JORGE LUIS TIZÓN

ENTENDER LAS PSICOSIS

HACIA UN ENFOQUE INTEGRADOR

Herder

Diseño de la cubierta: Stefano Vuga

Maquetación digital: produccioneditorial.com

© 2013, Jorge Luis Tizón

© 2013, Herder Editorial, S.L., Barcelona

1.a edición digital, 2014

Depósito legal: B-22395-2014

ISBN: 978-84-254-3241-5

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A todos los que participaron en los trabajos renovadores del EAPPP (Equip d’Atenció Precoç als Pacients en Risc de Psicosi), pacientes, profesionales, colaboradores o investigadores, con quienes he podido imaginar, desarrollar, perfilar o mejorar muchas de las ideas que aquí se exponen.

PRÓLOGO

Intentar replantear hoy el tema de la psicosis y la esquizofrenia y, más aún, de sus repercusiones en la familia es un objetivo y un intento que, como poco, ha de calificarse de atrevido. Sin embargo, me animo a presentar estos dos libros para uso de un público no profesional, con la esperanza de que puedan servir, en primer lugar y ante todo, para ayudar a resolver las dudas y los conflictos que los familiares y allegados de una persona con psicosis han de sobrellevar durante años. Por lo tanto, para intentar aliviar sus sufrimientos.

He dividido la temática sobre la psicosis en la familia en dos libros. Con ese objetivo principal que acabo de enunciar, en Entender las psicosis, el primero, intentaré proporcionar una visión lo más actualizada posible sobre esos trastornos y esas experiencias. Una visión, desde luego, menos medicalizada y parcial que la habitual. En el segundo, Familia y psicosis, proporcionaré algunas ideas asistenciales y para las relaciones en el hogar, que tal vez puedan mejorar las capacidades familiares de cuidado de las psicosis, capacidades sobradamente expresadas a lo largo de los siglos de existencia de cada cultura en general y de la nuestra en particular.

En segundo lugar, desearía también que estos dos libros contribuyeran a la divulgación de conocimientos más actualizados y menos esquemáticos en el ámbito de los trastornos mentales graves. Los he escrito con la intención de aportar conocimientos e ideas a esa parte de la población que, independientemente de edades y condiciones, se interesa cada vez más por estos temas. En ese sentido, ambos volúmenes están organizados de forma algo más amplia, como libros divulgativos. Espero que sea una divulgación con suficiente nivel científico y, al mismo tiempo, suficientemente bien redactada como para que el público en general pueda entender las páginas que siguen.

En tercer lugar, también tengo puestas ciertas esperanzas en que las explicaciones y propuestas que comunico en estos libros sirvan para que algunos profesionales sensibles y predispuestos puedan hacer uso de ellas en su práctica clínica con los pacientes con psicosis y sus familias. Me gustaría que les resulten provechosas a psiquiatras, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales y ocupacionales, terapeutas y rehabilitadores en general, aunque lo más importante sea la predisposición previa de todos ellos a atender, entender y reflexionar sobre su práctica. Pero, como digo, me reconfortaría el que estas modestas ideas y aportaciones pudieran ayudar a una visión de la práctica de las profesiones asistenciales que atienden las psicosis un poco diferente de la marcada por los «grupos de influencia habituales», los «grandes centros de (supuesta) tecnología» y los departamentos de psiquiatría dominantes.

En ese sentido, intento hacer aquí una aproximación a los cuidados profesionales de las psicosis desde las perspectivas de la medicina y la asistencia denominadas la «atención sanitaria centrada en el consultante» y la «atención primaria (o comunitaria) a la salud mental». Entre otras cosas, porque los razonamientos y criterios que a estas las amparan, habitualmente les han sido sustraídos a dichos profesionales en sus procesos de aprendizaje y entrenamiento, tanto de pregrado como de posgrado. Pero también porque, tras decenios de predominio de un modelo de psiquiatría biologista, hospitalocéntrica y disociadora, creo que los cambios que esas prácticas y esas teorías necesitan no pueden sino venir de la mano de la influencia y participación directa de los afectados: de los sujetos con psicosis y de sus familiares y allegados. Me refiero a los «afectados» tal vez en doble sentido: como sujetos de conflicto y sufrimiento, y como «socialmente afectados», llámense a sí mismos «víctimas de la psiquiatría» o no. O en un triple sentido: también esas personas y los que intentamos ayudarlas profesionalmente nos vemos «afectados» de forma grave, tanto por la llamada «crisis económica» (en realidad, una estafa privatizadora generalizada), como por la reacción indignada de la población ante la misma: los indignados movimientos ciudadanos que podrían estar proliferando en nuestros países como reacción contra la mentira, la especulación y la estafa generalizada a la que algunos grupos de poder de nuestras sociedades están sometiendo a gran parte de los ciudadanos. Tanto su continuidad y capacidad de cambio como la desaparición paralizante de esas capacidades están repercutiendo y repercutirán sobre nuestras actitudes, posibilidades, concepciones...

Como han puesto de relieve las amplias discusiones y el bloqueo durante años de la nueva edición de la clasificación psiquiátrica americana, el DSM-5, el encastillamiento de la psiquiatría dominante ha llegado a ser tal que la liberación y los nuevos replanteamientos solo pueden triunfar si son apoyados desde el exterior. Como pensamos cada vez más ciudadanos, técnicos y profesionales, el dominio ideológico y económico de las empresas comerciales de tecnología químico-farmacéutica y sanitaria sobre los profesionales de los países «desarrollados» ha llegado a ser tal que solo desde fuera de ellos podrá venir el impulso decisivo para el cambio de nuestras disciplinas asistenciales «psi».

Por todo ello me he decidido a escribir estos dos libros, cuyo germen inicial fue una serie de artículos solicitados por la revista Formación Médica Continuada en Atención Primaria de los médicos de familia españoles. Tengo la esperanza de poder ayudar a las personas con psicosis y a sus familiares a considerarse y ser tratados como sujetos y como seres valiosos para nuestra sociedad; ayudarlas a saber qué hacer y cómo sufrir menos cuando la psicosis causa sufrimiento; a saber cuáles son los sistemas de ayuda más avanzados para esos problemas con el fin de que puedan exigirlos a los poderes políticos y psiquiátricos «oficiales», a pesar de sus reticencias y resistencias; a saber qué hacer con y por su familiar en el día a día, en la convivencia cotidiana... Es decir, ayudarlos a mejorar sus capacidades de autogestión y autonomía como cuidadores y «autocuidadores».

Evidentemente, soy consciente de que no son estos los únicos libros dirigidos a los familiares del paciente con psicosis, ni mucho menos. Existen varios publicados en castellano sumamente valiosos y recomendables. Algunos están citados en la bibliografía y los he usado para la redacción de diversos apartados. Pero con estos dos libros intento aportar una serie de ideas prácticas, actualizadas para el cuidado diario y la relación cotidiana con personas con psicosis. La única y tal vez importante diferencia de mis libros con respecto a los demás es que he intentado basar mi exposición, como hacemos en nuestra práctica clínica, en una perspectiva más relacional, moderna, integral y menos estrechamente médica de la psicosis, de los sujetos que la padecen, de los tratamientos que se les pueden ofrecer, del importante papel que la familia juega en su cuidado.

Es decir, querría transmitir aquí las consecuencias para la convivencia cotidiana con la psicosis que tiene el considerarla desde una perspectiva más psicológica (teniendo en cuenta las vivencias, emociones y cogniciones de los afectados), con una perspectiva menos tecnocrática (menos biologista y profesionalista), con una perspectiva más comunitarista (considerando los factores de riesgo y protección sociales y psicosociales) y, teniendo en cuenta, por último, una visión más solidaria e interactiva de las relaciones entre medicina y comunidad, entre asistencia y comunidad, entre sociedad y sanidad.

Por ejemplo, y siguiendo con los replanteamientos iniciados por algunos profesionales con psicosis, por otras personas que la padecen o conviven con ella y por algunos investigadores,1 me interesaba que el público en general y los profesionales interesados en particular pudieran recibir ciertas ideas desde esa otra perspectiva más «experiencial» de la psicosis que tiene en cuenta, valora y estudia las vivencias y experiencias de la psicosis, incluso las «creaciones» de la psicosis, así como las emociones que viven los sujetos, sus familiares y los profesionales que los atendemos.

En ambos libros he agrupado esa serie de ideas y recomendaciones apoyándome, primero, en mi propia experiencia clínica y en la de los equipos en los que he participado; segundo, en toda una línea de investigación internacional alternativa, de la cual una muestra son los libros de esta colección 3P de Herder Editorial (y, en el ámbito anglosajón, la línea de publicaciones de ISPS-Routledge), y tercero, partiendo para ello de la preocupación de estos profesionales y la nuestra propia por el bienestar de la población, y no por tratar de mantener dogmas o por hacer negocios con la salud.

Por ello, en las páginas siguientes, parto de tres premisas fundamentales. La primera: que los familiares y allegados de un sujeto con psicosis bien merecen ayuda, ya que sus sufrimientos son tan intensos y duraderos, como ya he mencionado. La segunda: sus capacidades cuidantes y terapéuticas siguen siendo cruciales, desde la detección inicial de los trastornos, hasta para su tratamiento integral. La tercera: la contribución de los allegados y familiares es primordial para la prevención y la detección precoz de las psicosis, una línea fundamental del trabajo comunitario con la psicosis en el futuro.

Todo ello, como decía, con el fin de ayudar a esos grupos de personas a convivir entre ellos, sufriendo y haciendo sufrir lo menos posible, aunque se encuentren inmersos en ese problema crucial no solo de nuestras sociedades, sino de toda la historia humana: ¿por qué existe la psicosis?, ¿cómo convivir con la psicosis?, ¿cómo prevenir el sufrimiento psicótico y cómo cuidar mejor a las personas y grupos afectados?

¿Cómo están organizados estos dos libros?

A lo largo de la obra, he intentado mantener una estructura de capítulos, vinculándolos estrechamente con las cuestiones que, según mi experiencia, se plantean los familiares y allegados de los pacientes con psicosis. Cada capítulo tratará de uno de esos temas fundamentales. Para mejorar la comprensión de estos asuntos, difíciles incluso para los profesionales y, desde luego, para mí mismo, la estructura de cada capítulo se dividirá en:

una parte discursiva, en la que se dan las explicaciones pertinentes o mínimas sobre el tema o asunto básico del capítulo;

una parte orientada al aprendizaje, compuesta por:

tablas y cuadros que resumen asuntos clave del capítulo, a fin de facilitar la comprensión del tema, los recordatorios, el aprendizaje y la consulta rápida.

la enumeración de conceptos o términos que hay que recordar, de errores y de puntos clave fundamentales: para asegurarme de que puede entenderse lo que he escrito y deslindarlo de otros puntos de vista más comunes o habituales.

preguntas y respuestas para que el lector pueda autoevaluar los conocimientos adquiridos y esté seguro de que los ha comprendido.

1 En la colección 3P hemos ido publicando libros o capítulos de cada uno de esos tipos: sobre la experiencia de la psicosis de los pacientes y no pacientes, de los profesionales con o sin psicosis, de la población; sobre las repercusiones sociales de la psicosis, sus raíces y los factores de riesgo de estos problemas.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con psicosis y con esquizofrenia (la forma más conocida de la psicosis) forman un amplio grupo de la población sometido a intensos sufrimientos y limitaciones, además de a situaciones de aislamiento y marginación. En ocasiones, a un deterioro progresivo. El sufrimiento y el deterioro, por lo que sabemos hoy, afectan no solo a los pacientes, sino también a sus familiares, a menudo desorientados, confusos y deprimidos por las formas de comportarse de su hijo, padre, madre, familiar o allegado que padece una psicosis.

Hay pocas situaciones sociales o médicas que causen un sufrimiento tan intenso en el grupo microsocial y en la sociedad global. Por eso todas las culturas han propuesto sistemas de cuidados para este tipo de personas. Sin embargo, con cierta frecuencia tiende a olvidarse que los familiares sufren con ellas y que, a menudo, por desgracia, también se deterioran con ellas: su salud se ve resentida, contraen enfermedades más frecuentemente que otros miembros de la sociedad, pierden o se deterioran sus puestos de trabajo, su dedicación laboral, su creatividad, sus capacidades relacionales, tienden a aislarse, avergonzados o deprimidos ante la evolución de su familiar.

Además, el impacto social de la psicosis es enorme. En los Estados Unidos, durante 2010 se calculaba que el negocio de los antipsicóticos había movido 19,2 billones de dólares, una cifra desorbitada, generada tanto por la orientación casi exclusivamente farmacológica de los tratamientos, como por el alto precio de tales medicamentos. En el mundo occidental, el coste para la sociedad de cada paciente con psicosis fue cifrado por los investigadores británicos en 54 596 libras esterlinas (65 164 euros en 2006 y en unos 83 000 euros en 2011), teniendo en cuenta tanto los costes directos (el tratamiento de los pacientes) como los indirectos (bajas laborales e invalideces del paciente y de otros miembros de la familia, aumento de enfermedades en general, costes laborales, deterioro de la posición social, etc.).

La familia del paciente con psicosis, como decimos, está sometida a una combinación de sufrimientos, conflictos y pérdidas de las más graves que se conocen. Evidentemente, por lo tanto, esas familias y los cuidadores y allegados al paciente con psicosis necesitan ser ayudados por su medio social. La sociedad se halla moral, cultural y económicamente obligada para con ellos, para con uno de los grupos sociales que más sufre. Esas personas y sus grupos familiares no pueden ser abandonados a un deterioro progresivo o a un aislamiento en la vida en las calles (como ciudadanos sin techo), en las cárceles o en alojamientos marginados y marginadores. Ni sometidos a modelos de tratamiento empobrecidos, empobrecedores y antidemocráticos. Por otro lado, la familia, a pesar de los errores o insuficiencias que a veces se le achacan, es el medio de contención y cuidado de estos pacientes al que se recurre con más frecuencia, máxime en los países mediterráneos y del sur del planeta. Es la familia la que proporciona los cuidados —acertados o erróneos, exitosos o más o menos fracasados— durante los años de los pródromos y luego, más adelante, durante toda la vida.

Así son las cosas en nuestro medio social, lo cual no significa que debieran ser así. El sistema sanitario suele acordarse de las familias para encomendarles el cuidado de su familiar supuestamente mejorado, para pedirles que lo alojen y mantengan, para solicitarles sus cuidados emocionales y familiares, etc., pero suele olvidarse de que esta familia necesita muchas explicaciones, mucho apoyo económico y social, mucho contacto afectivo, mucha orientación y atenciones para realizar ese trabajo. Necesitaría, además, que, en algunos casos, durante períodos más o menos largos, su hijo o familiar afectado pudiera vivir en residencias para crisis y residencias poscrisis y no toparse con la alternativa única de «hospital o familia» para esos peores momentos, para el período de cronificación, o para cuando todos estén totalmente cansados y desesperanzados.

En nuestro medio, cuando estas familias consultan a los profesionales de la salud mental, hoy por hoy suelen encontrarse demasiado a menudo con explicaciones en exceso medicalizadas. Explicaciones que, con frecuencia, no entienden o no les proporcionan la orientación adecuada sobre qué hacer con su familiar. También pueden encontrarse con una especie de «muro estigmatizador»: «como es un trastorno mental y, además, genético», parece que poco pueden hacer la familia y las redes sociales, aunque «de palabra» les digan lo contrario y valoren sus capacidades. Pero, lo importante son los fármacos y los hospitales, suele transmitirse implícitamente. Eso cuando no se culpa a la familia o a alguno de sus miembros, por lo general a la madre, de sus errores en el cuidado de ese hijo o familiar afectado, de que no hayan sabido hacerlo mejor y no sepan qué hacer. Se les dice que cuidarlo y ayudarlo a seguir adelante es su responsabilidad y que no tienen por qué demandar la ayuda de la sociedad, cuando, en realidad la sociedad y sobre todo las sociedades tecnológicas, hace años que han vuelto la espalda a la personalización del sufrimiento psicótico. Así, por ejemplo, poco se ha hecho por investigar las vivencias del sujeto y de su familia ante las primeras experiencias inusuales; no se han investigado de forma no unidireccional los primeros momentos de las psicosis; ni se ha investigado cómo ayudar en la detección precoz y en los primeros cuidados del niño o de la niña que puede devenir psicótico/a; ni se han proporcionado a los familiares y allegados orientaciones para potenciar sus capacidades como cuidadores, ni tampoco se les han proporcionado medios de descanso y consuelo. En definitiva, nuestros sistemas de conocimiento del fenómeno y nuestros sistemas para cuidarlo, sobre todo precozmente, han dejado mucho que desear.

Sin embargo, en realidad, al menos en nuestras sociedades, el grueso del sufrimiento y de los cuidados del paciente con psicosis sigue recayendo en la familia. Hasta el extremo de que, a menudo, cuando el paciente mejora, todos los profesionales (e incluso los familiares) piensan: «Como está mejor, puede volver con la familia». Pero para cualquier profesional que haya podido observar las organizaciones sociales para el cuidado de la psicosis en otras culturas y subculturas,2 ese es un pensamiento y una actitud asistencial cultural y emocionalmente sesgados. En primer lugar, porque tal vez la familia no se encuentre en la situación emocional o familiar más adecuada para acoger ahora al paciente. Puede que esa familia en concreto necesite ahora un descanso o un receso, y obligarla a que se haga cargo del paciente a tiempo completo en este momento puede no ser lo más adecuado ni para el desarrollo o la evolución del paciente y su trastorno, ni para la precaria estabilidad familiar. En segundo lugar, porque tal vez tampoco sea eso lo que desee el paciente. En tercer lugar, porque en determinados casos muy concretos quizá sea un momento idóneo para favorecer la separación-individuación del paciente con respecto a esa familia y, por lo tanto, un momento adecuado para intentar que, a pesar de todo, su desarrollo psicológico continúe.

En algunos países escandinavos y anglosajones, hace años que intentan resolver estas situaciones dando a los jóvenes la posibilidad económica de ser independientes y creando residencias para adolescentes que abandonan el hogar, residencias individuales o de grupo, así como «residencias asistidas» para ayudar en las crisis. En algunos casos, ese tipo de «residencias» o «pisos protegidos» intermedios tal vez sean un recurso mejor que el obligar a la familia a hacerse cargo del paciente: así lo han hecho durante años los servicios de psiquiatría de adolescentes de Helsinki3 o están difundiendo hoy dispositivos tipo Open Dialogue, Soteria o Healing Homes en otras partes del mundo. En Helsinki y otros enclaves escandinavos, a lo largo de los años fueron cerrándose camas de servicios de psiquiatría, incluso de infancia y adolescencia, y creando esas «residencias para crisis», encargadas de proporcionar a los pacientes con crisis agudas y subagudas un lugar y un ambiente en el cual pudieran cuidarse todos esos aspectos, con lo cual los ingresos en servicios de psiquiatría de agudos han disminuido drásticamente. Hablaremos de ello con más detalle en Familia y psicosis.

Sin embargo, la realidad en gran parte de nuestras sociedades mediterráneas es que, hoy por hoy, sigue siendo la familia el principal receptor y contenedor para este tipo de pacientes. Se la «obliga» (moralmente) a hacerlo mediante la aplicación de inconscientes mecanismos represores, sin parar mientes en que es la sociedad la que debería hacerse cargo de estas personas (incluso por razones sanitarias y económicas, y no solo humanitarias y solidarias).

La sociedad y sus organizaciones asistenciales, y no solo las familias, se muestran a menudo incapaces ante semejantes obligaciones desbordantes. El resultado son bajas laborables e invalideces en diversos miembros de la familia, aumento de los conflictos psicológicos en ella (y, por lo tanto, el riesgo de más trastornos mentales), aumento de la morbilidad (otras enfermedades) y mortalidad, el agravamiento de enfermedades ya existentes, bajo rendimiento laboral, pérdida de escalafón laboral, jubilaciones anticipadas frecuentes, etc. (véase la tabla 0.1.). En realidad, este es el capítulo económico más gravoso de la psicosis y hace que los gastos anuales de un paciente esquizofrénico se eleven a más de 80 000 euros al año (según estudios realizados en el Reino Unido). Y ello sin contar el capítulo de sufrimientos personales del paciente, de la familia y del equipo cuidador (y dentro de él, de los profesionales sanitarios, psicológicos y sociales).

Ese es otro de los motivos para desarrollar las ideas que aportamos en este libro y en Familia y psicosis, y en general, en la colección 3P: que la comunidad podría cuidar de estos pacientes y sus familiares de forma más humana, más personalizada y, al mismo tiempo, de forma más eficiente, es decir, con menores costes, tanto económicos como de sufrimientos.

Tabla 0.1. La psicosis supone para la familia...

un aumento del sufrimiento emocional del paciente y la familia;

conflictos emocionales difícilmente resolubles;

problemas para tomar decisiones familiares importantes y necesarias;

separaciones, divorcios, cambios de trabajo, migraciones, etc.;

una disminución de la calidad de vida y, probablemente, de la clase social;

un aumento de los trastornos mentales en otros familiares;

un aumento de la morbilidad (en lo tocante al número de enfermedades somáticas, corporales);

riesgos de suicidio (en el paciente y la familia);

riesgos de conductas hétero-agresivas;

una pérdida de productividad de varios de los miembros de la familia;

costes añadidos en la economía familiar, debido a pagos por los servicios de cuidadores y urgencias, costes generados por situaciones inesperadas, pérdidas financieras y gastos inútiles, adquisiciones de bienes o servicios inútiles;

una pérdida de posibilidades de desarrollo en el futuro;

una pérdida de las funciones emocionales introyectivas, básicas para el desarrollo individual y familiar: esperanza, confianza, solidaridad y capacidad de contención (por muy capaz que sea la familia, se irá agotando progresivamente).

Consecuencia: es indispensable ayudar a la familia en este tipo de trastornos. Cualquier sociedad y todos los sistemas de salud y sociales deberían contar con los dispositivos adecuados para ello.

2 Así, por ejemplo, las culturas escandinavas o algunas de las sociedades primitivas, como los indios de las praderas norteamericanas, antes de la masacre cultural por parte del «hombre blanco».

3 Como explica Pirkko Turpeinen en uno de los primeros libros de la colección 3P: Adolescencia, creatividad y psicosis, Barcelona, Herder, 2005.

1.

¿QUÉ ES LA PSICOSIS Y QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA?

Nociones populares y nociones científicas

Psicosis, esquizofrenia, locura: fatídicas palabras. Durante siglos, mujeres y hombres han temblado ante su sola pronunciación y luchado en todas las culturas para evitar que se les aplicara esos términos o sus equivalentes a ellos mismos o a sus familiares. Es tal la acumulación de significados de desesperanza, rareza, peligro, culpa, degeneración, enfermedad incurable, influjo demoníaco y demás truculencias que ensombrecen esas denominaciones que, probablemente, se trate de los términos más descalificadores de nuestra cultura (y de otras muchas). Decir a alguien en serio «estás loco» equivale a descalificarlo globalmente y en todos los sentidos. Como lo es decir que una sociedad «está loca» o que «aquello fue una locura». Se ha asimilado el término a «sinsentido», «inutilidad», «futilidad», «extravagancia», «peligro», «caos», «imposibilidad de gestión», etc. Y a esa descalificación, a esa perspectiva desesperanzada, negativa, carente de soluciones y de posibilidades de vida social, es a lo que llamamos estigma, que en las culturas judeo-cristianas se asocia a enfermedad, culpabilidad, trastorno mental. De ahí los múltiples intentos por evitar o disminuir esa descalificación del paciente con psicosis y sus familiares, tanto en su propio interés como en el de los otros. Pero durante siglos se ha tratado de una lucha poco eficaz y, en ocasiones, erróneamente orientada, por cuanto solo en nuestros días estamos en condiciones de poder explicar algo comunicable y verificable (algo científico) sobre el tema de la locura. Y no mucho, desde luego.

Por otro lado, la serie de profundas emociones que tanto la propia persona afectada como sus familiares, allegados y la sociedad toda siente ante los términos «locura» y «locos» han hecho que, casi desde sus inicios, la psiquiatría haya tratado de sustituir dichos términos populares por otros más científicos, más asépticos y menos emocionales. Así, a través de denominaciones tales como «vesania», «alienación», «perturbación mental», «demencia», etc., se ha llegado al de «psicosis». Sin embargo, actualmente existen grupos de pacientes, trabajadores sanitarios e intelectuales que están volviendo a utilizar la palabra «locura» y sus derivados en la comunicación asistencial e incluso en ambientes y trabajos científicos.

En la utilización popular del término pueden observarse al menos dos acepciones:

Hay quien habla de «locura» a propósito de cualquier trastorno mental.

Hay, sin embargo, quien hace un uso más restringido del término, diferenciando entonces al loco (que es «el que va al psiquiatra»), del que tiene «simples problemas de nervios o estrés» (que puede ser atendido por un médico cualquiera, por un psicólogo, por amigos o familiares o por sí mismo). Las diferencias entre uno y otro caso desde la perspectiva de la «forma de ser» de la persona, suelen cifrarse en las «manías», las «rarezas» y el «aislamiento» del loco, respecto al simple «enfermo de los nervios» o «neurótico».

Para explicar desde un punto de vista científico cómo entiende la psiquiatría moderna la locura nos basaremos en la segunda acepción popular, que restringe su ámbito. Veámoslo con un ejemplo extraído de la realidad:

Nico es un joven agraciado, que tenía 22 años cuando nos conocimos. Proviene de un país escandinavo. Sus padres, ahora jubilados, se trasladaron a España después de vivir varios años en diversos países a causa de las obligaciones laborales del padre. En los últimos 25 años han vivido situaciones de gran tensión y momentos plácidos y estables.

Sin embargo, desde hace un tiempo tanto la madre como el padre están muy preocupados por Nico. Siempre había sido un chico muy fácil de llevar, que se había desarrollado «casi solo», que había obtenido excelentes notas y calificaciones tanto en los diversos colegios por los que había pasado, como en la universidad, donde logró terminar una carrera de ciencias mientras cursaba la mitad de otra licenciatura de tipo sanitario.

Pero ahora todo eso ha cambiado, para asombro y sufrimiento de los padres: hace semanas que Nico no les habla. Ya hacía un año o dos que había cambiado claramente en eso: se había vuelto mucho más solitario, reservado, silencioso. Pero es que últimamente sus padres ni lo ven: permanece días y días encerrado en su loft, sin salir y, según temen los padres, incluso sin comer. Por voluntad propia y en contra de la de sus empleadores, renunció a un puesto de trabajo conseguido durante su estancia en la universidad y que había ocupado desde entonces, mejorando en el escalafón laboral. Además —y aunque al padre le cuesta mucho decirlo y hace largos circunloquios y usa perífrasis—, parece que Nico está enfrascado en oscuros y complicados proyectos que incluyen planos y maquetas sobre temas de los cuales sus padres, aseguran, que nunca le habían oído hablar.

En varias ocasiones le han propuesto ir al médico, hablar con ellos, confiarse a amigos suyos o de los padres, pero Nico se ha negado cortésmente siempre. Como todos se hallan tan preocupados, tras meses de vacilación, los padres han decidido consultar con un psiquiatra amigo de la familia. Y han tardado tanto en buscar ayuda en parte porque Nico les había exigido que no lo hicieran.

Por casualidad, el psiquiatra con quien consultan está especializándose en la atención precoz de las psicosis y enfoca rápidamente el problema desde esa perspectiva. No le faltan datos: aislamiento social, trastornos en la alimentación y el sueño, planes «especiales», abandono poco explicable del trabajo, evitación de las relaciones afectivas...

Los padres acuden primero a tres entrevistas de pareja con el psiquiatra amigo de la familia y luego con el psiquiatra y la enfermera del equipo de atención precoz a las psicosis. El diagnóstico se va confirmando y, por lo tanto, los padres deciden seguir los pasos habituales que forman parte de la acogida en este equipo: entrevistas familiares y otras con la trabajadora social. Tanto en unas como en otras se trabaja cómo vincular a Nico al equipo, a pesar de su aparentemente cerrada oposición.

Pero esta no era tan firme como parecía: en la tercera entrevista familiar, los padres declaran que por lo visto Nico está dispuesto a ir «para convencerles de que está bien y para que ustedes nos convenzan y dejemos de sufrir por él». Sea por lo que sea, todo lo ambivalente que se quiera, Nico acepta acudir: se le concierta una entrevista con el psicólogo del equipo, para el día siguiente, ya que es el único profesional que tiene la posibilidad de conceder citas de un día para otro en esos momentos.

En las semanas siguientes, este psicólogo y el psiquiatra (ambos, además, especializados tanto en psicoterapia como en psicoanálisis) mantienen varias entrevistas con Nico. Al mismo tiempo, el psiquiatra y la enfermera continúan con las entrevistas familiares, en este caso solo con los padres, a razón de una cita cada tres semanas.

El cuadro que se presenta entonces no hace sino confirmar el prediagnóstico inicial: a pesar de que es ahora cuando las cosas se han hecho visibles, Nico lleva probablemente más de tres años luchando contra la confusión y un delirio megalomaníaco que van apoderándose de él de manera progresiva. En cada entrevista, casi al tiempo de que se interesa vivamente por los temas tratados e incluso por la vida privada de los entrevistadores, mantiene una altiva superioridad y trata al psiquiatra y al psicólogo casi como inferiores. La situación no llega a ser especialmente molesta porque, por otra parte, hay en Nico una bondad natural que comunica también de forma muy directa, y un deseo de cuidar al otro, sobre todo ahora que, como dice, «el mundo se está poniendo complicado... Y usted no sabe lo que va a pasar... No sabe nada del grupo Bildeberg, ni de la conspiración mundial, ni de los planes que se están preparando...», «Porque, a ver, ¿qué cree usted que me pasa a mí?», «No, no, no me diga... Usted ahora me va a hablar de la curva de depleción de serotonina en el cerebro. Pero yo de eso sé un poco. He leído mucho para, para, para...». «¿Para intentar comprender qué le está pasando?», arriesga el psiquiatra a fin de tender un puente entre paciente y profesional.

Nico se centra una y otra vez en temas médicos y parece querer ocultar sus ideas sobre el mundo en general, el malestar mundial, tal vez el fin del planeta. En cada entrevista, mientras mantiene la conversación, suele ponerse a dibujar en un papel o incluso en la historia clínica, si se le permite. Dibuja complejos cuadros y gráficos con diagramas, histogramas, diagramas de flujo: pueden representar la serotonina en el cerebro, el flujo de palabras que estamos manteniendo, el significado de las presiones hidráulicas sobre el mundo u otros temas igual de complejos y oscuramente amenazantes para todos. Al parecer, él está trabajando en esos temas para salvarnos a nosotros (y, tal vez, al mundo).

Pero parece que la convicción, lo que suele llamarse «convicción delirante», no es total. Tal vez por eso siente una cierta vergüenza y múltiples reservas a la hora de hablar de tales convicciones «sobre cómo va el mundo». El psiquiatra tiene que insistir cuidadosamente en varias entrevistas para que Nico acceda a narrar, entrecortadamente y con momentos de confusión y ocultaciones, un delirio que tiene que ver con el dominio del mundo por un grupo de poder (esto no es especialmente delirante, ya que hay múltiples informaciones en la prensa al respecto). Al mismo tiempo, va enunciando los designios, ya más fantásticos, que ese grupo de poder tiene sobre todos nosotros y, más directamente, sobre él: están intentado controlar sus ordenadores y su mente para que no pueda oponerse a tales designios.

Naturalmente, la preocupación, la sincera preocupación por esa grave amenaza, hace que el cuidado personal, la alimentación, su higiene e incluso el trabajo se hayan convertido en temas secundarios para él. Además, se siente obligado «a lo que sea, incluso a dar la vida» para que sus padres, sus allegados y el país entero no perezcan en algunas de las maquinaciones del lobby especulador y manipulador. Intenta persuadir al psiquiatra de sus convicciones, pero, al no lograrlo (en parte, porque, en ocasiones, sus explicaciones se vuelven confusas y entrecortadas), acepta su propuesta de trabajar según el sistema de las «realidades subjetivas alternativas»: en esos temas no están de acuerdo, pero hay otros muchos en los que sí lo están o pueden ponerse de acuerdo. «Vamos a centrarnos en estos y, sobre todo, en cómo puede cuidarse mejor y cómo podemos ayudarlo no solo a eso sino también a que sufra menos...»

Una situación muy diferente es la de Juancho:

Juancho es un hombre de 53 años, que vive desde hace años con su hermana Rosa y la familia formada por ella. Rosa trabaja como auxiliar en un hospital y, en los últimos años, ha dedicado mucho tiempo de su vida a una ong que trata de ayudar a los pacientes con minusvalías psíquicas. Todo comenzó a raíz del diagnóstico de Juancho con el rótulo de «esquizofrenia paranoide», un dignóstico (y los sucesos previos) que cambiaron, de arriba abajo, sus formas de vivir (y a la familia entera).

Después de esos sucesos iniciales, sobre los cuales me extenderé más adelante, empezó la larga carrera de Juancho como «esquizofrénico»: tratamientos farmacológicos múltiples y frecuentemente variados, numerosas recaídas e internamientos, nuevos tratamientos con otros fármacos (¡y solo fármacos!), nuevos ingresos, abandono de su trabajo como camarero y pensión de invalidez, cronificación en sus relaciones vitales y en sus actividades cotidianas con abulia, desmotivación y desesperanza crecientes, entrada —bajo presión de su hermana— en un programa de Centro de día al que lleva acudiendo más de 10 años...

Juancho pasó largos años aparentemente estable en su cronicidad. Pero la muerte de su madre, que también vivía con la hermana, volvió a inestabilizarlo de forma importante. A duras penas, sus psiquiatras lograron reestabilizarlo, pero también usando solo fármacos, con lo cual se trató de una estabilización precaria. Luego vinieron los recortes económicos en el Centro de día al que acude cada mañana, de forma tal que, actualmente, las actividades que allí se realizan se parecen más a las de una guardería que a otra cosa. Juancho es llevado por su hermana cada día al Centro y pasa allí aproximadamente cuatro horas. La mayor parte del tiempo ensimismado en un rincón, encima del periódico y cruzando contadas frases con los (escasos) cuidadores o voluntarios y con los otros asistentes. Cada día, durante una hora o dos, hay actividades, ahora más ocasionales que antes: discusión de los diarios en grupo, psicomotricidad, cursos de cocina, gimnasia rítmica, etc.

Tras unos meses de recortes económicos en el centro de día, Juancho ha comenzado a negarse a ir y a mostrarse irritable y alterado, también con su hermana, con la que mantiene una buena y cariñosa relación (como con todos sus familiares y allegados). La hermana entonces lo ha convencido de ir al psiquiatra y este le cambió la medicación (un neuroléptico que llevaba tomando más de 10 años, junto a un corrector de efectos secundarios y otro neuroléptico sedante) por dos neurolépticos nuevos, en dosis altas. Y ahí comenzó lo que su hermana llama «el baile de dos años». Ninguna medicación parece irle suficientemente bien. Juancho ya estaría dispuesto a soportar los inconvenientes de los nuevos medicamentos, pero «como soy una buena persona», le dice la verdad al psiquiatra: que los nuevos fármacos, de los que el profesional le ha hablado tan bien, no le van tan bien. Por consiguiente, este le cambia la medicación nuevamente. En menos de un año han probado hasta con 10 neurolépticos diferentes, con mala estabilidad con cada uno de ellos. Y ya no saben qué hacer...

Cuando finalmente acuden a la consulta de nuestro equipo y se entrevistan con nuestro psiquiatra —¡para Juancho el cuarto en dos años!— y con el psicoterapeuta, dudan abiertamente de que valga para algo. Juancho se presenta aparentemente inexpresivo, pero puede mostrar una amplia sonrisa cuando se usa en las entrevistas el sentido del humor. Tiende a contactar muy parcamente, casi con monosílabos, pero esto puede deberse también a su nivel cultural y su origen rural, no solo a su psicosis.

Como, a pesar de su escepticismo, hay un cierto entendimiento y sintonía entre terapeuta y paciente, el psiquiatra-psicoterapeuta propone a Juancho y a su hermana una tanda de cuatro visitas para contener la crisis y luego una entrevista psicoterapéutica cada tres o cuatro semanas. Además, cada visita será «bifásica»: en la primera parte, entrará Juancho para hablar de sus cosas y, si se presta, también de su intimidad y delirio. En la segunda, entrará la hermana junto con él, y podremos hablar de la situación en casa y en el Centro de día. Además, se programa una vuelta progresiva al «viejo» neuroléptico con el cual estuvo estabilizado durante años, así como dosis bajas de tranquilizantes menores (benzodiacepinas) para momentos de ansiedad.

La situación mejora rápidamente, en menos de un mes, durante la tanda de entrevistas psicoterapéuticas de crisis. Juancho puede narrar entonces lo desorientado e inquieto que se ha sentido durante estos últimos años y cómo prefiere «estar con mis ideas, pero sin que me molesten, más que así...». Con gran parquedad y reticencias, habla de que sus ideas tienen que ver con que «a veces siento que me falta una parte del cuerpo, que la siento por cosquilleos en esa parte. Creo que tiene que ver con la Virgen María, pero que no me gusta hablar de eso...». Es difícil convencerlo, pero parece acabar aceptando que también de eso hay que hablar, por mucho que le cueste, aunque no es el único tema del que hablaremos en lo sucesivo. Que esa es una parte de su vida, pero que su vida se compone también de muchos otros aspectos y hay que ver cómo reacciona y disfruta de ellos también.

He ahí dos situaciones psicóticas, bien diferentes entre sí, por cierto. ¿Qué tienen en común, si es que hay algo? ¿Cómo las vinculan la psicopatología y la psiquiatría actuales?

Más allá de los ejemplos, ¿qué es la psicosis? ¿En qué consiste? Su definición sigue siendo un problema. Hay psiquiatras que son tajantes al respecto y medicalizan totalmente el asunto: para ellos las psicosis son las enfermedades mentales por excelencia. Se definen por la «pérdida del sentido de la vida psíquica» que tiene su base en la bioquímica cerebral. En las psicosis «aparecen experiencias ilógicas, injustificadas, absurdas, independientes de la vida psíquica del enfermo, que por esto las vive como ajenas» (de ahí el término de «enajenados» aplicado a los locos, perturbados o dementes). Desde esta perspectiva, las psicosis se consideran «enfermedades genéticas del cerebro», «desequilibrios neuroquímicos», «consecuencia de enfermedades o malformaciones cerebrales» e ideas similares.

Pero hay otras formas de ver la psicosis y la locura. Cada día se va imponiendo en nuestros medios la idea de que las psicosis, e incluso la esquizofrenia, son experiencias vitales. Que son formas de vivir en el mundo, de adaptarse, probablemente tras grandes dificultades iniciales, a un «mundo cruel». Por supuesto que son formas sufrientes, dolorosas, vías alteradas de relación y adaptación, pero los pacientes con psicosis tienen sus propias experiencias y su mundo interno o intimidad. No sabemos aún con claridad qué es lo que pone en marcha el desvío psicótico. Para algunos, se trata de un desencadenante genético, bioquímico o neurológico. Para otros, esos desencadenantes pueden existir, pero sobre todo, lo más grave es que, ante ellos, se ponen en marcha formas de reaccionar del individuo (y, a menudo, también de los allegados) que no hacen sino agravar el cuadro, sobre todo si la solidaridad social no interviene a tiempo: así se avanza hacia el aislamiento afectivo y social del chico o del adulto afectados por la psicosis.

Por otra parte, muchos libros y muchos psiquiatras suelen oponer la locura, la psicosis, a la neurosis (el grupo más numeroso de trastornos mentales o psicológicos). Las neurosis serían trastornos mentales a pesar de los cuales el paciente tiene una percepción clara y una comprobación correcta de la realidad externa, sin confundirla con sus experiencias internas, subjetivas y sus fantasías, según la Organización Mundial de la Salud. El neurótico se queja de una o varias de las siguientes vivencias: inadaptación, dolores diversos, ansiedad, temores y miedos, «manías» y rituales reiterados, tristeza y depresión, apatía, trastornos sexuales, trastornos del sueño, cansancio, conflictos con los demás, etc.

El paciente con psicosis puede manifestar también todas y cada una de esas quejas. Pero, frecuentemente, ni se queja. No manifiesta abiertamente su conflicto, sino que se retrae, se refugia en sí mismo, en sus convicciones y seguridades secretas; se aparta, oculta su conflicto y sus padecimientos. Son los demás los que se dan cuenta a la larga de que algo está pasando, sobre todo cuando ven a la persona afectada desbordada por la confusión, hablando sola o teniendo conductas extrañas y costumbres raras, que la aíslan más y más de sus familiares, allegados, amigos, de la sociedad. Pero incluso en sus peores momentos aún conserva instantes de lucidez, partes sanas de su personalidad y su funcionamiento.

Miguel de Cervantes lo expresó así de claro al hablar de un personaje de una de sus Novelas ejemplares, «El licenciado vidriera»:

En resolución, él decía tales cosas, que si no fuera por los grandes gritos que daba cuando le tocaban, o a él se arrimaban, por el hábito que traía, por la estrecheza de su comida, por el modo con que bebía, por el no querer dormir sino al cielo abierto en el verano, y el invierno en los pajares, como queda dicho, con que daba tan claras señales de locura, ninguno pudiera creer sino que era uno de los más cuerdos del mundo.

Locura y psicosis. Psicosis y locura. «Psicosis» es una palabra médica. A menudo, utilizamos términos médicos para describir los trastornos mentales. Por otra parte, los médicos suelen utilizar vocablos de origen griego o latino para definir sus conceptos. Así, por ejemplo, la propia palabra «diagnóstico» proviene del griego: dia («hacia», through) y gnosis («conocimiento»). El diagnóstico es, pues, «el camino hacia el conocimiento». De igual forma, el término «psicosis» está compuesto por dos palabras griegas: psyche, que hace referencia a la mente, al alma, y osis, que se refiere a una enfermedad, un proceso patológico o una situación médica. Por lo tanto, en cuanto a significados originales de las palabras, «psicosis» significa «enfermedad de la mente». De forma similar, «esquizofrenia» (de skhizein, «dividir», «escindir», «hendir», «romper», «separar», y phren, «entendimiento», «razón», «mente») significa «mente partida», vida mental partida.

Probablemente, el término «esquizofrenia» va a ser cada vez menos utilizado en el futuro, ya que hoy conlleva dificultades conceptuales y ha promovido una amplia estigmatización profesionalizada de los malestares que describe. Hay una tendencia a sustituirlo por el más genérico «psicosis». Lo que en último término define tanto a la psicosis como a la esquizofrenia es una confusión mental grave, una dificultad de diferenciar y delimitar lo que está en el interior de nuestra mente y lo que se halla fuera de ella y fuera de nosotros. Por lo tanto, un estado psicótico o una psicosis la entenderemos, al menos de entrada, como un estado de confusión extremo. Con esa idea tal vez nos sea un poco menos difícil acercarnos a la experiencia de la psicosis, a las experiencias del «loco»: podemos entender que, dependiendo de la situación externa y de las presiones o estresores externos o internos, uno puede acabar confuso, incluso muy confuso; es ese estado de confusión extrema al que llamamos «psicosis».

Cómo se llega a esa «confusión extrema»

A ese estado de confusión no se llega de la noche a la mañana, como suele pensarse y decirse en nuestra sociedad. En realidad, ese estado de confusión, esa descompensación o «episodio», por lo general, suele estar precedido por meses y años en los que el individuo ha dado muestras de problemas mentales. Así, por ejemplo, se ha manifestado en ocasiones enormemente triste o profundamente retraído y desconfiado, o con estados de ansiedad y miedos repetidos, incluso intensos; incluso de esos tan intensos que llamamos «agitación», porque se acompañan no solo de sentimiento de inquietud, sino también de movimientos y acciones imparables.

Posiblemente, esa persona no solo ha pasado días u horas triste y ansiosa, sino que puede haber tenido dificultades para dormir o con el sueño, además de cualquier otro de los síntomas típicos de un trastorno mental. Durante tiempo, ha dado la impresión, incluso a sí misma, de que va poder aguantar. Parece que va soportando todo ese sufrimiento durante meses y años, pero llega un momento en que no puede más. Entonces, la confusión, y tal vez la agitación, se exteriorizan: un día grita o amenaza más de la cuenta, golpea o se golpea, sale a la calle o anda por la casa desnudo, amenaza con suicidarse, se agita y desorganiza porque se siente perseguido, se siente demasiado el centro del mundo y que todo se refiere a él, se mete en problemas legales o en «alteraciones del orden público», presenta cualquier otra anomalía de conducta. Eso es lo que popular y científicamente se conoce como «el brote» (en otros términos, el «episodio», la «descompensación»). Pero, como vemos, usualmente viene precedido por meses o años de sufrimiento extremo con ansiedad y temores excesivos, depresión, momentos de euforia incluso.

Para la persona afectada, ese suceso tan aparatoso y traumático viene precedido también por impresiones sensoriales alteradas o muy difíciles de aguantar. Los sonidos, hasta las palabras, pueden resultar enormemente insoportables; ve luces o reflejos ocasionales, sobre todo en la periferia del campo visual; siente olores desagradables que tienen que ver con lo que en el futuro serán sus alucinaciones o su delirio. Los ruidos o voces que solo él oye pueden hacerse cada vez más molestos, se le meten en la cabeza, no puede pararlos, «le taladran la cabeza»...

A lo largo de la vida, muchos hemos tenido experiencias similares, sobre todo en los períodos en los que estamos sometidos a presión, en los períodos de estrés aumentado, de duelo o en los períodos de conflicto. Pero si esos sucesos ocurren durante meses y años, y en una persona vulnerable (por otros motivos, que veremos más adelante), pueden acabar produciendo la ruptura temporal de la organización de la personalidad: eso es la descompensación, el «episodio» de psicosis aguda. Al período anterior, cuando solo aparecen síntomas aislados, lo llamamos fase prodrómica. Se trata de otro término griego, que utilizamos para designar los primeros momentos de cualquier enfermedad, antes de que haya cristalizado por entero con su cuadro clínico completo: prodromos es un compuesto de pro («antes») y dromos («pista», «vía», «recorrido»). Designará, pues, los síntomas o señales que se dan antes de la irrupción total de la enfermedad o de un episodio agudo de esta.

Si estos trastornos inicialmente aislados se desarrollan, si van confluyendo y sumando otros, es cuando viene el momento de la confusión extrema: cuando se deja de diferenciar lo que está en nuestra mente y lo que está en el exterior, alrededor de nosotros. Se ha roto la «barrera diacrítica», esa capacidad de juicio y de organizar la experiencia que permite tal diferenciación, al menos en términos generales.

Cuando la persona está dominada por la confusión y la ansiedad, ha perdido su capacidad de autocontrol, no diferencia entre las cosas internas y las externas, hablamos de fase aguda de la psicosis. La personalidad aparece entonces disgregada, partida, con momentos de incoherencia y momentos, muy ocasionales, de contacto y comprensión de lo que está pasando. La personalidad se está disolviendo, rompiendo, un proceso que ha comenzado unos años antes, a menudo sin que los familiares y allegados se hayan dado cuenta. Es por lo que algunos profesionales llevamos años proponiendo el término psicosis desintegrativa pospuberal para la esquizofrenia: en muchos casos, si pudiera atenderse adecuadamente al individuo en esos momentos prodrómicos, tal vez podría evitarse que se diera la fase aguda e incluso que la psicosis apareciera. Desde luego, esta última sería menos grave y desestructurada, pues la estructura de la personalidad se habría disgregado y deteriorado menos. De ahí la importancia de pedir ayuda y de comenzar los tratamientos integrales ya en el estado prodrómico, cuando aparecen los primeros síntomas. Y si hay una fase aguda, cuanto antes y de la forma menos aparatosa posible, como han puesto de relieve numerosas investigaciones y, entre ellas las de los psiquiatras, psicólogos y enfermeras que han expuesto sus experiencias personales con la psicosis e incluso con la psicosis personal o familiar.4

Puede haber evoluciones muy desfavorables

Para tener una idea más completa de las psicosis, a los casos más frecuentes, que todos podemos conocer a nuestro alrededor y que he mostrado más arriba, casos como los de Nico y Juancho, añadiré un caso clínico extremo, la situación de un paciente singular y de larga evolución recogido por Th. Freeman, un cuidadoso clínico e investigador, psiquiatra y psicoanalista británico.5 Se trata de un tipo de psicosis que, afortunadamente, ya se ve poco, incluso en los hospitales psiquiátricos modernos:

El señor C. es un hombre soltero, de 32 años, que había estado enfermo cuatro años. Su rostro era singularmente inexpresivo. Vestía de manera descuidada y con ropas muy usadas y sucias. No daba repuesta alguna y solo animándole mucho se le podía convencer para que hablara. Cuando lo hacía, únicamente podía expresarse durante breves momentos. A veces contestaba a una pregunta y se interrumpía en medio de una frase. Permanecía sentado de forma rígida e incómoda. Continuamente examinaba su antebrazo derecho. Los actos voluntarios que iniciaba se interrumpían antes de su terminación, mientras las piernas permanecían en una posición rígida. Estas posturas se mantenían durante un espacio de tiempo variable, pero anormalmente largo. La falta de respuesta, la disminución de la atención y la catatonia6 caracterizaban su modo de ser.

Durante la enfermedad se mostró habitualmente retraído y solo raras veces manifestó algún interés por ciertas personas o actividades. Era extremadamente sensible al contacto con el psiquiatra. Temía exageradamente que la relación desarrollase cierto carácter sexual... Podía decir: «Soy un homosexual, tengo miedo de mi verdadero sexo... Temo tocar a los hombres...». Este temor apareció más intensamente en relación con el psiquiatra cuando este tuvo que efectuar una exploración neurológica. El paciente dijo que temía pervertirle si le tocaba accidentalmente.

También consideraba la presencia del psiquiatra como una intrusión, como se demostró en la siguiente circunstancia: en una entrevista individual permaneció silencioso durante algún tiempo. Luego comentó algo acerca de la nueva cantina que estaba siendo instalada en el hospital. Preguntó cuándo se concluirían las obras. El psiquiatra le contestó que no lo sabía. Algunos minutos más tarde, el paciente sonrió. Como no había razón aparente para ello, se le preguntó por qué sonreía. Reaccionó a la pregunta volviendo la cabeza. Parecía enfadado. Se le insinuó que lo que le había hecho enfadar había sido aquella pregunta, pero él temía admitirlo. De nuevo, el paciente ignoró esta afirmación, permaneciendo sentado con la cabeza inclinada sobre el pecho durante algunos minutos. Inesperadamente dijo: «... se rebaja a un hombre hasta hacerle hablar de todos sus pensamientos... Prefiero guardarme mis propios pensamientos...». Al preguntarle qué le hacía pensar eso, respondió: «Me inquieta hablar de mis pensamientos... los médicos hacen demasiadas preguntas personales... Eso hace que me sienta peor...». Aceptó que estaba enfadado y añadió que el hecho de pensar hacía que sus manos se pusieran rígidas. Mientras que al principio de la sesión estuvo bastante relajado, hacia el final de ella toda su postura se caracterizaba por la rigidez y falta de movimientos. El equipo clínico observó que durante el resto de aquel día el paciente no hizo uso de su brazo derecho, manteniéndolo extendido «catatónico, tenso y resistente», en completa contradicción con la actitud anterior a la entrevista.

Al cabo de algunas semanas se desarrolló una débil sintonía (con el psiquiatra). Esta se hizo patente al preguntar el paciente a la enfermera cuándo vendría el psiquiatra a visitar la sala. También hubo ocasiones en las cuales el paciente se acordó de volver a la sala a la hora de la entrevista. Este interés por las entrevistas y por el psiquiatra no llegó nunca a ser intenso y constante.

Se supervaloraba a sí mismo y supervaloraba al psiquiatra de igual manera. Durante una sesión en la que se refirió a sí mismo como un hombre genial, dijo al psiquiatra que también él tenía que ser un genio, puesto que uno de sus ojos era más grande que el otro. Afirmó que los genios no eran siempre famosos y conocidos: «Cualquier persona del montón, como usted y como yo...». Pero continuó: «... La manera como usted se sienta muestra que tiene poderes especiales». De hecho, era él quien estaba particularmente preocupado por la postura y la posición del cuerpo.

Era consciente del escaso control que ejercía sobre su agresividad, y eso motivaba una fuerte ansiedad en él. En una entrevista preguntó si en el hospital había un teatro que funcionase. Al preguntarle por qué quería saberlo, contestó: «Tengo miedo a liarme a puñetazos con alguien... No, no quisiera golpear a nadie...». Este temor a atacar a la gente y a romper ventanas le llevó a querer quedarse en cama; hizo explícita la causa de su deseo, lo que puso de manifiesto, una vez más, hasta qué punto desconfiaba de su propia capacidad para controlar sus impulsos agresivos.

Este paciente padecía alucinaciones auditivas y en alguna ocasión estuvo a punto de describirlas. Atribuía sus explosiones de violencia a mandamientos divinos; dijo, por ejemplo: «Dios me dijo que me encontraría bien si rompía tazas». También oyó las voces de sus padres, que le exhortaban a cumplir las instrucciones de los médicos. Creía que sus ideas y movimientos estaban controlados por algún agente desconocido. Algún tiempo después, el psiquiatra se vio implicado en las ideas delirantes del paciente: este le reveló que temía que el psiquiatra le controlara mediante hipnosis. En una ocasión anterior había dicho que el cenicero y las luces del consultorio le atemorizaban. Solo varias semanas después se hicieron comprensibles estos temores cuando, en respuesta a una pregunta del psiquiatra, el paciente repuso que le tenía miedo, explicando: «... Tengo miedo de sus ojos duros y brillantes (cenicero, interruptor de la luz)... Puedo hipnotizarme a mí mismo... Puede ocurrir por azar... El hipnotismo es peligroso... Usted podría darse un golpe contra la puerta, caer al suelo o tirarse por la ventana...».

(Th. Freeman, Psicopatología de las psicosis)

Como puede verse, se trata de una persona mucho más alterada que las que hoy podemos encontrar entre nuestros allegados, por la calle o incluso en los equipos e instituciones psiquiátricas. Hoy en día, afortunadamente, pocas personas llegan a un grado tal de falta de contacto con la realidad, ni a un aislamiento y desconfianza tan extremos. Posiblemente influyan en ello el que ya no se aísla tanto y tan a menudo a este tipo de pacientes en instituciones psiquiátricas, y el que estas son mucho más activas y terapéuticas, y los tratamientos, más integrales y más cuidadosos. Probablemente, evoluciones de este tipo son las que podían encontrarse como consecuencia de haber sido atendidos muy tardíamente y muy parcialmente, y en general solo con fármacos y en régimen de repetidos y prolongados internamientos, con el «institucionalismo» que estos suelen llevar aparejados. Pero la misma «incomprensibilidad» y «extrañeza extrema» que producen esas situaciones hace que, en la cultura y la sociedad, se nos hayan quedado como ejemplos de lo que es la «psicosis», la «locura», aunque hoy son mucho menos frecuentes que los casos de las personas que han logrado mantener una cierta adaptación en el mundo y en su familia. A menudo, es en el tipo de personas como el señor C. y en evoluciones como la suya en lo que piensan muchos profesionales y una buena parte de la población cuando se refieren a la esquizofrenia. En realidad, probablemente el término pudiera ser aún aplicable a ese tipo de evoluciones basadas en la desestructuración extrema de la personalidad.

Como vemos en el caso magistralmente descrito por Freeman, en las psicosis, además de la confusión extrema, que es el síntoma fundamental (y, en especial, la confusión entre el adentro y el afuera, entre uno mismo y el mundo), puede llegar a desarrollarse una afectación importante de todas las funciones psíquicas. Así, el sujeto no puede cuidar adecuadamente de sí mismo, controlar sus impulsos, en especial agresivos, establecer un correcto juicio de la realidad, tener conciencia de sus propias alteraciones ni, en gran parte de los casos, convivir racionalmente con los demás. Es sobre todo en el ámbito de las relaciones humanas, que constituyen un aspecto fundamental en la moderna psicología, y de las investigaciones acerca de la salud mental, donde este tipo de pacientes tienen una marcada dificultad: para relacionarse con sí mismos (en el plano intrapersonal) y con los demás (a nivel interpersonal). Además, también el hecho de no lograr tener un juicio adecuado acerca de la realidad les crea problemas y perjudica sus relaciones con su entorno.

Todo ello está bastante claro en el señor C. Por eso recurrí a ese ejemplo, pues casos como el suyo son cada vez más escasos en la vida cotidiana. Hoy en día, en pocas ocasiones podemos ver tan desarrollada toda la psicopatología que puede suponer un trastorno psicótico. En el señor C., cuyo diagnóstico había sido de psicosis esquizofrénica de tipo catatónico, es visible la dificultad de entender y comportarse en la realidad circundante, dificultad que sume al paciente en una serie de dudas y cavilaciones y en una inmovilidad y oposición casi totales.

A menudo, los momentos peores de la evolución de las personas con psicosis les hacen mantener actitudes que implican una regresión a formas de pensar, comportarse y adaptarse propias de otras etapas de la vida, etapas a las que estos pacientes regresan. Por ejemplo, en el caso del señor C., tal vez podríamos pensar en manifestaciones de regresión a problemáticas adolescentes (sus dudas sexuales) e infantiles (la afirmación de su omnipotencia y la del médico, el pensamiento mágico para realizarla, la imposibilidad de controlar su agresividad y la necesidad de realizar todo aquello que cree ordenado en su fantasía, etc.).

Los trastornos de la percepción y las alucinaciones que sufre el señor C. son narrados por él mismo: oye la voz de Dios y la de sus padres (ya muertos). El último párrafo de la descripción del paciente nos da una muestra clara del delirio o delusión (engaño, ilusión): una fantasía interna es tomada como parte de la realidad externa por causa de la dificultad del afectado para diferenciar entre sí mismo (su interior) y el mundo circundante. Por eso siente firmemente que recibe «mandatos divinos» y cree oír a sus padres. No es que los padres o conocidos le sigan hablando en la mente, como nos siguen hablando probablemente a muchos de nosotros, sino que los padres o conocidos que hablan se sienten como realmente existentes y sus voces reales se oyen fuera, no dentro. Un «pequeño» cambio que transforma radicalmente el mundo del paciente y hace sus experiencias algo más inusuales.

Por último, es muy evidente en este caso la dificultad para controlar impulsos o pulsiones muy profundos tales como la agresividad: «tengo miedo a liarme a puñetazos con alguien», su temor a romper tazas o «liarse a golpes» («por mandato divino»), etc.

El conjunto de estos trastornos, como puede verse claramente en el ejemplo clínico, dificulta fuertemente las relaciones del paciente consigo mismo (¿qué soy yo?, ¿homosexual, heterosexual?, ¿agresivo o no?, ¿omnipotente o desvalido? ¿controlador o controlado?) y con los demás (el paciente no habla con nadie, rehúye contactos, teme las influencias de los demás, se mete en la cama para no agredir a nadie, etc.). Hasta ese grado de pérdida del contacto con uno mismo y con los demás puede llevar la psicosis no cuidada o mal cuidada durante años: hasta el extremo de que casi no hay momentos de contacto más realista, «islas» de realismo, de contacto, de cuidados más adaptados al entorno.

Pero insisto en que esa evolución tan grave se ve en muy pocos de los nuevos casos de psicosis hoy en día. Posiblemente, implicaba mucho descuido, malos tratamientos, e internamientos inadecuados, repetidos y prolongados en instituciones poco terapéuticas o pasivizantes.

Un punto de partida necesario: los conceptos básicos sobre las psicosis están cambiando.

El lector atento ya habrá observado en las líneas anteriores de la argumentación dos asuntos que, posiblemente, hayan llamado su atención:

He hablado de que los pacientes «tienen o padecen una psicosis», no que «son psicóticos».

Hablo de psicosis y no de esquizofrenia.

Bien observado: ambos asuntos tienen que ver con los cambios que hemos de introducir en las orientaciones que cabe dar a las familias de los pacientes con psicosis.

En cuanto a lo primero, he de decir clara y contundentemente que no hay un paciente con psicosis, por grave que se encuentre, por mucho que haya avanzado su trastorno, que no tenga momentos y partes de su personalidad conservados, sanos, lúcidos, incluso más lúcidos y perspicaces que el término medio.

Esther era una profesora universitaria que estaba siendo tratada por una psicosis de larga evolución, pero que había logrado contener y elaborar parcialmente gracias a sus amplias capacidades emocionales, culturales y sociales. Sin embargo, cuando su padre, desesperado por su situación y presionado por muchos otros problemas, incluso personales, puso en marcha la venta de la mitad de la vivienda familiar, fue Esther la que tuvo que «tomar cartas en el asunto» y explicar a todos el error que supondría esta decisión y las complicaciones legales, financieras y familiares que podría acarrear el seguir adelante con ese proceso.

Por eso, personalmente pienso que no es conveniente hablar ni pensar en estas personas como «locas», como «psicóticas», por literarias, coloquiales o atrayentes que nos resulten esas palabras. Tienen cosas locas, partes locas, «partes psicóticas», pero nunca ninguna está completamente enferma, alterada, psicótica. Y eso quiere decir que, con esfuerzo por nuestra parte y por la suya, siempre podríamos conectar con sus partes sanas. Al menos, si somos capaces de acercarnos a esos sujetos, empatizar con alguno de sus sentimientos o emociones y no nos dejamos llevar por el pesimismo y la desesperanza.

En cuanto a por qué hablamos de «psicosis» más que de «esquizofrenia», diré que hoy estamos cada vez más lejos de suscribir aquella definición de un afamado organismo de salud mental norteamericano, el National Institute of Mental Health, para el cual, durante años, la esquizofrenia fue «una enfermedad genética del cerebro, crónica y de mal pronóstico, la más devastadora que se conoce». En realidad, nuestros conocimientos actuales ponen en duda o relativizan cada una de las afirmaciones de tal definición, lo que debe hacernos prudentes en nuestras ideas y pesimismos en un campo, pues, tan cambiante. En efecto: en sentido estricto, la «esquizofrenia» no es una, ni es enfermedad, ni puede decirse que sea una «enfermedad genética» (al menos como popularmente se entiende ese término), ni es tan solo del cerebro, ni está claro que sea tan crónica y de tan mal pronóstico y, desde luego, no es el trastorno mental más devastador que se conoce: basta con recordar que existen el autismo y los trastornos generalizados del desarrollo en la infancia.

En la tabla 1.1. presento un resumen adaptado de los criterios para definir la «esquizofrenia» que defiende la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (apa). Probablemente, se trata de la definición más extendida y actualizada del mundo, lo cual no quita que no sea aceptada por la Asociación Norteamericana de Psicología o por la Asociación Japonesa de Psiquiatría o por gran parte de los profesionales adscritos a sociedades profesionales internaciones como la isps (International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis), entre los que me cuento.

Tabla 1.1. Criterios que suelen utilizarse para el diagnóstico del trastorno esquizofrénico según la clasificación psiquiátrica norteamericana DSM

Criterios A, B, C, D, E y F para el diagnóstico de la esquizofrenia:

A. Síntomas característicos: manifiesta dos o más de los síntomas siguientes y durante más de un mes:

1. ideas delirantes;

2. alucinaciones;

3. lenguaje desorganizado (p. ej., vaguedad, circunstancialismo, interrupciones, bloqueos o incoherencia frecuentes);

4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado;

5. síntomas negativos, p. ej., aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

B. Disfunción social/laboral: ha empeorado de forma grave en su escolaridad, trabajo, relaciones sociales, etc.

C. Duración: persisten signos continuos de la alteración al menos durante seis meses.

D. Los síntomas NO cumplen los criterios de otros trastornos psicóticos o del estado de ánimo.

E. No se deben al consumo de sustancias o a una enfermedad médica.

F. Si hay o ha habido un diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo («psicosis en la infancia»), los criterios A1 o A2 deben mantenerse también al menos un mes.

Tipos: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado o residual

Lo primero que podemos observar en esta definición de esquizofrenia es que puede «expandirse» o «contraerse» según los gustos del clínico, su sociedad de pertenencia, su empatía con el paciente, la cultura en la que ambos viven, las diferencias de clase social entre el clínico y el paciente, etc. Así, un adolescente inmigrante, que no domina nuestro idioma y ha tenido conflictos con la escolarización o con los compañeros, y que, por lo tanto, habla poco o se niega a hablar, que menciona de vez en cuando los «vampiros» o raros efectos de drogas, que está desmotivado y abúlico, sin casi salir de casa, puede ser diagnosticado de «esquizofrénico», dependiendo de la capacidad de comprensión y empatía del clínico correspondiente.

A pesar de los enormes esfuerzos que se han hecho para asegurar el diagnóstico de la esquizofrenia, para hacerlo más válido y fiable, no hemos logrado avanzar mucho. No es que personas con las limitaciones que se definen en la tabla 1.1. no existan, no podamos encontrarlas en nuestros dispositivos clínicos, en nuestra vida cotidiana, en nuestra propia familia, sino que el diagnóstico es, por un lado, inseguro (poco fiable) y, por el otro, poco válido (da pocas pistas sobre cómo tratar con ese paciente y a ese paciente). Tal vez porque no hemos afinado suficiente, tal vez porque el supuesto trastorno no se deja definir con tanta exactitud médica o taxonómica, o tal vez porque no existe esa entidad llamada «esquizofrenia»... salvo en los pacientes peor tratados y descuidados de atenciones sociales, en los cuales sí es fácil diagnosticar sus diferencias con la población «normal». Por eso, algunos profesionales pensamos que la «esquizofrenia», cuando se hace claramente diagnosticable, es que corresponde a una «psicosis desintegrativa pospuberal» (que ha aparecido después de la pubertad), que ha sido mal tratada y maltratada durante años, en parte por funcionamientos sociales disociadores, que no se dedican al bienestar de la población y que, en los casos graves, hacen que las instituciones y organizaciones «miren para otro lado» más que invertir atenciones y medios en estos problemas.

Por supuesto que lo que hoy llamamos «esquizofrenia» o «síndrome esquizofrénico» es un trastorno con vulnerabilidades genéticas y bioquímicas y componentes neurológicos, relacionales y sociales; un trastorno mental que implica importantes alteraciones y dificultades a nivel emocional, cognitivo y relacional. Pero la esquizofrenia como concepto está en crisis. Insisto: no pretendo decir que no exista tal síndrome clínico, tal conjunto de síntomas «que corren juntos» (es lo que, en griego, significa síndrome). Lo que quiero decir es que hoy no estamos en condiciones de afirmar si es síndrome único, si cada síndrome corresponde a una enfermedad o si varios síndromes forman la «esquizofrenia», si corresponde a un trastorno o a varios, que en el futuro se diferenciarán según la causa, o si lo que hoy entendemos comúnmente por «esquizofrenia» no es sino el resultado de un trastorno psicótico mal y/o poco tratado que ha evolucionado durante años, hasta las rupturas agudas del self, de la personalidad.

Por eso hoy algunos investigadores y profesionales tendemos a hablar de «psicosis» y no de «esquizofrenia» para designar un conjunto de cuadros clínicos más amplios que cursan todos ellos con una ruptura más marcada de lo habitual de la distinción entre realidad interna y realidad externa, con ese tipo de confusión fundamental. En cualquier caso, sobre vulnerabilidades biológicas previas (genéticas y adquiridas), el medio en el que se desarrolla el niño y el adolescente juega un papel relevante.

Además, como muy bien dicen la Organización Mundial de la Salud (OMS) e incluso la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), la psicosis y la esquizofrenia son trastornos (disorders), no enfermedades (illness, sickness) y, por lo tanto, tienen componentes psicológicos y sociales fundamentales en su definición, y no solo médicos (en cuyo caso, sería una enfermedad). Consecuentemente, eso significa que las ayudas psicológicas y sociales (psicoterapia, grupos, inserción en la red social, trabajo, escuela) son fundamentales en su tratamiento. De hecho, poder realizar un trabajo digno, protegido o normalizado posiblemente sea la terapia fundamental para el adulto con psicosis, como ya he repetido en muchas ocasiones. El otro elemento terapéutico básico son unas relaciones personales, familiares y sociales en las que predominen la esperanza, la confianza, la solidaridad o cohesión interna y la contención (y eso significa psicoterapia personal y ayuda de la familia y a la familia). La tarea fundamental (y la más difícil) para la familia con un paciente con psicosis consiste en contener sus dudas, sufrimientos y desesperanza para poder ayudar a su familiar afectado: y mal podremos hacerlo si se les transmite que es una «enfermedad genética del cerebro de mal pronóstico y devastadora».

Como veremos más adelante, es cierto que en algunos casos de «esquizofrenia» parece haber vulnerabilidades genéticas, bioquímicas y neurológicas que, según se piensa, facilitan el desarrollo del trastorno en la adolescencia y la posadolescencia. Pero también sabemos que en todos los casos hay signos y síntomas relacionales y sociales. En realidad, se trata de un trastorno mental o de un conjunto de trastornos que implican importantes alteraciones y dificultades a nivel emocional, cognitivo y relacional. En todo caso, como ya hemos dicho, a partir de vulnerabilidades biológicas previas (genéticas y/o adquiridas), el medio afectivo y social en que se desarrolla el niño y el adolescente juegan un papel relevante.

Todos deberíamos saber que, lejos de lo que se mantenía y se enseñaba hasta comienzos del siglo XXI, hoy se piensa que la psicosis, cuando llega a ser diagnosticada en nuestras redes sanitarias, suele llevar evolucionando con síntomas prodrómicos entre dos y cinco años hasta el primer diagnóstico de «esquizofrenia» o de «trastorno delirante». Pero antes, el niño o la niña ya habrá manifestado signos de rarezas, sufrimiento mental, problemas emocionales, discapacidades. Son síntomas que preceden a la organización del trastorno: por eso se llaman premórbidos. Se dice que son inespecíficos porque pueden darse en muchos otros trastornos mentales de los niños y púberes, en otras muchas situaciones de sufrimiento mental, y no solo como inicios de una psicosis. Los síntomas premórbidos inespecíficos, como decimos, suelen comenzar varios años antes, con lo cual, aquello que hace unos años se explicaba y enseñaba como «brote», como algo que «rompe la biografía del sujeto», en realidad no es así. Y para la prevención del desarrollo de la psicosis, así como para sus cuidados precoces, se trata de realidades fundamentales. Entre otras cosas, porque tanto el sujeto como sus familiares y allegados han tenido durante años la intuición de que «algo va mal», «este/a chico/a es raro/a», «no me entiendo a mí mismo»/«no lo entendemos».

Si tenemos en cuenta esa larga evolución del trastorno, es fácil deducir que familia e individuo habrán adoptado una serie de defensas ante el mismo que hay que tener en cuenta para una aproximación mínimamente cuidadosa a ese sufrimiento humano, uno de los más graves que existen, uno de los que provocan procesos de duelo más complejos en los allegados y familiares. En efecto: el niño o el joven que en el futuro desarrollará una psicosis pospuberal probablemente mostraba rarezas y singularidades que nadie se atrevía a afrontar antes. En unos casos, porque deslumbraban sus capacidades cognitivas y abstractas por encima de lo normal, sobre todo si el paciente pertenece a las clases sociales dominantes en nuestra sociedad o bien puede alcanzar niveles culturales altos para su edad. En otros casos, porque siempre ha sido un niño y un chico «excepcionalmente dócil, sumiso, obediente, sin problemas...». En algunos otros, porque todo el mundo, comenzando por el propio sujeto y sus familiares, se han acostumbrado a sus inhibiciones, singularidades, rarezas, y se sienten incapaces de afrontar los cambios necesarios.

El resultado es un niño o un joven que, para cuando se hace el primer diagnóstico profesional, el diagnóstico de PEP (Primer Episodio Psicótico), ha tenido ya un declive importante en su funcionamiento social, laboral, afectivo y familiar, cuantificable, por ejemplo, mediante escalas o tests psicopatológicos que a veces utilizamos los médicos y psicólogos, tales como el GAF (Global Assessment of Functioning) del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). El chico o el joven poco a poco se ha ido encerrando en un medio social fijo, controlado, enormemente estrechado. En nuestra sociedad, esos jóvenes a menudo acaban «atrincherados» en su hogar entre allegados. Además, como recordamos con la tabla 1.1. (pág. 48), tienden a mostrar cambios de conducta evidentes, con alteraciones emocionales que van desde la apatía hasta la depresión, desde la inhibición social más total hasta la euforia maníaca. También, estados de gran ansiedad persecutoria, preocupaciones por temas paranormales, abstractos o religiosos. A menudo, plantean problemas de convivencia e incluso situaciones de agresividad y peleas por causas inconexas, extravagantes o inexplicables.

Las «señales de la locura» (los síntomas de las psicosis)

La mejor forma de acercarse a la psicosis y a las vivencias de nuestro familiar o allegado con psicosis es entenderla como una experiencia vital especial, desde luego anómala, no normal, pero que no invade toda la personalidad o todas las capacidades del sujeto que la padece. Por muy raro que nos resulte lo que dice o hace, es seguro que, en otros aspectos de sus vivencias, de sus relaciones o de sus comportamientos, nuestro ser querido es sensato, «normal», posee vivencias y formas de relacionarse que nos resultan familiares y accesibles. Precisamente, el no atenderlos como seres reales, con necesidades, afectos y sensibilidad como los demás (o incluso mayores) puede forzar a que su personalidad vaya evolucionando de forma anómala a lo largo de la vida y a que su cuadro clínico se vuelva cada vez más complejo, extraño y desorganizado.

Por eso, fuera del ambiente estrictamente profesional y técnico, pensar o hablar de «síntomas» puede resultar delicado o peligroso. Síntoma es un término que también proviene del griego, donde significaba «coincidencia», «hecho que acaece junto con otro». Para los médicos, ya desde la Grecia clásica, esta palabra tiene que ver con «señal de enfermedad», «señal de alteración» o «infortunio». Se trata de una señal de infortunio, algo que ocurre con infortunio corporal. Hablar de síntomas es pensar en enfermedades y en medicina. Por esa vía, siempre existe el peligro de que acabemos tendiendo a estigmatizar a nuestro familiar, considerándolo tan solo un «enfermo», «un loco» o «un psicótico», y no un ser con unas experiencias, vivencias y reacciones particulares en determinadas situaciones y circunstancias. Esas vivencias y expresiones particulares, a las que los médicos llaman «síntomas de las psicosis», se refieren a varios de los comportamientos y las formas de relacionarse de nuestro familiar o allegado: a la afectividad, al lenguaje, al pensamiento o bien a los trastornos de la personalidad global y de la identidad que suele padecer. Con el fin de que podamos entender mejor los términos médicos y ayudar en los aspectos en los cuales nuestro allegado posee dificultades, diremos unas palabras acerca de cada uno de esos fenómenos que suelen describirse en las psicosis.

Síntomas «en positivo», síntomas «en negativo» y síntomas de desorganización

La tabla 1.1. (pág. 48) resume los síntomas que se dan en una psicosis desintegrativa pospuberal, la llamada «esquizofrenia». En la psiquiatría actual suelen clasificarse en tres apartados, que represento en la figura 1.1. (pág. 58).

Los síntomas «en positivo» son los que resaltan en la «fotografía», en el cuadro clínico del paciente. Sobre todo las alucinaciones, los delirios o delusiones, los grandes trastornos del lenguaje como las parafrenias, neolenguajes y jergofasias (lenguajes inventados), las manifestaciones maníacas y de grandiosidad, los trastornos de conducta y motores. Significan un exceso o una distorsión de lo habitual, algo que destaca, que llama la atención como una exageración.

Los síntomas «en negativo» son los que permanecen oscuros, en sombras, sin resaltar: la apatía, la abulia, el aislamiento social, el «aplanamiento afectivo», etc. Hoy sabemos que son los que marcarán realmente el futuro, el pronóstico del trastorno.

Los síntomas de desorganización (de la conducta, del pensamiento, del lenguaje, de las capacidades ejecutivas, etc.) forman la tercera serie de señales o «síntomas» de la psicosis.

Los «síntomas en positivo» serían como el positivo de la fotografía tradicional, que usaba positivos en papel y negativos en filme o celuloide, en los que lo más oscuro quedaba grabado como lo más claro y viceversa. En general, para aclararnos en campos tan complicados, los profesionales seguimos utilizando aún esa metáfora que proviene de la fotografía analógica, una técnica que se estaba desarrollando al mismo tiempo que los primeros estudios científicos sobre las psicosis. A menudo, se juntan elementos del primer y el tercer grupo de síntomas o del segundo y el tercero porque, como hemos dicho, esa supuesta clasificación es solo una metáfora. Así, en otros libros, la torpeza de pensamiento y de lenguaje, las anomalías cognitivas, la falta de motivación y la abulia son agrupadas dentro del apartado de los «síntomas en negativo».

Lo que impacta más en la familia y, en general, en la sociedad son los «síntomas en positivo»: alucinaciones, delirios, trastornos del comportamiento, trastornos motores, etc. Más adelante los explicaremos. Pero no debemos dejarnos dominar por esa visión efectista y cultural del tema: hoy ya sabemos que lo que de verdad marca gravemente el futuro del cuadro son los síntomas «en negativo», los síntomas carenciales, la desorganización, y, sobre todo, los años que llevan evolucionando y su gravedad. Ese «síndrome negativo» significa que, durante años, el cuadro de sufrimiento, retraimiento y dificultades relacionales ha permanecido y se ha ido desarrollando, causando daños neurológicos, psicológicos y sociales discapacitantes, de costosa recuperación. Se suele incluir en ese «síndrome negativo» a la pobreza del pensamiento y del lenguaje (típica del paciente con psicosis mal cuidado, pero mucho menos frecuente hoy en día), el embotamiento o «aplanamiento» afectivo, la anhedonia (la falta de motivación), la alogia, la abulia y el aislamiento social.

Se habla de aplanamiento afectivo porque muchos pacientes, a la larga, suelen mostrar una reducción del rango e intensidad de la expresión emocional: hay una emotividad disminuida en la expresión facial, el tono de voz, el contacto visual, el lenguaje corporal, etc. Se habla de alogia para referirnos al uso de formas de pensamiento y lógica particulares. La pobreza del lenguaje denota la pérdida de la continuidad y productividad del lenguaje, bloqueos del mismo, repuestas vacías o lacónicas. Se habla de abulia para significar la dificultad, reducción o incapacidad para iniciar y persistir en comportamientos intencionales, dificultad que, a menudo, los familiares interpretan como desinterés o incluso como pereza.

Por lo que hemos ido diciendo, está claro que en Juancho predominaban esos síntomas «en negativo», dada la larga evolución de su psicosis y lo deficitario de tal evolución: aplanamiento afectivo, alogia, pobreza del lenguaje, abulia. Pero cuando algún tema le interesaba o le divertía, podía sonreír abiertamente e incluso comunicarse con placer sobre el mismo. Lo que nunca amainaba era su parquedad, su utilización restringida de las palabras y las frases.

Como ya hemos dicho, todos y cada uno de esos «síntomas en negativo» pueden no observarse en un sujeto concreto y, desde luego, son menos marcados en la mayoría de estas personas de lo que lo eran hace unos años, en los tiempos del «gran encierro en manicomios» mal dotados, con tratamientos unidimensionales, con fármacos antiguos, etc. Por eso, muy a menudo no vemos algunos de ellos, o incluso el sujeto destaca, por lo contrario, a lo que deberíamos esperar según esta clasificación.

Y sin embargo, como familiares, hemos de preocuparnos por no «sobreadaptarnos» a esos fenómenos, y, en particular, a los «síntomas en negativo». No debemos aceptarlos como inalterables. Hemos de seguir intentado movilizar al paciente, y eso a pesar de que, cuando dominan la apatía, la abulia y el aplanamiento afectivo, nuestro allegado «da menos guerra, está mejor», como a menudo creen y mantienen algunas familias, sobre todo si no son activamente ayudadas por los servicios comunitarios en situaciones tan graves y desesperantes. En todo caso, a nivel social y familiar deberían conocerse más y mejor los síntomas prodrómicos de las psicosis y las situaciones en la infancia que pueden dar lugar al desarrollo de un trastorno mental grave, con el fin de ayudar precozmente e intentar evitar tal evolución.

De todas formas, para facilitar el conocimiento de estos temas y para que los podamos hablar con los profesionales, hagamos un rápido repaso por los más conocidos de los síntomas o «señales» de la locura. En la figura 1.1. se muestra otra forma de agrupar los síntomas o trastornos que presentan los pacientes con psicosis. En la figura 1.2. (pág. 74), los campos en los cuales su funcionamiento de relación, su funcionamiento social, suele verse más alterado.

Tabla 1.2. Los síntomas «en positivo» y «en negativo»

Síntomas «en positivo»

Síntomas «en negativo»

Significan exceso o distorsión:

1. trastornos formales del pensamiento, delirios, alucinaciones, etc.;

2. comportamiento gravemente desorganizado;

3. conductas catatónicas;

4. afecto inapropiado;

5. otros síntomas.

Significan defecto o pérdida de la función normal:

1. pobreza de pensamiento y de lenguaje;

2. embotamiento afectivo/anhedonia;

3. abulia/falta de motivación;

4. aislamiento social.

Figura 1.1. Las señales de la psicosis, agrupadas

Dificultades cognitivas, con los temas y la organización del pensamiento

Los temas que ocupan el pensamiento de un paciente con ese tipo de psicosis que llamamos «esquizofrenia» suelen ser muy abstractos (filosofía, espiritualismo o religión, poder, conspiraciones...), como ya hemos visto en numerosos ejemplos.

Esther ha pasado más de quince años desarrollando un nuevo sistema filosófico, que superará el «dualismo entre existencialismo y realismo». El señor B., un notable ejecutivo internacional, ha concebido un mundo regido por ocultos motores hidráulicos, movidos por agua, cuyas leyes lleva más de cinco años intentando averiguar. Algo parecido le ocurre al señor C., que está intentando «reinventar el mundo» a base de motores hidráulicos. Nico llegó a hallarse tan dificultado para relacionarse que, cuando habla, necesita tener siempre a mano un papel, donde va intentado hacer la representación gráfico-matemática de los intercambios verbales y afectivos que mantiene con su entrevistante.

Pero es que además de los temas particulares que ocupan el pensamiento, los procesos cognitivos de estas personas, hoy sabemos que también los propios procesos, la propia organización del pensamiento, se hallan alterados. Es un terreno en el que se está investigando mucho desde los años noventa del siglo pasado. Entre otras razones, porque hasta hoy se tenía un conocimiento muy parcial de su importancia. También, porque determinados grupos de investigación piensan que ahí es donde van a encontrar las diferencias biológicas de la esquizofrenia o de las psicosis con respecto a la normalidad y, de paso, un «marcador» que permita tanto el diagnóstico como la detección precoz y, por lo tanto, la prevención.

En algunas personas o en algunos momentos de algunas personas con psicosis podremos observar, asimismo, interrupciones bruscas del pensamiento o de las ideas, aceleración de la «velocidad de pensar», incoherencia, utilización de sistemas lógicos y lingüísticos diferentes de los habituales, etc. Es posible que de estos fenómenos se dé solo uno en un determinado paciente, en otro quizás dos o incluso varios; o puede experimentarlos solo a momentos: o sea, la manifestación de estas vivencias varía según los sujetos.

Los trastornos cognitivos, del pensamiento (y no solo el delirio o delusión), se consideran hoy un asunto central en las psicosis, según una perspectiva más actual. Sin embargo, los trastornos del pensamiento más visibles y conocidos de la esquizofrenia y, en general, de todas las psicosis, son las alucinaciones y los delirios. Se dice que son «trastornos cognitivos» o «del pensamiento», pero, en realidad, significan formas diferentes de vivir la experiencia, con una combinación diferente entre las diferentes emociones y sentimientos y entre formas de pensar más habituales y formas de pensar particulares. Como son los aspectos más llamativos, que más destacan entre los síntomas de las psicosis, utilizando esa analogía con la fotografía de la que hablábamos antes, se los suele considerar síntomas en positivo o síntomas clave.

En realidad, ya hace tiempo que sabemos que, cuando una psicosis se hace crónica, hay diversas dificultades para pensar y para organizar el pensamiento y la acción. En ese sentido, hoy no sabríamos cómo calificar a este grupo de «experiencias inusuales» de nuestro familiar: si como «síntomas en positivo» o como «síntomas en negativo». Los delirios y las alucinaciones, claramente, formarían parte de los «síntomas en positivo», pero la distraibilidad, las dificultades de concentración, las dificultades en la organización del pensamiento y de las conductas tal vez correspondan más con los síntomas «en negativo» o con los de «desorganización».

Alucinaciones o percepciones sensoriales de fenómenos inexistentes u objetos externos inexistentes

Se designan así las distorsiones o exageraciones en la apercepción de cualquiera de los sentidos. En un sentido más estricto, habría que llamar «alucinación» tan solo a las percepciones de un objeto o de un estímulo exterior inexistente, pero que el individuo considera como reales. Las alucinaciones auditivas son las más frecuentes, seguidas de las visuales.

Esther oía voces que le indicaban que debía «huir de los asesinos» e interpretaba muchos ruidos, incluso del consultorio, como «el asesino que se pone al acecho» (posiblemente, tenían que ver con la actitud culpable e hipervigilante con la que había vivido las situaciones incestuosas en la familia).

A Juancho también le hablaban sus padres, ya muertos, y Dios y la Virgen le hacían «mandatos divinos».

Como hemos dicho, en los estados psicóticos tendemos a percibir como externos ciertos pensamientos, sensaciones o interpretaciones internas. Los sujetos afectados por una psicosis o por la esquizofrenia perciben como externas cosas que solo están en su interior, en sus fantasías, y que no existen donde el sujeto las localiza. Así, puede oír voces que le aconsejan, orientan, insultan, ordenan, molestan o profetizan. Puede tener sensaciones corporales de que le aplican electricidad, rayos, pinchazos, etc. Puede oler, degustar o ver cosas que los demás, a su alrededor, no degustan, ni ven, ni huelen... Puede incluso sentir que hay personas «visibles y audibles» que lo elogian, le ordenan, lo embroman o se burlan.

Delirios, ideas delirantes, delusiones

Se designan así a las creencias erróneas que se sostienen firmemente por causa de exageraciones o distorsiones en el razonamiento y/o malinterpretaciones de percepciones o experiencias: «estoy perseguido, vigilado; la radio o la televisión envía mensajes», etc.

Esther, por ejemplo, interpretaba numerosas señales de su vida cotidiana como la confirmación de que «la iban a matar, como al resto de la familia. Porque hemos hecho algo malo». (Probablemente, en la familia se habían dado situaciones de incesto abierto o, al menos, claras negligencias en los cuidados de los niños, pero eso solo lo pude saber mucho más adelante.)

Un juicio sobre la realidad que nos envuelve, sobre los demás o sobre sus relaciones puede ser verdadero o falso. A veces, estamos casi seguros de actitudes, datos o intenciones de los demás que más tarde se nos revelan falsos o erróneos. Por eso, algunos psiquia-tras españoles y sudamericanos prefieren traducir el término inglés delusion, que se aplica a estas ideas, por el equivalente castellano «delusión» y no por la traducción habitual, que es «delirio» (una traducción inexacta, desde luego, pero que ha hecho fortuna). «Delirar» significa «salirse del surco», de la vía o camino: son pensamientos que «se salen del surco». Por el contrario, «delusión» tiene que ver con «autoengaño o ilusión». En muchos de los así llamados delirios, que deberíamos denominar delusiones, ese es el sentido: inicialmente, son confusiones y autoengaños ilusorios, que el sujeto en plena psicosis se hace y estructura más y más según pasan los días y los meses, en los que está enormemente aislado en su trastorno. Hasta que acaba convenciéndose de que las cosas son así. El sujeto no «se cree» o «cree» en esas cosas (que hay individuos u organizaciones que lo persiguen, que los extraterrestres nos han invadido, que los musulmanes tienen un plan preparado para acabar con los europeos o que ha hecho un pacto con el demonio), sino que está (casi) convencido de que es así. Ponemos el paréntesis para remarcar que, según la mayoría de los psiquiatras actuales y la psiquiatría habitual, el paciente posee una convicción (delirante) de que aquello es así. Pero cuando atendemos a los sujetos con psicosis desde los orígenes de esas experiencias y no varios años (o decenios) después, y si los escuchamos y nos atrevemos a hablar con ellos, podemos observar que su convicción casi nunca es total, sobre todo al principio. El aislamiento, la persecución, el miedo, la ausencia de ayuda, la ausencia de personas que les contradigan desde el cariño, los tratamientos inadecuados, etc. son los que contribuyen a aumentar la convicción en aquellas ideas.

Así, podemos llegar a creer con convicción en cosas acerca de los demás o del mundo que son falsas para los que nos rodean o que incluso el propio sujeto con psicosis, en otro momento, puede sentir como erróneas o, al menos, poco fundadas. Así, por ejemplo, cuando nos creemos que los jefes o compañeros nos persiguen o nos quieren dañar y luego comprobamos que no es así (o, simplemente, nos lo repensamos). Ahora bien, esa creencia en alguna forma de relación especial o muy importante se convierte en idea delirante o delusiva cuando es opuesta a la realidad o choca con las evidencias comunes, y a pesar de ello, se está convencido de su realidad: por eso se hablaba de «convicción delirante», una convicción que, como decimos, a menudo es más aparente que real, sobre todo al principio de la psicosis.

Hay sistemas de tratamiento de las delusiones o delirios basados, precisamente, en ayudar al paciente a dudar de esas creencias, a evitar que se conviertan en convicciones. De alguna forma, todo delirio es un autoengaño, pero que se mantiene con una convicción de certeza resistente al razonamiento. Por eso los autores anglosajones diferencian el delirio o delirium, propio de las psicosis orgánicas y de las afectaciones cerebrales orgánicas, del autoengaño o ilusión (delusion). Como hemos dicho, algunos psiquiatras hispanoparlantes habíamos propuesto mantener esa diferenciación y hablar en español de «delusión» («autoengaño» o «ilusión», propios de las psicosis) para diferenciar este tipo de experiencia del delirum, propio, por ejemplo, de las intoxicaciones por alcohol, drogas, encefalopatías por insuficiencia renal, circulatoria, o metabólica, etc. Aquí también hay creencias inusuales, pero que están apoyadas en las alteraciones de la conciencia y del pensamiento biológicamente, químicamente fundamentadas. Si la idea delirante o delusiva se relaciona con otras ideas, delusivas o no, y se desarrolla, se convierte en un delirio o delusión. Inicialmente es muy elemental y simple, aunque su tendencia es a irse complejificando. El delirio o delusión, una vez constituido, es muy irreductible a los razonamientos lógicos habituales. Por eso tal vez sea inútil, amén de ansiógeno, el intento de muchos familiares del sujeto de convencerle de que lo que dice es falso: mucho de lo que dice o piensa no lo es. Y el delirio, por definición, no va a cambiar con los razonamientos, aunque con determinadas técnicas psicológicas puede al menos «ponerse en duda», como veremos en Familia y psicosis.

