Te damos las gracias por adquirir este EBOOK

Visita Planetadelibros.com y descubre una nueva forma de disfrutar de la lectura

¡Regístrate y accede a contenidos exclusivos!

Próximos lanzamientos

Clubs de lectura con autores

Concursos y promociones

Áreas temáticas

Presentaciones de libros

Noticias destacadas

Comparte tu opinión en la ficha del libro

y en nuestras redes sociales:

Explora   Descubre   Comparte

A mi madre, por su mirada incondicional,

y a mi padre, por incentivar mi curiosidad en los estudios.

PREÁMBULO

Hace años que me encuentro a Rafa en todos los congresos y cursos sobre el TDAH en los que participo. Al principio sólo me sonaba su cara, después iba cayendo en la cuenta de que efectivamente era la misma persona, hasta que finalmente se presentó. En aquel momento Rafa trabajaba como orientador en un colegio y daba clases en varias universidades. 

Un buen día me abordó y me comunicó su deseo de formar parte de nuestro equipo de trabajo. El principal valor que busco en un miembro de nuestro equipo es la pasión y motivación por nuestra actividad, por encima de los conocimientos o experiencia acumulada. Lo primero es de serie, mientras que lo segundo se va adquiriendo con el tiempo. Esta es la condición de los que llamo los frikis en mi sector, que les define su nivel de compromiso y pasión por lo que hacen. 

En pocas entrevistas me di cuenta de que Rafa formaba parte de este grupo, y su trayectoria profesional lo avalaba. Así empezó a colaborar con el equipo de CADE (Centro de Atención a la Diversidad Educativa). 

Al poco tiempo, me comunicó que dejaba el colegio en el que trabajaba desde hacía años como orientador, porque quería escribir un libro que pudiera ayudar a las familias y maestros de niños con TDAH. A mí, que me cuesta tanto escribir, me parecía todo un reto. Durante todo un año Rafa se ha costeado de su propio bolsillo los gastos para los viajes que ha tenido que hacer para entrevistarse con diferentes profesionales especialistas en la materia, como un friki, hasta que finalmente ha cumplido su sueño. 

Cuando me pidió que escribiera unas líneas para su libro, no pude negarme aunque no sabía muy bien qué contar. Por eso he decidido hacer una pequeña foto de cómo he vivido este proyecto de Rafa, el cual tiene toda mi admiración y respeto. Gracias, Rafa, por tu esfuerzo y compromiso con la familia TDAH.

José Ramón Gamo

Director Técnico de CADE

(Centro de Atención a la Diversidad Educativa)

PRÓLOGO

La temática de este libro es una de las más candentes en la medicina actual. Se trata de una enfermedad psiquiátrica de origen todavía incierto que afecta mayormente a niños en edad escolar y suele retardar profundamente su desarrollo intelectual y emocional. Se trata, por lo tanto, de una enfermedad que aflige a un sector vulnerable de la sociedad en las edades en que es más vulnerable a un déficit psicológico con adversa repercusión pedagógica. Con razón el TDAH ha adquirido un impacto social extraordinario. Confieso que me cuesta todavía un poco usar la primera letra del acrónimo, pues aquí se trata más de un déficit de principio que de un trastorno estrictamente hablando, el cual implicaría una transición del orden al desorden. Pero ciertamente se trata de un trastorno para padres y maestros.

Estimado lector, tienes en tus manos el que, a mi modo de ver, es el mejor tratado sobre el TDAH que se ha escrito hasta ahora en lengua española. Cuatro hechos me llevan a esta conclusión: la amplitud del estudio en que se funda, el juicio crítico del autor, el balance equilibrado de opiniones distintas en la discusión científica del problema y la pulcritud del escrito. El tema es indudablemente complejo y tiene muchos aspectos, todos los cuales son objeto de cuidadoso análisis en estas páginas.

En el curso de la evolución de las distintas especies animales −en «la noche de los tiempos»− la corteza del lóbulo frontal se desarrolló mucho más, en volumen relativo, que las otras estructuras cerebrales. La última en desarrollarse con ventaja fue la corteza del polo frontal de ambos hemisferios, llamada corteza prefrontal, que en el cerebro humano constituye casi una tercera parte de la totalidad de la corteza evolutivamente «nueva» (neocórtex). De modo semejante, en el curso del desarrollo del individuo (ontogenia), la corteza prefrontal se desarrolla mucho y despacio. En el individuo normal no alcanza la madurez completa, en términos de células y conexiones nerviosas, hasta la tercera década de la vida. Hoy sabemos que la causa inmediata del TDAH es precisamente un retraso o detención en la maduración de esta corteza.

También sabemos que las funciones más importantes de la corteza prefrontal son las llamadas funciones ejecutivas, las cuales tienen dos vertientes de expresión, una cognitiva y la otra emocional. Por consiguiente, estas funciones inciden marcadamente sobre el desarrollo de los conocimientos y sentimientos del niño y el adolescente. Entre ellas están, principalmente, la atención, la memoria operativa (o «de trabajo»), la planificación y el control inhibitorio de impulsos. En todas ellas la corteza prefrontal juega un papel crítico. Así es que, en el terreno educativo, la corteza prefrontal y sus funciones le permiten al niño, ante todo y sobre todo, «aprender a aprender»; es decir, le permiten conseguir la capacidad de desarrollar hábitos y estrategias para adquirir, almacenar y utilizar nueva información de todo género. De ello se colige, como nos explica Guerrero, que en el TDAH el retraso del desarrollo de la corteza prefrontal resulte en un déficit acusado del rendimiento escolar del niño y de su conducta tanto en casa como en el colegio. Por el mismo motivo sufren su autoestima y sus relaciones sociales con los demás.

En líneas muy generales, la corteza prefrontal es un eslabón esencial del Ciclo Percepción-Acción (CPA), a saber, del procesamiento circular de información que adapta el organismo a su entorno en el curso de cualquier tarea con objetivo. Es un ciclo cibernético que se gobierna a sí mismo a base de señales del exterior que lo corrigen y enderezan (κυβερνάω, origen de la palabra «gobierno», se refiere a la acción del timonel, que rige y corrige la embarcación por sextante, viento y marea). El CPA funciona a todos los niveles del sistema nervioso, desde lo más bajo en la médula espinal hasta lo más alto en la corteza cerebral. En la última, el bucle cibernético pasa por las redes neuronales de memoria y conocimiento (cógnitos), las cuales analizan la información sensorial e informan la acción a realizar, la cual producirá nuevos estímulos del entorno que realimentarán el ciclo para corrección y enderezamiento de sucesivas acciones hasta que éstas alcancen su objetivo.

En el CPA educativo del niño están, naturalmente, el maestro, los padres, el tutor, el ordenador interactivo, los demás alumnos, el libro, la pizarra y el cuaderno de notas. Estas fuentes de feedback o retroalimentación, positiva o negativa, cierran en el mundo externo el bucle cibernético que pasa por las cortezas sensorial y ejecutiva del alumno. Ambas están organizadas jerárquicamente al servicio del CPA. En lo alto de la corteza ejecutiva está la corteza prefrontal, la cual es esencial para que el niño, inmerso en aquel ciclo, alcance sus objetivos escolares con la debida previsión y confianza en sí mismo.

Debido al retraso en el desarrollo de la corteza prefrontal, se retrasa la habilidad del niño enfermo para atender a sus tareas y al razonamiento que requieren. Su memoria operativa se entorpece, y al mismo tiempo se entorpece su capacidad para planear su conducta tanto a corto como a largo plazo. Es más, cada dos por tres el niño cae presa de las más mínimas distracciones, que lo apartan de lo que tiene que hacer en cada momento. Todo ello suele acompañarse de una impulsividad y actividad incontroladas, por las que se resiente no sólo su progreso académico sino el ambiente escolar y familiar en el que vive. Como consecuencia, en algunos casos, el enfermo desatendido se encuentra obligado a abandonar su escuela para entrar en un periplo de colegios o incluso, si cae en la delincuencia, instituciones disciplinarias.

Sin tratamiento, el curso de la enfermedad varía considerablemente. En muchos casos, con el tiempo, disminuyen espontáneamente la impulsividad e hiperactividad, por lo cual el adolescente o adulto con TDAH, aun sin haber tenido una educación primaria completa, puede encontrar alguna manera de adaptarse a la sociedad; puede lograr una ocupación productiva y tal vez incluso creativa, aunque persista su déficit de atención. Esta evolución relativamente favorable de la enfermedad implica un mayor o menor aprovechamiento de las escasas reservas cognitivas y sociales subsistentes. En cualquier caso, no puede hablarse de una curación espontánea de la enfermedad sino, a lo sumo, de un reajuste de reservas cerebrales.

Hoy día no existe un remedio definitivo para el TDAH. Lo que sí existe es un mayor reconocimiento de la enfermedad por parte de la profesión médica y de la sociedad en general. Indudablemente este libro, con su ecléctico pragmatismo, contribuirá a ello en buena medida. En él el autor plantea claramente los procedimientos actualmente más prácticos y consensuales para llegar al diagnóstico de la condición y para formular su tratamiento. Su estudio de los aspectos sociales y emocionales del TDAH se acompaña de una docta exposición de los factores neurobiológicos más notables detrás de la anormalidad del síndrome. En particular, expone con lucidez la literatura que trata de las funciones cognitivas y afectivas que más deficientes se encuentran en los pacientes con TDAH. En este contexto, la atención, la memoria, la motivación, la autoestima y la afinidad social son objeto de estudio detenido.

A falta de un marcador genético y de signos clínicos de orden físico, el diagnóstico de TDAH se basa en métodos psicológicos, incluyendo la evaluación de las manifestaciones conductuales del enfermo. Entre las últimas tienen cardinal importancia su vida social y sus expresiones emocionales en reacción a los eventos significativos de familia y escuela. Son especialmente relevantes sus relaciones con otros alumnos. Como sea que cada caso tiene características distintas, cobra especial interés, para la evaluación, un amplio inventario de datos clínicos y conductuales acompañado de la justa atribución de peso a cada uno de ellos.

Basándose en la singularidad de cada enfermo y la ponderación de todos los hechos pertinentes, Guerrero adopta en todos los casos una continua intervención terapéutica de equipo, en la que participan padres, maestros, médicos y psicólogos. Aquí conviene realzar una riquísima casuística que pone de relieve el mérito de la terapia individualizada. Sin desdeñar el tratamiento farmacológico, el cual en algunos casos tiene un lugar prominente a su debido tiempo, en todos los casos el autor enfatiza el valor coadyuvante, si cabe decisivo, de la psicoterapia. Entre las diversas formas de la misma, destaca la psicoterapia cognitivo-conductual, que utiliza incentivos y refuerzos bien escogidos para modificar la conducta del niño. La intervención terapéutica incluye además una serie de ingeniosos métodos, entre ellos juegos, para adiestrar el sujeto en el uso de funciones ejecutivas, como por ejemplo la memoria operativa. En algunos países, como Holanda, se utilizan tales métodos en estudiantes de escuela secundaria para favorecer el razonamiento. Todo ello tiene por objeto facilitar el ciclo educativo y armonizar la conducta del educado con la sociedad en la que vive y vivirá.

Joaquín Fuster

Profesor de Psiquiatría y Neurociencia Cognitiva

Universidad de California

Los Ángeles

7 de febrero de 2016

INTRODUCCIÓN

Durante mi infancia y parte de la adolescencia en los años cuarenta y cincuenta, la hiperactividad, la curiosidad insaciable, la distracción y la atracción por aventuras de intensidad elevada me conducían a travesuras y situaciones arriesgadas que preocupaban a mis padres y maestros y ponían a prueba su paciencia. Si bien era un muchacho sociable y alegre, mis arrebatos indignaban a mis mejores amigos.

Con ocho o nueve años, tras haber cometido alguna barrabasada, casi siempre me asaltaba interiormente la pregunta «¿y quién demonios soy yo?». Entonces, desfilaban por mi cabeza los calificativos que los adultos de mi alrededor utilizaban para describirme: «un niño muy travieso», «un diablillo», «más malo que la quina», «un rabo de lagartija». La impotencia para regular mi inquieto temperamento se traducía en reiterados y fallidos propósitos de enmienda. Unas veces exteriorizaba mi frustración con brotes de mal genio, otras transformaba mi descontento en trastornos digestivos, pero después de cada trastada me invadían la culpa y el remordimiento.

Por fortuna, en los momentos más difíciles, casi siempre aparecía algún ángel de carne y hueso que me guiaba, a la vez que me transmitía comprensión y apoyo. Gracias a estos personajes, unos con nombre y otros anónimos, no pasaba mucho tiempo sin que se iluminara en mi mente el presentimiento reconfortante de que un día el buen futuro enterraría al mal presente.

Estas experiencias me convencieron de que la noción que los niños tienen de sí mismos es el reflejo de las opiniones que los demás expresan de ellos. Y también, que para apreciarse a uno mismo es esencial contar durante los periplos de la niñez con el cariño y apoyo de algún adulto. Y cuanto más espinosa sea la infancia, más indispensables son estos vínculos afectivos.

Pese a ser razonablemente intuitivo e inteligente, mi perpetuo estado de «marcha» y agitación me robaban gran parte de la concentración necesaria para asimilar las materias escolares. Los tropiezos colegiales culminaron a los catorce años, curso en el que suspendí cinco de las ocho asignaturas que lo componían. Mis padres comenzaron a pensar que, con vistas al futuro, lo mejor para mí sería aprender algún oficio que no requiriese el bachillerato. Como última oportunidad, decidieron matricularme en un instituto conocido por aceptar a muchachos «cateados» de otros centros. Este nuevo reto, sin embargo, abrió un esperanzador capítulo en mi vida. Alguien muy especial me esperaba allí: Doña Lolina, ni más ni menos que la temida directora del colegio. Rondando los cincuenta años, con pelo corto y despeinado y mirada expresiva y penetrante, Doña Lolina era una mujer, seria, fuerte, perceptiva y, sobre todo, experta en adolescentes problemáticos. El caso es que la primera orden que me dio fue que en el aula me sentara en la primera fila –hasta entonces mi sitio, preferido por mí y por mis maestros, siempre había sido la última−. Poco a poco, con la confianza y motivación estimuladas por el nuevo y receptivo ambiente escolar, a los quince años comencé a practicar lo que en psicología se conoce por las funciones ejecutivas. Por ejemplo, aplicar el freno a la impulsividad, considerar las consecuencias de mis actos, controlar dentro de lo posible mi comportamiento y fijarme algunos objetivos.

Al mismo tiempo acepté que, a la hora de estudiar ciertas asignaturas, tenía que ajustarme a mi propio ritmo de aprendizaje. Yo necesitaba hora y pico para retener una fórmula química o una lección de historia que mis compañeros de clase asimilaban en media hora. Aprendí que cuando hay obstáculos en el camino, la distancia más corta entre dos puntos puede ser la línea curva.

Paulatinamente noté que el termómetro para medir mi autoestima marcaba más grados cuando veía que mis esfuerzos me llevaban a alcanzar alguna meta que me había fijado, aunque fuese muy modesta. Este cambio progresivo positivo se fue incorporando a las opiniones que los demás tenían de mí. Puedo decir que a los diecisiete años empecé a reconducir poco a poco mi vida por un camino más seguro y despejado.

En la primavera de 1972 había volcado ya todo mi entusiasmo en la ilusión de especializarme en psiquiatría en el Hospital Bellevue de Nueva York. Como médico residente, seguía el curso que impartía Stella Chess, profesora de psiquiatría infantil. El tema del día era el trastorno por hiperactividad en la infancia. El entusiasmo que manifestaba la doctora Chess al exponerlo era comprensible, pues la Asociación Americana de Psiquiatría acababa de reconocer oficialmente este diagnóstico apoyándose, en gran medida, en los resultados de sus reconocidos estudios sobre el temperamento infantil. Para Chess, el exceso de actividad, la distracción y la impulsividad en los niños respondían a una alteración del funcionamiento de las zonas cerebrales encargadas de regular la energía física, y afectaban aproximadamente al cuatro por cien por ciento de la población entre los siete y los dieciocho años de edad. Un dato esperanzador: la mayoría de estos pequeños que soportaban durante años el frustrante desequilibrio entre su deseo de encajar con normalidad y el descontrol que les dominaba, con el tiempo maduraban y minimizaban sus dificultades.

Aquella reveladora clase de Stella Chess despertó en mí la idea de que mis dificultades de la infancia y adolescencia fuesen debidas a este trastorno. Confieso que la posibilidad de que problemas infantiles como los míos tuviesen un nombre me resultó realmente consoladora.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad fue reconocido oficialmente en 1994. Desde entonces, además de ser un reto científico para la medicina, la psicología y la pedagogía, supone un desafío sociopolítico. Pienso que, como paso previo a pronunciarnos ante este trastorno, la sociedad y sus líderes deberán primero informarse y entenderlo con un espíritu abierto y, sobre todo, con empatía; sintiendo y respetando genuinamente la realidad de los afectados y sus familiares.

A día de hoy, estoy convencido de que la moraleja de las experiencias tempranas de mi vida es la misma que apunta un antiguo proverbio chino: «En el corazón de las crisis se esconde una gran oportunidad». En mi caso, la oportunidad fue conocerme mejor y aprender a luchar, a cambiar y a lograr un día dirigir razonablemente el rumbo de mi vida. Pero esto no es todo, pues otra enseñanza, no menos importante, ha sido que para poder encontrar la oportunidad en la crisis es necesario contar con la comprensión, el apoyo y el conocimiento de otras personas.

Luis Rojas Marcos

Psiquiatra y Profesor de Psiquiatría

de la Universidad de Nueva York (EE. UU.)

INTRODUCCIÓN AL TDAH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno que en la actualidad está en boca de todo el mundo. Todos hablamos en relación con este trastorno que parece que se ha puesto de moda en los últimos años, pero que tiene una larga historia, como veremos en el primer capítulo del libro. Todos opinamos sobre el trastorno por déficit de atención, pero pocos saben realmente lo que es de una manera científica. Como bien dice el neurólogo Alberto Fernández Jaén, todo lo que no sea ciencia es un prejuicio; no es más que una opinión y, por tanto, cargado con un tinte subjetivo. Dado que el TDAH no tiene un marcador biológico o una prueba que determine si el niño lo padece o no, genera una gran cantidad de prejuicios y mitos en relación con él. A diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, en el síndrome de Down o con una persona con discapacidad motora, el TDAH no es observable, lo que implica un mayor grado de incomprensión y especulación.

Además de que la sociedad en general opine y hable sobre el TDAH, en los centros escolares es uno de los diagnósticos más frecuentes. Tanto los maestros como los profesores y miembros de los departamentos de orientación se muestran sensibilizados para atender, con las máximas garantías, a los chicos con TDAH con el objetivo de que tengan un desarrollo escolar lo más normalizado e integrador posible. Tal es el movimiento que suscita este trastorno que FEAADAH (Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad) ha solicitado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) que declare un día mundial de sensibilización del TDAH.

Entre tanto movimiento y preocupación en relación con este trastorno, no faltan diferentes enfoques y maneras de entender el TDAH. Desde los profesionales que aportan datos científicos en relación con los genes que codifican este trastorno hasta los que, sin negar su existencia, denuncian el sobrediagnóstico que hay en relación con el TDAH. En el extremo opuesto nos encontramos algunos profesionales de diferentes ámbitos que sostienen que el TDAH no existe y que es producto de la industria farmacéutica. Por lo tanto, nos encontramos con posturas para todos los gustos en relación con el TDAH, aunque la gran mayoría de los expertos defienden su existencia y se apoyan en una gran cantidad de datos experimentales y científicos que así lo avalan, como se defiende y argumenta en este libro. Algunos autores señalan la gran cantidad de casos de niños que han sido diagnosticados de TDAH sin serlo en realidad. En ocasiones, niños con problemas en el vínculo afectivo con sus padres o con deficiencias perceptivas visuales y auditivas han llegado a ser etiquetados como TDAH. Además de esto, una gran cantidad de chicos son diagnosticados de TDAH en consultas públicas y privadas después de que el profesional haya visto al niño y a los padres durante quince minutos o después de que los padres hayan rellenado un sencillo cuestionario. Este hecho es bastante preocupante. No podemos tolerar que se esté evaluando a niños en diez o quince minutos de consulta y que seguidamente les estemos dando un diagnóstico y un tratamiento, en muchos de los casos farmacológico. La evaluación, como se defiende en este libro, es un proceso serio que requiere tiempo para poder hacer un correcto diagnóstico o descartar la posible patología. Si no hacemos un buen proceso de evaluación, las pautas educativas y el tratamiento multidisciplinar que requiere este trastorno estarán abocados al fracaso. Es como querer construir un edificio alto y robusto sin invertir tiempo en su base.

Uno de los puntos en donde los autores especializados no coinciden es en el nombre que se le da al trastorno. Para algunos es claramente un trastorno. Algunos teóricos hablan de espectro, ya que entienden que, al igual que en la vida, los trastornos no son cuestión de blanco o negro, sino que hay modalidades de grises (escalas). Otros abogan por la idea de síndrome, ya que si se toman las medidas y adaptaciones necesarias, no tiene por qué convertirse en un trastorno que afecte a la vida cotidiana en sus múltiples aspectos, ya que su funcionamiento es completamente normal. Supongamos que estamos impartiendo una clase a un grupo de niños de diez años. Si le pedimos a un niño que lleva gafas y que se sienta en la parte trasera de la clase que se las quite y que lea una palabra que hemos escrito en la pizarra, no va a ser capaz de leerla correctamente. En el momento en que le dejamos que se ponga las gafas, podrá leer la palabra de la pizarra sin problemas. Con este sencillo ejemplo vemos lo común que es tener dificultades en la vida cotidiana y lo fácil que es ponerle remedio. En este caso, con el sencillo acto de ponerle gafas a un niño, le permitimos seguir la clase y ver lo que pone el profesor en la pizarra. Siguiendo con la explicación de antes, el hecho de que tengamos un déficit o un síntoma no quiere decir que tengamos un trastorno, ya que hemos puesto las medidas necesarias para evitar ese trastorno. Como comentaremos a lo largo del libro, el motivo de que el niño manifieste una serie de síntomas no quiere decir que tenga un trastorno. Por ejemplo, en la etapa de infantil los niños suelen ser inquietos y movidos, y esto no tiene por qué representar un problema, aunque, a lo mejor, en la etapa de primaria sí que supone una dificultad.

Como en la gran mayoría de temas de actualidad y relevancia, existen muchos mitos en relación con el TDAH. Desde los que tienen que ver con que esta patología es una consecuencia de la falta de normas y educación por parte de los padres hacia sus hijos hasta las ideas más radicales en torno a los efectos que llegan a provocar los medicamentos que toman los niños con TDAH, pasando por la leyenda de que el TDAH no existe. Muchos de estos mitos se desmontan en el primer capítulo del libro.

A lo largo del presente libro se hace hincapié en la importancia de que los padres estén formados en la larga e ilusionante aventura que tienen por delante: ser padres y atender a las necesidades de sus hijos. Me llama poderosamente la atención que, en la sociedad en la que vivimos, nos exigen hacer cursos para absolutamente todo: curso de manipulación de alimentos, curso prematrimonial, curso de preparación al parto, curso para entrar a trabajar en una empresa, etc. Hay cursos para todos los gustos menos para ser padres. Como decimos habitualmente, los niños no vienen con un manual de instrucciones debajo del brazo al nacer. Y así es.

Tanto los profesores como los padres en casa debemos estar muy atentos, nunca mejor dicho, para detectar posibles casos de déficit de atención. Como señala Begoña Aznárez, psicóloga de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, debemos preocuparnos y pensar en consultar a un profesional siempre que el niño presente algún problema en alguno de estos ámbitos:

1. Problemas en la alimentación

2. Trastornos del sueño

3. Dificultades en la adaptación social o inadecuado rendimiento académico del niño en el colegio o escuela infantil

4. Somatizaciones o algún otro síntoma significativo (nerviosismo, tics, desatención)

Afortunadamente, el ser humano tiene una gran capacidad para el aprendizaje y todos sus conocimientos y experiencias se almacenan de una manera efectiva en la corteza cerebral. Tal y como señala José Manuel García Verdugo, catedrático de biología celular de la Universidad de Valencia, los reptiles están constantemente regenerando sus neuronas, ya que apenas tienen sitio para almacenar la información en su corteza cerebral. Esto implica que el aprendizaje a medio-largo plazo de un reptil es bastante escaso, debido a que sus neuronas mueren y han de ser sustituidas por otras nuevas que generan las células madre. En cambio, los humanos no disponemos de una neurogénesis tan prolífica como la de los reptiles, pero sí que tenemos un lugar muy grande de almacenamiento en la corteza cerebral, en concreto en el córtex prefrontal. Gracias a esto, tanto los padres y maestros como los propios niños encontramos un aliado perfecto para superar nuestras limitaciones y dificultades. Nuestro incalculable poder de almacenaje y superación nos ayuda a ir sorteando los diferentes obstáculos y dificultades que nos encontramos en la vida.

El presente libro trata de recopilar y exponer de manera sencilla y científica los conceptos fundamentales para la comprensión del TDAH, así como una larga lista de pautas prácticas y actividades para los familiares, maestros y profesionales que tratan, codo con codo, con los chicos con TDAH. El objetivo de este libro es comprender de una manera profunda qué es el TDAH, cómo se manifiesta y qué orientaciones podemos llevar a cabo para trabajar diferentes funciones y procesos psicológicos que están afectados en estos chicos.

El libro comienza desarrollando en el capítulo 1 toda la evolución histórica que ha sufrido el concepto de TDAH desde sus inicios hasta la actualidad, para acabar hablando de los mitos más frecuentes. En el capítulo 2 se explican de manera sencilla las estructuras cerebrales básicas para una correcta comprensión del trastorno en cuestión. En los capítulos 3 y 4, se entra de lleno a describir los aspectos más sobresalientes del TDAH, entre los cuales destacamos sus manifestaciones más frecuentes, las causas, edad de inicio, pruebas para evaluar el TDAH, el diagnóstico y el abordaje multidisciplinar de este trastorno. El capítulo 5 supone un monográfico del proceso de la atención, donde, además de definir y explicar los diferentes tipos de este proceso psicológico, se proponen múltiples ejercicios e ideas para trabajar cada tipo de atención. En el capítulo 6 se explican las funciones ejecutivas que están afectadas en los niños con TDAH, así como propuestas de ejercicios prácticos para trabajar las funciones ejecutivas de los chicos con TDAH. En los capítulos 7 y 8 se ofrecen pautas y recomendaciones para padres y maestros respectivamente a la hora de trabajar con niños con TDAH. El capítulo 9 quiere dar una especial relevancia al ámbito socio-afectivo del niño con TDAH, puesto que en muchas ocasiones es algo que se tiende a ver como no prioritario. En el capítulo 10, encontramos una amplia descripción de las diferentes estrategias psicológicas de intervención en niños con TDAH, desde las clásicas técnicas cognitivo-conductuales (refuerzos, castigos, autoinstrucciones, etc.) hasta la terapia asistida con animales, pasando por el enfoque sistémico, psicoanalítico y de teoría del apego. La neuroeducación es la protagonista del capítulo 11, en donde se describen los últimos y más recientes hallazgos científicos en cuanto a cómo funciona el cerebro para poder aplicarlos de manera sencilla tanto en casa como en el colegio y así hacer más eficaz el rendimiento de los niños. En el capítulo 12 encontramos los relatos de 29 profesionales, todos ellos expertos en este trastorno o bien en áreas que de alguna manera están o pueden estar alteradas en los chicos con TDAH. Y, para finalizar, el capítulo 13 está dedicado y elaborado por las familias de personas con TDAH, miembros de asociaciones que trabajan en beneficio de las personas con TDAH y, por supuesto, los verdaderos protagonistas de este libro: los propios chicos que viven con este trastorno. Todos ellos son relatos en primera persona que nos permiten conocer cómo es su día a día.

Además de querer que el lector acabe de leer el libro con un gran conocimiento en cuanto a todo lo que es y rodea al TDAH, también quiero proveer a los padres, maestros y profesionales de herramientas para poder hacer frente a las dificultades que presentan los chicos con TDAH. Espero cumplir estos dos objetivos y que el lector disfrute de la lectura tanto como lo hice yo escribiendo.

CAPÍTULO 1

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Y MITOS

SOBRE EL TDAH

BREVE HISTORIA DEL TDAH

Aunque hoy en día el TDAH está en boca de todos y es muy frecuente oír hablar de él en los diferentes medios de comunicación y entre los especialistas, es un trastorno que tiene más historia de la que podamos imaginar. Como se verá a lo largo del presente capítulo, las alusiones a cuadros similares a lo que hoy se conoce como TDAH se remontan a hace, por lo menos, dos siglos. Claro está que no se referían a él con el nombre que utilizamos en la actualidad, aunque sí que hacían descripciones de comportamientos de niños que tenían unos síntomas muy parecidos a lo que hoy conocemos como TDAH.

Históricamente hablando, encontramos los primeros escritos sobre el TDAH en una obra del médico escocés Sir Alexander Crichton que data del año 1798. En dicha obra, que tenía por título Una investigación sobre la naturaleza y el origen de la enajenación mental, Crichton describía los síntomas de lo que hoy conocemos como TDAH con presentación inatenta. A esta manifestación le dio el nombre de mental restlessness (inquietud mental), y ponía el acento en la dificultad de los chicos que la padecían para poder prestar atención de manera correcta.

En 1845, el alemán Heinrich Hoffman, médico psiquiatra, escritor e ilustrador de cuentos, publica la obra Der Struwwelpeter (Pedro Melenas), una recopilación de diez cuentos sobre diferentes problemas y patologías en la infancia. Uno de estos relatos se titula Felipe el nervioso y en él se describen los problemas de atención e hiperactividad de este niño. A continuación se extrae un párrafo de esta historia:

«Felipe, para, deja de actuar como un gusano, la mesa no es un lugar para retorcerse.» Así habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no es broma. La madre frunce el ceño y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo, el hará lo que quiera a cualquier precio. Él se dobla y se tira, se mece y se ríe, aquí y allá sobre la silla, «Phil, estos retortijones, yo no los puedo aguantar.»

Hoffman (1845)

En 1899, Clouston sostenía que este trastorno de hiperexcitabilidad se debía a una disfunción en el córtex cerebral. Unos años más tarde, en 1902, George Still, médico inglés, publica un artículo en la prestigiosa revista Lancet donde describe a un grupo de niños con una serie de síntomas muy parecidos a lo que hoy denominamos TDAH con presentación combinada, es decir, niños con inatención, muy movidos, que no tenían en cuenta a sus compañeros, insensibles a las consecuencias de sus acciones, etc. Es la primera descripción científica sobre el TDAH. Este pediatra inglés ya anticipaba que la etiología de estos síntomas no estaba basada en la educación que recibía el niño de sus padres, sino que era un trastorno neurológico en el que la herencia jugaba un papel muy importante. Según Still, estos niños tenían dificultades para organizarse, para realizar conductas que suponían un esfuerzo voluntario, y tenían graves problemas para inhibir sus impulsos.

En 1937, el psiquiatra estadounidense Charles Bradley descubre por casualidad los efectos que tiene la administración de una anfetamina (benzedrina) a un grupo de jóvenes indisciplinados de un internado. Estos chicos manifestaban problemas de conducta y obediencia. Pocos días después, Bradley pudo comprobar que la anfetamina administrada había mejorado la conducta de los jóvenes y su rendimiento académico también mejoró considerablemente.

En los años cuarenta se comprobó que algunas sustancias y medicamentos presentaban en ocasiones reacciones paradójicas: por ejemplo, se había visto que los estimulantes tipo anfetamina, que en población general producían inquietud y activación, hacían que los niños con hiperactividad se relajaran. En cambio, los calmantes como el fenobarbital, que en la población general provocan relajación y disminución de la ansiedad, en estos chicos tenían un efecto estimulante. Con estos hallazgos se empezó a administrar psicoestimulantes a niños con TDAH. Es concretamente en 1945 cuando se sintetiza por primera vez el metilfenidato, el principio activo de estos psicoestimulantes.

Hasta los años cincuenta se concebía que estos síntomas eran producto de un claro daño cerebral. Aun así, se vio que había niños que manifestaban esos mismos síntomas, pero no habían sufrido ningún daño cerebral evidente. Por esta razón se pensó que los síntomas de falta de atención, impulsividad, inquietud motora y problemas de memoria eran consecuencia de un daño cerebral ligero, difícilmente perceptible, o de una disfunción general. A este conjunto de síntomas de causas aún desconocidas se lo pasó a denominar «daño cerebral mínimo», para posteriormente pasar a llamarse «disfunción cerebral mínima». Con este concepto pretendían hacer ver que la causa de los síntomas tenía que ver con un daño cerebral, pero difícilmente perceptible. Este diagnóstico se convirtió en un cajón de sastre para todos los casos que no encajaban en otros diagnósticos. La comercialización del metilfenidato se produce por primera vez en 1954, con el nombre comercial de Ritalín®.

EL TDAH EN LAS CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE LOS TRASTORNOS MENTALES

A partir de los años cincuenta se otorga a este conjunto de síntomas el nombre de «síndrome hipercinético». En esta época aún dominan las concepciones conductistas, lo que implica que todos los trastornos y dificultades son concebidos como un problema exclusivamente de conducta y por tanto no se atiende a los aspectos cognitivos del niño (distracción, nerviosismo, falta de atención, problemas en la memoria, etc.). En 1952 se publica la primera edición del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, traducido al castellano como Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). En esta primera edición no se hace mención de este trastorno.

En el año 1968 aparece por primera vez recogido el TDAH en el DSM-II con el nombre de «trastorno hipercinético impulsivo» («hyperkinetic impulse disorder»). El psiquiatra Leon Eisenberg fue clave para que se incluyera este trastorno en el DSM-II, y colaboró activamente para que el metilfenidato se administrase a los pacientes que presentaban estos síntomas.

Es a partir de la década de los setenta cuando los aspectos cognitivos y no observables comienzan a adquirir relevancia en la concepción de esta patología. En esta década hay un creciente interés por los aspectos cognitivos, en contraposición a la etapa conductista que dominó la primera mitad del siglo XX. En este trastorno, gracias al predominio de la escuela cognitiva, se pone el acento en los procesos básicos y superiores afectados: dificultad para mantener la atención, pobre memoria operativa, baja motivación, déficit en el control de impulsos, etc. La corriente cognitiva viene a poner el acento en los procesos no observables (atención, memoria, razonamiento, emociones, etc.), aspectos que no habían sido tenidos en cuenta en la etapa conductista.

Virginia Douglas encontró en 1972 que la presentación del síndrome inatento podía ir acompañada o no de hiperactividad. Sus trabajos tuvieron gran influencia en el DSM-III (1980), que permitía distinguir entre estos dos subtipos del síndrome y ponía el foco en las dificultades de atención del niño como la parte definitoria del trastorno, siendo el problema de conducta algo accesorio o secundario. Tanto fue así que en el DSM-III, la categoría diagnóstica que aparece es el trastorno por déficit de atención (TDA). El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) era una subcategoría del TDA.

Sin embargo, la aparición del DSM-III-R en 1987 elimina esta distinción, quedando recogido el cuadro como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En los años ochenta, además, se desarrolla una mayor conciencia del trastorno en población general y surgen las primeras asociaciones de padres y madres de niños afectados con TDAH.

En España, el metilfenidato comienza a comercializase en el año 1981 con el nombre comercial de Rubifén®. Uno de los aspectos positivos de este medicamento es su liberación inmediata, lo que implica que sus beneficios se aprecian en el niño al poco tiempo de que éste lo tome.

En 1992, la OMS (Organización Mundial de la Salud) publica la «Clasificación internacional de enfermedades» (CIE), en su décima versión, CIE-10, donde se recoge el TDAH como una entidad diagnóstica y con el nombre de «trastorno hipercinético».

En 1994, la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) publica el DSM-IV, donde aparece el TDAH como categoría diagnóstica dentro de los trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia. También, junto al TDAH, se encuentran el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante. Además del diagnóstico de TDAH, el clínico debe especificar cuál de los tres subtipos predomina en el paciente: predominantemente inatento, hiperactivo-impulsivo o combinado.

Russell Barkley, uno de los científicos y estudiosos sobre el TDAH de mayor prestigio a nivel mundial, señala que dicha patología no se limita a los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad. Los niños que son diagnosticados de TDAH tienen una dificultad importante en las funciones ejecutivas, localizadas en el lóbulo frontal. Como desarrollaremos más adelante, las funciones ejecutivas son las habilidades de tipo cognitivo que nos permiten alcanzar una determinada meta. Barkley propone otra denominación alternativa al TDAH y es la de «trastorno por déficit de autorregulación» (Self-Regulation Deficit Disorder).

En mayo del 2013 aparece el DSM-5 en su versión inglesa y un año después aparece traducido al castellano. Las diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV no son muy significativas en cuanto al TDAH se refiere, pero se explican de una manera detallada en el capítulo dedicado al diagnóstico de este trastorno.

MITOS SOBRE EL TDAH

Como ya se ha comentado en este capítulo, el TDAH es un trastorno del cual todo el mundo habla. Parece como si estuviera de moda. Educadores, médicos, psicólogos, psiquiatras, periodistas y hasta los políticos hablan del TDAH en los últimos años.

El hecho de que sea una patología que no tiene un marcador biológico y que no se reconozca visualmente ha dado pie a una serie de mitos en relación con ella. A continuación pasamos a comentar algunos de los más frecuentes:

Los niños con TDAH son inmaduros y vagos. Respecto a la sintomatología, éstos son dos de los adjetivos que reciben los niños con TDAH. Es verdad que los niños con TDAH son inmaduros, ya que se trata de un trastorno en la maduración de su cerebro. De hecho, en el DSM-5 el TDAH está encuadrado dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Además, en la etapa adolescente, los comportamientos relativos a su esfuerzo han sido castigados por las sucesivas experiencias de fracaso y esto hace que a los chicos con TDAH les cueste más estudiar.

Mi hijo no tiene déficit de atención porque puede estar horas jugando a los videojuegos. Como todas las personas, los chicos con TDAH pueden estar mucho tiempo haciendo una tarea siempre y cuando sea realmente motivadora. Además, también es importante que la tarea tenga un refuerzo inmediato para el niño. Cuando se trata de una actividad monótona y aburrida es cuando dejan de prestar atención. Lo mismo nos ocurre a los que no tenemos TDAH, con la diferencia de que tenemos una mayor capacidad de perseverancia.

Juegan más tiempo a los videojuegos que el resto de los niños. Alberto Fernández Jaén, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirón (Madrid), ha demostrado científicamente que las actividades y el tiempo de ocio que dedican a ellas los niños con TDAH son muy similares a los del resto de los muchachos de su edad. Por tanto, no juegan más tiempo a los videojuegos que el resto de los chicos, como comúnmente se piensa.

El TDAH con la presentación combinada es el más frecuente. El tipo de TDAH más frecuente no es el combinado, como se piensa habitualmente, sino el inatento. El problema es que en los casos de subtipo combinado se suele acudir más frecuentemente a consulta, porque éste incluye síntomas conductuales y conlleva más problemas de comportamiento, mientras que el inatento es más difícil de detectar, ya que suelen ser niñas que se despistan, pero que son muy trabajadoras y sacrificadas en los estudios. Según la proporción de casos de TDAH con presentación inatenta, éste es casi dos veces más frecuente que la presentación combinada.

El TDAH no existe. Existe mucha controversia en relación con la posible invención del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Según algunos autores, entre los que podemos destacar al catedrático de la Universidad de Oviedo Marino Pérez Álvarez y al psicólogo Fernando García de Vinuesa, esta patología no existe como entidad diagnóstica.

El TDAH desaparece en la adolescencia. El TDAH es un trastorno crónico que persiste en la edad adulta y durante toda la vida. Otra cosa bien distinta es que los síntomas de esta patología vayan cambiando en función de la edad de la persona que la padece. Sabemos por los estudios longitudinales que a partir de la adolescencia, los síntomas son más cognitivos y menos externalizantes o hiperactivos, a diferencia de la etapa de infantil y primaria.

CAPÍTULO 2

CEREBRO Y TDAH

¿QUÉ ES EL CEREBRO?

El cerebro es el órgano encargado de integrar y hacer funcionar a la perfección la larga lista de conductas que hacemos. Desde actividades tan sencillas como atarnos los cordones de los zapatos o coger un lápiz hasta las más complejas, como resolver un enunciado matemático, ejecutar una coreografía o aprender un idioma nuevo. En todas ellas, el cerebro es el último responsable de que dichas conductas se ejecuten correctamente.

Es a través de la enfermedad y la patología como muchas veces los investigadores llegan a conclusiones sobre qué partes del cerebro están implicadas con determinadas funciones o acciones. Para el cometido de nuestro libro resulta interesante tener unas nociones básicas de cómo funciona el cerebro, para entender los mecanismos que están alterados en los niños con TDAH. No realizaremos un análisis en profundidad, pero sí que tenemos que partir de unos conocimientos mínimos para su correcta comprensión. Además, el TDAH es un trastorno en la maduración del cerebro, lo que implica que su desarrollo es más lento si lo comparamos con los de niños de la misma edad que no manifiestan dicha patología.

El cerebro humano no sobrepasa el kilo y medio de peso, lo que supone aproximadamente un 2 por ciento del peso total del cuerpo. En el momento del nacimiento, un cerebro humano pesa alrededor de 335 gramos, lo que equivale al peso del cerebro de un chimpancé adulto. Albergamos en él unos cien mil millones de neuronas, cuya función esencial es conectarse entre ellas para intercambiar información a través de los neurotransmisores. Una neurona no suele comunicarse únicamente con otra neurona (sinapsis), sino que suele hacerlo con muchas a la vez, ya que se agrupan en redes neuronales. Los neurotransmisores cerebrales son las sustancias químicas que permiten conectarse a las neuronas y hacen posible el aprendizaje, la emoción, el razonamiento, la lógica, la memoria y, cómo no, la atención.

Sin entrar en la gran complejidad que caracteriza a nuestro cerebro, vamos a manejar dos clasificaciones compatibles. La primera es una clasificación clásica sobre la anatomía del encéfalo, mientras que la segunda es más funcional y se centra en el cerebro. Además, esta última es más práctica y didáctica que la primera. Ambas clasificaciones nos van a resultar útiles para comprender de una manera sencilla cómo ha evolucionado nuestro cerebro desde tiempos remotos hasta la actualidad, así como su funcionamiento básico.

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA DEL ENCÉFALO

Uno de los muchos autores que han explicado la clasificación anatómica sobre el encéfalo es Paul MacLean. Esta clasificación divide el encéfalo del ser humano en tres partes claramente diferenciadas: complejo reptiliano, sistema límbico y corteza cerebral. Estas tres capas o «cerebros» se han ido desarrollando a lo largo de la evolución de la especie humana para poder adaptarse a las demandas cambiantes del entorno. Es lo que se conoce como filogénesis. El complejo reptiliano es la estructura más antigua de nuestro encéfalo y la corteza cerebral es la más moderna y vanguardista. En 1866, Ernst Haeckel expuso la teoría de la recapitulación, que enuncia que la formación de estos cerebros también aparece en este mismo orden a lo largo del desarrollo evolutivo del niño (ontogénesis). Lo que proponía Haeckel es que la ontogénesis resume la filogénesis.

Por lo tanto, todos los seres humanos tenemos las siguientes tres partes del encéfalo fruto de nuestra evolución:

• Complejo reptiliano

• Sistema límbico

• Corteza cerebral

Como ya hemos mencionado, estas capas se han desarrollado en este mismo orden a lo largo de la evolución durante millones de años. Aunque sean estructuras diferentes, existe una alta conexión y comunicación entre ellas. En lo más profundo de nuestro encéfalo tenemos el complejo reptiliano, que es nuestra capa más primitiva y, aunque parezca increíble, la parte que heredamos de los reptiles, de ahí su nombre. Vamos a ver ahora las diferentes «capas» del encéfalo según se fueron desarrollando a lo largo de la evolución de la especie, es decir, de la capa más primitiva e interna a la más vanguardista y externa.

Complejo reptiliano

El complejo reptiliano, también llamado por algunos autores cerebro reptiliano o arquicórtex, es la parte que hemos heredado de reptiles como las serpientes, los cocodrilos y las iguanas. Como ya hemos comentado anteriormente, es la capa más primitiva y antigua de nuestro encéfalo, ya que se remonta a más de doscientos millones de años atrás.

Las dos estructuras básicas que integran el complejo reptiliano son el tronco del encéfalo y el cerebelo. Ambas están ubicadas en la base de nuestro encéfalo.

El complejo reptiliano está marcadamente asociado a la supervivencia, ya que actúa en décimas de segundo y nos permite aumentar nuestras probabilidades de seguir con vida ante los diferentes peligros. Nos posibilita responder de manera inmediata y sin pensar. El esquema básico de las estructuras reptilianas es E-R, es decir, dar una respuesta (R) a un determinado estímulo (E). En esta parte del encéfalo no existen emociones, planificaciones ni razonamientos. No existe el pensamiento como tal sino respuestas automáticas e instintivas. Gracias a él, salvamos en muchas ocasiones nuestra vida y la de los demás. Reaccionamos en décimas de segundo y sin que el pensamiento entre en juego, simplemente realizamos la acción.

Por ejemplo, si vamos conduciendo por la autopista y topamos con una rueda en mitad de la carretera, será nuestro complejo reptiliano el que dé una respuesta adaptativa ante dicho peligro. En décimas de segundo pondrá en marcha la opción más acertada para nosotros y sin pensamiento alguno. ¿Os imagináis que en ese momento nuestro cerebro tuviera que valorar las diferentes opciones, con sus ventajas e inconvenientes, para tomar una decisión? La situación de la carretera que hemos descrito requiere de decisiones inmediatas. La latencia, es decir, el tiempo que transcurre desde que vemos el obstáculo hasta que damos la respuesta, debe ser muchísimo menor de un segundo para aumentar nuestras posibilidades de supervivencia.

El cerebro reptiliano también se encarga de la satisfacción de las necesidades básicas, como son la alimentación, la hidratación, el sexo, la regulación de la temperatura, la protección, la respiración, los latidos del corazón, etc. Cuando un dragón de Komodo tiene hambre, directamente se dispone a buscar una presa para satisfacer su necesidad alimenticia. No es capaz de retrasar la satisfacción de sus necesidades básicas. Nuestro caso es muy diferente, ya que gracias a estructuras más desarrolladas del cerebro, somos capaces de, aun teniendo hambre, retrasar el momento de la comida.

Como ya hemos comentado, el cerebro reptiliano carece de emociones, sentimientos y pensamientos, ya que es una estructura encefálica que se basa en el esquema estímulo-respuesta. Por ejemplo, cuando un grupo de cocodrilos sufre el ataque de un hipopótamo agresivo que deja a alguna cría de cocodrilo malherida, no tendrán ningún sentimiento de pena hacia ella. Es una estructura encefálica puramente mecánica. Gracias al complejo reptiliano, somos capaces de realizar acciones sin pensar, ya que es un cerebro automático, inconsciente y no pensante. Es el cerebro de los instintos, de la supervivencia o de lo que los británicos llaman las tres «F» (fly, fight or freeze). Ante una situación de peligro o emergencia, podemos actuar de tres maneras diferentes: huir (fly), luchar (fight) o quedarse paralizado (freeze). Imaginemos que vamos una noche dando una vuelta por la calle con nuestra pareja y de repente, un amigo que nos ha visto a lo lejos decide darnos un susto al pasar una esquina. En función de cómo seamos y de la situación, adoptaremos una de estas tres opciones de respuesta. Lo que está claro es que, independientemente de nuestra respuesta, nuestro corazón latirá bastante más rápido y fuerte de lo normal, ya que se está preparando para realizar alguna acción (huir o luchar).

Sobre la base del complejo reptiliano, y a lo largo de la evolución, se fue desarrollando el sistema límbico, un conjunto de estructuras cerebrales que serán de gran relevancia para los mamíferos. Dicha estructura va a permitir la expresión de las emociones y los aprendizajes básicos y va a desarrollar una memoria más potente que la que tenían los reptiles.

Sistema límbico

El sistema límbico es un conjunto de estructuras que se desarrollan sobre el complejo reptiliano y tienen un alto grado de implicación en las emociones, la memoria y los aprendizajes básicos. También se lo conoce con el nombre de cerebro emocional.

La etimología de la palabra emoción (del latín emovere) ya nos indica movimiento o impulso en una dirección concreta. Las emociones nos permiten acercarnos hacia lo positivo y defendernos o alejarnos de lo negativo, con lo que aumentan nuestras probabilidades de supervivencia. Por ejemplo, cuando nos dan una buena noticia, la emoción resultante es la alegría. Dicha emoción nos invita a compartir con nuestros familiares este acontecimiento positivo. En cambio, el miedo que un niño tiene hacia los perros le lleva a evitarlos cada vez que ve uno.

Como explica el neurobiólogo Ignacio Morgado, catedrático de psicobiología del Instituto de Neurociencia de la Universidad Autónoma de Barcelona, el cerebro emocional aparece hace aproximadamente ciento ochenta millones de años y tiene una estrecha relación con el apego. Los animales no mamíferos, como son los tiburones, las ranas, las serpientes y las hormigas, no disponen de este cerebro emocional, y por tanto, no tienen apego. El apego es la relación que se establece entre la cría y sus progenitores, especialmente la hembra, una relación que aumenta las probabilidades de supervivencia de la cría.

El cerebro emocional es característico de los mamíferos, aunque los mamíferos superiores, como elefantes, felinos, delfines y chimpancés, tienen un sistema límbico más desarrollado que el resto de estos vertebrados. En él se encuentran los aprendizajes básicos que adquirimos, como es el aprendizaje asociativo y el basado en consecuencias. También se desarrollan las emociones (alegría, miedo, tristeza, rabia) con la aparición de los primeros mamíferos. Hace unos años circulaba por las redes sociales la bonita historia del león Christian que fue criado desde su nacimiento por una pareja de australianos, hasta que tuvieron que entregarlo para reintroducirlo en su hábitat natural en África. Un año después de separarse, los chicos fueron a visitarlo y pudieron comprobar que la memoria del león permanecía intacta. Éste es uno de los muchos ejemplos que demuestran que en los mamíferos se da un desarrollo importante de la memoria y el aprendizaje.

Otro ejemplo que demuestra la expresión de las emociones en los mamíferos lo encontramos en cómo los elefantes afrontan la muerte de un miembro de su manada. Todos los componentes del grupo estarán junto al cuerpo del elefante fallecido durante unos días, «llorando» su muerte y atravesando su propio duelo. Este tipo de comportamientos también los encontramos en muchos tipos de primates.

La manera de proceder del cerebro emocional es completamente involuntaria, ya que no somos conscientes ni podemos impedir que determinadas emociones surjan. Lo que sí que podemos controlar es la conducta asociada a esa emoción. Por ejemplo, cuando vemos una situación que nos parece injusta o las cosas no nos salen como a nosotros nos gustaría, la emoción resultante en nuestro sistema límbico es la rabia o ira. El hecho de que la rabia aparezca en ese momento es incontrolable, no podemos hacer nada para evitarlo. Lo que sí que podemos controlar, gracias a otra parte del cerebro que veremos más adelante y que es más evolucionada y reciente en el tiempo, es la conducta asociada a dicha emoción. Por lo tanto, podemos controlar la conducta asociada a la emoción, pero no la emoción en sí. Como explica Rafael Bisquerra, catedrático y director del posgrado de educación emocional y bienestar de la Universidad de Barcelona, las emociones llegan irremediablemente a nosotros. Dedicaremos gran parte del capítulo 9 a hablar de las emociones.

Los niños con TDAH suelen tener muchas dificultades para controlar su cerebro emocional y, por tanto, sus reacciones emocionales. Suelen ser muy impulsivos y naturales con la expresión de sus emociones, y a veces esto les juega malas pasadas en el contexto académico, social y familiar.

Veamos un ejemplo. Paco es un alumno de secundaria que tiene déficit de atención e hiperactividad. En las clases se suele mostrar activo, y cuando el profesor plantea una pregunta levanta la mano para contestar de manera muy impulsiva. Sus compañeros de clase se quejan mucho de Paco por este motivo. Uno de los problemas que comporta el TDAH lleva a Paco a no regular bien sus impulsos y emociones. Como consecuencia es muy entusiasta con sus compañeros, y esto les lleva a quejarse de él. El motivo por el que Paco se muestra tan impulsivo y activo en clase es que no existe una buena coordinación entre su sistema límbico y la corteza cerebral. No es capaz de controlar o inhibir sus impulsos y emociones.

En el sistema límbico tenemos estructuras neurológicas tan importantes y determinantes como el hipocampo, que es nuestro disco duro de memoria, la amígdala y el hipotálamo. Veremos más adelante cómo funcionan estas tres estructuras límbicas.

Corteza cerebral

La corteza cerebral, también llamada neocórtex, es aquella parte que está ubicada en la región más externa de nuestro encéfalo. Se encarga de la parte pensante e intelectual, por eso también se la conoce como cerebro pensante. Surge hace unos sesenta millones de años, con la aparición de los primeros primates. A pesar del nombre que recibe y de que en esta parte del cerebro se encuentren las ideas, los pensamientos y las relaciones entre ellos, podemos decir que no somos conscientes de un gran porcentaje de lo que pensamos. Sólo somos conscientes de un 10-15 por ciento de todo lo que nos pasa por la cabeza. ¿Nos podemos llegar a imaginar lo estresante que sería nuestra vida si fuéramos conscientes de todo lo que pensamos en cada momento? Sería un verdadero caos.

Vamos a imaginar por un instante que estamos sentados en una silla frente a nuestro ordenador portátil. ¿Creéis que si notamos algo que nos pincha en el trasero, no nos levantaríamos para quitarlo? Si tuviéramos frío, ¿nos pondríamos una sudadera o una manta por encima? Y si oímos un ruido detrás de nosotros, ¿nos daríamos la vuelta? Todas estas cosas que hemos descrito se podrían dar en un lapso de unos pocos segundos, y la gran mayoría de ellas, por no decir todas, las realizaríamos sin ser conscientes de la decisión que hemos tomado y de que lo estamos haciendo. Si tuviéramos que analizar cada una de estas situaciones y valorar los pros y contras de cada una de las múltiples opciones, nos volveríamos locos.

El córtex cerebral del ser humano está dividido en dos hemisferios y cuatro lóbulos cerebrales que describimos de manera breve:

Lóbulo occipital. Una de las funciones más importantes de este lóbulo es el análisis de la información visual. Por ejemplo, cuando vemos un objeto sobre una mesa, los ojos son el órgano sensorial encargado de recoger la información sobre las características de dicho objeto (color, altura, ancho, si está en movimiento o no, si es afilado, tamaño, localización espacial, etc.), mientras que nuestro lóbulo occipital tendría la tarea de reconocer dicho objeto.

Lóbulo temporal. Aquí están localizados los grandes centros de la audición y el olfato. Además, en el lóbulo temporal izquierdo está el área de Wernicke, que tiene relación con la comprensión del lenguaje. A lo largo de la corteza del lóbulo temporal están ubicados diferentes centros del pensamiento.

Lóbulo parietal. Es el centro encargado de procesar las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor. También es el centro del cálculo matemático. Por ejemplo, cuando vamos al supermercado a comprar cuatro o cinco cosas que nos hacen falta para la cena de esta noche y vamos calculando lo que nos vamos a gastar, tenemos activado nuestro lóbulo parietal.

Lóbulo frontal. Este lóbulo está localizado en la parte frontal de la cabeza y es el más moderno filogenéticamente hablando. Está íntimamente relacionado con las funciones ejecutivas y hace al ser humano diferente de otras especies animales. Todos los mamíferos tenemos lóbulo frontal y corteza prefrontal, pero sólo el Homo sapiens sapiens tiene funciones ejecutivas en el lóbulo frontal. La principal función del lóbulo frontal en el humano es el desarrollo y coordinación de las funciones ejecutivas. El lóbulo frontal está dividido en dos partes importantes:

•   Corteza motora. Está relacionada con la programación y la ejecución de movimientos y conductas voluntarios, como son la escritura y la lectura. En dicha corteza se encuentra el área de Broca, que tiene importantes implicaciones en la producción lingüística.

•   Corteza prefrontal. Es la encargada de elaborar el pensamiento, el razonamiento, la abstracción, la toma de decisiones, etc. Es la vanguardia de la evolución, la que nos proyecta y abre al futuro. Aquí se localizan las neuronas espejo de las que hablaremos de una manera más detallada en otros capítulos.

En el neocórtex se encuentran las funciones ejecutivas, concretamente en el lóbulo frontal. Gracias a las funciones ejecutivas, el Homo sapiens sapiens puede realizar algunas acciones, operaciones y pensamientos de los que otros animales no son capaces. Hablaremos más detenidamente de ellas y de cómo fomentarlas en el capítulo 6 del libro.

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DEL CEREBRO

Otra clasificación que vamos a desarrollar y que es complementaria a la anterior se basa en el funcionamiento del cerebro. Es una manera más práctica de entender el funcionamiento de nuestro cerebro. Según esta clasificación, dejaríamos a un lado el complejo reptiliano y hablaríamos de:

Cerebro emocional. Como ya hemos comentado, el cerebro emocional tiene como características esenciales que es rápido, automático y, en muchos puntos, inconsciente. Es el que nos informa de las necesidades básicas que tenemos y de las emociones que experimentamos. Por ejemplo, la necesidad de comer e hidratarse estaría aquí ubicada, así como las emociones que experimentamos a lo largo del día (alegría, rabia, tristeza, sorpresa, etc.).

Cerebro cognitivo. Está ubicado principalmente en los lóbulos parietal, temporal y occipital. En estos tres lóbulos se almacenaría toda la información de que disponemos en nuestras memorias.

Cerebro ejecutivo. Este cerebro es el dominante en el ser humano y estaría ubicado en el lóbulo frontal, concretamente en la corteza prefrontal. Dicha corteza ocupa un tercio del total de la superficie del neocórtex. A pesar de que todos los grandes simios (chimpancés, bonobos, orangutanes, gorilas y seres humanos) poseemos corteza prefrontal, sólo el homo sapiens sapiens dispone de unas funciones ejecutivas que le permiten proyectarse al futuro. Como comenta Joaquín Fuster, las funciones ejecutivas tienen la característica de ser proyectivas, y por tanto, orientadas al futuro.

¿CÓMO ES EL CEREBRO DE UN NIÑO CON TDAH?

Si comparamos un cerebro de un niño con TDAH con uno de un chico sin esta patología, podemos observar que hay diferencias tanto en lo estructural como en lo funcional, es decir, tanto en la forma anatómica del cerebro como en el funcionamiento de sus partes. Los primeros estudios que demuestran que hay diferencias de volumen cerebral entre los niños con TDAH y los que no tienen esta dificultad son los de Xavier Castellanos.

El cerebro de una persona con déficit de atención es diferente al de una persona sin esta problemática. En cuanto al tamaño, suelen ser cerebros más pequeños en comparación con los de otros niños de la misma edad, es decir, con un menor volumen. Esto no quiere decir que sea un cerebro anormal o patológico, sino que es diferente. Para entender esto mejor, veamos un ejemplo. A través de diferentes pruebas de neuroimagen, se ha visto que existen diferencias anatómicas y de funcionamiento entre el cerebro de un hombre y el de una mujer. Y ¿esto quiere decir que uno sea mejor que otro? No, simplemente que son diferentes, y cada uno tiene su potencial.

Los estudios de Philip Shaw, investigador de la rama de psiquiatría infantil del U. S. National Institute of Mental Health (NIMH), del año 2009 han demostrado que el lóbulo frontal, y en concreto la corteza prefrontal, se desarrollan de una manera más lenta en el caso de los niños con TDAH. Encuentran una inmadurez de tres años aproximadamente en la corteza prefrontal. Por ejemplo, un niño de nueve años tendría un nivel de maduración de uno de seis. Dicha corteza es la encargada de la concentración, memoria operativa, organización, etc. Los niños con TDAH también tienen un lóbulo temporal más inmaduro que los chicos que no tienen esta dificultad. El tamaño del cerebelo suele ser más pequeño en estos niños. Se ha comprobado también que la conexión entre el sistema límbico y la corteza prefrontal en los niños con TDAH no funciona de una manera óptima, lo que hace que suelan tener dificultades con la expresión e inhibición de sus emociones e impulsos.

Como conclusión, se ha comprobado en varios estudios que el desarrollo global del cerebro es menor en los niños con TDAH si los comparamos con otros sin TDAH, y que hay una disfunción de la corteza prefrontal. Hay estudios que demuestran una inmadurez de los lóbulos temporal, frontal y parietal. Para quien quiera profundizar en los estudios que ha hecho Katya Rubia, del Instituto de Psiquiatría del King’s College de Londres, empleando técnicas de resonancia magnética funcional con niños con TDAH, en la bibliografía aparecen algunos escritos que pueden resultar interesantes.

A mi modo de ver, resulta muy importante que el niño con TDAH sepa cómo funciona y se desarrolla el cerebro. Para ello suelo utilizar, tanto para él como para los padres, un símil que extraigo del libro del psiquiatra Daniel Siegel El cerebro del niño. Me ayudo de mi mano para explicarles las diferentes partes del cerebro, así como la relación entre ellas. De esta manera, la muñeca de la mano representa la médula espinal, la palma de la mano y el dedo gordo representan el sistema límbico y los restantes cuatro dedos representan el córtex. Las falanges superiores de los dedos anular y corazón simbolizan la corteza prefrontal, que al cerrar la mano está en todo momento en contacto con el resto de las estructuras cerebrales. De esta manera sencilla y didáctica conseguimos que tanto los niños como sus familiares entiendan las partes básicas del cerebro, así como la relación existente entre ellas.

NEUROTRANSMISORES IMPLICADOS EN EL TDAH

Podemos definir un neurotransmisor como una molécula química cuya función principal es transmitir información de una neurona a otra u otras neuronas. Este proceso de conexión química entre neuronas se conoce con el nombre de sinapsis.

Las neuronas tienen cuatro partes básicas:

1. Soma o cuerpo de la neurona.

2. Dendritas.

3. Axón: a través del cual pasan los impulsos eléctricos en dirección a los botones sinápticos.

4. Botones sinápticos: los botones sinápticos de la neurona en cuestión establecen sinapsis con los botones sinápticos de otras neuronas.

Los dos neurotransmisores que mayor relación tienen con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, según la gran mayoría de los estudios, son la dopamina y la noradrenalina. Estos dos neurotransmisores pertenecen al grupo de las catecolaminas. En los casos de TDAH existe una hipofunción catecolaminérgica, es decir, la liberación de dopamina y noradrenalina en el cerebro de estos niños se da por debajo de lo normal. La toma de medicación en los chicos con TDAH busca regular los niveles de neurotransmisores catecolaminérgicos que se encuentran por debajo de lo normal.

LOS TRES CEREBROS EN LA VIDA COTIDIANA

En el presente capítulo hemos descrito dos clasificaciones, la anatómica y la funcional, que en muchos puntos tienen características similares. A decir verdad, la segunda clasificación que hemos visto, la funcional del cerebro, puede resultar más práctica y pedagógica, por eso es la que vamos a utilizar para poner algunos ejemplos para terminar de entender las diferentes partes del cerebro y la relación existente entre ellas.

La dieta de Silvia

Silvia es una chica de veintisiete años cuyo endocrino le ha mandado una dieta estricta para perder peso. Una tarde estaba viendo la televisión tranquilamente en su casa cuando de repente notó la sensación de tener hambre. Como ya hemos visto, las necesidades básicas, como es la alimentación, se dan en el cerebro emocional. Este cerebro es eminentemente reactivo e impulsivo. Ante dicha necesidad, aparece una emoción que le lleva a aproximarse a la nevera, la cocina, determinados alimentos, etc. Cuando esa necesidad y la emoción consecuente llegan al cerebro cognitivo o neocórtex, éste le da la orden de levantarse e ir a la cocina a prepararse algo de comer. Todo esto ocurre en un lapso de tiempo muy corto y de una manera inconsciente. Sin embargo, gracias a las funciones ejecutivas, que están en perfectas condiciones en el caso de Silvia, puede frenar la acción de ir a la cocina a por algo de comer. La función ejecutiva que se ha activado es la inhibición, es decir, el proceso mental por el cual Silvia descarta la opción de ir a comerse algo a la cocina, ya que puede anticipar las consecuencias negativas que eso puede tener. Valora las consecuencias en función de sus intereses y objetivos, y toma una decisión. Tan importante es ser capaz de llevar a cabo una conducta como ser capaz de inhibirla. Es su cerebro ejecutivo el que valora las diferentes opciones y el que la hace pensar: «No hagas esto, que al final te vas a sentir mal», «te vas a arrepentir», «tu endocrino se va a enfadar contigo», «no vas a conseguir bajar tu peso», etc. Quien ha cogido las riendas de la situación en este caso es el cerebro ejecutivo de Silvia, que da una respuesta y no reacciona como hace el cerebro emocional.

Jacobo y el partidillo de fútbol

Una mañana de domingo, Jacobo, un niño de diez años, estaba estudiando en su habitación cuando llamaron al timbre de su casa. Eran sus amigos de la urbanización. Le decían que iban a echar un partidillo de fútbol y le preguntaban si quería bajar a jugar. Jacobo es un apasionado del fútbol. En ese momento surgieron las ganas y la necesidad de bajarse con sus amigos a jugar, ya que su cerebro emocional se activó positivamente. Los instintos y las emociones agradables en relación con el partido de fútbol hicieron que su cerebro cognitivo le diera la orden de bajarse a jugar y dejar de estudiar los exámenes que tenía la semana siguiente. Está relación entre el cerebro emocional y el cognitivo se produce en décimas de segundo y de manera inconsciente. Entonces Jacobo empezó a buscar razones por las que dejar de estudiar y bajarse con sus amigos: «Ya me lo sé muy bien», «cuando regrese del partido me ducho y sigo estudiando», «mañana repaso por la mañana y en el recreo», etc. Salen a relucir todo tipo de argumentos para satisfacer la necesidad de jugar al fútbol. Pero justo cuando estaba dispuesto a bajarse con sus amigos, algo le hizo detenerse. Se dio cuenta de que, cuando volvieran sus padres de hacer la compra, se enfadarían con él por no haber sido responsable, además de que pondría en riesgo superar el examen. Como Jacobo pudo anticipar las consecuencias negativas de bajarse a jugar al fútbol en ese momento, decidió, con gran pena, decirles a sus amigos que en otra ocasión sería, que tenía que seguir estudiando los exámenes de la siguiente semana. Gracias a sus funciones ejecutivas, en concreto la inhibición, Jacobo pudo dejar el partido para otro momento. Esto demuestra que pudo actuar en consecuencia con sus intereses, a pesar de que estaba muy motivado con la idea del partidillo.

Alejandro y el tres en raya

Alejandro es un niño con TDAH que está cursando tercero de ESO. Una mañana que estaba en clase de historia, su compañero de pupitre, que estaba bastante perdido y aburrido, le propuso echar una partida al tres en raya. Alejandro, con su inocencia característica de los TDAH, acepta el reto de su amigo y se ponen a jugar en medio de clase. No se paró a pensar posibles consecuencias de jugar en clase, simplemente le pareció buena idea echar la partida y aceptó. Alejandro dio rienda suelta y total libertad de acción a su cerebro emocional. A su cerebro cognitivo le llega la señal de «estoy aburrido» y da la orden de «si estás aburrido, ponte a hacer algo más entretenido». El profesor, al pasar cerca de ellos, los ve jugando al tres en raya y les pone la consiguiente nota en la agenda. Alejandro, debido a su TDAH, no ha sido capaz de inhibir la propuesta de su amigo, sabiendo que esa conducta conllevaba un alto riesgo de que les vieran y les castigaran. Simplemente se aburría y decidió hacer algo más divertido. El problema de Alejandro es que no ha ejercido un control voluntario sobre su conducta, ha dejado que su cerebro emocional (sistema límbico) asumiera el control. Las vías de conexión entre el cerebro emocional y el ejecutivo en el caso de Alejandro y los TDAH no están muy desarrolladas, ya que existe un problema de maduración.

Hugo y sus ganas de ir al baño

Es casi la hora de ir al recreo para Hugo y sus compañeros de clase de cuatro años. Estaba coloreando su ficha cuando de repente, sintió la necesidad de hacer pis (cerebro emocional). Ante esa urgencia, Hugo acude a su profesora y le pregunta si puede ir al baño. Ésta, al ver que la hora del recreo está próxima en el tiempo, le dice que espere un poco y se marcha a ayudar a otros niños de la clase. Hugo decide no hacer caso a las indicaciones de su maestra y se va al baño por su cuenta (cerebro cognitivo). La profesora ve que Hugo no le ha hecho caso y decide castigarle sin recreo por haber desobedecido. Hugo no ha sido capaz de anticiparse a las consecuencias de su conducta de desobediencia, ya que sólo tiene cuatro años y su corteza prefrontal (cerebro ejecutivo) no está ni mucho menos desarrollada al completo. La profesora, a la hora de tomar una medida ante la conducta de Hugo, no ha tenido en cuenta que los niños de cuatro años no tienen sus funciones ejecutivas a pleno funcionamiento. Es por ello por lo que Hugo no ha podido prever las consecuencias, ni siquiera ha podido evitar este impulso, simplemente se ha ido al baño porque tenía ganas de hacer pis. La corteza prefrontal es una de las partes del cerebro que más tiempo tardan en madurar, ya que hasta la década de los veinte años no alcanza su madurez.

CAPÍTULO 3

ENTRANDO EN MATERIA:

¿QUÉ ES EL TDAH?

ASPECTOS INTRODUCTORIOS DEL TDAH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es una patología compleja que implica una serie de síntomas y dificultades que afectan al niño en sus diferentes ámbitos: académico, familiar, emocional, social y conductual. Como bien señala Francisco Xavier Castellanos, psiquiatra y especialista científico a nivel mundial sobre el TDAH, una de las características que tienen en común los TDAH es su gran variedad. Aunque algunos síntomas o manifestaciones pueden ser comunes, no existen dos TDAH iguales, como ocurre con otras patologías y enfermedades.

Este trastorno está encuadrado en el DSM-5 como un «trastorno del neurodesarrollo» o también llamado «trastorno del desarrollo neurológico». El DSM-5, como ya comentamos en el primer capítulo, es el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales que redacta la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) para la clasificación de las diferentes patologías psiquiátricas.

A lo largo de los últimos años, la categoría diagnóstica de TDAH ha sido utilizada, desgraciadamente, como un cajón de sastre. Muchos niños que manifiestan síntomas de inatención en clase o inquietud en casa son rápidamente etiquetados como hiperactivos, sin haber realizado una evaluación ni haber tenido en cuenta las causas que provocan dicha manifestación. En otros casos, algunos niños que sufren de hipoacusia o déficit de visión también han sido diagnosticados de TDAH, ya que no se ha realizado una buena evaluación del pequeño. Muchas veces se soluciona la dificultad del niño haciéndole pruebas auditivas o visuales. Por lo tanto, nos encontramos con una situación en la que existe un evidente sobrediagnóstico del trastorno, así como una evaluación deficitaria e insuficiente por parte de algunos profesionales.

El TDAH es un trastorno crónico, es decir, para toda la vida, aunque en función de la edad del paciente y las demandas del ambiente, prevalecerán unos síntomas sobre otros. Dicha manifestación de síntomas también dependerá de la implicación y reducación del paciente y su familia. Podemos equiparar el TDAH a otras patologías crónicas como son la diabetes o el asma. Son dificultades que permanecen para siempre, aunque se ven significativamente influidas por el modo en que llevemos a cabo el tratamiento.

La experta en TDAH Isabel Orjales, profesora del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación de la UNED y directora de Child Institute, explica que dicho trastorno tiene un efecto bola de nieve. Esto quiere decir que si no se controlan o trabajan algunos aspectos del entorno del niño, es decir, los diferentes ámbitos de los que hablábamos antes, dichos efectos perjudiciales influirán en el resto de las esferas.

Unos ámbitos influyen en otros, ya que están relacionados. De esta manera, en el caso de un niño que manifieste síntomas de inatención en clase y con el que no se tomen determinadas medidas en el entorno escolar, esta inatención acabará influyendo en otros aspectos de su vida. Por ejemplo, desembocará en conflictos con sus padres en casa, ya que no habrá apuntado en su agenda los deberes para el día siguiente ni los exámenes de las próximas semanas. A su vez, este clima tenso en casa hará que en el plano afectivo el niño se sienta desanimado y triste, lo que influirá en su autoestima. Con lo cual, todo forma parte de una espiral.

En el TDAH se habla de tres síntomas nucleares o componentes básicos:

•   Déficit de atención: dificultad para prestar atención a los estímulos relevantes del ambiente e inhibir los estímulos que son irrelevantes en un momento determinado.

•   Hiperactividad: necesidad de estar en continuo movimiento e imposibilidad de controlar dicha conducta hiperactiva. El exceso de movimiento que tienen es una manera de autorregularse de forma no consciente.

•   Impulsividad: el niño con TDAH se puede mostrar impulsivo tanto a la hora de pensar (impulsividad cognitiva) como de hacer las cosas (impulsividad conductual).

Éstos son los tres síntomas básicos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, lo que no quiere decir que todos los niños los manifiesten de igual manera y en la misma proporción. Como veremos más adelante, existen tres presentaciones o subtipos que se basan en el predominio de unos u otros síntomas básicos de esta patología.

El TDAH es una alteración estructural, funcional y de conectividad entre las diferentes zonas cerebrales. José Ramón Gamo, director de CADE (Centro de Atención a la Diversidad Educativa), señala que los niños con TDAH viven en el presente continuo, en el aquí y el ahora. Tienen dificultades para actuar en función de las consecuencias del pasado, y además tienen problemas para planificar y anticipar el futuro. Establece un paralelismo entre el cerebro de los niños con TDAH y el funcionamiento de las nuevas tecnologías. Para él, estos niños tienen una dificultad en los ámbitos hardware, software y wifi:

•   Hardware: en el plano anatómico, los niños con TDAH tienen una maduración del neocórtex, y en concreto de la corteza prefrontal, un 30 por ciento menor de lo que correspondería por su edad cronológica. A través de estudios con resonancia magnética funcional se ha comprobado que la materia gris del cerebro no es tan gruesa como en el resto de los niños.

•   Software: los sistemas operativos o programas de la corteza cerebral (concentración, inhibición, autorregulación emocional, perseverancia, etc.) rinden un 30 por debajo de lo que correspondería a la edad del niño.

•   Wifi: en el caso de las personas con TDAH, el neurotransmisor dopaminérgico (dopamina) se libera en el cerebro de manera atípica, ya que un exceso y un defecto provocan el mismo efecto. Ambas situaciones son reguladas por la medicación.

CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS Y CONDUCTUALES DE LOS NIÑOS CON TDAH

El abanico de procesos psicológicos y tareas en los que los niños con TDAH pueden tener dificultades en su vida cotidiana es bastante amplio. Estas dificultades dependerán de la edad de la persona, ya que los obstáculos no son los mismos en la etapa infantil (inquietud motora), en la adolescencia (actividades que suponen riesgos para la persona y para los demás) o en el adulto (problemas de pareja y/o laborales).

En líneas generales, podemos decir que en aquellas tareas que tienen que ver con las funciones ejecutivas, las mujeres suelen obtener resultados mejores que los hombres, ya que tienen un sistema ejecutivo más maduro. A modo de resumen, se presenta un listado de procesos cognitivos y tareas conductuales en los que los TDAH pueden tener dificultades a lo largo de su vida:

Concentración

Es la capacidad que tenemos los seres humanos para centrar nuestros esfuerzos cognitivos en una tarea. Cuando el estímulo o actividad nos parece atractivo y motivante, nos resulta más sencillo estar concentrados durante muchos minutos e incluso durante horas. Pero, por el contrario, cuando la tarea a realizar es aburrida y monótona, es relativamente sencillo que perdamos la concentración a los pocos minutos de iniciarla. Estamos programados genéticamente para prestar atención a aquellos estímulos que nos resultan atractivos y que son relevantes para nuestra supervivencia. El hecho de que el estímulo que veamos u oigamos sea motivante es algo muy intrínseco y personal, ya que cada uno tenemos nuestras motivaciones y preferencias.

Los niños con TDAH suelen mantener una buena concentración en tareas que les resultan gratificantes y excitantes, como por ejemplo, los videojuegos, las películas y el deporte. En cambio, se descentran muy fácilmente ante tareas rutinarias, aburridas y con poca emoción. Un porcentaje elevado de los quehaceres que les resultan poco motivantes se encuentran en el ámbito escolar. Por ello es imprescindible presentar las actividades de la manera más motivadora y dinámica posible.

Planificación y organización de tareas

Los niños con TDAH tienen dificultades en el establecimiento de metas conscientes a corto, medio y largo plazo. Son niños que viven en el presente y por eso les cuesta mucho hacer predicciones sobre el futuro o bien planificar alguna tarea que no sea del momento presente. Esta dificultad les causa muchos problemas, sobre todo en el entorno escolar, donde se exige una gran capacidad de planificación, especialmente a partir de secundaria. Por ello es muy importante que tanto los padres como los profesores les ayuden a establecer metas a corto plazo, y también que lleven un buen seguimiento del niño para confirmar que los objetivos se están cumpliendo.

