Niñ@s hiper

Infancias hiperactivas,
hipersexualizadas, hiperconectadas

© José Ramón Ubieto y Marino Pérez Álvarez, 2018

Cubierta: Juan Pablo Venditti

Corrección: Martín Medrano

Derechos reservados para todas las ediciones en castellano

© Nuevos Emprendimientos Editoriales, S. L., 2018

Preimpresión: Moelmo SCP

Girona, 53, pral. 1ª – 08009 Barcelona

eISBN: 978-84-16737-37-6

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Ned Ediciones

www.nedediciones.com

Para Gabriel y Víctor,
con cuyas infancias disfruté y aprendí

ÍNDICE

Introducción

¿Qué hay de nuevo en la infancia del siglo xxi?

Infancias hiperpautadas y al tiempo desreguladas

La era del naming: pasión por etiquetar

La Mcdonalización de la infancia

¿Todos hiperactivos?

Neuroidentidades: Niñ@s neuronales

¿Existe el TDAH?

Todo niño/a es hoy sospechoso de TDAH
mientras no demuestre lo contrario

Estrategias de ayuda y acompañamiento:
«Primero, la educación»

«La que se avecina»: ¿Un caso de TDAH?

Bipolares infantiles

¿Los niños se deprimen... como los adultos?

Y de repente el mundo se oscureció.
Un caso de «depresión» infantil

¿Cómo ser rebelde hoy?

La tribu de los conductuales

¿Síntomas o trastornos?

Lo que inventan los niños: «El caso de la lagartija
que salió del bolsillo»

¿Infancia medicada o dopada?

¿Cómo seguir siendo interlocutores válidos
para los niños y niñas del siglo xxi?

Una nueva realidad: El otro digital

Madres y padres en apuros

Recuperar la conversación y el juego

A modo de conclusión: ¡Que viva la infancia!

Bibliografía

Introducción

Jeff y Jenny fueron los primeros, pero muy pronto se les unieron muchos otros. Como una epidemia, extendiéndose rápidamente de país a país, la metamorfosis infectó a toda la raza humana. No alcanzó prácticamente a nadie de más de diez años, y no se salvó prácticamente nadie de menos de esa edad. Era el fin de la civilización, el fin de los ideales que los hombres venían persiguiendo desde los orígenes del tiempo. En sólo unos pocos días la humanidad había perdido su futuro. Cuando a una raza se le priva de sus hijos, se le destruye el corazón, y pierde todo deseo de vivir.

A. Clarke, El fin de la infancia

Arthur Clarke, escritor y científico británico, autor de 2001: Una odisea del espacio, tituló una de sus primeras novelas, aparecida en 1953, El fin de la infancia (Clarke, 2000). Casi recién finalizada la Segunda Guerra Mundial y en el inicio de los años dorados del capitalismo, imaginó allí una utopía: la desaparición de la humanidad a causa del hiperdesarrollo mental de los niños que, finalmente, dejarían de tener cuerpo para devenir en entidades psi: las supermentes.

Antes del final, los superseñores, seres extraterrestres que invadieron pacíficamente la Tierra, habían eliminado los conflictos sociales y una atmósfera de felicidad se extendía sobre la Tierra. De felicidad y de un profundo aburrimiento ante esa vida sin sobresaltos ni deseo alguno. El fin de la humanidad tal como la habíamos conocido era, pues, cuestión de tiempo.

Años más tarde, en 1982, Neil Postman, sociólogo y crítico cultural estadounidense, discípulo de Marshall McLuhan, publicó su obra La desaparición de la infancia (Postman, 1988). La tesis de Postman es que la infancia, siguiendo los trabajos del historiador de las mentalidades Philippe Ariès (Ariès, 1992), nació con la imprenta y desapareció con la televisión. Nació cuando los adultos empezaron a leer, preservando así sus cosas del conocimiento de los niños, que quedaron protegidos por su «inocencia» ante los hechos adultos.

La televisión, primero, y más tarde las actuales tecnologías de la información y la comunicación (Internet) pusieron a cielo abierto esos secretos adultos. Su fácil acceso, y la universalidad que implica, hace que hoy cualquier niño o niña pueda acceder, desde su casa, a millones de páginas webs donde se ofrece porno online, imágenes de violencia o venta de armas o drogas. Fue la propia ONU la que, en 2015, desveló que los principales consumidores de porno online en el mundo eran niños y adolescentes de 12 a 17 años. Esto nos plantea enigmas de cómo hará cada uno, más adelante, con eso percibido precozmente.1

Y es sólo un dato de los numerosos existentes que nos muestran que hoy esa nueva realidad digital difícilmente preserva ya barreras entre el mundo infantil y el mundo adulto (Ubieto, 2017a).

Donde antes había el tabú y los velos del pudor y la vergüenza, hoy aparece la satisfacción como la referencia que hay que seguir. Goce que debe ser inmediato y que, a diferencia de la utopía soñada por Clarke: desarrollar al máximo las capacidades cognitivas de los niños y adolescentes para trascender las limitaciones cotidianas, requiere del cuerpo siempre activado.

Los niños y niñas no se han transmutado en entidades incorpóreas, sino que lo han hecho en cuerpos gozantes bajo el régimen de lo híper, tan presente en nuestras vidas. Nothing is impossible podría ser el lema de esta utopía actualizada.

Su hiperconexión permanente los mantiene en una hiperactividad non stop, signo claro de su rendimiento productivo (Han, 2012). Hoy en España el 50 por ciento de los menores navegan habitualmente por Internet, y si nos fijamos en la franja de mayores de 15 años, el 95 por ciento tienen un smartphone que usan entre 3 y 4 horas al día y casi una cuarta parte (22 por ciento) más de 6 horas.2

En esta tarea hay que poner el cuerpo y su imagen, mostrarlo en el escaparte global desde el momento mismo de nacer. Famosos como la tenista Serena Williams, el nadador olímpico Michael Phelps o la estrella de realities estadounidense Kim Kardashian han creado perfiles propios para sus hijos, pocos días después de nacer, en la red Instagram, haciéndose eco de una moda compartida por millones de padres y madres en todo el mundo.

Algunas de estas cuentas obtienen ingresos gracias a acuerdos de publicidad con marcas, normalmente de productos para bebés. El bebé más seguido de Instagram, Ashad, hijo del rapero DJ Khaled, cuenta con 1,7 millones de seguidores, y hay muchos hashtags, como #baby, con más de 121 millones de fotos publicadas. La moda anterior de los bebes modelos se reactualiza hoy con los bebes instagramers.3

«Todos productores y consumidores» podría ser el lema que igualase a adultos y niños, borrando las fronteras entre unos y otros. Una identidad compartida, ya no por la vía de los ideales, sino a través del objeto de consumo común. El problema de esta utopía es que hace aguas por todas partes, generando síntomas que muestran su fracaso.

Las formas patológicas de la hiperactividad (TDAH, conductas de riesgo), del entusiasmo (trastorno bipolar infantil, aislamiento, autolesiones), de la inhibición (fracaso escolar, absentismo), de la convivencia (acoso, violencias familiares) o del parasitismo del propio objeto, que parece apropiarse de la voluntad y de la decisión del sujeto (consumos, adicciones, dopaje), no cesan. No parece que la ficción novelada por Clarke vaya a conducir a la humanidad por la vía pacífica de las supermentes.

¿Por qué entonces esta pasión por liquidar la infancia? ¿Qué nos resultaría tan insoportable de lo infantil en nuestra época?

Los adultos estamos colonizando la infancia de manera acelerada por la vía de lo híper como patrón: infancias y adolescencias hiperactivadas, hipersexualizadas, hiperconectadas y al tiempo hipercontroladas. Si tradicionalmente se «adoctrinaba» a la infancia en nombre de los ideales, hoy tratamos, más bien, de imponerles un modo de goce que es el nuestro, el adulto. Queremos que sean emprendedores, con una identidad sexual clara y precoz, incluso con posiciones políticas, dominadores de varios idiomas, creativos y atrevidos para apostar o arriesgarse. Que sean, al mismo tiempo, perfectamente evaluables en sus resultados. Esta «producción» de niños y niñas bajo el régimen de lo híper parece dejarles sin el tiempo infantil.

Para conseguirlo no necesitamos ya extraterrestres con poderes sobrenaturales. Nos basta con estrategias más terrenales como la mcdonalización de la infancia, a la que se refiere Timimi, proceso por el cual se patologizan, a través de un diagnóstico y una medicación, problemas normales que los adultos suelen tener con los niños y los adolescentes, ya sean problemas de conducta relacionados con la atención y la dedicación a las tareas que «debieran» hacer o situaciones como los berrinches y cambios de humor, nada inusuales por otra parte (Timimi, 2010).

Paralelamente a esta pasión por el naming y el dopaje, hemos poblado el universo infantil, cada vez más precozmente, de nuevos objetos, los gadgets (móviles, ordenadores, tabletas...), que los conectan a un otro virtual, anónimo y escurridizo, que pasa fácilmente desapercibido para los padres, al tratarse de un interlocutor extrafamiliar. Un porcentaje elevado de los padres, entre un 50 y un 80 por ciento, según los estudios, desconocen las páginas que visitan sus hijos o los juegos con los que se divierten.4

Esta hiperconexión no es ajena al destino que la curiosidad y el aburrimiento, signos inequívocos de la infancia, están tomando. La curiosidad aplastada por los estímulos incesantes que los invaden y el aburrimiento como una especie de enfermedad de la que habría que curarse rápidamente.

De esta manera contrariamos la lógica misma de lo infantil, que es ante todo, como nos mostró Freud, un tiempo para comprender, un tiempo para hacer(se) preguntas más que para encontrar respuestas definitivas. Un tiempo de juego y elaboración más que de trabajo productivo. Juego debe entenderse en lo que tiene de constituyente para el niño. Los niños no juegan sólo para entretenerse, lo hacen sobre todo para representarse lo irrepresentable: la muerte, el dolor, la sexualidad, la soledad. Cuando simulan ser un superhéroe o se esconden de nuestra mirada es porque asumen sus limitaciones o tratan de pensar su ausencia con relación a nuestro deseo, a lo que son para nosotros «si no estuvieran».

La infancia es, pues, un tiempo abierto a lo inacabado, a lo que está por venir y por construir. Un tiempo también para fracasar y aprender de los tropiezos. Un tiempo para las sorpresas y la curiosidad. El saber que allí se explora, incluido por supuesto el saber sobre el sexo, tiempo habrá de ponerlo a prueba más tarde, en el «despertar de la primavera».

Reivindicar una cierta inocencia infantil no es ser nostálgicos ni moralistas, es simplemente reconocer que no se puede eliminar ese tiempo de latencia en el que cada uno y cada una vamos construyendo lo que será después nuestro modo singular de estar en el mundo. Y no se puede eliminar porque no se trata sólo de un tiempo cronológico, más o menos corto o largo según las épocas. Es algo más importante en la construcción de una persona.

Es un momento lógico necesario, decía Freud, para formar aquellos síntomas y defensas, como el pudor, la vergüenza, los ideales, con los que hacer frente a ese real que constituye lo más íntimo y propio de cada uno. Es el tiempo en el que la sexualidad y la muerte se viven pero necesitan ciertos velos antes de abordarlas directamente (Freud, 1981a).

Ese trayecto, no exento pues de dificultades, exige su tiempo, propio a cada uno, y por ello nombrar precoz y precipitadamente como trastorno o fracaso aquello que nos hace singulares es contribuir, como decía Clarke, a una pérdida del deseo de vivir. Al igual que las propuestas «tecnológicas» de pretender monitorizar la infancia, al estilo que tan bien describe la serie Black Mirror en su última temporada,5 o los nuevos gadgets como los WatchPhone que incorporan toda una tecnología de control remoto y prometen ser «la manera más inteligente de proteger a su hijo».6

Nuestro deseo, como autores de este libro, es más bien lo contrario. No liquidar la infancia que hay en cada niño y niña. Reivindicar ese tiempo de construcción subjetiva sin patologizar aquello que forma parte de las soluciones e invenciones que cada uno va haciendo. Reivindicar el derecho de los niños y niñas a darse un tiempo antes de hacerse adultos, a «fracasar» antes de concluir su investigación.

Para ello nos hemos tomado nuestro tiempo para escucharles, primero a ellos, suponiéndoles un saber, también a sus padres y maestros, para luego conversar entre nosotros, sin ánimo de exhaustividad y dejando algunos temas para futuros trabajos. Y lo hemos hecho siguiendo los pasos de nuestra propia formación y experiencia, diversa pero no antagónica. Desde el psicoanálisis de orientación lacaniana hasta el análisis de la conducta de orientación fenomenológica existencial, pasando por las enseñanzas de muchos otros pensadores.

Autores como Hanna Arendt, con cuyas palabras querríamos concluir esta introducción:

La educación es el punto en que decidimos si amamos el mundo lo bastante como para asumir una responsabilidad por él y así salvarlo de la ruina que, de no ser por la renovación, de no ser por la llegada de los nuevos y los jóvenes, sería inevitable. También mediante la educación decidimos si amamos a nuestros hijos lo bastante como para no arrojarlos de nuestro mundo y librarlos a sus propios recursos, ni quitarles de las manos la oportunidad de emprender algo nuevo, algo que nosotros no imaginamos, lo bastante como para prepararlos con tiempo para la tarea de renovar un mundo común.

Arendt, 2003, p. 208

Esperamos, querido lector y lectora, que sea para ti también una ocasión de conversar sobre esa novedad que todo niño y niña trae bajo el brazo y que, por lo tanto, debemos acoger y no rechazar.

1. Un Women. «Cyber violence against women and girls», informe de Un broadband commission for digital development working group on broadband and gender, Nueva York, septiembre de 2015. Consultado el 2/1/2018. http://www.unwomen.org/~/media/headquarters/attachments/sections/library/publications/2015/cyber_violence_gender%20report.pdf?d=20150924T154259&v=1

2. Informe ditrendia 2016. «Mobile en España y en el mundo». Consultado el 2/1/2018 http://www.amic.media/media/files/file_352_1050.pdf

3. Pablo G. Bejerano. «¿Qué hay detrás del fenómeno de los bebés en Instagram?», en La Vanguardia, 15 de diciembre de 2017. Consultado el 2/1/2018.

http://www.lavanguardia.com/tecnologia/20171215/433630845261/bebes-instagram-fenomeno-redes-sociales-menores-fotografia.html

4. National Cyber Security Alliance. «Survey Reveals the Complex Digital Lives of American Teens and Parents», Washington, 24 de agosto de 2016. Consultado el 2/1/2018.

https://www.prnewswire.com/news-releases/national-cyber-security-alliance-survey-reveals-the-complex-digital-lives-of-american-teens-and-parents-300317497.html

5. El primer capítulo de la nueva temporada (T4), titulado «Arkangel» y dirigido por Jodie Foster, muestra cómo una madre, Marie, haría cualquier cosa para proteger a su hija, y cuando se crea un dispositivo que hace justo eso, encuentra la fórmula adecuada.

6. The Smartest Way to Protect Your Child. «WatchPhone is a hybrid between a smartphone and a wrist watch. It is a fusion of functionality and convenience for parents who wants to add security to their child». Consultado el 2/1/2018. https://oaxis.com/en/products/watchphone/

¿Qué hay de nuevo
en la infancia del siglo xxi?

Infancias hiperpautadas y al tiempo desreguladas

José Ramón Ubieto: Podemos empezar, si te parece, clarificando un poco la idea que nos hacemos de la infancia, ya que estamos de acuerdo en que no se trata de un estado «natural», dado sólo por un tiempo cronológico. Si hablamos de infancia es porque tenemos una idea previa, un discurso, que organiza nuestra manera de entender todos los fenómenos que observamos. Ser un niño o una niña en el siglo xxi tiene poco que ver, por ejemplo, con los niños a los que se refería Freud hace más de un siglo, cuando la idea de autoridad paterna era mucho más sólida. O incluso en nuestra época, un niño europeo de clase media tiene una experiencia vital y unos derechos sociales muy distintos de los de un niño de ciertas regiones de Asia o Latinoamérica, donde la explotación sexual o laboral les afecta de lleno.

Marino Pérez Álvarez: Yo entendería la infancia en un sentido amplio, incluyendo la adolescencia hasta que desemboque en la vida adulta. Una edad cuyas características no están claras y destacaría una paradoja de esta sociedad. Y es que la infancia y la adolescencia y, en general, la vida de las personas, nunca han estado tan pautadas. Nunca han tenido tantos pasos decisivos. En la vida de un niño puede haber no sé cuantos pasos que podríamos identificar: la lactancia, la poslactancia, el de preescolar... Seguramente en preescolar hay distintos grados también... La escolarización y toda una serie de pasos que a menudo se definen por cursos, por grados escolares. Luego la prepubertad, la pubertad, la adolescencia, etcétera. La paradoja sería que con tantos pasos no hay, sin embargo, como dirías tú, ritos de paso.

No están señaladas las transiciones más que de una forma administrativa, pero no experiencial, no vital. Creo que eso da lugar, efectivamente, a muchas confusiones, muchos saltos de edades. Si está previsto para una determinada edad que los niños jueguen y jueguen unos con otros, y que más adelante dejen de ser niños y pasen de la inocencia a ver la realidad de la vida, lo que es la vida de los adultos, eso hoy está adelantado.

Las niñas están convertidas en casi vedetes, eso es la sexualización de la infancia. Yo llamaría a esto una paradoja. Nunca hubo tantos pasos decisivos en los que se genera también mucho miedo con relación a las decisiones o a los pasos que se dan. Porque se dan unos pasos pero se dejan de dar otros, de tomar otras decisiones, y eso da lugar también a una sociedad del miedo. Y todo esto sin ritualizaciones. Y esta falta de ritualizaciones la vienen a cubrir otras fuerzas sociales como, sin ir más lejos, la propia comercialización del ocio, de los juguetes o de la ropa. Pasan ya los niños a ser potenciales clientes que influyen en los padres para que no sean sólo los padres los que al final decidan qué es lo que les interesa a los niños. Y luego está el otro aspecto de la colonización de la infancia por la clínica. Todos estos pasos son pues decisivos, complicados y se convierten muy fácilmente en nombres clínicos y patologizaciones.

jru: Es interesante porque es una paradoja que tenemos que explorar un poco ya que se dan dos fenómenos que en apariencia son contradictorios y que conducirían a esta transformación de la idea de infancia. En El fin de la infancia, la novela de Arthur C. Clarke, de la que hemos tomado prestado el título para esta conversación, él plantea una cuestión interesante. Plantea que nuestra sociedad planetaria, la Tierra, de repente se ve colonizada por unos extraterrestres. Y estos extraterrestres son de una raza superior y actúan e intervienen sobre los conflictos que observan que se producen en la Tierra: guerras, violencia, desigualdad, etcétera. Lo hacen de una manera muy prudente, sin invadir demasiado la vida terráquea y para mantener la especie.

Ése es el objetivo que ellos tienen, que no nos destruyamos nosotros mismos. Pero lo interesante es que la forma en que lo van haciendo es el camino de una monitorización absoluta de la vida de las personas. De tal manera que los únicos insurgentes que hay en la Tierra son los que quieren vivir como los humanos, cosa que incluye su propia extinción, la comisión de errores, sus excesos. Eso resulta incomprensible e intolerable, una especie de subversión de la idea de felicidad que los invasores quieren promover.

Esta ficción tiene algo de premonitorio porque hoy tenemos también la tentación de que podríamos, a través de la promesa tanto de la ciencia como de la tecnología, llegar a un estado en el que redujéramos el riesgo a cero. Y esto implica toda una serie de procesos de los que hablaremos, que van en el camino de una clasificación rígida en términos de una normalidad estadística. Es decir, establecer cuál es el desarrollo esperable de un sujeto, y a partir de ahí podemos ver en qué medida se acerca o se distancia de eso.

Coincido contigo en esa hipermonitorización de los pasos decisivos que se hace en nombre de un cálculo del bien del sujeto. Se calcula que lo que le conviene sería funcionar así, y eso reduce su subjetividad. Es una tendencia que contribuiría, digamos, a eliminar lo subjetivo, el riesgo, el error, el síntoma en definitiva. The Quantified Self (el yo cuantificado) es un movimiento en auge que agrupa a miles de personas dedicadas al selftracking (autorrastreo). Como señala acertadamente el psicoanalista Gustavo Dessal: «Con la ayuda de toda clase de instrumentos técnicos de medición que pueden llevarse cómodamente en el cuerpo (relojes, pulseras, brazaletes, sensores térmicos y acelerómetros), los adeptos al Quantified Self dedican gran parte de su tiempo a medirlo todo: el ritmo cardíaco, la presión sanguínea, el número de pasos andados, las características del sudor. La filosofía es muy simple: todo aquello que puede medirse, debe ser medido» (Dessal, 2017).

Pero al mismo tiempo, paralelamente —y aquí está un poco la contradicción que señalas—, hay una desregulación en algunos aspectos que tienen que ver con el acompañamiento, que antes los llamábamos ritos de paso. Ésa es la paradoja: por un lado, hay una hipermonitorización, en el sentido de intento de control objetivo de todos los procesos subjetivos hasta el punto de eliminar la incertidumbre y el error. Pero al mismo tiempo, hay, por otro lado, una desregulación en el sentido de que no hay proceso de acompañamiento que sustituya a los ritos de pasaje de la edad.

Tú hacías referencia antes a la hipersexualización de la infancia, y me acordé de una periodista norteamericana que se llama Nancy Jo Sales, autora de American Girls: Social Media and the Secret Lives of Teenagers. Ella entrevistó a muchas adolescentes y niñas acerca de sus vivencias de la sexualidad, y explica cómo niñas de 6 y 7 años tienen un acceso al porno que era impensable hace sólo una década.7 Allí se ve que hay una desregulación en cuanto a cómo acceden abiertamente niños y adolescentes a aspectos sexuales adultos. Y aquí es crucial la nueva realidad digital, con un nivel alto de desregulación que tiene que ver mucho con una variable de negocio cada vez más importante. Lo digital es un nicho de mercado que contempla a la infancia y a la adolescencia como consumidores muy importantes.

Claro que al mismo tiempo, y por esa paradoja de la hiperpautación frente a desregulación, conocimos recientemente que Facebook había censurado la famosa foto, tomada en 1972 en Vietnam, de la niña que huye del napalm. El algoritmo, en su lógica conectiva, dedujo que «niña y desnuda» no debería verse. Analizar esta paradoja nos puede ayudar a intentar entender la idea que nos hacemos hoy de la infancia.

mpa: No he leído la novela El fin de la infancia pero, tal como la presentas, parece una buena referencia para situar nuestro diálogo o nuestro análisis sobre esta problemática y estas paradojas de las que estamos hablando. Y, seguramente, en este mundo actual hay extraterrestres en nuestro propio mundo. La propia infancia es invadida por fuerzas que no son las esperables, que influyen en los niños y que proceden de otras tendencias que se dan en nuestra sociedad. Tú has citado —y es muy oportuno— la monitorización. Efectivamente, en nombre seguramente de un mayor control científico, se está supervisando y monitorizando de manera continua a los niños, en este caso, y luego los niños aprenden a hacerlo sobre ellos mismos. Y nuestra vida está, como nunca antes, monitorizada.

Introduzco el concepto de reflexividad, que sería equivalente. Nuestra sociedad es hiperreflexiva y parte de esa hiperreflexividad viene de la propia ciencia, que supuestamente tiene unos conocimientos sobre el desarrollo infantil, sobre cómo cuidar a los niños, no sólo en el sentido pediátrico, sino en todos los ámbitos de la vida. Supuestamente, entonces, los niños tienen que estar monitorizados por la ciencia a través de los padres. Esto da lugar a una paradoja: los propios padres pierden el sentido común, las maneras tradicionales de educar a los niños para que sepan estar y para que funcionen de acuerdo con las pautas de la sociedad.

Allí donde la madre o, para más seguridad en el ejemplo que voy a poner, la abuela de una madre actual no tuvo ningún problema y ha educado a ocho o a diez hijos, una madre y un padre jóvenes actuales, que no tienen a lo mejor más que un niño o dos y tienen todas las disponibilidades, no saben qué hacer con él. En relación con la lactancia, con los cuidados, etcétera. Ese tipo de monitorización es una reflexividad que viene de la ciencia.

jru: Hoy existen ya diversas aplicaciones y artilugios electrónicos para analizar el llanto del bebé y proponer soluciones. Cry Translator, por ejemplo, se puede adquirir en Amazon o ITunes y promete en tan sólo tres segundos decirnos si el bebé llora por «hambre, sueño, malestar, estrés o aburrimiento».8 O los monitores para bebés de la compañía Sproutling, agotados antes de salir a la venta, consistentes en una banda elástica que se coloca en uno de los tobillos del bebé y mide la temperatura, el ritmo cardíaco y respiratorio, los movimientos cuando duerme, y es incluso capaz de predecir en cuánto tiempo el niño habrá de despertarse, a fin de que sus padres puedan planificar mejor sus tareas. Todo ello queda registrado y llega de inmediato a la pantalla de un dispositivo móvil que los progenitores revisan constantemente. La frecuencia de «falsos positivos» es tan grande que muchos padres viven angustiados durante el día y no logran dormir por la noche, produciéndose el efecto exactamente contrario al esperado: que la internet de las cosas contribuya a aumentar la inquietud de los tecnoprogenitores en lugar de aliviarla (Dessal, 2017).

mpa: Sí, la ciencia está ocupando espacios que antes estaban ocupados por el sentido común. Y la ciencia debe estar al servicio de la vida, no actuar como un sustituto de todos los conocimientos. Yo creo que esa invasión extraterrestre podríamos entenderla como fuerzas dentro de esta sociedad. No será la única, pero la ciencia, con el prestigio que tiene, está tomando cartas en aspectos para los cuales no tiene novedades y que, sin embargo, puede que esté cuestionando prácticas tradicionales de sentido común que tienen todo su valor.

Uno de esos aspectos que tú has señalado es el riesgo cero, tratar de reducir la vida a riesgo cero. Vivimos en esta época en la que queremos tener seguridad de todo, pero al mismo tiempo estamos miedosos de todo. Esa tendencia al riesgo cero ciertamente no existe en este mundo, al menos en la vida humana, que debe contar siempre con contingencias y azares, cosas que son de una manera y podrían ser de otra, y que tienen también todo su poder formativo. Con las contingencias, los azares y los riesgos se ha contado siempre.

La vida, precisamente, es abierta y no puede ser sometida a un algoritmo. Uno de los extraterrestres de nuestro propio mundo es la algoritmización de la vida, en la que los algoritmos que ofrecen las nuevas tecnologías a las empresas que monitorizan nuestra forma de vida ya se anticipan a nuestros deseos. De modo que nuestro deseo ya está organizado antes de que nosotros sepamos qué es lo que necesitamos o queremos. Y, efectivamente, ahí hay de nuevo paradojas, y también debemos tomar perspectiva sobre la ciencia. No desde una posición anticientífica, para nada. Sino desde una apreciación en la que podamos distinguir lo que la ciencia fundamenta y aquello que debamos considerar en nuestra vida cotidiana por nosotros mismos. Distinguirlo claramente de lo que la ciencia tiene de fundamentalismo.

La ciencia puede presentarse, a veces, como una nueva religión y ocupar espacios que antes ocupaban las religiones tradicionales. Hay un paso ahí en el que la ciencia se convierte en cientificismo. Y creo que esto deberíamos someterlo a revisión. No tanto porque yo esté defendiendo la religión tradicional. Sino que lo que estoy defendiendo es el sentido común, que no es eterno, pero que está ligado a las particularidades de la vida. La vida no se inventa. Cada vez que alguien se convierte en padre, no está en el nivel de Adán y Eva, de reiniciarlo todo. O no está tampoco en el nivel de esperar a ver qué dice la ciencia para ver qué tiene que hacer. Éstas son cuestiones que redundan en lo mismo que tú estabas sugiriendo.

jru: Creo que es muy interesante que insistamos en esta idea de cómo los discursos se van transformando, porque cuando antes hablabas de las dificultades de los padres, eso tiene que ver con el discurso al que ellos se remiten para ejercer su tarea como padres. ¿Cómo hacen hoy las madres y los padres para dormir a los niños? En el pasado había una transmisión oral del saber que tenía que ver con las generaciones anteriores. Le preguntaban a la abuela o a la madre. ¿Cómo se ponen los niños a dormir? ¿Boca abajo, boca arriba o de lado? Esa transmisión oral del saber correspondía a un discurso, ligado a la religión como organizador social y familiar.

Cuando la ciencia se introduce, como un discurso cada vez más sólido que organiza la vida de las personas, no sólo en aspectos puntuales sino en general, entonces las madres ya no le preguntan a su propia madre o a la abuela cómo duermen los niños, sino que van al pediatra. Éste, a su vez, pregunta al Journal of Pediatrics y el saber viene ahora del futuro. Se sabrá, cuando terminen la investigación que están realizando, si los niños que duermen boca arriba tienen menos riesgo de muerte súbita que los que duermen boca abajo. Quiero decir que ésta es una transformación muy importante: el discurso científico ha tomado el mando, el relevo de los discursos que tenían más que ver con la transmisión oral. Ahora una parte del discurso científico (el cientificismo), y aquí es donde entra lo que tú señalabas, abandera la falsa promesa de anular la incertidumbre cuando son los propios científicos los que reivindican el principio de incertidumbre.

