos podemos ir probando primero uno y después otro. En el caso del cáncer, como ya se sabe que este problema aparece y el tiempo que tenemos para curar al enfermo es limitado, se tiende a hacer las combinaciones de fármacos desde el principio.

75. ¿Qué potencial tiene la nanoterapia?

Las estrategias que se diseñan para destruir un tumor mejoran a medida que las capacidades tecnológicas progresan y ofrecen nuevas posibilidades. Uno de los campos que desde hace unas décadas está experimentando avances más importantes es el de la nanotecnología. Esta nueva tecnología se basa en la capacidad de trabajar con materiales y estructuras del tamaño de pocos átomos. Con la nanotecnología se intentan diseñar nuevos sistemas para tratar los tumores, evitando así algunos de los obstáculos que actualmente presentan los tratamientos convencionales.

Por ejemplo, sabemos que uno de los problemas de la quimioterapia son los efectos secundarios, asociados a que el medicamento no actúa únicamente sobre las células de los tumores, sino que también lo hace sobre el resto del organismo. Para evitarlo, se buscan medicamentos que tengan más especificidad hacia las células cancerosas, pero siempre quedan algunos efectos que no se pueden controlar. Con las herramientas de la nanotecnología se pueden diseñar unos «contenedores» para empaquetar el medicamento que queremos administrar. Se trata de unas vesículas microscópicas denominadas micelas o liposomas, a las que podemos unir anticuerpos que hagan que se acaben pegando específicamente a las células del tumor. De este modo, el medicamento circulará inicialmente por todo el cuerpo, pero no causará problemas, ya que estará retenido dentro del contenedor, que únicamente liberará el fármaco cuando llegue al interior del tumor.

Esto tiene varias ventajas. Lo más importante es que los efectos secundarios serán mucho menores ya que, en teoría, el fármaco no alcanzará ninguna otra célula que no sea la que nos interesa. Por otra parte, permitiría administrar una cantidad mucho menor de medicamento, ya que este no se esparcirá por el cuerpo, sino que irá a concentrarse únicamente en el tumor. Por supuesto, la clave de todo ello será disponer de anticuerpos o de moléculas que reconozcan únicamente las células tumorales para garantizar que, efectivamente, los nanocontenedores van únicamente allí donde queremos que vayan. Son unas herramientas que, de momento, todavía no están a punto, al menos para la mayoría de los cánceres.

Otra estrategia, también basada en la nanotecnología, no requeriría fármacos en el sentido habitual del término. La idea es administrar moléculas que lleven unidas partículas de compuestos metálicos, habitualmente óxidos de hierro, y esperar a que se acumulen dentro del tumor. El hierro responde a los campos magnéticos, de modo que si se aplican convenientemente se puede hacer que las nanopartículas empiecen a vibrar y, debido al movimiento, se calienten. Esto significa que se podría someter al paciente a un campo magnético, que, en principio, no tendría ningún efecto sobre su cuerpo pero que haría calentar las partículas metálicas acumuladas dentro del tumor. De este modo, el calor generado acabaría por destruir las células del interior del tumor sin afectar al resto del organismo. La limitación en este caso vuelve a ser disponer de moléculas que transporten hasta el tumor las partículas de óxido de hierro o el material correspondiente.

Por ahora, el potencial de la nanotecnología se mantiene en el terreno experimental y aún falta ver si cumplirá las expectativas. Pero no deja de ser un buen ejemplo de un avance científico o tecnológico inicialmente pensado para otras aplicaciones (o simplemente como desafío tecnológico), que puede terminar usándose para el tratamiento de enfermedades como el cáncer, y nos recuerda una vez más la importancia de la investigación básica.

76. ¿Cuándo podemos decir que un cáncer se ha curado?

Una de las primeras cosas que quiere saber una persona cuando descubre que tiene cáncer son las probabilidades de curarse. Este es un concepto que parece sencillo pero que en realidad es más complejo de lo que podríamos pensar de buenas a primeras. El primer dato que queremos saber es la probabilidad de vivir o morir. Pero también es importante un concepto diferente, el de vivir estando aún enfermo o vivir ya libre de la enfermedad. Estas dos informaciones resultan esenciales para las personas afectadas, pero también para los investigadores que han de establecer si un tratamiento funciona mejor que otro o no, o si un tipo de cáncer es más agresivo que otro.

Una cifra que se usa muy habitualmente es la «supervivencia a los cinco años». En resumen, esta cifra es el porcentaje de los pacientes que siguen vivos cinco años después del diagnóstico. Para calcularlo hay que tener en cuenta cosas como si la muerte la ha causado el cáncer o ha sido debida a otros motivos. Los enfermos de cáncer también tienen accidentes de coche o infartos, y estos son datos importantes para las estadísticas de supervivencia.

Los cinco años no deben tomarse como una cifra mágica. Simplemente había que elegir un tiempo prudencial para que la probabilidad de retorno del cáncer fuera muy pequeña. Si ya han pasado cinco años sin que la enfermedad rebrote, hay muchas probabilidades de que esto no suceda. Mirarlo al cabo de un año no sería fiable, y esperar diez años sería aún más exacto, pero se ha visto que la diferencia con los cinco años es tan pequeña que no vale la pena dejar pasar tanto tiempo. Además, anímicamente es importante para el paciente librarse del peso de ir haciendo controles durante tanto tiempo, con el estrés emocional que conllevan. Así pues, se eligió la cifra de cinco años por motivos prácticos.

Esto también permite comparar tipos de cánceres. Cuando se dice que es más agresivo un cáncer de páncreas que uno de testículo es que la tasa de supervivencia a los cinco años en el caso del de testículo es del 95% (es decir, que noventa y cinco de cada cien enfermos siguen vivos pasados cinco años del diagnóstico), mientras que la del de páncreas es solo del 7%.

La cifra también permite estudiar cómo van cambiando las cosas con el tiempo. En 1975 la supervivencia a cinco años en el cáncer de mama estaba justo por encima del 50% (solamente una de cada dos mujeres sobrevivía cinco años). Actualmente esta cifra está por encima del 85 %. La mejora es lenta pero incuestionable.

Las estadísticas siempre son delicadas. Las cifras son generales y pueden ser muy diferentes en función del estado en que estaba el cáncer cuando se diagnosticó, la presencia de otras enfermedades, la edad, el género, la etnia del paciente y otros factores hacen que cada enfermo sea un caso particular. Permiten hacernos una idea general, pero no sirven para aplicarlas en casos individuales.

Hay muchas otras maneras de calcular la progresión de la enfermedad y todas tienen su utilidad para algo. Se puede mirar la esperanza media de vida, que es el tiempo que pasa hasta que se mueren la mitad de los pacientes. Esta cifra también sirve para comparar tipos de cánceres diferentes y para ver la rapidez con que progresan, pero, a menudo, es malinterpretada y el enfermo piensa, erróneamente, que es el tiempo que le queda de vida. Una esperanza media de vida de dos años vendría a decir que la mitad de los pacientes mueren antes de los dos años y la otra mitad lo hacen después (¡a veces muchos años después!). Lo importante es que individualmente no tienes manera de saber en cuál de las dos mitades estás.

Las estadísticas son herramientas útiles, pero si no se interpretan correctamente pueden llevar a errores importantes. Además, también hay que recordar que las estadísticas siempre están un poco obsoletas. Ahora solo podemos disponer de los datos de supervivencia a cinco años de aquellos enfermos que fueron diagnosticados hace cinco años. Aún no hemos podido medir las mejoras que han tenido lugar durante este período, y seguramente las cifras son distintas.

77. ¿Merece la pena cronificar el cáncer?

Cuando se habla de curar un cáncer lo que queremos decir es que estamos seguros de que no ha quedado ni una sola célula maligna en el cuerpo y, por lo tanto, el cáncer no rebrotará nunca más. Pero en la mayoría de los casos esto es muy difícil de asegurar al cien por cien. Los métodos de diagnóstico que tenemos actualmente no nos permiten descartar con certeza que haya quedado alguna célula escondida en algún tejido y que, años después, pueda volver a causar problemas. Por eso, muchas veces cuando los médicos dicen que un cáncer está curado en realidad se refieren a lo que decíamos antes: que han pasado cinco o diez años desde el tratamiento y no ha rebrotado. Es una muy buena señal, porque ya hemos dicho que la gran mayoría de recaídas se ven durante estos primeros años, pero no garantiza una curación en el sentido estricto de la palabra.

Últimamente, el énfasis no se está poniendo tanto en curar como en controlar el cáncer, es decir mantenerlo «dormido» tanto tiempo como sea posible. En otras palabras, convertirlo en una enfermedad crónica con la que podemos convivir el resto de nuestros días sin que resulte mortal. Algunos ejemplos de este tipo de enfermedades podrían ser la diabetes, la hipertensión o incluso el sida. Gracias a los fármacos que tenemos, se ha conseguido que los que padecen estas condiciones, que hace relativamente poco tiempo eran mortales, puedan vivir una vida prácticamente normal. Con el cáncer podría pasar lo mismo.

En cierto modo, esto puede resultar decepcionante, ya que lo que realmente nos gustaría es eliminar por completo la enfermedad y volver a hacer vida normal, pero a menudo hay que elegir el mal menor. En muchos casos no disponemos de una cura definitiva y lo único que podemos hacer es ralentizar la progresión. Pero la elección es sencilla: si podemos alargar la vida del paciente meses o años, es un gran avance. Ser capaces de mantener un cáncer dominado durante veinte o treinta años podría tener en muchos casos los mismos resultados prácticos que una curación: el paciente acabaría muriendo por otras causas o simplemente debido a la edad avanzada. Y si, a pesar de todo, el cáncer acabara rebrotando, quizá habremos ganado el tiempo suficiente como para disponer de nuevos tratamientos que posiblemente nos permitirían frenarlo. Este es un objetivo más realista y cercano que no la curación absoluta.

En el futuro es muy probable que cada paciente reciba una combinación concreta de pastillas que se tomará periódicamente para asegurarse de que cualquier célula maligna que haya quedado después del tratamiento inicial no tenga los recursos suficientes como para volver a multiplicarse. No desaparecerá, pero tampoco podrá prosperar. Este sería un tratamiento de por vida, por lo tanto, la única manera de que fuese tolerable sería que los efectos secundarios fueran prácticamente inexistentes. En caso contrario, el empeoramiento de la calidad de vida haría que fuera poco aceptado. La mayoría de fármacos disponibles actualmente tienen efectos secundarios importantes y no cumplirían esta condición. Todavía se debe reducir más la toxicidad y aumentar su eficacia, y entonces el objetivo de controlar el cáncer permanentemente podrá ser una solución asequible.

Muchas de las nuevas terapias dirigidas están funcionando más de esta manera, como controladores, y no como las «píldoras mágicas» que inicialmente se esperaba que fueran. A veces hay quien dice que esta estrategia se hace únicamente para tener enfermos crónicos y ganar más dinero con los medicamentos. La realidad, sin embargo, es mucho más sencilla. La ciencia y la medicina tienen limitaciones y, a pesar de que las cosas han avanzado mucho, aún no sabemos lo suficiente para curar todos los cánceres. En muchos casos solo hemos encontrado la manera de frenarlo un tiempo. Tan sencillo como eso. Aunque esta estrategia puede parecer que no es una curación real, los resultados son los mismos: evitar que el paciente muera por culpa de esta enfermedad. Si lo conseguimos, el hecho de que todavía queden células cancerosas o no en el cuerpo pasa a ser totalmente secundario. No es la solución que quisiéramos, pero de momento es la mejor que tenemos.

78. ¿Cómo serán las terapias del futuro?

Aparte de las terapias que hemos mencionado en los capítulos anteriores, constantemente se están buscando nuevas opciones. Es difícil predecir cuáles serán los futuros tratamientos contra el cáncer porque nunca se sabe cuáles funcionarán. Algunos que hoy en día nos parecen prometedores no llegarán a ninguna parte, mientras que quizá aparezcan otros muy útiles de algún lugar inesperado. Así pues, todo lo que se puede hacer son predicciones basadas en las ideas que actualmente están más avanzadas.

Por ejemplo, una de las opciones interesantes es restablecer el funcionamiento de los supresores en las células malignas tumorales que han sido desconectados. Ya hay fármacos que intentan «resucitar» la p53, que hemos dicho que es uno de los principales supresores tumorales, pero hasta ahora los resultados han sido más bien discretos. Siempre es más fácil suprimir algo que reactivarlo. Se ha aprobado uno de estos fármacos en China, pero los más conocidos son las Nutlinas, unas moléculas que evitan la acción de un inhibidor natural de la p53 que suele fabricarse en exceso en muchos cánceres. Inhibir el inhibidor hace que, en algunos casos, la p53 se vuelva a activar y recupere su función original.

