Colección La Otra psiquiatría

Dirigida por José María Álvarez y Fernando Colina

ESTUDIOS
DE PSICOLOGÍA PATOLÓGICA

José María Álvarez

Prólogo de Fernando Colina

Colección La Otra psiquiatría

Créditos

Colección La Otra psiquiatría

Dirigida por José María Álvarez y Fernando Colina

Título original: Estudios de psicología patológica

© José María Álvarez, 2017

© De esta edición: Pensódromo 21, 2017

Diseño de cubierta: Pensódromo

Esta obra se publica bajo el sello de Xoroi Edicions

Editor: Henry Odell

p21@pensodromo.com

ISBN rústica: 978-84-946232-9-5

ISBN ebook: 978-84-947050-0-7

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Para F. Colina, mi maestro

«Es casi humillante que luego de un trabajo tan prolongado sigamos tropezando con dificultades para concebir hasta las constelaciones más fundamentales, pero nos hemos propuesto no simplificar ni callar nada. Si no podemos ver claro, al menos veamos mejor las oscuridades».

Sigmund Freud,

Inhibición, síntoma y angustia

«¿Cuánta verdad soporta, cuánta verdad osa un espíritu?

Esto fue convirtiéndose cada vez más, para mí, en la auténtica unidad de medida».

Friedrich Nietzsche,

Ecce homo

«Los órganos del conocimiento, sin los cuales no es posible una lectura fructífera, se llaman respeto y amor».

Emil Staiger,

Meisterwerke deutscher Sprache: aus dem neunzehnten Jahrhundert

Prólogo La misión del psicopatólogo

La misión del psicopatólogo va en decremento. Es sorprendente, o al menos curioso, que en la actualidad no interese como lo hacía antes el estudio riguroso de los síntomas, ni exista una especial inclinación por encontrar el sentido de las distintas figuras de dolor con que acuden los pacientes a la consulta. La hegemonía del paradigma biomédico ha arrinconado el proceder clásico de la psiquiatría y con ello ha cortado una de las raíces principales de la disciplina.

Este libro de José María Álvarez es un testimonio de signo contrario. Es un ejemplo público de que la mejor forma de oponerse al reduccionismo biológico es profundizar en el estudio de la psicopatología. Sólo con un instrumento conceptual ventajoso podemos adelantar en el conocimiento de los malestares psíquicos, procurando, al mimo tiempo, que el nuevo saber favorezca el diálogo y el vínculo con los enfermos.

En caso contrario, continuaremos defendiendo, como un acto de fe, el origen cerebral de los padecimientos mentales y proseguiremos soñando con el descubrimiento de su causa física, mientras nos limitamos, durante la espera, a simular como si la revelación ya hubiera llegado. De otro modo no podríamos entender que cualquier psiquiatra de mi generación, si tiene suficiente espíritu crítico y alimenta cierta sorna, pueda reducir los supuestos avances de las neurociencias, hoy tan pregonados, a dos hechos concretos. Uno, a que el electrochoque se aplique ya bajo anestesia y relajación, técnica antes desconocida que puede proponerse de ejemplo, como fácilmente se ve, de florecimiento y humanización de la psiquiatría. El otro, no menos asombroso, nos remite a una contundente frase de Bleuler, de 1926, en su artículo sobre La esquizofrenia, donde se expresa con justificada convicción: «El origen orgánico de la esquizofrenia es demostrable hoy en día con toda la evidencia que se quiera exigir». Juicio de rabiosa actualidad en el debate epistemológico sobre la causa, donde a lo sumo nos inclinamos a cambiar el concepto de «orgánico» por el de «neurotransmisor», dando así evidentes muestras de progreso y nueva mentalidad.

Sea como fuere, y más allá de cualquier ironía, lo que la psicopatología nos ayuda a entender es que la esquizofrenia, por poner un ejemplo diagnóstico, no está en el paciente sino en el modelo que implantamos. Es el modelo nosológico el que contiene y esconde el concepto, no la realidad clínica que representa un sujeto que dice oír voces y se angustia por ello. Dicho de otro modo, no es la persona la que «cumple criterios», según la terminología al uso, y confirma así un diagnóstico que consideramos concluyente, sino nuestro patrón de conocimiento el que debe ser evaluado previamente para juzgar si su «esquizofrenia» está legitimada y bajo qué requisitos y limitaciones puede aplicarse con «criterio». De otro modo es difícil que podamos entender al sufriente que viene a pedirnos ayuda, o que al menos la tolera pasivamente. La esquizofrenia, por seguir con el mismo ejemplo, no es una especie autónoma, natural e irreductible, como pueda serlo un cálculo renal, según sostiene el paradigma biomédico, es simplemente un modo de hablar. Clínicamente no es nada más.

Para el psicopatólogo la ocasión de diagnosticar no remite a enfermedades sino a los miedos, defensas, relaciones y riesgos a los que está sometido el paciente. Su ocupación profesional reside en analizar, esquematizar y categorizar estos recursos y temores para mejor entender al individuo y mejor asumir, de paso, su propia actividad, que le compromete tanto técnica como teórica y moralmente. Diagnosticar, desde este punto de vista, no puede entenderse como un esfuerzo por perseguir verdades profundas que intentan pasar desapercibidas o que se ocultan protegiendo un secreto, siguiendo quizá el antiguo principio de que a la naturaleza le gusta esconderse. No se trata de descubrir la piedra nosológica de la locura, como quien descubre el filón de una mina. Para las personas no caben diagnósticos, a lo sumo podemos catalogarlas, esto es, ordenarlas mediante clasificaciones y categorías que den cuenta de los peligros y amenazas a los que se exponen. Por esta razón entendemos formalmente que, ante un psicótico, no cabe hablar de conciencia de enfermedad, que suena a los efectos alienantes del proselitismo y de la conversión del paciente a nuestros conceptos técnicos, sino, a lo sumo, podemos aludir a una simple conciencia de sufrimiento.

Lo que se pone de manifiesto, ante todo, es que la clínica del psicopatólogo y el diagnóstico no coinciden. Pero no sólo no coinciden cuando se practica una nosología médica, sino que divergen ante cualquier intento clasificatorio, sea de la corriente que sea. Clasificar a alguien siempre es ponerle entre rejas, por lo que debemos procurar abrirle lo antes posible la puerta. Además, cualquier clasificación implica un cierre del conocimiento que impide pensar más allá y se contenta con manosear la categoría que tiene en las manos con el riesgo de hacer una bola. La única posibilidad que ofrece la clínica ante el reto de la clasificación es intentar dejarla siempre en suspenso, siempre en falta, aceptando tan sólo ciertas figuraciones circunstanciales si las exigencias burocráticas o docentes lo reclaman.

El diagnóstico es un epifenómeno sobre el sufrimiento y los riesgos psíquicos de las personas que sólo existe en nuestro lenguaje. De tener que diagnosticar por obligación, incluso si es una mera clasificación provisional, antes tendremos que diagnosticar indefinidamente ese lenguaje nuestro, al menos si pretendemos conocer al interlocutor, paso previo o simultáneo para poder ayudarle. La razón, como señaló Hannah Arendt, no está dirigida tanto al encuentro de la verdad como a la búsqueda del significado, de un significado que le permita al psicótico, entre otras cosas, dejar de vivir como un apátrida solitario.

Pues bien, estos Estudios de psicología patológica son un claro exponente de este esfuerzo por interrogar nuestros procedimientos teóricos. El autor abandona para la ocasión su espacio teórico principal, la locura, bajo el cual escribió La invención de las enfermedades mentales, su libro más sólido y trabajado, donde esclareció, como no se había hecho hasta ese momento, el cimiento histórico de la clínica «mayor» y los hilos conductores que la unen a lo largo de la historia. Hoy, en cambio, reflexiona sobre las neurosis, supuesta patología «menor», que enfoca desde la misma perspectiva, desde una conjunción muy personal de historia y mirada psicoanalítica, desde la unión indisoluble de las lecturas y la práctica clínica.

Todos los problemas históricos, conceptuales y clínicos se dan cita en este texto. Algunos bajo propuestas muy atrevidas, como el de neurosis única, donde la histeria y la obsesión no conforman estrategias independientes sino que se alternan, se suceden y se combinan, al modo como en la estructura psicótica lo hacen igualmente la esquizofrenia, la paranoia y la melancolía cuando se interpretan como polos de una psicosis conceptualmente única.

A veces, como en el capítulo sobre «La locura normalizada», demuestra que basta poner los precedentes históricos de un problema actual para que éste pierda sus apariencias y su plumaje para aceptarse, humildemente, como un avatar o repetición del mismo aprieto que viene resonando y rebotando a lo largo del tiempo. Me refiero concretamente a las psicosis sin psicosis, al reconocimiento de una estructura psicótica cuando no se ha desencadenado, cuando no ha aflorado la sintomatología crítica. Asunto éste, el de la psicosis pre-psicótica, que se sitúa en el núcleo de la psicopatología y que no se resuelve de un plumazo ni bautizando un nuevo término, que por muy original que se crea cuenta con múltiples antecedentes. Tal sucede con la psicosis blanca, ordinaria, normalizada o con un sinfín de términos que son casi sinónimos de las psicosis latente bleuleriana. El autor responde con solvencia a ese interrogante crucial y de doble filo, que no sólo se cuestiona por el desencadenamiento de la psicosis, sino que se pregunta también, para lograr una comprensión más cabal, sobre por qué motivos el sujeto no se había roto antes. De otro modo no entendemos a nadie, pues necesitamos conocer, antes del hundimiento, de qué modo traumático vivió el psicótico sin estar del todo preparado para ello.

Sin embargo, quizá sea el capítulo sobre «La tristeza y sus matices» el de elaboración más compleja para al autor, pero también el más sabroso para los lectores, aunque en esta valoración influyan mucho los gustos y las valoraciones particulares. La evolución de la tristeza, entendida desde su concepción como pecado a su noción de enfermedad, se despliega desde diferentes figuras de la melancolía: inutilidad, duelo, soledad, creación, goce, mal, inacción, cobardía, egoísmo y mentira. La elección es providencial en esta época acultural, pues permite conectar sin esfuerzo la clínica con la literatura, la filosofía y la moral.

La tristeza, al fin y al cabo, se me antoja que debe ser adoptada como eje y centro de gravedad de estos Estudios, tanto por su lugar intermedio en el índice, como por su desarrollo conceptual y discursivo. El capítulo sobre las relaciones entre la melancolía y la neurosis obsesiva así lo confirma, pero en especial lo hace su vibrante retrato del melancólico, bosquejado mediante descripciones antiguas y una colección de imágenes actuales muy personales en torno al método clínico, el patetismo, los rasgos, las formas y la oscuridad.

Si algo demuestran los distintos textos de este oportuno y laborioso compendio es que sin una teoría consistente no podemos desenvolvernos delante de los pacientes, y mucho menos tratar de ayudarlos a devolver a los síntomas su sentido biográfico. A la postre, la psicopatología es interpretativa, radicalmente hermenéutica, y no debe ser sustituida por datos epidemiológicos, pruebas biomédicas o taxonomías internacionales.

Fernando Colina

Palabras previas

Este libro tiene algo de sorprendente. Apareció de repente, sin previo aviso. En esto se parece a esos visitantes a los que no esperas, pero una vez acomodados te da la impresión de que siempre han estado allí, entre los tuyos. Hay libros que se escriben mirando un punto concreto del horizonte y con el hipnotizante runrún de una idea directriz, mientras acaricias algunas hipótesis sugerentes y te las ingenias para fortalecerlas con argumentos audaces y sólidos. Otros, en cambio, desempolvan retales almacenados en los cajones y los aúnan con piezas aún por estrenar. En cualquiera de los dos casos, a medida que las hechuras le van dando cuerpo, comprendes que ese libro llevaba tiempo contigo, aunque no te hubieras percatado.

Todo sucedió hace un año y algunos meses, en el recogimiento al que obliga el otoño. Absorto en la redacción de un texto sobre la neurosis, uno de esos escritos amplios cuyo final ya se me antojaba cercano, caí en la cuenta de que tenía un librito entre las manos. Sólo tenía que añadir algunos textos repartidos en publicaciones dispares, redactar comme il faut apuntes y bocetos de conferencias, y, a partir de ese esqueleto, escribir varios capítulos nuevos que le dotaran de consistencia y lo redondearan hasta asemejarlo a una monografía.

Cuando me puse manos a la obra, colgué en la pantalla del ordenador, como había hecho en otras ocasiones, dos adhesivos en los que suelo mirarme con frecuencia y respetar en lo posible. El primero contiene las conocidas palabras de Horacio en las que recomienda borrar y tachar a menudo, si es que aspiras a «escribir cosas que más de una vez merezcan leerse»1; el segundo transcribe las de Lucrecio: «[…] los tontos se admiran y gustan más de todo lo que ven envuelto en palabras enrevesadas, y dan por verdadero aquello que acaso acaricia con donaire sus oídos o se acicala de graciosos sones»2.

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Este libro trata sobre todo de la neurosis, una estructura clínica o categoría nosográfica estrechamente ligada al psicoanálisis. Tanto es así que la neurosis representaba para Freud el retrato por excelencia de la condición humana. De ella derivó la concepción del psiquismo, la psicología patológica y la terapéutica analítica. Aunque sólo sea por eso, la neurosis merece nuestra atención. Pero también hay otros motivos, de los que me hago eco en el resto de los estudios sobre la tristeza, la melancolía, la locura normalizada y el diagnóstico.

Durante los últimos años, muchos psicoanalistas se han sentido atraídos por la descripción y explicación de las formas actuales del pathos, es decir, las nuevas expresiones del malestar. De la mano del último Lacan, para quien el modelo de la subjetividad se inspiraba en las experiencias propias de la locura o psicosis, el brillo que otrora irradiara la neurosis comenzaba a empalidecer. Las psicosis ordinarias, esto es, las formas discretas de la locura, se situaron en el centro de los intereses y debates de buena parte de la comunidad analítica.

Este cambio de tendencia, amplificado hoy día, favorece el aumento de diagnósticos de estas formas normalizadas de psicosis, de ahí que la neurosis tradicional ceda paulatinamente terreno, sus contornos se desdibujen y su quintaesencia corra el peligro de diluirse. La esfera armilar que antaño constituyera la neurosis es hoy para algunos una antigualla de museo. Por eso éste y otros libros sobre la neurosis tienen en el presente un valor añadido.

Mi pequeña contribución analiza estas cuestiones de actualidad y procura mostrar lo esencial de esta estructura clínica, esto es, las manifestaciones clínicas, los perfiles psicológicos que dibuja, los mecanismos psíquicos que la conforman y el intríngulis subjetivo en el que se asienta. Ocho estudios son insuficientes, desde luego. Pero mejor eso que nada.

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Como los anteriores, también este libro tiene vocación ecuménica. Por eso huye de proposiciones apodícticas y recela de las modas de última hora. Ni está hecho pensando en unos pocos ni se compone de un único material. La historia de la clínica y la filosofía son materiales abundantes en la argamasa, ingredientes que cuando menos servirán de engrudo a la psicopatología y el psicoanálisis, sus constituyentes esenciales. Mas este proyecto será un fracaso si el resultado final fuera confuso, porque, como escribiera Eurípides: «Sabio es de verdad lo claro, no lo turbio»3.

La querencia por sumar antes que por restar y la preferencia de lo claro a lo oscuro dan cuenta de un estilo e insinúan algo acerca del deseo. La formación clínica, se sea o no psicoanalista, va de la tierra al cielo, es decir, parte del conocimiento de las experiencias características del pathos y se dirige hacia la elaboración de explicaciones. Esa complementariedad favorece la buena armonía entre la psicopatología clásica y el psicoanálisis. Aunque resulte más laborioso, en nuestro ámbito parece más recomendable llegar a conclusiones generales a partir de analizar detalles particulares. Lo que así se consigue es más denso y consistente que lo que se obtiene cuando, por una ventolera, zanjamos un problema con una supuesta solución, antes incluso de que hubiéramos expuesto todos sus términos. Nuestro ámbito de saber está atestado de problemas, muchos de ellos irresolubles. Seguramente es preferible convivir con ellos a la buena manera, es decir, delimitando las preguntas que nos formulan y siguiendo al detalle las pesquisas que se nos presentan; mejor eso que las modas y los entusiasmos efímeros.

Con razón se me ha criticado que peco de clasicismo. De buena gana suscribo lo que escribiera Montaigne: soy de los que acomodo fácilmente mis consideraciones «bajo la autoridad de las opiniones antiguas»4. Admito que esto supone cierto lastre para acercarme al mundo de hoy. Aunque bien mirado, también proporciona una ventaja cuando los cantos de sirena sólo nos traen ultimísimos sones. Quizás esté equivocado, pero en esos casos tiendo a pensar que la condición humana varía menos de lo que se anuncia a diario.

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Clasicista o no, el caso es que buena parte de mi quehacer se realiza con y para los jóvenes que se forman como psicoanalistas, psicólogos clínicos y psiquiatras. Quien siente curiosidad puede llegar a estudiar. Además, si gusta de la soledad, será más propenso a escribir. Pero para enseñar se necesita ser generoso. El maestro es generoso porque da algo que ama, algo valioso a lo que ha dedicado mucho tiempo antes de entonar el Eureka. Y porque anhela que los que vienen detrás suban al escenario y asuman su papel para que la obra continúe. Pocas cosas más satisfactorias conozco que escuchar o leer algo brillante de un alumno. En esos momentos uno cae en la cuenta de que su trabajo ha merecido la pena, y de que va llegando la hora de bajar al patio de butacas.

Javier Carreño, Gustavo Ingallina, Hernán Lago, Kepa Matilla y Emilio Vaschetto han estado muy presentes mientras escribía estas páginas. Ellos son un buen ejemplo de ese saber hacer sobrio y firme que comienza en el suelo y asciende hacia el cielo, singular mezcla del espíritu de Aristóteles y Platón, de Freud y Lacan.

Valladolid, febrero de 2017

I Neurosis: historia, psicopatología y clínica

Historia y conceptos / La defensa / El deseo y la pregunta neurótica / La histeria / La neurosis obsesiva / Los modelos de conocimiento del pathos

‘Neurosis’ es un término cuya significación actual guarda una estrecha relación con el psicoanálisis. De tal manera es así que dicho vocablo, a medida que Freud creaba su doctrina, adquiría una significación precisa que jamás había tenido. Ese hecho contribuyó a identificar sus características esenciales, delimitar su perímetro y distinguirla de otras alteraciones semejantes sólo en apariencia. Aún hoy día, pese a la adulteración que ha mermado su potencial heurístico, la noción de neurosis mantiene ciertas hechuras propias del discurso psicoanalítico y se amolda como anillo al dedo a ese tipo de clínica.

Llama la atención que el concepto ‘neurosis’ haya sobrevivido a los envites de las modas y las ideologías, tan amigo como es nuestro ámbito de conocimiento de renovar de continuo los términos y desprenderse a la menor ocasión de teorías aún provechosas. Si lo ha hecho es por el valor que atesora y porque no se ha inventado otro mejor. Hoy por hoy no existe ningún concepto cuyo potencial explicativo englobe la génesis, el desarrollo, la función y la terapéutica de este tipo específico de alteración psíquica, habitual contrapunto de la psicosis. Quizás, por eso mismo, no ha llegado aún el momento de sustituirlo.

Ahora bien, el campo semántico con que Freud dotó a la neurosis ha sufrido diversas modificaciones, algunas de las cuales la enriquecen pero otras la desvirtúan. Comoquiera que por ahora podemos seguir sirviéndonos de este referente fundamental de la psicopatología, vale la pena que limpiemos de maleza sus contornos y reivindiquemos su uso más genuino. En esta dirección se enfoca el presente texto, en el que se espera aportar algunos conocimientos para pensar la psicopatología de la neurosis, conocer su clínica y afinar su terapéutica. Para ello se reflexionará sobre el cómo y el porqué de las categorías nosográficas y se aportarán algunos perfiles psicológicos que, a buen seguro, nos acercarán a las experiencias de esos sujetos a los que llamamos neuróticos.

Los conceptos de la psicología patológica están bien fundamentados cuando gozan a la vez de amplitud y profundidad. En el caso de las categorías clínicas, son preferibles aquellas que dicen cosas esenciales de un mayor número de sujetos, esto es, las que dan cabida a más personas y muestran de ellas sus características intrínsecas. De seguir esta propuesta, elegiremos una categoría clínica que detalle los signos morbosos y su jerarquía (semiología clínica), que sea precisa desde el punto de vista descriptivo (nosografía), que proponga una articulación entre las manifestaciones clínicas y los mecanismos psíquicos que las conforman (patogenia), que diga algo coherente y fundamentado sobre la causa (etiología), que aporte una explicación cabal sobre esa alteración y delimite las diferencias con otras (nosología), y que procure, por último, una orientación terapéutica lo más específica posible. La neurosis, desde la perspectiva que aquí se propone, reúne todos estos aspectos, en la medida en que dice algo consustancial de la condición humana y se aplica a un amplio grupo de sujetos, los cuales, salvo aspectos particulares, comparten un mismo denominador común tanto en las manifestaciones clínicas como en el tipo de funcionamiento psíquico.

Pese a todas estas posibilidades, definir y caracterizar la neurosis no es sencillo. La propia historia que le da cuerpo es un barullo de contradicciones, como enseguida se mostrará. Lo mismo sucede con el campo semántico que se pretende nombrar, a menudo impreciso incluso para los especialistas. Estas dificultades fueron expresadas con acierto por Alexandre Axenfeld cuando escribiera hace casi siglo y medio: «Además, toda la clase de las neurosis se ha fundado en un concepto negativo; nació el día en que la anatomía patológica, encargada de explicar las enfermedades por la alteración de los órganos, se detuvo frente a un número de estados morbosos cuya razón de ser no alcanzaba a comprender. Hasta tal punto fue así que, sabiendo poco más o menos qué es lo que no son las neurosis, en cambio ignoramos qué es lo que son en realidad»1.

En cualquier caso, de momento sobran los motivos para seguir puliendo este concepto. Téngase en cuenta, en primer lugar, que los sustitutos con los que se ha intentado desbancarlo —en especial ‘trastorno’ y ‘trastorno de la personalidad’— inducen una ambigüedad aún mayor. Esto sucede porque las características que se les atribuyen carecen de algún principio organizador que les dé coherencia, de manera que el orden da paso al desconcierto y las categorías se descoyuntan hasta convertirse en un fárrago en el que algunos síntomas y rasgos se elevan al rango de estructuras o tipos clínicos. De importancia similar al anterior, en segundo lugar, el binario neurosis versus psicosis (cordura versus locura) continúa siendo un modelo de psicología patológica válido y aprovechable, aunque seguramente no sea el único.

Historia y conceptos

En muchos ambientes clínicos sigue usándose, a la hora de caracterizar a determinados pacientes, el término ‘neurosis’. Con él se describe, por lo general, tres características: la primera se refiere a un tipo de organización psíquica que hunde sus raíces en la infancia; la segunda enfatiza la omnipresencia de esa alteración en la vida del sujeto, de manera tal que constituye una forma de ser; la tercera subraya que ese tipo de manifestaciones morbosas se diferencian de la psicosis en cualquiera de sus formas. Esta caracterización, de por sí imprecisa, implica sin embargo que la alteración que afecta a ese tipo de pacientes es de tipo psicológico y que sus causas se remontan a la historia infantil. Pese a la ambigüedad, estas pinceladas contrastan, como enseguida se comprobará, con la acepción original. Tan llamativa divergencia ilumina la inmensa riqueza de la historia conceptual de la neurosis, sobre todo de cómo la psicología patológica amplió su territorio ante el obligado retroceso de la neurología y de qué manera afloró, con Freud, una perspectiva en la que las alteraciones psíquicas constituían simple y llanamente el resultado de rudas defensas ejecutadas inconsciente pero decididamente por el sujeto.

El término ‘neurosis’ es relativamente reciente2. Fue creado por el médico y químico escocés William Cullen en la segunda mitad del siglo XVIII. En apenas dos siglos y medio, sin embargo, su significación ha cambiado tanto que incluso hoy día se usa para nombrar lo contrario de lo que sugirió su creador. Esos cambios, lejos de ser superficiales, afectan en especial a la visión de las neurosis o enfermedades nerviosas como alteraciones funcionales del sistema nervioso y a las enfermedades que constituían esa clase taxonómica, de acuerdo con la propuesta inicial de Cullen. Apuntada ya en su obra Sinopsis nosologiae methodicae (1769), es en First Lines of the Practice of Physics, publicado en 1777, donde el autor aporta una caracterización más amplia y precisa: «Me propongo aquí comprender bajo el título de neurosis o enfermedades nerviosas a todas las afecciones preternaturales del sentido o del movimiento, en las que la pirexia no constituye una parte de la enfermedad primitiva; y todas aquellas que no dependen de una afección local de los órganos, sino de una afección más general del sistema nervioso y de las potencias del sistema, de donde dependen más especialmente el sentido y el movimiento»3. Conforme a la orientación nosográfica more botanico, Cullen subdividió las neurosis en cuatro órdenes: Comata, Adynamiae, Spasmi y Vesaniae. La mayoría de estas enfermedades seguirían perteneciendo a los dominios de la neurología; otras, en especial las Vesaniae («funciones alteradas de la mente judicativa, sin pirexia ni coma»), se desplazarían hacia la psicopatología y serían renombradas por Vogel, una década después, con el término clásico Paranoia; más problemáticas, como siempre habían sido, la histeria y la hipocondría —núcleo fundamental de las llamadas por Sydenham y otros «enfermedades nerviosas»—, habrían de peregrinar por múltiples especialidades médicas hasta convertirse finalmente en el paradigma de las alteraciones que interesan al cuerpo, no en calidad de causante del desorden sino en el papel de pregonero.

Mientras el avance en la descripción y clasificación de las enfermedades médicas —fuera mediante el modelo anatomoclínico o el fisiopatológico— se antojaba imparable, en el terreno anímico las cosas pintaban diferente. Como mínimo, el nosógrafo debía distinguir las neurosis de las enfermedades genuinamente físicas y también de las vesanias o locuras. Por si esto fuera poco, ajenas a las lesiones anatómicas, esas enfermedades «nerviosas» tan singulares parecían haberse gestado en circunstancias de índole «moral» o psicológica, sobre todo al calor de las pasiones. De la complejidad del objeto de estudio y de los límites de los métodos por entonces empleados se hizo eco Philippe Pinel con su acostumbrada elocuencia. Desde la primera edición de su Nosographie philosophique, destacó que las enfermedades nerviosas ponen de relieve una estrecha conexión entre la medicina, la historia del entendimiento humano y la filosofía moral, razón por cual distan mucho de someterse —con la facilidad que lo hacen las enfermedades agudas— a las leyes de una distribución metódica, y quizás eso se deba a las funciones orgánicas de las partes en las que se asientan4.

A lo largo del siglo XIX, las neurosis continuaron suscitando múltiples dificultades al enfoque médico5. De ahí que, mientras la corriente más neurológica persistía en el empeño de dotar a las enfermedades nerviosas de un fundamento encefálico, algunos neurólogos comenzaron también a analizarlas desde una perspectiva psicológica. Ambos puntos de vista acabarían confluyendo cuando se acordó que las neurosis se debían en su conjunto al desarrollo de mecanismos propiamente psicológicos. Charcot y sus alumnos, hartos de repetir que ese tipo de alteraciones eran «funcionales» y hastiados de calificar sus lesiones de «dinámicas», terminarían plegándose a la evidencia. La obra de Fulgence Raymond, alumno y sucesor de Charcot en la Salpêtrière, ilustra paradigmáticamente este viraje de la neurología a la psicología patológica; sus palabras, por lo demás, animan al estudio en profundidad de los trastornos psíquicos: «Numerosos trabajos, dedicados al estado mental en las diferentes neurosis, han tenido como resultado enfatizar la perturbación de la afectividad y de la inteligencia, y actualmente se admite por lo general que el elemento psíquico desempeña en las grandes neurosis el papel primordial»6.

Cuando Raymond publicó este texto, en 1911, la obra de Freud había ya arrojado suficiente luz sobre ese terreno hasta entonces sombrío. Las neurosis, es decir, las enfermedades funcionales del sistema nervioso, no guardaban en realidad ninguna relación connatural con el encéfalo y los nervios. De ahí que su propio nombre se hubiera convertido en un oxímoron. Por esta razón, desde hacía unas décadas, algunos autores le habían antepuesto el prefijo psico (psiconeurosis), con lo que las neurosis se desplazaban hacia la psicología y con ello se reconocía abiertamente su génesis psíquica.

A ese cambio de rumbo contribuyó, bien es cierto que de manera modesta, Paul Dubois, profesor de Neurología en Berna y promotor del término ‘psiconeurosis’. Con este nombre designó Dubois ciertos trastornos psicógenos de tipo «nervioso», en especial la histeria y la neurastenia de Beard. Surgida en esta coyuntura de contrabalanceo, la ‘psiconeurosis’ pretendía resaltar los aspectos psicológicos presentes en la neurosis y pergeñar un tratamiento de tipo psicoterapéutico, sin duda más eficaz —en opinión del neurólogo suizo— que los empleados hasta entonces. Más de tres décadas después de que comenzara a promocionar su uso, cuando publicó en 1904 su influyente manual de psicoterapia Les psychonévroses et leur traitement moral, Dubois justificó la pertinencia de ese término frente a la vasta y contradictoria noción de ‘neurosis’ y también frente a la emergente categoría descriptiva de ‘psicosis’7. De múltiples formas insistió este autor en que el origen de los trastornos psiconeuróticos es psíquico (idéogène), pues es la ideación la que crea y mantiene los desórdenes funcionales. Al respecto, escribió: «Los trastornos de la vida psíquica no son únicamente secundarios y determinados por una alteración primaria del tejido cerebral, como en la parálisis general y otras afecciones del cerebro. El origen del mal es por el contrario psíquico y es la ideación la que crea y mantiene los desórdenes funcionales. Habiendo desechado las neurosis cuyo origen somático es probable, conservo tan sólo en el grupo de las psiconeurosis aquellas afecciones donde predomina la influencia psíquica, las que son más o menos proclives a la psicoterapia; son: la neurastenia, la histeria, la histero-neurastenia, las formas ligeras de hipocondría y de melancolía; también se puede y se debe incluir en este grupo ciertos estados de desequilibrio más graves, rozando la vesania»8.

Aunque aquí se han tratado con excesiva concisión, el meollo de estos debates y los cambios sobrevenidos en los conceptos que acaban de exponerse contribuyen a captar la originalidad que introdujera Freud en la psicopatología. Su sola presencia en esta corta, aunque intensa historia, hace que los aspectos antes resaltados conserven hoy día algún interés en la reflexión del pensador de la psicología patológica. Ahora bien, si hasta Freud las neurosis no eran otra cosa que enfermedades nerviosas un tanto dispersas, complejas de describir e imposibles de explicar, con él die Neurose —escrito en singular gracias a la coherencia con que la caracterizó— traspasó las fronteras de la patología y se convirtió en el modelo desde el que analizó la condición humana.

La defensa

De siempre resultó dificultoso en nuestro ámbito formar categorías o tipos clínicos basados sobre todo en las manifestaciones clínicas. Este asunto se volvía más peliagudo cuando entraba por medio la histeria, como sucede en el caso de las neurosis. En lo tocante a esta dificultad, la obra de Freud es realmente novedosa. Su manera de dotar de unidad a las categorías o estructuras clínicas consistió en desentrañar los mecanismos psíquicos genéricos que daban cuerpo a las manifestaciones y en mostrar las vías que seguían los síntomas en su proceso de formación. De ahí que la expresividad clínica podía ser muy variable sin que ese hecho restara unidad a la estructura o desluciera la quintaesencia común. En esa búsqueda de la unidad en la multiplicidad, Freud descubrió que existían unos patrones generales de funcionamiento mental que conformaban la sintomatología y explicó esos movimientos como modalidades defensivas. Según su consideración, existían varias maniobras protectoras a disposición del sujeto. Cuando éste las ponía en marcha obtenía un apaciguamiento, pero se arriesgaba también a enfermarse tiempo después si, ante ciertas adversidades, el endeble refugio en el que se guarecía se le venía encima9.

Su modelo, elaborado a finales del siglo XIX, se asienta sobre la noción fundamental de «defensa» (Abwehr) y se apoya asimismo en los conceptos auxiliares de «retroactividad» (Nachträglichkeit) e «investimiento» (Besetzung). De una manera general, la defensa constituye un modo genérico de actuación según la cual el yo (Ich) se protege contra toda forma de empuje pulsional que desbarate su equilibrio u homeostasis interna, es decir, el yo reacciona contra lo que juzga inconciliable echando mano de diversos procedimientos. En un sentido más específico, la acción defensiva del yo se ejerce contra una representación o serie de representaciones incompatibles, dolorosas e inasimilables. Se trata, por tanto, de una estrategia defensiva cuyo resultado final determina un tipo de funcionamiento mental e implica la instauración de una variedad concreta de patología psíquica.

Esta concepción psicopatológica posee una riqueza interpretativa inagotable. De los múltiples aspectos que permite considerar, destacan dos en especial: el papel determinante atribuido a la decisión subjetiva (responsabilidad) y la especificación de los mecanismos de formación de los síntomas; ambos aspectos propician una trabazón indisoluble entre la ética y la patogenia. Situada en su contexto, la novedad que introdujo esta perspectiva está fuera de toda duda, pues ese «acto voluntario del enfermo»10 que ponía en marcha la defensa contrariaba cualquier forma de predisposición hereditaria, visión que en aquellos años defendía la teoría de la degeneración y hoy día se saca a colación, a ojo de buen cubero, mediante múltiples referencias a la «genética» de los trastornos psicológicos. Desde el punto de vista de Freud, precedido en esto por Schopenhauer, el sujeto elije evitar el dolor mediante el olvido, es decir, cierra los ojos y no quiere saber sobre lo que le desborda pero le concierne11. De esa decisión, y de la variedad de estratagema que elija para mantenerse en la ignorancia, dependerá el tipo de estructura psíquica en la que se cobije, lo que implica una manera particular de relacionarse con ese motor de la vida que es el deseo y, además, origina síntomas específicos.

Conforme a lo que se acaba de apuntar, Freud diferenció los distintos tipos clínicos en función de la modalidad genérica de defensa ejercida por el yo. Sobre este pilar del pathos que configura y delimita las distintas estructuras clínicas, elaboró la forma específica que adquiere en cada una de ellas el posible fracaso de la defensa y el consiguiente «retorno» al sujeto de eso que no quiere saber. Según este punto de vista, la categoría o estructura ‘neurosis’ comprende un variado ramillete de manifestaciones clínicas agrupadas en tres grandes tipos: la histeria, la neurosis obsesiva y algunas fobias; pese a tan variada expresividad, la neurosis se conjunta por el tipo específico de maniobra defensiva consistente en separar el afecto (Affekt) y la representación (Vorstellung), estrategia a la que, pocos años después, llamará ‘represión’ (Verdrängung).

Aunque diferentes en sus manifestaciones y perfiles psicológicos, la neurosis obsesiva y la neurosis histérica comparten el primer movimiento de la defensa (divorcio entre afecto y representación); de ahí su unión estructural. En el caso de la histeria, el modo particular de volver inocua una representación intolerable consiste en trasponer la suma de excitación a las funciones corporales; este salto o desplazamiento de un conflicto psíquico al funcionamiento corporal es denominado por Freud Konversion (conversión), esto es, «la capacidad psicofísica para trasladar a la inervación corporal unas sumas tan grandes de excitación», sustitución que delimita un tipo clínico neurótico llamado «histeria de conversión»12.

A diferencia de la histeria, sin embargo, la neurosis obsesiva se especifica en el segundo tiempo de la estrategia defensiva. Sucede en este caso que la representación inconciliable con el yo se pone a buen recaudo en un lejano rincón y allí permanecerá aislada, mientras que el afecto correspondiente le da la espalda, se desplaza y se engarza con otras representaciones insustanciales e inocuas: «La representación ahora debilitada queda segregada de toda asociación dentro de la conciencia, pero su afecto, liberado, se adhiere a otras representaciones, en sí no inconciliables, que en virtud de este ‘enlace falso’ devienen representaciones obsesivas»13. Se trata, por tanto, de una defensa en la que el afecto asociado a la representación perturbadora se suelda a otras representaciones inofensivas conformando un tipo de pensamiento obsesivo que, aunque el paciente lo reconoce como estúpido, no puede dejar de rumiarlo una y otra vez puesto que el afecto angustiante se ha desplazado hacia esas representaciones obsesionantes y a ellas se ha adherido.

De acuerdo con el punto de vista freudiano, como se ha dicho, la histeria y la neurosis obsesiva sólo difieren en el segundo paso de la defensa, esto es, en el destino del afecto doloroso desgajado de la representación inconciliable: en el caso de la histeria de conversión, transposición del afecto al funcionamiento del cuerpo, lo que origina un malestar corporal que habla de lo traumático inaceptable; en el caso de la obsesión, trabazón del afecto angustiante con otras representaciones y pensamientos inocuos, banales y estúpidos, hecho que desplaza el sufrimiento a la esfera del pensamiento y ocasiona la frecuente absurdidad de las ideas obsesivas.

Que la histeria y la obsesión forman parte de una misma estructura es algo fuera de toda duda. Ya desde sus primeros trabajos, Freud llamó la atención sobre la continua presencia de síntomas histéricos en toda neurosis obsesiva. Esta observación sería revalidada en el análisis del Hombre de las Ratas, cuando consideró a la obsesión como un dialecto de la histeria: «El medio por el cual la neurosis obsesiva expresa sus pensamientos secretos, el lenguaje de la neurosis obsesiva, es por así decir sólo un dialecto del lenguaje histérico, pero uno respecto del cual se debería conseguir más fácil la empatía, pues se emparienta más que el dialecto histérico con la expresión de nuestro pensar consciente»14. Al incorporar años después la perspectiva de la segunda tópica, esta tesis se vería reforzada con nuevos argumentos: la neurosis obsesiva comienza en forma de histeria y se transforma después en neurosis obsesiva por vía de la regresión. Sobre esta cuestión, las palabras de Freud no dejan lugar a la duda: «La situación inicial de la neurosis obsesiva no es otra que la de la histeria, a saber, la necesaria defensa contra las exigencias libidinosas del complejo de Edipo»15.

Al hilo de estos comentarios podemos plantear —como hemos hecho respecto a la psicosis16— una concepción unitaria de la neurosis con dos polos principales (histeria y obsesión), marco dentro del cual el sujeto se desplaza en su continua búsqueda de equilibrio. Esta perspectiva se asienta sobre dos pilares, uno epistemológico y otro clínico.

El primero se afirma en el enfoque binario que organiza todo el campo de estudio del pathos, como mostraré más adelante17. Al indagar sobre la estructura y composición de este saber, cae uno en la cuenta de que se ha formado oponiendo significantes (neurosis versus psicosis, histeria versus obsesión, etc.). Ahora bien, a la larga, esta oposición inicial se desentiende de los contrastes que muestra la clínica y los confronta como si fueran elementos antagónicos, contrapuestos e incompatibles. Este recurso de composición nosográfica es muy útil para reconocer los perfiles psicopatológicos, pues agiganta sus rasgos hasta la caricatura, pero se aleja paulatinamente de la realidad clínica.

La perspectiva clínica, en segundo lugar, reconoce y destaca que hay sujetos característicamente histéricos y que los hay también típicamente obsesivos, sujetos que jamás cambian de posición o polo en su neurosis. Además de estos casos puros, se observan otros muchos mixtos, esto es, casos con manifestaciones más mezcladas en sujetos con estructuras psíquicas menos perfiladas. Junto a los casos puros y los mixtos, se observan asimismo otros pacientes que pueden deslizarse de uno a otro polo, presentándose unas veces más histéricos y en otras ocasiones más obsesivos. Estas transiciones, cuando se dan de la obsesión a la histeria, suelen acompañarse de una mejoría general y un renacimiento de la vida del deseo; cuando se dan en la dirección contraria, acostumbran a asociarse a un empeoramiento correlativo al aplastamiento del deseo por las defensas.

Se admita o no lo que acaba de señalarse, lo cierto es que, desde el punto de vista freudiano, la definición de neurosis se afianza en el tipo específico de la defensa y en la raigambre infantil del trastorno. La neurosis puede definirse como una alteración psíquica que se origina en la infancia del sujeto y se especifica por un tipo de defensa concreto: la represión; de esta modalidad defensiva derivan sus manifestaciones, las cuales constituyen la expresión simbólica de un conflicto entre la pulsión y la defensa. Comoquiera que la pulsión se impone a la defensa, el sujeto obtiene una satisfacción o goce clandestino. Desde este punto de vista, el síntoma constituye el compromiso entre la defensa y la pulsión, esto es, el síntoma logra satisfacer parcialmente a ambas. Este goce oscuro que se adensa en el síntoma constituye la razón última de que nadie renuncie de buen grado a su síntoma, pues en el fondo el síntoma es la forma de goce más rudimentaria. De ahí que no se trataría de intentar eliminarlo sino de pulir sus aspectos más espinosos y, en buena medida, tratar de amistarnos con él.

Al definir la neurosis como un trastorno psicógeno arraigado en la historia infantil, se diferencia de las llamadas ‘neurosis actuales’, derivadas de una problemática del presente y carentes de determinismo simbólico. A esta diferencia, precisada por Freud en los albores de su obra, se añade otra caracterización posterior —sin duda muy discutible— que atañe a la accesibilidad o inaccesibilidad al tratamiento psicoanalítico: la histeria de angustia o fobia, la histeria de conversión y la neurosis obsesiva forman el grupo de las ‘neurosis de transferencia’, categoría opuesta a las ‘neurosis narcisistas’ o psicosis. Las primeras se benefician del psicoanálisis puesto que la transferencia es posible; las segundas, en cambio, quedan provisionalmente excluidas de ese tratamiento por las dificultades insuperables que ocasiona el estancamiento de la libido en el yo del sujeto.

El deseo y la pregunta neurótica

Cuanto acaba de apuntarse en el párrafo anterior posee hoy día resonancias de otros tiempos, ya que la teoría psicoanalítica se ha renovado y con ello sus competencias clínicas se han ampliado. El inconsciente ya no es aquel reservorio donde las pulsiones luchan a brazo partido con el yo, que se empeñaba en sofocarlas. Ahora el inconsciente es el lugar donde una verdad trágica habla, una verdad traumática e imposible con la que hay que vérselas para soportar la existencia18.

A tenor de estos cambios y con el fin de actualizar las referencias, a continuación se expondrán los rudimentos clínicos de las dos grandes neurosis siguiendo en buena medida la obra de Lacan. De ahí que la caracterización de la neurosis que se apuntará aquí se asiente en dos grandes pilares, conceptualmente coligados: el deseo y la pregunta neurótica. Aunque en la actualidad la formulemos con estos términos, la relación entre ambos elementos está inscrita en nuestro patrimonio subjetivo más íntimo y se trasluce en los textos fundadores de nuestra cultura. Además, en lo tocante al deseo, como señala Colina, la condición humana ha variado muy poco a lo largo de la historia19.

Apenas se dan unos pasos en la indagación de la esencia humana, uno llega inexorablemente a la muerte y a la sexualidad, a la problemática de la existencia y de la relación sexual. Según propone Platón en Banquete, Eros, el deseo, es hijo de Poros y Penía, dioses de la abundancia y la miseria, de ahí su doble naturaleza. Entre las características que Platón —por boca de Diotima— le atribuye, destacan las relacionadas con la muerte y la sexualidad, las mismas que veremos surgir en la pregunta neurótica: «No es por naturaleza ni inmortal ni mortal, sino que en el mismo día unas veces florece y vive, cuando está en la abundancia, y otras muere, pero recobra la vida de nuevo gracias a la naturaleza de su padre. Mas lo que consigue siempre se le escapa, […]»20. Desde este punto de vista, la naturaleza doble del deseo es lo que le da su esencia y al mismo tiempo lo vuelve problemático, pues de continuo tiene que vérselas con la pareja de opuestos vida-muerte y hombre-mujer. Con respecto a esta cuestión, J.-F. Lyotard escribió: «De este modo encontramos en la interpretación moderna de las neurosis la idéntica doble ambigüedad que Diotima encuentra en Eros: la de la vida y la del sexo»21.

Tanto el deseo como la pregunta neurótica poseen un valor adicional puesto que en la perspectiva psicoanalítica se acentúa la constitución del sujeto a partir del Otro, de ese Otro del que proviene el lenguaje. En contraste con concepciones más humanistas, el sujeto se concibe como efecto y no como dato primero. Ampliamente inspirada en la experiencia de la locura, la doctrina lacaniana presenta al sujeto como una víctima del lenguaje del Otro (los padres, especialmente), pero también como alguien que goza del lenguaje. Al destacar su constitución a partir del Otro, se subraya asimismo que su hechura se conformará alrededor de una falta originaria, una «falta-en-ser» (manque-à-être) absolutamente determinante. Tanto es así que, en el periodo clásico de su enseñanza, Lacan separaba radicalmente neurosis y psicosis a partir de la afirmación simbólica de la castración. Por ese motivo, los conceptos que apuntalan la neurosis son el falo (significante de la falta y del deseo del Otro) y el Nombre del Padre.

Freud y Lacan coinciden en asignar al deseo una importancia crucial: «El campo de la experiencia freudiana se establece en un registro de relaciones muy diferente. El deseo es una relación de ser a falta. Esta falta es, hablando con propiedad, falta de ser. No es falta de esto o de aquello, sino falta de ser por la cual el ser existe. […] Las relaciones entre los seres humanos se establecen verdaderamente más acá del campo de la conciencia. Es el deseo el que consuma la estructuración primitiva del mundo humano, el deseo en cuanto inconsciente. Tenemos que apreciar desde este ángulo la dimensión del paso de Freud»22.

La neurosis se define con claridad a partir del deseo. Desde este punto de vista, ella se nos muestra como una estrategia destinada a no saber acerca de la castración, lo que atañe más a la falta del Otro que a la propia. De ahí derivan las peculiaridades del deseo insatisfecho del histérico y del deseo imposible del obsesivo: «[…] la histeria y la obsesión se pueden definir a partir de los dos estatutos del deseo que llamé para ustedes el deseo insatisfecho y el deseo imposible, instituido en su imposibilidad»23.

Además del deseo, «la estructura de una neurosis es esencialmente una pregunta»24 y sus dos formas clínicas principales se caracterizan por la especificidad de esa pregunta: en el caso de la histeria, la interrogación recae sobre el propio sexo (¿Soy un hombre o una mujer?); en el caso de la obsesión, sobre la existencia y la experiencia mortal (¿Soy o no soy? ¿Estoy vivo o estoy muerto?). Asentadas sobre dos oposiciones (hombre-mujer y vida-muerte), ninguna de ellas encuentra solución en el significante, puesto que, tal como enfatizara Freud, no están inscritas en el inconsciente. Esta concepción de la neurosis como pregunta guarda una estrecha relación con el síntoma. Sobre este particular, Lacan puntualiza: «Si la neurosis es pues una especie de pregunta cerrada para el propio sujeto, pero organizada, estructurada como pregunta, los síntomas se pueden entender como los elementos vivos de esta pregunta articulada sin que el sujeto sepa lo que articula. Por así decirlo, la pregunta está viva y el sujeto no sabe que él está en esa pregunta. Él mismo es a menudo uno de sus elementos, […]»25. Y se vincula también con el fantasma, pues éste supone un tipo de respuesta ante la falta en la que el histérico tiende a escabullirse como objeto y el obsesivo, terco donde los haya, se empeña en negar el deseo del Otro.

Mientras la psicopatología descriptiva suele considerar exclusivamente las manifestaciones clínicas como criterio suficiente para instituir una categoría nosológica, la perspectiva psicoanalítica, cuando caracteriza las estructuras freudianas, tiene asimismo en cuenta los siguientes parámetros: la posición del sujeto ante la falta y sus relaciones con la castración, el deseo, la demanda, el goce, el amor, el fantasma, y su posición ante el Otro y los otros. En lo que sigue, estos aspectos se compendiarán en torno a la cuestión del deseo y la pregunta neurótica26.

La histeria

Como se ha dicho con anterioridad, a finales del siglo XIX Freud hermanó la histeria y la neurosis obsesiva. Aun compartiendo una misma estructura psíquica, ambas presentan diferencias significativas tanto en su expresión como en su composición. En líneas generales, en el terreno de las manifestaciones clínicas la perspectiva freudiana traza dos líneas contrapuestas: en la neurosis histérica, el cuerpo aparece como medio privilegiado de exteriorizar el malestar merced al «salto a lo somático» facilitado por el desplazamiento del afecto; en la neurosis obsesiva, sobre todo a través de «falsos enlaces» asociativos, el sufrimiento se arraiga en el pensamiento. Como si se tratara de la punta de un iceberg, conforme a lo que se mostrará a continuación, las manifestaciones clínicas son la expresión de un tipo de funcionamiento mental derivado de las estrategias defensivas inconscientes, especialmente del fracaso de estas protecciones.

Desde hace unos 4 000 años, fecha en la que se datan las primeras referencias, la histeria se ha vinculado a las mujeres y al cuerpo. Mediante exteriorizaciones variadas, imprevisibles y desconcertantes, el pathos histérico ha traído de cabeza a médicos de todas las épocas. Pese a que la referencia al útero permaneció en el centro de los debates científicos hasta bien entrado el siglo XIX, sólo a partir del XVII comenzó a esbozarse una doctrina de raigambre neurológica según la cual la histeria se relacionaba con el encéfalo. Si las referencias al útero apenas contribuyeron a establecer una definición médica de la histeria, las posteriores, centradas en el encéfalo y los nervios, tampoco aportaron gran cosa. Dándole la razón a Sydenham, quien había resaltado su volubilidad camaleónica y capacidad proteica, Lasègue acabó calificándola de «indefinible»27.

La historia de la histeria muestra el estrepitoso fiasco de todos los empeños destinados a darle consistencia nosológica a partir de los fenómenos observables o expresiones sintomáticas. Uno de los más sonados fracasos fue el del minucioso y abnegado P. Briquet, quien asumió el reto de esclarecer la lógica presente en ese fárrago de fenómenos e imaginó haber descubierto «una enfermedad que obedecía a leyes que era posible determinar»28. Cuando, tres décadas más tarde, Georges Gilles de la Tourette escribió una historia de la histeria, después de alabar a Briquet, tumbó toda su argumentación al afirmar: «[Briquet, quien] creía haber visto casi todo, se hizo también demasiadas ilusiones cuando creyó haber descubierto las leyes que rigen la histeria, […]. Pero en cuanto a leyes generales que relacionen este conjunto tan complejo, no encontramos en él ninguna»29.

Las innumerables descripciones y explicaciones referidas a la histeria se volvieron anticuadas con la entrada en escena de Freud y la publicación de sus primeras contribuciones. A partir de dos principios fundamentales, el lenguaje y el deseo, la esencia que Freud revela de la histeria adquiere características intemporales. Todas aquellas interminables disquisiciones sobre las proteicas manifestaciones de la histeria parecen ordenarse cuando se analizan desde esa perspectiva en la que las representaciones reprimidas hablan a través del cuerpo, tan doliente como gozoso30. En ese «salto de lo psíquico a la inervación somática» se halla una articulación entre el ser y el lenguaje que jamás había sido vislumbrada.

La cosa es cómo ciertas representaciones pueden hablar por intermedio del cuerpo. Porque, de ser esto así, el lenguaje desempeñaría un papel constitutivo de la subjetividad y los síntomas se conformarían de acuerdo con las leyes del lenguaje. De algún modo, estas consideraciones se deducen de los primeros estudios de Freud sobre las parálisis orgánicas y las histéricas, cuando escribió: «Yo afirmo, por el contrario, que la lesión de las parálisis histéricas debe ser por completo independiente de la anatomía del sistema nervioso, puesto que la histeria se comporta en sus parálisis y otras manifestaciones como si la anatomía no existiera, o como si no tuviera noticia alguna de ella. […] Toma los órganos en el sentido vulgar, popular, del nombre que llevan: la pierna es la pierna, hasta la inserción en la cadera; y el brazo es la extremidad superior tal como se dibuja bajo los vestidos»31.

A esta trabazón del lenguaje y el ser, de la que deriva la estructura formal del síntoma, se añade la vinculación de éste con la historia dramática del sujeto32. Por más que se empeñe en mirar para otro lado, en desconocerla mediante el humo que le aportan los mecanismos defensivos, el brillo de la verdad le hará abrir los ojos de vez en cuando. En ese instante, golpeado por lo imprevisto, caerá en la cuenta de que se mueve en círculos y de que sus pasos no le alejan un ápice de donde quiere huir. Este aspecto traumático del recuerdo adquiere una relevancia especial en el caso del histérico, quien, a decir de Freud, padece principalmente de «reminiscencias»33.

También le pareció evidente a Freud el nexo consustancial entre la sexualidad infantil y la neurosis, conjunción primero entrevista en la realidad material (trauma) y más tarde en la psíquica (fantasma). Como puede leerse en las cartas a Fliess, el mundo de la sexualidad infantil se erige en la causa principal de la histeria, en concreto un suceso de tipo sexual. El hecho de que esta vivencia sea o no traumática depende de que se experimente cuando el sujeto no está aún preparado para asimilarla, es decir, cuando se adelanta a su paulatina maduración. De ser así, acaba convirtiéndose en patógena y da paso a la formación del síntoma. A partir de estos elementos, Freud elabora una teoría según la cual la neurosis se estructura de acuerdo con una lógica temporal que tiene dos hitos principales: instauración de la represión y, una vez que la protección fracasa, retorno de lo reprimido.

El caso Emma, descrito en el Proyecto de una psicología para neurólogos, resulta al respecto esclarecedor: «Emma está hoy bajo la compulsión de no poder ir sola a una tienda. Como fundamento, un recuerdo de cuando tenía doce años (poco después de la pubertad). Fue a una tienda a comprar algo, vio a los dos empleados (de uno de los cuales guarda memoria) reírse entre ellos, y salió corriendo presa de algún afecto de terror Sobre esto se despiertan unos pensamientos: que esos dos se reían de su vestido, y que uno le había gustado sexualmente»34. Según Freud, el encuentro con el goce sexual se vuelve patógeno con posterioridad (nachträglichkeit o après-coup), con ocasión de algún suceso que precipite la reaparición del recuerdo y le confiera un carácter traumático. Por tanto, el trauma se configura alrededor de dos escenas, ambas imprescindibles. A la primera, la escena de seducción infantil, se le añade posteriormente la segunda, la cual le endosa retroactivamente el valor traumático. Según se trasluce de esta perspectiva de la temporalidad, el pasado se ordena a partir del presente, lo que sugiere que el pasado puede modificarse desde el presente.

Como se sabe, Freud pensó inicialmente que los traumas sexuales eran producto de hechos reales, sucesos en los que un adulto abusaba del infante, esa víctima inocente que, en el caso del histérico, sufría pasivamente la seducción y la experimentaba con asco. Al cabo de un tiempo, a medida que maduraba en experiencia, se dio cuenta de que la escena de seducción era a menudo un producto de la fantasía, si bien es cierto que la fantasía poseía un potencial mucho más patógeno que la propia realidad. A partir de esta proton pseudos, de esta mentira estructural del sujeto histérico, Freud se adentra en el «teatro privado», según lo denominó Anna O., esto es, en el mundo de los fantasmas más íntimos y recónditos en los que advierte un deseo secreto y prohibido, una forma de satisfacción vergonzosa pero efectiva35.

Estos aspectos nos introducen de lleno en el mundo del deseo, fundamental en la condición humana e indispensable en la histeria. El deseo, al que Spinoza definió como la esencia misma del hombre36 y del que Schopenhauer destacó su poderío ciego y su afán insaciable37, es situado por el psicoanálisis en el corazón de la existencia humana. De las estrategias que el sujeto decide respecto a su deseo derivan buena parte de las caracterizaciones clínicas a partir de las cuales la neurosis se opone a la psicosis, y las dos grandes neurosis (histeria y obsesión) se diferencian entre sí. Asentado en una falta esencial, a menudo referida como castración, el deseo anima nuestro peregrinar por el calvario de la vida a condición de admitir la falta-en-ser que nos constituye38.

Además de la hechura lingüística de los síntomas, en lo tocante al deseo histérico, Freud advirtió una singular maniobra consistente en salvaguardar la insatisfacción del deseo y mantenerse a distancia del objeto, aspectos ambos ejemplarmente ilustrados en la interpretación del sueño de la Bella Carnicera. En efecto, el sujeto histérico gusta de permanecer insatisfecho, como si de esa manera lograra ponerse a salvo de la falta por excelencia. Desde el punto de vista del lenguaje y el deseo, la naturaleza de la histeria se nos muestra más cercana, inteligible y tratable. Sólo desde esta perspectiva estructural y constitutiva de la subjetividad fue posible escapar del hechizo que tan bien realizaba el sujeto histérico al echar mano de las cambiantes manifestaciones del malestar, un embeleso tan seductor como desconcertante.

Como sujetos del deseo, todos somos en alguna medida histéricos. Ahora bien, el sujeto histérico extrema la política de la insatisfacción hasta hacer de ella su modo de vivir. Con la cruz de la insatisfacción a cuestas, el histérico oscila entre la queja, la reivindicación rabiosa, la decepción grandilocuente y la desgana depresiva. Si no puede tener lo que desea es, a buen seguro, porque nada de lo que se le ofrece es suficiente para colmarlo, o porque el Otro, aunque tiene lo que a él le falta, no se lo quiere dar. En cualquiera de estas variantes hallamos siempre el común denominador de asumir la falta y garantizar con ello la completitud y consistencia del Otro. La ostentación con la que el sujeto histérico se muestra en falta, dividido, está en la base de la teatralidad con la que muestra en ocasiones su malestar.

Mas la estrategia histérica adquiere a veces desarrollos sutiles, enrevesados y aparentemente contradictorios. Pues algunos sujetos histéricos, para sostener al Otro completo, son capaces de pasarse la vida reclamando a su pareja que cambie, o se convierten en su infatigable castrador, lo que pone de relieve, una vez más, el empeño en sostenerlo completo.

El sujeto histérico encuentra su goce, como todo el mundo, en el exceso. Pero su exceso se nutre de la insatisfacción, de ahí que su satisfacción provenga de la demasía de insatisfacción39. Está claro que su goce es parvo y fugaz, cosa que le hace suponer que hay alguien que goza más. De esta cegadora comparación deriva uno de los temas clásicos de la histeria, el de la otra mujer: si ella goza tan poco es porque hay otra que goza todo lo que ella no disfruta, otra que goza en su lugar. Y esa otra, claro, tiene a su lado un hombre de verdad, un hombre de los que saben tratar a una mujer, y no un incapaz. Muchas de las reivindicaciones de mujeres histéricas se nutren de esta supuesta incapacidad del partenaire, aunque, si se enfocan desde otra perspectiva, ponen de relieve hasta qué punto necesitan fantasear que hay otra que goza para poder, a su vez, gozar ellas al ocupar su lugar.

Enamorado del amor, el sujeto histérico padece sobre todo de desamor, motivo de muchas de sus crisis más desesperadas. Pero también le aflige el exceso de amor. Imperturbable en su reivindicación narcisista, la mujer histérica pide de continuo alguna prueba fehaciente de amor, alguna confirmación de que su pareja la ama, porque a ella el sexo no le interesa tanto como el amor y las historias de amor. El sujeto histérico es esencialmente pedigüeño. Tan complacido como está con la falta, se siente con todo el derecho de pedir continuamente al Otro. Es frecuente que todas estas demandas amorosas, al no ser suficientemente satisfechas, contribuyan al sentimiento de desvalorización, favorezcan el afán de culpabilizar a los otros y fomenten un rencor ciego y obstinado.

Del histérico se ha dicho que, ante todo, busca espectadores. Su capacidad para llamar la atención es proverbial. Su repertorio para encandilar es tan amplio como versátil. A menudo, mediante el lenguaje críptico de su cuerpo, pone en jaque a los especialistas. Tan retadora es su insistencia que a nadie deja indiferente: mientras algunos clínicos acaban dándole la razón mediante la invención de supuestas enfermedades, otros se lo quitan de encima a la mínima oportunidad. En numerosas ocasiones echa mano del histrionismo, incluso de la circunspección, pero siempre con un toque de exageración. Comoquiera que su capacidad de identificación es poderosa y su habilidad mimética no tiene límites, puede hacer suyo cualquier rasgo del otro, sobre todo si se trata de un síntoma. De ahí surge la dificultad diagnóstica implícita en algunos casos de histeria que, merced a la formación del síntoma mediante la identificación, tienen aspecto de locura pero no lo son.

También se ha resaltado de la histeria su capacidad de confrontación y su desafío permanente hacia todo lo que pudiera causarle atracción. Después de admirar, idealizar y subir a los altares al otro, es decir, tras asumirse en falta y regodearse en la inferioridad, se confronta con aquél a quien poco antes admitía como amo, jefe o maestro, esa figura a la que ahora hay que derrocar a cualquier precio y con cualquier medio. Esta transición de la idealización al rabioso enfrentamiento fue expresada con claridad por Lacan cuando señaló: «Lo que la histérica quiere […] es un amo. […] Quiere que el otro sea un amo, que sepa muchas cosas, pero de todas formas que no sepa las suficientes como para no creerse que ella es el premio supremo de todo su saber. Dicho de otra manera, quiere un amo sobre el que pueda reinar. Ella reina y él no gobierna»40.

En las relaciones con los otros, el histérico es un maestro en fascinar e intrigar. Nadie como él sabe transformar lo anodino en trepidante suspense, la aburrida bonhomía en discordia y disputa. Su capacidad de provocación y de seducción no tienen parangón, pues, si no echara mano de ellas, no sabría cómo mantenerse en el deseo y caería en la aflicción. En un abrir y cerrar de ojos, lo meridianamente claro se vuelve irreconocible por el humo que esparce a su paso. Cuando la situación parece calmada, de pronto la escena se transmuta y el cazador se torna cazado, el burlador, burlado y el engreído, humillado. Siempre en movimiento, el histérico contagia vitalidad y dinamismo. Con él, la partida está en permanente fase de apertura, abierta de continuo a lo inesperado. Éstas y otras manifestaciones no deben ponerse en el haber del capricho o la maldad, como pretendieron los primeros psiquiatras que se las vieron con la histeria frente a frente y salieron trasquilados41. Son, por el contrario, la expresión de las dificultades propias del sujeto deseante por excelencia. Pues, por engendrarse de la falta, el deseo está ya condenado a la insatisfacción, lo que es a todas luces una solución más humana y ventajosa que la falta del deseo.

La estrategia característica de la histérica consiste en aplazar el goce para mantenerse indefinidamente en el deseo. Pero la histeria no debe confundirse con la posición femenina, asociación en la que a menudo incurrió Freud. La identificación de la pasividad, la feminidad y la histeria resulta evidente desde sus primeros escritos. En ellos da por sentado que lo natural de la posición femenina es la pasividad, cosa que extiende a la escena traumática infantil causante de la histeria, en la cual la niña adopta un papel pasivo: «La histeria presupone necesariamente una vivencia displacentera primaria, vale decir, de naturaleza pasiva. La pasividad sexual natural de la mujer explica su predilección por la histeria»42. Esta observación de 1896 se mantendría sin grandes variaciones a lo largo de su obra. Eran otros tiempos, sin duda. Hoy día, gracias a la influencia social del psicoanálisis, esas asociaciones resultan trasnochadas e inciertas.

Dotado de un talento especial para estos menesteres, Lacan ha contribuido decisivamente a desligar histeria y posición femenina sobre todo a partir de los matices del goce. Siguiendo esa pesquisa y tras larga elucidación, concluye que el goce de la privación («goce del demasiado poco de gozar»), característico de la histeria, se diferencia del goce femenino («goce Otro»). Desde este punto de vista, la histérica pretenderá ser todo o nada para un hombre, mientras que la mujer aceptará ser Otra para el hombre y para ella misma.

La neurosis obsesiva

Al igual que vincula histeria, pasividad y feminidad, Freud enlaza también la neurosis obsesiva con la actividad y la masculinidad: «Puesto que sabemos con certeza que la histeria tiene mayor afinidad con la feminidad —escribe Freud en 1925—, así como la neurosis obsesiva con la masculinidad, ello nos sugiere la conjetura de que la pérdida de amor como condición de angustia desempeña en la histeria un papel semejante a la amenaza de castración en las fobias, y a la angustia frente al superyó en la neurosis obsesiva»43. Masculinidad, actividad, ferocidad del superyó y sufrimiento arraigado en el pensamiento son características esenciales de la descripción freudiana de la neurosis obsesiva, una categoría nosográfica que él creó a finales del siglo XIX y a la que fue dotando de contenido en las primeras décadas del XX, sobre todo con la publicación del análisis del Hombre de las Ratas, su caso primordial.

Como ya se indicó antes, el principio rector de la psicopatología freudiana es la defensa, de cuyas modalidades derivan las distintas estructuras y tipos clínicos. A partir de este principio rector, la construcción que Freud realiza de la neurosis obsesiva (Zwangsneurose) se fundamenta en cuatro propuestas. La primera consiste en concentrar en un único tipo clínico un dispar mosaico de cuadros dispersos en agrupaciones heterogéneas; este tipo clínico, cuya unidad radica en la especificidad de la defensa, incluye alteraciones de las representaciones o ideas, de los actos y de los afectos. Tan audaz como la anterior, la segunda propuesta reúne la histeria y la neurosis obsesiva en una misma estructura (neurosis). La tercera establece una clínica diferencial entre la neurosis y la locura, es decir, la psicosis, aspecto al que Freud contribuyó de manera decisiva. La última y definitiva aportación a la Zwangsneurose proporciona un contenido psicopatológico y clínico que satisface de sobra los criterios de amplitud y profundidad que requiere cualquier categoría sólida.

Al revisar la historia de la clínica, cae uno en la cuenta de que, tanto en el ámbito literario como en el psicopatológico, abundan las descripciones de perfiles psicológicos que hoy día asimilamos a la neurosis obsesiva. Dichas caracterizaciones permanecían, sin embargo, separadas unas de otras, formando parte de categorías clínicas inconexas, enmarañadas y discordantes. Engendraba esta disparidad el equívoco criterio de elevar al rango de enfermedad lo que no era más que un mero, aunque llamativo, síntoma. De este modo fueron proliferando en las taxonomías decimonónicas una amplia variedad de trastornos independientes sólo en apariencia. Como Freud mostraría después, si se los analizaba desde la perspectiva de la defensa se advertía que muchos de ellos estaban hechos de la misma pasta. Sucedía también que las categorías que daban cabida a las obsesiones constituían una especie de mercado persa en el que se mezclaban delirios stricto sensu, paranoias rudimentarias, melancolías simples y otras formas preñadas de mortificación y culpabilidad, algunas hipocondrías (delirantes) resistentes a los desmentidos médicos, delirios emotivos, locura de la duda, neurastenia, ciertas alucinaciones episódicas de clara estirpe psicótica y los fenómenos obsesivo-compulsivos.

Con sólo atender a los nombres de las enfermedades en que se encuadraban esos perfiles o reparando apenas en los términos que se usaron para definirlos, se advertirá el embrollo en el que se habían metido los clínicos al intentar dotar de cierta unidad a este tipo de manifestación del pathos. Basta con evocar las manies sans délire de Pinel o las monomanies intellectuelles de Esquirol, donde las obsesiones y compulsiones encontraron acomodo, para cerciorarse del aprieto en el que se hallaban estos autores, tentados unas veces de situarlas en el territorio instintivo (impulsivo) y otras en el intelectual (idéico)44. Por si fuera poco, franqueada la segunda mitad del siglo XIX, Morel introdujo la perspectiva afectiva de las obsesiones, de ahí que las denominara délire émotif y resaltara la «impresionabilidad» y la «emotividad» de ciertas ideas fijas y de ciertos actos anormales45.