El autoritarismo científico, de Javier Peteiro, es un libro muy interesante para deslindar lo que la verdadera ciencia puede aportar y la charlatanería de la pseudociencia, tan en auge (Peteiro, 2010). Recientemente otro científico, José Ignacio Latorre, catedrático de física cuántica, hablaba de la dificultad de pensar la realidad objetiva en términos muy claros: «La física clásica es determinista, pero todos los experimentos de mecánica cuántica demuestran que venimos del azar. Y nos enseñan humildad: ¡nos dicen que no tenemos derecho a conocer la realidad!».9 De allí que, como señalabas, asistimos a lo que el psicoanalista francés Jacques Lacan anticipó ya en los años setenta: el triunfo de la religión, porque realmente la religión implica una fe ciega en algo que no tiene evidencia, y esto es a lo que estamos asistiendo (Lacan, 2005). Este cientificismo, aplicado al tratamiento de los malestares de la infancia, nos está dando un panorama distinto al que podíamos tener cuando el saber y la infancia se regulaban por otros parámetros.

Esta crítica no responde, efectivamente, como señalas, a ninguna nostalgia de tiempos pasados ni a una promoción de la anticiencia, sino a una necesidad de pensar y proponer cosas nuevas que nos ayuden a entender la novedad que la infancia del siglo xxi aporta. Una lectura ajustada a esa novedad y respetuosa con la nueva subjetividad, sin caer en delirios objetivistas como el que tú destacabas en relación con la racionalidad algorítmica.

Uso el término delirio a propósito, para destacar el esfuerzo vano que hacen algunos para erradicar —como si fuera la peste— todo signo de subjetividad. Por ejemplo, en Francia hay una aplicación que tiene mucho éxito que se llama Bebé Signe. Está pensada para que los bebés aprendan el lenguaje de signos, independientemente de que no tengan ningún tipo de discapacidad respecto a eso, sino con la idea de prevenir posibles trastornos del lenguaje. Si ellos aprenden el lenguaje de signos no tendrán problemas y además accederán más rápidamente al lenguaje, con lo cual su rendimiento académico será mejor.10

Este y otros ejemplos muestran bien esta idea de que la infancia tiene que rendir desde el primer momento, que va en contra de la idea de Freud y de otros autores de que la infancia es un tiempo necesario para aburrirse, para jugar, para divertirse, para darse un tiempo, para madurar. Entonces es una locura pensar que un bebé debe empezar a producir antes incluso de hablar. La infancia no está pensada para producir, aunque haya países en los que desgraciadamente el niño pierde su condición y se le pone a trabajar muy pronto, son las infancias robadas.

La era del naming: pasión por etiquetar

JRU: Nombrar los malestares, a través de las etiquetas psicopatológicas, es sin duda una forma de colonización de la infancia. El caso, del que luego hablaremos, del trastorno bipolar infantil (TBI) es un ejemplo paradigmático de cómo una patología claramente adulta «se aplica» a la infancia. O el auge creciente de asociaciones con relación a la transexualidad que ya hablan claramente de niños transexuales, para los que reivindican derechos en los mismos términos que para los adultos. No se trata, por supuesto, de negar la existencia del fenómeno transexual y menos de los derechos que todo sujeto tiene en cuanto a su elección sexual. La cuestión es pensar qué idea nos hacemos sobre la infancia y cómo todas las novedades actuales están transformando esa idea. Preguntarnos en qué nos ayuda, para su comprensión, fijar precozmente una nominación que puede acabar encorsetando al niño/a.

Podemos hablar de esta pasión por etiquetar que constituye una característica básica de esta era del naming. Una hipótesis que quiero proponerte para la discusión es que hoy se clasifica más que se acompaña. Cuando nos ponemos delante de un malestar de la infancia, el mainstream tiende más a clasificar eso que a tratarlo. Podemos pensar a qué responde esta pasión actual por las etiquetas.

MPA: Pues seguramente a estas cosas de las que ya estamos hablando. Nuestra sociedad es muy compleja y se ha perdido el sentido común ante las cosas. La gente se sitúa en una posición adánica y espera que la ciencia y la tecnología funcionen como proveedoras de soluciones para problemas cotidianos que se perciben ahora más fácilmente que antes. Antes se asumía que la vida ya incluía problemas, los niños tenían berrinches, podían llorar cierto tiempo, a lo mejor, no querían comer esto y tenían sus caprichos. Todo esto estaba asumido como parte de la vida real. Ahora, el umbral para percibir que algo real de la vida se convierte en un problema es más bajo. Y aparecen más problemas por este rebajamiento de nuestra tolerancia o concepción del mundo.

Entonces surge la tendencia a clasificar y a nombrar, nombrar que siempre nos viene de la ciencia biomédica. Pero también de la psicología, y dentro de la psicología hay distintos enfoques que pueden aportar, dentro de esta variedad, nombres y clasificaciones redundantes o en todo caso abundantes. Y, entonces, la clasificación viene a ser una especie de control, de supuesta seguridad de los padres respecto a los niños. Pero finalmente los niños interiorizan esas clasificaciones y se entienden a sí mismos de acuerdo con esos nombres y, muy a menudo —esto es algo que nos preocupa a nosotros en el camino de nuestro diálogo—, muchos de esos nombres, lejos de ser inocentes o meramente descriptivos, tienen una vocación clínica patologizadora y están concebidos ya desde una perspectiva clínica patologizadora.

Una vez dados, si todavía no son categorías clínicas, es fácil que se conviertan en ellas a través de redefinir los sistemas de clasificación de las llamadas enfermedades mentales. Algo que hace poco no era un problema dentro de nada puede tener un nombre clínico. Yo creo que esa manía o tendencia de nombrar viene un poco por la disolución del propio sentido común, de las prácticas más establecidas y por esta propia visión de tenerlo todo controlado bajo nombres que la ciencia nos ofrece como si fueran descubrimientos, cuando sabemos que no son descubrimientos de cosas que estuvieran ahí, sino que son nombramientos de aspectos que no es que no existan, pero que al nombrarlos entran en otra magnitud o consideración. Yo creo que esto forma parte de lo mismo, de este cientificismo que a veces presta ayuda o servicio como falsas clasificaciones de actividades y formas de vida que podrían tener sus propios términos ordinarios.

JRU: ¿Cómo se puede entender que el DSM, que es el manual estadístico de trastornos mentales, cuya primera edición es de 1952, en la que hay alrededor de unos 100 cuadros más o menos, 60 años después, en 2014, cuando se publica el DSM-V, hay 500? Es decir que en 60 años pasamos de 100 trastornos a 500. ¿Tú crees que eso tiene algo que ver con el mercado, por ejemplo?

MPA: Sí. Eso tiene que ver con muchas cosas, entre ellas el mercado que fue el que, al final, más provecho ha sacado de eso. Aunque ese cambio ha servido a muchos actores. Es interesante percibir cómo estaba concebido el sistema diagnóstico en sus inicios en 1952. Cómo estaba concebido hasta 1980 con el DSM-III, que marca un gran cambio. Ha cambiado todo en la dirección que estamos ahora revisando desde un punto de vista crítico. En las primeras versiones del DSM, el I y el II, que como bien dices tenían apenas 100 etiquetas clasificatorias, eran necesarias menos categorías para manejarse entonces. Pero creo que lo básico es que en las primeras ediciones del DSM los trastornos o los problemas psiquiátricos y psicológicos se concebían como reacciones.

El concepto básico de esas primeras ediciones era la reacción, los problemas psiquiátricos o psicológicos se concebían como reacciones a las circunstancias de la vida. Y los problemas que podían tener tanto los niños como los adultos se veían como reacciones al estrés, a dificultades, a conflictos, a agobios que nunca faltan en la vida. Y desde esa época, de 1950 en adelante, hubo cambios notorios. El gran cambio se ha dado, como ya sabes, en 1980, con el DSM-III, y creo que hay varias circunstancias para ese cambio. Una de ellas es el descrédito en el que había caído la psiquiatría en comparación con otras especialidades médicas, ya que supuestamente no tenía categorizaciones clínicas tan precisas como otras especialidades médicas. Un problema que tiene la psiquiatría es compararse con otras especialidades médicas, cuando la psiquiatría, en mi opinión, no tiene nada que ver con otras especialidades médicas, por más que sea una especialidad médica legítima. Pero en esa comparación siempre se lleva a malentender los problemas psiquiátricos respecto a su propia naturaleza.

Ahí se cruzaron varios intereses de la psiquiatría para autoconcebirse como una especialidad médica con cuadros diagnósticos y para suprimir la influencia del psicoanálisis, que estaba en la base de las concepciones anteriores. Por eso se cambiaron muchos términos, desapareció del vocabulario clínico el término neurosis, que, por cierto, ahora está reapareciendo. A partir de ahí entraría la comercialización de fármacos a la que tú apuntabas.

JRU: Sin olvidar la dimensión política de esta clasificación. El DSM regula también las prestaciones que se reciben. En Estados Unidos, entre 1987 y 2007 se dobló el número de personas que recibían prestaciones por enfermedad mental, y en los niños aumentó treinta y cinco veces, siendo hoy la primera causa de discapacidad infantil. Según recordaba Whitaker, los jóvenes que reciben un cheque por incapacidad debida a una enfermedad mental pasaron de 16.200 en el año 1987 a 561.569 en el 2007 (Whitaker, 2015).

MPA: Efectivamente, la existencia de clasificaciones y las nuevas clasificaciones de supuestas enfermedades que van apareciendo van asociadas a nuevos preparados, y los nuevos fármacos necesitan, para probarse científicamente y para ser aprobados por parte de las agencias, ser aplicables a una categoría diagnóstica. De manera que la categoría diagnóstica viene entonces a cumplir una función, por así decirlo, de marketing. Al final ha sido la industria farmacéutica la más beneficiada por las categorías diagnósticas. Pero son varias razones las que han dado lugar a este cambio, cuya crisis estamos viendo ahora. Ahora, precisamente, se están buscando alternativas a este fracaso de los sistemas clasificatorios, pues si sigue esta tendencia, el supuesto DSM-VI todavía tendría más categorías diagnósticas que el V, que tiene más que el IV y el IV más que el III.

JRU: Yo añadiría a lo que tú dices un par de cosas para intentar entender nuestra pasión actual por la clasificación. Creo que hay otro elemento, que tú has apuntado pero que habría que insistir en ello, que sería la biopolítica. Esta idea que Foucault planteó en su momento, es la idea de que la salud es hoy un factor de la política. La salud, que era un asunto privado, se ha convertido en un factor de la política y en un elemento de control. La biopolítica quiere decir que los gobiernos pueden controlar los cuerpos a partir de tomar la salud como un elemento central (Foucault, 2007). Y eso quiere decir que en nombre del bien común y en nombre del cálculo de lo mejor, de lo que conviene, se plantean toda una serie de políticas de control que tienen que ver con el peso ideal, con la vida saludable, con la medicación necesaria, etcétera. Las tecnocracias sanitarias han diseñado, como ejecutoras de esa biopolítica, toda una serie de protocolos de vida y de control.

La biopolítica actual parte de tres supuestos falsos: la salud, entendida como riesgo cero, es un fin; el sufrimiento es inaceptable y, por último, los recursos para ello son inagotables tanto en sus posibilidades científicas como en su implementación.11 De allí el desarrollo creciente de la medicina personalizada que, a día de hoy, ha conseguido pequeños logros que se magnifican para lograr la ilusión de verdad terapéutica y de control. El programa del NIMH All of Us research, impulsado por la administración de Barack Obama, es uno de los pilares claves de esta medicina predictiva.12 El horizonte, cada vez más cercano, es la era de explotación del código genético, que sería la clave de éxito de esos supuestos. La realidad es que, a pesar del alto coste que suponen, el grado de ineficacia de los fármacos a la carta es una realidad al igual que, como sabemos, la muerte no es evitable por muchas promesas de control del envejecimiento que se hagan.

Y añadiría un tercer elemento que también creo importante: esta pasión actual por las etiquetas tiene que ver, también, con las crisis identitarias de las personas. Muchas veces son los propios pacientes quienes piden una nominación. Ellos son los que quieren una etiqueta. Quieren un nombre para eso que les pasa. Y lo quieren porque hoy vemos que hay una crisis generalizada de identidad, una dificultad seria para representarse. Dificultad que tiene que ver con la pérdida de un régimen (un discurso) patriarcal en el cual el nombre te venía dado, vía el padre. Una persona se refería a su pasado y encontraba sus raíces claramente con relación a esos antecedentes.

Lacan anticipó este hecho en los años treinta, cuando constató cómo esa figura del padre, figura central en los procesos de identificación, estaba en declive. Habló de un declive de la imago social paterna para referirse a esa función tradicional que el padre había tenido (Lacan, 2001a). Esto se ha ido ampliando, lo que no excluye que haya contrarreacciones fundamentalistas para tratar de compensar esta pérdida.

Creo que esa pérdida del sentido común al que tú te refieres podemos verla también como una pérdida de referentes identitarios, que hace que la gente sienta una urgencia en su vida. Que su existencia se vea asaltada por esa urgencia y la angustia de no encontrar un lugar donde ubicarse, una referencia identitaria clara. Habría que pensar si esta ceremonia de la clasificación no tiene algo de rito social de nominación, a falta de ese padre que nombraba el ser del sujeto sobre la base de criterios no estadísticos sino de linaje y deuda generacional.

Jacques Alain Miller y Jean Claude Milner se preguntaban, en su libro ¿Desea usted ser evaluado? (Miller y Milner, 2004), por la complacencia de los sujetos respecto al autocontrol y su respuesta era clara: «Sí. Todos queremos ser evaluados, medidos, tasados, confiados a la supuesta infalibilidad de los datos, las cifras, las estadísticas, la falsa objetividad con la que se pretende “iluminar” los rincones opacos y sutiles del ser hablante».

Por eso podríamos hablar, si te parece, de los efectos que tienen todas estas etiquetas en la infancia y la adolescencia.

MPA: Bueno, las etiquetas, como tú bien dices, a menudo son pedidas por los propios usuarios. En el caso de los niños, seguramente, son los padres los que quieren escuchar una etiqueta. ¿Cómo opera esto? ¿Qué efectos tiene? Son muchos y muy variados. Uno es el de tranquilizar, el tener localizado un problema, cuando un problema de este tipo, de naturaleza psicológica, no es algo que se pueda localizar en un espacio limitado. Ya que seguramente es un problema de la vida que afecta a todo un entorno, a muchos actores y no sólo a aquel que es nombrado. Entonces se produce una tranquilidad, en el sentido de tenerlo supuestamente localizado. Localizado quiere decir descontextualizado de otros aspectos.

También produce un efecto de exención de la responsabilidad que pudieran tener las personas implicadas. Por lo que respecta a los propios niños, aprenden a no tener ninguna responsabilidad acerca de sus problemas. Dado que si ellos tienen los problemas que tienen, por los que van al psiquiatra, al pediatra, al psicólogo, esos problemas se atribuyen a la enfermedad, no a él. Y si luego él mejora de resultas de una medicación que le dieron, no es él el que ha mejorado, sino que es la medicación la que le ha hecho a él mejor. Así se produce el efecto de privarle a uno, incluyendo al propio niño, de la propia agencia de responsabilidad de su vida.

Otro efecto que produce, relacionado con lo anterior, es que los propios niños interiorizan esa manera en que se los nombra y cómo los adultos los conciben. Acaban adoptando, aunque no necesariamente de una forma consciente y deliberada —que también puede ser—, el papel de enfermo. Interiorizan la etiqueta y lo que era una etiqueta para definir un problema se convierte en más problema, en una enfermedad. La propia etiqueta puede funcionar como una suerte de profecía autocumplida o de Pigmalión a la inversa. Se hace una predicción de que tú no puedes, de que estás enfermo, y acabas estando enfermo en la medida en que adoptas y te adaptas al propio papel que te asigna. Y todo eso tiene que ver con el estigma.

Se da otra paradoja en nuestra sociedad, y es la de ser supuestamente una sociedad muy inclusiva, no excluyente, de ser muy tolerante. Las categorías diagnósticas, los nombramientos, el naming de los problemas que tengan los niños, terminan por ser una de las mayores formas de exclusión. Si tomamos como ejemplo el TDAH, vemos cómo se divide a los niños entre niños TDAH y niños no TDAH. Ya tenemos aquí una forma de exclusión legitimada científicamente, por lo tanto, de las más respetables. A partir de aquí empiezan a darse diferencias en el aula y en los centros escolares, y diferencias dentro de los propios niños que asumen que ellos «son» TDAH y los demás saben que él «es» TDAH y no es, por lo tanto, como los demás.

Al final, las etiquetas funcionan como formas de exclusión de las más peligrosas porque están científicamente legitimadas. Ponen de relieve esta no tolerancia que tiene la sociedad respecto de lo diverso, de lo que sería lo otro. Lo otro se ha convertido en lo diverso, y la nuestra es una sociedad que se proclama muy tolerante pero, luego, es muy estandarizante (Han, 2017).

Ésas son las razones por las que se aceptan muy fácilmente los naming sin percibir los efectos perversos que, sin duda, van a tener. Algunos de estos efectos que señalamos se van a dar seguro. A lo mejor son un tanto imperceptibles para los propios actores, pero no por ello dejan de ser reales. La interiorización de la etiqueta tiene un efecto autoconfirmatorio, dando la impresión de que estaba bien puesta. Cuando acaso lo que ocurre es que la supuesta descripción de una realidad funciona como una prescripción que termina por conformar la propia realidad. No es que no haya hechos reales, sino que son hechos reales en el proceso de nombrarlos.

JRU: Lacan establece una diferencia interesante entre, por una parte, lo que sería la nominación, el nombre que te viene del otro y que te sitúa, por ejemplo, en la generación familiar, vinculado a un ideal colectivo, a algo que se espera de ti desde fuera. Ésa es una nominación que te sitúa siempre en una diferencia entre lo que eres y lo que deberías ser, y eso te permite una cierta dialéctica de aproximación y distancia. Si se espera que seas un buen estudiante, si hay altas expectativas desde el punto de vista académico, uno puede modular sus signos de fracaso respecto a eso.

Pero luego Lacan habla de otra «nominación para», que es una nominación rígida. Una nominación en la cual se establece una especie de identidad y misión fija (Lacan, 1974). Y Lacan la relaciona con los efectos de la ciencia, con determinadas clasificaciones basadas en supuestas evidencias científicas. Para explicarla utiliza la metáfora de una máscara de hierro, un corsé rígido que, como tú decías, hace que eso quede sin dialéctica posible. Llega incluso a preguntarse si «¿acaso ese “nombrar para” no es el signo de una degeneración catastrófica?».13

Si decimos, por ejemplo, que un niño es movido quiere decir que le damos un margen de maniobra en el que ese movimiento puede tener aspectos positivos en el sentido de ser un niño expresivo, espontáneo, con iniciativa, etcétera. O también podemos concluir que esto le pueda ocasionar dificultades. Pero una «nominación para» quiere decir fijar esa máscara de hierro, a través de una etiqueta como la de TDAH que introduce un elemento nuevo, que ya no permite tanto movimiento, y eso es la segregación.

Que los niños sean movidos es lo que toca. Nadie ha hecho una clasificación de movidos o no movidos porque no tendría sentido. Pero, en cambio, como tú señalabas, hay esa clasificación de niños TDAH y niños no TDAH. Me parece que es importante destacar esa diferencia como un efecto nuevo que introduce, en su rigidez, la fijación de algo que todavía está en construcción. El movimiento, la agitación infantil, la sobreactividad motora, se podrá convertir luego en un síntoma, en algo patológico o simplemente será un rasgo de carácter. Hay personas más movidas que otras. Por eso hay que ser prudentes con esos dichos precoces que funcionan, como nos recordaba Lacan, a modo de oráculo que decreta y legisla el destino de un sujeto.

También podríamos resaltar otro aspecto que tú también destacas, y es el efecto de normalizar la anomalía. Sabemos que hay etiquetas con pedigrí y otras no tanto. Por ejemplo, hoy nadie aceptaría ser etiquetado como maníaco-depresivo porque eso tiene una connotación inmediatamente muy negativa. Pero, en cambio, hay personas que se jactan o, incluso, se sienten cómodas con el diagnóstico de trastorno bipolar porque bipolar parece ser más aceptado socialmente. De manera que decirle a alguien que es un autista puede provocar efecto de rechazo, pero en cambio un Asperger es una etiqueta que se identifica incluso con personajes célebres.

¿Qué te parece a ti que hacen los sujetos frente a esas etiquetas? Hemos hablado de que para algunos son etiquetas aceptables que tienen efectos positivos. Pero tú, por ejemplo, ¿crees que hay otras formas de rechazo? ¿Cómo acogen los usuarios esas etiquetas?

MPA: Hay una variedad, no es homogéneo cómo reciben los sujetos las etiquetas. A veces ellos mismos las buscan o tratan de confirmarlas por parte del clínico. Cuando ellos mismos las buscan, puede darse el caso de que la etiqueta esté funcionando ahí también como una seguridad de que su problema tiene nombre y es conocido por los especialistas, y ahí se entiende la función que puede cumplir la etiqueta sin más. Su problema es nombrable y conocido, no es raro, y esto a veces proporciona seguridad. Los profesionales sabemos que a veces los diagnósticos son un tanto ocultativos, en el sentido de que dan una seguridad. Para algunos clientes el diagnóstico puede ser la solución. Como diciendo: «Ya sé que tengo esto, entonces ya lo gestiono yo. Ya lo admito».

Pero otras veces, en otros casos, los diagnósticos vienen para justificar problemas, para legitimar su posición frente a otros: los entornos sociales, laborales o familiares, donde la etiqueta funciona como una especie de cobertura de las propias irresponsabilidades, inmadurez, o como protección. A lo mejor el problema está ahí, en que esa persona necesita una etiqueta —depresión, trastorno bipolar— para protegerse dentro de los contextos de poder en sus relaciones familiares. En nuestra sociedad la enfermedad protege mucho. El problema está en que uno necesite de una enfermedad para protegerse o hacerse valer.

Para otras personas, la etiqueta puede que termine por ser una profecía autocumplida, al margen o además de las funciones anteriores. La propia etiqueta puede dar lugar a que uno termine interiorizándola y respondiendo a lo que supuestamente los demás esperan. Si una persona recibió el diagnóstico porque tenía una crisis y fue a un clínico, y éste le dio el diagnóstico más socorrido (depresión, trastorno bipolar), esta persona ahora reentiende su vida bajo ese nombre. Se monitoriza a sí misma en términos de depresión o bipolar. Las personas deprimidas no son alegres, no pueden interactuar con los demás de forma jovial porque los demás le dirían: «Pero, bueno, ¿tú no estabas deprimido? ¿Cómo resulta que lo pasas bien?». Pero si se divierte y lo está pasando bien, entonces está cubierta porque es bipolar.

Las etiquetas tienen utilidad para cada uno, incluso una utilidad administrativa (baja, prestación), pero son fácilmente perniciosas para los propios sujetos. Las etiquetas clínicas psiquiátricas llevan implícito, algunas incluso de forma explícita, su carácter crónico. De manera que te etiquetan para siempre. El TDAH lleva implícito, a veces también de forma muy explícita, que es un trastorno crónico como muchos otros: la esquizofrenia o el bipolar. Si uno recibe el diagnóstico de bipolar, es imposible que esa persona lo desconfirme a lo largo de su vida, porque por la propia naturaleza de la vida va a tener fluctuaciones del estado de ánimo, de estar eufórico a estar triste o decaído. Es imposible que salga de ese diagnóstico porque cualquier cosa que haga, incluyendo que mejore mucho, sería confirmatorio de que está mal.

JRU: A mí me llama la atención un fenómeno reciente, que son los signos de rechazo de las personas que son clasificadas, etiquetadas, diagnosticadas y medicadas. Signos de rechazo frente a esto que les viene del otro, el profesional en este caso, y que toma formas diferentes. A veces el rechazo es simplemente el boicot del tratamiento. Le proponen una serie de cosas que él rechaza: la medicación no la quiere tomar, no se identifica o no reconoce el diagnóstico que se le ha dado. Otras veces se manifiesta como falta de adherencia al tratamiento, no asiste a las terapias, a las visitas... Incluso podemos añadir, como un fenómeno de una gradación mayor de ese rechazo, la violencia directa hacia el profesional. El número total de agresiones a médicos en España durante el período 2010-2016 fue de 2.914,14 lo cual quiere decir que los episodios de violencia, que no sólo incluyen la física, sino también la verbal, no son episódicos sino regulares.

Estos signos de rechazo tienen que ver, es mi hipótesis, con el sentimiento que tienen las personas cuando son reducidas a una categoría. El malestar de un niño, un adolescente, un adulto, es un malestar muy complejo que puede incluir problemas familiares, personales, físicos, sociales, de inclusión social. Cuando toda esa problemática es reducida a un acrónimo, a una etiqueta, eso provoca una sensación de que somos como códigos de barras, una cifra a la que se ve reducido todo nuestro ser. Frente a ello, ante ese atentado a su condición subjetiva, una oportunidad, y un derecho, que tienen las personas es la protesta.

¿Estás de acuerdo con esta hipótesis, y no encontraríamos también una protesta que pondría en evidencia que siempre en cada uno de nosotros hay algo de inclasificable? Se nos puede clasificar, por una parte, agrupándonos por las conductas que compartimos y que tienen una dimensión colectiva evidente, como es el caso, por ejemplo, de los rituales sociales de la fiesta, la comida o la cultura, todo ello puede tener una cierta categorización. Pero hay algo de lo inclasificable de cada sujeto que en la medida en que queremos eliminar esa singularidad, el sujeto protesta.

MPA: Podríamos establecer ese aspecto como uno importante. El rechazo que las personas pueden manifestar a una clasificación cuando los encuadra o reduce, como tú decías, a un nombre. Seguramente ahí hay un aspecto de la vida humana que es inclasificable en el sentido de irreductible a una etiqueta simplificadora, que reduce la vida a unos cuantos síntomas y todo eso, además, descontextualizado. Creo que ahí habría que darle reconocimiento a ese rechazo por parte de los clínicos. Habría que establecer una diferencia en relación con ejemplos que has puesto tú que quizá desborden este aspecto.

Cuando se llega ya a una violencia hacia el clínico, en un contexto sanitario donde hay una agresión de un paciente, ahí son ejemplos distintos, en los que a lo mejor el paciente no se sintió reconocido en la manera en que el clínico le clasifica o lo que sea. Hay algunos que incluso reclaman el naming, pero hay otros que pueden resistirse precisamente a esa nominación. Puede haber ahí una «rebeldía» del que se resiste a la clasificación que el clínico debiera explorar. Si realmente es una resistencia a llegar a aspectos que convendría explorar con miras a la ayuda. Pero también explorar con miras a que tal vez pudiera ser uno de los aspectos más sanos de la persona, de los que tirar para acompañar en el proceso de ayuda.

En todo caso, la cuestión sería no convertir el propio rechazo en una nueva categoría clínica («resistente al tratamiento»), como alguna psiquiatría parece hacer. Me refiero a categorías diagnósticas que se definen por la resistencia al tratamiento, lo cual ya da que pensar. Los clínicos no debieran sentirse obligados a dar un diagnóstico, sino por el contrario ellos mismos bregar con la incertidumbre. Y ante todo no hacer daño de acuerdo con el mandamiento hipocrático primum non nocere. Una de las maneras de hacerlo es practicar la «prevención cuaternaria», empezando por abstenerse de dar un diagnóstico y de embarcar al consultante en un tratamiento cuando no está claro (Ortiz Lobo, 2013). En término futbolísticos sería algo así como «en caso de duda, no pitar fuera de juego».

Tú también has citado la adherencia al tratamiento, como si fuera sin más una irresponsabilidad de la persona. Puede serlo o no. El no adherirse al tratamiento puede ser un aspecto saludable si, por ejemplo, uno trata de sobreponerse por sí mismo al problema. Y ya no digamos si trata de defenderse de los efectos secundarios. Dentro del poder o del biopoder al que te referías, muy a menudo los clínicos utilizan un término que tiene su ambivalencia. Me refiero a la «conciencia de enfermedad».

Con frecuencia la conciencia de enfermedad es la noción de enfermedad que tiene el clínico, de modo que cuando el paciente no la asume se dice que no tiene conciencia de enfermedad. Pero en psiquiatría, la propia noción de enfermedad está en entredicho por la propia psiquiatría (por ejemplo, la «psiquiatría crítica», que lo es precisamente del modelo biomédico de psiquiatría). Por otro lado, puede ser que el paciente conciba su problema de otra manera; por ejemplo, en relación con sus experiencias, circunstancias o modo de ser, sin dejar, por lo tanto, de reconocerlo. La adherencia al modelo de enfermedad del clínico puede ser una de las mayores formas de biopoder de nuestro tiempo, por más que sea ejercido con la mejor conciencia de un supuesto saber biomédico y neurocientífico.

JRU: Ahí habría una tercera respuesta, además de la de consentir o rechazar. Lo que algunos autores han nombrado como los usos off label (Laurent, 2014). Es decir, usar de una manera especial y particular esa etiqueta, transformarla en un uso propio. Ian Hacking habló del efecto bucle (looping effect) para referirse justamente al hecho de que tan pronto como se nombra una categoría, el sujeto se apodera de ella y la reivindica, incluso particularizando su uso.15

Por ejemplo, un joven paciente, un niño diagnosticado de TDAH, hace una transformación del término TDAH en Tache, que es como él lo escucha de boca del psiquiatra. TDAH fonéticamente le suena a «Tache». Entonces él se apropia de la etiqueta y lo convierte en algo que lo distancia un poco de la etiqueta psicopatológica, porque él explica que no es un hiperactivo como otros que hay en la clase. Él es un Tache, y eso es otra cosa. Es un uso que él hace para tratar de aliviar un poco el estigma que podría tener (Ubieto, 2014a).