Los delirios e ideas delirantes pueden ser de muy diverso tipo:

de referencia: «Si han pintado los postes de correos de amarillo es porque saben que con ese color señalan mi presencia» («Se refieren a mí.»), pensaba María Nuria. «Cada vez que voy a los servicios, lo anuncian por la televisión.» «Esas miradas que se echan... (tienen que ver conmigo)», llegó a sentir con seguridad Mara en sus peores momentos.

de interpretación: «Esa forma de mirar, ese gesto con la cabeza, es la señal que se hacen entre los dos. Y luego, se van juntos a ponerme los cuernos...», decía Manuel de su mujer y de otro vecino del pueblo. O interpretaciones más complejas y abigarradas: «El otro día dieron por televisión un programa sobre Ecuador. Era el día de mi cumpleaños. También el año pasado hubo un reportaje sobre líos campesinos allí. Creo que me están diciendo que ya soy mayor, que debo pasar mi ecuador y lanzarme hacia una nueva vida» (Nico).

de influencia: «Quieren que vaya allí para influenciarme y cambiarme» (mis ideas, mi religión, mi pareja...), «Por las noches, mientras duermo, me alteran mi semen mediante radiaciones» (Bartolomé), «Cuando me miran así, no me dejan pensar: se me meten dentro y me tuercen los pensamientos» (Juana, hablando de su madre y de su amante).

de persecución: «Tantas cámaras, tantas cámaras... Son para vigilarnos, para que no podamos descubrir a los Illuminati que dirigen el mundo en la sombra» (Nico). O más complejas y abigarradas: «Eso es porque tienen miedo de que me reproduzca. Por eso me persiguen, me quitan la comida del plato, han intentado envenenarme y me llaman comunista y masón» (Arsenio). «Le miro el móvil porque sé que se está comunicando con “la organización”... Ellos ya saben cómo hacerlo, pero yo también» (Iván).

de grandeza: el delirante se convierte en una persona sumamente importante para la humanidad: «O yo o el caos». Anteriormente, personas de orígenes humildes podían sentirse la Virgen María, Jesús, Napoleón, ángeles exterminadores o benéficos. Hoy en día, es más frecuente que se sientan enviados de esos grandes entes, pero con misiones específicas para toda la humanidad. «Tengo que purgar yo por toda la humanidad porque solo yo he querido condenar al Padre de la Santísima Trinidad.» «¿Quién se va a atrever con los Illuminati si no soy yo?» (Nico).

celotípico o delirio de infidelidad: el compañero o la compañera, la pareja, es acusado/a de infidelidad sin motivos claros, y los celos del sujeto atormentan la vida de ambos miembros de la pareja. «Lo sé por cómo se miran», «Porque ella el otro día volvió a salir de verde, que es el color que le gusta a ese tío...», «Porque se ha puesto ese perfume, con el que seguro que se excitan más...», «¡A saber qué guarradas estarán haciendo los dos!» (Manuel).

En cualquiera de los tipos señalados, la delusión o delirio, el «autoengaño» de la persona dominada por experiencias de tipo esquizofrénico, se caracteriza generalmente por su incoherencia y dificultad de comprensión directa, algo que es diferente en el delirio crónico (o trastorno delirante), como luego veremos.

Lenguaje y habla desorganizados

A estos problemas o «señales» se los suele confundir, o, al menos, relacionarlos con los «trastornos del pensamiento» o «pérdida de las asociaciones». Es un tema clave en la investigación actual sobre esquizofrenia. La desorganización del pensamiento se estudia primariamente a través del lenguaje del paciente. La clasificación psiquiátrica norteamericana utiliza como indicadores del trastorno de pensamiento el lenguaje tangencial, con asociaciones pobres, o el lenguaje incoherente; todos ellos han de mostrarse lo suficientemente severos como para deteriorar de forma importante la comunicación.

Incluso Nico, a pesar de sus grandes capacidades cognitivas, podía desorganizarse totalmente en las primeras entrevistas, en las que se entremezclaban silencios espesos, incomprensibles, gestos de asentimiento a los esfuerzos del entrevistador, intentos de hablar, pero sin lograr hilvanar una sola frase, dibujos y diagramas matemáticos o físicos complejos. Todo ello alternando con respuestas totalmente hilvanadas y coherentes con el tema sobre el que estábamos hablando. Pero lo que dominaba la entrevista era un clima de gran ansiedad, de dominio por el miedo, y una gran tensión muscular.

Casi todos los pacientes con psicosis, en parte por lo reservado de sus relaciones y en parte por sus trastornos del pensamiento, suelen mostrar ocasionalmente un lenguaje particular: o muy lento o muy rápido, o lleno de silencios o lleno de ocurrencias y sinsentidos, con ciertas repeticiones y frases hechas, con ciertos temas y frases repetidas, tendente a «darle vueltas a las cosas» y «no ir directamente al grano».

«Es que ustedes no saben, no saben... Los gráficos, los gráficos... Ahí está la realidad, ahí está la vida... ¡Mire, fíjese en esta curva! Lo real, lo real... Es la grafo vida, o la vida grafo, como quiera, pero es eso, es eso... ¿No se da cuenta? ¿No se da cuenta? Yo sí, porque mi vida... No mi vida, la vida, pues eso, pues eso...»

(Es un párrafo proveniente de una de las primeras entrevistas con Nico, que estaba padeciendo desde hacía meses o años un primer episodio de psicosis, sin pedir ayuda y sin que nadie se diera cuenta de ello y pudiera ayudarlo.)

Aunque en todas las personas que están desarrollando una psicosis hay indicios y pequeños trastornos del lenguaje, estos son muy visibles sobre todo en los pacientes con una psicosis avanzada, con una situación de esas que suelen llamarse «esquizofrenia». En esos casos, puede darse incluso un lenguaje lleno de repeticiones y estereotipias, con numerosas «muletillas» y «frases hechas», patético unas veces, vacío otras, impreciso o prolijo, artificial o desgarrado, con palabras inventadas (neologismos), etc.

William Shakespeare, el genial dramaturgo inglés, lo ejemplificó de esta forma en El Rey Lear:

GLOUCESTER pregunta: ¿Conocéis el camino para Dover?

Y EDGAR responde: Las dos cosas: barrera y puerta, camino de caballos y sendero de a pie. El pobre Tom perdió el juicio de un susto. Dios salve a Tom del puerco demonio que es un hijo de un hombre bueno. Cinco demonios han morado a la vez en el pobre Tom: Obbidicut, el de la lujuria; Bobbodidance, el del crimen; Fibbertigibbet, el de las muecas grotescas que luego de ellas posee a las doncellas y camareras. Por tanto, Dios os guarde señor.

En algunos casos, el sujeto llega incluso a crear un lenguaje sonoro privado o un lenguaje artificial (una jergofasia), algo que es también muy típico de los niños con psicosis más graves: «Arbitru resto imaginume eche», o algo por el estilo, me contestó un paciente ante la pregunta de cómo se encontraba últimamente en el hospital.

Pero las alteraciones del lenguaje más frecuentes se refieren a la fluidez (enlentecimiento o rapidez exagerados), a cierta incoherencia, silencios excesivos, asociaciones anómalas, a que el paciente evita comunicar emociones, a que el lenguaje se vuelve tangencial, circunstancial o solo monosilábico.

Dificultades emocionales

Falta o escasez de contacto afectivo («aplanamiento afectivo»). El paciente muy dominado por su psicosis no es fácilmente accesible. Vive en un mundo particular y parece hallarse rodeado de un muro de cristal (por eso Miguel de Cervantes llamó a su personaje «El licenciado vidriera»). Sin embargo, por mucho que a los médicos se les haya enseñado durante decenios que los sujetos con psicosis tienen pocas emociones, padecen un «aplanamiento afectivo», eso no es cierto. A menudo, la verdad es exactamente la contraria: que se hallan tan dominadas por afectos y sentimientos intensos, desbordantes, que sienten miedo y nos dan miedo. De ahí que se les administren dosis tan altas de psicofármacos, que los calman, sí, pero a base de aumentar su tendencia al aislamiento y a no manifestar ni sentimientos ni deseos. Si el trastorno esquizofrénico ha avanzado mucho, el paciente aparenta estar vacío de sentimientos, afectos e incluso fantasías, lo que nos lleva a pensar (equivocadamente) que siente poco, que su afectividad está «aplanada» (cuando lo más frecuente es lo contrario: le resulta tan difícil soportar los cambios ambientales o afectivos que se refugia desesperadamente en el retraimiento, el aislamiento, el autismo, etc.). Ahora bien: los fármacos en exceso o las repercusiones neurológicas del aislamiento social sí que pueden acabar aplanando su afectividad.

Además, los sujetos con experiencias psicóticas suelen manifestar ambivalencia, dificultad de valorar y decidir, dificultad para enfocar los conflictos o planear su salida de los mismos. El paciente puede amar y odiar intensamente a las figuras más significativas de su vida (por ejemplo, a su madre o al propio profesional que le cuida) o querer algo y no quererlo simultáneamente, sin poder decidirse.

Esther, la «joya de la corona», que a pesar de su diagnóstico de psicosis, era la que mejor pensaba de su familia y a la que los familiares dejaban la resolución de los problemas burocráticos o legales más espinosos, estuvo durante más de diez sesiones de su psicoanálisis hablando una y otra vez de un tema aparentemente simple, pero que para ella significaba profundos conflictos y sobre el que, por ello, no podía decidirse: si ir o no ir al cine con un amigo con el que tenía cierta relación afectiva. La ambivalencia la hacía pensar unas veces que sí, otras que no, darse argumentos interminables en uno u otro sentido, entrar en crisis de ansiedad excesiva ante las presiones (propias o ajenas) para que lo hiciera, deprimirse luego, volver a planteárselo nuevamente. Todo ello lo estuvo hablando durante más de dos semanas en sus sesiones diarias con su psicoanalista. Al final, el día que tenía que ir al cine, se quedó dormida (?) «y no podía llegar ya» (pero tampoco intentó acordar otra cita).

Esa ambivalencia, afectiva y en los razonamientos, es otra de las dificultades más llamativas de estos pacientes y, a menudo malinterpretada: podemos entender equivocadamente su dificultad para decidirse o su falta de decisión como una manifestación de su abulia y apatía, o bien interpretarlas como muestras de pereza o desinterés. A menudo, eso es lo que parecen transmitir. Pero en realidad, el paciente con vivencias psicóticas no decide porque no puede decidir. Y no puede hacerlo por complejos motivos relacionados con ciertas alteraciones en sus capacidades cognitivas, de pensar, y, también, por motivos afectivos, por conflictos entre diversos sentimientos: deseo y temor, culpa y deseo, ira y temor, deseos de contacto y temor al contacto... Por eso se nos muestra tan dubitativo, con tantas dudas entre hacer y no hacer alguna cosa, pensar o no pensar algo, tener una idea sobre alguien o la contraria, unos sentimientos u otros.

Otra dificultad afectiva típica de algunos pacientes con psicosis, en especial jóvenes, son los accesos de irritabilidad, ira, rabia u otros afectos (miedo, asco, sorpresa temerosa, dificultades de sentir placer, etc.). A la familia y allegados pueden parecernos incomprensibles, ya que, a menudo, no ocurren por los mismos motivos que a otras personas. Por ello, tendemos a entenderlos tan solo como una manifestación más de la locura, de la psicosis. En realidad, si bien su intensidad puede ser más aguda o inesperada que en otras personas, no es cierto que estén inmotivados. Pueden tener los mismos motivos que los accesos de ira de cualquiera de nosotros, por causas externas (paro, dificultades económicas, soledad, etc.) o por causas internas: también pueden originarse en motivaciones de la vida interior del sujeto, tanto del tipo habitual como basadas en su aguda, aunque fragmentada, capacidad de percibir consciente e inconscientemente situaciones de las relaciones interpersonales que nosotros muchas veces no percibiríamos.

Iván fue diagnosticado en un hospital al cual lo llevaron sus amigos tras una pelea, al salir del campo, con los hinchas de otro equipo de fútbol. No era la primera vez que pasaba. Sus amigos incluso le tenían ciertas reservas, porque, en ocasiones, sus enfados lo habían llevado a lanzar al campo botellas de agua o incluso alguna bengala encendida, con evidente peligro, pero sin que ni por un momento hubiera deseado hacer daño directamente a nadie: Ivan realmente modulaba muy mal la ira y la rabia y tendía a actuar de forma inesperada e incontrolada.

Dificultades de la personalidad global y la identidad

Se trata del problema central en las psicosis y, sobre todo, en la esquizofrenia. Lo que hoy llamamos «esquizofrenia» implica siempre una ruptura o desintegración de la personalidad y una ruptura de la identidad del sujeto, del paciente: este no está seguro de cómo es, incluso de quién es «en realidad». Por un lado, puede apreciar en sí mismo sutiles cambios que no sabe o no se atreve a explicar. Pero, por el otro, a veces se siente muy alterado, muy «loco» y otras veces no; en unas ocasiones, se cree totalmente su delirio o sus alucinaciones y, en otras, duda de su realidad y desearía que le ayudáramos a dudar más de ella.

Durante meses o años, nuestro familiar o allegado ha sentido lo que los médicos llamábamos despersonalización. Las experiencias de despersonalización no solo ocurren en los pacientes con psicosis, sino también en las personas sometidas a aislamiento sensorial o social, a deprivación sensorial y afectiva, a sujetos sometidos a continuos ataques o críticas, máxime si provienen de su propia familia, a personas expuestas a situaciones de presión o estrés extremos. Llamamos «despersonalización» a esa situación en la que las personas ya no podemos sentirnos como uno, como sujetos concretos, con una identidad clara, al menos para nosotros. Hay cambios en nuestra personalidad, a veces muy sutiles; hay algo que no va bien en nosotros o que no entendemos. Ciertas partes del cuerpo o de la imagen que tenemos de nosotros mismos se nos vuelven extrañas, ajenas, divididas de nosotros (desrealización): como si nuestra cabeza, dedos, intestinos, etc. hubieran sufrido cambios, no fueran nuestros, estuvieran ausentes. Después, sobre esta situación se montan los pensamientos y los sentimientos que son vividos como impuestos al yo, como no realizados por uno mismo. En parte, es una forma de cómo el sujeto intenta «explicarse lo inexplicable».

A la larga, esas percepciones, sensaciones o pensamientos suelen ser atribuidos a personas o cosas externas: nuestro familiar acaba creyendo que alguien o algo le influencia, alguien o algo se está confabulando para alterarle los pensamientos, las ideas, el funcionamiento corporal o bien sus habilidades, capacidades o destrezas. Son otros, o los rayos que vienen del Castillo de Montjuïc, o influencias extrañas, lo que le provoca esas dificultades y pérdidas, no sus problemas cognitivos o afectivos, sus conflictos, sus dudas o su aislamiento.

En la psicosis también puede mostrarse intensamente otro trastorno de la personalidad global: el autismo. El paciente vive encerrado en su mundo interior, piensa y actúa según su lógica particular, casi sin atender a la situación en su alrededor.

Comportamientos gravemente desorganizados

Se incluyen aquí las dificultades en las conductas dirigidas a cumplir una finalidad, en los comportamientos que tienen un propósito y una organización determinados. Ese «hacer algo» es lo que llena nuestra vida diaria. La alteración en la organización de tales conductas, o de las funciones mentales que las organizan, conllevará, pues, continuas dificultades en la vida diaria, como, por ejemplo, en los hábitos higiénicos, en los actos cotidianos, etc.

Pero a esas «señales» hay que añadir otras, tales como la distraibilidad y falta de concentración, la incapacidad de organizar la ejecución de esas acciones de la vida diaria, inquietud incoercible, desinhibición social, o conductas extrañas y bizarras. Su falta de propósitos las diferencia de las conductas inusuales determinadas por creencias delusivas.

Entre los comportamientos «inusuales» más frecuentes encontramos los cambios en la psicomotoricidad, en la forma de moverse el individuo. Por ejemplo, los comportamientos catatónicos: se designan de esta forma a las alteraciones en la reactividad ante los cambios del medio, que a veces toman la forma de falta de movimientos o posturas rígidas y bizarras mantenidas durante largos períodos, y en otras ocasiones, de un exceso de actividad motora sin finalidad aparente.

Aún ahora, en medio de una frase o de una comunicación, por otro lado parcas y entrecortadas, a veces Juancho se queda «colgado», como en el aire, sin poder seguir. Luego, con una sonrisa bonachona, intenta volver a hilvanar el tema.

En la medida en que la personalidad se desintegra, se «desintegra» también la motricidad, su comportamiento motor. A veces, el paciente parece que responde anómalamente a los estímulos externos. Así, por ejemplo, puede soportar el dolor sin retirar la mano de la fuente de ese dolor. En otras ocasiones, no responde en absoluto, se queda inmóvil, pase lo que pase alrededor. A la larga, en parte por el trastorno y en parte por la medicación, suelen aparecer movimientos extraños, anormales o repetidos: rascarse la nariz o una pierna repetidamente, gestos con el cuello o la cabeza, gestos con la boca, sacudidas de hombros o adoptar posturas extrañas.

En el caso de los pacientes más graves, más abandonados y menos cuidados, puede suceder que no se muevan en absoluto ni respondan a los estímulos; otros se quedan en cualquier situación o postura en que se los coloque; otros tienen accesos de movimientos agitados; en otras ocasiones, el sujeto repite una y otra vez, incansablemente, determinados movimientos o muecas, etc.

En un antiguo manicomio catalán, que en sus días se había edificado como «sanatorio modelo», casi como un auténtico «falansterio», un lugar donde los pacientes pudieran permanecer dignamente toda la vida, se había construido incluso un zoológico, con jaulas para diversos animales. En algún tiempo, además de los clásicos animales domésticos mediterráneos (palomas, ovejas y cerdos), llegó a haber dos jirafas y algún otro animal, amén de algunas aves exóticas.

El recinto del zoológico estaba construido con piedras que imitaban las clásicas estalactitas y estalagmitas de las cuevas, y algunas de las jaulas, en realidad, eran cuevas construidas con esos elementos. Los pasillos del «minizoológico» estaban hechos de los mismos materiales: piedras irregulares, a veces laminadas e incluso afiladas, clavadas verticalmente en el suelo para marcar los pasillos.

Juan había adquirido la costumbre de venir siempre después del desayuno a esta zona. Allí pasaba varias horas, hasta que la campana del hospital, y, años después, el timbre eléctrico, avisaban de que era la hora de la comida. Lo que llamaba la atención era que Juan se colocaba con un pie en una de las piedras verticales y el otro en la otra piedra, a más de un metro de distancia, con las piernas en hiperextensión, de forma que cerraba el paso por ese pasillo. Pero es que, además, podía permanecer en esa postura, prácticamente sin moverse, todas las horas que transcurrían entre el desayuno y la comida o la actividad obligatoria que tuviera en esa mañana (muy contadas a lo largo del mes y del año).

Otros síntomas

Se suelen agrupar aquí una miscelánea de «señales» o «síntomas» formada con los «afectos inapropiados a la situación o estímulo», otros comportamientos motores inapropiados, sentimientos angustiosos relacionados con la ya mencionada despersonalización y con la sensación de que el propio cuerpo, la mente o el mundo están cambiando (desrealización), preocupaciones por enfermedades, etc.

En general, entre los «síntomas en positivo» se suelen incluir los delirios o delusiones, las alucinaciones, los trastornos formales del pensamiento, los afectos inapropiados, determinadas conductas indicadoras de desorganización y esos otros síntomas. En ocasiones, no está claro si, algunos de ellos, deberíamos incluirlos como «síntomas en positivo», o manifiestan, sobre todo, una desorganización y, por lo tanto, habría que incluirlos en un tercer grupo, el de los «síntomas de desorganización» (véase la figura 1.2.). Pero, si entendemos que la psicosis tiende a la desintegración de la personalidad, cualquiera de sus síntomas es un síntoma de desorganización: he ahí otro problema de una perspectiva en exceso taxonómica, biomédica, que considera las conductas y comunicaciones del sujeto tan solo como «síntomas» de la psicosis.

Para resumir lo expuesto, en la tabla 1.3. recojo los datos de una investigación de Nancy Andreasen sobre los trastornos más frecuentes que presentaban una serie de pacientes en Estados Unidos que, supuestamente, estaban padeciendo su «primer episodio» de psicosis.

Figura 1.2. Los ámbitos en los cuales el paciente con psicosis puede perder capacidades

Tabla 1.3. Frecuencia de los síntomas «en positivo» y «en negativo» en las psicosis (en una serie de 111 pacientes, expuesta por Nancy Andreasen*)

Pero ante estas descripciones y enumeraciones de síntomas, de «señales de enfermedad», que no puedo dejar de incluir aquí, la familia y los allegados han de saber que ni siquiera la mayoría de los pacientes con psicosis se deterioran hoy de esa manera. En realidad, gran parte de ellos, si son tratados adecuadamente y siguen tratamientos mínimamente integrales, conservan muchas de las capacidades y adaptación a la realidad que se dan por perdidas en las descripciones clásicas de estos «problemas» o «enfermedades». Sin embargo, es obvio que si han sido diagnosticados de psicosis o de «esquizofrenia», probablemente muestran algunos de los comportamientos o conductas que figuran en esas tablas.

Entonces, ¿a qué llamamos «psicosis»?

Intentando esquematizar todo lo anterior, propongo en este momento una noción de la psicosis como un conjunto de experiencias personales inusuales de un sujeto, que no comparten otras personas de su medio, que afectan al sujeto a nivel relacional (es decir, psicológico y social) y que, por supuesto, están sustentadas en su funcionamiento cerebral. Esas experiencias personales se traducen al exterior, en la vida de relación, en una serie de «señales» o «síntomas» y pueden o no implicar un gran sufrimiento. Lo esencial de la psicosis es la pérdida de la diferenciación entre el interior y el exterior, entre lo que se vive dentro y lo que se vive como perteneciente al mundo exterior. La psicosis, en ese sentido, conlleva una confusión extrema, pero nunca total, y la existencia de aspectos no integrados en la personalidad y la identidad. Al final de estos volúmenes introductorios, las definiremos como sigue:

Las psicosis:

• son reacciones humanas inusuales

• ante dificultades biológicas, psicológicas y/o psicosociales;

• muy primitivas y difíciles de modular (por eso la reacción es extrema);

• evolucionan con dificultades para comprender y situarse en el mundo, con confusiones masivas;

• con dificultades para procesar y modular las emociones y la visceralidad de las mismas;

• y con dificultades para integrarse como sujetos, como self, con una identidad definida:

• siempre hay un trastorno en la identidad, en la integración personal (esquizofrenia significa mente escindida);

• evolucionan con crisis y recaídas, pero también con mejorías y recuperaciones;

• son trastornos de la vinculación, del apego a los seres significativos, que son enormemente necesarios y, en otros momentos, fuentes de desconfianza;

• por lo que existen conflictos fundamentales, como los de confianza/desconfianza, integración/desintegración y control/descontrol;

• todos los pacientes que las padecen sienten una necesidad exacerbada de controlar el medio, necesidad que se alterna con momentos de aparente crisis y descontrol de los impulsos.

De ahí que sea tan importante ayudar a los allegados a no perder la confianza en ellos mismos cuando el paciente desconfíe de ellos.

Además, es básico estar en contacto con la parte sana de la personalidad del sujeto, que siempre sigue existiendo.

De todas formas, parece imposible zafarse hoy de controversias a propósito de qué es la psicosis y qué es la esquizofrenia. Y, si revisamos la historia, vemos que eso no sucede solo en nuestros días: da la impresión de que en todas las culturas y sociedades ha existido una controversia al respecto. Por eso algunos investigadores de la psicopatología de las psicosis, siguiendo al científico social y filósofo Walter Bryce Gallie, afirman que locura y psicosis son «conceptos fundamentalmente controvertidos», es decir, que es imposible que no estén sujetos a discusión en cada cultura (como las nociones de democracia, justicia social, bondad o deber).

En todo caso, vamos a ir viendo en este libro que la psicosis se trata de una evolución compleja del ser humano que la padece, posiblemente un intento de adaptación errado ante determinadas dificultades biológicas, psicológicas y psicosociales interrelacionadas. Hemos insistido una y otra vez en que «se necesita un gran trabajo para producirla», es decir, que se precisa la confluencia de diferentes elementos o «factores de riesgo», mantenida a lo largo del tiempo, para que aparezca una psicosis. En los próximos capítulos, definiremos esos elementos como una vulnerabilidad biológica y/o de la personalidad del individuo, que lo lleva a tener esas experiencias inusuales y experimentar esa confusión interior/exterior. Pero ello solo ocurre si se acumulan factores de riesgo, hay pocos factores protectores y se dan factores desencadenantes, momentáneos, para ese desarrollo. En Familia y psicosis, insistiremos, consecuentemente, en la importancia de la ayuda psicosocial precoz, desde la infancia y la pubertad, para evitar desarrollos psicóticos, así como en la importancia del tratamiento integral para disminuir la tendencia cronificadora y marginadora que muchas psicosis conllevan.

¿Hay elementos sanos en el paciente con psicosis?

¿En qué consiste la salud mental?

A veces todo lo que le ocurre al sujeto es tan confuso y extraño que la familia no sabe a qué atenerse, no sabe si esto «es normal o no». Y el problema no suele ser menor para los profesionales, al menos en los casos en los cuales las familias acuden a buscar ayuda en los primeros momentos, no cuando el sujeto está ya tan cronificado que muestra muchos de esos síntomas y disfuncionalismos. Los familiares podrán encontrarse con profesionales que le quitan toda importancia a lo que está pasando con el chico o la chica o, por el contrario, encontrarse con profesionales medicalizadores que inmediatamente quieren recetar uno o varios medicamentos, a los que el chico o la chica se resiste.7 Para aclararse si el sujeto está o no seriamente afectado, si puede estar desarrollando un trastorno mental serio o incluso una psicosis, existen diversos tests que pueden ayudar al profesional y tal vez también a la familia. En los capítulos 2, 3 y 4 los presentaremos con más detalle. Pero otra vía es intentar pensar en común hasta qué punto ese chico o esa chica es feliz, lo pasa bien en la vida, se está desarrollando o si está detenido/a, desde hace meses o años, en su desarrollo. Para ello puede venir bien saber en qué consiste la salud mental, y por lo tanto, saber si esta se está alterando de forma importante.

Cuando insisto en que en todo paciente con psicosis hay elementos o partes o funcionamientos sanos, estoy hablando de que en él persisten elementos de salud mental, «islas de salud» en medio del más grave de los desarrollos psicológicos que puede padecer un adulto. Por otro lado, para poder evaluar si mejora o empeora, necesitamos un criterio de salud mental para poder verlo reflejado en lo que le está pasando a nuestro familiar o allegado.

Les presentaré ahora dos buenos ejemplos de esas capacidades sanas, sin recurrir para ello a premios Nobel de economía como John Forbes Nash, o a artistas famosos como el pianista David Helfgott o al discutido caso del pintor Vincent van Gogh. Los dos primeros fueron diagnosticados y tratados como esquizofrénicos paranoides durante decenios, como, con más controversias y menos datos, Van Gogh. A pesar de todo, sus «islas de salud», los aspectos sanos de la personalidad, los han llevado a una situación más que notable (aunque parcial, como siempre que una psicosis llega a cronificarse tanto): Van Gogh es considerado uno de los artistas descollantes del siglo XX, Nash volvió a enseñar en la universidad, a viajar y dar conferencias, y Helfgott volvió a dar conciertos e interpretar a su adorado Rachmaninoff.

Para insistir en la existencia de partes sanas de la personalidad, incluso en el caso de una grave psicosis de decenios de desarrollo, les presentaré un resumen de algunos de los momentos de mi relación terapéutica con una paciente a la que aquí llamaré Julia: los momentos en los que tuvo que sufrir, contener y elaborar una serie de duelos graves e imbricados. Se trata de una persona que tenía entonces 53 años y cuya situación podríamos calificar de «psicosis estabilizada con poco deterioro» (lo que algunos autores, y entre ellos Johan Cullberg, llaman una «psicosis recuperada»).

De su historia asistencial conmigo, que abarca casi tres décadas, recuerdo al menos dos episodios psicóticos agudos. Uno de ellos la llevó por poco a un ingreso prolongado. El segundo pudo contenerse mediante sesiones diarias a cargo de su psicoterapeuta y modificaciones en la medicación, así como apoyo a la familia. Ambos episodios cursaron con una delusión muy desarrollada y un estado de ánimo maníaco. El primero que yo presencié (el segundo o tercero en su vida) venía incubándose desde hacía meses y afloró abiertamente a los tres meses de comenzar su psicoterapia intensiva, en forma de crisis psicótica aguda, maniforme y megalomaníaca: se creía una gran investigadora/descubridora. Estaba convencida de que se había organizado un grupo fascista para actuar contra ella. Todo cuadraba, todo era cierto, pero, pero... Una chispa de cordura le hacía dudar de que aquello fuera cierto, «totalmente cierto».

En la segunda crisis psicótica aguda que presencié, «el mismo u otro grupo se había confabulado para ayudarla», sin contar con ella, desde luego. Y ella vivía esa supuesta «ayuda» como especialmente peligrosa y oscuramente invasiva. En esta ocasión, hasta el psicoterapeuta formaba parte del grupo perseguidor de su delusión paranoide, que cumplía claramente los criterios de trastorno esquizofrénico del dsm. Fue una ventaja que existieran dos terapeutas conocedores de su proceso: en esos momentos, yo realizaba las tareas secundarias de «integración del tratamiento» y psicofarmacología con ella, y pude favorecer la «reconsideración» del psicoterapeuta en las fantasías y delusiones de la paciente.

En uno de sus ingresos psiquiátricos urgentes, un atento médico de guardia había encontrado signos analíticos de lo que luego iba a confirmarse: la paciente padecía una enfermedad «autoinmune» muy grave, de la cual, probablemente, debería haber muerto ya, si no fuera porque ha mejorado espectacularmente y, en la actualidad, realiza tan solo controles semestrales, pues hasta la analítica es casi normal.

Hace nueve años le apareció otra enfermedad de las que antes llamábamos «psicosomáticas», en este caso, una peligrosa discrasia sanguínea. Tanto en el caso de este diagnóstico como, más adelante, cuando tuvo que operarse precipitadamente, dos años después, por un tumor maligno de mama —que, además, necesitó una reintervención—, la acumulación de pérdidas y procesos de duelo difíciles de elaborar (para cualquiera) estuvieron a punto de descompensarla. Pero no fue así. Por eso presento aquí algunos momentos de su elaboración: una elaboración marcada por sus capacidades reparatorias, por sus aspectos sanos, a pesar de su clínica psicótica y de la gravedad y acumulación de pérdidas que podrían hacer prever un desarrollo psicótico tanto de los procesos de duelo como de la clínica.

Quiero aclarar previamente también que hacía unos cinco años que la paciente, de común acuerdo con su psicoterapeuta, había terminado su tratamiento psicoterapéutico. Y quiero aclararlo porque es algo que no suelo recomendar, pero que no me atreví a contradecir, porque tal vez también era una necesidad del psicoterapeuta: había llegado a implicarse emocionalmente tan a fondo con esta paciente que pensé que tal vez lo había decidido así porque necesitaba un «descanso» (aunque, a mi entender, una vez que se comienza un tratamiento psicoanalítico con un paciente diagnosticado correctamente de «esquizofrenia», hay que estar dispuesto a que el mismo dure «toda la vida», si bien con diversa intensidad y ritmo de las sesiones). También cabe mencionar que, desde hacía tal vez un decenio, la medicación no representaba ningún problema de dosificación o variaciones, ni motivo de dudas o conflictos. En el plano profesional, la paciente seguía ejerciendo un difícil cargo de cara al público y casi nunca había estado de baja por enfermedad, salvo en las crisis más agudas.

Esa era la situación cuando pasamos a realizar sesiones mensuales ella y yo, según los modelos terapéuticos que llamo «de contención» y «de seguimiento abierto al flash».8

En la sesión de mediados de octubre que les voy a presentar ahora, me dijo con cierta angustia: «Estoy en crisis. Ya sabe que tomo el tamoxifeno (un antitumoral), y es horrible, horrible. Me produce todo tipo de efectos: sudores, sabores raros, a veces desagradables, a veces a café o alcohol».

Pienso en lo difícil que debe ser elaborar, integrar en la experiencia personal, esas sensaciones «a medio camino» entre corporales y mentales, entre delimitadas y confusas. Y más aún en una persona con una importante tendencia a delirar, a la delusión, a las interpretaciones psicóticas.

Además, precisamente en esta época, murió Amelia, la amiga con la que había tenido una relación homosexual y con la que seguía carteándose. Y murió por cáncer. Otra pérdida bien difícil de elaborar.

A esto se sumó que su pareja tuvo que solicitar urgentemente la invalidez por un problema sensorial grave. Y se trata de un artista: otra situación de compleja elaboración.

Para colmo, Julia padecía entonces una tendinitis severa, posiblemente relacionada con la reintervención por el tumor maligno. Se hallaba, pues, casi inmovilizada y «de baja»: Y ello, en una persona que necesita hacer, actuar, «moverse», trabajar. Es una tendencia de Julia de toda la vida, que como terapeuta he llegado a apoyar con limitaciones y con el máximo cuidado y contención que he podido.

«Estoy de baja laboral y sin ejercicio, y eso es horrible, horrible, doctor. No sé cómo lo voy a aguantar... Porque encima, cuando me vienen estos sudores...»

Consecuente con su «casi petición», le propuse aumentar temporalmente el número de sesiones y llegamos a fijar una por semana, al menos hasta que se fuera «aclarando» y pudiera acostumbrarse un poco a tantos cambios y pérdidas. A pesar de lo que era de temer, la paciente se estabilizó un poco y retomó alguna de sus actividades sociales y los paseos «ya que no puedo ir a la piscina» (otro medio terapéutico que ya hace años le había indicado y que seguía realizando con cierta regularidad).

Unos tres meses después, en una sesión de mediados de enero, Julia me contó que le habían cambiado el tamoxifeno por un nuevo producto que le producía muchas menos molestias, y que «me deja hacer lo que quiero y puedo. Concentrarme en mis pensamientos o no, según quiera... Y la tendinitis, con rehabilitación [es decir: con acción-movimiento y con proximidad-sensorialidad cuidadosa], está mucho mejor. Pero ahora vuelvo a estar mal de lo otro, de lo de la sangre... Bueno: ya no. He estado mal y con los análisis mal, pero ahora estoy mejor. Yo creo que de lo nuestro [de lo que atendemos entre ella y yo], mentalmente, estoy mucho mejor. Y creo que eso ha sido, no me diga cómo, lo que me ha mejorado lo de la sangre. O al revés, no sé, no me diga cómo, no sé cómo. Pero oiga, yo me encuentro mejor. Y estoy segura de que me van a encontrar bien en los análisis. Pero como el próximo día tengo visita con el especialista de la sangre y cada día me ve uno diferente... Ya he conocido a cuatro... O sea que tengo miedo de que vea análisis anteriores, de la otra enfermedad, junto con el cáncer, y me vuelva a enchufar cortisona. Y es que la cortisona me sienta muy, muy mal. No solo me hincho y me pongo gorda, sino que me pone muy inquieta, muy rara, no sé... Y al dejarla, casi es peor. Y tengo miedo de que, para curarse en salud, me enchufe la cortisona mientras vienen los análisis, con lo que tenga que hacer una tanda completa. Y no quiero... Además, me vino a ver aquel primo, el yanqui... Y estará en casa durante 10 días... Y no es mala persona, pero no lo aguanto: todo el tiempo metiéndose con Cuba, hablando a lo tonto de Irak, defendiendo a Bush...».

En realidad, ella estaba temiendo la incapacidad elaborativa del médico. Yo podría haberlo interpretado como proyección, como resultado de los procesos de duelo en posición psicótica o, como poco, en relación paranoide. Empero, la paciente me parecía tan en contacto y en ocasiones me había descrito tan bien la despersonalización de ese servicio —y, por el contrario, la personalización y las capacidades de contención del de oncología— que no creí que lo dominante fuera la proyección, sino una adecuada percepción de la realidad tecnosanitaria de nuestros días. Entiendo un poco, además, de los efectos psicológicos y psicopatológicos de la cortisona y los corticoides, que son importantes. Decidí, pues, no apoyar el que se pusiera en riesgo psicológico y somático: recordemos que estaba en tratamiento oncológico.

O sea que entre los dos pergeñamos un plan para evitar la falta de contención y ayuda a la elaboración de algunos servicios médicos. Para ello, me basé en sus capacidades elaborativas, sanas, que estaba mostrando en su recontactar con lo que significaron para ella el diagnóstico de cáncer, las intervenciones y reintervenciones, el sentirse tan zarandeada por los servicios médicos, etc. De entrada, había vivido todo de forma paranoide, procurando escindirlo de su mente y de la relación conmigo. El miedo era demasiado intenso. Casi no pudimos hablar de ello. Pero luego sí pudo, lo escindía menos y se disociaba, por lo tanto, mucho menos. Así, incluso en procesos de duelo tan difíciles e imbricados como los que entonces le tocó vivir, todos a la vez, logró evitar caer en proyecciones masivas y en los sentimientos de persecución delirante consecutivos.

Teniendo en cuenta todo esto, decidí ayudar a Julia a orientarse en esta difícil realidad sanitaria que vivimos. Por eso, hablamos de la posibilidad de realizar los análisis previamente, por la vía privada, y presentarlos al especialista de hematología ya realizados. Pude ayudarla en esa vía. Así, si ella había percibido bien las señales de su cuerpo (como fue efectivamente), la analítica estaría normal y se evitaría la tanda de corticoides. Y si los valores salían alterados, no quedaba desprotegida: la tanda sería inevitable y, además, justificada.

Entre esos temores y la venida de su primo «yanqui», Julia se encontraba muy alterada, aunque en medio de tanto conflicto, asomaba una isla de esperanza: había decidido volver al trabajo y creía que, si como ella presentía, sus análisis salían bien, podría hacerlo ya próximamente. Y tanto ella como yo conocíamos los efectos «terapéuticos» que su difícil trabajo «de cara al público» posee sobre ella.

En la sesión de la semana siguiente, me comunicó de entrada lo siguiente:

«Me encuentro mucho mejor, mucho mejor... La mejoría sigue. Ya me hice los análisis y estoy segura de que saldrán normales. Y esta noche, hasta he soñado. Ya sabe que no sueño nunca; bueno, no recuerdo los sueños nunca o casi nunca, pero este sí. Y no es porque sea bonito o fácil. Pero era así, así, muy gráfico, como muy gráfico...

Sueño que voy caminando por una carretera... Que voy caminando hace tiempo... Una carretera larga, larga, que tiene vueltas, subidas y bajadas... Y de repente, se va poniendo peligrosa, cada vez más peligrosa: las curvas son más peligrosas y, sobre todo, a la carretera le van saliendo unas raíces, unas raíces que la retuercen, la agrietan, parece que la van a dominar y romper... Y yo corro y corro por esa carretera...

Más adelante veo un puente... Un puente de esos techados, como en algunos países... Son unos puentes que me gustan mucho, que siempre me han gustado mucho... Y me meto dentro...

Pero el peligro es que el puente, mejor dicho, el techo, el techo, se puede derrumbar. Se va a derrumbar sobre mí. Me va a caer sobre la cabeza. Y paso miedo, mucho miedo, porque sé que el techo se puede derrumbar sobre mí...

Y me he despertado sudando, sudando. Con mucho sudor: y ahora no es por el tamoxifeno, que el nuevo producto no me da sudores. Yo creo que es por la angustia del sueño. Pero estoy bien, ¿eh, doctor? Estoy bien, no se crea».

«Gracias por tranquilizarme», le digo. «Usted está haciendo conmigo lo que no pudo hacer con el hematólogo: intentar convencerme de que, aun estando en peligro y con amenazas importantes, soñando incluso con cosas angustiosas, eso no significa que esté mal. Creo que está intentando convencerme de eso, pero yo estoy de acuerdo: si lo ha podido soñar y, además, de esa forma tan clara y tan descriptiva, es que ahora puede acercarse un poco más a tanta pérdida y tanto peligro... No como en otros momentos: por ejemplo, cuando le diagnosticaron el cáncer y no podía hablar del tema aquí y casi ni pensarlo...»

Julia asintió con gestos, comprensivamente, brillándole de alegría sus hermosos ojos azules y se rio socarronamente cuando le di las gracias (con humor) por su intento de tranquilizar «al doctor Tizón, que se puede angustiar con mi angustia». Luego me dio algún otro detalle de las raíces desgarrando la carretera, detalles que ahora me parecen más artísticos, como menos angustiosos...

«¿Y el puente techado? ¿Tal vez Los puentes de Madison?»

«No, no había pensado en eso...»

«El primo yanqui, ¿es de por allá?»

«Sí, vive en uno de los Estados del Este, pero no había pensado en eso... Creo que es un pedante y un derechoso que no aguanto, pero nada más...»

Ante la falta de asociaciones (y el fracaso de las mías), pensé entonces que posiblemente se trataba de una simbolización directa de su cabeza: su cabeza era su techo y el miedo era que ese «techo» «se le cayera encima» con tantos problemas. Era posible que, de forma automática e inconsciente, haya producido ese símbolo, gracias a sus capacidades de simbolización sana, tan desarrolladas en Julia. Podríamos entonces hablar del sueño como la expresión de este período de su existencia en que se encontraba tan amenazada por raíces y males que, desde dentro, le podían romper el camino de la vida. Y eso tanto física como mentalmente: podían hacer que se derrumbe su techomente. Pero, como ella bien dijo, «está mejor»: por eso pudo soñar un resumen tan certero y tan poético de lo que en realidad estaba viviendo, intentando superar en esos últimos meses... Era una buena muestra de que estaba viviendo al menos algunos aspectos de sus procesos de duelo con la parte más sana de su personalidad y que —al menos dentro de ella, en su mente— estaba arreglando lo que podía.

Otra muestra de salud (mental) en medio de un grave trastorno mental podríamos tenerla en Dolores, «la mejor profesora para familias con problemas».

Dolores es otro caso aún más llamativo, si cabe. Cuando vino a mi consulta, lo hizo derivada por el psiquiatra anterior: ella había pedido el cambio directa y abiertamente. Lo que me extrañó era lo bien que hablaba de ese psiquiatra (opinión con la que yo coincidía) y de su psicoterapeuta (un excelente profesional, muy experimentado en la psicoterapia de pacientes con psicosis). Pero ante su actitud cerrada, solo me quedó admitir su demanda. Le dije que, ya que se trataba de un tratamiento combinado, tenía que hablarlo con su psicoterapeuta, a lo que ella accedió.

El psicoterapeuta, dada su posición y para no saltarse la confidencialidad de la psicoterapia, no pudo darme más datos sobre el porqué del cambio, pero estaba de acuerdo con su decisión. Comencé entonces una serie de visitas «de contención, orientación y psicofarmacología», como suelo hacer cuando me toca hacer de psiquiatra de este tipo de pacientes.

Dolores había sido diagnosticada de «esquizofrenia paranoide» hacía ya casi quince años. En esos momentos, tenía más de cuarenta. Era profesora de un colegio de élite de la ciudad, en el cual impartía clases o ejercía de tutora de los chicos mayores, ya adolescentes. Solo muy ocasionalmente había tenido que dejar el trabajo por su trastorno: durante el primer y el segundo episodios y luego, ocasionalmente, siguiendo mis recomendaciones, con bajas laborales cortas, de dos o tres días, cuando temía verse desbordada por sus «vivencias inusuales». En los dos o tres episodios de más grave descompensación que había padecido en su vida, había huido, despavorida, sin saber adónde, o había amenazado con agresiones graves a algún compañero. En ambos casos, solo había tenido ingresos muy breves, de dos o tres días tal vez.

Lo principal que quedaba de su cuadro clínico cuando vino a verme eran esas descompensaciones ocasionales, de varios días, durante las cuales se sentía dominada por el miedo y la angustia. «Una niebla» invadía su visión: veía una niebla en el fondo de los lugares y los paisajes, ya desde la mañana y en todos los sitios. Se trataba de una alucinación, no de una interpretación. Esa niebla le daba mucho miedo y se iba angustiando más y más. La niebla, para ella, tenía que ver «con todas las cosas que pasaron y que pueden volver a ocurrir. Pueden pasar las cosas más malas». Pero nunca logré saber más de «esas cosas malas que podían volver a pasar»: tal vez las tenía reservadas para su psicoterapia o tal vez las callaba incluso allá, por privacidad exagerada, en una falsa protección de su autoimagen.

Otro elemento que se me hizo patente de su situación era su gran sensibilidad: estaba enormemente dotada para apreciar los colores, las luces y los olores de mi despacho, que comentaba con cuidado, para no herirme, o tan solo con un gesto expresivo de su rostro. Esa misma sensibilidad era la que le valía para pintar cuadros con gran finura, utilizando una técnica que había llegado a dominar bastante bien, cuadros que en opinión de sus compañeros eran muy buenos. Logramos que hiciera una exposición de los mismos y, en efecto, su pintura fue calificada como «excepcionalmente prometedora»... lo cual le valió para negarse a venderlos y no querer hacer ninguna exposición más.

Su especial sensibilidad estaba muy presente en todas sus relaciones: tenía amigas no muy próximas, pero sí fieles, y era querida por sus compañeros del colegio y por sus camaradas de los grupos de cristianos de base en los que participaba. Pero en ocasiones tenía reacciones cerradas, rígidas, que la llevaban a romper tales relaciones. Así, al cabo de años, pudo explicarme que había querido dejar al doctor J., el psiquiatra anterior, porque a veces, cuando hablaba, «había un hilito de saliva que le iba de un labio al otro y se le movía, y eso no lo pude aguantar. Ya sé que es una tontería y una exageración, pero me quedaba mirando el hilito y sentía tal asco, tanto asco, que ya no podía ni pensar. Ya sé que es un buen psiquiatra y una buena persona, pero no podía seguir con él... ¿Usted me comprende?».

Tardé otro tiempo en comprenderla un poco: cuando pude relacionar el asco, la emoción visceral que sentía en algunas situaciones como esa, con los abusos sexuales reiterados a los que había sido sometida en la infancia y la pubertad, tanto por su padre, como por su madre, como por ambos juntos. Se trataba de dos personas muy gravemente perturbadas y perversas que, al exterior, mantenían la imagen contraria.

Entendí entonces la importancia que para ella tenían las sensaciones, la sensibilidad y las emociones viscerales, tales como el asco: ¿qué debe sentir una niña cuando es acariciada y excitada por las figuras que deberían protegerla y proporcionarle perspectivas inteligibles, integrables, del mundo, y que le proporcionan, en cambio, situaciones de tan imposible elaboración como el ser abusada, maltratada o, en otros casos, abandonada por los progenitores? ¿Qué debe sentir sobre su cuerpo, sus sensaciones corporales, sus flujos, sus secreciones...?

Conociendo estos antecedentes, se entiende mejor su hipersensibilidad visceral, incluso el asco ante «el hilillo de saliva». Pero el otro lado de esa hipersensibilidad, unida a su bondad interior, a su necesidad de «ser, ante todo, buena persona», la habían vuelto especialmente sensible a las relaciones humanas y a sus sentimientos concomitantes, sensibilidad y conocimiento aumentados por su prolongada psicoterapia. Por eso, una y otra vez, los compañeros del colegio le pedían que hiciera de tutora de los cursos más difíciles. Cada año yo le aconsejaba precisamente lo contrario: solíamos estar de acuerdo en que debería evitarlo. Pero como la dosis de neurolépticos que le proporcionaba era realmente baja y la psicoterapia me constaba que estaba bien llevada, sus capacidades de contención y sus capacidades de comunicarse a través de la relación estaban muy por encima de la media. Con ello, en otra «vuelta de tuerca», los compañeros del colegio comenzaron a escogerla como «tutora para las familias problemáticas», para hacer las entrevistas con ellas. Era casi increíble para mí, que conocía «su otro lado», su parte más psicótica, sus dificultades de comunicarse, de contacto afectivo, sus reacciones viscerales, sus sentimientos de persecución. Era casi increíble que los compañeros valoraran tanto la otra parte, pero también lo entendía.

Sin embargo, las reviviscencias que esas entrevistas le proporcionaban «sobre lo que ocurría en mi familia» a veces eran excesivamente conmovedoras, con el riesgo de resultar desequilibrantes, por lo que tuve que ir orientándola para que, en la medida de lo posible, fuera dejando esas tareas «tan emocionalmente complejas» a otros compañeros o compañeras. Y no es que ella no estuviera de acuerdo conmigo, por autosuficiencia, por narcisismo o mal cálculo acerca de sus resistencias, no. Es que los compañeros le insistían en que ella lo hacía mejor que los demás y que las familias quedaban agradecidas hacia ella y hacia la institución.

Un concepto de salud (mental)

Las situaciones anteriores nos ilustran hasta qué extremo Dolores o Julia atesoran aspectos sanos dentro de ellas y en sus relaciones, aspectos incluso más solidarios y benevolentes que otras muchas personas. Nos plantean, en último término, qué es lo que debemos entender por salud mental y por trastorno mental, y cómo comprender estos últimos.

Existen varias definiciones acerca de lo que es la salud mental, algunas muy populares, como la de la OMS, la de los Médicos y Biólogos de Lengua Catalana, la de la Asociación Americana para la Salud Mental, la del grupo de trabajo de Prevención en Salud Mental de los médicos de familia españoles, etc. No me extenderé sobre ellas porque las he glosado en otros libros.9 Personalmente, en mi trabajo con las familias con psicosis me ha resultado especialmente útil una definición que pergeñamos hace años junto con Pere Bofill, el primer psicoanalista que fue reconocido como tal en España. Para nosotros, siguiendo en parte a Sigmund Freud, la salud mental sería la «capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar». En efecto: en último extremo, percibimos un trastorno mental grave porque la persona afectada tiene dificultades para «amar», para vincularse (sus relaciones afectivas son escasas, superficiales, inexpresivas, estrambóticas, inexistentes). Además, estudia-trabaja peor o de forma menos creativa, no logra disfrutar de la vida, y, encima, tolera mal los errores, inadvertencias o insuficiencias de los otros o las suyas propias.

Todo un tema para reflexionar: Julia y Dolores, ¿hasta qué punto están «mentalmente sanas»? Si miramos sus logros en el trabajo y en las relaciones, son mucho más capaces que muchas otras personas sin el diagnóstico de «psicosis» y de «esquizofrenia». Ambas son personas excepcionalmente capaces de llevar a cabo actividades solidarias (y Julia, además, de amar a un hombre y convivir con él). Ambas son excepcionalmente buenas en su trabajo y Julia es bien capaz de disfrutar e incluso posee un acusado sentido del humor, que le ayuda mucho en la vida y nos ayuda a los dos en nuestra relación terapéutica. Dolores carece de esa posibilidad. Ambas son excepcionalmente tolerantes, al menos para los conflictos de sus amigas, de sus amigos y de sus trabajos. En ambos casos se trata, además, de trabajos bien difíciles: de cara al público.

Sin embargo, si atendemos a otros aspectos de su experiencia, es evidente que ambas pueden ser diagnosticadas como lo han sido, ya que cumplen, sobradamente, los criterios de psicosis esquizofrénica paranoide, y sobre todo en el caso de Dolores, con gravísimos antecedentes y factores de riesgo en su historia. ¿Tienen salud mental o son «personas enfermas»?

La mencionada definición de salud mental también puede ser muy útil en casos incipientes, que están comenzando. Podemos usarla, por ejemplo, de la siguiente forma: si detectamos dificultades persistentes en cualquiera de las cuatro áreas de la misma, durante semanas o meses y de forma grave, podemos comenzar a pensar en que el sujeto está sufriendo demasiado.

Si acaban alterándose las cuatro áreas y el niño o el joven se muestra muy inhibido en su capacidad de vincularse, de hacer amigos, relaciones, parejas, en su capacidad de trabajo o estudio, en su capacidad para disfrutar y pasárselo bien en compañía o en su tolerancia para con los congéneres o para con sus propios errores, entonces hemos de poner en marcha sistemas de ayuda. Primero, a través de familiares y allegados y, si no bastan, con el auxilio de profesionales.

Naturalmente, es posible que ese joven no esté padeciendo una psicosis ni la vaya a padecer en el futuro, pero sí que necesita ayuda o, como poco, compañía. Y cuando se la demos, cuando logremos entrar en relación con él, podremos aclarar si aquello que le hace sufrir y retraerse es una crisis vital explicable, comprensible, o algo más difícil de explicar, de entender, de acompañar. Tal vez sintamos entonces la necesidad de pedir ayuda: una percepción muy útil si parte de una mirada a nuestro propio interior. Y una percepción que suele llevar a una actuación mucho más eficaz que la actitud que a menudo solemos poner en práctica con estas personas que sufren: «ya se le pasará», «a ver si se le pasa», «ya ha salido de otras anteriormente», «mejor no meterse porque todo es muy raro», «el tiempo todo lo cura».

Para repasar este capítulo y asegurarse de que lo ha entendido

PALABRAS CLAVE

Psicosis — esquizofrenia — locura — neurosis — trastorno mental — enfermedad mental — confusión — realidad interna y realidad externa — salud mental — delirios — delusiones— alucinaciones — trastornos del pensamiento — trastornos del lenguaje — síntomas «en positivo» — síntomas «en negativo» — síntomas de desorganización.

PUNTOS CLAVE

— La psicosis no es una enfermedad: es un trastorno biopsico-social, lo que significa que hay alteraciones corporales, psicológicas y en las relaciones familiares, sociales y laborales de la persona afectada por tales experiencias.

— Hay cambios notables en el sujeto tanto a nivel emotivo (emociones, sentimientos) como cognitivo (pensamiento), como en el ámbito relacional.

— Cuando se realiza el primer diagnóstico profesional, la psicosis lleva evolucionando entre 1 y 10 años, incluso en los países «tecnológicamente desarrollados».

— Con la psicosis se alteran todos los componentes de la salud mental: las capacidades de amar y vincularse, de trabajar y crear, de disfrutar y tolerar. Explorar su declive es una forma de explorar la psicosis.

— El «primer episodio de psicosis» suele significar que el paciente y su familia ya no pueden contener el sufrimiento y las presiones internas y externas del trastorno, que han venido desarrollándose durante años.

ERRORES FRECUENTES

— Caer en las siguientes creencias y afirmaciones:

— «Está completamente loco, no “toca”...»

— «Era un chico normal y, de repente, es otro.»

— «Hay que esperar a ver qué dice el médico.»

— «Se le pasará, como ha ocurrido en otras ocasiones, y volverá a ser el mismo.»

— «El tiempo todo lo cura.»

— «Siempre ha sido un poco raro.»

— «Hasta que no se vea claro si es una esquizofrenia o no, no se puede hacer nada. ¿Qué fármaco le daría?»

— Pensar que lo que el joven tiene es cualquiera de los «diagnósticos de moda» (hiperactividad, fobia social, acoso escolar...) sin valorarlo como persona global, en una familia y en un contexto vital.

— Pensar que su estado se debe solo a una enfermedad y que, por lo tanto, todo debe dejarse en manos de los médicos.

— Pensar que la familia y los allegados no pueden hacer nada por ayudar al paciente con esas experiencias inusuales.

— Atender tan solo al cerebro y a la bioquímica, creyéndose aquello de que «la esquizofrenia es un desequilibrio electroquímico del cerebro».

— Creerse que la psicosis nace «de la noche a la mañana», «como un relámpago en cielo estrellado», como un «brote», según han dicho algunos médicos.

4 Pueden encontrarse muestras publicadas de lo que exponemos aquí en los libros siguientes, todos ellos citados en la bibliografía: M. Hardcastle, D. Kennard, S. Grandison y L. Fagin, Experiencias en la atención psiquiátrica hospitalaria. Relatos de usuarios del servicio, cuidadores y profesionales, Barcelona, Herder, 2009; J. Cullberg, Psicosis: una perspectiva integradora, Madrid, Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2006; P.K. Chadwick, Schizophrenia: The Positive Perspective, Londres, Routledge, 2009; J. Geekie y J. Read, El sentido de la locura: la exploración del significado de la esquizofrenia, Barcelona, Herder, 2012; A.P. Morrison, J.C. Renton, P. French y R. Bentall, ¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces, Barcelona, Herder, 2011; M. Romme y S. Escher S., Dando sentido a las voces: guía para los profesionales de la salud mental que trabajan con personas que escuchan voces, Madrid, Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2005.

5 La siguiente cita procede de la obra de Th. Freeman, Psicopatología de las psicosis, Barcelona, Toray-Masson, 1974. Al ser yo mismo el traductor de la obra y dado que entretanto hay ciertos detalles que hoy traduciría de otra manera que en aquel entonces, me permito citar este pasaje con leves modificaciones. Además, si bien ciertamente se trata de una cita, a la vez es un «caso» de la misma índole que el de Juancho y otros pacientes aquí mencionados, por lo que a este pasaje se le ha dado el formato correspondiente.

6 Inmovilidad o enorme disminución de la movilidad.

7 Hemos advertido de este peligro ya en nuestros libros sobre el duelo (Días de duelo) o el humor (El humor en la relación asistencial), así como en el tratado Pérdida, pena y duelo, e igualmente lo han hecho patente, más recientemente, R. Bentall y sus colaboradores en Medicalizar la mente, Barcelona, Herder, 2012.

8 Descritos, por ejemplo, en J.L. Tizón, J. San José y D. Nadal, Protocolos y programas elementales para la atención primaria a la salud mental, citado en la bibliografía.

9 Por ejemplo, en el libro escrito junto con P. Bofill, Qué es el psicoanálisis. Orígenes, temas e instituciones actuales, ya reimpreso en varias ocasiones, o en El humor en la relación asistencial (citados ambos en la bibliografía).

AUTOEVALUACIÓN

Si quiere comprobar si ha entendido correctamente los contenidos de este capítulo, lea atentamente las siguientes afirmaciones y conteste las preguntas planteadas; en cada caso hay solo una opción correcta. A continuación, podrá verificar en el apartado «Soluciones» si ha acertado en sus respectivas respuestas.

1. La psicosis y la neurosis se diferencian en que...

a. en la neurosis hay siempre trastornos sexuales.

b. los trastornos neuróticos son de histéricos.

c. los síntomas de la psicosis son más graves.

d. en la psicosis hay más desconfianza.

e. en la psicosis hay mayor confusión que en la neurosis entre lo que está en nuestra mente y lo que se halla en el mundo externo.

2. La principal manifestación externa, en el comportamiento, de un sujeto con psicosis es que...

a. comienza a gastar sin ton ni son.

b. tiende a retraerse y aislarse, refugiándose en sí mismo.

c. se halla sumamente angustiado.

d. puede agredir sin motivo.

e. se queja del «desequilibrio electroquímico de su cerebro».

3. Pero lo que caracteriza más a fondo la experiencia psicótica es/son...

a. la confusión extrema entre lo que está en la mente y lo que está en el exterior del sujeto.

b. las alucinaciones.

c. los delirios.

d. la pobreza de ideas.

e. la depresión.

4. La fase prodrómica de las psicosis en nuestra sociedad...

a. dura más de un año.

b. predice siempre el desarrollo de una esquizofrenia.

c. no puede ser atendida por los familiares.

d. no dura más de unos meses.

e. no disponemos de sistemas terapéuticos para su cuidado.

5. ¿Conviene hablar y decir de nuestro familiar que está loco, que padece una locura?

a. Es una forma amistosa de hablar.

b. Facilita la empatía y la comprensión mutua.

c. Solo como forma de hablar en la intimidad él y yo.

d. No conviene hacerlo, puesto que, en la sociedad, eso puede significar aumentar su estigmatización y marginación.

e. C y d son ciertas.

6. ¿Cuál de las siguientes frases nunca es cierta?

a. «Está totalmente loco.»

b. «Está más para allá que para acá.»

c. «Ni están todos los que son, ni son todos los que están.»

d. «Tiene unos prontos...»

e. «A menudo, no hay quien lo entienda.»

7. ¿En qué puede notar si su hijo, pequeño o mayor, padece un problema grave de salud mental?

a. En que no puede vivir por su cuenta.

b. En que ha perdido el trabajo.

c. En que no tiene ni nunca ha tenido novio/novia.

d. En que protesta y riñe sin parar.

e. En que no puede amar con cierta continuidad, ni trabajar, ni disfrutar, y tampoco es tolerante.

8. ¿Quién debe acercarse primero a la persona que está en un estado de confusión extrema, de confusión psicótica?

a. El psiquiatra.

b. La familia o un allegado.

c. El médico de cabecera.

d. El psicoterapeuta o psicoanalista.

e. El terapeuta de conducta.

9. La fase «prodrómica» de una psicosis significa que...

a. aún no ha comenzado el trastorno.

b. ya no hay nada que hacer.

c. es el período previo al primer episodio de psicosis.

d. el sujeto puede aún aguantar.

e. hay que llevarlo al hospital cuanto antes.

10. Los «síntomas en negativo» o «negativos»...

a. significan, si existen, que poco puede hacerse ya por el paciente.

b. significan capacidades del paciente que se ocultan, se retraen, se mantienen en la oscuridad...

c. implican un daño cerebral.

d. significa que habrá que usar «fármacos negativos».

e. son como sale el sujeto en las fotografías.

11. ¿Por qué tendemos a hablar de «psicosis» y no de «esquizofrenia»?

a. Porque el concepto de esquizofrenia es muy inseguro.

b. Porque la esquizofrenia es una psicosis.

c. Porque, aunque el concepto de psicosis también es muy poco estricto, facilita menos la medicalización.

d. Porque el término «esquizofrenia» ha quedado muy ligado a una supuesta base cerebral del trastorno.

e. A, b, c y d son ciertas.

12. no es una consecuencia de la psicosis en la familia...

a. la disminución de la calidad de vida y, probablemente, un descenso en la clase social.

b. un aumento de la morbilidad (somática), de las enfermedades.

c. un aumento de las bajas e invalideces.

d. una mayor insolidaridad social.

e. el riesgo de suicidio (en el paciente y la familia).

SOLUCIONES

La psicosis y la neurosis se diferencian en...

La respuesta correcta es la e.: En la psicosis hay mayor confusión que en la neurosis entre lo que está en nuestra mente y lo que está en el mundo externo.

En todos nosotros hay momentos o campos en los que confundimos nuestras ideas y sentimientos con la realidad externa, con lo que ven, sienten y piensan los demás. Pero en la psicosis esa diferencia es mucho mayor y más amplia.

La principal manifestación externa, en el comportamiento, de un sujeto con psicosis es...

La respuesta correcta es la b.: Que tiende a retraerse y aislarse, refugiándose en sí mismo.

Y, en general, eso comienza a pasar mucho antes de que aparezcan los síntomas «en positivo».

Pero lo que caracteriza más a fondo la experiencia psicótica es...

La respuesta correcta es la a.: La confusión extrema entre lo que está en la mente y lo que está en el exterior del sujeto es lo que caracteriza más decididamente la experiencia psicótica.

La fase prodrómica de las psicosis en nuestra sociedad...

La respuesta correcta es la a.: Dura más de un año.

En realidad, no siempre predice el desarrollo de una esquizofrenia, puede ser atendida por los familiares y sí disponemos de sistemas terapéuticos para su cuidado (no solo los fármacos).

¿Conviene hablar y decir de nuestro familiar que está loco, que padece una locura?

La respuesta correcta es la e.: C y d son ciertas.

paciente, pero siempre hay que tener en cuenta que en nuestra sociedad se continúa tendiendo a aislar, estigmatizar y desconfiar del loco, del paciente con psicosis.

¿Cuál de las siguientes frases nunca es cierta?

La respuesta correcta es la a.: «Está totalmente loco» es siempre inexacto.

En todo sujeto con psicosis, por «loco» que parezca, siempre hay partes, momentos, aspectos sanos, capaces de relación y de desarrollarse.

¿En qué puede notar si su hijo, pequeño o mayor, padece un problema grave de salud mental?

La respuesta correcta es la e.: En que no puede amar con cierta continuidad, ni trabajar, ni disfrutar, y tampoco es tolerante (según la definición que les proponemos para entender lo que es la salud mental en la vida cotidiana).

¿Quién debe acercarse primero a la persona que está en un estado de confusión extrema, de confusión psicótica?

La respuesta correcta es la b.: La familia o un allegado.

Son las personas que primero deben intentar hablar con el sujeto y las más indicadas para hacerlo. Solo después, si es necesario, o si ellos fracasan, habrá que dar entrada a los profesionales.

La fase «prodrómica» de una psicosis significa que...

La respuesta correcta es la c.: Es el período previo al primer episodio de psicosis.

El trastorno ya ha comenzado hace meses o años, aunque el sujeto parece que puede seguir «aguantando», conteniendo sus conflictos, pero con gran sufrimiento. Hay que buscar la ayuda de un equipo de atención precoz a las psicosis o de un psicoterapeuta o terapeuta de conducta especializado en psicosis.

Los «síntomas en negativo» o «negativos»...

La respuesta correcta es la b.: Significan capacidades del paciente que se ocultan, se retaraen y se mantienen en la oscuridad, tal como se explica en el texto.

¿Por qué tendemos a hablar de «psicosis» y no de «esquizofrenia»?

La respuesta correcta es la e.: A, b, c y d son ciertas.

El concepto de esquizofrenia es muy inseguro, relativamente poco fiable y poco válido. Además, en todo caso, la esquizofrenia es una psicosis, entra dentro del género, más amplio, de las «psicosis». Aunque el concepto de psicosis también es muy poco estricto, facilita menos la medicalización, porque el término «esquizofrenia» ha quedado muy ligado a una supuesta base cerebral del trastorno.

no es una consecuencia de la psicosis en la familia...

La respuesta correcta es la d.: Una mayor insolidaridad social.

El resto de las contestaciones han sido comprobadas por los estudios científicos. Así de mal lo puede pasar la familia si no es convenientemente ayudada.

2.

DIVERSAS FORMAS DE PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA

Sobre los peligros de «etiquetar la locura»

Varios de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, tales como los trastornos por ansiedad excesiva, la depresión o los trastornos fóbicos (claustrofobia, fobia social o timidez, otras fobias), hoy ya son conocidos y casi identificados a nivel popular y social. Cualquier persona tiende a opinar que «Juan está deprimido (o «depre»), «Manuel tiene una fobia social», «Tere sufre de claustrofobia», «Rafa es un tlp»... Además, esa calificación se hace a menudo con demasiada facilidad o tendencia a medicalizar los problemas: en ese sentido, a una tristeza importante, sentida o duradera se la llama enseguida «depresión»; o una situación de ansiedad ante una prueba, un suspenso o una situación relacional difícil, se califica de «trastorno de ansiedad».

En el caso de las psicosis, sin embargo, ese conocimiento popular, más o menos acertado para otros trastornos, parece que es mucho más difícil. A nadie le resulta difícil calificar a alguien de «loco», de «esquizofrénico», cuando está mostrando todos sus síntomas más aparatosos, cuando está agitado, o viendo o sintiendo cosas que los demás no vemos, o cuando se cree Napoleón, Cristo, la Virgen María, un enviado de cualquiera de ellos o el objetivo fundamental de la CIA, la Guardia Civil, la Policía Nacional, la KGB o el FBI. Pero esa identificación es mucho más difícil, en gran parte de la vida cotidiana de un paciente con psicosis y sobre todo en sus fases iniciales, cuyas manifestaciones no quedan claras o no indican claramente su trastorno por confusión entre el adentro y el afuera. Y no solo a nivel popular, sino incluso para los profesionales sigue resultando difícil diagnosticar a un paciente en la fase prodrómica de la psicosis o incluso en la fase de «psicosis incipiente».

Por ese motivo recordábamos en el capítulo anterior ese concepto de salud mental aplicable a la vida cotidiana: explorando las «capacidades de amar, trabajar, disfrutar y tolerar» gravemente afectadas es relativamente fácil determinar una situación que, sin que tenga que significar una psicosis, puede alertarnos, por ejemplo, hacia un «estado mental de alto riesgo (de psicosis)»: el paciente no tiene amigos ni relaciones sentimentales duraderas, ha abandonado o está abandonando los estudios o el trabajo, sus capacidades de disfrutar están enormemente limitadas y su tolerancia ha disminuido. Incluso pueden haber disminuido tanto que solo admite ambientes sumamente controlados y con la mínima cantidad de estímulos y/o variables no controladas posible. Esto es lo que nos apuntan los conocimientos científicos actuales, menos centrados en los tipos clásicos de «psicosis» y de «esquizofrenia»: se trataría de intentar detectar precozmente los sufrimientos individuales o familiares que podrían apuntar hacia un desarrollo de esas situaciones años después.

Ahora bien, durante siglos, el enfoque de la cultura, la psicología y la psiquiatría ha sido diferente. Ha estado mucho más centrado en definir los tipos de psicosis, los tipos de «locura», bien sea con criterios populares o con criterios médicos. En la tabla 2.1. (pág. 106) mostramos un esquema de los principales tipos de psicosis, de los diversos «tipos de locura», según nuestros conocimientos actuales.

Durante decenios, la postura fundamental de algunos psiquiatras influyentes y de los administradores de los hospitales para con la locura fue de «clasificación y archivo». Se veía al paciente (a veces; otras muchas, bastaba con ver a los familiares, al juez o a la policía), se le clasificaba (se le ponía una etiqueta) y se le «archivaba» en el manicomio. Con eso, médicos, psiquiatras y trabajadores de la salud mental no hacían sino proseguir el esquema, en sí mismo psicótico, con el que sociedades poco solidarias responden a las psicosis: proyección («él está muy mal; nosotros no tenemos nada de eso»); negación/denegación («mejor que no lo vean, que no ande suelto»), y escisión-aislamiento e incomunicación («mejor guardado, encerrado, que no sea peligroso, que no nos inquiete»). Pero, cómo no, todas esas formas de relacionarse con la locura (proyección, denegación, escisión, disociación), son, a su vez, mecanismos psicológicos propios de la psicosis.

De esta forma, lo importante no era el paciente con y sus posibles problemas. Lo importante era aislarlo, separarse de él, ya fuera encerrándolo (como aún se hace en nuestra sociedad), ya sea clasificándolo y después despreocupándose de sus pensamientos, sentimientos, deseos, ilusiones (como hacen aún algunos allegados, algunos profesionales de la salud mental y, especialmente, algunos psiquiatras). Pero en general, todos, ante nuestra propia locura o la ajena, intentamos negarla, aislarla y alejarla, verla en los demás y no en nosotros mismos, etc.

Esa es la razón por la que una familia que ha llevado a su hijo al médico por su aislamiento, su incoherencia de lenguaje, sus accesos de ira incontrolables y sus alucinaciones puede centrar gran parte de sus demandas al médico en «¿Qué es lo que tiene?». Y si el profesional escoge la vía más prudente y le señala las dificultades visibles del paciente (o del grupo familiar) o, más simplemente, señala que lo que tiene es «aislamiento, incoherencia, etc.» (las razones por las cuales lo han traído), suele encontrarse a menudo en situaciones tensas... o incluso verbalmente agresivas. Porque en ese momento las ansiedades de culpa y persecución de todos son tan fuertes que la etiqueta diagnóstica se busca, ante todo, como «organizador» de todos esos temores y dudas. «Al menos, tiene un nombre, lo que le pasa tiene un nombre». Y así, el profesional principiante que transmite la etiqueta (por ejemplo, «esquizofrenia paranoide») se encuentra a menudo ante una familia que, si hasta ese momento estaba tensa y preocupada en la entrevista, dirige ahora rápidamente la atención no ya al miembro supuestamente «loco» y a sus vivencias, sino a los detalles más concretos, rutinarios, médicos o incluso marginales de la «enfermedad», de la medicación o del internamiento.

En ese caso, la etiqueta puede haber cumplido la importante función de un remedio «antiansiedad»... pero dudosamente productivo, pues el fundamento de las relaciones humanas y de la ayuda familiar es la posibilidad de ayudarnos los unos a los otros a conducir creativa y solidariamente el sufrimiento (las emociones dolorosas) y a compartir las emociones placenteras o vinculatorias. De esta forma, la etiqueta (y el etiquetismo) puede significar el principio de una despreocupación por el paciente: así, es posible que a partir de ahí algunos profesionales, en especial médicos, comiencen a tratar a este paciente más por sus rótulos que por sus conflictos y por lo que siente, vive, piensa y desea; se olvidan de que no todo es trastornado, «loco», ni mucho menos. Incluso sus experiencias más inusuales, alternativas y alteradas deberían ser tomadas en consideración, entre otras cosas, porque es la única forma de poder ponérselas en duda y no simplemente «ahogarlas» con ríos de fármacos.

Sin embargo, las etiquetas y las clasificaciones, incluso las clasificaciones psiquiátricas, son necesarias para la administración sanitaria y la investigación científica. Además, realmente el término «locura» es muy inconcreto y ambiguo. Por eso me he decidido a aclarar aquí un poco más los tipos de psicosis, no sin antes llamar la atención sobre los peligros del «etiquetismo», que me parecen reales (y muy reales).

Tipos de psicosis. Primero, la esquizofrenia

Es corriente dividir las psicosis en psicosis funcionales y psicosis orgánicas. Desde el punto de vista médico, esto se justifica porque en las psicosis orgánicas (psicosis senil, arteriosclerótica, por infecciones o tumores) los factores físicos, cerebrales o humorales tienen gran importancia, mientras que en las psicosis funcionales nunca se han descubierto esos factores físicos como causa (aunque siempre haya cambios físico-químicos y neurológicos, porque la base de la actividad mental es la actividad cerebral, por lo que cualquier alteración importante de aquella se correlaciona con cambios importantes en esta última). Eso significa que gran parte de las psicosis hoy siguen considerándose «funcionales» para muchos profesionales. Para otros, que piensan que se deben a un «desequilibrio electroquímico del cerebro», serán siempre «orgánicas», es decir, «enfermedades como las demás». Por eso esa clasificación inicial («psicosis funcionales» / «psicosis orgánicas») está cada vez más en desuso.

Lo mismo ocurre con la siguiente clasificación, que solía hacerse hace unos años, la que consideraba que había dos tipos de «psicosis funcionales»: las esquizofrenias y similares, y las «psicosis afectivas», entre las cuales la más frecuente era la llamada «psicosis maníaco-depresiva» (bipolar), pero que incluía también algunas depresiones y estados maníacos. Con ello se formaba un gran grupo de «psicosis afectivas», que aún hoy se utiliza en la investigación, mucho más amplio que el de las psicosis delirantes o psicosis «no afectivas». Sin embargo, muchas clasificaciones y perspectivas más modernas, y entre ellas la americana, tienden a excluir a estos trastornos «afectivos» del grupo de las psicosis, puesto que la confusión extrema, que decíamos que era lo característico de la psicosis, es mucho menos intensa. Salvo en los momentos de crisis maníaca, los pacientes con depresión o con trastorno bipolar tienen una idea aproximada de sí mismos y del mundo, y de las diferencias y límites entre ellos mismos y el mundo.

Tabla 2.1. Las diversas formas de psicosis, de confusión extrema entre la realidad interna o mental, y la realidad externa o mundo físico

Psicosis «funcionales»

En el adulto

1. Esquizofrenia

2. Trastornos delirantes

3. Otros trastornos psicóticos

En niños

1. «Psicosis» infantiles (trastornos «multisistémicos» del desarrollo y trastornos generalizados del desarrollo)

Psicosis «orgánicas»

Debidas a enfermedades cerebrales

1. Psicosis seniles y preseniles

2. Psicosis por tumores cerebrales

3. Psicosis por enfermedades del riego sanguíneo en el cerebro

4. Psicosis epiléptica, sifilítica, por sida, herpes, por otras enfermedades cerebrales

Debidas a otras enfermedades, cambios o alteraciones corporales

1. «Psicosis puerperal»

2. Psicosis por enfermedades renales o hepáticas

3. Psicosis por trastornos endocrinos

4. Psicosis por otras enfermedades generales

5. Psicosis por déficit vitamínico

Psicosis debidas al uso de drogas o sustancias

Drogas

1. Psicosis alcohólicas y por abstinencia del alcohol

2. Psicosis anfetamínica

3. Psicosis por el uso de LSD y otros alucinógenos, cocaína, colas e inhalantes u otras sustancias

Medicamentos

1. Opiáceos, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, feniciclidina, otros medicamentos

2. Especial atención a los anticolinérgicos (p. ej., alcaloides de la belladona), porque a veces se dan como «correctores» de los efectos de los neurolépticos

3. Síndrome de abstinencia de barbitúricos

4. Tratamientos endocrinos: p. ej., tiroideos, hipofisarios, etc.

Trastornos bipolares (antes llamados «psicosis maníaco-depresivas»)

También consideradas a veces como «psicosis», aunque suelen ser muy diferentes de las «esquizofrenias» y los «trastornos delirantes»

1. Fases maníacas de los trastornos bipolares

2. Trastornos bipolares (con fases maníacas y fases depresivas)

Desde luego, los trastornos más conocidos, a los que suele otorgarse el calificativo de «psicosis», son las esquizofrenias.

Vicente tenía 28 años. Estaba casado y tenía un hijo. Su rostro llamaba la atención por lo desvaído y algo aniñado que resultaba. Nos contó que desde hacía varios meses estaba bajo la influencia de un «aparato». Cuando unos días atrás había ido a la ciudad al cine, todo estaba ya preparado: la gente se hacía señas por la calles cuando él pasaba y lo miraban en la oscuridad del cine... Estaban informados de todo y lo dirigían. «El aparato» servía, según él, para ponerlo más fuerte o más débil, según los casos. Todos sus movimientos eran regulados por «el aparato».

El paciente estaba atormentado preguntándose cómo podía ser todo esto, cómo funcionaba el aparato y quién lo regularía. Suponía que se trataba de una especie de central. O tal vez un radar. Tal vez estuviera instalado en el castillo de Monjuic («Monte de los judíos»), un castillo que domina la ciudad.

Había notado, además, que, cuando conectaban la corriente, los latidos de su corazón eran más frecuentes. «¿No es esto verdaderamente notable?», preguntó con voz engolada y con un lenguaje que no se correspondía para nada con su nivel cultural.

Nos contó una vivencia que había tenido la noche anterior, mientras veía la televisión en la unidad psiquiátrica en la que estaba ingresado. Como siempre, todos sus movimientos y sus pensamientos estaban controlados por «el aparato». En un momento dado, oyó una voz que le decía que necesitaba un cigarrillo para la noche. En consecuencia, lo cogió de un paquete que había en una mesa, sin pedirlo a nadie y sin saber de quién era. Horacio, el dueño del paquete, protestó enseguida por ello. No abundaban últimamente los cigarrillos en la unidad psiquiátrica. Vicente mostró entonces gran asombro y estupor: ¿cómo podía alguien protestar si a él lo obligaba el aparato a hacer aquellas cosas? Su estupor se trocó en una crisis de gran ansiedad: sin decir ni una palabra, con los labios apretados fuertemente, Vicente comenzó a hacer gestos temerosos y a moverse de un lado para otro. Su rostro expresaba lo que todos interpretábamos como un gran sufrimiento.

Comencemos con una explicación somera de algunos de los elementos de la tabla 2.1. (pág. 106). La psicosis más frecuente y tal vez la más conocida es la que hoy llamamos «esquizofrenia». Según la etimología, el significado de la palabra esquizofrenia, es «mentehendida, dividida». Fue un término que Bleuler, un psiquiatra alemán del siglo xx, escogió para designar posiblemente el elemento fundamental de ese trastorno, tal como lo veían los profesionales en esa época. Eso ha hecho que a menudo se confunda la «mente dividida» del esquizofrénico con los casos de «doble personalidad» y otros trastornos más bien considerados «histéricos» o «disociativos» (frecuentemente más literarios que reales: el doctor Jeckyll y el señor Hyde).

Sin embargo, Bleuler, creador del término, influido por el psicoanálisis, quería referirse a una desgarradura mucho más profunda que la disociación histérica. La base de la esquizofrenia es la misma que la de las demás psicosis. En realidad, se trata de una psicosis muy evolucionada, probablemente la más grave que se presenta en el adulto: hay una ruptura en la conducta, los pensamientos, los sentimientos y las fantasías, como se da, por ejemplo, entre diferentes aspectos de la personalidad o entre uno mismo y el mundo circundante, etc.

Esa fractura, división o disociación de la personalidad la ha explicado muy bien un paciente afectado por ella, probablemente utilizando para ello capacidades conservadas de su personalidad, su sensibilidad y sus conocimientos:

HAY PARTES en que somos tan fértiles, tan fértiles,

como en abril el campo que tiembla de pasión...

Bajo el influjo próvido de espirituales lluvias

el alma está brotando florestas de ilusión.

Y HAY PARTES en que somos tan sórdidos, tan sórdidos,

como la entraña sórdida de oscuro pedernal...

Bajo el haz ceniciento de sorprendentes lámparas

la vida nos rutila, tasando el Bien y el Mal.

Y hay PARTES en que somos tan pródigos, tan pródigos,

como la Mano pródiga del Padre Creador,

y levantamos almas, y rendimos mundos,

y vamos al Cadalso por puro Amor de Amor...

Y hay PARTES en que somos tan míseros, tan míseros,

como el motivo mísero que sublevó a Satán,

y vemos a las viudas, y vemos a los huérfanos,

y escondemos celosos nuestro trozo de pan...

Mas hay también, ¡oh, amigos!, un día, un día, un día,

en que levamos anclas a media pleamar.

Un día en que se igualan partes incompatibles...

¡Un día en que ya nada nos puede hacer bajar!

(Fragmento de un poema de Alberto,

quince años ingresado en un hospital psiquiátrico con diagnóstico de «esquizofrenia paranoide».)

La esquizofrenia es la psicosis funcional más frecuente. La padece entre el 0,4 y el 0,8 por ciento de la población. Los estudios no se ponen de acuerdo y, hoy en día, tienden a rebajar la tasa de psicosis encontrada entre la población en general. De todas formas, hemos de pensar que la padecen entre 200 000 y 300 000 españoles. Las dos terceras partes de los internados en los hospitales psiquiátricos y en los servicios de psiquiatría de un hospital general están etiquetados como esquizofrénicos. Como psicosis funcional que es, nadie ha encontrado lesiones o diferencias físicas evidentes y seguras entre las personas a las que calificamos de esquizofrénicos y las personas no diagnosticadas así. Esa forma de vivir a la que llamamos «esquizofrenia» solo suele ser identificada por los que conviven con el sujeto cuando aparecen los trastornos más llamativos de esta psicosis: generalmente, entre los 17 y los 30 años. De ahí la importancia de una orientación psicológica realista ofrecida por los medios de comunicación y los equipos especializados para poder detectar los trastornos de las relaciones interpersonales mucho antes y poder orientar a la familia sobre las formas de cuidar esas relaciones.

Bartolomé T. siempre fue considerado por sus compañeros, agentes de un cuerpo operativo de la policía, como especialmente «cerrado». Según los informes del médico de su unidad, todos los intentos por entablar amistad con él habían fracasado siempre. Parecía como si algo lo oprimiese, algo que nunca fue posible hacerle comunicar. Reía poco y no solía compartir las diversiones de los compañeros. No se sabía claramente cómo y con quién vivía, pero, dado el ambiente castrense y severo que todos compartían, nadie prestaba especial atención a ninguno de estos hechos, que eran interpretados como «rarezas».

Con ocasión de un desplazamiento de ciudad, para reprimir un motín en una cárcel, sus compañeros apreciaron que, ya durante el viaje, comenzó a hablar de un modo confuso: el furgón iba inclinado, lo que debía ser una estratagema de «los subversivos». Aprovechando un semáforo, se acercó a un coche de las fuerzas armadas que se había detenido y pidió que lo llevasen «al Estado mayor de la subversión». Como nadie parecía entenderlo demasiado, uno de sus compañeros, entre cuidados y bromas, intentó hacerlo volver al furgón, pero Bartolomé se mostró muy violento e hizo ademán de sacar la pistola y disparar sobre unos viandantes que cruzaban, porque «aquellos obreros lo habían mirado de forma muy particular». A duras penas, sus compañeros consiguieron impedírselo. Hubo que desarmarlo por la fuerza y finalmente, lo esposaron y ataron en el furgón.

Cuando Bartolomé visitó por primera vez al médico, entró gritando en el despacho: «Todo debe estar en orden... Soy un trabajador honrado...». Amagó algunos elementos de un delirio de persecución por parte de «los subversivos»: «Los carteles de la calle me parecen raros. Yo creo que se trata de un complot...».

Algunos días después, hizo aparición un cuadro catatónico grave: Bartolomé pasó horas y horas de pie, totalmente inmóvil, sin responder ni reaccionar ante nada, en posturas a veces ciertamente forzadas, como, por ejemplo, en la actitud de «firmes». Era muy difícil hablar o comunicarse con él porque mostraba una gran confusión, desorientación y estupor.

Esa situación de Bartolomé parece resumir perfectamente los temas que nos ocupan (véase tabla 2.2., parcialmente incluida en el capítulo 1): hace tiempo que está teniendo una serie de vivencias difícilmente comunicables y que se niega a intentar comunicar. Eso podría tomarse ya como una señal o un «síntoma» de que el trastorno está avanzando. Pero como no se atreve/sabe/puede comunicarse, eso ha provocado un notable deterioro de su relación con los demás y con el trabajo. Hasta el extremo de que una situación de tensión o ansiedad importante (viajar en el furgón, encerrado, para reprimir un motín) hace que no pueda ya contener tanta ansiedad ni el conflicto interno entre vivencias contradictorias, y que toda esa tensión interior se manifieste en los comportamientos más desadaptados, en este caso, incluso peligrosos.

Es frecuente una evolución progresiva de la psicosis esquizofrénica si no se trata adecuadamente, de forma precoz e integral. Sin embargo, no hay que confundir un cuadro esquizofrénico, una psicosis esquizofrénica, con un delirio agudo, un trastorno psicótico breve, que tiende a resolverse espontáneamente en unos días o semanas, sobre todo si al sujeto lo ayudan afectivamente a nivel familiar, y psicoterapéuticamente, a nivel profesional.

Si no fuera por esos antecedentes de retraimiento y dificultades de relación de Bartolomé, habría que pensar más que padece un trastorno psicótico/delirio agudo, un delirio agudo que, al parecer, en los países nórdicos, se resuelven sin dejar secuelas en más de la mitad de los casos. Pero incluso con un trastorno esquizofrénico completo, en un porcentaje cada vez mayor de casos, los pacientes pueden reintegrarse a la vida social, siempre que se los ayude durante años mediante un tratamiento integral. Así, muchos de ellos consiguen volver a vivir en condiciones similares o incluso mejores a las que estaban cuando aparecieron los trastornos más llamativos. Desgraciadamente, en nuestro país esto ocurre, hoy por hoy, solo en un uno por ciento de los pacientes; en algunos países con sistemas de salud mental más desarrollados, se llega, en cambio, a un 30 por ciento.

Tabla 2.2. Esquema de los criterios que suelen utilizarse para el diagnóstico del trastorno esquizofrénico según la clasificación psiquiátrica americana

A. Síntomas característicos:

1. ideas delirantes;

2. alucinaciones;

3. lenguaje desorganizado (p. ej., vaguedad, circunstancialismo, interrupciones, bloqueos o incoherencia frecuentes);

4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado;

5. síntomas negativos, p. ej., aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

B. Disfunción social/laboral

C. Duración: persisten signos continuos de la alteración al menos durante seis meses.

D. Los síntomas NO cumplen los criterios de otros trastornos psicóticos o del estado de ánimo.

E. No se deben al consumo de sustancias o a una enfermedad médica.

Tipos: paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado o residual

Además de la esquizofrenia, que supone el tipo más frecuente y, sobre todo, el que más asusta, existen otras formas de expresarse las psicosis en nuestra sociedad actual. Las he esquematizado en la tabla 2.1. (pág. 106) y a continuación comentaré algunas de ellas con más detalle.

Psicosis en la infancia

También los niños pueden padecer psicosis, también a ellos hay quien les diagnostica «psicosis» e incluso «esquizofrenia». Sin embargo, esos términos, de por sí dudosos en su empleo en adultos, lo son aún más cuando se aplican a niños. Por un lado, porque son poco fiables: lo que a unos profesionales les puede parecer una psicosis, a otros les pueden parecer rarezas del niño o «trastornos del comportamiento». Incluso es posible que el mismo profesional, en dos momentos diferentes, tenga opiniones diferentes al respecto. Por otro lado, los términos «psicosis» y más aún, «esquizofrenia», aplicados a niños, hacen pensar en la esquizofrenia de los adultos. Se asocian entonces con una enfermedad supuestamente genética, cerebral o de mala evolución. Eso hace pensar ya que aquel niño no tendrá cura.

Rebeca era una niña de 4 años. Había vivido prácticamente siempre en una guardería-internado, en un «centro residencial», junto con otros niños. Había visto a su madre muy ocasionalmente y en visitas siempre irregulares. A su padre, nunca.

A pesar de su buena presencia y de su aspecto físico relativamente saludable, ya en el parvulario permanecía siempre apartada, sentada en un rincón o apoyada temerosamente en la pared, sin relacionarse con los niños y niñas que corrían por todas partes. Aunque a primera vista pudiera parecer una niña intelectualmente retardada, la relación con ella y algunos tests mostraron que era capaz de realizar tareas complejas, aunque fracasaba inexplicablemente en otras más simples o se negaba a realizarlas. Sonreía a veces con una expresión fija y hueca, pero siempre hacia sus juguetes. Nadie la había visto nunca sonreír a persona alguna. Cuando se la movía, se dejaba hacer pasivamente, amoldando su cuerpo a los deseos y posturas de los que la cogían. Si el psicólogo del centro le daba la mano, la miraba como si fuera un juguete, una cosa que se acabara en la muñeca, y la manipulaba largo rato, repetitivamente y en silencio. La mano, para ella, era un objeto.

Tenía una rara habilidad para pasar desapercibida, pues en cualquier habitación a la que se la condujera se retiraba poco a poco a un rincón o detrás de un sillón o se colocaba en una esquina, mirando fijamente la simetría de las cortinas, de los estores o de los rayos del sol. Hasta entonces, nadie sabía cómo evitar estas actitudes: ni estímulos cariñosos ni riñas y reconvenciones lo habían conseguido.

Hoy en día está aumentando el diagnóstico de autismo, «trastornos del espectro autista» o incluso el más genérico de psicosis infantil. Los motivos son múltiples. Por un lado, la asistencia psicológica y psiquiátrica se ha ampliado y se ha hecho más preventiva, atendiendo a momentos o señales precoces en la infancia. Por el otro, tras la ruptura con la idea de la «pureza» y la «vida angelical» de la niñez, realizada por Freud al descubrir la importancia de la vida emocional de los niños y la importancia de la infancia para la vida adulta, estamos más dispuestos a reconocer dificultades y trastornos mentales en los niños. (Sobre todo, no podemos negar, reprimir u olvidar tan fácilmente las dificultades de nuestra infancia.) Por último, no hay que desdeñar el hecho de que la necesidad de hacer negocios con la farmacología haya invadido ya la infancia: cada vez existen más psiquiatras y más médicos de otras especialidades que recetan psicofármacos a niños, psicofármacos cuyo uso es indispensable en algunos (pocos) casos, pero cuyo uso crónico es aventurero y dudosamente científico en otros muchos niños.

El rótulo de «niño psicótico» puede conllevar características especialmente graves: no se trata de prepsicóticos, personas que tal vez han pasado la niñez con el calificativo de «formales, serios y algo apartados» y que en la adolescencia o en la edad adulta manifiestan una psicosis. No se trata de niños con las manifestaciones iniciales de las psicosis del adulto o incluso con síntomas inespecíficos, rarezas que tienen todos los niños que luego, a partir de la adolescencia, van a ser diagnosticados de esquizofrénicos. No: los «niños psicóticos» son niños en los que hay un grave trastorno en el desarrollo afectivo, relacional, del lenguaje, e incluso de la motoricidad. Se trata de niños en los que, como en Rebeca, pueden manifestarse ya los rasgos de la «psicosis»: la dificultad de diferenciar entre el mundo interno y el externo, o, para ser más exactos, que están gravemente desorganizados mentalmente y que padecen un trastorno generalizado del desarrollo: se trata del término científico actual, posiblemente más adecuado, para encuadrar esas graves alteraciones mentales y relacionales de los niños que son el autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo (mental) del niño.

El colmo del abandono en que la sociedad mantiene a los sujetos con psicosis y a los trastornos mentales llega a su último extremo en el caso de la «locura infantil». En muchos países «avanzados» son los propios padres de los niños autistas o piscóticos los que han tenido que crear asociaciones para gestionar y financiar los largos, costosos y complejos tratamientos de sus hijos. A mi entender, los motivos económicos no bastan para explicar este «descuido». Detrás se oculta una ideología derechista, conservadurista e insolidaria que sostiene que de la enfermedad deben hacerse cargo cada individuo y cada familia y que la sociedad no está obligada a cuidar de sus enfermos y minusválidos; en especial, si sus tratamientos son largos y costosos y no proporcionan fácilmente «negocios empresariales». Pero también influye el temor que este tipo de trastornos, como toda psicosis, causa en nosotros. No bastan las razones económicas para explicar por qué, en casi todos los países industrializados, la asistencia psiquiátrica y la psicológica son los sectores más descuidados de los seguros sanitarios. Pues, para colmo, ya muchos estudios, experiencias y organizaciones sanitarias demuestran que para todos (para la sociedad y los individuos) resulta mucho más costoso desatender o malatender a los trastornos mentales, como ahora lo hacemos, que montar una asistencia y prevención psicopatológica adecuadas e integrales, que tengan en cuenta los aspectos vivenciales y las necesidades psicológicas de estos sujetos.10 Pero eso sería fundamentar la sociedad y el cuidado de la locura en la solidaridad social, algo que chocaría con la organización de la sociedad basada en el negocio privado y rápido.