Autocontrol: inhibición de pensamientos y conductas

Los niños con TDAH tienen grandes dificultades para regularse a sí mismos emocional y conductualmente hablando. Por ejemplo, les cuesta mucho esperar el turno de palabra, guardar la cola, administrar la paga semanal, etc. Suelen tener una menor activación de los centros inhibitorios, lo que les hace actuar de modo más impulsivo, tanto cognitiva como conductualmente. En el colegio es muy común que lean la primera frase del enunciado y no terminen de leerlo entero, lo que les causa dificultades a la hora de hacer correctamente los ejercicios.

El motivo de esto es un déficit en la conexión entre el sistema límbico (cerebro emocional) y la corteza prefrontal (corteza cerebral). Para que nos hagamos una idea de cómo funciona el cerebro de un hiperactivo en este aspecto, no tenemos más que pensar en algunas otras situaciones cotidianas en las que la inhibición no funciona correctamente. Por ejemplo, cuando una persona está borracha o rabiosa por algo, el control ejecutivo no funciona como debería. Todo lo que pensamos lo decimos sin que pase por el filtro de la corteza prefrontal.

Juan Narbona, neuropediatra de la Clínica Universidad de Navarra, establece un símil entre el autocontrol y el mundo de la empresa. El autocontrol sería un empleado importante cuya función es ayudar al director de la empresa a dirigir y tomar decisiones en estrecha colaboración con el resto de los empleados. El dueño de la empresa es la persona en cuestión, el niño con TDAH, por ejemplo, y es quien finalmente tomará todas las decisiones. El empleado de alto rango representa las funciones ejecutivas y el resto de los trabajadores simbolizan el cerebro en su globalidad.

Al autocontrol también se lo conoce popularmente como la fuerza de voluntad y, de una manera más técnica, como locus de control interno. En un primer momento, cuando los niños son aún pequeños, el locus de control debe ser externo, ya que es el adulto (padres o profesores) el que se encarga de dirigir y encauzar la conducta de los más pequeños hacia determinados objetivos y fines. Hablamos aquí de una heterorregulación de la conducta. A medida que estas destrezas se van interiorizando, se va desarrollando un locus de control interno, que posibilita al niño manejar y controlar sus propios comportamientos y emociones (autorregulación).

Memoria operativa

La memoria operativa es un tipo de memoria que nos permite guardar información durante unos segundos para realizar algún tipo de operación. Este tipo de memoria, también llamada de trabajo, se diferencia de la memoria a corto plazo (MCP) en que esta última sirve sólo para almacenar datos, mientras que la memoria operativa utiliza esos datos para realizar una operación mental. Estaríamos utilizando nuestra memoria a corto plazo si tratamos de retener una matrícula de un coche. En cambio, realizar el cálculo matemático de 4+2-3+7-1 supone una activación y uso de nuestra memoria operativa, ya que debemos guardar la información, realizar una operación y dar un resultado final.

Los niños con TDAH suelen tener grandes dificultades en la correcta utilización de su memoria operativa. Suelen ser muy olvidadizos y tienen una capacidad de memoria de trabajo muy baja y débil, entre otras cosas debido a su constante cambio de foco de atención.

Reconocimiento e identificación de emociones

Los chicos con TDAH suelen tener dificultades en el reconocimiento de las emociones, tanto las suyas como las de las personas con las que se relacionan. A veces les cuesta diferenciar una emoción de otra, lo cual les lleva a malinterpretar ideas o emociones de los demás. Es relativamente frecuente ver como niños con TDAH sufren explosiones de rabia o bien sentimientos de tristeza sin que tengan una explicación clara de lo que les pasa y por qué les pasa. En ocasiones pueden llegar a mostrarse agresivos, sobre todo en el TDAH con presentación impulsiva, siendo esto un síntoma de que el pequeño está sufriendo y no es capaz de hacerse con las riendas de su vida.

Por ello, suele ser muy efectivo trabajar la inteligencia emocional con estos niños, con el objetivo de que sean conscientes y aprendan aspectos tan importantes como las emociones básicas que tiene el ser humano, reconocimiento de esas emociones en uno mismo asociadas a diferentes recuerdos, sensaciones físicas que genera cada una de las emociones, correcto etiquetado de éstas, reconocimiento de las de los demás, etc.

Control interno del tiempo

Las personas tenemos un reloj biológico interno que nos hace saber aproximadamente la hora que es y que también nos permite calcular el tiempo que podemos invertir en realizar una tarea. En cambio, los niños con TDAH no tienen un manejo adecuado del tiempo. Suelen subestimar lo que van a tardar en hacer una tarea. Cuando llegan a casa con los deberes, se piensan que en diez minutos los van a terminar. Por eso quieren dejarlo todo para el final de la tarde, porque creen que en pocos minutos lo tendrán acabado.

Tampoco tienen una noción aproximada del momento del día en el que están o del día de la semana que es. Recuerdo una vez que tuve una entrevista con un adolescente con TDAH en el colegio. Eran sobre las cuatro de la tarde y hacía más de dos horas que habíamos comido. Mi alumno me preguntó si ya habíamos comido o no. No tenía una noción temporal adecuada.

Automonitorización

Este concepto se refiere al lenguaje interno y los pensamientos que tenemos sobre lo que estamos haciendo y cómo lo estamos haciendo. Es el ser conscientes de algo al realizar un ejercicio de introspección con un componente evaluativo. Por ejemplo, a medida que estamos haciendo una receta de cocina, vamos evaluando nuestro propio trabajo (si la carne está cruda, si es hora de meterla en el horno, si le falta sal, etc.).

En el caso de los TDAH, esta función se ve bastante disminuida, ya que no hay una autoconciencia ni autoevaluación a tiempo real sobre lo que están haciendo. A veces, los niños con TDAH aparecen con los zapatos al revés, como consecuencia de su deficitario sistema de automonitorización, ya que mientras se los ponen, no están atendiendo a su ejecución y al resultado final. No lo revisan y hacen la conducta de una manera inconsciente y automática. Para mejorar en este aspecto, suele resultar útil trabajar con los niños con TDAH en el entrenamiento en autoinstrucciones. Esta estrategia se desarrollará en el capítulo destinado a tal efecto.

Uno de los propósitos de las funciones ejecutivas es que te permitan ser consciente de tus propias acciones y que puedas realizar un proceso de autoevaluación. En líneas generales, las mujeres suelen ser mejores que los hombres en estas tareas de automonitorización e introspección.

Perseverancia y capacidad de esfuerzo

Habitualmente, las personas nos sentimos más o menos motivadas por diferentes proyectos. Algunos objetivos son más a corto plazo, por ejemplo, salir a correr esta misma tarde, y otros más a largo plazo, como puede ser hacer un curso de maquillaje o estudiar una carrera. Objetivos tan exigentes como realizar una tesis doctoral podrían suponer un esfuerzo y un sufrimiento muy grande para los chicos con TDAH. El hecho de que sean propósitos a tan largo plazo y los constantes obstáculos y decepciones característicos de esta meta supondrían un gran escollo para ellos. Estos niños necesitan de constantes gratificaciones, y además es necesario que sean inmediatas.

A los niños diagnosticados de TDAH no sólo les cuesta plantearse objetivos, como ya hemos visto, sino también ser persistentes en la consecución de los mismos. Suelen empezar las tareas con mucho ánimo y determinación, pero enseguida se desaniman cuando el trabajo les resulta monótono. Por ejemplo, es bastante frecuente ver pasar a los niños con TDAH por un gran número de actividades extraescolares. Empiezan en fútbol muy motivados, y cuando ya llevan unas semanas se quieren cambiar a baloncesto. Necesitan de actividades novedosas y motivantes para alcanzar un grado de implicación y concentración suficiente.

Automotivación

El motor que impulsa nuestras vidas es la motivación. Tendemos a aproximarnos hacia aquellos estímulos, personas y situaciones que nos agradan y nos alejamos y evitamos todo lo que nos resulta desagradable. Todos tenemos una parte de motivación extrínseca y otra intrínseca.

La motivación de los chicos con TDAH es eminentemente extrínseca, ya que apenas tienen un control interno. La gran mayoría de las veces hacen una conducta porque el estímulo ha captado su atención de manera involuntaria o por las recompensas externas que puedan obtener. Por ello es muy importante que los adultos que estamos alrededor de los niños, y más si tienen alguna dificultad, como en el caso del TDAH, sepamos motivarles con tareas, planes y actividades que les resulten novedosos y atractivos. En muchas ocasiones no es tan importante el plan a realizar sino la manera que tenemos de presentarlo. Esto va a hacer que un niño con TDAH empiece a realizar la conducta de manera concentrada y con mucha motivación.

Para Russell Barkley, uno de los grandes conocedores del TDAH, una de las características básicas de este trastorno es que cursa con una hipomotivación intrínseca significativa, lo que provoca que la motivación tenga que provenir de fuera del niño (tareas atractivas, juegos dinámicos, profesores motivantes y reforzantes, etc.). Según los estudios científicos, la desmotivación de un niño con TDAH está causada por una baja activación del sistema de recompensa dopaminérgico.

Dificultades para aprender de experiencias pasadas

Como ya hemos visto, los niños con TDAH tienen dificultades para aprender de los resultados y consecuencias de sus conductas. Se ha demostrado que para que aprendan de las consecuencias que tienen sus actos, necesitan de un mayor número de ensayos o experiencias que los chicos sin TDAH. No es que necesiten otros procedimientos alternativos de aprendizaje, sino que necesitan mayor número de ensayos u oportunidades. Requieren una mayor retroalimentación, tanto en casa como en el colegio. Los niños con TDAH necesitan más experiencias de retroalimentación debido a su pobre control interno, y por lo tanto, precisan de un control externo importante y constante por parte de sus padres y profesores.

Problemas en la interacción social

El aprendizaje de las habilidades y costumbres sociales en diferentes contextos es algo que vamos aprendiendo desde pequeños. Los pequeños con TDAH suelen tener dificultades en las relaciones con compañeros de clase y amigos debido a las manifestaciones de su trastorno (impulsividad, déficit en su control emocional, inatención en clase, etc.). Algunos chicos con TDAH y sus familias se quejan de que sus amigos no les invitan a los cumpleaños, no les llaman, se meten con ellos en el colegio, etc. Además, todo esto suele conllevar un alto sufrimiento del niño, que se siente aislado de los demás.

Los niños con TDAH suelen pasar por un mayor número de colegios que el resto de los chicos de su edad. Esto se debe bien a un problema de adaptación al centro, bien a expulsiones, que son más frecuentes en ellos debido a su componente impulsivo. No es infrecuente ver a niños con este trastorno que han pasado por tres o cuatro colegios.

En muchas ocasiones, poner en marcha un programa de entrenamiento en habilidades sociales no suele bastar para ellos, ya que no es un problema de no saber comportarse o no saber qué es lo correcto socialmente hablando. Más bien son las manifestaciones de su TDAH lo que les lleva tener problemas en el ámbito social.

EDAD DE INICIO

Los síntomas del TDAH suelen estar presentes siempre en el niño, desde edades muy tempranas. Otra cosa bien distinta es la influencia de estos síntomas en los múltiples contextos donde se desarrolla y crece el pequeño. Quizá cuando son pequeños dichas manifestaciones no suponen un problema para él en los diferentes entornos, ya que no interfieren en su quehacer diario. Por ejemplo, que el niño sea movido o inquieto en la etapa de infantil no suele suponer un problema ni diferenciarle de sus compañeros, puesto que es lo normal, lo esperado para esa edad.

La mayoría de los niños hiperactivos han sido descritos por sus madres como excesivamente movidos e inquietos en la etapa prenatal, en comparación con otros embarazos que habían tenido. También se ha visto que en su momento, un alto porcentaje de niños con TDAH fueron prematuros o con bajo peso al nacer. Esto no quiere decir que todos los niños prematuros vayan a desarrollar un TDAH, pero sí que es verdad que un porcentaje alto de los TDAH son prematuros o nacieron a término pero con bajo peso.

Al poco de nacer el niño, las madres ya relataban que eran bebés que se irritaban con bastante facilidad y que tenían problemas en las rutinas de alimentación y sueño. Las madres ya los calificaban como «niños difíciles» en los primeros años de vida, y en algunos casos notaban una falta de armonía en la relación madre-hijo. Un dato curioso es que un 25 por ciento de los menores que tenían trastorno del sueño en la niñez fueron diagnosticados de TDAH años más tarde.

En muchas ocasiones, el sufrimiento de los niños con TDAH aparece más tardíamente, ya que hasta ese momento, la manifestación de los síntomas no suponía un problema para ellos. En los colegios, consultas médicas y en la práctica clínica nos encontramos con algunos casos de chicos que hasta que no llegan a finales de la etapa de primaria o comienzos de la secundaria tienen un rendimiento académico y una conducta completamente normales, no mostrándose ningún síntoma especialmente significativo que entorpezca su ritmo de vida diario. Está claro que en estos casos, dichos resultados tan positivos se consiguen gracias a un esfuerzo altamente exigente por parte del chico y de la familia. Dichos alumnos compensan las dificultades que tienen con muchísimas horas de estudio por las tardes, una gran organización y con un gran apoyo y seguimiento por parte de sus familias. En muchos de estos casos, nos encontramos con familias que prácticamente hipotecan su vida en favor de su hijo, sentándose con ellos para hacer los deberes, ayudándoles a organizarse y a hacer esquemas, preguntándoles las lecciones, revisando la agenda, etc. A veces, cuando estos alumnos llegan a la etapa de secundaria o bachillerato, sufren un gran batacazo debido a que las exigencias académicas son tan grandes que ya no las pueden compensar con esfuerzo, trabajo y dedicación de horas. Este tipo de casos suelen coincidir con las presentaciones inatentas y son más frecuentes en las chicas que en los chicos.

En líneas generales, podemos decir que la edad de detección de los niños inatentos suele ser a partir de los ocho o nueve años, ya que al ser una presentación inatenta no es tan evidente y observable como las hiperactivas-impulsivas. Como ya hemos comentado, en algunos casos no es hasta la etapa de secundaria (doce años) cuando aparecen esos problemas.

Las presentaciones hiperactivas-impulsivas o las combinadas se suelen detectar a una edad más temprana que las inatentas. El trastorno de los niños más impulsivos e hiperactivos se suele observar coincidiendo con la finalización de la etapa de infantil o el comienzo de la primaria (cinco o seis años). Es al comienzo de la etapa de primaria cuando a los alumnos se les empieza a exigir en el colegio que pasen más tiempo sentados y atendiendo a la profesora, que sean más organizados, y es entonces cuando suelen recibir sus primeras tareas para casa. Es por este motivo por el cual en los dos primeros cursos de primaria (entre los seis y los ocho años), los padres consultan más con maestros y especialistas de la salud en relación con un posible déficit de atención. Las exigencias de la etapa hacen que parezca haberse operado un cambio muy grande en el niño. Existe una discrepancia entre lo que éste tiene que hacer en estos cursos y lo que puede hacer. Sin embargo, en las presentaciones inatentas, como suele haber una implicación y un esfuerzo grande por parte del alumno, las familias suelen retrasar el consultar con el especialista, ya sea el maestro del niño, el departamento de orientación del colegio o el pediatra de la consulta médica.

PREVALENCIA

Definimos la prevalencia como el porcentaje de la población que padece un trastorno o enfermedad concreta. Como ya se ha comentado anteriormente, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es uno de los problemas por los que más consultan las familias tanto en la sanidad pública como en la privada, y por lo tanto es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la infancia y adolescencia. España es el segundo país del mundo en número de casos de TDAH diagnosticados, después de EE. UU. Analizaremos la prevalencia en función de tres características relevantes: índices de prevalencia del trastorno a nivel mundial, prevalencia de las diferentes presentaciones o subtipos de TDAH, y en último lugar nos centraremos en la prevalencia atendiendo al sexo (varones y mujeres).

Según los estudios que ha realizado Alberto Fernández Jaén, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirón, el TDAH afecta en la actualidad a un 4-5 por ciento de la población infantil.

En el año 1989, Anna Farré y Juan Narbona llevaron a cabo un estudio clásico sobre la prevalencia del TDAH en España y vieron que estaba en torno a un 1-2 por ciento de la población infantil. Debemos tener en cuenta que dicho estudio se llevó a cabo siguiendo los criterios diagnósticos de la CIE, que son bastante más restrictivos y exigentes que los que utiliza la APA (Asociación Americana de Psiquiatría) para elaborar el DSM.

Se ha demostrado que el TDAH se da en todas las naciones y continentes, manteniéndose en todos ellos un porcentaje de prevalencia muy similar. Faraone, Biederman y otros autores quisieron estudiar en 2003 la prevalencia del TDAH en los diferentes países. Para ello revisaron veinte estudios en EE. UU. y treinta en otras naciones del mundo. Las conclusiones de la investigación fueron que cuando se utilizan los mismos criterios diagnósticos, la prevalencia es muy similar en todos los países.

Si nos centramos en las diferentes presentaciones del TDAH, según Fernández Jaén el subtipo más frecuente es el inatento, aunque el combinado sea el más diagnosticado. En un estudio de metanálisis de Willcutt (2012) se pudo comprobar que la presentación inatenta es hasta dos veces más frecuente que la combinada en la edad escolar. El motivo de estos resultados, que pueden parecer paradójicos, es que los afectados por la presentación combinada acuden antes a consulta, porque ésta da más problemas externalizantes, y por tanto se diagnostica con mayor frecuencia. Según un estudio de Biederman realizado en 2002, el subtipo inatento era más frecuente en chicas que en chicos, mientras que en el hiperactivo los porcentajes de chicos y chicas eran muy parecidos, siendo este subtipo el menos frecuente de los tres. El subtipo combinado se presentaba más en los varones que en las mujeres.

En cuanto a la prevalencia entre chicos y chicas que padecen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), podemos decir que los datos suelen variar en función de si hablamos de población clínica o escolar. En la población escolar los estudios dicen que hay entre tres y cuatro varones por cada mujer. En cambio, en la población clínica se diagnostica TDAH de presentación combinada diez veces más en varones que en mujeres. Estas diferencias en función del tipo de población se pueden deber a que las presentaciones combinadas e hiperactivasimpulsivas son más frecuentes en varones y suelen ir asociadas a otras patologías de tipo conductual, y por tanto, se acude más a los servicios de neuropediatría, psicología y psiquiatría. El perfil de las chicas suele ser más inatento y con tendencia a la internalización de síntomas. Por este motivo suelen acudir con menor frecuencia a consulta. Las chicas empiezan a ir a consulta y a buscar soluciones cuando fracasan académicamente.

ETIOLOGÍA

El concepto de etiología se refiere a las causas que provocan un determinado trastorno. A lo largo de su historia, la gran mayoría de los trastornos han estado sometidos al eterno debate sobre si su causa es hereditaria o más bien ambiental. La interacción entre estas dos variables puede desembocar en múltiples manifestaciones, pero es tremendamente difícil estimar con exactitud qué porcentaje se debe a la genética y qué porcentaje a la parte ambiental. Como dijo el psicólogo canadiense Donald Hebb, este debate es como intentar determinar qué parte es más importante para calcular el área de un rectángulo: el ancho o el largo. En el caso del TDAH, cada vez existe mayor consenso entre los expertos en la materia en que este trastorno se debe a una interacción entre la genética y el ambiente en el que se desarrolla, aunque con un mayor peso del ADN. Hoy en día, la mayoría de los estudios recurren al concepto de epigenética para explicar de una manera ajustada las causas de dicho trastorno, y tratan de determinar cómo ciertos factores ambientales, como el tabaco, el alcohol, la alimentación y la estabilidad familiar modulan la expresión de nuestros genes.

Todos los trastornos del neurodesarrollo tienen una alta heredabilidad, lo que quiere decir que el componente genético tiene un peso muy importante en este grupo diagnóstico. Existen diferentes investigaciones científicas que ponen de manifiesto que, en el caso del TDAH, el peso que tiene la genética está en torno a un 75-80 por ciento. En 2005, Faraone realizó un estudio donde concluye que el índice de heredabilidad del trastorno está en un 77 por ciento. Esto tiene importantes efectos predictivos, ya que el TDAH, como el resto de los trastornos del neurodesarrollo, tiene una causa genética muy arraigada. Por ejemplo, podemos suponer que de un matrimonio en el que el padre es hiperactivo, es más probable que el hijo herede esta característica que si no hubiera ningún antecedente genético de TDAH. En muchos casos, los propios padres son hiperactivos o inatentos, pero no han sido diagnosticados. Según diferentes estudios, la probabilidad de que un niño sea diagnosticado de TDAH si uno de sus padres ya tiene este trastorno está entre un 57-80 por ciento, lo cual supone una alta probabilidad de padecerlo. Aquí podemos establecer un paralelismo con la altura y la constitución corporal: si los padres son altos, es probable que su descendencia sea alta, y si los padres son de constitución gruesa, lo lógico y normal es que los hijos hereden ese tipo de constitución. En ocasiones, la herencia genética no se debe a los padres, sino a algún abuelo o tío del niño. Siempre que hablamos de herencia genética, hablamos de mayor o menor probabilidad de heredar una característica física, psicológica o algún tipo de enfermedad o patología.

Diferentes estudios han llegado a conclusiones sobre cuáles son los genes concretos que están implicados en el TDAH. Algunos de los genes involucrados en esta patología y que son comunes a la mayoría de las investigaciones son el DRD5, HTR1B, SNAP25, DRD4 y DAT1. Recientemente, una conocida casa de coches emitía un anuncio de uno de sus vehículos al que asociaban el gen de la aventura: DRD4.

Para entender la importancia que tiene la genética en la manifestación de un trastorno o enfermedad, vamos a centrarnos en la etiología de la esquizofrenia, que guarda un paralelismo con el TDAH en cuanto a etiología se refiere. La manifestación de un trastorno psicótico de este tipo va a depender de la genética y del ambiente familiar en que se desarrolle. Según se ha demostrado en diferentes estudios, niños con una predisposición genética a desarrollar una esquizofrenia, por tener a uno de sus padres con esta patología o familiares cercanos que la padecían, pero que han crecido en un ambiente familiar estructurado, con normas, atención y afecto, no la han desarrollado. En cambio, un niño que tenga una menor predisposición genética a padecer esquizofrenia, pero que haya vivido en una familia desestructurada, con ausencia de normas, separación de padres, abusos y violencia, es bastante más probable que acabe manifestando esta patología. Este tipo de estudios se han realizado, en su mayoría, con gemelos monocigóticos (idéntica carga genética) que, por diferentes motivos, fueron separados nada más nacer y crecieron en familias y ambientes diferentes.

Los factores ambientales tienen un peso y una determinación muy importantes en el desarrollo de determinadas patologías. Dichos factores son todas aquellas variables que ocurren en el ambiente desde la fecundación hasta que somos ancianos y que influyen en nuestro desarrollo evolutivo. Dentro de los factores ambientales que más negativamente influyen en el periodo prenatal están: fumar, consumo de alcohol y otras drogas, una mala alimentación, situaciones estresantes sostenidas en el tiempo, como puede ser la enfermedad de un familiar, etc. Estos factores no solamente influyen en el caso del TDAH, sino que, como de sobra es sabido, algunas variables prenatales, como las anteriormente citadas, pueden causar graves trastornos y discapacidades en el feto, en lo que se conoce como efectos teratogénicos.

Para concluir con la parte de la influencia del ambiente, destaco las tres condiciones básicas de la educación familiar que menciona la catedrática de psicología evolutiva y de la educación Mª José Díaz Aguado:

1. Afecto incondicional: que proporcione seguridad, pero sin proteger en exceso.

2. Atención continuada: que se adapte a las necesidades cambiantes que se producen con la edad.

3. Enseñanza de los límites: que no caiga ni en el autoritarismo ni en la negligencia.

El TDAH aparece en todas las clases sociales, económicas y culturales. Como ocurre en cualquier otra dificultad o trastorno, el hecho de que la familia tenga recursos económicos posibilita el acceso a una serie de servicios y prestaciones que, desgraciadamente, no todo el mundo se puede permitir. Por ejemplo, pueden poner al niño una profesora particular que acuda a casa varias tardes a la semana para realizar las tareas con él o para poner en práctica programas de estimulación de la atención y la memoria.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DEL NIÑO CON TDAH

Los progresos que pueden tener los chicos con TDAH suelen ser muy variados y dependen de multitud de factores. En líneas generales, el pronóstico tiene que ver con la edad de detección y diagnóstico del TDAH: cuanto antes se detecten los síntomas y dificultades del niño, mejor pronóstico tendrá. Pero no basta sólo con detectarlo, sino que también hay que tratarlo. Si se detecta pero no se interviene, el pronóstico puede llegar a ser devastador. Por ejemplo, no es lo mismo que un maestro detecte que un niño tiene conductas disruptivas en clase a los cinco años que que ocurra lo mismo a finales de la etapa de primaria (diez u once años). De ahí que sea de vital importancia que tanto padres como maestros estén muy atentos a posibles conductas desadaptadas para ponerlo en conocimiento de los especialistas y buscar una solución lo antes posible. En muchas ocasiones son los maestros más implicados y formados en estas dificultades los que levantan la liebre y avisan a los padres y al departamento de orientación para valorar la situación del niño.

Según Alberto Fernández Jaén, los cinco factores que determinan un mejor pronóstico en el TDAH son los siguientes:

Ser chica. En el caso del TDAH, ser mujer es un factor de pronóstico positivo en comparación con los varones. Existen varios motivos, entre los cuales destacamos que los varones suelen llevar asociado al TDAH un trastorno de conducta y que las mujeres tienen un mejor manejo ejecutivo que los hombres, lo que hace que tengan una conducta más adaptativa.

Capacidad intelectual alta. Como ocurre en el resto de las patologías y trastornos o en la vida cotidiana, el hecho de tener un cociente intelectual alto hace más probable y efectiva la adaptación de la persona a su día a día. Por lo tanto, los chicos diagnosticados de TDAH que tengan una alta capacidad intelectual tendrán un pronóstico más esperanzador.

Preocupación familiar. El hecho de que los padres del niño estén comprometidos y preocupados por la situación por la que está pasando su hijo hará que su evolución sea más positiva y optimista. Como en otras patologías, una alta motivación y ganas de mejorar harán que los resultados sean mejores y más perdurables.

No tener problemas de aprendizaje asociados. El pronóstico del niño tiene mucho que ver con el hecho de que el TDAH esté asociado o no a otros trastornos. Aquellos chicos que tienen sólo TDAH y ningún otro trastorno asociado (comórbido) tienen un pronóstico mejor que aquéllos que, además del TDAH, presentan otras dificultades. Pero sabemos que el TDAH se da aisladamente en un porcentaje muy bajo de los casos. Dentro de los casos de TDAH asociado a algún otro trastorno comórbido, los de tipo conductual, como es el trastorno negativista desafiante (TND), tienen peor pronóstico. Todas las comorbilidades del TDAH que implican problemas conductuales suelen tener un pronóstico menos esperanzador. En cambio, los niños con TDAH que tienen asociados trastornos de tipo emocional, como puedan ser los de ansiedad, presentan buena evolución, ya que suelen ser chicos que tienden a compensar sus dificultades con mucho esfuerzo, pero con un alto sufrimiento a cambio. En estos casos es más frecuente encontrar a chicas que a chicos. Suelen ser chicas con TDAH que debido a su ansiedad son muy organizadas en el ámbito académico, se planifican bien y dedican muchísimas horas a realizar las tareas y a estudiar. Este tipo de casos suele conllevar un alto grado de amargura personal, ya que se exigen mucho para compensar sus limitaciones con muchas horas de estudio y esfuerzo.

Responder a las medidas terapéuticas. Además de una buena evaluación, es necesario que la familia esté implicada en el tratamiento y siga las pautas y orientaciones del profesional que lleva a su hijo.

En líneas generales, en la edad preescolar no nos solemos encontrar con dificultades para prestar atención, ya que en la etapa de educación infantil, por sus características, no existen muchas tareas de atención selectiva ni sostenida, y por tanto suele pasar desapercibido. Las demandas o necesidades de la vida infantil hacen que el déficit no sea un problema. Pero este déficit de atención aumenta cuando los niños pasan a la etapa de primaria, sobre los seis años, y se mantiene estable. En esta etapa, las exigencias escolares son mayores y por tanto el déficit en la atención empieza a causar problemas. Esta dificultad atencional se suele mantener estable a lo largo de la vida, incluso en el adulto. Lo contrario tiende a pasar con los síntomas de impulsividad e hiperactividad. En la etapa preescolar, los niños tienden a ser muy impulsivos, espontáneos y movidos, pero cuando llegan a la adolescencia, dichos síntomas se ven significativamente reducidos.

EL TDAH EN LA ADOLESCENCIA Y EN LA VIDA ADULTA

Como ya hemos comentado, los síntomas de inatención van aumentando en la etapa de infantil y se estabilizan alrededor de la etapa escolar. En cambio, los síntomas de hiperactividad, que están muy presentes en los niños pequeños, tienden a atenuarse a partir de la adolescencia y en la edad adulta. Según diferentes estudios, los síntomas del TDAH suelen continuar en la adolescencia y en la edad adulta en un 65 por ciento de los casos. La hiperactividad motora y observable de los niños pequeños tiende a convertirse en la adolescencia en una sensación de inquietud interior, siendo más cognitiva que conductual.

La manera que tienen los adolescentes con TDAH de manifestar su sintomatología suele ser muy diferente en función del sexo. Por ejemplo, los varones adolescentes suelen tener conductas más oposicionistas y desafiantes ante la autoridad (padres y profesores principalmente). En cambio, las mujeres suelen manifestar síntomas ansiosos y depresivos. En definitiva, los síntomas de los adolescentes varones son externos y observables, mientras que los de las mujeres suelen ser internos y menos observables.

En el aspecto académico, los niños con TDAH suelen arrastrar un alto grado de sufrimiento, tanto en los estudios como en las relaciones con los compañeros. Es uno de los contextos que más les marcan, sin lugar a dudas. Además, los padres suelen ejercer mucha presión cuando las cosas no les van bien en los estudios. Esto no hace más que agravar la situación personal y motivacional del niño.

Como comenta la presidenta de APDE Sierra (Asociación de Padres por la Diversidad Educativa de la Sierra de Madrid) y madre de un joven diagnosticado de TDAH, Carmen Engerman, los niños con TDAH suelen tener un alto grado de fracaso escolar, así como una desadaptación escolar importante. No es infrecuente que pasen por varios centros tratando de encontrar el «colegio perfecto». En el aspecto social, muchos niños con TDAH tienen dificultades de relación, de habilidades sociales y son rechazados por los compañeros, encontrándose con situaciones de verdadero aislamiento social. Hace unas semanas comencé a trabajar con un chico de diecisiete años con TDAH que, a pesar de su carácter tranquilo y afable, había pasado por cuatro colegios, ya que en tres de ellos había sido expulsado por pelearse con compañeros. Otros, sin embargo, son verdaderos líderes de masas. Los estudios ponen de relieve que un 60 por ciento de los adolescentes con TDAH repiten curso o bien son expulsados del colegio. Aquí los padres y educadores tienen una labor importantísima, debiendo prestar mucha atención al contexto escolar. Es verdad que se están haciendo algunos esfuerzos y cambios para ayudar a los maestros y educadores a identificar y apoyar al alumnado con TDAH, pero aún hace falta que los docentes puedan acceder a formaciones necesarias para entender y atender a estos chicos. Es importante que el profesorado esté al tanto de las señales o indicios del TDAH, con el objetivo de que puedan detectar los posibles problemas y que se puedan coordinar con el departamento de orientación para trazar un plan de acción y evaluar los resultados que favorezcan el desarrollo integral de los alumnos con necesidades específicas.

Es muy importante realizar una muy buena labor de orientación vocacional con estos chicos adolescentes. Como se dice coloquialmente, no todos valemos para todo ni para lo mismo. Dado que con frecuencia estos niños suman muchos años de sufrimiento en la etapa de escolarización obligatoria, una buena opción para ellos suelen ser los grados de formación profesional, donde desarrollan trabajos más motivantes, más mecánicos y con mucha menos carga de estudio.

En la etapa adolescente, además de que el riesgo de fracaso escolar es mayor, los estudios también encuentran que existe una elevada probabilidad, en comparación con el resto de los chicos de su edad, de abuso de sustancias (tabaco, alcohol y otras drogas), accidentes, problemas legales (hurtos, peleas), depresión, suicidio, prácticas sexuales más precoces y mayor número de embarazos no deseados. En un estudio de Milberger (1997) se puso de manifiesto que un 19 por ciento de los TDAH fumaba tabaco, mientras que sólo un 10 por ciento del grupo que no padecía TDAH hacía lo mismo.

En el caso del TDAH en los adultos, existe un mayor número de accidentes de tráfico si lo comparamos con la población adulta sin TDAH. También suelen tener más parejas, mayor número de divorcios y pierden más frecuentemente su empleo. Tienen dificultades para planificarse y necesitan de agendas, dispositivos móviles y hasta, en algunos casos, de personas que les lleven su agenda tanto personal como profesional. Son personas que constantemente están buscando estímulos y actividades novedosos, ya que tienen una alta intolerancia al aburrimiento.

Tienen mayor probabilidad de padecer conductas adictivas que el resto de la población, como por ejemplo adicción a las drogas (alcohol, tabaco, cocaína y otras sustancias), al juego o a las compras compulsivas.

Según un estudio que ha realizado el equipo de Alberto Fernández Jaén, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirón (Madrid), las personas con TDAH sufren una mayor cantidad de caídas y pasan más veces por el quirófano que el resto de las personas de su misma edad.

CAPÍTULO 4

EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO

DEL TDAH

LÍMITES CONFUSOS:

¿QUÉ ES PATOLOGÍA Y QUÉ ES DESPISTE?

La delgada línea que separa la normalidad de la patología es, en ocasiones, difícil de discernir. Como ya hemos comentado, en el caso de los niños es normal que sean inquietos y movidos, ya que venimos genéticamente predispuestos para explorar el mundo que nos rodea. Por este motivo resulta aún más complicado establecer cuándo determinados comportamientos son normales y cuándo patológicos. Lo normal es que los niños sean inquietos, se muevan y se impacienten. Lo contrario sería lo anormal. Una vez escuché a una psicóloga denominar a estos niños que apenas se mueven, son calladitos, muy buenos y todo lo hacen bien «niños trampa». Lo que la psicóloga quería decir con este concepto es que lo normal es que los niños sean movidos, intrépidos y exploradores; lo anormal es lo contrario.

La situación que están viviendo el pequeño y la familia se convierte en un trastorno cuando los síntomas del niño le afectan en su vida cotidiana en los diferentes contextos en donde se mueve (ámbito familiar, escolar, afectivo, conductual y social). Por tanto, la patología se da cuando dichos síntomas trastornan la vida del chico. Aunque la familia también viva dicha situación como angustiante y le afecte, la clave es que sea un sufrimiento para el niño. Las repercusiones para la familia son indirectas en este sentido.

El TDAH, como todos los trastornos, se define socialmente. El hecho de que haya patología o no lo va a marcar las exigencias del ambiente. La manifestación de síntomas puede no ser patológica a una edad, pero es probable que sí lo sea unos años más tarde.

¿Cuándo debemos pedir ayuda a un profesional? Los padres deberían preocuparse o acudir a un profesional no tanto cuando el niño presente síntomas como cuando sea evidente que existe un sufrimiento o dificultad por su parte. Cuando vemos que no rinde en el colegio, no aprovecha bien las tardes en casa haciendo las tareas, tiene dificultades en las relaciones sociales o el manejo de su conducta en casa se hace insostenible, es el momento de pedir ayuda y asesoramiento. Debemos estar más atentos a las consecuencias que tienen los síntomas y dónde se manifiestan que a los síntomas en sí.

Como señala Daniel Martín Fernández-Mayoralas, especialista en neurología infantojuvenil y profesor de la Universidad Europea de Madrid, en España las familias suelen consultar con el experto, ya sea el pediatra, neurólogo o psiquiatra, cuando el crío tiene dificultades en el ámbito académico, es decir, cuando su rendimiento está por debajo de lo que se espera de él o es bajo comparándolo con el de sus compañeros de aula. Los estudios realizados en España apuntan a que un 80 por ciento de los niños que acuden a consulta lo hacen a causa de un bajo rendimiento en el ámbito escolar. En contraposición, en EE. UU. se da mayor importancia al comportamiento del niño, y por este motivo consultan a causa de su conducta e hiperactividad más frecuentemente que en España.

Alberto Fernández Jaén, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirón, señala que la diferencia entre la patología y la normalidad hay que estimarla en base a un buen diagnóstico y en función de la repercusión que tienen los síntomas sobre la vida de la persona que la padece. Por ejemplo, señala, en el caso de un niño de cinco años que es movido en el colegio, se relaciona bien y alcanza objetivos en la etapa de educación infantil, la única pauta que debemos seguir es la observación para ver cómo evoluciona. En cambio, un chico de ocho años que tiene síntomas que están interfiriendo en su vida cotidiana debe ser evaluado para comprobar cómo dichos síntomas interfieren en los diferentes ámbitos de la vida del pequeño.

Generalmente, los padres no llevan a los niños a la consulta del pediatra, psicólogo o neurólogo por los síntomas en sí, sino más bien por las repercusiones que tienen estos síntomas sobre la vida cotidiana. El motivo por el que suelen consultar los padres con los diferentes profesionales es las malas notas en el colegio y un ambiente crispado en casa.

César Soutullo, psiquiatra infantil de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), alude al concepto de «TDAH metastásico» para hacer referencia a un TDAH que se complica con otros problemas por no haberlo tratado a tiempo, y que se puede convertir en depresión, ansiedad, abuso de sustancias, conducta negativista y antisocial y un fracaso no sólo académico sino personal, profesional, de relaciones familiares y sociales, problemas legales, etc. Todo esto acaba influyendo en todas las áreas de la vida del niño, adolescente o adulto: académica/laboral, conductual, emocional, social, familiar e incluso económica.

EVALUACIÓN DEL TDAH

La evaluación de cualquier trastorno, y el TDAH no es una excepción, debe ser realizada por una persona especializada y con experiencia en el trastorno y en las diferentes pruebas de evaluación que se han de aplicar. El diagnóstico de TDAH es clínico, con lo que no existe una única prueba que al administrarla nos permita comprobar si el niño «da positivo» o «da negativo». No existe para el TDAH una prueba que haga las veces de «alcoholímetro» de este trastorno o de prueba de embarazo en las mujeres. Comentamos esto puesto que es una de las observaciones que nos plantean los padres cuando estamos evaluando un posible déficit de atención.

La evaluación se suele hacer en cuanto se detectan los primeros síntomas, pero esto no suele ser hasta los primeros cursos de la etapa de primaria, sobre los seis o siete años. Existen algunas excepciones en los últimos cursos de la etapa de educación infantil.

Para una buena evaluación, lo primero que se debe hacer es una historia clínica completa del paciente (anamnesis). Aquí, el profesional preguntará a la familia y al niño por aspectos tan relevantes como los datos de identificación, motivo de consulta, antecedentes familiares de algunas enfermedades o trastornos, operaciones, otros tratamientos médicos o psicológicos, si toma medicación por alguna otra patología o enfermedad, aspectos relativos al embarazo y al parto, etc.

Es importante descartar que puedan existir otros problemas o déficits que cursen con síntomas parecidos al TDAH. Para ello, debemos descartar alteraciones auditivas, visuales y trastornos neurológicos.

Una vez hecha la anamnesis, es imprescindible hacer una buena evaluación indagando en los diferentes ámbitos o contextos donde se desarrolla el niño. No haríamos una correcta evaluación si sólo nos quedamos con lo que nos cuentan los padres en consulta o con cómo se comporta el niño en nuestra presencia cuando vienen a vernos. Es imprescindible que también valoremos cómo se comporta en el colegio, cómo es con sus compañeros, con otros adultos significativos, en el equipo de fútbol, etc.

Lo ideal sería que el propio profesional (psicólogo clínico, psiquiatra, pediatra, neurólogo) pudiese realizar él mismo la observación en los diferentes ambientes significativos donde se desarrolla el chico, pero dado que lo ideal muchas veces dista de lo posible, existen diferentes cuestionarios que podemos entregar a los padres para que tanto ellos como otros adultos significativos, como el profesor, los rellenen informando de cómo se comporta el pequeño en esos entornos (casa, colegio, etc.). Uno de los aspectos negativos de los cuestionarios es que son escalas subjetivas, de opinión. Por lo tanto, ante una misma situación, dos observadores registrarían de maneras distintas. Y de hecho esto es lo que ocurre: cómo ve la madre al niño y su comportamiento suele distar de cómo lo ve el padre. En función de la persona que rellena el cuestionario, sus expectativas y el contexto donde esté el chaval, obtendremos unos resultados u otros. En el colegio pasa lo mismo, ya que la visión que tiene el profesor de matemáticas seguramente no tenga nada que ver con la del que imparte lengua, y mucho menos con el comportamiento que tiene el niño en la clase de educación física. Se establece que cuando los datos que obtengamos de padres y profesores sean contradictorios, debe prevalecer la información aportada por los docentes, puesto que están más familiarizados con las conductas y actitudes que se consideran normales para su edad.

Por lo tanto, una buena evaluación debe incluir entrevistas, observaciones y pruebas estandarizadas en al menos los tres pilares siguientes:

•   Niño en cuestión

•   Ámbito familiar (padres, hermanos y otros familiares significativos)

•   Ámbito escolar (tutor/a y profesores)

Según Ignacio de Ramón, neuropsicólogo infantil y cofundador de Sincrolab, en todos los casos de sospecha de TDAH se tiene que hacer una evaluación neuropsicológica completa. La neuropsicología es una neurociencia conductual que trata de describir la relación entre el cerebro y la conducta tanto en personas sanas como en aquéllas que han sufrido algún daño cerebral. La evaluación neuropsicológica implica un conjunto de técnicas y pruebas que se aplican a un paciente con sospecha de algún trastorno con el objetivo de obtener su perfil neurocognitivo. La obtención del perfil neurocognitivo del niño va a permitir establecer unos objetivos sobre los que trabajar. En su opinión, en caso de no realizar una buena evaluación neuropsicológica, vamos a perder mucha información válida para la intervención.

Las diferentes pruebas que se apliquen van a depender mucho del paciente, aunque en la gran mayoría de los casos se van a centrar en la evaluación de los procesos cognitivos superiores, como son la memoria, la atención, el lenguaje, la visopercepción y las funciones ejecutivas.

Según la mayoría de los expertos, las técnicas de neuroimagen no son fundamentales ni necesarias para el diagnóstico de TDAH. De hecho solamente se aplican a un porcentaje muy bajo de niños y con una causa muy justificada. Dichas técnicas suelen ser más utilizadas para la investigación científica de este trastorno que para la evaluación propiamente dicha. Muchos padres suelen pedir a los neurólogos, neuropediatras y psiquiatras de sus hijos que les hagan una prueba de neuroimagen (escáner, TAC, resonancia magnética, etc.) para confirmar o descartar el TDAH, pero estos exámenes no sirven para esto, ya que, como hemos comentado, no existe ninguna prueba objetiva que manifieste si un niño tiene TDAH o no.

PRUEBAS ESTANDARIZADAS PARA EVALUAR LA ATENCIÓN

A continuación se enumeran algunas de las pruebas estandarizadas que más se utilizan para evaluar el TDAH en niños:

CARAS. Test de percepción de diferencias (Thurstone y Yela, 1985): se aplica a partir de los seis y hasta los dieciocho años. Es una prueba de atención selectiva y sostenida. Aparecen sesenta tríos de caras. Las caras se pueden diferenciar entre sí en las cejas, los ojos, la boca o el pelo. La tarea del niño consiste en tachar la cara que sea diferente de las otras dos. Se puede aplicar de manera individual o colectiva. Dada su simplicidad, es una prueba de fácil aplicación para niños y poblaciones con bajo nivel cultural.

FI. Formas idénticas (Thurstone, 2004): se emplea a partir de los diez años de edad.

MFF-20. Test de emparejamiento de figuras conocidas (Cairns y Cammock, 1999): esta prueba fue adaptada por Buela-Casal, Carretero-Dios y De los Santos en el año 2001. Se aplica a niños de entre seis y doce años. Sirve para medir la atención focalizada y el estilo cognitivo del niño (reflexivo e impulsivo).

d2. Test de atención (Brickenkamp y Zillmer, 2004): se puede administrar a partir de los ocho años. Son catorce series en donde el niño debe tachar todas las letras «d» que encuentre y que tengan dos comillas.

Aula Nesplora (Nesplora, 2012): es una prueba que mide diferentes tipos de atención mediante la realidad virtual. Se aplica de manera individual. Una de las características más sobresalientes es que posee una validez ecológica muy alta, ya que el alumno está viendo con las gafas de realidad virtual una clase. Se aplica a niños entre los seis y los dieciséis años. La duración de la prueba es de veinte minutos aproximadamente. Antes de comenzar, se hacen algunos ensayos para comprobar que el niño se siente cómodo con las gafas. Los resultados que aporta este test son muy variados: número de aciertos del niño, errores, actos impulsivos, tiempo de reacción, lugares a los que mira el niño (ya que las gafas disponen de unos sensores que captan a qué lugar está mirando el niño y si se mueve mucho o poco).

Tal y como describe Unai Díaz-Orueta, investigador del Departamento de I+D de la empresa Nesplora, creadora de este test, AULA mide atención visual y auditiva, impulsividad y actividad motora, gracias a un sensor de movimiento, en una situación muy cercana a la vida real. Se basa en un entorno de realidad virtual que simula un aula escolar. Las gafas 3D dan la sensación de encontrarse realmente en un aula, sentado en el pupitre, con el profesor y la pizarra delante, y rodeado de compañeros sentados en otras mesas. Al usar AULA, los niños atienden a los estímulos visuales en la pizarra y a estímulos auditivos a través de los auriculares, y deben intentar responder a todos ellos según las instrucciones de cada momento, respondiendo ante unos estímulos concretos y no haciéndolo ante otros. Además, los chicos tienen que tratar de que los distractores que aparecen en la prueba no interfieran con la tarea y les permitan responder correctamente. La aplicación del test dura menos de veinte minutos y parece un videojuego. Es la prueba más sensible para detectar casos de TDAH (95,2 por ciento de los casos correctamente identificados) y también la más específica para descartar aquéllos que no lo son (91,9 por ciento correctamente descartados).

EMAV. Escalas Magallanes de atención visual (García Pérez y Magaz Lago, 2000): es una prueba que sirve para medir la atención visual. Existen dos versiones que se aplican en función de la edad. La EMAV-1 se aplica a niños de entre cinco y nueve años y la EMAV-2 se administra a partir de los diez.

FDT. Test de los cinco dígitos (Sedó, 2007): es una prueba para evaluar funciones ejecutivas que nos puede dar una pista de la capacidad del niño para inhibir estímulos irrelevantes para el ejercicio que está haciendo. Se utiliza en chicos a partir de los siete años.

Test Stroop. Test de colores y palabras (Golden, 1994): el niño ve una lista de palabras y tiene que decir el color de la tinta en que están impresas. La dificultad está en que los términos que aparecen en el listado son nombres de colores, con lo que se exige una gran atención e inhibición. Mide la capacidad del niño para inhibir estímulos irrelevantes para la tarea que está haciendo. Se aplica a partir de los siete años.

CSAT. Children Sustained Attention Task o tarea de atención sostenida en la infancia (Servera y Llabrés, 2004): es una prueba informatizada que se aplica de manera individual a niños de entre seis y once años. La tarea consiste en presionar la barra espaciadora del ordenador cada vez que aparezca en la pantalla el número 3 precedido del 6 a lo largo de toda la prueba. El programa tiene en cuenta el número de errores y aciertos del niño, así como el tiempo que tarda en dar respuesta al estímulo (tiempo de reacción).

WCST. Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (Heaton, Chelune, Talley, Kay y Curtiss, 2001): se puede aplicar a partir de los seis años y medio. La tarea consiste en clasificar una serie de tarjetas atendiendo a diferentes características (color, número y formas geométricas).

Escala NEPSY (Korkman, Kirk y Kemp, 1998): es una batería neuropsicológica para evaluar diferentes aspectos del desarrollo neuropsicológico de niños entre los tres y los dieciséis años. Se pueden evaluar aspectos de la atención y funciones ejecutivas.

Generalmente se mide la capacidad atencional del niño con algunos de los ejercicios que acabamos de desarrollar. Aun así, también resulta importante pasar alguna prueba para valorar el aspecto conductual, además de la entrevista y la observación. A continuación se recogen algunas escalas y cuestionarios para recoger información de tipo conductual:

Escalas de Conners (Conners, 1989): es uno de los instrumentos clásicos más usados. Se compone de diferentes escalas donde el padre o el profesor debe valorar el grado de cumplimiento del niño en un listado de síntomas (hiperactividad, dificultades escolares, problemas para cumplir las normas, tiempo que dedica a hacer las tareas escolares, etc.).

CBCL. Child Behavior Checklist (Achenbach): es uno de los cuestionarios para población infantil más utilizados y nos da resultados en varias escalas.

EDAH. Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Farré y Narbona, 2000): es una prueba que consta de veinte ítems en donde el profesor debe valorar el comportamiento y actitud del niño en clase. Está baremada para alumnos de la etapa de primaria (seis a doce años).

ESMIDAS. Escalas Magallanes de Identificación de Déficit de Atención en niños, adolescentes y adultos (García y Magaz, 2006): se administran de manera individual y el objetivo es obtener información en cuanto a diferentes facetas. Existe una escala para padres y otra para profesores.

Cuando se trate de niños con sospechas de TDAH, la evaluación, según el neurólogo Alberto Fernández Jaén, se debe hacer en todos los casos en los siguientes ejes:

1. Síntomas que presenta el niño

2. Repercusión en su vida cotidiana

3. Exploración neurológica completa

4. Evaluación neuropsicológica (inteligencia, atención, lectura y funciones ejecutivas)

Para hacer un diagnóstico correcto, Fernández Jaén considera imprescindible llevar a cabo una buena evaluación. Es nuestra obligación luchar por diagnósticos precisos y no por los rentables. Se muestra crítico con los diagnósticos rápidos, sustentados exclusivamente en la cumplimentación de un cuestionario o realizados sin las recomendaciones de las guías nacionales o internacionales básicas.

DIAGNÓSTICO DE TDAH

Como ya hemos comentado anteriormente, el diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico. El profesional tiene que evaluar y valorar hasta qué punto los síntomas que presenta el niño afectan a su vida cotidiana. Ninguno de los trastornos del neurodesarrollo tiene un marcador biológico, con lo que no podemos diagnosticarlos a través de una prueba objetiva. Por ejemplo, para determinar si nuestro nivel de colesterol es el adecuado, basta con un sencillo análisis de sangre. Para descartar que el embrión de una futura mamá tenga algún trastorno cromosómico, como es el caso del síndrome de Down, se le hace una amniocentesis, prueba con la que se llevará a cabo el estudio genético y se podrá confirmar que no hay ningún problema. En el caso del TDAH, no existe ninguna prueba objetiva que nos confirme la existencia o ausencia de esta patología.

El diagnóstico va a depender de la edad del niño. A menor edad, más difícil será realizar correctamente el diagnóstico, porque el movimiento y la actividad son características intrínsecas de los alumnos de infantil. Por ejemplo, el síntoma de la hiperactividad y la desatención en el colegio es algo relativamente normal en la etapa de infantil. Por lo tanto, no existe una edad a la que se tenga que diagnosticar el TDAH. Se diagnostica TDAH cuando el profesional lo tenga claro. Si no estamos seguros, es mejor aplazar el diagnóstico un tiempo que precipitarnos a diagnosticarlo o descartar que pueda serlo.

Según muchos especialistas, el TDAH está sobrediagnosticado en España. Tenemos que tener muy claro que ningún trastorno se puede diagnosticar en veinte o treinta minutos de consulta, y mucho menos el TDAH, que es bastante complejo. Es importante que el profesional que evalúa y hace el diagnóstico tenga en cuenta tanto los síntomas del TDAH como los criterios de exclusión del mismo, y que dedique tiempo a realizar una buena historia clínica y a obtener información de cómo se desenvuelve el niño en diferentes contextos. En muchas ocasiones, el TDAH se muestra en la práctica como un cajón de sastre donde metemos a aquellos chicos que dan problemas o no se adaptan bien al colegio o en casa, pero de los que no sabemos qué les pasa.

El diagnóstico, como comenta el profesor Juan Narbona, especialista en neuropediatría de la Clínica Universidad de Navarra, tiene un efecto de consuelo en la familia, al saber ésta realmente lo que le pasa a su hijo después de un largo periodo de sufrimiento y desorientación.

Si nos centramos en el ámbito escolar, los únicos profesionales que pueden diagnosticar a un niño de TDAH en la etapa de Educación Primaria es el Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica (EOEP). En la etapa de secundaria (ESO), es el departamento de orientación del colegio o del instituto los que tienen la obligación de realizar la evaluación y el pertinente diagnóstico.

Como señala Antonio Labanda, coordinador de la sección de Psicología Educativa del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, lo más importante es la realización de un buen diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta que el diagnóstico lo deben realizar los psicólogos o neuropsicólogos, y a veces con el complemento de los neurólogos. Hoy en día, nos comenta, el sobrediagnóstico es un problema, y la realización de éste, si es que se hace, muchas veces viene de los médicos de familia y casi sin ver al niño, únicamente con la información que las familias aportan en consulta y con los cuestionarios que antes mencionábamos.

CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS DEL TDAH

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las siete categorías diagnósticas que el DSM-5 engloba dentro de los «trastornos del neurodesarrollo». Dentro de este variado epígrafe encontramos:

•   Discapacidad intelectual

•   Trastornos de la comunicación

•   Trastorno del espectro autista

•   Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

•   Trastorno específico del aprendizaje

•   Trastornos motores (coordinación, tics, movimientos estereotipados)

•   Otros trastornos del neurodesarrollo

La característica básica que comparten los diferentes trastornos del neurodesarrollo es que la maduración del cerebro es más lenta de lo normal. En el caso concreto de los niños con TDAH, se estima que la corteza prefrontal está un 30 por ciento menos desarrollada o es más inmadura que la de los chicos de la misma edad. En otros trastornos, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, también se ha visto que el grosor del córtex cerebral es significativamente menor de lo que correspondería por edad.

Otra característica común de los trastornos del neurodesarrollo es que ninguno tiene un marcador biológico, es decir, que no son trastornos que se puedan diagnosticar mediante pruebas tan sencillas como un análisis de sangre o de orina. Requieren de una correcta evaluación clínica y psicodiagnóstica.

Para poder diagnosticar a un niño de TDAH, es preciso que cumpla los criterios que establece el DSM-5 y que aparecen en la tabla que se adjunta:

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/ laborales:

Nota: Para adolescentes mayores y adultos (17 y más años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).

d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).

f. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).

i. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Una vez que el niño ha sido diagnosticado de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), se tiene que especificar el tipo de presentación que manifiesta:

Presentación predominante con falta de atención. En este caso prevalece la inatención sobre la conducta más impulsiva. Este subtipo es bastante más frecuente en las chicas que en los chicos. Debido a sus manifestaciones encubiertas, suele ser más difícil de diagnosticar y se suele hacer a una edad más tardía que la presentación hiperactiva-impulsiva. En el colegio, estos niños suelen ser tímidos, no molestan a sus compañeros, pero se muestran muy despistados, como en su mundo.

Presentación predominante hiperactiva-impulsiva. Es el subtipo que más fácilmente se ve, ya que al ser niños impulsivos y muy movidos, son conductas observables para cualquier persona.

Presentación combinada. Es la presentación más frecuentemente diagnosticada. Reúne las características generales del subtipo inatento y del hiperactivo-impulsivo.

Independientemente de la presentación que manifieste el pequeño, a las tres presentaciones se las conoce con la etiqueta de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Por ejemplo, un niño que tenga la presentación inatenta igualmente tendrá el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, aunque en este caso concreto, el niño no manifiesta la hiperactividad. A todos los casos se les diagnostica de TDAH y luego se especifica la presentación (predominante con falta de atención, hiperactiva-impulsiva o combinada) y la gravedad (leve, moderada o grave).

No existen diferencias significativas en cuanto a los criterios de diagnóstico del TDAH entre el DSM-IV, publicado en 1994, y el DSM-5, publicado en 2013. Veámoslas de una manera breve:

•   En el DSM-IV, el TDAH aparece dentro de los «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia», mientras que en el DSM-5 se engloba en la categoría de «Trastornos del neurodesarrollo».

•   En el DSM-5, los ítems aparecen mejor descritos, son más operativos e incluyen ejemplos.

•   En el DSM-5 se añaden los ítems para el diagnóstico en la etapa adolescente tardía y edad adulta (a partir de los diecisiete años). Por ejemplo, «no llevan al día la agenda de trabajo».

•   El DSM-5 establece que en la etapa adolescente y adulta es necesario cumplir cinco síntomas en vez de los seis necesarios para los niños.

•   La edad máxima de diagnóstico se amplía desde los siete (DSM-V) a los doce años (DSM-5).

•   En el DSM-5 no se habla de subtipos, como se hacía en el DSM-IV, sino de especificaciones o presentaciones: inatenta, hiperactiva-impulsiva o combinada.

En el DSM-IV (1994), uno de los requisitos para el diagnóstico de TDAH era que la edad de inicio del trastorno fuese inferior a los siete años. En la práctica se vio que determinados niños, sobre todo los de la presentación inatenta, pasaban inadvertidos para padres y profesores en los primeros años de vida, y cuando éstos se percataban de que existía un problema, el criterio de los siete años ya no se cumplía. Es por ello por lo que el DSM-5 (2013) cambia el requisito de la edad de inicio a los doce años. Con esta modificación, los niños con el subtipo inatento pueden ser diagnosticados, aunque sea más tardíamente. Es difícil encontrarnos con casos en los que un chico que jamás ha tenido problemas de concentración, cuyo rendimiento académico ha sido siempre bueno y que no ha tenido problemas de conducta sea diagnosticado de TDAH en la adolescencia tardía.

Russell Barkley, una de las figuras de mayor autoridad en el campo del TDAH a nivel mundial y profesor de la Universidad de Carolina del Sur, argumenta que el nombre que da el DSM a este trastorno es muy ambiguo y no describe fielmente los síntomas que tienen estos chicos y, por tanto, sus dificultades. El nombre que propone como alternativa a esta patología es el de «trastorno por déficit de autorregulación» (Self-Regulation Deficit Disorder), ya que para el profesor Barkley, en realidad estos niños tienen dificultades en la autorregulación y la inhibición de sus conductas y no en la atención en sí.

Una de las grandes críticas que recibe el DSM-5 es que utiliza criterios vagos, subjetivos y que se cumplirán o no en función de las expectativas de los padres. El DSM describe conductas pero no tiene en cuenta las causas que provocan dichos síntomas. A esta conclusión llegan algunos autores, entre los que podemos destacar a Fernando García de Vinuesa, Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez, autores de la obra Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y el trastorno bipolar infantil (2014).

Además del sistema de clasificación DSM, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propone la «Clasificación Internacional de Enfermedades» en su décima versión (CIE-10) y denomina al trastorno que nos ocupa «trastorno hipercinético». La CIE es más estricta que el manual americano DSM en cuanto a criterios se refiere, exigiendo un mayor número de síntomas presentes en el niño para poder diagnosticar trastorno hipercinético. De hecho, en 1989 Anna Farré y Juan Narbona encontraron en su estudio en España que la prevalencia estaba entre un 1-2 por ciento de la población infantil. El motivo de estos porcentajes tan bajos comparados con el DSM es que los criterios de la CIE son más estrictos que el manual DSM. Según los estudios de Santosh (2005), el diagnóstico de TDAH, si se utiliza el DSM-IV, es cuatro veces más frecuente que si utilizamos otro sistema de clasificación como el CIE-10.

COMORBILIDAD

El concepto de comorbilidad hace referencia a la presentación simultánea de dos o más trastornos. En el caso del TDAH nos encontramos algunos trastornos que suelen ir asociados a él, ya que es un trastorno muy comórbido. Los más frecuentemente asociados con el TDAH son:

Trastorno negativista desafiante (TND). También se le conoce con el nombre de trastorno oposicionista desafiante (TOD). Según Thomas Brown (2006), un 40 por ciento de los niños con TDAH tienen asociado un trastorno negativista desafiante. Es más frecuente en varones. Suelen ser niños caracterizados por retar constantemente a la figura de autoridad (padres y maestros).

Trastornos específicos del aprendizaje. En torno a un 30-50 por ciento de los niños con TDAH tienen asociado un problema específico de aprendizaje, ya sea de lectura, escritura o matemáticas. Suele afectar más a los chicos que a las chicas.

Trastornos del estado del ánimo. Entre los cuales destacamos la ansiedad y la depresión. Ambos más comunes en chicas. Las niñas que tienen un trastorno de ansiedad tienden a agradar a los demás, sean adultos o compañeros. Son muy complacientes.

Trastorno del espectro autista. El síndrome de Asperger y el autismo, entre otros, pasan a denominarse en el DSM-5 como trastorno del espectro autista. Suelen presentar problemas de comunicación y del lenguaje.

Trastorno del desarrollo de la coordinación. Aproximadamente un 47 por ciento de los niños diagnosticados de TDAH tienen un problema de coordinación.

Como señala César Soutullo, responsable de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente de la Clínica Universidad de Navarra, en torno a un 60-70 por ciento de los pacientes con TDAH presentan un trastorno añadido, mientras que un 40-50 por ciento tienen dos o más. Estos porcentajes se dan si el TDAH no es tratado de manera temprana. En cambio, si la detección y la intervención son precoces, los porcentajes son más bajos en cuanto a la comorbilidad se refiere. Por lo tanto, encontrar casos de TDAH aislados y sin ningún tipo de comorbilidad no es la norma, sobre todo en detecciones tardías.

TRATAMIENTO

El objetivo de este apartado es describir de manera general las diferentes perspectivas y enfoques en cuanto al tratamiento del TDAH se refiere, que, como ya sabemos, ha de ser multidisciplinar. No entraremos de una manera profunda en este punto, pues se dedica el capítulo 10 a las diferentes estrategias en cuanto al abordaje del TDAH.

Como afirma Alberto Fernández Jaén, un buen tratamiento comienza con un buen diagnóstico, con lo que es imprescindible realizar una buena evaluación para llegar a un correcto diagnóstico y emprender el tratamiento.

Existen muchas líneas de tratamiento diferentes en relación con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Aun así, las más consolidadas para trabajar con estos niños son las cognitivo-conductuales, que están basadas en las técnicas de modificación de conducta, y la administración de fármacos.

Las técnicas cognitivo-conductuales para trabajar con niños con TDAH son las más efectivas y han sido probadas científicamente en multitud de estudios. En dichos trabajos se extrae la idea de que el castigo no es una de las técnicas más efectivas con estos niños, mientras que la aplicación contingente de refuerzos positivos a sus conductas suele ser lo más efectivo. A través del modelo cognitivo-conductual, los niños aprenden y desarrollan sus habilidades sociales, mejoran su autocontrol y aprenden a autorregularse. La mayoría de las estrategias las aprenden mediante el juego.

A lo largo de los últimos años se han difundido diferentes programas o tratamientos para el trastorno por déficit de atención. Entre ellos se han puesto de moda tratamientos como el método Tomatis, método Kumon, flores de Bach, terapias visuales, etc. No existe evidencia científica significativa que demuestre que estas y otras actuaciones similares resulten efectivas para el TDAH. Con esto no quiero decir que no existan casos de niños que toman determinados productos o que realizan algunas actividades que les resultan efectivos. Por supuesto que esto ocurre, pero dichos programas no tienen una base científica lo bastante fuerte como para afirmar rotundamente que benefician a los chicos con TDAH.

En cuanto a la nutrición, existen datos contradictorios. Lo que aconsejan los especialistas es que los niños con TDAH tengan unos hábitos nutricionales saludables, como se sugiere para el resto de la población, como son hacer deporte, seguir una dieta mediterránea, tener especial cuidado con las grasas y azúcares, etc. Se ha comprobado que existe relación entre los niveles de azúcar consumidos y la hiperactividad, pero esto es así para toda la población.

USO DE MEDICACIÓN EN EL TDAH

El tema de administrar psicofármacos a los niños diagnosticados de TDAH ha dado mucho que hablar en los últimos años. Es bastante común que los padres muestren sus reticencias y miedos a medicar a sus hijos. Hay profesionales que se muestran a favor de medicar y otros claramente en contra. Tampoco existe un consenso en cuanto a si es recomendable o no suspender el tratamiento farmacológico en periodos vacacionales (verano, Navidad) o incluso los fines de semana.

Los niños con TDAH tienen déficits en dos importantes neurotransmisores cerebrales: dopamina y noradrenalina. Tienen una menor liberación de estos dos neurotransmisores a nivel cerebral. La medicación actúa sobre estos receptores, lo que mejora y potencia los niveles de atención y autocontrol, mejora la inhibición de impulsos y aumenta la motivación del niño. La dopamina tiene mayor actividad en regiones anteriores del cerebro y mejora la atención sostenida y el control inhibitorio de las personas. En cambio, la noradrenalina está ubicada en zonas parietales posteriores y su función es más de filtrado de la información.

En multitud de estudios se ha comprobado que el uso de medicación con niños que han sido diagnosticados de TDAH es eficaz en un 80 por ciento de los pacientes, lo cual indica un porcentaje bastante elevado. Además, apenas tiene efectos secundarios. Sólo en un 20 por ciento de los niños con TDAH que toman medicación no se observa beneficio alguno en ninguno de sus ámbitos. La medicación es una medida puntual para amortiguar los síntomas. Solamente un porcentaje muy bajo de niños, que está en torno al 10-15 por ciento, necesita tratamiento farmacológico de por vida. En este bajo porcentaje del que hablamos, encontramos chicos que, además de estar diagnosticados de TDAH, suelen tener otros trastornos asociados de tipo conductual, como el trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta o problemas de control de impulsos. Se les medica de por vida para atenuar y controlar su impulsividad.

El metilfenidato se sintetizó en el año 1945 y lleva comercializado en España más de tres décadas, concretamente desde 1981. De lo que aún no se tienen datos es del efecto a largo plazo de este tipo de estimulantes. Se desconoce cómo se encontrarán los chicos que hoy en día están medicados cuando tengan cuarenta o cincuenta años o estén en la etapa de senectud. Como dato estadístico, en 1995 más de 2,6 millones de niños tomaban psicoestimulantes en EE. UU. En ese mismo año, EE. UU. consumía el 90 por ciento de la producción mundial de metilfenidato. Hoy en día, el consumo de metilfenidato está más normalizado en Europa y, en concreto, en nuestro país.

Como señala la catedrática de Psicología Evolutiva y de la Educación Ana Miranda Casas, la administración de medicación en niños con TDAH mejora algunas de las funciones ejecutivas, como son la memoria de trabajo visoespacial y la frustración que les provoca esperar una determinada gratificación. Sin embargo, otras funciones ejecutivas, como la capacidad de organización y planificación, no se ven mejoradas significativamente por la medicación. Por otra parte, los psicoestimulantes no sólo tienen beneficios en las funciones ejecutivas de los niños con TDAH, sino también efectos positivos indirectos en el rendimiento académico y social. Como dice Miranda, «el psicoestimulante no enseña, lo que sí que hace es facilitar la eficacia de la labor educativa de la familia y de la sociedad».

La familia debe valorar el balance coste-beneficio de los psicoestimulantes, es decir, comprobar si con la medicación existe una mejora significativa en la conducta, sociabilidad y rendimiento, o si por el contrario este tipo o esa cantidad de medicación no son efectivos.

Existen varios tipos de tratamientos farmacológicos:

•   Fármacos psicoestimulantes (metilfenidato). Funcionan en áreas anteriores del cerebro y aumentan a corto plazo los niveles de dopamina y noradrenalina en el cerebro. Marcas comerciales: Rubifén®, Medikinet®, Concerta®, Ritalín ® y Equasym®. Posibles efectos secundarios: falta de apetito, insomnio, dolor de cabeza (cefaleas) y tics.

•   Fármacos no psicoestimulantes (atomoxetina). Funcionan en áreas posteriores de nuestro cerebro y actúan sobre la noradrenalina. Marca comercial: Strattera®. Posibles efectos secundarios: falta de apetito, dolor de cabeza, somnolencia y dolor abdominal.

•   Lisdexanfetamina. Es una forma de anfetamina que actúa sobre la dopamina. Marca comercial: Elvanse®.

En líneas generales, podemos decir que el metilfenidato tiene un inicio de acción rápido, ya que entre treinta y sesenta minutos después de su ingestión se notan sus efectos. Los medicamentos que contienen metilfenidato actúan sobre la dopamina. En cambio, los primeros efectos de la atomoxetina (no estimulante) tardan entre dos y cuatro semanas en notarse. En este caso actúa sobre la vía noradrenérgica y como efecto reduce la impulsividad.

Según Naciones Unidas, entre los años 2000 y 2011 el consumo de psicoestimulantes en nuestro país se ha multiplicado por veinte, lo que refleja un aumento exponencial del uso de este tipo de psicofármacos. En EE. UU., dicho aumento se ha visto multiplicado por cuatro. Otro dato relevante es que el gasto farmacéutico en psicoestimulantes en toda la Comunidad de Madrid entre 2005 y 2008 se ha multiplicado por cinco.

Como conclusión a este punto, sí que me gustaría añadir que la medicación no es ni la panacea ni el demonio. Con esto quiero decir que los padres deben manejar cuanta más información mejor, para poder tomar una importante decisión respecto a la medicación. En el caso del TDAH, una vez que los médicos han dado en la tecla de qué psicofármaco es más efectivo y en qué cantidades, los niños suelen estar medicados durante largos periodos de tiempo, a diferencia de un proceso gripal en el que se les administra una medicación durante pocos días. Por este motivo es importante tener la información necesaria para tomar aquella decisión que sea más adecuada para el niño. Los padres también deben adecuar sus expectativas en relación con la medicación. Con esto quiero decir que ésta no es mágica, no soluciona el problema, sino que ayuda al niño siempre que se pongan en marcha otras medidas en casa, en el colegio y en el proceso psicoterapéutico. Un aspecto importante antes de acabar este capítulo es que la medicación NUNCA debe sustituir a las medidas pedagógicas y educativas.

CAPÍTULO 5

LA ATENCIÓN

COMO PROCESO PSICOLÓGICO

LA ATENCIÓN EN LA VIDA COTIDIANA

Óscar es un chico preadolescente de sexto de primaria que se encuentra en clase de Educación Física. Hoy está con sus compañeros en el patio del colegio, jugando al fútbol. Además de esta circunstancia, en el campo de al lado se encuentran los alumnos de secundaria que están disfrutando de su tiempo de descanso después de una dura mañana de exámenes. Entre los alumnos de secundaria se encuentra María, la chica que le gusta a Óscar, aunque jamás se ha atrevido a decirle nada. Óscar debe estar muy atento a la actividad que están haciendo en clase, pues se juega la evaluación trimestral. Son muchos los tipos de atención que se ponen en marcha en esta situación. Por un lado, Óscar ha activado su atención selectiva para elegir aquel estímulo del ambiente que es más relevante para él en ese momento: la clase de Educación Física. Una vez que ha realizado la selección, debe focalizarse en dicha tarea, ignorando e inhibiendo el resto de los estímulos que ocurren alrededor de él (atención focalizada). Dado que el partido de fútbol dura los cuarenta y cinco minutos de la clase, está poniendo en marcha la atención sostenida, mediante la cual Óscar es capaz de centrar su atención en una tarea durante un tiempo prolongado. Pero no todo es tan sencillo. El hecho de que María esté muy cerca de Óscar hace que éste tenga activa su atención dividida, ya que está atendiendo a dos estímulos prioritarios a la vez (el partido de fútbol y a María). Por este motivo le están metiendo muchos goles en la clase. Pero eso no es todo. Alberto, el profesor de Educación Física, ha comentado a sus alumnos que cada dos minutos hará sonar su silbato, y eso querrá decir que los chicos pasarán de jugar al fútbol a jugar al balonmano. Esto ocurrirá cada dos minutos, por lo que la atención alternante de los alumnos de clase también estará activa.

Con este sencillo y cotidiano ejemplo vemos los diferentes tipos de atención que tenemos y lo complejo que es este proceso psicológico, aunque creamos que es algo sencillo e involuntario. Entremos en materia.

¿QUÉ ES LA ATENCIÓN?

Cuando tengo que explicarles a mis alumnos en clase qué es la atención y cómo funciona dicho proceso psicológico, siempre les hago la misma pregunta: ¿a qué estímulos podéis prestar atención en este preciso momento? Muchos de ellos me dicen que están prestando atención a lo que yo estoy diciendo, pero verdaderamente hay una gran cantidad de estímulos a los que también pueden atender. Entonces, alguno suele decir que también puede prestar atención a lo que sucede en la calle mirando a través de las ventanas. Y los alumnos se empiezan a animar… Pueden contar el número de chicas que hay en el aula, el número de chicos que llevan gafas, cuántos llevan alguna prenda verde, el ruido que hace el proyector, etc. Con este sencillo ejercicio comprobamos que los estímulos a los que podemos atender en un momento y lugar determinados son prácticamente infinitos. Y eso que aún no hemos comentado que también se puede prestar atención a los estímulos internos, es decir, a nuestros pensamientos, fantasías, planificar lo que vamos a hacer por la tarde, a quién tengo que llamar por teléfono de manera urgente, si tengo hambre, o algún dolor localizado en el cuerpo. Por lo tanto, el ambiente está cargado de potenciales estímulos externos a los que podemos atender, sin olvidarnos de los internos.

Vamos a utilizar un símil para entender cómo funciona la atención. Este proceso psicológico es como un foco de luz que va iluminando diferentes objetos, estímulos y situaciones y deja en la penumbra los estímulos que no son iluminados por el foco. En el caso del TDAH, nos encontramos con la dificultad añadida de que, a menudo, ese foco recibe llamadas de otros estímulos que están en la penumbra para que también les ilumine, con lo que constantemente se está cambiando el estímulo al que se atiende. Los niños con TDAH tienen un foco muy inconstante y fácilmente cambiante.

El psiquiatra y profesor de Neurociencia Cognitiva en la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) Joaquín Fuster define la atención como la utilización de los recursos limitados del sistema nervioso para una función cognitiva o emocional concreta. Dado que las funciones cerebrales son limitadas, el cerebro debe optimizar los recursos que tiene para conseguir el máximo beneficio. El profesor Fuster señala que existen dos aspectos a tener en cuenta en el proceso psicológico de la atención. En el caso de los niños con TDAH, ambos están afectados en mayor o menor medida aunque ambos son necesarios para una correcta concentración del niño. Se podrían definir como las dos caras de una misma moneda:

Aspecto inclusivo. Consiste en focalizar y concentrarse en una parte de la realidad o estímulo. Por ejemplo, los esfuerzos que realiza Miguel, un niño de siete años, para concentrarse en los deberes que tiene para esta tarde pertenecen al aspecto inclusivo de la atención.

Aspecto exclusivo. Son todos los mecanismos inhibidores que ponemos en marcha para evitar perder nuestra concentración en la tarea que estamos haciendo. Continuando con el ejemplo de Miguel, serían los esfuerzos que realiza el niño para evitar hacer caso a estímulos que no tienen que ver con sus deberes. Existen dos tipos de estímulos que le pueden hacer desconcentrarse de la tarea: los que interfieren en sus deberes, como por ejemplo los dibujos que está viendo su hermano en la televisión, y los impulsos internos, como que el niño se levante y vaya a la nevera porque tiene hambre. El aspecto exclusivo es lo que hace al niño vulnerable a la distracción.

La profesora de la Universidad de Murcia Julia García Sevilla entiende la atención como un mecanismo que pone en marcha una serie de procesos y operaciones que nos permiten ser más receptivos a los estímulos y sucesos del ambiente para poder realizar una tarea y conseguir nuestros objetivos de una manera más eficaz. Los procesos atencionales no son innatos en el ser humano, sino que son aprendidos y requieren de muchas horas de práctica para desarrollarlos al máximo de su potencial.

La atención, como el resto de los procesos psicológicos, no funciona de una manera aislada e independiente, sino que está en continua relación y coordinación con dichos procesos, entre los cuales podemos destacar la percepción, la motivación, la memoria, la emoción y el aprendizaje. Por poner un ejemplo cotidiano, para que yo pueda prestar atención a una charla sobre un determinado tema es necesario no solamente que sepa y pueda poner en marcha los diferentes tipos y mecanismos de atención, sino también que el tema de la charla me guste (motivación), que la pueda ver o escuchar (percepción), que esté dispuesto a formarme en la materia (aprendizaje), que me suscite algún tipo de sentimiento positivo (emoción), etc. Por tanto, los procesos psicológicos no son compartimentos estancos e impermeables, sino que están relacionados entre sí.

Debemos ser conscientes de que vivimos en un entorno con una gran cantidad de estímulos y reclamos publicitarios, pero nuestra atención es limitada, y por tanto no podemos atender a todos los estímulos del ambiente a la vez, debiendo elegir a qué atendemos en función de nuestras motivaciones, objetivos y satisfacciones personales. Recordemos en este punto el símil del foco; no es posible que el foco capte todos los estímulos del paisaje, solamente aquéllos a los que ilumina.