Otra alternativa serían las terapias metabólicas. Hemos visto que las células cancerosas usan vías alternativas para conseguir la energía adicional que necesitan para sobrevivir, debido a las cantidades elevadísimas de glucosa necesarias para mantener el mecanismo energético que las alimenta. Bloquear el acceso a la glucosa, en principio, las debería empujar a la muerte. Una manera sería utilizando una glucosa falsa, una molécula similar a la glucosa original que cuando la célula intenta usarla se queda bloqueada. Pero habrá que asegurarse que esto no afecte a las células normales, que también usan glucosa en su día a día.

También se está buscando la manera de hacer que la célula cancerosa vuelva a responder a las señales que la inducen a suicidarse. Esto no es fácil, porque la cadena de eventos que lleva a la muerte programada de una célula maligna a veces está interrumpida en más de un sitio. Sin embargo, hay compuestos que parece que pueden solucionar el problema en algunos casos. Los fármacos inhibidores de la BCL-2, una proteína que protege contra la apoptosis y que las células cancerosas fabrican en exceso, son los primeros de este tipo que se están usando con éxito, sobre todo en algunas leucemias y linfomas.

Ya hemos dicho que también se puede explotar el hecho de que el genoma de las células cancerosas es inestable. Esta inestabilidad, aparte de ayudarlas a acumular mutaciones en el genoma, las hace más frágiles. Unas cuantas alteraciones pueden ir bien, pero un exceso las puede colapsar. La mayoría tiene los mecanismos de reparación desconectados, pero a menudo se dejan una opción de emergencia: una proteína llamada PARP que pone «parches» en el ADN para poder seguir adelante. Si a una célula normal se le bloquea la PARP no pasa nada, porque tiene otras maneras de lidiar con los problemas que surjan. En cambio, para una célula cancerosa es el único recurso que le queda. Así pues, combinar un inhibidor de la PARP con algún fármaco de quimioterapia o incluso con radiación afecta mucho más a las células malas que a las sanas. Ya se están usando inhibidores de la PARP (como el iniparib) y también se estudian otras opciones similares.

Finalmente, como las metástasis son las causantes de la mayoría de las muertes por cáncer, hace tiempo que se está buscando la manera de detenerlas. Actualmente se han identificado algunos genes que, cuando han sido activados o desactivados, favorecen la aparición de metástasis, por lo menos en ciertos tipos de tumores. El siguiente paso es diseñar fármacos que bloqueen las proteínas fabricadas por estos genes, pero de momento no hay ninguno verdaderamente útil al alcance de los pacientes.

VERDADES, MEDIAS VERDADES Y MENTIRAS

79. ¿Qué tipo de información sobre el cáncer se puede encontrar en Internet?

Cuando a una persona le diagnostican un cáncer, le surgen un montón de dudas e incertidumbres. Habitualmente, el médico es quien le da las explicaciones más esenciales: qué tipo es, en qué estado de desarrollo se encuentra y cuáles son las opciones terapéuticas disponibles. A pesar de ello, una de las primeras cosas que se hace hoy en día es buscar más información en Internet, en parte porque el paciente no deja de hacerse preguntas, y en parte para confirmar lo que le ha dicho el médico y ver si hay más opciones disponibles. Pero en Internet hay una cantidad de información abrumadora y no es fácil distinguir la fiable de la engañosa. También hay que separar los datos actuales y los obsoletos. Y finalmente hay que saber interpretar lo que encontramos.

Los datos más fiables son los artículos científicos y técnicos que, por desgracia, suelen ser difíciles de interpretar y están escritos en un lenguaje incomprensible para aquellos que no son expertos en el tema. A pesar de ser la más rigurosa, la información especializada es mejor dejarla a los profesionales. Lo que necesitamos es alguien que nos la pueda interpretar.

Por eso hay asociaciones de enfermos, agencias gubernamentales y portales de salud que, en un lenguaje llano, explican las características del tipo de cáncer que nos interesa, las expectativas que podemos tener, los tipos de tratamientos y (muy importante) donde encontrar grupos de ayuda o maneras de afrontar la situación. Son consejos generales, ya que cada persona es un mundo y lo que va muy bien para unos resulta inútil para otros, pero el simple hecho de disponer de esta información ya es una ayuda. Este tipo de páginas web son las más útiles para buscar información sobre el cáncer, sobre todo si nos centramos en sitios web gubernamentales o de grandes organizaciones benéficas (países como Estados Unidos o el Reino Unido son especialmente buenos en estos temas).

El problema es que también podemos encontrar una cantidad enorme de información errónea o directamente falsa, desde consejos dietéticos descabellados hasta tratamientos milagrosos que, en realidad, son inútiles o incluso peligrosos. Una gran cantidad de lo que nos llega referente al cáncer a través de las redes sociales es erróneo, por mucho que nos guste pensar que la enfermedad que tenemos se puede curar comiendo cebollas, tomando bicarbonato o con imposiciones de manos.

La mayoría de estos engaños son de una simplicidad tan evidente que cuesta pensar que alguien se los pueda tomar en serio. Pero la misma simplicidad los hace atractivos. Algunas personas prefieren las respuestas sencillas, aunque sean falsas, a las ciertas, pero desagradables y complejas. Y también hay quien, con pocos escrúpulos, se aprovecha de las esperanzas y los deseos de los pacientes.

Podemos encontrar artículos que culpan de la aparición del cáncer a maniobras de los gobiernos, a fumigaciones desde aviones, a los efectos de las antenas de telefonía móvil, a los aditivos que ponen a los alimentos, a los microondas, el azúcar, la leche… Ninguno de ellos tiene una base científica sólida, pero nos permiten encontrar una explicación que encaje con lo que queremos creer, aunque sea pura fantasía.

Emocionalmente es comprensible buscar respuestas que sean satisfactorias cuando recibes una mala noticia. Una de las primeras preguntas que se hace todo el mundo que tiene cáncer es «¿por qué?». Los humanos preferimos que las cosas pasen por algún motivo al que culpar y no nos satisface nada una explicación basada en las estadísticas o al azar, que al fin y al cabo es la base de la mayoría de los cánceres.

Hay una regla de oro que se puede aplicar a la medicina y, de hecho, a cualquier otra cosa: si es demasiado bonito para ser verdad, probablemente no lo es. Con solo seguir esta norma ya podríamos descartar la mayoría de falacias sobre el cáncer que corren por Internet. Sea como sea, lo más sensato es comentar con el médico las informaciones que encontramos en la red y que nos parezcan relevantes. Al fin y al cabo, los profesionales de la salud disponen de más herramientas que nosotros para elegir la información correcta y conocen nuestro caso particular mejor que nadie.

80. ¿Por qué se dice tan a menudo que se ha encontrado una nueva cura del cáncer?

Si hacemos caso de las noticias, hace muchos años que estamos a punto de encontrar la cura del cáncer. Cada dos por tres leemos titulares anunciando el descubrimiento de un gen clave, de un nuevo medicamento, de una nueva proteína que controla el crecimiento del tumor, la dispersión de la metástasis o cómo el cáncer engaña al sistema inmune. Además, nos enseñan estadísticas que dicen que se consigue curar el 80%, el 90% o el 99% de los tumores. Por no hablar de las incontables proclamas afirmando que determinadas plantas contienen productos anticancerígenos. Podríamos pensar que tenemos el tratamiento definitivo al alcance de la mano, pero a la práctica, no parece que nos vaya tan bien. ¿Qué pasa realmente?

La explicación es sencilla: las cosas son muy diferentes en los laboratorios y en la vida real. Identificar un gen, encontrar una proteína o averiguar un mecanismo son pasos necesarios para avanzar en el desarrollo de nuevas terapias, pero solamente son un paso, no el final del camino. Por otra parte, es importante tener presente que muchos de estos estudios se hacen con células cultivadas en tubos de ensayo en los laboratorios. Son lo que se llama estudios in vitro. Es muy sencillo matar una célula en una placa de cultivo. ¡Incluso se puede hacer con agua del grifo! Pero lo que realmente queremos es matarlas dentro de un organismo y, además, sin hacer daño al resto de las células. Y eso ya es mucho más difícil.

Como los estudios en células aisladas se hacen en unas situaciones completamente diferentes de las que hay cuando están creciendo y multiplicándose dentro del cuerpo de una persona, los descubrimientos que se llevan a término en estas condiciones se han de confirmar (o descartar) en estudios posteriores en animales, y finalmente en voluntarios. Muy a menudo, lo que da buenos resultados en el laboratorio no servirá de mucho una vez se aplique en un hospital.

En cuanto a los estudios con animales, a menudo se dice que hemos conseguido encontrar muchas maneras eficientes de curar el cáncer, pero solamente en ratones. Los estudios en animales son mejores que los que se hacen en células aisladas, ya que estudiamos la enfermedad en un entorno más real. Aquí ya podemos tener en cuenta como el tumor interfiere con los otros sistemas del organismo o la posible toxicidad de los medicamentos. Pero los modelos animales solo son eso: modelos. Hay muchas diferencias en el metabolismo, la respuesta inmune o la resistencia a los fármacos, por eso lo que descubrimos en un ratón no se puede traducir directamente a los humanos.

Además, este tipo de estudios se hacen con ratones de laboratorio que se crían en condiciones ideales. Son ratones de cepas bien determinadas, por lo que todos se parecen mucho genéticamente, están criados del mismo modo, alimentados con el mismo pienso, afectados por tumores muy específicos, sin otras enfermedades que interfieran… En cambio, en los pacientes humanos encontramos todo tipo de variaciones en todos los aspectos: jóvenes, viejos, fumadores, obesos, malnutridos, deportistas, sedentarios, urbanitas, rurales, etc. Hay muchos descubrimientos que serán aplicables en unas condiciones, pero no en otras. La vida real es tremendamente variada y esto se refleja en las condiciones de los enfermos.

Todo ello puede resultar frustrante, pero desde el punto de vista de los científicos, la única manera de estudiar un problema como el cáncer es intentar simplificarlo de entrada, ya que si no sería imposible entenderlo. Pero esta misma simplificación hace que, muy a menudo, lo que vamos descubriendo no tenga aplicaciones generales, sino que sirva solamente para determinadas circunstancias. Los problemas sencillos se pueden resolver rápidamente, pero cuando se trata de problemas complejos, hay que ir desentrañándolos paso a paso. Y el cáncer es un problema tremendamente complejo, como ya habrá quedado claro a estas alturas, que requiere tiempo y paciencia.

81. ¿Hay algo que no cure el cáncer?

Una mirada rápida a las redes sociales puede dar una impresión falsamente optimista de cómo están las cosas en la lucha contra el cáncer. Con mucha, muchísima, frecuencia aparecen noticias con titulares como «La cúrcuma hace lo que la quimioterapia no puede: bloquea el crecimiento del cáncer»; «¡Confirmado! El brócoli mata células cancerosas y previene su proliferación»; «Estudios muestran que el apio destruye el 88% de las células cancerígenas»; «El ajo mata catorce tipos de cáncer. ¿Por qué los médicos no lo recetan?».

La lista es muy larga. De hecho, es difícil encontrar algún alimento de origen vegetal del que no se haya dicho en algún lugar que cura el cáncer. Hay ocasiones en las que estos razonamientos llegan a niveles absurdos difíciles de superar, como cuando una presentadora de televisión soltó en un programa que «oler los limones puede curar el cáncer».

Por supuesto, todo esto es irracional y basta con reflexionar un poco para ver que las cosas no pueden ser tan fáciles. Si fuera así, el cáncer no sería el problema que es en la actualidad. Las sociedades que basan su alimentación esencialmente en estos tipos de alimentos casi no tendrían casos de cáncer y nuestros bisabuelos habrían encontrado la manera de curarlo hace décadas.

En realidad, toda esta avalancha de noticias que aseguran que se puede curar el cáncer eligiendo alimentos con propiedades excepcionales no es más que una manera de engañarnos. También indica que hay mucha gente que saca conclusiones de forma precipitada, sobre todo si coinciden con lo que nos gustaría oír. Aunque a menudo se afirma que hay un estudio que demuestra que tal o cual alimento cura el cáncer, lo más frecuente es que el estudio efectivamente exista pero que diga algo bastante distinto.