Otras psicosis «funcionales» que incluyen delirios o delusiones

En el primer capítulo ya he explicado brevemente qué se entiende por «delirio». Volveremos sobre el tema en el capítulo 4, para intentar comprenderlo a fondo, pero ya a partir de aquí hemos de utilizar este término para diferenciar este grupo de trastornos mentales de otro grupo de trastornos a los que se ha llamado «psicosis afectivas», en las que normalmente no hay delirio. Recordemos que un delirio (los anglosajones hablan de delusion, acercándolo más a la idea de autoengaño o ilusión) es una convicción (casi) completa en alguna idea, pensamiento, razonamiento o teoría claramente contradictorios con lo que piensa, siente o percibe la mayoría de los congéneres en las mismas situaciones. Es el caso, por ejemplo, de la creencia de Vicente en «el aparato» y en que este se halla dirigido por una «central» instalada en el castillo de Montjuic; o las creencias de Bartolomé en que los subversivos provocan que se incline el furgón, que las estrellas están raras y que aquellos obreros «lo han mirado de forma rara». Hay diversos tipos o formas de psicosis que suelen incluir delirios y que en los equipos de atención precoz a las psicosis (APP) agrupamos según la tabla 2.3.

Tabla 2.3. El grupo de las psicosis delirantes/psicosis con delirio (agrupación EAPPP)*

• Esquizofrenia

• Trastorno esquizofreniforme

• Trastorno esquizoafectivo

• Trastorno delirante:

• erotomaníaco, celotípico, de grandeza, persecutorio, somático, mixto o de otros temas

• Trastorno psicótico breve

• Trastorno psicótico compartido

• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica

• Trastorno psicótico inducido por sustancias

• Trastorno psicótico no especificado

* Citada de Tizón et al. 2007, 2009, 2010, 2013. Otros investigadores llaman a estos problemas «psicosis no afectivas».

Es decir que suele hablarse de esos nueve tipos de «psicosis delirantes», de trastornos mentales que incluyen delirios entre sus manifestaciones más llamativas y que no poseen causa orgánica demostrable. Las más frecuentes son las psicosis a las que los profesionales actuales designan con los términos de esquizofrenia, trastornos esquizofreniformes, esquizoafectivos, trastornos psicóticos breves y trastornos delirantes. En esa tabla se muestra el conjunto de las psicosis que cursan sobre todo con delirio y trastornos de la personalidad. Como decimos, algunos investigadores anglosajones las llaman «psicosis no afectivas» para separarlas de la «psicosis maníaco-depresiva». Pero estas, normalmente, no deterioran tanto la personalidad del sujeto, ni su capacidad de discriminar entre el mundo interno y el externo, por lo que dudosamente pueden llamarse psicosis. Por otra parte, en las «psicosis no afectivas» puede haber mucha afectividad, muchas emociones. Por eso nosotros preferimos hablar de «psicosis delirantes»: porque cursan con delirios y trastornos de la personalidad. De cada subtipo, diré algunas palabras en los apartados siguientes.

Esquizofrenia

Dado que ya me he extendido de forma exhaustiva sobre este trastorno, remito ahora al apartado «Tipos de psicosis. Primero, la esquizofrenia», especialmente a la pág. 107.

Trastornos esquizofreniformes

Se habla de «trastornos esquizofreniformes» cuando se cumplen los criterios de la esquizofrenia, pero el cuadro parece que ha comenzado hace más de un mes y menos de seis meses. Se intenta así asegurar el diagnóstico de psicosis, tan pesimista y estigmatizador, procurando que solo se haga cuando hay seguridades para hacerlo. Es un reconocimiento directo de, por un lado, la inseguridad de tal diagnóstico, y por el otro, de la seguridad de su poder estigmatizador: a partir de él tendemos a considerar al sujeto más como un enfermo que como una persona que padece un trastorno. Pero esa espera para el diagnóstico no debería significar detención en el tratamiento, al menos del tratamiento psicoterapéutico. Esa persona está sufriendo enormemente y conviene ayudarla desde que se sospecha su cuadro pasicopatológico.

José María era un notable investigador en una de las ramas médicas más avanzadas. A pesar de provenir de una familia humilde, a pesar del divorcio de sus padres, y de que haya sido la madre, administrativa en una empresa pública, la que haya tenido que tirar adelante con él, sus capacidades cognitivas y su espíritu emprendedor han hecho de él un estudiante y un trabajador ejemplar. Incluso antes de terminar la carrera, ya era parte de un importante equipo investigador, en el cual todos le apreciaban por su especial capacidad de combinar ideas originales (como las «rastas» con las que peinaba su cabello, totalmente infrecuentes en ese equipo de «sesudos» investigadores) con un cuidado extremo en el seguimiento de muestras y preparaciones.

La madre acudió a consultarnos muy asustada porque la noche anterior, a las cuatro de la mañana, José María había ido al domicilio del padre, lo había obligado a abrir la puerta golpeándola violentamente, acusándolo de «querer hacer daño a la madre» (algo que si bien, literalmente, no era cierto, madre e hijo habían creído a lo largo de todos estos años). El padre se defendió primero con argumentos, pero luego acabaron en una oscura y dura pelea, de la cual tuvieron que separarlos los vecinos. Estos habían avisado también a la policía, aunque no hubo denuncia porque la pelea acabó antes de que llegara la dotación.

Si bien José María se negaba a asistir a nuestra consulta, un equipo de atención precoz a las psicosis ha de estar preparado para estas eventualidades y puede decidir en estos casos hacer una visita domiciliaria o bien mantener entrevistas seguidas con los familiares para ayudarlos a convencer al paciente para que acuda a algunas entrevistas. En este caso no fue difícil, dadas las capacidades de la madre para colaborar y la inteligencia del chico.

Tras la segunda entrevista con la madre, José María ya había decidido venir al día siguiente. Aún se le notaba la excitación, casi agitación, que lo dominaba. Había tenido que coger la baja laboral y, bastante asustado, estaba pensando seriamente en dejar el equipo de investigación e incluso su carrera (en la que estaba cursando el último año).

Pero ya en esta primera entrevista proporcionó datos que hicieron más comprensible su situación. Acababa de romper con la novia, una mujer varios años mayor que él, con la que había mantenido una relación que resultaba extraña para los familiares y tal vez incluso para él mismo. Pero: «Eso me partió por dentro, ¿eh? Me ha partido». Comenzó a fumar más y más «maría» (cannabis, marihuana), a sentirse «depre» y, en ocasiones, enormemente nervioso. «Solo la maría me calmaba.» La noche en que fue a casa de su padre, preso de una gran excitación, «estaba dispuesto a hacerle cualquier cosa, sí. Es que ha hecho mucho daño a mi madre. Y yo estaba dispuesto a todo y estoy dispuesto a todo por defenderla...». A la pregunta «¿Pero había pasado algo concreto en esos días?», respondió: «No, no, nada concreto ni especial. Es que toda la vida, desde que se separó de mi madre, cuando ella estaba embarazada de mí, ha sido así; no nos ayuda y nos hace la vida imposible...».

A pesar de esas vehementes declaraciones, José María no era capaz de concretar cómo o en qué sentido su padre les hacía «la vida imposible». Lo que contaba sonaba más bien a situaciones bastante típicas de un divorcio conflictivo, como pudo reconocer él mismo unas semanas después. Pero ya en esta primera entrevista, José María pudo aclarar que llevaba días fumando cannabis de forma casi continuada y que, en especial... «aquella noche me había pasado un montón. La verdad es que estaba tan “sonado” que incluso intenté despertarme con una raya de coca. Pero fue peor. Ahora que lo veo, estaba como fuera de mí, totalmente desmadrado, capaz de cualquier cosa... Y me asusta, porque aún me noto un poco así...».

Probablemente en este momento tendríamos que pensar que José María padece una experiencia que, si tuviéramos que calificarla, lo haríamos bajo el rótulo de «delirio agudo» o «trastorno psicótico agudo inducido o influenciado por las drogas». Es indudable lo del delirio agudo, pero hasta qué grado las drogas habían influenciado en su aparición, probablemente no lo sabremos hasta que podamos elaborar una historia clínica más cuidadosa acerca de los antecedentes de José María, de su uso de las diversas drogas, de su tolerancia y afectación por las mismas... Por otra parte, era bien visible la excitación con la que hablaba, sobre todo del padre y de los asuntos relacionados con él. Como eran bien visibles su seguridad desmedida en sus afirmaciones y en sus ideas sobrevaloradas, la proyección masiva de todo lo malo en el padre, etc. No pudimos aclarar hasta qué punto la actitud del padre para con ellos era realmente como José María la vivía y la contaba, y hasta qué punto se trataba de un delirio, aspecto que apuntaba cuando José María afirmaba: «Nos vigila en la distancia. Se pasa el día vigilándonos y controlándonos. Pero yo me he dado cuenta». (¿Realidad, ilusión, delirio persecutorio?)

En cuanto comenzó la exploración previa, quedó claro que el abuso del cannabis había comenzado, como poco, meses antes y que, probablemente, tenía un objetivo «autocalmante» manifiesto, incluso para el propio paciente. Hacía dos o tres meses que estaba sintiéndose sumamente ansioso, desorientado e irritable, con sensaciones oscuras de que algo estaba cambiando y no sabía explicarlo. Recordó también que ya algo de esto había pasado al principio de la adolescencia y que la relación con su padre siempre había sido motivo de irritabilidad importante por su parte.

Todo ello nos hizo cambiar el diagnóstico provisional. Probablemente, las drogas efectivamente desempeñaran un papel en este episodio, pero su irritabilidad, ansiedad, cambio del ritmo de sueño y vigilia, su agresividad descontrolada y su temple delirante nos hicieron pensar en que tal vez las cosas fueran más complicadas. Sobre todo, porque al cabo de un mes el cuadro no había desaparecido completamente e iban quedando claras las «rarezas de carácter» que José María venía mostrando desde hacía años. Ante esta situación, lo más adecuado tal vez sería pensar en un «trastorno esquizofreniforme»: no estaba claro que sus experiencias y conductas, en caso de tener que clasificarse, tuviesen que serlo bajo el rótulo de «esquizofrenia», aunque cumplían muchos de los criterios. Sobre todo, no sabíamos cómo podían evolucionar. De ahí que la clasificación americana proponga la idea de «trastorno esquizofreniforme», que viene a decir «parece una esquizofrenia, pero vamos a esperar al menos seis meses antes de hacer oficial el diagnóstico».

Gracias a la participación de José María y su madre en un tratamiento integral, tipo tianc11 (de los que hablaré con más detalle en Familia y psicosis), seis meses después se hallaba mucho más tranquilo, adaptado de nuevo a su trabajo, intentando terminar el curso a pesar de todo, para lo cual tuvo que realizar difíciles entrevistas con algunos profesores. Pero lo que más llamó la atención era su situación de tristeza intensa, que explicaba con cierta claridad, así como sus dificultades para utilizar sus capacidades para salir adelante, para tomar la medicación, para aceptar limitaciones. Como en su historia había habido más episodios de este tipo, de tristeza intensa, y al menos dos maníacos o hipomaníacos (de euforia y seguridad excesivas), podríamos pensar en el diagnóstico de «trastorno esquizoafectivo»: significa eso que, si bien hay síntomas o experiencias psicóticas, también padece síntomas o experiencias de tipo depresivo y maníaco. De ahí el término: es como si dijéramos que se trata de una situación de trastorno afectivo con elementos psicóticos. Suelen ser los pacientes con psicosis que más aceptan la psicoterapia, que más se conservan y que, si el tratamiento es integral, lo aprovechan mejor.

Trastornos esquizoafectivos

En el trastorno esquizoafectivo, hay elementos comunes entre la psicosis que aquí denominamos «psicosis delirante» o «psicosis con delirio o delusión» y los trastornos afectivos, psicosis afectivas o trastornos bipolares, de los que luego hablaremos. Son personas que, a pesar de la desintegración producida por la psicosis, muestran abiertamente capacidades de relación y afectivas muy conservadas, incluso exacerbadas, y tienden a reaccionar con intensos afectos de tristeza, angustia o euforia, alternando en períodos de días, semanas o meses.

Mara era una hermosa joven de 18 años, de negros cabellos y ojos oscuros y soñadores. Sus padres eran profesionales universitarios y tenía una hermana afectada de una grave enfermedad crónica desde la primera infancia.

Mara siempre había sido una magnífica estudiante, con destacadas capacidades artísticas y expresivas. Formaba parte de un grupo de rock y ya había realizado sus primeros «bolos» y hasta alguna pequeña gira.

Pero desde hacía «casi un año», se había refugiado en un retraimiento progresivo. Cuando le preguntaban qué le pasaba y la impulsaban a salir y divertirse, podía llegar a llorar desconsoladamente sin que quedara claro el motivo. De hecho, había dejado de ir al instituto y, de vez en cuando, hasta a los ensayos de su banda, a los que antes nunca había faltado. En alguno de estos, además, había tenido que interrumpir el ensayo presa de una tristeza que la invadía y la hacía llorar sin parar. En consecuencia, su voz había enronquecido y, por primera vez en su vida, le había empezado a fallar, lo que aumentaba aún más su tristeza y desesperación. También había crecido su consumo de cannabis, aunque resultó difícil conocer la cantidad de cigarrillos que fumaba al día y, menos aún, la dosis.

Cuando lograron llevarla a la consulta con un psiquiatra, casi estaba deseando confiarse con alguien: llevaba unos meses teniendo extrañas sensaciones y percepciones, y una importante intolerancia o dificultad para acercarse afectivamente a alguien o permitir que se le acercaran. Además, notaba un hormigueo y «como cosquilleo en las piernas», «que se me empiezan a mover aunque yo no quiera». Al poco tiempo, las sensaciones se convirtieron en voces e imágenes, en particular, ante la televisión. Eran voces y locutores, «distintos de los habituales», que hablaban de ella. Mara pensaba que se estaba volviendo loca y ello le producía una gran tristeza; aunque en realidad, siempre había tenido períodos de tristeza intensa, casi desde la infancia: «Como mi hermana estaba así, así de enferma, mis padres se dedicaban mucho a ella. Y yo creo que no se daban cuenta de lo desatendida que me dejaban...».

Cuando comenzaron las sensaciones en las piernas y los «ruidos o voces que no podía entender», «la maría» (marihuana) la calmaba, pero solo al principio. Después, al fumar sin parar, acabaron aumentando sus sensaciones raras, extrañas: como que no era ella misma, como si hubiera resplandores extraños, así como objetos y «cosas que me deslumbran, como por dentro, no sé explicarlo». Algo estaba cambiando en el mundo y, aunque no sabía qué era, sentía esos cambios con gran inquietud.

Dada su gran inquietud y agitación y que existía un cierto peligro de intento de suicidio, el psiquiatra privado indicó la necesidad de ingresar a Mara de urgencias, aunque fuera sin su consentimiento, en un servicio de psiquiatría (ingreso involuntario urgente). Sus padres la llevaron engañada al hospital.

Pero, ¿cuáles habrán sido sus sensaciones, percepciones y autopercepciones durante el ingreso en una sala del servicio de psiquiatría de un hospital general? Una persona sensible y delicada como ella no las pudo soportar y a los dos días consiguió el alta voluntaria, apoyada por los padres. Estos habían accedido a sus presiones negociando con ella que acudiría a consultar con otro psiquiatra. Ese segundo psiquiatra recomendó un tratamiento combinado tipo tianc: una psicoterapia especializada, apoyo a la familia y neurolépticos en dosis prudentes para Mara.

Al poco tiempo de comenzar este tratamiento, Mara mejoró, pero sin dejar el cannabis. Estaba menos triste, con menos alteraciones anímicas, pero no quería hablar de sus «sensaciones y voces». La consecuencia: una nueva recaída a los cinco meses, cuando por su cuenta había dejado de tomar los neurolépticos y aumentado el consumo del cannabis.

Se le propuso un nuevo ingreso, al que se opuso vehementemente, pero con argumentos que sonaban lógicos, razonados y, sobre todo, llenos de sensibilidad.

«¿Usted sabe lo que es estar allí? ¿Sabe lo que es ser ingresada? Con lo que a mí me molestan ahora las luces y los ruidos, ¿sabe qué significa estar en un sitio todo recubierto de azulejos, donde todos los ruidos resuenan como metales o como truenos, donde todo brilla y deslumbra? ¿Usted sabe cómo son las ropas de hospital? Pues, para unos, pijamas duros como cartón y que raspan como cepillos... Y peor si te ponen los camisones, abiertos no se sabe por dónde... ¿Cómo voy a estar yo allí, medio desnuda, sin arreglar, con aquellos zombis, porque la mitad parecen zombis, de cargados que van de medicación? Y luego, eso, la medicación: sin decirte nada, de qué va, para qué es, vienen y te pinchan. Y pocas horas después empiezas a sentir cosas raras en tu cuerpo: se te pone rígida la boca, o los ojos, o los labios, se te puede poner dura la espalda... Toda tú parece que te estés robotizando. Sobre todo, hay una especie de nube espesa que te invade la cabeza, que no te deja pensar, ni sentir, ni cantar... Eso es un ingreso en ese hospital, ¿sabe usted?»

Ante una negativa tan cerrada, se negoció con ella, como alternativa a corto plazo, la cumplimentación estricta de la medicación (7,5 mg de olanzapina y un alprazolam de 0,25 ocasional si se sentía muy ansiosa), la reanudación de la psicoterapia y la disminución progresiva del consumo del cannabis. Se pactó con ella que, si recaía o interrumpía cualquiera de las terapias, aceptaría el ingreso voluntariamente. Fue un «pacto a tres bandas», acordado entre los terapeutas, los padres y la paciente misma, con la autorización expresa de Mara para que, de existir una posible recaída, esta pudiera ser vigilada tanto por ella misma como por sus padres.

Mara aceptó y, a partir de ahí comenzó una mejoría progresiva de años de duración. Mara logró acabar la carrera, incluso realizando trabajos pagados ocasionales de su propia profesión, y reemprendió su otra carrera, como cantante de rock y pop: «... de segunda línea, ya sabe, pero es que yo me lo paso muy bien y me gusta cantar. Y cuando canto, nada me distrae, ni me perturba, ni me pone triste». Durante años, sin embargo, siguió con su tendencia a entristecerse profundamente si se encontraba sola.

Ahora puede hablar abiertamente de sus alucinaciones anteriores: en estos años pasados, en momentos de gran tensión emocional, ha vuelto a sentirlas en dos o tres ocasiones, pero de forma desestructurada, como «elementos beta», sin concretarse. Si tuviéramos que ponerle «una etiqueta» al trastorno de Mara, que en la actualidad lleva durando años desde el primer diagnóstico, sería el de «trastorno esquizofrénico» o «trastorno esquizoafectivo».

Trastornos psicóticos breves

Se trata de experiencias psicóticas que, al menos inicialmente, interfieren menos en la vida de los sujetos que las padecen porque, por agudas y aparatosas que a veces puedan parecer, duran menos. Por un acuerdo o convención profesional, se suele llamar trastornos psicóticos breves a los que duran menos de un mes.

Por tercera vez en un mes, dos dotaciones de la policía debieron acudir al domicilio de Juana, una hermosa joven de 17 años, de gran estatura y voluminoso cuerpo. Cuando llegaron, todas las habitaciones se hallaban en un gran desorden. No se habían roto demasiadas cosas, pero la madre estaba abatida y llorosa en una habitación, encerrada. Juana estaba en otra habitación, llorando y gritando todavía acaloradamente.

«Se lo tengo dicho, se lo tengo dicho... Que no me hagan eso, que yo quiero saber dónde están, que no se vayan así, dejándome sola cuando les da la gana... Porque se han vuelto a poner de acuerdo para dejarme, para irse y dejarme...».

Era la tercera ocasión en un mes en que se daba esa situación de gran violencia entre las dos mujeres, que vivían solas: una riña a gritos que continuaba con lanzamiento de objetos que, en «batallas» anteriores, habían roto los cristales de las ventanas cayendo en la calzada. Por eso, los vecinos se asustaron y, en esta ocasión, llamaron a la policía. Y esta pudo convencer a ambas mujeres para que consultaran con el Equipo de atención precoz a las psicosis, que en ese barrio estaba situado muy cerca de su domicilio.

Primero acudió solo la madre, porque Juana no quería venir. Se la atendió en tres visitas, intentando favorecer, mediante diversos procedimientos, el que la hija pudiera acudir, a pesar de su negativa inicial. Una visita domiciliaria, llevada a cabo por parte de la enfermera y el psiquiatra del equipo, sirvió para facilitar que Juana acudiera en lo sucesivo al servicio de tratamiento integral e intensivo.

La historia parecía clara desde el principio, y mucho más cuando ambas mujeres, madre e hija, lograron coincidir en la tanda de entrevistas familiares que comenzaron en ese momento y que duraron más de dos años. El padre de Juana las había abandonado cuando la niña acababa de nacer. Desde entonces, la madre de Juana había tenido que hacerse cargo de todo en solitario, ya que, encima, el padre nunca le había pasado ninguna pensión. Llama la atención que la madre no lo haya llevado a juicio por ello, pero esto seguramente tiene que ver con características masoquistas de su personalidad y, sobre todo, con el enorme esfuerzo y dedicación que suponía para ella tener que trabajar y criar a su hija casi sin ninguna ayuda, en una ciudad tan dura como puede resultar Barcelona para una persona con problemas económicos.

«Y ahora que ya estamos mejor, que ella tiene su primer trabajo como aprendiza, que yo estoy segura en mi trabajo, quería dedicarme, pues, un poco a mí. Tengo una pareja, Vicente, que quiere mucho a Juana y estamos planeando que se venga a vivir con nosotras. Pero desde que ha comenzado a pasarse días aquí conmigo, Juana, de vez en cuando, se pone como loca. A la más mínima cree que la voy a dejar, que la vamos a dejar. A pesar de que se lleva bastante bien con Vicente, y yo creo que hasta le gusta un poco. Pero en cuanto cree que la vamos a dejar, empieza a gritar así, se descontrola, me acusa de todo y me mira con esos ojos que parece que me va a matar. Ya le ha pasado dos veces, o más. Primero duraba solo unas horas, pero ahora puede seguir días así e incluso dejar de ir al instituto y al taller, donde había comenzado a trabajar a horas, y le gustaba.»

Los trastornos psicóticos breves o psicosis delirantes agudas, si bien lo más frecuente es que estén desencadenados por drogas como el alcohol, la cocaína, las anfetaminas, el LSD y otras sustancias, también pueden aparecer ocasionalmente en ausencia de estas. Las psicosis delirantes agudas o trastornos psicóticos breves son situaciones en las que, por su rapidez de desarrollo y brusquedad de aparición, se presentan manifestaciones de confusión mental, delirios, ansiedad, etc., muy agudos y muy poco estructurados. Como decíamos, los psiquiatras americanos han convenido en llamar así a las psicosis que duran menos de un mes.

Su duración suele ser de días: remiten bien con un adecuado tratamiento, aunque cada vez se piensa más en que en su base, además del consumo de drogas o sustancias, se hallan una personalidad vulnerable, poco estructurada o segura y unos factores precipitantes, actuales. Eso debe hacer pensar en la probable reaparición de conflictos psicológicos en el futuro, de ese tipo o de otro, conflictos que habría que cuidar ya desde la remisión de este primer trastorno psicótico breve. El otro peligro es que, en ocasiones, el trastorno psicótico breve no es sino la primera manifestación aparatosa de un trastorno psicótico de más larga evolución, que se va complicando. En cualquier caso, un tratamiento inadecuado, unidimensionalmente farmacológico e invasivo (por ejemplo, con electrochoques), puede ser un gravamen añadido para un deterioro de la personalidad y del funcionamiento social de estos pacientes y para la cronificación de su trastorno.

Los delirios crónicos o trastornos delirantes

Se trata en este caso, relativamente frecuente, de personas que pueden vivir con una aparente adaptación y aceptación del ambiente. Pueden desenvolverse solos relativamente bien e incluso tienden a vivir en soledad. Aparentemente se trata de personas «algo raras» o solitarias. Solo que hay un núcleo de su pensamiento y de sus afectos que saca a la luz todo el delirio o el «autoengaño» con el que dolorosamente conviven años y años, casi siempre procurando ocultarlo. Como se resume en la tabla 2.4., los tipos de autoengaño o delirio son en todo similares a los que hemos descrito al hablar de las esquizofrenias, pero no van acompañados de los demás síntomas más manifiestos (aunque en algunos casos sí que hay alucinaciones). Así, estas personas poseerán creencias inusuales o inhabituales entre la gente que las rodea, delirios (crónicos) de persecución, de influencia, pasionales, de infidelidad, etc. Hay quien está convencido de sus capacidades (o lesiones) sexuales o eróticas fuera de lo común, hay quien siente celos patológicos y continuos de la pareja o de algún allegado, hay quien se siente un personaje único, fuera de lo común, o un perseguido también único y fuera de lo común.

Como luego veremos, la alteración fundamental de las experiencias de esas personas es inicialmente emocional: hoy pensamos que tiene que ver con sus vinculaciones más precoces y el tipo de sus lazos de apego (en los que suele haber habido malos tratos, abandono, negligencia en los cuidados, ingreso desde la infancia en instituciones...) o bien con situaciones sociales muy difíciles de elaborar que han vivido (guerras, catástrofes, hambrunas, crisis sociales, marginación, barrios marginales, etc.).12 Pero esas emociones demasiado poderosas y demasiado poco cuidadas las empujan a realizar «saltos cognitivos», saltos en el pensamiento, que es lo que las lleva al delirio (recordemos que delirar significa literalmente «salirse del surco»). Si temen que los dejen solos, abandonados a la soledad, al dolor, a la frustración, seguramente por experiencias que han vivido anteriormente, es natural que estén hipervigilantes con respecto al tema, como le pasaba a Juana. En consecuencia, tienden a interpretar cualquier desatención, manifestación de distancia o alejamiento de sus seres queridos o allegados como indicios de un abandono futuro, indicios que se convierten en seguridades o convicciones al mínimo error o señal ambigua del sujeto.

Tabla 2.4. Esquema de los criterios que suelen utilizarse para el diagnóstico del trastorno delirante según la clasificación psiquiátrica americana

A. Ideas delirantes que por lo menos duran un mes.

B. No existen los otros síntomas típicos de la «esquizofrenia» (tabla 2.1.), aunque el paciente manifiesta un «delirio crónico» y, tal vez, un «delirio crónico con alucinaciones».

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial de esta persona no se halla deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es excesivamente raro ni extraño.

D. Si se han producido episodios de depresión o manía simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos por consumo de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) ni a una enfermedad médica.

Tipos: erotomaníaco, de grandeza, de infidelidad, paranoide, somático o mixto.

Después, en la medida en que las nuevas experiencias son procesadas a través de las anteriores, esos «indicios» pueden ir aumentando y aumentando de forma indefinida, hasta que resulta un delirio de celos o de persecución, con gran número de supuestos «datos» a su favor. Cuando el delirio ya está desarrollado, esa persona se siente justificada, por ejemplo, para vigilar a su pareja, investigar su teléfono móvil, sus cuentas y cartas, sus gestos y pensamientos. El delirio de infidelidad, que junto con el de persecución son los más frecuentes, se dispara entonces como si fuera un resorte ante cada vez más tipos de «indicios»: estos siempre parecen confirmar y refuerzan la convicción del individio de que «tiene razón», de que «lo traicionan, lo rehuyen, no lo quieren, confabulan contra él». Sin embargo, en último término, lo que teme la persona delirante celotípica es su desvalimiento, su profunda necesidad del otro: «Yo sin tu amor no soy nada», como dice el bolero tradicional.

Los esposos Alcántara acudían con cierta frecuencia al médico de familia, sobre todo por quejas de dolor de cabeza de Manuel, un robusto hombretón de 54 años, afable y con capacidades de contacto afectivo. Sin embargo, su rostro siempre expresaba un sufrimiento cuyo origen era difícil de determinar y que, tanto él como su esposa, atribuían al dolor de cabeza «que a veces, me entra así, como una lanza, y que me parte en dos la cabeza, doctor».

En una de esas relativamente numerosas consultas que hacían al médico de cabecera, Manuel le espetó a este:

— Doctor. Además, hay otra cosa. ¿Le puedo hablar de otra cosa, de hombre a hombre?

La esposa, sentada medio paso más atrás, puso un gesto de temor tan evidente que el médico se preocupó.

— Pues, claro que sí, Manuel, claro que sí. Dígame.

— Pues, mire, que a veces eso no me funciona... Que yo querría funcionar mejor, dar más satisfacción a mi esposa, pero que no, que no me funciona.

Al mismo tiempo que Manuel, tenso y avergonzado, pronunciaba estas palabras, la esposa, detrás, había comenzado a hacer gestos de negación con la cabeza, que luego amplió con dramáticos gestos con ambos brazos, pero procurando que el paciente no los viera.

Eso y la actitud recelosa de Manuel pusieron en guardia al médico, que decidió «entrar hoy mismo en el tema», pero con cuidado. No fue muy difícil que Manuel explicara su problema, solo ocasionalmente apoyado por su esposa, ahora sentada detrás del marido: al parecer, Manuel quería mantener relaciones sexuales cada día con su esposa y, como esta acabó aclarando, los fines de semana hasta varias veces al día. Manuel (54 años) insistía en que era para satisfacerla a ella, mientras que la esposa acabó declarando abiertamente que no, que para ella (52 años) era mucho, que la desbordaba, que ya sabía que él la quería, pero que no tenía que manifestárselo así, ni tantas veces.

El médico pensó que, ciertamente, era un poco excesivo, y así se lo comunicó a ambos. Manuel acogió sus explicaciones con mala cara y la esposa, con una cierta expresión de alivio. Pero como ambos parecían tener mucha confianza en el médico, ahí quedó la cosa.

Uno o dos meses después, acudieron nuevamente a la consulta. Esta vez, la esposa llevaba la voz cantante. Manuel se mostraba avergonzado y como encogido. Tras unos difíciles preámbulos, explicaron al médico una situación que este no se esperaba: la esposa explicó que Manuel era muy celoso, «demasiado celoso», y que ya no podían pasar más tiempo así... Que el otro día, en las fiestas del pueblo, cuando ambos estaban bailando en la pista elevada que se había levantado a tal efecto, Manuel había creído que un saludo que ella hizo a un convecino había sido una señal secreta entre ellos, posiblemente para un encuentro futuro.

— Nada más lejos de la realidad —explicó la esposa—. Como ya no podía aguantar más, porque esto viene sucediendo así desde hace años, se lo dije: que eran celos y que no los iba a aguantar más... Fue peor. Se puso como loco, me gritó, me insultó y luego me sacó de la pista a tirones, allí delante de todos, con tirones e insultos. Bueno, en realidad, casi me pegó... Y como no es la primera vez, creo que ya no debo soportarlo más. Mis hijas me han dicho que viniéramos a verlo y se lo contáramos, doctor. Y que si no se arregla, me separe. Pero yo no quiero separarme. Manuel me pide siempre perdón, y durante unas semanas parece que las cosas se han arreglado. Pero luego, vuelve a las andadas. ¿Qué hemos de hacer?

Ante todas estas explicaciones, Manuel seguía sentado con la cabeza baja, con una intensa mueca de dolor y disgusto en el rostro, abatido, hundido, avergonzado. Por eso y porque el médico los conocía y sabía que tenía cierta ascendencia sobre ambos, se lanzó a lo que luego, en el libro Familia y psicosis llamaré «el pacto a tres bandas»:

— Eso es grave, Manuel. Muy grave.

Manuel asintió.

— Como lo conozco, sé que usted no es mala persona y que realmente quiere a su esposa y a sus hijas.

Manuel asintió con fervor:

— Mis hijas también, doctor. Que nadie me las toque.

— Pero mire, Manuel: como van las cosas ahora, solo quedan dos salidas: o se separan ya, y esa es una decisión suya o de su esposa, claro...

— No, no —murmuró Manuel quedamente.

— O bien se pone ahora mismo en tratamiento. Porque si no, ¿sabe cuál será su futuro? Un día le hará daño, Manuel. Y ella acabará herida, o cosas peores. Usted terminará en la cárcel y sus hijas, a pesar de ser ya mayores, con la vida destrozada... ¿Es eso lo que quiere, Manuel?

— No, no, doctor, eso sí que no. Yo quiero arreglarlo, pero ya sabe que a veces, además, yo necesito mucho de eso, de eso que le decía el otro día...

— Mire, Manuel. Yo creo que necesita mucho de eso, de las relaciones sexuales muy frecuentes, porque está inseguro de usted mismo y del amor de ella. Y así se asegura, además, de obtener un placer. ¿Se ha preguntado si ella también obtiene ese placer?

La esposa, que se sentía apoyada por el médico, se atrevió a intervenir:

— No, claro que no, doctor, claro que no. Yo ya soy mayor, y tantas veces no es un placer, sino un sufrimiento... Yo me lo dejo hacer por él, porque él quiere, para verlo tranquilo...

— Pues tampoco es eso. Parece que hay que cambiar algunas cosas.

El médico a estas alturas ya había preparado una estrategia de «pacto a tres bandas» que seguidamente expuso a la pareja:

— Pues, vamos a intentar que nadie acabe herido, ni nadie en la prisión. Por un lado, le voy a dar una medicación, Manuel. Una medicación que, como todas las medicaciones, tiene sus efectos secundarios, produce molestias. Por ejemplo, en los primeros días, puede dar sequedad de boca o visión borrosa o cierta rigidez en los movimientos, incluso dificultarle un poco la erección, la potencia, las relaciones sexuales... Pero no queda más remedio: o eso, o la desgracia. Por otro lado, quiero que hagamos hoy y aquí un pacto. Un pacto en el que luego participarán sus hijas, que tienen también que venir a verme con ustedes la semana que viene. El pacto es el siguiente: si usted se encuentra tenso, ansioso, otra vez consumido por los celos, por otras molestias o por los dolores de cabeza, me pide cita y viene a verme. Pero quiero que aquí mismo dé su autorización para que, si usted está así y no se da cuenta, su esposa o sus hijas puedan venir a decírmelo. ¿De acuerdo, Manuel? Es por el bien de todos y, como cuando a usted le dominan esas ideas, esos celos, cree que sus intuiciones son ciertas, no solo sospechas, necesita que alguien lo vigile desde fuera y lo obligue a consultar. ¿De acuerdo?

Evidentemente, a Manuel le costó dar su acuerdo, pero acabó consintiendo. El médico recetó entonces flufenazina, un neuroléptico, no de los más nuevos, sino de los más comprobados y seguros, que, como todos los fármacos de este tipo, produce ciertas molestias y, entre ellas, una disminución del deseo sexual: además de la tranquilización de los aspectos de Manuel más delirantes, más psicóticos, con ello intentaba abiertamente que disminuyera su obsesión por el dominio a través del coito, según había entendido el médico esa fijación de Manuel por las relaciones sexuales. Dos comprimidos al día, mañana y noche.

Manuel aceptó el tratamiento. Como hombre recio que era, soportó bastante bien las molestias iniciales y a los 15 días ya no las sentía, aunque se quejó un poco de las dificultades sexuales que le producía el fármaco y de que ya no se sentía «con tantas ganas, ni tan fuerte en eso». Mientras tanto, las tres hijas, una de ellas militante en una organización feminista, habían acudido a la consulta. El médico las hizo partícipes del pacto. Insistió en la autonomía de los padres, la generación de los mayores, para no desautorizarlos ni pasivizarlos ante las hijas: «En todo, menos en eso de los celos». Pero dejó claro, delante de Manuel, que también ellas podían comunicarse con el médico si veían de nuevo a su padre «dispararse» por los celos. Que suponía que, a menudo, la esposa aguantaba y no decía nada, y que entonces ellas podían ayudar.

— Mire, Manuel: Eso no es desautorizarlo ante sus hijas. Ellas ya lo saben, ¿no? Pues, como lo quieren —y me han dicho muchas veces que lo quieren— lo que yo busco ahora es que ayuden, no quitarle su autoridad, su ascendencia ni su cariño. ¿Está de acuerdo?

— Bueno, doctor... Si usted lo dice, si usted cree que es lo mejor... Pero ¿hasta cuándo tendré que tomar esas pastillas, doctor?

— Pues, bastante tiempo, Manuel, bastante tiempo. Ya sabe que yo no engaño, Manuel. Por eso no le mentiré: bastante tiempo.

Y fueron años. Entre otras cosas, porque, como suele suceder, el paciente dejó de tomar la medicación unos meses después, cuando se encontró mejor y más seguro. Y nuevamente, los celos patológicos volvieron a hacer irrupción en la familia. Pero esta vez, cuando vinieron las hijas a decirlo, la esposa ya había consultado y le fue relativamente fácil convencer a Manuel para que viniera a la consulta. Ante el grave riesgo que todos corrían, el médico indicó entonces un neuroléptico depot, de esos que se pinchan una vez al mes y que tienen efectos durante unos treinta días.

La situación se estabilizó durante años. Para ello, el indudable afecto que ambos esposos se tenían jugó un papel muy favorable. También la contención externa, pero firme, de las hijas y el médico jugó un papel importante para con el delirio celotípico de Manuel. Por supuesto que la medicación también cumplió una función importante en la terapia «combinada» o «integral».

Desgraciadamente, cinco años después, la esposa desarrolló un tumor maligno que requirió hospitalización, cirugía y complejos tratamientos. ¿Saben ustedes quien la cuidó más, con una devoción y dedicación que hasta sus hijas remarcaban? Pues, Manuel. Y siguió haciéndolo cuando, tras la recaída, Estrella empeoró. Y durante su agonía y muerte. En parte, por su entereza, en parte, por su psicosis y, en parte, por la medicación, Manuel mostró más calma y capacidades que casi todos los que los rodeaban, derrumbados por la recaída de Estrella, «una mujer tan viva, que siempre ha aguantado tanto... Es que es muy duro, doctor, es muy duro verla así, consumidita... ¡Con lo que era ella!».

Tras la pérdida tan dramática de la esposa, con los antecedentes de Manuel y con el dato adicional de que este había pedido la jubilación anticipada para poder cuidarla, el médico enfocó el tema como una nueva situación de riesgo. Habló con las hijas para asegurarse de que habría un contacto frecuente con el padre, ya que este no quería irse a vivir con ninguna de ellas. Quería seguir viviendo en su casa: en los últimos años, cocinaba y limpiaba el hogar él mismo. Había desarrollado capacidades de «amo de casa», algo para lo cual siempre se sintió muy negado.

Las hijas, que, como ya he dicho, a pesar de todo querían a su padre, aseguraron que mantendrían una relación estrecha con él. Y el médico reflexionó junto con Manuel acerca de a qué podía dedicar su tiempo. El médico quería que fuera al centro de actividades del barrio, pero Manuel, que siempre había tenido pocos amigos y ciertas dificultades para las relaciones sociales, se negaba. Hasta que a ambos se les ocurrió una «solución transicional»: Manuel había contado que se entretenía mucho organizando y mejorando las fotografías antiguas que tenía (con la estancia en casa había comenzado a manejar los ordenadores y programas informáticos). El peligro era que esa actividad lo aislara aún más. Pero en el centro cívico había un grupo de fotografía. El médico comprometió a Manuel para que entrara en el mismo y expusiera allí de vez en cuando sus fotografías y participara en las actividades del grupo.

Cinco años después, así seguían las cosas. Con la colaboración atenta de las hijas, la medicación había vuelto a ser oral, con el fin de ir bajando las dosis. Cuando el médico tuvo que dejar su plaza y a sus consultantes por un traslado a otra ciudad, Manuel seguía con su mejoría, sus aficiones, viviendo solo y cuidando su casa. «Y está más sociable que nunca... ¡Hasta hay días en que nos hace él la comida, que nos invita a casa! Y en casa, quiero decir, en su casa, las fotos de mi madre están por todos lados», dijo con lágrimas en los ojos la hija mayor. «Y los nietos, ¡usted no sabe la locura que tiene por los nietos! No es que sea muy alegre o muy juguetón, pero se las arregla muy bien con ellos, les cuenta muchas cosas y los cuida mucho cuando sale con ellos. A veces demasiado, pero ¡quién iba a decirlo!»

En otros tipos de vivencias delirantes, de delirios crónicos, gracias a las capacidades cognitivas del paciente, el delirio puede articularse en un todo coherente (dentro de la lógica delirante), de forma que cada aspecto de la realidad, del mundo y de la vida acaba teniendo una «explicación» o una «razón» dentro del delirio. Se habla entonces de parafrenia («mente al lado», «mente paralela»).

Arsenio llamaba la atención en el hospital psiquiátrico donde estaba ingresado por su porte arrogante y sus actitudes en cierto modo educadas y cuidadosas. Además, trabajaba regularmente en los talleres y todos los monitores ponderaban su seriedad y responsabilidad. Su tez morena y cuidada y su blanca cabellera completaban una imagen que solo desdecían las raídas ropas de pana, típicas de manicomio, y unos paquetes, toscamente envueltos en plástico y atados con cuerdas, que llevaba consigo a todas partes, incluso en sus salidas a la ciudad.

Ahora bien, si a Arsenio se le preguntaba quién era y qué hacía, uno podía quedar sumamente sorprendido por la complejidad y prolijidad de la descripción. Arsenio se consideraba descendiente de los profetas judíos y había venido a este mundo para cuidar que se respetara a los israelitas. Cualesquiera sucesos de su entorno, incluso los más nimios, los enfocaba desde la perspectiva de su trascendental misión terrena. Desde este punto de vista y mediante complejísimos razonamientos no exentos de cierto ingenio e incluso ironía, podía explicar todo lo que le sucedía. Y lo «explicaba». A pesar de su delirio o delusión, pudo vivir durante años de su trabajo sin ser internado. Pero un día comenzó a sentir que los masones intentaban robarle su papel o traicionarlo, por lo que empezó a escribir cartas, respetuosas pero continuas cartas, a diversas autoridades. En ellas mostraba sus credenciales de embajador profético, aduciendo como pruebas complejos documentos y argumentaciones.

Fue internado por orden judicial a raíz de la tercera carta que escribió al general Franco. Vivió en el hospital psiquiátrico, en el que lo conocí, hasta su muerte, pues cada vez que los profesionales intentaban externalizarlo, se encontraban con dos graves inconvenientes: por un lado, no le quedaba familia con la que convivir. Por otro, enviarlo a un piso compartido resultó siempre complicado, porque su mismo carácter grandioso y mesiánico hacía que la convivencia con él fuera muy difícil para los otros usuarios del hogar.

Si su trastorno hubiera aparecido hoy, ya en el siglo xxi, su evolución tal vez no habría sido mejor. Muchos de estos pacientes viven en la calle, como individuos «sin techo», o bien en pisos o cuartos de míseras pensiones, sumamente aislados y acumulando materiales que su delirio les hace reunir, hasta llegar al extremo del llamado «síndrome de Diógenes»: conviven con objetos –animales y cosas–, posesiones para ellos valiosísimas, pero que, en realidad, son deshechos o basuras, hasta que los servicios sociales, la policía o los vecinos comunican el caso.

Otra posibilidad era que el paciente hubiera sido tratado con neurolépticos, con fármacos para la psicosis, en dosis más altas, con lo cual sus capacidades cognitivas, sociales y afectivas, ya reducidas por el trastorno, habrían disminuido aún más, obligándolo, probablemente, a vivir de forma muy dependiente, recluido en un piso asistido o entrando y saliendo de hospitales psiquiátricos, o en «unidades de estancia media» o en hospitales «sociosanitarios». Pero nunca hemos de dar por imposible una recuperación parcial, aunque para ello, dado lo evolucionado del cuadro, se necesitara un tratamiento combinado integral (tipo tianc) cuidadoso y de larga duración.

Los pacientes con delirios crónicos, si no llegan a la parafrenia, «viven bastante bien con su delirio». A veces, los profesionales dicen que su delirio puede estar «encapsulado». Si no se toca ese «núcleo delirante», más o menos encubierto por rasgos de carácter, controles y defensas variadas, podemos incluso no enterarnos del drama interno de estas personas.

Muchos de los ancianos solitarios, marginados y semi-marginados sociales de cierta edad (que cada vez abundan más en las decrépitas metrópolis que estamos contribuyendo a construir, y más aún en sus barrios degradados) padecen cuadros de este tipo, que la soledad y el aislamiento social no hacen sino agravar. Por ejemplo, es un tipo de experiencias y situaciones no infrecuente entre algunas de las personas «sin techo» que malviven en nuestras ciudades. En muchos de los casos en los cuales hay experiencias de tipo «psicótico», esas personas prefieren vivir en la calle, más que aceptar nuevamente la obligación de relacionarse, y de relacionarse de forma estrecha, como les pasaría si fueran a vivir a un piso tutelado o a una institución.

En ocasiones, hay delirios que son compartidos por el paciente y algunos de sus familiares o allegados: así, por ejemplo, el marido puede compartir los delirios de la esposa de que los vecinos la persiguen, y la quieren fastidiar o dañar de diversas maneras. O una hija puede compartir algún delirio de su madre, por ejemplo, el religioso; el hijo o la hija pueden compartir el delirio del padre... En esos casos, se habla de trastorno psicótico compartido, aunque a menudo, una adecuada ayuda a esa familia mejora rápidamente la tendencia delirante del menos afectado de los miembros de la misma.

Las psicosis orgánicas

Las psicosis orgánicas forman un amplio y abigarrado grupo de psicosis en las que los factores físicos, cerebrales o bioquímicos tienen gran importancia en su desencadenamiento. En la tabla 2.1. (pág. 106) las hemos agrupado según su causa: por drogas, por otros medicamentos o sustancias, por enfermedades cerebrales, por enfermedades de otro tipo, etc. Son situaciones que pueden producir algunos de los síntomas clínicos de la psicosis e incluso de la esquizofrenia.

Entre los trastornos psicóticos orgánicos debidos a una enfermedad médica, los más frecuentes y socialmente relevantes aparecen dentro de la enfermedad de Alzheimer: las psicosis seniles y las psicosis arteriopáticas, causadas por afectación de los vasos sanguíneos cerebrales.

El envejecimiento lleva consigo unas importantes modificaciones corporales que no podemos detallar aquí. Bástenos, eso sí, señalar que numerosas células cerebrales mueren, la irrigación sanguínea del cerebro está disminuida porque las arterias se han endurecido y estrechado por causa de la arteriosclerosis, el peso del cerebro disminuye porque se pierde sustancia gris, las neuronas acumulan sustancias de desecho, producto del metabolismo de decenios de vida, etc. Pero el envejecimiento no solo es cerebral: afecta a todo nuestro cuerpo, a nuestra capacidad de relación y a nuestro rol social.

Por ese conjunto de elementos, el envejecimiento puede acarrear crisis y descompensaciones. Los rasgos fundamentales de la personalidad se destacan más nítidamente y pueden aparecer otros anteriormente compensados. Estos elementos forman el núcleo de los síntomas psicóticos como confusión, desorientación, delirios, trastornos afectivos, etc., que, a menudo, aparecen en algún momento de las demencias seniles, vasculares, del Alzheimer... En todas ellas hay un síndrome psicoorgánico: debilitación de la capacidad de retener nuevos datos en la memoria, dificultad para orientarse en cuanto a lugar y tiempo, pobreza de pensamientos, repetición de actos o palabras, dificultades para la comprensión, la concentración y para realizar juicios sobre la realidad, llantos, agresiones, risas o celos que aparecen y desaparecen a rachas, etc. Sobre esta base van apareciendo progresivamente las vivencias psicóticas, las vivencias de la «locura senil» (no olvidemos que el término «esquizofrenia» se inventó precisamente para evitar el de «demencia precoz», que trataba de diferenciar a este tipo de pacientes de los que padecen una «demencia tardía», que es de los que ahora estamos hablando).

La señora Valeria tenía 79 años. Hacía una década que, según sus familiares, había comenzado a mostrar «rarezas» («aunque ha sido rara toda la vida»), así como pérdidas de memoria o crisis de ansiedad. A pesar de ello, no quería irse a vivir con ninguno de sus hijos, que vivían en la misma ciudad. Finalmente, a raíz de un trastorno hepático leve que la molestaba de vez en cuando, fue a vivir a casa de su hija. Para esta madre de cinco chicos en edad escolar, atender a la abuela representaba un sacrificio y un esfuerzo no desdeñables. Sin embargo, soportaba bastante bien la situación, incluso cuando la abuela le recordaba —y lo hacía con cierta insistencia— que ella, la abuela, estaba mejor en su casa y que por eso nunca había querido ir a vivir con ella.

Últimamente, sin embargo, la hija de la señora Valeria estaba sumamente tensa, malhumorada y muy entristecida, desde que su madre había comenzado con lo que la familia llamaba estoicamente «sus escenitas»: aprovechaba las visitas que le hacían para quejarse de «lo mal que come aquí» y de que «la matan de hambre». Incluso con ocasión de algún encuentro social de su hija y yerno, había bajado en camisón al comedor, después de haber cenado, se había servido porciones de alimentos y comenzado a comerlos vorazmente, mientras, con la boca llena, comentaba ante los invitados: «Es que me matan de hambre. Yo me quiero ir de aquí. Me quiero ir a mi casa».

Pero, como decíamos, hay otras muchas enfermedades médicas, e incluso algunos medicamentos, que pueden provocar síntomas psicóticos, a menudo muy aparatosos y llamativos: así, por ejemplo, la insuficiencia renal, algunos tumores cerebrales, algunas enfermedades hepáticas y otras enfermedades generalizadas a todo el organismo, como el SIDA, etc. También se producen a veces psicosis coincidiendo con enfermedades orgánicas que afectan a todo el cuerpo: en algunos trastornos endocrinos, carencias vitamínicas, infecciones e intoxicaciones. Asimismo, pueden aparecer psicosis en los epilépticos graves, tras años de evolución, o en los epilépticos a los que se han proporcionado tratamientos excesivos o inadecuados durante años, sobre todo si se iniciaron ya en la infancia.

En este grupo suele incluirse, además, una psicosis «orgánica» con características especiales: es la psicosis puerperal, la psicosis que a veces afecta a las mujeres tras un parto. Sin embargo, en ella influencian no solo los factores orgánicos (los cambios físicos y endocrinos que suceden a las mujeres en esa situación y las consecuencias de los esfuerzos del parto), sino también factores psicológicos. Lo que puede significar un parto varía para cada persona, pero seguro que supone un cambio psicológico importante, máxime si tenemos en cuenta que la mujer pasa en esos días por momentos de profundos cambios hormonales, cerebrales (hay todo un «reformateo cerebral» con el puerperio), sociales (el papel de la mujer cambia radicalmente, al menos durante semanas o meses; y, si es el primer hijo, cambia para siempre), así como cambios de muchos otros tipos.

De todas formas, la existencia de ocasionales psicosis en el puerperio no es sino un dato más para realizar una atención y cuidados psicológicos y sociales lo más próximos, empáticos y acogedores posible a las mujeres y familias que acaban de tener un hijo: el período puerperal es un momento clave en la vida de esa mujer, y también en la vida de ese niño recién nacido y de toda la familia.13

Anastasia había tenido su primer hijo hacía tres semanas. Se trataba de una chica de 22 años que había logrado «tirar adelante en la vida», tener una pareja estable y realizar durante unos meses su primer trabajo, a pesar de provenir de una familia gravemente disfuncional. Antes, había tenido que vivir años en un centro de acogida, hasta que una familia la adoptó.

A pesar de sus dificultades de relación, de sus momentos de irritabilidad intensos y de períodos de tristeza, cuando quedó embarazada Anastasia afirmó: «He pasado el mejor período de mi vida... Nunca me he encontrado tan bien, ni tan estable...».

Ya al final del embarazo, comenzó a estar especialmente suspicaz y muy a la defensiva. Los allegados lo interpretaron como «cosas del embarazo». El parto fue bien, pero le costó acariciar y coger en brazos a su bebé. Luego, a las tres semanas del parto, casi no dormía, estaba enormemente tensa y agitada, miraba una y otra vez a la bebé, a hurtadillas, casi a escondidas, queriendo que durmiera, que siempre estuviera dormida. «Así no se enterará de nada de lo que está pasando. Lo pasará su madre, que para eso soy su madre...»

— Pero Anastasia... ¿qué dices? ¿Qué es lo que está pasando? Si todos os queremos a las dos...

— Sí, sí... Eso lo decís para que me calme, para que no me entere... Pero yo ya sé que me quieren quitar a mi hija... Que dicen que no puedo ser buena madre, que mi madre no me cuidó...

La situación se había vuelto tan preocupante que el marido y su madrastra decidieron que, en la próxima visita al servicio de obstetricia o pediatría, se lo comunicarían a la doctora. Pero no fue necesario, porque la propia paciente, en cuanto se la recibió en consulta, empezó a farfullarle a la doctora, entre dientes, presa de una gran agitación y confusión, todo un delirio persecutorio.

— Me la quieren quitar, sí... No sé, no tengo claro quién, pero lo veo, lo veo en sus ojos... Y yo daría la vida por ella. Soy su madre y tengo que defenderla... No lo lograrán, ¿eh, doctora?

Trastornos psicóticos inducidos por sustancias (por drogas)

En la tabla 2.1. (pág. 106) incluí una lista de las principales sustancias que pueden producir experiencias psicóticas, lista que amplié luego en la tabla 2.5.

La lista podría prolongarse enormemente, claro, pero de entre las psicosis producidas por drogas, las más frecuentes y socialmente relevantes son las psicosis alcohólicas. Se trata de la acción de los excesos alcohólicos, durante años, sobre el cerebro y el metabolismo de las personas que han abusado de esta sustancia. Puede ocurrir lo mismo con las anfetaminas y sus derivados, con la cocaína y con otras «drogas duras». Pero nunca hay que olvidar que esos efectos se hallan agravados por los hábitos del individuo, las formas de relacionarse que llevan al consumo de drogas, y las consecuencias del hábito mental que consiste en «resolver» los problemas huyendo de ellos, autoagrediéndose y/o buscando «paraísos artificiales». En general, las drogas y algunos medicamentos como los señalados en la tabla 2.5. producen cuadros psicóticos de corta duración, a menos que hayan llevado ya a una encefalopatía, a una enfermedad grave del cerebro.

Tabla 2.5. Puede haber cuadros de psicosis o que pueden confundirse con psicosis en las siguientes situaciones:

En relación con otros trastornos psiquiátricos

En el caso de enfermedades médicas generales

Por el uso de fármacos

Depresión mayor

Trastorno por dolor

Trastorno de angustia

Trastorno de despersonalización

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastornos de la personalidad (p. ej., del grupo «excéntrico»)

Trastorno facticio con síntomas psicológicos

Simulación

Epilepsia del lóbulo temporal

Tumor, infarto o traumatismo cerebrales

Trastornos endocrinometabólicos (p. ej., porfiria, hipotiroidismo, insuficiencia renal)

Déficits vitamínicos (p. ej., de la vitamina B12)

Enfermedades infecciosas (p. ej., neurosífilis, sida)

Enfermedades autoinmunes (p. ej., lupus eritematoso sistémico)

Intoxicaciones (p. ej., intoxicación por metales pesados)

Encefalopatías

Estimulantes (p. ej., anfetamina, cocaína)

Alucinógenos (p. ej., fenciclidina, LSD, PCP)

Anticolinérgicos (p. ej., alcaloides de la belladona)

Opiáceos, sedantes, ansiolíticos, hipnóticos

Síndrome de abstinencia de alcohol

Síndrome de abstinencia de barbitúricos

Tratamientos endocrinos (p. ej., tiroideos, hipofisarios, etc.)

Las «psicosis afectivas»

Ya he dicho más arriba que, desde varios puntos de vista, es dudoso que las «psicosis afectivas» deban considerarse psicosis. Así, por ejemplo, ya hace años que la clasificación psiquiátrica americana, el famoso DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), las separó de la esquizofrenia: entonces las llamó «trastornos afectivos» y, actualmente, trastornos del estado de ánimo. Pero como, a menudo, aún se consideran psicosis, diremos algunas palabras acerca de las más frecuentes de entre ellas:

La más conocida, aunque poco frecuente, es la psicosis maníacodepresiva, a la que hoy suele llamarse trastorno bipolar. Se caracteriza por la alternancia de fases de días, semanas o meses en los que el sujeto está sumamente eufórico y emprendedor (fases maníacas) y otras fases en las que está inmovilizado por la depresión profunda (la melancolía), la culpa y los autorreproches.

Leonard Woolf describió así la situación de su esposa, la famosa escritora Virginia Woolf:

[...] Entonces, de repente, el dolor de cabeza, el sueño, los pensamientos atropellados se volvían intensos. A veces pasaban varias semanas antes de que pudiera volver a empezar a vivir la vida normal [...] Había dos estados muy diferenciados a los que técnicamente se llama «maníaco-depresivos». En la fase maníaca estaba profundamente excitada; su mente galopaba; hablaba de forma voluble y, en la cumbre de la crisis, incoherentemente [...] Durante la fase depresiva todos sus pensamientos y todas sus emociones eran exactamente lo contrario de lo que habían sido durante la fase maníaca. Se encontraba en los abismos de la melancolía y de la desesperación; apenas hablaba; se negaba a comer; se negaba a creer que estaba enferma e insistía en que su situación se debía a sus propias culpas. En el fondo de estas fases intentó suicidarse. En el ataque de 1895, saltando por una ventana. En 1915, tomando una dosis excesiva de Veronal. En 1941, se ahogó en el río Ouse.

[...] Excepto en esos períodos, durante toda la enfermedad, incluso cuando la locura alcanzaba sus máximos grados, permaneció tremendamente lúcida en tres cuartas partes de su mente.

(L. Woolf, Beginning Again)

Lo que se perturba en este tipo de trastornos mentales son fundamentalmente los sentimientos, los afectos. Por eso se les llama «trastornos afectivos» y «psicosis afectivas» o, más concretamente, psicosis maníaco-depresivas o trastornos bipolares: porque, si a esos pacientes no se les ayuda mediante tratamientos psicológicos y farmacológicos, pueden pasar parte de la vida oscilando entre un polo o momento de euforia y otro polo o momento de depresión grave. Pero, al contrario que en la esquizofrenia, la recuperación de una crisis deja la personalidad igual que antes de la misma. Con cierta frecuencia, las personas con capacidades culturales y sociales que padecen este trastorno pueden ser personas excepcionalmente sensibles, dotadas, creativas, como, por cierto, lo eran Virginia Woolf y otros artistas, creadores, revolucionarios o humoristas famosos que han padecido esos trastornos.

En las fases depresivas de la psicosis maníaco-depresiva y en las melancolías o depresiones psicóticas (son los «locos tristes»), la sensación de anonadamiento, la culpa y los autorreproches pueden llevar a la consecuencia más profunda de la desesperación, como en el caso de Virginia Woolf: el suicidio. En España mueren al año más de 3 500 personas por suicidio (más de siete personas de cada 100 mil) e intentan el suicidio entre 10 y 20 veces más personas, en especial, en la adolescencia y la tercera edad. En ambas edades, particularmente tras la muerte de un ser allegado. Sin embargo, es muy difícil calcular la tasa de suicidio de las personas con trastorno bipolar, ya que, a menudo, no están diagnosticadas y, además, pueden padecer posiblemente alguna de esas pérdidas o situaciones que facilitan el suicidio en la población general, con lo cual la estadística puede resultar alterada. Pero los especialistas piensan que mueren por suicidio entre el 10 y el 14 por ciento de los pacientes con trastorno bipolar real, lo que significa un importantísimo dato clínico a tener muy en cuenta. A menudo, viene confundido por el hecho, también real, de que se suicidan aproximadamente 10 de cada 100 pacientes diagnosticados de psicosis, sobre todo en los primeros años tras el diagnóstico.

Recordemos que no todos los suicidios se deben a causas psiquiátricas; pero el suicidio del depresivo grave o de la persona con un trastorno bipolar resulta facilitado por el hecho de que el melancólico no suele ir al médico ni al psicólogo: cuando está más deprimido, se siente «malo», sin remedio, sin solución, más que «enfermo», con problemas de relación o «loco». Por esa razón sería importante que todos estuviésemos preparados para al menos reconocer tales reacciones depresivas anómalas. Tal vez se tratara de una tarea más importante que reconocer a los tres defensas del equipo de fútbol «X» o las cuatro teorías de tal o cual famoso ensayista o científico.

Blanquiña tenía 58 años. Vino a Barcelona procedente de una pequeña aldea gallega. Pero por primera vez en esta entrevista, sintió que se encontraba con un médico dispuesto a hablar con ella de su vida. Y, como estaba harta de inacabables tratamientos con fármacos que, además, la habían hecho engordar abrumadoramente, ella también se hallaba «dispuesta a hablar, dispuesta a que en el tratamiento también se hable».

Gracias a eso, nos contó que desde que había llegado a Barcelona, y ya antes de partir, tenía abrumada a toda la familia con su inhibición total y sus manifestaciones de tristeza. Se pasaba el día completo en la cama, sin decir casi ni una palabra y comiendo muy poco. En ocasiones lloraba en silencio, casi a escondidas, cosa que aún hacía ocasionalmente, a pesar del embotamiento emocional que le producían las pastillas. Si se quejaba, solo lo hacía de «tener vacía la cabeza» y de que «ha perdido la memoria y las ganas... ¡Con lo trabajadora que era yo antes!». La familia, a su vez, creía que llevaba así cerca de un año. En parte, habían decidido dejar la aldea «para ver si cambiando de aires...».

Pero tras unos días de mejora, las cosas en la gran urbe incluso habían empeorado. Blanquiña no conocía la ciudad ni tenía deseos de conocerla, por lo que se negaba a salir de compras y a hacer pequeños recados, cosa que sí había hecho ocasionalmente en Galicia. Según la familia, allá había intentado suicidarse dos veces: en una de ellas quiso tirarse a un pozo y quedó atravesada en el brocal, a un metro del agua, enredada con las cuerdas y el cubo. La rápida intervención de su marido, al que, en general, la señora Blanquiña dirigía continuos elogios, le salvó la vida.

La paciente, aunque se había declarado muy dispuesta a hablar, decía muy poco en las primeras entrevistas. El profesional no se desanimó y prosiguió con sus labores de «psicoterapia de apoyo», aún poco formalizada ni encuadrada en este momento inicial del tratamiento. Se dedicó, sobre todo, a establecer un vínculo de confianza con ella. Añadió una dosis suave de un antidepresivo y, con esos apoyos, Blanquiña empezó a mejorar lentamente. Fue entonces cuando nos habló por primera vez de la larga enfermedad de su madre, doce años metida en cama. Era ella quien, además de cuidar las vacas, los cerdos y la casa y trabajar unas tierras cercanas, atendía a su madre durante todo ese tiempo. Meses después del inicio del tratamiento, Blanquiña llegó a admitir que «algunas veces» se enfadaba cuando la madre, persona descrita como «muy suya y muy mandona», la llamaba a gritos desde la casa a cualquier hora del día, obligándola a dejar sus ocupaciones y acudir inmediatamente, so pena de largos enfados de la madre con la hija. Tardó aún meses en explicar, entre continuas disculpas y autorreproches, que varias veces había pensado en que sería mejor que la madre muriese, que tal vez así «dejaría de sufrir»: «Si le sentara mal alguna vez la comida que yo le preparaba y reposara de una vez...». Y el haber pensado eso (por otra parte, una fantasía muy frecuente entre los cuidadores de enfermos graves) era algo que no se perdonaba y que la hundía una y otra vez en la culpa y las rumiaciones sobre sus culpas. Sobre todo, desde que su madre murió, hacía entonces unos tres años.

Posiblemente, Blanquiña ha hecho una evolución depresiva tras varios duelos difíciles de elaborar: por la pérdida de la madre, por verse y sentirse a sí misma como «mala», que no quiere a su madre... Ahora, además, por la migración y la pérdida de su tierra y sus referencias habituales. Puede instalarse así en la depresión mayor, en la melancolía.

El sufrimiento del melancólico, del verdadero depresivo, al que tal vez no reconozcamos a nuestro lado, es intensísimo. Estas personas se persiguen sin fin a base de autoacusaciones, con el resultado de que minan una y otra vez sus posibles esperanzas y deseos de «salir adelante». Creen que el daño que han hecho es irreparable y llegan incluso a crear un delirio, un autoengaño, que aumenta la magnitud de su «maldad»: si no hubieran pensado aquello, la madre no habría muerto o no habría sufrido con la muerte, por ejemplo.

El melancólico se muestra cansado, inapetente, inexpresivo. En ocasiones, irritable, explosivo e incluso agresivo. Por eso hay que diferenciar ese estado mental y relacional de lo que se dice, a menudo, de diversos tipos de trastornos de personalidad por dependencia o de diversas somatizaciones neuróticas (sobre todo en mujeres), formas de relación con los demás a las cuales a menudo se las llama erróneamente «depresiones».14 Culpa, tristeza e ira son las emociones que dominan al verdadero depresivo. Es difícil contactar con él. Puede estar continuamente preocupado por sus molestias físicas o bien despreciar los daños o las enfermedades que gravitan sobre su cuerpo. En los casos más graves, con más componentes psicóticos, el individuo puede incluso crear un delirio a partir de sus molestias físicas: le faltan partes del intestino u otras vísceras de su cuerpo están muertas y se están pudriendo en su interior... A veces, la depresión cursa con una gran agitación, movimientos continuos, enorme ansiedad, etc. Son las depresiones agitadas, en las que el riesgo de suicidio es aún mayor.

La melancolía involutiva es un tipo de depresión que se da en las personas entre la «segunda» y la «tercera edad» de la vida. Los trastornos son similares a los relatados y están desencadenados por el comienzo del deterioro senil de los tejidos corporales y, en particular, hormonales y cerebrales. Este hecho físico, común a todas las personas, puede poner de relieve predisposiciones o actitudes hasta entonces larvadas o compensadas, y hace vivir, incluso en el cuerpo, las orientaciones inadecuadas de la vida o los errores vitales fundamentales.

La otra cara de la depresión psicótica o melancolía son la manía y las fases maníacas de la psicosis maníaco-depresiva, tan gráficamente representadas en la descripción que de Virginia Woolf hizo su marido. Las personas con este trastorno mental muestran un humor fundamental exaltado y eufórico, desinhibición general, aumento de los impulsos sexuales y agresivos, cambios muy rápidos de unas ideas a otras en el pensamiento y de unos temas a otros en la conversación; sobrevaloran sus propias capacidades («omnipotencia» y «grandiosidad» del maníaco), etc. Son pacientes que parecen vivir «en continuo cuento de La lechera». A veces, pueden caer en auténticos delirios de grandeza («Nuestra España gloriosa/nuevamente ha de ser/la nación poderosa que jamás/dejó de vencer»).

En la manía se da entonces un aparente aumento de la autoestima. El vacío de la depresión se llena por una personalidad increíblemente «rica e intensa». Hay una apariencia de libertad y alegría en las acciones del maníaco. Hay un aspecto de «aquí nunca ha pasado nada». Los pacientes con psicosis maníaca, como dije antes, se sienten omnipotentes y dominadores: emprenden un negocio tras otro y una conquista tras otra con muy poco criterio de realidad, por lo que suelen colocarse (a ellos mismos y a los que los rodean) en «callejones sin salida» económicos, sanitarios, laborales, sociales, políticos o militares. Tienden a negar los sentimientos y la importancia de los mismos. Esas «cosas oscuras» no pueden pararlos. Nada los supera (control). Sus ideas son geniales (triunfo). Sus palabras, brillantes, atropelladas. Tienen tantas ideas y tan importantes que una se monta sobre la otra, lo cual hace que el trato con ellos se vuelva difícil y prolijo. No les merece la pena sentirse culpables (desprecio): los sentimientos, al fin y al cabo, no son sino aspectos subversivos y terroristas de su personalidad.

Tabla 2.6. Esquema de los criterios que suelen utilizarse para el diagnóstico de un episodio maníaco según la clasificación psiquiátrica americana

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o un tiempo indefinido más, si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro, si el estado de ánimo es solo irritable) y se han dado, en un grado significativo, los siguientes indicios:

1. autoestima exagerada o aires de grandeza;

2. disminución de la necesidad de dormir p. ej., el paciente se siente descansado tras solo 3 horas de sueño);

3. el hecho de que el sujeto es más hablador de lo habitual o verborreico;

4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado;

5. distracción (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes);

6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora;

7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial de producir consecuencias graves (p. ej., lanzarse a compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).

C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto (depresión y manía mezcladas).

D. La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en el plano laboral, las actividades sociales habituales o las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás; o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

En sus formas no extremas, que no cumplen todos los criterios de la tabla 2.6., esta forma de vivir y organizarse pasa muchas veces desapercibida. Incluso es «socialmente admirada». Se envidia en el hipomaníaco su energía no forzada, su ingenio siempre a punto, sus éxitos o habilidades sexuales, etc. Nuestra cultura de culpa y competitividad nos impide percibir la infelicidad básica oculta en la «huida hacia adelante», pudiendo confundirla con la salud mental. La publicidad suele estar llena de incitaciones a desarrollar las defensas maníacas, defensas que, sin embargo, todos utilizamos en diversos momentos y situaciones de nuestra vida.

El siguiente es un fragmento de la conversación entre Roberto, un campesino con estudios primarios, y su mejor amigo, en urgencias de un hospital, al cual acudieron por iniciativa del amigo que había logrado convencer a Roberto de que fueran a la consulta.

— Sí. Está ya decidido: cuando salga de este hospital, mi vida cambiará. El dinero que tengo lo pondré en bonos de inversión y en acciones. Luego, con mi experiencia en banca y bolsa, podré progresar y dedicarme a la ganadería, que es lo que a mí me gusta. Pero las eléctricas no van bien... ¡Ya veremos, ya veremos! (Roberto ríe misteriosamente).

Con electricidad es con lo que quisieron darme un susto el otro día en el pabellón. Pero aunque estaba solo, sé defenderme y les di un buen chasco. (Casi llora.) Yo me sabía defender en el cuartel, así que no sé por qué me has traído aquí... ¿Tal vez me denunció Rosita porque salía también con Elisa y Petra?... ¿Te lo dijo ella? Yo lo necesitaba.

Tenéis que comprender —ríe— que un joven fuerte y activo como yo necesita mucha más barrena. Es como un semental joven... (Roberto ríe de forma artificial según la apreciación del amigo; luego, se pone serio nuevamente.)

Le diré a mi padre que nada de cerdos y gallinas. Que lo venda todo. Con lo que saque, podremos hacer un fondo de garantía invirtiendo a plazo fijo o algo así. Yo sabré luchar por mi familia.

A causa de sus fantásticos planes y negocios o bien por su irritabilidad, impulsividad e hiperactividad sexual, estos pacientes entran, a menudo, en conflicto con su ambiente y sus mismos compañeros. Además, cuando se hallan en plena fase de manía, estas personas pueden dormir escasas horas, invertir el ritmo del sueño, intentar proezas sexuales o deportivas, pruebas sin sentido o peligrosas... (véase la tabla 2.6., pág. 150). Si no aparecen síntomas psicóticos claros, su energía y convicción son tales que la familia y los allegados no se atreven a contradecirles, a pesar de que la mejor forma de ayudarlos sería hacerlo y convencerles de que consulten con un especialista, incluso forzándoles a ello, como hizo el amigo de Roberto.

Sin embargo, a menudo es muy difícil, tanto para los familiares como para los profesionales, diferenciar entre un caso de primer episodio de psicosis y un trastorno maníaco, como en el ejemplo que sigue:

María Nuria padecía una grave esquizofrenia paranoide, por la que había sido ingresada al menos en tres ocasiones (la segunda de ellas, al mes de ser dada de alta del primer ingreso). Sus relaciones con los padres «siempre han sido fatales», desbordadas por todo tipo de problemas psicológicos y psicosociales: probablemente, su padre, a su vez, padecía un síndrome esquizofrénico, y su madre, un grave trastorno de personalidad. Pero cada vez que María Nuria quería separarse de ellos, independizarse, le había ido mal. Incluso cuando, a los 20 años, se casó y se fue a vivir con el que hoy ya es su ex marido (María Nuria obtuvo incluso la nulidad no sabemos con qué justificación y sin los altos costes que habitualmente supone ese proceso: tampoco se sabe por qué o cómo se las arregló para ello).

Pero en la pareja y en los procesos de separación-individuación propios del desarrollo de la infancia y la adolescencia nunca le había ido bien, hasta el extremo de que los tribunales le quitaron la custodia de sus dos hijos. El primer hijo fue engendrado con su marido durante el primer mes del matrimonio, que duró solo cinco meses; y la segunda hija fue fruto de un emparejamiento posterior que duró seis meses.

Aunque era previsible que María Nuria presentara ya anteriormente problemas importantes de personalidad y relación, el primer cuadro psicótico agudo se desencadenó con ocasión del cáncer de colon que le diagnosticaron a su padre. Los padres, probablemente anonadados por el diagnóstico, se fueron al pueblo unos meses, al parecer creyendo que así iba a curarse el cáncer. Los dos hijos se quedaron solos en la casa de Barcelona.

Como era de temer, el cáncer no mejoró, sino que empeoró, y la necesidad de cuidados médicos hizo que los padres regresaran al hogar familiar. Pero de la enfermedad y de los temas médicos no se podía hablar en la casa. Había una prohibición explícita por parte de la madre. Los conflictos entre la paciente y su madre incluso empeoraron. Sin embargo, a las tres semanas de la vuelta de los padres, y repentinamente, María Nuria dejó de pelearse con la madre y de reivindicar. Pasaba horas encerrada en su habitación, de la que salía solo para ausentarse de la casa también durante horas, sin que nadie supiera qué hacía tanto en su habitación como cuando salía de casa. Dejó de dormir, al menos por la noche: en su habitación se oían ruidos y un trajín casi continuo, que alternaba con el sonido de pasos y ecos de los discursos continuados e inconexos de María Nuria. Al final, los padres, aconsejados por el médico de familia y los vecinos, llamaron a la policía.

Al abrir la habitación, encontraron a María Nuria pronunciando frases difícilmente inteligibles, que se referían vagamente a una persecución y una «misión». Se hallaba enormemente agitada, hablando sin parar, moviéndose sin parar, con fluctuaciones afectivas extremas e inexplicables. En medio de su agitación y sus protestas hacia los padres, tan pronto lloraba como se reía de forma enloquecida. Pero sobre todo, seguía rompiendo documentos y cuadernos que tenía acumulados en varias cajas entre el abigarramiento y el desorden de una habitación que solo lejanamente recordaba la que había sido antes de la irrupción de este episodio psicótico agudo con manifestaciones maníacas.

Una situación más difícil de discernir es la de Dulce, una valiente empresaria, sumamente emprendedora, que, en cinco años de profesión, había logrado llevar adelante al menos tres empresas, de ramas diversas. Y en tiempos de crisis económica. Pero nadie, ni sus hijas, la aguantaba en su vida cotidiana. «Tiene una energía arrolladora. Cuando está en vena, no para, no para, no puede parar», nos dijo el marido, evidentemente desbordado y un poco atemorizado por su esposa.

«Acaba de pasar unos meses difíciles, en los que ha tirado adelante con la empresa familiar, que estaba hundiéndose. Al tiempo, ha montado otra empresa junto con su hermana. Y eso, a base de jornadas interminables, sin fines de semana ni descanso, durmiendo a veces menos de tres horas por las noches. Y es que cuando se pone así, ni descansa ni hay quien la pare... Pero como saca adelante todo lo que se propone, pues no nos habíamos puesto serios con ella nunca, no la habíamos hecho consultar. Pero cuando hemos visto que adelgaza y adelgaza a pesar de que “come como una lima”, cuando hemos visto que no duerme casi por las noches, que ha dejado de ver a las niñas, a las cuales tengo que cuidar yo, que se irrita si se le lleva la contraria, le hemos dicho, “O te visitas, o acabarás como el Juli”.»

Juli era un amigo de la familia, diagnosticado hacía años de psicosis maníaco-depresiva (o trastorno bipolar) y sumamente pasivizado y discapacitado, probablemente por las dosis de fármacos que, durante años, se le habían administrado para intentar detener sus crisis maníacas. Nadie había sido capaz de prevenirlas a tiempo. Comenzaron cuando se le empezaron a administrar fármacos antidepresivos, a raíz de un duelo familiar importante: la muerte brusca de su madre. Un duelo del que entonces aún no habían salido Juli, ni otros miembros de la familia. Un duelo que no se atendió adecuadamente de entrada. En el caso de Juli, se le diagnosticó un «trastorno bipolar» y su único tratamiento consistió en dosis de antidepresivos tan altas que le causaron una crisis maníaca. Sin que nadie lo percibiera a tiempo, Juli comenzó a realizar delicadas actividades comerciales que estuvieron a punto de llevar a la ruina a la empresa familiar en la que ocupaba un lugar secundario.

El tratamiento fue muy unidimensional, consistía tan solo en fármacos e ingresos repetidos en servicios de psiquiatría, por lo que Juli se fue deteriorando de forma notable en sus capacidades cognitivas y relacionales. Desde hacía dos años, casi todos sus allegados, injustamente, lo consideraban un discapacitado. No realizaba ya ninguna actividad laboral ni estudios, ni tenía casi relaciones sociales. Su única preocupación era encontrar el medicamento o la dosis «que me saque de esto» (de su pasividad, su cansancio y sus quejas continuas), pero con enorme miedo a pasar por otra fase maníaca: tanto que, a veces, hasta deseaba un ingreso: «para ver si me sacan de esto. Porque yo soy un bipolar, ¿no?».

Entre los dispositivos sanitarios, la familia y el propio Juli, habían contribuido a que esa fuera su única identidad social: la del «pobre enfermo bipolar casi seguramente incurable».

En la vida cotidiana, por efectos del alcohol o de otras drogas, por emociones intensas, por las situaciones de éxito, etc., todos desarrollamos formas leves, formas subclínicas de estos trastornos. Contra el temor a las dificultades, a la incapacidad, al fracaso, a la humillación y a las ansiedades que esas situaciones podrían levantar en nosotros, reaccionamos intentando controlar cada posibilidad, despreciando al compañero o adversario o procurando, por encima de otra cosa, triunfar sobre él: esas actitudes de control, triunfo y desprecio, a las que llamamos defensas maníacas, suelen ser muy visibles en todas las personas en fase maníaca e incluso en las personas que viven casi toda su vida con esos rasgos de personalidad. Por ejemplo, a veces, el tener ideas excesivas sobre nosotros mismos puede llevarnos, en una manifestación maníaca, a mantener actitudes o emprender acciones descabelladas, que incluso nosotros mismos apreciaríamos como tales de no estar dominados por la necesidad de controlar, despreciar y triunfar sobre los demás. El proverbio que recomienda consultar con la almohada cualquier decisión trascendente, por deslumbrante que parezca a primera vista, implica un conocimiento popular de la actuación de tales defensas.

María José fue traída a la consulta casi arrastrada por su madre, una auxiliar de clínica con excepcionales capacidades y dedicación. Se hallaba en pleno cuadro maníaco, por lo que tuvimos dificultades para aclararnos en el diagnóstico diferencial entre una fase maníaca de un trastorno bipolar y un primer episodio abierto de psicosis. Según sus familiares, llevaba meses queriendo terminar ya, a toda prisa, la carrera de Arquitectura, en la que le faltaban solo pocas asignaturas y que iba realizando con resultados por encima de la media.

«Pero tengo que terminar, terminar y dedicarme a mi misión. Entonces sí que mejorarán las cosas: mejorará mi familia, mejoraré yo y mejorará el mundo. Pero tiene que ser ya.» El resultado era que se pasaba horas delante de sus libros, intentando, sin resultados, estudiar, pero, al tiempo, levantándose una y otra vez, presa de gran inquietud. Como consecuencia, no dormía ya por las noches, pues trataba de estudiar, ni por el día: decía que no lo necesitaba. Casi no comía y había perdido bastantes kilos en tres meses. Negaba vehementemente que estuviese consumiendo drogas estimulantes, y así lo creímos.

En realidad, a los pocos días pudo contar que se sentía la Virgen María, que había tenido que volver para salvar, en este caso, a su familia y varias más. A veces, ella misma lo dudaba, sobre todo, si durante las entrevistas, ya más calmada, tras «instilarle unos gramos de duda», yo le dejaba tiempo para pensarlo. Pero enseguida se notaba que el delirio volvía a dominarla. Sin embargo, siempre conservó suficiente integración como para no hacerlo demasiado público y dudar un poco del mismo.

Además, «voces en el cielo le hablaban de su misión y de la necesidad de ponerla en marcha cuanto antes». Pero también aquí mantenía la suficiente integración y adaptación como para intentar «terminar la carrera antes de dedicarse de lleno a la misión». Aunque la forma de hacerlo no fuera del todo adaptada y cuidadosa.

De la necesidad de que mejorara la familia, enseguida pude tener una idea: en realidad, la familia estaba prácticamente arruinada. El padre, aparejador, se había metido en una serie de complejos negocios que se habían saldado con el fracaso más estrepitoso (como, años después, iba a pasarle a su otra hija, la única hermana de María José). El padre mostraba numerosos síntomas de un trastorno obsesivo-compulsivo grave, y, tras acudir unas cuantas veces a las entrevistas familiares, dejó de asistir por causa de una enfermedad intercurrente grave, que iba a matarlo en menos de un año. La madre mostraba elementos claros de lo que llamo una «organización melancólica de la relación»: una forma de relacionarse dominada por la entrega, la autoexigencia, el sacrificio. Una forma de relación que, cuando fracasa, sume en la depresión. De hecho, más adelante tuvimos que tratarla por fases depresivas y, cuando murió el marido, realizó una psicoterapia breve de elaboración del duelo.

Pero María José era también una persona especialmente sensible y capaz de reflexionar, o sea que, a pesar de su cuadro maníaco, cuando le dijimos que o bien hacía un tratamiento urgente o bien teníamos que ingresarla, aceptó el tratamiento sin poner demasiadas dificultades. Las entrevistas de contención y la atención psicoterapéutica en la crisis, tanto a la familia como a la propia María José, lo facilitaron de forma decisiva. Farmacológicamente, primero le indicamos un tratamiento con un neuroléptico sedante, con el fin de disminuir su excitación y combatir su fase maníaca. Después, introdujimos otro neuroléptico incisivo y, a lo largo de los años, ocasionalmente, antidepresivos. En el momento actual, lleva más de veinte años con dosis relativamente bajas de un neuroléptico de los antiguos y ha realizado psicoterapia durante más de 15 años. Porque, en cuanto nos fue posible, instauramos enseguida un tratamiento integrado, de los que años después íbamos a llamar tianc: psicoterapia psicoanalítica con un psicoterapeuta especialmente preparado para este modelo de psicoterapia con este tipo de pacientes, entrevistas familiares periódicas conmigo y entrevistas de contención, orientación y recuperación de habilidades sociales, así como psicofarmacología recetada por mí.

La relación terapéutica de nuestro equipo con María José dura ahora ya más de 25 años. En un determinado momento, María José y toda la familia emigraron a una zona semirural y eso significó el fin de la psicoterapia, cuyas sesiones, de acuerdo con el psicoterapeuta, ya se habían espaciado uno o dos años antes, rumbo a darse por finalizadas. Ahora veo a María José regularmente cada dos o tres meses, desde hace años.

Durante el primer período del tratamiento, pudo terminar la carrera universitaria, trabajar como arquitecta, acabar unos estudios de Música y organizar un poco las finanzas de la familia. Cuando su hermana, también arquitecta, repitió los errores del padre y sumió a la familia nuevamente en la ruina, María José estuvo en varias ocasiones a punto de necesitar la contención de un ingreso psiquiátrico, pero gracias a la psicoterapia, complementada por pequeños cambios farmacológicos, logramos evitarlo.

En el ínterin, María José se casó con Silverio, un hombre que luego se reveló como muy perturbado: un caso de trastorno límite de personalidad, muy dependiente de su familia y muy dependiente de María José. Silverio, en secreto, pasó durante años grandes sumas de dinero a su padre, quien había sumido a la familia en la ruina. Cuando María José le dijo que eso no podía ser, sobre todo porque ya tenían dos hijos, ni Silverio ni su familia pudieron aceptarlo y María José, ayudada por nosotros, tuvo que emprender todo el difícil camino del divorcio, durante el cual volvió a estar a punto de descompensarse.

Luego, los continuos trastornos de conducta de su hermana y las oscuridades de los negocios de esta volvieron a llevar a las tres familias (la de la madre de ambas mujeres, la de María José y su marido, y la de la propia hermana y su esposo) casi a la ruina. Aprovechando los rasgos de dependencia de María José y su madre, la hermana había logrado ponerlas como responsables subsidiarias de sus propios negocios, lo cual volvió a sumir a la familia en el caos económico. ¡Menos mal que durante todo ese tiempo María José había logrado seguir trabajando y recibiendo ayuda de su madre para cuidar a sus hijos! Pero dada la situación económica, decidieron reemigrar a la pequeña ciudad de provincias de la que provenía la madre.

Con María José evaluamos una y otra vez la situación para intentar vislumbrar si se trataba de una decisión depresiva de la madre, hundida e incapaz de enfrentarse a su otra hija y a sus manejos económicos, o a una situación regresiva de María José, que «se retiraba de la lucha admitiendo la derrota». Pero no nos pareció claro que fuera así e intentamos ayudarlos a preparar, realizar y estabilizar el cambio.

Esa difícil migración, sin embargo, ha sido todo un éxito, tanto para María José y sus hijos (que, desde el principio del divorcio, están a su cuidado) como para su madre. Desde entonces, hace ya años, María José se mantiene en contacto conmigo. Cuando viene a la ciudad para que su ex marido vea a los niños (cada mes o cada dos meses) y con ocasión de las visitas médicas de ella (que ahora padece una severa artrosis, agravada por su incipiente obesidad), aprovecha para visitarme a mí y, ocasionalmente, también a su antiguo psicoterapeuta.

En su pequeña ciudad y en los pueblos de al lado, se ha abierto «un lugar en el mundo» como técnico y como profesora de Música, Matemáticas y Física. Sus hijos van creciendo excepcionalmente sanos y con capacidades cognitivas y artísticas muy encomiadas por tutores, profesores y vecinos.

Como vemos, pues, es muy frecuente que, en los momentos más agudos, más descontenidos de la psicosis, el sujeto presente manifestaciones maníacas. Por eso la diferenciación entre crisis maníaca y episodio de psicosis delirante no es fácil en las situaciones más agudas, como ocurrió inicialmente con María José (que más tarde, sin embargo, cumplía todos los criterios para un diagnóstico de «esquizofrenia paranoide»).

Teniendo en cuenta lo que hasta ahora llevamos dicho, he de dejar claro que tanto en este libro, como en Familia y psicosis me centraré más directamente en el tipo de psicosis llamadas «funcionales», que hemos agrupado en las tablas 2.1. a 2.4. con el término «psicosis delirantes» o «psicosis no afectivas»: tanto porque son las más frecuentes como porque son las más «incomprensibles» y difíciles de tratar. Existe, además, otra razón de gran peso: se trata de las psicosis en las que hoy por hoy se debería hacer mayor hincapié en la prevención y atención precoz, y para ello hay que conocerlas en sus diversas fases, momentos o estadios.

Formas de cronificación de las psicosis delirantes («no afectivas») y la esquizofrenia

Según predominen unos u otros de los síntomas o señales externos, existe una subclasificación de los síndromes esquizofrénicos, que presentaré a continuación, y que es la que aún utiliza gran parte de la psiquiatría y la administración sanitaria, a pesar de que hay muchos datos que muestran su escasa utilidad. Y es poco útil porque, en último extremo, se basa no en cómo viven, sienten y se manifiestan o podrían manifestarse (si los dejáramos) los pacientes con psicosis hoy, sino en cómo se manifestaban en la situación social y psiquiátrica anterior a la «tercera reforma psiquiátrica»: los sujetos pasaban años y años sin ninguna ayuda o tratamiento, con gran aislamiento social, con internamientos prolongados o reiterados, tratados solo con fármacos, cuando eran tratados... Además, esa clasificación no se centra en comprender o ver cómo se puede ayudar a los pacientes, en función, por ejemplo, del origen de su trastorno, sino que se limita a una especie de taxonomía, descripción y clasificación de los sujetos en grupos según sus «características más externas», en una línea parecida a la clasificación de los insectos o los vegetales en biología. A eso se suma que, en último extremo, nadie puede asegurar que las características que se adjudican a las diferentes formas de psicosis sean realmente tan distintas unas de otras. Con toda la superficialidad inherente a esta afirmación, tan solo puede afirmarse que son las diversas formas sintomáticas que adquiere la cronificación de la psicosis.

Hoy sigue usándose esa clasificación que califica las psicosis crónicas y, en particular, las «esquizofrenias» como esquizofrenia paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada o simple, hebefrénica, residual, etc. (tabla 2.1., pág. 106). En realidad, cada vez predominan más las formas que antes llamábamos «paranoides», es decir, en las cuales dominan los delirios y/o alucinaciones de persecución. Varios de los otros grupos casi no se ven o se diagnostican.

En este sentido, tal vez fuera de mayor utilidad una diferenciación o clasificación que tuviera más que ver con el desarrollo de los individuos afectados y, por lo tanto, con sus posibilidades de tratamiento. En esa línea, incluyo aquí la tabla 2.7., que presenta diversas formas en las que puede evolucionar la psicosis en la vida adulta, según cómo haya estado de afectado el individuo en su desarrollo infantil y, en general, en su neurodesarrollo y desarrollo psicológico anterior. Por eso, para entender la psicosis y a cada paciente que la padece, es tan importante considerar su crianza y su desarrollo en las diversas etapas de la vida.

Tabla 2.7. Tres posibilidades en el desarrollo psicológico anterior del paciente al que luego se le diagnostica una «esquizofrenia» (grupos descritos inicialmente por Pao, 1979; Alanen, 2004 y Aaltonen y API, 2000; adaptación del autor)

I. Ha tenido un desarrollo normal o casi normal:

No se le han visto indicadores, anomalías o rarezas antes del primer episodio de psicosis.

II. Ha tenido un retraso relativo

en el funcionamiento social y relacional anterior

o problemas de separaciones de las figuras de apego

o problemas de identidad persistentes.

III. Siempre ha tenido problemas importantes en su desarrollo psicológico, desde los primeros meses de vida.

Así, entre las personas que ya hemos mencionado en este libro, Nico («el genio incomprendido») pertenecería al grupo i: eso significa que tiene un pronóstico mejor si puede realizarse un tratamiento integral que tenga muy en cuenta sus posibilidades simbólicas (y, por lo tanto, psicoterapéuticas), y sus posibilidades sociales. Tal vez José María (el investigador en biología) podría considerarse en este mismo grupo. Y, desde luego, Mara (la cantante) y Julia (con su techo mental, tan protegido como los puentes de Madison).

Dentro del grupo ii, las personas que han tenido problemas especiales en su desarrollo, pero sin que este haya quedado bloqueado, podríamos situar a Bartolomé (el policía del grupo de intervención policial) y, desde luego, a Dolores (la profesora escogida para las familias con problemas), a Alberto (el poeta del manicomio), a Anastasia (la joven con la psicosis en el puerperio), a María Nuria (con su «misión» en relación con el cáncer de su padre), a María José (artista, arquitecto y madre) y a Dulce (la empresaria emprendedora).

Dentro del grupo iii, constituido por los sujetos que han padecido un funcionamiento social y personal (yoico) alterado desde la crianza, habríamos de incluir a Vicente, a Juancho, a Rebeca (que padeció una psicosis en la infancia), a Jennifer, a Blanquiña, a Juli, y, desde luego, a Benigno (el «esquizofrénico provocador»), cuyo caso describiré a continuación.

Benigno fue diagnosticado de esquizofrenia crónica, pero, a pesar de su trastorno, seguía trabajando en una institución crediticia. En un puesto de trabajo bastante marginal, es cierto, pero sin problemas especiales para continuar en él. La última crisis la tuvo hacía unos seis años: un día abandonó su trabajo, vendió varias propiedades y solo al cabo de bastantes días pudo ser localizado por la guardia urbana como uno de los vagabundos que dormitaba en las Ramblas de Barcelona. La primera crisis aguda había ocurrido hacía más de 30 años, al principio de la edad adulta, y había conllevado un internamiento de varios meses. Durante el ingreso, Benigno fue tratado con altas dosis de fármacos y electrochoques. A pesar de ello, en la segunda crisis, subaguda, dos años después, pidió la ayuda de un psicoterapeuta, más o menos empujado hacia ello por personal religioso y por su hermana, una persona claramente trastornada (que padecía, evidentemente, como poco un trastorno límite o esquizotípico de la personalidad).