¿Existen diferencias entre niños y niñas a la hora de prestar atención? Los estudios científicos concluyen que no existen diferencias significativas y generalizadas en la manera y calidad de prestar atención en función del sexo, a diferencia de lo que se piensa popularmente. En lo que sí difieren es en los estímulos o tareas a los que prestan atención. Generalmente, los niños se sienten atraídos por tareas de mucho movimiento y contacto, mientras que las niñas prefieren actividades más tranquilas y de juego simbólico.

Cada vez hay más autores que manifiestan que el funcionamiento atencional de los niños con TDAH es diferente al del resto de los chicos. Por tanto, no es que los mecanismos atencionales del niño TDAH no funcionen, sino más bien que atienden de una manera diferente. Tienen dificultades en mantener la atención ante una tarea o estímulo (atención sostenida), sobre todo si les resultan monótonas y poco atractivas. Cuando se les propone en clase hacer un problema de Matemáticas o un esquema de Sociales y esto les supone un coste importante, además de no ser nada motivante, rápidamente se aburren y abandonan la tarea. En cambio, en aquellas tareas que les resultan más motivantes, como pueden ser jugar al fútbol, las videoconsolas o ver la televisión, pueden estar horas enganchados, ya que las encuentran muy atractivas, interactivas y reforzantes. Una queja habitual de muchas madres y padres es que sus hijos no hacen sus deberes o los hacen a regañadientes, pero luego aguantan horas jugando a los videojuegos. La explicación es muy sencilla, aunque hiriente para algunos padres: los niños se sienten más motivados y atraídos por los videojuegos que por realizar las tareas escolares. Por ello, las tareas que les presentemos a los menores, sean de tipo escolar o no, deben ser propuestas de una manera atractiva y motivante para ellos. Habitualmente es en la concentración donde su rendimiento está por debajo de lo normal, en comparación con sus compañeros de clase.

CONCENTRACIÓN Y ATENCIÓN

En la vida cotidiana tendemos a confundir y a utilizar como sinónimos los conceptos de concentración y atención. Es verdad que tienen algunas características en común, pero difieren también en otros aspectos. La gran mayoría de las veces que ponemos en marcha un sistema de atención de manera voluntaria estamos activando las funciones ejecutivas, que se encuentran localizadas en el lóbulo frontal, y concretamente en la corteza prefrontal. En resumidas cuentas, podemos decir que la concentración es un tipo de atención voluntaria, pero existen otros tipos de atención que son más involuntarios. La atención es un concepto más amplio que el de concentración. Veamos las características y diferencias entre estos dos conceptos:

Atención

Se puede poner en marcha el proceso atencional tanto de una manera involuntaria como voluntaria. La atención sería un proceso involuntario y externo, cuando es el estímulo el que capta nuestra atención. Este tipo de atención involuntaria está ubicada en el lóbulo parietal. Las características físicas de los estímulos, como son el tamaño, el color y el movimiento, pueden favorecer que capten involuntariamente nuestra atención y nos fijemos en ellos. Las investigaciones han demostrado que un estímulo en movimiento capta más y mejor la atención que aquéllos que son estáticos. Nuestra atención sólo se fijará en estímulos que sean llamativos, importantes, que nos gusten o que sean necesarios para nuestra supervivencia. Por ejemplo, si vamos por la calle y vemos un señor con un traje de luces, ese hecho hará que nos fijemos en él, ya que es un estímulo novedoso y poco frecuente. En este tipo de atención involuntaria, los niños con TDAH no tienen ningún tipo de dificultad. A ellos también les llamaría la atención ver al torero por la calle. Como explica el profesor Francisco Mora en su libro Neuroeducación. Sólo se puede aprender aquello que se ama, lo que abre las ventanas de la atención es el mecanismo emocional de la curiosidad. Si cultivamos curiosidad en nuestros hijos y alumnos, podemos conseguir que el niño aprenda y memorice para poder adquirir un conocimiento explícito y consciente.

Evolutivamente hablando, podemos decir que todos los animales tienen este tipo de atención involuntaria, es decir, se muestran atraídos, quieran o no, por estímulos que son básicos para su supervivencia. Una cebra que va a cruzar por un río comprueba antes de hacerlo que no existe ningún cocodrilo a la vista, ya que su supervivencia está en juego.

También existe otro tipo de atención que es más dependiente de la voluntad e interna. En este caso estamos hablando de un tipo de atención ejecutiva o volitiva (dependiente de la voluntad), es decir, que depende de las funciones ejecutivas y por tanto, se localiza en la parte anterior del cerebro, concretamente en el lóbulo frontal. En este tipo de atención es donde los chicos con TDAH pueden tener dificultades. Dicha dificultad va a depender de la tarea a realizar y de la motivación externa que reciban de la actividad o persona que esté con ellos. Cuando la tarea es motivante, su rendimiento atencional voluntario puede ser excelente. Es por eso por lo que se pueden pasar horas jugando a los videojuegos, leyendo su libro favorito, que tan enganchados les tiene, viendo la televisión o jugando al fútbol, ya que son actividades que les suelen interesar y motivar mucho.

Debemos puntualizar que el sistema atencional se inhibe cuando estamos durmiendo, de forma que es difícil que algún estímulo nos llame la atención o nos despierte, salvo que sea muy significativo (llanto de nuestro hijo, ruido muy escandaloso, etc.). Lo mismo ocurre cuando estamos concentrados en una tarea, ya que evitamos distraernos con estímulos que ahora no nos interesan (inhibición de estímulos no significativos). Este último aspecto coincide con el proceso exclusivo de la atención que describe el profesor Joaquín Fuster.

Concentración

El acto de concentrarse es siempre voluntario, por eso requiere de una motivación por parte de la persona. En ocasiones, el niño no encuentra la tarea atractiva, pero sí que ve un refuerzo en realizarla o «quitársela de encima». Puede que haga dicha tarea para evitar que sus padres le regañen por no hacerla o le dejen sin hacer algo que le guste, como puede ser ir a un cumpleaños. La concentración es un acto interno, sale de la propia persona, aunque los reforzadores puedan ser externos. Si el niño está en su habitación estudiando con la puerta abierta y escucha que su padre está viendo un partido de fútbol, este estímulo captará involuntariamente la atención del niño. Acto seguido entra en juego la concentración, que es más dependiente de la voluntad del niño. Por muy motivado que esté el niño por ver el partido, si sabe que tiene que seguir estudiando para el examen de mañana y necesita silencio y tranquilidad, cerrará la puerta de su habitación para poder seguir concentrado en la tarea. Por este motivo, decimos que la concentración está muy relacionada con la voluntad y la perseverancia: voluntad y perseverancia para obtener premios, privilegios o cosas positivas o para evitar castigos o sucesos negativos.

Los chicos con TDAH suelen tener dificultades para mantener la concentración en una actividad, ya que es una tarea que depende del lóbulo frontal, es voluntaria y consciente. Además, la concentración requiere un periodo de tiempo, ya que es una actividad sostenida en el tiempo. En una tarea de concentración llevada a cabo por un niño con TDAH, el nivel de fatiga es entre tres y cinco veces mayor que en un niño sin dificultades. Esto no sólo tiene implicaciones en cuanto al tiempo que los chicos dedican a realizar sus tareas, sino que también supone un mayor consumo de glucosa en el cerebro, y por tanto, un mayor cansancio.

Por ejemplo, una persona con TDAH tiene problemas para atender a las explicaciones de un profesor en relación con un nuevo trabajo que tiene que hacer si el profesor o el trabajo en sí no le motivan lo suficiente. Es probable que el alumno no se concentre, y por lo tanto, no sepa qué es lo que tiene que hacer.

Con todo ello, podemos concluir que la atención tiene dos variantes, una involuntaria y otra voluntaria, mientras que la concentración es siempre voluntaria y exige un esfuerzo mental por parte de la persona. La concentración es un tipo de proceso atencional. Como ya hemos comentado, la atención está muy relacionada con otros procesos psicológicos, como son la motivación y las expectativas que tengamos sobre el estímulo del que estemos hablando (una clase, una película o una conversación).

Como señala José Ángel Alda, jefe de sección de Psiquiatría Infantil del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, la atención depende más de factores externos, como puede ser el profesor, las nuevas tecnologías o lo atractivo de la tarea, mientras que la concentración depende más del mundo interior del niño. Además, cuando uno está concentrado, no es consciente de que lo está, ya que está muy metido en la tarea. No siempre que hablamos de variables personales del niño nos estamos refiriendo a la voluntad, porque a veces los chicos con TDAH quieren hacer algo, pero no pueden, sintiéndose impotentes y rabiosos.

TIPOS DE ATENCIÓN

La profesora Julia García Sevilla explica que existen cuatro tipos de atención que han sido descritos desde las teorías y modelos más clásicos. Veamos estas modalidades de una manera más detenida:

Atención selectiva

Este tipo de atención se pone en marcha cuando el ambiente nos demanda dar respuesta a un solo estímulo, aunque en el entorno confluyan varios a la vez. Requiere que seleccionemos del ambiente aquel estímulo o tarea que nos interese en ese preciso momento.

En tal situación hay muchos estímulos, pero debemos atender a uno solo, bien porque sea novedoso y requiera toda nuestra atención, bien porque los demás sean irrelevantes para la tarea que estamos realizando. Es un tipo de atención consciente y voluntaria, aunque a veces es el propio estímulo el que capta nuestra atención. Un ejemplo de la vida cotidiana en donde ponemos en marcha nuestra atención selectiva se da cuando estamos en la playa y decidimos voluntariamente leer una novela, centrando toda nuestra atención en el libro y dejando a un lado otros estímulos que en ese momento son irrelevantes (conversación que están teniendo nuestros amigos, el castillo de arena que hacen nuestros hijos, la gente que pasea por la orilla, etc.).

Atención focalizada

Se refiere a la capacidad que tenemos de centrarnos y focalizarnos en un solo estímulo, para lo cual también necesitamos inhibir el resto de los estímulos y las posibles distracciones. La atención selectiva y la focalizada son dos procesos que suelen ir juntos y son complementarios. Selecciono del ambiente aquel estímulo que me parece relevante para después focalizarme en él.

Veamos el siguiente ejemplo. Juan está en una fiesta y de repente se le acerca una chica que quiere conversar con él. En esa situación concreta existen una gran cantidad de estímulos ambientales, como son la música, la conversación con la chica, el ruido, otras charlas, etc. Juan debe elegir a qué estímulos va a prestar atención, por lo tanto es una tarea de atención selectiva. Debe elegir entre estar atento al diálogo que mantiene con la chica, a la música que suena o a otras conversaciones que hay a su alrededor. En función de los intereses que tenga, elegirá unos u otros. Una vez que ha realizado su proceso de selección, que le ha llevado, supongamos, a atender a la chica, Juan focaliza todas sus energías atencionales en la conversación que tiene con ella, inhibiendo otros estímulos irrelevantes (música, otras charlas, la gente que baila, etc.).

Atención sostenida o continuada

Es un tipo de atención que nos exige estar atentos durante un tiempo a un estímulo o tarea. Requiere de una alta persistencia por parte de la persona. Además de mantener la atención en la tarea durante largos periodos de tiempo, es necesario que los procesos inhibitorios también funcionen a la perfección para evitar caer en esos estímulos que nos distraen. Mantener la atención durante un tiempo no es fácil, ya que en muchas ocasiones, estas tareas son muy monótonas y aburridas. La atención sostenida está ubicada en la parte anterior del cerebro, por tanto, es ejecutiva (corteza prefrontal).

Un ejemplo de tarea de atención sostenida se da cuando nuestros hijos están estudiando varias horas en su habitación para los exámenes. Durante mucho tiempo están prestando atención a un mismo estímulo y manteniéndola en él: por ejemplo, el examen de Naturales de mañana.

Otro ejemplo de atención sostenida aplicado al ámbito profesional lo representan los controladores aéreos, que deben estar mucho tiempo manteniendo su atención en una tarea tan importante para la seguridad de los pasajeros y tripulación como monótona y aburrida.

Según José Antonio Portellano, profesor titular del departamento de Psicobiología de la Facultad de Psicología (Universidad Complutense de Madrid), la atención sostenida es un tipo de atención focalizada que se mantiene durante segundos o minutos. La diferencia no está en el tipo de tarea sino en la duración de la misma. En la práctica es difícil establecer cuándo deja de ser una tarea de atención focalizada y pasa a ser de atención sostenida. Una de las pruebas estandarizadas más utilizadas para evaluar la atención sostenida es el Test de Percepción de Diferencias, comúnmente conocido como test de caras, del que ya hemos hablado. En él se entiende que la atención sostenida comienza a partir de los tres minutos.

Atención dividida

Este tipo de atención se pone en marcha cuando la situación nos demanda prestar atención a dos o más estímulos simultáneamente. Podemos decir que es un tipo de atención contraria a la focalizada, ya que la dividida demanda repartir los recursos, mientras que la focalizada exige exclusividad sobre un único estímulo. La atención dividida se localiza en el lóbulo frontal, y por tanto, es ejecutiva. Una manera de comprobar la atención dividida de un niño consiste en pedirle que realice dos actividades a la vez, como por ejemplo escribir un cuento mientras recita las tablas de multiplicar en voz alta.

Contrariamente a lo que piensa la mayoría de la gente, los estudios científicos han demostrado que no existen diferencias significativas entre hombres y mujeres en relación con la atención dividida, es decir, que las mujeres no tienen una mayor capacidad que los hombres para realizar varias tareas a la vez, como refleja el mito popular. El número de tareas que se pueden llevar a cabo simultáneamente y la eficacia de su ejecución durante una actividad de atención dividida van a depender del grado de automatización de las diferentes tareas que estén en marcha.

Uno de los ejemplos clásicos de la atención dividida es conducir un coche. Una vez que hemos dejado de ser conductores noveles y tenemos cierta destreza en la conducción, podemos poner en marcha la atención dividida mientras conducimos, es decir, tenemos la capacidad de conducir y a la vez hacer otras cosas simultáneamente: hablar con nuestra pareja, escuchar música, cantar, ir pendientes del tráfico y los semáforos, encendernos un cigarrillo, etc. No podemos realizar actividades de atención dividida con tareas novedosas. En el momento en que nos encontramos con un estímulo novedoso, como pueda ser un atasco o un campo que está en llamas, pasaremos de una atención dividida a una focalizada (nos centramos en un solo estímulo que es relevante). El estímulo novedoso requiere todo nuestro interés.

En muchas ocasiones, para que podamos realizar actividades de atención dividida es necesario que éstas sean rutinarias o automáticas, es decir, que tengamos experiencia en la tarea. Nos resultaría imposible dedicarnos a dos quehaceres novedosos al mismo tiempo, ya que uno nuevo nos exige el máximo de nuestra atención para poder llevarlo a cabo correctamente.

El profesor José Antonio Portellano añade dos tipos de atención más:

Atención alternante

Se pone en marcha cuando el niño tiene que hacer dos tareas, pero no a la vez, sino que se van alternando. Realiza la tarea A y después la B. Por ejemplo, a un grupo de niños se les dice que cuando suene la música en clase, tienen que contar de cien para atrás de dos en dos, y cuando la música se pare, tienen que ponerse a describir a su mejor amigo. Son dos tareas que no tienen nada que ver y que no se realizan simultáneamente, como ocurre en la atención dividida. Ante una señal, como puede ser parar la música o dar una palmada, se tiene que cambiar la actividad.

Muy relacionado con este tipo de atención tenemos el concepto de flexibilidad atencional, que se refiere a la capacidad de una persona para cambiar su foco de atención de un estímulo a otro. Es entrenable y podemos mejorarla con la práctica. Por ejemplo, si estoy haciendo una actividad en la que tengo que estar concentrado y un estímulo llama mi atención, al regresar a mi tarea principal la velocidad de mi atención será menor y por tanto, me va a costar más volver a concentrarme. En general, los niños tienen menor flexibilidad atencional que los adultos. No debemos confundir la flexibilidad atencional con la flexibilidad cognitiva. Esta última tiene que ver con cambios de comportamiento y se explicará con detenimiento en el capítulo de funciones ejecutivas.

Atención excluyente o de inhibición

Este tipo de atención se pone en marcha cuando necesitamos inhibir determinados estímulos o respuestas que no son relevantes para nuestra tarea. La actividad clásica para demostrar la atención excluyente es el efecto Stroop. Se presenta al niño un listado de palabras impresas en un color diferente cada una (azul, rojo, verde, amarillo, negro, etc.), y aquél debe decir el color en que está impresa cada palabra. A priori, puede parecer sencillo. La dificultad está en que los términos que aparecen en la hoja son nombres de colores, por lo que hay una interferencia entre lo que tiene que decir el niño (el color de la tinta de la palabra) y el vocablo en sí (que debe evitar leer). Como os podéis imaginar, la tarea es bastante complicada, sobre todo al principio, ya que exige una capacidad de inhibición importante. Las personas tendemos a leer la palabra y no a decir el color de la tinta. La explicación científica es que nuestro hemisferio derecho se encarga de decir el color de la tinta, mientras que el izquierdo tiende a leer automáticamente todo lo que ve.

Una tarea aplicada que está basada en el efecto Stroop es la siguiente: cuando veas en la pantalla del ordenador unas manos aplaudiendo, da un pisotón en el suelo, y cuando veas una imagen de una zapatilla en la pantalla, da una palmada.

DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA ATENCIÓN

Hasta ahora hemos visto qué es la atención y los diferentes tipos de procesos atencionales que podemos poner en marcha, pero ¿qué tipo de actividades va desarrollando el niño a lo largo de los primeros años? Aquí veremos de manera resumida algunos de los hitos que van alcanzando los niños en los primeros años de vida. Debemos recordar que la atención es un constructo que se aprende en base a la experiencia y la estimulación que vayan ofreciendo padres, maestros y profesionales. Nos serviremos del libro de Julia García Sevilla titulado Cómo mejorar la atención del niño para explicar este apartado.

Desde el momento del nacimiento y a lo largo de los primeros meses de vida, la atención es básicamente reactiva, inconsciente y automática. El bebé responde mirando o escuchando determinados estímulos, pero de una manera muy básica y reactiva. Por ejemplo, se ha demostrado científicamente que los bebés responden agitadamente ante estímulos fuertes y sonoros, como puede serlo un golpe. Se puede comprobar que en estas ocasiones, el ritmo cardiaco del bebé se acelera. En cambio, si oye a su madre hablar de manera tranquila y afectuosa o escucha una pieza de música clásica, esto le relaja y disminuye su ritmo cardiaco. En estos primeros meses estamos dentro de lo que Jean Piaget denominó el «periodo sensoriomotor», lo que implica que la gran mayoría de los aprendizajes que hacen los niños desde el nacimiento hasta los dos años de edad se deben a sus gnosias (percepciones a través de sus diferentes sentidos) y praxias (movimientos, conductas, etc.). Una de las muchas maneras que tenemos de desarrollar y potenciar la atención en niños de hasta medio año consiste en colocarnos delante de ellos para hablarles, cantarles, enseñarles diferentes objetos con diferentes texturas, formas y colores, etc. A lo largo de los meses, la atención irá pasando de ser reactiva e inconsciente a ser más voluntaria y consciente. Este cambio en el tipo de atención va muy ligado a la maduración del sistema nervioso y, en concreto, del cerebro.

Alrededor del primer año de vida aparece uno de los mayores hitos en el desarrollo evolutivo del niño: comienzan a andar sin la ayuda de sus padres. Este hecho extraordinario ocurre en torno al año, y a la vez, en él aparece una motivación importante de explorar y mostrarse curioso ante su entorno y los objetos que lo componen. En torno a esta etapa es cuando los padres realizan juegos como el cucú-tras-tras, o esconden cosas y se preguntan dónde están, para favorecer los procesos atencionales y de orientación del pequeño. A partir del año, el área de lenguaje adquiere una gran relevancia, y entre el primero y el segundo año de vida se experimenta un cambio exponencial en cuanto a lenguaje se refiere. Con esta capacidad en pleno auge, se puede estimular a los niños para que presten atención a diferentes objetos y aprendan a nombrarlos.

En estos primeros años de vida es de suma importancia que nuestros pequeños tengan la posibilidad de explorar los objetos y juguetes de múltiples maneras en cuanto a los sentidos se refiere. Recuerdo que cuando trabajaba de orientador en un colegio, los miembros del Departamento de Orientación solíamos organizar un taller multisensorial para los alumnos de Educación Infantil. En este taller, el objetivo es que los chiquillos tengan la oportunidad de experimentar y vivir las sensaciones que producen determinados estímulos por una sola vía sensorial. Dado que el sentido que más desarrollado tenemos es, con diferencia, la vista, se les tapaba los ojos con un antifaz. De esta manera, tenían que reconocer con sus manos qué objetos estaban tocando (arroz, hojas, gelatina, etc.), oliendo (chocolate, jabón, naranjas, etc.) y saboreando (azúcar, nubes y limón). Para los sentidos de la vista y del oído, podían hacer los diferentes ejercicios sin el antifaz, observando algunas ilusiones ópitcas e intentando reconocer algunos animales y objetos de la vida cotidiana con unos auriculares. Estas experiencias, además de favorecer la percepción, tienen el objetivo de estimular la atención en sus diferentes experiencias sensoriales. Esta actividad no sólo es recomendable con niños pequeños, sino que sería interesante hacerla a lo largo de todo el ciclo vital.

En torno a los dos o tres años de edad es recomendable leerles cuentos con imágenes que les resulten muy atractivas. Un aspecto que va a favorecer que el niño nos preste más atención es el tono de voz que utilicemos. Si queremos mantenerle atento, necesitamos entonar de manera adecuada nuestra voz, haciendo pausas en momentos concretos, preguntándole por algunas cuestiones del cuento del tipo: ¿cómo se llama el niño?, ¿dónde está el gato?, ¿de qué color es la casa? En algunas ocasiones, con que nos señalen lo que les estamos preguntando será suficiente. Podemos aprovechar para trabajar la inteligencia emocional de nuestros hijos haciéndoles preguntas sobre estados emocionales de los personajes del cuento del tipo ¿cómo se siente?, ¿por qué está triste el niño? o ¿en qué momentos tú estás tan alegre como el personaje principal? En torno a los dos o tres años es importante que favorezcamos las diferentes situaciones donde haya interacción social, como por ejemplo cumpleaños, parques, jugar con amigos, etc.

Los críos de tres o cuatro años tienen una mayor capacidad para realizar tareas de atención selectiva y focalizada, es decir, que son capaces de seleccionar de entre muchos estímulos aquella información que consideran más relevante e inhibir aquellos estímulos distractores. A esta edad, los niños son capaces de encontrar a un familiar entre la multitud y un juguete en el cesto de los juegos.

Entre los cuatro o cinco años de edad, los niños adquieren una mayor capacidad de inhibición, es decir, controlan mejor sus impulsos. Como se verá más detenidamente en el próximo capítulo, el psicólogo Walter Mischel realizó un estudio para evaluar el autocontrol, en donde se comprobaba si el pequeño era capaz de retrasar la gratificación de una nube o caramelo para conseguir un premio doble. Pues bien, es en torno a los cuatro o cinco años cuando los niños adquieren una capacidad inhibitoria importante. Antes de esta edad es bastante complicado que sean capaces de no caer en la tentación que supone tener una chuche enfrente de ellos. Además de la mejora en lo que Joaquín Fuster denomina el aspecto exclusivo de la atención, los críos de cuatro y cinco años son más efectivos en el cambio de su foco de atención. A estas edades pasan de un estímulo al que estaban prestando atención a otro con mayor facilidad y efectividad. Ejemplos de actividades que se pueden plantear a estas edades son encontrar las diferencias que hay entre dos dibujos o imágenes, encontrar la parte que le falta o le sobra a una imagen (por ejemplo, mostrándole un dibujo de un gato con tres patas, un coche sin una rueda o un teléfono sin algunos números), copia diferida de un dibujo, dominós infantiles, recortar contornos de dibujos con punzones o con tijeras, contar el número de objetos o figuras geométricas que aparecen en una imagen, las cartas (el uno y baraja española), puzles, libros de pegatinas, etc.

Sin lugar a dudas, a lo largo de los seis primeros años de vida es cuando podemos estimular de manera óptima los diferentes tipos de atención en el niño. Tampoco debemos olvidar que la atención es un constructo que tenemos que seguir trabajando y potenciando a lo largo de toda la vida. A mayor experiencia y ejercitación en una actividad, mayor automatización y menores recursos atencionales consumirá ésta. Desde el punto de vista ontogenético (desarrollo evolutivo), los diferentes tipos de atención de los niños de entre cuatro y siete años han experimentado una gran evolución y mejora.

Es a partir de los seis años, momento en que se adquiere el proceso de lectoescritura, si no antes, cuando se pueden utilizar muchas actividades que implican la lectura y la escritura para trabajar los diferentes tipos de atención. Ejemplos de aquéllas son las sopas de letras, crucigramas, palabras encadenadas, sudokus sencillos, palabras que sean de determinado color o que empiecen por determinada letra, veo, veo, jugar al ahorcado, etc.

Además, existen muchos juegos de mesa que le pueden servir al niño para trabajar y ejercitar la atención, así como otras funciones como la memoria, el aprendizaje y las funciones ejecutivas. Ejemplos de estos juegos de mesa son conocidos por todos: Trivial, Scattergories, Rummikub, Memory, las damas, Dobble, Jenga, el ajedrez, etc.

FACTORES QUE DETERMINAN LA ATENCIÓN

Además de los diferentes tipos de atención que existen, es importante saber que hay algunos componentes o variables que van a influir en la eficacia de la atención y que por tanto, debemos tener en cuenta:

Presencia de un estímulo novedoso. Ante un estímulo nuevo o sorprendente, solemos dar una respuesta de orientación, es decir, que en milésimas de segundo damos la respuesta involuntaria de girarnos hacia donde está el estímulo. Por ejemplo, los niños, cuando están en clase y alguien llama a la puerta, dan una respuesta de orientación, que consiste en desviar su mirada en dirección a la puerta para ver quién es y qué necesita. Incluso las personas ciegas se giran para atender a un estímulo que está detrás de ellos, ya que se trata de una reacción innata. La respuesta de orientación se da en los recién nacidos. Podemos decir que es uno de los primeros tipos de atención que tenemos cuando somos neonatos. Es una respuesta refleja y básica. Por ejemplo, los recién nacidos muestran respuesta de orientación ante determinados estímulos que son estridentes.

Características físicas del estímulo. Como ya hemos comentado antes, en función de las características del estímulo y del contexto en que se produce, éste captará mi atención o no. Por ejemplo, los publicistas saben bien que los estímulos coloridos llaman más la atención que los de blanco y negro. Existen una serie de características de los estímulos que favorecen que las personas prestemos atención a ellos, como son el tamaño (a mayor tamaño, mayor atención), la posición (la parte superior izquierda es la que más capta nuestra atención), la novedad y la relevancia.

Intereses y expectativas. Las motivaciones que tenemos las personas influyen para que prestemos mayor atención a unos estímulos que a otros. Las expectativas positivas suelen favorecer que estemos predispuestos a una mayor atención, por lo menos al principio. El lector puede pensar en las diferentes maneras que tenemos de «encarar» una película o un libro en función de las expectativas que tenemos depositadas en ellos. Ante una película en la que teníamos altas expectativas y cuyo comienzo no nos gusta, la atención bajará irremediablemente.

Estado del organismo. Determinados estados del organismo van a influir no sólo en la capacidad atencional de la persona, sino también en su capacidad cognitiva. Por ejemplo, una persona que acaba de llegar a casa de trabajar va a tener la atención y el resto de las capacidades cognitivas sensiblemente disminuidas.

Arousal. Es el estado fisiológico de alerta tanto del sistema nervioso central como del sistema nervioso autónomo ante una tarea en un determinado momento. Existen diferencias entre las personas en cuanto al nivel de arousal. Rendimos mejor con un nivel medio o medio-alto. La relación entre arousal y rendimiento es conocida como la «ley de Yerkes-Dodson». Si los niveles de arousal son bajos, nos cuesta más concentrarnos. En cambio, si son medios, nos resultará más sencillo prestar atención. A partir de cierto punto, la atención comienza a disminuir. El arousal se puede entender como una predisposición. Un niño con TDAH, aunque nuestra lógica nos lleva a pensar que tiene un nivel de arousal alto por su hiperactividad, en realidad lo tiene bajo. Uno de los motivos de la administración de psicoestimulantes es regular su nivel de activación o arousal.

Ya hemos comentado que la atención tiene una relación importante con la motivación. Podemos decir que el nivel de arousal es el que menos relación tiene con la motivación. Dicho nivel es bajo cuando estamos tranquilamente tumbados en la playa, mientras que es alto cuando estamos haciendo una actividad que requiere una alta activación, como por ejemplo, jugar al mus. El nivel de arousal siempre está activo, incluso cuando dormimos, aunque el nivel, en este caso, es bajo. Cuando tenemos un alto arousal, se activa la formación reticular de nuestro cerebro y por tanto, estamos en alerta.

Estrés, consumo de drogas y privación de sueño. Diversas alteraciones psicológicas, como pueden ser el estrés, la ansiedad y la depresión, provocan una disminución en el foco de la atención. Lo mismo ocurre cuando la persona ha consumido alcohol o cualquier otro tipo de drogas. Éste es uno de los motivos por los que es muy peligroso conducir un coche estando ebrio, ya que la capacidad atencional de la persona se ve significativamente afectada. También en situaciones de privación de sueño o mucho cansancio, la capacidad atencional se ve mermada.

ORIENTACIONES SOBRE LA ATENCIÓN

Como ya hemos comentado antes, la atención es un proceso psicológico que se puede entrenar y mejorar con la práctica. Pero ¿podemos estimar cuánto tiempo puede mantener la atención un niño? Responder a este tipo de preguntas de una manera científica no es tarea fácil. El tiempo que un niño puede estar prestando atención a un profesor o a una actividad depende de muchos factores, entre los que destacamos:

La edad del niño. En líneas generales, a mayor edad del niño, mejor capacidad atencional. Los niños mayores prestan mejor atención y a más estímulos que los niños más pequeños. Tienen mejor amplitud atencional y la pueden mantener durante más tiempo. Por este motivo es importante cambiar cada poco tiempo de actividad e introducir descansos cerebrales. En el caso de un adulto, ante una tarea aburrida y poco motivante, sobre los veinticinco o treinta minutos ya se detectan medidas indirectas de inatención a través de su sistema nervioso autónomo, aunque él no sea consciente de que está dejando de prestar atención.

Motivación por la tarea. Todos tenemos áreas o temas que nos interesan más que otros. A los niños les gustan más un tipo de asignaturas que otras. A unas personas les gusta ver cine romántico y otros se decantan por el policiaco. Cuanto más interesados estemos por la tarea, más atención prestaremos y mejor rendimiento tendremos. Por este motivo, la atención está muy relacionada con la curiosidad. En mi caso, me siento inclinado por los temas relacionados con la psicología y la educación. Por el contrario, me siento muy poco atraído hacia temas relacionados con la física cuántica. Estas inclinaciones hacen que ante una conversación, un documental o libro de psicología preste mucha atención, y ante un documental de física cuántica mi inclinación es cambiar de canal inmediatamente.

Tipo concreto de tarea. Hay determinadas actividades que exigen mayor atención que otras. Una tarea nueva para nosotros nos va a exigir una concentración al ciento por ciento, mientras que actividades más automatizadas nos van a permitir realizar otras distintas a la vez (atención dividida). El lector puede pensar en la diferencia que existe entre las primeras veces que empezó a montar en bicicleta y cómo lo hace ahora. La exigencia de recursos atencionales es muy diferente en ambos casos.

Diferencias individuales. Como ocurre con la inteligencia, la memoria y la capacidad manipulativa, las personas nos diferenciamos en nuestra capacidad para prestar atención. Algunos niños necesitan silencio absoluto para poder hacer sus deberes, mientras que otros se concentran fácilmente aunque haya mucho ruido en clase.

Hay un par de principios que es importante tener en cuenta y que hacen aumentar la atención de los niños:

Principio de incertidumbre. Aquellas situaciones que implican una incertidumbre o una curiosidad para el alumno aumentan su atención. Por ejemplo, el profesor que recibe a sus alumnos subido encima de su mesa, al estilo del profesor Keating en la película El club de los poetas muertos, los tendrá atentos durante buena parte de la clase. Otras opciones igual de efectivas son aparecer disfrazado de la etapa de la historia que estén dando en clase, llegar a clase con una caja cerrada envuelta con un lazo o hacer algún truco de magia a los alumnos. Todas estas situaciones disparan la curiosidad, que es la base de todo aprendizaje. El principio de incertidumbre activa el sistema límbico (cerebro emocional), en concreto, la amígdala. Dicha estructura está muy relacionada con el aprendizaje, y activarla moderadamente lo potencia. En cambio, una sobrestimulación de la amígdala va a ser perjudicial para el niño y su aprendizaje. Este último caso se da en niños que viven situaciones escolares o familiares estresantes.

Principio de gamificación. Aquellas actividades que se realicen de forma lúdica se aprenderán mejor, más fácilmente y de una manera más divertida. El nombre viene del inglés «gamification», que proviene de la palabra «game», que quiere decir juego. Hoy en día existen multitud de tareas, actividades y dispositivos para que los niños adquieran conocimientos a través del juego (ordenadores, tablets, aplicaciones, juegos de mesa, pequeñas representaciones de teatro en clase, etc.). Recuerdo cómo, cuando era pequeño, nuestro profesor de historia del colegio solía explicarnos los hechos históricos más representativos mediante pequeñas obras de teatro que hacíamos los alumnos. Además de ser divertido para todos nosotros, entendíamos y memorizábamos mejor los acontecimientos históricos. Grandes empresas a nivel mundial, como Google y Apple, utilizan el juego antes de realizar una tarea de trabajo importante o para conseguir ideas novedosas y creativas.

ACTIVIDADES PARA MEJORAR LA ATENCIÓN

Resulta especialmente importante estimular cognitivamente a nuestros hijos y alumnos para poder desarrollar óptimamente las diferentes capacidades, como son la percepción de los sentidos, el aprendizaje, la memoria, la motricidad fina y gruesa, y cómo no, la atención. Para ello es muy importante que interactuemos con los más pequeños practicando diferentes conductas con ellos: hablarles, leer, jugar, etc. En definitiva, interactuar con ellos para estimularles cognitivamente.

Como ya se ha comentado, la atención es un proceso psicológico que se puede y debe entrenar. Es verdad que existen diferencias entre los niños en cuanto a capacidad atencional se refiere, pero es una habilidad que se puede entrenar, como también podemos entrenar destrezas manuales (pintar, escribir), lingüísticas (pronunciación, comprensión) y memorísticas (recitar poemas, recordar lo aprendido). Por lo tanto, la atención no es un constructo que dependa sólo y exclusivamente de la genética, sino que es mejorable y entrenable.

Un aspecto que debemos tener en cuenta para mejorar la atención de los niños es acercarnos a ellos cuando les estemos explicando o contando algo, ponernos a su misma altura y mirarles a los ojos. Es bastante frecuente que mientras estamos hablando o explicándole algo a un niño pequeño, tienda a mirar a otros lados, especialmente si le hemos llamado mientras estaba haciendo algo que le estaba gustando mucho, como puede ser jugar con sus amigos o sus juguetes. En esos momentos es importante decirle que nos mire a los ojos y, en caso de que sea necesario, orientar su cabeza hacia nosotros de una manera suave. El contacto ocular es muy importante para que vaya aprendiendo a prestar atención. Estamos enseñándole a manejar su foco. Debemos darle los mensajes de uno en uno y no pasar a la siguiente instrucción o información hasta que estemos seguros de que haya escuchado, procesado y comprendido el mensaje anterior.

A continuación se proponen una serie de actividades para trabajar y mejorar la atención de nuestros hijos. Es importante resaltar que debemos adaptar dichas actividades en función de la edad del niño, puesto que no resultan igual de atractivas para unas edades que para otras. Además, aquí se presentan las tareas divididas en función de los tipos principales de atención que hemos descrito, pero en la práctica diaria las diferentes clases se ven mezcladas, ya que estamos constantemente cambiando los tipos de atención que ponemos en marcha, y en algunos casos se solapan. Podrás obtener un PDF de los ejercicios gráficos pulsando en el icono que encontrarás a continuación.

Ejercicios para mejorar la atención selectiva y focalizada

Existen muchas tareas o actividades que se pueden proponer para trabajar la atención selectiva y la focalizada. Dado que un tipo de atención (focalizada) sigue a la otra (selectiva), en este apartado se presentan ejercicios para trabajar estos dos tipos de procesos atencionales. Una vez comprendido el concepto de atención selectiva y focalizada, es mejor dejar volar nuestra imaginación y creatividad para idear juegos con que ejercitarlas:

•   Sopas de letras.

•   Sudokus.

•   Encontrar las diferencias entre dos imágenes.

•   Buscar determinados personajes u objetos en una hoja cargada de estímulos: el niño parte de una serie de objetos que tiene que buscar (atención selectiva) y otra serie de estímulos que debe ignorar (atención focalizada).

•   Juegos de construcciones: bloques de madera, vallas, rocas, etc.

•   Durante unos minutos le vamos a contar un cuento o una historia al niño para que vaya visualizándolo con los ojos cerrados.

•   Buscar personas con determinadas características en una zona transitada.

•   ¿Quién es quién?

•   Veo, veo.

•   Puzles.

•   Rompecabezas.

•   Libros de pegatinas.

EJERCICIO 1: ¿Cuál de las siguientes figuras no tiene pareja? El ejercicio se puede ir complicando en función de la edad del niño. A continuación aparecen tres ejercicios con la misma instrucción pero con dificultad creciente.

EJERCICIO 2: Encontrar en la siguiente sopa de letras las siguientes palabras: verde, rojo, morado, azul, amarillo, naranja y rosa.

EJERCICIO 3: Ayuda a cada figura geométrica a encontrar el camino hasta llegar al número al que está asociado. El primer ejercicio es más sencillo que el segundo.

Ejercicios para mejorar la atención sostenida

Para trabajar la atención sostenida podemos realizar cualquiera de las actividades que hemos mencionado para la atención selectiva y focalizada, pero alargando un poco el tiempo de la tarea.

Las siguientes actividades nos pueden servir para trabajar la atención sostenida (aunque casi cualquier tarea escolar o de estudio implica poner en marcha este tipo de atención durante un tiempo):

•   Tareas de tachado: en una hoja llena de letras sueltas, buscar y tachar todas las vocales que se encuentren.

•   Jugar al Tetris.

•   Ver una película.

•   Ir al teatro.

•   Colorear un dibujo.

•   Contar una historia inventada.

•   Hacer series con gomets alternando formas y colores (también se trabaja la atención alternante).

•   Palabras encadenadas.

•   Adivinanzas.

EJERCICIO 1: La tarea consiste en tachar todas las letras «s» que encuentres en el siguiente cuadro:

EJERCICIO 2: Para los chicos mayores, pueden hacer el siguiente. La tarea consiste en tachar todos los símbolos que sean idénticos a este .

EJERCICIO 3: Fíjate bien en el siguiente recuadro. ¿Cuántas figuras geométricas hay de cada tipo?

Ejercicios para mejorar la atención dividida

Algunas de las tareas que podemos proponer a nuestros hijos para trabajar la atención dividida son las siguientes:

•   Construcciones: cuando el niño busca simultáneamente dos piezas diferentes para completar el siguiente paso.

•   Jugar a cualquier deporte de equipo que precise estar pendiente de varios estímulos y jugadores a la vez.

•   Hacer malabares con pelotas o mandarinas.

•   Mover la mano derecha como si estuvieras saludando en el sentido de las agujas del reloj y la mano izquierda en sentido contrario.

•   Escribir una misma palabra con las dos manos a la vez.

EJERCICIO 1: Ordena cronológicamente la siguiente secuencia de acciones de tal manera que tenga un sentido y recita, en voz alta, las tablas de multiplicar.

•   Junta las dos rebanadas de pan.

•   Coge dos rebanadas de pan de la despensa.

•   ¡Saboréalo! Seguro que está riquísimo.

•   Échale a las rebanadas de pan un poco de mantequilla.

•   Coge la mantequilla de la nevera.

•   Saca de la nevera el jamón y el queso.

•   Pon una loncha de jamón y queso en una rebanada de pan.

EJERCICIO 2: Intenta atender a dos conversaciones a la vez. Comprueba después cuánta información has extraído de cada conversación. Es difícil, ¿verdad?

Ejercicios para mejorar la atención alternante

A continuación aparecen algunos ejercicios para trabajar la atención alternante:

EJERCICIO 1: Colorea este dibujo teniendo en cuenta que cada parte tiene asignado un número que equivale a un color.

TABLA DE COLORES:

1. Verde

2. Amarillo

3. Rojo

4. Azul claro

5. Marrón claro

6. Naranja

7. Azul marino

8. Marrón oscuro

9. Verde oscuro

EJERCICIO 2: Tienes que ir uniendo una letra con un número teniendo en cuenta que las letras van en orden ascendente y los números en orden descendente.

Ejercicios para mejorar la atención inhibitoria

A continuación aparecen algunos ejercicios para trabajar la atención inhibitoria:

EJERCICIO 1: Presta atención a la siguiente tabla. Cada vez que aparezca un «Sí», debes decir «Sí», pero cuando aparezca un «Sí*» debes decir «No».

EJERCICIO 2: A continuación, cada vez que la rejilla sea de color negro, dirás «Blanco» y cuando la rejilla sea blanca dirás «Negro». Presta mucha atención.

CAPÍTULO 6

FUNCIONES EJECUTIVAS: ¿QUÉ SON

Y CÓMO TRABAJARLAS?

HISTORIA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

A principios del siglo XIX, el médico alemán Franz Joseph Gall desarrolló las bases de una nueva teoría que fue muy popular en aquella época: la frenología. Esta teoría afirmaba que se podía describir el carácter, la personalidad y posibles patologías y tendencias criminales de las personas mediante la forma de su cráneo. Además, asignaban a cada parte del cerebro una función psicológica específica. Los frenólogos ya destacaban la importancia de la parte frontal del cerebro.

Hoy en día, gracias a la evolución tecnológica y a las pruebas de neuroimagen, sabemos que el cerebro funciona en red y coordinadamente. Esto implica que aunque en el cerebro haya zonas que se encargan específicamente de determinadas funciones psicológicas, es más importante su asociacionismo y funcionamiento en red. También sabemos que lesiones en zonas más primitivas, cerebralmente hablando, como puede ser el tronco del encéfalo, pueden provocar síntomas y patologías más predecibles que aquellas lesiones que se produzcan en zonas más modernas. Por ejemplo, una persona que ha sufrido un traumatismo en la zona frontal puede tener una manifestación de síntomas más amplia, ya que no solamente estaría afectada la zona dañada por el traumatismo, sino también la conexión con el resto de las estructuras neurológicas.

El primer caso documentado que existe sobre las consecuencias que tiene una lesión en el lóbulo frontal es el de Phineas Gage. En Vermont (EE. UU.), un grupo de trabajadores estaban construyendo una línea de ferrocarril. Gage, una persona cariñosa y trabajadora, era el responsable del grupo de trabajo. Tras un descuido que tuvo con un explosivo, una barra salió proyectada hacia su cara, entrando por su mejilla izquierda y saliendo por la parte superior del cráneo como se ve en la imagen inferior. Este terrible accidente tuvo graves consecuencias en la vida posterior de Phineas. Entre otras cosas, su personalidad cambió radicalmente: pasó de ser una persona social y agradable a ser asocial, impulsivo y poco constante. El accidente laboral que tuvo le influyó en todos los aspectos, tanto laborales como personales. No era capaz de plantearse un objetivo y ser constante para lograrlo. Se mostraba impulsivo y caprichoso. Sabemos que un cambio tan radical en su conducta se debió a que sus funciones ejecutivas se vieron afectadas de lleno.

Ya en el siglo XX, el neuropsicólogo de la escuela rusa Alexander R. Luria puso de manifiesto la importancia del área prefrontal para controlar el resto de las funciones del cerebro. Luria es sin duda el precursor científico más claro del descubrimiento de las funciones ejecutivas y es considerado uno de los padres de la neurociencia cognitiva.

CONCEPTO DE FUNCIONES EJECUTIVAS

El ser humano siempre ha dado especial importancia al concepto de inteligencia y se ha esforzado en elaborar pruebas y cuestionarios para poder medirla de una manera eficaz. Existen muchas definiciones sobre la inteligencia, pero muchas de ellas convergen en que la inteligencia es la capacidad que tenemos para adaptarnos al medio en el que vivimos. La inteligencia se localiza principalmente en el lóbulo frontal, concretamente en la corteza prefrontal, donde también se encuentran las funciones ejecutivas, aunque varios autores señalan que la inteligencia y las funciones ejecutivas son dos maneras diferentes de llamar a una misma cosa. Los diferentes pensamientos, la memoria y el resto de las funciones mentales se encuentran distribuidos a lo largo del cerebro y son controlados y regulados por la corteza prefrontal.

Fue Muriel Lezak quien acuñó el concepto de funciones ejecutivas en 1983. Ella definió las funciones ejecutivas como «aquellas capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz y adaptada socialmente».

Aun así, el significado del concepto no está libre de polémicas, ya que en la literatura científica se encuentran muchas definiciones, y algunas de ellas muy diferentes. En lo que sí que coinciden todas las definiciones es en considerar que las funciones ejecutivas están en la capa más alta de la jerarquía cognitiva (corteza cerebral o neocórtex) y que para realizar la gran mayoría de las conductas y procesos psicológicos, necesitamos de ellas. Tampoco existe un acuerdo en determinar cuáles son las funciones ejecutivas.

Las funciones ejecutivas nos permiten dirigir la conducta hacia la consecución de objetivos, especialmente los que tienen que ver con la solución de conflictos en situaciones novedosas. Las funciones ejecutivas son las funciones psicológicas superiores, es decir, las que regulan y controlan las diferentes funciones psicológicas que están en nuestro cerebro cognitivo, las que las lideran. Como ya hemos comentado, se localizan en la corteza prefrontal. Goldberg utiliza la metáfora del director de orquesta para explicar las funciones ejecutivas. Cuando vamos a ver una orquesta de música clásica, vemos que existen diferentes secciones (cuerda, viento, percusión, etc.) y un director que coordina y marca los tiempos de las diferentes secciones musicales. El director de la orquesta representa las funciones ejecutivas, mientras que las diferentes partes de la orquesta serían los diferentes procesos cognitivos que están en el neocórtex (memoria, atención, razonamiento, planificación, etc.). Una de sus funciones más importantes, y una de las que nos hacen distintos del resto de los animales, es la capacidad de autocontrol. Ante determinadas emociones o impulsos, somos capaces de controlar, inhibir o posponer dichos impulsos gracias a nuestras funciones ejecutivas.

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS EN EL TDAH

El TDAH no es el único trastorno donde están afectadas las funciones ejecutivas. Por ejemplo, la dislexia, los trastornos de conducta, el autismo y el síndrome de Tourette son algunos de los ejemplos donde las funciones ejecutivas también se ven afectadas.

Como ya hemos comentado, el cerebro ejecutivo tiene su localización en el lóbulo frontal, concretamente en la corteza prefrontal. Todos los mamíferos tenemos corteza prefrontal, pero sólo el Homo sapiens sapiens tiene funciones ejecutivas.

Los chicos con TDAH suelen tener problemas en el manejo de sus funciones ejecutivas. Uno de los motivos de esta dificultad es que el cerebro de los chicos con TDAH es más inmaduro si lo comparamos con el de sus compañeros de clase. Suelen tener grandes dificultades en el autocontrol. Les cuesta mucho manejar y controlar sus emociones, se muestran muy impulsivos y naturales con la expresión de sus emociones, sentimientos y opiniones y no tienen en cuenta ni valoran las repercusiones que esto puede tener. Los niños con TDAH, como consecuencia de su escaso autocontrol, suelen ser impulsivos cuando el profesor pregunta algo en clase. Suelen levantar la mano y contestar lo primero que se les viene a la cabeza sin tener en cuenta lo que dicen ni las consecuencias de su conducta.

Las funciones ejecutivas, como la gran mayoría de las habilidades y destrezas psicológicas, se aprenden mediante la práctica y el entrenamiento. Es un proceso lento y paulatino en el que la maduración del cerebro, y en concreto de la corteza prefrontal, junto con las diferentes experiencias, hacen que poco a poco vayamos teniendo un mayor control sobre nuestras conductas, emociones y metas. El niño pequeño no tiene un desarrollo de sus funciones ejecutivas como lo tiene el adulto. Además, en los casos de niños con TDAH, esta maduración es más lenta.

En los adultos, cuando la corteza prefrontal ya está desarrollada al completo, podemos encontrar que siguen existiendo diferentes maneras de comportarse. Hay personas que son más ejecutivas y otras que son más viscerales. Estas diferencias se ven claramente cuando tenemos que tomar una decisión. Hay personas que son más racionales y sopesan pros y contras de cada opción, mientras que otras se dejan llevar más por sus impulsos y emociones.

Hoy en día disponemos, afortunadamente, de una serie de recursos y dispositivos que permiten trabajar las funciones ejecutivas de una manera lúdica y motivante, como por ejemplo los ordenadores, tablets, videoconsolas y smartphones. A pesar de que existe un miedo importante por parte de los padres con esta avalancha tecnológica, utilizados moderadamente y bien dirigidos son un recurso muy potente para trabajar no sólo las funciones ejecutivas de nuestros chicos, sino también otros aspectos como la orientación visoespacial, el equilibrio, la coordinación, percepción, etc. De una manera lúdica, los niños trabajan funciones que son básicas para su desarrollo y crecimiento.

LA CORTEZA PREFRONTAL

En el capítulo dedicado al cerebro ya se ha señalado la importancia que tiene para el ser humano la corteza prefrontal, aunque me gustaría hacer hincapié en este punto, pues es el lugar donde se asientan las funciones ejecutivas.

Aunque todos los mamíferos tenemos corteza prefrontal, no podemos comparar las funciones de dicha corteza en nuestra especie con las del resto de los animales, ni siquiera con nuestros primos los grandes simios. La gran diferencia está en la capacidad de evocar el futuro que tenemos los humanos.

Joaquín Fuster, psiquiatra y profesor de Neurociencia Cognitiva en la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), diferencia cinco funciones básicas de la corteza prefrontal. Todas estas funciones están orientadas hacia el futuro (prospectivas):

1. Planificación. La corteza prefrontal nos permite planificar nuestro futuro, desde el más inmediato (qué vamos a cenar esta noche) hasta el más lejano en el tiempo (dónde nos gustaría casarnos o decidir si queremos ser incinerados al morir).

2. Toma de decisiones. Muy relacionado con el anterior, una vez que hemos planificado y diseñado la acción, es necesario poner en marcha una serie de conductas para lograr la consecución de lo planificado. En ocasiones hay que sortear obstáculos o cambiar la trayectoria sobre la marcha.

3. Atención. Esta función nos permite decidir dónde vamos a poner el foco de nuestro interés. Como ya vimos en su momento, dado que el ambiente está cargado de estímulos, debemos seleccionar hacia dónde queremos dirigir el foco.

4. Control inhibitorio. Como ya hemos comentado, tan importante es saber o poder concentrarse en un estímulo o tarea como poder inhibir los estímulos que nos resultan irrelevantes en ese momento. La correcta coordinación entre la atención y la inhibición se parece al trabajo delicado de Philippe Petit, el famoso funambulista que cruzó las Torres Gemelas en 1974. Recordemos los aspectos inclusivos y exclusivos de la atención.

5. Memoria de trabajo. La memoria de trabajo es una memoria para algo. Gracias a ella podemos realizar alguna operación partiendo de una información inicial. Por ejemplo, resolver un cálculo matemático mentalmente o una adivinanza.

¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES EJECUTIVAS?

Como ya hemos comentado anteriormente, no hay un acuerdo entre los diferentes expertos en determinar cuántas y cuáles son las funciones ejecutivas que conviven en el ser humano. Aunque existen muchas funciones ejecutivas, nos vamos a centrar en cinco, que desde mi punto de vista son las más relevantes en el caso del TDAH:

•   Atención

•   Inhibición

•   Memoria operativa

•   Flexibilidad cognitiva

•   Planificación

Atención

Ya hemos dedicado el capítulo 5 al proceso psicológico de la atención, pero en resumidas cuentas, podemos decir que la atención es el proceso que nos permite focalizar todas nuestras energías en un determinado estímulo del ambiente o de nuestros pensamientos.

Los déficits atencionales representan uno de los síntomas nucleares de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Existen diferentes tipos de atención que están ubicados en diferentes lugares del cerebro. Por ejemplo, sabemos que la atención selectiva está ubicada en el lóbulo parietal, mientras que la atención sostenida y la dividida se encuentran en el lóbulo frontal, ya que son tareas principalmente ejecutivas.

Si planteamos una actividad a un grupo de clase consistente en presionar una tecla del ordenador cada vez que aparezca una vocal en la pantalla, los resultados nos indicarían que los niños con TDAH suelen cometer más omisiones en esta prueba que los niños de su clase que no tienen el trastorno. Esto quiere decir que los niños con TDAH, debido a sus problemas atencionales, no van a presionar la tecla del ordenador siempre que aparezca la vocal, ya que en algunas ocasiones no lo harán por estar despistados. En la rutina diaria, los niños con TDAH suelen prescindir de detalles y estímulos importantes debido a su déficit atencional. Suelen tener dificultades para mantener la atención pasado un tiempo, ya que desisten de dicho estímulo o actividad y pasan a concentrarse en otro estímulo que les resulta más relevante o atractivo.

Veamos el siguiente ejemplo. Guillermo es un chico de ocho años que presenta TDAH. El orientador de su colegio trabaja con él las funciones ejecutivas y en especial, la atención. Siempre que acude al Departamento de Orientación, su orientador tiene preparadas unas actividades y juegos para trabajar y potenciar la atención. Guillermo comienza muy motivado y con muchas ganas, atendiendo a las instrucciones del primer juego que le presenta el orientador. Pasados unos tres o cuatro minutos, Guillermo le pregunta a su orientador cuándo van a cambiar de juego y se muestra desmotivado e inatento con éste. Sólo un cambio de actividad o juego hace que Guillermo vuelva a estar motivado y atento a la tarea. Esta manera de comportarse de Guillermo es típica en los niños con TDAH. Necesitan de actividades y tareas motivantes y que les resulten atractivas. Además, necesitan cambios de su foco de atención (tareas) de una manera más continuada y frecuente.

A continuación se especifican, a modo de ejemplo, algunos ejercicios para trabajar la atención ejecutiva, es decir, principalmente la atención sostenida y la dividida:

EJERCICIO 1: El niño debe tachar todas las vocales que aparezcan en la siguiente tabla:

EJERCICIO 2: El niño debe redondear todos los símbolos idénticos a este que aparezcan en la siguiente tabla:

EJERCICIO 3: El ejercicio consiste en tachar todos los símbolos que no sean ni # de la tabla que aparece a continuación:

EJERCICIO 4: Encuentra las siete diferencias entre estas dos imágenes:

EJERCICIO 5: Relaciona cada palabra que aparece con su contrario (antónimo):

Inhibición

El proceso inhibitorio consiste en no dar una respuesta o evitar atender a un estímulo externo o interno. Es la capacidad que tenemos para no prestar atención a estímulos que no son relevantes en un momento dado. Por tanto, nos permite seguir atendiendo al estímulo en el cual estamos focalizados y obviar los estímulos distractores que no tienen ninguna importancia en ese momento. Existe una estrecha relación entre los procesos inhibitorios y los procesos atencionales, concretamente la atención focalizada. ¿Os acordáis del ejemplo del funambulista? Los procesos atencionales nos permiten concentrarnos en el estímulo o situación que hemos seleccionado, mientras que los inhibitorios permiten rechazar todos aquellos estímulos que no tengan que ver con la tarea que estamos haciendo. ¿Os imagináis cómo sería de caótico si atendiéramos a todos los estímulos del ambiente? Gracias a la buena coordinación de los procesos atencionales e inhibitorios podemos centrarnos en tareas concretas sin estar constantemente distrayéndonos.

Cuando estamos paseando junto a nuestra pareja por la calle, solemos ir atendiendo a la conversación que estamos manteniendo (proceso atencional), pero a la vez, los procesos inhibitorios se encargan de rechazar aquellos estímulos que sean irrelevantes para la conversación, como pueden ser el número y color de los coches que pasan cerca de nosotros, los ladridos de los perros, los niños jugando en el parque, los obreros que están trabajando en la construcción, etc. Solamente en caso de que haya un estímulo relevante o con cierto impacto para nosotros, la conversación se detendrá y atenderemos al estímulo que nos llamó la atención (un niño que llora amargamente porque se ha caído de un columpio, un coche que pasa a nuestro lado tocando el claxon, una señora que nos pregunta cómo llegar a determinada calle, etc.). Generalmente, estos estímulos que nos llaman la atención activan nuestro lóbulo parietal, donde está localizada la atención selectiva. Ya hemos visto que algunos estímulos tienen mayor capacidad de llamar nuestra atención que otros. Aquellos estímulos o situaciones que se salgan de lo normal o lo habitual serán aquéllos que tengan mayor probabilidad de atraer nuestra atención.

En todos los casos anteriormente descritos, los procesos inhibitorios se producen de una manera relativamente inconsciente, es decir, no somos conscientes de no responder a determinado estímulo porque no es relevante para nosotros. En algunos casos, los procesos de inhibición sí que son más conscientes, como es en el autocontrol. En estas situaciones, la persona decide voluntariamente autocontrolarse. Dicha persona ejercerá su autocontrol porque le traerá beneficios, ya sea a corto o a medio-largo plazo. Esos beneficios pueden ser la obtención de algo positivo o bien evitar algo negativo. Por ejemplo, si nuestro jefe nos está recriminando un trabajo que, en su opinión, está hecho con pocas ganas, podemos decidir controlarnos y no responderle para evitar consecuencias mayores, como puede ser que nos abran un expediente disciplinario o bien que nos despidan. Los niños con TDAH tienen dificultades a la hora de ejercer su autocontrol, ya que además de ser un problema de maduración neurológica, las vías que conectan el sistema límbico (emociones) con la corteza prefrontal (autocontrol y funciones ejecutivas) no están desarrolladas como corresponde según su edad.

A principios de los años sesenta, el psicólogo de la Universidad de Stanford Walter Mischel llevó a cabo uno de los estudios más conocidos e interesantes en el campo de la psicología; un estudio que tiene un estrecha relación con el autocontrol y la inhibición. Para ello, cogió a niños de cuatro años de manera individual y les preguntaba por su chuchería favorita. La variedad era grande: caramelos, bombones, nubes, gominolas, galletas, etc. La instrucción que le daba el investigador al niño era que podía comerse la chuchería que había elegido en ese preciso momento, pero si esperaba quince minutos, tiempo que el investigador pasaría fuera del aula, podía obtener el doble de recompensa. En todo momento el pequeño debía permanecer sentado en la silla sin poder moverse, lo cual exige una gran dosis de autocontrol. Sabemos que es en torno a estas edades cuando los niños empiezan a adquirir ciertos componentes del autocontrol. A este estudio se le conoce coloquialmente como el «test de la golosina». Lo que pudieron comprobar Mischel y su equipo de investigación es que existen muchas diferencias entre unos niños y otros a la hora de autocontrolarse. Algunos chicos consiguieron el objetivo de tener el doble de recompensa y otros fracasaron en este intento. Entre las estrategias de autocontrol, encontramos conductas tan dispares como efectivas: no mirar al plato donde estaba la chuche, cantar, balancearse, darse la vuelta o taparse los ojos, etc.

Unos diez años después, Mischel volvió a evaluar a los niños que habían participado en su estudio y encontró resultados muy interesantes. Pudo comprobar que los chicos que con cuatro años habían sido capaces de esperar a que el investigador volviera pasados unos minutos, es decir, de demorar la gratificación y autocontrolarse, eran adolescentes que obtenían mejores notas en el instituto, eran considerados líderes sociales positivos y soportaban mejor las situaciones de frustración, estrés y ansiedad.

Lo que este estudio concluye es que aquellos niños que fueron capaces de esperar a que el investigador volviera eran niños capaces de contemplar el futuro y de anticiparse a las consecuencias que tendrían sus actos. No sólo eran capaces de pensar en el presente, sino también en el futuro y sus consecuencias. Como ya hemos comentado, la corteza prefrontal, sede de las funciones ejecutivas, tiene un carácter eminentemente prospectivo. Los chiquillos que fueron capaces de superar la tentación demostraron tener una corteza prefrontal lo suficientemente madura como para esperar unos minutos a obtener un premio doble.

Los chicos con déficit de atención e hiperactividad tienen importantes carencias a la hora de anticiparse a sucesos y consecuencias futuros; viven exclusivamente el presente, sin tener en cuenta lo que vendrá después y las consecuencias de sus actos en el porvenir. Es por ello por lo que los niños con TDAH tienen dificultades importantes para ejercer el autocontrol de sus impulsos, deseos, emociones y conductas; viven más en el presente y les cuesta mucho anticiparse al futuro. Uno de los motivos de esto es la inmadurez de su corteza prefrontal, y por tanto, de sus funciones ejecutivas.

Se ha demostrado en un estudio que la mayoría de los niños con déficit de atención prefieren obtener un euro en este mismo momento que esperar una hora para recibir tres. Esto viene a demostrar que la capacidad de demora de la gratificación y el autocontrol de estos chicos es muy baja.

Independientemente de si existe en nosotros algún trastorno como el TDAH o no, mejoramos nuestro control inhibitorio a medida que vamos cumpliendo años. A lo largo del desarrollo evolutivo del niño, éste va mejorando en su manejo de las funciones ejecutivas. En líneas generales, podemos decir que las funciones ejecutivas comienzan a desarrollarse sobre los cuatro años de edad y que en torno a los seis (primero de primaria), los niños ya disponen de una base ejecutiva importante. En cuanto a las diferencias de sexo, en las mujeres, de media, las funciones ejecutivas maduran antes que en los varones.

Si anteriormente decíamos que los alumnos con TDAH tenían mayor número de omisiones en pruebas de atención, ahora añadimos que estos niños tienen también mayores puntuaciones en comisiones que el resto de los niños de su edad. Continuando con nuestro ejemplo de la tarea del ordenador, una comisión se produce cuando el niño aprieta la tecla y no debería haberla apretado. Las comisiones se producen por actuar de manera impulsiva. Una vez realizada la acción impulsiva, se suelen dar cuenta de que se han adelantado, pero ya es demasiado tarde.

Los alumnos con TDAH, cuando el profesor está haciendo una pregunta, son los primeros que levantan la mano, incluso antes de que el profesor haya terminado de formularla. En una ocasión, en una clase de quinto de primaria, me pasó algo parecido a esto. Empecé a hacerles una pregunta y, antes de terminar, ya tenía varias alumnas con la mano levantada. Ante dicha situación, decidí cambiar el final de la frase y les hice una pregunta personal que estaba seguro de que jamás acertarían: ¿alguien sabe cómo se llama mi abuela? La verdad es que dejé a las alumnas que habían levantado la mano muy desconcertadas, pero más sorprendido me quedé yo cuando una de ellas respondió: Manuela. Y así es, se llama Manuela.

A modo de ejemplo se proponen algunas tareas para trabajar y mejorar la capacidad inhibitoria de los niños:

EJERCICIO 1: En una pantalla de ordenador van a ir apareciendo dos tipos de símbolos:

La tarea del niño consiste en que cada vez que aparezca la letra A, debe decir B y cada vez que aparezca la letra B, debe decir A. Es como jugar al revés, debiendo tener sus procesos inhibitorios activos.

EJERCICIO 2: El juego anterior se puede hacer igual pero de una manera algo más compleja. En esta ocasión tenemos los siguientes posibles estímulos:

Ahora la tarea del niño consiste en que cada vez que aparezca la letra A, debe decir C, cuando aparezca la B debe decir A y cuando salga la C, debe decir B.

EJERCICIO 3: Se pueden presentar en la pantalla los siguientes estímulos:

Cada vez que aparezca en la pantalla la palabra «Frío», en niño debe decir caliente, cuando salga «Caliente», debe decir frío y si sale «Frío*» también debe decir caliente.

EJERCICIO 4: En esta actividad son posibles las siguientes opciones:

Cada vez que aparezca una flecha gris, el niño debe decir el sentido que marca la flecha (abajo o arriba), en cambio, cuando la flecha sea de color blanco, tenemos que decir el sentido contrario que marca la flecha.

EJERCICIO 5: En la pantalla del ordenador pueden salir las siguientes opciones (también se puede hacer enseñándole al niño o a la clase cartulinas con los símbolos):

Cada vez que aparezca el símbolo de bien, el niño debe decir «mal», en cambio cuando salga el aspa, el niño debe decir «bien».

Memoria operativa

La memoria operativa es una de las funciones ejecutivas que se ven afectadas en los niños con TDAH. También se la conoce con el nombre de «memoria de trabajo» (working memory), puesto que es un tipo de memoria que trabaja y opera con determinada información.

Se define la memoria operativa como el proceso psicológico mediante el cual podemos mantener «viva» una información en nuestro cerebro durante unos pocos segundos. Esta información puede ser relativa a palabras, números, nombres u otro tipo de datos. Como bien establecía Alan Baddeley, eminente experto en la memoria humana, la memoria operativa es un tipo de memoria a corto plazo (MCP), pero se diferencia de ésta en que la primera no sólo almacena información, como hace la MCP, sino que también opera con ella para llegar a un resultado o meta.

El neurotransmisor que está implicado en la memoria operativa es la noradrenalina. Debido a que la recaptación de este neurotransmisor no se hace de manera correcta en los niños con TDAH, la memoria operativa no funciona de manera óptima. Para compensar su dificultad con este tipo de memoria, los niños con TDAH suelen utilizar la memoria repetitiva o no significativa, es decir, se aprenden los conceptos académicos literalmente y sin que haya realmente aprendizaje.

Veamos la diferencia entre ambas con un ejemplo. Si nos encontramos con un compañero de nuestra etapa del colegio por la calle al que hace mucho tiempo que no vemos y nos da su número de teléfono, pondremos en marcha nuestra memoria a corto plazo. Para retener esa información en nuestra cabeza, el método que generalmente utilizamos es la repetición. El objetivo es recordar su número de teléfono pero sin tener que realizar ninguna operación ni procesamiento. En cambio, si una vez que tenemos el número de teléfono en nuestra MCP nos preguntan por los números que ocupan las posiciones pares de dicha información, no solamente tendremos que recordar la información (memoria a corto plazo), sino que tendremos que hacer una operación mental o un procesamiento con dicha información (memoria operativa o de trabajo).

Por lo tanto, en la memoria operativa no se trata solamente de recordar una información tal cual la recibimos, sino que también hay que procesar y modificar determinados datos para llegar a una solución o conclusión. Por ejemplo, vamos a suponer que nos enfrentamos a la siguiente tarea: estamos delante del ordenador y van a ir apareciendo una serie de objetos en la pantalla, de uno en uno. Nuestra misión consiste en contar el número de utensilios de cocina que aparecen en total a lo largo de un minuto. Para esta tarea necesitamos nuestra memoria de trabajo, no sólo para almacenar el número de artilugios de cocina que llevamos hasta el momento, sino para irlos sumando cada vez que aparezca alguno. Aunque la tarea es sencilla, sumar de uno en uno implica un uso de la memoria de trabajo, lo cual, según la edad del niño y las posibles dificultades en su memoria operativa, resultará más difícil o más sencillo.

Como venimos diciendo a lo largo del libro, los distintos procesos psicológicos y las funciones ejecutivas son muy difíciles de separar en la práctica, ya que trabajan coordinadamente. Ante una actividad concreta, se activan varios procesos y funciones a la vez. Por esta razón, cuando estamos poniendo en marcha la memoria operativa, también se activan otros procesos que son imprescindibles para que este tipo de memoria pueda realizar bien su tarea, como son el proceso psicológico de la atención, la capacidad de inhibir estímulos que puedan estar interfiriendo en la tarea, la planificación, etc.

Las características más relevantes de la memoria de trabajo son:

•   Capacidad limitada: la cantidad de información que puede almacenar es pequeña. Por ejemplo, nos resultaría extremadamente difícil almacenar y resolver mentalmente el siguiente cálculo numérico: 2+9+15-8+4-1+5-4+7-2.

•   Duración breve: una vez transcurrido un tiempo, los datos se desvanecen. Existen varios procedimientos para evitar que la información desaparezca, como es el caso de la repetición. Por ejemplo, podemos mantener el nombre de una calle «vivo» mediante la repetición.

Como señala el profesor Russell Barkley, la memoria de trabajo, tanto la que tiene que ver con información verbal como la que tiene que ver con la no verbal, está deteriorada en los niños con TDAH. Como decíamos antes, estas dificultades en la memoria de trabajo llevan consigo problemas en el entorno escolar, familiar y social de los niños. La memoria de trabajo es, por tanto, imprescindible para las tareas escolares, como lectura comprensiva, cálculo de operaciones mentales, lenguaje, organización y planificación de tareas, etc. Es por este motivo por el que los niños con TDAH suelen tener muchas dificultades en asignaturas como lenguaje y matemáticas, aunque en el resto de las materias también es necesario un correcto funcionamiento de la memoria para poder rendir adecuadamente. Por ejemplo, si una alumna no tiene buena memoria de trabajo, cuando realice una lectura y llegue al final de la misma, por breve que sea, no recordará lo que ha leído al principio. La memoria operativa nos permite ir guardando en un almacén temporal lo que vamos leyendo en cada frase y párrafo con el objetivo de que el texto, en su conjunto, tenga una coherencia y un sentido.

¿Qué pautas podemos llevar a cabo para mejorar la memoria operativa en los niños con TDAH? Podemos hacer lo siguiente:

•   Entrenarles en tareas de cálculo mental, resolución de problemas y lectura comprensiva.

•   Darles instrucciones sencillas y de una en una: no avasallarles con una gran cantidad de actividades para hacer.

•   Supervisar frecuentemente las tareas que realizan.

•   Reforzar positivamente sus actitudes y conductas positivas.

•   Complementar lo que deben estudiar con mapas, gráficos, nuevas tecnologías, etc.

•   Establecer y cumplir un horario con los trabajos que han de hacer por la tarde.

•   Uso de estrategias que le recuerden al niño que debe realizar una tarea. Por ejemplo, usar notas, alarmas, agendas, etc.

Existen varios cuestionarios estandarizados para evaluar la memoria operativa de los niños, entre los que destacamos los siguientes:

•   Prueba de memoria de trabajo de Siegel y Ryan.

•   Subtest de dígitos del WISC-IV, de D. Wechsler.

•   Subtest de claves del WISC-IV, de D. Wechsler.

•   TOMAL (test de memoria y aprendizaje) de C. R. Reynolds y E. D. Bigler.

•   SDMT (test de símbolos y dígitos) de A. Smith. A continuación se proponen algunos ejercicios, a modo de ejemplo, para trabajar la memoria operativa de nuestros hijos/alumnos:

EJERCICIO 1: Realiza las siguientes operaciones de forma mental:

a) 2x7-3

b) 4-1+5+7-2

c) 6x3+15

d) 121x3+15-8

e) (8:2+4):8+1

EJERCICIO 2: A los siguientes números debes seguir el patrón de sumarle 3 y restarle 1 como se puede ver en el ejemplo:

Ejemplo: 50 > 53, 52, 55, 54, 57, 56, 59, 58, 61, 60…

a) 8

b) 21

c) 112

d) 1000

e) 1000000

EJERCICIO 3: La tarea del niño consiste en que repita la sucesión de letras que le vamos a leer pero en orden inverso al que se lo hemos leído.

Ejemplo: Si leemos «A, F» debe decirnos «F, A»

a) T, L

b) P, I, Q

c) G, W, R, E

d) A, P, Z, O, K

e) L, I, R, B, S, P

f) O, P, R, W, N, Y, D

Este ejercicio también se puede hacer con números. Si se quiere simplificar la tarea se puede hacer la repetición en orden directo, es decir, que el niño diga las letras o números en el mismo orden que lo dijimos nosotros.

EJERCICIO 4: El niño debe resolver el siguiente acertijo: «Juan es un granjero que tiene muchos animales. En total tiene 22 gallinas, 10 vacas, 15 patos, 8 conejos y 2 burros. Responde mentalmente a las siguientes preguntas:

a) ¿Qué cantidad de animales tiene Juan en su granja?

b) ¿Cuántas patas en total tienen los animales de la granja de Juan?

c) ¿Cuántos animales hay en la granja que tengan pico?

d) ¿Cuántos animales hay en total que caminen a dos patas?

e) Si a Juan le regalasen dos conejos más y cinco gallinas, ¿cuántos animales tendría en total?

EJERCICIO 5: Le presentamos al niño el siguiente acertijo. «El arroz tarda en hacerse al fuego 15 minutos. No podemos retirarlo del fuego antes, ya que estará duro, pero tampoco podemos retirarlo después, ya que estará pasado. Para poder medir el tiempo sólo disponemos de dos relojes de arena: uno tiene una duración de 7 minutos y el otro tiene una duración de 11 minutos. ¿Cómo podemos hacer para saber en qué momento exacto debo retirar el arroz del fuego?»

De esta forma trabajamos su memoria operativa y su cálculo matemático.

Flexibilidad cognitiva

La flexibilidad o fluidez cognitiva es la capacidad que tenemos para cambiar nuestra forma de pensar y de hacer en función de las demandas de la situación. Veamos un ejemplo de una persona con una alta capacidad de flexibilidad cognitiva. Antonio ha organizado un viaje con su familia a Londres. Él se había encargado de organizar los días que iban a estar en la ciudad. Para el primer día, tenía pensado llevar a su familia a dar una vuelta a Hyde Park, pero esa mañana amaneció fría y lluviosa. Dado que Antonio tiene una buena capacidad de flexibilidad cognitiva, decide que vayan ese día a visitar el British Museum y dejar la visita al parque para el día siguiente, en que no están anunciadas lluvias.

Muchos niños tienen hoy en día problemas en la flexibilidad cognitiva, y no sólo los niños con TDAH. Son chicos con un esquema mental muy rígido y estricto y les cuestan mucho los cambios.

Aquellos niños con una baja flexibilidad cognitiva tienen serias dificultades para cambiar de tarea cuando están realizando una. Les cuesta mucho adaptarse a los ambientes cambiantes porque son muy rígidos cognitivamente hablando.

Para evaluar con pruebas estandarizadas la flexibilidad cognitiva, podemos utilizar el WCST (test de clasificación de tarjetas de Wisconsin), de R. K. Heaton, G. J. Chelune, J. L. Talley, G. G. Kay y G. Curtiss; y las pruebas de fluidez fonológica y fluidez semántica del ENFEN, de J. A. Portellano y R. Martínez Arias.

Algunas de las tareas que se pueden proponer para trabajar y mejorar la flexibilidad cognitiva de nuestros chicos son:

•   Realizar una tarea de cálculo mental de sumas y al minuto cambiar a restas.

•   Fluidez fonológica: decir todas las palabras que se nos ocurran que comiencen por una determinada letra, que contengan una letra o que acaben por la sílaba «to».

•   Fluidez semántica: escribir todas las palabras que pertenezcan a grupos concretos, como por ejemplo medios de transporte, animales que viven en el mar, países europeos, nombres de mujer, deportistas, etc.

•   Fluidez de diseño: hacer tantas formas como se nos ocurran con cuatro palillos durante treinta segundos.

EJERCICIO 1: El niño tiene 30 segundos para decir todas las palabras que se le ocurran que empiecen por la letra “T”. Al finalizar el tiempo, le diremos que durante otros 30 segundos debe decir tantas palabras se le ocurran que terminen en “sa”.

EJERCICIO 2: Debes decir todas las palabras que se te ocurran durante 20 segundos que pertenezcan a los siguientes grupos:

a) Medios de transporte

b) Nombres de mujer

c) Animales mamíferos

d) Futbolistas famosos

e) Marcas comerciales que comiencen por la letra “C”

En función de la edad del niño, se puede complicar o simplificar más.

EJERCICIO 3: Fíjate bien en la siguiente imagen.

Tienes delante de ti nueve puntos que forman un cuadrado. Tu tarea consiste en unir estos nueve puntos con sólo cuatro líneas rectas sin poder levantar el lápiz del papel. Adelante.

EJERCICIO 4: En esta tarea tienes que ir uniendo mediante una línea estas letras y números de tal manera que los vayas alternando.

Ejemplo: Empezamos en la letra A y la uniremos al número 1. De ahí seguiremos nuestro trayecto buscando la letra B, después el 2, la letra C y así sucesivamente. Cuanto más largo lo hagamos, más complejo será.

EJERCICIO 5: Nos ponemos por parejas y con dos barajas de cartas españolas. Se reparten todas las cartas y los dos participantes tienen las cartas boca debajo de tal manera que no las ven. Durante los primeros 30 segundos, cada participante irá poniendo una carta encima de la mesa y se irá sumando a la anterior. Si el primero en jugar saca un 3, cuando su compañero saque otra carta y la ponga encima del 3, la sumará. Iremos sumando cada carta que pongamos. Al acabar los 30 segundos, haremos lo mismo pero realizando restas. Este proceso lo podemos hacer hasta que se acaben las cartas, alternando la operación matemática (sumas y restas) cada medio minuto.