A los cuadros que se acaban de mencionar se añaden las conocidas folie de doute (locura de duda) y folie de doute avec délire de toucher (locura de duda con delirio de tocar), descritas con precisión por Jules Falret y Henri Legrand du Saulle. Mas la brillantez con la que Falret retrata el tormento de la duda y la irresolución que atrapa a estos enfermos, se desluce cuando los clasifica junto a los auténticos delirantes46. Esplendoroso es también el perfil que traza Legrand du Saulle de los locos de la duda con delirio del tacto (temor al contacto), aunque en nuestros días resulta chocante el empeño en hacer de ello una forma genuina de alienación, la cual «tiene derecho a una existencia aparte»47.

Mientras la mayoría de las descripciones —como se pone de manifiesto en las de J. Falret y Legrand du Saulle— coinciden en calificar este tipo de «locuras» de parciales o «con conciencia del estado enfermizo», persistiría aún en décadas venideras el desacuerdo en lo tocante a la raigambre afectiva, instintiva o intelectual de las obsesiones y compulsiones, trasfondo en el que se elaboraron la mayoría de las contribuciones de la psicopatología clásica. Sobre esta problemática terciarían Magnan y Legrain, a quienes las lesiones de la voluntad y la falta de energía, ambas atribuidas a un desorden intelectual, les parecían lo más genuino de la enfermedad48. Contrario a este parecer, Séglas opinó que las «obsesiones o impulsiones conscientes» se asientan siempre en un fondo de emotividad patológica, de tal manera que la asociación de estas ideas con una emoción se puede observar en las formas de inicio y en cualquiera de las variedades que se desarrollen49. Próximos ya al cambio de siglo, el debate entre los partidarios de las ideas, los instintos y las emociones se aplacó cuando se admitieron las tres posturas a la vez, cosa que sugirió Jules Falret al dividir las obsesiones en «intelectuales», «emotivas» e «instintivas»50.

Más fructífero para el devenir de la psicopatología que el superficial debate sobre la etiología de las obsesiones fue, sin duda, el que se entabló con respecto a los vínculos de éstas con otros signos patológicos, en especial con las alucinaciones51. Tocante a esta cuestión, Charles Féré argumentó su hermandad con las alucinaciones («alucinación del sentimiento») y señaló que entre ambas sólo hay «diferencias de grado»52. Séglas pretendió aclarar ese extremo proponiendo una alucinación secundaria a la idea obsesiva («obsesión alucinatoria») y otra alucinación independiente que, por lo demás, posee todos los caracteres de la obsesión («alucinación obsesiva»)53. Adoptando una posición un tanto marginal, la opinión de Jules Falret sobre este particular fue tajante: «Jamás se acompañan de alucinaciones». Siguiendo esta línea argumental, este autor afirmó con la misma rotundidad que «las obsesiones no se transforman en otras especies de enfermedades mentales»54. La consideración mayoritaria proponía, sin embargo, que las obsesiones podían desembocar en un verdadero delirio, tesis que defendieron de formas diferentes Schüle, Krafft-Ebing, Meynert, Séglas y Kraepelin.

Si no estaba clara la vinculación de las obsesiones con otras manifestaciones psicopatológicas, tampoco lo estaba la adscripción de éstas a la alienación mental o a otras categorías nosológicas. Como botón de muestra de tan desconcertante galimatías, baste mencionar las contribuciones de dos expertos en esta materia, Pitres y Régis, autores de la acreditada monografía Les obsessions et les impulsions, donde escriben: «Los otros ocho casos [obsesivos] (cuatro mujeres y cuatro hombres) se vieron todos afectados de psicosis por acentuación progresiva y aguda de su estado obsesivo y en siete de los ocho casos, la psicosis revistió la misma forma: la de melancolía ansiosa y gimiente, con ideas delirantes y alucinaciones»55.

Mientras muchos psiquiatras permanecían enfrascados en estos debates sobre el origen de las obsesiones o sobre las diferencias entre ellas y otras manifestaciones morbosas similares, comenzaron a ver la luz las primeras publicaciones de Freud sobre esta materia. La nueva savia que aportaron fue suficiente para que en pocos años todos estos debates se eclipsaran.

La inspiración de Freud provenía, en este asunto, de los autores alemanes. No tanto por lo que opinaban del tema aquí en cuestión, sino por la propia fuerza de la lengua alemana, en la cual el sustantivo Zwang reúne en sí mismo la quintaesencia de esta singular experiencia del pathos. A diferencia de otros términos populares que nombran fenómenos de tipo obsesivo, Zwang indica la gravedad enfermiza que poseen y el carácter dramático con que se soportan. Mientras que en español y otras lenguas se necesitan varios términos, el Zwang alemán se basta por sí solo para resaltar la experiencia de coacción interior, de imperiosa necesidad, de coerción y obligación de pensar, sentir o hacer, una experiencia de la que el sujeto es plenamente consciente y a la que se somete sin piedad con una presión y una violencia que se escapa a su control voluntario56. Como se mostrará más adelante, da la impresión de que al echar mano de ese término Freud acallara todas las polémicas sobre el origen de las obsesiones y circunscribiera un campo semántico unitario, un territorio vivencial en el que uno mismo se sojuzga mediante una apremiante coacción en el pensar, actuar y sentir. Por otra parte, ese término tiene en la prosa de Freud un vigor y una espesura singular en ámbitos tan distintos como la neurosis obsesiva (Zwangsneurose), la compulsión a la repetición (Wiederholungszwang) o la compulsión de destino (Schicksalszwang).

Quizás fuera el berlinés Carl Otto Westphal quien con más precisión había destacado la coerción que las obsesiones imponen a la conciencia y la diferencia que las separa del resto de las ideas habituales, además de que, en su consideración, no guardan relación alguna con el estado emocional. Westphal les dio el acertado nombre de Zwangsvorstellungen, término que desde hacía unos años ya usaba sin grandes matices Richard von Krafft-Ebing57. A decir de Westphal, las representaciones obsesivas constituían una forma benigna o abortiva de la Verrücktheit (locura, es decir, delirio sistematizado o paranoia), de manera que incluyó a estos enfermos en el grupo de los locos (den «Verrückten»)58. Al corriente del artículo de Westphal, a quien además cita59, Freud estaba asimismo familiarizado con ese término a través del profesor Meynert, del que evoca la explicación de las representaciones obsesivas (Zwangsvorstellungen) mediante el símil de la esfera del reloj, en la cual algunos números resaltan por su convexidad60.

Con estas mimbres, a partir de 1894 Freud construye la Zwangsneurose en el marco de las neuropsicosis de defensa61. Este tipo de neurosis se especifica con claridad tanto en el ámbito sintomático como en el de su estructura psicológica, en la cual los mecanismos de desplazamiento, anulación retroactiva y aislamiento son tan llamativos. El conflicto psíquico de la neurosis obsesiva se expresa en la esfera mental a través de manifestaciones características: el sujeto se experimenta atrapado en sí mismo, se sabe autor de lo que le pasa y se ve sometido a vehementes coacciones que se desarrollan en el territorio del pensamiento —merced a las representaciones e ideas obsesivas (Zwangsvorstellungen)—, en el de los actos compulsivos y rituales (Zwangshandlungen) y también en el de los afectos compulsivos y obsesivos (Zwangsaffekte). De acuerdo con los contornos que dibuja el término Zwang, la supuesta separación entre pensar, sentir y actuar, crisol de numerosas construcciones nosográficas, se reúne en este tipo singular de experiencia de asedio interior. En este hostigamiento se trasluce el continuo y angustioso runrún de la rumiación, el reproche insistente y a menudo el lacerante sentimiento de culpa a veces transformado en autocastigo, la punzante duda, el escrúpulo, la agotadora cavilación, la posposición (procrastinación), la ambivalencia, la indeterminación paralizante y, en ocasiones, las inhibiciones en el pensar y el actuar.

Si hubiera que espigar una única fórmula en la que Freud compendiara algo de la esencia de la neurosis obsesiva, ésa sería la siguiente: «Las representaciones obsesivas son reproches mudados, que retornan de la represión y están referidos siempre a una acción de la infancia, una acción sexual realizada con placer»62. Esta frase resume el punto de vista inicial de Freud sobre la Zwangsneurose, por lo que merece algunos comentarios. Según Freud, el proceso de edificación de esta patología se puede descomponer en dos tiempos: la predisposición y la neurosis propiamente dicha. Es característico del primero el encuentro prematuro con el deseo del Otro, es decir, el tropiezo con un adulto que induce algún tipo de acto sexual. De ese encuentro traumático, experimentado por el infante como gozoso y afrontado en una posición activa, derivan los posteriores reproches. A este primer momento le sigue otro en el que se resignifican esas experiencias infantiles traumáticas y se enlaza un reproche a esa vivencia sexual. Una vez que se ha realizado esta asociación, las representaciones de la experiencia sexual traumática se reprimen. En paralelo a este proceso, suele observarse la formación de síntomas primarios de la defensa, es decir, formaciones que contribuyen a consolidar la represión. Se trata sobre todo de escrúpulos, vergüenza y desconfianza, síntomas de defensa que sustituyen a los recuerdos sexuales y los reproches. Este proceso culmina con una situación de relativo equilibrio o salud aparente, estado que deriva de la defensa lograda y se mantiene mientras ésta funciona.

Cuando años después, merced al fracaso de la represión, aparecen en la conciencia los recuerdos reprimidos, se instaura lo que podría llamarse la neurosis propiamente dicha. En realidad, como advierte Freud, lo que retorna pueden ser tanto recuerdos de las experiencias sexuales reprimidas como reproches que el sujeto había construido alrededor de ellas. Sean recuerdos o reproches, una vez que acceden a la conciencia lo hacen deformados, como si no guardaran relación alguna con lo que los ha originado, de ahí que se les llame «formaciones de compromiso».

Esta primera caracterización de la neurosis obsesiva se completa en años posteriores, en especial en el análisis del Hombre de las Ratas, publicado en 1909. Freud amplía en ésta y otras publicaciones el contenido psicológico de la Zwangsneurose. En primer lugar, las representaciones obsesivas y los actos compulsivos que surgían como sustitutos de los recuerdos y reproches vinculados al trauma infantil se irradian hacia los territorios del deseo, los temores, los impulsos, las dudas y cavilaciones, los mandatos, los ceremoniales, las prohibiciones y las tentaciones. En segundo lugar, la neurosis obsesiva se relaciona con el carácter anal, aunque sin llegar a confundirse ni hacerse equivalentes. En tercer lugar, el estudio de este tipo clínico se orienta a partir del complejo paterno y la ambivalencia, lo que pone de relieve las tensiones hostiles hacia el padre, cuya función se identifica con la prohibición del goce sexual. Por último, en Inhibición, síntoma y angustia (1926), a la luz de la perspectiva metapsicológica de la segunda tópica, Freud considera que el mecanismo esencial de esta neurosis es la regresión al estadio sádico-anal. Esta regresión entroniza a ese superyó tiránico y despiadado, tan característico de la obsesión, cuya dureza contrasta con la impotencia yoica: «El superyó se vuelve particularmente severo y desamorado, el yo desarrolla, en obediencia al superyó, elevadas formaciones reactivas de la conciencia moral, la compasión, la limpieza»63. En esta lucha sin cuartel entre el ello y el superyó, el yo se vale de dos mecanismos característicos de la neurosis obsesiva: la anulación retroactiva y el aislamiento.

La primera, como el propio término indica (Ungeschehenmachen), es una especie de «magia negativa» que consiste en deshacer algo que sucedió, como si un acontecimiento que efectivamente se produjo no hubiese ocurrido. De sobra conocidos son los esfuerzos del sujeto obsesivo para contener la expresión del deseo, del que se protege en la misma proporción que lo considera inaceptable, atrancado como está en la alternancia entre el mandato y la prohibición, entre la orden y la contraorden. Es ahí donde se sitúa este mecanismo, en cuya ejecución se observan dos tiempos, el primero de los cuales consiste en prevenir que algo suceda y el segundo se especifica en la supresión del movimiento anterior. Este mecanismo se presenta con suma nitidez en el célebre pasaje del Hombre de las Ratas, cuando un buen día tropieza con una piedra en la calle y piensa que debe quitarla de allí porque la dama de sus pensamientos pasa por ese mismo lugar y podría tener un accidente. Pero al cabo de un rato se dice que lo que está pensando son bobadas y se ve compelido a regresar al lugar para volver a colocar la piedra en medio del camino.

Característico también de la neurosis obsesiva, el segundo mecanismo, el aislamiento (Isolierung), consiste en que después de un suceso desagradable, así como tras una actividad significativa realizada por el propio sujeto, se interpola una pausa en la que no está permitido que acontezca nada, en la que no se realiza ninguna percepción ni se ejecuta acción alguna. Salta a la vista el vínculo de este mecanismo con la represión y eso es precisamente lo que se busca. Mas si en la histeria es posible relegar a la amnesia una impresión traumática, eso no suele conseguirse en la neurosis obsesiva: la vivencia no se olvida, pero se la despoja de su afecto y se neutralizan sus vínculos asociativos. A consecuencia de este proceder, esa vivencia perturbadora permanece aislada y ni siquiera se la reproduce en el circuito de la actividad de pensamiento. El obsesivo consigue de este modo lo que el histérico logra mediante la represión con amnesia64.

Las aportaciones de Freud al esclarecimiento de la neurosis obsesiva son tantas que no pueden aquí sino apuntarse. Lo mismo sucede con las variantes clínicas de esta neurosis, pues no existe un tipo único.

Con vistas a redondear de algún modo sus perfiles, recuperaré ahora las dos perspectivas antes aplicadas a la histeria, la del deseo y la pregunta neurótica. Como se ha señalado en múltiples ocasiones, el sujeto obsesivo es un especialista en reducir el deseo a la demanda, con lo que espera evitar el deseo del Otro. Mientras que el histérico es alguien que gusta de pedir, el obsesivo hace lo posible para que sea el Otro quien le pida y a esas peticiones se entrega con denuedo, como si fueran órdenes; ése es uno de los modos posibles de congelar el deseo. Además de que le encanta que le pidan, se complace en la prohibición, forma sutil de reducir el deseo a la demanda haciéndose prohibir por el Otro: «El obsesivo, decimos, al igual que la histérica, tiene necesidad de un deseo insatisfecho, es decir, de un deseo más allá de una demanda. El obsesivo resuelve la cuestión de la evanescencia de su deseo haciendo un deseo prohibido. Se lo hace sostener al Otro, precisamente por la prohibición del Otro»65. En casos extremos, recurre a una solución más radical: hacer que el Otro deje de desear, esto es, momificar al Otro y así amojamarse él.

Además de los mencionados, el sujeto obsesivo cuenta en su repertorio con otros dos recursos para sostener el deseo como imposible mediante la entrega obediente al Otro: el regalo (equivalente del objeto anal) y la hazaña (la búsqueda del reconocimiento del Otro mediante una gran proeza llevada a cabo con enorme esfuerzo).

Desde el punto de vista clínico, resulta relativamente sencillo reconocer al obsesivo. Se trata de un sujeto que sufre de lo que piensa, por lo general bobadas y absurdidades que no puede quitarse de la cabeza. De aspecto pulido, impecable, sin falta, sus ademanes corteses esconden una agresividad que se le escapa a borbotones en la ocasión menos propicia. Realiza actos repetitivos y rituales escrupulosamente planificados; de no hacerlos, se angustia hondamente. Empieza muchas cosas y no termina ninguna, aunque tiene mil y un argumentos para justificar su retraso. Mientras que el histérico siempre tiene a mano un «pero», el obsesivo tiene como máxima favorita el «por si acaso», fórmula que le sirve como mandato para no pisar la cruceta de una baldosa o para santiguarse ante algo que le impacta. Este enemigo declarado del carpe diem suele dejar para mañana lo que podría hacer ahora, no vaya a ser que al cumplirse alguno de sus anhelos se encuentre con un vacío inquietante66. La culpa le reconcome y el reproche lo acompaña como su sombra. Si desea, mal asunto, porque la culpabilidad se apodera de él; pero si por si acaso no desea, la depresión le aplasta.

Tanto le aterroriza la muerte que vive hibernado, es decir, haciéndose el muerto y desvitalizando todo lo que toca. Pero su conflictiva relación con la existencia no se reduce al espanto que le ocasiona la muerte, sino más bien a la mortecina y cadavérica relación que mantiene con el deseo. De ahí deriva su actitud vital pusilánime y esclava; de ahí también el cuidado y las precauciones que se impone para estar vivo sin vivir. «Quien aprendió a morir, se olvidó de ser esclavo; […]», escribió con buen tino Séneca67. Esta frase, aplicada a nuestro obsesivo, ilustra con claridad las limitaciones de la libertad que acarrea la opción de hacerse el muerto en vida. Porque el obsesivo es de los que se empeñan en creer que la muerte es cosa de los otros, de manera que cuando caen enfermos avisan al médico para que les confirme —desmintiendo a Heidegger— que aún no es su hora, que eso de la muerte no es ni inminente ni posible68.

También el contacto le abruma, de tal manera que unas veces se ve como si fuera un enfermo infeccioso y otras como si quienes contagian de deseo y goce fueran los demás. No hay cosa peor para él que los imprevistos o cualquier supuesto que escape a su acendrado control. Busca poner orden en su polvorín interior mediante innumerables listas de tareas, naturalmente imposibles de cumplir, pues imposible es la relación defensiva que mantiene con su deseo. De tan perfeccionista que es, se vuelve inoperante hasta la inhibición. La duda es su modo de pensar, siempre presente cuando algo le importa. A la hora de elegir está perdido: echa mano de datos y rumia cálculos enrevesados que aletarguen su deseo hasta que, de pura impotencia y sumido en el aturdimiento, elige a la desesperada; aunque, bien pensado, si fuera por él no elegiría nunca, porque eso implica dejar algo. Por eso prefiere ser esclavo y esperar, paciente y cobarde, hasta ver cómo se llevan a su amo al cadalso, él, tan obediente, servicial y dado a transformar los deseos en demandas. «Tus deseos son órdenes», dice con razón.

Su morada natural es el laberinto, donde se empeña en permanecer porque, desde luego, más vale lo malo conocido que lo bueno por conocer. ¡Cómo le gustan los silogismos! Sobre todo, el que asocia el cumplimiento de un anhelo y la penitencia: si consigo alguna satisfacción, entonces merezco un castigo. Sueña con una libertad que le aterra, una libertad controlada, por supuesto, no sea que se deje llevar por esa pasión incandescente que le habita y se convierta en el más rijoso o criminal de los seres que pululan por la corteza de la tierra. Ahí es donde resplandece su goce más secreto, eso sí, nublado por miles de razonamientos, achicado por innumerables prohibiciones y desechado por justísimos principios morales y creencias religiosas.

Su apuesta por la imposibilidad del deseo es la única manera que conoce de mantenerse en él, es cierto que a distancia, pero deseante en el fondo. Hacer listas inmensas para no realizar ninguna de las tareas o anudar el cumplimiento de un deseo a una condición imposible son tretas comunes en su proceder. En esta postergación es donde se revela su goce. Porque no es el goce lo que se pospone con su habitual «para mañana», sino que su goce está precisamente en esa perpetua dilación.

En lo tocante al amor, el sujeto obsesivo suele amar en proporción inversa al deseo. De hecho, cuanto más acartona al Otro y lo priva de deseo, más lo idealiza y ama. Tan amante como es de tenerlo todo controlado, también aquí se mete en un buen lío pues ama mientras su objeto codiciado se sustrae, mientras no lo consigue, con lo que se refuerza la máxima del deseo imposible. Porque si se diera el caso de que su dama por fin dijera «sí», entonces chocaría frontalmente con el problema que trata de eludir y tendría que bajar a la arena y confrontarse con su deseo y el deseo del Otro. En esto recuerda a Tántalo en el lago, con el agua hasta la barbilla y los frutos rodeando su cabeza. Acuciado por el hambre y la sed, cada vez que se disponía a beber o comer, el agua y los frutos desaparecían, con lo que todo volvía a la situación anterior y se iniciaba otra repetición más.

Como ya se ha dicho, a lo largo del seminario dictado entre 1955 y 1956, Lacan destacó del obsesivo la contingencia sobre la propia existencia, cuyo exponente se expresa en las preguntas «¿Estoy vivo o estoy muerto?» y «¿Por qué existo?». Son preguntas que el obsesivo, de una u otra forma, se formula, preguntas a las que ya daba vueltas en la infancia. Pero lo peor es que intenta por todos los medios contestarlas, sumido en un permanente debate consigo mismo del que siempre sale derrotado. Sin embargo, en la soledad del pensamiento se maneja mejor que en las relaciones intersubjetivas. Porque es en el trato con los otros donde puede sorprenderle algo del deseo del Otro, y con él, la angustia. De ahí que se refugie en el ensimismamiento, como si cerrando los ojos el mundo se detuviera, y extraviado en su laberinto pudiera engañar a la muerte con «mil astucias»69. Como anillo al dedo le viene la observación de Voltaire anotada en una carta a Madame du Deffand: «Todos somos como prisioneros condenados a muerte que se entretienen un momento en el patio, mientras [el verdugo] les viene a buscar para ajusticiarlos. Esta idea es más verdadera que consoladora»70.

Los modelos de conocimiento del pathos

A la vista de lo que acaba de exponerse, da la impresión de que la construcción de una estructura clínica es una labor compleja y minuciosa. Muchos intentos de formalizar categorías o estructuras fracasan apenas se ponen en marcha. La mayoría de ellos se malogran porque no respetan las prioridades ni el orden lógico de las cosas. Si se quiere ir hacia adelante, lo mejor es colocar los bueyes delante de la carreta. En el ámbito de la psicología patológica se impone asimismo un orden y unas prioridades, de tal manera que a partir de la observación y del análisis de las manifestaciones clínicas colegimos un tipo de funcionamiento psíquico. Por tanto, el plano fenomenológico —en el sentido kantiano— antecede a la elaboración teórica. Lo mismo sucede en el terreno del diagnóstico. También ahí partimos de la clínica y con lo que de ella extraemos nos las ingeniamos para elaborar conceptos, crear teorías y perfilar explicaciones. Aunque resulte obvio, no está de más recordar que, por citar un ejemplo, del análisis de la alucinación verbal se deduce la hipótesis de la forclusión; pero no al revés.

El valor doctrinal de una estructura clínica se mide por la reciprocidad entre el mundo de los fenómenos y el de las explicaciones, en concreto por la correspondencia de las manifestaciones clínicas con los mecanismos patogénicos responsables de la formación de los síntomas. En el caso de la neurosis, esta concordancia se plasma en la articulación de la experiencia subjetiva de saberse autor de los pensamientos y los actos con un tipo específico de mecanismo defensivo llamado Verdrängung (represión), el mecanismo neurótico genérico que por definición sólo alude a las experiencias endofásicas. También se pone de relieve esta correlación en aspectos más específicos, como es, por citar uno, la férrea ligazón de los rasgos del carácter anal (orden, tenacidad y economía) con ciertas excitaciones sexuales y pulsiones fijadas desde la infancia, principalmente a consecuencia de las demandas del Otro relativas al control de esfínteres.

Con arreglo a lo que se ha enfatizado con anterioridad, además de las manifestaciones clínicas, la psicopatología psicoanalítica dota a la estructura de otros puntos de vista derivados de las relaciones concretas que el sujeto mantiene con el deseo, la demanda, el fantasma, el objeto, el amor y el goce, con los semejantes y el Otro. A todos los anteriores se añaden, por último, las informaciones que procura la modalidad concreta de transferencia que se desarrolla en la cura analítica. A partir de todos estos puntos de luz se iluminan determinados tipos clínicos o perfiles psicológicos con los que conjuntamos y caracterizamos a un sinnúmero de sujetos.

Ahora bien, sucede en nuestro campo que la descripción de las estructuras neurótica y psicótica tiende a realizarse por contraste, como si se tratara del anverso y el reverso. Si el punto de partida es la neurosis, como sucede en el caso de Freud, la psicosis se perfila como su revés; por el contrario, cuando la inspiración del modelo proviene de la locura o psicosis, como sucede en la doctrina lacaniana, entonces es la neurosis la que se describe y concibe a contrario sensu. Sin duda que neurosis y psicosis se oponen y que en ciertos aspectos pueden constituir la cara y la cruz, pero que sean experiencias distintas no implica que sean forzosamente contrarias. Esta problemática se pone de relieve sobre todo a la hora de establecer las demarcaciones entre la neurosis y la psicosis, o sea, entre la cordura y la locura.

Con el paso de las décadas, la perspectiva estructural se ha puesto en cuestión. Aunque se sabe de su solidez y se reconoce cuanto ha aportado al conocimiento del pathos, este modelo ha dado algunos signos de debilidad en tres ámbitos especialmente: las fronteras, las nuevas formas de presentación del malestar y los apaños que hace el sujeto contemporáneo para mantenerse en cierto equilibro. De ahí que a esta visión clásica de las estructuras, de inspiración discontinuista o categorial y de vocación universalista, se haya añadido otra de índole continuista o elástica y centrada en la singularidad. Con este último enfoque se están tratando de subsanar las tres dificultades antes mencionadas, aunque este planteamiento también suscita otras nuevas, sobre todo el escaso fundamento semiológico en el que se asienta71.

Según como se mire, la tensión entre lo general y lo particular antes que un obstáculo constituye un complemento. Si damos crédito a la perspectiva dialéctica desarrollada por Platón en el Parménides, se trataría de captar la unidad en la diversidad y la diversidad en la unidad72; de articular, según la perspectiva escolástica, el nominalismo (particular) con el realismo de la estructura (universal); de conjugar, conforme a la gnoseología kantiana, lo particular y universal.

El Hombre de los Lobos, el célebre caso al que Freud analizara a lo largo de dos periodos, muestra como ningún otro la eterna dificultad en conjuntar la visión general con la particular, dificultad connatural al conocimiento humano. Diagnosticado por Freud de neurosis obsesiva, el Hombre de los Lobos es hoy considerado por muchos un caso paradigmático de psicosis discreta u ordinaria73. Más allá de cuál sea el diagnóstico acertado, diferenciación que obliga a la prudencia, ese caso ilustra acerca de cómo los modelos psicopatológicos más sólidos tienen que deformarse para asumir las excepciones, los inclasificables. Y cuando la deformación es excesiva y descuadra al propio modelo, entonces se edifica otro que lo complemente. Sin restar un ápice de valor a la visión estructural de la psicopatología, por tanto al concepto de neurosis, debemos aceptar el reto de investigar lo que no cuadra. En nuestro ámbito, los modelos están al servicio de la clínica. Apegarse a la teoría y adornarla con elementos barrocos no afianza el suelo incierto y resbaladizo sobre el que nos movemos. De ahí que nos conviene aprovechar la inquietud que genera el desconocimiento.

Pero no todo son incertidumbres. La clínica freudiana se orienta con la brújula infalible de la teoría de la defensa, posiblemente su mayor contribución al estudio de la psicología patológica74. Derivar las manifestaciones clínicas del fracaso de las defensas puestas en marcha por el sujeto y construir, a partir de esa idea directriz, una psicopatología es algo aún por superar. Si uno se pone a escarbar un poco, enseguida encuentra algunos antecedentes de esta perspectiva, especialmente en Schopenhauer. Pero la trabazón que aporta el psicoanálisis entre la semiología, la patogenia y la etiología es de una solidez incomparable, y la conjunción que consigue entre la patología y la ética roza la belleza75.

II Elogio de la histeria

Audacia / Desplazamientos / Desafíos / El cuerpo / Insatisfacción

Audacia

Cuando Thomas Sydenham quiso definir la histeria, hace más de 300 años, acudió a su mente la luminosa comparación con Proteo, el dios dotado del inusual don de metamorfosearse en cualquier cosa que se le antojara. Rubricó así una vez más esa propiedad de la histeria que tanto ha desconcertado e irritado a los médicos, incapaces de dar cuenta de una enfermedad que les retaba de continuo mediante la expresión de síntomas previamente copiados de cualquier otra76. Desconozco si el renombrado médico inglés, al escribir esa metáfora, tuvo presente también el don profético que se atribuye a Proteo en la Odisea. Conforme a lo que allí se narra, Proteo se había negado a informar a los mortales que lo interrogaban hasta que la perspicacia y la templanza de Menelao logró, por fin, arrancarle palabras elocuentes.

Esta mención a la cuna de nuestra cultura me dará pie para recrear la actitud impotente de la medicina frente a la histeria, mantenida a lo largo de incontables siglos para desesperación de los médicos y desdicha de los histéricos. Sólo a finales del siglo XIX, periodo en que la neurología había logrado su mayor esplendor, un joven médico afincado en Viena logró invertir completamente la inercia desasosegante de esta historia. Destituyéndose por propio deseo de la posición de sabelotodo que le conferían sus conocimientos y títulos académicos, optó por la modestia —también en la Ilíada se pinta así a Menelao— de quien consiente en dejarse enseñar. Así fue como Freud tomó de la mano a aquellas gloriosas histéricas y se encaminó hacia un continente hasta entonces desconocido. A partir de ese gesto audaz, la histeria y el psicoanálisis están tan estrechamente unidos que es difícil imaginarles un futuro por separado. Seguramente por eso, todos esos epitafios que continuamente leemos anunciando la desaparición de la histeria y todas esas estrategias ideológicas que la han barrido de las taxonomías psiquiátricas, lo que ansían, en el fondo, es que el psicoanálisis sea ya pura historia77.

Pero el sujeto histérico, movido por un descontento esencial y una inquietud inagotable, pondrá de nuevo patas arriba todo aquello que alardee de estabilidad y rebose de saber, como siempre ha hecho cuando por la fuerza se le ha tapado la boca. Pues es de todos conocida la relación de tensión que el sujeto histérico mantiene con el poder y con quienes lo detentan. No hay nada más tentador para un histérico que poner en aprietos a los que se arrogan esas posiciones de poder y de saber. La cosa es que, incluso en nuestro pequeño mundo de la clínica mental, donde cabría suponer que estamos persuadidos de esa querencia, muchos especialistas recogen el guante y bajan a la arena a librar una batalla en la que a menudo salen trasquilados. Quizás por eso Foucault dijo que la histérica era la primera militante de la antipsiquiatría, «el reverso militante del poder psiquiátrico»78. De resultas de esa contienda desigual, el histérico consigue a menudo que las cosas vuelvan al lugar de la incompletitud, la falta y la división, esos territorios donde se siente como en casa.

Hace ya más de un siglo que se publicó el «caso Dora», aquella díscola e intrigante jovencita vienesa que aún sigue atrayendo vivamente nuestro interés, especialmente después de las revisiones y aclaraciones que salpican la enseñanza de Lacan. La historia de la histeria se remonta, no obstante, a los cimientos de nuestra cultura. Pese a la ubérrima literatura que las bibliotecas acumulan sobre esta materia, me ha parecido hallar ciertas características comunes en la presentación del sujeto histérico tanto en nuestra clínica cotidiana como en las modalidades de expresión y de recepción que han caracterizado a la histeria a lo largo de historia. De este denominador común o relación consustancial entre los ámbitos clínico e historiográfico de la histeria se ocupará el presente estudio. Se trata, por tanto, de glosar eso que Lacan denominó «discurso histérico», un tipo específico de vínculo social donde el deseo y su insatisfacción están en primer plano y organizan toda la trama.

Aunque todas ellas están unidas por una estructura común, cuatro son, a mi modo de ver, las características presentes en uno y otro ámbito: los desplazamientos, el desafío al saber y al poder, la permanente referencia al cuerpo y la insatisfacción. Puesto que se trata de un territorio epistemológico de amplísima extensión, espigaré únicamente aquellos hitos históricos, aquellas teorías y argumentos que favorezcan los propósitos de esta exposición. Conforme ésta se desarrolle, me propongo igualmente retratar algunos de los efectos desconcertantes y enojosos que la histeria ha venido ocasionando a los médicos y a los poderes públicos.

Ciertamente, en todos los tiempos y territorios las teorías sobre la histeria, más tarde o más temprano, han recurrido a algún tipo de metáfora para indicar un desplazamiento, como si ella se hallase allí donde no se la busca o como si en el acto mismo de atraparla ya se hubiese fugado. En paralelo a lo anterior, la histeria ha tenido a gala manifestar un punzante desafío al saber médico, máxime cuando sus adalides se identificaban con la posición de amos del poder y del saber, pretendiendo nada menos que gobernar a quien se caracteriza por buscar un amo sobre quien reinar79; el mismo desafío lo hallamos en los ámbitos religioso y político, tal como resulta patente en el Medievo: a medida que se cernía sobre ella la tenaza de la represión, más estrambóticos se volvían sus desenfrenos y sonoros sus alaridos, tanto que llegaron a adquirir dimensiones epidémicas. La permanente referencia al cuerpo doliente y gozoso motivó, sin duda, el interés de la medicina, cuyas expectativas, las más de las veces, se vieron frustradas al comprobarse el perfecto funcionamiento del organismo a la par que la presentación de llamativos síntomas sine materia; pero mientras los médicos de familia, los internistas y los neurólogos se ocuparon de la histeria, ésta no se vio afectada de juicios morales y descalificaciones hirientes, como habría de suceder cuando la psiquiatría se empeñó en domarla. Al mismo tiempo, comoquiera que en su trasfondo de insatisfacción se atisbaban los misterios de la sexualidad y del goce femeninos, la histeria ha desnudado los fantasmas de sus inquietos investigadores, guardándose para sí, en el mismo movimiento, sus propios secretos.

Desplazamientos

Desde su nacimiento como concepto, la histeria se ha vinculado a las mujeres80, en concreto a ciertas perturbaciones del útero suscitadas por el descontento y la insatisfacción. Al no tener lo que desea, el útero se desplaza por el cuerpo y oprime otros órganos causando así las manifestaciones características de la enfermedad. En opinión de los historiadores, esta idea del útero insatisfecho y errante se halla presente en el primer manual de medicina descubierto en Kahoun (Egipto), datado aproximadamente 1 900 años antes de Cristo; similares planteamientos se leen en el papiro de Ebers (siglo XVI a.C.), también egipcio, que se ocupa de las «enfermedades de las mujeres»81.

Esta tradición antigua fue recogida sin mayores variaciones en el siglo IV a.C. por Hipócrates y Platón, quienes merced a su incuestionable autoridad la asentaron entre sus coetáneos y la transmitieron a la posteridad. En efecto, en las últimas páginas de Timeo, Platón dejó escrito a propósito del útero o matriz (hystérē): «un animal deseoso de procreación en ellas [las mujeres], que se irrita y enfurece cuando no es fertilizado a tiempo durante un largo periodo y, errante por todo el cuerpo, obstruye los conductos de aire sin dejar respirar»82. Asimismo, Hipócrates, en sus tratados ginecológicos, dio por sentado que el útero insatisfecho sexualmente perdía peso y se elevaba en busca de humedad, ocasionando a su paso disnea, globus hystericus, presión en el pecho, cefaleas y somnolencia: «Si se presentan sofocos de repente, ello ocurre sobre todo en el caso de las que no tienen relaciones sexuales y de las mujeres ya maduras, más que en el de las jóvenes. […] Cuando la matriz se ha desplazado se proyecta hacia el hígado y, colocándose junto a él, va a topar con los hipocondrios; se mueve y va hacia arriba al encuentro del fluido, pues por efecto del esfuerzo, se ha secado más de lo conveniente»83. La doctrina hipocrática, coherente con estos principios, recomendaba a las «vírgenes que cuando tengan tales trastornos, enseguida se casen con un hombre, pues si quedan embarazadas, se curan, y si no, al llegar a la pubertad o poco después, son atrapadas por este mal, si no por otro»84.

Los ecos de la visión misógina que Homero y Hesíodo transmitieron en sus poemas resonaban aún en la Grecia clásica de Platón e Hipócrates. Es difícil entender las palabras de estos últimos sin tener presente esta imagen de las mujeres, de la que deriva en gran medida la histeria como la enfermedad propia de la condición femenina, explosiva mezcla de malignidad, fascinación y goce. En esas mentiras verdaderas que son los mitos, los hombres recelan de las mujeres y las ningunean, ya que Zeus hizo «altitonante a las mujeres, siempre ocupadas en perniciosas tareas»85. A ojos de los hombres, ellas tienen algo malévolo a la vez que seductor. Según cuenta Hesíodo en su Teogonía, la mujer es un «bello mal» (kalón kakón), enviada al mundo como castigo al titán Prometeo por robar el fuego a los dioses y entregárselo a los hombres86. Pandora, la primera mujer, vino a la tierra con una caja (ánfora) llena de males y desgracias87. De ahí que, para evitar daños mayores, lo mejor que puede hacer el hombre es huir del matrimonio. Es preferible pasar la vejez solo que convivir con una desvergonzada, porque quien lo haga vivirá «con la angustia en su pecho, en su alma y en su corazón; y su mal es incurable»88.

Pero la visión de la mujer como ser malévolo sólo mostraba una de las caras del kalón kakón. En la otra refulgía un extraño misterio acerca del goce, sin duda enigmático y posiblemente excesivo, un embeleso que causaba además honda inquietud al hombre. Intimidad, ocultación y secreto son términos que envuelven algo del goce femenino y también están presentes en la caracterización de la histeria desde tiempos inmemoriales. En torno a esas cuestiones giran algunos de los avatares atribuidos en la mitología a Tiresias, el adivino ciego de Tebas, compensado con el don de la clarividencia. Conforme a la narración de Ovidio en Metamorfosis, a consecuencia de separar unas serpientes mientras se apareaban, Tiresias mudó de hombre a mujer y, siete años más tarde, de nuevo a hombre. Esta singular metamorfosis hizo que Júpiter y Juno, enzarzados en una discusión, recurrieran a él para que les aclarara quién experimentaba más placer sexual, si el hombre o la mujer. A lo que Tiresias contestó que el hombre experimenta una décima parte del placer que la mujer89.

Ávida de espectadores, la histérica de la época de Sócrates desplegaba su llamativo repertorio de manifestaciones en algunas citas colectivas que propiciaban experiencias estáticas y orgiásticas vinculadas con rituales dionisíacos. En opinión de Bennett Simon, dichos rituales servían al mismo tiempo de vía de expresión mediante el cuerpo y también de tratamiento de esos desórdenes90. De igual modo, aun sin que el término apareciera ad pedem litterae, la presencia de la problemática histérica en la tragedia griega resulta evidente en algunos personajes, especialmente en Fedra (Hipólito) y Hermione (Andrómaca).

No todos los médicos de la Antigüedad dieron por buena, naturalmente, la teoría del útero errante; tampoco todos admitieron que la histeria fuera exclusivamente una enfermedad de las mujeres. Estas opiniones críticas se expresaban abiertamente en los escritos de Sorano de Éfeso y Galeno, a comienzos del siglo II. Mientras el primero supuso que la histeria se debía a una «constricción uterina», el segundo sostuvo que las convulsiones o crisis histéricas eran causadas por la continencia sexual, responsable directa de la retención de sustancias seminales que terminaban por tornarse perjudiciales, tanto en el hombre como en la mujer.

Durante los siglos siguientes se discutió en ambientes médicos si la histeria obedecía a los movimientos erráticos del útero o si eran ciertos vapores sutiles los que ascendían desde el útero hasta el cerebro y ocasionaban daño a su paso; en cualquier caso, la referencia al útero permaneció en el centro de los debates hasta bien entrado el siglo XIX. Junto con esta teoría del desplazamiento del útero, a partir del siglo XVII comenzaría a elaborarse una doctrina neurológica según la cual la histeria se vinculaba con el encéfalo. El argumento que se daba inicialmente consistía en suponer que ciertos vapores corrompidos se desprendían del útero y afectaban al sistema nervioso. Los rudimentos de esta orientación hacia el encéfalo, coherente con el creciente interés que éste comenzaba por entonces a despertar, se aprecian ampliamente en la obra del médico francés Charles Lepois (Carolus Pisonis), quien en 1618 criticó la teoría tradicional hipocrático-platónica al afirmar: «Hysterica symptomata vulgo dicta, omnia ferè viris cum mulieribus comunia sunt», esto es, según enseña la experiencia, la histeria podía afectar tanto a hombres como a mujeres91.

El enfrentamiento entre los partidarios del útero y los del cerebro no se resolvió, ni mucho menos, con la publicación de las obras médicas de Willis y de Sydenham92. Fue sobre todo a raíz de las propuestas de Georget cuando el punto de vista neurológico se volvió dominante en el enfoque de la histeria: «La afección denominada habitualmente por los autores con el nombre de histeria es un estado mórbido del cerebro, sin fiebre, caracterizado por una suspensión habitualmente incompleta de las funciones sensoriales, intelectuales y morales, con movimientos convulsivos más o menos generales del sistema muscular, […]»93.

Más que ninguna otra, la figura del profesor Jean-Martin Charcot está indisolublemente unida a las teorías médicas de la histeria durante ese siglo. Si en un principio Charcot se valió de la teoría uterina tradicional, defendiendo que en una «forma especial de histeria» el ovario «desempeña un papel importante»94, poco a poco fue aplicando sus principios nosológicos e investigando la histeria como si fuera una enfermedad neurológica más. Conforme a su metodología, se trataba en primer lugar de detallar los signos objetivos de la enfermedad, para describir después los cuadros típicos y regulares; como es natural, debido a su orientación médica, la investigación estaba encaminada a descubrir las lesiones anatómicas visibles y a procurar establecer una clínica diferencial entre la histeria y otras enfermedades neurológicas, cosa a la que aspiró sobre todo mediante la noción de «imitación» («neuromimesia»).

Sin embargo, también en el terreno etiológico se advierte en la doctrina de Charcot ese desplazamiento que acompaña a la histeria desde tiempos remotos. En efecto, todos sus empeños en localizar la lesión anatómica de la histeria se vieron frustrados una y otra vez. Al final, atrapado en su propio discurso, tuvo que recurrir a la noción de «lesión dinámica», glorioso oxímoron según el cual la lesión cambiaba de lugar tan pronto el investigador creía localizarla. Con respecto a lo anterior, vale la pena evocar el comentario final sobre uno de sus enfermos, el albañil Ly: «La lesión era puramente ‘dinámica’, sine materia, en fin, del tipo de aquellas cuya existencia uno se imagina para explicar el desarrollo y la persistencia de los diversos síntomas permanentes de la histeria»95.

También la idea del desplazamiento está presente en las primeras elaboraciones freudianas a propósito de la histeria. A través de Griesinger, Freud había asumido de la psicología alemana la distinción entre el afecto y la representación. Tal como sostiene en Estudios sobre la histeria (1895), el síntoma neurótico se expresa mediante falsas conexiones, según las cuales la energía de catexis puede desligarse de ciertas representaciones y unirse a otras. Al tratarse de un mecanismo esencial del proceso primario, el desplazamiento se halla en la base de las formaciones del inconsciente, un movimiento que resulta muy evidente en la conversión histérica y en la formación de sustitutivos de la neurosis obsesiva. Paulatinamente, las nociones de «energía», «cantidad de afecto» o «suma de excitación» irán conformando su concepción del deseo96.

Desafíos

No hay que ir muy lejos ni buscar demasiado para hallar ilustraciones del desafío histérico: allí donde se atisbe una fractura del saber, el poder o la moral encontraremos el dedo del sujeto histérico señalando la impotencia de quien se propone como amo. Presentes de continuo en nuestra vida cotidiana, estos desafíos alcanzaron dimensiones epidémicas durante la Edad Media. De tales hechos se vienen haciendo eco los historiadores desde el siglo XIX. Ciertamente, las manifestaciones de la grande hystérie decimonónica se han asimilado a ciertas expresiones mórbidas grupales surgidas en Europa durante el Medievo, sobre todo la corea epidémica (corea rítmica histérica de los danzantes), las epidemias de posesión demoníaca, los convulsionarios y los extáticos. Si desde Freud podemos hablar con precisión del mecanismo de identificación —especialmente de la identificación al síntoma97—, en el siglo XIX los investigadores pretendieron explicar estos fenómenos apelando al contagio o la imitación, como sostuvo Paul Richer: «[…] las analogías que señalo aquí entre las antiguas epidemias convulsivas y la gran histeria que observamos en nuestros días de forma esporádica, se fundan sobre el contagio nervioso —a fecha de hoy perfectamente demostrado— de los accidentes histéricos y sobre la similitud de las manifestaciones sintomáticas»98.

Siguiendo a Charcot, gran conocedor de la historia de la histeria, Richer y otros hallaron una homología indiscutible entre aquellas manifestaciones paroxísticas grupales y las grandes histéricas encerradas en la Salpêtrière, queriendo así argumentar que esta enfermedad contenía una esencia y una expresión comunes en todos los tiempos. Esta fue también la orientación que animó a Gabriel Legué y a Georges Gilles de la Tourette, discípulos del gran maestro, a publicar en 1886 la Autobiographie de la madre Juana de los Ángeles, extraordinario documento psicopatológico que nos muestra todo el cortejo de los grandes fenómenos histéricos y sus accidentes característicos (grandes ataques, anestesias, trastornos vaso-motores —vómitos de sangres y estigmas—, visiones y seudoalucinaciones auditivas, seudociesis histérica, etc.)99.

Los hechos de esta impactante historia habían sucedido en Loudun a principios del siglo XVII y tuvieron como protagonistas principales a la priora del convento de las ursulinas, la fantasiosa e intrigante sor Juana de los Ángeles, y al apuesto y seductor cura Urbano Grandier, cuyos atractivos habrían de arder finalmente en la hoguera; entre los secundarios, el resto de las monjas del convento que, al cabo de un tiempo, comenzaron también a presentar convulsiones y visones similares a las de su superiora, a rugir de la misma manera y abrirse tanto de piernas que el perineo tocaba el suelo. Y así un día y otro durante diez años, sin que las autoridades religiosas y políticas pudieran sofocar esta epidemia histérica, iniciada tan pronto como entró en escena el cura Grandier: «Después de esta época —escribió Juana de los Ángeles—, Nuestro Señor consintió que un sacerdote llamado Urbano Grandier, cura de la parroquia principal de la ciudad, hiciera un maleficio contra nuestra comunidad. Este miserable pactó con el diablo para perdernos y hacer de nosotras mujeres de mala vida; para ello, mandó los demonios al cuerpo de ocho monjas de esta casa para que las poseyeran. […] Caíamos en una agitación inconcebible, y, si la bondad de Dios no nos ayuda por una merced muy especial, más de cien veces nos habría perdido este hombre»100. Amén de la enseñanza psicopatológica del caso, los sucesos extraordinarios de Loudun pusieron de manifiesto que ni los más renombrados exorcistas ni los médicos más competentes lograron resistir el desafío de aquellas religiosas. Humillados y degradados, algunos de los médicos que intervinieron terminaron con sus huesos en la cárcel. A resultas de tan sonado varapalo, los médicos decidieron reorganizarse para velar por sus derechos y hacer valer su saber, nuevamente cuestionado por la histeria.

Buena parte de las teorías psiquiátricas que se elaboraron a partir del XIX sobre la histeria tienen como distintivo la afectación narcisista de los propios psiquiatras ante el desafío, a menudo manifestada mediante el oprobio. Me parece advertir, a este respecto, una actitud distinta entre los psiquiatras y otros médicos, como los internistas, neurólogos y médicos de familia. Quizás por estar acostumbrados a los alienados y los manicomios, por lo general los psiquiatras afrontaron la histeria como una molestia, razón por la cual son muy frecuentes las descripciones de rasgos del carácter teñidas de juicios morales y descalificaciones personales: «mentirosas irredentas», «egoístas», «desgracia de maridos» y un largo etcétera. Tocante a esta cuestión, sirvan de ilustración las palabras de B. A. Morel: «El amor a la verdad no es, por otra parte, la virtud dominante de su carácter; jamás exponen los hechos conforme a su realidad, y engañan tanto a sus maridos, sus padres, sus amigos, como a sus confesores y médicos»101.

Como decía, las descripciones psiquiátricas de la histeria y del carácter histérico rayan el insulto. Aunque estén empapados de los ideales del discurso de la ciencia moderna, son frecuentes los comentarios y descripciones que nos transportan muchos siglos atrás, a la Época Arcaica de Hesíodo y Homero, cuando la mujer era un «bello mal» y una desgracia para sus congéneres. Cuando se leen, por ejemplo, las páginas que Jules Falret dedicó al carácter histérico, no puede uno por menos que cavilar acerca del fantasma de quien eso escribe y olvidarse provisionalmente de lo que dice. Tan impactante es lo que expone que merece ser evocado de vez en cuando: «Todos los médicos que han observado frecuentemente mujeres afectadas de histeria, todos aquellos que han tenido la desgracia de vivir con ellas una vida en común, saben perfectamente que todas tienen, en el carácter y en la inteligencia, una fisonomía moral que les es propia y que permite reconocer en ellas la existencia de esta enfermedad, […]. Un hecho fundamental, esencialmente característico de las histéricas, es el espíritu de duplicidad y de mentira. Estas enfermas son verdaderas comediantes; no tienen mayor placer que el de engañar y el de inducir de cualquier forma al error a las personas con las que se relacionan»102. Además, Falret hijo enfatiza el sufrimiento que ocasionan a sus familiares y próximos, y no pierde ocasión para tildarlas de «fantásticas y caprichosas». Asegura también que se pasan el tiempo lamentándose de «sufrir contrariedades y reaccionan con violencia contra las personas o las circunstancias a las cuales las atribuyen». Según dice, ha comprobado que con ellas «no hay razonamiento ni sentimiento que puedan contrabalancear ese potencial de inercia negativa que por su persistencia contrasta singularmente con la volubilidad habitual de sus sentimientos y sus ideas». Las compara con una «planta parásita» y enfatiza los rasgos dominantes de su carácter insoportable. Destaca asimismo su impulsividad y las califica de «noveleras y soñadoras». Y después de describirlas de esta guisa, cambia de tercio y recuerda que no hay que olvidar que son enfermas alienadas: «Si nos limitamos pues a estudiar a estas enfermas sólo desde la vertiente del carácter, si sólo tenemos en cuenta la exaltación de los sentimientos y las tendencias, puede que en su estado mental no se vea más que una exageración de las pasiones connaturales a la humanidad: se podría llegar a creer que se trata simplemente de mujeres celosas, malvadas o apasionadas. Podría uno no verlas más que como seres repulsivos, monstruosos o criminales, y no como enfermas»103.

El cuerpo

Muchos psiquiatras, en efecto, cayeron en las redes que el sujeto histérico les tendía mediante sutiles retos a su saber y su poder. Al pretender domar al histérico se encontraron inevitablemente con su propia división, razón por la cual, en mi opinión, la visión psiquiátrica de la histeria no fue más allá de nombrar los rasgos insoportables del carácter y de intentar diferenciar entre la verdadera alienación y la locura histérica. La histeria no era grata en absoluto, de ahí que estuviera sujeta a múltiples controversias. Sin ir más lejos, Kraepelin, al inicio del capítulo que le dedica, parece un tanto desbordado cuando escribe que a menudo se le da el calificativo de ‘histérico’ a un cuadro clínico difícil de describir y más aún de comprender, razón por la cual propone: lo más cabal que se puede decir de la histeria es la extraordinaria facilidad y rapidez con que las alteraciones emocionales influyen en la vida anímica (Seelenleben) y de qué manera crea además «síntomas físicos de lo más variado, como anestesia o parestesia, amén de llamativos movimientos, parálisis, convulsiones, trastornos de la inervación vascular o la actividad glandular»104.

La situación no fue más cómoda para otros médicos especializados en las dolencias del cuerpo, a cuyas puertas llamaban los histéricos para demostrarles que su ciencia no servía. Sin embargo, aquéllos que lograron poner a resguardo su narcisismo en aras de sus ideales y compromisos científicos, como fue el caso de Briquet, manifestaron un trato con la histeria que merece ser recordado105. En efecto, quiso el destino que P. Briquet fuera llamado a dirigir en La Charité un Servicio de histéricas, enfermas a las que nunca antes había prestado atención profesional, dado su gusto por «el estudio de las ciencias positivas». El propio autor confiesa su incomodidad inicial con las siguientes palabras: «Tratar enfermedades que todos los autores convenían en considerar como un tipo de inestabilidad, irregularidad, fantasía, imprevisto, como si no estuvieran gobernadas por ninguna ley, por ninguna regla, y como si ninguna teoría seria les diera cohesión, era la tarea que más me repugnaba. Me resigné y puse manos a la obra»106.

Como después haría Charcot y su escuela de la Salpêtrière, Briquet comenzó a observar y a recoger datos: antecedentes, estado actual, síntomas, evolución, etc., hasta realizar 430 observaciones. A diferencia de Sydenham, Briquet creyó encontrar una serie de leyes que explicaban la naturaleza de la histeria y la analogía de sus síntomas con el estado fisiológico, estableciendo unos criterios estables y homogéneos para su diagnóstico y tratamiento, como sucedía con cualquier otra enfermedad107.

En 1859 publicó su voluminoso Traité, fruto de arduo trabajo desarrollado en años anteriores. Allí considera que la histeria («neurosis del encéfalo») ofrece una serie de síntomas y accidentes muy concretos y estables: «una sensibilidad extrema del sistema nervioso, hiperestesias diversas, en medio de las que dominan los dolores en la región del epigastrio, a la izquierda del tórax, y a lo largo del canal vertebral izquierdo; anestesias que afectan principalmente a la piel, los músculos y los órganos de los sentidos; espasmos, entre los que son más comunes una opresión en el epigastrio, la sensación de un globo que asciende desde el estómago a la garganta, y la estrangulación; por último, convulsiones que se inician por la constricción epigástrica, que se acompañan ordinariamente de pérdida del conocimiento, y que terminan en llanto e hipo; síntomas que están todos ellos bajo influencia directa de afecciones morales»108.

Como sucede con tantos otros libros médicos sobre la histeria, el de Briquet informa de la impresionante variedad de manifestaciones clínicas a ella atribuibles, de las múltiples causas que pueden ocasionarla, de sus variantes evolutivas y de los tratamientos más recomendables. Naturalmente, al carecer de una estructura común, la ubérrima fenomenología clínica se extiende hasta constituir un sinfín de disfunciones corporales («manifestación de las sensaciones afectivas y de las pasiones»), sin olvidar la «perturbación de actos vitales».

Todos estos hechos tan desconcertantes y difícilmente agrupables fueron ordenados por Freud tan pronto se percató de que las representaciones reprimidas hablaban a través del cuerpo, a la vez doliente y gozoso. Así surgió la noción de conversión —«salto de lo psíquico a la inervación somática»—, estrechamente vinculada a la formación de los síntomas histéricos. Sin embargo, en la esencia misma del concepto se halla una articulación entre el ser y el lenguaje que jamás había sido columbrada. Ciertamente, pues la noción de conversión muestra de forma ejemplar el doble papel del lenguaje —patogénico y terapéutico— en la conformación del pathos, hecho éste que resulta evidente, por ejemplo, en el «caso Cecilia M.». Al investigar el origen de la neuralgia facial que presentaba esta mujer, síntoma cuyo inicio se había producido inmediatamente después de que su marido le profiriera palabras ofensivas, Freud advierte: «Cuando intenté convocar la escena traumática, la enferma se vio trasladada a una época de gran susceptibilidad anímica hacia su marido; contó sobre una plática que tuvo con él, sobre una observación que él le hizo y que ella concibió como una grave afrenta (mortificación); luego, se tomó de pronto la mejilla, gritó de dolor y dijo: ‘Para mí eso fue como una bofetada’. Pero con ello tocaron a su fin el dolor y el ataque»109.

Este fragmento clínico muestra a las claras cómo ese mensaje críptico, que constituye una de las caras del síntoma, adquiere su forma específica de acuerdo con las leyes del lenguaje. Pero no prueba únicamente la afectación de la palabra en el funcionamiento del cuerpo, un cuerpo que habla eso que el sujeto de alguna manera reprime por doloroso, sino que también en el propio lenguaje se halla la resolución del síntoma. De la mano de la histeria, el ser y el lenguaje, y también la patología y la ética, constituyen ámbitos que confluyen en la doctrina freudiana desde sus primeras publicaciones110.

Insatisfacción

Todos los aspectos hasta aquí evocados están firmemente relacionados con la insatisfacción, nombre por excelencia de la histeria. En efecto, la insatisfacción es un denominador común que hallamos en todas las figuras encarnadas por las histéricas a lo largo de la historia: la poseída, la endemoniada, la bruja, la santurrona, la rebelde, la superwoman, etc. Enfocada la histeria como un tipo de vínculo social o discurso, todas esas figuras se han elaborado en referencia a un saber que no sirve del todo y a un amo (maître) que lo produce y sostiene; movida por una insatisfacción esencial, la histérica ($) busca un amo (S1) que le diga quién es y qué quiere, animándole así a producir un saber (S2) que, a la postre, no tendrá gran interés puesto que nada dice sobre ese objeto perdido (a) que alimenta la permanente insatisfacción111. Conforme a esta perspectiva relacional, la histeria no tiene parecido alguno con la soledad por excelencia del esquizofrénico o la enemistad esencial del paranoico, por más locos que puedan parecer los fenómenos que a veces produce.

Mediante distintas teorías, en especial las relativas al útero errante, la insatisfacción se ha venido considerando desde la Antigüedad como una de las características principales de la histeria. Haciéndose eco de esa tradición, Freud reafirmó ese hecho señalando que el deseo ni puede satisfacerse ni tampoco destruirse. Pero en el caso particular de la histeria, Freud se percató de esa singular estrategia consistente en mantener permanentemente la insatisfacción del deseo y la distancia con el objeto, aspectos ambos mostrados de forma ejemplar en la interpretación del sueño de la Bella Carnicera. En efecto, el sujeto histérico hace todo lo posible por mantenerse insatisfecho, como si gracias a una superflua insatisfacción lograse ponerse a salvo de esa falta por excelencia que es la falta-en-ser.

Así concebida, la histeria es la expresión dolorosa más paradigmática de la falta esencial que constituye a todo sujeto. Por esta razón, el sujeto histérico se nos presenta a menudo como un abanderado de la falta y también como un experto en detectar las insuficiencias de los otros. Basta seguir la pista del histérico, averiguar a qué puertas llama, conocer los interlocutores a los que se confía, para obtener la radiografía de las fracturas del saber, el poder, la religión y la moral en cada momento de la historia. La pasión por la falta y la vocación de amplificar las insuficiencias del saber son determinantes para la elección de las manifestaciones sintomáticas. Harto de la neurología, el histérico de nuestros días ha encontrado un filón inagotable en los dolores reumáticos inespecíficos, que lo llevan a consultar con reumatólogos, internistas y médicos del dolor. En cuadros como la fibromialgia se ha hecho fuerte gracias al reconocimiento de algunos especialistas y al amparo de las asociaciones de enfermos112. Además de los dolores del cuerpo, en el terreno anímico la depresión le hace sentir como pez en el agua. Aparentemente muy distintas, las fibromialgias y las depresiones tienen algo en común, algo genuino de la histeria, como se mostrará en el siguiente estudio: con respecto al saber, en ambos casos hay una actitud de desafío y un anhelo de mostrar la impotencia de sus amos; tocante a los ideales de la época, una y otra demuestran el fracaso de la sociedad del bienestar y el mundo de color de rosa que nos venden como humo.

La reivindicación y la queja son expresiones frecuentes de esa insatisfacción. Por desconocer que eso de lo que se quejan es de lo que gozan, muchos de los interlocutores de la histeria se han tomado esos lamentos como afrentas personales; de ahí las frecuentes respuestas hirientes y vejatorias que ilustré a partir de ciertas descripciones psiquiátricas. También ha habido quienes han logrado sustraerse al desafío, produciendo de este modo un enorme saber que nada dice sobre el objeto perdido, ese que está en la base de la división subjetiva.

Frente a estas respuestas, la de Freud ha resultado decisiva para desvelar todos esos misterios y proponerles una solución efectiva113. Su audaz gesto consistió en situarse como causa del deseo, de tal manera que ese movimiento obligaba al sujeto histérico a dar cuenta de su división. Este hecho resulta patente en las palabras que Freud dirige a la joven Dora, quien tras exponerle sus quejas y múltiples pesares obtiene por respuesta: todo lo que acaba de contarme, todo ese embrollo en el que está metida, ¿acaso no es algo en lo que usted también ha participado?114

Gracias a Freud y a Lacan, rectificaciones subjetivas de este estilo son posibles hoy a diario en la clínica bajo transferencia, la única que puede permitir al sujeto circunscribir su objeto y atravesar el fantasma fundamental. Que el psicoanálisis ha dignificado la histeria es cosa tan evidente como que la histeria ha posibilitado la invención del psicoanálisis. Tal es la razón que me ha dado pie para reivindicar la pertinencia actual de la histeria y desearle larga vida en compañía del psicoanálisis.

Como ya he dicho, de siempre la histeria se ha mostrado ingrata y retadora con quienes hacen ostentación de saber o poder. Tampoco ha reído las gracias a los discursos hegemónicos. Al contrario, siempre que se tercia la ocasión les saca los colores. Por eso se la ha barrido de la escena psi y de las clasificaciones psiquiátricas internacionales. Por eso también hay quienes están empeñados en devolverla a la neurología, a la que consideran su territorio legítimo115. Pero si la histeria ha sido capaz de poner en jaque tantas teorías insustanciales, humillar a los más engreídos y desenmascarar a los farsantes, por qué no seguir confiando en su buen criterio. Gracias a su proverbial insatisfacción, a buen seguro que la histeria contribuirá una vez más a poner las cosas en el sitio que conviene, esto es, en el del sujeto dividido que habla para saber y así curarse.

III Histeria y depresión. Confluencias116

Sucesión / Conceptos: histeria y depresión / Confluencias

Sucesión

Las relaciones entre histeria y depresión pueden ser escasas o múltiples, insignificantes o consustanciales, todo depende de lo que entendamos por una y otra. Mientras la histeria tiende a la extinción, la depresión aumenta su reputación y ensancha su perímetro. Tan inversamente proporcional es esta relación, que resulta chocante. En efecto, la atracción que suscitó la histeria entre los especialistas decimonónicos y los innumerables quebraderos de cabeza que les reportó, parece haberse desplazado, un siglo después, al ámbito de la depresión. Pero la depresión, a diferencia de la histeria decimonónica y de cualquier enfermedad mental actual, tiene algo singular: la gente corriente, los médicos y los psicólogos la ven con buenos ojos, o al menos no recelan de ella ni parecen temerla. Aquí radica una de las claves fundamentales para entender el mencionado traslado.

De no ser por los historiadores de la psicopatología, hoy día costaría dar crédito a las palabras de Joseph Grasset, publicadas a finales del siglo XIX en la magna entrada «Hystérie» del Diccionario Enciclopédico de las Ciencias Médicas: «Quizá no haya otro asunto de más actualidad que éste; en ninguno los documentos son más numerosos ni más variados; […]»117. Apenas dos décadas más tarde, sin embargo, la psicopatología psiquiátrica comenzó a renegar de la histeria. Testimonio de esta tendencia es la enfática afirmación de Robert Gaupp: «¡Desháganse del nombre y del concepto de histeria! No existe la histeria […]»118.

Esta tendencia se convertiría, con el paso de las décadas, en la corriente dominante. De tal manera fue así que la publicación, en 1980, del DSM-III dio la puntilla a esta enfermedad ancestral, con lo que se consumó el divorcio entre la psicopatología psiquiátrica y el transfondo cultural del pathos. Además de las razones que se han mostrado en los dos estudios anteriores, sobre todo las que asocian psicoanálisis e histeria y hacen de ambos un enemigo único, la psiquiatría y la psicología clínica actualmente hegemónicas dan continua prueba del escaso gusto por la clínica, con lo que orillan e incluso niegan cualquier dificultad que les salga al paso. Pero con la histeria, cuando se encara mal, todo son contrariedades. A este respecto vale la pena evocar las palabras del antes mencionado Joseph Grasset, cuando, en 1899, emprende el ambicioso proyecto de mostrar lo que es y había sido hasta entonces la histeria: «En efecto, hay que evitar perderse en los detalles del análisis, y por otra parte no podemos hacernos una idea de la enfermedad más que describiéndola con detalle. Aún no ha llegado el momento de una síntesis definitiva para esta grave neurosis. No existe una teoría de la histeria»119.

Desde luego, sin contar con el psicoanálisis no existe una teoría de la histeria. De ahí que muchos investigadores hayan preferido negarla, aturdidos por ese característico fárrago de fenómenos que se les presentan sin aparente orden ni concierto. En esta tendencia se enmarca la iniciativa puesta en marcha por el neuropsiquiatra Eliot Slater, autor del artículo «El diagnóstico de “Histeria”». De forma tendenciosa, forzando los datos y extremando las interpretaciones, concluye este autor sobre la gran cantidad de errores que encubre el diagnóstico de histeria, según observa en un estudio de seguimiento de 112 pacientes con un diagnóstico de histeria. A su juicio esta enfermedad fue y sigue siendo un mito, pero un mito «peligroso»120.

Menospreciada por algunos psiquiatras, la histeria se había convertido para muchos en un insulto más que en un diagnóstico121. Todo lo contrario sucedía con el término ‘depresión’, cuyo campo semántico se circunscribía exclusivamente a los dominios de la patología122. Paulatinamente el histérico se había convertido en alguien insoportable, mientras que en el deprimido se veía a un enfermo digno de lástima. De ahí que el desplazamiento desde la histeria hacia la depresión se produjo con el beneplácito de especialistas y pacientes.

Fue a partir de la comercialización de los antidepresivos cuando la depresión multiplicó su éxito, una notoriedad de la que no se conocen precedentes en el campo de la patología mental123. Los promotores de la nosología médica la presentan hoy día como prueba de la validez de su modelo y la enarbolan como símbolo del triunfo de la farmacoterapia124. Tan ufanados ánimos dan paso al desconcierto cuando, tarde o temprano, caen en la cuenta de que su triunfo se agranda en la misma proporción que aumenta el número de deprimidos. En cualquier caso, tal es el predicamento actual de la depresión, a la que ya se considera una epidemia de nuestro tiempo125. Incluso hay quien ve en ella la gran neurosis contemporánea126.

Mas el señalado desplazamiento de la histeria a la depresión no debe entenderse, en ningún caso, como un quid pro quo. Tan erróneo es considerar que la histeria de ayer es la depresión de hoy, como que no existen relaciones entre una y otra. Para afianzar estas consideraciones, antes que nada conviene revisar ambos conceptos y situar los potenciales puntos de convergencia. Los hallaremos con suma facilidad si tenemos presente la singular patogenia de la formación del síntoma histérico, la cual, al incluir la identificación al síntoma de otro127, posibilita la creación de síntomas muy variados y acordes con las dificultades de cada época. A ello le añadimos una concepción de la depresión como síndrome clínico, esto es, conjunto de manifestaciones transnosográficas que pueden observarse en distintas estructuras clínicas y tipos clínicos. Al conjugar ambos puntos de vista, el de la patogenia histérica y el de la depresión como síndrome, se pone de relieve que la histeria puede expresarse mediante una sintomatología depresiva y que el síndrome depresivo puede también manifestarse en el marco de una neurosis histérica.

Mediante otros argumentos, esta conjunción ha sido expresada por autores de muy diversas orientaciones, pese a lo cual coinciden en sus conclusiones. Sirvan de ilustración las palabras de J.-C. Maleval y las de C. Castilla del Pino. Afirma el primero que en la actualidad «la forma más común de la histeria en nuestra cultura presenta una sintomatología depresiva asociada a diversas algias»128. Siguiendo otras pesquisas, también Castilla del Pino llega a similar parecer: «Cuando se habla tanto en la actualidad del aumento de las depresiones, en realidad puede decirse que se trata de neurosis depresivas, es decir, del hecho de que buena parte de las neurosis, que antes ostentaban la angustia de forma directa, como constituyente fundamental del síndrome, ahora manifiesta como síntoma la depresión»129.

