Agradecimientos

A mis padres, por transmitirnos a los cuatro hermanos que no hay una verdad absoluta y que para ser honestos hay que aprender y desaprender a partes iguales.

A mi marido y mis hijas, por su amor y la paciencia que tienen con esta cabeza -que parece que tenga vida propia con tanto leer, estudiar, escribir y trabajar- sois el motor de mi corazón.

A mis profesores, desde el colegio a la facultad, por plantar la semilla y respetar mi espíritu crítico, y a mis adjuntos por enseñarme esta profesión, especialmente a mis adjuntas por abrirnos paso a las que vinimos detrás.

A Luisa y María por estar siempre ahí y quererme solo porque sí, sabéis que yo también os quiero muchísimo.

A mis amigas de la infancia y la adolescencia, a mis amigas del colegio, la vida está construida de recuerdos y en los primeros ladrillitos siempre estáis vosotras.

A las mujeres que me han inspirado porque comparten su sabiduría en las redes sociales, ¡qué cantidad de mujeres inteligentes y espléndidas hay aportando tanto!

A mis pacientes, sin vosotras no tendría razón de ser mis ganas de seguir estudiando y no sería la que soy.

A Pedro Santos, por contar conmigo para la guía “Atención profesional a la pérdida y el duelo durante la maternidad”. Gracias a ti conocí a la sexóloga Ana Yáñez, también coautora de esta guía, gracias Ana por todo lo compartido y por tenerme como docente cada año en el Máster de Sexología que impartimos en Mérida.

A mi amigo filósofo y escritor Juan Pedro Viñuela, por todo lo compartido durante nuestras eternas conversaciones que me han hecho crecer intelectual y espiritualmente, me encanta cuando dices que no solo se aprende en la Academia sino también en el Ágora (como dirían los griegos).

A las mujeres de la tierra extremeña en la que vivo, Tierra de Barros, mujeres con las que he podido compartir el mismo entusiasmo por muchos de los temas que me apasionan: Ana T., Blanca, Mercedes, Camino, Maria Victoria, María, Rita, M. Rita, Paloma, Mariana, Ana G., Juani, Carmen, Macu, Esther, Josefina, Esperanza, Gema, Auxi, Reyes, Chelo, Inés, Laly..., os agradezco los ratitos compartidos.

A Eva Margarita, autora del prólogo y mi editora, te doy las gracias porque sin ti este libro sencillamente no hubiera existido, y por seguir ahí cada vez que te he necesitado después de que saliera la primera edición.

A mi hija mayor, Nur, que publicó con sus 12 primaveras su primer libro de literatura fantástica, y ahora recientemente su segundo libro “Las aventuras de Nur y Valeria”, por compartirnos su ilusión por la escritura.

Al poeta Daniel Casado, gran maestro, pronto termino el poemario que tengo entre manos y que, en cierta medida, algo tiene que ver con este libro ;)

Índice

Prólogo

A mis padres

Capítulo 1. Y ya que hablamos de vaginas…

Capítulo 2. Los puntos débiles de la medicina moderna

La autoridad, los techos de cristal y ciencia contra creencia

La ciencia en manos de otros intereses

Dos caminitos

Especialización y supraespecialización

Medicalización de la vida, tecnociencia, sobrediagnósticos e infradiagnósticos

Los sesgos de género

La ciencia, la pseudociencia y el cientificismo

Dentro de la especialización, ¿es posible integrar la ciencia, el arte y el humanismo?

La información es poder. Sobre las medias verdades que arrojan información tendenciosa

La comunicación y su poder curativo

¿Cómo definir la salud y la enfermedad?

Capítulo 3. Navegamos dentro de la mente

El cuerpo y la mente: más allá de la dicotomía

Cómo funciona la mente

El miedo

De la mente al cuerpo, del cuerpo a la mente

Integración cerebro superior – cerebro inferior

Cuando reaccionamos ante lo que vemos sin saber que lo hemos visto. Qué es la intuición

Incoherencias buenas. La fantasía, ¿por qué la fantasía en el sexo tiene tan mala prensa?

La culpa, ¿para qué?

El sistema nervioso autónomo y la respuesta sexual

Capítulo 4. La maternidad. Los vínculos. Desde el útero materno hasta la etapa adulta

La teoría del apego

Cuatro tipos de apego

Epigenética en la etapa intrauterina: programación fetal

Las formas de nacer y la coordinación neurobiológica madre – bebé

Cambios epigenéticos según el estilo de la crianza

Repercusiones de alteración en el vínculo en la salud de la madre y el bebé

Duelo gestacional y perinatal. El duelo negado

Tratamiento médico tras la pérdida gestacional: opciones que se individualizan según cada caso

Capítulo 5. La sexualidad en las diferentes etapas de la vida

La sexualidad humana

La dicotomía no resuelta y la educación sexual

La desexualización de la reproducción

La menopausia, ¿una enfermedad?

Hipersexualización y violencia simbólica

El orgasmo

Un poco de historia sobre el misterio del orgasmo femenino

Entonces, ¿hay diferentes tipos de orgasmos?

La eyaculación femenina y el squirting

Capítulo 6. El mundo de lo que tenemos entre las piernas. Sobre la vagina y sus alrededores

Mi primera urgencia resuelta

Perder el miedo a explorarse a cualquier edad

¡Qué asco!

El flujo vaginal y sus maravillosos bichitos: la microbiota

El error frecuente de confundir candidiasis VV con cistitis y las desastrosas consecuencias

La cistitis. Mitos y verdades

La relación entre microbiota intestinal y microbiota vaginal

¿Cómo la disbiosis intestinal puede ocasionar enfermedades intestinales y extraintestinales?

La hipótesis del intestino permeable

Las bacterias de la leche materna. Cómo se producen las mastitis

Infecciones e irritaciones vaginales crónicas, un problema frecuente que requiere otro enfoque más allá de la ginecología

Capítulo 7. Nuestras hormonas y su baile cíclico

Por qué las mujeres somos cíclicas

¿Qué es el hiperestronismo?

¿Cómo se produce el hiperestronismo?

Capítulo 8. Interrelación entre las vías inflamatorias, metabólicas y hormonales

La inflamación sistémica de bajo grado y la resistencia a la insulina

El cerebro y la resistencia a la insulina

Resistencia a la insulina y microbiota intestinal

¿De dónde vienen los antojos de comer dulces?

La confusión entre cetosis y cetoacidosis

Alimentos y suplementos que ayudan a disminuir la inflamación

Cuidarnos y cuidar

Créditos

Prólogo

Soy investigadora sobre temas de salud femenina, y conocí a Miriam porque ella se interesó por los resultados de mi tesis doctoral, una etnografía sobre la violencia asistencial en el embarazo y el parto en España. Miriam me explicó con toda su generosidad cómo fue su propio despertar dentro de la medicina hegemónica, cómo está en proceso continuo de des-aprendizaje de muchas de las rutinas transmitidas por una ciencia paternalista y que en demasiadas ocasiones no contempla que las mujeres puedan decidir sobre sus propios procesos fisiológicos, sobre sus propios cuerpos. El paso de la medicina basada en la eminencia (pensemos en el arquetipo de médico canoso y con barba, dueño de todas las verdades y a quien nadie le rechista) a la medicina basada en la evidencia (hechos probados a base de estudios serios y rigurosos) es algo a lo que poco a poco vamos llegando, pero aún nos queda mucho camino.

Y es que, aunque veamos la medicina como algo «objetivo», «científico», que trata a mujeres y hombres por igual, esto no es así en absoluto. La medicina sigue siendo una ciencia profundamente androcéntrica y plagada de estereotipos y sesgos de género, que tiene al varón como norma: los estudios clínicos se realizan en mayor medida con hombres, no interesan las enfermedades «de mujeres» (como la endometriosis), hay una tendencia excesiva a atribuir una psicologización de los síntomas en mujeres (así, por ejemplo, en ellas los síntomas de un infarto pasarán mucho más a menudo por «ansiedad»), etc. Si durante siglos se ha asumido que estudiar a los varones equivalía a estudiar a los seres humanos, siendo el cuerpo masculino el modelo «neutral» y extrapolando los resultados de los ensayos clínicos a las mujeres, esto evidentemente nos ha situado en una situación histórica de invisibilidad también en este ámbito. Pero ha llegado el momento de sacar estas diferencias a la luz. Ha llegado el momento de conocernos.

Este libro ofrece un recorrido absolutamente maravilloso por la sexualidad femenina de un modo integral, teniendo en cuenta toda una serie de factores transversales que muchas veces no se analizan en su conjunto. Así, nos expone la gran importancia que existe en la relación entre cuerpo y mente en general y con nuestra sexualidad en particular. Realiza un recorrido riguroso por el aparato reproductor femenino, explicando su funcionamiento y sus posibles afecciones a lo largo de sus ciclos y sus distintas etapas de la vida, y relacionando todo esto de un modo global con el resto del cuerpo, con las experiencias personales de cada cual, con los aspectos psicobiosociales. La sexualidad femenina es algo de lo que aún hace falta hablar mucho, muchísimo: va mucho más allá de la visión coitocéntrica y adultocéntrica que nos transmiten los medios de comunicación. Va mucho más allá de la hipersexualización de los cuerpos femeninos.

Muchas mujeres han aprendido desde pequeñas a tener miedo de su fisiología, perciben sus cuerpos como bombas de relojería a punto de estallar, se imaginan esclavas de sus hormonas, e incluso sienten asco hacia sus fluidos, hacia la autoexploración, hacia su cuerpo: el miedo y el asco son dos estrategias fabulosas de dominación. Así, atrevernos a conocernos es el primer paso para empoderarnos. Porque la información es poder, y con la lectura de estas páginas aprenderemos sin ninguna duda muchísimas cosas sobre nosotras mismas, sobre cómo funcionamos, sobre cómo lo que nos ocurre es normal y cómo muchas veces nuestros procesos fisiológicos se ven hipermedicalizados, como si fueran enfermedades. Se da aquí, además, un hecho curioso: se nos trata como a enfermas cuando tenemos la menstruación, cuando tenemos la menopausia, o en el embarazo y el parto, pero sin embargo no se investigan con suficiente interés las enfermedades que sólo afectan a las mujeres. Atrevernos a conocernos es vivir nuestra sexualidad, nuestra maternidad, nuestros distintos momentos vitales, en toda su plenitud. Atrevernos a conocernos es atrevernos a querernos. Atrevernos a conocernos es respetarnos. Vivir y vivirnos, que de eso se trata. ¡Hablemos de vaginas!

—Eva Margarita García . Doctora en Antropología

Tuve la suerte de aprender desde muy pequeña del ejemplo de mis padres, dos personas procedentes de dos culturas muy diferentes, con religiones distintas y criados bajo dos sistemas de pensamiento completamente dispares, y aun así jamás los escuché discutir por motivos ideológicos o por cuestiones de creencias.

Mi padre era sirio (ya falleció hace unos años) y mi madre es española, él vino a España en los años 60 para estudiar la carrera de medicina con la idea de regresar después a su país, pero el destino quiso que conociera a una mujer increíble en Sevilla, mi madre, y después de algunas dificultades que tuvieron en aquellos años donde los árabes en este país no eran muy bien considerados que digamos, acabaron felizmente juntos viviendo en un pueblo de Extremadura donde nos criamos mis hermanos (Abdo, Yasmín y Amira) y yo. Su historia de amor fue digna de guion de película de cine, pero no va de eso este libro, lo que quería decir con todo esto es que, gracias a ellos, desde muy niña aprendí, entre otros muchos valores, algo muy valioso para el resto de mi vida: por un lado me enseñaron a respetar a las personas por muy diferente a mí que piensen, pero a su vez, por otro lado, también me inculcaron que era bueno tener un espíritu crítico, que una cosa no quita la otra porque una cosa es la persona y otra son las ideas o creencias que tiene dicha persona, podemos hablar de ideas y hacer crítica de ellas pero eso nunca justifica perder el respeto hacia las personas, es más, hasta se puede amar a las personas aun teniendo ideologías o sistemas de pensamiento muy diferentes, tal como era el ejemplo que tenía delante de mí en mi casa todos los días con mis padres, el idioma del corazón es universal.

Un verano, siendo adolescente, estuve en Siria con mis padres y nuestra familia de allí, yo tenía 15 años, esa edad donde te da por creer que posees la verdad de las cosas y lo juzgas todo, recuerdo que yo no paraba de poner pegas a la forma de vida que tenían allí, me dedicaba a criticarlo todo siempre midiendo desde el rasero de nuestra cultura occidental. Pero mis padres, con muchísima paciencia, supieron canalizarlo, me decían que cada forma de vida en cada lugar y en cada época solo es comprensible desde la perspectiva que tienes al haber nacido y vivido en esa sociedad y en ese tiempo. Pero a la vez que me hacían ver que tenía que ser más compasiva con las personas que piensan o viven diferente a nosotros, también me animaban a seguir siendo crítica con todo lo que me rodea e incluso poniendo en jaque mis propias creencias o ideas, porque si yo pensaba como pensaba era en gran medida por el hecho de haber nacido donde nací y en la época en la que nací, con mucho criterio me decían «si en lugar de habernos quedado a vivir en España nos hubiéramos venido a Siria, ahora verías la vida igual que tus primas de las que hoy no entiendes por qué piensan como piensan y por qué ven la vida como la ven». Me decían que fue casual que nos quedáramos en España, de hecho ellos siempre pensaron irse a vivir a Siria, pero como mi padre consiguió establecerse como profesional en Extremadura poco a poco fueron adaptándose y echaron raíces en esta tierra donde aún yo sigo viviendo actualmente. Entonces, al plantearme estas cosas, cambié el chip, me relajé y empecé a disfrutar con la familia, ya que la anterior vez que estuve en Siria era demasiado pequeña y no recordaba casi nada.

Aquellos días en mis 15 primaveras disfruté de la estancia allí con la perplejidad de ver cómo las cosas pueden ser tan diferentes según el lugar donde naces y vives. Me divertía con mis primas, que me llevaban a casas de amigas donde merendábamos frutas, frutos secos y bebíamos mate, luego ponían la música y todas a bailar, lo pasábamos genial. Recuerdo lo que se pudieron reír cuando les enseñé mi señal del bikini, cada vez que íbamos a casa de alguna amiga me decían que les enseñara la barbaridad que había hecho poniéndome tan morena adrede, no lo entendían porque para ellas el ideal de belleza era otro totalmente diferente, la piel blanca era lo bonito y si veían un rayo de sol desde luego que salían espantadas para no ponerse morenas, era gracioso comprobar que donde yo vivía las mujeres hacíamos auténticas locuras para ponernos morenas y allí en cambio hacían la locura de que ni les rozara el sol. Aunque nunca he estado gorda, en aquellos años yo estaba obsesionada con no engordar, odiaba verme las incipientes caderas y sin embargo para mis primas yo estaba demasiado flaca, lo que allí era bonito era tener buenas caderas y buenas carnes, algo que para mí era como un problema de sobrepeso… y como estas anécdotas, donde nos mirábamos como marcianas ellas a mí y yo a ellas, podría contar mil historias, pero lo que más perpleja me dejaba era que ellas aspiraban a casarse en pocos años en la forma en que lo hacían allí (sin ni siquiera tener un tiempo para conocerse a ver qué tal funcionan como pareja ni nada). Allí aprovechaban las fiestas de bodas para echarse el ojo, luego el varón se lo contaba a su madre y si a esta le parecía buena elección para su hijo lo hablaba con la madre de la chica, si ambas madres llegaban a un acuerdo formalizaban después el compromiso y al poco tiempo se casaban. Mis primas hablaban de estas cosas con tanta ilusión… qué extraño me parecía todo eso. ¿Esa necesidad de casarse? ¿Y tan pronto? ¿Sin conocerse apenas? Para mí eso era como una salvajada, no lo podía entender porque ni por el vuelo de la imaginación me pasaba ni siquiera la idea de casarme, tenía por delante tantas otras cosas que hacer como hacer la carrera y enfocar mi propia vida… ¿pero pensar en tener un marido? Así funcionaban allí en esa sociedad, y ellas estaban felices así, igual que yo en mi país, comprendí que tenían razón mis padres, si yo me hubiera criado allí seguramente sería como ellas y las pegas entonces las hubiera puesto a la forma de vida occidental.

Si el respeto hacia otras culturas no tenía por qué significar que perdiera mi espíritu crítico, entonces rápidamente capté que no sería lógico ser crítica solo con lo que me es más ajeno o lejano sino también con lo que me es más cercano, lo que significaría también poner en cuarentena y revisar constantemente hasta mi propia forma de pensar. Pensar es un proceso complejo donde, por muy objetivos que queramos ser, nos influyen las creencias, las emociones, la personalidad, la época en la que vives y el entorno que tienes, si de verdad tenemos un espíritu crítico no deberíamos tener problemas para revisar nuestras ideas sin apegarnos a ellas hasta tal punto que nos hagan de venda en los ojos, porque en ese caso no tendríamos espíritu crítico sino que seríamos como la adolescente replicante que fui en su día, esa que en lugar de hacer una crítica constructiva y respetuosa se limitaba a juzgar a los demás por ser diferentes.

Mis padres me enseñaron a respetar lo de aquí y lo de allí, pero también a ser crítica con lo de aquí y con lo de allí, digamos que aprendí a tomar más perspectiva, que nada es 100 % bueno o 100 % malo, que todo es cuestionable y debatible, que cada cual tiene su camino y que cada época y cada sociedad te hace ver la vida de una determinada forma, pero lo cierto es que la verdad no es propiedad de nadie porque, para empezar, no existen verdades absolutas.

Quizás el secreto de mis padres para que siempre se amaran por encima de las diferencias residía en esa mezcla que me enseñaron: a ser críticos y respetuosos a partes iguales tanto con lo propio como con lo ajeno, porque si solo hubieran criticado lo ajeno y valorado lo propio aferrándose e identificándose cada cual con sus propias ideas no hubieran podido entenderse y mucho menos hubieran llegado a amarse como se amaron. Ahí está la grandeza humana, digamos que en el idioma del corazón no existen tantas diferencias entre unos seres humanos y otros.

Mi padre además ha sido un gran maestro para mí en esta profesión, era un médico y una persona excepcional, y tenía algo muy especial: sabía escuchar, nunca tenía prisa con sus pacientes porque su verdadera pasión era ayudar a las personas y para ello ponía toda su conciencia en cada persona, la medicina para él no era solo su profesión sino su manera de entender la vida. Aunque es cierto que aquellos eran otros tiempos, vivíamos en un pueblo y no había esa separación como hay ahora entre vida personal y vida profesional. Cuando era pequeña y no existían los móviles recuerdo que cualquier persona podía llamar a casa en cualquier momento para preguntarle alguna cosa que le preocupara, cualquier persona podía abordarlo por la calle, nunca lo escuché quejarse por esto, a él nunca le molestaba la gente que necesitaba algo de él. Hoy sonaría bastante fuera de lugar esto que voy a contar pero en aquellos tiempos todo era más espontáneo y natural: cuando yo tenía vacaciones a veces me llevaba a su consulta porque a mí me encantaba sentarme allí a su lado para ver cómo trabajaba, nadie se molestaba por ello sino que además les hacía mucha gracia a sus pacientes verme allí sentadita observándolo todo; me regalaban caramelos, lápices y muchos achuchones, así tal y como lo cuento, el trabajo para mi padre era como estar en familia, esa era la medicina que practicaba él y la que yo vi de niña: una medicina con mucha ciencia pero también con alma, una medicina que mira a la persona antes que al paciente. Pero claro, hablamos de otra época y de una persona muy especial como era mi padre, todo vocación y amor por lo que hacía, siempre con las puertas abiertas para ayudar; después de todos los años que ya han pasado desde su fallecimiento, todavía no pasa un solo día sin que alguien me hable del maravilloso médico que era, de ese don especial que tenía para conectar con la gente, muchas personas me dicen que solamente con escucharle ya se curaban, qué importante es no desconectarnos de la parte más humana de esta profesión, como ya decía el viejo aforismo médico: «si puedes curar, cura; si no puedes curar, alivia; y si no puedes aliviar, consuela».

En los tiempos que corren, la medicina tal y como la vi representada en mi padre ya no es la misma, no diré que antes era mejor que ahora ni que ahora es mejor que antes, realmente cada sociedad y cada tiempo solo se pueden juzgar desde lo que se conoce en ese momento, pero lo cierto es que ninguna sociedad es perfecta, que hemos avanzado para bien en muchas cosas, pero también hemos retrocedido en otras. Como todo, esto tendrá sus puntos positivos y negativos, en este libro, entre otros temas que abordaré, habrá una crítica extensa sobre muchos aspectos de nuestra sociedad y la medicina moderna, y que por supuesto, por mucho que quiera mantener la honestidad intelectual, y a pesar de que a veces parece que me expreso de manera contundente, dejo claro antes de empezar que soy consciente de que no poseo la verdad absoluta de nada, y que probablemente en unos años, si volviera a escribir este libro, tendría mucho que cambiar y nuevas conclusiones que aportar, si no fuera así resultaría preocupante porque significaría que me he estancado y no habría aprendido nada más en esos años.

Durante mis horas de trabajo como ginecóloga escucho con bastante frecuencia quejas de mujeres aludiendo a lo difícil o lamentable que es el hecho de ser mujer refiriéndose a los procesos naturales femeninos: la menstruación, el parto, el puerperio, la menopausia, etc. «Todo nos toca a nosotras», «qué complicado es ser mujer», «en la próxima vida preferiría ser hombre»…

Además, es algo que se transmite de generación en generación, cuántas veces habré escuchado como si de un drama se tratase «qué pena, a mi hija le ha venido ya su primera regla» pero luego a la misma mujer, cuando se le retira la regla, la oyes decir «qué pena, ya se me ha retirado la regla» como si la regla fuera el peor de los males o como si la menopausia fuera una enfermedad o una especie de ocaso de la feminidad o de la misma vida. No faltan las frases típicas del lenguaje coloquial como «me he puesto mala» en lugar de «me ha bajado la regla» o frases que maldicen nuestras hormonas o nuestras etapas vitales como «no hay quien te aguante, seguro que te ha bajado la regla» y si tienes más de cuarenta años, «¿qué te pasa hoy? seguro que estás menopáusica». ¿De verdad que estamos tan mal hechas las mujeres? ¿O se trata de una construcción cultural? ¿Qué hay de biológico y de cultural en esto?

Luego está el otro extremo: aceptar como normal procesos que no son normales como el hecho de que duela la regla: «hija, es normal que te duela la regla, a mí me dolía y a mi madre también», esta normalización del dolor es tan habitual que si a alguna mujer se le ocurre decir un día que no puede ir al trabajo por un dolor menstrual nadie lo va a entender, enseguida la tacharán de «floja», porque claro, «que duela la regla es de lo más normal». Y además, esta normalización es un lastre para quienes no les queda otra que aguantar estigmatizadas y en silencio algunas enfermedades que pueden llegar a ser tremendamente invalidantes como es la endometriosis 1 , una de las enfermedades invisibles, de hecho casi el 50 % de las mujeres que padecen endometriosis tardan una media de 8 años desde que inician sus síntomas de dolor hasta que son diagnosticadas. Ya explicaremos cómo la medicina moderna contribuye a la invisibilización de muchos aspectos relacionados con la salud femenina por su tendencia tecnocientífica y androcéntrica. Bajo el modelo biomédico actual con mucha alegría se consideran las quejas de las mujeres como procesos psicosomáticos, y así, cuando una mujer refiere síntomas como determinados dolores o el estar excesivamente cansada sin ninguna explicación posible (obviamente si ha corrido una maratón sí tendría explicación), con relativa frecuencia antes de buscar si la causa de los síntomas derivan de algún problema físico (como una anemia o un hipotiroidismo), de entrada se da por hecho que es por el estrés o que tiene ansiedad o depresión, y así tantas mujeres acaban tratándose con psicofármacos innecesariamente. Por supuesto que no niego que existan problemas de la esfera psíquica que se pueden somatizar, pero lo más lógico sería descartar primero las causas físicas , y si no encontramos nada, entonces podremos considerar otros diagnósticos como puedan ser la ansiedad o la depresión; aunque esa es otra: el auge de etiquetar como enfermedades aspectos cotidianos que para nada son patológicos, lo que llamamos la psiquiatrización de la vida. La psiquiatrización de la vida consiste en tratar con psicofármacos situaciones de la vida cotidiana que provocan tristeza, angustia, duelo o estrés, en lugar de utilizar otras alternativas que puedan ayudar a aliviar las dolencias u otras herramientas que trabajan la raíz del problema como la psicoterapia. Este fenómeno social se ceba más especialmente con las mujeres (que consumen tres veces más psicofármacos que los hombres). En gran medida, esta excesiva forma de etiquetarlo todo como enfermedad mental es fruto de no considerar a las personas más allá del modelo biomédico, el cuerpo se estudia separado en especialidades y supraespecialidades perdiéndose la visión del ser humano como un todo y obviándose la interconexión de los aspectos psicosociales de la salud y la enfermedad.

El miedo por falta de autoconocimiento de la propia anatomía o fisiología básica es algo que veo casi a diario en las consultas, cuando acuden algunas mujeres con ansiedad y muy alarmadas por algo que les pasa -nada anormal-, «me he tocado una cosa muy rara, no sé si es algo malo» y a lo mejor lo que han tocado es su cérvix o una simple carúncula del himen, otras porque se han notado «algo» en la vulva y tienen miedo a mirarse lo que puedan tener entre las piernas, sí, pánico a mirarse hasta un simple granito que les ha salido en la vulva y prefieren ir a una consulta para que les diga la ginecóloga si esto es normal o no, en cambio si ese mismo granito está en la piel de la cara o el brazo no le dan la más mínima importancia, como si la piel de la vulva fuera otra cosa, ¡con la vulva hemos topado! Otras veces acuden a la consulta mujeres preocupadas por pequeñas variantes del ciclo menstrual que no tienen la más mínima importancia, o porque no saben si se han dejado un tampón dentro de la vagina y no se atreven a comprobarlo ellas mismas creyendo erróneamente que no van a saber encontrarlo o que se les pueda llegar a ir «demasiado para adentro».

Y es innegable que vivimos en una sociedad en la que gozamos de muchísimas más ventajas y más comodidades que nuestros ancestros, no vamos a negar lo que hemos ganado bienestar y calidad de vida, pero tampoco podemos negar todo lo que hemos perdido. Constituimos una sociedad más miedosa y solitaria que nunca, la cohesión social y las redes de apoyo cada vez son más débiles. Hay un imperativo de anular las mal llamadas «emociones negativas» pues parece que tengamos que ser felices por obligación, anestesiándonos a base de consumismo, además, es una sociedad que nos bombardea por todos lados de estereotipos, que niega el envejecimiento y la muerte, a lo que se suma la fe ciega en los avances tecnocientíficos. Y cómo no hablar del problema de la contaminación ambiental, y del daño que ello ejerce en toda la cadena trófica y por supuesto en nuestra salud. En el ámbito de la asistencia sanitaria, asistimos a lo que se denomina la medicalización de la vida, de manera que muchos procesos naturales de la vida son vistos como si fueran enfermedades que han de tratarse médicamente, lo que nos hace perder autonomía en la gestión y autorregulación natural de nuestros cuerpos. Mucha gente cree que cuantas más pruebas, controles e intervenciones médicas mejor para su salud, pero no es así, pues tan malo es el déficit de asistencia médica como el exceso, de hecho, los excesivos controles e intervenciones médicas innecesarias generan perjudiciales cascadas de intervenciones, sobrediagnósticos y sobretratamientos, generando finalmente más daños que beneficios. Y esto no quiere decir que tengamos que rechazar los avances de la medicina, claro que no, sino que estos sean bien utilizados a nuestro favor, para que la balanza de riesgos-beneficios esté más a favor de los beneficios que de los riesgos y para ello es necesario basarnos en las máximas evidencias científicas disponibles sin olvidar, por supuesto, el principio de autonomía del paciente.

La medicina no es solo ciencia, es todo un arte que integra ciencia y humanismo, porque no somos robots, si así fuera sería suficiente con que solo fuera ciencia. Como seres humanos que somos tenemos formas de enfermar y de sanar aún más complejas que en el resto del reino animal, por eso, además de la biología, influyen muchos otros factores: lo que pensamos, lo que sentimos, lo que creemos, lo que creamos, la cultura en la que vivimos, la educación recibida, las formas de crianza, el ambiente que nos rodea,… la integración de todo ello conforma ese todo que somos, es por eso que no a todo el mundo le sirven los mismos tratamientos aun teniendo la misma enfermedad, de ahí viene la frase de «no existen enfermedades sino enfermos». Así que la medicina no es un simple saber científico-técnico, y aunque la tecnociencia nos lleva hacia ello no deberíamos perder el arte ni el humanismo.

Hoy, en la era de la información, la relación médico-paciente está cambiando. Tradicionalmente antes el médico, basándose en el principio de beneficencia (esto es, hacer el bien para el paciente), decidía todo sin contar con el paciente y este se iba a su casa con su tratamiento sin rechistar. Este modelo de atención paternalista era lo normal, y ha sido así desde nada menos que desde la Antigua Grecia. No ha sido hasta el último cuarto del siglo XX cuando se comenzó a reconocer el necesario principio de autonomía del paciente (que consiste en respetar la capacidad de decisión del paciente, su derecho a que se respete su voluntad en sus decisiones sobre su propia salud). Quizás por ser más reciente el principio de autonomía todavía nos quede bastante de esa tendencia paternalista, pero esto está cambiando y lo cierto es que cada vez más personas quieren tomar parte activa y saber más de sus cuerpos, de su salud, saber qué pueden hacer para cuidarse, qué opciones existen para tratar su dolencia, desean informarse bien para tomar sus propias decisiones, y hasta han surgido cientos de asociaciones de pacientes para todo tipo de enfermedades con la finalidad de apoyar, informar, visibilizar, divulgar… Por eso la comunicación médico-paciente, más que nunca, es todo un arte donde no solamente hay que tener en cuenta los aspectos puramente biomédicos sino que además hemos de escuchar, informar, acompañar las personas en todo ese proceso de tomar decisiones informadas y donde en todo momento sea el centro de la atención médica sin perder de vista los aspectos biopsicosociales.

Hablaremos también de sexualidad femenina, de los misterios del orgasmo femenino, del punto G, del squirting , etc. Nos creemos que en los tiempos que corren ya no tenemos tabúes, evidentemente no tenemos los mismos que tenían nuestras abuelas pero sí otros nuevos, lo único que pasa es que los tabúes en lo referente a la sexualidad y los procesos femeninos han cambiado; diferentes, sí, pero vienen de la misma raíz: de la falta de autoconocimiento mezclado con la construcción social de estereotipos donde, como siempre, se nos dice a las mujeres cómo tenemos que sentir, cómo tenemos que ser, cómo debemos comportarnos,...

En este libro se pretende dar una visión de los procesos femeninos de una forma sencilla y cercana desde una perspectiva no solamente biológica sino biopsicosocial para conocer mejor nuestro cuerpo y nuestra mente con sus procesos y sus funciones en las distintas etapas de la vida, hablaremos también de educación sexual, analizaremos qué está fallando en la actualidad para que, a pesar de estar en la era de la información tan accesible, nos encontremos sin embargo con tantísima desinformación en las nuevas generaciones de adolescentes. Comprender cómo funciona nuestro cuerpo, sus procesos, integrar los aspectos biopsicosociales, analizar de forma crítica cómo nos afecta la sociedad y el contexto en el que vivimos, nos permitirá vivirnos con más placer, más poder sobre nosotras mismas y más saludables, sin culpas ni miedos, sin complejos ni tabúes innecesarios.

También veremos cómo muchos problemas ginecológicos pueden abordarse saliendo un poco más allá de la ginecología pura y dura, a través de otras disciplinas de forma transversal y, explicado de forma sencilla, veremos cómo por ejemplo la infección vaginal de repetición se puede beneficiar de un abordaje en el que se tenga en cuenta el equilibrio inmunológico que a su vez depende del equilibrio de la microbiota intestinal y vaginal, veremos cómo múltiples enfermedades ginecológicas pueden deberse al desequilibrio hormonal en favor de los estrógenos junto con una tendencia hacia un estado proinflamatorio, hablaremos de algunas nociones de nutrición que podrían servir para fomentar hábitos saludables y la prevención de enfermedades.

Analizaremos el porqué de la importancia de los aspectos psicosociales y la perspectiva de género en las enfermedades de las mujeres. Abordaremos la sexualidad en las diferentes etapas de la vida, de la maternidad, del vínculo madre-bebé, también hablaremos de la depresión postparto y del duelo gestacional. En una parte del libro utilizaremos dos disciplinas científicas relativamente recientes: las neurociencias y epigenética, que nos ayudarán a entender la unidad cuerpo-mente y la salud desde el comienzo de la vida en el útero materno.

Como ves, además de vaginas, son muy variados los temas que se abordarán en este libro donde se solapará muchas veces lo estudiado a lo largo de mi vida con mi experiencia en lo personal y en lo profesional: mi experiencia como mujer, como paciente y como ginecóloga; y de lo estudiado, aparte de la formación reglada que recibí (en la carrera, los libros y el entorno académico) aparecerá mucho de lo que estudié buceando por mi cuenta por otros recovecos dentro de las ciencias y las humanidades (con un espíritu crítico sobre cuestiones que actualmente imperan dentro del discurso establecido). Por supuesto, habrá mucho también de lo que he aprendido de la gente, en primer lugar de mi gran maestro que fue mi padre, un médico que nunca perdió esa mezcla de ciencia, arte y humanismo que tiene la medicina. Hoy sigo aprendiendo de la gente cada día; tengo a mi familia, a mi marido y mis cuatro pequeñas grandes maestras que son mis hijas, también a mis amigas y, cómo no, a mis pacientes, muchas de ellas no pueden ni imaginar todo lo que he me han enseñado en el tiempo compartido durante mi trabajo como ginecóloga, es increíble todo lo que se puede aprender cuando nos abrimos a escuchar de verdad a las personas.

Aunque es cierto que utilizaré muchas evidencias científicas a lo largo de este libro, no pretendo escribir un libro de ciencias, sino, como ya he dicho, habrá una mezcla entre mi visión personal y profesional, que para nada son verdades absolutas (¿existe tal cosa?), intentando mantener la coherencia a veces con un pie dentro de las ciencias y el otro dentro de las humanidades, a veces con una mano en un plano más racional y con la otra en un plano más vivencial. Y aunque en ninguna parte existen verdades absolutas porque todo es matizable y debatible, sí podemos aproximarnos a ellas, pero para eso hay algo que no puede faltar nunca: la honestidad. Honestidad para ver con ojos bien abiertos las verdades que nos gustan y las que no nos gustan tanto porque molestan o porque duelen, pensar con honestidad a veces no es fácil porque implica tirarse piedras contra el propio tejado. Quizá por nuestro instinto de supervivencia prefiramos vivir creyendo que poseemos verdades absolutas e inamovibles, quizá a veces nos volvemos dogmáticos para mantenernos en el statu quo, quizá por miedo a salirnos de lo establecido, a recibir represalias o a que nos tachen de locos y nos condenen al ostracismo.

Si algo importante he aprendido a lo largo de mi vida es que cuanto más sé, me doy cuenta de que menos sé y que no quiero convencer a nadie de nada, porque tengo muy claro que lo que hoy es verdad puede que mañana no lo sea. Las ciencias de la salud constantemente arrojan verdades transitorias hasta que sale un nuevo estudio mejor diseñado que contradice al anterior, así es la ciencia. Pero las verdades se escurren entre los dedos especialmente cuando se intentan meter dentro de un pack ideológico, o una moda, o cuando nos interesa no saber (para sobrevivir en esta sociedad que hemos creado). Entiendo que cada cual tiene su camino, en esta era de la información donde cada vez resulta más arduo distinguir qué es verdad y qué no, qué es ciencia y qué es creencia… pero pienso que es aún más difícil el mantener la honestidad en estos tiempos que corren. Ahí dejo eso.

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La autoridad,
los techos de cristal
y ciencia contra creencia

Vivimos en unos tiempos convulsos donde la información nos bombardea por todas partes y lo que hoy es verdad mañana es mentira, consideramos que hace mucho que salimos de las cavernas, decimos que ya salimos de la superstición y defendemos a capa y espada la razón. Pero pensar racionalmente no deja de ser un proceso complejo que, queramos o no, está influenciado por las experiencias, las ideas, los sentimientos, las creencias, los intereses o las modas. Pensar racionalmente no implica pensar correctamente, también podemos hacerlo mal.

Igualmente nos influye mucho más de lo que imaginamos la autoridad a la hora de considerar un discurso racional como verdadero o no, a lo largo de la historia todos los científicos que aportaron grandes cambios de paradigmas fueron considerados como locos al principio, y hasta que no hubiera alguna autoridad reconocida que apoyara esa nueva realidad no la considerábamos como verdadera. La autoridad puede ser una persona (un científico, un militar,…), un colectivo (comité científico, una corporación…), una religión, etc. Los seres humanos, además de creer en lo que consideramos como una autoridad, somos muy obedientes a ella, y así lo demostró Stanley Milgram con su experimento en los años 60. El experimento Milgram consistía en un simulacro en el que unos sujetos hacían el papel de científicos y otros el papel de falsos participantes, a estos últimos se les colocaba unos electrodos en su cuerpo a través de los cuales recibirían descargas eléctricas (también falsas); a los participantes de verdad (los que no sabían nada de que se trataba de un simulacro) se les hacía creer que estaban colaborando con un estudio en el que querían descubrir cuánto dolor podían soportar las personas, entonces ellos tenían que ir subiendo la intensidad de las descargas eléctricas hasta saber qué cantidad de descarga podían aguantar aquellos participantes; se les dijo que para ello tendrían que ir obedeciendo las órdenes de los científicos (autoridad), que les irían dando indicaciones para que fueran subiendo la intensidad eléctrica. Los falsos científicos iban pidiendo a los colaboradores que fueran subiendo cada vez más la intensidad y los falsos participantes del estudio iban gritando cada vez más fuerte como si el dolor fuera real, los gritos de dolor parecían insoportables, pero los científicos pedían a los colaboradores que siguieran aumentando la descarga eléctrica, y aunque los participantes veían que aquellas personas se retorcían del dolor, la autoridad se impuso a los imperativos morales de los participantes de dañar a otros. Es decir, a pesar de ser conscientes de que estaban causando un dolor extremo, no dejaron de obedecer las órdenes de los científicos cuando les pedían que siguieran aumentando dicha intensidad. La extrema buena voluntad de los adultos de aceptar casi cualquier requerimiento ordenado por la autoridad constituyó el principal descubrimiento de este estudio, lo que daría explicación a lo que hicieron cientos de militares que perpetraron el holocausto Nazi, los sujetos que cometieron aquellos crímenes atroces contra la humanidad decían que ellos solo «cumplían órdenes», entendían que su deber era ese, el de cumplir con lo que le pedía la autoridad, la obediencia a la autoridad estaba por encima de la moral de uno mismo.

Sabiendo hasta qué punto nos influencia la autoridad a los seres humanos, podemos explicarnos otras muchas cosas que suceden en la vida cotidiana o en la vida profesional que para nada son desdeñables; tradicionalmente en la historia de la humanidad la autoridad siempre había sido un territorio eminentemente masculino, de hecho el trabajo de muchísimas mujeres que destacaron a lo largo de la historia fue silenciado y sus méritos trasladados a hombres. La autoridad siempre había sido hombre (y si tenía barba gris mejor), y todavía hoy cualquier mujer (y más si es joven) que trabaje en algún puesto de responsabilidad conoce perfectamente este hándicap de ser mujer. Cualquiera de las mujeres que nos dedicamos a la medicina (sobre todo cuando hemos sido más jóvenes) teníamos que demostrar el doble que nuestros compañeros varones para ser igualmente consideradas, muchas veces los pacientes han desconfiado de nosotras nada más vernos sin conocernos de nada solo por el hecho de ser mujeres, en nuestra profesión afortunadamente la cosa está cambiando mucho en los últimos tiempos, aunque todavía queda bastante camino por delante para tener la misma consideración que nuestros compañeros varones. Y esto no solamente pasa en el ámbito de la medicina sino en la mayoría de los trabajos.

Veamos como ejemplo la selección a ciegas de profesionales para las orquestas: la Orquesta Sinfónica de Boston fue pionera en esta forma de seleccionar, ya que todos sus músicos eran hombres hasta que en 1952 decidieron seleccionar a los profesionales a través de audiciones a ciegas para que los seleccionadores no supieran si quien tocaba el instrumento era un hombre o una mujer, en el proceso de selección cada candidato tocaba el instrumento tras una cortina y además ponían una alfombra para no reconocer a las mujeres por los chasquidos de los tacones, de esta manera valorarían exclusivamente la profesionalidad sin que les influyera el género de la persona, y así fue como comenzaron a contratar a más mujeres en la orquesta, esta idea se extendió al resto de EEUU y de este modo pasaron a multiplicarse por cuatro el porcentaje de mujeres en las orquestas.

También reconocemos como autoridad ciertos hospitales de prestigio, sociedades, corporaciones o comités científicos de renombre. No es lo mismo que una persona apoye una nueva teoría a que sea una autoridad científica con una trayectoria reconocida. Da la casualidad de que, en el día de hoy, escribiendo estas líneas, me llega la noticia de que un hospital de prestigio como es La Paz de Madrid será el primer hospital que abordará el problema del intestino permeable. He dado un salto de alegría, y me acordé de que, dos años atrás, cuando hablé en mi blog del Dr. Fasano y su teoría del intestino permeable lo hice con más miedo que vergüenza (a pesar de que ya había varios trabajos científicos publicados sobre ello), porque cuando desde la ciencia se lanza una nueva hipótesis que pueda generar un cambio de paradigma importante, lo que ocurre es que hay muchísima gente que lo primero que hace es rechazarlo sin ni siquiera molestarse en leer y contrastar la información y lo peor es que la gente más dogmática rápidamente te tacha de loca. Aunque poner en cuarentena las novedades que surgen en el mundo científico no está nada mal, ya que creer a pies juntillas todo lo que sale nuevo por el hecho de serlo tampoco es de personas muy críticas que digamos, pero de ahí a pasar a rechazarlo todo sin estudiar ni contrastar nada y decir cosas como «esto siempre lo hemos hecho de esta manera y nos va bien así» o «esto es una nueva moda» tampoco resulta una actitud muy científica. Ni creernos todo de entrada por ser novedad ni echar para atrás todo lo nuevo porque sí sin contrastar nada, y mucho menos emitir juicios de valor contra algo que desconoces completamente. Muchos trabajos científicos que lanzan nuevas hipótesis, a pesar de estar bien diseñados, tardan varios años hasta que llegan a calar en la comunidad científica más dogmática a no ser que alguna entidad de prestigio (autoridad) se pronuncie y entonces la cosa cambia más rápidamente, porque lo que mejor funciona no es tener una actitud crítica sino creer directamente lo que dice una autoridad (ya sea una sociedad científica o un hospital o profesionales bien considerados en el mundo académico). Más adelante hablaré del intestino permeable, pero hace un par de años, si sacabas el tema, podían acusarte de pseudocientífica o bruja o qué sé yo, ahora ya podré hablar abiertamente de esto sin tener que poner cuatrocientos artículos de bibliografía para justificarlo todo, gracias a que una autoridad reconocida como es el Hospital de la Paz se ha pronunciado abiertamente sobre este asunto.

Algo parecido pasa dentro de algunos colectivos cuando se habla de la necesaria humanización del nacimiento, en algunas ocasiones me han tachado de perroflauta cuando he hecho alguna autocrítica (en la que por supuesto me incluyo) sobre la necesidad de que deberíamos respetar las recomendaciones de la OMS, que nada menos que desde la declaración de Fortaleza en 1985 hasta hoy no ha dejado de instarnos a los profesionales a cambiar muchas rutinas hospitalarias e intervenciones innecesarias que deshumanizan la asistencia y generan más daños que beneficios en el nacimiento. Por supuesto que las intervenciones médicas pueden ser necesarias y salvar vidas, ¡faltaría más!, pero cuando estas son innecesarias generan más daños que beneficios. Bien es cierto que las cosas van cambiando pero a un ritmo demasiado lento ¡que ya ha llovido desde 1985! Pero resulta que ¡la OMS es una autoridad! Entonces… ¿por qué no hacemos caso a las recomendaciones de la OMS? Porque los avances tecnocientíficos que pueden salvar vidas se sistematizaron aplicándose para todos los partos; con la idea de mejorar más los resultados perinatales se aplicaron para los de bajo riesgo con la creencia de que así salvaríamos más vidas, y aunque después la evidencia científica ha demostrado que el innecesario intervencionismo médico en el parto de bajo riesgo trae más daños que beneficios, ahora parece difícil cambiar las rutinas que ya llevan tantos años institucionalizadas, porque lo que más nos cuesta en este mundo es liberarnos de una creencia y de una rutina, y aquí hay creencia y rutina, todavía creemos (aunque sea por la inercia) que a mayor intervención médica mejores resultados.

Existen múltiples trabajos publicados con sólidas evidencias científicas donde se demuestra que los partos de bajo riesgo, cuando son asistidos por matronas, tienen mejores resultados perinatales (tanto para la madre como para el bebé) que aquellos asistidos por ginecólogos (oye, que soy ginecóloga y esta verdad me escuece por la parte que me toca, pero es así), es decir: en los partos de bajo riesgo cuanto menos intervencionismo médico mejores son los resultados. Pero he ahí la cuestión: ciencia contra creencia, se cree más en la tecnociencia que en la evidencia científica. Para cambiar el paradigma de atención al nacimiento adaptándonos a las recomendaciones de la OMS no solamente se requiere de un cambio a nivel hospitalario, sino de toda la sociedad entera, pues el mito del progreso y la confianza excesiva en los avances tecnocientíficos es algo que nos afecta a todos. Además, aunque los profesionales realicemos correctamente nuestro trabajo, si sucede algo negativo es muy habitual que se busque la culpa en el acto médico, es como si no se pudiera entender que las cosas a veces puedan complicarse tanto y se preguntan que «cómo habiendo tantos avances ocurran ciertos males», como si la medicina pudiera resolverlo todo, por eso la medicina defensiva está tan en auge: es esa forma de trabajar guiada por el miedo y que consiste en realizar más intervenciones y más pruebas médicas de las necesarias por miedo a la denuncia. La obstetricia es una de las especialidades médicas con más demandas judiciales. Nada más comenzar la residencia ya me aconsejó un ginecólogo muy mayor que «siempre es mejor que te denuncien por una cesárea de más que por una cesárea de menos», porque parece ser que cuanto mayor intervencionismo médico hagamos se considera que mejor hemos realizado nuestro trabajo (aunque a medida que hay más conciencia de los daños del innecesario intervencionismo médico se van viendo cada vez más denuncias por lo contrario: por esas intervenciones de más). Ante este panorama en el que estamos inmersos, pareciera que la relación médico-paciente esté secuestrada por el miedo.

La ciencia en manos de otros intereses

Cuando dentro de la ciencia existen fuertes intereses creados (políticos o económicos)… ¡mal negocio! La autoridad financiera es demasiado todopoderosa, y cuando hay un fuerte interés financiero para sostener un determinado paradigma científico erróneo, se ha visto cómo el engaño puede perpetuarse durante muchísimo tiempo, incluso décadas, como hemos visto con lo que ha pasado recientemente en el campo de la nutrición. Los resultados de los trabajos dentro de la ciencia de la nutrición han ido cambiando muchísimo, es algo muy normal, ya que si por algo se caracteriza la ciencia es que al salir nuevos estudios mejor diseñados estos pueden contradecir otros estudios previos, pero eso es una cosa y otra bien distinta es mantener intencionadamente una mentira solo para el beneficio del mercado. En el campo de la nutrición, antes se le echaba la culpa de todos los males de la salud (obesidad, diabetes, hipertensión…) a las grasas 1 , y la industria comenzó a fabricar productos con 0 % de materia grasa por doquier, y ahora sabemos que el problema tan generalizado de obesidad y enfermedades cardiometabólicas no era por el consumo de las grasas sino por el abuso del consumo de azúcares y de alimentos procesados. Y hasta hace nada no se ha descubierto la trama que hubo detrás para mantener en la guerra contra las grasas y no contra los azúcares. Los estudios que se hicieron para culpar a las grasas (y no a los azúcares) de las enfermedades cardiometabólicas recibieron una fuerte financiación de la industria azucarera, en cambio, los trabajos que claramente señalaban al azúcar como el mayor responsable de los elevados niveles de grasa en sangre (favoreciendo gran cantidad de enfermedades) fueron ocultados por la misma industria en 1965, estos tejemanejes de la azucarera han salido a la luz nada menos que cinco décadas después, y todo gracias a un equipo de investigadores de la Universidad de California en San Francisco que lo hicieron público en la revista Plos Biology en el año 2017.

Hoy en día vemos cómo la compañía Coca Cola financia importantes congresos internacionales de nutrición, también financia a un gran número de fundaciones y sociedades médicas, dicen que para nada esto genera conflictos de intereses en el mundo científico, ¿pero es eso posible? Porque no es casual que se hayan realizado últimamente tantas tareas propagandísticas por parte de la compañía Coca Cola para confundir a la población y todo ello haciendo uso de la ciencia, financiando estudios que ponen el foco del problema tan generalizado de la obesidad en la falta de ejercicio físico, y así lo han publicado en grandes titulares a bombo y platillo para distraernos del problema de los azúcares, vamos, que según ellos el problema de la obesidad no se debe a las dietas y al excesivo consumo de azúcar, sino al sedentarismo: el caso es esquivar el problema generalizado del elevado consumo de azúcar en la población y tirar balones fuera. Es incongruente esta asociación entre ciencia de la nutrición y empresas que venden alimentación basura, indudablemente esto afecta de un modo u otro a la investigación científica, aunque sea a través de formas más sutiles como cambiando el foco de atención y haciendo propaganda tendenciosa utilizando esos estudios que no afectan a sus intereses. La industria de la alimentación infantil también hace lo suyo, ya vimos en 2015 cómo varios nutricionistas denunciaron que unas galletas con forma de dinosaurios fueran avaladas por la Asociación Española de Pediatría, en la web de la asociación podías ver la publicidad de estas galletas, en la caja de galletas veías el sello de la Asociación y el eslogan era «trabajamos juntos por la alimentación infantil», estamos hablando de unas galletas de una calidad nutricional pésima, hechas con harinas refinadas, aceite de palma y con nada menos que un 21 % de azúcares, pura bollería industrial con el flamante sello de la Asociación Española de Pediatría, todo un mensaje confuso como si fuera un producto recomendado por los pediatras.

Dos caminitos

A pesar de que estamos en la era de la información, muchas veces es difícil acceder a información no sesgada por los intereses relacionados con la economía y el poder, y tienes que dedicar demasiadas horas para encontrar trabajos que normalmente nunca nos llegan a través de organismos oficiales como la universidad, congresos, la residencia MIR, etc. Siempre se dice que los médicos estudiamos toda la vida, es cierto, pero a veces da la sensación de que hay dos caminitos diferentes a través de los cuales nos llega la ciencia: es como si hubiera por un lado una ciencia que viene solita a nuestras manos sin buscarla y por otro otra ciencia que, si no la buscas activamente, ni te enteras de que existe.

♦ En el caminito fácil están generalmente todos los trabajos científicos que nos llegan a través de la industria farmacéutica, todas las publicaciones sobre cualquier nuevo producto nos llegan solitas sin buscarlas, a veces son trabajos bien hechos, pero otras veces son trabajos con evidencias científicas poco sólidas, aunque da igual, nos los presentan de una manera bonita, que entre bien por los ojos, luego está en ti si quieres mirar esos trabajos para contrastar la información (cosa que no siempre puedes hacer con toda la cantidad de información que nos llega) o si pasas a la cuestión de fe de si te lo quieres creer o no. Digo que nos los presentan de forma bonita porque es impresionante el derroche en imagen y marketing cada vez que te muestran un producto nuevo: mucha fotografía bonita, muchos gráficos de colores, muchos eslóganes y frases bonitas, mucho merchandising (bolígrafos, libretitas… con el nombre del producto)… El trabajo científico que hay detrás queda reducido a una presentación bonita, y aunque es cierto que ha de haber algún trabajo científico detrás, este puede que esté incluso mal diseñado o cargado de sesgos, y al final si no tienes tiempo para leerlo, lo que te queda es una presentación bonita cargada de promesas, estas estrategias funcionan igual que la publicidad. No quiero decir que esto siempre sea así, se puede tener interés por vender un producto y que además este sea bueno y tenga un soporte científico detrás que perfectamente lo avale, pero hay que saber diferenciar que una cosa es la ciencia y otra es utilizar de forma engañosa la mala ciencia para vender lo que interesa, esto ya deja de ser ciencia, sin embargo lo chocante es ver a gente que defienda a capa y espada la evidencia científica y que tienen su guerra particular contra las pseudociencias, pero que a su vez no luchan con la misma vehemencia contra esta mala ciencia que a menudo encontramos financiada por los intereses políticos y/o económicos, es más, a veces hasta apoyan esta mala ciencia y son capaces de tachar de pseudocientíficos a quienes no se dejan engañar por esta mala ciencia que puede ser cualquier cosa pero sin ninguna evidencia científica sólida.

♦ Luego está el otro caminito de la ciencia, a través del cual apenas nos llega nada de información a no ser que te dediques a buscar por tu cuenta y le eches horas a la tarea. Así por ejemplo, si sale un estudio sobre los beneficios para la salud del piel con piel madre-bebé tras el nacimiento, este tarda mucho más tiempo en llegar a nuestras manos, y ya no digo nada del tiempo que tarda en instaurarse algo así (aun siendo algo tan sencillo) en la práctica hospitalaria habitual (la OMS lleva desde los años ochenta recomendando el piel con piel y hasta hace nada no se ha empezado a poner en práctica en los hospitales), está claro que no va a venir nadie a nuestra consulta a presentarnos un trabajo de este tipo ni nos va a llegar un mail a nuestro correo por arte de magia informándonos con la misma insistencia con la que se nos informa de la existencia de un nuevo fármaco. Siguiendo con ese caminito de la ciencia que no nos llega (a no ser que pase mucho tiempo o que la busquemos activamente), ahí encontraríamos todos los trabajos que tengan que ver con los autocuidados que fomentan una buena salud: tipos de alimentación para mejorar la evolución de una enfermedad, el influjo de los aspectos psicosociales, el impacto ambiental, etc., todos estos estudios científicos que no tengan detrás algún producto para vender no nos llegan, y estamos tan acostumbrados a la medicalización de la vida que en cuanto se te ocurre exponer algunos aspectos que se salgan de ese paradigma medicalizador y plantear la existencia de otras pautas menos medicalizadoras, señalar la necesidad de humanizar… no te libras de que cierto sector dogmático y prepotente te tache de pseudocientífica, ¡aunque no te hayas salido de la evidencia científica!

Especialización y supraespecialización

En la medicina moderna se ha ido evolucionando hacia una especialización cada vez mayor, y así por ejemplo, ya no es suficiente con ser traumatólogo sino que además mejor ser traumatólogo especializado en hombro, esto está fenomenal si tienes un problema de hombro pero cuando esta forma de supraespecialización se lleva a todos los ámbitos del saber poco a poco vamos reduciéndonos a un área cada vez más pequeña del conocimiento, esto significa que vamos sabiendo cada vez más de una parte cada vez más pequeña, y a veces, puede suponer perder una perspectiva más global del problema. Recuerdo una anécdota real que me contaron que viene al caso, había un cardiólogo que ponía el fonendo en su paciente para escuchar el corazón, y en el área de piel sobre la que apoyaba su fonendo había un melanoma maligno, vaya, que lo tenía delante de sus narices, pero no se daba ni cuenta de la mala pinta que tenía aquella lesión, porque claro, el especialista de la piel no es él sino el dermatólogo. Ni siquiera se dignó a preguntar a su paciente si eso le había salido nuevo o si le había visto el dermatólogo, porque como era cardiólogo no tenía nada que ver con aquello ya que era un problema en la piel y no del corazón. Es una anécdota un poco extrema, pero hacia esto vamos. Si estamos en un nivel tan elevado de supraespecialización donde lo biológico lo hemos dividido tanto… ¿dónde quedan entonces los aspectos psicosociales de la salud y la enfermedad? En ocasiones hay pacientes con enfermedades que acaban en un arduo proceso de ir de especialista en especialista y nadie les da solución porque cada cual se limita a estudiar una pequeñísima parte de su problema, perdiendo la perspectiva y a veces ni siquiera está claro cuál sería el especialista más indicado para su padecimiento. A medida que la visión del ser humano está más fragmentada, las personas dejan de verse como seres completos, y en no pocas ocasiones la asistencia médica se convierte en arduas acciones mecanicistas y parceladas, visitas a muchos especialistas y muchas pruebas complementarias. Esto es un problema no de la medicina, es más global, de hecho el saber cada vez está más dividido en cualquier área del conocimiento humano, siendo la primera separación la que hay entre ciencias y humanidades, y luego dentro de las ciencias cada vez es mayor la especialización y supraespecialización, cosa que para patologías muy concretas está muy bien, pero no podemos perder la visión global del ser humano hasta el punto de contradecirnos unos especialistas a otros. Como ejemplo de estas contradicciones se me viene a la cabeza un caso de una paciente que tras su parto estaba muy deprimida, vino a mi consulta llorando porque le estaba dando el pecho a su hijo y quería seguir haciéndolo, sin embargo el psiquiatra le dijo que tenía que dejar de dar el pecho para ponerle un tratamiento con antidepresivos, parece increíble, pero el psiquiatra debía saber solo de lo suyo, no sabía algo tan importante como que la lactancia materna ejerce un efecto protector para la depresión postparto, y que, aun así, si tuviera que poner tratamiento hay antidepresivos que pueden tomarse con la lactancia. No tuvo en cuenta ni siquiera el deseo de esa mujer de seguir dando el pecho a su hijo (otra cosa distinta sería que la mujer quisiera no darlo), y ni mucho menos pensó en otras opciones como la derivación a psicoterapia, seguramente hasta desconocía que existe incluso una especialidad dentro de la psicología que es la psicología perinatal, de la cual podría beneficiarse esta mujer. La especialización y supraespecialización bien utilizadas pueden ser muy buenas, pero siempre que no perdamos la perspectiva, sepamos hasta dónde podemos llegar y en qué momento es conveniente derivar a otro especialista. No se trata de que tengamos que saber de todo, sino de conocer que hay más opciones más allá del terreno acotado de la especialidad propia, que existen otras especialidades que pueden sumar y no restar, sin reducir las opciones únicamente a una pequeña parcela del saber que controlamos.

Existe una banalización de los daños que supone la quiebra entre ciencia y humanismo, como dice el filósofo y escritor Juan Pedro Viñuela Rodríguez, al separar la ciencia del humanismo y la ética, se reduce la medicina a un saber técnico y cientificista; la ciencia no es neutral por naturaleza, está influenciada por factores sociales, culturales, políticos y económicos: primero fue el distanciamiento entre ciencias y humanidades, y después dentro de la ciencia cada vez se va dividiendo más el conocimiento. La medicina se supone que era una mezcla de ciencia, arte y humanismo, pero actualmente se reduce a un saber cada vez más técnico y dividido, y más con los avances en las últimas décadas con la tecnociencia, lo que nos aboca hacia un reduccionismo en nuestra forma de ver la salud y la enfermedad. Ya lo dijo Ortega y Gasset: «es preciso que el hombre de ciencia deje de ser un bárbaro que sabe mucho de una cosa».

Medicalización de la vida, tecnociencia, sobrediagnósticos e infradiagnósticos

La alta tecnificación de la medicina actual y la supraespecialización van de la mano de la medicalización de la vida. La patologización o medicalización de la vida muestra los eventos vitales como si fueran problemas de salud que hay que tratar médicamente, como por ejemplo el duelo, la tristeza, estadios vitales como la menopausia, la vejez, etc.

Está muy extendida la errónea creencia de que a más número de pruebas médicas mejor control de la salud y más prevenimos, y no es así: cada medicamento, cada prueba médica, cada intervención tiene unas indicaciones muy precisas respaldadas por la evidencia científica. Hay gente que piensa «¿qué daño puede hacerme una simple prueba diagnóstica?», pues bien, las pruebas diagnósticas que no tienen una indicación respaldada por la evidencia científica pueden hacer daño desde el momento en que puedan dar un falso positivo, esto es, dar positivo a la enfermedad sin tenerla, lo que a menudo implica una cascada de más pruebas e intervenciones que finalmente generan más daño que beneficio. Tal es el problema de salud pública el que se plantea con el excesivo intervencionismo y medicalización de la vida que se ha planteado un nuevo nivel de prevención denominado prevención cuaternaria (término acuñado por el médico belga Marc Jamoulle), que es un conjunto de medidas que tratan de evitar o atenuar las posibles consecuencias perjudiciales sobre los pacientes de los excesos de intervenciones médicas con el objetivo de evitar hacer más daño que beneficio con los sobrediagnósticos y sobretratamientos. Y es que a mayor grado de desarrollo tecnocientífico en la sociedad, mayor riesgo de medicalización de la vida: ya en 1971 Julian Tudor Hart enunció la ley de cuidados inversos que dice que la disponibilidad de una buena atención médica varía de un modo inversamente proporcional a la necesidad de la población asistida, es decir, que a mayor necesidad de asistencia (países pobres) menor asistencia sanitaria, y a menor necesidad (países ricos) mayor asistencia, de la cual también puede derivar daños, como sucede en EE.UU donde la tercera causa de muerte es la iatrogenia (iatrogenia es un daño en la salud provocado por un acto médico: medicamento, procedimiento médico o quirúrgico).