Planificación

Entendemos la planificación como aquel proceso mediante el cual organizamos y ponemos en marcha una serie de pasos para conseguir una meta u objetivo. Cuando estamos planificando algo, siempre contamos con varias alternativas. Una vez puesta en marcha la opción elegida, se puede rectificar o amoldar la conducta si fuese necesario.

Veamos un ejemplo de la vida cotidiana. María recibe una llamada de su amiga Luisa invitándola a tomar un café a su casa nueva. Para ello, María mira en un callejero cuáles son las diferentes maneras de ir a casa de Luisa. Una vez decidido el trayecto, María coge el coche dispuesta a ir a la nueva casa de su amiga. A mitad de camino, María se encuentra con que una de las calles por las que tenía que pasar está en obras. Debido a este contratiempo, se ve obligada a cambiar su trayecto para poder llegar a su destino. En este ejemplo, vemos cómo funciona el proceso de la planificación. María valora las diferentes opciones para llegar a su destino, elige la que cree más adecuada (ir por la autopista, evitar atascos, ir por sitios que ella conoce, etc.) y es capaz de rectificar su conducta cuando se encuentra con dificultades o impedimentos (zona en obras) para alcanzar su meta.

Ricardo es un niño de dieciséis años con TDAH que quiere preparar una receta sorpresa para sus padres. Se mete en la cocina y decide hacer una tortilla de verduras. No dedica un tiempo a preparar los ingredientes antes de hacer la tortilla, con lo que empieza a hacerla sin más. Ante esta ausencia de preparación, mezcla los diferentes pasos, se le quema el aceite, acude varias veces a la despensa a por ingredientes, no se acerca el cubo de la basura para tirar los desechos, etc. Además de no planificar la sucesión de pasos que tiene que dar y en qué orden lo debe hacer, Ricardo no evalúa en tiempo real cómo está haciendo la tarea y, por tanto, no es capaz de rectificar sus errores.

Podemos utilizar las siguientes pruebas para evaluar cómo un niño realiza los procesos de planificación:

•   TESEN (test de los senderos), de J. A. Portellano y R. Martínez Arias.

•   Test de las anillas, de J. A. Portellano y R. Martínez Arias.

•   Test de laberintos, de S. D. Porteus.

•   Test de la figura compleja, de A. Rey.

•   Subtest de laberintos del WISC-IV, de D. Wechsler.

A modo de ejemplo, os proponemos aquí algunas actividades para mejorar la planificación de vuestros hijos y alumnos:

•   Realización de laberintos.

•   Ordenar secuencias lógicas de imágenes.

•   Torre de Hanói.

•   Torre de Londres.

EJERCICIO 1: Torre de Hanoi

Este juego clásico consiste en pasar todos los discos que aparecen en la varilla de la izquierda a alguna de las varillas que al comenzar están vacías. Para realizarlo, sólo se puede mover un disco por movimiento, siendo éste el que esté en la parte superior de la varilla. Además, no podemos poner discos mayores sobre discos menores en ninguna varilla.

EJERCICIO 2: El niño debe unir los números que aparecen en la siguiente ficha en orden descendente, sabiendo que se empieza en el número 50 y se acaba en el 7.

EJERCICIO 3: Misioneros y caníbales

En este juego, tenemos en un lado de la isla a 3 misiones y a 3 caníbales. Disponen de una barca para poder llegar todos ellos al otro lado de la isla. En la barca sólo caben dos personas, pero debemos tener en cuenta que el número de caníbales jamás podrá superar al número de misioneros en ningún lado de la isla, pues se comerían a los misioneros. ¿Cómo lo podemos conseguir?

EJERCICIO 4: Resuelve el siguiente laberinto.

EJERCICIO 5: Ayuda al Sr. Gutiérrez a ordenar las siguientes horas del día de la más madrugadora a la más cercana a la medianoche.

PRUEBAS ESTANDARIZADAS PARA EVALUAR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Como hemos visto a lo largo del capítulo, es difícil separar unas funciones ejecutivas de otras, ya que trabajan de una manera muy estrecha y coordinada. Por ejemplo, cuando le proponemos al alumno un ejercicio para trabajar la planificación, también estamos trabajando otras funciones ejecutivas como la atención y la inhibición.

Existen algunas pruebas estandarizadas para evaluar funciones ejecutivas de una manera general. Las siguientes son las más comúnmente utilizadas en colegios y consultas para evaluar las funciones ejecutivas de los niños:

•   ENFEN (evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en niños), de J. A. Portellano, R. Martínez Arias y L. Zumárraga.

•   BRIEF (evaluación conductual de la función ejecutiva). Adaptación a población española de M. J. Maldonado Belmonte, C. Fournier del Castillo, R. Martínez Arias, J. González Marqués, J. M. Espejo-Saavedra Roca y P. Santamaría.

•   FDT (test de los cinco dígitos), de M. Sedó.

•   Aula-Nesplora: esta prueba ya se ha explicado en el capítulo 4.

JUEGOS PARA DESARROLLAR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Además de las actividades y tareas que se han ido proponiendo en el presente capítulo para cada una de las funciones ejecutivas, mostramos un listado de juegos clásicos que podemos utilizar para, de una manera lúdica, trabajar las funciones ejecutivas. Entre ellos destacamos:

•   Ajedrez: es uno de los juegos de mesa más potentes y efectivos para trabajar las funciones ejecutivas.

•   Parchís.

•   Las damas.

•   Tangram.

•   Juegos de cartas: la escoba, el cinquillo, el cuadrado, el uno, etc.

•   Scattergories.

•   Jungle Speed.

•   Rummikub.

•   Tabú.

•   Pictionary.

•   Scrabble.

•   Risk.

Todos estos juegos y actividades que se proponen se deben adecuar a la edad de los chicos, ya que dependiendo de ésta, unos juegos resultarán más atractivos que otros.

Como conclusión, cualquier actividad o juego que haga trabajar los procesos atencionales, inhibitorios, memorísticos, de planificación, etc., van a resultar útiles para estimular de manera lúdica y divertida los procesos ejecutivos. Como suelo decir, si queremos favorecer las funciones ejecutivas debemos tirar de nuestra creatividad para proponer tareas y actividades lo más dinámicas y atractivas posible para los chicos.

APLICACIONES PARA TRABAJAR LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Además de estos juegos tradicionales y de mesa que acabamos de mencionar, existen multitud de aplicaciones para trabajar las funciones ejecutivas. En este apartado hablaremos de algunas de ellas.

Una de estas aplicaciones es Sincrolab, que, como nos explica su cofundador, Ignacio de Ramón, es una plataforma de entrenamiento cognitivo dirigida a profesionales con el objetivo de facilitar el diseño de entrenamientos en funciones ejecutivas para pacientes con trastornos del neurodesarrollo y dificultades de aprendizaje. Es una aplicación que resulta muy útil y entretenida para los pacientes con TDAH, independientemente de su edad.

Kazuhiro Tajima, psiquiatra del Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, y TKT Brain Solutions han desarrollado una aplicación con el nombre de TDAH Trainer cuyo objetivo es servir de complemento a los niños que tienen esta patología y ya siguen un tratamiento psicológico y/o farmacológico. Esta aplicación pretende estimular cognitivamente a los niños con TDAH de una manera regular mediante juegos y actividades lúdicas. El entrenamiento supone unos diez minutos diarios y resulta muy motivante para los niños. Además, los padres pueden acceder a ver los progresos que van realizando sus hijos.

CAPÍTULO 7

ORIENTACIONES PARA PADRES

En este capítulo queremos profundizar en algunas de las orientaciones y pautas para padres de niños con TDAH. Como ya hemos comentado, cada niño va a tener una problemática y una sintomatología diferente, aunque todos compartan un mismo diagnóstico. Las dificultades pueden manifestarlas en mayor medida en unos contextos o en otros. Debemos recordar que el TDAH es una dificultad para realizar algunas tareas, pero nunca un impedimento para hacerlas. Por ello, os planteamos múltiples tareas y orientaciones que podemos llevar a cabo para mejorar el rendimiento y comportamiento de nuestros hijos con TDAH.

¿Qué pautas podemos seguir ante las diferentes problemáticas de nuestros hijos con TDAH? A continuación aparecen una serie de consejos y pautas que esperamos os sean de utilidad.

¿CÓMO EXPLICARLE A MI HIJO QUE TIENE TDAH?

Sin lugar a dudas, es nuestro deber como padres y profesionales explicarle al niño qué es el TDAH y cuáles son sus síntomas. Al proceso de explicarle al niño, independientemente de la edad que tenga, lo que le pasa se le conoce con el nombre de «psicoeducación». Es importantísimo hacer una buena intervención psicoeducativa con el niño.

No es sólo un deber ético, sino que darle al niño una explicación de lo que le pasa le va a ayudar a afrontar mejor sus dificultades. Tomar conciencia de nuestros obstáculos ya es un paso importante hacia la superación de los mismos. Por supuesto, el lenguaje y la manera de decírselo no serán los mismos para un niño de siete años que para un adolescente. El hecho de evitar contarle a nuestro hijo lo que le sucede no va a hacer más que aumentar su grado de frustración y ansiedad, puesto que no entenderá lo que le está pasando.

Como ya hemos dicho, el TDAH no se puede explicar jamás como un impedimento o imposibilidad de hacer algo, sino como una dificultad que tiene el niño para hacer determinadas tareas. Gracias a su esfuerzo y al apoyo de sus padres, educadores y los profesionales que le rodean, conseguirá superar los diferentes obstáculos. Otro aspecto importante a tener en cuenta en la conversación con el niño es enfocarla de manera positiva y siempre con ejemplos de su vida cotidiana. Por ejemplo, explicarle que a veces se enfada mucho con sus amigos porque le cuesta calmar sus emociones o que se mueve tanto debido a que tiene TDAH. Muchas veces, haciéndoles esquemas o dibujos sencillos sobre cómo funciona su cerebro lo pueden comprender mejor.

Antes de comunicárselo al niño es recomendable que los padres piensen qué le van a decir exactamente. Y no solamente el contenido, sino también el día que se lo van a decir, en qué contexto, etc. Dado que es una conversación importante, hay que prepararla bien. Lo que se pretende con esto es que planifiquéis bien la charla. Es importante que este hecho sea una conversación y no un monólogo por parte de los padres. Debemos dejarle al niño que intervenga en todo momento, haciendo sus preguntas o pidiendo aclaraciones sobre lo que le estamos contando.

En caso de que sean los profesionales los que le expliquen al niño que tiene TDAH, nos encontramos con que, como se dice cotidianamente, «cada maestrillo tiene su librillo». Por ejemplo, Francisco Montañés, especialista en psiquiatría y TDAH, suele explicarles a sus pacientes que el TDAH es un problema del desarrollo y que mejora con el tiempo. Para ello, les suele poner ejemplos que puedan entender, como es el caso de la ortodoncia. Muchos niños llevan aparato en los dientes de manera puntual en su infancia, hasta que la dentadura mejora y ya no es necesario llevarlo. Por su parte, Alberto Fernández Jaén, responsable de la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Universitario Quirón (Madrid), les explica sus dificultades a los niños con TDAH con una campana de Gauss: «Hay personas flacas y gruesas, altas y bajas, inteligentes y menos inteligentes. En tu caso tienes una baja capacidad para prestar atención.»

ESTABLECER NORMAS Y LÍMITES EN CASA

Es imprescindible que en casa existan unas normas y límites para nuestros hijos. Los límites en casa hacen referencia a las ideas generales de educación que tiene una familia. Nos dan información de hasta dónde y qué se puede hacer. Siempre utilizo el símil de las vallas para explicar el concepto de límite. Pensemos que llegamos a una pradera gigantesca con nuestros hijos, para pasar una agradable tarde. Los niños, nada más llegar, ya tienen ganas de explorar el terreno: ir al río, tirarse por las laderas, correr, etc. Como la pradera no tiene vallas puestas, son los padres los que tienen que decidir en qué lugar ponerlas. ¿Dónde las pondríais vosotros? En función de la familia, unas restringirían mucho el terreno donde dejarían estar y jugar a sus hijos, mientras que otras delimitarían un gran terreno para que sus hijos camparan a sus anchas. El concepto de normas hace referencia a las pautas, actitudes y comportamientos que están permitidos y prohibidos en el ámbito familiar. Es decir, que la norma es la traducción más concreta en formato conductual y llevada a la práctica. Continuando con el ejemplo de la pradera, una norma sería: «Podéis ir donde queráis, pero a las 14.30 tenéis que estar aquí para comer.» Las normas pueden ser impuestas por una empresa o institución de manera permanente o también pueden ser decididas por la familia en una situación concreta, como por ejemplo, «queda prohibido bañarse en el río». El límite es un concepto más global que el de norma.

El hecho de que en casa existan unas normas es un claro factor de protección ante las conductas de riesgo en los niños. La familia es el primer lugar donde los niños se encuentran con unas normas que cumplir y unas obligaciones que llevar a cabo. Desde luego, es el mejor lugar para ensayar y practicar para posteriormente generalizar a otros ámbitos (escuela, amigos, etc.). Las normas y los límites dan seguridad a los niños sobre los caminos que tienen que seguir y las posibles consecuencias asociadas a sus actos. Es mejor establecer en casa pocas normas, pero claras, que intentar establecer muchas de una manera desorganizada. Es importante priorizar unas sobre otras. En ocasiones tenemos que hacer un ejercicio de distinguir lo importante de lo deseable. No podemos plantearnos como objetivo tener niños modélicos.

En el establecimiento de normas es aconsejable, sobre todo con los adolescentes, que de alguna manera les hagamos partícipes. Darles la opción de que puedan opinar y participar en las normas de convivencia de la familia.

DAR SOLAMENTE UNA INSTRUCCIÓN

En muchas ocasiones, fruto del ritmo de vida que llevamos los adultos y la sociedad en la que vivimos, les damos a nuestros hijos una serie de órdenes prácticamente ilimitadas. En el caso concreto de los chicos con TDAH, al tener afectada su memoria de trabajo y su atención, no van a poder registrar y almacenar toda la información que les suministramos.

No es infrecuente escuchar a un padre decirle a su hijo: «Juan, al entrar en casa, recuerda que te tienes que quitar los zapatos y ponerte las zapatillas de estar por casa. Después ponte a merendar, que te tienes que poner rápido a hacer los deberes. Cuando acabes los deberes, tienes que llamar al abuelo, que hoy es su cumpleaños.» Los niños con dificultades de atención empiezan por escuchar la primera instrucción («cuando entres en casa cámbiate los zapatos por las zapatillas de estar por casa»); como el padre no le ha dejado tiempo para procesar lo que tiene que hacer y continúa dándole el resto de instrucciones (merienda, haz los deberes, llama al abuelo, etc.), el niño realiza, en el plano del procesamiento cerebral, un acto muy parecido al que hacemos cuando minimizamos diferentes ventanas en nuestro ordenador. Al irlas minimizando, no están «visibles en la pantalla», por lo que el niño no las recuerda. Lo que el padre de Juan tenía que haber hecho es darle una sola instrucción y no impartir la siguiente hasta que hubiera cumplido la anterior. De esta manera, el padre de Juan se asegura de que su hijo procesa, comprende y cumple cada una de las normas que le dice y no se olvida de ninguna.

Éste es uno de los errores más habituales que cometen los padres. A los niños les decimos varias cosas que tienen que llevar a cabo, y como no se pueden quedar con todo –aun suponiendo que la atención no esté afectada–, luego nos enrabietamos porque no nos han hecho caso. Tendemos a creer que los más jóvenes tienen una capacidad atencional y memorística igual que la de los adultos, y no es así. Esta situación se ve agravada de una manera significativa en los niños con TDAH, como ya hemos visto.

Las órdenes que dan los padres deben ser claras, concisas e impartidas con un tono de voz neutro. Debemos evitar los chantajes emocionales a los niños. Recuerdo que en una ocasión, un padre me confesó que, fruto de su rabia e impotencia al no conseguir que su hija le hiciera caso, la amenazó con un «si vuelves a no hacerme caso, esta vez seré yo quien no te haga caso durante todo el día». Este tipo de respuestas deben ser evitadas siempre, ya que afectan a la autoestima de nuestros pequeños.

DEJARLES TIEMPO PARA PROCESAR

Por curiosidad, ¿sabéis cuánto tiempo tarda en presionar un botón un chico que no tiene TDAH cuando ve en una pantalla de ordenador un número o símbolo concreto? Unos seiscientos o setecientos milisegundos, es decir, poco más de medio segundo. ¿Y un niño impulsivo? ¿Cuánto creéis que tardaría? En torno a un segundo. Esto se debe a que su velocidad de procesamiento, es decir, el tiempo que pasa desde que ve el estímulo hasta que da la respuesta (apretar el botón), es muy lenta, comparándola con la de un niño sin TDAH.

La mayoría de la gente cree que los chicos impulsivos procesan la información más rápidamente de lo normal. Dicha idea es errónea, ya que los niños impulsivos son aquéllos que procesan los diferentes estímulos que perciben en el ambiente de una manera más lenta que la mayoría de las personas de su edad.

Por este motivo debemos dejar más tiempo a los niños con TDAH para que procesen la información que les estamos transmitiendo. Muchas veces, fruto de la sociedad en la que vivimos y de los ritmos de vida que llevamos, pretendemos incluir a nuestros hijos en esa misma espiral. Practicar algún ejercicio de relajación, mindfulness o yoga puede favorecer el que estemos más tranquilos y serenos.

FRAGMENTAR LAS TAREAS Y HACER DESCANSOS CEREBRALES

Y en un comentario muy relacionado con el anterior punto, es importante que, como modelos de nuestros hijos, les enseñemos a dividir o fragmentar las tareas, sean escolares o de cualquier otro tipo. Cuando la tarea es compleja o novedosa para nuestros hijos, lo ideal es dividirla en partes. También conviene dividirla si exige mucho tiempo, como es el caso de los deberes escolares.

Ana es una niña de diez años que tiene TDAH de presentación inatenta. Es muy trabajadora en el colegio y su comportamiento en clase es muy bueno. Por las tardes, cuando llega a casa, su madre la espera para ayudarla a hacer los deberes y para estudiar. Hoy, Ana llega a casa con deberes de Matemáticas, Lengua y Sociales. Su madre hace un cálculo aproximado del tiempo que Ana puede tardar en hacer los deberes y le establece tiempos para cada asignatura, así como periodos de descanso entre medias. Los tiempos estimados son: veinte minutos de Matemáticas, quince de Lengua y treinta para hacer el esquema que le ha mandado el profesor de Sociales. Dado que lo que más le cuesta a Ana son las asignaturas de estudiar, su madre decide que empiece por lo más complicado, es decir, el esquema de Sociales. Como esta tarea le llevará media hora, cuando la concluya harán un descanso cerebral que consiste en jugar a la escoba con las cartas durante tres o cuatro minutos. Pasados esos minutos comenzará los deberes de Matemáticas, y al acabarlos volverán a hacer un descanso cerebral, que esta vez consistirá en levantarse de la silla y hacer unos estiramientos y ejercicios de equilibrio, también durante tres o cuatro minutos. Ya para terminar, Ana hará los deberes de Lengua.

La idea es poder dar descansos al cerebro y al cuerpo para volver a la carga con más energía y motivados. Éste es el motivo por el que se intercalan momentos de hacer deberes con actividades más lúdicas y de entretenimiento. Es importante que se planifique la tarde de modo que los niños puedan tener tiempo libre después de las tareas escolares para hacer lo que más les guste (jugar con sus hermanos o a la videoconsola, ver su serie favorita, manejar el móvil, etc.). Se ha comprobado que la única diferencia en los hábitos de vida entre los niños con TDAH y los que no tienen esta dificultad es que los primeros dedican más horas al estudio.

SEGUIMIENTO DEL ÁMBITO ESCOLAR

Es muy importante que los padres podáis llevar un seguimiento de la agenda de vuestro hijo, para estar al tanto de los aspectos más destacados de su día a día (deberes, exámenes, trabajos individuales y en grupo, excusiones, material necesario para llevar al colegio, etc.). Esto también implica acudir a las tutorías y mantener cierto contacto con los profesores, el tutor o la tutora y el departamento de orientación en caso necesario.

En muchas ocasiones, este seguimiento implica que los padres se sienten con los niños a hacer las tareas como veíamos en el punto anterior. Algunas familias me comentan que, hartos de estar todo el día encima de ellos, han decidido probar algo nuevo: dejar a sus hijos con TDAH que se organicen solos para ver si ganan en autonomía. La gran mayoría de las veces, esta prueba acaba en fracaso estrepitoso. No podemos dejar que se estrellen en los estudios. Si los niños con TDAH ya tienen dificultades cuando están con un adulto que les ayuda a gestionarse y a no perder en exceso la atención, ¿cómo vamos a pretender que mejoren ellos solos? Lo normal es que estén solos en su habitación divagando sobre sus cosas. Los niños que tienen padres coraje o implicados al ciento por ciento en los estudios de sus hijos se «chocan» contra la pared y se hunden anímicamente en cuanto aquéllos deciden dejarles a su aire. Por este motivo es importante que, sobre todo en casos de niños con TDAH, estemos muy pendientes de ellos, sin dejar todo el peso de las decisiones escolares a su criterio. Esto tampoco quiere decir que haya que hacerles absolutamente todo.

BUEN USO DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS

Todas las personas necesitamos y agradecemos tener una serie de hábitos que configuren un horario lo más estructurado posible. Esto se acrecienta en el caso de los niños con TDAH. Por ello, además de tener una serie de normas y límites bien establecidos en casa, es necesario, para el bien de todos, que las tardes en casa sean lo más rutinarias posible.

Como ya hemos comentado anteriormente, las nuevas tecnologías son de gran ayuda y sirven de motivación para los alumnos con TDAH, ya que les resultan muy atractivas. A pesar de que les gustan mucho, y que en ellas pueden trabajar diferentes conceptos y habilidades que son fundamentales, en el equilibrio está la virtud, como se dice popularmente.

Una queja muy habitual de los padres de niños con TDAH es que éstos están demasiadas horas con los videojuegos y los móviles. Para estudiar si esto era realmente cierto, Alberto Fernández Jaén hizo un estudio comparativo entre los hábitos de vida de los niños con TDAH y los que no tenían este trastorno (grupo control). Los resultados muestran que los niños con TDAH no dedican más tiempo a jugar a las consolas, a estar con el ordenador ni a ver la televisión, como generalmente se piensa. De hecho, dedican menos tiempo que los chicos del grupo control, como podemos ver en la gráfica que nos ha cedido Alberto Fernández Jaén.

Por este motivo hay una serie de orientaciones a tener en cuenta:

•   Utilizarlas durante periodos cortos de tiempo. Si los niños usan las videoconsolas o móviles durante mucho tiempo, estarán demasiado excitados e inquietos.

•   Evitar que utilicen este tipo de dispositivos a partir de las 20.00 horas o justo antes de cenar o dormir. Esta sobrexcitación también hay que evitarla antes de hacer las tareas escolares.

Como bien decía William Shakespeare a través de su mítico personaje Hamlet, «las cosas no son ni buenas ni malas, son como tú las quieras ver». Si aplicamos esta frase a las nuevas tecnologías, aunque en ocasiones nos dé un poco de miedo debido a nuestro desconocimiento, debemos dar el salto de adentrarnos en ellas, pues son el futuro y nuestros hijos disfrutan de ellas.

CORRECTA APLICACIÓN DE LOS REFUERZOS Y CASTIGOS

Debemos tener especial cuidado en cómo y por qué utilizamos los castigos con los niños con TDAH. Nos resulta sencillo y agradable premiar a los niños, pero muchas veces utilizamos el castigo como consecuencia de no saber qué más hacer y fruto de nuestra desesperación.

Todos sabemos que debemos utilizar el refuerzo positivo con los niños en general, pero en el caso de los que tienen TDAH, con mayor motivo y frecuencia aún. Existen diferentes tipos de premios o refuerzos que podemos aplicar. Los más conocidos son los materiales, como por ejemplo una piruleta, una muñeca o un coche, pero en mi opinión los más efectivos son los afectivos y sociales. Con estos refuerzos damos la espalda a la sociedad materialista en la que vivimos y damos por bueno un guiño, un abrazo, un beso o un aplauso. Otro tipo de refuerzos que son muy efectivos son los de actividad, donde se premia la conducta positiva del niño con la ejecución de una actividad, como por ejemplo ir a los karts o seguir una receta de cocina con mamá.

En cuanto a las conductas negativas de nuestros hijos, siempre que sea posible debemos ignorarlas. El motivo de esta medida es que, en ocasiones, los niños tratan de llamar nuestra atención de manera negativa. Prefieren ser regañados y castigados que ser ignorados. En estos casos es posible que haya un déficit de refuerzo positivo de los padres hacia el hijo. Pero hay ocasiones donde no es posible, conveniente ni seguro ignorar la conducta, ya que entraña peligro para el chico o para otras personas. Por ejemplo, el niño que amenaza con cruzar solo la calle o que está agrediendo a su hermano pequeño.

En la medida de lo posible, debemos evitar el castigo en los niños. En los más pequeños podemos utilizar el «tiempo fuera de reforzamiento», que es la técnica de modificación de conducta en la que se basa la orden de ir a la «silla de pensar». El objetivo no es otro que sacar al crío de la situación que le resulta tan gratificante y llevarlo a un lugar tranquilo y más monótono. No siempre el fin que se persigue es que reflexione, ya que si hablamos de niños muy pequeños, por ejemplo de tres años, no lo va a hacer. El objetivo es sacarlo de la situación que le divierte y que consideramos no apropiada.

FAVORECER SU AUTOMONITORIZACIÓN

Como ya hemos comentado en capítulos anteriores, los niños con TDAH tienen serias dificultades para automonitorizarse, es decir, ser conscientes y autoevaluar cómo están haciendo una conducta. Por eso en necesario que les ayudemos a hacerlo. Es muy importante decirles cómo están haciendo determinada conducta durante la ejecución de la tarea y después de ella. Como al principio de cada destreza que aprendemos, necesitamos que alguien (profesor, padres, instructor) nos diga cómo tenemos que realizar la conducta. La primera vez que cogimos un lápiz no sabíamos hacer letras ni formas geométricas, pero poco a poco fuimos interiorizando un lenguaje para poder darnos instrucciones a nosotros mismos y sabernos decir cómo lo estábamos haciendo, por si era necesario hacer alguna rectificación.

El objetivo que perseguimos es pasar de un control externo en la monitorización a un control interno (automonitorización). En un primer momento son los padres y maestros quienes tienen que ayudar a los niños con TDAH, para que posteriormente sea una habilidad que puedan realizar ellos solos.

GESTIONAR ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES

Son muchos los padres que nos preguntan a los psicólogos, orientadores y educadores si es recomendable que apunten a sus hijos a actividades extraescolares y cuál es el número óptimo de ellas a las que deben asistir. Todos estamos de acuerdo en que es importante cultivar y estimular el cerebro de nuestros hijos y alumnos. Además, muchas de las actividades extraescolares tienen el añadido de que son deportivas (fútbol, baloncesto, esgrima), lo cual favorece la psicomotricidad y el quemar el extra de energía que tienen los niños con TDAH. Sabemos que un cerebro activo, inquieto y curioso nunca envejece. ¿Esto implica que es estrictamente necesario que los chavales acudan a varias actividades extraescolares? La respuesta es no. No consideramos que sea necesario apuntarles a extraescolares para que mantengan su cerebro activo, ya que hay muchas actividades que favorecen esta condición y que los niños pueden realizar solos o bien acompañados de familiares o amigos: lectura, deporte en familia, juegos de mesa, etc. Tampoco es necesaria una actividad formal para conseguir dicho objetivo. Aun así, algunas de las extraescolares que mejores resultados tienen en los niños con TDAH son: robótica, ajedrez, tiro con arco, esgrima, judo, yoga, mindfulness, fotografía, etc. Lo que tajantemente no es recomendable es que nuestros hijos estén apuntados a tres o cuatro extraescolares a la vez. Recuerdo una vez que pregunté a los padres de un niño de siete años el motivo por el que le habían inscrito en cuatro extraescolares. La respuesta de los padres fue justificar cada una de las cuatro actividades: el fútbol porque aprende a jugar en equipo, el tenis porque lo viene practicando desde que era pequeño, la música porque dicen que amansa a las fieras, etc. Y es verdad que estaban bien justificadas, pero no es necesario saturar a nuestros niños con tanta actividad. Los chicos deben aprender a aburrirse y a no hacer nada, saber gestionar esos tiempos en los que no tienen ninguna actividad dirigida ni está mamá o papá con ellos para proponerles juegos. Por lo tanto, ante las actividades extraescolares, sentido común.

CULTIVAR LA CURIOSIDAD DE NUESTROS HIJOS

Imaginad que una noche llega nuestra pareja a casa con un regalo para nosotros. ¿Acaso no tendríamos ganas de abrirlo para saber qué es? Como decíamos en el punto anterior, no hay mejor manera de mantener activo y sano el cerebro de nuestros hijos que incentivando su curiosidad. Toda novedad supone un incentivo para los niños, que están deseando conocer y aprender cosas nuevas.

En una ocasión entré en el aula de secundaria, dispuesto a dar mi clase, con una caja blanca y un lazo rosa que la envolvía. La coloqué encima de mi mesa y empecé a dar la clase como si nada hubiera pasado. Os podéis imaginar cómo estaban los adolescentes de curiosos respecto a lo que había en la caja. Algunos la miraban fijamente, otros cuchicheaban con el compañero de mesa, otros me miraban con cara de «ábrela ya, por favor», y otros, los más curiosos e impacientes, levantaron la mano y me preguntaron directamente qué había en la caja. Con este ejemplo vemos lo fácil que es estimular la curiosidad de nuestros hijos. Basta con tirar el anzuelo y los tendremos concentrados y motivados en la tarea.

JUGAR ES IMPORTANTE

Somos de las pocas especies animales cuyos miembros juegan cuando son adultos. Nos gusta jugar, no sólo con nuestros hijos pequeños, sino también entre mayores. ¿Qué son si no los partidos de fútbol que jugamos de adultos? Pero no solamente nos gusta jugar, sino que también nos gusta ver a los demás jugando. Por este motivo, millones de personas ven los partidos de fútbol, baloncesto, Fórmula 1, carreras de motos, etc.

A los niños les gusta mucho jugar, y además es necesario e importante para un correcto desarrollo. Recuerdo que en una ocasión, mi sobrino quería tener a toda costa una pistola para jugar. Sus padres no eran muy partidarios de que la tuviera. Un día, Hugo vio que sus amigos tenían una y se la pidió. Cuando su padre le vio con ella, casi le dio un síncope y fue a quitarle el arma de las manos. Me encantó el razonamiento de Hugo mientras su padre le quitaba la pistola: «Pero si es sólo un juego.» Y cuánta razón tenía Hugo.

Por ello es muy importante que los padres jueguen mucho con sus hijos. Además, tiene importantes funciones para afianzar sus lazos. Actividades como jugar en la playa a las palas, saltar olas y hacer castillos de arena son un divertidísimo ejemplo.

Una actividad que os propongo hacer es utilizar los juguetes de uno en uno. Le podemos dejar elegir a nuestro hijo, pero solamente uno. Con ese juguete o actividad estaremos al menos quince o veinte minutos. El objetivo es aprender a focalizar su atención en una sola tarea y durante un tiempo prolongado, con lo que estamos trabajando la atención selectiva y la sostenida.

FAVORECER EL AUTOCONTROL

Para que una persona llegue a tener el control de sí mismo, es necesario que alguien le haya enseñado a hacerlo de pequeño. Para que lleguemos a un autocontrol tenemos que haber pasado por un heterocontrol, es decir, alguien que le da las pautas para controlar su conducta. El control del que los niños carecen lo tiene que imponer el adulto. Como hemos visto en el estudio de Mischel, no todos los niños de infantil tienen un autocontrol correcto; de hecho, muchos de ellos no aguantaban el tener la golosina delante y no comérsela. Nuestra función como padres es guiarles en el aprendizaje de este autocontrol.

Por ejemplo, la técnica del semáforo, que veremos en el capítulo 9, se utiliza para enseñar a los niños a controlar sus emociones. Consiste en asociar el funcionamiento de un semáforo con nuestra situación emocional presente. Es una técnica muy sencilla y útil para niños pequeños.

SOBREPROTECCIÓN VS. HIPEREXIGENCIA

En los últimos años, los niveles de sobreprotección que hemos alcanzado son alarmantes. Los padres y maestros tendemos a proteger en exceso a nuestros pequeños. Creemos que actuando de esta manera les beneficiamos, pero nada más lejos de la realidad. Como explica Francisco Montañés, psiquiatra de la Fundación Hospital Alcorcón, los niños deben sufrir de manera controlada, pero no descorazonada. Creo que el Dr. Montañés tiene toda la razón, ya que en ocasiones es necesario sufrir para poder mejorar. Y yo me pregunto, ¿qué mejor lugar para equivocarse y caerse que cuando estamos con papá y mamá?

Los padres deben ser exigentes con sus hijos, favoreciendo en todo momento su autonomía. No consiste ni en hacerles las cosas ni en pedirles objetivos que sean inalcanzables para ellos. En el caso de los niños con TDAH es importante facilitarles tareas lo más atractivas posible, para evitar caer en el aburrimiento y la monotonía.

Lev Vigotski, representante de la escuela soviética, entendía que para un óptimo desarrollo del niño se le debían proponer actividades que estuvieran encuadradas en la zona de desarrollo próximo, es decir, aquéllas que el niño puede hacer por sí solo, pero con cierto esfuerzo. La zona de desarrollo real son aquellas actividades que el niño ya es capaz de hacer por sí solo, mientras que la zona de desarrollo potencial son todas aquellas tareas que un crío no puede hacer solo salvo que sea con la ayuda de un mayor u otro niño más experto que él. Por lo tanto, los padres y maestros debemos conocer bien a nuestros pequeños para poder proponerles actividades que estén dentro de su zona de desarrollo próximo.

Los padres deben ser conscientes de las necesidades que tienen sus hijos. Es importante diferenciar nuestros miedos y necesidades de los de nuestros hijos. En muchas ocasiones actuamos desde nuestro punto de vista, sin tener en cuenta el de nuestro hijo. Esto me recuerda a la frase del mítico Miguel Gila: «Cuando mi madre tenía frío, me ponía la chaqueta por encima.» Recordemos que nuestras necesidades no tienen por qué ser las mismas que las de nuestros hijos.

NO MEZCLAR LOS DIFERENTES ÁMBITOS

Imagina por un momento que le has sido infiel a tu marido/mujer. ¿Qué pensarías si al día siguiente, al llegar al trabajo, te comunicaran que te han despedido por el acto infiel? Seguramente estarás pensando que es algo surrealista. La consecuencia de serle infiel a mi pareja no puede ser un despido laboral. Pues bien, este hecho lo estamos repitiendo constantemente con nuestros hijos. Como has suspendido el examen de Matemáticas, no vas a ir a los entrenamientos de baloncesto en toda la semana. ¿Os resulta familiar?

La vida de nuestros hijos está formada por diversos ámbitos. A lo largo del libro hablamos de las áreas académica, social, familiar, afectiva y conductual. Los padres deben tener un especial cuidado en no mezclar estas áreas. Las consecuencias de nuestros actos deben cumplirse en el contexto o ámbito en que dichos actos se llevaron a cabo. Como comenta José Ramón Gamo en todas sus charlas, «no podemos mezclar las diferentes cajas de nuestros hijos». Aunque su rendimiento académico no cumpla con nuestras expectativas, jamás podemos poner en duda la valía personal y afectiva de nuestro hijo. En el ejemplo que hemos puesto, el área académica ha afectado e inundado la caja afectiva. Los padres deben tener especial cuidado en no deteriorar la relación de confianza que tienen con sus vástagos por unos malos resultados académicos.

En mi opinión, en España tenemos la tendencia de endiosar hasta límites insospechados la caja académica de nuestros hijos. Para la mayoría de los padres, ésta es la caja principal; debajo están el resto. Esto quiere decir que si el niño cumple las expectativas académicas de los padres, tiene su cariño. En cambio, si los resultados del colegio no son los que esperamos, le retiramos el afecto. Esta manera de actuar es completamente perversa y debemos tener cuidado con ella. Uno de los libros que siempre recomiendo es El guión de vida, de José Luis Martorell, que aparece en la bibliografía de este volumen. En él, Martorell describe de manera sencilla y brillante cómo nuestras expectativas y guiones calan en nuestros hijos.

Lo mismo ocurre en el mundo adulto con la caja laboral. El trabajo está por encima de la vida familiar, personal y social. Y en mi opinión, esto es un terrible error. Volviendo al tema de los niños, no podemos permitir que un mal examen o unas malas notas trimestrales les dejen sin regalos de Reyes y con un ambiente tenso y enrarecido durante gran parte de las vacaciones. Los padres debemos aprender a separar estas cajas. El hecho de que mi hijo no se haya esforzado para un examen concreto o durante un trimestre entero no tiene que influir en mi afecto hacia él, en la opinión que tengo de él como persona ni en el ambiente familiar.

POTENCIAR LAS HABILIDADES POSITIVAS DEL NIÑO

Luis Rojas Marcos, prestigioso psiquiatra, reconoce que la música fue muy importante para él a lo largo de su infancia y adolescencia. Aprendió a tocar el piano cuando era pequeño y eso le sirvió para mejorar su autoestima. Se sentía muy bien tocando el piano. A pesar de que en el colegio sus notas y su comportamiento no eran nada buenos, el tocar el piano le sirvió de mucho refuerzo, ya que todos le admiraban por este hecho y para él era muy gratificante.

Una de las pautas más efectivas que podemos poner en marcha para los niños con TDAH es animarles a que toquen algún instrumento musical. Por ejemplo, tocar la batería les suele gustar mucho, además de que para los niños hiperactivos supone un gran esfuerzo motriz y requiere de altas dosis de concentración y coordinación, con lo que es un gran ejercicio. Otro aspecto positivo de la batería es que se suele tocar con otros compañeros, lo cual hace mejorar el aspecto social.

Como ya hemos comentado, no debemos castigarle sin esta actividad. Ésta es la que le hace sentir bien y donde se encuentra bien consigo mismo y con los demás. También es importante dedicar un tiempo al día a hacer algo que le guste al niño y se le dé bien, como puede ser jugar a algo concreto, leer con él o echar una partida a las cartas.

HÁBITOS SANOS: DIETA EQUILIBRADA, DESCANSO Y PRACTICAR ALGÚN DEPORTE

Como comentábamos antes, somos seres de hábitos y costumbres. Y como no puede ser de otra manera, en la alimentación, el descanso y la práctica de un deporte es importante tener una buena regularidad.

Respecto de la alimentación, los niños con TDAH no deben hacer ninguna dieta diferente de la del resto de los chicos. Se han nombrado muchos tratamientos alimenticios para los niños con TDAH, pero no hay nada probado científicamente, ni resultados contundentes que lleguen a una misma conclusión. Por ello, estas dietas que eliminan de raíz los azúcares no son efectivas en el caso de los niños con TDAH, ya que todos los críos necesitan de azúcares.

Como explica Francisco Mora en su libro Neuroeducación. Sólo se puede aprender aquello que se ama, el sueño aparece como una necesidad de poder consolidar nuestros aprendizajes a lo largo del día. Sirve para consolidar los procesos de memoria. El sueño es una de las consecuencias de la encefalización, es decir, del aumento del cerebro, y más particularmente en relación con el peso del cuerpo. El ser humano tiene una encefalización de un 7 en la comparación cerebro-cuerpo; el perro tiene un 1. El sueño lo que hace es reparar el aumento de temperatura que tiene el cerebro, baja su temperatura. Estamos programados para echarnos la siesta porque necesitamos un pequeño descanso para que se enfríe el cerebro y poder continuar aprendiendo. Sin sueño REM, la memoria no se consolida. El sueño profundo de siete u ocho horas que tenemos nosotros no lo tienen los demás animales. Tiene que ver con el proceso de encefalización.

En cuanto al deporte, solamente añadir que tiene efectos positivos sobre la concentración y otros síntomas del TDAH. En multitud de estudios se ha comprobado como al hacer deporte nuestro cerebro segrega dopamina y endorfinas, que son aquellos neurotransmisores que hacen que nos sintamos relajados y bien después de practicarlo. No es que el deporte sea una orientación exclusiva para los niños con TDAH, más bien es para toda la población, pero sí que es importante que estos niños realicen actividades físicas regularmente. Además, favorece su aspecto social y emocional.

DESARROLLAR EL ÁMBITO SOCIAL Y ANÍMICO DEL NIÑO

Antes comentábamos que los padres deben tener cuidado para evitar que las diferentes «cajas» del niño se mezclen. Por ello, no es recomendable que un padre castigue a su hijo sin ir al cumpleaños de un amigo por haber suspendido un examen. Los progenitores deben favorecer que sus hijos socialicen y se relacionen con otros compañeros. Para ello, en ocasiones tendrán que organizar planes y actividades en su casa o acercarlos a determinados lugares (cines, parques, centros comerciales, etc.).

Otro aspecto importante del ámbito anímico es evitar comparaciones con hermanos/as y otros amigos. Es fácil entrar en estas comparaciones, sobre todo cuando nuestro hijo sale perdiendo en ellas, y es bastante doloroso para él.

Se ha probado en repetidas ocasiones que el éxito académico no predice el éxito en la vida. Esto demuestra que el ámbito escolar no es tan importante como los padres se creen. Por ello abogamos por dar prioridad a la parte emocional, social y familiar. Nos encontramos con padres que, desgraciadamente, están excesivamente preocupados por los resultados académicos de sus hijos. Por lo general, el ámbito que más les preocupa es, con diferencia, el escolar.

SÉ EXPERTO EN TDAH

Los padres deben estar formados e informados sobre lo que es el TDAH. Cuando una pareja tiene un hijo con diabetes, se informa de cómo debe ayudarle a ser lo más autónomo posible, cómo y cuándo le debe pinchar insulina, etc. En el caso del TDAH, salvando la diferencia de que no es una enfermedad sino un trastorno, aquéllos deben estar al día no solamente de cómo evoluciona su hijo, sino de los últimos avances y actualizaciones en TDAH. Para todo ello, es muy interesante y reconfortante pertenecer a una asociación de padres de niños con TDAH.

También es muy interesante y reconfortante acudir a charlas sobre la temática, leer libros, artículos, etc. Russell Barkley, profesor de la Universidad de Carolina del Sur, ha desarrollado programas para padres que han resultado ser muy eficientes para poder trabajar con niños con TDAH. Entre ellos destacamos los programas Defiant Children para niños y Your Defiant Teen para adolescentes.

FORMAR PARTE DE UNA ASOCIACIÓN DE TDAH

El objetivo de las asociaciones de familias con niños con TDAH es mejorar la calidad de vida y atención de los afectados por TDAH. Para ello pretenden divulgar la realidad del TDAH y el impacto que tiene en la vida familiar, social y académica.

Para Carmen Engerman, presidenta de APDE Sierra (Asociación de Padres por la Diversidad Educativa de la Sierra de Madrid) y madre de un joven diagnosticado de TDAH, es importante que los padres realicen lo que ella llama «profesionalización de padres», un programa donde se les forma y explica qué es el TDAH, con pautas prácticas para entender lo que es y saber manejarlo. El número de asociaciones de TDAH en España está en torno a setenta. En Madrid, las siete organizaciones que existen han fundado la federación madrileña de asociaciones de TDAH (FMTDAH) con el fin de trabajar en común, entre otras cosas, para la elaboración de un protocolo de TDAH en Madrid. Para Engerman, los beneficios de pertenecer a una asociación de padres son los siguientes:

•   Formar parte de un grupo donde los miembros se sienten identificados con el resto de las familias. Se dan cuenta de que al resto les pasa lo mismo que a ellos. Se relacionan con padres con los mismos miedos, preocupaciones e intereses.

•   Se recibe una información, una orientación y un apoyo en ciertas etapas, por ejemplo, justo después de que su hijo haya sido diagnosticado de TDAH. El hecho de poder acompañar y calmar a la familia y derivarla a un profesional de garantías que le pueda tratar es muy importante.

•   Asistir a congresos, jornadas y charlas sobre el TDAH para mejorar la calidad de vida de los chicos con TDAH y sus familiares.

LOS PADRES SOIS MODELOS PARA VUESTROS HIJOS

Siempre mantengo que debemos ser conscientes de que nuestros hijos nos miran constantemente para saber cómo y cuándo deben hacer las cosas. Somos modelos para ellos. Se fijan en nuestra forma de hablar, de hacer las cosas, de relacionarnos y hasta en cómo vestimos. Cuando los niños son pequeños, tienen a sus padres prácticamente como superhéroes, capaces de llegar a todo y hacer de todo.

El sociólogo Jonathan Crane desarrolló una teoría sobre los modelos positivos en una sociedad. Decía que todos somos parte de la sociedad: artesanos, carniceros, maestros, barrenderos, policías, comerciantes, etc. Decía que la sociedad sería disfuncional si el porcentaje de modelos bajaba de un 5 por ciento. En cambio, si el número de modelos se situaba entre un 5 y un 40 por ciento, podíamos concluir que la sociedad o comunidad era funcional.

Os recomiendo que veáis un vídeo en Internet que tiene por título Ellos nos ven. Demuestra, solamente a través de imágenes, la influencia que tienen los padres, maestros y adultos en general sobre los niños. Somos modelos para ellos, tanto de los aspectos positivos como de los negativos.

INVERTIR EN FUTURO

El título de este epígrafe nada tiene que ver con las finanzas, pero es verdad que muchas veces hago referencia a él para explicar a los padres que lo que hagamos hoy con nuestro hijo, por mucho esfuerzo y tiempo que dediquemos, no es más que una inversión en el futuro. Veámoslo con un ejemplo.

Gonzalo es un niño de cinco años al que le cuesta mucho tiempo y esfuerzo ponerse el uniforme por las mañanas para ir al colegio. A pesar de que sus padres le animan a que se vista solo, este momento es una auténtica pesadilla para ellos. Como Gonzalo tarda mucho tiempo en vestirse solo, al final son los padres los que acaban haciéndolo, para que no llegue tarde al colegio. Este hecho es contrario al concepto que quiero explicar de invertir en futuro. Gonzalo se viste solo los fines de semana, que es cuando no hay ninguna prisa por ir a los sitios. Entre semana, los padres, al vestirle para que llegue a tiempo a clase, están prolongando esta situación, sin dejar que el niño viva repetidamente la experiencia de tener que vestirse sin su ayuda. Lo ideal en este caso sería que, aunque llegara tarde al colegio, fuera Gonzalo el que se pusiera el uniforme sin tanta ayuda. Es mejor tener que levantarse cinco minutos antes para que lo haga solo y vaya adquiriendo destreza en esta conducta que que sean los mayores quienes le terminen vistiendo.

AUTOEXAMEN

Generalmente digo que la educación de nuestros hijos es el mayor reto al que nos enfrentamos en nuestra vida adulta, tanto por la exigencia y sacrificio que supone como por el tiempo que implica. Además, la educación de nuestros pequeños nos exige actuar en directo, es decir, dar una respuesta o hacer algo sin que tengamos la posibilidad de darle al botón de pausa. Es la diferencia entre ser actor de teatro y de cine.

Por este y otros motivos, considero que es muy beneficioso dedicar un tiempo, de vez en cuando, a pensar sobre nuestra labor como padres y como pareja en cuanto a la educación de nuestros hijos. Sería como hacernos una radiografía individual y de pareja, apuntando aquellas cosas que solemos hacer bien y las que debemos mejorar. Siempre hay cosas que podemos mejorar y siempre hay muchas cosas que hacemos bien. Siempre.

JAQUE MATE

Es por todos conocido, como ya hemos visto en el capítulo de funciones ejecutivas, que los juegos de mesa, además de servir para pasar un buen momento con familiares y amigos, son fantásticos para mejorar diferentes funciones ejecutivas, como la atención y la memoria de trabajo. Todas aquellas actividades que sean lúdicas y atractivas para los niños favorecerán la adquisición y asimilación de los aprendizajes.

Si hay algún juego que destaca por encima del resto es el ajedrez. Las variantes que tiene el ajedrez, comparándolo con otros juegos clásicos como el dominó o las damas, son infinitas. Así lo pone de manifiesto el psiquiatra de la infancia y la adolescencia del Hospital Universitario Puerta de Hierro (Majadahonda) Hilario Blasco-Fontecilla, que investigó cómo afectaba un entrenamiento en ajedrez a niños con TDAH. Entre sus conclusiones destaca que la gran mayoría de ellos manifestaron una disminución de síntomas, que aguantaban más tiempo haciendo los deberes y que su competencia en matemáticas mejoraba de manera significativa. Además, señala Blasco, en poco tiempo el ajedrez será una asignatura en los colegios.

Hemos seleccionado el ajedrez como una de las actividades más completas para desarrollar de una manera lúdica la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas, pero, como ya hemos visto en el capítulo correspondiente, existen otras alternativas para potenciarlas que nos pueden servir igualmente. Nos decantaremos por una u otra en función de la edad del niño y de las preferencias que tenga.

CAPÍTULO 8

ORIENTACIONES PARA MAESTROS

Los datos de niños que padecen TDAH y otras dificultades como la dislexia o la disgrafía son cada vez más altos en nuestro país. La prevalencia de este tipo de trastornos se ha disparado de una manera alarmante en los últimos años. Las instituciones educativas cada vez son más exigentes con nuestros niños, y las consecuencias las estamos sufriendo en la actualidad. Desgraciadamente, no es nada infrecuente encontrarnos con niños que tienen miedo de ir al colegio, ansiedad, dificultades de aprendizaje, etc. Es verdad que muchos de estos problemas, debidos a las exigencias del sistema educativo y a la presión que ejercen los propios directivos de los colegios, no los pueden controlar los profesores, pero existen muchas estrategias o metodologías didácticas que los maestros pueden llevar a cabo en clase para reducir los alarmantes porcentajes de alumnos con dificultades que tenemos hoy en día. Por ejemplo, se ha demostrado que metodologías de aprendizaje cooperativo y el uso de las nuevas tecnologías, además de aumentar el nivel de atención y motivación del alumnado en general, reducen considerablemente las dificultades de aprendizaje.

Desde aquí quiero expresar todo mi apoyo, consideración y cariño hacia el trabajo diario de los maestros. Son las personas que están al pie del cañón ayudando día a día a que sus alumnos se desarrollen en todos los aspectos. Es un trabajo que desgasta mucho, sobre todo emocionalmente hablando. La labor que hacen es muy importante para la sociedad actual y del futuro. No creo que la profesión de maestro esté reconocida en España como debiera. Envidio de manera positiva el estatus y reconocimiento que tienen los maestros en países como Finlandia y Alemania. Ojalá en algún momento podamos estar a esa misma altura. Los profesores y toda la comunidad educativa se lo merecen. Por todo ello, quiero reconocer y felicitar a todos los maestros por la gran labor que hacen.

Centrándonos ahora en el TDAH, en el sistema educativo español podemos decir que los síntomas de esta patología son incompatibles con las exigencias que tiene la vida escolar. Para un niño con TDAH, estar en el colegio, con todo lo que esto supone, en muchos casos se convierte en un verdadero infierno. Si nos centramos en los primeros cursos de la etapa de primaria, es decir, sobre los seis o siete años, las exigencias que tienen en las aulas a estas edades son contrarias a los síntomas típicos del TDAH. A los alumnos se les exige estar callados, atentos, trabajando y sin levantarse de su asiento. Además, esto se debe mantener así durante toda la jornada escolar, que no es corta. Dada la sintomatología que manifiestan los niños con TDAH, podemos entender que se les haga muy difícil seguir el ritmo impuesto. La consecuencia de todo esto en el ámbito individual es que les suelen llamar la atención constantemente por su comportamiento o por su falta de trabajo, y además suelen tener malas calificaciones en trabajos y exámenes. Además, el nivel de sufrimiento y frustración que conlleva este día a día es bastante significativo. Por ello, en el presente capítulo se ofrecen algunas orientaciones para el profesorado que sirvan como ideas a poner en marcha en sus clases. No son pautas que se tengan que llevar a cabo de manera obligatoria y rígida, sino más bien ideas, que se pueden poner en marcha en algunos momentos a criterio del profesor.

REALIZAR DESCANSOS CEREBRALES FRECUENTEMENTE

A lo largo de la jornada escolar es importante que las actividades sean lo más variadas posible. Además, entre cada una de ellas debemos hacer breves pausas para que los alumnos puedan descansar. Cuanto más movimiento introduzcamos en los descansos o pausas, mejor. Esto no es sólo aplicable a los niños con TDAH, sino que es tremendamente positivo para la clase entera. Si no dejamos que los alumnos se muevan cada cierto tiempo mientras están haciendo las tareas escolares, la alerta atencional del chaval bajará considerablemente, sobre todo en los que tienen TDAH. Como veremos en el capítulo 11 dedicado a la Neuroeducación, necesitamos activar la amígdala para poder continuar prestando atención. Niveles bajos o excesivamente altos de activación de la amígdala tienen como consecuencia una dificultad para aprender.

Si queremos que un alumno esté concentrado durante una sesión normal de clase (entre cuarenta y cinco y cincuenta minutos), debemos hacer que las clases y actividades sean dinámicas, proponiendo diferentes tareas que impliquen movimiento y oxigenación. Lo ideal es que cada clase, independientemente de la asignatura que sea, se divida en dos partes: una primera donde el profesor explica en diez o quince minutos los conceptos básicos de la lección del día, y el resto del tiempo se dedique a experimentar y hacer ejercicios prácticos. No debemos olvidar que el cerebro aprende haciendo, es decir, a través del movimiento.

Desgraciadamente, las dinámicas y actividades que se proponen en clase no suelen favorecer que los niños se muevan. Estos descansos cerebrales son efectivos incluso cuando duran unos segundos. Con realizar un cambio de actividad durante un par de minutos puede ser más que suficiente. Algunas tareas sencillas que pueden servir para el descanso cerebral son:

•   Patalear con todas nuestras fuerzas durante quince o veinte segundos mientras estamos sentados.

•   Levantarnos y dar abrazos o chocar las manos con los compañeros según nos los encontramos mientras andamos por la clase durante un par de minutos.

•   Jugar a «Simon Says».

•   Hacer un ejercicio de equilibrio o estiramiento durante unos veinte o treinta segundos.

•   El baile absurdo: el profesor pone una canción y los alumnos bailan de la manera más graciosa y extravagante que se les ocurra.

•   Hacerles algún truco de magia: la magia cumple con dos de los principios que favorecen la atención (los de incertidumbre y gamificación).

•   Jugar a piedra, papel o tijera con el compañero de mesa.

•   Dibujar la cara del compañero de pupitre sin mirar el papel.

•   Sigue el ritmo: los alumnos deben seguir el ritmo de una secuencia de palmadas dadas por el profesor o por un compañero.

•   Echa un pulso chino con tu compañero de pupitre.

Cualquiera de estas actividades, o las que se os puedan ocurrir, hacen que nuestro cerebro se oxigene y esté más receptivo al aprendizaje posterior. En caso contrario, o el alumno está muy motivado con la clase o será muy difícil que esté concentrado tanto tiempo. Lo mismo ocurre en el caso de los adultos.

TODOS LOS ALUMNOS SON IMPORTANTES

Todos los niños que forman parte de una clase se deben sentir importantes en la misma. Para ello se pueden hacer muchas dinámicas para que se conozcan, en caso de que haya alumnos nuevos o mezclas de grupos. Entre todos los integrantes de la clase pueden hacer un mural con las normas que se comprometen a cumplir. Dichas normas han de ser consensuadas, dialogadas y aprobadas por la mayoría de los niños, siempre con la supervisión e intervención del tutor/a.

Entre todos los alumnos se elegirán los responsables de algunas tareas, como borrar la pizarra al finalizar cada clase, pasar lista con la supervisión del profesor por la mañana, llevar a secretaría el listado de alumnos que se quedan a comer hoy en el colegio, apuntar los deberes en el corcho de clase, etc. Estos responsables pueden ir rotando cada semana o mensualmente. El hecho de tener responsables favorece la autoestima de los chicos, así como el espíritu de grupo o clase. Les hace sentirse importantes.

Un aspecto interesante es que nuestros alumnos evalúen tanto nuestra actividad docente como la tarea realizada. Para ello podemos plantear el siguiente gráfico, con el fin de que determinen lo que han aprendido en esta unidad y lo divertido o aburrido que ha sido el tema.

Un factor que me parece clave en el ámbito académico de cualquier niño es la relación con el profesorado en general y con el tutor y psicopedagogo en particular. Es básico que el alumno, independientemente de que tenga alguna patología o dificultad, se sienta querido, escuchado y entendido por sus profesores. Centrándonos en los escolares con dificultades de aprendizaje o con TDAH, es muy importante que los educadores, pero sobre todo el tutor y el psicopedagogo, que trabajan de una manera más estrecha con estos chicos, se muestren cercanos para que el niño con TDAH sepa que están ahí para ayudarle. Por eso, también es conveniente que sobre todo estas dos figuras hablen con él de muchas otras cosas además de la parte académica, como pueden ser sus hobbies, sus intereses profesionales (en chicos más mayores), cómo se encuentran y sienten en clase y en casa, si hay algo que les preocupe, etc. En definitiva, que sepan que pueden contar con ellos en cualquier momento, y no sólo para cuestiones escolares. Un solo profesor puede encauzar y redirigir la trayectoria académica de un alumno con dificultades. Seamos conscientes de la gran influencia que tiene un buen profesor.

Dado que en las aulas cada vez nos encontramos con más alumnos que tienen dificultades, del tipo que sea, os propongo un cuento que ilustra de una manera muy sencilla y gráfica la diversidad. Se puede aplicar tanto para niños con TDAH como para los que tienen dificultades de aprendizaje, discapacidades, autismo, etc. El cuento se llama Cuatro esquinitas de nada y sería aplicable tanto para la etapa de infantil como para los primeros cursos de primaria. Otro cuento que es muy útil para explicar la discapacidad a niños pequeños es El cazo de Lorenzo.

Hoy en día existen multitud de aplicaciones y dispositivos para favorecer la cohesión de grupo y aumentar la motivación de los alumnos en clase. Un ejemplo de esto lo constituye la aplicación Class Dojo, en donde el profesor puede configurar a su gusto un sistema para reforzar determinados comportamientos de sus estudiantes. Una vez configurado, asigna puntos a cada alumno por la consecución de objetivos o por la observancia de determinadas conductas, como puede ser haber terminado la ficha a tiempo, haber realizado los deberes, etc. Además, una de las ventajas de esta aplicación es que los puntos que adjudica el profesor a cada alumno llegan al instante a los padres, siempre y cuando el docente quiera que así sea (también se puede configurar como un sistema de economía de fichas interno, que no llega a los padres). A medida que los niños van acumulando puntos, éstos se pueden canjear por diferentes premios. Es un programa altamente atractivo y motivante para los niños.

REALIZAR UN BUEN SEGUIMIENTO DEL NIÑO CON TDAH

Para que el niño con TDAH vaya consiguiendo los diferentes objetivos que se plantean en el colegio, es necesario que el tutor esté comprometido con el alumno y haga un buen seguimiento de él. Dado que los chicos con TDAH tienen serias dificultades en la planificación de sus tareas, es importante que el tutor en el colegio y los padres en casa asuman estas funciones. El control que el niño con TDAH no posee lo tiene que imponer el adulto.

Con este objetivo, el tutor debe prestar especial atención a la agenda del niño, y debe coordinarse de manera efectiva con el resto de los profesores que le dan clase, así como con el departamento de orientación. Además, un porcentaje elevado de niños con TDAH y dificultades de aprendizaje acuden, por las tardes, a clases de refuerzo, programas de intervención o consultas psicopedagógicas o psicológicas. Es de vital importancia que el tutor esté coordinado con todos los profesionales externos que controlan y siguen, en sus diferentes ámbitos, al alumno con dificultades escolares. En caso de que esto no sea posible, serán los padres los encargados de informar al tutor y al resto de los profesores de las novedades que haya en los demás ámbitos. Ejemplos importantes de esto que estamos comentando son que el niño reciba el alta de un tratamiento psicológico, pautas por parte del psicopedagogo externo o un cambio en la medicación del pequeño. En caso de que éste tenga profesor particular, también resulta útil y provechoso poder hablar con él al menos una vez al trimestre.

HACER UN BUEN USO DE LA AGENDA

El uso de la agenda es fundamental en el ámbito escolar para los niños en general, y en particular para los chicos con TDAH. Dada la gran cantidad de información que se maneja en un centro educativo, hoy en día es clave su uso. En ella, los chicos apuntan los controles que tienen, las fechas de entrega de trabajos, los deberes, excursiones, etc. Además, la agenda tiene la importante función de ayudar al estudiante a planificarse. También sirve de medio de comunicación entre los padres y el centro educativo, especialmente con el tutor. Por lo tanto, podríamos resumir que las funciones básicas de una agenda son:

•   Registro de tareas, exámenes y eventos.

•   Favorecer la planificación.

•   Sirve como medio de comunicación entre la familia y el colegio.

•   Supervisión de tareas.

El buen uso de la agenda permite que los padres estén al tanto de la vida escolar de su hijo (fechas importantes, actividades extraescolares, excursiones, etc.). También sirve para concretar tutorías. En ocasiones, dadas las dificultades de los niños con TDAH para planificarse, es recomendable que estos chicos tengan un compañero responsable que les ayude y supervise que el niño lo anota todo en la agenda.

Como todo elemento, su mal uso tiene una serie de consecuencias negativas. En ocasiones, en las agendas nos encontramos notas que no benefician en nada al alumno, escritas por los profesores para casa o por las familias para el profesor. Tenemos que ser conscientes de que la agenda es un instrumento que utiliza el alumno y por tanto lee. A veces, los comentarios que aparecen en ellas no son en absoluto beneficiosos para los chicos con TDAH o con alguna dificultad en la escuela. Comentarios de profesores describiendo los síntomas del niño con TDAH («no para quieto», «es muy impulsivo» o «no atiende en clase») no aportan nada a la familia y mucho menos al niño. Es más, si en algo influyen, lo hacen en sentido negativo para su autoestima y motivación. En otras ocasiones, nos encontramos con notas en la agenda que provienen de los padres y que tampoco ayudan a su hijo (excusándolo y sobreprotegiéndolo). A continuación aparece un ejemplo real de lo que estamos comentando.

SITUARNOS EN LA ZONA DE DESARROLLO PRÓXIMO DEL NIÑO

Como señalaba Lev Vigotski, psicólogo ruso que estudió en profundidad el desarrollo evolutivo, el profesor debe proponer objetivos que se encuentren dentro de lo que él denominaba la zona de desarrollo próximo, es decir, metas que el alumno puede alcanzar por sí solo, pero con esfuerzo y sacrificio. Si el objetivo que le pone el maestro está en la zona de desarrollo real (aquellas tareas que ya domina el niño), no conseguiremos desarrollar su autonomía ni su capacidad de esfuerzo, y nos estaremos comportando de un modo sobreprotector. En cambio, si los objetivos que proponemos están fuera de su alcance, estaremos en la zona de desarrollo potencial, y salvo que un adulto o un compañero experto le ayuden, el niño no alcanzará su meta. Es como si echamos una carrera a un caracol (zona de desarrollo real) o a Usain Bolt (zona de desarrollo potencial). Debemos buscar objetivos que sean alcanzables para cada uno de nuestros alumnos. Es recomendable que, como maestros, les exijamos hasta donde ellos puedan llegar con esfuerzo, sin bajar la exigencia proponiendo metas realistas.

REALIZAR UNA BUENA ORIENTACIÓN ACADÉMICA Y PROFESIONAL

La orientación empieza en el tutor. Él es el primer agente que participa en la orientación. Gracias a sus consejos y pautas, el alumno con TDAH puede ir salvando los diferentes obstáculos que se vaya encontrando a lo largo del curso.

Además de la labor del tutor, otro profesional de importancia para los chicos con dificultades de aprendizaje es el orientador o psicopedagogo del centro. El orientador le ayudará a planificarse, a mejorar las funciones ejecutivas, en las técnicas de estudio, a aumentar su motivación, etc. Además, el orientador debe ayudar al alumno a tomar decisiones respecto a su futuro académico y profesional. Le dará información sobre las diferentes vías y salidas una vez que acabe la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO): Bachillerato, Formación Profesional Básica o Superior (una vez que tengan cursado el Bachillerato), estudios universitarios, etc. Muchos chicos con TDAH, al haber sufrido durante muchos años el ambiente escolar exigente, deciden cursar Formación Profesional por su contenido práctico y más dirigido al ámbito laboral. Otros tienen muy claro que quieren seguir cursando Bachillerato para poder acceder a los estudios universitarios.

Para aquellos alumnos que llegan a Bachillerato y se presentan a la PAU (Prueba de Acceso a la Universidad), es importante que el departamento de orientación esté muy implicado en realizar un informe para que los examinadores de la PAU estén al tanto de las dificultades del alumno y puedan estar pendientes de él mientras realiza los diferentes exámenes. En este aspecto, tenemos que seguir luchando para conseguir mejores condiciones para los chicos con TDAH.

RECIBIR FORMACIÓN SOBRE EL TDAH

Aunque el profesorado no tiene por qué ser especialista en las diferentes dificultades de aprendizaje y patologías de la infancia, sí que resulta imprescindible que tengan una formación básica en ellas. Como ya hemos mencionado, en la actualidad nos encontramos en las aulas con diferentes problemáticas que han de ser abordadas: autismo, discapacidad intelectual, dislexia, problemáticas emocionales, y cómo no, TDAH. La labor del profesor es esencial en la detección temprana de estos trastornos, ya que son los que dan la voz de alarma de que algo le pasa al niño. Uno de los ámbitos donde los síntomas y problemáticas se van a manifestar es en la escuela. Por todo ello, considero que es más que necesario que los profesores estén formados para poder intervenir en este tipo de problemáticas y dificultades. Es muy importante que desde los colegios les den herramientas para poder «levantar la liebre». Sabemos que cuanto antes detectemos las dificultades de un niño, antes se evaluará y diagnosticará y mejor pronóstico tendrá ese niño. La función de un maestro no es la de diagnosticar, pero sí tienen una importante función en la detección. Una vez que el maestro concibe ciertas sospechas sobre un niño, deberá avisar al tutor, al departamento de orientación y, por supuesto, a sus padres.

Además de los programas de entrenamiento para niños con TDAH, como pueden ser los de funciones ejecutivas o habilidades sociales, también existen una serie de programas de especialización para profesores y profesionales. En estos cursos se les explica a los maestros qué es el TDAH, con qué síntomas cursa, cómo trabajar con esos niños, modificación de conducta, autoinstrucciones, etc. Por ejemplo, se les enseña a los profesores a hacer atribuciones correctas de las conductas de los niños con TDAH: no es que quieran tomarle el pelo al profesor, sino que tienen una dificultad.

NO CASTIGAR AL NIÑO SIN RECREO

Uno de los aspectos que consideran básico la gran mayoría de los profesionales y expertos en TDAH es no dejar a un alumno sin recreo por su comportamiento o actitud. Siempre encontraremos otras alternativas para sancionar su conducta que no sea dejándole sin recreo. Los patios suponen un momento muy importante para todos los niños en general, y en particular para los que tienen TDAH. Es su momento de diversión, de juego y de expansión. Además, en él se desarrolla el aspecto relacional, social y afectivo del chico con TDAH, y somos conscientes de que en estos ámbitos suelen tener dificultades.

MOTIVAR AL NIÑO Y CUIDAR NUESTRA RELACIÓN CON ÉL

Uno de los objetivos básicos que tiene un profesor es cuidar de sus alumnos en todos los aspectos. En los casos de niños con dificultades, como es el caso del TDAH, debemos cuidar mucho la relación de confianza que tenemos con el pequeño. El hecho de que éste vea y sienta que su profesor confía en él y que está para ayudarle en todos los aspectos que necesite es básico para un correcto desarrollo de la persona. En psicoterapia se ha podido demostrar en varios estudios que la variable que tiene mayor peso para que una terapia tenga éxito es la relación paciente-terapeuta, es decir, el vínculo entre ellos. Estableciendo este paralelismo en el ámbito escolar, podemos decir que la clave del éxito de todos los niños, y con mayor motivo de los que tienen algún tipo de dificultad, es la relación que el tutor establece con sus alumnos.

Es importante que el profesor dedique tiempo a estrechar lazos con sus alumnos hablando de otras cosas que no sean los estudios y la vida estrictamente académica. En muchas ocasiones, hablar de sus hobbies, como el fútbol, la música, sus ídolos, etc., puede ser muy importante para ellos.

El hecho de que el profesor se muestre cercano y sensible a las dificultades del niño no quiere decir que lo sobreproteja o no tome decisiones cuando su actitud o comportamiento no sea el adecuado. Un profesor debe actuar, como se dice habitualmente, con mano de hierro en guante de terciopelo. Esto quiere decir que el adulto deberá tomar decisiones en relación con el alumno con firmeza y seguridad (consecuencias, castigos, etc.), pero siempre aplicándolas de manera que respete al alumno y éste se sienta apoyado y comprendido. No respondemos con rotundidad por no saber qué hacer, sino por marcarle unos límites bien establecidos.

Veamos el siguiente ejemplo. Joaquín es un niño de nueve años que tiene TDAH. En la clase de educación física, Joaquín se ha negado a realizar un determinado ejercicio que había propuesto el profesor para toda la clase. Éste, al ver que Joaquín se niega a hacer el ejercicio, decide ponerle una consecuencia y se mantiene firme. El hecho de que en ese momento el alumno se lo piense mejor o siga sin querer hacer el ejercicio ya poco depende del profesor, que ya ha actuado poniendo una consecuencia a la negativa del alumno. Lo que sí que es verdaderamente importante es que al finalizar la clase, el educador se acerque a Joaquín para poder hablar de lo ocurrido en clase. La idea es poder empatizar con el niño, entenderle, aunque manteniéndose firme en lo decidido anteriormente. El objetivo de esta segunda parte de la intervención es que el niño, aunque esté irascible por haber sido castigado, vea que su profesor se preocupa por él.

Para aumentar la autoestima y el autoconcepto del niño con TDAH, podemos dejarle que, de vez en cuando, realice alguna actividad que se le dé bien y en la que pueda destacar. Por ejemplo, un día puntual se le puede permitir que organice un taller de cocina en clase, donde todos los compañeros harán una receta sencilla.

Otro aspecto que debemos tener en cuenta es que algunos chicos con TDAH, sobre todo en la etapa adolescente, pueden reaccionar muy mal si les llamamos la atención delante de sus compañeros en clase. Podemos conseguir el objetivo contrario al que buscamos. Por este motivo, es conveniente no llamarle la atención delante de todos, si sabemos que el alumno puede reaccionar así. Es mejor salir fuera de clase a hablar con él un par de minutos. Sería deseable que al finalizar la clase se tuviera otra conversación con él.

ENTENDER Y RESPETAR QUE NECESITA MAYOR MOVIMIENTO QUE LOS DEMÁS

Una de las características que comparten muchos de los niños con TDAH es que necesitan de mayor movimiento y actividad que sus compañeros de clase. Por ello, los profesores deben permitirle que se levante más a menudo, ya que es una necesidad.

Una de las estrategias que podemos poner en marcha para hacer que los niños con este perfil tengan un mayor movimiento es darles alguna tarea de responsabilidad, como ser el ayudante de la profesora, borrar la pizarra o pasar lista.

UBICACIÓN DEL NIÑO CON TDAH EN EL AULA

El lugar que ocupan los niños en clase es fundamental, sobre todo en algunos casos. Es verdad que la gran mayoría de los padres quieren que sus hijos se sienten en primera fila para que puedan atender de cerca al docente y ver la pizarra sin problemas. En la práctica, no es posible que el maestro ponga a todos sus alumnos delante. ¿Y entonces a quién pone? La verdad es que no es nada sencillo componer correctamente este puzle que se les presenta a los profesores cada cierto tiempo, cuando tienen que cambiar a los alumnos de sitio. Aun así, es recomendable, en la medida de lo posible, que los estudiantes con necesidades educativas especiales, trastornos del aprendizaje o TDAH se sienten en las primeras filas. De esta manera, estarán más atentos al profesor.

En diversos estudios se ha podido demostrar que aquellas personas que se sientan en las primeras filas de una conferencia o taller prestan mayor atención al ponente y aprenden más que aquéllas que están al final de la sala de conferencias. El motivo es la cercanía con el ponente o profesor y el contacto visual con él.

En caso de que no sea posible que el alumno con TDAH esté en las primeras filas, se pueden idear diversas estrategias para que centre de nuevo su atención en nosotros. Una de las más sencillas consiste en tocarle el hombro suavemente al pasar por su lado. Este acto puede ser espontáneo por nuestra parte o bien pactado con él. Le podemos explicar que, a partir de ahora, cada vez que le veamos despistado, al pasar por su lado le tocaremos el hombro o pondremos la mano sobre su mesa.

ASIGNARLE UN COMPAÑERO QUE LE AYUDE

Una de las estrategias más efectivas para favorecer su atención y organización en clase consiste en asignar al niño con TDAH un compañero/a que le ayude en tareas como apuntar los deberes en la agenda. Este compañero hará las funciones de la corteza prefrontal (funciones ejecutivas) del niño con TDAH.

REDUCIR LA CARGA DE DEBERES

Un aspecto básico para los niños que tienen dificultades de aprendizaje o TDAH es reducir considerablemente las tareas que llevan por la tarde a casa. Dadas las dificultades que estos chicos tienen, no es nada infrecuente encontrarnos con que siguen haciendo sus tareas escolares hasta altas horas de la noche y aún no las han acabado. Por ello es muy importante reducir la carga de deberes que llevan a casa.

Una de las estrategias que puede servir para poner en marcha esta idea que comentamos es establecer una tabla que rija las materias para las que se pueden poner deberes según qué días. A continuación se pone, a modo de ejemplo, un comunicado del Departamento de Orientación a los profesores de un alumno de sexto de primaria con TDAH para evitar el exceso de deberes.

Otra sugerencia importante que puede favorecer a los alumnos con dificultades de planificación y de atención es que los deberes se deben mandar al comienzo de la clase, cuando el alumno tiene su atención a un nivel óptimo, y no cuando la clase acaba. Al finalizar la hora está más descentrado y con ganas de irse al recreo. Esta manera de proceder exige a los profesores que se organicen muy bien para dar los deberes al comienzo de la sesión. Puede ser una pauta que se siga para toda la clase y no sólo para los alumnos con TDAH.

AYUDARLES A MEJORAR Y POTENCIAR SU ATENCIÓN

Dado que a lo largo del presente libro hemos venido hablando en profundidad sobre la atención, en este capítulo mencionaremos de manera esquemática algunas ideas y estrategias para tener en cuenta a la hora de favorecer la atención de nuestros alumnos con TDAH:

•   El profesor se debe mover por la clase, favoreciendo que sus alumnos estén activos y participen en la clase.

•   Preguntar a los alumnos con TDAH para comprobar que siguen la lección y comprenden los conceptos explicados (nunca haciéndoles preguntas «para pillar» ni dejándolos en ridículo).

•   El profesor debe modular su voz para favorecer la atención, evitando un discurso monótono y aburrido.

•   Los silencios son clave y muy beneficiosos mientras explicamos algún concepto importante.

•   Poner ejemplos que sean atractivos o generen curiosidad en el alumno. Para poder hacer bien esto, debemos partir de lo que les motiva.

•   Presentar los conceptos teóricos de la clase en los primeros minutos, ya que es cuando están más relajados y atentos.

•   Reforzar al niño cuando esté atento y no castigarle cuando no lo está. Cuando el comportamiento sea negativo, aplicar la técnica de tiempo fuera de reforzamiento.

•   Permitirles moverse.

•   Si se despista, acercarse y tocarle el hombro, mantener frecuente contacto visual con él, dirigirnos a él mientras explicamos, hacerle partícipe con preguntas que se sepa o sean relativamente sencillas.

•   Grandes dosis de paciencia y cariño.

•   Dirigirnos al alumno por su nombre y con mensajes escuetos y directos.

•   Intentar inculcar la curiosidad por el aprendizaje.

•   Si un niño le explica a otro algún concepto, tiene mayor incidencia que si se lo explica el profesor. Con lo que se favorece el aprendizaje cooperativo.

PLANTEAR ACTIVIDADES CONTEXTUALIZADAS

Uno de los motivos que alegan los alumnos de secundaria para explicar su escasa motivación por los estudios y por ir al colegio/instituto es la poca o escasa utilidad práctica de algunos conceptos que les hacemos estudiar. Muchas veces se preguntan qué sentido práctico tiene para ellos el saber hacer una derivada o estudiarse de memoria los reyes visigodos. Si nos centramos en niños de infantil, ¿qué sentido tiene que estén treinta minutos atándose y desatándose los cordones de los zapatos? Y en parte tienen razón, ya que muchas de las tareas y actividades que les presentamos están descontextualizadas. Si planteamos una serie de tareas que tengan un sentido práctico, que obliguen a un pensamiento crítico, eso tendrá como resultado mayor aprendizaje y mayor satisfacción para el alumno. Por ello es recomendable el planteamiento de tareas contextualizadas.