Durante su segunda crisis, los temores sobre su capacidad sexual eran los dominantes. Sobre todo, recordando que en la primera, angustiado y desorientado, había intentado introducirse por el pene, con la ayuda de un bolígrafo, una serie de soldados de papel. Desde entonces creía que su «vida personal y sexual está acabada. Ya no puedo hacer nada y no debo salir con mujeres». También padecía una delusión de referencia corporal acerca de la pequeñez de su pene, que ninguna exploración a cargo de urólogos o andrólogos había llegado a eliminar.

Sin embargo, dentro del aislamiento y la esquizotipia que, como poco, dominaban su vida, mantenía cierta adaptación laboral, familiar y social y, durante los últimos años, al tiempo que continuaba en su trabajo, había podido realizar los estudios completos de una especialidad de formación profesional.

Me interesaba describir aquí la situación de Benigno porque en la relación asistencial con él, en las épocas en las que se encontraba menos dominado por las percepciones delusivas, destacaban dos tendencias relacionales claras, apoyadas en su intensa problemática: su llamativa avidez oral y su actitud provocadora.

El paciente pasaba épocas de bulimia intensa, con gran avidez cotidiana, un hábito tabáquico importante (más de dos paquetes al día), bebía cerveza en abundancia, a pesar de que está contraindicada con neurolépticos; además, Benigno padecía una dependencia cafeínica (del café y las bebidas estimulantes). Él mismo estaba interesado en intentar controlar esas dependencias malignas y se proponía planes y planes, consultas y consultas, con el fin de lograrlo. Hasta que tuvo complicaciones cardiovasculares severas, nunca había logrado salir adelante en sus intentos de dejar alguna de las adicciones. Entre otras cosas, porque se las arreglaba para que se le juntaran dos o más intentos de deshabituación. Además, hechos por su cuenta, «a la brava», con lo que tanta frustración le resultaba insoportable. Resultado: que durante decenios siguió bebiendo, fumando, cafeteando y comiendo en exceso. Hasta que uno no puede por menos que observar su cierto placer, regusto incluso, en la insistencia con la que expone sus fracasos al terapeuta. Entonces es más fácil observar cómo una y otra vez intenta comprometerlo en sus intentos «locos» de abstinencia, mal planteados. Y queda claro que es para que, sin tener que hablar, el terapeuta pueda vivir la impotencia de la que Benigno se queja, la incapacidad y el abatimiento en el que vive.

Además, todo ello se complementa por un tipo de conducta que se repite en otros sujetos con este tipo de problemas: en la sesión puede quedarse callado durante minutos. O incluso durante toda la sesión. Pero nunca fallaba a ninguna (salvo cuando tuvieron que ingresarlo de urgencia, al ser recogido por la policía en las Ramblas de Barcelona). Benigno acompañaba esos silencios con una sonrisa sardónica. Realmente, a menudo parecía que se estaba riendo de mí. Y cuando se lo decía, su rostro se aflojaba con otra sonrisa y se ruborizaba, pero no decía nada.

Benigno era huérfano de madre desde los dos años; a los tres, el padre, alcohólico, se había juntado con una prostituta y, cada vez que iba a la barraca en la que vivían, según contó el paciente, «me echaba de ella a patadas, para poder quedarse con su amiga». Con sus adicciones, Benigno mostraba sus enormes necesidades insatisfechas «desde siempre». Con su actitud de silencio y sorna en las sesiones, parecía que estaba comprobando cuánto le aguantaría yo y si no acabaría «echándolo a patadas».

En las otras perspectivas más clásicas de las psicosis, las que siguen utilizándose en las clasificaciones y los diagnósticos, dentro del «grupo de las esquizofrenias», se hablará de los siguientes subgrupos:

— Esquizofrenia catatónica, si, como en el paciente del zoológico del manicomio, destacan los trastornos del movimiento (rigidez, posturas fijas o estereotipadas, movimientos anómalos reiterados...).

— Esquizofrenia paranoide, si predominan las ideas delirantes de persecución e influencia por parte de otros.

— Esquizofrenia hebefrénica, si lo que más llama la atención es la conducta extravagante, rara, las ideas delirantes y alucinaciones son esporádicas y el sujeto tiene un cierto aire «soso» e «insulso».

— Esquizofrenia simple: de este tipo de pacientes se decía lo mismo que de los diagnosticados de «esquizofrenia hebefrénica», pero sin que mostraran ese aire soso, insulso, de humor con poco fundamento.

— Esquizofrenia residual: es un término que se aplica a los pacientes que, en poco o mucho tiempo, pierden parte de sus capacidades y sensibilidad y se muestran dominados por los «síntomas en negativo». Juancho sería un buen ejemplo de este grupo, pero mucho más el paciente catatónico del manicomio o algunos de los casos descritos por Thomas Freeman, que son frecuentes en instituciones cerradas.

Fragmentos de una entrevista con Modesto, una persona diagnosticada de «esquizofrenia simple»: el profesional tiene que intervenir una y otra vez porque el paciente se mantiene silencioso, distante y como distraído.

— ¿Le llama la atención algo?

— Muchas cosas. (El paciente sonríe de forma apagada.)

— Muchas cosas... ¿Cómo cuáles?

— Demasiadas.

El sujeto mira distraídamente un cuadro en la pared. Centra la vista en un detalle del mismo difícil de precisar.

— A veces pueden verse muchas cosas... Si yo dijera... (Vuelve a sonreír con cierto aire pícaro.)

— ¿Qué?

Reflexiona durante largo rato.

— A lo mejor, para ver cómo reacciono; como él está preparado...

— ¿Como está preparado quién?

— El que está en medio, como los jueves.

El paciente mira directamente al profesional. Luego, riéndose, echa la silla para atrás, retirándola de la línea entre su silla y la puerta.

— Perdone: ¿es un juego de palabras?

— Bien sabe usted eso...

Toda la conversación era extraordinariamente lenta y se intercalaban numerosas pausas de difícil interpretación.

En la así llamada esquizofrenia simple, los psiquiatras piensan que casi no existen trastornos «en positivo», como los delirios o alucinaciones. Predominan los llamados «trastornos en negativo»: por eso resulta tan dudoso y poco útil creer que los pacientes que sufren esa situación padecen la misma «enfermedad» que los que se sienten tan perseguidos y que acuden una y otra vez a pedir ayuda a la policía o detienen su coche en la autopista para que «la guardia de tráfico ahuyente a mis enemigos», como le pasaba a Esther. Probablemente, sería más útil pensar, como hacen algunos profesionales actuales, tales como Pao, Cullberg, Alanen, Read, Bentall y otros, que en estos pacientes se dan diversas formas de alteración del desarrollo psicológico y neurológico por causa de un sufrimiento psíquico, o de enfermedades o alteraciones aún oscuras para nuestros conocimientos actuales. Y que, en todo caso, hay diversos síndromes u orígenes diferentes para eso que llamamos «psicosis» e incluso para eso que llamamos «esquizofrenia». Poco tiene que ver la productividad de Mara o de María José, que tuvieron una infancia cuidada y un desarrollo mejor que la media de las chicas de su edad, con la infancia y desarrollo de Benigno, de Bartolomé, de Arsenio o de Manuel.

La familia en la prevención de la psicosis

En cualquier caso, los familiares y allegados han de pensar que, cuando la psicosis es diagnosticada hoy por nuestras redes sanitarias, suele llevar ya evolucionando con síntomas prodrómicos, claramente psicóticos, entre uno y cinco años. El problema es que, normalmente, debido a los retrasos de nuestro sistema sanitario y social, y a la falta de formación de los profesionales y de la población en general para poder adoptar una perspectiva más preventiva y actual, todos estamos muy poco preparados para identificar esas situaciones y saber cuidarlas. Entre otras cosas, porque estos conocimientos e ideas son nuevos.

Hasta comienzos del presente siglo xxi, a los médicos y psicólogos se les enseñaba que la psicosis era una «enfermedad genética del cerebro», que irrumpía en la vida de la persona bruscamente y que no tenía nada o casi nada que ver con su vida anterior. El resultado: que no se podían poner en marcha sistemas de ayuda precoces, tempranos, que colaboren con el paciente y su familia para que el trastorno no se haga tan crónico e invalidante, de forma que incluso se pueda evitar que el trastorno llegue a estructurarse como una «esquizofrenia».

En el caso de que exista una psicosis desintegrativa pospuberal, esa psicosis que hoy llamamos «esquizofrenia», los síntomas que muestra la tabla 2.1. (pág. 106) y siguientes, ya dijimos que pueden agruparse en tres tipos: los síntomas «en positivo», que resaltan en la «fotografía», en el cuadro clínico del paciente (sobre todo, las alucinaciones, los delirios o delusiones, las manifestaciones maníacas y de grandiosidad, los trastornos de conducta, etc.); los síntomas «en negativo», los que permanecen oscuros, sin resaltar, pero que son los que marcarán realmente el pronóstico del trastorno (apatía, abulia, aislamiento social, aplanamiento afectivo...) y los síntomas de desorganización (de la conducta, del pensamiento, del lenguaje, de las capacidades ejecutivas, etc.). Lo que impacta más en la familia y, en general, en la sociedad, son los «síntomas en positivo».

Pero no deberíamos dejarnos dominar por esa visión efectista y cultural del tema: como ya he señalado, lo que de verdad marca gravemente el futuro del cuadro son los síntomas «en negativo», los síntomas carenciales, así como la desorganización: sobre todo, los años que llevan evolucionando y su gravedad. Ese «síndrome negativo» significa que, durante años, el cuadro de sufrimiento, retraimiento y dificultades relacionales ha permanecido, causando daños neurológicos, psicológicos y sociales discapacitantes de costosa (aunque no imposible) recuperación. En ese caso, pues, deberíamos intentar que el paciente y su familia no se adapten a los mismos, que nos los den por inalterables. Y eso a pesar de que cuando dominan la apatía, la abulia y el aplanamiento afectivo, el paciente «da menos guerra y está mejor», como a menudo creen y mantienen esas familias. Sobre todo si no son activamente ayudadas por los servicios comunitarios en situaciones tan graves y desesperantes.

En todo caso, en los ámbitos social y familiar se deberían conocer más y mejor los síntomas prodrómicos de las psicosis y las situaciones que, ya desde la infancia, pueden facilitar su desarrollo, o las que pueden hacerlo en la vida adulta. La idea sería ayudar precozmente e intentar evitar el desarrollo de esa forma de vida que llamamos «psicosis» o, al menos, evitar sus más graves repercusiones. Es el tema en el que me centraré en el capítulo 4.

ANEXO I. Detección precoz en jóvenes: la octavilla de prevención del EAPPP

ANEXO I. Detección precoz en jóvenes: la octavilla de prevención del EAPPP (Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis) del Institut Català de la Salut de Barcelona

Traducción del texto:

¿Conoces a alguien que últimamente...

actúa de forma extraña

se muestra suspicaz

imagina cosas extrañas

parece confuso

se muestra más reservado con la gente

menos sociable

oye voces

te parece que no es el que era?

Ven y lo hablamos.

Para repasar este capítulo y asegurarse de que lo ha entendido

PALABRAS CLAVE

Psicosis funcionales — psicosis orgánicas — esquizofrenia — trastornos delirantes — delirio paranoide — delirio de infidelidad o «celotipia» — esquizofrenia paranoide — «esquizofrenia residual» — fase prodrómica de las psicosis — «psicosis» maníaco-depresiva — trastorno bipolar — depresión.

PUNTOS CLAVE

— Cuando se realiza el primer diagnóstico profesional, la psicosis lleva evolucionando, con señales «premórbidas», entre uno y 10 años, incluso en los países «tecnológicamente desarrollados». Los primeros síntomas ya «psicóticos» suelen aparecer entre uno y cinco años de ese primer diagnóstico por parte de los profesionales.

— Con la psicosis se alteran todos los componentes de la salud mental: las capacidades de amar y vincularse, de trabajar y crear, de disfrutar y tolerar. Explorar su declive es una forma de explorar la psicosis.

— Los familiares y allegados, si se los ayuda a confiar en sus puntos de vista, son los detectores principales de ese posible declive. Pensemos en ello si el sujeto deja los estudios durante semanas, se encierra en su habitación durante días, cambia sus horarios de sueño y vigilia, etc. No esperemos a que empiece a decir o hacer «cosas raras».

— Hay determinadas desorganizaciones en los niños que se califican, a veces, como «psicosis en la infancia». Algunas, menos aparatosas, pueden corresponder a los primeros síntomas, inespecíficos, «prodrómicos», de un futuro desarrollo hacia la psicosis.

— Varias enfermedades corporales y, sobre todo, medicamentos, pueden facilitar la aparición de cuadros de psicosis. De ahí que convenga ser cuidadoso en el uso de fármacos y, particularmente, en las mezclas de los mismos.

— La clasificación habitual de las esquizofrenias en «paranoide», «catatónica», «hebefrénica», «simple» y «residual», o agrupaciones similares, poseen muy poco valor a la hora de saber cómo se produjo esa psicosis y cómo instaurar el tratamiento adecuado.

— Cada vez se diagnostican más «psicosis paranoides» y menos psicosis o «esquizofrenias» de los demás tipos de las clasificaciones de la OMS o el DSM de los psiquiatras americanos.

ERRORES FRECUENTES:

— Caer en las siguientes creencias y afirmaciones:

— «Era un chico normal y, de repente, es otro.»

— «Hasta que no se vea claro si es una esquizofrenia o no, no se puede hacer nada. ¿Qué fármaco le daría?».

— En las fases premórbida y prodrómica, utilizar solo las «etiquetas de moda» (TDHA, fobia social, acoso escolar, etc.), sin valorar el conjunto de las manifestaciones de nuestro familiar o allegado.

— No hablar con allegados, conocidos o con el médico de cabecera sobre nuestra inquietud.

— No pedirle al médico de cabecera que haga una visita a domicilio del chico o joven «atrincherado», que casi no sale de su habitación.

— Banalizar los abusos de alcohol o la gravedad que, para esos chicos, tiene el consumo de cualquier tipo de droga o fármaco sin control médico.

— Calmarse demasiado con la etiqueta «Es una enfermedad. Ya se encargarán de ella los psiquiatras, los médicos».

— Olvidarse de que existen las «psicosis por drogas» y que más de uno queda «colgado» en esa experiencia.

— Hacer caso omiso de que hay medicamentos que pueden producir experiencias psicóticas.

— Confundir una actitud maníaca o hipomaníca (eufórica, grandiosa, todopoderosa en un/a joven) con la primera manifestación aguda de una psicosis.

10 Esto mismo, en nuestro país, lo intentaban demostrar y desarrollar equipos de atención integral a las psicosis como el eappp en Cataluña. Sin embargo, este fue uno de los primeros equipos de la sanidad pública, que, con el pretexto de la «crisis económica», fue eliminado por las autoridades sanitarias de la derecha en cuanto volvieron a la Conselleria de Salut de la Generalitat de Catalunya en 2011, a pesar de las demostraciones de eficacia y eficiencia que ya había producido. Así quedó patente nuevamente que la llamada «crisis económica» no es sino el pretexto para hacer retroceder el modelo social europeo a los carriles neoconservadores y anticomunitarios del capitalismo más descarnado e insolidario.

11 Tratamiento Integral Adaptado a las Necesidades del paciente y su familia en la Comunidad (tianc): el tipo de tratamientos que, siguiendo los modelos escandinavos (tan: Tratamiento Adaptado a las Necesidades) estamos intentando difundir entre nuestros medios y equipos de salud mental hispanos.

12 Los libros de Carlos Castilla del Pino ilustran bien la influencia que tales factores ejercen sobre la personalidad y el mundo interno de las personas, factores que nosotros hemos investigado en barrios concretos de la conurbación barcelonesa (Tizón et al. 2009, 2010, 2013).

13 Un grupo de profesionales españoles e iberoamericanos ha puesto en marcha el movimiento «Mas tiempo con los hijos» para cuidar ese período y los siguientes. Sus argumentaciones y documentos pueden encontrarse en la web: www.mastiempoconloshijos.blogspot.

14 En nuestros medios, más de las dos terceras partes de las personas diagnosticadas y «tratadas» como supuestamente «depresivas» no lo son en realidad.

AUTOEVALUACIÓN

Si quiere comprobar si ha entendido correctamente los contenidos de este capítulo, lea atentamente las siguientes afirmaciones y conteste las preguntas planteadas; en cada caso hay solo una opción correcta. A continuación, podrá verificar en el apartado «Soluciones» si ha acertado en sus respectivas respuestas.

1. La diferencia entre las así llamadas «psicosis funcionales» y las «psicosis orgánicas» está en que...

a. en las primeras, el funcionamiento social se mantiene.

b. las psicosis orgánicas están más organizadas.

c. las psicosis orgánicas se conocen mejor.

d. las psicosis funcionales no tienen una base orgánica, corporal.

e. en las psicosis funcionales, probablemente, hay una base orgánica, pero hoy por hoy no puede determinarse.

2. La así llamada «psicosis maníaco-depresiva»...

a. es una forma antigua de hablar de los «trastornos bipolares».

b. significa que hay siempre manías y depresión.

c. significa que los componentes afectivos son los más importantes en el cuadro clínico.

d. tiene peor evolución que las psicosis.

e. a y c son ciertas.

3. Las drogas o los medicamentos que, más frecuentemente, dan lugar a cuadros de psicosis son...

a. los estimulantes en general.

b. los antidepresivos.

c. las anfetaminas.

d. el cannabis.

e. la cortisona.

4. La frecuencia (prevalencia) de las psicosis en general es de...

a. entre 0,5 y 1 de cada 100 personas.

b. 0,1 de cada 100.

c. según el país, entre el 5 y el 20 por ciento.

d. uno por 10 mil.

e. no se conoce con exactitud.

5. Un trastorno «esquizofreniforme» es...

a. uno que parece esquizofrenia, pero que no lo es.

b. uno que cumple todos los criterios de esquizofrenia, pero que ha sido diagnosticado hace menos de seis meses.

c. un trastorno neurótico o por ansiedad.

d. uno que tiene mejor evolución que la esquizofrenia.

e. uno que tiene peor evolución que la misma.

6. Un trastorno «esquizoafectivo» es una forma de vivir la psicosis...

a. con mayor humor.

b. con peor humor.

c. con muchos cuadros maníacos.

d. con la afectividad muy dañada.

e. con elementos de psicosis y elementos de trastorno bipolar, predominado los primeros.

7. Un trastorno delirante...

a. es una forma de psicosis con delirio, pero sin el resto de las manifestaciones de la esquizofrenia.

b. es una forma de psicosis con delirio, pero con menos manifestaciones sintomáticas que la esquizofrenia y que deteriora menos la personalidad global.

c. es un trastorno en el cual los delirios son muy llamativos.

d. se da cuando el paciente está paranoide.

e. se da cuando el paciente tiene celotipia.

8. La fase prodrómica de las psicosis en nuestra sociedad...

a. suele durar más de un año.

b. predice siempre el desarrollo de una esquizofrenia.

c. no puede ser atendida por el médico de familia.

d. no dura más de unos meses.

e. no disponemos de sistemas terapéuticos para su cuidado.

9. Cuando la familia nos habla de un chico que «casi no sale de su habitación desde hace semanas o meses»...

a. hay que pensar que es una señal de que está abusando de drogas.

b. hay que pensar en una enfermedad heredo-degenerativa.

c. hay que ayudar a que la familia se explique más y mejor, observe con respeto a su familiar y esté dispuesta a una eventual visita domiciliaria por parte de los equipos de salud mental.

d. en el 90 por ciento de los casos se trata de un cuadro de ansiedad: la fobia social.

e. hay que recomendar a la familia que vigile las pertenencias del paciente y busque drogas.

10. Lo importante para pronosticar la evolución de una psicosis es...

a. que el paciente no se haya pasado demasiado tiempo muy aislado de las relaciones sociales.

b. que no estén presentes delirios muy agudos.

c. que no tenga alucinaciones.

d. que haya tenido una evolución en la infancia y en la adolescencia lo más normal posible.

e. a y d son ciertas.

SOLUCIONES

La diferencia entre las así llamadas «psicosis funcionales» y las «psicosis orgánicas» está en que...

La respuesta correcta es la e.: en las psicosis funcionales, probablemente, hay una base orgánica, pero hoy por hoy no puede determinarse.

La así llamada «psicosis maníaco-depresiva»...

La respuesta correcta es la e.: a y c son ciertas. Es una forma histórica de hablar de lo que hoy se llaman «trastornos bipolares». Suponen un cuadro en el cual los componentes afectivos, los trastornos del estado de ánimo, son mucho más importantes que los síntomas o señales de psicosis.

Las drogas o los medicamentos que, más frecuentemente, dan lugar a cuadros de psicosis son...

La respuesta correcta es la a.: los estimulantes en general; si bien el resto de las sustancias nombradas también pueden desencadenar una psicosis.

La frecuencia (prevalencia) de las psicosis en general es de...

La respuesta correcta es la a.: Las psicosis afectan a entre 0,5 y 1 de cada 100 personas, aunque esa tasa no se conoce con total exactitud y hay discusiones sobre la incidencia de los trastornos delirantes, las diferencias entre psicosis y esquizofrenia, etc.

Un trastorno «esquizofreniforme» es...

La respuesta correcta es la b.: Se trata de un trastorno que cumple todos los criterios de la esquizofrenia, pero que ha sido diagnosticado hace menos de seis meses. Se intenta así evitar el pesimismo que supone el estigma de la esquizofrenia, el que a alguien le diagnostiquen «esquizofrenia». La gente piensa en «un trastorno deteriorante y que dura toda la vida»: pero tal vez tengamos delante un episodio psicótico breve, del cual el paciente se va a recuperar.

Un trastorno «esquizoafectivo» es una forma de vivir la psicosis...

La respuesta correcta es la e.: Se trata de un trastorno con elementos de psicosis y elementos de trastorno bipolar, pero predominado los primeros.

Un trastorno delirante...

La respuesta correcta es la b.: Es una forma de psicosis con delirio, pero con menos manifestaciones sintomáticas que la esquizofrenia y que deteriora menos la personalidad global.

La fase prodrómica de las psicosis en nuestra sociedad...

La respuesta correcta es la a.: La fase prodrómica de las psicosis dura, habitualmente, más de un año. Es un período durante el cual el paciente sufre y se va cronificando, en muchos casos sin que nadie se dé cuenta de la importancia de su sufrimiento o lo asocie con una psicosis.

Cuando la familia nos habla de un chico que «casi no sale de su habitación desde hace semanas o meses»...

La respuesta correcta es la c.: Hay que ayudar a que la familia se explique más y mejor, observe con respeto a su familiar y esté dispuesta a una eventual visita domiciliaria por parte de los equipos de salud mental.

Lo importante para pronosticar la evolución de una psicosis es...

La respuesta correcta es la e.: a y d son ciertas. A menor aislamiento social, mejor pronóstico, y a mayor adaptación, felicidad y desarrollo del sujeto en la infancia, mejor.

3.

UNA INTRODUCCIÓN AL DESARROLLO PSICOLÓGICO, NEUROLÓGICO Y SOCIAL DEL SER HUMANO. ¿CUÁNDO COMIENZAN LAS PSICOSIS?

A pesar de los grandes cambios en el desarrollo humano que hemos podido contemplar en los últimos decenios, y a pesar de los grandes cambios que ha sufrido la familia occidental en ese mismo período, esta sigue jugando un papel primordial en el desarrollo del individuo, incluso entre nosotros, en nuestras sociedades «avanzadas». En efecto, la familia, entendida como la reunión de dos o más generaciones que viven juntas (padres e hijos), sigue siendo una institución psicológica, social y biológicamente necesaria, que sirve de mediadora entre los objetivos biológicos y culturales del desarrollo del individuo y la formación de su personalidad, como decía Theodore Lidz. Ciertamente, la familia tradicional está siendo sustituida cada vez más por familias con divorcios y separaciones, familias monoparentales, familias «en mosaico» (basadas en dos o más emparejamientos con descendencia), parejas solas que conviven muchos años y tal vez no tengan hijos, parejas monogenéricas, familias con adopciones, niños adoptados en cualquiera de los otros tipos de familia descritos, etc.

A pesar de esos cambios, su función biológica y psicológica (mantener vivos y hacer crecer a los hijos, tanto corporal como psicológicamente) sigue siendo crucial para el desarrollo de los individuos en nuestras sociedades. Incluso hoy, cuando parece que sus funciones culturales y sociales están siendo asumidas cada vez más por las instituciones de enseñanza, las instituciones sociales, los medios de comunicación, las redes sociales informatizadas, etc. seguimos necesitando de esa institución por mucho que sus formas hayan cambiado y casi ya solo quede como elemento común su esencia básica: ser una unión para el desarrollo de la descendencia y de cada uno de sus miembros. A pesar de que todos esos cambios nos hagan repensar qué es lo que define una familia y cuáles son hoy sus características útiles. Hasta el extremo de que hoy podamos considerar «familia» a todo grupo que se considere como tal a condición de que comprenda representaciones de al menos dos generaciones unidas por la filiación, por relaciones paternofiliales, biológicas o sociales.15

Es en la familia donde el ser humano en formación aprende, introyecta el mundo y desarrolla gran parte de las potencialidades con las cuales nace. Esa es su función fundamental, que implica diversos tipos de procesos y vivencias, como he explicado en otros lugares.16 Pero eso ocurre si la familia puede constituirse en un medio para contener o elaborar las emociones y los conflictos que el bebé, el niño y el joven no pueden aún afrontar, por su edad y capacidades. En ese sentido, la familia es la principal institución para ayudarnos a afrontar las emociones primitivas: los miedos, la ira, el asco, las sorpresas, los deseos de conocimiento, los placeres y alegrías y, más tarde, la tristeza, la vergüenza, la culpa, etc. También para ayudarnos a afrontar y elaborar los conflictos, las adaptaciones necesarias con cada conflicto, la pérdida o cambio y, sobre todo, los duelos por las pérdidas importantes. Asimismo, la familia es el medio psicológico y social fundamental que nos permite afrontar e intentar elaborar los traumas, es decir, las pérdidas o impactos más desequilibrantes a los que podemos tener que enfrentarnos en nuestros aconteceres vitales.

En ese sentido, la familia funciona como un «grupo de trabajo» para el desarrollo de la personalidad biopsicosocial de sus miembros, particularmente a través de la transmisión de las principales tareas, legados, sentimientos y cogniciones familiares. Más particularmente, a través de la elaboración conjunta de las funciones emocionales que ayudan a crecer o hacen que permanezcamos aislados, asustados, constreñidos: el amor, la confianza, la esperanza y la contención o, por el contrario, el odio, la desconfianza, la desesperanza y la incontinencia de afectos y conflictos.

Un duelo, un conjunto de duelos o un trauma grave pueden anonadar emocionalmente al padre o a la madre, o deteriorar la relación entre ellos, o deprimirlos, o enemistarlos. En términos teóricos, diríamos que un duelo grave o un trauma pueden «desequilibrar el sistema familiar», hacerle perder la eficacia de sus mecanismos de regulación, o de equilibrio finalista, su normativa, su economía de recursos psicológicos o psicosociales. Pueden alterar más o menos gravemente sus funciones emocionales básicas o incluso romper el sistema y, por lo tanto, desequilibran los procesos formativos y el desarrollo del individuo inmaduro que está creciendo en su seno.

Genética y ambiente: una interacción siempre en movimiento

Antes que nada, hemos de recordar que el ser humano, el bebé, no nace como tabula rasa. Por el contrario, nace con la historia de la humanidad ya marcada en sus genes, en lo que le transmitimos genéticamente, y con su propia historia familiar percibida amortiguadamente a través de las paredes y los líquidos del claustro primitivo: el útero (hoy se sabe que la vida familiar, con sus componentes de alegrías, ansiedades y conflictos de la familia llega a ser percibida por el futuro ser a través de la madre y del útero). Esa relación entre el ambiente y el genoma, nuestra dotación genética, es clave en las capacidades de nuestra especie para la variabilidad y la libertad.

Los genes, nuestra dotación genética, marcarán de forma profunda rasgos corporales, rasgos de carácter, tendencias a reaccionar con mayor o menor intensidad, prontitud y masividad, determinarán algunas enfermedades, marcarán determinadas vulnerabilidades hacia otras, como, por ejemplo, hacia ciertos trastornos mentales... Pero esa genética, en buena medida, resultará modificada por las experiencias del nuevo ser y, sobre todo, por sus experiencias tempranas. Hoy se sabe incluso que esas experiencias y estímulos (o la falta de los mismos) hacen que determinadas cargas genéticas se pongan en marcha o no, se expresen o no, en el ser en desarrollo. Así, por ejemplo, numerosos genes que afectan al desarrollo del sistema nervioso central se expresarán o no, y de una forma u otra, según cuáles sean las experiencias del nuevo ser. Y cuando hablamos de «experiencias», hemos de tener en cuenta que lo que determina su importancia y les da significado son las emociones con las cuales se viven, cómo predominaron en esas experiencias iniciales las emociones primitivas del miedo, la ira, el placer, el asco, la sorpresa o la búsqueda de conocimiento, la vergüenza, la tristeza...

En ese sentido, gran parte de los genetistas e investigadores modernos sobre la psicosis se apuntan a la idea de que en algunos casos se transmite genéticamente una vulnerabilidad hacia la psicosis. Pero esa vulnerabilidad se expresa o no, da lugar o no al trastorno dependiendo de los ambientes familiares, microsociales y macrosociales en los que el individuo pasa su vida y, sobre todo, sus primeros años. Es decir, dependiendo del peso relativo de los factores de riesgo y protección. Y de estos, unos son biológicos, como la propia genética, y otros, psicológicos o sociales.

Además, cada nueva fase en el desarrollo del niño supone una separación mayor de sus cuidadores, así como una superación de modelos de vivir y relacionarse alcanzados más o menos trabajosamente hasta entonces: son sus propias transiciones psicosociales. El objetivo y el paso consisten en alcanzar grados de desarrollo para el niño y el ser humano más amplios, complejos y estables. Es natural, pues, que la crisis que supone cada transición pueda ser vivida como un duelo tanto por el bebé y el niño como por su familia: se dejan atrás unas formas de vivir, de sentir y de pensar y se tienen que adoptar otras nuevas. El aspecto de crisis vital y psicosocial que cada transición supone a nivel del individuo se halla estrechamente relacionado, tanto emocional como somáticamente, con los procesos de duelo. En ese sentido, toda transición psicosocial humana supone una serie de pérdidas, conflictos y ganancias. Es el resultado de complejos procesos elaborativos, que incluyen un conjunto de procesos de duelo: de ahí su gran valor transformador, y de ahí que hablemos de «transiciones» —entre un estado o una mentalidad familiar y otro u otras nuevas.

Transiciones, duelos y traumas: una introducción a la crianza y al desarrollo del ser humano

Como he señalado en obras anteriores,17 habrá unas transiciones propias del desarrollo y otras transiciones frecuentes, aunque accidentales, tales como las que hemos recogido para nuestros programas preventivos de la salud mental en la infancia.18 Toda la vida la pasamos adaptándonos a los cambios, tanto propios como del ambiente. Para ello, ponemos en marcha nuestros procesos elaborativos: ante los cambios no graves (procesos adaptativos), ante las pérdidas y frustraciones importantes (procesos de duelo) y ante las pérdidas y sucesos desestabilizadores de nuestro psiquismo (traumas y procesos de elaboración de los traumas). Todos vivimos continuamente procesos de adaptación, y un tipo de los mismos son las transiciones psicosociales. Algunos niños, además, padecen ciertas pérdidas menos frecuentes que desencadenan duelos difíciles de elaborar, traumas, que pueden dar lugar a trastornos por estrés postraumático graves: son desarrollos habituales ante pérdidas y frustraciones graves, imbricadas, frecuentes, que sobrepasan las capacidades de contención del medio social del niño. Dejan tales huellas en la personalidad (y, a veces, en la biología, en el cuerpo), que por eso se los llama traumas. En las tablas 3.1. (pág. 186) y 3.2. (pág. 194) enumeraré las transiciones psicosociales más frecuentes y/o graves en las diversas edades de la infancia y la adolescencia: en la familia nuclear moderna, cada una, si se da, implica toda una transición psicosocial para la familia global y para cada uno de sus miembros.

Al nacer

El ser humano19 nace con una gran inmadurez biológica y psicológica, si se lo compara con otros animales de la naturaleza. Por eso se dice que los seres humanos somos «nidícolas»: tendemos a permanecer tiempo en el «nido», en el seno de la familia, al contrario que otras especies, a las que llamamos «nidífugas». La inmadurez inicial de todos los bebés obliga a que tengan que permanecer una buena parte de su vida extrauterina en contacto estrecho con los adultos, que les proporcionan protección, seguridad, alimentos, aprendizajes, modelos para imitar e introyectar. Ese es su desarrollo epigenético, después del nacimiento. En lo adecuado o inadecuado de ese desarrollo influenciarán, por lo tanto, lo que ese ser haya traído al mundo ya desde su concepción: sus capacidades y aptitudes, sobre todo genéticas, pero también algunas capacidades y actitudes psicológicas que ya portamos al nacer y que tienen que ver con el cómo y cuándo del embarazo y de sus cuidados.

En efecto, la dotación connatal, lo que traemos con el nacimiento, está conformado, pues, por nuestra dotación genética, la genética que nos transmiten nuestros padres y antecesores, por un lado, y las influencias del ambiente, las actitudes y las formas de vida de los padres y, sobre todo, de la madre, durante el embarazo, por el otro. Cada vez se sabe más de las importantes influencias que un buen o mal embarazo pueden ejercer sobre el desarrollo de los diversos sistemas del futuro ser. Por eso, sufrimientos o enfermedades importantes, medicaciones o drogas durante el embarazo pueden dar lugar a abortos, malformaciones y enfermedades en el niño, pero, sobre todo, a pequeños cambios, invisibles de entrada, en sus sistemas inmunitarios, neurológicos o endocrinos. Por eso, cuidar a las mujeres embarazadas y puérperas, darles el máximo apoyo y toda la contención posible, cuidar especialmente a aquellas que tienen riesgos biológicos, psicológicos o sociales es una importantísima labor preventiva de numerosas enfermedades de todo tipo y, desde luego, de las psicosis. Cada vez es más conocido que embarazos mal cuidados o descuidados repercuten en los diversos órganos del bebé y, especialmente, en sus sistemas cerebrales, hormonales y de defensas (inmunitarias y psicológicas).

De ahí la importancia de crecer y desarrollarse en un ambiente con adultos suficientemente próximos y suficientemente estables,20 que proporcionen al bebé y al niño seguridad, alimentos y protección psicofísica. A lo largo de los dos o más millones de años de evolución de nuestra especie, esas funciones las ha proporcionado la familia.

Evidentemente, la primera transición o cambio clave en la vida es el nacimiento (véase la tabla 3.1., pág. 186). Supone un cambio global del hábitat del niño, desde un útero en el que está protegido de casi todo. Los estímulos y situaciones desagradables le llegaban, pero amortiguados por los fluidos y la bioquímica materna. Ahora le llegan masivamente. El nacimiento supone también un cambio radical en la pareja de los padres, en especial, para la madre, y especialmente, si se trata del primer hijo. Dejarán de ser pareja y pasarán a ser familia, una transición que, como todas las transiciones psicosociales, supone importantes avances en el desarrollo (la pareja ha podido generar, ser padres), pero también importantes cambios y pérdidas: su vida, sobre todo en las sociedades modernas, tendrá que cambiar de forma profunda.

Cuando el recién nacido sale del útero materno al «mundo exterior», se siente inundado por una «tormenta de estímulos» de todo tipo (a pesar de que hoy sabemos que percibe numerosos elementos de ese mundo exterior ya desde los primeros meses del embarazo). Pero lo que nos importa es que aún no es capaz de distinguir si esos estímulos vienen de él mismo, son interiores a él, o vienen de fuera, del exterior, de los otros o del mundo exterior. El hambre, la sed, el malestar, la necesidad de ser mecido, contenido y calmado no se experimentan como algo «interior», sino como algo «que está en el mundo, que sucede» y contra lo que el recién nacido no puede hacer casi nada. De ahí que sea tan importante la proximidad de una madre o cuidador cercano que ayude al bebé a soportar esas situaciones cuando son desagradables, a traducirlas, a «mentalizarlas». Pero solo podrá acabar desarrollando su propia psicología, su propio yo, si, en ocasiones, comienza a sentirse separado, diferenciado de esa madre o de ese cuidador principal. Empezará a tener experiencias sin que ella o él estén presentes, con lo cual comienza a tener una representación de la diada madre-hijo, del propio yo y del ser externo fundamental (probablemente la madre).

Si el niño pequeño desarrolla sus capacidades de pensamiento, comunicación y deambulación, es en buena medida gracias a las separaciones y pérdidas (momentáneas) de la madre, los cuidadores y los objetos deseados, imprescindibles para él. Esas pérdidas lo obligan a recordarlos, a desearlos, a la representación mental del objeto y a comunicarse con él (en el mundo interno y en el mundo externo), con el objetivo de intentar remediar la separación o evitar otras posteriores. Lo impelen en su búsqueda. Desde el otro punto de vista, esas separaciones obligan a la madre y a los otros cuidadores a prever posibles problemas y peligros para el niño, con lo cual aumentan su capacidad de pensar por él, primero, y en él, después.

La «repetida experiencia consoladora», que libra de la incomodidad, el hambre, el dolor, la rabia y otras emociones desagradables o excesivas, es la primera situación socialmente creadora; es el vínculo creador no solo de la sociabilidad futura, sino de la mente toda. Si el amor es mayor que lo desagradable, lo temible, lo que produce asco o aversión, se puede utilizar para superar esas emociones desagradables y, en el futuro, el odio. El amor, la relación madre-hijo, y, más ampliamente, padres-hijo, es el motor de la progresiva integración psicológica del bebé, genéticamente determinada (como la integración fisiológica).

Las primeras sonrisas

Como ya he señalado, la primera transición psicosocial de radical importancia para la familia moderna es el nacimiento de un hijo (y, sobre todo, del primero). Pero muy poco tiempo después (una eternidad para la madre en puerperio), la niña o el niño lanza su primera «sonrisa social», su primera respuesta de sonrisa ante los estímulos de los padres o cuidadores (hacia los dos a cuatro meses de edad). Eso significa que, de alguna forma primitiva, ya los reconoce, que reacciona ante ellos y que está recibiendo de ellos «cosas buenas». La sonrisa social cambia la familia (que se sentirá ya más segura de sus capacidades y de las posibilidades de supervivencia de ese inmaduro ser). Pero también cambia al niño, que, progresivamente, comenzará con ella a controlar con sus gestos las reacciones de los que lo rodean. Las interacciones madre-hijo y, en general, del recién nacido con los otros, dan un salto cualitativo, sufren un cambio (positivo) radical.

Tabla 3.1. Las seis transiciones de la primera infancia (según Emde, 1994):21 seis saltos hacia la individuación

1. Período neonatal;

2. sonrisa social (de los 3 a 5 meses);

3. ansiedad ante el extraño (de los 8 a 10 meses);

4. comienzo de la deambulación (alrededor del año);

5. el fin de la niñez (de los 18 a 22 meses): sentido de sí mismo, lenguaje con varias palabras, no semántico, nuevas emociones;

6. el niño es narrativamente competente, que puede hablar de sí mismo y sus emociones (de 3 a 4 años).

Destete y percepción de la madre como separada

Otra situación típica que manifiesta abiertamente los procesos de duelo en la primera infancia es el destete. Es algo que debería darse entre el año y los dos años, aunque en nuestras sociedades suela hacerse mucho antes. Pero no hay ninguna necesidad familiar, ni afectiva, ni biológica para adelantarlo: solo las influencias económicas, laborales, ideológicas y políticas llevan a ese error y a esa pérdida de la posibilidad de disfrutar con nuestros hijos, situación que se ha generalizado en nuestra cultura. La díada madre-hijo tiende a expresar el destete a través del disgusto, la insatisfacción, la inquietud que manifiesta el bebé, a través de regresiones (en sus ritmos de alimentación, sueño, sedación), a través de la inquietud motora y a través de «la psicosomática»: el período del destete suele ir acompañado de mayores tendencias a los resfriados, otitis, diarreas y catarros. Y tanto en el bebé como en la madre: ambos están padeciendo, en el ámbito psicosomático, una importante situación de duelo, una importante transición psicosocial. Tanto la madre como el niño tendrán que acostumbrarse a vivir más separados. De manera correlativa, el padre recobra parcialmente su rol como pareja y como amante, reabre su posición central en la familia, hasta entonces muy absorbida por las necesidades del recién nacido. En términos generales, un destete prematuro y mal realizado puede convertirse en un trauma para el niño. Un destete a tiempo y bien elaborado en la relación padres-hijo, un estímulo para el desarrollo.

Pero con el destete, y probablemente mucho antes si este se realiza en el momento adecuado (entre el primer y segundo año), el bebé comienza a experimentar que a veces en situaciones desagradables el «otro» no está, con lo que esas situaciones se hacen aún más desagradables. Y experimentar también, que, cuando unas manos, un olor, unos movimientos determinados, ya archiconocidos por él, están presentes, todo es más soportable o incluso va a venir la felicidad (de ser cogido, mecido, acariciado, alimentado, saciado...). Eso que va y viene, pero con olores, rostro, manos, movimientos, voz, tipo de piel coincidente, «eso» es lo que será la madre. Así se forma el «objeto interno madre» en la mente del bebé: gracias al contacto reiterado con ella, repetido miles de veces a lo largo de los primeros meses. Es como si el niño sintiera que «hay algo fuera de mí que puede ser tremendamente bueno o que, si no está, hace todo tremendamente malo». Pero eso significa que ese niño ya tiene diferenciado de manera clara un otro exterior, un ser exterior. Y significa también que, si no hay traumas muy graves en su desarrollo, probablemente ya no podrá padecer una auténtica psicosis, pues ya diferencia suficientemente su símismo gracias a un «otro»: la madre o el cuidador más estable.

Si el niño ha sido criado con cariño y buen sentido los primeros meses, puede llegar a sentir que las experiencias «buenas» han predominado sobre las «malas» o, a nivel más profundo, que su propio amor y su imagen de «la madre» son más poderosos que la rabia o la ira sentidas en las experiencias de miedo, abandono, soledad, displacer. Ello hará que aumente progresivamente en él su confianza básica, su confianza en el mundo que lo rodea. Con esto y con los desarrollos perceptivos, intelectuales y neuromusculares de estas épocas, comenzará la diferenciación entre el «yo» y el «no yo», entre el niño y la madre, lo propio y lo ajeno. La capacidad intelectual del bebé también ha avanzado lo suficiente como para percibir como objeto total, como una sola persona, a su madre o sustituta, a pesar de que le ha sido transmitida a través de órganos sensoriales diversos y con momentos diferentes de la relación. Podrá ya juntar esos diferentes elementos perceptivos: voz, rostro, manos, forma de moverse y tocar, olor, etc., y «construirá» mentalmente una sola persona, importantísima: la madre (o el cuidador principal). Al mismo tiempo, comenzará a sentir la autonomía de esa parte del mundo externo tan importante para él: es la misma madre la que se va y viene, que no siempre está con él ni le colma todos sus deseos. La madre —o el cuidador principal— ya son captados cada vez más con esa perspectiva, como objeto «total»: es decir, a veces «bueno» (que está y cuida) y a veces «malo» (que no está o no cuida como el bebé quisiera). Es la primera figura o ser para el apego. A partir de esos momentos, el recién nacido posee ya una vivencia de su necesidad del otro y de lo que su ausencia supone. La madre y el padre también resultan cambiados por la vivencia clara —y a veces dolorosa— de lo necesarios que son para el bebé, y, por lo tanto, de la transición radical que se ha operado en sus vidas: han pasado de ser pareja a ser padres.

Simultáneamente, la comunicación se va ampliando porque los adultos se sienten estimulados por esas nuevas capacidades expresivas del niño y por la manifestación de nuevas emociones: sorpresa, alegría, temor, ira... Todo ello favorece e impulsa de forma definitiva el intercambio social y el aprendizaje, aleja las posibilidades de un autismo o de un grave trastorno psicótico, y ayuda a los padres a soportar las pérdidas y frustraciones que el hijo les ha supuesto como adultos. De ahí la importancia de los cuidados personalizados en esa época y del trauma severo (psicológico, pero con repercusiones sobre el desarrollo del sistema nervioso, endocrino e inmunitario) que puede suponer la no existencia de esos cuidados personalizados o su desaparición brusca y no sustituida adecuadamente. La no existencia de un apego seguro, según el término que desarrolló John Bowlby, un psicoanalista y médico británico, puede favorecer graves descompensaciones en las capacidades psicológicas y sociales de relacionarse el bebé y, con ello, graves perturbaciones en sus relaciones sociales iniciales.

Bowlby se apoyaba en una hipótesis darwiniana para justificar los comportamientos de apego o vinculación: tales conductas aseguran el que los adultos protejan a los jóvenes del grupo. Los estudios etológicos sobre el tema, que hoy se cuentan por miles y con todo tipo de animales, muestran que tanto los primates como otros animales menos complejos desarrollan comportamientos de vinculación, de apego. Hoy pensamos que la tendencia a apegarse al cuidador principal es «instintiva», es decir, innata, genéticamente predeterminada (pero eso no significa forzosamente que la única figura por la que pueden sentir apego los niños pequeños sea por su madre). Según Bowlby, las relaciones de apego primitivas son tan importantes que la mera amenaza de ruptura o disolución de las mismas pone en marcha lo que desde entonces se conoce como la tríada de la pérdida afectiva: protesta, desesperanza y desapego. En libros anteriores he tratado de completar y matizar tal modo de reacción con una perspectiva, también trifásica, pero más compleja, compuesta por los momentos de aflicción y protesta, la tristeza y desesperanza y la recuperación o bien el desapego-depresión.22

Reconociendo al extraño

La ansiedad ante el extraño (que se da entre el octavo mes y el año de edad) es una señal o índice de otra transición importante: el niño ya diferencia entre los allegados, los «otros cuidantes», por un lado, y los de fuera, los «extraños», por el otro. Se refuerzan entonces los intercambios y satisfacciones mutuos, los vínculos de apego. Se trata de una transición de gran valor etológico: el bebé ya tiene una representación de su familia y de los miembros de la misma, a los que diferencia claramente de los extraños, en principio más peligrosos. Pero en el ámbito psicológico, las triangulaciones primitivas se hacen más complejas: ya no solo se dan entre madre, padre y yo incipiente (triangulación originaria o primigenia), sino entre madre-padre-hermanos, por un lado, yo incipiente, por el otro, y «extraños» o «no familia» en tercer lugar.

Para el niño de esta edad, poder reconocer el valor vivencial y emocional que la relación con esos «extraños» (el mundo extra-familiar) puede tener para su futuro es vital. Nunca mejor dicho, pues de ello dependió la vida de los infantes humanos casi hasta nuestros días (y aún en estos). El mejor indicador, casi como un espejo, son las expresiones emocionales de sus seres queridos. Es un período dominado por esa atención vigilante hacia las expresiones emocionales del otro: de la madre, del padre y de los hermanos. También por la progresiva aparición en su rostro y su cuerpo de las expresiones de emociones cada vez más complejas: temor, ira, asco, sorpresa, alegría o tristeza, expresiones, que, a su vez, hacen cambiar las de su madre, su padre, sus hermanos y sus allegados. La familia tiene que modularse, tiene que cambiar para acoger y contener las características del nuevo miembro y, entre otras, sus capacidades de expresión de tales emociones, tanto innatas como adquiridas. Esa es la vía mediante la cual la niña y el niño acabará reconociendo a los propios, cuyas expresiones ya conoce, de los demás, los ajenos, en principio «peligrosos», según la historia de la especie.

El niño que ya camina

Alrededor del año, cuando el niño comienza a caminar, con sus incipientes capacidades de deambular y coger, agarrar y agarrarse, irse y volver, puede empezar a intentar solucionar activamente las pérdidas que le sobrevienen durante ese período clave de su proceso de separación-individuación, de su progresiva individualización como ser humano separado y diferenciado de los demás. Gracias a su capacidad de buscar y perseguir sus objetivos, el niño se siente cada vez más seguro de sus capacidades y las puede expresar en sentimientos más complejos que las emociones primitivas, tales como la alegría, la inquietud, la ternura, el orgullo e incluso, en momentos, la euforia y la elación. Sin embargo, las dudas y las incertidumbres ante sus posibilidades, así como la cantidad de limitaciones y prohibiciones que se le imponen, serán aún importantes. Al menos, hasta que no vaya saliendo adelante en ese proceso de individuación: por lo tanto, las frustraciones y duelos son numerosos. Entre otras, las frustraciones y duelos ante esas múltiples prohibiciones que ya comienzan a proponerle (o imponerle) sus padres y el resto de la familia.

Por otra parte, el niño empieza a explorar el mundo, pero siempre con un ojo puesto en la base, en el portaaviones «madre». Es lo que he llamado el período de «exploración en estrella» en parques y otros ambientes: son excursiones de ida y vuelta, porque cada separación conlleva una carga emocional importante. Precisa finas regulaciones: si la base —el familiar (generalmente, la madre o el padre)— están disponibles para esas separaciones y exploraciones, si hacen su propia transición psicosocial, si no empujan al niño a alejarse demasiado o demasiado pronto, ni —sometidos por sus propios temores excesivos— impiden esos alejamientos y exploraciones, el niño va adquiriendo progresivamente mayor autonomía y, con ella, más capacidades para la comunicación emocional a distancia. Los padres han de poder soportar sus propios temores, fobias y augurios de que el niño se golpeará, se caerá, se hará daño y, más adelante, de que los abandonará algún día.

¡Que no y que no!

Otro momento clave del desarrollo del niño y, al mismo tiempo, de sus capacidades de diferenciarse de los padres, del despertar del sí-mismo, del sentido de YO, es el que los psicólogos llaman «la aparición del “no” semántico»: el niño es capaz de decir «no» a sus padres y a cualquiera, sabiendo lo que dice y por qué lo dice. Es incluso capaz de empecinarse en sus «Noes» y en sus deseos, en ocasiones para desesperación de los padres, que intentan seguirlo manejando como cuando aún era un bebé. Pero ahora ya no se deja, ya no es tan fácil. Ya tiene un sí-mismo en desarrollo, ya tiene una identidad propia: sabe lo que quiere, sabe poner todas sus emociones y fuerzas en eso que quiere y puede insistir. Pasado el año y medio, pueden venir unos meses en los que los padres asisten, un poco desorientados, a la aparición de un nuevo niño, mucho más insistente y obstinado que el que habían conocido anteriormente. Es el período que los alemanes llaman del «empecinamiento». De cara a la posibilidad de que desarrolle en el futuro una psicosis, hay menos probabilidades de que eso suceda si el niño en este período ha podido adquirir las facultades que corresponden: si ya se conoce suficientemente bien, sabe lo que quiere y pone en marcha sus capacidades para conseguirlo.

«Aprender» los sentimientos

Al mismo tiempo, la capacidad del niño de sentir emociones y sentimientos, de vivirlos desde un YO, como sujeto, aumenta de forma espectacular. Su lenguaje necesita más y más palabras para comunicar sus experiencias y emociones. Aparecen las emociones «morales» o «del self» (tristeza, orgullo, vergüenza, culpa, etc.), vinculadas con lo bueno/lo malo, con lo que hay que hacer/lo que no se puede hacer, lo que sienten los demás cuando les hago daño o hago algo malo. El niño empieza a sentir malestar propio ante el malestar ajeno: son las primeras manifestaciones de la empatía, de que puede vivir las emociones de los demás. A partir de ahí, interioriza esos sentimientos de malestar que tienen los padres o cuidadores cuando él no cumple lo que debe, y comienza a manifestar miedo, culpa y/o vergüenza ante las transgresiones.

Como consecuencia, aumentarán sus conductas pro-sociales: puede querer cuidar, proteger y ayudar al necesitado. El niño ya es un miembro activo de la familia en cuanto a acatar o no y marcar o no nuevas normas y constelaciones emocionales: normas, valores e identidades psicosociales fundamentales que transmite la familia son filtrados por su incipiente individualidad, por su identidad en ciernes. Madre, padre y familia han de ser capaces de soportar y conducir esa naciente autonomía, en vez de coartarla o enfrentarse a ella continuamente (véase la tabla 3.2.).

Tabla 3.2. Transiciones principales en los niños y sus familias: configuraciones emocionales (una composición a partir de Erikson, 1968; Emde, 1999; Tizón, 2007-2011)

De bebé a niño pequeño

Un mundo por introyectar

Confianza básica o, por el contrario, desconfianza básica

Autonomía creciente

Autonomía vs. vergüenza y duda

Integración verbal de las emociones

El niño narrativamente competente

Triangulación edípica

Iniciativa vs. culpa

De niño a joven

Integración escolar

Industriosidad vs. inferioridad

Pubertad y adolescencia

Identidad vs. difusión del rol, fracaso en la conformación del sí mismo (self)

Las capacidades de empatía, pero también las capacidades para expresarse y hablar de sus propias emociones (lo que le da miedo, lo que le gusta, lo que le disgusta, lo que no quiere, el porqué de cada cosa, etc.) están abriendo el camino para la aparición del niño narrativamente capaz, que puede hablar de sus cosas, de sus experiencias y fantasías o de sus sentimientos. Y es que ahora, a los tres a cuatro años, el niño ya tiene una idea no solo de lo que ocurre en sus propias experiencias, y, de forma rudimentaria, de cómo las siente, sino también de lo que ocurre en la mente del otro («debe ser algo como lo mío»). A partir de ahí se da un auténtico «salto cualitativo» en su humanización, en su desarrollo como ser humano, en su «mentalización»: el comportamiento de los otros y sus propias emociones lo llevan a imaginar qué sienten y piensan los demás, y eso lo ayuda a desarrollar exponencialmente el conocimiento de lo que ocurre en su propia mente, su propia persona, y de realizar exploraciones «equipadas» del mundo, usando no solo sus capacidades, sino también las expresiones y respuestas de sus allegados. Es otro salto importante en su proceso de individuación, en su proceso de no confundirse con los otros, por muy queridos que estos sean. El niño empieza a conocer el «interior emocional» de la madre, del padre y de los demás, al tiempo que profundiza en el conocimiento de su propio «mundo emocional» y, en general, de su «mundo interno». Porque ya tiene un «mundo interno», una «mente» propia. De ahí que ya pueda manifestar ante la pérdida toda una serie de expresiones emocionales: sorpresa, asco, sufrimiento, ira, tristeza, temor, vergüenza, culpa... Y todo ello según los modelos que los miembros de su familia y los allegados a la misma le han ido proporcionando. De ahí la importancia de la «cohesión» del sistema familiar en sus expresiones y normativas, para no desorientar al nuevo miembro.

Por otra parte, como ya he explicado, el niño que ha tenido una buena relación con la madre, si esta desaparece, se va o se muere, ya desde el año de edad manifestará una serie de reacciones que han sido estudiadas desde varios puntos de vista coincidentes. Esas reacciones se hacen progresivamente más graves conforme pasa el tiempo y la madre no aparece. Bowlby estudió las fases de esas reacciones y las calificó con los términos de protesta, desesperanza y desapego. Un niño que antes tuvo una buena relación con su madre y al que de repente le falta este punto de apoyo y motor estructurante de su personalidad (no siendo adecuadamente sustituido) reaccionará primero con llanto, rabia y rechazo a los otros. A los pocos días, el niño parecerá más tranquilo, aunque apagado (o alternando con protestas): está desesperando. Al final llega a un punto en el que parece que la madre ha sido olvidada y el niño reacciona indiferente a su vuelta: ha llegado a la fase de desapego, que en algunos casos muy graves puede llevar al marasmo (apatía casi total) y a la muerte y, que, en todo caso, dejará huellas profundas en la estructuración de la personalidad y el carácter del niño.

Los efectos de estas situaciones pueden compensarse posteriormente si la intensidad y duración del desapego no han sido excesivas. Pero en la mente del niño (y en su sistema nervioso) siempre quedará el recuerdo (con capacidad para motivar conductas o no, según los casos) de esa vivencia infantil de desesperanza y desconfianza.

Edipo, rey; Electra, reina

Llega un momento en el cual el niño deberá aceptar que hay espacios de la casa que no son suyos, en los que no puede entrar y salir cuando quiera. Como hay momentos en los cuales no puede irrumpir en la relación, las conversaciones o en la mente de sus padres, de sus hermanos o incluso de su madre, por solícita que esta sea. No todos somos iguales, ni eres el único ni el príncipe. Los adultos revelan que poseen una intimidad y una mente que no está siempre a su alcance (¡ahora que había comenzado a «ver» en ella!). Asimismo, el niño ha de aceptar que, a pesar de que lo quieren, pueden ponerle prohibiciones y límites insalvables para él. Queda claro que sigue dependiendo de sus progenitores y cuidadores y, al mismo tiempo, se le hacen patentes las barreras generacionales. «No todo es compartible ni puedo entrar en todas partes. Ni siquiera en la mente de mis padres.» Son las bases de la intimidad y, en buena medida, también del pensamiento, pues el origen de este se halla muy ligado a las fantasías y cogniciones acerca de qué habrá «tras la puerta verde», qué hacen papá y mamá cuando que no me dejan entrar, dónde estará mamá, por qué no viene, cómo es que no viene, por qué no hacen lo que yo quiero...

La capacidad de comenzar a vivirse dentro de un triángulo primordial, pero ahora mucho más complejo (el formado por la madre, el padre y el niño, pero ahora con diferentes géneros, sexos, edades, atribuciones y prerrogativas), es un momento clave en el desarrollo de esa intimidad. El niño percibe, pero ya no de forma oscura, como en el primer año, sino de forma clara y dolorosamente delimitada, que mamá y papá tienen cosas entre ellos, momentos, temas, caricias, conflictos en los que él no puede entrar. Que por mucho que desee a mamá o a papá con él y para él en un determinado momento, papá y mamá tienen relaciones entre ellos de las que él queda excluido. Y, además, que papá y mamá son diferentes entre ellos y con respecto a la niña o al niño, o sea, a la pequeña Electra o al pequeño Edipo: es un período (de los tres a los seis años) en el que, normalmente, en una familia típica, la niña se encariña y admira abiertamente al padre y compite a menudo con la madre, a pesar de su cariño hacia ella, mientras que el niño está tan interesado por su madre (la cual, además, es el primer objeto de amor), que puede chocar con el padre, pelear con él, desafiarlo, provocarlo, etc. Es el competidor principal en su lucha por la posesión del ser más amado: la madre o cuidadora principal.

Ahí se dan nuevas pérdidas y otra nueva transición psicosocial: como ya he señalado, la niña o el niño perciben que hay diferencias y barreras generacionales y que los adultos poseen entre ellos relaciones de las cuales se hallan más o menos excluidos. Esa transición, ese deseo hacia el progenitor, que es interferido por la relación entre ambos progenitores o cuidadores, ha sido llamado, tradicionalmente, «complejo de Edipo» o triangulación edípica:23 el niño o la niña sienten que sus deseos y, sobre todo, sus deseos de exclusividad son a menudo frustrados o incluso cortados en seco. Eso relanza el desarrollo, así como la expresión directa de la reacción ante las pérdidas (la tristeza y los procesos de duelo) y de los celos.

Los celos tienen que ver con la experiencia de lo que es perder al objeto de vinculación. El niño teme entonces que este pueda serle arrebatado por el tercero, el progenitor del otro género o sus sustitutos, reales o simbólicos. Pero también hay muchas ventajas en esta transición: por ejemplo, se estimula la iniciativa, las capacidades de reacción y búsqueda autónomas: «Como no me queréis, me lo hago yo».

Por esas vías, el sistema de alianzas familiares, así como la distribución de tareas y funciones en la familia, obligan al desarrollo de aspectos mucho más complejos. Se llega a nuevos «acuerdos implícitos» con respecto al valor y a la posibilidad de expresión de las motivaciones (de necesidad, ternura, ira, de qué vale la pena conocer, etc.). También, el niño comienza a construirse su propia idea de lo que quiere ser: «Pues, si no me dejas, ya no te querré más. No quiero ser como tú: quiero ser como papá» (o como el tío, el maestro, el tutor). Los cambios en los padres, no por menos visibles, son menos importantes. El padre ha de aprender a vivir con un «competidor» de las atenciones de su pareja y esta, a «repartir» y dosificar sus expresiones de amor, ternura, dedicación. Y viceversa.

Ya quiero ir al cole

La transición psicosocial que supone el logro del niño narrativamente competente (que puede sentir y transmitir sus emociones, deseos y conflictos) suele ser seguida de cerca en nuestras sociedades por la integración escolar. En realidad, es en esa edad cuando sí conviene que los niños acudan a las instituciones escolares: cuando se hallan emocional e intelectualmente (cognitivamente) preparados para hacerlo y lo desean. Desean una interacción tanto con adultos diferentes de sus padres, como una interacción con otros niños y niñas de su edad, con sus pares. Y si se logra una entrada adecuada en las instituciones escolares, eso desarrollará enormemente su industriosidad, su capacidad de manejar ya no solo a los otros humanos, sino también las creaciones humanas: los símbolos, los aprendizajes, las normas y órdenes, la cultura, las máquinas, los artefactos, la tecnología, etc. El nuevo miembro entra de lleno en las instituciones sociales y repermeabiliza a la familia con respecto a las mismas. Ya no es solo la familia la fuente de normas: esta ha de tolerar e integrar que existen otros que, abiertamente, también lo hacen.

Ahora, la familia necesita más que nunca de una estructura (para poder comunicarse como tal) pero que sea flexible, que pueda cambiar y aceptar la nueva relación con esas instituciones sociales. El resultado es que la familia resulta tan transformada que, a menudo, los amigos de los padres son los padres de los amigos (de los hijos). Cada uno de los miembros de la familia ha de ir adaptándose a esa enorme transición que abre de par en par al niño y a la familia (renovada) el mundo de la comunicación, la expresión artística, el estudio, el pensamiento y la investigación. Pérdidas no elaboradas en este período tienden a afectar no solo la vida emocional del niño, sino también sus capacidades de iniciativa e industriosidad: sus capacidades para el manejo de símbolos y artefactos, sobre todo culturales. Hay madres, padres, hermanos u otros miembros de la familia que prefieren un niño incapaz, inhibido en este terreno, porque en sus fantasías fóbicas o paranoides temen la autonomía e independencia que la narratividad y el conocimiento intelectual puede llevar aparejados.

Durante años el niño ha vivido en una profunda «montaña rusa» emocional: desde momentos de paz y felicidad, hasta momentos de inquietud, miedo, rabia, asco... Desde placeres por conocer lo nuevo, hasta temores y rechazos a hacerlo. Desde momentos en los que lo ha dominado el más tierno de los cariños hacia papá y mamá hasta momentos de rabietas, frustraciones insistentes e intentos de intromisión en la vida de los adultos. Y todo ello salpicado de juegos, muchos juegos, mucha diversión y mucha exploración del mundo de los adultos, de los otros niños, de la mente de papá y mamá, de sus gustos, preferencias, actitudes, modales o posesiones. El juego compartido es la principal vía y fuente de conocimientos. Es la forma de conocer el mundo por parte del niño, que comienza por conocer a sus cuidadores más próximos y continuados y, lo que es más importante, su funcionamiento interior, su mente. Todo ello se desarrolla de manera importante en ese período de exploración hacia dentro de él mismo y hacia fuera de él mismo (de papá y mamá, de la pareja, de los géneros, de los sexos...), ese período denominado la «fase fálica», el período del «complejo de Edipo» o «triangulación en familia». Un período en el cual, además, el niño ya es perfectamente autónomo, capaz de caminar, de moverse y de explorar tan activamente como puede y quiere.

El niño y la tecnología

Con todo ello, sus capacidades cognitivas, intelectuales, dan un gran salto adelante, aumentan espectacularmente. Sobre todo cuando ya va aceptando su posición, en buena medida secundaria, dentro de ese triángulo. Puede tranquilizarse y concentrarse, por lo tanto, en explorar y conocer las cosas, los sucesos, el mundo externo, la tecnología. Se siente interesado por conocer «el porqué de las cosas», los intríngulis del mundo, y por expresar sus recién adquiridas capacidades emocionales en la relación con otros adultos y con sus pares, sus coetáneos. Por todo ello, aunque tal vez no lo haya manifestado antes, el niño de más de cuatro o cinco años suele estar interesado por las instituciones escolares y deportivas, por los logros y aprendizajes de sus compañeros, por comprender mejor el mundo y manejar más sus datos.

Aunque la escolarización, como el destete, se da antes de tiempo en nuestra sociedad, ello no es sino la muestra de cómo nuestras vidas individuales están sometidas a los dictados no de la búsqueda de la felicidad, sino a los dictados del poder, los mercados y a una reglamentación laboral anticuada que los poderes económicos imponen a las poblaciones. En realidad, no hay ningún motivo para que un niño bien atendido por su familia y sus allegados tenga que ir antes de los cinco o siete años a un colegio, una escuela u otra institución escolar. Allí no va a aprender mucho, salvo a ser sumiso y aburrirse. Es preferible que aún se quede en casa, si su familia y sus allegados tienen tiempo y ganas para atenderlo y para pasárselo bien con él. Desgraciadamente, a menudo no ocurre así en nuestro mundo: padres y madres están tan desbordados por trabajos y labores a menudo insulsos y repetitivos, que no pueden atender al más individualizado y particular de los trabajos-placeres: el de contribuir al desarrollo (mental) de sus hijos.

Ahora bien: si las fases anteriores han marchado «suficientemente bien», el niño ya tiene capacidades, ocasiones y ganas de utilizar el pensamiento formal. Y el mundo en que vivimos ya hace años que se lo viene pidiendo, casi exigiendo. Pero a partir de que se desarrollan sus capacidades de pensamiento formal, algo que es muy notable pasados los siete años, normalmente la familia ya no le basta: el niño quiere y busca el conocimiento de cómo funciona el mundo, del porqué de todo; está interesado en los aprendizajes, está interesado en la tecnología... Es el logro de la industriosidad (véase la tabla 3.2., pág. 194), es decir, la capacidad de moverse dentro de la tecnología que su sociedad ha construido, de saber «cómo son las cosas» y «cómo funcionan las cosas», y de interesarse por procesos sociales, mecánicos, informáticos, naturales o formales cada vez más complejos.

Nuevas tempestades, nuevos desarrollos: «las seis tareas y los cinco duelos en los cuatro mundos»

Esas capacidades de diferenciación, de construcción de la propia personalidad e identidad vuelven a ser desafiadas en la pubertad y la adolescencia. La tormenta hormonal y de cambios corporales y psicosociales que se desencadenan en la pubertad, entre los 11 y los 15 años, hacen que todo lo adquirido anteriormente pueda tambalearse, pero para asentarse de forma definitiva. Ante el desafío que suponen los cambios que ocurren en el propio cuerpo y en los papeles y normas sociales que los chicos y chicas púberes tienen en nuestra sociedad (con quién estar y con quién no, qué hacer y qué no hacer, hasta dónde llegar en la exploración del placer y del propio cuerpo, qué hacer con el miedo, la vergüenza, la culpa, el fastidio, el aburrimiento que los invaden en oleadas), puede predominar la tendencia a la regresión, a volver a ser niño. El púber tiende entonces a vivir como un bebé, dependiente del pecho-familia, a vivir «como en una casa de muñecas» o en una «banda de chicos» o «de chicas», como algunos eternos adolescentes «Peter Pan». O puede recurrir a otras estrategias ante el temor a la individuación, a hacerse diferente: puede tender a hacerse «como mamá o como papá», en una sobreidentificación con los logros y las limitaciones de sus progenitores, sin poder ver más allá, sin poder alcanzar un rol para él mismo, una identidad propia y diferenciada.

El cuerpo está cambiando, el cerebro está cambiando (mueren millones de neuronas en la adolescencia: en «teoría» las menos usadas, las más dispensables). La organización social, por otro lado, impone que el papel social del púber cambie. Todas esas transformaciones tienden a alterar profundamente cuanto había logrado psicológicamente hasta entonces. Pero gracias a esos conflictos y a tener con quién confrontarlos (papá, mamá, los hermanos, los profesores, los tutores, los amigos, las pandillas, la red social, el grupo, etc.), se da el paso a una real identidad, base de una real autonomía. El resultado final es o bien el logro de la identidad o, por el contrario, la difusión del rol, el fracaso en tener una idea de sí-mismo, de «quién soy yo» y en qué me diferencio de los demás, la confusión.

El final de la elaboración de los duelos y conflictos propios de la pubertad y la adolescencia es la conformación de la personalidad global definitiva, con sus formas de relacionarse, sus formas de enfrentar los duelos y pérdidas, sus formas de usar/buscar la sexualidad, el amor, el odio y el conocimiento, con la constitución de los procesos elaborativos y mecanismos de defensa típicos de cada individuo, con sus normas, ideales, esperanzas o aspiraciones como persona individualizada.

Pero para llegar ahí, la habilidad para distinguir entre el yo y los otros conseguida hasta entonces es puesta en duda por esos cambios corporales y psicológicos, incluso neurológicos: como ya he mencionado, hoy sabemos que durante la pubertad y adolescencia ocurre la muerte de millones de neuronas en nuestro cerebro. Es la apoptosis neuronal masiva de la adolescencia, que afecta, en principio, a las menos usadas y, por lo tanto, las más inútiles. Pero ¿y si eran las conexiones neuronales básicas para un joven frágilmente vinculado a nivel afectivo, poco estimulado, con dudas acerca de su identidad, dudas de la relación con los demás, dudas y ambivalencias profundas en sus formas de entender el mundo y a los demás, con fragilidad en ciertos circuitos neuronales preferenciales que se hallan en la base de esos logros?

La realidad es que ya no puede mantener el mismo self de niño, la identidad infantil. Además, los demás comienzan a tratarlo de otra forma. Cambios, presiones, emociones intensas, peleas y demás sucesos propios de la pubertad y la adolescencia ponen en crisis sus mecanismos elaborativos, las formas en que anteriormente se enfrentaba a las presiones ambientales, conflictos y pérdidas. Por eso, en otros lugares he definido las vivencias del adolescente, un poco humorísticamente, con mi esquema de «las seis tareas y los cinco duelos en los cuatro mundos».

En efecto, como veíamos, el niño-hoy-haciéndose-mayor debe enfrentarse a una tarea fundamental: el logro de una identidad. El final de la adolescencia, a nivel psicológico, significa haber adquirido una identidad personalizada, haber construido y estructurado las bases permanentes de la personalidad. Esa es la tarea fundamental del período de la adolescencia. Pero, a esa tarea, al menos en nuestras sociedades occidentales, se le añaden otras varias, tal vez no tan complejas, pero también costosas de dilucidar. La segunda tarea consiste en aclararse, tomar una posición en el conflicto dependencia-autonomía (cuánto, hasta qué extremo y de quién ser dependiente, y hasta qué grado y en qué situaciones ser autónomo). Como ya hemos comenzado a ver, los adolescentes con problemas psicóticos tienen más dificultades en esa tarea y en los conflictos asociados a ella: o se quedan anclados en la dependencia excesiva, o realizan intentos alocados, mal preparados de independencia.

Pero el cuerpo va cambiando durante todos esos años. En una sociedad tan dominada por el mito apolíneo, por la importancia de la estética corporal por encima de la estética emocional y la ética, eso supondrá para el adolescente y los que lo rodean meses o años de dudas y sufrimiento: ¿Creceré lo bastante? ¿Cuándo se me quitarán los granos? ¿Me dejarán la cara deformada? ¿Mis senos, mi pene, mis hombros, mis caderas serán suficientemente grandes o armoniosos? Los dolores y las molestias propios del crecimiento corporal acelerado que suele darse en algún momento de esos años complican la finalización de esta tercera tarea: lograr una nueva relación con un cuerpo nuevo. Eso ayuda a entender que muchos chicos con psicosis incipiente posean dificultades para vivenciar y mantener una buena relación con su propio cuerpo, padezcan incluso reiterados estados hipocondríacos.

Pero es que, además, «integrarse» con el nuevo cuerpo y con sus cambios implica integrar la sexualidad o, mejor dicho, una nueva forma de psicosexualidad, de vivir la sexualidad (porque la sexualidad ya la están viviendo desde los primeros tiempos de la vida). Y eso corre también con etapas y conflictos: la psicosexualidad y el sexo pueden hacerse más urgentes e impredecibles, aunque han de ir evolucionando hacia una postura y actitudes personalizadas, individualizadas. Es otro campo en el cual el adolescente busca, tantea y prueba un nuevo estilo de relacionarse y vivir; pero para ello, y para los delicados intercambios emocionales y corporales que una sexualidad madura plantea, se necesita haber logrado una cierta modulación de las emociones y una cierta identidad, una cierta seguridad en un sí-mismo autónomo y estable.

La quinta tarea del púber que suelo mencionar consiste en aclarase e integrar un estilo de vida que le sea propio y con el cual pueda identificarse, primero durante ese viaje de la adolescencia y después en la vida adulta. De ahí la importancia de las «tribus urbanas» y las organizaciones sociales de los adolescentes: góticos, maras, skins, okupas, futbolistas, deportistas de élite o de riesgo, grupos de skating y de surf, de ecologismo o política tienden a convertirse no solo en equipos, gustos u opiniones, sino en creencias; no solo en ideas, sino en formas de vida; no solo en pandillas y grupos, sino en familias.

Porque lo que está detrás, la sexta tarea, trabajosamente pero también placenteramente conseguida con la adolescencia, ha de ser la elección de un compañero/una compañera y la constitución de parejas. O, al menos, ciertas tendencias personales con respecto a cómo debería y podría ser esa pareja, o hacia una vida alternativa de misoginia, aislamiento, soledad... o psicosis. Claro que esta tarea se halla relacionada con las dos anteriores y, en último extremo, con todas las anteriores, pero se constituye en una tarea específica y sumamente reveladora de los procesos identitarios del adolescente.

Todo ello significa que el adolescente (y su familia) han de pasar por una serie de pérdidas, magistralmente descritas, por ejemplo, por el especialista internacional en adolescencia Luis Martínez-Feduchi.24 A nivel psicológico, no hay cambio (real) sin pérdida. Y toda pérdida importante pone en marcha los procesos elaborativos a los que llamamos «procesos de duelo» y que he explicitado anteriormente. Por eso menciono los cinco duelos, que se entremezclan y entrecruzan a lo largo de la pubertad y la adolescencia. Primero, el duelo por el mundo perdido de la infancia: los muñecos, los peluches y los juegos infantiles son sustituidos, pero nunca del todo, por competitividades adolescentes, tales como deportes «a tope», juegos de conquista, sexuales, agresivos, juegos de adultos... Segundo, el duelo por un cuerpo y unas formas corporales de niña o niño, con las que ya nos habíamos identificado, pero que van a cambiar radicalmente durante la adolescencia: teníamos un cuerpo conocido y definido y se abre ante nosotros un futuro incierto para este cuerpo que cambia y que tal vez duela casi cada día durante la pubertad y adolescencia. Solo a través de dudas, conflictos y vaivenes llegamos a estabilizar una nueva relación con un cuerpo nuevo: eso que habíamos designado como la tercera tarea de la adolescencia.

El adiós a la infancia implica, además, toda una serie de primeros reconocimientos de nuestras limitaciones y, por lo tanto, de nuestra dependencia: se pone en marcha el duelo por la omnipotencia infantil perdida, que algunos chicos con psicosis no pueden realizar. Hay todo un período de dolorosa renuncia a los sueños de omnipotencia infantil: no controlamos ya ni nuestro cuerpo ni lo que pasa y pasará en nosotros mismos. ¿Cómo vamos a poder controlar nuestra vida, nuestro futuro, ser todo lo que queríamos ser? No tenemos todo a nuestra disposición; nuestra vida tendrá limitaciones. Dependemos mucho, a menudo más de lo que nos gustaría, de los seres que nos rodean y nos quieren. Los sueños del «rey de la casa» y de la «princesa» (o de la «bella durmiente») aparecen como irremediablemente trasnochados y trocados en una urgente necesidad de un otro con el que compartir emociones, intereses, vida, etc.

Pero es que, además, ese tercer duelo corre parejo con el cuarto: la pérdida de los padres idealizados o, mejor dicho, la pérdida de la idealización de los padres. Los padres pasan a ser reales, demasiado reales, «pobremente humanos». A menudo, llenos de defectos y conflictos, limitaciones y frustraciones, espejo de lo que «por encima de todo no quisiera ser». Al tiempo que, para cumplir varias de las tareas anteriormente descritas, el adolescente en transición necesita identificarse con su padre y con su madre, contraidentificarse con aspectos de él y de ella, aceptar unas partes, rechazar otras. Y todo ello en medio de tempestades emocionales y de conflictos con esos progenitores y tutores, conflictos que llevan al púber a no aclararse entre sus elecciones e identificaciones conscientes e inconscientes, al menos durante muchos momentos o períodos. Simultáneamente, sus capacidades cognitivas y emocionales crecen enormemente y, por lo tanto, puede percibir más y mejor los defectos de los adultos, a los cuales, en el mejor de los casos, todavía idealizaba.

Y para colmo, todos los sucesos anteriores, así como las influencias sociales, desembocan en que el adolescente pierde su posición en la familia, clara hasta ese momento. Se pone en marcha entonces el duelo por tal posición, trabajosamente adquirida hasta entonces. El púber tiene que comenzar a vivir en un nuevo entramado relacional, que busca y crea al mismo tiempo. Y una estructura relacional que implicará, indefectiblemente, pensar y fantasear en dejar a la familia o, alternativamente, la regresión atemorizada ante ese futuro. Es el quinto duelo de la adolescencia.

El conjunto de conflictos y presiones es tan complejo que el adolescente tiende a vivirlo en lo que me gusta llamar «cuatro mundos», por lo aparentemente completos y separados entre sí que experimenta los diferentes conflictos en los diferentes momentos. El adolescente posee la habilidad, pasajera pero a menudo asombrosa, de poder vivir y vivirse en esos diferentes «mundos», durante años enormemente disociados. Y la posibilidad de experimentarse, perderse y reencontrarse en cada uno de ellos.

El primero de los mundos se refiere a los «momentos familiares», en los que lo fundamental para el adolescente es sentirse parte de la familia, compartir con la familia, comunicarse con al familia: por ejemplo, lo que siente, sus temores, sus dudas, sus rabias, sus pérdidas, sus dolores, sus frustraciones.

Un segundo mundo es el de los otros adultos: desde la escolarización, desde que el chico ha entrado en el mundo de la tecnología, la exploración, el esfuerzo, el ejercicio físico, han aparecido otros adultos significativos, poderosos, acogedores o, simplemente, dignos de identificaciones. Son las maestras y maestros, tutores, entrenadores, adultos influyentes, familiares, amigos de los padres...

Pero en nuestros días, el adolescente exhibirá y defenderá por encima de todo la importancia de sus vivencias con los otros adolescentes, con los amigos, compadres, camaradas, compañeros, compais, colegas, coleguis. Ese es el mundo «real», el mejor de los mundos, defenderá una y otra vez... sin creérselo del todo. Y luchará y luchará, con insistencia y en uno y otro ámbito, para que sus padres, tutores y cuidadores cedan su papel a favor de ese mundo de los adolescentes. Luchará por los horarios de salir o de volver a casa, por las actividades que son buenas o malas de hacer, por quién y cómo regular esos horarios y actividades, por hacer cambiar a los padres según el modelo de los compañeros o de otros adultos admirados por ellos, etc.

Y todo ello, a menudo, intentando que no se note el sufrimiento, desamparo y desorientación que siente cuando se hunde en el cuarto de los mundos: en el mundo de su intimidad, de su estar solo con sí mismo, de sus dolorosas soledades y apabullantes aburrimientos y cansancios. Si pensamos en lo que hemos recordado en los párrafos anteriores, es fácil comprender que ese aislamiento (relativo) del adolescente sea a veces profundo y sorprenda a los familiares y allegados: «Si no era así... Si siempre había sido tan sociable». Pero es que, salvo en el extremo del aislamiento excesivo que supone el pródromo de un trastorno grave de la salud mental de ese chico o esa chica, los momentos de soledad y aislamiento van a ser necesarios para poder elaborar, digerir tantas tareas y duelos como los que he descrito más arriba. Y he esbozado tan solo un esquema: el cuadro es aún más complejo y variable entre los diferentes adolescentes.

Algunos se quedan «colgados» en el mundo de la soledad y el aislamiento, encerrándose incluso en su casa y habitación e invirtiendo los horarios de sueño y vigilia para hacer más radical ese aislamiento. Algunos de ellos están comenzando un trastorno mental grave, o incluso pueden estar en los primeros momentos de desarrollo psicótico.

Pero lo normal es que el adolescente durante años cambie «de mundo en mundo», al menos entre esos cuatro «planetas», como un explorador infatigable en busca de un nuevo hogar «más allá de las estrellas». En parte, porque siente oscura y profundamente que ese «viaje» es el más importante en la vida, se acompañe o no de viajes externos, de viajes geográficos: al final del periplo, la única Ítaca que descubrirá, si llega a descubrirla, es la de su nueva identidad en el mundo, ya como adulto en un mundo de adultos, y una personalidad global y estructurada. El viaje. El gran viaje.

Pero en cada jornada de su viaje, en cada encrucijada y en cada altozano, el viajero adolescente tiene que ir soportando las presiones de la familia y las suyas propias contra la familia; los conflictos de dependencia-independencia (horarios, autonomía, diferencias...); los conflictos y presiones del primer trabajo o el paro; las presiones laborales, sociales, militares; los cambios escolares; la entrada en la universidad; la soledad frente a la necesidad del grupo; el aislamiento frente a la tendencia a la promiscuidad; las relaciones con el otro género; la elección sexual, etc. Todo un programa. Y con la identidad anterior como niño, trabajosamente lograda a través de las transiciones psicosociales anteriores, desafiada ahora por la identidad del grupo, de la pandilla, por la familia y por otros adultos, así como por la necesidad de incorporar nuevos modelos de personalidad y de rebelión contra la generación de los padres.

Si todo va bien, hacia los 20 o 22 años, se habrán superado todas esas situaciones y la personalidad se hallará ya casi completamente formada, aunque en el futuro puede seguir siendo remoldeada por sucesos importantes, favorables o desfavorables. Es la personalidad adulta, conseguida a base de la integración de las etapas y transiciones psicosociales anteriores y la superación de los conflictos propios de cada etapa o «edad del ser humano» (véase la tabla 3.3.). Las formas de afrontar placeres, conflictos y pérdidas, las formas de reacción y relación, así como los mecanismos de defensa se estructuran de una determinada manera y tienden a permanecer estables desde ahí para toda la vida.

Vulnerabilidades, factores de riesgo y psicosis

Por eso, las psicosis en nuestro mundo suelen manifestarse abiertamente alrededor de la adolescencia: la explosión hormonal y, en general, de cambios corporales tiene una «hora» marcada, genéticamente preprogramada, y suele comenzar hacia los 11 o 12 años y durar ocho o diez en nuestra especie. Y a esos cambios corporales, a menudo difíciles de soportar inicialmente, nuestra sociedad le añade los cambios en la posición social de la persona joven. Es natural, pues, que la adolescencia, para muchos de nuestros jóvenes, sea un período de intensas emociones, sentimientos, conflictos, vaivenes. Es natural también que, si la identidad y la diferenciación entre el yo y el mundo no se hallan firmemente establecidos ya en esta fase, eso, junto con los cambios corporales y humorales, pueda explicarnos por qué es precisamente alrededor de este período cuando se manifiestan abiertamente las psicosis.

Tabla 3.3. El niño dentro del adulto: las «edades del ser humano» (derivada de E.H. Erikson)

«EDAD»

Sentimientos básicos

Conflicto básico

Sensorio-oral

(y de incorporación masiva del mundo)

Confianza

X

Desconfianza

Músculo-anal

(y de control y autoafirmación)

Autonomía

X

Vergüenza y duda

Fálico-locomotora

(y de lucha por el poder y el aprecio)

Iniciativa

X

Culpa

Latencia y escolarización

(y de apropiación de las bases de los grupos y la tecnología)

Industriosidad

X

Inferioridad

Pubertad y adolescencia

(y de logro de la identidad)

Identidad

X

Difusión del rol

Primera adultez

(y de logro de la intimidad y la vinculación adultas)

Intimidad

X

Aislamiento

Adultez

(y de expresión de la creatividad)

Generatividad

X

Estancamiento

Madurez

(y de aproximación a la muerte y la trascendencia)

Integridad

X

Desesperación

En ese sentido, todo lo que altere de forma grave tanto la constitución del yo, de la intimidad, de la personalidad, como lo que impide la diferenciación e individuación, puede favorecer la aparición de diversos trastornos mentales y, en las personas predispuestas, la psicosis. La investigación ha encontado aquí la importancia de determinados sucesos traumáticos en la infancia, tales como la pérdida del padre o de la madre, determinados duelos durante el embarazo no suficientemente cuidados, que afectan biológica y emocionalmente tanto a la madre como al ser en formación, lesiones o microlesiones cerebrales, producidas alrededor del parto o por influencias genéticas, la migración con «síndrome de Ulises» de la madre embarazada, abusos físicos o sexuales reiterados, el aislamiento social, la falta de madre, padre o sustitutos estables, la desaparición de los mismos, etc. Todos esos acontecimientos vitales, además de suponer duelos y pérdidas importantes, pueden actuar como generadores de vulnerabilidades en la personalidad. Si persisten más tarde, se repiten o aumentan, si suman otros factores de riesgo, son elementos que hacen que una vulnerabilidad previa evolucione hacia un trastorno mental o hacia una psicosis.25

Cuando hablo de «vulnerabilidades» a las psicosis, me refiero a características del individuo y de su familia que lo hacen más proclive a la aparición de ese trastorno. En ese sentido, existen vulnerabilidades psicológicas y psicosociales, tales como las que acabo de enumerar anteriormente. Pero, en general, una parte de los investigadores sobre las psicosis, cuando hablan de vulnerabilidades, tienden a referirse a las vulnerabilidades biológicas: una constitución genética que favorezca la psicosis, un embarazo o un parto con problemas importantes, anomalías cerebrales, falta de oxígeno en el cerebro o sufrimiento bioquímico del recién nacido... Cualquiera de esos factores «deja marcado» al individuo y repercute en su crianza, su desarrollo, su constitución. Por eso la idea de la «vulnerabilidad» implica algo más causal, más constitucional, que se lleva a lo largo de toda la vida.

No sabemos qué genotipo favorece la psicosis en la vida adulta, aunque hoy por hoy parece indudable que en determinadas familias existe cierta predisposición genética. Pero también la psicosis es más frecuente si se han padecido enfermedades, malformaciones o faltas de oxígeno o alimentación en la primera infancia o durante el embarazo. Esos son los factores de vulnerabilidad biológica fundamentales.

Familia, duelos y psicosis

Por otro lado, como decíamos, otros factores de riesgo posteriores, más ambientales, más relacionales, tienen que ver con las relaciones afectivas del niño, del chico y luego del adulto joven: abusos reiterados en la infancia, abandono o negligencia en los cuidados, relaciones familiares inadecuadas, hambrunas, catástrofes sociales, migraciones mal asistidas... Además, cualquiera de los duelos o pérdidas graves señalados en la tabla 3.4., si son tempranos y no adecuadamente cuidados y elaborados por el sujeto, la familia y los allegados, pueden igualmente dar lugar a vulnerabilidades, déficits biopsicosociales que persisten en la personalidad y que facilitan la aparición posterior de la psicosis o de otros trastornos mentales severos.

Tabla 3.4. Duelos y transiciones psicosociales principales en los niños*

Transiciones psicosociales

propias del desarrollo de todo niño

Transiciones frecuentes, aunque accidentales

Pérdidas y duelos difíciles de elaborar

Nacimiento

Sonrisa social, destete

Representaciones de la madre o cuidador principal como «objeto total»: puede estar o no estar, ser «bueno» o «malo» para el bebé

Ansiedad ante el extraño:

confía en los propios, desconfía de los extraños

Deambulación (autonomía creciente o bien vergüenza y duda crecientes)

Integración verbal de las emociones (el niño narrativamente competente)

Separaciones con respecto a los padres en la infancia

Separación de los padres

Privaciones afectivas

Migraciones mal llevadas y mal elaboradas

Pérdidas materiales:

p. ej., ruina de la familia, paro de los padres

Inferioridad física o mental

Pérdida de la madre

Pérdida del padre

Pérdida de un hermano

Pérdidas psicofísicas importantes: lesiones, minusvalías, enfermedades con secuelas

Abandono por parte de un progenitor

Suicidio de un progenitor o hermano

Triangulación edípica:

capacidades autónomas, iniciativa creciente, defensa de lo propio, celos de lo ajeno valorado, reconocimiento de las diferencias generacionales, desarrollo de la culpa y la conciencia moral

(capacidad de iniciativa creciente o bien culpa creciente)

Integración escolar (industriosidad creciente o bien inferioridad creciente)

Pubertad y adolescencia

(logro de la identidad a través de conflictos o bien confusión, inseguridad en sí mismo, dudas con respecto a la propia identidad)

Divorcio de los padres adolescencia

Separaciones o alejamientos demasiado largos del hogar

Separaciones del ambiente escolar: repeticiones o cambios de institución reiterados

Privaciones afectivas importantes

Abuso sexual por parte de un progenitor o familiar próximo

Migraciones catastróficas

Inferioridad física o mental importante

* Derivada de las tablas incluidas en mis libros, ya citados, Pérdida, pena, duelo y Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis.

Los conflictos, pérdidas y duelos graves o complicados suponen para los diversos tipos de familia nuevos desafíos y nuevas situaciones de cambio catastrófico, que se añaden a las habituales de toda familia. Tienden a dificultar la elaboración de la separación, de la individuación y de la creación del sí mismo. Entre otras cosas, al menos ocasionalmente, sumen de nuevo al grupo en «ansiedades confusionales primitivas» y tienden a revitalizar formas inadecuadas o primitivas de enfrentarse a las dificultades y avatares relacionales.

Las familias, además, se diferencian entre sí en un terreno fundamental para lo que aquí estamos viendo: en su capacidad para tolerar y expresar los sentimientos, en sus capacidades de contención (y expresión) emocional. Cuando las familias no toleran en su seno la expresión abierta de los afectos penosos o cuando alguno de sus miembros incluso ofrece excusas y «dobles vínculos» con el fin (inconsciente) de conseguir que los demás se queden callados, pueden estar facilitando las vías desviadas de la actuación excesiva, el aislamiento o el retraimiento.

En cambio, las familias que afrontan los duelos importantes pudiendo comunicarse y hablar acerca de ellos son más eficicaces en ayudar a la elaboración mental. Si tenemos en cuenta la importancia fundamental que los procesos de duelo poseen en el desarrollo individual y familiar, un resultado de estas pautas anómalas de relación y comunicación en la familia puede ser la psicopatología de alguno de sus miembros. Pero los conflictos y los duelos también pueden contribuir a establecer relaciones patológicas transgeneracionales, o sea, que persisten a lo largo de varias generaciones.

Una elaboración pospuesta o retardada del duelo por la separación de la propia familia de origen es uno de los factores más decisivos con respecto a la posibilidad de adquirir o no la futura capacidad de elaborar el duelo por las pérdidas y separaciones posteriores.

Una familia bien estructurada e integrada emocionalmente podrá intentar la integración de los conflictos en su interior: los miembros se podrán ayudar mejor unos a otros a elaborar las pérdidas, incluso la pérdida de un miembro de la familia. Una familia desimplicada o poco estructurada, en cambio, podrá tal vez mostrarse muy poco alterada tras una pérdida, pero los miembros tal vez desarrollen más adelante diversos síntomas o trastornos.