Otra paciente adulta, diagnosticada como trastorno bipolar, me explica que su trastorno bipolar consiste en una oscilación entre momentos de reflexión, momentos de introspección, momentos en los cuales ella piensa y se piensa a sí misma, y momentos de expansión y comunicación. Lo que planteaba una categorización de tipo patológico, ella lo ha utilizado para explicarse a sí misma cómo le va en la vida. Otras veces, los sujetos utilizan el protocolo con otros objetivos, como una paciente, madre de dos niños, que decidió utilizar el conocido método Estivill16 para calmar a su marido —un «científico», como le decía irónicamente—, que sólo aceptaba evidencias. De esta manera trataba de evitar una ruptura de pareja a cuenta de las dificultades de su segundo hijo para conciliar el sueño.

En este uso «a la carta» es interesante ver cómo los sujetos tratan de hacer un uso diferente de aquello que les viene de otro, sea una etiqueta cerrada o un protocolo rígido.

La Mcdonalización de la infancia

JRU: Te quería preguntar por esta idea que has desarrollado en tu libro Volviendo a la normalidad (García de Vinuesa, González Pardo y Pérez Álvarez, 2014), sobre la mcdonalización de la infancia.

MPA: Efectivamente, es una expresión de un psiquiatra infantil británico, Sami Timimi, para referirse a diagnósticos rápidos, casi prefabricados, aplicados a niños (Timimi, 2010). El TDAH es el ejemplo que él plantea de cómo un problema de un niño, por el que se consulta a resultas de que se mueve mucho, de que no atiende a unas cosas porque está atendiendo a otras, recibe el diagnóstico que funciona como una especie de prontuario, de conjunto de síntomas que se aplica rápidamente al niño y, partir de ahí, todo ocurre de acuerdo a esa prefabricación. Cualquier niño que recibe esa etiqueta ya se convierte en un igual, de la misma manera en que podemos imaginar que todas las hamburguesas son iguales. Es esa imagen y es relevante que venga de quien viene, porque Timimi es un psiquiatra infantil muy combativo frente a las categorías diagnósticas que se aplican a la infancia.

Es un autor que frente a las categorías diagnósticas propone entender los problemas que sean, sin negar que existan problemas, faltaría más, como reacciones dadas las circunstancias y dada la historia de las personas. Timimi junto con otros psiquiatras muy activos son los líderes del movimiento que se llama psiquiatría crítica, cuyo cuestionamiento se refiere a la psiquiatría de corte biomédico (Moncrieff, 2014). Siendo ellos psiquiatras también, definidos como psiquiatras críticos, pero no antipsiquiatras, antisistema, ni hippies, sino psiquiatras con la misma categoría y tan psiquiatras como aquellos que son «diagnosticadores» y «medicamentadores» de los niños a la primera de cambio.

JRU: Esta idea de que podríamos reducir la diversidad de situaciones y de formas en la infancia, la adolescencia, a prefabricados plantea varios problemas. Por un lado, el aumento de diagnósticos, de etiquetas diagnósticas que incluyen, como tú has señalado también, problemas cotidianos que se convierten en patologías. Y que parece tener una tendencia al infinito. Porque a medida que aumentan los chicos y chicas diagnosticados, aumenta también cada vez más la idea de que hay un infradiagnóstico.

Por un lado, vemos un aumento de los diagnósticos pero, sin embargo, parece que esto nunca sea suficiente. Y después hay otro elemento que también me parece un efecto de esta medicalización de la infancia, que es el modo en que vela y elimina lo singular, cómo traduce todo lo específico de cada situación en favor de un núcleo común y compartido. En el caso del TDAH que tú señalabas, agitaciones muy diferentes y por razones diferentes acaban todas convertidas en un mismo diagnóstico. Lo observable acaba imponiéndose sobre las complejidades que cada uno tiene.

Recientemente, el médico y escritor Benjamin Mazer publicaba en el número de navidad del British Medical Journal un artículo muy sugerente en el que compara el movimiento arquitectónico brutalista,17 y su énfasis en la funcionalidad, con el afán estandarizador de la medicina basada en la evidencia (EBM). Se lamenta del rechazo del «arte de la medicina» en beneficio de la supuesta utilidad y la estandarización de procesos y de sujetos: «El poder de la EBM es el aislamiento de una intervención que promete aclarar algún principio universal. Pero muchas soluciones en medicina son autoemergentes y locales, no diseñadas ni universales. La expresión de alivio en la cara de un paciente nunca se rendirá a una métrica; tampoco el bienestar de mi comunidad».18

MPA: Sin duda. Esta medicalización, que tiene un ejemplo muy claro en el TDAH, es un fenómeno general. No es sólo aplicable a problemas infantiles, sino también dentro de la clínica psiquiátrica y psicológica general. Esa tendencia, como tú decías, no tiene fin. Tiene la finalidad de etiquetar a cuantos más por los intereses que sea, pero no tiene fin en el sentido de que es prácticamente infinita, se puede extender hasta donde se quiera. Se puede extender tanto a partir de las etiquetas ya establecidas, depresión, TDAH, como mediante la invención de otras nuevas. Se supone que en la población general hay un porcentaje de personas deprimidas, alrededor del 15 o el 20 por ciento, o el 7 o el 10 por ciento de niños con TDAH. Se supone entonces que hay una bolsa de personas deprimidas o con TDAH que no están diagnosticadas, por descubrir. Básicamente quiere decir que no están medicadas.

Cuando nosotros escribimos en 2007 La invención de los trastornos mentales, lo habíamos predicho (González Pardo y Pérez Álvarez, 2007). Era una predicción más bien irónica. De acuerdo con esas estadísticas de que supuestamente el 10 o el 20 por ciento de la población tiene depresión, en China tendría que haber unos 100 o 200 millones de chinos que están deprimidos y no lo saben. Pero lo sabrán cuando los criterios diagnósticos al uso se establezcan, como ya está ocurriendo.

En el caso del trastorno bipolar, se da la circunstancia de que por un lado es un trastorno muy frecuente, de hecho se habla de sobrediagnóstico, y por el otro se habla de infradiagnóstico, en el sentido de que si en un aula no hay ningún niño diagnosticado faltarían dos o tres por ser destapados. Y ése es el objeto de esta mcdonalización que termina, como tú muy bien decías, en un problema muy básico como es dejar fuera al propio sujeto, la subjetividad y sus diferencias. El problema que pudiera tener el que fuera candidato o tuviera el riesgo de ser diagnosticado, ya no se va a escuchar. Sin embargo, sería fundamental entender el problema presentado de acuerdo con el contexto y las circunstancias por las que uno está pasando, en vez de recibir simplemente el diagnóstico. Siguiendo con la metáfora, es como si ahora a la población mundial se le diera la misma hamburguesa, perdiendo la riqueza y diversidad de las cocinas y los alimentos de cada lugar, así como los gustos y necesidades de cada uno.

JRU: Es como la posverdad de la psicopatología. Hay un desplazamiento. Está la verdad del sujeto en sus causas, siempre singulares, y ahora la verdad se ha desplazado al mito de la cifra. La cifra sería el límite de lo real, aquello que nos daría la causa definitiva. Hay un autor muy interesante, Nelson Goodman, filósofo y lógico, que tiene un libro que se llama Maneras de hacer mundos (Goodman, 1990). Ahí explica la capacidad que tienen las categorías establecidas para dar sentido a la vida, incluso él habla de resignificar la vida.

Tengo un paciente que viene a verme, un señor ya adulto que explica sus dificultades en una relación de pareja y dice que él es TDAH diagnosticado, pero añade que ése no es el motivo de consulta, ya que él está muy bien medicado y tratado en un servicio especializado. Viene a verme por sus problemas de pareja y me explica que para él ser diagnosticado TDAH fue una revelación, porque a partir de ahí entendió todo lo que le había pasado anteriormente. La separación que tuvo, las dificultades de crianza de los hijos, las dificultades en el trabajo... Todo lo que le había ocurrido en la vida fue resignificado por esa categoría diagnóstica. Y no sólo eso, sino que además eso le permitía entender su presente y le servía también como una anticipación del futuro. Se ve bien que ese supuesto «falso nombre» lo desresponsabilizaba de sus actos, tal como él mismo me mostró al finalizar la primera entrevista al requerirme un informe que le ayudase a solicitar algún tipo de prestación por discapacidad. Él, que antes de ser diagnosticado de TDAH había ejercido como directivo en una empresa, y ¡parece que no lo hacía mal!

Aquí la etiqueta TDAH tiene el carácter de categoría que fabrica un mundo en el que ese sujeto vive. Pero además hay una cosa interesante, y es que en realidad estas categorías no responden a una verdad, en el sentido de una justificación de lo real que estaría ya allí, sino que se trata más bien, como dice Goodman, de un ajuste y de una eficacia, se trata de si le son útiles al sujeto. Incluso él dice que lo que cuenta finalmente, lo que las hace existir, es la pragmática lingüística. En el momento que se formulan ya tienen una existencia propia, las categorías se atrincheran y el hábito las hace existentes. Esto es casi la posverdad. Es la existencia la que las hace reales y eficaces más que la explicación de sus fundamentos reales, inexistentes más allá de esa «naturalización» que hacen.

MPA: Sí. Es un ejemplo de la posverdad anterior a que la posverdad se haya convertido en la tendencia que es. Y tiene que ver con esta condición de los humanos como animales hermenéuticos. Interpretamos el mundo y todo lo que nos rodea. Somos intérpretes antes de tener el lenguaje. En lo que tiene de tácito implícito, heideggeriano o, si quieres, freudiano, que podríamos considerar. Para los humanos —esa referencia a Goodman es relevante aquí— muy a menudo va a prevalecer la historia sobre la propia verdad. Podríamos valernos de un quiasmo para entender esto. Al final, puede que importe más una verdadera historia (verosímil) que la historia verdadera (veracidad), una verdad narrativa más que la verdad histórica.

Lo que funciona es que lo que se cuenta sea una verdadera historia en el sentido de que tenga todos los ingredientes para escenificar, como tú decías, el pasado, justificar todo con un diagnóstico, etcétera, y reentender tu vida. Yo creo que ésta es una característica humana no del todo reconocida en la clínica, donde a lo mejor el clínico está tratando de poner de relieve la verdad histórica, perdida en los recuerdos y las imágenes. El problema de la verdad histórica es que siempre está reinfluida por los contextos sociales de referencia, el lenguaje y la ideología vigente. Lo que se tiene es una verdad narrativa que al final es la verdad histórica cumpliendo y satisfaciendo la explicación necesaria. Aquí se plantean cuestiones tanto epistemológicas y ontológicas como éticas.

JRU: Me recuerda una tesis de Agamben cuando habla de la «expropiación de la experiencia vital» (Agamben, 2010). Él se apoya en Benjamin, quien en 1933 ya se refería a una «pobreza de la experiencia» de la época moderna y remitía las causas a la catástrofe que supuso la Primera Guerra Mundial. Catástrofe que el propio Freud analizó bien y le permitió plantear su tesis sobre la pulsión de muerte. Benjamin señalaba que la gente regresaba de ese conflicto «mucho más pobre en experiencias compartibles». Para Agamben, en cambio, la destrucción de la experiencia no se debe a ninguna catástrofe, basta tan sólo con la existencia cotidiana en una gran ciudad: «La jornada del hombre contemporáneo no contiene ya casi nada que todavía sea traducible en experiencia. [...] El hombre moderno vuelve a la noche a su casa extenuado por un fárrago de acontecimientos —divertidos o tediosos, insólitos o comunes, atroces o placenteros— sin que ninguno de ellos se haya convertido en experiencia».19

Esta expropiación de la experiencia está implícita en el proyecto fundamental de la ciencia moderna, que transformó la experiencia en «experimento» y que sustituye la tradición por las evidencias de los especialistas y por la ilusión de que todo se podría aprender, incluso como en el fenómeno «tuto», sin ayuda de nadie. El fenómeno tutorial en el que la imagen permite aprender todo y la imitación sustituye a la mediación, sin transferencia alguna con el maestro. Aquí el «maestro» tuto permite que cada uno sea un pseudo maestro tuto.

Cada vez más el fenómeno cultural tiende a la expropiación de la experiencia y a lo que eso implica, quitando al sujeto la capacidad de testimonio. Como tú decías, esa verdad histórica queda velada por el protocolo de la categorización. Y el testimonio del sujeto, lo que él pueda explicar, queda borrado en beneficio de esa homogeneización. Esta expropiación pasa también hoy en nuestra vivencia de la realidad, que no paramos de fotografiar con la paradoja de que cada vez vemos menos el paisaje y no paramos de acumular imágenes fotográficas que ni siquiera llegaremos a ver después. Hoy el paisaje de la infancia queda oculto, cada vez más opacamente, por la proliferación de diagnósticos en esa operación de mcdonalización de la infancia a la que se refería Timimi.

MPA: Al final, va a tener razón Baudrillard cuando decía que los simulacros suplantan la realidad, el «desierto de lo real» (Baudrillard, 1978).

7. Anna North. «“American Girls”, by Nancy Jo Sales», en The New York Times, 25 de marzo de 2016. Consultado el 2/1/2018. https://www.nytimes.com/2016/03/27/books/review/american-girls-by-nancy-jo-sales.html

8.https://www.amazon.es/Biloop-Cry-Translator/dp/B00N9IKEII

9. José Ignacio Latorre (entrevista). «La realidad objetiva no existe: nos lo dice la ciencia», en La Vanguardia, 7 de marzo de 2017. Consultado el 2/1/2018.

http://www.lavanguardia.com/lacontra/20170307/42589515978/la-realidad-objetiva-no-existe-nos-lo-dice-la-ciencia.html

10. Application Bébé Signe. http://bebe-signe.com/application_mobile/

11. Galo Sánchez. «La burbuja de la medicina personalizada», en blog No Gracias. Consultado el 2/1/2018. http://www.nogracias.eu/2017/12/03/la-burbuja-la-medicina-personalizada-galo-sanchez/

12. NIMH. About the All of Us Research Program. Consultado el 2/1/2018. https://www.nih.gov/taxonomy/term/846/all

13. Jacques Lacan. Los no incautos yerran. Clase del 19 de marzo de 1974. Seminario inédito.

14. OMC. «Observatorio nacional de agresiones a médicos. Informe 2016». Consultado el 2/1/2018. http://www.cgcom.es/sites/default/files/u183/agresiones_2016_nacional.pdf

15. Hacking, I., «Looping Effects of Human Kinas», en Sperber, D., Premarck, D., y Premarck, A. J. (eds.), Causal Cognition: A Multidisciplinary Approach, Oxford, Clarendon Press, 1994.

16. Eduard Estivill (2012). ¡A dormir!: el método Estivill para enseñar a dormir a los niños, Barcelona, Plaza y Janés.

17. El brutalismo es un estilo arquitectónico que surgió del movimiento moderno y que tuvo su auge entre las décadas de los cincuenta y setenta. Al principio estaba inspirado por el trabajo del arquitecto suizo Le Corbusier (en particular en su edificio Unité d’Habitation) y por Eero Saarinen. El término tiene su origen en la expresión francesa béton brut u «hormigón crudo», un término usado por Le Corbusier para describir su elección de los materiales. Consultado el 2/1/2018. https://es.wikipedia.org/wiki/Arquitectura_brutalista

18. Benjamin Mazer. «Brutalist medicine: a reflection on the architecture of healthcare», en BMJ, 2017, 359. Consultado el 2/1/2018. http://www.bmj.com/content/359/bmj.j5676

19. Giorgio Agamben (2010). Infancia e historia. Ensayo sobre la destrucción de la experiencia, Buenos Aires, Adriana Hidalgo, p. 152.

¿Todos hiperactivos?

José Ramón Ubieto: Dentro de esta «aceleración» del tiempo infantil, un capítulo clave es el de la omnipresente hiperactividad y su correlato diagnóstico. ¿Qué te parece, Marino, si empezamos explorando el origen de esa idea del TDAH? ¿De dónde surge?

Marino Pérez Álvarez: El TDAH es un diagnóstico de gran prevalencia hoy en día y parece que fuera universal, presente en todas las épocas y en todas las sociedades. Muy a menudo, para legitimar el TDAH, se buscan en el pasado, en el siglo xviii, el xix y principios del siglo xx, casos que se corresponderían hoy con el TDAH. Lo cierto es que todo el boom del TDAH, sin que tenga naturalmente una fecha muy determinada, procede de finales de la década de los cincuenta y principios de los sesenta. Como muestran los historiadores que se han ocupado en detalle de eso, surge con ocasión del avance soviético respecto de los estadounidenses en la carrera espacial con el lanzamiento del primer Sputnik, que sorprendió a los americanos en plena guerra fría (García de Vinuesa, 2017; Smith, 2012).

Al tratar de analizar de dónde venía ese retraso americano en la carrera espacial pusieron el acento, entre otros aspectos, también en la educación. El sistema de educación estadounidense estaría retrasado respecto del soviético, y en particular se habría centrado en el problema de la educación en niños que no aprovechan la escolarización y que, entonces, van retrasados y, a su vez, pueden perturbar a los demás niños y al desarrollo de la clase, etcétera. Parece ser que fue de ahí —del retraso en el sistema de educación americano centrado en niños y los problemas que pudieran causar en la clase— de donde deriva la lupa que pusieron para observar los problemas.

Esa focalización en la observación de niños que fracasan, y hacen fracasar seguramente a los demás, se sumó a unos problemas que ya estaban observados en décadas anteriores, en relación con problemas neurológicos de niños con alteraciones que, parece ser, les llevaba a comportamientos similares a los de los niños que no aprovechaban bien el contexto escolar. Juntando ese retraso con antecedentes de otro problema se fue configurando lo que en el DSM-III ya debuta como trastorno de déficit de atención y demás. Al final, como veíamos antes, todo parte del DSM-III publicado en 1980.

Previamente se habrían desarrollado escalas para detectar a estos niños, las escalas que se siguen utilizando, de Conners. También de esa época datan los estudios de Eisenberg —el neuropsiquiatra alemán afincado en Estados Unidos— tratando de identificar problemas de los niños, etcétera. Este autor es significativo porque concedió una entrevista al Der Spiegel unos días antes de morir, que se hizo muy célebre, en la que declaró, él que pasaba por ser el originador y uno de los padres de lo que luego sería el TDAH, aunque en su día no se llamaba todavía así, que el TDAH no existía.20 Estaba escandalizado de que aquello que estaban estudiando en su día haya tenido actualmente esa deriva tan generalizada.

Hubo una polémica acerca de lo que dijo Eisenberg en esa entrevista, sobre si se lamentaba del sobrediagnóstico o cuestionaba la entidad misma del TDAH. Lo que dijo literalmente es que el TDAH es «un claro ejemplo de enfermedad fabricada». En el libro Volviendo a la normalidad (García de Vinuesa et al., 2014: 188) tradujimos el pasaje de la entrevista donde refiere esto.

A partir de tener ya un diagnóstico, un naming, algo que nombraba de forma oficial y supuestamente con base científica el TDAH como categoría diagnóstica, éste no dejó de florecer, primero en Estados Unidos, donde han sido muy influyentes la Asociación de Padres de Niños con TDAH y adultos que pudieran, ya desde entonces, tener este diagnóstico, pues se suponía que al ser crónico pasaba de niños a adultos. La célebre asociación, conocida con las siglas CHADD (http://www.chadd.org/), fue muy influyente en el lanzamiento del TDAH, con ese crecimiento que conocemos. Y por lo que se supo después, en 1995,21 esta asociación fue, en buena medida, financiada por el laboratorio que comercializaba el principal medicamento utilizado entonces, el Ritalin, que hoy se sigue utilizando con otras marcas comerciales, etcétera. De tal manera que se expandió con intereses comerciales, mediados por los propios usuarios como principales reclamadores tanto del diagnóstico como de la medicación.

JRU: Hay que decir que en España la conexión entre las asociaciones de familiares y afectados y la industria farmacéutica ha sido siempre muy estrecha. El auspicio por parte del fabricante del Concerta (Janssen) o del Strattera (atomoxetina, compuesto no estimulante), también usado para el TDAH (Lilly), de simposios y jornadas científicas es habitual. Al igual que la participación de miembros destacados de estas asociaciones en los laboratorios. Ése es el caso de Fulgencio Madrid, presidente de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e Hiperactividad (FEAADAH) y colaborador del laboratorio Shire. O el de Isabel Rubió, hija de los propietarios de los Laboratorios Rubió, productores del Rubifen, fundadora de la asociación ADANA, miembro de CHADD, y en cuya junta participan varios de sus hijos.

MPA: Todo eso se junta también con el problema real de la estandarización de la enseñanza, iniciada en Estados Unidos y extendida a todo el mundo, fomentando la competitividad entre los países acerca del rendimiento escolar. Los estudios PISA han jerarquizado los distintos países en un ranking de más a menos competentes en términos escolares. Yo creo que eso también incide en medir el rendimiento de los niños y en que queden al descubierto niños que no se adecuan a ese rendimiento estándar de las pruebas. Ahora algunos niños se ven como un lastre para el rendimiento global del aula o en general del país. Y el diagnóstico de TDAH de estos niños, que no están dentro de los estándares, también tiene la funcionalidad de eliminarlos del cómputo de las estadísticas, porque así se justifica el retraso como si se tratase de un problema individual que tuviera el niño. A partir de ahí, estaríamos ya en los años noventa, el crecimiento continuó, por supuesto en Estados Unidos y luego, urbi et orbi —como se diría en el Vaticano—, en toda ciudad y en todo el mundo. Ahora estaría extendido casi como si fuera algo universal y algo eterno que viniera de siempre.

JRU: O sea que podríamos decir que el TDAH, el fenómeno TDAH que conocemos ahora, es el resultado de un proceso muy largo, porque sabemos que en el momento en que la educación se generaliza, se generaliza también la desatención y surge la rebeldía de aquellos que no consienten en ser educados. Eso ya se ve desde el principio. Y uno de los aspectos que también vemos hoy es que hay algo de la rebeldía que el TDAH hace presente. Pero todo ese proceso, de algo que fue nombrado a lo largo de muchos años y recibió diferentes nombres —disfunción cerebral mínima, hipercinesia, en fin, todas las evoluciones que hemos visto—, tiene un punto de escansión que tú señalas y que estoy de acuerdo en que es muy importante: el fenómeno del Sputnik.

MPA: Lanzado el Sputnik soviético, el TDAH salió también como un Sputnik, atizado de nuevo por PISA.

JRU: El divulgador norteamericano Arthur Trace lo plasmó muy bien en un libro que se convirtió en un superventas en 1961, Lo que Iván sabía y que Johnny no sabe. Es una comparativa entre los aprendizajes de los niños rusos y los niños americanos. Y esto además coincide con el descubrimiento de la Ritalina, psicoestimulante prescrito para el TDAH. Ahí se producen dos fenómenos: por un lado, Estados Unidos se siente herido en su orgullo por el progreso, y por otro, aparece la Ritalina, que primero es un medicamento para el control del peso y luego pasa a ser utilizado en el ámbito de la educación.

Tras ese empuje decisivo, en plena guerra fría, encontramos el momento actual, que viene marcado por lo que tú señalabas, y que el filósofo alemán, de origen coreano, Byung-Chul Han ha bautizado como la sociedad del cansancio (Han, 2012). Esta idea del rendimiento, y del imperativo del funcionamiento, aplicado a la infancia exige una sociedad cada vez más hiperactiva. Quizá tenemos que pensar que el «éxito» del TDAH, que es una etiqueta que como sabemos cristaliza muchos malestares diversos, radica en que es plenamente sintónica con la prisa y el rendimiento, características principales del tiempo actual. En un tiempo en el que cada uno se conecta con el otro y con el mundo en modo zapping, no resulta muy sorprendente que la desatención generalizada sea un modo propio de estar en el mundo y vincularse al otro. En otros momentos esto no fue así, pero hoy parece que ¡todos somos hiperactivos!

En muchos lugares, publicaciones académicas, prospectos médicos, webs de asociaciones, se habla del TDAH como de un trastorno claro del neurodesarrollo. Pero, a día de hoy, ¿tenemos datos que hagan evidente esta afirmación?

MPA: El que sea un trastorno definido como trastorno del desarrollo, muy a menudo con el prefijo neuro, es para sugerir, ya de entrada, que sería un problema neuronal o cerebral, en vez de dejarlo simplemente como un problema del desarrollo que también podrían haber planteado como desarrollo psicológico sin más. Y las consecuencias serían distintas... Se centraliza en la infancia y es un problema del desarrollo apreciado típicamente en la edad escolar, cuando los niños pasan de estar en casa o en la guardería a la escuela. En casa y en la guardería se supone que todo es fiesta, un espacio sin estar del todo estandarizado. Y algunos niños, a lo mejor, quedan un tanto al descubierto cuando pasan ya a la escolarización formal, en la que, se supone, tienen que estar sentados, atentos, para lo cual ellos no tienen los hábitos, el aprendizaje. Entonces un porcentaje de niños, casi por definición, tendrían más marcadas ciertas conductas o hábitos que otros niños.

Las conductas por las cuales se define el TDAH son las conductas típicas de los niños: moverse mucho, estar atentos a lo que sea, que no tiene por qué coincidir con lo que quiera el adulto, ser impulsivos. Y por estas tres características se suele definir el TDAH, que son, repito, características típicas de los niños. No en vano algún autor habla del TDAH como el diagnóstico-niño (Wedge, 2015), algo muy característico de los niños. Si utilizamos una escala de observación, un cuestionario, y utilizamos criterios estadísticos, ya por la misma distribución de la curva normal encontraremos unos cuantos niños que son más inquietos que los demás. Estos niños son los que van a recibir la etiqueta, el diagnóstico.

Son niños que seguramente llaman más la atención a los propios profesores. Ahí aparece, casi ya por el propio sistema de averiguación, un porcentaje de niños problemáticos. Es igual que si calculáramos un porcentaje de niños altos. La estatura tiene una distribución más o menos normal y habrá niños más altos, más bajos y la mayoría estarían en el medio. Los situados en los extremos de la curva son los que van a centrar el problema, un problema que supuestamente tienen ellos y generan al profesor y a los demás niños. Ahí aparecen esos porcentajes que luego se repiten y se confirman a sí mismos por el propio procedimiento de estudiarlos.

De aquí sale ese 5 o 7 por ciento de niños que supuestamente tienen TDAH, sumando los que ya han recibido el diagnóstico y aquellos que están aún por diagnosticar. Estos datos son datos estadísticos obtenidos de niños que acaso puedan ser más inquietos y más movidos que otros niños, pero sin dejar por ello de ser niños. Y por la estandarización de la que hablábamos, ahora quedan fácilmente fuera de la zona media de la curva normal. Son unos niños que molestan más al curso de la clase y al profesor, quien a su vez está sometido a mucha presión, la presión del centro.

Los centros están sometidos a la presión de los sistemas escolares de cada país para mantener una escalada rendimiento. Deben tener cuidado con no lastrar a la nación en esa escala PISA. Toda esa presión se traduce en la presión que tiene el propio profesor en clase, que ahora ya no puede atender o crear contextos que pudieran favorecer a esos niños que son más inquietos. Y por eso la clasificación TDAH es la salida más cómoda, porque al final el profesor también la tiene bien asumida por su formación y todas las informaciones que recibe de que existen niños con un trastorno TDAH. El profesor va a señalar a esos niños, y a avisar a los padres y poner en alerta sobre lo que les pasa a sus hijos. Luego los padres los van a llevar al clínico que diagnosticará que efectivamente tienen un TDAH, y eso es lo que les pasa a esos niños. Así se cierra un círculo que tiene que ver con todos estos contextos de gran presión que hay.

Luego está la circunstancia que tú también has señalado, en los comienzos de esta problemática, y que luego fue a más pero que ya empezó en los años sesenta: la Ritalina. Anteriormente ya era conocida y se tomaba como adelgazante, para la reducción de peso. Entonces, mientras por un lado aparecía el problema, por otro lado venía una solución casi milagrosa. Efectivamente, ese medicamento producía un alivio en el problema que pudieran causar los niños a los demás, sin que eso fuera necesariamente una mejoría para el propio niño. Luego vinieron la comercialización por el laboratorio CIBA y la creación de la asociación de familiares de niños «afectados» de TDAH, como ellos mismos (la citada CHADD), patrocinada por el propio laboratorio.

Ahora bien, la ironía es que cuando se aplica la Ritalina, o los psicoestimulantes actuales, sabemos que hoy en día el mayor efecto que tienen estos medicamentos a largo plazo es disminuir el crecimiento de los niños. Es el único efecto significativo que tienen, porque no tienen ningún efecto que favorezca el rendimiento académico de los niños a largo plazo, y esto está superdemostrado. De manera que la Ritalina, por decirlo así, se cobra su eficacia, que era la de adelgazar, reduciendo el crecimiento, y ése es el mayor efecto que se encuentra en estudios de 16 años de seguimiento.22

Neuroidentidades: Niñ@s neuronales

JRU: Otra de las paradojas que nos encontramos con relación al TDAH es que por un lado no hay ningún tipo de evidencias, marcadores biológicos o genéticos que den cuenta fundada de esta idea del neurodesarrollo, a pesar de lo cual en todas las publicaciones y webs esta idea se repite aunque sea en letra pequeña. Y la novedad más reciente, que tú desarrollaste con rigor en tu libro sobre El mito del cerebro creador (Pérez Álvarez, 2011), es que cada vez más las tendencias de abordaje del TDAH toman el paradigma «neuro» como paradigma central. Lo vemos en las nuevas terapias de neurofeedback, que es una terapia muy relevante para esta nueva orientación que nos ocupa, basada en la estimulación cerebral.