Volvamos al ejemplo del niño de cinco años que está aprendiendo a atarse los cordones. En vez de estar atándoselos y desatándoselos en presencia de sus padres durante quince o veinte minutos, ¿no será más efectivo si se los ata cuando vayamos a algún lugar? En vez de hacer práctica masiva, hagámosla con un sentido. Que aprenda a atarse los cordones cuando tengamos que salir de casa y que se los desate cuando lleguemos. Este aprendizaje es más potente porque tiene un sentido y está contextualizado.

¿Qué podemos hacer en el caso de los niños de primeros cursos de primaria que están aprendiendo a sumar y a restar? En vez de estar haciendo interminables listados de sumas y restas completamente descontextualizados, ¿qué os parece la siguiente idea?: proponer a la clase que para determinado día traigan al colegio objetos pequeños. Llegado ese día, la mitad de la clase hará de vendedores de esos objetos y la otra mitad de compradores. De esta manera sencilla hemos creado un mercado, donde favorecemos el juego simbólico y el aprendizaje de una destreza contextualizada para trabajar el cálculo matemático. Además, si no les decimos para qué son los objetos que les hemos pedido que traigan, estamos activando el principio de incertidumbre.

ADAPTAR LOS EJERCICIOS Y LOS EXÁMENES DEL NIÑO CON TDAH

Cada vez más, los maestros están convencidos de que no se puede hacer una evaluación de una asignatura en base a un examen que se lleva a cabo al final del trimestre. En detrimento de este tipo de control, cada vez es más común que se haga lo que se conoce como evaluación continua, en donde el alumno es evaluado a lo largo de todo el trimestre, si hablamos de la etapa escolar, o de todo el cuatrimestre, si hablamos del ámbito universitario. En este tipo de valoración se tendrá en cuenta la implicación del alumno, las diferentes pruebas y exámenes que haga, el trabajo diario y la realización de trabajos tanto individuales como grupales. El concepto de evaluación final está obsoleto.

Muchos de los niños que tienen dificultades de aprendizaje necesitan adaptaciones a la hora de hacer los trabajos y los exámenes. Según la LOMCE, Ley Orgánica 8/2013, del 9 de diciembre, para la Mejora de la Calidad Educativa, se establecen una serie de medidas para la evaluación de alumnos que estén diagnosticados de dislexia, trastornos específicos del aprendizaje y TDAH desde la etapa de primaria hasta la de Bachillerato. A continuación se describen las medidas que podemos poner en marcha desde el colegio en caso de tener un alumno con alguna de las dificultades comentadas anteriormente:

•   Adaptación del tiempo de examen: el alumno con TDAH podrá disponer de un suplemento máximo del 35 por ciento del tiempo que se dedique a un examen. Por ejemplo, en caso de que éste dure una hora, el alumno con TDAH podrá disponer de hasta una hora y veinte minutos para realizar la prueba.

•   Adaptación del modelo del examen:

— En caso de que así lo considere el profesor de la materia, se podrá adaptar el tipo y el tamaño de la letra del examen.

— Los niños con TDAH pueden disponer de hojas en blanco para favorecer sus cálculos matemáticos, esquemas, organización, etc.

•   Adaptación de la evaluación: el profesor puede utilizar diferentes formatos para realizarle la evaluación al alumno con TDAH, como pueden ser las pruebas orales, ejercicios de respuesta múltiple, dividir el examen en dos días, etc.

•   Facilidades técnicas: el profesor puede hacer una lectura en voz alta de las diferentes preguntas que componen el examen al alumno con TDAH.

•   Facilidades en las adaptaciones de los espacios: el alumno podrá hacer el examen en un aula separada de sus compañeros.

Además de estas medidas que la LOMCE presenta como aplicables a la evaluación de los niños con TDAH y otras dificultades de aprendizaje, se añaden algunas otras ideas que son complementarias para la adaptación flexible de la evaluación de estos chicos:

•   Además de que el profesor lea en voz alta las diferentes preguntas que componen el examen, es recomendable que esté pendiente de cómo va el alumno con TDAH durante la prueba.

•   En caso de que un ejercicio tenga dos o más apartados (a y b), es recomendable dejar un espacio entre ellos, para que el alumno con TDAH no se olvide de responder a la pregunta b, como aparece en la siguiente imagen.

•   Una opción muy recomendable, como señala José Ángel Alda, jefe de sección de Psiquiatría Infantil del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, es hacerles exámenes orales.

•   Los exámenes se deberían programar, siempre y cuando sea posible, a primera hora de la mañana. El motivo es que los chicos están frescos, descansados y más atentos a estas horas que después de comer.

•   La corrección ha de ser lo más rápida posible para cumplir el requisito de la contigüidad. El feedback por parte del profesor es muy importante, y cuanto antes llegue, más efectivo será. También es recomendable que el docente escriba en el examen algún comentario constructivo para que lo vea el alumno cuando aquél le entregue la corrección.

Debemos tener en cuenta que el objetivo principal de la evaluación es comprobar que el alumno ha adquirido los conocimientos. Por este motivo, si sabemos que una manera concreta de evaluar (examen oral, escrito o dividido en dos días) puede favorecer que el chico con TDAH exprese y demuestre todo el conocimiento que ha adquirido, debemos favorecerle adaptándonos a él.

Como conclusión, debemos tener en cuenta que las adaptaciones no significativas que hagamos a los alumnos con TDAH corresponden al propio colegio, sin que sea necesario el dictamen del Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica (EOEP). Debemos poner las medidas de evaluación en marcha cuando creamos que pueden ser beneficiosas para el alumno y para su escolarización. En algunas ocasiones, se ponen en marcha en un momento puntual de la escolaridad del alumno (un trimestre o curso escolar completo) y en otras son medidas que se mantienen a lo largo de toda la escolaridad obligatoria del niño.

LA REPETICIÓN DE CURSO EN LOS NIÑOS CON TDAH

En todos los casos, la posible no promoción de curso de un alumno es un aspecto delicado que debemos valorar los docentes con sumo cuidado. En la reunión que se establezca para determinar si el alumno va a repetir o no, deben estar presentes todos sus profesores, el tutor y el departamento de orientación. Además, el tutor debe llevar a la junta la opinión de la familia respecto a la posibilidad de la repetición. Con todos estos agentes educadores, debemos tener en cuenta los aspectos positivos y negativos de la repetición y cómo afectarían en los ámbitos social, académico y anímico del niño.

Además, si estamos hablando de la posible repetición de un niño con TDAH, la situación puede ser más delicada aún si cabe. Debemos tener especial cuidado con la repetición de curso en los alumnos con TDAH, ya que suele ser un factor de riesgo para sus relaciones sociales. Aproximadamente un 70 por ciento de los niños con TDAH que repiten lo vuelven a hacer en una segunda ocasión. Además, la repetición de curso no suele solucionar los problemas del niño con TDAH, sobre todo si no se han puesto medidas antes. Esto suele afectar mucho a su autoestima y motivación. Sin embargo, no podemos establecer generalizaciones con este tema. En otras ocasiones, el desfase curricular es tan grande que conviene que repita. Aquí, el consejo y la intervención del departamento de orientación son fundamentales para poder tomar una decisión correcta. Como conclusión, el tema de la repetición o no de un alumno con TDAH es una decisión que se debe tomar teniendo en cuenta muchos factores y ámbitos, y no solamente el aspecto académico.

CAPÍTULO 9

EL ÁMBITO

SOCIOEMOCIONAL

EN EL NIÑO CON TDAH

IMPORTANCIA DE LOS ASPECTOS SOCIALES Y EMOCIONALES

El motivo por el que dedicamos un capítulo entero a comentar y desarrollar el ámbito socioemocional del niño con TDAH es que se trata de uno de los aspectos menos abordados por los padres y maestros en general. Es verdad que existen padres y maestros realmente implicados y concienciados de que el aspecto socioemocional es básico en el desarrollo integral de los niños, pero desgraciadamente no es la tónica general. De ahí que se plantee este capítulo, para describir las dificultades que pueden tener los niños con TDAH en este ámbito y cómo podemos fomentar un mejor desarrollo socioafectivo.

En nuestra sociedad existe una importante presión hacia nuestros niños en todo lo que tiene que ver con lo académico. No es infrecuente que los niños tengan de deberes interminables listas de problemas matemáticos, esquemas de naturales, ejercicios de lengua… ¿Y cuándo juegan estos niños? Sin lugar a dudas, en mi opinión, estamos dándole demasiada importancia al ámbito académico y negándole un espacio valiosísimo al juego. Si dedicamos más horas a todo lo que tiene que ver con el colegio, les estamos quitando tiempo a otras facetas de la vida que son, por lo menos, igual de importantes. Desde diferentes perspectivas (sistema educativo, colegios, maestros, padres, etc.) tendemos a ser muy exigentes con el rendimiento y el tiempo que dedican nuestros niños al colegio y a tareas relacionadas con él. Y como no hay tiempo para todo, ni siquiera para jugar por las tardes en casa, se lo quitamos a la educación social y emocional. En el caso de los niños con TDAH, que necesitan de mayor tiempo aún para hacer sus deberes, esta situación es, si cabe, más caótica. Todo esto acaba desembocando en una gran cantidad de colegiales con baja autoestima. ¿Cómo nos sentiríamos nosotros si en nuestro trabajo nos estuvieran criticando constantemente por no hacer bien una serie de tareas que son inalcanzables para nosotros? Es así como se siente un niño con TDAH todos los días. Constantemente le están exigiendo una serie de tareas que no puede hacer (estar quieto en su silla, prestar atención durante la hora que dura la clase, no hablar, estar en silencio, etc.). Si por un momento nos ponemos en la piel de un chico con estas dificultades y pensamos la gran cantidad de sucesos académicos estresantes y, en muchos casos, cargados de fracasos durante muchos años, nos parecerá normal que tengan una autoestima tan baja. Además, las consecuencias de un bajo rendimiento en el colegio repercuten en casa, es decir, afectan a cómo los padres se relacionan y reaccionan ante sus hijos.

Si a todo esto sumamos que los niños con TDAH tienen unas dificultades añadidas en el ámbito social, el cóctel puede ser explosivo. Estos chicos con dificultades para controlar sus impulsos o para solucionar correctamente los conflictos se encuentran con que no pueden desarrollar estas habilidades sociales relacionándose con otros niños porque tienen que dedicar interminables horas a hacer sus deberes. Desgraciadamente, nos encontramos con muchos pequeños con TDAH solos en los patios, sin compañeros que quieran jugar con ellos. Este tipo de situaciones sociales influyen muy negativamente en la autoestima de los niños, lo que les hace entrar en un círculo vicioso: sus compañeros de clase no quieren jugar con ellos porque son muy impulsivos y el niño con TDAH, al sentirse rechazado, tiende a evitar las situaciones en las que el conflicto o su malestar se ponen de manifiesto. Es lo que se conoce como la profecía autocumplida.

CARACTERÍSTICAS SOCIOAFECTIVAS DE LOS NIÑOS CON TDAH

Como ya sabemos, los niños con TDAH tienen un desarrollo emocional por debajo de lo normal si los comparamos con compañeros de su misma edad. No olvidemos que el TDAH es un trastorno que cursa con una inmadurez neurológica, lo que implica que las diferentes estructuras cerebrales son más inmaduras de lo que deberían ser por edad y que las conexiones entre diferentes partes cerebrales no llegan a ser óptimas. Fruto de todo ello son niños que igual que pueden comenzar ilusionados una tarea, al poco tiempo se pueden venir abajo fácilmente.

A continuación presentamos una serie de características relevantes en los niños con TDAH que se manifiestan en el ámbito socioafectivo:

•   Vivir constantemente en una montaña rusa

•   Dificultad para identificar emociones

•   Baja tolerancia a la frustración

•   Dificultad para asumir sus propios errores

•   Baja autoestima

•   Dificultades en las relaciones sociales

•   Alteraciones motivacionales

Vivir constantemente en una montaña rusa

Los padres y profesores de los niños con TDAH los describen como muy lábiles emocionalmente hablando. Es como si estuvieran montados en una montaña rusa constantemente. Suelen tener muchos cambios de estado de ánimo y un carácter fácilmente irritable.

En el cerebro humano existen pocas áreas cuya conexión sea bidireccional. Una de estas excepciones es el circuito fronto-estriado, que conecta bidireccionalmente el sistema límbico con la corteza prefrontal. La inmadurez en el circuito fronto-estriado, entre otras partes del cerebro, dificulta la correcta coordinación entre estas dos zonas cerebrales y eso provoca mucha frustración en los chicos con TDAH, así como una falta de control sobre sus impulsos y emociones. Todas las emociones que experimentan los niños con TDAH son muy vívidas y además no suelen tener ningún tipo de filtro.

Los estudios científicos concluyen que los niños y adolescentes con TDAH expresan mayores niveles de depresión, agresividad, tristeza y enfado que sus iguales sin TDAH.

Dificultad para identificar emociones

Los niños que han sido diagnosticados de TDAH suelen tener como característica una dificultad en la identificación de emociones tanto propias como ajenas. También tienen un menor sentimiento de culpa sobre sus acciones. Les cuesta bastante ponerse en el lugar del otro y entender su mundo emocional. No ocurre lo mismo con el proceso de mentalización, también llamado teoría de la mente. Para diferenciar la capacidad empática de la teoría de la mente, veamos el siguiente ejemplo:

Sally y Ann están en una habitación. Sally coge su pelota y, en presencia de Ann, la guarda en su cesta. Sally sale de la habitación. Ann decide cambiar la pelota de sitio y la esconde en su caja. Al cabo de unos minutos, Sally regresa a la habitación. ¿Dónde buscará su pelota?

Si después de explicarle esta situación a un niño de tres años y medio le preguntamos que dónde va a buscar la pelota Sally cuando regrese, nos dirá que la buscará en la caja. No son capaces de discernir el punto de vista de Sally del suyo porque aún no han adquirido la teoría de la mente. No son conscientes de que Sally no ha visto cómo Ann escondía su pelota en un lugar distinto, ya que no disponen de la teoría de la mente. En cambio, a partir de los cuatro o cinco años, los niños ya han adquirido esta mentalización que les permite responder en función de la información que tiene Sally y no en base a la suya. Los chicos con TDAH no tienen dificultades en la mentalización, sino más bien en la empatía, que tiene un tinte más emocional, mientras que la teoría de la mente se centra en la parte más cognitiva (ideas, pensamientos, puntos de vista, etc.).

Un factor de protección en el aspecto social es saber reconocer e interpretar las emociones que están experimentando los demás. En otras patologías, como el trastorno del espectro autista, podemos comprobar cómo influye de manera significativa la dificultad o imposibilidad de reconocer las emociones en los demás. Un pobre dominio emocional está en la base de la depresión, el consumo de drogas y la conducta suicida.

Los estudios confirman que los niños y adultos con TDAH tienen peores resultados en reconocimiento emocional a través de la identificación de emociones básicas a partir de la expresión facial y la prosodia del interlocutor que las personas que no tienen TDAH. Estos datos ponen de manifiesto la existencia de una dificultad importante en el procesamiento de contenidos emocionales en las personas con TDAH. Está claro que la impulsividad y el déficit de atención dificultan que estos niños capten la información emocional de la otra persona, pero no es la única causa.

Baja tolerancia a la frustración

Ya hemos mencionado lo frustrante que es para un niño con TDAH verse envuelto día a día en una vorágine de situaciones estresantes y con fracasos incesantes. Debido a sus dificultades, las experiencias de fracaso y sufrimiento son mayores y más frecuentes que las de los compañeros de su edad. Experimentan mucha rabia y enfado. Cuando a un niño se le pone ante una tarea que no puede ejecutar correctamente o que se siente incapaz de hacer, es cuando se frustra. En muchas ocasiones no es cuestión de que no sepa realizar la tarea, sino de que se siente incapaz. Si estas situaciones negativas se producen varias veces al día, llega un momento en que el niño se siente indefenso.

Veamos el siguiente estudio experimental que desarrolló en los años setenta el psicólogo norteamericano Martin Seligman. Lo que Seligman hizo fue colocar a una rata en una jaula con el suelo electrificado. Cada cierto tiempo, sin seguir ningún motivo o patrón, el animal recibía una descarga. Ante las primeras descargas, la rata se mueve e intenta buscar alguna solución para conseguir detener semejante situación aversiva. Deambula por la jaula en busca de una solución, se sube por las paredes, salta, etc. Como no hay ninguna respuesta que pueda dar para evitar el castigo, llega un momento en que la rata adquiere lo que se conoce como indefensión aprendida. El animal ha aprendido que independientemente de su conducta va a recibir la descarga. La indefensión aprendida está en la base de la depresión. Esta descripción de Seligman puede llegar a estar en la base de los chicos con TDAH. Si ante la presentación continuada de tareas u objetivos el niño no es capaz de llevarlos a cabo correctamente y recibe un castigo por ello, acabará por desarrollar una indefensión aprendida. Tiene la sensación de que su capacidad para controlar dicha situación es nula, por lo que acaba por abandonar o dejar la tarea. Piensa que es mejor darlo por perdido que intentarlo y no ser capaz. El objetivo es ayudar a los niños a cambiar su estilo atribucional: dejar de atribuir su conducta a causas externas y que están fuera de su propio control.

Dificultad para asumir sus propios errores

Los niños con TDAH suelen tener una gran dificultad para entender que las consecuencias de determinados actos son debidas a ellos mismos, especialmente si hablamos de consecuencias negativas. No deja de ser una estrategia inconsciente para proteger la baja autoestima que en la mayoría de los casos suelen tener. De esta manera, es habitual encontrarnos con casos en los que tienden a atribuirse las causas de los éxitos, pero tienen especial dificultad en reconocer que este fracaso se debe a ellos mismos. Por ejemplo, ante la situación de suspender un examen, es frecuente encontrarnos con explicaciones del tipo «es que el profesor me tiene manía», «había mucho ruido en la clase» o «Juan no me devolvió el libro para estudiar a tiempo».

Baja autoestima

A lo largo de nuestro desarrollo vamos construyendo nuestro autoconcepto. Podemos definir el autoconcepto como la dimensión cognitiva de la persona, es decir, es el conocimiento de uno mismo (personalidad, inteligencia, temperamento, capacidad atencional, sociabilidad, etc.). En cambio, la autoestima se refiere a la parte emocional, y por tanto tiene que ver con los afectos positivos y negativos que tenemos hacia nuestro físico, nuestras capacidades mentales y nuestra forma de ser. En la autoestima es importante diferenciar el yo real del yo ideal.

A pesar del prefijo «auto», el autoconcepto se va desarrollando gracias a las diferentes experiencias que tenemos de pequeños, y que son guiadas y traducidas por nuestras figuras significativas, especialmente padres, familiares y educadores. Por ejemplo, David, de cinco años, estaba viendo la televisión cuando decidió ir a la cocina a por algo de comer. Al intentar coger unas magdalenas, David da sin querer a un bote de cristal, que cae al suelo y se rompe. Su madre acude inmediatamente, sobresaltada por el ruido, y le dice a su hijo: «¿Pero qué has hecho? Siempre ideando cosas malas.» Los mensajes que les damos a nuestros hijos, sean positivos o negativos, como en el caso de David, van calando en el autoconcepto de nuestros pequeños y finalmente determinarán que tengamos un buen autoconcepto o no. Un solo comentario no determina el autoconcepto de nuestros hijos, ya que todos hemos perdido el control en alguna ocasión, pero si este tipo de comentarios son el día a día de un niño, acabarán por afectarle de manera negativa. El autoconcepto se va formando gracias a la información que recibimos de nuestros adultos significativos en función de las diferentes experiencias que tenemos y la interpretación y consecuencias que recibimos de nuestros adultos significativos. Por tanto, una buena autoestima supone que el niño está orgulloso de cómo es, mientras que una baja autoestima se debe a que el pequeño tiene una imagen de sí mismo negativa o que no le gusta.

Dadas las características de un niño con TDAH, podemos decir que es difícil encontrarnos con que estos chavales tengan una autoestima alta. Si el niño en la escuela se esfuerza por sacar adelante la tarea y no ve que pueda con ella, obtendrá resultados negativos. Si además le añadimos que discurre con un pensamiento de «independientemente de lo que haga, siempre me sale mal» o «no soy capaz», acabará por desarrollar una indefensión aprendida y una autoestima baja. Suelen tener una baja autoeficacia en bastantes actividades, lo cual quiere decir que los niños con TDAH tienen la convicción, en muchas ocasiones errónea, de que no saben hacer determinadas tareas o desenvolverse en ellas, o de que no tienen determinadas habilidades. Reciben con bastante frecuencia comentarios despectivos y negativos tanto de sus padres como de profesores y amigos del colegio.

Los pequeños que tienen un bajo rendimiento escolar y son rechazados por sus compañeros de clase tienen mayor probabilidad de desarrollar una baja autoestima. Si además esto tiene consecuencias negativas en casa por las bajas calificaciones, la probabilidad de que en la etapa adolescente haya un consumo de sustancias o una depresión se hace mayor.

Dificultades en las relaciones sociales

Como ya hemos comentado a lo largo de los diferentes capítulos, muchos niños con TDAH tienen problemas en el ámbito social. No todos los tienen, ya que algunos chicos con TDAH son verdaderos líderes positivos para sus compañeros y amigos. Algunos de los problemas que pueden manifestar son dificultades en el inicio y mantenimiento de las relaciones sociales, dificultades para tener un grupo de amigos de referencia, etc. Además, manifiestan un mayor número de conflictos sociales, problemas de interpretación social, dificultades para detectar información importante en relación con cómo piensa y siente el otro, etc.

Los estudios que se han hecho con los chicos con TDAH demuestran que son, por promedio, más rechazados por sus compañeros que el resto de los niños. Es verdad que tienen dificultades de habilidades sociales, y una consecuencia de esto es que les invitan a los cumpleaños con menos frecuencia que a los niños sin TDAH. A esto se suma que los padres de críos con TDAH suelen tener un miedo importante a llevar a sus hijos a fiestas de cumpleaños y otros eventos sociales debido a los conflictos que puedan darse y a la posibilidad de que haya una marginación social del niño con TDAH. Según algunos estudios, un 50 por ciento de los niños diagnosticados de TDAH son rechazados por sus amigos y hasta en un 70 por ciento reconocen no tener un mejor amigo. Sus amigos, debido a este tipo de conflictos y rechazos, suelen ser cambiantes.

Los jóvenes con TDAH también tienen una mayor probabilidad de sufrir bullying en la escuela. En la población general, entre un 25 y un 30 por ciento de los alumnos están involucrados, de alguna manera, en el bullying.

El ámbito social es quizá el que más difícilmente vamos a poder controlar. Es muy complicado estar al tanto de las variables sociales y poder intervenir sobre ellas. Son demasiadas las personas que intervienen en las diferentes situaciones sociales como para poder controlarlas. En muchas ocasiones, el niño con TDAH se siente excluido del grupo y eso conlleva un gran sufrimiento para él, aunque no suele reconocerlo. A veces se muestran agresivos ante otros niños o sus familiares sin un motivo aparente, pero esto nos indica que existe un sufrimiento en él y que lo está pasando mal. Las investigaciones demuestran que la cantidad de síntomas depresivos es mayor en los niños con TDAH que en los que no tienen esta patología.

Generalmente no se ensalzan las características positivas que tienen los niños con TDAH. Suelen ser chicos a los que les gusta explorar lugares nuevos, por lo común son muy creativos y tienen ideas geniales. Suelen ser valientes, rinden por encima del resto de los niños si están suficientemente motivados, se les describe como enérgicos y normalmente no son rencorosos. Para que podamos valorar y destacar las características positivas del TDAH es necesario que el niño esté correctamente tratado en las diferentes áreas. También es importante señalar que, igual que no todos manifiestan unos mismos síntomas, no todos reúnen estas características positivas.

Todas estas manifestaciones y dificultades del niño con TDAH también tienen una importante repercusión en el resto de los miembros de la familia (padres y hermano/s). Algunos estudios llegan a la conclusión de que los padres de niños con TDAH tienen una probabilidad cuatro veces mayor de separarse o divorciarse que el resto de la población. Además, tanto el padre como la madre tienen probabilidades mayores que el resto de los progenitores de sufrir problemas de depresión y de abuso de sustancias. En cuanto a los hermanos de los niños con TDAH, suelen estar preocupados por éstos, sobre todo si el niño con TDAH es más pequeño. Manifiestan que la familia gira en torno al hermano que tiene el trastorno. En el caso de los hermanos mayores o de los que no se llevan muchos años, los padres esperan de ellos que sirvan de ayuda y guía para el niño con TDAH en varios ámbitos, pero en especial en el área académica (muchas veces tienen la función de profesores particulares) y en la familiar (ayudando a poner normas y a hacerlas cumplir).

Alteraciones motivacionales

Ya hemos comentado que los chicos con TDAH tienen una pobre motivación intrínseca y precisan de constantes refuerzos externos en forma de aprobación, ánimo y tareas atractivas para funcionar adecuadamente. Esto se demostró en una revisión científica llevada a cabo por Luman, Oosterlaan y Sergeant en el año 2005, donde se comprobó que los chicos con TDAH dependen en mayor medida del refuerzo externo para obtener su máximo rendimiento que aquéllos que no tienen TDAH. Además, si se les presentan refuerzos frecuentes e inmediatos, su rendimiento queda bastante normalizado. También pudieron comprobar que si tienen que elegir entre un refuerzo inmediato y otro aplazado, los chicos con TDAH suelen escoger el refuerzo inmediato, aun cuando el aplazado sea más contundente. Los niños con TDAH perciben la demora como algo desagradable; en estos casos se encuentra una activación de la amígdala.

En muchas ocasiones, el hecho de que el niño encuentre a un maestro que confíe en él es de vital importancia y lo puede «salvar» académicamente hablando. Luis Rojas Marcos, prestigioso psiquiatra sevillano, además de dedicarse profesionalmente, entre otras cosas, al TDAH, ha reconocido que fue diagnosticado de esta patología cuando era pequeño. Sus padres y amigos lo describían como un niño muy inquieto e impulsivo, lo que le llevaba a realizar conductas de alto riesgo, como subirse a los tejados de las casas. También describe como en el colegio siempre le colocaban en las últimas filas de la clase, hasta que, con unos catorce años, una profesora nueva le dijo que se empezaría a sentar en primera fila. Para Rojas Marcos es muy importante que los niños encuentren a una persona que confíe en ellos, que pueden ser sus padres, un profesor o cualquiera que vea fuerza y aspectos positivos en él. Muchos de estos niños que no reciben este apoyo y este refuerzo tan importante para la autoestima tienen mayores probabilidades de caer en patologías como la depresión o en conductas delictivas.

INTELIGENCIA EMOCIONAL

Le propongo al lector que realice el siguiente ejercicio: durante un minuto debes anotar todas las emociones y sentimientos que se te ocurran en una hoja. Pasado el minuto, haz un recuento de cuántas palabras relacionadas con la emoción has sido capaz de escribir. De todas las que has apuntado, ¿cuántas te parecen positivas? ¿Y negativas? ¿Hay alguna que consideres neutra? Si has escrito en torno a diez o doce palabras en tu listado, te tengo que dar la enhorabuena, porque estás dentro de la media. Una curiosidad: ¿has anotado más emociones positivas o negativas? Si has apuntado más emociones negativas, no te preocupes, no es que seas una persona pesimista o negativa. La gran mayoría de las personas escribe más emociones negativas que positivas, y la razón es que son más numerosas que las positivas, con un ratio de una positiva por cada tres negativas. Además, esto es así en la gran mayoría de las lenguas que existen. Por lo tanto, es más probable que hayas anotado más emociones negativas que positivas.

Una de las características de la sociedad en la que vivimos es que estamos acostumbrados a no hablar mucho de nuestras emociones y de nuestro mundo interior. Rara vez, cuando alguien nos pregunta cómo estamos, le contestamos utilizando conceptos emocionales. Por ejemplo, si un compañero de trabajo nos pregunta cómo estamos o qué tal lo hemos pasado el fin de semana, rara vez contestamos utilizando palabras que designen emociones como alegría, entusiasmo, rabia o vergüenza, y solemos responder de manera cognitiva o racional.

El profesor Rafael Bisquerra, director del posgrado en Educación Emocional y Bienestar de la Universidad de Barcelona, explica que el concepto de inteligencia emocional surge en el año 1990, a raíz de la publicación de un artículo de Peter Salovey y John Mayer donde describen dicho constructo. Aun así, dicho concepto no se dio a conocer hasta que en 1995 Daniel Goleman publicó su exitoso libro Inteligencia emocional. Según el profesor Bisquerra, las emociones llegan inevitablemente, es decir, que ante una situación que consideramos injusta, inevitablemente vamos a tener la emoción de ira o rabia. Una vez que hemos experimentado la emoción, podemos decidir si la vamos a manifestar o no. Por ejemplo, ante la rabia que me provoca observar un acontecimiento injusto, yo puedo decidir si es conveniente u oportuno expresar mi rabia. Experimentar la emoción no es un problema; el problema puede surgir si no manejo bien mis emociones. Está bien y es normal sentir rabia (emoción) ante determinada situación, el problema es mostrarse agresivo (conducta).

El sentimiento es el proceso mediante el cual hacemos consciente la emoción. Una diferencia importante es que la emoción es intensa y breve, mientras que el sentimiento se puede prolongar mucho más tiempo en función de la voluntad que tengamos.

Aunque algunos teóricos diferencian entre emociones positivas y negativas, no me gusta esta diferenciación. En mi opinión, todas las emociones son positivas en el sentido de que son necesarias para la supervivencia y, por tanto, adaptativas. Otra cosa bien distinta es lo placentera o desagradable que sea la emoción. Está claro que para todos nosotros es más agradable experimentar alegría y amor que tristeza y miedo, pero todas estas emociones, independientemente de la sensación subjetiva que nos dejen, son igualmente necesarias. Qué pensaría el lector si viera a alguien por la calle que se acerca a acariciar a un león que se ha escapado del zoo. ¿Este chico se ha vuelto loco? Evidentemente. El miedo a determinados animales y situaciones nos aleja de esos peligros y aumenta nuestras probabilidades de supervivencia. Por tanto, tan importante es una emoción placentera como el miedo, la tristeza y la rabia.

Desgraciadamente, la educación emocional está fuera del currículo educativo. No existe ninguna materia que se dedique al área emocional en profundidad. Los pocos programas que se suelen poner en marcha para fomentar la educación emocional surgen de un interés especial del colegio o del profesor para introducirlos.

¿CUÁLES SON LAS EMOCIONES BÁSICAS?

La gran mayoría de los autores están de acuerdo en que existen unas emociones básicas en el ser humano. En lo que no existe acuerdo es en decidir cuántas emociones básicas hay y cuáles son. Se consideran emociones básicas aquéllas que han tenido un papel relevante en la evolución de la especie humana (filogénesis). En un estudio clásico realizado en 1972, Paul Ekman llegó a la conclusión de que existían seis emociones básicas en todas las culturas: miedo, tristeza, rabia, sorpresa, alegría y asco. Sin embargo, en la década de los noventa, Ekman añadió más emociones a su listado original. Otros autores, como Begoña Aznárez, psicóloga de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, sostiene que son siete las emociones básicas: alegría, rabia, miedo, tristeza, amor, vergüenza y curiosidad.

Como se puede observar, la gran mayoría de las emociones en los listados de emociones básicas son negativas. El motivo es que, como señala el profesor Rafael Bisquerra, los seres humanos no estamos programados para ser felices, sino para aumentar las probabilidades de supervivencia. Todas las emociones que tenemos, y con mayor motivo las básicas, nos ayudan a conseguir este objetivo: la supervivencia. Según Bisquerra, existe un triángulo de emociones que nos ha permitido, a lo largo de la evolución, aumentar nuestras opciones de supervivencia. Piense el lector en todas las situaciones extremas que han vivido nuestros antepasados lejanos: cazar para sobrevivir, luchas en ambientes hostiles, períodos de hambruna, guerras, etc. Las emociones negativas son más frecuentes, intensas y duraderas que las positivas.

En un estudio científico de Williams, de 2008, se pudo comprobar que los niños y adolescentes con TDAH cometían más errores que los que no tenían esta patología cuando tenían que identificar emociones negativas como el miedo y la rabia en caras humanas.

ACTIVIDADES PARA MEJORAR LAS HABILIDADES EMOCIONALES

Como señala Zahra Ávila, terapeuta especialista en TDAH, el primer paso para la prevención o la intervención en el aspecto emocional de nuestros niños es el aumento de su vocabulario emocional. Para ello es fundamental que los adultos comencemos a introducir las emociones tanto en casa como en el ámbito académico, expresando cómo nos sentimos y poniendo nombre a sus emociones cuando ellos aún no estén preparados para hacerlo. Es importante enriquecer su vocabulario con el fin de ayudarles en la identificación y expresión de sus emociones.

Una vez trabajada la identificación emocional tanto en nosotros mismos como en los demás, podremos incidir en la expresión y regulación de emociones. Para ello ofreceremos diferentes estrategias, de manera que nuestros niños tengan recursos para expresar sus emociones de una forma asertiva y puedan regular sus estados de ánimo.

A continuación se recogen algunas actividades que podemos poner en práctica tanto en casa como en el aula:

•   Emocionario (editorial Palabras Aladas): se trata de un diccionario ilustrado en el que aparecen explicadas detalladamente diferentes emociones, poniendo ejemplos de situaciones en las que aparecen y relacionándolas con algunas similares. El Emocionario es un buen recurso por su formato motivador para los niños, ya que nos permite aumentar su vocabulario emocional y ayudarles a identificar sus emociones a través de las imágenes.

•   El semáforo de las emociones: elaboramos con cartulina un semáforo con tres colores (rojo, naranja, verde). Asignaremos, junto con los niños, emociones a cada color, de manera que las emociones consideradas negativas se sitúan en el rojo (enfado, miedo etc.), en el naranja las intermedias (vergüenza, nostalgia, etc.) y en el verde las positivas (alegría, orgullo, satisfacción). Los niños elaborarán una tarjeta con su nombre y tendrán que colocarla en el color correspondiente a la emoción que sienten. Si la colocamos en el rojo, trabajaremos sobre posibles estrategias para regular esa emoción, solucionar el problema y poco a poco conseguir una emoción positiva y situarnos en el verde. Para ello podemos seguir los siguientes pasos:

1. ¿Qué siento?

2. ¿Cuál es el problema?

3. ¿Qué puedo hacer?

También resulta útil que los adultos tengamos una tarjeta con nuestro nombre, de modo que ofrezcamos información visual de nuestro estado emocional o incluso les preguntemos dónde creen que nos situaríamos en cada momento.

•   Tienes cara de...: es importante entrenar a nuestros niños en la identificación de emociones en los demás. Para ello podemos jugar con la expresión facial de emociones, pidiéndoles, frente al espejo, que pongan cara de alegría, tristeza, miedo... y que comparen sus caras para identificar qué tienen en común. También resulta útil trabajar con dibujos o fotografías, jugando a identificar qué siente la persona de la foto y qué puede haberla hecho sentirse así.

•   Identificación de situaciones emocionales: fabricamos tarjetas de colores; cada color representa una emoción, por ejemplo alegría, enfado, tristeza, envidia, vergüenza y miedo. Comenzamos contando historias breves, los niños deben levantar la tarjeta del color correspondiente cuando identifiquen la emoción que siente el protagonista de la historia. Se pide que justifiquen por qué han elegido esa emoción.

•   Una esquina para cada emoción: se divide el aula en seis espacios; cada uno representa una emoción: alegría, envidia, enfado, tristeza, miedo y vergüenza. Comienza a narrarse una historia. A medida que la historia avanza, los participantes deben correr a situarse sobre la emoción que siente el protagonista. Puede pedirse que expliquen por qué se sitúan allí. Cuando se considere oportuno puede continuar con la historia otra persona.

•   El bingo de las emociones: se entregará a cada participante un cartón con emociones descolocadas (alegría, tristeza, enfado, ira, envidia, miedo, orgullo, frustración, etc.). Las mismas emociones estarán escritas en tarjetas y mezcladas. Por turnos, cada niño cogerá una tarjeta y contará una historia breve en la que aparezca representada la emoción. Los demás deberán identificar la emoción y tacharla en su cartón. Al igual que en el bingo, cuando hagamos línea o tachemos todas las emociones lo diremos en alto y comprobaremos si lo hemos hecho bien.

•   Los cuentos son un recurso muy valioso para trabajar los aspectos emocionales. Existen numerosas recopilaciones de cuentos con contenido emocional. A modo de ejemplo recomendamos Cuentos para sentir, de Begoña Ibarrola. También podemos utilizar dibujos animados o historias que les motiven para jugar a asignar emociones a cada personaje.

•   Las películas suelen ser un buen recurso para trabajar las emociones de los niños. Un aspecto en el que podemos incidir en las películas es el de las emociones que están experimentando los personajes en diferentes momentos de la acción. Un ejemplo maravilloso de película para trabajar las emociones es Del revés (Inside Out), en donde se muestra cómo se producen cerebralmente las emociones y cómo la protagonista las experimenta en los diferentes contextos en que se mueve (con sus padres, en el colegio, con sus amigas, etc.).

•   El dibujo resulta una herramienta de gran utilidad para la intervención en los aspectos emocionales. Por ejemplo, podemos trabajar el enfado dibujando una cara enojada con los pelos de punta; en cada uno de los pelos escribimos motivos que pueden hacer que una persona se enfade. Otra forma de utilizar esta herramienta es pedirles que dibujen una situación en la que alguien esté triste o contento, ayudándoles a expresar qué les ha hecho sentir así y qué podríamos hacer para solucionarlo y cambiar esa emoción en el caso de que sea necesario. De este modo trabajaremos tanto la identificación como la regulación emocional.

•   La realización de murales sobre las emociones resulta una actividad motivadora a la vez que útil. Pueden añadirse fotos, dibujos de situaciones emocionales, palabras o frases relacionadas con cada emoción, estrategias de regulación, etc.

•   En el caso de los adolescentes es muy útil utilizar el recurso de la música para trabajar los contenidos emocionales. Se les pide que asocien cada emoción con una canción o parte de una canción, de manera que puedan utilizarlo como recurso tanto para la identificación como para la expresión de sus propias emociones.

CAPÍTULO 10

ESTRATEGIAS

DE INTERVENCIÓN

¿CÓMO PUEDO AYUDAR A UN NIÑO CON TDAH?

El objetivo del presente capítulo es presentar una amplia gama de estrategias y metodologías que pueden ser útiles para trabajar con los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad. La literatura científica es muy amplia y diversa en lo que a las estrategias de intervención se refiere. Algunas de ellas tratan de eliminar o mitigar el síntoma del niño (hiperactividad, mal comportamiento, impulsividad), otras trabajan el manejo de emociones, algunas perspectivas indagan en la raíz del problema (apego, relación padres-hijos) y así un sinfín de orientaciones y perspectivas diferentes.

La gran mayoría de las estrategias de intervención en las que se basan los estudios científicos sobre el TDAH son las técnicas cognitivo-conductuales, que tienen como objetivo intervenir sobre los pensamientos, emociones y comportamientos del niño que resultan desadaptativos. Por ello dedicaremos una parte del capítulo a explicar las diferentes técnicas de modificación de conducta que han demostrado ser más eficaces en la intervención con niños con TDAH. Además de la perspectiva cognitivo-conductual, expondremos otras estrategias cuyas maneras de intervenir en el niño y en la familia han demostrado su eficacia en este campo y que deben ser tenidas en cuenta.

TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA

Antes de comenzar a desarrollar las diferentes estrategias cognitivo-conductuales, es preciso tener en cuenta dos principios generales en los que se sustentan todas ellas:

•   Principio de contigüidad: decimos que una consecuencia es contigua a una respuesta o conducta cuando se dan seguidas o con poco margen de tiempo entre ellas. Si la consecuencia de pedir educadamente un vaso de agua en un restaurante se aplica justo después de hacerlo, decimos que se cumple el principio de contigüidad. En cambio, si estamos a principio de la semana y le decimos a nuestro hijo que si su comportamiento en casa hoy es correcto le llevaremos el fin de semana al cine, no estamos cumpliendo con el principio de contigüidad. En líneas generales, cuanto más contiguos o cercanos estén la respuesta/ conducta del niño y la consecuencia, mayor aprendizaje. Cuanto menor sea la edad del niño, mayor importancia y repercusión tendrá que apliquemos las consecuencias de manera contigua a su respuesta. En el caso de niños mayores y adultos, existe una mayor capacidad de postergar las consecuencias de su esfuerzo, como ocurre con los salarios en el ámbito laboral. Este principio se da tanto para las consecuencias positivas como negativas.

•   Principio de contingencia: la contingencia se refiere a la cantidad de veces que una consecuencia sigue a la conducta o respuesta. Por ejemplo, si cada vez que Ana juega de manera tranquila con su hermana pequeña es reforzada por ello, decimos que la contingencia es del ciento por ciento, es decir, siempre que Ana se comporta de una manera concreta con su hermana, es reforzada positivamente. En cambio, si este refuerzo se diera pocas veces, supongamos que en un 20 por ciento de las ocasiones, decimos que la contingencia es baja, ya que la consecuencia aparece en un porcentaje muy bajo de ocasiones. Como es lógico, a mayor contingencia entre la conducta del niño y las consecuencias que recibe, mayor aprendizaje. Si la contingencia es del ciento por ciento, es fácil que el niño prediga con precisión que su conducta va a tener una consecuencia concreta. Lo mismo que ocurría con el principio de contigüidad, el principio de contingencia se da con las consecuencias tanto positivas como negativas.

Como vamos a estar hablando mucho de conductas y refuerzos (consecuencias), vamos a hacer un análisis de los diferentes refuerzos que podemos aplicar a nuestros pequeños:

•   Refuerzos materiales: son aquellas consecuencias que recibe el niño de tipo físico, como por ejemplo, los juguetes. Estos reforzadores materiales son muy potentes en los niños y es bastante difícil que se cansen de ellos.

•   Refuerzos comestibles: son todas aquellas consecuencias que implican comerse algo, como por ejemplo, la niña a la que su abuelo compra un bollo por portarse bien. Son muy efectivos si los pequeños tienen hambre y poco efectivos si están saciados. Es un tipo de refuerzo universal y compartido por todos. Es importante que no estén saciados para que actúe como refuerzo. El bollo hará las veces de refuerzo siempre y cuando la niña tenga hambre.

•   Refuerzos afectivos y sociales: son todas las consecuencias que obtiene un crío en el ámbito afectivo y social, como por ejemplo, un abrazo, una caricia, un aplauso, una sonrisa, un guiño, etc. Son muy efectivos y de difícil saciar. Tienen una gran relevancia para la autoestima del niño y aumentan su motivación intrínseca.

•   Refuerzos de actividad: consiste en permitirle al niño hacer alguna actividad o juego que le resulte motivante. Por ejemplo, jugar con sus primos, hacer una receta de cocina con su madre, realizar alguna manualidad o ir a los karts. La ventaja es que es difícil que se cansen de ellos, por lo que resultan muy reforzantes para los niños. La desventaja de este tipo de refuerzos es que, muchas veces, se tienen que retrasar (ya que no podemos jugar con los primos o ir a los karts cualquier día de la semana).

•   Refuerzos canjeables: mediante puntos, estrellas o gomets se refuerzan determinadas conductas del chico para posteriormente optar a un gran premio. Les resultan muy atractivos y motivadores. La técnica de economía de fichas se basa en este tipo de refuerzos. Lo positivo de esta clase de refuerzos es que permiten que los retrasemos, aunque hay que dejar muy claras las condiciones de este programa para que el niño no se lleve a engaño.

Como suele suceder en la práctica, muchas veces una consecuencia implica varios refuerzos a la vez, como en el caso de permitir a un niño que ha cumplido con sus tareas jugar con el coche nuevo que le ha regalado su tío (refuerzo material, afectivo y de actividad).

A continuación se desarrollarán los programas del enfoque cognitivo-conductual que más efectivos resultan en el caso del TDAH y cuáles son las pautas para optimizar su puesta en marcha.

a) Reforzamiento

El reforzamiento se da cuando aplicamos una consecuencia, sea positiva o negativa, ante una conducta concreta del niño y conseguimos que la frecuencia de dicha conducta en el futuro aumente. En función del tipo de consecuencia, hablamos de dos tipos de reforzamientos:

• Reforzamiento positivo: si la consecuencia que recibe el niño es positiva o agradable, estamos en presencia de un reforzamiento positivo. Por ejemplo, Pedro ha recibido un guiño de su profesor por haber respondido bien a la pregunta que le ha planteado en clase. Otros ejemplos son recibir un cheque después de impartir un curso, regalar un juguete a un niño que se ha portado bien y aplaudir a un ponente que ha dado una buena conferencia.

•   Reforzamiento negativo: cuando la consecuencia que recibo por realizar una conducta es evitar o escapar de un estímulo aversivo, estamos en presencia de un reforzamiento negativo. Esta mañana fría de invierno, Juana ha salido al patio con sus compañeros de clase sin su abrigo. Dado que hacía mucho frío, Juana le pide a su profesora que la deje entrar en clase para coger su abrigo. La conducta de abrigarnos ante el frío o quitarnos ropa ante el calor supone un caso de reforzamiento negativo. Otros ejemplos son ponernos las gafas cuando nos molesta el sol o tomarnos un paracetamol cuando nos empieza a doler el cuerpo.

En ambos tipos de reforzamiento, la probabilidad de que la conducta se repita en un futuro cercano es mayor, y por este motivo se la denomina reforzamiento. En ocasiones, el reforzamiento negativo es confundido con el castigo.

A continuación se presentan una serie de recomendaciones para la puesta en práctica de los reforzamientos, tanto positivos como negativos:

•   Explicarle al niño con un lenguaje claro, directo y sencillo qué esperamos de su conducta. Cuanto más específica sea la instrucción que le demos, mejor. Evitar mensajes del tipo «tienes que portarte bien». Este tipo de mensajes son ambiguos y poco claros. El niño no sabe qué esperamos de él. Darle mensajes del tipo: «Si haces los deberes que tienes tú solo y en tu cuarto, cuando los acabes podrás jugar media hora con la tablet.»

•   Establecer objetivos alcanzables. Debemos proponer a los niños metas que puedan alcanzar, que no sean muy sencillas pero tampoco muy complicadas. Recuerdo que en una ocasión una madre de una niña que venía de repetir sexto de Educación Primaria me comentaba que le había prometido a su hija que si en la primera evaluación sacaba sobresalientes en todas las asignaturas, le compraría un caballo. Me imagino que os estaréis preguntando, como lo hice yo en ese momento, dónde metería el caballo. Para una alumna que viene de repetir curso no es un objetivo ni mucho menos alcanzable pedirle que obtenga sobresalientes en todas las asignaturas de la etapa de ESO. Debemos evitar este tipo de objetivos que no hacen más que minar la autoestima y crear una sensación de indefensión aprendida: haga lo que haga, no lo voy a conseguir. El objetivo es dotar al niño de autonomía, capacidad de esfuerzo y transmitirles que las consecuencias están en sus manos.

•   No comprometernos con consecuencias que no vayamos a cumplir. En muchas ocasiones, los padres o maestros amenazan o informan a sus hijos/alumnos de consecuencias que no van a aplicar. Este tipo de reacciones, más comunes en el ámbito familiar que en el escolar, se dan como consecuencia de no saber qué más hacer con el niño, fruto de la desesperación y la impotencia. Castigar a un niño sin jugar al ordenador o a la videoconsola durante un mes o de manera indefinida, algo muy frecuente por cierto, no es nada efectivo en general, y menos aún con los niños con TDAH. Recuerdo en una ocasión que una madre me comentaba que le había prometido a su hijo que si sacaba un nueve en el examen de inglés, le compraría un perro. La madre estaba convencida de que su hijo, al que no se le daba muy bien el inglés, no llegaría a esa nota. Pues bien, el chico sacó un 9,5 en el examen. Los padres le motivaron con esa meta, pero en ningún caso se planteaban realmente comprarle un perro. Finalmente, decidieron comprarle un gato.

•   Realizar atribuciones correctas de las conductas positivas de nuestros hijos/alumnos. Como señala la catedrática de psicología de la Universidad de Stanford en Nueva York (EE. UU.) Carol S. Dweck, es mejor reforzar y atribuir el buen rendimiento del niño a su esfuerzo que a sus capacidades o aptitudes. En la práctica, esto se traduce en que es más efectivo alabar el esfuerzo y la actitud positiva del niño que centrarnos en atributos considerados más naturales o estables a lo largo del tiempo, como por ejemplo la inteligencia. Si reforzamos el esfuerzo de nuestros pequeños, conseguiremos niños más orientados al sacrificio y con mejor tolerancia a la frustración. Por ejemplo, cuando un alumno se acerca a la mesa del profesor para enseñarle la actividad que ha realizado, la atribución por parte del profesor de «te has tenido que esforzar mucho para hacer así de bien la actividad» será mucho más positiva que el comentario de «has hecho la actividad muy bien porque eres muy inteligente».

•   Refuerzos motivantes y atractivos para el niño. Debemos partir de la base de que existen diferencias individuales entre los niños. No todos los juguetes y actividades son igualmente motivantes y atractivos para todos ellos. Por este motivo, debemos tener muy en cuenta qué tipo de refuerzos les resultan más llamativos.

•   Las consecuencias de los actos de los niños han de ser proporcionadas. Esto se aplica tanto para comportamientos correctos como inadecuados. La consecuencia que tenga el niño ha de ser proporcionada a la conducta que ha llevado a cabo. Por ejemplo, no es nada sensato ni proporcionado regalarle un viaje a Disney World por hacer una tarde sus deberes en casa.

b) Castigo

Definimos el castigo como aquella consecuencia que sigue a una conducta valorada como negativa y que hace que la probabilidad de que se vuelva a presentar en el futuro disminuya. La aplicación del castigo es una técnica eficaz, siempre y cuando se emplee para conductas muy negativas y se aplique poco frecuentemente. En estos casos es muy efectivo. El problema está en que la mayoría de nosotros estamos constantemente amenazando y aplicando castigos a los niños. Es en ese punto donde pierde su eficacia. Desgraciadamente nos encontramos con muchos chicos que están habituados al castigo.

Al igual que ocurre en el reforzamiento, existen dos tipos de variantes en el castigo:

•   Castigo positivo: estamos en presencia de un castigo positivo cuando aplicamos una consecuencia negativa ante la conducta del niño. Por ejemplo, Juan le ha faltado al respeto a su amiga María y por tanto tiene como castigo escribirle una carta pidiéndole disculpas.

•   Castigo negativo: se da cuando retiramos algo positivo para el niño como consecuencia de haber realizado una conducta no deseada. Por ejemplo, a Pablo le han castigado sin ver los dibujos esta tarde por no hacer caso a su madre.

¿Qué características deben presentar los castigos para que resulten eficaces? A continuación se muestran una serie de pautas que pueden ser útiles:

•   El castigo debe suponer una señal para el niño. La aplicación del castigo es una manera de decirle que se ha saltado una norma o un límite. Como explicábamos en capítulos anteriores, es una manera de decirle que se ha saltado las vallas.

•   Las consecuencias del castigo deben tener relación con la conducta que realizó el niño. Igual que en el mundo adulto no se gratifica la buena elaboración de un informe para el trabajo con que nuestra pareja nos haga un rico cocido madrileño, lo mismo ocurre en el entorno de los niños. Recordemos las diferentes cajas que componen nuestra vida. Están relacionadas, pero son independientes. Por ejemplo, si Víctor tiró a propósito las cartas con las que estaba jugando su hermana, ¿qué mejor consecuencia le podríamos poner a Víctor que recoger las cartas y colocarlas de nuevo en la mesa? En esta idea se basa la técnica de sobrecorrección.

•   Informar al niño de las consecuencias de su conducta cuando las tengamos claras. Aunque este aspecto pueda vulnerar el principio de contigüidad, en ocasiones es mejor decirle al niño que pensaremos en la consecuencia que tendrá su conducta que decirle lo primero que se nos venga a la cabeza fruto del enfado o la desesperación. Lo ideal es hablar con nuestra pareja, si la conducta se da en casa, o con el tutor o algún profesor, antes de tomar una decisión. Una vez me contaron unos padres que habían castigado a su hijo mayor sin ver la televisión. Hasta aquí todo bien. Lo malo es que el niño iba a cumplir el castigo un día que los padres salían fuera a cenar con unos amigos y los niños se quedaban solos. Vamos a castigar con cosas que podamos cumplir y estar seguros de que se cumplen; si no, nuestra autoridad se debilita.

•   Si el castigo no resulta eficaz, buscar otras alternativas. En ocasiones, el niño tiene una conducta que resulta disruptiva en casa o en el colegio y la repite muy a menudo. Si estamos aplicando castigos ante esta conducta y no resulta efectivo, debemos probar con otras estrategias, como puede ser reforzar la conducta contraria. Por ejemplo, Virginia está acostumbrada a responder a las preguntas que hacen sus profesoras sin levantar la mano. Si el castigo de esta conducta no es eficaz para Virginia, probar con reforzar positivamente las pocas veces que levante la mano.

•   Dar atribuciones correctas a las conductas negativas de los niños. La profesora Dweck observó en sus estudios que la atribución que damos los adultos a las conductas de los niños tiene un peso muy importante. No es lo mismo atribuir un hecho negativo del niño a que se ha portado mal o se ha equivocado que atribuirlo a características de su personalidad. Así, por ejemplo, es más efectivo decirle al niño «me parece muy mal que hayas pegado a tu hermano» que «eres malo por pegar a tu hermano». En el caso de los niños con TDAH, en muchos casos malinterpretamos sus conductas o no entendemos que tienen dificultades para el control de sus impulsos. A modo de ejemplo, extraigo de la agenda de un niño con TDAH el comentario de su profesor.

•   Los castigos se tienen que aplicar independientemente de quién esté en la situación. Si queremos reforzar una conducta de un niño, todos debemos reforzarla siempre que ocurra. Lo mismo ocurriría si hablamos de castigar una conducta. Independientemente de quién presencie la conducta, se debe reforzar o castigar siempre. Vamos a imaginar que queremos castigar la conducta de Iñaki de decir palabrotas en clase. Si en función del profesor que esté en clase va a tener unas consecuencias diferentes (uno le recrimina, otro le castiga sin recreo, otro no le hace caso y otro se ríe), va a ser muy complicado eliminar dicho comportamiento, ya que no estamos actuando de una manera contingente.

•   El castigo debe ser realmente un castigo para el niño y debe ser proporcionado con lo que ha hecho. Todo castigo debe ser la aplicación de algo que no le guste al niño (castigo positivo) o la retirada de algo que le guste (castigo negativo). Si la consecuencia que tiene no le afecta, no resultará efectivo. Además, como decíamos en el reforzamiento, los castigos también deben ser proporcionados. No es nada sensato ni justo privarle al niño de los videojuegos indefinidamente por pelearse con su hermano mientras jugaban. El castigo debe ser puntual y moderado.

•   Informar y aplicar el castigo de una manera tranquila. Como ya hemos visto, las normas y límites son necesarios para todos nosotros. Nos aportan seguridad y tranquilidad. Por este motivo, cada vez que tengamos que comunicar a nuestro hijo o alumno las consecuencias que tiene su conducta, debemos estar lo más tranquilos y seguros que podamos.

Ahora presentamos la siguiente tabla a modo de resumen de los diferentes tipos de reforzamientos y castigos que hemos explicado:

| CONSECUENCIA POSITIVA | CONSECUENCIA NEGATIVA
APLICAR LA CONSECUENCIA | Reforzamiento positivo | Castigo positivo
RETIRAR O ESCAPAR DE LA CONSECUENCIA | Castigo negativo | Reforzamiento negativo

c) Tiempo fuera de reforzamiento

La técnica de tiempo fuera de reforzamiento consiste en sacar durante un tiempo al niño de determinada situación que le está resultando reforzante y divertida.

Aplicamos la técnica de tiempo fuera de reforzamiento cuando dos alumnos están en clase sin hacer los ejercicios que ha mandado el profesor y éste decide separar a los dos chicos para evitar que se sigan distrayendo. También se aplica cuando una madre manda a su hijo a la silla de pensar después de que le haya avisado varias veces que deje de molestar a su hermano mientras están todos viendo una película en casa.

A continuación aparecen algunas orientaciones a tener en cuenta para la correcta aplicación de tiempo fuera de reforzamiento:

•   Esta técnica se debe utilizar junto a otro tipo de procedimientos. Por ejemplo, es muy efectivo que utilicemos paralelamente el reforzamiento positivo de las conductas positivas alternativas que puede tener el niño en la situación. Continuando con el ejemplo del niño que es mandado unos minutos fuera del salón por molestar a su hermano, podemos reforzar cada vez que le dice algo a su hermano en voz baja para no molestar al resto.

•   La aplicación de esta estrategia ha de ser contingente sólo ante la conducta que queramos cambiar. No podemos mandarle fuera del salón cada vez que haga algo mal, sino sólo ante la conducta de molestar a su hermano gritando.

•   Aplicarlo siempre de manera consistente y firme. Aunque el niño nos prometa que es la última vez que lo hace y que a partir de ahora se va a comportar bien, aplicar la técnica de tiempo fuera. Mantenernos firmes en nuestra decisión.

•   El lugar donde vaya a estar debe ser lo más neutro posible. Debe ser un sitio donde el niño no se pueda entretener con otras cosas o realizar una conducta que sea más peligrosa o desadaptativa que la anterior. Por tanto, evitar que se vaya a su cuarto a jugar o a cualquier lugar donde esté entretenido. Tampoco debe ser un sitio amenazante ni donde tenga miedo y lo pase mal.

•   El tiempo que el niño debe permanecer fuera es corto y limitado. Los niños pequeños deben permanecer fuera de la situación reforzante unos tres o cuatro minutos como mucho. En los más mayores, un minuto por cada año de edad que tengan.

d) Economía de fichas

Es una estrategia muy dinámica que sirve para reforzar conductas que están en el repertorio del niño y cuyo objetivo es incrementar su frecuencia. A diferencia de las otras técnicas que hemos visto, utiliza reforzadores artificiales, como por ejemplo estrellas, puntos, fichas o gomets, que se pueden cambiar por reforzadores naturales (un estuche, ir al cine, treinta minutos de ordenador, un juego de mesa, etc.).

Una ventaja de esta técnica es que el reforzador artificial, por ejemplo los puntos, se puede aplicar contigua y contingentemente a la conducta del niño. Otro aspecto positivo es que se puede trabajar con una o varias conductas a la vez, aunque no es recomendable más de dos o tres a la vez, y se puede aplicar de manera individual o grupal, como por ejemplo con una clase que está teniendo muchas quejas de los profesores porque los alumnos no suelen traer los deberes hechos.

La técnica de economía de fichas o de puntos ha demostrado ser una de las estrategias más efectivas con los niños, ya que les resulta muy motivante. Es como un juego para ellos. Para hacerla más motivadora y visual, se puede hacer un mural o, en su defecto, una hoja donde vengan especificados los premios que el chico puede conseguir en función de los puntos que tenga. Generalmente resulta muy efectiva con niños de hasta diez u once años, aunque su duración no puede ser muy larga (no más de tres o cuatro semanas). En el mundo de los adultos, también encontramos situaciones donde se aplica el sistema de economía de fichas, como por ejemplo, los programas de fidelidad de las gasolineras, donde cada vez que echamos combustible se dan puntos que posteriormente se pueden canjear por regalos.

Antes de poner en marcha esta técnica, es necesario que especifiquemos qué conducta o conductas serán reforzadas, y habrá que definirlas claramente para que el niño o la clase sepan qué se espera de ellos. Una vez definidas las conductas que vamos a reforzar, debemos concretar qué vamos a utilizar como premios. Lo ideal es que tengamos un listado de entre cinco y quince recompensas donde el niño pueda elegir. Sería recomendable que la lista de premios la elaboremos con él, teniendo en cuenta lo que le gusta y lo que estamos dispuestos a darle. En función del premio que sea, se conseguirá con más o menos puntos. Después debemos preparar o hacer las fichas, (si es con él, mejor).

Una de las cosas que suelo hacer cuando aplico un programa de economía de fichas es un contrato conductual con el niño, donde se especifican todas las condiciones del programa: día que comienza, cuándo concluye, conductas que serán reforzadas, quién le puede entregar puntos, cuándo canjearlos, etc. A continuación se muestra un ejemplo de un contrato conductual para un programa de economía de fichas que se realizó con un alumno de cuarto de Educación Primaria en el contexto escolar, aunque también se pueden realizar para casa.

CONTRATO DE FERNANDO GARCÍA PÉREZ

Yo, Fernando García Pérez, alumno de 4º de Educación Primaria, me comprometo a esforzarme cada día por conseguir el máximo de puntos y poder optar a los premios que a continuación se enumeran:

1. Hacer juegos matemáticos con la clase de los mayores (5º de Primaria) → 5 puntos

2. Invitar a dos amigos a la clase extraescolar de baloncesto > 7 puntos

3. Un llavero con mi nombre > 8 puntos

4. Dirigir un entrenamiento de baloncesto → 10 puntos

5. Libro sobre los dinosaurios en 3 dimensiones → 12 puntos

6. Invitar a dormir a casa a un amigo que yo elija → 15 puntos

7. Realizar un taller de papiroflexia en clase → 20 puntos

8. Ir a cenar con mi familia a un restaurante asiático → 23 puntos

9. Pantalón corto del Real Madrid → 25 puntos

10. Ir al parque de atracciones con mi familia y un amigo → 28 puntos

11. Juego de mesa sobre ciencia → 30 puntos

12. Ir a la sierra a pasar el día con mi familia → 32 puntos

13. Ir a los karts → 35 puntos

CLÁUSULA Nº 1: Cuándo obtener un punto

Fernando podrá obtener un punto en cada una de las clases que tiene a lo largo del día en el colegio, incluidas las extraescolares de judo, baloncesto y pintura.

CLÁUSULA Nº 2: Cómo obtener un punto

Fernando obtendrá un punto cuando realice las dos siguientes conductas:

1. Ayudar a sus compañeros

2. Aceptar las normas de cada profesor

CLÁUSULA Nº 3: Puntos extra

En momentos puntuales, y siempre a criterio del profesor, éste podrá premiar con 2 puntos la actitud y el comportamiento de Fernando.

CLÁUSULA Nº 4: Duración del contrato

Dicho contrato tiene vigencia desde el lunes 10 de febrero hasta el viernes 28 de febrero del 2014. En los siguientes casos, el contrato se considerará anulado:

•   Faltar de manera grave al respeto de compañeros o de los profesores

•   Tener intención de hacer trampa durante el juego

CLÁUSULA Nº 5: Extravío de puntos

El alumno se hará responsable del cuidado de los puntos. La pérdida, robo o extravío de los puntos es responsabilidad del alumno, no existiendo posibilidad de recuperación alguna.

CLÁUSULA Nº 6: Sinceridad

En caso de conflicto o problemática, la sinceridad se premiará con dos puntos.

CLÁUSULA Nº 7: Canjear los puntos

Fernando podría ir canjeando los puntos que va obteniendo en cualquier momento, siempre que sea dentro de las fechas establecidas para este contrato. Deberá informar al tutor/orientador del premio que quiere canjear con un mínimo de 2 días.

CLÁUSULA Nº 8: Copias de los contratos

Se firmarán 3 copias del contrato, de tal manera que una copia será para el propio Fernando, siendo las otras para sus padres y la tercera para su tutor.

Los abajo firmantes se comprometen a cumplir las normas y condiciones del presente contrato.

A continuación, a modo de ejemplo, aparecen dos programas de economía de fichas que realizó un padre para favorecer algunas conductas que sus hijos, ambos alumnos de la etapa de Educación Primaria, tenían en casa:

e) Entrenamiento en autoinstrucciones

El entrenamiento en autoinstrucciones es una técnica que tuvo mucha importancia en los años setenta, en pleno dominio del paradigma cognitivo-conductual. Meichenbaum y Goodman (1971) empiezan a desarrollar esta estrategia como solución a la hiperactividad e impulsividad de algunos niños. El objetivo es que el niño entienda la tarea que tiene que realizar y ponga en marcha las diferentes estrategias para guiar, controlar y monitorizar su conducta en los distintos momentos de la actividad.

La técnica de autoinstrucciones contiene preguntas sobre el tipo de tarea que tienen que hacer los niños, los pasos que deben dar para completarla, cómo proceder ante los obstáculos y posibles errores y, en último lugar, cómo autorreforzarse por los logros conseguidos.

¿Cuáles serían los pasos generales que debemos seguir para poner en marcha el entrenamiento en autoinstrucciones? Supongamos que queremos aplicar esta técnica con nuestro hijo de seis años para enseñarle a colorear un dibujo prestando atención a lo que hace. Llevaríamos a cabo los siguientes pasos:

1. El padre o la madre del niño, que hace de modelo, se dirige con su hijo a su cuarto, donde va a hacer la tarea del dibujo. Ahí, en presencia de él, comienza a hacerse preguntas relevantes para la tarea y se contesta a sí mismo. Por ejemplo: «¿Qué hago en la habitación? He venido porque voy a colorear un dibujo. Vale, ahora voy a coger la hoja y los colores para dibujarla. Voy a empezar a colorear muy despacio para no salirme del dibujo… Así, de esta manera… Muy bien… Tengo que estar bien atento para hacerlo bien… Estupendo, lo estoy haciendo fenomenal. Ahora voy a cambiar de color porque la camiseta la quiero poner de color amarillo. Lo estoy haciendo muy bien. Ahora voy a utilizar el marrón para los pantalones del niño del dibujo. ¡Perfecto, lo he hecho genial!» El padre va realizando las diferentes acciones a la vez que verbaliza todo lo que hace.

2. En un segundo momento, será el niño quien ponga en práctica las diferentes conductas que acaba de hacer el padre, mientras que el adulto irá verbalizando unas instrucciones similares a las que se dio antes, aunque adaptándolas a la ejecución del dibujo del niño.

3. Ahora, el niño volverá a colorear el dibujo, pero esta vez será él mismo quien se vaya dando las diferentes instrucciones en voz alta. También es importante que se refuerce a sí mismo. El padre está ahí para cualquier ayuda que necesite su hijo.

4. El niño colorea otra vez el dibujo, aunque esta vez se dará las autoinstrucciones en voz baja, como si estuviera pensando para sí mismo. Recordemos la importancia del autorrefuerzo.

5. Para concluir, el niño colorea el dibujo dándose las instrucciones ya ensayadas y conocidas, pero sin verbalizarlas.

El entrenamiento en autoinstrucciones es muy efectivo también para el ámbito académico, por ejemplo a la hora de realizar ejercicios de Matemáticas o de hacer exámenes.

Javier es un alumno de segundo de ESO que está diagnosticado de TDAH. Dado que es un alumno que acude al Departamento de Orientación para trabajar sus dificultades de concentración y las técnicas de estudio, su orientador y tutora han ideado una ficha basada en el entrenamiento en autoinstrucciones, para que Javier pueda irla automatizando e interiorizando. La ficha le sirve como guía cuando tiene que hacer problemas de Matemáticas. Los pasos que debe seguir son los siguientes:

1. Leo dos veces el problema de matemáticas prestando atención:

a) Subrayo los datos del problema.

b) Numero las preguntas que tiene el problema.

3. Realizo un esquema o dibujo con los datos del problema.

4. Pienso qué operaciones tengo que hacer y en qué orden.

5. Coloco bien las cantidades para hacer la operación.

6. Hago la operación.

7. Reviso y compruebo la operación que acabo de hacer.

8. Respondo a todas las preguntas que tiene el problema.

9. Hago una revisión final del problema:

a) ¿Son las operaciones adecuadas?

b) ¿He copiado bien los datos del problema?

c) ¿Están bien hechas las operaciones?

d) ¿Están todas las preguntas respondidas?

Además, el entrenamiento en autoinstrucciones es muy útil para organizar las tareas escolares de las tardes. Una guía tipo, adaptándola a la edad y características del niño, podría ser la siguiente:

1. Me siento en la silla de mi habitación y miro en la agenda los deberes que tengo que entregar al día siguiente.

2. En una hoja escribo las diferentes tareas que tengo que hacer de cada asignatura.

3. Saco de la mochila los libros, cuadernos y todo el material que vaya a necesitar para mis deberes. Lo que no necesite o me pueda distraer, lo aparto.

4. Comienzo a hacer los deberes de la asignatura que menos me guste o que peor se me dé, para acabar con lo que me resulta más atractivo y sencillo.

5. Una vez que haya acabado de realizar las tareas, compruebo que están todas hechas y que las he guardado en la mochila.

6. Repaso durante treinta minutos lo que hemos visto hoy en clase.

Dado que la automatización e interiorización de estas tareas lleva un tiempo, es conveniente que el niño tenga estas instrucciones en una hoja y que la pueda tener presente cuando la necesite, sea haciendo los deberes en casa o realizando un examen en el colegio.

TEORÍA DEL APEGO

En opinión de José Luis Marín, psiquiatra y presidente de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia (SEMPP), el caso del TDAH representa un claro ejemplo de sobrediagnóstico y de «prescripción hiperactiva». Desde la posición que le concede su dilatada experiencia, considera que hoy en día el diagnóstico de TDAH supone un cajón de sastre en que se incluye a niños que tienen determinados síntomas muy similares al TDAH, cuando en realidad la raíz de dichas manifestaciones no es el TDAH. Aunque los síntomas puedan ser similares, el profesor Marín considera que estas expresiones son consecuencia de una problemática más relacionada con el apego del niño. La aparición de estos síntomas se puede deber al tipo de vinculación que han establecido los padres con el niño, adaptada, muchas veces, al «estilo de crianza» propio de este momento histórico.

Como ya ha demostrado sobradamente la ciencia, existe una relación directa entre los síntomas y dificultades que manifiesta un niño o un adulto y el tipo de apego que se estableció en su infancia. Hoy sabemos que el apego seguro es un factor de protección contra algunas dificultades, así como un recurso positivo para superar determinadas patologías psicológicas y psiquiátricas. En cambio, las personas que se han desarrollado en un ambiente familiar en el que ha habido una falta o déficit de normas, cariño y atención, es más probable que hayan aprendido a vincularse de manera irregular (apego inseguro).

Según José Luis Marín, muchos niños que hoy en día están siendo evaluados y diagnosticados con la etiqueta de TDAH en realidad padecen dificultades o problemáticas que tienen que ver con el apego y, por tanto, con la relación sociedad-padres-hijo. En numerosas ocasiones, estas carencias que suponen un apego inseguro, ya sea de tipo evitativo, ansioso-ambivalente o desorganizado, tienen como consecuencia la aparición de unos síntomas (falta de atención, intranquilidad, nerviosismo, bajo rendimiento académico, etc.) que tienden a confundirse con el TDAH.

PSICOANÁLISIS

Como señala Alicia Monserrat, psicoanalista y coordinadora del Departamento de Niños y Adolescentes de la Asociación Psicoanalítica de Madrid, el sufrimiento no suele ser tenido en cuenta, sobre todo cuando se trata del padecimiento de un niño. Generalmente se hace referencia a la molestia que ocasionan a los adultos las conductas del niño con TDAH, ya que incordian y se adaptan mal, y con su comportamiento provocan la reacción del medio. Según Monserrat, la respuesta farmacológica y psiquiatrizante ha ido ganando la batalla a las posibilidades de un acceso de ayuda terapéutica. En muchos casos se les ha colocado la etiqueta de TDAH sin que un diagnóstico diferencial previo haya permitido descartar otros cuadros en los que la hiperactividad y la falta de atención pueden presentarse. El diagnóstico diferencial profundo de la etiología que subyace a sus síntomas perturbadores brilla por su ausencia en muchos casos.

En el psicoanálisis se establece una relación terapéutica que permite promover una simbolización efectiva que aún no se ha establecido en el niño que padece este tipo de sufrimientos. Se organizan las emociones para que éstas no pululen de forma fragmentada o desorganizada dentro del psiquismo, impidiendo que la atención pueda focalizarse. Se orienta a priorizar la descripción, identificación y verificación de los sentimientos que perturban y que no han podido ser representados para poder llegar a ellos y ligarlos con un sentido mental. El terapeuta se vale de la técnica del juego para estas tareas, teniendo en cuenta la intensidad y temporalidad del psiquismo del niño, e interpreta de manera narrativa, con mucho cuidado para no interferir de forma intensa o intrusiva, y de ese modo posibilita construir y ampliar el mundo mental y emocional del niño. Asimismo, se ofrece a los padres una orientación y estimulación de sus funciones parentales que les permita observar a los hijos más allá de la sintomatología que presentan. Un objetivo es favorecer o estimular el uso del lenguaje emocional, así como el establecimiento de relaciones significativas que promuevan la diferenciación y la contención del malestar psíquico.

ANÁLISIS TRANSACCIONAL

Consuelo Rollán, psicopedagoga especialista en análisis transaccional, describe el trabajo que realiza, desde este enfoque, con una persona diagnosticada de TDAH. Con esta paciente ha trabajado con análisis transaccional y está obteniendo resultados muy positivos. Se refiere a esta paciente como C.

C comenzó a trabajar con el modelo de análisis transaccional al conocerlo en la universidad. Despertó su interés porque le daba pistas para comprender las cosas que le pasaban desde que tiene recuerdos. Sin un diagnóstico claro, C ha pasado por la universidad, por los grupos sociales, por su propia familia, con muchas dificultades: perdiéndose en las conversaciones, captando la información de manera limitada, sufriendo en silencio y acumulando mucha rabia y tristeza. Tiene baja comprensión abstracta y una serie de indicadores que en la actualidad han confirmado una discapacidad cognitiva, déficit de atención y una gran ansiedad derivada, en gran medida, de su miedo a la crítica, a ser descubierta como inferior, una vez más.

La paciente se ha formado en análisis transaccional y ha descubierto que puede identificar estas partes críticas internas, que han sido externas a lo largo de su vida: familiares, profesores y compañeros de clase han actuado como potentes Padres Críticos a través de descalificaciones, humillaciones y poca comprensión acerca de cómo comunicarse con C. Conocer las partes de la personalidad, comprenderlas desde una versión más nutritiva y elaborar una parte adulta, más actualizada, está contribuyendo a la autonomía de C a activar la atención en el aquí y ahora, desvaneciendo el miedo a la crítica del otro, aunque permanezca activa en nuevos rostros: compañeros de trabajo, familiares o cualquier persona con la que se cruce y que observe que tarda más en contestar, que tiene un ritmo diferente o que se atora si ha de responder a diferentes estímulos a un tiempo.

C se ha formado en el modelo en el que realiza su psicoterapia y actualmente escribe cuentos con los conceptos y contenidos que conoce. De este modelo asimila, recuerda y puede desarrollar estrategias para su propia vida. Además, ha aprendido a conocer y aceptar sus emociones, aprendiendo estrategias de manejo emocional para que la sobreexcitación no la sobrepase, generando un buen cauce para su energía, que ha permanecido bloqueada y volcada hacia sí misma durante mucho tiempo.

Una versión integradora del análisis transaccional, incorporando el trabajo corporal con inspiración en la bioenergética y la práctica del yoga, está favoreciendo el bienestar psicológico de C, así como el diseño de su plan de vida con el objetivo principal de lograr una ubicación adecuada en su entorno.

ENFOQUE SISTÉMICO

Una de las características básicas de la intervención familiar sistémica, como señala el psicólogo clínico Roberto Salamanca, es no centrarse en el diagnóstico, o más bien no dejar que éstos conduzcan y determinen la intervención. La perspectiva sistémica nos lleva a valorar la función que cumple el síntoma y el propio paciente en las relaciones familiares. Por este motivo, no sólo se va a intervenir sobre los comportamientos del niño con TDAH, sino sobre todo lo que sucede de forma circular en torno a las relaciones que se destapan entre los diferentes miembros de la familia. De esta manera, se pretende identificar los ciclos sintomáticos que se repiten en forma de bucle en la familia. Según este enfoque, no es un problema del niño con TDAH sino de las relaciones que se dan en el sistema familiar.

Por otro lado, desde el enfoque sistémico se pone el énfasis en comprender la función que cumple el niño con TDAH en su contexto familiar. El niño, en este entorno, responde asumiendo esta metaidentidad y en función de ella. El objetivo es conseguir que todos los miembros de la familia se relacionen con las partes del niño que quedan ocultas, es decir, las más adaptativas y positivas.

El enfoque sistémico pone el énfasis en las estructuras y la organización familiar, analizando cómo los síntomas del paciente pueden jugar un papel fundamental como mediador de los conflictos familiares. En muchas ocasiones, según Roberto Salamanca, la sintomatología que presenta el niño con TDAH hace que otros conflictos de la familia, como pueda ser la relación de pareja de los padres, quede inconscientemente en un segundo plano. Sin embargo, aunque se plantee un enfoque sistémico para abordar la problemática del déficit de atención, no se debe olvidar que también hay que atender las necesidades académicas y neuropsicológicas del niño.