¿Por qué la tecnociencia mal utilizada nos hace sobrediagnosticar o infradiagnosticar enfermedades? Para entenderlo primero hay que pararnos a pensar cómo es el proceso que seguimos para llegar a un diagnóstico. Ante una persona que consulta por algún problema de salud, siempre partimos de una primera fase donde se evalúa la clínica del paciente (la clínica son los síntomas y signos que presenta, por ejemplo: tos, cefalea, amígdalas inflamadas…), a veces no es suficiente con esto y es necesario pasar a una segunda parte para completar el estudio y poder llegar al diagnóstico que consiste en la realización de pruebas complementarias (por ejemplo: una analítica, una radiografía, etc.). La clínica (signos y síntomas) se valoran a través de la anamnesis y exploración. La anamnesis es la entrevista, consiste en escuchar todo lo que cuenta el paciente y se van orientando las preguntas pertinentes para obtener la información que necesitamos y encauzar la sospecha diagnóstica. Y la exploración son las diferentes maniobras que realizamos para llegar al diagnóstico (por ejemplo palpar el abdomen, hacer un tacto vaginal, observar las características del flujo, etc.), no necesitamos ninguna máquina para evaluar la parte clínica ya que tanto la anamnesis como la exploración básicamente dependen de nuestros sentidos: escuchar, ver y tocar (a veces oler, y hace algunos siglos también saborear como hacían para el diagnóstico de la diabetes probando la orina, si era dulce se trataba de una diabetes mellitus, y si no tenía sabor se trataba de una diabetes insípida, por suerte hoy no es necesario saborear nada para hacer un diagnóstico). Después de esta parte clínica (anamnesis y exploración) puede que tengamos el diagnóstico y no necesitemos hacer ninguna prueba complementaria, pero a veces no es suficiente con esto y entonces se realizan las pruebas complementarias (por ejemplo: analítica, ecografía, cultivo de orina, TAC, etc.), que como su nombre indican complementan a la parte clínica obtenida tras la anamnesis y exploración. Cuando después de la clínica (anamnesis y exploración) necesitamos añadir alguna/s prueba/s complementaria/s, es preciso realizar aquellas que realmente sean necesarias, pues si hacemos pruebas innecesarias sin ninguna indicación clínica por el simple hecho de pensar en los «por si acaso» o en «cuantas más pruebas mejor», es más probable que causemos más iatrogenia que otra cosa, así por ejemplo si a todas las personas que tienen tos les hacemos una radiografía causaremos más daños que beneficios (radiaciones, hallazgos radiológicos que no tienen repercusión clínica pero que nos pongan en duda y entremos en una cascada de pruebas e intervenciones…). La radiografía, como cualquier otra prueba complementaria, tiene sus indicaciones precisas y solamente habría que hacerla si además de tos existen otros datos clínicos que nos hagan sospechar alguna patología que requiera de esta prueba de imagen para su diagnóstico. Antiguamente los médicos tenían que ser muy buenos clínicos porque no había tantos medios como tenemos ahora, y desarrollaban tan buen «ojo clínico» que hasta de la expresión facial del paciente sacaban información relevante para el diagnóstico, de hecho en los libros de medicina antiguos contaban con todo un arsenal de dibujos describiendo las expresiones faciales típicas de cada enfermedad. Ahora, en cambio, como tenemos tantos avances tecnológicos a nuestro alcance a veces perdemos algo de ese «ojo clínico» y en ocasiones nos guiamos demasiado por las pruebas complementarias y menos por la clínica, perdiendo la perspectiva y confundiendo diagnósticos. Recuerdo a un profesor de la facultad que nos daba clases de radiodiagnóstico y nos enseñaba a interpretar las radiografías y ecografías, y siempre nos decía: el paciente no es una prueba de imagen, siempre hay que saber la clínica que hay detrás de la imagen, es imposible dar un buen diagnóstico a base de pruebas complementarias sin saber nada de los síntomas del paciente, entonces, en el examen ponía una radiografía o una ecografía que acompañaba con un texto donde explicaba los síntomas y signos del paciente para que pudiéramos dar nuestro diagnóstico.

La parte práctica de todo aquello que nos enseñaba este profesor tuve la desgracia de aprenderla demasiado bien con una experiencia muy amarga que viví años más tarde siendo todavía médica residente, me quedó la lección grabada a fuego para el resto de mi vida después de una experiencia que tuve con la enfermedad de mi padre. Él comenzó a tener muchos días seguidos malestar general con mucha fiebre y sudoración de predominio nocturno, pasaban los días y la cosa empezaba a ser preocupante, yo había terminado la carrera hacía pocos años, estaba haciendo la residencia de ginecología, pero la teoría de lo que estudié en la carrera aún la tenía reciente y empecé a sospechar que aquello pudiera tener un origen tumoral, él, que también era médico, también lo sospechaba. Se hizo pruebas complementarias en las que vimos que tenía los marcadores tumorales muy elevados (mal asunto) y luego el TAC fue demoledor: tenía ganglios alrededor de la cabeza del páncreas y distribuidos por muchas otras zonas más. Los ganglios comprimían sus vías biliares y por eso cada día su piel estaba más amarilla (por el aumento de la bilirrubina). No se me olvidará lo que sentenció el primer cirujano que lo vio en el hospital donde mi padre estaba ingresado para estudio, este hombre nos llevó a mi madre y a mí a su despacho para informarnos, allí mismo se dirigió a mí diciéndome: «tu padre tiene un cáncer de páncreas, se ve claramente en el TAC, y como puedes ver, esos ganglios no solo están alrededor del páncreas sino que se han extendido ya por todas partes, y ya sabes que al estar tan invadido por tal enfermedad se trata ya de un cáncer inoperable». Yo, que no paraba de llorar, le decía «pero ese es el diagnóstico que parece por la imagen del TAC, sin embargo mi padre tiene una clínica de fiebre y sudor de predominio nocturno, esa clínica es la típica del linfoma, ¿no podría ser que todos esos ganglios correspondan a un linfoma aunque también estén distribuidos de esa forma tan caprichosa alrededor del páncreas?», me respondió «es que esta distribución de ganglios es muy característica en el cáncer de páncreas, está clarísimo: es un cáncer de páncreas», volví a insistirle muy nerviosa y medio tartamudeando «ya, pero ¿y la clínica? es que… al tener fiebre y sudoración nocturna… es tan propio eso del linfoma…», ahí me miró muy serio y con cara de pocos amigos, ya sin mucha paciencia repitió con un tono de voz más alto, frío y contundente, parecía enfadado: «te he dicho que lo que tiene tu padre es un cáncer de páncreas y ya es inoperable, no lo vamos a operar, por su bien». Me derrumbé. Aquello fue desgarrador, no solo lo que me dijo sino la forma como me lo dijo, horrible, lo recuerdo como un momento en mi vida verdaderamente traumático, más adelante este incidente me hizo reflexionar muchísimo sobre la responsabilidad que tenemos los profesionales cuando tenemos que dar malas noticias, porque una equivocación la tiene cualquiera, somos humanos, pero es imperdonable tener esta actitud tan distante y fría ante una persona que está completamente desprotegida y derrumbada, tenga o no tenga la razón en lo que diga. Seguramente este cirujano no tuvo esa intención de ser tan prepotente, quizá tuvo un mal día, o estaba harto de dar diagnósticos de este tipo, pero a la persona que recibe un mensaje así se le viene literalmente el mundo encima, no se puede pasar como el que come pipas por encima del dolor y la vulnerabilidad de la persona que tienes delante recibiendo una noticia tan desgarradora. Después de aquello yo seguí diciéndole a mi familia erre que erre «yo creo que papá tiene un linfoma, tiene todos los síntomas característicos, y los linfomas pueden curarse». Mi madre y mi hermano pensaban que eran cosas mías porque no quería aceptar la dura realidad de un cáncer de páncreas avanzado que se llevaría a mi padre muy pronto, y como yo acababa de terminar la carrera hacía pocos años… ¿cómo iba a saber yo más que aquel cirujano con tanta experiencia? Pero no podían quedarse con la duda, ¿y si al final la niña tiene razón y es un linfoma y estamos aquí arriesgándonos a que fallezca al final por una obstrucción biliar? Así que fuimos mi hermano y yo a otra ciudad con sus pruebas complementarias, a hablar con otro cirujano que nos recomendaron, le llevamos las pruebas de imagen y analíticas y yo le expliqué la clínica de mi padre, pero este cirujano al ver las imágenes del TAC también pensó como opción más probable en un cáncer de páncreas, aunque se abría más a la opción de que pudiera ser otra cosa, dijo que le operaría para analizar muestras y resolverle la obstrucción biliar. Salimos de allí, mi padre firmó el alta voluntaria y a la mañana siguiente ya le estaban operando en otro hospital. Yo no dejaba de recordar a aquel profesor «no se puede diagnosticar solo con la prueba de imagen, el paciente no es solo eso».

Una vez operaron a mi padre para resolver la obstrucción biliar y una vez tomaron muestras para analizar esos ganglios nos informaron, y… adivina cuál fue diagnóstico, ¡un linfoma! Un tipo de cáncer con muchas posibilidades de curación con la quimioterapia, nada que ver con el de páncreas con el que tienes los días contados, menuda fiesta tuvimos ese día, mi hermano mayor no paraba de repetir «¡pero cómo es posible que mi hermana sea tan lista!», y mi madre «ay lo que vale mi niña, la única que ha dicho que era linfoma y al final la puñetera tenía razón». Para nada fui tan lista, solo tuve en cuenta la clínica y tenía reciente la teoría de la carrera, recordaba esos síntomas del linfoma, en cambio los demás profesionales solo miraban la imagen del TAC y la verdad es que era una imagen muy sugestiva de cáncer de páncreas por esa distribución tan caprichosa de los ganglios, pero al final fue un linfoma que remitió con la quimioterapia y pudo vivir cinco años más con nosotros y con muy buena calidad de vida, desgraciadamente a los cinco años volvió el linfoma y no tuvimos la misma suerte, aun así pudimos celebrar tenerlo con nosotros cinco años más.

Además de los diagnósticos erróneos y los sobrediagnósticos, otras veces justamente ocurre todo lo contrario: infradiagnosticamos. Esto sucede cuando para poder sospechar la enfermedad en cuestión se requiere una especial atención a la parte clínica (anamnesis y exploración). Para el diagnóstico, como ya hemos dicho, lo primero siempre es la clínica y lo segundo, si fuera necesario, las pruebas complementarias, así debe ser el orden y nunca al revés. Para entender por qué a veces infradiagnosticamos por culpa de la tecnociencia pondré como ejemplo una patología que afecta a nada menos que a una de cada 10 mujeres: la endometriosis. Esta enfermedad consiste en la presencia de tejido endometrial (el tejido que recubre la capa más interna del útero) fuera de su sitio, lo que con el influjo del ciclo hormonal cíclico induce una respuesta inflamatoria crónica en las zonas donde se encuentra, los síntomas que produce esta enfermedad dependen de la distribución de esos implantes de endometriosis y de la profundidad con la que penetran en los tejidos afectados, de modo que si hay un foco de endometriosis en el recto puede producir dolor al defecar, si hay un foco en vejiga puede producir dolor al orinar... puede llegar a ser una enfermedad muy invalidante que puede ocasionar un dolor intenso con la regla, con las relaciones, dolor pélvico crónico,… Resulta que casi el 50 % de estas mujeres desde que comienzan con los síntomas hasta ser diagnosticadas tardan una media de 8 años, y en este tiempo padecen dolor y mala calidad de vida en silencio con todo lo que todo ello supone en todas las parcelas de su vida. ¿Qué pasa con estas mujeres para tal retraso en el diagnóstico? Pues lo que sucede es que infradiagnosticamos por saltarnos la parte clínica del asunto: no hay anamnesis porque no se les escucha a las mujeres cuando se quejan, en cuanto dicen «me duele la regla» se les dice «eso es normal» o si dicen que les duelen las relaciones se les dice «quizá sea por estrés», o lo que es peor, «quizá no estés bien con tu pareja». Si a estas pacientes se les hace una ecografía ginecológica básica sin más y en esta prueba complementaria la paciente tiene la «suerte» de tener una endometriosis que cursa con unos quistes en los ovarios característicos denominados endometriomas será diagnosticada su enfermedad, pero hay endometriosis profundas que no cursan con endometriomas y que pueden generar mucho dolor y mala calidad de vida, y sin embargo, pueden pasar desapercibidas en una ecografía ginecológica básica. El drama de estas pacientes es que después de no ser escuchadas y de una ecografía donde se ven útero y ovarios normales se les dice «está todo bien, no tienes ninguna patología ginecológica», entonces se van a casa y siguen con su calvario. Como podemos ver en este ejemplo que expongo de la endometriosis, nuevamente se está poniendo por encima de la clínica (los síntomas que refiere la paciente) la prueba complementaria (ecografía), es decir, la ecografía básica es lo único que se da por válido y de lo demás nada: no se le escucha, no se le hace anamnesis, se le quita importancia al dolor, tampoco se le explora adecuadamente, y directamente lo que dice la ecografía básica –en la que no se ve nada anormal- es lo que zanja el diagnóstico de «todo está bien».

En la endometriosis, al saltarnos la clínica y no escuchar qué nos dice la paciente, no podemos sospechar la enfermedad, y si no la sospechamos difícilmente la diagnosticaremos. En cambio, si nos enfocamos en la parte clínica: escuchar bien a la paciente todos los síntomas que refiere, preguntar qué tipo de dolor tiene, si cede o no con analgésicos clásicos, cómo se distribuye, en qué momentos del ciclo aparece, si se acompaña de otros dolores como dolor con las relaciones, al orinar, al defecar, si todos esos dolores empeoran con la regla…, y después de la anamnesis se explora bien la distribución del dolor, si hay puntos gatillo, etc., en este caso podríamos tener la sospecha clínica de endometriosis, y si luego en la ecografía no se viera nada, no nos conformaríamos con esta prueba complementaria sino que seguiríamos dando los pasos que sean necesarios hasta llegar a tener un diagnóstico del porqué de ese dolor, pero no la mandaríamos a casa diciéndole que no tiene nada dejando que pasen años y años padeciendo dolor y sin un diagnóstico y tratamiento adecuados. La endometriosis puede dar un impacto muy negativo en la calidad de vida pero también existen endometriosis asintomáticas, en estas no pasa nada si no se diagnostican mientras no den síntomas, pero como tengas un pequeño endometrioma, aunque sea completamente asintomático como se ve perfectamente en la ecografía, te llevarás el diagnóstico; en cambio, las endometriosis profundas que cursan con poca expresión ecográfica son las que tardan años y años en ser diagnosticadas a pesar de lo dolorosas que son, y todo por no escuchar a las pacientes y por normalizar el dolor femenino.

Los excesos de los avances tecnocientíficos, en definitiva, nos llevan al sobrediagnóstico de enfermedades que dependan de pruebas complementarias para su diagnóstico y al infradiagnóstico de enfermedades que dependan de la clínica para ser diagnosticadas.

Los sesgos de género

En el ejemplo de la endometriosis que expuse en el punto anterior hay un sesgo clínico a la hora de diagnosticar, esto es, que se obvia la clínica de la enfermedad, pero también hay otro sesgo: el sesgo de género. Cuando una mujer se queja de algún dolor no se le da la misma importancia que a un hombre. Si un hombre tiene dolor de testículos se le busca la causa física. Si una mujer se queja de dolor de ovarios lo primero que se hace es quitarle importancia o achacarlo a algo psicosomático: «nada, seguro que es que estás estresada», «será que estés angustiada por algo», «bueno, que duela la regla es normal, «no te preocupes que no es nada», etc. Este sesgo de género pasa con muchos acontecimientos o enfermedades que pueden causar mucho sufrimiento en las mujeres como la endometriosis, el síndrome de ovarios poliquísticos, la depresión postparto, el parto traumático, una lactancia complicada, el duelo gestacional… a menudo estas mujeres sufren por no ser escuchadas, no se les informa bien, permaneciendo en la incertidumbre de no saber qué les pasa, ni qué opciones tienen a su alcance para resolver su problema. Necesitamos una atención sanitaria que integre el enfoque biopsicosocial y de género, que escuche a las pacientes, que busque el problema real para poner a su disposición todas las herramientas disponibles explicando los riesgos y beneficios de cada opción, para que, lejos de la infantilización de las mujeres, cada cual pueda decidir de qué manera quiere enfocar su salud aplicando el inalienable principio de autonomía de la paciente. Pero por la medicina tan parcelada que tenemos, la carga asistencial y los sesgos clínicos y de género a menudo las mujeres son más invisibilizadas y sufren en silencio. Por eso no es de extrañar la cantidad de asociaciones que han aflorado en los últimos años que tratan de visibilizar, acompañar, informar y solicitar una mejor atención sanitaria y/o social frente algunos problemas que afectan a las mujeres, hay grupos de apoyo y asociaciones relacionados con el duelo gestacional, asociaciones de lactancia, asociaciones de endometriosis, de síndrome de ovarios poliquísticos, de protección de los derechos del nacimiento, etc. y todo porque sus dificultades, el sufrimiento y/o problemas de salud no están siendo correctamente atendidos por el sistema sanitario, de manera que muchas de las mujeres acaban encontrando más herramientas y apoyo en estas asociaciones de mujeres que en la asistencia sanitaria oficial. Muchas otras enfermedades no ginecológicas a menudo también son mal diagnosticadas en las mujeres por la condición de ser mujer, por ejemplo la anemia ferropénica o un hipotiroidismo subclínico (el hipotiroidismo subclínico puede dar sintomatología también): como producen síntomas de excesivo cansancio, se etiqueta a muchas de estas pacientes con demasiada facilidad con diagnósticos de depresión o ansiedad, y en vez de tomar hierro o el fármaco para el hipotiroidismo acaban derivadas a psiquiatría y tomando ansiolíticos o antidepresivos.

La primera mujer directora los Institutos de Salud de Estados Unidos, Patricia Healy, cardióloga, bautizó con el nombre de síndrome de Yentl al hecho de que la probabilidad de que una mujer no reciba tratamiento adecuado para una enfermedad cardiovascular es mucho mayor que para un hombre porque en la enfermedad cardiovascular se ha seguido siempre un modelo masculino: en los ensayos clínicos las mujeres apenas están representadas, las conclusiones que se sacan en los ensayos (donde apenas hay representación femenina) se aplican tanto a hombres como a mujeres, además, los síntomas que se desarrollan en el infarto suelen ser diferentes por sexos, pero de esto apenas hay trabajos publicados que distingan las enfermedades cardiovasculares por sexos tomándose como modelo de referencia siempre el comportamiento de la enfermedad en el hombre, lo que tiene como consecuencia el retraso en el diagnóstico de la enfermedad cardiovascular en la mujer y el aumento de probabilidad de morir por esta causa con respecto a un hombre.

Vivimos en una sociedad de culto a la juventud y a la belleza, que niega el envejecimiento, la muerte, la ciclicidad de la mujer y que promueve como ideal femenino un modelo inalcanzable, el de una mujer lineal que nunca cambia, por eso procesos naturales como la regla, el embarazo, el parto, la menopausia, a menudo son tratados más como procesos patológicos que como procesos naturales.

En resumen, por un lado se invisibilizan muchas enfermedades de la mujer y por otro lado existe una patologización de los procesos femeninos.

La ciencia, la pseudociencia y el cientificismo

Cuando salen nuevos estudios que pueden ocasionar un gran cambio de paradigma en la forma de entender la enfermedad, a veces surge la confusión entre si se trata de una conclusión válida o no. Hay quienes apelan a que todo lo que diga un estudio científico es verdad absoluta y en el otro extremo están quienes dicen «esto siempre lo hemos hecho así y funciona» y de entrada acusan de pseudocientífico a todo aquel estudio nuevo que se salga del paradigma actual en el que se mueven. Luego, cuando hablamos de evidencia científica, a veces nos liamos, podemos por ejemplo decir: hay evidencia científica para creer que esto es así, pero otra persona puede perfectamente decir lo contrario apelando también a la evidencia científica porque hay otro estudio que dice otra cosa. Por eso, para no perdernos, conviene recordar qué es ciencia, qué son los niveles de evidencia científica, qué es cientificismo y qué es pseudociencia.

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) comenzó como un movimiento para mejorar la calidad clínica; en los años sesenta comenzó a cuestionarse la falta de consenso y gran variabilidad en las decisiones y prácticas médicas. El desempeño de la actividad médica no debe basarse en creencias, ni en rutinas que ni se cuestionan, ni en sacar conclusiones generales a partir de experiencias clínicas aisladas o de estudios científicos mal diseñados. La práctica médica debe tener rigor científico, de esta necesidad surge el concepto de la MBE que se define como un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. Para ello, se requiere la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de la mejor información científica disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes. El concepto fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá y en 1992 fue publicado en la revista JAMA en un artículo titulado: Evidence -based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine . La finalidad de la MBE es aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica para la práctica médica. Porque no valen las creencias, no vale con creer que un tratamiento funciona o que una práctica clínica es correcta solo por el hecho de que «esto siempre se ha hecho así», lo que vale en la MBE es lo que está científicamente contrastado y demostrado. Y no es suficiente con que un estudio apoya tal cosa o tal otra, sino que además la MBE establece una escala de clasificación jerárquica de la información científica disponible; a partir de esta escala (hay varios tipos de escalas pero todas son muy parecidas) se establecen las recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento. Esto significa que cuando hablamos de evidencia científica hay que tener en cuenta que existen diferentes niveles de evidencia, ya que no todos los estudios son iguales (hay unos mejor diseñados que otros). En la escala de niveles de evidencia científica se establece como nivel más alto de evidencia los metaanálisis (que son los grandes estudios con muestras poblacionales enormes) y el nivel más bajo de evidencia científica son las opiniones de un comité de expertos o bien la experiencia clínica de una autoridad respetada. Por eso, en realidad, cuando decimos que algo tiene evidencia científica porque lo dice una autoridad, en realidad, estaríamos en el nivel más bajo de evidencia. En cambio si digo que tomo una decisión clínica determinada porque me baso en las recomendaciones sacadas de un metaanálisis estaría tomando la mejor decisión según la MBE. Ahora bien, puede haber un metaanálisis con unas conclusiones y después más adelante puede salir otro nuevo metaanálisis con conclusiones diferentes o incluso contrarias al anterior, porque así es la ciencia: verdades que pueden dejar de serlo en cuanto otro estudio mejor diseñado contradiga al anterior.

Escala de evidencias científicas.

¿Entonces es la ciencia igual a verdad absoluta? Pues evidentemente, no. ¿Y en qué se diferencia de las pseudociencias? Pues en que la ciencia utiliza lo que llamamos el método científico, que es una forma de investigación basada en lo empírico (experiencia) y en la medición, y que tiene dos características: la reproductibilidad (capacidad de poder repetir el experimento por cualquier persona) y la refutabilidad (puede ser susceptible de ser falsada), por ello las verdades científicas no son verdades absolutas e inamovibles, por eso el dogmatismo es totalmente opuesto a la ciencia, el saber científico siempre está abierto a nuevos cambios, de hecho muchos actos médicos que hacíamos antes y que se consideraban completamente adecuados, en cambio hoy, después de otros nuevos estudios mejor diseñados, se consideran totalmente erróneos. La ciencia no es cuestión de fe sino de aplicar el método científico y de demostrar, y no debería tener problemas con tirar al cubo de la basura cualquier cosa que anteriormente se demostró como verdad siempre y cuando un nuevo estudio de mayor evidencia científica así lo demuestre.

Pseudociencias y cientificismo . Las pseudociencias son creencias o afirmaciones que se presentan como científicas pero sin seguir el método científico, con lo cual las conclusiones que sostienen no son ni reproductibles ni refutables, y esto nada tiene que ver con la ciencia, más bien con la fe, los dogmas o las creencias.

Pero luego está el otro extremo: el cientificismo. El cientificismo es llevar la ciencia al extremo de creer en ella como única verdad (esto es básicamente contrario a la ciencia). Las consecuencias del cientificismo son:

♦ Si solo es verdad lo que científicamente se demuestra, lo que no está estudiado ni siquiera existe.

♦ Hay muchos de los aspectos humanos que pertenecen al terreno de lo experienciable que son difíciles de medir y cuantificar.

Como la ciencia no es neutral y muchos fenómenos no van a ser investigados por falta de financiación o porque sencillamente no interesa, sucede que hay personas con enfermedades raras como la sensibilidad química múltiple cuya patología ni siquiera está reconocida solo porque no hay apenas estudios publicados.

Por eso el cientificismo es una visión reduccionista del saber humano, porque no todo es medible y porque acaba excluyendo otros puntos de vista eliminando la dimensión psicológica de la experiencia u otros saberes humanísticos como las ciencias sociales, la ética, la filosofía, la historia, la literatura,… El cientificismo no deja de ser una consecuencia más de esa separación entre ciencias y humanidades, y en la medicina conduce a la pérdida del arte y el humanismo.

Ni en las pseudociencias ni en el cientificismo, incluso ni en la mismísima ciencia existen verdades absolutas.

Dentro de la ciencia los estudios avanzan en la dirección que sirva a los intereses políticos y económicos, y estos intereses por desgracia también llegan hasta a la propia OMS ya que en la actualidad recibe importante financiación de la industria farmacéutica, lo cual afecta a las decisiones que toman para realizar sus estrategias de salud pública. En palabras del propio exdirector del Programa Mundial de Medicamentos, Germán Velásquez, en los medios: «la OMS funciona a favor de intereses privados porque ha sufrido un proceso de privatización».

Dentro de la especialización, ¿es posible integrar la ciencia, el arte y el humanismo?

No es raro encontrar ideologías que utilicen erróneamente conceptos científicos, pero también hemos visto algunos casos donde ocurre justamente lo contrario: científicos cuyos trabajos han supuesto un gran avance para la ciencia que después han manifestado opiniones de gran impacto social sin ningún respaldo de la evidencia científica, como es el caso del padre de la genética molecular actual y premio Nobel James Watson, uno de los descubridores de la estructura del ADN, que hizo en varias ocasiones declaraciones racistas y sexistas utilizando a la genética para justificar sus ideas (cosa que no tiene nada que ver con la ciencia), afortunadamente no ha encontrado ningún apoyo a estas declaraciones dentro de la comunidad científica.

El saber se extiende más allá de lo que cada cual conocemos, es más, nunca se sabe lo suficiente y a mayor sabiduría más grande debería ser la humildad. Ser muy científico no implica perder el humanismo, como dijo Jung: «conozca todas las teorías, domine todas las técnicas, pero al tocar un alma humana sea apenas otra alma humana».

El sufrimiento humano no es algo que compete al campo exclusivamente científico, no podemos tratar a las personas solamente a base de evidencias científicas. Imaginemos que una embarazada va a una consulta de ginecología y resulta que ha abortado, ¿sería lógico considerar su aborto como un mero producto a tratar que ha de expulsarse de su útero? Ante todo, hay toda una experiencia de una persona que sufre porque ha perdido a su bebé y no un producto, habrá después un duelo por la pérdida, y si bien ha de tratarse la parte ginecológica del asunto, no se puede pasar por alto su experiencia de dolor. Y esto no significa que aparte de ginecóloga ahora tenga que ser psicóloga, claro que no, simplemente debo no perderme en lo exclusivamente biológico para, al menos, no añadir más sufrimiento a su duelo (ya hablaremos más adelante en este libro del duelo gestacional y perinatal). En una embarazada que estaba feliz con su gestación, después de una noticia así, si no tengo en cuenta su sufrimiento y solo me limito a transmitirle las opciones médicas para tratar su aborto sin más, sin darle tiempo para atender correctamente a sus preguntas e inquietudes, sin validar sus emociones diciéndole frases tan inapropiadas como «anda, que no es para tanto», minimizando su sufrimiento «no pasa nada, ya tendrás más»,… entonces, por muy bien que actúe técnicamente desde el punto de vista biomédico tratando la parte médica de su problema, estaría a la vez perjudicándole como persona, en su proceso de elaboración del duelo, en este caso podría estar actuando con mucha ciencia médica pero sin arte ni humanismo, por eso no es posible una buena praxis solo a base de ciencia, por muy bien que se enfoque la parte científica del problema en cuestión. Recordando aquello que me ocurrió con aquel profesional que dijo que mi padre tenía un cáncer de páncreas, lo peor no fue su error en el diagnóstico (somos seres humanos y podemos equivocarnos), sino la forma tan carente de humanismo con la que nos trató. El error en el diagnóstico se hubiera acabado por resolver, hubiéramos olvidado al final todo eso, pero desgraciadamente el trato deshumanizado fue lo que nos dejó marcados, y no digo que ese cirujano sea una persona mala ni mucho menos, a lo mejor tuvo un mal día, no lo sé porque no lo conozco de nada, y seguramente que yo misma habré cometido muchos errores como ese, pero eso no quita la necesidad de pararnos para hacerlo consciente, hacer autocrítica, abrir los ojos y darnos cuenta de lo importante que es evitar esa separación entre ciencia y humanismo.

Volviendo al ejemplo del aborto, cuando un duelo gestacional se convierte en patológico, aunque yo no sea psicóloga, sí puedo darme cuenta de que a la paciente puede servirle de ayuda el recibir psicoterapia o acudir a un grupo de apoyo, puedo hablarle de que existe una especialidad dentro de la psicología llamada psicología perinatal por si lo necesitara en algún momento. Lo que quiero decir con esto es que la especialización y supraespecialización, cuando están bien enfocadas, puede ser algo muy positivo, como por ejemplo este caso en que derivo a una mujer a psicoterapia perinatal (una especialidad dentro de la psicología), pero si nos perdemos en la especialización propia sin conocer que existen otros enfoques puede ser muy empobrecedor.

La especialización y supraespecialización son buenas siempre que tengan esa apertura y se combinen bien los diferentes enfoques sin perder la perspectiva del ser humano como un ser biopsicosocial, porque esta forma de verlo incluiría la sensatez de derivar en su momento oportuno a otro especialista en caso necesario. Y esa apertura no implicaría una mayor medicalización sino una optimización de los recursos y una asistencia de mayor calidad porque da respuesta a las necesidades de la persona. Si un duelo comienza a ser patológico cualquier médico podría hacer tres cosas: ignorarlo, recetarle antidepresivos o recomendar psicoterapia (y mejor si es psicología perinatal), lo lógico sería empezar por la psicoterapia, que es un enfoque más especializado pero a su vez más desmedicalizador. Podría poner mil ejemplos sobre lo beneficioso que sería integrar la multidisciplinariedad de enfoques para muchas patologías. Creo que especializarse en un área concreta dentro de la salud no implica perder la perspectiva de que el ser humano es un todo, que no somos solo biología y que existen otras especialidades que pueden complementarse y sumar a la hora de tratar el sufrimiento humano.

La endometriosis, como ya hemos dicho, puede dar un impacto brutalmente negativo en la calidad de vida, y justamente donde mejores resultados se alcanzan en el tratamiento de esta enfermedad es en las unidades multidisciplinares en las que se integran varias disciplinas diferentes porque todas suman beneficios para las pacientes, en esas unidades cuentan con ginecólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, psicoterapeutas, digestivos, urólogos…

Por tanto, especialización y supraespecialización sí pueden aportar muchísimo bien, pero con apertura, teniendo en cuenta las sinergias en lo multidisciplinar, siempre sumando y no reduciendo al ser humano, siempre que no nos limite a verlo todo desde una parte demasiado reduccionista o medicalizadora y siempre que no perdamos la equilibrada combinación entre ciencia, arte y humanismo.

La información es poder. Sobre las medias verdades que arrojan información tendenciosa

Dentro de esta nueva religión que es el cientificismo, de forma oficial desde el poder político y económico, a menudo se utilizan formas engañosas de comunicar que transmiten ciertos miedos innecesarios a la población.

En los programas de prevención, o en las consultas, unas veces por falta de tiempo, otras veces por dificultades en la comunicación, otras por propaganda tendenciosa sujeta a intereses políticos y económicos, se puede utilizar la información científica de tal forma que incluso sin mentir se puede cambiar totalmente la comprensión del mensaje. Hay que saber manejar la materia de estadística para entender la información y no nos la cuelen. Voy a poner algunos ejemplos en los que daré la misma información pero dicha de diferente forma, de manera que parece que digo cosas muy distintas. Veamos.

Ejemplo 1.

LOS ANTICONCEPTIVOS Y EL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO

Los anticonceptivos hormonales combinados pueden tener muy diversos efectos adversos, no es necesario enumerarlos porque en cualquier ficha técnica puedes verlo; también, bien utilizados tienen sus beneficios, como todo, tienen sus pros y sus contras. Una mujer que los utiliza debe conocer lo que gana y lo que pierde para tomar su propia decisión de si le compensa o no la balanza riesgos-beneficios (como con cualquier otro fármaco). Entre los posibles efectos secundarios, entre los más graves están los tromboembolismos. Puedes encontrar de todo, informaciones que sobreestiman el riesgo y todo lo contrario. Incluso se puede decir la verdad y parecer que dices cosas muy diferentes, voy a utilizar la información de anticonceptivos hormonales combinados y el riesgo de tromboembolismo y voy a decir las dos veces lo mismo pero contado de dos formas distintas, simplemente para que veas cómo en una información parece que el riesgo es elevadísimo y en la otra parece que es un riesgo mucho más asumible:

♦ INFORMACIÓN 1: Los anticonceptivos hormonales combinados multiplican por cinco el riesgo de padecer un tromboembolismo.

♦ INFORMACIÓN 2: Si un grupo de mujeres no toma anticonceptivos hormonales combinados y otro sí lo toma, en el primer grupo una mujer de cada 100. 000 sufrirá tromboembolismo, en el segundo caso 5 de cada 100.000 tendrá tromboembolismo.

En ambos casos he dicho la misma verdad. Solo que he utilizado términos relativos en el caso 1 y términos absolutos en el 2. ¿Son recomendables los anticonceptivos? ¿No recomendables? Pues ni sí ni no, depende de cada circunstancia, como ya hemos dicho, de la balanza riesgos-beneficios de la paciente, pero lo que sí sé es que es nuestra labor como sanitarios decir la información de la forma más aséptica posible para que sea la paciente la que decida qué riesgos y beneficios desea asumir, porque está claro que lo que para una persona es asumible para otra puede no serlo.

Esto pasa con todo, casi siempre hay varias opciones terapéuticas para una misma enfermedad, ¿cuál es la mejor opción? Pues la que cada cual decida (esto es el principio de autonomía) una vez informada de los pros y contras de todas las herramientas que tiene a su alcance para solucionar su problema, y por supuesto lo suyo es tener toda la información bien explicada y de la forma más objetiva posible (que hasta con estadísticas podemos dar informaciones a medias). Aun así, como ya sabemos, las verdades absolutas no existen (ni siquiera en la ciencia).

Ejemplo 2.

LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA CON MAMOGRAFÍAS DE CRIBADO

Pongamos otro ejemplo de estadística básica para que te des cuenta de lo importante que es saber movernos con los números. Ahora vuelvo a decir las dos veces la misma verdad en los dos textos que pondré a continuación, este tema es bastante más polémico: las mamografías de cribado bienales en mujeres sanas entre 50 a 60 años para un diagnóstico precoz. El diagnóstico precoz consiste en aplicar periódicamente y de manera sistemática a una población de riesgo una prueba diagnóstica (a lo cual se denomina prueba de cribado) para detectar una enfermedad potencialmente grave antes de que dé síntomas con el objetivo de disminuir la mortalidad por esa causa. En el caso que hablamos a continuación la prueba de cribado sería la mamografía cada dos años y la enfermedad grave que se quiere diagnosticar en mujeres sanas antes de que se inicien los síntomas sería el cáncer de mama, el objetivo sería disminuir la mortalidad por esta causa.

Actualmente hay campañas de prevención del cáncer de mama con mamografías de cribado en varios países del mundo, en algunos ponen la edad de inicio del cribado a partir de los 40 años y en otros se comienza a otra edad, el corte de edad se ha ido cambiando con el tiempo en algunos lugares, recuerdo que hace muchos años en España se recomendaba a partir de los 40, luego cambiamos a los 50 años, aunque en algunas comunidades autónomas tienen campañas que las recomiendan a partir de los 45 años.

Ahora voy a poner dos textos y será exactamente la misma información la que daré en ambos, solo que en el primer caso voy a utilizar términos relativos y en el segundo caso voy a utilizar términos absolutos y parece que no tiene nada que ver una información con otra. Por supuesto hablo de las mamografías de cribado, es decir, mamografías bienales en mujeres sanas y sin antecedentes de riesgo elevado (no de las mamografías que hacemos por haber tocado un bulto o sospechar algo), y lo que digo en cada texto no lo digo yo, sino que lo extraigo textualmente de un metaanálisis de la Cochrane que cualquier persona puede comprobar en internet, como se trata de un metaanálisis estamos hablando desde la evidencia científica más alta que hay. Ahí van los dos textos (ambos extraídos de la Cochrane) 2 :

Información 1:

Las mamografías bienales durante 10 años en mujeres a partir de 50 años disminuyen en un 20 % la mortalidad por cáncer de mama. En un 30 % puede ocasionar sobrediagnóstico y sobretratamiento.

Información 2:

De cada 2 000 mujeres cribadas con mamografías bienales durante 10 años, en lugar de morir 5 mujeres por cáncer de mama morirán 4. Es decir, de cada 2 000 mujeres con mamografías bienales durante 10 años solo una con cáncer de mama prolongará su vida. Y 10 mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado si no se les hubiera realizado el cribaje (screening), se diagnosticarán como pacientes con cáncer de mama y recibirán tratamiento innecesariamente.

Las conclusiones que la Cochrane saca de su metaanálisis de las mamografías de cribado lo añado textualmente tal y como lo expresa: «no está claro si el cribaje (screening) presenta más beneficios que daños. Las mujeres a las que se les recomienda realizarse el cribaje (screening) deben estar completamente informadas sobre los beneficios y los daños».

En cambio, aunque la autoridad científica Cochrane dice esto, desde el poder político y económico se mantiene el discurso de que gracias a las mamografías se salvan innumerables vidas, no se informa en las campañas de prevención absolutamente nada sobre el riesgo nada despreciable de ser una de esas mujeres que pueden ser sobrediagnosticadas y sobretratadas, que por cada muerte evitada habrá 10 que recibirán tratamiento innecesariamente con todos sus efectos adversos y todo el miedo de por vida que conlleva ser tratada como enferma de cáncer. Lo dramático es que estas 10 pacientes que nunca hubieran muerto de cáncer de mama se están contabilizando como supervivientes del cáncer de mama cuando en realidad no lo son porque de no haberse tratado no hubieran muerto nunca de cáncer de mama. ¿Cómo 10 mujeres pueden tener un cáncer que no las hubiera matado nunca? La respuesta es que existen con muchísima frecuencia cánceres en tejidos como en la mama, la próstata y la tiroides que permanecen toda la vida silentes, esto es, que no llegan a extenderse nunca y no son mortales, pero el inconveniente es que cuando se analizan no se pueden distinguir de los que sí evolucionan y matan, por eso cuando se diagnostican lo lógico es no jugársela y tratarlos, esto es lo que les pasa a esas 10 mujeres de las que hablamos de cada 2 000 cribadas, que nunca hubieran muerto de ese cáncer, por eso cuanto más amplios son los programas de cribado, cuantas más mujeres se realicen cribado más cantidad de falsas supervivientes del cáncer de mama se van generando, y de ahí, se sigue engordando la creencia de la gran cantidad de mujeres que tienen cáncer y que gracias al cribado sobrevivieron. También hay otras mujeres que, aunque se diagnostiquen en la mamografía de cribado, no hubieran prolongado más su vida que si se hubieran diagnosticado en el momento en que clínicamente se comienza a palpar la tumoración, es decir, que con o sin mamografía de cribado su pronóstico hubiera sido el mismo, en estos casos tampoco la mamografía habría salvado la vida. Repetimos: estadísticamente solo una de cada 2 000 cribadas bienalmente durante 10 años va a prolongar su vida y 10 serán sobrediagnosticadas y sobretratadas, por lo que diagnosticar más número de casos no es sinónimo de salvar más número de vidas. Otra cosa de la que tampoco se habla nada es de los riesgos de radiar la mama con esta técnica.

Entonces ¿son recomendables las mamografías de cribado? No seré yo quien responda sí o no, ahí están los números y es cuestión de que cada cual valore si el vaso está medio lleno o medio vacío. ¿Cómo posicionarme en un sí o un no? Si esto es lo que hoy arroja este metaanálisis de la Cochrane, ¿quién sabe si mañana no cambia porque salga otro mejor diseñado y que sea otro el resultado? Solamente expondré la lectura tan radicalmente opuesta que hacen dos países en cuanto a la estrategia de salud pública en la prevención de cáncer de mama: uno porque ha retirado la campaña de mamografías en mujeres sanas y otro porque está en el extremo opuesto y llega a establecer que las mamografías son obligatorias:

♦ Uno es Suiza, en este país se ha retirado la campaña de prevención de mamografías bienales en mujeres sanas, porque con los números que hemos expuesto de la Cochrane consideran que los riesgos de la mamografía en mujeres sanas superan a los beneficios obtenidos, reservándose la mamografía solo como prueba complementaria para los casos en los que realmente exista alguna sospecha clínica o riesgo elevado de padecer esta enfermedad.

♦ En cambio en el otro extremo opuesto está Uruguay, donde sobreestiman tendenciosamente los beneficios e infravaloran los perjuicios. Su política de prevención ha llegado incluso a violar los derechos individuales de las uruguayas por aplicar la obligatoriedad de las mamografías periódicas para cumplimentar un «carné de salud» que ha de actualizarse si quieren mantener su puesto de trabajo tanto en el sector público como privado. Ana Rosengurtt fue la primera uruguaya que se negó a realizarse la mamografía obligatoria y comenzó acciones legales para defender su derecho a no hacerse esta prueba, en 2012 comienza su complicada odisea hasta que por fin en 2016 el Tribunal de lo Contencioso y Administrativo le da la razón. Ella a partir de los conceptos de biopolítica de Foucault acuñó el término biototalitarismo para referirse al afán de control de la mujer fundado en la prevención obligatoria. La obligatoriedad de la mamografía en Uruguay comenzó en 2006, conviene saber que entonces era presidente Tabaré Vázquez (desde 2005 a 2010), que es oncólogo con consultorio de Oncología que posteriormente comenzó a dirigir su hijo, ahí lo dejo para que cada cual saque sus propias conclusiones.

Como podemos ver, la información científica está ahí, cualquiera puede acceder a ella, pero en medio de la confusión dentro de este mar inagotable de la información, donde por encima de la autoridad científica está la autoridad política y económica, desgraciadamente en no pocas ocasiones se maneja la información para sacar rédito político y beneficios económicos a través de publicidad engañosa. No diré que estoy ni a favor ni en contra de las mamografías periódicas, no creo en verdades absolutas, solo digo que las mujeres que se someten a estos cribados deberían disponer de toda la información que hay para que puedan tomar una decisión libre e informada. Necesitamos saber la verdad, o al menos, aproximarnos todo lo que se pueda a ella. Y lejos de esto, en general la gente no va a saber la verdad que hay más allá de los cartelitos y lacitos rosas, todo ese potente tinglado de merchandising y de información tendenciosa lo único que hace es alimentar el miedo, nada de esto ayuda a la hora de tomar libremente una decisión informada para hacer o no la mamografía de cribado bienal.

Estaría bien que se hiciera el mismo gasto de recursos para disminuir la contaminación ambiental por disruptores endocrinos (ya hablaremos más adelante de ellos y de su relación con cánceres como el de mama), eliminar la gran cantidad de sustancias perjudiciales que se utilizan en la industria alimentaria, introducir más programas de educación en buenos hábitos… para disminuir la prevalencia de estos y otros cánceres. Aunque quizá este tipo de prevención no sea tan interesante para el mercado.

Ejemplo 3.

LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Hablemos de otro ejemplo más. Otro tema polémico es la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano 3 .

Imagina que María tiene un diagnóstico de lesiones premalignas de bajo grado en el cuello uterino o cérvix. Acude a la consulta, puedo darle una información a medias o una información completa, y el mensaje cambia totalmente porque en el primer caso tendrá mucho miedo, podrá desconfiar de su pareja, sentirse culpable, creerá que es imprescindible vacunarse, que es 100 % segura y que no le queda ninguna otra opción que ponérsela, y en el segundo caso no le dará tanto miedo, entenderá que la transmisión no tiene por qué ser por su pareja actual, no se sentirá culpable y podrá decidir si quiere o no vacunarse pero con una información más aproximada a la verdad.

Información 1:

María, tienes lesiones premalignas en el cérvix. Son unas lesiones producidas por el Virus del Papiloma Humano, un virus de transmisión sexual. Esto puede producir a más largo plazo un cáncer de cérvix, o no, puede que con tus defensas elimines el virus y las lesiones que tienes. Dentro de este tipo de virus existen muchos serotipos, hay una vacuna que, aunque no te sirve para el proceso actual, cubre varios serotipos de este virus, si más adelante te contagias de algún otro serotipo de los que cubra la vacuna quizá podríamos evitar que te pase otra vez lo mismo que te ha pasado ahora. Es una vacuna muy segura, los efectos secundarios son anecdóticos.

Información 2:

María, tienes unas lesiones premalignas en el cérvix producidas por un virus: el Virus del Papiloma Humano. Mira, tener este virus no tiene ningún mérito especial, pues el 80 % de la población sexualmente activa en algún momento de su vida tiene contacto con él y puede producir lesiones hasta décadas después de haberlo contraído. A pesar de lo frecuente que es este virus, a la mayoría de la gente no le hace ningún daño y lo elimina con su propia inmunidad. Pero si no se elimina, puede que en algún momento de la vida en el que baje la inmunidad, el virus produzca lesiones como te ha pasado a ti, en este caso a ti te las ha producido en el cérvix, aunque también puede producir verrugas en la piel.

Estas lesiones que tienes en tu cérvix, en la mayoría de los casos se eliminan solas, y si no lo hacen y evolucionaran a lesiones premalignas de alto grado podrías hacerte una pequeña intervención llamada conización que consiste en extirpar el trozo de cérvix afectado, lo que evitaría la posibilidad de un cáncer más a largo plazo. La vacuna no sirve para curarte del proceso actual. Los que la defienden dicen que como eres susceptible a que el virus te haga lesiones, si te volvieras a exponer a otro serotipo que cubra la vacuna evitaríamos que te pase lo mismo, aunque todavía no está claro esto, hoy en día esta vacuna ni siquiera se ha llegado a demostrar que baje la mortalidad por cáncer de cérvix. Lo único que sí está demostrado es que baja la incidencia de lesiones premalignas en mujeres jóvenes vacunadas, pero de aquí no se puede deducir que baje la mortalidad por cáncer de cérvix ya que la gran mayoría de las jóvenes eliminarán espontáneamente esas lesiones y en las pocas que evolucionarán a lesiones premalignas de alto grado podemos quitarle el trozo de cérvix afectado con la conización, preservando su fertilidad. Las citologías periódicas detectan las lesiones premalignas muchos años antes de que aparezca un cáncer, por lo tanto, el cáncer de cérvix lo podemos prevenir con estas citologías porque detectamos con mucho tiempo de antelación las lesiones premalignas y no las dejaríamos evolucionar a un cáncer.

La vacuna no cubre todos los serotipos del virus, sí los más oncogénicos y más frecuentes, pero no todos, de hecho, hay mujeres jóvenes se han puesto la vacuna y han tenido lesiones. Tampoco se sabe el tiempo que dura la inmunidad de la vacuna, no se sabe si cuando deje de surtir efecto en otras etapas de la vida quizá sea peor porque es más fácil curarse espontáneamente las lesiones premalignas en las mujeres jóvenes que en las mayores. En cuanto a los efectos secundarios, los datos oficiales de la vacuna aseguran que es excepcional que produzca efectos adversos graves, pero hay serias dudas sobre si está realizándose una adecuada farmacovigilancia y se conocen ciertas irregularidades en los estudios actuales que han denunciado algunos profesionales. La decisión definitiva de ponértela o no es tuya. Eso sí, conviene cuidar tus hábitos de vida lo mejor posible: alimentación sana, evitar el estrés, dormir bien, evitar tabaco u otros hábitos poco saludables... porque de esta manera tus defensas estarán mejor para poder eliminar al virus y las lesiones.

Las mujeres cuando no están bien informadas pueden salir de una consulta de este tipo con muchos miedos innecesarios o sensación de culpa por creencias totalmente erróneas que enumero a continuación:

♦ creer que tienen HPV porque su pareja le es infiel

♦ creer que tener HPV es cosa de promiscuas

♦ creer que la vacuna es necesaria para curarse

♦ creer que pronto van a desarrollar un cáncer…

He tenido muchísimas pacientes que han venido a la consulta para que les explique bien esto, porque recibieron un resultado de lesiones premalignas en el cérvix y al no entenderlo bien, buscaron información en internet y encontraron cualquier información que aún les causó mayor confusión. Vienen generalmente temblando de miedo, asustadísimas, con mucha angustia y sintiéndose minusvaloradas o culpables por tener lesiones por este virus, otras vienen sospechando de la fidelidad de su pareja, en ocasiones he llegado a ver crisis de pareja por esto, y simplemente al dedicarles todo el tiempo necesario explicándoles hasta entender qué tienen exactamente han soltado todo ese lastre añadido de culpa y miedo. Por eso es tan importante solicitar toda la información posible y lo más cercano a la verdad que se pueda, porque no hay nada peor que la incertidumbre de no saber qué te está pasando, cuando hay demasiada incertidumbre la mente siempre imagina y crea un panorama bastante peor que lo que realmente sucede.

La comunicación y su poder curativo

La comunicación médico-paciente puede ser difícil, hay un emisor y un receptor del mensaje, y este mensaje puede comunicarse de varias formas, como hemos podido ver con los ejemplos que hemos puesto, pero además de esto está el lenguaje no verbal que acompaña al mensaje, cuando la información se dice con un tono de voz serio sin ningún contacto visual con el paciente, mirando el ordenador todo el tiempo y dando mensajes como si fueran telegramas sin dar opción a preguntar dudas, ni ningún tipo de contacto humano, la persona que recibe la información saldrá con un miedo espantoso creyendo que tiene algo mucho más grave de lo que realmente padece.

En la comunicación comienza el proceso de curación, pues en la misma comunicación se puede ejercer un efecto placebo o todo lo contrario: un efecto nocebo. El efecto placebo siempre se ha explicado con el clásico ejemplo de una persona que recibe una pastillita que no tiene ningún principio activo (que lleva azúcar o cualquier otra cosa que no es medicamento), se le engaña y se le dice que es un medicamento que le quitará el dolor o padecimiento que tiene y misteriosamente ese dolor desaparece. El efecto placebo no es ninguna tontería, tiene una explicación neurocientífica muy interesante, en cuanto una persona cree firmemente que su padecimiento va a mejorar, en ese momento se activan unas áreas concretas del cerebro relacionadas con vías dopaminérgicas y serotoninérgicas que influyen en la percepción de la salud dando sensación de recompensa y relajación, al activarse la producción de dopamina y otros neurotransmisores relacionados con el bienestar, estos ejercen ese efecto de mejoría de los síntomas. En cambio, el efecto nocebo es justamente lo contrario: crees que algo te perjudicará y comienzas a notar los síntomas, por ejemplo si una persona toma un fármaco que no le da ningún efecto secundario pero en un momento dado lee en el prospecto los efectos adversos y se sugestiona con ello, puede que comience a desarrollar esos efectos por la creencia. Mucho tiene que ver en el efecto nocebo la neurobioquímica del miedo: un cóctel de neurotransmisores relacionados con el miedo y hormonas como el cortisol que podrán ejercer en los distintos sistemas del cuerpo efectos negativos (sistema cardiovascular, sistema inmunológico,…). Esta influencia de la mente en la salud y la enfermedad es algo que se conoce sobradamente hasta en el saber popular: que las personas más optimistas enferman menos y se curan mejor cuando enferman que las personas pesimistas. Entonces el efecto placebo depende de muchos factores, incluida la personalidad de la persona. Este efecto es aplicable en otros niveles sin engañar con eso de la pastillita falsa, sencillamente con una comunicación con los profesionales de la salud que sea cercana, humana, escuchando las preocupaciones de la persona, aclarando todas sus dudas… esto en sí mismo tiene un efecto placebo. En cambio una comunicación distante, fría, sin contacto visual, usando tecnicismos sin dar opción a que la persona entienda bien el proceso que sufre… puede producir lo contrario, el efecto nocebo, es decir, generar más angustia, más miedo, en definitiva, más sufrimiento del necesario, cosa que si se prolonga en el tiempo podría empeorar la enfermedad que padece la persona. Quien padece una enfermedad no necesita ser engañada para aprovechar ese beneficioso efecto placebo, además no es éticamente aceptable engañar, lo que necesita es ser bien informada y sentirse con la confianza y la tranquilidad de que va a obtener las respuestas que necesite, con mensajes claros y comprensibles, sin juicios de valor, sabiéndose respetadas y apoyadas, pudiendo acceder a conocer con qué opciones médicas cuenta (con sus pros y contras) y qué autocuidados puede hacer para mejorar su salud,… y luego está su personalidad: cuanta más sensación de competencia para afrontar su enfermedad, muchísimo mejor. También están las personas que no desean saber qué les pasa, que no quieren ser informadas ni verse en la tesitura de elegir qué tratamiento quieren, por supuesto nadie está obligado a nada, no hay un formato único de comunicación que sirva para todo el mundo igual, ahí está el arte, aunque sí es cierto que, sea cual sea la forma de comunicar, nunca debería separarse ciencia de humanismo, porque antes que el paciente está la persona.

¿Qué es el paternalismo?

El paternalismo es una modalidad del autoritarismo en la que una persona ejerce el poder sobre otra combinando decisiones arbitrarias, está basado en una valoración positiva del patriarcado: «yo soy quien sabe, por tanto decido lo que te viene bien pero sin contar contigo». Esta forma de ver la medicina infantiliza a los pacientes, no teniendo en cuenta su autonomía. La medicina occidental tiene una fuerte tradición paternalista. Y esto nos viene nada menos que de la antigua Grecia. Los cimientos de la civilización occidental vienen de Grecia: la filosofía, la política, el arte...,

Hipócrates fue un médico griego, autor del Juramento Hipocrático, que hoy día se sigue haciendo al terminar la carrera de medicina. Este juramento es la aplicación de lo que llamamos principio de beneficencia, esto significa que los médicos juramos que siempre vamos a aplicar el bien para los pacientes. Hasta aquí todo es perfectamente entendible, si por el principio de beneficencia los médicos buscamos el bien para los pacientes, ¿cuál es entonces el problema? El problema viene cuando este principio de beneficencia desemboca en un paternalismo médico, y esto sucede cuando se obvia otro principio: el principio de autonomía del paciente, que es el derecho del paciente a decidir qué se hace con su propia salud y su cuerpo. La tradición hipocrática ha permanecido intacta desde la antigua Grecia, y nada menos que hasta el último cuarto del S. XX no se comienza a hablar del principio de autonomía como un derecho del ser humano. ¿Por qué pueden chocar estos dos principios (el de beneficencia y el de autonomía)? Fundamentalmente porque con frecuencia para un mismo fin terapéutico o diagnóstico pueden existir varias opciones, si los profesionales no informamos de las opciones y tomamos las decisiones que nos parezcan oportunas sin contar con los pacientes, por mucho que nos basemos en el principio de beneficencia, se está ejerciendo paternalismo.

Todas las opciones tienen sus riesgos y beneficios, hay a quienes les pueda compensar asumir ciertos riesgos para obtener ciertos beneficios, en cambio, hay quienes prefieren asumir otras opciones diferentes, hay personas que toleran la incertidumbre, y otras que no, por mínima que sea. La balanza riesgos–beneficios tiene una parte objetiva (lo que recomienda la ciencia en base a los análisis estadísticos) y otra subjetiva (lo que el paciente quiera asumir), dentro de la parte subjetiva estarían sus creencias, su moral, sus ideas, miedos... Un ejemplo para entenderlo: imaginemos que una embarazada tiene un determinado porcentaje de riesgo para que su bebé tenga alguna patología y para saberlo se necesita realizar una amniocentesis, pues bien, la amniocentesis tiene casi un 1 % de posibilidad de aborto (de ahí que no se le haga sistemáticamente a todas las embarazadas porque la balanza riesgos-beneficios estaría a favor de los riesgos al perderse más bebés que patologías diagnostiquemos). Siguiendo con el ejemplo que hemos puesto, imaginemos que según los protocolos del momento se recomienda la amniocentesis porque se considera que estadísticamente los beneficios de saber si realmente hay algún problema supera los riesgos de la posible pérdida del bebé (menos del 1 %).

En mi experiencia, la mayoría de las mujeres que veo en esta tesitura se realizan la amniocentesis, pero imaginemos que una mujer por su miedo o por su valentía o por sus creencias o ideas o por lo que sea decide no hacérsela porque para ella el riesgo de la pérdida (aunque es menor de un 1 %) es inasumible al lado del beneficio de saber si tiene su bebé una cromosomopatía porque ha decidido que venga lo que venga así lo aceptará. Por mucho que los protocolos digan lo que digan, si la mujer libremente decide no hacérsela y asume lo que venga, ¿quiénes somos para contradecir su principio de autonomía? ¿Alguien se atreve a juzgar lo que otra persona decida libremente? Lo que para una persona es aceptable como riesgo para otra puede ser totalmente inaceptable, lo que para una persona supone un beneficio para otra puede no serlo, se trata de que todas las personas tengan derecho a tomar sus decisiones informadas, y nadie puede obligar o juzgar a nadie por tomar una determinada decisión u otra sobre su salud por mucho que un protocolo científico lo diga, esto es el principio de autonomía del paciente, es un sujeto de pleno derecho que decide qué quiere hacer con su salud y su cuerpo.

Desde que empecé en esta profesión, siempre he observado con cuánta facilidad se juzga a las mujeres que toman decisiones cuando estas no van a favor de la corriente, y también con qué facilidad se infantiliza a una mujer cuando solicita estar bien informada para tomar sus propias decisiones, con qué alegría se nos dice a las mujeres lo que tenemos que hacer o sentir, desde el ya obsoleto paternalismo médico cuántas veces se habrá tachado a muchas mujeres de locas, irresponsables o «listillas».

¿Cómo definir la salud y la enfermedad?

Desde un punto de vista biomédico podría decirse que la enfermedad es un conjunto de signos y/o síntomas que, una vez los clasificamos, establecemos un diagnóstico (a veces con la clínica es suficiente y a veces añadiendo pruebas complementarias), el diagnóstico es el nombre que le damos a la enfermedad.

Para la OMS, la salud es bienestar a nivel biopsicosocial, lo que, lejos de constituir un concepto biologicista y reduccionista, considera que la enfermedad es multicausal, interaccionando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

Existe la posibilidad de hacer un sobrediagnóstico (diagnosticar una enfermedad que nunca habría causado ningún daño a la persona en toda su vida), con el consiguiente miedo que genera, y la posibilidad de sobretratamiento, causando más daños que beneficios. La medicina defensiva, del miedo, de los «por si acaso» (te pido esta prueba por si acaso, te pido esta otra por si acaso…) suele llevar a cascadas de pruebas e intervenciones innecesarias, de ahí que en países muy desarrollados como EEUU se calcula que la tercera causa de muerte es la iatrogenia (iatrogenia son daños que derivan directamente de la propia medicina).

También puede suceder lo contrario: la persona se siente enferma, sufre, tiene dolor, pero por más pruebas médicas que hagamos no encontramos ni rastro de enfermedad, acabamos por decir cosas así como: dolor abdominal inespecífico, dolor pélvico inespecífico,… Esto sucede mucho con los dolores funcionales, que son dolores que no derivan de un daño estructural (no hay lesión, ni inflamación, ni nada objetivable estructuralmente), se deben a una inadecuada conducción nerviosa de la sensación dolorosa, son dolores neuropáticos, esto es, que existe una anomalía en la vehiculación de la información del dolor a través del nervio, y son muy difíciles de tratar, por lo que requieren un manejo multidisciplinar en unidades especializadas en el dolor. El dolor del miembro fantasma es el clásico ejemplo que utilizamos para explicar el dolor neuropático, este dolor se da cuando hay un miembro amputado que sin embargo duele muchísimo, por ejemplo si me amputan un brazo y me duele ese brazo que no tengo, como no hay brazo pensaríamos que no puede existir ese dolor en un brazo que no existe, y la respuesta es que sí puede doler, y la explicación es por esa alteración de la vehiculación de la sensación dolorosa a través del sistema nervioso.

Otras veces se consideran como síntomas de enfermedad la propia autorregulación o adaptación del ser humano a condicionantes externos hostiles, y en lugar de corregir el entorno causante del síntoma o de aceptar la propia autorregulación del cuerpo, intentamos tratar el síntoma convirtiendo al ser humano en un enfermo sin serlo, de ahí surge la medicalización de la vida como sucede con procesos naturales como el duelo por la pérdida de un ser querido o el estrés por exceso de trabajo: en lugar de permitirnos el tiempo necesario para atravesar un duelo fisiológico o en lugar de cambiar los condicionantes externos que nos llevan al estrés, algunas personas acaban siendo etiquetadas como enfermas, tomando psicofármacos toda la vida.

Sufrimiento y enfermedad no siempre van de la mano. Existe el sufrimiento sin enfermedad y la enfermedad sin sufrimiento, hay personas muy enfermas que apenas sufren y otras sanas que sufren muchísimo. Cuando el grado de sufrimiento es intenso y duradero, acabamos enfermando muchísimo más, porque el cuerpo y la mente se adaptan siempre, cuando hay sufrimiento también hay una adaptación de los sistemas, se preparan los sistemas de huida: suben una serie de neurotransmisores y hormonas como el cortisol (la hormona del estrés) que provoca cambios cardiovasculares, metabólicos e inmunológicos, lo cual de forma sostenida generará enfermedades de estos sistemas (cardiovascular, metabólico e inmunológico).

Así pues, los conceptos de salud y enfermedad son muy difíciles de definir, incluso a veces pueden ser constructos sociales, y lo que en una parte del mundo se vive como enfermedad, en otra se puede ver como todo lo contrario, un ejemplo es el propio proceso natural del envejecimiento o la menopausia, en nuestra cultura occidental el envejecimiento se concibe en muchísimas ocasiones como un proceso tedioso que hay que combatir, en cambio en otras culturas se vive como una etapa de plenitud, sabiduría, estatus social, estabilización de las emociones… Otro ejemplo es la depresión postparto: hay autores que concluyen que es una enfermedad cultural, que probablemente se deba a que la maternidad en nuestra sociedad individualista, consumista y altamente medicalizadora nos lleve a unas expectativas y unos ideales de modelos de maternidad que suponen un choque entre lo cultural y lo instintivo (ya hablaremos más en profundidad de esto más adelante).