La expresividad emocional de las familias es una de las variables más estudiadas desde el punto de vista psicopatológico. Para algunas familias disfuncionales, llorar o, simplemente, apenarse, es un problema, una muestra de debilidad, algo intolerable, y así se lo hacen saber a sus miembros dependientes desde la infancia. Pueden comunicar, verbal o paraverbalmente, a un hijo o a otro miembro: «estoy contento contigo/me gustó/tienes mis respetos porque no has llorado/no te has dejado llevar por la emoción/las lágrimas/la debilidad». Hay familias que parecen «conspirar» para mantener a distancia los sentimientos. Cada vez más a menudo lo hacen con la ayuda de psicofármacos recetados por médicos; pero ello posiblemente dificultará que, a la larga, sus miembros realicen una elaboración adecuada, psicológica y neurológicamente personalizada, de los conflictos, pérdidas y procesos de duelo. Por el contrario, hay familias con gran expresividad emocional, cuyos miembros siempre están discutiendo, gritándose, culpándose. Esa es una situación que puede alterar gravemente el desarrollo de un chico conduciéndolo hacia una psicosis y, sobre todo, facilita las recaídas, en caso de que ya se haya manifestado un trastorno.

Vulnerabilidad, factores de riesgo, factores de protección

A pesar de la importancia que gran parte de la investigación contemporánea le da a las vulnerabilidades biológicas de la psicosis, la principal vulnerabilidad conocida hoy en día es la fragilidad en la estructuración de la personalidad y, más en concreto, la fragilidad en la constitución de la identidad, del sí-mismo, del sen-tido del sujeto, de lo que los psicólogos llamamos el self. Un sentido de identidad, un self, pobre o frágilmente constituido no podrá soportar las presiones de la adolescencia y los factores de riesgo posteriores, sobre todo si son intensos. Por eso, a la hora de exponer las características del desarrollo humano, he incidido una y otra vez en qué facilita y en qué dificulta la formación de una identidad, de un sí-mismo diferenciado. Todo lo que altere gravemente el proceso de vinculación o apego durante los primeros meses de la vida, lo que dificulte la progresiva individuación del niño a través de las diversas transiciones psicosociales, lo que suponga barreras insuperables para la elaboración de los cambios corporales y de personalidad básicos en la adolescencia dificulta ese proceso básico del desarrollo psicológico. Precisamente porque favorece la no diferenciación, la confusión entre el yo y el exterior, la confusión entre la mente y la realidad exterior. Por eso, tales factores favorecen la vulnerabilidad básica del individuo para la psicosis.

Como veremos con detalle en el capítulo 5, llamamos factor de riesgo para la psicosis a todo elemento o suceso que la investigación contemporánea ha puesto en relación (estadística) con el desencadenamiento de una psicosis: significa que si ese factor de riesgo se ha dado (negligencias en los cuidados materno-paternos, abusos sexuales, lesiones cerebrales por anoxia durante el parto u otros) hay mayor probabilidad de que en ese sujeto se desencadene una psicosis. Acerca de las dimensiones de la vulnerabilidad hoy conocidas me extenderé igualmente en el capítulo 5. Cuando un factor de riesgo es muy grave y temprano, aunque no sea de origen biológico (genéticos, connatales, perinatales), deja huellas neuro-endocrino-inmunitarias, y puede dejar también una vulnerabilidad. Los factores de riesgo sociales, tales como hambrunas, guerras y catástrofes, actúan como factores de riesgo e incluso pueden producir una vulnerabilidad constitucional a la psicosis, a través del impacto psicológico y neuro-endocrino-inmunitario que producen.

Como vemos, desde el punto de vista de la investigación psicológica contemporánea, se tiende a pensar que los factores fragilizadores de la identidad, del self, serán los factores de riesgo más graves, que pueden incluso producir vulnerabilidades persistentes (para toda la vida y no solo para el período en que estos se dan).

Es decir, la vulnerabilidad previa se constituye mediante la acción de factores de riesgo no suficientemente compensados por factores de protección. Eso significa una tendencia a descompensarse en el desarrollo psicológico, no una seguridad en esa descompensación. Sobre esa tendencia pueden incidir después las situaciones de presión, aislamiento extremo, falta de vínculos, ruina familiar o desempleo, abuso de alcohol u otras drogas, conflictos afectivos extremos, etc.. Ellos generan una situación de ansiedad, estrés o predominio de las emociones desagradables, que son los factores precipitantes de las descompensaciones psicopatológicas.

En ese sentido, la psicosis, como ya hemos dicho en varias ocasiones, es el resultado de una combinación de

1) vulnerabilidades constitucionales, biológicamente o psicológicamente muy enraizadas;

2) factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales;

3) la falta de factores de protección a lo largo de la crianza (las situaciones de presión y conflicto afectivo no son cuidadas adecuadamente en la infancia, la pubertad y la adolescencia), y

4) factores precipitantes o de estrés actuales, desencadenantes.

A su vez, la vulnerabilidad, aunque los investigadores a menudo la consideren determinada meramente por causas biológicas, puede tener varios orígenes. Por eso hablamos de diferentes dimensiones de la vulnerabilidad, caracterizadas por:

1) factores de riesgo potentes, graves y tempranos relacionados con dificultades familiares y de la crianza;

2) factores de riesgo biológicos perinatales, alrededor del nacimiento;

3) una vulnerabilidad genética (vinculada a la carga genética familiar) o connatal (por factores que afectan al sistema neurológico, endocrino o inmunitario del feto durante el embarazo).

Todo ello hay que tenerlo en cuenta con dos aclaraciones previas:

La presentación de uno o varios factores de riesgo durante el desarrollo no supone la psicosis: estamos hablando tan solo de una aproximación estadística. Es perfectamente posible que nuestro hijo, familiar o allegado padezca catástrofes, hambrunas, separaciones o divorcios de sus padres y familiares, y enfermedades infantiles o perinatales, sin que por ello luego vaya a padecer una psicosis.26

Para que aparezca una psicosis se necesita la acción de los tres tipos de elementos (factores de riesgo, vulnerabilidad y factores precipitantes), unidos, además, a la ausencia o poca capacidad de los «factores de protección». Por eso, a veces decimos que «se necesita un gran trabajo para producir una psicosis».

Es decir, que se puede llegar a esa fragilidad en la estructuración de la personalidad y, por lo tanto, al trastorno mental grave por acumulación de duelos «fisiológicos» en las transiciones psicosociales propias del desarrollo normal, máxime si van acompañados con duelos accidentales y/o con duelos traumáticos en la familia. Empero, habitualmente, esas circunstancias no darán lugar al desencadenamiento de una psicosis, si antes no ha habido una vulnerabilidad previa, o si el niño posee suficientes factores de protección o resiliencia. Hoy, además, tenemos una cierta idea sobre los «períodos críticos», tanto para la etiología como para la aparición de los trastornos mentales severos, perspectiva que puede orientarnos en estas reflexiones y que he resumido en la tabla 3.5.

Tabla 3.5. Transiciones principales en los niños y en sus familias (configuraciones emocionales, derivada de Erikson, 1963; Emde, 1999; Tizón, 2000-2004b)

Señales,

indicadores

Edad

Componentes (que cambian la relación familiar)

Si las cosas

van mal

Nacimiento

0 a 2 meses

Emociones: llanto-malestar, alerta, despertar, calma, sufrimiento

Comunicación dentro de las relaciones primitivas madre-hijo, sobre todo, corporales

Autismo

Llanto y sonrisa sociales; reconocimiento del primer «otro»: la madre

2 a 6 meses

Ampliación de la comunicación bidireccional: nuevas emociones del bebé: sorpresa, alegría, ira

Intercambio social y aprendizaje

Cambian las expectativas familiares: se exhibe al bebé

Trastornos multisistémicos del desarrollo

¿Esquizofrenia?

Destete

Ansiedad ante el extraño (si ya estaba predominando la confianza básica sobre la desconfianza)

6 a 18 meses

8 a 10 meses

Duelos por el destete

El bebé percibe al extraño como diferente al allegado, ya conocido

Observa las expresiones emocionales del cuidador

Expresan claramente la tristeza y el temor

Simbiosis, dependencia

Deambulación

10 a 13 meses

El niño adquiere la capacidad de buscar/alejarse y coger/dejar

Expresa más las emociones agradables: alegría, ternura, orgullo, etc.

Siente incertidumbre ante sus posibilidades y las prohibiciones

Inicia comunicaciones emocionales a distancia

Emprende exploraciones «en estrella»

Adquiere más autonomía, pero también más capacidad de conectar

Trastornos de personalidad graves

«De bebé a niño pequeño»: autonomía creciente (autonomía vs. vergüenza y duda)

18 a 22 meses

Despertar del sí-mismo

No semántico, lenguaje con varias palabras

Emociones «morales»: el niño siente empatía y vergüenza (manifiesta malestar ante el malestar ajeno, conductas prosociales y cuidantes, así como malestar ante las transgresiones)

Trastornos del estado de ánimo graves

Trastornos por ansiedad excesiva y somatomorfos

Integración verbal de las emociones

(el niño narrativamente competente)

36 a 48 meses

Organización narrativa de las experiencias pasadas y futuras

El niño puede compartir el lenguaje de las emociones: es capaz de explicar qué le pasa y de escoger entre posibilidades en el futuro

Triangulación edípica

(iniciativa vs. culpa)

4 a 6 años

Tiene sentimientos de culpa, celos y envidia

Siente inseguridad, humildad y confianza

Integración escolar

(industriosidad o, por el contrario, inferioridad)

y período de latencia

6 a 7 años

Se produce la integración social o bien, si el desarrollo es retardado, la marginación

El niño adquiere capacidades para el pensamiento formal

Las emociones suelen pasar a un segundo plano frente a la acción, los estudios, los aprendizajes, las imitaciones, etc.

Pubertad y adolescencia

(logro de la identidad o, por el contrario, difusión del rol, fracaso en la conformación del sí-mismo, confusión)

12 a 15 años

15-20 a 22 años

Elaboración de los duelos y conflictos propios de la pubertad y la adolescencia

Conformación de la personalidad global como más definitiva:

1) las seis tareas y los cinco duelos en los cuatro mundos

2) constitución de los procesos elaborativos y mecanismos de defensa típicos de cada individuo

Trastornos de conducta, abusos de drogas, reaparición de las vulnerabilidades previas

En ese sentido hemos de entender que, posiblemente, hay vulnerabilidades hacia las psicosis biológicamente asentadas (alteraciones o cambios genéticos, hoy por hoy no definidos, pero no descartables; alteraciones neuroquímicas, alteraciones microestructurales del cerebro, lesiones cerebrales, etc.). Pero también determinadas situaciones sociales y psicológicas dejan una vulnerabilidad clara, fundamentada, por un lado, en la fragilidad del yo que va estableciendo ese niño y, por el otro, si hay mucho sufrimiento, en la fragilidad neuro-endocrino-inmunitaria que concomita con ella. Y a partir de ahí, algunas de esas circunstancias y otras nuevas, agrupadas, por ejemplo, en la escala lismen, supondrán nuevos factores de riesgo.

Si tenemos en cuenta el intento de síntesis de la psicopatología del desarrollo que presento en las tablas 3.4. (pág. 214) y 3.5. (pág. 220), un aumento desmesurado de las emociones «desvinculatorias» durante la primera infancia (miedo, ira, asco, vergüenza...) dejará el self, la identidad, la integración personal vulnerabilizados para las crisis y transiciones posteriores. Como también sucederá si no existe una figura de vinculación «suficientemente estable y suficientemente próxima y cariñosa» a lo largo de esa primera infancia. O si, llegado el momento, no se produce una separación progresiva de esa figura. Para ello es fundamental la acción de un tercero (padre, hermanos, sociedad) que trabaje para acabar con la simbiosis excesiva, para que se dé un «destete emocional» progresivo. También es factor de riesgo y un posible factor de vulnerabilidad el que la madre o el padre no toleren los riesgos e incertidumbres que la separación progresiva del niño implica, por lo que este no puede desarrollar su propia individualidad. O la inexistencia de figuras de vinculación, a ser posible dos o más, que faciliten la vivencia y elaboración tanto de las emociones «desagradables» (miedo, ira, asco, vergüenza...) como de las «vinculatorias» (sorpresa-conocimiento, placer-alegría, tristeza...). O si el niño es sometido a graves traumas incluso en etapas tardías de la infancia: abusos sexuales, negligencias graves en la crianza, abandonos reiterados, cambios de la «figura materna», etc.

Cualquiera de tales factores dificultará tanto la integración de la identidad y la personalidad como la «circulación» a lo largo de las transiciones psicosociales fundamentales que ese niño y su familia han de realizar en el futuro. De ahí su efecto «vulnerabilizante».

De ahí también que la acumulación de frustraciones, pérdidas y procesos de duelo, sobre todo si son los más graves, los que en la tabla 3.4. (pág. 214) aparecen en la columna de la derecha, pueda dejar al niño vulnerabilizado para el trastorno mental severo.

También hay «factores de protección» durante el desarrollo

Hasta aquí he hablado de los «factores desfavorables» para un desarrollo adecuado del infante humano, desarrollo para el cual todos venimos preprogramados. Pero solo se necesitan dosis relativamente bajas de (buenos) cuidados para que las cosas se orienten hacia un desarrollo «relativamente normal». Y esos «buenos cuidados» de la crianza son uno de los factores de protección, que trabajan a favor del crecimiento y desarrollo del individuo y la cultura. Es decir, que también hemos de considerar los factores de protección o favorables para el ser humano en crecimiento.

A menudo, esos factores de protección se resumen en dos términos psicológicos (y psicosociales): nos referimos a los términos «resiliencia» y «contención». El primero de ellos, «resiliencia», es más directamente psicosocial o conductual, mientras que el segundo es más directamente psicoanalítico y, por lo tanto, basado en la vida emocional y en las representaciones mentales. Pero tanto la resiliencia como la contención son resultados de la actuación de los «siete niveles para la contención del desequilibrio», que presentaré a continuación y volveré a tratar en Familia y psicosis.

«Resiliencia» es un término de moda y está dando lugar a miles de estudios y revisiones: ¿cómo se las arreglan algunas personas para resistir y reponerse ante los traumas y adversidades?, ¿qué mecanismos se ponen en marcha y qué bases biológicas facilitan esa capacidad de soportar, a veces, enormes montos de frustraciones, sufrimientos y pérdidas y salir adelante sin desestructurarse psicológicamente? Esas capacidades, desde el punto de vista conductual, se resumen con el término «resiliencia», concepto proveniente de la física y, más en concreto, de la resistencia de materiales: denota la capacidad de un determinado material para deformarse ante las presiones sin romperse. La resiliencia será, pues, «la capacidad de adaptarse y soportar las situaciones y factores de riesgo desfavorables sin caer en la desorganización o la psicopatología, fundamentalmente mediante las capacidades individuales o grupales de adaptación y flexibilización ante los envites de tales contingencias».27 Otras definiciones la describen como «una capacidad marcada o inusual para recobrarse o afrontar con éxito estreses significativos, tanto de origen interno como externo», o como «la capacidad de los individuos y sistemas (familias, grupos y comunidades) para afrontar con éxito adversidades o riesgos significativos. Esa capacidad se desarrolla y cambia con el tiempo, aumenta con los factores protectores del individuo, sistema o medio, y contribuye al mantenimiento o mejoría de la salud».28

En cuanto a la contención y su corolario, las capacidades de contención, hemos de entenderlas no como una emoción ni como una actitud o un proceso cognitivo, sino como el resultado emocional y cognitivo de la modulación emocional dentro de la personalidad. Solo entonces podemos realizar ese complejo trabajo que las madres aprenden a hacer precisamente cuidando a sus bebés, y podremos hacerlo de forma automática, sin tener que organizarlo previamente, mediante automatismos emocionales inconscientes: el trabajo mental de recibir el impacto emocional que los otros nos envían, percibirlo en nuestro interior alterándonos, emocionándonos con ellos, pero no traduciéndolo en conductas o acciones hasta que hemos podido madurarlo dentro y hasta que la conducta o recomendación que transmitimos esté a un nivel de elaboración superior, más complejo, que la que nos llegó. Cuando el bebé o niño llora o muestra signos de displacer o sufrimiento, una madre avezada ya no reacciona con toda la «tempestad de movimientos o sentimientos» de las primeras semanas de vida de su hijo: hablarle, acariciarlo, mecerlo, mirar si está limpio, darle de mamar... Al cabo de unas semanas, en función del llanto o de los gestos del niño, según los horarios y según otras percepciones, la mayoría de ellas subliminales, la madre imagina lo que le pasa y lleva a cabo la acción asistencial subsiguiente: una sola, y no una tras otra; sin ese casi continuo «ensayo y error» de los primeros días. Ello ocurre gracias a que ha podido sintonizar una y otra vez en su interior con las emociones expresadas por el bebé, y eso ha facilitado sus procesos de aprendizaje conscientes e inconscientes y aumentado sus capacidades ejecutivas.

Ahí vemos en acción la contención o capacidad de contención, una actitud básica para tolerar los impactos del medio y para tolerar la tendencia a la descompensación, tanto en los individuos, como en las familias y otros grupos humanos (y, dentro de ellos, en los equipos asistenciales). Por eso, contención y resiliencia son elementos protectores fundamentales que nos preservan de la tendencia al desequilibrio que todos padeceríamos si no existieran los factores protectores del desarrollo mental y si solo existieran los factores de riesgo.

Un concepto, el de resiliencia, se fija más en los resultados conductuales, en lo que pasa. El otro, el de contención, atiende a las capacidades (internas) para sostener y afrontar lo que pasa. No son, pues, del todo equivalentes: se puede ser muy resiliente gracias a la hiperactividad o a las capacidades para actuar. Y se puede ser muy contenedor y poco resiliente, como le ocurre a algún personal asistencial, a médicos, enfermeras, policías, etc.

Pero ¿qué factores facilitan la contención, que protege al individuo de la tendencia al desequilibrio que se sufre por el impacto de los factores de riesgo y los acontecimientos estresantes? Pues también esos factores son numerosos y particularizados, difíciles de sistematizar. Desde luego, uno de ellos es una buena «dotación genética», una buena corporalidad.

Ahora bien: si quisiéramos tener en cuenta los factores de protección fundamentales, para no olvidar ninguno de los que influyen en el desarrollo y contención psicológicos, deberíamos adoptar algún tipo de esquema.

Ya hace años que vengo utilizando el esquema de los «niveles y factores de riesgo y protección». Lo he presentado ya en otros libros anteriores29 y volveré a incluirlo aquí en el capítulo 4, así como en Familia y psicosis donde lo explicaré con más detalles. La tabla 3.6. resume este esquema para que la familia, junto con los profesionales, pueda repasar los factores de protección, contención o resiliencia que habrá que desarrollar en cada caso y, sobre todo, en los tratamientos integrales.

Como describo ese esquema con más detalle en otros lugares, aquí me limitaré a recordar brevemente alguno de sus apartados. Por ejemplo, que la principal protección frente a la psicosis es un «mundo interno» (en el esquema, el primer nivel) o un conjunto de experiencias vitales vividas como «suficientes y suficientemente buenas». Eso significa una relación «suficientemente buena y suficientemente próxima» al menos con una persona cuidante, que atiende y protege al individuo desde el principio. Mejor con dos. Eso hace que el sujeto posea alguna buena relación interiorizada en su mente, en su experiencia y en su recuerdo: de ahí que la protección de las primeras transiciones vitales del nuevo ser sea la prevención primaria más segura de las psicosis y de otros trastornos mentales. Más tarde, lo será el proporcionarle relaciones suficientemente emotivas y contenedoras.

Tabla 3.6. Un esquema de los niveles de los factores para la contención en el desarrollo humano (tomado de Tizón, 2007)

Factores de contención y resiliencia

1. Solidez y coherencia del mundo interno, de la experiencia vital acumulada;

2. capacidades del yo (de relacionarse con las propias emociones y sentimientos por un lado, y desenvolverse en las relaciones sociales, culturales y cognitivas, por el otro);

3. funcionamiento del cuerpo, uso calmante y contendor del cuerpo;

4. familia y representación mental de la familia;

5. redes «profanas»: amigos, grupos, pandillas, centros, etc.;

6. trabajo-escuela;

7. redes profesionalizadas especializadas: red escolar, red sanitaria, red de salud mental, red de servicios sociales, etc.

Mejorar las relaciones de un paciente con su padre o con su madre, en la realidad o en el recuerdo, es ayudar a esa persona a contenerse, es proporcionarle factores de protección. Como lo es mejorar su autoestima, su identidad, la idea de sí mismo o su conciencia moral, para que se sienta menos perseguido por normas demasiado rígidas o reiterativas o para que pueda aceptar algunas normas o pautas y no vivir en una total anomia (falta de normas sociales y organización).

Mejorar esas capacidades yoicas es mejorar la resiliencia del paciente y dar pasos para su rehabilitación: corresponde al segundo nivel mencionado en el esquema. Significa mejorar sus capacidades de estudio, de trabajo, de concentración, de relación social, etc.; mejorar su vida afectiva, su sexualidad; ayudarle a expresar controladamente la agresividad; ayudarle a defenderse y conducirse en sociedad... Son formas de ayudar a su contención y desarrollo.

En un tercer nivel, la genética y la constitución, como factores de protección, nos recuerdan la importancia del cuerpo: cuidar el cuerpo (por ejemplo, haciendo deporte o gimnasia, cuidando las lesiones o enfermedades y siendo atendido por un buen médico de familia) es, pues, un elemento clave para mejorar la salud mental. Un cuerpo que funciona bien y que se siente como funcionando bien es un factor de contención. Un cuerpo que funciona mal o que se vive como funcionando mal es, en cambio, un factor de riesgo para las descompensaciones del paciente con psicosis. Lo mismo puede decirse de la práctica continuada y cuidadosa de la actividad física, los deportes, los cuidados corporales y estéticos...

En un cuarto nivel, la familia, hoy por hoy, sigue siendo el principal factor de protección o contención frente a las tendencias al desequilibrio mental, incluso en nuestros allegados con psicosis. Sobre todo, las familias con capacidades cuidantes o de contención.

El quinto nivel se refiere a las redes sociales de amigos, vecinos, comadres, asociaciones recreativas, sociales, políticas, culturales, etc.; todas ellas pueden jugar un importantísimo papel en la contención de las tendencias a la descompensación, al desequilibrio. Para vivir bien, lo mejor es poder divertirse y distraerse al menos de vez en cuando, viajar, hacer deporte, excursionismo, vida al aire libre, vida asociativa, gimnasia, senderismo...

Por otra parte –hablando del sexto nivel para la contención–, ya hemos visto que el trabajo, la relación con los compañeros y la red social que forma el trabajo (en la infancia y la adolescencia, la red social que forma la escolaridad) son importantes factores de protección de la salud mental. Su inexistencia o pérdida suponen casi siempre un riesgo y un aumento de las dificultades para una eventual rehabilitación.

Por último, la sociedad, a lo largo de la historia, ha ido creando en todas las culturas organizaciones para proteger las desventuras, enfermedades o ignorancias de sus miembros —he aquí el séptimo nivel—. Eso ha dado lugar a las redes sociales profesionalizadas psicopedagógicas, de enseñanza, sanidad y servicios sociales que, si no caen en el sesgo profesionalista o medicalizador, pueden cumplir una importante función en la contención de la tendencia al desequilibrio mental de los miembros de esa sociedad.

Se necesita un gran deterioro social, personal y familiar para que ninguno de esos factores o sistemas o niveles protectores actúe suficientemente. Por eso, «obtener una psicosis» no es fácil. Tiene que haber una clara descompensación entre los factores que van a favor del desarrollo humano, muchos de ellos preprogramados genéticamente en la especie, y los que van en contra, los factores de riesgo. Es lo que intento esquematizar en la figura 3.1. ¿Qué es lo que favorece el desarrollo psicológico del infante humano? En el platillo «contra la salud» y, por lo tanto, en una minoría de los niños, estarían las vulnerabilidades y factores de riesgo, tanto actuales como pasados (circunstancias en las relaciones familiares y sociales, estrés o presiones ambientales actuales, déficits de integración o desarrollo de la personalidad, etc.). En el platillo protector de «la salud», estarían los factores protectores de los que acabo de hablar, resumidos por la resiliencia y las capacidades de contención, tanto familiares como personales.

Eso es lo que da lugar a los tipos de desarrollo que solemos encontrarnos en la mayoría de las psicosis y que he resumido en la tabla 2.7. (pág. 161): normalmente, estudiando el historial del desarrollo de los pacientes con las psicosis más graves, encontramos una infancia ya cargada de déficits, dificultades de desarrollo y dificultades relacionales.

Figura 3.1. Factores de riesgo y de protección para el desarrollo de un trastorno mental grave

¿Puede operativizarse, estudiarse científicamente esta perspectiva?

En el equipo de atención precoz a las psicosis EAPPP, en el cual tuve ocasión de participar durante años, se habían creado incluso instrumentos para facilitar el reconocimiento de los factores de riesgo en diversas edades de la vida. En ese sentido, el «test de detección precoz» ARBB (Alarma sobre el Retraimiento del Bebé, traducido por nosotros del original francés ADBB, Alarme Détresse Bébé, del equipo de Antoine Guedeney, de París) puede proporcionar información a pediatras u otros profesionales, así como a los familiares y allegados, sobre una situación de riesgo que en algunos casos aparece ya en el primer año de la vida: el retraimiento del bebé (véase el Anexo I, pág. 234). Asimismo, tanto en niños como en adultos, usábamos para la investigación y para determinar la evolución clínica, el RQ (Relationships Questionnaire) de Bartholomew y Horowitz, un cuestionario que determina el tipo de apego.

También en el EAPPP se había diseñado y desarrollado el LISMEN (Listado de Ítems de Salud Mental), con el fin de recoger la acumulación de factores de riesgo en algunos niños y chicos desde los 0 hasta los 14 años. Se recogen con él los factores de riesgo tanto biológicos, como psicológicos (conductas, capacidades cognitivas, etc.) y psicosociales, relacionales. Una acumulación de más de 10 factores de riesgo de los determinados en el LISMEN predice con cierta probabilidad la aparición de un trastorno mental en ese niño o en el futuro adulto.30 En el Anexo II (pág. 238) incluyo las variables que se tuvieron en cuenta para su elaboración.

Para valorar algunas alteraciones graves del desarrollo precozmente, en los primeros años de la vida, alteraciones que conviene detectar y tratar cuanto antes, existen numerosos tests y pruebas. Por ejemplo, para detectar el autismo y el riesgo de autismo. Uno de los tests más utilizados es el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers, o, en castellano, Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños), que tiene varias versiones. Nosotros hemos utilizado la de padres y maestros, el M-CHAT (Modi-fied Checklist for Autism in Toddlers; llamado CHAT-M en el ámbito hispano), que sirve para edades comprendidas entre un año y medio y 5 años (véase el Anexo III, pág. 241). Puede darnos una idea de si un niño concreto, más allá del primer año de vida, está sufriendo trastornos importantes en sus capacidades de relacionarse ya desde entonces.

Para detectar precozmente la psicosis en edades posteriores, cuando ya existen algunos síntomas pero aún no se ha pensado en su posibilidad, tradujimos y desarrollamos otros instrumentos. A nuestro parecer, son útiles para que los allegados puedan pensar en lo que les está pasando a esos púberes o adolescentes, o incluso para que ellos puedan pensar en sí mismos. Nos referimos a los cuestionarios de detección precoz del FETZ y el ERiraos. Para fines más específicos habíamos traducido y adaptado varias versiones de la entrevista clínica estructurada y del cuestionario eriraos a partir de su original alemán de Häfner y Maurer (2006): nuestro objetivo era poder detectar precozmente en la población general las personas con riesgo de psicosis, los «estados mentales de alto riesgo», así como las psicosis no diagnosticadas. En el capítulo 4 incluyo como Anexo el ERIraos porque, como ya he señalado, me parece útil para que lo use el familiar pensando en su allegado, o incluso el propio afectado, para que se lo autoaplique.

Mediante estos intrumentos de trabajo que acabo de presentar pueden conseguirse resultados que atienden esta perspectiva de la clínica y la investigación: la perspectiva relacional, que concede un gran valor a la psicología del apego y la crianza dentro del entramado biopsicosocial que es el ser humano. Una perspectiva claramente diferente de la perspectiva unidimensionalmente biologista predominante en nuestro país en el ámbito de las psicosis.31

Aunque en este capítulo me he basado en el modelo descriptivo de las «edades del hombre» y de las fases y transiciones psicosociales en niños y adultos, hay otras formas de enfocar el desarrollo psicológico del ser humano: por ejemplo, la de la moderna psicología clínica y experimental que acabo de mencionar, la psicología del apego, que enfoca el desarrollo del niño como las formas de lograr un apego seguro con una figura de vinculación. Ese sería el máximo objetivo de la crianza. La inseguridad, falta de proximidad o continuidad, o bien la inestabilidad de los cuidadores del niño darán lugar a alteraciones en el apego, en la vinculación básica. Las alteraciones del apego descritas con más frecuencia son: el apego ansioso, el evitativo y el desorganizado. Cualquiera de ellos y, en particular, el desorganizado, puede suponer un factor de riesgo para las psicosis, pues no hay en la mente del niño o el joven una figura suficientemente próxima, estable y afectiva como para lograr la confianza básica, y eso representará un factor de vulnerabilidad o riesgo para toda su vida posterior.32

Otra perspectiva para observar el desarrollo del bebé y el niño tiende a fijarse particularmente en las capacidades de representación y, en particular, en las capacidades de mentalización: el bebé, al principio, se halla confundido con el mundo, en simbiosis con su madre o cuidadora principal, sin saber/poder diferenciar/se entre su yo y el mundo. El crecimiento y la maduración significarán diferenciación, elaboración de la simbiosis. Primero, el bebé será capaz de representarse cosas, luego de representarse a sí mismo como «ente» que se representa o imagina cosas. Eso le da acceso al mundo y a la mente (emociones, intenciones) de los demás, lo cual nos permite una representación más segura de nosotros mismos y de representarnos a nosotros mismos representándonos cosas y personas. En ese sentido, el desarrollo tiene que ver con las capacidades de representación y metarrepresentación, es decir, de tener mentalizaciones, «cosas en la mente» que representan el mundo y a los otros, pero que vivimos como diferentes de ese mundo exterior. Si, por motivos biológicos o psicológicos, no se logra una diferenciación clara entre lo que se tiene dentro y lo que está fuera, entre lo que se imagina y la realidad externa a uno mismo, se da una vulnerabilidad clara y una predisposición para el trastorno mental y, en particular, para las psicosis.33

ANEXO I. Cuestionario ARBB (Alerta sobre el Retraimiento del Bebé, traducido del francés: ADBB, «Alarme Détresse Bébé», de Antoine Guedeney, 2000; 34 traducción al catalán y retraducción al castellano de J.L. Tizón, A. Izquierdo y D. Nadal, Unitat de Salut Mental de Sant Martí, Institut Catalá de la Salut, 2002)

Cada ítem se valora de 0 a 4:

0: No hay comportamiento anormal.

1: Dudas sobre el carácter anormal del comportamiento.

2: Comportamiento moderadamente anormal.

3: Comportamiento anormal.

4: Comportamiento neta o generalmente anormal.

— Es preferible que el propio observador rellene la escala a partir de sus propias observaciones y justo después de la consulta. Se evalúa en principio el com-portamiento espontáneo. Después, la reacción a los estímulos (sonreír, gestos, voz, tocar, etc.) y, por último, la evolución de las reacciones a lo largo del examen.

— La evaluación corresponde a la reacción más significativa durante el tiempo de observación.

Estas orientaciones se dan a título indicativo en caso de duda entre dos valores de la escala.

1. EXPRESIONES DEL ROSTRO

* Evaluación de la reducción de la expresividad del rostro.

X

0: Rostro espontáneamente móvil, expresivo y animado por frecuentes cambios de expresión.

1: Rostro móvil, expresivo, pero sin cambios frecuentes de expresión.

2: Poca movilidad facial espontánea.

3: Rostro inmóvil, triste.

4: Rostro paralizado, frío, ausente, con aspecto de envejecimiento prematuro.

2. CONTACTO VISUAL

* Evaluación de la reducción del contacto visual.

X

0: Contacto visual espontáneo fácil y prolongado.

1: Contacto visual espontáneo, pero breve.

2: Contacto visual posible, pero solo cuando se lo busca.

3: Contacto visual fugaz, indeterminado, huidizo.

4: Rechazo total al contacto visual.

3. ACTIVIDAD CORPORAL

* Evaluación de la reducción de la actividad de la cabeza, el tronco y las extremidades, sin tener en cuenta la actividad de las manos y los dedos.

X

0: Movimientos frecuentes y espontáneos del tronco, la cabeza y las extremidades.

1: Actividad general espontánea ligeramente reducida; poca actividad de la cabeza o las extremidades.

2: Poca o ninguna actividad espontánea, pero actividad presente como respuesta a la estimulación.

3: Débil actividad como respuesta a la estimulación.

4: Niño inmóvil, sea cual sea la estimulación.

4. GESTOS DE AUTOESTIMULACIÓN

* Evaluación de la frecuencia con que el niño juega con partes de su cuerpo (dedos, manos, cabellos, succión del pulgar, frotamientos repetitivos), de manera automática y sin placer, en comparación con la actividad en general.

Nota: un solo signo significativo de autoestimulación es suficiente para valorar 1 o más.

X

0: Ausencia de autoestimulación; la actividad de autoexploración está en consonancia armoniosa con el nivel de actividad general.

1: Autoestimulación pasajera.

2: Autoestimulación poco frecuente, pero clara.

3: Autoestimulación frecuente.

4: Autoestimulación constante.

5. VOCALIZACIONES

* Evaluación de la reducción de las vocalizaciones que manifiestan placer (balbuceos, risa, parlotear, lalísmos, gritos agudos de placer), pero también de las vocalizaciones de disgusto, ansiedad o dolor (chillidos, gemidos, lloros).

0: Vocalizaciones positivas espontáneas frecuentes, alegres y moduladas; gritos y llantos breves en respuesta a una sensación desagradable.

1: Vocalizaciones espontáneas breves, gritos y llantos frecuentes (incluso si aparecen solo en respuesta a una estimulación).

2: Llantos casi constantes.

3: Lloriqueos, solamente en respuesta a una estimulación.

4: Ninguna vocalización.

6. VIVACIDAD DE LA REACCIÓN A LA ESTIMULACIÓN

* Evaluación de la reducción de la vivacidad de la reacción a la estimulación agradable o desagradable, durante el examen (sonrisa, voz, tacto).

Nota: no se evalúa aquí la importancia de la respuesta, sino el tiempo de espera de la respuesta.

0: Reacción adaptada, viva y rápida.

1: Reacción ligeramente retrasada.

2: Reacción netamente retrasada.

3: Reacción netamente retrasada, incluso como respuesta a una estimulación desagradable.

4: Reacción muy retrasada o ausencia total de reacción.

7. RELACIÓN

* Evaluación de la reducción de la actitud del bebé a entrar en relación con el obser-vador, el examinador o cualquier persona presente en la sala, exceptuando aquella que se ocupa habitualmente de él. La relación se evalúa por el comportamiento, el contacto visual, la reacción a los estímulos y la reacción al acabar la sesión.

0: La relación se establece rápida y claramente (después de una eventual fase inicial de ansiedad).

1: Relación identificable, positiva o negativa, pero menos marcada que en 0.

2: Relación apenas marcada, positiva o negativa.

3: Duda sobre la existencia de una relación.

4: Ausencia de relación identificable con el otro.

8. ATRACTIVO

* Evaluación del esfuerzo necesario para mantener contacto con el bebé y del sentimiento de placer que aporta el contacto con él.

0: El bebé atrae la atención por sus iniciativas e inspira un sentimiento de interés y placer.

1: Uno mismo se interesa por el bebé, pero con menos placer que en el 0.

2: Sentimiento neutro hacia el bebé con dificultades para mantener la atención en él.

3: Sentimiento de malestar y de ser mantenido a distancia por el bebé.

4: Contacto penoso, sentimiento de que se trata de un bebé con el cual no se puede contactar.

Total:

APELLIDOS:

NOMBRE:

EDAD (en meses o semanas):

Nº DE DOSSIER:

FECHA:

Examinador:

Evaluador:

ANEXO II. Resumen de las variables consideradas en el LISMEN (Listado de Ítems de Salud Mental, cuestionario destinado a la detección de factores de riesgo para el trastorno mental severo en la infancia) 35

Factores de riesgo perinatales

Complicaciones en el embarazo y obstétricas (Isohanni, Lauronen, Moilanen et al., 2005).

2. Gestación acortada (prematuridad) (Zabala y Manzano, 1993).

3. Acontecimientos vitales adversos durante el embarazo (Khashan, Abel, McNamee et al., 2008).

4. Situaciones de guerra y catástrofe durante el embarazo (Susser, Neugebauer, Hoek et al., 1996).

5. Déficit de alimentos durante el embarazo (van Os y Selten, 1998).

6. Infecciones en el segundo trimestre del embarazo (Buka, Tsuang, Torrey et al., 2001), de gripe (Mednick, Machon, Huttunen et al., 1988).

7. Condición de ser hijo no deseado (Myhrman, Rantakallio, Isohanni et al., 1996).

8. Depresión de la madre durante el embarazo (Jones, Rantakallio, Hartikainen et al., 1998).

9. Malnutrición fetal (Dalman, Allebeck, Cullberg et al., 1999; Susser, Neugebauer, Hoek et al., 1996).

10. Consumo de tóxicos por parte de la madre durante el embarazo (Zammit, Thomas, Thompson et al., 2009).

11. Asfixia en el parto (Dalman, Thomas, David et al., 2001).

12. Bajo peso del bebé al nacer (Jones, Rantakallio, Hartikainen et al., 1998).

13. Nacer en un área urbana o densamente poblada (Pedersen y Mortensen, 2001).

14. Depresión puerperal (Zabala y Manzano, 1993; Jones, Rantakallio, Hartikainen et al., 1998).

Factores de riesgo relacionados con los vínculos familiares

1. Baja intensidad de la interacción madre-bebé (se comparan padres hospitalizados y no hospitalizados) (Parnas, Teasdale y Schulsinger, 1985).

2. Madre con pocas habilidades para comprender y tratar a su hijo, según opinión de la visitadora de salud, a los 4 años (Jones, Murray, Rodgers et al., 1994).

3. Corta duración o inexistencia de lactancia materna (Sorensen, Mortensen, Reinisch y Mednick, 2005). Trastornos en la relación precoz madre-bebé (Zabala y Manzano, 1993).

4. Retraimiento en la conducta del bebé (Guedeney, Fermanian et al., 2001).

5. Muerte o separación permanente de los padres, de uno o de los dos, antes de los 9 años (Agid, Shapira, Zislin et al., 1999).

6. Ser descendiente de progenitor/es con trastorno psicótico (Goldstein, Buka, Seidman et al., 2010; Hans, Auerbach, Styr et al., 2004).

7. Funciones paternales y maternales empobrecidas (Artigue, Tizón, Parra et al., 2004).

8. Presencia de abusos sexuales en la familia (Spataro, Mullen, Burgess et al., 2004; Shevlin, Houston, Dorahy et al., 2008; Varese et al., 2012).

Factores de riesgo relacionados con los primeros aprendizajes

1. Retraso en los aprendizajes iniciales (sonreír, sostener la cabeza, sentarse, gatear y caminar) en el primer año de vida (Sorensen, Mortensen, Schiffman et al., 2010).

2. Retraso en la adquisición de la capacidad de andar solo (Jones, Murray, Rodgers et al., 1994; Schiffman, Pestle, Mednick et al., 2005).

3. Dificultades para ir a dormir (Choquet, Facy, Laurent et al., 1982).

4. Mayores problemas en la adquisición del lenguaje (Jones, Murray, Rodgers et al.,1994; Nicolson, Lenane, Singaracharlu et al., 2000).

5. Rechazo a la alimentación (Zabala y Manzano, 1993).

6. Dificultades en el proceso de lateralización (Zabala y Manzano, 1993; Schiffman, Pestle, Mednick et al., 2005).

7. Déficits en el desarrollo psicomotor (Schiffman, Sorensen, Maeda et al., 2009; Isohanni, Lauronen, Moilanen et al., 2005).

8. Hipersomnia (Zabala y Manzano, 1993).

9. Hipotonía (Zabala y Manzano, 1993).

10. Hipoactividad motriz (Zabala y Manzano, 1993).

11. Accidentes frecuentes (Choquet, Facy, Laurent et al., 1982).

Factores de riesgo relacionados con el ámbito escolar

1. Pobres resultados escolares: fracaso escolar (repetir curso o no completar nivel) (Isohanni, Lauronen, Moilanen et al., 2005; Zabala y Manzano, 1993).

2. Empeoramiento de resultados en los tests educativos a los 8, 11 y 15 años (Jones, Murray, Rodgers et al., 1994). Trastornos en la atención (Zabala y Manzano, 1993).

3. Trastornos del lenguaje (Zabala y Manzano, 1993).

4. Trastornos en lectoescritura (Zabala y Manzano, 1993).

5. Trastornos en grafismos (Zabala y Manzano, 1993).

6. Preferencia por el juego solitario entre los 4 y los 6 años (Jones, Murray, Rodgers et al., 1994).

7. Rechazo de otras personas (Zabala y Manzano, 1993).

8. Inhibición y pasividad en los contactos sociales (Zabala y Manzano, 1993).

9. Incapacidad de buscar protección (Zabala y Manzano, 1993).

10. Pocas relaciones sociales íntimas a los 13 años (Jones, Murray, Rodgers et al., 1994).

11. Niño ansioso, según opinión del profesor e independientemente del coeficiente intelectual, a la edad de 15 años (Jones, Murray, Rodgers et al., 1994).

12. Conductas agresivas y/o de tipo delictivo (Miller, Byrne, Hodges et al., 2002; Arseneault, Cannon, Murray et al., 2003).

ANEXO III. Cuestionario CHAT-M para la detección precoz del autismo – entre los 18 y los 60 meses (cinco años) (el autismo en la infancia lo hemos incluido en este libro como una forma de «psicosis en la infancia», de trastorno generalizado del comportamiento y el desarrollo)

CHAT-M: Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños-Modificada (adaptada a partir de www.espectroautista.info)

La Lista de Verificación para el Autismo en Niños Pequeños-Modificada es el método usado internacionalmente para detectar trastornos del espectro autista en niños con edades comprendidas entre 18 y 60 meses. El cuestionario consta de 23 ítems, subdivididos internamente en las categorías de normales o críticos (estos llevan un asterisco *). Se considera que un niño falla en el cuestionario si falla en dos o más ítems críticos o si falla tres ítems cualesquiera. No todos los casos en los que se fallen suficientes ítems tienen por qué cumplir los criterios para un diagnóstico del espectro autista. Sin embargo, existe dicha posibilidad, y en esos casos resulta justificado realizar una valoración diagnóstica por parte de un profesional de la salud.

Seleccione la respuesta que le parece que mejor refleja cómo actúa su hijo o hija normalmente. Si el comportamiento no es el habitual (p. ej., usted solamente se lo ha visto hacer una o dos veces) conteste que el niño o niña no lo hace. Por favor, responda a todas las preguntas.

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Fecha de administración:

SÍ

NO

1.

¿Le gusta que le balanceen, o que el adulto le haga el «caballito» sentado en sus rodillas, etc.?

2.*

¿Muestra interés por otros niños o niñas?

3.

¿Le gusta subirse a sitios como, p. ej., sillones, escalones, juegos del parque?

4.

¿Le gusta que el adulto juegue con él o ella al «cucútras» (taparse los ojos y luego descubrirlos; jugar a esconderse y aparecer de repente)

5.

¿Alguna vez hace juegos imaginativos, p. ej. como si hablara por teléfono, como si estuviera dando de comer a una muñeca, como si estuviera conduciendo un coche o cosas así?

6.

¿Suele señalar con el dedo para pedir algo?

7.*

¿Suele señalar con el dedo para indicar que algo le llama la atención?

8.

¿Puede jugar bien con piezas o juguetes pequeños (p.ej., cochecitos, muñequitos o bloques de construcción) sin dedicarse solo a chuparlos, agitarlos o tirarlos?

9.*

¿Suele traerle objetos para enseñárselos?

10.

¿Suele mirarle a los ojos durante unos segundos?

11.

¿Le parece demasiado sensible a ruidos poco intensos? (p.ej., reacciona tapándose los oídos, etc.)

12.

¿Sonríe al verle a usted o cuando usted le sonríe?

13.*

¿Puede imitar o repetir gestos o acciones que usted hace? (p.ej., si usted hace una mueca, él o ella también la hace)

14.*

¿Responde cuando se le llama por su nombre?

15.*

Si usted señala con el dedo un juguete al otro lado de la habitación: ¿dirige su hijo o hija la mirada hacia ese juguete?

16.

¿Ha aprendido ya a andar?

17.

Si usted está mirando algo atentamente, ¿su hijo o hija se pone también a mirarlo?

18.

¿Hace su hijo o su hija movimientos raros con los dedos, p.ej., acercándoselos a los ojos?

19.

¿Intenta que usted preste atención a las actividades que está haciendo?

20.

¿Alguna vez ha pensado que su hijo o su hija podría tener sordera?

21.

¿Entiende su hijo o su hija lo que la gente dice?

22.

¿Se queda a veces mirando al vacío o va de un lado al otro sin propósito?

23.

Si su hijo o su hija tiene que enfrentarse a una situación desconocida, ¿le mira primero a usted para saber cómo reaccionar?

La cumplimentación de este cuestionario interactivo no reemplaza en ningún caso una evaluación formal a cargo de un profesional de la salud mental infantil.

Para repasar este capítulo y asegurarse de que lo ha entendido:

Palabras clave

Salud mental — fases del desarrollo psicosocial — transiciones psicosociales — crisis psicosociales — duelos y procesos de duelo — traumas — dotación connatal — dotación genética — sonrisa social — ansiedad ante el extraño — apego — autismo infantil — complejo de Edipo — barreras generacionales — pubertad y adolescencia — vulnerabilidades — factores de riesgo — factores protectores — fase prodrómica de las psicosis — psicosis incipiente.

PUNTOS CLAVE

— El autismo es una forma de trastorno generalizado del desarrollo en la infancia, un tipo de trastorno mental del bebé y el niño del que a veces se habla como «psicosis en la infancia».

— La dotación connatal no es lo mismo que la dotación genética de cada humano.

— En la dotación connatal se incluyen los efectos de las enfermedades, conflictos y trastornos psicológicos, así como problemas y trastornos sociales en la embarazada que influyen, a través de ella, en el desarrollo del feto.

— Por eso es de fundamental importancia cuidar a las embarazadas, puérperas, díadas madre-hijo y familias vulnerables durante el embarazo y en los primeros tiempos del nuevo ser.

— Sobre todo, si acumulan factores de riesgo psicosociales.

— Así, por ejemplo, está comprobado estadísticamente que la incidencia de duelos graves durante el embarazo está vinculada al desarrollo de una psicosis, aunque esta aparezca más de un decenio después.

— Atender seriamente a las personas mencionadas, con intensidad y técnicas actualizadas, es enormemente barato para la sociedad, pues evita un enorme dispendio en sufrimientos y aspectos económico-sanitarios en caso de que luego se desencadene un trastorno mental severo.

— Pero además de vulnerabilidades y factores de riesgo, en el desarrollo humano también entran en acción factores protectores, que hay que desarrollar y mejorar.

ERRORES FRECUENTES

— Quedar tan preocupados por la acumulación de factores de riesgo que no atendemos y cuidamos el desarrollo de los factores protectores de la tendencia al trastorno mental. Una consecuencia, por ejemplo: que encomendamos todos los cuidados del futuro a los profesionales.

— Caer en las siguientes creencias y afirmaciones:

— «Los bebés no se enteran de nada. Se les puede llevar, traer, cambiar, manejar...; incluso sustituirles la madre durante una temporada.»

— «Hoy los niños y jóvenes se crían más con la televisión y las redes sociales informatizadas que con los padres y en la familia.»

— «Era un chico normal y, de repente, es otro.»

— «Con una enfermedad así, poco podemos hacer.»

— Creer que para evitar los trastornos mentales de los jóvenes, y entre ellos la psicosis, sobre todo hay que ser «amigo» de los hijos y no mantener ninguna barrera generacional con ellos.

— Calmarse demasiado con la etiqueta: «Es una enfermedad. Ya se encargarán de ella los psiquiatras, los médicos».

— No atender a las embarazadas de riesgo.

— No atender cuidadosamente, con apoyo psicosocial, a las díadas madre-hijo de riesgo y a las familias con psicosis y nuevo embarazo.

15 Como he explicitado, por ejemplo, en el libro Pérdida, pena, duelo: Vivencia, investigación y asistencia, Barcelona, Herder, 2013.

16 Así, por ejemplo, en «Funciones psicosociales de la familia y cuidados precoces en la infancia», Temas de Psicoanálisis 1(1) (2011) [www.temasdepsicoanalisis.org] y en Días de duelo: Encontrando salidas, Barcelona, Alba, 2009.

17 Así, por ejemplo, en los libros Pérdida, pena, duelo o en Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis, Barcelona, Herder, 2007, ya citados.

18 Protocolo de actividades preventivas y de promoción de la salud para la edad pediátrica, Barcelona, Generalitat de Catalunya, Direcció General de Salut Pública, 2008. También en http://www.mgf.uab.es/docs/8q08.pdf

19 En lo que sigue y con el mero objetivo de hacer la lectura más fluida, hablaré genéricamente (salvo excepciones) de «el bebé» y «el niño», en la forma masculina, si bien lo dicho, por supuesto, se refiere indistintamente a ambos géneros.

20 He aquí uno de los temas principales del movimiento iniciado por un nutrido grupo de profesionales de la salud y la enseñanza, españoles y americanos, con el manifiesto «Más tiempo con los hijos: dos años de maternidad/paternidad garantizados por los poderes públicos», una página ampliamente visitada en la red, que viene acompañada de vínculos con libros y revistas sobre el tema (www.mastiempoconloshijos.blogspot).

21 R.N. Emde, «Individuality, context and the search for meaning», Child Development 65,3 (1994), pp. 719-737.

22 Así, por ejemplo, en el libro ya citado Pérdida, pena, duelo o en otro, de divulgación, escrito junto con M. Sforza, Días de duelo: Encontrando salidas, también citado en la bibliografía.

23 Tomando como base la tragedia griega de Sófocles Edipo Rey, que le sirvió a Sigmund Freud para describir ese complejo de sentimientos de amor y odio hacia ambos progenitores que invade una y otra vez la mente de la niña y del niño en esta época.

24 L. Martínez-Feduchi, Qué es la adolescencia, Barcelona, La Gaya Ciencia, 1977.

25 Citaré aquí dos trabajos sobre el tema, con abundante bibliografía: uno, en castellano, de J.L. Tizón, J. Artigue, B. Parra, M. Sorribes, J. Ferrando, C. Pérez, F. Pareja, M. Gomá y B. Marzari, «Factores de riesgo para padecer trastornos psicóticos: ¿Es posible realizar una detección preventiva?», en Clínica y Salud 19(1) (2008), pp. 27-58. El otro, una amplia revisión y un metaanálisis multicéntrico de F. Varese, F. Smeets, M. Drukker, R. Lieverse, T. Lataster, W. Viechtbauer, J. Read, J. van Osy R.P. Bentall, «Childhood Adversities Increase the Risk of Psychosis: A Metaanalysis of Patient-Control, Prospective- and Cross-sectional Cohort Studies», en Schizophrenia Bulletin 38(4) (2012), pp. 661-671. Incluso un grupo de investigadores españoles, apoyándose en estudios internacionales, ha desarrollado y validado un sistema para recoger y tener en cuenta los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales para padecer trastornos mentales: el lismen (Listado de Ítems de Salud Mental), también citado en la bibliografía.

26 De hecho, según nuestras investigaciones con la escala lismen, tienen que coincidir al menos 10 factores de riesgo, y desde edades muy tempranas, para que consideremos que hay un riesgo importante de que en un sujeto aparezca una psicosis pospuberal.

27 Definición tomada de mi obra anteriormente citada Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis.

28 Mangham C., McGrath P., Reid G., Stewart M., Resiliency: Relevance to Health Promotion. Detailed Analysis, Ottawa, Ministry of Supply and Services, 1995.

29 Así, por ejemplo, en los volúmenes de Protocolos y programas elementales para la atención primaria a la salud mental y en el libro sobre Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis, ambos ya citados.

30 El lismen está disponible libremente en http://ebookbrowse.com/tesis-jordi-artigue-pdf-jsessionid-b38f846b87c4797136b5ea10a313c8e6-tdx2-sequence-1-d426356731; un resumen se encuentra en http://www.temasdepsicoanalisis.org/wp-content/uploads/2013/01/Pdf-Jordi-Artigue1.pdf

31 Tal vez por eso, el eappp fue uno de los primeros equipos a los que se hizo desaparecer con el pretexto de la «crisis económica» de 2011, una crisis que, también en este aspecto, manifiesta su verdadero origen y sus motivaciones, que son políticas y no económicas: es una estafa y no una crisis. El eappp no solo era un equipo pionero, de planteamientos novedosos, que sirvió de modelo para la creación de otros varios en Cataluña y en el Estado español, sino que ya había demostrado su efectividad y eficiencia económicas en forma de los ahorros en gastos y sufrimientos que producía. Pero ponía en duda el tratamiento habitual de la psicosis en nuestra sociedad, basado en la prescripción masiva de carísimos neurolépticos y en ingresos de dudoso efecto terapéutico en carísimos servicios hospitalarios.

32 Es un tema que he ampliado en Pérdida, pena, duelo y en El poder del miedo, ambos ya citados anteriormente.

33 Se trata de un tema que he desarrollado con más detalle en Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis.

34 Este instrumento de detección precoz se usa por parte de un observador que lo rellena tras estar presente en una visita pediátrica o de enfermería del niño, en una visita de control del «niño sano», en una observación en guardería o similares, en una observación madre-hijo o padres-hijos, etc.

35 Tabla derivada de la original de Jordi Artigue, procedente de su tesis doctoral sobre el tema y presentada en la Universidad Ramon Llull de Barcelona en julio de 2012. El trabajo original y los resúmenes de las investigaciones sobre factores de riesgo pueden consultarse libremente en http://ebookbrowse.com/tesis-jordi-artigue-pdf-jsessionid-b38f846b87c4797136b5 ea10a313c8e6-tdx2-sequence-1-d426356731. Existe un artículo de presentación general de la tesis en la revista Temas de Psicoanálisis: http://www.temasdepsicoanalisis.org/wp-content/uploads/2013/01/Pdf-Jordi-Artigue1.pdf

AUTOEVALUACIÓN

Si quiere comprobar si ha entendido correctamente los contenidos de este capítulo, lea atentamente las siguientes afirmaciones y conteste las preguntas planteadas; en cada caso hay solo una opción correcta. A continuación, podrá verificar en el apartado «Soluciones» si ha acertado en sus respectivas respuestas.

1. Cuando la familia nos habla de un chico que «casi no sale de su habitación desde hace semanas o meses»...

a. hay que pensar que es por drogas.

b. hay que pensar que está incubando una enfermedad médica grave.

c. ¿Y si hiciéramos que viniera a casa un amigo o tutor con experiencia o incluso un médico de cabecera o un especialista en salud mental?

d. Es que en el colegio le están acosando, le están haciendo bullying.

e. Es que es muy tímido, pero se le pasará en unos meses.

2. La vulnerabilidad a la psicosis se refiere a...

a. factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales que han quedado ya marcados en la constitución personal y la personalidad toda.

b. una tendencia a contraer más enfermedades.

c. un trastorno de personalidad.

d. un factor de riesgo específico.

f. la acumulación de muchos factores de riesgo.

3. Llamamos «factor de riesgo» de la psicosis a...

a. aquello que la descompensa.

b. un hecho biológico, psicológico o social vinculado estadísticamente con la aparición de la psicosis.

c. algo que produce la psicosis.

d. un componente de la psicosis.

e. algo que, si no lo cuidamos, conducirá casi seguramente a una psicosis.

4. Llamamos «factor protector» de la tendencia al desequilibrio mental...

a. al cariño de la madre.

b. a la dedicación de la familia.

c. a un elemento biológico, psicológico o social que, según ha demostrado estadísticamente la investigación, se halla vinculado con la disminución del impacto de los factores de riesgo.

d. todavía no conocemos muy bien los factores protectores de la psicosis.

e. no existen esos factores protectores en el caso de la psicosis.

5. Llamamos «factor desencadenante»...

a. al que produce la psicosis.

b. al que hace que ya no podamos volvernos atrás.

c. al uso de drogas.

d. al factor de riesgo o acontecimiento vital que, sobre una vulnerabilidad previa y otros factores de riesgo, desencadena las primeras crisis de psicosis diagnosticadas.

e. a las rupturas amorosas.

6. Las dimensiones de la vulnerabilidad...

a. son demasiado poderosas para las modernas técnicas terapéuticas.

b. tienen que ver con la genómica y el genotipo.

c. solo tienen que ver con los conflictos familiares.

d. son biológicas o sociales.

e. son la dimensión genética y connatal, los factores de riesgo biológicos perinatales y los factores de riesgo graves relacionados con dificultades familiares y de la crianza.

7. La fragilidad o vulnerabilidad del sí-mismo, de la identidad...

a. es una de las vulnerabilidades principales hacia la psicosis hoy conocidas.

b. es algo que los psicólogos experimentales están investigando.

c. es algo que preocupa a los psicoanalistas.

d. es algo que preocupa a los terapeutas cognitivo-conductuales.

e. Todas las respuestas anteriores son ciertas.

8. ¿Se puede estudiar hoy tempranamente la vulnerabilidad de la identidad y la personalidad?

a. Desgraciadamente, aún no.

b. Sí: se sabe casi todo sobre el tema.

c. Se está avanzando poco en el tema.

d. Incluso existen tests o cuestionarios como el ARBB (ADBB), el CHAT, el LISMEN, el ERIraos, etc.

e. Es perder el tiempo: hay que investigar más en fármacos.

9. ¿Se puede detectar el retraimiento de los niños antes de los cuatro años?

a. Todavía no.

b. Sí, con los análisis pertinentes.

c. Sí, mediante la entrevista clínica y, tal vez, con el uso del ARBB, y el CHAT.

d. Aún no podemos hacer nada en niños de esa edad.

e. Aún no podemos hacer nada en niños de esa edad y quien diga lo contrario mantiene tan solo fantasías.

10. El niño «narrativamente competente»...

a. es un niño que puede hablar.

b. es un niño que puede contar cuentos breves.

c. es un niño que puede hablar de sus sentimientos y de sí mismo.

d. es un superdotado.

e. Ninguna de las respuestas anteriores es cierta.

11. El «complejo de Edipo»...

a. es una idea psicoanalítica sin validez hoy en día.

b. es el deseo del niño hacia la madre.

c. es un complejo de sentimientos, actitudes y defensas que los niños suelen vivir en relación a la generación de sus progenitores y al sexo y género de estos.

d. es tan solo una idea teatral.

e. Ninguna de las afirmaciones anteriores es cierta.

SOLUCIONES

Cuando la familia nos habla de un chico que «casi no sale de su habitación desde hace semanas o meses»...

La respuesta correcta es la c.: Hay que ayudar a que esa familia se exprese y preparar una eventual visita domiciliaria, tal vez junto con un profesional especializado. La familia lleva meses soportando las dificultades de relación del chico. Difícilmente podrán ser objetivos con lo que le pasa y les pasa, por lo que una persona ajena, un amigo, otro familiar, el médico de familia o un profesional de un «equipo de atención precoz al riesgo de psicosis» pueden ser de gran ayuda, proporcionando «otra visión» de la situación, otra perspectiva. Aunque luego se vea que lo que está pasando sea alguna de las otras posibilidades mencionadas.

La vulnerabilidad a la psicosis se refiere...

La respuesta correcta es la a.: La vulnerabilidad se refiere a factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales que han quedado ya marcados en la constitución personal y la personalidad toda. Proporciona una tendencia estadística a padecer determinadas enfermedades, puede suponer o no un trastorno de personalidad y suele ser debida, inicialmente, a la acumulación de factores de riesgo.

Llamamos «factor de riesgo» de la psicosis...

La respuesta correcta es la b.: Un factor de riesgo de la psicosis es un elemento biológico, psicológico o social que la investigación vincula hoy estadísticamente con la psicosis. No produce la psicosis, sino que, si se sufre ese factor de riesgo, hay más probabilidades de que algunos individuos la desarrollen.

Un «factor protector» de la tendencia al desequilibrio mental...

La respuesta correcta es la c.: Un factor protector es un elemento biológico, psicológico o social que, según ha demostrado estadísticamente la investigación, se halla vinculado con la disminución del impacto de los factores de riesgo. El cariño de la madre y la dedicación de la familia son factores protectores, pero existen muchos más.

Llamamos «factor desencadenante»...

La respuesta correcta es la d.: Llamamos «factor desencadenante» al factor de riesgo o acontecimiento vital que, sobre una vulnerabilidad previa y otros factores de riesgo, desencadena las primeras crisis de psicosis diagnosticadas. No produce la psicosis, sino que la desencadena: abusos de drogas, rupturas amorosas, a veces incluso acontecimientos excitantes aunque sean agradables, etc.

Las dimensiones de la vulnerabilidad...

La respuesta correcta es la e.: Las dimensiones de la vulnerabilidad son la dimensión genética y la connatal, los factores de riesgo biológicos perinatales y los factores de riesgo graves relacionados con dificultades familiares y de la crianza. Lo he explicado en el texto y en las figuras.

La fragilidad o vulnerabilidad del sí-mismo, de la identidad...

La respuesta correcta es la e.: Todas las respuestas son ciertas. Es una de las vulnerabilidades principales hacia la psicosis hoy conocidas y preocupa a los clínicos e investigadores de todas las orientaciones.

¿Se puede estudiar hoy tempranamente la vulnerabilidad de la identidad y la personalidad?

La repuesta correcta es la d.: Incluso existen tests o cuestionarios como el ARBB (ADBB), el CHAT, el LISMEN, el ERIRAOS, etc. para estudiarla, además de la entrevista clínica especializada.

¿Se puede detectar el retraimiento de los niños antes de los cuatro años?

La respuesta correcta es la c.: Sí, mediante la entrevista clínica y, tal vez, con el uso del ARBB, y el CHAT.

El niño «narrativamente competente»...

La respuesta correcta es la c.: Es un niño capaz de hablar de sus sentimientos y de sí mismo y de manifestar su individualidad.

El «complejo de Edipo»...

La respuesta correcta es la c.: El «complejo de Edipo» o «triangulación originaria» es un complejo de sentimientos, actitudes y defensas que los niños suelen vivir en relación a la generación de sus progenitores y al sexo y género de estos. La metáfora proviene de una tragedia griega: Edipo Rey, de Sófocles. Se explica en numerosos libros de psicoanálisis. Por ejemplo, en Qué es el psicoanálisis,36 citado en la bibliografía.

36 De P. Bofill y J. Tizón, publicado en Barcelona por Herder, 1994.

4.

ENTENDER LOS SÍNTOMAS, ENTENDER LAS FASES

Intentando entender los síntomas, las señales, las experiencias de «la locura»

Como hemos visto, las hipótesis de trabajo de médicos, psicólogos y psiquiatras para comprender la psicosis han sido muy variadas a lo largo de la historia. Entre otros motivos, porque, además de los problemas que puedan desencadenar la aparición de la locura, de la psicosis, en los individuos, en las familias y en la sociedad hay, en un segundo nivel, otra serie de problemas, dudas y conflictos importantes: ¿cómo explicarse esas vivencias humanas?, ¿cómo explicarse sus fenómenos, sus manifestaciones, lo que el sujeto hace o dice —o no hace ni dice?

Desde el punto de vista del observador (del familiar, amigo o conocido), ya hemos visto que, en general, las manifestaciones de eso que hoy llamamos psicosis suelen agruparse, para intentar captarlas y entenderlas al menos superficialmente, en tres apartados generales:

Cambios o trastornos «en positivo»: son los que más se ven o se notan, el «positivo» de la fotografía. También son los que popularmente han definido siempre a la locura: delirios, alucinaciones y percepciones extrañas, rigideces musculares, tendencia a distraerse, equivocaciones en el reconocimiento de personas y cosas, repeticiones continuas de determinados actos... Estos comportamientos se han llamado (y con bastante propiedad) «fantasías» o «manías» de los locos.

Cambios o trastornos «en negativo», que mucha gente, incluso profesionales, no consideran con suficiente detenimiento, deslumbrados por los síntomas «en positivo». Pero son precisamente los síntomas «en negativo» los que más nos orientan sobre el sufrimiento y el drama, sobre la íntima división y fractura interna que conlleva la psicosis. Algunos de los síntomas más frecuentes, a los que popularmente a veces se considera como «rarezas», son el retraimiento, la pérdida de interés por el mundo circundante, la tendencia a la inmovilidad y al mutismo, las dificultades internas en reconocerse e identificarse a sí mismo como diferente de los demás, una anestesia progresiva hacia determinadas sensaciones y sentimientos, etc.

Trastornos que manifiestan la desorganización: desorganización del lenguaje, del pensamiento, de la conducta, del comportamiento motor, de los afectos, de las relaciones, de la vida cotidiana... Ante muchos de ellos se duda a menudo si clasificarlos como «síntomas en negativo» o «síntomas de desorganización», pues muchos «síntomas en negativo», tales como el retraimiento y el aislamiento social, en parte son resultados de la desorganización biopsicosocial intrínseca a la psicosis.

De hecho, la no estructuración o incluso la desestructuración o desorganización progresiva de la actividad mental adulta ya se había desarrollado antes en el chico al que se va a diagnosticar luego como «psicótico»; solo que de forma mucho más leve, incipiente. A menudo, hay que estar especialmente formado para verla, a menos que conozcamos los antecedentes del niño «de primera mano», directamente: sus relaciones infantiles, los problemas familiares y los sucesos y relaciones de sus primeros años. Pero lo progresivo y lento del avance de la psicosis hace que vayan dominando su vida mental y relacional procesos que todos realizamos, pero de los que, a menudo, somos inconscientes, procesos o actitudes que tendemos a no manifestar en la vida adulta y adaptada: nuestro deseo profundo de dedicarnos solo a nosotros mismos y despreocuparnos de los demás (narcisismo, autismo); nuestras tendencias (contradictorias) a separar aspectos «buenos» y «malos» y atribuir estos últimos a los demás, convirtiéndolos en «los malos» (y, por lo tanto, en los perseguidores, mientras que nosotros somos los perseguidos); los rastros de nuestra omnipotencia infantil, etc. Todos esos elementos podemos verlos claramente en Nico, el genio incomprendido:

Nico había vivido aislado, sin casi contactos sociales durante meses o años (salvo a través del ordenador, porque incluso trabajaba «a distancia», enviando sus trabajos por Internet). A ello lo ayudaba el hecho de que sus padres residieran en otra región y que, además, pensaran o quisieran pensar que se iba valiendo por sí mismo, que no necesitaba su ayuda. En realidad, Nico bien que la necesitó en varios momentos de intensa angustia o conflicto, que ya había comenzado a tener a los 16 años. Pero, en parte por no inquietar a los padres (su bondad natural es altamente llamativa) y, en parte, por su grandiosidad y omnipotencia (¿cómo él, un elegido, pediría ayuda?), se fue aislando más y más, precisamente cuando más necesitaba relacionarse.

Cada vez que sus padres viajaban a sus países de origen, lo cual hacían con frecuencia, dado que sus migraciones habían sido terriblemente tempestuosas, él se aislaba más y más y se refugiaba más y más en la omnipotencia fantaseada. Se pasaba el día intentando estudiar, realizando trabajos remunerados a través del ordenador, hasta que decidió despedirse él mismo de su trabajo, por complejos motivos, entre los cuales había uno probablemente delirante: llegó a creer que los dueños de la empresa para la cual trabajaba iban a utilizar «inadecuadamente» sus trabajos. Qué significaba «inadecuadamente» no fue posible aclararlo: Nico se cerraba en banda ante cada intento de hablar del tema, apoyándose para ello en su desconfianza hacia todo el mundo (paranoia), pues no íbamos a entender el proyecto que estaba desarrollando ni el porqué de sus reservas, temores y desconfianzas. Al final, el mundo para él estaba dividido en tres bandos, ampliamente asimétricos: él y sus padres, por un lado; los que le estaban robando sus trabajos o datos de sus trabajos, por otro; y una amplia masa de ignorantes, «sin demasiada cultura o formación, que no van a entenderme nunca. Sobre todo, porque viven en otra dimensión, como usted, aunque crea que me conozca y que sabe mucho de mí. Pero ¿cómo va a saber usted más de mí que yo mismo?».

Otro punto de partida para la comprensión de las experiencias de la psicosis es el que había propuesto Sigmund Freud. Desde la perspectiva de las capacidades de desarrollo y relación del sujeto afectado, Freud había descrito que en la persona concreta a la que calificamos de psicótico, podríamos encontrar tres tipos de fenómenos, dominados o no por los trastornos visibles (trastornos «en positivo») o por otras manifestaciones menos visibles (trastornos «en negativo»). En esa persona concreta habría, pues:

unos fenómenos consecutivos a la permanencia de un funcionamiento mental estructurado, adulto, normal: así, un síntoma aparatoso, como el aislamiento extremo, puede ser una manifestación de las vivencias de persecución, pero también una forma de protegerse ante el impacto emocional inelaborable que determinados sucesos familiares o sociales producen al paciente. Podría ser una manifestación de la parte sana, adulta o conservada de la personalidad. En el caso de Nico, su intento de preservar la precaria salud mental de sus padres.

unos fenómenos o procesos mentales alterados, por ejemplo, como consecuencia de la ruptura progresiva entre la actividad mental y el mundo circundante, entre el yo y los demás; o como consecuencia de la aparición de procesos y medios de elaboración regresivos, propios de otros momentos del desarrollo. Es la parte psicótica de la personalidad.

unos fenómenos consecutivos a los intentos de mantener o recrear las relaciones significativas y reparar lo que en otros momentos o con otras tendencias de la personalidad «hace mal». Son los intentos reparatorios.

Veámoslos más de cerca con ayuda del resumen ofrecido en la tabla 4.1.

Tabla 4.1. Las comunicaciones y experiencias especiales del sujeto con psicosis

Tienen que ver con...

Y suelen agruparse en...

1. sus aspectos sanos.

2. sus aspectos psicóticos.

3. los intentos de «superar» o «afrontar» estos últimos.

1. síntomas «en positivo».

2. síntomas «en negativo».

3. síntomas de desorganización.

1. Fenómenos consecutivos a la permanencia de las relaciones, del funcionamiento y de las capacidades mentales estructuradas

Gran parte de las capacidades intelectuales, emocionales y relacionales del paciente persisten activas, incluso en los primeros episodios agudos, sobre todo si no ha habido muchas recaídas y si la medicación no es demasiado invasiva, sedante o entorpecedora.

Mientras visitaba en el despacho profesional, comenzaron los derribos de tabiques en el piso inferior. El martillo neumático y el compresor hacían tal ruido que, a menudo, ni siquiera podía oír al paciente o a los familiares cuando hablaban.

Eso me ocurrió con José María, el investigador en biología del que ya he hablado, en una situación de crisis subaguda de su psicosis. Él se hallaba en un momento sumamente frágil, pero intentando ser atento y colaborador. Tras guardar silencio más de dos minutos, justo cuando volví a comenzar a hablar, el martillo neumático hizo que me interrumpiera de nuevo, de forma que, tras una tarde entera sufriendo esa situación, me salió un espontáneo e inadecuado «¡Esto es una locura!».

— Nunca mejor dicho, añadió inmediatamente José María.

Ningún loco está completamente loco; ningún psicótico, completamente psicótico. Todos tienen o tenemos aspectos «sanos» y «adaptados» (y, al contrario, ningún «sano» está completamente sano. Todos tienen o tenemos aspectos muy locos en nuestro interior y en nuestro comportamiento). Por eso hoy en día prefiero hablar de «pacientes con psicosis», de «personas con experiencias psicóticas» o de «personas con experiencias especiales» o «inusuales», más que de «locos» o «psicóticos». Por ejemplo, Nico, cuyos aspectos patológicos eran evidentes ya desde la primera entrevista, había podido mantener su difícil trabajo informático durante años, antes de que la psicosis lo invadiese demasiado.

Incluso Juan (véase pág. 73), «el paciente catatónico del zoológico del manicomio», cuya regresión y desestructuración resultaban sumamente evidentes, era perfectamente capaz de reconocer a los distintos cuidadores de los turnos de mañana y tarde, y, a su nivel, establecía una relación o una negación de la relación muy diferenciada con unos y otros. Sobre todo sorprendía que, a pesar de su acusado autismo, pareciera casi siempre atento a las indicaciones y mensajes de José Luis. Más tarde supimos que fue José Luis, uno de los cuidadores más veteranos de ese sanatorio, quien se había preocupado de recuperar y entregarle sus efectos personales cuando salió del pabellón de agudos para quedar ingresado durante largos años.

Por otro lado, nuestra vida cotidiana está llena de situaciones en las que actuamos guiados por verdaderos delirios o delusiones (creencias y/o convicciones en contradicción flagrante con la realidad circundante y con los que nos rodean). Y no solo a nivel individual o familiar, sino incluso a nivel social. La justificación de la carrera armamentista es uno de ellos: los dirigentes de los diversos países la justifican porque «es la mejor forma de preservar la seguridad nacional» cuando, según pura lógica, si todos piensan lo mismo, el hecho de que yo aumente mi armamento hará que el otro también lo aumente. En consecuencia, disminuye la seguridad de cada uno de los países. O la locura de algunos dirigentes mundiales, que se muestran dispuestos a emprender una guerra, incluso con armas nucleares «tácticas», porque otro país intenta fabricar armas nucleares, al tiempo que no comienzan negociaciones serias para la destrucción progresiva de los miles de artefactos nucleares de los que se saben poseedores.

Una parodia sumamente ingeniosa de esa situación es la que sirve de base al guión de la película de Stanley Kubrik, ¿Teléfono rojo?, volamos hacia Moscú, película «maldita» donde las haya: al comandante de una base de bombarderos atómicos le invade el delirio anticomunista, antiterrorista y antirrevolucionario tan difundido en determinadas sociedades actuales, y emprende por su propia iniciativa el ajuste de cuentas (atómico, claro). Dicho comandante, a pesar de su delirio, muestra una gran eficiencia, brillantez y tesón en solventar las dificultades y problemas que se oponen a su tarea de «salvador de la humanidad», como en 2011 lo manifestó Anders Breivik, en su bien planeada matanza de jóvenes noruegos porque se estaban dejando influenciar por «el marxismo y el islam»: «Soy un comandante militar del movimiento de resistencia anticomunista noruego y jefe justiciar de la orden de los Caballeros Templarios», mantuvo para justificar sus 77 asesinatos con armas de fuego.

A pesar de las discusiones seudocientíficas, seudotécnicas y legales que se han dado sobre su persona y su actuación, caben pocas dudas de su delirio y de su trastorno delirante. Pero se trata de un delirio ampliamente extendido en el «Occidente cristiano», un delirio bien actual, generosamente alimentado por fondos y medios de (supuesta) comunicación propiedad de las clases dominantes europeas y americanas.

Por otra parte, en el mismo sentido, el delirio de «salvadores de la humanidad» de «o yo o el caos», un auténtico delirio megalomaníaco —de omnipotencia y grandeza—, está siendo difundido cada vez más entre gobernantes y partidos conservadores en todo el mundo. «O aceptamos las imposiciones de los mercados, o vendrá el caos.» Cada día nos encontramos, en parte gracias a la labor muchas veces (de)formadora y (des)informadora de los medios de difusión, con más redentores o salvadores de la humanidad, como atestiguan los ejemplos del Unabomber 37 americano y de Anders Breivik. Incluso nos hallamos con este tipo de delirios a nivel doméstico, como demuestra la escalada mortal de «violencia de género» con la que esos mismos medios de «comunicación» nos despiertan casi cada día en la «civilizada Europa» del siglo xxi.

Por cierto, que de ese tipo de delirios peligrosos tampoco están a salvo los profesionales: no hay que olvidar que, al parecer, Unabomber había participado en un supuesto estudio psicológico, subvencionado por la cia y dirigido por el prestigioso profesor Murray: el mk Ultra. A los participantes se les decía que iban a discutir sobre filosofía con sus compañeros, mientras que, en realidad, estaban siendo sometidos a una prueba de estrés, que consistía en un ataque psicológico anónimo. Durante la prueba, los estudiantes eran amarrados a una silla y conectados a electrodos que monitorizaban sus respuestas psicofisiológicas, mientras se les mantenía en una sala con focos y espejo unidireccional y se recogían sus manifestaciones en audio y vídeo para, más tarde, hacerles revivir los sentimientos de ira e impotencia. Al parecer, antes de renunciar a su plaza de profesor universitario, John Kaczynski había participado como «cobaya» en dicho experimento, lo que, posiblemente, no mejoró sus sentimientos de persecución.

Como puede verse, pues, los delirios o delusiones de gran parte de nuestros familiares con psicosis están bastante lejos de la destructividad de algunos de los delirios que han dominado a sociedades enteras o a miembros incluso intelectualmente destacados de las mismas. El máximo exponente de tales delirios fue posiblemente el delirio antisemita protagonizado por millones de alemanes y otros muchos millones de europeos y americanos: justificó el asesinato masivo de más de 6 millones de judíos, más de 20 millones de rusos y de otros tantos millones de seres humanos. ¿Qué hacían los medios de información, comunicación y universitarios en esa época? Desde luego, participaron activamente en el autoengaño, en el delirio. ¿Tal vez porque también ellos estaban dominados por él?

2. Fenómenos o procesos mentales alterados

Este segundo tipo de fenómenos que aparecerían en una persona con psicosis serían los que manifiestan la ruptura progresiva entre el mundo interno, de emociones, sentimientos y pensamientos, por un lado, y el mundo externo, por otro. Forman «la parte psicótica de la personalidad».

William Shakespeare expresaba así este asunto en su drama El rey Lear:

— ¿Tú crees que tiene importancia alguna que una espantosa tempestad nos cale hasta la piel? Sea así para ti. Pero donde un mal mayor está incrustado apenas si se siente el mal menor.

El sujeto con psicosis, por su retirada del mundo tal como lo concibe su entorno, deja de utilizar mecanismos intelectuales y afectivos similares a los de las personas que lo rodean. Puede decir: «El cielo es rojo y azul... Por ser rojo es fuego... ¿Es el infierno? Pero en la sala de urgencias los cuidadores vestían de verde... ¿Son del cielo o del rojo?»

En este cuasi-monólogo de Roberto podemos observar cómo su pensamiento es incoherente y se está desestructurando (tomando como punto de referencia la lógica dominante en nuestras sociedades: Roberto posee una lógica y una simbología diferentes). Sin embargo, más bien hemos de pensar que sus procesos de pensamiento están siendo sustituidos por otros más primitivos, que usan frecuentemente los niños y que todos usamos en nuestros ensueños, en nuestras «locuras» y en nuestra vida inconsciente: por ejemplo, la condensación y el desplazamiento. Mediante la condensación, Roberto fusiona y une en una misma idea el cielo y el infierno, el cielo y el fuego (en el hospital donde estaba internado las puestas de sol eran realmente llamativas). Mediante el desplazamiento, sus afectos dirigidos al cielo o al infierno son trasladados inmediatamente al personal de la sala de urgencias (aunque también podría ocurrir que la dirección del desplazamiento sea la contraria).

Nora, «la paciente bíblica»: una paciente irrumpió en el despacho del profesional, tras un alboroto en la sala de espera. En cuanto se hubo calmado mínimamente y ante la pregunta de qué pasaba, la paciente respondió escuetamente: «Mis padres se conocieron y por eso estoy yo aquí». Al profesional le llevó meses aclarar qué había querido decir la paciente con su declaración. Teniendo en cuenta datos de su biografía y la hipervaloración de las creencias religiosas tanto por parte de la paciente como de su madre, así como las progresivas y cautelosas declaraciones de esta (diagnosticada, a su vez, de una psicosis paranoide), el profesional pudo entender que:

«Mis padres se conocieron» estaba dicho en el más puro sentido bíblico: mis padres tuvieron relaciones sexuales.

Ella era el resultado de un embarazo ilegítimo.

Según la paciente, ese hecho era la causa de «su enfermedad».

«Aquí» significaba tanto el consultorio del psiquiatra como la existencia misma de la paciente sobre la Tierra.

Se «sabía» en deuda eterna con su madre, pues había pecado y sufrido para traerla al mundo.

Por esas capacidades cognitivas parcialmente conservadas, entremezcladas con distorsiones en los procesos de pensamiento, pacientes sensibles y no deteriorados por el exceso de medicación o el exceso de recaídas pueden acabar construyendo mundos simbólicos con una simbología diferente de la habitual, que parece más o menos ocurrente o extraña:

David Helfgott es un pianista australiano diagnosticado desde hace décadas de esquizofrenia paranoide y/o trastorno esquizoafectivo y al que ya me he referido en el capítulo 1. Según narra una película sobre su biografía, tras un memorable concierto, una oyente le manifestó su admiración. Usando un símbolo musical común, le dijo: «Tiene usted unas manos maravillosas», queriendo expresar, desde luego, la capacidad interpretativa del pianista, que este realizaba a través de sus manos. David Helfgott le contestó totalmente en serio: «Las suyas son también estilizadas y hermosas». Con ello manifestaba que había realizado una equivalencia entre el símbolo «manos maravillosas» y el objeto «manos», utilizando para ello una simbología diferente, pero dejando totalmente «parada» a la entusiasta admiradora.

Un fenómeno muy disruptivo de la relación entre el sujeto con psicosis y el mundo y las personas que lo rodean es su tendencia a refugiarse en sus creencias omnipotentes, en ideas grandiosas con respecto a su yo, con respecto a sus capacidades. A menudo, esa tendencia existía ya antes de que el trastorno se manifestase abiertamente. Sin embargo, el desarrollo del mismo, unido a los sufrimientos que conlleva la relación interpersonal para este tipo de sujetos, tiende a inducirles a refugiarse en ellos mismos y en sus (supuestas) capacidades, para lo cual la omnipotencia y la grandiosidad son fundamentales.

Así, el sujeto con psicosis puede ir reduciendo paulatinamente sus intereses. Cada vez muestra atención o preocupación por menos fenómenos. Comienza por desinteresarse de las personas y cosas externas. Más tarde se desinteresa incluso de la representación mental de esas personas o cosas significativas. En último extremo, tiende a una relación solo consigo mismo, a una relación totalmente «autista» o narcisista. El mundo externo es tan amenazante o ayuda tan poco, genera tantas ansiedades persecutorias («no me quieren», «me persiguen», «me influyen», «soy tan débil que, si se acercan, me romperán», etc.) que el sujeto prefiere dedicar su confianza e incluso su interés solo a sí mismo, lo seguro. De esta forma, el propio yo es investido de gran importancia: «Lo único acogedor, seguro, está en mí. Los demás me ponen en peligro». Fijémonos entonces que este es el embrión de un delirio de grandeza, caricatura de la omnipotencia infantil: el niño puede creer que han sido sus rabietas o sus «pequeñas maldades» las que enferman o han hecho desaparecer a la madre, el padre, los hermanos... Un delirio de grandeza típico, aún hoy relativamente frecuente, es el de los que, a partir de sus supuestas cualidades internas sobrenaturales, sienten que han realizado o pueden realizar grandes maldades o desgracias, o bien se sienten Cristo, profetas, jefes de gobierno o similares, comisarios encargados de la salud pública, etc.

3. Fenómenos consecutivos a los intentos personales de resolver los propios problemas, de mantener o recrear las relaciones significativas y de reparar lo que en otros momentos «hace mal»: Son los fenómenos reparatorios.

Una persona afectada por una psicosis realiza dichos intentos de restitución o reparación con mayor o menor acierto, utilizando para ello tanto sus aspectos más dañados como los aspectos conservados de su personalidad. Por eso, a veces esos intentos pueden parecer también extraños y bizarros, aunque, vistos más de cerca, revelen su verdadero carácter reparatorio. En ese sentido, ya Freud hablaba de que en la psicosis existen unos fenómenos que representan el intento de mantener o recrear la relación con las personas o cosas significativas para nosotros, de restituir esa relación, de reparar lo dañado.

Merche era una mujer joven, de rostro pálido y melancólico. En los primeros días de su estancia en la clínica, solía permanecer horas y horas sentada en un sillón, casi siempre el mismo, encorvada rígidamente y mirando hacia el suelo, entre distraída y deprimida. El día que vino por primera vez a mi despacho se negó a quedarse sola allí conmigo. Durante unas semanas se negó a cualquier entrevista individual. Si la visitábamos en alguna de las salas de la clínica, por lo general admitía que nos sentáramos a su lado, aunque solía decir: «Tengo que irme ya», permaneciendo invariablemente sentada.

Cuando comenzó a venir al despacho, no era infrecuente que, pasados cinco o diez minutos sin decir una palabra, saliese del mismo. En otras ocasiones, sin embargo, llegó a decirme: «Me parece bien que haya venido». «Si quiere, puede volver otro día.» En una ocasión, llegó a ofrecerme un caramelo. Un día en que nos interrumpió un auxiliar del pabellón, dejó inmediatamente de hablar y ordenó enérgicamente: «Puede marcharse usted ahora».

Esa situación conmigo no duró muchos días: al cabo de un tiempo, esa misma orden me la dirigió a mí: «Puede usted marcharse ahora. Prefiero a mi propio médico». Solo después de varias semanas más, creí entender que «su propio médico» se refería al médico de su delirio, de su fantasía. Sin embargo, la semana siguiente, su actitud de rechazo cambió de nuevo y llegó incluso a decirme, con un cierto tono de reproche: «Eché de menos su visita esta mañana».

Cuando, con ocasión de las vacaciones navideñas, pasé unas dos semanas sin verla, las cosas habían vuelto a cambiar: «Márchese a su hospital», dijo airada nada más verme. «Yo ya tengo de nuevo a mi propio médico.»

Hoy es patente para mí que Merche intentaba mantener una relación terapéutica. Sentía que necesitaba ayuda, pero era muy restrictiva en cuanto a quién y cómo podía aportarle esa ayuda. Si yo no me comportaba con mucho cuidado, con los cuidados que ella necesitaba y exigía, se volvía a su propio médico (de su fantasía o delirio). Pero, en último extremo, ahí aparecía una necesidad de relación y cierto reconocimiento de la necesidad de ayuda, de terapia incluso: era un médico a quien buscaba.

En resumen, las comunicaciones del sujeto con psicosis tienen que ver con algunos de esos tres grupos de fenómenos que he tratado de esquematizar en la tabla 4.1. (pág. 257).

Esta división de los fenómenos es importante para enfocar la ayuda y la relación que se puede mantener con estas personas. En definitiva, como luego veremos, la ayuda real a los pacientes con psicosis, más que basarse en combatir los «síntomas en positivo» y/o trastornos, debe basarse en la utilización y el desarrollo de esos aspectos sanos del sujeto y de los aspectos de su personalidad que tienden a la restitución; debe centrarse en la reparación de las relaciones que el sujeto, en su fantasía, cree haber dañado de forma tan radical, o que se sabe tan dificultado para mantener o desarrollar, sobre todo después de uno o varios episodios de psicosis aguda.

Las relaciones con los demás y con el mundo pueden ser tan dolorosas, tan difíciles, que el sujeto utiliza para evitarlas toda una serie de mecanismos, que el psicoanálisis y la psicología cognitiva de hoy denominan de forma diversa. En definitiva, son sistemas para disminuir el sufrimiento mental y para intentar mantener una cierta adaptación y relación con el mundo, a pesar de todo. Son las defensas que llamamos «defensas esquizoparanoides» porque se ven más ostensiblemente en los pacientes con esquizofrenia. Me refiero, por ejemplo, a la idealización, la escisión, la proyección, la desidentificación mediante la proyección (o «identificación proyectiva»), la negación y denegación, etc. Veremos un poco más de cerca esos procesos psicológicos.

A causa de ellos afirmábamos desde la primera página de este libro que «locura» y «normalidad» no son cosas tan opuestas. Cada vez que nos negamos a reconocer un error como nuestro y lo achacamos tajantemente a otros (y la tendencia a hacerlo así por «puro reflejo» es de lo más común), estamos utilizando la proyección. Lo hacemos para evitar las emociones desagradables (miedo, vergüenza, culpa, etc.) que nos produciría sentir nuestra responsabilidad, nuestro error y nuestra culpabilidad. «Yo no tengo nada que ver con esto» (negación de la posibilidad de error y culpa); «Han sido los otros, seguro» (proyección); «Yo me preocupo más de las cosas» (escisión y aislamiento de aspectos, sentimientos y sucesos que demostrarían lo contrario). Y esto lo hacemos una y otra vez a pesar de que por propia experiencia deberíamos haber aprendido que las cosas no son nunca tan tajantemente diferentes y escindidas.

Como hemos visto en el capítulo 3, conforme progresa su diferenciación con respecto al mundo, el bebé comienza, por un lado, a percibir fuera de él aspectos que son «buenos» o «malos» para él. Pero por esa misma diferenciación se produce otro cambio: inicialmente, el recién nacido no sentía las emociones y sensaciones desagradables como provenientes de sí-mismo, sino de la simbiosis con su madre, del «conglomerado madre-hijo» o incluso solo de su madre. He aquí el fenómeno llamado «identificación proyectiva»: sabemos quiénes somos a través de cómo nos ven los otros, de sus expresiones faciales y comportamientos (de la madre, el padre y los allegados). Pero cuando percibimos que los otros se relacionan con nosotros, ya teñimos esa percepción con nuestras emociones, pensamientos y esquemas de pensamiento y relación. Ese tipo de fenómenos mentales son la base de la «mentalización», de la capacidad de experimentar y experimentarse el ser humano como un ser independiente, con mente propia, y capaz de conectar con las mentes de los otros. Se trata de un gran logro evolutivo que, en cada bebé, comienza a desarrollarse ya en esta fase temprana del crecimiento. El niño querido y con el que se ha jugado suficientemente, ante una expresión ocasional de ira de su madre, insistirá en la relación, pues hipotetiza, proyecta, basándose en su experiencia, que o bien se trata de un juego o bien pasará pronto. En cambio, el niño mal cuidado, descuidado o negligido, que no ha podido tener a unos cuidadores suficientemente estables a los que conocer en su mente, interiormente, puede desorganizarse ante el temor, el miedo, el sentimiento de abandono (sentido, además, como inacabable, terrible o indescifrable).

Cuando la mente se desarrolla y se integra, esos procesos de identificarse con la madre, el padre y los allegados y, al mismo tiempo, sentir en ellos cosas y comunicaciones propias, constituyen la base de importantes posibilidades de relación. Ya tenemos la posibilidad de «ponernos en el lugar del otro», «calzarnos las sandalias del otro», ya que en nuestra fantasía lo hemos dotado de características nuestras. Pero si esos procesos se hacen de forma irregular, discontinua y no apoyada, pueden dar lugar a identificaciones omnipotentes o muy alteradas. La barrera entre «yo» y «no yo» es incierta, alternante, agujereada... «¿Soy Nico o soy un gran investigador perseguido por los servicios de información y espionaje de medio mundo? ¿Soy realmente Cristo, Dios, un rey, un personaje famoso, un genio no reconocido?»

Las «ideas de referencia», los delirios referenciales de algunos pacientes con psicosis se basan también en la proyección. Las alusiones a su sexo o a su equilibrio mental, que el paciente cree que provienen de la televisión, de los masones o del comunismo internacional, a menudo son en realidad dudas o autoacusaciones que el paciente se dirige a sí mismo.

Algunos síntomas y señales de las psicosis vistos en detalle

Intentamos ahora aproximarnos a la comprensión de los síntomas más llamativos de las psicosis, desde las perspectivas de la psicología cognitiva, el psicoanálisis y las neurociencias modernas. Hoy, muchos especialistas pensamos que es imprescindible tener en cuenta esas vivencias y experiencias, prestar atención a ellas, contenerlas, e incluso investigarlas mucho más. Y no por mera «humanidad», «humanismo» o «caridad», sino porque ese es un punto de mira indispensable para poder ayudar a esos sujetos, desde las perspectivas modernas de todas y cada una de tales ciencias y técnicas (que no son las perspectivas dominantes en muchos países y en Internet). Todas ellas coinciden hoy en día en la necesidad de escuchar a estos sujetos para avanzar en el conocimiento de la psicosis e ir comprendiéndola progresivamente. Hay que oír lo que sienten y averiguar cómo llegaron a sentirlo, qué significa para ellos, por qué otras explicaciones les resultan menos aseguradoras que las que ellos mismos se dan, etc. Apuntaré aquí, por lo tanto, algunas de esas ideas que permiten acercarse a la comprendensión de las psicosis, o si se prefiere, de las señales o síntomas de las psicosis.