PSICOLOGÍA DE LA GESTALT

Loretta Cornejo, psicóloga y codirectora del centro UmayQuipa, desarrolla su trabajo psicoterapéutico con niños desde el enfoque gestáltico. Muchos de los pacientes que tiene son niños con TDAH. La Gestalt, aplicada a la infancia, permite, de modo cercano, introducir en la terapia maneras diferentes de trabajar los problemas de acuerdo a cada niño, ya que su plasticidad permite un método para cada personalidad y familia que acude a consulta. Para ello, parte de una evaluación de las exigencias que el niño tiene en el ámbito familiar y escolar.

A los chicos que acuden a consulta y que precisan un mayor movimiento les dejan una pelota tejida y rellena de arroz, para que cuando estén realizando tareas escolares la puedan mover de una mano a otra. Este método se basa en la idea de que los niños aprenden mejor con el movimiento corporal, además de que les sirve como estrategia para autorregular sus emociones (nerviosismo, inquietud, etc.).

Generalmente, los niños disfrutan del momento y suelen vivir el aquí y el ahora, una de las características básicas de la psicología de la Gestalt. Uno de los objetivos terapéuticos consiste en desarrollar el siguiente esquema en los niños: siento, pienso y actúo.

Como explica Loretta Cornejo, existe un amplio abanico de técnicas que se utilizan en terapia, como por ejemplo:

Imagínate en alguna situación que te haga sentir ganas de salir corriendo o de pegar a alguien. ¿Qué es lo que ha pasado para que sientas eso? ¿Qué te apetece hacer? Ahora imagina algo que te puede ayudar a calmar esas ganas de pegar, de gritar o de insultar. ¿Qué te podría ayudar a no hacer esto? Si al niño no se le ocurre nada, le podemos presentar símbolos, como por ejemplo un viento mágico con color que hace que se enfríe lo que siente, meterse en el mar para que el agua le tranquilice o un columpio donde mecerse.

Algunas de las respuestas de los niños que ha recibido Loretta en sus sesiones de psicoterapia son «un paraguas inmenso para que no me llegue lo que me dicen los demás niños», «un globo que pueda inflar poniendo toda mi rabia dentro», «imaginar que tengo un tubo de escape por donde salen las ganas de pegar o de salir corriendo» o «tener auriculares que hacen que no escuche lo que me hace sentirme rabioso».

Para trabajar el control atencional, Loretta plantea tareas a los niños donde tengan que hacer dos actividades simultáneamente, como por ejemplo, cepillarse los dientes y repasar las tablas de multiplicar. Lo importante es que el niño se dé cuenta de que es posible hacer varias cosas al mismo tiempo y desarrollar dicha capacidad.

Otra característica de los niños con TDAH es que suelen abandonar rápidamente la tarea debido a su baja perseverancia. Además, tienen una baja tolerancia a la frustración. Debemos fomentar la persistencia y ayudarles para que aprendan a esperar y ser pacientes. Para ello, Loretta suele utilizar, en los últimos cinco o diez minutos de consulta, dispositivos electrónicos en formato de juegos donde se pretende que, a pesar de que no les guste el juego o les resulte difícil, persistan en él. Muchas veces los niños, ante la primera dificultad en el juego, ya quieren cambiar a otro. Por este motivo es importante que seamos persistentes y no dejarles abandonar ante el primer obstáculo que encuentren.

TERAPIA DE JUEGO

Como señala Juan José García Gutiérrez, psicólogo y terapeuta de juego, hoy en día existe una gran controversia acerca tanto del propio diagnóstico como del abordaje terapéutico que debe hacerse con los niños que padecen problemas clínicos de hiperactividad, de inatención o ambos. Los diferentes modelos de intervención pretenden actuar sobre la variedad de síntomas que presentan estos niños o bien sobre el supuesto origen de los mismos, ya sea desde un modelo médico de intervención, uno más conductual o desde los modelos psicodinámicos y humanistas.

Charles Schaefer señala que desde inicios del siglo XX, la terapia de juego ha sido la principal forma de intervención psicoterapéutica con niños. Además, incide en que una de las virtudes de la terapia de juego es la diversidad de enfoques teóricos que se aplican en la actualidad a la práctica clínica con niños y adolescentes. Esos modelos ofrecen una base amplia y firme para la aplicación del juego terapéutico a la gran variedad de problemas psicológicos experimentados por los jóvenes.

La Asociación para la Terapia de Juego (Association for Play Therapy) la define como el uso sistemático de un modelo teórico para establecer un proceso interpersonal en que terapeutas capacitados utilizan los poderes terapéuticos del juego para ayudar a los clientes a prevenir o resolver dificultades psicosociales y a alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos.

Así pues, para Juan José García Gutiérrez la solidez del modelo de terapia de juego permite intervenir sobre el abanico de trastornos encuadrados en el epígrafe de TDAH desde una mentalidad abierta y multidisciplinar. Sin entrar en detalles, desde la terapia de juego se tiene en cuenta la dificultad de intervenir sobre los síntomas y las posibles causas y la necesidad de una intervención desde un modelo más médico o conductual cuando la complejidad o gravedad del caso así lo requiere. La responsabilidad, como terapeutas de juego, siempre va encaminada al trabajo con el niño en dos aspectos fundamentales: su autorregulación y la vinculación emocional con el terapeuta.

Un concepto claramente junguiano del modelo de terapia de juego permite confiar y buscar la capacidad del individuo, en este caso del niño, para encontrar y poner en marcha sus propios mecanismos de autocuración y autorregulación. El entorno de trabajo, tanto la sala de juego como la propia actitud terapéutica, está enfocado a la búsqueda de un vínculo y una relación segura y confiable con el niño, que le permita poner en marcha o desarrollar sus propias estrategias y capacidades de aceptación y superación de los problemas por los que acude a consulta.

El juego es el lenguaje, la «relación en el juego» es la herramienta terapéutica. El juego, pero sobre todo el cómo y el con quién, es lo que permite a los terapeutas de juego no sólo evaluar los problemas del niño y su manera de afrontarlos, sino que es el medio a través del cual respetan, aceptan o promueven el cambio en el niño.

En el modelo de terapia de juego se trabajan dos dimensiones: inconsciente-consciente y no directivo-directivo. Esto va a permitir emplear técnicas muy variadas y eficaces. Desde técnicas más humanistas, de escucha y acompañamiento, hasta otras más directivas y pautadas como son las de los modelos más cognitivo-conductuales que ya se han mencionado al principio del capítulo. La actitud del terapeuta respecto a su no directividad-directividad va a estar motivada por el momento del proceso terapéutico en el que se encuentre el niño, así como el plano inconsciente-consciente de trabajo en el que se mueven.

ANÁLISIS BIOENERGÉTICO

Elena Guerrero, psicóloga clínica y especialista en análisis bioenergético, explica que esta modalidad de psicoterapia fue desarrollada por Lowen y se basa en las teorías de Freud y de Reich. El análisis bioenergético profundiza en el cuerpo y lo que éste expresa. Primero Reich, psiquiatra y psicoanalista, y más tarde Lowen, médico y psicoterapeuta, incorporan al tratamiento psicoterapéutico el cuerpo, pero no un cuerpo cosificado, sino un cuerpo lleno de energía, de sensación, de emoción, de palabras y un cuerpo vincular, capaz de interrelacionarse. Ambos autores entienden que aquellas emociones que no pueden expresarse y, por lo tanto, elaborarse se quedan fijadas, atrapadas en el cuerpo, con el consiguiente gasto de energía.

Entendiendo a la persona como una unidad psicosomática, el análisis bioenergético aborda los conflictos desde una perspectiva integrada de la realidad, en donde se incluyen los procesos psíquicos, las relaciones interpersonales y las funciones corporales y físicas. El trabajo psicoterapéutico consiste en tener en cuenta varios elementos: la comunicación verbal (como cualquier otra psicoterapia), el lenguaje corporal, los gestos, los movimientos, el tono de voz, las tensiones corporales, las sensaciones (frío, calor), las emociones (tristeza, alegría, miedo, rabia, etc.), la manera de relacionarnos con los otros, es decir, el tipo de vínculo (seguro, inseguro, desorganizado).

El análisis bioenergético trabaja con los tres cerebros: desde el más primitivo, es decir, el complejo reptiliano (tronco encefálico), pasando por el sistema límbico, donde se encuentran las emociones, hasta llegar al neocórtex, donde se encuentra lo puramente cognitivo. Es la energía el hilo que hilvana todos estos sistemas cerebrales.

Los niños y adultos con TDAH están desbordados energéticamente, con los tres cerebros descompensados. Físicamente se encuentran en hiperactividad, emocionalmente desorganizados y desvinculados y en el aspecto cognitivo, con dificultades de concentración y, por lo tanto, de aprendizaje. En la interrelación están inseguros, con problemas familiares y rechazo por parte de sus compañeros, generando falta de comprensión, empatía y aislamiento. Por consiguiente, si hay dificultad en la cognición y en la relación, ¿por qué no usar como elemento de unión el cuerpo? El trabajo corporal puede proporcionarles estructura que regule su impulsividad, puede ayudarles a contener y construir límites, a sentirse seguros en su espacio corporal, en definitiva, a tener conciencia de su cuerpo para tener conciencia del otro.

INTERVENCIÓN ASISTIDA CON ANIMALES

Como señala Susana Muñoz Lasa, especialista en rehabilitación y profesora titular de la Universidad Complutense de Madrid, las intervenciones asistidas con animales son una modalidad terapéutica de reciente incorporación que está mostrando buenos resultados en el campo de la neurorrehabilitación y que puede resultar muy eficaz como complemento en el tratamiento de los trastornos del espectro autista (TEA) y el TDAH.

En las intervenciones asistidas con animales se utiliza de manera principal al perro y al caballo, pero otros animales de contacto, como conejos, cobayas y burros, están mostrando también resultados muy interesantes. O el gato de la familia, cuando es él mismo (el gato) el que decide su papel de terapeuta. En el caso de las intervenciones asistidas con perros, se han encontrado beneficios como una disminución de los niveles de cortisol, incremento de la socialización y las habilidades sociales, interés por acudir a su centro escolar (cuando esperan la presencia del perro), disminución de los comportamientos sociales aversivos, descenso de la ansiedad y la ira, disminución del número de comportamientos obsesivos y agresivos y menor índice de distracción. Pueden aprender a esperar pacientemente y respetar su turno de contacto con el animal. También puede trabajarse la lectura, enseñando al niño a leerle al perro, que les escucha atentamente y no les juzga nunca.

El uso de las terapias ecuestres puede aportar al niño la enseñanza de que debe esperar su turno, de que hay límites que respetar (y si no, se termina la actividad). También les enseña a seguir rutinas como el cepillado del caballo y su alimentación. Son muchos los procesos psicológicos que se trabajan en estas terapias, como es la atención dividida, la memoria de trabajo, se aprende a establecer y perseverar para conseguir metas y se trabaja en la resolución de problemas. Se aprende que hay que respetar voluntades ajenas, ya que el caballo puede tener sus propias opiniones respecto a la terapia, y se mejora la atención, ya que ésta es imprescindible para lograr los objetivos de cada ejercicio.

Respecto a los gatos, hay experiencias con niños autistas en las que el gato de la familia mostró ser el mejor terapeuta posible. Pero lo decidió el gato. En estos casos se ha visto que se produce un incremento en la secreción de oxitocina –la hormona del apego que se secreta entre una madre y su bebé– tanto en el gato como en el niño. Estos descubrimientos podrían ser extrapolables a su papel en los casos de chicos con TDAH.

En resumen, las intervenciones asistidas con animales pueden ser una ayuda terapéutica complementaria muy eficaz en las personas con TDAH, pero deben buscarse siempre profesionales cualificados y formados para ello. Algunas de las asociaciones que trabajan con terapias asistidas con animales son la Fundación MHG, que lo hace con caballos, y YARACAN, que trabaja con perros.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Uno de los abordajes terapéuticos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el farmacológico, que junto con la terapia psicológica conductual y la psicoeducación constituye lo que entendemos como tratamiento multimodal del TDAH.

La intervención psicoeducativa es una estrategia que permite aportar la mejor información sobre el TDAH al paciente, a los padres y educadores con criterios de utilidad y veracidad científica.

Según Sonia López Arribas, psiquiatra infantojuvenil en el Centro CADE y jefe de sección del Hospital Central de la Defensa de Madrid, el objetivo principal del tratamiento farmacológico es mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la disminución de los síntomas nucleares del TDAH. De esta forma mejoran el rendimiento académico, el funcionamiento social y el comportamiento en general del paciente.

Dicho tratamiento farmacológico debe iniciarlo y seguirlo un médico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes.

El médico encargado y el pediatra deben realizar seguimientos y revisiones periódicas de talla, peso, efectos secundarios y evaluación del funcionamiento global del TDAH.

Una vez que se elige el tratamiento farmacológico del TDAH, se deben tener en cuenta una serie de variables:

•   La presencia de sintomatología y la intensidad de la misma.

•   La comorbilidad o presencia de trastornos asociados: el especialista valorará qué síntomas son más graves para empezar el tratamiento de éstos.

•   Actitud de la familia y aceptación de la toma de la medicación por parte del paciente: cuanta más información y explicaciones se aporte y preguntas se respondan, mayor nivel de adherencia al tratamiento se producirá.

•   Experiencia previa de falta de respuesta a un determinado fármaco: en base a ello, el especialista valorará las diferentes opciones terapéuticas de forma individualizada.

•   Duración del efecto de la medicación: valorando las actividades diarias del paciente, así como su entorno académico o laboral.

•   La facilidad de la administración del tratamiento: el número de tomas, así como la forma de ingesta, condicionarán el grado de cumplimiento del mismo.

Los tratamientos farmacológicos disponibles en España para el TDAH se dividen en tres grandes grupos:

1. Estimulantes del sistema nervioso central (SNC): reducen la recaptación de dopamina y noradrenalina por la neurona presináptica y por lo tanto, aumentan el nivel de concentración de ambos en el espacio intersináptico.

2. No estimulantes del sistema nervioso central (SNC): son inhibidores de la recaptación de noradrenalina, que actúa inhibiendo el transportador presináptico. También actúan sobre la dopamina a nivel cortical.

3. Lisdexanfetamina: es un profármaco de larga duración. Esta molécula se encuentra inactiva hasta que tras su ingestión oral se convierte en L-lisina y D-anfetamina en el tracto gastrointestinal y se transforma en molécula activa de D-anfetamina en sangre, permitiendo una liberación sostenida de D-anfetamina que aumenta su eficacia.

Los estimulantes incrementan la disponibilidad y la activación de la dopamina. Su principal efecto fisiológico es el aumento de la actividad cerebral o arousal. En dosis altas producen un incremento de la actividad, pueden causar conductas de tipo obsesivo-compulsivo y movimientos anormales tales como tics o muecas. En dosis más bajas producen un aumento de la capacidad de concentración y sensación de calma. Los estimulantes aumentan la capacidad de una persona de centrarse en una única tarea, reduciendo su interacción con el entorno. Entre un ocho y un nueve por ciento de los niños que toman estimulantes desarrollaron tics u otros movimientos anormales.

Los estimulantes, al igual que otras sustancias psicoactivas, inducen tolerancia, es decir, el cuerpo se adapta y contrarresta sus efectos, y si se usan de forma continuada hay que aumentar la dosis para obtener los mismos efectos.

La toma de estimulantes no sólo no aumenta el riesgo de consumo de sustancias, sino que lo reduce en pacientes con diagnóstico de TDAH, comparando con aquéllos que no los toman.

Dentro de los fármacos estimulantes, el metilfenidato (MPH) es el tratamiento farmacológico de elección en el TDAH, ya que mejora tanto la hiperactividad como la inatención en el TDAH. Puede provocar disminución del apetito y del sueño, efectos fácilmente reversibles reajustando la dosis.

La atomoxetina es un medicamento no estimulante, no derivado de la anfetamina. Su efecto positivo dura todo el día y se administra en una sola toma por la mañana. Los beneficios que presenta, frente a los estimulantes, son que no tiene potencial de abuso, puede mejorar la ansiedad y no empeora los tics, así como que su efecto se mantiene constante durante las tomas. Es el único fármaco no estimulante indicado por la FAD (Food and Drug Administration) para el tratamiento del TDAH, tanto para el niño como para el adulto. La dosis recomendada en adultos es de entre ochenta y cien miligramos/día.

Su eficacia es mayor en mujeres y ante la presencia de un alto nivel de síntomas emocionales. En un 60 por ciento mejoran significativamente los síntomas de hiperactividad, impulsividad y la desregulación emocional. La gran ventaja que aporta es que puede suspenderse sin necesidad de reducir progresivamente la dosis y sin provocar un síndrome de discontinuación ni síntomas de rebote. Los efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de peso y de apetito, sobre todo al inicio del tratamiento, somnolencia, síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas o vómitos, mareo y cansancio.

Según el estudio NICE 2009, tanto el metilfenidato como la atomoxetina son los dos fármacos recomendados para tratar el TDAH en niños y adolescentes por su eficacia y margen de seguridad en las dosis recomendadas.

CAPÍTULO 11

NEUROEDUCACIÓN EN EL AULA

¿QUÉ ES LA NEUROEDUCACIÓN?

Son muchas las aportaciones que hacen algunas ciencias como la medicina, la psicología, la didáctica y la neurociencia al campo de la educación. Hoy en día existe un creciente interés en crear sinergias entre los conocimientos que tenemos sobre el cerebro y su implantación en los diferentes ámbitos educativos, aunque décadas atrás ya se dieron los primeros pasos en este sentido.

Como señala el profesor Francisco Mora en su libro titulado Neuroeducación. Sólo se puede aprender aquello que se ama (2013), la neuroeducación consiste «en tomar ventaja de los conocimientos sobre cómo funciona el cerebro integrados con la psicología, la sociología y la medicina en un intento de mejorar y potenciar tanto los procesos de aprendizaje y memoria de los estudiantes como enseñar mejor en los profesores». Por tanto, la neuroeducación tiene presentes todos los hallazgos científicos en los campos de la motivación, la atención, la memoria, la inteligencia y otros procesos psicológicos, con el fin de entender mejor cómo funciona el cerebro y poder optimizar el proceso de enseñanza-aprendizaje. La neuroeducación es una manera diferente de enseñar y aprender que rompe con el esquema tradicional al que estamos acostumbrados. No es una metodología exclusivamente indicada para alumnos con dificultades de aprendizaje, TDAH y otras necesidades educativas, sino que es una forma novedosa e inclusiva de entender el proceso de enseñanza-aprendizaje. Esta manera de entender la educación rompe con el paradigma educativo tradicional, que se caracteriza por la pasividad e inactividad del alumno en su silla, la clase magistral por parte del profesor, aprendizajes memorísticos y ejercicios repetitivos y poco contextualizados. Por tanto, la Neuroeducación apuesta por los siguientes aspectos:

•   El profesor deja de ser el único protagonista de la clase, teniendo los alumnos mucho mayor peso en el proceso de enseñanza-aprendizaje.

•   El alumno, independientemente de su edad, pasa a ser un protagonista activo de su aprendizaje. Todo esto se consigue a través del juego y dinámicas que implican movimiento. Recordemos que el cerebro aprende haciendo.

•   Las tareas que se planteen deben suscitar la curiosidad en el alumno para permitir desarrollar un pensamiento creativo y reflexivo.

•   Las emociones adquieren un especial protagonismo, ya que en la educación tradicional han sido poco trabajadas y, en algunos casos, ignoradas.

•   Es una metodología eminentemente práctica y experimental. Dejamos de simular que hacemos algo para pasar a hacerlo.

•   Es una educación que busca la motivación intrínseca del alumno y mucho más participativa desde el punto de vista del agente que aprende.

Los hallazgos sobre cómo funciona el cerebro se deben aplicar a todo el ciclo educativo, y por tanto, se pondrán en marcha en todo contexto que implique un proceso de enseñanza-aprendizaje (etapa de infantil, escuelas de adultos, ámbito universitario, etc.), no centrándose exclusivamente en la etapa de escolarización obligatoria. Es una necesidad para la moderna educación que los maestros, independientemente de la edad de sus alumnos, tengan unos conocimientos mínimos sobre cómo funciona el cerebro y las estructuras más relevantes.

Como consecuencia de estas motivaciones, se han ido introduciendo en el contexto educativo una gran cantidad de cursos de formación y posgrados relacionados con la neuroeducación que promueven un nuevo modelo de enseñanza-aprendizaje. Son muchos los autores nacionales e internacionales que, desde distintas ramas profesionales y perspectivas, proponen la neuroeducación como nuevo enfoque, entre los que destacamos a Francisco Mora, José Ramón Gamo y Sarah-Jayne Blakemore. El lector interesado podrá encontrar en la bibliografía referencias de libros y artículos de estos autores.

A lo largo de los últimos años han ido proliferando diferentes posgrados sobre neuroeducación. Un buen ejemplo de esto es el posgrado que dirigen Anna Forés y Marta Ligioiz en la Universidad de Barcelona. En lo que a recursos se refiere, destacamos el blog Escuela con Cerebro que gestiona Jesús Guillén y que debe ser un referente para todos los maestros que estén en sintonía con la neuroeducación.

Por este motivo, presentamos en este capítulo conceptos e ideas que se han demostrado eficaces en el contexto educativo. Se pretende que todo lo aquí expuesto sirva tanto a maestros y educadores como a padres para conocer de manera científica y cercana cómo funciona nuestro cerebro y qué estrategias son las más idóneas para conseguir potenciar nuestros aprendizajes, nuestra capacidad atencional, etc. Se presentarán diferentes hallazgos científicos en distintos procesos psicológicos para ayudar al lector en la comprensión, el funcionamiento y la potenciación del proceso de enseñanza-aprendizaje. Al final del tema se explican algunas de las metodologías más efectivas e innovadoras, no solamente para alumnos con TDAH sino para todo el grupo de clase.

PERIODOS CRÍTICOS

El periodo crítico es el momento del desarrollo evolutivo en el que estamos preparados para adquirir un determinado aprendizaje. Todos los animales tenemos periodos críticos. Así, por ejemplo, sabemos que el periodo crítico para adquirir y desarrollar el lenguaje en el ser humano acaba sobre los siete u ocho años. Los periodos críticos son como unas ventanas que pasado un tiempo, se cierran. Una vez superado el momento en que la ventana se cierra, la adquisición de esa habilidad o aprendizaje será más complicada.

Pero también sabemos que no todas las habilidades y capacidades que hemos aprendido tienen una fecha de caducidad. Por esta razón, los neurocientíficos, en muchas ocasiones, prefieren hablar de periodos sensibles en el aprendizaje, debido a la gran plasticidad que tiene nuestro cerebro. Esta capacidad moldeable que tiene nuestro cerebro nos posibilita aprender durante todo el ciclo vital. Muchos aprendizajes, como son los académicos, se pueden dar a lo largo de toda la vida, ya que no tienen un periodo crítico. Por ejemplo, las personas tenemos la vida entera para aprender a escribir, dominar una segunda lengua o aprender a hacer una paella. Es verdad que a menor edad, mayor facilidad para el aprendizaje, puesto que nuestro cerebro tiene mayor plasticidad, pero aquellas tareas que no tienen periodo crítico se pueden aprender a lo largo del todo el ciclo vital, aunque sea con menor rapidez y mayor esfuerzo.

Los periodos críticos difieren entre ellos en el momento en que se abre la ventana cerebral, en el tiempo que está abierta y en el momento en que se cierra. El dramático caso de Genie, una de los llamados niños salvajes o ferales, demuestra cómo funcionan los periodos críticos. Genie nació en 1957, en California, y desde bien pequeña fue encerrada en una habitación donde sólo recibía comida. Era una niña carente de todo afecto, atención y calidez humana. No fue hasta 1970 cuando la niña fue descubierta por casualidad. Para entonces, Genie tenía trece años y, a pesar de los ingentes esfuerzos que hicieron los diferentes profesionales que trabajaron con ella, no consiguieron avanzar mucho, debido a que la gran mayoría de los periodos críticos habían concluido a esa edad. Sólo lograron que pronunciara algunas palabras sueltas, no pudo andar de manera correcta y su desarrollo emocional y social fue bastante pobre. Desgraciadamente, Genie no recibió los estímulos necesarios para desarrollar las habilidades que todos necesitamos para desenvolvernos en la vida. El lector interesado en obtener más información puede consultar el artículo «Genie: la niña salvaje. El experimento prohibido (Un caso de maltrato familiar y profesional)», de Agustín Moñivas, Carmen San Carrión y Mª Carmen Rodríguez, o ver el vídeo de «Documentos TV» titulado «Genie: la niña salvaje».

Ya hemos comentado que existen periodos críticos para algunas destrezas, mientras que otras habilidades se pueden desarrollar en cualquier momento del ciclo vital. Aspectos como el lenguaje, la visión, la audición, la motricidad y las habilidades sociales tienen un periodo crítico, momento tras el cual no se desarrollarán.

Los investigadores de la Universidad de Harvard David Hubel y Torsten Wiesel realizaron un estudio para comprobar el periodo crítico de la visión en los gatos. Para ello taparon un ojo a varios gatos nada más nacer. A los tres meses de vida se lo destaparon y pudieron comprobar que los felinos no tenían conexiones neuronales en dicho ojo, por lo que prácticamente quedaron ciegos de por vida. Por este hallazgo, los investigadores obtuvieron el Premio Nobel de Fisiología en el año 1981. También es cierto que investigaciones posteriores de estos y otros científicos han llegado a la conclusión de que según cuál sea el periodo de la privación y las circunstancias posteriores a la misma, es posible recuperar parte de la función.

PLASTICIDAD CEREBRAL

Muy relacionada con los periodos críticos está la noción de plasticidad cerebral, que es una de las características más sobresalientes de nuestro cerebro. Este concepto se refiere a la capacidad de nuestro cerebro para adaptarse a las circunstancias cambiantes del entorno en donde se desarrolla. La plasticidad también se manifiesta cuando el cerebro se tiene que adaptar y encontrar nuevas maneras de aprender tras haber sufrido un accidente cerebral, tumor o lesión cerebral del tipo que sea. En estos casos, las zonas cercanas al lugar de la lesión asumen las funciones de la zona dañada. Esta característica es más potente en los primeros años de vida, aunque se da a lo largo de todo el proceso vital.

Otro ejemplo que viene a demostrar la gran capacidad de plasticidad que tiene nuestro cerebro es que tras el nacimiento y durante los primeros años de vida, se produce una regeneración de las neuronas dañadas. Como ya se ha comentado, la plasticidad cerebral se da a lo largo de toda la vida, pero a menor edad será más rápida y efectiva. Supongamos que tenemos a un niño de cinco años y a una persona de sesenta y tres. Ambos han sufrido un traumatismo importante en la zona del lóbulo occipital, región relacionada con la codificación y el reconocimiento de los estímulos visuales. Aunque ambos tengan dañada una misma región, la plasticidad cerebral del niño de cinco años es mayor, por lo que su recuperación será mejor y más rápida.

Uno de los primeros estudios que demuestran de manera científica la plasticidad del cerebro es el de Eleanor Maguire, quien realizó una investigación sobre el hipocampo de los taxistas de Londres. Más adelante veremos detalles sobre este estudio.

Un estudio llevado a cabo por Christo Pantev, investigador de la Universidad de Münster (Alemania), llegó a la conclusión de que la corteza auditiva, que es la parte que se encarga de procesar los diferentes sonidos que oímos y que se sitúa en el lóbulo temporal, está un 25 por ciento más desarrollada en los músicos expertos que en el resto de la población. Esto demuestra el sorprendente hecho de la plasticidad cerebral. Otro ejemplo de plasticidad cerebral se da en las personas ciegas. Se ha demostrado que la corteza visual de las personas ciegas se dedica a la lectura Braille.

NEUROGÉNESIS

Un concepto que tiene mucho que ver con la plasticidad neuronal es el de neurogénesis, es decir, el nacimiento de nuevas neuronas en el cerebro. Como señala José Manuel García Verdugo, catedrático de biología celular de la Universidad de Valencia, la neurogénesis es mayoritariamente embrionaria, pero después del nacimiento todos los mamíferos presentan una neurogénesis también llamada adulta. Esto sólo ocurre en dos regiones: el giro dentado del hipocampo y los bulbos olfatorios. Sin embargo, los humanos mantenemos dicha neurogénesis a lo largo de nuestra vida en el giro dentado, área relacionada con memoria y aprendizaje, mientras que para los bulbos olfatorios sólo tiene lugar durante etapas posnatales tempranas.

Otra diferencia respecto a los mamíferos no humanos es que hemos desarrollado una neurogénesis posnatal en la corteza prefrontal, también implicada en la memoria y el aprendizaje. Además, comparado con lagartos y otros mamíferos no humanos, el ser humano no tiene una gran capacidad de neurogénesis, ya que en estas especies se generan muchas más neuronas que sustituirían a las neuronas viejas. Como contrapartida, la capacidad memorística y de aprendizaje es mayor en nuestro caso.

Existen diferentes aspectos que favorecen la neurogénesis, como por ejemplo el ejercicio físico, mantener el cerebro activo, ser curioso, el aprendizaje de nuevos idiomas o destrezas, etc. En cambio, situaciones estresantes, consumo de drogas o una falta de estimulación disminuyen la neurogénesis en nuestro cerebro.

NEURONAS ESPEJO

Cuando realizamos cualquier conducta, como pueda ser lavarnos los dientes, jugar al tenis o pisar el acelerador del coche, estamos poniendo en funcionamiento las neuronas de la corteza motora, área que está ubicada en el lóbulo frontal. Lo curioso de todo esto es que si vemos a alguien que está realizando alguna de estas conductas, nuestras neuronas motoras también se activarán. Por lo tanto, las neuronas motoras se excitan cuando realizamos una conducta o bien cuando vemos a alguien realizar esa misma conducta. Estas neuronas reciben el nombre de neuronas espejo y fueron descritas en la década de los noventa por el neurobiólogo italiano de la Universidad de Parma (Italia) Giacomo Rizzolatti. El descubrimiento de este tipo de neuronas se produjo por casualidad, investigando con monos. Un colaborador de Rizzolatti cogió un plátano y se lo empezó a comer. Leonardo Fogassi, colaborador del equipo de Rizzolatti, cogió un plátano y se lo empezó a comer. Pudo obsrvar que los sensores que tenía instalado el mono en su corteza prefrontal registraron activación en las neuronas espejo del animal. Éste no se había movido en absoluto, pero sus neuronas espejo estaban activas, ya que estaba observando como el investigador se tomaba el plátano.

Una de las implicaciones prácticas que tienen las neuronas espejo se demostró en un fascinante y sorprendente estudio. Se dividió a los sujetos participantes en dos grupos. El primero realizaba ejercicios de flexión y contracción del bíceps con pesas. El segundo solamente imaginaba que realizaba estos ejercicios de flexión y contracción. Si concluimos que las personas que formaban parte del primer grupo vieron aumentada su fuerza muscular en los bíceps, a nadie le extrañaría. Lo curioso de este estudio es que se pudo demostrar que aquellas personas que sólo imaginaban dichas contracciones y flexiones del bíceps también vieron aumentados la fuerza y el tamaño de dicho músculo en un 13,5 por ciento. Este estudio viene a demostrar la potencia de nuestro cerebro, de las neuronas espejo y de nuestra imaginación. Es por este motivo por el cual la visualización se utiliza mucho en ámbitos profesionales (deportistas, conferenciantes, etc.).

HEMISFERIOS CEREBRALES

El cerebro se divide en dos hemisferios: izquierdo y derecho. La estructura que se encarga de hacer la función de puente entre los dos hemisferios es el cuerpo calloso, que es un haz de fibras nerviosas que permite la comunicación entre los dos hemisferios. Aunque algunas partes concretas del cerebro, sean del hemisferio izquierdo o del derecho, tienen una función determinada, hoy en día sabemos que el cerebro funciona de manera holística, es decir, globalizadora. A pesar de que el área de Broca, situada en el hemisferio izquierdo, tiene importantes funciones relacionadas con el lenguaje expresivo, no es la única estructura cerebral que se activa cuando hablamos, porque, como ya hemos comentado, el cerebro funciona como un todo integrado. Además, como ya hemos visto, la plasticidad contradice la idea de que cada parte del cerebro se ocupa de una única función o habilidad.

El hemisferio derecho es muy receptivo a la información novedosa que le presentamos al alumno, aunque esta información sea de tipo verbal. Sabemos que los grandes centros de producción e interpretación del lenguaje están ubicados en el hemisferio izquierdo, pero aun así, ante información verbal nueva se activa el hemisferio derecho. Por lo tanto, para potenciar la adquisición del conocimiento de un alumno o una clase será necesario presentar material visual. Un ejemplo lo constituye cualquier tipo de documento visual, como son los videotutoriales. Una vez presentada la información novedosa y activado el hemisferio derecho, será el izquierdo, que es eminentemente verbal, el que consolide la información de una manera lingüística. Por esta razón, si queremos aprender una nueva destreza, lo mejor que podemos hacer es empezar por ver un vídeo demostrativo de cómo se hace (activamos el hemisferio derecho) y posteriormente leer sobre esa habilidad (hemisferio izquierdo) para anclar ese aprendizaje. Si queremos explicar en clase en qué consiste el principio de Arquímedes, lo ideal es empezar por ver un vídeo que lo explique para pasar posteriormente a leer sobre esta idea. En el ámbito doméstico, si nos disponemos a hacer una nueva receta de cocina en casa, lo mejor sería empezar por ver un vídeo explicativo de algún chef experto y ya después leer sobre la receta. Por este motivo la clase magistral resulta poco efectiva en la gran mayoría de los casos.

Ya hemos comentado lo potente que es la presentación de vídeos y documentación visual cuando queremos enseñar conocimientos o destrezas nuevos. Para ello, sabemos que lo más motivador y efectivo es que sean los propios alumnos quienes se expliquen entre ellos los conocimientos. Esto es más potente que cuando es el profesor quien lo explica en clase. Hoy en día existen multitud de programas para que los alumnos presenten de manera visual vídeos donde se explican y desarrollan los diferentes conceptos, destrezas y habilidades que se están enseñando en clase. Dos ejemplos de aplicaciones novedosas que sirven para esto son Explain Everything y Educacreations. Ambos son programas para grabar clases que nos permiten coger vídeos de Internet y que los alumnos pongan la voz a dicho vídeo y expliquen el concepto. Con este tipo de actividades estamos activando las funciones del hemisferio derecho, entre las que destacamos la visoespacial, la creatividad y la novedad.

APRENDIZAJE

El ser humano está preparado genéticamente para aprender y adaptarse al entorno donde vive. Los reflejos nos permiten responder de manera automática ante los diferentes estímulos, dando un tiempo a que los diferentes músculos y el cerebro se vayan desarrollando poco a poco.

Ya desde nuestros primeros momentos de existencia somos capaces de imitar una conducta sencilla, como es abrir la boca o sacar la lengua. Nacemos con una predisposición genética para la imitación. Este aspecto está muy relacionado con las neuronas espejo. Uno de los primeros investigadores que demostró esto fue Andrew Meltzoﬀ, profesor de la Universidad de Washington (EE. UU.) en 1977.

Otro de los aprendizajes sorprendentes que realizamos a los pocos meses de edad tiene que ver con el concepto numérico. A los cinco meses, los bebés son capaces de entender que uno más uno suman dos. La profesora de la Universidad de Yale Karen Wynn realizó una investigación con bebés que sugiere la existencia de un sentido numérico innato. Para demostrar su hipótesis, ideó un original experimento. Se le enseñaba a un bebé de cinco meses un juguete. Después se colocaba una sábana delante del juguete, de tal manera que el niño no podía ver lo que había detrás. Aparecía un segundo juguete que se colocaba detrás de la sabana. Acto seguido se levantaba la sábana y se veía cómo reaccionaba el bebé. En algunos casos, en vez de aparecer dos juguetes, aparecían más de dos o sólo uno. La profesora Wynn llegó a la conclusión de que cuando detrás de la sábana había dos juguetes, los niños apenas prestaban atención, ya que aparecía lo que se imaginaban que tenía que haber. En cambio, si había uno o tres juguetes, el niño se quedaba mirándolos como diciendo: «No me salen las cuentas.»

Como ya hemos comentado, el aprendizaje tiene mucha relación con el resto de los procesos psicológicos, especialmente con las emociones y la memoria. La amígdala y el hipocampo son dos de las estructuras del sistema límbico (cerebro emocional) que mayor implicación tienen con el aprendizaje. Sabemos que si estresamos o activamos en exceso la amígdala, provocaremos un déficit de dopamina en el cerebro y por tanto no habrá aprendizaje.

EMOCIONES

Hemos comentado a lo largo del presente libro la relevancia que tiene el sistema límbico en el ámbito emocional y en la conducta del niño con TDAH. Como ya hemos señalado, la vía que conecta bidireccionalmente el sistema límbico con la corteza prefrontal se denomina circuito frontal-estriado. En el caso de los chicos con TDAH, esta vía insuficientemente madura provoca una mala regulación de las emociones (mala gestión de sus emociones, frustraciones continuas, dificultad en el reconocimiento de las emociones ajenas, etc.). En los niños sin TDAH, el circuito frontal-estriado suele estar bien establecido sobre los cuatro años, aunque a lo largo de los siguientes años se tendrá que consolidar. Si tuviéramos que destacar las tres estructuras más relevantes del sistema límbico para la neuroeducación, éstas serían el hipotálamo, la amígdala y el hipocampo. Veámoslas más detenidamente:

Hipotálamo

Es una estructura que tiene relación con la satisfacción de las necesidades básicas. Por tanto, tiende al equilibrio (homeostasis) mediante la autorregulación de necesidades básicas. Por ejemplo, cuando tenemos sed después de hacer deporte, nuestro hipotálamo está activado y en desequilibrio hasta que consumamos la conducta autorregulatoria de beber agua e hidratarnos para alcanzar de nuevo el equilibrio. Todas las necesidades básicas están aquí registradas: hambre, sed, sexo, temperatura, sueño, protección, etc.

Amígdala

Tiene un papel básico en el aprendizaje y en las emociones. Para que exista aprendizaje, es necesario que la amígdala esté activada y libere dopamina. En caso de que la amígdala no esté excitada o lo esté, pero en exceso, no se liberarán moléculas de dopamina y por tanto no podremos pensar y retener información. Esto es lo que les ocurre a muchos alumnos cuando están haciendo un examen. Tienen la amígdala hiperactivada y, por tanto, se inhibe la liberación de dopamina, con lo que el alumno no puede acceder a sus conocimientos y, como se dice coloquialmente, «se queda en blanco». Una vez que ha terminado el examen y se relaja, la amígdala vuelve a su estado normal y es cuando el alumno recuerda toda la información que se había estudiado para el examen.

Un buen clima familiar, social y escolar hace que el niño aprenda adecuadamente. No hay aprendizaje sin emoción. Si los contextos donde se desarrolla el pequeño no son adecuados, como por ejemplo un crío que siente miedo hacia su padre o una niña que no confía en su profesor, el aprendizaje se verá muy limitado, ya que no existe un clima de tranquilidad y confianza para el menor.

Existen muchas estrategias que podemos utilizar para provocar la liberación de dopamina en nuestros alumnos, entre las que podemos destacar:

•   Actividad motriz: como por ejemplo, ponerse por parejas y jugar a empujarse con la mano mala mientras están a la pata coja. Otra opción es jugar con una canasta pequeña y con una pelota.

•   Provocar el bostezo: hablando del bostezo o viendo fotos o algún vídeo de gente que está bostezando, podemos fácilmente contagiarlo y aumentar la liberación de dopamina.

•   Reírse: cualquier broma, chiste o historia divertida va a provocar una liberación de dopamina en el cerebro.

•   Chuches, la gasolina del cerebro: tomar algo de azúcar aumenta los niveles de atención y de activación funcional de los chicos.

•   Jugar: los juegos mejoran la activación límbica. Es importante que un profesor sea creativo, o en su defecto, que conozca y domine muchos juegos.

En determinados momentos del día, como por ejemplo después de comer, la alerta funcional suele bajar significativamente y, por tanto, a los alumnos les cuesta más prestar atención. Para ello, o les presentamos actividades que les motiven mucho y capten su atención o podemos aplicar estrategias como las que hemos descrito. Un niño con TDAH que tenga altos los niveles de activación neurofuncional no necesita movimiento, puesto que ya está atento y activo. En cambio, cuando la tarea no sea lo suficientemente atractiva, será necesario poner en marcha otras estrategias como las anteriormente señaladas.

Como ya hemos comentado, la activación de la amígdala es muy superior cuando un niño le está explicando algún concepto o habilidad a otro niño. También se da con chicos más mayores. Esta activación, y por tanto su aprendizaje, es mayor entre alumnos que entre un profesor y un alumno.

Hipocampo

En esta estructura se guardan los recuerdos y acontecimientos pasados. Aunque en realidad, en el hipocampo no se guarda el acontecimiento o el recuerdo en sí, sino que ahí se registran las coordenadas del lugar de la corteza cerebral donde está el recuerdo. El hipocampo tiene un funcionamiento muy similar al que tienen los buscadores de Internet, como por ejemplo Google. Si quiero buscar floristerías cerca de mi domicilio, al buscar en Google me aparecerán los links que me llevan a las diferentes páginas web de floristerías de la zona. Google no tiene la información, tiene el link. Lo mismo le pasa al hipocampo, que no guarda el recuerdo como tal, sino que registra el enlace. Al pinchar sobre el link de Google, me lleva a la web que yo elija. El hipocampo me dará las coordenadas para llegar a la parte de la corteza cerebral donde está ubicada toda la información relativa al recuerdo.

El hipocampo, además de tener funciones importantes relacionadas con la memoria a largo plazo, también guarda relación con la orientación espacial. En un conocido estudio llevado a cabo por Eleanor Maguire se demostró que los taxistas de Londres tienen un mayor tamaño del hipocampo que el resto de las personas, ya que tienen registrados miles de rutas y calles debido a su profesión. Además, se comprobó que a mayor número de años de experiencia trabajando como taxista, mayor tamaño del hipocampo.

En el tema dedicado al desarrollo socioemocional del niño, se ha entrado profundamente en describir qué son las emociones. También hemos comentado que una de las emociones más importantes es la curiosidad. Siguiendo la brillante exposición que propone Francisco Mora en el libro anteriormente mencionado, éstas son algunas de las estrategias para favorecer la curiosidad en los alumnos, desde la etapa de primaria hasta el ámbito universitario:

•   Iniciar la clase con algo provocador, algo diferente que llame la atención del alumno, ya sea una idea, un dibujo o una manera de vestir.

•   Crear un clima de confianza en la clase para que los alumnos se sientan parte de ella, se sientan respetados y no tengan ningún miedo a participar y dar sus opiniones.

•   A lo largo de la clase, presentar al alumno frases o contenidos que planteen alguna duda o incongruencia para favorecer el pensamiento crítico y la atención.

•   Incentivar la exploración personal del alumno mandando alguna tarea o vídeo para casa que invite a la reflexión.

•   Reconocer públicamente los logros de determinados alumnos o de la clase entera.

Es más sencillo que almacenemos información o conceptos en la memoria si a lo que nos están enseñando le encontramos un sentido o una utilidad para el futuro. Por ejemplo, la atención y la memorización de información serán mayores en un curso teórico-práctico de buceo al que nos hemos apuntado de manera voluntaria y con mucha ilusión que si tenemos que asistir a un curso de formación obligatorio en nuestro trabajo sobre un tema que no nos resulta interesante y relevante. La diferencia entre una situación y otra es la motivación y necesidad de poner en marcha en un futuro lo que estoy aprendiendo en el curso.

Entrando en un contexto más clínico, una de las técnicas psicoterapéuticas más innovadoras para tratar de manera rápida y sencilla problemas emocionales, entre otras patologías, es EMDR, siglas que en inglés equivalen a Eye Movement Desensitization and Reprocessing, que en castellano se traduce como «Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares» (DRMO). En el año 2009, EMDR fue reconocida por la Organización Mundial de la Salud como la forma de tratamiento más efectiva para las dificultades emocionales y traumas. En 2010 fue reconocida como una terapia basada en la evidencia científica. Se puede aplicar tanto en niños como en adultos.

ATENCIÓN

En este capítulo no vamos a dedicar mucho espacio a la atención, puesto que ha ocupado un lugar central en el resto del libro. Sí volveremos a incidir en que la atención es un requisito indispensable para que haya aprendizaje. Un buen maestro ha de ser como un buen mago, alguien capaz de captar la atención de su público. A un maestro no le basta con pedirle al niño que preste atención. Debe ser creativo para ingeniárselas bien y captar la atención de su alumnado.

Como explica José Ramón Gamo, especialista en audición y lenguaje y director del Centro de Atención a la Diversidad Educativa (CADE), la clase magistral no es efectiva en ningún caso y con ningún público salvo que se den los tres requisitos siguientes en el profesor:

1. El profesor es un buen comunicador.

2. El profesor es un gran motivador.

3. El profesor es un especialista en la materia.

A pesar de estos tres condicionantes para que la clase magistral sea efectiva, sabemos que no es la mejor forma de optimizar la actividad cerebral y el aprendizaje de ningún alumno.

MEMORIA

Gracias a nuestra memoria somos capaces de rememorar acontecimientos pasados que llevan guardados muchos años. La memoria es el proceso mediante el cual almacenamos información que nos resulta relevante. En el caso del ser humano, la memoria no sólo guarda información relativa a la supervivencia, sino que también almacenamos datos sobre nuestra cultura, costumbres, hábitos, momentos divertidos y graciosos, etc.

El modelo clásico que se ha utilizado para explicar cómo funciona la memoria es el propuesto por Atkinson y Shiﬀrin en 1968.

Este modelo parte de la idea de que en el ambiente hay muchos y variados estímulos que son captados por el almacén o memoria sensorial. Dicho almacén guarda de manera no consciente, durante décimas de segundo, toda la información que captan nuestros sentidos. Tenemos un almacén sensorial para cada uno de los sentidos. Los dos más desarrollados en el ser humano son el almacén sensorial visual (icónico) y el almacén sensorial auditivo (icónico). Una vez ahí es cuando entra en juego la atención como proceso consciente. Dado que no podemos prestar atención a todos los estímulos que percibimos, la voluntad y nuestros intereses decantarán a qué estímulos del almacén sensorial atenderemos. La información pasa a la memoria a corto plazo, donde podrá mantenerse viva durante unos quince o veinte segundos. Si queremos aumentar el tiempo de permanencia de la información, una de las mejores estrategias es la repetición, como solemos hacer cuando nos dan un número de teléfono. Si la información se consolida o aprende, es cuando pasará al almacén permanente. Centrándonos en esta memoria a largo plazo (MLP), podemos decir que existen tres tipos de información que podemos encontrar:

1. Memoria semántica: hace referencia a todo el material que guardamos en relación con conceptos. Gracias a la memoria semántica podemos describir qué es un bolígrafo, para qué sirve, cómo funciona, etc.

2. Memoria episódica o autobiográfica: es la memoria de los recuerdos de nuestra vida. En ella almacenamos las celebraciones de nuestros cumpleaños, el día de nuestra boda, la excursión que hicimos a la montaña con nuestros padres cuando éramos pequeños y lo angustiados que estábamos ayer en el atasco.

3. Memoria procedimental: es la encargada de guardar información sobre la manera de hacer determinadas conductas, como por ejemplo montar en bicicleta, escribir a ordenador, conducir un coche, pintar un cuadro, etc. Codifica la información de manera automática y al margen de la conciencia (memoria implícita).

La memoria semántica y la autobiográfica tienen la característica de que ambas son de tipo declarativo y explícito, es decir, el material que almacenan se puede verbalizar y es consciente. En cambio, la memoria procedimental es un tipo de memoria no declarativa e implícita, por lo que es más difícil de expresar con palabras. Su aprendizaje y memorización es más inconsciente que las memorias explícitas. Por este motivo es bastante más complicado explicar con palabras cómo se aprende a montar en bicicleta que contar algún acontecimiento de nuestra memoria autobiográfica.

En diversos estudios se ha comprobado que no guardamos recuerdos antes de los tres años aproximadamente, ya que las áreas del cerebro que guardan los recuerdos conscientes (memoria declarativa) no terminan de desarrollarse hasta esa edad. Desde el nacimiento hasta los tres años de edad se guarda material, pero de manera inconsciente. Un buen ejemplo de esto lo representan las fobias.

Recordemos que el hipocampo es esencial para la memoria pero no es el depósito definitivo de nuestros recuerdos, ya que aquí se registra el link, y es en la corteza cerebral donde se almacena el recuerdo o la información en sí.

En diferentes estudios se ha demostrado que las memorias repetitivas, también llamadas memorias no significativas, no son nada efectivas para los estudiantes. Un elevado porcentaje de ellos tratan de aprenderse los temas mediante este tipo de memoria repetitiva. Además de ser una estrategia poco motivadora, se ha visto que no conduce al aprendizaje propiamente dicho. No hay un verdadero aprendizaje del conocimiento. Las características de este tipo de memoria son las siguientes:

•   Es el tipo de memoria que utilizamos para aprendernos los nombres, fechas, ríos, etc.

•   No es una información que se razone, sino que sólo se almacenan datos.

•   Tiene una duración aproximada de setenta y dos horas.

•   Se aprenden el material de carrerilla: de memoria y en un mismo orden.

Para que un acontecimiento o concepto se instaure en la memoria a largo plazo, es necesario que se manipule esa información muchas veces. Un concepto que aprendí en una conferencia del profesor Mora es el de repetición convergente. Consiste en que el maestro explica un concepto en varias ocasiones a lo largo de una misma clase, pero de manera y con ejemplos diferentes. De esta manera, los conceptos clave de la clase quedan reforzados de múltiples formas.

METODOLOGÍAS INNOVADORAS EN EDUCACIÓN

Para terminar el presente capítulo, he querido hacer una recopilación de algunas de las metodologías más efectivas para aplicar en el aula. Algunas de ellas son realmente innovadoras, mientras que otras ya han demostrado su eficacia a lo largo de las últimas décadas en diferentes sistemas educativos.

Todo a nuestro alrededor evoluciona en los últimos años: los teléfonos móviles son cada vez más inteligentes, las nuevas tecnologías nos hacen la vida más fácil y, como no puede ser de otra manera, el modelo de enseñanza-aprendizaje también ha cambiado.

El aprendizaje cooperativo, estudiado y popularizado por Spencer Kagan, psicólogo y profesor de Psicología y Educación en la Universidad de California, apuesta por enganchar a los alumnos al aprendizaje. Se basa en la utilización de estrategias para que los alumnos se involucren en la tarea y no solamente aprendan, sino que además ayuden a sus compañeros a aprender. No debemos confundir el aprendizaje cooperativo con el trabajo en grupo.

Las tres metas fundamentales en que se basa el aprendizaje cooperativo son:

•   Visión: hay una interacción simultánea de todos los miembros del grupo, una igual participación, interdependencia positiva y, además, una responsabilidad individual de cada alumno.

•   Estructuras: éstas forman parte de cada sesión y no tienen una duración de más de diez minutos. Se pueden usar para trabajar contenidos o para trabajar el espíritu de aula, como por ejemplo las relaciones entre los compañeros de clase.

•   Un cerebro contento aprende mejor: trabajando con estas estructuras, el cerebro está más relajado, motivado y los alumnos se sienten más seguros. Activamos las amígdalas cerebrales de los alumnos y, por tanto, posibilitamos el aprendizaje.

Un aspecto importante del aprendizaje cooperativo, como ya hemos adelantado, es la realización de descansos cerebrales. El cerebro de los niños puede mantener la atención durante cortos periodos de tiempo, por lo que es conveniente hacer algún juego o algún baile cortito para que su cerebro descanse y así puedan volver a prestar atención a la siguiente actividad.

Un ejemplo de estructura de aprendizaje cooperativo es PIMAPA, y se pone en marcha siguiendo estos pasos:

1. Los alumnos se ponen de pie.

2. El profesor lanza una pregunta e indicará quién debe comenzar de forma objetiva a responderla (quien tenga el pelo más largo, el que haya nacido antes, quien viva más lejos del colegio, etc.).

3. Suena la música y los alumnos comenzarán a andar por la clase con una mano levantada, hasta que la música deje de sonar.

4. Cuando la música se pare, los alumnos buscarán una pareja cercana y chocarán sus manos.

5. A continuación, cada uno de ellos responderá a la pregunta planteada por el profesor. Si uno se equivoca, su compañero le corregirá, y si acierta, el compañero le felicitará.

6. Cuando hayan acabado volverán a levantar la mano para hacerle saber al profesor que ya han terminado.

7. La música volverá a sonar y los alumnos volverán a andar por la clase hasta que termine.

8. Buscarán otro compañero, ya que no pueden repetir pareja, y volverán a contestar otra pregunta que lance el profesor.

Como señala José Antonio Fernández Bravo, experto en educación y enseñanza de las Matemáticas, lo esencial para el docente será distinguir las necesidades del que aprende de los deseos del que enseña. Lo mismo ocurre con los padres en el ámbito familiar. La mejor metodología que pueden llevar a cabo los padres es generar en sus hijos necesidades e incentivar su curiosidad. Estaríamos haciendo todo lo contrario si les decimos a nuestros hijos qué es lo que tienen que hacer. En este caso, no les dejamos ser creativos, no les proponemos retos atractivos y podemos entrar de lleno en una sobreprotección que no es adecuada para la autonomía del niño: «Marcar un objetivo es esencial, determinar un procedimiento es perjudicial.»

Según su punto de vista, las metodologías educativas no se deben focalizar sólo y exclusivamente en los resultados, sino principalmente en los procesos. Las diferentes asignaturas, como matemáticas, lengua y educación física, no son más que un medio para desarrollar integralmente a la persona.

Otras de las metodologías innovadoras es el aprendizaje invertido (flipped learning). Tradicionalmente, la escuela y la universidad se han caracterizado por ser un lugar en donde el maestro tenía toda la información relativa a una materia y explicaba a sus alumnos todos sus conocimientos. El profesor disponía de la información y se mostraba como el único elemento activo de la clase. En cambio, el alumno llegaba sin ningún conocimiento de la materia y escuchaba de manera pasiva al experto profesor. Hoy en día, dado el avance tecnológico que hemos vivido en los últimos años, este paradigma educativo se ve obsoleto. El aprendizaje invertido da mayor protagonismo y actividad al alumnado. Las clases son el lugar en donde se trabaja en grupo y el profesor se puede dedicar individualmente a resolver las dudas de cada uno de sus alumnos, mientras que es fuera del aula donde el alumno tiene que ahondar en su conocimiento. Un ejemplo muy potente y motivador para estos alumnos es la plataforma de Khan Academy, que contiene vídeos, explicaciones y ejercicios sobre diferentes asignaturas. Es gratuita y se puede compartir el aprendizaje y las dudas con el resto de los participantes y tutores. Tenéis más información sobre esta plataforma en los recursos que aparecen al final del libro.

Como comenta Pilar Nieto, maestra de Educación Infantil, el trabajo por proyectos es un método de aprendizaje en el que los estudiantes planean, implementan y evalúan proyectos que tienen aplicación en el mundo real más allá del aula. Este método permite explorar las áreas de interés de los alumnos, fijar unos contenidos significativos y adaptarse a los distintos estilos de aprendizaje y niveles de habilidad desde un punto de vista interdisciplinario. Son muchas las ventajas del trabajo basado en proyectos para un alumno con TDAH, destacando el aumento de la motivación y autoestima como las más significativas. Este método implica introducir prácticas que estimulan una mayor participación de los alumnos partiendo de sus experiencias, respetando los intereses y la conexión con la realidad. Al ser el protagonista de su propio aprendizaje, el alumno está motivado y comprometido, ya que desempeña un papel activo en el proceso, creándose un vínculo afectivo, que es la base de este modelo de aprendizaje.

CAPÍTULO 12

REFLEXIONES

DE EXPERTOS

SOBRE EL TDAH

En el presente capítulo del libro doy la palabra a un nutrido grupo de profesionales de distinta índole para que reflexionen y expresen su punto de vista en relación con diferentes aspectos de la patología que nos ocupa: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Todos los profesionales que aquí participan son figuras de referencia en el TDAH o en otros campos o áreas, pero en este último caso tienen una estrecha relación con las dificultades que presentan los niños con TDAH. Agradezco de antemano la participación generosa y voluntaria de todos ellos.

Manifestaciones clínicas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

José Ángel Alda

Jefe de sección de Psiquiatría. Coordinador de la Unidad de TDAH. Servicio de Psiquiatría y Psicología Infanto-Juvenil. Hospital San Joan de Déu (Barcelona).

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los problemas más frecuentes en las consultas de psiquiatría y psicología de niños y adolescentes. Es un trastorno del neurodesarrollo que afecta en torno al 5 por ciento de esta población, siendo más frecuentes en varones.

Las manifestaciones clínicas aparecen antes de los doce años y varían en función de la edad del paciente y de la comorbilidad, provocando un desarrollo inapropiado del nivel de atención (sueña despierto, se distrae fácilmente, pierde cosas con frecuencia, le cuesta centrarse) y de hiperactividad-impulsividad (no está quieto, habla en exceso, es proclive a los accidentes, actúa sin pensar). Estos síntomas provocan un deterioro clínicamente significativo en dos o más ambientes, por ejemplo, en la escuela y en casa.

La edad media de inicio del TDAH suele ser sobre los cuatro o cinco años, con la presencia de impulsividad, hiperactividad y mayor nivel de desobediencia de lo que sería esperable para la edad de desarrollo. El diagnóstico suele retrasarse hasta el inicio de la primaria, presentando dificultades de rendimiento escolar y disfunción social.

La comorbilidad es frecuente en el TDAH, estando presente en el 60-80 por ciento de los casos. Estos problemas asociados al TDAH suelen ser problemas de conducta, trastorno negativista desafiante, trastorno de ansiedad, trastorno del estado de ánimo, problemas de aprendizaje y de lectoescritura.

Podríamos clasificar los síntomas del TDAH en función de la edad del paciente en:

Síntomas del TDAH en menores de tres años

Es difícil a esta edad llegar al diagnóstico de TDAH, ya que los síntomas pueden ser similares a otros trastornos como el TEA. Los principales síntomas son:

•   Variaciones temperamentales

•   Alteraciones de la regulación emocional

•   Adaptabilidad social limitada

•   Interacciones del niño con el padre/madre alteradas

Síntomas del TDAH en edad preescolar (entre tres y cinco años)

•   Inquietud motora, están siempre en movimiento, no para nunca quieto

•   Tira cosas

•   Curiosidad insaciable

•   Intrépido, no es capaz de ver el peligro

•   Menor nivel de aceptación de normas

•   Juegos más agresivos para la edad del paciente

•   Demandas constantes y ruidosas

•   Interrumpe a otros, es incapaz de esperar su turno en el juego o en el turno de palabra

•   Rabietas frecuentes e intensas

Síntomas del TDAH en edad escolar

•   Los deberes están incompletos, poco organizados y con errores

•   Habla de forma impulsiva, responde antes de acabar la pregunta

•   Se distrae fácilmente

•   Conducta disruptiva en clase

•   Interrumpe y se entromete

•   Se muestra agresivo

•   Dificultades para aceptar las normas

•   Presenta gran imposibilidad de realizar tareas en casa

Síntomas del TDAH en la adolescencia

•   Problemas de atención

•   Pobre rendimiento escolar

•   Falla en recordar y en terminar las tareas

•   Problemas de conducta

•   Conductas de riesgo: más propensión a accidentes de todo tipo o conductas de riesgo

•   Rebelde, desafiante

•   Viola las normas familiares

•   Inmaduro e irresponsable

•   Se inicia en el consumo de drogas de forma más precoz, con más intensidad y es mucho más difícil la abstinencia

•   Delincuencia

•   Baja autoestima

•   Más frecuentes los síntomas afectivos

•   Pobres relaciones sociales

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Celso Arango

Jefe de Servicio de Psiquiatría del Niño y del Adolescente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Director Científico de CIBERSAM.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es, sin duda, la causa más frecuente de derivación a las consultas de psiquiatría del niño y del adolescente de nuestro país. De este trastorno, que al igual que el resto de los trastornos mentales, no es más que un síndrome que aúna múltiples alteraciones del neurodesarrollo con sintomatología similar y diversas etiofisiopatologías, podemos aprender un gran número de lecciones.

Primero, su prevalencia varía en función del país (puede llegar a ser hasta diez veces más frecuente en algunos estados de EE. UU. que en algunos países de Europa), estímulos económicos de los colegios (si se incentiva económicamente a un colegio por sus notas, hay más presión de los profesores a los padres para que lleven a su hijos a salud mental), época del año en que se nace (más frecuente entre los que nacen a finales de año y llevan un año de desventaja sobre sus compañeros de clase), etc. Todo ello orienta a que la enorme heterogeneidad en la prevalencia se deba más a variables relacionadas con prácticas diagnósticas que a diferencias reales de prevalencia. En una disciplina médica y científica basada en pruebas como es la psiquiatría, esto no debería suceder (Arango, 2013). No sólo por ser nocivo para nuestra disciplina médica sino, lo que es mucho más importante, porque ello significa que o hay personas que no se están beneficiando del tratamiento o se está tratando a personas que no lo necesitan, o lo que es más probable, que se dan las dos situaciones a la vez.

Segundo, es un excelente ejemplo de prevención secundaria en salud mental, ya que la falta de tratamiento favorece no sólo la cronificación del trastorno, sino también el desarrollo de comorbilidad y complicaciones futuras. La duración del tiempo sin tratar, lo que conocemos como ventana terapéutica, es fundamental para el devenir posterior del cuadro.

Tercero, las causas de sintomatología en forma de problemas de atención e hiperactividad son muchas (desde trastornos afectivos, vínculo, carencia afectiva, ansiedad, discapacidad intelectual, trastornos de etiología genética (ya) conocida, etc.). Por ello es fundamental un adecuado diagnóstico diferencial, lo que conlleva una buena formación de los médicos que lo realizan. Por poner un ejemplo de nuestro país, ¿cuál es la rotación habitual de los neuropediatras durante su formación en el MIR en psiquiatría infantil? Lamentablemente, cero días.

Cuarto, es fundamental realizar un tratamiento integral del TDAH, como indica una reciente resolución de la Asamblea del Consejo de Europa (Arango, 2015). Se propone en dicha resolución que el tratamiento farmacológico no sea el primer recurso en casos leves y que siempre vaya acompañado de la combinación con otras actuaciones psicoeducativas y orientadas hacia la mejora del comportamiento.

Quinto, los tratamientos farmacológicos, en forma de estimulantes, han demostrado no tan sólo ser eficaces a corto plazo – con tamaño del efecto muy superior a otros psicofármacos– sino también coste-eficientes (Arango, 2015). Sin embargo, no deberían ser tratamiento de indicación de primera línea para formas leves del trastorno, ni deberían ser administrados como única intervención terapéutica en cualquier caso, independientemente de la gravedad del TDAH. Además, son fármacos muy eficaces ante casos de TDAH, siendo, como se ha dicho previamente en muchas ocasiones, empleados en personas que no tienen TDAH.

Sexto, el TDAH es un magnífico ejemplo de la necesidad de una mejor coordinación de servicios educativos y sanitarios. Son éstas algunas de las lecciones que nos ofrece el TDAH. Las lecciones individuales que nos dan los niños y adolescentes con este trastorno en las consultas son innumerables y no se pueden agrupar ya que corresponden a, al menos, una lección por paciente.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

Russell Barkley

Profesor de Psiquiatría en la Universidad de Carolina del Sur.

El TDAH está clasificado como un trastorno del neurodesarrollo que incluye retrasos madurativos o deficiencias en, al menos, dos habilidades neuropsicológicas (atención e inhibición). Estas dos dimensiones tienen como síntomas principales la inatención y la hiperactividad-impulsividad. El trastorno está clasificado como del neurodesarrollo porque los científicos han demostrado un gran e inequívoco papel de los factores neurológicos y genéticos que causan el TDAH. Además, el TDAH está considerado como del desarrollo porque esencialmente es el resultado de un retraso en el mantenimiento de estas habilidades mentales específicas. Estos déficits surgen principalmente del retraso y/o disfunción en la maduración del cerebro y especialmente en aquellas regiones neurológicas que representan estas habilidades cognitivas del control atencional e inhibición de la conducta. Este problema del neurodesarrollo parece surgir en gran medida de factores genéticos, pero también pueden presentarse como consecuencia de un daño cerebral o de otras influencias disruptivas vividas por el niño o el adolescente en cualquier momento durante su desarrollo. En la gran mayoría de las ocasiones, esto ocurre durante la formación del cerebro en la etapa prenatal, pero por otra parte, las influencias negativas pueden causar impacto en el desarrollo del cerebro durante el periodo de maduración, que se extiende a lo largo de varias décadas.

Los síntomas del TDAH son dimensiones que reflejan el extremo de un continuo de la capacidad humana normal o típica en estas dos áreas (atención e inhibición). Por tanto, es importante para los especialistas enfatizar en la orientación a los padres que los niños y adolescentes con TDAH tienen un trastorno que:

•   Está más allá de su propia elección o de sus decisiones.

•   Es intrínseco a su naturaleza psicológica y física.

•   No es una condición categórica, como ocurre en el embarazo (estás embarazada o no lo estás).

•   Difiere del comportamiento y las habilidades de otros estudiantes en estas dimensiones como una cuestión de grado (cuantitativa), no de clase (cualitativa).

•   Se volverá evidente en algún momento durante el desarrollo de la infancia (antes de los dieciséis años) en el 98 por ciento de los casos.

•   Es probable que esté presente en muchas situaciones pero no necesariamente en todas.

•   Es probable que sea persistente en el desarrollo en muchos casos pero no necesariamente en todos.

Educación emocional para el desarrollo de competencias

Rafael Bisquerra Alzina

Director del Posgrado en Educación Emocional y Bienestar de la Universidad de Barcelona.

La educación emocional es una respuesta a necesidades sociales que no están suficientemente atendidas en las áreas académicas ordinarias. Entre estas necesidades están la prevalencia de ansiedad, estrés, depresión, conflictos, malestar, violencia, suicidios, comportamientos de riesgo, etc. La educación emocional se propone el desarrollo de competencias emocionales tales como conciencia y regulación emocional, autonomía emocional, competencias socioemocionales y habilidades de vida para el bienestar.

Las competencias emocionales deben entenderse como un tipo de competencias básicas para la vida cuya presencia constituye un factor importante en la prevención y solución positiva de conflictos, la mejora de la convivencia y del clima emocional (tanto familiar como de centro o de aula) y la mejora del bienestar personal y social.

El primer destinatario de las competencias emocionales es el profesorado y las familias, ya que las van a necesitar en sus relaciones con niños y adolescentes. Las personas que se dedican a la educación (profesorado, padres y madres) necesitan una gran dosis de competencias emocionales que incluyan serenidad ante provocaciones, tolerancia a la frustración, control de la impulsividad, etc. Lo necesitan en primer lugar para adoptar un comportamiento ecuánime y equilibrado en situación de tensión, conflicto y a veces provocación. Pero además lo necesitan para poder enseñarlo a sus hijos o alumnos.

La excelencia como profesores, padres y madres requiere, entre otros muchos aspectos, de actitudes, perseverancia, paciencia, serenidad, gestión del estrés y otras competencias emocionales para la puesta en práctica de la educación efectiva y afectiva, tanto en el aula como en la familia.

La convivencia requiere de competencias emocionales. Cuando se trata de convivir con un niño con TDAH la importancia de estas competencias aumenta. Mediante estas líneas nos proponemos contribuir a sensibilizar al profesorado, las familias, la administración pública y la sociedad en general de la importancia y necesidad de formación en competencias emocionales desde una perspectiva del ciclo vital, es decir, a lo largo de toda la vida. Esto significa que la educación emocional debería estar presente en la familia desde el nacimiento, a lo largo de la educación formal en infantil, primaria, secundaria y universitaria, y también en la formación continua en las organizaciones de todo tipo. Las investigaciones publicadas en revistas científicas han puesto de manifiesto que esto contribuye significativamente a la convivencia y al bienestar personal y social.

Historia, prejuicios y uso del ajedrez como terapia en el TDAH

Hilario Blasco-Fontecilla

Psiquiatra Infantojuvenil del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid). Consulting Asistencial Sociosanitario (CAS). CIBERSAM. Profesor asociado de la Universidad Autónoma de Madrid.

Si hay una patología de la salud mental de los niños y adolescentes que tiene que soportar un gran número de prejuicios, ésa es el TDAH.

Uno de los prejuicios más arraigados es que el TDAH «es una invención». Es cierto que el concepto de TDAH es relativamente novedoso (Lange et al., 2010). Sin embargo, la existencia de niños hiperactivos, impulsivos y/o con problemas de atención ha estado presente en la literatura científica desde el siglo XIX. Además, sorprende la similitud de las descripciones «clásicas» con las de la actualidad, lo cual ahonda en la coherencia diagnóstica del trastorno. La primera descripción de un cuadro compatible con lo que hoy llamamos TDAH fue realizada por sir Alexander Crichton en 1798. Este autor señalaba la falta de constancia e incapacidad total para atender, lo que acarreaba graves consecuencias en el área educativa. Asimismo, el padre del TDAH, el pediatra británico sir George Frederic Still (1868–1941) fue el primero en señalar la proporción 3:1 (hombres: mujeres) aún hoy vigente. En 1932, Franz Kramer (1878–1967) y Hans Pollnow (1902–1943) realizaron descripciones de niños «hipercinéticos» similares a las de la actualidad (Lange et al., 2010). Por ejemplo, señalaban sus dificultades en actividades intelectuales complejas o que requieren de un esfuerzo sostenido, lo que limitaba su rendimiento académico y la evaluación de su inteligencia real. Pero también hacían referencia a que estos niños podían concentrarse en ocasiones en algunas actividades de su interés, tal y como nos siguen señalando sus padres hoy en día («uy, doctor, con la Play puede estar horas»).

Además, el TDAH es un trastorno de elevada heredabilidad. Lo cual nos lleva a otro de los prejuicios más extendidos: que el TDAH es un problema de educación. Nada más lejos de la realidad. Lo que estos padres nos cuentan en consulta es que sus hijos con TDAH siempre fueron «diferentes». Nos cuentan que ya desde su más tierna infancia dormían peor y eran más irritables. Cuando llegaban a la guardería, esos niños eran más agresivos, toleraban mal la frustración y tenían dificultades para relacionarse con sus iguales. Eran niños a los que, en ocasiones, les costaba más aguantar el pis y que, con mucha frecuencia, también tenían dificultades para leer y escribir, cambiaban y se comían letras, etc. Otros tenían tics. Otros, síntomas obsesivos, rasgos Asperger, y otros eran oposicionistas. ¿Cómo explicar esta elevada comorbilidad con trastornos de índole claramente biológico? ¿Acaso hay alguien que también piense que la dislexia, el trastorno obsesivo-compulsivo o el Asperger son producidos por una mala educación? Curiosamente, en consulta, una parte importante de los padres de estos niños reconocen que ellos «también eran así» cuando eran niños. Claro que antes, a un niño o niña hiperactivo se le ataba a la silla en la escuela, y problema resuelto. Y en casa, «dos hostias bien dadas, que es lo que necesita tu hijo» y todo arreglado. Ya se sabe. Goya lo retrató. La letra, con sangre, entra.

Si su trastorno es básicamente heredado, como lo es el color de los ojos, ¿qué pensarán sus padres, cuando alguien les diga que el TDAH es una invención? A los padres se les suele culpabilizar –«no lo sabéis educar», «vuestro hijo lo que necesita es cintura», etc.– de manera injusta. Es cierto que muchos padres de estos menores con TDAH presentan patrones desadaptativos educativos, pero en la inmensa mayoría de los casos, estos patrones son secundarios al TDAH de sus hijos, no la causa. Los menores con TDAH no se hacen, nacen. Claro que lo sencillo en nuestras modernas sociedades postfordistas es culpar a los padres. Además de ser injusto y falso, esta dinámica culpabilizadora sobre los padres no hace sino agravar el problema, al retardarse la aplicación de un tratamiento correcto.

Otro de los prejuicios más extendidos es que el TDAH «está de moda». Puede que éste sea el caso de algunos países, pero no el de España. Es cierto que en la costa Este de EE. UU. se está medicando para TDAH en torno al 10 por ciento de los menores, lo cual es una barbaridad. Sin embargo, en un estudio que publicamos en el 2013 (García-Nieto et al., 2013), demostramos que en los últimos veinte años de asistencia psiquiátrica en la Comunidad de Madrid, el porcentaje de menores que eran tratados por TDAH, tanto los psicólogos clínicos como por los psiquiatras, era de un 2 por ciento aproximadamente, una cifra incluso alejada de la prevalencia del 5 por ciento a nivel mundial señalada en el metaanálisis de Polanczyk (Polanczyk et al., 2007).

Por otra parte, la inmensa mayoría de los niños con TDAH no son vagos. Para desmontar este prejuicio, quizás sea más sencillo explicar lo que sucede con la dislexia. Parece obvio que, para las personas con dislexia, resulta más difícil leer y escribir correctamente. Y así es. ¿Qué es lo esperable, respecto al estudio, que por definición requiere de concentración y de atención, en una persona que tiene problemas precisamente en esas áreas? Pues lo mismo. Los menores con TDAH no es que sean vagos. Simplemente, les cuesta o no pueden estudiar. Esos niños vagos, cuando se les pone un tratamiento adecuado, que puede incluir el tratamiento farmacológico, la psicoeducación, la psicoterapia y la generación de unos mínimos hábitos de estudio, empiezan a sacar unas notas académicas acordes a su potencial. Donde había un niño vago, muchas veces lo que nos encontramos entonces es un niño de sobresaliente.

Finalmente, quiero mencionar que, aunque el uso terapéutico del ajedrez en el TDAH pueda parecer, a priori, contraintuitivo (http://www.tdahytu.es/tdah-y-ajedrez-rehabilitacion-cognitiva/), no lo es. Recientemente, hemos publicado un estudio piloto en la Revista de psiquiatría y salud mental que sugiere que el ajedrez podría ser útil para tratar el TDAH (Blasco-Fontecilla et al., 2015). En nuestro estudio, 44 menores con y sin medicación para el TDAH practicaron regularmente ajedrez durante tres meses. Al finalizar el estudio, la mayoría de los menores habían mejorado en los síntomas cardinales del TDAH. Posteriormente, introdujimos el proyecto «Jaque mate al TDAH» en menores con TDAH grave en centros tutelados de Consulting Asistencial Sociosanitario (CAS; http://consultingasistencial.com/centros.html), y la experiencia fue todo un éxito. El ajedrez (http://www.chessmagic. net/ajedrez_st/): 1) requiere del uso de complejas estrategias cognitivas; 2) mejora las competencias cognitivas y sociales (Frick, 2006); 3) mejora las habilidades cognitivas, capacidad de resolución de problemas y adaptación a la realidad (Aciego, 2012) y la autoestima (Ferguson, 1995); 4) tiene unas reglas claras y la retroalimentación es inmediata (Aberson et al., 2007); y 5) requiere de unas buenas funciones ejecutivas (Remine, 2008), que son deficitarias en el TDAH (Brown, 2008; Chan et al., 2008; Raiker et al., 2012). De hecho, algunos estudios ya sugieren que el ajedrez puede mejorar las funciones ejecutivas (Duan et al., 2012; Goncalves et al., 2014). Por ello, el quid de la cuestión está probablemente en cómo y cuándo introducir el ajedrez. Al respecto, no puedo dejar de mencionar que en estos momentos estamos desarrollando, con Smartick (www.smartick.es), una herramienta online de gamificación de una psicoterapia basada en ajedrez. Su objetivo es mejorar, de manera lúdica, el TDAH.

Me gustaría terminar diciendo que sí. Quizás tratar el TDAH es un lujo que nos podemos permitir en aquello que llamamos Occidente. No lo desaprovechemos. Hoy sabemos que la mortalidad de los niños, adolescentes y adultos con TDAH es aproximadamente el doble que la de la población general (Dalsgaard et al., 2015b). Y sabemos que el riesgo de traumatismos y accidentes en los menores con TDAH, que es la principal causa de mortalidad, se reduce casi a la mitad cuando estaban tomando tratamiento farmacológico (Dalsgaard et al., 2015a). Saquen sus propias conclusiones.

Mi visión sobre el TDAH

Fernando Chacón Fuertes

Decano del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid.

Nací hace 56 años, así que mi infancia se desarrolló a lo largo de los años sesenta y primeros de los setenta del siglo pasado. Cuando a mi hijo mayor le diagnosticaron la hiperactividad en la década de los noventa, fui a decírselo a mi madre. Han pasado casi veinte años pero nunca olvidaré su respuesta:

«¿Hiperactivo? Hiperactivo tú, que tenía que darte de comer por el pasillo.»

Efectivamente, mi madre tuvo que contratar a una persona específicamente para que me entretuviera mientras me daba comer, lo que se había convertido en una tarea casi imposible, ya que era impensable que yo estuviera sentado más de algunos minutos. Pero entonces no se nos catalogaba como hiperactivos, éramos niños «inquietos», «nerviosos», «traviesos»...

Aún hoy, me cuesta concentrarme en una sola tarea durante mucho tiempo y mientras veo la televisión siempre estoy haciendo alguna otra cosa, aunque me resultan fáciles las multitareas y cambiar de tema de trabajo, así como atender relativamente a varias tareas a la vez.