Por tanto, podríamos considerar salud y enfermedad como un continuum y no como conceptos separados y contrapuestos, y en este concepto intervienen por un lado lo objetivable a través de la observación (los síntomas y signos clínicos) y por otro la parte subjetiva del paciente de cómo se percibe a sí mismo. La salud y la enfermedad podríamos decir que son formas de adaptación al entorno y al interior de la persona en un intento de mantener la homeostasis o el equilibrio, lo que afecta a un sistema repercutirá en el resto de sistemas. Los factores biológicos, sociales, psicológicos, culturales e incluso espirituales repercuten directamente en la salud y la enfermedad. El modelo biomédico reconoce la enfermedad sin malestar, pero no el malestar sin enfermedad; en cambio, el modelo de atención biopsicosocial sí integra todos estos aspectos.

1 . Cuando hablo de grasas, aclaro que una cosa son las grasas saludables como las que están en el aceite de oliva, el aguacate, el pescado, los frutos secos… y otra bien distinta son las grasas trans o grasas hidrogenadas que son aquellas que están en los alimentos procesados y que tienen modificaciones químicas que resultan tremendamente perjudiciales para la salud.

2 . La Cochrane es una organización que reúne a investigadores de la salud de más de 90 países que aplican un riguroso proceso de revisión de estudios científicos relacionados con la salud para reunir la mayor evidencia científica disponible. Sus resultados se publican en la Cochrane Library, que es una base de datos de estudios de alta evidencia científica. Por eso la Cochrane es una entidad científica con mucho prestigio en el campo de la Medicina Basada en la Evidencia.

3 . Desgraciadamente hubo un escándalo en la Cochrane con el metaanálisis realizado sobre la vacuna del VPH porque tiene muchísimos sesgos intencionados para que los resultados salieran a favor de los beneficios de la vacuna y se han detectado conflictos de intereses, así lo denuncia Peter Gøtzsche del Centro Nórdico Cochrane, junto con Tom Jefferson, del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford y evaluador de Cochrane. El investigador Peter Gøtzsche fue expulsado en 2018 por la Junta de gobierno y tras su expulsión dimitieron cuatro miembros más de la Junta, todo ello ha traído como consecuencia una crisis de credibilidad científica en la Cochrane.

El cuerpo y la mente:
más allá de la dicotomía

El cuerpo humano es un todo que está formado por distintos sistemas: sistema nervioso, sistema endocrino, sistema cardiovascular, sistema inmunológico... el ser humano no es una simple suma aritmética de todos ellos, pues los sistemas están interconectados, interactuando entre sí, influyéndose unos a otros y autorregulándose para adaptarse al medio externo. No podemos hablar de una suma de sistemas, sino que se trata de algo más que una suma: la integración de todos ellos.

Todos los sistemas, a su vez, están regulados por el sistema nervioso central. El cerebro es parte del sistema nervioso central, y además de regular el funcionamiento del cuerpo, tiene otra función que llamamos mente, donde está lo no tangible: pensamientos, ideas, intuición, creencias, memoria, percepción, conciencia, emociones, deseos… Podríamos considerar la mente como un sistema más, pues también se influencia mutuamente con el resto de sistemas del cuerpo, de forma que lo que afecta al cuerpo influye en la mente y viceversa, en definitiva: cada parte, cada sistema influye en el resto de sistemas.

¿Y qué es lo primero? ¿Qué influencia a qué? ¿La mente influencia al cuerpo? ¿El cuerpo a la mente? Pues no hay uno antes que otro, es un camino que puede ir de ida y de vuelta, es decir, que A puede influenciar a B, pero también B puede influenciar a A; por ejemplo, una alteración hormonal puede generar estrés psíquico o viceversa: el estrés psíquico puede provocar una alteración hormonal, en definitiva, todo afecta a todo. Si un sistema cambia, secundariamente cambian los demás sistemas, y la mente no es sino otro sistema más en todo este complejo engranaje.

La mente no es un conjunto de «módulos» situados en zonas anatómicas concretas del cerebro independientes entre sí, ya que un mismo conjunto de redes neuronales pueden intervenir en distintas funciones. Las distintas áreas cerebrales interactúan entre sí y, además, el cerebro tiene una gran plasticidad, lo que significa que las redes neuronales -y por tanto, la arquitectura del cerebro- van cambiando a lo largo de toda la vida en función de las experiencias vividas, y ya veremos que no solo nuestras experiencias, sino también las de nuestros antepasados, influyen.

Centrándonos en la mente: al igual que el cuerpo, no es una suma de partes sino mucho más: una integración de todas ellas, y tanto cuerpo como mente también se integran e influyen mutuamente. Como diría la neurocientífica Candace Pert, cuerpo y mente son una sola cosa.

Cómo funciona la mente

Aunque en ciertas partes de este texto vamos a hablar de la localización anatómica en el cerebro de distintas funciones de la mente, esto no significa que la entendamos como módulos independientes y separados, estas divisiones que haremos son simplemente para poder aproximarnos a la comprensión del funcionamiento de la mente.

Personalmente me parece muy interesante la forma de explicar el funcionamiento del cerebro que tienen el neuropsiquiatra Daniel J. Siegel y la experta en educación infantil Tina Payne Bryson en el libro de divulgación que escribieron y que se titula El cerebro del niño . Ellos establecen una división horizontal y otra vertical del cerebro para explicar cómo funciona la mente del niño, lo que permite simplificar aspectos complejos de las neurociencias con un esquema fácil de entender, me basaré en este modelo para abordar de la forma más sencilla posible las complejidades del cerebro humano. Primero hablaré de la división horizontal del cerebro y luego de la vertical.

1. División horizontal:

CEREBRO DERECHO Y CEREBRO IZQUIERDO

Según la división horizontal tenemos:

♦ Hemisferio izquierdo: es el cerebro lógico, matemático y lingüístico, para que nos entendamos sería el cerebro «académico».

♦ Hemisferio derecho: es el cerebro de las emociones, la creatividad y la comunicación no verbal (reconoce y modula el lenguaje no verbal: las expresiones faciales, tono de la voz, posturas, gestos, contacto visual). Es el cerebro emocional y de la empatía.

Si digo una frase como «estás tonto», la lógica de las palabras arroja un significado que siempre es el mismo para el cerebro izquierdo, sin embargo, el cerebro derecho va más allá de la secuencia de palabras, de manera que la misma frase tendrá diferentes significados según el tono de voz, la expresión de la cara, el contexto en que se dice…, es decir, el significado definitivo dependerá del lenguaje no verbal que acompañe a las palabras. Entonces la frase «estás tonto», si la digo en un determinado contexto hostil, con un tono y cara de ira, la frase sería interpretada como un insulto, pero en otro contexto entre risas con una cara y un tono de voz amable su significado sería completamente diferente, pudiendo ser interpretado como algo cariñoso o bromista. Por eso el significado de las palabras depende mucho del lenguaje no verbal que las acompaña y este lenguaje no verbal es propio del cerebro derecho.

Lo ideal es que cerebro derecho e izquierdo «se lleven bien», para ello han de estar bien integrados, si nos desviásemos excesivamente hacia el izquierdo seríamos lo que diríamos personas demasiado cerebrales o cuadriculadas, con dificultad para comunicarse, de empatizar, emocionalmente frías y demasiado literales. En caso contrario, si el derecho fuera el que siempre tomara el control, seríamos personas a las que las emociones les desbordan por completo, con poca capacidad de verbalizar los sentimientos o de establecer alguna lógica u orden en la vida. Pero no es más importante un hemisferio que otro, lo adecuado es que exista un equilibrio entre ambos, pues no se puede separar la lógica y el lenguaje de las experiencias y las emociones, en el caso de no estar bien integrados sería como vivir en un desierto emocional (cerebro izquierdo) o en un diluvio emocional (cerebro derecho). La sabiduría no puede ser exclusivamente racional, porque en ese caso seríamos como robots, la sabiduría racional va de la mano de la sabiduría experiencial.

Desde que nace, el bebé se comunica con la madre a través del cerebro derecho (el cerebro no verbal, emocional). El neurocientífico Allan Schore ha estudiado el cerebro del bebé durante más de una década a través de pruebas de neuroimagen y ha concluido que su cerebro derecho es literalmente moldeado a través de la relación de apego con su madre. Desde el mismo nacimiento se establece una comunicación no verbal entre la madre y su bebé que es crucial en el proceso el vínculo que se establece madre-bebé, siendo muy importante para el correcto neurodesarrollo de la criatura sentir que su madre está emocionalmente disponible cuando la necesite. Según Schore, muchos de los desórdenes psicológicos tienen raíz en la negligencia en este desarrollo temprano del cerebro.

Desde el nacimiento y en los primeros años de vida, a pesar de que el niño ya haya comenzado a hablar, todavía no están bien integrados cerebro derecho e izquierdo, y sigue predominando la comunicación con el cerebro derecho, por eso cuando los niños pequeños tienen una emoción demasiado intensa, esta les desborda por completo, de ahí las famosas rabietas, pues no son capaces de verbalizar la ira que sienten, no pueden conectar sus emociones del cerebro derecho con la coherencia y el lenguaje del izquierdo.

En nuestra cultura existe una tendencia generalizada a reprimir las mal llamadas emociones negativas como la ira, la tristeza o el miedo. Les decimos a los niños cosas como «no llores que ya eres mayor», «los niños buenos no dan pataletas»,… y se les recrimina e incluso se les castiga por sus rabietas, y lo que estamos haciendo con esto es decirles que lo que sienten no es válido, que no tienen permiso para sentir lo que sienten ni para expresarlo, entonces les estamos diciendo con esto que tampoco se pueden verbalizar estas emociones. Este tipo de acciones impedirá una adecuada integración entre cerebro derecho e izquierdo, y muy probablemente en su etapa adulta, vivirán o bien desviados hacia su cerebro izquierdo (personas distantes, emocionalmente frías) o bien hacia su cerebro derecho (personas desbordadas por las emociones, emocionalmente inestables). Por eso, a un niño pequeño no se le debe recriminar su conducta y mucho menos ignorar cuando está en plena rabieta porque no sabe expresar sus emociones de forma verbal, entonces ante una situación como esta tenemos la oportunidad para enseñarle a verbalizar y que así más adelante estén bien integrados cerebro derecho e izquierdo. ¿Y cómo se hace esto? Pues como dice el psiquiatra Paul C Holinger en su libro Qué dicen los bebés antes de empezar a hablar , se puede hacer con tres sencillos pasos, primero: validar, segundo: verbalizar y tercero: aliviar la tensión.

♦ Validar la emoción significa básicamente que su emoción es válida, y por tanto no hay necesidad de reprimirla. Ejemplo: «Juanito, entiendo que estés enfadado», en cambio, si decimos frases como «no llores», «eres un niño muy malo» estamos negando su emoción, y le será más difícil más adelante expresarla verbalmente.

♦ En segundo lugar: verbalizar. Esto es, traducirles con palabras sencillas aquello que están sintiendo: «Te has enfadado mucho, ¿verdad, cariño? Porque mamá te ha quitado la lata con la que estabas jugando, pero los bordes pueden cortarte y hacerte pupa, mamá te quiere mucho y no quiere que te hagas daño», de esta forma el niño irá aprendiendo la equivalencia entre lo que siente (cerebro derecho) y las secuencias de palabras (cerebro izquierdo). Cuando un niño pequeño tiene una rabieta es porque es la única forma en que puede expresar su enfado, no sabe verbalizarlo y por eso lo expresa con toda la intensidad que le permite su lenguaje no verbal del cerebro derecho. Esta incapacidad de expresar lo que se siente también les puede pasar a los adultos, probablemente esto se debe a la forma de crianza que tuvieron. Cuando una persona tiene la capacidad de expresar verbalmente lo que siente, ese sentir no le desbordará tanto, en cambio, si una persona no es capaz de expresarse con coherencia verbal, la emoción le supera. ♦ En tercer lugar, aliviaremos la tensión, esto es, distraerlo del foco que le produjo la tensión, «vamos a jugar con este vaso de plástico, este no hace pupa», «mira aquello, mira qué cosa tan bonita »…

♦ En tercer lugar, aliviaremos la tensión, esto es, distraerlo del foco que le produjo la tensión, «vamos a jugar con este vaso de plástico, este no hace pupa», «mira aquello, mira qué cosa tan bonita »…

Con estos sencillos pasos y manteniendo la calma, estamos validando lo que nos dice con su cerebro derecho y a su vez traduciendo el lenguaje no verbal del cerebro derecho al lenguaje verbal del cerebro izquierdo, y así poco a poco irán integrándose el cerebro derecho y el izquierdo. Cada vez que hacemos esto les estamos ayudando para que en un futuro sean capaces de validar y verbalizar sus emociones sin que estas se repriman o les desborden, y además, para que en su comunicación con los demás sean capaces de mantener relaciones sanas, simétricas y saludables.

En la década de los 90 se extendió la moda de la estimulación precoz para que los hijos fuesen más inteligentes en el futuro, hubo un diluvio de juguetes sofisticados, de alta tecnología, programas televisivos con música clásica y todo lujo de estímulos, luego las extraescolares y actividades para estimular la inteligencia del cerebro izquierdo en los niños. El neurocientífico Bruce Perry, miembro de la Academia del trauma infantil en Houston, fue muy crítico con esta moda, en sus propias palabras: «nada de esto promueve un aprendizaje eficiente, pues los niños lo que necesitan son horas de cuidados positivos y atentos por parte de sus padres, tiempo en cantidad y calidad, esto es lo que en sí mismo les ayudará a desarrollar su potencial». Es decir, de nada sirve en el neurodesarrollo estimular el cerebro izquierdo sin más, en estas edades es mucho más importante la parte afectivo-emocional.

2. División vertical:

CEREBRO SUPERIOR Y CEREBRO INFERIOR

Siguiendo el mismo modelo de división del cerebro, pasamos ahora a la división vertical: cerebro superior, donde están las funciones cerebrales superiores (que son las capacidades que nos distinguen de los animales), y otro inferior, nuestro cerebro más animal, instintivo e intuitivo. Ambos son igualmente importantes y también han de estar bien integrados.

Si localizásemos estos cerebros superior e inferior en zonas anatómicas más concretas, nos estaríamos refiriendo a la corteza cerebral (cerebro superior) y al sistema límbico (cerebro inferior).

La corteza cerebral

Evolutivamente es la parte del cerebro más reciente, en ella se procesan las funciones cerebrales superiores, en definitiva, todo aquello que nos diferencia de los animales como la razón, el juicio, los pensamientos, las creencias, las ideas, la creatividad, las emociones complejas como la culpa o la vergüenza...

El sistema límbico

Evolutivamente es más antiguo, de hecho, todos los mamíferos tienen sistema límbico. Es nuestro cerebro más animal, y aquí se procesa:

♦ El instinto –el instinto sexual y el instinto de supervivencia-.

♦ La intuición.

♦ Las emociones primarias como el miedo y la alegría.

♦ Guarda memoria emocional a largo plazo.

En el sistema límbico están el hipotálamo y la hipófisis, que son unas estructuras que controlan todas las hormonas del cuerpo (el sistema endocrino).

El sistema límbico puede enviar información al resto del cuerpo a través del sistema endocrino y el sistema nervioso autónomo y puede tener su propia autonomía de manera que puede tomar el control mandando órdenes al resto del cuerpo sin «pedir permiso» a la corteza cerebral. Tiene su lógica, pues aquí está, entre otras funciones, el instinto de supervivencia, por eso hay situaciones en las que tiene que tomar el control de forma rápida y efectiva, sobre todo cuando se trata de situaciones peligrosas en las que no hay tiempo que perder y hay que actuar rápido, sin pensar.

El miedo

El miedo tiene una función reguladora destinada a la supervivencia, por eso se procesa en el sistema límbico, lo cual tiene su lógica, pues si por ejemplo ves un león no vas a ponerte a razonar con tu corteza cerebral si debes huir o no, no hay nada que pensar en una situación de peligro, hay que pasar rápidamente a la acción, y en esto el cerebro límbico sabe tomar el control: en cuanto la amígdala cerebral (que está en el sistema límbico) procesa la situación de peligro, a toda prisa se activará y se produce la sensación de miedo. El sistema límbico en esta situación activará todo el sistema nervioso simpático, el cual pone en marcha todos los sistemas de alerta a través de las hormonas y neurotransmisores del estrés (adrenalina, noradrenalina, cortisol…), todo ello genera los cambios en el cuerpo destinados para la huida: se dilatarán los bronquios para que el aire llegue mejor, el corazón latirá más rápido para que llegue más sangre a los músculos y reciban suficiente oxígeno y nutrientes para poder correr a toda prisa, también se dilatan las pupilas para ver mejor, se inhibe la motilidad gástrica para no gastar energía en hacer la digestión ya que hay que gastarla en la huida... En una situación de peligro también se activará el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (eje HHA): el hipotálamo y la hipófisis están en el sistema límbico, las glándulas suprarrenales están encima de los riñones, pues bien, el hipotálamo segrega la hormona CRH, que estimula a la hipófisis para que segregue ACTH, y esta al llegar a las glándulas suprarrenales estimulará la secreción de cortisol.

El cortisol es la hormona del estrés por excelencia, entre sus funciones están: inhibir la inmunidad, aumentar la tensión arterial y activar el catabolismo 1 .

En definitiva, lo que esta hormona hace es concentrar toda la energía en la huida y evita gastarla en otras funciones del cuerpo que no sirven para huir. Un nivel de estrés intenso y duradero en el tiempo, que mantiene el cortisol demasiado elevado, puede dar lugar a largo plazo a una disfunción del sistema inmunológico, una tensión arterial elevada y un catabolismo elevado, lo que conlleva una mayor predisposición a infecciones, cánceres, problemas cardiovasculares y endocrinos.

De la mente al cuerpo, del cuerpo a la mente

Con el ejemplo del estrés ante un peligro que acabamos de mencionar, podemos ver cómo se interrelacionan y se influencian mutuamente el cuerpo y la mente: hemos comenzado desde la mente (cuando interpretamos un estímulo como estresante) y posteriormente hemos visto su repercusión en el cuerpo, por eso cuerpo y mente son una unidad que se influyen e integran mutuamente y se adaptan a las condiciones externas. En la activación del eje HHA podemos entender esta conexión cuerpo mente: primero percibimos un estímulo que hemos considerado estresante (mente); luego la amígdala cerebral, hipotálamo e hipófisis se activan (sistema nervioso); después aumenta la hormona cortisol (sistema endocrino), se eleva la tensión arterial (sistema cardiovascular), cambia la inmunidad (sistema inmunológico), aumenta el catabolismo (metabolismo); por otra parte la adrenalina y noradrenalina a través del sistema nervioso simpático aumentan la dilatación de los bronquios (sistema respiratorio) y así muchos otros cambios en todo el cuerpo como dilatación de las pupilas, disminución del peristaltismo del sistema digestivo, y un largo etcétera, como podemos ver cuando hay una situación de estrés no hay una sola célula del cuerpo que no se entere de ello.

Hemos visto un camino desde la mente (estrés psíquico) hacia el cuerpo, pero también se puede recorrer el camino inverso: del cuerpo a la mente. Pongamos como ejemplo una práctica muy sencilla: sonreír, aun en ausencia de un estímulo que nos haga sonreír. Si ponemos esa mueca en la cara sin más, al rato comienzan a activarse zonas del cerebro que se ponen en marcha cuando estamos alegres, se liberan endorfinas y al rato acabamos sintiendo esa sonrisa de forma genuina. Esto mismo ocurre con la risoterapia, si un grupo de personas se reúnen con la idea de reírse en grupo, aunque no haya ningún motivo para la risa y comiencen con risas forzadas, al rato acaban todos riéndose de verdad y a carcajadas, en este caso concreto aparte de que empieza el cuerpo (forzando la risa) y acaba el cerebro (creyéndosela), hay un interesante efecto contagioso a través de las llamadas neuronas espejo.

Las neuronas espejo son un grupo de células descubiertas por Giacomo Rozzolatti que se localizan en la circunvolución frontal inferior y el lóbulo parietal, y a su vez, están conectadas al sistema límbico; se activan cuando vemos realizar una acción a otra persona y es como si realizásemos la misma acción que esa persona, y así por ejemplo si vemos a una persona hablar se activarán nuestras neuronas espejo relacionadas con el control del habla, como si estuviéramos hablando. Estas neuronas no solo reflejan aquello que vemos fuera a nivel motor sino también a nivel emocional, de ahí que estén involucradas en el comportamiento social, imitativo, el aprendizaje y la empatía.

Para encontrar la calma existen muchas técnicas de meditación que hacen también ese recorrido desde el cuerpo a la mente, por ejemplo el yoga: son técnicas que se hacen con en el cuerpo y luego en la mente estimula la calma y la paz; el deporte también se hace con el cuerpo, pero la descarga de endorfinas nos repercute positivamente en la mente dando sensación de bienestar; las técnicas meditativas que tratan de poner atención en la respiración, en las sensaciones de cada parte del cuerpo, hacen también un recorrido desde el cuerpo a la mente y desde la mente al cuerpo.

Y al igual que el cuerpo influencia a la mente o la mente al cuerpo, lo mismo ocurre entre la persona y el ambiente que la rodea, es decir, el ambiente me puede afectar a mí, y al revés: yo puedo afectar al ambiente. Si el entorno que me rodea en el trabajo es estresante yo podré sentirme estresada (el ambiente me afecta a mí), y es algo muy coherente, pero también podría hacer otra cosa: podría tomar perspectiva y forjar una actitud en la que me empeñe en llevar puesta mi mejor sonrisa para poder sentirme mejor, y con ello, si cambio podría cambiar el entorno por el efecto de las neuronas espejo y así las personas que me rodean podrían contagiarse y cambiar también para bien.

Integración cerebro superior – cerebro inferior

Lo mismo que hablamos sobre la integración del cerebro derecho y del izquierdo, también sería igual para el cerebro superior e inferior, aquí también ha de haber una adecuada integración para que haya coherencia entre nuestro cerebro racional y nuestro cerebro instintivo e intuitivo. Ya dijimos que en los bebés y niños pequeños predomina el cerebro derecho sobre el izquierdo, pues bien, entre el cerebro superior y el inferior, el que predomina sería el inferior, lo cual tiene su lógica evolutiva pues el instinto de supervivencia tiene que estar por encima de las funciones cerebrales superiores como la capacidad de razonar. En esto no hay mucha diferencia con respecto a cuando vivíamos en las cavernas, por eso, a lo largo de la noche el bebé se despierta varias veces y demanda a su madre no solo para que le alimente sino para que le proteja de cualquier peligro que pueda acechar, y por la misma razón, cuando a un bebé o niño pequeño algo le produce miedo, reacciona intensamente, porque no tiene la madurez suficiente para verbalizar lo que le ocurre y su forma de expresarlo es llorando desconsoladamente, es su forma de demandar ayuda para sobrevivir a los peligros que puedan acechar. Decíamos que para favorecer la integración del cerebro derecho y del izquierdo los pasos eran tres: validar, verbalizar y aliviar la tensión, pues para cerebro superior e inferior sería lo mismo: validaríamos también las emociones del niño: el miedo es válido, ayudarles a verbalizar lo ocurrido dejándoles que se expresen a su manera y ayudándoles nosotros dándole forma con palabras sencillas a lo ocurrido, para que así vayan integrándose cerebro superior e inferior y se guarde una memoria ordenada y lógica del acontecimiento (acordémonos de que el cerebro límbico guarda memoria emocional a largo plazo, conviene ayudar al niño a integrar bien los recuerdos estresantes). Si un niño pequeño llora por miedo nunca debemos negar su emoción, no podemos decirle que no pasa nada e ignorarlo, esto es una atrocidad, porque sus cerebros superior e inferior no están aún integrados para poder afrontar la sensación de miedo solos. Cuando hay un acontecimiento traumático en la familia como una muerte y evitamos hablar de ello pensando que así protegemos al niño, lo que conseguimos es todo lo contrario, pues los niños no son tontos y notan en el ambiente que algo ha pasado, si no se les explica nada podrían guardar en su memoria emocional trozos de acontecimientos traumáticos no bien integrados, más adelante conscientemente no recordarán bien qué pasó, pero podrían aparecer miedos irracionales a situaciones que el cerebro límbico interpreta por su cuenta como similares o relacionadas con aquello que sucedió, así funciona el subconsciente, por eso es necesario siempre validar sus miedos y expresarles lo que sucede con palabras adaptadas para su edad, justamente para evitar guardar memorias mal hiladas sin el orden y la coherencia que permite dar el cerebro superior.

Cuando hay coherencia entre cerebro límbico y corteza cerebral, el miedo y el estrés funcionan como mecanismos saludables y adaptativos. Tener miedo cuando vemos un león es bueno, pues activa los mecanismos de supervivencia que nos pueden poner a salvo. El problema es tener miedo y activar los sistemas de huida ante un estímulo que es totalmente inocuo, cosa tan frecuente en nuestra sociedad actual.

El estrés es un mecanismo de adaptación que, en su intensidad adecuada para la situación, nos ayuda para bien: si viene un león lo lógico es que el estrés sea muy intenso, si por ejemplo estoy estudiando para un examen complicado, cierto nivel de estrés acorde con la situación sería beneficioso porque me ayudará a mantenerme en alerta y activada, lo cual me permitiría estar concentrada y no medio dormida. Esto sería lo coherente, pero si ese nivel de estrés comienza a ser mucho más elevado de lo que la situación requiere (como el estrés de cuando ves un león), podría ejercer justamente el efecto contrario: perder la concentración, bloquearme e incluso llevarme a enfermar, en este caso dejaría de haber coherencia cerebro superior – inferior: el cerebro superior está exigiendo demasiado y el inferior hace su función: toma el control de la situación poniendo en marcha los sistemas de alerta, como si hubiera un león del que hay que huir, porque como ya dijimos, el inferior es capaz de tomar el control sin el permiso del superior. Entonces el estrés, en este caso en que se desborda más de lo debido, si se tomara como un «aviso» del cuerpo para no seguir por ese camino de tanta autoexigencia sería un estrés bueno y adaptativo porque me devolvería a la coherencia, en cambio, si no hacemos caso a las señales del cuerpo cuando se queja y seguimos manteniendo con nuestro cerebro racional esa misma autoexigencia, obviamente el cerebro límbico seguirá «quejándose» y «tomando el control», enviando información de huida al cuerpo, por lo que entonces este estrés ya no sería para nada coherente ni adaptativo, porque va por un lado el cerebro superior (exigencia) y por otro lado el inferior (huir de esa exigencia), es como una lucha contra uno mismo. El típico estrés laboral, tan frecuente en nuestra sociedad, es un aviso que nos indica que algo hay que cambiar, y solamente hay dos formas de cambiar: o cambias el entorno que te estresa (trabajar en otra cosa, tomar un descanso, hablar con el jefe…) o cambias tú (bajar la autoexigencia, cambiar los objetivos por otros más asequibles, decirnos mantras como «¡se acabó! no me va a afectar esto hasta donde llegue, llegué y punto»), pero lo cierto es que algo hay que cambiar dentro o fuera de una misma.

Otras veces se produce otro tipo de incoherencias como el estrés o miedo intenso ante estímulos totalmente inocuos como pasa con las fobias; una fobia es un miedo irracional a algo que no es peligroso, como por ejemplo tener fobia a los espacios abiertos, a las alturas, a la imagen de un animal… El miedo que desencadena el objeto al que se le tiene fobia es una total incoherencia, incluso así lo reconoce racionalmente la persona afectada, es decir, que entiende racionalmente que ese miedo no tiene ninguna lógica, pero la fobia es un miedo que parte de su cerebro límbico, y la clave está en las dos características que ya hemos dicho: que el sistema límbico guarda memoria emocional a largo plazo y que puede ir por su cuenta sin contar con el «permiso» de la corteza cerebral. Seguramente, en la persona que tiene una fobia, exista un recuerdo no bien integrado que guardó en su cerebro límbico, podría ser incluso un recuerdo guardado desde la infancia y que no lo recuerda conscientemente, se trataría de algo que quedó en su memoria emocional sobre alguna situación muy estresante que vivió, y que más adelante en algún momento de su vida su cerebro hizo una asociación entre esa memoria emocional y el objeto que le despierta la fobia, entonces, aunque con su corteza cerebral sabe y razona que lo que le despierta la fobia no es un estímulo peligroso, su cerebro límbico sí lo asocia a alguna memoria que sí la vivió como algo muy estresante y peligroso, y por eso, como este cerebro límbico va por libre ante estímulos que interpreta como peligrosos, reacciona poniendo en marcha todos los sistemas de alerta del cuerpo, aunque la persona no entienda a nivel racional por qué le ocurre esto. Nuevamente en el ejemplo de la fobia vemos que la corteza va por un lado (la persona racionalmente sabe que no hay nada peligroso) y el sistema límbico por otro (ve y siente el peligro y manda información al resto del cuerpo de peligro para la huida).

Cuando reaccionamos ante lo que vemos sin saber que lo hemos visto. Qué es la intuición

Como ya hemos dicho, el sistema límbico, este cerebro más animal, nos ha permitido sobrevivir como especie, porque reacciona rápido, cuando necesitamos actuar antes de pensar, cuando hay un peligro literalmente toma las riendas de la situación. Además, en el sistema límbico, concretamente en la amígdala, se procesa y almacena la memoria de las emociones, y así, cuando se vive una situación peligrosa, ese recuerdo queda guardado, lo que significa que cuando vives una situación parecida, aunque no haya peligro real en ese momento, la amígdala se anticipa y se inician los mecanismos de alerta. Esto lo sabemos muy bien las mujeres cuando vamos por algún lugar donde no hay gente, es de noche y de repente ves a un hombre, que aunque esté lejos y no vaya con una navaja en la mano, ya nos ponemos en alerta por si acaso, y ya puede ser ese hombre un bendito que a nuestro cerebro límbico le importa un bledo, porque lo primero es el instinto de supervivencia y nuestro cerebro límbico piensa ¿y si es un violador o un asesino en serie? No esperamos a que nos ataque sino que hay una anticipación para ponernos a salvo a tiempo y entonces el corazón comienza a latir más rápido y empezamos a acelerar el paso, y a la mínima que viéramos algo que nos haga sospechar que nos persigue saldríamos corriendo como si no hubiera un mañana. ¿Por qué ocurre esto? Pues porque ya nos hemos visto amenazadas en otras ocasiones o porque conocemos demasiados casos de otras mujeres han sido violadas o asesinadas, entonces, esta información está guardada a fuego en nuestro sistema límbico para asegurar nuestra supervivencia. Cada cual tendrá un umbral diferente para disparar su miedo, y depende en gran medida de las experiencias vividas, porque no es lo mismo una mujer que haya sufrido algún acoso verbal puntual sin que nunca haya visto amenazada su vida que una mujer que haya sido violada o maltratada, como es lógico en el caso de la mujer que ha sufrido tal grado de violencia tendrá una memoria en su sistema límbico que se reactivará a la mínima de cambio. Y mientras no se supere el trauma (que, desgraciadamente, puede durar toda una vida), esta memoria se reactivará incluso en situaciones nada peligrosas como pueda ser su relación íntima con su pareja a pesar de que su pareja nunca le haya agredido y la respete totalmente. Es lo mismo que ocurre con la fobia: el sistema límbico toma el control aunque se trate de una situación nada peligrosa, pero hay una memoria que en ese momento se asocia al hecho traumático, es decir, sabes racionalmente que tu pareja no te va a agredir, pero a tu sistema límbico le da igual, y el simple hecho de tener una relación íntima ya despierta el recuerdo del trauma pasado y se pone todo el cuerpo en alerta como si hubiera que protegerse de una nueva agresión: taquicardia, se tensionan los músculos, dolor a la penetración... He conocido a pacientes que después de una experiencia traumática (por una violación o hasta por un parto traumático) no eran capaces ni siquiera de ir a una consulta de ginecología por la sensación de amenazada que le transmitía la exploración ginecológica, porque se despierta ese miedo a sentir otra vez la «invasión» sobre su cuerpo. El grado de anticipación al posible riesgo y el umbral al que se despierta el miedo dependen de la personalidad, las experiencias vividas en el pasado, la sociedad en la que vive, la infancia y tipo de crianza que haya tenido la persona...

La amígdala cerebral está en el sistema límbico y es el lugar donde se procesa el miedo o situaciones de alerta, también se activa cuando vemos a una persona con una expresión facial de miedo. La amígdala puede llegar a anticiparse hasta tal punto que tiene la capacidad de reaccionar ante el estímulo de una imagen visual antes de que seamos conscientes de haberla visto. Y me explico. Por técnicas de neuroimagen se ha confirmado cómo la amígdala se activa cuando vemos la cara de una persona con una expresión facial de miedo, y también se ha comprobado que puede llegar a activarse incluso antes de que esa imagen haya llegado a nuestro cerebro consciente, es decir, que reacciona a la imagen antes de tener conciencia de haberla visto. Así se ha comprobado en algunos experimentos donde a los participantes se les ponía delante una pantalla en la cual veían pasar a toda velocidad una secuencia de imágenes con caras de personas con diferentes expresiones faciales (las imágenes duraban unos milisegundos), se comprobó que la amígdala se activaba en cuanto pasaba la imagen de una cara con expresión facial de miedo (a pesar de que la imagen duraba unos milisegundos), lo curioso es que después de eso se les preguntaba a las personas si habían visto aquella cara con expresión facial de miedo y decían que no habían visto tal cosa, muy curioso, no eran conscientes de haber visto esa cara, pero sin embargo, ¿por qué la amígdala reaccionaba como si la hubieran visto? Esto sucede porque la imagen, cuando entra por nuestro sistema visual, hace dos recorridos diferentes: uno más rápido hacia unas estructuras poco conocidas situadas en el sistema límbico y otro recorrido más largo hacia la corteza occipital, y realmente somos conscientes de ver lo que vemos cuando la información visual llega a nuestra corteza occipital. En el caso del experimento, lo que ocurría es que la imagen a la que reaccionaba la amígdala duraba pocos milisegundos y entonces la información no daba tiempo a que llegara al cerebro consciente (en este caso a la corteza occipital, donde se procesa la información visual) pero sí llegaba a otras estructuras situadas en el cerebro límbico, de manera que por un lado no eran conscientes de haber visto nada, pero por otro lado sí que llegaba la información visual a otra parte del cerebro inconsciente provocando la reacción de la amígdala. De esto se deduce que existen otras vías inconscientes de procesar la información visual que son mucho más rápidas y que podemos reaccionar inconscientemente ante estímulos visuales sin haberlos visto conscientemente.

A esta forma de ver inconscientemente se le denomina visión ciega, es decir, nuestro cerebro no consciente ve mucho más y mucho antes que el consciente pudiendo anticipar la respuesta al estímulo.

Beatrice de Gelder, neurocientífica de la Universidad de Tilburg (Holanda) ha investigado la visión ciega en pacientes con ceguera cortical. Esta es un tipo de ceguera en la que los ojos están sanos pero estas personas no ven porque tienen una lesión en el área cortical occipital (donde hemos dicho que se procesa la información visual). Beatrice ha comprobado cómo estos pacientes, cuando se dejaban llevar por la intuición, a pesar de su ceguera podían caminar esquivando obstáculos, esto se debe a que utilizaban esa visión ciega o inconsciente de la que hemos hablado, de ahí que, aun estando ciegos, estos pacientes intuitivamente eran capaces de sortear los obstáculos sin verlos. Cuando a estos mismos pacientes se les tapaba los ojos no eran capaces de sortear los obstáculos, lo que quiere decir que la información de los obstáculos les llegaba desde el sistema visual y no desde otro sistema (aunque esa información no llegara a procesarse en la corteza occipital). Beatrice concluyó en sus trabajos que esa información visual inconsciente se procesa en una zona del cerebro llamado tectum, que es una zona que también tienen las aves y que participa activamente en el sistema visual de las mismas. Ella es una gran defensora de la intuición, algunos de sus pacientes con ceguera cortical se empeñaban en que como no podían ver no creían en otra forma de poder desenvolverse, en cambio sus pacientes que se dejaban llevar por la intuición, podían servirse de esta para que les ayudara a moverse mejor en su vida cotidiana para sortear obstáculos, encontrar objetos y cogerlos con la misma precisión a como si realmente los estuvieran viendo, responder a las miradas, responder a las expresiones faciales de las personas que les rodean…

Fíjate en la complejidad que tiene la amígdala: guarda recuerdos que pueden permanecer totalmente inconscientes, incluso recuerdos infantiles, la relacionan con la intuición por ser capaz de anticiparse a situaciones y de reaccionar ante algo que no hemos sido conscientes de haber visto, y como sabemos, puede enviar señales al resto del cuerpo dando lugar a muy variadas sensaciones, de ahí vienen las expresiones de la sabiduría popular de «sentir con las tripas» o «tener una corazonada». O como diría la psicoterapeuta Alice Miller: el cuerpo nunca miente. Cuando sentimos algo, siempre es por algún motivo, el cuerpo nos dice mucho de lo que tenemos guardado en la mente, por eso siempre me gusta decir que nunca tenemos culpa por sentir, sea lo que sea lo que sintamos, otra cosa es qué hacemos con eso que sentimos. Si por ejemplo siento una emoción negativa como la ira, no tengo la culpa de sentirla, pero si no tiene lógica aparente sentirla en el contexto en el que estoy, en ese caso habría que averiguar dónde se produjo la supuesta incoherencia, si hay alguna memoria pasada que esté mal integrada en mí y no sea consciente de ella y que me esté jugando la mala pasada.

Al menos, ser consciente de que la siento y aceptarla sería lo correcto, cuando ponemos conciencia en lo que sentimos es una buena forma de no reprimir y de volver a la coherencia, porque al final, cuando ponemos conciencia, la emoción no se reprime, simplemente la observamos y la dejamos pasar. En cualquier caso, no puedo tener culpa de sentir, otra cosa son los actos: si mi actuación por sentir ira es darle una paliza al primero que se me cruza por la calle obviamente esto no es aceptable y sería culpable por mis actos. Por ello está muy bien poner conciencia en todo lo que nuestro cuerpo siente pues siempre hay algo que nuestra mente quiere decir a través del cuerpo, a veces es algo obvio como huir de un peligro y otras veces puede ser algo menos obvio, como algo que tenemos guardado en el inconsciente.

Incoherencias buenas. La fantasía, ¿por qué la fantasía en el sexo tiene tan mala prensa?

Hay un tipo de contradicción muy interesante entre cerebro superior (corteza cerebral) e inferior (sistema límbico). Vamos a poner como ejemplo que estamos en el cine viendo una película; durante la trama vemos en una escena que el protagonista está en peligro, y como el cerebro límbico es tan inocentón se lo cree todo y manda la señal de alarma al cuerpo, entonces el corazón se acelera, los músculos se tensan y se activan todos los sistemas de alerta, sentimos miedo como si realmente estuviéramos en peligro. Pero a la vez que ocurre esto, somos conscientes de que estamos viendo una película y no salimos corriendo del cine ante una escena de miedo, ya que entendemos perfectamente que no hay ninguna situación de peligro real, aunque eso sí, el sistema límbico sigue con lo suyo y a veces, si la película es muy buena y nos metemos mucho en ella hasta podemos dar un brinco de la silla o un grito del susto que nos ha dado la situación que vive el protagonista. También hay veces que nos ponemos a llorar a moco tendido en alguna escena triste, como si la cosa fuera realmente con nosotros. Aquí hay una incoherencia porque por un lado sabemos que es una película y que no pasa nada malo, pero por otro lado el sistema límbico se lo está creyendo todo a pies juntillas y pasamos miedo, pena, alegría, según la trama de la película en cuestión.

Pero en este caso no hay ningún problema en cuanto a la incoherencia entre la corteza y el sistema límbico, ya que sabemos que es una película, y aunque el cuerpo sienta pena o miedo y se ponga en alerta, en realidad entiendes que no es algo real y que cuando salgas del cine la vida continuará con su curso, por eso en realidad, esta incoherencia es una licencia que nos permitimos para disfrutar de una buena película y, contrariamente a las demás incoherencias de la mente, esta es muy positiva porque nos hace disfrutar sintiendo emociones con este arte, y lo mismo con cualquier otro arte como la poesía, la pintura, la música,... lo más bonito del arte es lo que nos transmita y nos haga sentir. Cuando una persona llora ante la belleza de una obra de arte, ¿habría algo más sublime que esto? Otra cosa diferente sería si tuviéramos una enfermedad mental y confundiéramos la realidad con la fantasía, creyéndonos que el protagonista de la película se dirige hacia nosotros o que estamos dentro de la película, eso sí que sería un problema. Por eso, mientras sepamos diferenciar realidad de fantasía –lo real de lo irreal–, no habrá ningún motivo para preocuparse por estas incoherencias entre cerebro superior e inferior, en todo caso lo que sería incoherente sería creérnoslo todo con todo nuestro cerebro como haría un enfermo mental que no supiera diferenciar lo que es real de lo que no.

La fantasía es una incoherencia completamente válida a la que se le puede sacar mucho partido, que nos hace experimentar sensaciones y vivencias, aunque estas pertenezcan a otro plano no tangible. Se puede disfrutar cuando leemos un buen libro, vemos una película, participamos en algún juego... Nadie tiene problemas con la fantasía porque sabemos diferenciar los diferentes planos de la realidad, pero sucede algo muy curioso y es que cuando esta es llevada al terreno sexual… ahí la cosa cambia. A mucha gente le genera tensión la fantasía sexual porque confunde la fantasía con el deseo y entonces pueden venir ciertas culpas, vergüenzas o bloqueos. ¿Cuál es la diferencia entre fantasía y deseo? La diferencia sería el objeto del deseo o de la fantasía, que están en distintos planos: en el caso del deseo su objeto es real (es algo que harías si tuvieras la oportunidad de hacerlo) y en el de la fantasía su objeto es irreal (es algo que no harías porque no existe esa realidad tal cual la recrea la mente), dicho de otro modo, el deseo es algo que si tienes la ocasión lo materializarías, y en cambio la fantasía es como un juego de la mente, como una película, la fantasía es algo que no tiene límites pero que no harías porque sabes que no te daría ningún disfrute llevarla al plano de lo real. Pero aunque no se materialice tal cual, la fantasía en el sexo es muy interesante porque puede aprovecharse para disfrutarla pudiendo ser otra fuente más de placer.

Pongamos un ejemplo concreto para entender mejor esta diferencia entre deseo y fantasía: para María hacer el amor con su pareja en una playa virgen solitaria, ¿sería un deseo o una fantasía para ella? Seguramente sería un deseo, pues si tuviera la posibilidad de hacerlo realidad lo haría y lo disfrutaría sin ningún tipo de problema. Ahora bien, imaginemos que María en algún momento ha disfrutado con su imaginación o a través de una película con la siguiente escena: ella está en el probador de una tienda y entra un desconocido muy atractivo a saco que, sin ningún permiso, comienza a besarle y a meterle mano, y cual empotrador le quita la ropa a la fuerza, ella se rinde y acaban los dos contra la pared consumando y disfrutando de una relación sexual intensa y placentera. Probablemente, si esto le pasara en el plano real y mientras está en un probador entrara ese mismo prototipo de hombre atractivo a saco y empezara a hacerle de buenas a primeras todo aquello con lo que fantaseó en su imaginación, no le haría ninguna gracia, es más, seguramente saldría huyendo o se pondría a gritar pidiendo auxilio, se sentiría abusada y para nada sería una experiencia con la que disfrutase tal y como sí lo hizo en su imaginación. Si esto es así para María (que no desearía tener esta experiencia en un probador con un desconocido pero a la que en su imaginación «le pone» mucho pensar en esta escena), estaría claro que para ella no sería un deseo consumar ese tipo de relación, sino una fantasía, que es distinto, pues es algo que ella no desea llevar a la práctica tal cual lo hace con su imaginación. Esta diferencia entre fantasía y deseo sería importante entenderla muy bien porque, a menudo, en algunos debates se confunden los términos y hay quienes piensan que si algunas mujeres fantasean con ser «forzadas» en una relación sexual significa que realmente lo desean, y nada más lejos, esto significa que no entienden la diferencia entre fantasía y deseo: ninguna mujer desearía ser abusada o violada , y es perverso utilizar este tipo de confusión para justificar los abusos sexuales hacia las mujeres. Entonces, ¿qué podría hacer María con esta fantasía? Pues hay tres opciones:

♦ Podría reprimirla y sentirse culpable y avergonzada por ello pensando que cómo pudo imaginar o soñar disfrutando de una escena así, puede también que esa fantasía haya puesto en jaque sus ideales, sus valores o su moral; en ese caso trataría de reprimir todo esto y no se permitiría disfrutarlo. Es muy normal soñar escenas de sexo muy extrañas que disfrutas en el sueño y cuando despiertas piensas que cómo pudiste soñar con tal barbaridad si para nada te gusta ni la situación ni esa persona con la que soñaste. Cuando una persona se siente mal por estas recreaciones de la mente lo que le sucede en realidad es que está confundiendo el mundo onírico o de la fantasía con el deseo, haber disfrutado en un sueño con algo no significa que desees eso. Si sabes diferenciar lo real de lo imaginario no debería significar ningún problema, es exactamente lo mismo que lo que sucede en el cine cuando la película te hace sentir, nadie se sentiría culpable por tener ganas de matar al malo de la película, nadie se creería ser asesino por esto porque sabe perfectamente que no es un deseo real, de hecho si ese actor que hace de malo de la película apareciese allí en el cine en carne y hueso lo único que se le ocurriría en todo caso a cualquier persona normal sería pedirle un autógrafo.

♦ Otra opción podría ser que, con esa misma confusión entre deseo y fantasía, en algún momento de su vida en el que no se encuentre bien (crisis personal, crisis de pareja, un día que se pasó con el alcohol…) intentara llevar su fantasía a la realidad en medio de toda la confusión. Pero cuando una persona no distingue entre lo que desea y lo que fantasea y pasa a la acción sin saber muy bien dónde se mete ni qué es lo que en realidad quiere, puede exponerse a situaciones complicadas, podría ser un desastre y probablemente genere mucha frustración después, porque nunca puede ser completamente real algo que pertenece al terreno de la fantasía. Esto tiene muchos matices porque lo que para una persona es una fantasía para otra puede ser un deseo o viceversa, pero el punto clave es saber distinguir lo que para cada cual es fantasía y lo que es deseo, para no generar conflictos internos (ni represión y culpa como en el caso anterior, ni frustración como en el caso de pasar a la acción sin saber qué es lo que verdaderamente deseas).

♦ Hay otra tercera opción mucho más inteligente para María: saber diferenciar cuál es su deseo y cuál es su fantasía, aceptar su fantasía como lo que es, e incluso podría utilizarla a su favor llevándola a un terreno seguro en el que sirva como combustible para alimentar a su deseo, así no habría represión o culpa, ni tampoco frustración. ¿Cómo la fantasía puede alimentar al deseo? Pongo un ejemplo para explicarlo: María podría proponer a su pareja compartir esta fantasía y hacer un juego de rol, no sería lo mismo que lo que tiene en su fantasía porque es su pareja y no es un desconocido, pero pueden hacer ambos este juego imaginario de que son dos desconocidos, y de esta manera la fantasía estaría nutriendo el deseo real entre ella y su pareja. Utilizar la fantasía a través del juego erótico siempre puede ser una buena estrategia para mantener la chispa de la pareja, especialmente cuando ya han pasado algunos añitos y se quiere romper con la monotonía.

Cualquier fórmula vale siempre que se adapte a lo que ambas partes decidan. Decir también que si María no tiene una pareja con la que disfrutar de su fantasía está también la opción de montárselo consigo misma utilizando también la recreación mental que le guste, exactamente sería lo mismo como cuando ves una película a solas y te metes en el papel haciéndote sentir y disfrutar.

En el terreno de la fantasía no hay límites, todo es fantaseable, no hay nada extremo en ellas siempre que sepamos distinguir y respetemos los límites de las personas si decidimos llevar la fantasía al terreno del juego o del lenguaje simbólico. Leer un libro, ver una película, hacer juegos de rol... teniendo las ideas claras entre lo que es real y lo que no, no comportaría ningún impedimento para que el cerebro límbico disfrute cualquier recreación de la mente sin culpas ni miedos. Es lo mismo que cuando fantaseamos con otras cosas diferentes, todo el mundo sabe diferenciar muy bien lo real de lo imaginario, así si por ejemplo en la película sale un asesino en serie que nos ha hecho «sufrir» cerca de un precipicio, cualquier persona fantasearía con empujarlo para matarlo, si decimos en el cine al protagonista «¡corre, empújalo!» nadie se extrañaría de que animemos a matar a alguien porque todos sabemos que es una película, si el actor de esa película apareciera de repente allí en el cine ¿querríamos matarlo? Ya en el plano real cambia la cosa, seguro que le daríamos la enhorabuena por lo bien que actúa, entonces… ¿por qué en el sexo se confunden tanto los términos? Si una mujer, como en el caso de María, ha fantaseado con tener sexo dentro de un rol de sumisión, ¿significa esto que le gusta que la violen? Absolutamente no, pero hay gente que establece juicios de valor con respecto a este tipo de fantasía solo por estar en el terreno del sexo, en cambio si fantaseamos con algo moralmente nada aceptable como es matar a alguien todo el mundo sabe perfectamente la diferencia entre lo que es real y la recreación mental. Es como si le digo a un ser querido mío con quien he discutido acaloradamente «¡me tienes harta! ¡te tiraría ahora mismo por el balcón!», este sabría perfectamente que es mi forma de canalizar el enfado a través de las palabras en un lenguaje simbólico, como mucho se agobiaría por verme tan enfadada, pero en ningún momento esa persona tendría miedo de acercarse a un balcón porque no tiene ninguna duda de que nunca materializaría semejante acción criminal, podré arrepentirme después de haberme enfadado tanto o haber hablado tan mal pero nunca me sentiría mal por haberme creído que quizás sea una asesina en potencia por haber dicho algo tan criminal como es tirar a una persona por el balcón. Si no nos asustamos con fantasías de este calibre como sería matar a alguien y a nadie se le ocurre juzgarme como una criminal por haber dicho algo así, ¿por qué en el sexo las fantasías a menudo sirven para degradar o juzgar tan negativamente a las personas? ¿por qué generan angustia, culpa o vergüenza?

En el sexo son muy frecuentes estas fantasías relacionadas con la dominación – sumisión, pero hay que saber que no es lo mismo este tipo de fantasías que el abuso criminal o violación. Quienes disfrutan este tipo de juegos con coherencia tienen muy claro que están en el terreno que están y existe un acuerdo mutuo donde los participantes respetan los límites que ellos mismos establecen, y como juego que es, pueden salir de él en cuanto cualquiera de ellos así lo decida. Otra cosa distinta es que una persona esté siendo sometida en el plano real: nadie en su sano juicio desearía que le hagan daño porque sí, nadie quiere recibir malos tratos o acoso, ni tampoco está en su sano juicio una persona que acosa o maltrata a otra, esto es muy diferente al hecho de utilizar un juego de rol en el que hay acuerdo mutuo y saben diferenciar entre el juego y la realidad, es exactamente como lo que hacemos en el cine: por mucho miedo que tengas al ver la película sabes que no es real y que puedes salir de ella cuando quieras.

Esta confusión entre fantasía y deseo a menudo se utiliza en la gran pantalla para edulcorar (bajo el mito del amor romántico) relaciones asimétricas completamente machistas; son películas que representan una especie de idilio entre la fantasía sexual y una vida real llena de abusos y/o maltrato (físico y/o psicológico), donde la mujer es la víctima de abuso de poder, no como juego en la cama sino más allá del terreno del juego. Pero nadie desearía recibir abusos ni maltrato en la vida real, otra cosa es que nos confundamos y no sepamos diferenciar lo que realmente deseamos, como les puede pasar a algunas personas que suelen sentirse atraídas por un perfil de maltratador. Como bien dice la escritora y sexóloga francesa Válerie Tasso, «se puede ser feminista y disfrutar de que te dominen en la cama», parecería que hablamos de algo contradictorio, pero no hay contradicción si se sabe a qué plano pertenece cada cosa, es decir, en la vida real una mujer puede defender la igualdad de derechos y oportunidades entre mujeres y hombres, luchando contra la asimetría y el abuso de poder, pero después, en el terreno sexual es aceptable llevar a cabo cualquier práctica que le satisfaga siempre y cuando se respeten los límites que establezca cada persona. Por otra parte, estos juegos no son prácticas en las que siempre es el hombre el que domina y la mujer la sometida, para gustos los colores, puede ser al revés, y tampoco son prácticas limitadas a las personas heterosexuales.

La fantasía entonces, ¿es buena o mala? Depende de si sabemos distinguir: si confundimos fantasía con deseo, mal asunto. Hay mujeres que, siendo fieles a su pareja, hasta se sienten culpables por fantasear con otras personas, otras a lo mejor no se sienten culpables pero saben que a su pareja eso les molestaría o les enfadaría, algunas personas piensan que cuando tienen una fantasía que sale fuera de su relación monógama es una forma de infidelidad, esto es fruto de una cultura represiva sobre todo para con las mujeres, ya que en los hombres no está tan mal visto que les excite sexualmente mirar a una mujer atractiva y se les hagan los ojos chiribitas (y sientan otras cosas más), cosa que en las mujeres todavía sigue estando muy mal visto.

Pero qué le vamos a hacer si es muy de cerebro límbico el instinto sexual y sentir atracción no precisamente por una misma persona durante toda la vida, al cerebro límbico le importa un comino la fidelidad porque el instinto es el instinto y las ganas son las ganas, y ya la fidelidad es cosa de la corteza cerebral. Resolver esta supuesta contradicción dentro de una relación monógama, tradicionalmente se ha utilizado o la represión o bien el engaño o la ruptura de la relación de pareja, como si hubiera que elegir entre seguir con la pareja en la monotonía (corteza cerebral) o buscar nuevas emociones fuera de la pareja (sistema límbico). Hay algunas parejas capaces de romper con el esquema de la monogamia y aun así seguir bien como pareja, es poco frecuente en nuestra sociedad porque vivimos en una cultura que nos ha inculcado un modelo de relación basado en el mito del amor romántico, que es un amor monógamo, posesivo y para toda la vida, nada que ver este esquema social de sociedades matriarcales como el ejemplo de la sociedad Mossuo donde practican el amor libre y nadie se siente culpable ni es juzgado por ello, aunque para entender este esquema y esta forma de vincularse tendríamos que nacer en una sociedad diferente a la nuestra.

Pero volviendo al caso de la pareja monógama de largo recorrido para la que es importante la fidelidad y que quieren seguir como pareja porque se aman, para resolver esa contradicción más que la represión sería más interesante utilizar la fantasía a su favor, empezando por abrir la mente y reconocer cuál es la realidad de la naturaleza humana de los instintos más primarios, y como ya dijo Terencio hace más de 2 000 años: «soy un hombre; nada de lo humano me es ajeno». Cuando se llega a la monotonía, a esa atracción por la novedad se le puede dar otra salida más creativa en lugar de reprimir, buscando en un clima de comunicación y apertura mental para la fantasía compartida, y en ese espacio se puede encontrar un lugar para la coherencia manteniendo la pareja que desea seguir siendo fiel sin renunciar a disfrutar de esa atracción por la novedad. Porque está claro que al cerebro límbico lo que le mueve es lo que le mueve y tiene la mala costumbre de que el factor novedad es lo que más le estimula en esto del instinto sexual. ¿Y por qué reprimirlo? ¿Por qué privarse de disfrutar de esa parte más instintiva de la sexualidad en lugar de dejar que se muera? Las parejas siempre pueden evitar caer en la monotonía sexual dándole rienda suelta a la fantasía: ingeniar escenarios morbosos, recurrir a juguetes, lencerías eróticas, ver películas, quedar en un lugar y recrear el juego como si se acabaran de conocer. Claro está que ha de haber apertura de mente, porque hay mentes que no aceptarían que su pareja pueda sentir atracción por nadie más en el mundo mundial, vamos, que llegan a ser tan infantiles que ni siquiera admiten que su pareja mire gustosamente a alguien que es sexualmente excitante, esto del mito del amor romántico ha hecho mucho daño al fomentar esta manera tan absolutamente posesiva de entender el amor, como si por mirar a otra persona significara que dejas de amar a tu pareja, ¿qué tendrá que ver?

Ahora bien, la fantasía en el sexo es buena siempre que no se convierta en algo totalmente obsesivo que implique perder la capacidad de disfrutar de otras formas de relacionarnos que se salgan de esa fantasía o en algo confuso que implique hacernos sufrir en lugar de disfrutar. Utilizada a nuestro favor, es un elemento más que puede darnos placer, por lo que no tiene ningún sentido que por creencias religiosas o morales se trate de reprimir esa recreación de la mente, eso sería como ir al cine e intentar que la película no nos haga sentir nada no vaya a ser que seamos asesinos por querer matar al malo, no tiene ningún sentido.

En resumen: el problema de contradecirse corteza y sistema límbico está cuando lo hacemos inconscientemente y de forma ignorante, es decir, cuando falta autoconocimiento y no sabemos cómo funciona nuestra mente, como cuando no se sabe distinguir lo real (deseo) de lo irreal (fantasía), o cuando no tenemos claro qué es lo que verdaderamente deseamos y qué es lo que en realidad pertenece a nuestra fantasía, o cuando la fantasía llega a ser obsesiva y nos dañamos a nosotros mismos o a terceros. Creo que sobra decir que todo esto que acabamos de explicar no vale para enfermos mentales como los psicópatas, ellos si quieren matar o violar lo harán con total coherencia en su cerebro sin contradicción alguna ni culpas, pero esto ya es otra historia.

La culpa, ¿para qué?

Las emociones simples son aquellas más básicas (la alegría, el miedo, la ira…) que se procesan en el cerebro límbico. En cambio, las emociones complejas son una mezcla de emociones y en ellas interviene la corteza cerebral: la vergüenza, los celos y la culpa son emociones complejas.

La culpa es una de esas emociones complejas, concretamente es una sensación disfórica (esto es, una mezcla de tristeza, ansiedad, irritabilidad y/o inquietud) que se siente al romper las reglas culturales (religiosas, políticas, familiares, de grupo, etc.), por tanto, es una emoción exclusiva de los humanos, un animal no sentiría culpa. Una persona puede sentirse culpable aunque dicha ruptura con las reglas no sea voluntaria (como sucede en los casos en los que una víctima se siente culpable en lugar de víctima), o también cuando la persona no tiene ninguna responsabilidad en lo sucedido, como por ejemplo sentirse culpable por la muerte de una persona en un accidente de tráfico donde no hubo ninguna intención ni ninguna imprudencia. Esto se debe a que la culpa puede tener unas raíces muy profundas que desconocemos de forma consciente, bien por la educación recibida, el tipo de sociedad, las vivencias en la infancia… Muchas veces no es fácil saber el porqué de este sentimiento que puede arrastrar a la persona a la más absoluta autodesvalorización y pérdida de autoestima.

Cuando realmente hacemos un daño, la culpa puede llevarnos a rectificar y subsanar el error, y es entonces cuando dejamos de sentirnos culpables. Pero no siempre sucede así y puede permanecer la sensación de culpa haciéndonos daño. Hay autores que para diferenciar entre esa culpa negativa y la positiva utilizan los términos de «culpable» y «responsable» respectivamente, y entonces dicen que, más que culpables, lo ideal sería que nos sintiéramos responsables, lo cual nos permitiría asumir los errores para subsanarlos sin llegar a desvalorizarnos ni degradarnos como personas.

A veces la culpa puede ser un sentimiento muy autodestructivo que impide avanzar o salir de una situación muy injusta como sucede con las víctimas de malos tratos, violaciones, prostitución forzada, etc., que dicen frases como «me sentía una escoria», «sentía ser lo peor del mundo, como si fuera basura», «no merezco haber nacido…», en estos casos se perpetúa más fácilmente la violencia del agresor, pues la víctima entra en una espiral: a mayor degradación más sentimiento de culpa por no ser capaz de salir de esa vida y mayor vulnerabilidad por lo que al final se perpetúa más fácilmente la violencia del agresor.

En el otro extremo están las personas que proyectan su responsabilidad en otros, trasladando su sentimiento de culpa a los demás como mecanismo de defensa, prefieren convencerse de ser víctimas que responsables de sus actos: «fumo por tu culpa, si no me dieras disgustos no fumaría».

Lo que está claro es que todo lo que se siente siempre es por algún motivo y es para algo, pues las emociones tienen varias funciones:

♦ Adaptativa : para adaptarnos al entorno (ejemplo: veo un león, entonces siento miedo, ese miedo me hace huir y ponerme a salvo).

♦ Comunicativa : para comunicarnos (con el entorno o con nosotros/as mismos/as, ya que nos dan valiosa información para conocernos).

♦ Motivacional (potenciando y dirigiendo conductas).

Dada la complejidad de la culpa, a veces es muy difícil nombrarla y entender de dónde viene. Por eso no es cuestión de intentar eliminarla reprimiéndola, esto no soluciona nada, no desaparece, más bien sería necesario ese diálogo interior: ¿por qué y para qué me siento así? ¿De dónde viene este sentimiento? ¿Realmente soy responsable de lo sucedido? ¿Puedo hacer algo para solucionarlo en lugar de desvalorizarme?

Cuando buscamos el «para qué» de alguna emoción como la culpa podemos aprender, perdonarnos y responsabilizarnos, para tomar las riendas de nuestra vida y evitar la pérdida de autoestima, y entonces sentir la culpa puede ser una oportunidad para aprender sobre una misma y así llegar a:

♦ perdonarse los errores y aceptarse, con sus imperfecciones

♦ responsabilizarse y tomar las riendas de su vida

♦ soltar lo que no es propio: aquellas culpas heredadas por una educación demasiado rígida o una infancia en la que se transmitieron ciertos estigmas o dramas en los que el niño se sintió culpable

♦ aceptar (que no resignarse) e integrar aquello que no pueda ser cambiado sin sentirse mal por ello

♦ subsanar el error (en los casos en los que se ha cometido un error), o para evitar perpetuarlo

♦ aprender que se puede vivir con paz interior cuando rompe con el bucle culpa desvalorización

♦ evitar convertirse en víctima cortando de raíz el perpetuar una situación injusta.