Conceptos: histeria y depresión

Durante más de dos milenios la histeria permaneció vinculada al útero y nombraba una enfermedad de mujeres insatisfechas. Thomas Sydenham acertó al compararla con el dios Proteo, pues advirtió en ella la misma propiedad que había hecho célebre al dios griego, la que se expresa en cambiar de aspecto con suma facilidad130. Claro que, al disponer de tan amplio repertorio de manifestaciones, la histeria confundía a los médicos. Más aún, aunque los desafiaba a elaborar un saber sobre su esencia, todo lo que surgía no pasaba de conocimientos efímeros y ridículos131. Pierre Briquet y Jean-Martin Charcot, dos de sus más eminentes y rigurosos tratadistas, dejaron constancia por escrito de su desgraciada impotencia. El primero, al inicio de su magno Tratado, anotó el desagrado que le había supuesto asumir la dirección de un servicio de histéricas. Pues de la histeria sabía, como muchos internistas, que era una especie rara de enfermedad, a caballo entre lo físico y lo moral (psíquico), la cual constituía el prototipo de la inestabilidad, de la irregularidad, de la fantasía y de lo imprevisto. «Me encontré —añade Briquet— con que en todo lo que se había escrito acerca del tema había mucho más de imaginario que de verdadera comprensión de su naturaleza»132. Y Charcot, el eminente neurólogo, el gran médico parisino de fama internacional, sucumbió al desconcierto. Cercano a la muerte, escribió un curioso artículo titulado «La fe que cura», texto al que su alumno Gilles de la Tourette consideraba su «testamento filosófico»133. ¡Qué llamativo resulta ver a un hombre de ciencia escribir sobre la fe cuando habla de una enfermedad neurológica!

En la historia de la histeria, con la aparición en escena de Sigmund Freud, sobrevino un cambio sustancial. Contra lo que había afirmado Lasègue134 respecto a la imposibilidad de dar una definición de la histeria, las aportaciones de Freud ordenaron la maraña sintomatológica, acordaron una explicación cabal sobre su esencia y devolvieron la dignidad al histérico. Desde el punto de vista psicopatológico, la diferencia esencial que Freud introdujo respecto a sus colegas consistió en darle naturaleza clínica a la histeria a partir de mecanismos defensivos y no de las cambiantes manifestaciones externas135. De ahí surge la noción de conversión —«salto de lo psíquico a la inervación somática»—, a la que atribuye la patogenia de numerosos síntomas histéricos. Pero el descubrimiento fundamental consistió en probar la relación consustancial que une al ser y al lenguaje. Este hecho acarrea dos consecuencias básicas: por una parte, el lenguaje afecta al funcionamiento del cuerpo y da al síntoma su forma o envoltura; por otra, el lenguaje sirve asimismo para la resolución del síntoma. Estas dos caras del lenguaje, como agente patogénico y como instrumento terapéutico, jamás habían sido elucidadas hasta el análisis que Freud llevara a cabo de la histeria136.

Al mismo tiempo que desvela la mecánica de la formación del síntoma, Freud capta la otra característica esencial del histérico, en concreto la que atañe a la llamativa relación con el deseo. La estrategia defensiva del sujeto histérico consiste en mantener un deseo insatisfecho y gozar de la insatisfacción, tal como muestra el sueño de la Bella Carnicera, en cuyo relato figura en varias ocasiones «pero», la palabra favorita del sujeto histérico: quiero tal cosa —dice a menudo—, pero…137

La extensión de la histeria desborda los límites del territorio de la neurosis y sobrepasa el perímetro de la patología. Teniendo en cuenta estas características, Lacan denominó «discurso histérico» a un tipo específico de vínculo social donde el deseo y su insatisfacción se presentan en primer plano. De este modo, el sujeto histérico se convierte en el enérgico denunciador del malestar de cada época y su voz resuena en el terreno social. Abanderado de la falta y experto en detectar la insuficiencia de los otros y la trampa de los ideales, el histérico sabe muy bien a qué puertas llamar para evidenciar la impostura de los que se arrogan el saber y el poder. Esta especificidad de la histeria coincide, en mi opinión, con el rechazo que hoy día encarna el depresivo con su «no puedo, no sé, no quiero».

Como señalaba arriba, la depresión —se podría decir, con más propiedad, las depresiones— constituye un síndrome, esto es, la coincidencia y concurrencia de un compuesto de manifestaciones clínicas138. En este sentido, el síndrome depresivo es un conjunto de síntomas y signos que suelen aparecer juntos y exteriorizan un trastorno reconocible, si bien pueden formar parte de una o varias enfermedades o estructuras clínicas diferentes. Este planteamiento contribuye a explicar que sujetos distintos puedan reaccionar mediante manifestaciones similares y que reacciones parecidas puedan sobrevenir en estructuras o categorías clínicas distintas. También permite articularlo con los discursos e influjos sociales, de manera que invite a preguntarse sobre el aumento de la depresión en determinados momentos históricos. Favorece asimismo la recuperación del tradicional vínculo entre la clínica y la ética, confluencia que acentúa la interrogación sobre la elección de la defensa y la responsabilidad subjetiva en el pathos del que sufre-goza. Desde un punto de vista general, llamamos depresiones a un tipo usual de experiencia humana que compromete la falta-en-ser, bien mediante la pérdida de alguien o algo especialmente amado o también a consecuencia del hastío que sobreviene al poseer muchos objetos y comprobar que ninguno satisface. Se traduce en el desfallecimiento del deseo y se experimenta en el dolor de existir, esto es, tristeza, aflicción y sinsentido de la vida.

Confluencias

De los múltiples puntos de convergencia entre histeria y depresión, señalaré tan sólo dos. El primero se refiere a las depresiones enmascaradas; el segundo lo situamos en lo que llamaré el «no» del depresivo y del histérico.

Si hay un concepto chocante en psicopatología ese es el de «depresión enmascarada», «depresión sin depresión» o incluso «depresión subumbral». Quiere esto decir que un deprimido puede estarlo sin tener ningún síntoma típico, ni siquiera sin que él mismo lo sospeche139. Basta con que el clínico crea en la depresión enmascarada para diagnosticarla cuando le dé el punto, tanto da si el paciente está más o menos triste, abúlico, anhedónico o afligido. Los promotores de esta noción tienden a enfatizar que este tipo de depresiones se expresan a través del cuerpo, a menudo mediante dolores diversos y erráticos, además de otros síntomas físicos de distinta raigambre, pero sin explicación propiamente médica. De este modo, la máscara y la versatilidad expresiva que tradicionalmente definieron la histeria —el célebre carácter proteico— se desplazan ahora a la depresión y constituyen una modalidad patoplástica genuina de esta enfermedad.

Cuando en 1973 P. Kielholz afirmó que el diagnóstico de histeria había desaparecido casi en su totalidad, sacó a colación, al mismo tiempo, la «depresión enmascarada». Ahora bien, esto no quiere decir —en opinión de este autor— que la histeria se exteriorice hoy día mediante la depresión, sino que «la neurosis en cuanto tal, siempre adquiere un cariz depresivo; en los sujetos mal adaptados la insatisfacción toma forma de depresión»140. Según Kielholz, en la depresión enmascarada el «proceso depresivo» ocurre principalmente en el «plano somático», mientras que los síntomas mentales sólo aparecen en el trasfondo.

Es digno de pormenorizado análisis el proceso histórico según el cual el concepto ‘depresión’ ha logrado, en poco más de un siglo, dar al traste con dos trastornos bimilenarios, la melancolía y la histeria. Su éxito, entre otras razones, se debe a que no es una de las enfermedades mentales o locuras con las que se identifica la peligrosidad, la irreversibilidad y el comportamiento imprevisible e irracional. Este ámbito semántico, contrario a la locura, fue propiciado por la psicopatología psiquiátrica, en la cual los trastornos de la razón se opusieron a los del humor, y las locuras de la razón (paranoia-esquizofrenia) a las enfermedades del ánimo. Con el paso de las décadas, esta división de campos se ha introducido en la opinión popular.

Además, se considera que la depresión es una enfermedad (médica) de verdad, con lo cual el sujeto enfermo se acoge a las prerrogativas que ésta ofrece: por una parte, no es responsable de lo que sucede ni de las decisiones que toma, ni tampoco de sus éxitos o de sus fracasos, porque está enfermo y eso lo justifica todo; por otra, al estar enfermo tiene derecho a todos los servicios sanitarios y prestaciones que ofrece la sociedad del bienestar (bajas, pensiones, etc.).

A lo anterior hay que añadir que, en este mundo capitalista y científico, la depresión destaca por la riqueza que genera a su alrededor. En ese sentido, la depresión es el síntoma y la caricatura de los discursos capitalista y científico: en primer lugar, se crea y amplifica la enfermedad (depresiones infantiles, depresiones sin depresión, etc.); en segundo lugar, se diagnostica al paciente enfermo de depresión mediante criterios (seudocientíficos) internacionales elaborados de acuerdo a los grupos farmacológicos y bajo la presión de la industria; en tercer lugar y conforme a lo anterior, se aplica un tratamiento con psicofármacos, medicamentos que se renuevan de continuo y multiplican su precio141.

Si la depresión parece haber colonizado parte del tradicional territorio de la histeria, una y otra convergen además en un hecho esencial: el deprimido y el histérico son hoy día los sujetos que representan el fracaso de los ideales modernos. El histérico-deprimido, para decirlo con más propiedad, tiene a gala una singular forma de protesta, una contundente manera de decir «no» a las exigencias del capitalismo y al saber de la ciencia: «Me pides que produzca, que sea feliz y que triunfe, pues no puedo; me pretendes curar, pues no puedes». Tal es la vertiente histérica de la depresión actual, donde se pone de relieve la función de síntoma social que desempeña este trastorno. Aunque parezca forzado, más que la consigna freudiana de considerar histérico al sujeto que siente asco donde debería experimentar excitación, hoy día se podría afirmar con la misma contundencia: quien reta con su «no» al que se arroga la posición de amo o maestro, ése es un sujeto histérico encaramado en la insatisfacción142.

La falta-en-ser, quintaesencia de la condición humana y máximo exponente del sujeto histérico-deprimido, ha sido arrostrada de muy diversos modos a lo largo de la historia. En el mundo antiguo se trataba de mantenerse en falta sin recurrir a un objeto, cosa que contribuye a privilegiar el goce de la falta en detrimento de la insatisfacción del deseo143. Reflejo de esta posición es la conocida anécdota de Sócrates en el mercado ateniense, cuando, a la vista de tan hermosos objetos, masculla para sí mismo: «Cuánto hay que no necesito»144. Muy distintas son las cosas en el presente. Merced a la tecnología y de acuerdo con los ideales imperantes, predomina hoy día el impulso a saturar la falta con objetos, lo que tiene como resultado paradójico amplificar la sensación de insuficiencia. Con arreglo al discurso capitalista, podemos comprar cualquiera de los objetos que supuestamente llenen nuestras carencias o agujeros; la única condición es el trabajo, del que se nos ha dicho que resultaba tan liberador pero que también nos hace esclavos, al menos en opinión de Marx145. Precisamente en el consumo se ceba el codicioso superyó contemporáneo, implacable a la hora de exigir un nuevo objeto, otro más y cuanto antes. Tal es la trampa del capitalismo, pues a mayor consumo más grande se vuelve la falta y más profunda es la hondura de la insatisfacción. Con razón Godoy señala que las dos caras del malestar contemporáneo son el estrés y la depresión: «El estrés del sujeto que corre tras el señuelo y la depresión de aquel que deja de correr, pero al precio de ya no querer nada más»146.

El ocaso de la histeria y la ascensión de la depresión se enmarcan en la batalla contra el psicoanálisis. De ahí que, en ocasiones, nos mostremos reticentes con las implicaciones doctrinales, prácticas y éticas que derivan de la ideología de las enfermedades mentales, en especial las que se promueven mediante la actual visión de las depresiones. Mas sería un error caer en el lamento o limitar nuestros esfuerzos a la mera crítica sin ofrecer nada a cambio, como tantas veces se hace.

Desde hace más de un siglo el psicoanálisis y la histeria caminan de la mano. Fue así y así continuará siendo, pues Freud elaboró el psicoanálisis a partir del tratamiento de sujetos histéricos. Ahora es la depresión la que reclama nuestra atención, porque está claro que algo no marcha en el pequeño mundo de la clínica mental cuando la depresión avanza a pasos agigantados y se la considera un problema de salud pública147; porque algo hace aguas en la subjetividad moderna en la medida en que la tristeza y la cobardía triunfan sobre la acción y la entereza148.

A la hora de elucidarla, el enfoque psicoanalítico de la depresión destaca cuatro principios fundamentales: en primer lugar, la vinculación de las depresiones con la declinación del deseo (el motor de la vida); en segundo lugar, el reconocimiento de las coyunturas germinales en las que se originan las reacciones depresivas, en especial aquellos dramas humanos relacionados con ciertas pérdidas y fracasos; en tercer lugar, la recuperación de la perspectiva ética en el análisis de la tristeza y la aflicción, punto de vista que se eclipsó por la interposición del discurso científico en el firmamento del saber149; finalmente, una original teoría según las cual, con excepción de la angustia, los afectos tienen siempre algo de mentirosos150. Con estos elementos tratamos de elaborar una teoría que nos acerque al pathos del deprimido, un drama que compromete la falta-en-ser, de la cual el sujeto histérico es el principal abanderado.

IV La tristeza y sus matices151

Tristeza / Matices de la tristeza / Comentario

Tristeza

Desde siempre la psicopatología ha tropezado con la definición y delimitación de la afectividad, apartado en el que se incluye la tristeza. En la afectividad se arraciman diversas vivencias relacionadas con conceptos cuyos significantes pertenecen a dos amplísimos campos semánticos en parte superpuestos, el del verbo ‘sentir’ y el del verbo ‘afectar’, en los que tienen cabida términos y expresiones tales como afecto, sentimiento, pasión, emoción, humor, estado de ánimo, experiencia interior. A menudo los términos emoción, sentimiento, afecto, pasión, estado de ánimo o humor, suelen diferenciarse siguiendo dos coordenadas: la duración y la intensidad. De acuerdo con esto, se dice que la pasión es intensísima respecto a la emoción, más atenuada, o que un sentimiento es pasajero si se lo compara con un estado de ánimo. Según indica el dsm-iv y el reciente dsm-5, a diferencia del humor, que suele definirse como un «clima» emocional más generalizado y persistente, el término ‘afecto’ refiere un «patrón de comportamientos observables que es la expresión de sentimientos (emoción) experimentados subjetivamente»152, como la tristeza, la alegría y la cólera.

Poca cosa de interés se dice hoy día sobre la tristeza. Si tuviéramos que resumirlo, apenas gastaríamos unas líneas: a) es un afecto o sentimiento que surge directamente de una circunstancia dolorosa; b) se sitúa en el polo contrario a la alegría; c) como el resto de afectos o sentimientos, la tristeza es de fiar y revela una verdad del sujeto; d) suele diferenciarse una tristeza reactiva, otra endógena y una tercera existencial.

Al echar una mirada retrospectiva y leer los textos clásicos, en seguida caemos en la cuenta de cuán discordantes son aquellas visiones de la tristeza y las presentes; más aún, resulta muy sugerente la multitud de matices que los autores clásicos le atribuyen en comparación con el tono monocorde actual. Si a estas consideraciones sumamos lo que nos aporta a diario el diálogo con el doliente, la tristeza se nos figura más bien como una estrella con muchas puntas, cada una las cuales refleja ámbitos específicos aunque también contradictorios: dolor, nostalgia, aflicción, goce, egoísmo, soledad, ocultamiento, inutilidad, cobardía, cercanía del mal, etc.

Como acabo de indicar, la visión que tenemos de la tristeza y el juicio que nos merece resultaría chocante a nuestros antepasados. Que una falta moral se haya transformado en enfermedad mental o que los múltiples tonos de la tristeza se reduzcan a la aflicción y al dolor, sería cosa inaudita a los ojos de un antiguo. También le consternaría la atención médico-psicológica que se le dispensa a diario, como si dicha atención fuera de algo necesario y saludable. En contraste con nuestro punto de vista, conviene recordar que hasta el siglo XVII o XVIII predominaba ante la tristeza una actitud muy distinta. Por encima de todo, se trataba de moderarla, a veces de rechazarla, pero en ningún caso de solazarse entre sus brazos. Este patrón clásico, especialmente estoico, se resume en la pauta que Séneca da a su amigo Lucilio: «Humillarte o deprimirte te lo prohíbo»153.

En lo tocante a la tristeza, ninguna guía mejor que la aportada por poetas, dramaturgos y escritores. A estos profundos conocedores del alma humana —como los calificaba Freud154—, añadimos los filósofos morales, tradicionales estudiosos de las pasiones. Poco nos ayuda aquí la psicopatología, cuyas dificultades se inician apenas trata de definirla y se acrecientan cuando pretende dividir las aguas, situando aquí una tristeza normal y allí otra patológica. Como ya se ha dicho, este problema se complica en el mundo de los sentimientos y afectos, donde establecer demarcaciones se antoja más complicado que en el territorio de las representaciones e ideas.

La tristeza nombra un afecto fundamental, común y normal. Como afecto que es, implica fingimiento y produce alteración. En proporciones distintas y con matices que escapan a todo cálculo, la tristeza denota aflicción, pesadumbre, desagrado, languidez, incomodidad, añoranza, soledad, egoísmo, desesperanza, dolor del alma y también gozo. Es frecuente que sobrevenga como reacción ante una pérdida o ante un fracaso significativo, como resultado de la incapacidad de acertar con la buena solución o a consecuencia de una decepción repetida. Como la bruma, la tristeza llega y se adensa. Su presencia deja entrever la flojera del deseo. Pero cuando el triste encuentra compañía, comprensión y algún motivo para renovar los anhelos, su tristeza se esfuma.

Emparentada de forma natural con la melancolía, reina de la duplicidad, comparte con ella también la conjunción de dos extremos155. De ahí que se haya hablado de las dos caras de la tristeza: una salutífera y otra mortífera, una noble y otra vulgar, una activa y otra pasiva. Desde el punto de vista que combina la clínica y la ética, la oposición de más calado es aquella que reflexiona acerca del carácter voluntario o involuntario, es decir, de si condescendemos a la tristeza o si voluntariamente nos sobreponemos a ella156.

En el fondo de este debate se palpa la dimensión ética que la tristeza y la melancolía tenían para los antiguos, medievales y renacentistas, un asunto que evoca el sin par título de la comedia de Terencio Heautontimorúmenos (El atormentador de sí mismo)157 y que Cicerón redondea en sus Tusculanas. Sobre este particular, la posición clásica se refleja en el siguiente comentario de Cicerón: «Es suma necedad consumirse bajo el peso de la tristeza cuando adviertes que no te reporta ningún provecho»158. Esta posición clásica, en especial la de raigambre estoica, tropieza sin embargo con la fuerza y el empuje indomeñable de lo que Freud llamará «pulsión», esa vertiente de la pasión que desoye los buenos argumentos y escamotea los esfuerzos de la voluntad.

La altura de estos debates, en cuya cima confluyen la ética y la psicología en su sentido más noble, devalúan por contraste aquellas otras disquisiciones que pretenden diferenciar una tristeza activa y otra pasiva, como intenta sin conseguirlo Sartre en su Bosquejo159. Tampoco contribuyen gran cosa —pese a la bondad del conjunto de su texto de semiología clínica— Serge Tribolet y Mazda Shahidi, quienes señalan la cercanía de la tristeza pasiva de la depresión y aproximan la activa a la melancolía. A su parecer, la tristeza pasiva se caracteriza por la fatiga, la resignación, el desaliento y la inhibición psicomotriz; la activa, en cambio, se singulariza por el dolor anímico, la limitación del campo de la conciencia y la afectación psicomotriz (melancolía atónita con inmovilidad y, en momentos puntuales, con un eventual rapto o desenfreno motor de tipo ansioso)160. Si las aportaciones de los semiólogos recelan de por sí de cualquier elucubración teórica, la neuropsicología cognitivista parece haber encontrado en Antonio Damasio a uno de los mentores en materia de ciencia de las emociones. Siguiendo la inspiración neojacksoniana, Damasio define la emoción como un conjunto de respuestas químicas y neuronales que entretejen un patrón distintivo; esta perspectiva general se completa con otra más concreta según la cual la emoción consiste en la conjunción de tres aspectos de la percepción: un determinado estado del cuerpo, un modo concreto de pensar y pensamientos basados en ciertos temas161.

Matices de la tristeza

Como decía, la tristeza atesora muchos más matices de los que capta la moderna psicopatología, tan estrecha de miras que es incapaz de apreciar vislumbres. Por eso, tocante a nuestro asunto, resulta obligado echar mano de los clásicos, en especial de Cicerón y sus Conversaciones en Túsculo, cuya guía en esta materia sigue siendo irrenunciable: «La compasión es aflicción por el infortunio que otro padece sin haberlo merecido (nadie tiene compasión por los suplicios de un parricida o de un traidor); la angustia es aflicción opresora; el duelo es aflicción por la muerte cruel de un ser querido; la desolación es pena hasta el llanto; el abatimiento, pena trabajosa; el dolor, aflicción que tortura; la lamentación, aflicción con gemidos; la inquietud, aflicción con reflexión; el disgusto es aflicción continuada; el desconsuelo, aflicción con maltrato del cuerpo, la desesperación, aflicción sin la menor esperanza de mejora»162.

Para representarnos esas caras y variedades, podemos figurarnos una estrella de diez puntas. Todas ellas comparten la experiencia central de la tristeza, pero a medida que se proyectan adquieren connotaciones diferentes que pueden resultar contradictorias, pero sólo en apariencia:

1) Duelo

La asociación de la tristeza y el duelo por una pérdida se adentra en la noche los tiempos. Son innumerables los estudios clásicos que proponen pautas y recomendaciones para moderarla y afrontarlo. Sin embargo, llama la atención que las teorías médico-psicológicas anteriores a Freud la descuidaran a la hora de indagar el origen de la depresión y la melancolía. El duelo, «la mayor de todas las aflicciones» según Cicerón163, no se cura sólo con el paso del tiempo. Así lo refiere Ovidio en sus Tristes cuando escribe, de acuerdo con su propia experiencia: «pero mi energía languidece y decae a medida que pasa el tiempo, y afectado por las tristezas anteriores, las heridas que juzgué sanarían a la larga, están recientes como si fuesen de ayer; sin duda los años nos curan los pequeños males, y agravan con su transcurso las grandes aflicciones»164. Por haberlo vivido en sus carnes, también Cicerón sabe que el poder balsámico del paso del tiempo sólo se gesta en «la reflexión ininterrumpida»165 que acompaña al duelo a modo de trabajosa elaboración.

El recuerdo es uno de los procesos implicados en el duelo, uno de sus condimentos imprescindibles. Además del dolor y la pena, la rememoración suscita la añoranza y la nostalgia de ese alguien o de ese algo que ya no está, y tiñe nuestro sentir de una difusa pero intensa mezcla de tristeza y sentimiento de pérdida. Al respecto, Cardano escribió: «Perder significa ser torturado por la nostalgia»166.

2) Soledad

Seguramente porque el regusto de la tristeza se apura mejor a solas, la tristeza se asoció de siempre a la soledad. Del embrujo de la soledad, cuando es buscada, Robert Burton nos dejó la siguiente metáfora: «La soledad voluntaria es la más común a la melancolía, y seduce suavemente como una sirena, un cuerno de caza, o alguna esfinge a este golfo irrevocable»167. Tristeza, melancolía y soledad constituyen una terna intemporal. Cuando Hipócrates describió a Demócrito, una de las figuras señeras de la melancolía, destacó lo dado que era a la soledad168. Lo mismo se dice de Belerofonte, mencionado por Aristóteles en el Problema XXX, de quien Homero, en la Ilíada, escribió: «Y, puesto que de todos los dioses era odiado, / vagaba solo por la llanura del Aleo, royéndose el corazón, / esquivando la senda de los mortales»169. Porque hay algo de la tristeza que no se comparte, un gozo solitario y egoísta: «Con la tristeza / se puede llegar lejos / si uno va solo», escribió Mario Benedetti170.

3) Creación

Pero de la combinación de la soledad y la tristeza puede surgir la magia de la creación, como se desprende de las palabras de Pessoa: «Escribo, triste, en mi cuarto tranquilo, solo como siempre he estado, solo como siempre estaré»171. Que la tristeza y la melancolía puedan alumbrar la creación es algo que se deduce del mencionado Problema XXX, uno de los referentes clásicos de nuestra cultura. Pero dicha relación contiene algo ambiguo y contradictorio. Este fondo paradójico y desconcertante se refleja en el texto de Foucault «La locura, ausencia de obra», primer Apéndice de Historia de la locura, un escrito tan controvertido como el problema mismo que examina172.

Es un hecho indiscutible que hay tristes inactivos. Pero también los hay que hacen de su tristeza el motor de la creación. Al respecto pueden describirse diversas actitudes o posiciones subjetivas frente a la aflicción, aunque todas ellas desemboquen en la creación: Ovidio, entristecido y abrumado por el destierro y la lejanía de sus allegados, encuentra consuelo en la escritura y redacta Tristes y Pónticas; en pleno duelo por la muerte de su hija Julia, Cicerón creó sus mejores obras filosóficas en el retiro de Túsculo; por más que renegara de su tristeza, la obra de Montaigne comenzó a gestarse a raíz de la muerte de su íntimo amigo Étienne de la Boétie.

La relación del pathos y la creación constituye una de las preguntas intemporales. Entre sus ecos más recientes, en el terreno de la psicopatología de las enfermedades mentales destacan la teoría de genio enfermo (Lombroso) y las correlaciones estadísticas entre escritores, enfermos bipolares y familias con un importante número de tarados (Andreasen y Jamison)173. Una forma distinta de enfocar este interrogante, sin duda más clásica, fue la que desarrolló Freud al elaborar una teoría según cual la locura se podía estabilizar mediante la creación y la elaboración del delirio. Su ensayo sobre Paul Schreber atribuye con razón el reequilibrio de la psicosis al trabajo delirante. Ampliando esta problemática pathos-creación a las formas discretas de locura, Lacan elaboró una coherente tesis sobre cómo James Joyce fue capaz de sortear la eclosión de la psicosis mediante la plena dedicación a la escritura y la creación174.

4) Inutilidad

La caracterización de la tristeza como pasión inútil es una constante en la tradición clásica y en los tratados sobre las pasiones. Así lo hace constar Homero en Ilíada: «Aunque los dos estamos afligidos, dejemos reposar en el alma las penas, pues el triste llanto para nada aprovecha»175. Más que ninguna otra, la tradición estoica alerta con vehemencia contra la ineficacia y la torpeza de la tristeza. Haciéndose eco de esa corriente filosófica y echando mano de la prestidigitación retórica, Cicerón enfatiza en sus Tusculanas: «¿Hay algo no sólo más deplorable sino más ignominioso y más grotesco que un hombre abatido, deprimido, derrotado por la aflicción?»176.

5) Goce

Si causa sorpresa el maridaje del goce y la tristeza es por nuestra estrechez de miras. A veces se separan, como el agua y el aceite; otras entretejen un tupido tapiz, cuyos hilos se entrecruzan hasta percibirse indistintos; las más se mezclan, como los colores en la paleta del pintor. Esa relación no escapa al observador sagaz. Ya en Fedón, Platón puso en boca de Sócrates que un dios intentó separar el goce y el dolor; mas como no lo conseguía, les empalmó en un mismo ser sus cabezas, de ahí que «al que obtiene uno le acompaña el otro también»177. Al corriente de este pasaje, Montaigne sacó a colación a Metrodoro, quien decía que en la tristeza hay alguna acción de placer. Al comentar esta unión, Montaigne se sacude el escepticismo y escribe algunas de sus mejores páginas, en las que se muestra con claridad lo que Freud llamará ambivalencia y se vislumbra un pico de exceso situado más allá del principio de placer. En el ensayo titulado «Nada de lo que experimentamos es puro», el autor de Les Essais anotó sobre las palabras de Metrodoro: «Ignoro si querría decir otra cosa; pero no puedo imaginar muy bien que haya intención, consentimiento y complacencia en nutrirse en la melancolía —quiero decir, además de ambición, que también puede mezclarse con ella—. En el seno mismo de la melancolía se da cierta sombra de delicia y delicadeza que nos sonríe y alaga. ¿No hay temperamentos que se alimentan de ella?»178.

Acerca de esta mezcla de goce, tristeza y dolor, las referencias son inagotables. Lucrecio destacó su amargura («Del seno del placer nace algo amargo; esto aun en las mismas flores se observa»)179 y Ovidio su dulzura («El llanto envuelve cierta dulzura»)180. Más claro y rotundo fue Schopenhauer: «Las horas transcurren tanto más veloces cuanto más agradables son; tanto más lentas cuanto más tristes, porque no es el goce lo positivo, sino el dolor, y por eso se deja sentir la presencia de éste»181.

6) Mal

Está claro que para Cicerón y sus correligionarios «la aflicción […] es el mayor de todos los males del hombre»182 y que es deber de cada uno sobreponerse a ella, porque la tristeza no nos es impuesta por la naturaleza sino que somos nosotros quienes consentimos a ella. También los teólogos cristianos miraron con recelo la tristeza. «Toda tristeza es un mal por su propia naturaleza», escribió Gregorio de Nisa. Esta contundente sentencia mereció numerosos comentarios, entre ellos los de Nemesio (de Emesa) y sobre todo los de Tomás de Aquino, quien la discute y matiza: «la tristeza del mal es buena»183.

La cercanía de la tristeza al mal está de continuo presente también en los estudios sobre las pasiones de Descartes, Spinoza o Hume. En su Tratado de las pasiones (1649), Descartes escribe: «La consideración del bien presente provoca en nosotros el gozo, la del mal la tristeza, cuando es un bien o un mal que se nos presenta como perteneciéndonos»184. Un siglo después, en Disertación sobre las pasiones (1757), David Hume mantiene las mismas asociaciones: «Cuando un bien es seguro o muy probable, produce Alegría; cuando un mal se encuentra en la misma situación, aparece la Tristeza o la Pena»185. Mayor es la enjundia que aporta al respecto Spinoza —«el triste», según lo pinta Unamuno186—, quien en su Ética definía la tristeza como una pasión en la cual «el alma pasa a una menor perfección». En la Proposición 41, leemos: «La alegría no es directamente mala, sino buena; en cambio, la tristeza es directamente mala»; y en la 42: «La jovialidad no puede tener exceso, sino que es siempre buena; y al contrario, la melancolía es siempre mala»187.

Pese a descuidar en sus reflexiones el trasfondo del mal que palpita en el sentimiento de culpa y el autorreproche, todas estas referencias enlazan la clínica y la ética. Dicha relación, a la que el psicoanálisis ha contribuido más que cualquier otro discurso, encuentra sin embargo una excepcional trabazón en los comentarios que Henri Ey dedica a la melancolía. Desde la perspectiva de la psiquiatría de las enfermedades mentales, este autor entrevé en ella una «problemática ética patológica», de la cual afirma que sólo conserva del conflicto moral «la forma de una ley caricatural, la de un mítico “tenerse-que-castigar-por-todo”»188.

7) Inacción

La oposición de la tristeza y la alegría es habitual en nuestra cultura, como ya se indicó al hablar de Descartes, Spinoza y Hume. Esa contrariedad suele argumentarse, como lo hace Tomás de Aquino, añadiendo a esos términos los de ‘dolor’ y ‘placer’, de manera que el dolor se transforma en tristeza y el placer en alegría189.

Al analizar estos antagonismos desde el punto de vista de la psicología patológica, en especial cuando tomamos la referencia de la locura maniaco-depresiva, se advierte sin embargo que lo opuesto a la tristeza (y por extensión a la depresión y la melancolía) es la actividad190. Así lo señalan muchos teólogos y monjes medievales al tratar de la acedía o desidia. También lo hace notar Pierre Janet cuando destaca la juntura consustancial de la tristeza y la inacción o morosidad, conexión que de por sí se convierte en el carácter distintivo a medida que se agrava la patología psíquica: «En la inacción morosa, primera forma de depresión, ésta lentifica y limita la acción, pero no la suprime; en la melancolía, la depresión más profunda desemboca en la huida del acto, en su supresión, en la supresión misma de la vida»191.

Si, por el contrario, observamos el extremo de la crisis maniaca, lo que en ella destaca es la excitación, la tempestad de movimientos y el torrente frenético de palabras, es decir, la actividad furiosa. Se mire como se mire, eso tiene poco que ver con la alegría. Al contrario, el maniaco es también un ser profundamente triste, tanto que para desasirse de su honda aflicción se contorsiona en el filo de la muerte. Por otra parte, el antagonismo entre tristeza y actividad se materializa en la relación inversa entre depresión y trabajo, asunto que tanto preocupa a las autoridades sanitarias.

8) Cobardía

También resulta chocante hoy día unir tristeza y cobardía, tan imbuidos como estamos de la medicalización de la condición humana. Pero cuando la tristeza pertenecía al dominio de la ética, al triste se le veía como cobarde e incapaz de hacer frente a esa pasión, bien fuera por regocijarse en ella o por carecer de entereza para dominarla. Comoquiera que la tristeza es hoy enfermedad, las palabras de Cicerón sobre la incompatibilidad del valor y la aflicción resultan anacrónicas: «El hombre valeroso no sucumbe a estas cosas y, por tanto, tampoco a la aflicción»192. Y Séneca, en De la clemencia, afirma con igual contundencia que la tristeza derriba, deprime y encoge las mentes; esto no sucederá al sabio ni siquiera en sus propias desgracias, sino que mantendrá siempre el mismo rostro plácido, impasible, lo que no podría hacer si se dejase dominar por la tristeza. Por eso, «no puede ser grande y triste un mismo hombre»193.

Es cierto que estos ideales han sucumbido hace algunos siglos, de tal manera que la enfermedad disculpa la responsabilidad en el regocijo de la propia tristeza. De resultas de esta transvaloración, la depresión se expande a la par que la debilidad del hombre moderno se acrecienta.

9) Mentira

De la teoría freudiana se deduce, como he enfatizado ya, que el fingimiento y la mentira son elementos constitutivos de los afectos. Antes que portavoces de la verdad, en realidad los afectos son voceros del engaño194. Esta concreción deriva de una concepción general según la cual el sujeto se defiende de aquello que le perturba. Para ello pone en marcha mecanismos de defensa inconscientes aunque decididos. En el caso más habitual, la neurosis, la defensa (represión) actúa separando la pareja afecto-representación, de manera que la representación se reprime y el afecto se desplaza y asocia a otra representación inocua (desplazamiento obsesivo) o al funcionamiento del cuerpo (conversión histérica). Salvo la angustia, a la que Lacan considera el único afecto incapaz de mentir195, el resto son decididamente falsarios por haberse emparejado, mediante un «falso enlace»196, con representaciones que no les pertenecen. Este componente mendaz constituye uno de los campos semánticos del verbo ‘afectar’, que también significa ‘fingir’. Otro tanto sucede en nuestro idioma con el término ‘sentimiento’ (también en francés: sentiment), el cual lleva, como sabemos, la mentira en las alforjas.

Mas el fingimiento, la ocultación y la mentira repercuten tanto en uno mismo como en los otros. Vivimos en un mundo donde el engaño y la doblez son tan habituales como necesarios; de hecho, como advertía Lichtenberg, acercarse demasiado a la antorcha de verdad chamusca muchas barbas197. Pensar lo contrario indicaría voluntad de ser ingenuo o algún tipo de alteración, como tiende a considerarlo Tomás de Aquino: «Sería, en realidad, muestra de voluntad desordenada la de quien pretendiera que nada le ocultaran los demás»198.

10) Egoísmo

No pasa desapercibida al fino observador la relación que guarda el egoísmo con la tristeza, la depresión y, en grado superlativo, con la melancolía. Desde este punto de vista, que no es el único, el triste se ampara en su tristeza para justificar el aislamiento en el que se ha metido, la pesadumbre en la que vive y la dejación de responsabilidades que progresivamente le devalúa. Y si se diera el caso de que los otros lo desatendieran o refunfuñaran ante sus veladas solicitudes, le bastaría con advertir del agravamiento de su enfermedad, insinuar la inminencia de una nueva crisis o dar a entender alguna querencia suicida, comodín por excelencia con el que exhibe su tiranía. Absorbido en sí mismo y despreocupado de los demás, el deprimido mueve los hilos del poder con vehemencia y torpeza, sin calcular los estragos que ocasiona y se ocasiona.

A medida que nos acercamos a la melancolía, este egoísmo se vuelve aún más fulgurante. La tristeza del melancólico impresiona a menudo como una manifestación de poderío, megalomanía y desinterés por el otro. Aunque pasen los años, no deja de impresionarle a uno la soberbia con que el gran deprimido se acusa sin el menor rubor, haciendo gala de un amor a sí mismo negro, bilioso y despectivo199. Tocante a esta cuestión, Freud dejó escrito que cuando el melancólico se pinta como egoísta e insincero, en el fondo está diciendo la verdad200.

Si bien hoy día pasa desapercibido, el «ruin egoísmo del triste» —como escribe Colina201— impulsó numerosos análisis por parte de los moralistas antiguos, que distinguían una tristeza voluntaria y otra involuntaria. Muchos, con Cicerón a la cabeza, acordaron que la tristeza no depende de la naturaleza sino de la opinión, de ahí que quien sufre de tristeza lo hace por propia voluntad y criterio202. La pasión triste era de las cosas más detestables y ruines, aunque de sobra se sabía del poderío de su influjo, como siglos después se reconoció con la acedía. En la actualidad, esta perspectiva clásica estoica perdura entre algunos seguidores del Evangelio, entre ellos el actual Papa Francisco, quien opina: «No a la tristeza. La tristeza es de las personas egoístas que quieren todo»203.

Como se ve, las relaciones entre la tristeza y el egoísmo han sido analizadas sobre todo desde las perspectivas ética, moral y clínica. Su confluencia está llena de matices difíciles de precisar, razón por la cual vale la pena sacar a colación algunas apreciaciones de sabios de otros tiempos. Cuando en Crítica de la razón práctica Kant se detiene a examinar el egoísmo (solipsismus), observa en él dos variedades: la primera consiste en el amor de sí mismo y la benevolencia excesiva para consigo mismo (philautía; también escrito filautía); la segunda, en la satisfacción en sí mismo (arrogantia). A la filautía, Kant la llama «amor propio» (Eigenliebe), y a la arrogancia, «presunción» (Eigendünkel)204.

Se trata, según puede apreciarse, de una tenue diferencia entre un tipo de amor propio indulgente hacia uno mismo (filautía) y otro caracterizado por la vanidad autocomplaciente o arrogancia, contraste que ilumina la gama característica de relaciones entre egoísmo y tristeza. Esa variedad todavía se puede ampliar si recuperamos las reflexiones de Aristóteles anotadas en sus obras sobre ética. De acuerdo con El Estagirita, la filautía estriba en el amor propio y el autorreconocimiento, lo que se opone a la autoconmiseración y al victimismo. Aristóteles abunda así en la distinción entre un amor propio noble, virtuoso, y otro que sólo busca el propio beneficio y da la espalda a los otros205.

Al hilo de estas apreciaciones se destacan dos ámbitos, suficientemente contrastados, en lo que acostumbramos a llamar ‘egoísmo’. Por una parte, el amor propio, el autorreconocimiento y la benevolencia hacia uno mismo; por otra, la arrogancia, la soberbia despectiva, la autocompasión y el victimismo. Es esta segunda vertiente del egoísmo la que se vincula directamente con la tristeza.

Comentario

Los matices de la tristeza, aunque muchos y contradictorios en apariencia, no pasaron desapercibidos a los observadores sagaces. Las apreciaciones de los tratadistas fueron generalmente coincidentes mientras la tristeza permaneció en su tierra natal. En cambio, cuando se la desterró al islote de la patología mental, el triste se convirtió en enfermo. Y con ello, su capacidad para hacer frente a la tristeza se le escurrió como agua entre los dedos. Esta reciprocidad entre enfermedad y dejación de responsabilidad se sustancia en el encumbramiento de la pareja terapeuta-paciente, donde el primero aparece abrumado por el furor sanandi y el segundo, hundido y empequeñecido, se muestra impotente para afrontar un mal de cuya causa y remedio se le ha desposeído.

En contraste con la actual política del síntoma, la actitud clásica ante la tristeza se caracterizó por tres aspectos. En primer lugar, de la tristeza, como del resto de pasiones, es el propio sujeto quien debe responder y hacerse cargo; en segundo lugar, la moderación de las pasiones constituye la regla fundamental a observar; por último, de todas las actitudes posibles, la más despreciable es la que hace de la tristeza un motivo de regocijo o de satisfacción orgullosa, cosa sobre la que prevenía Cicerón cuando señalaba: «Debemos soportar con paciencia nuestro dolor y el dolor que por nosotros se siente, para que no parezca que es a nosotros mismos a quienes amamos»206.

Todos estos aspectos alcanzaron su máxima expresión en un género literario-filosófico que se llamó consolatio, un discurso de consuelo dirigido a los afligidos por un duelo. En la Consolación a Polibio, escribió Séneca que es cosa natural que la mente rehúya siempre cuanto se acompaña de tristeza; también Séneca, pero en la Consolación a Helvia, alentó a moderar y comprimir la tristeza o flaqueza207. El fundamento de estas prescripciones morales lo sintetiza Cicerón: si toda pasión es miseria, la tristeza es, además, tortura, consunción, suplicio, desesperación y deformidad208. «¿Hasta cuándo dejarás que el llanto y la tristeza roan tu corazón, sin acordarte ni de la comida ni de la cama?», leemos en la Ilíada209.

El mundo de Homero, el de Cicerón, Tomás de Aquino o Montaigne, incluso el de Spinoza, nos resulta hoy muy lejano, demasiado quizá. Buena prueba de ello es la noble actitud con que encararon la tristeza y los mil matices que supieron ver en ella.

V Retrato del melancólico210

Método clínico / Patetismo / Rasgos / Formas / Oscuridad

Método clínico

De acuerdo con el método clínico, la descripción precede a la interpretación y a la construcción teórica. De ahí que, aunque la observación sea también dependiente de la teoría, las cosas bien hechas tienen su orden. Cuando éste no se respeta, de repente nos encontramos con la carreta delante de los bueyes, es decir, tomamos por un dato clínico lo que es en realidad una abstracción teórica. El progreso de la psicología patológica depende de un engranaje muy simple aunque perfectamente ajustado: primero, se escucha con atención y se observa hasta el último detalle, y después, se acuerda la explicación más acertada; a este movimiento le siguen otros muchos que acumulan el progreso (a veces también el retroceso) del giro anterior y pulen las impurezas, pero siempre conforme a la lógica antes descrita. Aunque los conceptos y las teorías determinan las perspectivas y realzan ciertos matices, conviene subordinarlos al hecho elemental de escuchar y observar. Por tanto, antes de pasar a las grandes interpretaciones y a las explicaciones, corresponde por el momento afianzar el suelo firme de los fenómenos clínicos y las experiencias subjetivas, para lo cual me esmeraré en trazar un retrato del melancólico. Después de todo, como afirmaba Chaslin, las teorías caducan y se renuevan, pero la clínica siempre permanece211.

El retrato del melancólico se hará con términos a la vez simples y precisos. Los modelos que lo inspiran son tanto los enfermos que sirvieron a las descripciones de los clásicos de la psicopatología, como los pacientes que nos visitan a diario, melancólicos con vestimentas actuales, pero con dramas intemporales. De los trazos tomados de unos y otros surgen los bocetos que siguen. Y para no distorsionarlos, echaré mano de algunos casos ejemplares, extraídos de los grandes tratados y monografías en los que Freud y Lacan se inspiraron, textos aún vibrantes que se escribieron en la época dorada de la psicopatología.

No hay manera de hablar en la actualidad de la melancolía sin tener que justificar tal empeño, cosa que indica de por sí la situación en que se encuentra nuestro saber. Por razones que no viene al caso repetir, a lo largo de los dos últimos siglos la melancolía se ha desustanciado212. La depresión, que durante más de 2 000 años fue tan sólo uno de sus signos, acabó por incorporarla y hacer de ella una forma clínica un tanto excepcional y ambigua. En el mejor de los casos, de resultas de ese prodigio metonímico, la melancolía es hoy día un tipo básico de la enfermedad depresiva213, una categoría que hay que preservar debido a la inconsistencia nosológica de la depresión mayor214. En el peor de los casos, suscrito por la mayoría, la melancolía se reconvirtió —tras la publicación del DSM-III— en un mero subtipo clínico de la depresión unipolar. Esta marginación testimonia de la ruptura entre la psicopatología psiquiátrica y la tradición cultural de Occidente, oscurece la vertiente subjetiva y encumbra el determinismo de la materia. Por si fuera poco, la buena acogida de los trastornos bipolares —hoy día omnipresentes en las taxonomías—, no ha dejado títere con cabeza; ni siquiera la locura o psicosis maniaco-depresiva parece contar con partidarios215.

Ahora bien, a medida que nos alejamos de las opiniones de impacto y damos la espalda a las corrientes hegemónicas, la melancolía sigue conservando todo su vigor, lo que sucede sobre todo entre psicoanalistas y psicopatólogos de inspiración clásica216. En cualquier caso, los partidarios de la melancolía seguimos defendiendo, frente a otras categorías de cuajo liviano, aquello que escribiera hace cuarenta años Hubertus Tellenbach: «Tiene su sentido justificado, sentido que reside en la misma cosa, denominar ‘melancolías’ a las psicosis sobre las cuales aquí tratamos —siguiendo la diferenciación de Freud— y no hablar de ‘depresiones’, término que en su uso casi ubicuario se ha ido haciendo cada vez más indefinido y con ello cada vez más inespecífico»217.

Patetismo

Puede que sorprenda hoy, incluso a muchos clínicos, la extrema gravedad con que los psicopatólogos clásicos retrataron la melancolía. Es posible que esa acentuación de la dimensión patológica sirviera para demostrar que la melancolía era, antes que nada, una enfermedad mental. Lo que parece más seguro es que la atención temprana y el uso de los psicofármacos actuales reducen la expresividad de las manifestaciones de la melancolía y de cualquier otra forma del pathos, salvo el aturdimiento y el sopor218. Sea como fuere, aunque impresionen los retratos de los melancólicos estuporosos, de los grandes delirantes y de los ansiosos, la mayoría de los casos correspondían a la melancolía simple, la que no suele necesitar ingreso psiquiátrico. Esa melancolía simple, la más común de las locuras, según Krafft-Ebing, nos resulta hoy día muy familiar, aunque con el paso de los años se hayan impuesto otros términos para nombrarla.

A lo largo de dos milenios, hasta el despliegue del discurso psiquiátrico, la descripción de la melancolía se afirmaba sobre tres rasgos principales: la tristeza, el miedo (ansiedad) y la lesión parcial del raciocinio (delirio parcial). En el transcurso del siglo XIX, merced al desarrollo de la semiología clínica, estos tres signos fueron revisados y otros nuevos se les añadieron.

Durante el siglo de oro de la clínica, la descripción de la melancolía se apoyó sobre todo en resaltar la profunda tristeza, la abulia y el dolor del alma. A la par que se subestimó el delirio parcial en las visiones médico-psicológicas de las enfermedades mentales, la melancolía se asimiló paulatinamente a la honda aflicción, la impotencia de la voluntad y el más atroz de los dolores anímicos. No hay retrato decimonónico de la melancolía que subestime los rasgos que acaban de mencionarse. Al contrario, se los realza de tal manera que resulta imposible no ver al melancólico como un enfermo mental grave y patético.

El patetismo del melancólico, esto es, la vehemencia de su tristeza y la hondura de su pesar, sin ser nuevo en las descripciones médicas, adquiere en la modernidad matices propios. Mientras para los tratadistas anteriores a Esquirol el melancólico podía estar triste pero también contento, a partir de Jean-Pierre Falret y de Wilhelm Griesinger el melancólico es el ser triste por excelencia. La pasión triste que le aflige se pone de relieve en el hundimiento depresivo, la negrura de sus pensamientos y el pesimismo generalizado que le embarga.

Más reciente es el énfasis acordado a la impotencia de la voluntad o abulia, término con el que Guislain refería la incapacidad de los enfermos para realizar lo que se proponen o desean hacer. «Hay en el fondo de su entendimiento —escribía el alienista belga— una imposibilidad. […] La voluntad no puede traspasar ciertos límites; se diría que esta fuerza de actuación queda suspendida; el yo quiero no se transforma en voluntad impulsiva, en determinación activa»219. A través de la abulia, la clínica clásica atisba algo de la problemática del deseo en la melancolía, aspecto que se revelará crucial en la elaboración psicoanalítica. Ahora bien, la «debilidad de los deseos» —explica Ribot— no es más que un mero signo de la abulia. Sería erróneo conferir valor causal al agotamiento del deseo, el cual —en su opinión— se debe al «debilitamiento general de la sensibilidad»220.

La importancia atribuida a la tristeza y a la abulia se desluce ante la atracción que suscitó y el valor que se le concedió al dolor del alma. Melancolía y dolor anímico se convertirían, gracias sobre todo a los tratadistas alemanes, en conceptos inseparables. De hecho, es difícil imaginar la transformación de la melancolía en una enfermedad mental sin la referencia impenitente al dolor y al sufrimiento. También resulta difícil leer una página de Griesinger o de Schüle sobre la melancolía sin toparse una y otra vez con esa referencia221. Siguiendo en esto muy de cerca de Guislain, Griesinger afirma que el dolor psíquico está presente en la «mayoría de los estados fundamentales de la locura»222. Pero en ninguno adquiere, como en la Melancholie o Schwermuth, el rango de elemento característico y definitorio. De tal manera es así que el melancólico se ve progresivamente poseído por un «estado de dolor psíquico (ein psychisch schmerzhafter Zustand) que persiste de por sí, pero que aumenta con cada nueva impresión psíquica externa. Este es el trastorno anímico esencial de la melancolía […]»223. Por si hubiera al respecto alguna duda, con la rotundidad acostumbrada, Jules Séglas califica al melancólico de «ingenioso en lo que concierne a atormentarse»224; y poco después, René Masselon, otro de los ilustres tratadistas, lo rubrica al sentenciar que «el melancólico es ante todo un enfermo que sufre»225.

Sea cual sea la forma clínica que presente, la visión que la psicopatología clásica ofrece del melancólico es la de un doliente abatido por la tristeza y carcomido por la angustia, un enfermo aplomado, falto de vigor, monótono e impotente, que se ensaña contra sí mismo hasta la impiedad y no muestra el menor rubor al despreciarse. A decir de Schüle, «[El melancólico] Grita, llora, le habla a todo el mundo de su desgracia o de su supuesta culpa; está dispuesto a admitir y cargar con todo el sufrimiento, pero ya es demasiado tarde. Por él, todo se ha perdido, incluyendo a sus seres más queridos»226. Como enseguida podrá leerse, todos esos signos morbosos se expresan en el semblante del melancólico, están esculpidos en su rostro, visten sus gestos, aplastan sus movimientos y tornan monótonos sus lamentos y autodesprecios.

Rasgos

Por lo general postrado, su figura se nos antoja de plomo, como si la vida le hubiera abandonado o como si la muerte no se lo hubiera llevado del todo. Lento y escaso de movimientos, casi inerte, da la impresión de que le costara despegar los pies del suelo; «más que caminar, arrastra los pies», explicita Henri Ey227. La cabeza le cuelga sobre el pecho y sus brazos penden, sin balanceo. Al sentarse, su cuerpo se desploma y así permanece sin corregir la postura, aunque nos parezca incómoda. Si se mantiene erguido, adopta en ocasiones una posición asimétrica (distasia) e impropia respecto al centro de gravedad, apoyado en una sola pierna, con el torso curvado hacia adelante, la cabeza colgando sobre el pecho y las rodillas parcialmente flexionadas. En los estados cercanos al estupor, deambula como un fantasma, tan rígido que parece tallado de una sola pieza. No es necesario llegar a tales extremos para advertir que el melancólico ha abandonado su cuerpo, que éste se ha convertido en un estorbo, en una pesada carga a la que hay que remolcar, como ese «alma que arrastra un cadáver» del que hablaba Marco Aurelio (Meditaciones, IV, 41), citando a su maestro Epicteto.

En la observación fisonómica de los estados afectivos, los autores clásicos, en especial Morselli228, han destacado por encima de los demás los centros mímicos ocular y oral. Junto con la hipomimia (parquedad de movimientos expresivos) y la lentitud, la expresión estereotipada y propia del melancólico se buscará preferentemente en la disposición muscular en torno a los ojos y la boca. De rostro afilado, pálido y fláccido, es conmovedora la tristeza y el desánimo que revelan sus facciones. En su boca se esboza un gesto característico de amargura, rubricado por la comisura caída de los labios. Las mejillas, exangües y colgantes, se perfilan hundidas, con esa flojera y atonía características. El labio inferior oprime al superior, lo que conforma un rictus patético en el que resulta difícil distinguir la sonrisa cínica de la desolación más profunda. Enarcados por unas cejas oblicuas, a menudo los ojos permanecen semicerrados, con la mirada fija y perdida en el suelo. Con el paso del tiempo, la persistencia de ese ademán modela profundas arrugas transversales que surcan la frente, a la vez que los superciliares se juntan entre sí; esa disposición muscular acaba por esculpir la «omega melancólica», uno de los signos clásicos descritos por Heinrich Schüle.

La voz es queda, apenas audible, susurrante y monocorde, a veces tan sólo un trémulo hilo sonoro. La expresión es cansina y onerosa, sin espontaneidad alguna. Las palabras no brotan de sus labios, más bien hay que arrancárselas. Ante nuestra insistencia, nos responde, por lo general, con monosílabos separados por gemidos y suspiros. Repite sus lamentos y enumera hasta el hastío la convicción de su indignidad, los dolores que padece, los innumerables crímenes que cometió, la ruina en la que ha caído su familia por su culpa, la merecida y necesaria condena que está apunto de ajusticiarle. Muchas veces da la impresión de que la vida le ha abandonado o que permanece animado apenas por un débil soplo vital. Hay también periodos en que impera un mutismo absoluto, sólo interrumpido por suspiros, sollozos, gemidos y lamentos monótonos, monocordes y rítmicos. Pero cuando el melancólico habla, pese a sus frases telegráficas, la lucidez de sus contundentes dichos es estremecedora. «Todos los melancólicos son metafísicos o […] todos los melancólicos persiguen la raíz existencial de sus problemas vitales […], el problema del fin o de los fines últimos», escribe al respecto H. Ey229.

Cualquier retrato de la melancolía que se haga resaltará los trazos del hundimiento depresivo, la tristeza profunda, la angustia, el pesimismo, la abulia, el enlentecimiento, el autodesprecio y, sobre todo, el dolor anímico. Todos esos signos, a decir de los psicopatólogos clásicos, se reflejan sin disimulo en los ademanes, gestos y dichos, facetas en las que se revela la relación consigo mismo, con el cuerpo y con los otros. Al respecto, las palabras de Schüle resultan ejemplares de la fascinación que ejerció la melancolía entre sus observadores y también de la identificación del melancólico como el ser sufriente por excelencia: «Las quejas, los lloros, las lamentaciones, las recriminaciones, las blasfemias, son la expresión fonética de la melancolía; la contracción de los rasgos, expresando angustia y dolor, las arrugas características del rostro y de la frente (omega melancólica) son su expresión mímica; el enfermo se agita sin cesar, corre a derecha y después a izquierda, se arranca los cabellos, se destroza el rostro, castañea los dientes, se estremece de terror, aspira con brusquedad, chasquea su lengua, se frota automáticamente, gira los dedos, tal es la expresión refleja de la melancolía»230.

Formas

Aunque han sido varios los tipos clínicos en que se ha dividido la melancolía, la clasificación más habitual y completa despliega las cuatro formas siguientes: simple, ansiosa, delirante y estuporosa. Mucho se han cuidado los autores de enfatizar que, pese a la diversidad, la unidad de la melancolía no corre el riesgo de resquebrajarse. Así lo hacen constar Ballet y Anglade: «Simple, deprimido, estuporoso o ansioso, el melancólico es en el fondo siempre el mismo enfermo, un desdichado que se acusa y que está asediado por el más penoso de los dolores morales»231.

Pero la visión categorial de la psicopatología, la que propone la existencia de las enfermedades mentales independientes, está siempre amenazada por la fragmentación. La potencial fragilidad de esta perspectiva es proporcional a la distancia que separa las formas leves de las graves, como sucede en la melancolía con las simples y las delirantes o las estuporosas. Sin embargo, la unidad de las categorías, enfermedades, entidades o estructuras se garantiza siempre que se pueda demostrar, entre los afectados de una misma clase, el paso de un tipo clínico a otro. Morselli aporta sobre el particular su inequívoca opinión: «En realidad, el estupor de hoy es el efecto de la penosa agitación que se presentó ayer y que es, a su vez, el fenómeno morboso subsiguiente a otros fenómenos psicopatológicos más simples, a saber, un periodo relativamente prolongado de melancolía o lipemanía primitiva simple»232.

Mientras que en materia de nosografía las propuestas son dispares, a la hora de definir la melancolía la mayoría de los autores coinciden. Se trata de un padecimiento o estado doloroso en el que la alteración afectiva o emocional es primaria y los trastornos intelectuales (delirios), de aparecer, son secundarios. Tal es el énfasis que se puso en esta separación de los afectos y las representaciones o ideas, tal fue la insistencia en el predominio de los primeros sobre las segundas, que sólo se hablaba de «verdadera melancolía» cuando se podía objetivar esa supremacía. De no ser así, solía calificarse de «melancolía secundaria» a aquellos cuadros melancólicos sobrevenidos en el curso de algunos delirios paranoicos o surgidos como reacción a ciertas enfermedades médicas.

Además de la clínica diferencial, como acaba de indicarse, la clasificación de las formas o variedades melancólicas derivaba también de ese principio jerárquico: muchas veces, la enfermedad se expresaba sólo mediante el fenómeno primitivo emocional, lo que configuraba los tipos simple, ansioso o estuporoso; en otras ocasiones, de los síntomas fundamentales afectivos surgían «secundariamente» ideas delirantes, cuadro al que se calificaba de «melancolía delirante».

Como no puede ser de otra forma, toda pretensión de encuadrar dramas subjetivos particulares en esquemas nosológicos rígidos, favorece un forzamiento especulativo que tiende a fundir a los enfermos concretos en el crisol de la enfermedad que se les asigna. En esto radica el inconveniente mayor de la visión médico-psicológica de las enfermedades mentales. Pero de este forzamiento se extrae también una enseñanza que, como enseguida se pondrá de manifiesto en la descripción de los tipos clínicos, refleja los contornos más frecuentes y llamativos del pathos melancólico.

La melancolía simple (también llamada «melancolía sin delirio», «melancolía con conciencia» o «hipocondría moral») es la forma más habitual y benigna233. Este tipo de melancólicos, a diferencia de lo que sucede a los incluidos en el resto de formas clínicas, no suele ingresar en centros psiquiátricos. Aunque se trata de una enfermedad, su proximidad a la cordura es tanta que Tanzi escribió: «[…] en las formas leves, la melancolía difiere poco de la normalidad»234. Desaparecida desde hace muchas décadas de los repertorios taxonómicos, hoy día se corresponde grosso modo con algunas de las tan frecuentes formas distímicas o depresiones moderadas.

En los casos más livianos, en estos enfermos se observa tristeza, pasividad, lentificación general, cierta insensibilidad psíquica, dificultad a la hora de tomar decisiones y actuar, disminución de la confianza en sí mismo y «tensión dolorosa» derivada de punzantes temores; en los más graves, la sintomatología se intensifica: profundo abatimiento, sentimiento de desprecio por sí mismo, anestesia afectiva, incapacidad de decidir, ideas de autoacusación y desprecio por la vida.

El melancólico simple experimenta un hondo dolor psíquico y una contrastada indiferencia respecto a las personas y las cosas. Tiende a estar inactivo, le cuesta un triunfo decidir y permanece bastante ajeno a cualquier interés o iniciativa. Vive sobresaltado por temores aprehensivos un tanto vagos y se acusa de haber cometido faltas (reales o imaginarias), cuya importancia juzgan sus allegados de ridícula. Este trasfondo afectivo coexiste con un estado de lucidez completa. Aunque no deliran ni alucinan, les acechan pensamientos imprecisos de ruina, culpa y preocupaciones acerca de la salud. Se quejan e informan a sus próximos de temores y de desesperación. Son muy propensos a consultar al especialista, pero no les convencen los ánimos que se les da. Ballet y Anglade advierten que ese hecho les diferencia de los neurasténicos y de algunos hipocondriacos, a quienes el consuelo del clínico les reconforta durante un tiempo235.

A título ilustrativo traemos a colación un caso de Séglas. Se trata de una mujer de treintaisiete años que enfermó de melancolía simple después de restablecerse de una fiebre tifoidea grave. Según dice la enferma, cayó en un abatimiento general, sufría dolores en las piernas y en la cabeza a la altura del vértex; padecía un insomnio persistente. Al verse en esa situación fue sumiéndose en la desazón y la inquietud, estado que se agravó paulatinamente. La enferma dice: «Me abandonaba completamente; estaba del todo desanimada, abatida, perezosa; y después, simultáneamente, tenía siempre la necesidad de cambiar de sitio, me parecía que estaría mejor en otra parte; estaba siempre inquieta, con un nudo en el estómago. Ya no podía ocuparme en nada, necesitaba cambiar de tarea todo el tiempo; no podía dedicarme a ningún trabajo, incluso me costaba mucho hacer las cosas corrientes; a veces tenía las ideas trastornadas y ni siquiera podía leer. Olvidaba todo al momento, me acordaba con dificultad de las cosas pasadas; para que recordara algo era necesario que me afectase muy directamente. Pero, ante todo, permanecía todo el tiempo absorta en mi desazón porque veía que no tenía las mismas ideas que antes; y por mucho que quisiese reaccionar, no podía. Me inquietaba por todo, lo veía todo negro, todo me desazonaba; la cosa más banal me apenaba; me formaba quimeras por nada hasta verme debilitada por ello, y me hubiese quedado en la cama todo el día. Me preocupaba mi vida familiar, perder la razón; me absorbía en mi estado. Me decía: “Estoy perdida, ya no valgo para nada, no me curaré, sería mejor desaparecer, irme o quitarme la vida. ¡Qué extraño es estar así! ¿Qué he hecho para estar así de inquieta, qué va a ser de mí?”»236.

A diferencia de la anterior, la melancolía ansiosa se caracteriza por el componente de ansiedad, angustia y temor, el cual ocupa un lugar central en la sintomatología e imprime a los movimientos una desazón inquieta y un trasiego irrefrenable. A principios del siglo XIX, a estos melancólicos se les denominaba «activos» (Esquirol) o «gemidores» (Guislain y Morel), términos que expresan con acierto la mezcla de extremo desasosiego y de continuo lamento.

La expresión clínica de la melancolía ansiosa se especifica, grosso modo, mediante los sentimientos de temor, ansiedad y angustia, además de la tristeza, la indecisión y el hundimiento depresivo. Pero la concurrencia de ansiedad, angustia, temor y desasosiego no es privativa de esta forma ansiosa de melancolía. Cuando ese conjunto de signos aparece en la melancolía simple, lo hace de modo paroxístico y en ningún caso constituye el suelo en el que se enraízan el resto de manifestaciones clínicas.

En este tipo de melancolía, la ansiedad carcome. Su intensidad es tal que se hace sentir en el ámbito motriz bajo la forma de una agitación monótona y automática; otro tanto sucede en el plano cognoscitivo, adonde se traslada mediante una excitación intelectual circunscrita. A diferencia de cuanto sucede en la manía, la agitación y la excitación están aquí acotadas y no se irradian. Por el contrario, forman «un islote en medio de la depresión general», según la inspirada metáfora de Chaslin237. Cansinas y monótonas cuan letanía, la retahíla de quejas interminables gira sobre un único punto. Lamentos repetidos con las mismas palabras y el mismo tono, preguntas siempre idénticas, constituyen el ronroneo característico de estos melancólicos.

Al tratar de la angustia, Chaslin expone un caso ejemplar de melancolía ansiosa grave: «Hace tiempo, en el servicio del doctor J. Falret, en la Salpêtrière, atendí a una gran melancólica ansiosa, X…, que no podía permanecer acostada. Su fisonomía expresaba el nivel más alto de ansiedad, de angustia, en un grado sorprendente; no se quedaba quieta, iba y venía retorciéndose las manos y repitiendo sin cesar en tono de interrogación: —¡Dios mío, Dios mío!, ¿qué va a pasarme?

Su respiración era jadeante y silbante. Había una agitación extrema, pero especial, muy conocida en estado normal por las personas que temen recibir una mala noticia y que realmente forma parte de la mímica de dicha emoción. También había excitación intelectual, pero estrechamente limitada, circunscrita a la repetición incesante, monótona, de la misma pregunta dolorosa»238.

En contraste con la celeridad, el apremio y la agitación, se observa otro grupo de enfermos que permanecen inmóviles e impasibles, con los miembros pegados al cuerpo, los ojos fijos y la cabeza colgando. A menudo guardan un obstinado silencio. A veces, en cambio, saltan como un resorte y prorrumpen en protestas airadas o lanzan profundos suspiros. Estas características perfilan los contornos de la melancolía estuporosa, también llamada melancolía atónita.

Destaca en este tipo de melancólicos el contraste entre quietud e inquietud, inacción y frenesí. Incluso durante la noche, estos insomnes irredentos alternan momentos de agitación y pasividad. El dolor que transmiten en su fisonomía y la lejanía que los separa del resto de congéneres no pasa desapercibida al observador. Sobre este particular llama la atención Schüle, el gran tratadista de la melancolía: «Con frecuencia, durante la noche, el enfermo mantiene posturas muy incómodas, lo que pone de manifiesto la sed de sufrimiento y el deseo obsesivo de penitencia; en ocasiones, durante ese lapso de tiempo, el paciente permanece a medio sentar, con el mentón presionado contra el pecho, para ocultar su rostro y su vergüenza»239.

En pocas líneas y con prosa sencilla, Chaslin describe un caso ejemplar. Se trata de un hombre de treinta años, Cha…, ingresado en Bicêtre. Además de los signos referidos a continuación, presentaba negativismo y gatismo (doble incontinencia: urinaria y fecal); ninguno de ellos es fundamental. «Entra lentamente [en la consulta] sin mirar a nadie, se mantiene bastante derecho, los brazos colgando, fijado al piso allí donde se detuvo y completamente inmóvil. No responde a ninguna pregunta, no ejecuta ninguna orden. Su rostro tiene una expresión particular completamente fija: aquella de la inquietud y de la tristeza; la frente arrugada representa la omega del melancólico, la boca está tirante, con un rasgo amargo, los párpados están animados con un parpadeo bastante rápido. La tez es amarilla y el rostro muy flaco»240.

La melancolía delirante, por último, presenta unas características fácilmente reconocibles por los clínicos, sobre todo merced a los llamativos temas: ideas de indignidad, culpabilidad, ruina, castigo, condenación, hipocondría, negación y enormidad (síndrome de Cotard)241. Sea cual sea la temática, el denominador común de estos delirios es el carácter de pequeñez (délire des petitesses, en la terminología de Materne y de Séglas242; Kleinheitswahne, según Wernicke, Meynert y Freud)243. La pequeñez que contornea el perímetro del delirio melancólico muestra el sentimiento subjetivo de insignificancia; en esto se opone a la egolatría del megalómano y del paranoico. Ahora bien, la insignificancia y la humildad del melancólico recubren también, llegado el caso, un encastillamiento soberbio: es el más insignificante de todos; el mayor de los pecadores; el criminal de los criminales; es indigno, el más indigno; las faltas que cometió tienen unas consecuencias terribles; etc.

Se dice del delirio melancólico que es «secundario» respecto a un fondo humoral; «es un delirio más afectivo que ideativo», señala Masselon para destacar la primacía de los afectos sobre las representaciones244. Se da por bueno también que no todos los melancólicos deliran, lo que difumina los límites de la locura en aquellos territorios lindantes con la neurosis. En esto, Henri Ey tiene una opinión excepcional, pues no concibe la conscience mélancolique sin el delirio.

La perspectiva clásica de la melancolía delirante la aporta Jules Séglas. En sus Leçons cliniques, al tratar de las ideas de autoacusación, advierte sobre el equívoco criterio de diagnosticar a partir del contenido de los delirios o de la «fórmula del delirio», en palabras de Cotard245. «No basta —escribe Séglas—, para hacer un diagnóstico, con indicar la variedad del delirio; es necesario tener en cuenta la evolución de la enfermedad, el conjunto de los síntomas, de sus relaciones recíprocas y, sin darse por satisfecho con anotar tales o cuales ideas delirantes, es preciso esforzarse en reconocer en ellas los caracteres intrínsecos, psicológicos o clínicos, más particulares en tales o cuales circunstancias»246.

Hecha esta advertencia, es momento de caracterizar este tipo de delirio. Como señalé antes, la inmensa mayoría de los autores lo consideran un trastorno secundario derivado de una alteración emocional o afectiva o humoral. Es un delirio doloroso, monótono e ignominioso, en consonancia con la pasividad y la resignación propia del melancólico. En cuanto a la temporalidad, perspectiva que tanto interesó a E. Minkowski, E. Straus y von Gebsattel, son delirios de pasado o de futuro. El presente no les interesa, al contrario que a los perseguidos. Por esa razón, se lo ha calificado, por una parte, de «delirio retrospectivo». Con ese adjetivo se enfatiza la búsqueda de una explicación delirante destinada a esclarecer su situación actual a partir de alguna falta cometida en el pasado. Por otra parte, se dice de ellos que son «delirios de espera», con lo que se resalta el estado de expectación propio del melancólico, siempre sumido en la inquietud de quien da por seguro que sobrevendrá algún tipo de desgracia inevitable. Estas características lo diferencian con cierta nitidez del delirio paranoico: el melancólico es un perseguido que se acusa a sí mismo («perseguido autoacusador»); en cambio, el paranoico es un perseguido que acusa a otros, en quienes sitúa la maldad. Al respecto, Lasègue solía repetir que el perseguido es un condenado, mientras que el melancólico es un acusado, pero mantiene la condición de preventivo.

Séglas caracteriza la melancolía delirante por la tonalidad afectiva penosa, la monotonía y la pobreza; la naturaleza tormentosa de los temas delirantes; el trasfondo siempre presente del dolor, el sufrimiento y la inhibición mental; la insignificancia [humilité], la pasividad y la resignación de los enfermos frente a sus desgracias; la extensión «centrífuga» o «divergente» de sus ideas, esto es, el temor de que sus allegados sufran las consecuencias de su infortunio o de su maldad; la presencia relativa de alucinaciones visuales frente a rareza de las auditivas.

La secuencia o desarrollo del delirio melancólico se manifiesta de forma palmaria en el siguiente caso de Chaslin, aquí resumido. Meses antes de enfermarse gravemente, Cha… había asistido a una boda. A partir de ese hecho, comenzó a repetir que se encontraba muy cansado. Al cansancio se fueron añadiendo tristeza, inquietud y dificultad para dormir. Ese estado culminó una noche que pasó cavilando, sumido en una intensa inquietud y sobresaltado por el impulso a arrojarse por la ventana. Cuando se levantó, dijo que por fin sabía bien quien era; también dijo que durante la boda había envenenado a todo el mundo. Desde esa noche tan inquieta, casi no habla, permanece insomne y es presa de gran ansiedad. Volvió a intentar matarse tirándose por una ventana, mientras gritaba: «Soy un criminal y un miserable; envenené a todo el mundo; debería morir para compensar lo que he hecho»247.

Si hubiéramos de acordar una lógica al desarrollo del caso, aplicable a la gran mayoría de delirios melancólicos, sería la que transcurre en tres tiempos: 1) el sujeto tiene la certeza de haber hecho algo realmente malo; 2) se siente culpable de ello y se acusa; 3) espera, en consecuencia, ser castigado.

Lamentablemente los delirios propios de la melancolía no tienen la misma eficacia que los delirios paranoicos. Sobre este hecho llamó la atención Schüle, casi treinta años antes de la célebre tesis de Freud sobre la función del delirio: «En el delirio sistematizado, el delirio se establece de golpe (incluso cuando al inicio era vago o general); en la melancolía, por el contrario, el delirio es secundario; [en el delirio sistematizado o paranoia] es un elemento esencial; [en la melancolía] es accidental y puede faltar. En el caso del delirio sistematizado, una vez que se ha creado, el delirio alivia al enfermo por la explicación que le aporta; en la melancolía, por el contrario, esa explicación lo único que hace es añadir un nuevo»248.

La observación clínica que ahora se cita, tomada de Richard von Krafft-Ebing pero resumida, muestra con claridad la experiencia de la locura y llama la atención sobre la amplia extensión nosográfica que hace poco más de un siglo se atribuía a la melancolía.

S., de cincuentaidós años, casado, escribió una breve autobiografía para narrar sus vivencias mientras estuvo ingresado en el manicomio. Aunque los hechos referidos pudieran parecer extraños, el paciente advierte al inicio que no alberga la menor duda respecto a la veracidad de lo sucedido. A continuación se extractan algunos pasajes:

«Creía que no merecía ni siquiera recibir agua y pan, y por ese motivo no quería ni comer ni acostarme. Creía haber perdido cuanto había poseído, que mi familia se había visto abocada a la mendicidad; en mi opinión, la mujer que venía a visitarme no era mi verdadera esposa, sino una espía vestida como mi mujer, que me espiaba para poder averiguar mis pensamientos y denunciarlos al director del asilo.

»Cuando estaba en el escusado tenía la convicción de que lo infectaba todo y de que nadie después podría usarlo. Incluso creía que el mundo estaba infectado por mí. Esperaba una completa extinción de la raza humana y que yo permaneciera como el único superviviente. Cada día que pasaba veía más próximo que los alimentos se agotarían. Estaba totalmente convencido de que, como últimos alimentos, se servirían los gatos que aún se encontraban en el manicomio y que me vería forzado a devorar con pelo y piel el gato más grande, un animal al que siempre tenía miedo. Para poder tragarlo sin dificultad, quería rasgarme con un cuchillo las comisuras de la boca hasta las orejas y quitar los dientes. Y todo eso para engullir el gato de un bocado. […]

»Lo que más ocupaba la cabeza era mi antigua carrera en la marina. Creía haber destruido toda la maquinaria naval, incluso toda la marina. Ante mí veía el mar desecado y creía que yo me había bebido todo el agua. Creía que se me habían pedido cuentas por ese acto, que se habían apoderado de mi fortuna, y que próximamente se dictaría sentencia: trabajos forzados a perpetuidad.

»Sólo lamentaba no haber puesto fin a mis días cuando aún estaba a tiempo y pensaba que aún podía hacerlo. No me daba cuenta del todo de que estaba gravemente enfermo en lo físico y en lo anímico. Me encolerizaba cuando los médicos me decían que recobraría la salud completamente, que eso sólo era cuestión de tiempo. El aspecto de un árbol de Navidad contribuyó mucho a favorecer una crisis saludable [heilsamen Krisis]. Fue a partir de ese momento cuando supe que nos acercábamos a las fiestas que tanto amaba desde mi infancia. El velo de pensamientos tristes comenzó a rasgarse, pero ¡qué sensaciones físicas! Fue a partir de ese momento cuando sentí que mi cuerpo se había marchitado. Cada paso, cada movimiento me costaba ímprobos esfuerzos; me invadía a veces una debilidad tal que literalmente me hundía; mi ánimo estaba de tal forma abatido que durante horas enteras no podía evitar llorar»249.

Oscuridad

Rasgos, signos, dichos, fisonomías y expresiones, todo ello constituye el repertorio de colores que componen la paleta de retratista. Sin embargo, ni el más logrado de los retratos posee alma. Tampoco la descripción psicopatológica más sutil consigue iluminar del todo al sujeto. Si queremos sacarlo de la penumbra y captar algo de su verdad, entonces deberemos dirigirnos a su síntoma, siempre y cuando veamos en esta formación sustitutiva algo genuino en lo tocante al sentido y al goce. De acuerdo con nuestra propuesta, el acceso a la atalaya donde mora el sujeto se hará afirmando nuestra indagación sobre el seguro terreno de los signos y las descripciones clínicas.

A la psicopatología clásica se le ha criticado, no sin razón, su extrema dependencia de la semiología clínica, a la postre convertida en orejeras que achican su mirada. Al psicoanálisis también se le ha censurado, si bien por elevarse demasiado sobre el suelo de los hechos clínicos. Pero la observación detallada y la semiología no están reñidas con la interpretación y la teoría. Al contrario, estos dos movimientos articulados se muestran con palmaria claridad en las breves pero jugosas pinceladas que Freud diera de la melancolía, en especial respecto a la elucidación del autorreproche. De entrada, Freud define la melancolía desde un punto de vista descriptivo: «La melancolía se singulariza en lo anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo»250. En cuanto al retrato, como se ve, Freud coincide con la mayoría de sus coetáneos, en los que se inspira. Mas esta coincidencia se limita al territorio propiamente nosográfico. Pues ni su enfoque, cuya luz proviene del contraste con el duelo, ni la interpretación de los fenómenos clínicos, guardan parecido con lo que leemos en los grandes estudios de su época.

Siguiendo la argumentación freudiana, el afecto melancólico es el resultado de una pérdida de objeto y esas autoacusaciones con que el sujeto se martiriza son en realidad «quejas» que él dirige a otra persona. «También la conducta de los enfermos se hace ahora mucho más comprensible. Sus quejas [Klagen] son realmente querellas [Anklagen], en el viejo sentido del término»251. Esta interpretación del autorreproche como heterorreproche encubierto —del cual, por lo demás, se obtiene cierta satisfacción— se basa en la consideración de que esa pérdida enigmática ha ocasionado un terrible marasmo en el yo. De esta manera, Freud trata de cuadrar los hechos clínicos con una explicación psicológica. Pero de esta conjunción resulta algo más que un mero retrato del melancólico. Los trazos que lo esbozan acaban por conformar el más característico de los dramas humanos, un drama tan mortecino como oscuro, cuyo protagonista es el hombre abrumado al que ha abandonado el soplo del deseo.

Tras dos siglos de indagaciones psicopatológicas, los polos paranoico y esquizofrénico nos resultan cercanos y conocidos, mientras que el polo melancólico se nos antoja enigmático. A la hora de erigir límites y fronteras, la psicología patológica se muestra trémula al manejar las piezas de los trastornos del humor, lo que contrasta con la firmeza con que ordena y jerarquiza las alteraciones de las representaciones. De ahí el ubicuo lugar de la melancolía, tanto para Freud como para Kraepelin252, tanto para los psicoanalistas como para los psicopatólogos de corte naturalista.

Son muchas las preguntas que formula la melancolía. Preguntas, entre otras, que atañen a su legítima adscripción taxonómica y extensión nosográfica; a sus vecindades con la manía, la paranoia, la esquizofrenia y la neurosis obsesiva; al fondo común melancólico que parecen compartir todas las formas de psicosis; a la clínica diferencial con enfermedades médicas stricto sensu. Son tantas las preguntas y tan bien fundadas que la melancolía parece invitarnos a enfocar el estudio del pathos desde una perspectiva dimensional y continuista, y contrastarla a la vez con la estructural y discontinua253. En la primera lección del Seminario Las psicosis, hace poco más de cincuenta años, Lacan habló de «los problemas que las psicosis [la paranoia y la esquizofrenia] plantean hoy»254. Esos problemas clínicos, nosográficos y terapéuticos se han ido resolviendo en lo tocante a las formas paranoicas y esquizofrénicas. Pero no ha sucedido lo mismo con la melancolía, donde aún reina la oscuridad.

VI Melancolía y neurosis obsesiva.
Clínica diferencial

Método / Relaciones / Dificultades pasadas / Dificultades presentes / Diferencias llamativas / Diferencias sutiles / Afinidades / La condición humana / Psicología patológica

Método

La diferenciación y clasificación de las alteraciones anímicas es necesaria, pero también es arbitraria. Cuando se trata de perfilar la clínica diferencial de dos variedades, el estudioso de la psicología patológica echa mano de tres referencias que le sirven de contraste: en primer lugar, opone las manifestaciones más típicas, claras y diferentes de una y otra, de tal manera que se agrandan las desigualdades; en segundo lugar, confronta las expresiones más afines y similares, cosa que requiere experiencia porque entraña de por sí gran dificultad y obliga a la prudencia; en tercer lugar, se fija en los fenómenos elementales y prodrómicos, en las peculiaridades de las formas de inicio y en la evolución posterior, por si hubiera contrastes significativos. Por lo general, los signos más disímiles suelen ser también los más graves y llamativos, de ahí que la diferenciación a menudo se simplifique. La dificultad aumenta a medida que descendemos desde la gravedad hasta la levedad y nos introducimos en el territorio de los signos discretos y los tenues matices. Ahí es donde la clínica diferencial se complica, los límites se difuminan y las afinidades aumentan. Cuando transitamos ese territorio sombrío, como dando la razón a Nietzsche, los hechos parecen evaporarse y buscamos auxilio en las interpretaciones255.

Salvo para quienes creen a pie juntillas en las categorías clínicas o en las dimensiones —sean las que sean—, para el resto, la clínica diferencial está sujeta al modelo de referencia que usemos. Cuando los modelos son continuistas o dimensionales y enfocan las alteraciones psíquicas como si se tratara de espectros, la atención a los matices diferenciales se desluce en favor de los elementos comunes. En cambio, cuando se tiende a pensar en términos de categorías o de estructuras clínicas, uno no pierde la cara a lo disímil y busca la diferenciación más que la comunión. Sin embargo, el análisis se enriquece si se es capaz de conjugar ambos puntos de vista a la vez, es decir, casar lo general y lo particular, lo continuo y lo discontinuo, lo múltiple y lo único.

Cualquiera de nuestros estudios que flaquee en la articulación de lo universal y lo singular, y que descuide la incesante dialéctica entre ambos polos, estará desenfocado de entrada. Aunque hay otras guías, desde hace algunos años suelo orientarme en este tipo de análisis psicopatológico por un modelo iluminado por tres lámparas: el signo, la experiencia y la función. Consiste en conjugar a la vez tres enfoques sobre las mismas manifestaciones. En primer lugar, se trata de precisar lo genuino del fenómeno y su textura recurriendo a un tipo de análisis basado en la semiología clínica. En segundo lugar, dejando a un lado la vocación objetiva y adentrándonos en la subjetividad y en lo singular de cada quien, la indagación se centra en el ámbito de las experiencias, pues es ahí donde se muestra la peculiar afectación de las manifestaciones clínicas en cada sujeto y su significación particular. Por último, el análisis funcional también se desarrolla en el plano subjetivo, y está destinado a averiguar el papel que desempeña para cada uno el síntoma que ha construido y la eficacia o el lastre que le reporta. Se trata, por tanto, de un enfoque que va del signo al síntoma, de lo objetivo a lo subjetivo y de lo general a lo singular256.

En todo análisis psicopatológico, cuando las dificultades se recrudecen lo que más se resiente es el método. En pocos ámbitos de la psicología patológica se pone tan de relieve este hecho como en el estudio diferencial de la neurosis obsesiva y la melancolía. Desde hace más de dos siglos, con nombres diferentes, este debate ha dado pie a numerosas publicaciones y controversias. Pese a la diferencia de enfoques, se observan algunas constantes, tanto en la psicopatología psiquiátrica como en la psicoanalítica. Quienes piensan el pathos de forma discontinua consideran a la melancolía y a la neurosis obsesiva trastornos diferentes aunque cercanos, ya sea que las conceptúen de estructuras clínicas separadas o de enfermedades que pueden sucederse o asociarse (patología dual). Quienes lo enfocan desde un punto de vista continuista tienden a resaltar las afinidades y se muestran partidarios de dimensiones y espectros, tan amplios a veces que cuesta seguir el hilo conductor.

Aunque hoy día apenas se habla de neurosis obsesiva y de melancolía, la controversia sigue viva. En la literatura psiquiátrica cientificista son frecuentes, desde hace tres décadas, las publicaciones acerca de las relaciones entre el TOC, la esquizofrenia y otras psicosis; fiel calco de las muchas que, desde hace siglo y medio, se venían ocupando de desbrozar el papel de las obsesiones en la locura. A la par y de espaldas a la perspectiva psiquiátrica, en el pequeño mundo del psicoanálisis confluyen en las últimas décadas dos tendencias históricamente contrarias: por una parte, la corriente tradicional de Karl Abraham y Melanie Klein, partidaria del continuum psicopatológico, y, por otra, la orientación lacaniana, antaño defensora estricta de las estructuras clínicas y en la actualidad más cercana a planteamientos elásticos y flexibles, derivados de los últimos desarrollos de Lacan sobre el sinthome; al hilo de estas recientes puntualizaciones, Miller ha promocionado la investigación sobre las llamadas «psicosis ordinarias», reavivando la antigua polémica sobre el diagnóstico del Hombre de los Lobos257.

Vale la pena, entonces, ralentizar el paso e indagar estas cuestiones con cierto detenimiento. Además de iluminar la clínica diferencial de estos dos trastornos señeros, el presente estudio pretende tomar el pulso a los discursos psicopatológicos actuales conforme a las propuestas que defienden y a los argumentos en que se apoyan. Hace 2 000 años Cicerón escribió algo que aún puede servirnos de inspiración: «Esta es la razón de que siempre hayamos sentido predilección por el método de los peripatéticos y de la Academia de analizar los pros y los contras de cualquier tema de estudio, y no sólo porque es la única vía para llegar a descubrir el contenido de verdad en cualquier materia, sino también porque constituye un excelente ejercicio en el cultivo de la palabra»258. De acuerdo con este proceder se indagarán las afinidades y diferencias entre la neurosis obsesiva y la melancolía.

Relaciones

La vinculación entre la melancolía y la neurosis obsesiva es muy antigua. Salta a la vista cuando leemos comentarios sobre la melancolía escritos en épocas pasadas y cuando atendemos a los concisos y repetidos casos que se citan, en los que llama la atención el fondo obsesivo de muchos de ellos. Si nos remontamos a las descripciones de Rufo de Éfeso, uno de los grandes tratadistas antiguos de esta materia, observamos, en referencia a los criterios modernos, que en el saco de la melancolía se mezclaban materiales característicos de la paranoia, las obsesiones y las fobias. De los melancólicos dice Rufo que son «sombríos, tristes y temerosos» y que razonan correctamente salvo en lo tocante a la idea (única) engañosa259. Asimismo, ven peligros donde no los hay, huyen de la compañía de los demás y buscan la soledad. Algunos se asustan de los ruidos, otros desean estar muertos. También los hay que tienen la manía de lavarse o quienes detestan tal o cual animal o evitan ésta o aquella comida. Ahora bien, todos ellos razonan perfectamente salvo en lo relativo a la idea engañosa que los posee260.

En épocas más recientes se observan igualmente estas relaciones entre la melancolía tradicional y los cuadros obsesivos, tanto en los casos descritos como en los bocetos teóricos que los comentan y, de forma más palmaria aún, en algunas biografías. Con respecto a estos espacios comunes, destacan sobremanera los aspectos vinculados con el pecado, la culpa, las supersticiones y los escrúpulos261. No hay que dar muchas vueltas para ilustrar este parecer, muy abundante en la literatura inglesa. En Anatomía de la melancolía, Robert Burton le dedicó un amplio capítulo a la melancolía religiosa, en la que los escrúpulos —definidos como una «religión irreligiosa»— desempeñaban un papel esencial262. El escrúpulo, como propone Rafael Huertas, aparece en la literatura como un elemento esencial y casi definitorio de las obsesiones. «Escrúpulo entendido como una obsesión de culpa —añade Huertas—, como la inquietud del ánimo provocado por la duda acerca de si algo es bueno o malo, correcto o incorrecto, o desasosiego excesivo de la conciencia, temor insoportable a caer en el pecado»263.

Los actos pecaminosos, los escrúpulos de conciencia y la aflicción de ello resultante formaban parte, desde la Antigüedad, de los síntomas atribuidos a la enfermedad melancólica. Sin embargo, el sentimiento de culpa no se asoció a ella hasta bien entrado el siglo XVI, cuando Bright, en su Tratado, le dedicó numerosos comentarios y redactó un capítulo con vistas a distinguir a los que sufrían de aflicción a consecuencia de la conciencia culposa y los que padecían una melancolía verdadera264. Durante el siglo XVII la mayoría de los tratadistas mantuvieron esta diferenciación. Pero otros autores, tal como subraya Jackson, «comenzaron a incluir la culpa en la lista de posibles síntomas de la melancolía enfermedad o ver los estados de aflicción con sentimientos de culpabilidad como un tipo de melancolía. Esta última tendencia creció significativamente a partir del momento en que Burton introdujo el término ‘melancolía religiosa’ para un determinado subtipo de melancolía en la que eran fundamentales las preocupaciones religiosas y en donde, con frecuencia, hacía acto de presencia el sentimiento de culpabilidad»265.

Con el paso de los años, como después mostraré, a partir de las desemejanzas entre la mera conciencia culposa y la convicción de ser culpable, se instituirá uno de los criterios más sólidos para diferenciar la melancolía de otras alteraciones vecinas, en especial la neurosis obsesiva. De manera que poco importa el contenido que absorbe la cogitación en comparación con la relación de ese sujeto con el saber y la verdad. Cuando se trata de locura, sea melancolía o de otro tipo, esa relación muestra una densidad especial a la que llamamos certeza o convicción. Tal es lo que atestigua en sus memorias el poeta melancólico William Cowper, rotundamente convencido de ser culpable de un pecado imperdonable: «Sucedió la convicción del pecado, especialmente la del recién cometido: su significado, al igual que su atrocidad, se me mostraron de una forma tan clara que me desprecié a mí mismo, con un desprecio que no puede ser imaginado o expresado, por haberlo probado. El sentimiento que me inspira me protege de la repetición del delito; ahora no lo podría reflejar sin repugnancia»266.

Más conocida que la de Cowper es la biografía de Samuel Johnson, obra que ha dado pie a numerosos estudios. Al abandonar la Universidad de Oxford, el doctor Johnson se precipitó en un periodo de aflicción, irritación, temor, impaciencia, tristeza y desesperación. Durante prácticamente las tres décadas siguientes convivió con tremendas autoexigencias internas, contra las que se rebelaba. Soportó entonces lacerantes escrúpulos de conciencia y un desmedido sentimiento de culpa. Vivió angustiado, asaltado por temores sobre la salud y obrando un amplio ramillete de rituales, movimientos compulsivos y tics267. Los años siguientes continuó asediado por estúpidos escrúpulos, invadido por dudas y hostigado por terrores sin sentido. Esta convergencia de aspectos melancólicos y obsesivos aparecen asimismo en su novela Rasselas (1759), cuando Johnson pone en boca de uno de los personajes las siguientes palabras: «Ninguna enfermedad de la imaginación —contestó Imlac— es tan difícil de curar como cuando se ve complicada con el temor de la culpa; la fantasía y la conciencia pueden actuar entonces de modo intercambiable sobre nosotros, y cambian de lugar con tanta frecuencia, que las ilusiones de la primera no se distinguen de los dictámenes de la segunda. Si la fantasía presenta imágenes que no son morales o religiosas, la mente las ahuyenta cuando provocan dolor; pero cuando las nociones melancólicas adoptan la forma del deber, se apoderan de las facultades sin oposición, porque tememos excluirlas o desterrarlas. Por eso los supersticiosos son con frecuencia melancólicos, y los melancólicos son casi siempre supersticiosos»268.

A lo largo del siglo XIX, a medida que la psicopatología psiquiátrica transformaba la melancolía en una forma grave de locura y Freud dotaba de contenido a la neurosis obsesiva, ambas afecciones parecieron alejarse una de la otra, de tal manera que en lo sucesivo habitarían territorios distintos y separados por fronteras más que por litorales. Esta separación se recrudeció en paralelo al afianzamiento de la visión discontinua y categorial de la psicopatología. Salvo en algunas perspectivas de corte continuista, como la corriente kleiniana, la melancolía y la neurosis obsesiva constituían enfermedades o tipos clínicos distintos, aunque con llamativas intersecciones no siempre fáciles de explicar.

Lo cierto es que si la melancolía y la neurosis obsesiva se contemplan desde la atalaya de la conciencia moral, donde la culpa y el autorreproche pueblan la experiencia del doliente, se nos antojan tan próximas que parecen hermanas. En cambio, si se parte del hecho —según propone la psicopatología psiquiátrica tradicional— de que una constituye la magnificación de un trastorno afectivo o humoral y la otra de una alteración ideativa e impulsiva, entonces las vemos más alejadas, como si pertenecieran a familias diferentes. Aun así, distinguirlas no es cosa fácil en algunos casos. Esta dificultad, como mostraré en los dos siguientes epígrafes, se erige en mirador privilegiado desde el que contemplar la consistencia de los modelos del pathos.

Dificultades pasadas

Las clasificaciones son arbitrarias, cierto, pero eso no nos exime de delinearlas con rigor. También los modelos conllevan limitaciones e inducen de por sí forzamientos. Creer que estos puntos de referencia son réplicas exactas de lo real o incluso lo real mismo, implica una profesión de fe que lastra el uso que debemos hacer de ellos. Pero aun siendo meros referentes, los modelos del conocimiento del pathos pueden estar bien orientados y ser precisos o, por el contrario, pueden desenfocar lo que se pretende iluminar y contribuir al desconcierto. Cuando arrostramos asuntos espinosos surgen más discrepancias y se amplifica la confusión. Es ahí donde se observa la ductilidad de los modelos y su potencial heurístico, y donde se aprecia el potencial esclarecedor de las clasificaciones.

Si en apartados anteriores he subrayado las relaciones, en éste y el siguiente se resaltarán las complicaciones que sobrevienen a la hora de trazar una línea divisoria entre la neurosis obsesiva y la psicosis melancólica, máxime cuando el modelo y la clasificación de los que se parte conllevan cierto revoltijo. Como mostraré a continuación, esas dificultades son patentes en algunos autores relevantes, cuyos escritos se embarullan al tratar esta cuestión. En algunas ocasiones, sobre todo si se atiende a la esfera intelectual, ciertas ideas obsesivas vigorosas se toman por ideas delirantes, como sucedía en muchos casos de las antaño llamadas paranoias rudimentarias y como sucede hoy día cuando síntomas calificados de obsesivos coinciden con otros propiamente psicóticos269. También es frecuente que algunos cuadros obsesivos, en los que se mezcla un fondo de tristeza con la culpa y el autorreproche, den lugar a confusiones siempre que se descuida en el análisis la posición subjetiva y se desoyen los interrogantes sobre el cómo y el para qué de las manifestaciones que el sujeto produce270. Menos rigurosa es aún la actitud adoptada por algunos clínicos que, tirando por la calle del medio, los separan atendiendo a la gravedad: si son muy graves, psicosis (melancolía); si son más leves, neurosis obsesiva. Pese a ser incompleta por faltarle la sustancia del sujeto, muchas de estas confusiones se podrían haber evitado teniendo presente la recomendación de Séglas: «No basta, para hacer un diagnóstico, con indicar la variedad del delirio; es necesario tener en cuenta la evolución de la enfermedad, el conjunto de los síntomas, de sus relaciones recíprocas y, sin darse por satisfecho con anotar tales o cuales ideas delirantes, es preciso esforzarse en reconocer en ellas los caracteres intrínsecos, psicológicos o clínicos, más particulares en tales o cuales circunstancias»271.

En lugar de cerrar los ojos ante estos obstáculos y darlos por solucionados en un santiamén, conviene acogerlos con los brazos abiertos y usarlos para forzar los modelos que nos sirven de referencia. Al estirarlos, doblarlos y ponerlos cabeza abajo se comprobará su idoneidad y se perfilarán sus límites.

Con vistas a arrojar alguna luz sobre estas dificultades, agruparé ahora las opiniones más relevantes acerca de las tradicionales relaciones entre la neurosis obsesiva y la melancolía, dificultades que se recrudecen hoy día al indagar las afinidades y diferencias del TOC y la esquizofrenia. Aunque son muchas y abarcan un periodo de dos siglos, se pueden reducir a seis: en primer lugar, una corriente de opinión enfatiza las diferencias estructurales entre la neurosis obsesiva y la psicosis melancólica; en segundo lugar, otra destaca la presencia de síntomas obsesivos en la esquizofrenia y otras psicosis; en tercer lugar, a diferencia de la anterior, algunos autores ponen de relieve la existencia de síntomas psicóticos en la neurosis obsesiva; en cuarto lugar, conforme a un enfoque dimensional o transnosográfico, hay quienes observan asociaciones sintomáticas compartidas o complejos sintomáticos, con lo cual estaría de más trazar una línea divisoria muy estricta; en quinto lugar, no faltan los que, como Karl Abraham, están convencidos de las afinidades estructurales entre ambos tipos clínicos y consideran que uno puede dar paso al otro y el otro al uno; por último, admitiendo la diferencia estructural neurosis versus psicosis, propondré que en la melancolía y en cualquier otro cuadro clínico pueden darse elementos sintomáticos de tipo obsesivo, sobre todo los surgidos de mecanismos destinados al control de la angustia, pero eso no justifica mezclar la neurosis obsesiva con la psicosis melancólica.

Conforme a estas corrientes de opinión, en los epígrafes que siguen se irán mostrando los argumentos de algunos autores y discutiendo su pertinencia.

Tocante al asunto aquí tratado, en la clínica clásica predominan dos pareceres: por un lado, las obsesiones pueden desembocar en algunos tipos de locura, en especial en las formas simple y ansiosa de la melancolía o en las formas atenuadas de la paranoia; por otro, a la hora de señalar un denominador común de las obsesiones y la melancolía, algunos autores creyeron ver esa convergencia en la abulia, pese a que las concreciones alcanzadas están lejos de ser relevantes.

Aunque han pasado muchas décadas, los actuales pareceres mantienen con los antiguos semejanzas llamativas. Los seguidores contemporáneos de la visión neurobiológica de la psicopatología acuerdan soluciones similares a las de sus predecesores, si bien éstos, que andaban a ciegas con las cuestiones propiamente biológicas, disponían de un detallado conocimiento de la semiología clínica, su principal guía. Si sustituimos TOC por neurosis obsesiva y melancolía por esquizofrenia y trastorno bipolar, nos sorprenderemos del parecido entre los planteamientos de los clásicos y los que se barajan actualmente con respecto a la posible comorbilidad, la patología dual o el TOC como pródromo de algunas formas graves de esquizofrenia272. Como consecuencia de la convergencia de las obsesiones y la psicosis, la terminología psicopatológica se ha ido poblando de términos mixtos que algunos consideran específicos y que otros rehuimos por contradictorios, como por ejemplo: obsessive psychosis273, «maligne» Zwangsneurose274, schizo-obsessive275 y otros más recientes276

Que un cuadro obsesivo pueda degenerar en alguna forma de locura, sea melancólica o paranoica, es algo sobre lo que se llamó la atención en repetidas ocasiones durante las últimas décadas del siglo XIX y primeras del XX. Nada tiene eso de extraño si se tiene en cuenta que hasta los últimos años del siglo XIX no existía como tal la neurosis obsesiva, de acuerdo a como Freud la definió y la incorporó al patrimonio de la psicología patológica. Por eso conviene tener presente que con anterioridad a él, el territorio de las obsesiones albergaba fenómenos desiguales y sus difusos límites sobrepasaban las fronteras de la locura. Para ilustrar este parecer, bastará con espigar algunas opiniones de clínicos de renombre. Sobre este particular, las consideraciones de Jules Falret gozaron de amplio predicamento, de ahí que se diera por buena la observación según la cual en algunos casos raros y en periodos avanzados de la enfermedad, las obsesiones pueden complicarse con un delirio de persecución o con un delirio melancólico ansioso277. Idéntica opinión manifestó Jules Séglas, quien destacó el mismo hecho al anotar que en algunos cuadros obsesivos florece a veces un verdadero delirio, la mayoría de las veces de naturaleza melancólica278.

Contemporáneas de las primeras contribuciones de Freud y chocantes con ellas, estas observaciones siguieron siendo habituales. Pierre Janet, al describir las posibles evoluciones de las ideas obsesivas, indicó que «en el curso de la enfermedad» pueden sobrevenir «periodos de delirio grave»279. Otro tanto anotaron Pitres y Régis en su monografía Les obsessions et les impulsions, donde destacan que en ciertos casos la «obsesión verdadera puede conducir a la alienación mental». Partidarios del paso de las obsesiones a la locura, estos autores añaden al respecto un interesante matiz: «[…] las formas psicopatológicas a las que aboca [la obsesión verdadera] son, conforme a los señalado por otros autores, pero en orden inverso: primero la melancolía ansiosa, después la paranoia rudimentaria o delirio sistematizado razonante»280.

Al mismo tiempo que Freud afianzaba su doctrina y se extendía su impronta estructural, muchos autores mantenían aún esta visión. Caída en desgracia la paranoia y a punto de ser sustituida la melancolía por la depresión, se consideraba que cuando un obsesivo se enfermaba más de la cuenta podía volverse esquizofrénico o depresivo-melancólico. En esto la opinión de Eugen Bleuler, que ya se había pronunciado en ese sentido, sería determinante. Sorprendido de que algunos colegas siguieran considerando que las ideas obsesivas jamás se combinaban con la psicosis, Bleuler sentenció: «Antes del comienzo real de la enfermedad [esquizofrénica], los pacientes se quejan a menudo de sueños perturbadores que los siguen persiguiendo durante las horas de vigilia. Con frecuencia, ideas obsesivas y compulsivas preceden a todas las otras manifestaciones en muchos años»281. Y en otro pasaje añadió: «La verdad es que cuando las ideas compulsivas se presentan en conjunción con la esquizofrenia, los síntomas de esta última se hacen manifiestos muy tempranamente, en el curso de la enfermedad, y asumen, en consecuencia, una posición predominante. También puede ser que, descartando a la esquizofrenia, las ideas obsesivo-compulsivas se encuentren rara vez en combinación con genuinas psicosis»282. En la línea apuntada por Bleuler, la aparición de sintomatología obsesivo-compulsiva como pródromo de la psicosis esquizofrénica fue destacada en el amplio estudio de Walther Jahrreis283.

Aunque puso en ello menos énfasis, también Kraepelin había llamado la atención sobre estos hechos al describir la forma simple de la melancolía: «En ocasiones, en estos estados aparecen toda clase de obsesiones, agorafobia, miedo a la suciedad, temor de haberse clavado una astilla de madera y morir a causa de una infección en la sangre, pensamientos blasfemos o “impuros”, la idea de haber tirado a alguien al agua, de haber robado pan o dinero, de haber cambiado los lindes de las parcelas, o de haber cometido todos los crímenes de los que se habla en los periódicos. Un enfermo, por ejemplo, se atormentaba creyendo que había matado a varias personas con el pensamiento, y que era culpable hasta de la muerte del rey Luis. Otra paciente, que durante un episodio anterior afirmó ser una emperatriz con una extensa corte de perros y gatos, combatió durante meses la ansiedad que le generaba la palabra emperatriz frotándose rítmicamente los dientes con la mano; y otra se torturaba asociando obsesivamente imágenes religiosas (crucifijos) con siluetas y pensamientos obscenos»284. Terciando sobre esta controversia, Karl Bonhoeffer se hizo eco de las tradicionales discusiones y apuntó que los enfermos con representaciones obsesivas suelen presentar más síndromes depresivos, razón por la cual le parecía justificada la estrecha relación entre la melancolía y las obsesiones285.

Conforme a lo que acabo de apuntar, la presencia de manifestaciones obsesivo-compulsivas en la psicosis es algo bien conocido en la clínica clásica, sea como pródromos o síntomas del periodo de estado, sea también como psicosis pasajeras o formas evolutivas que culminan en una melancolía o en una paranoia, principalmente. En un célebre artículo sobre esta cuestión, Aubrey Julian Lewis recordaba que en el hospital londinense Maudsley se acostumbraba a recalcar que los síntomas obsesivos eran frecuentes en la enfermedad depresiva y que las obsesiones podían desarrollarse en síntomas esquizofrénicos definitivos, como alucinaciones e ideas de referencia286. Otro tanto leemos en la memorable monografía de Hubertus Tellenbach sobre la melancolía, quien, recuperando argumentos psicoanalíticos y heideggerianos, al describir el Typus Melancholicus destaca sus múltiples resonancias obsesivas287.

Sin excesivo fundamento, pero con firmeza, a la hora de acentuar las afinidades entre melancolía y neurosis obsesiva algunos psicopatólogos clásicos vieron en la falta de voluntad (abulia) una característica común y esencial. Hoy día son escasos los tratados donde se sigue elucidando la semiología clínica de la voluntad, pero hace siglo y medio era impensable hablar de las alteraciones psíquicas sin sacar a colación la voluntad y sus altibajos. De tal manera se la consideraba que se creó una amplia terminología para nombrar los trastornos específicos de esta facultad. Además de recrear un léxico específico, la literatura de la época recogía los debates acerca de si las obsesiones derivaban de un trasfondo ideativo, emotivo o volitivo. Partidarios de la prevalencia de la idea fueron —entre otros muchos— Westphal y Buccola; tendentes a la supremacía de la emotividad, Morel y los seguidores del «delirio emotivo», así como Pitres y Régis. La tercera corriente, en la que destaca la escuela de Ballet, consideró que no se podían comprender las obsesiones y las impulsiones sin contar con la voluntad y sus anomalías. Fue sobre todo Arnaud el principal promotor de este punto de vista. En el Traité de pathologie mentale, Arnaud escribió: «En diversos grados, todos los obsesivos son vacilantes, perplejos, abúlicos; son incapaces de realizar esfuerzos voluntarios mínimamente sostenidos; abandonados a sus propias fuerzas no terminan nada, no alcanzan sus objetivos, se trate de ideas o de movimientos. […] La obsesión es ante todo una enfermedad de la voluntad»288.

Con arreglo a esta última corriente de opinión, la abulia preexiste y dispone al estado obsesivo. Este debilitamiento de la voluntad puede ser tanto motriz como intelectual. Desde este punto de vista, esta merma volitiva aproxima la neurosis obsesiva a la melancolía, en la que, como se habrá podido leer en el estudio anterior, la abulia desempaña tradicionalmente un papel esencial. En ese sentido, Ribot escribió que la abulia se explicaba por «un debilitamiento general de la sensibilidad; lo que está comprometido ahí es la vida afectiva, la posibilidad de conmoverse», y esto a causa de «una depresión notable de las acciones vitales»289. El propio Ribot, llevando hasta al extremo la incapacidad de reacción y la falta de vitalidad, calificó al melancólico de «cosa inerte»290.

Dificultades presentes

Ajenos a estas controversias tradicionales, los actuales estudios sobre las diferencias entre la neurosis y la psicosis han variado en cuanto a los términos y el enfoque. Neurosis obsesiva, melancolía y paranoia han sido remplazados por TOC, bipolar y esquizofrenia. Más importante que el cambio de nombres es, sin embargo, la omnipresencia del cientificismo. Tan parcial como otras, esta tendencia a sobrevalorar las nociones científicas y las pretendidamente científicas se ha adueñado de la psiquiatría y de la psicología clínica hasta convertirse en el único punto de vista admisible.

A diferencia de los estudios tradicionales que acabo de mencionar, los actuales llaman la atención por dos características singulares: la eficaz retórica empleada y el uso insulso que hacen de la historia. Con respecto a la primera, las visiones personales han sido sustituidas por un discurso monocorde en el que el autor permanece agazapado tras una serie de muletillas que lo sitúan como observador imparcial y fiel transcriptor del funcionamiento de la naturaleza humana. En un ámbito tan controvertido como el nuestro, resulta chocante que el autor ni proponga ni opine ni interprete, y que se limite simplemente, según se da a entender, a hacerse eco de los fenómenos observados y a reproducir su funcionamiento. Cuanta más fe profesa el investigador a la ciencia y mayor es la carga ideológica que le mueve, menor es su presencia en el texto. Pese a la vaguedad de esta forma de enunciación, los efectos que consigue son, en verdad, asombrosos, casi mágicos, pues logra hacer pasar por evidente lo meramente ilusorio. Es característico del discurso cientificista la reducción del investigador a mero pregonero, la limitación de los argumentos a sugerencias y la redacción en condicional de las conclusiones, siempre a la espera del hallazgo definitivo. Pero este tipo de retórica, a fuerza de recitarse como un mantra, tiene la virtud de hacer pasar las sugerencias por hechos y transformar el condicional en presente de indicativo.

Llama también la atención el desinterés por la semiología clínica y el apoyo buscado en los datos epidemiológicos y las pruebas paraclínicas, paralelo al oscurecimiento de la psicopatología y al encumbramiento de los ideales neurobiológicos291. Estos aspectos se ponen de manifiesto en lo tocante al uso de la historia. En el fondo desprestigiada y convertida en un listado de sucesos deshilvanados, la historia de la que gusta el cientificismo es la que se limita a mencionar a ciertos autores señeros, pero sin exponer sus análisis. A esta historia deslucida le falta el hilo conductor y le sobran nombres y fechas. Porque la historia no debe usarse como alimento de la vanidad y convertirse en mero ejercicio de erudición, ni tampoco conviene servirse de ella para justificar nuestros puntos de vista. La historia es una enseñanza viva que orienta sobre los callejones sin salida del presente, como señaló hace dos milenios Cicerón292.

Desde hace tres décadas abundan en la literatura especializada los artículos dedicados a las relaciones entre el TOC y la esquizofrenia, nombres actuales que recuperan polémicas tradicionales. Estas contribuciones se sitúan en un modelo biomédico perfectamente delimitado, cuyos éxitos, límites y fracasos derivan del punto de partida en el que se gestan. Conforme a este enfoque, las enfermedades tienen sus síntomas, su evolución, su fisiopatología y su tratamiento biológico. Aquí el sujeto ni pincha ni corta. Más bien es una hipótesis innecesaria. A falta del soplo humano, las enfermedades se originan y desarrollan con arreglo a lo estipulado por la naturaleza. Sin embargo, la supresión de la subjetividad no hace más homogéneas las conclusiones. De ahí que las relaciones entre el TOC y la esquizofrenia sigan suscitando preguntas aun sin una respuesta precisa: ¿Las manifestaciones obsesivas son pródromos de la esquizofrenia? ¿La presencia de manifestaciones obsesivas son signo de buen o mal pronóstico en la esquizofrenia? ¿Las obsesiones y la esquizofrenia son enfermedades distintas o son la misma? ¿La coexistencia de manifestaciones obsesivas y esquizofrénicas constituye un subtipo clínico de obsesión (obsesión esquizofrénica) o de esquizofrenia (esquizofrenia obsesiva)?

La literatura biomédica atribuye un lugar destacado al estudio de Ismond Rosen «The clinical significance of obsessions in schizophrenia», publicado en 1957, respecto a la coexistencia de TOC y esquizofrenia. Este estudio sigue las pesquisas de los clásicos relativas a la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos en la fase prodrómica de la esquizofrenia y considera que las obsesiones pueden transformarse en pensamientos delirantes y dar lugar a un episodio esquizofrénico en toda regla. De sobra conocidos estos hechos, Rosen los envuelve en una metodología más actual consistente en la revisión de historiales de 848 esquizofrénicos tratados en los hospitales Bethlem Royal y Maudsley, enfermos que habían presentado síntomas de TOC antes de la aparición de la esquizofrenia293.

Una vez que se admite la coexistencia del TOC y la esquizofrenia, la cuestión es cómo valorarla y qué implicaciones clínicas pueden extraerse de ella. En esta coyuntura se abren distintas posibilidades. Algunos autores han observado que los síntomas obsesivos-compulsivos podrían constituir algún tipo de protección frente a la esquizofrenia y que incluso frenarían su desencadenamiento, de manera que su presencia cabría valorarse como un indicador de buen pronóstico. Tal fue la propuesta de Stengel, para quien la presencia de manifestaciones obsesivas en la esquizofrenia constituía de por sí un signo de buen pronóstico, en la medida en que ellas «frenaban la desintegración de la personalidad»294. La relación acordada por Stengel fue duramente criticada en estudios posteriores, según los cuales la presencia de los síntomas obsesivos en la esquizofrenia complicaría la evolución y mermaría el potencial de la terapéutica biológica295. En la misma línea que las anteriores, otras publicaciones señalan la correlación de síntomas obsesivos-compulsivos con la mayor severidad de los síntomas negativos de la esquizofrenia.

Al dilema anterior se añade otro nuevo cuando se intenta dirimir si esa coexistencia constituiría algún nuevo subtipo de enfermedad, sea un trastorno esquizo-obsesivo o una esquizofrenia esquizo-obsesiva, o bien si esa comorbilidad sería la manifestación de un espectro o dimensión que incluyera el TOC y la esquizofrenia296. A esta alternativa contribuyó el estudio que Fenton y McGlashan llevaron a cabo en la Chestnut Lodge con veintiún pacientes esquizofrénicos con síntomas obsesivo-compulsivos. Los mencionados autores consideraron que estos síntomas pueden tomarse como un indicador de mal pronóstico esquizofrénico297. Algunos otros, como Alexandra Bottas, Robert G. Cooke y Margaret A. Richter, pese a limitarse a sugerir que la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos es algo más que un relleno en la esquizofrenia, dan por hecho que ambas enfermedades comparten fisiopatología, curso clínico y homogénea respuesta al tratamiento298. Más partidarios de un espectro TOC de mayor gravedad con elementos psicóticos que de un subtipo de esquizofrenia esquizo-obsesiva se mostraron Insel y Akiskal, quienes, convencidos de que en el TOC pueden surgir delirios, consideraron que se trataba en esos casos de la irrupción de psicosis reactivas breves, de tipo paranoide o afectivo, pero no de una esquizofrenia stricto sensu299.

Como puede verse, cuando se parte de la prevalencia de la comorbilidad entre TOC y esquizofrenia, a los partidarios de la discontinuidad se les suscitan preguntas ineludibles. Quienes creen que se trata de dos enfermedades distintas tienen que justificar esa comorbilidad. Aquéllos que se inclinan por el subtipo clínico se ven obligados a asignarlo a una de las dos enfermedades y a diferenciarlo del resto de subtipos.

Tampoco están exentos de complicaciones los promotores del espectro (spectrum), aunque dé la impresión de que destruir las fronteras, borrar sus límites y generalizar los trastornos sea, en principio, algo sencillo. Los partidarios del continuum se encuentran también con numerosas dificultades, la primera de las cuales es dar con el denominador común que une la aparente dispersión. En lo tocante a las obsesiones, estas complicaciones son patentes en el espectro obsesivo-compulsivo, del que lleva hablándose ya más de dos décadas. En él se incluyen una amplia serie de trastornos que van desde lo esquizo-obsesivo al control de impulsos, desde las preocupaciones corporales a ciertas enfermedades neurológicas. Eric Hollander es uno de los más enérgicos defensores de esta corriente300. Con el paso de los años, con vistas a afianzarlo, los seguidores de este parecer han acentuado el hilo que une alteraciones tan aparentemente desemejantes. A decir de Allen, King y Hollander, «estos trastornos también pueden ser considerados como un continuo desde la compulsión hasta la impulsividad, [trastornos] caracterizados por la evitación de daño en el extremo compulsivo y la búsqueda de riesgo en el extremo impulsivo»301. Como es de esperar, los seguidores del espectro se encuentran con serios contratiempos, sobre todo a la hora de conjuntar la sintomatología y también cuando se trata de proponer una etiología y una patogenia comunes. Sobre este particular se pronunciaron, entre otros, Sareen, Dhyani y Trivedi, quienes valoran el interés heurístico, pero consideran escasas las aportaciones patogénicas y observan deficiencias en las conjunciones sintomáticas, un hecho que se pone de relieve, según ellos, en los estudios de comorbilidad302.

El discurso cientificista, según lo que acabo de indicar, es más heterogéneo y embrollado de lo que cabría esperar. Tras una retórica monocorde y un orden aparente, da la impresión, a veces, de que tiene uno delante al ejército de Pancho Villa. Parecería que al sacarse de encima la subjetividad y lo singular, la naturaleza nos hablaría con lenguaje sincero e inequívoco, ofreciéndonos datos objetivos de esos que no engañan. Parecería también que al desechar el análisis psicopatológico, tan proclive a la interpretación, y sustituirlo por la epidemiología, las pruebas biomédicas objetivas y las taxonomías internacionales, desaparecerían también los juicios personales y los modelos interpretativos. Pero no es así. Aun cuando se prescinda del enfermo y se confíe sólo en la enfermedad, los hechos, de haberlos, están sujetos a la interpretación y ahí es donde asoma el sujeto, en este caso el investigador, cuya guía son sus ideales, sus creencias y su ideología. De manera que en las contribuciones cientificistas lo más subjetivo que se muestra es el deseo del autor, eso sí, camuflado en una retórica de aspecto aséptico, pero siempre orientada hacia la materia de la naturaleza humana.

Diferencias llamativas

Cuando el camino se estrecha y la maleza obstaculiza el avance, se impone un cambio de ruta. Con vistas a tomar el pulso a las investigaciones sobre el pathos, recupero de nuevo el hilo de la melancolía en la tradición occidental, referente crucial de la problemática aquí estudiada. Se trata ahora de mostrar las diferencias entre la melancolía y las obsesiones, tanto las llamativas como las sutiles, de manera que al contrastarlas se perfilarán sus esencias y se acotarán sus contornos. Para ello, en lo que sigue, adoptaré una perspectiva contraria según la cual la condición humana sustituye a la naturaleza y el enfermo prevalece sobre la enfermedad.

A la tristeza, el temor y la idea atormentadora, características antiguas de la melancolía, el cristianismo añadió el pecado y los escrúpulos de conciencia, de los que derivarían, con el paso de las centurias, la culpa y el autorreproche. A lo largo del siglo XIX, con el nacimiento de la moderna psicopatología, a esos signos se incorporaron otros nuevos, los cuales habrían de ser sus distintivos fundamentales en la época clásica de la psicología patológica: el dolor del alma, la inhibición y la abulia.

Durante el siglo XIX y primeras décadas del XX, los clásicos de la psicopatología pintaron al melancólico como un ser atormentado y angustiado, hundido en una tristeza inconmensurable, inhibido, desidioso, abúlico y aplomado, monótono en sus lamentos y pletórico de continuos autodesprecios, peligroso con él mismo por los despiadados agravios que se profesa y temible por los raptos agresivos hacia los otros303. A medida que avanzaba el siglo XIX, el retrato del melancólico afilaba los rasgos de la honda aflicción, la impotencia de la voluntad, la inhibición y el más atroz de los dolores anímicos.

Y si hubiera que quedarse con un único rasgo genuino de la melancolía, ése sería, de acuerdo a la descripción de los clásicos de la psicopatología, el dolor del alma304. Conocido también como «frenalgia» (Guislain) y «neuralgia psíquica» (Richard von Krafft-Ebing), el dolor del alma se convirtió con Guislain y Griesinger, y, sobre todo, con Schüle en sinónimo de melancolía305. Ese suplicio interior del melancólico es patente también en las primeras palabras de Kraepelin al presentar a uno de sus enfermos: «Preguntado por su enfermedad, prorrumpe en lamentaciones, manifestando al mismo tiempo que no dijo toda la verdad cuando ingresó en la casa [de salud], pues ocultó que había cometido faltas en su juventud, que había abusado de sí mismo y que nunca había hecho nada bueno. “¡Soy tan cobarde, tan desdichado! ¡El dolor no me deja tranquilo! ¡Dios mío! ¡Si no os hubiera faltado tanto!”»306.

Pese a que no constituye un criterio diferencial claro y llamativo, el padecimiento del pensamiento del melancólico muestra algunos matices que vale la pena tener presentes. Con respecto al sufrimiento que ocasiona lo que se piensa, Heinrich Schüle destacaba que la conciencia del melancólico, en lo más profundo de sí misma, sólo contiene la «idea-dolor», un dolor mezclado con el placer. Ahora bien, no se trata únicamente de cuánto sufre, sino de qué (aunque, para responder a esta pregunta, haya que esperar hasta Freud). Y a ese respecto, Schüle matiza que el sufrimiento del melancólico es connaturalmente nostálgico, como si hubiera quedado atrapado en la añoranza de algo que se perdió307. También Hermann Emminghaus consideraba que el melancólico se tortura pensando. De hecho, habló de una «compulsión masiva a pensar», de la que el enfermo no conoce el origen308. El pensamiento, matizaba Schüle, adquiere en el melancólico un «movimiento helicoidal» y taladrante; a lo que Emminghaus añadía: «Un pensamiento sobre el pensamiento». Y George Dumas, que dedicó su tesis doctoral a esta materia, creía que la causa del continuo pensar del melancólico radica en el malestar corporal, en «la idea confusa del cuerpo», dando a entender que esa continua racionalización es el testimonio del esfuerzo que realiza para justificar su torpeza corporal y su inhibición psíquica309. Todos estos aspectos del pensamiento del melancólico acercaron la melancolía a los trastornos obsesivos que Freud, a finales del siglo XIX, conjuntaría en torno a la Zwangsneurose.

Sin embargo, esos signos y detalles clínicos, sin duda muy precisos en lo tocante al perfil descriptivo del enfermo melancólico, adolecían de orden y jerarquía hasta que Freud publicó su incomparable artículo «Duelo y melancolía», un verdadero hito en el conocimiento de la condición humana. Antes de entrar en el plano explicativo, Freud traza de un plumazo las características esenciales que a su juicio definen la melancolía y la diferencian de la tristeza y del duelo: el doloroso y profundo malestar anímico, la derogación del interés por el mundo externo, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición al actuar y la reducción de la autoestima, que se manifiesta mediante autorreproches y autodesprecios, y se incrementa hasta una delirante expectativa de castigo310.

Como puede advertirse, Freud coincide con las descripciones psiquiátricas a la hora de enfatizar la inhibición psíquica y el dolor del alma, pero añade un elemento esencial: la pérdida de la capacidad de amar («den Verlust der Liebesfähigkeit»). Este ingrediente resultará a la postre, en mi opinión, decisivo para su interpretación de la melancolía. De espaldas al deseo, el melancólico está desenganchado del Otro y permanece absorto en sí mismo porque ha perdido algo, una pérdida desconocida («él sabe a quién perdió, pero no lo que perdió en él»311), que lo aboca a la inhibición, como si se hubiera desangrado de la energía vital o libido.

Además de la pérdida, a Freud le llama la atención que al dirigirse todos esos autodesprecios y denigraciones, el melancólico lo hace sin la menor vergüenza y se complace de desnudar todas sus ruindades y pecados imperdonables. Tan impactante resulta este hecho que a uno se le pasa por la cabeza si en verdad lo que el melancólico está diciendo lo dice de sí, como si se hablara a sí mismo, pero no de sí mismo. Esta impresión se refuerza cuando, tras escuchar con atención toda esa sarta de improperios, cae uno en la cuenta de que no tienen mucho que ver con la persona que está hablando, sino con esa otra que murió o se fue o desapareció, pero sigue ahí.

Eso debió de pensar Freud. Pues ese impudor muestra el auténtico drama del melancólico. Se trata de la imposibilidad de deshacerse, mediante un duelo, de ese objeto (persona) que lleva consigo y que forma parte de sí, porque ha sido incorporado a su yo mediante una poderosa identificación. De manera que, por intermedio de él mismo, dirige a ese objeto todos esos desprecios despiadados. Con lo cual, las groserías que dice de sí mismo, en realidad van dirigidas a ese muerto que lleva consigo y del que no ha sabido desprenderse. Freud sintetiza esta interpretación con una frase memorable: «Ihre Klagen sind Anklagen» (sus quejas son acusaciones)312.

Con arreglo a este perfil psicopatológico —«sobre todo moral», escribe Freud— y a la trama mental que le da cuerpo, el melancólico se nos muestra como alguien que gusta tildarse de indigno y se humilla hasta el extremo del delirio de insignificancia (Kleinheitswahn). En eso el melancólico se nos presenta como lo contrario del engreído paranoico, quien mantiene una ligazón absoluta con el Otro, ese Otro omnipotente, omnipresente, esencialmente malvado y sediento de goce. Ahora bien, mientras el paranoico identifica el goce en el lugar del Otro —como sintetiza la fórmula de Lacan313—, el melancólico, por el contrario, manifiesta una trabazón incondicional con el objeto, en la cual él acaba colonizado por el objeto, que acaba triunfando314. Con razón escribe Recalcati que, al contrario de lo que sucede en el duelo, en la melancolía se da una conservación permanente del objeto, proceso que califica de «antiduelo fundamental» y de «idolatría silenciosa del objeto perdido»315.

También el melancólico se distingue claramente del obsesivo. A este último, como se mostró en el primero de estos estudios, le viene grande la cuestión ontológica de la indignidad del ser, tal como la plantea el melancólico genuino. Atormentado por el fuego del deseo y por el enigma que le despierta, el obsesivo prefiere hacerse el muerto, posponer sus anhelos, extraviarse en el laberinto de las posibilidades y permanecer empantanado en la duda y la irresolución. Como sujeto neurótico que es, el obsesivo está atrapado en las dificultades propias del mundo del deseo y en la pregunta sobre la existencia. Para mantenerse en el deseo y no dar la cara ante los conflictos que éste le suscita, se guía por la estrategia de la imposibilidad, de la que en buena medida deriva su manera de vivir y las relaciones que mantiene con los otros.

Pero eso no tiene nada que ver con presentarse ante los otros como la encarnación de la ruindad, la maldad y la indignidad por excelencia. Al contrario, al obsesivo le horripila dividirse y mostrarse en falta. Tanto es así que ni siquiera pide de buena gana, no sea que se ponga de manifiesto algo de su deseo. Porque para él, lo más razonable es adormecerse, de ahí que haga suyo el ideal de Agustín de Hipona y convierta en máxima capital su política con el deseo: «El hombre debe asemejarse a los dioses, adormeciendo todos los deseos que son raíz de malestar. Un radical dominio de sí mismo, con vigorosa inmovilidad frente a todas las vicisitudes, desgracias, reveses de fortuna que perturben la serenidad del reino interior […]»316. Pero, si en un momento de hundimiento depresivo, el sujeto obsesivo llegara a despreciarse, así y todo, distaría del melancólico en un hecho sustancial: a veces, si consiente en rebajarse ante el otro es sólo para camuflar una demanda de amor, como si prefiriera, antes que mostrarse en falta, dar pena y despertar de este modo algo en el partenaire. Mas el aplomo y la solemnidad con que habla el melancólico tienen poco de subterfugio. Y menos aún lo tiene la rotunda convicción con la que dice lo que tiene que decir. Da la impresión de que, más que hablar, el melancólico enuncia sentencias autoacusatorias. Como loco que es, su relación con el saber y la verdad es tan directa que ni se le pasa por la cabeza justificarse o explicar algo tan evidente a sus ojos.

Cuando se examinan desde el punto de vista de la experiencia, las relaciones con el saber y la verdad muestran algunos matices que permiten distinguir las obsesiones y los delirios. Se suele estar de acuerdo en calificar de obsesiones a ciertas ideas, representaciones, imágenes o impulsos que el sujeto reconoce como propios y de los que se siente dueño y agente. Por más que tilde a las obsesiones de absurdas o exageradas, se lamente de la repetición incesante, del poder incoercible con que se le incrustan imágenes o ideas en el pensamiento y de la apremiante realización de actos absurdos a la que se siente impelido, por más dramatismo que todo ello adquiera, él sabe de buena tinta que eso de lo que padece es una creación suya. Basta con seguir la pesquisa que conduce a este modo de experiencia para poder distinguir al obsesivo del loco. Además, aunque puedan llegar a convertirse en un padecimiento tremendo e invalidante, las compulsiones, rituales y ceremoniales que suelen acompañar a las obsesiones, sean todo lo vívidas y absurdas que sean, contribuyen a descargar la angustia mientras se llevan a cabo317. Es conveniente retener este matiz para no cargar las tintas sobre la impotencia de la voluntad de los obsesivos, pues al enfatizar la abulia se ignora la función apaciguadora del obrar obsesivo.

También son distintos el melancólico y el obsesivo cuando se analiza su relación con la temporalidad, de la cual se extraen aspectos esenciales. Aunque sea con temor, el obsesivo mira al futuro y proyecta en él sus sueños. Cuando tiene que enfrentar una situación nueva o abandonar la rutina que tanto le tranquiliza, se le ve trajinando de aquí para allá, mientras cavila sobre los posibles peligros que se empeña en controlar. En cambio, del melancólico resaltan los poetas la nostalgia, es decir, la consideración de que el pasado siempre fue mejor. Pero esta observación no suele corresponderse con nuestro melancólico, el enfermo, que lleva al pasado su autocrítica y la extiende hasta sus antecesores. Su relación con la temporalidad no fracasa en los aspectos gnoseológicos; de hecho, puede hacer un relato pormenorizado de su historia. Al contrario, su alteración se sitúa en el suceder temporal (Zeitgeschehen). Desde este punto de vista puede entenderse el Nichtkönnen («No-poder») del melancólico, tema mimado por los fenomenólogos, especialmente von Gebsattel y Binswanger. Este «no poder» («no poder pensar», «no poder moverse», «no poder vestirse», «no poder desplazarse», «no poder defecar», etc.) está estrechamente relacionado con la estructura temporal de «no poder avanzar hacia el futuro», lo que da cuenta de su estatismo en un suceso temporal interno, como señala con acierto Rovaletti318. Bastará para entenderlo la frase de uno de nuestros pacientes, un melancólico de genio: «Vivo en el corredor de la muerte, detenido a la espera de que se me ejecute por los pecados imperdonables que he cometido».

Contraria a la nostalgia de la que hablan los poetas, nuestro melancólico mira al pasado con el horror de quien contempla sus enseres devastados por el fuego. A este respecto vale la pena evocar las palabras con que Walter Benjamin comenta el Angelus Novus de Paul Klee: «En ese cuadro se representa a un ángel que parece a punto de alejarse de algo a lo que mira fijamente. Los ojos se le ven desorbitados, tiene la boca abierta y además las alas desplegadas. Pues este aspecto deberá tener el ángel de la historia. Él ha vuelto el rostro hacia el pasado. Donde ante nosotros aparece una cadena de datos, él ve una única catástrofe que amontona incansablemente ruina tras ruina y se las va arrojando a los pies. Bien le gustaría detenerse, despertar a los muertos y recomponer lo destrozado. […] Esta tempestad lo empuja incontenible hacia el futuro, al cual vuelve la espalda mientras el cúmulo de ruinas ante él va creciendo hasta el cielo»319.

A los aspectos que acaban de mencionarse relativos a la imposibilidad de hacer un duelo de la pérdida, al dolor del alma, la convicción respecto a la indignidad, el alardeado autodesprecio, la inhibición, la abulia, el estatismo temporal, la incapacidad de amar y la relación certísima con el saber y la verdad, todos ellos característicos del melancólico, se oponen las peculiaridades del obsesivo tocantes a la problemática con el deseo y su posposición, los males del amor y el repelús del goce, la duda, la irresolución, el tacto con el que se trata a sí mismo y la satisfacción clandestina conforme al silogismo «una satisfacción, un castigo».

Diferencias sutiles

Como decía al principio, las manifestaciones clínicas que se han comentado, dada la aparatosidad con que suelen presentarse, contribuyen a trazar con mano firme un perfil cuyos contornos se antojan bastante precisos. Otra cosa sucede con algunas manifestaciones que, aunque distintas en esencia, parecen mezclarse y superponerse. En estos casos, la confusión se agranda cuando esas exteriorizaciones se presentan de forma sutil y sus matices parecen diluirse. Me refiero sobre todo a la culpa, la crítica y el autorreproche. Para analizar estas cuestiones resulta escaso el auxilio de la semiología clínica y tenemos que echar mano, dada la dificultad intrínseca, de los índices de la posición subjetiva relativos a cómo experimenta cada sujeto lo que le sucede y qué función le da.

El sentimiento de culpa desempeña un papel esencial en la condición humana. Como escribiera Freud en El malestar en la cultura (1929), la omnipresencia de la culpabilidad, expresada mediante autorreproches, remordimientos y otras manifestaciones sintomáticas, constituye una desgracia interior continua. Esta desdicha adquiere características trágicas en la clínica de la melancolía y la neurosis obsesiva. Para entender las consideraciones de Freud acerca de la culpa hay que tener presente un matiz genuino de la lengua alemana. Se da en ella un íntimo vínculo entre la culpa y la deuda, puesto que el sustantivo Schuld alude tanto a una como a la otra, y el adjetivo schuldig designa tanto al culpable como al deudor. De ahí que el lacerante sentimiento de culpa aluda no sólo a una falta o transgresión, sino también al hecho de fallarle a alguien y de no cumplir con los deberes que se tienen hacia él. Por eso mismo, la culpa impone la obligación de pagar y sufrir las consecuencias.

Teniendo en cuenta lo anterior, el sentimiento de culpa resultaría de la percepción que tenemos de una crítica proveniente de nuestro propio interior320. Dicho sentimiento expresa fundamentalmente la tensión entre dos instancias, una de las cuales se muestra crítica y exigente con la otra, recordándole lo que debería de ser y no es, y reprochándole no obrar como tendría que hacerlo. En esta disputa siempre vence la instancia crítica y pierde la conciliadora. De ahí que sea una contienda desigual en la que una parte humilla y castiga a la otra, tenga o no motivos objetivos para hacerlo. Comoquiera que esos dos sistemas forman parte del mismo sujeto, las consecuencias que ocasiona son patéticas. Freud da nombres, conforme a la segunda tópica, a estos contendientes y considera que la conciencia culpable se presenta como la expresión y el resultado de una tensión entre el superyó y el yo, lucha de la cual sale victorioso el superyó y perdedor el yo321.

Mas este enfrentamiento entre la exigencia de satisfacción pulsional y la censura, a la que el yo asiste muchas veces impotente, constituye una característica genuina de la condición humana. Su patetismo se acrecienta hasta la crueldad y el ensañamiento despiadado en el terreno patológico, sobre todo en la neurosis obsesiva y en la melancolía. En ambas, el yo padece la sevicia del superyó. De acuerdo con Freud, aunque este comportamiento brutal sea común a ambos estados, entre la melancolía y la neurosis obsesiva existen «divergencias» significativas322.

Las desemejanzas más notables no deben buscarse en aspectos cuantitativos, es decir, en la intensidad de la culpa y la vehemencia del reproche; tampoco en su duración. Cualquiera de estos caminos podría llevarnos a asimilar erróneamente la gravedad a la melancolía y la levedad a la obsesión. Las disparidades atañen más bien a cómo el sujeto asume el sentimiento de culpa y lo sobrelleva, y cómo soporta el reproche con que éste se expresa. Pues es de sobra conocida la admisión incondicional de la culpabilidad por el melancólico, quien la da por cierta y carga con ella sin miramiento alguno: él es culpable. Pero, aun reclamándose culpable, «no hay ninguna subjetivación de la culpa —recuerda Emilio Vaschetto—, [y] lo que se produce en su lugar es un rechazo del Otro»323. Como muestra el caso Wagner, de Robert Gaupp, la rotundidad de la certeza sobre la culpabilidad produce escalofríos y es proporcional a la falta de subjetivación324.

En esto el melancólico no se anda con rodeos. «Doctor, soy culpable. Espóseme», fueron las primeras palabras de un hombre de mediana edad en la primera ocasión que nos veíamos. Dijo eso con una solemnidad pasmosa, mientras extendía sus antebrazos y los colocaba ante mí, como si estuviera persuadido de que allí mismo podía ponerle las esposas y mandarlo a la cárcel. Porque el melancólico jamás hace el mínimo intento de justificar su culpa ni de explicar su imperdonable y odioso delito. Tampoco busca alivio con su declaración ni se las ingenia para granjearse algún tipo de consuelo o conmiseración. Al contrario, la rotundidad de su confesión es tal que nos deja sin palabras, suspendidos en el instante, convencidos también de que cuanto pudiéramos decirle rebotaría en un muro inexpugnable. Se parece en esto a esos hipocondríacos locos que dan por ciertos sus temores, en lugar de correr despavoridos al médico para que se los desmienta, como hacen los neuróticos aprensivos.

Freud atribuye esta desproporción al superyó «hiperintenso» del melancólico, el cual «ha arrastrado hacia sí a la conciencia, se abate con furia inmisericorde sobre el yo, como si se hubiera apoderado de todo el sadismo disponible en el individuo. De acuerdo con nuestra concepción del sadismo, diríamos que el componente destructivo se ha depositado en el superyó y se ha vuelto hacia el yo. Lo que ahora gobierna en el superyó es como un cultivo puro de la pulsión de muerte, que a menudo logra efectivamente empujar al yo a la muerte, cuando el yo no consiguió defenderse antes de su tirano mediante el vuelco a la manía»325.

También el obsesivo está asediado por la culpa, pero la encaja de un modo muy distinto, a menudo justificándola y excusando cualquier sombra de apetencia. Apenas el deseo se pone en movimiento, el testigo de la culpa se enciende. No es el deseo sino la culpa lo que a menudo guía sus pasos. Pues cuando el obsesivo se encamina a la cita con su anhelo, a medio camino lo detiene la culpa. Y si vuelve sobre sus pasos de regreso a casa, de nuevo el deseo se inflama y siente la tentación de dar la vuelta, hasta que, una vez más, la culpa lo frena. Tal es la indeterminación propia de un sujeto deseante acechado por el sentimiento de culpa.

Aunque los reproches del obsesivo sean similares a los del melancólico y su conciencia moral también se satisfaga martirizando, en su escenografía siempre se avistan los brillos del deseo reprimido, orillado, amojamado. Su culpa huele a deseo. Sus reproches son los ecos atronadores de encendidas pasiones, ecos de los que huye despavorido en la creencia de que, al poner tierra de por medio, dejarán de retumbar. Porque todo lo que contamina el goce es susceptible de culpa y reproche para el sujeto obsesivo. Sus ideas obsesivas no son más que reproches surgidos de la reviviscencia de goces que no acaba de erradicar de su memoria, «pero unos reproches desfigurados por un trabajo psíquico inconsciente de transformación y sustitución»326. Según Freud, cualquiera de las antiguas experiencias gozosas puede convertirse en motivos de ulteriores reproches. Durante la pubertad, cuando esas experiencias se rememoran, algunas variedades de neurosis obsesiva pueden dar lugar a ciertas obsesiones culposas prolijas en autorreproches.

Motivo de análisis desde sus primeras indagaciones, las relaciones entre la neurosis obsesiva y la melancolía aparecen de continuo en la exposición de Freud. A este respecto, cuando detalla la composición interna y externa de la neurosis obsesiva y describe las dos formas clínicas que puede desarrollar, señala el mayor parentesco de la segunda variedad con la melancolía, con lo cual la dificultad diagnóstica se extrema. De forma resumida, el proceso es el siguiente. Todo parte de algunos sucesos de tipo sexual que contienen la neurosis posterior. El recuerdo de esas acciones placenteras se anuda al reproche, el cual es reprimido y sustituido por un síntoma defensivo primario, con lo que se obtiene un estado de aparente salud. Dicho estado durará mientras la defensa siga funcionando. Cuando ésta fracasa, retornan los recuerdos reprimidos. Pero ni los recuerdos reprimidos ni los reproches formados a partir de ellos acceden directamente a la conciencia, sino que son sustituidos por formaciones de compromiso.

Conforme a esta deducción, dice Freud que existen dos formas de neurosis obsesiva según sea que acceda a la conciencia sólo el contenido mnenésico de la acción-reproche o cuando acceda éste y también el afecto-reproche a ella anudado. El primer caso corresponde a las representaciones obsesivas típicas, cuyo contenido atrae la atención del enfermo y como afecto se siente sólo un displacer impreciso, mientras que al contenido de la representación obsesiva sólo convendría el afecto del reproche. «El contenido de la representación obsesiva —añade Freud— está doblemente desfigurado respecto del que tuvo la acción obsesiva en la infancia: en primer lugar, porque algo actual remplaza a lo pasado, y, en segundo lugar, porque lo sexual está sustituido por un análogo no sexual. Estas dos modificaciones son el efecto de la inclinación represiva que continúa vigente, y que atribuiremos al “yo”. El influjo del recuerdo patógeno reanimado se muestra en que el contenido de la representación obsesiva sigue siendo fragmentariamente idéntico a lo reprimido o se deriva de esto por medio de una correcta secuencia de pensamiento. Si uno reconstruye, con ayuda del método psicoanalítico, la génesis de cada representación obsesiva, halla que desde una impresión actual han sido incitadas dos diversas ilaciones de pensamiento; de ellas, la que ha pasado por el recuerdo reprimido demuestra estar formada tan correctamente desde el punto de vista lógico como la otra, no obstante ser insusceptible de conciencia e incorregible»327.

Existe una segunda expresión de la neurosis obsesiva en los casos en que el protagonismo en la cogitación del enfermo viene de la mano del reproche, proceso que Freud explica en los siguientes términos: «El afecto de reproche puede mudarse, en virtud de un agregado psíquico, en un afecto displacentero de cualquier otra índole; acontecido esto, el devenir-consciente del afecto sustituyente ya no encuentra obstáculos en su camino. Entonces el reproche (por haber llevado a cabo en la infancia la acción sexual) se muda fácilmente en vergüenza (de que otro se llegue a enterar), en angustia hipocondriaca (por las consecuencias corporalmente nocivas de aquella acción-reproche), en angustia social (por la pena que impondrá la sociedad a aquel desaguisado), en angustia religiosa, en delirio de ser notado (miedo de denunciar a otros aquella acción), en angustia de tentación (justificada desconfianza en la propia capacidad de resistencia moral), etc. A todo esto, el contenido mnémico de la acción-reproche puede estar subrogado también en la conciencia o ser relegado por completo, lo cual dificulta en sumo grado el discernimiento diagnóstico. Muchos casos que tras una indagación superficial se tendrían por una hipocondría común (neurasténica) pertenecen a este grupo de los afectos obsesivos en particular, la llamada “neurastenia periódica” o “melancolía periódica” parece resolverse con insospechada frecuencia en afectos y representaciones obsesivos, discernimiento este que no es indiferente desde el punto de vista terapéutico»328.

Al darse en la obsesión esta ligazón entre el deseo, el goce, la culpa y el autorreproche, las manifestaciones clínicas presentan ciertos matices singulares y hacen de la neurosis obsesiva un cuadro diferenciable de la melancolía. Para dar con esos matices y palpar su textura, el clínico está obligado a ir un paso más allá de la semiología y del análisis detallado de los fenómenos. Pues sin perfilar la posición del sujeto, es decir, la peculiaridad de la experiencia, el contexto en el que la recrea y la función que otorga al síntoma, la diferenciación entre un tipo clínico y otro resulta baldía y contribuye a la confusión.

Cuando se enfocan desde el punto de vista de la culpa y el reproche, las diferencias mayores entre la neurosis obsesiva y la melancolía se expresan, a mi parecer, en tres hechos. En primer lugar, si el obsesivo da rienda suelta a sus reproches y se humilla con ellos, en su rostro reconocemos la vergüenza de quien sabe que su goce está en juego y no puede esconderlo, precisamente porque a ojos de su rígida y escrupulosa conciencia ese goce es reprobable; en la melancolía, en cambio, es tal la aspereza del tono con que refiere sus pecados, la desvergüenza con que los enumera y, en general, el desabrido desprecio con que se menciona a sí mismo, que uno tiende a pensar que su goce está precisamente en la violencia, el odio y el sadismo con que aparentemente se trata. En segundo lugar, conforme al matiz anterior, el obsesivo se pasa el día justificándose y pidiendo perdón, enfrascado en un continuo e ineficaz razonamiento acerca de la desproporción que observa entre la culpa que siente y el reproche que se dirige; pues bien, poco tiene que ver esto con la experiencia del melancólico, quien da por cierta su descomunal culpa, por supuesto ajena a un deseo prohibido, culpa monstruosa de la que no hallamos en él ningún rastro de subjetivación. En tercer lugar, la leve inclinación del obsesivo por darse muerte contrasta con la querencia briosa del melancólico, con frecuencia en un tris de matarse, matando así al objeto que habita en él; mientras que el obsesivo cuenta, por estructura, con múltiples artimañazas para evitar el encuentro con el objeto, el melancólico lo lleva con él y no le es fácil sustraerse del paso al acto. Al respecto, Freud escribió: «Si el amor por el objeto […] se refugia en la identificación narcisista, el odio se ensaña con ese objeto sustitutivo insultándolo, denigrándolo, haciéndolo sufrir y ganando en este sufrimiento una satisfacción sádica. Ese automartirio de la melancolía, inequívocamente gozoso, importa, en un todo como el fenómeno paralelo de la neurosis obsesiva, la satisfacción de tendencias sádicas y de tendencias al odio que recaen sobre un objeto y por la vía indicada han experimentado una vuelta hacia la persona propia. En ambas afecciones suelen lograr los enfermos, por el rodeo de la autopunición, desquitarse de los objetos originarios y martirizar a sus amores por intermedio de su condición de enfermos. […]. Sólo este sadismo nos revela el enigma de la inclinación al suicidio por la cual la melancolía se vuelve tan interesante y … peligrosa»329.

Afinidades

A pesar del problemático estatuto nosográfico de la melancolía y su controvertido emplazamiento a caballo de la neurosis y la psicosis, la contribución de Freud destaca sobre todo las diferencias entre la neurosis obsesiva y la melancolía. Distinto es el parecer de Karl Abraham, uno de sus más brillantes discípulos y uno de los insignes pioneros en el estudio de la locura maniaco-depresiva330. Con el sólido respaldo de su formación psiquiátrica adquirida con Bleuler en el hospital del Burghölzli, Abraham estudió con detalle esta forma de locura y analizó algunos de estos enfermos331. Al hilo de los casos que trató, le llamó la atención que algunos melancólicos se volvieran obsesivos y que algunos maniaco-depresivos, durante los intervalos lúcidos o libres de enfermedad, presentaran una formación anormal del carácter en todo semejante a la neurosis obsesiva. De estas observaciones coligió que la melancolía y la neurosis obsesiva presentaban una semejanza «estructural», la cual era patente en la incapacidad de amar y en la omnipresencia del odio y el sadismo. Desde su punto de vista continuista, entre ambos trastornos predominan las «afinidades» más que las diferencias, tesis que argumentó a partir de la regresión libidinal y la descripción del estadio sádico-anal332.

Su primer estudio sobre la materia llama la atención sobre la coincidencia del obsesivo y el melancólico en lo tocante a la «actitud de odio», cuya potencia es tal que paraliza la capacidad de amar. Sin embargo, ellos difieren en su desenvolvimiento ulterior. Por una parte, el obsesivo crea fines sustitutivos en lugar de los fines sexuales originales e inalcanzables, de ahí que los síntomas compulsivos guarden estrecha relación con la persecución de esos desenlaces sustitutivos. Por otra, el depresivo psicótico o melancólico proyecta al exterior lo reprimido, con lo que su actitud de odio se desliga del contexto causal primario y se oculta en los desarrollos del enunciado inicial: «No puedo amar a la gente; tengo que odiarla»333. Siguiendo una variante del modelo propuesto por Freud respecto a Schreber, las derivadas de esa fórmula acabarán por convertir al melancólico que odia en alguien que se siente odiado, un sujeto a quien los otros no quieren «debido a mis defectos innatos. Por eso soy desgraciado y estoy deprimido»334.

Según el perfil psicológico de Ricardo III trazado por Shakespeare, que le sirve de inspiración —además del omnipresente Freud—, Abraham colige que el sentimiento de culpa, tan presente en el melancólico, contiene en el fondo el cumplimiento de un deseo: el deseo reprimido de ser un criminal de la peor calaña. Pero la represión de los sentimientos de odio da lugar al sentimiento de culpa, una culpa que se generaliza hasta el extremo de considerarse culpable de todos los males del mundo. Además, como resultado de «la represión del sadismo, se originan la depresión, la ansiedad y los autorreproches»335. Otro tanto le sucede al obsesivo, cuya creencia en la omnipotencia de los pensamientos recrea aún más esta dimensión odiosa: puesto que no se permite actuar conforme a sus inclinaciones sádicas, se entrega inconscientemente a fantasías en las que es capaz de matar con sus pensamientos a diestro y siniestro.

Si hasta ahora Abraham había perfilado las semejanzas estructurales y clínicas de la melancolía y la neurosis obsesiva, sobre todo a partir del énfasis acordado al papel del odio y el sadismo, indagaciones posteriores le condujeron a estudiar esas similitudes también en los periodos de recesión de la enfermedad maniaco-depresiva, es decir, en el intervalo libre o lúcido. A su parecer, los enfermos cíclicos no se encuentran bien durante esos intervalos libres, como suele creerse habitualmente. Si se observa con detalle, los pacientes maniaco-depresivos presentan en esos intermedios una formación de carácter anormal que coincide «de modo inconfundible» con la de los neuróticos obsesivos. «En su “intervalo libre” —precisa Abraham—, los pacientes que sufren de locura cíclica exhiben las mismas características con las que el psicoanálisis nos han familiarizado en las neurosis obsesivas, las mismas peculiaridades respecto a la limpieza y el orden; la misma tendencia a asumir una actitud obstinada y desafiante, alternando con una docilidad exagerada y un exceso de “bondad”; las mismas anormalidades de conducta relativas al dinero y las posesiones»336.

Esta correspondencia le hace suponer una común relación de la melancolía y la obsesión con la organización anal-sádica de la libido, aunque persisten entre ambas algunas diferencias. Las hay, en efecto. Atañen a la fase a la que regresa la libido una vez surgida la afección. Y, sobre todo, a la actitud del sujeto hacia su objeto, «puesto que la melancolía lo abandona, mientras la neurosis obsesiva lo conserva»337. Hecha esta distinción, Abraham la desarrolla con la descripción de dos niveles dentro de la organización anal-sádica: mientras el obsesivo regresaría a un nivel secundario, en el cual se desarrollan las tendencias de retención y conservación del objeto que le permiten mantenerse en contacto con él, el melancólico retornaría a un nivel primario cuya característica fundamental consiste en las tendencias hostiles dirigidas hacia el objeto.

Como se ve, los desarrollos de Abraham intentan conciliar la visión freudiana de la melancolía (la pérdida de un objeto y su recuperación mediante la introyección) y la suya propia (la afección es el resultado de una regresión de la libido). Su enfoque resalta las afinidades, de ahí que amplifique el continuum psicopatológico, es decir, lo que comparten una y otra dolencias. A diferencia de otros puntos de vista dimensionales, la propuesta de este autor no es mezclar los tipos clínicos ni tampoco destruir las fronteras nosológicas, sino señalar que esas afinidades estructurales se observan en la clínica por el hecho de que una puede dar paso a la otra y la otra a la una. Que exista esta movilidad no niega algunas diferencias, sobre todo la más evidente: la melancolía sobreviene siempre a consecuencia de una pérdida imposible de perder, cosa que no sucede en la neurosis obsesiva338. Esta movilidad, derivada de la dialéctica de las fijaciones y regresiones de la libido, le llevó también a proponer la sugerente hipótesis de una depresión primitiva (Ur-Vertimmung) en la infancia como paradigma de la «melancolía ulterior»339, la cual invita a pensar, quizás forzando mucho las pretensiones del autor, en una melancolía originaria o un trasfondo melancólico de toda locura, asunto que Colina ha desarrollado con acierto recientemente340.

Introducido por Abraham, el enfoque continuista alcanzó sus mayores desarrollos en la obra de Melanie Klein, su más brillante discípula, e influyó notablemente en muchos de sus alumnos directos, como Helene Deutsch, Edward Glover, Karen Horney, Sandor Rado, Theodor Reik y Ernst Simmel. Referente esencial a partir del cual muchos psicoanalistas pensaron el pathos, el continuum psicopatológico halló en la articulación de la neurosis obsesiva y la melancolía uno de sus grandes argumentos. La relación de las obsesiones y la melancolía (las psicosis, en general) se convirtió, desde los estudios de Abraham, en uno de los temas recurrentes en psicoanálisis. A menudo se consideró, desde esta orientación y también desde otras, que las obsesiones (la sintomatología obsesiva) constituía una defensa habitual frente a la eclosión de la psicosis. Este parecer ha sido respaldado por numerosas publicaciones de casos ejemplares, como los de Maurits Katan, Maurice Bouvet, Gustav Bychowski y André Green, además de por la reciente interpretación —acorde a la última enseñanza de Lacan— que Angès Aflalo realizara del historial del Hombre de los Lobos341.

La condición humana

La melancolía y la neurosis obsesiva se dan la espalda cuando resaltamos sus elementos más genuinos, sobre todo la convicción de ser esencialmente indigno (melancolía) y el acobardamiento ante al deseo mediante la posposición y el «por si acaso» (neurosis obsesiva). Pero en los terrenos comunes de la culpa y el autorreproche, se aproximan de tal manera que llegan a fundirse, y si no se ilumina suficientemente la cualidad de la experiencia subjetiva, lo más seguro es que no sepamos deslindarlas. De ahí que las relaciones entre la neurosis obsesiva y la melancolía sigan sin estar del todo claras. Aunque, bien pensado, mejor que sea así, puesto que esa interrogación avivará nuestro ingenio. Cuando se trata de problemas peliagudos como éste, las discrepancias abundan y los argumentos se contorsionan a veces hasta el esperpento.

Esas dificultades se ponen de relieve en las teorías y modelos hasta ahora expuestos. Aunque variados, los cinco que he mencionado pueden reducirse esencialmente a dos. Porque sólo son dos los puntos de vista generales desde los que se puede analizar el pathos: el discontinuo y el continuo. En el primero, la obsesión y la melancolía son dos estructuras, tipos, enfermedades o categorías clínicas diferentes; en el segundo, la obsesión y la melancolía son los extremos de un continuum o de una misma dimensión. La primera propuesta incide sobre todo en las diferencias; la segunda, en las afinidades. A caballo de una y otra, añadiré una sexta proposición que admite la diferencia estructural entre la neurosis obsesiva y la psicosis melancólica, a la vez que observa algunos elementos comunes entre ambas y añade además una visión transnosográfica de las manifestaciones obsesivas. La originalidad de esta perspectiva, si tuviera alguna, consiste en la interpretación psicopatológica de las experiencias subjetivas que hallamos en la melancolía y en la neurosis obsesiva.

Además de admitir, pese a las muchas confluencias y afinidades, una diferencia estructural, comparto la opinión de que las manifestaciones obsesivas pueden estar presentes en los pródromos de la neurosis y de la psicosis, en el desencadenamiento o crisis, durante el periodo de estado y en los momentos agudos. Entre las manifestaciones obsesivoides se observa en ocasiones la duda. En estos casos, cuando se trata de esquizofrénicos, esa duda tiene más bien el carácter de cantinela, molesta reiteración que ni espera respuesta ni busca verificación; cuando se trata de paranoicos, detrás de una duda superficial se esconde una certeza inquebrantable y espesa. También se presentan a menudo ideas obsesionantes. En estos casos, si se dan en la locura genuina, esas ideas suelen experimentarse con carácter xenopático (intrusivo); en cambio, si aparecen en la neurosis acostumbran a vivirse de forma endofásica. En mi opinión, más frecuentes que la duda, el temor o la idea obsesiva stricto sensu son los rituales y los ceremoniales, esto es, la vertiente obsesiva de acción. Cuando esto sucede en la locura, los rituales están al servicio del delirio y constituyen parte de su trama. Sea como sea, la presencia de estos fenómenos obsesivos en el nacimiento a la locura es habitual, tanto que Lacan apuntó al respecto: «Nada se asemeja tanto a una sintomatología neurótica como una sintomatología prepsicótica»342.

De cualquier manera, se trate de pensamientos, temores o rituales, cuando aparecen, el diagnóstico reviste mayor dificultad343. Y es aquí donde conviene echar mano de los principios más acendrados que aporta la clínica y la psicopatología. Tales principios son los que facilitan la distinción entre síntoma y estructura y, a la vez, los que contribuyen a captar los elementos transnosográficos que se observan en la condición humana, tanto en la enfermedad como en la salud. Se trata, como se ve, de analizar la experiencia subjetiva conjugando a la vez la visión discontinua y la continua, indagación un tanto inusual, aunque necesaria.

A mi manera de ver, las manifestaciones obsesivas se observan en todos y cada uno de los tipos clínicos. Eso no quiere decir que todo el mundo sea neurótico obsesivo ni que lo pueda llegar a ser, sino que la condición humana recurre al repertorio obsesivo (y al fóbico) para controlar y acotar la angustia y el miedo. La vida ritualizada y los ceremoniales aparentemente estúpidos aunque sosegadores, la búsqueda de tranquilidad mediante el control de los imprevistos, el dar una y mil vueltas a las cosas inquietantes confiando en que el razonamiento rumiante sirva de alivio, la tendencia a la postergación de lo que importa, la educada rigidez en el trato con los otros para que no pase nada y la terquedad en la que nos apoyamos con vistas a camuflar la división y la falta, todos ellos son elementos tradicionalmente asociados al carácter anal, a su vez identificado a lo obsesivo. Ahora bien, por más obsesivos que nos parezcan, estos componentes constituyen estrategias universales destinadas al control de la angustia y funcionan como sedantes al alcance de la mano de cualquiera. En este sentido se puede afirmar que la sombra de las obsesiones se extiende a lo largo de la condición humana, desde el sujeto corriente al melancólico más enfermo.

Si estoy en lo cierto, el hecho de que este recurso obsesivoide sea propio de la condición humana agiganta en la melancolía la presencia de las llamadas manifestaciones obsesivas, aunque en realidad, muchas veces, no son más que intentos de reequilibrio mediante el control y la racionalización. A la superposición de ambos tipos clínicos se añade además la crítica superyoica, de la que derivan la culpa y los autorreproches, también consustanciales a la condición humana, aunque más acentuados en la obsesión y la melancolía.

De acuerdo con los matices que acabo de apuntar, es posible interpretar de un modo diferente tres observaciones cruciales en las que se han apoyado distintos argumentos para establecer las relaciones de la melancolía y la neurosis obsesiva. En primer lugar, la de Karl Abraham acerca del intervalo lúcido; en segundo lugar, la muy repetida advertencia de los clásicos respecto a la potencial degeneración de las ideas obsesivas en un delirio genuino; en tercer lugar, la presencia de síntomas obsesivos en los pródromos de la psicosis.

En lo tocante a la propuesta del psicoanalista berlinés, según la cual la locura maniaco-depresiva puede transformarse en una neurosis obsesiva, se trataría más bien de intentos de reequilibrio de la psicosis mediante modos de funcionamiento obsesivo, maniobra que teñiría el cuadro clínico de un colorido neurótico, aunque su quintaesencia sea auténticamente psicótica. Cuando el sujeto es capaz de estabilizar mediante el repertorio obsesivo el marasmo psicótico, cabe valorar ese movimiento como un índice de buen pronóstico, por cuanto el potencial autoterapéutico del sujeto está orientado en la buena dirección del equilibrio.

Con respecto a la transformación de ideas obsesivas en delirios, se impone ante todo una cuestión de perspectiva. Si lo enfocamos desde el punto de vista de la naturaleza humana, esto es, de la visión materialista preconizada por el cientificismo, una enfermedad podría degenerar en otra más grave o darse varias similares a la vez. Pero si contamos con el sujeto y lo analizamos desde la condición humana, la interpretación desaprueba esa transformación y abundancia. Frente a esa visión positivista, la nuestra destaca las maniobras del sujeto que, aterrorizado ante el desmoronamiento de su defensa, recurre a lo que tiene más a mano, y eso es el repertorio obsesivo y el fóbico.

De un modo similar cabe entender la aparición de manifestaciones obsesivas en los pródromos de la crisis psicótica, aspecto sobre el que tantos y tan variados autores coinciden. También aquí se trata de cómo interpretamos esa presencia. A juzgar por la lógica que rige los movimientos subjetivos, uno tiene la impresión de que las obsesiones ni son componentes genuinos de la locura ni tampoco degeneran en ella. En el caso Aimée de Lacan, sin ir más lejos, su presencia inicial es evidente. Al poco de casarse, Aimée comienza a mostrar signos de intranquilidad y celos, se arranca a caminar y a correr impulsivamente, se ríe sin motivo y presenta «accesos paroxísticos de fobia a mancharse, la costumbre de lavarse interminable y repetidamente las manos»344. A medida que desarrolla su locura, esas obsesiones iniciales se antojan como intentos desesperados por ordenar el caos que la aspira y poner un parapeto ante la invasión de lo real sin palabras. En este sentido, coincido con los autores que asignan a la función del síntoma un papel esencial en la economía del pathos y, en el caso de las relaciones entre obsesiones y psicosis, consideran que las primeras constituyen un intento de frenar o restaurar un equilibrio que amenaza catástrofe. Así lo expresa también Graziela Napolitano cuando escribe, tocante a las obsesiones y rituales: «Intentos que adquieren una función puramente defensiva, y que en algunos casos pueden evitar durante un tiempo la aparición de las manifestaciones de la psicosis»345.

Desde el enfoque que trato de especificar, los modos de funcionamiento obsesivo están presentes antes, durante y después de los periodos álgidos de la psicosis, sea melancolía, paranoia o esquizofrenia, se manifieste de forma normalizada o enloquecida. También considero que esos modos de funcionamiento obsesivo se observan en la neurosis histérica, hecho que induce, a veces, ciertas confusiones diagnósticas a quienes son demasiado rígidos y tienen que quedarse, inexorablemente, con una u otra variedad.

Conforme a esta propuesta basada en la función que el sujeto le asigna, el repertorio obsesivo es comparable al fóbico. Y en este sentido puede afirmarse que uno y otro modo de funcionamiento son propios de la condición humana y no expresiones genuinas de tal o cual enfermedad o variedad clínica; también en este sentido, ambos indican un equilibrio potencial antes que un desequilibrio. La presencia de ciertos elementos obsesivos y fóbicos en momentos puntuales de inquietud, miedo, expectación, ansiedad y angustia en la gente corriente es evidente. En esas situaciones, el sujeto se ayuda voluntariamente de referentes estables, de coordenadas que habitualmente le aportan seguridad, de ceremoniales o rituales tranquilizadores, de ciertas racionalizaciones y rumiaciones narcotizantes, y, por supuesto, de evitaciones. Estas manifestaciones no constituyen propiamente síntomas ni conviene incluirlos en tal o cual tipo o estructura clínica. Son meras trincheras, apresuradamente excavadas ante el avance de la inquietud y la angustia. Además de estas protecciones o defensas genuinas de la condición humana, en un nivel superior del pathos, la neurosis obsesiva y la fobia constituyen también dos tipos clínicos perfectamente delimitados.

Una de las herramientas de las que dispone el obsesivo para tratar con aquello que le desequilibra, aquello que le excede o le sobrepasa, es lo que podemos llamar el pensamiento típicamente obsesivo, singularidad que se especifica mediante el control ejercido a través el razonamiento. Algo que, por lo demás, no es difícil de observar en muchos otros pacientes, o incluso en sujetos normales que se encuentran en apuros momentáneos y se dan al runrún de la cogitación. Si se admite lo dicho, quizá podríamos plantear una tendencia, propia de la condición humana, a buscar el equilibrio ejerciendo un control del caos (del tipo que sea) mediante el pensamiento. Al fin y al cabo, de sobra sabemos que un obsesivo es alguien que se empeña en alcanzar la seguridad personal a través de controlar lo que le inquieta.

La operatividad de este modo de funcionamiento es hoy un valor en alza en diferentes tipos de psicoterapia de corte cognitivo-conductual. Este tipo de terapéutica, muy del gusto de los obsesivos, pone todo el cuidado en meter en vereda los pensamientos automáticos, las distorsiones cognitivas y las creencias irracionales, como si fuera posible pensar lo que hay que pensar y no lo que eso piensa a pesar de nosotros mismos. Las recomendaciones de los terapeutas van orientadas a la reestructuración cognitiva e inciden en el control del pensamiento y de las emociones dolorosas, dando por hecho que los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales están interrelacionados, de manera que al incidir sobre uno de ellos se pueda afectar a los otros componentes. En realidad, según dicen a menudo los seguidores de esta corriente, las personas no sufren de lo que les sucede sino de su errónea interpretación. De ahí que el control, la planificación racional, la evitación y otras consignas similares están destinadas a que los pensamientos, las creencias y las emociones positivas se impongan a las negativas, y, a fuerza de una continua vigilancia y registro de los que se piensa y siente, se achiquen los imprevistos346.

¡Qué parecidas son las prescripciones terapéuticas cognitivo-conductuales y las recomendaciones que ofrecían los antiguos estoicos para imponerse a las pasiones! Embriones del pathos y de la desgracia, las pasiones debían someterse a la razón. Como señala Cicerón en las Tusculanas, es necesario combatir las falsas opiniones mediante razonamientos efectivos y acendrado control: «Según los estoicos —escribe el sabio romano—, todas las pasiones dependen de juicios y opiniones. Por tanto, sus definiciones están formuladas con mayor rigor, para que se entienda bien no sólo hasta qué punto son viciosas sino también hasta qué punto están bajo nuestro control»347.

Cicerón, Séneca, Epicteto y Marco Aurelio, entre otros, se echan a faltar en la bibliografía de los tratados terapéuticos cognitivo-conductuales, quizás porque los autores no tengan noticias de ellos. Pero la subjetividad que retrataron los filósofos morales de la Roma imperial, aun conservando elementos comunes con la actual, se distingue de la nuestra en algunos otros. El valor que asignaron a la voluntad, el vigor con que arrostraron las adversidades y el cuidado que pusieron en hacerse a sí mismos dista mucho de la molicie actual. De ahí que esas prescripciones resultan hoy un tanto extemporáneas, sobre todo si se tiene en cuenta que entre ellos y nosotros Freud describió y teorizó el inconsciente, con lo cual la relación que tenemos con nosotros mismos está intervenida por un nuevo tipo de división subjetiva348.

Psicología patológica

La psicología patológica se asemeja a una tela de finos hilos multicolores. Cuando estos hilos están adecuadamente enlazados, los enredos y desgarrones no afectan al conjunto de la trama. Pero en un tejido, sobre todo si está expuesto a las inclemencias del tiempo, las imperfecciones existen y son habituales. La cuestión es lo que hacemos con ellas. Pues hay quienes, para salir del apuro, dan la vuelta a la tela y confían en que el desperfecto se resuelva enfocando las cosas al revés y dando nombres nuevos a los problemas de siempre. Los hay también que optan por ignorar el problema y se embelesan con algunas partes cuya textura y coloración resultan atractivos, como si la solución estuviera en mirar hacia otro lado. Convencidos del valor que aún posee ese colorido retrato del pathos, hay otros que echan mano de la aguja y el dedal y remiendan lo que pueden, a sabiendas de que su esfuerzo es ingrato pero necesario.

Fiel reflejo del vaporoso objeto que estudia, la psicología patológica mantiene de siempre un equilibrio precario. Por eso importa tanto elegir, entre las múltiples ofertas teóricas, las que están mejor trabadas y las que son más útiles para el quehacer diario. A mí me parece que enseñan más de las doctrinas psicopatológicas que parten de la clínica y llegan a la teoría, de tal manera que las explicaciones se infieran de la escucha y la observación. Mas siendo correcto y ágil, el movimiento que parte de la clínica y se detiene en la teoría es de por sí incompleto, como el del bailarín que arrastra un pie y entorpece a su pareja. En cambio, cuando la clínica y la teoría se bambolean a ritmo de dialéctica, cuando se dejan llevar de un lado a otro en un continuo movimiento, ambas ganan en cohesión, durabilidad y precisión.

Una opción distinta es afianzar la consistencia y el rigor en la estadística y la epidemiología, materias sin duda muy útiles en la clínica médica. Pero cuando se trasladan al territorio de la subjetividad, enseguida pierden pie, trastabillan y se convierten en un lastre más que en apoyo. Fuera de contexto, los números con los que está escrita la naturaleza se vuelven un estorbo. Puestos a hacer cuentas, con cuatro operaciones básicas sacaremos los resultados que queramos y acabaremos por establecer la cuadratura del círculo. A quien le dé por ahí debe saber que las conclusiones no valen más porque se apoyen en operaciones matemáticas, sino por el rigor y la eficacia que posean. En el terreno anímico, es de lamentar que el número siga una trayectoria asintótica respecto a la clínica. Lo queramos o no, estamos más cerca de la poesía que de las matemáticas.

También considero superiores aquellas teorías, doctrinas o modelos capaces de articular lo normal y lo patológico. Cuando esto se consigue, se establece una dialéctica entre la psicología general y la patológica que las vuelve inseparables y las enriquece recíprocamente. Desde este punto de vista, el dolor del alma del melancólico guarda una relación consustancial con el dolor de existir de cualquier sujeto, pero se distingue de éste por matices que le son propios. El reproche con que se martiriza un obsesivo está hecho de la misma pasta que las autocríticas que cualquiera se dirige, salvo que su intensidad es distinta y su cualidad diferente. A mi manera de ver, dan muestras de debilidad epistémica aquellos modelos que descoyuntan la articulación de lo normal y lo patológico. Muchos de ellos aclaran hasta los últimos detalles de una manifestación morbosa, pero se nublan tan pronto como intentan explicar el sustrato humano que le da cuerpo. Tocante a esta cuestión, podemos leer muchas páginas acerca de las ideas obsesivas y sus distintas variedades, pero hallamos muy pocas que las armonicen con el lenguaje y el deseo, y establezcan entre ellos un hilo conductor. Lo mismo sucede con las manifestaciones depresivas, de las que encontramos aburridas peroratas dedicadas a la patología de los afectos y apenas tres palabras sobre la tristeza y sus matices.

También me parecen mejores los modelos capaces de casar lo singular y lo universal, lo uno y lo múltiple. En la mayoría de las propuestas psicopatológicas, estos términos se encuentran a menudo separados y se presentan como incompatibles. La clínica, sin embargo, es un continuo movimiento de ida y vuelta. Cuando uno se inicia en ella, dada la angustia que conlleva nuestro quehacer, encuentra reconfortante el respaldo de las clasificaciones y las referencias a lo universal. Nos resulta tranquilizador encasillar al paciente que tenemos delante, desde luego. Pero una vez diagnosticado, la indagación se dirige a lo diferente y singular que ese sujeto tiene respecto al conjunto de sujetos con los que comparte tipo clínico. Con el paso de los años las referencias taxonómicas se vuelven menos necesarias, o quizás las tengamos tan integradas que forman parte de nuestro análisis habitual. Sin olvidar lo general, la estructura, la categoría, a medida que se gana en experiencia el interés se centra en lo más singular de cada quien. También aquí lo importante es seguir bailando, un paso adelante y otro atrás, en un continuo movimiento que vaya de lo universal a lo singular, de lo múltiple y a lo uno. Y vuelta a empezar.

Según esta concepción, los modelos del pathos están para ser usados. Pero no son dogmas de fe, ni tampoco mera palabrería. Los modelos del pathos son constelaciones de palabras con las que nos acercamos a lo real del drama humano. Cuanto mejor dispuestas estén y más específicas sean, mayor será nuestro acercamiento. En esto vale la pena evocar al primer Wittgenstein, cuando escribió: «Los límites de mi lenguaje significan los límites de mi mundo»349.

Quizás esta retórica de la que me hago eco sea menos eficaz que la cientificista. Pero eso no merma su potencial rigor. Y menos aún esconde su compromiso con el análisis de la condición humana.

VII La locura normalizada

Visión tripartita / Situación actual de la cuestión: la psicosis ordinaria / Trama histórica / Urdimbre epistémica / Análisis clínico / Psitacismo, discordancia, mímesis y desvitalización

Visión tripartita

La clínica acaba imponiendo su ley de forma inexorable. Aquellos prejuicios teóricos a los que con tanto ahínco nos asimos se vuelven, llegado el caso, un estorbo. A la larga, cuando prescindimos de la tozudez y nos sacudimos tanta estrechez de miras, asentimos inevitablemente ante lo obvio y elemental.

Obvio y elemental es, en el ámbito de nuestros desempeños, que existen algunos locos que no lo parecen350. La clínica, principio y fin de nuestra acción, sólo requiere aquí una prueba de fiar. Esa prueba existe y es incontestable. Aun sin ser un hecho habitual, los clínicos con cierta experiencia nos las hemos visto en más de una ocasión con alguno de los dos supuestos que la sustentan. En primer lugar, sucede en ocasiones, a veces para nuestro asombro, que algunos de nuestros pacientes un tanto raros aunque discretos y acomodados en la realidad común, de buenas a primeras enloquecen y manifiestan las características genuinas de la psicosis, aunque sea por poco tiempo. En segundo lugar, cuando se analiza en detalle a ciertos sujetos de vida normalizada a los que tenemos por neuróticos, cae uno en la cuenta de que en su pasado han experimentado episodios que, pese a su brevedad y atenuadas consecuencias, tienen la impronta de la locura stricto sensu.

En ambos supuestos solemos pensar, en el mejor de los casos, que la locura no siempre da la cara de forma enloquecida y que hay locos normalizados. La existencia de locos que no lo parecen es un problema básico de la psicología patológica y constituye un ingrediente esencial de su sustancia. La cuestión reside aquí en cómo iluminar este territorio de por sí oscuro y evanescente, sin echar mano de prejuicios, modas o impresiones que no tienen ni pies ni cabeza. Porque la clínica no puede limitarse a impresiones ni dejarse llevar por las modas.

Si hay algún tema de la psicología patológica que esté siempre de actualidad, ése es el de la locura normalizada, discreta u ordinaria. Mas la actualidad de una materia no viene determinada por la atención que los tratadistas y estudiosos le dedican en un momento determinado, sea mucha o poca. Bien sabemos cómo las cuestiones espinosas y controvertidas se acumulan debajo de las alfombras de los palacios del saber. Pero las pesquisas nos conducen, testarudas, hacia lo que con tanto celo y diligencia se oculta. La construcción del saber sobre el pathos se ha caracterizado desde antiguo por una triquiñuela infantil consistente en cerrar los ojos cuando se figura un peligro. De ahí que las problemáticas se acumulen bajo nuestros pies, mientras jactanciosos miramos embobados hacia el horizonte de la nueva ciencia que todo lo resolverá. Sin embargo, cuando se analiza adecuadamente ese oxímoron al que llamamos locura normalizada —sempiterno retoño de la locura parcial—, el quebradizo edificio de nuestra supuesta ciencia comienza a cimbrearse.

Como en otros estudios de este libro, a la hora de examinar esta tenue materia me asisto de la visión tripartita compuesta por la trama histórica, la urdimbre epistémica y el análisis clínico. Los propósitos de estas páginas podrían resultar chocantes, puesto que aspiran tanto a palpar la locura en el corazón de la condición humana como a trazar con firmeza una frontera artificial que separe, a partir de ciertas experiencias, el mundo de la locura y el de la cordura. Porque si sólo se tratara de decir que todo el mundo está chiflado, con citar a Horacio se solucionaría el asunto: «Venid aquí en fila, más cerca de mí, mientras os hago ver cómo todo el mundo está loco»351. La cosa es cómo se puede argumentar eso y lo contrario, es decir, consentir la locura en todos nosotros y admitir que la locura es un territorio acotado sólo para algunos.

Situación actual de la cuestión: la psicosis ordinaria

La locura normalizada, tal como se enfoca en este estudio, constituye un problema irresoluble. Que carezca de solución, sin embargo, es algo que damos por bienvenido. Como después mostraré, su origen se remonta al momento mismo en que se creó la psicopatología. Aunque la ignoremos, su supervivencia está garantizada. De tanto en tanto reaparece para advertir que la conformación del saber sobre el pathos se está forzando en exceso y el edificio comienza a abarquillarse, en concreto para señalar que un modelo psicopatológico de tipo estructural, categorial o discontinuo da señales de flaqueza y reclama urgente renovación. En esas estamos hoy día.

Tal es lo que sucede desde hace unas décadas con los últimos desarrollos psicoanalíticos lacanianos y la neuropsiquiatría DSM de la Asociación Psiquiátrica Americana, dos paradigmas antagónicos en el conocimiento y tratamiento de los trastornos anímicos. Aunque son asintóticos, ambos puntos de vista han variado en los últimos años de un enfoque basado en categorías (estructuras freudianas, en un caso; trastornos mentales independientes y excluyentes, en el DSM-III y el DSM-IV) a otro asentado en dimensiones (clínica de los nudos, en la orientación lacaniana; espectros y dimensiones, en el DSM-5). Esa variación indica que el modelo de las categorías amenazaba ruina y exigía una pronta remodelación. Como se verá enseguida a propósito de la llamada psicosis ordinaria, la instigadora de esa saludable crisis es la locura normalizada, esto es, la locura parcial352.

Pocas conmociones tan intensas se recuerdan en el pequeño mundo de la clínica psicoanalítica como la suscitada por la psicosis ordinaria. Aunque J.-A. Miller, su promotor, la introdujera prudentemente como un programa de investigación, dicha noción fue acogida con un ardor inusual353. Dos décadas después, aquellos ecos no han dejado de resonar y da la impresión de que la onda sigue en expansión354. Al hilo de la última enseñanza de Lacan, Miller animó a investigar los casos, cada vez más numerosos, que no se amoldan a la bipartición neurosis versus psicosis. Si al principio el diagnóstico de psicosis ordinaria se aplicaba a ciertos sujetos inclasificables según la división tradicional, en pocos años su uso se generalizó de tal manera que, a decir de muchos colegas, mientras no se demuestre lo contrario todos somos psicóticos ordinarios355.

Un planteamiento tan extremado habla más del entusiasmo de quienes lo suscriben que de la susodicha psicosis ordinaria, e indica hasta qué punto se es capaz de sucumbir al arrebato cuando sólo se dialoga con los de la parroquia. El embrujo causado resulta tanto más sorprendente cuanto que Miller, su promotor, deja claro que no está seguro ni de que la psicosis ordinaria pueda existir «de forma objetiva en la clínica» ni de que se trate de «una categoría objetiva»356. Y después de enfatizar que este tipo de psicosis «no tiene una definición estricta», señala: «¿Qué intentamos evidenciar al hablar de psicosis ordinaria? Es decir, cuando la psicosis no es evidente, cuando no parece ser una neurosis, cuando no presenta ni la forma de la neurosis, ni la estabilidad, ni la constancia, ni la repetición de la neurosis. […] A menudo es una cuestión de intensidad. Es una cuestión de más y de menos»357. Se trata, como se ve, de un «diagnóstico por eliminación», tal como propone P.-G. Guéguen: «si no es una neurosis y si no hay signos para un diagnóstico estructural de psicosis, estamos en el campo de la psicosis, pero de tipo ordinario»358.

Quienes llevamos algunos años en esto aún recordamos la algarabía que antaño suscitara, en nuestro pequeño mundo, aquella pequeña pandemia de las locuras histéricas, o aquella otra protagonizada por los fenómenos elementales o por los trastornos del lenguaje para el diagnóstico de la psicosis. Está claro que somos dados al arrebato, aunque debemos luchar contra él para evitar aquellas desproporciones que aún nos sacan los colores, como cuando evocamos a Emma A., la paciente esquizofrénica de Tausk, a quien se reconvirtió en histérica o cuando se tomaba por fenómeno elemental una dispepsia.

El caso es que la identificación del trastorno, finalidad propia del diagnóstico, pierde su apoyo clínico cuando indicios de no se sabe qué se convierten en pruebas irrefutables de una estructura psicótica discreta o aún en ciernes. Gestos, miradas, silencios, palabras a destiempo, efectos iatrogénicos de algún medicamento o una alusión sorprendente al cuerpo pueden tomarse por evidencias y dar pie a diagnósticos de locura normalizada (psicosis ordinaria) sin que se dé el menor atisbo de fenómenos elementales, crisis breves, suplencias efectivas, delirios coincidentes con la realidad, pequeño automatismo mental, autorreferencia, discordancia y otros elementos bien conocidos por la semiología y la psicopatología tradicional. Sea como fuere, la abundancia actual de este diagnóstico ha supuesto una renovación del quehacer del psicoanalista, que tiene que echar mano de otras herramientas distintas a las que habitualmente empleaba con los neuróticos y los psicóticos de siempre.

A buen seguro que esta rápida transformación de nuestra forma de entender y nombrar el pathos actual es digna de estudio sociológico. Pero como nuestro terreno natural es la clínica, tocante a la locura normalizada o, si se prefiere, a la psicosis ordinaria, estamos obligados a situar la trama histórica en la que surge, a explicar la problemática epistemológica que la propicia y a especificar las características psicopatológicas que se le atribuyen. La hipótesis que aquí se propone tiene en cuenta estas coordenadas: la psicosis ordinaria es un efecto inevitable del modelo de las estructuras clínicas, cuyo binomio neurosis versus psicosis obliga a introducir una categoría intermedia o a correr la frontera que las separa y redescribir su perímetro. Eso mismo sucedió hace casi 200 años, cuando la locura se opuso frontalmente a la cordura y surgió al instante la figura de la semilocura, la locura lúcida, la locura razonante y una prolija serie de nombres a los que se suma nuestra psicosis ordinaria.

Trama histórica

Desde el inicio del alienismo, los médicos tenían la impresión de que había más locos de los que parecía. Muchos más, desde luego, de los que les consultaban o estaban ingresados. Joseph Guislain, pionero de la medicina mental belga, dejó dicho que los delirantes monomaniacos (paranoicos) «conservan más o menos la apariencia y el gesto del hombre normal»359. Unos años después, también en referencia a los monomaniacos, A. Linas escribió: «Los monomaniacos lúcidos viven entre nosotros bajo la apariencia de gente sensata y participan de nuestros actos, intereses y afectos. Son encantadores con la gente. No se dejan escrutar ni descubrir, salvo en su vida íntima. Para su familia reservan, unos sus caprichos y exigencias, otros su orgullo hiriente, y algunos de ellos sus brutalidades, violencias o furias. Son un azote para las personas condenadas a vivir con ellos»360. De manera que estas formas de locura pasaban desapercibidas de puertas para fuera, puesto que sus manifestaciones eran discretas: «No hay en este orden ilusión o alucinación perceptibles —escribió James Cowles Prichard con respecto a la locura moral—, o la falta de convicción impresa sobre el juicio similar a las engañosas o erróneas impresiones que caracterizan la monomanía»361. Frases parecidas se han repetido desde entonces sin cesar, formando una tupida trama que recorre nuestra historia desde la antigua visión de la locura parcial hasta las versiones normalizadas u ordinarias de hoy362. Casi 200 años después, con otras palabras, la célebre metáfora de Jean-Pierre Deffieux sobre el sujeto psicótico con «traje» de neurótico las redondea y pone un punto y seguido363.

Con el objetivo de esclarecer el oxímoron de la locura normalizada o como se la quiera llamar, conviene enfocar nuestra lámpara al momento mismo en el que se origina esta problemática. Debemos retrotraernos para ello 200 años, cuando la psicopatología psiquiátrica daba sus primeros pasos y trataba de sacudirse las visiones unitarias de la locura tradicional y de la alienación mental pineliana para instituir la ideología de las enfermedades mentales. Pues fue en el momento en que comenzó a pergeñarse la visión plural de las enfermedades mentales como entidades naturales e independientes (categorías nosológicas diferenciadas), cuando se suscitó esta complicación definitivamente irresoluble.

Como se sabe, la psicopatología se asienta en la oposición locura versus razón, binomio que hasta la aparición del cientificismo médico-psicológico se mantenía en una relación de hermandad. Durante las primeras décadas del siglo XIX, a la hora de inventar las enfermedades mentales, los tratadistas forzaron los términos y magnificaron el supuesto antagonismo. El primer movimiento consistió en negar la existencia de locuras parciales (monomanías), esto es, de locuras a medias. Para ello, Jean-Pierre Falret, haciendo gala de argumentos muy meditados, pretendió primero mostrar la imposibilidad de que existiera una enfermedad ligada exclusivamente a una única facultad: «En nuestra opinión nada es más falso y contrario a la observación, tanto en el estado normal como en el enfermo, que esta fragmentación del alma humana en un cierto número de fuerzas distintas, susceptibles de obrar aisladamente y por tanto de presentar lesiones por separado; […] no se pueden considerar como fuerzas especiales los diversos modos de la actividad humana, pues no son sino aspectos diversos de un mismo principio, indivisible en su unidad»364. A partir de este principio, criticó a los partidarios de la locura parcial, a quienes tildó de malos observadores por ver lo que no había. En definitiva, lo que vino a decir era que el loco estaba loco del todo. Mejor dicho, no estaba loco, sino que era un enfermo cuya enfermedad no respetaba barreras y se extendía a todas las facultades de su persona. Con este gesto, Jean-Pierre Falret pretendió allanar el terreno sobre el que se edificarían las enfermedades mentales, las cuales serían paulatinamente descubiertas mediante los métodos médicos de observación. La visión de la locura tradicional, inmutable a lo largo de más de veinte siglos, se puso en entredicho. Conforme a la nueva perspectiva, de un lado de la frontera se situaba la razón, la cordura, la lucidez y la normalidad; del otro, las enfermedades, es decir, lo patológico.

Esta desunión contribuyó a la elaboración de una exuberante semiología clínica, una obra de delicada orfebrería lingüística basada en el establecimiento de contrastes y en la acentuación de diferencias. Kussmaul, Morselli, Séglas, Chaslin, Schüle, Kraepelin y Clérambault, entre otros muchos, dedicaron sus mejores trabajos a iluminar con palabras el oscuro mundo de los fenómenos de la locura, a poner nombres a sus manifestaciones y a separar unos tipos de otros. Enrico Morselli, uno de los más grandes, definió el «método semiológico» con los siguientes términos: examinar con detenimiento y minuciosidad al loco; reconocer en él las características de cuantos fenómenos morbosos se presentan de forma objetiva, las conexiones que los emparentan mediante vínculos mutuos de causalidad y coincidencia; distinguir los síntomas esenciales de los accesorios y descubrir los que permanecen latentes o se muestran desdibujados, disimulados u oscuros. Estos son, de manera sintética, los medios, fines y estrategias propios de la semiología, a la que no duda en definir como el «arte de captar y recopilar los signos y de interpretarlos con la mirada puesta en la diagnosis genérica»365.

Sobre el sólido suelo de la semiología se construyeron las categorías y tipos clínicos. Con vistas a convertirlas en hechos de la naturaleza y a familiarizar a los estudiantes y futuros practicantes, se amplificaron y resaltaron los extremos más enfermizos de estas supuestas enfermedades, de manera que se consiguió delinear perfiles clínicos fácilmente reconocibles, aunque demasiado alejados de la gente normal. Como resultado de esta creación discursiva, se dio a entender que el loco y el cuerdo no tenían nada en común. De ahí que sigan impresionando los retratos clínicos recogidos en los tratados clásicos, como los de Magnan, Séglas, Schüle o Kraepelin, en los cuales hallamos caricaturas de enfermos y representaciones extremas del horror específico de cada enfermedad mental.

Sucede también en el ámbito del conocimiento algo similar a lo que les ocurre a las personas. Pues lo que se esconde bajo la alfombra, tarde o temprano sale a relucir. Casi a la par que se elevaban los pilares del edificio de las enfermedades mentales, reapareció el problema que se trataba de ocultar. A ojos de algunos de aquellos pioneros, la muralla que separaba la locura y la razón se estrechaba cuando se tenía delante a locos aparentemente cuerdos, es decir, a semilocos. La sombra de la locura parcial volvió a cernirse sobre el enclave de las enfermedades mentales, y aunque sólo fuera a título de excepción, algunos alienistas se cuestionaron si las relaciones entre la locura y la razón eran tan excluyentes como se pretendía.

Cuanto más se asomaban al acantilado de la locura parcial, más se estremecían sus construcciones nosológicas calcadas de la patología médica. Al fin y al cabo, entre la locura y la razón sólo había la distancia que se estuviera dispuesto a admitir. Controvertido como pocos, este asunto desbordaba la nosología médica, que necesitaba tabicar, aunque fuera de rasillas, para crear dos estancias opuestas. Quizás por entrever esa dificultad, al inicio de su estudio sobre esta materia, Baillarger anotó que la monomanía «[…] interesa y en un grado supremo a los filósofos; en efecto, ¿qué puede haber más digno de meditación, que esa singular alianza de razón y de locura, que constituye el carácter principal de la monomanía?»366.

La imbricación de la locura y la razón, durante más de 2 000 años asentada en la noción de locura parcial, resurgió con nuevos nombres a lo largo del siglo XIX. Aunque marginales si se las compara con el grandioso edificio de las enfermedades mentales, la monomanía de Esquirol, la seudomonomanía de Delasiauve y la locura moral de Pritchard dieron paso a otras denominaciones que aseguraron la pervivencia de la rechazada parcialidad de la locura. La locura lúcida fue una de ellas. Ulysse Trélat, su promotor, la desarrolló en la monografía La folie lucide (1861), en la que describió a numerosos locos lúcidos y discretos, «locos en sus actos antes que sus palabras», enfermos que «no parecen locos porque se expresan con lucidez». «Tienen la suficiente atención —añade Trélat— como para no dejar escapar nada de lo que sucede a su alrededor, como para no dejar sin respuesta nada de lo que oyen, a menudo por no hacer ninguna omisión en la consecución de un proyecto. Son lúcidos hasta en sus concepciones delirantes. Su locura es lúcida»367.

La locura lúcida se sumaba a otras descripciones coetáneas (monomanía, seudomonomanía, moral insanity), antecedentes del sinnúmero de descripciones posteriores que, de una u otra forma, actualizaban la problemática de la sempiterna locura normalizada. En el terreno de la paranoia, la locura razonante de Sérieux y Capgras, las formas benignas de paranoia descritas por Friedmann, las abortivas de Gaupp, algunos casos psicóticos de la paranoia rudimentaria, el delirio sensitivo de Gaupp y Kretschmer. En el de la melancolía, la mencionada problemática se expresó sobre todo en la melancolía simple (también llamada melancolía sin delirio, melancolía con conciencia o hipocondría moral), de la que Eugenio Tanzi subrayó lo «poco que difiere de la normalidad»368. En el ámbito de la esquizofrenia, con diferencia el más numeroso y estudiado, destacan la antigua heboidofrenia de Kahlbaum, algunos casos incluidos en la esquizofrenia simple y la inmensa mayoría de los que se inscriben en la forma latente, la cual, de acuerdo con las sorprendentes observaciones de Bleuler, es la forma más frecuente y describe a esquizofrénicos que «viven en lo esencial como las demás personas, y se los considera normales»369; también la personalidad esquizotípica de Schneider, las formas atenuadas (basales) de Blankenburg, algunas formas leves de la esquizofrenia cenestopática de Huber, la psicosis mitis de Marco Merenciano, la esquizofrenia ambulatoria de Zilboorg, la esquizofrenia abortiva de Meyer, la esquizofrenia psicopática de Dunaif y Hoch, y un interminable etcétera370. A estas descripciones hay que sumar las elaboradas por los psicoanalistas, en especial los «como sí» de H. Deutsch, la psicosis latente de Bychowski, la psicosis blanca de Green, los estados límites de Bergeret, los fronterizos y los narcisistas de Kernberg, los trastornos narcisistas de Kohut, por citar sólo algunos. Por si fuera poco, cuanto más se contraponía la cordura y la locura, mayor era el número de estados mixtos y denominaciones híbridas del tipo oide, como paranoide, esquizoide, obsesivoide, o pseudo, como la esquizofrenia pseudoneurótica de Hoch y Polatin.

Todas estas descripciones fortalecen la línea argumental que aquí se propone: basta con oponer locura y razón para crear una zona de penumbra o territorio intermedio que cuestiona el fundamento mismo de esa oposición. Es ahí donde cabe situar todos los oxímoron antes mencionados, esas formas de locura normalizada o de psicosis ordinaria que ponen en jaque cualquier visión partidaria de la discontinuidad, como la representada por las estructuras clínicas freudianas o por las enfermedades mentales independientes kraepelinianas.

Urdimbre epistémica

Se mire como se mire, al adentrarnos en la investigación de la psicología patológica tan sólo contamos con dos posibilidades: la perspectiva categorial o estructural y la continuista o elástica. Estos puntos de vista engloban tanto a las corrientes psicoanalíticas como a las biomédicas, y suelen sucederse uno tras otro para contrarrestar y pulir los extremos del modelo anteriormente aplicado. Así, por ejemplo, el DSM-III era profundamente categorial y promovía un catálogo de trastornos independientes basado en la discontinuidad. Sin embargo, el reciente DSM-5 propicia una perspectiva continuista y elástica, de manera que los trastornos se extienden como una plaga, cual espectros cuyos límites resulta imposible delinear. Los autores de esta taxonomía justifican su cambio de paradigma respecto a la anterior clasificación del DSM por los problemas suscitados, tanto en la clínica como en la investigación. Atribuyen esos «problemas estructurales» al diseño basado en un «gran número de estrechas categorías diagnósticas» y alegan pruebas relevantes que proceden de fuentes diversas. «Dado que consideraba que cada diagnóstico estaba categóricamente separado de la salud y de los demás diagnósticos, el enfoque previo del DSM no captaba los muchos síntomas y factores de riesgo que comparten muchos trastornos y que evidencian los estudios de la comorbilidad»371. De manera que para evitar comorbilidad, falsos positivos y diagnósticos inespecíficos, se abolen muchas fronteras nosográficas, con lo cual los trastornos se amplían hasta alcanzar límites difíciles de precisar.

En nuestro ámbito, la clínica de las estructuras freudianas se mostraba partidaria de la discontinuidad al oponer frontalmente neurosis y psicosis, mientras que la de los nudos recrea una visión más elástica y maleable. Suele ser habitual que muchos autores, aun cuando provengan de orientaciones contrarias, como Lacan o Kraepelin, comenzaran con modelos categoriales y terminaran con otros tendentes a la continuidad. Este hecho da a entender que nuestros conocimientos del pathos parecen necesitar inicialmente de las oposiciones. Pero llega un momento en que debemos prescindir de ellas, pues se convierten en un lastre más que en una guía. Ese momento llega inevitablemente cuando los casos raros, los que no entran en el denominador común, comienzan a proliferar. En esa coyuntura, el modelo debe sustituirse o reajustarse, por ejemplo, rehaciendo las fronteras.

Ahora bien, la perspectiva estructural y también la elástica son cuestionadas por la locura parcial, razonante, lúcida, ordinaria o normalizada, de ahí la utilidad de esta referencia para pensar el pathos. Como se ha mostrado en el epígrafe anterior, si se asume una posición discontinua y estructural, la oscuridad se sitúa en la línea divisoria de la locura y la cordura, en la divisoria de la psicosis y la neurosis. Se trata, en este caso, de un problema que atañe a los límites y las fronteras. Con vistas a solucionar este problema inherente al hecho mismo de oponer dos significantes, se han acordado diversas soluciones: hay quienes construyen terceras categorías intermedias, en especial los borderline y los trastornos límite; otros prefieren ampliar las formas mixtas, con lo que paulatinamente se acercan a la perspectiva elástica o continuista; otros, por último, corren la frontera y amplían una de las dos estructuras en detrimento de la otra, como sucede con los partidarios de la psicosis ordinaria.

De manera que los embrollos consustanciales al modelo estructural se tienden a resolver aplicando la otra visión, la continuista. Ahora bien, cuando se asume el punto de vista dimensional se recrudece inevitablemente la dificultad de distinguir al cuerdo del loco, al neurótico del psicótico. De conformidad con lo que aquí se propone, el problema de las fronteras del pathos no se soluciona aboliéndolas ni tampoco edificándolas. La concepción categorial, estructural o nosológica aboca inevitablemente a la creación de espacios intermedios, como el de los «semialienados» de los que hablara Trélat372, o a replantear los contornos para dar cabida a locos normalizados, es decir, alojar a aquellos sujetos que comparten locura y cordura.

De esa hermandad parte el enfoque dimensional o elástico, cuyo argumento inicial se sintetiza en la máxima «Todo el mundo es loco, es decir, es delirante», palabras de Lacan de 1978, a las que Miller le dedicó su curso homónimo373. Afirmaciones de este tipo, de corte universalista, invitan de inmediato a matizaciones que especifiquen lo genuino de la experiencia de la locura o del delirio de los locos, con lo cual se reabre de nuevo el problema que enfrenta la locura y la cordura.

Como se puede comprobar, la cuestión se desplaza de un polo al otro, siempre dependiendo del modelo que se aplique para aprehender ese real de la locura. La solución no es fácil, aunque la hay. Consiste en dejarse iluminar a la vez por las lámparas que encumbran ambas perspectivas y usar a la vez los dos modelos; incluso echar mano preferentemente de uno de ellos en los casos que se muestre más resolutivo, sin olvidar que es un modelo siempre mejorable. Se trata de una combinación entre lo uno y lo múltiple, lo continuo y lo discontinuo, articulación arraigada en la historia de nuestra cultura, aunque hoy día muy alejada de nuestras formas de pensar, sobre la que Platón, en Parménides, puso en boca de Sócrates: «el conjunto de todas las cosas es uno, por participar de lo uno, y que precisamente esas mismas cosas son, a su vez, múltiples, por participar de la multiplicidad».

Análisis clínico

Una vez expuesta la génesis histórica de la locura normalizada y la urdimbre epistemológica que le da cuerpo, resta indicar algunas de sus propiedades clínicas. La locura normalizada describe un conjunto de psicosis o locuras cuyas manifestaciones clínicas son discretas. Se trata, por tanto, de formas atenuadas o subclínicas de paranoia, esquizofrenia o melancolía-excitación. Al concebirlas de este modo, se resaltan en el cuadro clínico los signos característicos de esos tipos clínicos, aunque achicados: en el polo paranoico, la autorreferencia, la inocencia del sujeto y la maldad esencial del Otro; en el de la esquizofrenia, la xenopatía del lenguaje y del cuerpo, la fragmentación y el lenguaje de órgano; en el de la melancolía, la indignidad, el dolor del alma, la culpa y el autorreproche.

Conforme a esta perspectiva, con los elementos psicopatológicos que aporta la clínica de las estructuras se puede identificar este tipo de experiencias subjetivas y fundamentar el diagnóstico. Con esto quiero decir que es posible establecer un diagnóstico positivo. No vale con el diagnóstico por exclusión, por ejemplo: si no se aprecia neurosis, entonces es una psicosis (ordinaria). A mi manera de ver, cuando se trata de un diagnóstico de psicosis, mejor apoyarlo en experiencias concretas y genuinas. De lo contrario, abstenerse es la opción más cabal374.

Con la psicosis enloquecida, la normalizada comparte las experiencias genuinas que la identifican como psicosis o locura y la separan de la neurosis. Se trata de experiencias que se caracterizan, en lo tocante al saber y la verdad, por la certeza, la revelación y el rigor; en lo que atañe a las relaciones con los otros, por la autorreferencia, la extrañeza, la intrusión xenopática, la soledad por excelencia y el perjuicio; en cuanto a la satisfacción, el placer y el goce, por la plenitud, el exceso y la intensidad insoportable; con respecto al cuerpo, por la fragmentación, la discordancia, la desposesión y la desunión. Esta dimensión de la experiencia a la que llamamos locura la comparten sujetos muy distintos en cuanto a la gravedad clínica que presentan, pues unos están completamente trastornados y otros permanecen bastante equilibrados, unos ya han enloquecido y otros insinúan una locura aún en ciernes. Puesto que el criterio de gravedad es insatisfactorio, como también lo es la adecuación a la realidad común, lo que deberíamos considerar determinante para caracterizar de locos o psicóticos a tal sujeto y a tal otro es que ambos compartan, hayan compartido o puedan llegar a compartir experiencias genuinas como las que acaban de apuntarse375.

El hecho de hablar de locura y no de psicosis se fundamenta en la perspectiva que aporta la práctica institucional. Los motivos principales son dos. Por una parte, la inercia de la retórica de las enfermedades mentales es tan potente que conviene combatirla rebajando la densidad y el poder de los términos que emplea. En el momento actual, el inicio de numerosos tratamientos pasa por someter a los sujetos a un proceso de centrifugación. Con este movimiento giratorio rápido conseguimos a veces librarlos de todas esas adherencias psiquiátricas y psicológicas que determinan su presente y lastrarán su futuro, encadenados como están al grillete de la salud mental, ese instrumento de control desde donde se gestionan las minusvalías, los informes, las incapacidades, las bajas laborales, los ingresos, los tratamientos involuntarios, etc. Por otra parte, el diagnóstico psiquiátrico tiene hoy día un poderío incalculable. Cuando se pone por escrito y se firma que alguien es un esquizofrénico, un paranoico o un psicótico, ese acto marca inexorablemente su destino y a menudo se lo complica aún más. De ahí que se prefiera el término popular locura, el cual contribuye a mitigar ese determinismo fatal y rebaja la soberbia grandilocuente de la retórica cientificista, además de que con él se recupera y restablece el tradicional binomio que hermanaba a los locos y los cuerdos.

Tampoco es caprichoso el calificativo normalizada. Se pretende con él llevar al extremo lo chocante del saber psicopatológico y acentuar el oxímoron en el que se fundan la mayoría de sus conceptos, como enfermedades mentales, «percepción sin objeto», locura razonante, locura lúcida, demencia precoz, esquizofrenia latente, depresión enmascarada, y tantos otros. Además de esta cuestión epistemológica, el hecho de calificar de normalizada cierto tipo de locura o psicosis se debe a que muchos de esos sujetos adoptan semblantes de normalidad o de hipernormalidad, apariencias a las que se confían para pasar desapercibidos y esquivar el martillo del orden público y el grillete de la salud mental. De este modo, la designación locura normalizada señala una característica clínica importante, a menudo presente aunque no siempre, e insufla cierta chirigota a la altanería cientificista.

Aunque tienden a confundirse con manifestaciones fóbicas, obsesivas, hipocondriacas, rarezas diversas, dolores y sensaciones cenestésicas extrañas, de las formas discretas, ordinarias o normalizadas de la locura tenemos noticias por medio de las crisis y los episodios rápidamente resueltos y reequilibrados, a través de los fenómenos elementales aislados y las certezas sin elaboración delirante, y sobre todo mediante la forma de funcionamiento fuera del discurso, de espaldas a los otros y ajenas a la vida del deseo. Con razón se ha emparentado este tipo de experiencias con el vacío, la vacuidad y el escaso arraigo del deseo y las pasiones genuinas de la condición humana. La oquedad de la experiencia del loco discreto es el pálido reflejo del agujero simbólico, tan evidente en su relación con el lenguaje y el cuerpo, con la vida y con los otros. Este vacío propio del psicótico discreto se opone al relleno delirante y alucinatorio del que echa mano el psicótico enloquecido para acometer el agujero originario. Sería un error considerar esta vacuidad como mera carencia o déficit. Pues gracias a ella, sin estrépito y con disimulo, el sujeto está realizando sus intentos de aportar una consistencia imaginaria y simbólica. Aunque sean poco llamativas, esas son las soluciones que ha inventado y que el clínico debe conocer y respetar376.

Como se sabe, las dificultades descriptivas aumentan a medida que descendemos desde la gran patología hasta la normalidad. Cuanto más avanzamos en esa dirección, más se oscurece la guía de la semiología clínica. Lo mismo sucede con el diagnóstico, cuya solidez enflaquece a medida que las manifestaciones clínicas se atenúan. Por eso, en este terreno tan inestable, conviene echar mano de todos los asideros posibles: los indicios generales, los perfiles psicopatológicos, los signos aportados por el thesaurus semeiotucus, el índice subjetivo que atesoran las experiencias tal como son contadas, las peculiaridades de la transferencia y las formas de funcionamiento vital.

No son muchos, la verdad, los trabajos que aportan algo facilitador del reconocimiento clínico de este tipo de locuras discretas. J.-A. Miller, en «Efecto de retorno sobre la psicosis ordinaria», intentó organizar alrededor del «desorden en el sentimiento de la vida» una triple externalidad: la social, el cuerpo y lo subjetivo, esto es, el Otro social, el Otro del cuerpo y el Otro subjetivo. Con ella resaltó, por una parte, la desconexión con el campo de lo social, en la que el sujeto se muestra a la deriva, confuso, despegado, disperso, y cuyo indicio más evidente es «la relación negativa que […] mantiene con su identificación»377; por otra parte, tocante al cuerpo, la presencia de dolores vagos y de un desajuste, un desorden más íntimo en el que «el cuerpo se deshace y donde el sujeto es inducido a inventarse vínculos artificiales para apropiarse de nuevo de su cuerpo, para “escuchar” su cuerpo contra él mismo. Para decirlo en términos de mecánica, necesita una abrazadera para aguantar con su cuerpo», abrazadera que a veces se confía a los tatuajes y piercings378; por último, con respecto a la subjetividad misma, se pueden hallar experiencias del vacío, de la vacuidad y de lo vago, además de cierta fijeza de la identificación real con el objeto a como desecho, ya sea porque hay una fuerte identificación con el desecho o, por el contrario, por defenderse de ello «mediante un manierismo extremo»379.

También J.-C. Maleval, en un excelente y amplio trabajo, ha aportado algunas claves fenomenológicas para aprehender el «anudamiento desfalleciente» propio de la estas formas de psicosis. Como indica el autor, en este ámbito de la clínica ningún elemento vale por sí sólo, sino que es necesaria «la reunión de un haz de signos convergentes»380.

Enfocado desde lo real, el anudamiento desfalleciente se caracteriza por la no-extracción del objeto a, lo que constituye una indicación mayor para aprehender la especificidad de la estructura psicótica, sobre todo por la dificultad que tienen estos sujetos de sostener plenamente su función limitadora en relación al goce, sea en la forma de experiencias inauditas de felicidad, de éxtasis incontrolable o de dolor excepcional. Además, la no-extracción del objeto a implica que el montaje del fantasma fundamental no está en condiciones de instalarse, lo que puede observarse en algunos indicadores, como «el sentimiento de una ausencia de dirección personal, en la labilidad de los síntomas, y en una incapacidad de detener la malignidad del Otro»381. Junto con el goce no-limitado y la carencia de fantasma fundamental, Maleval señala el aplastamiento afectivo; ciertos esbozos de feminización (empuje-a-la-mujer), como el temor a ser homosexual, algo que el sujeto concibe como una actitud pasiva y femenina; y el signo del espejo, esto es, el hecho de que el sujeto se encuentra tan preocupado por su imagen que no deja de examinarse ante un espejo o cualquier superficie reflectante.

Otras manifestaciones, en este caso relativas a lo simbólico, consisten en desfallecimientos discretos del capitoneado. Se trata de sujetos que muestran trastornos del pensamiento y del lenguaje, en especial rupturas discretas de la cadena significante que implican fracasos en el anudamiento de lo simbólico a las otras dimensiones. A veces, como destaca Maleval, por el hecho de que la cadena significante pueda romperse, aflojarse y perder su consistencia, en ausencia de trastornos mayores se «puede encontrar su índice en ciertas intrusiones fugitivas de palabras parásitas en el pensamiento, así como en discretas emergencias de vocablos neológicos en la palabra»382.

Con respecto a los trastornos de la identidad y prevalencia de identificaciones imaginarias, según este autor destacan las experiencias de despersonalización, transitivismo y fragmentación. Estos sujetos, como forma de recomponer su identidad, echan mano en ocasiones de la impostura patológica (modo de enganche imaginario al alcance de algunos psicóticos para compensar la carencia de la función del significante-amo) o del enganche sobre un prójimo383.

Psitacismo, discordancia, mímesis y desvitalización

A modo de contribución a lo que se ha aportado a la descripción y a la semiología de este tipo de locuras, a continuación se apuntarán cuatro signos clínicos: el psitacismo, la discordancia, la mímesis y la desvitalización. Los nombres se pueden cambiar y mejorar, pero son necesarios para circunscribir campos semánticos que muestren los matices clínicos. Aunque la semiología clínica es insuficiente, sin la solidez que ella aporta al conocimiento del pathos resulta contraproducente aventurarse en materia de nosografía y de diagnóstico. Quien desconoce las alucinaciones psicomotrices verbales, ni se percatará de los bisbiseos del loco que tiene delante ni los pondrá en relación con la xenopatía384.

El psitacismo o lenguaje de loro, como su nombre indica, es uno de los signos más habituales en este tipo de locos normalizados y pone de relieve su extremada precariedad simbólica385. Llama la atención tanto por su forma como por su contenido. Estos sujetos repiten fórmulas, muletillas, frases hechas tomadas de jergas diversas y con abundantes términos profesionales. Aunque hablan, no dicen nada. Con apenas dos o tres frases, algunos pueden mantener un remedo de conversación, pero jamás se trasluce en su decir una historia en la que se inscriban como sujetos, como si fueran marcianos que acaban de aterrizar. Todo su decir suena a vacío, porque ellos mismos están vacíos. En su presencia, uno tiene la impresión de que les faltara un soplo humano. En las frases y enunciados que repiten, con una monotonía y uniformidad tonal que aburre, ellos no están. En realidad, esos sujetos están cogidos con pinzas en el hilo de la enunciación, sin el soporte y la sujeción que el lenguaje aporta, un lenguaje del que hacen un uso mecánico, parcial, troceado. Más que un ventrílocuo o xenópata o alucinado, este hombre hueco es como un loro que repite lo que dicen los otros, en los que no cree y a los que considera ajenos. Mientras el xenópata soporta en sus entrañas al Otro del lenguaje, el psitacista vive sin el Otro y de ahí su oquedad tan característica386. Se deslizan por el lenguaje como flotando sobre una pista de hielo, sin tocar el suelo ni dejar alguna huella, sin pasión ni soplo vital.

La discordancia se manifiesta en las relaciones deshilachadas con el lenguaje387. Hay un desacuerdo esencial entre lo que dicen y el sujeto que habla, lo que da a entender que quien habla sólo es un simulacro, una ilusión que vela un vacío. De ahí la impresión que transmiten de falsedad, fragilidad y pura apariencia. Sus palabras concuerdan con la imagen en la que se sostienen, la cual puede convertirse de pronto en otra completamente distinta. La discordancia se pone de relieve asimismo en las desavenencias con el cuerpo, a menudo descuidado, arrastrado, ninguneado. Esa desunión originaria les obliga a establecer, como señala Miller, lazos artificiales tendentes a reapropiarse de su cuerpo, a ceñirse y unirse a su propio cuerpo388. Hervé Castanet aporta, al respecto, unas pinceladas clarificadoras al comentar el caso Víctor: «un cuerpo deshabitado, reducido a unas vestimentas puestas en un tendedero. […] Nunca cobra animación y su voz siempre es inarmónica con respecto al cuerpo»389.

La mímesis se sostiene en la identificación. El hecho de llamarla con ese término se debe al grado caricaturesco que alcanza en ocasiones. La mímesis es el libro de instrucciones para la vida, pero le faltan los capítulos esenciales de la condición humana. Al alcance de la mano de cualquiera, hacer como los otros y volverse como ellos sólo sirve para mantenerse en la retaguardia, porque en el frente, es decir, en la vida del deseo, es inútil. Sirve mientras uno no se expone a la seducción, a las relaciones amorosas, a la paternidad o a pelear por un puesto de trabajo en una jerarquía. Sin embargo, es una muleta fundamental para muchos locos normalizados, un apoyo que hay que conocer y apuntalar. Helene Deutsch estudió a cuatro de estos sujetos y los denominó «como sí» (als ob). Observó que estas personas dan una impresión de completa normalidad, tanto desde el punto de vista intelectual como afectivo, aunque «entre ellos y las otras personas se interpone algo difícil de concretar y definir»390. Su precariedad es proporcional a la necesidad de identificaciones con los otros, hecho que acentúa su «pegajosidad». No obstante, por más que se mimeticen, las identificaciones son de por sí frágiles y no aseguran la durabilidad del equilibrio que están aportando. Con buen criterio, Deutsch advirtió que esos pacientes tenían una esquizofrenia latente y que nada garantizaba que el equilibrio se mantuviera. Estas personalidades «despersonalizadas», cuya aparente normalidad oculta un comportamiento de tipo esquizoide, anteceden a las posteriores descripciones de estados límites y los trastornos narcisistas, y guardan una estrecha relación con lo que Donald W. Winnicott llamó «falso self» y con «el impostor» de Phyllis Greenacre.

La desvitalización, por último, es una expresión destinada a enfatizar el desapego a la vida de estos sujetos, su frialdad, desidia, ausencia. Es la manifestación por excelencia del fracaso del deseo y del brío que aporta la insatisfacción. De espaldas al deseo, la vida se estanca, el tiempo se congela, los otros se alejan, el cuerpo se vuelve materia. La desvitalización es uno de los ramales contenidos en esa frase de Lacan, poética como pocas, en la que evoca el «desorden provocado en la juntura más íntima del sentimiento de la vida en el sujeto»391.

Raros, inclasificables, psicosis ordinaria, desarraigados, locos normalizados son, tal como aquí se ha propuesto, los ecos actuales de una problemática irresoluble que se origina en el mismo momento en que se pone en marcha el conocimiento del pathos. Que sea irresoluble no quiere decir que haya que dejarla de lado, ni tampoco que sea la única a la que atender. Al contrario, es un precioso oxímoron que pone y pondrá en tela de juicio cualquier edificio nosográfico, el de los otros y el nuestro. Pero nuestros conocimientos avanzan así, mediante esas figuras creativas y poéticas, como el oxímoron de la locura normalizada o de la psicosis ordinaria, de las cuales surgen de pronto nuevas luces que iluminan derroteros hasta el momento en penumbra.

VIII Diagnóstico para principiantes

Referentes / Epistemología / Historia / Fundamentos del diagnóstico / Apariencias y esencias / Clasificaciones / Enfermedades y subjetividad / Diagnóstico de lo particular y de lo general

Este estudio trata sobre el diagnóstico desde un punto de vista general y pretende ser una guía para principiantes. Contra lo que se cree a menudo, el diagnóstico es un concepto complejo y tiene numerosas ramificaciones. Tanto se lo ha desvirtuado que parece banal. Pero no lo es. El diagnóstico pone en juego el saber psicopatológico, la pericia clínica y el compromiso ético. Porque tiene algo de artístico y usa materiales preciosos, el diagnóstico recuerda en algo a la labor de los orfebres.

Estas páginas hablan de la importancia que posee, de la complejidad que entraña de entrada y de la simplificación a la que es posible reducirlo. Pero para sintetizar algo es necesario conocerlo primero en todos sus detalles y después establecer una jerarquía coherente. Si se consigue este propósito, el diagnóstico se convierte en una brújula que orienta sobre el trato y el tratamiento. Como en el resto de estudios de esta obra, también en éste se echa mano de los tres focos que iluminan la psicología patológica: la clínica, la historia y la epistemología.

Referentes

De todos los temas de la psicología patológica, el diagnóstico es uno de los principales. En él convergen y se articulan la semiología clínica, las descripciones nosográficas y las clasificaciones. Del diagnostico deriva, a su vez, la orientación terapéutica. Pero el diagnóstico es una materia poliédrica y espinosa. Muchas de sus caras son nobles y necesarias, y requieren fina observación y escucha aguda. Otras, en cambio, son problemáticas y peligrosas, sobre todo las que contribuyen a la segregación de los enfermos, encumbran el estigma y dotan al personal sanitario de un poder que no merecemos.

Son loables aquellos aspectos del diagnóstico que favorecen el conocimiento del sujeto al que estamos atendiendo; en eso estamos todos de acuerdo. Dicho conocimiento se alcanza, en esta materia, atendiendo sobre todo a los síntomas y los signos, es decir, a las manifestaciones clínicas. Quizás todo esto pueda parecer de lo más ramplón, pero no lo es. La condición humana no suele mostrarse con la cara lavada, lo que hace de nuestro trabajo una tarea delicada e ingeniosa. En esto radica una de las dificultades de nuestro quehacer. A través de los mecanismos patogénicos, el hombre se disfraza y se nos presenta a menudo desfigurado. A esta ocultación genuina hay que sumar la careta que muchos de nuestros pacientes se ponen cuando nos visitan, una máscara de la que sólo prescinden en momentos críticos, cuando sus manos ya no buscan cubrir el rostro sino agarrarse al que tienen al lado. Otra dificultad, quizás la más insondable, radica en la confusión que nosotros mismos introducimos en la escucha y la observación. En ocasiones, el desconcierto puede llegar hasta el extremo de endosar al interlocutor nuestros propios fantasmas, neuras y temores, de tal manera que nos confundimos con el otro y perdemos pie en la sensatez.

Como se ve, lo que en principio se antoja sencillo resulta enrevesado. Y si para evitar la complejidad renunciamos al diálogo con el doliente y lo sustituimos por pruebas diagnósticas objetivas, lo que obtenemos son datos de escaso valor, datos que, como mucho, apuntan a un diagnóstico estadístico que no dice nada relevante de nuestro paciente, esto es, nada que le sea propio y por lo que podamos reconocerlo.

En contraste con este embrollo, la guía de nuestro proceder es simple y se limita a las preguntas hipocráticas de siempre, las más obvias y trascendentes, las que examinaría cualquier novelista para dar consistencia a la trama: qué, cómo, dónde, cuándo, por qué y para qué. Ahí radica casi todo el asunto. Con estos interrogantes en la cabeza, desplegamos las pesquisas que conviene seguir: de qué sufre/goza (síntoma); cómo y dónde se manifestó (coyuntura, contexto y trama); por qué sufre/goza de eso y no de otra cosa (elección del síntoma conforme a la historia subjetiva), para qué le sirve ese síntoma del que se queja y goza (función). En los casos más enrevesados, conviene esmerarse en precisar los momentos críticos de la historia subjetiva (la crisis es, en ese sentido, lo más verdadero) y echar mano de todo el repertorio de referencias que nos orientan: desde los fenómenos elementales y prodrómicos hasta la función del síntoma, pasando por las modalidades de la transferencia y los tipos de funcionamiento vital. Aun así, siempre habrá casos inclasificables.

Los aspectos negativos del diagnóstico son muchos, aunque sólo se enumerarán aquí dos de los más esenciales. El primero alude al sometimiento que todo diagnóstico ejerce sobre un sujeto por el mero hecho de ser incluido en una clasificación de enfermedades. El segundo se refiere a la exigencia de normalidad que implica todo diagnóstico, una normalidad caprichosa y cambiante, cierto, pero convertida en todo un referente con el que debemos compararnos.

Estos dos aspectos conviene enfocarlos desde una perspectiva histórica. A partir de ella el panorama se aclara, las cosas ocupan el orden que les corresponde y los cambios sobrevenidos pueden someterse a un análisis pormenorizado. Primero fue la norma, esto es, lo normal, principal referencia que instituyó y circunscribió el campo de lo enfermo. En ese contexto, lo patológico era la excepción a lo normal. Sin embargo, con el paso de los años y bajo la presión del negocio de las enfermedades mentales, lo patológico ganó tanto terreno que lo normal acabó convirtiéndose en anómalo y excepcional.

Normalidad (I)

De acuerdo con Foucault, la psicopatología psiquiátrica y la psiquiatría se fundan sobre la normalidad y el empeño en normalizar a todo el mundo. Se trata, según este parecer, de un movimiento en dos tiempos, el primero de los cuales consiste en determinar la normalidad y el segundo en convertirla en el ideal que a todos conviene. De ahí la querencia de la psiquiatría, como saber y poder de lo anormal, de aliarse con los regímenes disciplinarios de cada época392. A decir de este autor, la psiquiatría asume la misión de localizar todos los desórdenes posibles de la conducta, lo que supone la intromisión en un amplio conjunto de comportamientos que hasta ese momento sólo habían gozado de un estatus moral, disciplinario o judicial. Esta injerencia, supuestamente justificada por la alianza con la medicina del cuerpo, permitió la psiquiatrización de todo lo que es «desorden, indisciplina, agitación, indocilidad, carácter reacio, falta de afecto, etcétera»393.

A medida que se fue organizando y circunscribiendo ese territorio de la anormalidad, la psiquiatría consiguió articular dos extremos. Por un lado, introdujo la norma, «entendida como regla de conducta, como ley informal, como principio de conformidad; la norma a la que se oponen la irregularidad, el desorden, la extravagancia, la excentricidad, el desnivel, la distancia»394. Por otro, a través de la asociación con la medicina clínica, sobre todo con la neurología, la psiquiatría dotó a la norma de un nuevo sentido: «como regularidad funcional, como principio de funcionamiento adaptado y ajustado; lo normal al que se opondrá lo patológico, lo mórbido, lo desorganizado, el disfuncionamiento»395.

Según estos desarrollos de Foucault, expuestos en el curso Los anormales, la psiquiatría postalienista promovió dos usos diferenciados de la norma y logró articularlos. Por una parte, la norma como regla de conducta y como regulación funcional. Por otra, la norma en oposición a la irregularidad y el desorden, y la norma en oposición a lo patológico y lo enfermizo. De manera que no se trata sólo de separar dos campos, el de lo normal y el de lo enfermo, sino de hacer de lo normal el ideal que debe cumplirse. Así, al arrogarse la psiquiatría la función de guardiana de la norma, se convierte también en un «instrumento de marginalización»396.

Anormalidad (II)

El diagnóstico es también un instrumento de poder y opresión. Cuando se hace de él un uso perverso, el daño que se puede ocasionar es incalculable. Sobre esos estragos advierte Colina en Sobre la locura, cuando escribe: «El diagnóstico es el nuevo encierro de la locura»397. En manos de un desaprensivo, el poder ejercido mediante este instrumento puede sentenciar a alguien de por vida. Incluso cuando se obra con buena intención: ciertos diagnósticos que hoy día favorecen cobrar una pensión, al cabo de unos años impedirán a esa persona ver a sus nietos o decidir sobre su patrimonio.

Aparte de los perjuicios sobre sujetos concretos, los peligros del diagnóstico psicopatológico suponen una amenaza para millones de personas. Cuando se mira a la gente corriente como potenciales consumidores de psicofármacos, el diagnóstico de enfermedad mental se convierte en la puerta de entrada a un provechoso negocio. Visto así, es para echarse a temblar. Pero lo cierto es que en esto, como en tantas otras cosas, la realidad supera a la ficción.

Para que la gente corriente consuma psicofármacos a manos llenas, lo primero es convertirla en enferma. Eso requiere, en primer lugar, de una clasificación de enfermedades generosa con lo patológico, de manera que cuantos más trastornados haya, mayor es el negocio. En segundo lugar, esas clasificaciones internacionales deben tener el parabién de la evidencia científica, con lo que se da por sentado el origen biológico de la enfermedad y se justifica la necesidad de tratamientos farmacológicos. Está claro que este proyecto, pese a ser falso en los dos pilares que lo sostienen, ha triunfado rotundamente. Su éxito se debe, en gran medida, a la inusual trabazón entre los intereses capitalistas y el poder de la retórica cientificista.

Cuando en 1980 la APA publicó el DSM-III, La Biblia de la psiquiatría, se dio un paso de gigante en esta dirección. Al cabo de unos años, esta clasificación estadística se impuso en todo el mundo y desde entonces ha regido la vida de millones de personas en múltiples ámbitos (escolar, judicial, sanitario, aseguradoras médicas, etc.). Al DSM-III, redactado por Robert Spitzer, le sucedió el DSM-IV, cuyo principal hacedor fue Allen Frances, de la Universidad de Duke. A las puertas de la publicación del DSM-5, de reciente aparición, Frances se sintió molesto con el nuevo proyecto y se dedicó a criticarlo aun antes de su publicación. En una de sus sonadas intervenciones, con una desfachatez estremecedora, reconoció que él y su equipo habían ocasionado, con el DSM-IV, «tres falsas epidemias». Llamado ahora a salvaguardar «lo normal» mediante una acerba crítica al DSM-5, en un artículo publicado en marzo de 2010 en Los Angeles Times («No es demasiado tarde para salvar lo ‘normal’»), escribió: «Nuestro grupo se esforzó por ser conservador y cuidadoso, pero contribuyó inadvertidamente a tres falsas epidemias: el trastorno por déficit de atención, el autismo y el trastorno bipolar en la infancia. Nuestra red fue claramente demasiado lejos y capturó a muchos “pacientes” que podrían haber estado mucho mejor sin que hubieran entrado en el sistema de salud mental»398.

Dificultades (III)

Las dificultades del diagnóstico en el ámbito anímico son numerosas. A ello contribuye la pobreza de la psicopatología actual y la sobreabundancia de criterios diagnósticos, derivados de intereses muy alejados de la clínica. A mi manera de ver, los principales problemas que se plantean son tres, todos ellos cruciales. En primer lugar, el objeto de nuestro estudio, la psicología patológica, es de por sí evanescente y da pie, precisamente por eso, a visiones lunáticas. En segundo lugar, a la dificultad específica anterior se suma un escollo común que proviene de la propia lógica binaria de lenguaje, la cual desempeña un papel considerable en la construcción del saber psicopatológico y determina nuestras conquistas y nuestros obstáculos en el conocimiento de pathos399. Por último, ante estas contrariedades, algunos clínicos tienden a dejarse llevar por sus fantasmas y los proyectan, más de lo que conviene, en lo que dicen observar y escuchar de sus pacientes, tanto si practican una clínica meramente psicológico/psiquiátrica como una clínica bajo transferencia.

Como digo, estos obstáculos, aunque sean consustanciales a este ámbito del saber, no deben hacernos bajar los brazos ante un hecho clínico por excelencia como es el diagnóstico. Desde el punto de vista que aquí se propone, ajeno a las habituales posturas radicales, se trata de hacer un buen uso del diagnóstico, máxime cuando debemos ponerlo por escrito en un informe que, querámoslo o no, marcará la vida de ese sujeto. Este buen uso comporta dos aspectos. El primero es clínico y el segundo ético. El buen uso clínico consiste en obtener, a través del diagnóstico y los referentes que despliega, algún conocimiento esencial del sujeto con el que hablamos. El buen uso ético se basa en el compromiso de favorecer, con el diagnóstico que le encasquetamos, el trato y el tratamiento de nuestro paciente. Poco importa, en este sentido, si el diagnóstico que figura en el informe se acomoda del todo a las categorías que nos sirven de referencia. Quizás sea ésta la única forma de achicar el estorbo de los informes y los diagnósticos a los que nos obliga nuestra condición sanitaria. En definitiva, el buen uso clínico y ético implica contribuir con nuestro conocimiento y acertada posición a liberar al paciente de la rémora que necesita para malvivir, cuidando de que el diagnóstico no se convierta ni en un refugio ni en un estigma.

Epistemología

Binario significante (IV)

Puesto que estamos sometidos al imperio del binario significante, el engranaje del conocimiento se vale a menudo de oposiciones. Quiere esto decir que no podemos elaborar un conocimiento si no es mediante la oposición de dos significantes (locura versus cordura, razón versus sinrazón, psicosis versus neurosis, melancolía versus manía, continuo versus discontinuo, uno versus múltiple, categoría versus dimensión, parcial versus general, agudo versus crónico, etc.). A partir de estas oposiciones pensamos el pathos. De ahí que esta estructura binaria condicione inexorablemente nuestra reflexión y haga que nuestros puntos de vista sólo puedan ser como son. Con respecto al diagnóstico, como mostraré paulatinamente, esta lógica del significante determina nuestros avances y estancamientos.

Aunque se propongan a veces conformaciones ternarias (o cuaternarias), como sucede en las estructuras clínicas del clasicismo lacaniano (neurosis, psicosis y perversión), las dos más potentes acaban imponiéndose y relegando a la tercera. En otras concepciones psicopatológicas, en las que se admite y usa a menudo el ternario neurosis, psicosis y trastornos límites, sucede con frecuencia que se eche mano de esta última cuando alguien no acaba de encajar en ninguna de las dos principales; y cuando se da el caso de que se diagnostica de entrada trastorno límite, inmediatamente surge la pregunta de si es una neurosis o una psicosis, es decir, si está o no loco.

Oxímoron (V)

Es cosa habitual en nuestro ámbito que, para escapar al binario significante, se crean nuevas posibilidades forzando los términos. Se llega así a la paradoja creativa del oxímoron, figura retórica consistente en reunir en una expresión dos conceptos de significado opuesto y generar de esta suerte un tercer concepto o introducir al menos una nueva perspectiva. Aquellos «placeres espantosos y dulzuras horrendas» de los que escribiera Baudelaire nos acercan a un tipo de experiencia a la que llamamos goce, tanto por su exceso como por la mezcla de dolor y placer; el «sol negro de la melancolía» de Gérard de Nerval condensa los extremos propios de la atrabilis, esto es, el drama humano y la capacidad creativa. En el terreno de la psicopatología, el oxímoron alcanza su más hermosa expresión en la locura normalizada, forma tan estrambótica como veraz de nombrar las relaciones consustanciales que entretejen la locura y la razón (locura razonante), la locura y la lucidez (locura lúcida), la locura y lo habitual (psicosis ordinaria). Si enfocamos el pathos desde el mirador de la locura normalizada, el rígido edificio de la psicopatología se pandeará hasta amenazar ruina. Como se ve, el oxímoron surge precisamente de la reunión de términos que en un principio se confrontaron y que ahora, al hacerlos converger, obligan a dar otras hechuras al edificio de nuestros conocimientos.

Desarrollos teóricos (VI)

El conocimiento se desarrolla a menudo mediante oposiciones y disyunciones que se originan de estructuras muy simples y se van complicando paulatinamente. En nuestra materia se parte de la oposición entre cordura y locura o, en términos más específicos, neurosis y psicosis. A partir de ahí se desarrolla una confrontación sistemática entre la una a la otra, equiparación que constituye el asiento de la teoría explicativa. El caso es que esa oposición se lleva a cabo de una forma especular, dando valores antagónicos a los elementos que aparecen en uno y otro ámbito, con lo cual uno alberga la sospecha de si la realidad que reflejan es tan escrupulosamente contraria y diferente o si esa disimetría es fruto de la construcción epistémica. Si en la neurosis el sujeto desea, en la psicosis no desea; si el neurótico ama, el loco no ama; si en uno funciona el Nombre-del-Padre, en el otro, no; y así sucesivamente. A la larga, este tipo de planteamientos se revelan demasiado simples para incluir todas las particularidades que salen al paso, con lo cual el modelo se modifica sustituyendo la disyunción por la multiplicación y la admisión de numerosas variedades. La corrección introducida ya no admite la oposición radical entre una cosa y otra. Al contrario, se da por seguro que hay múltiples formas y combinaciones, de manera que la rigidez inicial, subsidiaria del binario significante, se sustituye por la diversidad.

La evolución de las teorías tiene su propia lógica, la cual no tiene por qué coincidir con la realidad de las cosas sino con el desarrollo habitual de las interpretaciones. Por lo general, las teorías suelen mirar primero al suelo y después al cielo. Y suelen debatir inicialmente con los interrogantes que suscita la clínica. Sin embargo, a medida que se desarrollan tienden a dialogar entre sí y a buscar, a veces, la cuadratura del círculo. Sucede también que cuanto más pequeño es el ámbito de circulación de las teorías, más potentes son los ecos que desarrollan, es decir, mayor es la confusión entre la teoría como cuerpo en desarrollo y las cosas que tratan de reflejar. Si se llega al extremo de que las teorías se adornan en exceso y pierden el referente principal, en este caso el malestar del sujeto, conviene volver a las preguntas fundamentales, poner pie a tierra y retornar a la patria común: la clínica.

Fenómenos (VII)

El método que usamos habitualmente parte de la observación de los fenómenos, es decir, de lo que se nos presenta. A continuación los comparamos, diferenciamos y clasificamos de acuerdo con los principios de unidad y diversidad. Sin embargo, no podemos dar un paso en la observación sin introducir puntos de vista subjetivos, es decir, interpretaciones, pues en nuestro ámbito de conocimiento no hay observación pura. Por eso Nietzsche, con razón, cuando criticaba el positivismo en sus Fragmentos póstumos, sentenciaba: «Precisamente no hay hechos, sólo interpretaciones»400.

Tampoco podemos erigir el edificio del saber sin incorporar a el materiales provenientes de otros discursos y saberes. Freud reflexionó sobre esas cuestiones, usando otros términos, en su obra Pulsiones y destinos de la pulsión (1915): «Muchas veces hemos oído sostener el reclamo de que una ciencia debe construirse sobre conceptos básicos claros y definidos con precisión. En realidad, ninguna, ni aún la más exacta, empieza con tales definiciones. El comienzo correcto de la actividad científica consiste más bien en describir fenómenos que luego son agrupados, ordenados e insertados en conexiones. Ya para la descripción misma es inevitable aplicar al material ciertas ideas abstractas que se recogieron de alguna otra parte, no de la sola experiencia nueva. Y más insoslayables todavía son esas ideas —los posteriores conceptos básicos de la ciencia— en el ulterior tratamiento del material»401.

Ciencia ficción (VIII)

Binario significante, predominio de las interpretaciones sobre los hechos y materiales provenientes de otros ámbitos del saber son tres aspectos que condicionan nuestro conocimiento del pathos A ello se añade que nos movemos en un terreno resbaladizo, en el que la rueda de la ciencia se hunde y patina. Por eso este ámbito de la psicopatología favorece tanto que los fantasmas de los investigadores salgan a relucir en muchas de sus evidencias, es decir, interpretaciones. Nuestro ámbito no es el de los hechos de naturaleza sino el de las invenciones discursivas. De ahí que hablemos de la invención de las enfermedades mentales; de ahí también que situemos a las clasificaciones psiquiátricas en el apartado de la ciencia ficción.

Con Ana Elúa y Juan Domingo Martín, en un texto sobre esta materia, señalábamos que las taxonomías psiquiátricas actuales muestran un aspecto de artificio y arbitrariedad, impresión a la que contribuye la permanente renovación a la que están sometidas y los intereses extraclínicos que están en la base de muchos de los trastornos descritos. Se puede decir, siguiendo esta línea argumental, que algo falla en estas clasificaciones internacionales cuando las categorías propuestas, antes que estables y homogéneas, se revelen heterogéneas e interdependientes. Buena prueba de ello es la acción transnosológica de los medicamentos y las tasas de comorbilidad, sin parangón posible con otras especialidades médicas402.

Sin la consistencia que aporta la semiología clínica y sin el auxilio que procura la interpretación psicopatológica inspirada en las grandes teorías de la psicología patológica, estas taxonomías ponen de manifiesto lo alejada de las ciencias de la naturaleza que se halla nuestra disciplina y lo próximos que estamos al territorio de la ficción. Al respecto, uno de los promotores del dsm-5, el psiquiatra genetista Kenneth Kendler afirmó sin el menor rubor: «La nosología es divertida. En cierto modo, establecer decisiones nosológicas es como determinar una política social. Se debe informar por la ciencia, aunque muchas partes de la misma no son científicas»403.

¿Dónde queda la normalidad? (IX)

Como decía arriba al mencionar a Allen Frances, el diagnóstico psicopatológico supone una grave amenaza y puede causar epidemias que perjudiquen la vida de millones de personas. Esa realización es algo al alcance de los hacedores de las enfermedades psiquiátricas. La cosa es sencilla. Basta con ser flexible y laxo con los criterios de diagnóstico para que los enfermos se multipliquen exponencialmente; basta con introducir nuevas enfermedades (trastornos) y ampliarlos a la infancia y la vejez para que todo el mundo tenga esto o aquello o las dos cosas a la vez. Según informan los más críticos con la llamada Big Pharma, el negocio de la psiquiatría biológica funciona así. Las multinacionales pagan los ensayos clínicos, compran a los líderes de opinión y, a través de estos y de sus distintas sociedades, se informa a los otros especialistas, a los médicos y a la gente de la calle, de las evidencias científicas que se descubren: la primera es que las enfermedades mentales son causadas por alteraciones neuroquímicas; la segunda, que dichas alteraciones pueden revertirse con los psicofármacos que las multinacionales fabrican404. Un negocio redondo, falso en las dos premisas que lo sostienen, en el que perdemos la mayoría405.

Como puede apreciarse, cuantas más enfermedades haya, más enfermos hay que tratar y más negocio se genera406. El problema que suscita esta ideología capitalista es que la normalidad tiende a desaparecer, cosa que se justifica apelando a unos intereses sospechosos que se visten de ciencia. Con razón escribe Peter C. Gøtzsche que el DSM es un documento de consenso, «y por lo tanto los documentos que incluye tienen poco rigor científico y son arbitrarios. Una ciencia verdadera no decide la existencia o la naturaleza de un fenómeno por medio de votaciones, con intereses particulares y con la ayuda económica de la industria farmacéutica»407.

Si todo el mundo está trastornado, ¿dónde queda la normalidad? Esta pregunta, que muestra el esperpéntico mundo de la psicología y la psiquiatría científicas, es decir, de ciencia ficción, comienza a hacer aguas y son más numerosos cada día los que nos oponemos a la falacia de la seudociencia psiquiátrica, que tanto daño hace a los pacientes, a los psiquiatras, psicólogos clínicos y psicoanalistas que mantienen los pies en el suelo y no se dejan sobornar por esta medicina basada en la evidencia a la que Berrios, sin pelos en la lengua, calificó de «chantaje moral»408.

Puestos de observación (X)

Más que en otros ámbitos de la clínica, en el nuestro resulta imprescindible tener en cuenta las características de los puestos de observación, esto es, los dispositivos desde los que analizamos a los sujetos trastornados (Centro de Salud Mental, Unidad de Agudos, Rehabilitación, Hospital de Día, Centro de Intervención Comunitaria, consultas privadas, etc.). Ya que el tipo de pacientes atendidos en ellos es distinto, conviene tener presentes estas diferencias a la hora de valorar las investigaciones que se realicen. Esos observatorios acentúan o minimizan algunos aspectos de las manifestaciones psicopatológicas y de la relación del sujeto con el clínico. Otro tanto puede decirse con respecto al tipo de pacientes que asisten a terapias privadas o consultan en servicios públicos, entre otras cosas porque la clase de patología suele ser distinta y la gravedad es muy diferente.

Ese es uno de los motivos principales por el que en algunas materias controvertidas, como sucede cuando se usa el diagnóstico de psicosis, haya evidentes diferencias entre los clínicos que trabajan en servicios públicos de salud mental y los que lo hacen en el ámbito privado. Tocante a las llamadas psicosis ordinarias, son más proclives a diagnosticarlas quienes atienden en el consultorio privado que los especialistas del sistema público, mucho más habituados a la gran patología mental, es decir, a las psicosis de siempre y a las neurosis muy graves. Desde el mirador de los Centros de Salud Mental y las Unidades de Agudos, se suele situar el listón del diagnóstico de psicosis bastante más arriba que en algunos despachos privados, donde hay quienes lo bajan a ras de suelo.

Otro tanto se observa en quienes nos han precedido. Pues a poco que demos un vistazo a la historia de la clínica mental, caeremos en la cuenta de que existe una relación connatural entre los lugares de trabajo, los observatorios o miradores, y las visiones sobre la patología mental en ellos desarrolladas. Sirva para ilustrarlo las siguientes menciones, limitadas, para no extenderme demasiado, a algunos autores de renombre. Magnan y Clérambault registraron numerosos cuadros agudos y crisis de estados crónicos, a los que aplicaron un modelo de pensamiento propio de los grandes procesos etiológicos o patogénicos (teoría de la degeneración y automatismo mental). Los psiquiatras que trabajaban en hospitales de larga estancia, como Sérieux y Capgras, estudiaron con gran detenimiento la conformación de los mecanismos psicopatológicos, de ahí la descripción del delirio de interpretación y las locuras razonantes. Otros clínicos próximos al medio hospitalario pero con clientela externa (Janet, Régis y Dupré, entre otros) se interesaron en la comprensión de los trastornos mentales. Otros incluso, como los inigualables Chaslin y Séglas, ocuparon una posición mixta, pues recibían pacientes derivados por otros médicos amigos del Bureau Central d’Admission y, al mismo tiempo, estaban en relación con colegas del medio hospitalario, razón por la cual sus modelos están calcados de los utilizados por la medicina de su tiempo. La esquizofrenia bleuleriana no podría haberse descrito en otro dispositivo distinto a los manicomios en los que Bleuler trabajó, al principio en el antiguo monasterio de Rheinau y después en el Burghölzli, donde los enfermos podían ser observados a lo largo de muchos años. La histeria, tal como la concibió Freud, es impensable fuera del encuadre que favorece la consulta privada y la transferencia que ésta posibilita. El automatismo mental de Clérambault sólo pudo ser aprehendido en el marco de un dispositivo de urgencias como era la Prefectura de Policía, donde muchos de los trastornados eran llevados a la fuerza cuando se estrenaban en la locura.

Historia

Locura versus cordura, 1791 (XI)

La distinción locura versus cordura es el centro de todos los debates acerca del diagnóstico y las clasificaciones, de los antiguos y de los actuales. Si queremos usar los términos de los pioneros, podemos decir, como hizo Daquin en Filosofía de la locura (1791), que la locura es «lo contrario de la razón»409. Para entender el alcance de esta oposición, debe tenerse en cuenta —como señala Rafael Huertas en su último libro Otra historia para otra psiquiatría— que los ilustrados tenían en gran estima la razón y se mantenían cercanos a la idea cartesiana del dominio de la razón sobre la materia410. En palabras de Daquin, la razón era la «facultad que la naturaleza ha provisto a cada hombre para conocer la verdad»411.

Al contrario de lo que sucede hoy día, durante muchos siglos la locura y la cordura convivieron en cierta concordia. Establecer entre ellas fronteras definidas, como nos empeñamos en hacer a diario, carecía de interés. Comoquiera que la locura, en especial la melancolía, no se limitaba por entero al perímetro de la enfermedad, algunos hombres célebres tuvieron a gala presentarse como melancólicos, por ejemplo, Cicerón o Montaigne.

En el marco de esta hermandad y hasta prácticamente el siglo XIX, la locura se clasificó en dos grandes apartados: parcial y general, es decir, melancolía y manía. El más influyente de los precursores, Philippe Pinel, se hizo eco de ella y la perfeccionó. A sus ojos, la manía se caracterizaba por dos ingredientes esenciales: la excitación (en ocasiones furiosa) y el delirio general. La esencia de la melancolía radicaba, al contrario, en la presencia de «una idea exclusiva» (locura parcial), cuyo tono afectivo, fuera triste o alegre, no importaba en absoluto. Esta forma parcial de alienación es el antecedente más importante de las formas de locura discreta o normalizada sobre las que tanto se discute en la actualidad. Tocante a esta cuestión, Pinel escribió: «Algunos [melancólicos] no dejan entrever ninguna expresión sombría y parecen dotados del más sano juicio, hasta que una circunstancia imprevista hace estallar repentinamente el delirio»412.

Locura versus cordura, 1972 (XII)

Con el nacimiento de la psicopatología y la psiquiatría modernas, la oposición entre locura y cordura se magnificó. Cada cierto tiempo esta distinción recupera su vigor inicial y enfatiza la problemática sobre la que se asienta la psicología patológica. En el año 1972, el estudio de David Rosenhan («On being sane in insane places» [Acerca de estar cuerdo en lugares de locos]) sacó los colores a la engreída biopsiquiatría, al demostrarle que era incapaz de discernir entre locura y cordura413. Hoy día, algo parecido sucede con la discusión acerca de las locuras discretas (psicosis ordinarias), donde lo que está en juego es de nuevo la distinción entre locura y cordura, 200 años después de Pinel. De esa separación inicial, es decir, de la confrontación entre locos y cuerdos surgieron las categorías clínicas y las clasificaciones actuales. De esta manera, con el nacimiento de la psiquiatría, la locura y la cordura se enfrentaron, con lo cual la hermandad tradicional entre ellas desapareció y en su lugar comenzó a construirse en edificio de las enfermedades mentales.

Negación de la locura parcial (XIII)

Con la ideología de las enfermedades mentales, la distinción tradicional entre parcial y general se eclipsó. La mirada médica sobre la locura no podía concebir que se pudiera estar loco a medias, loco sólo para algunas cosas y cuerdo para el resto. «No existen las monomanías», sentenció J.-P. Falret, dando carpetazo a la locura parcial, una noción bimilenaria414. En realidad, ni siquiera se podía estar loco; se estaba enfermo, enfermo total. Así fue como, por arte de birlibirloque, el cientificismo intentó solucionar el eterno problema de la locura parcial: con una mano negaba la locura parcial y con la otra, entre tanto, la transformaba en muchas enfermedades médicas. Esta solución acordada a la locura parcial se ha convertido en el mayor lastre del cientificismo médico-psicológico. Como sabemos por Freud, lo que rechazamos se nos vuelve a presentar con otra apariencia. Tal es lo que sucede con la locura lúcida, razonante, discreta, normalizada, ordinaria y muchos de los trastornos actuales de diagnóstico controvertido, huellas indelebles de aquel paso en falso que se dio con la negación de las formas parciales de la locura.

Aunque se renegó de la locura parcial, está fuera de toda duda su presencia en todos los desarrollos posteriores de la psicopatología, en la cual sigue desempeñando un papel esencial. La locura parcial es un concepto que une los extremos de la cordura y la locura, que hermana al loco y al cuerdo, que hace del loco alguien un poco más cuerdo y del cuerdo alguien un poco más loco. Es la noción que eslabona esos dos territorios. Sin embargo, como se acaba de señalar, de cara al desarrollo del edificio de las enfermedades mentales se hizo necesario levantar un muro entre esos dos ámbitos, oponiéndolos, enfrentándolos y exagerando sus antagonismos hasta desligar lo normal de lo patológico.

Afecto versus idea (XIV)

Una vez que se rechazó la locura parcial, el cientificismo psicológico y psiquiátrico vio en la locura un conjunto de enfermedades independientes, generales o totales. La oposición inicial entre general y parcial fue sustituida por afectiva e ideativa, la cual acentuaba el antagonismo entre el afecto y la representación, el humor o ánimo y la ideación. Así fue como se configuraron paulatinamente unas enfermedades mentales del humor y otras de la razón, cosa que supuso un importante reajuste de las categorías clásicas, en especial de la melancolía, la gran locura de la Antigüedad. Esta diferenciación entre el ánimo y la ideación se debe a Esquirol, el principal discípulo de Pinel. Según Esquirol, la melancolía o locura parcial está compuesta de dos ingredientes que conviene deslindar y oponer. Tirando de los hilos del humor y sus variedades, dio forma a dos grupos sintomáticos. El primero, al que denominó lipemanía, se organiza alrededor de «una pasión triste y depresiva». El segundo, al que llamó monomanía, se caracteriza «por el predominio de una pasión alegre»415.

Pero la distinción afecto versus representación o humor versus idea ha propiciado los más ardientes debates entre los psicopatólogos. Si nos limitamos al ámbito de la locura, existen al menos dos líneas de fuerza fundamentales. Hay autores que han visto en el inicio de la locura un trastorno del humor, como Guislain, Griesinger o J.-P. Falret416. Pero también hay otros que observan una alteración de las representaciones, incluso cuando se trata de la melancolía, como es el caso de Schüle417. Con el correr de las décadas, a esta gran oposición se añadió la de los síntomas fundamentales y los accesorios, los primarios y los secundarios, etc., antagonismos binarios todos ellos, a partir de los cuales se ha elaborado el saber sobre el pathos.

Psicosis versus neurosis (XV)

El otro territorio fundamental que paulatinamente se iría contraponiendo a la locura o psicosis fue la neurosis. Esta oposición adquirió forma y fondo sobre todo con Freud, quien establece con ellas un binario a partir del cual crea su psicología patológica. El neologismo «neurosis» fue inventado en la segunda mitad del siglo XVIII por William Cullen, profesor de la Universidad de Edimburgo. Cullen dio ese nombre a un grupo de procesos morbosos nerviosos, con lo que, en sus inicios, las neurosis definían una alteración funcional del sistema nervioso. Cuando a mediados del siglo XIX Ernst von Feuchtersleben creó el término Psychose para describir las manifestaciones psíquicas de la enfermedad nerviosa, en especial de cualquiera de las formas de neurosis, neurosis y psicosis se articularon. Pero su enlace siguió siendo inespecífico hasta Freud, puesto que no se sabía muy bien lo que quería decir ni una ni otra. Su campo semántico inicial fue lentamente variando hasta convertirse en lo contrario. A partir de Freud, la antigua neurosis soltará el lastre neurológico y la psicosis describirá una organización psíquica opuesta en sus mecanismos esenciales y en sus manifestaciones genuinas a la neurosis. A la oposición entre neurosis y psicosis, en el ámbito de la neurosis se ha consolidado hasta el presente, sobre todo en el mundo psicoanalítico, el de histeria y obsesión; y en el de la psicosis, el contraste se establece entre las locuras de la razón (paranoia-esquizofrenia) y las del humor (melancolía-manía).

Continuo versus discontinuo (XVI)

Los antagonismos que acabo de mencionar se pueden resumir en dos grandes planteamientos o visiones acerca del pathos: continuo y discontinuo; uno y múltiple. Ambos están presentes desde que la psicología patológica dio sus primeros pasos y ambos siguen dominando el panorama actual. No hay manera de pensar la psicopatología si no es a través de esas dos guías. Está claro que esa dualidad implica limitaciones. Sin embargo, de esa oposición básica se puede sacar provecho siempre que la tornemos complementaria y siempre que la retorzamos hasta inventar algún oxímoron con el que dar un nuevo paso.

Fundamentos del diagnóstico

Perfiles psicológicos (XVII)

Aunque potencialmente peligroso y segregativo, como se ha dicho, el diagnóstico resulta necesario para orientarnos con las estructuras, enfermedades o tipos clínicos. Puesto que su suelo es la semiología clínica, el diagnóstico se basa en el a priori de las diferencias entre los sujetos. Una vez que estas diferencias se aprehenden y describen, se las conjunta y agrupa, y se les da un nombre. El diagnóstico consiste en asignar al paciente a un grupo o categoría de referencia previamente definido. Si las categorías están bien establecidas, el hecho de acertar a incluir a alguien en una de ellas nos informa de aspectos generales que comparte un amplio grupo de sujetos. Estas agrupaciones reúnen a personas con características psicológicas contrastadas, de ahí que se las pueda denominar, al menos de manera general, perfiles psicológicos, un remedo más pulido de los caracteres morales de Teofrastro, aunque llevados al terreno de la psicología patológica. Además de perfiles psicológicos, también se les puede llamar tipos clínicos. A estos perfiles se les ha designado, desde el siglo XIX, enfermedades mentales, estructuras clínicas, síndromes, trastornos, etc.

Los bueyes delante de la carreta (XVIII)

En nuestro ámbito, el diagnóstico es un asunto eminentemente clínico y no teórico. Demasiado apego a las filigranas teóricas suele cegar más que iluminar. Quiere esto decir que los bueyes deben preceder a la carreta, o sea, que la escucha y la observación son los fundamentos del diagnóstico. No se diagnostica depresión porque se supone que alguien tiene un déficit de serotonina; ni se diagnostica una psicosis porque se sospeche que tal sujeto tenga forclusión. El déficit de serotonina y la forclusión son dos hipótesis con las que se intenta explicar ciertas alteraciones que afligen a la condición humana, pero son conjeturas teóricas a las que llegamos a partir de las manifestaciones clínicas. O al menos, así debería de ser.

Tampoco se debería diagnosticar algo a alguien basándose en una mera sospecha, esto es, en ausencia de elementos positivos que legitimen un diagnóstico. Y menos aún cuando se mete por medio la palabra «psicosis». Me cuento entre los partidarios de diferir, incluso de suspender, el juicio diagnóstico antes que basarlo en impresiones insustanciales. Aunque mantengamos reservas con respecto al diagnóstico de determinado paciente, eso no implica que nos quedemos de brazos de cruzados. Uno puede tomar sus precauciones y considerar que ese sujeto es demasiado frágil para perturbar en exceso sus defensas. En lugar de trastocar, se puede también apuntalar. De esta forma, extremando la cautela se hace posible continuar el trabajo terapéutico. El tiempo dirá si la duda diagnóstica desaparece.

Referentes del diagnóstico (XIX)

Dependiendo de la orientación de cada uno, el diagnóstico se aplica a estructuras clínicas, síndromes, enfermedades, categorías, trastornos y tipos clínicos. Se trata, en todos los casos, de determinadas unidades más o menos homogéneas que dicen algo sobre un grupo de sujetos. Toda la cuestión radica en que el diagnóstico informe sobre algo fundamental, con lo cual resulta decisiva la opción teórica que uno elija como guía. Una categoría, tipo clínico, perfil psicológico o estructura está correctamente definida cuando cumple los siguientes requisitos. En primer lugar, debe decir lo esencial del mayor número de sujetos posible. En segundo lugar, tiene que circunscribir un perímetro estable y diáfano dentro del territorio del pathos. Por último, es necesario que armonice la descripción clínica con los mecanismos patogénicos.

En el sentido que se acaba de exponer, cuando coinciden en muchas de sus manifestaciones, el diagnóstico de histeria es preferible al de depresión porque la primera informa de algo primordial (insatisfacción del deseo como política de vida); porque establece los contornos nosográficos y su clínica diferencial con otras agrupaciones patológicas; y porque describe los mecanismos de formación del síntoma, que en el caso de la histeria son sobre todo la identificación y la conversión.

Contrastes (XX)

Las categorías clínicas se han descrito tomando como referencia los casos más extremados y pintorescos. Las descripciones de Séglas, Kraepelin, Clérambault o las de Freud, con vistas a transmitir perfiles bien diferenciados, acentúan los rasgos enfermizos y resaltan los contrastes. Esto implica que a medida que descendemos hacia la normalidad, el retrato se desdibuja, los contrastes se minimizan y el diagnóstico se enreda. Cuando nos vemos con un paranoico megalómano, con un histérico conversivo, con un melancólico con delirio de ruina, etc., el diagnóstico ofrece pocas dificultades, incluso para los neófitos. Pero cuando el delirio paranoico es discreto y coincide con la realidad, cuando el histérico se limita únicamente a desafiarte con sutileza o el melancólico está lleno de obsesiones y ni siquiera delira, en esas ocasiones las cosas se complican y el juicio diagnóstico puede llevar mucho tiempo o todo el tiempo del mundo.

General y particular (XXI)

Conviene tener presente que el diagnóstico no es únicamente una etiqueta que aplicamos a nuestros pacientes. También es el tranquilizante que tomamos para hacer frente a la angustia de nuestro quehacer. Quizás por eso, a medida que ganamos en experiencia nos desentendemos del diagnóstico de las estructuras y nos interesamos por la singularidad de cada uno. Este paso conlleva un movimiento que va de lo discontinuo a lo continuo, de lo general a lo particular, de lo que vale para muchos a lo que sólo vale para uno. Como se verá al final, un diagnóstico bien hecho es el que contiene lo general y lo particular, es decir, el que combina en un mismo sujeto numerosas características propias de la condición humana con algo suyo que le es exclusivo.

Apariencias y esencias

Planos (XXII)

Al clínico le sucede con el diagnóstico como al que observa un paisaje. En ambos casos, la visión que se obtiene depende de si lo contempla a ras de suelo o se encarama a un árbol. Quiere esto decir que el diagnóstico tiene varios planos, unos más superficiales y otros más profundos. De ahí que el diagnóstico pueda apuntar a lo aparente o a lo esencial, y pueda basarse en criterios que se observan con más facilidad o en fenómenos más silenciosos aunque específicos. Tocante a estas cuestiones, deben tenerse en cuenta las siguientes diferenciaciones: primero, entre el síntoma y la estructura; segundo, entre los fenómenos elementales (cuasi-patognomónicos) y los accesorios; tercero, entre las alteraciones del comportamiento y los trastornos de las ideas (representaciones) y del humor.

Experiencias de distinto valor (XXIII)

Hay diagnósticos que se apoyan en algún tipo de experiencias privilegiadas, de esas que consideramos genuinas de tal o cual estructura clínica. Se reflejan en fenómenos cercanos a lo patognomónico, de esos que por sí solos casi justifican el diagnóstico y no suelen dar lugar a equívocos. Aunque no está de más mantener aquí cierta reserva, al menos hasta comprobar su autenticidad y persistencia. Con respecto a la locura, la alucinación verbal y la certeza delirante son dos ejemplos representativos. A menudo, sin embargo, todo resulta más complicado, sobre todo cuando las manifestaciones son discretas y normalizadas. En esas ocasiones nos vemos obligados a repasar el repertorio de pesquisas, entre las que no puede faltar el análisis pormenorizado de las crisis o discontinuidades, el tipo de funcionamiento vital del sujeto y la evolución. Por tanto, hay diagnósticos que se apuntalan en experiencias genuinas. Pero también hay otros, más oscuros, que conllevan prestar gran atención a un amplio conjunto de elementos.

Diagnósticos mejores y peores (XXIV)

Los diagnósticos pueden apuntar a varios referentes. Algunos, los más obsoletos, se refieren a un signo o síntoma privilegiado, como sucedía con las antiguas monomanías; otros tratan de aprehender una estructura clínica, es decir, una organización estable, precozmente determinada, en la que las manifestaciones se articulan con los mecanismos patogénicos; también los hay que se conforman con captar un síndrome, esto es, un conjunto de manifestaciones transnosográficas que suelen coincidir en tiempo y forma, aunque obedezcan a causas y mecanismos patogénicos distintos y pueden darse en distintas enfermedades, categorías o estructuras. Son preferibles, como se indicó con anterioridad, los diagnósticos que apuntan a una estructura clínica.

Gran parte de los desacuerdos habituales con respecto a los diagnósticos radica en la confusión entre síntoma, síndrome y estructura. Hoy día el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno del espectro autista, la anorexia, el trastorno límite de la personalidad, la depresión y el trastorno bipolar —por citar sólo algunos— se toman por categorías nosológicas o enfermedades médicas, cuando en realidad son meros síndromes, es decir, conjuntos sintomáticos carentes de soporte patogénico que se puede observar en sujetos de los más variado.

Nuestra psicopatología (XXV)

El diagnóstico es el resultado de la escucha, la observación y el análisis clínico. Siempre que sea así, es una herramienta esencial de la psicopatología y la terapéutica. Escuchar, observar y analizar son los componentes de la indagación psicopatológica, que se desarrolla en dos planos (objetivo y subjetivo) y cuenta con tres puntos de apoyo (semiología clínica, experiencia subjetiva y función del síntoma).

El diagnóstico así considerado se basa en una concepción de la psicología patológica que conjuga de forma original la clínica clásica (elaborada por los pensadores señeros de la psicopatología) y el psicoanálisis, de manera que sobre los fundamentos precisos de la clínica clásica se erige la explicación y la interpretación psicoanalítica. Se trata, por tanto, del maridaje entre la descripción y la interpretación, la fenomenología observable y la explicación. Esta visión de la psicología patológica pretende, en definitiva, establecer una continua dialéctica entre un plano objetivo (semiología clínica) y otro subjetivo (las experiencias o modos particulares de vivir el malestar y la función que cada sujeto atribuye a su síntoma)418.

Clasificaciones

Clasificaciones arbitrarias y efímeras (XXVI)

El diagnóstico se apoya en las clasificaciones o taxonomías. Pero las clasificaciones, las de los otros y las nuestras, son siempre arbitrarias y efímeras. Tan arbitrarias y efímeras son, que cambian cada poco. Resulta irrisorio que las alteraciones anímicas se quieran hacer pasar por enfermedades de la naturaleza y que cada pocos años se cambien de nombre y reorganicen, como si la naturaleza variara según la conveniencia de los intereses que inspiran esas taxonomías. Y lo mismo sucede con las categorías psicoanalíticas que, en los últimos años, merced a las psicosis ordinarias, han sufrido una seria conmoción, dando a entender una sustancial variación de la subjetividad en poco menos de tres décadas.

Con vistas a resituar las cosas donde conviene, vale la pena recordar algunas reflexiones de Jacques-Alain Miller tocantes a esta cuestión: «De la misma manera hoy, al final del siglo, sabemos que nuestras clases, nuestros sistemas de clasificación son mortales, que las clases que utilizamos son históricas; por ejemplo, las clases de nuestro sistema de clasificación de las enfermedades mentales: psicosis, neurosis, perversiones, etcétera. Sabemos que nuestras clasificaciones tienen algo relativo, artificial, artificioso, que son solamente semblante; esto es, no se fundamentan ni en la naturaleza, ni en la estructura, ni en lo real. […] Pero las clases no tienen un fundamento en la naturaleza y en la observación. Nuestras categorías no son especies naturales (la psicosis no lo es, tampoco la neurosis), y lo que distingue a nuestra época es que sabemos eso. Sabemos del artificio de nuestras categorías, que tienen como fundamento la práctica lingüística. […] Se trata de no aplastar al sujeto con las clases que utilizamos»419.

Punto ciego (XXVII)

Cada clasificación tiene su punto ciego. Una clasificación de categorías tiene su punto ciego en los casos intermedios, es decir, en los semilocos (locura parcial, razonante, lúcida, etc.). Una clasificación sin categorías tiene su dificultad en la separación de unos sujetos y otros. «Todo el mundo está loco» es un buen principio, en la medida en que acerca al cuerdo y al loco y amplía el denominador común de la condición humana. Pero ese principio precisa muchos y continuos matices, de resultas de los cuales se vuelve de nuevo a separar a los locos y los cuerdos.

Los inclasificables y sus tipos (XXVIII)

Cada clasificación tiene, por tanto, sus inclasificables. Siempre que haya clasificación habrá inclasificables. Estos inclasificables son los que ponen en cuestión las clasificaciones y deben inspirar su permanente mejora. Cada inclasificable muestra, entre otras cosas, los puntos débiles de la clasificación, cosa que otro tipo de taxonomía no tendría con esos casos, pero sí con otros.

Los casos que no caben en las clasificaciones en un momento dado suelen ser de tres tipos. El primero surge de las variaciones propias de la cambiante histeria, es decir, de la patoplastia histérica, lo que da lugar a un ramillete de manifestaciones clínicas de difícil ubicación420. El segundo muestra la singularidad de la subjetividad de determinada época, cuya aparición choca con la rigidez de las taxonomías en ese momento existentes, las cuales, por ir siempre a la zaga, necesitan un tiempo para ponerse al día. Este punto de vista permite concebir la aparición de nuevos trastornos —la esquizofrenia, por ejemplo— y el aumento o la disminución de algunos ya existentes. El tercer tipo de inclasificables proviene, a mi manera de ver, de los puntos oscuros de cada teoría, esos escotomas que le impiden aprehender algunos matices del pathos.

Enfermedades y subjetividad

Patologías de la época (XXIX)

Pero también esos inclasificables, además de mostrar los límites del binario significante, suelen expresar un nuevo tipo de patología acorde con la época. Me cuento entre los que consideran que la subjetividad de cada época se expresa de forma dramática en la patología principal de ese tiempo. Ese tipo de experiencias patológicas son inclasificables al principio, como sucedió con las alucinaciones verbales421.

Modernidad (XXX)

Aunque no se ha discutido lo suficiente, algunos hemos visto en el automatismo mental y en la esquizofrenia un nuevo tipo de expresión del pathos que representaría al sujeto de las postrimerías de la Modernidad. Se trata del hombre roto, fragmentado, desunido, pero sobre todo del hombre hablado. Desde este punto de vista, los padecimientos específicos de cada época perfilarían, por su dramatismo, el retrato más pulido de la subjetividad. Dividido, discordante e invadido por el nuevo demonio del lenguaje, el hombre del siglo XIX y buena parte del XX se encarna en la figura del xenópata, esa marioneta manipulada por una instancia que no es su yo y hablada desde un lugar en el que no se reconoce.

Posmodernidad (XXXI)

El hombre posmoderno, en el terreno del deseo, es el hombre del consumo desmesurado de objetos, el que confía en que los objetos suturen la división, completen la falta y satisfagan el deseo. Pero la satisfacción del deseo se vuelve problemática. La depresión, lo bipolar y las adicciones muestran esa paradójica relación con el deseo y retratan con acierto al hombre posmoderno. Se trata, tocante a esta cuestión, de un sujeto situado en las antípodas del antiguo, cuya imagen revela la anécdota evocada por Diógenes Laercio en la figura de Sócrates, cuando, hallándose en el mercado ateniense a la vista de hermosos objetos, masculla para sí mismo: «Cuánto hay que no necesito»422.

Si con relación al deseo el hombre posmoderno blandea por exceso de objetos y rebosa de hastío, con respecto al lenguaje es un hombre hueco, psitacista, mimético, un «como sí», un hombre vacío y parasitado por el murmullo que no llega a cuajar en voz.

Diagnóstico de lo particular y lo general

Doble diagnóstico (XXXII)

Seguramente el mejor diagnóstico es el que dice lo esencial de cada sujeto particular. Ahora bien, cuanto más dependemos de las categorías, más nos alejamos de lo singular. De ahí que convenga mantenerse en un continuo movimiento entre lo genérico de las estructuras y lo genuino del caso por caso. Sin solución de continuidad, partimos de lo general y nos encaminamos hacia lo particular. Y de nuevo a lo general.

Freud inventó nuevas categorías (Zwangsneurose), forzó algunos diagnósticos (como el de Schreber, al que endosó dos contrapuestos: dementia paranoides y paranoia) y sobre todo articuló el diagnóstico genérico y el singular: «Un caso de neurosis obsesiva. Caso del Hombre de las Ratas» y «De la historia de una neurosis infantil. Caso del Hombre de los Lobos». Como se ve, el genio de Freud asigna un diagnóstico estructural (en el que el sujeto es incluido en una estructura clínica) y un diagnóstico particular (el nombre que lo reconoce y lo hace diferente a cualquier otro). Pues bien, este doble diagnóstico es la guía que ilumina las pesquisas a seguir por una psicología patológica que aprecia el detalle. Si fuéramos capaces de dar con ese doble diagnóstico observaríamos, a la vez, la panorámica y el pormenor, la mecánica del funcionamiento de la estructura y el brillo de una forma de gozar que atañe tan sólo a un sujeto.

De Schreber decimos algo provechoso cuando lo calificamos de paranoico, porque, al corriente de lo que es la paranoia, nos hacemos una idea general de los movimientos vitales que se pueden esperar, más o menos, de un sujeto de esas características estructurales. Pero si a lo anterior añadimos la mujer de Dios, alcanzaremos un conocimiento muy preciso de lo más íntimo y gozoso de Schreber, algo que no vale para el resto de los locos paranoicos. Con James Joyce, Lacan hizo algo parecido al doble diagnóstico, al nombrarlo Joyce el síntoma423.

Uno y múltiple (XXXIII)

Casar a Parménides y Heráclito, aunar lo uno y lo múltiple, tal es la legítima aspiración que culminaría con el doble diagnóstico. Desde esa perspectiva se explicarían las variaciones subjetivas que hay dentro de las categorías clínicas, que son muchas pero no podemos confiarlas al determinismo de la enfermedad.

Como se sabe, hay paranoicos que combaten y otros que huyen. Los primeros no se mueven de su posición de inocencia frente a la maldad esencial del Otro. Los segundos, en cambio, están hechos de una pasta también melancólica y tienen la posibilidad de desplazarse de la inocencia a la culpa, y viceversa. Todos ellos son paranoicos, unos más kraepelinianos y otros más kretschmerianos. Para esclarecer estas variaciones se podría sugerir, a modo de hipótesis, que ellas no dependen de propiedades esenciales de la enfermedad ni tampoco de no se sabe qué factores sociales, sino de la combinación de algo general y algo genuino, esto es, de la trabazón de la estructura clínica y el tipo de goce específico, cosa de la que informa el fantasma. A título ilustrativo, se puede vislumbrar que Jean-Jacques Rousseau, el paranoico-melancólico por antonomasia, fue un perseguido que huía, muy distinto a esos otros perseguidos-perseguidores que plantan cara al malvado y lo apechugan424. Quizás ese matiz kretschmeriano de su locura se pueda explicar por la combinación de su estructura psicótica y el fantasma masoquista con el que veía el mundo y gozaba, ensambladura de la que derivarían los tipos clínicos que se pueden dar en una estructura común.

Tal como están las cosas hoy día, habría que forrar las sucesivas ediciones del DSM con el aforismo de Karl Kraus: «El diagnóstico es la enfermedad que más prolifera». De esos diagnósticos, de sus riesgos y malos usos han tratado, en parte, las páginas precedentes. Asimismo, mientras desarrollaba esos argumentos, he pretendido hacer una radiografía del estado actual de la psicología patológica, en letargo desde hace demasiadas décadas. No hay que olvidar, por último, que el diagnóstico tiene también algo noble que aquí se ha querido recuperar, mostrar y fundamentar. En esta materia, tan peligroso es el excesivo escepticismo como la creencia incondicional. Nuestra clínica es humilde y compleja. Y el diagnóstico, cuando uno se lo toma en serio y gusta del detalle, es el mejor antídoto contra las falsas evidencias.

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Sobre el autor

José María Álvarez es psicoanalista miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis, Doctor por la Universidad Autónoma de Barcelona y especialista en Psicología Clínica del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Tutor-coordinador de Psicología clínica del H. U. Río Hortega y formador de residentes PIR y MIR. También es Coordinador de Seminario del Campo Freudiano de Castilla y León. Es uno de los fundadores de la Otra psiquiatría y uno de los tres Alienistas del Pisuerga, con quienes, entre 2007 y 2014, ha editado ocho volúmenes de clásicos de la psicopatología. Autor de más de ochenta publicaciones sobre psicopatología y psicoanálisis, y de algunos libros, en especial de La invención de la enfermedades mentales (1.ª ed., Dorsa, 1999; 2.ª ed., Gredos, 2008); Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (Síntesis, 2005), tratado del que es coautor con R. Esteban y F. Sauvagnat; Estudios sobre la psicosis (Nueva edición reescrita y ampliada (Xoroi edicions, 2013) y Las voces de la locura (Xoroi edicions, 2016) con Fernando Colina. En la actualidad coordina el Máster-Título propio Psicopatología y clínica psicoanalítica (Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid) y codirige, con Fernando Colina, la colección La Otra psiquiatría, de Xoroi edicions.

Notas

Palabras previas

1.

Saepe stylum vertas, iterum quae digna legi sunt. HORACIO: Sátiras, en Sátiras. Epístolas. Arte poética, Madrid, Gredos, 2008, p. 125 (Sát. 1, 10, 70-73).

2.

LUCRECIO: La naturaleza de las cosas, Madrid, Gredos, 1989, pp. 149-150.

3.

EURÍPIDES: Orestes, en Tragedias III, Madrid, Gredos, 1979, p. 199 (395).

4.

MONTAIGNE, M. de: Los ensayos (según la edición de 1595 de Marie de Gournay), Barcelona, Acantilado, 2007, p. 494 (Ens. Cap. II, Lib. II).

Estudios de psicología patológica

1.

AXENFELD, A.: Traité des névroses, París, Germer Baillière, 1883 (2.ª ed.), p. 14.

2.

Con vistas a una lectura introductoria de la construcción histórica del concepto ‘neurosis’, vale la pena comenzar leyendo la monografía de José María López Piñero Orígenes históricos del concepto de neurosis (Madrid, Alianza Editorial, 1985). Dada la escasez de referencias a Freud y al psicoanálisis, esa obra se queda coja y necesita importantes complementos. Uno de los más recomendables es el de Paul Bercherie Genèse des concepts freudiens (París, Navarin, 1983 [ed. española: Génesis de los conceptos freudianos, Buenos Aires, Paidós, 1988]). También el lector puede dirigirse a los Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (Madrid, Síntesis, 2004, pp. 597-738), de José María Álvarez, Ramón Esteban y François Sauvagnat.

3.

CULLEN, W.: Elementos de medicina práctica, Madrid, Benito Cano, 1789, p. 454 [edición facsímil: Sevilla, Extramuros, 2007].

4.

Cf. Ph. PINEL, Nosographie philosophique ou Méthode de l’analyse appliquée à la médecine, París, Brosson, 1798. Unos años después, en la edición ampliada de 1813, escribió algo parecido: «[Las neurosis] constituyen una de las partes más curiosas y más importantes a conocer de la historia filosófica del hombre, y su doctrina está ligada a la fisiología, a la higiene y a la historia del entendimiento humano» (Nosographie philosophique ou Méthode de l’analyse appliquée à la médecine, Tomo III, París, Brosson, 1813, p. 7).

5.

Cuando Étienne-Jean Georget redactó, en 1826, la entrada ‘Neurosis’ para el Dictionnaire de Médecine, dejó claras las diferencias entre la concepción de Pinel (enfermedades nerviosas relacionadas con el sistema nervioso, aunque dependientes de un estado desconocido) y la de Broussais (enfermedades nerviosas ocasionadas por la irritación, hipótesis ampliamente desarrollada algunos años después por Louis Charles Roche). El enfoque anatomoclínico con el que investigó las neurosis no se acompañó de los resultados anhelados, pues ni siquiera la definición satisfacía a los más entusiastas: «Las enfermedades para las que conservamos el nombre de neurosis tienen como caracteres más habituales los de ser de larga duración, poco peligrosas, intermitentes; apiréticas, difícilmente curables, capaces de ofrecer un repertorio de síntomas de apariencia temible y de ocasionar sufrimientos muy violentos, que hicieran pensar en la existencia de una afección muy grave, pese a que tras la muerte no dejan ningún rastro, o muy escaso, de alguna alteración sensible en los órganos en los que se asienta. Son: la cefalalgia periódica, la locura, la hipocondría, la catalepsia, la corea, la histeria, el asma convulsivo, las palpitaciones llamadas nerviosas, la gastralgia con o sin vómito y las neuralgias» (p. 111). Tampoco las conclusiones resultaron convincentes. En ellas se expresaban deseos más que hechos probados: «La mayor parte de las neurosis tienen su asiento en el cerebro o en los cordones del cerebro» (p. 116). Pocos años después, en 1834, Achille Louis Foville, persuadido de que la alteración del sistema nervioso «existía» pero no era «visible», desplazó el interés de las investigaciones hacia la «fisiología patológica», movimiento que anticipa la orientación fisiopatológica, la cual tendría su efímero momento de gloria unos años después. Cf. E.-J. GEORGET, «Névrose», en AA.VV., Dictionnaire de Médecine, Tomo XV, París, Béchet Jeune, 1926, pp. 106-117.

6.

Cf. F. RAYMOND, «Névroses et Psycho-Névrose», en A. MARIE (Ed.), Traité international de Psychologie pathologique, Tomo II (Psychopathologie clinique), París, Alcan, 1911, pp. 1-77.

7.

En lo que atañe al término ‘psicosis’, conviene tener presente que había sido inventado medio siglo antes por Ernst Freiherr von Feuchtersleben para denominar las manifestaciones psíquicas de las enfermedades nerviosas o neurosis: «Toda psicosis es al mismo tiempo una neurosis, porque sin intervención de la vía nerviosa no se manifiesta ninguna modificación de lo psíquico; no obstante, no toda neurosis es una psicosis […]» (E. F. Von FEUCHTERSLEBEN: Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde, Viena, Carl Gerold, 1845, p. 265). El éxito de este término se debió sobre todo al uso que de él hizo W. Griesinger y a la buena acogida que tuvo inicialmente su doctrina.

8.

DUBOIS, P.: Les psychonévroses et leur traitement moral. Leçons faites à l’Université de Berne, París, Masson, 1904, pp. 18-19.

9.

Los principales escritos de Freud en los que construye y desarrolla sus modelos psicopatológicos se citan a continuación subdivididos en tres grandes bloques. Con respecto al modelo de las neuropsicosis de defensa: «Die Abwehr-Neuropsychosen» (1894), «Obsessions et phobies» (1895), «L’hérédité et l’étiologie des névroses» (1896), «Weitere Bemerkungen über die Abwehr-Neuropsychosen» (1896)» y «Die Sexualität in der Ätiologie der Neurosen» (1898) [ed. española: «Las neuropsicosis de defensa», «Obsesiones y fobias», «La herencia y la etiología de las neurosis», «Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa» y «La sexualidad en la etiología de las neurosis», en Sigmund Freud. Obras Completas, Buenos Aires, Amorrortu editores, Vol. 3, 1976]. Tocante al segundo modelo, en el que opone las neurosis de transferencia y las neurosis narcisistas, son especialmente recomendables: Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie (1905), «Psychoanalytische Bemerkungen über einen autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia (Dementia paranoides», 1911), «Zur Einführung des Narziβmus» (1914) y Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse (1916-17) [ed. española: Tres ensayos de teoría sexual, «Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiográficamente», «Introducción del narcisismo» y Conferencias de introducción al psicoanálisis, en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vols. 7, 12, 14, 15]. Junto a estos textos de Freud, de gran interés resulta el artículo de Karl Abraham «Die psychosexuallen Differenzen der Hysterie und der Dementia praecox» [«Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz», en K. Abraham, Psicopatología y sexualidad, Buenos Aires, Hormé, 1973, pp. 32-52]. Por último, en referencia a los artículos y ensayos que glosan y desarrollan la nosografía derivada de la segunda tópica, véanse: Das Ich und das Es (1923), «Neurose und Psychose» (1924), «Der Realitätsverlust bei Neurose und Psychose» (1924), «Einige psychische Folgen des anatomischen Geschlechtsunterschieds» (1925), Hemmung, Symptom und Angst (1926), «Fetischismus» (1927), Abriss der Psychoanalyse (1940) y «Die Ichspaltung im Abwehrvorgang» (1940) [ed. española: El yo y el ello, «Neurosis y psicosis», «La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis», «Algunas consecuencias psíquicas de la diferencia anatómica entre los sexos», Inhibición, síntoma y angustia, «Fetichismo», Esquema del psicoanálisis y «La escisión del yo en el proceso defensivo», en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vols. 19, 21, 23].

10.

De esta forma rudimentaria nombró Freud en un principio la responsabilidad del sujeto en la contracción de su patología. Pocos años después, estas intuiciones se fortalecerían con argumentos más sobrios hasta conformar la teoría sobre la «elección de la neurosis». Véase S. FREUD, «Las neuropsicosis de defensa (Ensayo de una teoría psicológica de la histeria adquirida, de muchas fobias y representaciones obsesivas, y de ciertas psicosis alucinatorias)» (1894), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 3, p. 48.

11.

Como se mostrará en el último epígrafe, la visión de la locura, en este caso también de la neurosis, como huida o defensa de una desgracia mayor es una idea presente desde antaño en nuestra cultura. De ella se hizo eco Michel de Montaigne con las siguientes palabras: «[…] cualquier medio honesto para defenderse de las desgracias es no sólo lícito sino loable». MONTAIGNE, M. de: Los ensayos (según la edición de 1595 de Marie de Gournay), Barcelona, Acantilado, 2007, pp. 90-91.

12.

FREUD, S.: «Las neuropsicosis de defensa», en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 3, p. 51.

13.

Ídem, p. 53.

14.

FREUD, S.: A propósito de un caso de neurosis obsesiva (1909), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 10, p. 124.

15.

FREUD, S.: Inhibición, síntoma y angustia (1926 [1925]), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 20, p. 108. Con respecto a las relaciones entre histeria y obsesión, léase con especial atención sobre todo el capítulo V de la obra mencionada (pp. 106 y ss.).

16.

Desde hace dos décadas, la visión unitaria de la psicosis ha sido desarrollada en múltiples ocasiones por Fernando COLINA (Melancolía y paranoia, Madrid, Síntesis, 2010) y José María ÁLVAREZ (La invención de las enfermedades mentales, Madrid, Gredos, 2008).

17.

Véase, en esta misma obra, el capítulo VIII«Diagnóstico para principiantes», p. 293.

18.

Desde perspectivas alejadas de la clínica, más cercanas a la filosofía y la sociología, numerosos autores han señalado la dimensión trágica introducida por el psicoanálisis, en contraste con lo que podría llamarse el inconsciente romántico. Sirvan como botón de muestra las palabras de Ernest BECKER (La lucha contra el mal, México DF, FCE, 1977, p. 153): «Hoy día sabemos que la importancia histórica y mundial del psicoanálisis consiste precisamente en que nos ha revelado la dinámica de la miseria humana». Centrándose en la obra de Lacan, Slavoj ŽIŽEK (Cómo leer a Lacan, Buenos Aires, Paidós, 2008, p. 13) escribe: «[…] el psicoanálisis no es en principio una teoría y una técnica de tratamiento de las perturbaciones psíquicas, sino una teoría y una práctica que confronta a los individuos con la dimensión más radical de la existencia humana».

19.

«[…] el deseo, entre todas las cosas humanas, es la más refractaria a los cambios propuestos por la historia», (COLINA, F.: Deseo sobre deseo, Valladolid, Cuatro ediciones, 2006, p. 13).

20.

PLATÓN: Banquete, en Diálogos, Vol. III, Madrid, Gredos, 1988, p. 249.

21.

LYOTARD, J.-F.: ¿Por qué filosofar? Cuatro conferencias, Barcelona, Paidós, 1989, p. 85.

22.

LACAN, J.: El Seminario. Libro 2. El Yo en la teoría de Freud y en la técnica psicoanalítica, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1983, pp. 334-335.

23.

LACAN, J.: El Seminario. Libro 8. La transferencia, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 2003, p. 407.

24.

LACAN, J.: El Seminario. Libro 3. Las psicosis, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1981, p. 249.

25.

A las palabras arriba citadas, Lacan añade poco después: «Para que una observación sea descifrable, hemos de empezar por analizar. Al ser en efecto lo propio de la pregunta del neurótico su carácter absolutamente cerrado, no hay razón alguna para que se confíe a quien se conforma con tomar nota de ella —no sería más que un texto indescifrable, enigmático, jeroglífico—. Por este motivo pudieron llevarse a cabo observaciones de neurosis durante décadas antes de Freud, sin llegar a sospechar siquiera la existencia de esa lengua. Porque la neurosis es una lengua» (LACAN, J.: El Seminario. Libro 4. La relación de objeto, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1994, p. 394).

26.

Son recomendables para profundizar en este enfoque de la neurosis los siguientes textos: R. MAZZUCA, F. SCHEJTMAN y C. GODOY, Cizalla del cuerpo y del alma. La neurosis de Freud a Lacan, Buenos Aires, Berggasse 19, 2011; F. SCHEJTMAN (Comp.), Elaboraciones lacanianas sobre la neurosis, Buenos Aires, Grama, 2012; F. COLINA, Deseo sobre deseo, op. cit.; M. TORRES, Clínica de la neurosis, Buenos Aires, Instituto clínico de Buenos Aires, 2005; S. THOMPSON, A. FRYDMAN y G. LOMBARDI, «Variables del diagnóstico psicoanalítico de neurosis en la histeria y la obsesión», Anuario de investigación [online], 2008, Vol. 15, pp. 127-136; L. LUTEREAU, Histeria y obsesión. Introducción a la clínica de las neurosis, Buenos Aires, Letra Viva, 2014. Con respecto a las nuevas formas de presentación de la neurosis (ordinaria), véase el reciente trabajo de J. CARREÑO y K. MATILLA, «Sobre lo ordinario en la clínica de la psicosis y la neurosis», El Psicoanálisis, n.º 30 (en prensa).

27.

Véanse: Th. SYDENHAM, «Thomas Sydenham à Guillaume Cole (London, 20-I-1681)», en Médecine practique de Sydenham avec notes, París, Didot Le Jeune, 1774, pp. 356-441; Ch. LASÈGUE, «Des hystéries péripheriques» (1878), en Études médicales du professeur Ch. Lasègue, París, Asselin et Cie., 1884, pp. 64-79.

28.

BRIQUET, P.: Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie, París, J.-B. Baillière et Fils, 1859, p. VII [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2011, p. 44].

29.

GILLES DE LA TOURETTE, G.: Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie d’après l’enseignement de La Salpêtrière. Première partie: Hystérie normale ou interparoxistique, París, E. Plon, Nourrut et Cie, 1891, p. 28 [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, op. cit., p. 32].

30.

A propósito de Isabel de R. escribió Freud: «Según la concepción que parece convenir a la teoría de la histeria como conversión, cabría exponer el proceso del siguiente modo: ella reprimió {desalojó} la representación erótica de su conciencia y trasmudó su magnitud de afecto a una sensación de dolor somático» (FREUD, S. y J. BREUER: Estudios sobre la histeria (1893-95), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 2, p. 178).

31.

FREUD, S.: «Algunas consideraciones con miras a un estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas» (1893 [1888-931), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 1, p. 206.

32.

En el terreno de la locura, la experiencia de la xenopatía (automatismo mental) muestra de forma incontestable esa trabazón del ser y el lenguaje, de manera tal que el lenguaje se nos revela como la sustancia del alma. Sobre el particular, véase: J. M.ª ÁLVAREZ y F. COLINA, Las voces de la locura, Barcelona, Xoroi edicions, 2016.

33.

FREUD, S. y J. BREUER: Estudios sobre la histeria (1893-95), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 2, p. 33.

34.

FREUD, S.: Proyecto de Psicología (1950 [1895]), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 1, p. 400.

35.

Sobre la presencia de la sexualidad en las fantasías más íntimas de las histéricas habían informado, con todo lujo de detalles, algunos contemporáneos de Freud. Una de las descripciones más precisas proviene de Kraepelin, quien, pese a captar esta dimensión fantasmática y gozosa, no le atribuye ningún papel relevante. A propósito de una de sus enfermas, escribe: «En insinuaciones misteriosas confiesa faltas y espantosas y deliciosas experiencias, que ella sólo confía a la discreción del médico y compañero del alma» (KRAEPELIN, E.: Einführung in die psychiatrische Klinik: Dreissig Vorlesungen, Leipzig, Johann Ambrosius Barth, 1901 (1.ª ed.), pp. 266-272 [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, op. cit., p. 115].

36.

Cf. B. SPINOZA, Ética demostrada según el orden geométrico, Madrid, Trotta, p. 169.

37.

«Todo querer nace de la necesidad, o sea, de la carencia, es decir, del sufrimiento. La satisfacción pone fin a éste; pero frente a un deseo que se satisface quedan al menos diez incumplidos: además, el deseo dura mucho, las exigencias llegan hasta el infinito; la satisfacción es breve y se escatima. E incluso la satisfacción finita es sólo aparente: el deseo satisfecho deja enseguida lugar a otro: aquel es un error conocido, éste, uno aún desconocido» (SCHOPENHAUER, A.: El mundo como voluntad y representación, Madrid, Trotta, Tomo I, 2009, p. 250).

38.

Los textos antiguos están llenos de referencias a la relación entre el deseo y la falta, de manera que eran habituales adagios como «Al que siempre desea, siempre le falta» o «Siempre es pobre el que codicia» (CLAUDIANO: «Contra Rufino», en Poemas I, Madrid, Gredos, 1993, pp. 149-150; Contra Rufino, I, 200). En los estudios modernos, esa falta se vinculó con el ser, a modo de carencia de ser, como escribe, por ejemplo, Sartre: «El deseo, según hemos visto, es carencia de ser» (SARTRE, J.-P.: El ser y la nada. Ensayo de ontología fenomenológica, Buenos Aires, Losada, 1993, p. 701).

39.

La relación con el deseo y el goce atañe a todo sujeto. Tal es su importancia que las antiguas filosofías morales surgieron, en buena medida, como reflexiones sobre el tipo de relación más adecuado que debía acordarse con las pasiones. Las filosofías surgidas en el periodo helenístico fueron especialmente sensibles a estas problemáticas, y entre ellas el estoicismo proponía una modalidad de relación con el deseo basada en la insatisfacción y en el goce de la insatisfacción. Como puede apreciarse, esta opción resulta muy similar a la política histérica del deseo. De esta estrategia se hace eco Cicerón cuando escribe: «Por el contrario, los que quieren gozar de los placeres sin que les causen ningún dolor y los que se mantienen en su resolución de no hacer, vencidos por el placer, lo que comprenden que no debe hacerse, consiguen el supremo placer mediante la renuncia al placer. Estos mismos soportan también con frecuencia el dolor por miedo a caer, si no lo hacen así, en un dolor mayor. De donde se sigue que ni la intemperancia debe evitarse por sí misma, ni la templanza debe buscarse porque huya de los placeres, sino porque los proporciona mayores» (CICERÓN: Del supremo bien y del supremo mal, Madrid, Gredos, 1987, pp. 78-79; De finibus, I, 14, 48-49).

40.

LACAN, J.: El Seminario de Jacques Lacan. Libro 17. El reverso del psicoanálisis, Barcelona, Paidós, 2004, p. 137.

41.

Véase el siguiente capítulo «Elogio de la histeria», en el que se muestra este hecho especialmente a propósito de Jules Falret, p. 91.

42.

FREUD, S.: «Manuscrito K», Fragmentos de la correspondencia con Fliess (1950 [1892-99]), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 1, p. 268.

43.

FREUD, S.: Inhibición, síntoma y angustia (1926 [1925]), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 20, p. 135.

44.

El interesado en la visión histórica puede remitirse al estudio de Antoine RITTI, «Folie du doute avec délire du toucher», AA.VV., Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 4.ª serie, Tomo III, París, Masson y Asselin, 1879, pp. 339-348.

45.

Cf. B. A. MOREL, «Du délire émotif. Névrose du système ganglionnaire et viscéral», Archives générales de médecine, 1866, Tomo VII, Vol. I, pp. 385-402; 530-551; 700-707.

46.

Cf. J. FALRET, Études cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, París, J.-B. Baillière et Fils, 1890, pp. 510-514.

47.

Cf. H. LEGRAND DU SAULLE: La folie du doute (avec délire du toucher), París, V. Adrien Delahaye et Cie, 1875.

48.

Cf. V. MAGNAN y P. M. LEGRAIN: Les dégénérés (état mental et syndromes épisodiques), París, Rueff & Cie., 1895.

49.

Sobre este particular, véase sobre todo J. SÉGLAS, Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salpêtrière 1887-1894). Recueilles et publiées par le Dr. Henry Meigne, Tomo I, París, Asselin y Houzeau, 1895. De especial interés son las lecciones dedicadas a las obsesiones (tercera, cuarta y quinta); los aspectos históricos del problema son tratados con precisión en la troisième leçon, pp. 57-98.

50.

Jules FALRET, «Les obsessions intellectuelles, émotives et instinctives», Rapport au congrès international de médecine mentale de Paris, 1889 («Obsessions intellectuelles et emotives», Archives de Neurologie, 1889, 2, pp. 274-93). A modo de culminación de un largo periodo de debates, el informe de Falret hijo propone lo siguiente: «Las diversas variedades de obsesiones intelectuales, emocionales e instintivas tienen características comunes que se pueden resumir de la siguiente manera:

1. Todas ellas se acompañan de conciencia de estar enfermo.

2. Son generalmente hereditarias.

3. Son básicamente remitentes, periódicas e intermitentes.

4. No permanecen aisladas en la mente en estado monomaniaco, sino que se propagan a una esfera más amplia de la inteligencia y la moral, y se acompañan siempre de angustia y ansiedad de control interior, de duda en el pensamiento y en los actos, y de síntomas físicos o naturaleza emocional más menos destacada.

5. Jamás se acompañan de alucinaciones.

6. Se mantienen las mismas características psíquicas a lo largo de la vida de las personas que se ven afectadas, a pesar de las alternancias frecuentes y a menudo continuadas con paroxismos y remisiones, y no se transforman en otras especies de enfermedades mentales.

7. Nunca conducen a la demencia.

8. En algunos casos poco frecuentes, pueden complicarse con delirio de persecución o delirio melancólico ansioso, en una etapa avanzada de enfermedad, al tiempo que conservan sus características primitivas».

51.

A propósito de la causa de las obsesiones y las compulsiones, el debate entre los clínicos franceses se polarizó entre quienes las incluían en la «degeneración mental» (Magnan y su escuela) y quienes, siguiendo a Beard, las adscribieron a la «locura neurasténica». Una posición intermedia entre ambas le pareció mejor fundamentada a Kraepelin en sus primeras publicaciones, coincidiendo en esto con Krafft-Ebing, autor que las consideró «una degeneración psíquica de base neurasténica». No obstante, pese a la inusitada importancia que se concedió a la herencia, no faltaron quienes, como Séglas, descompusieron las obsesiones a la luz de sus tres agentes causales: una forma juvenil o «constitucional», otra adulta o «adquirida» y, por último, una «intermedia». Lamentablemente, todas estas consideraciones adolecieron de falta de profundidad y se quedaron en meros señalamientos.

52.

FÉRÉ, Ch.: La pathologie des émotions. Études physiologiques et cliniques, París, Alcan, 1892, p. 451.

53.

Cf. J. SÉGLAS, «Sémiologie des affections mentales», en G. BALLET, Traité de pathologie mental, París, O. Dion, Éditeur, 1903, pp. 74-270.

54.

Cf. Jules FALRET, «Les obsessions intellectuelles, émotives et instinctives», op. cit.

55.

PITRES, A. y RÉGIS, E.: Les obsessions et les impulsions, París, O. Doin, 1902, p. 241.

56.

En español, ‘obsesión’ es un término que apunta directamente a la idea fija que domina el pensamiento, mientras que ‘compulsión’ y ‘coacción’ remiten a los actos y afectos. Tampoco en francés se da la trabazón del alemán. De hecho, para traducir el término freudiano «neurosis de obsesiones» o Zwangsneurose, los editores franceses de las obras completas de Freud decidieron reemplazarlo por névrose de contrainte (neurosis de coacción). Esta complicación de reunir en un único término los pensamientos, los actos y los afectos resulta evidente también en las clasificaciones internacionales, en las que, desde hace algunas décadas, se ha propuesto el híbrido obsessive-compulsive disorder para tratar de reunir esas tres variedades de experiencia.

57.

Con respecto a Richard von KRAFFT-EBING, véase su Beiträge zur Erkennung und richtigen forensischen Beurtheilung krankhafter Gemüthszustände, für Aerzte, Richter und Vertheidiger (Erlangen, F. Enke, 1867), en especial el capítulo dedicado a las formas simples de la depresión afectiva, en cuya descripción usa el término Zwangsvorstellungen (pp. 14-51).

58.

Cf. C. WESTPHAL, «Ueber Zwangsvorstellung» (1877), en Gesammelte Abhandlung, Tomo I: Psychiatrische Abhandlungen - Reden und Berichte, Berlín, Verlag von August Hirschwald, 1892, pp. 393-417.

59.

FREUD, S. y J. BREUER: Estudios sobre la histeria (1893-95), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 2, p. 264.

60.

FREUD, S.: La interpretación de los sueños (1900), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 4, p. 235.

61.

Al respecto, Freud escribe: «Me fue preciso dar comienzo a mi trabajo con una innovación nosográfica. He hallado razones para situar, junto a la histeria, la neurosis de obsesiones {Zwangsneurose} como afección autónoma e independiente, aunque la mayoría de los autores clasifican las obsesiones entre los síndromes constitutivos de la degeneración mental o las confunden con la neurastenia. Por mi parte, mediante el examen de su mecanismo psíquico había averiguado que las obsesiones están ligadas a la histeria más íntimamente de lo que se creería» (FREUD, S.: «La herencia y la etiología de las neurosis» (1896), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 3, p. 146).

62.

FREUD, S.: «Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa» (1896), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 3, pp. 169-170.

63.

FREUD, S.: Inhibición, síntoma y angustia (1926 [1925]), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 20, p. 109.

64.

Sobre la anulación retroactiva y el aislamiento, véase Inhibición, síntoma y angustia, en especial el epígrafe VI.

65.

LACAN, J.: El Seminario. Libro 5. Las formaciones del inconsciente, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1999, p. 423.

66.

Carpe diem, quam minimum credula postero (aprovecha el día, no confíes en el mañana), conocida máxima de Horacio (Odas, en Odas. Canto secular. Epodos, Madrid, Gredos, 2007, p. 271 [I, 11, 5]) que invita a vivir el momento, a disfrutar el presente.

67.

SÉNECA: Epístolas morales a Lucilio, Vol. I, Madrid, Gredos, 1986, p. 210 (III, epístola 26, 10).

68.

Al respecto, Heidegger dejó dicho que la muerte es una posibilidad de ser de la que el Dasein mismo tiene que hacerse cargo; en la muerte el Dasein mismo, en su poder ser más propio, es inminente para sí. La traducción de José Gaos es aquí un poco más enrevesada: «La muerte es una posibilidad de ser que ha de tomar sobre sí en cada caso el “ser ahí” mismo [Dasein]. Con la muerte es inminente para el “ser ahí” él mismo en su “poder ser” más peculiar» (HEIDEGGER, M: El ser y el tiempo, México DF, FCE, 1993, p. 273)

69.

LACAN, J.: «El psicoanálisis y su enseñanza», Escritos 1, México DF, Siglo XXI, 2003, p. 434.

70.

VOLTAIRE: Correspondance inédite de Mme du Deffand avec d’Alembert, Montesquieu, le prés. Hénault, la duchesse de Maine; Mesdames de Choiseul, de Staal; le marquis d’Argens, le Cher d’Aydie, etc. Suivie des lettres de M. de Voltaire à Mme du Deffand, Vol. 2, París, Collin, 1809, p. 297 (Carta a Madame du Deffand, del 31 de agosto de 1764).

71.

Estos aspectos se discuten y desarrollan el capítulo VII «La locura normalizada», pp. 259-291.

72.

En el diálogo, Sócrates intenta mostrar a Zenón de qué manera «[…] el conjunto de todas las cosas es uno, por participar de lo uno, y que precisamente esas mismas cosas son, a su vez, múltiples, por participar de la multiplicidad» (PLATÓN, Parménides, en Diálogos V, Madrid, Gredos, 1988, p. 40; Parménides, 129b).

73.

Antes de llegar a la consulta de Freud, el Hombre de los Lobos había visitado a eminentes psiquiatras, como Bechterev, Ziehen y Kraepelin, quienes le había diagnosticado de neurastenia (Bechterev) y locura maniaco-depresiva (Kraepelin). Según Freud, padecía una neurosis obsesiva y así lo hizo constar en el texto De la historia de una neurosis infantil (caso del «Hombre de los Lobos»). Ruth Mack Brunswick, la psicoanalista a la que visitó posteriormente por recomendación de Freud, lo diagnosticó de paranoia hipocondriaca. Muriel Gardiner, otra de las analistas que le atendieron, se mostró conforme con el diagnóstico de Freud y advirtió que nunca había observado nada psicótico en su paciente. Al hilo de estos avatares, el propio Freud se volvió a pronunciar sobre esta cuestión muchos años después, y escribió: «El paciente ha permanecido en Viena, conservando cierta posición social, aunque modesta. Pero en ese lapso su bienestar fue interrumpido varias veces por unos episodios patológicos que sólo podían ser aprehendidos como unos vástagos de su vieja neurosis. […] Algunos de esos ataques estaban referidos todavía a restos transferenciales; mostraron con nitidez, a pesar de su fugacidad, un carácter paranoico [no dice paranoia]» (FREUD, S.: «Análisis terminable e interminable» (1937), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 23, p. 221). Durante años Lacan consideró neurótico a este paciente y lo asimiló, en algunos aspectos, al Hombre las Ratas, por ejemplo, cuando propuso: «Cada vez que Freud tuvo un obsesivo de formación cristiana, fuese el Hombre de las ratas o el Hombre de los lobos […]», El Seminario. Libro 5. Las formaciones del inconsciente, op. cit., p. 514. Dos décadas después, sin embargo, Lacan menciona al Hombre de los Lobos en relación con la forclusión, de manera que lo considera un psicótico (J. LACAN, Seminario 24, clase del 11 de enero de 1977; inédito). El propio Hombre de los Lobos, en una de las conversaciones que mantuvo la periodista Karin Obholzer, se diagnóstico a sí mismo de esquizofrénico: «Créame que en realidad pienso que no soy un neurótico, que soy un esquizofrénico» (Cf. K. OBHOLZER, Conversaciones con el Hombre de los Lobos. Un psicoanálisis y las consecuencias, Buenos Aires, Nueva Visión, 1996). Véanse respectivamente: AA.VV. Los casos de Sigmund Freud, Buenos Aires, Nueva Visión, 2002; S. FREUD, De la historia de una neurosis infantil (caso del «Hombre de los Lobos»), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 17.

74.

Véase el agregado «Represión y defensa» a Inhibición, síntoma y angustia (1925). Freud revisa allí su antigua noción de defensa y explica cómo la fue sustituyendo por ‘represión’ (Verdrängung). Más tarde, en los textos de la metapsicología, la represión se incluye entre las modalidades de la defensa, de manera que de nuevo la defensa (Abwehr) vuelve a ganar la amplitud que tuviera en sus primeros trabajos sobre las neuropsicosis de defensa. El estudio de la histeria y la neurosis obsesiva contribuyó en gran medida a fortalecer este modelo. En el caso de la histeria, el contenido de las representaciones patógenas se olvida y se excluye del proceso de reproducción del recuerdo, con lo que se mantiene fuera de la conciencia; este apartamiento constituye lo más genuino de la represión histérica. En la neurosis obsesiva, por el contrario, los acontecimientos penosos no se olvidan y permanecen conscientes aunque son aislados. Mediante mecanismos distintos el sujeto histérico y el obsesivo llegan a fines similares. De ahí se deduce que la noción de defensa (Abwehr) es, en el sentido que le atribuye Freud, más amplia que represión (Verdrängung) que caracteriza la histeria.

75.

Se ha dicho, con razón, que los escritos de Schopenhauer sobre la locura anticipan la teoría de la defensa y la represión. Dándolo por hecho, cosa que es cierta, en numerosas publicaciones se tercia sobre si Freud mintió al decir que no había leído a Schopenhauer hasta una edad tardía («He leído a Schopenhauer tarde en mi vida», escribió en 1924; FREUD, S.: Presentación autobiográfica (1925 [1924]), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 20, p. 56). Sin entrar en detalles, según Schopenhauer se observa en la locura una alteración de los recuerdos, de manera que los más dolorosos han sido arrojados fuera de la conciencia y reemplazados por otros más gratos. Sus consideraciones sobre la locura parten de la idea según la cual ésta consiste en «la ruptura del hilo de esos recuerdos que se continúan regularmente, aunque con una continua pérdida de plenitud y claridad» (SCHOPENHAUER, A.: El mundo como voluntad y representación, Madrid, Trotta, Tomo II, 2005, p. 446). Sobre las influencias posibles de Schopenhauer en Freud, antes que cualquier otro, véase: Christopher YOUNG y Andrew BROOK, «Schopenhauer and Freud», The International Journal of Psychoanalysis, 1994, Vol. 75 (1), pp. 101-18.

76.

Una buena parte de las consideraciones de Sydenahm sobre la histeria se hallan en la correspondencia con William Cole y en el capítulo I de la parte Processus integri. Véase Th. SYDENHAM, «Epistolary dissertation. Letter to Dr. Cole (London, 1681-82)» y «On the affection called hysteria in Women; and Hypochondriasis in Man», en Works of Thomas Sydenham, M.D, trad. R. G. Latham, Vol. 2, Londres, The Sydenham Society, 1850, pp. 56-118 y 231-235, respectivamente.

77.

El libro de Jeffrey A. LIEBERMAN (Historia de la psiquiatría: de sus orígenes, sus fracasos y su resurgimiento, Barcelona, Ediciones B, 2016) expresa con claridad ese deseo.

78.

FOUCAULT, M.: El poder psiquiátrico, Curso en el Collège de France (1973-1974), Buenos Aires, FCE, 2007, p. 165.

79.

El 18 de marzo de 1970, en la clase VIII de El reverso del psicoanálisis (1969-70), Jacques Lacan resumió esta posición característicamente histérica con las siguientes palabras: «Lo que la histérica quiere […] es un amo. […] Quiere que el otro sea un amo, que sepa muchas cosas, pero de todas formas que no sepa las suficientes como para no creerse que ella es el premio supremo de todo su saber. Dicho de otra manera, quiere un amo sobre el que pueda reinar. Ella reina y él no gobierna» (LACAN, J.: El Seminario de Jacques Lacan. Libro 17. El reverso del psicoanálisis 1969-1970, Barcelona, Paidós, 2004, p. 137).

80.

Todavía en 1913 Bernheim escribió: «Las crisis histéricas han existido en todos los tiempos, porque ellas son, como veremos, inherentes a la naturaleza humana, y sobre todo a la naturaleza femenina» (BERNHEIM, H.: L’hystérie. Définition et conception. Pathogénie. Traitement, París, O. Dion et Fils, Éditeurs, 1913, p. 5).

81.

Además de los trabajos citados en estos textos, sobre la historia y la clínica de la histeria pueden consultarse los siguientes ensayos: Ilza VEITH, Histoire de l’hystérie, París, Seghers, 1973; Etienne TRILLAT, Histoire de l’hystérie, París, Seghers, 1986; Sander L. GILMAN et al., Hysteria Beyond Freud, Berkeley-Los Ángeles-Londres, University of California Press, 1993; Gisèle HARHUS-RÉVIDI, L’hystérie, París, P.U.F., 1997; Elisabeth BRONFEN, The Knotted Subject: Hysteria and Its Discontents, Princeton, Princeton University Press, 1998; Diane CHAUVELOT, Historia de la histeria: sexo y violencia en lo inconsciente, Madrid, Alianza Editorial, 2001; Serge ANDRÉ, ¿Qué quiere una mujer?, México DF, Siglo XXI, 2002; Nitza YAROM, Matrix of Hysteria: Psychoanalysis of the Struggle Between the Sexes Enacted in the Body, Nueva York, Routledge, 2005; Georges DIDI-HUBERMAN, La invención de la histeria. Charcot y la iconografía fotográfica de la Salpêtrière, Madrid, Cátedra, 2007; Stavros MENTZOS, Hysterie: Zur Psychodynamik unbewusster Inszenierungen (10.ª ed.), Göttingen, Vandenhoeck & Ruprecht, 2012.

82.

PLATÓN: Timeo, en Diálogos VI (Filebo. Timeo. Critias), Madrid, Gredos, 2002, p. 260 (Timeo, 91c).

83.

HIPÓCRATES De COS: Sobre las enfermedades de las mujeres, en Tratados hipocráticos, Vol. IV, Madrid, Gredos, 1988, p. 59.

84.

HIPÓCRATES De COS: Sobre las enfermedades de las vírgenes, en Tratados hipocráticos, Vol. IV, op. cit., p. 329. Otros tratamientos muy usados consistían en fumigaciones fétidas aplicadas en la nariz o aromáticas insertas en la vagina, queriendo con las primeras repeler el útero que había ascendido y con las segundas atraerlo a su lugar natural.

85.

HESÍODO: Teogonía, Madrid, Gredos, 1978, p. 96; Teogonía, 602-603.

86.

«Luego que preparó el bello mal [la mujer], a cambio de un bien, la llevó donde estaban los demás dioses y los hombres, engalanada con los adornos de la diosa de ojos glaucos [Atenea], hija de poderoso padre; y un estupor se apoderó de los inmortales dioses y hombres mortales cuando vieron el espinoso engaño, irresistible para los hombres. […] Gran calamidad para los mortales, con los varones conviven sin conformarse con la funesta penuria, sino con la saciedad» (HESÍODO: Teogonía, op. cit., p. 96; Teogonía, 585-593).

87.

En Trabajos y días, Hesíodo señala que las tribus de hombres habían vivido hasta entonces «libres de males y exentas de la dura fatiga y las enfermedades que acarrean la muerte a los hombres». Pero Pandora, al quitar la tapa del ánfora dejó que los males se diseminasen y procuró al hombre las mayores desgracias (HESÍODO: Trabajos y días, Madrid, Gredos, 1978, p. 127; Trabajos y días, 91-93).

88.

HESÍODO: Teogonía, op. cit., p. 96; Teogonía, 610-612.

89.

Cf. OVIDIO, Metamorfosis, Madrid, Cátedra, 1995 (Metamorfosis, III, 316-338).

90.

«Dioniso, un dios varón, comprende los sentimientos y las necesidades de las mujeres. En este sentido, el dios (en el mito) y el jefe del culto (en la realidad) se corresponden con el médico en el tratamiento de la mujer histérica. El doctor que escucha amablemente, que examina cuidadosamente el abdomen y los genitales, que inserta supositorios y que recomienda el coito, armoniza con las necesidades internas y los dilemas sociales de su paciente. El drama del ritual dionisíaco es paralelo al ritual más tranquilo de la relación doctor-paciente» (SIMON, B.: Razón y locura en la antigua Grecia. Las raíces clásicas de la psiquiatría moderna, Madrid, Akal, 1984, p. 317).

91.

Citado por G. GILLES DE LA TOURETTE, Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie d’après l’enseignement de La Salpêtrière. Première partie : Hystérie normale ou interparoxistique, París, E. Plon, Nourrut et Cie, 1891, p. 13 [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2011, p. 19].

92.

Aún en 1889 Joseph Grasset escribió en el influyente diccionario de Dechambre: «Se puede decir que la lucha entre las dos teorías rivales ha durado hasta nuestros días» (GRASSET, J.: ‘Hystérie’, en A. DECHAMBRE y L. LEREBOULLET, Dicctionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales, Cuarta serie, Tomo XV (HYL-INH), París, Asselin y Houzeau y G. Masson, 1889, p. 247 [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, op. cit., p. 142]).

93.

GEORGET, É.-J.: De la Physiologie du système nerveux et spécialement du cerveau, recherches sur les maladies nerveuses en général et en particulier sur le siège, la nature et le traitement de l’hystérie, de l’hypochondrie, de l’épilepsie et de l’asthme convulsif, Vol. 2, París, J.-B. Baillière et Fils, 1821, pp. 261-262.

94.

Al provenir estas consideraciones de una figura del saber tan destacada, sucedió que algunos cirujanos norteamericanos procedieron a suprimir los ovarios de algunas histéricas como medida terapéutica. Al tanto de estos hechos, que tanto horrorizaron, Charcot quiso dejar clara su posición en sus Leçons du Mardi 1887-1888: «Este es el momento de responder a un médico de Nueva York quien me acusa de ser la causa de innumerables y espantosos desórdenes en razón de haber dicho yo que las histéricas tenían una afección ovárica. Según él, una buena cantidad de cirujanos se han puesto a extirpar los ovarios para curar la histeria. […]. Nunca he dicho semejante tontería; pienso por tanto que ese colega cuestiona mi estado mental. Si yo he afirmado que había ciertas histéricas ováricas, ha sido porque estoy seguro de eso. Lo que jamás he dicho es que le histeria tuviera como causa una afección ovárica. Ciertamente dije que cuando las histéricas eran ováricas, el acceso se detenía ejerciendo presión sobre el ovario, pero no me considero tan ingenuo como para pretender que la histeria reside en los ovarios» (CHARCOT, J.-M.: Leçons du Mardi à la Salpêtrière. Policlinique, 1887-1888. Notes de Cours de Blin, Charcot y Colin, París, Progrès médical, 1888; 13 de diciembre de 1887; Tercer enfermo [Hombre], pp. 62-65).

95.

CHARCOT, J.-M.: Leçons sur les maladies du système nerveux faites à la Salpêtrière, Tomo III, París, Delahaye y Lecrosnier, 1887, p. 288.

96.

En su libro sobre la histeria, Paul Verhaeghe concede al desplazamiento un papel fundamental en la formación del corpus doctrinal psicoanalítico: «[…] el aspecto más importante del descubrimiento freudiano: que el quantum de energía puede desplazarse» (VERHAEGHE, P.: ¿Existe la mujer? De la histérica de Freud a lo femenino de Lacan, Buenos Aires, Paidós, 1999, p. 25).

97.

Véase especialmente el capítulo VII del ensayo de S. Freud Psicología de las masas y análisis del yo, donde indica las claves para comprender ese conjunto de fenómenos histéricos que adquieren, a veces, la dimensión de epidemia: «Por ejemplo, si una muchacha recibió en el pensionado una carta de su amado secreto, la carta despertó sus celos y ella reaccionó con un ataque histérico, algunas de sus amigas, que saben del asunto, pescarán este ataque, como suele decirse, por la vía de la infección psíquica. El mecanismo es el de la identificación sobre la base de poder o querer ponerse en la misma situación» (FREUD, S.: Psicología de las masas y análisis del yo [1921], en Sigmund Freud. Obras Completas, Buenos Aires, Amorrortu editores, Vol. 18, 1976, p. 101).

98.

RICHER, P.: Études cliniques sur la grande hystérie ou hystéro-épilepsie, París, Adrien Delahaye y Émile Lecrosnier, 1885, p. 798. Sobre las manifestaciones grupales de histeria en la Edad Media, véase especialmente este texto de Richer (pp. 799-913), de vocación sistemática, y los dos volúmenes de L.-F. CALMEIL (De la folie considérée sous le point de vue pathologique, philosophique, historique et judiciaire, depuis la Renaissance des sciences en Europe jusqu’au dix-neuvième siècle: description des grandes épidémies de délire, Tomo I y II, París, J.-B. Baillière et Fils, 1845), sin duda más confusos en la medida en que la histeria no se distingue de las psicosis delirantes y alucinatorias.

99.

Cf. JUANA DE LOS ÁNGELES, Autobiografía, Madrid, AEN, 2001. El drama de esta religiosa puede seguirse en las explicaciones de Legué y Gilles de la Tourette que introducen el texto (pp. 11-48).

100.

JUANA DE LOS ÁNGELES: Autobiografía, op. cit., pp. 58-59.

101.

MOREL, B. A.: Études cliniques. Traité théorique et pratique des maladies mentales, Tomo II, París, J.-B. Baillière et Fils, 1853, pp. 210-212.

102.

FALRET, J.: «Folie hystérique», «XII. Folie raisonnante, ou folie morale. Premier discours (1866)», en Études cliniques sur les maladies mentales et nerveuses, París, J.-B. Baillière et Fils, 1890, pp. 499-507 [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2011, pp. 83-88]. Las citas que siguen en este párrafo están todas entresacadas del texto que acaba de mencionarse, del que se cita la edición original.

103.

Ídem, pp. 505-506.

104.

KRAEPELIN, E.: Psychiatrie: ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte, Vol. IV, Leipzig, Barth, 1915, pp. 1547-1548.

105.

No es usual leer en las monografías y en los tratados médicos relativos a la histeria palabras como las escritas por Briquet: las mujeres histéricas no tienen nada de lo que avergonzarse; antes al contrario, sus sufrimientos se deben a «la existencia, en la mujer, de los sentimientos más nobles y dignos de admiración, sentimientos que sólo ella es capaz de experimentar» (BRIQUET, P.: Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie, París, J.-B. Baillière et Fils, 1859, p. VII [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, op. cit.]).

106.

Ídem, p. III.

107.

Como se indica en el capítulo anterior, esas leyes jamás se encontraron. Véanse al respecto los comentarios de G. GILLES DE LA TOURETTE, Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie d’après l’enseignement de La Salpêtrière. Première partie: Hystérie normale ou interparoxistique, París, E. Plon, Nourrut et Cie, 1891, p. 28 [ed. española: AA.VV., La histeria antes de Freud, op. cit., p. 32].

108.

BRIQUET, P.: Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie, op. cit., p. 6.

109.

FREUD, S. y BREUER, J.: Estudios sobre la histeria (1893-95), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 2, pp. 190-191. Que el síntoma se conforma según las leyes del lenguaje es una tesis que Freud sostuvo desde sus primeras investigaciones psicopatológicas, en las que trata de distinguir los síntomas físicos de los psíquicos a partir del lenguaje de los enfermos. Cf. S. FREUD, «Algunas consideraciones con miras al estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas» (1893), Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 1, pp. 191-210.

110.

Cf. J. M.ª ÁLVAREZ, «Psicopatología y psicoanálisis. Comentarios sobre el pathos y el ethos en Cicerón, Pinel y Freud», en Estudios sobre la psicosis, Barcelona, Xoroi edicions, 2013 (3.ª ed.), pp. 37-78.

111.

Véase J. LACAN, El Seminario de Jacques Lacan. Libro 17. El reverso del psicoanálisis 1969-1970, op. cit., clase del 17 de diciembre de 1969.

112.

Es erróneo considerar que la fibromialgia es siempre de estirpe histérica, aunque sea ésta su adscripción más frecuente. Se puede encontrar en otros tipos clínicos y en estructuras tan diferentes como la neurosis y la psicosis. Además, también puede asentarse en enfermedades propiamemte médicas cuyo diagnóstico, por las razones que sea, permanece un tanto oscuro. Algunos de estos aspectos han sido estudiados con buen tino por Santiago CASTELLANOS en El dolor y los lenguajes del cuerpo (Buenos Aires, Grama, 2009).

113.

Cf. J. M.ª ÁLVAREZ, R. ESTEBAN y F. SAUVAGNAT, Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, Madrid, Síntesis, 2004, pp. 90-108, pp. 157-216, pp. 617-738.

114.

Cf. S. FREUD, «Fragmento de análisis de un caso de histeria» (caso «Dora»), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 18.

115.

En este sentido se pronunció Eliot SLATER en «Diagnosis of “Hysteria”» (British Medical Journal, 1965, 1, pp. 1395-1399) y otros trabajos, donde advierte que el diagnóstico de histeria es un disfraz para cubrir la ignorancia y una fuente habitual de errores clínicos; no sólo es una ilusión, sino sobre todo una trampa. Por eso hay que devolverla a su lugar natural, la neurología.

116.

Publicado, en 2012, en la revista digital Temas de Psicoanálisis: http://www.temasdepsicoanalisis.org/histeria-y-depresion-confluencias. Con respecto a la original, la presente versión ha sido corregida, ampliada y actualizada.

117.

GRASSET, J.: «Hystérie», en A. DESCHAMBRE y L. LEREBOULLET (Dirs.), Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médicales, París, Asselin et Houzeau / G. Masson, 1889, cuarta serie, Tomo decimoquinto, pp. 240-352. Citamos por nuestra edición española: AA. VV.: La histeria antes de Freud. Gilles de la Tourette, Briquet, Charcot, Lasègue, Falret, Colin, Kraepelin, Bernheim, Grasset, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2010, p. 133.

118.

GAUPP, R.: «Über den Begriff der Hysterie», en Zeitschrift für die gesamte Neurologie und Psychiatrie, 1911, Vol. 5, nº. 1, pp. 457-466 (p. 457).

119.

GRASSET, J.: «Histeria fin de siglo», en AA. VV.: La histeria antes de Freud, op. cit., p. 133.

120.

Cf. E. SLATER, «Diagnosis of “Hysteria”», British Medical Journal, 1965, 1, pp. 1395-1399.

121.

Baste recordar, sobre este particular, la expresividad con que los textos psiquiátricos destacaban la desgracia de médicos, maridos e hijos de las histéricas, cuyos caprichos y tiranías, escenas y groserías, les volvían sumamente desgraciados. Véase: J. M.ª ÁLVAREZ, F. COLINA y R. ESTEBAN, «Presentación. La histeria antes de Freud», en AA. VV.: La histeria antes de Freud., op. cit., pp. IX-XXII. Más detalles pueden leerse en el capítulo anterior «Elogio de la histeria».

122.

Los conocedores de la historia encuentran chocante el desplazamiento de la tristeza y la aflicción del campo de la ética al de la patología, cambio de registro operado por la medicina mental decimonónica. Para comprobarlo basta con hojear los grandes textos sobre la materia, como por ejemplo: CICERÓN, Disputaciones tusculanas, Madrid, Gredos, 2005; SÉNECA, De la tranquilidad del alma, en De la vida bienaventurada y otros Tratados, Barcelona, Círculo de Lectores, 2001; TOMÁS DE AQUINO, Suma de Teología III, Madrid, Biblioteca de autores cristianos, 1990, C.35 (La acidia), Art.1-4, pp. 317-321; SPINOZA, Ética demostrada según el orden geométrico, Madrid, Trotta, 2009. Sobre estas cuestiones, puede consultarse J. M.ª ÁLVAREZ y J. R. EIRAS, «Sobre la transmutación de la melancolía en depresión y algunas de sus consecuencias», en E. VASCHETTO (Comp.), Depresiones y psicoanálisis, Buenos Aires, Grama ediciones, 2006, pp. 101-122.

123.

La literatura, sobre este particular, es amplísima. Véase, en especial, Peter C. GØTSZCHE, Psicofármacos que matan y denegación organizada, Barcelona, Los libros del lince, 2016, pp. 55-151; J. MONCRIEFF, Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos, Barcelona, Herder, 2013, pp. 91-110.

124.

Discutible triunfo si se tiene en cuenta la rotunda afirmación del profesor David HEALY («Shaping the Intimate: Influences on the Experience of Everyday Nerves», Social Studies of Science, 2004, Vol. 34, n.º 2, pp. 219-245; p. 238): «Por ejemplo, los ISRS tienen mayores efectos en la eyaculación precoz que en la depresión. La decisión de comercializar estos medicamentos como antidepresivos es un negocio y no una decisión científica».

125.

Cf. Ph. PIGNARRE, La depresión. Una epidemia de nuestro tiempo, Barcelona, Debate, 2002.

126.

Cf. R. CHEMAMA, Dépression, la grande névrose contemporaine, Toulouse, Érès, 2006.

127.

Véase, antes que cualquier otro: Psicología de las masas y análisis del yo [1921], en Sigmund Freud. Obras Completas, Buenos Aires, Amorrortu editores, Vol. 18, 1976.

128.

MALEVAL, J.-C.: «Cómo desembarazarse de la histeria o la histeria en el siglo XX», Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., Vol. XIV, n.º 49, 1994, pp. 269-290 (p. 272).

129.

CASTILLA DEL PINO, C.: Introducción a la psiquiatría 2, en Obras Completas, Vol. VII, Fundación Castilla del Pino. Córdoba, Universidad de Córdoba, 2010, p. 107.

130.

Cf. Th. SYDENHAM, «Epistolary dissertation. Letter to Dr. Cole (London, 1681-82)» y «On the affection called hysteria in Women; and Hypochondriasis in Man», en Works of Thomas Sydenham, M.D, trand. R. G. Latham, Vol. 2, Londres, The Sydenham Society, 1850, pp. 56-118 y 231-235, respectivamente.

131.

Al respecto, Lacan afirmó: «El histérico es el sujeto dividido, dicho de otra manera, es el inconsciente en ejercicio, que pone al amo al pie del muro de producir un nuevo saber» (LACAN, J.: «Radiofonía» [1970], en Psicoanálisis. Radiofonía & Televisión, Barcelona, Anagrama, 1977, p. 61).

132.

BRIQUET, P.: Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie, París, J.-B. Baillière et Fils, 1859, p. III [ed. española: AA. VV., La histeria antes de Freud, op. cit., p. 43].

133.

Cf. J.-M. CHARCOT, «La fe que cura», Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq, 2001, Vol. XXI, n.º 77, pp. 101-111.

134.

«La definición de la histeria jamás ha sido dada y jamás lo será» (LASÈGUE, Ch. E.: «Des hystéries périphériques» [1878], en Études médicales, Vol. II, París, Asselin et Cie., 1884, p. 78).

135.

«El criterio esencial según el cual es necesario circunscribir los síntomas […] y las formas de enfermedad es el mecanismo», sintetizó FREUD en 1914 («Minutes de la Société psychoanalytique de Vienne, Séance du 30 décembre 1914», en Les premieres psychoanalystes, Vol. IV, París, Gallimard, 1983, p. 311).

136.

Guardando las distancias, esta concreción freudiana que conjuga el ser y el lenguaje parece inserta en la trama, desarrollada a lo largo del siglo XIX, en la cual el lenguaje no sólo sirve para hablar con los otros, sino que el propio lenguaje habla a través nuestro. Un verso de Hölderlin, tan alabado y comentado por Heidegger, ilustra esas dos caras a las que aludíamos arriba: «[…] y se le ha dado al hombre el más peligroso de los bienes, el lenguaje, para que con él cree y destruya, […]» (Citado por: HEIDEGGER, M.: «Hölderlin y la esencia de la poesía. En memoria de Norber von Helligrath caído el 14 de diciembre de 1916», en Arte y Poesía, México DF, FCE , 2006, p. 97).

137.

«Quiero dar una comida, pero no tengo en mi despensa sino un poco de salmón ahumado. Me dispongo a ir de compras, pero recuerdo que es domingo por la tarde, y todos los almacenes están cerrados. Pretendo llamar por teléfono a algunos proveedores, pero el teléfono está descompuesto. Así debo renunciar al deseo de dar una comida» (FREUD, S.: La interpretación de los sueños (parte primera), en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 4, p. 165).

138.

Excluimos de las depresiones, como es natural, la melancolía, un concepto clínico y nosográfico perfectamente definido y delimitado. No sucede lo mismo con la depresión mayor ni con la distimia, y menos aún con las depresiones reactivas, las depresiones atípicas, la neurastenia, la depresión ansiosa, las disforias histeroides y las depresiones caracterológicas. De interés resulta, sobre este particular, la visión que aporta J. VALLEJO RUILOBA, «Depresión subumbral», Psiq Biol., 2007, n.º 14 (6), pp. 211-216.

139.

Al hilo de este singular concepto y al respecto de J. J. López Ibor, Colina escribe en una obra sobre esta materia: «[…] una forma estrambótica de estar deprimido que consistía en no percibir la propia depresión, y que merecía el mismo tratamiento que si realmente la admitiera» (COLINA, F.: Melancolía y paranoia, Madrid, Síntesis, 2011, p. 64 y ss.).

140.

KIELHOLZ, P. (Ed.): La dépression masquée, Berna, Hans Huber, 1973, p. 12.

141.

Sobre este particular, y en concreto sobre la psicofarmacología cosmética, resulta ejemplar el libro de Peter KRAMER Escuchando al Prozac, Barcelona, Seix Barral, 1994.

142.

«Yo llamaría “histérica” sin vacilar —escribe Freud— a toda persona, sea o no capaz de producir síntomas somáticos, en quien una ocasión de excitación sexual provoca predominante o exclusivamente sentimientos de displacer» (FREUD, S.: Fragmento de análisis de un caso de histeria [1905 (1901)], en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 7, p. 27).

143.

«La moral y la costumbre han enseñado durante milenios sobre todo a moderar los deseos. La pleonexia, ansia insaciable de posesión, representaba el pecado mortal de la ética clásica», escribe Remo BODEI en Geometría de las Pasiones. Miedo, Esperanza, Felicidad: filosofía y uso político (México DF, FCE, 1995, p. 17). Bodei continúa afirmando que para los antiguos se trataba de disminuir el umbral de las pretensiones más que de elevar las expectativas y exigencias. En eso consistía uno de los grandes principios estoicos, el cual se resume en la célebre cita de ESTOBEO: «Interrogado para saber cómo se podría llegar a ser ricos, Cleante respondió: “si se es pobre de deseos”» (ESTOBEO: Florilegium, 95, 28; citado por BODEI, R.: op. cit., p. 17).

144.

DIOGENES LAERCIO: Vida de los filósofos más ilustres, Madrid, Alianza Editorial, 2007, p. 114.

145.

«También el trabajo asalariado libre es esclavitud del salario», escriben Theodor W. ADORNO y Max HORKHEIMER en La sociedad. Lecciones de sociología, Buenos Aires, Editorial Proteo, 1969, p. 35.

146.

GODOY, C.: «Tristeza y depresión», en http://virtualia.eol.org.ar/014/default.asp?dossier/godoy.html

147.

LÓPEZ-IBOR ALIÑO, J. J., «Prólogo», en M. ROCA (Coord.), Trastornos del humor, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 1999.

148.

Nuestro mundo es completamente distinto al antiguo, al medieval y al renacentista en lo tocante a la consideración de la tristeza. Para un griego y un romano, para un medieval y un renacentista, el triste era alguien que se dejaba arrastrar por los arrumacos de un goce que llevaba a la inacción. Sirvan como botón de muestra las siguientes referencias: nuestro antecesor Antifonte, contemporáneo de Sócrates, según recoge ESTOBEO (Florilegio, III, VIII, 18), escribió: «“La enfermedad es una fiesta para los pusilánimes” pues así no van a su trabajo»; Cicerón, en sus Tusculanas, enfatizó: «¿Hay algo no sólo más deplorable sino más ignominioso y más grotesco que un hombre abatido, deprimido, derrotado por la aflicción?»; en De la clemencia, Séneca anotó: «no puede ser grande y triste un mismo hombre»; «Toda tristeza es un mal por su propia naturaleza», dejó escrito Gregorio de Nisa trescientos años después. Por el orden citado: ANTIFONTE, Fragmentos, en Los sofistas. Testimonios y fragmentos, Barcelona, Círculo de Lectores, 1996, p. 295 (Frag. 57); CICERÓN, Conversaciones en Túsculo (Libro IV, 35), Madrid, AEN, 2005, p. 158; SÉNECA, De la clemencia (Libro II, V), Tratados, Barcelona, Círculo de Lectores, 1997, p. 72; GREGORIO DE NISA, citado por TOMÁS DE AQUINO, Suma de Teología II, Partes I-II, Madrid, Biblioteca de autores cristianos, 1989 (Cuestión 39, «De la bondad y malicia de la tristeza o dolor»), p. 233.

149.

En esta perspectiva de la tristeza como «cobardía moral» ha insistido especialmente Jacques Lacan, argumento a partir del cual promovió la reubicación de la tristeza y la depresión en el territorio de la ética. Véase J. LACAN, «Televisión» [1974], en Psicoanálisis. Radiofonía & Televisión, op. cit., p.107.

150.

Este aspecto se analiza en profundidad en el capítulo siguiente, dedicado a la tristeza y sus matices.

151.

Una versión abreviada se publicó en 2013, en http://www.temasdepsicoanalisis.org/la-tristeza-y-sus-matices/. El presente texto es una versión ampliada y corregida.

152.

A la hora de definir ‘afecto’, el DSM-IV y el DSM-5 emplean las mismas palabras. Véase: APA: DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson, 1995, p. 779; APA: DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2014, p. 817.

153.

SÉNECA: Epístolas morales a Lucilio, Vol. I, Madrid, Gredos, 2000, p. 229 (Carta 31).

154.

Cf. S. FREUD, «Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico» [1916], en Obras completas Sigmund Freud, Vol. 14, Buenos Aires, Amorrortu, 1976, p. 325.

155.

Véase el siguiente estudio, en el que se traza un retrato del melancólico, a partir del cual podrá diferenciarse la experiencia melancólica de la depresiva y la triste.

156.

Cf. F. COLINA, «Tristeza voluntaria e involuntaria», en Escritos psicóticos, Madrid, DOR, 1996, pp. 141-158.

157.

Cf. TERENCIO, Comedias. El Heautontimorúmenos. Formión, Vol. II, Salamanca, CSIC, 1991.

158.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, Madrid, AEN, 2005, p. 141.

159.

Cf. J.-P. SARTRE, Bosquejo de una teoría de las emociones, Madrid, Alianza Editorial, 2005 [1939].

160.

Cf. S. TRIBOLET y M. SHAHIDI, Nouveau précis de sémiologie des troubles psychiques, París, Heures de France, 2005, pp. 125 y ss.

161.

DAMASIO, A.: En busca de Spinoza. Neurobiología de la emoción y los sentimientos, Barcelona, Editorial Crítica, 2005, p. 86.

162.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., pp. 151-152.

163.

Idem, p. 137.

164.

OVIDIO: Tristes. Pónticas, Madrid, Gredos, 2001 pp. 238-239.

165.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., p. 118.

166.

CARDANO, G.: Libro de los sueños, Madrid, AEN, 1999, p. 157.

167.

BURTON, R.: Anatomía de la melancolía, Vol. I, Madrid, AEN, 1997, p. 245.

168.

Con el título «La risa de Demócrito», la supuesta epístola que Hipócrates envió a Damageto puede leerse en L. JOUBERT, Tratado de la risa (Madrid, AEN, 2002, pp. 178-186).

169.

HOMERO: Ilíada, Madrid, Gredos, 2000, pp. 200-202.

170.

BENEDETTI, M.: Inventario tres, Madrid, Alfaguara, 2005, p. 183.

171.

PESSOA, F.: El libro del desasosiego, Barcelona, Seix Barral, 1997, p. 60.

172.

Cf. M. FOUCAULT, «La locura, ausencia de obra», en Historia de la locura en la época clásica, Vol. 2, México DF, FCE, 1976 [1964], pp. 328-340.

173.

Sobre el genio enfermo, véase C. LOMBROSO, Genio e follia, Milano, Hoepli, 1877 (3.ª ed.) y L’uomo di genio in rapporto alla psichiatria, alla storia ed all’estetica, Turín, Bocca, 1894. Con respecto a la creación y el trastorno bipolar: N. C. ANDREASEN, «Creativity and mental illness: prevalence rates in writers and their first-degree relatives», Am. J. Psychiatry, 1987, 144, pp. 1288-1292; K. R. JAMISON, «Mood disorders and patterns of creativity in British writers and artists», Psychiatry, 1989, May, 52 (2), pp. 125-34.

174.

Cf. J. LACAN, Le séminaire. Livre XXIII. Le sinthome, París, Seuil, 2005.

175.

HOMERO: Ilíada, op. cit., p. 317.

176.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., p. 158.

177.

PLATÓN: Fedón (60b-c), en Diálogos III (Fedón. Banquete. Fedro), Madrid, Gredos, 1988, p. 31.

178.

MONTAIGNE, M. de: Los ensayos, Barcelona, Acantilado, 2008, pp. 1015-1016.

179.

LUCRECIO: De la naturaleza, Barcelona, Círculo de Lectores, 1998, p. 186 (IV, 1130).

180.

OVIDIO: Tristes, op. cit., IV, 3, 27.

181.

SCHOPENHAUER, A.: El amor, las mujeres y la muerte, Madrid, Edaf, 2009, p. 134.

182.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., p. 177.

183.

TOMÁS DE AQUINO: Suma de Teología II, Parte I-II, Madrid, Biblioteca de autores cristianos, 2001, p. 323 (Cuestión 39: «De la bondad y malicia de la tristeza o dolor»).

184.

DESCARTES, R.: Las pasiones del alma, Madrid, Tecnos, 1997, p. 138 (Art. LXI).

185.

HUME, D.: Disertación sobre las pasiones y otros ensayos morales, Barcelona, Anthropos, 1990, p. 139.

186.

UNAMUNO, M. De: Del sentimiento trágico de la vida, en Del sentimiento trágico de la vida. La agonía del cristianismo, Madrid, Akal, 1983, p. 89.

187.

SPINOZA, B.: Ética demostrada según el orden geométrico, Madrid, Trotta, 2005, p. 212.

188.

EY, H.: Études psychiatriques, Étude n.º 22: Mélancolie, Vol. II, Tomo III, CREHEY, 2006, p. 125.

189.

Cf. TOMÁS DE AQUINO, Suma de Teología II, Parte I-II, op. cit., pp. 299-310 (Cuestión 35: «Del dolor o tristeza en sí»).

190.

Sobre este particular, antes que cualquier otro, véase F. COLINA, «Trabajo, estrés y subjetividad», en A. ESPINO (Coord.), Vida Laboral, estrés y salud mental, Madrid, AEN, 2012, p. 64.

191.

JANET, P.: De la angustia al éxtasis, Vol. II, México DF, FCE, 1992 [1926], p. 530.

192.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., pp. 114-115.

193.

SÉNECA: De la clemencia, en Tratados, Barcelona, Círculo de Lectores, 1997, p. 72.

194.

Cf. H. GALLO, Las pasiones en el psicoanálisis, Buenos Aires, Grama, 2016, pp. 120 y ss.

195.

Cf. J. LACAN, El Seminario. Libro 10. La angustia, Buenos Aires, Paidós. 2006.

196.

FREUD, S.: «Las neuropsicosis de defensa (Ensayo de una teoría psicológica de la histeria adquirida, de muchas fobias y representaciones obsesivas, y de ciertas psicosis alucinatorias)» (1894), en Obras completas Sigmund Freud, op. cit., Vol. 3, p. 54 y ss.

197.

LICHTENBERG, G.: Aforismos, Barcelona, Edhasa, 1990, p. 179.

198.

TOMÁS DE AQUINO: Suma de Teología II, op. cit., p. 341.

199.

Véase, sobre este particular, J. M.ª ÁLVAREZ y F. COLINA, «El sujeto de la melancolía», en Las voces de la locura, Barcelona, Xoroi edicions, 2016, pp. 163-195.

200.

Cf. S. FREUD, «Duelo y melancolía», en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 14, pp. 235-255.

201.

COLINA, F.: «Con Burton: tristeza voluntaria e involuntaria», Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1995, 15 (56), pp. 111-122 (p. 114).

202.

Véase, en especial, el Libro Tercero (Alivio de la aflicción) de Conversaciones en Túsculo (op. cit.), de CICERÓN.

203.

Papa FRANCISCO: http://www.alfayomega.es/17928/la-tristeza-es-de-personas-egoistas-les-dice-el-papa-a-un-grupo-de-ninos

204.

KANT, I.: Crítica de la razón práctica, Barcelona, Círculo de Lectores, 1996, p. 131.

205.

Cf. ARISTÓTELES, Ética a Nicómaco, Madrid, Alianza Editorial, 2001.

206.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., p. 76.

207.

Cf. SÉNECA, Diálogos. Apocolocintosis. Consolaciones a Marcia, a su madre Helvia y a Polibio, Madrid, Gredos, 1996.

208.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., pp. 120-128.

209.

HOMERO: Ilíada, op. cit., p. 309.

210.

Publicado inicialmente en Cuadernos de Psicoanálisis, 2014, n.º 36, pp. 89-108. Versión corregida.

211.

Cf. Ph. CHASLIN, Elementos de semiología y clínica mentales, Tomo I, Buenos Aires, Polemos, 2010 (1910), p. XXXVII.

212.

Una amplia perspectiva histórica de la melancolía y de los distintos intentos de reducirla a depresión se puede leer en: J. M.ª ÁLVAREZ y J. R. EIRAS, «Sobre la transmutación de la melancolía en depresión y algunas de sus consecuencias», en E. VASCHETTO (Comp.), Depresiones y psicoanálisis, Buenos Aires, Grama ediciones, 2006, pp. 101-122.

213.

Cf. J. VALLEJO RUILOBA, Melancolía: un tipo básico de depresión, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2012.

214.

Véanse, entre otros: G. PARKER, «Through a glass darkly: the disutility of the DSM nosology of depressive disorders», Canadian Journal of Psychiatry. Revue Canadienne de Psychiatrie, 2006, 51(14), pp. 879-886; M. A. TAYLOR y M. FINK, «Restoring melancholia in the classification of mood disorders», Journal of Affective Disorders, 2008, Jan;105(1-3), pp. 1-14.

215.