Esta anécdota ilustra la evolución que durante estos años ha sufrido la consideración social del TDAH en nuestra sociedad.

Evidentemente, en este síndrome hay distintos grados y niveles, algunos de ellos con importantes consecuencias, y está muy lejos de mi ánimo el restarle importancia; pero no quiero dejar pasar esta oportunidad para trasmitir mi visión del TDAH.

Los seres humanos somos muy diversos en nuestras características físicas y mentales. Una de ellas es nuestro estilo atencional y la capacidad para concentrar la atención. Lógicamente, como muchas otras, son capacidades que se van desarrollando a lo largo de la evolución del niño, pero algunos tardan más en este proceso y en muchos casos no llegarán nunca al nivel medio de su grupo. Esto no es un problema en sí mismo, la diversidad atencional y de actividad de los niños hiperactivos les facilita unas tareas y les dificulta otras. El problema, como en todos los trastornos conductuales, surge de la adaptación entre la persona y el entorno en el que vive. Un ambiente urbano, con escasa actividad al aire libre y que exige a los niños más de ocho horas de trabajo escolar (contando los deberes), es el que menos se ajusta a las características de los niños con TDAH, y por tanto, el que más problemas les crea a ellos y sus familias.

¿Qué se puede hacer entonces? Valorar en el niño los aspectos positivos de las características que posee y limitar al mínimo los posibles efectos negativos de sus dificultades de adaptación al entorno, especialmente en la esfera educativa y en las relaciones familiares.

Desarrollo del pensamiento lógico y matemático

José Antonio Fernández Bravo

Profesor doctor, escritor e investigador. Experto en Educación y enseñanza de las Matemáticas.

La Matemática es una actividad mental. El pensamiento matemático es uno, y no varios. Su instrumento no es el cálculo sino el razonamiento. El ejercicio de la Matemática consiste principalmente en el descubrimiento y la aplicación de conceptos.

•   El saber matemático no puede medirse por la cantidad de ejercicios que hacen los niños y que nosotros presentamos en pesadas carpetas ligeras de «saber», sino por la actividad mental realizada para: interpretar, resolver, formular, calcular y aplicar correctamente.

•   Son pilares fundamentales para el desarrollo del pensamiento matemático: la observación, la intuición, la creatividad, el razonamiento y la emoción.

Es consistente, y lo que afirma o niega posee verdad o falsedad universal demostrable.

•   Consistente significa que sobre el mismo sistema de axiomas no puede deducirse la «verdad» de una proposición y simultáneamente la «verdad» de su contraria. Cuando a los niños les decimos «algo» y, más adelante, ponemos un «pero» sobre ese «algo» que contradice lo hablado, estamos derivando la explicación de un sistema didáctico inconsistente. (Restar es quitar, decimos. Pero si me quitan tres euros por la mañana y dos por la tarde me han quitado cinco; y, sin embargo, sumo.)

•   Lo que se afirma o niega es verdad o falso para todos. Expresiones como «esta cuerda es larga» o «32 es un número grande» no pertenecen al campo de la Matemática.

•   El desafío, el reto, la formulación y resolución de problemas son procedimientos del hacer matemático; más que decir cómo se piensa, hay que provocar al pensamiento para cultivar el esfuerzo intelectual que exige el entendimiento de ideas razonables.

Estudia conceptos y propiedades, establece relaciones y genera modelos a través de campos: numéricos, algebraicos, espaciales, probabilísticos... Posee un lenguaje propio con el que identifica esos conceptos, propiedades y relaciones.

•   La comprensión de conceptos es la materia prima para establecer relaciones. El lenguaje propio de la Matemática es más que necesario, pero si ha de ser fructífero y no perturbador, éste será el punto de llegada y no el punto de partida.

•   Existen numerosas formas de llegar al resultado, y no una sola. Expresiones de la forma: «Así se suma», «así se resta», «así se calcula…» no ayudan a la interiorización de los procesos ni a la intelectualización de las ideas.

•   Hay que distinguir símbolo de concepto. El concepto hace referencia al significado, y el símbolo, a su representación. Actualmente, los libros de texto confunden una y otra cosa, y hacen una didáctica del símbolo que consigue una indebida e imprecisa apropiación del concepto: «El cero es un donuts»; «el 6 es el número que no quiso ser cero»…

De lo leído anteriormente se pueden extraer las siguientes ideas para aplicar en el proceso de enseñanza-aprendizaje:

•   La enseñanza de la Matemática tiene, entre otras tareas, una fundamental: conseguir en el que aprende «claridad de conceptos, razonamiento correcto y capacidad para establecer relaciones».

•   El que enseña debe preocuparse de DOMINAR SU MATERIA y ESCUCHAR al niño, dirigiendo todos sus esfuerzos a que el alumno: sepa bien, quiera saber, se sienta bien sabiendo y aplique correctamente lo que sabe.

•   Que las respuestas que obtenemos no coincidan con las que esperamos implica, simplemente, discrepancia entre la enseñanza y el aprendizaje, y no significa, en modo alguno, que el niño no razone.

•   El avance educativo supone:

- No sólo saber decir, sino saber hacer lo que se sabe decir; qué cansado estoy de las palabras: globalización, constructivismo, significativo, funcional, investigación, descubrimiento…

- Obtener un mayor rendimiento con un menor esfuerzo. Hoy se da mucho contenido y se produce poco conocimiento. Pensar ¿a qué es debido?

•   Si el abuso de contenido incomprensible perjudica la acción formativa del individuo, la disminución de contenido que pueda comprenderse perjudica al desarrollo. Tanto error se comete cuando se intenta que un niño aprenda algo que supera su comprensión como cuando se intenta disminuir la cantidad de conocimiento y facilitar el esfuerzo intelectual que un niño puede conseguir.

•   Que el profesor enseñe y los alumnos aprendan lo que el profesor enseña sólo tiene aprobación y vigencia cuando lo aprendido desarrolla el pensamiento matemático. La pregunta fundamental no es ¿qué hay que enseñar?, sino ¿qué obtenemos con lo que enseñamos?

•   La fiabilidad de lo que un profesor enseña se mide por la validez de lo que sus alumnos son capaces de hacer sin él.

•   Actualizarse no consiste en imitar procedimientos que están de moda, sino en conseguir, en tiempo real y con los niños actuales, los objetivos marcados.

•   No todos los niños tienen la misma capacidad para aprender matemáticas, pero sí todos tienen la misma necesidad de aprenderlas. La tarea escolar consiste en cubrir las necesidades, y no en clasificar capacidades.

•   Los materiales que podremos utilizar para la enseñanza de la Matemática son muchos, pero no apoyarán éstos su eficacia en las propiedades que poseen, sino en su posibilidad para interactuar con la mente del sujeto y que éste pueda: formular, y suponer, y descubrir, y comprender e interpretar correctamente. Entre otros, seguro estoy de dos importantes materiales para la enseñanza de la Matemática: la realidad y la evidencia.

Se aconseja:

•   La comprensión de los conceptos. Pasar del entendimiento y la comprensión a la formalización y memorización; y, no al revés.

•   La manipulación de materiales y recursos. La realidad física antes que cualquier experiencia gráfica o virtual.

•   Desafiarles con retos claros y adaptados a su edad. Indicarles qué hay que hacer, sin decirles cómo hacerlo.

•   Guiar al niño mediante preguntas para ayudarle a verificar su acierto o a descubrir su error. No corregir con bien o mal.

•   Iniciar el aprendizaje con situaciones agradables, motivadoras y curiosas. ¿Qué pasará si…?; supongamos que…

•   Todo lo anterior permitirá el desarrollo de la comprensión, la intuición, la creatividad, el razonamiento y la EMOCIÓN.

Diagnóstico y banalización del TDAH

Alberto Fernández Jaén

Neurólogo Infantil.

Los trastornos del neurodesarrollo en general, y el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) en particular, son un grupo de problemas del desarrollo neurológico, con manifestaciones evidentes en la época infantil, caracterizados por su elevada variabilidad clínica, por ser evolutivamente cambiantes y por su marcada repercusión funcional. El diagnóstico del TDAH, dadas las características previamente señaladas, precisa de una evaluación cuidadosa y experimentada. Una de las grandes preocupaciones de diferentes especialistas en el TDAH, que ha quedado patente en los últimos congresos, es la banalización del diagnóstico, e incluso del tratamiento del mismo. Los diagnósticos sustentados exclusivamente en la recogida sintomática, o sin la adecuada y ponderada evaluación del aspecto disfuncional que define al término trastorno, pueden conducir al infra o al sobrediagnóstico del mismo. Del mismo modo, un inapropiado diagnóstico de los trastornos comórbidos con el TDAH, tanto en el terreno de la conducta o ánimo como en el campo del aprendizaje, llevará indefectiblemente al fracaso terapéutico.

Banalizar este complejo diagnóstico, tanto en su perfil clínico como en el disfuncional, ante la perspectiva de un requerimiento terapéutico durante años, se muestra sin lugar a dudas antagónico. Parece más apropiado y lógico sustentar el diagnóstico en una detallada recogida de información clínica, obtener la mayor información posible de la situación escolar, realizar una completa exploración física y valorar una –más que recomendable– buena evaluación neuropsicológica. Del mismo modo que la intervención médica, docente y psicológica/psicopedagógica («multimodal») se muestra como la más apropiada en el abordaje terapéutico del TDAH, parecería que la valoración «multimodal» podría llevarnos a diagnósticos más precisos y completos. Recuerdo como hace unos años se describía el diagnóstico del TDAH como una tarea que precisa experiencia, pericia, paciencia y tiempo… a lo que yo añadiría para terminar, profesionalización y colaboración.

Comorbilidad del TDAH con los trastornos de la conducta alimentaria y adicciones comportamentales

Francisco Ferre Navarrete

Jefe del Servicio de Psiquiatría B del Hospital Gregorio Marañón. Coordinador científico de la Estrategia de Salud Mental del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España.

Cuando recordamos que hasta el 70 por ciento de los adultos con TDAH presentan, al menos, un trastorno psiquiátrico comórbido, que no sólo implica retos diagnósticos y terapéuticos, sino que también aumenta la angustia interpersonal y ocupacional de los pacientes, pensamos en la comorbilidad con depresión, ansiedad y trastorno bipolar. Sin embargo, hay dos cuadros clínicos que se agravan significativamente cuando concurren con TDAH: los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y los patrones de conducta conocidos como adicciones comportamentales (AD).

En diversos estudios de casos y controles se ha encontrado una mayor prevalencia de TCA, sobre todo bulimia nerviosa (1-12 por ciento), entre los individuos con TDAH frente al grupo control (2 por ciento). Según estudios recientes, el TDAH está probablemente relacionado con cambios específicos en los hábitos alimenticios. La impulsividad en los pacientes con TDAH puede conducir a un mayor consumo de alimentos, llegando a producir lo que hoy se considera una adicción comportamental. Además, la inatención asociada al TDAH también puede contribuir a una mala planificación de las comidas y a comer lo inmediatamente disponible, así como «comida basura».

Otra posible explicación para esta alta comorbilidad entre los trastornos por atracón y el TDAH es que ambos trastornos comparten factores de riesgo genéticos comunes. Se han asociado varios polimorfismos genéticos y factores neurotróficos con bulimia nerviosa y TDAH a lo largo de la vida. Asimismo, las variantes genéticas del sistema serotoninérgico parece que podrían contribuir a dicha relación. La impulsividad podría ser un síntoma compartido por el trastorno por atracón y el TDAH. Algunos autores sostienen que una alteración en el control inhibitorio junto con déficits en las funciones ejecutivas podría ser la principal causa de un consumo compulsivo de alimentos, hasta tal punto que, en los sistemas de clasificación diagnóstica, la impulsividad forma parte de los criterios diagnósticos de los TDAH tanto en el combinado como en el hiperactivo.

En la Clínica TCA del Hospital Gregorio Marañón se ha desarrollado un estudio (en prensa) donde se ha comprobado que la sintomatología TDAH en las pacientes con TCA determina una sintomatología alimentaria más grave y peor calidad de vida. Es importante transmitir que TDAH y TCA, especialmente la anorexia, son patologías que comienzan en la preadolescencia. De esta manera, siempre la sintomatología restrictiva alimentaria captará la preocupación de los padres por encima de la sintomatología TDAH en una niña. Esto tendrá consecuencias en la evolución de ambos trastornos, por lo que es trascendente evaluar TDAH en las pacientes con TCA que por primera vez consultan.

En relación a las adicciones comportamentales (AD), existe, en la literatura actual, evidencia de una intensa correlación entre el abuso de Internet, de videojuegos y de juego online en los jóvenes y adultos con TDAH. En relación al uso de Internet todavía se discute si dicho uso problemático es causa de parte de las dificultades que tienen los pacientes con TDAH o funciona como elemento compensador de la sintomatología. Las actividades recreativas electrónicas, como el juego en Internet, se han convertido en la norma en la juventud, con una media de uso de tres horas diarias en la población normal y más de seis horas en la población psiquiátrica. Los jóvenes con patología mental son especialmente vulnerables a la adicción a Internet y resulta que el TDAH se ha convertido en el factor de riesgo más común. El impacto de la cultura «de las pantallas» (ordenador, móvil, tablets, etc.) en los menores tiene como consecuencia el gasto de un tiempo en estas actividades a expensas de no hacerlo en otras necesarias para un normal neurodesarrollo, si bien todavía desconocemos las consecuencias del abuso de las nuevas tecnologías o «pantallas» en los síntomas principales del TDAH, y todavía no hay estudios randomizados de tratamientos para este problema. El objetivo terapéutico nunca será el abandono o retirada de estos dispositivos electrónicos, sino conseguir que los pacientes hagan de ellos un uso adaptativo.

La Neuroeducación ha venido para quedarse

Anna Forés

Profesora de la Universidad de Barcelona.

La ciencia no deja de ser una construcción social susceptible a nuestras imperfecciones, y en ese proceso de hacerse y rehacerse la ciencia nos aporta estudios y evidencias para la educación. En concreto, podemos decir que las neurociencias nos están ofreciendo nuevas claves para seguir mejorando la educación. Cuando aprendemos, cambiamos morfológicamente y funcionalmente el cerebro. Saber cómo aprendemos y qué hace posible el aprendizaje es clave para maestros y para los padres y las madres.

La neuroeducación nos ayuda a desmentir ciertos neuromitos y poder comprender cómo mejorar el aprendizaje. Por ejemplo, recientes investigaciones en neurociencia están revelando que el ejercicio físico regular puede modificar el entorno químico y neuronal de nuestro cerebro, facilitando así el aprendizaje. La actividad física genera una serie de neurotransmisores, como la serotonina o la dopamina, que mejoran el estado de alerta, la atención o la motivación, factores que son imprescindibles para que se dé el aprendizaje. Así pues, introducir espacios o momentos de actividad física nos puede facilitar el aprendizaje. Estar sentado o quieto poco tiene que ver con el aprendizaje.

También podemos hablar de la neuroarquitectura, es decir, crear espacios del aula donde se favorezcan contextos de aprendizaje más colaborativos, donde no se limite a pupitres fijos sino a espacios estimulantes del aprendizaje.

La neuroeducación en el aula nos invita a pensar la educación con todas sus potencialidades: donde atención, emoción, juego, motivación, memoria son claves para aprender más y mejor. Donde las funciones ejecutivas y la plasticidad son comprendidas en su globalidad, sabiendo cómo potenciarlas y desarrollarlas.

La neuroeducación nos ayuda a enfocar la educación en aquello que realmente puede mejorar el aprendizaje y sabiendo que cada uno de nuestros chicos y chicas, creativos, espontáneos, sinceros, pueden aprender. Hay contextos que no dejan sacar todo su potencial de aprendizaje, y eso se puede cambiar para mejor.

Implicaciones de la corteza prefrontal

Joaquín Fuster

Profesor de Neurociencia Cognitiva en la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA).

En la parte posterior de nuestro cerebro se localizan las estructuras cerebrales que están más estrechamente relacionadas con la percepción y las sensaciones. Gracias a ellas podemos reconocer los diferentes estímulos y objetos que percibimos. En cambio, en la parte anterior del cerebro, situada en la zona de la frente, nos encontramos con la corteza prefrontal, cuya función es eminentemente ejecutiva, ya que ejecuta conductas y posibilita el lenguaje, entre otras muchas acciones.

A mayor evolución de la especie, mayor tamaño de la corteza prefrontal. En el caso del ser humano, la corteza prefrontal ocupa un tercio del total de la corteza. El chimpancé tiene una corteza prefrontal bastante desarrollada, aunque no llega al tamaño ni al volumen de la del humano. La diferencia fundamental está en la conectividad, en concreto en la sustancia blanca que se encuentra en las vainas de mielina de las neuronas. El humano tiene muchas más conexiones que un chimpancé, pero la diferencia entre estas dos especies, por nombrar una con la que tenemos un gran parentesco, va mucho más allá del número de neuronas. El chimpancé no tiene la capacidad de planificación que tiene el ser humano.

La corteza prefrontal es una de las últimas áreas en desarrollarse tanto en la filogenia, el desarrollo evolutivo de la especie, como en la ontogenia, el desarrollo del individuo a lo largo de su ciclo vital. Los núcleos basales y el sistema límbico se desarrollan antes que la corteza prefrontal. No es hasta la tercera década de vida cuando la corteza prefrontal está madura al cien por cien en el ser humano. Esta estructura, de vital importancia en el ser humano, es la que nos posibilita alcanzar la libertad, mostrar nuestra creatividad y adaptarnos al entorno en que vivimos. En definitiva, es la que nos abre las puertas al futuro.

En el caso de los niños con TDAH, vemos que la comunicación entre las estructuras límbicas (emociones, afectos, impulsos) y la corteza prefrontal es más inmadura de lo que cabría suponer por edad cronológica. No obstante, el trabajo multidisciplinar que se hace con los chicos con TDAH permite que la conectividad entre estas dos grandes estructuras vaya siendo cada vez mayor, gracias al trabajo de los diferentes profesionales y, en algunas ocasiones, de la medicación.

El papel de la estimulación cognitiva en el tratamiento de los niños con TDAH

Julia García Sevilla

Profesora titular de la Universidad de Murcia.

En la actualidad, las técnicas y estrategias para mejorar el rendimiento cognitivo de los niños con TDAH son muy diversas (para una revisión, ver Orjales, 2007). Tradicionalmente, las más utilizadas han sido las farmacológicas y las cognitivo-conductuales. En ellas se enfatiza el tratamiento en áreas tales como la impulsividad conductual, la autorregulación, la organización conductual, la inhibición de respuesta, etc.

Sin embargo, uno de los modelos que actualmente más importancia está cobrando en el tratamiento de las funciones neurocognitivas es el conocido con el nombre de estimulación y rehabilitación cognitiva. Dicha disciplina se fundamenta en los principios de plasticidad cerebral y en que el ejercicio ordenado, repetido y sistematizado de actividades mentales permite la mejora de las áreas cognitivas más afectadas en los niños con TDAH: las funciones ejecutivas (planificación y secuenciación, flexibilidad cognitiva, etc.), algunos componentes atencionales (especialmente el control inhibitorio y el control de la atención sostenida) y la memoria de trabajo.

La estimulación cognitiva tiene en cuenta los principios básicos propios de cualquier tipo de intervención en pacientes con TDAH, tales como tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo del niño, ejercitación breve para evitar la fatiga, recibir feedback de sus progresos para motivar más su respuesta, variar las actividades con frecuencia, establecer periodos de descanso después de cada actividad, etc. Uno de los más importantes es la adaptación del programa de entrenamiento neuropsicológico a las características individuales de cada paciente. Así, por ejemplo, Abad-Mas et al. (2011) postulan la existencia de síndromes neurobiológicos de disfunción prefrontal diferentes para los distintos subtipos de TDAH; en concreto, un síndrome medial o del cíngulo anterior, propio de pacientes con TDAH combinado, y que afecta a diferentes procesos atencionales; un síndrome orbitofrontal que caracteriza a los pacientes con TDAH hiperactivo-impulsivo, dando lugar a alteraciones de control inhibitorio; y un síndrome dorsolateral que provoca falta de flexibilidad cognitiva y de perseverancia, y que es propia de niños con TDAH de tipo combinado. Por lo tanto: «Entrenar los déficit propios de cada subtipo diagnóstico nos permite logros más adecuados de intervención. Así, para entrenar el síndrome del cíngulo anterior, su base terapéutica es el entrenamiento neurocognitivo sobre los sistemas atencionales. En el síndrome dorsolateral, es el abordaje sobre la flexibilidad cognitiva donde asienta el núcleo terapéutico, y en el síndrome orbitofrontal es pertinente realizar un entrenamiento neurocognitivo sobre los mecanismos de control inhibitorio» (Abad-Mas et al., 2011, p. 82).

En definitiva, una de las máximas cada vez más aceptadas por parte de los profesionales especializados en este campo es la adaptación del programa de entrenamiento neuropsicológico a los déficits específicos no sólo de las distintas funciones cognitivas, sino de sus componentes.

El TDAH desde la experiencia

Andrés González Fernández

Maestro. Psicopedagogo. Orientador.

Hay profesiones en las que se puede confirmar que «la experiencia es un grado», como en la docencia, donde treinta y cuatro años como maestro y observador me permiten ofrecer una opinión especializada sobre los niños, niñas, adolescentes y adultos con TDAH.

Mi experiencia abarca varios campos. Como maestro en el aula, cuando comienza un nuevo curso trato de recordar mis TDAH del curso anterior, cómo eran al principio y cómo han evolucionado. Eso me estimula para tratar de identificar nuevos alumnos que aún no han sido detectados en la nueva promoción. Son mis alumnos «especiales», y me gusta pensar que van a pasar por mi vida dejándome huella y trato de devolverles la misma atención ejerciendo en ellos una influencia motivadora y positiva.

Desde el campo de la intervención, pueden resultar increíbles los buenos resultados de las estrategias que aprenden los niños y cómo al ponerlas en práctica mejoran de forma casi inmediata. Otras veces, el simple hecho de dejarles más tiempo para una prueba, permitirles hacerla a solas o de forma oral es suficiente para que pasen de una calificación desastrosa a otra excelente.

En el tercer ámbito en el que trabajo, como orientador, resulta importante valorar las distintas formas de asimilar un diagnóstico de TDAH por parte de las familias. Unas veces se lo tomarán con tranquilidad, firmeza y desahogo y otras, con mucho miedo y dudas. Las familias han de sentirse atendidas, orientadas y comprendidas por los expertos, al tiempo que deben seguir sus indicaciones. Es fundamental trabajar de forma conjunta y coordinada con los diferentes profesionales.

Es conveniente recordar algunos valores que también poseen las niñas y niños con TDAH: son ambiciosos, apasionados, aventureros, cálidos, colaboradores, compasivos, creativos, curiosos, divertidos, empáticos, espontáneos, extrovertidos, flexibles, graciosos, honestos, imaginativos, ingeniosos, inteligentes, intuitivos, inventivos, leales, optimistas, persistentes, pragmáticos, resistentes, tenaces, tolerantes, trabajadores, sinceros, valientes, versátiles, visionarios, y sobre todo… «siempre están llenos de energía».

Tenemos que aprovechar estos valores para enseñarles estrategias que les ayuden a superar sus dificultades académicas y de relación. No existe nada más gratificante para los profesionales de la enseñanza, sanitarios y familiares que ayudarles a superar sus barreras y acompañarles en su desarrollo integral.

Educar no es fácil. Algunos padres y profesores manifiestan las dificultades que encuentran a la hora de atender a niños y adolescentes que presentan problemas para concentrarse o controlar sus movimientos e impulsos. Conocer las características de este trastorno ayudará a comprender mejor a quien lo padece.

Algunas estrategias de intervención podrían ser:

En el aula

•   Refuerzo positivo. Necesitan ser elogiados o premiados para llevar a cabo con éxito una tarea.

•   Recordatorios visuales que les ayuden a realizar sus tareas.

•   Las autoinstrucciones son de gran eficacia.

•   Marcar objetivos cortos y concretos.

•   Utilizar la agenda.

•   Practicar el uso de esquemas, resúmenes, simulacros de controles.

En casa

•   Comunicación asertiva, respetuosa, firme y sincera.

•   Llegar a acuerdos con normas claras y límites.

•   Cumplir horarios y rutinas.

•   Coordinación con especialistas médicos y profesores.

•   Autorregistro y autoevaluación de sus conductas.

En sus relaciones sociales

•   Ayudarle a conocerse a sí mismo para mejorar su autoconcepto y las relaciones con los demás.

•   Recordarle unas normas y límites muy concretos en su relación con los otros niños.

•   Trabajar la resolución de conflictos con sus iguales.

•   Potenciar actividades y juegos cooperativos que fomenten la integración social.

Por último, quisiera dejar una reflexión:

Nuestros hijos, nuestros alumnos, son seres únicos y especiales. No permitamos que su forma diferente de aprender, relacionarse o comportarse, afecte a su sensibilidad y autoestima, llegando a provocar un distanciamiento con ellos. Lo más importante es preservar los lazos familiares y humanos cuando lleguen a la madurez.

Neuroeducación: un nuevo paradigma educativo

Jesús C. Guillén

Profesor del Posgrado de Neuroeducación de la Universidad de Barcelona y autor del blog sobre neurociencia aplicada a la educación Escuela con Cerebro.

El enorme desarrollo de las tecnologías en los últimos años ha posibilitado que, en la actualidad, podamos analizar el funcionamiento del cerebro humano realizando tareas cognitivas muy similares a las que se desarrollan en el aula. Esta información relevante suministrada por las investigaciones en neurociencia, junto a los conocimientos aportados por la psicología y la pedagogía, constituyen una nueva disciplina que ha de desempeñar un papel protagonista en el proceso de transformación educativa que requieren los tiempos actuales.

Existen factores, directamente relacionados entre ellos, que son imprescindibles para el aprendizaje de los alumnos, como las emociones, la atención y la memoria. Y conocer cómo funciona el órgano biológico responsable de los mismos permite optimizarlos. Sabemos que nuestro cerebro es tremendamente plástico, singular, holístico, multisensorial, no para de hacer predicciones y aprende a través de un proceso constructivista. Todo ello sugiere la necesidad de mostrar siempre expectativas positivas en el aula, atender la diversidad, utilizar estrategias pedagógicas variadas, suscitar la curiosidad del alumnado o tener en cuenta sus conocimientos previos. La chispa del aprendizaje se prende despertando la motivación intrínseca del alumno haciéndolo protagonista activo del mismo, pero también suministrando retos adecuados y vinculando el aprendizaje al mundo real. Porque es así como se incrementa la actividad cerebral del alumno y se activan esos mecanismos emocionales naturales que facilitan su atención y la correspondiente asimilación de la información a través de la memoria. No obstante, para que este proceso sea duradero y eficiente, es necesaria la reflexión, el análisis crítico y la creatividad, todas ellas cuestiones que deben formar parte de las competencias básicas, junto a otras, de la educación del s. XXI y que no han de restringirse a las meras cuestiones académicas. Y entre estas competencias importantes también debe estar la cooperación, en plena consonancia con la naturaleza social del ser humano, porque el proceso de desarrollo cerebral desde el nacimiento requiere la interacción con otras personas. Pero para favorecer estos procesos hemos de replantearnos el rol que desempeña en el aula el profesor, el cual, aun siendo un instrumento didáctico potente, debe convertirse en un gestor del aprendizaje de los alumnos y no en un simple transmisor de información. Porque lo importante no es enseñar, sino que los alumnos aprendan.

Las investigaciones científicas también cuestionan la actual jerarquía de asignaturas. Si lo esencial es el aprendizaje de competencias y no de datos o contenidos, es imprescindible dar un mayor protagonismo a disciplinas consideradas tradicionalmente secundarias como la educación física, la artística o la integración del componente lúdico en el aprendizaje, que no puede dejar de lado el uso adecuado de las tecnologías digitales, una competencia también necesaria en los tiempos actuales. Y eso es así porque se facilita el proceso natural de aprendizaje del ser humano: jugando, moviéndose, cuestionando y descubriendo.

La neuroeducación resulta imprescindible porque nos suministra información relevante sobre los procesos de enseñanza y aprendizaje. Porque cuando se adopta en el aula un enfoque científico basado en el funcionamiento del cerebro, se capacita a los alumnos para la vida convirtiéndolos en personas más activas, íntegras y felices. Y ése debería ser el auténtico objetivo de la educación.

El autocontrol en animales

Pablo Herreros Ubalde

Primatólogo.

El conocimiento popular habla de instintos cuando se refiere a los animales, pero se olvidan de que muchos de ellos también tienen inteligencia, lo que significa que, al igual que nosotros, procesan información. Algunos animales vienen predeterminados al mundo y carecen de esa flexibilidad en sus respuestas ante los estímulos del medioambiente, como, por ejemplo, las mariposas y otros muchos insectos cuya esperanza de vida no supera varias semanas en muchos casos. En ese contexto, el aprendizaje social que implica una mayor flexibilidad en las respuestas carece de sentido. Pero éste no es el caso de los primates, orden al que pertenecemos los humanos. La realidad es que en el reino animal no todo son impulsos incontrolables ante una misma situación. Los episodios de autocontrol son varios y diversos, por lo que hemos podido observar tanto en experimentos de laboratorio como en la observación a naturaleza abierta.

A nivel de estructura cerebral, por ejemplo, los expertos parecen situar el autocontrol y la paciencia, principalmente en el área del neocórtex, la última capa que envuelve el cerebro desarrollada en la evolución de nuestra especie. El dilema reside en que esta parte también está presente en otras especies, como por ejemplo en los monos, los elefantes o los delfines, pero especialmente en los grandes simios. Esto querría decir que se desarrolló mucho antes del surgimiento de nuestra especie.

Y es que, por ejemplo, los chimpancés saben contenerse. Así lo demostraron en un experimento realizado por la Universidad de Georgia en Atlanta. La prueba consistía en que por un tubo caían golosinas que quedaban atrapadas por una tapa. Si el chimpancé la quitaba para obtener los dulces, entonces inmediatamente cesaban de caer. ¿Qué ocurrió entonces? Cuando al chimpancé se le dejó entrar en la sala, éste trataba de contenerse y mostraba estrategias muy similares a las que emplean los niños y niñas en el experimento del psicólogo Walter Mischel. Para evitar la tentación, el primate miraba para otro lado o se entretenía jugando con objetos que había en su instalación, como revistas o un cepillo de dientes.

Otras experiencias de contención están presentes en otros mamíferos, como por ejemplo, en los episodios de juego. En las sesiones lúdicas entre éstos, si alguien se sobrepasa o es demasiado duro con el otro, entonces ya deja de ser un entorno seguro en el que aprender. Es decir, deja de ser un juego. Por ejemplo, en perros, lobos y coyotes, cuando uno de ellos juega haciendo daño, el resto le ladra y le expulsa del grupo. Por eso el autocontrol también está presente en las conductas morales y podemos considerarlo un precursor necesario para el desarrollo de la moral.

Yo mismo realicé unas pruebas con una gorila llamada Nadia en el Parque de la Naturaleza de Cabárceno. Esta especie tiene una predilección por la manzana frente a la verdura, así que el test consistía en que yo le daba a elegir, en una bandeja, apio o una herramienta (rama o palo) con la que conseguir una manzana que en principio estaba fuera de su alcance sin la herramienta. Si tocaba uno de los dos objetos, retiraba el otro inmediatamente. La elección del palo le daba acceso a la manzana pero implicaba un mayor trabajo. Por el contrario, el apio se trataba de una recompensa inmediata sin esfuerzo. El 90 por ciento de las ocasiones, Nadia eligió el palo, a pesar de que eso requería una energía extra para ella. Se controlaba para obtener algo mejor con esfuerzo.

Probablemente el ser humano sea el primate con mayor capacidad de esperar a una recompensa. Al fin y al cabo, nos pasamos años estudiando para conseguir un trabajo mejor o ahorrando para ese coche o casa de nuestros sueños. Aun así, es arrogante pensar que esta capacidad nació con nuestra especie y no la compartimos con otras cercanas. La paciencia ha sido una de las claves de éxito de los primates, humanos y no humanos.

Abordaje familiar del TDAH

Sonia López Arribas

Psiquiatra infanto-juvenil en el Centro CADE y Jefe de Sección del Hospital Central de la Defensa.

Los padres y la familia de niños con TDAH suelen tener la idea de que son menos competentes en su rol como figuras paternas, sienten hasta que la propia calidad de vida es insatisfactoria, además están expuestos a críticas por el comportamiento de sus hijos, lo cual puede llevarlos a evitar el contacto social con los demás y, por ende, predisponerlos a estados de depresión, no realización personal y afectación en su tiempo libre o de trabajo.

Resulta difícil comprender y dirigir a un niño que de forma constante está en acción, que desobedece instrucciones y que reacciona impulsivamente a las situaciones. A ello se suman las dificultades atencionales, la baja tolerancia a la frustración, los problemas escolares e interpersonales característicos de estos pequeños.

Generalmente, los padres tardan en identificar estas pautas de comportamiento como indicadores de un trastorno y suelen interpretarlas como desobediencia, vagancia e irresponsabilidad. Esta percepción errónea, unida a un sentimiento creciente de inhabilidad para dirigir al niño, genera frustración e impotencia. En este momento, los padres comienzan a utilizar el castigo como método preferencial para corregir al niño. Las críticas, las amenazas y las penitencias se vuelven cotidianas. El niño, que «no siempre puede controlar su comportamiento», decodifica las pautas educativas de los adultos como falta de comprensión y afecto. Así, se establece un círculo vicioso que compromete el bienestar psicológico y emocional de padres e hijos.

González de Mira (1997) ha observado que los niños con TDAH se destacan por poseer una alta capacidad energética, una buena memoria visual y auditiva, un buen sentido del humor, son creativos, sensibles y se comprometen intensamente con las personas queridas.

Los expertos en el tema sostienen que el tratamiento interdisciplinario es la mejor respuesta disponible a los problemas que presenta el TDAH. Usualmente se combina farmacoterapia, psicoterapia, apoyo psicopedagógico y psicoeducación parental. La ventaja de este tipo de intervención es que interrelaciona y amplifica los logros de los diferentes abordajes.

Anastopoulos, Smith y Wein (1998) observaron que los niños con TDAH suelen experimentar sentimientos de fracaso, incapacidad, baja autoestima, desmotivación por aprender, síntomas depresivos, ansiedad y un comportamiento oposicionista-desafiante. De igual modo, observaron que sus padres suelen manifestar frustración, tristeza, culpa, un sentido de pobre competencia parental y baja autoestima.

Estos resultados son coincidentes con los publicados por Barkley (1995) y Anastopoulos (1993), según los cuales el entrenamiento parental respecto a los niños con síntomas del TDAH disminuye los problemas de comportamiento y el oposicionismo, mejorando las relaciones familiares y el funcionamiento psicosocial del niño.

Al analizar las estrategias empleadas, puede afirmarse que el uso del refuerzo contingente y de señales externas, por parte de padres y educadores, demostró ser efectivo para generar cambios rápidos en el comportamiento del niño. Barkley (1998) y Scandar (2000) sostienen que el entrenamiento parental promueve cambios en las cogniciones y percepciones parentales sobre el comportamiento del niño. Por lo tanto, brindar información precisa sobre el TDAH, cuestionar mitos e integrar distintos puntos de vista a través del diálogo posibilita que los participantes formulen una interpretación más adecuada de la conducta del niño.

Además, algunas recomendaciones generales para implementar en el hogar son: ser entusiasta, reforzar positivamente, mostrar interés por el niño, fortalecer adquisición de rutinas, hábitos y horarios de estudio, evitar sobreprotección, asignación de responsabilidades en el hogar, motivar la realización de la actividad física y regular el consumo de comida basura. El rol de los padres y familia es de vital importancia en los avances del niño y es el inicio de su progreso; muchas veces es más importante hablar de sus contribuciones y fortalezas que de sus resultados académicos o comportamientos negativos. Por ende, la mejor prevención en los problemas de comportamiento del niño es elaborar en el hogar normas y rutinas a seguir.

Preparados para conectar

Carmen Loureiro

Psicoterapeuta especializada en educación emocional y social. Directora de Verbalia Comunicación.

Los seres humanos presumimos de ser los mamíferos con el cerebro más desarrollado, pero a menudo, olvidamos que esta evolución es resultado de una extrema vulnerabilidad y dependencia de nuestros congéneres durante toda la infancia y adolescencia. En esta mayor dependencia se esconde paradójicamente todo nuestro potencial: disponer de un cerebro que se va construyendo, estructural y funcionalmente, a partir de la relación con los otros, lo que asegura el éxito adaptativo a un ambiente de gran complejidad social. Esta plasticidad cerebral, posible a lo largo de toda nuestra existencia, es muchísimo mayor durante la infancia y en los años de adolescencia, para asegurar el desarrollo de patrones de regulación y comportamiento básicos.

Nos desarrollamos en la medida que transitamos de la «regulación externa» a la «autorregulación», por lo que resultaría más preciso hablar de «corregulación» a lo largo de todo el desarrollo. En este sentido, el comportamiento emocional de las personas que se encargan del cuidado de los niños es trascendente para lograrlo. Los adultos «filtran» y modulan la estimulación para el bebé, le alivian, calman o excitan para ir ajustando sus respuestas de manera eficaz y coherente desde el punto de vista funcional. Todo ello ocurre justamente en los periodos en los que se están desarrollando patrones organizados de disposición a la acción. Desde esta perspectiva, los niños que responden con impulsividad, hiperactividad y dificultades para autorregular su atención estarían mostrando claros síntomas de desregulación, de ahí la gran importancia de apoyar el desarrollo de pautas educativas en las familias y docentes, poniendo el acento en sus propias capacidades (no en las del infante), como: autogestión emocional, empatía, aceptación, reflexión, expresividad emocional coherente y disponibilidad psicológica para ajustarse a los ritmos y necesidades básicas de los niños.

El uso de estimulantes para paliar los problemas de relación con niños y adolescentes a los que se ha etiquetado como «TDAH» ha mostrado eficacia a corto plazo, ninguna eficacia a largo plazo y un gran riesgo de daño cuando su uso es prolongado (Biederman, 1996; Sachar, 2002; Bolanos, 2003; McDonagh, 2006; Jensen, 2007; Molina, 2009; WADH, 2009; Zima, 2010; Shaw, 2012). Todo ello nos aboca a reflexionar sobre la concepción del problema y su abordaje en nuestra sociedad.

TDAH: un trastorno de nuestro tiempo

María Jesús Mardomingo Sanz

Especialista en Psiquiatría Infantil y Presidenta de honor de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (AEPNYA).

Una de las características de nuestro tiempo es la dificultad para reconocer que los niños sufren enfermedades psiquiátricas. Esta resistencia social a aceptar que los trastornos psiquiátricos son entidades médicas y no la consecuencia de algún defecto personal de aquéllos que las sufren viene de tiempos remotos, cuando la «locura» se atribuía a la acción del demonio.

El trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no se encuentra libre de esta polémica, a pesar de que las primeras descripciones del cuadro clínico comienzan a aparecer en la literatura médica hace más de doscientos años. Desde el punto de vista histórico, ya en el siglo XVIII se señala la dificultad que tienen algunas personas para centrar la atención, y a finales del siglo XIX surge el término de «niños inestables», que se aplica a aquéllos que son inquietos, impulsivos, revoltosos y tienen problemas de comportamiento. Es a principios del siglo XX cuando la sintomatología se atribuye a «defectos del control moral», que a su vez se deberían a causas «orgánicas» y también a factores ambientales. Por tanto, hace ya un siglo se describe con bastante exactitud el cuadro clínico del TDAH y se formulan las primeras hipótesis etiológicas de tipo neurobiológico y de tipo ambiental. En las décadas posteriores y hasta nuestros días los estudios de investigación sobre el TDAH son tan numerosos que puede considerarse, sin lugar a dudas, uno de los trastornos psiquiátricos más y mejor conocidos en medicina.

No obstante, a pesar del acuerdo de la comunidad científica, de los avances en la definición de los criterios diagnósticos, del hallazgo de remedios terapéuticos farmacológicos y de psicoterapia, de disponer de datos cada vez más fiables sobre cómo evolucionan los pacientes y de cómo el cuadro clínico tiende a persistir hasta la vida adulta –limitando la vida de las personas y por tanto su felicidad–, la resistencia a reconocer al TDAH como un entidad médica aún persiste. Esta falta de aceptación social, este prejuicio y estigma de las enfermedades psiquiátricas y de los pacientes, perjudica a los niños y a las familias, pues contribuye a que no se diagnostique el trastorno o se diagnostique tarde o no se trate de forma adecuada. También crea dudas en los padres, que responsabilizan al hijo de lo que le pasa o se culpan a sí mismos por no haber sabido educarlo.

Se comprende que a los adultos nos cueste aceptar que en la infancia, esa edad que relacionamos con la inocencia y el paraíso, se den enfermedades que más adelante es fácil atribuir a las desgracias de la vida. ¿Y qué adversidades pueden acontecer en la vida de un niño? ¿Sería él, además, capaz de darse cuenta? Pero las causas de los problemas psiquiátricos y del TDAH son más complejas e intervienen no sólo las circunstancias ambientales, la educación y el modo como nos enfrentamos a la adversidad, sino también el peso de la herencia y el proceso de interacción de los genes con el ambiente a lo largo de la vida. Todos estos factores van tejiendo la salud y la enfermedad y, en último término, el destino personal.

Por otra parte, cualquiera que haya tratado con niños y haya tenido el privilegio de escucharles sabe que la creencia de que los niños no son capaces de captar los problemas de la vida es falsa, como lo es el que no sean capaces de sufrir depresiones por su falta de madurez emocional.

Otro aspecto digno de mención, que puede contribuir a banalizar el TDAH, es que los síntomas clínicos coinciden con algunas características propias del mundo en que vivimos: la hiperactividad, el carácter transitorio de las experiencias, la impulsividad, la velocidad, los cambios, la fugacidad del tiempo. Se puede tener así la impresión de que este trastorno no es más que una exacerbación de pautas de comportamiento y de relación personal que la propia sociedad promueve.

Aún más, los síntomas, a simple vista, no parecen tener especial gravedad y el niño no difiere esencialmente de otros niños de su edad. Sin embargo, las consecuencias pueden ser dramáticas: fracaso escolar, problemas emocionales, rechazo de los compañeros, soledad, mala imagen personal, conflictos con los profesores, sentimientos de fracaso, problemas de comportamiento, discusiones entre los padres e intenso estrés en la familia. Si a esto se añade que el cuadro clínico tiende a persistir durante años, que el fracaso escolar se mantiene y agrava en la medida que las exigencias escolares aumentan, que un porcentaje de niños evoluciona hacia trastornos de conducta en la adolescencia y algunos a conductas próximas a la delincuencia, se comprende que la impresión de levedad no se corresponde con la realidad de los pacientes.

Ante la postura extrema de los que niegan la existencia del trastorno o el error de aquéllos que diagnostican a un niño de algo que en realidad no sufre, se sitúa la buena medicina, la que se basa en pruebas y datos, la que aplica el rigor y el conocimiento al diagnóstico, la que se guía por criterios éticos, la que tiene en cuenta la realidad personal del paciente y sus circunstancias familiares y la que es capaz de aplicar los tratamientos apropiados que contribuyen a la salud y al bienestar de la gente.

TDAH: un trastorno real y discapacitante con un tratamiento eficaz

Daniel Martín Fernández-Mayoralas

Neuropediatra del Hospital Quirón Madrid. Profesor de la Universidad Europea de Madrid.

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es la alteración del neurodesarrollo más frecuente en la población infantil. No es un «trastorno inventado», sino un problema discapacitante para las personas que lo padecen y su entorno, reconocido por la Organización Mundial de la Salud, y que puede tratarse o atenuarse de forma realmente efectiva. De hecho, el diagnóstico requiere de esa repercusión en diversos aspectos de la vida del paciente para poder realizarse. El TDAH es un trastorno neurobiológico con una carga genética importante y muy heterogéneo desde el punto de vista clínico. Aunque el diagnóstico debe basarse en la presencia de los criterios clínicos, la neuropsicología puede ser de gran ayuda e incluso imprescindible si hay sospecha de trastorno del aprendizaje (sobre todo trastorno específico de la lectura –TEL–). El subtipo inatento (TDA, «sin la H de hiperactividad») también existe: muchas personas con graves problemas atencionales NO son hiperactivas. Este hecho es frecuente en niñas y en pacientes con TEL. Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico ni siquiera se planteaba en aquellos niños que no eran hiperactivos o problemáticos y, en consecuencia, muchos sujetos con TDA, especialmente las niñas, no eran diagnosticados. El tratamiento debe ser multimodal: son técnicas efectivas la psicoeducación para la familia, el entrenamiento adaptativo al niño, las adaptaciones en el aula y la formación de profesores. Cuando es necesario debe usarse el tratamiento psicológico cognitivo-conductual y el farmacológico. Sobre este último pesan mitos y prejuicios, pero usado adecuadamente por un especialista suele ser muy eficaz y bien tolerado.

El guión de vida en el TDAH

José Luis Martorell

Doctor en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Profesor titular y director del Servicio de Psicología Aplicada de la UNED.

El guión de vida es un concepto enmarcado en la teoría del análisis transaccional desarrollada originalmente por Eric Berne (1974, 2007). De un modo resumido, el guión de vida es un plan de vida basado en decisiones (a veces conscientes, a veces inconscientes) tomadas en la infancia sobre quién soy yo y qué puedo o no puedo hacer, como respuesta a los mensajes y actitudes de los padres, que se va reforzando y justificando por acontecimientos posteriores, y que culmina en un determinado curso de vida. Es decir, un guión consiste básicamente en unas ciertas creencias sobre uno mismo y sobre lo que me puede pasar o no, y una vez que estas creencias están establecidas, mi percepción y mi comportamiento se tienden a ajustar a ellas.

Para valorar qué tienen que ver guión y TDAH vamos a proponer cómo, de un modo esquemático, se forma un guión:

1. Los padres emiten continuamente mensajes hacia el niño, entendiendo por mensajes todo comportamiento que le transmitan al niño sobre lo que se espera o no se espera de él, así como sobre las consecuencias que supone aceptar o rechazar el mensaje.

2. El niño toma una decisión con respecto a los mensajes, es decir, actúa de un modo que supone aceptarlos o rechazarlos.

3. Estas decisiones, cuando son repetitivas y centrales en la vida del niño, se viven como creencias sobre uno mismo, los demás y la vida.

4. En un proceso en bucle, estas creencias dan lugar a comportamientos compatibles con ellas y estos comportamientos refuerzan las creencias.

5. Al correr del tiempo, estos comportamientos y creencias dan lugar a un curso de vida coherente con ellos (algunas cosas tienden a pasar y otras no).

Como se puede ver, el punto de partida para la comprensión de un guión son los mensajes de los padres. De entre estos mensajes cobran especial importancia las atribuciones de modos de ser: «Tú eres inteligente», «mira que eres llorón», «eres un vago», «qué guapo», y así hasta el infinito. Estás atribuciones van acompañadas de una connotación positiva o negativa por parte del padre o de la madre, a veces obvia, como en los ejemplos anteriores, y a veces más difíciles de discernir: «Siempre tienes una opinión sobre todo», en donde cuenta la actitud más que el contenido. En cualquier caso, la aceptación, rebelión o lucha contra las atribuciones parentales es decisiva en la construcción de sí mismo del niño.

Como el lector ha visto en el magnífico texto de Rafael Guerrero, el TDAH tiene un componente conductual de gran impacto en el ambiente del niño, en sus padres, en el ambiente familiar y después en el escolar, e igualmente en el desempeño del niño en prácticamente todas las áreas de su vida. Por lo tanto, tiene un brutal potencial de generar atribuciones negativas sobre el niño. Éstas dependen tanto del propio comportamiento del niño como de la interpretación que de ese comportamiento hace el entorno. Los padres (y luego los profesores) interpretan ese comportamiento desde sus propias expectativas y desde el impacto que hace en sus vidas. Aunque se ha estudiado la relación padres-hijo y su efecto en los síntomas del TDAH (p. ej., Liﬀord, Harold y Thapar, 2007), aquí se propone tener en cuenta el impacto del TDAH en la visión que del niño tiene su entorno y, por tanto, al aparecer los primeros síntomas del TDAH en una edad tan temprana, qué idea de sí mismo (qué guion de vida) va generando el niño cuando sólo es percibido a través del TDAH.

Creo que es un tema a tener en cuenta en el tratamiento del TDAH el impacto en el guión del niño que tiene este diagnóstico. Como terapeuta de adultos llama la atención que algunas personas que han sido diagnosticadas de TDAH en la infancia se presentan desde ese diagnóstico como adultos –«hola, soy TDAH»casi antes de decir su nombre. La terapia, obviamente, no ignora esa condición, pero trata de colocarla en su lugar para que la persona aparezca más allá de un diagnóstico (Martorell, 2006). Si cuando se está tratando a un niño y/o asesorando a unos padres sobre el TDAH se tienen en cuenta el concepto y las implicaciones del guión de vida, es posible que estemos ayudando a un niño y a una familia a vivir mejor.

Ansiedad y TDAH

Juan José Miguel Tobal

Catedrático de Psicología Básica (procesos cognitivos) de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.

Con frecuencia, los niños y adolescentes afectados por TDAH presentan un alto nivel de preocupación e inquietud por la anticipación de peligros o amenazas potenciales. A su vez, muestran bajos niveles de autoestima y una necesidad constante de autoafirmación. De hecho, la ansiedad y el TDAH exhiben una serie de características comunes que, en ocasiones, dificultan considerablemente el diagnóstico diferencial al existir un amplio solapamiento de síntomas. Uno de los aspectos más distintivos de los niños con TDAH y a la vez ansiosos es que no suelen ser hiperactivos y disruptivos, y sin embargo tienden a ser más ineficientes y lentos que los que únicamente tienen TDAH, tal como señala Artigas-Pallarés (2003).

Debemos pensar que la ansiedad es una emoción universal que afecta a todos los individuos, en mayor o menor grado, cuando perciben un peligro o amenaza, con independencia del peligro real; siendo en este sentido una emoción normal con una clara función adaptativa, ya que sirve para preparar al individuo para la acción. Sin embargo, cuando la ansiedad es muy intensa, frecuente y/o duradera puede dar lugar a la aparición de distintos cuadros conocidos como trastornos de ansiedad (Miguel Tobal y Orozco, 2013). Los trastornos de ansiedad en su conjunto son los más frecuentes entre la población de todas las edades, incluyendo la edad infantil.

La mayoría de los niños con TDAH presentan síntomas ansiosos, como miedo a separarse de los padres, a dormir solos, preocupación excesiva por la salud, malestar cuando van al colegio, etc., que suelen estar relacionados con el fracaso escolar y las críticas recibidas por profesores, padres y amigos. En la edad infantil los trastornos de ansiedad más comunes son el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad por separación, el estrés escolar, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social, siendo más frecuentes en niñas.

En el caso de los adolescentes, los trastornos más habituales son el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad por separación, el trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social. En el adolescente con TDAH, los síntomas ansiosos más comunes son la preocupación excesiva por acontecimientos futuros, la rumiación obsesiva por acontecimientos pasados, la sensación de falta de competencia y el temor a la vergüenza, la humillación o el rechazo por parte de los iguales. Esta ansiedad va a repercutir de manera muy marcada en el rendimiento académico y en el funcionamiento familiar y social, dando lugar a un aumento del riesgo a desarrollar un trastorno ansioso y/o depresivo en la edad adulta.

Con vistas a intervenir de forma eficaz en este problema, el Instituto Nacional de Excelencia para la Salud y los Cuidados de Gran Bretaña (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) presentó en 2009 una guía en la que se recomienda el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitivoconductual para niños en edad escolar. Recientemente, INFOCOP (2015) se hace eco de estas cuestiones señalando la importancia del entrenamiento en habilidades sociales para mejorar la conducta verbal y no verbal, la identificación de señales comunicacionales y la mejora de las relaciones sociales. Respecto a la terapia cognitivoconductual, se aconseja que se centre en la resolución de problemas dirigida a la reducción de la conducta impulsiva.

Coaching emocional para TDAH

Elena O’Callaghan i Duch

Pedagoga, filóloga, coach especializada en TDAH.

Parece que el Coaching está de moda. Pero no es Coaching todo lo que parece, ni un profesional debe presentarse como coach sin formación específica para ello. Aparte, el Coaching para TDAH tiene sus especificaciones y requiere, además, de una formación adicional. No me extenderé en ello. Simplemente diré, y vaya por delante, que el Coaching no es terapia ni la substituye. Es una disciplina que, enmarcada en el modelo cognitivoconductual, debe contemplarse como una pata más del tratamiento multimodal. En este caso, me refiero concretamente al Coaching emocional, orientado sobre todo a familias de afectados, donde el impacto del TDAH no suele ser sólo físico y mental, sino también emocional.

Los niños con TDAH necesitan de unos padres equilibrados emocionalmente, y suele ocurrir que la propia situación les desborda y les crispa. El Coaching les enseña a protegerse emocionalmente para sufrir menos, a gestionar creencias positivas para afrontar el desasosiego y la angustia generados por el trastorno y, sobre todo, a aprender a creer en ellos mismos y en su hijo.

Nadie puede ayudar a su hijo si no se siente bien. El Coaching aporta a los padres serenidad, equilibrio y confianza en sí mismos. Les enseña a recuperar su liderazgo moral, a evitar sufrimientos innecesarios y a encarar los retos del TDAH con una actitud mental positiva y esperanzadora. Se trata de romper con lo que Martin Seligman denominó la «desesperanza aprendida». Es decir, la creencia de que no importa lo que hagas, porque las cosas no van a mejorar; la asunción del fracaso permanente por no lograr alcanzar ninguna meta se ha incrustado en tu cerebro como una creencia indiscutible. Y lo peor, también en el de tu hijo.

El estilo educativo de la familia puede ser un factor de protección (o destrucción) determinante en la evolución de la sintomatología del TDAH. Teniendo en cuenta que el primer núcleo emocional del niño son sus padres, hay mucho trabajo por hacer y es ahí donde el Coaching resulta altamente poderoso y efectivo. No se trata sólo de aprender estrategias que se pueden encontrar en cualquier manual, es algo más profundo que eso. Se trata de hacer un cambio de chip emocional, con el cual los progenitores comprenderán mejor a su hijo con TDAH, se comunicarán asertivamente con él, fortalecerán vínculos afectivos en el seno familiar, potenciarán su propia autoestima y la de su hijo, gestionarán adecuadamente sus emociones y sobre todo, sabrán generar creencias positivas acerca de él y, por ende, sacar lo mejor de sí mismos y de su hijo. Todo ello mejora radicalmente el ambiente familiar.

Así, el Coaching trabaja desde la toma de conciencia y el compromiso, para llegar a la integración interior de unas habilidades emocionales que revertirán en el día a día, logrando que los progenitores puedan vivir su paternidad o maternidad de un modo más consciente, más pleno y más satisfactorio.

Funciones ejecutivas: dirigiendo la orquesta cerebral

José Antonio Portellano

Doctor en Psicología. Neuropsicólogo. Profesor titular de la Universidad Complutense de Madrid.

Cuando asistimos a un concierto, escuchamos a cada uno de los instrumentistas interpretando su correspondiente partitura, y entre todos ellos producen una melodía. Pero siendo necesarios todos los músicos para interpretar una sinfonía, la presencia de un director resulta imprescindible para lograr que se produzca una buena coordinación y ajuste entre los distintos instrumentos. El cerebro tiene un funcionamiento similar al de una orquesta, ya que es necesaria la actuación eficaz en las distintas actividades mentales superiores como la memoria, el lenguaje, el razonamiento o la atención; sin embargo, hace falta un director que coordine y supervise las diferentes funciones mentales para desarrollar nuestras actividades de forma eficiente. El director de la orquesta cerebral se localiza en la zona anterior del lóbulo frontal, en el área prefrontal, y el sistema de control de las actividades mentales que emplea se denomina funcionamiento ejecutivo.

Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades que permiten dar solución a nuevas situaciones y problemas para adaptarnos con más eficacia al ambiente. Cuando se realizan tareas que ya conocemos, no resulta imprescindible la activación del área prefrontal, porque el cerebro dispone de un aprendizaje previo que facilita la respuesta. Por el contrario, cuando nos enfrentamos a situaciones novedosas y a tareas complejas, no disponemos de esquemas de actuación, por lo que es necesario que el área prefrontal active las funciones ejecutivas para responder con eficacia. Las funciones ejecutivas constan de diversos componentes, a modo de herramientas versátiles, que facilitan la resolución eficaz de nuevos problemas: flexibilidad mental, capacidad para inhibir respuestas inadecuadas, fluidez mental, capacidad para adquirir nuevas informaciones, control atencional, etc.

Cuando se produce una grave lesión del lóbulo frontal como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico o de un accidente vascular, es habitual que la persona afectada sea incapaz de mantener un control de su comportamiento, especialmente cuando tiene que realizar actividades de mayor dificultad. Pero hay casos más leves en los que las funciones ejecutivas también se encuentran afectadas, siendo los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad un claro ejemplo de disfunción del sistema ejecutivo: aunque dispongan de una capacidad intelectual satisfactoria, siempre presentan trastornos de atención y deficiente control de los impulsos, que les impiden programar la conducta y resolver problemas novedosos de manera eficiente. Por esa razón, cualquier tratamiento que se realice para mejorar las dificultades de estos niños siempre debería incluir medidas de tratamiento neuropsicológico de sus funciones ejecutivas, para ayudarles a mejorar su capacidad de autorregulación y evitar así las manifestaciones de impulsividad y el déficit atencional que les caracterizan.

Evaluación del TDAH

Josep Antoni Ramos-Quiroga

Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari Vall d’Hebron. CIBERSAM (Barcelona).

La evaluación clínica del TDAH es un aspecto clave para el correcto tratamiento del trastorno. Es esencial realizar una completa historia clínica con el paciente y su familia, para poder realizar una evaluación rigurosa. Ello nos permitirá afrontar mejor los retos del tratamiento. Es fundamental descartar la presencia de otros trastornos, tanto médicos como psiquiátricos, ya que su presencia puede condicionar la opción terapéutica que se escoja.

Como se ha explicado en el capítulo pertinente a la evaluación, el diagnóstico siempre es clínico. Por eso es muy importante tener una formación especializada adecuada y dedicarle todo el tiempo que sea preciso. El hecho de que el diagnóstico sea clínico y no basado en otras exploraciones complementarias, como bioquímicas de sangre o neuroimagen, no le resta validez al diagnóstico de TDAH. Existen otras muchas patologías médicas en las que no disponemos de biomarcadores para realizar el diagnóstico (migraña, Alzheimer, etc.). Así, se sabe que el diagnóstico de TDAH es el trastorno psiquiátrico de inicio en la infancia con mayor fiabilidad entre distintos evaluadores correctamente entrenados.

La investigación en el campo de los trastornos del neurodesarrollo ha avanzado de forma considerable durante estos últimos años. Actualmente existe un dispositivo basado en la tecnología del eye-tracking (seguimiento del punto donde se centra la mirada y la atención ante una escena de una película) que permite un diagnóstico muy viable del autismo a una edad muy temprana. En el TDAH todavía no se dispone de una prueba complementaria que tenga una buena especificidad y sensibilidad para realizar el diagnóstico. A pesar de ello, los estudios que se están realizando con neuroimagen, en concreto con tecnología machine learning, son muy prometedores. Esta metodología permite generar una imagen de un cerebro tipo con TDAH y estudia con qué probabilidad el paciente estudiado puede tener o no TDAH. Pero esto es el futuro, en el momento actual debemos basarnos en la correcta exploración clínica y los cuestionarios o tests serán un punto de apoyo más.

Técnicas de neuroimagen en el TDAH

Katya Rubia

Profesora de Neurociencia Cognitiva del King’s College de Londres.

En las dos últimas décadas, la neuroimagen aplicada al TDAH ha demostrado que este trastorno está caracterizado por déficits en varios sistemas cerebrales que conectan el lóbulo frontal con regiones subcorticales subyacentes, como los ganglios basales y el cerebelo, y los sistemas de atención en el lóbulo parietal, los cuales son cruciales para el control de la inhibición, la atención, la planificación del tiempo y la motivación.

Los estudios longitudinales de imagen estructural han revelado que el TDAH está asociado a un retraso en el pico de espesor cortical normal en los niños de tres a cinco años de edad, con más cambios prominentes en las zonas frontal, temporal y parietal del cerebro. El espesor cortical aumenta normalmente con la edad y alcanza la cima sobre los siete años en niños sanos. El aumento es debido a la ramificación sináptica y dendrítica, mientras que la disminución está relacionada con la poda sináptica y la mielinización. Este proceso está asociado con la maduración cognitiva. Los metaanálisis más recientes de los estudios de neuroimagen estructural transversal muestran que las regiones del cerebro más afectadas en el TDAH son los ganglios basales, los cuales son significativamente más pequeños en el TDAH. Los ganglios basales forman parte de la red de ganglios frontobasales, que son cruciales para la modulación fina del comportamiento. Estas redes son particularmente importantes para el autocontrol, la atención, la motivación y la organización temporal, los cuales están dañados en el TDAH. Estudios de neuroimagen funcional, los cuales miden el cerebro mientras actúa, por ejemplo mientras hacemos tareas cognitivas, también muestran que los pacientes con TDAH tienen problemas con la activación en varias redes de los ganglios frontobasales y redes frontocerebelares durante el desarrollo de tareas cognitivas como atención, inhibición y organización temporal. Además, estudios más recientes han demostrado que los pacientes con TDAH tienen también problemas con las redes de motivación del cerebro, las cuales están inervadas por dopamina, y están estrechamente relacionadas con las redes de la atención. Los metaanálisis de tomografía por emisión de positrones (TEP), además, han mostrado que los pacientes con TDAH tienen reducidos los niveles de dopamina y sus transportadores en los ganglios basales. Esto podría explicar por qué la medicación estimulante es una opción muy efectiva en los casos de TDAH, ya que los estimulantes aumentan los niveles de dopamina en los ganglios basales, y con esto se ha demostrado el aumento de la función de esta región, además de mejorar las funciones del lóbulo frontal. En conclusión, el TDAH es un trastorno que está caracterizado por varias redes frontosubcorticales que son cruciales para la atención, el autocontrol, la planificación y la motivación.

TDAH, mecanismos de neurotransmisión y neuromaduración

Jordi Sasot Llevadot

Psiquiatra Infantil y Adolescente. Jefe de la Unidad de Paidopsiquiatría de Centro Médico Teknon (Barcelona). Director médico de GUIA Centre Psicopediàtric (Barcelona).

Las neuronas a nivel cerebral se comunican mediante neurotransmisores, entre ellos: la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. En el TDAH existe una afectación de estos neurotransmisores, fundamentalmente de la dopamina, cuya liberación inadecuada por parte de la membrana neurológica presináptica produce síntomas de TDAH al no llegar la suficiente respuesta de dopamina a los receptores de membrana postsináptica de la siguiente neurona.

Los fármacos psicoestimulantes como el metilfenidato o el reciente profármaco lisdexanfetamina aumentan la acción de la dopamina, con lo que se alcanzan los niveles necesarios para producir una adecuada neurotransmisión. Asimismo, se ha comprobado que los fármacos noradrenérgicos, como la atomoxetina, y los serotoninérgicos mejoran también el cuadro clínico.

El funcionamiento de nuestra corteza prefrontal depende de un adecuado grado de liberación de la dopamina y de la noradrenalina. Si éste no está presente, aparecen la hiperactividad, la impulsividad y la falta de atención, síntomas clínicos de TDAH. Esto ocurre porque en ciertos cerebros existe un alto grado de vulnerabilidad en su proceso de maduración biológica que impide una adecuada neurotransmisión, condicionada en su conjunto por factores genéticos (alteración de los genes reguladores de los mecanismos de neurotransmisión) y ambientales, fundamentalmente los que afectan al medio familiar y social.

¿La medicación con psicoestimulantes sólo mejora la neurotransmisión? La respuesta es «no». Los estudios del profesor Philip Shaw, miembro del National Institute of Mental Health de Bethesda (EE. UU.), confirman que los psicoestimulantes, y en concreto el metilfenidato, ayudan neurológicamente a madurar. En los niños y adolescentes que no toman medicación psicoestimulante se produce una maduración, pero es lenta, mientras que los que sí la reciben maduran neurológicamente al mismo ritmo que la población normal. Este último aspecto es básico para comprender la necesidad del mantenimiento del tratamiento, evitando antiguos conceptos que planteaban periodos de descanso terapéutico.

El TDAH: hechos y datos

César Soutullo Esperón

Director de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente de la Clínica Universidad de Navarra.

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo conocido desde hace más de cien años –no es un trastorno nuevo–, con origen cerebral y de causa principalmente genética (74 por ciento genético). Se debe a alteraciones en la neurotransmisión cerebral a nivel de zonas frontales que modulan la atención y la impulsividad, así como la perseverancia en una tarea, y otras zonas que modulan la respuesta ante una recompensa. Estas zonas cerebrales (sustancia gris) tienen un volumen menor en niños con TDAH, y además tienen alteraciones en su función y en su conectividad.

Debido a estos problemas, el niño, adolescente y adulto con TDAH no planifica las acciones, haciendo las cosas impulsivamente, no persevera en el esfuerzo hasta completar una acción y se distrae fácilmente por pensamientos o estímulos externos. Además, tienen dificultades para modular e inhibir las respuestas afectivas irritables ante una situación frustrante, como puede ser esperar a una recompensa (necesitan recompensas inmediatas). El TDAH se desarrolla desde las edades tempranas, dando problemas académicos primero y luego de conducta, emocionales, y más tarde de relación, sociales, y luego médicos (accidentes, abuso de sustancias) y legales. Esto produce un impacto grande en la vida de la persona, alcanzando niveles de funcionamiento académico y profesional muy por debajo de su capacidad, y también genera gasto muy por encima de la población general, tanto para la familia como para la sociedad.

El TDAH tiene un tratamiento conocido, seguro y eficaz, que produce gran mejoría tanto en los síntomas como en el pronóstico, y es capaz de normalizar bastantes alteraciones asociadas al TDAH. El tratamiento del TDAH tiene tres partes, y generalmente deben aplicarse todas, aunque en cada caso esto debe decidirse individualmente:

•   Psicoeducación y entrenamiento de los padres en manejo conductual. Fundamental para entender los síntomas y aprender a adaptarse y manejar las diferentes situaciones, incluyendo comportamiento negativista y explosiones afectivas.

•   Apoyo académico. Tanto en el colegio, con adaptaciones y apoyos según las necesidades, como en casa, con entrenadores cognitivos que ayudan al niño en materias que tenga más deficitarias, como entrenamiento en habilidades organizativas (llevar una agenda, resumir textos, hacer esquemas, planificar épocas de exámenes…), y además motivación y apoyo para que el niño sepa que el profesor está de su parte.

•   Medicación. Fundamental para que las otras dos partes funcionen. La medicación mejora los niveles de dopamina en zonas cerebrales y favorece la maduración y el funcionamiento de las zonas que están afectadas en TDAH. Pueden tener algunos efectos secundarios, generalmente leves y no peligrosos, como insomnio de conciliación, menor apetito y a veces dolor de estómago o de cabeza. La medicación no es una «opción», es necesaria en la mayoría de los casos, excepto quizás en niños muy pequeños (de tres a cinco años) que tengan sólo síntomas leves, o leves-moderados. En ese caso se empieza primero con las partes uno y dos del tratamiento, y si no funcionan, se añade entonces la medicación.

En resumen, el TDAH es un trastorno biológico del cerebro de origen genético, descrito hace más de cien años, con importante repercusión funcional, que tiene tratamiento eficaz y no es culpa de los padres. Todo niño con TDAH tiene derecho a una detección temprana y un tratamiento eficaz lo antes posible, para poder desarrollarse al máximo de su potencial.

Espero que este libro del Prof. Rafael Guerrero Tomás ayude al lector a entender mejor esta compleja enfermedad, y a buscar ayuda, y le agradezco la oportunidad de dejarme un espacio para colaborar en esta obra.

Más allá del diagnóstico

Javier Urra Portillo

Académico de número de la Academia de Psicología de España.

Nos cabe educar esperanzadamente, pacientemente, cálidamente. Acompañar el proceso evolutivo, facilitar el discurrir psicoterapéutico, más allá de la posible utilización de psicofármacos. Y participar como progenitores o maestros en la estructuración exterior para facilitar el mantenimiento de atención y el fortalecimiento del autodominio.

Soy presidente de la comisión rectora del Programa recURRA-GINSO para padres e hijos en conflicto, y confirmo, tras más de 370 jóvenes residentes (de menos de diez meses), que muchos de ellos vienen con ese diagnóstico de TDAH, siendo que en muchos casos no se confirma. Así lo explicitan los 106 compañeros que trabajan con estos jóvenes en el día a día, y, específicamente, los psicólogos clínicos y los psiquiatras. Nuestra forma de trabajar es contenedora, muy organizada, llena de contenido y al tiempo con momentos de relajación y reflexión.

Tenemos una sociedad incierta, estresante, demandante, en algo patológica, y nuestros niños la sufren. La salud se sostiene en factores físicos, psíquicos y sociales.

Demos a los niños su espacio, su tiempo, respetemos su individualidad. Asumamos sus dificultades, pero no hagamos de un diagnóstico un enfermo, una profecía autocumplida, una derrota.

Nos cabe la esperanza y el compromiso.

CAPÍTULO 13

EL TDAH DESDE DENTRO.

RELATOS DE FAMILIAS,

ASOCIACIONES Y AFECTADOS

Para terminar el presente libro, aparecen los testimonios y perspectivas personales de sus verdaderos protagonistas: los propios chicos con TDAH y sus familias, así como los de las asociaciones de personas con TDAH que realizan una gran labor en nuestro país, como ya hemos comentado a lo largo del texto.

Sirva este capítulo como homenaje a todas las familias que llevan años luchando por mejorar la calidad de vida de sus hijos y, por supuesto, a los propios chicos diagnosticados con TDAH. Quiero agradecer el esfuerzo y tiempo que han dedicado las personas que protagonizan este último capítulo para escribir unas líneas en donde expresan sus miedos, rutinas y perspectivas futuras. Estoy convencido de que sus testimonios serán de gran utilidad a otras familias que estén en situaciones similares y les harán comprender que no son los únicos que están pasando por esta situación.

REFLEXIONES DE LAS FAMILIAS

TDAH: siglas indescifrables

Carmen

Como madre de un niño con TDAH, y después de los años que llevamos luchando por ello (psiquiatras, terapias de grupo en psicología, gabinetes psicopedagógicos), he de confesar que aún no entiendo muy bien el porqué de todo esto, sobre todo cuando te dicen que «es un niño muy brillante» y que «hay que motivarle mucho». Yo me pregunto, ¿y cómo se motiva a un niño con este trastorno? ¿Es que no he sabido nunca, o es la sociedad y el sistema educativo el que no motiva a mi hijo? A la edad de once años le castigamos sin los juguetes del día de Reyes. Los iría recuperando según fuese aprobando los exámenes. Pues bien, fue tan triste que ni siquiera preguntaba por sus juguetes, ya que estaba acostumbrado al castigo.

Te rodeas de personas que, a efectos de todo el mundo, tienen hijos maravillosos. Diría yo que es difícil que esos niños, en boca de sus padres, bajen de una puntuación de nueve. A mi hijo jamás le ha importado la puntuación, ni bajas ni altas, siempre ha valorado más el trato que ha recibido. En su vida académica tiene en alta estima a dos profesores y un orientador de su colegio (uno de primaria y otro de secundaria) de los que ha recibido siempre todo el apoyo, que no calificaciones buenas, eso es un mundo aparte, pero al menos se han preocupado por atender sus necesidades (épocas de mucha ansiedad, cómo ayudarle para que las clases le fuesen motivadoras, etc.). Desde aquí quiero agradecérselo infinito. También ha tenido otros profesores que, incluso, le han mandado a contar las baldosas del pasillo. En cuanto a la agenda escolar, que raramente utilizaba, siempre me ha parecido una vía de desahogo para los profesores. Lógicamente, cuanto más mayor, menos te enseña la agenda por «miedo a las broncas en casa».

Desgraciadamente, nunca le ha funcionado ninguna medicación. Alrededor de los diez años comenzamos con Rubifén®, principalmente porque comenzó con episodios de ansiedad. Al ser dosis baja, pasamos a Concerta®, de la cual no se libró de ningún efecto secundario. Sobre todo tenía tics terribles, que incluso le sirvieron para recibir alguna que otra amenaza de profesores: «Si no paras de hacer eso, te vas fuera de clase.» Continuamos con Strattera®, pero los efectos no fueron significativos. A día de hoy, ya con dieciséis años, no tiene medicación prescrita. Sí que tiene temporadas de estar más ansioso, nervioso y distraído.

Pero hasta aquí hemos llegado, a pesar de que su pensamiento es que «la educación primaria y secundaria no sirve para nada, sólo es notas y notas, no te aporta ningún conocimiento. Sólo se debería estudiar para realmente lo que quieres aprender. Mamá, hace un par de días pregunté a un compañero, que aprueba las asignaturas, por un par de preguntas de un examen reciente y no se acordaba de nada, eso me demostró que no le ha aportado ningún conocimiento».

A pesar de sus pensamientos, tiene mucha ilusión por estudiar diseño gráfico, y sólo puedo decir que le seguiremos apoyando hasta donde pueda o quiera llegar.

Me gustaría hacer una reseña. A pesar de sus bajas calificaciones en su trayectoria escolar, y gracias a las tecnologías y la curiosidad que le acompaña, es un niño con mucha información cultural que, en ocasiones, ha dado más de una lección de conocimientos a esos maravillosos «nueves», y ciertamente un niño muy inteligente y excelente persona. Su psiquiatra siempre me ha dicho: «No consientas nunca que te digan que está mal educado.» Al fin y al cabo, es lo que he buscado siempre: educación y que sea feliz.

La experiencia de tener un hijo con TDAH

Carlos

Como experiencia personal, el aspecto más complicado de la educación, por parte de los padres, es la comprensión de la situación por la que pasa tu hijo con TDAH. Se trata de un asunto que te explican pero que no es fácil comprender, ya que no es algo que veas físicamente, y a eso, en nuestro caso en particular, se une que se trata del primer hijo. Se junta el aprendizaje inicial de padres primerizos, lo que comporta una falta de experiencia, con un obstáculo añadido que, como hemos dicho, no acabamos de entender.

En nuestro caso, de alguna manera, te pones en manos tanto de la sociedad, preguntando a los demás padres por el comportamiento, resultados escolares, etc., como del sistema educativo, poniéndote en manos del centro escolar, y del sistema sanitario, acudiendo al especialista, donde puedes recabar comparaciones, pautas de gestión y/o tratamientos.

Lo cierto es que, salvo honrosas excepciones, lo que recibes es por un lado falta de sinceridad, donde escuchas que el resto de los hijos son perfectos, apoyo sólo en un pequeñísimo porcentaje por parte del sistema educativo y ensayo-error por parte del sistema sanitario.

No queremos que se nos malinterprete. Por supuesto que también hemos recibido excelentes consejos y pautas, pero lo cierto es que el porcentaje es tan pequeño en el conjunto que te llevan a pensar si nosotros mismos estamos autoconvenciéndonos y disfrazando, por el sentimiento de unos padres hacia su hijo, una falta de capacidad.

Indicar que a pesar de fallar en mil y una ocasiones, lo más importante es no dejar de intentarlo y por supuesto apoyarte en ese mínimo porcentaje de personas que te ayudan y que realmente están igual de solas en el sistema que los propios padres, pero que son fundamentales para darte un empujón en los momentos más desesperados. Hablamos de esos pocos padres sinceros, que te ayudan a sacar de la mochila cosas propias de la edad y que tu hijo comparte con el resto. También nos referimos a esos profesores/educadores a los que les encanta su trabajo y que se vuelcan en la situación por encima de lo estrictamente profesional, que minimizan situaciones por entender el problema y se centran en lo realmente importante, y que tratan la situación de manera particular y no incluida en un sistema, y profesionales sanitarios que te escuchan, ayudan y ponen todos los medios a su alcance para dar una salida.

Al cabo de los años, con la madurez que va adquiriendo tu hijo, y rompiendo poco a poco todas las conchas que entre todos les hemos creado a base de castigos, riñas, etc., donde lo único que hemos conseguido es que no cuenten sus pensamientos y opiniones, te vas dando cuenta de que lo importante es recoger sólo lo que te llega de ese pequeño porcentaje de personas que te ayudan para destinar tus esfuerzos a ayudarle a pasar esas etapas que no le aportan nada más que sufrimientos, para ayudarle a llegar al mínimo posible que se exige haciendo sólo el caso necesario al resto, con el objetivo de poder llegar a ese punto en que pueda realizarse, centrado y dedicado a lo que le gusta, en lo que cada día tenemos más claro será genial.

Realmente, es verdad prácticamente todo lo que se lee y escucha con criterio relativo al TDAH: las etapas que se pasan en cuanto a la convivencia familiar y con el resto, los altibajos por los que se pasa para llevar la situación, dando respuestas en muchas ocasiones que no sirven sino para hacer daño a tu hijo, buscando una reacción que evidentemente no recibes, a lo sumo se produce sólo durante unas horas.