Ahí puede estar la clave, en aceptar lo que se siente y después preguntarnos por el «para qué» en lugar del «por qué».

El sistema nervioso autónomo y la respuesta sexual

Hemos hablado del cerebro derecho e izquierdo, del cerebro límbico y de la corteza cerebral, de cómo el cerebro límbico sin contar con el «permiso» de la corteza toma el control del cuerpo a través del sistema endocrino y el sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo es la parte del sistema nervioso periférico que controla las acciones involuntarias: frecuencia respiratoria, ritmo cardiaco, sudoración, salivación, digestión, dilatación de pupilas, excitación sexual… Es controlado a su vez por el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) y funcionalmente se divide en dos partes antagónicas: sistema nervioso simpático y parasimpático.

El sistema nervioso simpático está involucrado en acciones que requieren gasto de energía como por ejemplo huir, hacer deporte o la excitación sexual. En cambio, el sistema nervioso parasimpático está involucrado en acciones de conservación de energía como por ejemplo meditar, descansar o dormir.

Tanto simpático como parasimpático han de ser coherentes para cada situación de la vida. Volviendo una vez más al ejemplo del león, en este caso debe trabajar el sistema simpático, en el caso de hacer meditación sería el parasimpático. Aunque en realidad siempre hay una mezcla en la actividad de ambos, predominando uno u otro según la situación concreta, y así, cuando estoy tranquila está predominando el tono parasimpático, pero algo de tono simpático también tiene que haber porque de lo contrario estaría muerta, si me levanto y hago algún ejercicio físico empezaría a subir más el tono simpático, en cambio si me acuesto y me duermo bajaría más el tono simpático. Cuando hay incoherencia entre corteza cerebral – cerebro límbico, como cuando nos autoexigimos tanto y nos estresamos o cuando alguna memoria inconsciente hace de las suyas, el cerebro límbico, al tomar el control, aumentaría el tono simpático a un nivel mayor del que la situación requiere.

En cada órgano, el simpático y el parasimpático ejercen acciones contrarias, por ejemplo en las pupilas el simpático las dilata (para huir tenemos que ver mejor) y el parasimpático las contrae, en el corazón el simpático aumenta la frecuencia cardiaca y el parasimpático la disminuye, en el tubo digestivo el simpático inhibe la actividad digestiva y el parasimpático la estimula (porque cuando hay que huir se necesita no gastar energía en hacer la digestión, por eso ante un estímulo muy estresante se da eso que vulgarmente se llama «un corte la digestión»). En el siguiente cuadro podemos ver el efecto del simpático y parasimpático en cada órgano o sistema.

Lo curioso es que en los libros de texto suelen aparecer muchos órganos pero no suelen aparecer los genitales, y si aparecen los genitales siempre suele ser solamente el sistema reproductor masculino, no he encontrado ningún cuadro en los libros que incluya el femenino, parece algo sin importancia pero esto va más allá, y es que como ya hemos dicho antes, es muy frecuente en medicina estudiarlo todo bajo el modelo masculino, tal y como denuncia la médica especialista en endocrinología y en medicina con perspectiva de género la doctora Carme Valls Llobet, directora del programa «Mujer, Salud y Calidad de Vida» en el CAPS, organización que tiene como objetivo investigar las diferencias de género en la salud. La doctora Valls denuncia que «la falta de investigación específica sobre la salud femenina ha hecho invisible para la ciencia médica los aspectos biológicos y clínicos de las diferencias», en sus trabajos trata las diferencias en las formas de enfermar entre hombres y mujeres, y habla de cómo el hecho de estudiar las enfermedades o los fármacos tomando siempre como referencia el modelo masculino puede traer nefastas consecuencias para las mujeres como el retraso en el diagnóstico de determinadas patologías solo por el hecho de ser mujeres (como sucede con el infarto de miocardio). En la extensa bibliografía que ha aportado, Valls expone que muchos problemas de salud de las mujeres son invisibles para la medicina por no ser estudiados o porque el patrón adoptado en la investigación es el hombre. La respuesta sexual femenina no iba a ser menos, por eso hasta en estos pequeños detalles también se percibe esta invisibilización de la mujer.

Centrándonos ahora en la respuesta sexual humana, existe una alta coordinación entre simpático y parasimpático. Justo antes de la excitación se partiría de un predominio del parasimpático y poco a poco el tono simpático va en aumento, cada vez más y más a medida que se va acercando el orgasmo, y en el clímax se da ese momento explosivo del simpático. En el caso del hombre, cuya respuesta está más estudiada, vemos en el cuadro anterior que la erección se produce por el parasimpático y la eyaculación por el simpático: se parte de una situación de calma y el estímulo genital y mental favorecen desde la médula espinal sacra señales parasimpáticas hacia los genitales para estimular la erección, y luego a medida que la excitación aumenta el tono simpático va elevándose hasta llegar al momento del orgasmo donde el simpático llega a su máximo esplendor dando lugar a la eyaculación. Por eso si el hombre está nervioso y comienza a actuar el simpático antes de tiempo, lo que podría producir o bien una pérdida de la erección (disfunción eréctil), pues la erección depende del parasimpático, o bien una eyaculación antes de tiempo (eyaculación precoz) ya que la eyaculación depende del simpático.

Y como tantas veces pasa en la medicina, como el patrón desde el que aprendemos es el masculino, apenas existen trabajos que expliquen bien cómo es acción del simpático y parasimpático en los genitales de la mujer; entonces, primero vamos a adentrarnos en la anatomía del clítoris para después explicar la acción del simpático y parasimpático en los genitales femeninos haciendo el paralelismo desde el modelo masculino (pues sobre la acción del sistema nervioso autónomo en el clítoris apenas hay nada publicado).

En la siguiente imagen podemos ver que el clítoris es una estructura más grande de lo que asoma por fuera que sería el glande.

El clítoris es un órgano cuya única función es la de generar placer, el pene en cambio vale para el placer, para eyacular y para orinar. El clítoris es un tejido eréctil tremendamente sensible porque tiene más de 7 000 terminaciones nerviosas (casi el doble que el pene). Por eso a menudo no se tolera bien la estimulación directa del glande del clítoris y se disfruta más con la estimulación indirecta del mismo.

Hasta hace poco se pensaba que el clítoris era solamente la minúscula porción que se ve desde fuera: el glande. Pero la estructura completa se amplía por dentro y abraza a la porción última de la vagina y la uretra como se puede ver en la imagen; mide entre 8 y 12 cm de largo y unos 6 de ancho, y al contrario que pasa con otras estructuras de los genitales no se atrofia sino que va aumentando de tamaño con la edad. Lo que vemos que se denominan bulbos serían el equivalente a los cuerpos cavernosos del pene que se llenan de sangre para la erección, los bulbos también se llenan de sangre durante la excitación sexual, pudiendo llegar a triplicar su tamaño. El tallo es esa porción que va desde el glande hacia abajo, podemos palparlo perfectamente con nuestros dedos suavemente, se nota como una especie de cordoncito que podemos mover con nuestros dedos deslizándolo sobre el plano duro del hueso que está justo debajo (la sínfisis del pubis), estimular esta porción también puede ser también muy placentero. El clítoris abraza a la vagina en su tercio externo por su cara anterior, por eso la vagina es más sensible en su cara anterior y tercio externo. A pocos centímetros hacia dentro de la vagina y en su pared anterior se encuentra una zona un poco más rugosa y de especial sensibilidad, esta zona es aquello que bautizaron en su día con el nombre del punto G, que en realidad no es que sea un punto sino que se trata de una zona que es sensitivamente muy placentera al estimularla, ya que al masajear esta parte de la vagina lo que se está estimulando indirectamente es la parte del clítoris que rodea a la vagina (ya hablaremos más delante de estos puntos de mayor sensibilidad).

En cuanto al sistema nervioso autónomo, durante la respuesta sexual femenina, al igual que el hombre, partiríamos de una situación de más o menos tranquilidad (parasimpático), al comenzar el estímulo sexual las raíces nerviosas que salen desde la médula espinal sacra activarían el sistema nervioso parasimpático, este se encargaría de aumentar la vascularización hacia los genitales a través de la vasodilatación produciendo una tumefacción y aumentando el trasudado hacia la vagina, lo que contribuye a la lubricación vaginal, también las glándulas vestibulares contribuyen a dicha lubricación, y los bulbos del clítoris se llenarían de sangre por acción del parasimpático (al igual que los cuerpos cavernosos del pene durante la erección), a medida que se va avanzando en la respuesta sexual el tono simpático irá en aumento hasta llegar al culmen donde se produciría la descarga máxima del simpático con el orgasmo. En el caso del hombre, una vez eyacula hay un periodo llamado refractario donde no podría alcanzar nuevos orgasmos, en cambio la mujer sí podría desencadenar nuevos orgasmos.

El estrés, al igual que en el hombre, podría impedir el orgasmo (igual que en el hombre puede producir disfunción eréctil), o bien cierto nivel de estrés podría precipitarlo (igual que en el hombre puede producir eyaculación precoz); en el hombre eyacular antes de tiempo es un problema pero en las mujeres no existe ningún problema con tener orgasmos demasiado pronto porque no tiene el hándicap del periodo refractario como en los hombres. Para la mujer un orgasmo antes de tiempo no implica tener que acabar con la relación sexual y además podría tener nuevos orgasmos, por eso el problema en las mujeres nunca sería precipitar el orgasmo demasiado pronto sino más bien lo contrario: no llegar al orgasmo. Si no hay excitación no habrá orgasmo después, pero algunas mujeres están perfectamente excitadas durante la relación sexual y sin embargo les cuesta llegar, estas se pueden beneficiar de cierto nivel de estrés para desencadenarlo (ya que el orgasmo es de sistema simpático) y muchas intuitivamente lo buscan a través de ciertos estímulos que favorezcan cierto nivel de estrés como determinados juegos, lenguaje obsceno, gritos,…

Hay parejas que buscan situaciones que despierten cierto estrés como el sexo en lugares públicos, prácticas BDSM…, buscando en ese estrés extra una excitación máxima. En dichas prácticas incluso hay quienes utilizan estímulos dolorosos, que nada tienen que ver con el sadismo criminal, se trata de un juego de fantasía erótica donde, como ya hemos dicho, siempre ha de haber un consenso entre ambas partes respetándose los límites que establece la persona que recibe la incomodidad o dolor y pudiendo detener la práctica en el momento que lo desee.

1 . Catabolismo es romper moléculas grandes que almacenan energía como el glucógeno y transformarlas en sencillas como la glucosa para aumentar los nutrientes en sangre, por eso el cortisol permanentemente alto aumenta el nivel de glucosa en sangre.

La teoría del apego

Para conocer cómo funciona nuestra mente es imprescindible saber cómo se desarrolla el cerebro desde que nacemos, y no podríamos pasar por alto la teoría del apego de John Bowlby porque los sistemas de apego que desarrollamos en la infancia tienen gran repercusión en cómo nos desenvolvemos en nuestra etapa adulta, en la forma que tenemos de relacionarnos con los demás, en la elección de la pareja, en la sexualidad y hasta en la predisposición a ciertas enfermedades no solo mentales sino también físicas. Esta teoría, que se formuló en los años 50, posteriormente ha podido demostrarse como válida a través de los campos científicos de la epigenética y -neurociencias.

En 1950 la OMS encargó al psiquiatra que ideó la teoría del apego, John Bowlby, un informe sobre cómo atender a los niños en los auspicios tras la Segunda Guerra Mundial, el índice de mortalidad en aquellos niños separados de sus padres era muy elevado, incluso en los casos en que estaban bien alimentados y aseados. Bowlby entonces afirmó: «consideramos esencial para la salud mental que el bebé y el niño pequeño experimenten una relación cálida, íntima y continuada con la madre (o sustituto materno permanente), en la que ambos hallen satisfacción y goce». Una crianza basada en un apego seguro, donde la madre responde a las necesidades no solamente físicas sino también afectivas del bebé, donde el bebé halle seguridad y satisfacción, es esencial para que en la etapa adulta goce de una buena salud mental: autoestima, empatía, capacidad de resolver conflictos, de establecer relaciones sanas de igual a igual, sin asimetrías de sumisión y/o dominación.

Según la teoría del apego son cuatro los tipos de apego que existen:

♦ Apego seguro : el bebé o niño pequeño se siente querido y sabe que su figura de apego (que suele ser la madre) no le va a fallar si la necesita, por eso es un niño seguro que interactúa con el entorno y lo explora de forma confiada sin angustiarse por la posibilidad de ser abandonado. De adultos establecen relaciones íntimas simétricas de codependencia sin miedo al abandono, no les produce ansiedad estar solos.

♦ Apego ansioso y ambivalente : en este caso no tienen sensación de seguridad, no confían en su figura de apego, necesitan la aprobación constante y están siempre en alerta permanente para no ser abandonados, por eso no exploran el mundo relajados, por no alejarse mucho de su figura de apego. De adultos se sienten inseguros con la pareja, tienen dependencia emocional, demandan mucha atención y esperan recibir más vinculación de la que dan.

♦ Apego evitativo : estos sufren y acaban asumiendo que no pueden contar con sus cuidadores, aprenden a vivir sintiéndose poco queridos, no expresan las emociones, evitan las relaciones de intimidad. Estos son los típicos niños que muchos adultos no entienden que son así por la indefensión que tienen incluso creen que un hijo es así porque es bueno: «uy, es un niño muy bueno, lo dejo en la guardería y no llora nada y cuando vuelvo a recogerlo parece que le da igual, vamos, que si no vengo a recogerlo ni me echa de menos». De adultos su tendencia es tener rechazo a la intimidad y dificultades en la relación, sus parejas suelen quejarse de falta de intimidad y compromiso.

♦ Apego desorganizado : es una mezcla del apego ansioso y el evitativo. Hay comportamientos contradictorios, tendencia a conductas explosivas, dificultad para entenderse con sus cuidadores. Evitan la intimidad pero por otro lado les desbordan las emociones que esto les genera.

El cerebro se va moldeando durante la primera infancia dependiendo del tipo de vínculo que desarrolla el bebé y niño pequeño con su figura de apego, cuanto más nos acercamos al apego seguro mayor salud física y mental gozará la persona en la etapa adulta. Cuanto más nos acerquemos al desamparo de la criatura habrá mayor predisposición para enfermedades tanto físicas como mentales en la etapa adulta. Vamos a adentrarnos ahora en la epigenética y veremos también a través de esta disciplina la importancia del vínculo seguro para la salud del bebé y el futuro adulto que será y de cómo esos beneficios de un apego seguro pueden ser transmitidos transgeneracionalmente.

Epigenética: se acabó el determinismo genético

Los genes tienen la información para la codificación de todas las proteínas de nuestro cuerpo: hormonas, neurotransmisores, receptores de hormonas, receptores de neurotransmisores, enzimas, etc. Antes se pensaba que nacíamos con un código genético que nos determinaba desde el nacimiento hasta la muerte. Lamarck en el siglo XVIII propuso su teoría sobre la «herencia de los caracteres adquiridos» pero la comunidad científica se le echó encima y no aceptó esta teoría. Sin embargo, la epigenética nos ha tirado por tierra el determinismo genético, y también le ha dado la razón a Lamarck, ya que los caracteres adquiridos también pueden ser transmitidos a la descendencia.

Los genes son secuencias de nucleótidos que forman el ADN, la epigenética es el cambio en la expresión de genes sin alteraciones en la secuencia de los nucleótidos. Se trata de marcas químicas que hacen que unos genes se activen y otros se inactiven (las marcas químicas se hacen a través de mecanismos como: metilación del ADN, empaquetamiento del ADN, los microARN…).

Los factores que regulan estos mecanismos son muy diversos: la dieta, hábitos, estrés, comportamiento, conducta, etc. Entonces el genoma es la secuencia de nucleótidos del ADN, y el epigenoma es el conjunto de las marcas químicas en ese ADN que influyen en la expresión de los genes activándolos o inactivándolos. Estas marcas químicas producidas por el ambiente en el que vivimos, además, son transmisibles a la descendencia, por eso lo que vivieron, experimentaron o comieron nuestros antepasados influye en nuestros genes, concretamente en el epigenoma.

Epigenética en la etapa intrauterina: programación fetal

Programación fetal consiste en que ciertas enfermedades o ventajas en salud en la edad adulta podrían programarse durante la etapa intrauterina, y esto tiene una explicación epigenética. En la década de los 80, el epidemiólogo inglés Barker lanzó la teoría de la programación fetal. Él hizo mapas de distribución de enfermedades en Inglaterra, y se dio cuenta de que en las zonas más deprimidas (donde las embarazadas tenían dietas deficientes y nacían niños con bajo peso), en la siguiente generación, cuando estos bebés de bajo peso llegaban a la etapa adulta, había más prevalencia de obesidad, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares. Estudios posteriores confirmaron lo mismo: el bajo peso al nacer se asocia a una mayor predisposición a la obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares al llegar a la etapa adulta. La explicación es que el feto, al estar expuesto a un ambiente de déficit de calorías, sufre una serie de cambios en sus genes (cambios epigenéticos) para convertir su metabolismo en un «metabolismo ahorrador de energía», y así poder sobrevivir en ese ambiente de déficit nutricional. Pero estos cambios adaptativos que se produjeron en sus genes y que les permitieron sobrevivir en esas condiciones adversas, pueden perdurar hasta la etapa adulta, predisponiéndole a una mayor tendencia a desarrollar ciertas enfermedades metabólicas propias del exceso de nutrientes: obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular...

Además de la dieta en la etapa fetal, son fundamentales los primeros años de vida, de manera que una buena alimentación durante el embarazo y en la primera infancia, es clave en la prevención de la obesidad, la diabetes y la enfermedad cardiovascular. La lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses también ejerce un efecto protector para estas enfermedades citadas (además de otras enfermedades), también a través de mecanismos epigenéticos. Los niños que nacen con bajo peso, si se alimentan con leche de fórmula para que cojan rápidamente peso, aumentarán aún más el riesgo de obesidad en la etapa adulta, en cambio la lactancia materna tiene un efecto protector para la obesidad y enfermedades cardiometabólicas en la etapa adulta.

Se ha demostrado, en un estudio realizado por la fundación IVI, que antes de anidar el óvulo fecundado comienza a entrar dentro del embrión microARN de la madre que comenzará a encender y a apagar genes del futuro bebé, y esto sucede incluso cuando se trata de un embrión con óvulo de donante, lo que explicaría los casos en lo que se ven parecidos del bebé a la madre receptora, ya que la madre receptora moldeará epigenéticamente el genoma del bebé.

Además de la alimentación y los tóxicos ambientales también pueden modificar la expresión de los genes del bebé las emociones de la madre durante el embarazo. La ansiedad materna y el estrés mantienen unos niveles de cortisol elevados, que pueden afectar al neurodesarrollo del bebé: diversos estudios indican que los hijos de madres más estresadas y ansiosas durante el embarazo tienen más riesgo de padecer déficit de atención, hiperactividad, problemas conductuales o trastornos del ánimo en la edad adulta. También se ha comprobado que con el estrés materno se generan cambios en los genes de la placenta, aumentando la sensibilidad de la misma a los glucocorticoides, lo que podría justificar el aumento de probabilidad de parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer en las mujeres sometidas a estrés.

La ciencia avanza a pasos agigantados en este inmenso campo de la programación fetal, tenemos cada vez más respuestas, el reto sería beneficiarnos de todos estos conocimientos, para prevenir enfermedades y lograr generaciones más sanas en todos los niveles, centrándonos en los cuidados y medidas preventivas desde antes del embarazo.

Pero hay que aclarar que, al igual que ya hemos salido del determinismo genético que imperaba antes, tampoco caigamos ahora en un determinismo epigenético, es decir, siempre tenemos la posibilidad de reparar o mejorar los daños epigenéticos, y sobre todo es necesario aclarar esto porque he visto en charlas que he dado sobre estos temas que enseguida las madres comienzan a sentirse mal porque se sienten culpables de todo, siempre les digo que no existe una maternidad perfecta y que una sociedad como la nuestra es mucho más difícil, y que además no podemos las madres cargar encima con la culpa de todos los males, pero tampoco se trata de cerrar los ojos como mecanismo de defensa para no ver la realidad de si algo no se hizo bien, nadie daña a sus hijos intencionadamente, cada cual arrastra sus carencias de la infancia y sin ser consciente se repiten en las sucesivas generaciones, pero está bien darse cuenta y abrir los ojos porque siempre está la posibilidad de reparar.

Aunque la epigenética tiene su peso en el bebé y futuro adulto, se puede amortiguar su impacto, así por ejemplo si nace un bebé con bajo peso por déficit nutricional de la madre, ya sabemos que si aceleramos la ganancia de peso con leche de fórmula, el riesgo de padecer obesidad y riesgo cardiovascular en el futuro se multiplica, por tanto, podemos amortiguar este riesgo a través de la lactancia materna, y también al introducir alimentación complementaria, adecuando la dieta al máximo a sus necesidades nutricionales, si tampoco hubo lactancia materna al menos se pueden fomentar buenos hábitos como evitar el sedentarismo y optar por una alimentación lo más saludable posible a lo largo de la vida sin esa cantidad de alimentos procesados y refinados con que nos bombardea la industria alimentaria por todas partes. Los cambios epigenéticos producidos por el estrés materno también pueden amortiguarse, así por ejemplo, una madre que ha estado muy estresada en el embarazo, puede compensar por otro lado con una crianza atenta y amorosa, mucho piel con piel y lactancia materna. Incluso ya una persona adulta con tendencia al estrés y la ansiedad por sus huellas epigenéticas podría cambiar esta tendencia, por diversas vías, por ejemplo a través de la meditación: la meditación cambia el cerebro y también los genes, como bien ha demostrado la neurocientífica Pearl Kaliman y colaboradores en sus investigaciones. Conociendo la epigenética sabemos que podemos ser más dueños de nosotros mismos de lo que pensábamos, ya no vale decir «soy así y no puedo cambiarlo porque está en mis genes», ni tampoco «soy así y no puedo cambiarlo por mi epigenética», la genética y epigenética marcan una tendencia, luego está la posibilidad de «amortiguar» esa tendencia a través de nuestros hábitos.

Las formas de nacer y la coordinación neurobiológica madre – bebé

Los mediadores del sistema endocrino son las hormonas y los del sistema nervioso los neurotransmisores. Están también las neurohormonas, que tienen acción como hormona en los órganos diana y acción como neurotransmisor en el sistema nervioso. Un ejemplo es la oxitocina, que funciona como hormona en varios tejidos: en el útero (estimulando las contracciones) o en la mama (produce la eyección de la leche), en las relaciones sexuales (produciendo contracciones en las fibras musculares del útero y en el hombre interviniendo en la erección y eyaculación). Y también la oxitocina, tiene acción como neurotransmisor en el cerebro, estando implicada en comportamientos como: la empatía, el altruismo, la compasión, los vínculos... en todo lo relacionado con el amor en el sentido más amplio de la palabra siempre está presente la oxitocina, por eso le llaman la hormona del amor. Aumenta su secreción en las relaciones interpersonales agradables, ya sean de grupo o de pareja, en las relaciones sexuales, en el parto, en el postparto, en la lactancia cada vez que el bebé succiona el pezón de la madre, en el piel con piel (tanto en la madre como en el bebé)... En la crianza tiene un papel fundamental, en palabras del investigador y neonatólogo Nils Bergman, «la oxitocina está implicada en la ferocidad de las madres», en ese impulso a cuidar celosamente de su criatura.

El embarazo está caracterizado por un incremento de los niveles de hormonas esteroideas femeninas: estradiol y progesterona, que preparan el cerebro maternal durante el embarazo para la expresión de la conducta materna tras el parto. Gran parte de los cambios se producen en el cerebro límbico, el que, como ya sabemos, alberga la sabiduría intuitiva e instintiva. En los días previos al parto en la embarazada se produce una caída rápida de los niveles de progesterona, lo cual da paso a un aumento de la prolactina y oxitocina (en las 24-48 horas previas al parto se inicia esta liberación de prolactina y oxitocina a nivel central en el cerebro). La oxitocina y la prolactina son neurohormonas que, juntas en el cerebro, ayudan al mantenimiento de la conducta materna, la responsividad y la motivación. Durante la lactancia materna permanecen elevadas la oxitocina y la prolactina, y es por esto por lo que la lactancia materna disminuye el riesgo de depresión postparto, debido al efecto ansiolítico y antidepresivo que ejercen estas neurohormonas.

En el postparto inmediato, si ha sido un parto fisiológico, no intervenido, los niveles de oxitocina en el cerebro de la madre y el bebé están en altísimas concentraciones junto con otras neurohormonas y neurotransmisores como la prolactina y las endorfinas. Este cóctel bioquímico, que baña los cerebros de la madre y la criatura tras el parto, facilitan el establecimiento del vínculo entre ambos. Debido a la gran cantidad de catecolaminas y oxitocina en el cerebro del bebé, tras el nacimiento permanece en un estado muy despierto y a la vez tranquilo; y en la madre, la oxitocina y betaendorfinas promueven una sensación de euforia y de amor intenso hacia su criatura, algunas lo describen como un estado alterado de conciencia. Este periodo justo tras el nacimiento, llamado periodo sensitivo, es un momento crítico, puesto que se producen muchos cambios epigenéticos con implicaciones importantes en el neurodesarrollo de la criatura, hay autores como el cirujano, investigador y escritor Michel Odent, que dicen que la capacidad de amar se fragua en esta etapa crucial justo tras el nacimiento. Este momento mágico de vínculo especial entre la madre y su bebé ocurre cuando el parto ha sido fisiológico, es decir, no medicalizado y no forzado (cosa que no siempre es posible).

Cuando se medicaliza el parto, o se vive con un intenso miedo o estrés, las neurohormonas no ejercen igual su papel en esta comunicación madre-bebé. La oxitocina sintética que provoca contracciones no llega al cerebro como la que se segrega propia, por lo que a pesar de que provoque contracciones uterinas, no va a llegar a realizar su acción como neurotransmisor en el cerebro, un parto por cesárea tampoco permite ese baile neurobioquímico tan especial en el cerebro maternal ni en el del bebé. De ahí que el vínculo y la lactancia materna, según muchos estudios al respecto, son más difíciles en aquellos partos por cesárea o en partos inducidos con oxitocina, pero en estos casos es más necesario aún si cabe fomentar ese vínculo y esa lactancia para poder amortiguar el impacto negativo.

La separación madre-bebé en las primeras horas tras el nacimiento también interrumpe ese cóctel neurobioquímico, entorpeciendo el vínculo madre-criatura: en la madre impide determinados cambios en el cerebro límbico, y en el bebé se dispara el cortisol (hormona del estrés), impidiendo la acción de la oxitocina (hormona del amor).

El neonatólogo Nils Bergman estudió qué pasa con los recién nacidos separados de sus madres y comprobó que los bebés separados de sus madres tienen el cortisol en saliva multiplicado por 10 respecto a los bebés que están piel a piel con la madre, también tienen un estado de hiperexcitación autonómica y una disminución del sueño de ondas lentas, todo ello afecta negativamente a su neurodesarrollo. La separación en el bebé puede causar cambios epigenéticos en el eje HHA (hipotálamo-hipófiso-adrenal) del bebé, lo que le predispondría a un peor manejo del estrés, y estas fallas en su eje HHA pueden perdurar hasta en su etapa adulta. Todo lo que dispara la hormona del estrés (cortisol) impide la acción de la oxitocina: el miedo materno intenso en el embarazo o el parto, un parto excesivamente medicalizado, un parto traumático, la separación madre-bebé…, todo ello puede afectar al vínculo con posibles consecuencias en el neurodesarrollo del bebé y en la salud mental materna aumentando el riesgo de depresión postparto.

Respetar el proceso del parto sin intervenir innecesariamente (es obvio que si es necesario sí hay que intervenir), humanizar el nacimiento, hacer lo posible para mejorar el vínculo de la díada madre-bebé (piel con piel, lactancia materna),… aumentaría las probabilidades de que el parto sea normal y se establezca la lactancia materna, y con esto, promovemos las bases de una mejor salud mental y física del recién nacido y la madre. La propia lactancia materna mantiene elevadas la oxitocina y la prolactina, fomentando el vínculo y protegiendo a ambos de innumerables enfermedades tanto físicas como mentales a corto, medio y largo plazo.

En el bebé ejerce un efecto protector en su sistema inmunológico, en el metabolismo, en el neurodesarrollo, le protege de enfermedades cardiovasculares y metabólicas en su etapa adulta, mejora su coeficiente intelectual…, y a la madre la lactancia le protege de la depresión postparto, del cáncer de mama, de la osteoporosis, de la diabetes…

Para una buena salud en la descendencia lo ideal sería comenzar desde el principio: que desde antes del embarazo, durante el embarazo y el parto, la madre estuviera en su punto de salud más óptimo. Y por eso el entorno también cuenta a favor o en contra, en todo el proceso desde antes del parto la mujer debería sentirse sostenida, respetada, arropada, con confianza en las personas que le rodean en este momento tan crucial en su vida, de hecho existen evidencias científicas (hasta incluso un metaanálisis de la Cochrane con más de 15 000 parturientas) que confirman que el simple acompañamiento continuado a la parturienta por una persona de confianza externa al hospital y no sujeta a turnos mejoraba los resultados perinatales para las mujeres y los bebés, incluido el aumento del parto vaginal espontáneo, la duración más corta del parto, la disminución de los partos por cesárea y los partos vaginales instrumentales, un mejor puntaje de Apgar en los bebés, la disminución de requerimiento de analgesia, o el sentimiento de competencia sobre las experiencia del parto. Una sociedad que cuida y apoya la maternidad (desde el embarazo a la crianza) y que protege el vínculo siempre será una sociedad mejor.

Recordemos que todos los sistemas del cuerpo se influyen unos a otros. Por eso las fallas del eje HHA no solo tendrían implicaciones en el peor manejo del estrés, sino que también, secundariamente, al manejarse peor el cortisol podría añadirse una mayor predisposición hacia enfermedades endocrinas, cardiovasculares o inmunológicas (ya sabemos que el cortisol provoca cambios endocrinos, cardiovasculares e inmunológicos, de ahí que un mal manejo del cortisol tiene consecuencias en todos estos sistemas).

Un grupo de investigadores del instituto Karolinska en el American Journal of Obstetrics and Gynecology estudió cómo el simple hecho de nacer por cesárea -lo cual implica no haber pasado todo el proceso neuroendocrino que conlleva el parto-, modifica epigenéticamente en el bebé más de 350 regiones del ADN, incluidos genes relacionados con la respuesta inmunológica y el metabolismo. Esto explicaría por qué hay mayor incidencia de enfermedades como asma, celiaquía, obesidad y diabetes en las personas nacidas por cesárea. Esto no significa que tengamos que estar en contra de la cesárea, pero solamente habría que hacer esas cesáreas necesarias que salvan vidas, nunca cesáreas innecesarias, como bien dice la OMS no deberíamos pasarnos de un 10 – 15 % de cesáreas en ninguna región del mundo.

En el parto hay todo un proceso neurobiológico que depende del cerebro límbico, no se trata de un proceso racional sino involuntario donde debería respetarse al máximo todo el proceso tal y como la naturaleza lo tiene planeado, evitando las intervenciones innecesarias, protegiendo la intimidad, apoyando emocionalmente a la parturienta, fomentando el vínculo desde el primer momento. Y cuando se requiere de intervenciones que impiden el desarrollo de un parto normal como una cesárea o cuando hay un parto traumático o si no se da el pecho… con más razón ha de fomentarse y protegerse el vínculo a través del contacto piel a piel madre-bebé, el propio contacto íntimo eleva la oxitocina en ambos, lo que para el bebé supone cambios neuroanatómicos que perduran con el tiempo y permiten que, llegada la edad adulta, ejerza una actitud de apego mayor para con sus descendientes, pues diversos estudios han demostrado que una crianza con apego seguro tiene un efecto positivo transgeneracional.

La psicóloga, investigadora y profesora Frances A. Champagne, conocida por sus investigaciones en el comportamiento materno y la epigenética, ha investigado mucho cómo los factores ambientales y genéticos interactúan regulando el comportamiento materno, y cómo las variaciones naturales en este comportamiento de la madre pueden moldear el cerebro de la criatura (a través de cambios epigenéticos en determinadas regiones cerebrales), y más allá de este impacto en el bebé y futuro adulto, ha estudiado la transmisión de las experiencias tempranas a lo largo de generaciones, concluyendo que los cuidados maternos atentos y amorosos hacia el bebé no solo influyen positivamente en el bebé y en su comportamiento como adulto sino también en su comportamiento de cuidados amorosos y atentos hacia su descendencia, es decir, se transmite transgeneracionalmente esa tendencia de criar a la descendencia de la misma forma como fuimos criados.

Cambios epigenéticos según el estilo de la crianza

Michael Meaney, profesor de neurobiología de la Universidad McGill de Canadá, en 1997 publicó en la revista Science un artículo fundamental para los cimientos de la epigenética en la crianza. En esa investigación demostró que la conducta de las ratas madres hacia sus crías durante la etapa de crianza influía en el manejo hormonal del estrés cuando las crías eran adultas. Las ratas hijas de madres poco atentas (que no lamen a sus crías y que están más desapegadas) tenían en el hipocampo del cerebro una mayor metilación en los genes que traducen los receptores de glucocorticoides, es decir, tenían unos cambios epigenéticos en un área del cerebro que les predisponían hacia un peor manejo del estrés, y esto permanecía así en la etapa adulta. En cambio, con las ratas hijas de madres atentas y amorosas sucedía todo lo contrario: menos metilación y mejor respuesta al estrés en la etapa adulta.

Para confirmar que estos cambios epigenéticos en las crías se debían a la conducta de la madre, Meaney y su equipo hicieron una segunda prueba, intercambiando grupos. Las crías de madres desatentas fueron entregadas a madres atentas, y viceversa. Y así se comprobó que los cambios epigenéticos hallados en el cerebro se repetían dependiendo de la forma en que era la crianza (si era atenta y amorosa o todo lo contrario), independientemente de cuál fuera la madre biológica. Es decir, que el cerebro de las ratas se moldeaba para manejar mejor o peor el estrés según hubieran sido criadas por una madre atenta o por una madre no atenta respectivamente.

En 2008 publicaron un estudio en la revista PlosOne , en el que analizaron los cerebros de personas que se suicidaron. La sorpresa fue que encontraron en aquellos suicidas que habían tenido un historial de maltrato infantil, de abuso o desapego los mismos cambios epigenéticos en el hipocampo que en las ratas criadas por madres no atentas.

Existen diversos estudios que estudian la transgeneracionalidad del trauma, que incluso se manifiesta en la tercera generación, es decir, podemos heredar a través de la epigenética el sufrimiento de nuestros abuelos. En 2017, Vågerö D y colaboradores hicieron un trabajo con una muestra de 800 000 niños suecos que pasaron por el trauma de perder a su padre o a su madre durante la preadolescencia, los hijos varones que perdieron a su progenitor justo antes de la adolescencia, cuando llegaban a su etapa adulta y tenían hijos, tenían una mayor incidencia que sus hijos fueran prematuros o de bajo peso al nacer. En las hijas sin embargo no ocurría lo mismo, y tampoco ocurría en los varones si la pérdida del progenitor era a otra edad diferente de ese periodo justo antes de la adolescencia. Se concluyó que probablemente esta tendencia a tener hijos prematuros sucedía cuando la pérdida del progenitor era en varones preadolescentes porque es en esta etapa cuando comienza la actividad espermática en los testículos, de manera que al vivir ese trauma en esa edad crítica se producirían cambios epigenéticos en sus gametos que, posteriormente, aumentarían esa probabilidad de tener hijos prematuros.

El investigador Lars Olov Bygren estudió la transgeneracionalidad de la hambruna en una zona del Círculo Polar Ártico, los nietos de los que pasaban hambruna tenían mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, es decir, lo que ya se sabía con los trabajos de Barker (que el bajo peso al nacer aumenta la probabilidad de ser obeso en la etapa adulta) también pasaba a la generación siguiente.

Existen diversos trabajos epidemiológicos sobre la transmisión de los acontecimientos históricos traumáticos como las guerras a las sucesivas generaciones incluso aunque se silencie lo que sucedió, el silencio es una forma de transmisión inconsciente, pero indudablemente las huellas epigenéticas tienen mucho que decir sobre esta transmisión del trauma de una generación a otra.

Repercusiones de alteración en el vínculo en la salud de la madre y el bebé

Las experiencias tempranas traumáticas, la forma en que fuimos gestados, nacidos y criados, la alimentación..., todo ello deja huellas en nuestros genes, y como consecuencia de ello, huellas en nuestro cuerpo y en nuestra mente, huellas que, además, son transmisibles a la descendencia. Las alteraciones en el vínculo también tienen consecuencias en la madre.

La depresión postparto según algunos autores es una enfermedad cultural debido a las exigencias y modelos de maternidad asépticas que promueven las sociedades más tecnocientíficas, donde la red de apoyo social es mucho más escasa y donde el ideal de madre y de bebé es todo lo contrario a lo que la naturaleza ha previsto: el ideal de bebé es aquel que no demande (que duerma del tirón, que no llore, que no nos cambie la vida…) y el ideal de madre es aquel en el que la mujer vuelve a su vida de antes en un tiempo récord, recupera rápidamente su figura, retoma su trabajo, sus relaciones, sus compromisos… Estas formas de ver la maternidad como si no nos cambiara nada son una contradicción entre naturaleza y cultura, una contradicción entre corteza cerebral y sistema límbico, entre cuerpo y mente. Así, la depresión postparto no deja de ser una alteración en el vínculo debido a una contradicción entre corteza cerebral y sistema límbico, y esto puede ser por diferentes causas:

♦ Porque no se hayan culminado los cambios del sistema límbico por diferentes motivos que interrumpan o hayan dificultado la coordinación neurohormonal entre la madre o el bebé durante el parto y puerperio inmediato, como haber tenido un parto demasiado traumático, un parto medicalizado, la separación madre-bebé, una lactancia complicada... A veces no queda más remedio que intervenir para salvar vidas, pero debería ser cuando no queda más remedio; sin embargo, hasta no hace tanto tiempo con qué facilidad separábamos a las madres de los bebés en el hospital por una cesárea o por un ingreso del bebé en neonatos para simplemente estar en observación, a veces las madres pasaban algunos días sin el contacto con sus criaturas y no podían tener fácil acceso a verlos porque había que respetar unos horarios. Estas circunstancias han ocasionado muchísimo sufrimiento a muchas madres y bebés pero siempre ha sido muy silenciado porque se consideraba como algo normal, no se daba importancia a todo aquello que interrumpiera esa comunicación neurobioquímica entre madre y criatura durante el nacimiento, con lo que a menudo las madres se sentían mal y todo ello se achacaba a que las hormonas después del parto predisponían sin más a la depresión, las madres se sentían culpables y no hablaban de la sensación de extrañamiento que les ocasionaba cuando al fin podían ver a su bebé, se etiquetaba de depresión postparto o baby blues (tristeza postparto) como si se tratara de «cosas de las hormonas» cuando no es más que una alteración en el vínculo por haberse interrumpido esa comunicación y contacto íntimo madre-bebé. Algunas mujeres decían que se horrorizaban al sentir la extraña sensación de no querer a sus bebés, pero de esto apenas se hablaba porque… ¿cómo una madre no puede querer a su bebé? Era más fácil considerar que las mujeres tienen las hormonas «revueltas» después de parir y que por eso tienen depresión postparto. Este es el gran tabú que subyace a la depresión postparto: la alteración en el vínculo. Los mismos profesionales hemos estado muy ciegos con los daños que hemos ocasionado por esta forma de asistir al nacimiento. Yo misma siendo ginecóloga pasé por ello y no entendí lo que me pasó hasta varios años después cuando comencé a estudiar por mi cuenta el vínculo a través de la epigenética y neurociencias. Quizá mi experiencia como madre refleja muy bien lo que trato de explicar. Parí a mi primera hija en el hospital donde trabajaba y al cuarto día tuve que volver porque la niña tenía una ictericia y tuvimos que ingresarla para un tratamiento con fototerapia. Yo en aquella época entendía mi profesión de forma muy técnica y no tenía ni idea de nada de lo relacionado con el vínculo, nada de eso se aprendía en la residencia MIR en aquellos años. Cuando entregué a mi hija para que fuera ingresada dije a las enfermeras que yo quería quedarme ingresada para estar cerca de ella, y ellas entre risas cómplices me decían: «anda ya, solamente va a estar ingresada un día tu niña, aprovecha para descansar que ya tendrás hija para el resto de tu vida, no te preocupes, anda no seas tonta que tienes mala cara y lo que más necesitas ahora mismo es descanso».

Me sentí tan ridícula por haberles dicho que me quería quedar ingresada que les hice caso, fui a comprarme un sacaleches para seguir estimulando la lactancia y así llevarles mi propia leche para que se la dieran por la noche. Pero ahí comencé a sentir que me ahogaba, que solo tenía ganas de llorar, lo que en realidad era una lucha sistema límbico – corteza cerebral y lo recuerdo nítidamente con horror. Yo deseaba con todo mi ser quedarme con mi hija, eso era lo que estaba en mi sentir, en mi cerebro instintivo, y con mi cerebro racional no paraba de contradecirme porque me decía a mí misma que era absurdo estar tan preocupada por aquella tontería, no entendía por qué me dolía tanto dejar allí a mi hija si estaba sana y no era nada preocupante lo que tenía, yo misma me culpaba por sentirme tan mal porque recordaba a esas madres que tenían hijos con problemas graves y pensaba que no era justo que yo estuviera tan mal por dejar a mi hija un solo día allí por algo tan leve y solucionable. Al llegar a casa menudo hartón de llorar que me di cuando vi la cunita vacía, no dejaba de llorar a moco tendido, si me hubieran arrancado el brazo creo que no me hubiera dolido tanto como ver esa cuna vacía. Y al mismo tiempo no entendía racionalmente qué me pasaba, ¿por qué lloro si esto es una tontería y no le pasa nada grave a mi hija? Cada vez que lo recuerdo pienso en hasta qué punto llegaba la ceguera emocional que tenía para no entender lo que me estaba pasando, hasta qué punto la razón puede llegar a contradecir la lógica del instinto. Años después entendí que lo que ocurrió fue que no me permití dejarme llevar por lo que mi intuición y mi instinto pedía a gritos: estar con mi bebé, todo lo cubrí de razones y creencias (corteza cerebral) para irme a casa y dejar allí a mi hija y esto me generaba un sufrimiento inmenso porque al fin y al cabo estaba contradiciendo racionalmente algo tan primario como era mi sentir, mi intuición, mi instinto. Ahora, cuando vienen a consulta mujeres, algunas ya en edades de menopausia, con depresión o ansiedad de muchos años de evolución, he podido constatar que en muchas de ellas la raíz del problema viene de traumas muy intensos que vivieron alrededor del parto. En una ocasión conocí a una mujer cuyo caso me impactó enormemente, estaba en tratamiento psiquiátrico desde hacía muchos años por depresión y ansiedad, haciendo memoria me dijo que todo comenzó después de una cesárea de sus hijos gemelos, le pregunté que cómo fue aquella cesárea y vaya si fue traumática: tuvo una preeclampsia grave, le hicieron la intervención y tuvo que pasar varias semanas en UCI y como secuela estuvo ciega (aunque meses después recuperó la visión), dos meses después de la cesárea conoció a sus dos hijos estando ciega aún, imagina lo que debió ser aquella experiencia, imagina cómo empezó a vivir ese vínculo con sus hijos.

Lo más llamativo es que ella había olvidado ese nexo de unión entre su síndrome ansiosodepresivo actual y aquello que le sucedió, pero lo que me parece más grave es que aquello se silenció totalmente por todo su entorno, una vez llegó a su casa todo el mundo le felicitaba, le decían que como ya estaba todo bien (madre sana e hijos sanos) tenía que disfrutar de la vida, ella lloraba y lloraba y nunca nadie entendió por qué podía estar estaba tan deprimida si ya había pasado todo lo malo, y como la depresión no se terminaba nunca acabó en tratamiento por el psiquiatra, 17 años después de aquello seguía en tratamiento farmacológico. Nunca recibió psicoterapia y nunca elaboró aquella experiencia tan traumática, nadie le apoyó ni validó nada de lo que ella sentía una vez que llegó a su casa con sus hijos ya sanos y a salvo. Le recomendé ir a una psicoterapeuta perinatal, qué bien le hubiera venido haber sido atendida cuando le ocurrió aquello por alguna especialista en psicología perinatal. Este es un caso bastante extremo, pero hay muchísimas mujeres que pasan traumas alrededor del parto que siguen siendo invisibilizadas, incomprendidas por su dolor, sufrimiento que acaban reprimiendo, pero ya sabemos que todo lo que se reprime al final acaba saliendo por otra parte.

♦ Por no haber desarrollado un apego seguro en su infancia, por infancia traumática o haber sufrido abusos. Ya hemos hablado de la transgeneracionalidad del trauma. Se ha constatado a través de técnicas de neuroimagen que las personas víctimas de abusos en la infancia tienen un desarrollo del cerebro diferente y son más vulnerables a padecer patologías mentales. Se ha constatado también que las mujeres que disfrutaron de un apego seguro tienen determinados cambios cerebrales tras el parto que les da mayor predisposición a ejercer el mismo vínculo con sus criaturas. Con todo esto lo que quiero decir es que a veces las alteraciones en el vínculo vienen de más atrás, de una herencia que se ha transmitido transgeneracionalmente y que impide que el cerebro materno desarrolle los cambios necesarios para vincularse de forma saludable con su criatura. La psiquiatra española Ibone Olza, investigadora en salud mental infantil y perinatal, utiliza el término de «transparencia psíquica» en el embarazo, término acuñado por la psiquiatra francesa Monique Bydlowski con 30 años de experiencia con embarazadas en un hospital de París. Este concepto, según Bydlowski y Olza, hace referencia al estado psíquico que desarrolla la embarazada gradualmente aumentando su sensibilidad emocional, sobre todo al final del embarazo, y en este periodo hay una necesidad de revisar y comprender los vínculos primarios para poder vincularse afectivamente con el recién nacido, lo que conlleva una reactivación de procesos psicológicos anteriores no resueltos, y esto puede reagudizar duelos anteriores pendientes. Los psicólogos del desarrollo coinciden en que la gestante necesita regresar de alguna manera a sus recuerdos infantiles para poder vincularse con su futuro hijo. Una infancia traumática puede generar en esta etapa de transparencia psíquica una intensa angustia o depresión, en algunos casos deseo de interrumpir el embarazo.

Olza en su recomendadísima obra Maternidad y salud, ciencia, conciencia y experiencia explica que si la embarazada tuvo una infancia muy dolorosa o una vida muy difícil, es probable que durante el embarazo no pueda apenas imaginar a su bebé o que incluso viva el embarazo con intensa angustia, y que por ello, revisar la infancia a lo largo del embarazo puede servir para incrementar la consciencia y la empatía con el futuro hijo o hija. Sostener a la futura madre será el papel no solo del padre y la familia sino también de los profesionales sanitarios. Como bien explica Ibone Olza, las mujeres que han tenido infancias traumáticas o historias de abandono pueden sentir una intensa angustia (que puede manifestarse con síntomas somáticos) al estar embarazadas, pero una consecuencia de esta transparencia psíquica puede ser que el embarazo suponga una oportunidad para que la futura madre pueda resolver conflictos psíquicos más rápidamente que en otros momentos de la vida, y por esta razón la psicoterapia centrada en comprender y asumir la propia historia previa vinculada puede ser especialmente eficaz. Algunos autores como Fraiberg y colegas ya señalaron que la diferencia entre padres abusados que eran capaces de superar sus traumas y tratar bien a sus bebés y los que repetían el trauma estaba en la capacidad de recordar el dolor y no utilizar defensas como la evitación, la negación, la represión o la desconexión.

♦ Otras veces ocurre que, aunque no haya habido separación madre-bebé, aunque el parto haya sido fisiológico y no intervenido y el cerebro límbico de la madre se haya preparado para el cuidado del bebé, este se contradice con el cerebro racional bien por problemas con el entorno (problemas familiares, soledad, poco apoyo, etc.) o bien por las propias creencias culturales transmitidas, es una vez más esa incoherencia de la que ya hemos hablado: cerebro racional por un lado y cerebro instintivo-intuitivo por otro. Las creencias sostienen las razones que emanan de nuestro cerebro racional, que razonemos algo no significa que lo hayamos razonado bien. ¿De dónde vienen tantas creencias que contradicen a nuestro cerebro intuitivo? No hay más que ver las revistas o anuncios televisivos para embarazadas y madres recientes para darse cuenta de la información que nos bombardea, todo lo relativo a la maternidad está completamente focalizado en los intereses del mercado: carritos de última moda, cremas para las estrías, remedios para volver a la figura de antes, ropa de moda, carruseles, juguetes para estimular la inteligencia del bebé, famosas que salen de las clínicas con su silueta intacta o volviendo al trabajo en pocos días y siendo aplaudidas por ello, información engañosa sobre alimentación infantil y así un larguísimo etcétera. Prácticamente no se habla nada sobre el vínculo, sobre la crianza con apego seguro, sobre la lactancia y las verdaderas necesidades de la madre y el bebé, hay muchos mensajes confusos sobre alimentación fomentado por las grandes marcas. Hasta manuales para adiestrar el sueño infantil se han convertido en bestsellers ignorando los daños colaterales que estas formas de tratar a los bebés podrían tener en su neurodesarrollo, daños que a veces se expresan más tarde (preadolescencia o adolescencia) a través de diversos trastornos de ansiedad en el mejor de los casos. Realmente, el modelo de maternidad ideal en los masivos medios audiovisuales promueve el desapego madre-criatura, muy lejos de lo que la naturaleza ha previsto desde tiempos inmemoriales y de ahí la incoherencia entre lo cultural (que está en la corteza) y lo instintivo (lo que está en el cerebro límbico) y de esta contradicción, como ya hemos dicho, vienen las alteraciones en el vínculo y la depresión postparto.

Duelo gestacional y perinatal. El duelo negado

¿Qué hay de esas madres que pierden a su bebé antes de nacer o poco después del parto? La muerte que ocurre en el útero materno durante la gestación hasta el segundo trimestre se denomina pérdida gestacional. Hablamos de pérdida perinatal cuando la muerte ocurre desde el tercer trimestre hasta los primeros 7 días tras el nacimiento. Cuando la muerte ocurre durante los 7 y 28 días tras el nacimiento se denomina muerte neonatal tardía.

El duelo gestacional es algo que hasta hace nada ni siquiera existía para la ciencia. Personalmente he aprendido mucho de duelo gestacional y perinatal en los últimos años y me sorprendió mucho lo mal que yo como profesional manejaba la situación cuando tenía que dar la mala noticia a algunas parejas, me di cuenta de que repetía el mismo patrón que se hace socialmente: esquivar el dolor, intentar consolar a la paciente ayudándole a anestesiar su duelo, lo cual más adelante comprendí que es lo peor que se puede hacer cuando una persona pasa por esto. Tuve la suerte de ser coautora junto al matrón Pedro Santos y la psicóloga Ana Yáñez de una guía para pacientes y profesionales llamada «Atención profesional a la pérdida y al duelo durante la maternidad» que fue editada por el Servicio Extremeño de Salud (se puede descargar gratuitamente en internet) con el objetivo de poder ayudar a las personas que pasan por un duelo de estas características y para dar pautas para que los profesionales mejoremos en la atención. Durante aquel tiempo tuve la suerte de aumentar mis conocimientos sobre el duelo gestacional y perinatal, como profesional es obvio que conocía perfectamente la parte del manejo ginecológico pero sin embargo la parte psicosocial no la conocía tan bien.

Para empezar, el duelo (cualquier duelo) es un proceso psicológico tras una pérdida en el que se pueden sufrir diferentes síntomas emocionales y físicos. La pérdida no siempre se refiere a una muerte sino también a la interrupción definitiva de algo, como en un divorcio. La experiencia emocional de enfrentarse a la ausencia hasta la adaptación a la nueva situación es lo que se denomina elaboración del duelo, se dice que se ha superado el duelo cuando está elaborado, esto no significa que se olvide al ser querido, sino que ya se ha llegado a la aceptación, es decir, que se ha aprendido a vivir de nuevo con esa ausencia. En la experiencia del duelo se distinguen diferentes fases o etapas (negación, ira, negociación, depresión, aceptación), aunque no existe una experiencia única e igual para toda la gente, depende de cada situación y de cada persona, las fases no han de seguir una misma secuencia para todo el mundo, su duración varía de unas personas a otras y pueden solaparse unas fases con otras.

En cualquier caso, el duelo no es una enfermedad sino un proceso natural que se atraviesa cuando se pierde algo que es muy importante para la persona. Solamente se considera patológico cuando no se supera y estanca a la persona en alguna de sus fases impidiéndole avanzar en su vida, es decir, cuando no puede llegar a la elaboración. Hay quienes dicen que la aceptación cuando se ha perdido a un ser querido llega cuando se logra transformar una ausencia externa en una presencia interna. Es primordial que la persona en duelo pueda expresar su dolor, sin reprimir, contar con el apoyo y la validación de las emociones por parte de su entorno, porque todo ello favorece una adecuada elaboración, evitando que se convierta en un proceso patológico.

Parece obvio decir que un duelo ha de doler, pero en una sociedad donde las emociones negativas están tan poco aceptadas no es fácil aceptarlo, por eso muchos duelos no patológicos acaban siendo medicalizados con la intención de «anestesiar» las emociones, pero al final la propia medicalización es una trampa porque aunque inicialmente parece que quita el dolor, esto es solo aparentemente, pues solamente lo adormece, y lo peor de todo es que esto dificulta avanzar en las diferentes fases. Cuando una mujer sufría una pérdida de su bebé, lo primero que se nos ocurría a muchos profesionales era darle ansiolíticos para que pasara la fase de shock lo más calmada posible, y encima lo hacíamos creyendo que esto le ayudaba, pero parece ser que vivir el duelo desconectándose de la realidad en esta primera fase impide la elaboración sana del mismo y aumenta las probabilidades de que acabe siendo un duelo patológico. Otra cosa que hacíamos muy mal (ahora me da hasta vergüenza hablarlo) era que después de asistir un parto de un bebé muerto no animábamos a la madre a que viera a su bebé para que no sufriera (sobre todo cuando tenía malformaciones), sin embargo esta es de las cosas por las que más sufren las mujeres que pasan por esta experiencia, toda su vida se quedan con la pregunta sin respuesta «¿cómo era mi bebé?», es algo que difícilmente superan, ahora en cambio animamos a las mujeres y sus parejas a que lo vean y que se despidan de su criatura el tiempo que necesiten, y si alguna no desea verlo se recomienda guardar en el historial algunos recuerdos de ese bebé (las huellas, una foto…) para que si algún día vuelven los padres al hospital puedan llevarse esos recuerdos. Lo que parece que en un principio es doloroso como ver al bebé, llevarse recuerdos… claro que es doloroso, pero ese dolor hay que atravesarlo ya que cuando se invisibiliza o anestesia o cuando se vive con irrealidad, todo ello hace aún más daño a largo plazo, porque así es mucho más difícil de superar un duelo.

El duelo que acontece tras la pérdida de un embarazo (en cualquier momento del mismo), en el momento del parto o tras el nacimiento, tiene una serie de peculiaridades diferentes de otros duelos, quizás lo más llamativo es la banalidad con que socialmente es tratado, se trata de un duelo socialmente desautorizado que se vive en silencio. Quienes sufren esta pérdida pueden llegar a sentir que no tienen permiso para expresarlo y vivirlo, es como atravesar una (p)maternidad invisible que se instala en el dolor, en la negación, en el olvido…

Ser madre o padre no se mide en centímetros o número de células, sin embargo, con toda la buena intención de consolar a la pareja en el entorno entonan continuamente frases tan desafortunadas como «eran unas pocas células de nada», «no te preocupes, hubiera sido peor que lo perdieras una vez que hubiera nacido», «es mejor que haya pasado ahora y no más tarde», «ya tendrás otro, sois jóvenes», etcétera. Poca gente se para a pensar que lo que realmente sienten estas parejas es que han perdido a quien iba a ser su hijo/a, y esto causa un dolor que jamás debería banalizarse.

Como profesional, en muchas ocasiones he tenido que informar a parejas que el corazón de ese bebé que esperaban dejó de latir. En este momento no se les puede decir que no es nada o que ya tendrán otro, sino que es fundamental mantener una actitud de calma y de escucha activa, intentando explicar todo aquello que necesiten saber sobre lo que ha ocurrido. A veces no es posible dar todas las respuestas que necesitan, pero si no se sabe por qué ha ocurrido hay que explicar las causas más probables para evitar que puedan creer que ha sido por algo que hicieron mal y se sientan culpables. Cuando hay alguna prueba complementaria para saber algo más hay que explicar para qué sirve y qué buscamos con esa prueba.

La mayoría de las mujeres comienzan a llorar tras recibir una noticia así y ahí hay que dejarles claro que es muy normal que se expresen así, porque nada peor que reprimirse y tragarse para dentro el sufrimiento. En ese momento los profesionales no podemos banalizar el dolor ni intentar animar para que no lloren, sino que hemos de validar las emociones, escuchar y responder a sus inquietudes, además de explicarles el proceso de duelo al que se van a enfrentar, que como en cualquier otro duelo necesita su tiempo y su espacio hasta que llegue la aceptación. También es el momento de hablar de los posibles tratamientos: expectante, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico, aclarando las dudas de los pros y los contras de cada uno.

Algunas veces he visto a mujeres a las que, tras informarles de la pérdida, se han quedado bloqueadas con una sonrisa forzada de oreja a oreja aguantando el tipo, como si quisieran ocultar el sufrimiento, y cuando les digo «puedes llorar si quieres, estás en todo tu derecho y es de lo más normal que necesites sacar para fuera lo que te está doliendo», en ese momento la sonrisa inmediatamente da paso todo un río de lágrimas, y ahí es cuando comienzan a darse permiso para expresar su dolor, este es el primer paso para comenzar a transitar las fases del duelo que vendrán a continuación.

En general, la mayoría de la gente aún cree que no es bueno guardar algún recuerdo del bebé que no llegó a nacer para evitar la tristeza, y precisamente es todo lo contrario, es bueno darles su lugar, es sano guardar algún recuerdo o escribirles una carta o hacer algún ritual, cualquier acto que materialice la experiencia de la pérdida ayuda mucho porque evita la invisiblización y facilita la elaboración.

Aunque se trate de una interrupción voluntaria del embarazo, este también es un duelo negado que en no pocas ocasiones se complica con la culpa. No vamos a entrar en el tema de aborto sí o no. No es cuestión de juzgar, sino de entender (sea cual sea nuestro credo o ideología) que estas mujeres también necesitan ser acompañadas, escuchadas, comprendidas, ayudadas…

Tratamiento médico tras la pérdida gestacional: opciones que se individualizan según cada caso

En cuanto al manejo médico de la pérdida gestacional, se pueden tomar distintas opciones, desde tratamientos más conservadores como el expectante hasta tratamientos más intervencionistas como el legrado o la inducción del parto, pasando por otros como la utilización de prostaglandinas. La elección de uno u otro depende de la balanza riesgos-beneficios y cuando hay varias opciones será la paciente la que decida.

Hace ya muchos años, cuando estaba en formación y todavía era médica interna residente (MIR), todo era mucho más intervencionista que ahora, recuerdo que prácticamente todas las mujeres que venían al hospital con un aborto eran intervenidas. Ya podía ser un aborto con pocos restos en el útero, que se llevaban un legrado a no ser que lo hubieran expulsado prácticamente todo.

Un legrado es una intervención quirúrgica en la que se extrae del útero todos los restos que quedan tras el aborto. No sé en qué momento de la historia se comenzó a hacer el legrado de forma sistemática a casi todas las mujeres, pero era lo que nos enseñaban que había que hacer, creo que la sociedad del bienestar en su conjunto nos llevó a esto, a querer solucionarlo todo rápido, como si la cirugía fuera lo mejor del mundo por su inmediatez y como si un legrado pudiera acabar definitivamente con el sufrimiento de la pérdida.

Había unas pastillas de prostaglandinas sintéticas que poníamos en el fondo de la vagina para que las que tenían el cuello del útero demasiado cerrado se les abriera un poco y fuera más fácil de realizar el legrado. Lo más curioso es que aquellas pastillas, que se llaman Cytotec, se utilizan oralmente para problemas digestivos, en su ficha técnica no aparecía nada de su indicación vaginal para dilatar el cérvix, pero en los Servicios de Ginecología eran ampliamente usadas para este fin. Con el tiempo comenzamos a utilizar el Cytotec como tratamiento médico del aborto, es decir, en lugar de un legrado poníamos Cytotec para que se abriera el cérvix y la mujer expulsara tranquilamente en su casa todos los restos sin necesidad de ser intervenida. Hace relativamente poco tiempo ya comenzaron a comercializarse unas prostaglandinas para este fin y en su ficha técnica sí aparece esta indicación de dilatación cervical, ahora se utilizan mucho para tratamiento médico del aborto: se introducen en la vagina para que poco a poco se abra el cérvix uterino y puedan salir todos los restos del útero sin necesidad de realizar legrado. Hay veces que se necesita poner nuevamente prostaglandinas porque no terminan de salir los restos, y en algunos casos sucede que hay que realizar un legrado porque no se consigue la expulsión completa y se ha producido alguna complicación como hemorragias o infecciones (endometritis), pero, salvo excepciones, en general las prostaglandinas suelen ser un tratamiento bastante eficaz.