El metabolismo de los vegetales es mucho más complejo que el de los animales, de manera que las células de las plantas fabrican muchos tipos de moléculas diferentes. Por este motivo, la mayoría de los remedios se han buscado tradicionalmente en el reino vegetal y casi todos los medicamentos clásicos son productos extraídos de plantas. Hoy en día todavía seguimos encontrando en las plantas nuevas moléculas con utilidad farmacológica, esto no se puede pasar por alto.

Como cada planta contiene literalmente miles de compuestos diferentes (taninos, terpenos, flavonoides, esteroles, etc.) es fácil que alguno tenga algún efecto sobre las células cancerosas. Lo primero que se hace es estudiarlo en el tubo de ensayo, poniendo en contacto las células malignas con extractos de las plantas. Si se ve que el crecimiento de las células se ralentiza, que la mortalidad aumenta o que tiene algún efecto que parezca interesante, se intenta purificar la molécula responsable y potenciar su actividad. Recordemos que también hay que mirar qué efecto tiene sobre las células sanas: la mayoría de productos que matan células cancerosas también matan las buenas, lo que los convierte en inútiles para tratar el cáncer.

A continuación hay que ver si el efecto se mantiene una vez se traslada a un organismo. Quizá el hígado degrade la molécula, tal vez se excrete demasiado rápido, puede que la molécula sea tóxica, quizá el entorno de la célula cancerosa haga que no llegue en la cantidad suficiente… Solo cuando se ve que también funciona y que no es peligrosa se pueden empezar a hacer pruebas en humanos. El proceso necesario es muy largo y costoso. Todo ello hace que se estudien miles de moléculas y únicamente unas pocas lleguen a los ensayos clínicos, un proceso que parecen ignorar los que preparan los titulares diciendo que las cebollas o los pepinos son la solución a todos los males.

Siempre que leemos una noticia que dice que algún alimento cura el cáncer, lo que realmente debería decir es que en ese vegetal hay alguna molécula que, en condiciones de laboratorio, tiene algún efecto sobre algún tipo de célula cancerígena. Y que en unos cuantos años y mucha suerte, quizá pueda servir para fabricar algún fármaco contra algún tipo de cáncer. Pero, evidentemente, ese es un titular que ya no suena tan bien.

82. ¿Qué papel tienen las farmacéuticas en el tratamiento del cáncer?

Una teoría muy extendida es la que afirma que hay remedios muy efectivos contra el cáncer, pero la industria farmacéutica los oculta porque, de otro modo, no ganaría dinero. También hay una variante que dice que quieren convertir el cáncer en una enfermedad crónica para poder seguir vendiendo más medicamentos y ganar aún más dinero. Es habitual encontrar este tipo de afirmaciones en Internet, y la mayoría tienen en común el hecho de señalar a la industria farmacéutica como la mala de la película.

Es un discurso fácil de hacer, ya que las farmacéuticas siempre han tenido mala prensa. Es normal que alguien que se enriquece con las enfermedades de los demás levante suspicacias. También contribuye el hecho de que la dinámica actual no facilita los matices: o estás a favor o estás radicalmente en contra. Pero en la vida casi nada es blanco o negro y, por muchas cosas reprobables que puedan atribuirse a las grandes multinacionales, resulta infantil culparlas de todo.

Pensar que se ocultan curas contra el cáncer porque alguien no ganaría dinero es un argumento de una simplicidad casi angelical. Los remedios caseros, tradicionales y baratos se han probado sin éxito durante generaciones. Actualmente disponemos de más herramientas terapéuticas que nunca, terriblemente enrevesadas y diseñadas al milímetro después de décadas de investigación, pero ninguna sirve para todos los tipos de cáncer. Y cuando se mira en detalle la complejidad de los procesos moleculares que hay tras la enfermedad se entiende el porqué. Por otra parte, pensar que hay un remedio simple y barato y que lo ocultan por interés resulta poco probable incluso desde la lógica empresarial. Con una población que progresivamente vive más años y, por lo tanto, cada vez tiene más casos de cáncer, quien encuentre la manera de curarlo se hará increíblemente rico, aunque las pastillas se vendan por unos cuantos céntimos la unidad.

Lo mismo ocurre con la idea de cronificar la enfermedad para ganar más dinero. Es lo que decíamos antes: en muchos casos el cáncer no se puede curar del todo, pero se puede evitar la muerte del enfermo. Si conseguimos que el tiempo que tarde en aparecer este rebrote sea lo más largo posible, estaremos cronificando la enfermedad, es cierto, pero también salvando la vida del paciente. No hay nada de oscuro en este objetivo.

A los amantes de las conspiraciones les parece satisfactorio atribuir a intereses ocultos el simple hecho de que todavía no hayamos avanzado lo suficiente como para curar definitivamente el cáncer. Pero debemos tener presente que desarrollar cualquier medicamento es un proceso extraordinariamente largo y caro. Ya hemos visto que hay que identificar moléculas prometedoras que funcionen sobre células cancerosas y no afecten a las células sanas. Se necesitan estudios en animales de experimentación para ver cómo se elimina, de qué manera se metaboliza y si los productos que se generan al metabolizarlo siguen sin ser tóxicos. Hay que hacer estudios en personas. Primero en grupos pequeños de voluntarios sanos, para detectar posibles toxicidades y luego en personas enfermas, para ver si realmente funciona mejor que los tratamientos actuales. Finalmente hay que ir haciendo un seguimiento cuando ya se empieza a administrar de forma generalizada.

El coste de todo esto es enorme, por lo que los laboratorios pequeños únicamente se encargan de las primeras etapas y luego venden el resultado a las grandes compañías. Ni siquiera los gobiernos tienen suficientes recursos para completar el proceso solos. Las farmacéuticas lo que quieren es ganar dinero, eso no lo discutirá nadie, pero precisamente por eso difícilmente se guardarán en el bolsillo un tratamiento que todo el mundo compraría. Puede resultar frustrante no disponer todavía de una cura definitiva contra el cáncer, pero no tiene mucho sentido recurrir a historias absurdas de buenos y malos para tratar de buscar un culpable.

83. ¿Sirven de algo las terapias alternativas?

Una de las primeras cosas que se encuentra una persona tras serle diagnosticado un cáncer es una avalancha de propuestas que se apartan de las terapias establecidas por la medicina y que, a menudo, prometen curaciones con muchas menos dificultades y efectos secundarios. Oirá decir que la toxicidad de los tratamientos es peor que la enfermedad y que hay opciones más naturales, más espirituales o más energéticas. Le hablarán de las emociones, de los conflictos con los antepasados, de física cuántica, de desconocidas energías vitales, de las virtudes de las diluciones infinitas, de dietas mágicas y del poder del agua de mar.

Algunos de estos remedios ya se daban hace mucho tiempo, cuando no se conocía qué era realmente el cáncer y no se disponía de nada más. Otros pertenecen directamente al mundo de la fantasía y con solo reflexionar un poco se ve que no tienen ni pies ni cabeza. Pero debemos insistir en que un enfermo de cáncer es una persona en una situación emocional muy vulnerable y es comprensible que en muchos casos se deje arrastrar por estas propuestas deslumbrantes. Y lo que es peor, puede dejar el tratamiento establecido creyendo que las cosas le irán mejor con los supuestos tratamientos que le ofrecen ciertos personajes alternativos.

Este tipo de curanderos a veces son personas que realmente creen que lo que ofrecen puede ser una alterativa mejor a la medicina convencional, pero a menudo son simples estafadores, traficantes de esperanzas con conocimientos mínimos de la enfermedad, pero con un gran dominio de la condición humana. No hay más que tener apariencia amable y un buen control de la palabra para decir a los enfermos lo que quieren escuchar. Es difícil ser consciente del engaño cuando alguien te promete exactamente lo que deseas, sobre todo en aquellos casos en los que la realidad se presenta de manera muy dura. Es muy humano aferrarse al último hilo de esperanza y creer que la ciencia está equivocada antes que aceptar que no se puede hacer nada al respecto.

A menudo se habla del dinero que mueve la medicina y, especialmente la industria farmacéutica. Ciertamente hay muchas cosas criticables, empezando por permitir a las farmacéuticas que pongan precios abusivos a sus nuevos fármacos con la excusa de poder recuperar lo más rápidamente posible los miles de millones que han invertido en desarrollarlos. Pero esto no debe hacernos perder de vista que los falsos tratamientos, llamados alternativos como si realmente fueran una alternativa, también se han convertido en una industria que mueve muchos millones y que a cambio solo ofrece falsas esperanzas en lugar de curaciones.

Probablemente todo ello tiene algo que ver con la progresiva deshumanización de la medicina. La superespecialización, necesaria cuando se trata de enfermedades tan complicadas como el cáncer, ha llevado a dejar de lado la parte humana del acto médico. Muchos médicos solamente ven un problema a resolver allí donde deberían ver una persona que sufre. Se ha dicho, con razón, que el peso del trato humano recae casi en exclusiva en el personal de enfermería mientras que los médicos se limitan a aplicar protocolos incomprensibles para la mayoría de personas. En estas condiciones, no es de extrañar que haya quien se aproveche de los enfermos para enriquecerse a base de promesas imposibles de cumplir.

El daño que hacen estos personajes con pocos escrúpulos es incalculable, pero denunciarlo sirve de poco, porque siempre hay otros dispuestos a ocupar su lugar. Harían falta leyes más duras que reconocieran estas prácticas como un delito contra la salud que incluso puede derivar en un homicidio imprudente. Pero también sería necesario que la práctica de la medicina recuperara el trato humano que nunca debería haber olvidado. La pseudomedicina perderá buena parte su poder cuando los médicos vuelvan a mirar a los pacientes a los ojos y los hospitales dejen de ser lugares fríos e inquietantes para convertirse en lugares donde el enfermo se sienta mínimamente acogido. Siempre habrá quien se aprovechará de los problemas de los demás, pero si la medicina satisface la necesidad de esperanza que piden los enfermos, les será mucho más complicado vender sus engaños.

84. ¿Qué efecto puede tener una infusión?

Durante el tratamiento del cáncer a menudo aparecen una serie de efectos secundarios, causados en parte por la propia enfermedad y en parte por los tratamientos, que pueden empeorar notablemente la calidad de vida del enfermo. Los principales son los problemas digestivos como las náuseas y los vómitos, alteraciones en la piel, depresión, insomnio o cansancio, pero puede haber muchos más. Todo ello es debido a que la enfermedad va afectando progresivamente el funcionamiento normal de diferentes sistemas del organismo. Además, recordemos que los tratamientos, especialmente la quimioterapia, no son específicos del todo, por lo que también causan daños a células de otras partes del cuerpo.

Para minimizar estos efectos es muy frecuente que se recurra a remedios tradicionales: las infusiones del herbolario o los consejos de defensores de terapias denominadas naturales. Es algo comprensible, ya que en estas circunstancias lo más normal del mundo es estar harto de medicamentos, hospitales y médicos. Entre tomar más pastillas y tomar una infusión de manzanilla o de valeriana, la elección parece evidente.

Pero no debemos olvidar que estas infusiones funcionan porque contienen productos que actúan sobre las células, aunque no estén empaquetados en forma de pastilla. En el fondo no son tan distintos a los medicamentos. Esto significa que también los productos naturales presentan efectos beneficiosos y efectos contraproducentes, como cualquier sustancia. Y, lo que es aún más importante, pueden interactuar con los medicamentos que ya estamos tomando.

Mucha gente tiene la idea de que todo lo que es natural debe ser necesariamente bueno y saludable. Esta afirmación es un disparate y no hay más que recordar que hay productos naturales que son venenosos. Pero incluso hay que vigilar con los que sabemos que son beneficiosos. De hecho, se deben tratar con el mismo cuidado que los medicamentos habituales: vigilando la dosis, su posible toxicidad y, especialmente, las interacciones con otros medicamentos.

Precisamente, una interacción muy conocida es la de la hierba de San Juan o hipérico (Hypericum perforatum). Se prepara en infusiones y suele aconsejarse como tratamiento para calmar la ansiedad y la depresión, situaciones perfectamente comprensibles en un paciente con cáncer. Su acción es debida a productos que contiene, como las naftodiantronas o las xantonas, que actúan inhibiendo algunos neurotransmisores. El problema es que también actúan en el hígado, provocando que su actividad depuradora se active más de lo normal. Esto hace que elimine demasiado deprisa los otros medicamentos, por lo que estos dejan de ser efectivos. El resultado final es que la infusión de hierba de San Juan impide que el tratamiento funcione y el cáncer se beneficia de ello.