Entre los pocos autores que siguen conservando el término de psicosis (enfermedad) maniaco-depresiva, es justo mencionar a la profesora Kay Redfield JAMISON. Pese a su visión naturalista, vale la pena leer algunas de sus contribuciones teóricas y sobre todo la biografía en la que expone algunos detalles de su «enfermedad maniaco-depresiva» (Una mente inquieta. Testimonios sobre afectos y locura, Barcelona, Tusquets, 2011 (1995)).

216.

Es de destacar, entre las publicaciones dedicadas a la melancolía, las editadas por Alienistas del Pisuerga: J. COTARD y J. SÉGLAS, Delirios melancólicos: negación y enormidad, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2008; E. KRAEPELIN, La locura maniaco-depresiva, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2012. También en Valladolid, F. COLINA y M. JALÓN editaron para la AEN los grandes textos de la cultura occidental sobre la melancolía, en especial: R. BURTON, Anatomía de la melancolía, 3 Vols., Madrid, AEN, 1997 (Vol. I), 1998 (Vol. II) y 2002 (Vol. III); J. FERRAND, Melancolía erótica o enfermedad del amor, Madrid, AEN, 1996; T. BRIGTH, Un tratado de la melancolía, Madrid, AEN, 2004; M. FICINO, Tres libros sobre la vida, Madrid, AEN, 2006; A. Du LAURENS, De las enfermedades melancólicas J. GUIBELET, Del humor melancólico, Madrid, AEN, 2011. Reafirmando esta querencia por la melancolía, F. COLINA ha publicado sobre esta materia Melancolía y paranoia, Madrid, Síntesis, 2011.

217.

TELLENBACH, H.: La melancolía. Visión histórica del problema: Endogenidad tipología, patogenia y clínica, Madrid, Ediciones Morata, 1976, p. 197.

218.

Al respecto, Starobinski escribió: «¡Qué lástima que las medicaciones que diminuyen la agitación y el insomnio favorezcan el estupor!» (STAROBINSKI, J.: Historia del tratamiento de la melancolía desde los orígenes hasta 1900, Basilea, Geigy, 1962, p. 91).

219.

GUISLAIN, J.: Lecciones orales sobre las frenopatías o Tratado teórico y practico de las enfermedades mentales, Tomo I, Madrid, Imprenta de Enrique Teodoro, 1881, p. 474.

220.

RIBOT, Th.: Les maladies de la volonté, París, Alcan, 1888, p. 53.

221.

Sobre este particular, véase J. M.ª ÁLVAREZ, «Dolor del alma y melancolía según Heinrich Schüle», en M. SÁENZ HERRERO, C. VALIENTE y F. FUENTENEBRO, Los umbrales de la locura. Una aproximación fenomenológica, histórica y cultural, Madrid, Universidad Complutense, 2012.

222.

GRIESINGER, W.: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten: für Aerzte und Studirende [2.ª ed.], Sttutgart, Adolf Krabbe, 1861, p. 33.

223.

Ídem, pp. 227-228.

224.

SÉGLAS, J.: Le délire des négations. Sémiologie et diagnostic, París, Masson, 1897 [ed. española: J. COTARD y J. SÉGLAS, Delirios melancólicos: negación y enormidad, op. cit., p. 92].

225.

MASSELON, R.: La mélancolie. Étude médicale et psychologique, París, Alcan, 1906, p. 117.

226.

SCHÜLE, H.: Klinische Psychiatrie: specielle Pathologie und Therapie der Geisteskrankheiten (en Hugo von ZIEMSSEN: Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie, Tomo XVI, 3.ª ed.), Leipzig, F.C.W. Vogel, 1886, p. 439.

227.

EY, H.: Études psychiatriques, Étude n.º 22: Mélancolie, Vol. II, Tomo III, CREHEY, 2006, p. 125.

228.

Véanse, antes que las de cualquier otro, las descripciones de Enrico Morselli, al que citamos por nuestra edición: E. MORSELLI, Manual de semiología de las enfermedades mentales. Guía de las diagnosis de la locura para uso de los médicos (Selección), Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2011, pp. 80-110.

229.

EY, H.: Études psychiatriques, Étude n.º 22: Mélancolie, op. cit., pp. 165-168.

230.

SCHÜLE, H.: Traité clinique des maladies mentales, París, Delahaye y Lecrosnier, 1888, p. 21.

231.

ANGLADE, D. y BALLET, G.: «Mélancolie», en G. BALLET (Dir.), Traité de pathologie mentale, París, Dion, 1903, p. 292.

232.

MORSELLI, M.: Manual de semiología de las enfermedades mentales. op. cit, p. 124.

233.

KRAFFT-EBING, R. Von: Traité clinique de Psychiatrie, París, Maloine, 1897 (traducción de la 5.ª ed. alemana), p. 356.

234.

TANZI, E.: Trattado delle malattie mentali, Milán, Società Editrice Libraria, 1905, p. 458.

235.

ANGLADE, D. y BALLET, G.: «Mélancolie», op. cit., p. 303.

236.

SÉGLAS, J.: Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salpêtrière 1887-1894). Recueilles et publiées par le Dr. Henry Meigne (Dixième Leçon: De la mélancolie sans délire), París, Asselin y Houzeau, 1895, pp. 291-294.

237.

CHASLIN, Ph.: Elementos de semiología y clínica mentales, Tomo II, op. cit., p. 754.

238.

CHASLIN, Ph.: Ídem, Tomo I, p. 35.

239.

SCHÜLE, H.: Traité clinique des maladies mentales, op. cit., p. 66.

240.

CHASLIN, Ph.: Elementos de semiología y clínica mentales, Tomo I, op. cit., p. 262.

241.

Cf. J. COTARD y J. SÉGLAS, Delirios melancólicos: negación y enormidad, op. cit.

242.

Según Cotard, el «delirio de pequeñez» debe su existencia a la descripción de un tal Dr. Materne. En opinión de Cotard, ese tipo de delirio está muy cercano al de negación y puede coexistir con él. Véase J. COTARD y J. SÉGLAS, Delirios melancólicos: negación y enormidad, op. cit. pp. 20 y ss.

243.

Entre otros autores de lengua alemana, Carl Wernicke y Theodor Meynert emplearon de forma específica el término Kleinheitswahne. En la Lección XXIII del Grundriss der Psychiatrie, dedicada a la psicosis de angustia, Wernicke describe este signo en los siguientes términos: «Como otro síntoma de un delirio fantástico de pequeñez (phantastischen Kleinheitswahnes) debo anotar que la paciente se niega a ir a la sala de visitas para que los demás no la miren, y cuando hubo preparativos para tomar fotografías decía que el fotógrafo se asustaría tanto al verla que caería muerto. La paciente tiene la convicción de que no podrá morirse por ser tan mala» (WERNICKE, C.: Tratado de psiquiatría, Buenos Aires, Polemos, 1996, p. 230). Griesinger, al tratar de la Dysthymie recuerda el contraste entre los delirios de grandeza y el delirio de pequeñez, advirtiendo que esas diferencias provienen de Meynert (GRIESINGER, W.: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten: für Aerzte und Studirende [5.ª ed.: ampliamente modificada por el Dr. Levinstein-Schlegel], Berlín, August Hirschwald, 1892, p. 347). Provenga de Meynert, Wernicke o Griesinger, por cualquiera de esas vías principales llegó hasta Freud, quien al caracterizar la melancolía señala el empobrecimiento del yo (al contrario que en el duelo, donde se empobrece el mundo). Observa que el melancólico juzga su yo como indigno, estéril y despreciable; se humilla y traslada su autocrítica despiadada incluso al pasado. «El cuadro de este delirio de insignificancia —predominantemente moral— se completa con el insomnio, la repulsa del alimento y un desfallecimiento, en extremo asombroso psicológicamente, de la pulsión que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida» (FREUD, S.: «Duelo y melancolía», en Sigmund Freud. Obras Completas, Vol. 14, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1976, p. 244).

244.

MASSELON, R.: La mélancolie. Étude médicale et psychologique, op. cit., p. 153.

245.

Si para Cotard la «fórmula del delirio» bastaba para establecer las distinciones nosográficas, Séglas afirma que «no es suficiente para caracterizar un estado mórbido». Frente a la «fórmula del delirio», Jules Séglas propone investigar «la génesis de las ideas delirantes» (J. M.ª ÁLVAREZ, F. COLINA y R. ESTEBAN, «Presentación. Delirios melancólicos: negación y enormidad, de Jules Cotard y Jules Séglas», en J. COTARD y J. SÉGLAS, Delirios melancólicos: negación y enormidad, op. cit., pp. XX y ss.).

246.

SÉGLAS, J.: Leçons cliniques, op. cit., p. 350 (Treizième Leçon: Le délire [idées délirantes] d’auto-accusation).

247.

CHASLIN, Ph.: Elementos de semiología y clínica mentales, Tomo I, op. cit., pp. 262-263.

248.

SCHÜLE, H.: Traité clinique des maladies mentales, op. cit., p. 124.

249.

KRAFFT-EBING, R. Von: Lehrbuch der Psychiatrie. Auf klinischer Grundlage für praktische Ärzte und Studierende (5.ª ed.), Stuttgart, F. Enke, 1893, pp. 322-324.

250.

FREUD, S.: «Duelo y melancolía», op. cit., p. 242.

251.

Ídem, p. 246.

252.

Téngase presente que Freud, en su artículo «Neurosis y psicosis» (1924), propuso una nosografía tripartita: neurosis, psicosis y psiconeurosis narcisistas. «El análisis nos da cierto derecho a suponer —añade Freud— que la melancolía es un paradigma de este grupo, por lo cual reclamaríamos para esas perturbaciones el nombre de «psiconeurosis narcisistas». Y en verdad no desentonaría con nuestras impresiones que hallásemos motivos para separar de las otras psicosis estados como el de la melancolía». Kraepelin, por su parte, hasta la edición octava (y última) del Lehrbuch, mantuvo a la melancolía al margen de la locura maniaco-depresiva. Da la impresión de que no sabía muy bien qué hacer con ella. En la edición anterior (1903), la melancolía formaba parte de la heterogénea agrupación de las locuras de la edad madura (Rückbildungsalters). Diez años después, en la edición octava, incluyó en la locura maniaco-depresiva la mayor parte de los cuadros clínicos englobados bajo la rúbrica melancolía: «[…] todas estas reflexiones nos llevan a concluir que la melancolía periódica tampoco es una enfermedad independiente, sino una forma de la locura maniaco-depresiva». Véase, por orden de aparición: FREUD, S.: «Neurosis y psicosis», en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 19, p. 158; E. KRAEPELIN, Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Ärzte, Tomo II (Klinische Psychiatrie), Leipzig, J. A. Barth, 1903, pp. 441-468; KRAEPELIN, E.: La locura maniaco-depresiva, op. cit., p. 181.

253.

Véase sobre este particular: J. M.ª ÁLVAREZ y F. COLINA, «Sustancia y fronteras de la enfermedad mental», en Las voces de la locura, Barcelona, Xoroi edicions, 2016, pp. 133-161.

254.

Cf. J. LACAN, El Seminario de Jacques Lacan. Libro 3. Las psicosis (1955-1956), Buenos Aires, Paidós, 1984, p. 11.

255.

Entre finales de 1886 y la primavera de 1887, Nietzsche escribió: «Contra el positivismo, que se queda en el fenómeno “sólo hay hechos”, yo diría, no, precisamente no hay hechos, sólo interpretaciones. No podemos constatar ningún factum “en sí”: quizás sea un absurdo querer algo así. “Todo es subjetivo”, decís vosotros: pero ya eso es interpretación, el “sujeto” no es algo dado sino algo inventado y añadido, algo puesto por detrás.— ¿Es en última instancia necesario poner aún al intérprete detrás de la interpretación? Ya eso es invención, hipótesis» (NIETZSCHE, F.: Fragmentos póstumos, (1885-1889), Vol. IV, Madrid, Tecnos, 2007, p. 222 (7 [60])).

256.

La reflexión sobre el signo, la experiencia y la función puede leerse, en todos sus detalles, en el estudio «¿Los trastornos del lenguaje son causa o consecuencia de la psicosis?», Estudios sobre la psicosis, Barcelona, Xoroi edicions, 2014, pp. 151-176. Tocante a lo continuo y lo discontinuo, referencia habitual en esta argumentación, puede consultarse: J. M.ª ÁLVAREZ y F. COLINA, «Sustancia y fronteras de la enfermedad mental», Las voces de la locura, Barcelona, Xoroi edicions, 2016, pp. 133-161.

257.

Cf. J.-A. MILLER, El Hombre de los lobos. Un seminario de investigación, Madrid, Gredos, 2011.

258.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, Madrid, AEN, 2005, p. 84 (C. T. II, 9).

259.

RUFO DE ÉFESO: Œuvres de Rufus d’Ephèse, París, J.-B. Baillière et Fils, 1879, p. 358.

260.

Cf. RUFO DE ÉFESO, Œuvres, op. cit., págs. 354-360 y 454-459, donde se recogen los comentarios sobre la melancolía y el pensamiento melancólico.

261.

En materia de escrúpulos, véase la descripción que realizó el obispo Jeremy TAYLOR (Ductor dubitantium, or the rule of conscience, Londres, Royston, 1660, 2 Vols.), quien refiere un caso en el que los escrúpulos de conciencia se convierten en un delirio melancólico de autoacusación. Así lo recogen Richard Alfred HUNTER y Ida MACALPINE, Three hundred years of psychiatry, 1535-1860: a history presented in selected English texts, Oxford, Oxford University Press, 1963, pp. 163-165.

262.

Cf. R. BURTON, Anatomía de la melancolía III, Madrid, AEN, 2002, pp. 303-359.

263.

HUERTAS, R.: «Las obsesiones antes de Freud», en Otra historia para otra psiquiatría, Barcelona, Xoroi edicions, 2017, pp. 123-158 (p. 127). En el mencionado texto se hallarán abundantes argumentos y referencias para analizar en detalle el problema de los escrúpulos y su relación con las obsesiones y la melancolía.

264.

Cf. Timothy BRIGHT, Un tratado de melancolía, Madrid, AEN, 2004; véase, en especial, el capítulo XXXIV («Diferencia específica entre la melancolía y la conciencia afligida en un mismo sujeto»), pp. 136-140.

265.

JACKSON, S. W.: Historia de la melancolía y la depresión. Desde los tiempos hipocráticos hasta la edad moderna, Madrid, Turner, 1989, p. 302.

266.

COWPER, W.: Memoir of the Early Life of William Cowper, Filadelfia, R. Edwards, 1816, p. 72.

267.

Sobre Samuel Johnson resulta ineludible la biografía de James BOSWELL, Vida de Samuel Johnson: doctor en leyes, Barcelona, Acantilado, 2007. También es recomendable para los aspectos aquí tratados el reciente estudio biográfico de W. Jackson BATE Samuel Johnson: A Biography (Washington DC, Counterpoint, 2009).

268.

JOHNSON, S.: Rasselas, Buenos Aires, Biblioteca Básica Universal. Centro editor de América latina, 1982, p. 87.

269.

En las últimas décadas del siglo XIX, la paranoia había ganado en extensión lo que había perdido en precisión. En los países de lengua alemana, bastaba con que alguien pensara cosas raras o simplemente pensara más de la cuenta para que se le tildara de paranoico. La equiparación de los trastornos del contenido del pensamiento y la paranoia engendró monstruos nosográficos como las paranoias rudimentarias, es decir, casos de rumiadores que poco después Freud incluiría en la Zwangsneurose. A partir del informe que Cramer y Bödeker («Abgrenzung und Differentialdiagnose der Paranoia») presentaron, en diciembre de 1893, ante la Sociedad de Psiquiatría de Berlín, la paranoia comenzó a reducir su territorio. La tendencia menguante se convirtió durante tres décadas en la pasión de muchos clínicos germanohablantes, con Kraepelin y Bleuler a la cabeza. De tal manera fue así que, hacia 1920, con excepción de Freud y los psicoanalistas, la paranoia había pasado a mejor vida y los antiguos paranoicos se habían renombrado como esquizofrénicos, con lo cual las enfermedades del cerebro arrinconaron a las enfermedades psíquicas. Véase, para más detalles, J. M.ª ÁLVAREZ, La invención de las enfermedades mentales, Madrid, Gredos, 2008 (2.ª ed.), pp. 115-233.

270.

Vale la pena tener presentes las indicaciones de Kraepelin sobre este particular: «Debemos ser especialmente cuidadosos con la valoración de las ideas y los temores obsesivos, que no forman parte la locura maniaco-depresiva más que a título excepcional, en los casos en que tienen un comportamiento manifiestamente paroxístico. En estos casos siempre debe prestarse atención al estado afectivo, que en la depresión es permanentemente triste y desesperado, mientras que en la neurosis obsesiva se encuentra estrechamente vinculado a la irrupción de las manifestaciones obsesivas. Cuando los pacientes de este tipo están distraídos, especialmente cuando tratan con el médico, pueden estar completamente tranquilos e incluso de buen humor, mientras que la tensión psíquica que acompaña a la constitución depresiva suele ser mucho menos permeable a las influencias externas» (KRAEPELIN, E.: La locura maniaco-depresiva, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas de Pisuerga, 2012, pp. 190-191).

271.

SÉGLAS, J.: Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salpêtrière 1887-1894), París, Asselin y Houzeau, 1895, p. 350.

272.

Apoyándose en datos epidemiológicos y extrapolándolos a la clínica, todas estas sugerencias parecen indicar algo que no acaba de precisarse, pero desde luego algo compartido por ambos trastornos, en los que participan —según se dice— el cerebro y los sistemas de neurotransmisores. Al respecto, véase A. BOTTAS, R. G. COOKE y M. A. RICHTER, «Comorbidity and pathophysiology of obsessive–compulsive disorder in schizophrenia: Is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia?», J Psychiatry Neurosci, 2005, 30 (3), pp.187-193.

273.

Cf. E. STRAUS, On obsession; a clinical and methodological study, Nervous Mental Disease Monographies, Nueva York, 1948.

274.

La expresión se atribuye a H. C. Rümke. Cf. Peter BERNER, Das Paranoische Syndrom. Klinisch-experimentelle Untersuchungen zum Problem der fixierten Wahnbildungen, Berlín, Springer, 1965.

275.

Cf. M. A. JENIKE et al., «Concomitant obsessive-compulsive disorder and schizotypal personality disorder», Am J Psychiatry, 1986 Abril, 143 (4), pp. 530-532; M. Y. HWANG y L. A. OPLER, «Schizophrenia with obsessive-compulsive disorder: assessment and treatment», Psychiatric Annals, 1994, 24, pp. 468–272.

276.

Entre ellos, «delirios obsesivos» (L. PORTO et al., «A profile of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia», CNS Spectrums, 1997, 2, pp. 21-25) y «TOC delirante» (A. M. O’DWYER y I. MARKS, «Obsessive–compulsive disorder and delusions revisited», British Journal of Psychiatry, 2000, 176, pp. 281-284).

277.

Cf. Jules FALRET, «Obsessions intellectuelles et emotives», Archives de Neurologie, 1889, 2, pp. 274-93. Este aspecto se resaltó, con más detalle, en el estudio que abre este libro «Neurosis: historia, psicopatología y clínica», sobre todo en su epígrafe «La neurosis obsesiva».

278.

Véanse, sobre todo, las lecciones tercera, cuarta y quinta, dedicadas a las obsesiones: J. SÉGLAS, Leçons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salpêtrière 1887-1894), op. cit., pp. 57-147.

279.

JANET, P.: Les obsessions et la psychasthénie, Vol. I, París, Alcan, 1903, p. 65.

280.

PITRES, A. y RÉGIS, E.: Les obsessions et les impulsions, París, O. Doin, 1902, p. 243.

281.

BLEULER, E.: Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias, Buenos Aires, Hormé, 1993, p. 267.

282.

Ídem., p. 464.

283.

Cf. W. JAHRREIS, «Über Zwangsvorstellungen im Verlauf der Schizophrenie», Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1926, 77, pp. 740-788.

284.

KRAEPELIN, E.: La locura maniaco-depresiva, op. cit., pp. 71-72.

285.

Cf. K. BONHOEFFER, «Über die Beziehung der Zwangsvorstellungen zum Manisch-depressiven», Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie, 1913, Tomo XXXIII, 33, pp. 354-358.

286.

Cf. A. LEWIS, «Problems of Obsessional Illness», Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1936, Feb. 29 (4), pp. 325–336.

287.

Cf. H. TELLENBACH, La melancolía: visión histórica del problema. Endogenidad. Tipología, patogenia y clínica, Madrid, Morata, 1976, p. 77.

288.

ARNAUD, F. L.: «États morbides intermittents de l’émotivité et de la volonté», en G. BALLET (Dir.), Traité de pathologie mentale, París, Doin, 1903, p. 680.

289.

RIBOT, Th.: Les maladies de la volonté, París, Alcan, 1888, p. 53.

290.

Ídem, p. 54.

291.

La devaluación de la semiología clínica se manifiesta en los debates acerca de las diferencias entre las ideas obsesivas y los delirios, campos que la clínica había acotado con bastante precisión pero que en la actualidad vuelven a confundirse. Al respecto pueden consultarse las observaciones sobre los «delirios obsesivos», esto es, aquéllos que son psicóticos en su contenido y obsesivos en su forma (L. PORTO et al., «A profile of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia», op. cit.). Sobre la confusión del delirio con la idea obsesiva, véanse A. M. O’DWYER e I. MARKS, «Obsessive-compulsive disorder and delusions revisited», op. cit., y M. J. KOZAK y E. B. FOA, «Obsessions, overvalued ideas, and delusions in obsessive-compulsive disorder», Behav Res Ther, 1994, 32 (3), pp. 343-53.

292.

«Y en cuanto a la historia, testigo de los tiempos, luz de la verdad, vida de la memoria, maestra de la vida, heraldo del pasado, […]», CICERÓN, Sobre el orador, Libro II, 36, Gredos, Madrid, 2002, p. 218.

293.

Cf. Ismond ROSEN, «The clinical significance of obsessions in schizophrenia», Journal of Mental Sciences, 1957, 103, pp. 773-785.

294.

Cf. E. STENGEL, «A study of some clinical aspects of the relationship between obsessional neurosis and psychotic reaction types», J Ment Sci, 1945, 91, pp.166–187.

295.

Una revisión de la amplia literatura sobre estas cuestiones puede leerse en F. G. DOWLING, M. T. PATO y C. N. PATO, «Co-morbidity of obsessive-compulsive and psychotic symptoms: a review», Harv Rev Psychiatry, 1995, Jul-Aug, 3 (2), pp. 75-83.

296.

Al respecto, véase Esteban TORO MARTÍNEZ, «Esquizofrenia con síntomas obsesivos compulsivos o el grupo de las Esquizofrenias Esquizoobsesivas: características clínicas y pronósticas», VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat, 2008, Vol. XIX, pp. 114-122.

297.

Cf. W. FENTON y T. MCGLASHAN, «The Prognostic Significance of Obsessive-Compulsive Symptoms in Schizophrenia», The American Journal of Psychiatry, 1986, 143, pp. 437-441.

298.

Cf. A. BOTTAS, R. G. COOKE y M. A. RICHTER, «Comorbidity and pathophysiology of obsessive–compulsive disorder in schizophrenia: Is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia?», J Psychiatry Neurosci, 2005, May, 30 (3), pp. 187–193.

299.

Cf. Th. INSEL y H. AKISKAL, «Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: a phenomenologic análisis», The American Journal of Psychiatry, Vol. 143 (12), December, 1986, pp. 1527-1533.

300.

Cf. E. HOLLANDER, «Obsessive compulsive spectrum disorders: an overview», Psychiatr Ann, 1993; 23 (7), pp. 355-358.

301.

Cf. A. ALLEN, A. KING y E. HOLLANDER: «Obsessive-compulsive spectrum disorders», Dialogues Clin Neurosci., Sep 2003; 5 (3), pp. 259–271.

302.

Cf. H. SAREEN, M. DHYANI y J. K. TRIVEDI, «Obsessive Compulsive Spectrum Disorders - A Critical Appraisal», Delhi Psychiatry Journal, 2008, 11 (2), pp. 133-139.

303.

Apenas apuntado en estos párrafos, en el estudio anterior se puede leer un retrato detallado del melancólico.

304.

En la mayoría de las monografías de aquella época pueden leerse frases como ésta: «[…] el dolor moral es el síntoma fundamental […]» (ROUBINOVITCH, J. y TOULOUSE, E.: La mélancolie, París, Masson, 1897, p. 39).

305.

Griesinger lo consideró «el trastorno anímico esencial de la melancolía» (GRIESINGER, W.: Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten: für Aerzte und Studirende [2.ª ed.], Sttutgart, Adolf Krabbe, 1861, p. 228). «Toda melancolía expresa la lesión de un sentimiento: es una afección dolorosa», de ahí el nombre de frenalgia (GUISLAIN, J.: Lecciones orales sobre las frenopatías, Tomo I, Madrid, Enrique Teodoro, 1881, p. 80). «El fenómeno básico en la locura melancólica es depresión afectiva, el dolor psíquico en su manifestación elemental […] que se puede entender como una neuralgia psíquica, como una neurosis sensorial de los centros de la corteza del cerebro» (KRAFFT-EBING, R. Von: Die Melancholie. Eine klinische Studie, Erlangen, F. Enke, 1874, p. 1).

306.

KRAEPELIN, E.: Introducción a la psiquiatría clínica, Madrid, Nieva, 1988 [1905], p. 24.

307.

Las ideas sobre el sufrimiento y el dolor del alma de los melancólicos fueron anotadas por H. SCHÜLE en su colaboración en el magno tratado Handbuch der Geisteskrankheiten, dirigido por H. von ZIEMSSEN (Handbuch der specielle Pathologie und Therapie, Tomo XVI, Leipzig, Vogel. 1878), sobre todo cuando describe las formas activa, pasiva, tórpida y agitada de melancolía (pp. 438-447). Posteriormente, esas pinceladas iniciales fueron ampliadas en su obra Klinische Psychiatrie: spezielle Pathologie und Therapie der Geisteskrankheiten, Leipzig, F.C.W. Vogel, 1886.

308.

EMMINGHAUS, H.: Allgemeine Psychopathologie zur Einführung in das Studium der Geistesstörungen, Leipzig, Vogel, 1878, p. 199.

309.

DUMAS, G.: Les États intellectuels dans la mélancolie, París, Félix Alcan, 1895, p. 110.

310.

Cf. S. FREUD, «Duelo y melancolía», en Sigmund Freud. Obras Completas, Vol. 14, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1976, pp. 235-255. Las citas en alemán corresponden a la edición vernácula S. FREUD, «Trauer und Melancholie», en Das Ich und das Es. Metapsychologische Schriften, Fráncfort del Meno, Fischer Taschenbuch Verlag, 2001, pp. 171-190.

311.

Ídem, p. 243.

312.

Como puede leerse en el estudio «Histeria y depresión. Confluencias», la depresión guarda algunas relaciones con la melancolía, pero mantiene unas diferencias muy nítidas. Similar sólo en apariencia a la melancolía, pero lejana en esencia, la depresión o síndrome depresivo constituye un tipo usual de experiencia humana que compromete la falta-en-ser, unas veces a consecuencia de la pérdida de alguien o algo especialmente amado y otras como resultado del hastío y la desidia sobrevenidos por la posesión de muchos objetos, ninguno de los cuales satisface. Se traduce en el desfallecimiento del deseo y se experimenta en el dolor de existir, esto es, tristeza, aflicción, devaluación personal, enlentecimiento de las facultades psicofísicas y sinsentido de la vida.

313.

Cf. J. LACAN, «Présentation des Mémoires d’un névropathe» [1966], en Autres écrits, París, Éditions du Seuil, 2001, p. 215.

314.

Al final del Seminario sobre la angustia, Lacan considera que Freud admite que en la melancolía no se cumple el proceso de duelo, porque el objeto supera a la dirección del proceso, de ahí que: «Es el objeto el que triunfa» (LACAN, J.: El Seminario. Libro 10: La angustia, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 2006, p. 262).

315.

RECALCATI, M.: Jacques Lacan. La clinica psicoanalitica: struttura e soggetto, Milán, Raffaello Cortina Editore, 2016, p. 224.

316.

Así describe Victorino Capánaga, en su extenso estudio preliminar, los ideales agustinianos tocantes al deseo. CAPÁNAGA, V.: «Introducción a los diálogos», en Obras de San Agustín en edición bilingüe, Vol. I, Madrid, Biblioteca de autores cristianos, 1962, p. 418.

317.

Más detalles sobre las diferencias semiológicas entre obsesiones y delirios pueden leerse en J. M.ª ÁLVAREZ, R. ESTEBAN y F. SAUVAGNAT, Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, Madrid, Síntesis, 2004, pp. 423-430. Con respecto a la distinción entre las experiencias endofásicas y xenopáticas, véase J. M.ª ÁLVAREZ, La invención de las enfermedades mentales, op. cit., pp. 281-402. En lo tocante a las características esenciales del delirio, véase F. COLINA, El saber delirante, Madrid, Síntesis, 2001.

318.

Estos aspectos son tratados con gran acierto por María Lucrecia ROVALETTI en su escrito «Melancolía y temporalidad. El planteamiento fenomenológico de L. Binswanger» (Psicopatologia Fenomenológica Contemporânea, 2014, 3 (2), pp. 38-56). Con respecto a las fuentes, véase: Viktor Emil von GEBSATTEL, Prolegomena einer medizinischen Anthropologie, Berlín, Springer, 1954; Ludwig BINSWANGER, Mélancolie et manie. Études phénoménologiques, París, P.U.F., 1987.

319.

BENJAMIN, W.: «Sobre el concepto de historia», en Obras, Libro I / Volumen 2, Madrid, Abada, 2012, p. 310.

320.

Con vistas a aclarar los términos que usa, Freud, en Malestar en la cultura, anota: «Puede que no sea muy importante, pero acaso no resultará superfluo elucidar el significado de algunos términos como “superyó”, “conciencia moral”, “sentimiento de culpa”, “necesidad de castigo”, “arrepentimiento”, términos que quizás hemos usado a menudo de una manera excesivamente laxa, intercambiándolos. Todos se refieren a la misma constelación, pero designan aspectos diversos de ella. El superyó es una instancia por nosotros descubierta; la conciencia moral, una función que le atribuimos junto a otras: la de vigilar y enjuiciar las acciones y los propósitos del yo; ejerce una actividad censora. El sentimiento de culpa, la dureza del superyó, es entonces lo mismo que la severidad de la conciencia moral; es la percepción, deparada al yo, de ser vigilado de esa manera, la apreciación de la tensión entre sus aspiraciones y los reclamos del superyó» (FREUD, S.: El malestar en la cultura, en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 21, p. 132).

321.

El superyó (Über-Ich) es un término tardío de la teoría freudiana. Surgió en el ensayo El yo y el Ello (1923), en el marco de la segunda tópica. Con este concepto se especifica la tradicional conciencia moral que juzga y censura con crueldad al yo. En la obra mencionada, Freud presenta al yo sumido en un conflicto permanente, tratando de agradar a dos amos antagónicos e irreconciliables con los que se empeña en intermediar: el ello y el superyó, esto es, el polo que exige satisfacción pulsional y el que la censura. En pocas ocasiones Freud describe sus elaboraciones con términos tan enfáticos como cuando habla del superyó: «martirio», «crueldad», «hiperintenso», etc.; términos que dan cuenta de la ferocidad que atribuye a esta instancia psíquica (Cf. S. FREUD, El yo y el ello [1923], en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 19, pp. 1-106). Pues bien, tocante a la crueldad del superyó, Lacan carga las tintas más aún cuando destaca el carácter «insensato, ciego, imperativo y tirano» (LACAN, J.: El Seminario. Libro 1. Los escritos técnicos de Freud, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1981, p. 161). Más que prohibitivo, el superyó, según Lacan, constituye un imperativo que se formula en una sola palabra: «¡Goza!». Es la voluntad del Otro, no la del sujeto, la que ordena gozar. El superyó está relacionado con ley y la prohibición, pero se trata de una ley insensata, vociferante, sádica y obscena. La neurosis obsesiva y la melancolía llevan hasta el extremo la crueldad del superyó y sus exigencias.

322.

Freud explora estos aspectos en el capítulo V («Los vasallajes del yo») de El yo y el ello. Cf. S. FREUD, El yo y el ello [1923], op. cit.

323.

VASCHETTO, E.: «La nueva melancolía», Estrategias. Psicoanálisis y Salud Mental, 2015, Año II, Número 3, pp. 32-36 (p. 36).

324.

Véase, R. GAUPP, El caso Wagner, Madrid, AEN, 1998. Con respecto a la culpa y a su falta de subjetivación: F. COLINA, «Las enseñanzas de Wagner», en R. GAUPP, El caso Wagner, op. cit., pp. 227–235.

325.

FREUD, S.: El yo y el ello [1923], op. cit., pp. 53-54.

326.

FREUD, S.: «Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa», en Sigmund Freud. Obras Completas, op. cit., Vol. 3, p. 153.

327.

Ídem, pp. 171-172.

328.

Ibídem.

329.

FREUD, S.: «Duelo y melancolía», op. cit., pp. 248-249. Años después, Freud se manifestó en los mismos términos, extremando, quizás, la inmunidad del obsesivo al suicidio cuando afirmó: «Es digno de notarse que, por oposición a lo que ocurre en la melancolía, el neurótico obsesivo nunca llega a darse muerte; es como inmune al peligro de suicidio, está mucho mejor protegido contra él que el histérico. Lo comprendemos: es la conservación del objeto lo que garantiza la seguridad del yo» (FREUD, S.: El yo y el ello [1923], op. cit., p. 54).

330.

Las contribuciones de Karl Abraham al problema aquí en cuestión son amplias y desarrollan al menos dos puntos de vistas diferentes. Por una parte, hermana la neurosis obsesiva y la melancolía mediante la represión del componente sádico de la libido, aunque las distingue por los mecanismos defensivos específicos (la neurosis obsesiva echa mano de la sustitución y la melancolía usa la proyección). Por otra, considera que la neurosis obsesiva y la melancolía confluyen en la fijación al estadio de sádico-anal, aunque también podrían diferenciarse si se tiene presente la regresión melancólica a la fase oral. Aunque Abraham estaba al corriente y respetaba las aportaciones de Freud, su perspectiva psicopatológica es partidaria del continuum.

331.

Resulta de gran interés la lectura de la contribución de J. De BATTISTA, E. SOENGAS y M. C. PIRO, «Problemas de clínica diferencial melancolía-obsesión: aportes de K. Abraham y sus discípulos», en G. NAPOLITANO (Coord.), Clínica psicoanalítica. Función de las obsesiones en neurosis y psicosis, La Plata, Edulp, 2016, pp. 71-83.

332.

«Afinidad» es precisamente el término con el que Abraham calificaba la semejanza entre las obsesiones y la melancolía. Con orgullo y satisfacción el psicoanalista berlinés escribió a Freud, en 1915, subrayando sus avances en el estudio de la melancolía: «Si, por lo tanto, como usted seguramente reconozca, hay una afinidad entre la neurosis obsesión y melancolía, la nueva visión de la neurosis obsesiva también arrojará luz sobre la melancolía» (Carta de Abraham a Freud, del 31 de marzo de 1915, en The Complete Correspondence of Sigmund Freud and Karl Abraham1907-1925 (Edited by Ernst Falzeder), Londres, Karnac, 2002, p. 303). En su opinión, la disminución de la capacidad de amar, la actitud hostil hacia el mundo y el predominio del odio son aspectos que comparten ambos tipos de enfermos, cuyos autorreproches muestran esa vertiente sádica tan acusada. El mismo término puede leerse, además, en sus dos grandes trabajos sobre esta materia, los cuales se citan a continuación.

333.

ABRAHAM, K.: «Notas sobre la investigación y el tratamiento psicoanalíticos de la locura maniaco-depresiva y condiciones asociadas» (1911), en Obras escogidas, Barcelona, RBA. Biblioteca de Psicoanálisis, 2006, p. 123.

334.

Ídem, p. 124. Es de resaltar que la palabra alemana hässlich, es decir, ‘feo’ (y en menor medida, ‘malo’), comparte raíz con el verbo hassen (‘odiar’; sie hassen mich, esto es, ‘ellos me odian’), de manera que alguna vinculación existe entre lo feo, lo malo y el odio. Véase el original alemán: K. ABRAHAM, «Ansätze zur psychoanalytischen Erforschung und Behandlung des manisch-depressiven Irreseins und verwandter Zustände», Zentralblatt für Psychoanalyse, 1912, Band II, Heft 6, p. 308.

335.

Ídem, p. 125.

336.

ABRAHAM, K.: «Un breve estudio de la evolución de la libido considerada a la luz de los trastornos mentales» (1924), en Obras escogidas, op. cit., p. 337.

337.

Ídem, p. 338.

338.

De muchas formas puede leerse en sus textos esta consideración, por ejemplo en la enfática formulación: «No puede dudarse de que un ataque de depresión melancólica es introducido por una decepción amorosa» (Ídem, p. 361). De forma más extensa, en su estudio sobre el pintor Segantini, escribió: «Una pérdida puede conmover hasta sus mismos cimientos la constitución mental de una persona, y parecerle a esa persona totalmente intolerable e insuperable, de modo que piensa que nunca más en su vida podrá reemplazarla, o encontrar alguna compensación para ella. En todos los casos la pérdida es la de una persona que ocupa el centro de la vida emocional del paciente, y en la cual ha concentrado todo su amor. La pérdida no necesariamente es causada por la muerte […]» (ABRAHAM, K.: «Giovanni Segantini: un estudio psicoanalítico», en Obras escogidas, op. cit., p. 645).

339.

Carta de Abraham a Freud, del 7 de octubre de 1923, en The Complete Correspondence of Sigmund Freud and Karl Abraham1907-1925, op. cit., pp. 471-472.

340.

Cf. F. COLINA, Melancolía y paranoia, Madrid, Síntesis, 2010.

341.

Véase, respectivamente: M. KATAN, «Structural aspects of a case of schizophrenia», Psychoanalytic Study of the Child, 1959, Vol. 5, pp. 175-211; M. BOUVET, «Le moi dans la névrose obsessionnelle. Relations d’objet et mécanismes de défense. Rapport clinique», en La relation d’objet, París, Payot, 1967, pp. 77-159; G. BYCHOWSKI, «Obsessive-compulsive facade in schizophrenia», Journal of Psychoanalysis, 1966, 47, pp. 189–197; A. GREEN, «Obsesiones y psiconeurosis obsesivas», Imago, 1981, Julio, n.º 10, pp.170-187; A. AFLALO, «Réévaluation du cas de l’Homme aux loups», La cause freudienne, 1999, n.º 43, pp. 63-87. Aflalo, a modo de síntesis de este parecer general, concluye: «[…] lo que parecía ser una neurosis antes del desencadenamiento, fue en realidad una forma de estabilización psicótica» (p. 85).

342.

LACAN, J.: El Seminario. Libro 3: Las psicosis, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1984, p. 273. Es evidente que la presencia de manifestaciones obsesivas no implica ni una psicosis en ciernes ni mayor riesgo de desarrollarla. En ocasiones, cuando somos capaces de captar una neurosis obsesiva stricto sensu, sabemos que ese sujeto no franqueará nunca el umbral de la locura. Por eso conviene recordar también la observación de Lacan, que contrabalancea la anterior y la precisa: «Los autores se percataron hace mucho tiempo de que, por el contrario, había una especie de incompatibilidad entre ambas afecciones [neurosis obsesiva y psicosis]. Cuando se trata de una verdadera neurosis obsesiva, se corre el riesgo en un psicoanálisis de no curar al sujeto, pero verlo precipitarse en la psicosis es un riesgo que parece extraordinariamente fantasmático, porque ciertamente es el más remoto» (LACAN, J.: El Seminario. Libro 5: Las formaciones del inconsciente, Barcelona, Paidós, 1999, p. 397).

343.

Véase, al respecto, A. BÉCACHE y J. BERGERET, «Obsessions et psychose», Confrontations Psychiatriques, 1981, n.º 20, pp. 203-226. Estos autores hacen hincapié en que los síntomas obsesivos en el periodo inicial de la psicosis suelen estar sobre todo referidos al cuerpo.

344.

LACAN, J.: De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, México DF, Siglo XXI, 1979, p. 209.

345.

NAPOLITANO, G.: «Eclosión de la neurosis-desencadenamiento de las psicosis: la función de las obsesiones y rituales», en G. NAPOLITANO (Coord.), Clínica psicoanalítica. Función de las obsesiones en neurosis y psicosis, op. cit., pp. 97-116 (p. 114).

346.

En esto, este tipo de terapéuticas se sitúan en las antípodas de la idea de Freud sobre el tratamiento analítico, en el que, por una parte, se distingue un sujeto del enunciado y otro de la enunciación, y, en segundo lugar, se asigna un papel esencial a la sorpresa como modo de acercamiento a una verdad singular.

347.

CICERÓN: Conversaciones en Túsculo, op. cit., p. 150 (C. T. IV, 14-15). Abundando sobre la estima que los estoicos sentían por a la razón, la frase de Marco Aurelio resulta ejemplar: «inclínate finalmente a ser sumiso a la razón y a Dios» (MARCO AURELIO: Meditaciones, Madrid, Gredos, 1977, p. 215).

348.

Quien sienta curiosidad por los puentes entre el mundo antiguo y el nuestro, en materia de psicopatología, puede encontrar algunas pistas en F. COLINA, Deseo sobre deseo, Valladolid, Cuatro, 2006, especialmente el capítulo III, pp. 71-98; asimismo, J. M.ª ÁLVAREZ, «Psicopatología y psicoanálisis. Comentarios sobre el pathos y el ethos en Cicerón, Pinel y Freud», en Estudios sobre la psicosis, op. cit., pp. 37-78.

349.

WITTGENSTEIN, L.: Tractatus logico-philosophicus, en Tractatus logico-philosophicus. Investigaciones filosóficas. Sobre la certeza, Madrid, Gredos, 2009, p. 105 (T. L-P, 5.6).

350.

La expresión «locos que no lo parecen» la hizo célebre, a finales del siglo XIX, José María Esquerdo. Cf. J. M.ª ESQUERDO, «Locos que no lo parecen», El Anfiteatro Anatómico Español, 1880 (31.03.1880), 8 (173), pp. 69-72; y Locos que no lo parecen. Garayo el Sacamantecas, Madrid, El liberal, 1881.

351.

HORACIO: Sátiras, en Sátiras. Epístolas. Arte poética, Madrid, Gredos, 2008, p. 149 (S. II, 81)

352.

El lector puede dirigirse al estudio «Diagnóstico para principiantes» (capítulo VIII, pp. 293 y ss.), en concreto a su epígrafe «Historia», donde se muestra la articulación de la locura parcial y la normalizada. Asimismo, en ese estudio se analiza con más detalle el punto de vista desarrollado por la neuropsiquiatría norteamericana de los DSM.

353.

Sobre este particular, véase el comentario de Eric Laurent, quien recuerda que el programa de investigación clínica inspirado en la psicosis ordinaria consiste en tratar de establecer una cierta pragmática, caso por caso, averiguar cómo un sujeto es capaz de abrocharse las consistencias de lo real, lo simbólico, lo imaginario; cómo interpreta los acontecimientos del cuerpo; cómo sitúa la fuga del sentido; cómo hace con la dispersión de lo imaginario, en el desmembramiento fundamental; cómo trata de recurrir a normas más o menos establecidas para construir algo que le sostenga. Cf. E. LAURENT, «La psicosis ordinaria», Cuadernos del Instituto clínico de Buenos Aires, 2010, n.º 13, pp. 83-84. Más información en: Emilio VASCHETTO (Comp.), Psicosis actuales Hacia un programa de investigación acerca de las psicosis ordinarias, Buenos Aires, Grama, 2008.

354.

Sobre las coordenadas históricas de la psicosis ordinaria, véase, antes que cualquier otro, V. PALOMERA, Psicosis ordinarias sus orígenes, su presente y su futuro, Granada, Universidad de Granada, 2013.

355.

En poco más de una década, el término ‘ordinario’, usado para calificar un tipo de psicosis, ha despertado tanta simpatía que ha invertido su acepción tradicional. Si hace un tiempo se lo usaba para referir las formas habituales de la locura y con él se decía que la locura frecuente o usual era la locura o psicosis ordinaria, en la actualidad lo ordinario se ha vuelto lo extraordinario, con lo cual, la locura tradicional es excepcional comparada con la de hoy, la ordinaria. En cualquier caso, debemos estar al corriente de este pequeño lío porque aún se leen textos en los que las cosas siguen siendo como hace poco más de una década, por ejemplo el de Roland Broca, cuando se pregunta: «[…] qué hace a la necesidad de escribir del psicótico ordinario, aquel de los asilos de alienados, y no estos de los salones literarios» (Cf. R. BROCA, «La función de lo escrito en la psicosis», en VV.AA., Intervenciones en la Psicosis, Universidad Nacional de Salta, 1999, pp. 79-98).

356.

MILLER, J.-A.: «Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria», Freudiana, 2010, n.º 58, pp. 7-29 (p. 11).

357.

Íbid, pp. 16-17.

358.

GUÉGUEN, P.-G.: «¿Quién está loco y quién no? Sobre el diagnóstico diferencial en psicoanálisis», Freudiana, 2016, n. 76, p. 132.

359.

GUISLAIN, J.: Leçons orales sur les phrénopathies, ou Traité théorique et pratique des maladies mentales: cours donné à la Clinique des établissements d’aliénés à Gand, Tomo 1, Gante, 1852, Lección duodécima, p. 277.

360.

LINAS, A.: «Monomanie», en A. DECHAMBRE (Dir.), Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, Deuxième série, L-P, Tome neuvième, MOE-MO, París, Asselin & Masson, 1895, p. 156.

361.

PRICHARD, J. C.: On the different forms of insanity, in relation to jurisprudence, Londres, H. Baillière, 1842, p. 31.

362.

Tocante a la locura parcial, véase antes que cualquier otro: S. W. JACKSON, «Melancholia and partial insanity», Journal of the History of the Behavioral Sciences, 1983, Vol. 19, abril, pp. 173-184.

363.

Cf. J.-P. DEFFIEUX, «Un caso no tan raro», en J.-A. MILLER et al., Los inclasificables de la clínica psicoanalítica, Buenos aires, Paidós, 1999, pp. 201-207.

364.

FALRET, J.-P.: «De la non-existence de la monomanie» [1854], en Des maladies mentales et des asiles d’aliénés, París, J.-B. Baillière et Fils, 1864, pp. 431-432.

365.

MORSELLI, E.: Manuale di semeiotica delle malattie mentali. Guida alla diagnosi della pazzia per i medici, i medici-legisti e gli studenti (2.ª ed.), Tomo II, Milán, Vallardi, 1885, 1.ª edición (2.ª en 1894), p. 209; véase nuestra edición en: Manual de semiología de las enfermedades mentales. Guía de las diagnosis de la locura para uso de los médicos (Selección), Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2011.

366.

BAILLARGER, J.: Tratado de la alienación mental. Lecciones, Habana, Imprenta militar, 1863, p. 86.

367.

TRÉLAT, U.: La locura lúcida, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2014, p. 6.

368.

TANZI, E.: Trattado delle malattie mentali, Milán, Società Editrice Libraria, 1905, p. 458. En la misma línea, conviene enfatizar que, dentro de la locura maníaco-depresiva, Kraepelin describió, junto con las grandes formas de melancolía y manía, una constitución depresiva o disforia, caracterizada por un ánimo sombrío que tiñe todas las experiencias vitales de los enfermos. Kraepelin destaca de estos maniaco-depresivos su ánimo agobiado, desconsolado y desesperado. Cuando están solos, se pasan las horas cavilando «sobre las miserias de su vida con una cierta satisfacción», a menudo absortos en pensamientos de muerte. Desconfían de sus propias fuerzas y se sienten inútiles en este mundo; se consideran como niños a los que la naturaleza no ha tratado bien, a los que su entorno no comprende. Son muchos los enfermos de esta clase que se atormentan mediante un «sentimiento de culpa» (Schuldgefühl). Ahora bien, toda su manera de vivir está condicionada por la afección que sufren, en la cual desempeña un papel importante la angustia (Ängstlichkeit), la dependencia y la indecisión. Su fuerte no es precisamente la responsabilidad, más bien «retroceden ante toda responsabilidad». Tampoco lo es el contacto con los otros, cosa que suelen rehuir. Se fatigan más de lo usual y no sienten verdadera alegría ni satisfacción a la hora de trabajar. Están llenos de dudas e inquietudes, de rumiaciones estériles por lo general de tipo hipocondríaco. No obstante, se dan perfecta cuenta de su enfermedad. Este cuadro se observa desde la juventud y puede durar toda la vida sin mayores cambios, aunque en casos raros desaparece durante años sin saber muy bien por qué (Véase E. KRAEPELIN, «Das manisch-depresive Irresein», en Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studirende und Ärzte (8.ª ed.), Vol. III, Leipzig, J. A. Barth, 1913, pp. 1183-1395 [ed. española: La locura maniaco-depresiva, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2012]).

369.

BLEULER, E.: Demencia precoz o grupo de las esquizofrenias, Buenos Aires, Hormé, 1993, p. 98. Con respecto a la esquizofrenia latente, Bleuler comenta en otro lugar de su obra: «[…] estoy convencido de que es la forma más frecuente, si bien estas personas no se ponen en tratamiento. […] En esta forma podemos ver, en germen, a todas las formas y a todas las combinaciones de síntomas que están presentes en los tipos manifiestos de la enfermedad. Suscitan la sospecha de esquizofrenia personas que son irritables, extrañas, caprichosas, solitarias o exageradamente puntuales. A menudo se descubre un síntoma catatónico o paranoide oculto, y se producen en la vida ulterior exacerbaciones que demuestran que cualquier forma de esta enfermedad puede seguir un curso latente» (p. 252).

370.

Una perspectiva general sobre los múltiples estudios acerca de este tipo de locuras puede leerse en P. LORENZI y A. PAZZAGLI, La psicosis bianche, Milán, F. Agneli, 2006.

371.

APA, DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2014, p. 12.

372.

TRÉLAT, U.: La locura lúcida, op. cit., p. 54.

373.

Cf. J.-A. MILLER, Todo el mundo es loco. Los cursos psicoanalíticos de Jacques-Alain Miller, Buenos Aires, Paidós, 2015, pp. 315 y ss.

374.

Véase, para más detalle, el capítulo VIII «Diagnóstico para principiantes», pp. 293-335.

375.

Sigo aquí mi estudio «Psicosis actuales», en Estudios sobre la psicosis, Barcelona, Xoroi edicions (3.ª ed.), 2013, pp. 309-325.

376.

Sobre estos aspectos advierte, con buen criterio, E. VASCHETTO en: «Consideraciones de actualidad sobre la psicosis ordinaria. Entrevista a Emilio Vaschetto» http://www.radiolacan.com/es/topic/481/5#.V3WdY46Bhek.whatsapp, 2015.

377.

MILLER, J.-A.: «Efecto de retorno sobre la psicosis ordinaria», Freudiana, 2010, n.º 58, pp. 7-29 (p. 18).

378.

Íbid, p. 19.

379.

Íbid., p. 20.

380.

Cf. J.-C. MALEVAL, «Elementos para una aprehensión clínica de la psicosis ordinaria». https://es.scribd.com/doc/174318892/Maleval-Elementos-para-una-aprehension-clinica-de-las-Psicosis-Ordinarias-seminario, 2015.

381.

Ídem, p. 24.

382.

Ídem, p. 37.

383.

El citado trabajo de Maleval, seguramente el más exhaustivo y detallista de los que se han dedicado a esta materia, muestra, sin embargo, sus aspectos más endebles a medida que se aleja de la referencia de los grandes signos de la psicosis, por lo demás, sobradamente conocidos. Muestra asimismo, por otra parte, la tendencia, quizás inevitable, a reducir esos grandes signos a su quintaesencia y así aplicarlos a las psicosis ordinarias. Esta tendencia evidenciaría una de las tesis que defiendo en este texto, tesis según la cual las formas normalizadas de la locura son expresiones reducidas de los tipos clínicos descritos por los clásicos de la psicopatología, esto es, la melancolía-excitación, la paranoia y la esquizofrenia.

384.

Sigo aquí el artículo «Sobre las formas normalizadas de la locura. Un apunte», que publiqué en Freudiana, 2016, n.º 76, pp. 77-89.

385.

En el lenguaje popular suele usarse en el sentido de repetición memorística de palabras, frases o parlamentos amplios que el sujeto realmente no entiende. En psicopatología se observa, además de algunos psicóticos, en débiles mentales y en obsesivos. Atribuido a Leibniz, este término fue empleado por el profesor de filosofía Ludovic DUGAS (Le psittacisme et la pensée symbolique: psychologie du nominalisme, 1896). Lucien COTARD lo introdujo en psicopatología (Contribution à l’étude séméiologique du psittacisme et de ses divers aspects en clinique psychiatrique, 1909), definiendo el trastorno como «un hablar sin pensar». Véase, J. M.ª ÁLVAREZ, R. ESTEBAN y F. SAUVAGNAT, Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, Madrid, Síntesis, 2004, pp. 400-401.

386.

En lo que se refiere a Joyce, J.-A. Miller, en El ultimísimo Lacan, observó que Lacan nos presenta la paradoja de «un sujeto sin Otro, un sujeto que habla para sí y en el que todo lo que atañe al Otro es sospechoso de no ser más que fabricación» (MILLER, J.-A.: El ultimísimo Lacan, Buenos Aires, Paidós, 2013, p. 76).

387.

Discordance es un término que usó Philippe Chaslin de forma descriptiva en Éléments de sémiologie et cliniques mentales (París, Asselin y Houzeau, 1912), uno de los grandes libros de la clínica clásica. Sin embargo, jamás lo definió ni desarrolló. Así y todo, como metáfora, ilustra con precisión sobre la falta de correspondencia entre órdenes o registros que deberían ir juntos pero aparecen separados. Por ejemplo, la discordancia es mencionada por primera vez en los comentarios del caso de la enferma Sra. L., una loca discordante paranoide (delirio incoherente, polimorfo) cuyo delirio de envenenamiento se acompañaba sorprendentemente de una mímica y una sonrisa irónicas (pp. 34-35). Chaslin señala a este respecto la discordance, es decir, el desacuerdo existente entre el humor, la mímica y los contenidos delirantes. Aunque sea remotamente, la discordancia de Chaslin es un antecedente de la concepción de Lacan sobre los desanudamientos del nudo borromeo. Para más información, véase mi ensayo La invención de las enfermedades mentales, Madrid, Gredos, 2008, pp. 281-402.

388.

Cf. J.-A. MILLER, «Efectos de retorno sobre la psicosis ordinaria», op. cit.

389.

CASTANET, H.: «Una mujer destruye a un hombre», en J.-A. MILLER et al., Desarraigados, Buenos Aires, Paidós, 2016, p.18.

390.

DEUTSCH, H.: «Über einen Typus der Pseudoaffektivität», Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse, 1934, n.º 20, pp. 323-335 (p. 324).

391.

LACAN, J.: «De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis» (1957-1958), en Escritos 2, Buenos Aires, Siglo XXI editores, 1980, p. 244.

392.

Cf. M. FOUCAULT, El poder psiquiátrico. Curso en el Collège de France (1973-1974), Buenos Aires, FCE, 2007, pp. 261 y ss.

393.

FOUCAULT, M.: Los anormales, Curso en el Collège de France (1974-75), Buenos Aires, FCE, 2000, p. 154.

394.

Ídem, p. 155.

395.

Ibídem.

396.

BRAUNSTEIN, N.: Clasificar en psiquiatría, México DF, Siglo XXI Editores, 2013, p. 90.

397.

COLINA, F.: Sobre la locura, Valladolid, Cuatro, p. 119.

398.

FRANCES, A.: «It’s not too late to save ‘normal’. Psychiatry’s latest DSM goes too far in creating new mental disorders», Los Angeles Times, Marzo 1, 2010. Al principio del artículo, por si no quedara claro, escribe: «[…] la definición de los trastornos mentales puede crear enormes consecuencias no deseadas».

399.

Pathos es el término con el que nombro el conjunto de experiencias y manifestaciones del malestar psíquico, sea bajo la forma de sufrimiento y de goce insoportable, así como el conjunto de dolencias y alteraciones que afectan al sujeto.

400.

NIETZSCHE, F.: Fragmentos póstumos, (1885-1889), Vol. IV, Madrid, Tecnos, 2007, p. 222 (7 [60]).

401.

FREUD, S.: Pulsiones y destinos de pulsión [1915], en Sigmund Freud. Obras Completas, Vol. 14, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1976, p. 113.

402.

Cf. A. ELÚA, J. D. MARTÍN y J. M.ª ÁLVAREZ, «Los sistemas internacionales de clasificaciones diagnósticas: presentación crítica de la nosología actual», en VV.AA., Manual del residente en psicología clínica de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Madrid, AEN, 2012, pp. 111-120.

403.

KENDLER, K.: «El problema: tema de la conferencia», en D. GOLDBERG et al., Temas de investigación. DSM-5. Depresión y trastornos de ansiedad generalizada, Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2011, p. 10.

404.

Estos dos aspectos son estudiados con todo lujo de detalles por la psiquiatra y psicofarmacóloga británica Joanna MONCRIEFF en Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos (Barcelona, Herder, 2013), donde escribe: «Aunque los científicos reconocen que se trata de meras teorías muy lejos de haber sido probadas, se ha extendido la creencia en la opinión pública de que los orígenes bioquímicos de varios trastornos psiquiátricos han sido claramente identificados» (p. 36).

405.

En un célebre trabajo publicado en 2005 por Jeffrey R. LACASSE y Jonathan LEO, titulado «La serotonina y la depresión: una incongruencia entre los anuncios promocionales y la literatura científica». Los autores analizan cómo ha sido posible que muchos pacientes se presenten ante su médico convencidos de que están sufriendo una deficiencia de serotonina. De resultas de su estudio, ese mensaje del «desequilibrio» químico se ha vendido mediante un concepto muy seductor, una idea propalada a través de la publicidad. El artículo concluye afirmando: «La incongruencia entre la literatura científica y las afirmaciones hechas en los anuncios de ISRS regulados por la FDA es notable, y posiblemente sin precedentes». J. R. LACASSE y J. LEO, «Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature», 2005, PLOS Medicine, December 2005 | Volume 2 | Issue 12 | e392.

406.

Sobre este particular, véase, antes que cualquier otro: R. WHITAKER, Anatomía de una epidemia. Medicamentos psiquiátricos y el asombroso aumento de las enfermedades mentales, Barcelona, Capitán Swing, 2015.

407.

P. GØTZSCHE, Psicofármacos que matan y denegación organizada, Barcelona, Los libros del lince, 2016, p. 39.

408.

Cf. Germán BERRIOS, «Sobre la medicina basada en la evidencia», en http://www.foroautismo.com/docs/medicinaEvidencia.pdf?download=1

409.

DAQUIN, J.: La Philosophie de la folie, Chambéry, Gorrin Père et Fils, 1791, pp. 7-8.

410.

Cf. R. HUERTAS, Otra historia para otra psiquiatría, Barcelona, Xoroi edicions, 2017, pp. 15-16.

411.

DAQUIN, J.: La Philosophie de la folie, op. cit., 8.

412.

PINEL, Ph.: Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, París, Brosson, 1809, pp. 163-164.

413.

Cf. David L. ROSENHAN, «On Being Sane in Insane Places», 1973, Science, Vol. 179 (Jan.), pp. 250-258. El artículo de Rosenhan conmocionó los cimientos de la psiquiatría americana y la ridiculizó hasta extremos nunca vistos. El autor comenzaba preguntándose cómo se podía conocer y distinguir la cordura y la locura, en caso de que existiesen. El artículo narraba, de forma desafiante para la ciencia ficción de la psiquiatría, que 8 personas habían sido ingresadas en 12 hospitales de 5 estados de la costa este y oeste. Los ingresados estaban conchabados con el autor y se hacían pasar por enfermos mentales. Estos falsos pacientes llamaron por teléfono a cada hospital y pidieron ser atendidos. Cuando llegaron al hospital, decían oír voces que repetían tres palabras: vacío, hueco y ruido sordo (thud). Cada seudopaciente daba a entender que su vida estaba vacía y hueca. Una vez ingresados, tenían instrucciones de decir al personal que ya no oían las voces. A partir de entonces, empezaban actuar con normalidad. Ninguno de los pacientes fue descubierto. Todos fueron diagnosticados de esquizofrenia, salvo uno, que lo fue de psicosis maníaco-depresiva. Con excepción de las enfermeras, que en ocasiones anotaron que los falsos pacientes se comportan con normalidad, ninguno de los médicos se percató del engaño. La conclusión del autor fue demoledora: «No sabemos distinguir a los cuerdos de los locos en los hospitales psiquiátricos». Más impactante aún lo fue para una psiquiatría, que se las daba de científica y seguía celebrando el haberse soltado del lastre psicoanalítico, que durante tantas décadas había impedido el avance de la orientación biomédica en psiquiatría. Estas páginas supusieron un duro golpe para la credibilidad social de la psiquiatría y de la profesión, de por sí cuestionada a medida que se iban dando a conocer los efectos adversos de las medicaciones que se venían usando desde hacía quince años. Pero la cosa no terminó ahí. El autor se dirigió de nuevo a un prestigioso hospital universitario que se había mostrado especialmente beligerante en la refutación de su estudio y le planteo un nuevo desafío: «Durante el próximo año enviaré otra tanda de impostores hospital. Ustedes, sabiéndolo de antemano, intenten detectarlos. Veremos al final del año a cuántos han pillado». El hospital mordió el anzuelo y acepto el reto. De los 193 nuevos pacientes evaluados a lo largo del año siguiente, el personal hospitalario identifico a 41 posibles impostores. El autor, muy satisfecho, reveló entonces que no había enviado ningún falso enfermo. Con lo cual, la psiquiatría volvió a sufrir un nuevo escarnio público. En los medios de comunicación, la psiquiatría fue calificada de farsa y estafa. Y esta consideración no se limitaba tan sólo a la gente de la calle, sino que se extendía también entre los otros médicos. A consecuencia de todo este escarnio, las compañías de seguros comenzaron a manifestar su desconfianza y enojo con la psiquiatría. Aunque tardó unos años, la psiquiatría norteamericana se rearmó y paulatinamente fue olvidando esta deshonra. Su rearme culminó con la publicación del DSM-III, es decir, el artefacto ideológico que remedicalizaba la psiquiatría y la encaminaba hacia las neurociencias. Véase, para tener otra lectura de estos hechos, el libro de Jeffrey A. LIEBERMAN, Historia de la psiquiatría. De sus orígenes, sus fracasos y su resurgimiento, Barcelona, Ediciones B, 2016.

414.

Cf. J.-P. FALRET, «De la non-existence de la monomanie» [1854], en Des maladies mentales et des asiles d’aliénés, París, J.-B. Baillière et Fils, 1864, pp. 431-432.

415.

ESQUIROL, J.-E.-D.: Des maladies mentales considérées sous les rapports médical, hygiénique et médico-légal, Vol. I, París, J.-B. Baillière et Fils, 1938, p. 11.

416.

Guislain escribió: «Decir que la alienación es un trastorno del juicio, de la razón, sería una proposición errónea: esto sería tomar un síntoma secundario por un fenómeno fundamental. Muchos alienados no desvarían en absoluto; todos, sin embargo, con muy pocas excepciones, sufren; ésta es la alteración originaria de la que proviene el desarreglo de las ideas, el trastorno de la inteligencia, la aberración en las cualidades instintivas, y toda la serie de actos violentos y raros que caracterizan a la alienación mental, […]» (GUISLAIN, J.: Traité sur les phrénopathies, ou Doctrine nouvelle des maladies mentales: basée sur des observations pratiques et statistiques, et l’étude des causes, de la nature, des symptômes, du pronostic, du diagnostic et du traitement de ces affections, Bruselas, Établissement encyclographique, 1835, p. 3). Y Griesinger, siguiendo al anterior, añadió: «Y de hecho los inicios de la alienación están marcados por un sentimiento de malhumor, de descontento, de opresión, de ansiedad, inmotivado, porque las nuevas masas de ideas y las nuevas tendencias que se producen bajo la influencia de la afección cerebral son por lo general muy oscuras al comienzo […]» (GRIESINGER, W.: Traité des maladies mentales. Pathologie et thérapeutique, París, Delahaye, 1865 [traducción al francés de la segunda edición alemana, publicada en 1861], p. 71). También J.-P. Falret fue partidario de ese fondo humoral oscuro y afectivo, sobre el que se elaboran las palabras y los actos: «Lo que hay de inicial en la locura es en verdad de orden afectivo, pero en ese momento no hay nada determinado, todo es vago en ese periodo» (FALRET, J.-P.: Des maladies…, op. cit., pp. 146-147).

417.

Heinrich Schüle, uno de los más brillantes descriptores del pathos, a decir de Karl JASPERS (Psicopatología general, México DF, Beta, 1980 [1913], p. 961), destacaba que la conciencia del melancólico, en lo más profundo de sí misma, sólo contiene la «idea-dolor», un dolor mezclado con el placer. Pero no es sólo una cuestión de cuánto se sufre, sino de qué. Y a ese respecto, Heinrich Schüle matiza que el sufrimiento del melancólico es connaturalmente nostálgico, como si hubiera quedado atrapado allí (Cf. H. SCHÜLE, Klinische Psychiatrie: spezielle Pathologie und Therapie der Geisteskrankheiten, Leipzig, F.C.W. Vogel, 1886).

418.

Más detalles sobre este punto de vista se pueden leer en J. M.ª ÁLVAREZ, Estudios sobre la psicosis (3.ª ed.), Barcelona, Xoroi edicions, 2013, pp. 29-36 y 156-176.

419.

MILLER, J.-A.: «El ruiseñor de Lacan», en VV.AA., Del Edipo a la sexuación, Barcelona, Paidós, 2001, p. 258.

420.

El término fue introducido por Karl Birnbaum, en 1919, para designar aquellos aspectos de un síntoma clínico determinado o condicionado por factores culturales o sociales. De manera general, la patoplastia consiste en la modelación de la enfermedad mediante componentes ajenos a la propia dolencia, especialmente derivados de la cultura y la sociedad de cada época.

421.

Véase J. M.ª ÁLVAREZ y F. COLINA, Las voces de la locura, Barcelona-Buenos Aires, Xoroi edicions, 2016.

422.

DIOGENES LAERCIO: Vida de los filósofos más ilustres, Madrid, Alianza Editorial, 2007, p. 114.

423.

Cf. J. LACAN, «Joyce el síntoma I», Uno por Uno. Revista Mundial de Psicoanálisis, 1997, n.º 44, pp. 9-16; «Joyce el síntoma II», Uno por Uno. Revista Mundial de Psicoanálisis, 1997, n.º 45, pp. 9-14.

424.

Sérieux y Capgras estudiaron con detalle a Rousseau, aunque no advierten en él ninguno de los síntomas esenciales de la melancolía (Cf. Paul SÉRIEUX y Joseph CAPGRAS, Las locuras razonantes. El delirio de interpretación, Madrid, Ergon. La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, 2008). A partir de la polaridad inocencia-culpabilidad, C. Soler ha tratado de caracterizar la paranoia y la melancolía, aportando una guía de investigación para distinguirlas y también articularlas (C. SOLER, Estudios sobre la psicosis, Buenos Aires, Manantial, 1989). J.-A. Miller, al examinar el Libro IX de Las confesiones, advirtió que en Rousseau se conjuga un fantasma masoquista con el desarrollo de una psicosis paranoica (J.-A. MILLER, «Lógicas de la vida amorosa. Segunda conferencia», en Lógicas de la vida amorosa, Buenos Aires, Manantial, 1991, pp. 19-34).