El tratamiento expectante consiste en no intervenir, es decir, dejar que el proceso se desarrolle de forma espontánea, sin intervención médica (ni legrado ni prostaglandinas ni ningún otro tratamiento), pocas veces se hace así, aunque lo cierto es que cada vez son más las mujeres que están informadas sobre cómo es este duelo y ellas mismas solicitan tratamiento expectante porque saben que ofrece algunos beneficios como asumir el control de la situación y de su propio cuerpo durante todo el proceso, les permite darse su tiempo y espacio para resituarse e integrar lo que ha sucedido, y además, saben que a menor medicalización del duelo más fácil será la elaboración del mismo. Para realizar un tratamiento expectante, la paciente ha de reunir una serie de criterios médicos para que se haga de forma segura, si existe algún riesgo como por ejemplo sospecha de infección en el útero no se podría asumir el riesgo de realizar tratamiento expectante. La mayoría de las veces que se opta por tratamiento expectante se realiza cuando la mujer llega ya con el proceso de expulsión iniciado, viene sangrando y con el cérvix dilatado. Tengo menos experiencias de tratamiento expectante en mujeres que tienen un aborto diferido 1 , es decir, en mujeres que al acudir a la consulta se ha visto que el latido cardiaco se ha parado hace un tiempo pero en las que no se ha iniciado la expulsión.

Pero a quienes he podido acompañar con tratamiento expectante tras un aborto diferido del primer trimestre, han sido mujeres que o bien ya habían pasado por la experiencia de un aborto previo habiendo hecho tratamiento médico o legrado pero que esta vez querían hacerlo expectante, o bien mujeres que tenían información previa sobre el duelo gestacional y sabían que el expectante les iba a ayudar a elaborar mejor su duelo. A todas las que eligen expectante siempre les digo que si en algún momento cambian de opinión pueden recurrir a otro tratamiento, que el proceso lo guiarán ellas y se hará como ellas decidan, pero normalmente no suelen cambiar de idea aun sabiendo que pueden tardar en iniciar el proceso de expulsión algunos días o incluso algunas semanas. Mi experiencia con la mayoría de las mujeres que decidieron un manejo expectante fue que consiguieron la expulsión completa y todas ellas me contaron después que les sirvió muchísimo haber tomado esa decisión porque se encontraron con sensación de competencia y poder sobre sus cuerpos, y que al final del proceso se sintieron muy reconfortadas y aliviadas, con una mayor aceptación de todo lo que había ocurrido, las que habían tenido anteriores experiencias de abortos con otros tratamientos aseguraban que si volvieran a pasar por una nueva pérdida gestacional volverían a elegir el tratamiento expectante porque se encontraron muchísimo mejor que en las otras experiencias previas que tuvieron. Siguen siendo pocas las mujeres que eligen este tratamiento, porque de entrada si no conoces nada sobre duelo puede parecer que el sufrimiento acaba antes cuanto antes consigas la expulsión, y nada más lejos que esto, la mente necesita un tiempo para resituarse y resolver la parte médica con la inmediatez de un legrado, ello no resuelve con la misma inmediatez el proceso del duelo.

Hay que tener en cuenta que cuando se inicia la expulsión espontáneamente sin fármacos existe todo un proceso neurobiológico detrás, muy similar al parto, esto significa que se pondrá en marcha esa neurobioquímica de la que ya hablamos antes en la que la oxitocina tiene un papel central para producir las contracciones, pero que a su vez en el cerebro actúa como neurotransmisor comportándose como un ansiolítico, también se descargarán beta-endorfinas, cuya función en el cerebro es proporcionar bienestar, no estoy diciendo ni mucho menos que este proceso sea placentero, pero sí que las hormonas y neurohormonas que se mueven tienen una función reparadora de amortiguar y aliviar el dolor.

Tuve una experiencia en una ocasión en el hospital en la que una embarazada de un embarazo gemelar en el segundo trimestre que estaba ingresada porque sangraba, de repente rompió la bolsa y comenzó a abrirse el cérvix, lo que significa que esta situación ya no tenía solución, tras el momento de shock inicial de ella y su pareja intenté mantener la calma y fui validando todas sus emociones y explicándoles tranquilamente todo lo que vendría a continuación, por suerte ella y su pareja tenían información previa sobre duelo, ella sabía que quería que todo llevara su ritmo sin forzar nada, así que estuvo muy concentrada y manteniendo la calma, a ratos lloraba, a ratos estaba tranquila pero estuvimos sosteniéndola emocionalmente, sobre todo su pareja, les pregunté si querían despedirse de sus bebés cuando salieran, dijeron que sí. En aquella habitación pasó de todo, a ratos llorábamos, a ratos nos reíamos, me recordaba mucho a los velatorios cuando pasa el tiempo y al final quedan reunidas las pocas personas más allegadas, que, entre el cansancio y los llantos a veces hay momentos de risas recordando anécdotas de ese ser querido que ha fallecido. Era una montaña rusa emocional, cuando salió el primer bebé y lo entregué a la madre ella lloraba diciéndole lo bonito que hubiera sido que hubieran llegado a vivir, que tenían un hermanito que estaba muy ilusionado con la llegada de dos nuevos hermanos, pero a ratos bromeaba entre risas diciéndole que cómo era posible que pesando menos de medio kilo su cara no podía negar que era como la de su hermano, el otro bebé se resistió en salir y entre dolor y dolor, entre llanto y llanto, ella a veces bromeaba con aquella tardanza en salir.

Acabó con sus dos bebés en brazos, les dije que me iba de la habitación hasta que ellos decidieran, que nos llamaran en cuanto quisieran que nos lleváramos a los bebés. Y al rato nos pidieron que nos los llevásemos. A la mañana siguiente fui a la habitación y ella estaba relajada, tranquila, con una expresión de calma en su cara increíble, me dijo que tuvo a su hijo por cesárea y no sabía lo que era un parto, que había sido una experiencia bonita haber vivido ese proceso de esta forma y haber podido despedir así a sus bebés. Se me puso la piel de gallina, sé que el duelo no acababa ahí (ella también lo sabía), pero desde luego todo apuntaba que iba a ser un duelo no patológico, como de hecho ocurrió, es increíble los mecanismos de autorregulación que con los que cuenta el cuerpo, cuando vi a esta mujer con esa cara de paz no pude evitar acordarme de otra experiencia que tuve con otra paciente totalmente diferente, ocurrió cuando yo era aún residente y en aquella época no sabíamos nada de duelo gestacional, teníamos la idea equivocada de que lo mejor era solucionar médicamente estas cosas cuanto antes, aquella paciente también tenía un embarazo gemelar y sufrió una pérdida en la misma edad gestacional que la otra, con la gran diferencia de que en la atención del proceso lo hicimos todo muy medicalizado, pusimos ansiolíticos para anestesiar su dolor, no le enseñamos a sus bebés, ella misma no quería verlos (antes pensábamos que lo mejor era no ver a los bebés para que no sufrieran), la cara que tenía esta mujer al día siguiente era la de un sufrimiento extremo, estaba completamente traumatizada, la antítesis a este otro caso que viví después.

En cualquier caso, el tratamiento expectante es el idóneo para la mujer que quiera hacerlo así, por supuesto no todas las mujeres somos iguales y no todas van a vivir el duelo de la misma manera ni todas van a estar mejor con el tratamiento expectante, el mejor tratamiento será el que la mujer decida una vez informada, si solicita un legrado o tratamiento farmacológico porque así lo desea hay que respetar su decisión, la mejor decisión es la que cada una toma. Como sociedad tenemos mucho desconocimiento sobre este tipo de duelos, si esto se explicara más estoy convencida de que muchas mujeres tomarían decisiones más conscientes y elaborarían mucho mejor el duelo.

He tenido pacientes que han solicitado legrado aun estando bien informadas de todas las opciones y pudiendo haberse hecho tratamiento con prostaglandinas o tratamiento expectante, pero ellas mismas decían que era tal el nivel de sufrimiento que no se veían preparadas para esperar más tiempo, que tenían mucho miedo y realmente necesitaban hacerse el legrado por su inmediatez y porque era lo consideraban la mejor para ellas en ese momento, esto es muy respetable y no quiero caer en el discurso de que todo el mundo debería hacer las cosas de una determinada forma, lo que para una mujer puede ser una opción idónea para otra puede ser una opción terrorífica. Por eso el tratamiento por el que se opta definitivamente se individualiza dependiendo de cada caso, por ejemplo no es lo mismo presentar una complicación médica que no presentarla, no es lo mismo una mujer que otra, entonces cuando desde el punto de vista médico es posible optar por más de una opción lo único que hacemos es informar de las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento y por supuesto siempre se respeta el deseo de cada persona.

Hay mujeres que, tras la pérdida de su embarazo, sobre todo si se produjo en un momento más avanzado, tienen una subida de leche, en estos casos también contamos con varias opciones: inhibición farmacológica, inhibición fisiológica o incluso donación de leche. La inhibición farmacológica se hace con fármacos que inhiben la producción de leche, la inhibición fisiológica mediante medidas que se realizan para que poco a poco baje la producción de leche materna, y por último está la opción de donar leche a bancos de leche materna para los niños prematuros. Esta última opción puede ser muy beneficiosa para algunas mujeres porque por un lado no deja de ser un acto altruista en el que sentir que puedes ayudar a otros bebés prematuros puede ser muy reconfortante y por otro lado está el hecho neurobiológico de mantener la oxitocina y la prolactina elevadas por más tiempo, puesto que como ya hemos dicho estas neurohormonas tienen efectos ansiolíticos muy beneficiosos.

No me voy a extender más, si necesitas más información puedes encontrarla en la guía de la que he hablado, «Atención profesional a la pérdida y el duelo durante la maternidad», que se descarga gratuitamente en internet 2 . Es muy completa esta guía y encontrarás todas las opciones médicas para cada caso concreto, también muchos consejos y recomendaciones para una adecuada elaboración de este duelo, las peculiaridades que tiene en cada situación específica, los rituales de duelo y despedida del bebé, el duelo en parejas homosexuales, el duelo en la interrupción voluntaria del embarazo, qué hacer al volver a casa, cómo contarlo a los demás hijos o familiares, la sexualidad de las parejas en duelo, las opciones que hay para la subida de leche,… No es necesario leerla entera, se puede buscar en el índice lo que se necesite saber en ese momento bien para ayudarse a una misma o para algún familiar o amistad que quiera saber cómo ayudar a otra persona que se encuentre en esa situación.

1 . Aborto diferido es aquel en el que el latido cardiaco se para pero no se produce ningún síntoma porque no se ha iniciado la expulsión de los restos.

2 . Puedes encontrar la guía en la web de El Parto es Nuestro: https://www.elpartoesnuestro.es/sites/default/files/recursos/documents/libro_duelo_ses.pdf .

La sexualidad humana

Textualmente la OMS define sexualidad humana de la siguiente forma:

«un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de su vida. Abarca al sexo , las identidades y los papeles de género, el erotismo , el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual . Se vivencia y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales».

Según esta definición de la sexualidad humana que hace la OMS, significa que estamos hablando de algo tan importante para las personas que nada menos que se refiere a ella como un aspecto central en el ser humano, considerándola como algo inherente al mismo desde que nace hasta que muere, lo que quiere decir entonces que la sexualidad tiene muchísimas formas de manifestarse que van mucho más allá de la visión reduccionista coitocéntrica y genital.

Mucha gente piensa que hemos avanzado mucho y que ahora existe libertad sexual, incluso hay quienes dicen que demasiada, cosa que no comparto en absoluto, pues la sexualidad que concebimos hoy día es una mera hipertrofia de la sexualidad de antaño, no hemos expandido la visión de la sexualidad humana, sino que la hemos hipertrofiado, que es distinto. Es cierto que hoy no es necesario llegar vírgenes al matrimonio ni las ideas son tan represivas como antes, pero hoy, debido a nuestra cultura dicotómica y jerárquica, se ha producido una nueva zanja en la que por un lado se desexualiza toda aquella manifestación de sexualidad que se sale de los límites del reduccionismo desde el que se concibe el sexo, y por otro se hipertrofia la sexualidad coitocéntrica.

Un día escuché en el parque una conversación entre dos mujeres hablando muy alarmadas de que a la hija de Fulanita que tiene 5 años la han visto en varias ocasiones dale que te pego frotándose sus genitales en la silla, decían cosas como «veremos esta niña si está así ahora de pequeña cómo será de mayor», las dos echándose las manos a la cabeza. Yo no daba crédito a lo que estaba escuchando. Esto me hizo ver hasta qué punto llega el grado de desconocimiento de la sexualidad humana que tienen algunas personas. Me quedé con las ganas de contarles que es muy frecuente y muy normal la estimulación de genitales para obtener placer en los niños, pueden empezar incluso antes del año y forma parte de su proceso natural de autoconocimiento, igual que de más pequeños se chupan los puños o los pies por puro placer, la estimulación de genitales es parte del mismo proceso de descubrir y disfrutar de su cuerpo. La masturbación infantil es completamente normal y no tiene ninguna repercusión negativa para su sexualidad de adultos, no van a ser más promiscuos por ello ni pervertidos ni nada de eso, se hace mucho más daño cuando nos dedicamos a reprimirles su impulso natural. Antiguamente se reprendía a niños y a niñas, se les decía «ahí no se toca», «eso es pecado». Hoy parece que en los niños esto se acepta más, pero… ¿y las niñas? En el caso de las niñas, la masturbación genera mucha incomodidad en los adultos, algunos les dicen que no está bien, y en el mejor de los casos tratan de entretener a la niña para evitar que se toquen. ¿Y por qué ocurre esto? Pues porque tenemos una visión de la sexualidad coitocéntrica y adultocéntrica, nos creemos que el sexo es la relación coital entre dos adultos y poco más, con lo cual una niña masturbándose resulta incómodo, pero aclararemos que en el cerebro infantil no está la misma fantasía de un adulto cuando se masturba, mientras una niña se masturba quizá ande pensando en maripositas de colores o cosas del estilo, para nada tiene su imaginario lo que tendría un adulto en esa misma situación. No se debe reprimir el impulso normal de los niños que conocen su cuerpo y que se proporcionan placer, lo único que deberíamos fomentar es que lo entiendan como algo íntimo y que por eso es mejor hacerlo en su intimidad para así evitarles estar expuestos a posibles burlas, comentarios inapropiados o abusos.

Y fíjate qué curioso es el doble mensaje: está mal visto que una niña se dé placer, pero en cambio asistimos a un fenómeno social que parece muy aceptado llamado la hipersexualización de las niñas. La hipersexualización de las niñas consiste en presentar a las niñas como miniadultas sexualmente excitantes a través de la publicidad, los juguetes, las series televisivas… de esta manera las niñas van asumiendo con naturalidad su condición de objetos sexuales. Hemos llegado a ver bikinis con relleno para niñas de 9 años, disfraces de enfermera sexy para niñas a partir de 3 años, miniseries para preadolescentes que introducen un modelo ideal de chica cargada de todos los estereotipos cuya valía se mide por su capacidad de ser sexualmente atractiva para los chicos… Con todo esto la información que reciben las niñas es tremendamente contradictoria: darse placer a una misma no está bien, pero sí se ve normal ser un objeto de placer para la mirada masculina, es como decir «tu placer no es tuyo, no te pertenece, en todo caso es para que lo disfruten otros», el mensaje es que las mujeres no somos sujetos de placer sino objetos de placer: nuestro cuerpo, nuestro placer no es nuestro sino para que lo disfrute el otro y desde esta condición de cosa bonita se mide lo que vale una mujer. Los tabúes no han desaparecido, simplemente ahora son otros nuevos que distorsionan la finalidad de la salud sexual (que sería favorecer la comunicación, las relaciones personales afectivas y proporcionar placer, considerando al individuo en todas sus dimensiones: biológica, afectivo-emocional y social-comunicativa).

Los centrismos de la sexualidad humana

En general, la sexualidad normativa se ha reducido a determinadas áreas anatómicas, determinados actos concretos, a toda una serie de estereotipos y a un determinado grupo de edad. A continuación enumeramos los centrismos de la sexualidad humana:

♦ Genitalidad . Es reducir el sexo a los genitales, como si el contacto con el resto del cuerpo no tuviera nada que ver con el sexo. Si la sexualidad dependiera solamente de los genitales, una persona discapacitada con una disfunción genital no podría tener relaciones sexuales, y claro que puede, solo que la erótica y el placer sexual se extienden al resto de la piel, no limitándose a lo exclusivamente genital.

♦ Coitocentrismo . Esto es considerar que el sexo es el coito, como si otras prácticas sexuales no fueran sexo.

♦ Androcentrismo . Es una visión estereotipada en la que la mujer se considera como un objeto de deseo y de placer, y en cambio, el hombre sería el sujeto del deseo y del placer. La cosificación de la mujer en los masivos medios audiovisuales fomenta estos estereotipos.

♦ Adultocentrismo . La sexualidad es vista como cosa de adultos. Esta limitación por edad deriva directamente de los anteriores puntos citados y de la vieja idea de entender la sexualidad como sinónimo de reproducción.

Este reduccionismo desde el que se concibe el sexo a menudo invisibiliza la sexualidad de discapacitados, homosexuales, transexuales, intersexuales, niños, ancianos, etc., porque no cumplen los criterios reduccionistas de la sexualidad heteronormativa, por eso hoy no hay una mayor libertad sexual sino más bien una hipertrofia del heteronormativismo (el modelo sexual permitido) y una represión de lo que no se ajusta a los centrismos que hemos expuesto. Pero hay muchas sexualidades más allá de lo normativo, es obvio que no es la misma sexualidad la de un niño que la de un adulto o que la de una persona con discapacidad, pero todos los seres humanos, independientemente de la edad, cultura, género, condición social, limitaciones físicas o psíquicas, orientación o ideal, somos seres sexuados y la sexualidad es un aspecto central en nuestras vidas.

No se puede reducir la sexualidad exclusivamente a los genitales y al coito pues el órgano sexual más extenso es la piel y el más potente el cerebro. Las personas con diversidad funcional, da igual el grado de discapacidad física o psíquica, como todo el mundo, tienen derecho a una sexualidad saludable, aunque la forma de expresarse será diferente según sus limitaciones. Algunas personas discapacitadas ni siquiera pueden acceder a su cuerpo sin ayuda, de ahí surge la figura de asistente sexual para los discapacitados, que son personas que ayudan a las personas con diversidad funcional para acceder y vivir su sexualidad de una forma digna.

La dicotomía no resuelta y la educación sexual

Hoy seguimos dentro un heteronormativismo donde todavía no se ha resuelto la dicotomía placer–reproducción, y la diferencia con antaño es que si antes se imponía el modelo de mujer «casta» al servicio de la reproducción (para nada importaba el placer), ahora se impone el modelo de mujer hipersexualizada al servicio del placer. Y no se trata de un modelo hipersexualizado en el sentido de que la mujer disfruta más del sexo, sino en el sentido de que da más placer al hombre siendo objeto para el deseo y el placer. La cosificación encorseta a la mujer dentro de un rol pasivo como sucedía con el modelo de mujer casta de antaño, la diferencia es que si bien antes las mujeres estábamos al servicio de la reproducción y ahora estamos al servicio del placer, pero tanto antes como ahora se trata de una construcción social desde la misma mirada androcéntrica.

Como ya hemos dicho antes ya se comienza desde la infancia imponiéndose este modelo hipersexualizado, con el conocido fenómeno de la hipersexualización de las niñas.

La educación sexual no ayuda a romper estos estereotipos, al llegar a la adolescencia, en las charlas sobre educación sexual que se dan hoy a los jóvenes en los colegios e institutos esta es entendida como algo mecanicista cuyo principal objetivo es explicar cómo se produce un embarazo y las enfermedades de transmisión sexual para saber cómo protegerse de los embarazos y de las enfermedades, lo cual está bien pero falta algo: para nada se habla de las emociones, del placer, del vínculo… Esta forma tan negativa de tratar la sexualidad como algo peligroso que puede generar embarazos no deseados y enfermedades añade al reduccionismo, que ya de por sí existe, un desconocimiento de lo que realmente es la sexualidad humana, para acabar entendiéndola como algo que se rodea de tabúes, culpas, vergüenza y/o miedo. Por supuesto no estoy diciendo que no haya que enseñar a los adolescentes a protegerse del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual, pero esto no es suficiente porque en la sexualidad no es todo negativo y peligroso, y transmitirles solamente el concepto negativo del sexo no va a cubrir la natural curiosidad que tienen a estas edades por saber más sobre la parte positiva del sexo: el placer, el deseo, el afecto, el disfrute, el vínculo, el autoconocimiento...

Una buena educación sexual debería incluir el autoconocimiento del propio cuerpo y de las propias emociones, no limitarse a la parte reproductiva (vagina, útero, ovarios, pene, espermatozoides, óvulos…) y a la parte negativa (embarazos no deseados y ETS) sino también al resto de la fisiología y anatomía que tiene que ver con el placer (el clítoris, los orgasmos, el deseo...), y a la parte relacionada con los aspectos emocionales y afectivos. Enseñarles lo importante que es quererse y respetarse a uno mismo y respetar a los demás, la sexualidad no puede deslindarse de la parte afectiva, del erotismo, del placer, del respeto hacia las diversas sexualidades, una buena educación sexual evitaría que nuestra cultura siga siendo tan «castrante» para con cualquier tipo de diversidad sexual que se salga de los patrones establecidos por el heteronormativismo y fomentaría una visión más sana, respetuosa y saludable de entender el sexo.

Nos creemos que por estar en la era de la información, los adolescentes tienen toda la que necesitan, y como la educación sexual es tan limitada y está centrada en los peligros del sexo, acaban buscando información sobre sus inquietudes no resueltas en internet, lo peor es que la mayoría de las veces no van a dar con las fuentes de información más adecuadas, y muchos acaban aprendiendo a través de la cultura del porno, la mayor parte de la industria de la pornografía actual está cargada de mensajes misóginos, presentando a las mujeres como cosas, recibiendo todo tipo de vejaciones y humillaciones, sometidas al abuso sexual en grupo como si de una muñeca se tratara, dan a entender que las mujeres no tienen voluntad, que están para satisfacer los deseos de los hombres y que incluso les gusta ser violadas, la mayor parte del porno fomenta la asimetría entre hombres y mujeres y la cultura de la violación. Hemos hablado de los adolescentes pero la educación sexual se inicia desde la cuna. La primera experiencia amorosa que se vive en la vida es la relación de apego con la madre, que como ya hemos dicho, un apego seguro repercutirá positivamente en el neurodesarrollo de la criatura, y por ende en su buen desarrollo psicosexual. El recién nacido en su etapa oral siente placer cuando succiona, la propia lactancia es placer para el bebé, y eleva la oxitocina tanto en la madre como en el bebé. El contacto íntimo, sentirse acurrucado, las caricias, el piel con piel… todo esto mueve toda la neurobioquímica del placer, así es la sexualidad del bebé, que obviamente nada tiene que ver con la sexualidad adulta. El parto y la lactancia, además, son parte de la sexualidad femenina, es más, se mueven las mismas hormonas, neurohormonas y neurotransmisores que en una relación sexual de pareja. Pero debido a ese modelo hipersexualizado de mujer del que hablamos y a esa dicotomía no resuelta placer-reproducción, se deslinda la reproducción de la sexualidad humana; es de lo más inverosímil llegar a este punto donde fenómenos relacionados con la propia reproducción (parto y lactancia) se entienden como algo ajeno a la sexualidad, cosa lógica si la sexualidad que se entiende hoy es aquella que se centra en el placer al servicio del hombre, pues nada tiene que ver ese tipo de sexualidad con la lactancia o el parto. Pero hasta qué punto llega la cosa que las mamas de la mujer molestan en su función como alimento, vínculo y placer para el bebé, está mal visto el placer de la lactancia, porque las mamas solamente están bien consideradas cuando se encuentran dentro de esa función hipersexualizadora de atracción sexual para el varón.

No hay más que ver algunos experimentos sociales que se han hecho donde dos mujeres están sentadas en un banco: una muy atractiva con un escote enorme y la otra mujer dando el pecho a su hijo, y la mayoría de la gente que pasaba miraba con desagrado a la mujer que daba el pecho.

El establecimiento de un apego seguro entre la madre y su bebé se relaciona con una sexualidad saludable cuando llega a la etapa adulta. El antropólogo James W.Prescott, en sus múltiples investigaciones en diferentes sociedades y culturas, concluyó que el origen de la violencia y la asimetría entre hombres y mujeres estaba en la crianza poco cercana y poco amorosa, de modo que las sociedades en las que el contacto y el placer somatosensorial entre madre-criatura es escaso son sociedades más violentas y más represivas con la sexualidad; en cambio, aquellas en las que el contacto amoroso con las criaturas es mayor son sociedades más pacíficas y menos represivas con el sexo.

Otra cosa importante en la educación sexual es que cuando los niños van creciendo y comienzan a preguntar hay que contestarles de forma natural con la verdad. Nada de decirles que a los niños los trae la cigüeña. ¿Cuándo es el mejor momento de explicarles? Muy fácil, los niños son muy curiosos y están preparados para la recibir las respuestas cuando hacen las preguntas, y todo se puede explicar de forma sincera adaptando el lenguaje a su nivel madurativo. También hay que tratar la desnudez con naturalidad, no se trata de forzar ninguna actitud antinatural exhibicionista pero tampoco de llegar a lo se hacía en generaciones más atrás en las que era un tabú ver a los padres desnudos, y tampoco pasa nada si ven a la madre cambiándose de compresa o poniéndose la copa menstrual, siempre preguntarán que por qué mamá tiene sangre, si son demasiado pequeños hay que explicarles que mamá no tiene ninguna pupa, que es una sangre buena que no duele nada, cuando mis hijas eran pequeñas y me preguntaban que por qué me salía esa sangre yo les decía que dentro de la barriguita las mujeres tenemos un útero que cada mes se prepara por dentro como si fuera una casita donde se formaría un bebé, y que si no nos quedamos embarazadas esa casita se desprende en forma de sangre y que después cada mes se vuelve a preparar otra nueva casita por si acaso viniera otro bebé.

A las niñas hay que hablarles claramente de la menstruación a partir de los 8 o 9 años, sin asustarlas con mensajes que refieran que la regla es dolorosa o desagradable, lo mejor que se puede hacer es hablarlo con toda naturalidad.

Además del mensaje verbal que se da, es importante el mensaje que inconscientemente se transmite pues las niñas aprenden mucho de la relación que la madre mantiene con su propio cuerpo: si la madre se relaciona mal con sus propios fluidos, si da mensajes sobre la menstruación como algo negativo que da asco con frases como «estoy mala» en lugar de decir «tengo la regla», si no se valora y está descontenta con su aspecto, si entona frases como «soy gorda», «soy vieja», «soy fea», etc. la hija muy probablemente aprenderá a vivirse en su cuerpo con odio o vergüenza en lugar de vivirse con seguridad, autoestima y placer.

Si basamos la educación sexual en mensajes contradictorios, poco claros, haciendo alusiones negativas sobre el cuerpo, no fomentaremos su seguridad ni su autoestima, y este es el mejor caldo de cultivo para que en esta sociedad hipersexualizada las jóvenes acaben asumiendo que su placer no es suyo, entenderán que su valía depende de cómo la valoren superficialmente, de su capacidad de ser objeto de de deseo y sexualmente atractiva, hay mucha vulnerabilidad en estas niñas al llegar la adolescencia porque acaban asumiendo la asimetría hombre-mujer, tomando un papel pasivo, creyendo en el cuento del príncipe azul que las salva, entregando su cuerpo al otro pero no para disfrutar ellas compartiendo el placer mutuamente sino para darse como objeto de placer, buscando en el otro ese reconocimiento de ser válidas, es una sexualidad vivida de cara hacia afuera y muy desconectadas de sí mismas. Otra cosa muy importante sobre la infancia que tenemos que tener en cuenta también es que, al igual que la autoestimulación genital para darse placer no hay que reprimirla, por otro lado no debemos obligarles a dar besos o abrazos a los demás si no lo desean. Tienen que saber que nadie puede obligarles a ser tocados si no quieren, aunque sea un inofensivo abrazo no están obligados a hacerlo, esto les reforzará en sentirse seguros y dueños de sus cuerpos y evitar así posibles abusos, hay que enseñarles también qué lugares de sus cuerpos y formas de tocarlos no son correctos, animarles a que nos cuenten si sienten que alguien les hace algo malo o les ha tocado de una forma que les incomoda, es necesario que se sientan confiados para contar con nuestro apoyo y para que, si alguna vez sufrieran algún tipo de abuso, tengan la suficiente confianza de expresarlo y poder evitar a tiempo males mayores.

La desexualización de la reproducción

A vueltas con la dicotomía no resuelta placer – reproducción, menos mal que la sexualidad ya no es sinónimo de reproducción como se entendía antes. Pero, aunque por fin se pone el foco en el placer, lo que sucede hoy es como si de la ley del péndulo se tratara: si antes sexualidad era solo reproducción, ahora la sexualidad es solo placer, eso sí, un placer limitado a los centrismos y al modelo hipersexualizado que ya hemos analizado, en el que no caben otras sexualidades. ¿Y qué pasa hoy con la reproducción? Que hemos pasado a desexualizar la reproducción.

El embarazo, el parto y la lactancia forman una parte más de la sexualidad femenina. Pero ¿cómo se puede desexualizar algo tan sexual como es la reproducción? Vamos a ir analizando todas las fases de la reproducción desde la etapa periconcepcional hasta el puerperio.

1. Etapa periconcepcional

Vivimos en un mundo de las prisas, del estrés, de programarlo todo, cada vez más se ven en consultas parejas muy estresadas sin problemas de fertilidad, que quieren programar el embarazo como si fuera algo de dicho y hecho, y nada más abandonar los métodos anticonceptivos comienzan a programar coitos dirigidos según el calendario de los días fértiles, otras utilizan tests de ovulación, otras aplicaciones móviles para el cálculo de los días fértiles, y así todos los meses: hoy toca, hoy no toca,… Hay una creencia muy extendida de la que no existen evidencias científicas sólidas que consiste en programar durante los días fértiles coitos en días alternos (cada 48 horas), una práctica que se decía que era mejor para que los espermatozoides se «recuperen». Ahora bien, imagina lo que es tener coitos programados, haya ganas o no haya, sin el placer de una sexualidad espontánea… un estrés continuo, pero sobre todo, ¡nada de placer!

Cada vez hay más parejas con disfunciones sexuales por tanta programación de coitos en días determinados buscando el deseado embarazo, hasta hay quienes dicen que parece que el sexo es un trabajo. Tener una fuerte discusión el día que toca tener coito se ha convertido en un clásico en cada vez más parejas sometidas a este estrés continuo de calcular los días fértiles. Cuando llegan a mi consulta contándome todo lo que hacen para programar sus relaciones en los días fértiles y les comento lo frecuente que es esa típica discusión el día que toca coito, casi todos comienzan a reírse asintiendo con miradas cómplices, siempre les digo que es muy lógico llevar mal todo esto de programar algo que es tan instintivo como el sexo, el sexo es muy de tener ganas, y con tanta programación lo que están consiguiendo es robotizar algo que debería ser más natural y espontáneo.

Pero… ¿realmente programar coitos los días fértiles aumenta las probabilidades de embarazo? Existen muy pocas evidencias científicas al respecto. Agarwal en 1994 publicó un trabajo donde la temperatura basal, el seguimiento folicular y las mediciones del pico de LH a través de los tests de ovulación no demostraron aumentar la posibilidad de embarazo al comparar con las parejas con actividad sexual de al menos dos veces por semana, se argumentó que tal resultado sería debido a la liberación del estrés asociado a estos métodos. En un trabajo de la Cochrane en 2015 se concluyó que hay escasa evidencia científica de que el coito programado aumente la tasa de embarazos.

Parece que, en una relación heterosexual, cuando no hay problemas de fertilidad y no se ponen medios anticonceptivos, la naturaleza solita los empuja hacia la reproducción, de manera que cuando la pareja tiene buena conexión y no están pendientes de los calendarios es mucho más probable que su deseo sexual esté más a flor de piel alrededor de la ovulación (tanto en la mujer como en el hombre). La ovulación aumenta el deseo sexual de la mujer pero también de su pareja, tal como expuso Saul L. Miller en 2009 en un trabajo que publicó en Psychological Science, donde demostró que los hombres que olían una camiseta usada de una mujer periovulatoria aumentaban más la testosterona que los que olían una camiseta de una mujer que no estaba ovulando, es decir, las señales olfativas que indican los niveles de fertilidad reproductiva de las mujeres se asociaron con respuestas endocrinológicas específicas en los hombres, respuestas que se han relacionado con el comportamiento sexual y el inicio del cortejo romántico. También, tanto hombres como mujeres ven más atractivas a las mujeres cuando están periovulatorias, como se demuestra en algunos trabajos publicados como el de la investigadora Georgina I. García-López en la Revista Argentina de Antropología Biológica en 2015, en este trabajo se tomaba una foto de las mujeres alrededor de la ovulación y otra fuera de la ovulación y tanto hombres como mujeres veían más atractiva la fotografía de la mujer cuando estaba periovulatoria.

Cuando va llegando la ovulación los estrógenos alcanzan el nivel más alto que en el resto del ciclo, los estrógenos en el cerebro se comportan como estimuladores neurales, y por eso la ovulación es el momento del ciclo hormonal donde las mujeres estamos mucho más activas, asumimos más riesgos y tenemos más ganas de comernos el mundo.

De todos estos datos se puede deducir que en parejas que no tengan problemas sexuales, cuando no calculan nada ni dirigen los coitos por calendario es más que probable que las relaciones coitales se concentren más en los días fértiles.

¿Y qué hay del orgasmo? El orgasmo dispara la oxitocina, en el útero esta neurohormona produce pequeñas contracciones que favorecen el ascenso de los espermatozoides. No puede haber la misma descarga de oxitocina en las relaciones que se tienen por «obligación» que en las relaciones espontáneas que se tienen porque apetece.

Entonces, las parejas que están buscando embarazo a través de coitos dirigidos «hoy toca, hoy no toca», en definitiva robotizan la sexualidad, no son relaciones orientadas por el placer. Por supuesto que hay parejas que con calendarización del coito logran un embarazo, pero muy probablemente estas mismas parejas lo hubieran conseguido igualmente sin calcular nada.

Como ginecóloga he escuchado cientos de veces una misma historia que se repite en parejas que tenían dificultades para lograr un embarazo, parejas que después de intentarlo todo: coitos dirigidos, pruebas de fertilidad, estimulación ovárica, fecundación in vitro… cuando ya lo dieron por imposible y se olvidaron de buscar el ansiado embarazo, ¡zas!, les llegó el test de gestación positivo. Otra historia frecuente que escucho en las consultas es la de parejas que calendarizan el coito para conseguir embarazo pero que al final este llegó en un mes en el que para nada lo esperaban porque hubo mucho estrés: un cambio de domicilio, la muerte del abuelo, estrés laboral, etc. Esto encajaría en lo que hemos dicho: que cuando ya no se orientan las relaciones para buscar embarazo y se orientan solo por el placer, es más fácil es conseguirlo, incluso si hay estrés (siempre que este sea por otra causa ajena al intento de embarazo). Pareciera que cuando el estrés es por otra causa no disminuye tanto la probabilidad de lograrlo como cuando el estrés es por buscar la deseada gestación. La explicación que veo más lógica es que ese mes en que hay estrés por otra causa, la pareja deja de calendarizar el coito, por tanto si mantienen alguna relación sexual es porque verdaderamente les apeteció ese día, y como ya hemos dicho cuando se dejan llevar por la espontaneidad del deseo habrá mucha más probabilidad de mantener relaciones en esa ventana fértil, y además, cuando se tiene sexo porque realmente apetece habrá orgasmo y buena liberación de oxitocina, que, al producir pequeñas contracciones uterinas favorecerá el ascenso de los espermatozoides.

En definitiva, la sexualidad es espontánea, es irracional, es instintiva, la reproducción no es algo que se pueda programar, perderse en tanto cálculo es desexualizar la reproducción y deslindarla del placer, las posibilidades de embarazo no aumentan así. Muchas parejas me han transmitido que intuitivamente llegaron a la misma conclusión: que en un momento en que disfrutaron de una mayor complicidad, atracción y placer (en definitiva: más oxitocina), al no haber estado tan pendientes de los días fértiles fue cuando les ha llegó el ansiado test positivo.

Todo esto del placer y la reproducción se lo cuento a las parejas que me dicen que llevan varios meses de coitos dirigidos según los cálculos de días fértiles, siempre les digo que durante un tiempo dejen todo tipo de cálculos y se centren solamente en disfrutar y en conectarse como pareja, que tengan sexo cuando les apetezca (lógicamente si no les apetece nunca entonces tendrían que ver qué les está pasando e incluso valorar si acudir a algún psicoterapeuta sexólogo), aparte les recomiendo que se cuiden: buenos hábitos de alimentación, evitar hábitos tóxicos, dormir bien, hacer ejercicio… y que solamente si pasan del año sin lograr embarazo a pesar de mantener relaciones sin protección comiencen el protocolo de estudio específico de esterilidad (antes del año en los casos en que ya hay alta sospecha de esterilidad o cuando haya poco margen por edad, siempre individualizando según cada caso).

Algunas de estas parejas no consiguen el embarazo y finalmente muchas de ellas recurren a técnicas de reproducción asistida, pero hay otras que vuelven a los pocos meses con un embarazo espontáneo y nada más entrar en la consulta muertos de risa me dicen cosas como: «¡qué bien nos sentó el método de no calcular días fértiles!».

2. El embarazo

Durante el embarazo los elevados niveles de estrógenos y gestágenos aumentan la congestión, la sensibilidad y la lubricación de los genitales. En cuanto a la libido, la mayoría de los estudios coinciden a grandes rasgos en que hay una disminución de la misma, sobre todo en el tercer trimestre, pero esto no es igual en todas las mujeres, de hecho también hay embarazadas a las que les ocurre todo lo contrario: aumenta su libido.

Pero el inconveniente de hacer un análisis de la sexualidad en la gestante basándonos en evidencias científicas es que la mayoría de los estudios que analizan la sexualidad en el embarazo y puerperio lo hacen bajo un enfoque genital y basan sus mediciones en el número de relaciones coitales. No suelen tener en cuenta la sexualidad no coital.

Hay multitud de factores que afectan a la forma en que se vive el sexo en el embarazo: la cultura, la situación socioeconómica, las historias sexuales previas, cómo es la relación de la pareja, los malestares del embarazo como náuseas, vómitos,…

Algunos miedos y tabúes del sexo en esta etapa son:

♦ Creer que pueden hacer daño al bebé con la penetración. Es sencillo aclarar esto simplemente mostrando cómo es la anatomía del aparato genital femenino.

♦ El autoconcepto de la gestante sobre los cambios en su cuerpo. Para unas mujeres el embarazo no supone una merma en su capacidad erótica y orgásmica, se ven bien a sí mismas con su nueva imagen, otras en cambio no se valoran positivamente con los cambios de esta nueva etapa. Tener un buen autoconcepto contribuye a mejorar su autoestima y favorecer la comunicación con la pareja.

♦ Las parejas de las embarazadas pueden tener sus miedos e inquietudes: sus necesidades sexuales (y las de la embarazada), los cambios estructurales que sufrirán los genitales después del parto, sentir celos por el bebé, su capacidad para criar al bebé junto a su pareja, etc.

En un embarazo normal sin patología intercurrente el coito no entraña ningún riesgo. La contraindicación del coito no implica prohibición de encuentros sexuales, como bien sabemos la sexualidad no es solo genitalidad sino también los masajes, la masturbación, las caricias,… Todo esto puede ser fuente de placer sensual y comunicación.

La comunicación en la pareja: hablar de sus temores, de sus necesidades sexuales, sus deseos, fantasías, gustos, preferencias… es de gran ayuda en esta etapa cargada de cambios, las formas de afrontar estos nuevos retos en las parejas pueden ser muy diferentes de unas a otras.

3. Sexualidad en el puerperio

Todos los estudios científicos coinciden en la disminución de la libido en la madre, aunque insistimos nuevamente que la mayoría de los trabajos publicados consideran la sexualidad desde un enfoque genital. Tampoco se tiene en cuenta que la propia lactancia es parte de la sexualidad femenina.

El puerperio modifica las tres dimensiones de la mujer: biológica, psicológica y social:

♦ Cambios biológicos . Hay muchos cambios cambios corporales: los loquios, la sutura, las varices, las hemorroides, el dolor perineal, el suelo pélvico hipotónico, las mamas (para algunas parejas las mamas durante la lactancia pierden su contenido erótico por considerarlas el alimento del bebé). En cuanto a los cambios hormonales: disminuyen los estrógenos, que, entre otras cosas producen sequedad vaginal, con la lactancia se mantiene el aumento de la prolactina que es la hormona responsable del maternaje. Cada vez que la madre da el pecho se producen picos de oxitocina (la misma hormona que se eleva también en el orgasmo), lo que hace de la lactancia un vínculo muy placentero. Algunas mujeres pueden experimentar excitación sexual cuando dan el pecho, lo que en algunas puede generar incomodidad y sentimientos de culpa porque, en lugar de considerarlo como una fuente de comunicación positiva, erróneamente lo confunden con algo anormal o incestuoso.

♦ Cambios psicoemocionales : labilidad emocional, sentimientos ambivalentes de tristeza-alegría, inseguridad ante la responsabilidad de cuidar del bebé, puede que el cambio del esquema corporal en algunas mujeres produzca malestar y baja autoestima. Del apoyo que tenga la mujer en el puerperio dependerá mucho cómo se viva la experiencia, en esta etapa la nueva madre necesita mucho del apoyo de su pareja en la responsabilidad de criar al bebé y una sexualidad menos coitocentrada, pero si no hay una adecuada comunicación, la mujer puede que termine evitando demandar cariño para evitar la relación coital y su pareja puede entender que ella ha perdido el interés en la relación. Por eso una vez más se hace muy necesaria la comunicación.

♦ Cambios sociales : el nacimiento de un nuevo bebé es un acontecimiento social importante, a veces las parejas se ven desbordadas por las visitas. Cambian las tareas, obligaciones, responsabilidades, trabajo, relaciones sociales, etc.

El piel con piel y la lactancia materna son parte esencial del vínculo y del disfrute de ambos, la lactancia materna es parte de la sexualidad femenina, es lógico que la sexualidad con la pareja cambie durante esta etapa, pues tras el parto, la madre se vuelca completamente en el instinto de cuidado del bebé; por ello normalmente disminuyen las relaciones coitales durante un tiempo muy variable de una pareja a otra tal y como evidencian diversos estudios, no solo por los cambios físicos como molestias en periné, sino también porque se necesita un tiempo (muy variable de una pareja a otra y de unas circunstancias a otras) para integrar tantísimos cambios que se han producido en todas las dimensiones de la vida con la nueva llegada del bebé. Clásicamente se decía que las relaciones coitales se pueden iniciar tras lo que llamaban la cuarentena, se hablaba de que ya en ese tiempo todo volvía a su ser y como mucho se hablaba de cómo tratar la sequedad vaginal en el caso de estar con la lactancia, de manera que todo se ha enfocado muy desde el cuerpo sin tener en cuenta los aspectos emocionales que implican esta etapa de la vida tras el nacimiento del bebé, de alguna manera se ha trasmitido la idea de que tras ese periodo de la cuarentena lo normal era volver a la misma actividad sexual de antes del embarazo, y muchas mujeres a se han sentido mal por no recuperar la libido tras ese tiempo viéndose en la tesitura de o bien complacer a sus parejas aun sin ganas o bien evitando el contacto íntimo para evitar el coito. No existe un tiempo determinado igual para todo el mundo porque cada pareja tiene su ritmo, pero lo más importante para una sexualidad sana de pareja durante el puerperio es mantener una buena comunicación. Aunque durante un tiempo (muy variable de unas parejas a otras) no haya relaciones coitales como las de antes, esto no significa que desaparezca el sexo en la pareja, habiendo comunicación se podrá vivir otra sexualidad menos genital, ampliando la sensibilidad erótica a toda la piel, fomentando los encuentros afectivos, la ternura, las caricias, los masajes, el placer compartido puede que muchas veces sea sin orgasmos (o sí, pero no es el objetivo prioritario); esta expresión de la sexualidad en pareja más sensitiva, más a fuego lento, más afectiva, más tierna… que su vez respeta y cuida el vínculo entre la madre y el bebé puede ser un sexo muy diferente pero a su vez muy exquisito y tan satisfactorio como cualquier otro. Cuando además la pareja de la madre reciente está involucrada y sensibilizada con los cuidados del bebé y es capaz de ser un buen sostén emocional para la madre, habrá mayor complicidad, acercamiento, comunicación e intimidad afectiva, pudiendo redescubrir nuevas formas de sentir conexión y placer en la intimidad.

La menopausia, ¿una enfermedad?

La menopausia es una etapa (que no una enfermedad) que marca la transición entre la etapa reproductiva y la no reproductiva, viene determinada por el cese de la actividad ovárica y por tanto de la menstruación.

La media de edad es entre los 45 y 55 años. Si bien esta es una definición puramente biomédica, no hay que olvidar que se trata de una transición compleja en la que aparte de los factores biológicos también interactúan factores psicológicos, sociales y culturales.

Vivimos en la cultura del bienestar caracterizada por el culto a la belleza y la juventud, sociedad en que se medicalizan fácilmente los procesos normales de la vida, de manera que el envejecimiento deja de ser un precioso proceso de maduración, de serenidad, de sabiduría, de experiencia y de estabilización de las emociones para transformarse en un proceso tedioso que ha de combatirse con todo tipo de remedios y/o tratamientos.

Bien es cierto que en la perimenopausia y en la menopausia es posible que se den desórdenes hormonales que pueden ser muy tediosos como sofocos, sequedad vaginal, sangrados menstruales abundantes… pero hay una parte que son todos esos síntomas relacionados con la esfera psíquica (irritabilidad, insomnio, disminución de la libido…) que a menudo se achacan a la menopausia, a las hormonas, y en esto pecamos de ser excesivamente biologicistas pues… ¿y si estos síntomas son por otro motivo? A veces veo a mujeres en la consulta que refieren tener ansiedad y lo achacan al cambio hormonal de la menopausia, pero cuando hablo un rato con ellas me doy cuenta de que tienen otros motivos más que suficientes para tener ansiedad y no precisamente por las hormonas: porque están cuidando de un familiar enfermo, o porque sus hijos adolescentes están dándoles problemas, o porque están en una crisis de pareja, etc., esto pasa muchísimo, que en esta etapa a menudo queremos echarle la culpa de todos los males a las hormonas, y aunque las hormonas cuando se revolucionan pueden hacernos más irritables o ansiosas, también es cierto que esta ansiedad puede tener otra causa no hormonal y más que justificada, si estamos más irritables lo más habitual es que la causa sea multifactorial: una parte será por el entorno, otra por las vivencias, otra parte por las hormonas, otra porque acabas de discutir con el jefe, o simplemente porque te has agobiado con el imaginario mental que tienes de la menopausia, la cantidad de veces que me han dicho «ay qué pena, ya me estoy haciendo vieja» al comenzar con la perimenopausia, como si fuera un drama envejecer. Lo que está claro es que no toda la ansiedad es por una mera causa hormonal porque no solo somos hormonas.

La forma reduccionista de pensar que la ansiedad o el estrés/irritabilidad es solamente una cuestión hormonal o de bioquímica da la falsa creencia de que todo lo podemos resolver con una pastillita que nos recoloca otra vez las hormonas y neurotransmisores en su sitio, no se debe perder la perspectiva global del problema, porque no somos exclusivamente biología, sino que somos seres biopsicosociales: nos afecta lo biológico, lo psicológico y el entorno. De hecho, los síntomas psicoafectivos pueden estar muy influenciados por lo cultural viviéndose como algo negativo aquellos cambios que se salgan de ese ideal de mujer lineal, se nota el peso de la forma dicotómica y jerárquica de ver el mundo. En cuanto al peso de lo cultural lo explico a continuación:

1. Sociedad lineal-mujer cíclica

Nuestra sociedad promueve un concepto de ideal femenino completamente lineal, lo que choca con los cambios naturales y la ciclicidad de la mujer: los cambios del ciclo menstrual, los cambios de la maternidad, los cambios de la menopausia… con frecuencia los procesos naturales femeninos se abordan como si fueran problemas o enfermedades, porque se considera que lo ideal es permanecer siempre iguales, inalterables, siempre jóvenes, siempre bellas y complacientes, siempre de buen humor, siempre con energía, siempre superwomen .

Las expresiones del lenguaje son un fiel reflejo de todo ello, y así en cuanto una mujer está más irritable o más cansada de lo habitual enseguida no falta alguien quien en un tono despectivo le diga «¡Hay que ver cómo tienes las hormonas hoy!», y si tiene más de 40 años a la mínima dirán con tono despectivo también «seguro que estás menopáusica». La menopausia es otra etapa más del ciclo de la vida pero que cada vez se vive más como enfermedad y menos como etapa vital.

La medicalización de la vida ha tenido mucho que ver con esta forma patológica de entender la menopausia, recuerdo hace unos años que a toda mujer que llegaba a la menopausia invariablemente se les pautaba terapia hormonal sustitutiva (THS) aunque solo tuviera dos sofocos y medio y muy buena calidad de vida, era lo habitual hasta que apareció un estudio que concluyó que la THS era un factor de riesgo para el cáncer de mama, a partir de ahí se estableció un protocolo específico para la THS donde se determinó cuáles son sus indicaciones precisas y qué tiempos de uso se recomiendan. A partir de ahí floreció un amplio mercado de productos naturales derivados de la soja y otros suplementos para los síntomas de la menopausia además de un arsenal de fármacos para la prevención de la osteoporosis, y en lugar de fomentar hábitos saludables acaban muchas mujeres tomando todo tipo de suplementos y fármacos a veces innecesariamente.

2. Pensamiento dicotómico y jerárquico

La cultura occidental está dominada por una forma dicotómica y jerárquica de ver el mundo. Pensar de forma dicotómica es una forma de pensamiento basado en categorías absolutas: blanco o negro, bien o mal, todo o nada… no hay matices, no hay grises. Y luego está la forma jerárquica de ordenar las dicotomías, así por ejemplo en estas: fertilidad-infertilidad, juventud-vejez, belleza-fealdad, inconscientemente jerarquizamos poniendo en el lado negativo o malo las categorías de la derecha: infertilidad, vejez, fealdad, y en el lado positivo o bueno las de la izquierda: fertilidad, juventud, belleza.

Con esta manera de pensar inconscientemente se hacen asociaciones como: la menarquia (primera regla) con el «ya soy mujer», y en cambio, la menopausia se asocia con el «ocaso de la feminidad».

Entonces la menopausia sería como el inicio que anuncia la decadencia física y psíquica de la mujer, la pérdida de la frescura de la juventud. Esto es lo que se llama pensamiento dual, es la forma en que solemos pensar en nuestra cultura occidental, en otras filosofías no duales consideran las cosas que son como son y no se categorizan de esta manera fuertemente polarizada. Esta manera de ver el mundo tiene mucha culpa de cómo se vivencian los procesos femeninos como la menopausia.

3. Negación del envejecimiento. Modelos ideales de mujer.

Becca R. Levy es profesora de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de Yale y profesora de Psicología en la Universidad de Yale . Es una investigadora líder en los campos de la gerontología social y la psicología del envejecimiento. Ha realizado numerosas investigaciones fundamentales sobre cómo funcionan los estereotipos sociales del envejecimiento y cómo pueden influir en las personas cuando envejecemos. Tras realizar múltiples estudios transculturales, experimentales y longitudinales, concluye que los estereotipos sobre la vejez se inician desde la infancia y la juventud, y más adelante, cuando envejecemos estos estereotipos nos influyen en nuestra salud y enfermedad, de manera que si esos estereotipos son negativos se vuelven en nuestra contra cuando envejecemos, es decir, la forma negativa como se autoperciben las personas en la vejez influye negativamente en la memoria, causan estrés y peores formas de envejecer, e, incluso, predicen una menor sobrevivencia; y así lo demostró en estudios longitudinales: que los mayores que tenían una autopercepción más positiva de la vejez vivían nada menos que una media de 7,5 años más que aquellos mayores con una autopercepción negativa de su vejez.

Una sociedad donde se niega el envejecimiento y la muerte da lugar a la construcción de un ideal de mujer que, una vez más, vuelve a ser inalterable: nada cambia, sigue todo exactamente igual: la misma energía que en la juventud, el físico lo más juvenil posible, sin arrugas, sin canas, sin grasa en la cintura… Cuanto más joven pareces, más belleza, y así como en la juventud los ideales de mujer se acercan a la delgadez de las Barbies, ahora en la madurez, además, añadimos el deseo de parecer lo más jóvenes posible. El mejor piropo que se le pueda decir a una mujer parece ser algo así como «pareces 10 años más joven».

Desde hace unas décadas a esta parte hemos pasado de la resignación más absoluta a la negación de la normalidad del proceso de envejecer. Me explico: del modelo de mujer resignada al estilo «Doña Rogelia» (entiéndase por mujer avejentada, vestida de luto, que no se cuida, resignada a ver el ocaso de su feminidad), al extremo contrario: al ideal de la eterna juventud, queremos ser como Madonna, que tiene mejor cuerpo a sus cincuentaitantos que a los quince años. Para ello tenemos un arsenal de remedios, entre ellos la medicina estética y la medicalización del envejecimiento. Pues bien, tanto la resignación y el echarse a perder de antes como el negar los cambios de esta etapa de la vida de ahora no dejan de ser los dos extremos polarizados de la misma cuerda, son consecuencia de lo mismo: producto de una valoración negativa del envejecimiento, cosa que no nos permitirá vivir la menopausia con plenitud.

4. Aceptarse y cuidarse

Lo primero que deberíamos hacer es aceptar los cambios, aceptar no es resignarse, sino permitir con naturalidad que todo sea lo que es: el cuerpo cambia, la energía no es la misma, los hijos vuelan del nido, etc. Este es el punto de partida, pues no podemos vivir negando la evidencia, ya que todo se volvería contra nosotras mismas.

Aceptar no significa para nada resignarse: cuando aceptas no reprimes, no niegas lo que te pasa. Aceptar es dejar de lado los juicios que hacemos contra nosotras mismas, dejar de pensar de forma dicotómica y jerárquica bueno-malo, joven-vieja, y pensar que somos como somos, así sin más, más allá de las categorías o juicios de valor, aceptar es algo completamente compatible con cuidarse. Resignarse, en cambio, es como abandonarse, no cuidarse para acabar siendo toda una «Doña Rogelia».

Mientras vivimos queda mucho por aprender, por vivir, por crear, por emprender… Por tanto: aceptar sí, resignarnos y abandonarnos no. Como ha demostrado Becca R. Levy en sus trabajos, los estereotipos que hacemos del envejecimiento influyen en el autoconcepto, cuando el autoconcepto del envejecimiento es negativo puede contribuir a resultados de salud adversos en personas de edad avanzada, en cambio, el autoconcepto de envejecimiento positivo reduce el estrés cardiovascular y mejora la salud física y mental. A muchas mujeres, acostumbradas a cuidar a los demás (a sus hijos, sus padres u otros familiares) les cuesta mucho dedicar sus cuidados a sí mismas. Cuidar la salud física, mental, espiritual, tener una red social de soporte, y también, por qué no: cuidar de la imagen, la belleza, pero sin la obsesión de permanecer «encorsetada» en un cuerpo joven a costa de hasta la propia salud. ¿Por qué la belleza en la mujer ha de ser joven? ¿Acaso una mujer con arrugas no puede ser bella? Vemos a Richard Gere con sus añitos bien atractivo, con sus canas, con sus arrugas, la belleza de la madurez, decimos que es interesante. ¿Por qué no mirar de la misma forma la belleza madura y serena de las mujeres más mayores? ¿Es que no tenemos derecho a envejecer?

En no pocas mujeres, en esta etapa coinciden además otros cambios en su entorno y necesitan su espacio y su tiempo para irlos aceptando y amoldarlos a sus vidas, y muchas veces esto puede generar malestar en otras esferas de la vida incluida la sexualidad con la pareja: problemas laborales, cuidado de familiares mayores (esto suele recaer mucho más en mujeres que en hombres en nuestra sociedad actual), hijos que salen de casa y vuelta a encontrarse de nuevo a solas en el hogar con su pareja,... puede generar fricciones en la convivencia. Si la comunicación anteriormente había sido buena, no habrá problema, es cuestión de tiempo para volver a resituarse, el problema viene cuando la falta de comunicación viene de atrás. En el caso de una pareja con hijos, puede que con la rutina de estar pendientes de los hijos se hayan silenciado ciertas carencias de afecto y comunicación en la pareja. Al volver a estar solos, sin hijos en el hogar, algunas parejas se rompen, pero, en realidad, no se ha perdido nada que no estuviera ya perdido de antes.

Lo que sucede en estos casos es que cuando los hijos salen del hogar, salen a la luz muchos problemas de la pareja que andaban aparcados, siendo este el momento en que se materializa la ruptura aunque realmente ya venía de atrás. No se pueden achacar en estas situaciones los problemas de pareja o los problemas de libido a las variabilidades de las hormonas de la mujer en la menopausia. Además de posibles problemas relacionados con los hijos (que salen de casa o que tienen algún problema) en estas etapas pueden coincidir otras vivencias complejas, no tener hijos no garantiza no tener otras experiencias que puedan ocasionar sufrimiento como la pérdida de algún familiar, o tener que cuidar de un padre o madre enfermos, o cambios a nivel laboral…

Por tanto, a la etapa biológica como tal, le puede acompañar otra serie de cambios del entorno que por supuesto tendrá su peso específico en cómo se viven los cambios. Por eso, cuando una mujer se siente deprimida o irritable, no podemos echar toda la culpa a la bajada de estrógenos de la menopausia; generalmente habrá otras razones más añadidas para estar irritables o ansiosas que nada tengan que ver con el proceso biológico en sí, sino con el hecho social de que a la mujer le recaen más cargas relacionadas con los cuidados, a lo que se añaden las exigencias de ese modelo ideal de mujer lineal. Todo suma, los síntomas de la esfera psíquica tienen generalmente un origen multifactorial, no todo es puramente hormonal.

Es cierto que a veces no se sabe qué es antes, si el huevo o la gallina, es decir, si la misma bajada de estrógenos de la menopausia directamente hace que me deprima o si me deprimo porque no acepto que voy cumpliendo años y de ahí que la menopausia curse de manera más sintomática.

Personalmente me doy cuenta lo fácil que se achaca todo lo que pasa en esta etapa de la vida a las hormonas, lo que refuerza aún más vivir la menopausia como una enfermedad, y no como una compleja etapa de cambios que no tienen por qué ser siempre negativos. Si no tenemos en cuenta los aspectos psicosociales y solamente nos centramos en lo puramente biomédico, es muy frecuente acabar en la menopausia tomando antidepresivos, ansiolíticos o terapia hormonal sustitutiva, y es cierto que a veces puede ser necesario tomar algún tratamiento para estar mejor pero en muchos casos muy probablemente medicalizar no sea esta la mejor solución, como cuando hay un problema social o psicológico detrás del malestar, en ese caso la medicación no va a ser la solución más idónea, pero la realidad es que en esta sociedad de las prisas y de los remedios farmacológicos rápidos no se tienen en cuenta los aspectos psicosociales del malestar y de ahí que estadísticamente las mujeres toman de dos a tres veces más psicofármacos que los hombres.

Actualmente la terapia hormonal sustitutiva se recomienda cuando verdaderamente la menopausia provoca un impacto muy negativo en la calidad de vida de la mujer, por ejemplo, no es lo mismo tener algunos sofocos al día a estar toda la noche con sofocos sin poder dormir. Ahora bien, si hay algún malestar en la esfera psíquica (tristeza, irritabilidad, ansiedad…) lo mejor es no quedarse en la superficie achacando todo a la bajada hormonal, lo primero que habría que hacer es tratar de tomar perspectiva, serenarse, aceptarse, indagar, bucear dentro de una misma para entender lo mejor posible qué es lo que realmente está pasando en tu vida que te hace estar mal, si hay algo en el entorno que ha de cambiar, hay que buscar ayuda si la necesitas, pues no es más fuerte quien todo lo puede sino quien mejor conoce sus propias limitaciones y sabe pedir la ayuda que le hace falta. Lo mejor es rodearse de gente que te haga feliz, cuidar las amistades que merecen la pena, las redes de apoyo son muy importantes siempre, y aún más cuando nos sentimos más vulnerables. Hay que saber aceptar que la energía no es la misma, que el cuerpo cambia (ni más bonito ni más feo, simplemente es distinto), que es bonito cuidarse, alimentarse bien, mimarse, y si antes no se hizo sería hora de empezar a mirar por una misma, disfrutar de los muchos placeres que ofrece la vida, de la buena compañía, de la sexualidad (porque ojo, la sexualidad no desaparece con la menopausia), de nuevos proyectos, de los nietos si los hubiera o de los sobrinos, de la serenidad, de la sabiduría, de aprender nuevas cosas.

Madurar es bonito cuando no te dejas influenciar por algunos mitos de nuestra cultura que nos hacen sentir menos valiosas.

Hay una creencia extendida de que la menopausia baja la libido; aunque las hormonas pueden influir en la libido, vuelvo a repetir que no todo va a ser por culpa de estas. De hecho, no he visto a una sola menopáusica quejarse de falta de libido cuando comienza una nueva relación de pareja. Cuando en mi consulta se quejan de falta de libido siempre les digo medio en broma medio en serio que si quieren volver a recuperarla tienen dos opciones: o les receto una pareja nueva o tendrán que currarse la fantasía imaginando que tienen una pareja nueva. Si hay buena comunicación con la pareja se puede renovar el imaginario erótico a través de juegos de fantasía, películas, viajes, encuentros en otros contextos… para recuperar esa chispa que se perdió por la monotonía, como es lógico esto funcionará si están bien en todo lo demás, pues en el caso de tratarse de una falta de libido en una pareja con serios problemas de convivencia lo que quizás necesiten en ese caso sería tomar otro tipo de decisión.