En nuestro caso en particular, estamos clarificando nuestra posición, que cada vez más está situándose en el mismo lado que la de nuestro hijo, desde donde empezamos a sortear los obstáculos del otro lado, donde se sitúa el sistema, con el único objetivo de conseguir que nuestro hijo pueda llegar a su objetivo, que sorprendentemente no es otro que dedicarse a estudiar y formarse en lo que realmente le gusta.

Al final de este camino, seguro que cambiaríamos muchas cosas en cuanto a nuestro posicionamiento y manera de actuar, para priorizar las opiniones y sentimientos de nuestro hijo por encima de todo, para enfocar su camino individual y no llevarle por donde el resto, sino apoyarle y orientarle en que su camino termine en su objetivo, salvando los obstáculos que se presentan.

Sólo esperamos que con dieciséis años que ahora ha cumplido no lleguemos tarde, por lo menos, para todo lo verdaderamente importante de su vida y nuestra convivencia con él.

Disfrutar del camino hasta llegar al destino

Rosa y José Antonio

Somos padres de un chaval maravilloso de dieciséis años. Hasta llegar aquí, hemos tenido de todo, pero tal vez lo más relevante que podamos decir sea: «No dejarse llevar» y «mantener la calma».

Habrá momentos en que den ganas de «tirar la toalla» y es normal, no hay que asustarse, pero ésa no es una opción. Esto es una carrera de fondo y la meta no cabe esperarla a corto plazo. El mayor problema al que se enfrentan estos chicos es no ser reconocidos como personas válidas, pudiendo llegar a no sentirse queridos. Es vital dejar claro, con los hechos, que se les quiere y que siempre se les querrá, al margen de malos resultados académicos, despistes y demás.

Es muy positivo mantener contacto con otros padres en situaciones similares, pues ayuda a relativizar los hechos. Nosotros tuvimos la suerte de encontrar a una persona maravillosa que supo orientarnos al comienzo de los problemas escolares. Comenzamos, entonces, con terapia psicológica que pronto mejoró su actitud y con ello también sus relaciones y resultados académicos. También hemos encontrado lo contrario, y tanto fue así que llegó un momento, a mitad de un ciclo, en el que tuvimos que cambiar de colegio. En la búsqueda del nuevo centro fuimos totalmente transparentes para evitar caer en otra mala experiencia, y tuvimos la suerte de encontrar un colegio que se preocupa de nuestro hijo al igual que lo hace con el resto de alumnos con la misma dificultad.

Es importante formar equipo con profesores, orientadores, padres y, cuando la madurez lo permita, también con el propio interesado. No hay recetas mágicas, cada caso es único y dependerá de las particularidades del mismo el encontrar las medidas que ayuden más al día a día. Con independencia de esto, hay una serie de «medidas» comunes para todos: reforzamiento positivo, diálogo constructivo, consensuar criterio parental, amoldar la exigencia, verificar su autoestima y reforzarla si el entorno logra erosionarla, parcelar los hechos para no llevar un malestar de un ámbito a otro, es decir, que si el chico tiene problemas por bajo rendimiento escolar, por ejemplo, evitar hacer extensible esto a otro terreno, divertirse y pasarlo bien aunque las notas sean mejorables y que se sienta querido al margen de cualquier otra cuestión.

En nuestro caso, tenemos sólo un hijo, y cuando llegó un momento en el que la realización de la tarea escolar generaba un gran desgaste en la relación padre/hijo, se optó por contratar a una persona que se encargara de la supervisión de dicha tarea, por recomendación expresa de la psicóloga que nos ayudaba por entonces. Como ya hemos dicho, empezamos sólo con terapia, pero al aumentar la demanda hubo que ayudarle con medicación. La idea es que tras finalizar el bachillerato pueda dejar de tomarla y recurra a ella exclusivamente en casos puntuales de gran demanda de concentración.

A día de hoy tenemos la suerte de tener un hijo que es una persona estupenda y feliz, perfectamente integrada en su entorno, con amigos, ilusiones, proyectos, motivaciones y los problemas propios de su edad.

Con todo esto queremos transmitir un mensaje de ánimo y esperanza. Con paciencia y cariño se logra que se adquieran unas pautas que posibilitan que lleven una vida tan plena como cualquier chico de su edad y en un futuro puedan ser adultos plenamente autosuficientes. Son muchos los casos de personas con este trastorno que pueden dar fe de ello a día de hoy, y que pueden servirnos de motivación cuando flojee el ánimo.

El TDAH y una nueva familia

Marta y Raúl

Está ahí y no sabes cómo llamarlo. Latente y devastador. Vas dando palos de ciego, leyendo, preguntando a otras mamás hasta que un día, por fin, no puedes más y decides llevarle a un médico, bien al de cabecera o a un especialista, o directamente al psicólogo, como fue en nuestro caso.

El desencadenante: tras un verano durante el cual me tuve que separar de mi hijo, ¡ya no podía estar junto a él sin sentir dolor, ni rabia…, sin tener paciencia!

Cuando te presentan a estas siglas: TDAH, te asaltan un millón de dudas, de miedos, pero también de esperanza, al fin y al cabo ya sabes lo que le pasa a tu hijo y, por tanto, ya puedes trabajar por el camino correcto y no improvisando o a salto de mata.

No vamos a engañar a nadie, el camino es angosto, largo, con subidas y bajadas, algunas de gran desnivel y otras con etapas llanas, las que permiten recuperarte. El gran hándicap con el que tenemos que lidiar las familias es el gran desconocimiento que hay sobre este trastorno y a todos los niveles. El entorno familiar, los amigos, los vecinos…, todos opinan, «es igual que cualquier otro niño movido», «lo tenéis consentido», «¿lo vais a medicar?», y aunque sea difícil de reconocer, hay una gran presión social que pesa hasta el día que asumes al cien por cien qué le pasa a tu hijo y antepones su bienestar, su mejoría a cualquier otro factor. En mi caso fue el día que escuché a una experta hablar de la necesidad de medicar a los niños que así lo necesitaban, que no a todos – porque tendrían mayor posibilidad de caer en adicciones–, y dejar a un lado nuestros propios prejuicios. Así que pensé: «Soy yo la que no quiero que se medique, pero ¿y si realmente lo necesita?» También me daba vergüenza dejarlo llorar o gritar en un espacio público, pero y si la ignorancia de ese comportamiento ayudaba a su extinción, ¿por qué no lo hacía?

Dentro del TDAH existen tres subtipos. Nuestro hijo pertenece al impulsivo, que además de inquietud, es desafío, reto, baja tolerancia a la frustración, falta de control a nivel emocional, de empatía, dificultades en las relaciones sociales, etc. Para mi entender, la dificultad del niño en controlar esa impulsividad me hizo creer que todas esas técnicas que la psicóloga nos había enseñado, y que en algún caso no compartíamos o nos era difícil cumplir, no eran más que un acto de amor hacia nuestro hijo. Por ejemplo, ante un insulto o una actitud desafiante, lo mejor es darse la vuelta e ignorarlo, pero esto es muy difícil sin esa conciencia de «acto de amor», porque lo primero que piensas es que le darías una bofetada por faltar al respeto al progenitor.

Ahora sabemos que estamos en el camino correcto, aunque sigue siendo duro y a veces pensamos que no vamos a poder aguantar. Estamos a punto de entrar en la adolescencia y estamos llenos de preguntas y miedos, pero sabemos que tenemos ahí a nuestra otra familia, que nos acompaña en esta andadura (su psicóloga, su orientador, su neurólogo, etc.), y todo será más fácil junto a ellos.

¿Un consejo? Cuando hay un diagnóstico, asumir el mismo con entereza. Acudir a todos los especialistas que interactúan en este tipo de trastornos multidisciplinares y mantener una buena y fluida relación con el colegio. Querer al niño como es, demostrárselo sin dejar de ponerle los límites que necesita, acompañarle en su camino y nunca perder la esperanza.

La lucha por comprender el TDAH

Gema

Nuestro hijo tenía cinco años cuando empezamos a plantearnos más seriamente que algo no iba bien en su proceso de aprendizaje. ¿Cómo era posible que fuera incapaz de aprender los días de la semana o los meses del año, pero pudiera recitar de memoria diálogos completos de sus pelis infantiles favoritas?

Así fue como empezó nuestro rosario de consultas y dudas. No se puede decir que nos diéramos cuenta en un momento concreto, sino más bien fue un conjunto de situaciones lo que nos llevó a hablar con el Departamento de Orientación de su colegio. Hasta ese momento sólo habíamos tenido alguna tutoría con su profesora, y siempre nos decía lo mismo: «Es un niño muy inquieto, no para, pero en clase se porta bien.» Aquellas explicaciones ya no nos dejaban tranquilos y quisimos dar un paso más. En la primera cita que tuvimos con la orientadora del colegio, nos dijo que aún era muy pequeño para poder hacer valoraciones, pero que continuáramos observándole y le contáramos si notábamos comportamientos «raros».

Y así pasó el curso de infantil de cinco años. Estuvimos vigilando su comportamiento y su aprendizaje en el colegio, incluso lo comparábamos con el de su hermano, que es casi tres años menor que él.

Al año siguiente comenzó una nueva etapa escolar, primaria, y fue ahí cuando comenzaron a agudizarse los problemas. El niño no aprendía bien o no lo hacía al ritmo de sus compañeros de clase. Le costaba centrarse y prestar atención. Hablamos con su tutora y decidimos pedir una nueva reunión con la orientadora, quien en seguida se puso a trabajar con él haciéndole algunos tests de atención. Nos citó para hablar de los resultados y ahí fue cuando nos lo soltó: «Vuestro hijo parece que presenta trastorno por déficit de atención e hiperactividad», el conocido TDAH. Se nos cayó el alma a los pies… ¿Qué era eso de TDAH? ¿En qué consistía? ¿Cómo podía afectarle y cómo se podía solucionar? Me hice un maratón de búsquedas por Google para leer sobre este tema hasta entonces desconocido para mí.

Entonces comenzaron las visitas a neurólogos y pruebas médicas: electroencefalogramas, electrocardiogramas, analíticas, estudios del sueño, etc. También la exploración en un centro de terapia especializado durante varios días, en que estuvieron haciéndole algunos tests. La conclusión fue la misma: diagnosticaban TDAH y nos recomendaban comenzar con tratamiento médico de metilfenidato y sesiones de terapia conductuales.

Empezaron a surgir más dudas y temores. Cuando leímos el prospecto del medicamento, con tantos efectos secundarios y adversos, nos asustamos mucho. ¿Le dábamos la medicación o probábamos a comenzar con las sesiones de terapia, a ver si era suficiente? Optamos por comenzar conjuntamente con el tratamiento farmacológico y sesiones de terapia cognitivo-conductual en un centro especializado que nos recomendaron. Lleva cinco años tomando metilfenidato, modificando la dosis según ha ido creciendo, y ha recibido apoyo en sesiones de una hora de terapia semanal en el mismo centro privado durante cuatro años, además de sesiones de apoyo del colegio en los últimos tres.

Al principio fue un golpe difícil de encajar, pero poco a poco te vas empapando del tema, lo vas conociendo y te vas dando cuenta de que no es tan «malo» como algunos lo pintan, y que pueden llegar a ser adultos normales y felices con una vida plena, que es lo que todos los padres deseamos para nuestros hijos.

Álvaro tiene ya doce años y en breve cumplirá trece. Podríamos decir que está en pleno cambio y revolución hormonal, la conocida como «preadolescencia». Continúa tomando la misma medicación y él mismo considera que la necesita, porque cuando hacemos los periodos de descanso recomendados por su neurólogo, siente que no tiene la misma capacidad de trabajo. Ha comenzado sus estudios en secundaria y considero que primaria la ha terminado de forma relativamente exitosa, sin repetir ningún curso y sin suspender ninguna asignatura ni en sus exámenes parciales ni en los finales, en gran parte gracias a su enorme capacidad de sacrificio, constancia y a los buenos hábitos adquiridos organizando sus tareas escolares. Todo ello le ayuda a superar las carencias que tiene en su aprendizaje escolar.

Desde casa el apoyo es fundamental e incondicional. Necesita sentirse comprendido, respetado y apoyado ante un hecho que sabe que no puede vencer él solo. Es imprescindible derrochar grandes dosis de paciencia, que en ocasiones reconozco que te la hace perder, y tolerancia, reforzar positivamente todos sus logros y tener mucha comunicación tanto efectiva, estableciendo normas y llevando el mando de las situaciones, como afectiva, transmitiéndole mucho cariño y comprensión, para resolver los conflictos que surjan y aprender a moderar sus comportamientos impulsivos, que en el futuro le podrían llevar a situaciones no deseadas. Pero por encima de todo, que sienta que estamos para ayudarle con mucho amor, porque él lo merece.

Cada día se escuchan más casos de TDAH, sin embargo la realidad social con la que nos encontramos es que existe un desconocimiento generalizado sobre este trastorno. La falta de formación, información y atención sobre el TDAH tiene consecuencias negativas directas sobre los pacientes, sus familiares, amigos y otras personas de su entorno, que sufren la insensibilidad y la falta de consideración hacia las personas que lo padecen, que son consideradas «raras». Por ello os pido a quienes leáis estas líneas que no renunciéis nunca a continuar la lucha, incluso cuando parezca que todo está perdido y no se puede hacer más, porque nuestros hijos nos necesitan y mucho. Y tampoco a explicar incesantemente y las veces que sea necesario a familiares, amigos y profesores las diferencias de un niño con TDAH con el resto, para que comprendan que no supone ningún problema y que con la ayuda de todos, trabajando en equipo, lograrán, no sin mucho esfuerzo, todo cuanto se propongan en sus vidas.

La vida con Íñigo: nuestra montaña rusa

Elena e Íñigo

Somos Íñigo y Elena, y nuestro hijo Íñigo está en proceso de ser diagnosticado con TDAH. Aunque ahora los dos somos muy conscientes de todo lo que conllevan estas siglas, no siempre ha sido así: este «trastorno» afecta a todo lo que le rodea (padres, hermana, primos, tíos, amigos, profesores…) y por supuesto, a él mismo.

Iñi nunca ha sido un niño al uso: es «pura dinamita», tal y como le definen las profesoras que le han sufrido y disfrutado a la vez. Es cariñoso hasta el extremo, es divertido (siempre decimos que tiene cara de cachondeo permanente) y tan creativo como uno pueda imaginar: las «obras de arte» con las que nos siembra la casa darán para hacer una exposición que le saque una sonrisa hasta al tipo más serio. Tiene una energía «que no le cabe en el cuerpecito» y desde «muy-muy» pequeño ha sido un auténtico terremoto, generando y ejecutando continuamente ideas (como podréis imaginaros, éstas no son siempre «buenas»). Era, es y ¿será? una bomba de relojería siempre a punto de estallar.

En el colegio ha desarrollado una relación de «amor-odio» con todas sus profesoras, cuyos corazones se ha terminado ganando a pesar de que tener en clase a un niño como Íñigo pueda ser una pesadilla: según sus evaluaciones, no para quieto, no respeta a los compañeros, las normas las sigue a veces… Pero académicamente no ha tenido problemas, y entre todos y su esfuerzo ha ido mejorando su comportamiento de manera lenta pero segura.

Los que le tratamos con frecuencia alguna vez hemos conocido «su cara oscura», ese mal genio incontrolable que a veces se apodera de él y le obliga a hacer y decir cosas de las que siempre se arrepiente al poco tiempo (¡imaginad la cara que se le quedó a la madre de la criatura cuando el mocoso de tres años escasos le dijo que la iba a mandar al asilo!). Los primos y amigos también son presas del «halo de atracción» que genera (una tarde con Iñi no es una tarde cualquiera, si no que se lo digan a los dueños del restaurante en el que se encontraron con diez niños «vestidos de comunión» que chapoteaban en la fuente de su jardín) y también de los inconvenientes de lidiar con un niño como él (es difícil contar el número de juguetes rotos o imaginar con qué arte llama «chapucero» al compañero de clase con el que compite por despachar, sin mimo ni cuidado, cualquier trabajo que les es encomendado…).

Ya conociendo al «personaje», no os será difícil imaginar cómo hemos ido evolucionando hasta descubrir por qué nuestro potrillo salvaje es como es: para su padre, un c… con pintas al que hay que enderezar, para su madre una pobre criatura víctima de haber recibido como herencia genética lo mejor de cada casa: «despistado» como su madre, «hiperactivo» como su padre, «disperso, físico y explosivo» como «combinación perfecta» de dos de sus tíos…

Desde que era muy pequeño, su madre (a quien con cuatro años ataban a la silla con un lazo naranja con puntos blancos porque era incapaz de mantenerse sentada en clase) sospechó sobre su condición, y les planteó a dos de sus profesoras de infantil si podía tener TDAH, pero éstas lo descartaron por el hecho de que Iñi no tenía dificultad alguna para hacer los trabajos y asimilar los conceptos del curso, lo cual le diferencia de otros niños que padecen el trastorno.

La idea de que Íñigo tenía algo más que problemas de conducta llevó a su madre a leer mucho sobre el TDAH, y empezó a darse cuenta de que ella misma podía padecerlo (es increíble lo que pudo llegar a «aprender» con un teléfono e Internet, arriesgándose seriamente a quedarse bizca por la minipantalla del móvil). El papel de su padre, hoy uno más remando en la misma dirección, seguía el típico patrón masculino: la madre está obsesionada con el tema y va a demostrarlo, lo tenga o no lo tenga… Los niños son «brutos» y es un tema de madurez y educación.

Tras volver a insistir con el posible TDAH de Iñi, ahora con el Departamento de Orientación del colegio, le hicieron unas pruebas preliminares que mostraron rasgos de impulsividad y déficit de atención. A partir de ese momento, todo fue más fácil: se le diagnosticó el TDAH a Elena, a Iñi le realizaron pruebas adicionales en el colegio, empezamos a formarnos como padres y se hicieron adaptaciones en el aula.

¿Seguirá siendo una bomba de relojería a punto de estallar? A día de hoy, y a falta del diagnóstico definitivo, somos bastante optimistas porque entendemos qué le pasa a nuestro hijo, y juntos podremos ayudarle y darle las herramientas para llevar con normalidad esta forma de ser y sobrellevar los inconvenientes de la misma (sin perder su esencia, que hace de Iñi un niño muy especial). Le dedicaremos el tiempo necesario (mucho más de lo que os podáis imaginar), seremos pacientes (¡imprescindible!), nos seguiremos tomando las cosas con humor (¡no hay otra forma!), trataremos de educarle con cariño y firmeza… y trabajaremos para que todos los terceros con los que interactuemos (profesores, familiares…) entiendan por qué Iñigo es como es y nos ayuden a «estabilizar» la bomba y a sacar lo máximo de nuestro hijo, que tiene mucho que dar.

No podemos terminar esta nota sin mencionar a nuestra hija Julia, «la gran olvidada». Es una niña alegre y risueña, algo ruidosa, que de vez en cuando usa sus armas («hoy me he portado muy mal en el colegio») para reivindicar cierta atención. Ella también convive con el TDAH a diario, y aunque adora a Iñi, se ve afectada por la forma de ser de su hermano, que consume mucho tiempo de sus padres (dejándole a ella lo que parecen «las sobras») y que tan pronto la cuida hasta el extremo como la chincha sin piedad al no darse cuenta de que la pobre lo está pasando mal. ¡Julia, gracias por ayudarnos con el TDAH de Iñi, te queremos, y nos esforzaremos en dedicarte el tiempo y la atención que te mereces!

Mi dulce niño TDAH

Anna

Por dónde empezar... Mi pequeño Jan tiene ahora siete años y tiene una hermana dos años mayor. Nació el 10 de febrero del 2008, y siendo un bebé ya empecé a ver cosas que justificábamos como que era un niño movido, no paraba quieto en la cuna, hasta el punto de que en cuanto se pudo poner de pie, saltó de la cuna. No le bastaba con ver las cosas, las tenía que tocar. Hasta los cuatro años fue un sinvivir, era imposible llevarlo de la mano, se retorcía, salía corriendo en medio de la carretera y a punto de atropellarlo han estado varias veces. Le decías que no tocara algo porque se podía hacer daño y automáticamente lo tocaba, se rompió un brazo, un dedo de la mano, cuatro puntos en la barbilla, se tiró a una piscina con dos años sin saber nadar y me tuve que tirar vestida para sacarlo... La gente me decía: «¿Por qué estás tan estresada?, sólo es un niño movido...» Yo pensaba que si no estaba encima de él constantemente, en cualquier momento tendríamos un accidente fatal. Estaba agotada física y psicológicamente.

En el colegio, de los dos a los cuatro años siempre estaba castigado, los profesores no lo aguantaban, cada día al ir a recogerlo me explicaban alguna barbaridad que había hecho, cuando le reñían se burlaba de la profesora, contestaba, hacía daño a algún niño jugando... o sin jugar.

En casa intentábamos marcar las normas igual que con su hermana, pero con Jan no funcionaba nada, el sentimiento de impotencia era angustiante y el nivel de estrés muy elevado, creando también conflicto entre los padres. Cada día hacía rabietas por todo, todo le frustraba. Por la mañana había para desayunar tostadas, él quería magdalenas, o al revés. Al final lo levantaba una hora antes para tener tiempo de que hiciera la rabieta y poder llegar a tiempo al colegio. Cuando le reñíamos y castigábamos, su reacción era más violenta y agresiva, hasta el punto de romper cosas o hacerse daño a él mismo. Era un círculo interminable que creaba una tristeza constante tanto a nosotros como a la hermana.

Ir con Jan a comprar a las tiendas era imposible, siempre salía de las tiendas oyendo: «Qué niño más movido», «vaya trasto»... El problema es que él también lo oía.

Llegados a este punto, fuimos a hablar con la psicóloga del colegio, quien nos comentó que podía haber algo más, así que lo llevamos al médico a ver qué opinaba. Después de varias pruebas, con cinco años le diagnosticaron TDAH con prevalencia de hiperactividad (hipercinético) y con un nivel muy alto de impulsividad. En ese momento se abrió una ventana de esperanza, empezamos a informarnos, leer todas las publicaciones posibles, asesorarnos a través de la asociación TDAH Catalunya y también cambiamos de actitud, la autoridad por la paciencia. Aquí empecé a descubrir a mi hijo, era el niño más dulce y cariñoso del mundo, con una gran sensibilidad y un gran corazón. Seguía teniendo los síntomas, pero el hecho de no castigarle y reñirle constantemente, y por el contrario hablarle, hacía que sus reacciones duraran menos y que él empezara a darse cuenta de lo que le pasaba por dentro.

En el momento en que llevamos el diagnóstico al colegio, todo empezó a mejorar, nos encontramos con unos profesores excelentes en la escuela Mare de Déu dels Àngels, que no sólo se implicaron en sus necesidades del día a día, sino que además colaboraron en todo momento con nosotros y con los médicos y psicólogos que lo están tratando.

Al empezar primaria se complicó por el hecho de no poder estar quieto en la clase, y la relación con los compañeros empezaba a ser difícil debido a su impulsividad, así que en consenso con los profesores, médicos y terapeutas, Jan se ha empezado a medicar hace dos meses, y tengo que decir que aunque era reacia a ello, mi hijo está mejor que nunca, y en consecuencia, toda la familia podemos disfrutar de nuestro increíble Jan. Hemos tenido mucha suerte con todos los profesionales del Hospital de Sant Pau de Barcelona y del CSMIJ de Sant Andreu, a quienes agradezco profundamente su interés, su ayuda y profesionalidad.

Lo que me ha enseñado todo esto es que el camino es largo pero no insuperable.

Aprendiendo de ti

Esther y Jordi

Nuestro hijo Eudald tiene TDAH con comorbilidad Gilles de la Tourette y TOC. El camino para llegar a este diagnóstico ha sido duro, costoso –económicamente hablando– y muy largo, larguísimo.

Hemos tenido que aprender a la fuerza muchas cosas sobre este trastorno que antes desconocíamos. Hemos tenido que enfrentarnos a situaciones difíciles que el TDAH nos va demostrando día a día con dureza.

A veces comparamos las fases del duelo con el proceso que estamos sufriendo. Lo más triste es que cuando llegas a la aceptación de lo que le está sucediendo a tu hijo, es luego cuando empieza una lucha constante para demostrar a los demás que él necesita ayuda igual que cualquier niño que tenga diabetes o esté en silla de ruedas.

Aunque parezca absurdo, nuestro hijo tiene suerte. Mucha más suerte que otros niños que sufren del mismo trastorno, por lo que por desgracia hemos podido observar en sus vidas. Encontrar a gente que entienda o intente entender sus miedos, sus inquietudes, sus molestos tics y sus terribles obsesiones es una suerte.

Sabemos que le queda un largo camino para seguir luchando. Sabemos que la escuela es un lugar difícil para estos niños. Sabemos y sabe que siempre estaremos a su lado, en su lucha, nuestra lucha. Sabemos rodearnos de gente maravillosa (asociaciones, maestros, amigos, familia...).

La solución pasa por la concienciación de este trastorno, la implicación de la sociedad en general para llegar a entender cada vez mejor a Eudald, al TDAH.

Un largo camino

Margot

Ante todo, muchas gracias por tener la oportunidad de contar nuestra experiencia, aunque un solo folio sea poco para intentar resumir once años de lucha diaria con un hijo con TDAH.

Nosotros somos una familia normal, con trabajos normales, sueldos normales, más bien bajos. Tenemos tres hijos estupendos, cada uno con sus necesidades concretas según su edad, trece, once y seis años, dos niñas y un niño. Javi es el del medio, está diagnosticado con TDAH desde hace tres años, aunque el combate empezó mucho antes.

Cuando Javi empezó a andar, ya no paró, no pudo parar y hasta hoy. Desde pequeño ya notábamos que era diferente, nada le entretenía, en el cine se ponía de pie, la tele no le entretenía, cambiaba de juego continuamente, un desastre en el orden y la limpieza, todo lo rompía, no controlaba impulsos, el típico revoltoso, lagartija.

Lo comentamos con el pediatra, que nos derivó a Salud Mental Infanto-Juvenil, en donde un diagnóstico erróneo nos hizo perder casi tres años esperando a que el niño madurase y haciendo deporte los siete días de la semana, porque el diagnóstico fue exceso de energía e inmadurez. Ése fue el peor periodo, porque desde el desconocimiento real, nosotros como padres intentábamos modificar sus conductas con castigos blandos, duros, como sabíamos, siendo muchas veces conscientes de que daba igual castigar que no.

En el colegio era peor, empezó a tener problemas de socialización por su impulsividad, su verborrea, su impaciencia en los juegos, se convirtió en la diana perfecta para echarle la culpa de todo, aunque no la tuviera, se le etiqueta como niño rebeldillo, travieso, revoltoso, incapaz de cumplir las normas.

Fue al principio de tercero de Educación Primaria cuando su tutor, que es el mismo que tiene hoy, recién llegado al colegio como profesor, se dio cuenta de que Javi tenía un problema y de que no era conductual. Todos los demás profesores sabían que había un problema pero no sabían clasificarlo, hasta ahora.

A nivel de profesorado nos hemos encontrado de todo, pero siempre hemos conseguido inclinar la balanza a nuestro lado, con el diálogo, algunos lo entienden, otros no, pero en el combate intentamos que vean un poco más allá de la clasificación de los niños en buenos, malos o peores. En ese momento decidimos cambiar de médico, buscamos un diagnóstico de un psicólogo privado; le pasaron un montón de tests, (TDAH, psicomotricidad, coeficiente intelectual…). El apoyo psicológico fue fundamental, porque al mejorar él, el nivel de estrés y presión en casa disminuye, así que todo es más fácil. Económicamente no podíamos seguir con el psicólogo, y a través de una psiquiatra infantil conocimos Fundación CADAH, en donde Javi y nosotros nos encontramos muy cómodos.

Desde marzo está con medicación, porque llegó un punto en donde era necesario un refuerzo, está con una dosis baja, pero lo suficiente para que ahora sea un niño normal. En el colegio ha mejorado también tanto académicamente como socialmente. A nivel social ya mejoró un poco en cuanto los padres de los demás niños supieron que Javi era TDAH y que es una dificultad como otra cualquiera, sólo que en él, esta dificultad es invisible y no como uno que va en silla de ruedas, que usa gafas o que no oye, eso es una dificultad visible. Por eso muchas veces se puede confundir con gamberrismo, mala educación…

En el colegio siempre me han dicho que es un niño muy amable, muy inocente, buen niño, con una alta capacidad intelectual, con una sensibilidad y un sentimiento muy leal, que sabe las normas, pero al que, queriendo cumplirlas, le es imposible hacerlo, es incombustible.

A nivel familiar no hay problemas muy evidentes, ya que todos conocen el problema y desde el principio se les ha involucrado, lo mismo que a sus hermanas, que intentan ayudarle y comprenderle. Lo que en el fondo nos preocupa es de puertas para afuera, que es en donde se va a encontrar mayor dificultad. Siguen siendo los grandes incomprendidos, aunque cada vez se hable más o famosos hablen de su experiencia.

¿Qué le pasa a Javier?

Alicia

La escolarización de nuestro hijo, poco antes de cumplir los tres años, fue el principio de nuestra carrera en busca de «¿qué le pasa a Javier?». El pistoletazo de salida lo dio su profesor: «Creo que tiene un problema de sordera.» Su retraso en el lenguaje no favorecía la situación, así que otorrinos, logopedas y psicólogos ocuparon su primer año escolar. El diagnóstico que obtuvimos fue «inmadurez e impulsividad, unida a un retraso en el lenguaje», y dejaba la puerta abierta a determinados educadores a creer en la falta de capacidad intelectual de su pupilo. Conllevó muchas reuniones y cambios de colegio.

Buscando respuestas, en una conferencia sobre el TDAH encontramos claras similitudes con lo que vivíamos día a día con nuestro hijo. Y en primaria decidimos llevarle a la Clínica Universitaria de Pamplona, a un neuropediatra infantil del que nos habían hablado. Concerta® fue su primera medicación.

No es fácil aceptar que tu hijo tiene que tomar una medicación para poder desarrollar sus capacidades al ritmo que la sociedad te marca, y el temor que suponen los efectos secundarios de la medicación te deja una duda constante sobre la decisión que estás tomando.

El medicamento no siempre produce el efecto que se busca, y aunque es necesario, te das cuenta de que no lo es todo, como piensa mucha gente. Sigues teniendo que trabajar diariamente con las dificultades extraordinarias de educar a tu hijo con TDAH, más constancia, más paciencia, más tensión, más estrategias…

Sabes que estás sujeta a una evaluación constante sobre tus capacidades como madre, y la más crítica contigo eres tú misma. Te reinventas para intentar conseguir algún objetivo, la paciencia se pone a prueba a diario, buscas apoyos que te puedan ayudar a entender situaciones que están fuera del sentido común, y así y todo te sientes fracasada a menudo.

Esto es una carrera de fondo para todos, poco a poco se van consiguiendo metas y superando dificultades, no hay una fórmula secreta para el éxito pero trabajas por ello, somos padres de un niño estupendo con una singularidad… Tiene TDAH.

Soy una madre como otra cualquiera

Elena

Soy una madre como otra cualquiera, con dos hijos, Lucas es el segundo y en seguida nos dimos cuenta de que algo pasaba. Ya desde muy pequeño fue un bebé llorón, de noches largas y días interminables.

Al empezar el cole, con dos años, ya te das cuenta de que no es como el resto de los niños, las profes ya nos marcaban pautas y rutinas con él. Lucas, con sus ocho años, es un niño sensible, cariñoso, extrovertido y muy intenso tanto para lo bueno como para lo malo. Según fue creciendo fue más evidente su impulsividad, su falta de atención, sus cambios de humor, etc.

Su primera visita al psiquiatra fue con tres años, y ahí ya nos dijeron que tenía todos los síntomas del TDAH, y aquí comenzó todo. Con seis se hizo la valoración y como resultado diagnóstico obtuvimos TDAH subtipo hiperactivo-impulsivo. Empezó con la medicación, la cual se ha ido cambiando, y seguimos hasta que logremos dar con la adecuada para él. Desde hace poquito la toma por las noches y ahí sí se ha notado el cambio, ya que por fin duerme.

Esto es un tema muy complejo y difícil de llevar en mi caso. Cuando tiene esos picos, te ves muy impotente, pero tienes que aprender día a día como aprende él, a informarte del TDAH, sacar información y poner la misma en práctica. Es todo un aprendizaje diario.

Lucas acude una vez por semana a la Fundación CADAH, donde trabajan con él en todos los campos y le preparan para afrontar su futuro, tanto a él como a nosotros. Aquí es donde nos informan y ayudan a comprender esto tan complejo.

Lo primero que aprendí fue a no compararlo con el resto de niños de su alrededor y que mi hijo no es el único con este tipo de dificultades. Aprendes estrategias y a cómo llevar las situaciones que se van presentando cada día.

En mi caso resulta difícil no venirte abajo cuando él tiene uno de sus picos. Yo soy su secretaria y creo que lo seré por muchos años, organizo todo para él, le marco sus pautas diarias, como por ejemplo, estudiar. Yo me preparo sus temas de estudio, y como tenemos la suerte de vivir rodeados de montes y rutas, pues nosotros estudiamos haciendo rutas en el monte, en el coche vamos cantando las cosas del estudio y es una manera de que él aprenda, ya que sentarle en una mesa, en ocasiones, es imposible.

Mi experiencia con el TDAH está siendo dura, pero con ayuda y paciencia vamos aprendiendo de las incertidumbres que van surgiendo. ¿Algún día le quitarán la medicación? ¿Qué es realmente el TDAH? ¿Y por qué les afecta a unos niños y a otros no? ¿Llevará mi hijo una vida estable sin la secretaria de su madre?

ASOCIACIONES DE PERSONAS CON TDAH

Las familias y el TDAH

Fulgencio Madrid Conesa

Presidente de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH).

El movimiento asociativo de familiares y afectados por el trastorno por déficit de atención e hiperactividad es un movimiento relativamente joven en nuestro país. Las primeras asociaciones se crearon a finales de los años noventa del pasado siglo, por padres y madres en cuyas familias alguno de sus hijos o hijas había sido diagnosticado de TDAH. Nos encontrábamos completamente perdidos y con una carencia absoluta de información sobre un trastorno del que en la mayor parte de los casos no habíamos oído hablar y del que pensábamos que era propio de niños y adolescentes. Pero tampoco era un trastorno conocido en nuestro sistema educativo y ni tan siquiera, con carácter general, en el sistema de salud.

Después supimos que no en todos los casos era un trastorno de la infancia y la adolescencia, en un cierto porcentaje de personas afectadas por el TDAH la sintomatología del trastorno podía permanecer en la edad adulta. Por eso nuestras asociaciones integran hoy a familiares y afectados.

Residentes en diferentes zonas de nuestro país, las familias que comenzamos a unirnos en esos primeros años partíamos de una experiencia común. El proceso que había llevado al diagnóstico de nuestros hijos, a partir del que podíamos poner nombre y afrontar con esperanza una situación que nos sobrepasaba, había sido con carácter general excesivamente largo y sinuoso, precedido de consultas a profesionales de diversas especialidades de la medicina y la psicología, con respuestas y/o diagnósticos contradictorios. A lo largo de este proceso, normalmente habíamos visto como o no se había realizado ninguna intervención terapéutica o se habían prescrito tratamientos que no sólo resultaban ineficaces, sino que en demasiadas ocasiones conllevaban una repercusión negativa sobre nuestros hijos e hijas en los diversos ámbitos en los que se desarrollaban: el colegio, la familia y las relaciones sociales. Así como sobre la propia familia. Ciertamente, esta situación todavía se sigue produciendo con excesiva frecuencia.

Afortunadamente, también teníamos en común el apoyo y la ayuda de muchos profesionales expertos, que nos permitió acceder a información rigurosa sobre las características de este trastorno, sobre la diversidad de sus formas de manifestarse en cada persona, sobre su tratamiento, sobre su etiología, sobre la importante coocurrencia de comorbilidades del TDAH con otros trastornos. Y, por supuesto, sobre el imprescindible papel que nos correspondía a las familias en el tratamiento, pero también el que correspondía a los centros escolares y a los servicios de salud mental.

Hoy, las asociaciones de ayuda al déficit de atención e hiperactividad sabemos que no somos especialistas, que seguimos siendo legos desde muchos puntos de vista, pero somos conscientes de nuestra capacidad para adquirir conocimiento sobre el TDAH y para valorar la calidad de las fuentes en las que buscar información. Y también de que realizar este aprendizaje es una responsabilidad que no podemos ni queremos soslayar. La colaboración en la investigación, la formación, la difusión del conocimiento y la sensibilización sobre el TDAH es una parte muy relevante de nuestro compromiso con las personas afectadas y sus familias.

Las personas con TDAH son mucho más que estas siglas

Isabel Rubió

Presidenta de Fundación ADANA.

Como madre de dos jóvenes con TDAH, sé de primera mano lo mal que se pasa por no entender cómo se repiten una y otra vez los mismos errores; perder continuamente cosas y citas, quedarse en blanco en los exámenes, tener siempre la necesidad de moverse, una muy poca capacidad de concentración…, con momentos alegres, pero también muchos tristes por no cumplir expectativas de los demás y de uno mismo… Por ello, con mi marido e hijos creamos Fundación ADANA, para poder ayudar a otras familias y a aquellos profesionales que quisieran implicarse en atender a las personas con el trastorno.

El diagnóstico es muy importante; saber qué está pasando ayuda a desarrollar estrategias para paliar en la medida de lo posible estas dificultades. Hay que establecer un proceso diagnóstico exigente, que identifique los casos que realmente lo tienen. Es muy importante la formación de los profesionales dedicados a este cometido, por ello es un área que Fundación ADANA cuida mucho.

Sólo con una gran rigurosidad a la hora del diagnóstico y una intervención multimodal adecuada a cada caso podremos ayudar a que los afectados de TDAH alcancen su pleno potencial, y puedo afirmar que en muchos casos así es. A pesar de que aún hay quien niega que el TDAH exista, cada vez hay más evidencia científica de intervenciones exitosas, lo que viene corroborado por las muchas experiencias familiares que conocemos a través de las asociaciones de padres, así como de la misma organización europea, ADHD-Europe.

Agradezco por ello que personas conocedoras del trastorno escriban libros sobre su experiencia, ya que este mensaje de ayuda puede llegar a muchos padres y profesionales, ampliando el conocimiento de qué es lo mejor en cada caso concreto, y permitirá que muchos niños y jóvenes no se pierdan por tener problemas de atención, hiperactividad o impulsividad… Ellos son mucho más que esto, no podemos dejar que nos abrume aquello de lo que carecen, sino que debemos ayudarles a que trabajen su enorme potencial personal para paliarlo.

Alumnos con TDAH: ¿cómo podemos ayudarlos desde el aula?

Beatriz Mena

Directora de Fundación ADANA.

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que afecta al 3-7 por ciento de los niños y adolescentes en edad escolar y que inevitablemente interferirá en la capacidad de aprendizaje y el control de la conducta de gran cantidad de alumnos.

Tener un alumno con TDAH en el aula puede dar lugar a que los profesores se enfrenten a retos y problemas para los que no han sido preparados ni formados. Los docentes son, a menudo, los primeros en identificar a un niño o adolescente con TDAH. Si carecen de formación sobre el trastorno, es probable que no perciban ni valoren adecuadamente las señales de alerta.

Desde el tratamiento multidisciplinar, la intervención educativa en la escuela debe contemplar una formación específica para el profesorado, para que este colectivo de profesionales adquieran las herramientas necesarias que hagan que el niño con TDAH desarrolle el sentido de su propia valía personal y aprenda a paliar los síntomas negativos del TDAH mediante herramientas educativas eficaces. Por eso, es necesario que maestros y profesores conozcan el TDAH (su origen), lo acepten, se acomoden a él (efectuando modificaciones en el estilo de enseñanza o metodología) y modifiquen en la medida de lo posible su entorno (para que éste sea lo más estructurado posible y facilitador de aprendizaje).

Así, y a modo de ejemplo, se deberían incluir y tener en cuenta en el aula adaptaciones o consideraciones como:

•   Proponer actividades breves, variadas, bien estructuradas y motivadoras.

•   Colocar al alumno en un lugar carente de estímulos y cercano a la mesa del profesor.

•   Favorecer tareas en grupo y espacios «legales» que permitan el movimiento de aquellos alumnos más inquietos.

•   Mostrar habilidades afectivas, supervisar a menudo al alumno, elogiarlo ante sus éxitos y esfuerzo (aunque nos pareciera que no es necesario, pues «comportarse así debería ser lo normal»).

•   Ayudarlos en la planificación de sus tareas y ante el uso de su agenda.

•   Utilizar recordatorios y señales visuales en el aula.

•   Recordar que tal vez necesitarán más apoyo y tiempo que el resto de sus compañeros.

Hijos con TDAH: ¿cómo podemos ayudarlos desde el hogar?

Laia Salat i Foix

Psicóloga de Fundación ADANA.

Tener un hijo con TDAH supone, muchas veces, un reto adicional para la parentalidad, ya que éstos acostumbran a ser niños con más dificultades conductuales y académicas, con pocas habilidades sociales, con menos tolerancia a la frustración, con un pobre autocontrol y con una autoestima muchas veces debilitada.

Estas dificultades desde bien temprano en el desarrollo hacen necesario un acompañamiento a los padres en un proceso duro y compuesto por varias etapas. En primer lugar, se hace indispensable recibir información sobre el trastorno a fin de desculpabilizarlos y de empoderarlos para empezar a ayudar constructivamente a sus hijos. En segundo lugar, es muy conveniente formarlos en aspectos preventivos relacionados con la comunicación asertiva y los estilos democráticos de educación, y finalmente, se les tendrá que formar en técnicas de modificación de conducta para el manejo del comportamiento.

A grandes rasgos se trabajará con los padres con el fin de que:

•   Concreten los aspectos que les preocupan de los hijos.

•   Lleguen a acuerdos sobre qué se quiere conseguir.

•   Establezcan el plan de actuación para cada objetivo.

•   Hagan partícipe al niño sobre qué y cómo se va a hacer.

•   Reconozcan positivamente los avances.

•   Apliquen las consecuencias lógicas y razonadas cuando se incumple la norma.

•   Encuentren tiempo especial para estar con los hijos.

Para que todo este plan funcione, se hace imprescindible que entre los miembros de la pareja exista un diálogo abierto, una actitud empática y de colaboración, y que cada uno sea capaz de reconocer sus fortalezas y debilidades para formar el mejor equipo. Además, es necesario que la pareja cuide la conyugalidad y que mantenga activos sus espacios de ocio.

Implicación familiar en el TDAH

Equipo de la Fundación CADAH: Amaro Camus (pedagogo terapeuta), Rocío Meca (pedagoga terapeuta), Lucía Osorio (psicopedagoga) y Sara Ortega (neuropsicóloga clínica).

La educación de los hijos es una cuestión que siempre se presenta con dudas, temores e interrogantes para las familias, pero si además el niño presenta TDAH (trastorno por déficit de atención e hiperactividad), el abordaje educativo se convierte en un verdadero reto, dado el gran impacto que proyecta en el ámbito social, familiar y escolar, así como por su carácter crónico. Es por ello por lo que la implicación de la familia será clave en la intervención con el niño, funcionando de esta manera como eje vertebrador en el tratamiento multimodal.

La implicación familiar en el desarrollo del niño debe abarcar todas las esferas del mismo: personal, social y educativo. Para ello no sólo requerirá de una óptima disposición de los padres, sino que éstos deberán formarse y adquirir habilidades y estrategias educativas que permitan atender las necesidades educativas de forma integral.

La familia representa el agente socializador más importante para los hijos, es por ello por lo que cuanto más comprometidos, informados y formados estén los padres, mejor será la evolución de los niños con TDAH.

El núcleo familiar deberá actuar como motor de cambio dentro de la propia dinámica familiar, de cara a la intervención del niño y como agente colaborativo con el centro educativo. Ante esta necesidad de información, formación y entrenamiento para el desempeño de la acción educativa en niños con TDAH, las familias pueden necesitar recurrir a agentes externos, fundaciones, asociaciones o gabinetes psicológicos y psicopedagógicos especializados en la atención de pacientes con TDAH para cubrir dichas necesidades.

La intervención con las familias desarrollada por estos organismos debería cubrir las necesidades reales que éstas presentan. Generalmente, suelen desempeñar gestiones de orientación, información, formación y de intervención propiamente dicha.

En un primer momento, el foco principal de dicha intervención debería focalizarse en la aceptación del diagnóstico clínico emitido, tarea no siempre sencilla. Además, el desgaste y los problemas emocionales que han acompañado en muchas ocasiones el peregrinaje en búsqueda del diagnóstico exigen el análisis y superación de los sentimientos de culpa que en ocasiones se presentan en las familias de los niños con TDAH. Frecuentemente, el malestar emocional y la excesiva preocupación por el devenir de los acontecimientos imposibilitan a las familias comenzar con el abordaje educativo.

Por otro lado, la familia debería adquirir conocimientos y recibir un entrenamiento en estrategias cognitivo-conductuales, las cuales permitan a las familias actuar como co-terapeutas de cara al abordaje educativo. Para ello será indispensable que las familias se formen y conozcan la sintomatología nuclear del TDAH y sus características, para que después puedan analizar y considerar las necesidades que su hijo presenta, para así, de manera específica, poder trabajar sobre ellas.

Por último, dada la sintomatología del trastorno, así como su naturaleza crónica, suele producirse un gran impacto y desequilibrio en la dinámica familiar. El niño con TDAH demanda gran atención por parte de sus padres, por lo que la relación de pareja a menudo tiende a deteriorarse y la atención que se ejerce sobre los otros hijos en ocasiones disminuye en tiempo y en calidad. Es por ello por lo que otro de los ejes principales a tratar en las intervenciones familiares suele ser el reajuste de la propia dinámica familiar.

Casi… veinte años de ANSHDA

Teresa Moras Cítores

Presidenta de la Asociación para el Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (ANSHDA).

ANSHDA nace en 1998, cuando casi no se oía hablar del TDAH, o al menos no era tan popular como lo es ahora. Recuerdo que cuando fuimos a hablar con el servicio de atención a la diversidad educativa, no sabían de qué les estábamos hablando. Los padres y madres creíamos que a nuestros hijos les pasaba algo, y por ello decimos organizarnos para reivindicar una atención escolar. Casi en el mismo tiempo y sin conocernos, se formaron las asociaciones del País Vasco y Navarra. Hoy día somos casi ochenta asociaciones federadas, todas ellas en la FEAADAH, a la vez que también se han ido creando federaciones autonómicas. El objetivo es dar respuesta a las necesidades de los afectados y a sus familias.

Las asociaciones fueron creadas para poder ayudar a las familias que estaban en nuestra misma situación. El asociacionismo tiene como objetivo la unión de personas para trabajar por un fin determinado. La mayor parte de las asociaciones nos autogestionamos, puesto que no recibimos nada de ningún organismo, ni público ni privado.

En 2008, ANSHADA organizó el II Congreso de la FEAADAH, en el que participaron mil quinientas personas y donde se comprometieron a crear la guía de práctica clínica que en este momento está en revisión.

Las asociaciones son espacios de ayuda, orientación, formación, reivindicación de derechos, etc. Aun así, debemos continuar trabajando. Nuestro objetivo es en algún momento desaparecer, ya que eso significaría que hemos conseguido nuestras reivindicaciones, cosa que, de momento, no parece probable.

La labor de las asociaciones de afectados por TDAH

Carmen Engerman

Presidenta y fundadora de APDE Sierra.

Como presidenta de la Asociación de Padres y Madres afectados por el TDAH de la Sierra Noroeste de Madrid, estoy plenamente convencida de que las asociaciones, en el caso de los afectados por el TDAH, son una parada obligatoria para los afectados y sus familias. Frente al desconocimiento de algunas personas, profesionales incluidos, de la sintomatología del TDAH y qué efectos negativos produce a nivel personal, familiar y social, debemos sumar que aún en Madrid no existe un protocolo consensuado entre Sanidad y Educación para lograr una detección precoz y, por consiguiente, un tratamiento multimodal, que es lo que necesitan los afectados por el TDAH, ya sean niños, jóvenes o adultos.

Aunque hay muchos y serios estudios a nivel mundial sobre la existencia de este trastorno, aún hoy tener TDAH parece ser una cuestión de fe. Es fundamental que desde las asociaciones se oriente, forme e informe a los afectados, y a la sociedad en general.

Por las serias repercusiones que tiene esta patología, altamente comórbida con otras patologías (dislexia, trastornos del aprendizaje, ansiedad, trastornos de la conducta), los afectados por el TDAH tienen derecho, como cualquier otro paciente o afectado por una patología, a un correcto diagnóstico, ya que es el primer paso para un tratamiento multidisciplinario.

Por el alto impacto social, educativo, familiar y personal que produce el TDAH en las personas que lo padecen y sus familias, las asociaciones debemos continuar con la importante labor de información, divulgación y formación, tres pilares fundamentales para minimizar los efectos negativos del TDAH (fracaso escolar, baja autoestima, accidentes de tráfico, problemas de habilidades sociales, conductas disruptivas, problemas con la justicia).

LOS VERDADEROS PROTAGONISTAS:

LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TDAH

El demonio

Joan (diez años)

Había una vez un niño muy malo al que llamaban el Demonio en persona y este nombre era bastante terrorífico. Este niño era muy temido por los demás por las cosas que decían sobre él, y llegó un día en que este niño estaba en clase y entonces hacía el burro y hablaba con los compañeros y el profesor se enfadó y le castigó a un rincón de la clase, solo, y allí el Demonio se portó bien un rato.

Al cabo de un rato, se puso nervioso y no podía parar de hablar y el profesor Arnaldo dijo al Demonio que saliera fuera de clase y Joan, que así se llamaba en realidad el niño, dijo que vale, que ya saldría él solito, porque Joan no era nada tonto y se temía que pasaría algo, como realmente pasó.

Iba despacio hacia la puerta y en éstas que el profesor Arnaldo perdió la paciencia y agarró a Joan del brazo tirando de él, camino de la puerta. Joan sintió que el profesor lo agarraba con mucha fuerza, así que él también incluyó un poco de fuerza para que le soltara.

Entonces, Joan vio que no lo condujo fuera de la clase, sino que lo llevaba a la clase de al lado, la del profesor «Sal y Pimienta». Al ver esto, Joan sintió mucha vergüenza y pidió al profesor que le diera otra oportunidad y él contestó que ni de broma, dándole un empujón hacia la puerta de la otra clase. Y Joan, o el Demonio, cayó mal contra la puerta y se hizo daño.

Entonces, el profesor Arnaldo cerró la puerta con muy mala leche y Joan, que estaba muy pero que muy nervioso, incontrolable, pues cuando la puerta estaba a punto de cerrarse, la abrió de un portón y fue hacia el profesor Arnaldo. Mientras, el profesor «Sal y Pimienta» intentaba detener a Joan, o al Demonio, pero no fue capaz por el estado y el comportamiento de Joan y lo dejó estar al ver que era imposible.

Entonces, Joan fue directo hacia el profesor Arnaldo y le dijo con toda la rabia de Joan y del Demonio juntos que «no me vuelvas a tocar porque te parto la cara en dos trocitos».

Aquí sí que podemos decir que Joan estaba dominado por el Demonio. Por eso dicen: «Joan es un buen chico y siempre que puede ayuda a los demás, pero tiene problemas para controlarse y esto es lo que debería poder controlar.»

Cuando a Joan le pasaba esto, quería que algún compañero le ayudara a controlarse, sin reírse de él y que no lo tomaran como el más rebelde de la clase, el que siempre la lía, porque si os pensáis que Joan es así, estáis muy equivocados.

A la gente que tiene problemas la tenemos que ayudar. Pensad cómo se sentirán estas personas después de haber hecho algo así. Os lo digo yo, Joan Pla, que lo pasan fatal y ni siquiera se acuerdan después de lo que ha ocurrido. Yo lo he sabido por un compañero, que me ha contado después lo que había pasado.

Joan está muy arrepentido y os hago un llamamiento para que me ayudéis y ayudéis a los niños con problemas y no esperéis a cuando las cosas se ponen tan mal. Las personas, en principio, son buena gente y no hacen estas cosas por diversión. Yo tampoco.

Yo y mi TDAH

Eudald (diez años)

Tengo TDAH con Gilles de la Tourette. Mucha gente no entiende qué me pasa.

Me agobio mucho porque necesito mucho tiempo para dedicar a estudiar, a concentrarme, a hacer buena letra, a ir al psicólogo, a controlar mis tics y mis obsesiones.

Cuando estoy nervioso hago muchos tics. Me he acostumbrado a algunos de ellos, pero hay tics que me molestan muchísimo, como la tos.

Odio la escuela, los deberes, tener que hacer buena letra y sobre todo, estar sentado en una silla.

Antes, cuando hacía algo mal, me justificaba diciendo que era culpa del TDAH. Mi madre se enfadaba mucho. Ella siempre me dice que no soy TDAH, sino que tengo TDAH y he de aprender a vivir con este trastorno.

Tengo la suerte que mis amigos no se ríen de mis tics y que los maestros se portan bien conmigo.

Cuando estoy muy enfadado porque las cosas no me salen bien, pienso cómo sería yo si no tuviese TDAH.

Soy un niño normal

Álvaro (doce años)

Tengo doce años y voy a contaros en pocas líneas cómo me siento cada día. Cuando me levanto por la mañana para ir al colegio, mi deseo es que mi día sea bueno. Antes de salir de casa siempre pienso si llevo todas las cosas que necesito y si los deberes estarán bien hechos.

Hace varios años mis padres me dijeron que tenía algo llamado «trastorno por déficit de atención». Como era un poco pequeño, al principio no entendía lo que me pasaba porque no me sentía enfermo. Empezaron a llevarme a médicos y a hacerme pruebas. Al final, decidieron que tenía que tomarme una pastilla cada mañana para que me ayudara a pensar, o más bien, a no distraerme en clase y poder aprender lo mismo que el resto de mis compañeros. A la vez, mis padres comenzaron a llevarme a un centro especializado que trabaja con niños como yo, que se despistan en clase y no se enteran de lo que se ha explicado o de las tareas que hay que hacer en casa.

Suelo tardar mucho en hacer mis deberes porque me cuesta concentrarme. Mis padres dedican mucho tiempo a explicarme lo que no he entendido en clase, a preguntarme lo que he estudiado o a hacer esquemas para recordarlo mejor. A veces es duro que a mi madre le digan que me está perjudicando porque está demasiado pendiente de mí.

No quiero que me traten diferente, sólo que entiendan que mi memoria no la puedo controlar, que se me olvidan las cosas con facilidad y que mañana me costará recordar lo que he estudiado hoy. Es poco agradable saber que no soy capaz de hacer mis deberes o estudiar solo. Me gustaría poder estar muy atento en clase para aprender igual que mis compañeros. Dedico muchas horas a mis estudios porque quiero hacer todos los deberes bien y aprobar todos mis exámenes, pero tienen que ayudarme porque solo no puedo. Mis profesores algunas veces parece que no comprenden que no todos aprendemos de la misma forma y que algunos necesitamos que estén más pendientes de nosotros que de los demás.

Mis amigos no entienden lo que me pasa porque ellos me ven normal. Cuando llega la época de exámenes dicen que soy un «enchufado» porque mis exámenes son más fáciles. Pero eso no es verdad; mis exámenes son iguales, sólo que me dan más tiempo para terminarlos y los adaptan subrayando lo que es más importante para que me resulte un poco más fácil responder a cada pregunta sin perderme.

Por lo demás, creo que soy un niño normal. Tengo un montón de amigos, me encanta hacer deporte, jugar al fútbol, viajar, escuchar música, ir al cine, etc. Sé que necesito mucha ayuda de mi familia y también de los profesores, por eso intento esforzarme al máximo para que, incluso cuando me doy cuenta de que empiezan a perder la paciencia, no tiren la toalla y me ayuden a superar mis dificultades. Hasta ahora ha funcionado, por eso intento ser agradecido con todos los que tanto me quieren y ayudan. Sólo les pido que me comprendan y apoyen como hasta ahora para que pueda alcanzar mis objetivos en la vida. Sé que trabajando duro podré conseguirlo.

Ideología de un adolescente con TDAH

Alejandro (dieciséis años)

El otro día le decía a mi madre que me gustaría tener un smartwatch, y ella, como todas las madres, me dijo que para qué quería eso. Yo le dije que lo usaría mayormente en los exámenes. Mi madre me dijo que lo que tenía que hacer era estudiar, y yo le dije que tenía razón, pero que con el smartwatch no tendría que malgastar mi tiempo estudiando y además aprobaría los exámenes. Mi madre me dijo que eso no era malgastar mi tiempo, yo le dije que sí, porque yo estudio para aprobar y no para aprender. Además, no soy el único que estudio para aprobar, ya que todas las personas, por lo menos aquí en España, estudiamos únicamente para aprobar los exámenes.

El sistema educativo se va a la mierda en el momento en que los alumnos estudian para aprobar y no para aprender.

Lo peor es engañarse

Pedro (dieciséis años)

Soy Pedro, un chaval de dieciséis años, deportista y un poco descuidado con mis estudios. Y es que digo descuidado porque a medida que pasa el tiempo, me voy dando cuenta del potencial que tengo y que yo puedo hacer cosas que aunque me cuesten, antes veía imposibles. Yo en los estudios he tenido un problema fundamental, y es que me engañaba. No tenía una buena noción del tiempo y así me pasaba; trabajos hechos el último día para cubrir el expediente, estudiando el día de antes de un examen, porque no sabía que lo tenía…

Yo he podido contar con unos padres que no han tirado la toalla en ningún momento, aunque ganas he de suponer que no les faltaron. Pero preguntando a especialistas, yendo a conferencias, hicieron más fácil este camino de piedras. Yo he ido pasando por distintas fases en referencia a mi comportamiento a lo largo de mi vida. En un principio, en primaria, pasaba de todo, iba al colegio a jugar y pasar el rato. Me daba igual sacar un dos que un ocho, mi cara al ver dichas notas era la misma, de indiferencia, un examen más.

Según van pasando los años, más consciente es uno de lo que hace, y de cómo tira las tardes viendo cómo pasa el tiempo y no hace nada. Sabiéndolo llega la tarde de mañana y hago lo mismo que hice ayer, es decir, nada. Es frustrante cuando menos, piensas que eres menos capaz que los demás. Y es que hasta que no ves los exámenes de junio encima y que puedes ir a septiembre, no aprietas y no das tu verdadero potencial.

Y fue a partir de ahí donde vi que no era menos que nadie y que si me esforzaba como en esas dos últimas semanas durante todo el curso, sacaría muchísimo mejores notas, pero no podía entender por qué si lo sabía, no lo hacía.

A todos los que estén leyendo esto quiero dar una recomendación. Y es que aunque no sea alguien de confianza ni nada, quiero decir que, desde mi humilde opinión, hace falta mucha paciencia. Esto es una carrera de fondo en la que si se sabe llevar bien, el premio será muy grande.

Y por último, comunicaos claramente, hijos y padres, siendo claros y escuchando el uno al otro, porque de ahí se puede sacar mucha información de los hijos, sobre todo cosas a las que normalmente nosotros no les damos la relevancia que realmente tienen. Ánimo y suerte.

Carta dirigida a padres

Elaborada por los adolescentes con TDAH que asistieron al Congreso Junior, en el marco del Congreso Nacional de TDAH, organizado por la asociación TDAH Catalunya en Barcelona (18 de mayo 2014).

Hola papás…

Os escribo esta carta porque va siendo hora de que sepáis lo que opino yo sobre vuestra manera de educarme.

Con todo lo que os diré, habrá cosas que no os gustarán, pero hay cosas vuestras que no me gustan y lo hacéis igual. Pero también hay muchas cosas por las que tengo que daros las gracias.

Sé que no es la primera vez que os digo esto, tampoco será la última. La mayor parte del tiempo, con vosotros, me siento agobiado, presionado, porque me pedís cosas que ni siquiera yo sé que puedo conseguir. Me siento retenido, necesito tener la oportunidad de caerme, de equivocarme y buscar la manera de solucionarlo y levantarme. Aún así, me siento tranquilo al saber que os tengo para cualquier cosa.

Me gustaría tener más espacio, que me dejéis respirar, que no me amenacéis, que os vais a arrepentir si me echáis de casa. También sería bueno que estuvieseis más relajados, que cuando os estresáis me contagiáis esa amargura. Os pediría que no os contradijerais, que yo dejaré de gritar, pero bajad el tono de voz cuando me lo pidáis.

Hay una cosa que sé que no os será fácil pero para mí es de las cosas más importantes. Mamá, papá, dejadme vivir un poco la vida a mi manera. Que vosotros os caísteis, os equivocasteis y yo quiero tener esa oportunidad a hostiármela contra el suelo de boca. Tranquilos, os dejaré que me curéis si me hago daño. NECESITO VUESTRA CONFIANZA PORQUE YO CONFÍO EN VOSOTROS.

Como he comentado antes, no lo hacéis del todo mal. Me apoyáis en las decisiones, os puedo contar todo lo que quiero, me desahogo con vosotros, me salváis el culo, me animáis a levantarme cuando me caigo… Estáis cuando os necesito.

Así que relajaos, sonreíd y escuchadme… Voy a comerme el mundo.

BIBLIOGRAFÍA

Abad-Mas, L.; Ruiz-Andrés, R.; Moreno-Madrid, F.; Sirera-Conca, M. A.; Cornesse, M.; Delgado-Mejía, I. D.; Etchepareborda, C. (2011). «Entrenamiento de funciones ejecutivas en el trastorno por déficit de atención/ hiperactividad». Revista de neurología, 52 (1), 77-83.

Aciego, R.; García, L.; Betancort, M. (2012). «The Benefits of Chess for the Intellectual and Social-Emotional Enrichment in Schoolchildren». The Spanish Journal of Psychology, 15.

Álvarez-Higuera, R. & Ordóñez, M. J. (2011). No estáis solos. Un testimonio esperanzador sobre el TDAH. Libros Cúpula.

Arango, C. (2015). «A integral treatment for attention deficit hyperactivity disorder in Europe». Revista de psiquiatría y salud mental, pp. 197-198.

Artigas, J. & Narbona, J. (2011). Trastornos del neurodesarrollo. Viguera Editores.

Artigas-Pallarés, J. (2003). «Comorbilidad en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad». Revista de neurología, 36 (supl. 1), S68-S78.

Baddeley, A. (1998). Memoria humana. Teoría y práctica. Editorial McGraw-Hill.

Barkley, R. (1999). Niños hiperactivos. Paidós Ibérica.

Barkley R.; Murphy, K. & Fischer, M. (2008). El TDAH en adultos. Lo que nos dice la ciencia. Ediciones Médicas, J&C.

Berne, E. (2007). Juegos en que participamos. RBA: Barcelona (orig. 1964).

Berne, E. (1974). ¿Qué dice Vd. después de decir hola? Grijalbo: Barcelona (orig. 1972).

Biederman, J. (1996). «Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Juvenile Mania». Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35: 997-1008.

Blakemore, S. J. & Frith, U. (2005). Cómo aprende el cerebro. Las claves para la educación. Editorial Planeta.

Blasco-Fontecilla, H.; González-Pérez, M.; García-Lopez, R.; Poza-Cano, B.; Pérez-Moreno, M. R.; De León-Martínez, V., et al. (2015). «Eﬃcacy of Chess Training For The Treatment of ADHD: A Prospective, Open Label Study». Revista de psiquiatría y salud mental.

Brown, T. E. (2010). Comorbilidades del TDAH: Manual de las complicaciones del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en niños y adultos. Masson, 2ª edición.

Castells, P. (2009). Nunca inquieto, siempre distraído: ¿Nuestro hijo es hiperactivo? (TDAH: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad). Ediciones CEAC.

Crespo, M. & Larroy, C. (1998). Técnicas de modificación de conducta. Guía práctica y ejercicios. Dykinson.

Faraone, S. V., Sergeant, J.; Gillberg, C. & Biederman, J. (2003). «The Worldwide Prevalence of ADHA: Is It an American Condition?» World Psychiatry.

Forés, A, & Ligoiz, M. (2012). Descubrir la neurodidáctica. Aprender desde, en y para la vida. Editorial UOC.

Fuster, J. (2015). The Prefrontal Cortex. Academic Press, 5ª edición.

García Sevilla, J. (1997). Psicología de la atención. Editorial Síntesis psicología.

García Sevilla, J. (2013). Cómo mejorar la atención del niño. Editorial Pirámide.

Goleman, D. (1995). Inteligencia emocional. Kairós.

Goleman, D. (2006). Inteligencia social. Kairós.

Guinot, J. (2013). Mitos y realidades sobre hiperactividad y déficit de atención. Altaria.

Labrador, F.; Cruzado, J. A. & Muñoz, M. (2002). Manual de técnicas de modificación y terapia de conducta. Editorial Pirámide.

López-Martín, S.; Albert, J.; Fernández Jaén, A. & Carretié, L. (2009). Neurociencia afectiva del TDAH: Datos existentes y direcciones futuras. Escritos de Psicología, vol. 3, nº 2, pp. 17-29.

Mardomingo. M. J. (2015). Tratado de psiquiatría del niño y del adolescente. Ediciones Díaz de Santos. Madrid.

Marina, J. A. (2011). El cerebro infantil: la gran oportunidad. Editorial Ariel.

Marina, J. A. (2012). La inteligencia ejecutiva. Editorial Ariel.

Martorell, J. L. (2000). El guión de vida. Desclee de Brouwer.

Miguel Tobal, J. J. y Orozco, M. T. (2013). «Ansiedad en niños y adolescentes». En Medeiros, T. (coord.), Adolescência: Desafios e riscos, pp. 363-397. Letras Lavadas Edições, Ponta Delgada, Portugal.

Mischel, W. (2015). El test de la golosina. Cómo entender y manejar el autocontrol. Editorial Debate.

Mora, F. (2013). Neuroeducación. Sólo se puede aprender aquello que se ama. Alianza Editorial.

Mora, F. (2014). ¿Cómo funciona el cerebro? Alianza Editorial.

Orjales, I. (2007). «El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevas aportaciones». Anuario de psicología clínica y de la salud, 3, 19-30.

Orjales, I. (2000). Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores. Editorial CEPE.

Orjales, I. & Polaino Lorente, A. (2001). Hiperactividad. Programa de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Editorial CEPE.

PANDAH (2014). Impacto personal, social y económico del TDAH. Plan de acción en TDAH.

Portellano, J. A. (2005). Cómo desarrollar la inteligencia. Entrenamiento neuropsicológico de la atención y las funciones ejecutivas. Editorial Somos Psicología.

Portellano, J. A. (2014). Estimular el cerebro para mejorar la actividad mental. Editorial Somos Psicología.

Ramos-Quiroga, J. A.; Picado, M.; Mallorquí-Bagué, N.; Vilarroya, O.; Palomar, G.; Richarte, V., et al. (2013). «Neuroanatomía del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en el adulto: hallazgos de neuroimagen estructural y funcional». Rev. Neurol., 56 (supl. 1): S93-106.

Rubia, K.; Alegria, A. & Brinson, H. (2014). «Imaging the ADHD Brain: Disorder –Specificity, Medication Eﬀects and Clinical Translation». Expert Rev. Neurother. 14 (5), 519-538.

Rubia, K.; Alegria, A. & Brinson, H. (2014). «Anomalías cerebrales en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: una revisión». Revista Neurología, 58 (supl. 1): S3-18.

Sánchez-Mora, C.; Ribasés, M.; Mulas, F.; Soutullo, C.; Sans, A.; Pàmias, M.; et al. (2012). Bases genéticas del trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. Rev. Neurol., 55, 609-18.

Schaefer, C. (2012). Fundamentos de terapia de juego. Manual Moderno, 2ª edición.

Shaw, M. (2012). «A Systematic Review and Analysis of Long-Term Outcomes in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Eﬀects of Treatment and Non-Treatment». BMC Medicine.

Siegel, D. (2011). Mindsight: La nueva ciencia de la transformación personal. Paidós Ibérica.

Siegel, D. (2012). El cerebro del niño. Alba Editorial.

Soutullo, C. (2008). Convivir con niños y adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Editorial Médica Panamericana.

Taylor, J. F. (2010). Guía de supervivencia de los niños hiperactivos. Conocer y tratar los trastornos de déficit de atención e hiperactividad. Ediciones Oniro.

Veracoechea, G. (2012). El déficit de atención sin fármacos. Una guía para padres y docentes. Editorial Psimática.

Vicente, A. y Berdullas, S. (2015). Intervenciones coste-eficaces para el TDAH. Informe del Centro de Salud Mental del Reino Unido. INFOCOP, 71, 23-24.

Willcutt, E. (2012). «The Prevalence of DSM-IV Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review». Neurotherapeutics, 9: 490-499.

Referencias de interés sobre el TDAH

Alda, J. A.; Boix, C., Colomé, R. y otros autores (2010). Guía de práctica clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes. Ministerio de Ciencia e Innovación.

Es una guía muy minuciosa y extensa en donde se explican muchos de los aspectos del TDAH en niños y adolescentes. Es útil para aquellas personas que quieran profundizar en esta patología.

Asociación Americana de Psiquiatría. TDAH: Guía de tratamiento para padres.

Es una guía elaborada por la Asociación Americana de Psiquiatría, y traducida al castellano, donde podemos obtener información relevante para los padres en relación con el TDAH.

Asociación de Ayuda a Padres de Niños con Déficit de Atención e Hiperactividad de Alicante (ADAPTAHA). Niños y adolescentes hiperactivos o inatentos. Guía para padres y maestros.

Es una guía bastante completa para familiares y maestros elaborada por Manuel García Pérez y Ángela Magaz Lago para la asociación ADAPTAHA. Tratan desde la historia del TDAH hasta orientaciones para hacer un informe psicopedagógico pasando por los diferentes tratamientos multimodales del TDAH.

Asociación Elisabeth d’Ornano para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. TDAH. Guía breve para padres.

Esta guía describe de manera sencilla y breve las características más sobresalientes de este trastorno. Está dirigida a padres, aunque también hay una dirigida a maestros. Se puede descargar gratuitamente en la página web de la asociación: http://elisabethornano-tdah.org/es/.

Barkley, R. (1999). Niños hiperactivos. Paidós.

El Dr. Russell Barkley es una de las referencias a nivel internacional sobre el TDAH. Este libro, uno de los más conocidos y completos sobre esta patología, está dirigido a padres y en él ofrece pautas y consejos para manejar la conducta de los chicos con TDAH en diversos ámbitos.

Blakemore, S. J. & Frith, U. (2005). Cómo aprende el cerebro. Las claves para la educación. Editorial Planeta.

Este libro es uno de los referentes en cuanto a los últimos hallazgos sobre el cerebro. Gracias a las potentes técnicas que utiliza la neurociencia, Blakemore y Frith, investigadoras de la Universidad de Londres, desarrollan en un lenguaje sencillo y de manera amena cómo aprende nuestro cerebro en diversos aspectos: socialización, lectura, escritura, afectividad, etc.

Federación Española de Asociaciones para la ayuda al Déficit de Atención con Hiperactividad. El niño con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad. Guía práctica para padres.

Es una guía sencilla y práctica para los familiares de niños con TDAH, con consejos prácticos para mejorar la autoestima, el comportamiento, organización, motivación y habilidades sociales.

Federación Española de Asociaciones para la ayuda al Déficit de Atención con Hiperactividad. Guía de actuación en la escuela ante el alumno con TDAH.

Es una guía dirigida a los profesores de Educación Primaria y Secundaria, donde se abordan aspectos como el sistema de evaluación de los niños con TDAH en el colegio y se ofrecen fichas para trabajar los diferentes tipos de atención.

Mena, B.; Nicolau, R.; Salat, R.; Tort, P. & Romero, B. (2006). Guía práctica para educadores. El alumno con TDAH. Fundación ADANA.

Es una guía gratuita y disponible en Internet que ha elaborado la prestigiosa Fundación ADANA en donde se tratan diferentes aspectos en relación con el TDAH (síntomas, causas, diagnóstico, tratamiento, autoestima, pautas para la escuela, etc.). Esta fundación está especializada y es referente a nivel nacional en esta patología. Es una guía muy útil con un lenguaje sencillo y con pautas para maestros.

Mora, F. (2013). Neuroeducación. Sólo se puede aprender aquello que se ama. Alianza Editorial.

El profesor Francisco Mora Teruel recoge en esta magnífica obra los principios básicos de la neuroeducación. Se recogen hallazgos científicos en campos tan diversos como el aprendizaje, la atención, la emoción y la curiosidad. Además, el profesor Mora aporta un sinfín de consejos para maestros, fruto de su larga experiencia docente. Debería ser un libro de referencia y consulta para todos los maestros.

Orjales, I. (2000). Déficit de atención con hiperactividad. Manual para padres y educadores. Editorial CEPE.

La profesora de la UNED Isabel Orjales es una de las referentes del TDAH a nivel nacional. En este manual clásico describe de manera organizada y minuciosa las diferentes manifestaciones del TDAH y aporta pautas y recomendaciones, tanto para padres como para profesores. Sin lugar a dudas, un manual de referencia.

Quintero Gutiérrez del Álamo, F. J. Tenemos un niño que tiene un TDAH: ¿Qué necesitamos saber?

Es una guía dirigida a los familiares y al propio paciente con TDAH, escrita de manera sencilla por el Dr. Francisco Javier Quintero, responsable del Servicio de Psiquiatría del Hospital Infanta Leonor de Madrid. Es una guía apoyada por la Fundación Juan José López Ibor y Fundación ARPEGIO.

RECURSOS EN INTERNET

Páginas web

Blog de Escuela con Cerebro: https://escuelaconcerebro.wordpress.com/

Este interesantísimo blog debería ser un recurso de frecuente consulta para maestros y profesionales, ya que en él se explican los últimos hallazgos científicos en lo que a educación se refiere de manera sencilla y accesible.

http://www.cambridgebrainsciences.com/

Es una página web donde podemos encontrar diferentes juegos para potenciar la memoria, la atención, la orientación espacial, etc.

Sincrolab: https://www.sincrolab.es/

Es una plataforma de entrenamiento cognitivo dirigida a profesionales con el objetivo de facilitar el diseño de entrenamientos en funciones ejecutivas para pacientes con trastornos del neurodesarrollo y dificultades de aprendizaje.

Páginas web de asociaciones y centros que trabajan con personas con TDAH

Proyecto PANDAH: http://www.pandah.es/

Fundación CADAH: http://www.fundacioncadah.org/

Fundación ADANA: www.fundacionadana.org

Centro CADE: www.centrocade.com

ANSHDA: http://www.anshda.org/

APDE Sierra: http://apdesierratdah.blogspot.com.es/

Asociación Elisabeth d’Ornano: http://elisabethornano-tdah.org/es/

Blog educativo Familia y Cole: http://familiaycole.com/

>Página web muy interesante para profesores y padres donde se pueden encontrar recursos y actividades de diferentes materias, además de información sobre pautas y consejos.

Orientación Andújar: http://www.orientacionandujar.es/

Es una página web en donde los profesores, orientadores y padres pueden encontrar multitud de fichas para trabajar con sus alumnos e hijos sobre diferentes materias y procesos psicológicos.

Class Dojo: https://www.classdojo.com/es-es/

Es una aplicación muy sencilla de utilizar y práctica que sirve para reforzar determinadas conductas de niños (concentración en las tareas de clase, realización de deberes, compañerismo, etc.). Es de utilidad tanto para profesores como para padres. Sirve para aplicar la economía de fichas de una manera motivadora y práctica, tanto para niños como para clases enteras.

Genes To Cognition: http://www.g2conline.org/

Página web en inglés donde podemos obtener información de las diferentes partes del cerebro y sus funciones. Además, permite seleccionar un lugar o lóbulo concreto del cerebro, observarlo en tres dimensiones y rotar el cerebro.

TDAH Trainer: http://www.tdahtrainer.com/

Aplicación del Dr. Kazuhiro Tajima para trabajar diferentes procesos psicológicos dañados en los niños con TDAH.

Fundación MHG: www.fundacionmhg.org (intervención asistida con caballos)

YARACAN (intervención asistida con perros): www.yaracan.com

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: entre la patología y la normalidad

Rafael Guerrero

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal)

Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si necesita reproducir algún fragmento de esta obra.

Puede contactar con CEDRO a través de la web www.conlicencia.com o por teléfono en el 91 702 19 70 / 93 272 04 47

© del texto: Rafael Guerrero, 2016.

© de las ilustraciones: José Carlos Muniz da Cunha, 2016.

© de las imágenes: Shutterstock.

© Editorial Planeta, S. A., 2016

Av. Diagonal, 662-664, 08034 Barcelona (España)

Libros Cúpula es marca registrada por Editorial Planeta, S. A. Este libro se comercializa bajo el sello Libros Cúpula

www.planetadelibros.com

Primera edición en libro electrónico (epub): abril de 2016

ISBN: 978-84-480-2225-9 (epub)

Conversión a libro electrónico: Newcomlab, S. L. L.

www.newcomlab.com