Otro dato interesante son las implicaciones a nivel de negocio que tiene todo este asunto, porque, por ejemplo, la secretaria de Educación del gobierno Trump, Betsy DeVos, es la dueña, junto a su marido, de Neurocore, una empresa que ellos crearon. Neurocore es una empresa que tiene oficinas y centros en varios estados norteamericanos y ofrece «un tratamiento eficaz» (!) para el TDAH a partir del neurofeedback y todos sus derivados.23

El «éxito» de estas ofertas supuestamente científicas está basado en los neuromitos, falsas interpretaciones de la neurociencia, que sostienen afirmaciones que nunca han sido probadas o, peor, que han sido claramente desmentidas. Ideas como la de que los niños tienen inteligencias ilimitadas y sólo usan el 10 por ciento de su cerebro, cuando lo cierto es que usamos casi todo el cerebro casi todo el tiempo. De allí a considerar que «el niño es una esponja» hay sólo un paso que justifica todo tipo de ofertas de estímulos precoces, algunos intrauterinos.

O la idea de que todo el desarrollo cognitivo está ya jugado en los tres primeros años, lo que impulsa también el nicho de ventas de todo tipo de artilugios para estas edades. Lo peor es que un buen porcentaje de los maestros están convencidos de las bondades de estos neuromitos, y los padres se ven en la disyuntiva de seguir sus indicaciones a riesgo de hacerle perder oportunidades a sus hijos.24

MPA: Eso es muy relevante porque el tratamiento de neurofeedback parece muy coherente con esa concepción de un trastorno del neurodesarrollo centrado en el cerebro. Aquí pareciera que se estuvieran superando las limitaciones de la medicación. Ya no estamos hablando de educación, sino de un entrenamiento del cerebro y de los aspectos que supuestamente están limitados por parte de los niños que tienen TDAH. Ahí aparece el neurofeedback como si fuera el tratamiento específico natural de las limitaciones del TDAH. Y cuando se aplican los programas de neurofeedback también se observa una mejoría de los niños en los distintos aspectos que observan los padres y profesores.

Pero cuando se hacen estudios metodológicamente muy controlados, se demuestra que la mejoría observada no se debe específicamente al neurofeedback. Se refiere a estudios de triple ciego, en los que los participantes que están recibiendo el tratamiento no saben si están recibiendo un neurofeedback verdadero o uno falso, y quienes lo aplican tampoco (por tratarse de un programa informatizado). Asimismo, los evaluadores desconocen igualmente quiénes pasaron por el programa verdadero o falso (placebo). El diseño del estudio está codificado para saber quiénes realmente recibieron una u otra condición. Esta paranoia metodológica está pensada para evitar la influencia de posibles sesgos y aislar el efecto específico de una medicación o, en este caso, el neurofeedback, porque es un tratamiento de los pocos que puede someterse a todos estos controles tan rigurosos. Pues bien, un estudio realizado con todos estos cuidados muestra que produce el mismo efecto un neurofeedback verdadero que uno falso.25

Esto plantea cosas bien interesantes. Una es que el neurofeedback que parece tan específico y tan obvio, desde luego, no funciona. Y luego plantea la cuestión de cómo es que, sin embargo, los que reciben el tratamiento mejoran en ciertos aspectos apreciables.

Naturalmente, esa mejoría observable lo es por factores inespecíficos. No es por el neurofeedback aplicado, sino por el protagonismo que se les da a los niños, porque se les ha prestado atención para que realicen algo. Lo que se supone sería estar jugando con su cerebro se convierte en realidad en hacer tareas que requieren que estén atentos. Y a los niños se les ha prestado atención, han ido una serie de veces a un sitio, han sido tratados de una forma deferente, etcétera. Todo eso va a favor del niño, lo cual quiere decir que ese problema del neurodesarrollo no es, por así decir, un problema natural, una avería en algún mecanismo neuronal, sino que responde precisamente a lo que responden los niños, a los contextos. Un niño típicamente TDAH está segregado, desahuciado por los demás, y cuando se le presta atención, responde y mejora.

JRU: Yo creo que esto pone de manifiesto la falacia de la idea de que el profesional está fuera del cuadro. El profesional siempre está incluido en la relación con el paciente. Otro ejemplo que tenemos de cómo ha ido evolucionando el abordaje del TDAH es que podemos decir que hemos pasado un poco del big pharma al big neuro (Ubieto, 2017b). La idea de introducir la medicación es una idea que implica una reducción muy estricta de lo que es el vínculo transferencial. La prescripción de un medicamento implica casi siempre que el profesional queda al margen del vínculo. En cambio, en el neurofeedback hay unas instrucciones, una atención especializada.

Hay otro método actual de tratamiento que es la realidad virtual. En el servicio de Psiquiatría del Hospital de Vall d’Hebrón están poniendo en marcha una prueba piloto que es el tratamiento de personas, adultos también, con TDAH a través de la realidad virtual, que consiste en sesiones en las que a través de unas gafas de realidad virtual el sujeto lo que hace en realidad es focalizar la atención en las imágenes.26 Creo que en realidad ahí lo destacable, como tú señalabas, es el papel del investigador, el profesional. El vínculo que se establece a partir de las órdenes que se dan y cómo el sujeto percibe la atención que se le presta. El déficit de atención, propio del big pharma, se compensa con la atención que le dedica el profesional en estas nuevas técnicas más soft y menos mutistas.

Este hecho, por sí mismo, ya nos indica la naturaleza sintomática (en el sentido de revelar algo cifrado) del TDAH. Y a la hora de discriminar y particularizar caso por caso, eso debería hacernos pensar en algunas variables contextuales, además de otras clínicas. Citaré cuatro que he constatado en los casos de niños y adolescentes diagnosticados con TDAH.

Por un lado, la existencia en la familia de duelos no realizados, algunos ligados a situaciones de abandono de alguno de los progenitores, desaparecidos brusca o precozmente, o a duelos migratorios. Recuerdo el caso dramático de un chico que vio cómo asesinaban a su padre y tuvo que emigrar forzadamente a España. Al mes de estar escolarizado, su tutora lo deriva a un servicio especializado de salud mental con la «sospecha» diagnóstica de un TDAH. Era evidente que hacer frente a esos dos duelos, el del padre asesinado brutalmente y el duelo migratorio, difícilmente podían abordarse sin un monto considerable de inquietud y desatención. A pesar de lo cual fue diagnosticado, y prescrita la medicación, como TDAH.

Hay también situaciones persistentes de violencia intrafamiliar (de género o maltratos y abusos). Una jovencita, de 8 años, me explica que no puede ver a su padre porque «es malo y le pegaba a la mamá. Ahora está en la cárcel». A ella le gustaría verlo, pero «que se porte bien». Le cuesta dormirse y a veces se orina en la cama. La maestra se queja porque se despista y no finaliza sus tareas. «El médico me ha dicho que tengo una cosa de mucha actividad y por eso me ha dado una pastilla». Su «mucha actividad», como ella dice, no es sino la traducción en su cuerpo de una angustia que la desborda por excesiva. No es fácil para una niña de su edad entender las conductas de ese padre extremadamente violento.

También encontramos situaciones de negligencia continuadas, en las que los cuidados básicos y la presencia de los padres quedan muy reducidos. Es el caso de un muchacho de 10 años que pasa todas las tardes y buena parte de los fines de semana con sus hermanos, más pequeños, y sin sus padres, que desaparecen, entregados a otras tareas como el consumo de tóxicos. Amenazados por la escuela, lo llevan al psiquiatra, que establece el diagnóstico mixto de TDAH y TOD (trastorno oposicionista y desafiante) ya que el muchacho pasa buena parte de la visita, según me relata la madre posteriormente, tocando objetos de la mesa y contestando parcamente a las preguntas del médico. Cuando unos meses después conseguimos una medida de desamparo e ingresa, con sus hermanos, en un centro de protección de menores, buena parte de esta inquietud, que ocultaba una rabia contenida intensa, va encontrando un mejor destino y eso revierte positivamente en los aprendizajes.

Y, por último, el peso que muchas veces toman los secretos familiares, que provocan en muchos niños y adolescentes la necesidad de actuar, con sus cuerpos movidos y despistados, lo no dicho. El caso, antes mencionado, del muchacho que se rebautizó como Tache es un buen ejemplo de cómo alguien, que convive con un secreto familiar importante, en este caso el abandono voluntario por parte del padre, desarrolla estrategias para «tachar» esta mancha en su historia al precio de condicionar su rendimiento académico y su modo de vínculo al otro (Ubieto, 2014a).

Todos estos factores son causa directa de agitación y desatención en muchos sujetos que atendemos.

¿Existe el TDAH?

JRU: Examinada la retórica del TDAH que tan bien has analizado en tu ponencia «Desvelando la literatura neurocientífica para volver a la normalidad»27 y expuesto más extensamente en tu artículo de Frontiers in Psychology (Pérez Álvarez, 2017), podemos hablar un poquito de la pregunta del millón que aparece en muchos debates científicos y mediáticos: ¿el TDAH está infradiagnosticado o por el contrario se ha sobrediagnosticado? ¿A ti qué te parece?

MPA: Desde mi punto de vista, todo niño diagnosticado de TDAH ya es un sobrediagnóstico. Porque el diagnóstico no es sostenible de acuerdo con los supuestos comentados del diagnóstico de una entidad que implicaría un trastorno del neurodesarrollo, de origen genético, como se suele presentar. Esto no significa negar que los niños que van a recibir ese diagnóstico no puedan tener algún problema por el que requieran algún tipo de ayuda. Pero desde luego el problema no se puede objetivar, no es objetivable en los propios términos que nos sugieren ya esas siglas. Así que todo diagnóstico, desde mi punto de vista, ya sería un sobrediagnóstico.

Y luego, dentro de cómo están las cosas, hay dos tipos de valoración acerca de los diagnósticos que se usan en la práctica. Por un lado, los críticos del TDAH, que dicen que hay un sobrediagnóstico. Que se diagnostica demasiado a la ligera y que no todos los niños que reciben el diagnóstico de TDAH lo son, pero que el TDAH existe y tiene una entidad propia. Ése es un tipo de críticos que yo diría que son como aquella chica que dijo que estaba embarazada, pero poco embarazada. Estos críticos están embarazados de TDAH, y lo único que critican es el sobrediagnóstico. Pero dicen que existe. Es como aquella expresión típica gallega: «Las brujas no existen, pero haberlas, haylas». O como si alguien hablara de endemoniamiento, la posesión demoníaca, y entonces viniera alguien a decir —el obispo de turno que tenga su exorcista oficial— que no hay tantas posesiones demoníacas como se supone o cree la gente, pero que existen. Son un tipo de críticas que, a la postre, son muy ambiguas y no son las críticas a las que yo estoy alineado. Son las críticas de psiquiatras como Allen Frances, Luis Rojas Marcos y otros.

Y luego hay otro tipo de acercamiento al diagnóstico que plantea justo lo contrario. Son los que dicen que el TDAH está infradiagnosticado. Éstos no sólo asumen que si se ha diagnosticado es correcto, sino que hay muchos niños que no han recibido el diagnóstico y que, supuestamente, se les está perjudicando por ello. El argumento que tienen para este supuesto infradiagnóstico es que sin él no van a recibir el tratamiento adecuado, típicamente medicación. Y que eso va a ser muy perjudicial para su vida. El TDAH no diagnosticado estaría asociado a drogadicción, accidentes de tráfico, pérdidas laborales, divorcios, delincuencia y a toda una serie de males. Ambas posturas, las del sobre y las del infradiagnóstico, coinciden en la existencia del TDAH, si bien difieren en su medida.

La posición en la que yo me sitúo, de acuerdo con la revisión de la evidencia y el entendimiento alternativo de este problema, es que ambas posiciones son, como mínimo, controvertidas, discutibles, criticables y, en mi opinión, insostenibles. Ésa sería la posición en la que yo me movería.

JRU: Para responder a la pregunta del infra o sobrediagnóstico es interesante destacar un hecho que es la variabilidad de los datos. Porque es evidente que si uno pregunta qué datos hay sobre la prevalencia del TDAH, lo primero que encuentra es que son muy variables territorialmente. Por países, las cifras de los Países Bajos (uno de cada tres niños toma fármacos para la hiperactividad) son mucho más altas que las de Francia (0,5 por ciento)28 o Italia (1 por ciento).29 Dentro de nuestro propio país, si hablamos, por ejemplo, de Cataluña, en un informe reciente se vio que las diferencias de diagnóstico entre unos territorios y otros dentro del propio sistema catalán eran muy altas.30 Podemos entender esta diferencia en términos de infradiagnóstico o sobrediagnóstico. Ésa sería una explicación. La de aquellos que defienden, como tú dices, estar embarazados de unos meses o de unas semanas. Pero también podemos entenderla en términos de la poca consistencia de este cuadro, porque trata de reducir una heterogeneidad de situaciones a un solo patrón.

Las enfermedades son, por su propia naturaleza, entidades heterogéneas y por ello la próxima revisión (la undécima) de la clasificación de enfermedades de la OMS31 reconoce que una etiqueta enmascara la variabilidad existente dentro de la enfermedad, incluidos mecanismos causales, manifestaciones clínicas y factores de riesgo. Sorprende que los propios defensores del TDAH como una enfermedad clara, olviden esta heterogeneidad e incluso ignoren que los factores de riesgo no permiten, por ellos mismos, diagnosticar.32

Además hay otro fenómeno que también añadiría: la ampliación de la edad del diagnóstico. Porque tradicionalmente existía el diagnóstico en la infancia y en la adolescencia. Y ahora vamos viendo cómo se amplía. Ya hay diagnósticos en Estados Unidos, aquí todavía no tenemos datos, relativos a niños y niñas de uno o dos años y también a personas mayores de 70 años. Se trata de edades que antes estaban fuera del alcance diagnóstico del trastorno. A esto yo lo llamé un TDAH sin límites, jugando con las iniciales S. L. de sociedad limitada, por lo que implica al factor empresa y al factor sin límites, estableciendo así la cronicidad como un paradigma actual de la medicación (Ubieto, 2016b). Realmente hay una generalización, de manera que podríamos hacer un poco la broma, que no es tan broma, de que un niño, mientras no demuestre lo contrario, es sospechoso de TDAH.

Pero ahí hay quizá un punto en el que vamos a discrepar un poco. Yo, sin estar embarazado, creo que el TDAH existe, si consideramos que es un hecho de discurso. Quiero decir que es algo que tiene una consistencia, como hecho de discurso, que ha generado y genera mucha literatura científica, muchos diagnósticos clínicos. Es decir, que tiene una existencia en tanto que hay un discurso y un universo TDAH. Y eso le da una existencia más allá de los fundamentos científicos y todo eso. A mí me parece que es más operativo entrar a discutir, a señalar, el punto de inconsistencia que tiene ese diagnóstico de TDAH y descompletar su validez. Descompletarlo en el sentido de que finalmente uno puede decir que este acrónimo es un falso nombre.

Un falso nombre del sujeto a quien se etiqueta. Porque es cierto que se nombra algo, que hay un problema de atención y de hiperactividad. Esto es así, hay casos en los que se aplica cuando la agitación es evidente desde el primer momento, como se ve en el caso que explicamos después («La que se avecina»). Pero es un nombre falso en el sentido que decíamos antes, de que reduce la condición de un ser humano, que es mucho más compleja que una categoría. Por eso me parece que es más operativo, y más interesante para la discusión, admitir su existencia como hecho de discurso, no como enfermedad mental, sino como hecho de discurso, para, a partir de ahí, poder introducir la crítica. No se trata de convertir la existencia o no del TDAH en el objeto de discusión, porque eso, como sabemos, no genera ningún tipo de dialéctica. Es mejor admitir que, efectivamente, como fenómeno de discurso, como hecho de discurso, existe... Y dicho esto añadir que podemos prescindir de esa categoría a condición de servirnos previamente de ella para señalar su inconsistencia, descompletando así su supuesta compacidad y solidez.

MPA: Sí, sí. Veo lo que dices y propones. También estoy en esa línea. Muy habitualmente, tanto a ti como a mí, nos pueden preguntar en una entrevista, así directamente, si el TDAH existe o no existe. Ésa es una pregunta periodística ya muy establecida. La respuesta que daríamos, la que yo doy, que está en la línea con la que tú has introducido, es efectivamente que el TDAH no existe como una entidad clínica como se supone, pero que existe, puesto que estamos hablando de él, de unas siglas. Entonces la cuestión sería ver qué es lo que existe. Yo, de hecho, en los últimos artículos que he escrito he tratado de remontar la polémica esa entre los afirmadores del TDAH como una entidad clínica —que es la posición oficial, estándar, la dominante, dada como establecida— y los que serían críticos o, como también se dice, negacionistas. Esta polémica, tal como está dada entre afirmadores y negacionistas, ya no da más de sí. Se pueden poner los más listos de un lado y los más listos del otro y entonces el asunto queda ahí empatado y empantanado.

Hay que remontar esa posición en un sentido, como tú ya has introducido, en el que el propio clínico que establece los diagnósticos, pero también y sobre todo el investigador que hace los estudios científicos sobre el TDAH, forman parte del cuadro. No están fuera, sino que están dentro. Entonces ahí habría que adoptar, como yo he tratado de hacer, no ya una postura meramente científica, porque esa controversia no se va a resolver con nuevos hallazgos, con nuevos descubrimientos que algún día vinieran a dársenos, sino que habría que ponerse en una postura metacientífica. No anticientífica, sino elevar la perspectiva científica a otro nivel, donde se analicen las propias prácticas científicas a partir de las cuales se afirma la existencia del TDAH, que es lo que he tratado de hacer en el artículo citado (Pérez Álvarez, 2017).

Seguramente, los que están mejor colocados en la controversia para adoptar esa postura metacientífica somos los que ya suponemos que el clínico y el investigador no están fuera del cuadro, sino que están dentro. Esto es muy difícil que lo perciban quienes están dentro del modelo científico positivista, pues casi por definición, en su perspectiva, el científico estaría en una posición objetiva descubriendo realidades. Y todos esos supuestos descubrimientos no son tales, sino que son prácticas científicas al uso que son autoconfirmatorias. Se confirman a sí mismas. Típicamente, las estadísticas, por ejemplo. Si tú aplicas en un aula un cuestionario de Conners, un porcentaje de niños va a ser más alto en movilidad y otro más bajo, y así. Habría que situarse en una perspectiva metacientífica. Al hacerlo, efectivamente, el TDAH existe, como tú dices, como discurso. Como una entidad semiótica, como dicen otros autores (Brinkmann, 2014), lo cual quiere decir que no estamos solos, sino que esto ya ha sido observado. Otra cosa es que no se suele leer más que lo que coincide con uno y, sobre todo, está ya la barrera de la cantidad de intereses creados.

Ahora bien, sin negar el TDAH y asumiendo que su realidad es esta, las consecuencias son completamente distintas que si lo asumimos como si fuera una entidad natural.

JRU: Imagínate que yo creo que la denuncia de la existencia del TDAH en realidad refuerza el TDAH. Cuando nos ponemos en una dialéctica del ¿existe o no?, me acuerdo de la vez en que una señora, presidenta de una asociación de afectados por el TDAH, me había invitado a unas jornadas porque alguien le había dicho que yo no creía en el TDAH. Todos, en esas jornadas, creían en el TDAH, pero invitaban a un ateo para que la cosa fuera democrática. Entonces le dije: «¿De dónde ha sacado usted eso de que yo no creo en el TDAH si he escrito un libro que se llama TDAH?». Y me dice: «¿Cómo le voy a creer si usted critica el TDAH?». Es decir, si nos ponemos en la denuncia de que no existe el TDAH, en realidad le estamos dando validez, porque entonces es como que existe la ciencia que sostiene el TDAH y estamos los ateos que decimos que no.

Por otra parte, hay que situar en una perspectiva clínica algunos fenómenos que son síntomas, no sólo para los adultos que están con ellos (maestros y padres), sino para los propios niños y niñas: despistes, conductas impulsivas, rechazo de los iguales. Es evidente que los niños y niñas, como los adultos, hablan con su cuerpo, y en esa agitación y desatención, que destacamos como síntomas principales, hay, al mismo tiempo, una atención intensa dirigida a otro lugar. Un joven paciente, diagnosticado con TDA, sin hiperactividad, y que él se rebautizó como «despistado» (el que se sale de la pista), era incapaz de atender las instrucciones de la maestra pero, sin embargo, estaba plenamente atento a cualquier signo del deseo de la profesora (Ubieto, 2014a). No dudaba, cada día, en indicarle las variaciones que ella hacía en su peinado, en la ropa o en el tono de voz, así como su opinión al respecto. Ese detallismo lo salvó de una segregación ya que suavizaba, a ojos de la maestra, lo insoportable de su desatención y de las interrupciones constantes.

Una nueva paradoja de este tiempo hiperactivo es que junto a la prisa, la inquietud y lo que se mueve sin parar, hay al mismo tiempo algo fijo, algo que tiene que ver con la satisfacción de la repetición. Junto a la dispersión y el movimiento del TDAH encontramos, en los mismos niños, una fijeza, algo a lo que no pueden dejar de atender. Es conocido también que muchos de estos niños pueden pasar horas pegados a una pantalla (internet, móvil, videojuego) mostrando así una hiperatención en una tarea que sea de su interés.

Relacionado con esto, me gustaría que valoremos, aunque sea de manera breve, los sistemas diagnósticos que se usan hoy para realizar el diagnóstico del TDAH. Tú te has referido a ello en varios de tus libros y artículos.

MPA: Por lo común, el TDAH se diagnostica sobre los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de la Sociedad Americana de Psiquiatría, conocido como DSM por sus siglas en inglés, siendo su última edición la número cinco (DSM-5). A partir de una serie de directrices, si se cumplen seis o más entonces se daría el criterio para decir que el niño tiene TDAH. Estas directrices son del tipo siguiente: el niño «a menudo es descuidado en las actividades diarias», «a menudo se distrae fácilmente», «a menudo se mueve en exceso», «a menudo no logra terminar tareas», «a menudo no escucha», «a menudo no presta atención», etcétera.

Son de comentar cuatro cosas. Una es la laxitud del criterio, qué es «a menudo». Otra es la engañosa cuantificación, seis o más cuando muchos de los ítems parecen variantes del mismo (el que no presta atención a algo es que se distrae con otra cosa). Otra es la descontextualización de las conductas, como si ocurrieran en el vacío. Finalmente, nótese que estos criterios se refieren a características de los niños, diagnóstico «niño», «una enfermedad llamada infancia», dice una autora (Wedge, 2015).

Otro sistema diagnóstico es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10, su última versión), de la Organización Mundial de la Salud. El sistema CIE tiene criterios similares pero mucho más restrictivos y valorados con referencia al contexto. Muchos niños diagnosticados como TDAH sobre la base del DSM no lo serían de acuerdo con el CIE. Sin embargo, el DSM es el sistema más usado, no sólo en Estados Unidos sino también en Europa y en el resto del mundo.

Es interesante recordar que en Francia tienen un sistema alternativo de clasificación, el CFTMEA (Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent), de la Federación Francesa de Psiquiatría, cuyos criterios no sólo son más restrictivos que los del DSM, sino enteramente contextuales y, al final, cualitativamente distintos. El sistema francés es holístico y contextual, considerando el problema en relación con las circunstancias familiares, la situación en que ocurre, las pautas educativas y la alimentación, en la que insisten mucho los franceses, entre otros factores considerados. Así, el TDAH resulta entendido como reacción al medio dadas las circunstancias, no como enfermedad del cerebro. El asesoramiento familiar y la psicoterapia, seguramente de acuerdo con la tradición psicoanalítica francesa, parecen ser las ayudas preferidas antes que la medicación. De esta manera, resulta que en Francia habría menos niños diagnosticados de TDAH y la medicación no sería tan demandada como en el resto de Europa, empezando por Cataluña ahí al lado.

Se discute acerca de si en Francia hay en realidad menos niños TDAH o no. Si se aplican los criterios estándar del DSM, es probable que aparezcan tantos como en otros sitios. Pero el problema es el DSM mismo. Aplicando el DSM, la industria farmacéutica puede estar contenta porque así reclutaría también el mercado francés, que seguramente echa de menos de acuerdo con las estadísticas al uso.

El diagnóstico mismo del TDAH, empezando por el DSM, es una falacia sin más pruebas que los criterios señalados. Parece objetivo y evidente, pero el diagnóstico es en realidad tautológico (Pérez Álvarez, 2017). Típicamente, los padres llevan al niño al médico a ver qué le pasa porque, como le dicen en la escuela (y ellos mismos observan), se mueve mucho y no atiende. Por lo común, el clínico (algunos al ciento por ciento) les dice o confirma a los padres que tiene TDAH. Ahora, si los padres le preguntaran cómo sabe que el niño tiene TDAH, el clínico les tendría que decir porque se mueve mucho y no atiende (lo mismo que ellos le acaban de decir), porque el clínico no tiene ninguna prueba propiamente clínica (análisis, electro, neuroimagen, genética, test) que le confirme nada. De hecho, no existe ningún marcador o prueba clínica específica de valor diagnóstico. Lo que existe es una parafernalia clínica de aplicación de pruebas, que si algo encontraran, sería otra cosa, no el TDAH. Lo que sí tiene el clínico específicamente en relación con el TDAH es el poder de legitimación del diagnóstico, un poder institucional, no un saber clínico especializado. Esto no quiere decir que no estemos hablando de ningún problema. Pero un problema no es una enfermedad.

Todo niño/a es hoy sospechoso de TDAH
mientras no demuestre lo contrario

Sin ánimo de exhaustividad, mencionemos algunos datos para dimensionar el problema. En España, entre el año 2000 y el 2012 se multiplicaron por treinta los diagnósticos de TDAH. En Cataluña, en 2013 se detectaron 13.738 nuevos casos. Añadamos que la variabilidad territorial es muy importante y puede oscilar entre el 1,8 y el 8 por ciento en función del territorio y de la orientación de los servicios públicos de salud mental.33

Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en España.

Autores y año

Edad (años)

Prevalencia (%)

Cardo et al., 2007 (Mallorca)

6-11

4,57

Andrés et al., 1999 (Valencia)

10

3,6

Gómez-Beneyto et al., 1994 (Valencia)

8

11

15

14,4

5,3

3

Benjumea y Mojarro, 1993 (Sevilla)

6-15

4-6

Farré y Narbona, 1989 (Navarra)

5-10

1-2

Fuente: Guía Clínica TDAH INSS 2010.34

En lo que se refiere a la medicación, en España más de 250.000 niños (entre el 3-7 por ciento en niños y adolescentes) toman psicoestimulantes. En Cataluña, un 3,7 por ciento de los niños tienen prescrita medicación, y si nos referimos a la adolescencia (12-15 años), alcanza el 5,5.

Muchos estudios calculan que entre el 30 y el 50 por ciento de los individuos diagnosticados de TDAH en la infancia sigue con esa sintomatología en la vida adulta. Aun así, algunos expertos se lamentan de que sólo el 20 por ciento de los adultos, presuntos hiperactivos, y el 50 por ciento de los niños hiperactivos reciban medicación. Llama la atención que en países como Francia y Suecia, el uso del metilfenidato, psicoestimulante prescrito para el TDAH, es prácticamente nulo.

Si tomamos ahora los datos existentes en Estados Unidos, referencia clave en el tema, puesto que lo que allí ocurre se traslada, como tendencia, a otros países, incluido el nuestro, podemos anticipar algo del futuro del TDAH en España.

Hasta junio de 2012 (las estadísticas que ofrece el CDC no proporcionan datos más recientes), cerca de uno de cada cinco niños varones en el instituto y uno de cada 10 de los alumnos de primaria había sido diagnosticado alguna vez con TDAH.35 Se calcula que un 20 por ciento del conjunto de los niños hiperactivos toman ritalina para los problemas de conducta.36 En los últimos 10 años, los supuestos casos han aumentado un 53 por ciento en el país, de acuerdo con datos del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). Los resultados forman parte un amplio estudio del CDC sobre los problemas de salud en los niños, recogidos desde febrero de 2011 hasta junio de 2012. La agencia entrevistó telefónicamente a más de 76.000 padres en todo el país.37

Estos datos han alertado a los expertos, que creen que el crecimiento tan elevado de nuevos diagnósticos está provocando también que se medique de forma abusiva. Dos tercios de los casos han recibido tratamiento con estimulantes alguna vez.

El doctor Conners, psicólogo y profesor emérito de la Universidad de Duke y uno de los investigadores y clínicos del TDAH más reconocidos mundialmente, señaló en una entrevista para The New York Times que el número de niños diagnosticados con TDAH se había elevado a 3,5 millones (600.000 detectados en 1990). Él mismo calificó estas cifras de «un desastre nacional de proporciones peligrosas», y añadió diversas consideraciones en su blog.38 El trastorno es ahora, en Estados Unidos, el segundo diagnóstico más frecuente a largo plazo realizado en niños, muy cerca ya del asma.