Algunas curiosidades

Algunos estudios antropológicos demuestran que la menopausia se vive de formas muy diferentes según la cultura. En culturas orientales, donde no tienen esa forma dicotómica y jerárquica de ver el mundo, donde entienden que las cosas son como son y tienen más aceptado el sentido de la impermanencia , la menopausia se asocia con una fase donde la mujer adquiere prestigio y poder dentro de la sociedad. En algunas comunidades tailandesas supone una posición social y una liberación del vínculo sexo-procreación. Otras comunidades de mujeres indias entienden la menopausia como una etapa donde ganan prestigio y poder, tanto en la familia como en la sociedad.

Nada que ver con nuestra cultura occidental, en la que esta fase de la vida se asocia con pérdida de estatus y de la sexualidad. Actualmente muchas mujeres occidentales se están beneficiando de técnicas de meditación como el mindfulness (técnica de meditación basada en la atención plena) o el yoga, que pueden mejorar los síntomas desagradables que derivan de la menopausia.

Hipersexualización y violencia simbólica

La violencia es cualquier acto que guarde relación con la práctica de la fuerza física o verbal para dominar a alguien o imponer algo, quien la padece recibe un daño que puede ser tanto físico como psicológico.

Se trata de un concepto complejo que admite matices y grados y puede manifestarse a través de múltiples formas, no necesariamente se trata de algo visible o consumado; puede manifestarse también como una amenaza sostenida y duradera causante de daños psicológicos en quien la padece.

Cualquiera reconoce bien la violencia cuando es explícita, pero existen formas de violencia muy normalizadas socialmente e interiorizadas por quienes la padecen sin ser conscientes de ello. Comenzamos con un breve repaso de los aspectos culturales, sociales y educacionales para situarnos.

Venimos de una cultura patriarcal. Patriarcado es un concepto utilizado en las ciencias sociales que hace referencia al reparto desigual del poder entre hombres y mujeres (y por extensión de los más fuertes sobre los más débiles) ya sea en el ámbito familiar, social, político, laboral… Hay teorías que datan el inicio del patriarcado en hace 30 000 años, cuando comienza la agricultura, la propiedad privada y con ello la dominación del hombre sobre la mujer y la represión sexual. Al aparecer la agricultura y la propiedad privada la mujer queda relegada al mantenimiento del hogar y a la crianza, el hombre es el que trabaja fuera, aparece el concepto de estructura familiar en la que es el hombre el que adquiere el papel de dominio sobre la mujer y la descendencia.

Hay otras teorías de antropólogos que sitúan el patriarcado todavía mucho antes de aparecer la agricultura: cuando se pasó de la caza de bajo rendimiento a la caza de alto rendimiento, entonces el hombre se exponía a situaciones de mayor peligro, aumentó su masa muscular y su necesidad de más alimento.

En nuestro inconsciente colectivo indudablemente sigue vigente el patriarcado. Tengamos en cuenta que en la historia de la humanidad llevamos muy poco tiempo luchando contra la desigualdad: hasta bien entrado el siglo XIX no comienza la lucha por la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres en Occidente (y, como ya hemos dicho, el patriarcado se inició hace miles de años).

El sociólogo Pierre Bourdieu en los años 70 habló del concepto de violencia simbólica refiriéndose a un tipo de violencia que consiste en que el «dominador» ejerce una violencia no directa y no física sobre los «dominados» y que a su vez los dominados no son conscientes de ello (incluso son cómplices de los dominadores). Se trata de una violencia invisible e interiorizada quienes la padecen.

La violencia simbólica en la mujer en nuestra sociedad de hoy se ejerce a través de esa herencia del patriarcado y se agrava por los intereses del mercado que construyen un modelo hipersexualizado de mujer, mujeres cuya valía no depende de sí mismas, sino que pasa por el valor que se le otorga por adaptarse a unos patrones que la relegan a ser un objeto de deseo. Quizás sea esta la razón de la vulnerabilidad de las jóvenes de hoy y de la existencia de más machismo entre la juventud de hoy que hace 20 años (tal y como alertan los sociólogos). Y quizás sea por esto por lo que los procesos femeninos naturales a menudo son vistos como algo negativo si se salen del modelo hipersexualizado, de forma que:

♦ La menstruación se convierte en un tabú en el sentido de que es vista como algo sucio y/o maloliente que hay que ocultar bajo todo ese arsenal de productos que inventan para que olamos «como las nubes» y podamos mantener ese estatus de mujer cosificada. Lo vemos a diario en esos anuncios de medios masivos audiovisuales donde se nos transmite que a las mujeres cuando tenemos la regla nos encanta ponernos la ropa más provocativa del mundo e irnos a bailar como locas, la cosa es borrar todo atisbo de nuestra ciclicidad hormonal, se pretende que seamos lineales y siempre disponibles para gustar.

♦ La menopausia deja de ser vista como una etapa vital más, hay que combatirla, el envejecimiento no se acepta, hay que mantener la imagen de que no pasa el tiempo para nosotras. Esta etapa de lucha contra el proceso natural de envejecer genera malestar y frustración.

♦ La maternidad ideal es la que pasa por nosotras sin cambiarnos nada para que volvamos cuanto antes a recuperar la silueta y nuestra vida de antes como si no nos hubiera cambiado nada en nosotras.

♦ La lactancia sigue siendo muy incómoda para esta sociedad, los pechos en el único contexto único que no incomodan es en el plano del disfrute sexual para el hombre, es decir, si una mujer lleva un escote no es incómoda y por supuesto que esto está muy bien, pero lo que no está bien es que si, en cambio, una mujer amamanta a su bebé pueda resultar tan incómoda. Se ha echado a mujeres de espacios públicos por amamantar, y en el fondo de la cuestión subyace el hecho de que las mamas cuando alimentan al bebé están completamente fuera del modelo hipersexualizado androcéntrico. Nos movemos cómodamente si están tapados o bien, en caso de destaparse si están dentro del terreno hipersexualizado, pero destapar un pecho para realizar la función para la que fue creado desde que habitamos el planeta Tierra, que es la de alimentar a la criatura, esto ya no.

Todo este bombardeo de mujer lineal, inalterable e hipersexualizada está en nuestro inconsciente colectivo (y la que esté libre de ello que tire la primera piedra), porque mantener estos estereotipos de belleza en la mujer es lo que más interesa a toda la industria que mueve la moda, los productos de higiene femenina, la industria de productos cosméticos y de belleza, porque finalmente acabamos asumiendo inconscientemente estos estereotipos y al final nadie ejerce violencia hacia nosotras sino que la violencia hacia nuestros cuerpos se acaba interiorizando (en mayor o menor grado), es decir, que la ejercemos contra nosotras mismas, esto es la violencia simbólica. Una mujer frustrada que siempre está a dietas insanas solo por perder peso, siempre consumiendo moda y productos para mantener su belleza, haciéndose intervenciones quirúrgicas para mejorar su aspecto físico, etc. realmente no es una mujer que se valora tal y como es. Que no se me malinterprete, no hay nada de malo en cuidar la imagen, que una mujer quiera estar guapa y cuide su imagen no es violencia, pero la diferencia entre esto y la violencia interiorizada está en si nos violentamos a nosotras mismas o no, es decir, no es lo que haces sino por qué lo haces, hasta qué punto lo haces porque necesitas entrar en ese estereotipo para sentirte valorada o bien si lo haces simplemente porque te valoras y además te gusta cuidarte, una mujer que llega al extremo de enfermar (pongo un ejemplo extremo: mujer con anorexia nerviosa) realmente tiene un problema serio de violencia interiorizada, porque para nada está cuidándose sino maltratándose por entrar en un estereotipo que vende la industria de la moda, esto sería un caso extremo de violencia interiorizada. Aunque es cierto que hay niveles de violencias, de alguna manera en mayor o menor medida nos afecta a todas, todo lo que nos causa frustración por no encajar en el estereotipo no deja de ser violencia interiorizada, desde lo más tonto como es ir a una tienda de ropa y verte mal con todo lo que te pruebas porque te ves defectos por todas partes mellando la autoestima hasta lo más grave como llegar a enfermar (anorexia, ortorexia, vigorexia, o cualquier otro tipo de adicción).

Partiendo de la infancia, las princesas Disney dejan claro a las niñas que la mujer ideal es una mujer bella y sumisa, digna de un príncipe azul del que dependerá el resto de su vida y la protegerá de todo mal, nutriendo las bases del mito del amor romántico que mantiene esa asimetría hombres - mujeres. Después, en la preadolescencia, a través de las series televisivas se les mete por los ojos esa imagen de mujer hipersexualizada que se ajusta a unos cánones desde una perspectiva androcéntrica, en este caso lo vemos reflejado en el típico papel de chica popular del instituto que tiene a todos los chicos suspirando por ella, o en los dibujos animados donde los personajes femeninos están bajo ese mismo patrón hipersexualizado. Este bombardeo no es inocuo, tiene un impacto especialmente en las mujeres más jóvenes, causando baja autoestima y vulnerabilidad: sus cuerpos nunca son demasiado delgados, nunca demasiado perfectos, nunca se ajustan lo suficiente a los cánones de la moda. El colmo de la violencia interiorizada en las adolescentes la vemos materializada en los trastornos alimenticios, en la baja autoestima, en aceptar como algo normal que sus parejas celosas las controlen. Bajo todo ello lo que subyace una vez más es lo mismo de siempre: el rol pasivo de la mujer y que el hecho de ser valoradas depende en gran medida de cómo encajas en el modelo hipersexualizado.

En cuanto al sexo, en las adolescentes de hoy hay más vulnerabilidad si cabe que antes. En generaciones atrás el problema era la represión sexual, el sexo se consideraba como algo sucio, el placer en la mujer era un tema tabú. Pero el modelo hipersexualizado de hoy no ha roto con la represión sexual de la mujer, porque como ya hemos dicho se trata de un modelo en el que la mujer sigue teniendo el rol pasivo, su sexo no está para el disfrute de ella misma sino para el otro. Es una sexualidad alienada de una misma, donde dar placer al otro está por encima del placer propio. He conocido casos de adolescentes menores de edad que sabiendo perfectamente para qué sirve un preservativo, se han expuesto al riesgo de embarazo y ETS solo por el hecho de complacer a sus parejas. Mucha gente se pregunta, ¿por qué habiendo toda la información que hay se dan tantos embarazos no deseados y cada vez más ETS en los jóvenes? Quizá aquí esté parte de la respuesta, claro que tienen información para evitar embarazos, pero lo que no hay es información más completa de lo que es la sexualidad humana, de la parte positiva de la sexualidad (afecto, placer, comunicación, vínculo, respeto…) y al final las mujeres caen en esa violencia invisible, la violencia simbólica, que las lleva a normalizar este rol pasivo y sumiso con sus parejas, y los jóvenes, bien nutridos de la cultura del porno, acaban creyendo que las mujeres son objetos cuyo papel es estar sometidas para complacerles a ellos.

El orgasmo

El orgasmo no es sinónimo de relación sexual, se pueden tener relaciones sexuales sin orgasmo y orgasmo sin relación sexual con otra persona como ocurre con la masturbación. También se puede tener relación sexual incluso sin estimular los genitales, como ocurre con los placereados, que consiste en una relación íntima donde las dos personas se dan placer mutuamente a través de caricias y masajes que no tienen por qué acabar con estimulación genital ni con orgasmo. Por ello, en una persona con una disfunción genital como pueda ser un tetrapléjico no significa que su sexualidad sea inexistente, hay mil maneras diferentes para disfrutar del placer sexual.

Entonces, ¿qué es exactamente el orgasmo? El orgasmo es una parte del ciclo de la respuesta sexual, concretamente es la fase de descarga súbita de la tensión sexual acumulada, en esta descarga neurofisiológica se producen acciones involuntarias a través del sistema nervioso autónomo simpático: la frecuencia cardiaca y respiratoria llegan al máximo, hay contracciones musculares involuntarias en músculos del área pélvica (aunque también puede pasar en otros lugares del cuerpo), dilatación de pupilas, sensación de euforia y placer máximo, puede acompañarse de variadas respuestas al placer como vocalizaciones, gruñidos, suspiros, gritos… aunque no todas las personas lo expresan de la misma manera.

En definitiva, el orgasmo sería una fase dentro del ciclo de la respuesta sexual descrita por los padres de la sexología científica, William Masters y Virginia Johnson en 1966. Ellos establecieron que las fases de la respuesta sexual son: excitación, meseta, orgasmo y resolución y en 1979 Helen Kaplan añadió una fase más antes de la excitación: el deseo. Hay algunas diferencias entre el hombre y la mujer como puede apreciarse en la siguiente gráfica:

♦ El Deseo . El deseo es la necesidad de sentir placer que predispone para buscar tener una experiencia sexual, son pensamientos, emociones o sensaciones que hacen que la persona esté sexualmente motivada, para que nos entendamos, es el momento en que la persona tiene ganas de sexo. A diferencia de los hombres, en las mujeres el deseo no siempre ha de estar presente antes de iniciarse la respuesta sexual, pues puede ocurrir que exista un deseo sexual que provoque la búsqueda de materializarlo en una relación sexual o bien se puede partir de una situación neutra pero que si se reciben los estímulos necesarios y suficientes se puede pasar desde esta neutralidad a la excitación y el deseo. La investigadora Ana Carvalheira en un trabajo con una muestra de tres mil seiscientas ochenta y siete mujeres concluyó que el 30,7 % declaraba iniciar la actividad sexual sin deseo y, una vez iniciada, se excitaban fácilmente. En el grupo que iniciaban la actividad sexual sin deseo inicial había mayor porcentaje de mujeres con relaciones de larga duración, más de 10 años, que con relaciones recientes, de menos de 1 año (42,2 frente al 22,4 %).

♦ Excitación . La fase de excitación es la forma como responde el cuerpo al deseo, en esta fase se producen cambios. Se puede desencadenar por gran variedad de estímulos captados por cualquiera de los sentidos: ver un cuerpo desnudo o una expresión de cara, determinados entornos u olores, el tacto de las caricias, escuchar ciertas palabras subidas de tono, etc. Cada persona tiene un mapa diferente de estímulos que le excitan, lo que a una persona puede resultarle excitante puede que para otra no lo sea en absoluto. Durante la excitación el clítoris comienza a agrandarse (los bulbos se llenan de sangre) y se erecta al igual que en los hombres el pene, aumenta la lubricación vaginal, a esta lubrificación contribuyen las secreciones de las glándulas parauretrales de Skene, suben las catecolaminas, las cuales van elevando el tono simpático: se va acelerando el pulso y la respiración y los músculos se tensionan, hay erección de los pezones…

♦ Meseta . En la fase de meseta se mantiene durante un tiempo variable ese tono simpático alcanzado con la excitación. Todos los cambios que se experimentaron en la excitación se mantienen e intensifican: el pulso y la respiración están acelerados, sigue aumentada la tensión muscular, y en la mujer se genera lo que se denomina la plataforma orgásmica: el glande del clítoris sale de su capuchón, la vagina en su tercio externo se estrecha disminuyendo su diámetro (debido a la intensa congestión vascular de los genitales), mientras en sus dos tercios internos se ensancha, el útero se eleva. Las mamas aumentan de tamaño y puede aparecer un rubor en tórax, espalda y en el rostro. Esta fase las parejas pueden prolongarla voluntariamente haciendo pequeñas pausas para relajar un poco la tensión prolongando el juego amoroso.

♦ Orgasmo . Finalmente, desde este tono simpático mantenido en la meseta se produce una intensificación explosiva del mismo, una descarga máxima de la tensión sexual donde el placer es muy intenso, esta es la fase del orgasmo, que es una respuesta del sistema nervioso involuntario mediada por las raíces sacras de la médula espinal. Se producen contracciones musculares rítmicas involuntarias de los músculos de la pelvis, del esfínter anal, también contracciones rítmicas del útero y de otros músculos fuera de la pelvis. Se liberan grandes cantidades de oxitocina.

♦ Resolución . Después de la descarga de la tensión sexual con el orgasmo viene la fase de resolución, que no es más que la vuelta a la calma, una fase muy agradable y relajante donde se disfruta de esa cantidad de hormonas y neurotransmisores liberados con el orgasmo: endorfinas, prolactina, oxitocina…

Tras la fase de resolución existe en los hombres un periodo llamado periodo refractario, es aquel en el que no puede volver una excitación con la misma intensidad como para producir nuevos orgasmos, en cambio la mujer sí podría tener nuevos orgasmos, otra diferencia con respecto al hombre es que las fases de excitación y meseta suelen ser más lentas.

El deseo puede afectarse negativamente por llevar un modo de vida estresante y/o monótono, también cuando hay problemas en la pareja o cuando hay problemas de salud como la ansiedad o la depresión. Realmente, el deseo, si no se trabaja en la pareja a través de un vínculo sano y manteniendo la fantasía erótica, es algo que en las relaciones de largo recorrido puede ir perdiéndose, ya que con el tiempo se deja de estar en esa etapa de enamoramiento que predispone con tanta facilidad al deseo. Una frase de la doctora Helen Kaplan lo resume así: «no se ha descubierto ninguna sustancia que pueda rivalizar con el efecto afrodisíaco que provoca el estar enamorado».

El orgasmo es una respuesta neurofisiológica del sistema nervioso involuntario mediado por la médula espinal donde se descarga la tensión sexual, en cambio la fase del deseo es dependiente del cerebro pues intervienen factores afectivos, psicológicos, culturales, fantasías, experiencias previas... En la parte de neurociencias ya vimos que había una división vertical del cerebro y hablábamos de cerebro superior (corteza cerebral) y cerebro inferior (sistema límbico), el deseo parte de estos dos cerebros, de manera que hay una parte consciente en el deseo que podemos provocar conscientemente (programar un determinado encuentro, leer un libro erótico o una película, utilizar algún juguete sexual…) y otra parte más inconsciente que sale sin más, sin provocarlo conscientemente y que dependerá de las experiencias previas, recuerdos guardados, forma de vincularnos… Esta parte inconsciente del deseo explica esa atracción hacia alguna persona o hacia algún estímulo sexual concreto así porque sí, sin ninguna explicación lógica o racional, y esto es muy personal de cada cual. El deseo sexual, si no hay contradicción entre cerebro superior e inferior, aúna todo el cerebro, predisponiéndose hacia la respuesta sexual, pero si hay contradicción entre las creencias morales del cerebro superior y el impulso del cerebro inferior pueden surgir bloqueos y mecanismos de represión. Si bien reprimir deseos no es lo más saludable, está claro que no todo lo que se desea está permitido, si a una persona le da placer hacer daño a otra este deseo no es aceptable pero sí se pueden buscar formas para materializar el deseo a través de la fantasía erótica como ya hemos hablado anteriormente, siempre y cuando se entienda que estamos en el terreno de la fantasía, exista consenso y respeto entre ambas partes y que la persona que reciba el daño realmente quiera hacerlo, pueda parar cuando quiera y sea respetada en todo momento.

La parafilia es un patrón de comportamiento sexual en el que la fuente de deseo y el placer está en objetos, situaciones o individuos atípicos, como sucede por ejemplo con la zoofilia, el fetichismo, el sadismo, la coprofilia, etc. La clasificación de las parafilias en los manuales de psiquiatría ha ido cambiando con la evolución de la sociedad: hasta mediados del siglo XX se consideraban parafilias el sexo oral o la masturbación. Hay conductas sexuales poco comunes que son completamente inofensivas que no implicarían ser consideradas como parafilias, pero para ello han de ser prácticas que no causen daños ni a la persona ni a terceras personas, que no se conviertan en la única forma de goce sexual, es decir, que no se trate de una práctica obsesiva e indispensable para el placer sexual, porque una cosa es aderezar algunas relaciones sexuales con ciertos elementos de fantasía erótica, y otra cosa bien distinta sería que esos elementos sean indispensables hasta el punto de no poder obtener ningún tipo de satisfacción sexual si no están presentes esos fetiches o elementos de fantasía erótica.

Un poco de historia sobre el misterio del orgasmo femenino

Desde hace siglos la naturaleza de la sexualidad de una mujer ha sido una fuente de debate científico, político y cultural que aún se mantiene en nuestros días. Cuestiones como la eyaculación femenina, el punto G, la naturaleza del orgasmo, en qué parte anatómica se genera… han sido fuente de acalorados debates en el mundo científico que aún no se han resuelto. Es curioso que la sexualidad de la mujer ha sido estudiada a lo largo de toda la historia principalmente por hombres, ya desde la Antigua Grecia Hipócrates sentenció que las mujeres enfermábamos por culpa de nuestro útero, que se desplazaba por nuestro cuerpo y provocaba enfermedades. La palabra «histeria» viene de la palabra griega hystera (palabra utilizada para denominar al útero). Galeno en el siglo II dijo que la histeria era una enfermedad causada por la privación sexual en mujeres particularmente pasionales. En la medicina medieval y renacentista siguió diagnosticándose ampliamente la histeria y el tratamiento era el coito si estaba casada, el matrimonio si estaba soltera y un masaje por una comadrona como último recurso. La histeria femenina siguió siendo diagnosticada en la medicina occidental hasta mediados del siglo XIX , los síntomas que podían desarrollar las afectadas de esta enfermedad según los manuales de la época eran: insomnio, mareos, hinchazón, retención de líquidos, espasmos musculares, irritabilidad, cefaleas, pérdida de apetito. Si te fijas, son síntomas muy inespecíficos y recuerdan bastante al síndrome premenstrual.

Las pacientes debían recibir un «masaje» que consistía en una estimulación manual de los genitales de la mujer por el médico hasta llegar a lo que llamaban «paroxismo histérico», traducido a nuestro lenguaje lo que practicaban era una masturbación para provocar en la mujer un orgasmo.

A finales del siglo XIX se creó el vibrador, ya que masturbar manualmente a las pacientes era una tarea ardua y cansaba mucho (solían tardar alrededor de una hora hasta que la paciente alcanzara el orgasmo con la estimulación manual). Cuando ya comenzó a haber electricidad en las viviendas y comenzaron a utilizarse electrodomésticos decidieron fabricar un vibrador personal para que la mujer con histeria pudiera utilizarlo en casa para «curarse». Y así fue como hasta primeros del XX se utilizó el vibrador como un aparato para el tratamiento de aquella enfermedad inventada que llamaban histeria. Desde la Antigua Grecia hasta hace nada (primeros del siglo XX ) en Occidente se ha entendido que las mujeres necesitábamos curarnos de una enfermedad totalmente inventada (la histeria) en la que era el hombre el que tenía la solución, bien a través del coito y en caso de no poderse resolver tenías que ir al médico para que te masturbara, increíble, ¿verdad?

Más avanzado el siglo XX , a partir de los años 20, el vibrador empieza a perder su imagen de instrumento médico y aparece en las películas pornográficas de la época, y en los años 50 la Asociación Americana de Psiquiatría declaró que la histeria no era una enfermedad, a partir de entonces el vibrador pasa a considerase como un juguete sexual, dejó de ser la de un instrumento médico para curar aquella supuesta enfermedad convirtiéndose en un instrumento para el placer. Y ahí comenzó a volverse un tabú, como hoy continúa siéndolo en muchos lugares.

Sigmund Freud (1856-1939), padre del psicoanálisis, decía que la histeria era producto de traumas que se reprimían en el inconsciente, e introdujo la teoría de que había dos tipos de orgasmo femenino: uno que procedía del clítoris y otro de la vagina, el orgasmo procedente del clítoris lo consideraba infantil o inmaduro, y decía que el verdadero orgasmo cuando la mujer alcanzaba la madurez era el orgasmo vaginal. Se creía que una mujer que requería estimulación del clítoris para alcanzar el orgasmo estaba en una etapa infantil de su desarrollo psicosexual. Para Freud uno de los objetivos del psicoanálisis para una mujer con orgasmos inmaduros era superar las neurosis y aprender a transferir el placer del clítoris al placer vaginal, pues según decía, las mujeres que declaraban disfrutar de orgasmos vaginales usaban menos mecanismos de defensa psicológicos inmaduros.

Es cierto que hay mujeres que explican sentir diferencias entre los orgasmos según sean producidos por estimulación externa del clítoris o los orgasmos resultantes de la estimulación vaginal, la mayoría de las mujeres que diferencian estos dos tipos de orgasmos refieren que el vaginal da una sensación más profunda en la que se involucra más todo el cuerpo y con en el orgasmo procedente de la estimulación del clítoris externo sienten las sensaciones más focalizadas en los genitales, aunque sea como sea la forma de alcanzar el orgasmo este en cualquier caso sigue siendo una descarga neurofisiológica de la tensión sexual acumulada, no se trata de obsesionarse en buscar ninguna fórmula como quien tiene un manual de instrucciones, el sexo es ante todo instinto, intuición, es un saber experiencial no es algo que todo el mundo tenga que sentirlo todo de la misma forma, no existe un mapa ideal.

En la actualidad continúa el debate científico sobre si existen dos tipos de orgasmos, unos procedentes del clítoris y otros de la vagina, y como siempre, adivina, la mayoría de los investigadores son… ¡hombres! En los dos extremos del debate están Vincenzo Puppo, que defiende el orgasmo del clítoris y Stuart Brody, que defiende el orgasmo vaginal.

Puppo y colaboradores argumentan que el orgasmo de las mujeres no puede ser vaginal porque no hay ninguna estructura anatómica para ello en la vagina, según él no existe estimulación con la penetración de un complejo del clítoris interno ni estimulación del cuello uterino. Y añade que los orgasmos se generan solo con la estimulación de la parte externa del clítoris (el glande del clítoris), el componente sensorial vaginal y cervical del nervio vago y la amplificación del punto G, son para Puppo términos sin base científica, y que en todas las mujeres el orgasmo siempre es posible si el clítoris se estimula de manera efectiva, ya sea durante la masturbación, el cunnilingus, la masturbación de pareja, y si se trata de un coito vaginal o anal solo podría haber orgasmo si el clítoris está simultáneamente estimulado aunque sea con un dedo.

En cambio, Brody y colaboradores argumentan que la satisfacción sexual de las mujeres y el bienestar psicológico general dependen de su experiencia específica del orgasmo vaginal. Incluso sugirieron que experimentar orgasmos vaginales aumenta la sensibilidad de la vagina a la estimulación con la penetración, y que cuanto más placentero es el orgasmo de las relaciones sexuales entre el pene y la vagina, mayor es la liberación de prolactina por estimulación del cérvix. Según Brody y colegas estas oleadas de prolactina provocadas por el orgasmo en el coito de las mujeres están fuertemente relacionadas con la calidad del orgasmo y la posterior satisfacción sexual. Como al estimular el cérvix aumenta la liberación de prolactina sería necesaria una penetración profunda.

La investigadora francesa doctora Odile Buisson (qué maravilla encontrar en todo este debate científico a una mujer que investiga el orgasmo femenino), para aclarar esta controversia entre orgasmo a la estimulación vaginal o a la estimulación del clítoris, utilizó la ecografía funcional del clítoris. A través de la ecografía veía qué ocurría al estimular el clítoris externo con autoestimulación manual y qué ocurría cuando la mujer se estimulaba su zona vaginal más placentera. El resultado observado en ecografía fue que al estimular la parte externa del clítoris (el glande) no se movían las raíces del clítoris, en contraste, durante la autoestimulación vaginal las mujeres se inclinaban por masajear una zona en la cara anterior de la vagina donde referían sentir más placer, y en la ecografía se observaba que lo que provocaban con esta estimulación era un movimiento de todo el complejo clitorouretrovaginal y de las raíces del clítoris. Sobre la base de estos hallazgos la doctora Buisson concluye que para llegar al orgasmo siempre habría una estimulación del clítoris, bien a través de su parte externa, o bien si el orgasmo venía de la penetración vaginal, este se producía por la estimulación de esa parte interna del clítoris, ya que el clítoris interno abraza a la vagina por su cara anterior. Entonces, más que hablar de orgasmos de vagina o de clítoris estaríamos hablando de orgasmos por estimulación del clítoris interno o externo. Por tanto, venga de donde venga el orgasmo, sea la estimulación que sea, siempre hay una estimulación directa o indirecta del clítoris interno o externo.

En definitiva, a la porción interna del clítoris o clítoris interno se accede a través de la estimulación de la pared anterior de la vagina, a pocos centímetros de la entrada, justo donde se nota más sensibilidad, esto es lo que llaman punto G. También en la misma pared anterior pero a mayor profundidad en la vagina, justo por delante del cérvix, existe otra zona de gran sensibilidad a la que llaman punto A, zona del fórnix anterior o zona AFE (Anterior Fornix Erotic Zone ), hallazgo que se atribuye al científico malayo el Dr. Chua Chee Ann. En su investigación con mujeres que padecían sequedad vaginal, descubrió que la estimulación de esta área profunda en la pared vaginal anterior daba una lubricación y excitación muy rápidas. Según concluye, la estimulación de esta zona AFE durante 10 minutos diarios hace que se alcance una mayor lubricación y orgasmos incluso sin partir de una excitación previa.

Pero la vagina, en contra de lo que pueda parecer, tiene poca inervación, es un tejido con poca sensibilidad. Cuando empecé a hacer la residencia en mi primer año no había anestesia epidural en la cartera de servicios del hospital en el que trabajaba, todos los partos que asistíamos eran sin epidural, por eso en cuanto empezábamos la residencia enseguida aprendíamos a anestesiar muy bien la zona con anestésicos locales cuando había que coser algún desgarro después del parto. Hace muchos años de eso, pero recuerdo que me llamó la atención, con veintipocos años que tenía entonces, lo poco sensible que era el tejido vaginal. Cuando había un desgarro desde la vagina hasta fuera en la piel, la anestesia la infiltrábamos en la parte más externa (en la entrada vaginal y en la piel), al coser más adentro, justo en el tejido vaginal, las mujeres no percibían dolor aunque no hubiera anestesia en esta zona, en cambio al coser más afuera (en la zona del introito o en la piel) dolía muchísimo si no se ponía suficiente anestesia, por eso al infiltrar la anestesia siempre hacíamos mucho hincapié en la zona de la piel y en la zona más externa de la vagina, sobre todo en la entrada de la misma. Por eso, la sensibilidad a la que nos referimos en la cara anterior vaginal a unos centímetros de la entrada, el famoso punto G, o más adentro en el punto A, en realidad no se trata de una sensibilidad debida al tejido vaginal en sí, sino a que al estimular masajeando y presionando la zona estamos estimulando otras estructuras más internas del clítoris, ya sea masajear el punto G o el A, todo lo que sea mover la pared anterior de la vagina de alguna manera más directa o menos directa involucramos a las estructuras internas del clítoris.

Compruébalo tú misma

Si introduces tus dedos en la vagina y presionas las caras laterales y la cara posterior notarás perfectamente la sensación táctil, pero no es la misma sensibilidad a cuando presionas la cara anterior, que es más sensible y si la presionas demasiado con la vejiga llena te darán ganas de orinar pues la vejiga está delante de la vagina. Detrás de la vagina está el recto, por eso al presionar la cara posterior vaginal, si hay heces puedes notar perfectamente el bolo fecal en el recto. Cuando hay estreñimiento por tener las heces demasiado duras masajear manualmente la cara posterior de la vagina puede ayudar a reblandecerlas mecánicamente y facilitar la defecación, una forma de hacerlo es sentada en el inodoro y metiendo los pulgares en la vagina para masajear la cara posterior. En cuanto a la cara anterior, como ya hemos dicho, notarás más sensibilidad que en las otras caras, aquí puedes localizar perfectamente un área de sensibilidad mayor, esta sería lo que llaman el punto G. Estimular el punto G puede producir ese orgasmo al que llamaban orgasmo vaginal (que en realidad es un orgasmo por estimulación de una parte del clítoris interno), siguiendo con la cara anterior de la vagina, si llegas más adentro podrías notar esa otra área de gran sensibilidad que sería el punto A.

Aunque siempre me gusta decir que no se trata de perderse en coordenadas y puntos, cada cual tiene su mapa erógeno, no hay por qué preocuparse si tu área favorita es una u otra, no hay un libro ni mapa erótico fijo, no pasa nada si te gusta más el clítoris externo o el interno, si te gusta más un punto más arriba o más abajo, se trata de disfrutar y no obsesionarse con sentir lo que diga un manual. Es interesante autoconocerse y explorar sin miedo ni vergüenza nuevos territorios y formas de estimulación de las cuales puedes disfrutar tú misma, con juguetes eróticos y/o en pareja.

Si palpas con los dedos más profundamente en la vagina puedes alcanzar el cérvix o cuello del útero. En la penetración profunda la estimulación del cérvix produce más liberación de prolactina y puede añadir otras sensaciones. Si durante todo el ciclo menstrual palpas cada día el cérvix puedes comprobar que va cambiando de posición, y justo en los días alrededor de la ovulación es cuando está más elevado y húmedo. El moco cervical va cambiando durante el ciclo, siendo en la ovulación se mucho más filante y transparente, parecido a la clara del huevo.

Entonces, ¿hay diferentes tipos de orgasmos?

La respuesta sexual (deseo, excitación, meseta, orgasmo, resolución) en una respuesta que involucra a todo el organismo, intervienen tanto el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático) como el sistema nervioso central.

A nivel neurofisiológico el orgasmo es la fase de la descarga del sistema nervioso simpático (tras las fases de excitación y de meseta) y una resolución posterior (vuelta a la calma), el orgasmo es una respuesta refleja en la que la información del impulso nervioso viaja a través de los nervios que vienen de la parte final de la médula espinal: la porción sacra de la médula espinal. De alguna manera el clítoris (bien estimulando directa o indirectamente, bien el clítoris externo o el interno) tiene que participar para gatillar ese impulso nervioso a través de las raíces sacras para vehicular la descarga orgásmica hacia los genitales y culminar los cambios que ya se iniciaron con la plataforma orgásmica.

Para contestar a la pregunta de si hay varios tipos de orgasmos hay que aclarar dos cuestiones: la cuestión objetiva y la subjetiva. La cuestión objetiva es aquello que podemos medir y analizar científicamente, la cuestión subjetiva es la experiencia personal, algo que no se puede medir. Pues bien, en términos objetivos el orgasmo es siempre uno, no se puede hablar de diferentes tipos ya que siempre se trata de lo mismo: una descarga con su resolución posterior (cosa objetivable a través de los cambios neurofisiológicos) y que se gatilla por estímulo del pene en el hombre y de la estimulación de alguna de las partes del clítoris externo o interno en la mujer. Ahora bien, luego está la cuestión subjetiva, que son aspectos cualitativos experienciales, la calidad con que se percibe el orgasmo, y aunque a nivel neurofisiológico es siempre lo mismo, sin embargo la experiencia subjetiva no resulta siempre igual, y en ese mapa de posibilidades entran a participar diferentes formas de experimentar que pueden añadir una gran cantidad de matices sensoriales a la experiencia orgásmica. Antes del orgasmo, en las fases de excitación y meseta se combinan los estímulos mentales junto a la estimulación genital, es decir, hay una mezcla de acciones voluntarias (fantasías, formas de moverse, juegos…) e involuntarias (lubricación, aumento de la tensión muscular, aceleración del pulso…) y luego, el orgasmo, no es un acto voluntario sino un acto reflejo involuntario conducido por los nervios que salen de la médula espinal sacra. La médula espinal por un lado lleva el estímulo de forma ascendente desde los genitales hacia el cerebro y por otro lado de forma descendente llevan el impulso nervioso hacia los genitales provocando los cambios genitales con su descarga posterior de la tensión sexual.

Dependiendo de las formas de estimulación tanto físicas como mentales los orgasmos pueden percibirse con diferentes matices sensoriales, más intensos o menos intensos, más focalizados en los genitales o más expandidos en el resto del cuerpo. Esta experiencia subjetiva de diferentes tipos de orgasmos podría explicarse por la riqueza de inervación de las diferentes áreas genitales y erógenas cuyas sensibilidades dependen de diferentes plexos nerviosos, por eso la combinación simultánea de estímulos en distintos mapas erógenos varían la calidad con que se percibe de la experiencia orgásmica, a esto se añade también los aspectos psicológicos y el tipo de interacción con la pareja (fantasías, tipo de conexión, experiencia amorosa…).

Adentrándonos en la inervación sensorial diferencial de las diferentes estructuras genitales, el clítoris está inervado por el nervio pudendo, la vagina por el nervio pélvico y el cérvix por los nervios pélvico, hipogástrico y vago. Existe un grado relativamente moderado de superposición anatómica entre estos cuatro nervios principales (pudendo, hipogástrico, pélvico y vago) que recogen la información del tracto genital femenino y regiones periabdominales relacionadas. La estimulación de los nervios sensoriales del clítoris, del cuello uterino, y también de otras zonas erógenas más alejadas como las mamas, transmiten sensaciones a la médula espinal y/o directamente al cerebro, y en esta estimulación variada y combinada de todas esas regiones aportan diversas experiencias autopercibidas en el orgasmo.

Entonces, aunque el orgasmo como tal no deja de ser un reflejo de la médula espinal sacra, la experiencia subjetiva del mismo y su intensidad está claro que no es necesariamente la misma para cada mujer, e incluso puede ser diferente en cada experiencia en la misma mujer, y dependerá mucho de la combinación de las regiones estimuladas además de los factores psicológicos y del entorno asociados.

Komisaruk y colaboradores utilizaron resonancia magnética funcional cerebral para ver qué áreas cerebrales se activaban al estimular el clítoris externo (glande), la pared vaginal anterior y el cuello uterino, y vieron que cada parte se correspondía con un área cerebral específica, aunque habían puntos en que se solapaban estas áreas, lo que podría ser por la cercanía anatómica que hay entre estas regiones estimuladas, pero lo curioso fue que al estimular los pezones, vieron que se activaban las mismas regiones en el cerebro que se correspondían con la estimulación de los genitales. Esta superposición parcial de todas las zonas erógenas de procesamiento somatosensorial podría potenciar la intensidad y riqueza de combinaciones sensoriales. En cuanto a las zonas erógenas, para llegar al orgasmo unas mujeres prefieren un tipo de estimulación (determinadas posturas o movimientos o formas de estimular genitales y/o zonas erógenas…) y otras otro, es simplemente un reflejo de la diversidad de experiencias que existen, el mapa erótico en el cuerpo femenino es flexible y puede ir variando con nuevas vivencias, puede que en una época de tu vida la estimulación de pezones sea de lo más excitante y puede que en otra etapa descubras que otras partes como las ingles o el cuello o cualquier otra zona sea aún más excitante, puede que disfrutes unas veces con estimulación del clítoris externo y otras con la penetración, es un proceso continuo de descubrimiento en el que no hay manual de instrucciones, cada cual puede descubrir sus propias «coordenadas» para acceder a su placer que además pueden ir cambiando a lo largo de la vida.

La eyaculación femenina y el squirting

Existen registros históricos de más de 2 000 años en los que ya se hablaba de expulsión de líquidos en la mujer con el orgasmo, sigue siendo un fenómeno controvertido, donde se ha creado un paradigma en el que cualquier expulsión fluida de líquidos durante las actividades sexuales se le ha dado el nombre de «eyaculación femenina».

Hay mujeres que con la estimulación de la zona vaginal correspondiente al punto G emiten un chorro de líquido muy diluido al que llamaron squirting, la palabra squirt significa «chorro», ya que no se trata de una lubricación abundante sino de un auténtico chorro de líquido emitido a través de la uretra al estimular ciertas zonas sensibles de la vagina, pudiendo coincidir o no con el orgasmo. Sigue habiendo mucho debate científico con este tema en cuestión, sigue siendo un tema controvertido, al principio había bastante confusión sobre si se trata de orina o si se trata de una auténtica eyaculación femenina y aún hoy quedan muchos aspectos sin dilucidar sobre el origen y la naturaleza del squirting. En los trabajos en que comenzaron a analizar estos fluidos, al analizar el líquido emitido vieron que había componentes propios de la orina (urea, creatinina…), por lo que dedujeron que se trataba de orina, también vieron que a pesar de haber vaciado la vejiga antes de la estimulación, a estas mujeres se les llenaban de nuevo sus vejigas muy rápidamente con la excitación. En cambio, en otros trabajos vieron que en este fluido había algo que no era propio de la orina y que consistía en algo muy parecido a una sustancia emitida por la próstata masculina llamada PSA. Esta sustancia que encontraron viene de las glándulas de Skene, que están en la cara anterior de la vagina, por eso al masajear la cara anterior de la vagina estas glándulas son estimuladas y vierten su secreción hacia la uretra, entonces algunos autores concluyeron que el squirting era una eyaculación femenina procedente de las secreciones de las glándulas de Skene. Pero si en este líquido se ha demostrado que existen componentes de la orina y que también tiene esa otra sustancia segregada por las glándulas de Skene, entonces… ¿significa que el squirting es orina y algo de secreción de las glándulas de Skene? ¿o se trata de secreción de las glándulas de Skene con escasos restos de orina? Hay poquísimos trabajos publicados sobre este fenómeno. En el debate científico actual se diferencian varios tipos de fenómenos dentro del espectro variado de emisión de líquidos:

♦ Eyaculación femenina . Actualmente en el debate científico se considera como eyaculación femenina una secreción procedente de las glándulas de Skene, son pocos mililitros de un líquido blanquecino lechoso y espeso, como una lubricación muy abundante pero que nada tiene que ver con los chorros. Las glándulas de Skene se estimulan a través de la cara anterior vaginal, y su secreción vierte hacia la uretra, es decir, el contenido sale por la uretra pero no es orina.

♦ Squirting. Se define como la expulsión orgásmica a través de la uretra de décimas de mililitros de una forma de orina que es más diluida, más transparente que la orina normal. En las mujeres que tienen esta experiencia se ha comprobado que, aunque hayan orinado antes de la estimulación sexual, también tienen emisión de squirting, pudiéndose acompañar este líquido también con secreciones de las glándulas de Skene, de ahí que en la mayoría de los casos de análisis de los chorros encontraran tanto componentes de la orina como componentes de las glándulas de Skene. Aunque estemos hablando de emisión de orina, no se trata de un proceso patológico, para nada esto tiene que ver esto con una incontinencia urinaria, no es que la mujer se haya orinado como tal, ya que hablamos de una orina distinta que parece más acuosa porque está muy diluida. Lo que ocurre es que parece ser que hay un fenómeno de hiperfiltración en los riñones aumentando muy rápidamente el llenado de la vejiga urinaria, de ahí que es una orina distinta, menos concentrada y más transparente. Podría ser que este proceso de hiperfiltración y llenado rápido de vejiga que experimentan con la excitación sexual se deba al baile de hormonas que hay detrás, teniendo en cuenta que tanto la oxitocina (hormona que se descarga con el orgasmo) como la hormona antidiurética o vasopresina vienen de la hipófisis posterior, ¿podría ser que al subir tanto la oxitocina en algunas mujeres baje la hormona antidiurética y que por eso se produce ese llenado rápido de vejiga que tantas mujeres experimentan durante la excitación sexual? No he encontrado ningún estudio que haya analizado esta cuestión, pero de entrada las oscilaciones en los «desajustes» de la vasopresina podría ser una hipótesis a investigar que quizá podría explicar este fenómeno.

♦ Incontinencia urinaria coital. Aquí está el meollo del asunto. A mí personalmente no me gusta el cariz patológico que se le da a la experiencia de emisión de líquidos al denominarlo así con estas palabras, sobre todo si no se entienden bien los conceptos y se confunde incontinencia (algo que es patológico) con squirting (algo que no es patológico), y de hecho en el debate científico hay autores para los que no existe el squirting y polarizan todo lo que es emisión de líquidos a dos únicas opciones: una que sería la eyaculación femenina (secreción escasa, blanca y espesa procedente de las glándulas de Skene) y la otra que sería incontinencia urinaria coital (todo lo que sea emisión de líquidos en forma de chorros), de manera que el squirting tal como lo hemos explicado en el punto anterior no existe para estos autores pues al tratarse de chorros lo consideran como una incontinencia urinaria y es patológico. Hoy en día se establecen dos tipos de incontinencia urinaria coital: una sería la incontinencia por penetración y la otra la incontinencia orgásmica.

1. Incontinencia por penetración : la orina se escapa no con el orgasmo sino simplemente con la penetración vaginal, ya que con el movimiento se movería también la uretra, a diferencia del squirting no es una orina diluida sino que se ve claramente que se trata de una orina «de verdad» y así es como lo percibe la mujer. Esta forma de incontinencia se asocia a la incontinencia urinaria de esfuerzo que es aquella que se produce porque los músculos del suelo pélvico han perdido tono y con los esfuerzos (toser, estornudar, correr…) se escapa la orina. Esto sería un caso claramente patológico que nada tiene que ver con el squirting, porque estamos hablando de una incontinencia que no es que solo afecte a la esfera sexual sino que también a la vida cotidiana en general ya que con los esfuerzos se escapa la orina y esto ya no es normal, su tratamiento podría realizarse con fisioterapia de suelo pélvico, pesario o cirugía en algunos casos.

2. Incontinencia orgásmica : esta es la parte más peliaguda en el sentido de que para muchos autores el squirting no existe y lo consideran incontinencia orgásmica. Actualmente se considera incontinencia urinaria orgásmica como una disfunción del músculo detrusor de la vejiga (el músculo encargado de vaciar la vejiga al contraerlo cuando orinamos). Al igual que la incontinencia por penetración la asocian a la incontinencia urinaria de esfuerzo, la incontinencia orgásmica la asocian a la incontinencia urinaria de urgencia. La incontinencia urinaria de urgencia es una patología que consiste en una hiperactividad del detrusor, en este caso el escape de orina no se produce con los esfuerzos como ocurre con la incontinencia de esfuerzo, sino que se debe a que de repente los músculos de la vejiga se contraen y en ese momento entra tal urgencia por orinar que si no llegas inmediatamente al baño te lo haces encima, es decir, este tipo de incontinencia no es por tener débil el suelo pélvico (como sucede en la incontinencia de esfuerzo), sino por esa función anormal del músculo detrusor y se puede tratar con reeducación vesical o fármacos que relajan la actividad de este músculo entre otros tratamientos. Pues bien, la incontinencia orgásmica sería entonces una forma de incontinencia urinaria de urgencia porque con el orgasmo se contrae involuntariamente el músculo detrusor. Y el punto complicado del asunto sería: ¿cómo distinguir squirting de incontinencia orgásmica? ¿Dónde se ponen los límites para diagnosticar una u otra cosa? Porque cuando se trata de una incontinencia por penetración creo que es más fácil de distinguirla del squirting (aunque habrá veces que existirán matices discutibles). Pero… ¿y la incontinencia orgásmica? Habrá casos muy claros en que la mujer realmente ya de por sí padezca incontinencia urinaria de urgencia y que esta se haya desarrollado paralelamente junto con la incontinencia orgásmica, y que además, se vea que lo que expulsa es claramente esa orina «normal» y no esa orina diluida propia del squirting. Pero seguramente no siempre sería tan fácil diferenciar una cosa de la otra, y aquí el punto clave estaría en la experiencia subjetiva de la mujer junto con la narrativa «patologizadora» o «despatologizadora» del profesional. Personalmente opino que, por mucho que técnicamente se trate de una incontinencia en lugar de squirting, si no afecta a ninguna parcela de la vida personal, es decir, si no tiene ningún tipo de incontinencia asociada en su vida cotidiana (ni de esfuerzo ni de urgencia), no deberíamos darle más vueltas al asunto y lo suyo sería tomarlo como una experiencia positiva y no como una enfermedad. Pero también podría ocurrir que tenga las dos cosas: una incontinencia urinaria de esfuerzo o de urgencia y que aparte tenga squirting con la estimulación sexual. ¿Cómo diferenciar si es una cosa u otra? Creo que lo más importante de todo, más allá del debate científico y de si se trata de un diagnóstico u otro, es que se corrija la incontinencia de esfuerzo o la de urgencia (si existiera tal cosa) ya que son incómodas para la vida cotidiana, y en cuanto al sexo pues lo suyo es que se disfrute siempre al máximo sin complejos ni vergüenzas, pensándolo bien si se disfruta del sexo, ¿acaso importa mucho si el líquido emitido es orina más transparente o más concentrada o si es secreción de las glándulas de Skene o no? ¿Para qué esa necesidad de etiquetar una experiencia sexual con emisión de líquidos como algo patológico? Lo más importante al fin y al cabo es la interpretación subjetiva que le da cada mujer, si la emisión de líquidos con el orgasmo lo considera algo anormal o desagradable no lo disfrutará, si lo considera como algo placentero sin más le dará otro significado mucho más positivo. La industria del porno ha puesto de moda el squirting y ahora se habla mucho de ello, y si bien antes habían mujeres acomplejadas con esta emisión de líquidos con el orgasmo, cosa que se debe desgraciadamente a esa actitud «patologizadora» por parte del desconocimiento generalizado de la sexualidad femenina, ahora también nos encontramos con el extremo opuesto: mujeres que a toda costa quieren experimentar el squirting, hay hasta talleres y cursos sobre cómo conseguirlo, y aunque explorar nuevas experiencias siempre es muy saludable, no es positivo en el sexo obsesionarse con querer experimentar algo y frustrarse por no conseguirlo.

Ni el querer experimentar el squirting, o sentir el punto G o el A ni ningún otro punto o experiencias que hablemos en este libro (ni en ningún otro libro) debería convertirse en algo obsesivo ni frustrante. El sexo es para disfrutarlo y no para obsesionarse con puntos ni mapas ni emisiones de líquidos. Por mucho que hablemos en términos de evidencias científicas al fin y al cabo para nada el sexo es una sabiduría científica o racional sino una sabiduría experiencial, intuitiva e instintiva, cuando se disfruta del sexo sobran todos los análisis científicos y toda la racionalidad, el sexo es cuestión de ganas, de un dejarse y atreverse a disfrutar del cuerpo lejos de los tabúes y limitaciones mentales, el buen sexo es todo un arte: un explorar qué te satisface, qué fantasías te estimulan, qué zonas te despiertan más placer, una comunicación con el propio cuerpo y/o con el cuerpo de la pareja, una forma de expresión del vínculo, del placer, del amor, y no todo el mundo ha de sentir lo mismo con las mismas experiencias ni tampoco con las mismas zonas del cuerpo, no a todo el mundo le excitan los mismos estímulos, no por tener un tipo de orgasmo u otro significa que uno sea mejor que otro, no pasa nada si no tienes squirting o cualquier emisión de líquidos con el orgasmo, ni tampoco pasa nada si lo tuvieras, si la experiencia se disfruta tener o no squirting será una cuestión totalmente irrelevante. Mi recomendación es que si tienes emisión de líquidos (sea lo que fuere este líquido), disfrútalo, y si no la tienes, disfrútalo. El placer es una experiencia y no hay ningún mapa determinante igual para todas, es más, el mapa de una misma mujer puede ir cambiando con los años a medida que se abre a nuevas experiencias, la cosa es abrir la mente, aparcar las vergüenzas limitantes, dejarse llevar por la sabiduría del cuerpo, ¡y a disfrutar!

Mi primera urgencia resuelta

Cuando terminas la carrera de medicina, si quieres hacer una especialidad haces el examen MIR (siglas de Médico Interno Residente) y si te da la nota empiezas la especialidad en el hospital. Durante la residencia vas aprendiendo la especialidad a la vez que trabajas. La de ginecología y obstetricia son 4 años de residencia. En ese tiempo, al principio, en las primeras guardias estás siempre pegada al médico adjunto para todo, para ir aprendiendo a resolver las urgencias que llegan al hospital. La mayoría de las urgencias que acuden al hospital no son verdaderas urgencias, así que enseguida aprendes a resolver sola la mayoría de ellas.

Yo estaba en un hospital que no era solamente de ginecología y obstetricia, así que las mujeres que venían por urgencias pasaban primero por un triaje, donde un médico valoraba si tenía que derivarla a una especialidad u otra dentro del hospital. En la guardia en mi especialidad estábamos siempre dos médicos adjuntos y un residente (algunos días solamente eran dos médicos adjuntos), íbamos con un busca cada uno (mucho más adelante se usaban móviles), y normalmente, si había residente y no se trataba de una urgencia extrema, al primero que llamaban al busca era al residente, que si podía resolver la urgencia no llamaba a nadie más, y si no podía o dudaba en algo, llamaba a un médico adjunto. A medida que pasaba el tiempo ibas resolviendo las urgencias sin ayuda, primero las más fáciles, y así poco a poco cada vez necesitabas menos del médico adjunto salvo para aquellas urgencias más complejas que requerían dos especialistas, como por ejemplo hacer una cesárea de urgencia o cualquier otra intervención que necesitara de dos profesionales.

Recuerdo los nervios de mi primera guardia, me pasé todo el tiempo como si fuera la sombra del adjunto intentando aprender lo máximo, atendíamos el trabajo del paritorio, las mujeres ingresadas en planta y las mujeres que venían por urgencias a la sala de exploraciones (las que derivaba el médico de triaje). Al llegar la noche ese día de mi primera guardia, estaba el paritorio tranquilo, y como no había urgencias que resolver a la una de la madrugada, nos fuimos a descansar un rato, me tumbé con los ojos como platos, mirando mi busca todo el tiempo porque, a no ser que viniera una urgencia extrema, era a mí a la primera que iban a llamar. Sabía que esa noche seguramente tendría que llamar al adjunto para todo, porque claro, yo todavía no tenía nada de rodaje, estaba más verde que una lechuga. Era día festivo, un sábado, me dijeron que seguramente por ser día festivo me llamarían para píldoras postcoitales, porque en aquellos años se hacía así, tenían que ser recetadas por un médico y normalmente la gente no esperaba a la mañana siguiente, era un poco absurdo aquello porque algunas iban a los centros de salud pidiendo la píldora postcoital pero había médicos que se negaban a recetarlas, así que esas mujeres venían al hospital y acabábamos recetándoselas allí, era lo único que yo pensaba que podría resolver. Quién me iba a decir que iba a poder solucionar yo solita algunas urgencias más que surgieron aquella noche.

A la media hora de estar tumbada me llaman al busca para acudir a la sala de exploraciones. Bajé los escalones de tres en tres como si fuera a salvar alguna vida o algo parecido, qué gracia me hace recordarlo. Antes de abrir la puerta de la sala de exploraciones me encuentro en el pasillo esperando a la paciente a la que había que atender, una chica de 20 años, un poco más pequeña que yo, ella estaba hecha un cromo, con una cara de preocupación extrema, con su madre al lado con la misma expresión. Pensé «uff, seguro que tendré que llamar al adjunto, ¡esto pinta fatal!».

Entro en la sala de exploraciones, en aquella época (corría el año 2002) todo se escribía a golpe de bolígrafo, así que cojo el papel que me llega del médico de triaje y no entiendo nada su letra. La auxiliar hace pasar a la chica a la sala, que entra llorando, y yo en lugar de empezar haciéndole la historia clínica lo primero que se me ocurrió fue preguntarle «¿qué te pasa?» y su respuesta fue «he tenido relaciones con mi novio y se me ha quedado el preservativo dentro», me quedé ojiplática, de modo que… ¡ese era todo el drama! Yo le contesté «¿pero por qué no te lo has sacado?» y su respuesta «es que me da miedo intentarlo, me ha dicho mi madre que ni lo intente, a ver si se va a ir demasiado arriba y me vais a tener que operar luego para sacármelo». Yo no daba crédito, de modo que la pobre chica debió de pensar que la vagina era una especie de pozo sin fondo que podría llegar hasta ¿las amígdalas? Y lo que es peor, ¿su madre fue la que le dijo aquello? Por lo visto después del incidente ella llamó a su madre, que estaba plácidamente dormida, y muy preocupada la señora por si tuviéramos que hacerle una operación a su hija se levantó para traerla a urgencias, por cierto, el padre también se enteró de todo y estaba esperando en casa con un disgusto tremendo. Y yo que había bajado tan nerviosa con esto de ir sola a mi primera urgencia, después de ver la cara de drama de madre e hija allí esperando, pensando que me iba a encontrar con un problema serio, resulta que me encuentro con esta situación que parecía surrealista, casi suelto una carcajada de alivio pero me aguanté por respeto a ella, eso sí, me entró una tranquilidad tremenda y con una sonrisa cómplice de mujer resuelta hecha y derecha que sabe resolver urgencias hospitalarias le dije «¡No te preocupes! Esto tiene fácil solución, el preservativo de la vagina nunca pasa». Pero no me conformé con sacarle aquel preservativo de su vagina, sino que después le expliqué cómo resolver esto cada vez que volviera a sucederle, le hice un dibujo en un papel representando la vulva, la vagina y el útero. «Mira, la vulva es lo que vemos por fuera: los labios mayores, los menores…, la vagina comienza en este orificio y es como tubo elástico de unos 8 a 11 centímetros que llega hasta el cuello del útero, ¿ves? El cuello está a continuación de la vagina pero está abierto menos de 1 milímetro, por lo que nunca puede pasar un cuerpo extraño como un preservativo desde la vagina para arriba, y tus dedos puedes meterlos profundamente en tu vagina todo lo que quieras hasta llegar a tocar el cuello uterino, tus dedos pueden llegar igual que los míos, yo te he sacado el preservativo sin utilizar ninguna técnica especial, solo mis dedos, y no son diferentes a los tuyos». A continuación le receté la píldora postcoital y se fue muy agradecida porque aparte de resolverle la urgencia ya sabía cómo solucionarla ella misma sin necesidad de acudir a nadie para sacar cualquier cuerpo extraño de su vahina. Sin darme cuenta acababa de dar mi primera charla de autoconocimiento. Lo que no podía imaginar es que esta misma situación se me diera tantísimas veces a lo largo de mi especialidad. A las siguientes mujeres que venían por lo mismo ya no les sacaba yo el cuerpo extraño, me di cuenta de que era mejor explicarles todo con un dibujo y luego ellas mismas iban al baño y lo sacaban solas, sin ningún problema. En una ocasión vino una mujer de más de 40 años de madrugada, decía que llevaba todo el día con el preservativo dentro pero que venía a esas horas por la vergüenza que le daba cruzarse con algún conocido en urgencias, prefería ir a estas horas intempestivas para evitarse la vergüenza.

Adicionalmente a esto siempre me gusta explicar lo siguiente: «cuando introduces los dedos y tocas el cuello del útero, puedes notar a ambos lados y detrás del cuello lo que llamamos los fondos de saco vaginales, son como unos repliegues que hace la vagina especialmente por detrás y a ambos lados del cuello, si el cuerpo extraño está muy al final de la vagina en el fondo de saco posterior puede que cueste llegar a alcanzarlo, un pequeño truco es introducir los dedos con las piernas flexionadas, así se llega mejor a esta zona: bien poniendo un pie encima de un escalón o en cuclillas o tumbada en decúbito supino con las rodillas flexionadas teniendo la planta de los pies apoyados.

He hablado del preservativo, pero esto vale para cualquier otro cuerpo extraño. Hay veces que van a la consulta mujeres que han olvidado un tampón dentro y pasan los días, no recuerdan que tienen el tampón y acaban viniendo por tener un flujo con un olor insoportable, de color marronáceo o grisáceo. Si se hubieran autoexplorado hubieran tocado el tampón y lo habrían extraído ellas mismas. Los tampones cuando llevan tiempo dentro huelen tan mal que cada vez que meto un espéculo y lo veo, ni lo toco, vuelvo a sacar el espéculo y aviso a la auxiliar para que se ponga a mi lado con una bolsa preparada, introduzco los dedos para cogerlo y nada más lo saco lo meto en la bolsa que la auxiliar cierra a toda prisa para evitar el olor tan desagradable, esto no lo hago tanto por mí (soy capaz de aguantar cualquier olor) como por la paciente que lo pasa fatal cuando se ve causante de semejante hedor, pasa mucha vergüenza, por eso intento que deje el menor rastro oloroso posible. Recuerdo la primera vez de residente cuando tuve que retirar el primer tampón olvidado, saqué aquello tan tranquila y lo tiré al contenedor que tenemos allí, cuando se fue la paciente tuvimos que abrir las ventanas, echamos ambientador y aun así ese olor no se fue hasta algunas horas después. Después de pagar la novatada nunca más volví a sacar un tampón olvidado con esa parsimonia.

Vagina, útero y fondo de saco vaginal.

Ya desde mi primer día de guardia aprendí que la mayoría de urgencias que van al hospital no son urgencias reales, y que muchas de ellas no hubieran existido si simplemente cada mujer conociera su propia anatomía y no tuviera miedo a mirarse qué tiene entre las piernas o tocarse dentro de la vagina. En esa misma guardia recuerdo que también acudió una mujer refiriendo que notaba un bultito en la vulva, era lo que vulgarmente conocemos por un simple grano, si le hubiera salido en cualquier otra parte del cuerpo no le habría dado importancia, pero al notarlo en la vulva no se atrevió ni a mirarse siquiera del agobio que le entró. Aquella noche, como festivo que era, receté algunas píldoras postcoitales como era de esperar, menos mal que años después por fin pasaron a venderse estas píldoras sin receta, una de las que vinieron solicitando la píldora postcoital era una joven, era su primera relación sexual y no utilizó preservativo, venía asustadísima y con varias copas de más, cuánta desinformación y cuánta educación sexual de calidad falta en nuestra sociedad, pero de esto hablaremos más adelante.

Perder el miedo a explorarse a cualquier edad

Perder el miedo a explorarse es muy útil a cualquier edad, también a mujeres muy mayores les he enseñado algunos trucos para utilizar ocasionalmente en caso de prolapso para poder aliviar el estreñimiento o para poder orinar bien. Para explicarlo volvemos a la anatomía: la vagina es un espacio con forma de tubo, si mirásemos por dentro a la mujer de perfil, justo delante de su vagina está la vejiga y justo detrás está el recto. Cuando el suelo pélvico pierde tono, el recto puede abombarse hacia abajo y salir a través de la vagina, esto es un prolapso al que llamamos rectocele, se nota como un «globito» que sobresale por la parte posterior de la vagina. Puede pasar exactamente lo mismo con la vejiga, en este caso sale a través de la vagina esa especie de «globito» pero en la parte anterior y a esto se llama cistocele. Y también puede prolapsarse el útero al descender por la propia vagina y asomando el cérvix por fuera, y esto sería un prolapso uterino.