En otros casos los efectos pueden ser los inversos: hay infusiones que actúan sobre el riñón y ralentizan la eliminación de los medicamentos. Recordemos que muchos de los productos implicados en la quimioterapia son tóxicos y se intenta encontrar una dosis que sea lo suficientemente alta como para dañar las células cancerosas, pero no tanto como para afectar a las células sanas. Si una infusión hace que el producto no se elimine del cuerpo, la cantidad que acabaremos acumulando será más elevada de la prevista y la toxicidad de la quimioterapia puede aumentar peligrosamente.

Esto no significa que no se puedan tomar infusiones ni remedios caseros para tratar las molestias del tratamiento. En muchos casos van muy bien. Lo único que hay que hacer, y esto es muy importante, es comentarlo con el especialista antes de tomarlos. El razonamiento que a menudo se hace de «como es natural no pasa nada y no es necesario ni mencionarlo al médico» es un grave error. Hay muchos tipos de interacciones y los médicos pueden informar de las infusiones que irán bien y de las que hay que evitar. Los remedios generados a lo largo de los siglos por la sabiduría tradicional se deben aprovechar, pero no debemos olvidar que cuando nuestros antepasados descubrieron sus propiedades, no recibían quimioterapia, por lo que no podían saber si en estas situaciones el remedio funcionaría o no.

85. ¿Sirven de algo los antioxidantes contra el cáncer?

Uno de los consejos que se da con más frecuencia para tratar muchas enfermedades y, por supuesto, el cáncer, es tomar suplementos de antioxidantes. Cuando se habla de dietas milagrosas, súper alimentos o cualquier cosa que nos quieran vender por sus propiedades saludables, ineludiblemente aparecen los antioxidantes. Pero ¿sirven de algo?

En principio parece sensato aumentar el nivel de antioxidantes del cuerpo. Sabemos que en el funcionamiento normal de las células se generan unos productos llamados radicales libres que fácilmente las pueden dañar provocando lo que se llama «oxidación». Afectan al ADN, por supuesto, pero las proteínas, lípidos y azúcares tampoco están exentos de la acción de estos oxidantes. Un problema añadido es que los radicales libres pueden generar más radicales libres y así dar lugar a una peligrosa reacción en cadena.

Para protegernos están los antioxidantes, un grupo de diversas moléculas que comparten una característica importante: cuando tropiezan con un radical libre, interrumpen la cadena y detienen el daño. Esto incluye las vitaminas C y E, los carotenos, el glutatión, proteínas como la superóxido dismutasa, la catalasa, la peroxidasa, etc. Algunos los fabrica nuestro cuerpo, otros los obtenemos de la comida.

Cuando se descubrió todo esto, el razonamiento fue: «tomémoslos a montones y así estaremos mejor protegidos». Y los suplementos de antioxidantes empezaron a venderse como rosquillas. Pero en ciencia no es suficiente con los razonamientos lógicos, sino que hay que comprobar si realmente pasa lo que suponemos que tiene que pasar. Y ahí empezaron los problemas.

En 1994 se publicó un estudio donde demostraban que la ingesta de antioxidantes no disminuía la incidencia del cáncer de pulmón en fumadores, sino que la aumentaba. Era un aumento moderado, solo del 8%, pero se trataba de un dato que no se podía ignorar.

Un estudio puede estar equivocado por muchos motivos, por lo que se hizo lo que siempre hacen los científicos: más experimentos para confirmarlo. El año 2011 comprobaron la incidencia de cáncer de próstata en miles de hombres que habían tomado suplementos de antioxidantes durante años. De nuevo, malas noticias. Los antioxidantes aumentaban el riesgo de sufrir este tipo de cáncer. Ahora ya se han hecho muchos más estudios como estos y la mayoría indican lo mismo: aumentar la cantidad de antioxidantes en la dieta no solo no es bueno, sino que, en algunos casos, incluso puede ser perjudicial.

Por ejemplo, en ratones se ha visto que, si toman muchos antioxidantes, desarrollan tumores que crecen más deprisa y dan más metástasis. Cuando una célula cancerosa sale del tumor original y empieza su viaje por el cuerpo en busca de un lugar para establecerse y formar una colonia, debe luchar contra una cantidad muy elevada de oxidantes que se generan en su interior. Esto hace que la mayoría de veces la destruyan. En cambio, si se da suplementos de antioxidantes a los ratones, las células malignas sobreviven y acaban provocando muchas más metástasis.

También hay estudios que indican que los antioxidantes son beneficiosos, y muchos, muchísimos trabajos que, simplemente, no les encuentran ningún efecto. Entonces, ¿qué debemos hacer? Pues como siempre, no podemos generalizar. Los antioxidantes ayudan a proteger las células, sí, pero también protegen las células tumorales. Ciertos mecanismos que tiene el cuerpo para luchar contra el cáncer utilizan precisamente radicales libres, por lo tanto, no nos interesa eliminarlos todos. Por otro lado, no todos los tumores son iguales. Quizá los antioxidantes podrían ser buenos en unos casos y malos en otros. Además, los radicales libres participan en muchos procesos necesarios para el funcionamiento normal de las células. Los excesos no son buenos, pero la falta tampoco. La clave está en el equilibrio. Y el equilibrio normalmente ya lo mantienen las propias células. Si intentamos interferir, podemos estropear más cosas de las que arreglamos.

86. ¿El cannabis puede curar el cáncer?

Una de las propuestas de terapia alternativa contra el cáncer que hace más tiempo que da vueltas es el cannabis. El cannabis (Cannabis sativa) es una planta de la que se obtienen sustancias que se usan como drogas recreativas (hachís, marihuana), por lo que su consumo está prohibido en muchos países. El principal componente químico de estas drogas es una molécula llamada Δ(9)-tetrahidrocannabinol, conocido también como THC, que puede unirse a diferentes tipos de neuronas del cerebro, generando los conocidos efectos psicoactivos de estas drogas. Pero, aparte de sus efectos sobre la mente, se ha visto también que es un potente antiinflamatorio y que frena la multiplicación de las células.

La idea de que la marihuana podría detener las células malignas surgió en 1975, cuando se vio que inhibía el crecimiento de tumores en ratones. Experimentos posteriores han confirmado que los principios activos del cannabis tienen una cierta eficacia en el laboratorio. En estos entornos controlados se ha visto que pueden matar o detener las células cancerosas e incluso frenar la formación de vasos sanguíneos y las metástasis. Pero ya hemos dicho varias veces que una cosa es lo que pasa en el laboratorio y otra lo que vemos en los enfermos. Y en este caso todavía no está claro qué sucede.

En algunos estudios, como los que se han hecho en gliomas, un tipo de tumor cerebral, parece que podrían inhibir su crecimiento, pero en otros se ha visto justo el efecto contrario. También se han encontrado reacciones contrapuestas sobre el sistema inmunitario: en algunos experimentos parece que lo active y en otros que lo suprima. Se cree que estos resultados tan distintos dependiendo del experimento podrían ser debidos a que algunas células tumorales podrían ser sensibles a los compuestos del cannabis, mientras que otras no. De momento no sabemos identificar las que responderían bien.

Se están estudiando los efectos de los derivados del cannabis en linfomas, gliomas, melanomas, tumores de próstata, de páncreas, de pulmón y de mama, entre otros. En un estudio, se inyectaron estas sustancias a nueve enfermos con cáncer de cerebro avanzado, que no sufrieron efectos secundarios importantes y experimentaron algunas reacciones beneficiosas, pero el resultado fue insuficiente y todos terminaron muriendo debido a los tumores.

Así pues, a pesar de que algunos de los compuestos que contiene pueden tener interés de cara a diseñar nuevos tratamientos, no parece que el cannabis sea la sustancia mágica que proponen algunos. De todos modos, a pesar de que no cure el cáncer, no podemos descartar que tenga una cierta utilidad. Aunque hay que saber mucho más de su mecanismo de acción y buscar una dosis que sea eficaz sin causar efectos en el cerebro o crear adición. Lo que sí se sabe es que usar el cannabis puede servir para tratar los efectos secundarios de la quimioterapia tradicional, ya que ayuda a reducir el dolor, controla los vómitos y estimula el apetito. Pero incluso en este escenario hay que ser sensato, ya que a pesar de que fumar la planta, como se hace cuando se toma como droga, podría proporcionar niveles elevados de estas sustancias, esto incrementaría el riesgo de sufrir cánceres como el de testículo o el de pulmón (y más si se mezcla con tabaco). Por lo tanto, su uso en este formato no es recomendable, y menos aún como posible tratamiento de ninguna enfermedad.

Si algún día se puede usar el cannabis como fármaco será en forma de derivados, posiblemente sintéticos, que se darán en pastilla o en inyección. Como ocurre casi siempre con las plantas que se anuncian como soluciones para una enfermedad, la realidad es que a partir de ellas quizá podremos obtener compuestos que, convenientemente purificados y preparados, tendrán alguna utilidad. En este caso, el cannabis no es ninguna excepción, por mucha gracia que hagan los titulares llamativos sugiriendo que la marihuana cura el cáncer.

87. ¿Se puede «descodificar» un cáncer?

De todas las pseudociencias y falsas creencias que se pueden encontrar cada vez con más frecuencia, hay algunas particularmente crueles. Son aquellas que culpan al paciente, las que hacen creer que tras esta enfermedad hay un «conflicto no resuelto» o una «situación emocionalmente desestabilizante» y que es necesario que el paciente identifique el origen emocional de la enfermedad para encontrar el camino de la curación.

Según esto, las mutaciones, los oncogenes, los supresores de tumores, el control de la inmunidad, el período de latencia y todo lo que la medicina ha ido descubriendo, es irrelevante o a lo sumo es un tema menor. Y no dedican ni un minuto a explicar cómo una emoción puede causar mutaciones en el ADN.

Es fácil engañar a algunas personas con estos argumentos. Todo el mundo pasa por malos momentos en la vida y no hay más que buscar en el pasado hasta encontrar algún conflicto que podamos señalar como desencadenante del cáncer. Por supuesto, los «sanadores» no proporcionan ninguna demostración ni ninguna explicación más allá de argumentos rebuscados y palabras que parecen profundas, como «holístico», «decodificación» o «curación emocional». Esto se adereza con algunos ejemplos, aparentemente muy convincentes, de personas que tuvieron un cáncer justo después de sufrir un disgusto, uno ejemplos que pasan por alto, convenientemente, el gran periodo de tiempo que pasa entre el momento en que se origina un cáncer y el momento en que se diagnostica.

En Internet se pueden encontrar listas que relacionan emociones negativas con diferentes tipos de cáncer. Por ejemplo, el cáncer de boca con el hecho de alimentar sentimientos negativos hacia otras personas, el de pulmón con situaciones que nos ahogan como los divorcios o el paro, el de estómago con recuerdos que no se pueden digerir. Son argumentos que suenan a chiste de tan absurdos que son, pero el problema es que se utilizan para engañar a personas enfermas.

Mucho peor es el hecho que la terapia que proponen consiste en liberarse y superar estas emociones. Es decir, que la causa del cáncer se encontraría en las emociones del paciente y si no se cura es porque es incapaz de superar dichas emociones. Es un discurso terriblemente perverso porque lo que en el fondo viene a decir es que si el paciente no se cura la culpa es suya. Quizá en la época medieval se podrían entender estos argumentos, pero ahora ya sabemos bastantes cosas sobre el cáncer como para dejar de lado estas explicaciones más místicas que reales.

Una persona a la que le diagnostican un cáncer puede que no sepa lo que es una mutación, un oncogén o un receptor hormonal. Probablemente ignore que el proceso empezó muchos años antes, cuando ocurrieron determinadas alteraciones en el ADN de algunas células. Y casi seguro que no va a entender la mayor parte de la terminología que utilizan los médicos, llena de tecnicismos y palabras extrañas que suenan muy amenazantes. Además, en muchos casos, la medicina solo podrá ofrecer una esperanza de curación relativa, porcentajes expresados en cifras frías y, a menudo, desmoralizadoras. En estas condiciones es fácil dejarse engañar por un discurso simplista que relaciona algo malo como el cáncer con un concepto fácil de entender, como son las emociones negativas. Una correlación falsa pero que resulta comprensible y que, encima, parece ofrecer una vía sencilla de curación: si la causa de la enfermedad son las emociones, quizá controlando estas emociones podremos controlar la enfermedad. El engaño está servido y por un módico precio (que a menudo no es tan módico) hay quien se ofrece a acompañar al paciente a lo largo de una pseudoterapia que no le servirá de nada, ya que a las células cancerosas las emociones del paciente les importan muy poco.