Los cambios introducidos en el año 2104 en el sistema escolar norteamericano permitieron la incorporación en escuelas públicas de niños y niñas de 3 a 5 años. Ello ha supuesto el avance del diagnóstico de TDAH en esas edades preescolares. La Academia Americana de Pediatría aconseja adelantar la detección a edades tempranas para así prevenir mejor los futuros fracasos escolares. Traducido en cifras ha supuesto que tras la ampliación, el aumento de diagnósticos en escuelas públicas haya sido de un 59 por ciento, mientras que en las escuelas de clase media fue de un 10 por ciento.39 En la actualidad, y según el CDC, en Estados Unidos hay 10.000 niños de entre 2 y 3 años incluidos en el programa público Medicaid diagnosticados y medicados con Adderall (psicoestimulante anfetamínico) a los que habría que añadir 4.000 más de los seguros privados. Se trata del primer informe realizado sobre el uso de la medicación con menores de 4 años.40

Resulta en especial grave la administración de estos fármacos en edades tan tempranas cuando no existe ningún estudio que avale su eficacia y sus riesgos. El único estudio existente se realizó en 2006 sobre niños de 3 años medicados con metilfenidato y con tan sólo una muestra de 12 niños,41 estando además confirmado el conflicto de intereses de los investigadores que recibían subvenciones regulares por parte de la industria farmacéutica. Eso no impide que psicólogos de renombre, como el propio Keith Conners, hayan comentado la idoneidad, en algunos casos, de dar medicación psicoestimulante a bebés para mejorar su atención.42 Llama también la atención que sean los niños de medios desfavorecidos —atendidos por el Medicaid— los que presenten mayor prevalencia del diagnóstico, obviando que las condiciones de vida (violencia familiar, abuso de sustancias por parte de los padres, precariedad económica) son factores ambientales que contribuyen sin duda a esa inquietud e hiperactividad reactiva.

Es sabido también que el mes de nacimiento tiene una influencia importante en la prevalencia del diagnóstico. Al ya conocido estudio estadounidense de 201043 se añade uno más reciente, realizado en Taiwán, en el que se confirma que los niños y niñas que nacen en el último mes de cierre del curso escolar presentan tasas de prevalencia significativamente mayores que los nacidos en el primer mes del curso.44 Estas diferencias se hacen más evidentes, lógicamente, en las edades tempranas de preescolar.

Esta ampliación por abajo va paralela a la de la tercera edad. Una mujer de 73 años visita a un eminente psiquiatra, el doctor Goodman, director de un centro privado en Baltimore y profesor de la Facultad de Medicina de la Johns Hopkins University. Le explica que pierde la memoria y a veces olvida las llaves. Su hija, que le ha aconsejado la visita, y su nieta ya están diagnosticadas y medicadas con Adderall. En la anamnesis recuerda que de adolescente garabateaba, para combatir el aburrimiento, mientras el profesor dictaba la clase. Ahora que ya ha sido diagnosticada y medicada con Vyvanse, un psicoestimulante, ha comprendido lo que fue su vida anterior.

Como nos enseñó otro Goodman, en este caso el filósofo y lógico, con su concepto de clase, una vez que un sujeto se incluye en esa nueva categoría resignifica su pasado, construye su presente y anticipa su futuro (Goodman, 1990). Sólo una semana más tarde, esta paciente ya no olvidaba sus llaves ni tenía pérdidas de memoria. Unos años antes, en 2012, ya se publicó en los Países Bajos un estudio con adultos mayores de 60 años que confirmaba una prevalencia creciente de un 3 por ciento.

Otro caso, este de una mujer joven, arquitecta de 28 años, que cuenta en El País su particular epifanía, cómo pensaba que «era un desastre», pero ahora sabe que todo «es por mi TDAH». Después de una vida anterior llena de despistes y olvidos (en la vida de un santo serían pecados, pues el relato tiene un punto de revelación hagiográfica), por fin se le ha presentado el TDAH cual aparición. Las cosas, nos dice, dieron un giro. «Entonces, descubrí que lo que me pasaba tenía un nombre». El psiquiatra no había conocido un «caso tan claro». De repente, todo encaja. «Ponerle el nombre ha sido el final de mi búsqueda». Cosa del cerebro, «mi cerebro tiene algún problema estructural» y «mis funciones ejecutivas están averiadas».45

Con todo, su «peculiar funcionamiento del córtex cerebral» no le ha impedido ser, como nos dice, una arquitecta que ha trabajado en «los mejores estudios del mundo», estar haciendo un doctorado, dar clase e investigar en la universidad, tener «energía infinita» y una «capacidad insospechada para emocionarse», ser una fuente infinita de sueños y, sobre todo, de «ideas», y con sentido del humor. Ahora ha «encontrado un camino para sentirse bien consigo misma» y lo cuenta, nos dice, para que sirva a otra gente y «no tarde tanto en entenderse como yo».

Estos casos contados en primera persona tienen más interés antropológico que clínico. Clínicamente es una falacia, sin menoscabo de la honestidad, sinceridad y valentía que reconocemos. Para empezar, el diagnóstico es un nombre que le puso un clínico, a tono sin duda con las tendencias de la época, sobre la base de lo que la propia paciente le dijo y que ella ha recibido con todo beneplácito. Alguien podría decir un auténtico «efecto Barnum» de identificación con el diagnóstico. Todo lo del cerebro y de las funciones ejecutivas es completamente gratuito, sin ninguna prueba hecha o, en su caso, hallazgo. Lo que nos cuenta del TDAH la autora es en realidad lo que viene en Wikipedia, como reconoce.

Ahora bien, precisamente por ser un diagnóstico falaz, el caso contado tiene interés antropológico acerca de la sociedad en que vivimos. De acuerdo con lo que hemos comentado hasta aquí, se destacarían tres puntos. Primero, el testimonio sería un ejemplo de la prevalencia de una verdad narrativa sobre una verdad histórica, que sería aquí la explicación de los mecanismos (si la hubiera), de cómo los «problemas estructurales», «averías» o «peculiaridad» del cerebro causan las cosas que le pasan. Por lo demás, el cerebro parece funcionar de maravilla a tenor de lo que nos cuenta de sí misma. Segundo, el diagnóstico tiene una función exonerante (las cosas referidas «no eran mi culpa»), situando en un plano subpersonal (impersonal) lo que le pasa más allá de la funcionalidad propiamente personal. Tercero, sería un ejemplo también de la neuroidentidad según se suele hoy uno definir más por el cerebro (del que por cierto no se tiene experiencia) que por el yo, sí mismo o como persona «responsable de sus actos», autocontrol, etcétera.

Por otro lado, si la «paciente» quisiera valerse de la medicación para el TDAH, debiera saber que tal medicación típicamente estimulante funciona exactamente lo mismo tengas el supuesto TDAH o no lo tengas, al contrario de lo que ella afirma sacado de no se sabe dónde.

Este sin límites del diagnóstico es coherente con la degradación de la palabra como vínculo terapéutico y elide la responsabilidad inherente a nuestra condición de sujeto. Por eso, reivindicar la palabra como instrumento terapéutico es todavía lo único que nos puede librar de ese destino de segregación que supone anular aquello más singular de cada uno, las razones particulares de su agitación o desatención corporal, en beneficio de una uniformidad concentrada y clasificada.

Estrategias de ayuda y acompañamiento:
«Primero, la educación»

JRU: Podríamos hablar un poco de otra paradoja. En todas las pautas y guías clínicas siempre se insiste en que el tratamiento multimodal es la respuesta. Pero mi impresión, no sé cuál es la tuya, es que la práctica más frecuente es la medicación. Hay algunas cifras. Citaré a la Agencia de Calidad Sanitaria de Cataluña, que sacó un informe hace poco que nos dejó muy sorprendidos porque ellos son funcionarios ocupados de la evaluación permanente del sistema catalán de salud, ajenos a cualquier tendencia psi y, por lo tanto, sin posición previa.46 En sus prácticas evaluadoras, partiendo de los datos oficiales, constatan que hay un sobrediagnóstico y que la medicación es la respuesta más frecuente y la primera opción. Lo cual contradice todas las recomendaciones de las guías oficiales de práctica clínica que apuestan por un tratamiento multimodal, que incluye otros abordajes (educativo, familiar, psicológico) además del farmacológico, al que nunca sitúan como la primera opción.

MPA: En el principio de los tiempos, desde la década de los sesenta y setenta y, desde luego, con el trastorno ya legitimado en los ochenta, el tratamiento de referencia es desde entonces la medicación. Típicamente el Ritalin y otros posteriores (Concerta, Medikinet, Straterra). Pero luego hubo más acercamientos. El TDAH es un tema abordable desde muchos lados. También desde los diferentes enfoques psicológicos. Y uno de ellos desde la modificación de conducta. El trastorno se presta, tal como se define, a ser enfocado como problemas de conducta modificables y hábitos aprendibles, que seguramente faltan en los niños que reciben ese diagnóstico. Llegó un momento en que la medicación no reinaba como el único enfoque posible, si bien era el de referencia. Tratamientos psicológicos como la modificación de conducta entraron en competencia.

Con todo, la medicación sigue siendo el tratamiento de referencia aun dentro de la recomendación más usual hoy de un tratamiento multimodal, típicamente un tratamiento combinado de medicación más modificación de conducta. Sin embargo, los estudios muestran que la medicación no es eficaz a largo plazo, sino contraproducente, ni como tratamiento único ni en combinación. Curiosamente, los mayores defensores del tratamiento combinado (multimodal) son los defensores de la medicación, quizá porque con tal de que la medicación no falte se apuntan también a la ayuda psicológica. La defensa del tratamiento combinado suena bien y sin duda parece sensata. Y es seguramente por ello una buena estrategia para proponer la medicación. El problema es que los estudios disponibles no justifican la medicación a largo plazo, ni sola ni combinada con modificación de conducta.

La evidencia más socorrida que se suele aducir en favor de la medicación es el Estudio de tratamiento multimodal de niños con TDAH (conocido como MTA por sus siglas en inglés), patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos. El estudio se concibió como un ensayo clínico para comparar cuatro tratamientos: medicación con estimulantes, modificación de conducta, tratamiento combinado (medicación más modificación de conducta) y tratamiento usual, por lo común medicación (no necesariamente estimulantes). El estudio se inició en 1994 y tuvo una serie de seguimientos, el último de 16 años, publicado en 2017. Un seguimiento de 14 meses, publicado en 1999, dentro de una mejoría en todos los grupos mostró una ventaja de la medicación con estimulantes, sola o en combinación con la modificación de conducta y el tratamiento usual.47 Sin embargo, en los seguimientos posteriores, a partir de los tres años, las diferencias entre los grupos se desvanecieron. En una revisión de 2009, los autores concluyen que los niños que aún tomaban medicamentos después de 6 y 8 años no tuvieron mejor desempeño que los no medicados, a pesar de un incremento del orden del 41 por ciento en la dosis diaria total, lo que, como continúan diciendo los autores, no apoya el tratamiento continuo con medicamentos como algo saludable.48 En lo que sí hubo una diferencia significativa sucesiva y confirmada en un seguimiento de 16 años, cuando ya los participantes tienen 25 años de edad, es la disminución de la estatura de los que toman medicación.49

Un estudio posterior, de 2016, en especial cuidadoso metodológicamente hablando, pone en entredicho la propia medicación como opción inicial. Al fin y al cabo, el MTA estaba sesgado a favor de la medicación, en parte quizá por los conflictos de interés de algunos de sus autores y, sobre todo, porque la intervención psicológica fue aplicada en sesiones mensuales, muy separadas de como debiera ser. El diseño de este nuevo estudio permitía varias comparaciones.50 Por un lado, la compararon entre la medicación y la modificación de conducta (ajustadas según era necesario) y, por otro, la comparación de su combinación secuencial, empezando bien por la medicación y añadiendo después modificación de conducta o, al revés, empezando en este caso por modificación de conducta y añadiendo medicación cuando la primera no era satisfactoria.

La modificación de conducta consistió en un programa de entrenamiento grupal semanal durante 8 semanas para ayudar a los padres a manejar más eficazmente la conducta de los niños. Los profesores también recibieron asesoría conductual acerca del manejo de la clase, así como en el uso reportes para los padres. Los niños recibieron igualmente entrenamiento en habilidades para mejorar las relaciones con los compañeros.

Dos importantes resultados son para destacar. En primer lugar, en la mejoría del comportamiento en el aula, la modificación de conducta mostró ser más eficaz que la medicación. Los cambios observados en clase son particularmente relevantes porque representan los problemas por los que se termina recibiendo el diagnóstico. En segundo lugar, la combinación de medicación más modificación de conducta (por este orden) resultó ser la peor opción de todas las comparaciones. Este resultado es particularmente relevante debido a la recomendación, hoy estándar (ya como un mantra), del tratamiento combinado, quizá para «colar» la medicación como sea.

Con todo, lo que quiero destacar de este estudio no es la existencia demostrada de un tratamiento psicológico alternativo a la medicación, sino una consecuencia ontológica todavía más importante que la empírica, en mi opinión. Y es que estos resultados ponen en entredicho ya no sólo la medicación como referencia, sino la naturaleza misma del TDAH como pretendida entidad clínica, resituando el problema como problema conductual abordable en el contexto familiar y escolar, no como supuesta enfermedad mental o cerebral. Rechazar la entidad clínica no significa negar que pueda haber un problema. Ahora bien, como problema su medio natural y remedio apropiado estaría en el contexto escolar y familiar.

Sea en la perspectiva conductual (como la de este estudio) o de acuerdo con otro énfasis psicológico, por ejemplo, psicodinámico relacional, como acaso tú propondrías, la cuestión es que se trataría de ayudas o acompañamientos (mejor que tratamientos) que no necesitan la justificación de un diagnóstico (en todo caso falaz, amén de estigmatizante), sino en función del problema mismo. Se trata de enfoques no basados en diagnósticos, que ayudan a los niños que podrían recibir la etiqueta de «TDAH» y a sus familias, como diría Timimi.51

JRU: Mi experiencia es que a pesar de que la recomendación siempre es un tratamiento multimodal, la realidad que yo constato es que la medicación resulta siempre la recomendación más habitual y muchas veces la única. Y parece que esta constatación mía coincide con un estudio de 2015 titulado Medicalización de la infancia en el campo del TDAH, llevado a cabo de forma conjunta por el Instituto de Educación de la University College London (Reino Unido) y la División de Psicología Educativa e Infantil (Division of Educational and Child Psychology-DECP) de la Sociedad Británica de Psicología (BPS-British Psychological Society) que coinciden en afirmar que la medicación se considera como la modalidad de tratamiento predominante, a pesar de que las guías NICE recomiendan en primera opción la implementación de intervenciones psicológicas.52

En mi opinión, lo multimodal tiene el carácter de una retórica, como si esto fuese una especie de velo para legitimar la medicación. Me he acordado de un artículo clásico de Gabbard sobre la falacia de lo biopsicosocial. Antiguo, pero muy interesante. Concluye que, finalmente, eso de lo biopsicosocial, el paradigma que en su día tuvo tanto predicamento, tenía más de retórica bienintencionada que de realidad práctica, por lo que su efecto no era positivo. Servía más para tranquilizar algunas conciencias y legitimar prácticas solipsistas que para promover una articulación real de esa triple dimensión tanto en el análisis como en la intervención (Gabbard y Kay, 2002).

La pregunta, que no podemos obviar, es por qué la medicación sigue teniendo esa preeminencia, a pesar de que, como señalabas antes, sus efectos terapéuticos son muy discutibles. Y a eso habría que añadir otros muchos efectos secundarios y colaterales adversos.53 Seguramente la explicación es múltiple.

Primero, hay una facilidad en la prescripción y administración del medicamento, que tiene un efecto de freno a la angustia, muy importante para la persona que lo recibe, que cree que ésa es la solución, como también para el propio profesional, que al prescribir la medicación se tranquiliza un poco. También para los padres la medicación funciona como una cierta guía de actuación. Y en el caso de no cumplir con ella, surge un sentimiento de culpabilidad, de estar privando a su hijo de un beneficio supuesto.

Luego, también hay otro mito que habría que cuestionar. La idea de que la medicación es un sistema más barato y con menos costo que otros, porque precisamente nosotros hicimos un estudio de coste-beneficio de un programa de trabajo en red que venimos desarrollando desde hace 18 años.54 Al finalizar los primeros 10 años de implementación hicimos, con la colaboración del Departamento de Metodología de la Universidad de Barcelona (UB) y el Observatorio de Salud Mental de Cataluña (OSAMCAT), un estudio en el que constatamos precisamente que la medicación y las urgencias son variables muy costosas para el sistema de salud. Todos los datos de que disponemos hoy confirman el elevado porcentaje que supone, para la sanidad pública de todos los países, la inversión en farmacia. Así que con ese argumento de reducción de gasto, más bien lo que aumenta son los beneficios de la farmaindustria.

El doctor Laporte, catedrático de psicofarmacología y uno de los mayores expertos en el tema, ampliamente reconocido por su labor, nos recordaba que hay planteamientos diversos sobre el uso de la medicación, y que mientras países como España dedican un 29 por ciento de los presupuestos de salud a los medicamentos, Suecia, por ejemplo, sólo dedica un 8 por ciento, dedicando mucho más a los procesos de acompañamiento de los pacientes.55 Recientemente hemos conocido también la existencia del primer hospital psiquiátrico, Asgard, en Tromsø (Noruega), que practica un «tratamiento libre de fármacos».56 Es una experiencia que habrá que seguir y valorar, pero que muestra ya otras posibilidades de abordaje de los problemas psicológicos.

MPA: En relación con el coste, el estudio que acabo de citar incluía también el estudio del coste-beneficio, la eficiencia además de la eficacia referida. Se han contabilizado todos los gastos incluyendo el tiempo invertido por los profesionales, psicólogos y médicos, así como por los padres y los profesores, la medicación y la gasolina de los viajes. La intervención psicológica resultó 700 dólares más barata por niño que el tratamiento de la medicación. Como concluyen los autores, los hallazgos sugieren claramente que si las guías de tratamiento recomendaran tratamientos conductuales como intervención de primera línea e incluso de segunda, el coste social del tratamiento del TDAH podría reducirse sin pérdida de eficacia.57 El argumento del coste de las ayudas psicológicas como costosas ya no es sostenible. Antes bien, las ayudas psicológicas se han de reivindicar también por este lado. Lo que se evidencia aquí es que el problema del TDAH nunca debiera salir del ámbito escolar y familiar.

JRU: Yo propondría otro sistema. Más que hablar del tratamiento multimodal, que en realidad vemos que es una falacia y un encubrimiento de una prescripción, soy partidario, en el asunto del TDAH, de hablar primero de la educación. Como se trata de un fenómeno que básicamente lo observamos en la escuela, en la mayoría de los casos, creo que la respuesta deberá pasar primero por ver qué estrategias educativas se pueden implementar en cada caso y en conexión con la familia y la escuela. Analizar el contexto escolar específico de ese niño/a teniendo en cuenta las condiciones de trabajo, la atención, para de esta manera ver qué se puede modificar de todo esto. Porque una de las cosas que vamos observando es que todos los procesos exitosos de innovación educativa incluyen una cierta movilidad del alumno en el proceso de aprendizaje; es decir, no se constriñen al aula de forma rígida, sino que implican trabajo por proyectos, desplazamientos organizados en torno a una tarea.

Lo he constatado a pequeña escala, pero cuando haya datos sobre esto observaremos que la prevalencia del TDAH disminuye. Simplemente modificando las estrategias educativas. Que no implica necesariamente más recursos. Implica un tipo de interacción y de aprendizaje distinto. A mi modo de ver, sería más interesante que promocionar lo multimodal, plantear que «primero es la educación» y en un segundo momento se puede incluir al psicólogo, si es que hay algo que desborda al marco de la escuela. Sobre todo cuando esas conductas también se pueden presentar en la familia y en otros lugares.

A partir de ahí, una vez que lo educativo está en juego, se pueden encontrar fórmulas de colaboración, prácticas colaborativas que también pueden incluir lo médico y, si es necesario, finalmente también la medicación. Pero tomar el eje de lo educativo como central, y después ir viendo qué otros elementos alrededor de lo educativo se pueden situar, permitiría despsiquiatrizar un poco el TDAH, porque creo que se ha producido el fenómeno inverso.

Ahora ocurre que los psiquiatras dan instrucciones a los maestros de cómo deben hacer en la escuela, tanto a nivel de diagnóstico como de intervención. Ésta es una historia muy antigua. Rebuscando en una librería de viejo encontré un breve fascículo de 1935 titulado Niños nerviosos y difíciles, obra del patriarca de la psiquiatría franquista, A. Vallejo Nágera. Habla de los «niños inestables», verdadera etiqueta premonitoria del TDAH, y señala el abordaje conveniente: «En cuanto se trate de niños difíciles y nerviosos, han de actuar conjuntamente el médico y el maestro, pues el arquitecto no puede prescindir del maestro de obras».58 Toda una declaración de principios.

MPA: Es importante hacer explícito el modelo de base. El modelo establecido empezando por la escuela, es el modelo biomédico. No deja de ser irónico, además de una pena, que en general los orientadores escolares, psicopedagogos, psicólogos educativos, así como profesores, tutores y directivos, confíen tan poco en la educación y las ciencias sociales que profesan. Quizá unos por mimesis profesional («complejo de médicos»), otros por quitarse del medio el problema y otros por intereses, por ejemplo, excluyendo de la evaluación del centro a los niños diagnosticados y recibiendo apoyos gracias al diagnóstico, a todos les viene bien el modelo de enfermedad. A todos, menos al niño diagnosticado. Hay que decir también que escépticos y hasta escandalizados del modelo biomédico abundan en las escuelas, pero fácilmente quedan acallados y ellos mismos marginados amén de decepcionados.

El modelo biomédico no está justificado por evidencia científica que nos obligara a pensar de esa manera. Tampoco resulta aceptable el modelo biopsicosocial por lo que tú has señalado. Por nombrar una manera alternativa de pensar, un modelo transparente en la propia expresión sería un modelo contextual. Por lo pronto, un enfoque contextual sitúa el problema (que no enfermedad) en el contexto en que ocurre. Y este contexto no es otro que el del aula, el ámbito familiar y la educación. Estoy plenamente de acuerdo contigo, en el sentido de que la primera línea de actuación sería la educación, tanto en contextos escolares como familiares

Pero, claro, para que esto fuera posible, el staff escolar tendría que pensar en términos contextuales y dejar de pensar en los términos biomédicos, que es la forma de pensar por defecto y al final defectuosa. Yo también podría estar de acuerdo en que eso no excluiría otros aspectos, como la medicación. Lo que yo sí excluiría es el que el niño pase por el circuito clínico para ver si realmente es un TDAH «real» o no. Otra cosa es que sea necesaria una exploración clínica para ver si tiene algún problema clínico propiamente. Y si lo tiene, no sería el del TDAH, sino otro problema, neurológico, del sueño, de la audición, o de lo que sea, o incluso de superdotación. ¿Cuántos niños superdotados no fueron diagnosticados de TDAH? Como dice el neurólogo estadounidense Richard Saul, hay dos tipos de personas que son diagnosticadas con TDAH: los que presentan un nivel normal de distracción e impulsividad, y los que tienen otra enfermedad o trastorno que requiere tratamiento.59 Lo que no sería de recibo es salir con el diagnóstico de TDAH.

La posible medicación que padres o adultos debidamente informados podrían aceptar o requerir para sí mismos podría prescribirse por sus beneficios ocasionales dadas las circunstancias, pero, en mi opinión, no a título de una enfermedad, ni como tratamiento específico. Y mucho menos de forma crónica, como se suele hacer. Podríamos citar aquí el libro de la psiquiatra británica Joanna Moncrieff Hablando claro (Moncrieff, 2014).

JRU: Claro, sería revertir el proceso. Ahora está bajo el eje biomédico. Lo primero es la medicación y luego, o no, viene lo otro.

MPA: Y en ese contexto lo otro viene «castrado». Las ayudas psicológicas en el contexto de la medicación tienen dos hándicaps. Por un lado, difícilmente se toman en serio, ya que la medicación supone una condición neurobiológica de base. En este contexto, lo psicológico queda como algo cosmético, como un complemento para decir que nos preocupamos de todo. Por otro lado, un estado alterado («drogado») puede limitar ayudas psicológicas que suponen enfrentar situaciones y aprender a manejarse en condiciones reales.

JRU: Para finalizar este apartado sobre los abordajes posibles, me gustaría que hablásemos un poco de qué lugar dar en el abordaje a los padres y a las asociaciones de afectados. Unos y otros son actores muy presentes e importantes en la vida de los niños y niñas. Mi idea es que su saber cuenta y es muy importante. Ellos «saben» qué les pasa a sus hijos, y eso más allá de su formación académica. Lo saben a su manera, filtrado por su propia historia. De lo que se trata, entonces, no es de dejarlos de lado ni mucho menos descalificarlos, sino de hacerles hablar, poner en circulación esos significantes que forman su saber para que de esta manera, en la conversación que tengamos con ellos, algo de las certezas fijas, que en algunos casos están muy presentes, puedan disolverse en beneficio de una mejor comprensión y ayuda a sus hijos.

Una madre me explicaba que lo que le ocurría a su hijo en la escuela (desatención, impulsividad, desafío) tenía que ver con la familia de su marido, en la que había un tío esquizofrénico. Ella lo «sabía» pero no podía hablarlo con nadie. Otro padre estaba convencido de que las dificultades de su hijo se superarían solas porque él había sido también un «trasto». En los dos casos, la subjetividad del hijo queda un tanto velada por la de sus familiares. Y es lógico, porque los padres y madres necesitan explicarse lo que les pasa a los hijos, y cuando encuentran una explicación en su propia familia o alguien se la ofrece desde fuera, en términos deterministas (genética, bioquímica cerebral...), ese marco explicativo funciona como un paraangustias. De allí que ayudarles a desplegar su «saber» sobre el malestar del hijo/a les ayude a contemplarlo desde una perspectiva nueva que, sin negar sus antecedentes, ponga el foco en la singularidad del hijo.

Por lo que respecta a las asociaciones, creo que su labor es esencial y necesaria. Su condición de lobbies (grupos de presión) las convierte en actores especialmente escuchados por los políticos a causa del eco social que pueden tener y del rédito electoral en juego. La mayoría de estas asociaciones —si no todas— están formadas por familiares, afectados y asesores, que son profesionales que colaboran en la organización del grupo, la definición de objetivos y de las estrategias de actuación. Por ello no deberíamos dejar de lado este modo de participación política y colaborar en esos movimientos para aportar nuestra orientación, y porque ese trabajo incidirá luego en nuestra propia práctica profesional.

«La que se avecina»: ¿Un caso de TDAH?60

Sergio, de 11 años, entra a la consulta tropezando con la silla. La acerca a mí y se sienta. Antes de que pueda hablarle ya me dice su nombre y me pregunta por un móvil que tengo sobre la mesa. Escucha mi nombre y enseguida empieza a hablar de sus dificultades en la escuela. Son antiguas, ya a los 5 años tenía la sensación de que se metían con él y se burlaban porque no hablaba muy bien. Sus padres son de origen extranjero, pero él nació aquí y el catalán le costaba porque en la familia hablaban la lengua materna.

Esa inquietud por los otros encontró pronto una defensa en términos agresivos: les pegaba a menudo y los insultaba. Ahora ya sólo los insulta y alguna vez, menos, les pega. Muchas veces no los entiende, ni ellos a él. Me explica que ha ido a muchos psicólogos y que le han dicho que es un TDAH, pero él está bien, salvo que es muy nervioso. Le cuesta dormir porque no deja de pensar. En todo, a veces en lo que ha pasado en el colegio y otras en sus hermanos o sus padres que se enfadan con él.

¿Por qué se enfadan? Por la música, la pone a tope. Mientras me lo explica, se levanta y no para de moverse, gesticulando como si fuera un pinchadiscos. Él es un experto en música house, y me cuenta detalles de grupos y músicos, precisando las diferencias entre unos y otros estilos. A él, el ruido musical lo calma porque lo despista de sus pensamientos y lo centra. Ha probado un tiempo la medicación, pero su madre no está muy conforme y ahora no la toma. Él también se quejaba cuando la tomaba «porque parecía otro». «No era yo mismo —me dice—, es como si no sintiese nada, estaba atontado, frío».

Yo le dejo que me hable de su «ruido musical», y eso nos sirve de motivo de conversación en nuestros encuentros. De vez en cuando habla de los compañeros y de sus hermanos, a veces son molestos, pero si «trabajas al lado», como dice él, resultan más soportables. Los insultos van desapareciendo y se queja de que a ratos está un poco solo porque no lo incluyen mucho en los grupos de clase. En la consulta está más relajado y me pone al día de La que se avecina. Es una serie un poco liada, pero a él le sirve para despistarse de sus líos.

Si lo observamos desde fuera, Sergio responde bien al perfil de un TDAH. El diagnóstico precoz (7 años) puso palabras a un movimiento y a una inquietud que afectaban seriamente su adaptación escolar. Pero al mismo tiempo silenció y falseó algunos detalles claves de su funcionamiento psíquico, singular e inclasificable en un punto. Su sentimiento muy temprano de perjuicio por parte de los otros fue como un hilo que recorrió ya la primera infancia, según nos cuenta la madre. Una molestia que el nacimiento del segundo hermano, cuando él tenía 4 años, agravó.

Su primer tratamiento de la hiperactividad que desarrollaba lo encontró él mismo en forma de confrontación con los semejantes. A la mínima les pegaba, y esperaba la sanción posterior que lo calmaba, sólo hasta la próxima pelea. Era una repetición infinita que lo fue estigmatizando como un niño violento. Pegaba sin más, sin causa aparente.

Fue después, cuando captó un rasgo del padre, enamorado de la música, que él mismo logró domesticar el ruido mezclándolo y combinándolo en una pequeña mesa de mezclas que le regalaron. Para los otros, padres, hermanos y vecinos, resultaba a veces molesto, pero a él lo tranquilizaba y le servía de refugio en la escuela, donde su fantasía le desconectaba de los otros niños y de los maestros. Desconexión que no le impedía, gracias a sus recursos cognitivos, sacar adelante los cursos.