Hay casos leves, de prolapsos pequeños que no llegan a rebasar los genitales, pero que en ciertos momentos sobresalen más, como cuando estás mucho tiempo de pie y haciendo algún esfuerzo, ya que cuando aumenta la presión intraabdominal salen más. Por eso para los prolapsos es mejor evitar todo lo que aumente la presión intraabdominal como engordar demasiado o los trabajos que requieren hacer demasiado esfuerzo, también hay que evitar el estreñimiento ya que este hace que se haga demasiado esfuerzo al defecar.

Los prolapsos pueden tratarse con fisioterapia pero en este caso lo ideal es acudir a fisioterapeutas con especialidad en suelo pélvico. En algunos casos en que el prolapso es más grande y molesto se pueden intervenir quirúrgicamente, pero si la mujer no puede operarse (o no quiere) puede utilizarse un aro que se llama pesario que sostiene todas las estructuras dentro de la vagina, y que cambiamos cada 4 a 6 meses en la consulta. El pesario es un aro rígido, los hay de varias tallas hasta de 10 cm de diámetro, se introduce en la vagina y sujeta las estructuras que se han prolapsado. Lo ideal sería enseñar a la paciente a ponerlo y quitarlo ella misma, pero para ello hay que contar con una mujer que tenga interés en hacerlo ella misma y que no tenga algún tipo de discapacidad que le impida hacerlo, generalmente los que quitamos y ponemos en la consulta son a mujeres muy mayores con alguna dificultad para hacerlo ellas mismas.

En los casos en que el prolapso impida en ciertos momentos orinar bien o defecar y mientras no se haya corregido por la vía que se opte (cirugía, fisioterapia, pesario), sería muy recomendable que una misma sepa reducírselo cuando va a orinar o defecar. Si se defeca con un rectocele, al aumentar la presión abdominal para empujar este saldrá más todavía hacia afuera y las heces no podrán avanzar correctamente hacia el ano porque se quedan atascadas en esa especie de globito que asoma por la vagina, en este caso es recomendable reducirlo, es tan simple como introducir con los propios dedos ese «globito» hacia dentro y lo mismo se puede hacer con el cistocele antes de orinar para evitar que quede orina residual en la vejiga. Si el prolapso es uterino y molesta para orinar o defecar también es fácil de reducir simplemente subiéndolo para arriba con las propias manos. Algunas mujeres intuitivamente se reducen los prolapsos ellas mismas sin que nadie les explique nada, pero había algo que me resultaba llamativo y es que muchas de ellas se ponían un guante de látex para hacerlo, yo les explicaba después que los guantes nos lo ponemos los ginecólogos para explorar, pero que una misma no necesita ningún guante para sí misma, solamente lavarse las manos.

Tipos de prolapsos.

Un truco para el estreñimiento. Cuando hay estreñimiento porque las heces son demasiado duras y no pueden avanzar, hay un pequeño truco que se puede hacer: introducir los dos pulgares dentro de la vagina (igual que para reducir el rectocele) y masajear con los dedos orientando las yemas hacia atrás (hacia la pared posterior vaginal), ahí se nota con los propios dedos el bolo fecal a través de la pared vaginal y así puedes ablandar las heces por la propia acción mecánica, y como de esta forma no estás tocando las heces directamente (pues están los dedos en la vagina) simplemente hay que lavarse bien las manos antes y después de la maniobra, no se requiere ningún antiséptico especial para ello.

¡Qué asco!

Es incomprensible que los pelos de la vulva, el flujo vaginal y la sangre menstrual sean considerados como algo sucio. Esto en gran medida es alimentado por la industria de las grandes marcas de tampones, compresas, salvaslips, toallitas húmedas... que parece que las mujeres tengamos entre las piernas una especie de fosa séptica que hay que tratar de camuflar de alguna manera (entiéndase la ironía), también por la industria del porno donde se exhiben vulvas completamente rasuradas con labios menores pequeñitos y rosados. Y es que, señoras y señores, la industria que crea modelos ideales de mujer al estilo 90-60-90 también ha llegado a nuestros genitales, así es, ahora existe una nueva rama llamada ginecoestética, que consiste en dar supuestas soluciones para que las vulvas entren en estos patrones de belleza que se han creado para los genitales, ¡es tremendo! En esta nueva especialidad, que cada vez va cogiendo más auge, mezclan un poco de todo, bien es cierto que hay una parte de esta especialidad que se dedica a corregir pequeños prolapsos, incontinencias leves o algunos pequeños problemas que sí son reales, lo cual está muy bien, pero gran parte se centra fundamentalmente en la estética pura y dura de los genitales: labioplastias, infiltraciones de ácido hialurónico, hasta existe una técnica para blanqueamiento anal, así tal cual, ¡blanquear el ano! También hacen técnicas supuestamente para amplificar el placer como la infiltración de ácido hialurónico en el punto G. No hay evidencias científicas que apoyen la idea de que este tipo de cirugías aumenten el placer sexual.

Está de moda el rasurado vulvar integral sobre todo en mujeres muy jóvenes, integral porque se refiere a no tener ni un solo pelo en toda la vulva. Y yo, que soy muy curiosa, he preguntado muchas veces el porqué de esta nueva moda. Vaya por delante que soy muy fan de que cada mujer haga con su cuerpo lo que le plazca porque para eso su cuerpo es suyo, pero mi sorpresa fue que la gran mayoría (no todas) no lo hacen por el simple gusto propio sino por dos motivos que no me esperaba: o por vergüenza o por asco o ambas cosas. Las de la vergüenza dicen que les parece feo tener pelos en la vulva, vuelvo a repetir que estamos hablando de rasurado integral, no me refiero a quitar los cuatro pelos de la ingle para que no salgan por el bikini; pues bien, dicen que les resulta antiestético tener pelos y que les da vergüenza tener relaciones sexuales así o incluso venir a una consulta ginecológica con esos pelos. ¿De dónde nos viene esta nueva manera de ver como antiestéticos los pelos de la vulva? ¿No teníamos bastante ya con la depilación de las piernas y axilas y ahora tenemos esta novedad? Luego están las que lo hacen por asco, dicen que les parecen antihigiénicos estos pelos. Bien, aquí tendría que tirar de evidencias científicas para desmontar que se trate de algo antihigiénico, más allá de lo que parece el vello de esta zona no solo no es antihigiénico sino que tiene una función protectora frente a infecciones, es la primera barrera defensiva para la protección contra las infecciones vaginales y vulvares, retirar este vello al completo aumenta la probabilidad de contraer infecciones de transmisión sexual como verrugas producidas por el Virus del Papiloma Humano (HPV) o lesiones por el Molluscum Contagiosum. Además el rasurado completo aumenta la posibilidad de irritación de la zona por el roce directo con la ropa (sobre todo con las prendas más ajustadas) al estar la piel más expuesta. Por eso, no es para nada antihigiénico sino todo lo contrario, pues nos protege de la exposición directa a microorganismos no bienvenidos para esta zona del cuerpo y de la exposición directa al roce en esta piel.

Y también la menstruación es otro de los ascos clásicos. Cuando hablo de la copa menstrual, algunas lo primero que me dicen es que vaya asco el manipular la sangre menstrual propia y que parece antihigiénico usar para la regla un método reutilizable. La copa menstrual es un pequeño recipiente en forma de campana de silicona o látex que se pliega como un tampón y se introduce en la vagina, donde se abre con su forma de copa y va recogiendo el flujo menstrual. A diferencia del tampón, no absorbe el flujo, sino que es como un recipiente pasivo que solamente recoge la sangre. Se esteriliza antes de utilizarla la primera vez y después de cada regla. Durante la regla se puede sacar para vaciar el contenido y volver a introducir, siendo necesario enjuagar bien una vez al día utilizando un jabón no abrasivo y aclarando bien para evitar introducir restos de jabón en la vagina. Como nos hemos acostumbrado al usar y tirar, muchas mujeres ven esto como algo antihigiénico. Y nada más lejos. Para empezar, la vagina, al igual que la boca, el intestino o toda nuestra piel, no es estéril, sino que está llena de bacterias beneficiosas que actúan como barrera defensiva protegiéndonos de infecciones, por eso simplemente es necesario que la copa esté limpia para volver introducirse durante la regla en la vagina, bien higienizada pero no es necesario que esté estéril (estéril es con ausencia total de gérmenes). Esterilizar la copa al principio y después al final de cada regla es para el buen mantenimiento de la misma. La copa, al no absorber -como harían los tampones- es mucho menos irritativa para las paredes vaginales, de hecho, para las mujeres con infecciones vaginales de repetición es muy recomendable la copa precisamente porque no irrita la mucosa vaginal, no la altera. Cuántas veces habré escuchado decir «¡qué asco!» al hablar de la manipulación de la copa, cuando precisamente la sangre menstrual viene de la descamación del endometrio, tejido que se prepara para recibir un embarazo cada mes, ¿qué podría tener de asqueroso este tejido que precisamente se prepara cada mes para recibir una posible nueva vida?

Y también con la regla hay muchos prejuicios para mantener relaciones sexuales, no hay ningún problema por tener relaciones con la menstruación, lo único que hay que tener en cuenta es que aumenta el riesgo de transmisión de ETS, si hubiera algún riesgo de ETS sería conveniente utilizar métodos de barrera que bajen dicho riesgo como el preservativo masculino o el femenino, no sirven los diafragmas ni los capuchones para evitar la transmisión de estas enfermedades. La sangre menstrual no deja de ser un fluido más del cuerpo, solo que tiene el color que tiene, y claro, obviamente mancha, pero para evitar ponerlo todo perdido nada como unas toallas o mantener las relaciones en la ducha, otra idea es utilizar ciertas copas menstruales diseñadas para poder utilizarse incluso durante la penetración con total comodidad. Algunas mujeres refieren tener más placer al mantener relaciones sexuales con la regla porque notan un aumento de la sensibilidad en los genitales y esto les amplifica la sensación placentera. Además hay otra ventaja: al tener orgasmos con la menstruación se segregan grandes cantidades de endorfinas y oxitocina, que son hormonas relacionadas con el bienestar, y que tienen efecto analgésico, por lo que los orgasmos (con las relaciones o la masturbación) pueden ser un gran aliado para el alivio del dolor menstrual.

Las propias multinacionales que venden productos de higiene íntima retroalimentan este asco por la menstruación o por el flujo, hablan de toallitas con perfumes, compresas y salvaslips para quitar el olor -como si el flujo o la sangre apestaran-, utilizan líquidos azules para representar la sangre, y ya no se trata de la ocultación de la sangre en sí sino de la negación absoluta de esta fase del ciclo en la que normalmente necesitamos más descanso, no es precisamente lo habitual tener esas ganas locas de bailar que tienen esas mujeres de los anuncios de compresas como si las propias compresas les llevara al éxtasis. Recuerdo un anuncio de tampones en el que la chica espectacular salía de la piscina y el musculitos de turno iba detrás babeando, y ella orgullosa le dice a él: «y tú ni lo notas» refiriéndose al tampón, es el colmo que hasta para los productos de higiene íntima en los medios audiovisuales se represente al hombre como referente para dar da su visto bueno, como si tuviésemos que demostrar a los hombres lo capaces que somos de ocultar nuestros procesos naturales.

En cuanto al olor del flujo, esa es otra, porque en estos anuncios siempre hablan de camuflar olores con sus productos, cosa que no tiene sentido ninguno. El olor depende de muchos factores, no se trata de un olor ni bueno ni malo, solamente podríamos decir que huele mal cuando huele a «pescado podrido», pero en este caso estaríamos hablando de un desequilibrio en la microbiota vaginal llamada vaginosis bacteriana. Las características, la textura, el olor, dependen del tipo de flora de cada mujer, de los hábitos higiénico-dietéticos, del estado hormonal, del momento del ciclo, del sudor… pero un flujo no patológico y en condiciones normales de higiene no tiene mal olor, y no se necesitan toallitas perfumadas ni desodorantes vaginales ni ningún producto químico especial que camufle ningún olor.

Y a propósito de los ascos, he llegado a conocer mujeres que son incapaces de ponerse un óvulo vaginal y le han pedido a sus parejas que lo hagan porque les da asco tocar la textura de su propia vagina.

A continuación vamos a adentrarnos en el flujo vaginal sus características y su microbiota.

El flujo vaginal y sus maravillosos bichitos: la microbiota

El flujo vaginal es producto del trasudado de las células epiteliales de la vagina y de las secreciones del cuello uterino y las glándulas vestibulares. Está formado en un 90-95 % por agua y el resto por glucosa, aminoácidos, ácido láctico, vitaminas, enzimas, inmunoglobulinas, hierro, mucina… Los nutrientes del flujo vaginal facilitan la colonización por las bacterias que constituyen lo que llamamos la microbiota vaginal.

Microbiota vaginal

La microbiota vaginal es el conjunto de microorganismos que habitan de manera natural en la vagina. Los lactobacilos son los principales responsables del mantenimiento del equilibrio del ecosistema. Pero también pueden formar parte del ecosistema otros microorganismos como hongos (cándidas) o bacterias menos beneficiosas como la bacteria Gardnerella vaginalis, los cuales pueden permanecer en la vagina sin producir ningún tipo de problema, eso sí, siempre y cuando no estén en grandes cantidades, porque si se rompe el equilibrio bacteriano y bajan los lactobacilos, pueden sobreproliferar las cándidas o las gardenellas u otras bacterias menos beneficiosas y dar lugar a una infección vaginal: vulvovaginitis candidiásica (si sobreproliferan las cándidas) o vaginosis bacteriana (si sobreproliferan bacterias menos beneficiosas como la gardenella).

En el momento actual, se considera que la ruptura del equilibrio de las bacterias de la microbiota vaginal es un pilar fundamental en la génesis de las infecciones vaginales, esta pérdida del equilibrio en la microbiota se denomina disbiosis. Hay mujeres que rompen este equilibrio de manera cíclica por acción de las hormonas teniendo picores en los genitales en ciertos momentos del ciclo y desapareciendo después al volver el equilibrio de forma espontánea. Con los hongos pasa mucho: pueden estar en la vagina sin producir daño alguno, pero antes de la regla, al cambiar el flujo por la acción hormonal, se produce un sobrecrecimiento de hongos, y entonces, comienzan los síntomas de picor y/o escozor, y al llegar la regla se vuelven a aliviar los síntomas porque otra vez vuelve a disminuir la multiplicación de hongos en vagina.

La microbiota vaginal normal es diferente en cada etapa de la vida dependiendo del influjo hormonal de los estrógenos. En las niñas las bacterias de la vagina proceden fundamentalmente de los microorganismos de la piel y del intestino. Al iniciarse la edad fértil, aumentan los estrógenos, y estos producen un aumento de glucosa y otros nutrientes en el flujo, lo que favorece la colonización de nuevas bacterias procedentes del intestino, principalmente los lactobacilos, que son los principales responsables del mantenimiento del equilibrio de este ecosistema vaginal, actuando como barrera defensiva para protegernos de infecciones producidas por otros microorganismos menos beneficiosos, esta función de barrera defensiva la realizan a través de las siguientes acciones:

1. Compitiendo con los hongos por los nutrientes, por eso un nivel adecuado de lactobacilus impide el sobrecrecimiento de hongos.

2. Transformando la glucosa en ácido láctico, por lo que el pH vaginal es ácido, y esta acidez protege a la vagina frente a la colonización de otros gérmenes.

3. Produciendo sustancias antibacterianas como las bacteriocinas.

4. Potenciando la inmunidad local mediante la secreción de mediadores que resultan cruciales para la recuperación de las infecciones vaginales.

La disbiosis o ruptura del equilibrio de la microbiota puede generarse por muchas causas, como el uso de antibióticos (porque los antibióticos matan también bacterias beneficiosas), los anticonceptivos orales combinados (por los estrógenos), el exceso de glucosa (abusar de alimentos ricos en azúcares, la diabetes), el exceso de lavados y el uso de productos sintéticos (por la alteración del pH), la falta de transpiración por uso de salvaslips o prendas sintéticas…

Las dos infecciones vaginales más frecuentes son la vaginosis bacteriana y la candidiasis vulvovaginal, ninguna de ellas son infecciones de transmisión sexual.

Vaginosis bacteriana (VB)

En la VB se genera un aumento del flujo, haciéndose más acuoso y maloliente, a veces (no siempre) se acompaña de síntomas irritativos como prurito, ardor o escozor en la zona vulvar. El mal olor puede ser más intenso con la regla o con las relaciones con eyaculado en vagina pues tanto la sangre como el semen alcalinizan el pH y esto favorece la liberación de aminas (sustancias volátiles que producen mal olor). La naturaleza de esta infección es compleja, pues no se trata de una única bacteria que produce una infección sino que es un fenómeno polimicrobiano, en el que hay una ruptura del equilibrio de la microbiota vaginal con disminución de lactobacilos y sobrecrecimiento de bacterias menos beneficiosas.

Aunque no se considera una enfermedad de transmisión sexual (puesto que puede darse en mujeres que nunca han tenido contacto sexual), es más frecuente a mayor número de parejas sexuales, y está demostrada la presencia de bacterias características de la VB en las parejas sexuales masculinas de las afectadas, todo esto sugiere que aunque no tiene por qué ser una infección de transmisión sexual, sí puede existir un componente sexual en la transmisión.

Si en la vagina hay una microbiota típica de VB pero sin producir síntomas, puede considerarse como una microbiota más, una variante de la normalidad. Hay trabajos en los que los autores consideran la VB como una microbiota normal resultante de la forma natural de respuesta a la relación sexual, donde el eyaculado eleva el pH vaginal (lo alcaliniza) en un intento de proteger a los espermatozoides de los efectos del ácido láctico, y este microambiente menos ácido favorecería la proliferación de la Gardnerella vaginalis y otros microorganismos típicos de la VB.

Candidiasis vulvovaginal (CVV)

Es una vulvovaginitis (esto es, inflamación vulvar y/o vaginal) secundaria a la infección por hongos, concretamente las cándidas. Como ya hemos dicho, en la vagina pueden convivir perfectamente estas cándidas con el resto de microorganismos sin producir ningún tipo de problema y sin necesidad de tratamiento alguno. Pero factores como el exceso de estrógenos, el exceso de azúcares, la bajada de la inmunidad… podrían romper el equilibrio de la microbiota vaginal con el consiguiente descenso de los lactobacillus y sobrecrecimiento de las cándidas dando como resultado una vulvovaginitis candidiásica con todos sus síntomas desagradables como el picor, escozor, ardor, enrojecimiento de la zona genital, flujo grumoso parecido a la leche cortada... Puede cursar con más afectación externa (vulvitis) o con más afectación interna (vaginitis) o ambas. Si hay más afectación interna se altera más el flujo, si la afectación es más externa que interna el flujo puede ser normal y los síntomas se centran más en la inflamación de la vulva con sus síntomas irritativos acompañantes.

El error frecuente de confundir candidiasis VV con cistitis y las desastrosas consecuencias

Caso típico que veo prácticamente cada semana en mi consulta:

- Doctora, fui por urgencias porque tenía un escozor continuo en los genitales, me hicieron una analítica de orina y me mandaron un tratamiento antibiótico porque me dijeron que tenía infección de orina.

- Ya… y empeoraste con el tratamiento ¿verdad?

- ¡Oh! Sí, ¿cómo lo sabes? ¡Estoy muchísimo peor!

- Porque no era infección de orina sino infección por hongos en la vagina, has tomado antibióticos (que matan bacterias) en lugar de antifúngicos (que matan hongos), al matar las bacterias de la flora vaginal con los antibióticos se lo has puesto más fácil a los hongos, han podido proliferar mucho más a sus anchas y por eso has empeorado. Es un error muy frecuente confundir cistitis con candidiasis vulvovaginal si el diagnóstico se hace con prisas y sin apenas escuchar bien los síntomas que refiere la paciente, cosa que sucede frecuentemente cuando los servicios de urgencias generales están demasiado masificados y no da tiempo a nada. Y no tiene absolutamente nada que ver una entidad con la otra, pero cuando a una mujer con candidiasis la tratas como cistitis empeora muchísimo, y esto desgraciadamente ocurre mucho.

Vamos por partes. La cistitis es una infección urinaria, la vejiga se inflama por una infección producida por bacterias. En cambio, la candidiasis es una infección vaginal por hongos. Son infecciones distintas por localización (una es en la vejiga y la otra en la vagina, ambos lugares pertenecen a dos sistemas distintos: sistema urinario y aparato reproductor respectivamente, aunque los orificios de comunicación al exterior acaban muy cerquita uno de otro: el orificio de la uretra y el orificio vaginal están muy cerca); y también son distintos los microorganismos causantes de cada infección: las cistitis son causadas habitualmente por bacterias y las candidiasis por hongos (concretamente, cándidas). Las bacterias se matan con antibióticos y los hongos con antifúngicos, por eso si una mujer tiene candidiasis y toma antibióticos lo que estamos haciendo es matar más bacterias de su microbiota vaginal, ¿resultado? Más fácil se lo ponemos a los hongos para multiplicarse, por tanto empeoran los síntomas.

¿El motivo de confundir candidiasis con cistitis en los servicios de urgencias? Los síntomas son muy diferentes, es fácil distinguirlas si se presta atención, pero si no se hace una correcta escucha e interpretación de los síntomas podemos confundir una con otra ¿cuáles son los síntomas típicos de cada cuadro? A continuación lo explicamos:

♦ La cistitis da tenesmo vesical, que es una sensación continua de ganas de orinar, parece que vayas a orinar muchísimo cuando vas al baño pero luego no es así, apenas salen unas gotitas y duele muchísimo, dando una sensación de escozor, ardor y dolor cada vez que orinas, pero si no orinas no duele ni escuece igual, eso sí, las ganas constantes de querer orinar son muy molestas porque parece que tienes orina para explotar y luego no se alivia orinando sino que encima tienes disuria (disuria significa dolor/escozor al orinar).

♦ En cambio, con la candidiasis vulvovaginal se irritan la vagina y la vulva por la infección por hongos (cándidas), si afecta mucho por dentro se forma un flujo característico con grumos que parece leche cortada, y los síntomas que produce son de escozor, ardor y/o picor de forma permanente, orines o no, lo único que al orinar puede acentuarse el escozor porque al estar el orificio uretral tan cerca de la zona inflamada, la orina puede rozar la zona irritada y aumentar el ardor/escozor.

Aquí en este punto es donde podemos confundir los diagnósticos, si con las prisas vas a un servicio de urgencias por candidiasis y solamente dices que tienes escozor en la zona de los genitales (no siempre pican los hongos, a veces dan solo ardor y escozor) y te preguntan «¿al orinar?» y dices que sí, si no se profundiza bien en todos los síntomas que hemos hablado –picor y/o escozor permanentes aunque no orines, vagina y/o vulva irritada pudiéndose acompañar o no de flujo anormal-, probablemente te lleves el diagnóstico erróneo de cistitis porque se interpreta que tienes escozor al orinar y ya; si no te miran la vagina ni preguntan si sin orinar también tienes ese ardor/escozor o si tienes flujo anormal, te llevas como diagnóstico una cistitis que no tienes y de tratamiento un antibiótico; el antibiótico matará aún más bacterias en la vagina y empeorarán los síntomas de la candidiasis. Y lo peor es que, a veces, además se afianza el falso diagnóstico porque te hacen un sedimento de orina, esto es, una analítica de orina en la que se ve si hay leucocitos (células defensivas), si los hay es porque se trata de una infección, pero ¡ojo! sucede una cosa, y es que cuando hay hongos vaginales lo más normal es que caiga en el bote junto a la orina un poco de flujo, y claro, el flujo tiene leucocitos, con lo que finalmente este resultado se interpreta erróneamente como leucocitos en orina, y se afianzamos erróneamente el falso diagnóstico de cistitis.

Para distinguir candidiasis de cistitis, desde luego, el sedimento de orina lo que hace es más confundir que otra cosa, distinto es el urocultivo, que es una analítica de orina que se cultiva en un medio especial y se espera a que crezca la bacteria causante de la infección urinaria, esta prueba te da como resultado el nombre y apellido de la bacteria que provoca la infección y además te dice a qué antibióticos es sensible, en cambio el sedimento sirve para ver parámetros como la presencia de leucocitos, el inconveniente es que el resultado del urocultivo lo tienes en unos días, no es inmediato como el sedimento, aunque tiene mucha utilidad para aquellos casos más complejos de diagnosticar o para personas que tienen infecciones de orina de repetición porque así se puede saber de qué bacteria en concreto estamos hablando y a cuáles antibióticos es sensible y a cuáles resistente, lo que nos permite elegir el antibiótico más idóneo.

La cistitis. Mitos y verdades

Las infecciones urinarias las dividimos en infecciones de vías bajas: las cistitis, que son infecciones localizadas en la vejiga, y de vías altas: las pielonefritis, que son infecciones que llegan al riñón. Las cistitis dan los síntomas de disuria y tenesmo que hemos hablado en el punto anterior y en ocasiones sangre en la orina, esto último con frecuencia asusta mucho porque la sangre es bastante escandalosa, pero no añade ninguna gravedad adicional, es una consecuencia de rotura de algún vaso de la pared de la vejiga inflamada, pero no es nada grave y una vez tratada la infección desaparecerá. Las pielonefritis, en cambio, son infecciones de orina pero que están más arriba: en los riñones; aparte de los síntomas de cistitis cursan también con dolor en la zona de los riñones, fiebre y un gran quebrantamiento general.

La infección en la vejiga (cistitis) puede afectar a tejidos vecinos (como cuando tienes un flemón), pudiendo causar inflamación en uretra (uretritis) y en vagina (vaginitis), por eso a veces pueden confundirse los síntomas de cistitis y vulvovaginitis, aunque siempre que hagamos una valoración detallada de los síntomas pueden diferenciarse perfectamente vulvovaginitis de cistitis como ya hemos dicho, lo más característico y diferenciador entre una entidad y otra es que en la cistitis hay tenesmo vesical y disuria, es decir, esas ganas continuas de orinar y que luego cuando vas al baño salen dos gotas y ves las estrellas.

Hay gente que cree que las cistitis se contagian por orinar en baños públicos, otra gente cree que es por mala higiene de su pareja, y hasta quienes piensan que se contraen por coger frío. Nada de esto es cierto. La cistitis es más frecuente en mujeres porque tenemos la uretra más corta y está todo más cerca (uretra, vagina, ano), y generalmente se debe a una infección producida por nuestras propias bacterias del intestino (enterobacterias). Las enterobacterias son bacterias que tenemos en las heces y que, en el caso de la cistitis, por algún motivo colonizaron el periné y posteriormente ascendieron por la uretra hasta llegar a la vejiga donde se multiplican y producen la infección.

La acidez natural de la vagina y sus bacterias beneficiosas sirven como barrera contra las bacterias que vienen del intestino, por eso puede ocurrir que cuando bajan las bacterias beneficiosas en vagina pueda resultar más fácil contraer cistitis. Muchas veces las enterobacterias aprovechan para ascender la fricción en la zona con las relaciones sexuales, por eso hay mujeres que tienen cistitis tras las relaciones sexuales (lo que le llaman cistitis de la luna de miel), pero esto no significa que su pareja le haya contagiado nada, porque son sus propias bacterias que viven en su intestino y que, tras colonizar su periné, aprovecharon el rozamiento con la relación coital para subir por la uretra hasta la vejiga. Otras veces por excesiva fricción con el papel higiénico podemos hacer ese arrastre de bacterias del intestino, sobre todo si el papel ha rozado el ano y después con el mismo papel la entrada de la uretra trayendo restos de heces desde atrás hacia adelante, quizá por eso algunas achaquen la cistitis a haber orinado en baños públicos pero no es porque se contagie de nada en el baño, sino porque quizá al orinar con determinadas posturas para evitar apoyarse y/o la fricción con el papel de alguna manera haya facilitado el acercamiento de las enterobacterias a la uretra. Otras condiciones que pueden favorecer la cistitis son el prolapso por no vaciar bien la vejiga y dejar orina residual, también el rozamiento en la zona con compresas pueden facilitar el arrastre de enterobacterias, el cúmulo de secreciones y poca transpiración por uso de tejidos sintéticos pueden fomentar ese nido de bacterias que posteriormente pueden acceder a las vías urinarias, las compresas y salvaslips por la misma razón también contribuyen a lo mismo, por eso en mujeres con predisposición a padecer cistitis es preferible utilizar para la menstruación compresas de tejidos naturales como el algodón o copa menstrual. En la menopausia la atrofia genitourinaria, con la consiguiente pérdida de elasticidad de los tejidos de la zona genitourinaria y el descenso de las estructuras del suelo pélvico, también pueden contribuir a facilitar la entrada de enterobacterias en el sistema urinario.

Los mecanismos naturales para prevenir ese avance de enterobacterias del intestino a las zonas cercanas a la uretra son la microbiota y el pH vaginal adecuado, y para prevenir el ascenso de las bacterias hacia la vejiga, tener unos tejidos no atrofiados ni prolapsados, también el propio chorro de la orina cuando orinamos impide a las bacterias subir; entonces, basándonos en esto, las medidas preventivas de las cistitis son:

♦ Una adecuada higiene en esta zona evitando los excesos (evitar toallitas húmedas, geles no apropiados, exceso de lavados, exceso de fricción con papel higiénico), como es lógico siempre hay que limpiar desde adelante hacia atrás y no al revés para evitar traer los gérmenes de las heces hacia adelante.

♦ Mejorar la transpiración de la zona (bragas de algodón, evitar el contacto de tejidos sintéticos, evitar prendas demasiado ajustadas).

♦ Beber mucho, de 1 a 2 litros de agua al día para que haya buen chorro miccional que arrastre los gérmenes hacia afuera.

♦ Orinar cada 2 – 3 horas, para evitar sobreproliferación de gérmenes en la orina y para arrastrar con el chorro miccional las bacterias que puedan estar al acecho.

♦ Orinar tras las relaciones sexuales, sobre todo es beneficioso en esos casos de mujeres con continuas cistitis de la luna de miel.

♦ Cuidar el suelo pélvico para prevenir prolapsos, cuidar la hidratación de la zona cuando llega la menopausia para evitar la atrofia genitourinaria.

♦ En caso de cistitis de repetición, aparte de estas medidas preventivas podrían añadirse suplementos que acidifiquen la orina como suplementos de vitamina C y/o el extracto de arándanos.

Con frecuencia algunas mujeres acaban con el pack completo y tras el tratamiento antibiótico adecuado, una vez curada la cistitis, a continuación comienzan con una candidiasis vulvovaginal (porque por el antibiótico se perdieron muchas bacterias beneficiosas de la vagina ocasionando el sobrecrecimiento de hongos y la consiguiente vulvovaginitis candidiásica).

La relación entre microbiota intestinal y microbiota vaginal

Como ya hemos dicho, tanto en la vaginosis bacteriana (VB) como en la candidiasis vulvovaginal (CVV) existe una disminución de la barrera defensiva que proveen las bacterias beneficiosas como los lactobacilos, y por ello, para la prevención de estas infecciones hemos de fomentar el equilibrio de la microbiota con buenos hábitos higiénico-dietéticos, y en el caso de infección, además de tratar la VB o la CVV, habría que favorecer la repoblación de esa microbiota con lactobacilos para evitar nuevas recaídas.

La microbiota del intestino es importante para mantener el equilibrio de la microbiota vaginal, ya que las bacterias beneficiosas de la vagina proceden del intestino. Aunque la variedad de bacterias de la microbiota intestinal comienza a programarse desde el nacimiento (el parto vaginal y la lactancia materna favorecen la diversidad de bacterias beneficiosas), para que la microbiota intestinal mantenga su equilibrio, se necesita mantener hábitos saludables como: evitar el estrés, evitar el consumo innecesario de antibióticos, una dieta saludable sin abusar de alimentos procesados y azúcares refinados, consumo de probióticos y prebióticos.

¿Qué son los prebióticos y probióticos?

Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se ingieren en las cantidades adecuadas, pueden aportar beneficios para la salud de quien los consume, se trata de bacterias o levaduras que están presentes en alimentos: en los yogures, kéfir, chucrut, kimchi y muchos otros alimentos fermentados. Los prebióticos son compuestos, que nuestro organismo no puede digerir –como la fibra-, pero que son fermentados en el tracto gastrointestinal y así utilizados como «alimento» por las bacterias intestinales beneficiosas (bifidobacterias y lactobacilos). Dicho más fácil: el probiótico es el microorganismo y el prebiótico es el alimento del microorganismo.

Los desequilibrios en la microbiota vaginal pueden favorecer las infecciones recurrentes, tomar preparados con lactobacillus ayuda a recuperar nuevamente el equilibrio de la diversidad bacteriana, ya que al ingerirlos van al intestino y posteriormente migrarán desde el intestino a la vagina.

La vida humana no sería posible si no fuera gracias a nuestra simbiosis equilibrada con las bacterias. Millones de bacterias colonizan nuestro cuerpo: la piel, las mucosas, el tubo digestivo…, y son imprescindibles para nuestra salud, pues forman parte de múltiples funciones relacionadas con la regulación metabólica e inmunitaria.

En los últimos años múltiples investigaciones se acercan cada vez más a un mejor conocimiento del complejo e importantísimo papel para la salud que desempeñan las bacterias que colonizan nuestro cuerpo. En el caso del intestino, cuando hay un desequilibrio de la microbiota intestinal (disbiosis), este desequilibrio puede generar no solamente patologías del propio intestino, sino también múltiples enfermedades muy variadas que van más allá del intestino que a continuación explicaremos.

¿Cómo la disbiosis intestinal puede ocasionar enfermedades intestinales y extraintestinales?

La disbiosis produce inflamación en el intestino, dicha inflamación a su vez:

♦ Repercute en el metabolismo de los nutrientes.

♦ Aumenta la permeabilidad intestinal pasando sustancias nocivas al torrente sanguíneo.

♦ De lo anterior se deriva un ambiente sistémico pro-inflamatorio y una disfunción del sistema inmunológico.

Por eso la disbiosis intestinal, al alterar el metabolismo de los nutrientes y el sistema inmunológico, puede ser causante de enfermedades crónicas metabólicas, autoinmunes, inflamatorias, neoplásicas, etc.

La mibrobiota intestinal se comienza a programar incluso antes del nacimiento: en el útero materno, por eso la salud materna es clave para la programación de la microbiota del bebé; el embarazo, el tipo de parto y la lactancia materna influirán en el tipo de bacterias que colonizarán el intestino del recién nacido. Durante el paso del bebé por el canal del parto, las bacterias de la vagina y el intestino de la madre comienzan a colonizar el intestino del bebé, después a través de la leche materna (también rica en bacterias) ingiere más bacterias que influirán en su microbiota. Los bebés nacidos a término que nacen vaginalmente y que son amamantados exclusivamente tienen una microbiota intestinal más «beneficiosa» (el mayor número de bifidobacterias y el menor número de C. difficile y E. coli).

Muchos de los hábitos de la vida moderna pueden alterar el equilibrio de la microbiota intestinal: el estrés, el uso excesivo de antibióticos, un elevado consumo de azúcares refinados, un bajo consumo de fruta y verdura, comer demasiados alimentos procesados, el exceso de grasas de mala calidad (las grasas hidrogenadas o grasas trans), la lactancia artificial, los ambientes excesivamente estériles en la infancia con baja exposición a bacterias… pueden contribuir a una microbiota pro-inflamatoria que afecta al intestino.

La hipótesis del intestino permeable

Existe una creciente evidencia de que el aumento de la permeabilidad intestinal desempeña un papel central en diversas enfermedades sistémicas. Además de factores genéticos y ambientales, la pérdida de la función de barrera intestinal es un factor que puede desencadenar la autoinmunidad propia de las enfermedades autoinmunes.

Los hábitos de vida poco saludables pueden promover el desarrollo de una microbiota intestinal pro-inflamatoria, esta inflamación intestinal aumenta la permeabilidad del intestino escapando al torrente circulatorio moléculas que no deberían pasar, dichas moléculas son causantes de la activación de diferentes mediadores inflamatorios e inmunocomplejos, y este desequilibrio inmunológico podría favorecer la aparición algunas enfermedades por exceso o por defecto de inmunidad.

Sobre la teoría de la permeabilidad intestinal, el doctor Alessio Fasano ha aportado múltiples trabajos de investigación. Fasano es director del Centro de Investigación de Celiaquía y del Centro de Investigación de Biología de las Mucosas, ha estudiado el origen intestinal de muchas enfermedades extraintestinales, y también la relación entre el gluten y la permeabilidad intestinal. Para abordar el tema del gluten convocó una conferencia de consenso en Londres junto a expertos de todo el mundo para aclarar conceptos relacionados con la sensibilidad al gluten. Durante mucho tiempo se ha observado que muchas personas que no reunían los criterios para ser diagnosticadas de celiaquía, sin embargo, al retirarles el gluten mejoraban sus síntomas.

En esta reunión se habló del tema de la sensibilidad no celíaca al gluten, en estos casos no aparecen las lesiones intestinales características que se producen en los celíacos, pero el gluten aumenta la permeabilidad intestinal pudiendo escapar al torrente circulatorio moléculas que alteran el sistema inmunológico produciendo distintas enfermedades autoinmunes, inflamatorias o neoplásicas, dañando así a otros órganos del cuerpo más allá del intestino.

Aunque queda mucho por dilucidar sobre la teoría del intestino permeable, sobre su relación con el gluten, el tipo de microbiota intestinal, el tipo de alimentación, los hábitos…, lo cierto es que ya hay un creciente número de trabajos que muestran cómo muchísimas enfermedades extraintestinales se inician en el intestino, puesto que de la microbiota intestinal depende mucho el equilibrio del sistema inmunológico y el metabolismo de los nutrientes.

Incluso hasta la regulación hormonal puede alterarse en el intestino, de hecho el metabolismo de los estrógenos está influenciado por el tipo de microbiota intestinal, si llegamos a entender con estudios más amplios cómo se relacionan los tipos de bacterias intestinales con los estrógenos sistémicos se podrían identificar nuevas dianas terapéuticas para enfermedades relacionadas con el hiperestronismo como el cáncer de mama, en modelo animal ya se ha demostrado el efecto protector para el cáncer de mama la suplementación con prebióticos y con el probiótico Lactobacillus plantarum (Kassayová M).

Las bacterias de la leche materna. Cómo se producen las mastitis

La diversidad bacteriana intestinal del bebé se beneficia de la lactancia materna, la leche materna tiene gran cantidad de bacterias que colonizarán su intestino en favor de una microbiota intestinal beneficiosa. La mastitis es una inflamación de la glándula mamaria que generalmente es secundaria a una infección. La glándula mamaria de la mujer lactante contiene gran cantidad de bacterias que en condiciones normales también mantienen su propio equilibrio (estafilococos, estreptococos y otras bacterias lácticas). Sin embargo, cuando se rompe el equilibrio se produce una disbiosis microbiana, con un espectacular aumento de la concentración de la bacteria que causa la infección y baja la concentración del resto de las bacterias. Esto provoca la inflamación y obstrucción de los conductos galactóforos dando lugar a la mastitis. Las mastitis pueden cursar con una sintomatología muy florida (dolor, enrojecimiento, calor en la mama y fiebre), en ocasiones puede llegar a formarse un absceso; sin embargo, con gran frecuencia, el único síntoma es un dolor intenso en forma de pinchazos y/o lesiones en el pezón, en este caso estamos hablando de lo que llamamos mastitis atípicas, muy desconocidas hasta hace relativamente poco, con lo frecuentes que son y la de lactancias que se suspenden por este motivo. El problema de las mastitis es que hasta hace nada se desconocía totalmente la microbiota normal de la leche materna.

Aquí puedo hablar no solo como profesional sino como paciente, creo que mi experiencia es bastante ilustrativa de lo que fue este desconocimiento de las mastitis atípicas y por qué hasta hace nada se manejaban tan mal. Varios años antes de conocerse la microbiota de la leche materna tuve a mi primera hija, y padecí una mastitis atípica, cosa que no supe hasta años más tarde, ¡siendo ginecóloga! En nuestros libros la mastitis se describía como un episodio muy florido en el que la mama se ponía roja, caliente y muy dolorosa al tacto. Entonces recuerdo que mi caso no encajaba con ese diagnóstico, pues lo que sentía un dolor inmenso como si te clavaran mil agujas a través del pezón, era un dolor insoportable. Pero erre que erre yo seguía con la lactancia y cuando llegaba al hospital por las mañanas a trabajar preguntaba a mis compañeros que qué me podía estar pasando, y nada, ninguno sabíamos nada de nada. Recuerdo que en una ocasión una matrona me dijo que podían ser hongos y me traté sin éxito, durante mucho tiempo se creía que estos síntomas que yo tenía eran producidos por cándidas en el pezón hasta que, por fin, unos años después de aquello comenzó a estudiarse la microbiota de la leche materna, y se supo al fin de la existencia de este tipo de mastitis: las mastitis atípicas.

Es incomprensible que siendo la mastitis la causa más frecuente de abandono de la lactancia materna apenas hemos sabido nada de ellas hasta hace tan poco tiempo, y lo más llamativo es que el primer investigador que hizo un estudio serio de la microbiota de leche humana fue ¡un veterinario! El Dr. Juan Miguel Rodríguez Gómez, investigador del departamento de Nutrición Humana y Bromatología de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Complutense de Madrid, que junto con su grupo de investigación analizaron miles de muestras de leche humana durante varios años para estudiar sus bacterias. Según Rodríguez y otros investigadores, en el tercer trimestre de embarazo comienza a poblarse la glándula mamaria de bacterias procedentes del intestino de la madre. Las mastitis se producen por una disbiosis (desequilibrio de la microbiota), y según Rodríguez las mastitis atípicas suelen estar ocasionadas por otras bacterias que son más resistentes a los antibióticos que se utilizaban para las mastitis típicas, por lo que recomienda que ante la sospecha de mastitis aguda antes de tratar se realice cultivo de leche. Actualmente ya se comercializan desde hace unos años probióticos diseñados para la prevención de las mastitis atípicas que aportan la diversidad bacteriana que necesita la mama para que así la mibrobiota de la leche materna permanezca en equilibrio. Una de las causas del alto porcentaje de mastitis es el uso indiscriminado de antibióticos, ya que mata bacterias beneficiosas de la leche materna y genera esa ruptura del equilibrio bacteriano.

Infecciones e irritaciones vaginales crónicas, un problema frecuente que requiere otro enfoque más allá de la ginecología

Seguro que tienes alguna amiga que está desesperada porque cada dos por tres dice que tiene una infección vulvovaginal, que ha ido a muchos ginecólogos y que unas veces le dicen que son hongos, otras veces que son vaginosis y otras veces le dicen que no hay ninguna infección porque el cultivo de flujo vaginal sale negativo, quizás se haya puesto media farmacia de medicamentos en la vagina y quizás la derivaron alguna vez al dermatólogo pensando que pudiera ser una enfermedad dermatológica y quizás este tampoco le encontró nada y le mandó alguna crema de corticoides (que es un antiinflamatorio muy potente). El caso es que después de todo quizás siga con infecciones e irritación/inflamación en los genitales cada dos por tres (le escuece, le pica, se le irrita…) y no sabe ya qué ponerse (que si probióticos, que si antifúngicos, que si antisépticos, que si corticoides…, de todo).

Si vemos este caso desde otra perspectiva más allá de la vagina, desde el funcionamiento del sistema inmunológico podremos entender mejor qué le está ocurriendo. El sistema inmunológico es muy complejo, pero para simplificar vamos a centrarnos en el equilibrio de la inmunidad Th1 y Th2 para comprender este problema tan frecuente de las infecciones e irritación/inflamación de repetición que no cede a pesar del tratamiento, y lo explicaré a continuación de una forma muy sencilla para que pueda entenderlo cualquier persona.

La inmunidad Th1 y la inmunidad Th2 han de estar en equilibrio, y cuando una de ellas sube la otra baja y viceversa. La Th1 es la que nos defiende especialmente todo aquello que son «bichos»: hongos, bacterias y virus. Y la Th2 puede luchar contra algunos microorganismos pero su fuerte es luchar sobre todo contra todo lo que «no son bichos», por ejemplo, si entra en el cuerpo algo que es inerte (una mota de polvo, una sustancia química…), sería la inmunidad Th2 la que se encargaría de neutralizarlo, dicho en plan facilón: la Th1 va contra lo vivo y la Th2 contra lo inerte. Vuelvo a insistir que las acciones de Th1 y Th2 son más complejas que lo que escribo aquí pero trato de hacerlo lo más didáctico y sencillo posible para que lo pueda entender cualquier persona.

Cuando hay un exceso de inmunidad, esta, en lugar de protegernos, nos ataca al propio cuerpo, si el exceso de inmunidad es Th1 generalmente da lugar a enfermedades autoinmunes en ciertos órganos, como por ejemplo la enfermedad de Crohn (atacando al intestino), el hipotiroidismo autoinmune (atacando a la tiroides)…, y si el exceso de inmunidad es Th2 generalmente da lugar a enfermedades relacionadas con hiperreactividad a sustancias que se comportan como alérgenos como las alergias, el asma o la atopia (los alérgenos son sustancias inocuas pero que el cuerpo con exceso Th2 lo interpreta como algo peligroso, por ejemplo para un alérgico al polen su alérgeno sería el polen). Si aumenta la reactividad Th1 disminuye la Th2 y viceversa.

Pues bien, en los casos en los que hay recaídas constantes de infecciones e irritaciones vaginales, el clásico ejemplo de mujeres que alternan constantemente episodios de candidiasis de repetición, vaginosis bacteriana, irritación vaginal sin infección (esto último es que se irrita la vagina/vulva pero no hay infección), puede ser debido a una disfunción inmunológica por hiperreactividad Th2 (y por tanto, baja la Th1). Entonces si hay exceso de Th2 y defecto de Th1 puede ocurrir en sus genitales lo siguiente: por un lado la vagina y/o la vulva responde inflamándose por cualquier producto que entre en contacto con ella: geles, excipientes de cremas, determinados tejidos, preservativos… en ocasiones hasta el mismo semen puede producir reacción inflamatoria, y por otro lado, como baja la Th2 (la inmunidad que generalmente ataca los «bichos»), es más fácil que se produzca cualquier infección por hongos o bacterias.

Estas mujeres acaban por ponerse en su vagina todo tipo de antifúngicos, probióticos, antiinflamatorios, etc. y unas veces en sus cultivos de flujo vaginal sale una infección (debido a la bajada de Th1) y otras veces no sale ninguna infección a pesar de la inflamación (debido al exceso de Th2). Con frecuencia, estas mujeres, cuando tienen hongos, aunque se traten con el antifúngico adecuado que mata a ese hongo, reaccionan poniéndose peor, inflamándose aún más la vagina (más escozor y ardor) y esto sucede por la propia reacción excesiva Th2 contra los excipientes de la crema u óvulo vaginal utilizado, debido a que su inmunidad interpreta esos excipientes como un agente extraño contra el que hay que luchar (hiperreactividad Th2). Por eso cada vez que se tratan los hongos o vaginosis bacterianas en estas pacientes lo ideal es escoger los productos que maten al hongo pero que a su vez lleven los menos químicos posibles en su composición, como por ejemplo los comprimidos vaginales de ácido bórico.

Normalmente, estas mujeres con recaídas constantes de episodios de picor, ardor, escozor en sus vaginas/vulvas que acaban poniéndose todo tipo de tratamientos sin solucionarse su problema, acaban respondiendo bien al tratamiento cuando dejamos de ver su afección como algo exclusivamente localizado en su vagina y ampliamos la mirada a su sistema inmunológico y a su microbiota vaginal e intestinal. Así de entrada, en estas pacientes con infecciones e irritaciones vaginales recurrentes, suelo sospechar que tienen hiperreactividad Th2 cuando me cuentan ciertos detalles relacionados con el exceso de Th2 y el defecto de Th1. El exceso de Th2 se asocia con ciertos problemas como tener una piel demasiado sensible, dermatitis atópica (aunque haya sido en la infancia), asma, alergias, migrañas (las migrañas en muchos casos se relacionan con el exceso de histamina), no es necesario que tengan todo el listado de lo que he dicho, con que tengan alguno de estos antecedentes ya es sospechoso. El exceso de Th2 en la zona genital puede generar ese exceso de respuesta a cualquier gel, fibra sintética, toallitas húmedas, semen… de manera que se irrita fácilmente la vulva y/o la vagina, y el defecto de Th1 (la inmunidad contra los «bichos») se manifiesta en ser muy propensas a infecciones en cualquier parte del cuerpo: además de sus infecciones vaginales recurrentes, suelen tener más recurrencia de otras infecciones en otras localizaciones como infecciones urinarias, catarros, gripes…

Recuperar el equilibrio inmunológico va de la mano con devolver la microbiota intestinal a su equilibrio, ya que la microbiota es crucial para el equilibrio inmunológico. Para recuperar la necesaria homeostasis, en primer lugar habría que evitar los malos hábitos como el tabaco, el alcohol, el estrés, y además llevar una alimentación saludable rica en antioxidantes (para disminuir el estrés oxidativo), probióticos y prebióticos, retirar los alimentos procesados y los azúcares refinados. Varios estudios han revelado que una dieta más rica en fibra, prebióticos, probióticos y omega-3 puede mejorar la tolerancia inmunitaria y proteger a los individuos de las alergias. En mi experiencia, en la mayoría de los casos de pacientes con infecciones e inflamaciones genitales de repetición por hiperreactividad Th2, simplemente retirando los alimentos procesados y los azúcares refinados y suplementando con probióticos, antioxidantes y omega-3, se acaba solucionando su problema, y en algunos casos en los que no mejoraron del todo, sí lo hicieron al llevar una dieta aún más estricta a través de una nutricionista especialista en nutrigenómica que le suele eliminar algunos alimentos más (individualizándose según cada caso).

La primera vez que utilicé este enfoque con una paciente que tenía hiperreactividad Th2 (estaba ya desesperada porque llevaba más de cuatro años con picor y escozor crónico en la vulva y vagina), no me creía ni yo el resultado obtenido. Aparte de la pauta que le puse con suplementación (omega 3, probióticos y antioxidantes), retiramos durante tres meses no solo azúcares y procesados, sino también gluten y lácteos (fuimos a saco a ver qué pasaba, ya que no había nada que perder) y no solo respondió positivamente desapareciendo el problema ginecológico en pocas semanas sino que además desaparecieron sus migrañas y decía que se sentía con más energía y más saludable. Yo no daba crédito con aquella respuesta tan rápida y favorable después de pasar más de cuatro años arrastrando ese problema. Después fuimos reintroduciendo los alimentos poco a poco, ella decía que no le costaba nada haber cambiado su alimentación dado la respuesta tan buena que había teniendo, no podía creer que pudiera verse libre de ese malestar constante que tuvo durante tantos años. Pero lo mejor de todo era que aprendió a distinguir qué alimentos y qué hábitos le hacían recaer con los síntomas, por eso cuando alguna vez volvía el picor/escozor ya no le agobiaba tanto porque sabía perfectamente qué se lo había provocado y ella misma sabía volver a sus buenos hábitos sin necesitar acudir nunca más a una consulta de ginecología por este motivo (hasta entonces estuvo cada dos por tres yendo a consultas por esto).

Esta es la parte más bonita de mi profesión, conseguir que la paciente logre esa autosuficiencia para que pueda tomar las riendas y la responsabilidad de cuidar de su salud a través del autoconocimiento, en este caso literalmente aprendió a curarse ella misma, hasta entonces no había parado de ir a un rosario de consultas ginecológicas y de recibir múltiples tratamientos sin éxito.

Si bien es cierto que este enfoque más global desde la inmunología y estableciendo pautas de autocuidados no es lo que todo el mundo quiere, hay pacientes que prefieren no poner nada de su parte y que cada vez que tienen algo quieren solucionarlo tomando medicación, no tengo problema alguno para hacerlo, cada cual decide cómo quiere enfocar su salud y no todo el mundo quiere hacerlo de la misma manera, me parece muy respetable cualquier opción siempre que sea una decisión de la paciente una vez esté bien informada de las opciones posibles para solucionar su problema.

Lo bueno es tener claro qué quieres hacer con tu salud, sea lo que sea pero tenerlo claro y ser parte activa de las decisiones, si eliges tratamientos más conservadores o más intervencionistas, si prefieres más autocuidados y menos medicamentos o viceversa, si prefieres tomar más las riendas de tu salud siendo parte activa o ser parte pasiva… todo esto es completamente respetable bajo el principio de autonomía del paciente. Pero luego están las personas (que todo hay que decirlo) que no saben qué quieren, que no quieren responsabilizarse de nada y que encima piden milagros; les explicas los abordajes posibles pero demandan lo imposible: no poner nada de su parte, no cuidarse nada (hasta aquí me parece todo muy respetable), pero que a su vez exigen les pongas un tratamiento «mágico» que les solucione su problema de salud (que para eso hay muchos adelantos, eso dicen), y si no se lo solucionas con una pastillita milagrosa se enfadan con el mundo, como si tuviéramos la culpa de todos sus males, como si la ciencia médica fuera pura magia. Esta ignorancia me parece también muy respetable, es el modelo de atención antiguo de siempre donde es el profesional el que decide todo, hay gente que por el motivo que sea no quiere saber nada y prefiere que sea el profesional quien tome todas las decisiones sobre su salud, pero otra cosa diferente es la mezcla de la ignorancia con exigencias «mágicas» culpando a todo el mundo mundial de todos sus achaques… esto ya es distinto, porque como se suele decir, o llueve o no llueve, lo que no se puede llover y no llover a la vez.

Por qué las mujeres somos cíclicas

Durante la edad fértil, desde la primera a la última regla, hay un ciclo que se repite en el que las hormonas sexuales femeninas van fluctuando de una regla a otra de manera cíclica, estas hormonas engruesan el endometrio (capa más interna del útero), y este se descama al final del ciclo con la regla, volviendo a afinarse. La menstruación es el cambio más evidente, pero estas hormonas sexuales femeninas, además, tienen efecto no solo en el endometrio sino también en todos los sistemas del cuerpo y la mente.

El ciclo menstrual normal se considera de entre 21 y 35 días, aproximadamente dos semanas antes de la regla se produce la ovulación. Para explicar la fluctuación de las hormonas pongamos el ejemplo de un ciclo menstrual de 28 días. En la primera mitad de ciclo predominan los estrógenos sobre la progesterona y en la segunda fase al revés: la progesterona es la que predomina sobre los estrógenos. Dos semanas antes de la regla (en un ciclo de 28 días sería el día 14 del ciclo), se produce un pico de una hormona llamada LH, producida en el cerebro, concretamente en la hipófisis.

Este pico de la LH es el que da lugar a la ovulación (salida del óvulo que podría ser fecundado): se rompe el folículo que alcanzó el mayor tamaño (el llamado folículo dominante, el cual maduró el óvulo en su interior) y se transforma en cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo comienza a producir la progesterona de la segunda fase del ciclo.

En general, los estrógenos y la progesterona tienen efectos antagónicos en los distintos sistemas sobre los que actúan, por eso, para que todo esté en equilibrio debe de haber una correcta alternancia entre los estrógenos y la progesterona. Los conceptos de estar elevadas o bajas las hormonas son relativos, las hormonas se valoran en su conjunto comparando sus niveles si están bien compensados o no, por ejemplo los estrógenos, aunque estuvieran en niveles bajos su efecto en el cuerpo podría ser como si los tuvieras altos simplemente porque la progesterona sea aún más baja y no contrarreste la acción estrogénica, es lo que llamaríamos hiperestronismo relativo como ocurre en la perimenopausia: los estrógenos empiezan a bajar, pero si la progesterona es aún más baja predominarían los efectos de los estrógenos hasta tal punto de tener síntomas de un exceso de estrógenos (excesos de sangrado, hinchazón, tensión mamaria…).

Los síntomas del síndrome premenstrual derivan del exceso de estrógenos y, sin embargo, estos síntomas se producen desde la ovulación en adelante (en la segunda fase del ciclo), cuando precisamente es la fase en la que hay más progesterona que estrógenos, pero esto se debe a que la progesterona se segrega en cantidades insuficientes para compensar el efecto estrogénico que hubo en la primera fase del ciclo, por eso la no compensación de estrógenos con niveles acordes de progesterona acentúan los síntomas de hiperestronismo del síndrome premenstrual.

Vamos a describir la acción de los estrógenos y la progesterona en diferentes tejidos, sistemas o funciones del cuerpo:

1. ACCIÓN EN EL ENDOMETRIO

Como ya hemos dicho, el endometrio es la capa más interna del útero, esta se engruesa y después de la descamación se afina de nuevo, y así ocurre cíclicamente durante la edad fértil. ¿Qué hacen exactamente las hormonas en el endometrio? En la primera fase del ciclo (fase de predominancia estrogénica), los estrógenos tienen un efecto proliferativo sobre las células endometriales, esto significa que multiplican estas células, de manera que el endometrio se va engrosando. Después de la ovulación, la progesterona de la segunda fase tiene otro efecto diferente en el endometrio, concretamente tiene tres efectos: un efecto antiproliferativo, es decir, de no multiplicación de las células endometriales (contrarrestando el efecto de los estrógenos), el aumento de determinadas secreciones en el endometrio enriqueciéndolo por si se produjera un embarazo, y el tercer efecto de la progesterona en el endometrio es mantenerlo en el útero, es decir, que no se descame. Si no se produce embarazo al final del ciclo habrá una bajada de progesterona, con lo cual el endometrio deja de mantenerse en el útero y se descama, por tanto, es la bajada de progesterona la que da lugar a la menstruación.

Cuando se toman anticonceptivos hormonales lo que se está dando son las mismas hormonas que producen el ovario pero en su versión sintética, por lo que el ovario entra en reposo y deja de producir hormonas, entonces el ciclo hormonal se realiza artificialmente con las hormonas sintéticas suministradas. Los más utilizados llevan estrógenos y porgestágenos sintéticos juntos, y se toman 21 días y se descansan 7, al tomarse a la vez los estrógenos y progestágenos 1 sintéticos, estos engruesan menos el endometrio que en el ciclo hormonal natural donde primero actúan los estrógenos y luego la progesterona, por este motivo con los anticonceptivos se sangra menos, por la sencilla razón de que se genera menos endometrio para descamar, y este efecto suele ir en aumento, es decir, a más tiempo utilizando anticonceptivos menos aún prolifera el endometrio y por tanto menos regla. Y todavía se afina más el endometrio si se utilizan los anticonceptivos combinados (estrógenos y progesterona sintéticos) en pauta continua, es decir, sin esos siete días de descanso, algunas mujeres me preguntan «¿dónde va esa regla entonces?». La respuesta es que el endometrio se acaba afinando tanto que deja de haber endometrio para descamar, por lo que si no hay endometrio no hay nada que expulsar, no hay regla, no se queda ninguna regla dentro, simplemente no hay nada para descamar. Los efectos secundarios que pueden dar los anticonceptivos combinados (pueden leerse en cualquier ficha técnica) son los mismos tanto si se toman sin descanso y sin regla como si se toman con descanso y con regla. Hay otro anticonceptivo al que llamamos minipíldora que solo lleva un derivado sintético de la progesterona, no lleva ningún estrógeno y no se hace descanso. En este caso, como estamos constantemente produciendo el efecto de la progesterona en el endometrio, a medida que pasa el tiempo el endometrio se va afinando, pudiendo retirarse la regla, pero esto depende de la producción de estrógenos que tenga cada mujer, es decir, hay mujeres que a pesar de estar tomando la minipíldora engruesan algo su endometrio por los estrógenos propios, y en este caso puede tener pequeños sangrados impredecibles, ya que hay un desorden en las fases de engrosamiento-descamación del endometrio y por ello no se puede predecir cuándo van a sangrar. En cualquier caso, con los anticonceptivos hormonales siempre se descama lo que tienes, es decir, si no hay regla es porque no hay endometrio para descamar, la regla no es algo que se va a acumular dentro o que va para otra parte como algunas mujeres me han transmitido que creían. Los efectos adversos de los anticonceptivos van más allá de lo que pase con la regla, de si tienes más o menos regla o si dejas de sangrar, esto es, los efectos adversos posibles no van a ser ni peores ni mejores en base a lo que sangres: puedes no sangrar y tolerarlos bien sin padecer efectos adversos o viceversa: tener la regla muy normalizada y sin embargo experimentar algunos efectos adversos. Por ejemplo, si a una mujer le da depresión la toma de un anticonceptivo hormonal combinado, esta se dará de igual modo independientemente de lo que sangre con la regla, independientemente de si usa pauta con descanso semanal o pauta continua, tener o dejar de tener la regla no significará que esté más o menos expuesta al riesgo de depresión o de cualquier otro efecto adverso del anticonceptivo.

En la perimenopausia, hasta que definitivamente caigan los niveles de estrógenos, suele haber desórdenes hormonales, como en algunas jóvenes cuando comienzan con sus primeras reglas. Lo que sucede en estos desórdenes de la perimenopausia o en la adolescencia es que no se produce el pico de LH y por tanto no hay ovulación, al no haber ovulación no habrá suficiente progesterona en la segunda fase, al no compensar la progesterona a los estrógenos de la primera fase, se desordena el ciclo endometrial, dando lugar a irregularidades de sangrado menstrual, unas veces por exceso de sangrado y otras por defecto (dependiendo de los estrógenos que produzca, a más estrógenos más sangrado ya que estos multiplican las células endometriales). En el caso de que los estrógenos estén bajos no habrá suficiente engrosamiento endometrial y por tanto se sangrará por defecto (retrasos menstruales o reglas escasas), pero si están muy altos habrá mucha proliferación endometrial y se sangrará por exceso (reglas muy abundantes). Puede haber retrasos menstruales pero cuando llega la regla demasiado abundante, esto sucede porque ha habido mucha producción de estrógenos proliferando mucho el endometrio pero la bajada de progesterona (que es lo que hace que el endometrio se descame) ha tardado en producirse, en el momento en que baja se descama el endometrio.

Hay veces que existe un desorden tan grande entre los estrógenos y la progesterona subiendo y bajando sin ritmo cíclico alguno, que al endometrio lo volvemos «loco» y está todo el tiempo proliferando y descamando: células en fase de proliferación y células en fase de descamación todas mezcladas, son los típicos casos de mujeres que están sangrando casi todo el ciclo: unos días poca cantidad, otros días muchísima, algunos días paran de sangrar y así constantemente sin ritmo alguno, llegando a la anemia por tanta pérdida de sangre. En estos casos de tanta pérdida un tratamiento eficaz sería algún fármaco con efecto progestágeno, recordemos que la progesterona tiene una acción antiproliferativa en el endometrio y de mantererlo «quieto» dentro del útero, es decir, lo mantenemos sin engrosar y sin descamar.

Una medida farmacológica que puede utilizarse en estos desórdenes con excesivo sangrado es tomar un progestágeno (fármaco con acción como la progesterona) durante 20 días (o más, dependiendo de cada paciente), en este tiempo el endometrio estará sin engrosarse y sin descamarse, y al dejarlo de tomar (la bajada de la progesterona recordemos que es lo que hace que se descame el endometrio) se descamará el endometrio de una vez (y no a ratos y desordenadamente) y además no habrá demasiado sangrado porque no hemos dejado durante esos días que prolifere más. Posteriormente a este tratamiento de choque de 20 días, si queremos mantener durante un tiempo el endometrio con una descamación ordenada, podemos poner el progestágeno solamente en la segunda fase del ciclo, lo que conseguimos con esto es que en la primera fase del ciclo los estrógenos propios engrosarán el endometrio como lo tengan que engrosar y en la segunda fase reforzaremos el efecto antiproliferativo y no descamativo del endometrio, sabiendo que vendrá la menstruación ordenadamente y sin excesivo sangrado cada vez que dejamos de tomar el progestágeno.

El DIU hormonal que se usa para retirar la regla lleva un fármaco progestágeno (un derivado sintético de la progesterona), como la minipíldora, por eso, afina el endometrio (efecto antiproliferativo) y acaba por desaparecer la regla en la mayoría de los casos. Entonces se deja de sangrar porque no hay endometrio para descamar, no porque la regla se vaya a otra parte o se acumule dentro. Otra cosa que hay que aclarar es que en los casos de ausencia de regla por este DIU hormonal o por la minipíldora, el hecho de no sangrar nada tiene que ver con estar provocando una menopausia. Algunas mujeres, preocupadas, me han preguntado, ¿si llevo el DIU hormonal esto me provoca menopausia? La respuesta es no, la menopausia es una etapa en la que los ovarios dejan de producir hormonas, y al no tener estrógenos, no hay engrosamiento endometrial y no hay regla. Pero el DIU hormonal no hace que el ovario entre en menopausia, en este caso se retira la regla por la acción directa del derivado de la progesterona sobre el endometrio.

Cierro este punto aclarando que solo he tratado de explicar los efectos de las hormonas en el ciclo hormonal natural y cómo actúan las hormonas sintéticas en el endometrio sin meterme en los efectos adversos de las mismas, como todo fármaco tienen sus indicaciones y sus contraindicaciones, sus efectos beneficiosos y sus efectos adversos, todo esto puede leerse en cualquier ficha técnica, sobra decir que su uso depende la valoración riesgos-beneficios de cada situación concreta.

2. ACCIÓN EN EL SISTEMA INMUNOLÓGICO

Aunque es mucho más compleja la interacción hormonas-sistema inmunológico, podemos resumirla diciendo que los estrógenos aumentan la vigilancia inmunológica y la progesterona la bajan. Una de las teorías del porqué las mujeres somos más longevas que los hombres es porque tenemos un sistema inmunológico más vigilante gracias a nuestros estrógenos.

Pero por la misma razón que tenemos esta ventaja de tener un sistema inmunológico que nos hace más longevas, también tenemos la otra desventaja: las enfermedades autoinmunes son más frecuentes en las mujeres que en los hombres. El exceso de inmunidad es tan malo como el defecto, el exceso favorece que nuestro sistema inmunológico luche contra nuestros órganos (autoinmunidad) o contra cualquier alérgeno (atopia) y el defecto favorece que sea más fácil tener infecciones. Como las mujeres tenemos esta ciclicidad hormonal, nuestro equilibrio estaría en que en la primera fase nuestra inmunidad está más alta y en la segunda fase más baja, en una saludable alternancia cíclica. Tiene su lógica, porque cuando tras la ovulación se produce un embarazo es bueno que baje la inmunidad para evitar que la gestación se interprete por el sistema inmunológico como algo extraño contra lo que luchar. Los estrógenos favorecen especialmente la inmunidad Th2, la progesterona reduce especialmente la inmunidad Th1. De ahí que el hiperestronismo (del que hablaremos más adelante) puede estar relacionado con la hiperreactividad Th2 (y por consiguiente descenso de la inmunidad Th1), de la que ya hemos hablado.

3. ACCIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Las hormonas ováricas tienen acción moduladora sobre diferentes sistemas de neurotransmisores: catecolaminas, endorfinas, dopamina, gabba y serotonina. Resumiendo mucho podríamos decir que los estrógenos son estimulantes neurales y la progesterona tiene un efecto inhibidor de la mayoría de la actividad neuronal.

♦ Interacciones con el sistema serotoninérgico . La serotonina es un neurotransmisor que está relacionado con el ánimo, de hecho en la depresión su regulación está alterada. Los estrógenos aumentan la actividad de la serotonina, mientras que la progesterona la disminuye, quizá por eso en la primera fase del ciclo estemos más activas que en la segunda fase, y especialmente cuando se acerca la ovulación (que parece que tengamos más ganas de comernos el mundo) ya que en ese momento de hay un pico mayor de estrógenos.

♦ Interacciones con los opioides endógenos . Tanto los estrógenos como la progesterona incrementan la actividad de las beta-endorfinas, que son unas hormonas relacionadas con el placer y bienestar, además, estas hormonas se comportan como analgésicos naturales. El descenso brusco de la progesterona al final de la segunda fase del ciclo provoca una supresión opiácea, esta disminución de opioides endógenos es más acentuada en mujeres que tienen síndrome premenstrual (SPM), lo cual podría explicar buena parte de los síntomas de dolor en el SPM.

♦ Interacciones con el GABA . El ácido gammaaminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor cerebral, tiene un efecto sedante. La alopregnanolona (metabolito de la progesterona) se fija al receptor del GABA-A incrementando su sensibilidad al GABA, lo que daría un efecto de sedación. Niveles bajos de alopregnanolona y de GABA en la segunda fase del ciclo han sido relacionados con síntomas como la ansiedad e irritabilidad en mujeres con síndrome premenstrual.

♦ Interacciones con las catecolaminas . Las catecolaminas son neurotransmisores que aumentan en situaciones en que hay gasto de energía (sistema nervioso simpático). Los estrógenos disminuyen y la progesterona aumenta la acción de las enzimas encargadas de la degradación de las catecolaminas: monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-o-metiltransferasa, por lo que en la primera fase habrá más catecolaminas que en la segunda fase del ciclo.

La saludable alternancia que se produce en el sistema nervioso central es: más energía en la primera fase - más calma en la segunda fase.

¿Por qué en algunas mujeres en lugar de más calma en la segunda fase del ciclo tienen más irritabilidad o ansiedad? Esto sucede en el síndrome premenstrual, una de las explicaciones que se le da es que se quedan demasiado bajos los niveles de progesterona en la segunda fase del ciclo (recuerda que en la segunda fase del ciclo la progesterona debe estar en sus niveles más altos). Entonces, si la progesterona se queda demasiado insuficiente en esta segunda fase no se contrarrestarán los efectos de los estrógenos que ya hicieron su función en la primera fase, y de ahí vienen los síntomas propios del hiperestronismo como la hinchazón, la tensión mamaria..., A lo que se añade el hecho de que, al haber menos progesterona, habrá menos alopregnenolona (metabolito de la progesterona), hemos dicho que la alopregnenolona es la que actúa en los receptores cerebrales GABA produciendo un efecto sedante, si no hay suficiente progesterona no habrá suficiente actividad GABA, no habrá ese efecto sedante o de calma y de ahí la irritabilidad y ansiedad como parte del síndrome premenstrual de algunas mujeres.

4. EFECTOS EN SISTEMA URINARIO Y SISTEMA CARDIOVASCULAR

Los estrógenos estimulan el Sistema Renina Angiotensina-Aldosterona (SRAA) favoreciendo la retención de líquidos, mientras la progesterona tiene la acción contraria (acción natriurética). La saludable alternancia sería: más retención de líquidos en la primera fase del ciclo y menos retención de líquidos en la segunda fase. Entonces, en el caso de niveles demasiado bajos de progesterona en la segunda fase o de descenso brusco de la misma justo antes de la menstruación, se favorecería la retención de líquidos.

La frecuencia cardiaca en reposo y tras el esfuerzo es mayor en la segunda fase del ciclo (progesterona) que en la primera (estrógenos).

5. EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO

El metabolismo es un conjunto de procesos físicos y químicos que ocurren en las células, que convierten a los nutrientes de los alimentos en la energía necesaria para que el cuerpo cumpla con todas sus funciones vitales.

Los estrógenos favorecen más el anabolismo, la progesterona el catabolismo. En el metabolismo volvemos a encontrarnos nuevamente con la saludable alternancia: predominio de anabolismo en la primera fase del ciclo - predominio de catabolismo en la segunda fase.

El anabolismo son las reacciones que producen moléculas grandes a partir de otras más sencillas para almacenar energía, por ejemplo: transformar las moléculas de glucosa en glucógeno, almacenar proteínas a partir de los aminoácidos... y el catabolismo es justo lo contrario: formar moléculas más pequeñas a partir de otras más grandes, sería algo así como tirar de los depósitos de almacén que tenemos en el cuerpo cuando necesitamos obtener energía. Por eso en la segunda fase se fomenta más «sacar la energía del almacén» por si se produjera el embarazo, para nutrir al mismo, y además, la progesterona tiene una acción termogénica, esto significa que sube la temperatura basal, lo cual puede aprovecharse para saber si se ha producido la ovulación, si hay ovulación significa que habrá buenos niveles de progesterona, lo cual se detecta por ese leve aumento de la temperatura basal en la segunda fase del ciclo.

Hasta aquí un resumen de algunas de las funciones de los estrógenos y la progesterona, que durante la edad fértil van realizando cíclicamente su acción en los distintos sistemas. Un desajuste a favor de los estrógenos (hiperestronismo) podría favorecer la aparición de diferentes enfermedades y condiciones. Hablaremos de ello a continuación.

¿Qué es el hiperestronismo?

El hiperestronismo no es una enfermedad como tal, sino una condición, en la que hay un desequilibrio en el balance estrógenos-progesterona a favor de los estrógenos. Este desequilibrio puede ser producido:

♦ Porque los estrógenos están elevados.

♦ Porque la progesterona esté baja (hiperestrogenismo relativo).

En el segundo caso, el exceso de estrógenos no sería por los estrógenos en sí, sino por estar altos con respecto a la progesterona, es decir, siempre se valoran uno respecto al otro y no de forma aislada, por tanto hay situaciones en las que, aunque no aumenten los estrógenos, si la progesterona es demasiado baja y no compensa bien a los estrógenos, ya estaríamos hablando de un hiperestronismo.

El hiperestronismo es una condición que, aparte de síntomas desagradables como la hinchazón o la tensión mamaria, puede fomentar (junto con otros factores genéticos y ambientales) la aparición de muy diferentes patologías ginecológicas como: síndrome premenstrual (SPM), endometriosis, alteraciones en el sangrado menstrual, hiperplasia de endometrio, mastopatía fibroquística, miomas, cáncer de mama, cáncer de ovario, cáncer de endometrio… También puede alterar el equilibrio inmunológico, favoreciendo especialmente las enfermedades relacionadas con el exceso de inmunidad Th2.

¿Cómo se produce el hiperestronismo?

El hiperestrogenismo puede producirse por:

1. Déficit de progesterona (hiperestrogenismo relativo).

2. Exceso de producción de estrógenos.

3. Déficit de eliminación de estrógenos.

4. Exceso de estrógenos exógenos (disruptores endocrinos).

1. Hiperestronismo por déficit de progesterona (hiperestronismo relativo)

El hipotálamo produce la hormona GnRH, que estimula la producción en la hipófisis de la FSH y LH, que a su vez estimulan la producción de estrógenos y progesterona en el ovario. Hay un perfecto equilibrio en este eje llamado hipotálamo-hipófiso-ovárico, en el que se generan distintos mecanismos de retroalimentación para que finalmente se establezca la alternancia del ciclo hormonal: con su primera fase en la que dominan los estrógenos y la segunda en la que domina la progesterona, y al final de la segunda fase, la caída de la progesterona que descamará el endometrio (menstruación). Para que ambas fases del ciclo hormonal estén equilibradas, es necesario que se produzca un pico de producción de hormona LH, el cual dará paso a la ovulación, y tras esta, se forma el cuerpo lúteo que da paso a la segunda fase del ciclo (fase lútea). Si no hay pico de LH no se produce ovulación, por tanto no habrá cuerpo lúteo, la consecuencia de esto es que no se formará suficiente progesterona, y como hemos dicho antes, si no hay suficiente progesterona estaríamos en una situación de hiperestronismo relativo. Por eso, en distintos cuadros en los que hay ciclos anovulatorios (sin ovulación), como por ejemplo en el síndrome de ovarios poliquísticos 2 , suele haber un déficit de progesterona, con el consiguiente hiperestronismo que justificaría todos esos síntomas premenstruales como dolor abdominal, hinchazón, irritabilidad, dolor y tensión mamaria, y un largo etcétera.

Durante la perimenopausia, aunque los estrógenos comiencen a bajar, al no haber ovulación, con frecuencia hay un hiperestronismo relativo, con todos sus síntomas típicos del síndrome premenstrual (dolor mamario, dolor premenstrual, hinchazón…) y/o alteraciones en el patrón de sangrado. Algo similar ocurre en las mujeres muy jóvenes en las que con relativa frecuencia se dan estos ciclos anovulatorios con su consiguiente hiperestronismo relativo, generalmente ocurre durante los primeros ciclos hormonales desde su primera regla, puede durar estos desajustes unos años hasta que al fin comienzan equilibrar su eje hipotálamo-hipófiso-ovárico. Este hecho de desajustes del eje en la adolescencia y en la perimenopausia es totalmente fisiológico (normal), si la regla viene irregularmente no preocupa para nada cuando se sangra es por defecto (que sangra menos cantidad de lo normal, que dura poco tiempo, o que se retrase la regla), solamente nos preocupa cuando la irregularidad es por pérdida excesiva de sangre (reglas demasiado abundantes o que se adelantan mucho o que duran mucho tiempo) ya que el exceso de pérdida de sangre podría ocasionar anemia. La irregularidad menstrual de la adolescencia o la perimenopausia es algo que preocupa a muchas mujeres, siempre les digo que en estas etapas la irregularidad menstrual no es ningún problema salvo si pierden demasiada sangre, pero que si se les atrasa o viene poca regla y no hay ningún otro síntoma no es necesario acudir a una consulta.

2. Hiperestronismo por exceso de producción de estrógenos

Los estrógenos son sintetizados a partir de precursores andrógenicos (testosterona y androstenediona). Las enzimas que intervienen en la conversión de andrógenos a estrógenos son las aromatasas. Estas enzimas se encuentran en el ovario, en el tejido adiposo, en la piel y en el cerebro. Algunos tumores (benignos o malignos) estrógeno-dependientes presentan una mayor expresión de esta enzima, como los miomas, la endometriosis y especialmente el cáncer de mama, es decir, que el mismo tumor al tener más enzimas aromatasas producirán localmente más estrógenos. Por esta razón los fármacos inhibidores de la aromatasa son utilizados en algunas de estas enfermedades estrógeno-dependientes como el cáncer de mama.

Hay factores que aumentan la actividad de las aromatasas, lo que trae como consecuencia un incremento de la producción de estrógenos a partir de los andrógenos que vienen de las glándulas renales. Son los siguientes factores los que aumentan esta actividad de la atomatasa:

♦ La obesidad: en el tejido adiposo hay muchas aromatasas, la obesidad aumenta la expresión de aromatasas. incrementando así la producción de estrógenos.

♦ La insulina: más adelante hablaremos de la resistencia a la insulina y entenderemos cómo esta produce hiperestronismo.

♦ El alcohol: no hay más que ver cómo los alcohólicos en seguida desarrollan ginecomastia (que es ese aumento característico de glándula mamaria).

3. Hiperestronismo por déficit de eliminación de los estrógenos

Los estrógenos, para ser eliminados, sufren una serie de cambios, pasando a transformarse en metabolitos que se agrupan en dos tipos: los 16-hidroxiderivados y 2-hidroxiderivados. Una parte de los metabolitos de los estrógenos se excretan a través de la orina y otra parte siguen sufriendo transformaciones en el hígado, donde se metilan y conjugan para pasar después a través de los ácidos biliares al intestino. Una adecuada función hepática permitiría eliminar bien los estrógenos, de hecho hasta en los hombres se ve a simple vista que cuando tienen una insuficiencia hepática o una cirrosis desarrollan ginecomastia (agrandamiento de las mamas), esto es secundario al hiperestronismo por la no eliminación de estrógenos debido a que no les funciona bien el hígado.

La proporción de 2-hidroxiderivados debería ser mayor que la de 16-hidroxiderivados, pues los segundos tienen un efecto estrogénico y proliferativo elevado (a diferencia de los 2-hidroxiderivados, que tienen actividad antiestrogénica), si la proporción de estos metabolitos está a favor de los 16-hidroxiderivados aumentaría el riesgo de enfermedades relacionadas con el hiperestronismo. Que predomine la metabolización a favor de unos derivados u otros está influenciado en gran medida por la dieta.

Algunos metabolitos de los estrógenos en el intestino vuelven a reabsorberse (circulación enterohepática), el equilibrio en la microbiota intestinal influye en este mecanismo. El desequilibrio de la microbiota intestinal (disbiosis) al producir inflamación en el intestino y alterar el proceso de absorción puede alterar el metabolismo de los estrógenos, existe una creciente evidencia de que la relación entre el tipo de bacterias que colonizan el intestino y los niveles de estrógenos sistémicos, actualmente está en estudio la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas a través del uso de determinados probióticos para evitar el hiperestronismo y las enfermedades derivadas del mismo.

4. Hiperestronismo por exceso de estrógenos exógenos. Los disruptores endocrinos

Los disruptores endocrinos son sustancias químicas (Alquitenoles, Bisfenol A, Ftalatos, Sustancias perfluoradas, Pirorretardantes bromados, Parabenos, Filtros ultravioleta, Pesticidas organoclorados…) capaces de alterar el sistema hormonal del organismo (tanto en seres humanos como en animales): al imitar o alterar el efecto de las hormonas, pueden enviar mensajes confusos al organismo ocasionando diversas disfunciones.

Muchos de ellos actúan como estrógenos, tomando la denominación de xenoestrógenos, estos, además de los numerosos problemas ambientales que producen en la flora y fauna, pueden generar en los seres humanos problemas en la reproducción (infertilidad, malformaciones congénitas), tumores y otras enfermedades en órganos hormono-dependientes (mama, próstata, testículo, tiroides), enfermedades metabólicas (diabetes, obesidad) e inmunológicas y alteraciones en el desarrollo del sistema neurológico, entre otras. El bisfenol-A (BPA) es un disruptor endocrino presente en los plásticos, también tiene un comportamiento como estrógeno, pudiendo aumentar el riesgo de una serie de enfermedades relacionadas con el hiperestronismo como la endometriosis, cáncer endometrial, cáncer de próstata, cáncer de mama,…

La OMS, desde su informe en 2012 «State of the Science of Endocrine Disrupting Chemicals», nos alerta sobre el conjunto de sustancias tóxicas presentes en el aire, los alimentos, las viviendas y en productos de uso común (desde detergentes y cosméticos a utensilios de cocina, juguetes, cortinas, plaguicidas de jardines y huertos), que llegan al organismo humano en dosis continuadas y que se comportan como disruptores endocrinos. Según la OMS, las medidas más eficaces para evitar o reducir la exposición humana a dioxinas (que es un disruptor muy ubicuo) serían aquellas que instauren controles rigurosos de los procesos industriales con miras a minimizar la formación de dioxinas. Una dieta equilibrada, con cantidades adecuadas de fruta y verduras, también contribuye a evitar una exposición excesiva.

Algunos alimentos específicos que pueden ser buenos aliados contra el hierestronismo

Unos buenos hábitos: dieta equilibrada, evitar los tóxicos ambientales, evitar el estrés, mantener una buena microbiota intestinal, son buenos aliados para evitar el hiperestronismo, a continuación añadimos algunos alimentos más específicos que mantienen los estrógenos más a raya:

1. Las crucíferas (la coliflor, el brócoli y coles de Bruselas). Poseen Indol 3 carbinol (I3C), responsable de favorecer el metabolismo de los estrógenos hacia los 2-hidroxiderivados, de ahí su efecto antiestrogénico, y por tanto, es protector frente a enfermedades relacionadas con el hiperestronismo como el cáncer de mama.

2. Los lignanos . En alimentos como las semillas de lino, también ejercen efectos favorables sobre el metabolismo de los estrógenos: inhiben la aromatasa y reducen la circulación enterohepática de los estrógenos y sus metabolitos.

3. Las isoflavonas. Presentes en el trébol rojo, el té verde y el negro, la uva: a pesar de la actividad estrogénica de las isoflavonas, dicha actividad es débil, 50 veces menor que el estradiol. Además, se conocen dos tipos de receptores estrogénicos: alfa y beta. El receptor alfa se relaciona con acciones proliferativas en mama y endometrio, en cambio el receptor beta se relaciona más frecuentemente con acciones antiproliferativas. Las isoflavonas tienen afinidad principalmente por el receptor beta, lo cual da otra posibilidad biológica al efecto protector. También favorece el metabolismo de los estrógenos, a favor de los metabolitos protectores (bajan los 16-hidroxyderivados). El resveratrol (contenido en uvas y bayas) en altas dosis tiene un efecto antiproliferativo en el endometrio.

4. Los flavonoides. Como la crisina o la naringenina, son inhibidores de la aromatasa. La crisina está presente en la miel y propóleo, también en la pasiflora (se vende como infusión para el sueño, pero lo cierto es que también tiene una potente función antiestrogénica). La crisina es el flavonoide con mayor potencia en la inhibición de la aromatasa, pero además, diversos estudios han demostrado muchos otros efectos que son muy beneficiosos para la prevención de diferentes enfermedades: efectos antioxidantes, anti-inflamatorios, anti-alérgicos, anti-diabéticos, antibacterianos y antitumorales. Por otro lado, la naringenina es otro flavonoide presente en los cítricos, también es un potente inhibidor natural de la actividad de la aromatasa y tiene propiedades antiinflamatorias.

5. Alimentos de la familia allium (ajo, cebolla, puerro, cebolletas…). Contienen quertecina, que ha demostrado disminuir la endometriosis en modelo animal. Son bien conocidos los efectos de inmunomodulación y el efecto antiinflamatorio del ajo. El extracto de ajo negro envejecido arroja resultados prometedores en la prevención y tratamiento de la endometriosis, según un trabajo de Kim, KH y cols. publicado en 2013 y que está disponible en Pubmed.

1 . Los estrógenos son un grupo de hormonas (estrona, estradiol y estriol), los progestágenos otro (progesterona, pregnenolona, 17-hidroxiprogesterona y 17-hidroxipregnenolona). A veces utilizo la palabra «progesterona» aunque técnicamente sea más adecuado decir «progestágenos». Pero al ser la progesterona el progestágeno principal, utilizo indistintamente los términos estrógenos-progesterona y estrógenos-progestágenos.

2 . Para más información sobre el SOP, puedes consultar el libro Conocer el síndrome de ovarios poliquísticos, disponible en Amazon: https://www.amazon.es/CONOCER-EL-SÍNDROME-OVARIOS-POLIQUÍSTICOS/dp/1797056158/ .

La inflamación sistémica de bajo grado y la resistencia a la insulina

El cuerpo humano es un todo en el que absolutamente todas sus partes están interconectadas. En este capítulo vamos a desgranar qué relación existe entre el metabolismo, la inflamación y el sistema endocrino (hormonas). Para ello primero aclararé los conceptos de: 1- inflamación sistémica de bajo grado, 2- resistencia a la insulina, 3- función del tejido adiposo (tejido donde acumulamos la grasa del cuerpo), una vez entendidos estos tres conceptos veremos qué relación tiene todo esto con las enfermedades crónicas, que cada vez son más prevalentes en nuestra sociedad moderna: obesidad, diabetes, hipertensión, e incluso el cáncer y la depresión.

1. Inflamación sistémica de bajo grado

La inflamación es un mecanismo que pone en marcha el sistema inmunológico con el objetivo de reparar una lesión, por ejemplo: si me doy un golpe o me infecto, en el lugar dañado se generará una reacción inflamatoria para reparar el daño. A veces, cuando hay demasiada inflamación, esta puede llegar a deteriorar al órgano afectado, pudiendo dar lugar a la pérdida de la función del mismo, cosa que ocurre sobre todo cuando ha habido un daño demasiado intenso (que provocará como consecuencia una inflamación muy intensa), o bien cuando existe un problema inmunológico de base que genera más inflamación de la debida en el órgano afectado en cuestión.

Otras veces ocurre lo siguiente: en lugar de haber un estímulo dañino intenso y de poca duración en el tiempo, tenemos lo contrario: un estímulo dañino pero menos intenso y mucho más mantenido en el tiempo, como sucede cuando tenemos malos hábitos (estrés, dietas no saludables, sedentarismo…), estos estímulos dañinos no son lo suficientemente intensos como para causar un deterioro rápido de la función de los órganos, pero al estar de forma sostenida en el tiempo generan lo que llamamos inflamación sistémica de bajo grado. Esta consiste en una elevación de factores pro-inflamatorios en la sangre, así como un aumento en la infiltración de macrófagos y otras células inflamatorias en los tejidos. A diferencia de la inflamación aguda, la inflamación sistémica de bajo grado no induce la pérdida de la función de los órganos infiltrados, pero posee una estrecha relación con la resistencia a la insulina que a continuación explicaré en el siguiente punto.

2. Resistencia a la insulina

La insulina es una hormona que, entre sus muchas funciones, está la de introducir la glucosa dentro de las células, así, cuando aumenta la glucosa en sangre, la insulina se encarga de bajarla. Para ello actúa sobre unos receptores celulares (receptores de insulina) e introduce la glucosa en el interior de las células. La inflamación sistémica de bajo grado producida por los malos hábitos de vida infiltra los tejidos y generan resistencia a la insulina. Para entender qué es la resistencia a la insulina imaginemos que esos receptores de insulina son unas «puertitas» que tienen las células y que la insulina las «abre» para introducir la glucosa en el interior. Si estas «puertitas» están demasiado «cerradas» (resistencia a la insulina), entonces, cuando aumenta la glucosa en sangre (glucemia), la insulina no es capaz de «abrir» esas «puertitas» que están tan cerradas a cal y canto; con lo cual, para poder abrirlas, comienza a aumentar muchísimo la insulina en sangre (hiperinsulinemia), y de esta forma, con grandes cantidades de insulina en tropel, se podría conseguir «abrir» las «puertitas» y disminuir así la glucosa en sangre. Cuanto más «cerradas» las «puertitas», es decir, cuanto mayor es la resistencia a la insulina, más insulina se necesita (hiperinsulinemia) para vencer dicha resistencia.

La insulina, además de encargarse de introducir la glucosa dentro de las células, tiene otras acciones como aumentar los triglicéridos, aumentar la retención de sodio y elevar la tensión arterial, entre otras. Por este motivo la hiperinsulinemia que deriva de la resistencia a la insulina, a largo plazo no solo predispondrá a la diabetes mellitus (que ocurre cuando el páncreas ya no consigue producir insulina suficiente para vencer la resistencia de los receptores), sino que también predispondrá a la aparición de otras enfermedades cardiometabólicas como hipertensión arterial, arteriosclerosis, obesidad, dislipemia…

3. Función del tejido adiposo

El tejido adiposo no es un simple almacén de grasa sino que se comporta como un auténtico órgano endocrino, participando en la regulación metabólica. En el tejido adiposo confluyen las vías endocrino-metabólicas e inflamatorias pues puede liberar tanto hormonas como mediadores de la inflamación (citoquinas):

♦ Hormonas : como la leptina (que disminuye el apetito) y la adiponectina (favorece la acción de la insulina), la resistina (aumenta la resistencia a la insulina),

♦ Citoquinas (mediadores de la inflamación): como el TNF α y la IL-6, que favorecen la resistencia a la insulina.

Los malos hábitos de vida (estrés, mala alimentación, obesidad, sedentarismo…) generan inflamación sistémica de bajo grado, y esta infiltra el tejido adiposo alterando su función endocrina y metabólica y aumentando la resistencia a la insulina. A su vez, las células «enfermas» del tejido adiposo liberan al torrente sanguíneo más sustancias proinflamatorias. Es un círculo vicioso lo que se genera con la obesidad: la propia obesidad genera resistencia a la insulina e inflamación sistémica y viceversa: la inflamación sistémica, al infiltrar el tejido adiposo, favorece la resistencia a la insulina y la obesidad.

¿Pueden tener las personas delgadas resistencia a la insulina y síndrome metabólico? La respuesta es sí, la obesidad puede generar inflamación sistémica de bajo grado y resistencia a la insulina, pero también, aun estando delgada la persona, su grasa igualmente puede «enfermar» por los malos hábitos y generar resistencia a la insulina, pudiendo llegar a largo plazo a enfermedades como diabetes o hipertensión sin obesidad. Por ello la resistencia a la insulina no es cosa solo de obesos sino que se correlaciona directamente con los malos hábitos. Hay un factor que aumenta la resistencia a la insulina por sí mismo y que no podemos cambiar: la edad. A mayor edad más resistencia a la insulina. Pero los demás factores sí pueden evitarse, como dietas ricas en procesados y azúcares, el sedentarismo, el estrés, el insomnio, los hábitos tóxicos y la obesidad.

Podríamos decirlo así de forma esquemática:

Malos hábitos

inflamación sistémica de bajo grado -tejido adiposo «enfermo» → resistencia a la insulina → inflamación sistémica de bajo grado.

Este círculo vicioso no se rompe si no se abandonan los malos hábitos de vida, y a la larga ese hiperinsulinismo e inflamación sistémica mantenidos a largo plazo favorecería la aparición de las enfermedades crónicas propias del síndrome metabólico: hipertensión arterial, diabetes mellitus, arteriosclerosis, obesidad, etc.

Desde hace mucho se ha correlacionado epidemiológicamente la obesidad con el aumento de riesgo de diversos tipos de cánceres, ¿por qué sucede esto? Porque la misma inflamación sistémica de bajo grado que se produce en la propia obesidad tiene relación con el cáncer, a lo que se añade que en la grasa está la aromatasa -enzima que convierte la testosterona en estrógeno-, por eso en personas obesas hay más tejido graso y con ello más aromatasa, tendrá una mayor conversión de los andrógenos a estrógenos, la elevación de los estrógenos puede aumentar el riesgo de enfermedades estrogenodependientes como el cáncer de mama o el de endometrio. También la obesidad, como ya hemos dicho, aumenta la resistencia a la insulina con el consiguiente hiperinsulinismo, pues bien, la insulina tiene un efecto directo aumentando in situ los estrógenos en mama y en endometrio favoreciendo así tumores benignos y malignos en útero y mama: fibroadenomas, miomas, cáncer de mama, cáncer de endometrio.

Otra acción que tiene la insulina es la de aumentar la producción de testosterona en las glándulas suprarrenales y en los ovarios, pero esto ocurre más especialmente en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (sus ovarios tienen mayor sensibilidad a la insulina y esta altera la producción hormonal ovárica en favor de los andrógenos); de ahí que las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos cuando tienen malos hábitos y aumentan la resistencia periférica a la insulina empeoran mucho su desorden hormonal al estar expuestos sus ovarios al hiperinsulinismo. El síndrome de ovarios poliquísticos es básicamente un desorden hormonal que empeora cuanta más resistencia periférica a la insulina haya, digamos que las mujeres con este desorden lo que tienen es un «chivato hormonal» de su estado metabólico, es decir, cuando empeoran hormonalmente en realidad esto les informa que su resistencia a la insulina ha aumentado, así por ejemplo si se cuidan y no tienen resistencia a la insulina tienen menos síntomas y cuando tienen situaciones de más estrés o comienzan a tener sobrepeso/obesidad o comen peor enseguida notan que empeora su ciclo menstrual y/u otros síntomas virilizantes (como el acné, hirsutismo, alopecia…), el tratamiento ideal en este caso sería en primer lugar tener buenos hábitos enfocados a disminuir la resistencia a la insulina, y a veces requieren un tratamiento adicional (suplementos o fármacos) para sensibilizar los receptores de insulina.

Como podemos ver, hay una alta conexión entre malos hábitos, inflamación sistémica de bajo grado, resistencia a la insulina, y todas las enfermedades cardiometabólicas (diabetes, hipertensión, arteriosclerosis, obesidad, dislipemia…) e incluso con otras enfermedades relacionadas con el hiperestronismo y el cáncer. Todo esto deriva de la interrelación entre las vías inflamatorias, metabólicas y hormonales.

El cerebro y la resistencia a la insulina

En las últimas décadas se han involucrado mecanismos inflamatorios con la depresión, existen sólidas evidencias de la relación existente entre la resistencia a la insulina y la inflamación sistémica de bajo grado con esta enfermedad. El modelo terapéutico actual imperante en la psiquiatría es el psicofarmacilógico, considerándose la depresión como un resultado del desequilibrio en los neurotransmisores (serotonina, noradrenalina y dopamina), y si bien es cierto que hay un desequilibrio en los neurotransmisores, en realidad esto se sitúa al final de la cascada de los acontecimientos de la inflamación sistémica y el daño oxidativo. Se ha demostrado en varios metaanálisis que las personas deprimidas tienen un elevado nivel de citocinas proinflamatorias en sangre y se ha comprobado cómo la respuesta a los antidepresivos está relacionada con la disminución de citocinas, de manera que quienes no responden a los antidepresivos se debe a que no presentan una disminución de la inflamación sistémica. Existen evidencias de que el efecto de los antidepresivos es modestamente superior al placebo, de ahí que la depresión debería abordarse desde una perspectiva más global contemplando la psicoterapia e interviniendo en hábitos de vida saludables como el ejercicio físico y la dieta (ya hablaremos de la dieta antiinflamatoria al final del libro). Actualmente varias líneas de investigación apuntan a la asociación entre depresión y déficit de ácidos grasos omega-3, la suplementación con omega-3 disminuye la inflamación y el estrés oxidativo mejorando la neurotransmisión de la dopamina y la serotonina, algunas sociedades científicas como la Asociación Británica de Psicofarmacología plantean los omega-3 como un tratamiento eficaz para las personas que no responden a la terapia convencional con antidepresivos.

La psicóloga e investigadora Kathleen Kendall-Tacket ha demostrado la relación que hay entre la depresión postparto e la inflamación. Según concluye, los factores físicos y psicológicos adversos que acontecen alrededor del parto aumentarían la inflamación la cual a su vez aumenta el riesgo de depresión, por eso la lactancia materna al atenuar el estrés y modular la respuesta inflamatoria ejerce un efecto protector sobre la salud mental materna. La lactancia materna de hecho baja la resistencia a la insulina e inflamación sistémica de bajo grado, de ahí que protege no solo al bebé sino a la madre de tantísimas enfermedades derivadas de la resistencia a la insulina e inflamación sistémica de bajo grado como la diabetes, la obesidad, el cáncer de mama…

También se ha relacionado la inflamación con otras enfermedades mentales y con enfermedades neurológicas degenerativas como el Alzheimer, hasta el punto de que al Alzheimer se le denomina diabetes tipo 3 dado que se asocia con los mismos factores de riesgo que la diabetes y es bien conocida la relación entre neuroinflamación y la resistencia a la insulina a nivel cerebral. A propósito de la neuroinflamación, ya desde los años 90 en los niños epilépticos que no respondían al tratamiento, se comenzó a utilizar las dietas cetogénicas para disminuir las crisis convulsivas con muy buenos resultados, ya que en estas dietas se aumentan las grasas saludables y se disminuyen los hidratos de carbono, de manera que el cuerpo utiliza como principal combustible las grasas y no la glucosa, lo cual disminuye la resistencia a la insulina y los perjudiciales picos de insulina.

Resistencia a la insulina y microbiota intestinal

Aclarada esta interconexión: inflamación de bajo grado, resistencia a la insulina y función del tejido adiposo, podemos ahora añadir a todo este entramado lo que ya hemos mencionado sobre la microbiota intestinal: la disbiosis genera inflamación en el intestino y aumento de su permeabilidad causando el paso de sustancias dañinas hacia la sangre que estimulan al sistema inmunológico causando inflamación y favoreciendo la inflamación sistémica de bajo grado. Y volvemos de nuevo a la teoría del Doctor Fasano: que el inicio de muchas enfermedades no intestinales está en el intestino, como ya hemos hablado anteriormente. Actualmente sigue abierto un amplio campo de investigación que estudia los tipos de bacterias intestinales que predisponen a unas enfermedades u otras, incluso se está investigando el trasplante fecal (sí, leíste bien, trasplante de caca) para recuperar la diversidad bacteriana de la microbiota.

Ahora está muy de moda hablar del eje intestino-cerebro, ya que ciertos tipos de bacterias intestinales podrían predisponer a enfermedades mentales, bien a través de la vía inflamatoria que ya hemos hablado (el intestino permeable) o bien a través de la microbiota, ya que esta interviene en el metabolismo del Triptófano (precursor de la serotonina). La serotonina es un neurotransmisor que en la depresión está disminuido, pues bien, el 90 % de la serotonina se fabrica en el intestino, una alteración en la microbiota puede disminuir la producción de serotonina, neurotransmisor importante para el buen estado de ánimo.

¿De dónde vienen los antojos de comer dulces?

Hay personas que continuamente tienen necesidad de comer alimentos ricos en azúcar, detrás de estos constantes antojos suele haber una resistencia a la insulina. ¿Por qué sucede esto? Al comer algo rico en azúcares hay un aumento brusco de la glucosa en sangre (hiperglucemia), si hay resistencia a la insulina se tendrá que aumentar muchísimo de forma compensatoria la insulina (hiperinsulinemia) para poder introducir la glucosa en las células y bajarla en la sangre. Cuando al fin la insulina vence esa resistencia y comienza a «abrir» estos receptores, tiene la mala costumbre de abrirlos todos a la vez: de repente, toda la glucosa entra de golpe en las células provocando una caída brusca de glucosa en sangre (hipoglucemia reactiva). Esta bajada de glucosa (hipoglucemia) produce nuevamente sensación hambre, pero sobre todo necesidad de comer dulces para volver a aumentar esa glucosa que ha disminuido tanto. Al comer nuevamente dulces otra vez estamos en el mismo círculo vicioso:

Comer alimentos azucarados → hiperglucemia → hiperinsulinemia → hipoglucemia reactiva → hambre → comer alimentos azucarados.

Después, toda la glucosa que entra en el interior de las células que no sea utilizada como combustible se transformará en triglicéridos. Es decir, el azúcar ingerido que no se «quema» se transforma en grasa. De esta forma, si no rompemos este círculo vicioso que produce estar comiendo constantemente azúcares, la hiperinsulinemia mantenida a largo plazo aumentará los triglicéridos en sangre además de predisponer a todas esas enfermedades propias del síndrome metabólico: obesidad, hipertensión, dislipemia, diabetes, con todas sus complicaciones. Aquí en este punto podemos entender esta frase de moda de «el azúcar es inflamatorio», y esto es porque la hiperinsulinemia mantenida que produce la constante ingesta de azúcares, favorece la inflamación sistémica de bajo grado, y esta a su vez favorece la resistencia a la insulina.

Muchas mujeres refieren estos antojos por comer dulces de una forma más acentuada en la segunda fase del ciclo, antes de que baje la regla. Esto sucede porque en el ciclo hormonal en esa alternancia cíclica de la que ya hemos hablado, en cuanto al metabolismo se refiere, en la primera fase predomina el anabolismo y en la segunda el catabolismo, la insulina es una hormona anabolizante, pues bien, en la primera fase del ciclo habrá una mayor sensibilidad a la insulina y en la segunda fase aumenta la resistencia a la insulina, de ahí que si ya hay resistencia a la insulina, esto se hará aún más evidente antes de la regla dando más antojos por los dulces.

La única forma de romper este círculo vicioso sería evitando el exceso de insulina, la forma de evitar este hiperinsulinismo es a través de dos vías:

1. Disminuyendo la ingesta de azúcares, es obvio que si evitamos excesos de glucosa en sangre evitaremos esos picos excesivos de insulina.

2. Bajando la resistencia de los receptores de insulina, pues a menor resistencia tengan esos receptores a la acción de la insulina, menos tiene que aumentar la insulina (menor hiperinsulinismo compensatorio).

En cuanto al punto primero, en primer lugar decir que los azúcares están en el grupo de los hidratos de carbono, pero no es lo mismo unos hidratos de carbono que otros: no es lo mismo los de la pasta o el arroz que los hidratos de carbono de las verduras. La diferencia fundamental está en que unos hidratos de carbono se asimilan muy rápido y otros más lentamente. Los de asimilación rápida (como los azúcares refinados) producen como consecuencia un aumento brusco de la glucosa en sangre, lo cual secundariamente generará un pico muy elevado de insulina; los hidratos de carbono de asimilación lenta elevan la glucosa a la sangre pero de forma más lenta de manera que no producen estos picos tan bruscos de glucosa e insulina.

El índice glucémico sirve para indicarnos la capacidad del alimento para elevar la glucosa en sangre una vez lo ingerimos, de manera que a mayor índice glucémico del alimento más capacidad para disparar la glucosa y por tanto más hiperinsulinemia producen. Dentro de los hidratos de carbono de más índice glucémico están los azúcares refinados como el azúcar de mesa, las harinas, las pastas…

Hay otra variable a tener en cuenta, y es que el cocinado o preparación de los alimentos puede modificar el índice glucémico de los mismos, así por ejemplo una naranja dispara su índice glucémico cuando la tomas en forma de zumo, pues al exprimirla le quitas toda esa fibra que amortigua la liberación rápida de glucosa en sangre, y también, en forma líquida tomas más cantidad que cuando tomas el alimento completo, la fruta siempre debería tomarse completa (y no en zumos) para evitar disparar el índice glucémico. La pasta tiene alto índice glucémico pero aún es mayor si procede de harina blanca y aún mayor cuanto más cocción tenga, la pasta al dente tiene menor índice glucémico que la pasta muy cocida. La patata está entre los alimentos de elevado índice glucémico, pero si por ejemplo cuando después de cocerla se enfría, se mete en el frigorífico y se consume después fría o levemente recalentada, el almidón que contiene se transforma en un tipo de hidrato de carbono que llamamos almidón resistente, este es un hidrato de carbono que no se absorbe, esto significa que no pasa a la sangre una vez esta llega al intestino y por ello se reduce mucho su índice glucémico, pero además, el almidón resistente es un buen prebiótico porque alimenta a las bacterias beneficiosas del intestino.

En cuanto al punto segundo (bajar la resistencia de los receptores de insulina), se hace a través de dos vías: bajando la inflamación sistémica de bajo grado, lo cual se consigue eliminando los malos hábitos (sedentarismo, estrés, insomnio, dietas con excesos de azúcares y procesados…) o utilizando sensibilizadores de receptores de la insulina. En cuanto a los sensibilizadores de receptores de insulina, los hay farmacológicos como la metformina que es un antidiabético oral, y los hay naturales como los que se encuentran en los alimentos como el magnesio, o el mioinositol.

El ayuno intermitente también puede ser una estrategia para disminuir la resistencia a la insulina. En la ingesta de alimentos debería respetarse el ritmo circadiano: la lógica de comer por el día y descansar por la noche (nada de levantarse a darse un atracón de madrugada), y se puede aprovechar el natural ayuno nocturno ampliándolo más número de horas cenando temprano y/o desayunando tarde, pues el ayuno activa otras rutas metabólicas en las que se utilizan las grasas como combustible (las grasas no necesitan de insulina para entrar y aportar energía a las células, con lo cual se rompería ese círculo vicioso de la necesidad constante de azúcar del que hemos hablado) y, además, con el ayuno se estimula la autofagia, fenómeno descubierto por el japonés Yoshinori Ohsumi y por lo que fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina 2016. La autofagia es como un sistema de limpieza para la reparación y regeneración celular en el que se lucha contra el deterioro del envejecimiento; la autofagia al favorecer la eliminación de los componentes dañados tiene un impacto positivo en múltiples enfermedades degenerativas, además de aumentar la sensibilidad a insulina. En un trabajo muy interesante de la Universidad de California realizado por Catherine R. Marinac y publicado en JAMA Oncology con una muestra de 2413 mujeres con cáncer de mama y sin diabetes, se concluyó que hay una disminución del riesgo de recurrencia del cáncer en las mujeres que estaban 13 horas o más de ayuno nocturno con respecto a las que estaban menos de ese tiempo, es decir, pasar 13 horas o más desde la cena hasta el desayuno del día siguiente disminuía el riesgo de recurrencia del cáncer, también en el mismo trabajo se vio que había una mejor regulación del azúcar en sangre. Esto sucede porque el ayuno, además de favorecer la autofagia, baja la resistencia a la insulina por lo que se disminuyen esos picos de insulina, recordemos que la insulina tiene un efecto en la mama aumentando los estrógenos in situ, por lo que si evitamos el hiperinsulinismo evitaríamos el efecto estrogénico proliferativo que tiene la insulina en las mamas, y esto a su vez protegería de la recurrencia del cáncer de mama. En definitiva, el ayuno intermitente podría ser una buena estrategia para la prevención o mejoría de muchas enfermedades que derivan de la insulinresistencia y de enfermedades oncológicas.

La confusión entre cetosis y cetoacidosis

Las dietas low carb son dietas en las que se bajan los hidratos de carbono y se suben las grasas. Estas dietas tienen muy mala prensa porque tradicionalmente hemos confundido dos conceptos que nada tienen que ver uno con el otro: la cetosis y la cetoacidosis.

La cetoacidosis es aquello que les pasaba a los diabéticos insulindependientes cuando no se les suministraba insulina. No es lo mismo la diabetes mellitus insulindependiente que la no insulindependiente. En la no insulindependiente lo que sucede es que hay una gran resistencia a la insulina y el páncreas ya no puede fabricar suficiente insulina para vencer esta resistencia, con lo cual al tomar fármacos sensibilizadores de receptores de insulina puede controlarse la glucemia. La diabetes insulindependiente es aquella en la que ya no se fabrica insulina, bien porque la resistencia a la insulina llegó hasta tal punto en que el páncreas ya no podía más, o bien porque hay una enfermedad autoinmune (diabetes tipo 1) en que las células del páncreas que fabrican la insulina son destruidas. En cualquier caso, en la diabetes insulindependiente se necesita insulina, en la no insulindependiente lo que se necesita es sensibilizar receptores.

Si a un diabético insulindependiente se le deja de administrar insulina se moriría por cetoacidosis. Esto le pasa porque no es capaz de introducir la glucosa en sus células para aportarles energía; entonces como no le llega ese combustible a las células, comienza a tirar de los depósitos de glucógeno aumentando todavía más la glucosa en sangre, pero sin insulina es imposible que entre la glucosa en las células y entonces también se intenta tirar de las grasas elevándose los cuerpos cetónicos (que son el combustible que deriva de la grasa, y que no necesitan de ningún receptor para entrar en las células). Así, por esos niveles tan elevados de glucosa y de cuerpos cetónicos se genera lo que se denomina cetoacidosis (que no cetosis), y si la situación se mantiene acaba muriendo no por la cetosis sino por la acidosis que generan esos niveles tan elevados de glucosa.

El combustible que primero gasta el organismo es la glucosa, si entramos en una gran resistencia a la insulina entonces pasamos a ese círculo vicioso de comer dulces y pasar de hiperglucemias, hiperinsulinemia e hipoglucemias y vuelve el hambre, y toda la glucosa que no se «quema» se almacena en forma de grasa. Entonces, llegando a este punto, una forma de romper ese círculo vicioso podría ser obligando al cuerpo a utilizar como combustible principal las grasas, en este caso el efecto tras alimentarse será más saciante y no exponiéndose a esas constantes hiperglucemias e hipoglucemias y esa sensación permanente de hambre. Las grasas se transforman en cuerpos cetónicos y estos son usados como combustible. La cetosis (que no cetoacidosis de un diabético insulindependiente) es un estado metabólico en el que el cuerpo utiliza las grasas como principal combustible y la glucosa se utiliza solamente para los aportes extra de energía. Los cuerpos cetónicos para nada son dañinos, ni tienen nada que ver con la cetoacidosis. El cerebro los utiliza como su fuente de energía preferida, de hecho las dietas cetogénicas mejoran trastornos neurológicos como la epilepsia y ejercen un efecto protector en enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. Al estar en cetosis, disminuimos la insulina (que es la que inhibe la lipolisis evitando que usemos las grasas como combustible), y entonces al aumentar la lipolisis en las reservas de grasas del cuerpo pasarán los ácidos grasos a la sangre para utilizarse como fuente de energía cambiando así el perfil metabólico (menos triglicéridos, menos resistencia a la insulina, menos efecto proliferativo en mamas y endometrio, menos enfermedades cardiometabólicas como hipertensión, diabetes, obesidad…).

Como ya hablamos de aquellos estudios que se silenciaron por la industria azucarera, son los azúcares y no las grasas los causantes de la epidemia de obesidad y otras enfermedades cardiometabólicas derivadas del hiperinsulinismo.

Alimentos y suplementos que ayudan a disminuir la inflamación

Como ya hemos visto, hay formas de alimentarse que ayudan a bajar la inflamación; contribuyendo a bajar la inflamación sistémica de bajo grado, mejorarán la sensibilidad de los receptores de insulina. A continuación, vamos a ver un listado de alimentos o suplementos alimenticios que ayudan a disminuir la inflamación.

Ácidos grasos esenciales

En la dieta necesitamos ingerir unos lípidos que se llaman ácidos grasos esenciales, cuyo aporte es imprescindible porque no podemos fabricarlos por nosotros mismos. Dentro de los ácidos grasos esenciales tenemos los omega-3 y los omega-6. Los omega-3 (el EPA y el DHA), entre otras funciones fundamentales tienen la de disminuir la inflamación y mejorar la respuesta a la insulina, los omega-6 (GLA y AA) también tienen funciones importantes en la regulación del metabolismo y promueven la respuesta inmunológica (entre ellas la inflamación) 1 .

Tanto omega-3 como omega-6 son fundamentales para la salud, y para que la función que desarrollan en el cuerpo sea óptima han de estar ambos en equilibrio, el problema es que los alimentos procesados de la industria alimentaria tienen grandes cantidades de omega-6, de manera que aportan 20 veces más omega-6 que omega-3 y este desequilibrio favorece la inflamación.

Las grasas omega-6 beneficiosas están en aguacates, legumbres, semillas, frutos secos, carnes rojas, cerdo, embutidos y mantequillas; aunque una fuente importante de omega-6 los encontramos en las grasas no saludables que encontramos en los aceites vegetales que se encuentran en alimentos procesados como el aceite de girasol, de maíz o de soja.

Los omega-3 podemos encontrarlo en el aceite de linaza, las semillas de chía, de cáñamo, en nueces, pipas de calabaza, algas y en pescado marino graso.

Un consumo elevado de estos alimentos ricos en omega-6 acompañado de un bajo consumo de alimentos ricos en omega-3 provoca un fuerte desequilibrio entre ambos ácidos grasos a favor de la inflamación y de las prostaglandinas de la serie 2. Las prostaglandinas son un grupo de sustancias que se producen a partir de los ácidos grasos que ingerimos en la dieta y que ejercen funciones muy diversas, se diferencian en tres grupos:

♦ Prostaglandinas de serie 2: son las responsables de la inflamación y de las contracciones de la musculatura lisa. En el útero producen contracciones de la musculatura lisa, responsable de los dolores menstruales.

♦ Prostaglandinas de serie 1 y 3: sus efectos son contrarios a las de serie 2: se comportan como antiinflamatorios y causan la relajación de la musculatura lisa, y así evitan el dolor.

Un adecuado aporte de ácidos grasos esenciales omega 3 y omega 6 procedentes de grasas saludables es fundamental para la salud, el exceso de grasas industriales provoca un fuerte desequilibrio a favor de los omega 6, aumentando por tanto la formación de las prostaglandinas de la serie 2 que son las responsables de la inflamación.

Aceite de oliva

El llamado oro líquido de nuestra dieta mediterránea está dentro del grupo de las grasas saludables, es rico en ácidos grasos insaturados que son bien tolerados en el tubo digestivo (es la grasa mejor tolerada, no favorece el reflujo gastroesofágico) y cuyas propiedades en el sistema inmunológico (propiedades antiinflamatorias) y en el sistema cardiovascular (propiedades anti-ateroscleróticas) son ampliamente conocidas, disminuyendo el riesgo cardiovascular. También es rico en polifenoles y vitamina E, con propiedades antioxidantes, disminuyendo el estrés oxidativo. Igualmente son conocidos sus efectos emolientes en la piel gracias a sus ácidos grasos esenciales. Para mantener todas estas propiedades debe consumirse sin refinar y sin cocinar (en crudo).

Cúrcuma, pimienta y otras especias

Numerosos estudios han documentado los efectos antioxidantes, antiinflamatorios e inmunomoduladores de las especias. Varias especias son potenciales fuentes para la prevención y el tratamiento de cánceres, como: cúrcuma, jengibre, ajo, azafrán, pimienta negra, ají y comino negro, que contienen varios compuestos bioactivos importantes, tales como la curcumina, la piperina y la capsaicina y la timoquinona. En múltiples trabajos, la curcumina presente en la cúrcuma ha demostrado ser activa contra varias enfermedades crónicas, incluyendo varios tipos de cáncer, diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, neurológicas y enfermedades autoinmunes. El problema de la curcumina es su baja biodisponibilidad, es decir, que una vez la ingerimos nos llega en cantidades ínfimas al torrente circulatorio, para aumentar su biodisponibilidad y que nos llegue en mayor cantidad, una opción natural sería tomarla junto a la piperina (presente en la pimienta negra): utilizar cúrcuma y pimienta negra para especiar los alimentos sería una buena opción. La canela tampoco puede faltar en este listado, por su potentísimo efecto antiinflamatorio, además de ser un perfecto regulador de la insulina y glucemia.

Vitamina D

Se encuentra de forma natural en algunos alimentos, aunque siempre aportando cantidades limitadas, siendo mucho mayor el aporte a través de la piel gracias a la acción de los rayos de luz solar ultravioleta sobre un derivado del colesterol. Por eso es necesaria la exposición solar diaria para tener unos adecuados niveles de esta vitamina, pero con sentido común, porque tampoco es bueno exponerse al sol durante demasiadas horas porque puede causar daños en la piel, la exposición ideal dependerá del tipo de piel, el horario de exposición y el lugar donde vivas, si el tiempo de exposición enrojece la piel significa que ya te has pasado de sol, cada cual su tiempo óptimo de sol diario, y habrá quienes no puedan tomarlo en absoluto, pero en general unos 15 o 20 minutos al día de exposición solar podría generar más beneficios que riesgos generando adecuados niveles de vitamina D. Entre sus funciones, está implicada en el metabolismo óseo, contribuyendo a la mineralización ósea. Interviene en la regulación del fósforo y el calcio en sangre y juega un papel importante en el sistema nervioso, muscular e inmunitario. Es un modulador eficaz del sistema inmunitario y desempeña un papel crucial en el control de muchas enfermedades inflamatorias. Por todas estas funciones, su déficit puede ligarse a numerosas enfermedades inflamatorias, neoplásicas y autoinmunes.

Antioxidantes. Cómo aumentar el glutatión

Los antioxidantes son sustancias (que produce el cuerpo o que son ingeridas en los alimentos) que disminuyen el estrés oxidativo. El estrés oxidativo genera radicales libres, estos van dañando las células, favoreciendo el envejecimiento y las enfermedades crónicas. En general la fruta y la verdura son alimentos ricos en antioxidantes que ayudan a proteger a las células del daño que producen los radicales libres.

El glutatión es un antioxidante, concretamente se trata de una proteína que se sintetiza en el cuerpo, por tanto es un antioxidante endógeno, está compuesto por tres aminoácidos, nos protege a de los radicales libres y mantiene el efecto antioxidante de los antioxidantes exógenos como las vitaminas C y E, juega un papel fundamental en el sistema inmunológico y en la reparación de los daños del ADN, detoxifica el cuerpo de múltiples tipos de tóxicos. La disminución de glutatión está asociada con el envejecimiento y las enfermedades degenerativas. Buenos niveles de glutatión nos protegen de muchísimas enfermedades crónicas, degenerativas y además nos ayudan a eliminar los tóxicos.

Podríamos pensar que ingiriendo glutatión podemos reponer los depósitos, pero no es así, porque una vez se ingiere se digiere en el tubo digestivo y no llega nada de glutatión a las células. Dentro de las formas posibles para aumentar la síntesis de glutatión está tomar alimentos proteicos ricos en el aminoácido cisteína, a partir de este, una vez dentro del organismo, se sintetizaría glutatión; el problema de la cisteína es que, en cuanto el alimento que la contiene es cocinado, esta se desnaturaliza, por lo que no serviría para la síntesis de glutatión. En general una alimentación rica en vegetales frescos, frutas frescas, frutos secos, semillas, especias y proteínas de alta calidad favorece unos buenos niveles de glutatión. También se puede elevar el glutatión utilizando suplementos como el ácido lipoico o la N-Acetilcisteína (NAC).

Melatonina

La melatonina es una hormona que se libera en la glándula pineal en la oscuridad y que, además de intervenir en los ciclos circadianos, es un potentísimo antioxidante. Según la hora en que se produce su pico máximo, nos hace más madrugadores o más trasnochadores, su producción desciende por los trastornos del sueño, el envejecimiento o por enfermedades inflamatorias, con la edad comienza a disminuir su producción. Las personas con trastornos del ritmo del sueño que se despiertan y luego no vuelven a conciliar el sueño pueden beneficiarse tomando un suplemento de melatonina, con la ventaja de que la melatonina no genera tolerancia ni adicción como los ansiolíticos.

Hoy existe demasiada contaminación lumínica debido a la luz artificial que nos rodea y la abusiva exposición a las pantallas, lo que trae como consecuencia una menor liberación de melatonina y esto a su vez pasa factura al sistema inmunológico, al sistema endocrino y al metabolismo pudiendo traer como consecuencia más predisposición a múltiples enfermedades, por lo que sería necesario sincronizarnos a un ritmo de luz lo más parecido al sol evitando el uso de pantallas por la noche.

Su efecto antioxidante se extiende también a la ovulación: disminuye el estrés oxidativo en el folículo, aumenta los receptores de LH y estimula la producción de progesterona (por lo que en la edad fértil favorece el equilibrio hormonal cíclico), por este motivo la melatonina también se utiliza como suplemento para favorecer la fertilidad en aquellas mujeres que tienen problemas con la ovulación o con la calidad de los óvulos.

Cuidarnos y cuidar

Esta lista de alimentos y suplementos que tienen efecto antiinflamatorio podríamos seguirla ampliando, hay muchísimos más, pero como norma general para evitar el efecto inflamatorio deberíamos tener una dieta variada con alimentos de verdad, evitando al máximo ingerir alimentos industriales procesados. Y tampoco hay que olvidar el descanso, respetando los ciclos circadianos, evitando el estrés, así como hacer ejercicio físico.

Y ya que estamos con los cuidados, para la salud no es todo autocuidados para adentro, es preciso hacer hincapié en los beneficios de cultivar las buenas relaciones, esto es un pilar fundamental para nuestra salud, de hecho, la soledad no es sana. El aislamiento nos hace enfermar como ya se ha demostrado en múltiples estudios (en realidad es algo que intuitivamente sabe cualquier persona y no sería necesario que nos lo diga ningún estudio científico, pero para quien a estas alturas necesite evidencias científicas para esta afirmación, por supuesto que las hay), y esto se debe a que somos seres que necesitan contacto, necesitamos dar y recibir amor para nuestra salud y por supuesto para desarrollarnos como personas. Por eso debemos fomentar las redes de apoyo que verdaderamente merezcan la pena, hacer alguna actividad de manera altruista, establecer vínculos saludables, en definitiva, todo lo que es el amor en todas sus múltiples manifestaciones y formas de expresión (amor de amigos, labores humanitarias, altruismo, el agradecimiento, el contacto piel a piel, el amor de pareja, los besos, los abrazos, las caricias, el sexo, los orgasmos…) fomenta la liberación de oxitocina y endorfinas, promoviendo un efecto beneficioso en cascada en todos los sistemas: sistema inmunológico, sistema nervioso, sistema endocrino, sistema cardiovascular, mejora la inflamación sistémica de bajo grado y absolutamente todos los parámetros de la salud.

No dejemos que nuestra sociedad tan individualista nos convierta en islas, no tengamos miedo a los vínculos, no tengamos miedo a vivir y a experimentar este regalo que es la experiencia humana y sobre todo, ¡que corra la oxitocina!

Si la sonrisa, los besos y los abrazos pudieran ser empaquetados en formato blíster, no te quepa la menor duda que estos serían los tres suplementos milagrosos más importantes que se venderían a precio de oro para la prevención, el tratamiento y como adyuvante para cualquier problema de salud. Si ya has llegado hasta aquí me despido de ti agradecida con un fuerte y apretado abrazo

1 . EPA es ácido eicosapentaenoico, DHA es ácido docosahexaenoico, GLA es ácido gammalinolénico y AA es ácido araquidónico.

Edición en formato digital: 2020

Montaje e ilustración de cubierta: Pilar García de Leániz

Responsable editorial: Eva Margarita García

© Copyright de los textos: Miriam Al Adib Mendiri

© Copyright de los textos del prólogo: Eva Margarita García

© Copyright de la ilustración de cubierta: Pilar García de Leániz

© Copyright de las imágenes interiores: 2019 iStockphoto LP

© EDICIONES OBERON (G. A.), 2020
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