LA CONFUSIÓN

Los pacientes con psicosis, en sus peores momentos, viven en una gran confusión mental. Están particularmente confundidos entre el interior, su propio yo, su propia identidad, por un lado, y el exterior, por el otro. Algunos sienten que los demás influencian su pensamiento, que «les meten ideas en la cabeza», que ellos mismos pueden entrar en la mente o en los pensamientos de los demás, que alguien o algo les puede «leer» sus pensamientos, etc. ¿De dónde vienen esas ideas? ¿Tienen que ver con pensamientos que uno no controla o provienen de una parte desconocida de uno mismo, del propio sujeto? ¿Son de «uno mismo» o de otra parte de ese «uno mismo» desconocida, «que está apareciendo, revelándose, desvelándose, siendo inducida en nosotros»? Desde Platón y Aristóteles hasta nuestros días, el tema de la proveniencia de las ideas ha sido un tema básico de nuestra filosofía y cultura.

Pero el chico que está comenzando una psicosis no siente que haga filosofía, aunque a menudo, los temas filosóficos y abstractos son formas de rumiación características del pensamiento de la persona con psicosis. Además, esos pensamientos, a menudo reiterados, sirven para evitar las relaciones y los pensamientos vinculados con las relaciones afectivas y las emociones, mucho más perturbadores. Cuando una persona se siente muy presionada o en conflictos muy graves, acaba sintiendo que se pierden los límites entre ella y los otros, los límites de ella misma, como en el bebé de pocos meses. Acaba sintiendo desorientación: «No sé quién soy ni qué hago aquí». El sujeto vulnerable puede acabar sintiendo que esos pensamientos o ideas «no son suyos», sobre todo si se trata de ideas dolorosas, culposas y prohibidas, por ejemplo, con respecto a la propia virilidad o feminidad, con respecto a la relación con sus padres, con respecto a la rabia o la ira. El mecanismo de defensa o elaboración al que llamamos «proyección» desempeña aquí un importante papel. Todos lo hemos usado desde los primeros meses de nuestra vida: mediante ese mecanismo mental tendemos a atribuir al exterior lo que no podemos admitir o soportar «dentro» como propio. Y si se mira bien, entre quien proyecta la culpa en el otro ante cualquier inconveniente social, aquel que cree que siempre hay un culpable, pero siempre fuera de uno mismo, y el que acaba delirando, no hay una diferencia tan cualitativa, sino más bien cuantitativa, de grado o intensidad de uso de ese mecanismo o proceso. Por eso podemos acabar pensando que nuestras ideas no son propias, sino que vienen de los demás: de Dios, del diablo, de las antenas de radio, del KGB, del FBI, de la CIA, etc. Algunos pacientes con sus capacidades cognitivas alteradas condensan esos pensamientos con otros conocimientos previos médicos, culturales o literarios, y acaban sintiendo que les implantan o roban ideas.

Naturalmente, a la persona que tiene esas vivencias, a menudo le es difícil relacionarse. Entre otras cosas, porque no puede hablar de manera racional sobre temas que aparecen espontáneamente en cualquier conversación fluida. El resultado es que su capacidad de relación puede quedar muy mermada. Más aún si tenemos en cuenta que esa persona suele tener disminuidas sus capacidades de atención (entre otros motivos, por la presión emocional, mantenida durante meses o años). Y que tiene alterada su capacidad de decisión. Por ejemplo, la capacidad de «decidir» qué cosas son de su interior y qué cosas son del exterior, del mundo exterior, lo cual añade nuevos elementos de confusión consecutiva.

LOS DELIRIOS O DELUSIONES38

Los delirios o delusiones son conjuntos de ideas, ilusiones y autoengaños de los que el sujeto se muestra convencido y que no ceden ante la discusión y los argumentos comunes. Parecen inamovibles y, de hecho, la definición psiquiátrica habitual habla de convicción delirante: el sujeto se siente totalmente seguro de que lo vigilan, lo engañan, de que tiene una deformación corporal o incluso de que hay partes de su cuerpo o de su mente que le faltan o que se le han injertado desde el exterior. Puede sentirse incluso otra persona: un agente secreto, un contraespía, un defensor de los engañados, un ángel, etc.

Cuando la gente experimenta trastornos del pensamiento (no solo en la psicosis, sino también, por ejemplo, en la demencia o debido al consumo de ciertas drogas), si además tiene una percepción de sí misma o de los demás alterada, acaba desarrollando un delirio, un autoengaño, un conjunto de seudo-explicaciones para lo que le pasa. Nunca son del todo fantásticas, sino que incluyen formas «retorcidas», «forzadas» de entender las cosas o los sucesos. El problema es que esas ideas, si ocurren dentro de una psicosis, disminuyen las capacidades de enfrentar la realidad, de conducirse socialmente.

Sin embargo, hemos de partir del hecho de que muchas personas de nuestro alrededor poseen ideas acerca del mundo o de ellas mismas que los demás no compartimos y que incluso no comprendemos: millones y millones de personas se sienten una reencarnación de seres anteriores, hombres o animales, en virtud de procesos como la reencarnación y la metempsicosis; otros se creen los «hijos del pueblo elegido» (por Dios); otros se sienten hijos de la Santísima Trinidad, «que es una y trina»; los de más allá se sienten «avistadores de OVNIS»; los de más acá los «guardianes de Occidente»; algunos se sienten dotados de poderes paranormales, mientras que otros, hacedores de milagros que sus allegados discuten, etc. Además, cada cultura posee una serie de temas «delirantes» que parecen formar parte de su esencia: son temas que la mayor parte de sus miembros cree, sin casi dudarlo, y no están sujetos a discusión o razonamientos.

Si hay alguna diferencia entre esas creencias y los delirios o delusiones «psicóticas», es que estos no son compartidos por una proporción significativa de los miembros de una cultura. Además, normalmente, los que estamos alrededor de la persona que tiene esas ideas no creemos que esa realidad sea su realidad. No podemos compartir esa visión del mundo o del propio sujeto que sufre ese delirio o delusión: por eso la llamamos «delusión», «autoengaño» o «ilusión».

En sus peores crisis de desconfianza, Julia, la paciente que luego iba a padecer un cáncer, estaba convencida de que cada coche de color negro, con los cristales tintados o que paraba delante de su hogar era un coche de la cia, enviado para vigilarla. Pero los que la rodeaban habían observado que esa atribución se hacía de forma aventurada, rápida, sin razones importantes que la justificaran, sin que los demás pensasen lo mismo. «La cia y el fbi usan todoterrenos con cristales tintados. Yo no sé quién soy, ellos no saben quién soy. Puedo ser peligrosa. Posiblemente, me vigilan. Me están vigilando. Los indicios son los automóviles todoterreno con los cristales tintados. Además, el pestillo de mi habitación del hotel no funcionaba: eso es que han entrado en mi habitación por la noche.»

Vistos desde esta perspectiva, los delirios, al menos al principio, no son tan extraños, incomprensibles o irreales. El problema es que, como el paciente vive en el aislamiento social y emocional más pronunciado, a menudo no va al trabajo o a la escuela incluso, nadie puede darle criterios de realidad mejores. En consecuencia, él mismo acaba dándose «explicaciones apresuradas» de más y más elementos de la realidad.

Si el sujeto es inteligente y sensible, puede incluso acabar con delirios «cosmogónicos», que parten de una visión totalmente particular de todo el mundo y de su funcionamiento. Es el caso de Nico o de Luis, un ejecutivo internacional que se había pasado varios años viajando por el mundo para su empresa hasta que, bruscamente, decidió «autodespedirse». Ambos imaginaban que vivimos en un mundo dominado por fuerzas hidráulicas cuyas leyes estaban empeñados en descifrar y demostrar.

La mayoría de los pacientes, sin embargo, no llegan a ese nivel de elaboración porque: no tienen tan altas capacidades cognitivas, porque la familia y los allegados les discuten abiertamente su delirio, porque los fármacos cortan la complicación del mismo, o porque una adecuada terapia psicológica corta o disminuye su necesidad de seguir delirando.

Como ya vimos, la mayor parte de los delirios o delusiones son paranoides («Alguien me vigila, persigue o quiere hacerme daño»), de grandeza («Tengo habilidades o poderes especiales», por ejemplo, telepáticos, de líder religioso o científico, etc.), o depresivos (el sujeto está convencido de que ha cometido un horrible delito que acarreará terribles consecuencias a él mismo, a su familia, a sus conocidos o al mundo).

A Esther, la paciente cuyo caso he descrito en la página 68, la hemos llamado «la joya de la corona», entre otras cosas, porque, perteneciendo a una amplia familia en la cual ningún otro miembro estaba diagnosticado de «psicosis», era la más «realista» del grupo, la que tenía que resolver los problemas sociales más complejos, que los otros miembros de la familia y, en especial, el padre, generaban. Sin embargo, había desarrollado una compleja serie de ideas delirantes sobre el mundo y su propia relación con los demás. Mediante un psicoanálisis (una forma de psicoterapia que se realiza con sesiones casi diarias y que funciona también como un acompañamiento terapéutico), había logrado detener el desarrollo de tales ideas. En algunos momentos, podía vivir disociándolas, sin estar pendiente de ellas, e incluso ponerlas en duda y discutirlas. Pero un elemento básico de su delirio, que reaparecía una y otra vez, casi inamovible, era: «Mi familia y yo hemos hecho algo muy malo y por eso nos van a matar».

La primera vez que acudió al tratamiento psicoterapéutico fue porque esa idea la había dominado tanto que, estando ingresada en un hospital por una intervención de cirugía menor, se había lanzado por una ventana para huir de los perseguidores «que habían dado allí con ella». El resultado: varias y complejas fracturas óseas.

Pero no siempre los delirios o delusiones son tan persecutorios, tan ansiógenos. En realidad, al principio, su aparición puede servir para calmar todo un largo período de ansiedades «sin nombre»: cuando el paciente «ya sabe lo que le persigue», cuando el delirio se ha estructurado, puede haber incluso, inicialmente, una cierta y engañosa calma... pasajera. Además, hay delirios que pueden ser calmantes, interesantes o hasta halagadores: sentirse alguien tan importante en el universo no deja de ser halagador... hasta que deja de serlo, claro. Por el contrario, algunas delusiones o delirios, probablemente una minoría, pueden ser peligrosos: la creencia en que «los rojos», los comunistas o los islamistas nos invaden o que se adueñan del mundo puede llevar a la actuación contra esos conciudadanos. Las ideas delirantes sobre un mal horrible e irreparable que hemos causado o vamos a causar indefectiblemente pueden llevar al suicidio.

Como ya he señalado, las «ideas de referencia», los delirios de algunos pacientes con psicosis de que les hablan, los miran, se ríen de ellos o los contactan de formas diversas, están también basados en la proyección, como ocurre con las supuestas alusiones a su masculinidad, feminidad o a su equilibrio mental: son en realidad dudas o autoacusaciones que el paciente se dirige, como ya he expuesto más arriba.

Hoy en día, delirios y alucinaciones tienden a explicarse también por «saltos» o «cortocircuitos cognitivos» (del pensamiento) y neurológicos. Así, las delusiones parecen asociadas a diversas distorsiones cognitivas y, entre ellas, a la tendencia a «saltar hacia las conclusiones»: «La cia usa coches con cristales tintados. Tengo cosas que ocultar. Hay un coche con cristales tintados en la puerta de la casa de mis padres. Eso es que vienen a por mí».

Los pacientes paranoides, presionados por sus dificultades emocionales que restringen la relación con los demás y, por lo tanto, la corrección paulatina de sus pensamientos en la relación social, tienen tendencia a construir explicaciones inusuales para los acontecimientos estresantes o diferentes: «Si los trenes se están retrasando es porque la conspiración está en marcha» o «Si mi esposa tarda media hora más de lo habitual en volver a casa es que se ha quedado con su amante. Las tres comas que aparecían en su agenda en el día de hoy significan 30 minutos más».

A Mara, la cantante, a menudo le preocupaba su creencia, a veces casi sensación, alucinación, de que la televisión o la radio hablaban de ella. Le ocurría más cuando estaba nerviosa o cuando se separaba de los padres. Luego, cuando ya tuvo pareja y se cambió de ciudad, le ocurría mucho menos, pero si estaba en situaciones de tensión o fumaba marihuana (en su ambiente, muchos lo hacían), esa noche casi seguro que notaba al menos indicios de que la televisión o la radio hablaban de ella o hacían insinuaciones acerca de su persona. Gracias a una psicoterapia que estaba siguiendo desde hacía más de siete años, había mejorado de forma importante de sus «experiencias inusuales» o alucinaciones y, sobre todo, de los efectos perturbadores de las mismas en su vida cotidiana. La dosis de psicofármacos que se le administraba siempre había sido mínima, salvo en la salida de los dos primeros ingresos psiquiátricos a los que tuvo que someterse.

Ahora, tras años de tomar los neurolépticos como ayuda para sus tensiones y su sensibilidad excesiva, estamos intentando abrir una «ventana», un tiempo sin psicofármacos: tiene un trabajo estable, una pareja también estable y vive en una ciudad diferente a la de los padres, pero mantiene muy buenas relaciones con ellos. Pero, sobre todo, estamos intentado esa «ventana sin neurolépticos» porque quiere tener un hijo junto con su pareja. Es una situación delicada, que corre el peligro de provocar una recaída de su psicosis. Pero ella conoce el riesgo y está empeñada en asumirlo. Afortunadamente, contamos con la ayuda de sus padres, su pareja e incluso de sus compañeros de trabajo, tanto para detectar indicios precoces de la recaída como para que cuiden de ella y de su hijo desde el principio, ayudándola en los primeros meses y años de vida del futuro ser, una situación sumamente ansiógena y emocionalmente impactante para casi todas las madres.

Mara siente demasiado a menudo que otras personas, mediante alusiones o mediante los medios de comunicación, hablan o se refieren a ella. Por eso, a tales delusiones o delirios se los llama delirios de referencia. Entre las personas diagnosticadas de esquizofrenia, los delirios de referencia, como el de Mara, son los más frecuentes. Hoy en día parecen padecerlos cerca del 70 por ciento de los pacientes con este diagnóstico.

Otros autoengaños o delusiones muy frecuentes son los delirios de control: las personas afectadas por ellos creen que alguien o algo las controla desde fuera de ellas mismas. Los padecen cerca de la mitad de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Una parte de verdad ya tienen, ya: los sistemas de control de los ciudadanos, desde el DNI digitalizado hasta los megasistemas de vigilancia y control por satélite de las comunicaciones a nivel mundial como Echelon, PRISMA, Infopol o Carnivore, son realidades de nuestro mundo. Que alguien delire con el control de su pensamiento y de sus comunicaciones no significa estar tan fuera de la realidad.

Como ya vimos, otros delirios tienen que ver con la convicción de que al sujeto le introducen pensamientos en la cabeza, de que los demás le oyen o perciben sus pensamientos. Y, al menos como metáforas, ambas realidades son ciertas: así, por ejemplo, los medios de comunicación «nos meten pensamientos en la cabeza» y cualquiera de nosotros ha sentido en ocasiones que «es como si alguien (fulanito, menganito) me leyera el pensamiento, mandara en mi pensamiento». Además, en los delirios de grandeza, la persona se siente elegida para alguna misión o cree poseer capacidades o cualidades fuera de lo común: pero eso puede resultar, por ejemplo, consolador para una persona de medios marginales o de clases oprimidas, tal vez obligada a una vida sin futuro, sin placeres, sin relaciones o grandes esperanzas. Al sentirse desposeído de casi todo control sobre la propia vida e incluso sobre sus vivencias, el ser humano normal y corriente del capitalismo en crisis y de la tardomodernidad intenta salir de esa situación desesperanzadora mediante el autoengaño del control total, de la omnipotencia, el delirio de grandeza.

Por otro lado, en los estudios realizados en Australia, Nueva Zelanda o Gran Bretaña, se ha observado que la creencia en fenómenos de influencia no explicables por la ciencia es mucho más frecuente de lo que suele pensarse. Suelen incluirse dentro del amplio campo de la parapsicología. Pero se trata de creencias humanas que, sea cual sea su génesis, hay que conocer en su frecuencia. Así, por ejemplo, según esos estudios, 25 de cada 100 personas creen en los fantasmas o los vampiros, y más entre los jóvenes de clase trabajadora y marginal. Hasta el 50 por ciento de la población, dependiendo de qué muestra se toma como referencia, cree en la telepatía (la transmisión del pensamiento directa, sin uso de tecnología alguna). Hasta 42 de cada 100 personas, y más en clases iletradas o en edades avanzadas, cree que otros están haciendo insinuaciones acerca de ellos. Hasta 5 de cada 100 personas, y no solo Mara, piensan que la televisión o los diarios incluyen mensajes especiales, dirigidos directamente a ellos.39 Y basta con encender la televisión de madrugada para poder observar que existe un importante porcentaje de nuestros conciudadanos que creen que las cartas, las estrellas, los planetas o diversos sucesos físicos determinan nuestra conducta y nuestro futuro. ¡Eso sí que puede ser «delirio de referencia generalizado»!

Como ya hemos visto anteriormente, tanto la cultura en la que vive una persona como sus experiencias previas y su sistema general de creencias desempeñan un papel importante en el desarrollo de esas «creencias inusuales» (que, según hemos visto, no son tan «inusuales»). Por eso, hace unos años gran parte de los delirios eran religiosos o políticos. Hoy, con el descrédito de las religiones y la política, los jóvenes o los adultos con psicosis suelen manifestar otro tipo de convicciones inusuales, más propias de nuestra cultura actual: se sienten influenciados por medios tecnológicos o por alusiones o investigaciones procedentes de redes o servicios secretos. De nuevo, las fantasías o delusiones supuestamente psicóticas y la realidad no se hallan tan alejadas entre sí: ese tipo de empresas existen y se dedican tanto a recoger información, como, en muchos casos, también a comerciar e influenciar directa o indirectamente con la información recogida.40 Los principales servicios de información y contrainformación del mundo desarrollado se han visto involucrados en graves acciones delictivas, incluidos asesinatos, con tal de lograr modificar el curso de determinadas situaciones políticas o las creencias de la población.

Si no se ha recibido una educación religiosa o una influencia espiritual seudo-religiosa, es difícil que alguien pueda creer que el diablo le controla. He ahí un ejemplo evidente de la relación entre cultura y delirio, entre creencias culturales y creencias delirantes. Como ya hemos visto, habitualmente se llama delirio o delusión a la convicción de ciertos conocimientos que no es compartida por los que rodean al individuo y que no es reductible mediante razonamientos que la rebatan. Pero hoy, cuando los psicólogos y psicoanalistas han vuelto a hablar con los pacientes con psicosis —algo que muchos psiquiatras habían dejado de hacer— hemos podido observar que los delirios no suelen ser mantenidos continuamente ni con el mismo grado de certidumbre o convicción. También, que no siempre producen el mismo grado de perturbación: varía entre los distintos individuos e incluso en momentos diferentes de la vida de un mismo individuo, como acabamos de ver en el caso de Mara.

Observando estos fenómenos desde el punto de vista cognitivo, del tipo de pensamiento que los sustenta, se ha encontrado con frecuencia que las personas con creencias inusuales, tanto si han sido diagnosticadas de psicosis como si no, tienden a precipitarse en las conclusiones de sus pensamientos. Su estilo de razonamiento y sus conclusiones están alterados por la rapidez y el automatismo con que hacen asociaciones, así como por el exceso de confianza en sí mismos y en sus razonamientos (la «omnipotencia» y el narcisismo, en la jerga de los psicoanalistas). Es como si, en determinado momento de su pensamiento, se diera una especie de «colapso del sentido común».

A partir de entonces, al menos en el campo de su delusión, estas personas abandonan las formas de pensar tradicionales, las metáforas con las que todos damos un sentido a la vida, y comienzan a aplicar asociaciones, razonamientos y saltos lógicos particulares, personalísimos. Muchos de ellos están basados en lo que el psicoanálisis ha llamado «ecuaciones simbólicas» o «equivalentes seudo-simbólicos». En vez de utilizar las explicaciones y metáforas habituales, sustituyen esa perspectiva más simbólica por el pensamiento concreto: para ellos las manos solo son manos, no órganos expresivos; lo que oyen oscuramente no pueden ser sino maledicencias sobre su persona; los significados que les sugieren sus vivencias no son significados posibles, sino realidades tangibles... A menudo, para explicarse un hecho, una percepción especial o un conflicto, estas personas se dan a sí mismas una explicación rápida y estereotipada para luego adherirse tenazmente a la misma.

Tras una semana de traslados en un viaje organizado, un día determinado, Juancho se negó a salir de la habitación del hotel y, por lo tanto, a realizar la excursión programada para ese día. «El pestillo de la habitación del hotel está estropeado. No me moveré de aquí hasta que me lo arreglen. ¿Por qué? Porque si no, cualquiera puede entrar en mi habitación por la noche y hacer lo que quiera...» (El «cualquiera puede» encubría a duras penas la convicción de que iban a entrar en la habitación por la noche a hacerle algo o a robarle; he aquí dos conclusiones precipitadas típicamente delirantes: si el pestillo está estropeado, es por mí, para mí, tiene que ver conmigo. Y si tiene que ver conmigo, es para hacerme algo malo cuando esté dormido.)

Desde la perspectiva relacional, como ya hemos visto, este tipo de convicciones delirantes se observa más a menudo en personas que tienden a utilizar demasiado los mecanismos de proyección (atribuir lo malo al exterior, a los demás) y la «desidentificación mediante la proyección» (así, ellos no se sienten creadores de ese mal y, menos aún, causantes del mismo o con capacidades y deseos de infligirlo). Se cree, además, que tiene que ver con una baja autoestima por parte de la persona en cuestión: no puede soportar el sentirse mal, culpable y avergonzada, por lo que maneja los datos de las situaciones que le podrían hacer sentirse así, de forma que siente culpables a los demás o se las atribuye a los demás.

El psicoanálisis aportó, ya hace decenios, la idea de que algunos delirios parecen haber sido construidos como los sueños, es decir, con procedimientos de simbolización, condensación, desplazamiento, dramatización y elaboración secundaria: eso quiere decir que en la delusión persecutoria de Juancho, descrita más arriba, un pestillo estropeado es un indicativo concreto (no un indicio) de que alguien va a entrar en la habitación. No es una posibilidad, sino lo que va a pasar. Para ello, se condensan realidades concretas, muy concretas, y procesos cognitivos y de experiencia muy, muy antiguos sobre situaciones de indefensión y aislamiento que sí ha vivido largamente en su infancia... Todo ello, en una situación y con una vivencia enormemente dramática: «[...] para hacer conmigo lo que quieran (¿sexualmente?) o para matarme». Más tarde, y a lo largo de los años, los sujetos que van refugiándose más y más en el delirio, en la delusión psicótica, racionalizan diversos elementos de esta. Juancho no lo hacía, al menos no abiertamente, pero otros muchos sujetos racionalizarán esos «derrumbes del sentido común» con la «inseguridad ciudadana», los «ojos del gran Hermano», las vigilancias terroristas, las influencias árabe o judía en Occidente, etc.

Es probable que lo que distingue las creencias inusuales de los pacientes con psicosis de las de otras personas sin ese trastorno sea el grado de convicción (aparentemente inamovible) con el cual las defienden los primeros, y el malestar y la preocupación que producen en ellos mismos o en los demás. Es como si pasaran a formar parte, de forma destacada, de la identidad de la persona, de lo más importante de ella, de sus formas de verse a sí misma, su identidad, sus narrativas identitarias... Esto ha hecho que comencemos a pensar que lo que distingue a los pacientes con psicosis de la población general no son el tipo de sus pensamientos y experiencias, sino la forma en que son interpretados por ellos mismos: de ahí la importancia de atender a su imagen de sí-mismos, su identidad, y a los afectos que les pueden hacer descarriar hacia una identidad vulnerable y perder la capacidad de diferenciación entre fantasía y realidad.

Por otro lado, cuanto mayor sea la atención que las personas dirigen a esos pensamientos inusuales, mayor será su convicción de que son ciertos. De ahí la justeza del otro término usado para hablar del delirio: delusión, que tiene que ver con «autoengaño». Y cuanto más importantes sean sus creencias para el paciente, más posibilidad habrá de que las emociones intensas con las cuales viven lo lleven a angustiarse o a actuar para evitar o evacuar su angustia. De ahí que psicólogos como Anthony Morrison hayan desarrollado sistemas para decidir, ante esas convicciones o percepciones inusuales, cuándo pedir ayuda.

Como Anexo I de este capítulo (pág. 325) incluyo una serie de preguntas que Anthony Morrison considera útiles para ayudar a su familiar o allegado afectado a pedir ayuda (o a que ustedes mismos la pidan para él), bien a un profesional o equipo especializado en el tratamiento precoz de las psicosis, o bien a un equipo de terapia familiar. Asimismo, como Anexo II (pág. 327), presento el cuestionario alemán de detección precoz de las psicosis eriraos, traducido por mí y otros colegas: se trata de un sistema de detección precoz de trastornos psicóticos que puede ser utilizado tanto por el propio paciente fijándose en sí mismo, como por un familiar, allegado o conocido, observando y recordando al sujeto.

LAS ALUCINACIONES

Cuando los límites entre el yo y el mundo externo se borran u oscilan y fluctúan, no es fácil distinguir entre los estímulos externos (sonidos, visiones, olores...) y su vivencia interna y sus huellas en la memoria: en la vida habitual, por ejemplo, nos contraemos con asco o aprensión ante determinados recuerdos de situaciones que nos dieron (mucho) asco o aprensión. Como si aún estuvieran presentes. La experiencia alucinatoria más frecuente son las voces: oír voces que nos dicen cosas o dicen cosas de nosotros. Sin embargo, la sensación (no la alucinación) de que nos hablan, de que nos dicen cosas, es algo cotidiano. Así, por ejemplo, en las situaciones de duelo por la pérdida de un ser muy próximo afectivamente.

Se estima que hasta el 60 por ciento de los pacientes diagnosticados de «esquizofrenia» tiene «alucinaciones auditivas»: el DSM-4, la clasificación americana de psiquiatría, define la alucinación como una «percepción sensorial con el convincente sentido de realidad de una percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano sensorial implicado», es decir, sin que ningún estímulo físico concreto penetre en nuestro oído, ojo, olfato, etc.

Todos oímos voces que nos dicen cosas dentro de nosotros: la «voz de la conciencia», que decimos, es el ejemplo más común y corriente. Pero todos hemos oído de vez en cuando la voz del padre enfadado, de la madre o la amante que nos susurra, del jefe airado, y esas experiencias nos resuenan una y otra vez en el interior. Como he recordado en otros lugares,41 en la situación de duelo por la muerte de una persona querida, un porcentaje importante de personas, y más en unas culturas que en otras, creen que el allegado les sigue hablando durante semanas o incluso años, e incluso le responden y hablan con él o ella en voz alta. El grado de convicción de esas experiencias de voces es muy difícil de aclarar, pero en algunos casos, como ya he señalado, nos llevan a hablar con el ser que se ha ido o nos ha abandonado. Como cuando recordamos una determinada situación y repetimos en voz alta lo que dijimos o no dijimos en ella, saltándonos la realidad de que no estamos en esa situación, sino solo recreándola en nuestra mente. Determinadas drogas, como la marihuana o el lsd, facilitan enormemente esas «percepciones inusuales». También el dejar de forma brusca el alcohol o ciertos tranquilizantes después de un período largo de consumo continuado.

Pero hoy parece bastante probado que las personas que «oyen voces» realmente están «oyendo voces». Al menos eso revela la lectura de su cerebro mientras las oyen, lectura realizada mediante complejas tecnologías que combinan la física atómica y la informática, tales como la resonancia magnética funcional: son sus mecanismos auditivos cerebrales los que están funcionando. El paso siguiente es sentir o creer que esas voces no son suyas, sobre todo si resultan extrañas o, más aún, si dicen cosas que producen ansiedad. Y ello parece ocurrir especialmente en personas que, por su estructura mental, tienden a usar en exceso el mecanismo mental que hemos llamado proyección: atribuir al exterior o a seres fuera de ellos mismos tanto su propia culpa y sus sentimientos molestos como las causas de lo que ocurre. En ese sentido, Jan Olav Johannessen, un psiquiatra y psicoanalista noruego que ha presidido la Sociedad de Psiquiatría y la Sociedad de Psicoanálisis de su país, nos recuerda que «si usted intenta pensar un pensamiento que no es suyo, a menudo acabará sintiendo que alguien está hablando de usted».

Por tanto, oír voces o tener otras experiencias alucinatorias no es una situación totalmente inusual. Según la investigación psicológica, parece ser que entre el 10 y el 25 por ciento de la población ha tenido esas experiencias al menos en una ocasión. Incluso existe una asociación internacional de «oidores de voces», fundada y dirigida por Marius Romme, un psiquiatra social danés: Hearing Voices 42 tiene como objetivos disminuir el estigma siempre asociado a ese fenómeno, desvinculando el hecho de «oír voces» de la esquizofrenia. También realiza investigaciones sobre ese tema.

En los momentos en los que se hallaba más presionada, emocionada o angustiada, Mara oía que la radio y la televisión hablaban de ella y decían cosas como: «Mírala, mírala, ahí va, tan chula como siempre...» y también «que me tratan y me vigilan como si fuera una famosa». Si estaba en la cama, con la habitación a oscuras y en silencio, oía a los vecinos susurrando cosas sobre ella, sobre su aspecto físico, sobre su relación con sus padres o su marido... Las voces eran inquietantes, pero no del todo molestas o atemorizantes. Si fumaba marihuana, podían aumentar de volumen, duración e intensidad y, además, durar más días.

Hay una serie de experiencias humanas asociadas con el inicio de la experiencia de oír voces. Entre ellas, ya he mencionado los procesos de duelo, los traumas psicológicos graves, la fiebre alta (sobre todo en niños o en personas con cerebros vulnerables), el aislamiento sensorial o social, la privación de sueño, el consumo de drogas, algunas enfermedades metabólicas o cerebrales... Experiencias alucinatorias que sentimos como reales unos minutos nos ocurren a todos al iniciar el sueño o al despertar. A menudo, al despertar tenemos que repensar nuestra situación para dejar de creer que hemos oído lo que hemos oído o incluso que hemos visto lo que hemos visto.43 En la tabla 4.2. presento un resumen de situaciones en las cuales pueden darse tales experiencias. Pero hemos de tener claro que, si estamos suficientemente aislados (tanto de relaciones sociales como, más aún, de estímulos perceptivos), cualquiera de nosotros acabará «oyendo voces, viendo visiones u oliendo cosas».

A menudo, el inicio de las voces que nadie más puede oír parte de la interpretación errónea de otros sonidos o de los propios pensamientos, como si la persona estuviera hablando en voz alta aunque sin emitir sonidos. Pero, a la larga, la voz que se oye no es la propia, sino una voz recordada de otra persona. Los pensamientos sobre esta persona pueden convertirse en su voz. A nivel neurológico, realmente comienzan a aparecer hallazgos que orientan en ese sentido: como ya he mencionado, mediante sofisticadas técnicas de «visión del cerebro en funcionamiento» o «imagen cerebral funcional», se ha descubierto que cuando las personas dicen que están oyendo esas voces, su cerebro funciona como si en efecto las estuvieran «oyendo». Al menos, se están activando sus centros nerviosos del habla y/o del oído. Es como si estuvieran hablando u oyendo hablar a otra persona. Incluso se mueven sus músculos del habla, con una intensidad electrofisiológicamente perceptible, de forma parecida a como ocurre cuando hablamos con nosotros mismos o pensamos con palabras. Son fenómenos de subvocalización, que ocurren, por ejemplo, cuando leemos, rezamos o murmuramos en silencio. En ese sentido, los psicólogos están experimentando con técnicas de subvocalización para interferir con «las voces»: a veces, si una persona que oye voces cuenta números para ella misma, reza, oye música significativa, recita una poesía o resuelve un crucigrama o un poema, puede detener el flujo de «voces» o de otras alucinaciones.

Un porcentaje importante de personas que desarrollan una psicosis llevan años «oyendo voces». Al principio, es la voz de la conciencia, de un familiar o de sus propios pensamientos. Poco a poco, esas experiencias inundan más y más su mente y cobran un significado especial o descollante en su vida.

Tabla 4.2. Factores que pueden generar experiencias alucinatorias y similares

• Duelos recientes;

• experiencias traumáticas, tales como ser víctima de agresiones físicas, situación de guerras o combates o catástrofes;

• experiencias de abusos sexuales, tanto en la vida adulta como, con mayor gravedad, en la infancia;

• aislamiento social extremo y duradero;

• aislamiento sensorial (estar expuesto a situaciones de falta de luz, de sonido o percepciones: p. ej., en celdas de confinamiento, en confinamiento en minas o en profundidades marinas, en campos de concentración extremos, en sistemas de «lavado de cerebro» o de «destrucción de la personalidad»);

• privación de sueño;

• consumo de determinadas drogas (speed, cocaína, LSD, cannabis, etc.) o en el síndrome de abstinencia del alcohol o de barbitúricos;

• fiebre alta;

• algunas enfermedades físicas: p. ej., determinadas enfermedades metabólicas o cerebrales;

• el estado entre el sueño y la vigilia;

• situaciones de intenso deseo.

Mara, la cantante de rock, llevaba años oyendo sonidos y voces difíciles de interpretar para ella misma. Como persona inteligente y sensible que es, no había querido decírselo a su madre (una mujer muy angustiada e inquieta, que tomaba psicofármacos en dosis altas y durante períodos importantes). La atemorizaba comunicar esa experiencia y, además, no quería asustar a sus padres. Por otra parte, «no son cosas tan raras... A veces, me dicen cosas interesantes o me dan consejos...». Pero cuando las voces que oía en la televisión o en la radio empezaron en referirse a ella de forma despectiva y comenzó a perder el sueño y a pasar largas horas en la cama antes de dormirse, barajó la posibilidad en solicitar ayuda, algo en lo cual le apoyaron sus propios padres y sus hermanos.

Efectivamente, no siempre las voces que oímos o que oye el paciente son angustiosas o angustiantes, insultantes o molestas. Al principio, pueden resultar interesantes o incluso divertidas. Le pueden hacer preguntas al sujeto o hacerle comentarios sobre lo que está pasando o sobre lo que no está pensando, o repetir los propios pensamientos. Hay quienes oyen las voces continuamente y hay quienes solo las oyen ocasionalmente. También están los que han adquirido la capacidad de «dejar de oírlas», si se lo proponen y utilizan para ello determinadas técnicas, tales como concentrar la atención y los afectos en otras situaciones o personas: la disociación instrumental. En general, parece que la influencia de la persona sobre sus «voces» se halla en proporción inversa a lo negativa que considera su experiencia: si la considera una experiencia muy negativa, un indicio de «esquizofrenia», por ejemplo, tendrá poco control sobre ellas. De ahí que algunos modelos de terapia para «los que oyen voces» consistan en mejorar su experiencias sobre ellas y lograr aumentar el control sobre las mismas. En todo caso, la investigación empírica reciente apoya que esa «experiencia inusual» se halla en relación con otras experiencias y acontecimientos personales, como señalaban los primeros estudios psicoanalíticos. En particular, se halla en relación con experiencias como las resumidas en la tabla 4.2. (pág. 286).

Ver cosas que los demás no ven (alucinaciones visuales) es una experiencia menos corriente, pero más frecuente si se consumen drogas. En algunas personas pueden darse, asimismo, alucinaciones gustativas u olfatorias. Son poco frecuentes, pero no están tan alejadas de las experiencias cotidianas: así, por ejemplo, hay experiencias que realmente nos producen un sabor amargo y otras experiencias o sospechas nos huelen mal (un perro y otros animales pueden distinguir mediante el olfato a personas temerosas o sospechosas: «le huelen mal»).

A sus 50 años, María, que vivía en una pequeña ciudad del interior, tuvo que volver de nuevo al psiquiatra, al cual no había acudido desde los 23 años, porque últimamente los olores que percibía estaban perturbando gravemente su vida: ya casi no salía de casa, «ni para ir a la Iglesia, mire usted. ¡Con lo religiosa que yo era antes!».

Tras las primeras entrevistas, pudo comunicarme que lo que pasaba era que, cuando caminaba cerca de alguien desconocido, en la calle, «olía a masturbación». Pocas entrevistas después, pudimos acercarnos al aspecto de «desidentificación mediante la proyección» de esta sensación de María: ocasionalmente, se masturbaba, con grandes dudas y conflictos religiosos y morales en su interior. Pero también con múltiples sensaciones acompañantes, como es comprensible. Y estaba convencida de que, por mucho que se lavara, seguía oliendo a masturbación. Y que los demás se lo notaban. Es como si estuviera confesando «Bueno: es que todos se masturban y huelen. Como yo».

Pero esa alucinación olfativa, basada en experiencias y conocimientos reales, y bien reales, estaba perturbando gravemente su vida. Como ya he mencionado, había dejado las relaciones sociales, casi no salía de casa y consumía su tiempo y sus medios económicos en interminables lavados de todas partes de su cuerpo. Entre otras de sus particularidades, a pesar de su sobrepeso, María vestía siempre de blanco, de un blanco en el que no podía haber ninguna mancha.

Las alucinaciones de la psicosis son experiencias muy poderosas: es difícil desdeñarlas cuando aparecen y, normalmente, el sujeto está pendiente de ellas. Por eso, las técnicas simples de afrontamiento y distracción son poco efectivas para hacerlas desaparecer o cesar. Además, en el caso de la psicosis, no se dan en un contexto neutro, sino como delusiones o delirios, en un contexto de vulnerabilidad del sí-mismo, distorsiones y poderosos conflictos emocionales, dudas acerca de la propia sexualidad, recuerdos y experiencias impregnadas de emociones desagradables (miedo, ira, asco, vergüenza...), sentimientos de inadecuación y baja autoestima...

Al igual que los delirios, las alucinaciones tienden a imponerse como tales progresivamente. Al principio, son solo protoalucinaciones o simples «sensaciones»: ruidos suaves y ocasionales, más o menos reales o sentidos. Después, tienden a convertirse en voces o conversaciones poco inteligibles. Más tarde, en la sensación de que «hablan de mí» y luego en que «hablan de mi masturbación, de mis pecados, de mi falta de virilidad, de mi homosexualidad, de mis conversaciones con el diablo», etc. Luces o sombras mal percibidas, en la periferia del campo visual, comienzan a ser interpretadas como seres que se mueven por ahí y a ser vigilados con intensidad.

También en las alucinaciones (y en muchas otras experiencias sensoriales inusuales) se da un cortocircuito neurológico y cognitivo típico. Habitualmente, los estímulos auditivos son procesados primero por el oído, llegan después al encéfalo mediante el nervio auditivo y, a través de estaciones intermedias que los procesan y los combinan con la memoria y la experiencia acumulada, alcanzan los centros auditivos de la corteza cerebral. En el caso de las alucinaciones y otras experiencias sensoriales inusuales, se produce un «cortocircuito»: un pensamiento o una emoción muy importantes, en vez de procesarse como pensamientos, conecta directamente con los centros auditivos o sensoriales y se convierte en sensación o percepción. Evidentemente, para todo ello tienen que haber existido desarrollos previos que faciliten ese «descarrío neuropsicológico»: es forzoso pensar entonces en alteraciones cerebrales microestructurales, generadas en el desarrollo o generadas por el aislamiento y la negligencia de cuidados extrema, que, encima, no ayuda a situar las experiencias del niño y adolescente en su mundo, en su mente, en su cerebro y en sus relaciones.

La pérdida de la motivación

Uno de los «síntomas en negativo» más importantes de la psicosis es la abulia, la anhedonia, la falta de motivación o de capacidad de decisión. A menudo, no se tiene en cuenta como uno de los trastornos propios del síndrome y eso lleva a importantes errores. Por ejemplo, a que la familia crea que la pasividad y lentitud de su familiar se debe a pereza, desgana, «frescura» o ganas de aprovecharse; o crea que su familiar o allegado es «un vago, un tipo pasivo, un “cara”». En consecuencia, puede ocurrir que algunos familiares y allegados pasen meses o años echando en cara al paciente su pereza, su falta de atención y cuidado con las cosas, con lo cual culpan una y otra vez a una persona que se siente desorientada y, a veces, también culpable, inmensamente culpable. Así, sin querer, le añaden nuevas emociones desagradables, aumentan el clima de alta emocionalidad (desagradable) que reina en su ambiente, una de las causas fundamentales de sus problemas con la familia.

Pero el chico o la chica con psicosis no padecen exactamente los mismos síntomas que otros muchos adolescentes y adultos que también se muestran «siempre cansados, sin ganas de nada, a veces apáticos». En realidad, en el paciente con psicosis, la disminución de sus deseos (anhedonia) y su motivación tienen que ver más con la sobrecarga de trabajo emocional y la defensa contra la misma. Tienen que ver con la sobrecarga de problemas y conflictos que está sufriendo. Y conflictos tanto internos como relacionales, con las personas que lo rodean: por un lado, están sus dificultades cognitivas para decidirse, tomar decisiones. Por otro lado, sus dificultades para procesar sus emociones y para recibir y procesar las emociones de los demás. Desear y apasionarse significa entrar en contacto con emociones propias y ajenas, y para una persona que está desarrollando una psicosis eso puede significar una situación insoportable: demasiadas informaciones, demasiados cambios emocionales y, además, demasiado fuertes.

De ahí que ese «aplanamiento emocional» o «tamponamiento emocional» (emotional buffer) sea uno de los problemas más serios de la psicosis, pues dificulta al paciente reincorporarse a la vida social y retomar sus relaciones, estudios, trabajo y sus relaciones emocionales. Como ya he señalado, a menudo, los familiares y allegados no pueden entender ese aplanamiento emocional como un elemento de la psicosis y se desesperan ante la «falta de ganas» y «apatía» de su familiar.

En una época de la evolución de Mara, el padre comenzó a ausentarse cada vez más de la casa. Desde la segunda recaída de su hija, ya no podía soportar el estar más de una hora seguida en su propio hogar, salvo por la noche. «No puedo, no puedo más, no puedo verla así, todo el día tumbada en el sofá, viendo telebasura, a veces incluso sin la voz, porque dice que hablan de ella... Pero cuando apaga la tele, es peor: puede pasarse también horas y horas mirando el techo, la ventana, con la mirada perdida, como vacía... No sé qué va a ser de nosotros.»

Otras veces, la falta de motivación, la aparente apatía, no es sino la manifestación externa de un profundo sentimiento de desesperanza (con respecto a sí mismo y a su futuro), de agotamiento, o de una ansiedad omnipresente que produce esa especie de parálisis de su capacidad de pensar o decidir con claridad. Así, por ejemplo, la persona afectada puede estar consumiendo todos sus recursos emocionales y cognitivos en luchar contra las «ideas o percepciones extrañas» que tratan de dominar su mente. Esa es, además, una de las razones por las cuales se aísla de la sociedad, de los compañeros y de la familia: para separarse, disociarse y evitar emociones ahora inaguantables para ella. En consecuencia, estas personas pueden parecer apáticas, dedicar todo el día a ver la televisión, a juegos digitales o a paseos repetitivos interminables. Incluso levantarse a una hora concreta, cumplir con una tarea o encargo, lavarse o hacerse la comida pueden resultar tareas imposibles de cumplir, enormemente complicadas.

Albert era un excelente estudiante universitario, que estaba cursando dos carreras a la vez, lo cual lo obligaba a viajar casi cada día más de 200 kilómetros en medios de trasporte públicos. Ahí comenzó a desarrollarse uno de sus graves problemas: esas dos a tres horas diarias de viaje eran momentos en los cuales se encontraba solo, sin tareas fijas que realizar y ante personas extrañas. Él, que había sido criado por personas diferentes a sus padres, por «extraños». Entonces, según el mismo Albert contaba, en los viajes «mi mente me ataca: me vienen una y otra vez esas ideas y no puedo parar. Sufro mucho... A nadie le quisiera yo dar ese sufrimiento... Bueno, sí. Cuando me siento malo, eso es lo que quisiera para mis enemigos, no hay nada peor que eso... Creer que uno está condenado para siempre por lo que ha hecho y que no va a tener salvación. A veces, levantarme por la mañana, lavarme la cara y los dientes o ducharme me resulta un desafío casi imposible... Pero luego, el viaje en el autobús, ese sí que es un tormento...».

Albert creía que había vendido su alma al demonio y que eso era un ataque imperdonable para el Creador, con lo cual se sentía irremisiblemente condenado y programado para un «sufrimiento eterno».

Los cambios emocionales

Otra de las señales de que algo está yendo mal, de que algo ocurre con este joven, desgraciadamente percibida a posteriori, son sus cambios emocionales, a menudo notables, bruscos e inexplicables. Por lo general, se dan en una etapa anterior a la que acabamos de describir, la de supuesto «aplanamiento afectivo», abulia, pasividad. A veces, pueden ir alternando períodos de alteraciones emocionales y períodos de supuesta calma. Pero en realidad hay que entender que hasta que el sujeto logra convivir, bien o mal, con sus experiencias inusuales (que siente que nadie va a entender) o hasta que puede ser calmado, mediante la relación con sus allegados, con una relación terapéutica o con psicofármacos, el sujeto que está comenzando una psicosis vive en un mundo de profundos altibajos emocionales. Puede sentir una enorme tristeza, momentos de euforia y grandiosidad, culpas inconmensurables, vergüenza ante el «qué dirán de mí y cómo me verán», miedo ante las persecuciones reales y supuestas, ante el futuro y ante los que lo rodean, temor a perder o separarse de personas a las que necesita, tales como sus padres, ira contra sus personajes de ficción o ante las personas reales próximas, ira y rabia ante la incomprensión que vive en su ambiente, asco ante numerosas experiencias y ante lugares, olores o situaciones que lo hacen vivir sus luchas interiores, sorpresas desorientadoras ante numerosos fenómenos cotidianos, pues hay muchos más de la cuenta, inesperados para él, dada la concentración con la que vive «metido en» su conflicto interno y relacional... En realidad, el famoso y aparente «aplanamiento afectivo» de muchas personas con psicosis es un resultado: el resultado de una derrota tras una larga lucha o el resultado de un uso excesivo o desmedido de psicofármacos.

Como consecuencia de las ansiedades psicóticas, pero también de la medicación y del consumo de drogas, Artea presentó durante meses unos cambios emocionales con los que despistaba enormemente a sus padres y les hacía sufrir, con una intensidad solo similar a su propio sufrimiento. Sin embargo, se hallaba en el inicio de una mejoría: podía sentirse muy comprensiva con sus padres, culpable por las múltiples escapadas que estaba haciendo de casa, culpable por ocultarles cosas. Pero de repente, bruscamente, podía insultarlos, despreciarlos en público, acusarlos de todo lo que le pasaba o ponerse incluso amenazante con ellos, sobre todo con la madre.

Nunca quedaba claro si esta reacción era porque se sentía delirantemente perseguida por ellos, porque no le daban todo lo que con su voracidad infantil, que ahora a veces la dominaba, creía necesitar. Otras veces parecían reacciones ante la frustración propias de una adolescente; otras, meros desbordamientos emocionales que los neurolépticos no controlaban... Pero siempre hasta un determinado punto, tras el cual la ira podía desbordarla y hacerla destructiva o incluso autodestructiva. En eso coincidía con otras muchas adolescentes que consumen drogas o fármacos de forma «terapéutica», supuestamente para calmarse, o de forma «antiterapéutica», como borracheras y consumos de «fin de semana», cuyo efecto suele ser la disolución de los avances, equilibrios e integraciones conseguidos en las semanas anteriores.

A menudo, las recaídas o «episodios psicóticos» comienzan con cambios de humor, con cambios emocionales. Lo más frecuente es que haya, durante meses, una actitud de tristeza, incluso de depresión. Suele alternarse con momentos de grandiosidad, tendencia a actuar, desbordamiento emocional y euforia. Muchos episodios de psicosis incluyen esos sentimientos de exaltación, euforia o ansiedad aumentada. Empero, con la repetición de las crisis, el resto de la vida del paciente con psicosis irá siendo invadido por un «aplanamiento emocional», que va avanzando progresivamente, que las recaídas hacen avanzar más aún y que, para colmo, muchas medicaciones psiquiátricas aumentan. La familia puede resultar impactada y molesta por la indiferencia con la cual el sujeto que está teniendo esas experiencias inusuales responde ante los sucesos familiares o sociales: un éxito en los estudios, un avance propio, del hermano o de los padres, puede ser recibido con una leve sonrisa, o, en ocasiones, ni con eso. Es fácil entender la gran frustración que se produce en los allegados, pues les hace pensar que su ser querido no se interesa en absoluto por ellos. Nada más falso: lo que suele ocurrir es que ya está instalado en su sistema de defenderse de las emociones, no comprometerse, no participar para no sentir (demasiado). Su capacidad de procesar las emociones, que, desde luego, sí que siente, se halla muy disminuida. Y, como ya he señalado, dosis altas de neurolépticos o combinaciones de demasiados fármacos no hacen sino aumentar ese «aplanamiento emocional» y esa «incapacidad de reaccionar». Por eso la psicoterapia es indispensable para estos pacientes, en cualquiera de las fases de sus trastornos: los ayuda a mantener una relación emocional, pero especialmente cuidada; a diferenciar entre el interior y el exterior, entre el delirio y la realidad, entre la alucinación y la percepción, entre unas y otras emociones; los ayuda a poner nombre a sus sentimientos y entender por qué les ocurren. Es una forma de facilitar que puedan vivirlos, pero en un ambiente protegido (la propia terapia, la comunidad terapéutica, la residencia para crisis...) proporcionándoles así la experiencia de que las relaciones humanas no siempre son tan insoportables o desbordantes.

Para terminar este apartado, en el cual he intentado que se comprendan un poco más a fondo las dificultades, las señales o los síntomas de las psicosis, he de insistir en la idea de que todas las dificultades del paciente, todos sus síntomas se relacionan con su vida anterior o presente y tienen un significado, tanto en su experiencia como en su vida. Una cosa es que él o ella conozca tales relaciones o que nosotros lleguemos a descubrirlas, y otra muy diferente, montar complejas explicaciones seudosimbólicas a propósito de esas experiencias inusuales, como suele hacer el sujeto y, a menudo, determinados profesionales o escuelas de pensamiento.

Pero lo importante es que recordemos siempre que nuestro familiar afectado es un ser con intereses, deseos y significados, aunque a veces —o a menudo— para los allegados esos intereses, experiencias o significados sean muy difíciles de compartir. Y aún más difíciles de entender. La familia debe saber y oír de los profesionales que muchas veces no sabremos el porqué de una reacción, de una frase, de una conducta o de un olvido del paciente. Pero esto no solo no lo entiende la familia: tampoco lo entendemos los profesionales, lo cual no significa que no tenga ningún significado. Incluso el delirio o las alucinaciones se apoyan siempre en su experiencia vital: una chica que nunca ha oído hablar de la Virgen María difícilmente introducirá esa figura sagrada en su delirio; un chico que se imagina que todos murmuran de su falta de virilidad o acerca de su homosexualidad es que había comenzado ya a intentar orientarse en el tema de la sexualidad y el género, un asunto típicamente adolescente, que luego puede introducir en sus ideas «especiales» o «delirantes».

Como he recordado más arriba, la producción de los delirios/delusiones y la de los sueños tienen mecanismos comunes, al menos en parte: hay investigadores que comparan algunos de los autoengaños y delirios del paciente que padece psicosis con los sueños, y los describen como «sueños que se sueñan despiertos». No es exactamente así: los ensueños aparecen cuando el self, la personalidad, se disuelve momentáneamente por el sueño. Las delusiones, por el contrario, se producen de forma progresiva, en un intento en parte inconsciente de dar sentido a la pérdida de sentido, a la fragilidad de la identidad o a las amenazas sobre la misma. Los mecanismos de producción y los elementos que conforman el sueño o el delirio pueden parecerse, si bien los ensueños suelen estar más «lejos de la realidad» que los delirios.

En resumen, esta imagen, aunque no sea muy certera, puede valer al menos de manera provisional, para entender o soportar durante un tiempo el comportamiento de nuestro familiar o allegado.

Habíamos visto que una relación «suficientemente próxima y suficientemente estable» con alguien cuidante, normalmente los padres, es fundamental para la integración mental, la mentalización: esa posibilidad de que la mente se desarrolle e integre mediante procesos de identificarse con la madre, el padre y los allegados, y mediante la percepción progresiva de los propios deseos, necesidades y estados internos. Una relación tal nos da la posibilidad de «ponernos en el lugar del otro» o «calzarnos las sandalias» del otro», ya que en nuestra fantasía lo hemos dotado de nuestras características propias. Pero si esos procesos se hacen de forma irregular, discontinua y no apoyada, pueden dar lugar a identificaciones muy frágiles, muy omnipotentes o muy alteradas. La barrera entre «yo» y «no yo» es incierta, alternante y agujereada, que es lo que, de forma totalmente pasajera y fisiológica, suele darse cada noche en el período de ensoñación.

En este mismo sentido, los trastornos del lenguaje parecen ocurrir sobre todo cuando los pacientes están emocionalmente afectados. Pueden deberse a la dificultad para tener en cuenta las necesidades, las emociones y, en general, los estados mentales del otro, del oyente, así como a dificultades en la «memoria de trabajo», un componente de los procesos de memoria en general. O incluso pueden deberse a dificultades semánticas más profundas. Antes he mencionado, por ejemplo, la dificultad cognitiva que llamamos «equivalencia seudo-simbólica»: lo que para nosotros es un símbolo o una palabra, para el paciente dominado por un pensamiento psicótico puede ser manejado como una cosa, como algo a manipular en su interior... Así, que lo «miren a uno demasiado» para el paciente no deja lugar a dudas de los posibles motivos que puede haber detrás: es evidente que «me ven poco viril» o «me están vigilando». Una paja puede ser un símbolo de la masturbación o exactamente una masturbación, no un símbolo o una alusión a ella. «Tener buenas manos» no es ser hábil en determinada faena o trabajo, sino tener unas manos buenas, sanas, enteras, grandes, peligrosas, etc. A menudo, hay sutiles cambios en el pensamiento y en el habla de las personas que están viviendo estas experiencias, que luego el aislamiento social, los errores y dificultades cognitivas no hacen sino empeorar progresivamente.

Entender las fases de la psicosis

Para la familia y los allegados puede ser sumamente útil entender que la psicosis no es un trastorno que, como antes se creía, «aparece de la noche a la mañana», «como un relámpago en el cielo sereno». A pesar de lo que la psiquiatría oficial ha dicho durante decenios, la psicosis nunca supone un «corte radical» con la experiencia anterior del paciente: a pesar de los cambios que se producen en la identidad y en la imagen de la persona afectada, su familia y sus allegados, lo que en la psicosis abierta ocurre tiene que ver con fenómenos que han ido apuntando en los años anteriores.

Las ideas de «corte», «ruptura» y «brote» eran las ideas científicas que gran parte de los psiquiatras, salvo los de orientación psicoanalítica, defendían a mediados del siglo XX y que algunos siguen defendiendo aún hoy en día. Por el contrario, los investigadores y clínicos actuales más integradores piensan que las psicosis, como todos los trastornos psicológicos o incluso las enfermedades físicas, pasan por varias fases, que he presentado en la tabla 4.4. (pág. 302) y la figura 4.1. (pág. 304). Intentaré explicarlas, al menos a grandes rasgos:

LA FASE PREMÓRBIDA

Esta primera fase, que algunos profesionales consideramos el inicio de las psicosis y otros muchos investigadores no, se da ya en la propia infancia. El niño puede manifestar alguna de las señales de alerta de las que hemos hablado en el capítulo 3 o haber sufrido varias de las situaciones o factores de riesgo que vienen descritas en algunos programas preventivos, tales como el del «Niño Sano», de la Sanidad Catalana, o en otros programas preventivos:44 hoy se sabe que muchos de los jóvenes que comienzan una psicosis han sido niños que han nacido de un embarazo o un parto muy difíciles, o que padecen enfermedades o lesiones congénitas, o cuyos padres, casi desde el principio, han tenido problemas con él o ella con respecto a su sueño, sus comidas o sus caprichos, o que siempre han sido niños muy irritables o, por el contrario, muy «mansos y acomodaticios», a los que después les ha costado hacer amigos... Ese joven tal vez mostró ya de niño cierta propensión a los juegos solitarios, o algunas rarezas o rasgos de comportamientos especiales, o ha recibido diagnósticos y tratamientos variados según las modas médicas del momento («dislexia», «trastorno por déficit de atención e hiperactividad» y otros «diagnósticos de moda», etc.). La tabla 4.3. muestra el esquema para agrupar tales problemas utilizado por equipo preventivo español eappp, que ha diseñado, además, un cuestionario de detección precoz de los niños con riesgo de padecer en el futuro «trastornos mentales graves» y, entre ellos, psicosis. Volveré sobre él en el capítulo 5 de este libro. Se trata de recoger los factores de riesgo en el caso de niños que pueden parecer normales a sus padres e incluso a algunos allegados y profesionales, pero que otros consideran en riesgo. Superficialmente, pueden parecer niños hiperadaptados, o bien niños con rarezas, dificultades de relación con los compañeros y tendencia al aislamiento.

Tabla 4.3. Indicios de las vulnerabilidades y los factores de riesgo que aparecen en al menos los siguientes ámbitos del desarrollo

Son los apartados del «Listado saspe» (Señales de Alarma y Signos Prodrómicos de la Esquizofrenia), ampliado en los capítulos 2 y 5.

(Se trata de factores de riesgo: eso significa que la aparición de uno de ellos está vinculada con la psicosis solo a nivel estadístico. Aunque un niño o chico concreto posea ese «factor de riesgo» puede ser perfectamente sano y normal. También significa que la acumulación de factores de riesgo aumenta la probabilidad de que aparezca en la misma infancia o en la adolescencia un trastorno mental grave.)

Problemas biológicos pre o perinatales

Problemas o señales de alteraciones en el desarrollo

Problemas de socialización

Otros síntomas o trastornos

Ocurre, sin embargo, que esos síntomas o «señales» no marcan claramente la existencia de una psicosis, ni es seguro que el niño vaya a evolucionar hacia ella. Se necesita una marcada gravedad de los mismos o una acumulación de muchos de ellos. Por eso hoy, desgraciadamente, lo normal es darse cuenta después, a posteriori, cuando se revisa la biografía de ese niño: a menudo, esos problemas en su día no se detectaron o, si se detectaron, no se les concedió el valor de «factor de riesgo» para la psicosis (a veces, ni tan siquiera se los consideró como un factor de riesgo para la salud mental de ese niño). En otras ocasiones, sí se descubirieron a tiempo, pero la comunidad y los profesionales no lograron ayudar eficazmente a la familia en esas situaciones, como en el caso de Anders Breivik y de tantos y tantos niños sometidos a medidas judiciales, que, debido a la negligencia o los malos tratos que han sufrido por parte de sus padres o cuidadores, han acabado con graves trastornos y cometiendo delitos. Por todo ello se llama a esta fase fase premórbida, que significa «antes de la enfermedad». No es claro que ese niño vaya a manifestar la psicosis, desde luego, pero sí es claro que emite señales (síntomas) de que algo no va bien.

Mara siempre fue una niña hipersensible, con pocas amigas, que jugaba en un rincón del patio y no quería mezclarse con los otros niños. Nico, un empollón aislado, al que algunos de sus compañeros gastaban bromas y pullas. Rebeca mordía sin parar a sus compañeros ya en la guardería y luego, durante la escolaridad, fue una niña llena de rarezas. A Iván lo tenían que expulsar de clase cada dos por tres, sin que quedara clara casi nunca la motivación de sus conductas molestas o disruptivas, ni el supuesto beneficio que le reportaban. A Bartolomé ya en el colegio lo consideraban un «niño raro», demasiado retraído y aislado. Artea nunca tuvo amigos, hasta la pubertad: con el auxilio de las drogas podía establecer ciertas relaciones. Alberto y María José siempre fueron «los empollones» de la clase, pero, además, mostraban continuamente una actitud de preocupación y «concentración» que llamaba la atención de los profesores. Casi todos ellos habían carecido de amigos en la infancia y todos habían mostrado graves dificultades en las relaciones sociales e incluso para jugar.

LA FASE PRODRÓMICA

Lo que toda la investigación actual apoya es la existencia de una «fase prodrómica» que, como hemos visto, son los «primeros momentos de un trastorno o una enfermedad». Todos los clínicos e investigadores deberían saber hoy de su existencia y características. En ella aparecen ya algunos síntomas psicóticos, tales como rarezas muy extremas, desconfianza excesiva, aislamiento social, ideas o percepciones inusuales, dificultades escolares o de relación no fácilmente explicables, alteraciones emocionales marcadas, ansiedad excesiva, trastornos del sueño o de la alimentación, etc. Pero esos síntomas muchas veces no se valoran porque aparecen como «síntomas atenuados», en su forma más leve, o bien son pasajeros, fluctuantes, aparecen y desaparecen. Por otra parte, a veces el paciente no sabe cómo explicarlos: no hay palabras ni costumbre de explicarse o, cuando el sujeto intenta hablar de ellos, los demás les quitamos importancia o no lo comprendemos. Ahí quedamos atrapados por la medicalización: no es que a veces crea o sienta unas cosas y otras veces no, sino que a veces tiene «síntomas y a veces no, algo mucho más «profesionalizado».

Ese período es muy variable según los sujetos, el tipo de trastorno, la sensibilidad de la familia, la sensibilidad cultural o social con respecto a la psicosis, etc. Pero aún hoy, en los países supuestamente desarrollados, ese segundo período dura entre 2 y 11 años, según muestran las investigaciones australianas, escandinavas y las nuestras propias.

Tabla 4.4. Las fases o los momentos evolutivos de una psicosis*

Fases

Denominación

Señales, síntomas

I.

Fase «premórbida», o de síntomas inespecíficos

Indicios, señales o dificultades desde la infancia y la pubertad.

Acumulación de «factores de riesgo».

II.

Fases prodrómicas

Hay ya algunos síntomas de psicosis, ya sean atenuados, ya sean pasajeros, que aparecen y desaparecen.

III.

Primer episodio psicótico:

período de «psicosis incipiente»

Unos meses o incluso uno o dos años de momentos con intensas emociones, miedos y dudas, acompañados del consiguiente retraimiento social.

Período de «psicosis aguda»

El sujeto ya no puede contener esas emociones y muestra vivencias maníacas, o de delirio persecutorio intenso, con comportamientos extravagantes o llamativos y, en ocasiones, con peligro para los demás o para sí mismo.

Se requieren ayudas sociales intensivas, tales como «residencias para crisis» en hospitales, hospitales de día, comunidades terapéuticas, etc.

IV.

Período crítico (los cinco años siguientes al primer episodio diagnosticado)

Recuperación del primer episodio.

Posibles recaídas.

Recuperaciones tras las recaídas.

V.

Fase tardía

Recuperación, o bien estado defectual.

* Tabla tomada de J.L. Tizón y el EAPPP (2008, 2010). Desarrollada a partir de los trabajos y libros de Cullberg (2004); Yung, Phillips y McGorry (2004); Johannessen (2008); McGorry y Klosterkötter (2008) y de las investigaciones del propio EAPPP (agrupación propia de las fases de las psicosis que ya introduje en la figura 4.1.).

LA PSICOSIS INCIPIENTE

Poco a poco, sin embargo, el sufrimiento del sujeto aumenta: aparece el conjunto de síntomas que presentaré en la tabla 4.7. (pág. 320) y aumentan su ansiedad, sus temores, su sentimiento de persecución, su aislamiento social, sus problemas con el sueño o la alimentación y con las emociones básicas, como el miedo o la ira. La persona que va a desarrollar una psicosis pasará meses o incluso uno o dos años sujeto a intensos temores, ansiedades y dudas, y, generalmente, con un aislamiento social progresivo: ya no entiende el mundo ni su lugar en el mundo. Algo importante ha cambiado en él o en la realidad circundante, algo que aún no puede explicarse. Pero ahora ya está claro que «algo no marcha» o incluso, «que algo va muy mal».

Figura 4.1. Representación gráfica de las fases de las psicosis

LA PSICOSIS AGUDA

Por eso, si no hay cambios ambientales favorables muy radicales y no se realiza un tratamiento intensivo e integral, con ayudas psicosociales al paciente y a su familia, llega el cuadro agudo, el conflicto abierto, la «llamarada», «el brote». Y frecuentemente llega tras la fase de «psicosis incipiente», tras esos meses o incluso un año o dos en los que el sujeto ha vivido con esos intensos temores, dudas y con el aislamiento progresivo de los cuales hablábamos antes. Ahora ya entramos en el «apocalipsis», como decía Conrad,45 en la ruptura del propio mundo, con el mundo y la ruptura de la identidad: el sujeto o la familia ya no pueden contener esas ansiedades y sus convicciones delirantes y aparece una situación maníaca (como en Nico, Juancho, Julia, Arsenio, José María, María José, Albert...) o de delirio persecutorio intenso (como sucedió con Mara, Esther, Bartolomé, Julia, Valeria, Anastasia, Blanquiña...). A menudo, tales vivencias del sujeto van acompañadas de comportamientos extravagantes o llamativos; en ocasiones, pueden comportar peligros para el propio paciente o para otras personas. Es la «psicosis aguda».

En nuestras sociedades, para estas situaciones solo tenemos una respuesta, enormemente medicalizada, además: el ingreso médico, a menudo contra la voluntad del paciente. Pero, como veremos después, habría que dar otras respuestas: acompañantes terapéuticos con relación intensiva con el paciente, residencias para crisis, comunidades terapéuticas para las crisis y no solo para pacientes más estabilizados o más crónicos. En efecto: para acoger a los pacientes en esta situación, deberían existir «residencias para crisis» o, al menos, «hospitales de día» (o «de noche») bien dotados. En definitiva: se necesitarían residencias para crisis a tiempo parcial pero en las que, si es necesario, puedan hacerse tratamientos integrales e intensivos. Sin embargo, lo que sigue predominando en diversos países son los manicomios, hospitales psiquiátricos, servicios de psiquiatría hospitalarios, hospitales generales con «camas psiquiátricas», etc.

La fase de recuperación del primer episodio

Comienza entonces un período con altibajos en la gravedad de las experiencias inusuales que manifiesta el sujeto. Con altibajos también en los sufrimientos de la familia y en los tratamientos que se le administran al sujeto. Pero lo habitual es que el paciente, bien espontáneamente, bien mediante un adecuado tratamiento, se recupere de ese primer episodio de psicosis aguda. Hasta esa recuperación parcial pueden pasar meses o incluso algún año. Todo depende de lo adecuado de los tratamientos y de los cuidados sociales. La recuperación sin recaída posterior alcanza en los países escandinavos del 30 al 40 por ciento de los pacientes, y en los países subdesarrollados y en vías de desarrollo, un porcentaje mayor (porque la sociedad no margina, sino que integra a esos pacientes). En España simplemente no lo sabemos, pero con toda seguridad el porcentaje de «remisiones totales» es mucho menor. Entre otras cosas, porque muchos de estos pacientes tienden a recaer y a volver a aislarse, con lo cual tienen que ser ayudados a recuperarse nuevamente, sea con ingreso hospitalario o no. Aunque la mayoría de los pacientes procuran no ingresar o hacerlo menos de dos veces, según se los trate pueden necesitar entre dos y cinco ingresos en toda su vida. A veces, más de diez. A causa de la baja calidad psicológica de algunos de nuestros servicios de ingreso, otras personas pueden pasar años con entradas y salidas frecuentes de las instituciones médicas.

EL «PERÍODO CRÍTICO»

Hoy ya se sabe que con un tratamiento precoz e integral, usando no solo medicamentos, la tendencia a recaer es mucho menor. Por eso se habla de «período crítico», que habitualmente se cifra en cinco años. No es una fase, sino una forma de poner la atención en el hecho de que los cinco años que siguen al primer diagnóstico de una psicosis son un período clave para la vida futura de esa persona, para sus posibilidades de mejoría y para sus posibilidades de recuperación. El paciente que se recuperará espontáneamente lo hace en esos años. Pero, sobre todo, es el período en el que hay que brindar al paciente y a su familia toda la ayuda posible que ofrecen nuestra sociedad y nuestros dispositivos profesionales. El futuro de esos sujetos depende enormemente de que sean ayudados de forma integral en esos primeros años, combinando los diversos tipos de tratamiento de los que luego hablaremos, o de que, por el contrario, se los deje «abandonados a su suerte» o se les apliquen tan solo tratamientos unidimensionales: solo fármacos, solo electrochoques, solo consejos.

LA FASE TARDÍA Y LA RECUPERACIÓN

El resultado, como decimos, puede ser radicalmente diferente en la «fase tardía» del trastorno. Los dos extremos son: la persona que hace una recuperación total (en cuyo caso, no hay «fase tardía»), y la persona que sufre varios ingresos, cinco o diez tratamientos medicamentosos diferentes, recaídas, problemas legales, laborales y médicos, etc. Podemos ver ilustrada esa fase tardía comparando, por ejemplo, las evoluciones de Juancho, Mara, Juana y Esther. Hay personas que quedan con importantes limitaciones de relación y habilidades sociales, retraimiento, aislamiento y ciertas rarezas (por ejemplo, Juancho). Hay otras que quedan más inestables emocionalmente y con «rarezas» o costumbres y experiencias muy personales e idiosincráticas durante años (Mara). Otros pueden hacer una vida «normal», aunque con rasgos de personalidad muy marcados y altibajos emocionales, pero no vuelven a recaer nunca (Juana). También hay personas que tienen una vida normal y adaptada, como Esther, aunque sujeta a ciertas limitaciones y «rarezas» llamativas (que solo sus terapeutas y sus íntimos conocen).

En muchos países «subdesarrollados» y «en vías de desarrollo», los sujetos con psicosis pueden vivir bastante adaptados a sus sociedades, que les proporcionan roles, lugares y trabajos adecuados, y les dan una cierta consideración social. En cambio, en los países tecnológicos, en las sociedades urbanizadas, dominadas por las exigencias del mercado capitalista, en ocasiones de un capitalismo ultraliberal que algunos quieren volver a «poner de moda», la proporción es mucho menor, pero varía enormemente según los países. Con las reformas escandinavas de la atención psiquiátrica, por ejemplo, psiquiatras e investigadores como Alanen y Cullberg afirmaban que entre el 30 y el 48 por ciento de las personas que eran diagnosticadas de psicosis podían reintegrarse al trabajo o a los estudios y que menos del 70 por ciento necesitaban vivir dependientes del Estado, de una pensión (lo que, de todas formas, representa 10 de cada 100 pensiones de larga enfermedad incluso en los países escandinavos). En nuestro país, el porcentaje de esas recuperaciones se desconoce, pero según mis cálculos personales probablemente es mucho menor, entre otras cosas por la cicatería del Estado y los grupos económicos que dominan nuestra sociedad, que, en realidad, no cuidan a la familia ni crean empleos protegidos y sistemas integrales para cuidar la evolución de estas personas.

Es decir, el número de pacientes que se recuperan y el grado de su recuperación dependen enormemente del tipo de cuidados que la sociedad proporciona a estos conciudadanos y a sus familias. En nuestros países, como en gran parte de los demás países occidentales, si no se recuperan espontáneamente en los primeros años, hoy en día la mayor parte de los pacientes siguen evoluciones como Juancho, es decir, hacia un «estado defectual»: la persona tiene que vivir dependiendo de su familia y de las administraciones públicas y, además, presenta rarezas, dificultades de relación, dificultades sociales, dificultades afectivas, dificultades económicas, dificultades y problemas médicos, alto consumo de fármacos, etc.

Sin embargo, como ya vimos en el capítulo 1, nuestras ideas sobre estos temas están cambiando: hoy se sabe que, a los 30 años del inicio del trastorno, cerca del 25 por ciento de las personas que sufrieron una psicosis, incluso si se les diagnosticó «esquizofrenia» y se las trató tan unidimensionalmente como a menudo aún se hace en nuestro país, llevan una vida suficientemente «adaptada».

Además, la última fase de la psicosis suele ser de mayor estabilidad: los pacientes se encuentran menos condicionados por delirios y alucinaciones. Los síntomas van disminuyendo y hasta pueden llegar a desaparecer poco a poco (a veces, nos encontramos en la práctica clínica con que los sujetos son capaces de controlarlos y manejarlos sin desbordamientos emocionales). Las «islas de salud», los aspectos personales que permanecen adaptados y favorables a la relación, «sanos», están más definidas. Además, los allegados del sujeto y cuantos lo rodean ya han aprendido a contactar más con la «parte sana» de su personalidad, con el fin de apoyar y fortalecer su funcionamiento.

La aceptación por parte del paciente de la existencia de la psicosis y el haber podido reflexionar sobre los sucesos anteriores junto con alguien (un familiar, un allegado, un acompañante terapéutico o un psicoterapeuta) le ayudará a evitar las recaídas. Por eso conviene acompañar a los pacientes en la reflexión no culpabilizante sobre lo que ha sucedido, en vez de hacerles olvidar cuanto antes sus experiencias psicóticas: luego no nos quejemos si se niegan a aceptar otra vez una intervención similar a la que se produjo como consecuencia de dicha experiencia inusual inicial. La depresión que se ve con frecuencia cuando la psicosis empieza a remitir es, al menos en parte, una reacción comprensible al trastorno y a las dolorosas experiencias que lo acompañan —aunque también puede ser favorecida por la medicación y por el propio trastorno—. Volveré sobre el tema en el capítulo 5 de Familia y psicosis.

¿Se pueden detener las evoluciones desfavorables? ¿Se puede evitar la aparición de una psicosis?

Las personas próximas al sujeto que está desarrollando una psicosis o viviendo ya experiencias psicóticas pueden ayudar mucho a su familiar o allegado. No hay que confiarlo todo a los servicios profesionalizados y asistenciales, a menudo desorientados o carentes de medios y técnicas para atender estos trastornos. Por eso es tan importante disponer de datos y conocimientos a fin de detectar cuanto antes la situación de riesgo de psicosis, la situación de «Estado Mental de Alto Riesgo» (EMAR), como la llaman algunos equipos punteros en la clínica e investigación en este campo.

En este sentido, hoy podemos hablar de dos vías de recuperación de las psicosis o del primer episodio de «psicosis diagnosticada». Las llamamos la vía suave y la vía turbulenta. Creo que es importante hablar de este tema porque en países como el nuestro damos por sentado que la evolución será la que llamo evolución turbulenta o vía turbulenta, pero esto no tiene por qué ser así. Es tan solo una posibilidad.

La evolución turbulenta comienza con una detección tardía, tras años de sufrimientos evitables del sujeto y sus allegados. Sigue con una instauración tardía de tratamientos, que, además, son parciales, no integrales. Con ello, se facilita que el paciente, que está afectado pero no es un «demente», rechace o interrumpa una y otra vez el tratamiento (en este tema, como en otros, utilizando un poco el sentido del humor, suelo decir a las familias que el paciente con psicosis «tendrá o no una psicosis, pero no es tonto»). A menudo, hay que hacer ingresos, en ocasiones repetidos, sumamente traumáticos para el paciente y la familia. Hay poco apoyo de la red social. La ansiedad y los trastornos emocionales se vuelven omnipresentes, las relaciones interpersonales se ven cada vez más afectadas, los síntomas de psicosis siguen siendo aparatosos, en especial, los «síntomas en negativo» (retraimiento, aislamiento, pasividad, soledad); la desesperanza va adueñándose del paciente y su familia y hay más posibilidades de suicidio; el paciente y su familia comienzan e interrumpen una y otra vez diferentes tratamientos.

Pero hoy ya disponemos de conocimientos y deberíamos disponer de medios para que, si se llega a la psicosis aguda, su evolución sea en muchos casos más «suave» y menos turbulenta: es la vía suave hacia la recuperación. La detección y atención social y profesional precoces, en la fase premórbida y prodrómica, son los medios fundamentales para lograr esa vía más suave y menos dramática de evolución o incluso para detener esa evolución. En el mismo sentido favorable irían la instauración de tratamientos integrales e intensivos precozmente (y no tras años de sufrimientos inútiles), así como la disminución del número de internamientos médicos, cuidando, asimismo, de que si los hay, sean lo menos traumáticos posible... Sobre todo, ayuda a mejorar la evolución el poder proporcionar desde el principio un tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente y a su familia en la comunidad (el tratamiento tipo TIANC, que presentaré con detalle en el próximo libro Familia y psicosis).46 Gracias a todo ello, esas personas pueden permanecer con unas relaciones familiares y sociales estables, seguir realizando ocupaciones interesantes para ellos mismos y para la sociedad y su salud física mejora; los síntomas aparatosos duran menos tiempo, hay menos retraimiento y aislamiento social, el paciente y la familia mantienen esperanzas realistas de recuperación parcial o total, etc. (véase tabla 4.5.).

Pero no es fácil llegar a estar seguros de que un familiar o allegado está desarrollando o no una «psicosis incipiente». Menos aún en la fase prodrómica de la psicosis. Nos vendría bien para ello una idea de la salud mental menos profesionalizada y medicalizada y más aplicable a la vida cotidiana. En ese sentido, junto con Pere Bofill,47 ya hace años propusimos una definición sintética de «la salud» y «la salud mental», que he presentado en el capítulo 1: podemos considerar sana a una persona si es capaz de amar, trabajar, disfrutar y tolerar. Si puede vincularse amorosamente con alguien, si puede trabajar o estudiar de acuerdo con las posibilidades medias en su sociedad, si puede disfrutar de los buenos momentos y si puede tolerar las frustraciones, lo que no cambia, los defectos de los demás, los propios defectos. Explorando la «capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar» de una persona, resulta más fácil determinar un cuadro sindrómico, un estado que debe alertarnos hacia un emar, un «Estado Mental de Alto Riesgo (de psicosis)».

Si estamos ante una persona joven que carece totalmente de amigos y relaciones sentimentales duraderas, que ha abandonado o está abandonando los estudios o el trabajo, cuyas capacidades de disfrutar se hallan enormemente limitadas, cuya vida va haciéndose cada día más monótona y restringida, cuya tolerancia ha disminuido tanto que solo admite ambientes sumamente controlados y con la mínima cantidad de estímulos y/o variables no controladas posible. Si percibimos todo eso, además de pensar en drogas, duelos, problemas escolares o problemas familiares, tal vez hayamos de pensar también en la posibilidad de una fase prodrómica de una psicosis —lo que significa que nuestro familiar o allegado ya está viviendo experiencias inusuales y, probablemente, ansiógenas—.

Tabla 4.5. Vías de recuperación de las psicosis

Vía «suave»

Vía «turbulenta»

• Detección precoz

• Instauración rápida del tratamiento

• DUP («duración de la psicosis no tratada») corta

• No ingreso (o poco traumático)

• Tratamiento continuado

• Tratamiento integral, adaptado a las necesidades

• Redes sociales estables

• Entorno emocionalmente estable

• Personas con las cuales compartir experiencias y sentimientos

• Ocupaciones con sentido: estudio, trabajo, ocio, etc.

• Detección tardía

• Instauración tardía del tratamiento

• DUP larga

• Ingreso traumático

• Interrupciones del tratamiento

• Atención parcial, fragmentada, inaccesible, incompleta

• Poco apoyo de la red social

• Entorno emocionalmente inestable o desbordado

• Estrés y tensión prolongados

• Relaciones interpersonales conflictivas

• Falta de ocupación, tiempos improductivos (que se colman de preocupaciones)

• Buena salud física

• Desaparición rápida de los síntomas

• Período sin «síntomas en positivo» prolongado

• Esperanza mantenida

• Expectativas realistas a nivel individual y familiar

• Aislamiento y soledad

• Descuido de la salud física

• Abuso de drogas

• Síntomas de psicosis persistentes

• Síntomas «en positivo» persistentes

• Larga evolución de los síntomas «en negativo»

• Desesperanza

• Incomprensión o negación-denegación del trastorno, a nivel individual o familiar

• Ingresos médicos repetidos: «puerta giratoria»

Las «señales», «indicadores» o síntomas y signos de un «estado mental de alto riesgo de psicosis» en su perspectiva actual han sido propuestos primero por los autores escandinavos y sistematizados después por los australianos (que suelen hablar de pacientes UHR, ultra-high risk, de «riesgo ultra-alto»). En la tabla 4.6. presento un resumen de aquellos, según la adaptación realizada por nosotros mismos en el EAPPP (Equipo de Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis). En realidad, la lista de criterios incluye una combinatoria concreta de tales «señales» para definir un emar. Para la práctica de la salud mental comunitaria creemos que con la acumulación de cuatro o más criterios de los concretados en la tabla debería bastar para intervenir o para pedir ayuda. Seguramente, una acumulación del mismo número y tipo de criterios debería valer a la familia para decidirse a pedir ayuda, si aún no lo ha hecho, o para solicitar un tratamiento integral, si todavía no se está practicando. Hay que intentar que esa situación, ese «estado mental de alto riesgo de psicosis», no se mantenga a lo largo de meses o años sin recibir ayuda al menos psicosocial y, tal vez, psiquiátrica.

Hoy en día sigue siendo válida la recomendación de nuestro servicio clínico y de investigación: ante la duda o la impotencia que puede crear en la familia la difícil situación de un familiar o allegado que ha comenzado con los primeros síntomas abiertos de psicosis, es mejor no dejarse dominar por la desesperanza o por esperanzas ilusorias de que «aquello cambiará» cuando... «le vuelva la regla/se eche novio/deje al novio o a la novia/cambie de amigos/cambie de ciudad/comience un nuevo curso». Es mejor que, cuando veamos aparecer esas señales de trastorno referidas en las tablas 4.6. y 4.7. (pág. 320), pidamos ayuda al médico de familia o a la trabajadora social de los servicios sociales de base, incluso solicitando una visita a domicilio. La visita domiciliaria de un profesional bien formado suele ser un momento clave para el difícil diagnóstico y para instaurar un tratamiento precoz e integral.

Tabla 4.6. Criterios que pueden indicar que una persona está en una situación de EMAR (Estado Mental de Alto Riesgo de psicosis)

1. Descenso importante del rendimiento social. Si los profesionales utilizan la escala GAF (Global Assessment of Functioning), que intenta cuantificar el rendimiento y el grado de adaptación social de los sujetos, algún año ese descenso ha sido brusco y mayor del 30 por ciento.

2. Riesgo familiar: la persona tiene un familiar directo con psicosis.

3. Riesgo personal: el sujeto hace tiempo que manifestaba rasgos de personalidad «rara» (esquizotípica, esquizoide).

4. Síntomas psicóticos atenuados: delirios, desorganización conductual, conducta alucinatoria, excitación, grandiosidad o suspicacia/perjuicios que se manifiestan a días u horas y con una intensidad que no acaba de desbordar las capacidades de juicio de realidad del paciente.

5. Síntomas psicóticos intermitentes breves: esos síntomas son ya más claros, más graves, rompen manifiestamente el juicio de realidad, pero cada uno de ellos se mantiene solo unos días (no más de una semana).

6. Resultado positivo en los cuestionarios de cribado para detectar «estados mentales de alto riesgo» (EMAR): cuestionarios como, p. ej., el ERIraos (véase el Anexo II, pág. 327).

7. Acumulación de factores de riesgo (recogidos clínicamente), según los enumerados en el programa preventivo en salud mental de la Sociedad Española de Medicina de Familia, según el Programa del Niño Sano o mediante cuestionarios diseñados para recoger preventivamente esos factores de riesgo para los trastornos mentales graves tales como el LISMEN (véase el capítulo 3).

8. Desvinculación de las redes asistenciales regulares, normales, mientras que la situación ha sido consultada en dispositivos de alta especialización, tales como servicios de urgencia hospitalarios, servicios de urgencia psiquiátricos, equipos psicopedagógicos, equipos de TDAH o «hiperactividad», equipos de trastornos alimentarios, equipos de servicios sociales superespecializados, equipos de justicia y bienestar social, etc.

9. Familia desestructurada, «en mosaico» y/o con funciones parentales gravemente deficitarias.

10. Perturbaciones cognitivas (o consecuencias de las mismas) que facilitan el abandono del trabajo o la escolaridad.

Deben coexistir al menos cuatro de los diez criterios (entre ellos, al menos dos de los cinco primeros).

La actitud de la familia y de los allegados ha de ser diferente si lo que sospechamos es un «estado mental de alto riesgo» que si lo que sospechamos es una psicosis delirante ya evolucionada. En el primer caso, no solo el paciente está confundido y ambivalente entre acercarse y comunicar o no su dificultad: también casi todos los familiares lo están. Todavía se hallan dominados por las dudas y la incredulidad. Todavía creen y no creen en la gravedad de la situación, según los momentos. Un padre cuyo hijo llevaba más de dos años en un aislamiento social casi total nos decía: «Ya está mejor, mucho mejor, porque ayer llamó a un amigo y no había hecho una cosa así hacía meses». Otro nos decía: «Se encuentra mucho mejor; tanto que ha decidido irse a trabajar a una mina» (y, para ello, el paciente debió cambiar de provincia, de ciudad y de vivienda: total, que aguantó dos semanas en el nuevo trabajo). Es decir, a veces algunos familiares tienden a negar la gravedad de lo que está pasando y a vivir como si no ocurriera en realidad para luego verse abrumados o desbordados por el sufrimiento o las situaciones sin salida que el paciente plantea.

La aproximación a la persona que está sufriendo un EMAR (Estado Mental de Alto Riesgo) ha de ser cuidadosa, empática y acogedora. Si no nos aclaramos de cómo hacerlo, o no sabemos cómo y de qué hablar con ella o cómo conducirnos en la vida cotidiana, tal vez tengamos que pedir ayuda profesional, pero a profesionales que sepan de psicología, psicoterapias, relaciones humanas y relaciones familiares y no solo de fármacos. Si la psicosis aún no es abierta, si no ha habido todavía un «primer episodio psicótico diagnosticado» por los especialistas o en el hospital, ciertamente, la comprensión del tema por parte de los profesionales no especializados es aún muy incipiente, incluso en los medios asistenciales y médicos. En algunos casos, tal vez sea recomendable pedir la visita domiciliaria del médico de cabecera o, mejor aún, pedir una visita, en el domicilio o el servicio, por parte de un equipo de atención precoz a las psicosis, como ya existen en los países escandinavos, Australia, Nueva Zelanda, Canadá, Inglaterra y otros países o como había llegado a existir en Cataluña en 2011 al menos hasta antes de que comenzaran a ser desmantelados por las autoridades sanitarias con el pretexto de la crisis económica,48 dentro del proceso de privatización de la sanidad y, en general, del Estado.

En esos casos y situaciones, una visita domiciliaria por parte de un profesional especializado en el tema (psiquiatra, psicólogo, trabajadora social, acompañante terapéutico u otro tipo de profesional, siempre que estén especializados en la atención precoz a las psicosis) puede aclarar la situación. También una visita de toda la familia a uno de esos servicios especializados o, si no existen, al médico de cabecera.

Como equipo especializado en la detección y atención precoz a las psicosis, en el eappp solíamos realizar visitas a domicilio a las personas cuya situación de riesgo nos comunicaban los diversos servicios comunitarios: servicios sociales, de bienestar social y de salud, instituciones de enseñanza, empresas, etc. De entrada, no sabíamos si el sujeto padecía un primer episodio de psicosis, un «estado mental de alto riesgo de psicosis» o cualquier otro trastorno o problema. Intentábamos realizar esas visitas junto con el médico de familia o el pediatra. Así, nos encontramos con chicos que vivían metidos en la habitación de los padres, separados de ellos por un biombo, detrás del cual tenían su PC montado, un extraño habitáculo en el que pasaban todo el día; chicos tan aislados que incluso defecaban habitualmente en una papelera de la habitación; jóvenes que, durante meses, solo salían de la habitación para comer o comprar tabaco (y eso cuando la familia se los dejaba de proporcionar). Y todas ellas eran familias que aún dudaban de la gravedad del cuadro.

Por eso, algunos equipos del norte de Europa proponen comenzar el tratamiento atendiendo a los adolescentes y a sus familias en los propios domicilios, con visitas frecuentes. Pero de lo anteriormente descrito se deduce la importancia de que familia, allegados y servicios de atención primaria (de sanidad, servicios sociales y escolares), como agentes de salud fundamentales que son, estén orientados con respecto a las situaciones de «estado mental de alto riesgo de psicosis». En la mayoría de los países en los cuales los tratamientos para las personas con esas experiencias de psicosis han cambiado, volviéndose más preventivos y proactivos, la fuente fundamental de detección es la familia y allegados, desde luego. Sobre todo, si son ayudados por otros servicios comunitarios. En primer lugar, por los médicos generales, de cabecera o de familia: en parte, por su lugar en la red sanitaria y, en parte, porque en numerosos países aún resulta muy difícil que los servicios sanitarios y de salud mental trabajen en red coordinada junto con los servicios sociales y psicopedagógicos, de forma que esas difíciles y disociadas situaciones puedan ser detectadas por cualquiera de los servicios y comunicadas a los demás.

Los maestros y tutores son la otra gran fuente de información sobre chicos en «estado mental de alto riesgo» y «psicosis incipiente», incluso antes de que lo haga el sistema sanitario: de ahí la importancia de incrementar la comunicación sobre estos temas con ese tipo de profesionales y servicios (y, mucho más, con los orientadores escolares). La tercera gran fuente de información son los servicios sociales: de base, municipales, de infancia, de justicia, etc.

Para podernos acercar pronto a un/a adolescente que está sufriendo por los inicios de una psicosis, una dificultad y un peligro adicional, en la actualidad, es la tendencia medicalizadora a los «diagnósticos de moda»: «el chico siempre ha sido “un hiperactivo”», «es un bipolar», «padece fobia social o fobia escolar», «en realidad, le están haciendo acoso escolar, bullying», etc. Por eso será de fundamental importancia una valoración contextual de las situaciones de acoso escolar, fobia social o «hiperactividad» y cuidarse de la «alegría» y falta de profesionalidad con las que se distribuyen «al por mayor» esos diagnósticos o supuestos diagnósticos. En algunos casos, pueden ser formas más o menos inconscientes de disociar problemas más graves y, desde luego, formas de no diagnosticarlos. El médico de familia, con su trabajo precisamente con la familia, puede ayudar a aproximaciones menos mágico-seudocientíficas a la realidad. Más aún el maestro o tutor, que, posiblemente, se pasa más horas con el chico o la chica que ninguna otra persona. Poder hablar ampliamente con ellos puede ser una ayuda invaluable para los familiares, como lo es para los profesionales del centro de salud, los equipos de salud mental y los servicios sociales.

Por último, querría insistir en que, como he señalado más arriba, reconocer los síntomas iniciales de una psicosis en un familiar o allegado puede ser sumamente difícil para la familia e incluso para algunos profesionales no especializados estrictamente en la «psicosis incipiente». Como hemos recordado en varias ocasiones, en los comienzos de la psicosis los síntomas son fluctuantes, no se los reconoce bien, no se sabe cómo o con quién hablar de ellos, se espera y desea que desaparezcan «espontáneamente», se los confunde con pereza, dejadez, pasividad, rarezas u otros comportamientos típicamente adolescentes.

Con el fin de ayudar a aclararnos un poco con el tema, en el EAPPP investigamos cómo y cuándo comienzan en nuestros medios los síntomas en las personas que luego van a desarrollar una psicosis o una esquizofrenia. Encontramos que había nueve síntomas-clave, representados en la tabla 4.7. Dos de ellos, el aislamiento social y la conducta o comportamiento «raro o extraño» (calificado como tal por los amigos, compañeros y, sobre todo, por los tutores del joven), cuando se dan por separado, pueden ser típicos de, simplemente, la adolescencia. Cuando se dan juntos, hay un riesgo de que se esté desarrollando una psicosis. Un riesgo, una cierta tendencia estadística a que la aparición de esas señales coincida meses o años después, con la aparición de una psicosis. Pero supone solo un riesgo, no una seguridad.