La serie de humor y comedia familiar y vecinal, que le apasiona, le permite reírse un poco de «la que se avecina», título que le resuena a la frase de una de sus maestras cuando él entraba en clase con retraso: «Menuda nos va a caer». Me explica que la serie le gusta porque «son un poco raros, pero —aclara— son todos raros», y eso le causa risa.

Sergio se agita a su modo, tratando de habitar su cuerpo, no siempre bien regulado, y al mismo tiempo tratando de manejarse con los dichos familiares que le han ido acompañando desde su infancia y que a veces pueden resultar un poco sorprendentes. Costó un tiempo que los padres recordasen con exactitud la fecha y hora de nuestras entrevistas. En ocasiones incluso lo enviaban solo, atravesando la ciudad, y a la hora de dormir, muchas veces se acostaba con la madre a causa de sus pesadillas.

La hiperactividad de Sergio trata de ser un síntoma, algo que funcione como metáfora de sus dificultades con los otros y con su propio cuerpo. Algo que tome una forma menos volátil y le permita algún tipo de vínculo distinto al rechazo o la propia autoexclusión. Se ha apuntado a clases de baile hip-hop, donde suena música que le gusta. Es un principio, todavía no sabemos a qué le llevará, pero ya es otra manera de tratar su inquietud.

Reducir el malestar de Sergio a un acrónimo de cuatro letras y dejarlo fijado a él, con o sin medicación, no parece que vaya a ayudarle mucho. Sería como aceptar que ese falso nombre le procura una identidad capaz de limitar eso pulsional, que no para de moverse. Es cierto que es un nombre porque dice algo de lo que le pasa. Pero es falso porque su ser es más complejo y, sobre todo, porque fijarlo a eso lo desresponsabiliza, en el sentido de evitarle responder de sus actos, y además le impide inventar alguna fórmula más exitosa para tratar lo pulsional.

Pensar lo que le pasa a Sergio como un trastorno es pensar que se trata de algo que funciona por fuera de una norma, previamente establecida (y cambiante según parámetros aceptados en cada momento), que indica lo que sería una atención normal, una conducta esperada o un humor deseable. Y que además su causa (trastorno del neurodesarrollo) es única y fácilmente identificable y tratable con más o menos celeridad.

La idea de trastorno, además, implica el mutismo como modo de vínculo con el profesional que atiende ese problema. Y eso es lógico ya que el trastorno, por su definición misma, elimina la subjetividad. Lo que el sujeto tenga que decir sobre su malestar es secundario frente a las «evidencias» de los marcadores biológicos o genéticos que probarán la existencia del trastorno. En consecuencia, un trastorno llama siempre a su erradicación, a eliminar esa perturbación para asegurar el bienestar del sujeto, sin preguntarse por su deseo y, sobre todo, por la implicación subjetiva que tiene en eso de lo que se queja. Aquí las razones son universales, sin tomar en cuenta la singularidad de cada uno. Un trastorno es un síntoma sin sujeto.

Esta manera de leer lo que le pasa al otro —más bien lo que hace el otro— a medio y largo plazo promueve el odio, ya que el niño/adolescente no siente que lo que de verdad le preocupa sea acogido por el docente o el profesional que le atiende. Más bien percibe que se lo sacan de encima y sólo se ocupan de sus perturbaciones a la norma, que también están.

A nosotros, como profesionales, nos corresponde ser sus interlocutores, hacerles hablar, más que silenciarlos con etiquetas fijas y paralizantes. Nos toca ayudarles a leer y bien-decir esa inquietud, como una causa que conviene traducir en algún síntoma, evitando así sus peores formas que son las erráticas. Esa operación de conversar nos incluye desde el primer momento y en cada caso se ajusta a las particularidades de cada uno.

Debemos ayudarles a construir un punto desde donde verse y representarse para el otro. Sin esa perspectiva —en la que nosotros podemos servirles de apoyo a condición de darles testimonio de haber encontrado algún arreglo (un cierto saber hacer) con nuestro propio malestar—, ellos sólo se pueden ver como exiliados (en el mejor de los casos) o como rechazados y segregados.

Este lazo que opone a la violencia y la impulsividad una cierta dulzura en el trato, sin por ello retroceder un ápice en la firmeza necesaria para frenarlas, no siempre resulta fácil de sostener. La presión de la urgencia que genera, la angustia de los padres o docentes, el sentimiento de impotencia que fácilmente nos provocan exigen que ese tratamiento sea plural y compartido. De allí que las fórmulas de red, las prácticas colaborativas entre educación, salud y, en ocasiones, atención social, permitan un manejo menos angustiante y, por lo tanto, menos expulsivo y segregativo.

Lo que se trata de compartir entre los profesionales es, sobre todo, las hipótesis de trabajo, la orientación en la dirección del tratamiento, la consistencia de esas invenciones que van haciendo los chicos y chicas. Eso con el único objetivo de hacernos una representación nueva del caso, que muestre no sólo lo que cojea, el déficit, sino también aquello con lo que podemos elaborar una nueva salida.

No se trata, en esta red, de enviarlos a la deriva «pasándonos el marrón», como sucede en muchos procesos de derivación, sino de acompañarlos un tiempo, a ellos y a sus padres, poniendo siempre en el centro de la conversación el caso singular, lo inclasificable de cada vida y de cada historia propia (Ubieto, 2012).

Sólo de esta manera, ellos entenderán que su asunto personal nos preocupa y nos ocupa, más allá de incluirlos en una categoría o en otra. La que se avecina a veces puede ser una buena sorpresa, un hallazgo inédito en el que confiar.

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49. Swanson, J. M., Arnold, L. E., Molina, B. S. G., Sibley, M. H., Hechtman, L. T., Hinshaw, S. P., Kraemer, H. C. (2017). «Young adult outcomes in the follow-up of the multimodal treatment study of attention-deficit/hyperactivity disorder: Symptom persistence, source discrepancy, and height suppression», en Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58, 663-678.

50. Pelham, W. E., Fabiano, G. A., Waxmonsky, J. G., Greiner, A. R., Gnagy, E. M., Pelham III, W. E., Nahum-Shani, I. (2016). «Treatment sequencing for childhood ADHD: A multiple-randomization study of adptive medication and behavioral interventions», en Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(4):396-415. doi:10.1080/15374416.2015.1105138.

51. Timimi, S. (2017). «Non-diagnostic based approaches to helping children who could be labelled ADHD and their families», en International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being, 12(sup1), 1298270. http://doi.org/10.1080/17482631.2017.1298270.

52. Vivian Hill y Horatio Turner. Medicalization of Childhood - ADHD strand. Presentado en la conferencia annual de DECP 2015: Applying Creative Psychology to education, children and young people. Consultado el 2/1/2018. http://www.kc-jones.co.uk/files/uploads/1421250010.pdf

53. Laporte, J. R. (2013). «Medicalització dels infants i joves: el cas del TDAH», en Trastorns, malestars i diversitat. Com abordem el TDAH?, Barcelona, CIIMU. Consultado el 2/01/2018. http://www.ciimu.org/images/newsletters/Publicacio_Jornades_TDAH_Gener_2013.pdf

54. Programa Interxarxes. «Informe de evaluación de los costes y beneficios del modelo Interxarxes». Consultado el 2/1/2018. http://www.interxarxes.com/index.php/2017/02/13/informe-davaluacio-dels-costos-i-beneficis-del-model-interxarxes/

55. Jordi Relaño. «Psicofàrmacs: la salut mental hipotecada», en La Directa, 31 de mayo de 2017. Consultado el 2/1/2018. https://directa.cat/psicofarmacs-salut-mental-hipotecada

56. Robert Whitaker. «The Door to a Revolution in Psychiatry Cracks Open. A MIA Report: Norway’s Health Ministry Orders Medication-Free Treatment», en Mad in America, 25 de marzo de 2017. Consultado el 2/1/2018. https://www.madinamerica.com/2017/03/the-door-to-a-revolution-in-psychiatry-cracks-open/

57. Page, T. F., Pelham III, W. E., Fabiano, G. A, Greiner, A. R., Gnagy, E. M., Hart, K. C., Coxe, S., Waxmonsky, J. G., Foster, E. M., y Pelham, W. E. (2016). «Comparative cost analysis of sequential, adaptive, behavioral, pharmacological, and combined treatments of childhood ADHD», en Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(4):416-27. doi: 10.1080/15374416.2015. 1055859.

58. A. Vallejo Nágera (1935). Niños nerviosos y difíciles, Madrid, Atenas.

59. Saul, R. (2014). ADHD Does Not Exist: The Truth About Attention Deficit and Hyperactivity, Nueva York, HarperCollins.

60. Intervención de José R. Ubieto en la 2.ª Jornada sobre el TDAH organizada por el Colegio Oficial de la Psicología de Cataluña, celebrada en Barcelona el 14 de noviembre de 2017. Vídeo consultado el 11/1/2018. http://canaltv.copc.cat/home/segona-jornada-sobre-el-tdah-el-coneixement-de.html

Bipolares infantiles

¿Los niños se deprimen... como los adultos?

José Ramón Ubieto: Si hay una colonización evidente de la infancia, por parte de los adultos, es el trastorno bipolar. Hablemos un poco del tema de la depresión infantil, rebautizada al estilo adulto. ¿De dónde surge esta idea de un trastorno bipolar infantil?

Marino Pérez Álvarez: En relación con el trastorno bipolar, encontramos un camino inverso al del TDAH. El TDAH empezó siendo un trastorno típicamente infantil que luego se ha aplicado y se está aplicando crecientemente en los últimos años a la vida adulta. Y hoy, como señalabas antes, el mayor interés de los que sostienen el TDAH es extenderlo a la vida adulta. Una vez asegurado el mercado de la infancia, se expande a la vida adulta. De ahí que muchos diagnósticos muy frecuentes de los adultos, típicamente la depresión, se reetiquetan como TDAH. Y el TDAH es muy bien recibido por los adultos. Entre otras cosas porque está asociado a celebridades que supuestamente son TDAH. El propio trastorno se define por actividades que son muy características de la sociedad actual: ser hiperactivo, impulsivo, un poco despistado, etcétera. Eso incluye estrellas de Hollywood y ejecutivos del ámbito de los negocios.

En el caso del trastorno bipolar el recorrido es el inverso. En principio es una redenominación de la antigua psicosis maníaco-depresiva que sigue teniendo vigencia. Pero esta condición ha sido rebautizada como trastorno bipolar, todo parece indicar que para dar una amplitud de posibles diagnósticos en la vida adulta que, como sabemos, desbordan la incidencia muy limitada de una psicosis maníaco-depresiva (García de Vinuesa, González Pardo y Pérez Álvarez, 2014).

El trastorno bipolar tiene ese aspecto, por mor de su indefinición precisa, de ser infinito en las posibilidades diagnósticas. Viene además a extender la depresión, que ya casi estaba establecida como una epidemia en la vida adulta. Los depresivos no son depresivos el ciento por ciento del tiempo, sino que tienen sus euforias y luego sus «caídas». Simplemente estaríamos hablando de fluctuación del estado de ánimo de las personas, previamente deprimidas o no. El trastorno bipolar se ha avenido muy bien a ser un diagnóstico aplicable a prácticamente toda la población adulta. La propia mejoría de la depresión, si ahora estás alegre, puede verse como bipolar. Es un diagnóstico perfecto para que pocos se escapen, porque «comercia» con las fluctuaciones del estado de ánimo, gracias a otra gran innovación del marketing farmacéutico.

Sabemos que no hay innovaciones farmacológicas desde hace 40 o 50 años, más allá del marketing que se ocupa de resaltar lo nuevo allí donde no hay sino más de lo mismo. En el caso de la depresión se trataba el desequilibrio de la serotonina, y en el caso del trastorno bipolar, de estabilizadores del humor (González Pardo y Pérez Álvarez, 2007; Healy, 2008). Hay que reconocer que son sagaces para encontrar eslóganes penetrantes para la venta de enfermedades. Han conseguido que se esté llenando el mundo de bipolares. El trastorno bipolar se ha vendido como algo positivo, propio de alguien que es sensible. Uno está eufórico, muy feliz, pero luego si estás deprimido eres sensible, también por ese lado. De manera que no ser bipolar ya es sospechoso de que no eres una persona sensible o algo así.

JRU: Robert Whitaker en su libro Anatomía de una epidemia, en el capítulo dedicado al boom bipolar, comenta un estudio de la Universidad de Yale en el que revisaron datos de 87.290 pacientes diagnosticados de depresión y ansiedad entre 1997 y 2001. Constataron que los tratados con antidepresivos se convirtieron en bipolares a una tasa de 7,7 por ciento al año, tres veces más que los no expuestos a fármacos (Whitaker, 2015). Y en períodos más largos, del 20 al 40 por ciento de todos los pacientes diagnosticados inicialmente con depresión unipolar acaban pasando a tener un trastorno bipolar. Es decir, se verifica lo que ya otros investigadores, como George Crane en 195661 o un grupo de investigadores suizos del Hospital Psiquiátrico Burghölzli, de Zúrich,62 habían confirmado: que la toma continuada de antidepresivos puede inducir la manía como efecto secundario (Castellanos, 2017). De allí que los ciclos manía-depresión sean cada vez más rápidos y el trastorno bipolar crezca exponencialmente. Hay que decir que en España la venta de antidepresivos ha aumentado en un 200 por ciento entre 2000 y 2013.

MPA: Una vez en funcionamiento en el contexto adulto en los años noventa, se ha extendido a la infancia. Se ha hecho el camino inverso del TDAH. Y, claro, en la infancia es igualmente fácil, incluso más fácil que aplicarlo a los adultos. Por las fluctuaciones del humor tan características de los niños. Y es tanto más fácil en el contexto de hoy en día, en el que los niños tienen a flor de piel el sentimiento de aburrirse. Cuando no está entretenido, estimulado con cosas que estén variando cada pocos segundos, el niño se aburre. Entonces les exige a los adultos su atención («¡Me aburro!»). De ahí que fácilmente estas fluctuaciones típicas del humor, y de los niños, se avengan a ser nombradas como trastornos bipolares, niños bipolares. El mayor problema, de nuevo, es que la supuesta condición bipolar está asociada a medicación, la madre del cordero.

Hay que señalar aquí que parte de la buena aceptación y adecuación del diagnóstico bipolar en la infancia puede resultar del tratamiento del TDAH. Muchos niños son tratados con medicación anti-TDAH, típicamente estimulantes, y entonces resulta que, fuera ya del contexto escolar, son niños que «generan» su propia hiperactividad y umbral rebajado del aburrimiento. Una consecuencia a medio plazo de la medicación del TDAH es hacer niños cambiantes de humor, aburribles. Si dejan de tomar la medicación, tienen la fase de euforia, etcétera. Entonces, para estos niños se viene a decir que en realidad no tenían TDAH, sino que eran bipolares.

Ahí se ha dado de nuevo una confabulación —no sé si inicialmente concebida así, pero ése es el resultado— del mercado psicofarmacológico y sus estabilizadores del humor, con características de nuestra sociedad que requieren, vamos a decirlo así, de personas bipolares. Personas que estén en estado de euforia, pero como ese estado no puede mantenerse de forma perpetua tienen que descansar, y eso calificaría como depresión. Así se cierra el círculo de este fenómeno consistente en medicalizar características que fomenta la propia sociedad.

JRU: En este sentido quería destacar dos cuestiones que tú también has anunciado. Una es que parece clara la continuidad entre TDAH y trastorno bipolar. El TDAH tiene mucho que ver con el sujeto del rendimiento, con el tiempo hiperactivo. El bipolar sería el reverso de ese lado. Como diría Han en La sociedad del cansancio, si hay depresión es porque en algún punto había un ideal que ha fracasado (Han, 2012). El ideal de rendimiento, de estar siempre ahí, de dar la talla, tiene el reverso que es ese punto de fracaso. Una depresión siempre conecta con los ideales no alcanzados. De allí también el empuje rápido a la medicación como retorno rápido del que «no anda bien» a la cadena productiva y consumista. Si el fracaso se concibe como un inconveniente individual e intolerable, los psicofármacos serían la solución óptima para dar lo mejor de sí.

Luego está el punto de vista clínico, y ahí podemos decir que la depresión es una categoría que confunde. Porque la teoría de Freud sobre el tema de la depresión, expuesta en Inhibición, síntoma y angustia, es que él no considera la depresión un concepto psicoanalítico. No le da un estatuto de síntoma porque dice que la depresión no es un efecto de la represión. No sería algo reprimido que retorna como depresión. Lo que Freud destaca de la depresión, en todo caso, es el fenómeno de la inhibición (Freud, 1974). Lo que sería clínicamente destacable es esto: lo que nombramos como depresión en los niños, la mayoría de las veces son inhibiciones. Por ejemplo, fobias escolares, situaciones de angustia que inhiben al niño o niña ante la realización de un ideal.

Hay un aspecto de la depresión infantil, si la queremos llamar así, que es algo que los analistas, discípulos de Freud en los años cincuenta, también nombraron como la posición depresiva. Ésta sería un fenómeno estructural en la construcción del sujeto: frente a cualquier proceso de individuación, de separación de los padres, surge una cierta tristeza, un acento depresivo, porque cuando le separan de los padres hay una pérdida. En términos de afecto puede haber este reflejo. Pero esto no es en sí mismo nada patológico.

Para Lacan, la posición depresiva es un proceso de alienación y de separación. Hay un momento inicial de alienación al otro, de identificación a ese otro primordial que cuida y se ocupa del niño. Luego acontece un segundo momento de individuación y separación (Lacan, 1987). Pero creo que no hay que convertir esto, que no es un proceso patológico, en patológico, y confundirlo con procesos que sí pueden ser patológicos. Porque es verdad que existen afectos depresivos que corresponden a procesos melancólicos, o a otros, en la infancia, que sí lo pueden ser. Hacer ese diagnóstico genera mucha confusión.

La definición de Lacan de la depresión es que la depresión es una cobardía del sujeto. Es un ceder ante el deseo. Cuando alguien tiene que llevar a cabo algo y de repente se asusta, se inhibe, cede, hay un efecto depresivo. Ha renunciado a aquello que tenía que hacer. «No me veo capaz, no voy a competir». Eso tiene como efecto, además de la inhibición, la pesadumbre. Lacan lo plantea más bien del lado de la cobardía del sujeto frente al deseo: «A la tristeza —dice— se la califica de depresión, pero ella no es un estado del alma, es simplemente una falta moral, como lo expresó Dante, al igual que Spinoza: un pecado; es decir, una cobardía moral que sitúa al pensamiento como su resorte último» (Lacan, 2001b). Y ante esto, más que responder por el lado de la medicación, que en casos graves produce un efecto, se trata más bien de cómo les hacemos hablar. Cómo animarles a decir lo que les ocurre.

Y después hay también un aspecto del éxito de la prevalencia del trastorno bipolar, que es la idealización que se hace del ejercicio parental y la exigencia que eso implica para padres e hijos. Hay una frase precisamente de Russell Barkley, uno de los mayores defensores del TDAH, que habla de padres «con principios científicos y perfectos monarcas» (Barkley, 2011). Es la definición que él hace de los padres. Creo que hay que destacar esta idea de la idealización que se hace sobre lo que deberían ser los padres. Y frente a esta idealización, los niños responden a veces con inhibición y pesadumbre.

MPA: Sí, yo estoy en esa línea. Para entender este fenómeno es necesario ir más allá de la concepción biomédica, que por lo demás es parte interesada. Tú haces hincapié en la perspectiva psicodinámica, freudiana, lacaniana, que como lo explicas se me hace inteligible sin estar del todo familiarizado con ella. Yo, por mi parte, pondría un énfasis, que es compatible con éste, en una perspectiva fenomenológica existencial. Una respuesta depresiva de inhibición, de indecisión, podríamos definirla de varias maneras, sería en todo caso una respuesta humana frente a la pérdida, el fracaso, la ruptura, el fallo o el deseo frustrado.

Sobre este fondo existencial coincidente con el tuyo, según creo, tanto una respuesta depresiva como también, en mi perspectiva, una respuesta de ansiedad, serían antes que nada, antes que categorías clínicas, categorías existenciales. Respuestas y posiciones básicas humanas a condiciones de la vida. Estas condiciones están propiciadas en nuestra sociedad. Mientras que la depresión está ligada a la insatisfacción inherente a la sociedad del rendimiento y del consumo (el rendimiento cansa y el consumo consume), la ansiedad tiene que ver con la incertidumbre, el riesgo y el miedo a las decisiones. No en vano los sociólogos hablan de sociedad del riesgo y sociedad del miedo. Erich Fromm ha hablado de «miedo de la libertad», encarnado hoy en la «paradoja de la elección», en la que a más opciones y libertad para elegir, más miedo a elegir y menos satisfacción con lo elegido.63

Debemos destacar también el doble sentido de cansancio en Han. La sociedad del cansancio (rendimiento, producción, emprendimiento), no sólo cansa a uno (agota, fatiga, burnout), sino que uno también se puede cansar de ella, plantarse, estar cansado, resistirse a seguir en la rueda de hámster. Yo también veo la pertinencia de este autor para situar el TDAH, el trastorno bipolar, la depresión y otros malestares como consecuencias del exceso de positividad, como dice Han.

JRU: Exacto. Son síntomas de este fenómeno de la hipermodernidad, en la que lo que antes estaba prohibido, porque Dios y el padre en la Tierra así lo querían, ahora no sólo está permitido sino que, sobre todo, es de obligado cumplimiento. Hoy la represión sexual victoriana ha dado paso al rendimiento y a las servidumbres voluntarias que genera. Esa sociedad disciplinaria se ha transmutado, no en una liberación como se prometía, sino en una sociedad del control, más feroz que nunca porque ahora se trata del autocontrol, cada uno se evalúa y se vigila a sí mismo.

Los efectos depresivos, en realidad deberíamos hablar de tristeza, serían entonces signos de esa protesta del sujeto ante una exigencia que lo desborda. Creo que podemos destacar esto y a partir de ahí deslindar qué hay de patológico, porque es cierto que hay situaciones depresivas en la infancia que son complicadas, como el caso de Manuel que comentamos a continuación.

Y de repente el mundo se oscureció.
Un caso de «depresión» infantil

Manuel es un niño de 10 años que acudió a la consulta acompañado de su madre y a petición de su tutor escolar. Llevaba ya un tiempo sin atender en las clases, con una baja motivación por los aprendizajes y cada vez más aislado del resto de los compañeros. En la primera entrevista, en presencia de la madre, apenas contestaba las preguntas y mantenía la cabeza baja, con la mirada perdida en el suelo.

La madre comenta que siempre fue tímido, pero nunca dio problemas ni se mostró exigente con ellos. Se refiere a él como un chico solitario, que apenas sale con los amigos y se pasa el tiempo dibujando en su habitación. De pequeño tuvo problemas con la alimentación y hubo que darle vitaminas complementarias, amén de dificultades a la hora de dormir por miedos varios e indefinidos.

Desde hace unos meses, coincidiendo con las vacaciones del verano, lo nota más apagado. Fueron a ver a su familia y él empezó a notarse más inquieto y quería volver a casa antes de lo previsto. Incluso se quejaba de que lo veía todo oscuro, y la sorpresa se produjo cuando fueron al oftalmólogo y no le encontraron ninguna pérdida de visión. A pesar de lo cual, y debido a su insistencia, hubo que ponerle gafas que, desde entonces, no se quita nunca.

Cuando hablo a solas con él me relata una escena de ese verano. Él está en la plaza del pueblo de sus padres donde se celebra el baile de la fiesta patronal. Ve cómo bailan sus padres, y de repente se estremece y tiene una sensación que no puede explicarse bien en ese momento. Más tarde la relatará como un sentimiento de exclusión, como si esa imagen de la pareja parental, bailando, lo dejase a él fuera de juego, sin pareja de baile. No se trata, en este caso, de una reacción de celos ante una falta de atención por parte de los padres, algo que él pudiera luego reclamarles de cualquier manera, con lloros, gritos o «boicoteando» esa fiesta, para que lo llevaran a casa y abandonaran su baile.

Lo que sucede a esa imagen, que queda para él como congelada, es un sentimiento muy intenso y totalmente real: «De repente el mundo se oscureció y es como si siempre fuera de noche». El efecto depresivo cae, como la «sombra del objeto» a la que se refiere Freud en Duelo y melancolía (Freud, 1972), sobre el yo del sujeto que queda apagado. Su vida, a partir de allí, se ralentiza y empiezan a aparecer los fenómenos que tanto el tutor como la madre describen como patológicos.

Con el paso de los años, ya iniciado el tratamiento, ese tinte melancólico irá dando paso, para fortuna de Manuel, a una tesis paranoica en la que él podrá ubicar más claramente su malestar como causado por la maldad del otro. Este desplazamiento de la melancolía a la paranoia indica un progreso en la subjetividad, y en este caso le permitió a Manuel emanciparse de su familia e iniciar una carrera laboral que prosigue en la actualidad.

61. Crane, G. «The psyquiatric side effects of ipronazid», en American Journal of Psychiatry, 112 (1956), p. 494-501.

62. Angst, J. «Switch fron depresión to manía», en Psycopathology, 18 (1985), p. 140-154.

63. Barry Schwartz (2016). The Paradox of Choice: Why More is Less (edición revisada), Nueva York, HarperCollins Publishers.

¿Cómo ser rebelde hoy?

La tribu de los conductuales

José Ramón Ubieto: En esta revisión que estamos haciendo de las nuevas tribus infantiles no podemos olvidarnos de los conductuales, etiquetados de varias maneras a medida que avanzan en edad: oposicionistas desafiantes, antisociales, trastornos de la conducta. ¿Cómo ves tú el tema de la rebeldía? ¿Es algo nuevo? ¿El desafío, que se plantea en muchos casos también como un diagnóstico, responde a una patología clara o es algo más contextual, propio de la época en que vivimos? ¿Qué ha cambiado en este asunto para las niñas/chicas?

Marino Pérez Álvarez: La rebeldía de los jóvenes respecto de la sociedad y de los padres, como representantes de la sociedad, es algo muy propio del desarrollo de las personas en la vida. Tanto en nuestra sociedad como en las llamadas sociedades tradicionales, eso tiene sus rituales y sus maneras de darse, tanto la rebeldía como la asimilación a la vida adulta y a la sociedad, casi como un rito de paso. La rebeldía ella misma como un rito de paso.

Lo que quizá sea nuevo hoy es el fenómeno de que esa rebeldía se convierte en agresión y maltrato de hijos a padres y abuelos. Yo creo que ése es un fenómeno nuevo. Y lo que también es nuevo es que esa rebeldía, ya sea que llegue a ser maltrato o agresión o simplemente quede en una rebeldía típica, se categorice como un trastorno, como una patología que hay que entender desde el punto de vista médico. La patologización de lo social es también una tendencia de hoy. Estas novedades, en la medida en que lo sean, tienen que ver con características de nuestra sociedad.

Me refiero en particular a la cultura de la autoestima que se ha instaurado, empezando por los niños, sin siquiera averiguar si realmente existía baja autoestima. Y, a su vez, si fuera el caso, sin preguntarse si la baja autoestima era realmente la causa de los problemas que los niños tuvieran en la escuela o de adaptación en la vida, o la causa de los embarazos indeseados de las adolescentes, etcétera. Porque la baja autoestima también podría ser entendida más razonablemente como la consecuencia de esos problemas, no su causa. Vino entonces, como sabemos —y todavía estamos bajo esa órbita—, el culto y la cultura de la autoestima. Se ha fomentado la autoestima mediante elogios, parabienes y autobombardeos de positividad, desconectados de cualquier tipo de mérito, de singularidad, sino simplemente porque yo estoy aquí.

JRU: Eva Millet, en su libro Hiperpaternidad, habla de los niños L’Oreal, que reciben dones de los adultos «porque yo lo valgo», mítico eslogan de la marca francesa de cosmética referido al poder de la mujer autoafirmada (Millet, 2015). Aquí se apuntaba, hace más de 45 años, a esa autoestima que toda mujer debía cultivar para conseguir sus objetivos, ni que fuera el tinte Preference, producto más caro que el de la competencia, pero al que ninguna mujer debía renunciar «porque yo lo valgo».

MPA: Ésa es la idea, o por poner un ejemplo de caricatura: el niño ha hecho una O con un canuto y entonces hay una fiesta familiar. Como en los cumpleaños, que no tienen ningún mérito porque todo el mundo cada año cumple uno, en el que eres el «prota», y todo esto. Se hacen cantidad de elogios, parabienes, fiestas, simplemente porque «tú estás ahí», sin más. El elogio y el reconocimiento no están ligados a ningún esfuerzo ni mérito concreto. No es lo mismo elogiar las capacidades que los esfuerzos. No es lo mismo decir «¡qué listo es mi niño!», que decir «¡seguro que te has esforzado para hacerlo tan bien!», como muestran los estudios de Carol Dweck.64 En el primer caso se infla el ego, en el segundo se refuerza el saber hacer.

Así, se han inflado los egos de los niños a cuenta de la autoestima. Sin pretenderlo, se ha fomentado el narcisismo. La autoestima lleva fácilmente al narcisismo, casi ya una característica de los tiempos. Entonces, niños con el ego inflado, más tarde o más temprano van a chocar con la realidad. No tienen garantizados los parabienes. Van a chocar con otros que vienen igual de inflados que ellos. El narcisismo, la agresión y la infelicidad son algunas de las consecuencias de la autoestima subida.65 Los padres, ya tarde, tratan de poner los límites que no han puesto antes. Tienen que retraerse de toda esa centralidad en el niño y ni siquiera lo saben hacer, convertido en un «pequeño dictador».66

Dentro de esa burbuja artificiosa en la que se ha educado el niño, el momento para poner los límites llega tarde, cuando la autoridad está perdida. Entonces ya son otros, los pares, los significativos para los niños. Surge la frustración y de resultas viene la rebeldía. Pero ya no estamos hablando de la rebeldía juvenil, en la que el adolescente cree que debe tener su propio espacio y se opone a los de casa que son el «estado opresor». No queda otra que marchar de casa o reivindicar más espacios de libertad en los que uno asume responsabilidad. No estamos ante esto. Estamos ante el ego inflado, frustrado, que se vuelve en contra del frustrador, que serían los padres que no son capaces de poner límites ni de satisfacer lo que hasta ahora satisfacían.

Y no olvidemos a los abuelos, como actores también metidos y sometidos a este asunto. Lo que creo que es nuevo es ese fenómeno ligado a este tipo de prácticas educativas. Luego viene la medicalización, como otra tendencia característica de esta sociedad neoliberal en la que estamos, consistente en naturalizar los problemas sociales que genera la propia sociedad, convirtiéndolos en supuestos problemas naturales, a título de trastornos o enfermedades. El neurocientificismo termina por hacer el resto.

JRU: Sería interesante en este punto deslindar asuntos. Por un lado, destacar que la rebeldía es un fenómeno estructural, tanto en el niño como mucho más en el púber. Igual que decimos que la tristeza no es patológica, la rebeldía como tal es un fenómeno necesario en el proceso de individuación y separación de todo sujeto humano.

MPA: Matar al padre forma parte de eso.

JRU: Separarse de lo infantil, de los objetos que configuran ese universo de la infancia, conlleva, efectivamente, cierta confrontación. Ese punto de rebeldía no tiene nada de patológico, después habría la rebeldía que tú señalas. La exacerbación de esa separación, no ya con relación a la transgresión de una norma sino a una ausencia de norma, que puede derivar en el despotismo del narcisismo. Muchos de estos fenómenos, más que de rebeldía frente a una norma establecida por un ideal paterno, habría que situarlos más bien en la perspectiva de una cierta desorientación, en la que quedan tanto los hijos como los padres. Se ve en el hecho mismo de que muchos padres estén más pendientes de ganarse el amor de los hijos cuando más bien deberían perseguir su respeto y ser los hijos quienes buscasen la estima paterna (Izcovich, 2017).

Aquí podemos también referirnos a novedades por lo que hace a las chicas, tradicionalmente con menos manifestaciones conductuales de rebeldía. Hoy es evidente que la actividad no es exclusiva de los chicos, y que los ideales de lo femenino, muy influyentes en otros tiempos, también han sufrido cambios. En una investigación que hicimos sobre el acoso escolar, constatábamos que las diferencias entre las formas de acoso protagonizadas por chicos y chicas iban disminuyendo, si bien pervivían algunos rasgos diferenciales. El golpeo físico está más presente en los chicos, mientras que para ellas el recurso más habitual es la marginación de la rechazada, a la que dejan de hablar, y como explicaba una: «¡Que te dejen de lado jode más que la hostia!». Esta modalidad de acoso, el ninguneo, es especialmente dolorosa y llega a tener visos de auténtica desconfirmación, generando un estado de autodesprecio en muchas adolescentes que no se ven reconocidas ni incluidas por sus compañeras, quedando desapercibidas en su condición de marginales o frikis (Ubieto, 2016a). También en denuncias de violencia filio-parental y en fenómenos de violencia callejera vemos que la presencia de chicas púberes y, en algunos casos, pre-púberes es más frecuente.

Y no hay que desdeñar algo a lo que nos referimos antes, ciertos fenómenos de oposicionismo y de desafío con relación a los nombres que los adultos podemos dar a conductas infantiles. Lacan escribió un texto en 1946 sobre la psiquiatría inglesa en el que afirma que los abusos futuros no vendrían tanto de la indocilidad del sujeto, propia del sujeto, sino más bien del abuso que se podría hacer de las etiquetas (Lacan, 2001c). Lo dijo unos años antes de la primera edición del DSM, anticipando algo de esa pasión segregadora de la era del naming actual. Este rechazo lo podemos considerar sano en el sentido de no querer ser etiquetado fácilmente, resistirse a ser reducido a un código de barras. No es casualidad que el aumento de esta nueva «identidad conductual» sea correlativa de un aumento de la rigidez institucional y clasificatoria. A veces la barrera entre la medicina (lo psi incluido) y la moral, como ocurre con los trastornos del comportamiento, es muy fina y fácilmente se pasa de una a otra.

Junto a estas formas más razonables, hay situaciones de violencia que sí tienen un evidente carácter patológico. Tú te referías al fenómeno creciente de la violencia filio-parental. Podríamos también hablar del acoso escolar y de otros fenómenos, trastornos de conducta, en los que hay situaciones con un alto grado de violencia, donde la satisfacción que implica esa violencia para el sujeto la sostiene. El problema, en estos casos, es que ese No que el sujeto expresa de forma violenta y rechazando la oferta del otro, o su presencia, puede ser un rechazo radical a una parte de él, que le resulta intolerable y que hay que ver si se puede dialectizar y transformar en un Sí a la vida.

Freud recordaba que para constituirnos como sujetos deseantes, primero debemos poner fuera de nosotros aquello que nos resulta insoportable, crear una primera frontera psíquica donde lo interior, que es arrojado fuera, aparece ahora como exterior. Lacan nombrará a esto más tarde lo «éxtimo»: aquello de nosotros más íntimo y que sin embargo no reconocemos como propio (Ubieto, 2014b). Por eso es importante, para orientarnos en este jardín de lo conductual, diferenciar entre síntoma y trastorno.

¿Síntomas o trastornos?

MPA: Y a propósito de esto, ya que estamos de acuerdo en lo básico, estamos de acuerdo en los enteros y solamente discrepamos en algunos decimales. En la perspectiva existencial, la noción de síntoma sería un término muy condenable desde mi posición respecto del modelo biomédico. Pero el uso que tú le das al síntoma no es ese al que yo me refiero cuando lo escribo, sino que tú le das un sentido acorde con esto. Quizá valdría la pena explicar ese sentido de «síntoma» como opuesto al trastorno.

JRU: Un trastorno es una conducta perturbada con respecto a una norma previamente establecida (y cambiante según parámetros aceptados en cada momento), que indicaría lo que es correcto. La forma normal de atender, la conducta esperada o el humor deseable. Las causas de ese trastorno son fácilmente identificables y en ocasiones tratables con más o menos celeridad. Esa causalidad suele ser de orden genético, bioquímico o neuronal —cuando se localiza en el organismo—, o también puede tratarse de un déficit psicoeducativo, corregible con una reeducación. Si uno se muestra hiperactivo, la explicación es que se trata de un trastorno del neurodesarrollo que causa su déficit de atención y su hiperactividad. Si uno se muestra aislado y con conductas autísticas, eso obedece a causas genéticas. Y así podríamos seguir con todas las categorías de la psicopatología.

Lo que el sujeto tenga que decir sobre su malestar es secundario frente a las «evidencias» de los marcadores biológicos o genéticos que probarán la existencia del trastorno. En consecuencia, un trastorno llama siempre a su erradicación, a eliminar esa perturbación para asegurar el bienestar del sujeto, sin preguntarse por su deseo y, sobre todo, por la implicación subjetiva que tiene en eso de lo que se queja.

Esta manera de leer lo que le pasa al otro —más bien lo que «hace» el otro— a medio y largo plazo promueve el odio, ya que el niño/adolescente no siente que lo que de verdad le preocupa sea acogido por el docente o el profesional que le atiende. Más bien percibe que se lo sacan de encima y sólo se ocupan de sus perturbaciones a la norma, que también están.

Por eso en psicoanálisis nos orientamos por otra política, a la que nombramos como política del síntoma. Un síntoma es una formación de compromiso entre un ideal, que no se alcanza por completo, y las pulsiones del sujeto que a veces no quieren el bien que el ideal encarna, porque encuentran una satisfacción (un goce) en la repetición de ese «fracaso» del ideal. A eso Freud le llamó pulsión de muerte.

Un síntoma no es, pues, erradicable, porque eso sería como eliminar a su propietario. Un síntoma es un mensaje que no se acaba de descifrar y, al mismo tiempo, es una satisfacción. Una chica que se queja de que en el instituto le hacen bullying y luego resulta que lo que de verdad ocurre es que en casa le hacen poco caso los padres, separados y cada uno a su rollo. Lo que ella denuncia como acoso incluye un mensaje que hay que descifrar —la mala relación de los padres y con ella—, pero también implica la satisfacción de quejarse, como víctima, posición de goce a la que ella no quiere renunciar fácilmente.

El síntoma, a diferencia del trastorno, está hecho para ser interpretado, y por eso se dirige a nosotros, nos convoca como un enigma para descifrar, algo cuya significación no conocemos de antemano.

La política del síntoma no quiere decir que validemos todas las manifestaciones sintomáticas y disfuncionales en un sujeto, y menos cuando éstas le producen un verdadero malestar, a él y a su entorno próximo. Seguir al síntoma quiere decir tomarlo en serio (la serie de actos), interrogarlo, entender el uso que cada uno hace de él. Los síntomas cambian con la sociedad y en ese sentido toman en cuenta, en su envoltorio, el contexto en el que se manifiestan, diferenciándose de la visión biomédica.

Una de las diferencias que encontramos en la clínica de esta nueva violencia filio-parental es entre aquellos que han podido sintomatizar, encontrar un marco donde manifestar el malestar, y aquellos cuya imposibilidad de sintomatizar ese malestar hace que la violencia se desate sin ningún marco que la contenga y la regule (Miller, 2017). Al no encontrar o no disponer de medios para soportar la angustia, el recurso del pasaje al acto se les impone muy a menudo. El caso que comentamos a continuación sería un ejemplo de cómo un niño puede sintomatizar esa violencia y encontrarle un destino no destructivo.

Lo que inventan los niños:
«El caso de la lagartija que salió del bolsillo»

JRU: Una viñeta clínica nos permitirá explicitar esta idea de apoyarse en el síntoma para abordar los malestares en la infancia. Ignacio fue remitido por la escuela con 10 años por apedrear a un gato tras una dura pelea con un compañero, y ante el temor de que eso fuera el presagio de una futura psicopatía. Yo le pregunto a la maestra, extrañado, por qué a los diez años ya prevé que va a derivar hacia ahí. Y entonces me dice que ha observado esas dos conductas que la han dejado muy afectada. Entonces le pregunto si son habituales las conductas, y me dice que no, que nunca las había detectado hasta ahora. Pero que, sobre todo, lo que le ha producido más preocupación es la cara que este chico tenía, una cara de odio, lo que a ella le pareció que era una rabia intensa.

Recibo a este chico y en la segunda sesión se le cae una lagartija del bolsillo. Como no es normal que la gente venga con lagartijas...

MPA: Tú no estabas en delirium tremens.

JRU: No tenía delirium tremens. Entonces me digo que este chico me quiere decir algo con esto. Lo tomo como un acting out, una escena que pide ser interpretada. De modo que le pregunto por ese detalle, y él me explica que es un apasionado por los reptiles, me habla de un terrario que tiene en casa y de la relación que tiene con un tío que es quien le ha enseñado esto. Le acompañaba a menudo a las Ramblas, donde antes había paradas de venta de animales. Detecto que ahí hay todo un asunto muy importante, porque cuando este niño viene, los síntomas que se detectan de entrada son síntomas muy negativos, destructivos. Síntomas característicos de una rabia intensa y de la importancia de la pulsión sádica en este sujeto, que la maestra, a su modo, ha detectado muy bien.

Cuando un sujeto tiene que retener esta rabia, su primera respuesta es revertirla sobre sí mismo en forma de síntomas negativos. Esa violencia que él retiene para no actuarla fuera, la actúa contra sí mismo y provoca los episodios de encopresis y los tics faciales. Pero a medida que le voy dando un lugar a eso que yo considero que es una invención, es decir, un modo de tratamiento que él tiene de este asunto, entonces empieza a desarrollar toda una historia, un relato sobre los reptiles. Yo le autorizo a que los traiga pero le impongo una condición, que los presente de manera regulada, en un recipiente que evite que circulen libremente y asusten a todo el mundo en la consulta. Él acepta.

Esa pasión por los reptiles es su invención sintomática más lograda, tal como lo entendemos en psicoanálisis. Es la formación de compromiso que él ha encontrado entre ser un buen ciudadano y dar gusto a la pulsión sádica. Esa formación de compromiso adquiere un nuevo valor en el vínculo transferencial porque yo la acojo, paso a formar parte de su síntoma, y eso permite un desarrollo. Si yo lo hubiera prohibido, por tratarse de una conducta desadaptada, y lo hubiera tratado como un trastorno, esa invención se hubiera detenido.

Es una invención sintomática porque logra establecer un vínculo social a partir de un síntoma particular. Es evidente que él goza de su sadismo cuando al mostrar al otro el reptil observa, con cierto placer, la cara de susto del otro. Lo hace con la señora que le da las citas y lo hace conmigo. Consigue, pues, dar un destino a esa pulsión sádica, obteniendo una satisfacción con eso. Pero al mismo tiempo es algo que le permite un vínculo con el otro, ya que el saber que construye acerca de los reptiles le permite presentarse y representarse en el otro como alguien inteligente. Esto es algo que la encopresis o los tics faciales no le permitían, ya que no favorecían el vínculo con el otro, más bien lo segregaban del lazo social. Un chico que se hace sus necesidades encima normalmente es rechazado. Permitirle el desarrollo del síntoma hace que este chico vaya avanzando en todo esto. Y cada vez trae reptiles más grandes, pero siempre cumpliendo la condición impuesta de limitar esa satisfacción, basada en parte en la angustia provocada en el otro.

Este chico un buen día se presenta muy sucio, y yo le pregunto de dónde viene. Él dice que le ha tocado ser un hombre lobo. Me explica que en su escuela, durante el mediodía, ha organizado una especie de pasaje del terror en el bosque circundante. Tiene dos ayudantes y ha invitado a toda la clase a que vayan por el bosque para asustarlos. Hay de nuevo lo sádico en juego, el susto que procura a los compañeros y su placer viéndoles la cara. Pero al mismo tiempo es un buen síntoma, en el sentido de que le permite ser reconocido en la clase como alguien divertido e ingenioso que les entretiene.

Todo este desarrollo del síntoma es también una invención, en el sentido de que es algo que ha construido con los materiales a su alcance. Con el rasgo de identificación con el tío que le ha dicho que esto es interesante y que él ha ido desarrollando. Finalmente, este chico, a quien atendí durante unos cuantos años, terminó con la creación de una asociación de parkour. Parkour es un término francés que se traduciría por «recorrido», es una práctica urbana que se inventó en los rodajes de cine, cuando los extras tenían que hacer piruetas y saltar de un tejado a otro. A eso le llamaron parkour. Entonces los jóvenes empezaron a crear una especie de práctica urbana que consiste en ir a parques y toboganes para hacer piruetas arriesgadas, utilizando el mobiliario urbano. Esto lo hacían en los parques infantiles con niños y abuelos. Y la cara de susto que ponían las madres y los abuelos satisfacía ese sadismo latente. Pero, al mismo tiempo, lo interesante de este caso es que este chico, al tiempo que hacía todo esto, había establecido unas normas. Entrenaba. No se lo tomaban como una práctica alocada, impulsiva, sino como algo que exige una disciplina. Entrenaban y llevaban unos protectores. Más tarde crearon una asociación juvenil y él, siendo secretario de la asociación, viajó a París, cuna del parkour, para mantener encuentros con otros muchachos europeos.

Ésta es la idea de lo que es un síntoma para el psicoanálisis. Cuando el sujeto inventa algo para regular su relación con el otro y el cuerpo, los dos amos que tenemos. Pensado desde esta perspectiva, es radicalmente distinto a un trastorno. El trastorno sería pensar que este chico tiene un exceso de pulsión sádica, un plus de violencia y hay que cortarlo de raíz, como si fuera un psicópata, con medicación o como sea. Tomarlo por el otro lado quiere decir que hay que hacerle hablar para que él establezca un vínculo con el otro que permita regular esto, sin romper el lazo con el otro. Porque si lo rompe queda segregado.

64. Carol Dweck (2007). La actitud del éxito, Barcelona, Vergara.

65. Baumeister, R. F., Campbell, J. D., Krueger, J. I., Vohs, K. D. (2003). «Does high self-esteem cause better performance, interpersonal success, happiness, or healthier lifestyles?», en Psychological Science in the Public Interest, 4, 1-44. doi:10.1111/1529-1006.01431.

66. Javier Urra (2006). El pequeño dictador. Cuando los padres son las víctimas, Madrid, La Esfera de los Libros.

¿Infancia medicada o dopada?

José Ramón Ubieto: Podemos, si te parece, hablar de las cifras actuales de medicación de la infancia que más allá del caso específico del TDAH nos plantea la pregunta de si no estaríamos hablando ya de un dopaje. Un estudio presentado por el psiquiatra José Luis Pedreira Massa, jefe de la Unidad de Trastornos Mentales de la Infancia, Adolescencia y Adulto Joven de la Clínica La Luz (Madrid), advertía en 2015 que el 16,4 por ciento de los lactantes recibe psicótropos antes de los nueve meses. Y entre los cuatro meses de edad y los seis años, el 15,7 por ciento consumen también psicótropos recetados por pediatras, médicos de cabecera o proporcionados por los propios padres.67

Marino Pérez Álvarez: En relación con esto creo que los usuarios potenciales de la medicación, padres respecto de sus hijos, o de adultos que acepten una medicación para el TDAH, deberían tener clara la distinción entre un tratamiento supuestamente específico, sea por caso el TDAH, y la noción de dopaje. Los padres tienen que asumir que lo que se les va a dar a sus hijos responde más a un dopaje que propiamente a un tratamiento, en tanto que no se trata de una medicación que esté modificando las supuestas causas del problema. Y dentro de eso se puede aceptar o no la medicación, pero no a título de tratamiento de una enfermedad, sino de dopaje que puede mejorar ciertos «rendimientos».

Si buscamos la definición de dopaje en el Diccionario de la RAE veremos que lo define como la «acción de dopar», que no es otra que «administrar fármacos o sustancias estimulantes para potenciar artificialmente el rendimiento del organismo, a veces con peligro para la salud». De manera que la propia noción de dopaje coincide prácticamente con la medicación que se da para el TDAH, que son estimulantes que pueden mejorar el «rendimiento». Lamentablemente, no se refiere al rendimiento escolar, sino a reducción de molestias a los demás.

En el caso de un niño, veamos ahora qué es el rendimiento. No es lo mismo si lo medimos en términos de que el profesor es menos molestado o los padres lo son también menos, o de que el niño está más atento —habría que ver si realmente lo está— o simplemente está más desinteresado en todo. Entonces también sería discutible, si su «menos molestia» a los adultos, aquello por lo que se mide la eficacia de la medicación, se trata de un efecto favorable para los demás o es realmente una mejora del niño.

En el caso de los adultos que toman estimulantes o anfetaminas para el supuesto TDAH, para ellos el criterio de rendimiento encaja más directamente con la definición de dopaje, en la medida en que mejora su rendimiento en la oficina, en las actividades profesionales, deportivas, etcétera. Yo mismo tomo de vez en cuando alguna bebida energizante en un viaje por autopista, y funciona para este menester. Lo que hacen los estimulantes es facilitar una «focalización de túnel», manteniéndote atento a lo que estuvieras haciendo, sean trabajos manuales en los masticadores de coca en América del Sur, combatir en el frente, estudiar por la noche para un examen, bailar más en una discoteca o conducir más concentrado.

Esto explica la aparente paradoja de que los estimulantes ayuden a los hiperactivos con esas espectaculares mejorías inmediatas. Esto es lo que deben saber los usuarios, lo que no implica necesariamente que deban rechazar la medicación, sino que si la usan sepan qué hace y qué cabe esperar de ella. En el caso de los niños, aparte de los efectos secundarios a largo plazo (disminución del crecimiento, cardiovasculares, etcétera), un primer problema es que la medicación evita hacer otras cosas, como hemos comentado, debido precisamente a esa mejoría inmediata, tan espectacular como aparente.

JRU: Yo creo que eso además es importante porque conecta con el origen de todo este asunto. Un antecedente de este dopaje actual seguramente es el Prozac, que empezó a ser usado por muchos ejecutivos para combatir ciertas inhibiciones, fobias, ansiedades. Supuso todo un hito en el éxito de la psiquiatría cosmética porque puso de manifiesto cómo la farmacopea colabora en dar consistencia a esta obsesión por el rendimiento del sujeto, por optimizar los recursos. Es interesante lo que tú señalas porque hay que hablar claro. La gente debe saber qué contribuye a mejorar un problema mental y qué contribuye a mejorar el rendimiento. Son dos cosas distintas. No se puede vender una cosa por la otra.

Parece que los psicoestimulantes, como su propio nombre indica, estimulan y sirven para mejorar el rendimiento. Lo que también hay que saber es que eso tiene efectos. Y hoy quizá tenemos ya algunos datos que son interesantes; por ejemplo, el dato del problema de salud pública que hay ahora con la heroína y los opiáceos. Son 175 ciudadanos norteamericanos los que fallecen cada día por abuso de opiáceos, y suman ya 560.000 muertos desde 1999. Este aumento coincide con el inicio, por parte de los laboratorios farmacéuticos, de la presión para el consumo de analgésicos y paliativos del dolor. El mismo presidente Trump ha declarado esta crisis de los opiáceos como emergencia nacional ya que una de las consecuencias, en términos poblacionales, es que ha producido una caída de la esperanza de la vida en Estados Unidos por segundo año consecutivo.68

También sabemos que hay todo un tráfico de psicoestimulantes entre los estudiantes de los campus universitarios norteamericanos. Algunos de los que en su día fueron diagnosticados y medicados con psicoestimulantes conservan su condición, a veces simulando el problema, para de esta manera acceder a los psicótropos y venderlos a otros que los quieren. Se calcula que un 29 por ciento de estos estudiantes están convencidos de que las anfetaminas mejorarán su rendimiento escolar. Hay también una demanda cada vez mayor de padres que las piden para sus hijos, no diagnosticados, porque ven que los chicos diagnosticados las toman para mejorar el rendimiento y ellos también las quieren para los suyos.69

Recientemente supimos que el 80 por ciento de los casos de dopaje en el fútbol americano (NFL) es por consumo de Adderall, anfetamina de moda y cuyo nombre indica su amplio éxito: ADD for ALL, todos hiperactivos.70 Pero no sólo en el deporte se busca la excelencia, también en el mundo de los negocios, donde la moda, entre los jóvenes brókeres de Wall Street, es la ingesta de psicoestimulantes para ser más productivos: metilfenidato o las anfetaminas. En los dos casos se trata de medicamentos prescritos inicialmente para el TDAH.

Hace unos años, Adderall fue promocionado como una «píldora inteligente», pero después de muchas investigaciones mostró poca o ninguna mejoría en la cognición. Adderall está ganándose ahora una reputación como una «píldora de la productividad». Su consumo original proviene de los pilotos militares, que utilizan go pills (generalmente con las anfetaminas similares al Adderall) para mantener la concentración y el estado de alerta en misiones largas. Esa misma lógica se traslada ahora a la productividad laboral, la guerra de cada día en la jungla capitalista. ¿Quién se atreve a renunciar a ese estímulo si todo su entorno lo usa?

Un informe de 2013 de la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana encontró que las visitas a urgencias relacionadas con el uso no médico de los estimulantes entre los adultos (18 a 34 años) se triplicó desde 2005 hasta 2011, llegando a casi 23.000 casos, y los ingresos en centros de rehabilitación por abuso de sustancias estimulantes aumentaron un 15 por ciento respecto al período anterior de tres años.

Es muy importante, entonces, destacar toda una serie de fenómenos que observamos hoy y que están en esta línea de aumento del rendimiento y distinguirlos, como tú dices, de lo que serían los efectos terapéuticos. Por ejemplo, hoy los mayores consumidores de Viagra no son personas mayores con impotencia sexual, sino jóvenes que quieren mejorar su rendimiento sexual. Hay también datos relevantes sobre el uso de psicótropos en los conflictos bélicos. En las guerras, por ejemplo, en la de Afganistán, donde en el ejército de Estados Unidos se produce un importante tráfico de anabolizantes o el uso creciente del Captagón, la llamada droga del miedo.

El Captagón es una droga que el Dáesh ha hecho famosa pero que es muy antigua. Incluso inicialmente, en los años sesenta, se pensó en usarlo para el TDAH por sus efectos psicoestimulantes. Los militantes del Dáesh la toman para combatir el miedo que se produce durante el combate, y hay datos que indican que Hitler ya había utilizado esta droga en el ejército nazi para lograr que sus soldados se mantuviesen despiertos y enérgicos durante horas en territorio enemigo. Las píldoras eran idóneas para que el cuerpo se mantenga a pleno rendimiento, la mente esté más despierta durante un tiempo mayor y, finalmente, el combatiente pierda el miedo a fallecer en el frente.71

MPA: Sí, está saliendo ahora, las drogas de Hitler y compañía.

JRU: En fin, todos estos datos son interesantes para plantear la tesis que tú planteabas muy bien, la de mantener el cuerpo en pleno rendimiento, eliminar la angustia. Pero entonces también digámoslo todo. Si se quiere ese rendimiento, quiere decir que habrá efectos secundarios, en términos de afectación al cuerpo (adicción, riesgos cardiovasculares, auto y heteroagresión, retraso del peso y crecimiento) y en términos de desresponsabilización de los sujetos respecto a sus dificultades. Y todo ello además con un añadido de control poblacional y búsqueda de beneficios empresariales cada vez más evidente (Gotzsche, 2014).

Baste mencionar un par de datos más. Las experimentaciones sobre la píldora digital han dado ya los primeros resultados y lo han hecho, curiosamente, utilizando uno de los antipsicóticos más vendidos en todo el mundo: Abilify.72 La píldora inteligente o píldora chivata consiste en un medicamento que a través de un chip integrado permite a los médicos que la recetan conocer si el paciente la toma, cuándo y en qué dosis. Esta innovación ha sido muy bien recibida por las aseguradoras, que prometen incentivos a los «buenos» pacientes que cumplan con la prescripción médica y abaraten así los costes de la enfermedad y de la baja laboral. Es un buen ejemplo de cómo la vieja reclusión en el manicomio se cambia por la hipervigilancia electrónica.

Otro dato para destacar es el nombramiento, reciente y polémico, de Alex Azar como secretario de estado de Salud en el gobierno Trump. Él ya fue el principal asesor legal y también subsecretario en el Departamento de Salud de 2005 a 2007, bajo el mandato del expresidente George W. Bush, y después pasó al sector privado, donde ocupó hasta enero pasado el cargo de presidente de Lilly USA. Su principal objetivo en este nuevo cargo no es otro que supervisar y fomentar los planes del gobierno para desmantelar y sustituir el «Obamacare».73

67. Agencias. «Un 15 por ciento de los niños de hasta seis años toma psicofármacos», en Diario de Burgos, 12 de mayo de 2015. Consultado el 2/1/2018. http://www.diariodeburgos.es/noticia/ZAFC84139-CFD5-7212-ED7934616D3E73F9/20150512/15/ni%C3%B1os/seis/a%C3%B1os/toma/psicofarmacos

68. Maya Salam. «The Opioid Epidemic: A Crisis Years in the Making», en The New York Times, 26 de octubre de 2017. Consultado el 2/1/2018. https://www.nytimes.com/2017/10/26/us/opioid-crisis-public-health-emergency.html

69. Roger Cohen. «The Competition Drug», en The New York Times, 4 de marzo de 2013. Consultado el 2/1/2018. http://www.nytimes.com/2013/03/05/opinion/global/roger-cohen-adderall-the-academic-competition- drug.html

70. Judy Battista. «Drug of Focus Is at Center of Suspensions», en The New York Times, 1 de diciembre de 2012. Consultado el 2/1/2018. http://www.nytimes.com/2012/12/02/sports/football/adderall-a-drug-of-increased-focusfor-nfl-players.html

71. «Le captagon, la drogue qui fait oublier la peur aux djihadistes de l’EI», en L’Express, 23 de mayo de 2015. Consultado el 2/1/2018. http://www.lexpress.fr/actualite/monde/proche-moyen-orient/le-captagon-la-droguequi-fait-oublier-la-peur-au-djihadistes-de-l-ei_1682589.html

72. Miguel Jara. «Fármacos que se “chivan” al médico si no te los tomas», en blog de Miguel Jara. Consultado el 2/1/2018. http://www.migueljara.com/2017/11/15/farmacos-digitales-que-se-chivan-si-no-te-tomas-la-pastilla/

73. Dina Fine. «What You Need to Know about Alex Azar, Trump’s HHS Nominee», en Scientific American, 28 de noviembre de 2017. Consultado el 2/1/2018.

https://www.scientificamerican.com/article/what-you-need-to-know-about-alex-azar-trumps-hhs-nominee/

¿Cómo seguir siendo interlocutores
válidos para los niños y niñas
del siglo xxi?

Una nueva realidad: El otro digital

JRU: Van Gennep, en su libro clásico sobre los ritos de paso, recuerda que la operatividad de los ritos reside en una secuencia que incluye tres momentos. Primero hay que operar una separación de lo infantil, arrancar al niño de su hábitat familiar para, en un segundo momento, exponerlo a pruebas que incluyen cierto riesgo. Cuando se superan esos retos, el sujeto recibe un nombre y es incluido en la comunidad de los adultos (Van Gennep, 2008). A lo largo de la conversación hemos visto cómo, en ausencia de esos ritos de paso tradicionales, la nominación se producía hoy por otras vías. Hemos constatado más bien la sustitución de la presencia participante y hablante de la figura del adulto por estos ritos de paso más «mutistas», en los que el nombrar se sustituye por el naming y la ceremonia del rito de paso por la ceremonia de la clasificación y de la etiqueta.