88. ¿Se puede curar el cáncer cambiando la dieta?

Una de las primeras cosas que se aprende a hacer cuando quieres engatusar a alguien es jugar con las palabras y los dobles sentidos. Hablar de «dieta anticáncer» es muy atractivo, ya que a todos nos gustaría que existiera una dieta para prevenir el cáncer o incluso que lo cure cuando ya ha aparecido.

Los humanos hemos intentado tratar las enfermedades con alimentos desde la antigüedad. En algunos casos ha resultado efectivo, ya que hay enfermedades causadas por una mala alimentación, como las relacionadas con déficits de alguna vitamina o con desequilibrios muy acentuados en el tipo de nutrientes. También sirve para ayudar a superar más fácilmente problemas menores. La sopa de caldo de la abuela para tratar los resfriados es el ejemplo más conocido. Pero, salvo algunos casos concretos, una dieta difícilmente curará algo.

En el caso del cáncer, no hay ningún alimento ni ninguna combinación de alimentos que permita eliminarlo, y este es un hecho que cualquier persona que haya estudiado científicamente el tema lo podrá confirmar. A pesar de la propaganda, las conferencias o los vídeos en Youtube, cualquiera que afirme que sabe cómo curar el cáncer con una dieta está vendiendo falsas esperanzas.

Lo mismo ocurre con los alimentos individuales. Ya hemos explicado antes que todas estas afirmaciones son incorrectas, tanto si hablamos del brócoli, del kalanchoe o del alimento-que-os-apetezca. Quizá estos alimentos contengan productos que, convenientemente purificados y concentrados, pueden tener utilidad en el diseño de terapias contra el cáncer, pero en los ensayos clínicos se ha visto que no tienen ningún impacto significativo en los enfermos. En algunos casos habría que comer diariamente kilos de un alimento concreto para conseguir unos niveles en sangre del principio activo similares a los que tienen efecto en el laboratorio, un detalle que los defensores de estas posturas olvidan convenientemente.

Un ejemplo típico es la cúrcuma, que contiene una sustancia que mata las células cancerosas cuando se estudian en el laboratorio pero que parece que no tiene ningún efecto cuando la toma una persona. El hecho de que no se pueda confirmar una observación inicial es un hecho muy habitual en ciencia, por eso es irresponsable tomar estos datos preliminares y convertirlos en unas normas estrictas que se deben seguir antes de que se hayan podido confirmar.

Esto no quiere decir que la dieta no sea importante en el tratamiento del cáncer. Muchos equipos clínicos incluyen nutricionistas, ya que el cáncer afecta al metabolismo general del organismo y con la dieta se pueden controlar parte de estos problemas. El cáncer suele generar malnutrición y por ello en muchas ocasiones hay que aumentar la ingesta de calorías. Por eso son especialmente peligrosas estas dietas para enfermos de cáncer que eliminan el azúcar o las grasas, una vez más malinterpretando datos de laboratorio. También se debe tener en cuenta que hay alimentos que pueden paliar los efectos secundarios de la quimioterapia. Vigilar la alimentación es muy importante en el tratamiento del cáncer, pero se trata de hacer frente a las consecuencias de la enfermedad y del tratamiento. No se debe confundir esto con el hecho de que la dieta cure el cáncer.

En cuanto a la prevención, la cosa es más interesante, ya que sabemos con certeza que determinadas dietas pueden favorecer el riesgo de cáncer. Como hemos dicho, hace mucho tiempo se descubrió que una dieta baja en fibra puede acabar desencadenando un cáncer de colon. También que los alimentos muy requemados contienen elementos que pueden favorecer la aparición de determinados tipos de cáncer. En este sentido sí que podemos decir que con la dieta se puede ayudar a prevenir el cáncer. No completamente, ya que una mala dieta no es el único factor que puede causarlo, pero podemos disminuir la probabilidad de contraerlo, que siempre es positivo. Lo más importante es que no se trata de comer alimentos que prevengan el cáncer, sino de evitar aquellos que ayudan a provocarlo. Por eso, lo mejor es llevar una dieta variada, evitando los excesos y con más abundancia de vegetales. No hay dietas milagrosas, solo hay actitudes sensatas.

89. ¿Qué efecto tiene la dieta alcalina sobre el cáncer?

En los últimos años se ha oído hablar cada vez más de las ventajas de seguir una dieta alcalina para prevenir y curar el cáncer. Según esta información, hay que elegir determinados alimentos que alcalinizan el organismo para luchar contra el cáncer, ya que este crece en un ambiente supuestamente ácido. A continuación aparecen listas de alimentos beneficiosos y acusaciones a la clase médica y a la industria farmacéutica de ocultar esta información tan imprescindible. Como hemos dicho en el capítulo anterior, nada de esto es cierto, e incluso puede ser peligroso para la salud.

El nivel de acidez o alcalinidad es algo extremadamente importante para las células, por lo que el organismo dispone de mecanismos para regularlo muy bien. El grado de acidez se mide con una cifra llamada pH, que depende de la concentración de iones de hidrógeno, y el valor normal para el organismo es alrededor de 7,4. Por motivos técnicos, se dice que un pH de 7 es totalmente neutro. Si aumenta por encima de esta cifra, hablamos de condiciones alcalinas (o básicas) y si disminuye entramos en la zona ácida. Por lo tanto, el cuerpo es ligeramente alcalino.

Pero no se puede generalizar. En el estómago se encuentra el ácido clorhídrico y el pH es de 2, unas condiciones tremendamente ácidas, idóneas para digerir los alimentos. Por otra parte, el páncreas fabrica bicarbonato y el jugo pancreático tiene un pH de 8,6, que es bastante alcalino. La sangre es la que está a 7,4 y el cuerpo hará todo lo posible para no modificar este valor. Por supuesto, ninguna dieta podrá conseguirlo. Lo primero que hará cualquier alimento que ingerimos, es pasar por el estómago y acidificarse en el baño de ácido necesario para la digestión, así que poco podrá influir en cambiar el pH global.

Pero ¿qué pasa con el cáncer? ¿Es cierto que requiere condiciones ácidas? Pues, una vez más, esto no es más que coger un dato real e interpretarlo de manera incorrecta. Recordemos que las células cancerígenas tienen un metabolismo especial y generan energía de manera poco eficiente, fabricando ácido láctico como producto de desecho. Esto acidifica el medio del interior del tumor, cierto, pero no quiere decir que las células tumorales no puedan vivir perfectamente bien en un pH normal de 7,4. De hecho, en los laboratorios se mantienen las células tumorales en estas condiciones sin que les cause ningún problema.

Tampoco está de más recordar que el cáncer aparece en cualquier tejido, desde los que están en condiciones más ácidas, como el estómago, hasta los que están en ambientes alcalinos, como el páncreas. No hay, pues, ningún motivo para decir que las células cancerosas en general sobrevivan mejor a cierto pH. Y no cuesta mucho imaginar que modificar el pH del cuerpo, si fuera posible, implicaría unos cambios enormes y muy peligrosos para el resto de las células.

Probar de alcalinizarnos con la dieta es un intento condenado al fracaso porque el cuerpo compensará automáticamente cualquier cambio que detecte. Si realmente esto se pudiera hacer, estaríamos poniendo seriamente en riesgo nuestra salud ya que, como hemos dicho, las células normales son muy sensibles a estos cambios. Y en ningún caso serviría para tratar ni prevenir el cáncer, ya que mataríamos antes las células sanas que las células tumorales. Por ejemplo, hay patologías, que pueden llegar a ser graves, relacionadas con problemas de regulación del pH: una alcalosis metabólica aparece cuando el pH de la sangre va más allá del 7,45, debido habitualmente a un mal funcionamiento de los riñones.

Explicar que alcalinizando el cuerpo con determinados alimentos puede prevenir o curar el cáncer es el tipo de argumento que parece tener un trasfondo científico, pero que cuando se analiza en profundidad resulta que no tiene ningún sentido: ni es posible ni es deseable. Vale la pena preguntarse qué ganan y qué intereses tienen aquellos que defienden argumentos que, conociendo un poco de fisiología, se puede ver que son erróneos e, incluso, peligrosos.

90. ¿Existen las curaciones milagrosas?

«¡Los médicos no se lo explican!». Esta es una frase que se utiliza frecuentemente cuando se habla de curaciones milagrosas o relacionadas con tratamientos alternativos, que vendría a ser algo similar. La idea es que alguien con un diagnóstico de cáncer muy avanzado y que se encuentra más allá de la capacidad de curación que ofrece la medicina, empieza a experimentar una mejora hasta que termina por curarse del todo. Pueden decir que el desencadenante han sido las plegarias a algún santo, la administración de determinadas hierbas, la aplicación de terapias más o menos esotéricas o cualquier otra cosa que se les ocurra. Sea como sea, aquella curación va en contra de lo que la medicina preveía y entonces podemos decir aquello de que «los médicos no se lo explican». Una afirmación que, además, genera un cierto placer, ya que pocas cosas hay más satisfactorias que corregir a un experto.

La realidad, por supuesto, es un poco diferente. Probablemente sea verdad que los médicos no tienen ninguna explicación, pero ellos son muy conscientes de que no se sabe todo. Y lo que sí se sabe es que estas curaciones inexplicadas suceden. Por desgracia, esto ocurre muy raramente. Aunque cuesta bastante de calcular, se considera que en uno de cada cien mil casos la enfermedad experimenta lo que se llama una «regresión espontánea», que quiere decir que por algún motivo que desconocemos, el cáncer comienza a reducirse y el enfermo acaba curándose solo. Como hay muchos tipos diferentes de cáncer, la posibilidad de experimentar una de estas remisiones también es muy variada: menos probable en el caso de los carcinomas, más alta en leucemias o en sarcomas. De todos modos, tenemos que recordar que siempre se tratan de casos excepcionales.

Cuando se reconoció que estas situaciones ocurrían se describió la regresión espontánea como «la desaparición parcial o completa de un tumor maligno en ausencia de cualquier tratamiento, o en presencia de alguna terapia que se considere inadecuada para tener alguna influencia significativa sobre la enfermedad». Es decir, que el tumor desaparece cuando no se hace nada o bien cuando se hace algo que sabemos que no funciona.

¿Cuáles pueden ser las causas de este resultado inesperado? Primero se deben descartar los errores de diagnóstico, que es algo que también pasa, porque los médicos no son infalibles. Por lo demás, solo podemos especular y ya hay varias hipótesis de trabajo. La idea principal parte de la base que el organismo dispone de recursos para tratar de curarse. Después de todo, nos recuperamos de muchas enfermedades, y que algunas sean mortales no significa que no haya excepciones. La relación más probable es con el sistema inmune. Quizá las personas que se curan tienen unas defensas con alguna particularidad que hace que finalmente se activen y se decidan a luchar con eficacia contra el cáncer. Tal vez cogieron una infección que afectó con preferencia las células tumorales. De hecho, parece que muchos casos de remisiones espontáneas tienen lugar después de que el enfermo pase por alguna infección, o al menos por algún acceso de fiebre que lo sugiere. Hay enfermedades autoinmunes desencadenadas por microbios, o sea que conocemos casos en el que un virus o una bacteria ha «hiperactivado» las defensas, hasta el punto de atacar a las células propias. Algo parecido podría ocurrir en el caso del cáncer.

A pesar de ser casos muy poco frecuentes, tienen mucho eco, ya que realmente es excepcional e incluso lleva a que algunos piensen en verdaderos milagros. A pesar de que ofrece una última esperanza, las cifras son las que son, por lo tanto, no podemos confiar en que pasará algo así si nos ponemos enfermos. Esto también tiene otra consecuencia: al ser estos casos tan poco frecuentes, difícilmente tenemos ocasión de investigar lo suficiente para averiguar lo que ha pasado. Si pudiéramos estudiarlos en detalle, quizá encontraríamos nuevas estrategias para combatir la enfermedad. Pero lo más habitual es que los médicos solamente puedan constatar la mejora cuando lo que la había desencadenado ya ha desaparecido.

MÁS VALE PREVENIR QUE CURAR

91. ¿Como se puede prevenir el cáncer?

Como una parte importante de las causas del cáncer están relacionadas con factores externos, es fácil entender que una estrategia muy eficaz para controlar esta enfermedad sea la prevención. Evitar exponernos a lo que sabemos seguro que provoca cáncer tiene un impacto mucho más importante en la esperanza de vida de una persona que cualquier tratamiento que se pueda aplicar una vez ha aparecido un tumor. Naturalmente, esto no siempre es posible, ya que incidir sobre algunos de estos factores está fuera de nuestro alcance. Pero hay unos cuantos que sí podemos evitar. Por eso debe quedar claro que reducir el número de muertes que causa el cáncer ahora mismo está tanto en nuestras manos como en las de los médicos.

Las intervenciones más obvias ya las sabe todo el mundo, porque los profesionales sanitarios no se cansan nunca de repetirlas y ya las hemos mencionado varias veces en este libro. Esencialmente se trata de no fumar, no beber y controlar el peso. Estas son las que sabemos que son más útiles, pero también hay otras. Los catorce factores que todo el mundo está de acuerdo que tienen un impacto importante en el riesgo de sufrir un cáncer y, por lo tanto, se deben evitar en lo posible son:

1. El tabaco.

2. La obesidad (idealmente, se debería mantener un índice de masa corporal por debajo de 25 kg/m2).

3. Una dieta pobre en frutas y verduras.

4. El alcohol.

5. Ciertos trabajos (que ya hemos mencionado cuando hemos hablado de los cánceres laborales).

6. El sol y las máquinas de rayos UVA.

7. Ciertas infecciones (las principales son el VPH y las hepatitis).

8. Una dieta demasiado rica en carne roja (ternera, cerdo, cordero…) o procesada (que contiene el conservante nitrito de sodio, que puede ser carcinogénico cuando se cocina).

9. La radiación.

10. Una dieta baja en fibra (menos de 23 gramos al día).

11. Llevar una vida sedentaria (menos de 150 minutos a la semana de actividad moderada).

12. Dar el pecho durante menos de seis meses cuando se tiene un hijo.

13. Una dieta excesivamente rica en sal (más de seis gramos al día, que se ha visto que aumenta el riesgo de cáncer de estómago).

14. Ciertos tratamientos hormonales.

El resto de cosas que se dice que causan cáncer no han sido validadas todavía, por lo tanto, no tiene sentido seguir ninguna otra recomendación aparte de las oficiales. De todos modos, hay que tener presente que hacer caso de las normas no evitará el 100% de los cánceres, aunque sí puede reducirlos de manera significativa. Recordemos que el cáncer se puede ver como una lotería, que cuantos menos números compramos, menos posibilidad tendremos que nos toque. Todos nacemos con una cantidad fija de números (que sería nuestra predisposición) y el azar nos irá dando más a lo largo de la vida. Estos no los podremos evitar nunca. Lo que sí podemos hacer es no añadir más a nuestra colección.

92. ¿La fibra puede prevenir el cáncer?

Una de las características que siempre se mencionan a la hora de pensar en una alimentación que minimice el riesgo de padecer cáncer es que incluya una cantidad alta de fibra. Aún no está claro si todos los tipos de fibra de todos los alimentos tienen la misma capacidad preventiva, pero en el día a día no hay que hilar tan fino y basta con asegurarnos de que los alimentos que consumimos la contengan. Esta es una necesidad que en la dieta occidental se ha ido despreciando y que las modas han ido reduciendo de manera peligrosa.

La fibra alimentaria es el conjunto de compuestos que no podemos digerir y que, en consecuencia, seguirán su camino a lo largo de todo el sistema digestivo hasta acabar expulsados cuando lleguen al final. Esencialmente se trata de celulosa proveniente de los vegetales y puede encontrarse en varias formas, pero no disponemos de las enzimas necesarias para descomponer ninguna de ellas. ¿Cómo se las arreglan para prevenir el cáncer, sobre todo el cáncer de colon, unos compuestos que simplemente pasan a través del intestino? Pues parece que no hay un mecanismo único sino una suma de pequeñas cosas. Por ejemplo, en los alimentos siempre pueden haber compuestos con potencial para dañar el ADN de las células. No se trata solo de los productos químicos que se hayan añadido o los restos de contaminantes que queden: muchas de las moléculas naturales que contienen los vegetales tienen propiedades tóxicas para el organismo. La gracia de la fibra es que en el intestino actúa como una esponja, reteniendo agua en su interior, y también estos productos que no se han absorbido y que pueden dar problemas. Manteniéndolos dentro de la red de fibras de celulosa evitamos que interaccionen con las células de las paredes del intestino y las dañen.

Por otra parte, como la fibra absorbe mucha agua, se acaba hinchando y, en consecuencia, presiona las paredes del intestino, un hecho que estimula el movimiento. Así, la velocidad a la que circulan los restos es más elevada (se dice que aumenta el tránsito intestinal) y serán expulsados antes. Todo ello hace que los compuestos potencialmente cancerígenos de la dieta estén menos tiempo en contacto con las células, por lo que su capacidad para hacer daño se reduce.

Pero no se trata solo de estos efectos mecánicos. La fibra no la podemos digerir, pero los microbios que tenemos normalmente en el intestino sí que pueden, al menos en parte. Las bacterias del intestino pueden descomponer una porción de la fibra y, al hacerlo, generan productos residuales, como el butirato o el lactato, que tienen una actividad protectora, sobre todo porque actúan reduciendo la inflamación, una situación que ya hemos visto que promueve el crecimiento del cáncer. En realidad, la presencia de fibra en los alimentos cambia los microbios del intestino. Algunos tipos de bacterias crecerán más, mientras que otros se verán desplazados y al final quedarán menos representados.

Todo ello también ayuda a entender por qué a menudo se dice que resulta mejor tomar una fruta que el zumo de la misma fruta. El zumo puede tener muchas propiedades beneficiosas, pero perdemos por el camino la mayor parte de la fibra, una fibra que, aunque no es absorbida por nuestro sistema digestivo, tiene una función muy importante en la prevención de diversas enfermedades, entre ellas, el cáncer.

93. ¿Qué relación hay entre cáncer y deporte?

No es necesario insistir en la importancia de realizar una cierta cantidad de actividad física para mantener una buena salud. Es algo conocido desde hace tanto tiempo que cuesta creer que alguien no lo tenga claro. Es un hecho que también afecta el cáncer, de dos maneras distintas: reduce la probabilidad de padecer uno y, en los pacientes que ya han sido sometidos a tratamientos, mejora la calidad de vida, ya que reduce factores como el dolor, las dificultades para dormir o la pérdida de peso. Como siempre, no hay que exagerar y pensar que por el hecho de practicar deporte ya estamos protegidos contra el cáncer. Pero sí es cierto que reducimos la probabilidad de padecerlo, por lo que es inteligente evitar llevar una vida demasiado sedentaria.

Estas mejoras observadas en personas físicamente más activas no son sencillas de explicar. En realidad, no parece que se trate de un único factor desencadenado por la actividad física, sino una serie de consecuencias que empujan en la buena dirección. Por ejemplo, se sabe que la obesidad es un factor de riesgo para muchos tipos de cáncer. Como una de las consecuencias del ejercicio es reducir la cantidad de grasa corporal y sustituirlo por masa muscular, el ejercicio disminuiría el riesgo. Por otra parte, el ejercicio genera una mayor actividad del sistema cardiovascular y del sistema inmune. Se ha propuesto que esto permite que los glóbulos blancos lleguen con más facilidad a tumores incipientes y los destruyan en mayor número. Por ejemplo, en animales de experimentación a los cuales les hacían hacer ejercicio, se vio que en el interior de los tumores había una mayor cantidad de células del sistema inmune que en animales sedentarios.

Más allá de estos factores fisiológicos, en las moléculas del cuerpo, el ejercicio también provoca cambios que favorecen las defensas contra el cáncer. Hay una serie de hormonas y de moléculas que se generan durante el ejercicio, desde la adrenalina hasta un grupo de proteínas llamadas interleucinas que, entre otras muchas cosas, ponen en marcha las defensas del organismo.

Un elemento que en los últimos tiempos está ganando protagonismo son los cambios epigenéticos inducidos por el ejercicio. La actividad física hace que se modifiquen las señales químicas que hay en el ADN y la forma en que este está plegado dentro del núcleo de la célula. El resultado final es que algunos genes funcionan más y otros quedan inhibidos, lo que favorece la protección contra el cáncer. Por ejemplo, el ejercicio hace que oncogenes como los de la familia RAS, estén menos activos, mientras que otros que trabajan reparando el ADN, como BRCA1 y BRCA2 están más activados. De hecho, se ha visto que el ejercicio físico intenso modifica el funcionamiento de más de ciento ochenta genes. No es extraño, ya que requiere una notable adaptación de los mecanismos celulares a una situación mucho más exigente desde el punto de vista fisiológico: los tejidos y las células necesitan más nutrientes y más oxígeno; el metabolismo debe modificarse para adaptarse a los nuevos requerimientos; habrá grupos de células que se verán estimuladas a crecer más, mientras que otros reposarán; etc. Todos estos cambios son los que hacen que pasado un tiempo nos sintamos en forma, pero, de rebote, también hacen que nuestro cuerpo le ponga las cosas más difíciles al proceso tumoral.

Hay que tener presente que estamos hablando de un ejercicio relativamente intenso. No sirve de mucho hacer una visita esporádica al gimnasio y, tras media hora de pedalear en la bicicleta estática mientras leemos una revista, salir a tomar unas cervezas. Como siempre, lo que hace falta es tener hábitos saludables para que sus efectos se vean a largo plazo.

94. ¿Qué es la quimioprevención?

La idea de disponer de una pastilla protectora que se puede tomar cada día con el desayuno y que reduzca el riesgo de padecer cáncer es muy atractiva, por eso hace tiempo que se está buscando. Sería una manera cómoda y efectiva de disminuir el número de cánceres, porque es más fácil que dejar de fumar, hacer ejercicio, comer bien y, en general, llevar una vida sana. La realidad, sin embargo, es que, de la misma manera que no hay ningún alimento ni dieta que tenga un efecto tan fantástico, esta pastilla mágica aún no se ha encontrado, por mucho que algunos avispados ya la estén vendiendo.

Dar una sustancia a personas sanas para evitar que en un futuro tengan cáncer se llama quimioprevención. El objetivo principal de la quimioprevención, pues, no es curar el cáncer, sino evitar o retrasar su aparición. Se debería poder dar a una parte importante de la población de forma continuada y desde muy jóvenes, para que los efectos fueran lo suficientemente relevantes. Con esto en mente, las características principales de este posible compuesto deberían ser: que sea fácil de producir, que sea barato y, quizá lo más importante de todo, que no tenga ningún efecto negativo secundario para la salud.

Se han identificado muchas sustancias que podrían ser útiles como quimiopreventores porque afectan a la supervivencia de las células cancerosas en el laboratorio. Por ejemplo, se habla mucho de los efectos beneficiosos del vino tinto, ya que contiene una sustancia llamada resveratrol. Del mismo modo, el té verde también está en el punto de mira ya que contiene ciertas flavinas. El arroz tiene un compuesto con posibilidades, la tricina, y algunas especies indias usadas en el curry tienen cúrcuma, que es otro buen candidato. Todas estas sustancias de origen vegetal, una vez extraídas del alimento que las contiene y convenientemente purificadas, han sido analizadas minuciosamente y se ha visto que matan o detienen el crecimiento de las células cancerosas. Además, algunos experimentos con ratones han demostrado que evitan que los animales desarrollen tumores. Pero por el momento todavía no hay suficientes datos para saber si alguno puede proteger a los humanos contra el cáncer. Y por supuesto, en las cantidades que se encuentran originalmente en el vino, la cúrcuma, el arroz o el té, sus efectos son irrelevantes.

No todos los quimiopreventores se están buscando en los alimentos. Un ejemplo sería la aspirina. Hay datos que indican que dosis bajas de aspirina dadas de forma continuada durante años podrían tener un efecto protector en el caso del cáncer de colon y otros cánceres digestivos, y quizá también en el de mama y el de próstata. El problema es que la aspirina va asociada a una serie de efectos secundarios serios, como por ejemplo las úlceras de estómago, que pueden causar sangrados importantes. Esto podría ser más peligroso que los supuestos beneficios anticancerosos que pueda tener la pastilla. Actualmente se están estudiando también otros antiinflamatorios con menos efectos secundarios para evitar este problema.

Otro ejemplo es la metformina, un fármaco que hace tiempo que se usa contra la diabetes tipo 2. Hace más de una década se observó que los diabéticos que tomaban metformina tenían menos incidencia de cáncer que los que tomaban insulina u otros fármacos. Desde entonces, otros estudios han confirmado que la metformina reduce el riesgo de cáncer en un 25-40% en estos individuos. Puede ser, pues, que algunos diabéticos hayan estado tomando quimioprotección sin saberlo durante años. Actualmente se han iniciado pruebas clínicas para valorar si se podría dar la metformina a gente sana o para evitar recurrencias de cánceres ya tratados.

Mientras no aparezca el tratamiento preventivo para el cáncer, si es que llega a aparecer alguna vez, podemos seguir insistiendo en que hacer ejercicio, seguir una dieta sensata y evitar factores de riesgo como el tabaco o el exceso de sol es la mejor manera de reducir el riesgo.

95. ¿Cómo se diagnostica un cáncer?

Hay una serie de pruebas que se realizan de manera periódica y rutinaria en la mayoría de países desarrollados y que permiten detectar ciertos cánceres con bastante eficacia. A pesar de que son polémicas y de vez en cuando se discute su impacto real, desde que se introdujeron la mortalidad de los cánceres que detectan ha disminuido mucho. Esto confirma que descubrir los tumores a tiempo permite unos tratamientos más efectivos y una supervivencia más alta.

Una de las más conocidas, pensadas para detectar el cáncer de cuello de útero, es la citología, o test de Papanicolau, llamado así en honor del médico griego que lo inventó. Es el estudio de las células que se obtienen rozando ligeramente el cuello de la matriz. Esta extracción es una técnica que los ginecólogos realizan en las revisiones y posteriormente los patólogos las estudian al microscopio. Se recomienda hacerlo regularmente, cada uno y tres años, según la edad y las normas de cada país. Se suelen iniciar después de que la mujer comience a ser sexualmente activa. Sin embargo, el Papanicolau no es perfecto. Se dice que entre un 25% y un 50% de las veces no detecta el cáncer. Algunos estudios han encontrado que, para solucionar este problema, es más útil combinarlo con el test de detección de presencia del virus del papiloma humano, principal responsable de este tipo de cáncer. Esto podría ayudar a predecir qué mujeres tienen más riesgo de desarrollar un cáncer mejor que la sola presencia de células anómalas.

El cáncer de cuello de matriz es todavía muy común, sobre todo porque los países en desarrollo no pueden aplicar masivamente estas campañas de diagnóstico precoz. Se espera que esto, combinado con la vacuna contra el virus del papiloma humano, contribuya a disminuir las cifras.

La otra prueba habitual relacionada con los cánceres femeninos es la mamografía, el estudio del pecho mediante radiografías, y que requiere un aparato adaptado especialmente, que comprime la mama entre dos placas de metal. Un resultado positivo en una mamografía no es definitivo: se deberá confirmar a través de otros métodos, sobre todo con una biopsia. En Estados Unidos y Japón se recomienda a las mujeres que se hagan una mamografía cada año a partir de los cuarenta. En muchos países de Europa y en Australia se hacen cada tres años a partir de los cincuenta. Aunque no es una prueba agradable, tampoco es de las más invasivas e incómodas, por ello alrededor del 70% de las mujeres de la edad recomendada se hacen mamografías regularmente.

Hay diversos factores que dificultan la interpretación de una mamografía. Aparte de la composición del pecho según la edad, los implantes pueden ocultar los tumores, y los pechos pequeños pueden ser más difíciles de explorar con las máquinas que se usan normalmente. Sin embargo, gracias a la mamografía hoy en día el 61% de los cánceres de mama se descubren cuando todavía están localizados, lo que permite controlarlos en un 98% de los casos.

El cáncer de colon es aún más frecuente, tanto en hombres como en mujeres. Si se descubre cuando todavía está localizado, es tratable en un 90% de los casos. Se recomienda que a partir de los cincuenta años se realicen colonoscopias regularmente (una cada cinco o diez años, según la edad y el país), acompañadas de otros análisis más sencillos, como la detección de sangre en heces o pruebas radiográficas. La colonoscopia es un procedimiento bastante incómodo: hay que sedar al paciente e introducirle por el ano una sonda con una pequeña cámara. Sin embargo, los resultados son muy buenos e incluso se pueden detectar lesiones precancerosas (los pólipos) y extirparlas así antes de que se conviertan en malignas.

Decíamos que a veces se discute la utilidad de este tipo de pruebas. Permiten detectar el cáncer en fases iniciales y mejoran mucho las expectativas, pero cuestan dinero y su fiabilidad todavía no es absoluta. Aunque quien las critica, lo que se tendría que hacer es pensar qué se debe hacer para mejorarlas, a partir de cuándo hay que hacerlas, con qué frecuencia o en qué segmentos de la población hay que aconsejarlas, etc.

96. ¿Qué son los marcadores tumorales?

Si tenemos claro que cuanto antes se haga el diagnóstico más fácil será tratar un cáncer, resulta evidente la necesidad de disponer de señales de alarma que nos avisen del inicio del proceso. Hace falta saber lo que está pasando mucho antes de que un bulto o un dolor empuje al paciente a ir al médico, y por eso se trabaja intensamente en identificar elementos que si los detectamos en un análisis rutinario nos avisen de la presencia de un cáncer. Son los llamados marcadores tumorales.

Un marcador tumoral es cualquier molécula que nos permita detectar un cáncer sin necesidad de recurrir a las técnicas relacionadas con la imagen, más complejas y caras. Suelen ser proteínas que las células cancerosas liberan y que se pueden medir fácilmente en los fluidos del cuerpo, sobre todo en sangre y orina. Algunas veces son marcadores sencillos y genéricos, como sangre en las heces, algo relacionado con el cáncer de colon (pero también con otras enfermedades). Otras veces son más específicos y permiten estar más seguros de la presencia de cierto tipo de cáncer.

Como ya hemos dicho, el ejemplo más conocido es el PSA (el antígeno específico de la próstata por sus siglas en inglés). Es una proteína que fabrican solo las células de la próstata, tanto las normales como las malignas. Se usa para detectar el cáncer de próstata porque en un tumor siempre hay un aumento del número de células y esto hace que se fabrique más PSA de lo normal. De todos modos, tiene algunas limitaciones, ya que el PSA no distingue entre tumores malignos y benignos, e incluso una simple inflamación de próstata puede dar cifras elevadas. Es, pues, poco específico. Se considera útil como primera indicación de un posible cáncer, pero luego se deberá comprobar de otras maneras, como un tacto rectal, una ecografía, una biopsia o una resonancia magnética.

Hay otros marcadores tumorales que son útiles para los cánceres de la sangre, como la presencia en exceso de ciertas proteínas en el caso de los mielomas. Aprovechando los avances tecnológicos de la última década en los campos de la genética y los estudios de proteínas, se han analizado miles de posibles marcadores para un grupo de cánceres diferentes. De todos estos, al menos un centenar de proteínas ya han sido confirmadas y se están empezando a usar en los hospitales. Incluso se han hecho ya las primeras pruebas de varios sistemas que detectan en la sangre células cancerosas enteras.

Otra opción es el ADN. Desde los años setenta del siglo pasado se sabe que fragmentos de ADN de las células cancerosas se liberan en la sangre cuando estas se mueren. La ventaja de utilizar el ADN como marcador es que es un sistema mucho más específico: si encontramos en la sangre un trozo de ADN con ciertas mutaciones características, solamente puede pertenecer a una célula cancerosa, porque las normales tendrán el ADN sin alterar. En teoría parece sencillo de hacer, pero en la práctica no lo es, porque el ADN es pequeño, frágil y no siempre fácil de encontrar. Pero en 2010, unos investigadores estadounidenses demostraron que podían detectar en sangre trozos de ADN que contenían las mismas alteraciones que los tumores que tenían los pacientes, en este caso cuatro ejemplos de cáncer de colon y dos de mama. De forma similar, unos investigadores del Hospital Clínico de Barcelona desarrollaron el mismo año un test para detectar en orina catorce genes relacionados con el cáncer de vejiga. También se están realizando pruebas similares para detectar cánceres de la boca en la saliva o los de colon buscando el ADN de las células cancerosas en las heces. Todo ello nos lleva a pensar que en poco tiempo podremos detectar la mayoría de cánceres con análisis que busquen su ADN, un sistema que, además, da mucha más información sobre el tipo y las características particulares del tipo de cáncer en concreto y, por lo tanto, ayuda a determinar el mejor tratamiento. Pueden pasar varios años antes de que estas técnicas estén listas, pero no hay duda de que son unos de los avances más prometedores en el campo del diagnóstico.

97. ¿Qué problemas tiene que resolver el diagnóstico precoz?

Hemos visto que hay muchas más posibilidades de curar un cáncer si empezamos el tratamiento cuando está en las fases iniciales que cuando ya se ha extendido, ya que solo que quede una única célula escondida en algún lugar, el cáncer podría volver a reconstruirse. Por esta razón el diagnóstico precoz es uno de los factores que más ha contribuido a que la supervivencia de muchos tipos de cáncer esté aumentando. Un ejemplo: se ha visto que en las personas a quienes se les encuentra un cáncer de colon usando las técnicas de diagnóstico precoz la mortalidad es casi un 30% inferior. Esto representa muchas vidas salvadas.

Como hemos visto en el capítulo anterior, para algunos cánceres se han desarrollado ya pruebas específicas que, si se hacen periódicamente, permiten detectarlos en fases muy iniciales. Hablábamos de la mamografía para el cáncer de mama, el tacto rectal para el de próstata o la colonoscopia para el de colon. A veces cuesta convencer a personas sanas, sin síntomas de ningún tipo, de que deben ir al médico y someterse a una prueba que a menudo es desagradable, pero el impacto que tienen estas técnicas en la prevención del cáncer es importantísimo.

Un problema que aún tenemos que solucionar es encontrar la manera de detectar aquellos tipos de cánceres que no solemos descubrir hasta que están demasiado avanzados. Estos son los que tienen peor pronóstico, y la causa es precisamente que cuando se detectan están tan extendidos que la mayoría de tratamientos ya no sirven. Por su localización y forma de evolucionar, en la mayoría de estos casos no podemos utilizar ninguna de las herramientas diagnósticas habituales. Por eso lo que intentamos son marcadores como los que acabamos de describir.

En estos casos también hay gente que los critica. Se dice que, aunque pueden ayudar a detectar antes el cáncer en algunos casos, hay demasiados falsos positivos (cuando las pruebas dicen que tienes cáncer por error) como para justificar su uso indiscriminado. Cada falso positivo implica que una persona, en principio sana, tendrá que pasar por una serie de duros tratamientos y sufrir los efectos secundarios sin que haya ninguna necesidad. En el caso del PSA, en 2012, las autoridades de los EE. UU. recomendaron que dejara de practicarse porque los numerosos falsos positivos que daba no justificaban los beneficios que se podían obtener. Pero en muchos otros lugares del mundo todavía se sigue utilizando.

Un ejemplo similar podría ser el del melanoma. Un estudio de 2005 decía que no se veía ningún beneficio de las exploraciones periódicas de la piel en cuanto a la mortalidad por melanoma, lo que enfureció a los dermatólogos, que las recomiendan fervientemente. Los críticos consideran que muchos de los cánceres que se detectan en exploraciones periódicas de la piel nunca progresarán más allá de un tumor local, ya que estos cánceres suelen crecer de manera extremadamente lenta y, por lo tanto, estamos sometiendo a los pacientes a biopsias y cirugías innecesarias. Pero claro, correr el riesgo de pasar por alto un melanoma, que es de crecimiento rápido y agresivo, hace que muchos piensen que sí merece la pena.

Aún está por ver quién tiene razón. Estas consideraciones dependen mucho del punto de vista. Si lo miramos globalmente, para un sistema sanitario público puede ser un coste inasumible o poco rentable teniendo en cuenta el número de vidas que se pueden salvar. Pero si nos ponemos en el lugar de las (pocas o muchas) personas que habrán evitado la muerte, las cosas cambian. Sea como sea, la mayoría de datos apoyan aún el uso de estas pruebas, si bien algunas quizá necesitan ser actualizadas o sustituidas por otras mejores, como por ejemplo las biopsias líquidas. Sea cual sea la eficacia real de todos estos métodos, el caso es que actualmente no disponemos de alternativas, por lo tanto, tenemos que confiar en ellas y seguir las recomendaciones de nuestro médico con respecto a los análisis periódicos.

98. ¿Qué es el ganglio centinela?

Una de las principales informaciones que hay que obtener cuando se detecta un cáncer es si ya ha empezado a generar metástasis, enviando células a otros lugares del cuerpo, o bien el problema todavía está confinado al lugar inicial. En cada una de estas alternativas el pronóstico y el tipo de tratamiento cambian considerablemente. Para averiguarlo, en algunos casos se puede usar la técnica llamada «del ganglio centinela».

La idea es aprovechar que, en muchos cánceres, el sistema linfático es uno de los caminos habituales de salida de las células cancerosas cuando abandonan el tumor original. Hemos dicho que este sistema está formado por los vasos linfáticos, similares a los sanguíneos pero que en lugar de sangre llevan un líquido llamado linfa, que circula con muy poca presión. También hay unas estructuras engrosadas que actúan como zonas de filtro y que se denominan ganglios linfáticos. Estos ganglios están repartidos por todo el sistema linfático, pero son especialmente abundantes en zonas como las axilas, el cuello o la ingle.

Cuando las células cancerosas abandonan el tumor, se mueven por alguno de los vasos linfáticos que lo rodean y pasan a través de los ganglios que van encontrando por el camino. Por eso una de las estrategias que se utilizaban para frenar la aparición de las metástasis en el cáncer de mama era extirpar quirúrgicamente los ganglios de la axila con una técnica llamada linfadenectomía. De esta manera se pretendía mantener el problema confinado en la mama y evitar su extensión al resto del cuerpo y, además, permitía hacer un análisis de los ganglios para mirar si ya había células tumorales en su interior.

Esta técnica, sin embargo, no está exenta de problemas, porque el sistema linfático tiene una función importante en el mantenimiento de los tejidos. Ahora se intenta evitar siempre que sea posible. Pero aún nos interesa saber si ya hay células tumorales que estén moviéndose por el sistema linfático. Por ejemplo, una de las formas habituales de clasificar los tumores, llamada TNM, tiene en cuenta el volumen del tumor original (la T), si los ganglios linfáticos están invadidos o no (la N) y si hay metástasis (la M). Las estadísticas de supervivencia cambian según la N sea 0 (no tienen células cancerosas), 1 (células en ganglios cercanos), 2 o 3 (células en ganglios lejanos).

Una manera rápida de saber si los ganglios están afectados es analizar el primero que las células cancerosas encontrarán en su camino cuando abandonen el tumor. El único problema es identificar este ganglio en cada caso. Lo que actualmente se hace es inyectar en la zona del tumor un colorante o, alternativamente, una sustancia radiactiva. Estos productos serán captados por los vasos linfáticos y transportados por la linfa siguiendo el mismo camino que las células malignas. Poco después de la administración se podrán detectar los ganglios que encuentran por el camino e identificar el primero, el llamado «centinela». Entonces se realizará una biopsia para obtener muestras del tejido de este ganglio y averiguar si ya hay células tumorales o todavía no.

Si la biopsia sale negativa, es decir, si no se detecta la presencia de células cancerosas en el ganglio, se puede evitar hacer la linfadenectomía de la zona, siguiendo la tendencia a realizar tratamientos cada vez menos agresivos. Por otra parte, si la biopsia del ganglio sale positiva, se suele hacer la extirpación del resto de ganglios. De todos modos, esto también se intenta evitar, ya que a medida que se han ido desarrollando nuevos tratamientos se ha visto que en muchos casos la linfadenectomía no cambia mucho las probabilidades de curación ni la esperanza de vida.

La técnica del ganglio centinela se aplica sobre todo en el cáncer de mama y, a veces, en el melanoma. Probablemente no falta mucho para que la técnica pueda sustituirse por otras menos invasivas, al menos hasta que se desarrollen nuevos sistemas de detección de marcadores que permitan saber el estado del tumor y de las posibles metástasis sin necesidad de tener que pinchar ningún ganglio.

99. ¿Qué es la biopsia líquida?

Para tratar de la mejor manera posible cualquier tipo de tumor, una de las cosas más importantes es tenerlo bien identificado. Hay que saber qué tipo de células lo forman, qué tipo de mutaciones lo han desencadenado y en qué estado de evolución se encuentra. Para averiguar todo esto, normalmente lo que se hace es obtener una pequeña muestra del tumor y analizarlo en detalle. Se puede estudiar bajo el microscopio, analizar su genoma o determinar su metabolismo, por ejemplo. En todo caso, hay que conseguir una muestra del tumor, lo que se llama una biopsia.

Esto es una limitación ya que, según donde esté situado el tumor, puede ser difícil de obtener y puede requerir cirugía, lo que siempre complica las cosas. Además, no se puede hacer cada dos por tres, por lo que hay que afinar mucho y asegurarse de que la muestra obtenida es buena y el análisis correcto. Y hay que tener en cuenta que, pasadas unas semanas, a medida que el tumor crezca y evolucione, ya será información obsoleta e será conveniente hacer otra. Es evidente que, a pesar de su utilidad, las biopsias no son la herramienta ideal para conocer mejor un tumor, por motivos prácticos.

Desde hace poco se está aplicando un nuevo sistema para conseguir información de manera más continuada y sencilla. Es lo que se denomina «biopsia líquida» y consiste en analizar las señales que suelta el tumor en la sangre. Estas señales pueden ser fragmentos de ADN, proteínas, vesículas o incluso células tumorales enteras, que han abandonado el tumor y que, en muy pequeñas cantidades, se pueden encontrar e identificar circulando por la sangre. Los fragmentos de ADN solamente se mantienen en sangre unas pocas horas antes de ser degradados, pero como el tumor los va liberando constantemente cuando se mueren sus células, siempre se puede encontrar una muestra que es representativa del estado actual de la enfermedad. Y en cuanto a las células tumorales, en realidad hay muy pocas en circulación. Solo una entre decenas de miles de las células que hay en la sangre corresponde al tumor. En cualquier caso, lo mismo que hemos visto que puede servir para hacer un diagnóstico precoz, nos puede indicar también cómo se puede tratar ese cáncer.

Durante mucho tiempo ya se sospechaba que estos productos del tumor debían estar circulando en la sangre, pero la tecnología para identificarlos y analizarlos no ha estado disponible hasta hace muy poco. Ahora ya se puede obtener una muestra de sangre y procesarla para conseguir una información que hasta hace muy poco solo podíamos sacar de una muestra directa del tejido.

Las ventajas son evidentes. Con una simple extracción de sangre, que es un procedimiento barato y sin complicaciones, se puede determinar el estado del tumor y los medicamentos más efectivos para tratarlo. Más importante aún es que se puede ir repitiendo el análisis cada semana si es necesario, con el fin de ir realizando el seguimiento en directo. Esto permite adaptar el tratamiento a cada situación, aumentar la dosis, modificar el tipo de fármaco administrado o corregir lo que sea necesario en función de su evolución.

La tecnología de la biopsia líquida se está incorporando rápidamente a la mayoría de hospitales, ya que ofrece unas ventajas incuestionables. En ocasiones todavía habrá que recurrir a las biopsias tradicionales, más sencillas de analizar porque no se necesitan equipos complejos, pero para poder hacer un seguimiento cercano de las mejoras o las resistencias con las que se encuentre el tratamiento la biopsia líquida es la técnica definitiva.

100. ¿Se podrá curar el cáncer alguna vez?

En la novela El señor de los anillos hay un momento en que el mago Gandalf dice que «no nos corresponde elegir qué tiempo tenemos que vivir, solo podemos decidir qué hacer con el tiempo que se nos ha dado». Con respecto al cáncer, el tiempo que nos ha tocado vivir es el de la transición entre un pasado, reciente aún, en el que la enfermedad equivalía a una sentencia de muerte, y un futuro, cada vez más cercano, en el que el cáncer será controlable y la mayoría de pacientes lo sobrevivirán. Ahora mismo, sin embargo, estamos a medio camino. Ya no es «una penosa enfermedad» que decían los abuelos y a menudo se puede curar, pero todavía quedan muchos casos, casi la mitad, para los que no hemos encontrado la manera de revertir ni detener el proceso. Así pues, lo que nos corresponde hacer con nuestro tiempo es seguir trabajando para aprender a resolver lo que todavía no sabemos.

Muchas veces en la vida tenemos que decidir si vemos el vaso medio lleno o medio vacío. En ciencia, esto no vale. Lo que hacemos es medir de una manera tan objetiva como nos sea posible cuánta agua hay en el vaso, sin añadir ninguna interpretación propia. En el caso de los tratamientos contra el cáncer, podemos decir que las cosas mejoran de una forma lenta pero inexorable. Cada año aumenta el porcentaje de supervivientes, y para algunos cánceres las cifras son tan elevadas que ya queda poco para decir que los tenemos controlados por completo. Los avances en la investigación nos permiten confiar en que, cuando la primera generación nacida en el siglo XXI se enfrente al cáncer, lo hará con unos pronósticos mucho más optimistas que los que tenemos ahora.

Esta mejora no llegará sin esfuerzos o sin invertir dinero en investigación. Es la investigación la que nos ha permitido entender lo que ocurre en las células cuando se vuelven cancerosas, por qué motivos lo hacen, cómo reacciona el resto del cuerpo y qué consecuencias tiene sobre el organismo. Todavía hay muchas cosas que ignoramos, pero no debemos menospreciar el camino recorrido, porque es lo que nos ha llevado hasta el punto donde estamos ahora y ha salvado ya millones de vidas.

A pesar de que el tiempo que nos ha tocado vivir ya no es el de la oscuridad terapéutica de hace un par de generaciones, nos corresponde seguir trabajando para acercarnos cada vez más a la salida del túnel donde el cáncer nos ha tenido encerrados durante tanto tiempo. Cuando lo consigamos, seguramente nos encontraremos con otras enfermedades, ahora poco frecuentes, que se situarán en el punto de mira de la medicina. Ahora nos cuesta recordar que, durante mucho tiempo, la pesadilla en temas de salud no eran el cáncer y la hipertensión sino la viruela o la tuberculosis. Podemos confiar en que algún día se hablará del cáncer como hablamos de estas enfermedades, que para nosotros pertenecen al pasado.

Difícilmente podremos evitar la aparición del cáncer. Somos organismos formados por un montón de células y, por una simple cuestión estadística, cuanto más tiempo vivamos más posibilidades hay de que algo vaya mal en una de ellas. Pero, aunque no se pueda evitar, algún día sabremos cómo controlar la mayoría de los casos. Quizá no todos, ya que pensar que a corto y medio plazo podremos eliminar el 100% de todos los cánceres, incluso los más difíciles de tratar, es poco realista. Pero nunca se sabe.

Hay motivos para ser optimista. Aunque no lo curemos del todo, sí que tenemos al alcance evitar que el cáncer mate. Como la gran mayoría de cánceres aparecen en el último tercio de la vida, se trata de encontrar la manera de frenar el progreso durante unas décadas. Con los conocimientos que tenemos hoy en día, no parece tan descabellado.

Las mejoras en el diagnóstico precoz y el tratamiento harán que cada vez más gente supere los cánceres más frecuentes. Otras menos habituales continuarán dándonos problemas serios hasta que encontremos su talón de Aquiles, pero todo indica que lo conseguiremos. Aún no podemos decir que hemos vencido al cáncer, ni mucho menos, pero sí que el tiempo que nos ha tocado vivir es aquel en el que la partida ha empezado a cambiar.

Los autores

Daniel Closa (Barcelona, 1961) es doctor en biología e investigador del CSIC. Actualmente dirige un grupo de investigación sobre patologías inflamatorias en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de Barcelona. Es autor de obras de ficción y de divulgación científica como 100 mitos de la ciencia o 100 enigmas que la ciencia (todavía) no ha resuelto. También ha colaborado en la sección de ciencia de programas de radio y televisión (Para todos la 2, A punto con la 2).

Salvador Macip (Blanes, 1970) es médico, investigador y escritor. Doctor en Genética Molecular y Fisiología Humana, trabajó diez años en el Hospital Mount Sinai de Nueva York y desde 2008 dirige un laboratorio de investigación sobre el cáncer y el envejecimiento en la Universidad de Leicester, Reino Unido. Ha publicado varias novelas y libros infantiles, además de los libros de divulgación Inmortales y perfectos, Las grandes plagas modernas, Qué es el cáncer (y por qué no hay que tenerle miedo), ¿Es posible frenar el envejecimiento?, Enemigos microscópicos y Jugar a ser Dios, que recibió el Premio Europeo de Divulgación Científica Estudi General.