La otra posibilidad es que aparezcan en un adolescente concreto uno de los dos, pero unido a síntomas de esquizoidia (de vulnerabilidad a la psicosis, como lo he explicado) o de relación paranoide: suspicacia excesiva e ideas de perjuicio, de que le hacen daño; tendencias a relaciones conflictivas y con agresividad; ansiedad excesiva para la edad y situación; trastornos del sueño (duerme mal o poco, duerme durante el día y está encerrado en la habitación o con el ordenador por la noche); ideas y sistemas de pensamiento muy particulares y rígidos; problemas con la alimentación. También cuando una chica o un chico come muy poco, con muchas manías o muy selectivamente, o bien durante tiempo se da «atracones» para luego pasar a comer muy poco, o cuando «engulle» en atracones para calmar la ansiedad, la mayoría de las personas e incluso de los profesionales se dejan llevar por otro «diagnóstico de moda»: los «trastornos de las conductas de alimentación» (o TCA). Todos comienzan a atender e intentar cortar el «problema alimentario» y no el problema de personalidad, mucho más complejo. Entre otras cosas, porque, a veces, incluso es un problema psicótico.

Tabla 4.7. Nueve síndromes característicos de los pródromos de las psicosis (nueve formas típicas de presentarse sus comienzos: combinando un síntoma «diana» y uno o varios de los síntomas «asociados»)

Formas

Síntoma diana

Síntoma asociado

1

Aislamiento social (A.S.)

Conducta extraña (C.E.)

2

A.S.

Suspicacia e ideas de perjuicio

3

A.S.

Hostilidad y relaciones conflictivas

4

A.S.

Ansiedad excesiva

5

A.S.

Trastornos del sueño y la alimentación

6

Conducta Extraña (C.E.)

Suspicacia e ideas de perjuicio

7

C.E.

Hostilidad y relaciones conflictivas

8

C.E.

Ansiedad excesiva

9

C.E.

Trastornos del sueño y la alimentación

La tabla 4.7. representa, por lo tanto, las tendencias más frecuentes para la aparición de síntomas en nuestra sociedad y cultura. La confeccionamos mediante el tratamiento estadístico elemental de los primeros síntomas que presentaban los primeros pacientes que habían acudido a nuestro equipo y que estaban desarrollando un primer episodio psicótico o lo habían desarrollado ya, pero a los cuales habíamos podido atender muy precozmente. Pensamos que es una tabla provisional y esquemática, pero que tal vez ayude a que a que familiares, allegados y profesionales y puedan familiarizarse y orientarse con respecto a ese tipo de señales, síntomas y dificultades. En realidad, esas agrupaciones dan una versión mucho más centrada en nuestras realidades concretas, pero comparable con la que pueden dar investigaciones con el cuestionario eriraos, que incluyo en el Anexo II (pág. 327) de este capítulo.

En nuestra opinión, hoy en día todos los profesionales de la salud y de los servicios pedagógicos deberían conocer estos datos. No solo para la detección y tratamiento precoces de los trastornos, sino también para ayudar al propio paciente y a su familia a tener en cuenta los síntomas o señales de alerta de una recaída, con el fin de intentar evitarla o al menos cuidarla (véase la tabla 4.8.). Esos datos, en principio, deberían haber sido comunicados a dicha familia por parte del profesional de la salud mental, psicólogo, psiquiatra o trabajador social especializado. Si en ocasiones no es así, suele deberse al sesgo biologista de la psiquiatría actual, que lleva a algunos especialistas a creer que, en realidad, lo único importante para el tratamiento es cuántas gotas o cuántas pastillas dar al paciente. Pero no debemos caer en el mismo reduccionismo que esa psiquiatría biologista: entre otros motivos, porque la familia tiene otras preocupaciones y sus propias capacidades de percepción de lo que pasa, a menudo más realistas que las de los profesionales, aunque sientan la necesidad de que la sociedad y los servicios comunitarios les ayuden en esa difícil tarea. En segundo lugar, porque conocer la clínica de la psicosis, dentro de la familia sirve para que los familiares y allegados del paciente, junto con los profesionales que intentan ayudarles, puedan pensar juntos un esquema o resumen de lo que llamamos «señales de alerta» de recaída, con el fin de intentar evitarla.

En ese sentido, una aparición de síntomas «en positivo» en un paciente dominado por los síntomas «en negativo», un aumento del retraimiento social o un aumento de la desorganización en la vida cotidiana, en asuntos tales como comer, dormir o relacionarse, pueden dar pistas (señales de alerta) adecuadas.

Para terminar este capítulo, recomiendo aquí repasar tres documentos que incluyo como Anexos en este libro, procedentes del trabajo cotidiano del eappp: el primero, el cuestionario de detección eriraos, un cuestionario para la detección precoz de las psicosis en nuestra sociedad, de origen alemán. Puede ser usado por los médicos de familia, psiquiatras u otros profesionales de salud mental, así como por profesionales de la enseñanza, los servicios sociales y la medicina. Con el fin de facilitar la detección y ayuda precoces a los sufrimientos que implica la psicosis, está diseñado de tal forma que puede ser utilizado también por los familiares, allegados o amigos del sujeto, o incluso por él mismo, aplicándoselo a sí mismo. Para comprender mejor a su familiar o allegado, le recomiendo que lo lea y, antes de rellenarlo pensando en él, se lo aplique pensando en usted mismo, pensando en sus propios «síntomas».

Tabla 4.8. Perspectivas iniciales acerca de cómo puede afrontar la familia las primeras fases de las psicosis

Fases*

Orientación para la familia

Fase premórbida o de síntomas inespecíficos

No ayudar a banalizar los signos de alarma precoces, las rarezas y discapacidades del niño o el joven.

Intentar que se realice un diagnóstico y un tratamiento de los mismos.

Impedir que se medicalice o profesionalice la situación precipitadamente: tener presente que no queda más remedio que hacerse una idea del contexto de la situación y que se puede pedir ayuda a los tutores, al pediatra, al médico de familia o a un equipo de detección y atención precoz al riesgo de psicosis.

Para ello hay que prestar atención a las señales de alerta y los factores de riesgo señalados por el Programa de Prevención en Salud Mental de la SEMFYC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria) o por el Programa del Niño Sano y su protocolo de Salud Mental.**

Fase prodrómica (con algunos síntomas psicóticos)

Afrontar su gravedad, facilitando que se hable de ellos delante de algún profesional.

Solicitar la visita domiciliaria en el caso de pacientes «atrincherados». Solicitarla al médico de cabecera, al equipo de salud mental del distrito, a los servicios sociales del distrito o al equipo de detección y atención precoz del riesgo de psicosis (si existe).

Estar dispuestos a consultar directamente como familiares, aunque el supuesto paciente no quiera acudir a la visita.

* Agrupación propia de las fases de las psicosis que ya hemos introducido en la figura 4.1.

** Ambos citados en la bibliografía de este volumen y accesibles en: www.papps.org/upload/file/publicaciones/fichas-resumen-salud-mental2008.pdf, el del papps, y en: www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2059/edpediatr.pdf y descargable directamente en: www.mgf.uab.es/docs/8q08.pdf el programa de prevención pediátrica.

Es lo que habíamos comenzado a hacer en nuestros «Talleres sobre salud mental», que realizábamos con los estudiantes de bachillerato y 4.o curso de la Enseñanza Superior Obligatoria (eso) en todos los colegios e institutos de nuestros barrios de influencia. Como forma de sensibilizar a los chicos con respecto a qué es la salud mental, les pedíamos que rellenaran un cuestionario sobre la misma (ghq, eriraos...) y luego, antes de dar nuestras explicaciones, recibíamos las suyas.

El segundo documento aparece como Anexo al capítulo 2 (pág. 168) y recomiendo releerlo ahora: es la octavilla de difusión que ese primer equipo español dedicado integralmente a la detección y el tratamiento precoces de las psicosis (el eappp de Barcelona) había desarrollado. Lo entregábamos en esos «talleres de salud mental» de los institutos y colegios nacionales, pero también en los centros sanitarios, de servicios sociales, centros cívicos y demás equipamientos comunitarios. El prematuro cierre del EAPPP por las autoridades sanitarias conservadoras, más atentas a presupuestos cortoplacistas y a la sumisión a «los mercados» que al sufrimiento de los menos poderosos de nuestra sociedad, dejó en el tintero otras posibilidades de utilización de la «octavilla de prevención para jóvenes» que estaban siendo discutidas por el propio equipo del EAPPP: por ejemplo, su difusión en otros lugares y dispositivos de reunión y relación de la juventud (discotecas, conciertos, centros deportivos, etc.). Pese a lo escueto de los mensajes de tal folleto, cada uno de ellos está apoyado por la investigación y la experiencia clínica con centenares de pacientes con psicosis incipiente en países tan distantes como Finlandia, Australia, Nueva Zelanda, España o Gran Bretaña. Facilitábamos que la población visitara nuestro servicio con esa imagen y este texto:

¿Conoces a alguien que últimamente actúa de manera extraña, está suspicaz, imagina cosas extrañas, parece confuso, está más reservado con la gente y menos sociable, oye voces, o te parece que no es el que era? Ven y lo hablamos.

El tercer documento que recomiendo tener en cuenta en este momento de la lectura del presente libro es el que figura como Anexo I de este capítulo: ¿Debería buscar ayuda? Se compone de una lista de preguntas que pueden servir para discutir con el sujeto la necesidad de pedir ayuda especializada o que, alternativamente, pueda pensárselo él mismo. La idea original es de Anthony Morrison y colaboradores, aunque la traducción y algunas variaciones son propias.

En los tres casos, se trata de instrumentos o herramientas para facilitar la detección precoz o la entrada pronta en tratamiento del paciente: probablemente, lleva ya demasiado tiempo sufriendo en exceso, e inmerecidamente, sin que tales sufrimientos y dificultades supongan ninguna ventaja para su futuro o su evolución.

Anexo I. ¿Debería buscar ayuda?

Anexo I. ¿Debería buscar ayuda? (Original de Anthony Morrison y colaboradores; traducción y adaptación de J.L. Tizón)*

Las siguientes preguntas pueden ayudar a la persona que tiene ciertas experiencias a decidir si le hace falta buscar ayuda. Si no colabora con usted respondiendo a las mismas, tal vez pueda usted mismo contestarlas a partir del conocimiento que tiene del sujeto, centrándose en él y poniéndose en su lugar y decidir si la familia debe pedir ayuda.

Para darse tiempo al formular sus respuestas, por favor, escríbalas en una hoja adjunta o en una fotocopia de este anexo hecha previamente.

¿Cómo me siento?

Si las experiencias provocan que se sienta ansioso, enfadado, triste o angustiado, puede merecer la pena reflexionar acerca de lo que está sucediendo y valorar si desea buscar algún tipo de ayuda para sus problemas. Además, puede decidir tomar medidas para solucionar sus problemas por su cuenta.

¿Soy capaz de realizar las cosas que deseo hacer?

Si existe algo que le gustaría hacer o llevar a cabo, como, por ejemplo, visitar a sus amigos, salir, ir a comprar o buscar trabajo, y la preocupación por sus experiencias está impidiendo que lleve a cabo estas actividades, vale la pena que valore la posibilidad de adoptar algún tipo de cambio o iniciativa.

¿Están quedando afectadas ya mis relaciones más cercanas?

Si sus experiencias inusuales y su sufrimiento provocan problemas en sus relaciones interpersonales importantes, enfrentarse con esas vivencias puede tener efectos positivos.

¿Duermo mal?

Al tratar de conciliar el sueño por la noche, ¿hay preocupaciones a las que no para de darles vueltas y que hacen que se sienta inquieto e incapaz de calmarse? ¿Despierta a las pocas horas de acostarse y le resulta imposible conciliar el sueño de nuevo debido a inquietudes o temas que le preocupan?

Respecto a mi estado físico, ¿me siento normal o me gustaría sentirme de manera diferente?

¿Se siente más cansado de lo habitual? ¿Siente palpitaciones, dolores de cabeza, náuseas, «sensación de vacío» en el estómago, incapacidad para concentrarse, temblores, etc., pero no se le ocurre ninguna causa física para explicarlo? Ese tipo de experiencias puede indicar que tiene preocupaciones excesivas, incluso si no es consciente de ellas.

¿Hay personas que han comenzado a decir que me comporto de forma distinta de la habitual?

Si otras personas de su confianza han empezado a señalar que su comportamiento, sus reacciones o su estado de ánimo son diferentes a los habituales, que no parecen suyos, puede merecer la pena comprobar si usted tiene alguna preocupación que pueda explicar esos cambios.

* Tomado del libro de A. Morrison, J.C. Renton, P. French y R. Bentall, ¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces, citado en la bibliografía.

Anexo II. Cuestionario de Detección ERIRAOS, versión española

Anexo II. Cuestionario de Detección ERIRAOS, versión española (© K. Maurer, F. Hörrmann y H. Häfner [traducción de J.L. Tizón, A. Oriol y S. Rosemberg, EAPPP])

Cuestionario ERIraos – V A-6.0

Early Recognition Inventory

HOJA DE ANOTACIÓN

¿Ha notado estos síntomas durante los últimos 12 meses?

SÍ

NO

1.

¿Ha notado que se ha vuelto solitario o menos hablador?

Ejemplos: ¿Prefiere pasar la mayor parte del tiempo solo? ¿Habla menos que antes? ¿Ha empezado a apartarse de su grupo de amigos? ¿Ha dejado de hablar con otras personas?

2.

¿Su estado de ánimo se ha vuelto triste, depresivo o apagado durante semanas?

Ejemplos: ¿Ha llorado muy a menudo o ha estado continuamente al borde del llanto? ¿Se siente triste con frecuencia, con menos interés por las cosas?

3.

¿Ha tenido problemas para dormir? ¿Ha disminuido su apetito y sus ganas de comer? ¿Ha variado su interés por el sexo?

Ejemplos: ¿Ha tenido dificultades para conciliar el sueño, para dormir de noche o se ha despertado muy temprano? ¿Todo le sabe insípido, de manera que no le apetece comer? ¿Su deseo sexual ha disminuido significativamente?

4.

¿Ha sentido que su pensamiento, lenguaje o movimientos son más lentos? ¿Ha cambiado su vida emocional y su empatía con respecto a los demás?

Ejemplos: ¿Se ha sentido demasiado cansado y débil para realizar las actividades diarias? ¿Nota que ya no tiene sentimientos o que sus sentimientos parecen falsos o vacíos?

5.

¿Ha disminuido significativamente la calidad, el rendimiento o la motivación en su trabajo, en la escuela, en la formación o en la búsqueda de un empleo?

Ejemplos: ¿Su interés o motivación por su trabajo (o por conseguirlo) se ha reducido? ¿Siente que disfruta menos aprendiendo o formándose o dedicándose a su trabajo?

6.

¿Ha estado dando vueltas continuamente a ciertas ideas?

Ejemplos: ¿Le han venido una y otra vez ideas a propósito de cambios en su cara o su cuerpo? ¿Ha tenido de vez en cuando pensamientos violentos? ¿O pensamiento sobre el sexo, que le gustaría dejar de lado pero no puede?

7.

¿Le ha costado más contactar/relacionarse con otras personas y mantener el contacto?

Ejemplos: ¿Se ha sentido más inseguro, tenso o preocupado por sí mismo en su relación con los demás, aunque sigue deseando mantener esas relaciones?

8.

¿Le han interesado mucho algunos temas, ideas o ropas que los demás consideran raros?

Ejemplos: ¿Por algún motivo ha ido acumulando y coleccionando cosas de las que antes se deshacía o ha guardado comida, basuras o trastos? ¿Ha hablado consigo mismo aun estando ante otra gente?

9.

En comparación con el pasado, ¿ha tenido más a menudo la impresión de que los demás se aprovechan de usted, lo engañan o explotan?

Ejemplos: ¿Se ha mostrado particularmente desconfiado, precavido, en alerta con respecto a otras personas?

10.

¿A menudo se ha sentido nervioso, tenso o agitado? ¿Eso ha hecho que discuta con los demás incluso por cuestiones sin importancia, que normalmente no le preocuparían? ¿Ha estado más activo de lo habitual? ¿Tal vez tan activo que los demás pueden haber pensado que algo está pasándole?

Ejemplos: ¿Ha aumentado su interés por el sexo? ¿Ha necesitado dormir menos de lo habitual? ¿Se ha levantado mucho más temprano que antes? ¿Ha tenido mucha más hambre de la normal para usted, sintiendo que nunca comía suficiente, sin que le importara lo que comía?

11.

¿Su entorno habitual le ha parecido a veces cambiado, irreal o extraño? ¿O en algún momento ha sentido que no era usted mismo, o que era irreal o extraño para los demás o para sí mismo?

Ejemplos: ¿En algunos momentos su entorno –paisaje, animales y personas– aparecían diferentes de lo habitual (p. ej., lo ha visto distinto, impresionante, cambiante o bien amenazante y que asusta)?

¿O ha tenido la impresión de que todo era una imitación de la realidad, similar a un teatro o una película donde la gente actúa en vez de ser ellos mismos? ¿Ha tenido la sensación de verse diferente cuando se ha mirado al espejo?

12.

¿Ha estado preocupado por pensamientos, ideas o hechos inusuales, secretos o sobrenaturales?

Ejemplos: ¿Ha tenido pensamientos especiales que otras personas consideran raros? ¿Piensa mucho tiempo en esos temas?

13.

¿Ha sentido pensamientos que se le metían en la cabeza, interrumpiendo sus propias ideas? ¿Ha sentido que esos pensamientos estaban a veces fuera de su cabeza? ¿Ha sentido que otras personas podían leerle el pensamiento?

Ejemplos: ¿Ha sentido que sus propios pensamientos de alguna manera se transmiten a otras personas, de forma que ellas saben lo que ha estado pensando? ¿Ha tenido la sensación de que algunos pensamientos de los que usted sabe que no son suyos han sido introducidos en su cabeza?

14.

¿Ha experimentado que las personas o cosas de su entorno parecen haber cambiado? ¿Algunas veces ha visto, oído, olido o notado gustos que las otras personas no sentían? ¿En ocasiones ha oído ruidos o voces que solo usted podía oír? Esas experiencias: ¿pueden explicarse por causas naturales y habituales?

Ejemplos: ¿Ha experimentado que su oído o visión era extraordinariamente intensa o de una claridad sobrenatural? ¿O que a veces las personas o las cosas parecían cambiar de color, forma o magnitud? ¿Ha percibido las cosas particularmente intensas o deslumbrantes? ¿A veces ha oído ruidos o voces solo para usted mismo? ¿A veces ha sentido (oído, visto, olido) cosas que en realidad no estaban presentes?

15.

¿Se ha sentido observado, perseguido o amenazado por algo o alguien?

Ejemplos: ¿Ha tenido la sensación de que alguien estaba tratando de hacerle daño de alguna manera, envenenándolo o matándolo, o que estaban siguiéndole?

Durante el último año, los síntomas en general han...

... empeorado.

... no han cambiado.

... mejorado.

Para repasar este capítulo y asegurarse de que lo ha entendido

PALABRAS CLAVE

Definición de salud mental — alucinación — delirio — delusión — confusión — falta de motivación — fase premórbida de las psicosis — fase prodrómica de las psicosis — psicosis incipiente — EMAR (Estado Mental de Alto Riesgo de psicosis) — UHR (Ultra-High Risk) — psicosis aguda — período crítico.

PUNTOS CLAVE

— Cuando se realiza el primer diagnóstico profesional, las experiencias «psicóticas» llevan evolucionando entre un año y diez, incluso en los países «tecnológicamente desarrollados».

— Hay que consultar cuanto antes —y no esperar meses o años a «que estas rarezas desaparezcan»—, pero no a cualquier profesional, sino a profesionales que se sepa especializados en el tema.

— Con la psicosis se alteran todos los componentes de la salud mental: las capacidades de amar y vincularse, las capacidades de trabajar y creación, las capacidades de disfrutar y las capacidades de tolerar. Explorar su declive es una forma de explorar la salud mental y un primer paso para detectar riesgo de psicosis.

— En caso de dudas, hay que buscar un profesional o equipo preparados para realizar una «prueba diagnóstica básica» en el diagnóstico precoz de la psicosis: la visita a la familia en el domicilio.

— Hay fenómenos en la psicosis que, cuando aparecen en la conducta del sujeto, llaman mucho la atención, en especial, sus creencias inusuales o delirios, sobre todo si van acompañados de visiones, voces, experiencias más allá de lo sensorial... Son los «síntomas en positivo».

— Otros comportamientos del sujeto suelen merecer menor atención, pero también forman parte del trastorno: retraimiento, aislamiento social, dificultades para organizarse y decidir, aparente aplanamiento emocional, dificultades para pensar... Son los «síntomas en negativo».

— No hay que confundir la confusión y la abulia propias de algunos estados del adolescente con la psicosis, ni la dificultad para decidir propia de la psicosis con la pereza, la vagancia, la pasividad...

— Un paciente con psicosis, por afectado que esté, conserva «partes sanas». No hay que «tratarlo como a un loco».

ERRORES FRECUENTES

— Caer en las siguientes creencias y afirmaciones:

— «Era un chico tan normal, tan serio, tan concentrado y ahora...»

— «Creo que esto le pasa desde que le dejó la novia/el novio.»

— «La culpa de todo la tiene la droga, la maldita droga.»

— «Hay locos y hay personas sanas, al igual que hay buenos y malos.»

— «Hasta que no se vea claro si es una esquizofrenia o no, no puede hacerse nada.»

— Utilizar solo los «diagnósticos de moda» (TDHA, fobia social, acoso escolar, etc.) sin valorar el contexto biopsicosocial: podemos estar pasando por alto lo que, en realidad, son síntomas prodrómicos, señales incipientes de una psicosis.

— No atreverse a pedir que el profesional o el equipo especializado, el médico de cabecera, la trabajadora social o la enfermera vengan a hacer una visita domiciliaria en el caso de jóvenes «atrincherados» en su domicilio.

— No atreverse a hablar sobre los peligros del abuso de drogas legales e ilegales y de fármacos.

37 Theodore John Kaczynski (nacido el 22 de mayo de 1942), también conocido con el sobrenombre Unabomber, es un ciudadano estadounidense, filósofo y matemático, graduado en la Universidad de Harvard, y ex profesor de la Universidad de Berkeley (dos de las universidades norteamericanas más elitistas). Fue mundialmente perseguido por enviar cartas-bomba a diversas personas y medios, bombas supuestamente justificadas por su análisis de la sociedad moderna tecnológica, plasmado en varios de sus escritos: sobre todo en La sociedad industrial y su futuro, libro en el cual Kaczynski se manifiesta en contra de muchos progresos tecnológicos y, en particular, de la informática.

38 Veáse el significado de estos términos en el capítulo 2.

39 Son algunos de los estudios recogidos, por ejemplo, por A. Morrison y sus colaboradores en ¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces, Barcelona, Herder, 2011. También aparecen estudios similares en los libros de J. Read, de la Universidad de Auckland, en Nueva Zelanda, o de R. Bentall, profesor de la Universidad de Bangor, en Gran Bretaña. Todos ellos están publicados en castellano en la colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis), editada por Herder (véase bibliografía).

40 En la España de 2012 fue descubierta una amplia red que comercializaba datos recogidos por personal de «seguridad», servicios de información (espionaje) y contra-información, policías, seguridad social, bancos... Al parecer, formaban parte de la organización políticos y familiares de políticos, espías, miembros de cuerpos policiales, funcionarios, etc. A principios de 2013 salió a la luz pública que buena parte de los políticos y prohombres de Cataluña (y de tantas otras comunidades autónomas) estaban sometidos habitualmente a la investigación de medios y empresas de espionaje, gran parte de ellas, para colmo, delictivas. Probablemente, investigaciones ulteriores quedarán «detenidas por exceso de informaciones contradictorias», como ocurrió en el caso del asesinato de Olof Palme.

41 Por ejemplo, en mis libros sobre el duelo, como Días de duelo: Encontrando salidas, o en el tratado Pérdida, pena, duelo, ya mencionados. O en muchos de los trabajos y libros citados en ellos.

42 Puede hallarse más información acerca de Hearing Voices en www.hearing-voices.org/.

43 De hecho, neurológicamente, «lo hemos visto» de verdad, ha habido una comunicación entre los centros visuales y la corteza cerebral.

44 El Programa del Niño Sano es un programa de visitas de la Generalitat de Catalunya (Protocolo de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud para la edad pediátrica: www.mgf.uab.es/docs/8q08.pdf) que cada equipo de pediatría ha de realizar con todos los niños que nacen en su territorio. Incluye un mínimo de 12 visitas escalonadas a lo largo de la edad pediátrica. En ellas se valoran el crecimiento y desarrollo físico del niño, sus vacunaciones, sus enfermedades y anomalías, los indicadores de salud mental propios, una serie de temas de «educación sanitaria» para cada visita, etc. Otros programas preventivos de interés, para ayudar a detectar precozmente los trastornos mentales pueden encontrarse en el libro Protocolos y Programas Elementales para la atención primaria a la salud mental, ya citado, o en el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunidad (www.papps.org).

45 En La esquizofrenia inicipiente, libro citado en la bibliografía.

46 Tales tratamientos integrales han sido desarrollados inicialmente por los clínicos escandinavos, según viene detallado, por ejemplo, en los trabajos de Alanen, Cullberg y Aaltonen, citados en la bibliografía.

47 P. Bofill y J.L. Tizón, Qué es el psicoanálisis: Orígenes, temas e instituciones actuales, Barcelona, Herder, 2004.

48 En mi opinión, dicha crisis es, en realidad, una estafa transnacional y transestatal generalizada y supone un intento de revertir derechos sociales trabajosamente conseguidos a lo largo de más de dos siglos.

AUTOEVALUACIÓN

Si quiere comprobar si ha entendido correctamente los contenidos de este capítulo, lea atentamente las siguientes afirmaciones y conteste las preguntas planteadas; en cada caso hay solo una opción correcta. A continuación, podrá verificar en el apartado «Soluciones» si ha acertado en sus respectivas respuestas.

1. El paciente con una psicosis ya establecida...

a. está loco de remate.

b. está totalmente «para allá».

c. es un genio.

d. no le queda ya nada sano.

e. tiene aspectos locos y sanos, cuerdos y psicóticos.

2. Los síntomas «en negativo»...

a. no hay quien los vea.

b. son los elementos negativos del diagnóstico médico.

c. son los menos aparentes, en los que se fija menos la gente.

d. son los más agudos de la psicosis.

e. son los que no salen en la fotografía.

3. Las delusiones son...

a. otra forma de hablar de delirio.

b. una forma de insistir en que todo delirio significa un autoengaño o una ilusión.

c. una forma de hablar de las creencias inusuales de algunas personas.

d. una traducción mejor que la palabra «delirio».

e. Todas las constataciones anteriores son ciertas.

4. Las alucinaciones más frecuentes consisten en...

a. oír voces que los demás no oyen.

b. sentir olores desagradables.

c. ver muertos y seres del más allá.

d. A, b y c son ciertas.

e. creer que alguien nos persigue con malas intenciones.

5. La fase prodrómica de las psicosis en nuestra sociedad...

a. dura más de un año.

b. predice siempre el desarrollo de una esquizofrenia.

c. no puede ser atendida por el médico de familia o la enfermera domiciliaria.

d. no dura más de unos meses.

e. no disponemos de sistemas terapéuticos para su cuidado.

6. Los Estados Mentales de Alto Riesgo de psicosis (emar) son los momentos...

a. que siguen a un duelo.

b. que hay que impedir a toda costa.

c. que aún no es posible caracterizar hoy en día.

d. que vienen marcados por una serie de signos y síntomas sociales, psicológicos y clínicos identificables si se dispone de conocimientos actualizados.

e. que no tienen nada que ver con los disfuncionalismos familiares.

7. Cuando la familia se da cuenta de que uno de sus miembros «casi no sale de su habitación desde hace semanas o meses»...

a. hay que pensar que es un síntoma típico del abuso de drogas.

b. hay que recomendar a la familia que vigile las pertenencias del paciente y busque drogas en la habitación.

c. hay que ayudar a que la familia se exprese y preparar una eventual visita domiciliaria.

d. en el 90 por ciento de los casos se trata de un cuadro de ansiedad: la fobia social.

e. A y c son ciertas.

8. Los trastornos psicóticos incluyen también...

a. el trastorno debido a enfermedades médicas o inducido por sustancias.

b. el así llamado «trastorno psicótico compartido».

c. el trastorno esquizoafectivo.

d. todos los anteriores.

e. ninguno de los anteriores.

9. Los síntomas psicóticos en la psicopatología actual suelen agruparse en...

a. sociales, psicosociales y biológicos.

b. síntomas «en positivo», «en negativo» y de desorganización.

c. pertenecientes al estado de ánimo y a la conciencia.

d. funcionales y orgánicos.

e. primarios y secundarios.

10. Explorar las experiencias inusuales, hablar con los sujetos de ellas...

a. no debe hacerse, porque les hacemos daño.

b. una y otra vez: hay que discutirles siempre sus desvaríos.

c. hay que hablar de vez en cuando sobre ellas.

d. para poder ayudarlos hay que hablar de vez en cuando sobre ellas y, si es preciso, usar guías sobre qué preguntar y cómo: el ERIraos, las guías de Morrison, Read y Geekie, etc.

e. hay que tener en cuenta su TAC, su RMC y su analítica general.

SOLUCIONES

El paciente con una psicosis ya establecida...

La respuesta correcta es la e.: Tiene aspectos locos y sanos, cuerdos y psicóticos. Toda persona con experiencias inusuales, aunque esté padeciendo una psicosis, posee aspectos conservados y realiza intentos para relacionarse, pedir ayuda, comunicarse, mejorar, adaptarse al mundo y a los demás. Somos nosotros los que, a menudo, no logramos ver o interpretar adecuadamente esos comportamientos sanos e incluso «reparatorios».

Los síntomas «en negativo»...

La respuesta correcta es la c.: Son los menos aparentes, en los que se fija menos la gente. Casi todos, al menos de entrada, quedamos deslumbrados, impactados por la excitación, la manía, los trastornos del comportamiento, las alteraciones del lenguaje, las alucinaciones, las huidas ante los sentimientos de persecución, los delirios, etc. Un resultado es que no nos fijamos en el sufrimiento, la inhibición emocional, las dificultades emocionales y de pensamiento de estas personas.

La delusiones son...

La respuesta correcta es la e.: Todas las constataciones anteriores son ciertas. El término «delusión» es una forma más exacta de hablar de las creencias inusuales o extrañas, que el sujeto presenta como convicciones (aunque casi nunca está convencido totalmente de su realidad). Así, diferenciamos los delirios producidos por algunas enfermedades cerebrales, el alcohol, el lsd u otras drogas de los «autoengaños» o «ideas idiosincráticas» trabajosamente generadas por el sujeto a lo largo de los años.

Las alucinaciones más frecuentes consisten en...

La respuesta correcta es la d.: A, b y c son ciertas.

Oír voces que los demás no oyen, por lo que hoy sabemos a través de estudios empíricos y vemos en la clínica, es la «experiencia perceptiva» o sensorial más frecuente en las psicosis en nuestra sociedad. Pero también hay alucinaciones, o «percepciones anómalas» basadas en otras experiencias sensoriales, como en ruidos, olores (b) o visiones completas (c).

La fase prodrómica de las psicosis en nuestra sociedad...

La respuesta correcta es la a.: Dura más de un año.

El resto de las respuestas puede no ser cierto: no siempre se desarrolla una esquizofrenia, tal vez pueda ser atendida, al menos inicialmente, por el médico de familia o la enfermera (o no quede más remedio que lo hagan), y sí que disponemos de numerosos medios psicológicos, psicosociales y farmacológicos para atenderla. Al menos, si los dispositivos sanitarios estuvieran bien formados, dotados y organizados.

Los Estados Mentales de Alto Riesgo de psicosis (emar) son los momentos...

La respuesta correcta es la d.: Son momentos clínicos de personas concretas que vienen marcados por una serie de signos y síntomas sociales, psicológicos y clínicos identificables si se dispone de conocimientos actualizados. Todas las demás respuestas son falsas: hoy ya podríamos identificarlos antes y, por lo tanto, reducir la DUP (Duración de la Psicosis no tratada).

Cuando la familia se da cuenta de que uno de sus miembros «casi no sale de su habitación desde hace semanas o meses»...

La respuesta correcta es la e.: A y c son ciertas.

Hay que ayudar a que la familia se exprese y preparar una eventual visita domiciliaria. Es un síntoma, probablemente grave, pero inespecífico hasta que lo contextualicemos, y la mejor y más rápida forma de hacerlo es la visita domiciliaria.

Los trastornos psicóticos incluyen...

La respuesta correcta es la d.: Incluyen todos los trastornos anteriores.

A menudo, se olvida que los trastornos esquizoafectivos son trastornos psicóticos, así como que determinadas enfermedades o drogas pueden provocar estos últimos. Por lo tanto, si el trastorno psicótico se entiende como un conjunto de síndromes definidos por las clasificaciones psiquiátricas al uso, debe recordarse que esos síndromes citados también pueden considerarse «trastornos psicóticos». Otra cosa es el lugar que, en la etiología de un trastorno psicótico concreto, en las causas del mismo, ocupan las relaciones con un ser querido (trastorno psicótico compartido), la enfermedad somática, etc.

Los síntomas psicóticos en la psicopatología actual suelen agruparse en...

La respuesta correcta es la b.: Síntomas «en positivo», «en negativo» y de desorganización. Se trata, en realidad, de una descripción metafórica, a partir de lo que dice y hace el sujeto: a pesar de que suela defenderse lo contrario, la mayor parte de los síndromes psiquiátricos no son sino conjuntos de signos y síntomas, es decir, síndromes, basados en las conductas, relaciones y comunicaciones de los pacientes. En concreto, esa útil analogía o metáfora divide los síntomas inicialmente entre los visibles, como los positivos de la fotografía analógica (delirios, alucinaciones, alteraciones psicomotrices, etc.) y «en negativo», que se califican por su falta o ausencia (de relaciones, de afectividad, de lógica, de motivación, etc.).

Explorar las experiencias inusuales, hablar con los sujetos de ellas...

La respuesta correcta es la d.: Para poder ayudarlos, hay que hablar de vez en cuando sobre sus experiencias, pero no siempre y no solo para discutírselas. Si estamos muy desorientados, tal vez nos puedan ayudar guías sobre cómo preguntar y explorar, del tipo de las descritas en este libro y en los de Morrison o Read y Geekie, etc.

5.

¿QUÉ PRODUCE LA PSICOSIS? ¿POR QUÉ SE DAN LAS RECAÍDAS?

A pesar de más de dos siglos de investigación científica sobre las psicosis, todavía no sabemos con certeza cuál o cuáles son sus causas. Los profesionales suelen dividirse hoy en dos grupos: los que priorizan la importancia de la herencia, y los que priorizan la importancia del ambiente y las relaciones entre los seres humanos en la producción de la psicosis. Entre los no especialistas y la población general, actualmente está de moda la visión que prioriza la importancia en su génesis de la biología («la psicosis es un desequilibrio bioquímico del cerebro») y la herencia («están producidas por alteraciones cerebrales genéticas, heredables»). Es, asimismo, la hipótesis masivamente apoyada por la industria farmacéutica, que dedica a su propaganda y extensión miles de millones de euros y dólares cada año.

Sin embargo, a pesar incluso de la «década del cerebro» (1990-2000) y de los ingentes fondos destinados a la investigación de la genética de los trastornos mentales, hoy en día seguimos sin poder describir qué genes «producen» la psicosis, la locura. Es más: parece que el «sueño» de hallarlos se va alejando más y más. Decenas de propuestas genéticas anteriores han sido desmontadas en años recientes, probando los errores en los cuales habían caído esas investigaciones. Pero es que, además, hoy sabemos que el principal de todos esos errores es considerar los genes y la genética como algo inamovible, como una especie de «saco de pelotas de tenis» que los padres transmiten a los hijos. Por el contrario, en parte gracias a la «década del cerebro», hoy se sabe que muchos genes e incluso muchos «transcriptores de los genes» (mensajeros que ordenan la producción de las proteínas del cuerpo humano) nunca llegan a expresarse; que algunos se expresan, o no, dependiendo del ambiente en el cual se desarrolla el niño; que asuntos como incluso la lactancia y la aptitud para cuidar a las crías pueden modificarse mediante las relaciones sociales primitivas, al menos en mamíferos mucho menos complejos que el hombre; que en definitiva, parece que sufren más la influencia genética los rasgos de carácter (y, por supuesto, las enfermedades hereditarias) que los trastornos mentales (y, entre ellos, la psicosis, la esquizofrenia).

Todo ello no debe entenderse como que la psicosis no se halla sujeta a influencias genéticas, desde luego. O que el cerebro y sus alteraciones no tengan ninguna importancia para el desarrollo de una psicosis. Y menos en el caso de las llamadas psicosis maníaco-depresivas o trastornos bipolares, de las que he hablado antes. Pero incluso en estas, el ambiente de crianza y el estrés o las presiones en las que vive el individuo van a jugar un papel fundamental en su desarrollo y en las desviaciones del mismo. Está claro hoy, por ejemplo, que los episodios de psicosis siempre están desencadenados (pero no «producidos») por una situación de estrés, de presión ambiental o emocional, de emociones y angustia excesiva o desbordante. Pero, además, qué produce «estrés» o presiones ambientales o emocionales excesivas resulta enormemente diferente entre una persona y otra, entre un joven y otro. Por eso hoy tendemos a hablar no de «estrés» en general, sino de los «desencadenantes o estresores específicos» para cada persona con psicosis.

Pero, como acabo de especificar, los trastornos mentales, evidentemente, se hallan correlacionados con aspectos corporales.

Para figurarnos qué ocurre realmente en el plano fisiológico cuando se produce una psicosis, es preciso detenernos un momento en los procesos neurológico-cerebrales.

Cerebro y neurotransmisores

Por otra parte, es evidente que la psicosis y la confusión extrema, que es su base, tienen que ver con cambios en las funciones cerebrales y, por lo tanto, con vías nerviosas y neurotransmisores, un asunto en el que aquí no entraré más que superficialmente, pero que doy por supuesto. En todo caso, para ampliar conocimientos y datos al respecto, recomiendo al lector interesado en el tema que consulte, por ejemplo, los libros de Alanen, Cullberg, Bentall y Montcrieff o el resto de los libros de la colección 3P, dentro de la cual está publicado también este.

Una de las funciones del cerebro es transmitir y canalizar la información por las diferentes vías, caminos, puertos y «autopistas» cerebrales. Eso ocurre gracias a mensajeros químicos (los «neurotransmisores») que ponen en marcha los impulsos eléctricos que forman la comunicación cerebral.

Las sinapsis son los puntos de contacto o comunicación entre las neuronas, las células básicas del sistema nervioso (véase la figura 5.1.): como ya he mencionado, hoy se piensa que poseemos entre 30 000 y 100 000 millones de neuronas y que estas establecen entre sí tal vez billones o trillones de conexiones diversas (no solo a través de las sinapsis). El impulso nervioso, que comunica la información entre las neuronas, se produce cuando un determinado neurotransmisor es liberado desde la neurona presináptica (anterior a la sinapsis) al espacio intersináptico, entre las dos neuronas. En la neurona postsináptica existirán o no receptores o «cerraduras» que esa «llave» (el «neurotransmisor») puede abrir. Si la estimulación, el tipo y la cantidad de neurotransmisores es suficiente, se produce el impulso nervioso eléctrico, la comunicación interneuronal.

Figura 5.1. Neuronas y sinapsis

Hoy en día se han identificado más de 200 tipos de neurotransmisores en el cerebro humano, de mensajeros bioquímicos que actúan en el espacio interneuronal, facilitando la conducción de la información. Todavía se han estudiado muy parcialmente gran parte de ellos, pero se sabe que algunos, como la dopamina, juegan un importante papel en las psicosis, y que tal influencia parece modulada por la serotonina, otro neurotransmisor muy importante en la bioquímica de la depresión.

Los neurolépticos o sedantes mayores, también llamados «fármacos antipsicóticos», lo que hacen sobre todo es bloquear los receptores de la dopamina y de la serotonina, con lo cual se lentifica la comunicación interneuronal en las zonas donde esos neurotransmisores son los predominantes, disminuyendo así la manifestación de los síntomas que su hiperfuncionamiento había provocado.

Jan Olav Johannessen, el investigador noruego que ya he citado, compara el funcionamiento cerebral con los cambios de agujas de los ferrocarriles. En un estado psicótico, las agujas están bloqueadas en una posición «equivocada» y, por lo tanto, las comunicaciones cerebrales toman vías inadecuadas: el flujo neuroquímico, el tráfico, sigue direcciones equivocadas o en cantidades equivocadas. Así, por ejemplo, los estímulos externos pueden inundar las vías de los pensamientos y experiencias íntimas de las personas y producir esa confusión básica de la psicosis entre lo interno y lo externo, de la cual ya hemos hablado en varias ocasiones. La posibilidad de diferenciar entre nosotros mismos, nuestro yo y las personas de fuera puede perderse ocasional o repetidamente.

Lo que ocurre es que una parte de la psiquiatría actual está dominada por una idea del trastorno psiquiátrico y una idea de la acción de los fármacos psiquiátricos propia del modelo médico centrado en la enfermedad, una perspectiva parcialmente útil para la investigación médica. Pero se trata de una perspectiva muy poco útil para la práctica clínica de la medicina y, menos aún, de la atención a la salud.

El «modelo centrado en la enfermedad» se basa en la misma lógica con la que suele explicar la acción de los fármacos en el resto de la medicina. Los fármacos revierten, cambian y «curan» las enfermedades. Sin embargo, son pocos en realidad los que eliminan o invierten la causa última de una enfermedad: la mayor parte actúa revertiendo total o parcialmente una parte del proceso biológico que produce los síntomas de la enfermedad o una parte de la fisiopatología que produce las lesiones o los síntomas de la enfermedad. Los psiquiatras afirman a menudo que los psicofármacos son tan necesarios para algunos pacientes como la insulina para ciertas diabetes. Pero también aquí, el tratamiento con insulina no revierte la causa última de la diabetes, el fracaso de las glándulas del páncreas, sino que ayuda a revertir las consecuencias de la enfermedad reemplazando el suministro de insulina del cuerpo. Como los analgésicos contrarrestan parte del proceso biológico que hace aparecer el dolor, pero no eliminan la causa del dolor. En este sentido, la acción de la mayor parte de los fármacos usados en medicina se explica habitualmente de acuerdo con el «modelo centrado en la enfermedad», lo cual no deja de ser una parcialidad médica.

Figura 5.2. Corte transversal (longitudinal-central, adelante-atrás) del encéfalo

Figura 5.3. Corte transversal del cerebro, que muestra los «ganglios basales»

En psiquiatría, el modelo de la acción del fármaco «centrado en la enfermedad» se halla estrechamente unido a las teorías que afirman que los trastornos psiquiátricos están causados por anomalías biológicas, en particular en la química cerebral: es la «teoría» del «desequilibrio electroquímico del cerebro». Uso comillas para indicar que, más que de una verdadera teoría, se trata de una especie de eslogan comercial, con tan poco contenido real, con tan poca verosimilitud, como gran parte de los eslóganes o ganchos comerciales, máxime hoy, cuando sabemos del gran número de sustancias que actúan como neurotransmisores en nuestro sistema nervioso.

Figura 5.4. Vías dopaminérgicas fundamentales del encéfalo

Como ya he recordado, entre los neurotransmisores más conocidos se incluyen moléculas como la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina, las endorfinas y, como poco, otro centenar. Todos ellos actúan permitiendo que los impulsos eléctricos que viajan a lo largo de los nervios puedan atravesar los espacios entre las terminaciones de las células nerviosas conocidos como «sinapsis». La unión entre neurotransmisores y neurorreceptores activa el impulso nervioso en la segunda célula nerviosa, aunque en otras células, esas mismas u otras uniones puedan servir para inhibirlo. Algunos fármacos psiquiátricos actúan sobre los receptores de varios neurotransmisores, bloqueando o activando su capacidad de transmitir impulsos. Los neurolépticos o fármacos «antipsicóticos», por ejemplo, bloquean los receptores de la dopamina, frenando su capacidad, la capacidad del «sistema dopaminérgico» para transmitir sus impulsos de la forma habitual. Drogas opiáceas, como la heroína y la morfina, estimulan receptores que se activan normalmente por los analgésicos químicos naturales, las llamadas «endorfinas». En el mismo sentido, se cree que muchos antidepresivos actúan deteniendo o inhibiendo la desactivación de los neurotransmisores serotonina y noradrenalina, lo que significa que siguen actuando más tiempo en las sinapsis, al no ser desactivados. Estimulantes como la anfetamina o el metilfenidato (Rubifen) estimulan directamente la liberación de noradrenalina y dopamina en la sinapsis y reducen su recaptación (recuperación e inhibición).

Por eso, al ver que los fármacos psiquiátricos actúan en los sistemas de neurotransmisión, se comenzó a proponer que la causa de los trastornos psiquiátricos podría radicar en una anormalidad en estos sistemas. De ahí la presunción o «teoría» dopaminérgica de la esquizofrenia y las psicosis. La idea de que la depresión está causada por una deficiencia de serotonina o noradrenalina, conocida como «teoría monoaminérgica de la depresión» parte de las mismas analogías, más comerciales que realmente científicas: los investigadores reconocen que se trata de meras hipótesis muy lejos de haber sido probadas; pero las empresas químico-farmacéuticas han logrado extender en la opinión pública la creencia de que los orígenes bioquímicos de varios trastornos psiquiátricos han sido claramente identificados.

La realidad es que ningún trastorno psiquiátrico ha sido indiscutiblemente vinculado a una alteración bioquímica concreta. En la esquizofrenia y las psicosis es la dopamina el centro de interés, aunque también se ha planteado, de vez en cuando, la posible relevancia de otras sustancias químicas. La hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia sugiere que esta, o la psicosis en general, se deben a una hiperactividad del sistema dopaminérgico. En su versión más sofisticada se supone que los síntomas «en positivo» de la esquizofrenia o los de la psicosis aguda, como delirios y alucinaciones, se deben a la sobreactivación dopaminérgica, aunque el sistema dopaminérgico pudiera no ser la causa última del trastorno global: son las «hipótesis dopaminérgicas» de la esquizofrenia.

Para no complicar las explicaciones, diré que una de esas vías en las cuales la dopamina desempeña un papel clave es la vía dopaminérgica mesolímbica, fundamental en el «cerebro límbico» o «cerebro emocional» del ser humano (véanse las figuras 5.2., pág. 344, 5.3., pág. 345 y 5.4., pág. 346). Esa vía desempeña un papel importante en las emociones y en algunos de los cambios cognitivo-emocionales de la psicosis, tales como las alucinaciones, delusiones y trastornos del pensamiento. Hay fármacos y sustancias que pueden aumentar la dopamina en esta vía mesolímbica; por ejemplo, las anfetaminas y la cocaína. Por eso tales sustancias pueden dar lugar a síntomas psicóticos.

Otra vía dopaminérgica, dominada por la dopamina, es la vía mesocortical, que relaciona la anteriormente mencionada con la corteza cerebral prefrontal y, por lo tanto, con los procesos cognitivos básicos (véase la figura 5.4., pág. 346). Tendría que ver con los síntomas «en negativo» y los trastornos cognitivos propios de las psicosis.

Una tercera vía dopaminérgica es la nigroestriada, que relaciona varias estructuras cerebrales implicadas en la modulación y el control de los movimientos corporales (véanse las figuras 5.3., pág. 345, y 5.4., pág. 346). Si falta dopamina en esta vía, hay rigidez y lentitud de movimientos, temblores y, en general, síntomas parecidos a los de la enfermedad de Parkinson, y es lo que ocurre también con determinadas dosis de neurolépticos, que producen una rigidez psicomotriz similar a la de dicha enfermedad.

Los indicios de que existe un aumento de la actividad dopaminérgica en las personas con psicosis aguda son indirectos y poco consistentes. Proceden de comparar la actividad cerebral en personas que están experimentando un episodio psicótico agudo con un grupo de «controles sanos». Los controles sanos habitualmente pertenecen al equipo tratante, o se reclutan entre familiares del personal que trabaja en el hospital o bien entre estudiantes y/o pacientes de otro tipo que se presentan «voluntarios» al estudio, recibiendo a menudo una remuneración (monetaria o «en especie»). Por eso, en realidad, la presencia o no de síntomas de la psicosis no es la única diferencia entre ambos grupos. Así, por ejemplo, las personas que tienen una experiencia psicótica seguramente están más activadas que los sujetos usados como controles, debido, por ejemplo, a emociones como el miedo. Puede que su mayor nivel de alerta tenga que ver con el aumento de la actividad de la dopamina, ya que sabemos que la dopamina está asociada con la activación o alerta. Los estudios experimentales han demostrado que se libera dopamina cuando un ser humano (o un animal) siente miedo, experimenta estrés o presiones ambientales, cuando se mueve, cuando presta especial atención a algo, cuando fuma, y en respuesta a otras numerosas situaciones. Es probable que muchos de estos factores sean diferentes entre las personas con psicosis y los controles sanos. Las personas con psicosis están probablemente más agitadas o ansiosas, soportan peor las emociones primitivas, se alteran más en la relación, incluida la relación propia del experimento, y es muy probable que entre ellas haya un mayor número de fumadores (con el consiguiente aumento de la dopamina): demasiadas variables intervinientes e intermedias sin vínculo específico con la psicosis propiamente dicha. Además, otras investigaciones no han demostrado relación alguna entre dopamina y esquizofrenia o psicosis. Así, por ejemplo, los exámenes post mortem, la única forma de medir directamente el contenido de dopamina en el cerebro, no encuentran diferencias entre personas con esquizofrenia y los controles sanos y, si las encuentran, pueden deberse al hecho de que los pacientes de estos estudios habían tomado fármacos neurolépticos durante largo plazo: se trata de fármacos que bloquean la actividad de la dopamina, pero ya se ha demostrado en estudios con animales que el cerebro responde al bloqueo doparminérgio construyendo más receptores dopaminérgicos y/o poniendo en circulación más dopamina.

Por lo tanto, incluso las teorías bioquímicas más aceptadas sobre los orígenes de los síntomas y trastornos psiquiátricos poseen, de hecho, escasa base científica en la que apoyarse.

De todas maneras, en último extremo es cierto que cuando se vive un estado psicótico, los neurotransmisores cerebrales se hallan «desequilibrados», no mantienen su distribución cerebral habitual. Hay una desviación masiva de determinados neurotransmisores en diversas zonas del cerebro y eso lleva a una serie de «cortocircuitos» cerebrales, como los que he mencionado a propósito de las alucinaciones. Esa profunda alteración del balance de los neurotransmisores en diversas zonas del cerebro facilita, pues, esos cortocircuitos y las conexiones directas de zonas que, en estado «normal», no estarían tan directamente conectadas. A veces y en determinadas zonas, hay demasiada dopamina. A veces, y en determinadas zonas, hay demasiada serotonina o demasiada noradrenalina. Se trata de tres de los neurotransmisores más conocidos hoy por hoy. El resultado puede llevar a grandes diferencias en el funcionamiento de determinadas zonas del cerebro. En el caso de las psicosis delirantes, la investigación tiende a centrarse en el estudio del funcionamiento y las interconexiones de tres zonas del sistema nervioso central: los lóbulos frontales del cerebro, el así llamado «cerebro límbico» o «sistema límbico» y los ganglios basales del encéfalo (véanse las figuras 5.2., 5.3. y 5.4. [págs. 344, 345, 346 respectivamente]).

Una síntesis (bio-psico-social) provisional

Todo lo anterior sirve para tener en cuenta que los factores biológicos, y en concreto neurológicos, son un elemento clave en la psicosis, si bien, como he ido explicando a lo largo del libro, desde luego no el único. Como lo son los elementos genéticos: si bien no se han podido delimitar los genes, conjuntos de genes o «territorios genéticos» alterados en las psicosis «delirantes», sí se sabe que las psicosis cristalizan alrededor de la pubertad y la adolescencia, y estos son fenómenos humanos vinculados a un desencadenante genético (aunque también influenciados por la psicología y los elementos sociales o culturales). Por otra parte, es sabido que determinadas influencias sobre el feto, durante la gestación del futuro ser que desarrollará una psicosis, facilitan el que las neuronas del cerebro, que siguen emigrando a lo largo del sistema nervioso años después del nacimiento, puedan «descarrilar», desviarse en ese viaje y dejar vías incomunicadas, reforzar otras anómalas o, sobre todo, dejar muy fragilizadas determinadas vías preferenciales neurológicas. Esas influencias durante el embarazo, por lo tanto, serán factores connatales (que van con la concepción), pero no genéticos, aunque no está descartado que determinadas influencias sobre el embarazo puedan incluso alterar la expresión genética, la influencia o no influencia de determinados genes del futuro ser. Por eso, como ya he señalado en el capítulo 2, la psicosis es el resultado de una combinación de los siguientes factores:

Herencia y ambiente

Una buena parte de los sujetos que desarrollan una psicosis tienen un familiar que la padece. Si bien para muchos trastornos mentales no parecen existir factores genéticos relevantes, para algunos, que ya he nombrado antes, como los trastornos bipolares (o «psicosis maníaco-depresiva»), el autismo y la esquizofrenia, es casi seguro que hay una vulnerabilidad genética, es decir, elementos que facilitan la eclosión o no del trastorno más adelante. Ese era un dato, que se aducía como incontrovertible, para decidir la «causa genética» de las psicosis, aunque hoy, cuando nuestros conocimientos han aumentado, sabemos que es difícil que no exista ningún familiar con psicosis en una familia si miramos tres generaciones completas de cada una.

La combinación de factores que se hallan en el origen de las psicosis:

1) vulnerabilidades constitucionales, biológica o psicológicamente muy enraizadas;

2) factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales;

3) la falta de factores de protección a lo largo de la crianza (si las situaciones de presión y conflicto afectivo no se han cuidado adecuadamente en la infancia, la pubertad y la adolescencia) y

4) factores precipitantes o de estrés actuales, desencadenantes.

A su vez, la vulnerabilidad, aunque los investigadores a menudo la consideren determinada meramente por causas biológicas, puede tener varios orígenes. Por eso hablamos de las diferentes dimensiones de la vulnerabilidad, caracterizadas por:

1) factores de riesgo potentes, graves y tempranos relacionados con dificultades familiares y de la crianza;

2) factores de riesgo biológicos perinatales, alrededor del nacimiento;

3) una vulnerabilidad genética (vinculada a la carga genética familiar) o connatal (por factores que afectan al sistema neurológico, endocrino o inmunitario del feto durante el embarazo).

Todo ello genera dos consecuencias:

1) La presentación de uno o varios factores de riesgo en el desarrollo no conduce de por sí al individuo a una psicosis. El hecho de que tales factores se hayan detectado al analizar las biografías de individuos que sufren este trastorno no supone más que un dato estadístico aproximado. Pues es del todo posible que nuestro hijo, familiar o allegado haya padecido catástrofes, hambrunas, separaciones de sus padres y familiares, divorcios, enfermedades infantiles o perinatales, sin que por ello desarrolle luego un trastorno psicótico.

2) Se necesita la acción de los tres tipos de elementos que he señalado en el cuadro (factores de riesgo, vulnerabilidad y factores precipitantes), unida, además, a la ausencia o poca capacidad de los «factores de protección», para que aparezca una psicosis. Por eso a veces decimos que «se necesita un gran trabajo para generar psicosis».

La «psicología del desarrollo» y la «psicopatología del desarrollo» son ramas de la psicología y la psiquiatría que tienden a enfatizar el valor de la perspectiva ambientalista. De ahí la importancia que le dan a las relaciones precoces (con los padres, con los allegados y con la sociedad y sus normas), a las primeras representaciones mentales, a los esquemas cognitivos y relaciones con los demás, a la regulación de las emociones, a los procesos de identificación, identidad y génesis del sujeto, a la internalización del mundo externo y la organización del yo, etc. Y de ahí que la familia ocupe un lugar fundamental entre los factores de riesgo y también entre los factores protectores, de resiliencia o contenedores del individuo y de la personalidad.

Como hemos visto, experiencias de aislamiento sensorial o social, de terror extremo y mantenido (como en determinados «campos de tortura»), así como situaciones de «lavado de cerebro» o el impedir reiteradamente que el individuo sueñe (entre en fase de sueño REM, la fase de los ensueños), facilitan la aparición de experiencias inusuales, «psicóticas».

Según qué autores se consulte, el peso de los antecedentes familiares para el desarrollo de una psicosis se cifra de forma diferente. En la tabla 5.1. presento los valores propuestos por los autores escandinavos especializados en detección precoz e investigación de las psicosis. Como puede verse en ella, usted tiene que ser un familiar muy cercano al paciente como para que su probabilidad de desarrollar una psicosis aumente de forma significativa. Por otra parte, no es muy frecuente que dos hermanos no gemelos desarrollen ambos «esquizofrenia», aunque sí es frecuente que en determinadas familias un hijo desarrolle una psicosis, otro un «trastorno límite» y otro u otros un «trastorno afectivo» como la depresión. La probabilidad también disminuye de forma notable con el paso del tiempo, en concreto, tras la adolescencia, una vez pasados los 20 a 22 años. Por poner un ejemplo: si un chico padece una psicosis, la probabilidad de que su hermana vaya a padecerla es menor del 10 por ciento, y va disminuyendo con el tiempo y la edad. En los trastornos bipolares, parece que la probabilidad es algo mayor. Sin embargo, como ya hemos dicho, incluso ahí lo que se hereda es una «vulnerabilidad», una «predisposición», que puede ser actualizada o no, dependiendo de las experiencias precoces del individuo y de las presiones ambientales en su vida. Determinadas medicaciones, drogas como la cocaína, las anfetaminas, el cannabis, y, la más consumida de todas, el alcohol, suelen aumentar el estrés biológico y psicológico en la vida global del joven (aunque puedan calmarlo momentáneamente). Por otro lado, facilitan las vías bioquímicas de la psicosis.

Tabla 5.1. La probabilidad de que los familiares desarrollen una psicosis según la proximidad del parentesco (eso no significa forzosamente una «carga genética», porque las familias comparten también elementos biológicos, psicológicos y culturales, además de los genéticos)

Relación familiar

Probabilidad en %

Ninguna relación familiar; simplemente conciudadanos

0,5-1

Nietos, sobrinos, tíos

2

Padre, madre, hermana, hermano

6-10

Mellizo

8-12

Mellizo monocigótico (gemelo)

25-30

Cuando ambos progenitores padecen psicosis

30

Se llaman factores de vulnerabilidad aquellos hechos, datos o acontecimientos vitales que acompañarán al sujeto a lo largo de toda su vida y que facilitan su descompensación de forma «constitucional», porque suponemos que quedan marcados en sus memorias psico-neuro-endocrino-inmunitarias de forma indeleble. Es como una tendencia que ese sujeto tiene para descompensarse... Sin embargo, sigue necesitando de la presencia de factores estresantes o de riesgo desencadenantes y de la inexistencia o poco poder de los elementos o factores de protección que frenan esa tendencia.

Factores de vulnerabilidad para la psicosis son, por ejemplo, el haber sufrido una negligencia muy grave en los cuidados durante el embarazo y los cuatro primeros años, abusos sexuales en la infancia, suicidios en la familia, duelos muy graves y no elaborados, así como la existencia de determinadas facilitaciones genéticas o familiares. Desgraciadamente, a menudo esos factores de vulnerabilidad tienden a entenderse tan solo desde el punto de vista biológico, como si la vulnerabilidad importante fuera tan solo la carga genética del individuo o su familia, o las lesiones o supuestas lesiones en su cerebro (véase la figura 5.5.)

Figura 5.5. La coincidencia de dos o tres tipos de vulnerabilidad (o de la acumulación de factores de riesgo) aumenta la posibilidad de sufrir psicosis

Sin embargo, tanto las ciencias psicológicas como la genómica han evolucionado de forma notable en los últimos años. Hoy no pueden mantenerse perspectivas genéticas a ultranza («La mayor parte de los caracteres humanos se deben a la genómica de las poblaciones»), ni ambientalistas radicales («Todo se debe a la sociedad, a los cuidados de la infancia y a la familia»). Para esos avances, no solo la biología y la genética, sino la psicología y los estudios familiares han desempeñado un papel destacado. De esa forma, hoy ya poseemos incluso listados de elementos que indican vulnerabilidad o bien factores de riesgo acumulados para la psicosis en un niño o en un adolescente: Una muestra de ellos aparece en la tabla 5.2. Como decía: solo cuando se acumulan varios de ellos, sin ser contrarrestados por factores de protección, y además, se les añaden factores de presión emocional actuales (factores precipitantes), solo entonces es cuando pueden descompensarse y desnivelarse las capacidades de contención y resiliencia de ese ser humano concreto y las de su microgrupo social.

Los estudios de familias

Cuando observamos a dos hermanos gemelos, es evidente el papel de la genética en sus semejanzas. Pero cuando observamos las diferencias frecuentes e importantes entre dos hermanos no gemelos, ¿qué papel ha desempeñado ahí la genética? Para investigarlo, hace más de siglo y medio que se vienen diseñando estudios familiares, casi siempre orientados a valorar la importancia de la genética en las poblaciones y los individuos. De esa forma, hoy por hoy, tanto a nivel popular como entre los científicos españoles, casi seguro que predomina una perspectiva genética para investigar las diferencias psicológicas y psiquiátricas entre los individuos. Y así, cada vez se dice de más temas que «tienen una explicación genética»: ya no solo de la mayoría de los cánceres (algo incluso discutible),49 sino de todos los trastornos mentales graves (esquizofrenia, trastornos bipolares, trastornos depresivos, síndromes de hiperactividad y trastornos graves de los niños...), afirmación que ahora ya se extiende a numerosos hábitos sociales y características de relación social (orientación sexual, tendencia al juego o a la adicción, etc.). Es evidente que la genética desempeña un papel en todas esas situaciones y en cada una de las facetas que nos hacen seres vivos, animales y seres humanos.

Tabla 5.2. Antecedentes y factores de riesgo precoces en la infancia que, si persisten y se acumulan, pueden indicar una vulnerabilidad a los trastornos mentales graves y las psicosis: el «Listado SASPE» (Señales de Alarma y Signos Prodrómicos de la Esquizofrenia)

(Se trata de factores de riesgo: eso significa que la aparición de uno de ellos está vinculada con la psicosis solo a nivel estadístico. Aunque un niño o un chico concreto posea ese «factor de riesgo», puede ser perfectamente sano y normal. También significa que la acumulación de factores de riesgo aumenta la probabilidad de que aparezca en la misma infancia o en la adolescencia un trastorno mental grave.)

PROBLEMAS BIOLÓGICOS PRE O PERINATALES

• Problemas obstétricos y perinatales: falta de oxígeno en el parto, traumas durante el mismo, vueltas de cordón, ictericia del recién nacido y otros problemas en torno al parto

• Bajo peso del bébé al nacer

• Gestación acortada

• Daños neurológicos perinatales

• Bebé irritable, difícil de calmar

• Diferencias en la duración de la lactancia materna con respecto a los hermanos

DESARROLLO

• Retraso en la deambulación, en el comenzar a caminar

• Retrasos del desarrollo

• Trastornos cognitivos, del pensamiento

SOCIALIZACIÓN

• Hábitos solitarios: el niño tiende a estar solo, a distraerse solo, admite mal la compañía o no se relaciona con nadie

• Evitación de la relación social

• Mayores problemas de la madre para manejarlo a los 4 años

• Dificultades en las relaciones con pares/prefiere socializar en pequeños grupos/nunca ha tenido más de dos amigos

• Historial de juegos en solitario

• Pasividad en la relación social

• Separaciones tempranas de los padres

• Institucionalización temprana del niño: ha pasado semanas o meses en hospitales, «casas cunas», centros residenciales para niños o internados

• Trastornos en la dinámica familiar: funciones familiares empobrecidas (del padre, la madre o ambos)

Otros síntomas o trastornos

• Niños «hipersensibles», con labilidad emocional

• Niños «con un diagnóstico de» o «tratados» por trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)

• Ansiedad en situaciones sociales y evitación social

• Trastornos de lenguaje

• Conductas disruptivas y agresivas

• Malos resultados escolares (en la infancia y adolescencia), o continuos o repentinos

• «Niño raro» según la opinión de los profesores

Esta lista de factores de riesgo y vulnerabilidades se elaboró a partir de datos procedentes de investigaciones internacionales, sobre todo escandinavas y australiano-neozelandesas, junto con los resultantes de las investigaciones del EAPPP y de la experiencia de trabajo en el programa preventivo del Niño Sano, de la Generalitat de Catalunya. Según esta lista se ha elaborado un cuestionario acerca de los factores de riesgo y vulnerabilidades para la psicosis ya mencionado anteriormente (el LISMEN: Listado de Ítems de Salud Mental).

En último extremo, si usted ahora sonríe, para ello hay una base genética: tanto para la preparación y disposición de sus músculos, su cerebro y su aparato respiratorio, como para el mecanismo preprogramado de la risa y la sonrisa. Ahora bien, ¿de verdad es usted más bien alegre o más bien triste por causa genética? ¿El que usted sonría ahora tiene que ver con la genética o con determinados ambientes en sus años de crianza que le han ayudado a desarrollar el «don de la risa», de la alegría, del buen humor, y a un ambiente actual en el que algo en su medio, tal vez la lectura de estas líneas, está facilitando su sonrisa?

Para definir, pues, qué rasgos humanos «normales» o «patológicos» se deben a la herencia, a la genética, los estudios familiares son fundamentales: ¿en qué se parecen y en qué se diferencian los gemelos, los mellizos no gemelos y los hermanos? Eso da una idea intuitiva sobre la influencia de la familia en el futuro del individuo. Hay que aclarar, sin embargo, que «influencia familiar» no es lo mismo que influencia genética o penetrancia genética. Hay otros factores que influyen, por ejemplo:

— La historia y cultura familiar, pues también influencia en cómo se cuida el embarazo, cómo se realiza el parto, cómo se viven los primeros días y meses de la vida, etc.

— Las influencias ambientales connatales (que marcan el embarazo y marcarán luego la vida del hijo), como he señalado ya en los capítulos 3 y 4. Por ejemplo, el consumo de tabaco, de alcohol o de otras drogas ilegales por parte de la embarazada, la abundancia de emociones desagradables o duelos graves durante el embarazo, etc.

— Las influencias perinatales, ya que pueden resultar desventajosas para todo el desarrollo posterior del nuevo ser: el tipo de parto, la asfixia neonatal, enfermedades tempranas del cerebro, otras afecciones de los primeros meses, la prematuridad mal cuidada, los ingresos hospitalarios precoces, etc.

— Los cuidados afectivos y materiales durante los primeros meses y años, pues marcan de forma definida tanto los rasgos de carácter y las tendencias y actitudes el individuo como su tendencia a los trastornos mentales. Piénsese en las situaciones de trauma o negligencia graves en los cuidados del niño, en los abusos físicos o sexuales reiterados, en el maltrato y la humillación psicológica, en las situaciones de hambruna y pobreza crónicas, etc.

Esos elementos y otros muchos pueden «imprimir» influencias, en este caso no genéticas ni connatales, que facilitan los trastornos mentales. Y cuando pensamos en influencias o «marcas», recordemos que estamos hablando siempre no solo de «marcas» neurológicas o psicológicas, sino también endocrinas (de nuestras glándulas hormonales), inmunitarias, etc.

Los estudios de Tienari y colaboradores

En un artículo de divulgación50 he glosado uno de los estudios más singulares al respecto que ha contribuido de forma destacada a ese cambio de perspectiva en el campo de la psiquiatría: como todavía piensa gran parte de la población —y, en nuestro país, incluso gran parte de los científicos—, «la esquizofrenia es un trastorno del cerebro, genéticamente determinado» y, por lo tanto, que acaba siempre en un deterioro importante. Casi nada en esa creencia científica puede hoy mantenerse exactamente así, pero aquí me centraré en el componente genético de la esquizofrenia, para muchos psiquiatras «la causa» de ese trastorno mental y, en general, de los trastornos que llamamos «psicosis».

En el último decenio del siglo pasado, un grupo de investigadores finlandeses de la Universidad de Oulu, encabezado por Pekka Tienari, investigaron la vida y la historia sanitaria de una muestra de hijos de madres esquizofrénicas entregados en adopción desde el nacimiento (de promedio, se investigaron 44 años por sujeto). Según la hipótesis genética, entre 5 y 20 de cada 100 —según otros investigadores, muchos más—, deberían haber padecido esquizofrenia. Se buscaba que hubieran sido «adoptados desde el nacimiento» para soslayar las influencias debidas a los cuidados y la crianza por parte de la familia anterior: en «teoría», el individuo habría quedado sujeto tan solo a la influencia de la familia adoptiva, sin relación con la familia de origen. Los resultados parecían concluyentes: la proporción de esquizofrénicos entre los hijos adoptados procedentes de madres esquizofrénicas (5,34 por ciento) era mayor que entre los finlandeses en general (y, por supuesto, la esquizofrenia también era más frecuente entre los hijos no adoptados de las madres esquizofrénicas que entre hijos de progenitores «sin ese diagnóstico»).

Parecía que la hipótesis genética del desarrollo de la esquizofrenia podía considerarse probada, al menos en esa población. Bien es verdad que separar de entrada desde el nacimiento a un hijo de sus padres y hermanos es un dato psicosocial muy grave, que con toda seguridad influencia severamente en la vida de cualquiera (y no tan solo al hijo de una madre con esquizofrenia). También es cierto que, probablemente, el embarazo y parto de una persona que se siente (y a la que sienten) tan perturbada como para ceder a un hijo en adopción no han sido demasiado «normales». Son inconvenientes no menores de los estudios familiares con gemelos en el ámbito de la psiquiatría: mientras no se encuentre «el gen» (o la «escurridiza» combinación genómica) que, supuestamente, determina esos trastornos, es difícil crear «situaciones experimentales» no contaminadas.

Los partidarios de la hipótesis «ambientalista» discutieron y criticaron diversos aspectos de los estudios de la Universidad de Oulu, por lo que el equipo investigador volvió a utilizar la misma muestra para realizar otros estudios de comparación. En esta segunda serie de estudios realizados por Tienari y colaboradores, se trataba de ver si alguna de las características ya estudiadas de las familias adoptivas influía o no en el desarrollo de la esquizofrenia en los hijos adoptados. Y ahí saltó el dato revelador: el efecto genético (las diferencias entre alta y baja propensión genética) solo se manifestaba como trastorno psiquiátrico si la familia adoptiva estaba alterada. Además, el impacto de las relaciones familiares alteradas era mayor en presencia del genotipo apropiado. Es decir: si esos niños, por error o desconocimiento, se criaban en familias «disfuncionales», con problemas familiares o sociales graves y desconocidos (y, por lo tanto, no asistidos), el resultado era «más esquizofrenia» que en la población general de Finlandia de esos años. Pero si se criaban en familias «funcionales, adaptadas», el resultado era «igual o menos esquizofrenia». El impacto del «genotipo vulnerable» era mucho mayor si la familia padecía disfunciones relacionales o sociales. O lo que resulta aún más radical: una familia adecuadamente cariñosa y próxima, en un ambiente adecuado y protector para ella misma y para el nuevo ser, puede proteger incluso de influencias supuestamente genéticas tan graves.

Ese tipo de estudios más cuidadosos, aceptando críticas y replanteamientos, ya no es contradictorio con los estudios genéticos en general. Cada vez se sabe más acerca de cómo funcionan los genes y la dotación genética del individuo. Como antes decíamos, hoy ya sabemos que no funcionan como una «bolsa de pelotas de tenis», siempre la misma y con la misma composición. Por el contrario, la dotación genética es algo móvil y expresivo no solo en la especie, sino en el individuo: en definitiva, determinadas contingencias ambientales, en particular las que se dan en el embarazo, en los primeros cuatro años de vida y en la adolescencia, logran que determinadas dotaciones genéticas, positivas o negativas, se expresen o no y den lugar a cambios individuales o no. El sufrimiento infantil puede producir cambios neurológicos, y hoy sabemos que también puede modificar la expresividad del genoma; especialmente, de la información genética referente al sistema nervioso central. Es decir, la visión científica más moderna relativiza la influencia genética en muchos aspectos de la psicología y la psiquiatría a favor de la importancia de los componentes relacionales actuando sobre una vulnerabilidad genética previa: lo importante para los trastornos mentales son, pues, las relaciones en las que el nuevo ser se ve inmerso de forma continuada, los traumas y acontecimientos vitales que pueda sufrir y la interacción entre genoma y el ambiente.

En este campo, como en otros, la relación funciona a favor del principio, hoy ya más que mera hipótesis, de la interacción genoma-ambiente, obligándonos a considerar la plasticidad del genotipo y la plasticidad cerebral. Algo que, a otro nivel, la neurología moderna está poniendo en primer plano: el cerebro no se «recibe» tal cual de los padres, sino que es un órgano cuyo crecimiento y cuya maduración son fundamentales para su funcionamiento final. Es un órgano sujeto a las influencias del crecimiento y el desarrollo en un mundo de relaciones afectivas y sociales. Es un órgano enormemente moldeable y plástico, probablemente el más plástico del ser humano. Los cuidados precoces del niño son básicos para la organización de su cerebro hasta llegar a esa red de 30 a 100 mil millones de neuronas interconectadas que pueden dar lugar (o no) a billones y trillones de sinapsis, dendritas y espinas dendríticas de conexión. Por eso, la materia blanca, las conexiones, aumentan tan enormemente entre los 5 y los 25 años, como muestran los estudios de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA): al menos billones o trillones de interconexiones se deben a la relación y a la experiencia, se establecen a través de los estímulos, las interacciones, las relaciones, las vivencias, etc.

La confluencia de los procesos psicológicos, la biología y la cultura en la aparición de una psicosis

Al hablar de la diferenciación entre psicosis orgánicas y funcionales (véase el capítulo 2), hemos visto que una explicación fundamental de las primeras son los trastornos biológicos, los trastornos del cerebro: son los condicionantes biológicos, que también influyen en las psicosis «funcionales». Por otro lado, como intenta mostrar la figura 5.6., hoy hemos de tener en cuenta que determinados hábitos y estructuras sociales (los condicionantes sociológicos), los cuales, impidiendo o dificultando la relación entre las personas (los condicionantes relacionales o psicológicos) pueden favorecer la aparición de las psicosis, desarrollando los núcleos psicóticos de todos y favoreciendo el descuido psicotizante de los bebés y los niños. Podríamos ir incluso más lejos y buscar los condicionantes políticos y económicos de la locura (que los hay), pero eso daría lugar a otro libro muy diferente a este, aunque espero que complementario.

Figura 5.6. Constelación de factores de riesgo, vulnerabilidades y factores protectores en la ruptura psicótica

Cada una de las explicaciones, cada tipo de condicionantes tienen datos científicos a su favor. Como hemos visto, hay investigadores que intentan agruparlos en esquemas e hipótesis totalizadoras o integradoras, como las que se presentan en las figuras 5.5. (pág. 355) y 5.6.

Pero otros investigadores, sobre todo en el campo de las psicosis funcionales, defienden posturas exclusivistas, manteniendo la absoluta supremacía de los condicionantes orgánicos, o de los psicológicos o de los sociológicos en su producción. Por ejemplo, es muy típica de numerosos médicos y psiquiatras la postura organicista o biologista: no solo las psicosis orgánicas tienen explicaciones biológicas, sino que se intentan explicar las psicosis funcionales solo por factores biológicos, tales como determinadas sustancias nerviosas o hemáticas o por alteraciones microscópicas del cerebro. En definitiva, con los factores enumerados en la columna de la izquierda de la figura 5.6.

La postura sociologista, propia, por ejemplo, de los sociólogos y algunos «antipsiquiatras», se despreocupa un poco de los factores psicológicos de la locura, del drama y de las vivencias personales de cada persona sufriente concreta. Suele descuidar también los factores biológicos.

Con la perspectiva psicológica, que puede devenir psicologista, es decir, reduccionista a lo psicológico, desde que la esquizofrenia se puso en relación con las primeras experiencias infantiles, la investigación se ha orientado al estudio de esas experiencias y de las relaciones de los niños en el seno de sus grupos familiares: estudios de las relaciones madre-hijo y padres-hijo, estudios de la comunicación en familias y estudios de la comunicación en las relaciones interpersonales, etc.

Así se ha hallado, por ejemplo, que el ambiente familiar de algunos sujetos con psicosis se caracteriza por graves dificultades emocionales. Veamos un caso descrito ya hace años por A. Crowcroft:51

Gerald había consultado porque la madre le encontraba excesivamente agresivo. En la clínica le habían tratado por pesadillas nocturnas a los 5 años. Lo único relativamente llamativo que aparecía en las primeras entrevistas era el comentario de Gerald de que sus padres «se peleaban mucho» y que eso le desconcertaba. De las entrevistas con los miembros de la familia por separado, no se había obtenido ningún dato explicativo. Se concertó una cita familiar conjunta para ver cómo los distintos miembros se influían entre sí.

Gerald y su padre entraron juntos de manera amistosa. La madre llegó detrás, a cierta distancia. El psiquiatra y el trabajador social psiquiátrico les explicaron por qué pensaban que una reunión conjunta podría ayudar a todos los presentes a ver cuál era el problema. El padre se sonrió e intercambió un gesto de complicidad con Gerald. La madre cambió de color y empezó a hablar ansiosamente, a gran velocidad. Dijo que Gerald había intentado tomarle el pelo cuando fue a verle al hospital; Gerald y el padre «se partían de risa». Ella dijo que Gerald orinaba en el suelo de la casa. De nuevo, el hombre y el chico se echaron a reír. El trabajador social psiquiátrico y el psiquiatra intentaron en varias ocasiones que el padre o Gerald confirmaran o negaran las cosas que la madre decía. Gerald, si se le llamaba la atención, no hacía más que callar y mirar al suelo. El padre contestaba contando alguna anécdota para ilustrar lo horrible que era su mujer: que la casa nunca estaba limpia, que las comidas siempre se retrasaban o se quemaban.

La madre se echó a llorar, pero seguía atribuyendo a su hijo de 17 años una conducta increíblemente primitiva e infantil. Ella, indudablemente, estaba desesperada, pero expresaba la desesperación de la persecución, no solo la ansiedad depresiva. Su «velocidad verbal» iba en aumento y empezó a tener una expresión fija, en el rostro aún húmedo de lágrimas. Empezó a hablar de las voces burlonas que oía. Y, mientras lo explicaba, su marido e hijo seguían encontrando tremendamente divertido el que esta mujer sufriera alucinaciones persecutorias.

Vistos separadamente, cada miembro de la familia había sido totalmente diferente. Vistos juntos, incluso el diagnóstico de la madre cambiaba. Ni un solo acontecimiento o incidente determinado era tratado simultáneamente por la madre, el padre y el hijo. Era como una batalla nocturna entre tanques. Los grandes relámpagos de violencia estaban allí. Los objetivos de los combatientes, sin embargo, se hallaban en la oscuridad. Una técnica de diagnosis extensiva, la visita conjunta, había planteado más problemas de los que había anteriormente.

Otro ejemplo es el de un joven al que llamaremos Lucero.

Lucero era el hijo mayor de un matrimonio separado. Sus padres lo presentaron cuando salía de una visita urgente a un hospital general por una oscura crisis de ansiedad, con «cosas raras», que ya venía padeciendo desde hacía meses, pero que solo entonces habían decidido consultar.

Lucero era un agraciado joven de 21 años, totalmente desarrollado, alto, delgado, moreno, de agradables facciones, cuerpo a la vez musculoso y grácil. Iba vestido de blanco riguroso, lo cual acentuaba sus rasgos mediterráneos y su tez morena. El padre se mostraba dispuesto a colaborar hasta el extremo de dejar temporalmente a su actual pareja para que Lucero pudiera ir a vivir con él. Se hallaba dispuesto a hacer todo lo que la madre dijera que había que hacer por el hijo, como venía sucediendo desde tiempos inmemoriales. La madre era también una mujer bella e inteligente, que miraba a su hijo con expresiones que oscilaban entre el arrobo-embelesamiento y el sufrimiento intenso.

No había forma de aclararse sobre cuáles eran las «confusiones» y «cosas raras» de Lucero. En cuanto comenzaban a decir una de ellas, tanto el padre como la madre inmediatamente le buscaban explicaciones aparentemente «psicoanalíticas» o humanísticas, de forma que, si el explorador no se ponía en extremo insistente, casi nunca se llegaba a saber en qué consistían las alteraciones concretas que había mostrado Lucero.

Se citó a la familia completa (padre, madre, Lucero y tres hermanos) para las primeras entrevistas familiares. En la primera, los otros hijos, dos de ellos mayores de edad, casi no hablaron. La madre era la que expresaba el sufrimiento familiar y «traducía» a los profesionales qué era lo que, a su entender, le pasaba a Lucero, con una mezcla de argumentos psicológicos y psicoanalíticos en parte bien arquitrabados y en parte forzados. La primera sesión familiar, por lo tanto, pudo aportar pocos datos que no hubieran ya salido durante las entrevistas con los padres o con Lucero (que se negaba a hablar sobre muchos temas, aduciendo que eran «propios de su intimidad»). Por ello, el psiquiatra y la enfermera decidieron que había que facilitar que los otros hermanos, que seguramente estaban viviendo el drama familiar, pudieran expresarse en las entrevistas.

No hubo que insistir mucho: en cuanto se sintieron valorados y escuchados, los tres hermanos, turnándose en la palabra, pudieron ir explicando algunos de los sucesos que estaban alterando gravemente a la familia desde hacía años, incluso desde antes de la separación de los padres: la madre, evidentemente muy preocupada por Lucero, se pasaba horas y horas hablando con él, intentado «hacerle terapia» de su trastorno y de sus ideas. Era una relación de la que todos, comenzando por el padre, estaban excluidos. Lucero había desarrollado una intensa dependencia de su madre, de forma tal que no salía de casa y exigía a gritos y con llantos que ella estuviera siempre con él y que lo defendiera de las críticas de los demás miembros de la familia. Las escenas dramáticas podían ser incluso del tipo de que Lucero se desnudaba totalmente e imploraba de rodillas en el comedor de la vivienda, delante de todos, que su madre no se fuera, o que le diera una explicación de algo o que apoyara alguna de las ideas que, por lo que los hermanos contaban, podían ser claramente delusivas y delirantes.

Su madre respondía entonces dejándolo todo, incluso su trabajo, y quedándose horas y días al lado de su hijo, a veces desnudo, acariciándolo para calmarlo. Y así desde hacía meses o, con menos intensidad, tal vez años.

En algunas familias pueden hacerse observaciones como las anteriormente descritas, pero solo se consiguen si los profesionales poseen una amplia formación en terapia familiar y una actitud atenta y respetuosa. Al fin y al cabo, son las formas mediante las cuales cada familia y cada miembro de una familia se ha adaptado a un conjunto de duelos y pérdidas tan graves como el que significan las experiencias inusuales en un hijo u otro familiar. En todo caso, los profesionales y los allegados habrán de ser muy prudentes en la tendencia de atribuir a la madre o al padre, por gravemente trastornados que se muestren, las causas de los problemas de su hijo. Igualmente, han de ser prudentes en criticar, de entrada, algunas de las costumbres o actitudes familiares o, incluso, en hacerse ideas negativas al respecto, aunque no se las comuniquen a la familia, pues esos familiares han hecho lo que han podido y creído, han «sobrevivido» y se han adaptado como han podido. Y hay que ser prudentes por varios motivos.

En primer lugar, porque un hijo, en principio, tiene que ver con un triángulo, no con la madre o el padre aislados. Entran en la ecuación madre, padre e hijo y al menos cuatro relaciones: tres relaciones diádicas y la triangular.

En segundo lugar, porque, observemos lo que observemos, difícilmente sabremos si esas alteraciones familiares son causas y factores de riesgo, o consecuencias y formas más o menos inadecuadas de adaptarse a las múltiples pérdidas que implica un estado EMAR, una prepsicosis o una psicosis en un familiar. Incluso en el caso de que, por su propia disfuncionalidad o inadecuación, hayan de considerarse factores de riesgo para el desarrollo de la psicosis (siempre dentro de un conjunto de «factores de riesgo» o «facilitadores» biológicos, psicológicos y sociales, como ya he dicho en varias ocasiones). ¿Cómo pueden acabar reaccionado una madre y un padre cuyo hijo se comporta con todos, incluso con ellos, de forma rara o extraña, hermética, que se aísla y los rehúye, que no da explicaciones o que, si las da, asustan por su rareza o falta de contacto con la realidad, o un chico que sufre tanto y tan dramatizadamente como lo expresaba Lucero?

Pero tampoco la explicación sociológica y relacional ha de circuscribirse a la familia. El bebé puede haber sido más sensible a esas situaciones por trastornos biológicos congénitos o que sufrió en los primeros meses de vida. Por eso podemos entender la psicosis (y, más aún, la esquizofrenia) como un trastorno psicopatológico originado en las dificultades emocionales, cognitivas y de identidad del sujeto, facilitadas o no por circunstancias biológicas, y en el cual la familia y la sociedad aumentan o disminuyen la intensidad e importancia de las formas de relación psicóticas, de los núcleos psicóticos de la personalidad.

Esa es la explicación de que cada vez se piense menos en encontrar una posible «causa única» para las psicosis. Y menos aún para la psicosis concreta de su familiar o allegado concreto. Son siempre el resultado de complejos entramados causales, de la acción de al menos varios «factores de riesgo» no suficientemente contrarrestados por los correspondientes «factores de protección o contención». Por eso, cada vez pensamos más en los «factores de riesgo para las psicosis» que en las «causas de las psicosis».

Como ya he explicado en repetidas ocasiones, un factor de riesgo no es una causa, ni un desencadenante. Es un hecho, un suceso o un fenómeno que, según la investigación, se halla vinculado estadísticamente con la aparición de la psicosis, que aumenta la probabilidad de que se desencadene este trastorno en cualquier individuo, si no se dan «factores protectores» que lo contrarresten. Por eso es tan importante cuidar precozmente los factores de riesgo que acumula un niño o una familia para que no vayan ampliándose, aumentado en número o agravándose y, por lo tanto, aumentando la probabilidad de que se desarrolle una psicosis u otro trastorno mental grave. Para ello, todas las relaciones interhumanas de los pacientes son importantes, un dato que también ha de repercutir en la organización humana del tratamiento.

Un ejemplo muy conocido de condicionantes comunicacionales, de indicadores de riesgo psicosocial, es el del double bind («doble vínculo», «doble apremio»). Se trata de una situación muy común en las relaciones humanas. Veámosla con algún ejemplo:

— La madre atareada que, molesta por las continuas solicitudes de su hijo, detiene el trabajo y le dice irritadamente: «Anda, ven aquí de una vez» en tono duro.

— La madre o el padre que, ante los fracasos ocasionales de su hija, puede llegar a decirle: «¡Ya está bien! Tienes que ser más autónoma, más independiente», incluso tratando de «obligarla a ser más autónoma o independiente».

En situaciones de doble apremio se transmiten, como vemos, significados contradictorios. La teoría afirma que hay grupos sociales y familias que tienden a relacionarse según este modelo y fundamentalmente mediante él: ¿lo que Lucero hacía y decía era «normal» o «anormal»? Los padres no se atrevían a calificarlo, pero se hallaban enormemente atemorizados al respecto. Los hermanos sí que lo calificaban como claramente «anormal», inusual y «extraño». Angustia y negación ante la misma situación. Y con diferentes reacciones según los miembros de la familia. Con el tiempo, estas contradicciones en la comunicación llevan a trastornos de identidad, sobre todo en los miembros más expuestos. Pero la teoría está aún en estudio y, en cualquier caso, aporta únicamente un condicionante comunicacional (un condicionante psicosocial o sociológico) a la explicación del origen de la esquizofrenia. O, tal vez, tan solo una descripción de uno de los posibles disfuncionalismos familiares (que, como he ido explicando, no se dan tan solo en las familias con un miembro que padece una psicosis).

Ante estas perturbaciones de la comunicación, tal vez el niño o el adolescente puedan adoptar la postura magistralmente descrita por J.-P. Sartre en Les mots (Las palabras):

Me convencí de que habíamos nacido para hacer teatro; acepté hacer teatro, pero insistía en asumir la dirección; incluso en los momentos de crisis, que me dejaban agotado, me di cuenta de que sostenía únicamente un falso monólogo lleno de líneas y de apariciones en el escenario, pero sin escenas que fuesen «propiamente mías»; en una palabra, estaba suministrando a los mayores mis propias claves.

(J.-P. Sartre, Las palabras)

Una persona colocada en esta situación, por su temor a los efectos emocionales y sensoriales que las relaciones interpersonales le producen puede llegar a temer expresarse, crecer y relacionarse. En su ineficacia como agente, como sujeto, puede incluso dudar o no generar su propia identidad, así como dudar de la identidad o existencia de los demás. En tal tesitura, puede hacer cualquier cosa, arriesgarse a cualquier peligro, con tal de sentir que existe, ante sí mismo y ante los demás.

Locura y cultura

HAMLET: ¡Oiga! ¿Y por qué se ha ido a Inglaterra?

SEPULTURERO: Porque... porque está loco, y allí recobrará el juicio; y si no lo recobra, bien poco le importa.

H.: ¿Por qué?

S.: Porque allí todos son tan locos como él y nadie se dará cuenta.

(W. Shakespeare, Hamlet, Príncipe de Dinamarca)

Normalmente, en nuestras visiones del mundo que nos rodea, no tenemos en cuenta una perspectiva descentrada de nuestra sociedad: pensamos en todos los aspectos sociales y culturales desde la ideología de nuestra sociedad. Sin embargo, la capacidad de descentrarnos con respecto a los dogmas y seguridades que todos tenemos, de poder ver cualquier problema desde variadas perspectivas, es básica para conocer un poco a fondo las cosas evitando el dogmatismo.

Por ejemplo, ¿cuántas veces no hablamos, con más autoridad aparente que un gobernador civil, de lo que es «el hombre» y lo que es «la mujer», de lo «masculino» y lo «femenino»? Pues bien, el hombre ideal para los miembros del pueblo arapesh no era ni un bello don músculos ni un esforzado ejecutivo: era un hombre delicado y sensible, que deseaba, además, que su mujer tuviera una personalidad parecida. En cambio, hombres y mujeres violentos eran norma en la sociedad mundugumor. Por último, entre los tchambuli, el hombre dependía emocionalmente de la mujer, necesitaba acicalarse y tenía menos responsabilidades que ella, que era más práctica y directa.52

Refiriéndose al tema que nos ocupa, Erik H. Erikson,53 un psicoanalista y antropólogo nacionalizado norteamericano, decía que «existen sociedades en que los ataques catalépticos y psicóticos son síntomas de nobleza o en las que la conducta paranoica es considerada virtuosa. En su conducta diaria, el pueblo yurok llora a sus dioses como un recién nacido; en sus meditaciones, tiene alucinaciones como un psicótico». Entre los antiguos palestinos, algunos «locos» eran considerados profetas y se pensaba que tenían especiales afinidades con los dioses. Otros pueblos otorgan al «loco» un papel especial y honorable en su sociedad (el del chamán) y lo dotan de gran poder, atributos y utilidad social.

Resumiendo: en las relaciones entre locura y cultura aparecen hoy cada vez más claros una serie de fenómenos diferenciadores:

Lo que para muchas sociedades puede ser un indicio de locura (por ejemplo, oír voces que los demás no oyen), otras sociedades lo consideran algo normal, propio de la experiencia común.

Algunas sociedades llegan a considerar a los que oyen voces o, en general, a los que padecen experiencias psicóticas, experiencias «inusuales», como «dotados de poderes superiores». Pueden creer que esas personas se hallan en contacto directo con los dioses o la divinidad, como «profetas» o «chamanes».

Las manifestaciones externas de la locura, los «síntomas», los «trastornos en positivo», dependen de la cultura, y por ello la psicosis de un europeo y la de un balinés pueden parecer enormemente diferentes al exterior. La unidad entre una y otra aumenta si ambas se cronifican con cuidados inadecuados: las dos coincidirán en una desgarradora e incapacitante experiencia interna que ambos sujetos humanos viven. Pero, como ya hemos visto, ni esa cronificación es siempre la evolución de la psicosis, ni hay por qué cuidar a esos sujetos de forma tan inadecuada como ahora se hace en nuestras sociedades supuestamente avanzadas.