Esto tiene además un problema añadido, y es que reduce de manera considerable lo que compartimos hoy simbólicamente con los niños. Tradicionalmente, el marco simbólico compartido incluía un conjunto amplio de referencias comunes, entre ellas formar parte de una serie generacional, con todo lo que eso implica en términos de deuda (simbólica) de una generación con la anterior. Esa deuda nos ligaba al pasado y, por eso mismo, nos permitía avistar un futuro en esa serie. Hoy parece que sólo exista el presente, lo inmediato de la satisfacción, y la memoria (incluso la necesaria para los aprendizajes y por supuesto la histórica) se considera algo obsoleto que eliminar.

En su lugar, esas estructuras simbólicas se sustituyen por sucedáneos imaginarios (avatares digitales) donde lo virtual les propone una especie de identidad low cost, sin pagar el precio simbólico. Esa falta de deuda les empuja a un estilo de vida basado en el «siempre un poco más». Esa exigencia, a veces, como vimos hace poco en el juego de La Ballena Azul, puede ser algo muy dramático (Ubieto, 2017c) porque en su apuro por ubicarse y encontrar un lugar en el otro pueden acabar errando detrás de otras vidas y confiando en que la imagen que ese espejo virtual les devuelve logrará calmar su angustia por aquello que cada uno tiene, en sí mismo, de insoportable. Y, sin llegar a esos extremos, conocemos bien la sensación de imperativo que muchos niños tienen con ese otro digital, al que no pueden «fallar» cuando les exige conexión permanente.

MPA: Nuestra sociedad está caracterizada por las redes sociales y las nuevas tecnologías, que permiten relaciones entre las personas como nunca se había imaginado. Pero, al tiempo, vemos que más allá de lo obvio de las facilidades que estas nuevas tecnologías nos permiten, también están trayendo consecuencias inesperadas e indeseadas en el desarrollo de los usuarios de esas redes y en el papel de los adultos. Pensando en los usuarios, que ya empiezan por ser los niños: ya desde pequeños viven en las redes sociales tanto más que en las relaciones con los adultos, incluyendo a los padres y los pares, otros niños, o chicos ya en edad juvenil.

Se están produciendo cambios que traen consecuencias seguramente indeseables. Una de ellas tiene que ver con algo que ya identificaron en los años cincuenta en los análisis sociológicos de la transformación que se estaba dando entonces, como se ve en el célebre libro de Riesman y colaboradores La muchedumbre solitaria (Riesman, 1964). Se estaba gestando un cambio que ha ido a más, de una manera que ni siquiera los autores del libro se podían imaginar entonces, de la mano de las redes sociales a las que me refería. Ese cambio que observaban, incipiente, era el de la persona dirigida desde dentro a la persona dirigida desde otros.

Riesman y colaboradores describen esta transformación del individuo dirigido desde dentro al individuo dirigido por otros valiéndose de las metáforas, respectivamente, del giroscopio y del radar.74 Mientras que el giroscopio posibilita orientarse en distintas direcciones desde un centro (guiarse desde dentro), el radar está a expensas de las señales de los otros (guiarse desde fuera). El radar está hoy encarnado en las redes sociales, pobladas de individuos guiados desde fuera, la nueva muchedumbre solitaria, solos juntos (Turkle, 2012).

Madres y padres en apuros

JRU: En ese sentido podríamos decir que en esa orientación al otro se encuentran hoy también los padres, cada vez más fieles a sus hijos, a medida que el ideal de pareja declina. Parece que los hijos sean sus salvavidas y, al mismo tiempo, les generan angustia y miedo a equivocarse y no cumplir con su parentalidad positiva como se les recomienda. De allí que se hable ya de burn-out parental, un agotamiento emocional producido por ese estar centrado en el niño, casi como un estilo de vida.

El declive del régimen patriarcal, del que hablaba Lacan y otros muchos autores, hoy nos deja ver también algunas consecuencias de sus respuestas fallidas, sean las que ofrece la vía fundamentalista, que aspira a un retorno a esa figura autoritaria y cruel del padre, o la vía permisiva del laissez faire que produce esos hiperpadres en búsqueda permanente del riesgo cero y que a veces, paradójicamente, se combina con un cierto desamparo digital en el que dejan a sus hijos. Vigilancia y abandono parecen ser las dos caras de la misma moneda.

MPA: En nuestra sociedad existen los influencers, personas que ya se autodefinen y que funcionan como «influenciadores» de las tendencias, los gustos, las opiniones de los demás. En este contexto, para los niños que crecen en esas redes sociales, guiados por otros, el papel de los adultos inmediatos está efectivamente limitado, en entredicho. Y la formación de un carácter propio que hay que desarrollar parece que ni siquiera tuviera ocasión o necesidad, puesto que todo está en función de la flexibilidad de ser cualquier cosa y en cualquier momento. Ésta es una consecuencia un tanto indeseable de las redes sociales y el limitado papel que desempeñan los adultos en la guía de los niños para cumplir con el proyecto del desarrollo sobre el horizonte de vida que se supone sigue siendo llegar a ser adultos.

JRU: Quizá ese eclipse paterno (no es una desaparición total) tiene algo que ver con una idea que planteó Lacan a finales de los años sesenta sobre lo que él llamó el «niño generalizado», como un rasgo que él intuía cada vez con más fuerza (Lacan, 2001d). Niño generalizado quiere decir abandonarse a la tentación de la inocencia, como la nombró años más tarde Pascal Bruckner (Bruckner, 2002). O como se lamentó antes André Malraux, cuando en sus Antimemorias se quejaba de que ya no quedaban personas mayores, o sea, adultos responsables.

Esta infantilización generalizada es en realidad otra forma de nombrar a esa pasión por la ignorancia que tenemos todos. Un no querer saber de las paradojas de nuestra propia satisfacción y de nuestra relación con el cuerpo. No queremos saber sobre la división que experimentamos entre lo que nos produce placer y lo que nos angustia o nos horroriza, a veces, cuando nos excedemos en la satisfacción. Es frecuente hoy recibir en consulta a jóvenes angustiados por los efectos que los consumos varios les producen, cuando salen de fiesta y del placer inicial pasan al descontrol compulsivo.

¿Por qué llamar a eso infantilización generalizada? Porque un adulto es aquel que se hace cargo del propio goce (satisfacción) y de sus paradojas sin imputarle al otro la responsabilidad de ello. La tradición católica tenía un modelo de hacerse adulto: Jesús entre los doctores, donde la voluntad de obedecer al padre proporciona la dignidad de hacerse mayor y responsable.

La ciencia, sustitutiva de la religión, impuso otro criterio. Estableció una norma según la cual el desarrollo de un sujeto iba de las etapas infantiles (subdesarrollo) hasta las de la madurez adulta. Cada etapa, como decías al principio, tenía sus exigencias y eso permitía la clasificación, previa contabilización y evaluación exhaustiva de las performances de un sujeto. Las categorías resultantes constituyen clases homogéneas, algunas marcadas por el déficit (TDAH, mujeres maltratadas, fracasados escolares, homeless, TLP) y establecidas desde fuera, sin que al sujeto se le pida su opinión ni se le haga responder sobre sus impasses con el cuerpo y sus satisfacciones. A veces se les etiqueta, además, de víctimas sin que por ello su palabra se ponga en juego verdaderamente. Se habla en su nombre y así se las infantiliza.

MPA: Cabría ver al hilo de la infantilización generalizada, la pregnancia del TDAH adulto, cómo unas características típicas de la infancia se adaptan tan fácilmente a la vida adulta y cómo los adultos las adoptan de tan buen grado.

Recuperar la conversación y el juego

MPA: En este contexto, por ese uso de las redes sociales, también se da otra consecuencia inesperada, relacionada con la anterior: no se desarrolla el hábito de hablar con el otro, cara a cara, en tiempo real. Y se genera lo que algunos autores ya mencionan como miedo a la conversación (Turkle, 2017). En su lugar, está la mediación de mensajes prefabricados, con los que las personas, los niños, no aprenden a interactuar con otros con la espontaneidad y con el caos de las propias relaciones. Y con respuestas que no siempre aseguren el «me gusta» al que uno está acostumbrado. En la medida en que hay una merma en la relación con los otros, sin el cara a cara, esto también limita la relación que uno establece consigo mismo a solas, que es pensar.

La incapacidad que tienen las personas que viven en las redes sociales para estar consigo mismas a solas es hoy un hecho. Aquí surge el miedo a encontrarse consigo mismo y a la soledad, o el estar a solas siquiera quince minutos, por recordar un experimento de hace unos años de una universidad norteamericana, cuyos participantes preferían aplicarse una descarga eléctrica antes que estar quince minutos a solas.75

En este escenario parece que los adultos, en los contextos inmediatos de los niños, perdieran el papel que siempre han tenido y sigue siendo necesario. Ahora este papel está diluido en la red. Es el otro anónimo a quien ni siquiera conoces, acaso un influencer, cuyas influencias no están coordinadas con las necesidades o las posibilidades de uno, porque te presentan una vida un tanto idealizada y falseada respecto a lo que uno pudiera ser.

JRU: Como señalábamos en la introducción, fue Neil Postman en 1982 quien puso de manifiesto la relación entre el discurso de la infancia, tal como se concibe a la infancia y la adolescencia, con la transformación tecnológica que supuso la televisión. La televisión la interpreta como un cambio tecnológico radical porque desvela los secretos de los adultos, pone al alcance de los niños cosas que eran sólo para los ojos de los adultos. Y ahora asistiríamos a una nueva transformación, que es una realidad digital nueva que no sólo confirma eso sino que lo exacerba todo. Yo diría que hay un aspecto de esa realidad que es muy positiva. Es un territorio habitado por la infancia que no podemos de ningún modo ignorar ni descalificar, porque es allí donde ellos viven y donde hacen una buena parte de su actividad de encuentro, de ocio, de creación, etcétera.

Pero es verdad que hay que tener una lectura crítica de ese nuevo interlocutor que se presenta para ellos, porque también detectamos, como tú señalabas, que hay una exacerbación del narcisismo. Ese otro digital plantea un tipo de vínculo muy autoerótico. Una satisfacción que pasa por una relación del sujeto con el objeto, sin la mediación del otro. Una superficie pulsional, en el sentido más freudiano del contacto del cuerpo, en la cual el modo de interacción favorece ese prescindir del otro (Miller, 2016).

Lo vemos en el porno online y en muchas otras actividades en las que la satisfacción no requiere de la presencia del otro, de lo presencial. Creo que esta idea es la que nos tiene que hacer repensar cuál podría ser nuestra posición. Éste es un nuevo objeto en el universo infantil que antes no estaba presente. El gadget no era un objeto de la infancia de otras generaciones, hoy se junta con lo que hemos señalado antes de la medicación. Y además lo hacen produciendo un efecto de sutura, de relleno que, como tú decías ahora, dificulta que nazca lo que sería la posición propia, la enunciación propia.

Por esto me parece que sería importante tomar en cuenta cómo introducir un tercer objeto que sería la nada. Cómo introducir un poco de vacío en esta hiperactividad, esta hipersexualización, esta hiperconexión y estas infancias hiperpautadas. Cómo recuperar el aburrimiento como un espacio necesario en la vida. El vacío es necesario para que surja el pensamiento y la invención. Y cómo, quizá, el fin de la infancia es el propio «éxito» del bienestar de los objetos. Esto justamente suele producir el fin en el sentido negativo de la eliminación del tiempo de comprender, que se requiere para ese hacerse mayor al que aludías como el horizonte de vida de un niño/a.

MPA: En relación con eso se trataría de recuperar algo hoy, nunca desde una perspectiva nostálgica ni de retroceso a otras formas de vida que ya no son posibles. Pero sí hay fenómenos fundamentales en el ser humano que se están perdiendo en detrimento de otros que tú precisamente estabas señalando. Recuperar el aburrimiento sería un gran logro, en la medida en que el aburrimiento sería la capacidad de estar a solas contigo mismo. También una manera de valorar otros aspectos de la vida que no se definen por el aburrimiento, porque si no siempre estaríamos centrifugados de nosotros mismos. Ni tampoco sometiendo la vida a la única valoración aceptable del «me gusta».

Esa capacidad de aburrimiento, de estar consigo a solas, es subsidiaria de otra. Depende de recuperar algo que se está perdiendo en nuestra sociedad que es la conversación. Empezando por los niños, ya que el niño es, según dijo Freud, el padre del hombre. Porque los adultos ya están perdiendo este hábito tan natural y tan fundamental. Recuperar la conversación, que es hablar con la espontaneidad del diálogo, de la interacción, del cara a cara, también podría formar parte de la vida de los niños.

Y dentro de esta misma línea, recuperar el juego. No ya sólo el que más predomina hoy, que es el juego solitario en el que tú estás con tu máquina, sino el juego que implica la interacción con otros en contextos abiertos. Hay autores que, hablando precisamente del TDAH, consideran la pérdida de los juegos tradicionales como uno de los factores que propician que haya tantos niños en riesgo de recibir este diagnóstico. No se refiere meramente a lo que tenga el juego de desahogo, desfogue o liberación de energía. En el juego también se aprenden las pautas de esperar, interactuar, seguir reglas, el autocontrol y a relacionarse consigo mismo. Parece ya irónico que en nuestra sociedad tengamos que recuperar o reclamar algo tan básico como el aburrimiento, la conversación o los juegos.

JRU: Es muy interesante esto que dices, porque sabemos la función que cumplen los juegos y los cuentos para los niños. Son relatos que ofrecen un marco simbólico donde alojar la angustia. Por ejemplo, a los niños les gustan mucho los juegos porque les permiten ir situando toda una serie de cuestiones que a ellos les preocupan y darles un marco. Eso los calma. Y es verdad que el TDAH muchas veces es una respuesta a la angustia, una respuesta motriz. Muchas veces, ante esta impulsividad e hiperactividad, vemos que son chicos que viven esta angustia y no encuentran un marco para regularla. Y, seguramente, esto tiene que ver con la sustitución de estos marcos simbólicos por lo que son los marcos virtuales que, como tú señalabas, ofrecen respuestas inmediatas y no dan lugar a este momento de espera. Yo creo que eso es un elemento importante.

Por lo que se refiere a los padres, no podemos olvidar sus dificultades actuales en la crianza y en su relación con este otro digital. Hay algunos fenómenos actuales interesantes que hablan de esa desorientación pero también de sus ganas de encontrar algún tipo de brújula. Hay, por ejemplo, un blog que se llama Motherlode, puesto en marcha en 2008 por The New York Times, que es un blog para que los padres interactúen, y tiene mucho éxito.76

El propio sistema nacional de salud británico tiene unas clases de Adult Parenting que son clases de aprendizaje para padres sobre su condición de padres. Hay una demanda cada vez mayor de los padres de cómo pueden comportarse como padres. Otros fenómenos crecientes, en esta misma línea, como los padres Sharents, que no dejan de compartir fotos de sus hijos, o las Adults in school, clases que enseñan a los adultos a hacer las tareas básicas porque no las aprendieron en casa.

Todas estas novedades podríamos entenderlas como esta necesidad que tú decías de recuperar, incluso aprender o reaprender, prácticas de conversación. Prácticas más operativas y válidas en las relaciones personales y generacionales que las falsas «soluciones fáciles» que finalmente acaban siendo sistemas muy rígidos, monitorizados, con cuatro recetas mágicas, de autoayuda, que sabemos que no funcionan nunca.

En nuestra experiencia de talleres con padres hemos visto que la dimensión superyoica, que implica sentimientos de culpa intensos, aumenta cuando los padres no se reconocen en su condición de niños. Al borrar su propio pasado quedan atrapados en la búsqueda de esas soluciones de adiestramiento, que no dejan de tener un componente sádico importante en su voluntad de domesticar al otro. Cuando las cosas van mal, esa llamada gestión de las emociones y de las relaciones termina en un reclamo de obediencia a la autoridad que parece tener sólo dos soluciones, a modo de dilema falso: o el niño es el verdugo de los padres o es su víctima

Creo que es una oportunidad para tomar estas demandas de los padres como una demanda en el sentido que tú le das: de qué manera recuperar la conversación como un elemento facilitador y decisivo en la crianza. Algo que les permita establecer límites en la educación de sus hijos/as, relacionados con poner un freno a los excesos derivados de abusos de consumo, de vínculos patológicos, y no tanto para reivindicar una vieja autoridad que ya no volverá a ser la misma. Como en el caso que comentábamos antes, del niño de la lagartija, se trata, también para los padres y madres, de asumir cierto riesgo, inevitable en el acto educativo, para inventar fórmulas propias y válidas. Eso es lo que de verdad, al final, proporciona satisfacción a padres e hijos.

74. David Riesman, Nthan Glazer y Reuel Denney (1964). La muchedumbre solitaria. Un estudio sobre la transformación del carácter norteamericano, Buenos Aires, Paidós. (Original de 1950).

75. Timothy Wilson et al. (2014). Just think: the challenges of the disengaged mind. Science 345, 75-77. Doi: 10.1126/science.1250830.

76. Kj Dell’antonia. «Well Family: A New Name and New Home for Motherlode», en The New York Times, 3 de marzo de 2016. Consultado el 2/1/2018. https://parenting.blogs.nytimes.com/2016/03/03/well-family-a-new-name-and-new-home-for-motherlode/

A modo de conclusión:
¡Que viva la infancia!

A lo largo de la conversación, aquí transcrita, hemos constatado cómo hoy no podemos pensar la subjetividad de los niñ@s sin tomar en cuenta tres transformaciones claves, todavía en curso, que inciden en ella y que supone un monto de incertidumbre y angustia considerable, para los padres, los docentes, los psi y, por supuesto, para los niños y niñas.

En primer lugar, la que afecta al trabajo y al saber, como significantes amos y como polos identificatorios claves en la construcción de la persona. La actual precariedad laboral, que no parece que vaya a ser pasajera, la crudeza del vínculo que propone, en el que el rendimiento/beneficio es el único valor, constata, como nos han mostrado Sennett, Bauman y otros, que el sujeto es en sí mismo un objeto consumible y desechable. Si hasta hace unas décadas la promesa del sacrificio que implicaba la formación y el esfuerzo se traducía en estabilidad futura y buena vida, hoy el trabajo se asocia más bien a la degradación («corrosión del carácter», dice Sennett). Eso incide ya en la infancia y en la adolescencia, en las que el saber se ve también afectado por esa degradación y esa subordinación al rendimiento.

El debate actual sobre el futuro de la educación nos muestra los intentos desesperados de los pedagogos para restaurar el valor del saber como un instrumento que les proporcionaba autoridad, tanto epistémica como moral. Y, al mismo tiempo, constatamos cómo su rechazo por parte de los alumnos produce cada vez más síntomas en forma de fracaso escolar, absentismo (inhibición) o conductas perturbadoras por desatención o hiperactividad.

Y esa transformación en el saber ha traído también otras formas de entender (?) los malestares que se presentan, de diversas formas, a lo largo de la infancia. Ponemos un interrogante porque más que entender o comprender, se trata aquí, como hemos mostrado, de clasificar y etiquetar, homogeneizando a conjuntos amplios de niños y niñas que parecen, a partir de ese naming, devenir iguales, sin apenas diferencias ni rasgos que los hagan singulares. En nuestra opinión, es una degradación en todos los planos, el epistémico, el clínico y, por supuesto, el ético. Y lo es porque supone una tentativa de liquidar lo más íntimo y propio de cada uno, su subjetividad.

La segunda gran transformación está relacionada con la familia, sus dinámicas y la desorientación en la que se encuentran muchos padres. El declive de la imago paterna, la horizontalidad de los vínculos, la soledad de no pocas madres, afectan de lleno la subjetividad de los hijos. Es por ello que uno, entre otros, de los síntomas de esos impasses es la llamada violencia filio-parental a la cual nos hemos referido anteriormente.

La tercera transformación es la que ha introducido la tecnología en su alianza con el capitalismo. La producción en serie de objetos que ya no sólo amplifican los sentidos, como anticipaba Freud en su momento, sino que se conectan cada vez más estrechamente con el propio cuerpo, al punto de empezar a hacer realidad el hibridaje entre el hombre y la máquina (chips corporales). Después de tanta tecnología, no hay aplicaciones (apps) para los problemas fundamentales de la vida, cómo tener amigos de verdad, qué hacer cuando una amistad se termina o rompe, cuando tus padres se separan, cuando alguien querido ha muerto, etcétera.

Ese nuevo territorio que es la realidad virtual ya forma parte de la vida de los niños y adolescentes desde su nacimiento. Y como ocurre con las transformaciones anteriores, empieza también a producir síntomas: parasitismo, compulsiones, nuevos riesgos. Uno que nos parece clave es una nueva forma de desamparo: el desamparo digital que deja a los niños y niñas hiperconectados con sus gadgets y desconectados muchas veces de los adultos que deben acompañarles.

Al inicio, nos preguntábamos si estábamos asistiendo al fin de la infancia en los términos en que la habíamos conocido. Ahora podemos concluir que la infancia, afortunadamente, seguirá viva pero sometida a un fuerte control, que la empuja cada vez más a una reducción del tiempo, a una compresión de su duración y a una tendencia a la homogeneización, vía la estandarización.

Control que ya no se ejercita a través de la represión clásica, vinculada a la figura del padre, hoy en declive. El superyó, conciencia moral, ya no nos dice, como antaño: «No hagas esto, esto está mal», sino que hoy funciona más bien como un imperativo: «Tú puedes, tienes que ser feliz», sin que esté claro cuál es más tirano y feroz. Ahora el control tiene nuevas formas, impulsadas por nuevas religiones que se amparan en falsas lecturas de los avances científicos. La charlatanería de los cientificistas tiene sus efectos reales en la infancia y en las familias de nuestra época.

El ideal de un hombre neuronal, donde sería posible reducir toda la complejidad de una persona a subpartículas elementales, sean genéticas o bioquímicas, se ofrece como guía universal. Se ve allí la confusión de la reducción, que requiere todo método científico para verificar hipótesis, con el reduccionismo simplista de lo complejo que trata de explicar los fenómenos psicológicos mediante tesis unicausales. Y todo ello además sabiendo de los graves conflictos de intereses, no declarados o simplemente obviados, que se producen entre investigadores, industria y tecnocracias sanitarias.

Hoy la biopolítica se ha impuesto como instrumento de gestión de la población y con ella la biomedicalización, que va más allá de la medicalización. Como recordaba recientemente Abel Novoa: «La tecnología está creando nuevas subjetividades al determinar nuevas categorías de personas en riesgo (por ejemplo prealzhéimer), nuevas formas de monitorización del riesgo (test genéticos) e imponer nuevos comportamientos ante el riesgo (mastectomía)».77

En cualquier caso, esta pasión actual por el naming introduce nuevas formas de sufrimiento ligadas a la segregación, que producen además un desarme moral del sujeto al desresponsabilizarlo de sus propios actos y dichos. El sacrificio que se les pide no es poco: renunciar a su singularidad para obtener un lugar social segregado sobre la base de su modalidad de satisfacción: hiperactiva, bipolar, autista, oposicionista.

Frente a esa visión de la infancia como adultos en miniatura, a los que cabe pautar mediante un abuso de protocolización y una exigencia constante de rendimiento, podemos oponer lo que los niños y niñas mismas nos dicen con su protesta y sus síntomas. Ellos no quieren ceder en lo que les es más propio, y esperan de nosotros, los adultos, algo más que unos simples observadores de signos. No quieren que los identifiquemos como un problema que hay que corregir, sino más bien que les ayudemos a situar las dificultades y problemas que les pasan y los hacen sufrir.

Para ello nuestra posición debe ser más hospitalaria y acogedora, al tiempo que abierta a la sorpresa y la novedad que toda infancia trae. Soportar la incertidumbre y la espera es dar un lugar a los «fracasos», más necesarios que nunca en la etapa infantil. Contrariar esa racionalidad algorítmica que parece imponerse en nuestras vidas y que pretende sustituir el deseo de aprender, con sus vericuetos y cortocircuitos, por una máquina cerebro que no fallaría nunca. La propia definición de algoritmo: «Conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solución de un problema», ya es un problema en sí misma, así como los mitos del Deep Learning78 o el Deep Dream,79 de Google, artilugios de la inteligencia artificial que olvidan que la lógica de aprendizaje del ser hablante es distinta a las máquinas.

El lenguaje sigue siendo nuestro principal recurso simbólico y su fallo constitutivo, el hecho irrefutable del malentendido como propio de nuestra condición nos constituye como humanos. Es por el lenguaje que nos equivocamos, nombramos, deseamos e inventamos nuestras soluciones sintomáticas. Querer eliminar esa condición humana por el mutismo de los nuevos objetos sería tanto como liquidar la infancia.

En las últimas décadas han aparecido dos nuevos objetos en la vida de estos niños y adolescentes que no estaban en la nuestra y de los que hemos hablado a lo largo del libro.

Por un lado, la medicación psicotrópica (psicoestimulantes, antidepresivos, antipsicóticos, tranquilizantes, hipnóticos), cuyas cifras, como hemos visto, son ya muy altas y no paran de crecer hasta convertirse en un verdadero problema de salud pública. España figura, según un estudio internacional realizado en 2004, como el tercer país del mundo en recetar psicofármacos a menores de 17 años, por detrás de Canadá y Estados Unidos, y algunos autores presumen la cifra de 400.000 españoles afectados del TDAH, uno de los ejemplos paradigmáticos de esta creciente medicalización de la infancia.

A este nuevo objeto, llamado a «proteger» al niño de sí mismo y de sus propios excesos (oposicionismo, rebeldía, angustia, inquietud corporal), le corresponde cada vez más un adulto mudo, que más que escucharlo se limita a clasificarlo y etiquetarlo, sin interactuar demasiado con él. Baste el ejemplo del diagnóstico de TDAH que puede realizarse —y se hace con frecuencia— a partir de observaciones de maestros y padres, sin hablar demasiado tiempo con el niño/adolescente.

El otro nuevo objeto son los gadgets (móviles, ordenadores, tabletas...), que los conectan a un otro virtual, anónimo y escurridizo, que pasa fácilmente desapercibido para los padres, al tratarse de un interlocutor extrafamiliar. ¿Cómo hacer para no desampararlos e intervenir en la crianza como progenitores y educadores responsables?

Seguramente el objeto mas valioso que podemos dar a nuestros hijos, hoy, es el objeto «nada», ofrecerles un vacío de actividades y de objetos, para que en ese vacío, que muchas veces se manifiesta como aburrimiento, puedan ellos encontrar sus «soluciones», pensar e inventar juegos y creaciones.

Aburrirse no es un problema, es el principio de la solución. Querer callarles la boca con pastillas o smartphones para protegerlos (¿de qué?), o protegernos nosotros de sus quejas, los convierte en cambio en más vulnerables. Sería una ironía darles primero tabletas (tablets) para que no se aburran y después tabletas (píldoras) porque se aburren.

Mejor quitar cosas de su espacio y de su tiempo (reducir objetos y actividades) para que podamos así seguir siendo interlocutores válidos con nuestra presencia y nuestro acompañamiento. Nos quejamos a menudo de su dependencia de los móviles, cuando somos nosotros quienes se los presentamos, sabiendo además que se trata de objetos que reclaman una gran atención y prometen, ilusoriamente, satisfacciones inmediatas.

¿Por qué no, entonces, ofrecerles el lazo de la palabra, facilitarles una conversación que les ayude a darse cuenta de que la verdadera vida no se inscribe en la dependencia de los objetos, infinitos, sino en la relación con el otro? La palabra nos constituye, y es desde allí donde nos podemos construir una perspectiva de nosotros mismos y de la relación con el otro.

A veces los niños, y más los adolescentes, se encuentran atrapados entre el silencio y la explosión verbal porque no encuentran las palabras para dirigirse al otro y «decir la suya». Por eso muchas veces usan el lenguaje más para hacerse presentes —y que los veamos y escuchemos— que para representarse y hacerse cargo entonces de lo que dicen, de su enunciación propia. No es fácil y no se aprende solo, nos necesitan en esa tarea. Freud (1981b) recordaba que una de las labores principales de la escuela es dejar que los niños y niñas se demoren, tomen su tiempo y, ¿por qué no?, fracasen de vez en cuando.

Hay, pues, que presentarles constantemente la cara viva y deseable de este mundo para que ellos puedan encontrar un lugar donde inscribirse y devenir adultos. Saber soportar el silencio y la espera, haciéndonos presentes, es nuestra responsabilidad y la condición para que ellos y ellas descubran la mejor manera de alejarse de nosotros cuando convenga. Aburrirse es desear otra cosa, y eso les ayuda a dar forma a su deseo de hacerse mayores, fin último de cualquier práctica educativa. Lo otro es infantilizarlos, hiperconectados y consolados con sus juguetes.

77. Abel Novoa. «Nadando entre “escépticos” y “naturalistas”: por una visión compleja del desarrollo tecnocientífico (y de la medicina de familia)», Plataforma No Gracias, 3 de agosto de 2017. Consultado el 2/1/2018. http://www.nogracias.eu/2017/08/03/nadando-escepticos-naturalistas-una-vision-compleja-del-desarrollo-tecnocientifico-la-medicina-familia-abel-novoa/

78. Welcome to Deep Learning. Consultado el 2/1/2018. http://deeplearning.net/

79. Deep Dream. Consultado el 2/1/2018. https://es.wikipedia.org/wiki/Deep_Dream

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