No todas las sociedades tienen los mismos valores que la nuestra: muchas aprecian lo que nosotros menospreciamos (por ejemplo, las emociones y los sentimientos, las necesidades emocionales y de relación de la infancia) o tratan de diferente forma a quienes nosotros marginamos (por ejemplo, a los «locos»).

De esta forma, la clásica controversia sobre si la locura aumenta o no en nuestras formaciones sociales debe ser descentrada, vista desde otra perspectiva: el grado de tolerancia para con la psicosis es muy bajo en nuestra sociedad. Al «viejo chiflado» hay que llevarlo al asilo; al loco, o acepta dosis limitantes de pastillas o hay que llevarlo al manicomio o al hospital. Al deprimido, como a la persona en duelo, hay que darle pastillas cuanto antes, incluso sin dejarle tiempo para elaborar la pérdida que lo deprime. De ahí se deduce que, independientemente de que existan más o menos locos, se los califica de tales, se los estigmatiza mucho antes, con lo cual es muy difícil saber si la psicosis aumenta o, como dicen algunas investigaciones, está disminuyendo incluso en nuestras sociedades.

Sobre todo si son «locos molestos». Ya lo vimos a propósito del señor Arsenio, el enviado de los judíos: pudo vivir años y años deprimido y delirando sin que nadie le hiciera caso o se preocupara de él. Pero bastó con que comenzara a escribir cartas a altas autoridades para que fuera «apercibido», detenido y, posteriormente, recluido en un hospital psiquiátrico de tipo manicomial, donde murió unos años después.

Durante la época medieval, las autoridades, si bien no siempre eran excesivamente indulgentes para con los trastornos mentales, asumían con respecto al mismo responsabilidades limitadas: los sujetos gozaban de libertad siempre que no causaran excesivos alborotos públicos, como narra Cervantes en «El licenciado vidriera». Los amigos y parientes solían cuidar de los alienados. La comunidad atendía a sus traslados, alimentación en emergencias, etc. Como veremos en Familia y psicosis, luego vino una época dominada por «el gran encierro», la «primera reforma psiquiátrica» de nuestro mundo tecnológico: los dementes, pobres, raros o enfermos incurables fueron acumulados en instituciones cada vez más empobrecidas y fueron perdiendo progresivamente sus derechos como ciudadanos. La Revolución francesa devolvió los derechos civiles a los pacientes con locura, a los internados. Fue la «segunda reforma psiquiátrica». Pero siglo y medio más tarde, tras la caída del «viejo régimen», a mediados del siglo XIX, los manicomios, hospicios y hospitales psiquiátricos volvían a estar llenos de individuos con psicosis, epilepsia, demencia, enfermedades cerebrales, etc. Los intentos psicoanalíticos de «comprender la locura», el movimiento antipsiquiátrico, la «tercera reforma psiquiátrica» y una cierta democratización social, volvieron a conferirles algunos derechos a los pacientes con psicosis.

Actualmente, a esas personas se las está de nuevo desposeyendo de la igualdad de derechos con respecto a otros ciudadanos. El predominio actual de los tratamientos unidimensionales —fármacos y solo fármacos— juega para ello un papel nada despreciable. De ahí la necesidad de lo que algunos llamamos «la cuarta reforma psiquiátrica», un replanteamiento global de la asistencia psicológica y psiquiátrica marcada por tres principios básicos:

tener más en cuenta los medios sociales y comunitarios de prevenir y atender precozmente las psicosis, tanto a nivel de la propia comunidad, como

con el uso intensivo de cuidados psicológicos y psicosociales profesionales precoces de las personas o familias en riesgo,

sin despreciar por ello el uso (voluntario, salvo en contadísimas excepciones) de terapias farmacológicas, pero siempre integradas y subsumidas dentro de un tratamiento integral, no como remedio único o «curalotodo».

Estas interacciones entre la psicosis y la sociedad en la cual se da quedan resaltadas, además, por numerosos datos de investigaciones recientes. Así, por ejemplo, durante decenios los informes de los Estados Unidos hablaban de que los hombres de ese país formulaban sus delirios de grandeza en términos monetarios, mientras que los europeos solían hacerlo más a menudo en términos de habilidad artística, física o de otro tipo. Los delirios de los hombres de color norteamericanos también estaban muy relacionados con su «microsociedad» o marginación particulares: en un porcentaje elevado de casos poseían elementos religiosos.

La distribución social de la psicosis

Por otra parte, se ha demostrado, asimismo, que los delirios de grandeza eran más frecuentes en personas de las clases altas y en los mayores, más que en los jóvenes y/o de clases bajas. Por el contrario, los delirios con expresiones de inferioridad, persecución y desprecio, en Estados Unidos se dan más a menudo entre los marginados y semimarginados que inundan sus cárceles y diversas instituciones de reclusión.

En otro orden de cosas, hay una serie de situaciones sociales que coinciden con una mayor incidencia de psicosis. Tal es el caso, por ejemplo, de las personas que viven o han vivido aisladas. He aquí una de las explicaciones del hecho de que las psicosis sean más frecuentes en solteros, divorciados y viudos (explicación que establece una relación dialéctica con su opuesto: las personas psicóticas y prepsicóticas tienen mayor tendencia al aislamiento y, por lo tanto, a la soltería y el divorcio).

Dentro de las metrópolis o grandes ciudades del «primer mundo», parece que los índices más altos de internamiento por psicosis corresponden a los antiguos barrios céntricos, a los «cascos antiguos». Los barrios residenciales de las grandes ciudades, en general más nuevos y ricos o con un tejido de relaciones sociopolítico-laborales más tupido, tienen índices muy inferiores de psicosis graves. La explicación consiste en que en aquellos barrios del antiguo centro de las metrópolis es donde se da una vida social más fragmentada y anómala: la población es muy variable (suelen abundar las pensiones, habitaciones de alquiler, burdeles, «pisos patera», infraviviendas, etc.); el índice de paro, subempleo o «empleos no declarados» es importante; no hay centros de reunión o contacto social salvo los comerciales, excepcionalmente degradados en estos barrios; no hay preocupaciones comunes o vida comunitaria alguna, etc. Recurriendo a una metáfora, podríamos decir que son los «núcleos psicóticos» de nuestras urbes, creados por una especulación desenfrenada del suelo urbano y por la división en clases socioeconómicas de nuestra sociedad. Es natural que esos «núcleos psicóticos de la ciudad» sean, por un lado, un lugar de recepción de psicóticos inadaptados y marginados prepsicóticos, que «caen» en ellos mediante lo que ha dado en llamarse la «deriva social». Pero, por el otro, también es natural que esos barrios y vecindarios cultiven y desarrollen los aspectos más psicóticos de la vida de relación, como ha sido demostrado en numerosos estudios, incluso en nuestros medios.54 El resultado es que esos barrios y vecindarios marginales y semimarginales son los que proporcionan los índices más altos de las psicosis de peor evolución: las de los pacientes que tienen que ser internados. (La evolución de los sujetos suele ser mala, tanto por su gravedad anterior, como por las «etiquetas» que les proporcionará el internamiento en las instituciones donde van a parar.)

En resumen: desde nuestra perspectiva actual, la cultura y la organización social matizan enormemente la expresión de la psicosis. Hay culturas que integran a los pacientes con tales experiencias y hay otras que los marginan y arrinconan, con lo cual su evolución es enormemente diferente. Por último, hay momentos de algunas culturas, sobre todo cuando se hallan en degradación, con elementos de desestructuración graves, que favorecen el desarrollo de la psicosis en algunos de sus miembros.

Lo que parece bastante claro es que situaciones sociales de aislamiento e incomunicación, ya sean provocadas «experimentalmente» o como sistemas de tortura, ya sean las que se fomentan en determinadas zonas de nuestras urbes, son psicotizantes. Ello no quiere decir que produzcan directa y mecánicamente la locura, sino que contribuyen a desarrollar los núcleos psicóticos que todos llevamos dentro y a crianzas y desarrollos con más factores de riesgo para la psicosis. De hecho, se sabe, por ejemplo, que la psicosis aguda es más frecuente en los inmigrantes recién llegados que en los que llevan más tiempo inmigrados, y más frecuente es aún entre los hijos de los inmigrantes, en la segunda y tercera generación. Que la migración es mayor factor de riesgo para la psicosis cuanto más desprotegida se halle y, sobre todo, si se produce en los cuatro primeros años de vida. Los barrios obreros de la periferia de nuestras urbes y megaurbes, formados en gran parte por inmigrantes, por personas que ya acarrean esa grave ruptura personal que supone la emigración sin integración real en la nueva sociedad, se ven, además, castigados en otros sentidos:

— Son los peor atendidos desde el punto de vista urbanístico y cultural.

— Son los más «dejados de la mano de Dios» en cuanto a su organización interna. Por ejemplo, es constante en ellos la falta de locales de reunión y diversión, puntos de encuentro de ancianos y jóvenes, etc.

— El tipo de trabajo que gran parte de sus habitantes se ven obligados a realizar, a kilómetros de distancia del barrio, hace que este quede convertido en una «ciudad dormitorio», donde hombres y niños tienen un escasísimo contacto con el entorno y con sus propios familiares.

En estos barrios obreros o marginales de la periferia, por mecanismos sociológicos diferentes que en los barrios céntricos degradados que antes mencioné, se da un mismo proceso psicosociológico de desestructuración y anomia. Desestructuración, porque la red de relaciones sociales es muy poco importante, amén de localista, fragmentada y débil. Anomia, porque esta población heterogénea, con importantes desarraigos no suficientemente elaborados, de muy diversas procedencias, con muy pocos contactos, etc., es muy difícil que tenga en común suficientes normas sociales (anomia significa textualmente «sin normas»). En estos barrios abundan individuos cuya única socialización les es dada a través de los medios audiovisuales y las bandas callejeras, con un horizonte vital de falta de horizontes, mientras se hallan escasamente implicados en las relaciones sociales. Es una de las explicaciones sociológicas del aumento en estos barrios, de la delincuencia, del número de suicidios, de la criminalidad, de las psicosis graves que deben internarse, etc.

De hecho, dentro de nuestras ciudades, los índices más altos de esquizofrenia están en relación con los lugares donde abundan lo que eufemísticamente se ha dado en llamar «núcleos domésticos de una sola persona»: pensiones, casas de huéspedes, hotelitos y pensiones-patera, pisos-patera, infraviviendas para inmigrantes, marginados, okupas, etc. Hacia allí deberían enfocarse los recursos cuidantes y preventivos de la comunidad.

Ya hemos visto que la influencia de la clase social en la psicosis es notable, hasta el punto de que hay estudios que muestran que la esquizofrenia, en según qué países, se diagnostica entre tres y diez veces más a los trabajadores y clases bajas que a los miembros de las clases altas. No están aún del todo claros los motivos de esta situación, pero su importancia no es solo científica y académica. Su importancia real radica en el hecho de que un diagnóstico de esquizofrenia en un miembro de la clase trabajadora en nuestra sociedad implica el comienzo de una peligrosa carrera de enfermo mental de la que, probablemente, ya no saldrá en toda la vida: tratamiento con medicamentos únicamente, dificultades para la familia, rechazo social, recaída, dificultades laborales, recaída, internamientos, mayores rechazos sociales, más dificultades laborales y familiares, más internamientos, etc.

Tener en cuenta este tipo de datos hace que nuestra perspectiva de las causas y factores de riesgo de las psicosis y la esquizofrenia esté cambiando profundamente. Hoy ya quedan pocos clínicos, científicos o investigadores independientes que crean que las psicosis (y el estado más avanzado de la psicosis desintegrativa postpuberal, eso a lo que llamamos «esquizofrenia») se den con la misma frecuencia y gravedad en todo tipo de poblaciones y medios. Por ejemplo, su prevalencia (el número de sujetos afectados por cada 100 habitantes) varía en diversas poblaciones y grupos, según muestra la tabla 5.3.

A pesar de que muchos psiquiatras sigan diciéndonos que las psicosis ocurren en proporciones similares en todas partes y poblaciones del mundo, en realidad hoy ya se sabe que no es cierto. Pero incluso a nivel social se sigue manteniendo el dogma de «uno por ciento, esquizofrenia». En realidad, hoy ya se sabe que, en cada una de esas situaciones sociales detalladas en la tabla 5.3., la prevalencia, el porcentaje de la población que sufre por psicosis, es diferente, y que todas las situaciones que promuevan un aumento del estrés social e individual o un aumento de la marginación favorecen la aparición de psicosis. En tiempos de crisis política y social como los que vivimos actualmente, para los manipuladores de la población es básico ocultar estos datos.

Por mucho que duela a los defensores de las hipótesis biologistas de las psicosis, en todas esas situaciones la frecuencia de aparición de la psicosis, su permanencia o remisión y su evolución en general, es ampliamente diferente. Ya es hora de utilizar modelos teóricos menos simplificados (reduccionistamente simplificados) y, desde luego, modelos técnicos que tengan en cuenta el peso diferenciado, en distintas poblaciones, microgrupos sociales, familias e individuos, de esos factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales.

Tabla 5.3. Grupos de personas en las que la esquizofrenia se da con mayor frecuencia 55

• entre los inmigrantes extracomunitarios;

• entre los sobrevivientes y descendientes de una catástrofe natural o social;

• entre los hijos de embarazadas sometidas a graves duelos o conflictos durante el embarazo y los que han sido engendrados en dichas circunstancias;

• entre las clases y los grupos sociales explotados o marginados;

• entre los adolescentes y adultos con enfermedades y lesiones tempranas del SNC (sistema nervioso central);

• entre los adolescentes y adultos que han sido «niños raros y aislados»;

• entre las personas y los grupos socialmente aislados, que no poseen una amplia y viva «red social»;

• entre los descendientes de las familias gravemente disfuncionales;

• entre los habitantes de los barrios centrales en degradación y las periferias de las grandes urbes y megaurbes;

• entre los sin techo;

• entre las diversas tribus urbanas;

• entre los internados en cárceles;

• entre los niños y adolescentes sometidos a tutela legal;

• entre caribeños inmigrados y no inmigrados;

• entre los habitantes de los países tecnológicamente «desarrollados» en comparación con los de los países «en vías de desarrollo».

(Datos extraídos de investigaciones diversas citadas en la bibliografía.)

En uno de nuestros propios estudios56 hemos encontrado, por ejemplo, que, entre dos barrios de la conurbación barcelonesa separados tan solo por una calle rudimentariamente urbanizada, dos barrios atendidos durante 22 años por los mismos equipos clínicos y de investigación, con los mismos protocolos de trabajo y con poblaciones estables, la prevalencia de la «esquizofrenia» y de otras psicosis casi era el doble en el barrio sometido a importantes factores de riesgo psicosociales con respecto al otro, simplemente representativo de la «clase media» y «media baja» de la Barcelona contemporánea. En la investigación internacional hay numerosísimos ejemplos de estudios con resultados similares, recogidos, por ejemplo, en nuestros trabajos y en la revisión bibliográfica de los mismos.

Y el asunto no es baladí o propio tan solo de hipótesis de investigación. Tal vez, si nos atreviéramos a distanciarnos un poco de dogmas e ideas simplistas, podríamos estudiar y cuidar determinados factores de riesgo hasta hoy poco atendidos en los «pacientes designados», sus familias y sus grupos sociales. Tal vez esa visión menos unidimensional pudiera permitir una detección y atención precoces de las personas con mayor riesgo. Tal vez, detectar a esos grupos sociales, familias e individuos en riesgo pudiera hacer menos difícil el cuidado de las psicosis, puesto que hoy por hoy no las diagnosticamos y tratamos habitualmente sino años después de su inicio. Tal vez pensar y tener en cuenta los factores de riesgo psicológicos y sociales, además de los biológicos (pero en un sentido menos unidimensional) se revele terapéuticamente útil: así, por ejemplo, extendiendo el dato científico, hoy incontrovertible, de que los pacientes con psicosis deberían tratarse con terapias combinadas, adaptadas a las diversas fases clínicas del desarrollo del trastorno, y no solo con neurolépticos.

En las figuras 5.6. (pág. 364) y 5.7., presento sendos esquemas con los cuales solemos agrupar hoy los factores de riesgo conocidos para las psicosis, según las aportaciones de la investigación actualizada. Su poder determinante sobre la aparición del trastorno es mayor cuando se combinan dos o más tipos de factores de riesgo, tal como demuestra la figura 5.5 (pág. 355).

Figura 5.7. Esquema de los niveles de los factores de riesgo y protección para los trastornos mentales graves y las psicosis (derivada de Tizón et al. 1993, 2000, 2004, 2007, 2010)

Factores precipitantes de las crisis

Desde el punto de vista práctico, que es el que pretendo con este libro, ya he señalado que los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales no solo son factores de riesgo para la aparición del trastorno, sino factores de riesgo para las crisis o «episodios psicóticos». Es decir: un «factor de riesgo» es un hecho biológico, psicológico o social que, por lo que hoy sabemos, puede facilitar la no integración personal que se halla en la base de ciertas experiencias inusuales a las que llamamos «psicosis». Los «factores de protección» pueden contrarrestar esas tendencias. Pero algunos de esos factores de riesgo o de contención actúan no solo en el inicio de la psicosis, sino en el inicio de cada crisis o descompensación.

Así, por ejemplo, en el origen de los peores momentos de las psicosis en una persona, solemos encontrar presiones en los estudios o el trabajo, la separación del hogar o de los padres, migraciones, el servicio militar o social, el primer trabajo, el paro o el desempleo crónico, el desarrollo o la ruptura de relaciones emocionales, etc. En otras palabras: situaciones que superan las capacidades de procesar y elaborar la experiencia por parte del joven o la joven en riesgo, vulnerables, con sus propios factores de riesgo ya inscritos constitucionalmente. Es la descompensación de la balanza que he mostrado en la figura 3.1. del capítulo 3 (pág. 230): en un momento determinado, el peso de las vulnerabilidades y factores de riesgo aumenta por efecto de los factores de riesgo particulares de la vida del paciente, superando los factores de protección y sus capacidades contención y resiliencia. La balanza se desnivela y puede darse una recaída.

Cada paciente y, a un determinado nivel, cada grupo social posee determinadas vulnerabilidades ante determinados factores de riesgo, que actúan en ellos como desencadenantes de crisis. Sin embargo, hoy no creemos que exista una especificidad de los desencadenantes, ni para cada recaída, ni siquiera para cada paciente: no siempre son los mismos factores los que favorecen el desequilibrio (ni los que protegen de él). En efecto, una recaída puede ponerse en marcha por la serie de factores que resumiré aquí, utilizando para ello mi esquema de los «niveles de factores de riesgo y protección» (véase la figura 5.7., pág. 383), del que ya he hablado y que no es sino una esquematización de los datos mucho más amplios que aparecen en el Anexo I de este capítulo, pág. 391. Se trata de situaciones a cuidar especialmente, sobre todo si hemos llegado a la conclusión de que nuestro familiar o allegado está en riesgo de psicosis, en un «estado mental de alto riesgo (de psicosis)» o ya ha padecido algún episodio anterior de psicosis.

Un factor precipitante realmente frecuente son las situaciones en las que estamos sometidos mucho tiempo o con mucha intensidad a emociones desagradables (miedo o ansiedades de abandono, ira, asco, vergüenza, tristeza, etc.). Y no podía ser por menos: recordemos que el sujeto con una psicosis ya desarrollada posee una dificultad específica para procesar las emociones y sus correlatos viscerales y perceptivos, una dificultad que tiene bases neurológicas propias, bases psicológicas y bases sociales (el debilitamiento o la ruptura de las habilidades sociales y, por consiguiente, de las relaciones sociales). En consecuencia, incluso un factor protector, tal como es la posibilidad de establecer una relación afectiva, amorosa o amistosa, o con un objeto ideal o abstracto (trabajo, carrera, cambio de posición social), puede actuar como desencadenante de una crisis, dada la precaria identidad o cohesión de la personalidad del sujeto.

Por eso no es casual que la más común y conocida de las psicosis, la que en nuestras sociedades conocemos como «esquizofrenia», se desarrolle alrededor de la adolescencia; no solo por los cambios hormonales, neurológicos e inmunitarios que esta supone, genéticamente preprogramados, sino también por los cambios psicológicos y sociales a los cuales obliga: distanciarse del hogar y de los padres, establecer relaciones intergenéricas y/o sexuales, fundar una familia, aceptar unas demandas sociales mayores (la serie de procesos que en el capítulo 3 resumíamos como «las seis tareas y los cinco duelos en los cuatro mundos»). De ahí que los cambios vitales o de domicilio supongan un claro factor de riesgo, y que las primeras marchas del hogar paterno por parte de un adolescente vulnerable sean factores precipitantes de las primeras crisis y resulten, a menudo, tan inadecuadas, irrealistas, poco protegidas.

Esther, «la joya de la corona», la joven de la cual ya he hablado en varias ocasiones, a pesar de su inteligencia y capacidades, muy por encima de la media, una y otra vez intentaba independizarse de sus padres, aunque sin lograrlo. Entre otras razones, porque siempre lo hacía de forma poco cuidadosa, impulsiva o llena de rarezas: en varias ocasiones, sintiéndose «harta» o, por el contrario, «ya capaz», preparaba una mochila con cuatro libros y cuatro cosas, se metía en el automóvil y se ponía en marcha rumbo a Gibraltar. No acabamos de saber nunca por qué precisamente a Gibraltar. ¿Tal vez porque era el lugar en el que su padre «hacía sucios manejos con los ahorros de la familia»? Lo cierto es que tales «marchas/huidas/separaciones/intentos de autonomía» estaban tan mal preparados que en tres ocasiones acabaron con Esther aparcando el coche en el arcén de la autovía, mientras trataba de recuperse de una crisis confusional, sola o con ayuda de la policía de tráfico (que llegó a intervenir en dos ocasiones, ayudándola a recuperarse hablando con ella).

En personas vulnerables, como ya hemos visto, otros factores precipitantes son el consumo de drogas estimulantes (cocaína y anfetaminas) y alucinógenas (cannabis, LSD o combinaciones), o de drogas disolutorias de la conciencia y la identidad, ya vulnerabilizadas en estos pacientes (alcohol y cannabis).

Los acontecimientos vitales que producen ansiedad también pueden actuar como factores precipitantes de crisis, episodios o descompensaciones: dadas sus dificultades para procesar las emociones y, en especial, las emociones desagradables, estos pacientes pueden descompensarse ante el aumento de las mismas que suponen determinados estresores externos y acontecimientos vitales. Sin embargo, las capacidades de afrontamiento que la persona mantiene o ha desarrollado, así como las capacidades de apoyo de su red social, pueden modular de forma importante esa tendencia a la descompensación.

En personas vulnerables o en pacientes con una psicosis ya establecida, pueden actuar como factores precipitantes las situaciones de cambio social y las situaciones de migración mal asistida, las crisis familiares y la ruina familiar, los conflictos afectivos, las catástrofes sociales, las situaciones que desencadenan trastornos por estrés postraumático, los cambios inesperados en las rutinas cotidianas (casi siempre «interpretados» paranoidemente por el paciente con psicosis), las situaciones de pérdida de control sobre el entorno, algunas enfermedades propias o de familiares o allegados, los procesos de duelo mal asistidos, etc.

En consecuencia, los familiares, con la ayuda de los profesionales, deberían preparar estrategias para proteger tanto como sea posible de esos avatares al paciente vulnerable, en riesgo de crisis, o que ha sufrido una crisis recientemente. Al menos a nivel emocional. Esto supone una tarea difícil y, a menudo, conflictiva: ni conviene evitar todo cambio, ni conviene pasivizar o engañar al paciente; en la medida de lo posible debe percibir tales cambios, pero eso significa ayudarlo a elaborar las repercusiones emocionales de los mismos.

Otro factor precipitante habitual son los cambios notables en los niveles de estímulos recibidos: el aumento o la disminución notable en ellos hace sentir al paciente que su mundo ha cambiado de forma mucho más radical de lo que nosotros podemos imaginar de entrada. Por eso, a menudo, algunos ingresos psiquiátricos suponen factores de riesgo adicionales, sobre todo en servicios con escasez de personal o con personal que rehúye los contactos personales con los ingresados —o, por el contrario, con personal que interactúa con ellos sin un encuadre adecuado—. El resultado frecuente consiste en que, cuando un servicio de salud mental está mal preparado desde el punto de vista de la relación asistencial, intenta dominar las tendencias al descontrol de los pacientes a base de dosis más altas de fármacos y otras medidas biológicas, con el peligro de agravar la ruptura del self (el sentimiento de identidad) del paciente. Con ello, a pesar de sedarlos, el pronóstico del trastorno tal vez pueda agravarse.

La familia, ansiosa y culpabilizada por la primera o subsiguientes crisis, con motivos reales o sin ellos para sentir esa culpa, puede intentar que el paciente se reintegre rápidamente al trabajo, a los estudios, a su nivel de funcionamiento anterior. Con ello, aumenta enormemente el nivel de exigencia emocional para el paciente, adhesivamente unido a algunos de esos allegados, y más después de una crisis. El resultado es un aumento del nivel de estímulos emocionales y cognitivos que tiene que afrontar con sus precarizadas capacidades biopsicosociales. Dos reacciones posibles como consecuencia: el aumento de los síntomas «en positivo» (delirios, alucinaciones, desorganización de la conducta, etc.) o el aumento de los «síntomas en negativo» (aumento del retraimiento, el aislamiento, las reacciones defensivas extremas, etc.). Por eso, si bien la vuelta al trabajo y/o a los estudios y al nivel social anteriores es altamente recomendable y debe realizarse «cuanto antes», ese «cuanto antes» debe ser cuidadoso para las capacidades de procesamiento del paciente. Probablemente habrá que ayudarlo y acompañarlo en esa vuelta, algo que, en nuestras sociedades, a diferencia de otras sociedades llamadas «primitivas», se halla enormemente dificultado.

Otros factores que incrementan el riesgo de crisis son el abandono de la medicación neuroléptica (aunque sea pactado, y mucho más si el paciente o la familia deciden hacerlo por su cuenta, como ocurre en el 70 por ciento de los casos tras la primera crisis); el exceso de intervencionismo de la familia (familias «sobreimplicadas», que intentan controlar todas las contingencias vitales de sus miembros); familias o grupos sociales que viven y manifiestan continuamente grandes conflictos emocionales, riñas y discusiones; familias que desafían y exigen una y otra vez demasiado al paciente y a su debilitada autoestima o, por el contrario, familias que consideran muy poco las capacidades del paciente, las «partes sanas» de su personalidad, su capacidad de asumir responsabilidades y tareas personales, su capacidad de «amar, trabajar, disfrutar y tolerar», según nuestra definición de la salud mental. En todos esos casos, deberíamos poder ayudar a modular ese tipo de relaciones y expresiones: la familia debe entender que esas intrusiones o invasiones que tal vez realice en la relación con el paciente son verdaderas intrusiones o invasiones en la vida mental del paciente, que este va a procesar muy mal (y máxime, teniendo en cuenta sus tendencias paranoides a sentirse perseguido).

Por último, en la figura 5.8. esquematizo el camino, a menudo difícil y tortuoso, que lleva desde las primeras crisis abiertas hacia la recuperación más o menos parcial y la reintegración en la sociedad. Intento hacer especial hincapié en los elementos que hoy podemos utilizar para favorecer ese «camino hacia la recuperación». Evitar que nuestro familiar o allegado coja esa carretera, llena de curvas, altibajos y accidentes, es sobre todo un trabajo preventivo y social. En él, la familia y la comunidad han de desempeñar un papel descollante. Ayudarlo a conducir por esa difícil carretera y reintegrarlo cuanto antes a vías más normales y menos accidentadas, hoy por hoy, son tareas que también recaen, a menudo de forma desbordante, en la familia y en los equipos sanitarios. Por eso quiero dedicar Familia y psicosis a tratar tales temas: cómo los familiares y los grupos humanos pueden colaborar en la detección precoz y en la ayuda, el «tratamiento», de las personas que están padeciendo una de las experiencias humanas más especiales: la experiencia de la psicosis.

Figura 5.8. Los factores de protección en el camino hacia la recuperación (derivada de 24x7 esquizofrenia [www.esquizofrenia24x7.com/])

Anexo I. Esquema de los factores de riesgo y de protección para el desenca-denamiento o no de una crisis o un episodio psicótico

Anexo I. Esquema de los factores de riesgo y de protección para el desencadenamiento o no de una crisis o un episodio psicótico*

Factores de riesgo

Factores de protección

I. Mundo interno

Deterioro en la imagen interna de la madre, el padre o la relación entre ambos.

Descenso de la autoestima, de la buena imagen de uno mismo.

Dudas de identidad.

Autoexigencias sociales o morales excesivas.

Espiritualidad, ideología o ideas sociales o morales persecutorias e inadecuadas.

Mantener vivos y recuperar los buenos recuerdos de la relación con la madre, el padre o de la relación entre ambos.

Mejora de la autoestima gracias al apoyo social, a logros conseguidos por el sujeto, etc.

Normas morales y sociales introyectadas suficientemente claras, pero no en exceso autoexigentes; ayudas para aclararlas y adaptarlas al momento presente.

Uso de la espiritualidad, la ideología o las normas sociales o morales para la organización mental y relacional.

II. Yo

Compromiso emocional reciente o ruptura de un compromiso emocional.

Muertes o duelos recientes.

Disminución de la capacidad de soportar emociones desagradables o de procesarlas.

Bajada en la tolerancia a la frustración.

Frustraciones excesivas.

Dificultades para manejar las circunstancias cotidianas de la existencia, o para conducirse en sociedad, o para acceder a la cultura y los bienes sociales.

Trabas que disminuyen la capacidad para construir una narrativa de la psicosis y una idea del propio trastorno, su evolución, su manejo, su futuro, etc.

Vinculación emocional agradable.

Posibilidad de elaborar, con compañía y/o asesoramiento, los procesos de duelo en marcha.

Posibilidad de dejarse llevar por emociones agradables.

Ayuda a soportar las emociones desagradables.

Ayudas de la familia, de la red social o psico-terapéuticas para soportar las frustraciones.

Ayudas en las habilidades sociales.

Ayudas para el manejo de las emociones.

Ayudas para manejarse en sociedad, con las instituciones sociales y culturales, pero estimulando la autonomía del sujeto.

Ayudas para la construcción de una idea acerca del propio trastorno, su evolución, su manejo, su futuro, etc.

Ayudas o terapias de resolución de problemas concretos.

III. Cuerpo y vivencia del cuerpo

Consumo de alcohol u otras drogas.

Psicofármacos excesivos o inadecuados.

Interrupción inadecuada de la medicación neuroléptica.

Deterioro de la salud.

Sentimiento de que la salud se ha deteriorado.

Deterioro corporal.

Sentimiento de deterioro corporal.

Suspensión de la actividad deportiva o corporal.

Evitar el consumo de todas las drogas.

Si se necesitan psicofármacos, en las dosis mínimas necesarias y sin polifarmacopea.

Reanudación o readaptación de los psicofármacos si es necesario.

Mejora o cuidados de la salud.

Posibilidad de discutir o poner en duda los sentimientos de enfermedad o inadecuación no comprobados médicamente.

Cuidados corporales.

Mejoras corporales y en la estética corporal o, al menos, en la percepción del propio cuerpo.

IV. Relaciones familiares

Deterioro de las relaciones familiares.

Divergencias, conflictos y separaciones familiares.

Críticas y emociones desagradables frecuentes en la familia.

Mayor negligencia en los cuidados.

Aumento en las exigencias familiares.

Mejora en las relaciones familiares.

Disminución de las críticas, conflictos y expresiones emocionales desagradables en la familia.

Mejoras en los cuidados familiares.

Exigencias familiares adecuadas, que respeten la autonomía del sujeto.

Relación de amor comprensiva y no invasiva.

Cuidados adecuados por parte de la familia, el tutor, el acompañante terapéutico, el psicoterapeuta, etc. (amortiguando las presiones y estimulando la autonomía).

V. Relaciones sociales y red profana

Falta de amigos, allegados y red social.

Falta de grupos recreativos, deportivos, lúdicos, etc.

Temores, ira, asco, tristeza o vergüenza excesivas en las relaciones sociales.

Existencia de grupos de amigos, de grupos recreativos, de deportes, excursionismo, coleccionismo, culturales, en Internet, etc.

Mejoras en la imagen y posición social.

Emociones de placer, amor, conocimiento en las relaciones sociales.

VI. Trabajo, ocupación, escolaridad

Pérdida del empleo o de la capacidad de rendir en el trabajo.

Inexistencia de trabajos adecuados a sus capacidades.

Aumento desmedido de las exigencias en el trabajo o la escolaridad.

Temores y emociones desagradables excesivos en el trabajo o la escolaridad.

Acoso laboral o escolar.

Trabajo adecuado a las capacidades y realidades del sujeto (en algunos casos, trabajo protegido, adaptado a sus déficits).

Regularidad en las condiciones laborales o escolares.

Ambiente emocional en el trabajo o las instituciones dominado por las emociones agradables (placer, amor, conocimiento, etc.) y no por las desagradables.

VII. Redes profesionales

Psicopedagógica

Aumento brusco de las exigencias escolares.

Desorganización o escasa organización. Normas insuficientes o no claras.

Acoso o abusos sexuales o de cualquier otro tipo en la institución escolar o similares.

Falta de tutores personalizados y estables.

Falta de apoyo a los tutores, en particular en caso de los alumnos con problemas psicológicos o psicosociales.

Buena organización escolar.

Organización escolar favorecedora de la autonomía.

Exigencias escolares, pero no desmedidas.

Evitación del acoso o los abusos escolares, pero con la participación del sujeto.

Tutores suficientemente estables y próximos.

Apoyo psicológico y psicosocial a los tutores, en particular en caso de los alumnos con problemas psicológicos o psicosociales.

Combinación del trabajo cognitivo y el manual, así como del individual y el grupal.

Sanitaria

Asistencia sin ayuda psicológica.

Asistencia parcializada, biologista.

Asistencia sin atender a las emociones del sujeto.

Asistencia que produce daños biológicos, psicológicos o sociales.

Asistencia que no estimula la autonomía y la participación.

Atención integral.

Psicoterapias individuales, familiares y grupales adecuadas a la situación vital y a cada familia, sujeto y circunstancia vital (tratamiento adaptado a las necesidades).

Protección familiar pero manteniendo la autonomía.

Asistencia que tenga en cuenta al paciente como sujeto, con sus propias experiencias y vivencias.

Asistencia cuidadosa con respecto a las emociones del sujeto.

Asistencia que estimula la participación del sujeto y su autonomía.

Servicios sociales

Falta de ayudas sociales y psicosociales.

Ayudas sociales y psicosociales que se dan de forma poco cuidadosa, sin estimular la autonomía o incrementando la dependencia.

Errores en la relación de los profesionales de los servicios sociales con la psicosis.

Existencia suficiente de medios sociales y psicosociales: ayudas materiales para vivir, residencias para crisis, ayudas sociales, psicosociales y escolares, ayudas laborales, etc.

Ayudas orientadas por la necesidad de estimular la autonomía del sujeto, no su dependencia.

*(derivada de Tizón, 1993, 2000, 2004, 2007, 2010)

Para repasar este capítulo y asegurarse de que lo ha entendido

PALABRAS CLAVE

Etiología — causas de las psicosis — vulnerabilidad — factores de riesgo — factores de protección — genética — Estudios de familias — relación genómica-ambiente — factores precipitantes — recaídas — neurotransmisores — desequilibrio electroquímico del cerebro — cultura — clases sociales — asistencia integral.

PUNTOS CLAVE

— Hoy en día no puede postularse una etiología única para las psicosis en general y, menos aún, para un síndrome tan discutido como el de «las esquizofrenias».

— Los factores de riesgo para padecer una psicosis pueden ser de tipo biológico (corporales), psicológico (relacionales) o sociales (de organización y estructura social y ambiental).

— No podemos seguir pensando en los «factores de vulnerabilidad», es decir, aquellos que «acompañan al sujeto a lo largo de toda su vida», como si fueran un rasgo constitucional solo de origen biológico. Originariamente pueden ser biológicos, psicológicos, psicosociales o combinados.

— Pensando en los «factores de riesgo y vulnerabilidad» no hemos de descuidar nunca la atención a los factores que protegen a los individuos y poblaciones de la aparición de la psicosis o, a sujetos concretos, de las recaídas.

— Hoy no puede postularse, ni en salud mental, ni en biología y psicología humanas en general, que haya causaciones genéticas o ambientales aisladas, únicas. Genoma y ambiente interaccionan de forma compleja y temprana en todos los trastornos mentales graves y, en general, en la psicología humana.

— Hoy no deberíamos seguir propalando explicaciones simplistas y sumamente inexactas sobre el «desequilibrio en los neurotransmisores» o «el gen de la esquizofrenia».

— Tampoco deberíamos seguir propalando explicaciones simplistas, seudopsicoanalíticas, sobre cómo algunos traumas concretos y aislados son la causa de las psicosis.

— Las causas de las psicosis son complejas e interactúan a lo largo del desarrollo.

— Siempre hay elementos de vulnerabilidad (constitucionales), elementos psicológicos (de relaciones crónicamente alteradas) y elementos socio-culturales (como poco, por la falta de apoyo social a la familia en situación deficitaria).

ERRORES FRECUENTES

— Caer en las siguientes creencias y afirmaciones:

— «Esto ha pasado porque la novia era muy rara. ¡Mira que lo que llegó a hacerle!»

— «Un “porro” cada noche me calma, me ayuda a dormir, ya no tengo que pensar en todas esas cosas raras.»

— «¿Qué tiene de malo tomarse dos o tres cervezas los viernes? O incluso un chupito... Solo es una vez por semana.»

— «¿Cómo voy a negarme a beber algo cuando salimos? ¿Acaso tengo que decir que soy abstemio?»

— «Como mi hermano es esquizofrénico, ¿desarrollaré yo también esa enfermedad?»

— «Como tengo familiares esquizofrénicos, no debo tener hijos: el riesgo genético es demasiado grande.»

— «¿Por qué a él le van a sentar mal los porros o el alcohol, si la mayor parte de sus compañeros los toman y no les pasa nada?»

— «Son las relaciones con su padre, tan autoritario, lo que ha producido esta situación.»

— Los cuatro primeros años de la vida no tienen ninguna importancia: los niños no se enteran. Lo importante es que estén bien alimentados, que duerman y vayan a la guardería cuanto antes.

— La causa de la psicosis son los neurotransmisores y el desequilibrio electroquímico del cerebro.

— El futuro de los tratamientos de la psicosis y la esquizofrenia se aclarará cuando se encuentren fármacos más efectivos y con menos efectos secundarios.

— La esquizofrenia se da igual entre ricos que entre pobres, en unos lugares y otros.

— Son la cultura y las normas sociales las que producen la psicosis.

49 Porque cada vez se sabe más de elementos ambientales que son cancerígenos, que aumentan la probabilidad de que las células anómalas, cancerosas, no sean controladas por las defensas del propio organismo.

50 J.L. Tizón, «¿Genes o familia?: Qué incide más en nuestra salud mental», en Mente Sana (61) 2010, pp. 80-85.

51 A. Crowcroft, La locura, Madrid, Alianza, 1971.

52 Arapesh, mundugumor y tchambuli eran tres tribus primitivas de Papúa-Nueva Guinea, cuyas costumbres cotidianas fueron estudiadas por Margaret Mead en la primera mitad del siglo xx, antes de que se «convirtieran» al cristianismo.

53 E.H. Erikson (1963), Infancia y Sociedad, Buenos Aires, Paidós, 1980.

54 Nosotros mismos hemos realizado varias investigaciones en ese sentido, resumidas, por ejemplo, en Tizón et al. 2007, 2009, 2010 y 2013.

55 Incluyo dos citas bibliográficas que revisan parcialmente el tema, con el fin de que el lector interesado pueda tener acceso a una bibliografía mínimamente actualizada sobre estos controvertidos asuntos: S. Saha, D. Chant, J. Welham y J. McGrath, «A Systematic Review of the Prevalence of Schizophrenia», plos Medicine 2(5) (2005), e141. [doi (Digital Object Identifier):10.1371/journal.pmed.0020141]¸ así como J.L. Tizón, «Editorial: ¿Uno por ciento, esquizofrenia?», en Archivos de Psiquiatría 73(1) (2010), pp. 1-4, disponible en http://archivosdepsiquiatria.es/index.php?journal=adp&page=article&op=viewFile&path%5B%5D=33&path%5B%5D=34.

56 Recordamos aquí nuestros estudios, citados en la bibliografía (2007, 2009, 2010, 2013), en dos barrios colindantes de la ciudad de Barcelona: uno de ellos, sometido desde su fundación a todo tipo de factores de riesgo psicosociales, y el otro, formado por familias de trabajadores y clase media-baja. Hallamos el doble de psicosis diagnosticadas en el primero.

AUTOEVALUACIÓN

Si quiere comprobar si ha entendido correctamente los contenidos de este capítulo, lea atentamente las siguientes afirmaciones y conteste las preguntas planteadas; en cada caso hay solo una opción correcta. A continuación, podrá verificar en el apartado «Soluciones» si ha acertado en sus respectivas respuestas.

1. ¿Qué produce la psicosis?

a. Una alteración de la dopamina cerebral.

b. Un desequilibrio en los neurotransmisores cerebrales.

c. Influencias culturales dañinas.

d. Una madre que cuida mal.

e. Ninguna de las respuestas anteriores aisladamente puede producirla.

2. ¿Cómo actúan los psicofármacos?

a. Calmando al paciente.

b. Facilitando o dificultando el flujo de la información en determinadas zonas del cerebro.

c. Reequilibrando la electroquímica cerebral.

d. Proporcionando nuevas capacidades cognitivas.

e. Controlando su agresividad.

3. Un factor de riesgo para la psicosis es...

a. algo que coloca al sujeto en una situación de la que es difícil salir.

b. algo que hay que evitar por sistema.

c. un dato que la investigación ha puesto en relación con una mayor frecuencia (estadística) de psicosis.

d. un dato que la investigación ha puesto en relación con alteraciones cerebrales.

e. una causa de la psicosis.

4. La vulnerabilidad a la psicosis tiene que ver...

a. con la acumulación de factores de riesgo desde los primeros años de vida del sujeto.

b. con factores de riesgo que se van añadiendo a los anteriores a lo largo del desarrollo del sujeto, en vez de disminuir.

c. con que faltan factores de protección.

d. con que la organización biológica, psicológica o relacional del sujeto se hace muy frágil y muy vulnerable a presiones consecutivas, al menos durante los dos primeros decenios de la vida.

e. con todo lo anteriormente expuesto.

5. Lo más importante para que se desarrolle una psicosis...

a. es la confluencia de vulnerabilidad, factores de riesgo acumulados y factores precipitantes.

b. son los cuidados inadecuados de la madre.

c. es un padre autoritario.

d. es un defecto genómico, por desgracia aún desconocido.

e. son las influencias sociales desventajosas.

6. Lo más importante para que se produzca una recaída...

a. es no cuidar adecuadamente los factores de protección.

b. es no cuidar adecuadamente los factores de riesgo.

c. es aumentar la vulnerabilidad.

d. es consumir drogas.

e. es la combinación de vulnerabilidad, factores de riesgo y factores desencadenantes.

7. El hijo de una madre esquizofrénica, cuidado desde el principio por una familia adecuadamente cariñosa y socialmente funcional...

a. no tiene más tendencia a desarrollar la psicosis que la población en general.

b. a pesar de todo, desarrollará una psicosis.

c. tiene mayor probabilidad de desarrollar una psicosis.

d. puede ser muy feliz, no importa cuál sea su proveniencia.

e. ninguna de las respuestas anteriores es cierta.

SOLUCIONES

¿Qué produce la psicosis?

La respuesta correcta es la e.: Todos los elementos citados provienen de hipótesis científicas al respecto, pero todos ellos son parciales. La psicosis es una evolución personal muy compleja, que implica siempre la actuación de complejos mecanismos e interacciones biopsicosociales a lo largo del desarrollo.

¿Cómo actúan los psicofármacos?

La respuesta correcta es la b.: Los psicofármacos actúan facilitando o dificultando el flujo de información en determinadas zonas del cerebro. No todos calman ni controlan la agresividad: algunos pueden incluso aumentarla. Tampoco pueden «reequilibrar la electroquímica cerebral», porque el cerebro también responde y se adapta a la introducción de los psicofármacos.

Un factor de riesgo para la psicosis es...

La respuesta correcta es la c.: Un factor de riesgo es un dato que la investigación ha puesto en relación con una mayor frecuencia (estadística) de psicosis. No siempre hay que evitar situaciones que suponen factores de riesgo, o no siempre es posible por sistema. Los factores de riesgo pueden tener que ver con alteraciones cerebrales, pero no siempre. Hay que diferenciar, pues, entre «causa de la psicosis» (que siempre es compleja) y «factores de riesgo para la psicosis».

La vulnerabilidad a la psicosis tiene que ver...

La respuesta correcta es la e.: Todas las respuestas son ciertas. La vulnerabilidad a la psicosis tiene que ver con una acumulación de factores de riesgo a lo largo del desarrollo del sujeto, mientras que faltan factores de protección o estos no son suficientemente potentes. Por ello, la organización biológica, psicológica o relacional del sujeto se hace muy frágil, muy vulnerable, lo cual es especialmente importante si ocurre durante los dos primeros decenios de la vida.

Lo más importante para que se desarrolle una psicosis...

La respuesta correcta es la a.: Se necesita la confluencia de vulnerabilidad, factores de riesgo acumulados y factores precipitantes. Los factores mencionados en las demás respuestas pueden influir, son factores de riesgo, pero no bastan para producir una psicosis.

Lo más importante para que se produzca una recaída...

La respuesta correcta es la e.: Una combinación de vulnerabilidad, factores de riesgo y factores desencadenantes. Como muestra el Anexo I (pág. 391) de este capítulo, para evitar las recaídas habrá que aumentar los factores de protección, disminuir la influencia de los factores de riesgo y, en general, cuidar integradamente al sujeto vulnerable.

El hijo de una madre esquizofrénica, cuidado desde el principio por una familia adecuadamente cariñosa y socialmente funcional

La respuesta correcta es la a.: No tiene más tendencia estadística a desarrollar la psicosis que la población en general, aunque, dada la proveniencia, los problemas durante el embarazo y la separación desde el nacimiento, no podemos decir que «no importe la proveniencia». Pero, desde luego, puede ser un sujeto muy feliz y con un desarrollo social y personal adecuado.

APÉNDICES

Informaciones de interés si se quiere profundizar en el tema

ASOCIACIONES PROFESIONALES, PARA PROFESIONALES Y NO PROFESIONALES QUE PUEDEN BRINDAR AYUDA Y OTRAS REFERENCIAS DE INTERÉS

ADEMM

(Asociació d’Usuaris de Salut Mental de Catalunya)

ong.consumer.es/ademm-usuaris-de-salut-mental-de-catalunya

ADEMM es una asociación sin ánimo de lucro, formada y gestionada por el propio colectivo de personas afectadas, para la defensa de sus derechos y deberes, así como para fomentar la relación y la integración social y promover la salud mental.

Se trata de una de las primeras asociaciones de usuarios en el Estado español.

Nació en 1992 por iniciativa de un grupo de personas afectadas, ayudadas por los profesionales del Centro de Día de Pi i Molist (Barcelona). Más tarde fue acogida en la sede de AFAMCA (Associació de Familiars de Malalts Mentals de Catalunya), y, en el año 2000, un grupo de asociados decidió dar un impulso al movimiento de usuarios, desvinculándose de las asociaciones de familiares.

AEN (Asociación Española de Neuropsiquiatría)

www.aen.es

Entre las sociedades científicas de los profesionales de la salud mental, la AEN es la más grande en número de asociados y también la que cuenta con una tradición histórica más antigua e independiente. Esta asociación multiprofesional destaca por su compromiso con la sociedad, su independencia, su multidisciplinariedad, la defensa de un modelo de atención público y el impulso de la formación de los profesionales y la investigación. En su página web pueden encontrarse numerosos recursos, orientados sobre todo a profesionales, pero también al público en general y a la comunidad.

Asociación Española de Neuropsiquiatría (aen),

«Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la aen», Cuadernos técnicos, Madrid 10 (2009)

www.aen.es/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=344&Itemid=50

El documento de consenso que la Asociación Española de Neuropsiquiatría presentó al Ministerio de Sanidad para elaborar un consenso español sobre Atención Temprana a la Psicosis. Su objetivo fue incluir estos temas en el documento de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud.

EAPPP

(Equip d’Atenció Precoç als Pacients en risc de Psicosi, en castellano: Equipo de Atención Precoz a los Pacientes con riesgo de Psicosis)

www.temasdepsicoanalisis.org/una-experiencia-de-prevencion

Puede encontrarse información sobre el EAPPP, por ejemplo, en esa página o dentro de las páginas de la AEN (www.aen.es), donde se ha publicado un resumen de sus fundamentos o planteamientos.

En el buscador Google aparecieron en noviembre de 2012 más de diez mil páginas sobre el EAPPP, que pueden consultarse para entender esos planteamientos y su desarrollo.

El EAPPP fue el primer equipo español dedicado integralmente a la atención a los pacientes con psicosis incipiente y con riesgo de psicosis. Funcionalmente, dependía de la Atención Primaria de Salud de Barcelona-Ciudad, del Institut Català de la Salut (la sanidad pública catalana).

En lo que concierne a la detección precoz y el tratamiento, en el marco de la Atención Primaria de la Salud, atendía a los siguientes destinatarios:

Personas con un primer episodio psicótico (PEP) y a los que se les ha emitido un diagnóstico de trastorno psicótico recientemente (primer diagnóstico realizado en el último año).

Personas en Estado Mental de Alto Riesgo de psicosis (EMAR), es decir, que están presentando síntomas prodrómicos tales como aislamiento social, cambios de humor, dificultades en el ambiente escolar y laboral, alteraciones del sueño, suspicacia, agresividad, ideas raras o consumo regular de tóxicos.

Menores Altamente Vulnerables (MAV), es decir, chicos y chicas menores de 12 años que presentan una acumulación importante de factores de riesgo tales como ser hijos de pacientes con trastornos mentales graves o procedentes de familias muy desestructuradas, haber sido niños con enfermedades crónicas, haber padecido graves malos tratos, etc.

Además, el EAPPP realizaba una amplia tarea investigadora y docente, cuyo máximo exponente son las Jornadas Internacionales Baetulae sobre Atención Integral a las Psicosis, que ya han tenido tres ediciones y a las cuales han asistido como docentes los clínicos e investigadores más destacados en este campo.

A pesar de haber demostrado a nivel nacional e internacional la validez de sus planteamientos e incluso la reducción de costes que su modelo de tratamiento planteaba, fue el primer equipo de la sanidad pública catalana desmantelado en el año 2011 con el pretexto de la «crisis económica».57

Sin embargo, la organización y los modelos asistenciales del equipo han sido tenidos en cuenta por otros muchos equipos, tanto españoles como de otros países, y por la USAPS (Unidad de Seguimiento y Atención Precoz de los pacientes con psicosis) del Instituto Universitario de Salud Mental de la Universidad Ramon Llull de Barcelona.

FEAFES

(Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental)

www.feafes.com/Feafes/DirectorioAsociaciones/DirectorioAsociaciones/

Proporciona un directorio de las diversas asociaciones de familiares de pacientes con trastornos mentales según su distribución geográfica, así como otras informaciones de interés sobre el tema de los trastornos mentales y sus cuidados.

FEAP

(Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas)

www.feap.es/psicoterapeutas.php

Es la federación de las entidades con una cierta historia y programas de formación reconocidos de psicoterapeutas de las diversas orientaciones. Si tiene dudas con respecto a la psicoterapia que su familiar ha comenzado, puede consultar los estatutos de la FEAP o los listados por provincias, que incluyen los psicoterapeutas reconocidos por la FEAP y sus diversas entidades asociadas.

Herder Editorial

www.herdereditorial.com y www.p3-info.es/

La editorial Herder lleva 10 años publicando la colección «Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis (3P)», que supone una invitación a revisar a fondo los conceptos y organizaciones dedicados a la comprensión y el tratamiento de las psicosis.

La colección 3P intenta dar a conocer perspectivas actualizadas y diferentes de las habituales para la comprensión de estas experiencias y situaciones humanas inusuales y de los respectivos trastornos, sugiriendo procedimientos a veces complementarios y a veces alternativos para su tratamiento. Se apoya tanto en estudios científicos actualizados, como en las propias experiencias de los pacientes, familiares y profesionales participantes en los tratamientos y organizaciones. Los títulos ya publicados pueden consultarse en la página web de Herder Editorial.

Healing Homes

www.healinghomes.com/

www.youtube.com/watch?v=Qp-YMJFUtn4

Healing Holmes representa otro sistema de cuidados integrales, de base extrahospitalaria. Es de origen sueco y está cada vez más desarrollado en los países anglosajones. En nuestro país esas instituciones, desgraciadamente, están aún poco desarrolladas, aunque en Internet ya existen abundantes datos y documentos, incluso gráficos, que las describen (como las películas de Daniel Mackler, citadas más adelante). En general, intentan instaurar sistemas de funcionamiento muy diferentes a los que puede aplicar un servicio de psiquiatría de un hospital general. Y lo hacen así incluso en el caso de las «crisis agudas» o las «situaciones desbordantes» de los pacientes y sus familias. Para ello, se fundamentan en principios similares a los expuestos en el capítulo 4 de este libro (aunque, en ocasiones, tal vez con un exceso de rigidez o fundamentalismo en cuanto al rechazo de la medicación y otras medidas médicas).

ISPS

(International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis)

www.isps.org/

La ISPS es una organización internacional que promueve la psicoterapia y los tratamientos psicológicos y psicosociales para las personas con psicosis.

Se halla extendida en todos los continentes, si bien cuenta mayoritariamente con miembros europeos, norteamericanos y australiano-zelandeses. Promueve la psicoterapia y los tratamientos psicológicos y psicosociales para las personas con psicosis y esquizofrenia, así como para sus familias. Está comprometida con el avance de la formación, el entrenamiento y los conocimientos de los profesionales de la salud mental en los tratamientos y prevención de los trastornos psicóticos con objetivos solidarios y de beneficio público, no privados. Sus miembros son especialistas de todos los continentes comprometidos en la investigación y la formación avanzadas e independientes, tanto en la clínica como en la investigación. Mantiene una serie de publicaciones y actividades, entre otras, una colección de libros para difundir a nivel internacional esas perspectivas, sectariamente silenciadas por organizaciones y centros de poder de la psiquiatría dominante. Su colección de libros (ISPS-Rotledge) tiene una representación en castellano en la colección 3P de Herder Editorial.

Meriden (Meriden Family Work Programme)

www.meridenfamilyprogramme.com

Se trata de un programa británico de organización de servicios y formación en salud mental, iniciado en 1998 y dedicado a fomentar el desarrollo de sistemas de salud mental que se basen en las pruebas científicas relevantes actualmente disponibles. Manifiesta especial sensibilidad en la atención a las familias y promueve, por lo tanto, la formación para el trabajo con la familia. Depende del National Health Service británico (la sanidad pública) y trata de asegurar que las familias sean tratadas con los mejores sistemas y técnicas de entre los conocidos en salud mental.

Sus aéreas de trabajo fundamentales se centran en proporcionar conocimientos y servicios basados en evidencias científicas y en cuidar las necesidades de los hijos de padres con problemas de salud mental, el trabajo familiar en los servicios para la atención a las psicosis, las necesidades de familias con procedencias culturales diversas, el trabajo familiar en los servicios de la tercera edad, las experiencias de los familiares en los servicios de ingresos y el entrenamiento de profesionales y familiares.

Open Dialogue

www.youtube.com/watch?v=aBjIvnRFja4

www.cchrlatam.org/documentos/docs/Soteria_y_otras_alternativas_a_la_hospitalizac.pdf

www.youtube.com/watch?v=Qp-YMJFUtn4

Es un programa de tratamiento integral de las psicosis finlandés desarrollado a partir de la idea del «Tratamiento Adaptado a las Necesidades» de Alanen y colaboradores. Se basa en la ayuda familiar y en la psicoterapia, psicoanalítica y sistémica, con el uso de dosis mínimas de medicación o sin medicación, así como visitas al hogar, y en tratamientos residenciales en servicios como los recomendados en este libro.

PROENFA

www.nosconectalasalud.com/protocolo-de-actuacion/proenfa-que-es

Según sus propias páginas, el programa PROENFA (Programa de Entrenamiento y capacitación para Familiares y cuidadores de personas con trastornos mentales graves) es una herramienta de formación destinada a fortalecer y mejorar las habilidades y estrategias del cuidador de una persona con trastorno mental grave. Trata de mejorar el nivel de funcionamiento y calidad de vida del paciente, así como la convivencia familiar, haciendo hincapié en los problemas más frecuentes e importantes de la vida cotidiana.

En el programa, se habla, a menudo, de «apoderamiento», «empoderamiento» y «enfermedad mental», términos con los que, como he explicado en el texto, no tenemos por qué coincidir. Pero entre sus virtudes destacaría que, además de estar realizado en castellano, se usan tecnologías informáticas facilitadas, lo que lo hace muy accesible. Entre sus problemas, hemos de mencionar que, al estar financiado por una empresa farmacéutica concreta, productora de psicofármacos, el «conflicto de intereses» está servido y, a pesar de los cuidados puestos en el tema por los creadores del programa, aparecen una y otra vez sesgos «biologistas», «organicistas» o farmacológicos, del orden de los que he descrito a lo largo del libro.

Programa de Prevención de Psicosis de Cantabria

www.p3-info.es

El Programa de Prevención de Psicosis de Cantabria (P3) comenzó a desarrollarse en el año 2000 en la unidad de Salud Mental del área sanitaria de Torrelavega-Reinosa (Cantabria), España, con una población de unos 170 000 habitantes. Tiene tres propósitos básicos:

Desarrollar una estrategia local de detección y evaluación temprana de las personas de riesgo, desde los centros de atención primaria y servicios locales de salud mental.

Aplicar un programa de tratamiento, adaptado a un sistema público de salud, que incluye terapia cognitivo-conductual y, eventualmente, farmacológica a dosis bajas.

Hacer un seguimiento de las personas tratadas, para someter a prueba la eficacia del programa de detección e intervención clínica.

Este programa es fruto de la colaboración entre el Servicio Cántabro de Salud, a través del Hospital Sierrallana de Torrelavega, y la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo. Su página web está actualizada partiendo de planteamientos e investigaciones recientes sobre el tema.

PROSPECT

feafes.org/sala-prensa/formacion-facilitadores-prospect-fecafamm-9299/

www.ccfundacions.cat/doc-altaveu/200/prosp.pdf

Se trata de un programa presencial dirigido a ampliar las capacidades de autogestión y autonomía de los pacientes con TMS (Trastorno Mental Severo) y sus familiares y allegados. Consiste en un conjunto de subprogramas de formación impulsados a nivel europeo por la EUFAMI (Federación Europea de Asociaciones de Familiares de Personas con Enfermedad Mental).

Parte también de la filosofía del «apoderamiento», y, por lo tanto, tiene importantes influencias anglosajonas. Su difusión es coordinada en España por FEAFES, la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y personas con Enfermedad Mental.

En la actualidad existen tres subprogramas o módulos formativos PROSPECT, cada uno de ellos dirigido a unos receptores específicos: el Módulo para Personas con «Enfermedad Mental», el Módulo para Familiares y Amigos, y el Módulo para Profesionales de la Salud y Atención Social. Cuenta, además, con un «Módulo Común» (para personas con «enfermedad mental», familiares y profesionales), con el interesante objetivo de mejorar la comunicación entre los tres colectivos implicados en la asistencia, una comunicación frecuentemente tan deficitaria como describe el libro de Hardcastle, citado en las páginas anteriores y en la bibliografía. Será interesante y definitorio ver cuántos psiquiatras participan en dichos módulos formativos, y conocer su opinión posterior.

Salut Mental Catalunya

www.salutmental.org/qui-som/

Reciente fusión de AFAMMCA (Asociació de Familiars de Malalts Mentals de Catalunya) y AMMFEINA (Agrupació Catalana d’Entitats per la Inserció laboral de Persones amb Malaltia mental).

Se trata de la federación de asociaciones de familiares de pacientes con trastornos mentales de Cataluña, creada con el objetivo de facilitar su inserción laboral. Su objetivo asociativo general es intentar mejorar la calidad de vida de este tipo de pacientes y sus familiares, así como mantener informados a sus miembros y a los que colaboran con sus actividades.

En la página web facilita contactos para una atención psicosocial individualizada, grupos de ayuda mutua, actividades culturales y de ocio para familiares y pacientes, cursos de formación para familias (como el PROSPECT y otros), documentos sobre jornadas y conferencias acerca de salud mental, contactos con la administración y las asociaciones de profesionales e información sobre los grupos de seguimiento de los pacientes que tutela la Fundación Privada Tutelar FAMMCA.

Soteria

www.cchrlatam.org/documentos/docs/Soteria_y_otras_alternativas_a_la_hospitalizac.pdf

He aquí una alternativa, principalmente suiza y norteamericana, desarrollada por Loren Mosher y Luc Ciompi, para realizar un tratamiento residencial mucho más ecológico y cuidadoso de las emociones que el habitual ingreso hospitalario. Los profesionales de esta orientación, psiquiatras incluidos, suelen realizar dichos tratamientos sin medicación o con dosis mínimas de la misma. En las residencias tipo «Soteria», los pacientes pueden vivir temporadas más o menos largas recibiendo ayuda técnica y humana, en un ambiente privado, y no medicalizado ni invasivo. Se intenta así favorecer la elaboración e integración de sus vivencias y problemas en la experiencia personal y familiar y se procura disminuir el trastorno por estrés postraumático que supone cada recaída, agravado por los ingresos poco cuidadosos de la intimidad y la integridad personal del paciente. Las líneas maestras de ese tipo de tratamientos e instituciones pueden consultarse fácilmente en la página web arriba indicada. Soteria y similares, o el movimiento internacional de Healing Homes, que recordaremos a continuación, pretende desarrollar en todos los países residencias para crisis del tipo que describo tanto en este libro como en Familia y psicosis.

SEMFYC

(Sociedad Española de Medicina de Familia Y Comunidad)

www.semfyc.org

Posee una amplia página web con numerosa información médica descargable. Dentro de ella, todo un capítulo se refiere al PAPPS.

PAPPS

(Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud), los grupos de trabajo de la SEMFYC para la organización de programas preventivos.

www.papps.org/upload/file/publicaciones/fichas-resumen-salud-mental2008.pdf y www.papps.org

Un apartado de los mismos, con numerosas publicaciones, se refiere a la prevención de la salud mental desde la atención primaria de salud. En ese campo, la SEMFYC ha sido pionera a nivel internacional. Sus trabajos han sido recogidos por otras muchas sociedades médicas e incluso traducidos a otros idiomas. Entre ellos, se halla el subprograma de «Cuidados del cuidador».

Algunos libros y trabajos útiles para adentrarse más en el tema

(Dada la naturaleza de los potenciales lectores de este libro, he primado en estos listados los libros y páginas web en castellano y que se aproximan a la orientación que he expuesto en el texto.)

Libros básicos

ALANEN, Y.O., Esquizofrenia: Su origen y el tratamiento adaptado a las necesidades, Madrid, Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis, 2004.

—; GONZÁLEZ DE CHÁVEZ, M.; SILVER, A.-L. y MARTINDALE, B., Abordajes psicoterapéuticos de las psicosis esquizofrénicas. Historia, desarrollo y perspectivas, Madrid, Fundación para la Investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2008.

BENTALL, R., Medicalizando la mente: ¿Sirven de algo los tratamientos psiquiátricos?, Barcelona, Herder, 2012.

BLOCH THORSEN, G.-R.; GRÖNNESTAD, T. y ÖXNEVAD, A.L, Trabajo familiar y multifamiliar en las psicosis, Barcelona, Herder, 2009.

BRUN, A., Mediaciones terapéuticas y psicosis infantil, Barcelona, Herder, 2009.

BUITRAGO, F.; CIURANA, R. (coord.); CHOCRÓN, L.; FERNÁNDEZ, C.; GARCÍA-CAMPAYO, J.; MONTÓN, C.; REDONDO, M.J. y TIZÓN, J.L., Prevención de los trastornos de la salud mental desde la atención primaria de salud, El Programa del PAPPS y la SEMFYC, versión 2003 [www.papps.org/recomendaciones/2003/saludmental.pdf; página del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud y de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; www.papps.org/upload/file/publicaciones/fichas-resumen-salud-mental2008.pdf]. Un resumen, en Atención Primaria 32, supl. 2 (2003), pp. 77-101.

CULLBERG, J., Psicosis: Una perspectiva integradora, Madrid, Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2006.

DESVIAT, M. y MORENO, A. (eds.), Acciones de Salud Mental en la Comunidad, Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, Estudios, 2012.

GEEKIE, J. y READ, J., El sentido de la locura: La exploración del significado de la esquizofrenia, Barcelona, Herder, 2012.

HARDCASTLE, M.; KENNARD D.; GRANDISON S. y FAGIN, L., Experiencias en la atención psiquiátrica hospitalaria. Relatos de usuarios del servicio, cuidadores y profesionales, Barcelona, Herder, 2009.

JOHANNESSEN, J.O.; MARTINDALE, B.V. y CULLBERG, J. (eds.), Evolución de las psicosis. Diferentes fases, diferentes tratamientos, Barcelona, Herder, 2008.

MARTINDALE, B.; BATEMAN, A.; CROWE, M. y MARGINSON, F. (eds.), Las psicosis: Efectividad de los tratamientos psicológicos, Barcelona, Herder, 2009.

MCKINNON, R. y MICHELS, R., La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica, Barcelona, Ars Médica, 2008.

MORRISON, A.P.; RENTON, J.C.; FRENCH, P. y BENTALL, R., ¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces, Barcelona, Herder, 2011.

READ, J.; MOSHER, L.R. y BENTALL, R.P. (eds.), Modelos de locura, Barcelona, Herder, 2006.

REBOLLEDO, S. y RODRÍGUEZ, M.J., Cómo afrontar la esquizofrenia, Barcelona, Aula Médica, 2005.

TIZÓN, J.L., Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis, Barcelona, Herder, 2007.

TURPEINEN-SAARI, P., Adolescencia, creatividad y psicosis, Barcelona, Herder, 2006.

Guías clínicas

AEN, BRAVO, M.F. y el Grupo de Expertos de la AEN, Cuaderno técnico del Grupo de Consenso aen sobre «La Atención temprana a la Psicosis», Madrid, aen, 2009 [www.aen.es].

IEPA, Draft Consensus Statement — Principles and Practice in early Psychosis, Melbourne, International Early Psychosis Association, 2003.

LINES E. y MULDER, S., What Can Communities Do?: A Community Action Guide to Early Psychosis Intervention Strategies, Ontario, Canadian Mental Health Association, 2005 [www.p3-info.es/pdf/cmha3.pdf].

MHECCU, Early Psychosis: A Guide for Physicians, Mental Health Evaluation & Community Consultation Unit, MHECCU, British Columbia, Canadá, 2000 [www.mheccu.ubc.ca/projects/EPI].

NICE (National Institute for Clinical Excellence), Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in primary and secondary Care, Londres, Gaskell and The British Psychological Society- NICE, 2003 [www.nice.org.uk].

Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrist, Clinical Practice Guidelines Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 39 (2005), pp. 1-30.

TIZÓN, J.L., «La atención a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis)», «I. Introducción», «II. La atención a los pacientes con estados mentales de alto riesgo (de psicosis)», «III. El EAPPP: Un Equipo Piloto de Atención Integrada», en M. Desviat y A. Moreno (eds.), Acciones de Salud Mental en la Comunidad, Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, Estudios, 2012, pp. 506-513 y 513-535.

Otros libros y trabajos citados que son útiles

AALTONEN, J.; SEIKKULA, J. y LEHTINEN, K., «The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: I. The Incidence of Non-affective Psychosis and Prodromal States», Psychosis 3,3 (2011), pp. 179-192. La segunda parte de este trabajo está escrita por SEIKKULA J.; ALKARE, B. y AALTONEN, J., «The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of Acute Psychosis Outcomes in Advanced Community Care», Psychosis 3,3 (2011), pp. 192-205.

AMADOR, X.F. y DAVID, A.S. (eds.), Insight and Psychosis, Oxford, Oxford University Press, 1998.

ANDREASEN, N.C., «The Diagnosis of Schizophrenia», Schizophrenia Bulletin 13 (1987), pp. 9-22.

ARIETI, S., Interpretation of Schizophrenia, Nueva York, Basic Books, 21974.

ARTIGUE, J.; TIZÓN, J.L.; PARRA, B.; GOMÁ, M.; FERRANDO, J.; SORRIBES, M. et al., «Una aproximación a la detección precoz de los trastornos mentales graves», Revista de Psicopatología del Niño y del Adolescente 4 (2004), pp. 51-57.

ARTIGUE, J., Validación de un instrumento de detección de factores de riesgo para la salud mental en la infancia y la adolescencia: El Listado de ítems de Salud Mental (LISMEN), Tesis doctoral de la Universitat Ramon Llull [ebookbrowse.com/tesis-jordi-artigue-pdf-jsessionid-b38f846b87c4797136b5ea10a313c8e6-tdx2-sequence-1-d426356731]. Existe un trabajo de presentación general de la tesis en la revista Temas de Psicoanálisis [www.temasdepsicoanalisis.org/wp-content/uploads/2013/01/Pdf-Jordi-Artigue1.pdf].

BOFILL, P. y TIZÓN, J.L., Qué es el psicoanálisis: Orígenes, temas e instituciones actuales, Barcelona, Herder, 1994.

BUITRAGO, F.; CIURANA, R.; CHOCRÓN, L.; FERNÁNDEZ ALONSO, C.; GARCÍA-CAMPAYO, J.; MONTÓN, C.; REDONDO, M.J. y TIZÓN, J.L., Recomendaciones para la promoción de la salud mental, folleto elaborado por el Grupo de trabajo de Salud Mental del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), Barcelona, SEMFYC, 2007 [www.papps.org].

CASTILLA, C., El delirio: un error necesario, Oviedo, Nobel, 1998.

CHADWICK, P.K., Schizophrenia: The Positive Perspective, Londres, Routledge, 2009.

—; BIRCHWOOD, M. y TROWER, P., Cognitive Therapy for Delusions, Voices and Paranoia, Nueva York, John Wiley & Sons, 1996.

CIOMPI, L., Afecto-lógica: El vínculo entre el afecto y la lógica. Una contribución al estudio de la esquizofrenia, Madrid, Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2010.

DESVIAT, M. y MORENO, A. (eds.), Acciones de Salud Mental en la Comunidad, Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, Estudios, 2012.

EDWARDS J. y MCGORRY P., La intervención precoz en la Psicosis: Guía para la creación de servicios de intervención, Madrid, Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis, 2004.

EMDE, R.N., «Individuality, context and the search for meaning», Child Development 65,3 (1994), pp. 719-737.

Fòrum Salut Mental, Proposta de desenvolupament d’un model d’atenció als trastorns psicòtics incipients, documento de trabajo, Barcelona, Fòrum de Salut Mental, 2006.

FREEMAN, T., Psicopatología de las psicosis, Barcelona, Toray-Masson, 1974.

GABBARD, G., Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica, Buenos Aires, Interamericana, 2009.

Generalitat de Catalunya, Direcció General de Salut Pública, Protocol d’activitats preventives i de promoció de la salut a l’edat pediátrica: Infància amb Salut, Barcelona, Generalitat de Catalunya, Direcció General de Salut Pública, 2008 [www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2059/edpediatr.pdf]. Traducido al castellano como Protocolo de actividades preventivas y de promoción de la salud para la edad pediátrica, Barcelona, Generalitat de Catalunya, Direcció General de Salut Pública, 2008 [www.mgf.uab.es/docs/8q08.pdf].

GUIMÓN, J., Salud mental basada en la evidencia, Bilbao, Universidad del País Vasco, 2008.

HEALY, D., The Creation of Psychopharmacology, Cambridge, MA, Harvard University Press, 2002.

IEPA, Draft Consensus Statement — Principles and Practice in early Psychosis, Melbourne, International Early Psychosis Association, 2003.

International Early Psychosis Association (IEPA) Writing Group, International Clinical Practice Guidelines for early Psychosis, The British Journal of Psychiatry 187 (supl. 48) (2005), pp. 120-124.

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YUNG, A.; PHILLIPS, L. y MCGORRY, P., Treating Schizophrenia in the Prodromal Phase, Londres, Nueva York, Taylor & Francis, 2004.

OTRAS PÁGINAS WEB DE INTERÉS

Incluyo este apartado con toda reserva para mantener la línea de los libros anteriores de la colección 3P. El problema es que, a menudo, las páginas web sobre las psicosis rebosan visiones tremendistas o medicalizadoras del tema, o perspectivas superficiales, efectistas y sumamente atrasadas. Además, no suelen tener en cuenta las experiencias de los propios pacientes y sus familias, ni la necesidad de los tratamientos psicológicos. A menudo, están financiadas o construidas por la industria químico-farmacéutica o por técnicos y profesionales dependientes de ella. Por eso me limito a listar aquí muy contadas direcciones y remito, por lo demás, a las páginas web de las instituciones presentadas en el primer apartado de este Apéndice, para dejar constancia de que no puedo responsabilizarme de las desinformaciones o del escaso cuidado emocional que rebosan algunas de tales páginas web, cuyos contenidos, además, están sujetos a cambios.

PRODIGY. Mental Health. Schizophrenia.

www.prodigy.nhs.uk/schizophrenia

He aquí una lograda aproximación a las situaciones clínicas que genera el cuidado del paciente con esquizofrenia: un interesante formato didáctico del National Health Service británico.

Wikipedia. Entrada «Psicosis»

es.wikipedia.org/wiki/Psicosis

Este documento contiene algunos elementos útiles desde una perspectiva general. Está dirigida a un público mayoritario.

Wikipedia. Entrada «Esquizofrenia» / «Schizophrenia»

es.wikipedia.org/wiki/Esquizofrenia y en.wikipedia.org/wiki/Schizophrenia

Esta revisión general, bien documentada, plantea algunas cuestiones de utilidad para el conocimiento global del trastorno.

APROXIMACIONES LITERARIAS O ARTÍSTICAS A LAS PSICOSIS

Perspectivas literarias que afrontan, directa o indirectamente, el tema de la locura o de su producción son muy numerosas. Tanto en este libro como en Familia y psicosis cito, por ejemplo, obras de Cervantes («El licenciado vidriera», Don Quijote de la Mancha), W. Shakespeare (Hamlet, El rey Lear), Peter Weiss (La persecución y asesinato de Jean-Paul Marat), poemas de Félix Grande (Biografía), etc. Prácticamente, en cada cultura y ámbito literario existen obras que tratan el tema, por lo que excedería el margen de este trabajo citarlas todas aquí: el lector interesado puede consultar los artículos correspondientes de Wikipedia (http://es.wikipedia.org/wiki/Locura y http://es.wikipedia.org/wiki/Locura_en_la_literatura), si desea tener una orientación inicial para su propia búsqueda personal.

Desde siempre y en todas las culturas, la literatura sobre la locura se ha utilizado para intentar ayudar a comprender la locura del mundo, las «sinrazones» de la organización social. Como ejemplos he recurrido a citas con una particular perspectiva literaria de la locura y su marginación, cargada de rabia e impotencia ante esta situación, como pueden encontrarse en los libros de Roger Gentis: por ejemplo, en La tapia del manicomio.

Con respecto a las circunstancias socioculturales de la locura son interesantes los libros La asistencia psiquiátrica en España o Historia de la Psiquiatría, de Enrique González Duro, así como Infancia y sociedad, de Erik H. Erikson, y otras numerosísimas obras literarias y pictóricas.

Un género literario que últimamente está concediendo gran importancia a los problemas graves de la salud mental, y cómo afectan a los individuos y las sociedades, es el de la «novela negra» y, en particular, la vertiente escandinava, representada, entre otros autores, por Stieg y Asa Larsson, Arnaldur Indridason, Camilla Läckberg y Henning Mankell.

Pero el cine, como arte total que aspira a ser, puede permitir acercamientos vivenciales a la psicosis a más personas y, en ocasiones, con más intensidad emocional o con mayor profundidad que otras formas de arte. Por eso, le daré más importancia, en este breve y enormemente parcial subapartado, a las películas cinematográficas, en especial cuando tratan directamente de las diversas formas de psicosis de las que he hablado tanto en este libro como en Familia y psicosis. Debo aclarar que este subapartado es especialmente breve y enormemente parcial. Aunque nada puede enseñarnos tanto sobre la locura como el conocimiento y la investigación de nuestros propios aspectos locos, de nuestros núcleos psicóticos, de nuestros momentos psicóticos, algo en lo cual se concentra el psicoanálisis de las psicosis.

MEDIOS AUDIOVISUALES RECOMENDADOS

Quisiera destacar los siguientes cortometrajes:

Take these Broken Wings, Daniel Mackler, 2008.

Open Dialogue: An Alternative Finish Approach to Healing Psychosis, Daniel Mackler, 2011.

Healing Homes: An Alternative, Swedish model for Healing Psychosis, Daniel Mackler, 2011.

Entre las películas directamente comerciales que tratan el tema, recomiendo especialmente:

Shine: El resplandor de un genio, Scott Hicks, 1996.

A ella tendríamos que añadir una larga lista, en la que al menos deberían figurar las siguientes películas, con diverso grado de verosimilitud y de coincidencia con las ideas expuestas en este libro y en Familia y psicosis:

Como en un espejo, Ingmar Bergman, 1961.

Teléfono rojo, volamos hacia Moscú, Stanley Kubrick, 1964.

Repulsión, Roman Polanski, 1965.

Diario de una esquizofrénica, Nelo Risi, 1968.

Psicosis, Alfred Hitchcock, 1970.

El pequeño salvaje, François Truffaut, 1970.

Alguien voló sobre el nido del cuco, Milos Forman, 1975.

El quimérico inquilino, Roman Polanski, 1976.

Mi hija Hildegart, Fernando Fernán-Gómez, 1977.

El resplandor, Stanley Kubrick, 1980.

Con el culo al aire, Carles Mira, 1980.

La promesa, Yoshishige Yoshida, 1986.

El niño que gritó puta, Juan José Campanella, 1991.

Leolo, Jean-Claude Lauzon, 1997.

El sexto sentido, M. Night Shyamalan, 1999.

Una mente maravillosa, Ron Howard, 2001.

El hijo de la novia, Juan José Campanella, 2001.

Trece campanadas, Xavier Villaverde, 2002.

Te doy mis ojos, Icíar Bollaín, 2003.

El diario de Noa, Nick Cassavetes, 2004.

¿Qué tienes debajo del sombrero?, Lola Barrera e Iñaki Peñafiel, 2006.

Lars y una chica de verdad, Craig Gillespie, 2007.

57 Con ello se muestra una vez más que no se trata de una crisis económica, sino de un conjunto de imposiciones políticas realizadas por los especuladores transnacionales y la derecha ultraliberal y ultraconservadora europea y norteamericana: los mismos que habían creado la crisis y los partidarios de la sanidad-negocio.

ÍNDICE ANALÍTICO*

A

abulia

abusos

— sexuales

acompañamiento al duelo Familia y psicosis

acompañantes terapéuticos

actividades de coordinación Familia y psicosis

actuación

adolescencia

aislamiento social

alianza terapéutica Familia y psicosis

alienación

alucinación, alucinaciones

— auditivas, véase voces

ansiedad

— ante el extraño

— confusional

— «depresiva»

— persecutoria

— reparatoria Familia y psicosis

antipsicóticos, véanse neurolépticos

apatía

apego, véase vinculación

aplanamiento afectivo

asistencia integral

autismo infantil

autoacusaciones

ayuda mutua

ayudas familiares Familia y psicosis

B

baja laboral

barreras generacionales

brote psicótico Familia y psicosis

burnout Familia y psicosis

C

causas (de las psicosis), véanse factores de riesgo

celos

clases sociales (y psicosis)

cohesión familiar Familia y psicosis

complejo de Edipo

compulsión a cuidar Familia y psicosis

comunicación familiar Familia y psicosis

comunidades terapéuticas

conciencia moral

confianza, función emocional de

confusión

— extrema

contención

contener, véase contención

convivencia cotidiana

crisis psicosociales

cuarta reforma

cuestionario

— ARBB-ADBB

— CHAT

— ERIraos

— LISMEN

cuidadores compulsivos Familia y psicosis

cuidados

— del cuidador

— médicos de las psicosis

— paliativos Familia y psicosis

— psicológicos de las psicosis

— psicosociales de las psicosis

culpa

cultura

D

defecto esquizofrénico Familia y psicosis

defensas

— esquizoparanoides

— maníacas

definición de salud mental

delirio, delirios

— de infidelidad o «celotipia»

— de persecución

— paranoide

—, véase también delusión

delusión, véase también delirio

demencia precoz

denegación

dependencia

depresión

derechos civiles

desequilibrio electroquímico del cerebro

desesperanza

disociación

distribución social (de la psicosis)

doble vínculo

dopamina

dotación connatal

dotación genética

duelo, duelos

— complicado Familia y psicosis

— medicalizado Familia y psicosis

— patológico Familia y psicosis

— ritos del, véase ritos del duelo Familia y psicosis

E

elaboración

EMAR (Estado Mental de Alto Riesgo [de Psicosis])

emoción expresada (EE) Familia y psicosis

emoción (crítica) expresada, véase también emoción expresada Familia y psicosis

empatía

enfermedad mental

episodio psicótico

equipo de atención precoz a la psicosis Familia y psicosis

equipo de salud mental

esperanza (y función emocional de)

esquizofrenia

— catatónica

— defectual

— hebefrénica

— paranoide

— residual

Estado Mental de Alto Riesgo (de psicosis), véanse también EMAR y UHR

estigma

estructura familiar Familia y psicosis

estudios de familias

ética

etiología (de las psicosis)

etiquetar la locura

evolución de la psicosis

evoluciones desfavorables

F

factores de protección

— de recaídas

factores de riesgo

— de recaídas

factores precipitantes

factores protectores

falta de motivación

familia y psicosis Familia y psicosis

fases de la psicosis

— fase premórbida de las psicosis

— fase prodrómica de las psicosis

fases del desarrollo psicosocial

fases epigenéticas Familia y psicosis

FEAFES

FECAFAM

figuras de apego

frustración afectiva Familia y psicosis

funciones emocionales

G

genética

— y ambiente, véase también genoma

genoma

«gran encierro»

grupos de ayuda mutua

grupos psicoeducativos Familia y psicosis

grupos terapéuticos Familia y psicosis

H

Healing Homes

herencia y ambiente, véanse también genoma y genética y ambiente

humor

I

ideal del yo Familia y psicosis

idealización

identidad

identificación introyectiva Familia y psicosis

identificación proyectiva

imágenes cerebrales

incapacitación Familia y psicosis

ingreso

— involuntario

— involuntario ordinario Familia y psicosis

— programado Familia y psicosis

— psiquiátrico

— psiquiátrico involuntario

— urgente

instilar gramos de duda

institucionalización Familia y psicosis

instituciones

intelectualización Familia y psicosis

interacciones genoma-ambiente

interacciones genoma-entorno, véase interacciones genoma-ambiente

interpretación

invalidación Familia y psicosis

invalidez

ira

J

juez

L

locura

— y cultura

M

malos tratos

mecanismos de defensa, véase también defensa

medicalización de la vida cotidiana Familia y psicosis

medicamentos antipsicóticos, véanse neurolépticos

médico de cabecera

médico de familia veáse médico de cabecera

mentalización

— procesos de

mitos y legados familiares

modelo cognitivo de la psicosis Familia y psicosis

modelo psicoanalítico de la psicosis Familia y psicosis

modelo sistémico de la psicosis Familia y psicosis

modelo vulnerabilidad-estrés Familia y psicosis

moral

motivación

mudarse al sentimiento Familia y psicosis

N

narcisismo

necesidad de cambiar Familia y psicosis

negación

negociación Familia y psicosis

neurolépticos

neurosis

neurotransmisores

noradrenalina

O

observación de bebés

odio

olanzapina

organización psicopatológica de la relación Familia y psicosis

P

pacto a tres bandas

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) Familia y psicosis

pena Familia y psicosis

pérdida afectiva

pérdida de motivación, Familia y psicosis

período crítico

prevención de recaídas Familia y psicosis

primer episodio psicótico (PEP)

problemas de convivencia

proceso de separación-individuación

procesos adaptativos Familia y psicosis

procesos de duelo

procesos elaborativos

pronóstico

proyección

psico-neuro-endocrino-inmunitario (PNEI) Familia y psicosis

psicopatología

psicosis

— afectivas

— aguda

— definición

— delirantes

— en la infancia

— funcionales

— incipiente

— no afectivas

— orgánicas

psicoterapia

— de las psicosis

psiquiatría de urgencias

pubertad y adolescencia

R

racionalización

realidad interna y realidad ex-terna

recaídas

recuperación

red asistencial

red profana Familia y psicosis

redes profesionalizadas

reforma psiquiátrica

regresión

rehabilitación

relación genómica-ambiente, véase también genoma y ambiente

relación triangular primitiva

relaciones transgeneracionales

reparación

residencia para crisis

resiliencia

resistencia

revolución Familia y psicosis

risperidona Familia y psicosis

ritos de duelo Familia y psicosis

S

salud

salud (mental) vease también salud mental

salud mental

salud mental, servicios de

seguimiento

self, véase también identidad

self corporal Familia y psicosis

sentimiento de culpa, véase culpa

señales de alerta

— de recaídas

señales de la psicosis, véase síntomas de psicosis

separación-individuación

serotonina

servicio hospitalario de psiquiatría Familia y psicosis

simbolización

símbolo

síndrome deficitario Familia y psicosis

síndrome general de adaptación (sga) Familia y psicosis

síntomas de psicosis

— de desorganización

— «en negativo»

— «en positivo»

síntomas extrapiramidales, véase también síntomas parkinsonianos

síntomas parkinsonianos Familia y psicosis

sistema familiar

socioterapia Familia y psicosis

solidaridad

somatización

sonrisa social

Soteria

sublimación Familia y psicosis

subvocalización

sueños

suicidio

super-yo Familia y psicosis

T

tan (Tratamiento Adaptado a las Necesidades) Familia y psicosis

técnica de «instilar gramos de duda», véase «instilar gramos de duda»

técnica de «las experiencias alternativas» Familia y psicosis

técnica de mudarse al sentimiento, véase «mudarse al sentimiento»

técnica del «pacto a tres bandas», véase «pacto a tres bandas»

teoría de la mente Familia y psicosis

teoría de la vinculación, véase teoría del apego

teoría del apego Familia y psicosis

teoría dopaminérgica de la esquizofrenia Familia y psicosis

terapia de familia

terapias psicosociales Familia y psicosis

TIANC (Tratamiento Integral Adaptado a las Necesidades del paciente y la familia en la Comunidad)

transiciones

— psicosociales

trastorno

— bipolar

— de lenguaje

— de personalidad

— del pensamiento

— obsesivo

— por ansiedad generalizada Familia y psicosis

— por estrés postraumático (TPET)

trastornos delirantes

tratamiento Integral (de las psicosis) Familia y psicosis

tratamiento involuntario Familia y psicosis

trauma, véase también trastorno por estrés postraumático

tríada de la pérdida afectiva

triangulación edípica

triangulación originaria

tristeza

U

uhr (Ultra-High Risk)

V

vigilar al paciente Familia y psicosis

vínculo afectivo, vinculación afectiva

voces

vulnerabilidad

— familiar

— para la psicosis

Y

yatrogenia psicológica Familia y psicosis

yo

— ideal Familia y psicosis

* Este índice corresponde a la versión impresa.

PERSONAS CON PSICOSIS NOMBRADAS EN ESTE LIBRO*

A

Albert

Alberto

Alfred Familia y psicosis

Anastasia

Anders Breivik

Arsenio4

Artea

B

Bartolomé

Benigno

Blanquiña

C

David Helfgott

Dolores

Dulce

E

Esther

H

Higinio Familia y psicosis

I

Iván

J

John Forbes Nash

José María

Juan

Juana, la chica que discutía tirando televisores

Juancho

Juli

Julia, «esquizofrénica» y con cáncer

L

Lucero

Luis

M

Manuel (los esposos Alcántara)

Mara

María

María José

María Nuria

Merche

Modesto

N

Nico

Nora

R

Rebeca

Roberto

Rodrigo Familia y psicosis

U

Unabomber

V

Valeria

Vicente

Virginia Woolf

Vincent van Gogh

* Este índice corresponde a la versión impresa.

Ficha del libro

Jorge L. Tizón, psiquiatra, psicoanalista, psicólogo y neurólogo, dirigió durante veintidós años las unidades de Salud Mental para niños, adultos y trastornos mentales graves de La Verneda, La Pau y La Mina, en Barcelona. Posteriormente, fundó y dirigió el Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Català de la Salut, primer equipo español íntegramente dedicado a dicha labor. Actualmente ejerce la docencia en el Instituto Universitario de Salud Mental de la Universidad Ramon Llull (URL) y es profesor invitado en diversas universidades e institutos de formación tanto nacionales como extranjeros.

Es autor, entre otras, de las siguientes obras: "Protocolos y programas elementales para la atención primaria a la salud mental (2 vols., junto con Jaume San-José y Dolors Nadal), El humor en la relación asistencial, Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis, Días de duelo, El poder del miedo y Pérdida, pena, duelo.

SINOPSIS

Los pacientes con psicosis y con esquizofrenia —la forma más conocida de la psicosis— forman un amplio grupo de la población sometido a intensos sufrimientos y limitaciones, así como a situaciones de aislamiento, marginación, y, en ocasiones, deterioro progresivo. Hoy sabemos que el sufrimiento y el deterioro afectan también a sus familiares, a menudo desorientados, confusos y deprimidos en su relación con el paciente y con el medio social. Hay pocas situaciones sociales o médicas que causen un sufrimiento tan intenso en las familias y en la sociedad global. De ahí la necesidad de actualizar nuestra comprensión de esas experiencias y de las formas de tratarlas.

Con el objetivo de ayudar a dichos familiares y allegados, Jorge L. Tizón ha decidido escribir dos libros de carácter divulgativo, para uso de un público no profesional. Entender las psicosis, el primero de ellos que ahora presentamos, ofrece una visión lo más actualizada posible de esos trastornos y experiencias, unas visión menos medicalizada y parcial que la habitual. En el segundo, Familia y psicosis, se proporcionarán algunas ideas con vistas a la asistencia y a las relaciones en el hogar, que tal vez puedan mejorar las capacidades familiares de cuidado de las psicosis.

El autor desea señalar las consecuencias positivas que tiene para la convivencia con la psicosis su consideración desde una perspectiva menos tecnocrática —menos biologista y profesionalista—, más psicológica —teniendo en cuenta las vivencias, emociones y cogniciones de los afectados—, y más comunitarista —considerando los factores de riesgo y protección sociales—. Se trata de una perspectiva más solidaria e interactiva de las relaciones entre salud mental y salud general y entre sanidad y comunidad.

OTROS TÍTULOS DE INTERÉS

Jorge L. Tizón

Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis

El humor en la relación asistencial

Pérdida, pena, duelo

Jorge L. Tizón, Jaume San-José y Dolors Nadal

Protocolos y programas elementales para la atención primaria a la salud mental (2 vols.)

Protocolos y programas elementales para la atención primaria a la salud mental (2 vols.)

Jorge L. Tizón, Ramon Ciurana y Mª del Carmen Fernández (comps.)

Libro de casos. Promoción de la Salud Mental desde la Atención Primaria

Jim Geekie y John Read

El sentido de la locura

Richard P. Bentall

Medicalizar la mente

John Reed, Loren R. Mosher y Richard P. Bentall

Modelos de locura

Jan O. Johannessen, Brian V. Martindale y Johan Cullberg (eds.)

Evolución de las psicosis

Brian V. Martindale, Anthony Bateman, Michael Crowe y Frank Margison

Las psicosis

Joanna Moncrieff

Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos