Jorge Luis Tizón

APUNTES PARA UNA PSICOPATOLOGÍA
BASADA EN LA RELACIÓN

VARIACIONES PSICOPATOLÓGICAS

Vol. 2. Relaciones dramatizadas, atemorizadas
y racionalizadoras

Herder

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: José Toribio Barba

© 2018, Jorge Luis Tizón

© 2018, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN digital: 978-84-254-4089-2

1.ª edición digital, 2018

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Herder

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ÍNDICE

PREFACIO

ABREVIATURAS

1. LA RELACIÓN DRAMATIZADA Y LA HISTERIA COMO ORGANIZACIÓN O ESTRUCTURA RELACIONAL

• Introducción. Algunas consideraciones acerca de la historia de la histeria

• La relación dramatizadora. Presentación en la relación y en la entrevista. «Cuadro clínico», según las clasificaciones psiquiátricas

• Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos

• Relaciones con el cuerpo y self corporal

• Elaboración y modulación de las emociones fundamentales. Introyección y proyección. Defensas

• Yo y self. Identidad. Personalidad

• Mundo interno y Objetos internos

• Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

• Algunas consecuencias técnicas

• Un replanteamiento de la psicopatología fenomenológica de la histeria desde la perspectiva de la ORH

• La matriz básica de la Organización (psicopatológica) Dramatizadora (o histriónica)

• Una reflexión sobre la «histeria de masas»

• Bibliografía

2. LA RELACIÓN ATEMORIZADA Y LA ORGANIZACIÓN FÓBICO-EVITATIVA DE LA RELACIÓN

• Una introducción necesaria

• Presentación, entrevista y cuadro clínico, según las clasificaciones psiquiátricas

• Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos

• Relaciones con el cuerpo y self corporal

• Elaboración y modulación de las emociones fundamentales. Introyección y proyección. Defensas

• Yo y self (sí-mismo), identidad, personalidad

• Mundo interno y Objetos internos

• Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

• La matriz de la Organización Fóbico-Evitativa de la Relación (OFER)

• OFER y relación esquizoide en la perspectiva de la psicopatología del desarrollo

• Problemas técnicos en el tratamiento de la OFER

• Bibliografía

3. LA RELACIÓN RACIONALIZADORA Y LA ORGANIZACIÓN OBSESIVO-CONTROLADORA DE LA RELACIÓN

• Presentación, entrevista y cuadro clínico, según las clasificaciones psiquiátricas

• Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos. El discurso social

• Relaciones con el Cuerpo y self corporal

• Elaboración y modulación de las emociones fundamentales

• Introyección/proyección. Defensas y sistemas elaborativos

• Yo y self (sí-mismo), identidad, personalidad

• Mundo interno y Objetos internos

• Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

• La matriz de la Organización Obsesivo-Controladora (OOC)

• Algunas consecuencias técnicas

• Bibliografía

PREFACIO

Presento la obra Apuntes para una psicopatología basada en la relación, dividida en cuatro volúmenes, como prolongación de un libro anterior que llegó a tener varias ediciones y una cierta difusión académica: los Apuntes para una psicología basada en la relación —el libro «magenta», según algunos estudiantes—. De hecho, lo que muestro aquí vuelven a ser «tan solo unos “apuntes”», unas ideas generales y esquemáticas acerca de por dónde puede desarrollarse un futuro, tal y como hice en ese otro libro mencionado. Además, estas ideas apuntan hacia una perspectiva concreta de ese futuro: la que prima el valor de una psicopatología basada en la relación, es decir, una psicopatología basada en la «psicología basada en la relación». Permítanme cierto juego en esta especie de «autocita».

Con ese título limitativo quería también evitar que estos textos pudieran ser tomados como un «tratado»: ni por su integración —aún incipiente, a mi entender—, ni por su longitud, ni por su organización o por la bibliografía científica que lo apoya puedo considerarlo como tal. Convertirlos en un tratado significaría trabajarlos y organizarlos más a fondo desde el punto de vista expositivo, bibliográfico y de fundamentación, lo que hubiera dificultado, además, su publicación en un mundo dominado por la comercialización más cortoplacista. No me siento capaz de hacerlo en estos momentos ni en los años que me quedan. Como decía, con ellos tan solo pretendo proporcionar apuntes, orientaciones, un mero señalamiento de por dónde puede ir una posible psicopatología útil para los diversos profesionales y técnicos de los servicios comunitarios y, en especial, de los relacionados con la salud (mental). También, para la intercomunicación entre ellos y con la población, que es el verdadero sujeto de tales servicios. En definitiva, abogo en estas líneas por apoyarnos en la práctica clínica, preventiva y terapéutica, en un modelo que ponga en contacto las investigaciones y desarrollos empíricos de la psico(pato)logía con sus manifestaciones relacionales, con las manifestaciones de la psicopatología en las relaciones clínicas y sociales. Unos apuntes iniciales para que ustedes puedan desarrollarlos en los años venideros.

Creo que las propuestas que aquí realizamos habrán de perfilarse en el futuro no solo con otras investigaciones clínicas y psicosociales, sino con métodos científicos más «sólidos» —en el sentido epistemológico—. En particular, con la investigación estadístico-correlacional y observacional y, también, mediante estudios experimentales —bien difíciles de realizar en este campo, de ahí las dificultades para su desarrollo—. Pero, como trataré de justificar en las páginas que siguen, la perspectiva de la psico(pato)logía basada en la relación lleva ya decenios de desarrollo, en diversos ámbitos y temas, y desde paradigmas otrora divergentes. Por eso me atrevo a hacer aquí una presentación organizada.

Pongo en sus manos, pues, estos «meros apuntes» o «variaciones» acerca de una perspectiva de la psicopatología. Y, dado lo incipiente de mis aportaciones, he querido matizar aún más lo antes expuesto con el subtítulo de «Variaciones»: ni mucho menos pienso que se hallen totalmente fundamentadas y definidas. Por eso hablo de «variaciones psicopatológicas», utilizando esa metáfora tomada de la música. En último extremo, se trata de variaciones relacionales de psicopatologías previas; pero también son «variaciones» en otro sentido: como una forma de enfocar la psicopatología que, utilizando numerosos elementos o «temas» de esas psicopatologías anteriores, intenta actualizarlos al contexto de una psicopatología basada en el desarrollo epigenético y relacional y en los «sistemas emocionales».

Presento, pues, esta obra en cuatro volúmenes:

Vol. 1: Psicopatología general. En él se resumen los que nos parecen los elementos conceptuales y científicos clave para el replanteamiento global de la psicopatología: objeto de esta, conceptos fundamentales, relación con otras ciencias y técnicas, y algunas de las consecuencias asistenciales y pragmáticas de tales replanteamientos.

Vol. 2: Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras. Se trata de redefinir esos estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación, centrándonos en los «síndromes» clínicos que tradicionalmente se han entendido como «neuróticos» o «trastornos por ansiedad»: histeria, fobias, trastornos obsesivos.

Vol. 3: Relaciones emocionalizadas, intrusivas, actuadoras y «operatorias». Se trata de redefinir esos estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación. Este volumen se centra en los «síndromes» clínicos que de manera tradicional se han entendido como «trastornos bipolares» —o «psicosis maníaco-depresiva»—, «psicopatía» y «trastornos psicosomáticos».

Vol. 4: Las relaciones paranoides, la desintegración psicótica y la inestabilidad emocional «límite». Se trata de redefinir, desde el punto de vista de la relación, la desintegración psicótica, tanto infantil como postpuberal, y las pautas conductuales que le sirven de base. También intentamos un replanteamiento del mal llamado «trastorno límite de la personalidad» desde esa perspectiva renovadora.

Si estos apuntes pudieran servir para ayudar a reflexionar, discutir o avanzar en el desarrollo de un pensamiento más relacional y solidario, también en nuestras disciplinas de la salud mental, me daría más que satisfecho por el trabajo realizado y por lo que este ha comportado para mis familiares y allegados.

¡Que ustedes lo pasen bien!

ABREVIATURAS

3P: Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis

ACTH: Hormona adrenocorticotropa, corticotropina o corticotrofina

AMBIT: Adaptive Mentalization-Based Integrative Treatment

AMHF: Federación Americana para la Salud Mental

APA: American Psychiatric Association

APS: Atención Primaria a la Salud

AT: Acompañante terapéutico

ATD: Antidepresivos

BADDS: Escala dimensional del trastorno afectivo bipolar

BPS: British Psychological Society

BZD: Benzodiacepinas

CBT: Cognitive-Behavioral Therapy

CC: Cognitive-conductual

CHIME-D: Connecetedness, Hope, Identity, Meaning in life, Empowerment & Difficulties, un modelo anglosajón para estudiar la recuperación de la psicosis.

CIE-OMS: Clasificación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud

CREAN: Cordialidad, Responsabilidad, Extraversión, Apertura a la experiencia y Neuroticismo

CRF: Corticotropin-releasing factor

DA: Diálogos anticipatorios

DBL: Desequilibrio borderline

DC: Duelo complicado

DESG: Difusión emocional somatomorfa grupal o de masas

DGES: Difusión grupal de emociones somatizadas

DM: Depresión mayor

DP: Duelo patológico

dPOA: Área preóptica dorsal

DSM: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders

EAPPP: Equip de Prevenció en Salut Mental i Atenció Precoç als Pacients en Risc de Psicosi, el primer equipo español íntegramente dedicado a este tema, establecido en la atención Primaria de Salud de Barcelona.

ECA/EAC: Estudios aleatorizados y controlados

EMAR: Estado mental de alto riesgo

FDA: Food & Drugs Administration (USA)

FFM: Five Factor Model

FP: Factores de protección

FR: Factores de riesgo

GABA: Ácido gamma-aminobutírico

GAF: Global Assessment of Functioning, la escala de evaluación del DSM-IIIR y DSM-IV

HD: Hospitales de día

HTL: Hipotálamo

ISPS: International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina

ME: Mundo externo

MI: Mundo interno

MOE: Mundo de los objetos externos (ME)

MOI: Mundo de los objetos internos (MI)

NAT: Need Adapted Treatment, el modelo de tratamiento de las psicosis puesto en marcha por Alanen, Aaltonen y cols.

NE: No especificada

NIMH: National Institute of Mental Health

NLT: Neurolépticos

OC: Obsesivo controlador

OOC: Organización obsesivo-controladora

OD: Diálogo abierto, el modelo de tratamiento desarrollado a partir del NAT

OE: Objeto externo

OFE: Organización fóbico-evitativa

OFER: Organización fóbico-evitativa de la relación

OI: Objeto interno

OMS: Organización Mundial de la Salud

ONG: Organización no gubernamental

OOC: Organización obsesivo-controladora

OPaR: Organización paranoide de la relación

OPD: Diagnóstico psicoanalítico operacionalizado de Heidelberg

OPeR: Organización perversa de la relación

ORH: Organización relacional histriónica

PAG: Sustancia gris periacueductal.

PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud

PBE: Psicoterapias breves y estructuradas

PD: Procesos de duelo

Pers.: Personalidad

PG: Población general

PGP: Parálisis general progresiva

PNEI: Factores psico-neuro-endocrino-inmunitarios

PNEIeG: Factores psico-neuro-endocrino-inmunitarios y epigenéticos

PNV: Núcleo paraventricular del hipotálamo

POA: Área preóptica cerebral

R A-A: Relación adhesivo-autística (ORAA)

RE: Realidad externa

RI: Realidad interna

RMN: Resonancia magnética nuclear

RR: Relación racionalizadora

R S-A: Relación simbiótico-adhesiva (ORSA)

RN: Recién nacido

ROC: Relación obsesivo-controladora

RP: Relación paranoide

SCI-PSY: Structured Clinical Interview for the Psychotic Spectrum

SE: Sistema emocional

SEMFyC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria

SGA: Síndrome general de adaptación

SM: Salud mental

SNA: Sistema nervioso vegetativo (o «autónomo»)

SNC: Sistema nervioso central o de la vida de relación

NV: Sistema nervioso vegetativo o autónomo

SWAP: Shedler-Westen Assessment Procedure

TAG: Trastorno por ansiedad generalizada

TAN: Tratamiento adaptado a las necesidades

TBP: Trastorno bipolar

TCC: Terapia cognitivo-conductual (CBT)

TCE: Trastornos conversivos epidémicos

TCI: Temperament and Character Inventory

TDAH: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

TEPT: Trastorno por estrés postraumático

TGD: Trastorno generalizado del desarrollo

TIANC: Tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad

TIC: Tecnologías de la Información y la Comunicación

TIEL: Trastorno por inestabilidad emocional límite (Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad)

TLP: Trastorno límite de personalidad

TMG: Trastornos mentales graves

TMS: Trastornos mentales severos (TMG)

TOC: Trastorno obsesivo compulsivo

TofM: Teoría de la mente

TP: Trastorno de la personalidad

TPQ: Tridimensional Personality Questionnaire

Tr: Trastorno

TSE: Trastorno Somatomorfo Epidémico

UFAPI: Unidades funcionales de prevención y atención a la primera infancia y a las díadas de riesgo

VTA: Área ventral tegmental

WASP: White, Anglo-Saxon, Protestant

WHODAS: The World Health Organization Disability Assessment Schedule (DSM & OMS-WHO)

1. LA RELACIÓN DRAMATIZADA Y LA HISTERIA COMO ORGANIZACIÓN O ESTRUCTURA RELACIONAL

Introducción. Algunas consideraciones acerca de la historia de la histeria

La histeria ha sido uno de los temas centrales del psicoanálisis y la psicopatología, al menos hasta los últimos decenios. Los primeros estudios de Freud y Breuer (1893-1895), que anunciaban ya la revolución teórica y técnica freudiana, se realizaron a partir de las observaciones e intentos de tratamiento de pacientes histéricos. De igual forma, la histeria también fue el punto de partida y la «experiencia crucial» de las primeras concepciones psicoanalíticas freudianas (Freud, 1984, 1895, 1896, 1900, 1905b, 1908b, 1917, 1924, 1926, 1931). Durante bastante tiempo, centró buena parte de los trabajos e investigaciones de los primeros psicoanalistas (Jones, 1913; Rank, 1922; Horney, 1937; Fenichel, 1958...). De esta forma, podríamos decir que, en buena medida, la historia del surgimiento del psicoanálisis y de la «psicología basada en la relación» se halla íntimamente relacionada con la historia del estudio psicológico de la histeria.

Sin embargo, en los últimos decenios el interés de los psicoanalistas por el tema parece haber descendido, al menos si tenemos en cuenta como indicadores el número de casos comunicados y discutidos, o el número de publicaciones y reuniones de trabajo centradas expresamente en este punto. Las explicaciones de ese aparente descenso de interés por el tema podrían ser muy variadas. Por ejemplo, algunos autores nos hablan de una disminución o casi desaparición de la histeria clínica. Disminución en general o, como poco, en las consultas de los psicoanalistas. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, no creo que sea exacto hablar de una «desaparición» de la histeria, sino más bien de una serie de fenómenos o posibilidades que interactúan entre sí para que podamos tener esa impresión. A nuestro juicio, esos fenómenos se podrían agrupar en cuatro apartados:

Una posible disminución de la incidencia de la histeria.

Un cambio en sus manifestaciones clínicas, que la hace menos reconocible o diagnosticable.

Una dificultad para seguir investigando la histeria y teorizando a partir de ella a causa del (relativo) agotamiento de la capacidad epistemológica y teórica de determinados paradigmas o programas de investigación psicoanalíticos anteriores.

El «bombardeo de la histeria»: su desmenuzamiento arbitrario en los DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders), en puro delirio biologista y taxonómico, despectivo respecto de las bases psicológicas de toda psico(pato)logía, ha logrado que buena parte de los nuevos psiquiatras y psicólogos no vivan las manifestaciones «histéricas» unificadas por una estructura (y, menos aún, por una estructura relacional), sino que las capten como una serie de «síntomas» o incluso «enfermedades» diferenciadas: trastornos conversivos, trastornos disociativos, «fugas psicógenas» y demás detritus supuestamente a-teoréticos. En general, se trata de subproducto de la actitud empirista y torpemente acumulativa de unas teorías reales sumamente simples, reduccionistas y empobrecedoras, por no usar términos más fuertes.

Acerca del primero de los apartados poco hay que decir: no hay datos fidedignos que permitan aclarar un aumento, una disminución o un estancamiento de la psicopatología «histérica». Máxime si tenemos en cuenta que la histeria suele ser conocida y reconocida en dos niveles sociales extremos: por un lado, entre los marginados y las clases trabajadoras y oprimidas —los pacientes de Charcot, las pacientes «histéricas» aún hoy presentadas en las sesiones clínicas de los hospitales universitarios, los sujetos que manifiestan visiones y otros síntomas comunicativos en determinadas romerías y actos religiosos...—; por otro lado, entre las clases acomodadas —mujeres dependientes, hombres y mujeres «extravagantes» o seductores de las clases dominantes...—. Tengamos en cuenta, además, que los marginados e inmigrantes de los países del sur, entre los que se presume una alta incidencia de fenómenos símil-histéricos y conversivos, no suelen ir al psiquiatra (y menos, al psicoanalista).

En otros trabajos hemos intentado incidir en la idea de que muchos de los «trastornos disociativos» descritos en numerosas culturas y, sobre todo, los trastornos somatomorfos endémicos y epidémicos (Tizón y Pañella, 1998; Tizón, Pañella y Maldonado, 2000), poseen una base en la estructura «histérica», algo directamente relacionado con el cuarto motivo de la «desaparición de la histeria». Y nos referimos tanto a los «trastornos por personalidad múltiple» puestos de moda por la psiquiatría norteamericana de finales del siglo XX, como a muchos de los «trances» y trastornos somatomorfos descritos por la psiquiatría intercultural: por ejemplo, la «enfermedad de los partisanos» yugoslavos, el «mal de pelea» americano, las «psicosis nupciales» egipcias, el dhat hindú, el koro malasio, el shenkui chino, el hwa-byung coreano, el meigallo gallego... (Ellenberg, 1968; Kirmayer y Young, 1998; González Fernández, 1990, 1999; Lamas, 1995; González Váquez, 2008 …).

En cuanto al segundo apartado, tal vez valiera la pena recordar que el propio síndrome o sintomatología «histérica» es el más plástico e influenciable (¿sugestionable?) de la psicopatología: históricamente, comenzó confundiéndose e identificándose con las situaciones religiosas (por ejemplo, en nuestra cultura, con sacerdotisas, magas, brujas y «herejes», así como con los éxtasis y fenómenos místicos religiosos, el meigallo y demás). Más tarde, sus manifestaciones más llamativas adoptaron el modelo plástico del gran ataque histérico, adhesiva y directamente imitado del ataque o crisis epiléptica, todavía relacionada con lo religioso —como es sabido, la epilepsia fue considerada durante siglos el morbus sacer, la enfermedad sagrada.

Era otra muestra actualizada de la ambivalente identificación de la histeria con lo médico (con el lenguaje del cuerpo, en realidad). Con la aparición y desarrollo de la medicina tecnológica y la extensión de sus aplicaciones a la población, las manifestaciones «histéricas», abandonando la adhesividad a «lo sagrado», parece como si tendieran a identificarse adhesivamente con algunas de las enfermedades somáticas más dramáticas y/o comunes (tos-tuberculosis, parálisis, afonías, trastornos digestivos, desvanecimientos...). Pero hoy en día ese tipo de manifestaciones han entrado claramente dentro de las posibilidades de identificación empírica de las modernas técnicas médicas mecanizadas. En parte por esta causa, la sintomatología «histérica» está cambiando correlativamente. A mi entender, en la actualidad la estructura histriónica (y el modo de relación dramatizado) tiende a manifestarse de forma más interactiva en conductas de relación. Por ejemplo, en algunas manifestaciones o conductas religiosas, en determinadas formas de anorexia y «fibromialgia», en determinadas formas de seudodiagnósticos o quejas de bullying, «abusos sexuales», «crisis de locura», «TDAH», como conductas homosexuales basadas en la dramatización… Mientras que sus síntomas físicos tienden a manifestarse en conversiones no tan clásicas (enuresis, disfonía, síndromes vertiginosos, lipotimias, mialgias...) o en trastornos por somatización, somatomorfos indiferenciados (APA —American Psychiatric Association—, 1995) y dolores psicógenos —quejas de dolores de cabeza, algias lumbares o cervicales, etc.

De todas formas, posiblemente la principal razón para la disminución de los estudios sobre el tema se deba al envejecimiento (relativo) de nuestras herramientas conceptuales y preconceptuales para pensar sobre la misma y al «bombardeo ateorético sobre la histeria» por parte del reduccionismo biologista.

En efecto, los estudios acerca de la histeria y las primeras investigaciones freudianas al respecto se realizaron dentro del programa de investigación inicial de Sigmund Freud, muy apoyado en el biologismo del «Proyecto de una psicología para neurólogos» (1895-1950) y en los postulados y metáforas energéticos, hidráulicos y de la primera tópica. Aunque fue ya en la histeria donde Sigmund Freud descubrió la crucial importancia de la fantasía, el tema no pudo ser suficientemente repensado y replanteado por él desde su segundo paradigma o programa de investigación: el paradigma precursor del de las relaciones objetales, la trasferencia, la fantasía inconsciente, etc. (Bofill y Tizón, 1994). Los desarrollos de tal programa de investigación (por ejemplo, los proporcionados por Melanie Klein y William R. D. Fairbairn y los posteriores de Wilfred Bion, Donald Meltzer y otros) han producido significativos avances en nuestro conocimiento de la psicopatología y de las formas de relación de numerosos tipos de trastornos, pero creo que se utilizaron tan solo de manera incipiente en el estudio y la ayuda a este tipo de pacientes. Algunos intentos, sin embargo, fueron ya realizados por Fairbairn (1952), Zetzel (1968), Brenman (1974, 1985, 1997), Sugarman (1979) o Dio Bleichmar (1985). De todas formas, esos avances relacionales no pudieron solventar todos los problemas teóricos que algunas críticas ideológicas e históricas (entre ellas, las feministas) han planteado al concepto clínico y psicoanalítico de la histeria (Szasz, 1968; Mitchell, 1976; Dio Bleichmar, 1985).

Sin embargo, el punto de partida de nuestras reflexiones en este capítulo es específicamente clínico. Tengo en cuenta con más de cinco decenios de experiencia en la psiquiatría pública española intentando ayudar a personas dominadas por todo tipo de presentaciones clínicas, incluidas las llamadas «histéricas» e «histriónicas». También, los conocimientos y experiencias proporcionados por más de tres decenios de tratamientos psicoanalíticos de pacientes histéricos/as. Más en concreto, creo que un buen punto de partida clínico es la observación de la experiencia reiterada de la compulsión a la repetición en estos sujetos, compulsión además llamativamente manifiesta (y a nivel paradójico) en un fenómeno especialmente preocupante y doloroso en la práctica del psicoanálisis con este tipo de pacientes. Me refiero al hecho, comunicado también por otros autores (Coderch, 1975; Brenman, 1974, 1985, 1997; Freixas, 1997; Yarom, 1997; Álvarez, 2007, 2008, 2012; Echevarría, 2012), de que a la persona dominada por la organización histriónica le resulta tan insoportable la relación amorosa y tierna con el objeto y las ansiedades «depresivas» concomitantes que, ante cada nuevo contacto o posibilidades de contacto, regresa inmediatamente a las actuaciones de tipo confusional, somatizado, perverso, adicto... Es por ello que el paciente dominado por la organización dramatizadora o histriónica de la relación reacciona agrediendo sutilmente, o provocando la agresión y la retirada masoquista subsiguiente. O refugiándose en la confusión, desmentalizando (troceando-despedazando) las captaciones (insights) anteriores; o sumergiéndose profundamente en el mundo de la mentira, de la mitomanía incluso, defendida a su vez mediante la confusión secundaria. En ocasiones de especial impacto, creo que lo que aparece en primer plano, sin embargo, son las ansiedades confusionales primitivas o momentos «confusionales primitivos» de la mente.

Como decíamos, para el planteamiento del tema de la «relación dramatizada» y la «organización histriónica de la relación» ha resultado fundamental nuestra experiencia en el tratamiento psicoanalítico de este tipo de pacientes, lo cual significa, no lo olvidemos, un contacto presencial y afectivo con ellos casi diario y durante años. A nivel teórico, nos han resultado especialmente útiles las ideas de Ronsenfeld (1971) y Bion (1957, 1963a, 1970) acerca de la dinámica de las «partes o aspectos de la personalidad». El modelo de Meltzer, Harris y Hayward (1989) nos proporcionó algunas sugerencias claves para el desarrollo de nuestras ideas acerca de la dinámica familiar y mental de estos pacientes, así como los trabajos y la docencia y supervisión de Eric Brenman (1985, 1997) acerca de la relación de objeto «histérica». Por último, en varios trabajos Nitza Yarom (1997) ha hablado de la «matriz de la histeria» de forma tal que podemos estar bastante de acuerdo con su descripción de los componentes de dicha matriz (nivel teórico y clínico), pero, sobre todo, con su forma de utilizar el concepto o noción de «matriz», esto es: a nivel epistemológico su concepto de la «matriz» es un concepto de «estructura» o «sistema», en el sentido «fuerte», como lo definimos en el capítulo 1 del volumen I, Psicopatología general, y utilizaremos en estos textos.

Por otra parte, la crítica ideológica realizada del concepto de «histeria» (cf. un exponente en T. Szasz, 1968) ha hecho tambalear el uso de términos anteriormente difundidos en exceso y utilizados de forma marginadora, tales como histérico/a, carácter histérico, pitiatismo, pitiático y sus derivados. La crítica feminista ha profundizado en la desacreditación de esos conceptos recordando también su semántica de exceso, inadecuación, crítica sesgada, descalificación, etc.…. (Dio Bleichmar, 1985). Por último, alguna de las clasificaciones psiquiátricas modernas, como los DSM de la American Psychiatric Association (1987, 1994, 2013), prevenían claramente contra el uso de tal terminología y diseminaron los cuadros histéricos o dramatizadores típicos en «entidades nosológicas» diferenciadas, disociadas en sí mismas y difícilmente integrables a posteriori. El resultado: confusión y desorientación de muchos psiquiatras biologistas, de discentes en psiquiatría y, sobre todo, de los servicios médicos, comunitarios y de la población general. Hasta tal extremo que podemos afirmar, como boutade, que, si se descubriera un psicofármaco para la histeria, el término reaparecería enseguida con todo su realce en alguna de las clasificaciones más supuestamente ateoréticas.

Pero desde la clínica pública actual, al menos en los países mediterráneos, la respuesta a la cuestión de si existe o no algo similar a la histeria de los antiguos, a la histeria descrita por Charcot y Freud, o, en nuestros términos, a la organización de la relación dramatizadora o histriónica, no plantea demasiados problemas, ni siquiera para su uso en la infancia y la adolescencia. Además, tener en cuenta la relación dramatizada en la infancia y la adolescencia ayuda, por un lado, a una mejor comprensión de su desarrollo en la «organización (psicopatológica) histriónica» y, por otro, proporciona importantes valores en la prevención de tal desarrollo.

La relación dramatizadora. Presentación en la relación y en la entrevista. «Cuadro clínico», según las clasificaciones psiquiátricas

La relación dramatizada, como forma de relación o modo biopsicológico, en el sentido de Erik H. Erikson (1963), es fácilmente visible en numerosos momentos de la infancia. Cuando el niño comienza a hacerse narrativamente competente, cuando sus capacidades de mentalización (Bateman y Fonagy, 2012) se han desarrollado lo suficiente, una forma de conseguir los cuidados y atenciones del otro es poder entrar en su mente gracias a las capacidades de expresión emocional, gracias a las capacidades adquiridas de trasmitir emociones con la voz, los gestos, las posturas, los olores corporales, las narraciones… Se alcanza así uno de los niveles de comunicación más evolutivos de la especie: la capacidad de comunicar directamente a los próximos nuestros sentimientos (sobre todo necesidad de cuidados, pena, culpa, desamparo…) mediante la interacción con ellos y sin forzarlos a través del miedo o la ira, como ocurrirá en la relación intrusiva y la organización relacional «perversa». Como dirían los «alienistas del Pisuerga» (VV.AA., 2010), «entendida como una estrategia del deseo, la histeria aparece como un proceder que existe desde el comienzo de los tiempos… En tanto que somos sujetos de deseo, quien más y quien menos utiliza de continuo recursos histéricos para resolver las dificultades que se le presentan». Todo un logro evolutivo que tiene su máxima expresión en las artes escénicas y la danza, como formas de comunicar emociones con el uso de nuestro cuerpo y nuestro lenguaje.

Nicole H. es una postadolescente que acudió a la consulta por haber sufrido «cuatro lipotimias con pérdida de conciencia en cuatro meses», según su médico de cabecera. A lo largo de las consultas va desgranando además una larga serie de quejas corporales, y dice haber pasado días en los que «me encontraba tan débil que no podía levantarme». Sus menstruaciones «son horribles, dolorosísimas y tengo que meterme en cama dos o tres días». Consume analgésicos casi sin interrupción desde hace más de un año.

Posee una larga cabellera que acaricia continuamente en la entrevista. De vez en cuando, con un brusco y calculado movimiento, toda la cabellera ondea al viento para luego quedar perfectamente colocada. Su deseo y necesidad de contacto son tan llamativos que habla y gesticula casi sin interrupción, totalmente echada hacia adelante en su sillón.

Habla del padre con grandes idealizaciones y haciendo aparente una intensa erotización de la relación con él, con quien muchas veces «ha soñado tener un hijo». Correlativamente, cuenta que nunca se ha enamorado de un chico, ni sale con chicos, ni se ha atrevido a aproximaciones sexuales con ellos. Solo tiene una amiga «con la que va a todas horas», siempre que sale de casa. La amiga tiene novio y ella los acompaña incluso a la discoteca. «Y a ella no le importa; incluso lo prefiere. Y Carlos, su novio, es muy bueno conmigo».

Son dos hermanas, de veinte y catorce años, y tienen un hermano de dos, al que ella cuidó desde el nacimiento y del que afirma directamente que «es mío, es mi hijo», con una convicción tal que en algún momento hizo necesario diferenciar entre una afirmación enfatizada y dramatizada y una comunicación de tipo delirante.

En las siguientes entrevistas va oscilando entre momentos en los que se muestra pasiva, dolorida, quejosa, «bebé pequeñito que necesita tanto a papá y mamá», y momentos en los que se muestra controladora, hipersegura («ese hijo es mío; lo he cuidado yo»), seductora... «No sé si quiero volver o no... ¿Usted cree que debo volver? Bueno, no sé si volveré...», dice sonriendo cuando se le propone una serie de entrevistas continuadas.

Dorotea era una niña de siete años a la que trajeron a consulta por sus quejas frecuentes de dolores de cabeza. Repetidas consultas neurológicas anteriores han dado resultados negativos. El padre pertenece a un cuerpo militar. Tiene una hermana de cinco años y fue lactada por su madre hasta la edad de cinco meses. Duerme en la misma cama que la hermana (sin que en la casa falte espacio) «y lo que más me gusta para divertirme es jugar con mi hermana pequeñita a papás y a mamás». Sin embargo, durante la entrevista se muestra «muy en su sitio» y seductora.

Posee una larga cabellera, prácticamente hasta la cintura, que agita al viento con un gesto muy semejante al de Nicole, que hemos descrito antes. Espontáneamente, la madre cuenta, ya en la primera entrevista, los problemas que tiene para cortarle el pelo a la niña, o incluso para hacerle coleta: la niña se queja más de su «dolor de cabeza». Dorotea dice: «A mi padre no le importa tanto que yo lleve el pelo largo», dando a entender en realidad su necesidad de seducirlo mediante el cabello, los movimientos...

Sus gestos durante toda la entrevista son tremendamente coquetos, de niña seductora prematura. Pero ante la menor duda, se inhibe y arrincona, intentando mediante la mirada, las expresiones corporales o la pasividad, que la madre o yo «actuemos».

En el dibujo de la familia, el padre es de pequeño tamaño, colocado entre las dos niñas, muy distante de una madre grande y con aspecto ceñudo. Más adelante quedará claro que las quejas comenzaron a raíz de un cambio en los horarios de trabajo del padre, que ahora ha de trabajar a cualquier hora del día o de la noche, en jornadas prolongadas, con cierto peligro adicional además. Dorotea ahora casi ni lo ve y, cuando coincide con él, lo encuentra «no sé, preocupado o triste, o así»...

Como ya hemos apuntado desde la introducción, cuando el niño vive situaciones de pérdida, falta de empatía, abandono, abandono afectivo, negligencia afectiva o similares, puede hipertrofiar alguna de las formas de captar la atención y el cuidado de los demás, alguna de sus formas de estimular la emoción del apego o los cuidados en los demás, alguna estrategia para «sobrevivir». Una de las más avanzadas a nivel evolutivo es la relación dramatizada, basada directamente en las capacidades de «mentalización»: como decimos, se apoya en las capacidades del sujeto para comunicar directamente con la mente del otro, con las emociones, sentimientos y capacidades simbólicas del cuidador o de la persona que desea que lo cuide. Si el sufrimiento o los momentos de abandono han sido muy grandes, es cuando esa forma de relación puede quedar hipertrofiada y se recurre a ella «en demasiados momentos, con demasiada intensidad o con demasiada persistencia» a lo largo de la vida, con el deseo de «solucionar» diversos avatares relacionales. Es entonces cuando proponemos hablar de «organización (psicopatológica) histriónica».

Con su habitual sagacidad clínica, ya Freud había vislumbrado las características comunicacionales más descollantes de este tipo de organizaciones de la relación. Desde su paradigma teórico y clínico insistía, pues, en que estos pacientes o sujetos, a pesar de su buen nivel de defensas yoicas y capacidades de simbolizar, manifestaban a menudo conflictos en sus vivencias sexuales, según fijaciones y regresiones propias del «modo edípico» o fálico (directo), con importantes tendencias a la inestabilidad emocional, a la «conversión» y a la disociación, por lo que buscaban de manera continuada beneficios relacionales y beneficios secundarios.

A pesar del «bombardeo de la histeria», elementos de este modelo relacional y de esta organización relacional persisten claramente en las clasificaciones tipo DSM y CIE (clasificación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud). Para no alargar en exceso este apartado, que hemos desgranado en trabajos anteriores (Tizón, 2004 a y b), aportamos las tablas siguientes como sugerencia de interrelaciones entre las clasificaciones tipo DSM y CIE y la perspectiva relacional que aquí expongo (véanse las tablas 1.1., 1.2., 1.3. y 1.4.).

Tabla 1.1. Categorías del DSM-IV en las cuales probablemente predomina la Organización relacional histriónica (ORH) (adultos y niños)

ADULTOS

NIÑOS y Adolescentes

Trastorno de conversión

Trastorno de somatización

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Trastorno somatomorfo no especificado

Trastorno por dolor

Trastorno facticio

Trastornos disociativos (amnesia, fuga y Trastorno de identidad disociativo)

Trastorno adaptativo con síntomas corporales

Trastorno histriónico de personalidad

Trastorno de conversión

Trastorno de somatización

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Trastorno somatomorfo no especificado

Trastorno por dolor

Trastorno facticio

Trastorns disociativos (amnesia, fuga y Trastorno de identidad disociativo)

Trastorno adaptativo con síntomas corporales

Trastorno histriónico de personalidad

Rasgos de:

Trastorno histriónico de personalidad

Trastorno facticio 

Trastorno pasivo-agresivo de personalidad

Tabla 1.2. Categorías del DSM-IV que también pueden ser expresión de la ORH en adultos

FRECUENTEMENTE

MENOS FRECUENTEMENTE O DIRECTAMENTE

Amnesia psicógena

Fuga psicógena

Personalidad múltiple

Trastorno disociativo

Trastorno por despersonalización

Trastorno somatoforme indiferenciado

Dolor somatoforme

Trastorno por somatización

Agorafobia sin crisis de angustia

Distimia (secundaria)

Trastorno de la identidad sexual

Anorexia nerviosa

Trastorno adaptativos

Parasomnias

Trastorno de las conductas alimentarias

Trastorno histriónico de personalidad

Trastorno de personalidad dependencia

Trastorno facticio con síntomas psicológicos

Trastorno facticio con síntomas físicos

Trastorno pasivo-agresivo de personalidad

DM recurrente moderada

Trastorno psicótico inducido

Trastorno por ansiedad generalizada

Trastorno por angustia-agorafobia

Trastorno dismórfico

Trastorno por aversión al sexo

Trastorno excitación sexual en la mujer

Trastorno erección en el hombre

Disfunción orgásmica femenina.

Disfunción orgásmica masculina.

Eyaculación precoz

Dispareunia

Vaginismo

Dependencia de hipnóticos y ansiolíticos

Abuso de estos

Abuso de sustancias psicoactivas

Trastorno del sueño

Cleptomanía

Factores psicológicos que afectan al estado físico

Trastorno narcisista de personalidad

Trastorno límite de personalidad

En el DSM-V no hay grandes variaciones en este tema con respecto al DSM-IV, salvo la nomenclatura de uno de los grupos de sintomatología y de algunos subgrupos (véase la tabla 1.3.).

Tabla 1.3. Las relaciones dramatizadora e histriónica de los adultos en el DSM-V y en la CIE-10 pueden dar lugar a «diagnósticos» de

DSM-V

CIE-10

Trastornos disociativos

Trastornos disociativos

Trastorno de identidad disociativo

Amnesia disociativa

Trastorno de despersonalización/desrealización

Otro trastorno disociativo especificado

Trastorno disociativo no especificado

Amnesia disociativa

Fuga disociativa

Estupor disociativo

Trastorno de trance y posición

Trastornos disociativos de la motilidad

Convulsiones disociativas

Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas

Trastorno disociativos (de conversión) mixtos

Otros trastornos disociativos (de conversión)

Trastornos disociativos (de conversión) sin especificación

Trastornos de síntomas somáticos y relacionados

Trastornos somatomorfos

Trastorno de síntomas somáticos

Trastorno de ansiedad por enfermedad

Trastorno de conversión (Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)

Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.

Trastorno facticio

Otro Trastorno de síntomas somáticos y Trastorno relacionados especificados

Otro Trastorno. de síntomas somáticos y Trastorno relacionados no especificados

Trastorno de somatización

Trastorno somatomorfo

Trastorno somatomorfo indiferenciado

Disfunción vegetativa somatomorfa

Trastorno de dolor persistente somatomorfo

Otros trastornos somatomorfos

Trastorno somatomorfo sin especificación

Trastorno ficticio

Otros Trastornos relacionados con cierta frecuencia

Otros trastornos neuróticos relacionados con cierta frecuencia

Trastorno de ansiedad social (fobia social)

Trastorno por ansiedad generalizada

Fobias específicas

Trastorno de pánico

Agorafobia

Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica

Otros trastornos de ansiedad especificados

Otros trastornos de ansiedad no especificados

Anorexia nerviosa

Trastorno de ansiedad fóbica

Agorafobia

Fobias sociales

Fobias específicas

Trastorno de ansiedad fóbica sin especificar

Trastorno de pánico

Trastorno por ansiedad generalizada

Trastorno mixto ansioso-depresivo

Otro trastorno mixto de ansiedad

Trastorno de ansiedad sin otra especificación

Anorexia nerviosa atípica

Vómitos en otras alteraciones psicológicas

Trastorno de evitación/restricción alimentaria

Trastorno de ansiedad por separación

Mutismo selectivo

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Neurastenia

Trastorno de despersonalización/desrealización

Trastorno neurótico sin especificación

Reacciones al estrés grave y Trastorno adaptativos (F43)

Trastornos de la personalidad (predominantemente, grupos B y C)

Trastornos de personalidad

Trastorno de la personalidad histriónico

Trastorno de la personalidad límite (TLP)

Trastorno de la personalidad dependiente

Trastorno de la personalidad evasiva

Cambio de la personalidad debido a otra afección médica

Otro trastorno de la personalidad no especificado

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (TIEL)

Trastorno ansioso de la personalidad

Trastorno dependiente de la personalidad

Otros trastornos de la personalidad sin especificación

Otros Trastornos «misceláneos»

Otros Trastornos «misceláneos»

TDAH (en ¡¡¡«Trastorno del desarrollo neurológico»!!!)

Enuresis

Trastorno del sueño-vigilia

Disfunciones sexuales

Disforia de género

Trastorno de conducta y cleptomanía

Algunas formas de «trastornos relacionados con el uso de sustancias»

Algunos «trastorno neurocognitivos» leves

Múltiples formas de «trastorno depresivos leves y moderados»

Enuresis

Sonambulismo

Terrores nocturnos y pesadillas

Otros trastornos no orgánicos del sueño

Disfunciones sexuales no orgánicas

Trastorno de la identidad sexual y de la «inclinación sexual»

Trastorno de ideas delirantes inducidas

Psicosis no orgánicas sin especificación

Trastornos depresivos recurrentes

Distimia

Trastornos motores y efectos adversos inducidos por medicamentos

En casi todos los «problemas de relación» (V61.*, V62.*, V15.*, 995.*), problemas educativos y laborales y con el entorno social (V62.***)

Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento

Algunas formas de « trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicotrópicas»

Trastorno del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y la adolescencia (TDAH)

Trastorno en los aprendizajes escolares

Trastornos disociales en la infancia

En esta larga enumeración de «trastornos», cuyo diagnóstico puede ser expresión de las conductas relacionales de los pacientes con una «organización histriónica de la relación», puede observarse aún la contradicción y la ambivalencia entre la perspectiva taxonomisma y biocomercial del DSM y las influencias psicoanalíticas. Por ejemplo, el DSM-III-R todavía definía la conversión como sintetizo en la tabla 1.4.

Tabla 1.4. La «Conversión» según el DSM-III-R

Es la pérdida o perturbación de una función física en la cual…

los factores psicológicos pueden estar etiológicamente relacionados,

el individuo no es consciente de producir los síntomas de forma intencional,

el síntoma no responde a una respuesta cultural y no puede explicarse biológicamente,

además de no limitarse a un dolor o a una alteración de la función sexual.

En realidad, hoy en día y desde hace decenios, algunos psicoanalistas hemos puesto en duda esos conceptos de «conversión», de «histeria» y de «psicosomática» (Tizón, 1999, 2004 a y b; Tizón, et al., 2000): ¿de verdad en la conversión hay una «pérdida de una función física»? ¿Y cuál es la fisiopatología de esa pérdida? ¿«Energías psíquicas convertidas»? Cuando al sujeto histriónico en urgencias le hacen todo tipo de exploraciones, con cierta frecuencia invasivas, innecesarias e incluso dolorosas, y no cambia el síntoma, el cual después de unas horas, días o meses puede incluso desaparecer ¿cuál es la fisiopatología de esos cambios?

Antes pensábamos que la mayor o menor importancia de la escisión de la dramática interior en el cuerpo o en las profundidades de lo inconsciente era lo que hacía predominar los aspectos conversivos o los aspectos disociados de la histeria sobre un cuadro relacional. Por eso, Sigmund Freud tendía a definir la histeria mediante las siete características que resumió Marranti (1986) (véase la tabla 1.5.):

Tabla 1.5. Componentes de la histeria, según Freud

1. Conflictos manifiestos en la vivencia sexual

2. Manifestaciones según el «modo edípico», fálico (directo)

3. Buen nivel de defensas yoicas y capacidad de simbolizar

4. Tendencia a la conversión

5. Disociaciones

6. Beneficios primarios y secundarios

7. Inestabilidad emocional

Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos

Un apartado estudiado en numerosas ocasiones, tanto por psicoanalistas como por no psicoanalistas, ha sido el de las manifestaciones de la ORH en la realidad externa, con los objetos externos. Además de los trabajos del propio Freud (1895, 1896, 1905, 1908, 1909, 1910, 1913, 1917, 1924, 1925, 1926, 1931…), existe una amplia literatura sobre el tema (Marranti, 1986; Brenman, 1985, 1997) que aquí tan solo podemos resumir (cf. una revisión más amplia, por ejemplo, en Tizón 2004 a y b, o en Echevarría, 2012).

En sus relaciones sociales, en su «discurso social», al menos en estos dos últimos siglos, las personalidades histriónicas, dominadas por la ORH o la «relación dramatizadora psicopatológica», han expresado con frecuencia problemas sexuales que los llevan bien a la evitación asqueada de las relaciones sexuales y el sexo, bien a «neosexualidades» y supuestas «hipersexualidades» pasajeras y más o menos volátiles. Casi siempre, a conflictos conyugales, frigidez, impotencia, dificultades con el deseo, y a actividades de sustitución, mal entendidas como «sublimadas» o «sublimatorias»: por ejemplo, su continuada actitud fantasiosa y ensoñadora, la tendencia a relacionarse con niños y personas más jóvenes, los trastornos en las grandes funciones orgánicas, como las excretorias, investidas de forma muy particular… También destacan en ellas sus «comportamientos de representación», su sugestibilidad y las necesidades de seducir —a nivel sexual, relacional, empresarial, mediante la exhibición de sus cualidades, capacidades o habilidades, etc.

Todas sus relaciones externas están teñidas de un cierto teatralismo más o menos infantil y, también, de momentos de descontrol de los impulsos, con crisis e incluso agresiones difícilmente esperables y soportables por el entorno… Un resultado frecuente de esa acumulación de alteraciones relacionales es el frecuente rechazo que acaban sufriendo estas personas en casi todos los grupos humanos en las culturas del «norte» del planeta actuales.

De todas formas, incluso en estos países y culturas «occidentales», y aún más en otras culturas «del sur», sigue habiendo ciertas diferencias entre la presentación en sociedad de las mujeres y los hombres histriónicos. Por ejemplo, la presentación «en sociedad» de la organización histriónica en las mujeres aún puede asemejarse con cierta frecuencia a la «histeria de conversión» clásica: trastornos paroxísticos, crisis de angustia aparatosas, crisis de excitación con seudocrisis convulsivas o síncopes, o bien «crisis de inhibición» con letargia, ensoñación compulsiva, aislamientos llamativos… También, síntomas «psíquicos» como trastornos de memoria aparatosos, alucinemas (comunicación de alucinaciones), grandes trastornos del sueño, trastornos del estado de ánimo, tentativas de suicidio, comunicación frecuente de ideas suicidas…

Tanto los hombres como las mujeres en los que predomina la organización psicopatológica basada en la dramatización presentan en nuestros días síntomas propios tanto del sistema nervioso «de la vida de relación» como del SNA o vegetativo, con episodios de estupor o bien de belle indifférence ante síntomas que deberían ser dolorosos, limitantes o molestos.

Sin embargo, como decíamos, aún existen diferencias genéricas, probablemente determinadas a nivel cultural, entre la presentación de la relación dramatizada y la organización psicopatológica histriónica en los hombres y niños y en las mujeres y niñas de nuestra cultura. En el caso del varón, la personalidad histriónica implica también a menudo problemas culturales sexuales y de género, pero de otro tipo: son hombres y niños que pueden tender a relacionarse fundamentalmente con mujeres, pero con exclusión de las relaciones sexuales; que a menudo padecen impotencia y/o eyaculación precoz; cuya actividad sexual fundamental tiende a ser la masturbación más que el coito, entre otras cosas porque sienten su virilidad sumamente cuestionada, o pueden incluso dramatizar una «homosexualidad» más aparente, imitativa, teatralizada que asumida… La ensoñación continuada y el recurso a la fantasía forman parte también de su vida cotidiana, sus intereses y dedicaciones.

Las «conversiones» masculinas suelen aparecer como trastornos paroxísticos y crisis «histéricas» (convulsiones, síncopes, grandes cuadros neurovegetativos…), o bien con letargia. Entre los síntomas más psicológicos destacan las quejas de trastornos de memoria, las pesadillas y «depresiones», las tentativas de suicidio… A menudo, llama también la atención la belle indifférence con la cual el sujeto histriónico soporta sus síntomas (disociándolos) y las exploraciones consecutivas, pues suele acudir de manera frecuente a los servicios médicos quejándose de «distonías neurovegetativas», temblores, eyaculación precoz, impotencia, eyaculación retardada, algias diversas, cefaleas…

Si hay un estrés postraumático, habitualmente este se complica con las vivencias dramatizadoras, haciéndolo más aparatoso y difícil de tratar. Por otra parte, estas personalidades sensibles y necesitadas de atención tienden a sufrir más situaciones de estrés excesivo, abandono, desprecio, acoso, con lo cual los síntomas se hacen más frecuentes y persistentes…

Todas las manifestaciones anteriores, en el caso de la ORH consolidada, tanto en hombres como en mujeres, vienen presididas por una falta de límites internos y externos, por la variabilidad, por el abigarramiento y aspecto proteiforme de la aparición, el desarrollo y la remisión de los síntomas, etc.

En las relaciones afectivas suelen tender a la sustitución de las mismas por la admiración social… Pero lo que destaca en su manifestación externa, social, son los «comportamientos de representación»: necesidad de seducir, sugestibilidad, plasticidad, imitación, teatralismo, infantilismo, con conductas agresivas «especiales», inesperadas, difícilmente homologables…

El Sr. T. tenía más de cincuenta y cinco años cuando comenzó una relación psicoterapéutica de apoyo con entrevistas mensuales o bimensuales y ayuda medicamentosa combinada. Había presentado episodios de parálisis, afonía, impotencia y eyaculación precoz, así como períodos muy llamativos de bulimia por ansiedad. Su conducta y forma de relacionarse eran las del homosexual de modales afeminados, pero no provocador. Al menos ante mí, se quejaba continuamente de «las faenas que todos le hacen hacer» y de cómo quieren aprovecharse de él.

Acudió al tratamiento por una situación depresiva con numerosas somatizaciones. Es el tercero de cinco hermanos y el único varón de la fratría. Su padre murió cuando él tenía ocho años «y tuve una infancia muy dura y muy trabajosa».

Su forma de relación es abiertamente «histriónica» y sus aspectos homosexuales están parcialmente ocultados/contenidos en un matrimonio del que ha tenido un hijo y una hija (de la que nunca habla, a pesar de que se halla en tratamiento psiquiátrico). Su esposa padece graves deformaciones faciales como resultado de un traumatismo en la infancia, que hacen su rostro sumamente desagradable.

Su necesidad de ser escuchado en sus dramatizaciones (y contenido) lo ha llevado a estabilizarse en un trabajo al servicio de una organización integrista católica con cuyos dirigentes, sin embargo, mantiene continuas rencillas y acusaciones mutuas.

Durante los siete años que ha durado la relación terapéutica con él, no ha vuelto a presentar una recaída conversiva grave. Cuando esta se vislumbra, una sesión de treinta minutos de duración con una actitud prudente de «escucha empática» ha bastado para que la clínica no pasara de un cuadro depresivo atípico dominado por las somatizaciones, fácilmente explicable dada su situación de cierto fracaso vital o «derrota social». Su baja tolerancia a la frustración (por ejemplo, a la «abstinencia terapéutica») le lleva también a continuos intentos de alterar el encuadre (interno y externo) del tratamiento. Por ejemplo, intenta agarrar mi mano (no tan solo estrecharla) cada vez que vamos a terminar la sesión, en una actuación en la cual el deseo de contacto-contención y la erotización homosexual son difícilmente deslindables, dadas las estrecheces que el encuadre empobrecido y atípico de una consulta psiquiátrica pública en la España del siglo xx imponen a la comprensión e interpretación.

Desde el principio buscaba la declaración de «invalidez». Aunque acabó aceptando que yo no le ayudaría a conseguirla, por los riesgos de descompensación psicopatológica que la misma supondría, mantiene su relación conmigo posiblemente por motivos estrictamente terapéuticos, lo cual es bastante excepcional, dada su psicopatología y situación social.

Los niños también pueden expresar ya conatos de «organización dramatizadora o histriónica de la relación» sobre las pautas dramatizadas de relación que son básicas en la infancia, sobre el «modelo de relación dramatizado». Hoy, sin embargo, estos pequeños tienden a ser seudodiagnosticados como «trastornos de conducta» o TDAH. Y sin embargo, ya Briquet, en 1859, había descrito la «histeria en el niño»: se trata de niños que, a partir de rasgos de personalidad previos (sugestibilidad, hiperemotividad o inestabilidad emocional, tendencias a la imitación, tendencias a la vivencia somática de los conflictos en el medio, etc.) suelen comenzar con quejas reiteradas de dolores de cabeza o abdominales, anorexia o vómitos que impactan a la familia. En realidad, ya desde esas descripciones clásicas, se ha observado que padecen algún tipo de crisis o problemas emocionales en la relación desde más o menos los cuatro años… Aunque las manifestaciones aparatosas suelen darse en el comienzo de la pubertad, no se suelen tomar en consideración ya que, en realidad, casi siempre se trata de desviaciones de la normal tendencia a la dramatización de los niños, púberes y adolescentes (y más en estas familias). Pero si aparecen molestias o intervenciones somáticas o médicas desproporcionadas, desafortunadas, comienzan a fijarse en ella los temores, emociones y sentimientos esquizoparanoides de la familia (véase la tabla 1.6.).

Probablemente habría que considerar rasgos histriónicos en los niños cuando hay marcadas tendencias y reiteración en la simulación, la mitomanía, las fobias múltiples y mal delimitadas, las somatizaciones, el aglutinamiento familiar, los rasgos narcisistas, los rasgos de hiperactividad con claras intenciones dramatizadoras o de atraer la atención, etc. En su forma más exagerada, pueden aparecer trastornos paroxísticos tales como grandes crisis tetánicas, crisis y apneas del llanto, trastornos en la marcha, seudovértigos, estereotipias, vómitos, trastornos sensoriales, trastornos en las conductas alimentarias (bolo histérico, crisis nauseosas, vómitos, espasmos, períodos de anorexia, quejas de dolores abdominales, caprichos alimentarios excesivos…), etc.

Pueden darse, asimismo, trastornos más «psicológicos» tales como inhibición, trastornos de memoria y del sueño (pesadillas, fantasías hipnagógicas, comunicaciones reiteradas de sueños impactantes…), trastornos de las funciones instrumentales y del aprendizaje, etc. A pesar de su indudable capacidad cognitiva, emocional y simbólica, a veces estos niños se hallan tan dominados por sus conflictos internos que pueden tener problemas en los aprendizajes y problemas escolares… En los casos más impulsivos, las relaciones con los compañeros se deterioran grandemente por la necesidad de estas niñas y niños de atraer la atención de todos, y por sus exagerados rasgos egocéntricos y narcisistas…

Tabla 1.6. Manifestaciones histriónicas en el niño

Características generales

polimorfismo

represión secundaria

inconsciente dominado por representaciones mentales que dan a la fantasía inconsciente el carácter de fantasías conscientes y dramatizadas.

Trastornos paroxísticos

grandes crisis tetánicas

crisis del llanto

Trastornos de las funciones de relación (inquietantes solo si persisten)

trastornos en la marcha, seudovértigos

posiciones defectuosas, estereotipias motoras

vómitos

trastornos sensitivos

seductividad y sugestionabilidad

Trastornos de las conductas alimentarias

disfagias: bolo histérico

náuseas, vómitos

dolores abdominales

caprichos alimentarios

Trastornos «intrapsíquicos»

inhibición

trastorno de la memoria

trastorno del sueño: pesadillas, fantasías hipnagógicas, alucinosis (por ejemplo, de «cabezas»)

Trastornos de las funciones instrumentales

trastorno del aprendizaje

Mayor riesgo de fracaso escolar y, siempre, de desaprovechamiento de sus capacidades «cognitivas»

A pesar de la ignorancia de algunas clasificaciones psiquiátricas acerca de la organización relacional «histriónica», esta ha tenido tanta importancia cultural y antropológica que ha dado lugar a un amplio capítulo de estudios psicológicos y psicodinámicos sobre el así llamado discurso social del histérico o discurso histérico (Szasz,1968; Bleger, 1978; Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 2004 a y b; Álvarez, 2007, 2008, 2012). En él destacan una serie de apartados que aquí simplemente querríamos recordar.

El uso de la información por parte de estos sujetos suele sorprender al clínico principiante o no suficientemente alertado: con su faceta más histriónica, el sujeto maneja los símbolos sobre hechos como si fueran hechos, con una obstinación tal que a veces hacer pensar en el pensamiento operatorio y las «equivalencias seudosimbólicas»… Pero en el sujeto dominado por la ORH se trata de verdaderos símbolos. Como hemos dicho, su capacidad de simbolizar, además, suele ser alta. Mentalización y simbolización están bien presentes y desarrolladas en la ORH y, más aún, en las relaciones dramatizadoras. Y pueden combinar recursos sincronizados de lo emocional, lo racional consciente, lo inconsciente, lo corporal, lo lingüístico, las acciones simbólicas… De ahí su gran capacidad y sus necesidades exhibicionistas: puede ser capaz de trasmitir simbología inconsciente sumamente atrayente para numerosos terapeutas, favoreciendo los primeros momentos contratransferenciales de «luna de miel» y seducción del terapeuta. Sin embargo, el discurso emitido se halla profundamente afectado por disociaciones más o menos inconscientes (represión), como lo es la recepción de la información.

En ese sentido, la recepción de la información es también particular: alternan contactos cosificados con las informaciones, casi como si fuera con cosas u objetos, con disociaciones o negaciones extremas de informaciones y comunicaciones relevantes y, desde luego, con dificultades para introyectar las comunicaciones con cierto insight. Además, hay que partir de la frecuente situación en la cual el receptor de las informaciones está sumamente alterado por el emisor, el sujeto, al menos a nivel emocional. Por ejemplo, mediante comunicaciones directas o alusivas que remiten a perspectivas eróticas, o aparentemente genitales (en realidad, fálicas), a menudo llenas de insinuaciones de seducción, a inminentes catástrofes o desgracias, a castraciones simbólicas o a frustraciones con alejamientos subsiguientes justificados, con un aire de onirismo en la carga simbólica de la comunicación… Por todo ello, David Liberman (1976) designaba estas organizaciones relacionales como «la personalidad demostrativa».

La Sra. A., de la que luego hablaremos más ampliamente, durante años llegó a aportar al análisis complejísimos y prolongados sueños, con numerosas escenas, secuencias y detalles. Tardó años en poder reconocer cómo a la «elaboración secundaria» propia de cualquier relato de un sueño, añadía embellecimientos y completamientos conscientes, al contar el sueño, en buena parte relacionados con sus ensoñaciones diurnas: podría hablarse, pues, de «elaboraciones terciarias». También utilizaba los elementos del sueño para ensoñar durante horas, así como para proporcionarme «sueños más psicoanalíticos» (que me gustaran más) y/o para poder mantener disociados otros sueños que ella llamaba «más feos» (en general, más angustiantes, significativos y claros).

En ese sentido, los sucesos familiares frecuentemente descritos por las personas dominadas por la organización histriónica deben ser vistos desde esa necesidad «demostrativa» y «dramatizadora», hasta el extremo de que es lícito preguntarse si habría que hablar de la «familia histriónica» o de la «familia del histriónico», más que del «sujeto histriónico» o «dramatizador». En ese sentido, por ejemplo, y como ya hemos mencionado en el capítulo 1 del volumen 1, Psicopatología general, en todos los casos descritos por Freud y Breuer la comunicación podría puntuarse u observarse no solo desde la persona, sino también desde la familia. Podríamos observar numerosa sintomatología de seudoocultamientos, onirismo, mitomanía, demostraciones y dramatizaciones en los demás miembros de esas familias: ello es bien visible, por ejemplo, en casos como el de «Dora», cuyos avatares «histriónicos» o «dramatizados» pueden verse en ella misma, pero también en su padre o en la Sra. K.

En la realidad externa son frecuentes las quejas y reivindicaciones sociales del sujeto dominado por la ORH, mostrándose a sí mismo como un «mártir familiar». Con ello se une a los consejos de su madre o de su padre, que en realidad son mentiras sabidas por todos y que el silencio del padre, o del otro progenitor, no hacen sino agravar. Una buena representación de esa situación es la del grupo de mujeres rodeadas de más mujeres quejosas del matrimonio, pero que empujan a sus hijos a este, idealizándolo («el Amor»). La niña, desde pequeña, vive esa contradicción real de la madre, no solo en su fantasía: la hostilidad y el rechazo profundo hacia los hombres coexiste con el intento de casar a la hija con uno. Y todo ello, sazonado por reproches continuos de «abandono» por parte de ambos miembros de la relación.

El matrimonio o emparejamiento dramatizado o histriónico, como la terapia de estos sujetos, suele tener un comienzo esperanzado, maravilloso, idealizado, teatral… El otro (pareja, terapeuta) a menudo resulta investido de las características de «el maestro». Ese cónyuge o pareja idealizados, que desea cuidar, lo intenta y lo intenta… hasta que no puede más. Solo el histriónico puede mostrarse infantil en la relación, y a su pareja eso le está vedado.

La evolución de tales matrimonios y parejas suele ser típica: el cónyuge acaba viendo su fracaso e intenta o bien retraerse de modo masoquista (lo cual lo lleva a ser tratado sádicamente), o bien disociarse con pasividad. A nivel sexual pueden darse todo tipo de despropósitos y anomalías: desde los intentos repetitivos y forzados de seducción hasta intentos de castración simbólica y social de todo tipo, pasando por los «embarazos histéricos». No es infrecuente la abstinencia sexual prolongada en este tipo de parejas que, al mismo tiempo, pueden estar exhibiendo conductas erotizadas y erotizadoras. Por ello, no son infrecuentes los escarceos extramaritales, que estimulan los celos del cónyuge, pero que en estos casos, a menudo llevan a una mayor retracción y retirada de este, así como a nuevas erotizaciones de relaciones con la finalidad (inconsciente o no) de estimular los celos. Y a todo esto, el amante o pareja extramarital puede «crecerse», con lo cual tenderá a repetirse la misma relación (de objeto) que con el cónyuge.

En nuestros empobrecidos sistemas sanitarios, los médicos, en particular si no tienen la posibilidad de tomar conciencia de su contratransferencia, pueden jugar un papel fundamental en la consolidación-cronificación de la ORH. El sujeto les muestra daños, sufrimientos, enfermedades, y ellos responden… como el «amante profesional»: con cuidados mercenarios sugeridos por el consultante, dominados por él. De ahí que tales cuidados tarde o temprano «hagan aguas» también, resultando frustrados e ineficaces. Como su proveedor.

Para el sujeto dominado por la ORH, este tipo de relaciones son tan adictivas, tan incambiables —cuando se acaba una, se comienza con otra—, que solo la edad o el agotamiento de los recursos (los terceros a los cuales seducir) hacen disminuir tal tendencia. Por eso, el «discurso social histérico» (y «el discurso social del histérico») posee esa gran resistencia al cambio, tanto a nivel personal como social. El histriónico/atípico se halla confinado a identificaciones sociales con madres muy idealizadas y falsas (madres, pero vírgenes; frígidas, pero buenas) que saben de su fracaso conyugal pero buscan que sus hijos se casen. A veces, a nivel social puede vislumbrarse claramente el coro de «mártires frígidas» que, sin embargo, tachan de «ingratos» a sus hijos.

Ese arquetipo de la madre como antídoto de la mujer puede mejorar de sus síntomas con el embarazo, pero empeora en el posparto, cuando tiene que atender con esfuerzos y sufrimientos a ese hijo tan idealizado que, aparentemente, tanto deseaba tener. Estas madres, incluso, pueden ser activas o pasivas difundidoras de un «culto a la familia» y a la «felicidad conyugal» que es desmentida por su vida real; pero contribuyen a alimentar los mitos folclóricos y religiosos sobre el matrimonio, la pareja, el amor, el erotismo, por un lado, y la religión, las peregrinaciones, la curandería y santería, los trances religiosos y místicos, por otro.

Relaciones con el cuerpo y self corporal

El cuerpo y la vivencia de este se hallan hiperinvestidos en la relación dramatizada y, más aún, en la organización histriónica de la relación. El cuerpo es un teatro (de vivencias y de dramatizaciones) y como tal es vivido y comunicado. En ese sentido camina el frecuentísimo uso seductor del cuerpo: no es para expresar o recibir cariño, sino aprobación, admiración o protección (MacKinnon y Michels, 1971). Es lo que está debajo de los usos eróticos y estéticos del cuerpo en la relación dramatizada e histriónica, más que un sentimiento de intimidad o de placer sexual. De ahí que todas las escuelas teatrales de cierta importancia dediquen cada vez más esfuerzo a las habilidades y la enseñanza del uso del cuerpo en la comunicación, pues se trata de una vía regia para transmitir emociones, conflictos, dramas…

En cuanto a las formas de expresión corporales de la ORH aún dominantes en nuestros días —la traducción de la dramática interior en el self corporal—, encontraremos que predominan las alteraciones sensoriomotrices (parálisis, anestesias, hiperestesias, contracturas, espasmos, temblores, cegueras, sorderas…) y las manifestaciones viscerales. Estas van sustituyendo cada vez más a las «conversiones» neurológicas (epilépticas o sensoriomotrices): estamos hablando de trastornos psicosexuales o ginecológicos (frigidez, dispareunia, alegación de «abusos sexuales», llegando incluso al «embarazo psicógeno»); trastornos digestivos (vómitos, anorexia, bulimias por atracones…); trastornos respiratorios (disnea, crisis asmatiformes…), funcionales (enuresis, «dolores psicógenos», algias diversas, fibromialgias…) y, sobre todo, cefaleas. Las conductas de digestión, alimentación y excreción sufren también investimientos dramatizados…

Las somatizaciones y expresiones somatomorfas son una consecuencia obligada en nuestra época, de grandes avances sanitarios, tendente por tanto a una cierta ideología medicalizadora —y hay que saber diferenciar esas comunicaciones somatomorfas de los «despeñamientos corporales de la ansiedad» en los trastornos psicosomáticos lesionales—. No olvidemos que a los médicos se nos paga para atender esas expresiones corporales que los familiares acaban rechazando, más o menos angustiados o hastiados. En cualquier caso, un resultado de tal hipercatectización del «cuerpo enfermo» es la notable tendencia a la medicalización y a la cronicidad medicalizada del histérico en nuestras sociedades (Galeote et al., 1986).

En ese sentido viene a cuento presentar ahora a la pareja de los Sres. A.A., a propósito de cuya psicopatología y relación habría múltiples elementos para investigar: la esposa es una mujer de cerca de cincuenta años, inmigrante, analfabeta, la cuarta en una familia de cinco hijos (el resto, varones), que padece una ceguera total en unas ocasiones, parcial en otras, para la cual numerosísimas exploraciones médicas no han hallado explicaciones. Se queja además de somatizaciones, dolores de cabeza y de estómago, y padece una importante dermatitis que afecta a su frente y mejillas... Su forma de vivir «entre la catástrofe y la negación» (Brenman, 1985) es tal, que a veces olvida su ceguera, mientras que en otras, expone sensaciones que hacen pensar en alucinaciones visuales: durante un tiempo tuvo muy preocupada a la familia por su visión de «una rata que salía de la televisión»...

Tienen tres hijos: el segundo «tiene un ojo fijo y ve muy poco por el otro». Al primero le quemaron un ojo con un cohete en un hoguera de San Juan. Sin embargo, a pesar de unos antecedentes tan llamativos, la negación y las continuas «microconfusiones» que introduce en la conversación impiden relacionar los trastornos oculares de sus hijos y los suyos («Se me durmieron los ojos un día»). En la relación se muestra sumamente dependiente, seguidista, aparentemente sugestionable... pero las cosas han de ir por donde ella tiene predeterminado. Cuando puede haber el más mínimo riesgo de contacto afectivo o de aclaración de algún punto de su experiencia, la confusión, la pasividad «confusional» y/o algún nuevo dolor impiden progresar en esa posible «continuidad en la experiencia».

Su ceguera es mantenida y apoyada de forma aparentemente delirante por su marido, que padece un cuadro psicótico residual. Intentó suicidarse hace tres años y es adicto al juego a pesar de los importantes inconvenientes que ello ha traído a toda la familia.

Marido y mujer parecen representar, pues, un drama alternante en el que las cegueras (confusiones-negaciones) conversivas y psicóticas vienen en auxilio del precario equilibrio personal y microsocial ante cualquier situación dolorosa —o en los momentos en los cuales la relación sadomasoquista podría hacerse sumamente destructiva—. Y ese mismo es el modelo de la relación que la Sra. A.A. ha establecido con el terapeuta: seducción y control mediante la pasividad y el desvalimiento, necesidad de que se le provean sus necesidades más directas e infantiles, negación o desatención de posibles contactos afectivos y de toda continuidad del pensamiento, usando para ello la mentira, la actividad perversa masoquista o la confusión sugerida o inducida... Y en el fondo, una situación real y bien real de desvalimiento y necesidad de ayuda cuidadosa y contenedora... que bien pronto es boicoteada por la propia paciente.

El tipo de comunicación del marido (y, en ocasiones, de la esposa) a menudo hace pensar que sufren fenómenos tan disociados y psicóticos que recuerdan las «redescubiertas» alucinaciones conversivas (Fitzgerald y Wells, 1977). Aunque el término no me parece afortunado, creo que con él se entra en contacto con una realidad de la psicopatología del histérico: la dificultad de diferenciar lo disociado y proyectado a nivel profundamente inconsciente, de lo alucinado y/o de la dramatización defendida mediante la confusión, la inducción a la confusión y la mentira conscientes. Alucinación y alucinema o delusión y delirema.

En definitiva, el cuerpo es un objeto transicional de suma importancia para la organización relacional histriónica: es un cuerpo para la representación, para habitar en él los teatros relacionales, y es un cuerpo para seducir en la relación.

Elaboración y modulación de las emociones fundamentales. Introyección y proyección. Defensas

Siguiendo con el esquema de las emociones primigenias de Panksepp (2012), sin olvidar las descritas como «emociones del self» (vergüenza, culpa, orgullo), hemos de decir que la persona dominada por la ORH vive en un medio (familiar y social) rebosante de miedo, ira, asco, sorpresa, tristeza, orgullo narcisista, culpa y vergüenza en parte reales, pero, por otra parte, enormemente dramatizadas. Es como si necesitara vivir (y comunicar) un mundo de emociones desbordantes, extremas…

Con menos no se contenta. Toda su capacidad de indagación va orientada a conocer el interior del otro, la mente del otro y las vías para conseguir que le quieran. Por ello, la persona dramatizadora está dominada también por la indagación, la curiosidad, aunque siempre teñida de esos elementos dramatizadores, expectantes, dramáticos: tiene que encontrar terribles sucesos y figuras que den mucho miedo, personajes iracundos o que promuevan mucha ira en el oyente, sorpresas inauditas, ascos y vergüenzas desbordantes, tristezas inenarrables… Con lo cual, su inventiva y curiosidad, ya desarrolladas por su capacidad simbólica y relacional, resultan aún más potenciadas y agrandadas… Pasará la vida buscando (e imaginando) peligros, daños, persecuciones, pérdidas y frustraciones de tal forma que no puede cuidar las emociones y relaciones cotidianas y acaban produciéndose esas separaciones, abandonos y tristezas que tanto teme…

En el mismo sentido, la ORH puede llevar a una apariencia de capacidad de jugar y, por lo tanto, de vivir la emoción básica de la alegría-juego (Panksepp y Biven, 2012). Ahora bien, como recuerda Echevarría (2016), la capacidad de experimentar (de jugar) requiere que la realidad interna y externa se mantengan suficientemente separadas en nuestra mente. Solo así se puede usar una para experimentar y contrastar con la otra. Por eso la actuación histérica, el «jugar» histérico, no es una actividad transicional y de mediación entre el conocimiento de sí (self en el sentido de identidad) y el conocimiento de la realidad externa (de los otros); es más bien una actividad al servicio de la negación. La afición a determinados juegos, a los juegos infantiles y al juego dramático en la ORH sirve para construir una realidad ilusoria al servicio de un sí-mismo ilusorio, en tanto que se niega parte de la realidad psíquica. En buena medida, está al servicio de la negación. El espacio transicional del juego deviene repliegue psíquico (Steiner, 1994; Britton, 1999), y la alegría concomitante, un remedo hipomaníaco y negador.

En el esquema relacional poskleiniano, diríamos que tales personas viven dominadas por la posición esquizoparanoide, aunque con frecuentes «entradas» en la posición «reparatoria», pues el sujeto dramatizador dramatiza para que lo atienda otro a quien valora, al que necesita, de cuyo afecto se siente necesitado y, en ocasiones, por la propia culpa… Pero la necesidad es tan intensa que lo lleva a frecuentes torbellinos emocionales en los que se ponen en marcha ya no tan solo las defensas «neuróticas» típicas (represión, desplazamiento, somatización, racionalización, formación reactiva…), sino las defensas propias de la «posición esquizoparanoide» (idealización, negación y denegación, escisión-disociación, identificación proyectiva, confusión secundaria…): ya he descrito en varias ocasiones (Tizón, 2004 a y b; Tizón et al., 1998, 2000) cómo la amplia panoplia defensiva de la estructura «histriónica» puede llegar a incluir mecanismos de defensa tanto «neuróticos» como «psicóticos», así como la «confusión secundaria» y el uso de la mentira consciente y la mitomanía.

El objetivo de la puesta en marcha una y otra vez de tan amplia panoplia defensiva es siempre el mismo: anular, negar o desarticular la verdad emocional anterior. Como decía, actuará, pues, tras la aclaración de un conflicto inconsciente concreto y, por lo tanto, contra un insight anterior; ante la puesta en evidencia del error o la mentira no fácilmente camuflable; ante un momento de pena, tristeza o contacto con su profundísima necesidad de ternura y afecto honestos, no pervertidos en su fin o en el objeto... La eficacia de tal panoplia defensiva es también muy amplia; de ahí la estabilidad de la estructura histriónica, que tan solo la demencia senil o presenil parecen descompensar.

En definitiva, cada uno de los recursos defensivos puede entrar en acción bien combinándose y superponiéndose, bien secuencialmente, de forma encadenada. El resultado durante años es que cada uno de esos momentos de contacto puede dar paso a un mar gelatinoso en el cual a duras penas —según un sueño de una paciente de la que luego hablaremos, la Sra. A— flotan los restos del naufragio... El histérico se aferra, pues, a esos objetos parcelados que flotan en el mar gelatinoso, diarreico, como de una «diarrea con tropezones», según la expresión de la misma Sra. A. Y lo hace con su típica «dependencia parasitaria» porque está seguro de que el otro será también seducible por el erotismo o el sadomasoquismo. Y solo con la experiencia de la proximidad no seducible, pero solícita, puede ir descubriendo una profundidad tridimensional: tras el otro parcializado, tras el falo, puede estar un otro que, honradamente, tal vez pueda aceptarlo sin todo el aditamento y la parafernalia habitual; un otro que puede incluso aceptarlo y contenerlo en sus ansiedades confusionales primitivas y persecutorias.

Como ya hemos recordado, los procesos de duelo histriónicos cursan sobre todo con aumento de las dramatizaciones, con gran ansiedad, con repeticiones y fugas sintomáticas, con sobreidentificaciones con el muerto o el afectado que pueden llevar a síntomas conversivos más o menos adhesivamente inspirados en el objeto. En la organización relacional histriónica, la intensa actividad fantasmática se interpone a menudo entre el yo y la realidad. Por ello, el recuerdo y las fantasías de los recuerdos del objeto perdido y de su recuperación o reparación no se hacen a menudo como forma de tomar conciencia de la realidad, sino como forma de negarla, retrasarla o separarse de ella. El histérico/a sabe que el objeto perdido, perdido está; pero en sus fantasías puede hacer y transmitir como si nada hubiera pasado. Puede creer y aceptar la muerte, la separación y, poco después, negarlas o disociarlas.

Por eso los duelos dramatizados e histriónicos pueden resultar tan largos, abigarrados y reiterativos. En cuanto al espacio, el histérico no puede evitar volver durante meses o años a los lugares, a las situaciones en las que el objeto «perdido-no perdido» desapareció. Puede hacer «fugas» o «escapadas» hacia allá. En cuanto a la duración, la ORH seguirá apegando durante mucho tiempo al sujeto a la negación fantasiosa de la pérdida o a la dramatización de lo mucho que ha perdido. Es decir: en el duelo histérico se manifiestan con particular crudeza y claridad los elementos que considero fundamentales en la estructura u organización relacional histriónica (aparecen resumidos en las tablas 1.5 a 1.7) (Tizón, 2004 b y c). Y, sin embargo, elementos dramatizados no extremos se dan en todo duelo y son formas de comunicación y contacto.

Los modos de identificación parciales, superficiales y lábiles de la relación dramatizada e histriónica van a repercutir también en las posibilidades de terminar el duelo introyectando el objeto perdido. Las sobreidentificaciones pueden llevarlo a actuar, sentir o comportarse como el ser ido o perdido, e incluso a padecer dolores o afecciones somatomorfas que recuerdan a las del muerto o dramatizan el conflicto interno tomando el cuerpo como escena. Tales síntomas muestran claramente la función general del síntoma en el conflicto «neurótico»: establecer un compromiso entre la realidad y el deseo, entre la presión emocional y el principio de realidad. Revivir en su cuerpo la enfermedad o las características del ser muerto o ausentado es a la vez afirmar que no ha muerto o no se ha ido del todo y, al tiempo, hacerse semejante a él; alternativamente, es autocastigarse para así huir de la culpa ante la intensa agresividad que siempre va ligada al amor hacia el objeto en la ORH (Tizón, 2013).

Yo y self. Identidad. Personalidad

En este apartado lo primero que hemos de recordar es que, posiblemente, entre todas las organizaciones psicopatológicas de la relación, la relación dramatizada y la organización dramatizadora o histriónica son las que precisan para su funcionamiento mayores capacidades de mentalización, simbolización, empatía, capacidades de comunicación, desarrollo yoico… En último extremo, no debemos olvidar que ya el psicoanálisis cifraba la fijación de sus conflictos, vale decir, las características básicas de los mismos, en el modo biopsicológico fálico-edípico (intrusivo, que diría Erikson, 1963) y no en momentos prefálicos del desarrollo —mal nombrados a menudo como «pregenitales».

Por eso parece evidente que en este tema siguen siendo sumamente válidas muchas de las ideas freudianas, repetidas, ampliadas y matizadas en numerosas ocasiones por otros muchos psicoanalistas posteriores, citados en la bibliografía de este capítulo.

En definitiva, para que predomine la organización relacional dramatizadora (histriónica) se necesita un cierto grado de desarrollo yoico y un self más o menos integrado, con una identidad al menos definida en momentos y parcelas; pero una/s identidad/es bien marcada/s; mucho más que en otras organizaciones psicopatológicas, como muestra, por ejemplo, su misma persistencia adictiva en recursos que una y otra vez fracasan… pero que tienden a utilizarse toda la vida.

Robert Caper (1999) decía que la identificación es un intento de ser lo que uno no es. En ese sentido, la identificación histérica sería un intento de ser lo que uno no es, para negar lo que se es (Echevarría, 2016). Además, en tanto que la identificación histérica se halla al servicio de la negación, por un lado, y por otro lado precisa de la confirmación por parte de un otro, la ORH impide la creación de un self definido, pues ayuda a desarrollar un falso self, aunque tratando de hacer del mismo una identidad, su identidad (en realidad, pues, una pseudoidentidad). La introyección y la identificación se han puesto así al servicio de la negación.

Cuando la ORH predomina de forma abrumadora, aparecen numerosos signos o comunicaciones de «trastorno mental» (de neurosis),1 de alteración en las relaciones internas y externas del individuo, que resumimos de entrada en la tabla 1.7.:

Los conflictos más frecuentes siguen manifestándose en la vida sexual (en el caso de personas jóvenes y/o de clase acomodada); y en el cuerpo y en su uso transicional ante la medicina y los médicos (en las personas más arrinconadas por la vida y/o de clase baja). En lo latente, sin embargo, una ORH mantenida a lo largo de decenios implica su combinación con fantasías perversas y pregenitales (preferentemente orales y fálicas), componente muy visible en la Sra. A. y la Sra. N., dos pacientes de las cuales hablaremos más adelante.

Según la perspectiva freudiana, las manifestaciones de la ORH están organizadas sobre el modelo fálico-edípico del desarrollo psicosexual: fijación incestuosa en el progenitor del sexo opuesto; hostilidad solapada o explícita hacia el progenitor del mismo sexo. La problemática primordial se centra en la seducción-angustia de castración-rivalidad y celos, aunque a nivel latente predomina la problemática de índole narcisista. Los conflictos edípicos no resueltos son manifiestos y componen una parte fundamental de la estructura «histriónica» —pero se trata de conflictos edípicos teñidos desde el principio por el infantilismo y la perversión, como en la Sra. N., y del dominio de la «perversión narcisista», en ella y en la Sra. A.

Los recursos yoicos del sujeto manifiestan un alto grado de desarrollo del aparato psíquico con un buen nivel de mentalización-simbolización, lo que facilita el despliegue de condiciones llamativas de histrionismo, teatralidad, dramatismo, cultivo de la fascinación al servicio de la seducción, calmar la angustia de castración y halagar el propio narcisismo.

Tendencia a la expresión somatomorfa, mediante dramatizaciones corporales, de la fantasía.

Ordenamiento defensivo del mundo en objetos o circunstancias fobígenas o persecutorias y protectoras o placenteras.

Altos beneficios secundarios de la sintomatología, un elemento diferencial con respecto a otros cuadros clínicos.

Inestabilidad emocional. Conflicto entre equilibrio y descompensación narcisista que remite a alternativas o manifestaciones narcisistas saludables o patológicas, agudas, episódicas o crónicas.

Puede observarse que, desde este punto de vista, la «famosa sugestionabilidad» del histérico no aparece entre las características estructurales de tal modelo relacional. Su realidad también ha sido matizada por varios autores desde que fue enunciada por Charcot, Breuer y Freud. Cabría citar aquí, por ejemplo, a Easser y Lesser (1965) o a MacKinnon y Michels (1971): el histérico solo es «sugestionable» en la medida en que el terapeuta le proporciona las sugerencias que en ese momento le interesan y que, a menudo, son las que él mismo, de forma sutil, ha sugerido al terapeuta.

Por lo tanto, siempre hay que pensar la sugestionabilidad del histérico en acción y reacción con su antítesis: la capacidad de sugerir, de hacer sentir y actuar al otro, al «objeto». No olvidemos que en la mayor parte de los primeros casos descritos por Breuer y Freud, las comunicaciones más significativas o las «superaciones de las resistencias» sucedían a menudo… tras contactos físicos con las pacientes, contactos más o menos forzados o provocados por estas: masajes, imposición de la mano en la frente, etc. O que esa capacidad de sugestionar al otro debió jugar un papel incluso epidemiológico en la auténtica epidemia, no de «personalidades múltiples», sino de «diagnosticadores de personalidades múltiples» que asoló durante años a la psiquiatría estadounidense —con una media «diagnosticada» que en ocasiones se cifraba entre siete y quince «personalidades» por caso (Thigpen y Cleckley, 1984).

La Sra. A.H. acudió a una consulta pública con gran aparato y confusión. En un ambulatorio, a la hora de más visitas, un numeroso grupo de familiares la trajo en una silla de ruedas «por una parálisis de todo el cuerpo que le ha dado esta mañana».

La situación que promovió en la consulta fue muy llamativa: la ansiedad del resto de los pacientes aumentó y, o bien se retraían asustados, o bien la rodeaban con una mezcla de curiosidad y deseos de ayudarla. La Sra. A.H., mientras tanto, yacía «como desmadejada» en su silla de ruedas, aparentemente inconsciente. El personal sanitario, confuso y alterado por la situación, no sabía qué hacer. El psiquiatra tenía citados pacientes graves y no podía interrumpir ni retrasar demasiado el resto de las citas.

Por todo ello, se decidió que la paciente con su silla de ruedas pudiera estar en una habitación tranquila, sin familiares, pacientes o personal sanitario alrededor, atendida únicamente por la trabajadora social. Esta poseía una amplia experiencia clínica en trastornos mentales con somatizaciones y había sido instruida para intentar mantener un nivel de comunicación con la paciente lo más adulto y poco regresivo que le fuera posible, aunque procurando acogerla y ayudarla a expresar fantasías, temores y sentimientos. Veinticinco minutos después, la paciente salió por su propio pie del despacho, ante el asombro de consultantes y personal sanitario.

La trabajadora social se había limitado a aplicar las directrices anteriores a las que, al final de la entrevista, había añadido la sugerencia de que la paciente ya podría levantarse «aunque le costase por lo mucho que estaba sufriendo». Y la paciente así lo hizo, volviendo a casa por su propio pie, ayudada por sus familiares.

Pero para la consultante eso significaba tener que dar explicaciones a los allegados, así como soportar sus preguntas, dudas, desconfianzas... También, haber cedido ante la verdad. Por otra parte, seguramente su colaboración con la asistente social dañaba otras posibilidades defensivas patológicas que más adelante habría podido utilizar con su familia. Partiendo de nuestras hipótesis sobre la psicodinamia de la histeria, todo ello nos hizo pensar en que algún tipo de «venganza» habríamos de recibir.

En efecto: cuando ocho o diez días después la paciente volvió al servicio a una entrevista concertada, venía sumamente enfadada. Al regresar a casa se había sentido muy mal, sus familiares no la entendían y las pastillas que le dio el médico «me fueron horriblemente mal; casi me matan» (se trataba de un complejo vitamínico). Tal como habíamos hipotetizado, intentó someter a la asistente social a toda una serie de quejas, críticas y maltratos verbales con una destructividad y resentimiento tales que forzosamente hacían pensar en un recurso al sadismo ante el reencuentro con el objeto que, por su cualidad, le había hecho evidente su realidad psíquica y sus posibilidades de enfrentarla por vías menos patológicas.

Desde nuestro punto de vista, a esa conceptualización de los elementos básicos de la estructura, matriz u organización relacional «histriónica» ya remarcados por el mismo Freud, habría que añadir otra serie de elementos o matices, que hemos desarrollado a partir tanto de los casos tratados directamente como de las supervisiones y reflexiones con compañeros y la bibliografía clínica consultada (cf. un resumen en la tabla 1.7.).

Evidentemente, la organización «histriónica» descansa en el narcisismo, desde luego, pero un narcisismo con numerosos rasgos infantiles y muy apoyado en la comunicación corporalizada, somatizada. Es como si la ORH estuviera montada sobre una fantasía relacional concreta: «Las conquistas prueban mi valor». Se trata de una fantasía que, sin duda, implica la tendencia del histérico a vivirse a través de los demás. Un rasgo en acción y reacción con otro derivado del narcisismo: el egocentrismo, basado en la fragilidad del self. El egocentrismo más el frecuente uso de defensas perversas y protoperversas es una de las causas del rechazo de los histéricos por parte de los grupos humanos, antes o después.

A su vez, cualquier fracaso, cualquier atentado a la autoestima grandiosa, es vivido desde la ORH con un dramatismo exagerado, hundiendo aún más la autoestima del sujeto y empujándolo hacia la relación melancólica. La ORH, en este sentido, oscila entre la dependencia ávida y la prepotencia despreciativa, entre la identificación con un bebé desvalido y la identificación con el pecho, el poder, la potencia, la grandiosidad. De ahí la dependencia ávida y estéril del otro en las personas dominadas por la ORH.

La competitividad homófila, de género es prácticamente omnipresente. Ya la había mostrado Freud en sus historiales clínicos, señalando el antagonismo competitivo con otras personas del mismo sexo aparentemente admiradas e idealizadas, pero en realidad desvalorizadas o atacadas. El histriónico mantiene relaciones fuertemente teñidas de esa competitividad homogenérica, la cual nos habla de las dificultades de identificación con la madre y, en general, en la triangulación originaria. Una consecuencia es el conflicto ambivalente entre «la mujer» y «la madre» y los problemas con la feminidad (con la identificación femenina): así, muchos aspectos relacionales de los sujetos histriónicos graves se han visto como «caricaturas de la feminidad» (Green, 1974, 1997 a y b), manifestaciones del «feminismo espontáneo de la histeria» (Dio Bleichmar, 1985), manifestaciones antifeministas, etc. —«la “histérica” es la mujer que se mira y piensa desde la perspectiva del varón fálico-castrado» (Moscone, 1986) o el «hombre que se identifica con la caricatura de la feminidad».

Tabla 1.7. Los componentes o síntomas relacionales de la organización relacional «dramatizadora» o «histriónica»

Según Sigmund FREUD (pero con modificaciones a partir de Marranti, 1986 y Tizón, 2004 a y b)

1. Conflictos manifiestos en la vivencia sexual

Latente: fantasías perversas y pregenitales (preferentemente orales y fálicas)

2. Manifestaciones según el «modo edípico», fálico (directo)

Problemática principal: seducción - (angustia de) castración - rivalidad y celos

Latente: problemática narcisista

3. Buen nivel de defensas yoicas y capacidad de simbolizar

Histrionismo

Dramatismo - teatralidad

Cultivo de la fascinación seducción para calmar la «angustia de castración» y halagar el narcisismo

4. Tendencia a la conversión

Conflicto edípico perverso y narcisista

5. Disociación

Ordenación del mundo en objetos o circunstancias:

fobógenas o persecutorias y

protectoras o placenteras

6. Beneficios

Primarios (reducción del conflicto entre motivación y defensas)

Secundarios (relacionales)

Terciarios (económico-sociales, rol de enfermo…) (Tizón, 2004a)

7. Inestabilidad emocional

Conflicto entre equilibrio y descompensación narcisista con manifestaciones agudas, subagudas y crónicas

Otras características relacionales de la ORH

Uso seductor del cuerpo

No es para expresar o recibir cariño, sino aprobación, admiración o protección.

Somatizaciones

Desde «enfermedades lesionales psicosomáticas» hasta enuresis, somatizaciones y dolores psicógenos...

medicalización

Competitividad homosexual

Dificultades de identificación con la madre

Conflicto ambivalente mujer x madre.

Ensoñaciones continuadas

Preferible la satisfacción fantaseada a la real, que estimula los celos y rivalidad con el otro.

Versatilidad de las defensas

En relación con su capacidad de simbolización y uso de la realidad interna, el cuerpo y la realidad externa para simbolizar.

Puede usar defensas de la serie «neurótica» y de la serie «psicótica»

«Sugestionabilidad», emocionabilidad

... dialécticamente vinculada con la capacidad de sugerir, hacer actuar al otro

Problemas de identificación e identidad

Por alteraciones en la triangulación primitiva

Por sugestionabilidad

Por necesidad de seducir

++ si con la ORH se combinan elementos de «desequilibrio borderline» (DBL-TLP), que aumentan la dramatización histriónica

Externalización del objeto bueno e internalización del objeto persecutorio como defensas en la posición esquizoparanoide.

«Caricatura de la femineidad» (Green), manifestación del «feminismo espontáneo», manifestación antifeminista…

Egocentrismo

Por fragilidad del self.

Egocentrismo + perversión rechazo de los histéricos en los grupos

Dependencia voraz y estéril del objeto

Peligro para el terapeuta: entrar en colusión con la omnipotencia proyectada

Confusión primaria y secundaria

Medios de mantener:

el control del otro

la fantasía de control omnipotente

Frecuente combinación con conflictos sadomasoquistas (en RI y RE) y organizaciones perversas de la relación

fantasías terroríficas (tan visibles, por ejemplo, en Emmy von N.)

«reacciones terapéuticas negativas»

¿«la neurosis es el negativo de la perversión»?

Dos características básicas de la estructura relacional «histriónica» son el frecuente recurso defensivo de la fantasía, que lleva incluso a que sea preferible la satisfacción fantaseada a la real (porque estimula los celos y rivalidad con el otro). La segunda que citaríamos aquí es la versatilidad de las defensas, muy relacionada con la capacidad de simbolizar y, al tiempo, con la capacidad de oscilar entre una posición «esquizoparanoide» y una «posición reparatoria» bastante elaborada. Es un elemento que ya había sido señalado por el propio Galeno, en el siglo II de nuestra era, cuando decía: «Pasio histerica unum nomen est, varia tamen et innumera accidentia subse comprehendit». Todo ello tiene que ver con que, a pesar de lo que popularmente se considera, es posible que la ORH sea la organización relacional «psicopatológica» con más capacidades cognitivo-emocionales y, por lo tanto, con más capacidades para maniobrar y hacer que nos movamos en el complejo mundo de los sentimientos y los afectos (en buena medida, inconscientes). Todo ello si no confundimos lo histriónico con lo dramatizador y la ORH con los desequilibrios emocionales límite y la infantilización y dependencia relacional.

Otro rasgo estructural son los problemas de identificación e identidad. Vienen motivados por las alteraciones triangulares primitivas, por el uso de la escisión y la identificación proyectiva masivas, por la necesidad de sugerirse como sugestionable, por la necesidad de seducir...

Desde la perspectiva psicoanalítica clásica, la histeria y la histeria de conversión como exponente máximo de esta se consideraban basadas en conflictos intrapsíquicos de tipo edípico y fálico, generadores de intensa ansiedad. Dichos conflictos alcanzan una expresión externa a través de la dramatización simbólica en las relaciones con los otros o en el propio cuerpo como «espacio transicional» de la relación con los objetos. Se pensaba que los impulsos y afectos «reprimidos» (o disociados), así como las defensas erigidas contra ellos, resultan transmutados o «convertidos» en diversas clases de signos y síntomas: relacionales (en todo histérico) y motores, sensoriales o viscerales, en los trastornos conversivos típicos (Freud, 1894, 1895, 1896, 1900, 1905 a y b, 1908 a y b, 1910, 1924, 1925, 1926, 1933; Wisdom, 1961; Marranti, 1986; Mayer, 1986; Freixas, 1997).

A mi entender, salvo en los casos en los cuales los rasgos dramatizadores son solo la expresión de graves patologías limítrofes, es difícil deslindar grupos o clases de «sujetos histéricos» bien diferenciados; o realizar a priori, antes de comenzar el tratamiento, una delimitación entre los «histéricos pregenitales» o «preedípicos» y los «buenos histéricos»; o entre los histéricos «de verdad» y la «personalidad infantil», que Sugarman (1979) describe con tanta precisión: el problema es que la misma precisión se echa en falta en la descripción del «histérico edípico» o «real» en tanto que trastorno mental (al menos neurótico) —y no tan solo como un conjunto de rasgos neuróticos en personalidades relativamente sanas que las hacen especialmente indicadas para ciertos tratamientos psicoanalíticos—. En tal sentido, estamos más de acuerdo con autores como Lazare (1971), Coderch (1975), Eskelinen y cols. (1983, 1987), Blacker y Turpin (1977), Allen (1977), Brenman (1974, 1985), Yarom (1997), Echevarría (2012, 2016), etc.: para ellos, existe un continuum entre el histérico edípico y el histérico «infantil», borderline o «narcisísticamente vulnerable», que es parte integrada de la «estructura» o «psicodinamia «histérica».

Tal vez por ello, a nivel relacional y de personalidad, una característica básica de la organización «histriónica» sea su profunda necesidad de dependencia, un rasgo desde luego «infantil», en especial si llega a constituirse como una dependencia voraz y estéril del objeto. El peligro para el terapeuta radica entonces en la posibilidad de coludir con la omnipotencia proyectada.

Como veíamos, esa necesidad de dependencia, tan profunda, primitiva y tierna, ha de ser negada y de-negada. Si los demás confirman esa negación, si aprecian al sujeto como grandioso, triunfante, eso confiere una estabilidad adicional a la organización dramatizadora. Ahora bien, esa eficaz negación de la realidad psíquica, confirmada además por el otro, es una posibilidad inestable. En buena medida, la ORH se mantiene y estructura porque esa negación-denegación fracasa. De ahí que los más allegados y las personas que mantienen con el sujeto dominado por la ORH una relación más sostenida, claramente acaben teniendo una sensación omnipresente de manipulación. En realidad, dentro de la ORH está esa tendencia a construir un falso self, a mostrarlo, a demandar que sea adorado… y a desmontarlo; por ejemplo, suscitando la sospecha de su inautenticidad.

Una característica psico(pato)lógica básica de la ORH que quisiéramos destacar aquí, porque está vinculada con esos avatares y esas profundas inestabilidades, es el uso defensivo frecuente de la confusión secundaria —un medio de mantener el control del otro y la fantasía del control omnipotente—. Pero la presencia de dicho tipo de confusión no debe llevarnos a confundirla con los momentos de confusión primaria que pueden aparecer en el trascurso de un tratamiento psicoterapéutico o en situaciones de alto impacto emocional.

Ante cualquier acercamiento a la culpa reparatoria y a las ansiedades «depresivas» o reparatorias, la Sra. A. reaccionó durante años en el análisis con una compleja serie de gesticulaciones corporales, manuales y faciales desordenadas y sumamente aparatosas. Desde luego, ello interrumpía irremisiblemente toda continuidad en su narración y, por tanto, en el trabajo psicoanalítico sobre el tema, pero también manifestaba el impacto confusional y la profundidad de los peligros mentales que ese tema o situación le producía.

Ya hemos mencionado cómo la amplia panoplia defensiva de la organización «histriónica» puede llegar a incluir mecanismos de defensa tanto «neuróticos» como «psicóticos», en el sentido de M. Klein (1934, 1946), así como la «confusión secundaria» y el uso de la mentira consciente y la mitomanía. Más todavía si se entremezclan elementos de desregulación emocional («límites»), lo cual es frecuente. Por ello tendemos a hablar de «organización histriónica de la relación» u «organización psicopatológica histriónica», en vez de «organización dramatizadora» —cuando en la relación psicopatológica dramatizadora se entremezclan elementos de «límites», de desregulación emocional o «desequilibrio borderline».

El objetivo de la puesta en marcha una y otra vez de tan amplia panoplia defensiva es siempre el mismo: anular, negar, denegar o desarticular la verdad emocional anterior y, por tanto, mantener los mismos modelos o patrones de relación. Como decíamos, actuarán, pues tras la aclaración de un conflicto inconsciente concreto y, por lo tanto, contra un insight anterior; ante la puesta en evidencia del error o la mentira no fácilmente camuflable; ante un momento de pena, tristeza, contacto con su profundísima necesidad de ternura y afecto honestos, no pervertidos en su fin o en el objeto...

Recordemos que la eficacia de tal panoplia defensiva es muy amplia; de ahí la estabilidad de la estructura «histriónica», que tan solo la demencia senil o presenil parecen descompensar. La ORH lleva al sujeto a aferrarse con una típica «dependencia parasitaria» del objeto, pues implica la experiencia de que el otro será también seducible por el erotismo o el sadomasoquismo.

¿Hay que fantasear, inventar, mentir para que el otro me atienda, para que me cuiden y quieran de forma honesta, no falsa ni «como si»? Eso es lo que, probablemente, llevaba a la Sra. A. a «embellecer» todas sus actividades relacionales y la relación conmigo entre ellas. Por eso sus sueños precisaban de todo un complejo trabajo de «elaboración terciaria» (casi literaria) antes de traerlos a la sesión, tal como antes hemos recordado.

Vuelve a aparecer la importancia de la negación y la disociación en la ORH. Pero aquí muestra con bastante crudeza el esfuerzo para evitar, a toda costa, revivir la catástrofe infantil; los sentimientos de necesidad, desamparo, impotencia ante el miedo o la ira, ante la exclusión, celos, envidia; todo lo que el sujeto dominado por la ORH ha tenido que vivir en una y otra ocasión ante la aparente indiferencia de sus cuidadores.

La ORH se organiza y actualiza en una y otra ocasión para negar esas vivencias, para mantenerlas latentes, inconscientes o preconscientes, para que no se actualicen. Conectar con ellas supone revivir la catástrofe afectiva de un pasado también negado, embellecido o dramatizado, pero siempre exagerado y falseado. De ahí la necesidad de dramatizar, de crear escenas, escenarios: en ellos el sujeto puede hacer la negación más verosímil, proyectar celos o envidia, y, sobre todo, negar, proyectar o disociar sus propias carencias. Puede cultivar la excitación y la euforia, a la que la ORH tiende a adicionar al sujeto… Ante todo, intenta evitar la terrible «herida narcisista» que para él o ella representa el ser desplazado del centro de la escena y, más aún, que se le vea como realmente carenciado, abandonado, excluido, culpable… (Green, 1997 a y b). En la medida en que tal situación y tal relación no es infrecuente, la consideraremos una de las bases para las reflexiones psicopatológicas con las cuales acabaremos este capítulo.

En definitiva, a partir de los elementos de «relación dramatizada» que todos usamos en el desarrollo, determinadas vivencias infantiles repetidas desde la crianza temprana pueden llevar a la constitución de una auténtica «organización psicopatológica dramatizadora», que dramatiza continuamente la realidad y las relaciones como forma de asegurarse el cuidado y la solicitud de los seres necesitados (para el sujeto). Normalmente, esa organización dramatizadora no se estabiliza sin graves desequilibrios emocionales anteriores, que es por lo que hoy tendemos a pensar que la «relación psicopatológica histriónica» incluye siempre elementos de desequilibrio límite, borderline.

Mundo interno y Objetos internos

A nivel de relaciones externas, pero también a nivel de mundo interno, de relaciones internas, una característica básica de la organización «histriónica» es su profunda necesidad de dependencia, aunque, como acabamos de ver, se trata de una dependencia voraz y estéril del objeto, en parte motivada por su continua introyección de objetos dañados y parcializados. El peligro para el terapeuta radica entonces en la posibilidad de coludir con uno u otro aspectos de tal dependencia, por ejemplo, con la omnipotencia proyectada.

Ya hemos mencionado algunas de las características relacionales del modo relacional dramatizado y la «organización relacional histriónica» cuando hablábamos de su relación con los otros, con los objetos «externos». Intentaremos ahora profundizar algo más en la relación «interna» (mental, intrapsíquica) con esos otros, con esos «objetos» (de las necesidades y emociones).

Por ejemplo, la movilización del otro lograda mediante la transmisión de sentimientos y emociones altamente simbolizadas en muchos casos, se corresponde en la realidad interna con el beneficio primario del trastorno (compromiso entre impulso y defensa) y el beneficio secundario (la propia dependencia, casi siempre lograda, pero que es una ganancia narcisista, basada en la omnipotencia de las propias necesidades). Además, como ya vimos, este tipo de organizaciones psicopatológicas en nuestro mundo pueden lograr auténticos «beneficios terciarios»: relevancia o atención interpersonal, posición socioeconómica, ayudas sociales, bajas, invalideces, subsidios, ayudas legales…

Y sin embargo, a nivel de objetos internos, hay que entender gran parte de esos logros, incluso los «beneficios terciarios», como un intento de mantener sin resolver el conflicto primigenio en la triangulación originaria y, por tanto, la tendencia a las relaciones seductoras/castrantes… En esa medida, la elección de objeto, la elección del otro, vendrá determinada más por las fantasías basadas en la identificación proyectiva «excesiva» que en percepciones más ajustadas de la realidad del otro, con lo que pueden darse por altamente probables las repeticiones de los tipos de pareja (por ejemplo, de «maltratadores») y la propia compulsión a la repetición en las relaciones. Por ello, a menudo, en la relación erótica o de pareja las mujeres dominadas por la ORH escogerán bien a un «don nadie» real, con poca presencia de virilidad —en lo que ese término pueda suponer de diferencia con la «femineidad» hoy—, bien a un prestigioso-seductor —su prestigio es el propio prestigio— o bien a un maltratador más o menos latente que pueda justificar sus quejas y desesperanza futuras.

La tendencia parasitaria de su dependencia puede observarse incluso en la actitud «luchadora» de algunas personas dominadas por la ORH —y que la propia Anna O. ejemplificó claramente hasta el final de sus días—. La construcción de una identidad de «luchadora» casi puede impedirnos observar el segundo aspecto de esa identidad: la de «luchadora que busca depender» (infantilmente). En similar sentido, la ORH impulsa a buscar «héroes» o «maestros» como sujetos de vinculación: se busca a un otro idealizado, a un objeto de vinculación perfecto… que en realidad es «un niño de mamá» inseguro, histerófilo, masoquista, como muy pronto despuntará en la relación. Así se mantiene la omnipotencia de la proyección, gracias a ese «otro» que depende de su dependencia o, como decía Jacques Lacan (1991), «busca un amo sobre el que reinar».

De ahí la evolución frecuente de estas relaciones: como ya dijimos, más temprano que tarde la pareja percibe su fracaso como tal y, como consecuencia, intenta en primer lugar aguantar esa omnipotencia que ha introyectado, cosa que es imposible; después, tiende a retraerse de modo masoquista —lo cual puede estimular el sadismo, frecuentemente vinculado con la ORH—, o bien a «quitarse de en medio» (disociarse con pasividad).

A nivel de mundo interno, desde luego, ya hemos dicho que la apariencia de conflicto edípico, triangular, de la fase fálica no es cierta: en el origen de la ORH no hay una «fijación edípica» no resuelta, sino intensos conflictos ya iniciales («fijación oral») de los que hay que huir precipitándose prematuramente en aparentes vivencias «edípicas», triangulares. Pero, en último término, a nivel de mundo interno el padre no es pareja de la madre, sino una figura sustitutiva de la misma con la que la ORH tiende a confundirse más que a competir. Por eso muchos clínicos como Hernández (1987, 2012) y U. Rupprecht-Schampera (1997) entienden que en estos pacientes el conflicto primordial es con la madre.

Como hemos recordado, a nivel psicosexual tales despropósitos en el eje seducción/castración (simbólicos, internos) pueden llevar a la inexistencia de relaciones sexuales en estas parejas, a relaciones extraconyugales (o intentos de) o a somatizaciones múltiples —que convierten al médico y a los equipos médicos en «amantes profesionales» simbólicos a los que se atiende más que a la pareja—. Al final, se produce un agotamiento relacional en todos los que rodean al sujeto dominado por la ORH, que acaba en la marginación más o menos extrema de este, o bien en la predominancia de las relaciones sadomasoquistas…

Hay otros tres elementos que suelen percutir gravemente el mundo interno dominado por la ORH: 1) su narcisismo particular, siempre con ribetes perversos; 2) la inmadurez y la desregulación emocional «límite» de la personalidad, basada en alteraciones graves de la triangulación; y 3) las partes psicóticas de la personalidad, directamente estudiadas, por ejemplo, por Hernández (2012) o por mí mismo (Tizón, 2004 a, b y c, 2013).

El narcisismo, en el sentido de los núcleos de la personalidad dominados por fantasías de autosuficiencia (Bofill y Tizón, 1994), está siempre en la base, en la trastienda. La ORH se apoya en y cultiva el sentimiento de omnipotencia, de triunfo. Busca la fascinación, la ilusión y la excitación del otro porque ello alimenta la excitación, la fascinación y la ilusión respecto de sí mismo. La ORH consuela al sujeto fascinándolo con su capacidad de fascinar; seduciéndolo con su capacidad de seducir; excitándolo con su capacidad de excitar.

Pero en el fondo sobrevuela siempre la desconfianza en la honestidad y la ternura del otro, del objeto. Por eso los histéricos más graves, a causa de la desconfianza consecutiva en el otro y de sus impulsos a atacar al objeto por envidia, se aferran a los aspectos patológicos de sus propias madres (y de sus propios terapeutas). Durante años tienden a rechazar los aspectos maduros, coherentes, honestos y solícitos y a quedar prendidos (¿prendados?) de nuestros errores, insuficiencias, incoherencias, psicopatología, cosa que en la Sra. A., en la Sra. N. y en otros casos tratados por nosotros se nos ha hecho patente. Con toda probabilidad, las dificultades histriónicas en las situaciones triangulares se basan en que muchas de sus aparentes relaciones con objetos supuestamente «totalizados», lo son en realidad con objetos parciales «reconstruidos como totales» mediante la identificación proyectiva; o bien con objetos bastante totales que, sin embargo, son usados como parciales. Como decía, los núcleos narcisistas están en la base de tales procesos psico(pato)lógicos. La combinación de esas técnicas defensivas con relaciones de objeto más «reparatorias» ocasionales mueve a confusión e incertidumbre continuas en los primeros años del tratamiento psicoanalítico.

Sin embargo, como ya hemos recordado en repetidas ocasiones, esta forma de relación es muy resistente al cambio. También en el mundo interno; trabajan para ello las capacidades emocionales y relacionales del sujeto, y las intensas vinculaciones emocionales que desarrolla con las parejas y los otros (más o menos) cuidantes. Por eso ha dado lugar a todo un estereotipo relacional a nivel social, al que antes llamábamos «el discurso social histérico»: las madres «buenas pero frígidas» que saben de su fracaso conyugal pero buscan que los hijos se casen; «la madre como antídoto de la mujer»; el coro de madres que tacha de «ingratos» a los hijos; el culto a la familia infantilizada-idealizada —la familia interna como «casa de muñecas», que diría Meltzer (et al., 1989).

Como dijimos allí, la frecuencia y persistencia de este tipo de organización relacional hace que figure muchas veces reproducida y embellecida en el folclore popular (cuentos, historietas, noveles, filmes…) e incluso en sus manifestaciones religiosas más aparatosas: es ilustrativo al respecto oír las declaraciones de «religiosidad» de los asistentes a las procesiones españolas, o a peregrinaciones masivas tipo El Rocío o San Andrés de Teixido.

Toda la dinámica anterior podemos observarla en el mundo interno: perversión de unos aspectos de la personalidad a cargo de otros y auténtica «adicción» a este tipo de «soluciones» frente al dolor reparatorio o depresivo. Pero también en la transferencia, lo cual tendrá importantes repercusiones en las terapias: ante cada nuevo avance del insight, ante cada nuevo momento de comprensión o captación vivida, experiencial, máxime si los afectos sentidos tienen que ver con el deseo, el apego, la pena, la ternura o la envidia, tarde o temprano ha de hacer aparición la propuesta sadomasoquista en la relación, la confusión o la belle indifférence (escisión, negación, denegación…), que todo lo niegan y confunden; o bien la agresión mediante la pasividad, las fantasías autoeróticas como defensa narcisista, o la erotización como defensa contra la soledad y la pena o como ataque al encuadre terapéutico... En ese sentido, las capacidades para la indagación, para la búsqueda, en la ORH se hallan enormemente hipertrofiadas por las experiencias anteriores, que han sido realmente decepcionantes, que se han vivido con pena, con desapego, con ira...

La reiteración con la cual aparecen y reaparecen esos sistemas defensivos ante la ansiedad «depresiva» o reparatoria, ante los menores indicios de dolor por el daño infligido al objeto, ante la sorpresa o la pena, es lo que debe hacernos pensar en el aspecto adictivo de la relación (interna y externa), que aparece de manera reiterada en la conducta de la persona dominada por la ORH. Esos aspectos adictivos pueden mostrarse incluso en forma de dependencias de la alimentación (síndromes anoréxico-bulímicos, atracones…) y, ocasionalmente, en forma de dependencia de drogas legales e ilegales, algo muy problemático para la estructura, pues toda intoxicación por drogas o fármacos hace perder el control relacional. Cada vez que sienten que pueden ser comprendidos y ayudados por una madre-(padre)-terapeuta acogedores, parece como si quisieran «disolver» tales sentimientos y cogniciones mediante la degradación mental o real del objeto o el autosabotaje masoquista... Más tarde, una vez degradado el objeto, puede ser introyectado más fácilmente... Pero ya en esta forma parcial y degradada, lo que recuerda una y otra vez al uso ansiolítico de la «droga dura» por parte del adicto.

Todo es posible y todo está permitido para controlar a un otro, cuya falsedad, real o fantaseada, estimula ansiedades persecutorias y, en ocasiones, confusionales. A menudo, el objeto, anteriormente vivido como total, es parcializado: lo importante es que en la mente dominada por la organización «histriónica» no hay de quién fiarse a nivel afectivo (profundo). De ahí la fantasía dominante del histérico: salir adelante como tal histérico (Brenman, 1985).

La Sra. A. ejemplificaba claramente todo esto a través de un sueño del primer período del tratamiento, en una época en la cual los intentos de erotización infantilizada de la transferencia (y la secreta esperanza-temor de conseguirlo) eran muy evidentes:

«Voy caminando con un grupo por una carretera. Son mis hermanos, primos, amigos, amigas... Todos vamos contentos y yo voy cantando y saltando. Entonces, bueno, eso, me adelanto un poco y... [Silencio. Le cuesta seguir. Se retuerce una mano con la otra. Se tapa la cara]. Bueno, pues eso: yo me adelanto y oigo detrás algo así como si viniera un tanque. Oigo el ruido de las cadenas detrás... [Silencio. La paciente se remueve en el diván, angustiada...]. Pienso que nos va a atropellar a todos... Y me parece que a veces oigo... Eso... Oigo... Bueno: cómo los atropella. Huesos y esas cosas. Pero yo sigo delante y no estoy asustada, sino contenta. Sé que, llegado el momento, voy a poder escapar... Y voy pensando en la pirueta que haré...».

«Cuando ya no queda nadie y no sé qué ha pasado con los otros (sic), oigo que el tanque se acerca... Sigo caminando y, cuando el camino se estrecha, hago una pirueta y caigo al otro lado del camino, y a un nivel diferente, de forma que el tanque no puede ya alcanzarme...».

Por el clima de la sesión y el clima de este período del tratamiento, le hablé entonces de cómo me sentía a mí como ese tanque peligroso, que iba a aplastar sus momentos y fantasías alegres, toda una forma de vivir «como si no pasara nada, pero con la tragedia detrás», situación que le era tan familiar y conocida. Pero que ella, aunque me teme, confía en su capacidad de «saltar», de «hacer piruetas» y escaparse alegremente, indemne, sin resultar alcanzada ni tocada por mí. Y que esa es la confianza que aún tiene en salvarse de aspectos dolorosos de este tratamiento, con métodos y sistemas que le vienen desde la infancia.

«Eso que me dice, no sé... No lo entiendo bien... [¿Recurso a la confusión y a la “incapacitación mental”?]. Pero ahora recuerdo lo que seguía en el sueño: el desnivel al que yo saltaba continuaba con un camino, un sendero estrecho que entraba en un bosque muy bonito... La prueba ha pasado y estoy contenta porque me he vuelto a librar. El sendero da una curva y yo me doy cuenta de que me está llevando a S., la casa donde pasábamos los veranos en mi infancia, donde ocurrieron aquellas cosas con mis hermanos que ya le conté» (se refiere a una época de juegos sexuales que, más que contarme, me ha sugerido en varias ocasiones).

En efecto, el camino de «la pirueta» es el camino de la histeria triunfante, que salva de la catástrofe... pero que lleva a la actuación erotizada, sentida por ella misma como dañina. Mi interpretación, sin embargo, parece haberla puesto en contacto con «los caminos de su infancia» y con S., que los resume y recuerda: momentos de la niñez en los que se sentía necesitada de cariño y atenciones, pero teniendo que recurrir a la erotización (¿o a la autosensorialidad?) en tanto que recurso ansiolítico (¿o consolador fusional?).

Ya hemos mencionado que, bajo nuestra perspectiva actual, el tratamiento psicoanalítico sigue siendo una de las terapias más adecuadas para las personas dominadas por la ORH y uno de los pocos dirigido específicamente al «mundo interno» de la ORH. Según nuestra experiencia, puede ser al menos uno de los más contenedores y con mayores ventajas para la prevención secundaria y, sobre todo, terciaria: protege sobre todo de los riesgos de iatrogenia médica (tan frecuente hoy en día con estos pacientes), y del parasitismo o aislamiento sociales. Suficientemente mantenido y cuidado dentro de un TIANC (Tratamiento Integral Adaptado a las Necesidades del paciente y su familia en la Comunidad), puede dar lugar a importantes rendimientos terapéuticos (prevención secundaria): por ejemplo, mediante su contribución a la mejora de las capacidades y posiciones sociales y relacionales —nivel de contención 5, según nuestro esquema de los «niveles para la contención», del capítulo primero.

Por otra parte, desde el punto de vista psicopatológico, el contacto casi cotidiano con estos pacientes, aunque pudiendo mantener con ellos la distancia relativa del encuadre, permite un conocimiento íntimo y cercano de su psicodinamia, que ninguna otra perspectiva psicopatológica o terapéutica puede proporcionar. Por eso hemos de incluir en este capítulo varias referencias descriptivas del tratamiento psicoanalítico de dos de tales personas, precisamente con esa idea: que este tipo de relación (terapéutica) proporciona observaciones sumamente claras, repetidas y emocionantes de la ORH. Presentemos pues a estos dos casos:

La Sra. A. realizó un tratamiento psicoanalítico a razón de cinco sesiones semanales, durante más de ocho años. Lo comenzó al principio de la treintena. Es la tercera de cinco hermanos. Sus padres han mantenido «siempre» una relación muy difícil, dominada por la (supuesta) agresión y desprecio de la madre con respecto al padre. Su madre no pudo darle el pecho. «Yo creo que siempre prefirió a mis hermanos». En consecuencia, su relación con ella estaba dominada por la animadversión, incluso consciente y egosintónica, que contrastaba con su necesidad, a menudo con manifestaciones muy infantiles, de contactar con ella y tenerla en su casa incluso —una auténtica dependencia ávida y voraz, en el sentido de Brenman (1985).

A su vez, ha tenido cinco hijos y un aborto. No ha podido amamantar a ninguno de ellos y cada intento de lactancia ha agravado o puesto en marcha diversas descompensaciones, bien de tipo conversivo, bien de tipo psicofisiológico...

Acudió al tratamiento por una sensación «de ansiedad atenazante» que la iba invadiendo en todas sus relaciones sociales y afectivas, de forma tal que sus relaciones con su marido, sus hijos, sus padres, hermanos y allegados eran profundamente insatisfactorias y «sin futuro». Padecía además diversas molestias conversivas, a las cuales intentó quitar importancia en las entrevistas iniciales, a pesar de su aparatosidad y reiteración: dolores psicógenos, vómitos reiterados, síndromes vertiginosos, parestesias en las piernas, disestesias en sus senos que le impedían dar de mamar, afonías recurrentes, episodios de posible enuresis funcional que no pudieron ser diferenciados de la incontinencia posquirúrgica en los primeros años del tratamiento —ni tampoco con respecto a bruscas excitaciones sexuales acompañadas de abundantes secreciones genitales—. También padeció reiteradas «psicosomatosis» (digestivas y ginecológicas), alguna de ellas severa, que precisó prolongadas y especializadas exploraciones y terapéuticas médicas antes de que la relación analítica hubiera llegado a ser suficientemente significativa para ella.

En resumen: con toda la sintomatología anterior, como mucho podría ser clasificada en el tercer grupo de «histéricos» a los que ya aludía Elisabeth Zetzel (1968): los difícilmente analizables. En su presentación cotidiana, los aspectos «seudoadultos» se imbricaban y alternaban continuamente con aspectos inmaduros, en ocasiones abiertamente infantiloides (es decir, patológicamente infantiles).

Su tratamiento pasó por una larga fase de idealización y erotización solapada del psicoanalista y de la terapia. Los episodios de interrupción brusca en la comunicación y de aparente «confusión secundaria» nos hicieron pensar después en hasta qué punto utilizaba algunas situaciones del encuadre —en especial, las frustrantes y las resonancias o desviaciones persecutorias de mis señalamientos e interpretaciones— como estímulo para una excitación relacional posiblemente polimorfo-perversa: «Mira, mira lo que me dice, cómo me trata»…

Por otro lado, durante sus primeros años de tratamiento, su dificultad para soportar las frustraciones y su necesidad de seducción, de que me pusiera «de su lado», a confortarla psíquica e incluso físicamente, fueron sentidas con tal intensidad que con cierta frecuencia llegó a practicar en la sesión movimientos repetitivos que me hacían pensar en movimientos masturbatorios. Pero, en realidad, se trataba de intensas situaciones de emocionalidad tan incoercible que tan solo con movimientos repetitivos lograba «contener»: por eso, más allá, habría que pensar en el «balanceo de los infantes» y la autosensorialidad como forma primitiva de contención (Corominas, 1991; Tizón et al., 1997) y «segunda piel» (Bick, 1968, 1986).

La necesidad de que mi «imagen» de ella no quedara dañada —con el peligro subsiguiente de que yo también la abandonara— creo que era la motivación inconsciente (a veces consciente) de sus continuas oscuridades y «empastelamientos» de lo narrado. E incluso de parte de sus deformaciones del material y de sus mentiras y ocultamientos conscientes. En último extremo, desde su omnipotencia infantil, se hallaba segura de que si me enteraba de tal o cual cosa no iba a querer seguir el tratamiento o, a un nivel más narcisista, «iba a quedar mal delante de mí»...

Sin embargo, en la medida en que se iba encontrando más segura de su sitio en «mi casa», en el tratamiento, en mi mente, tras largo tiempo de explorarme como continente comenzó a realizar mucho más abiertamente las protestas y rabietas, en ocasiones abiertamente infantiles, que antes solo me traía insinuadas, o desplazadas, o «reprimidas», o proyectadas... Después, durante años, intentó someterme a un estricto control, basado en una dependencia con tonos muy parasitarios: al fin y al cabo, yo era un objeto necesario, pero del que desconfiaba profundamente. Aparentara lo que aparentara, no soy seguro —lo cual es cierto, en parte, por causa de los ataques que sus aspectos de «niña mala» me realizaban (en la fantasía y en la realidad)—. De esta forma, se quejó innumerables veces de cualquier desatención, falta de cuidado o de delicadeza en mis interpretaciones y señalamientos... Vigilaba continuamente si yo me dormía, si me enfadaba, si mi tono significaba que yo no aguantaba más y que iba a echarla... Y todo ello, al mismo tiempo que podía bloquear por completo las sesiones con silencios, dejar durante años frases y comunicaciones inacabadas en gran parte de las sesiones, o convertir las posibles comunicaciones en meras sugerencias oscuras que yo tenía que descifrar (y además, adecuadamente) e interpretarlas «con delicadeza», por supuesto.

Todavía en el último período del tratamiento, a pesar de sus importantes mejorías relacionales y sociales, seguía manifestando de manera ocasional episodios de somatización y alguna recurrencia de sus trastornos «psicosomáticos». En realidad, tales síntomas mejoraron de forma importante, paralelamente a un cierto aumento de su continencia de las tendencias a la «actuación», en gran medida gracias al encuadre y al tratamiento en general. Pero la tendencia a la exacerbación de los componentes somáticos de la emoción creo que no llegó nunca a desaparecer del todo, de la misma forma que ciertas tendencias a la regresión excesivamente infantilizada ante las situaciones de alta emocionalidad en la relación; ni su necesidad de «protagonismo solapado», mayor de lo normal.

La Sra. N. realizó asimismo un largo psicoanálisis. Comenzó el tratamiento bien avanzada la treintena. También ocupa un lugar intermedio en una fratría numerosa. Procede de un matrimonio entre una mujer (la madre) «de clase alta» y un hombre (el padre) que durante decenios fue idealizado por la paciente de forma defensiva: murió cuando ella era adolescente. Su madre dio el pecho a los hijos mayores. Los menores tuvieron lactancias mercenarias a cargo de «amas de cría» o «de leche». Todos, menos ella: desde que nació fue entregada al cuidado de una doméstica, una mujer que la paciente siente y reconoce —y con la que sigue teniendo contacto en la actualidad—, como fría, malhumorada y distante. Es decir, que su madre se distanció de ella tras el nacimiento (al menos en las reconstrucciones de los recuerdos que la paciente ha logrado tras interrogar a unos y a otros en el medio familiar).

Después de su parto, la madre realizó frecuentes y largos viajes con el padre. Según la Sra. N., la mayoría de estos comenzaban por sorpresa, incluso de noche muchos de ellos, para evitar las fuertes «escenas de rabia» que la niña N. y alguno de sus hermanos les hacían en caso de enterarse a tiempo. El tipo de escenas que N. montaba y sus venganzas escondidas posteriores llevaron a que, durante años, padres, hermanos y primos la llamaran con el apelativo «cariñoso» (sic) de «bichejo» —al menos, hasta que se convirtió en la adolescente «preferida de papá».

Era característico de esta paciente un cierto aspecto de «autosuficiencia irritada» y arrogancia que presidía muchos momentos de su relación. Ese rasgo me hacía recordar en ocasiones a «Emmy von N.», la baronesa Fanny Moser, tratada por Freud en 1889. A menudo he sentido que tal rasgo de carácter, muy destacado, parecía «justificado» en esa historia anterior, en esas graves alteraciones de la triangulación originaria. Probablemente habían dado ese resultado: el narcisismo característico de la ORH (entre la arrogancia y la dependencia parasitaria).

Todos los hermanos, junto con algunos otros niños, primos y parientes o vecinos, durante los viajes de los padres quedaban al cuidado de una nutrida representación del servicio doméstico. Sin embargo, en realidad nadie parecía hacerse cargo (afectivamente) de los niños. En consecuencia, los juegos eróticos e incestuosos eran moneda corriente entre la «banda de niños y niñas». Luego, tal vez tras la muerte del padre, N. fue separada de la familia y enviada con un matrimonio sin hijos en cuya severidad confiaba la madre. En realidad, la convivencia con ellos dio pie a frecuentes y complejas situaciones más o menos sexualizadas con importantes componentes exhibicionistas-voyeristas por parte de la paciente —la Sra. N. había estado dominada durante años por la culpa y la vergüenza por haber espiado en varias ocasiones a su padre masturbándose en solitario en la habitación matrimonial.

El análisis de esta paciente, que en varios aspectos recuerda al cuarto grupo de histéricos de Zetzel (1968) (los «no analizables»), pasó por un primer período en el que lo dominante era la erotización-idealización, con intentos de que el psicoanalista-espectador la valorara como triunfante en su patología, como a «una «histérica rica y exitosa» al menos. En ese período, se defendía de la culpa y de los sentimientos producidos por sus aspectos «no exitosos» mediante el ocultamiento y la mentira. Y con una insistencia tal que hacía pensar en la mitomanía. Por ejemplo, a pesar de que durante años la paciente llevó continuamente puesto un voluminoso «paquete» para absorber la orina, solo tras año y medio de tratamiento pudo hablar de su enuresis funcional diurna secundaria. En la infancia, según ella, había tenido una enuresis primaria nocturna que había desaparecido a los 12-14 años, para reinstaurarse con el nacimiento de su segundo hijo —el cual fue también enurético, al menos hasta los 18 años.

Además de la enuresis funcional, esta paciente presentaba una compleja serie de «expresiones emocionales psicosomáticas», «trastornos funcionales» e incluso algún supuesto «síndrome lesional» de tipo «psicosomático» (Tizón, 1996): síndrome del intestino irritable, menorragias y metrorragias idiopáticas, síndrome de tensión premenstrual, «cefaleas en racimos», etc.

Los ataques al encuadre externo y a mi encuadre mental dominaron toda una segunda etapa del tratamiento, que comenzó a reorientarse a partir de nuestro replanteamiento como comunicación primitiva y desesperada de algunas actuaciones internas o externas serias y difíciles de soportar. Por ejemplo, de algún episodio de enuresis durante la sesión —y en una época en la que había abandonado ya el uso del protector, al menos en las sesiones—. Desde luego, la enuresis, el orinarse encima, como en otros adultos o en niños, también tenía el sentido de «lavar» y «arrastrar» excitaciones que dominaban a la paciente en diversos momentos, así como, tal vez, un significado de provocación más polimorfo-perverso. Sueños y asociaciones frecuentes de ir en bicicleta, montar a caballo, bajar a horcajadas por pasamanos de escaleras y similares, reforzaban esas fantasías que hemos descrito como frecuentemente vinculadas con la enuresis funcional (Tizón y Torres, 1994).

Pero comenzar a percibir e interpretar la enuresis como forma de comunicación muy primitiva, muy desesperada y poco contenida, como en general lo es la enuresis, señaló un importante punto de inflexión en el tratamiento. A partir del momento en que comencé a incluir en las interpretaciones este aspecto, creo que la paciente se sintió tolerada y acogida a niveles más profundos y pudimos contrarrestar algo mejor entre los dos las tendencias perversas y adictas a la perversión —todos sus hermanos padecen manifestaciones clínicas graves de esos dos tipos: adicto y/o perverso—. El proceso terapéutico se consolidó lo suficiente como para seguir con regularidad el tratamiento durante años, aunque siempre en una situación emocional de tensión y dificultad para el psicoanalista. Por ejemplo, la colaboración inconsciente, preconsciente y consciente de la paciente con el tratamiento, hasta entonces solo ocasional, se consolidó de manera progresiva, pero siguió siendo interrumpida de tanto en tanto por períodos de rabietas, quejas y peleas abiertamente infantilizadas.

Sin embargo, como ya he dicho, durante años y ante determinados avances en sus experiencias de relación, regresaba inmediatamente mediante la confusión: sus «no entiendo, no sé qué quiere decir, no sé cómo pasó, no sé cómo seguir…» querían decir realmente: «no quiero seguir, no quiero/puedo avanzar, es demasiado cambio…». Se trata de esa defensa básica en la ORH que he llamado «confusión secundaria» —un medio de mantener el control del otro y la fantasía del control omnipotente—. Pero la presencia de dicho tipo de confusión no debe llevarnos a asociarla con los momentos de confusión primaria que pueden aparecer en el transcurso de un tratamiento o en situaciones de alto impacto emocional, sobre todo en las personas o en situaciones en las cuales la relación dramatizada es invadida y parcialmente desorganizada por el desequilibrio «borderline»: por ejemplo, cuando la Sra. N. no podía descargar su rabia contra mí directamente o, al contrario, cuando no podía esperar de mí todo lo que deseaba con su parte más necesitada. Ello podía llevarla a momentos o períodos de confusión intensa, desrealización, aparente despersonalización, incapacidades funcionales y sociales…

Algo parecido ocurría en el tratamiento de la Sra. A.: ante cualquier acercamiento a la culpa reparatoria y a las ansiedades «depresivas» o reparatorias, reaccionó durante años con una compleja serie de gesticulaciones corporales, manuales y faciales desordenadas y sumamente aparatosas. Desde luego, ello interrumpía de modo irremisible toda continuidad en el trabajo verbal sobre el tema, pero también manifestaba el impacto confusional y la profundidad de los peligros mentales que ese tema o situación le producía.

Como ya hemos apuntado, otro elemento estructural de radical importancia en la estructura u organización relacional «histriónica», pues seguramente supone uno de los estabilizadores máximos del sistema, es el recurso adictivo a relaciones y conflictos sadomasoquistas y exhibicionistas-voyeristas, tanto en la realidad interna como en la realidad externa. Es decir, a su combinación con la organización perversa de la relación (OPeR) para lograr la estabilización in extremis de la ORH. A mi entender, otras expresiones de esa defensa perversa son las particulares «reacciones terapéuticas negativas» del histérico grave y su continuado recurso a la propaganda intrapsíquica contra el otro autónomo, no seducido. Cuando predominan esas defensas es cuando hemos de pensar en una fantasía muy poderosa en este tipo de personas en esos momentos del tratamiento: «Haré que me adores aunque para ello tenga que enloquecerte».

Por otro lado, los elementos masoquistas, como parte indisoluble de la defensa mediante el sadomasoquismo, a mi entender son intrínsecos a todo tipo de pacientes «histriónicos» e «histéricos» graves, y no tan solo a las «personalidades infantiles histeroides» de Sugarman (1979). Como acabamos de ver, el masoquismo, como una forma de la perversión relacional, es, junto con su coexistente sadismo, una vía frecuente para sostener in extremis la ORH. Sigmund Freud ya había observado ese rasgo en la necesidad de Emmy von N. de atormentarse con fantasías terroríficas, rasgo que al final del tratamiento, según reconocía, persistía «prácticamente igual que al comienzo» (Freud, 1895). Sobre todo, el masoquismo es notable en su tendencia a actuar como autosaboteador, aunque, como mostraba la historia de la Sra. A., las actuaciones masoquistas sexuales pueden existir realmente en algún momento de la vida: aseguraba haber sido violada por un familiar directo y por otra persona.

Pero las defensas sadomasoquistas no consisten tan solo en fantasías, sino que en muchos de estos sujetos —y en especial en los sometidos a «abusos sexuales o físicos» reiterados— son también actuaciones sufridas o realizadas contra/por ellos: como decíamos, la Sra. A. aseguraba haber sido violada al menos por dos allegados, mientras que la Sra. N. se sentía a menudo fuertemente traumatizada por lo que describía como claras relaciones voyeuristas-exhibicionistas con sus tíos.

Como consecuencia del predominio de la estructura «histriónica» y de sus capacidades de «proyectar en la mente del otro», los pacientes en los cuales predomina la ORH son sumamente hábiles para inspirar ira, miedo y otras emociones mediante la «instilación en los otros del propio objeto malo» (Sugarman, 1979). En ese sentido, el masoquismo es una forma de hacer actuar al otro, al objeto, al analista, como mostraba a menudo la Sra. A. Por eso, en este tipo de personas habría que pensar en las excepciones del aforismo freudiano de que «la neurosis es el negativo de la perversión».

En conexión con este tema, sus reacciones terapéuticas negativas (Sandler, 1980) son frecuentes y muy aparatosas a lo largo del tratamiento: por un lado, tienen que ver con «autosabotajes masoquistas»; por otro, con resistencias regresivas ante la posibilidad de plantearse otra forma de vivir y relacionarse. Pueden llevar incluso a la pareja terapéutica a una especie de conmiseración mutua —que la Sra. A. facilitaba en numerosos momentos del tratamiento.

Todo es posible y todo está permitido para controlar a un otro cuya falsedad, real o fantaseada, estimula ansiedades persecutorias y, en ocasiones, confusionales. Y cuya honestidad también es peligrosa. A menudo, el objeto antes vivido como total es parcializado: lo importante es que en la mente dominada por la organización «histriónica» no hay de quien fiarse a nivel afectivo (profundo). De ahí la fantasía dominante del histérico: salir adelante como tal histérico (Brenman,1985).

Esa fantasía dominante (inconsciente y consciente) creemos que puede observarse con claridad en el sueño de la Sra. A. del tanque que aplastaba a la familia sin que la paciente «se alterara», porque confiaba en «sus piruetas» (véase pág. 69), o, aún más claramente, en este otro sueño de la Sra. N.:

Se trata de una sesión de un viernes, algo más de un año después del inicio del tratamiento.

Durante la semana, la paciente se ha sentido sumamente conflictualizada, tanto por el tratamiento como por el derrumbe progresivo de sus precarias relaciones familiares: varios miembros de la familia han necesitado ayuda psicológica o psiquiátrica y una hija estaba dudando en esos momentos si aceptar o no la posibilidad de una ayuda profesional. La Sra. N. había exhibido en esa época varias de sus posibilidades de defensa contra las ansiedades catastróficas de base, solo muy oscuramente percibidas:

el ocultamiento y manipulación conscientes del material de las sesiones (la «asociación libre» en esta paciente era claramente la excepción, y su control consciente del material, escindido, parcializado y deformado, era aún la regla en ese período del tratamiento);

la utilización de su frecuente verborrea como sistema para confundirse y arrastrarme a esa confusión-desinterés;

el abierto y frecuente desdén hacia el tratamiento y hacia mí (¿como forma de inducir una relación sadomasoquista?);

la combinación de tal desdén con la expresión reiterada de su imposibilidad de progresar en este tratamiento (¿una especie de «cortina de humo» de cansancio o derrotismo con respecto a sus posibilidades de progreso, que ha podido vislumbrar en las semanas anteriores y que, por ello, la asustan?);

sus intentos de seducirme en la relación, excitándome y excitándose, a partir de ocultamientos y exhibiciones siempre parciales;

la utilización de esta misma técnica para intentar provocarme la descarga agresiva (la ira) en forma de riña, desprecio o actitudes de superyó parcial y vengativo, con la ventaja adicional de la posibilidad de conseguir también por esta vía esa relación sadomasoquista aliviadora de su temor-dificultad de contacto;

la vivenciación cuasi alucinatoria de mi excitación tras esas maniobras;

la utilización incluso de momentos ocasionales de contacto emocional anteriores, o de mis interpretaciones, como elementos autoagresivos o como «droga dañina» de la que quisiera librarse, pero que encuentra tan necesario administrarse...

Tal vez ese último recurso, habitual desde el principio del tratamiento y conseguido a partir de las manipulaciones de mis interpretaciones y señalamientos, había sido menos usado en las sesiones del comienzo de la semana. Sin embargo, en la sesión anterior la paciente mostró al máximo su capacidad de «destrucción digestiva» de todas mis aportaciones anteriores, en una forma que le interpreté como un intento de conseguir que yo la agrediera o, alternativamente, me compadeciera (hecho tranquilizador también en el fondo, posiblemente por vivirlo como una manera de menosprecio por mi parte). Cuando le hice notar esa alternativa cerrada del tratamiento, la paciente contestó rápidamente con una frase ya frecuente y enormemente reiterativa en las sesiones: «Pero por qué hago esto, quisiera saber yo...». Para entonces ya sabíamos que esa pregunta estereotipada significaba exactamente lo contrario: un intento de no preguntarse, de no sentir, de echar fuera, de protegerse contra posibles sentimientos dolorosos, desestructurantes... A través de la difícil situación de sus familiares y del propio análisis, pudo hacerse evidente hasta qué extremo, en ese momento del tratamiento, sentir la más mínima culpa era intuido por la paciente como el comienzo del derrumbe, de la catástrofe...

La sesión comienza con los cuatro o cinco minutos de retraso con los que puntualmente llegó durante los primeros años del tratamiento: «Tienen que colocarme en mi sitio, el de un “empleado” más». Después de echarse con cierto recelo en el diván, comenzó a hablar casi sin silencio previo:

—No sé... No sé, pero me parece que ahora... [Silencio. La frase queda incompleta, como la mayoría de las frases de la paciente a lo largo de esa parte del tratamiento. Entonces lo entendía como una forma de control exacerbado de su comunicación: me parecía que, habitualmente controlaba palabra por palabra lo que iba a decir, salvo en momentos excepcionales. Cuando enunciaba varias palabras seguidas, lo habitual era que dejara la frase o bien sintácticamente incompleta, o bien truncada... Y esa «técnica», en aquellos momentos «en los que están sucediendo tantas cosas en mi vida», era de esperar que resultara bastante incómoda para mí].

»Un día me parece que yo, que yo le hablé de cómo yo, pues eso, yo miraba para donde las monjas no nos dejaban... Bueno, pues ahora... [Silencio]. Y ahora creo que se hace al revés. [Silencio]. Que yo hago al revés... Bueno, quiero decir... [Silencio]. Eso: que yo no miro para atrás, sino que estoy atrás...

(El hecho de que la paciente estuviera mostrando toda una complicada serie de movimientos y gestos corporales, bastante estereotipados, pero habituales en sus momentos de ansiedad, me hizo pensar que tal vez estaba intentando comunicarme algo que tenía que ver con un cambio de postura en la relación; que las frases anteriores no eran un mero «blablablá» defensivo por su parte —como en otras ocasiones habíamos hablado—. Quizá por eso me decidí a decirle que estaba intentando comunicarme que sentía una cierta posibilidad de cambio de postura, de la forma de mirar el tratamiento, pero que era difícil que así pudiéramos entenderla, porque el episodio de las monjas solo había sido enunciado aquí de manera muy parcial y oscura hacía meses...).

Ante esta indicación, la paciente narró, esta vez más ordenada y detalladamente, una situación que, según ella, había ocurrido repetidamente en el colegio de monjas al que asistió varios años en su infancia: con ocasión de determinadas fiestas o solemnidades, las alumnas, incluso las de corta edad, participaban en una obra de teatro que se ensayaba durante semanas en el escenario del pequeño teatro del colegio. Para ello, según la paciente, colocaban al resto de las escolares que no participaban en la función de espaldas al escenario, con el fin de que no vieran la función durante los ensayos. Para vigilar esa prohibición, todas las monjas se colocaban frente a las alumnas, en una hilera, sentadas frente a ellas. Tal y como la paciente me había narrado la situación con anterioridad —no sé hasta qué punto real y hasta qué punto fantaseada—, ella se las arreglaba para escabullirse y mirar la función o, al menos, algunas partes de esta desde su lugar... Lo que añadía en esta nueva descripción de tal curiosa «escena dentro de la escena» es que «yo [es decir, ella] a menudo lograba ver la función y, la verdad, creo que valía poco la pena, que valía poco...».

Mi impresión en aquel momento fue la de que «por algo» en la anterior ocasión el recuerdo de esa situación colegial había venido de forma tan parcial, fragmentada y oscura: porque la situación, incluso en su distribución espacial y teatral de papeles y escenarios, era un buen resumen de la manera en que la paciente vivía la situación del tratamiento, con los múltiples cambios —«piruetas», diría la Sra. A.— que en su mente le confería continuamente: de un escenario a otro. También lograba en buena medida una representación de su forma de vivir el resto de sus relaciones significativas, tanto internas como externas. Así se lo dije a la paciente, escogiendo en la primera aproximación su percepción de que la obra de teatro que a veces se sentía representando, hoy podía darse cuenta de que no valía mucho la pena, que valía poco... Ello suponía una nueva perspectiva, una nueva visión. Pero estaba empeñada en mantener otras perspectivas antiguas, menos verdaderas en la actualidad, no por ella misma, que ya veía que la obra «no valía la pena», que le procuraba tristezas y fracasos, sino porque temía que solo si yo no me enteraba, no sabía de su sentimiento de pobreza interna, solo así podría mantener mi atención por ella: mediante esa combinación de excitación y frustración, tan típica...

Más adelante, le recordé el desprecio con el que en otras ocasiones la paciente había mencionado a las monjas y a los religiosos de la enseñanza en general para mostrarle que, sin embargo, en esta postura de la escena-sesión, ella sería la monja... La paciente parece realmente sorprendida y, con cierta dificultad, responde:

—Ah... Sí... Es verdad... Pero es que... [Silencio]. Es que no nos dejaban... [Silencio]. Es que no nos dejaban verla... Y yo... Y yo... [Silencio]. Pues yo me escabullía. [Silencio]. Y estaba mal... Eso está mal...

Tras esta afirmación, enunciada en un marcado tono superyoico infantil, la paciente se calló. Intenté mostrarle entonces que ese «está mal» es lo que había intentado una y otra vez que yo dijera en el tratamiento: que yo-cura-monja apoyara a su parte monja que le prohibía la curiosidad al tiempo que se la estimulaba (y me la estimulaba a mí). Y que detrás de ese deseo de que yo apoyara a la monja había un cierto contacto emocional con lo estrechamente que ella vivía, casi sin un contacto real, en falsos teatros continuos. (A posteriori, creo que, asimismo, la situación podría ser una clara referencia a su curiosidad por mi «escena interna», mis pensamientos y sentimientos, mi «mundo interno», que ella está tan interesada en conocer. Tal vez podría habérselo mostrado así también). ¿Qué mejor «escena» (en el triple sentido del término) para una necesidad de dramatizar la angustia?

Tras estas ilustraciones, ahora podemos concretar algo más nuestra impresión acerca del «objeto interno de la ORH» u «objeto interno histérico», es decir, el tipo fundamental de representación del otro que predomina cuando prevalece la ORH. En general, el objeto con el que la estructura «histérica» o la parte «histérica» de la personalidad trata de identificarse es con un objeto real, pero sobre el cual se ha proyectado tal cúmulo de fantasías, que la parte real del objeto acaba siendo a menudo la menos importante para la identificación «histérica». Lo habitual es encontrarse con una profunda escisión o disociación del objeto del drama interno del histérico en un objeto idealizado irreal, por una parte, y un objeto denigrado, por otra. Son los derivados de la denegación, por un lado; por otro, de la aceptación y la exageración dolorosas de la falsedad del objeto bien percibida bajo la aparente capacidad (emocional) del mismo: el objeto idealizado-denigrado.

Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

En efecto, creo que la vida mental de estos pacientes está dominada por la impresión de que el otro aparentemente capaz y potente con el que intentan identificarse, es en realidad un otro no continente, incapaz de atender las reacciones emocionales del bebé y del niño. He ahí la frustración que se halla en la base de la «dependencia ávida y voraz» del histérico, de su inagotable necesidad de cuidados y apego (reales). En el caso de las parejas y de los otros externos posteriores a la infancia, su representación mental incluirá, pues, siempre esa ambivalencia entre el objeto aparentemente capaz y el objeto en realidad frágil y seducible (por la parte «histérica» de la personalidad) y, por tanto, inconsistente. Entre otras cosas, porque ese otro, el objeto de las emociones o pulsiones, ya ha mostrado en numerosas ocasiones cómo, en verdad, tras su fachada de «capacidad y poder», se halla dominado por la alternativa entre la catástrofe y el peligro de catástrofe (la emocionalidad desbordante) y la negación y denegación, consciente e inconsciente, de que las cosas pueden ir así.

Todo ello conlleva una combinatoria determinada en la relación de los objetos internos de la ORH característica de esa estructura relacional. Intentaré describirla brevemente siguiendo, matizando y completando las indicaciones clínicas de Brenman (1974, 1985):

Los objetos internos están presididos por una madre o una función materna abrumada por la angustia, el miedo-ansiedad ante las separaciones, y que frecuentemente transmite-enseña que tal angustia es catastrófica. Pero, al tiempo, su narcisismo y/o posición social la obligan a aparentar poseer la panacea contra ese miedo. Por ello, transmite al mismo tiempo al bebé y al niño/a tanto la angustia como la impresión de que «todo está controlado y bien» (lo que es falso).

La ORH, por tanto, parte de la combinación de dos experiencias infantiles enormemente repetidas: la de catástrofe psicológica (por ser abandonado a crisis emocionales reiteradas) y la de la eficacia de la negación de estas si se desarrollan ciertas estrategias; estrategias que, partiendo de esa negación, puedan ofrecer una falsa identidad que seduzca y subyugue sin parar a esos «objetos aparentes pero deshonestos». Es decir que, como recordaba Winnicott (1993), se trata de una catástrofe organizativa ante una catástrofe psicológica, que sí se produjo: un niño/niña abandonado a una madre o cuidador principal con profundas deficiencias en sus capacidades marentales, pero que aparenta poseerlas y que no es ayudado ni contrariado por un tercero, más fusionado que autónomo con respecto a esa madre o cuidador principal. La ORH es una organización de todas las relaciones, internas y externas, orientada a no revivir esa catástrofe emocional inicial, una y otra vez vivenciada, un intento parcialmente adaptado y parcialmente desadaptado para reparar la herida de múltiples catástrofes (emocionales).

Esa madre (vivida como) angustiada e insegura, intenta sin embargo atender al niño/niña, a su vez desorientado e inseguro, pero que va desarrollando unas buenas capacidades cognitivas y simbólicas. Y lo hace con unos cuidados maternos en ocasiones absorbentes, omnipotentes en otras, con un exceso de estimulación emocional y sensual casi siempre: con hipercatectización del cuerpo y/o el self corporal. Lo que transmite, por tanto, al bebé y al niño/niña es: «te cuido tan bien que no tienes derecho a quejarte. Si te quejas es que exiges demasiado». Esa proyección de la culpa es una nueva fuente de confusión en el bebé y el niño. Pero es que lo importante para esa madre-objeto interno es evitar la «catástrofe psicológica» a la que se siente continuamente abocada y que el «niño-futuro-histérico» percibe o cree percibir. Porque se trata de un objeto interno materno siempre oscilando, como hará en el futuro el «histérico», entre la catástrofe y la negación (negación de la catástrofe, del conflicto, como en el sueño del tanque que aplasta a todos… menos a la Sra. A.).

Además, esa relación no llega a ser suficientemente contenida y/o contrarrestada por un tercero. El padre, el objeto paterno o las funciones paternas o de triangulación suelen estar ausentes: está físicamente ausente, o enfermo, o simplemente es deficitario en sus funciones parentales (¿el padre castrado propio del modo biopsicológico fálico-edípico no elaborado?). Uta Rupprecht-Schampera (1995, 1997) había descrito cómo para intentar progresar en el proceso de separación-individuación e intentar salir de la simbiosis patológica con el «objeto materno», la niña y el niño se dirigen hacia el otro miembro de la triangulación originaria, pero se encuentran con un padre que los recibe erotizadamente (sobre todo a las niñas) o bien con un padre que, por su propia insuficiencia, los redirige sobre el objeto materno, como en el caso de la histeria en los hombres y en determinadas manifestaciones homófilas en histéricos.

Por todo ello, el reproche fundamental dirigido al objeto interno —y a todos los objetos significativos, tanto internos como externos— es que quieren abandonar al sujeto (como, de hecho, hacían una y otra vez los padres de la Sra. A. y de la Sra. N). Y con una forma de abandonar (afectiva o real) camuflada con falsedades, lo que refuerza una y otra vez la fantasía relacional básica: «Dices que no, pero me abandonarás (como todos los otros) por tus secretos intereses»; «parece que me quieres, pero es mentira». Es el reproche secreto dirigido también al terapeuta; reproche que, tarde o temprano, se hará menos secreto y se usará para culparlo o para alterar el encuadre de los tratamientos.

De hecho, a lo largo de la terapia, el supuesto padre fuerte, a menudo autoritario y/o militar o similares, a menudo imponente… se desvanece, cambia a su contrario. Como el marido fuerte. En realidad, la fantasía que lo acompaña es de virilidad castrada. Al igual que en la propia familia del histérico/histérica, en la que la madre «víctima del padre» en realidad lo castra simbólicamente, lo despoja de todo valor relacional y educa a los hijos para que busquen lo que ella no tuvo. En el fondo, las hijas sienten a la madre falsa, pero mediante procesos de identificación parciales se pondrán de su parte y, sin creer en el matrimonio o el emparejamiento, aceptarán «ser casadas» como salvación.

Desde nuestro punto de vista actual, lo realmente relevante es que casi no hay vivencias primitivas de unidad originaria, de triangulación originaria armónica, por lo que el futuro «histérico/a» crece en una situación de falsedad psíquica y desconfianza, negadas mediante gestos y estimulaciones. De ahí la desconfianza profunda en el objeto y una de sus consecuencias paradójicas: la dependencia ávida del histérico. «Necesito tanto, que no puedo vivir sin…»; «Vivo sin vivir en mí; solo vivo en ti…». Una dependencia que es a un tiempo ávida e inacabable, por un lado, y estéril, por otro: lo que se teme y se evita realmente es el aspecto creativo, transformador, mutativo de la relación, que haría renunciar a los modelos relacionales histriónicos (con la angustia, miedo y desapego catastróficos consiguientes). Esa es la verdadera catástrofe que se trata de evitar: las relaciones mutativas, vividas con temor de «cambio catastrófico», a la tristeza y al apego frustrado de buena parte de las anteriores relaciones.

Con frecuencia, de esta «dependencia ávida», de esa inacabable necesidad de apego, de ese pozo de deseo es de donde nace la tendencia a la erotización anticipatoria. Se trata de una forma de asegurarse el mantenimiento del control del objeto, una forma de la cual, a menudo, el histérico ha tenido vivencias tempranas, con frecuencia incestuosas o paraincestuosas, además.

Pero como el objeto que se ofrece al bebé para identificarse es falso e irreal, queda incorporada una tendencia a relacionarse con aspectos infantiles e inmaduros («histéricos», narcisistas de la madre, de la triangulación originaria, del otro). Además, la envidia no puede llegar a enfrentarse y, menos aún, a elaborarse; por eso las defensas «histéricas», los intentos de salir adelante como un «histérico logrado».

En este sentido, la ya clásica controversia teórica y técnica entre aspectos edípicos y preedípicos en la histeria (Fairbairn, 1952; Wisdom, 1961; Easser y Lesser, 1965; Zetzel, 1968; Sugarman, 1979...) pierde, a mi entender, gran parte de su relevancia. Fairbairn había llegado a decir que «mientras la sexualidad del histérico es en el fondo extremadamente oral, su oralidad básica es, por así decirlo, extremadamente genital [...], indicadora de que en el caso del histérico, es característico que la sexualidad genital haya sido excitada prematuramente». En tal sentido, creo que ambos puntos de vista («edípico» y «preedípico») a nivel teórico pueden ser considerados como tales, es decir, como puntos de vista o «vértices» —en el sentido de Bion (1970)— desde donde mirar y entender lo que ocurre en la relación terapéutica. Por ello, creo que las palabras concretas usadas en la interpretación —que además deben ser, en la medida de lo posible, las apuntadas por el paciente— tienen menos importancia que la actitud acogedora, pero firme y honesta, que el terapeuta ha de transmitir con estas.

Como una consecuencia de estos antecedentes en la realidad externa y, sobre todo, en la realidad interna e interactiva, apunté hace años la hipótesis de que tal vez la estructura «histriónica» pudiera también entenderse como una forma de interjuego de varios estados infantiles de la mente, en el sentido de Meltzer et al. (1989). A mi entender, los estados infantiles de la mente involucrados en la estructura «histriónica» serían fundamentalmente los llamados por Meltzer bisexual, infantil femenino y «banda de chicas», los cuales luchan por mantener la identidad dominante en dicha estructura «histriónica». Como estados de la mente alternativos en tal organización podemos encontrar el «infantil masculino» y el de la «banda de chicos». El peligro a la larga es que esa dialéctica sea acaparada por el «estado invertido o pervertido de la mente», esto es, la organización relacional perversa. Como si cada grupo de objetos estuviera «jugando al escondite» con el otro grupo, mas en un juego bastante fútil y bastante perverso, seudoteatral, en el que todos ocultan, se escabullen o mienten... No hay ninguna figura adulta, madura, con la que identificarse, como en el sueño del teatro de la Sra. N.

Todo ello, naturalmente, no podría hacerse y mantenerse sin una profunda inhibición de otros deseos y capacidades de este tipo de pacientes. De ahí el aspecto empobrecido y estereotipado que ofrecen en la relación y, también, el progresivo empobrecimiento de su realidad externa, tal como muestran asimismo varias de las personas presentadas en este capítulo o que presentaremos en las páginas siguientes: el Sr. T., la Sra. G., la Sra. A., la Sra. N... Ambos empobrecimientos van avanzando con la edad y las desgracias relacionales, afectivas, familiares, etc. La estructura histérica impide que su necesidad de cuidado, de cobijo, de dependencia infantil o adulta sana pueda mostrarse en ninguna de las escenas. Ni siquiera la Sra. N., como niña-espectadora-controlada, puede manifestar temor, extrañeza, disgusto o dolor ante la utilización que sus aspectos de monja hacen de ella misma. Lo que es una situación de manipulación, represión y empobrecimiento se torna en algo divertido, excitante, demostrativo de sus capacidades y habilidades. He ahí una de las bases de la esperanza en llegar a ser «la histérica lograda», que pone tan en duda la egodistonía de algunos síntomas histéricos —de forma similar a como la histeria pone en duda la generalización del famoso aforismo psicoanalítico según el cual «la neurosis es el negativo de la perversión».

Los mecanismos de defensa y las funciones defensivas del yo estarán, pues, al servicio del mantenimiento de tales escenarios separados, parciales, incomunicados y cambiantes... De ahí que la paciente exhiba tan pronto defensas tanto neuróticas como psicóticas: debajo de mecanismos neuróticos como la conversión, la dramatización en las somatizaciones diversas, la represión, el aislamiento, etc., es fácil hipotetizar la penetrancia que en la estructura histérica poseen diversos mecanismos así llamados «psicóticos» —negación, escisión, identificaciones proyectivas, identificaciones introyectivas patológicas, idealización, control omnipotente del objeto, etc.—. En ocasiones, sin embargo, estos últimos mecanismos se muestran «químicamente puros», dando a sus comunicaciones y a sus relaciones ese aspecto psicótico que llevó a muchos psicopatólogos clásicos, y a Freud entre ellos, a hablar de las «alucinaciones» y los «delirios» (delusiones) de los histéricos graves, perspectiva que la psiquiatría clínica neokrapeliniana ha redescubierto en el tema de las «alucinaciones conversivas» (Fitzgerald y Wells, 1977; Kirmayer y Young, 1998).

A nivel teórico, en la organización «histriónica» de la relación, el «estado adulto de la mente» se halla excluido. Desde luego, ello no es así en la persona «histriónica», pues esa es la base para las posibilidades terapéuticas de los pacientes dominados por tal estructura, incluso graves. Pero hemos de estar dispuestos a que, durante años, cada vez que nos acerquemos a algo significativo que pudiera despertar emociones introyectivas, estas tiendan a ser evitadas por medio de lo que la Sra. A. llamaría «sus piruetas», en el lenguaje o en la conducta. Aunque ella misma las haya podido sentir estereotipadas, infantilizadoras o «desmentalizadoras»... Como si, a consecuencia de la dificultad de identificación con un objeto sólido, la estructura «histriónica» tendiera a construir varios «falsos self» fragmentarios y cambiantes: la «niña seductora», «la niña mala de la banda que se escabulle para hacer algo muy emocionante», «la niña obligada a»... Aunque, tanto en los histéricos que buscan tratamiento como en los que no, siempre hay algo en el fondo —su parte más adulta, o sana, o en contacto emocional— que le dice que tanto esfuerzo «no vale la pena», que es estéril.

Si quiere «salir adelante como histérico», para el «histérico» no queda entonces más posibilidad que el recurso continuado al egocentrismo (reactivo a la fragilidad del self). El egocentrismo exacerbado por la edad, los fracasos, las frustraciones reales e imaginarias, junto con la utilización reiterada de la organización perversa, da lugar, tarde o temprano, a que el histérico grave sea rechazado por parte de conocidos, amigos y familiares. Aquí tal vez convendría recordar cómo Emmy von N. y Dora acabaron sus vidas como «histéricas de tipo maligno» (David, 1974). Ya Freud (1895) tomó nota de la descripción de Emmy von N. a cargo de su hija: «cruel y despiadada». Felix Deutsch, que reencontró a Dora a los cuarenta y dos años, recoge la frase del médico que la atendió hasta su muerte. Según aquel, Dora «era la más repugnante “histérica” que haya conocido. Su muerte será una bendición para su familia» (Kremer en Abadi et al., 1986).

Cuando conocí a la Sra. Elisabeth, ella tenía más de sesenta años. Había vivido hasta entonces, durante bastante tiempo, rotando entre las casas de sus cinco hijos, «porque tiene un carácter muy fuerte y muchas manías, y no podemos tenerla en casa mucho tiempo». Pero al final, la situación se había hecho inaguantable, pues Elisabeth se quejaba casi desde que entraba en la casa del hijo o hija de turno. Luego, volvía a quejarse airadamente durante los días previos al nuevo traslado: «Solo queréis libraros de mí. Como un bulto, de un lado para otro». En definitiva, los hijos habían decidido que estaría mejor en una «residencia de mayores» y venían a mí, al «neuropsiquiatra del seguro», para que la convenciera de ello o, alternativamente, la tratara.

Una breve entrevista con Elisabeth, seguida por una conjunta con los cinco hijos (que la acompañaban), puso sobre la mesa el diagnóstico relacional de la situación. Elisabeth era una persona gravemente dominada por la ORH, pero la edad y la posición social le habían permitido tener una vida «aparentemente exitosa» hasta hacía tan solo unos años, cuando su egocentrismo, sus núcleos narcisistas y los componentes sadomasoquistas de sus relaciones se descompensaron tras la muerte del marido-padre.

El marido había desempeñado hasta su jubilación un alto cargo en la Administración, con lo que todos los hijos habían podido estudiar o situarse… Simplemente llamaba la atención lo lejos de Barcelona (¿y de su madre?) que se habían ido a vivir todos. De esa forma, en las sucesivas entrevistas familiares que mantuve con la Sra. Elisabeth junto con todos ellos, teníamos que acordar complejas citaciones, pues, como creo recordar, una venía de Euskadi, otro de Valencia, una de Aragón, otro de Suiza, donde era funcionario internacional, y el hijo pequeño acudía desde una ciudad cercana a Barcelona…

No fue difícil conseguir la aquiescencia de la Sra. Elisabeth para entrar en una buena residencia que la trabajadora social del centro de salud buscó entre las mejores, dado que los hijos podían pagarla, deseaban que su madre estuviera lo mejor posible y pensaban ir a visitarla con frecuencia. Además, conocíamos a parte del personal responsable de la residencia, con lo que podíamos garantizar que, en caso de problemas relacionales, no fuera maltratada y/o pudieran pedirnos interconsulta.

Con todos de acuerdo, Elisabeth entró en la residencia, pero…

A los quince días recibí varias llamadas urgentes y angustiadas de la directora de la residencia: «No podemos seguir con ella aquí… Es la residente más difícil que hemos tenido nunca… Se ha indispuesto con todos y todas: primero, con las otras internas; luego, con todo el personal. Y es muy difícil de llevar… Y no queremos tenerla encerrada todo el día, o sea que preferiríamos que la sacasen».

No hubo otra opción: los hijos tuvieron que recoger a Elisabeth de la residencia. Previendo que otros establecimientos similares difícilmente la tolerarían, si ese no había podido, decidimos plantear de forma abierta el tema en una «tanda de entrevistas familiares», según nuestro protocolo de trabajo familiar (Tizón et al., 2000, 2014), que hoy diríamos de «diálogo familiar abierto». Y fue así como nos vimos realizando entrevistas familiares mensuales o bimensuales en las que cada uno de los componentes acudía desde sus lejanas residencias… Y eso en una consulta de «Neuropsiquiatría de la Seguridad Social»: una situación en sí misma «aparatosa». Durante las entrevistas, en «diálogo abierto», hablábamos con todos de las posibilidades que tenían de estabilizar la residencia de su madre, siguiendo la idea básica del protocolo sobre el tema del «Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud» de la SEMFyC (Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunidad: Tizón et al., 2011; Buitrago et al., 2016).

Todos los hijos acudían puntualmente a las entrevistas, demostrando con ello el interés por su madre, aunque pronto todos pudieron hacer explícitos sus inconvenientes para acogerla de forma continuada en sus hogares, unos por motivos externos y, los más, por su mala relación (patente) con ella. Pero el clima era claramente colaborativo, a lo que contribuía el hecho de que, cuando terminaban la visita, se iban a comer todos juntos a algún restaurante de la zona… La situación era llamativa, tanto por la sesión previa que organizaban en la sala de espera, como por el hecho de que nosotros sabíamos lo complejo que les resultaba la organización de estos encuentros para coincidir mensual o bimensualmente en la consulta tras organizar las múltiples puntas de su «estrella familiar de viajes».

En la segunda o tercera entrevista familiar, tanto el hijo pequeño como una de las hijas, la que vivía en un pueblo de Aragón, manifestaron su disponibilidad a, como poco, replantearse la situación. En la cuarta entrevista ya lo tenían todos claro. De común acuerdo, y contando previamente con el ofrecimiento de la hija que vivía en Aragón, decidieron que la madre fuera a vivir a ese núcleo rural de la España interior. La hija estaba contenta por haber tomado la decisión «y dejar de ver sufrir a mi madre también por esto de los cambios». Terminamos la tanda de visitas familiares y volví a tener noticias de la familia y de Elisabeth al cabo de casi un año. Al parecer, la vida en el pueblo no le iba mal: se había estabilizado al tiempo que habían disminuido sus motivos de queja y el «público» para sus dramatizaciones. Solo entonces me enteré de que esta hija, la más sensible y cariñosa de todos los hermanos, tenía en ese municipio un establecimiento… de carnicería. Ni por asomo lo hubiera imaginado por su sensibilidad… pero sí por su capacidad de decidir y «cortar por lo sano».

Para terminar este apartado sobre la psicogenética de la ORH, resumiremos diciendo que para que esta predomine hay que partir de una dominancia en la historia del desarrollo de los modos de relación dramatizados e intrusivos (véanse las tablas 3.2 y 3.3), que pueden llevar al desarrollo de la organización histérica-histriónica o de la perversa. Pero para ello, la tendencia dramatizadora propia de todos nosotros, y más cuando nos volvemos emocional y narrativamente competentes, tiene que ser abonada y reforzada a lo largo del desarrollo. Y eso se logra bien por una sobrevaloración familiar de la dramatización y la dramatización somatizada, o bien por el «descubrimiento» de un niño o niña sensible de que esa es la única forma de llegar a la mente de unos cuidadores que, si no, se distancian y abandonan a pesar de su aparente cercanía e interés.

En el niño, como es sabido, el trastorno histérico ha sido descrito al menos desde P. Briquet en 1859. En nuestra experiencia, para que exista una relación dramatizadora y, tal vez, incluso una ORH en un niño, han de combinarse al menos tres elementos: en primer lugar, unos rasgos de personalidad (¿o «temperamentales»?) en los que predominen unas capacidades para la indagación y para la búsqueda de apego notables, con las consecuencias de sugestibilidad, hiperemotividad y cierta tendencia a la imitación. En segundo lugar, un terreno propicio en la primera infancia, en la que se hayan dado importantes trastornos relacionales y/o vómitos, quejas de dolor de cabeza, cuadros abdominales u osteomusculares o, en términos generales, afecciones orgánicas o somatizadas. En tercer lugar, y sobre esos componentes más o menos orgánicos y organizados, una intervención familiar o médica desafortunada, que «marca» el suceso con ansiedad inelaborable proveniente de las relaciones de objeto fundamentales y convierte el síntoma en un medio privilegiado de comunicación e influenciación de las relaciones —como ya había percibido con su genialidad Sigmund Freud—. El resultado es ese cuadro típico de trastorno histérico o conversivo en el niño, que tiende a manifestarse con alguno de los síntomas que hemos intentando sistematizar anteriormente (Tizón, 2004 a y b, 2015b; Tizón et al., 1996, 1998, 2000).

Episodios protoconversivos propios de la infancia «normal» o formas de dramatización —quejas de dolores de cabeza o dolores abdominales en los niños, exageraciones de las minusvalías pasajeras producidas por traumatismos, enfermedades, lesiones, etc.— pueden ser sobrevalorados y, a su vez, dramatizados por la madre o la triangulación originaria, con lo que se establecen «equivalencias seudosimbólicas» relacionales: solo el dolor físico o la dramatización intensa pueden llegar a la mente del otro, con lo que se favorece esa vía psicológica y neurológicamente privilegiada. Esa «equivalencia seudosimbólica» del conflicto y el cuerpo, primero en la dramatización y luego en la enfermedad o somatización, facilitan diversas formas de «conversión simbiótica» (el pensamiento de la madre se expresa en el cuerpo del hijo, o viceversa). La conversión precoz tiene que ver ya con la equivalencia o ecuación seudosimbólica. La forma de conversión más elaborada será, pues, la basada en la represión: es la conversión, mediante presiones del superyó o del yo, bien de la ira como del deseo o el apego. Tiende a expresarse en la parte del cuerpo que se presta mejor a la identificación proyectiva de los padres, o bien en la parte del cuerpo más funcionalmente vulnerable.

Es el «éxito» relacional de estas formas de comunicación lo que refuerza su dominancia de cara al futuro: primero, con los allegados más significativos; más tarde, en todas las relaciones emocionales. Por otra parte, las capacidades cognitivas y emocionales de la persona que ha llegado a desarrollar el modo biopsicológico dramatizador le permiten un conocimiento del otro y de la realidad comunicacional y social que facilitan la reproducción y pervivencia de tal patrón relacional.

De todas formas, el conflicto fundamental en la psicogenética consiste en la falta de elaboración de la triangulación originaria (los «conflictos fálico-edípicos» no elaborados). Posiblemente se llega ahí mediante la introyección de aspectos relacionales de las funciones paternas simbólicamente castradas y las funciones maternas abrumadas por la angustia, pero con una madre u objeto materno que tiende a negar la importancia de ese miedo, de ese apego frustrado, la catástrofe es inminente…

Algunas consecuencias técnicas

Una aclaración técnica antes de seguir adelante: a pesar de la insistencia de numerosos autores acerca de la necesidad de realizar modificaciones en la técnica psicoanalítica clásica para que estos pacientes permanezcan en análisis y no realicen «acting-outs» graves (cf. por ejemplo, Sugarman, 1979; Kernberg, 1975), los tratamientos psicoanalíticos con los que ilustro este trabajo se realizaron siguiendo la técnica psicoanalítica clásica de raigambre kleiniana, en la medida en que fui capaz de conocerla y aplicarla.

Sin embargo, actualmente creemos que hay elementos de nuestras técnicas psicoanalíticas y, en general, terapéuticas, que se tornan excesivos y rigidificantes precisamente por no saber combinar las diversas formas de ayuda a estos pacientes dentro del tipo de tratamientos que hoy llamamos TIANC. Por desgracia, comenzamos a intentar tales tratamientos integrales no hace más de treinta años. Los intentamos difundir en varios trabajos nacionales e internacionales y, en especial, en nuestros libros sobre las psicosis (Tizón, 2013, 2014), inspirándonos en buena medida en los modelos nórdicos de tratamiento combinado de base psicoanalítica o TAN (Tratamiento Adaptado a las Necesidades; cf. por ejemplo, Alanen, 1997; Cullberg, 2006; o Aaltonen et al., 2011). Pero ya hacía decenios que esos autores escandinavos los estaban aplicando en psicosis y psicosis incipiente.

Hemos de mencionar, sin embargo, que en los casos de ORH grave, los TIANC pueden ser especialmente difíciles, más difíciles incluso que en el caso de las psicosis (Tizón, 2013, 2014). Y ello, tanto por las capacidades simbólicas de estos sujetos como por sus capacidades relacionales, cognitivas y sociales, a menudo superiores a las nuestras.

De ahí que, por ejemplo, en los tratamientos de orientación psicoanalítica se insista de manera excesiva en la «destructividad» de estos pacientes, en su ataque al encuadre. A mi entender, una vez que pasa la «luna de miel» contratransferencial, la desesperanza o irritación de los terapeutas lleva a que se tengan demasiado poco en cuenta los más que visibles elementos de transferencia positiva, alianza terapéutica y apoyo familiar, por un lado, y las capacidades y habilidades sociales, tanto manipuladoras como prosociales, por otro.

Otro cambio de importancia entre nuestra actitud ante ese tipo de pacientes hace unos años y en la actualidad, tiene que ver con la exploración de la situación global y el contexto relacional del paciente. En particular, ahora intentamos indagar junto con él/ella mucho más estrictamente sus medios o niveles para la contención antes de comenzar el tratamiento. De este modo, según sean esos niveles para la contención (Tizón, 1996, 2014) podemos indicar la necesidad de tener acordado un psiquiatra con buena formación médica que se haga cargo de la atención a la familia y de posibles crisis, así como de la tendencia a las «quejas somatomorfas biológicamente no explicables» y a la iatrogenia —tanto del paciente como de los profesionales sanitarios (Galeote et al., 1986; Tizón, 1992b, 1993c, 1995, 1996, 2011, 2015c)—. En ocasiones, ese profesional puede ser sustituido por un buen médico de cabecera o un internista respetuoso para con los avatares de las psicoterapias y de la psico(pato)logía, tanto somatomorfa como conversiva. Desde luego, son elementos indispensables en el tratamiento de niños y adolescentes con esta estructura.

Ofelia es una joven de dieciocho años que el médico de cabecera envía a consulta con el neuropsiquiatra por «dolores de cabeza» desde hace un año. En alguna ocasión, ha padecido desvanecimientos. En los últimos meses se queja además de «mareos», «mareos continuos que no me dejan ni estar de pie ni acostada». Y con motivos: desde hace cuatro años, cuando su padre «murió repentinamente por una inyección que le pusieron en casa», duerme «en la cama de matrimonio» con la madre.

En esa primera entrevista, la presencia de la madre, sumamente inquieta e invasiva, con cierto tono depresivo, no permite escuchar demasiado su propia visión de la situación. Sin embargo, llama la atención su teatralidad gesticulante y el uso que madre e hija hacen la una de la otra ante la posibilidad de contacto con el duelo o con la culpa.

En la segunda entrevista se presenta enfadada con el entrevistador «porque le dijo que lo de los dolores de cabeza eran imaginaciones y no es así» (?). En efecto, «no fue así», pero parece que lo más importante del enfado es eliminar sentimientos procedentes de la entrevista anterior y, por otro lado, poder representar el enfado y explorar la reacción del terapeuta ante él. Más adelante, puede hablar de que «mi padre estaba bien, muy bien... Se encontró indispuesto y lo convencimos para que llamara al médico a casa y le pusieran la inyección allí y... No sé si deberíamos haber insistido». Como más adelante llegamos a comprender y a tratar, el comentario aquí tiene llanamente el aspecto de un «recuerdo encubridor», posiblemente de sus actividades para seducir al padre y excluir a la madre, actividades reales o fantasmáticas que ahora «tiene que purgar cada día» con una progenitora sumamente inquieta, irritada y deprimida.

La idea de los TIANC en estos casos es intentar preservar de modificaciones aventuradas o innecesarias el psicoanálisis o la psicoterapia del paciente, posiblemente dos de los tratamientos, con sus limitaciones, aún fundamentales para estos pacientes. También intentamos que el terapeuta auxiliar pueda promover las modificaciones necesarias de los niveles para la contención (véanse las tablas 3.5. y 3.6.), indispensables para reforzar lo conseguido mediante el tratamiento psicoanalítico —que, como se sabe, actúa fundamentalmente sobre los dos primeros niveles para la contención: mundo interno y capacidades yoicas (Tizón et al., 1997; Tizón, 2014).

Por último, el trabajo de exploración conjunta previa resulta imprescindible para prevenir «sorpresas en el tratamiento». Por ejemplo, el ocultamiento inicial de cuadros conversivos o somáticos severos o perturbadores del encuadre analítico, como en el caso de la Sra. N.: trastornos lesionales importantes tales como un «colon irritable», enuresis o incontinencia funcionales, conversiones groseras, etc. Mi experiencia reiterada es que muchos pacientes que buscan psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis ocultan estos datos en las entrevistas iniciales: por un lado, para asegurarse de que el terapeuta comenzará el tratamiento y no los rechazará por ellos; por otro lado, porque son «armas secretas» para explorar posteriormente al terapeuta y el encuadre. De ahí que sea imprescindible, bajo mi perspectiva actual, la exploración conjunta previa de esos «niveles para la contención» y el llegar a lo que he llamado un «diagnóstico pentaxial» (Tizón, 1996; Tizón et al., 1997) antes de comenzar el tratamiento psicoanalítico con estos pacientes.

Elena fue enviada a un especialista en psicoterapia psicoanalítica después de años de tratamientos ineficaces o directamente iatrogénicos de tipo medicamentoso y «humanístico». A pesar de que somos partidarios de que, antes de comenzar cualquier tratamiento psicoterapéutico, y en particular si es uno de tipo TIANC, se haga una entrevista sistemática de recopilación de datos del desarrollo, biológicos y psicosociales, Elena ocultó durante las entrevistas previas el hecho de padecer un posible «síndrome del intestino irritable», que la había llevado asimismo a múltiples exploraciones y que reforzaba sus tendencias relacionales evitativas. Ante los indicios de negación y denegación y las disociaciones-escisiones, frecuentes en las entrevistas, tuvimos que adoptar el modelo de «entrevista bifásica» —una parte abierta, de tipo psicoanalítico, seguida de otra con preguntas directas, de tipo semiestructurado— a partir de la tercera entrevista (y en la cuarta).

Gracias a ello pudimos saber que no solo padecía o creía padecer una bien molesta sintomatología digestiva y excretora, sino que visitaba una o dos veces a la semana diversos servicios de urgencia hospitalarios de la gran ciudad europea a la que se había mudado, en una clara dramatización de varios de sus conflictos.

De sus capacidades y necesidades dramatizadoras da buena cuenta el hecho de que se negó al tratamiento combinado que entonces le propusimos, y ello a pesar del empeoramiento de su sintomatología: durante más de dos años ha estado acudiendo cada día a las urgencias de alguno de los hospitales próximos a su vivienda en esa gran metrópoli europea. Los equipos públicos más complejos y capaces, de orientación cognitivo-conductual o mixta, no han logrado que remitiera esa tendencia, que llegó a ser diaria. Ahora bien, su capacidad organizativa queda patente en el hecho de que todos los centros más visitados por Elena se han puesto de acuerdo por vía telemática de forma tal que, prudentemente, todos administran el mismo «tratamiento»: una o dos horas en la sala de espera, una mini-entrevista de cinco o diez minutos con un internista o un especialista de urgencias y el reenvío al domicilio. Prefiero no pensar en los cócteles y exploraciones que estaría recibiendo Elena, de forma desordenada e iatrogénica, en algún otro lugar de Europa…

Los padres muestran ya su derrota parental: en el caso de la madre, que vive en España, ha cedido a la dramatización que llevó a Elena a vivir en el extranjero, y en el caso del padre, solo aparece de vez en cuando por su propia casa (la de Elena) y cada tanto siente la necesidad ineludible de… ¡irse a las Bahamas! (situación real, no frase hecha).

El caso de Elena, aparte de la dinámica relacional subyacente, tiene que ver con esos avatares relacionales durante la terapia: el tipo de transferencia y contratransferencia que se realiza bajo el predominio de la ORH posee serias repercusiones sobre la posibilidad de tratamientos (simples o integrales) y sobre la posibilidad de continuar en ellos. Tanto en mi experiencia como en la de otros muchos psicoanalistas, el analista (y el terapeuta en general) se halla presionado, primero hacia la seducción/erotización (seducción en la contratransferencia). Son «casos» interesantísimos, únicos, mal tratados y maltratados por los especialistas anteriores… Por lo que se pone en marcha lo que el propio Freud llamó «luna de miel», una de cuyas máximas expresiones (incluso epidemiológicas) fue la «epidemia de diagnosticadores de personalidades múltiples» en Estados Unidos a finales del pasado siglo, que ya hemos mencionado.

Pero después, más temprano que tarde, las continuas maniobras y evitaciones de la parte ORH llevan al terapeuta a desconfiar, a irritarse, a propinar incluso «castigos» más o menos simbólicos apoyados en una contratransferencia no elaborada. Se ha establecido ya el camino que va desde la «contratransferencia de idealización (mutua y narcisista)» a la «contratransferencia irritada». Es esta la que puede llevar hacia el rechazo y el abandono (real o emocional) del paciente mediante múltiples ardides contratransferenciales que deben ser sorteados: colusión con propuestas de alteración del encuadre más o menos inconscientes, con los errores técnicos consiguientes; actuación de la propia omnipotencia y/o narcisismo profesionales, instigados en numerosas oportunidades por los pacientes; colusión con las tendencias relacionales sadomasoquistas; frustración irritada ante el fracaso de los intentos terapéuticos, tanto adecuados y adultos como narcisistas...

De ahí que la contratransferencia irritada sea tan frecuente en el segundo momento de la relación con los pacientes histriónicos. Tan frecuente, que creemos que puede considerarse un elemento diagnóstico. De hecho, es una de las causas de los rechazos y desprecios por parte de los profesionales y el medio asistencial que siempre ha suscitado la histeria, y que Szasz (1968), Mitchell (1974) o Álvarez (2007, 2008) recogían y estudiaban. Pues ¿cómo entender si no que a los histéricos se les muestre en público, incluso semidesnudos, se hagan sesiones de su «conversión» que han sido contempladas durante siglos, convertidas incluso en obras de arte,2 se los pinche con agujas, se los queme en las exploraciones con diversos objetos (o en la hoguera, a cargo de la Inquisición), se les hagan miografías, arteriografías, exploraciones abdominales, rectales, urológicas, ginecológicas, se les apliquen corrientes farádicas y de otros tipos, se les empeore mediante el uso crónico de benzodiacepinas, se les extirpe el útero y/o la vesícula con tanta frecuencia, se les apliquen electrochoques y un largo etcétera de «agresiones profesionalizadas»?

Por otra parte, como ya hemos apuntado, la recepción de la información y, por tanto, de las interpretaciones, se halla profundamente alterada por las necesidades afectivas o de manipulación momentáneas de la ORH. Por eso en ocasiones, durante el tratamiento, las propuestas técnicas parece que son vividas como auténticos contactos corporales, sin que lleguemos a saber cómo toma la persona nuestras interpretaciones, señalamientos o propuestas cognitivo-conductuales. Además, el terapeuta-emisor puede estar tan alterado por el receptor que emite… lo que la ORH necesita que emita, no lo que la parte adulta de la personalidad, aquella en la que se apoya el tratamiento, precisaría. Ese resultado puede alcanzarse, por ejemplo, mediante esa especie de onirismo en la comunicación, a menudo como sueños inconexos, o mediante la inundación de las sesiones con frases incompletas o vagamente alusivas, que tanto la Sra. A. como la Sra. N. manifestaban. Era una de las motivaciones de Liberman (1976) para hablar de la «personalidad demostrativa» (demuestra, logra, actúa, hace actuar…, pero no introyecta, recibe o cambia).

Cualquier tipo de tratamiento de estos pacientes tropieza pronto al menos con las cinco dificultades provenientes de su mundo interno que ya hemos mencionado en el apartado correspondiente: 1) su narcisismo particular, a menudo con ribetes perversos; 2) la inmadurez de la personalidad expresada mediante diversos síntomas de la serie «límite» (TLP), y 3) las partes psicóticas de la personalidad. Ello hace que 4), la tendencia a las actuaciones en el tratamiento, en la transferencia, sean frecuentes y graves. Pero, en quinto lugar, dada la capacidad simbólica y el manejo de los sentimientos por parte de estos pacientes, el terapeuta no avezado puede responder especularmente con contratransferencias muy masivas y patológicas o, al menos, desorientadas.

Los pacientes histriónicos más graves, a causa de la desconfianza consecutiva en el otro, y de sus impulsos a atacar al objeto envidiosamente, se aferran a los aspectos patológicos de sus propias madres (y de sus propios terapeutas). Durante años tienden a rechazar los aspectos maduros, coherentes, honestos y solícitos y a quedar prendidos (¿prendados?) de nuestros errores, insuficiencias, incoherencias, psicopatología, como ya hemos visto en algunos de los casos de psicoanálisis mostrados (Tizón, 2004 a y b). Para colmo, la combinación de técnicas defensivas y elaborativas sanas, «reparatorias», y de otras «neuróticas», «límites», «perversas» o «psicóticas» conduce a una confusión e incertidumbre continuas en los primeros años del tratamiento psicoanalítico.

En medio de estos abigarrados y tempestuosos movimientos transferenciales (y contratransferenciales), la posibilidad que creo que existe para llevar adelante un proceso psicoanalítico en un paciente histriónico grave —aquellos «difícilmente analizables» de Easser y Lesser (1965) o de Sugarman (1979)— es intentar recoger una y otra vez su sufrimiento y sus deseos de un reconocimiento profundo, de que el otro sea lo suficientemente permanente, coherente y honesto como para reconocer el sinfín de su apego ansioso, su indagación y su deseo, y nuestra propia insuficiencia para satisfacerlo. Y todo ello, sin responder retaliativamente a los intentos de exploración de nuestra coherencia, seguridad y honestidad, pero también sin dejarse llevar por el narcisismo y la seducción contratransferencial, ni por la irritación contratransferencial.

Como puede verse, todo ello no ha de resultar fácil. Entre otros motivos, porque la indefensión, el sufrimiento profundo y la necesidad de explorar pueden expresarse con cierta frecuencia por «vías aberrantes» (e irritantes): como el orinarse en el diván (de la Sra. N. o de Elisabeth); el uso frecuente, durante años, de una «voz de ninfa» en las sesiones por parte de la Sra. A.; las actividades y provocaciones de «bichejo» de la Sra. N.; las visitas diarias a urgencias de Elena, etc.

Las grandes capacidades de mentalización y simbólicas, la larga historia de «histérica triunfante» y el dominio frecuente por la estructura perversa son elementos que deberían hacernos pensar más a menudo en estrategias terapéuticas basadas en la «reducción del daño», más que en omnipotentes propuestas de «tratamientos grandiosos». Por ejemplo, del prudente modelo de psicoterapia que hemos llamado «psicoterapia de contención abierta al flash» (Tizón, 2004c; Tizón et al., 2000); de tratamientos combinados con internistas, evitando las exploraciones y tratamientos seductores siempre propuestos (y, por tanto, la medicalización y la iatrogenia), con «entrevistas familiares periódicas» (Tizón et al., 2000), con actividades sociales supervisadas, con introducción progresiva en el ejercicio y los esfuerzos físicos, con actividades sublimatorias o «reparatorias» adecuadas (ONG, actividades sociolaborales…), etc.

La Sra. I.H. y la Sra. L. tienen sesenta y cuatro, y sesenta y ocho años respectivamente. Las presento juntas porque ambas son una muestra de lo que entiendo como «la evolución natural, espontánea» de una histeria grave. Como Dora, la Sra. I.H., además, ha estado durante años diagnosticada de «esclerosis múltiple», siendo explorada y tratada como tal por varios servicios hospitalarios de neurología. (Como hoy ya es bien sabido, ese diagnóstico no es excepcional entre las «histéricas» graves, y síntomas en apariencia «histriónicos» son frecuentes en el inicio de la esclerosis múltiple, que implica siempre además un trastorno en la vivencia del cuerpo y el self corporal).

Los aspectos incontinentes, perversos y manipulativos conscientes dominan tanto en sus formas de relacionarse que han perdido cualquier relación familiar o amistosa cariñosa. Ambas familias las tratan como fardos insufribles que hay que soportar y están buscando residencia para que vivan allí, ya que las dos se muestran totalmente incapaces de realizar las actividades cotidianas mínimas de aseo, limpieza del hogar, preparación de la comida, etc. Ninguno de sus hijos las quiere con ellos o ellas, no solo por la carga de trabajo y energías que representan en sus hogares, sino porque desde que van a casa de un hijo o una hija, se las arreglan para crear desavenencias en la pareja. Varios de los hijos y cuñados de ambas dicen sentir «odio o casi odio por ellas» y no poder soportarlas... En ocasiones, el desapego es tal que no puede evitarse que lo digan en su presencia.

En la relación con el terapeuta y en las entrevistas familiares que se mantienen con cada una de las dos familias, una y otra oscilan entre mostrarse desvalidas, aduladoras e infantilmente seductoras... o bien sutilmente controladoras e impositivas. La mentira, las quejas de confusión y la deformación de la realidad relacional son continuas, hasta el extremo de que, como decíamos, en ocasiones resulta muy difícil impedir que algunos de sus hijos o de sus hijos políticos las insulte y maltrate abiertamente.

Ambas se han hecho enuréticas con la edad, pero con un tipo de incontinencia que sus familiares creen consciente y dirigida «a fastidiar o a conseguir cosas».

La familia de la Sra. L. consiguió por fin una residencia, que tienen que pagar entre los tres hijos y una hija, ya que la otra hija intentó con engaños vender el piso de la Sra. L. cuando ella estuvo con uno de los hermanos una temporada. Como consecuencia, ha sido marginada por el resto de la familia, situación ante la cual la Sra. L. reacciona con aparente indiferencia, «como quien no se entera de nada».

La Sra. L. habla de las otras residentes en un tono compungido y dice con afectación y una vocecita infantil y melosa: «Claro, las pobrecitas están mal. No saben hacer muchas cosas, pero yo las soporto, las soporto e intento ayudar un poquito, sabe usted, porque como yo no puedo valerme por mí misma...» (Dos de las nueras la miran en ese momento con expresión de auténtico odio).

Es decir que, a pesar de que estos pacientes parecen ser «casos especialmente indicados» para diversas formas de psicoterapia, las formas individuales o aisladas de estas no son suficientes ni siquiera para contener su tendencia al empeoramiento. Por ello, el equipo clínico debería plantear siempre los tratamientos con el modelo TIANC (Tizón, 2014) y sin olvidar ninguno de los recursos que puede proporcionar el esquema de los «siete niveles para la contención», más necesarios que (casi) nunca en estos casos: mundo interno, capacidades yoicas, cuerpo, familia, redes sociales, escolaridad-trabajo y redes profesionalizadas.

Como una simple muestra de pacientes y para que cada equipo pueda realizar sus propios «tratamientos adaptados a las necesidades del paciente y la familia en la comunidad», diremos que, a nivel de mundo interno, son pacientes que necesitan siempre de una psicoterapia de tipo psicoanalítico y/o cognitivo de larga duración; que es fundamental ayudarlos a desarrollar sus capacidades yoicas, tanto culturales, como sociales, con las cuales pueden disfrutar y sentirse «realizados»; que a nivel corporal resulta imprescindible la colaboración con un internista prudente y bien formado que ayude a evitar la medicalización y la iatrogenia, así como diversas formas y vías de introducir a estos pacientes en un uso del cuerpo para el ejercicio físico (y no solo para el drama); que si hay un «psiquiatra de apoyo», este ha de ser especialmente prudente en la utilización de los fármacos, pocas veces útiles y, a menudo, iatrogénicos, y debe ser buen conocedor de las exploraciones y tratamientos médicos generales; que la familia ha de ser ayudada y contenida mediante «entrevistas familiares periódicas», bien de orientación psicoanalítica, bien sistémicas, bien cognitivo-conductuales, o bien con el sistema mixto que nosotros proponemos (Tizón, 2014); que las redes sociales creativas y apoyadas son fundamentales para la rehabilitación de este tipo de personalidades; que la prosecución de la escolaridad «normalizada» en los niños o adolescentes con elementos histriónicos muy marcados es fundamental, como lo es evitar las bajas prolongadas e invalideces en los adultos con tales trastornos relacionales; y, por último, que en cuanto a las redes profesionalizadas hay que cuidar el buen uso y el buen trato por parte de y a la red sanitaria, no facilitar la dependencia de las redes de trabajo social y ayudas sociales y, en los casos más graves, como los de las Sras. I.H y L., recientemente descritos, buscar ayudas psicosociales de tipo sociolaboral, ONG, centros de día, «acompañantes terapéuticos» especialmente contenedores y dotados, residencias apoyadas en algunos casos, etc.

Todo ello hace pensar en las dificultades para el tratamiento de los sujetos gravemente dramatizadores, gravemente dominados por la ORH. Sin embargo, hoy las personas «histéricas», es decir, las que utilizan muy a menudo la relación dramatizada, pero sin desarrollar graves desadaptaciones sociales, no suelen buscar tratamiento si poseen vías de expresión y desarrollo social y/o si no caen en los excesos de expresión somatomorfa (con los peligros de medicalización e iatrogenia subsiguientes).

Pero por irritantes que sintamos algunos de sus síntomas y actuaciones, hay que tener en cuenta que, como ya hemos mencionado, detrás de la presentación de estas personas no solo hay un adulto gravemente trastornado o incluso molesto, sino un niño que se siente no querido y que espera un otro firme al que agarrarse. Ponerse en contacto con esa necesidad de ternura, de afecto sincero y próximo, así como con otras profundas necesidades no satisfechas en estos sujetos ya desde su infancia, con la generosidad, la honradez y el tesón necesarios, es básico para que pueda sostenerse suficiente tiempo un proceso terapéutico con ellos.

La comunicación paraverbal y los procesos de identificación proyectiva e introyección juegan un importante papel en toda comunicación —y más en la del dramatizador grave, tan atento a percibir y proyectar, mediante vías paraverbales y no-verbales, modificaciones en el otro—. Por eso pensamos que, al igual que pueden darse en un sentido maligno, reforzador de los «círculos viciosos», esas comunicaciones no verbales también se dan en un sentido beneficioso, en forma de «círculo benéfico», y comunican al paciente los estados profundos del terapeuta (o del «acompañante terapéutico», o del «paciente experto»…) proporcionándole tal vez una radiografía profunda de un otro en el que tal vez sí pueda confiar.

Si se logra esa confianza, nuestra experiencia en el tratamiento psicoanalítico de este tipo de pacientes y nuestra relación asistencial con otros pacientes histriónicos graves nos han hecho pensar que en los tratamientos es frecuente una primera etapa de erotización, idealización y continuas «puestas a prueba» (por parte del paciente) de la solidez del tratamiento y del terapeuta. Durante esa fase, como recordaba Rolla (1986), todas las combinaciones de elementos verbales, paraverbales y no verbales (entonación, timbre de la voz, gestos...) tienden típicamente a hacer creer al terapeuta o que «todo va bien» o, alternativamente, que hay un peligro inminente de catástrofe. Y, desde luego, a hacernos sentir que somos nosotros los encargados de proporcionar omnipotentemente la solución —por otra parte, denigrada y boicoteada si realmente es propuesta: ya el mismo Freud (1900) había descubierto en sus pacientes histéricos «el deseo de que yo me equivoque».

Según nuestra experiencia, después viene una larga fase en la cual la persona «dramatizadora» actúa directamente sus conflictos infantiles, tanto eróticos y del apego como agresivos, confusionales o perversos, y tanto por vías verbales como paraverbales y no verbales: lo hará con gran intensidad y dentro y fuera de las sesiones, sobre todo por la vía del acting in y el acting out, así como mediante los «ataques al encuadre» (Etchegoyen, 1986, 2001; Tizón, 2009). Si entonces no se pierde el contacto con el bebé desvalido y asustado que está debajo, van asentándose en esta fase las bases de una comunicación más continuada y colaborativa, más verbalizada también, así como los primeros resultados reales de modificación de su realidad interna (y, tal vez, de la realidad externa, tan obstaculizada ya en el histérico grave de edad madura...). Con el inconveniente sobreañadido de que, una vez establecido el proceso terapéutico con estos pacientes, cualquier apunte de inseguridad, incoherencia o deshonestidad en el encuadre despierta un intenso temor de significados catastróficos, así como presiones hacia al polimorfismo sadomasoquista: se vuelve al apego extremadamente ansioso, a la indagación inacabable, a las explosiones de ira directa o en forma de envidia… Se recrudece entonces la desconfianza en el objeto y, por lo tanto, todo tipo de regresiones y actuaciones, como hemos intentado ilustrar. Pero si no se confirman ni el rechazo ni el abandono por parte del terapeuta y del equipo, si no se pierde el contacto con el sujeto desvalido y asustado que está detrás, esas crisis relacionales pueden servir incluso para apoyar los primeros cambios permanentes de la realidad interna y, tal vez, de la realidad externa del paciente.

Creo que para lograr mantener ese proceso es importante percibir lo más claramente posible el tipo de relación dominante que vive y ha vivido este tipo de pacientes; de ahí que siga siendo importante profundizar en el modelo, organización o estructura «dramatizadora» o «histriónica» de la relación. A pesar de su versatilidad y (relativa) coherencia, mi experiencia es que también esa estructura psico(pato)lógica puede evolucionar, aunque a través de numerosos vaivenes y avatares. Porque, por otra parte, se trata de un tipo de tratamiento (¡un tipo de relación!) lleno de sutilezas, exploraciones «a flor de piel», transmisiones emocionales simbolizadas y no simbolizadas, ternuras y frustraciones difícilmente conciliables... Un tipo de relación enormemente emocionalizada, pero también tentada siempre por la atracción hacia el desaprovechamiento, la confusión, la repetición de la situación desesperanzada y el desapego que tan bien describen los versos de Pablo Neruda con los que suelo referirme a este tipo de procesos terapéuticos:

«... Y la ternura, leve como el agua y la harina.
Y la palabra apenas comenzada en los labios.
 Ese fue mi destino y en él viajó mi anhelo,
y en él cayó mi anhelo, todo en ti fue naufragio!
 Oh, sentina de escombros, en ti todo caía...»
 (Pablo Neruda (1924), La canción desesperada)

Un replanteamiento de la psicopatología fenomenológica de la histeria desde la perspectiva de la ORH

La perspectiva de la psicopatología psicoanalítica basada en las organizaciones de la relación creo que tiene la ventaja de que permite entender la frecuente variabilidad, polimorfismo e incluso confusiones que se observan tanto en las manifestaciones de «la histeria» como en su estudio psicopatológico. Estas características, en buena medida, han favorecido su desmembramiento en algunas clasificaciones psiquiátricas modernas como en el DSM-IV y el DSM-5 (APA, 1980, 1994, 2013, 2014). ¿Es posible entender un cuadro, un diagnóstico o una «entidad clínica» que unos consideran neurótica, incluso el «modelo de la neurosis», mientras que otros, o los mismos, pueden calificar como «psicosis histérica»? ¿Cómo comprender el misterioso «desplazamiento de la libido» que se da en la conversión? ¿Hasta qué punto un cuadro disociativo puede corresponder a un «trastorno límite de personalidad», a un «funcionamiento mental límite» o a una estructura «histriónica»? ¿Es la conversión un fenómeno histérico clave, característico, o tan solo accesorio? ¿O acaso se trata tan solo de otra muestra más, exagerada y persistente, de la necesidad de dramatizar un conflicto, una prueba más de la dependencia y el masoquismo? ¿Responde a una fisiopatología (hoy por hoy desconocida) o, por mucho que nos pese, se trata de maniobras conscientes y rígidamente sostenidas de dramatizar el sufrimiento?

En otro ámbito, ¿«los histéricos» alucinan realmente, como creían Breuer y Freud y otros muchos psicoanalistas y psicopatólogos, o se trata, más que de alucinaciones, de alucinemas (Castilla, 1978; Segarra, 2010), esto es, de comunicaciones de alucinaciones con el objetivo de dramatizar o seducir? Es decir, ¿existe la «psicosis «histérica»?, o ¿cuáles son las relaciones entre psicosis e histeria (Álvarez, 2012; Hernández, 2012)? ¿Cómo diferenciar, en los cuadros más graves y crónicos, las actuaciones polimorfas y perversas de la «perversidad», es decir, el dominio de la personalidad por parte de la organización relacional intrusiva o perversa (OPeR)?

Creo que desde una perspectiva relacional habría que diferenciar entre «rasgos histéricos» o relación dramatizada y organización relacional dramatizadora (o histriónica), porque la organización relacional «histriónica» puede manifestarse a través de síntomas relacionales o bien de síntomas relacionales, somatomorfos y conversivos conjuntamente. Hay que tener en cuenta que, si pensamos el cuerpo y el self corporal como objetos transicionales, también, en último extremo, la conversión y la expresión somática son avatares de la relación. Por ello, creo que la mayor o menor importancia de la escisión de la dramática interior en el cuerpo o en las profundidades de lo inconsciente es lo que lleva al predominio de los aspectos conversivos o a los aspectos relacionales, más o menos disociados, de la histeria.

Desde la perspectiva que vengo exponiendo, sin embargo, habría unos sujetos en los cuales la estructura u organización «dramatizada» se presenta casi «pura», sin otras organizaciones psicopatológicas que hipotequen gravemente la tendencia a funcionar en «posición reparatoria». Estas personas solo son diagnosticadas de «neurosis» si van al psiquiatra, y solo van al psiquiatra si hay conversiones. Presentan organizaciones «adultas» o «sanas» de la personalidad, pero sin que hayan podido superar o elaborar suficientemente la triangulación de la fase fálica o complejo de Edipo. A menudo, un yo con amplias capacidades defensivas y de mentalización se ha descompensado (parcialmente) tras la pubertad y, como consecuencia, se da un compromiso entre la tendencia a satisfacer los deseos incestuosos infantiles —que los lleva a la seducción, la erotización, la dramatización— y la tendencia a evitar su realización —que los conduce a la dependencia, frigidez, impotencia, homosexualidad…—. Si esa modalidad relacional «dramatizadora» está dominada por aspectos de la personalidad más sanos, más reparatorios, más capaces de soportar la culpa, las emociones vinculatorias, las relaciones con unos allegados deseados y valorables, el conjunto puede manifestarse como rasgos «histéricos» en la personalidad. Tales «rasgos» se expresan sobre todo en diversas formas de dramatización, pero pueden conferir especiales capacidades para la simbolización, las relaciones sociales, la transmisión emocional, capacidades de atracción o seducción, de comunicación, etc.

A nivel psicopatológico eso significa que en contadas ocasiones podremos observar la organización relacional «histérica» como dominante en la clínica psiquiátrica. Tal vez en algunos niños. Pero incluso aquí, dada la prematuridad de su instauración, pronto se ve contaminada, combinada con otras organizaciones relacionales: fóbico-evitativa, perversa, paranoide... En ese sentido, la antigua neurosis «histérica» (sin rasgos de «personalidad infantil» o límite) sí que es poco frecuente en la clínica actual. Incluso tal vez haya sido excepcional en la clínica de cualquier época: no hay que olvidar que la mayor parte de los casos descritos por Freud, desde un punto de vista psicopatológico actual, tendrían que considerarse hoy como «trastornos histriónicos» y «desequilibrios borderline» o «límites» con elementos histéricos.

Esta perspectiva de la relación dramatizada hace pensar otra vez en la poca consistencia de la diferenciación entre «personalidad histérica o histriónica» y otras manifestaciones «histéricas». Es cierto que, sobre todo en la juventud y entre las clases altas, la fantasía de «salir adelante con mis rasgos y mis formas de ser» (es decir, «como histérica») es consustancial al dominio de la ORH y, por tanto, egosintónica. Así resulta difícil diferenciar entre «trastorno de personalidad» y «trastorno histriónico de la relación» si esa modalidad relacional dramatizada o «histriónica» resulta egosintónica en una personalidad adaptada socialmente.

Sin embargo, en las relaciones de las personas que la psiquiatría actual califica de trastorno de personalidad histriónico (o histérico), las dramatizaciones, a menudo con un cierto carácter infantiloide, juegan un papel esencial. En unos casos, ese aspecto inmaduro, infantil, es poco notable, salvo en los momentos de angustia, los duelos, algunas conversiones y trastornos psicofisiológicos casi secretos... Son casos que tampoco suelen aparecer en las consultas de psicoanalistas y psicoterapeutas, salvo en los así llamados «análisis didácticos» o «de formación» —como el grupo anterior—. En la base hallamos conflictos preedípicos y edípicos (o «manifestaciones edípicas» de conflictos edípicos y pre-edípicos irresueltos). La separatividad, la ruptura del apego tiende a ser negada, controlada mediante la versatilidad de las identificaciones y la escisión del yo. La culpa, el deseo y la necesidad de cuidar, disociadas. Lo mismo que los deseos y actividades reparatorios, cuidantes.

Si domina la ORH, pero con menos capacidades de adaptación, cierta egodistonía y un monto importante de conflictos infantiles no resueltos, el cuadro clínico que suele describirse es el que la psiquiatría clínica actual califica como de histeria disociativa o de conversión —o, en otros términos, «trastornos conversivos» o «trastornos disociativos», siguiendo el típico escotoma antiteórico que, en realidad, no es antiteórico, sino que a menudo es tan solo antipsicoanalítico—. En estos casos, la ORH se combina en la personalidad con aspectos de «personalidades infantiles», limítrofes, «narcisísticamente vulnerables» o «fálico-narcisistas», con rasgos caracteriales… Predomina la egodistonía, con menores capacidades de adaptación. A pesar de lo que suele creerse y de las descripciones clínicas clásicas de estos cuadros, la inmadurez de la personalidad y la necesidad de dependencia es lo que da el carácter global a las manifestaciones de estos pacientes, no sus «síntomas en positivo», dramatizaciones bien claras en la mayor parte de los casos.

A menudo, tanto si las expresiones relacionales dominantes son de «histeria de conversión» como si son de «trastorno de personalidad histriónico», se sobreañade al cuadro un uso adictivo y disociativo de psicofármacos y/u otras drogas, trastornos de conducta más o menos aparatosos y trastornos del control de los impulsos. Por añadidura, a las conversiones se añaden somatizaciones y rasgos histriónicos relacionales, desde luego.

En la genealogía de tales organizaciones de la relación, como ya hemos explicitado, solemos encontrar una historia infantil accidentada, que ha llevado a cuidados parentales inadecuados y a trastornos en la vinculación, en el sistema de apego. El resultado es una falta de integridad en la estructuración del yo, falta de estructura que se trasluce en la inmadurez y los elementos infantiles, con una importante labilidad emocional y, particularmente, de las emociones vinculadas al deseo, al cuidar y a la indagación, el conocimiento y la sorpresa. Al contrario de lo que suele pensarse con respecto a la histeria, las dificultades de la vinculación en la edad adulta hacen que estas personas tiendan a vincularse más por la indagación angustiada y angustiante, el miedo, la ira, el apego y el juego dramatizado que por el deseo o la pena.

Consecuentemente, y en contra de lo que suele creerse y hacerse, como ya hemos dicho, el tratamiento psicofarmacológico es prácticamente inútil, si no perjudicial (salvo en las crisis); y el tratamiento psicoterapéutico aislado posee un dudoso futuro. He ahí una clara consecuencia sobre las técnicas terapéuticas si mantenemos un enfoque relacional: como acabamos de decir, el tratamiento de elección en estos casos de histeria disociativa y/o de conversión consistirá en la combinación entre una difícil psicoterapia psicoanalítica, con aportes cognitivo-conductuales, psicosociales y de la red social, dentro de una ayuda familiar y microsocial de corte cognitivo-conductual o mixto, y enormes dosis de contención por parte del terapeuta principal, el equipo y la red microsocial. Son cuadros que muestran «a las claras» cuáles deben ser las características imprescindibles del terapeuta para embarcarse en el tratamiento de pacientes con cuadros complejos como los límites, psicóticos o histriónicos graves y, por tanto, para embarcarse en el tratamiento, psicoanalítico o no, de la ORH: honestidad, continuidad, coherencia. Esas son las características que la persona dominada por esa organización relacional busca ávidamente en los allegados, aunque con el inconveniente de que para asegurarse de que el otro es así de seguro, honesto y coherente, tiende tantas trampas y ardides, inconscientes y conscientes... que consigue que caigamos en ellos.

Por último (véase la tabla 1.8.), combinada con otras estructuras relacionales de tipo psicótico y/o formas de funcionamiento límite, borderline (Kernberg, 1975, 1992; Tizón, 1998, 2013, 2017), encontramos elementos de la ORH en muchos pacientes con trastorno por inestabilidad emocional (TIEL) o trastorno límite de la personalidad (TLP). Dan lugar a los trastornos límites de la personalidad con manifestaciones «histéricas» o, según nuestra denominación, a «desequilibrios emocionales de tipo límite con manifestaciones histéricas». Lo dominante es el desequilibrio emocional —basado en graves alteraciones en la crianza y el desarrollo psicológico, como en todos los casos presentados hasta ahora—. Si predomina la ORH, estas personas serán consideradas y «diagnosticadas» como «histriónicas» o con «histerias disociativas». Si predomina «lo límite», la desregulación emocional, serán «diagnosticadas» como «TLP», o incluso como «psicosis histéricas». Por el camino se pierde la posibilidad de entender sus desesperadas y dramatizadas comunicaciones como expresiones de conflictos de relación tamizados por una personalidad «emocionalmente inestable».

Leoni G.H. tiene casi treinta años y dos hijos, ambos en período de latencia. Acude a la consulta prácticamente obligada por su médico de cabecera, que habla de «depresiones e intentos de suicidio».

Se trata de una mujer joven de apariencia muy impactante: lleva un exuberante peinado lleno de mechas y colores y un llamativo conjunto que combina amarillos «eléctricos», cuero negro y remaches, pero que deja ampliamente al descubierto muslos y abdomen. Sus gestos de abandono, tristeza, desesperación, a pesar de su apariencia dura y dominadora, son los que sobresalen en las primeras entrevistas, en las cuales se muestra muy dependiente del médico y del terapeuta.

Se queja de «palpitaciones aquí» (y señala ostensiblemente el seno derecho) y «pinchazos en la cabeza». Narra una historia con al menos dos intentos de suicidio con fármacos y, sin embargo, explica una clara dependencia de las benzodiacepinas (con las que intentó suicidarse), la cafeína (más de dos litros de «coca-cola» al día) y el tabaco (más de dos paquetes diarios que fuma nerviosamente, machacando siempre el final del cigarrillo).

Todos sus embarazos fueron «inesperados» y se ha hecho dos abortos. La relación con el marido «es mala, muy mala... Él ya no me hace caso y pasa del todo de mí...». Cuando se casaron, lo hicieron porque ella estaba embarazada y tuvieron que irse a vivir con el suegro y su familia, con los que hasta entonces se llevaba bien. Algo debió de pasar entre ellos porque bruscamente tuvieron que abandonar la casa —la paciente no quiere decir la razón—. Desde entonces, la familia vive todo el año en un camping.

A pesar de que sus intentos de suicidio han sido con fármacos, siempre ha conseguido que algún médico se los recetara (y lo seguirá consiguiendo por su cuenta, incluso durante su relación terapéutica actual).

Durante la psicoterapia de apoyo que se intenta mantener con ella, su deseo dominante inicial es que el terapeuta se ponga de su lado contra el marido «que me agobia por cualquier cosa, no me da seguridad, no sabe arreglar los problemas...». A petición del entrevistador, va contando también su historia infantil, con gran dramatismo y aparente sufrimiento. Según ella, su padre bebía mucho «y nos maltrataba a todos. Y mi madre estaba casi siempre deprimida, mal de los nervios, sobre todo de joven... El ambiente era muy malo y mis padres no se entendían...».

Ninguno de sus embarazos fue deseado y tuvo a sus dos hijos «con fuertes dolores. Me tuvieron que anestesiar». En apariencia, ni siquiera se planteó la lactancia materna. Habla de sus hijos y de los (graves) problemas de estos con gran desapego e indiferencia, aunque sin duda es una situación preocupante para ella (¿tal vez tanto que la desbordaría si no reaccionase con la negación?).

Todas las descripciones y detalles que transmite son dramáticos, sorprendentes, «excitantes»... Menos cuando, a pesar de su apariencia de «leona a punto de despedazar a alguien», se hace evidente su desvalimiento, falta de contención, desesperación... Por ejemplo, cuando cuenta que su padre acusa a su madre de entenderse con su suegro... Tal vez todo eso jugara un papel en su precipitado y dramático abandono de la casa del suegro... para ir a vivir a un camping, por cierto.

Su perro, que le dieron en la clínica tras uno de sus intentos de suicidio, se murió, y parece apenada por ello... Cuando esa pena se le pone en contacto con sus aspectos abandonados, que ella siente no cuidados o tratados como perros, primero hace como si no entendiera, pero sus asociaciones siguientes nos llevan a su hijo de ocho años, enurético, encoprético y con síntomas de «trastorno multisistémico del desarrollo».

Siguen varias sesiones de aparente aumento del contacto... Hasta que vuelve a acudir en un estado de confusión pasiva muy llamativo, enfadada con el marido y los hijos, queriéndose «ir de casa» (del camping) y dando a entender que hay un grave problema con él del que no se atreve a hablar (?)... pero que hace que uno se sienta tan curioso. Para completar la situación, en la misma sesión habla de un intento de violación que, según ella, sufrió a los diez u once años.

Inmediatamente después, sin embargo, las sesiones van a estar dominadas por el temor a haber quedado embarazada de nuevo. Una muestra de su dificultad de contención de sus propios sentimientos y experiencias —o de su necesidad de actuar contra el encuadre, introduciendo al marido y sumiendo la relación terapéutica y la conyugal en la confusión— lo proporciona el hecho de que durante estos días le reveló al marido tal intento de violación... El resultado fue el esperable: «se enfadó mucho y quiere saber más de mi tratamiento, meterse más en él... Y es natural, al fin y al cabo, él y yo somos marido y mujer», añade con un énfasis que suena tremendamente infantil.

De pequeña, «cuando papá y mamá discutían, me encerraba en mi dormitorio. Lloraba mucho. Estaba allí, en la habitación de al lado de la suya, todo el tiempo que duraba la pelea, días incluso...» (con lo cual, naturalmente, toda la pelea resultaba vigilada por ella). «A mi marido —dice en otra sesión— lo tengo que cuidar como a un niño, cuando es él quien me debería cuidar a mí...».

Interrumpe las sesiones pretextando una enfermedad del hijo... y quince días después ingresa de urgencia en un hospital por una parálisis parcial de medio cuerpo diagnosticada como «funcional». A los dos días le dan el alta, que recibe con claras muestras de frustración.

Entra entonces en un período profundamente destructivo y autodestructivo: quiere separarse del marido, ligarse las trompas, suicidarse... Todo ello lo dice de forma muy histriónica, al tiempo que ha vuelto a vestirse de cuero y con herrajes, y ha cambiado su peinado de manera que este sugiere claramente la cabellera de un león. El episodio acaba con otros quince días de ingreso en un servicio de neurología y múltiples pruebas y exploraciones.

Este episodio pareció aclararse cuando, en una de las entrevistas con el psicoterapeuta a la que sí acudió, se le señaló «su necesidad desesperada de que la atiendan, la tengan en cuenta y no nos peleemos entre los diversos médicos o con el hospital...». Llora, pero luego reacciona compadeciéndose de sí misma como víctima del marido. La impresión es que una entrevista con otra psicóloga, para poner en tratamiento al hijo, seriamente trastornado, le ha hecho sentirse (momentáneamente) culpable por lo que le estaba pasando al pequeño. Tal vez todo el episodio «neurológico» tiene que ver con una reacción disociativa de la culpa y las ansiedades «depresivas» promovidas en esa consulta por el hijo.

En efecto, no acude a la siguiente entrevista, antes de las vacaciones de verano. En septiembre, viene el marido a comunicar otro intento de suicidio con comprimidos y a preguntar tanto de su parte como de parte de la Sra. G.H si es mejor que sigan juntos o separados. La cuestión queda abierta y al marido se le dan dos citas para la esposa, pero esta no acude al tratamiento.

En un sentido similar al «histrionismo» de algunos pacientes con desregulación emocional (TIEL/TLP), son frecuentes manifestaciones de tipo histriónico y/o disociativo en los pacientes con psicosis, sobre todo en el trema y en los pródromos, alrededor del primer episodio y con ocasión de las mejorías (Hernández, 2012; Tizón, 2013, 2015c). Tales manifestaciones indican claramente una estructura relacional «histriónica», aunque subsumida por la desintegración psicótica o la forma de relación simbiótico-adhesiva del psicótico. Por eso no creo que en estos sujetos deba hablarse de «psicosis histéricas», sino de trastornos psicóticos con manifestaciones dramatizadoras. La organización de la relación que predomina es la simbiótico-adhesiva, la forma de relación que puede pervivir tras la ruptura psicótica (Tizón, 2013; Tizón et al., 2000). La organización relacional «histriónica» aquí es secundaria, dominada, ocasional.

Tabla 1.8. La ORH en la psicopatología contemporánea

SIEMPRE en combinación con otras ESTRUCTURAS O PAUTAS DE RELACIÓN. RESULTADOS

Cuadro global

Organizaciones psicopatológicas de la relación implicadas

Observaciones

PERSONALIDAD básicamente SANA con rasgos «histéricos»

Organización «reparatoria»

+ ORH secundaria y dominada

Tienen siempre «rasgos histéricos», es decir, capacidades para la «relación dramatizada»

«Trastorno de PERSONALIDAD HISTÉRICO (HISTRIÓNICO)»

Org. «reparatoria»

+ ORH

Difícilmente deslindable de los casos de cuadro clínico en los cuales la ORH es secundaria, dominada o incluso egosintónica.

Trastorno MENTAL DISOCIATIVO O POR CONVERSIÓN

ORH

+DBL: desequilibrio borderline (TIEL/TLP)

+Núcleos de dependencia infantil parasitaria

con importantes aspectos dramatizadores combinados con

+ rasgos fronterizos, límite

+ rasgos caracteriales

tendencias a la somatización

tendencias ya más marcadas a la manipulación del otro (y de los equipos médicos)

Trastorno LÍMITE con manifestaciones histéricas

DBL (TIEL/TLP)

+ORH

* Si predomina la ORH

«Trastorno de PERSONALIDAD HISTRIÓNICO con alta inestabilidad emocional»

* Si predomina lo límite (DBL)

Trastorno de PERSONALIDAD LÍMITE con manifestaciones dramatizadoras o histriónicas

Trastorno PSICÓTICO con manifestaciones dramatizadoras

R S-A

+(ORH)

(No existe la «histeria psicótica»)

Trastorno de personalidades múltiples (En algunas perspectivas y estudios psicopatológicos altisonantes, poco realistas, disociativos de lo relacional…)

ORH +

+OPeR

A menudo, influidas por contratransferencias dramatizadoras y/u organizaciones relacionales manipuladoras o «perversas» de ambos miembros de la relación

(¿ORH del investigador?)

La «psicologización de la sexualidad» que ha desarrollado el psicoanálisis y, por lo tanto, la psicologización de la histeria, ha llevado al psicoanálisis y a otras orientaciones de la psicología a profundizar en la perspectiva relacional o vincular de las representaciones mentales y conductas humanas (Jarne y Talarn, 2000; Talarn, 2007). Según esa perspectiva, la fundamentación última de nuestras conductas y representaciones mentales yace en la relación externa e interna con los otros significativos, en primer lugar de nuestra infancia y, después, de toda la vida, en particular en los momentos de transiciones y crisis. Es lo que facilitó, de entrada, la perspectiva relacional de la psicopatología, comenzando precisamente por la histeria. Por ejemplo, con los seis rasgos característicos de la descripción de la personalidad histérica en Kernberg (1975) o en Horowitz (1991): labilidad emocional, sobrecompromiso, dependencia y deseos exhibicionistas, seudohipersexualidad e inhibición sexual, competitividad con hombres y mujeres y masoquismo.

Retengamos las ideas de labilidad o vulnerabilidad emocional (personal o grupal), dependencia, deseos exhibicionistas, competitividad y masoquismo y tendremos también una buena perspectiva de algunos de los componentes fundamentales de la «histeria de masas» o trastorno somatomorfo epidémico, que trataremos al final de este capítulo.

La matriz básica de la Organización (psicopatológica) Dramatizadora (o histriónica)

En apartados anteriores hemos ido desgranando los componentes básicos de la psicopatología de la organización psicopatológica dramatizadora o histriónica teniendo en cuenta, sobre todo, la perspectiva de Freud (véase la tabla 1.5.) y la conjunta de Freud y otros autores resumida por Marranti y por mí mismo (véase la tabla 1.7.). Acabamos de recordar las ideas básicas de Horowitz o Kernberg al respecto. Ahora, sin desear ser, ni mucho menos, exhaustivos, recordaremos que Yarom (1997) había resumido así esos componentes básicos, calificándolos como «la matriz de la histeria»: 1) Conflictos con el Edipo, la sexualidad y el género: «¿soy un hombre o una mujer?»; 2) Represión, denegación, disociación y uso defensivo de la fantasía; 3) Conversión: el cuerpo como lenguaje.

Teniendo en cuenta lo dicho hasta ahora en este capítulo, y como resumen del mismo, creo que podríamos incluir aquí un esquema de los elementos que considero fundamentales en la estructura u organización relacional dramatizadora o «histriónica», completando o matizando la perspectiva expuesta por Yarom (1997).

A nuestro entender, esos aspectos básicos de la matriz, estructura u organización «dramatizadora» o «histriónica» de la relación, completados y reordenados con elementos de todo el capítulo, son los que aparecen en la tabla 1.9.:

Conflictos dramatizados con el Edipo, la psicosexualidad y el género.

Como consecuencia, intensa y disociada competitividad homófila.

Psicodinámica familiar e individual (mental) dominadas por la alternancia «entre la catástrofe y la negación», también exageradamente dramatizadas.

Uso dramatizador/seductor del cuerpo, que da lugar a aparentes «erotismos», «neo» e «hipersexualidades», pero también a expresiones somatomorfas y conversiones.

Versatilidad de las defensas: la ORH puede utilizar defensas propias de la posición esquizoparanoide, defensas propias de la posición «depresiva» o reparatoria, más «neuróticas», y, ocasionalmente, defensas muy primitivas, consecutivas a la invasión por «ansiedades confusionales primarias».

Organización fundamentalmente narcisista y, por lo tanto, egocéntrica.

Narcisismo particular: entre la arrogancia y la dependencia parasitaria; de ahí que, a diferencia de los sufrimientos producidos por otras organizaciones psicopatológicas de la relación que buscan huir del sufrimiento y de los síntomas, la fantasía desiderativa, si predomina la ORH, será la de «salir adelante como histérico triunfante».

En general, uso hipertrofiado, dramatizado y defensivo de la fantasía, para evitar el contacto con la realidad y la «reparatividad».

Problemas de identidad e identificación.

Uso frecuente de la «confusión secundaria», la exageración, la mentira, la mitomanía.

Combinatoria y alternancia de posiciones esquizoparanoides y posiciones «reparatorias» con momentos (reales) de confusión primitiva.

La estructura puede equilibrarse en el mundo interno y en el externo gracias a la tendencia adictiva hacia conflictos sadomasoquistas internos y externos.

Características del «objeto (interno) del histérico»: confusión y manejo interno del objeto combinado total/parcial, objeto interno central vivido a menudo como objeto combinado madre-padre ávidos y narcisistas (devoradores), tendencia a la parcelación de la realidad y del objeto en aspectos fobógenos o persecutorios y aspectos seducibles, controlables. En resumen, el objeto seducible/inconsistente.

Dinámica de la relación objetal: dependencia voraz y estéril del objeto. Desplegamiento: exploración/control inacabable de un objeto que en el fondo se desea honesto, seguro, solidario y coherente, pero se fantasea (y se busca) como deshonesto, abandonista, narcisista e incoherente, como la madre-padre combinados.

En las relaciones terapéuticas, «seducción en la contratransferencia» que da paso a «irritación en la contratransferencia».

Tabla 1.9. Componentes fundamentales de la estructura u organización relacional dramatizadora o «histriónica»

Manifestaciones clínicas y en el Mundo Externo (ME)

Quejas ++ somatizadas, dependencia mediante la somatización, trastornos vegetativos, adhesividad hacia las «enfermedades de moda»…

«Neo-sexualidades», «hipersexualidades», tendencia a la seducción, frigidez, impotencia…

Dramatización-teatralismo relacional / belle indifférence.

Las psicopatologías que no tienen en cuenta la relación han realizado un metafórico «bombardeo de la histeria» y han repartido sus manifestaciones entre «entidades» aisladas por gran parte de la psicopatología.

Discurso social característico: la dependencia lograda mediante la dramatización y/o el discurso de «las mártires frígidas».

Beneficios psicosociales primarios, secundarios y terciarios.

Cuerpo y self corporal

En general, uso dramatizador/seductor del cuerpo, teatro de dramatizaciones y de la «triple escena»: el cuerpo en la relación externa, con los otros, el cuerpo en el teatro relacional interno (fantaseado y/o inconsciente) y el cuerpo como objeto interno.

Emociones, defensas, estructura de personalidad

Mayores capacidades de mentalización, simbolización y relación emocional que otras Organizaciones psico(pato)lógicas.

Versatilidad de las defensas: las propias de la posición esquizoparanoide, «reparatorias» y, ocasionalmente, confusionales.

Egocentrismo.

Narcisismo particular: entre la arrogancia y la dependencia parasitaria, con la fantasía preconsciente de «salir adelante como histérico triunfante».

Combinatoria y alternancia de posiciones esquizoparanoides y posiciones «reparatorias» con momentos (reales) de confusión primitiva.

Inestabilidad emocional con predominio del apego ansioso, el miedo, la indagación, la ira ante las frustraciones y con momentos de pena-tristeza.

En general, inestabilidad emocional y uso hipertrofiado, dramatizado y defensivo de la emocionalidad y la fantasía.

Duelos dramatizados y somatomorfos.

Uso frecuente de la «confusión secundaria», la exageración, la mentira, la mitomanía.

Problemas de identidad e identificación.

En general, inestabilidad emocional y uso hipertrofiado, dramatizado y defensivo de la emocionalidad y la fantasía.

Duelos dramatizados y somatomorfos.

Uso frecuente de la «confusión secundaria», la exageración, la mentira, la mitomanía.

Problemas de identidad e identificación.

Mundo interno

Conflictos dramatizados con el Edipo, la psicosexualidad y el género.

Competitividad homófila.

Imbricaciones frecuentes con la Organización intrusiva o Perversa de la Relación (OPeR); en especial, mediante modalidades relacionales sadomasoquistas internas o externas.

Objeto interno fundamental: seducible/inconsistente.

Dependencia voraz y estéril del objeto, de los otros.

Psicogenética

Psicodinámica familiar e individual (mental) dominadas por la alternancia «entre la catástrofe y la negación».

Imposibilidad para identificaciones y contraidentificaciones totalizantes con unas funciones parentales seducidas/castradas y unas funciones marentales emocionalmente inestables/negadoras.

Experiencia reiterada de que solo por procedimientos de dramatización (somática o de otro tipo) puede obtenerse el interés de los allegados.

Apuntes para las terapias

En las relaciones terapéuticas, «seducción en la contratransferencia» que da paso a «irritación en la contratransferencia».

Necesidad estrecha de formación, encuadre y supervisión-reflexión del psicoterapeuta, integrado en un TIANC.

Componentes básicos del TIANC: psicoterapia psicoanalítica o psicoanálisis, ayuda familiar, ayuda de médicos bien preparados, con perspectiva biopsicosocial, AT («acompañantes terapéuticos»)…

Una reflexión sobre la «histeria de masas». Consideraciones epistemológicas sobre la medicina y la psicopatología a partir de la «histeria de masas», los trastornos conversivos epidémicos o los trastornos somatomorfos epidémicos

Durante los siglos XX y XXI, el aumento de los conocimientos médicos, los riesgos sanitarios ambientales, la difusión masiva de emociones a nivel social (la «emocionalidad líquida»), la medicalización de la cultura y la población y otros muchos factores han aumentado de manera considerable la preocupación de la comunidad por la enfermedad. Paradójicamente, mientras la población parece más sana, su percepción de la salud y la enfermedad empeoran (Galeote et al., 1986; Tizón, 1992b, 1995, 1996). En ocasiones, esa sensación de enfermedad se atribuye a riesgos ambientales de forma proyectiva y persistente, sensación para la que se necesitan explicaciones psicodinámicas y de dinámica de grupos (grandes o pequeños) (Tizón, 1996, 2015 a y b).

Los brotes de histeria han sido ampliamente descritos en la literatura científica internacional. Hasta ahora, una de las revisiones del tema más extensas y con mayor impacto en relación con los brotes publicados fue la de Sirois (1974). En ella definió la «epidemia de histeria como un proceso contagioso, desorganizado y de naturaleza incontrolada que se reconoce como espontáneo e inusual, el cual no recibe soporte o supresión por el conjunto de la comunidad. Estos brotes se producen en situaciones de conflicto (real o fantaseado y dentro o fuera del grupo), y dichos conflictos se activan por precipitantes externos, en un entorno inestable».

En 1982, Small y Nicholi publicaron otra definición que también ha sido muy utilizada en la bibliografía. En ella entienden como mass hysteria la aparición en un grupo de personas de una constelación de síntomas que sugieren una alteración orgánica, pero que resultan de una causa psicológica, en la que cada miembro del grupo puede experimentar uno o más síntomas. Comentan, además, que dicha definición no incluye solo el significado habitual de un «trastorno conversivo» (DSM-III), sino también una variedad de síntomas físicos que acontecen en el seno de un estado de excitación, que acompaña siempre a estos brotes (Small y Nicholi, 1982; Small et al., 1983, 1991), (véase la tabla 1.10.).

Diferentes autores han aportado los demás rasgos característicos de los brotes publicados, como es su aparición en poblaciones cerradas tales como escuelas, campamentos, ámbitos laborales o colectivos (Polk, 1974; Levine, 1984; Boss, 1997). De los brotes en el ámbito escolar, las características destacadas son: 1) el predominio en el género femenino, aunque alguno de los autores matiza que dicho predominio se produce después de los casos iniciales; 2) la aparición de los primeros casos en las edades de la adolescencia o preadolescencia, aunque después el cuadro se puede extender a edades menores; 3) la aparición de síntomas que asemejan una enfermedad, con predominio de dolor abdominal, vértigo, náuseas o cefalea; 4) «enfermedades» para las que no existen apoyos en las «pruebas complementarias»… Se suelen incluir además las observaciones de que 5) la transmisión se produce por la vista o el oído, con inicio y final rápido, y 6) que son frecuentes las recaídas en el ambiente donde se inició el brote (Mohr y Bond, 1982; Small y Nicholi, 1982; Small et al., 1991; Tizón y Pañella, 1998; Tizón et al., 1996, 2000; Tizón, 2015b; Rius et al., 2017).

Como decíamos, la literatura científica sobre los «brotes de histeria de masas», incluso la psicoanalítica, no es nueva. De hecho, en la actualidad, hay un goteo de publicaciones que ha venido precedido por numerosas observaciones de los períodos precientíficos de la psicopatología y la sociología. No obstante, numerosos autores ya proporcionaron certeras descripciones y delimitaciones de lo que luego se ha dado en llamar «histeria de masas»; por ejemplo, Paracelso, Weyer, Cullen, Willis, Scott...

Sin embargo, nuestra impresión es que son pocos los brotes de histeria en comunidades descritos en la bibliografía en comparación con la realidad de su presencia clínica. La mayoría corresponde a brotes en medios escolares (Cole et al.,. 1990; Guidotti, 1991; Philen et al., 1989; Tizón, Pañella et al., 1996, 1998, 2000) y cumplen muchos de los criterios de trastorno conversivo epidémico o epidemia de histeria, como definimos en nuestros primeros trabajos sobre el tema (Tizón y Pañella, 1998; Tizón et al., 1996, 2000). En realidad, nuestra opinión sobre los estudios acerca de este tipo de situaciones es que, al menos en los aspectos psicológico-psiquiátricos de los mismos, nos movemos habitualmente a un nivel muy rudimentario y con excesiva disociación, dejando «demasiado de lado» los componentes relacionales y emocionales del tema.

Personalmente nos ha tocado intentar ayudar en la contención secundaria de los miedos o somatizaciones psicosocialmente «relanzadas» en un caso de envenenamiento por supuestos caramelos tóxicos; otro de toxiinfección alimentaria en un colegio nacional; un caso de escabiosis (sarna) que afectaba a todo un barrio y, en particular, a sus instituciones comunitarias y en el personal sanitario; en la limitación del daño y contención de un supuesto brote de «lipoatrofia semicircular» que había llevado al cierre, a costosísimas exploraciones tecnológicas y a obras en una guardería, en una biblioteca y en un centro cívico por causa de ese supuesto brote…, y hasta en un episodio de «somatización de crisis de ansiedad» producido en un Boeing 747 en vuelo nocturno a Sudamérica. Gran parte de ellos fueron publicados, tanto en revistas nacionales como internacionales (Pañella et al., 2000; Tizón y Pañella, 1998; Tizón y Torres, 1994; Tizón et al., 1996, 2000; Tizón 2015b; Rius et al., 2017…). Además, como veremos en este anexo, esa participación se ha apoyado en nuestros enfoques y técnicas anteriores en el caso de los trastornos conversivos, el espasmo del sollozo y la atención primara a la salud mental comunitaria (Tizón et al., 1992, 2000, 2017; Torregrosa y Tizón, 2008; Rázquin et al., 2013…). Más tarde pudimos aplicar dichos conocimientos y experiencias en el comité catalán de seguimiento de la epidemia de ébola que amenazó con extenderse por Europa durante los años 2014 y siguientes.

De los costes sociales y comunitarios de todo tipo, incluso económicos, hicimos un breve resumen en Tizón y Pañella (1998) y Tizón et al. (2000): en definitiva, a causa de la desatención biologista de las realidades emocionales, se han llegado a cerrar estaciones de trenes y autobuses, colegios, centros cívicos, bibliotecas, festivales de música con centenares de personas, actos políticos, embajadas… y hasta centros sanitarios y hospitales. Todo ello además de los costes estrictamente sanitarios de cada brote —bien abultados en la mayoría de los casos en los que hemos tenido ocasión de intervenir—. Según nuestra experiencia, en una ciudad como Barcelona, a pesar de la universalización de la atención sanitaria primaria, esto es, de la atención primaria a la salud, anualmente se producen entre uno y dos brotes de histeria colectiva. En general, van asociados a otros brotes de enfermedades infecciosas (meningitis, giardiasis y hepatitis A, entre otras) o a otro tipo de supuestas «enfermedades» de base biológica desconocida, incierta o dudosa (fatiga crónica, fibromialgia, lipodistrofia, TDAH, etc.)

En consecuencia, tanto por los sufrimientos y la «alarma social» que estos fenómenos ocasionan, como por sus costes económicos, psicológicos y sociales, creemos que requerirían de un tipo de estudio y de actitudes profesionales y comunitarias más cuidadoso. Y más cuidadoso no solo en las investigaciones empíricas de cada «brote», sino también en las perspectivas teóricas y en las intervenciones empleadas y aplicadas. Desde el punto de vista comunitario y social, habría que evitar o disminuir gran parte de esos costes y sufrimientos innecesarios. Una posibilidad técnica es la que llamamos «encartar lo psicológico» (Tizón et al., 1996, 2000), es decir, incluir la posibilidad de «trastorno somatomorfo epidémico» o «histeria de masas» entre las hipótesis iniciales de la investigación de cualquier brote, en especial de aquellos que afectan a los niños y adolescentes, o a poblaciones marginalizadas o sometidas a fuertes impactos emocionales. Pero esa perspectiva está dificultada por problemas prácticos, por problemas teóricos (de la formación médica en nuestros días, tan enormemente sesgada y orientada hacia el biologismo y el pragmatismo), por problemas contratransferenciales de los equipos médicos que trabajan con dichos episodios, e incluso por problemas epistemológicos.

Como hemos recordado, ya Sirois (1974) había constatado en su revisión cómo en la investigación de situaciones de brote es importante no solo descartar los procesos orgánicos, sino también buscar los elementos positivos que sugieran el diagnóstico de «histeria». Sin embargo, no es lo que suele hacerse todavía en la investigación de «brotes de histeria».

En buena parte de los «brotes» publicados en los últimos años, la hipótesis de «histeria de masas» o, como preferimos decir hoy, de difusión grupal de emociones somatizadas (DGES), aparece solo cuando no se encuentra ninguna explicación orgánica, con lo que disminuyen enormemente las posibilidades de profundizar en la investigación. Y ello a pesar de que, según nuestra experiencia, cada vez que un servicio de epidemiología o de medicina laboral bien formado observa con atención esos «brotes», aparecen siempre anomalías y discordancias biológicas, epidemiológicas y estadísticas bien notables, que debieran hacer replantearse ya de entrada el tema (Goh, 1987; Bartholomew et al., 2012; Tizón et al., 1996, 2000, 2015b; Rius et al., 2017). En el caso de los servicios de epidemiología del Ayuntamiento de Barcelona, con los cuales hemos colaborado a lo largo de decenios en el diagnóstico y tratamiento de varios episodios o brotes, hemos podido observar la realidad contraria: los servicios médicos adecuadamente sensibilizados y reciclados son cada vez más precoces y certeros en ese difícil diagnóstico para el cual nadie los ha formado —e incluso para el que han recibido, a lo largo de su carrera, innumerables influencias deformadoras (Tizón et al. [comps.], 2012).

Sin embargo, a mi entender queda claro que la aparición en la literatura científica de este tipo de fenómenos es mucho menor que la incidencia de los mismos en nuestra sociedad y cultura y, desde luego, mucho menor que lo que las repercusiones económicas y sociales de los mismos deberían obligarnos a pensar. Es como si la literatura médica, e incluso la sociológica, se encontraran «avergonzadas» por la persistencia de dichos «brotes» en una sociedad que se considera a sí misma «racional» y «tecnológica». El resultado es que, tras importantes urgencias, tales como las que describimos en 1998, y, a menudo, tras grandes gastos en el montaje epidemiológico y médico, esos temas quedan abandonados, sin ser estudiados y publicados adecuadamente, de forma que pudieran servir para prevenir episodios subsiguientes, y en particular, los temores, sufrimientos y gastos desproporcionados que los mismos suelen suponer para la colectividad.

Este hecho resulta facilitado también porque en la investigación epidemiológica de brotes epidémicos agudos, la calidad y el rigor de las mediciones y estudios suelen quedar alterados por la necesidad de intervenciones concurrentes. Esa es una de las características básicas de lo que algunos autores han llamado «epidemiología del campo» (Pañella et al., 2000). En estos casos, la investigación de brotes, epidemias y pandemias está determinada básicamente por las características, repercusiones y evolución del proceso: número de personas afectadas, tipo de proceso del que se trata, conocimientos epidemiológicos existentes sobre el mismo y, ante todo, por el tipo de medidas de control necesarias y por la urgencia o rapidez que precisan las mismas... Ese conjunto de variables hace que la investigación pueda ser menos completa y «metodológicamente incontaminada», es decir, se decanta del lado de la intervención y, por lo tanto, resulta metodológicamente menos sólida.

Esa implícita contradicción metodológica resulta magnificada en el caso de los brotes de histeria o trastornos conversivos epidémicos, en términos de la APA o en nuestra terminología anterior. En estos casos, los estudios epidemiológicos intentan, ante todo, «descartar» otros procesos, generalmente biológicos, con los que se confunden. Pero a menudo, esa perspectiva de la intervención epidemiológico-clínica, habitual en muchos autores en la investigación de estos brotes —y, en general, en la clínica de la histeria—, limita en gran medida su conocimiento, lo que, con cierta frecuencia, resulta además psicológicamente iatrogénico: puede cronificar tendencias grupales e incluso individuales hacia la comunicación somatizadora. Como ya hemos mencionado, la hipótesis del trastorno conversivo epidémico no suele plantearse al inicio de la investigación, ya que lo más frecuente es que se trate de una hipótesis que aparece cuando se han descartado otros procesos. Esta realidad asistencial queda plasmada ya en la propia definición de estos brotes epidémicos y en uno de los criterios que Small (Small y Nicholi, 1982; Small y Borus, 1991) estableció para confirmar la existencia de un brote de este tipo (el criterio de «normalidad en las exploraciones físicas y analíticas»; véase la tabla 1.10.).

Por todo ello hemos creído oportuno incluir aquí y en otros lugares una reflexión sobre estos temas. Queremos poner de relieve que, incluso a este nivel, el no tener en cuenta una perspectiva relacional de la psicopatología conlleva ingentes problemas sanitarios y económicos. Y en este tipo de cuadros se junta ese elemento general con los derivados de una aún mayor insuficiencia teórica, epistemológica y cultural: la que enfoca de esa forma tan parcial e inútil para la asistencia comunitaria el cuadro relacional que prefiero llamar organización psicopatológica dramatizadora o histriónica en vez de «histeria».

En efecto, a pesar de que la literatura epidemiológica al uso, al tratar esos tipos de fenómenos, habla de «brotes de histeria», «histeria epidémica», «histeria de masas» o «síndrome sociogénico de masas», pensamos que el sustantivo o el calificativo de «histeria» puede ser inadecuado también aquí, tanto desde el punto de vista teórico como desde el punto de vista pragmático. Desde este último, porque facilita la marginación de los sujetos, la banalización de sus quejas y del cuadro, la desconfianza ante esos «simuladores» o «manipuladores», como eran llamados algunos de los niños de los casos en los que hemos intervenido por parte de algunos de sus profesores (o de los médicos) unos días después.

Desde el punto de vista teórico, porque el cuadro clínico en estos grupos en crisis consiste en síntomas conversivos o somatomorfos, pero la estructura sintomática de la histeria, o, mejor dicho, de la ORH, es difícil que se pueda observar (y se dé) en su totalidad o en buena parte (recordemos la tabla 1.9.). Y menos aún, lo que hemos llamado aquí organización dramatizadora de la relación, organización relacional histriónica o estructura psicopatológica histriónica: resultaría difícil de diagnosticar como estructura en una situación tan heterogénea. Además, se trata de un concepto clínico que solo como analogía puede aplicarse a las manifestaciones de los grupos. Y solo tras una prudente investigación previa. Es cierto que un grupo puede comportarse como histérico, dominado por la organización dramatizadora de la relación o, más exactamente, dominado por el supuesto básico de fuga mediante algún tipo de somatización, de expresión corporal, o dramatización… Pero son elementos del supuesto básico de fuga, de huida de la realidad comunicacional y emocional de la situación.

El supuesto básico de funcionamiento grupal del ataque-fuga, pone en marcha emociones fácilmente comunicables a nivel masivo, como es el miedo. Los síntomas conversivos suelen ser frecuentes y llamativos, de ahí que sean percibidos con mayor facilidad (pues para eso se emiten). El resto de síntomas de las «histerias de masas» parecen traslaciones o simbolizaciones de los síntomas conversivos más típicos de cada cultura. Por ello en otros momentos hemos preferido la expresión trastorno somatomorfo epidémico para ese tipo de situaciones.

Tabla 1.10. Características de los brotes de histeria escolar, según Small (Small y Borus, 1983)

Inicio adolescencia o preadolescencia

Predominio en el sexo femenino

No afecta a todas las personas del mismo ambiente

Evidencia de estrés en afectados

Transmisión por la vista o el oído

Hiperventilación o síncopes como síntomas frecuentes

Recaídas frecuentes en el lugar donde se origina el brote

Inicio rápido y final rápido

Normalidad exploraciones físicas/analíticas

Tabla 1.11. Características de los Trastornos Conversivos Epidémicos (TCE) en nuestra perspectiva inicial (Tizón et al., 1996-1998)

1. Ausencia de alteraciones en las PRUEBAS ANALÍTICAS Y COMPLEMENTARIAS

2. Más en MUJERES que en hombres y más en la ADOLESCENCIA

3. Transmisión por el SONIDO O LA VISTA

4. DIFUSIÓN PARADÓJICA (hay grupos próximos que no padecen alteraciones)

5. Sintomatología predominante:

hiperventilación

síncopes

trastornos digestivos

síntomas de enfermedades raras o aparatosas: neurológicas, fibromialgia, lipodistrofia, contaminación electromagnética…

6. INICIO Y RESOLUCIÓN RÁPIDOS

7. ESTRÉS FÍSICO O PSICOLÓGICO INUSUAL en esos grupos, es decir:

anomia o desestructuración relacional y/o de la red social

dificultades de identidad

dificultades de expresión por otras vías

ansiedades confusionales y persecutorias situacionales

A partir de los criterios de Small (Small y Borus, 1983) para definir «brotes de histeria», que he resumido en la tabla 1.10, y de nuestra experiencia y de revisiones bibliográficas, hemos podido desarrollar no solo otros criterios a nuestro entender más completos, aplicables a situaciones de «episodios somatomorfos» de ese y de otro tipo, sino también unas guías clínicas de actuación ante estos (véanse las tablas 1.11 a 1.16).

En la actualidad, opinamos que una situación relacional de macrogrupo social o de «masas» puede considerarse como un brote de «histeria de masas» o, en nuestra terminología, de «trastorno somatomorfo epidémico» (TSE o DGES) cuando cumple los criterios básicos de Small (Small y Nicholi, 1982; Small et al., 1991), enumerados en la tabla 1.10 y ampliados por nosotros con nuestras experiencias sucesivas en la tabla 1.11. Se trata de fenómenos que también pueden observarse en ciertos microgrupos como la familia, los amigos, en ciertas formas de «pandillas» o bandas» y, hoy en día incluso, en lo que preferimos llamar «redes sociales informatizadas». Además, siguiendo con el resto de los elementos para el diagnóstico de tal proceso, estos son siempre procesos contagiosos, desorganizados e incontrolados. Si la mirada biologista de la psicopatología y la medicina no nos cegara demasiado, sería más fácil verlos provocados por «el agente» que produce mayores tasas de contagio y «ataque» en la especie humana: las emociones y sentimientos y, en particular, las emociones primigenias. No se trata de ningún microorganismo vírico o bacterial, sino de las emociones y sentimientos primitivos y, entre ellas, el miedo y el asco. Hoy sabemos, además, cómo y por qué esas emociones básicas se transmiten con tal «tasa de difusión o contagio», tanto a nivel psicológico (la identificación proyectiva masiva) como a nivel neurológico: los procesos de identificación, tanto introyectiva como proyectiva y adhesiva y su correlato neurológico, tienen mucho que ver con las «neuronas espejo» y otras funciones neurológicas de los individuos sometidos a emociones intensas en un grupo o microgrupo social (Panksepp y Biven, 2012; Tizón, 2011, 2015b) y los procesos de identificación grupal propios del «cerebro altruista» o solidario (Pfaff, 2017).

Una primera consideración: en cada caso, además, nos hemos encontrado con profesionales sanitarios («autoridades») que no llegaron a detener la propagación del miedo y las fantasías persecutorias y la ansiedad secundaria a la existencia de un supuesto mal o enfermedad «biológicamente no clara». Al contrario, parece que bastantes de entre ellos apoyaron tales «diagnósticos» sin atreverse a determinar un diagnóstico negativo o fueran incapaces de comunicárselo a la población y a los afectados, a pesar de poseer capacidades y medios para hacerlo. En contra de lo que podían ver por sí mismos y sin, en caso de dudas, consultar con un especialista o solicitar los informes hospitalarios (negativos), casi siempre hay médicos o personal de enfermería que colabora de manera inadvertida, de forma psicodinámicamente inconsciente, en la difusión de la supuesta «epidemia». Para ello, la «contratransferencia» dramatizadora inicial, que hemos definido como uno de los elementos básicos en la matriz relacional de la histeria (miedo y seducción en la contratransferencia) juega un papel fundamental. Eso ha dado lugar incluso a que, en algunos casos, cuando ya se ha hecho indudable el carácter psicosocial del cuadro, ese personal médico haya continuado litigando sobre el tema durante años, sin que la población supuestamente afectada, y adecuadamente calmada, haya hecho lo mismo (Pañella et al., 2000).

¿Cómo puede haber sucedido así, tanto en nuestros casos como en otros muchos? ¿Habrá que pensar que esos profesionales sanitarios están «poco al día» en el tema y deben reciclar sus conocimientos o actitudes? O, como nosotros proponemos, ¿habrá que considerar que el principal contagio que ocurre cotidianamente en la asistencia sanitaria no es el de microorganismos o parásitos? El miedo y el pánico —como el asco, la ira, la indagación, la alegría y demás emociones básicas (Tizón, 2011; Panksepp y Biven, 2012)— también «se contagian» y son algunos de los vectores más contagiosos e influyentes, pues tienden a «estrechar» las capacidades cognitivas y emocionales, «oscureciéndolas» si el miedo es intenso, recurrente o mantenido. Se nos dirá que ello es obvio, pero no creemos que las organizaciones sanitarias actuales estén orientadas de cara a esta realidad tan obvia. De ahí que, cada vez que ocurre un nuevo brote de trastorno conversivo epidémico, el aparato sanitario resulte normalmente tan poco eficaz para realizar un diagnóstico precoz y una atención adecuada. El resultado es que incluso excelentes profesionales pueden quedar confundidos y que se produzcan brotes de TCE de días o semanas de duración… incluso en hospitales y centros de salud (Tizón y Pañella, 1998; Tizón et al., 1996, 2000).

La segunda consideración teórica que queríamos realizar para concluir este apéndice está relacionada con el propio diagnóstico. En nuestro anterior trabajo defendíamos un diagnóstico más adecuado, operativo y organizado de la «histeria de masas» o «síndrome sociogénico de masas»: por eso proponíamos designarlo como «trastorno conversivo epidémico» o «trastorno somatomorfo epidémico». En efecto, creemos que con la noción de «histeria de masas» se ha caído de nuevo en los aspectos marginalizadores y casi insultantes con los cuales el término «histeria» se utiliza a menudo hoy en día. Pero, además, en todos los casos en los que hemos intervenido aparecía un elemento «gatillo» o lanzador del cuadro: la convicción por parte de los afectados (o de sus familiares y profesionales) de que la causa de sus sufrimientos no había sido descubierta o suficientemente atendida por los servicios médicos habituales ni por los servicios médicos de emergencias ni por los servicios epidemiológicos que suelen intervenir, más tarde, en cada situación, al menos en Cataluña. Se trata de una situación relacional presidida por el miedo (a las consecuencias de la enfermedad) y por la relación paranoide con los servicios, los políticos, y/o las autoridades intervinientes.

En definitiva, nadie que haya participado cuidadosamente en estos «brotes» puede negar hoy que se da en ellos una propagación grupal de ansiedades persecutorias, del miedo y la desconfianza, vividas en el cuerpo y percibidas como una «enfermedad». A menudo, precedidas por situaciones de pánico, ansiedades ante la separación o «ruptura del apego»: internamientos, viajes, instituciones de reclusión, vacaciones infantiles… En una terminología psicopatológica más actualizada, ese tipo de trastorno es somatomorfo: el trastorno se comunica mediante el cuerpo, asemejándose más o menos a una afección médica. Pero, si no se puede hablar con seguridad de histeria, de trastorno por conversión, ¿a qué tipo de trastorno somatomorfo podemos remitirnos? Evidentemente, no puede tratarse de un trastorno por somatización. En los brotes, los afectados se quejan de uno, dos o como muchos tres síntomas —por lo general, la fantasía es una enfermedad y solo una, tras un primer momento en el cual, como en cada crisis grupal, predominan las ansiedades confusionales—. Lejos pues, del mínimo de ocho síntomas somatomorfos necesarios para hablar de un trastorno por somatización. Pero sí se cumplen los criterios del trastorno somatomorfo indiferenciado: uno o más síntomas bastan... Por eso, con nuestra experiencia y los estudios anteriores en la mano, podemos afirmar que muchos de los «brotes de histeria de masas» descritos hasta ahora en la bibliografía deberían catalogarse en realidad como brotes de trastornos somatomorfos indiferenciados.

No obstante, en varios de los «brotes» en los que hemos podido participar se dan otros fenómenos que merecen nuestra atención (Tizón et al., 2000; Tizón, 2015b; Pañella et al., 2000). Al menos, los siguientes: a) la convicción de la población de padecer una enfermedad, más resistente de lo habitual en otros «brotes»; b) el hecho de que tal convicción puede ser compartida por algunos profesionales comunitarios «clave» del barrio, ciudad o institución (servicios escolares y pedagógicos, servicios sociales, centros de esparcimiento y deportes, religiosos influyentes…). Como consecuencia, muchos de tales episodios conllevan el cierre temporal preventivo de diversas instituciones comunitarias: talleres, colegios, centros cívicos, bibliotecas, guarderías, centros sanitarios… y hasta hospitales; c) que tal convicción, en la primera y la segunda fase de tales «brotes», suele ser compartida incluso por una parte sustancial de los profesionales sanitarios —sobre cuya preparación médico-biológica y dedicación, desde luego, en los casos en los cuales hemos participado, no teníamos ni tenemos ninguna duda.

Revisando el apartado de trastornos somatomorfos de las clasificaciones psiquiátricas internacionales vigentes durante los últimos episodios en los que hemos intervenido de una u otra forma, observamos que hay otro trastorno somatomorfo cuyos criterios encajan casi a la perfección con las características relacionales de algunos de tales «brotes». Nos referimos a la hipocondría (Tizón, 1999). Es más, si se revisan tales criterios y se comparan con los de los otros dos trastornos psiquiátricos apuntados, podemos llegar a la conclusión de que es el cuadro que más encaja con la fenomenología de uno de los brotes descritos por nosotros (Tizón et al., 2000).

Ello nos llevó pronto a pensar que, en la conceptualización de los «brotes de histeria», «epidemias sociogénicas de masas» o «epidemias de trastorno conversivo», probablemente se ha incurrido en un error conceptual de entrada al calificar como histeria —y, en consecuencia, banalizar— fenómenos más amplios, complejos y abigarrados. Llevamos años insistiendo en la importancia sanitaria y personal de la vivencia del cuerpo. Y tanto en psicología como en psicopatología (cf. por ejemplo, Tizón, 1992b, 1993b, 1994, 1995, 1996, 1999, 2004 a, b y c, 2011, 2013, 2015b…). Como veremos a lo largo de estos volúmenes, en la psicopatología individual el cuerpo y la vivencia del cuerpo es siempre uno de los elementos diferenciales de cada trastorno mental, de cada organización de la relación. Se considera el más demostrativo de los criterios en el caso de los trastornos somatomorfos, que se expresan fundamentalmente a través del cuerpo, usando el cuerpo como análogo. Pero hay otras formas de utilizarlo en la psicopatología, que hemos designado como el cuerpo dramático, el cuerpo evacuativo y el cuerpo vivido como perseguidor (Tizón, 2011, 2013), y de las cuales hablaremos en el capítulo 7 de esta psicopatología relacional especial. Por tanto, en la psicología social y, por ende, en la epidemiología clínica, tal vez debiéramos ser consecuentes con estas realidades y entender que también en psico(pato)logía social el cuerpo es utilizado de muy diversas maneras.

En la tabla 1.12 presentamos una serie de cuadros de «histeria de masas» habitualmente mencionados en la bibliografía tanto epidemiológica como psiquiátrica. Desde nuestra perspectiva actual, quizá deberían entenderse como manifestaciones culturales o síndromes psicosociales con expresión fundamental a través del cuerpo, somatomorfos. Este grupo de manifestaciones culturales, además, como relacionales que son, puede corresponder con diversos tipos de relaciones sociales, con características diferenciadas o «subgrupos»; por eso en algunos casos se asemejan a los trastornos conversivos (o su sintomatología se basa en ellos), mientras que, en otros, esa sintomatología conversiva inicial, sin la cual no hay «brote», queda matizada por componentes hipocondriformes o somatomorfos de otro tipo (Tizón et al., 2000; Pañella et al., 2000).

Tabla 1.12. Algunas formas epidémicas o endémicas de trastorno somatomorfo descritas desde una perspectiva epidemiológica (tomada de Tizón et al., 1996, 2000, 2011)

Poblaciones

Observadores - Comunicantes

Soldados indios en la II Guerra Mundial

D.W. Abse

Enfermedad de los Partisanos (Yugoeslavos)

P. Parin, L. Rogers

H.F. Ellenberger

«Síndrome de Puerto Rico»

(«Mal de pelea»)

Maldonado-Sierra

D.R. Mehlman, A. Rottemberg

«Piblocto» esquimal

R.E. Peary, A.A. Brill

«Psicosis» nupciales en Egipto

B. Lewin, S. Ammar

Síndrome de Ganser en detenidos

Ganser, Ellenberger

«Meigallo» gallego

E. González y A.I. González

Situaciones ANÓMICAS

Con dificultades de IDENTIFICACIÓN

Con DESESTRUCTURACIÓN RELACIONAL y/o de la RED SOCIAL

Con graves ANSIEDADES PERSECUTORIAS

Con dificultades de EXPRESIÓN por otras vías

Seguramente, la tendencia disociativa y peyorativa de una parte de la comunidad «biomédica» (biologista o «biocomercial») con respecto a estas manifestaciones psicosociales ha influido de forma determinante en el bajo grado de conceptualización de las mismas. La gran carga «peyorativa», despectiva, y las defensas proyectivas y disociativas consecuentes dificultan el conocimiento de estos fenómenos. Y sin embargo, como hemos dicho y mostrado en los trabajos citados, tales sucesos acarrean a menudo importantes sufrimientos a individuos y poblaciones, además de consecuencias sociosanitarias negativas y gastos innecesarios, en ocasiones de gran trascendencia (Tizón y Pañella, 1998; Tizón et al., 1996, 2000; Tizón, 2015b; Rius et al., 2017). Por ejemplo, como describimos en esos otros estudios, tales cuadros, si bien no suelen poseer repercusiones biológicas directas, sí pueden favorecer la iatrogenia. Por otro lado, suelen conllevar posteriormente importantes reacciones de rechazo en los grupos sociales cercanos a los afectados. Pues bien: al menos parte de esas consecuencias y sufrimientos serían tal vez menores con una mayor aceptación y reconocimiento de estos.

De todos modos, a nuestro entender, estos dilemas apuntan posiblemente hacia temas conceptuales y epistemológicos mucho más profundos, tales como los que señalábamos de entrada. Sin embargo, recordando lo que hemos ido hablando a propósito de la ORH podemos obtener una nueva perspectiva de estos trastornos «sanitarios» y «sociales» y una forma más cuidadosa de atenderlos.

Por ejemplo: en la conceptualización de los «brotes de histeria», ya hemos dicho que, probablemente, se ha incurrido en un error conceptual de entrada, al calificar como histeria —y, en consecuencia, «taxonomizar» y banalizar— fenómenos más amplios, complejos y abigarrados. Se hace necesaria una reflexión más cuidadosa sobre las diferentes formas de vivir el propio cuerpo o self corporal como «objeto interno nuclear», esquema cognitivo o vivencia básica, tanto en la psicología individual como grupal. Como ya hemos indicado, para una psico(pato)logía basada en la relación el cuerpo es el espacio transicional y el teatro de las relaciones, tanto internas (mentales) como externas al individuo. También a nivel psicosocial, el cuerpo y la vivencia del cuerpo es siempre uno de los elementos clave de cada cultura y de cada trastorno, y más en el caso de los trastornos somatomorfos y de los «trastornos de síntomas somáticos y relacionados», según la bárbara denominación del DSM 5 (2013): en román paladino, los conflictos o problemas psicológicos que se viven, expresan y/o dramatizan a través del cuerpo.

Por tanto, en la psico(pato)logía clínica, en la psico(pato)logía social, en la psicología social y, correlativamente, en la epidemiología clínica, tal vez debiéramos ser consecuentes con estas realidades y entender que también en psico(pato)logía social el cuerpo es utilizado de muy diversas formas. Desde nuestra perspectiva actual, los fenómenos a los cuales la medicina «tecnológica» sigue llamando «histeria de masas» o «enfermedad sociogénica de masas» (¿?) deberían entenderse como episodios de difusión emocional masiva somatomorfa, de «difusión emocional somatomorfa grupal o de masas» (DESG) o de difusión grupal de emociones somatizadas (DGES). Es la comunicación emocional directa lo que los pone en marcha, solo que en el caso de las DESG (como en todos los trastornos somatomorfos) lo que predomina aparentemente en esa expresión emocional es el componente somático o corporal que toda emoción lleva aparejado (Darwin, 1872; Panksepp, 1998, 2015; Panksepp y Biven, 2012; Tizón, 2011, 2015b).

Creemos que este punto de vista:

Permite una conceptualización más estricta y operativa de tales fenómenos.

Sin el reduccionismo a la histeria que otras conceptualizaciones implican, probablemente influenciado, como en los casos de la calificación de «histérico/a» en la vida social, por una tendencia a despreciar/banalizar ese tipo de problemas.

Permite trabajar en la teoría, en la clínica y en la investigación con una perspectiva más amplia de las manifestaciones de la vivencia del cuerpo la psicopatología.

Posibilita una mayor colaboración entre clínicos, epidemiólogos, sociólogos y antropólogos: probablemente, cada cultura poseerá unas formas y hará un hincapié específico en el uso del cuerpo para la relación, y puede que solo algunos de tales usos sean entendidos como «psicopatológicos». Eso permitiría comprender cómo determinadas culturas, etnias y pueblos llamados «primitivos», o «del sur», tal vez tengan una mayor tendencia a la expresión del sufrimiento psicológico y social a través del cuerpo que las culturas del norte tecnológicamente desarrollado del planeta.

Con lo que, quizá, podríamos entender mejor el porqué de muchas de tales manifestaciones como, por ejemplo, las «psicopatológicas» —e incluso de las más llamativas o abigarradas de las mismas—. Tenderán a expresarse en las transiciones psicosociales y situaciones psicosociales emocionalmente «desbordantes», y tenderán a desaparecer sin dejar huellas en la mayor parte de los individuos que las manifiestan: en realidad, son formas sociales de comunicación. Incluso puede que, aun cuando se tratare de formas «psicopatológicas» de comunicación social, digan muy poco de la supuesta psicopatología de cada uno de los individuos involucrados en el «brote» (Tizón et al., 1993a, 1996, 1998, 2000, 2015b).

Si pudieran diferenciarse las diversas variedades de trastorno somatomorfo epidémico, las diversas formas de usar el cuerpo en la relación, ello tal vez permitiría un abordaje diferenciado de estas. Según nuestra experiencia, hemos participado en episodios de DESG, de emociones mal moduladas o contenidas, 1) con predominancia comunicacional conversiva, 2) con predominancia de la dismorfia corporal y 3) con predominancia hipocondriforme. A nuestro entender, tales subvariedades de la «difusión masiva y somatizada de emociones desagradables» requieren aproximaciones profesionales y grupales especializadas, algo que hemos tratado de explicitar en otras comunicaciones (Tizón, 1994, 2015b).

Recordémoslo una vez más: por lo que hemos podido ver, en una ciudad como Barcelona se comunican por año entre uno y dos brotes del tipo general de lo que tal vez ahora podríamos llamar «difusión emocional somatomorfa grupal o de masas» (DESG), es decir, de difusión masiva y somatizada de emociones desagradables. Normalmente, tales episodios suelen controlarse con las intervenciones orientadas a la especie morbosa que dramatizan, pero no sin costes personales, sociales y económicos innecesarios.

En algunas ocasiones, las medidas de control eran tan sencillas como propiciar entre la población y los profesionales la no aceptación de que se trataba de escabiosis («sarna»). Otra cosa es «lidiar» con la ansiedad persecutoria y las fantasías conscientes e inconscientes de enfermedad, apoyadas en la fantasía más o menos subliminal, pero poderosa, de ser marginados, engañados y maltratados por la sociedad «pudiente», como sucedía en alguno de los episodios en los que hemos podido intervenir. Probablemente, se trata de uno de los criterios para pensar, en casos similares, en la «variedad hipocondriforme» de las DGES. Hablamos de esa variedad teniendo en cuenta que cumple casi exactamente los criterios de hipocondría habituales en psicopatología, como por ejemplo, los de Broden y Myers (1981), los del DSM-IV, o los míos propios (Tizón, 1999), es decir, una preocupación exagerada por el funcionamiento corporal y por ciertas sensaciones, signos y síntomas; preocupación que lleva a la creencia dominada por el miedo a sufrir ahora o en el futuro una enfermedad médica grave —criterios que hemos podido comprobar que eran los dominantes en alguno de los brotes epidémicos en los que hemos participado (Tizón et al., 2000; Tizón, 2015b).

Todo ello nos ha permitido plasmar los resultados de nuestras experiencias en los diagramas y esquemas (procedentes de trabajos anteriores) que presentamos en las tablas 1.13 a 1.16.

Tabla 1.13. Criterios para el diagnóstico de un «trastorno somatomorfo epidémico» o «histeria de masas» y su aplicación en un episodio de su variedad «hipocondriforme» (Tizón et al., 1996, 1998, 2000, 2015b)

Proceso contagioso, desorganizado e incontrolado (*).

Proceso espontáneo e inusual.

Proceso que inicialmente no recibe contención o supresión de la comunidad, sino más bien apoyo.

Entorno social o personal inestable, desestructuración relacional y/o de la red social.

Poblaciones cerradas, aisladas y/o anómicas aumento de las emociones primitivas no moduladas, en particular el miedo y la ruptura del apego Aumento de las «ansiedades persecutorias y confusionales», de las emociones primitivas insuficientemente moduladas.

A menudo, poblaciones con dificultades de comunicación (lingüística y/o general): barreras culturales, idiomáticas, físicas...

Los signos más frecuentes son los mismos que los de los Trastornos conversivos: hiperventilación, síncopes, trastornos psicomotrices, trastornos digestivos, trastornos nerviosos, crisis de ansiedad, pero pueden ser tan solo subjetivos (variedad hipocondriforme).

Desencadenante somáticamente poco importante pero psicológicamente contagioso a través de las emociones primitivas: miedo, asco, ira, indagación-sorpresa, alteraciones del sistema de apego, culpa…

Inicio en la adolescencia o preadolescencia (*).

En los casos comunicados predomina el sexo femenino (*).

No afecta a todas las personas del mismo ambiente (*).

Evidencia de estrés en los afectados (*):

(Poblaciones sometidas a ansiedades persecutorias suplementarias y ocasionales: fatiga, tensión extrema, situación inusual, ruptura del «sistema emocional del apego»...)

Transmisión más frecuente a través de la vista o la escucha (*).

Recaídas frecuentes en la población tras el primer brote si no es adecuadamente elaborado (*).

Inicio rápido y final rápido (*).

Normalidad de las exploraciones físicas y analíticas (*).

* Criterios modificados y completados a partir de Small (Small y Nicholi, 1982).

Tabla 1.14. El desarrollo de un brote o episodio de Trastorno Somatomorfo Epidémico (TSE) o de un episodio de Difusión Emocional Somatomorfa Grupal o de masas» (DESG)

En una población sometida a una situación emocional especial y, a menudo, en situación de aislamiento social relativo,

uno o varios de sus miembros más sensibles o influyentes

sienten o creen sentir síntomas o signos de una enfermedad contagiosa, «rara», «llamativa» y con ciertos tintes de espectacularidad o dramatismo.

Esos sentimientos y cogniciones son refrendados por la «autoridad competente» (en nuestra sociedad, los médicos y el personal sanitario); en otras sociedades, brujos, santeros, hechiceros, sacerdotes, etc. Tales autoridades realizan un «diagnóstico» de tal «enfermedad» o «trance» y de su contagiosidad.



Comienza la «epidemia»



La «epidemia», transmitida por la percepción de las emociones de los afectados y la identificación proyectiva e introyectiva masivas propias del clima grupal, se extiende a otros miembros del grupo o microgrupo social.

Los líderes naturales de la comunidad y/o las autoridades políticas o administrativas no participan conteniendo el proceso: bien porque son marginados o no están avisados, bien porque no saben cómo hacerlo.

En algunos casos, por los propios temores o ansiedades persecutorias y confusionales, tales líderes formales han llegado a colaborar abiertamente en la difusión del dramatismo del suceso, incluso estando ya avisados de la posibilidad de que se tratara de un TSE o de una DGES.



Estabilización y «autolimitación»



En general, el proceso tiende a autolimitarse, no sin un coste social, emocional y económico elevado. Los líderes naturales de la comunidad pueden jugar en esa limitación un papel crucial.

En general, esa «autolimitación» comienza a darse cuando ya no hay posibilidad de ese «contagio» emocional, por la vía sensorial directa.

Aunque los «media» pueden contribuir a su extensión en otros ambientes y/o a su mantenimiento.

A la larga, tiende a establecerse un «tupido velo» de negación y disociación de lo sucedido por vergüenza, culpa y miedo (en los afectados y en las autoridades que «sancionaron» o «facilitaron» el brote). Esa disociación a menudo va combinada con mentiras y manipulaciones conscientes de la información, lo que no hace sino cronificar y paranoidizar el cuadro.

Que es el mayor riesgo para este tipo de cuadros: que los procesos de duelo por los errores, inadvertencias o dramatizaciones se compliquen en una paranoidización del duelo.

Principios generales para la atención a los TSE

Una vez que se ha llegado al diagnóstico de TSE, el uso de exploraciones biológicas y/o de fármacos u otras medidas médicas no hace sino prolongar el proceso psicosocial.

Mientras que, por el contrario, existen medidas psicosociales aplicables en estos casos, sencillas, pero que precisan personal específicamente entrenado en dinámica de grupos, comunicación y psico(pato)logía relacional.

En general, es conveniente utilizar un esquema preventivo ante los brotes, para los tres momentos de la prevención (primaria, secundaria y terciaria). Desde luego, procurando diferenciar factores de vulnerabilidad, factores desencadenantes, factores de difusión y factores de contención, tal como hemos hecho en anteriores trabajos para otros cuadros psico(pato)lógicos (Tizón, 2011, 2013, 2014) y en el capítulo 3 de esta psicopatología. Por ejemplo, según los factores que aparecen en la tabla 1.13:

Factores de vulnerabilidad: 1, 5, 6, 9, 10, 12.

Factores desencadenantes: 3, 8, 12.

Factores de difusión: 1, 2, 3, 7, 8, 12, 13, 14, 15.

Factores de contención: 11, 15, 16.

Tabla 1.15. Procedimientos para la atención a los Trastornos Conversivos Epidémicos (TCE) o Difusión Grupal de Emociones Somatizadas (DGES)

PREVENCIÓN PRIMARIA

Prevención de la anomia con la integración social.

Mejorar la comunicación grupal.

Y las posibilidades de auto-identificación individual y grupal.

Mejoras en la integración grupal y en la red social.

Disminuir las ansiedades persecutorias (emociones primitivas no moduladas) en los grupos predispuestos.

Cuidar y modular todo tipo de alteraciones de los vínculos de apego sociales y de grupo.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

SIMULTANEAR la exploración de lo orgánico con la atención a lo psicológico (no solo «descartar lo orgánico, sino encartar lo psicológico»).

Procurar DESDRAMATIZAR.

Disminuir las ansiedades persecutorias si ello es posible: no favorecer la ideación conspirativa o masoquista.

AISLAR Y ATENDER los «casos».

Tras ese aislamiento parcial, INTENTAR sistemas adecuados de SUGESTIÓN: en general, de «sugestión hacia la salud» o de «sugestión hacia la autonomía».

Atención a los LÍDERES DE CONTENCIÓN desde el primer momento.

Disminuir, en la medida de lo posible, la ACCIÓN: reflexionar, integrar, comunicar...

..........................................................................................................................

AYUDAR A LA ORGANIZACIÓN E INTEGRACIÓN:

con sesiones de reflexión

y/o de juego de roles

y/o de dibujo o juego en el caso de niños

A ser posible, en GRUPOS PEQUEÑOS.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Evitar marginaciones (disociación-proyección).

Evitar el «etiquetado», la estigmatización

Facilitar las vías expresivas, que se hable del suceso (entre los afectados y participantes en el mismo).

Sesiones de grupo y con los líderes naturales y/o profesionales.

Trabajos de dibujo, psicomotricidad, juego de roles, etc., dentro del encuadre habitual del grupo social (y más en niños y adolescentes)

Tabla 1.16. Principios para la atención a los Trastornos Somatomorfos Epidémicos, variedad hipocondriforme (derivada de Tizón et al., 2000; Pañella et al., 2000)

PREVENCIÓN PRIMARIA

Prevención de la anomia con la integración social, política y cultural.

Mejorar la comunicación grupal.

Y las posibilidades de autoidentificación individual y grupal.

Mejoras en la integración grupal y en la red social.

Disminuir las ansiedades persecutorias en los grupos predispuestos.

Cuidar y modular todo tipo de alteraciones de los vínculos de apego sociales y de grupo.

Atención sanitaria accesible, pero evitando en lo posible los habituales sesgos biologistas o heteronomizantes.

(En poblaciones con acumulación de riesgo psicosocial, son elementos casi indispensables los «grupos tipo Balint» u otros sistemas de ayuda a la elaboración de la ansiedad de los profesionales).

PREVENCIÓN SECUNDARIA

SIMULTANEAR la exploración de lo orgánico con la atención a lo psicológico —no solo «descartar lo orgánico», sino «encartar lo psicológico».

Procurar DESDRAMATIZAR.

Disminuir las ansiedades persecutorias si ello es posible: no engañar a los afectados ni desvalorizar o ridiculizar sus quejas; no ocultar las acciones y exploraciones, así como los resultados; intentar que los afectados y la población participen en las actividades de intervención y control...

Delimitar y atender integralmente (bio-psico-socialmente) los «casos». Especialmente, atender sus preocupaciones o convicciones sobre la enfermedad.

En los casos de «variedad conversiva, histeriforme» se puede intentar la SUGESTIÓN. En los casos de la variedad «hipocondriforme» esa medida puede ser vivida como un intento de engañar y ocultar la importancia de «la epidemia».

Atender e intentar integrar en las medidas a los LÍDERES DE CONTENCIÓN desde el primer momento.

Disminuir, en la medida de lo posible, la ACCIÓN: reflexionar, integrar, comunicar...

.............................................................................................................................

AYUDAR A LA ORGANIZACIÓN E INTEGRACIÓN: por ejemplo, realizando EN GRUPOS PEQUEÑOS:

sesiones de «grupos de reflexión», tipo Balint

y/o de juego de rol

y/o de dibujo o juego (en niños)

Pero con calma: no caer en las continuas discusiones que los afectados nos proponen, sino ir aportando una y otra vez información a nivel biológico, la mínima necesaria y sin variaciones o dudas (en lo posible, las dudas deben ser resueltas entre los propios profesionales que intervienen antes de comunicarlas).

PREVENCIÓN TERCIARA

Evitar marginaciones (si aplicamos a los afectados o comunicantes procedimientos desvalorizadores o de disociación-proyección, ello los llevará posiblemente a marginarse o a ser marginados).

Evitar el «etiquetado» como «marginados», «enfermos mentales», «histéricos», «equivocados», etc.

Facilitar las vías expresivas, que se hable del suceso, pero con líderes o moderadores contenedores, no «relanzadores» de los miedos y emociones primitivas no moduladas.

Sesiones de grupo y con los líderes naturales y/o profesionales.

Trabajos de dibujo, psicomotricidad, juego de rol, etc., dentro del encuadre habitual del grupo social.

Como conclusión, cabe remarcar la idea de que los brotes de histeria colectiva o de masas —en nuestra terminología, trastornos somatomorfos epidémicos o «episodios de difusión emocional somatomorfa grupal o de masas» (DESG)— seguirán existiendo en el siglo XXI, tanto en los países tecnológicamente desarrollados como en los que no lo son, a pesar de las transformaciones sociales que se han producido. Lo que ha cambiado en ellos es la forma de manifestarse. Tal vez sea hora ya de cambiar también —¡qué menos!— nuestra actitud ante los mismos y el punto de vista teórico con el cual los estudiamos. Posiblemente ese cambio de perspectiva podría mejorar nuestra comprensión de tales manifestaciones biopsicosociales, así como la efectividad y adecuación de las medidas de atención a las poblaciones afectadas. En este sentido, es un campo en el cual, de nuevo, una perspectiva relacional y comunitaria, tal como la que estamos intentando aplicar en este libro, podría poseer una amplia relevancia.

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NOTAS

1 Dentro de los numerosos replanteamientos que está exigiendo una perspectiva actualizada de la psico(pato)logía, la idea de neurosis como totalmente contrapuesta a la de psicosis ha de ser replanteada (cf. por ejemplo, Tizón, 2014): probablemente es más útil pensar que unos problemas, conflictos o modelos de relación implican más alteración del juicio de realidad (o mayores diferencias en los juicios de realidad con las personas del entorno), mientras que otros problemas relacionales incluyen una mayor conservación del criterio de realidad, de la diacrisis: los trastornos así llamados «neuróticos» y los «trastornos de personalidad» (aunque, como hemos visto en la introducción, también el concepto de «trastorno de personalidad» ha de sufrir hoy una importante revisión).

2 Por ejemplo, en el cuadro de Pierre André Brouillet Lección clínica en La Salpetrière (1887).

2. LA RELACIÓN ATEMORIZADA Y LA ORGANIZACIÓN FÓBICO-EVITATIVA DE LA RELACIÓN

Una introducción necesaria

Hasta ahora, tal como hemos venido comentando, el concepto básico de la psicopatología, y de casi todas las psicopatologías (no solo de las relacionales), era el de «ansiedad». Hoy en día existen dudas sobre qué significa en concreto ese «constructo» y, por lo tanto, hasta qué punto hemos de utilizarlo como pilar para la conjugación de cualquier psicopatología. Tal vez la idea del «sufrimiento» o del «sufrimiento mental» sea más generalizable y más útil. Un buen ejemplo de ello es la relación atemorizada o evasiva y la organización fóbico-evitativa de la relación (OFER), a las que nos referiremos en este capítulo.

Hasta hace muy poco tiempo podíamos hablar de diversos cuadros y manifestaciones psicopatológicas de la «ansiedad» en tanto que activación psicofisiológica generalizada. En buena medida, la utilización de tal perspectiva del constructo «ansiedad» tiene que ver con la historia de su estudio en los experimentos de laboratorio con animales y de trabajos neurofisiológicos; en muchos casos, se partía de la inducción experimental de tal activación mediante drogas o situaciones «ansiógenas». En efecto, algunas drogas ilegales y bastantes legales o fármacos pueden producir un cuadro de «ansiedad»: cocaína, muchos inhalantes, anfetaminas, algunos bronquio-dilatadores, corticoides, algunos antidepresivos, fármacos para el trastorno por hiperactividad…

Cuando estamos adaptándonos (bien o mal) a un cambio vital, como una migración o una separación, sentimos «ansiedad», lo cual supone toda una serie de cambios biopsicosociales en nuestro organismo. Si llega a poseer características excesivas, hablaremos de «trastorno adaptativo con ansiedad» y la psiquiatría dominante podrá hablar de «trastornos por ansiedad». En ocasiones, ni la persona ni sus cuidadores saben el por qué de la ansiedad continua y crónica de una persona; hablamos entonces de un cuadro de «ansiedad generalizada». Si ocurre después de una catástrofe o una situación muy traumatizante o crónica, hablamos de la ansiedad en un trastorno por estrés postraumático: el miedo, los recuerdos de los momentos de miedo, terror y pavor, y sus componentes corporales, viscerales, juegan un papel crucial. Si tememos padecer una enfermedad y ese miedo no resulta explicado o calmado por ninguna exploración o explicación médica y dura meses o años, tal vez pueda hablarse de hipocondría. Si el cortejo somático del miedo (y del miedo al cuerpo) domina nuestra vida y nos lleva a tener o sentir dolores, contracturas, alteraciones gastrointestinales o de otras vísceras, hablamos de trastornos somatomorfos o por somatización.

En otro orden de cosas, si el miedo («ansiedad») está relacionado con qué nos pasará si no pensamos o hacemos determinadas cosas reiterativas, las cuales, por lo demás, juzgamos inútiles, inadecuadas o fuera de lugar, tendemos a creer que se trata de un «trastorno obsesivo-compulsivo», sobre todo si se acompaña de rituales. El individuo que padece un trastorno paranoide de personalidad teme una y otra vez ser perseguido o perjudicado de diversas formas y en las relaciones sociales, mientras que el que padece un delirio o delusión paranoide, se siente perseguido por seres o en situaciones extrañas, bizarras, poco compartibles con sus allegados y coetáneos —por extraterrestres, por la masonería, por delegados de Jesucristo o de cualquiera de las iglesias del mundo, por el FBI, por los terroristas…—. Por último, la persona esquizoide teme tanto el contacto humano que se refugia en la distancia, el control, la aparente frialdad afectiva en todas sus relaciones y apariciones.

Como podemos observar con esas descripciones, que ya utilizábamos en el libro sobre El poder del miedo. ¿Dónde guardamos nuestros temores cotidianos? (Tizón, 2011), hemos ido pasando, casi insensiblemente, de utilizar el término «ansiedad» a utilizar otro más asentado en la investigación psico(bio)lógica moderna del ser humano, del sujeto humano: el «miedo» (como emoción o «sistema emocional» primigenio) y el «temor a la pérdida de la figura de apego» (al que Panksepp llamó pánico). Por eso he dejado para el final las dos grandes manifestaciones de la psicopatología más vinculadas al miedo, a la emoción del miedo, a saber, los dos grupos nosológicos que la psiquiatría clásica denomina «trastornos fóbicos» (agorafobia, fobia social, fobia específica) y los «trastornos por angustia» o «ataques de pánico»: ahí ya resulta claro para todos que lo que fundamenta esas formas de relación psico(pato)lógica son los «sistemas emocionales» a los que llamamos «miedo» y «cuidado» o «apego», así como a sus diversas variantes más o menos mentalizadas, que van desde la inquietud o el «nerviosismo» hasta el pánico y el pavor. Y con dos desencadenantes incondicionados básicos: desde el miedo provocado por las amenazas a la integridad física o biopsicosocial del individuo, hasta el miedo a la separación del objeto de apego, a la pérdida del apego, que es a lo que algunos han llamado «pánico» (Panksepp, 1988; Panksepp y Biven, 2012).

Según vimos ya en la primera parte de este tratado, en su psicopatología general, consideramos el miedo y el apego o «sistema de cuidados» como «sistemas emocionales primigenios» de todos los seres humanos y, por tanto, con múltiples utilidades para la superviencia del individuo y de la especie. En ese sentido, en tanto que «sistemas emocionales primigenios» deberían ser considerados como:

Fenómenos organísmicos, propios del organismo como totalidad. El miedo, salvo en su uso en «forma simulativa», como juego o prueba, es una emoción física y psíquicamente desagradable, que nos afecta profundamente tanto a nivel visceral como muscular y mental.

Preprogramados en la especie: al menos las bases y las organizaciones neurobioquímicas, hormonales, viscerales y musculares del miedo, del sistema de cuidados y de la pena son heredadas dentro de la especie sapiens sapiens.

Conllevan una vivencia de urgencia, presión, empuje, una representación mental (más o menos cognitivizada y más o menos inconsciente) de tensión, clarísima en el caso del miedo, del pavor, del pánico…

Con predominio de la representación mental visceral o sensorial: lo que hace desagradable el miedo o la amenaza a la ruptura del apego son las sensaciones que nos producen, sensaciones que tienen que ver con la tensión psicológica y muscular, unida a la percepción de determinadas activaciones de nuestras vísceras.

Las diversas formas de tales sistemas emocionales, como de cualquier otro, se hallan fundamentadas en unos estados y patrones corporales y bioquímicos característicos.

Aunque, como toda emoción, poseen un amplio margen cuantitativo para su expresión psicológica y relacional: desde la preocupación, la inquietud y la aprensión, hasta el terror, el pavor o el pánico.

Conllevan una tendencia a la acción también preprogramada en la especie: a atacar o a huir de lo que nos amenaza, a apegarnos, a sentir pena-tristeza…

La tendencia a sentir miedo está dotada de gran persistencia. A pesar de las experiencias que podrían inhibir esos patrones de comportamiento, a pesar de programas y tratamientos de reprogramación, hay miedos que resultan prácticamente inextinguibles para gran parte de los humanos, y la tendencia a sentirlos solo puede desaparecer en lesiones neurológicas concretas, por otro lado muy raras.

Sin embargo, como decíamos, la expresión de las diversas formas del miedo está dotada de un amplio polimorfismo: hay grandes variaciones entre las personas y entre las culturas en cuestiones como qué les produce miedo, cómo se expresa el miedo, qué expresiones y miedos son tolerables e intolerables…

Si bien la evitación de la ruptura del apego y la evitación de la pena-tristeza pueden ser también el origen de la relación atemorizada y evasiva, por simplificación didáctica vamos a centrarnos de momento en el miedo entendido como la emoción genéticamente preprogramada para responder a las amenazas a la integridad biopsicosocial. Para poder centrarnos en los aspectos psicopatológicos del miedo, resumimos en la tabla 2.1 los elementos que han llevado a Panksepp (1998, 2004; Panksepp y Biven, 2012) y a otros muchos investigadores a considerarlo como una de las emociones básicas o primigenias.

Tabla 2.1. El miedo (fear) como emoción primigenia queda definido por

Su finalidad u objetivo etológico

Defensa individual contra-predatoria

Defensa contra el riesgo biológico

Fijar la atención en la amenaza

Favorecer la huida

Sus bases cerebrales fundamentales

Núcleo central y lateral de la amígdala

PAG

Tálamo

Córtex prefrontal (cingulado anterior, órbito-frontal…)

Núcleo accumbens

Hipocampo…

Su funcionamiento

Fija la atención en la amenaza

Prepara el organismo global (biológica y psicológicamente) para favorecer la lucha o la huida

En estrecha combinación funcional con la IRA, «fight or flight»

Fácilmente condicionable por el Dolor.

En niños humanos, muy conectado con el SE (sistema emocional) de la Pena-Pánico (más vinculado con las amenazas al SE del Apego y con el «Apego ansioso»).

Diferente del sistema de la PENA-Pánico: más simpaticomimético que parasimpáticomimético

Los resultados psicológicos de su exceso

Relación evitativo-fóbica

Trastorno por ansiedad enralizada

Trastornos por ansiedad excesiva

TEPT

Los resultados de su defecto

Trastorno de personalidad

Trastorno del control de los impulsos

Manía

Sus neurotransmisores fundamentales

Dopamina

Glutamato como activador

GABA como inhibidor

Sus estimulantes

Catecolaminas endógenas (epinefrina, adrenalina y noradrenalina)

Sus inhibidores

Benzodiacepinas endógenas (++en PAG)

BZD ( GABA)

ISRS (disminuyen la serotonina disminuyen la ansiedad y todas las emociones)

D-Cicloserina se ha visto que puede influenciar la psicoterapia

Betabloqueantes (propanolol)

Podemos resumir diciendo que el miedo es la respuesta emocional, genéticamente preprogramada en nuestra especie, ante una amenaza a nuestra integridad, bien biológica, bien psicológica, bien social. Se trata de un mecanismo básico de supervivencia que ha evolucionado con el desarrollo humano hasta la situación en la cual no solo nos protege de peligros biológicos (un ataque, un depredador, una avispa enfurecida…), sino que sirve también al Sapiens para salvaguardar su integridad psicológica (nos protegemos de sufrimientos, desaires, humillaciones, rupturas del apego…), o para proteger su integridad social y psicosocial (nos protegemos de perder nivel adquisitivo, rol o posición social, reconocimiento social, trabajo…).

En la medida en que estas reacciones pueden condicionarse en parte , incluso muy primitivamente, en el ser humano aparecerán también reacciones de miedo cuando peligren sus relaciones emocionales de apego (lo cual activa el «sistema emocional del apego», véanse las tablas 2.2. a 2.4.). Asimismo, ante el riesgo de sufrir situaciones de gran pena o tristeza (véase la tabla 2.5.) y ante el riesgo de padecer los sufrimientos promovidos por la exacerbación de algunas de las «emociones del self» (véase la tabla 2.6.).

Tabla 2.2. El apego durante la infancia (derivada de West y Sheldon-Keller, 1999)

Origen

Es un sistema de control comportamental y emocional

Función

Seguridad (protección frente al peligro) y «sensación de seguridad»

Objetivos prefijados

Safety and Security (protección y seguridad)

Búsqueda de proximidad a un cuidador específico

Búsqueda del sentimiento de seguridad

Tipo de relación

Complementaria (también el cuidador necesita poner en marcha esas conductas, preprogramadas en la especie humana)

Información de la retroalimentación

La respuesta del cuidador marca la continuación, extinción o variaciones en estas conductas

Integración en otros sistemas de conducta

Limitada: el apego sobrepasa en importancia a otros sistemas

Modificación por procesos psicológicos superiores o posteriores

Escasa

Causas de activación

Distancia con respecto al cuidador principal

Características del niño

Comportamiento del cuidador principal

Estresores y amenazas externas

Miedo a que se den situaciones de estrés, pérdida o peligro

Causas de finalización

Varían según la intensidad de la activación:

Si es elevada, suele precisarse el contacto físico con el cuidador

Si es moderada: visualización o sonido que proviene del cuidador

Si es baja: proximidad a un sustituto

Posibilidades de supresión

Escasas

Neurobioquímica

Los estrógenos oxitocina en el hipotálamo anterior (PNV y dPOA)

Y ++ en las regiones mediales subcorticales

Neurotransmisores: oxitocina y opiáceos endógenos

Inhibidores: sedantes, alcohol, hormonas del estrés…

Comportamientos asociados

Comportamientos de aproximación al cuidador principal o a sus sustitutos:

Acercamiento físico o psíquico

Acercamiento estrecho (aferrarse)

Seguir al cuidador

Conductas de alerta-señal:

llanto, balbuceo, llamadas, expresiones de miedo o tristeza…

Tabla 2.3. Un esquema en 15 principios de la teoría del apego

La conducta de apego es aquella que lleva a que una persona alcance o conserve la proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido.

Las conductas de vinculación o apego son diferentes a las de alimentación y sexuales, aunque poseen una importancia al menos similar para la vida humana.

Llevan al establecimiento de vínculos afectivos o apegos, al principio entre el niño y el progenitor y, más tarde, entre adultos.

Esas conductas y patrones conductuales están modificados por sistemas de conducta que al principio del desarrollo se van corrigiendo homeostáticamente, pero siguiendo el criterio 1.

Mientras que un vínculo de apego perdura, las diversas formas de conductas de apego que contribuyen a él están activas solo cuando resulta necesario.

Porque el mantenimiento del vínculo de apego es la principal fuente de seguridad en la infancia y una de las fundamentales en la vida adulta.

Muchas de las emociones humanas más intensas se combinan con el «sistema del apego» mientras las relaciones de apego se forman, se mantienen, se desorganizan, se renuevan... Por ejemplo:

Alegría (ante la renovación del apego) y placer, seguridad y confianza (en su mantenimiento).

Miedo e ira (si el apego está amenazado) y dolor-tristeza e ira (si se ha perdido o nos han separado de la figura de apego).

Por ello, la psicología y la psicopatología de las emociones parte, en buena medida, de la psicología y la psicopatología de los vínculos de apego.

Las conductas de apego se han hecho idiosincrásicas de muchas especies porque contribuyen a la supervivencia del individuo, al mantenerlo en contacto con quienes le brindan cuidado. Más aún en las especies nidícolas como la nuestra.

Brindar cuidados es una conducta complementaria de la conducta de apego, es parte del «sistema emocional del apego» y cumple asimismo funciones evolutivas: proteger al individuo apegado y aumentar la autoestima del que proporciona protección.

Son importantes funciones y componentes de los «sistemas neurológicos del cerebro altruista», supraordinados sobre otros muchos, como las «descargas corolario» y las «neuronas espejo».

Por tanto, si la conducta de apego permanece potencialmente activa toda la vida y cumple funciones biopsicosociales adaptativas básicas, es un grave error suponer que su actividad en un adulto implica patología, regresión o «conductas inmaduras».

A cualquier edad pueden existir patrones perturbados de la conducta de apego, debido a que el desarrollo de la misma se ha desviado, por causas que radican en el individuo, sus cuidadores o del contexto.

Una forma de clasificar los tipos de vínculo de apego es la que los divide en apego seguro, apego ansioso, apego evitativo y apego disociado-desorganizado. Otra, entre apego seguro, preocupado, desestructurado y temeroso, pero todavía no existe una tipología aceptada por todos los grupos de investigación (aunque, en general, se acepta que hay vinculaciones o apegos seguros, apegos ansiosos y apegos desestructurados).

Los principales determinantes (moduladores) del curso que sigue la conducta de apego son las experiencias del individuo con sus figuras de apego durante sus años de inmadurez: en la díada primitiva (madre o cuidador principal-hijo), con la triangulación originaria (madre-padre-self) y con sus sustitutos más permanentes.

Buena parte de los patrones de vínculos afectivos adultos dependen de la forma en la cual las conductas de apego se organizan en la personalidad.

(Derivada de Bowlby, 1980 y Tizón, 2013b)

Tabla 2.4. El sistema emocional del apego (care) como emoción primigenia queda definido por

Su objetivo

Permanencia de la especie.

Permanencia en la familia como protección del individuo y la especie.

Sus bases cerebrales predominantes

Estrógenos oxitocina en el HTL Anterior (incluyendo el PNV [núcleo paraventricular] y el dPOA [área preóptica dorsal]).

Múltiples circuitos en las regiones mediales subcorticales del cerebro (por ejemplo, para la lactancia).

Su funcionamiento

A través de la dopamina producida en la VTA (área ventral tegmental), en relación con la INDAGACIÓN.

A través del eje pituitario-adrenal (CRF-ACTH-cortisol) activa los cambios químicos del cerebro e incluso la epigenética.

Más allá de EROS: PHILIA y AGAPÉ.

Atención a los signos de sufrimiento del otro (primero, del bebé)

Básico para el funcionamiento social

Básica en la empatía y las conductas prosociales y filantrópicas (¡no todo es SUBLIMACIÓN!)

Búsqueda del cara a cara y de las reuniones sociales

Los resultados de su exceso

¿Cuidadores compulsivos?

Los resultados de su ausencia

Trastorno de conducta

Trastornos de personalidad

Narcisismo

Perversión

Psicosis

Depresión anaclítica

Sus neurotransmisores

Oxitocina (++ en mujeres), producción mediada por los estrógenos ( ++ alrededor del parto)

Opiáceos endógenos INTERACCIONES SOCIALES

Sus estimulantes

Oxitocina

Opiáceos

Música, danza, artes…

Sus inhibidores

Sedantes, alcohol, hormonas del estrés

Apuntes para las terapias

No hay psicoterapia eficaz sin relación con el «SE del apego»

Básico pues en cualquier psicoterapia

Proverbio africano: «Solo se necesita una mujer para alumbrar a un niño, pero se necesita toda la aldea para que crezca»

Tabla 2.5. La PENA-Tristeza (grief) como emoción primigenia o «sistema emocional primitivo» queda definido por

Su objetivo

Señala la necesidad de apoyo social

Evitar la separación del Objeto de apego

Mantener a los humanos primitivos cerca de sus allegados y su hábitat (= mayor seguridad)

Ayudarnos a «elaborar la pérdida»: valorar sus consecuencias, planificar los nuevos comienzos...

Sus bases cerebrales predominantes

Tálamo dorsomedial y núcleo cingulado anterior

Hipotálamo

PAG

Área septal ventral

POA

Stria terminalis

Giro cingulado anterior

Su funcionamiento

Dolor o sufrimiento mental como base de las relaciones sociales.

Cuando una cría es abandonada, manifestaciones de PENA (tristeza visceralizada): cuanto más pequeño, más cerca del pánico; cuanto mayor, más cerca de la depresión.

¿Este SE evolucionó a partir de los mecanismos del dolor? (las vocalizaciones del distrés y del dolor son inhibidas por opiáceos).

A través del eje hipófiso-adrenal (CRF-ACTH-cortisol) muy activo en los cambios químicos del cerebro e incluso en la epigenética

Los resultados de su exceso

Depresión

DBL (TLP)

Fobia social

Crisis de ansiedad

Conductas adictivas

Los resultados de su defecto o ausencia

Trastornos de personalidad del grupo A

Crisis maníacas y rasgos y defensas maníacas

Trastornos adaptativos

Defensas psicóticas y autísticas

Tristeza y depresión humanas vinculadas a niveles bajos de opiáceos endógenos

Sus neurotransmisores

Endorfinas (opiáceos endógenos)

Serotonina

Oxitocina

Prolactina cerebral

Sus estimulantes

Alcohol

Depresores del Sistema de la INDAGACIÓN

Sus inhibidores

Oxitocina

Prolactina

Morfina y Heroína ++Adicción

Buprenorfina

ATD, ISRS

Psicoterapia

Apuntes para las terapias

Los psicofármacos y la psicoterapia casi solo son efectivos si mejoran el APEGO, comenzando por el apego al terapeuta

No hay fármacos selectivos antipena, antidepresivos: todos afectan todas las emociones

Necesidad de TIANC

Tabla 2.6. Emociones del self (en realidad, sentimientos básicos del self)

Sentimientos básicos del self

Posible función adaptativa

VERGÜENZA

Mantener la interiorización de las normas del grupo.

Un componente fundamental para el desarrollo de la moral, el superyó, la mentalización… apoyada en vivencias viscerales desagradables (vinculadas con el dolor y el SGA).

CULPA

Corrección de los errores y disfuncionalismos relacionales y sociales.

Un componente fundamental para el desarrollo de la moral, el superyó, la mentalización…

Mayor integración del sujeto mediante el desarrollo de perspectivas más globales/objetivas y meta-meta-representaciones.

Un componente fundamental para la salud (mental) y para la reparatividad-solidaridad y, por lo tanto, para la vinculación con la humanidad como objeto total.

ORGULLO/Autoestima

Mantener la integración-autogestión del sujeto (self como OI, objeto interno).

Mantener y difundir el valor del sujeto para el grupo (a través de hacerlo con uno mismo).

Reforzar la relación social con los otros (por sus evaluaciones y porque se les comunican informaciones agradables)

En resumidas cuentas, si las emociones son sistemas desarrollados por la evolución para proteger al individuo y a la especie «automáticamente» o, al menos, con mayor rapidez, el miedo, como una de las más básicas y dominantes en la infancia de las especies nidícolas como la nuestra, será clave para dicho desarrollo. Numerosas de nuestras reacciones, tanto infantiles como adultas, estarán dominadas por ese sistema emocional. Eso quiere decir que su consecuencia relacional, la relación atemorizada, o el modelo de relación atemorizado marcarán muchas de nuestras interacciones con otros seres, humanos o no, y con el mundo en general.

De ahí que, si el sujeto vive o se desarrolla en un mundo dominado por miedos excesivos, o mal modulados por una relación de apego inadecuada (demasiado intensos o demasiado crónicos), ello puede llegar a marcar profundamente la organización de todas sus relaciones y, por lo tanto, de su personalidad, tal como desarrollábamos en una obra anterior (Tizón, 2011). La personalidad entera puede organizarse, entonces, bajo el imperio del miedo o bajo el imperio de defensas y mecanismos elaborativos más o menos inadecuados para luchar contra él. A esa organización de la personalidad y, por lo tanto, de las relaciones, es a lo que llamaremos organización psico(pato)lógica fóbico-evitativa (OFE) o, de manera más simple, organización evitativa.

Pero en un sentido más amplio, considerando los tres sistemas emocionales fundamentales implicados (miedo-apego-pánico y pena), deberíamos decir que para que predomine la relación atemorizada o evasiva en los aconteceres cotidianos del niño y del adulto debieron existir un exceso de miedos, un exceso de «ansiedades ante la separación» (o exceso de momentos de «apego ansioso») y un exceso de pena. Solo si la pena, su vivenciación y expresión es inútil (y organísmicamente agotadora) puede llamarse depresión. Sin embargo, en términos generales, el predominio excesivo de esa relación atemorizada o evasiva es lo que dará lugar a la organización (psicopatológica) fóbico-evitativa, vinculada con las patologías clásicas de los «trastornos por ansiedad excesiva» y los «trastornos depresivos».

Presentación, entrevista y cuadro clínico, según las clasificaciones psiquiátricas

En la tabla 2.7 resumimos los principales «trastornos de ansiedad» y conexos, tanto en la clasificación americana como en la internacional (CIE-10). Como ya dijimos en su momento, la serie de matizaciones necesarias sería interminable, comenzando con el propio término, porque, siendo mínimamente cuidadosos ya de entrada, ¿se puede hablar de «trastornos de ansiedad» y no de «trastornos por ansiedad excesiva»?

Tabla 2.7. Los «trastornos de ansiedad» en el DSM y en la CIE

DSM-5: «Trastornos de ansiedad»

CIE-10: F40-49. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

Trastorno por ansiedad de separación

Mutismo selectivo

Fobias específicas

Trastorno de ansiedad social (fobia social)

Trastorno de pánico

Agorafobia

F40. Trastorno de ansiedad fóbica

Agorafobia

Fobias sociales

Fobias específicas (aisladas)

Otros trastornos de ansiedad fóbica

Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica

Otros trastornos de ansiedad especificado

Trastorno de ansiedad no especificado

F41. Otros trastornos de ansiedad:

Trastorno de pánico

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno mixto ansioso-depresivo

Otros Trastornos mixtos de ansiedad

Trastorno de ansiedad especificado

Trastorno de ansiedad sin especificación

F42. Trastorno obsesivo-compulsivos

F43. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación

F44. Trastornos disociativos (de conversión)

F45. Trastornos somatomorfos

F48. Otros trastornos neuróticos:

Neurastenia, Trastorno de despersonalización-desrealización, otros…

En efecto, como hemos insistido desde los primeros capítulos de este libro, la ansiedad, aunque solo la consideremos el componente psicológico del síndrome de estrés, no constituye en sí misma ningún trastorno. Como el propio síndrome de adaptación general, esa activación psicofisiológica ha de ser considerada un síndrome psicosomático básico para la vida: la «ansiedad», es decir, la base corporal del SGA (síndrome general de adaptación), se pone en marcha ante la indagación combinada con el miedo, la ira y la pena, y acompaña nuestros aprendizajes del miedo, de cualquier emoción, de cualquier conflicto, de los peligros que tenemos que afrontar, etc. El reduccionismo biologista y la medicalización han jugado ahí un nuevo papel imperialista al servicio de una farmacología comercial (no sanitaria), ávida de invadir nuestra vida cotidiana y nuestras relaciones sociales. Si nos detenemos a «pensar un poco», a tener en cuenta la «teoría» (un «pecado» para determinada visión de la psiquiatría), es fácil llegar a la conclusión de que tendría que ser la «ansiedad excesiva», o la que posee bases inconscientes o no conocidas, o la ansiedad cronificada, o la motivada por situaciones y objetos diferentes de los comunes, anómalos, la que debería estar en los fundamentos de nuestra comprensión de los trastornos psiquiátricos, de las organizaciones psicopatológicas (y no la mera «ansiedad»).

Esa activación neurofisiológica desagradable se halla en la base de nuestras reacciones para evitar o prevenir el dolor, el daño psicofísico, las amenazas a nuestra integridad, el sufrimiento mental… De ahí que digamos que el modo biopsicológico atemorizado o evasivo es fundamental para la vida, pues nos permite evitar todas las amenazas predecibles para nuestra integridad biológica, psicológica o social, en especial cuando no podemos enfrentarlas o elaborarlas por otros medios. La relación atemorizada o el modo de relación evasivo es, pues, fundamental para la vida y se fundamenta en esa activación neurofisiológica que solemos llamar «ansiedad» para no hablar del miedo excesivo, la ira excesiva, la vergüenza, la culpa, la pena, la falta de apego, la frustración… Son situaciones que todos evitamos si no podemos afrontar siempre que poseamos las capacidades psicofísicas para hacerlo.

Y eso nos abre el camino de una reflexión más radical: si nos fijamos en las tablas 2.9 y 2.10, en las que aparecen síntomas o contenidos de dos supuestas «enfermedades por ansiedad», y las comparamos con la tabla 2.8, en la que incluíamos los diversos componentes del miedo (Tizón, 2011), vemos que poseen enormes semejanzas. Por eso algunos psicopatólogos actuales pensamos que los hoy llamados «trastornos por ansiedad» son, en realidad, en términos más directos y menos profesionalistas, «trastornos por miedos excesivos» o bien «reacciones ante la ruptura del apego». En efecto, los trastornos por miedos excesivos o «trastornos por ansiedad excesiva» se hallan dominados por la emoción del miedo, por una especie de «síndrome del miedo cronificado»; los trastornos obsesivo-compulsivos por el miedo, el asco, la ira, la culpa y la vergüenza; los trastornos depresivos y bipolares por la tristeza o la euforia; algunos trastornos de personalidad y del control de los impulsos por la ira o la búsqueda insaciable del placer, etc. Los trastornos por ansiedad deberían dar paso a los «trastornos por miedo» y la idea clásica de la ansiedad como «miedo sin objeto» no debería permanecer, pues incluye siempre alteraciones en el «sistema emocional del apego», es decir que se basa en un «miedo a la pérdida del apego» —actual o interiorizado a nivel neurológico y psicológico.

Estamos haciendo referencia aquí a una aportación teórica freudiana que ha sido recogida por gran parte de la psicopatología posterior: la que diferencia el tipo de «ansiedad» según su objeto. Si la ansiedad es el miedo sin objeto (consciente), entonces todos los cuadros patológicos de ansiedad deberían ser definidos como la psicopatología del miedo (sin objeto consciente). No «sin objeto». Eso significa que hay un miedo normal, determinado por sus desencadenantes o circunstancias, aunque la intensidad del síndrome de ansiedad acompañante sea brutal (el terror). Así como hay unos miedos patológicos definidos porque dificultan nuestro desarrollo y nuestras relaciones sociales —aunque, a veces, la intensidad de la «ansiedad» que los acompaña sea mucho menor que la que acompaña al terror «normal»—. En un animal simbólico como es el hombre, capaz de utilizar la mente para defenderse y de emplear defensas intrapsíquicas contra el miedo, lo importante para clasificar un miedo como patológico o no, no es el cortejo fisiológico que lo acompaña, sino su significado para nosotros, el significado que en nuestra mente le atribuimos: «Puede matarme, es un infarto, el corazón me está fallando, me estoy volviendo loco, me voy a morir, voy a “quedar mal”, ¿qué dirán de mí?», etc. En realidad, lo que lo convierte en patológico, desde una perspectiva relacional, es su imbricación con el SE del apego.

En similar sentido, en las fobias o miedos patológicos «específicos» lo que destaca en el cuadro clínico, lo que las convierte en objeto de la psico(pato)logía especial, no es tanto la gravedad del miedo y la angustia que conforman la supuesta «fobia», que podrían ser adaptativos; pensemos en los miedos «genéticamente preprogramados», tales como el miedo a las alturas, a la oscuridad, a los grandes ruidos o grandes animales… Lo que puede convertir esos miedos en «patológicos» es, sobre todo, la gravedad de las conductas de evitación que les siguen y los acompañan.

Tabla 2.8. Manifestaciones psicobiológicas del miedo (Expresiones de la vinculación entre el Sistema Nervioso Central activado y el Sistema Nervioso Vegetativo)

Sensaciones corporales localizadas, viscerales

Palpitaciones

Sudoración

Temblores o sacudidas

Sequedad de boca

Disnea, dificultades para respirar

Sensación de ahogo

Dolor o malestar en el pecho

Náuseas o malestar abdominal

Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimientos

Síntomas corporales generales

Sofocos o escalofríos

Sensaciones de entumecimiento u hormigueo

Lipotimias o desvanecimientos

Síntomas corporales de tensión

Tensión muscular

Dolores o parestesias

Inquietud y dificultad para relajarse

Sensación de «nudo en la garganta» o de dificultades para tragar

Síntomas (más) relacionados con el estado mental

Sensación de incertidumbre, inquietud, aprensión

Sensación de «tensión mental»

Sentimiento de estar «al límite» o bajo presión

Sensación de que los objetos son irreales (desrealización), o de sentirse «cambiado», «alterado», «lejos» o «fuera» de la situación (despersonalización)

Sensación de «perder el control», «volverse loco», o de muerte inminente

Miedo a morir

Otros síntomas psicológicos menos localizados

Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos

Dificultad para concentrarse o sensación de «tener la mente en blanco»

Irritabilidad persistente

Dificultad para conciliar el sueño por preocupaciones

Tabla 2.9. Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack) (Según la clasificación psiquiátrica norteamericana DSM-5)

A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes

Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:

Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca

Sudoración

Temblor o sacudidas

Sensación de dificultad para respirar o de asfixia

Sensación de ahogo

Dolor o molestias en el tórax

Náuseas o malestar abdominal

Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo

Escalofríos o sensación de calor

Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo)

Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo)

Miedo a perder el control o de «volverse loco»

Miedo a morir

Nota: se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro requeridos.

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes:

Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, «volverse loco»).

Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a eludir los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

Hay auténticos diccionarios sobre las fobias. No es de extrañar, puesto que si el miedo es una de las emociones humanas básicas, cuestión que ningún científico duda, su desplegamiento personal y cultural es tan variado como puedan serlo la multiplicidad de individuos de la especie.

Al parecer, el término «fobia» es un neologismo inglés del siglo XVIII, formado a partir de los equivalentes griego y latino que significan «temor» y «evitación» (phobíā-φοβία). Su uso ha pasado por momentos de amplias modas y difusión, como por ejemplo el actual. Así, encontramos no solo los términos clave de claustrofobia —fobia a los espacios cerrados como ascensores, aviones, escaleras, túneles, el propio hogar…— y agorafobia —inicialmente, miedo a los espacios abiertos, al ágora—, sino toda una caterva de vocablos acompañantes: aracnofobia, zoofobias diversas, fotofobia, hidrofobia, acrofobia, etc.

Probablemente, la idea de «fobias específicas» hoy en día sea una noción ya confusa de entrada: podría parecer que se refiere a ese racimo de miedos (no fobias) propios de nuestra especie con los cuales, según muchos etólogos, nacemos todos los seres humanos. Uno de los papeles clave de las figuras de apego y de los procesos de mentalización consiste en la modulación de tales miedos etológicamente preprogramados para que podamos vivir en la sociedad y en la naturaleza sin ser dominados por los mismos (Bowlby, 1969; Eibl-Eibesfeldt, 1970). Nos referimos a los clásicos miedos estudiados por los etólogos y antropólogos: miedo a las alturas, a la oscuridad, a la soledad, a los espacios abiertos, a los espacios muy cerrados, a los animales que se mueven rápidamente, incluso si son pequeños, a los grandes ruidos y objetos poderosos que se mueven hacia nosotros…

No siempre esos miedos iniciales logran ser modulados lo suficiente por las figuras de apego y la red social. Pero incluso aunque persistan insuficientemente modulados, insuficientemente disociados en el inconsciente no conflictivo, muchas de tales fobias parecen no afectar al resto de la vida de relación, incluso en casos hoy tan limitantes como la fobia al avión o a conducir… En ese caso, si no afectaran de forma importante al resto de la vida social y de relación, ¿por qué deberíamos hablar de fobias y no de «miedos»?

¿Por qué en la mayoría de las personas, mediante la exposición repetida en situaciones de contención, se da no la «extinción del miedo» (cosa biológicamente imposible), sino la posibilidad de modular los miedos concretos, mentalizarlos, controlarlos mediante diversos procesos elaborativos mentales y relacionales? De nuevo resulta imprescindible aquí una perspectiva biopsicosocial y relacional: esa falta de modulación emocional puede tener que ver con una vulnerabilidad connatal de ese sujeto; o con la no extinción de los miedos relacionados con ese miedo actual ya en los primeros tiempos del desarrollo epigenético; o con una transmisión de esos miedos «excesivos» u otros parecidos en la infancia, con un suceso traumático puntual o repetido más tarde, con una situación que lo ha sensibilizado hacia esos miedos…

Los animales son fuente de numerosas de esas fobias delimitadas; en especial, los animales más familiares al hombre, más cercanos a su «nicho ecológico», con los que hemos convivido durante la crianza: ratas, arañas, serpientes, cucarachas, perros, gatos, etc.

Otra «fobia» frecuentemente diagnosticada hoy en día, por causa del biologismo teórico y la medicalización biocomercial de la vida cotidiana, es la fobia social. Se la suele entender como un extremo de la timidez enormemente desadaptativo, pues dificulta al individuo la vida en sociedad y las relaciones sociales. Las «conductas de evitación» de esta fobia, como puede colegirse, en ocasiones resultan muy graves, terriblemente desadaptativas, cercenando el desarrollo social (y, por lo tanto, individual) de forma aguda. Además, la fobia social facilita otros cuadros patológicos: por ejemplo, para combatirla, hay quien con fines evitativos o «como autocontención» comienza a ingerir bebidas alcohólicas o a usar «drogas (supuestamente) socializantes» como la marihuana, la cocaína o los tranquilizantes.

Pero hoy sabemos que, para que exista y se mantenga una fobia como tal, o la agorafobia, o las crisis de angustia, han de existir elementos de la organización mental y relacional que he llamado organización fóbico-evitativa de la relación, que es lo que hace vulnerable al individuo a la persistencia de ese miedo patológico concreto (y a otros). Y todo ello, asentado sobre circuitos neurológicos facilitados y potenciados por la historia del sujeto. Y, como poco, en una sociedad que no ha encontrado medios sociales para combatir esos «miedos patológicos» o que incluso los estimula.

Para definir la crisis de angustia, puede resultar adecuado utilizar los criterios de angustia que aparecen resumidos en la clasificación psiquiátrica norteamericana bajo el epígrafe de «trastorno por pánico»; se trata de un buen resumen de los síntomas principales de la angustia o «ansiedad», que he esquematizado también en la tabla 2.1. Lo que hace desagradables las fobias o los temores patológicos es, en esencia, lo mismo que hace insoportables los ataques de pánico… Toda persona que ha padecido más de una de esas crisis repentinas de angustia que esa clasificación llama «trastorno de pánico», dado el sufrimiento que implica incluso su recuerdo, buscará la forma de no volver a sentir esa desagradable situación. Por ello, diga lo que diga dicha clasificación, hay muchas posibilidades de que desarrolle una agorafobia, que, como los propios autores de esa clasificación definen, se trata de la «aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil» (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia situacional inesperada (un nuevo ataque de pánico, según esa desafortunada terminología), o bien síntomas similares a la angustia, «puede que no dispongamos de ayuda». De ahí que, repetidamente, muchos hayamos puesto en duda que existan ataques de pánico crónicos sin agorafobia. Y si son ocasionales, no se trata de un trastorno psiquiátrico. Pero el resultado suele ser el habitual: «medicaliza, que algo queda».

En cualquier caso, como decíamos, una fobia incluye un temor concreto y definido a algo concreto y definido; la agorafobia, un temor más generalizado a encontrarse en una situación de la que no podemos escapar y/o en la que no podremos recibir ayuda; en una crisis de angustia o «ataque de pánico», nos sentimos invadidos por todo el cortejo sindrómico de la ansiedad de forma brusca, y sin motivo o desencadenante claro. En cualquier caso, lo que hace insoportable todas esas situaciones es la tendencia a sentir todo el complejo sintomático del miedo, que hemos resumido en la tabla 2.8.: palpitaciones, temblores, sensación de ahogo, opresión torácica, taquicardia, escalofríos, sudor, sofocaciones, inestabilidad y mareos, ideas y aprensiones anormales, miedo a un ataque cardíaco, a morir, a volvernos locos…

De todos modos, con solo repasar someramente las tablas que siguen (2.10 a 2.13), que resumen algunos de los cuadros por «ansiedad» de la CIE-10 y del DSM norteamericano, es relativamente fácil coincidir con la idea general que antes exponíamos: lo que a menudo se denominan «trastornos por ansiedad», y cada una de sus formas, son, en realidad, «trastornos por miedos excesivos» más o menos combinados por «trastornos del SE del apego». «Miedos excesivos» que pueden calificarse así por su monto o cantidad, o bien por sus características culturales. Por ejemplo, «inadecuados» para el medio sociocultural y microsocial del sujeto.

Tabla 2.10. Criterios para el diagnóstico de Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) en la CIE-10 de la OMS

La característica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una «angustia libre flotante».

Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los síntomas predominantes son muy variables, pero lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias epigástricas.

A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un familiar vaya a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y presentimientos muy diversos.

Este trastorno es más frecuente en mujeres y está suele estar relacionado con estrés ambiental crónico.

Su curso es variable, pero tiende a ser fluctuante y crónico.

Pautas para el diagnóstico

El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:

a) Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse «al límite», dificultades de concentración, etc.).

b) Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de relajarse).

c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).

En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somáticas recurrentes.

La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en particular de depresión, no descarta un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben satisfacerse las pautas de episodio depresivo (F32.-), trastorno de ansiedad fóbica (F40.-), trastorno de pánico (F41.0) o trastorno obsesivo-compulsivo (F42.-).

Incluye: Estado de ansiedad  Neurosis de ansiedad Reacción de ansiedad

Excluye: neurastenia (F48.0)

Tabla 2.11. Criterios para el diagnóstico de agorafobia (F40.0) según la CIE-10 de la OMS

El término «agorafobia» se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el empleado aún en algunos países. Se incluyen en él no solo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general, el hogar).

El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sí, a veces solapadas, entre ellas temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones.

Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedarse completamente confinados en su casa.

A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia.

La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta.

Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en el cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

Pautas para el diagnóstico

a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.

b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.

c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.

La presencia o ausencia de trastorno de pánico (F41.0) en la situación que induce la agorafobia en la mayoría de los casos puede ser recogida mediante un quinto carácter:

F40.00 Sin trastorno de pánico F40.01 Con trastorno de pánico

Incluye: trastorno de pánico con agorafobia.

Tabla 2.12. Criterios para el diagnóstico de «Trastorno ansioso de la personalidad» (CIE-10) y/o «Trastorno de la personalidad evasiva» (DSM-5)

CIE-10

DSM-5

F60.6. Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad

Trastorno de la personalidad evasiva en el DSM-5

Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:

Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor.

Preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás. Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad.

Preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad.

Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado.

Restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física.

Evitación de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo.

Puede presentarse también una hipersensibilidad al rechazo y a la crítica.

Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta, está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.

Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás, a no ser que esté seguro de ser apreciado.

Se muestra retraído en las relaciones estrechas, porque teme que lo avergüencen o ridiculicen.

Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.

Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación.

Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo o inferior a los demás.

Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.

Tabla 2.13. Criterios para el diagnóstico de «Trastorno de la personalidad por dependencia»

CIE-10

DSM-5

F60.7. Trastorno dependiente de la personalidad

Trastorno de la personalidad por dependencia en el DSM-5 (301.6)

Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:

Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida.

Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a sus deseos.

Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se depende.

Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos exagerados a ser capaz de cuidar de sí mismo.

Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha y temor a ser dejado a su propio cuidado.

Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de los demás.

Puede presentarse además la percepción de sí mismo como inútil, incompetente y falto de resistencia.

Incluye:

Personalidad asténica

Personalidad inadecuada

Personalidad pasiva

Personalidad derrotista

Trastorno asténico de la personalidad

Trastorno inadecuado de la personalidad

Trastorno pasivo de la personalidad

Trastorno derrotista asténico de la personalidad

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.

(2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.

(3) Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los temores o la retribución realistas.

(4) Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).

(5) Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.

(6) Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.

(7) Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.

(8) Está preocupado de forma no realista por el miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

En el caso de la dependencia «patológica» (véase la tabla 2.13.), o «excesiva», hemos de tener en cuenta dos extremos. Primero, que los seres humanos dependemos los unos de los otros y lo realmente patológico es sentir que no dependemos, o negar la realidad y necesidad de dependencia. Pero hay personas que dependen excesivamente, por lo que habrá que pensar que padecen (o no han modulado lo suficiente) un miedo excesivo a la separatividad, a la posibilidad de separarse, a la de quedarse solos, a la ruptura del apego —uno de los miedos básicos preprogramados en la especie, como especie nidícola que somos.

Pues bien, siguiendo nuestra perspectiva psicopatológica, la organización evitativa (o fóbico-evitativa) es una forma u organización de la relación y de la personalidad dominada por el miedo y, más en concreto, por el miedo al miedo (el miedo a sentir miedo), el meta-sentimiento (sentimiento sobre sentimiento) más común: se ha producido una serie de experiencias de miedo y/o rupturas del apego en un sujeto vulnerable y poco contenido socialmente (con un SE del apego vulnerable), con lo cual, la perspectiva de volver a sufrirlo estimula todo el cortejo mental y conductual de la evitación. Desde otras perspectivas psicológicas, Millon y Everly (1994) hablarían, por ejemplo, de «personalidad inhibida» y «trastorno de personalidad por evitación» (modelo de conducta de relación basado en un patrón activamente evitador).

Para ilustrar esos aspectos más complejos de nuestro tema, voy a presentar fragmentos de una sesión terapéutica de una paciente con agorafobia, que incluye algunos comentarios y recuerdos entre paréntesis.3

Inma, una paciente adulta, habla de un próximo viaje de sus padres a un país sudamericano:

—En realidad, tengo miedo de que pase algo, porque siempre que montamos viajes ocurre algo. Es cierto: cada vez que se van, yo me pongo enferma y mi hermana tiene una crisis epiléptica... Pasó lo mismo cuando fueron a Colombia. La abuela [materna] murió cuando estábamos en Asturias. ¡Abuelita, abuelita...!

(Lo dice como recordando y dramatizando).

(Está transmitiendo la vivencia básica en el mundo interno en el caso de la relación fóbico-evitativa: «Mejor no separarse del objeto contrafóbico», que protege del miedo).

—La mamá encuentra que hay una relación entre el marcharse y el que pueda pasar algo…

(¿Será también fóbica la madre?)

—Piensa que yo siempre estoy tan atenta a lo que ella explica, que lo siento tanto como ella, que es como si lo sintiéramos al tiempo juntas.

(Una clara comunicación de la simbiosis o «conglomerado sujeto-objeto», tan típicamente fóbico-evitativa, pero tan típica, en último extremo, cada vez que el ser humano siente miedo).

—Me pasa otra cosa: que si estoy feliz en una situación pienso «No te enamores, porque la felicidad no existe». La mamá siempre lo ha dicho: «La felicidad no existe». Cada vez que uno es feliz viene el miedo al «palo».

(«Inseguriza, que es mejor»… Y si esa inseguridad básica o «desconfianza básica» se introyecta, forma parte del núcleo del self, ya tenemos preparada la vulnerabilidad a los miedos y la preparación para los trastornos «por ansiedad» [excesiva]).

Esta paciente, de clase acomodada, se acaba de casar. Como vemos, la madre y ella están muy simbiotizadas (más que unidas, la madre y ella están como «interpenetradas» a nivel mental). Ha hecho un tipo de emparejamiento muy típicamente fóbico: en realidad, el marido no gana ni para los gastos mínimos. La casa, el coche, los recibos y buena parte de la comida se la pagan los padres, que les han regalado la entrada de un piso en el propio bloque en el cual viven ellos.

Es una especie de juego de «casa de muñecas»: los niños se han casado... Pero tanto para la madre como para la hija, lo importante es que no exista separación, que se presume como terrorífica y presagiadora de todos los males. Por ello, se busca una pareja que no lleve a conflictos con la verdadera pareja: la madre, el objeto contrafóbico de la paciente. De ahí que, por ejemplo, se hayan casado sin que la paciente llegara nunca a sentir placer en las relaciones sexuales, padeciendo un vaginismo más que notable, y sin siquiera haber intentado buscar tratamiento para dichos trastornos...

En esa viñeta clínica podemos observar alguno de los elementos básicos de la organización fóbico-evitativa. Se trata de una pauta relacional que se muestra muy característica ya desde las primeras entrevistas con cualquier paciente dominado por la misma. En general, las entrevistas, sesiones y terapias con este tipo de pacientes vienen marcadas por la omnipresencia de los intentos de dependencia «infantil» o «simbiótica», fundamentalmente inconscientes, como en el caso de Inma. Ya desde los primeros encuentros intentará el control de las entrevistas y de sus diversos momentos, eludirá temas, racionalizará otros muchos y explorará continuamente al terapeuta.

La consultante, temerosa de la recurrencia de sus crisis, tanteará desde el principio la posible colusión (colaboración inconsciente) del terapeuta con su necesidad de tranquilización y, más allá, con su necesidad de dependencia, averiguando sus núcleos narcisistas, favoreciendo la omnipotencia de la respuesta, etc. Por ejemplo, al comenzar, casi inmediatamente, podrá formularle al terapeuta preguntas del tipo «¿podrá usted ayudarme?», cuando una respuesta (realista) a esa cuestión no es posible todavía. Ahí el paciente estimula en el otro la contestación omnipotente (y posiblemente narcisista o seudocontenedora) de decir que sí cuando aún es difícil que conozca o tenga idea de lo que plantea y planteará el sujeto evitativo.

En general, estos pacientes intentan un manejo fóbico de las entrevistas, tanto mediante el control como mediante las omisiones y las evitaciones de temas. Si se trata de un caso grave, de los que luego llamaremos «agorafóbicos graves», es decir, muy dominados por la OFER, suelen ser visibles desde el principio los intentos de convertir al entrevistador en objeto contrafóbico, sobre todo si el paciente no se lo ha «traído de casa» para las entrevistas. De ahí que, vencidos los miedos iniciales a la medicación, frecuentes en estas personas tan temerosas, acabe dándose una profunda dependencia, al menos psicológica, con respecto a esos psicofármacos y al psiquiatra que los administra.

Pero el paciente en el que predomina la relación fóbico-evitativa no siempre se presenta como fóbico. Puede hacerlo con otros cuadros clínicos diferentes, que recordamos en la tabla 2.14., cuadros todos ellos dominados por el miedo. En caso de los niños, con trastornos por angustia de separación, por evitación, por ansiedad excesiva, por «déficit de atención con hiperactividad», etc. En otras ocasiones, la relación fóbica puede observarse como predominante tras cuadros de enuresis funcional o de terrores durante el sueño.

En adultos, encontramos a menudo una relación fóbico-evitativa dominante, desde luego, en cuadros de trastorno por angustia —y en ese sentido, será en realidad difícil la existencia y repetición de tales crisis sin que existan fobias y evitaciones en el consultante—. Otros cuadros en los que prevalece esta organización relacional serán los de fobia social, algunos trastornos por inhibición de la sexualidad, en trastornos de personalidad de tipo evitativo, dependiente, límite y esquizoide, bajo muchas conductas adictivas y de abuso de drogas, etc. Elementos fóbico-evitativos dominados por otras organizaciones relacionales serán frecuentes en algunas formas de depresión, en numerosas distimias, en trastornos obsesivos e histéricos, etc. Por eso, en la tabla que sigue señalamos en negrita los cuadros en los que la organización evitativa es dominante y aquellos en los que hay que pensar en esa organización como componente, relación secundaria o dimensión de la organización relacional del sujeto.

Tabla 2.14. Presentaciones psicopatológicas más frecuentes de la organización fóbico-evitativa de la relación

INFANCIA

Trastorno por angustia de separación

Trastorno por evitación

Trastornos por ansiedad excesiva

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Enuresis funcional

Trastorno por terrores durante el sueño

ADULTOS

Trastorno por angustia con agorafobia

Agorafobia

Fobia social

Fobias simples

Trastornos conversivos y disociativos

Trastornos histéricos

Trastornos psicosexuales por inhibición y fobias

Trastornos facticios

Trastornos por somatización

Trastornos hipocondríacos

Trastornos paranoides y psicosis

Trastorno de personalidad (pers.) por evitación

Trastorno de pers. dependiente

Trastorno de pers. esquizoide

Trastorno de pers. paranoide

Adicciones (++Alcoholismo)

(Depresión severa)

(Trastornos distímicos)

* Siempre con mayor o menor base de funcionamiento y, tal vez, de trastorno de personalidad borderline o «fronterizo» (DBL / TIEL / TLP)y, por tanto, de alteración del SE del apego.

En el mismo sentido, si repasamos los 18 grupos diagnósticos del DSM-5, es difícil encontrar uno en el cual la emoción del miedo o la ruptura del apego no influencien su presentación o el desarrollo evolutivo del cuadro (véase la tabla 2.15.). Por ello, he marcado con cursiva los (pocos) grupos en los cuales el miedo puede no ser una de las emociones fundamentales en su génesis. Mejor dicho: aquellos en los que NO aparece a primera vista como una de las emociones fundamentales en tal génesis, pues resulta difícil pensar en un cuadro psicopatológico en el cual esa emoción básica no aparezca como sustrato de la reacción de alarma (o estrés) cronificada, esencial en la psicopatología.

Por ejemplo, los trastornos del espectro autístico incluyen, en realidad, un miedo extremo a la relación, a la interacción, a las aferencias, sensaciones y emociones provenientes de la interacción; como la depresión incluye el temor a la pérdida del objeto; los trastornos obsesivos, venganzas, penas, retaliaciones y catástrofes si no se cumplen los rituales; los trastornos disociativos, una disociación del self o de la identidad como sistema extremo de disminuir el miedo, etc.

Además, el miedo forma parte consustancial de las psicosis y de numerosas variantes de los así llamados «trastornos de la personalidad». Es básico en los trastornos postraumáticos y en los trastornos somatomorfos —denominados «trastornos con síntomas somáticos» en el DSM-5, como si hubiera trastornos mentales sin síntomas somáticos—. También proporciona una posibilidad para ciertos trastornos adictivos. Incluso los trastornos de la alimentación, las disfunciones sexuales y los trastornos del sueño y la vigilia se hallan muy a menudo relacionados directamente con el miedo o el «pánico», como los trastornos por adicción a sustancias e incluso los trastornos parafílicos: es el temor o imposibilidad para otro tipo de relaciones lo que facilita esas relaciones «parafílicas».

En resumen, el miedo y el miedo a la ruptura del apego, o su modulación insuficiente, se hallan en la base de todos los trastornos psicopatológicos, como puede deducirse con solo seguir de manera superficial los grandes grupos de cualquier clasificación de la «psicopatología especial» —por ejemplo, la clasificación psiquiátrica norteamericana DSM (véase la tabla 2.15.)—. Si pensamos que el miedo y el apego son emociones humanas tan fundamentales y básicas, resulta fácil de entender esa fundamentación de la psicopatología, particularmente si consideramos los trastornos psicopatológicos como «organizaciones de la relación».

Tabla 2.15. Grupos diagnósticos principales del DSM-5*

Trastornos del neurodesarrollo

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

Trastornos bipolares y relacionados

Trastornos depresivos

Trastornos por ansiedad

Trastornos obsesivo-compulsivos y afines

Trastornos postraumáticos y relacionados con factores de estrés

Trastornos disociativos

Síntoma somático y trastornos relacionados

Trastornos de la comida y la alimentación

Trastornos del sueño-vigilia

Disfunciones sexuales

Disforia de género

Trastornos de conducta, del control de impulsos y por conductas disruptivas

Trastornos relacionados con sustancias y adictivos

Trastornos neurocognitivos

Trastornos parafílicos

Trastornos de la personalidad

*Aparecen en cursiva los trastornos en los cuales la OFER y el miedo poseen una importancia menor, al menos de entrada.

Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos

El miedo siempre está dispuesto a ver
las cosas peor de lo que son.
 Tito Livio (59 a.C.-17 d.C.)

En cuanto al mundo de los objetos externos o realidad externa, en la organización fóbico-evitativa ocurre una exageración de lo que habitualmente ponemos en marcha con cada relación atemorizada o evasiva: buscamos depender de alguien, de un otro más fuerte que nosotros que nos pueda ayudar en el trance. Y eso implica dependencias extremas, sin diferenciación clara del self y el otro (conglomerados sujeto-objeto contrafóbicos),4 así como la evitación como medio fundamental de solucionar los problemas. Lo ejemplifica la entrevista de Inma antes presentada .

La evitación extrema e inadecuada, y no el miedo o el temor, es la esencia sintomática de las fobias y la dependencia simbiótica. La no diferenciación de los roles de sujeto y objeto es un proceso elaborativo-antielaborativo que puede permitir, al menos a nivel mental, mantener esas evitaciones extremas.

Pero, además, la relación fóbico-evitativa va acompañada de una necesidad imperiosa de racionalización secundaria, más o menos triunfante —es decir, envolvente para los otros, incluido el terapeuta—, según las capacidades cognitivas y relacionales del paciente. No hay que olvidar nunca las capacidades racionalizadoras de una persona fóbica, porque pueden ocultar precisamente sus temores y no dejarla a ella o a nosotros modificarlos. Las capacidades cognitivas de la OFER (organización fóbico-evitativa de la relación) tienden a racionalizar la evitación. Pero si las capacidades emocionales y cognitivas son más altas, si hay una mayor integración y diferenciación del self, más que la dominación de la relación fóbico-evitativa, lo que podremos apreciar será su combinación más flexible con otras organizaciones relacionales en un tipo de personalidad que Millon y Everly (1994) tal vez llamarían «inhibida»; se trata de organizaciones relacionales no patológicas marcadas por la vigilancia, la cautela, la preocupación, las dificultades de expresión afectiva, la autopercepción de soledad, etc.

Miedo al miedo y evitación es lo que predominará en cualquiera de nosotros o en el sujeto cuando nos hallemos dominados por la organización evitativa o fóbico-evitativa de la relación. Un miedo al miedo o metamiedo que se halla asentado sobre los elementos biológicos de los cuales ya hemos hablado y resumimos en la tabla 2.8. El reforzamiento y los cortacircuitos de las conexiones del miedo con la corteza cerebral, en especial prefrontal, el núcleo accumbens y el sistema límbico, facilitan después, tras años de desarrollo epigenético, esas formas de reacción y relación. Por eso, la OFER crónica se manifestará en los campos o ámbitos de expresión intrapsíquico, interpersonal, grupal y social del sujeto (véase la tabla 2.16.) y tiene tanta tendencia a la autosustentación (es una organización enormemente homeorrésica).

Tabla 2.16. Contextos del miedo

Biológico

Neurológico:

Sistema Nervioso Central o de la Vida de Relación (SNC): Psicomotricidad, conducta y autoconciencia

Sistema Nervioso Vegetativo (o «Autónomo») (SNA): Simpático y Parasimpático

Respuestas hormonales, viscerales, cutáneas, etc., del miedo, determinadas por la acción del SNA Simpático

Marcadores somáticos de la emoción: sensaciones corporales, horripilación, sudor, respuesta electrodermal, cortejo somático de la ansiedad…

Psicológico intrapsíquico

Sensaciones sobre el propio cuerpo

Otras representaciones mentales: sentimientos, pensamientos, fantasías...

Fantasías, sentimientos y cogniciones sobre el apego

Psicológico interpersonal

Reacciones y conductas del sujeto

De la figura de apego

De los otros

Psicológico grupal

Reacciones y conductas de

La familia

Los microgrupos sociales

Social

Microsocial: reacciones y conductas de los grupos sociales (educativos, laborales, recreativos, redes sociales…)

Macrosocial: repercusiones de los miedos no suficientemente modulados y de los sistemas particulares de apego sobre la cultura e ideología.

En la medida en la que el miedo excesivo tiende a desorganizar no solo la cognición, sino la personalidad del self en conjunto, en las personas dominadas por esa tendencia relacional, suelen ser sumamente visibles la existencia o permanencia de relaciones claramente simbióticas con algún objeto externo, con frecuencia la madre, una figura de autoridad o una de prestigio: es el objeto supuestamente omnipotente en la fantasía, que protege de la anarquía de las emociones-pulsiones y/o de la venganza del miedo, o de los peligros y las amenazas. Se trata del principal objeto contrafóbico, entendiendo aquí que hablamos de «objeto» en un sentido sintáctico: es el objeto de los deseos, motivaciones y emociones del sujeto.

Así, Inma llama por teléfono a su madre una o varias veces al día, sale con ella a escondidas del novio (hoy, marido), se va con ella cada vez que su pareja trabaja en fin de semana, etc.

Cuando la OFER domina de forma crónica, suelen ser sumamente visibles la existencia o permanencia (en el caso de los niños) de relaciones excesivamente dependientes (entre simbióticas y parasitarias, diremos más adelante) con algún objeto externo, por lo general, la madre, una figura de autoridad o una figura de prestigio.

Dadas la lentitud de los procesos elaborativos e introyectivos durante la infancia, cuando domina de forma crónica la relación fóbico-evitativa, se necesita de un otro realmente presente, y de forma tan perentoria que son innegables las características «reparatorias» de esa ansiedad (Bofill y Tizón, 1994); el fóbico realmente teme dañar al otro, al allegado, y se preocupa de verdad por él, por su bienestar y su integridad física. Fundamentalmente, porque ese «otro» acompañante o contrafóbico se vive como imprescindible para ayudarlo a evitar el miedo. Por eso la relación con ese objeto contrafóbico adquiere tintes entre simbióticos y parasitarios.

Una consecuencia de ello es que resulta tan necesario el otro realmente presente que, cuando predomina la OFER, tanto personas como situaciones del entorno (e incluso sus representaciones mentales) estarán marcadas por su contingencia con respecto al miedo: son fácilmente intercambiables, sean cuales fueren y como fueren. Lo importante es que produzcan ansiolisis, que actúen como «contramiedos». Por lo tanto, son objetos y situaciones mal diferenciados. Los allegados al sujeto dominado por la OFE son «otros» poco autónomos. Cumplen funciones, llenan tan solo necesidades, muy concretas y delimitadas además: poner límites, aparentar crecimiento y diferenciación, organizar y controlar, tranquilizar etc.

Además, suelen presentan una cierta combinación de aspectos «acompañantes» y aspectos «fobógenos», como suele ser la representación mental de alguno de los progenitores para el fóbico... El padre «duro y autoritario, pero ¡tan cariñoso a veces!» de Inma. Entre otros motivos, porque su función mental fundamental suele ser la de fijar, rigidificar la vivencia de las situaciones externas, ayudar en el control de las ansiedades y conflictos desencadenados por las mismas, no a su afrontamiento y elaboración.

Por ejemplo, es relativamente frecuente que los «objetos externos» principales del fóbico desaprueben, de forma más o menos sibilina, la satisfacción de sus necesidades, pulsiones y motivaciones y, por supuesto, la expresión de otras emociones que no sean el miedo. Son «sistemas familiares» dominados por el miedo, pero que no dejan de tenerlo «puesto siempre encima de la mesa», con menosprecio o disociación de otras posibilidades de relación basadas en otras emociones y necesidades. Por ejemplo, no se puede expresar la sexualidad, que significa una peligrosa situación de pérdida de control para el sujeto y de pérdida del control por parte de la familia. Pero tampoco se puede expresar la ira ni todas las capacidades de búsqueda e indagación: la familia o grupo no tolera su expresión, y el sujeto en desarrollo acaba temiendo que, si las expresa, se quedará sin compañía, sin objetos «contrafóbicos» que lo defiendan del miedo y del miedo al miedo. El resultado son esas familias y grupos de allegados «aglutinados», sin claras diferenciaciones ni personales, ni de roles, con aparente normalidad, aunque «demasiado plana».

Más allá de una perspectiva superficial del tema, y aunque parezca contradictorio, la persona fóbicamente organizada necesita «tener un objeto fobógeno a mano», porque precisa sus fobias para seguir viviendo (como tal), requiere «tener el miedo sobre la mesa». Por eso, a menudo, el fóbico busca el objeto fobógeno, que puede estar «en segundo plano» tras una apariencia de «objeto acompañante». Por ejemplo, muchas de esas madres o esos padres supuestamente protectores de sus hijos atemorizados, son en realidad personas que no les dejan buscar su propia identidad, autonomía; que, de forma consciente o inconsciente, les impiden ser independientes, les infunden miedo…

Cada vez que en su adolescencia Inma comenzaba una relación de pareja, su madre enfermaba de complejas y abigarradas dolencias. Inma se pregunta aún ahora «¿pero cómo sabía que yo estaba saliendo con un chico? Parecía que lo supiera incluso antes que yo…».

En esos momentos no era consciente de que, en la medida en que la relación de pareja y la sexualidad eran objeto de miedos y temores por su parte, procuraba «compartirlos» de forma velada con su madre: podía tener desvanecimientos, dolores de cabeza, dormir mal, etc. y para todas esas molestias sí que pedía ayuda a su madre, una mujer inteligente a la que le era muy fácil «atar cabos» (y más en el caso de la mente de su hija, que era también la suya propia).

Es fundamental tener en cuenta esos elementos relacionales de la persona con miedo al miedo, porque el resultado del predominio de la relación fóbico-evitativa a nivel psicosocial consiste en una organización global de las relaciones totalitaria, basada en la dependencia, o bien basada en la evacuación de las emociones mediante la acción, con alternancias frecuentes entre una y otra posibilidad.

En efecto, el paciente fóbico o la persona dominada por la organización fóbico-evitativa puede presentarse como dependiente o, al contrario, como contrafóbico y actuador, lanzado temporalmente a toda una serie de desafíos edípicos a menudo desproporcionados: pruebas, aventuras, deportes o viajes extremos, etc. Por eso, con cierta frecuencia y, sobre todo en varones jóvenes, se trata de un adicto a temas sociales relacionados con el peligro, la valentía, el heroísmo, la cobardía... De ahí que pueden convertirse en esforzados defensores de diversas «teorías traumáticas», tanto de su miedo como de cualquier otro detalle, elemento o componente del mundo.

También Inma, llegado el momento, había abrazado la fe en la «teoría traumática», con una clara intelectualización del origen de su trastorno:

Según dijo antes de comenzar el tratamiento, lo que le pasaba era consecuencia de lo que le ocurrió un día cuando era pequeña: de repente se despertó y no encontró a la madre. Rompió a llorar, llena de desesperación. Tanta, que nadie, ni su abuela ni la doméstica, pudieron calmar su desesperación (a la madre la habían tenido que internar para una intervención de urgencia).

Es posible que esa situación se diera en el pasado y no se trate tan solo de una reconstrucción posterior o un «recuerdo encubridor». Pero no parece ser una causa posible para un trastorno tan grave y tan crónico como el de Inma, para toda una organización de la personalidad… Para ello se necesitan situaciones repetidas emocionalmente impactantes, con todo su cortejo visceral traumático, organizaciones familiares repetidas que dan lugar, por introyección, a organizaciones mentales o a vulnerabilidades más establecidas. O, al menos, a una insuficiencia notoria en la modulación de los miedos y necesidades de apego primitivos. Pero es también una muestra de las capacidades intelectualizadoras y racionalizadoras de la persona organizada de forma fóbico-evitativa: su tendencia y aptitudes para «inocular» en el otro su visión del mundo y/o lograr la atención del objeto con una dedicación absorbente mediante explicaciones y sucesos atrayentes, comprensibles, compartibles… Sobre todo, com-partibles.

Como decíamos, es relativamente frecuente que los «objetos externos» fundamentales del fóbico desaprueben la satisfacción de las necesidades y emociones. Solemos encontrar la existencia de esas figuras, en especial paternas, que posiblemente colaboraron en la dificultad para expresar y, posteriormente, modular las propias necesidades, emociones y motivaciones; en particular, de la ira, el deseo, la pena, el miedo, la indagación, etc. Tales seres, introyectados como «objetos internos moralizantes», justifican parte de las racionalizaciones y evitaciones fóbicas.

De ahí el frecuente hallazgo de relaciones evitativas o fóbico-evitativas en los típicos solterones y solteronas «que viven con papá y mamá», en los «ni-ni vocacionales» (ni trabaja, ni estudia), en las mujeres casadas con hombres-padre, más que con hombres-pareja… Son otras muestras de las relaciones simbióticas, profunda e interpenetradamente dependientes, y de la dificultad para vivenciar las necesidades sexuales, de pareja, de diferenciación, elementos que siempre se dan o se han dado en el mundo relacional del sujeto dominado por este modelo relacional.

Todo ello es de fundamental importancia psicológica porque el resultado del predominio de la relación atemorizada a nivel psicosocial consiste, como decimos, en una organización global de las relaciones totalitaria, basada en la dependencia o bien basada en la evacuación (del miedo) mediante la acción o la evacuación (el contagio) del otro, con alternancias frecuentes entre una y otra posibilidad... Sobre todo, porque la dependencia del objeto contrafóbico puede sostenerse en la posibilidad de evacuar los miedos en él, contagiándolo, o bien, al contrario, por sus capacidades de parar rígidamente el miedo haciéndose cargo de tareas y posibilidades del «fóbico oficial». En definitiva, el «no fóbico oficial» puede ser a su vez fóbico o fobógeno, aunque es relativamente frecuente que presente ambas características, como el padre o la pareja duro y autoritario, celoso, rígidamente controlador, sádico incluso…

Por eso los familiares y allegados que, salvo excepciones, rodean a las personas con esa organización de la relación, poseen una especial tendencia a regirse en su conducta por la «moralidad» —pero una moralidad y una ética «esencialistas», con normas rígidas e inmutables— y por las explicaciones supersimplificadas de las relaciones humanas: lo tienen todo claro. Esas personas, religiosas o no, acaban siendo internalizadas en la mente del ser en desarrollo como «objetos internos moralizantes», que tienden a justificar parte de las racionalizaciones y evitaciones fóbicas (por ejemplo, la inhibición de la sexualidad y sus manifestaciones.).

Se trata de una vía para tener siempre «padres», «madres», «hermanos», compañía. También para permanecer en la familia en la adultez; o en organizaciones colectivas de vida religiosas, del ejército, de bandas, de sectas… Y, además, proporciona medios para racionalizar la tendencia de la persona dominada por la OFE a rodearse de más y más «otros contrafóbicos» fácilmente intercambiables entre ellos, pero indispensables: su tropismo fundamental es conseguir que los objetos externos (fobógenos y/o acompañantes) estén siempre «realmente presentes». Y cuantos más, mejor. Con otra paciente de similares características habíamos acabado hablando del «regimiento» (contrafóbico), pues la persona dominada por la OFE puede lograr reunir toda una serie de personas y situaciones para que la protejan de sentirse sola, sin apoyo, separada…

El resultado del predominio de la organización fóbico-evitativa no suficientemente contrabalanceada por otros patrones relacionales o por capacidades yoicas más desarrolladas, es la tendencia a la generalización de las fobias y la ampliación progresiva de las situaciones que generan angustia. La consecuencia: una contaminación consecutiva de todas las relaciones sociales (afectivas, familiares, sociales, laborales, etc.) por la organización fóbico-evitativa, lo que lleva a una vida progresivamente limitada hasta extremos insospechados. Pero, salvo en las crisis, con la careta de las racionalizaciones. Así, encontramos mujeres que se casan con figuras paternales-protectoras como forma de no separarse de esos objetos reasegurantes mentales, fácilmente intercambiables en la vida social. O agorafóbicos que pueden afirmar que «mejor pasar las vacaciones en casa» que exponerse a los peligros del «mundo exterior». O personas que pueden pasarse horas discutiendo los peligros en los que se pueden encontrar si hacen «x». Todo con tal de evitar el hacer ese algo... Son formas del «discurso social» de la OFER.

La alternativa dependiente-contrafóbico puede darse entre diversas personas dominadas por la OFE, en diversos momentos de la vida de cada una o en diversos momentos del tratamiento. Con cierta frecuencia, y sobre todo en varones jóvenes, pueden incluso hacerse adictos a deportes y situaciones de riesgo o, dialécticamente, convertirse en esforzados defensores de diversas «teorías traumáticas», tanto de su miedo como de cualquier otro detalle, elemento o componente del mundo. Es otra manifestación de la tendencia del fóbico a «inocular» en el otro su visión del mundo y/o lograr la atención del objeto con una dedicación y unas características que hacen pensar en que esa excitación del otro puede ser vivida en ocasiones por la persona dominada por la OFER casi como una excitación sexual a nivel de fantasía.

En algunos momentos de nuestra práctica profesional nos han consultado pilotos de carreras o incluso escaladores y alpinistas gravemente fóbicos.

Por último, como luego aclararemos, el objeto contrafóbico puede identificarse tan profundamente con la fobia o sus motivaciones, que muestra ahí su propia fragilidad de estructuración. Suelen ser personas que también necesitan tener un otro fóbico y dependiente a quien cuidar. Por eso pueden darse los cuadros de «delirio a dos» entre la fóbica/el fóbico y su objeto contrafóbico: ambos necesitan, aunque tal vez por diversos motivos, ese modelo de relación entre ellos. Pero esa entrada en «delirio compartido» del otro contrafóbico tiende a dar problemas en el desarrollo del tratamiento: primero, por la rigidez casi delirante de sus creencias. Segundo, porque difícilmente tolerará el suavizamiento o ruptura de ese modelo de relación.

En efecto, no hay que perder de vista la frecuencia con la cual existe un objeto contrafóbico con tendencia a entrar en un cuasidelirio con el sujeto fóbico grave. En realidad, a menudo se trata de alguien que ocupa un papel contrafóbico como sistema de combatir sus propias fobias o de ejercer diversas formas de sadismo más o menos actuado. Pero hay que tenerlo desde el principio muy en cuenta, sobre todo en tratamientos no psicoanalíticos, porque, en su propia defensa más o menos consciente, tiende a convertirse en un obstáculo para que el tratamiento progrese. Porque en otros casos y momentos, puede ser el propio sujeto el que pasa a jugar el papel de «objeto contrafóbico» de su «objeto contrafóbico oficial». Lo importante es tener en cuenta que casi siempre, el paciente fóbico tiene o ha tenido cerca de él un «objeto acompañante» con un papel de «no fóbico oficial», juegue o no el papel contrafóbico, mientras que el propio el paciente es el «fóbico oficial». Pero recordemos que, con frecuencia, el fóbico busca el «otro» fobógeno o incluso fóbico, que puede estar «en segundo plano» tras una apariencia de «objeto acompañante».

Relaciones con el cuerpo y self corporal

Un elemento de crucial valor para todas las organizaciones de la relación es su base neurológica, a la que concedemos hoy mucha mayor importancia de la que, durante decenios, le han concedido diversas orientaciones de la psicopatología. Y no nos referimos tanto a los sacralizados y tantas veces hiperbolizados «cambios genéticos» como a los cambios y desviaciones sufridas en las conexiones y circuitos cerebrales (y en la epigenética del cerebro) durante el embarazo y el período perinatal. Aunque en este libro no nos detendremos especialmente en ellos, pues ya hemos insistido en el cimiento neuropsicológico de la modulación emocional y de sus alteraciones (la verdadera base de la psico(pato)logía), en el caso de la OFER deberíamos decir al menos unas palabras.

Evidentemente, la falta de un continente adecuado para la modulación de los miedos primitivos lleva a una disminución en las capacidades de simbolización y reparación, por lo que una persona dominada por una crisis aguda de pánico, de miedo, se comportará como si su cerebro todavía estuviera procesando el traumatismo; como si estuviera viviéndolo actualmente, y no solo recordándolo. No hay una diferenciación suficiente entre el terror proveniente de los estímulos externos (o de su ausencia) y el terror proveniente de los estímulos internos, de la propia fantasía. En esa situación se confunden las tres vías o mecanismos cerebrales del miedo que LeDoux (2002) había descrito: el emocional primitivo (límbico), el circuito racional del miedo —basado en la relación entre córtex prefrontal y sistema límbico— y el circuito reflexivo, basado a su vez en la conciencia y la identidad, fundamentalmente corticales.

Una vez que la espiral de la crisis de terror se ha puesto en marcha, las percepciones de alteraciones corporales de cualquier tipo (temblor, palpitaciones, sudoración, palidez…), en la persona dominada por la OFER toman el significado de terror, de muerte inminente. Se trata de reacciones neurológicamente controladas por la amígdala y el eje hipotálamo-adrenal, pero que en la experiencia personal han adquirido otros significados y otras conexiones. Así, numerosas crisis se ponen en marcha ante percepciones neurovegetativas provenientes de dolores abdominales, indigestiones, cefaleas, dolores musculares, etc. Esas señales somáticas distorsionadas son registradas por la amígdala cerebral y relanzan el sistema emocional del miedo y el pánico, el cual aumenta las reacciones corporales y dispara el círculo «psicosomático» del «ataque de pánico» (De Masi, 2004).

Bajo nuestra perspectiva, cuando se produce en una y otra ocasión ese abandono al miedo y a otras emociones primitivas por falta de un otro contenedor en la infancia, eso lleva a amnesias e hipermnesias selectivas, procesadas por la amígdala, y a su hiper-estimulación crónica: amnesias del trauma, hipermnesia de sus resultados «somáticos». Todo ello, además, insuficientemente modulado por causa de una disminución de las actividades inhibitorias del GABA (ácido gamma-aminobutírico) (Van der Kolk, 2003), esto es, la base bioquímica fundamental para que los estímulos no peligrosos tengan la misma respuesta amigdalar que los peligrosos. Por ello, LeDoux (2002) hablaba de la diferenciación entre la memoria emocional y la memoria emocional declarativa, que recoge los componentes conscientes de las emociones vividas.

A otro nivel más psicológico: una consecuencia de los problemas relacionales graves durante el desarrollo, seguros en toda persona dominada por la OFE, sea cual sea su edad, es que el self corporal, los componentes corporales del self, también estarán poco desarrollados e integrados en el conjunto de la personalidad. Suele predominar una vivencia infantil del self corporal, tendente, sobre todo, a lograr reinstaurar el apego. Por eso, self corporal y esquema corporal tienden a ocupar un lugar marginal y conflictivo de la identidad, del sí mismo, del sentido de sujeto. En especial, la sexualidad y la modulación de las emociones desagradables: miedo, asco, ira, vergüenza, tristeza, etc.

Resumiendo al máximo diremos que la consecuencia es un cuerpo probablemente infantilizado y poco investigado pero, desde luego, vivido como infantilizado y frágil. De ahí a la somatización del miedo no hay más que un paso, que a menudo, un aparato sanitario biologista e iatrogénico se dedica a rellenar rápidamente: el cuerpo es fuente de más miedos y temores o, alternativamente, vigoréxico o con hábitos sanitario-dietéticos alternativos extremos, una defensa omnipotente contra los temores con respecto a la fragilidad del self.

En el mismo sentido, las necesidades del sujeto con más asiento corporal, tales como la sexualidad o incluso la alimentación o el hambre (las «emociones viscerales»), se hallan profundamente invadidas por la evitación. Difícilmente el fóbico grave puede llegar a una sexualidad y un modo biopsicológico como el que Erikson (1963) llamó «genital-generativo» (Tizón, 2014). La pareja es más compañía y defensa contra el miedo que pareja sexual, de intercambio creativo —y menos aún a nivel corporal, con sus intercambios de sensaciones, flujos, líquidos corporales…

En mi vida profesional me he encontrado con al menos dos parejas que habían recurrido a métodos de reproducción asistida y no podían tener relaciones sexuales por problemas fóbico-evitativos. Los equipos que habían practicado con ellos tales técnicas (con un claro interés crematístico) al parecer no se habían molestado en explorar si y cómo tenían relaciones sexuales. En concreto, esas dos parejas directamente atendidas por mí (por dificultades graves posteriores con los hijos) no las tenían en absoluto, debido a imposibilidades fóbico-evitativas en ambos casos y de los dos miembros de la pareja. Al menos tres de esas personas padecían todo tipo de limitaciones evitativas sumamente visibles y aparatosas que no fueron, al parecer, tenidas en cuenta. Pero si la OFE es una forma de relación, ¿cómo serán en el futuro las relaciones entre esos padres y los hijos nacidos artificialmente? ¿Qué podrán hacer esas madres y esos padres cuando su hijo llore, vomite, no duerma, no quiera comer, tenga alguna enfermedad más o menos banal…?

En un sentido similar, a mediados de 2017 en los medios de información españoles adquirió cierta relevancia una ciudadana de más de sesenta años, al parecer diagnosticada de un «trastorno paranoide» —y, por tanto, gravemente evitativa de las relaciones sociales— que, mediante procedimientos de reproducción asistida realizados en EE.UU., había dado a luz a mellizos y quería cuidarlos personalmente. Los niños le fueron retirados a los pocos días por los servicios de protección a la infancia, como lo había sido su hijo anterior. Porque, ¿cómo puede relacionarse con los hijos una persona gravemente paranoide que, además, vive sola? ¿Qué fobias, temores, evitaciones y persecuciones van a dominarla en los cuidados de la infancia? En casos similares, que no son únicos,5 la psicopatología basada en la relación tiende a ser no solo desconocida, sino evitada con el objetivo de seguir realizando suculentos negocios privados.

Cuando domina la OFER o la organización paranoide de la relación (OPaR), la sexualidad como intercambio y, más si este es descontrolado y placentero, suele estar inhibida. Hay grandes dificultades para el placer en una relación que puede suponer interpenetración incluso física por el otro, dados los miedos concretos y, más allá, las vivencias de miedo que resucita la introyección. Con cierta frecuencia, muchas de sus relaciones sexuales son, en realidad, masturbaciones mutuas, por las dificultades de interpenetración y de «dejarse ir».

En el mismo sentido, el miedo al cuerpo, a sus productos y cambios llevan a menudo a una hipervigilancia de las características y funciones de ese cuerpo, y a la medicalización de la vida del fóbico. Y hablamos de medidas y fármacos no psiquiátricos, como muchas dietas y ejercicios, es decir, incluso antes de que se comience a ingerir los consabidos fármacos antidepresivos y ansiolíticos, que no resuelven por sí mismos la situación, pero que, si son los únicos tratamientos, pueden cronificar y empeorar la OFER.

Elaboración y modulación de las emociones fundamentales. Introyección y proyección. Defensas

En psico(pato)logía podemos observar una cierta ubicuidad de la OFER. Es un modelo u organización relacional que, como hemos dicho, se da en numerosos conflictos y trastornos: fóbicos, obsesivos, depresivos, histéricos, en diversos trastornos de personalidad, etc.

Si adoptamos la perspectiva del «balance pulsional» psicoanalítico tradicional, cuando domina la OFE la sexualidad y el deseo son vividos y actuados más como manifestación de simpatía que como pulsión genital-generativa. En cuanto a la ira, la agresividad, predomina una evitación de su expresión e incluso de la vivenciación (al menos consciente) de la propia ira y de las propias agresiones. La identificación proyectiva o, mejor dicho, la desidentificación mediante la proyección juega aquí un papel fundamental: esos aspectos y afectos agresivos, la ira incluso, «no son propios». Son del otro, del objeto y sus aledaños. En general, los afectos, los componentes últimos y básicos de las emociones, son vividos como peligrosos porque pueden desorganizar defensas muy apuradamente mantenidas... El self «se vacía» de esos aspectos agresivos —y en último extremo, de la integración de la ira—, con lo cual resultan pobremente modulados e integrados en el conjunto de la personalidad.

Por otra parte, si nos fijamos en la tabla 2.9., en la que aparecían los síntomas o contenidos del síndrome de la ansiedad, y la comparamos con las tablas 2.1. y 2.8., en las que incluíamos los diversos componentes del miedo, vemos que poseen enormes semejanzas. La cuestión no es baladí, pues hay una serie de biólogos, neurólogos, psicólogos y psicoterapeutas que defendemos que una forma imprescindible para acercarnos hoy a los cuadros psicopatológicos es tener en cuenta qué emociones los dominan. Por eso decimos que los hoy llamados «trastornos por ansiedad» se hallan dominados por la emoción del miedo y el pánico-ruptura del apego, por una especie de «síndrome del miedo cronificado»; los trastornos obsesivo-compulsivos, por el miedo, el asco y la ira; los trastornos depresivos y bipolares, por la tristeza o la euforia; algunos trastornos de personalidad y del control de los impulsos, por la ira o la búsqueda desviada o insaciable del placer, etc.

Ya nos habíamos referido con anterioridad a un interesante corolario de esta discusión: ¿cómo diferenciar la «ansiedad» del miedo? Ambos fenómenos se describen con un complejo psicosomático muy similar. Hasta el extremo de que algunos hemos propuesto, provisionalmente, seguir llamando ansiedad al cortejo psicosomático de las emociones desagradables, que nos produce aversión sentir porque en sí mismas son desagradables, como es el caso del miedo o el asco, o porque su intensidad o persistencia pueden hacerlas desagradables (como la ira, la tristeza…).

Pero dejando de lado esta interesante discusión teórica, que afecta a uno de los fundamentos de la psicología, la psicopatología, la psicoterapia y la psiquiatría desde su fundación, pasemos a definir los cuadros patológicos que están relacionados con el miedo. Partamos del dato que ya hemos mencionado: si la ansiedad es el miedo sin objeto (consciente), entonces todos los cuadros patológicos de ansiedad deberían ser definidos como la psicopatología del miedo (sin objeto consciente). Por eso los hemos incluido en la tabla 2.14.

Como otras formas de relación interna y externa, como otras formas u organizaciones relacionales, la OFE tiene que ver con el control y distribución de lo que se suele llamar «ansiedad», tanto en la realidad interna como en la realidad externa. Precisamente en este capítulo y en esta organización relacional pueden verse los efectos probablemente retardatarios a nivel teórico y técnico que ese constructo está jugando en la psicopatología actual: la OFE está precisamente orientada a evitar el miedo y las experiencias de ruptura del apego, sobre todo en sus formas más graves, que cursan con desorganización-desintegración al menos pasajera de la personalidad.

Por eso en ocasiones hemos dicho que la OFE es una organización de la relación en la cual «la ansiedad es utilizada para controlar la ansiedad» (Tizón, 2000 y 2011). Dicho de otra manera, unos miedos más superficiales, modulados y delimitados, ayudan a controlar y a defenderse de otros más peligrosos y desestructurantes (para el self). En ese sentido, ya hace años que J. M. Mom (1976) acuñó para este modelo de relación la sentencia de que la fobia es la angustia para no tener angustia. Una traducción de esa perspectiva del conflicto fóbico a términos poskleinianos diría que la relación fóbica implica una angustia («depresiva», reparatoria) por no tener angustia (persecutoria) que defienda de la angustia o ansiedad catastrófica.

El conflicto fóbico necesita del objeto realmente presente, y con tanta fuerza que son innegables sus características «depresivas» en el sentido de M. Klein (o «reparatorias», en otra terminología: Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 2007b). Ese allegado acompañante o contrafóbico se vive como imprescindible para evitar la ansiedad persecutoria que toda situación fóbica implica. Pero, en realidad, si al fóbico grave «se le quitaran sus fobias» la situación sería mucho más angustiosa, porque las situaciones fobógenas, continuamente evitadas en la realidad y vividas en la fantasía y en la imaginación, son formas de disociar las ansiedades realmente desorganizadoras: el síndrome de estrés agudo y crónico ante la ruptura del apego, las ansiedades confusionales primitivas y catastróficas, la ansiedad sin nombre, que se infiltra a pesar de todo a través de las defensas y de las grietas de la personalidad en tantos agorafóbicos.

En efecto, en la vida anterior de la persona dominada por la OFER, los cuidadores principales, abrumados por sus propios problemas fóbicos o de otra índole, o por situaciones psicosociales desequilibrantes, no pudieron atender suficientemente al desarrollo del mundo emocional del niño y el joven. Este queda dominado por miedos primitivos no modulados o por nuevos miedos desbordantes. En términos emocionales, si la organización fóbico-evitativa no viniera en su auxilio, no podría soportar las emociones primitivas que nadie ha ayudado (suficientemente) a modular: la indagación asustada, la ira ante los cuidadores principales, la pena por los abandonos y negligencias (emocionales) sufridos, el apego y el placer-juego tantas veces frustrado… ¡Se ha sentido tantas veces sin el suficiente apoyo, sin alguien que lo ayudara a equilibrarse ante el empuje de las emociones y los conflictos del mundo…!

Esa es la experiencia que el agorafóbico o que el sujeto con «ataques de pánico» explica como «mareos», «angustias» y términos similarmente vagos y, por lo general, repetidos. Siempre hay algún médico, psicólogo o allegado que es quien «pone ese nombre» a la «angustia sin nombre», a la angustia catastrófica, a lo innombrable: «crisis de ansiedad» o «ataques de pánico». Es dudoso que eso mejore la situación y, desde luego, no mejora si el propio profesional «se cree» su propia simplificación teórica. Esas manifestaciones emocionales tremendamente visceralizadas son inefables y así de sensoriales porque traslucen una manifestación de la «grieta en la estructura del self», anunciada por su angustia correspondiente: la ansiedad confusional primitiva (el miedo a la desintegración). Es probable que ese miedo tenga que ver con las emociones excesivas desencadenadas por los primeros momentos de la diferenciación del complejo o conglomerado «self-objeto» de los primeros meses de la vida, común en todos nosotros. Por ejemplo, en el caso de que hayan existido conflictos simbióticos o fóbicos en la evolución de esa relación temprana.

Por eso, apoyándonos provisionalmente en la metáfora de la «ansiedad», podríamos identificar en un conflicto fobógeno y en las organizaciones o modelos relacionales fóbico-evitativos al menos los siguientes tipos de ansiedad:

La ansiedad acompañante, vinculada a la separatividad, que avisa del peligro de separación del objeto e intenta que el mismo no se mueva de sus límites. Se trata de una ansiedad fundamentalmente «depresiva» o «reparatoria» (Bofill y Tizón, 1994), de un miedo reparatorio: «Como necesito del otro, tengo que cuidarlo».

La ansiedad persecutoria propia de la fobia, más o menos mezclada con la anterior.

La ansiedad (persecutoria) por no tener ansiedad, si la ansiedad anterior desapareciera. Esta es la situación realmente fobógena: la pérdida de los motivos para el control y la vigilancia, y la vuelta de esa vigilancia hacia el propio interior.

La ansiedad catastrófica (confusional), que se halla en la base de la personalidad, generada a partir de las primeras relaciones y alteraciones del apego, y que fomenta adaptativamente esa organización relacional.

La combinación de los dos primeros tipos de ansiedad es lo que produce esa matriz de evitación y control de las situaciones tan característica de las relaciones sociales en el caso de predominio de la OFE. Todo ello si aceptamos, al menos en líneas generales, una perspectiva de las formas de vivenciar la ansiedad en parte kleiniana y en parte «poskleiniana» que he desarrollado en algún trabajo clínico (Tizón, 1997) y que aparece esquematizada en la tabla 2.12 del volumen 1, Psicopatología general.

Desde la perspectiva de la psico(pato)logía relacional basada en las emociones, en cualquier conflicto fobógeno y en las organizaciones o modelos relacionales fóbico-evitativos podríamos identificar al menos los siguientes tipos de miedo, traducciones de los “tipos de ansiedad” enumerados arriba:

El miedo por la separación, por la posibilidad de separarse o de ser separado (separatividad). Este miedo, siempre vinculado con el sistema de apego y la indagación, avisa de los peligros que provoca no tener el acompañante fijo, el objeto contrafóbico, e intenta, mediante la estimulación del apego, que el otro no se mueva de sus límites. Se trata de un miedo fundamentalmente «depresivo» o «reparatorio» y, por supuesto, relacional, que, por encima de todo, valora al otro, aunque solo sea como objeto contrafóbico. Su base son los sistemas emocionales del miedo, la pena y el apego frustrado.

El miedo al objeto o situación fobógena propiamente dicha, más o menos mezclado con la anterior. Es el temor o miedo «aparente» a las aglomeraciones, a las «encerronas», a volar en avión…. Se trata de un miedo o ansiedad fundamentalmente persecutoria. Su base son las emociones del miedo y del apego.

El temor o miedo por no tener esos miedos y sentirse obligado a replantearse a fondo la propia vida y las relaciones, tan «adaptadas» ya al mundo con las limitaciones de la OFE. Sus bases son el miedo y la frustración de gran parte de las emociones vinculatorias: conocimiento, deseo, alegría…

El miedo (terror) a la catástrofe psicológica, el miedo a la desintegración en los casos más graves, basado en la vulnerabilidad del self y que es lo que, a partir de sucesos realmente acaecidos en la historia del apego, genera esa organización relacional. Su fundamento, por tanto, es el miedo primitivo y extremo, unido a la indagación atemorizada.

El discurso social y el papel social del sujeto dominado crónicamente por la OFER (y, por lo tanto, sus cuadros clínicos) se hallan directamente determinados por la combinación de los dos primeros tipos de miedos.

Aquí lo inefable, lo innombrable, lo inconsciente tiene que ver con esa «grieta en la estructura del self», anunciada por ese miedo catastrófico (la «ansiedad confusional primitiva»), probablemente resultado de las primeras ansiedades ante la diferenciación del complejo o conglomerado «self-objeto» de los primeros meses de la vida; por ejemplo, en el caso de que hayan existido conflictos simbióticos o fóbicos en la evolución de esa relación temprana. Es innombrable, asimismo, porque poder acercarse a esa ansiedad más profunda resulta difícil, por cuanto que ello implicaría tomar conciencia (dolorosa conciencia) de la irremediable fragilidad, falsedad o vacío de esa madre o cuidadora tan idealizada y tan necesitada… precisamente por su fracaso como objeto contenedor de los miedos, como un «otro» introyectable para aprender a elaborar los miedos primitivos y primeros.

En cuanto a otras emociones básicas, ya hemos visto que el sujeto dominado crónicamente por la OFER tiene dificultades especiales, conscientes e inconscientes, con la ira y con la rabia. Entre otras cosas, porque no ha podido modular la ira necesaria para las transiciones psicosociales o fases que son básicas para el desarrollo de la autonomía: establecimiento de las primeras relaciones «reparatorias», conflictos relacionados con el «empecinamiento» del año y medio de vida y con la deambulación, problemas de ira con el padre y la madre, entrada en la tecnología, conflictos adolescentes, etc.

En cuanto al asco, en la medida en que la persona dominada por la OFE ha podido estar sometida creando esa organización relacional desde la primera infancia, es muy probable que posea dificultades especiales en el control y la elaboración de los momentos de asco. Una consecuencia: el probable aumento de la escrupulosidad, de grandes reacciones viscerales ante las situaciones de asco y, por lo tanto, de la tendencia a la visceralización y somatización de los miedos persecutorios y «reparatorios» de los que acabamos de hablar. Todo ello unido a dificultades reales para manejar el cuerpo y las reacciones viscerales y, por tanto, una tendencia a reaccionar masivamente, en bloque, con pocas matizaciones, en otros casos, momentos o relaciones.

La tristeza y la vergüenza que una y otra vez vive el fóbico, la persona dominada por la OFE, tendrán entonces más que ver con el temor a la pérdida del objeto, con el miedo a la soledad y a la separatividad no elaboradas, que con aspectos realmente «reparatorios»: tristeza y vergüenza por lo que le hemos hecho al otro o por el error vergonzante de saltarse normas sociales y relacionales por causa de esos miedos excesivos.

Las emociones vinculadas al conocimiento van a resultar, pues, «achatadas», disminuidas: se temerá la sorpresa, un momento casi indispensable de todo conocimiento renovador. Como le pasaba a Inma (y a su madre), todo lo inesperado puede ser causa de males y problemas. Por eso es difícil el uso de la indagación en la vida cotidiana, porque el conocimiento de lo inesperado es difícil, ya que puede generar sorpresa y toda sorpresa puede ser peligrosa. Pero también porque puede empujar hacia la autonomía, lo desconocido, la pérdida de la base de sustentación contrafóbica… El mayor atentado al conocimiento viene expresado claramente en el refrán castellano «más vale malo conocido que bueno por conocer»; conocer puede producir sorpresas, desencuadres, tristezas… Mejor lo seguro, lo controlable, lo conocido, aunque sepamos, como de algunos políticos, que nos intentan engañar siempre. Pero al menos no hay un aumento del miedo o de los miedos primitivos, el temor al «cambio catastrófico», el temor a la revolución…

En consecuencia, los placeres y juegos de la persona dominada por la OFE resultan también enormemente limitados: en primer lugar, por la autolimitación vivencial y cognitiva que acabamos de resumir con el refrán castellano. En segundo lugar, porque el placer y la búsqueda de este implican siempre determinados grados de abandono, de falta de control, de confiarse en el otro, y eso reactiva los miedos primitivos de la personalidad evitativa. Ello es especialmente visible, por ejemplo, en la sexualidad —limitada en sus expresiones y búsquedas, anorgásmica o limitada en los placeres sentidos y vividos, con frecuentes episodios de frigidez e impotencia, etc.

Las «funciones emocionales en la relación» de Meltzer, Harris y Hayward (1989) (amor, esperanza, confianza y contención) son, en realidad, sentimientos y actitudes asentados sobre las experiencias emocionales básicas (véase la tabla 2.7 del vol. 1, Psicopatología general). Desde esa perspectiva, la OFE crónicamente instalada dificulta los sentimientos de amor, vinculación y solidaridad: esas vinculaciones se hallan dirigidas, sobre todo, a mantener el estado y la situación contrafóbicos, asegurantes, más que a investigaciones filobáticas, en el sentido de Balint (Daurella, 2013). En el balance confianza-desconfianza, predomina la segunda, salvo con personas y situaciones especialmente contrafóbicas. Así, la esperanza resulta siempre matizada por el miedo en general y por el temor a la sorpresa en particular; la aparente «contención» del sujeto corresponde, muy a menudo, a inhibiciones y restricciones ocnofílicas de las relaciones y el entorno, etc.

La sobrerrepresentación del miedo en la infancia y en la vivenciación de las experiencias anteriores, incluso posinfantiles, conlleva dificultades para la introyección: el objeto de apego puede desaparecer y eso nos sumirá en un miedo extremo (el terror), en la insegurización del apego, en la pena, tal vez en la ira… Todos los demás, para colmo, no pueden sustituirlo. De ahí que la persona dominada por la OFE necesite de un otro realmente presente, y con tanta fuerza que son innegables unas ciertas características «reparatorias», de vinculación al objeto, de ese miedo.

Una consecuencia clave: a pesar de la aparente seguridad en relaciones y situaciones en las que vive el sujeto, el balance introyección-proyección suele inclinarse del lado proyectivo. El objeto interno no contiene las emociones y los sentimientos, sobre todo cuando inundan a raudales, precisamente porque ha estado insuficientemente introyectado o, mejor dicho, introyectado como un objeto interno no suficiente contenedor o asegurante. Por eso hay que evacuar esas emociones agudas. En particular, los afectos más primitivos, tales como la ira, la aflicción… Ello lleva al predominio en la fantasía inconsciente de la proyección de la destructividad, de la proyección de la agresividad excesiva y no fusionada con la pulsión psicosexual, el deseo: agresividad y destructividad tienden a proyectarse en los objetos internos, aprovechando para ello características y realidades de los objetos externos. Con ello, los objetos externos aumentan su potencial peligrosidad y, como consecuencia, se incrementa el miedo del sujeto. La introyección se torna peligrosa porque tales objetos internos son vividos como peligrosos y/o poco seguros. Dichos problemas para la introyección revelan, desde luego, una introyección insegura del objeto u objetos de apego. El objeto (interno) fundamental en la relación fóbico-evitativa es inseguro, de interior desconocido, peligroso, abandonista... De ahí la reacción de apego ansioso o la desorganización del apego.

En un sentido más clásico, es evidente que las defensas fóbicas resultan solo parcialmente exitosas contra la angustia profunda, contra el miedo a la desestructuración, miedo que las vivencias de despersonalización y desrealización de la crisis de angustia o del «ataque de pánico» reflejan tan claramente. Ese temor a la desestructuración sigue apareciendo en oleadas ante los avatares del mundo interno o del mundo externo. A diferencia del histérico, de la persona dominada por la ORH, que quisiera «salir adelante como histérico», el sujeto dominado por la OFER lo que desea por encima de todo es «librarse de sus miedos». En resumen, el yo en la relación fóbico-evitativa utiliza fundamentalmente mecanismos a los que clásicamente se ha designado con los términos de desplazamiento, racionalización, intelectualización y somatización, pero, más profundamente, la panoplia básica es la de la escisión, la idealización, la identificación proyectiva desidentificatoria y la negación. En especial, es básico en el yo fóbico la denegación de las propias pulsiones y emociones o, cuando menos, la escisión o disociación más o menos radical de las más invasivas, como si no fueran nuestras, como si nunca hubiéramos sentido, por ejemplo, la ira y la rabia. Se deniegan fundamentalmente en los objetos internos a diferencia de lo que ocurre en otras organizaciones relacionales.

En los casos más graves, la intolerancia al miedo, el «miedo a tener miedo» es de tal magnitud que la persona dominada por este modelo relacional pasa la vida en una búsqueda continua de «inmunización contra el miedo» (contra la ansiedad). Eso la lleva a la construcción de la personalidad basándose en defensas caracterológicas egosintónicas, vividas como «normales». De ahí la importancia de la racionalización: a lo largo de su vida y sus relaciones, el sujeto dominado por la OFE intenta convencerse a sí mismo y a los demás de que, en realidad, no hay evitación, sino «decisiones adecuadas en un mundo difícil». La racionalización, desde esta perspectiva, se pone en marcha para intentar evitar que fracase la (seudo)diferenciación conseguida a través del objeto fobógeno; para evitar que, al quedarnos sin él, aparezcan otros temores mucho más radicales: a la destrucción de la identidad, a la ira y la rabia contra el otro, madre o cuidador, que en realidad nos cuidó de forma tan poco contenedora… De ahí la necesidad continua de «apoyaturas para las relaciones»: la defensa fundamental es conseguir que los objetos externos (fobógenos y/o acompañantes) estén siempre «realmente presentes».

Es decir, cuando predomina la OFER se intenta desplazar, racionalizar y disociar el conflicto fóbico o, al menos, los afectos que lo señalan. Ante el fallo de otras defensas, la OFE recurre a desplazamientos —a veces casi identificaciones proyectivas y escisiones— hacia conflictos o situaciones con los objetos internos, que se cargan de ansiedad mediante complejas combinaciones de dichos mecanismos de defensa. Como se ha descrito clásicamente, los desplazamientos pueden realizarse mediante bases metafóricas (por semejanza, simbolización, etc.)... o metonímicas (la parte por el todo, por contigüidad, etc.); se tiene miedo de las calaveras porque simbolizan la muerte; o a los cadáveres o seres del más allá, que vuelven a representar la muerte y, tal vez, a «cosas peores», como lo que ocurre tras la muerte.

Si los miedos sufridos, en especial durante la niñez y la primera infancia, no han sido suficientemente contenidos, es fácil hipotetizar no solo cambios relacionales, cambios en la organización relacional dominante con predominio de la OFE, sino, más allá, alteraciones cerebrales. En particular, en los mecanismos de control y modulación del miedo y otras emociones fundamentales y, en consecuencia, en los mecanismos y sistemas neurológicos de recompensa, cosa que muestran investigaciones neurológicas más recientes (Teicher, 2002; Meaney y Szyf, 2005; Feder, Nestler y Charney, 2009). Por eso, si la OFE predomina de forma importante desde antes de la adolescencia, su tratamiento es largo y difícil, a diferencia de lo que se pensaba en el psicoanálisis tradicional, en el conductismo y en otros modelos de psicoterapia más o menos descontextualizados en este ámbito. Por eso, también los tratamientos exclusivamente farmacológicos de tal organización de la relación pueden ser no solo poco eficaces, sino iatrogénicos: a nivel psicológico, apoyan la evitación, en este caso farmacológicamente sustentada; a nivel neurológico, dificultan la posibilidad de crear sistemas homeostáticos y homeorrésicos de contención del miedo y las emociones fundamentales.

Por último, cabe recordar que es básico en el yo fóbico la denegación de las propias emociones y motivaciones o, cuando menos, la escisión o disociación más o menos radical de las más invasivas, como si no fueran nuestras, como si nunca las hubiéramos sentido: por ejemplo, la ira, la culpa, la vergüenza, etc. Se trata de la desidentificación mediante la proyección en objetos internos, de la que ya hemos hablado.

Yo y self (sí-mismo), identidad, personalidad

El resultado de esa amplia panoplia defensiva es una personalidad y un self «que necesita muletas»: su tropismo fundamental, como se ha mencionado ya, es conseguir que el objeto externo (fobógeno y/o acompañante) esté realmente presente. De ahí los problemas en el tratamiento psicoanalítico de muchos de estos consultantes, pues es muy fácil que exista, entre terapeuta y paciente, una colusión en la necesidad de dependencia, que si no es elaborada, tarde o temprano se convertirá en una dependencia mutua más o menos parasitaria y con ribetes sadomasoquistas.

En el mismo sentido, las dos direcciones fundamentales de transformación de la personalidad mediante el predominio de la organización fóbico-evitativa son la dependencia más o menos parasitaria, o bien, alternativamente, la vigorexia física o mental —moldearnos según la forma de ser que concebimos como «ideal» para combatir esos miedos omnipresentes—. Se trata de una identificación con el ideal del Yo. Esta última defensa puede llevar a actitudes y rasgos de carácter contrafóbico y de desafío a la castración/separación, como aparenta Inma con sus intentos prematuros de separarse de la familia, terminar el tratamiento o disminuir las sesiones; como hacen en la vida social algunos esforzados héroes o líderes competitivos.

La negación-disociación de las propias emociones, motivaciones y pulsiones a favor de la contrafobia deja amputado el desarrollo de la personalidad y la identidad en estos sujetos. Es el mundo de los «tres monos sabios»: No ver, no oír y callar. Pueden parecer grandes observadores, personas excepcionalmente sensibles para los avatares interpersonales y demás, pero se sienten especialmente dificultados para afrontar dentro de ellos mismos y de sus relaciones esos avatares emocionales de las relaciones humanas. La intolerancia al miedo y a la interrupción del apego (ansioso), en el fondo de características catastróficas, lleva a esa búsqueda continua de inmunización contra el miedo. El resultado es una especie de «erotización secundaria del miedo», que pasa a convertirse en la mayor fuente de temor y catectización, mientras que su evitación es la fuente principal de placer. Es una forma de entender lo que hace unos años los psicoanalistas llamaban la «erotización secundaria de la ansiedad». Por eso, a menudo la personalidad se construye con defensas caracterológicas egosintónicas que son las más limitantes… pero menos conscientemente limitantes. Como decíamos antes, es «la personalidad que necesita muletas». Y esas muletas pueden ser más visibles en los cuadros en los cuales los mecanismos defensivos cognitivo-emocionales no han sido suficientes para estabilizar la estructura, y menos visibles e inconscientes si ha habido capacidades defensivas psicosociales para hacer inconscientes y egosintónicas esas defensas y, en particular, la evitación.

Por ello, si bien las capacidades cognitivas y sociales pueden no estar alteradas en estos sujetos, cuando domina la OFER tienden a estar estrechadas por la propia evitación, que impide perspectivas más amplias o globales de los problemas, conflictos, soluciones… Recordemos que el miedo, como emoción básica, cursa siempre con una escotomización de la percepción y las cogniciones. Su predominio en las relaciones, también. Pero esos efectos de «escotomización perceptiva y cognitiva» pueden resultar contrapesados por las capacidades de observación especialmente sensibles, a veces en el borde de lo paranoide, que desarrolla el fóbico grave o el evitativo crónico.

Si tenemos en cuenta la base psicogenética última de las fobias, un pronóstico previsible es que, sobre todo en fóbicos graves, encontremos mayores o menores alteraciones del núcleo de la personalidad, de la identidad, del sentido del sujeto (del self). Por eso miedos extremos y crónicos vividos en la infancia favorecen lo que suele denominarse «trastorno límite de la personalidad» y nosotros preferimos llamar «desequilibrios borderline o límites»; por eso, también, en la psicodinámica o dinámica mental de los mismos el «miedo a tener miedo» suele ser un elemento central muy frecuente que, a la larga, puede dar lugar a una evolución paranoide en la edad media de la vida.

Mundo interno y Objetos internos

En cuanto a las características del mundo interno —o mundo de los objetos internos, y/o esquemas cognitivos básicos, y/o mecanismos interpretativos interpersonales básicos—, en toda aproximación a la OFER hemos de partir de esa consideración de la fobia como interjuego entre la «situación acompañante» y la «situación fobógena». Más allá, se halla la dialéctica entre la situación próxima a evitar (fobógena) y el «miedo a tener miedo», que es lo que hace casi imprescindible el «objeto contrafóbico», a menudo «acompañante». El resultado es que, a menudo, parece como si en el mundo interno, objeto y sujeto, y unos objetos y otros fueran intercambiables, como si existiera una especie de rotación entre el self, el objeto fobógeno y el objeto acompañante.

Como ya hemos visto, la evitación del miedo y de la ruptura del apego (de la ansiedad), y no el miedo o el temor en sí mismo, es la esencia conceptual de la agorafobia grave, de esa organización de la relación que llamamos OFER. El miedo fundamental es, en realidad, «el miedo a tener miedo», a que vuelvan aquellos temores que se sienten como insoportables —posiblemente, porque nadie ayudó a soportarlos, a afrontarlos, a elaborarlos en su momento, por el apego insuficiente que se vivió entonces—. Ya hemos mencionado que esa confusión psicológica, relacional, está apoyada en anomalías en las relaciones amígdala-sistema límbico-córtex muy primitivamente generadas. Por eso, las situaciones de miedo fóbicas, o la posibilidad de pérdida o separación, son vividas con los mismos componentes de la muerte, la desintegración física y personal. En ese sentido, en las crisis agudas las personas dominadas por la OFER padecen un auténtico microdelirio, microdelusión: van a morir (Van der Kolk, 2003).

Por todo ello se entiende que, en otro bucle de metasentimientos, la agorafobia sería una fobofobia (una fobia al miedo). Pero, además, la OFE va acompañada de una necesidad imperiosa de racionalización secundaria, más o menos triunfante —es decir, envolvente para los otros, incluido el terapeuta— según las capacidades cognitivas y relacionales del paciente. Por eso la OFER incluye siempre la necesidad de inocular en el otro la perspectiva del sujeto —aunque no de forma manipulativa, consciente e inconsciente, cognitiva y emocionalmente para provecho propio, sin la autorización del otro, como ocurre en la organización perversa.

A otro nivel, el mundo interno en la OFE está inundado por objetos reasegurantes por lo poderosos que parecen, pero que posiblemente por eso mismo, resultan peligrosos: por un lado, porque inconscientemente «se los sabe» infiltrados, dominados por las proyecciones e identificaciones proyectivas de la OFE; de ahí que, en realidad, no se los sienta como «tan poderosos». Como están inseguramente introyectados (e introyectados como inseguros), el sujeto retroalimenta de forma constante la necesidad de controlarlos/adherirse a ellos. El resultado es una especie de «satisfacción en la dependencia del objeto» y una continua evitación del conflicto con él; por ejemplo, del conflicto que podría aparecer con la expresión de una sexualidad y una agresividad maduras y autónomas. La expresión genital-generativa de la pasión, del deseo, suele resultar negada y escindida en favor de una cierta infantilización de la vida mental y relacional, que a veces el fóbico grave transmite muy directamente a través del infantilismo en rostro, cuerpo, actitudes y que tan claramente muestra Inma en la sesión antes expuesta. En realidad, en su mundo interno no hay objetos genital-generativos, sino objetos inseguros e intercambiables.

En general, es básico en el yo fóbico la denegación de las propias pulsiones y emociones o, cuando menos, la escisión o disociación más o menos radical de las más invasivas, por ejemplo la ira y la rabia. No son nuestras, nunca las hemos sentido, no pertenecen a nuestra identidad; son del otro (interno). A diferencia de otras organizaciones relacionales para defendernos de la ansiedad confusional primitiva, se deniegan y escinden las propias emociones y conflictos, pero en el mundo interno, en los «objetos internos», no en el mundo exterior. Es una diferencia con la relación paranoide (OPaR), con las relaciones fetichistas graves o con las formas relacionales reconstitutivas tras la hecatombe a la que llamamos «esquizofrenia» o «psicosis».

Porque esa es otra de las características de los objetos internos en la OFE, que ya hemos mencionado: su contingencia y su función utilitaria, operativa, más que «genital-generativa» (en el sentido de Erikson, 1963; Tizón, 2011, 2013), es decir, creativa y favorecedora del crecimiento individual y social. Los «objetos internos», e incluso los otros externos, son fácilmente intercambiables. Lo importante es que produzcan ansiolisis, que actúen como «contramiedos». Por lo tanto, suelen estar mal diferenciados. Su función utilitaria, operativa, tiene que ver con otras características de dichos objetos internos: más que poseer «vida propia», autonomía, en la mente de la persona dominada por la OFE son entes, situaciones, recuerdos adscritos (temporalmente) a una función, a un estricto utilitarismo, cumplen el papel de función límite, de diferenciación, de tranquilización, pero difícilmente pueden percibirse de forma más globalizada, más «total», en el sentido kleiniano (Klein, 1946), con autonomía propia.

Por ejemplo, una de sus funciones puede ser, precisamente, contribuir con sus actuaciones o manifestaciones a rigidificar la situación externa. Nos dicen desde dentro: «no puedes hacer tal o cual cosa, no puedes sentir eso, no puedes atreverte a…, lo que debes hacer es…, lo primordial es que…». Presentan siempre una cierta combinación de aspectos «acompañantes» y aspectos «fobógenos», como suele ser la representación mental de alguno de los progenitores para el fóbico. Entre otros motivos, porque su función mental fundamental suele ser esa: fijar-rigidificar la vivencia de las situaciones externas, ayudar en el control de las ansiedades y conflictos desencadenados por las mismas, no a su afrontamiento y elaboración.

¿Y si a la persona con agorafobia de repente le desaparecieran sus miedos? Pues lo primero que se romperían son las relaciones de seguridad, contrafóbicas y, al mismo tiempo, la idealización de esos otros que hasta entonces había sentido que le daban cariño cuando, en realidad, tan solo los usaba como objetos contrafóbicos: la madre, el padre, la pareja, el self idealizado… ¿Qué hacemos entonces con los padres, las parejas, los amigos con los que «vivíamos todo y nos íbamos a todas partes juntos», con esa madre «que más que madre ha sido siempre mi amiga y mi defensa», con esos objetos internos tan dominados por la necesidad de usarlos para evitar o dominar el miedo? ¿Qué pasa entonces con la indagación insatisfecha, la ira reprimida, el apego frustrado, el deseo marginado, la alegría no vivida…?

Como hemos visto, desde la más temprana infancia muy a menudo las figuras de apego de la OFER han transmitido al niño, verbal y paraverbalmente que «no puedes hacerlo solo», «no puedes hacerlo sin mí». Y así se introyecta el mundo. El resultado es que el apego ansioso marca tan intensamente esas relaciones internas que, en ocasiones, el sujeto es capaz de distanciarse de las personas con las cuales estaba simbiotizado, pero acaba relacionándose con otras que aplican y favorecen los mismos patrones inestabilizadores y, en ese sentido, favorecedores de la organización fóbico-evitativa. Los mecanismos interpretativos internos acerca de las relaciones humanas y los esquemas relacionales y cognitivos concomitantes lo van a llevar hacia ahí.

Por eso el conjunto de personas con las que se relaciona el sujeto dominado por esa organización de la relación, una verdadera «organización antimiedo de la relación», viene marcado por los «conglomerados sujeto-objeto contrafóbicos», por la mezcla entre sus modos de pensar y sentir y los de su madre, su padre o algún allegado, de forma que, en realidad, no puede ni imaginarse sin su madre o esa persona al lado. El otro elemento de la «organización antimiedo de la relación», como decíamos, es la evitación como medio fundamental de solucionar los problemas, como muy bien ejemplifica la sesión de psicoanálisis de Inma antes transcrita.

Por todo ello, la relación con ese objeto contrafóbico (interno y, tal vez, externo) adquiere tintes entre simbióticos y parasitarios, y da lugar a esos «conglomerados sujeto-objeto», es decir, a situaciones y objetos no suficientemente diferenciados en el mundo interno.

Una paciente ya mayor, Rosa, gravemente fóbica, pero en este caso con una fijación de sus temores a posibles enfermedades y alteraciones orgánicas, llegó al tratamiento psicoterapéutico después de que las repetidas exploraciones y tratamientos médicos de sus molestias físicas la hubieron llevado a un atolladero de enfermedades corporales, en buena parte provocadas por la medicina privatizadora y especulativa: había acabado con una infección renal que, si no se trataba con antibióticos, podía sufrir agudizaciones, que ya había padecido, y cronificarse a la larga, afectando de forma irremediable su función renal. Pero si se trataba con antibióticos, y lo hacía de la forma impredecible con la cual un fóbico grave puede utilizar los fármacos, le producía una candidiasis generalizada.

En la entrevista resultaban evidentes los aspectos gravemente fóbicos de su relación emocional, pero quedaban encubiertos a nivel racional por una inteligencia y una fluidez verbales muy por encima de la media, así como por una capacidad de racionalizar e intelectualizar sus miedos a las enfermedades que, por lo que se ve, habían desbordado incluso a varios notables especialistas. El cuadro somático agudo y grave se cortó en dos semanas… al comenzar una psicoterapia intensiva, en la que la paciente se sintió contenida (y, en la que sus aspectos fóbicos buscaron la dependencia patológica desde el principio).

En un momento avanzado de su psicoterapia, Rosa comenzó a chocar gravemente con su madre, una mujer cuyas fobias y síntomas histéricos acabó describiendo la propia paciente. En especial, comenzó a irritarle sobremanera la frase con la cual su madre la saludaba cada día, cuando se levantaba (como era previsible, vivía con ella y con toda su familia, formada por el marido, tres hijas y un hijo… Todas las hijas habían acabado buscando ayuda psicoterapéutica por trastornos diversos). Lo que en ese período irritaba a la paciente era el saludo matutino de su madre, siempre el mismo:

—«¿Cómo NOS sentimos esta mañana?».

Por mucho que Rosa explicaba, rogaba y ordenaba a la madre que le preguntara cómo se sentía ella, la paciente, o que le dijera cómo se sentía ella (su madre), parece que no lograba evitar esa muestra tan abierta y «descarada» de lo que llamamos «una relación simbiótica»: es como si madre e hija no estuvieran diferenciadas, como si ahora para la madre, pero normalmente para madre e hija, esa unión fuera la fuerza más eficaz de controlar sus miedos, su miedo a volver a sentir miedo…

Por supuesto que Rosa, además, viajaba casi siempre con su madre (al principio, hasta a la consulta). Y si no era con ella, tenía que venir con una amiga, sobre todo en los momentos de empeoramiento de sus miedos a la enfermedad, propia o de los hijos. Por supuesto también, tenía que llamar por teléfono a su madre dos o más veces cada día (a sus cincuenta y tantos años) y, si no lo hacía así, la madre «lo extrañaba»… Y llamaba ella. (Tizón, 2011)

Por eso recordábamos en el apartado de las relaciones externas de la OFER cómo, con cierta frecuencia, el objeto contrafóbico necesita vivirse como tan unificado con el self que puede forzarse su «entrada en delusión» o «delirio compartido» sujeto-objeto contrafóbico: porque en el mundo interno ese objeto contrafóbico ya es tan solo una parte (indispensable) del self, y porque una parte importante de la actividad mental de la persona dominada por la OFE va orientada a lograr ese «conglomerado sujeto-objeto» tan exportable al mundo exterior. Ahí se asientan los núcleos de autosuficiencia, narcisistas, de la OFE: es un «narcisismo encogido, asustado». La defensa narcisista proviene del «conglomerado», no del propio yo. De ahí que, a menudo, el sujeto que asume el papel de «contrafóbico», pueda acabar resultando el principal obstáculo para el crecimiento personal del sujeto y/o para los tratamientos. Entre otras cosas, porque en el mundo interno el sujeto vive ese objeto como fóbico: ha percibido sus momentos de OFE, pero asustado, ha preferido hacerlos inconscientes, denegarlos. Sin embargo, eso no es óbice para que muchos «objetos acompañantes» de la OFE sean vividos como «fóbicos no oficiales».

Todo ello tiene consecuencias en la vivencia del terapeuta o los terapeutas en las relaciones terapéuticas, en los tratamientos, como luego veremos. Si el entrevistador o profesional no está avezado en ese peligro, puede que confunda la actitud del paciente con un «buen resultado» de la terapia, cuando en realidad es solo la muestra de una ganancia secundaria alcanzada mediante la colusión inconsciente del paciente y el terapeuta. Normalmente, no hay que olvidar que el primero busca más compañía que terapia, como en sus relaciones interpersonales busca más compañía contrafóbica que amor, solidaridad o intercambio creativo.

Es decir que, en las personas dominadas por esa tendencia relacional suelen ser sumamente visibles la existencia o permanencia de relaciones claramente simbióticas con el objeto interno —simbiosis que tiende a expresarse en las conductas relacionales con respecto a los objetos externos—: es el objeto omnipotente el que, en la fantasía, protege de la anarquía de las emociones y/o de la venganza del miedo, o de los peligros y las amenazas. Por eso los objetos contrafóbicos se asientan casi siempre en esa ambivalencia profunda con respecto al objeto interno de apego:

Por ello es tan frecuente que la persona crónicamente dominada por la OFE esté en permanente contacto con su «portaaviones» o «navío matriz»: telefoneando varias veces al día a su madre, padre o «terapeuta», visitándolos frecuentemente, incluso «quedándose a vivir con ellos» si puede…

Desde un punto de vista relacional, ya hemos dicho que hay que tener muy en cuenta la importancia del objeto contrafóbico en el mundo interno de la persona dominada por la OFE. Ese objeto utilitario defiende de la ansiedad de separación (persecutoria), así como del predominio de la ansiedad persecutoria y catastrófica en el mundo interno, predominio que suele llevar a la acentuación de los repliegues psíquicos y a la racionalización de la dependencia del objeto contrafóbico. A pesar de todo, ya vimos que la personalidad crónicamente dominada por la OFE suele necesitar de un otro realmente presente. Y lo necesita con tanta fuerza que son innegables las características «depresivas» de los temores ante la pérdida de ese objeto asegurante —según el término de Melanie Klein; o «reparatorias», en nuestra terminología (Bofill y Tizón, 1994)—. El fóbico realmente teme dañar al otro, al allegado, y se preocupa realmente por él. Fundamentalmente, porque ese «otro» acompañante o contrafóbico se vive como imprescindible para evitar la ansiedad persecutoria que toda situación fóbica implica. Por eso, como antes decíamos, si el fóbico «perdiera sus fobias» podría vivir una situación mucho más angustiosa. Las situaciones fobógenas, continuamente evitadas en la realidad y vividas en la fantasía y en la imaginación, son vías para disociar las ansiedades realmente desorganizadoras: las ansiedades confusionales primitivas y catastróficas, la ansiedad sin nombre, el miedo a la desestructuración personal, que se infiltra a pesar de todo a través de las defensas y de las grietas de la personalidad en tantos agorafóbicos.

Las inhibiciones y alteraciones en la vida sexual, la importancia de la masturbación, las fantasías de la escena primaria como una situación entre un objeto materno y un objeto paterno fálicos que se excitan y (tal vez) masturban mutuamente, correlacionan con la inhibición/evitación/control de la sexualidad propia y ajena. Esa tendencia a la excitación mutua masturbatoria es lo que predominará después en la fantasía (inconsciente) de la persona dominada por esta estructura relacional; y con respecto a cualquier interlocutor. No solo con las parejas sexuales, sino con cualquier figura de relación con un cierto atractivo sexual. Luego, en los sueños y en las fantasías diurnas, pueden surgir esas fantasías con respecto al jefe o a la jefa, al superior o a la superiora, al compañero o a la compañera, al agente del orden, etc.

Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

En un libro anterior me he extendido sobre las bases etológicas, antropológicas y neurológicas del miedo y de la OFER (Tizón, 2011). Por eso creo que aquí podemos limitarnos a realizar un breve recordatorio de esa genealogía del miedo (y del miedo al desapego) en el self. Para ello, utilizaremos de entrada una viñeta clínica procedente de esa publicación. En ella se recoge parcialmente una sesión de ludoterapia relacional no interpretativa de Ceci (Cecilio):

Ceci tiene ahora cinco años. Desde los dos años y tres meses está en tratamiento: primero, en un grupo de psicomotricidad y luego, en sesiones de «terapia» (ludoterapia psicomotriz). Lo trajeron por dificultades severas de relación en la guardería: siempre estaba en los rincones, no se relacionaba con nadie, no hablaba con nadie, en los corros se quedaba solo... Por otro lado, a raíz de ciertas conductas extravagantes, en algún momento llegaron a pensar que podía ser un superdotado (?).

Los abuelos maternos, andaluces, ayudan a los padres, nacidos y criados en Catalunya. Ha pasado temporadas (de semanas) en casa de la abuela, con o sin la madre, y ha vivido más de un año continuado en casa de los abuelos. La madre lo dice abiertamente: «Es que necesito mucho a mi madre». Cuando Ceci vino a tratamiento, a los dos años y tres meses, su hermano mayor tenía cinco años y medio. Si bien hay algún familiar con enfermedades hereditarias, el examen neurológico de los dos niños es normal.

En cuanto al desarrollo, la psicóloga solo destaca que parece que no tuvo reacciones ante los extraños a la edad correspondiente. Al año se inició el lenguaje, pero se estancó a los dos años, al comenzar la escuela. Entonces apareció además una «hiperactividad» y una dificultad para discriminar las situaciones peligrosas.

Tiene mucho miedo a defecar y a sentarse en el váter, incluso ahora, tres años después. El estreñimiento consecutivo puede durarle hasta ocho días. Le han practicado endoscopias digestivas, con resultados negativos. La madre también ha sido explorada en más de una ocasión por la misma causa y lo vivió muy mal: «Todavía lo sueño». Por otro lado, espontáneamente afirma: «Con mis padres me sentí muy sola». Las diferencias con ellos la culpabilizan mucho. Además, el padre de Ceci ha comunicado de manera espontánea en las entrevistas que «sufrió mucho de joven»; como consecuencia, el equipo de atención precoz lo derivó a psicoterapia y no se sabe si sigue el tratamiento ni cuáles son los resultados de este. La madre, al comienzo del tratamiento parecía deprimida o fóbica y, desde luego, estaba muy aislada.

Desde hace más de un año Ceci realiza una sesión semanal de ludoterapia. Como se ha dicho, antes había estado en un grupo de psicomotricidad.

He aquí unas muestras de una sesión, ya avanzado su tratamiento:

La terapeuta va a buscarlo a la sala de espera. Ceci está sentado al lado de la madre, mirando un libro de arquitectura.

Terapeuta (T): Buenos días…

Madre (M): Mira, ya está aquí Elisenda.

T: Hola, Ceci.

Ceci (C): Te quiero enseñar una cosa.

T: A que lo adivino...

M: La Sagrada Familia.

C: ¡Mira!

T: Sí, ya me lo pensaba. (El niño se pone a buscar otra imagen del libro).

C: ¡Mira! Aquí ya está construida.

T: Sí que te gusta eso, ¿eh?

C: Y ahora, el campanario. (Le enseña las torres de la Sagrada Familia).

La madre se levanta y se va sin despedirse.

T: ¡Vale! ¿Vamos a la sala?

Vamos a la sala de consulta y Ceci se sienta para quitarse los zapatos.

T: ¿Qué tal, Ceci?

C: ¿No está el Pol?

([Aquí se revelan problemas de encuadre: no se hizo claro el cambio entre las sesiones de grupo y las individuales]).

T: No, hoy es lunes y no viene el Pol. Pol viene el miércoles...

C: Y la Eli, ¿tampoco viene?

(El niño sondea antes de empezar: ¿estoy solo contigo, objeto deseado-temido?).

T: No, la Eli se ha hecho mayor y ahora va a otro centro. Ya nos despedimos. ¿Te acuerdas de que nos despedimos?

([Parece que el niño y la terapeuta están viviendo la incierta «constancia» y seguridad del objeto. Como resultado, su representación mental y otras representaciones mentales son inciertas y el self se estructura con esas incertidumbres...]).

C: Sí, venía el año pasado.

T: Sí. ¿Cuántos años tienes ahora?

C: Cinco.

T: Pues venía cuando tenías cuatro.

([Un buen recurso con un niño de esta edad: referir la temporalidad al self]).

C: Cuando tenía cuatro años atrapaba lagartijas y ahora que soy mayor se me escapan...

(El niño recoge la indicación).

T: ¿Ahora se te escapan?

C: «Szi». Se meten por el agujero. Las lagartijas muerden.

([Aparecen las fobias. ¿O los temores «genéticamente predeterminados», que dirían Bowlby (1968, 1969, 1983) y muchos etólogos como Eibl-Eisbesfeldt (1970)?]).

T: Las lagartijas no muerden.

C: Las lagartijas de mi casa sí muerden...

(Silencio. Parece que Ceci se ha sentido molesto ante la insistencia de la terapeuta).

C: ¡El Cuartel General!

(¿Estará llamando «sargento» a la terapeuta, pienso en algún momento?).

T: ¿El Cuartel General?

C: Sí, el Cuartel General y la Guardia Civil...

T: ¿Sí? ¿El Cuartel General y la Guardia Civil?...

C: Sí.

T: ¿El Cuartel General y la Guardia Civil?...

C: Estaban en el fútbol.

T: ¿Fuiste a ver un partido de fútbol?

C: Sí.

T: ¿Sí?

C: Y el Atlétic. ¡Qué malo!

T: ¿Es malo el Atlético? Y tú, ¿de cuál eres?

C: Del Español.

T: ¡Ah!, del Español.

C: Y del Barça.

T: ¡Ah! Y del Barça.

C: Mi hermano es del Barça.

T: ¿Y tu padre?

C: Del Barça. Y mi madre, del Atlétic de Bilbao. Porque aquel que es rojo y negro ¿cuál es?

T: Yo no lo sé. ¿Y tú?

C: El rojo y negro, no... El Cuartel General y la Guardia Civil y si el comisario se enrabia...

T: Sí...

C: Y si el comisario se enrabia, ¿qué?

T: Sí, ¿qué pasa?

C: ¿Y si tiene rabia? (Silencio). A veces tengo dolor de cabeza, después «commito» y tengo diarreas...

([La dificultad de elaborar o integrar la agresión en el self. Hay que proyectarla, echarla fuera como sea... El niño, con su asociación, comunica directamente esta defensa]).

T (Que parece no darse cuenta en este momento de la importancia y significado de la comunicación del niño, y ha sido ya «excitada» para fijarse en «los peligros»): ¿Tienes mucho dolor de cabeza?

C: ¿Y si los macarrones hacen vomitar?

T: ¿Los macarrones?

C: Sí, los macarrones amarillos hacen vomitar.

([Una manifestación de la vinculación entre las fobias y la proyección. ¿Y tal vez, del temor al sargento de la Guardia Civil que se enrabia como expresión de un objeto interno agresivo?]).

T: ¿Te encuentras enfermo a menudo? (El niño no contesta).

T: ¿Te quitas los zapatos?

([Todo lo anterior había transcurrido aparentemente «antes» de «comenzar la sesión». Algo debe estar inquietando mucho a Ceci y él lo ha puesto en contacto con la agresión, la necesidad de proyectar, la rabia del sargento de la Guardia Civil... Y como vemos, su evitación de la sesión al menos hasta ahora ha resultado parcialmente exitosa]).

C: Sí.

La terapeuta lo ayuda a quitarse los zapatos. Él se quita los calcetines y al poner el pie en el suelo (de corcho) lo retira.

([¿Está muy asustado y el temor se reagudiza ante lo nuevo, ante los cambios? Tal vez por eso está hablando tanto en esta sesión: para evitar mediante disociación y negación la ansiedad persecutoria. No olvidemos que uno de los síntomas para comenzar el tratamiento, síntoma que aún perdura, aunque atenuado, era el mutismo]).

C: ¿Está un poquito frío?

T: ¿Está frío?

(El niño no contesta y se decide a pisar).

T: ¿A qué quieres jugar hoy?

C: Con eso. (Señala un gran tubo azul de espuma forrada). Será el Cuartel General. Y eso (señala los cojines) será la Guardia Civil.

T: Vale.

Ceci va a los cojines y hace una construcción con ellos y con el cilindro, una torre de vigilancia en una esquina. Como en el cuartel de su pueblo. Entra dentro y sopla.

C: No se cae.

T: No, es una construcción muy fuerte y no se cae.

C: (Sigue soplando). ¡No se cae! (Se estira dentro de la construcción).

T: Estás bien ahí dentro, tan protegido por una casa tan fuerte...

C: ¿Estás aquí o aquí? (Señala la imagen de la terapeuta en el espejo y directamente a ella, respectivamente).

T: ¿Tú qué crees?

C: Estás aquí. (Me señala).

T: ¡Y tú estás aquí! (La terapeuta lo toca con la mano, y Ceci parece asustarse: se levanta y sale corriendo).

([En esta secuencia tal vez habría que pensar en las relaciones entre la fobia y la ansiedad persecutoria, entre la relación fóbico-evitativa y la relación paranoide: la aproximación no esperada ni controlada del otro, del objeto de su deseo y temores, induce un monto insoportable de ansiedad persecutoria]).

Ceci señala dentro del rulo mientras dice:

C: Quiero, quiero...

La terapeuta, adecuadamente, espera a que acabe de hacer la demanda...

C: Quiero ir ahí...

T: ¿Quieres ir dentro?

C: Sí.

T: A la una, a las dos y a las tres: ¡adentro!

Lo mete por el hueco del tubo, que está vertical: Ceci queda encogido dentro, como escondido.

T: ¡Escondido!

Se levanta y el rulo se cae.

T: Huy, que te caes...

([La terapeuta aguanta el rulo hasta que este queda en tierra. Ceci sale corriendo, como espantado. ¿Está asustado ante su entrar agresivo dentro del cuerpo de la madre, dentro del objeto? Si él lo derriba, si ataca así al objeto, ¿se vengará la madre, la terapeuta? Hay que huir]).

Solo tras un rato y una aproximación muy paulatina se decide a meterse de nuevo dentro de la construcción, ahora estirado. La terapeuta, poco a poco, asoma la cabeza y le dice: «¡Hola!».

C: ¡Un dinosaurio...!

Se levanta rápido, se va a coger el rulo y empuja a la terapeuta.

([Este niño podría decirse que es un niño «bowlbiano»: nos obliga a pensar en los «incomprensibles miedos infantiles», que decía Freud, y en su difícil diferenciación con respecto a las fobias. Aquí podríamos pensar en el temor a la persecución por parte del objeto o, correlativamente, en el temor ancestral a los grandes depredadores, hoy tan reeditado desde la historia de la humanidad con la moda sobre dinosaurios]).

T: ¡Ah! Yo soy el dinosaurio. ¡Ay, ay! (La terapeuta se deja caer en la colchoneta ante los empujones de Ceci)...

Ceci se va corriendo, nuevamente espantado.

([¿Tal vez teme/desea la muerte del dinosaurio y se asusta de su propia capacidad de destruir?]).

Cuando se calma, coge un puente de espuma y dos cojines y los coloca bajo el puente:

C: Mira. Aquí pasa un río. Y esto es un pantano y aquí otro pantano. Pon este cojín.

(La terapeuta lo ayuda y hace otra construcción igual que la anterior).

C: Y ahí hay una compuerta y una cascada.

T: ¿Y una cascada?

Ceci coge un cojín y lo coloca delante.

([¿Para que el pantano, la agresividad, no se desborde y lo inunde todo?]).

C: Esto es la compuerta. Y aquí pasa el río. (Se pone bajo el puente). Yo soy una lagartija y tú un dragón de agua...

Sale de debajo del puente, se agarra a la pierna de la terapeuta y hace como si la mordiese...

([Ciertamente, en su mente las lagartijas ahora muerden, son animales agresivos. Y él puede identificarse ahora con ese animal agresivo]).

T (La terapeuta capta el afecto predominante): ¡Qué rabia tiene la lagartija!... ¡Qué rabia!

El niño la empuja hasta tirarla en la otra colchoneta grande de la sala...

C: ¡Te he matado! —dice con alegría...

Pero, inmediatamente, sale corriendo y se esconde bajo el puente.

([No está claro si el temor es a la agresión propia o a la del dragón de agua/terapeuta. Lo que sí queda claro es la dificultad de modular la ira, la agresividad por parte de Ceci]).

T: Ceci, ¿por qué te escondes?

C: Porque te he matado...

([Su respuesta directa: su propia rabia lo puede llevar a atacar y matar al objeto y eso es terrible, insoportable, hay que evitarlo-negarlo o, al menos, escindirlo escondiéndose/escondiéndolo]).

Al cabo de un ratito sale, coge una pelota de espuma y la bota...

T: Tira, tira...

Tiran varias veces la pelota, entre el uno y la otra. Pero en determinado momento, la pelota bota en tierra y le rebota a Ceci en la cara. El niño entonces se pone la mano en el ojo y se tapa con expresión de terror...

T: ¿Te has hecho daño?

No deja que se lo mire y se va con la mano en el ojo.

T: ¿Quieres que le pongamos un poco de agua?

C: Falta, falta —hace que no con la mano.

(Probablemente se ha sentido agredido y el terror le desorganiza, incluso en su lenguaje).

T: ¿Qué quieres decir? ¿Que no hace falta?

C: No. (Pero continúa con la mano en el ojo).

([Posiblemente quiere decir que es «falta», que en fútbol eso es una falta. O tal vez le aterroriza qué puede salirle del ojo, con el golpe. O qué puede meterle así de bruscamente, a través de la cara o del ojo, la terapeuta]).

T: Qué daño, ¿eh?

El niño coge la pelota con la que jugaban y la tira. La terapeuta la recoge y va a tirársela...

T: Va, que te la tiro...

Ceci se pone las manos en las orejas como si le diera miedo hasta oírlo. La terapeuta detiene su intención. Ceci se va a coger la pelota verde y la chuta con el pie varias veces, pero no se la tira a ella. Después va a buscar la pelota más grande de la sala, que tiene cerca de un metro de diámetro.

C: Quiero esta. (Estira las manos).

T: Pero es muy grande. ¿Qué quieres hacer?

C: Subir. (La terapeuta lo estira de las manos y lo balancea sobre la pelota).

El niño se relaja y la mira sonriendo. Están uno frente al otro.

([La actitud tranquila de la terapeuta le ha permitido reintroyectar al objeto benéfico y no sentirse tan perseguido]).

Al cabo de unos cuantos balanceos sobre la gran pelota, la terapeuta le dice que tienen que recoger porque es la hora.

C: Una vez más y después, otra.

T: Vale. Lo haremos una vez, pero luego empezamos a recoger.

C: Vale.

La terapeuta lo balancea alguna vez más y luego dice:

T: Tin, tan, tin, tan... A recoger...

Recogen, le pone los zapatos y van a la sala de espera, donde la madre espera. Está seria. No saluda al niño, sino a la terapeuta.

T: Adiós. Hasta el miércoles.

M: Adiós...

Como resumen de este apartado, y en relación con esta viñeta, vale la pena recordar con Bowlby (1969, 1980) que existen una serie de temores infantiles ubicuos, en buena medida «genéticamente preprogramados». Esos tipos de temores —a las alturas, a los desplazamientos y faltas de apoyo repentinos, a los objetos grandes si se acercan, a los objetos pequeños que se aproximan rápidamente, a los sonidos intensos, a la oscuridad, a la soledad, a los desconocidos...— son prácticamente universales en los niños de todas las culturas —posiblemente, porque tienen que ver con la historia filogenética de los seres humanos, largo tiempo inmaduros y vulnerables ante los depredadores—. Es fácil pensar por tanto que, si la madre o cuidadores fundamentales no contienen esos miedos, esas ansiedades persecutorias y catastróficas de los primeros años, o más aún, si los aumentan o exacerban, no se elaborarán esos temores —que algunos antropólogos consideran innatos—. Como muy bien describe Paul Williams en El quinto principio. Experiencias de lo innombrable (2014), el mundo se convierte así para el bebé y para el niño en un lugar imprevisible y terrorífico —una base fundamental para el desarrollo del «apego ansioso», el «caldo de cultivo» de la relación fóbica, esquizoide y paranoide—. Porque, como ahora ya sabemos, los padres y cuidadores iniciales y posteriores pueden no solo no contener, no ayudar a afrontar esos miedos, sino incluso exacerbarlos más o menos inadvertida o inconscientemente.

En ese sentido, a menudo la madre o el padre del paciente fóbico suelen ser a su vez fóbicos y tímidos o, por el contrario, violentos e imprevisibles: los primeros, no contienen suficientemente los temores y miedos del desarrollo epigenético. Los segundos, incluso pueden aumentarlos, exacerbarlos. El resultado es que, aunque ese mundo externo proporciona más esperanza y confianza que el mundo infantil del paranoide, en el cual solo cabe la vigilancia solitaria ante las continuas amenazas del mundo exterior, el universo externo del fóbico es un mundo interiorizado con un exceso de persecución, peligro, inseguridad… De ahí que se instale un miedo al miedo que está en la base de la génesis de las fobias, siempre que haya una vulnerabilidad previa o acompañante. Pero queda la esperanza de que un otro, funcionando como objeto de apego, pueda «parar el miedo», algo que ya no se espera en la relación paranoide organizada.

Por ejemplo, la madre puede ser incapaz de percibir los estados emocionales del hijo: el temor a las separaciones de la madre de Ceci era tal que, habitualmente, ni se despedía del niño ni lo saludaba al reencontrarlo al final de la sesión. Pero, paradójicamente, ello puede llevarla a separarse de él sin enterarse de los efectos de esa separación; o, alternativamente, a sentir de manera más ansiosa que «necesita defenderlo». La vivencia de la posibilidad de separarse, de la separatividad, y de la autonomía y autogestión progresiva del niño y el adolescente, se hacen entonces insoportables, tanto para la madre como, progresivamente, para el sujeto: es la base para la permanencia en la simbiosis y las dificultades correlativas en el proceso de separación-individuación. Las ansiedades ante las separaciones no pueden ser elaboradas, porque la propia separatividad es negada o escindida, y las separaciones, evitadas: queda un monto inelaborado de miedo a las separaciones y a las pérdidas («ansiedades ante la separación») y una especie de intolerancia ante el miedo, la ira, la tristeza-pena y, en general, la «ansiedad» que conllevan los afectos desagradables.

El resultado es que hay que negar o disociar los impulsos sexuales y agresivos cuando podrían aparecer porque anuncian la amenaza de la separación y, por lo tanto, de la irrupción de la ansiedad; por ello, se evitan los conflictos con los padres y, en general, los conflictos con el mundo externo. La persona fóbico-evitativa se convierte en un «evitador profesional» (de los conflictos). Sobre todo, se tiende a evitar la expresión agresiva para con los cuidadores, la ira. Por eso, normalmente los síntomas sustituyen a las emociones y los «mareos, vértigos y crisis», a los sentimientos y afectos y, en especial, a la ira. «Más que acusarte de que no me atiendes (bien), me quejo (del cuerpo) de forma que no puedas dejarme, alejarte…».

En la historia clínica del paciente gravemente fóbico a menudo encontramos ya una exacerbación de las fobias y temores infantiles durante la propia infancia, en parte agrandados por las «terribles profecías de los padres acerca de los horribles sucesos que pueden acontecer si…». El resultado, como decimos, es un aumento ya temprano de las fobias y evitaciones. Con frecuencia, ello coincide en la infancia con la existencia de un progenitor-compañero, poco diferenciado como adulto, con importantes rasgos relacionales fóbicos (como la mamá de Ceci, de Inma o de Rosa). Si la madre o cuidador se siente incapaz de percibir los estados emocionales del hijo, o es incapaz de protegerlo, tenderá a acumular defensas sobre el hijo: «Necesito defenderlo». Como acabamos de ver, ello lleva a la imposibilidad de vivenciar la separatividad y, por lo tanto, refuerza la tendencia a la simbiosis sujeto/objeto.

La consecuencia de la panoplia defensiva anterior es la puesta en marcha y constitución de toda una colección de repliegues psíquicos progresivos, no solo en el mundo externo, sino en el mundo interno, que son los que dan lugar a los rasgos caracteriales del fóbico grave: de entrada, puede parecer una persona sencilla y llana en su aparente simplicidad, no desprovista de cierto infantilismo, pero después resulta una persona llena de recovecos, secretos, ocultamientos temerosos, inhibiciones, dificultades relacionales de todo tipo, incapaz de compartir afectos…

En cuanto a la continuidad de la relación atemorizada a lo largo del desarrollo, ya hemos visto que, a diferencia de otras organizaciones de la relación, en la medida en la cual es una defensa contra los miedos fundamentales de los seres humanos (el miedo a estar solos, el miedo a los ataques), puede pervivir como tal en la edad adulta: si no es adecuadamente modulada, tiende a invadir la personalidad, pues está asentada sobre bases onto y filogenéticas claves en la especie. De esa manera, niños gravemente dominados por la «relación atemorizada» tienden a evolucionar hacia adultos dominados por la OFER o por organizaciones reactivas contra su cronicidad y gravedad: fundamentalmente, la rigidificación esquizoide o la relación paranoide. En general, como ya dijimos, en la vida anterior de la persona dominada por la OFE los cuidadores principales, abrumados por sus propios problemas fóbicos o de otra índole, o por situaciones psicosociales desequilibrantes, no han podido atender suficientemente al desarrollo del mundo emocional del niño y del joven. Este queda dominado por miedos primitivos no modulados o por nuevos miedos desbordantes. En términos emocionales, si la organización fóbico-evitativa no viniera en su auxilio, no podría soportar las emociones primitivas que nadie ha ayudado (suficientemente) a modular: la indagación asustada, la ira ante los cuidadores principales, la pena por los abandonos y negligencias (emocionales) sufridos, el apego y el placer-juego tantas veces frustrado…

Completando la perspectiva, diríamos que, en términos de los «sistemas emocionales primigenios» de los seres humanos (Panksepp y Biven, 2012), la OFER es una organización de las relaciones que se estructura como consecuencia de: 1) el apego inseguro y las dificultades en el apego, por un lado; 2) el «miedo al pánico» y el «miedo a la pena» que puede sentirse en las separaciones, por otro, y 3) de los miedos excesivos a los predadores y a la desintegración biopsicosocial. Estos últimos, si son extremos, pueden dar lugar también a trastornos por estrés postraumático, aunque lo más común en el desarrollo de esta «organización psicopatológica de la relación» es que se cree o haga perdurar un «tronco común» psicopatológico. Y esa vía común, la OFER, puede evolucionar hacia los «trastornos por ansiedad excesiva» y la «agorafobia», o hacia los «trastornos de personalidad»: esquizoide, paranoide, evitativo, dependiente, somatizador, facticio…

La matriz de la Organización Fóbico-Evitativa de la Relación (OFER)

Para no repetir descripciones de puntos anteriores y de nuestro libro sobre el miedo (2011) nos limitaremos aquí a incluir, en forma de tabla, el esquema de la matriz o estructura de la OFER.

Tabla 2.20. La matriz de la ORGANIZACIÓN FÓBICO-EVITATIVA de la Relación (OFER)

APARTADOS DE SU ESTUDIO

CARACTERÍSTICAS

1. Presentación/entrevista/cuadro clínico

La relación atemorizada caminando hacia la OFER.

Cuadros de ansiedad, somatización, dependencia-infantilización…

Habitualmente, fobias múltiples no elaboradas.

«El miedo a tener miedo»: no ver, no oír y callar.

2. Manifestaciones en la Realidad Externa (OE)

El interjuego entre el «fóbico oficial», el «Objeto acompañante», el «Objeto contrafóbico» y el «objeto acompañante-fobógeno», que pueden llevar al «regimiento contrafóbico»

Tropismo fundamental: conseguir que los objetos externos (fobógenos y/o acompañantes) estén siempre «realmente presentes».

Relatos llenos de épica y «heroísmo».

3. Relaciones con el cuerpo y self corporal

El cuerpo temido, incontrolado.

El deseo y la psicosexualidad inhibidos.

EL cuerpo frágil y medicalizado/o bien reactivamente vigoréxico, épico.

4. Introyección/proyección

Proyección ++

y desidentificación por proyección ++

5. Emociones fundamentales

4 miedos: 1. A la separación. 2. A la situación fobógena. 3. A no tener esos miedos. 4. A la catástrofe psicológica

MIEDO/PENA-Pánico ante la separación

Miedo tanto al aumento como al decrecimiento doloroso de la INDAGACIÓN, orientada hacia el control.

Dificultades con la IRA, el DESEO de dependencia, el APEGO inverso…

Dificultades para el JUEGO-alegría

6. Estructura:

• del yo y • de las defensas del self

Vulnerabilidad del yo, escotomas cognitivo-afectivos.

Tendencia al trastorno de personalidad dependiente o esquizoide.

Racionalización, intelectualización, somatización, represión.

Más básicas: idealizaciones, proyección, identificación proyectiva (desidentificación por proyección), escisión, denegación…

El predominio de la «relación atemorizada» puede llevar a la OFE.

Narcicismo «encogido», asustado: solo apegado tengo seguridad

Personalidad y self «que necesitan muletas».

7. Mundo interno/Objetos internos

Necesidad del otro «realmente presente» porque el Objeto interno (OI) se ha introyectado como insuficiente/inconsistente.

«Narcisismo encogido» y Conglomerado S-O contrafóbicos,

Claustrofobia/claustrofilia.

«Solo apegado tengo futuro» Relaciones simbióticas con algún OE/OI.

Mundo interno dominado por el «miedo a tener miedo» (la fobia) y el miedo a no tener miedo (persecutorio) que defienda del miedo a la expresión emocional ante los cuidadores frágiles-inconsistentes…

8. Psicogenética:

• en infancia • en las relaciones • en la transferencia

El predominio de la relación atemorizada puede llevar a la OFE.

¿Los cuidadores modularon los miedos y cada uno de los 4 tipos de miedos? (Los miedos de la especie, los miedos al ataque y daño físicos, a la ruptura del apego, y a la exacerbación de las emociones).

OI Insuficiente/inconsistente: Simbiosis más que individuación y necesidad de que el objeto externo (OE) esté «realmente presente».

Miedo-Angustia («depresiva», reparatoria) por no tener miedo-angustia (persecutoria) que defienda del miedo-angustia o ansiedad «catastrófica».

9. Consecuencias técnicas

«Contratransferencia maternizante».

Tendencia a la colusión en la necesidad de dependencia, y el desplazamiento del terapeuta a un objeto contrafóbico más, al que apegarse.

Riesgo de colusiones diversas.

Riesgo de profesionalización y cronificación medicalizada: necesidad de trabajar con el «principio de la profesionalización mínima necesaria».

Diversas formas del TIANC según los tipos de OFER.

OFER y relación esquizoide en la perspectiva de la psicopatología del desarrollo

Como ya dijimos desde la introducción de este libro, si podemos distanciarnos del modelo médico de psicopatología, los así llamados «trastornos de personalidad» pueden ser vistos como organizaciones de la relación más o menos contrabalanceados o «contenidos» por los diversos niveles para la contención del sujeto y su medio y, fundamentalmente, por su mundo interno y sus capacidades yoicas (sus capacidades de modulación emocional y de relación social).

En ese sentido, en trabajos anteriores he explorado ese desarrollo psico(pato)lógico de la OFER en diversos tipos de organizaciones adultas: esquizoides, «operatorias», somatizadoras y dependientes… Si tenemos en cuenta la base psicogenética última de las fobias, es natural pensar que, sobre todo en fóbicos graves, siempre nos vamos a encontrar con mayores o menores alteraciones del núcleo de la personalidad, de la identidad, del sentido del sujeto (del self). En estas personas se darán, pues, elementos de los llamados «desequilibrios borderline o límites», de funcionamiento límite o incluso de «personalidad límite», tal como define esos trastornos de la personalidad global la clasificación psiquiátrica norteamericana. Preferimos entender los TIEL o TLP como «desequilibrios en la personalidad» precisamente por eso: porque se trata de personalidades con fallos en la modulación emocional y la integración, personas que pasan gran parte de su vida oscilando y cambiando entre intensas (o «patológicas») organizaciones relacionales diversas. Pero en este apartado desearía que nos centráramos en un cuadro clínico en el cual se suele valorar con menos frecuencia el predominio de la OFER que en esos «desequilibrios borderline». Me refiero a las formas de relación esquizoides —y también, a las formas de relación «operatorias», somatizadoras y dependientes.

Creo que podría ayudarnos a entender esa perspectiva alguna de las muestras del tratamiento de Juana que recogeremos a continuación, una paciente que durante un tiempo entendí como fundamentalmente «operatoria», y después, como más bien esquizoide, es decir, marcada por una OFER de larga evolución contrabalanceada por unas amplias capacidades cognitivas y socioculturales. Traeré aquí tan solo un resumen de algunas de sus interacciones durante el tratamiento, ya que los trabajos que sirven de base a estas viñetas están publicados anteriormente (Tizón, 1988, 2000…) y volveremos sobre el tema en el capítulo 7 del tercer volumen de este tratado.

El tratamiento psicoanalítico de la paciente duró varios años, entre otras razones, porque tenía cerca de treinta años cuando lo comenzó, tras mucho tiempo de «darle largas», y cuando ya todos sus hermanos habían realizado algún tipo de tratamiento psicológico.

«Ha sido un largo proceso, de muchos años, pero ahora estoy aquí»... «Yo siempre he tenido problemas, muchos problemas... A los diecisiete años me fui de casa, me marché a estudiar fuera, porque no me entendía con mis padres... Y ahora, todavía, todavía, no sé... No me encuentro madura» [...] «Estoy como sin ganas de nada, como bloqueada», me decía en los primeros momentos de la primera entrevista, mientras se echaba hacia delante en su sillón y parecía a punto de llorar.

La comunicación en estas primeras entrevistas fue (relativamente) fluida, con momentos emotivos visibles, aunque gran parte del tiempo aparecía un cierto control de su lenguaje y sus comunicaciones, tanto verbales como paraverbales. Pero ya desde los primeros tiempos del tratamiento este control fue haciéndose más y más pronunciado, hasta que en gran parte de las sesiones, y durante años, la expresividad de la paciente en nuestra relación parecía dominada por una pauta formada por (al menos) los siguientes elementos: silencios reiterados y/o prolongados, interrupciones de frases y comunicaciones ya comenzadas, y frecuentes frases elusivas e incompletas.

Eso en cuanto a la forma de su discurso. En cuanto al contenido, pronto destacó su tendencia a centrarse en situaciones externas a ella y/o a la relación terapéutica (a pesar de claros momentos de insight anteriores) y su dificultad de recibir e introyectar las interpretaciones transferenciales: tras cada una de ellas, aunque pareciera comprenderla o incluso lo mostrara, volvía a volcarse en situaciones exteriores a nuestra relación y a ella misma, o bien se inhibía aparatosamente en la propia sesión si la interpretación había resultado difícil de «esquivar» o «enfriar». En igual sentido creo que se deberían considerar pautas de comunicación tales como la «vivencia en paralelo» de la transferencia —muy reiterada por esta paciente en momentos posteriores del tratamiento— y la profundidad y reiteración de las regresiones a esa serie de pautas comunicacionales (y relacionales) descritas ante cada nuevo avance en el tratamiento —o incluso ante la misma posibilidad de que aquel ocurriese.

Lo que acabó quedando claro fue la forma de relacionarse de la paciente, dominada por la frialdad y la distancia controladas, tanto en el contenido manifiesto de las sesiones como con respecto al tratamiento como proceso y a mí como persona concreta. En el mismo sentido, según creo, se evidenció la dificultad de la paciente de presentar con cierta concreción incluso sus motivaciones para el tratamiento, su biografía... Una especie de halo difuso, de falta de concreción, rodeaba a Juana en el tratamiento, en su vida, en las comunicaciones...

Ya en la primera entrevista, y relacionándolo con su bloqueo, me había mencionado el hecho de que había comenzado varias carreras universitarias y que todas las había abandonado en el primer o segundo curso, sin completar nunca un solo año académico completo. Según su sentimiento entonces, la causa eran «sus problemas familiares» y sus reacciones ante los mismos («escaparse de ellos»): «con esos problemas, ni termino la carrera, ni tengo un trabajo, ni marcho en el matrimonio»...

En definitiva, mis ideas iniciales en este tratamiento —que me hizo replantearme la evolución de determinadas OFE— se basaban quizá demasiado en la noción, por otra parte real, de que la paciente se hallaba bloqueada, parada en la vida por numerosas fobias en la relación; especialmente, por la necesidad de evitar las emociones, el contacto afectivo, todo contacto próximo...

La situación se me mostró pronto más compleja, pues junto con esas características, ciertamente claras y evidentes, y junto con su abundante clínica «psicosomática», se iban haciendo patentes otros rasgos aparentemente contradictorios con mis ideas iniciales: por ejemplo, se iba haciendo patente la distancia en la cual la paciente se mantenía en la relación, mucho más firme y rígida que la que podría interpretarse como debida a meras fobias y actitudes de evitación. En el mismo sentido, la falta de espontaneidad que invadía sesiones y sesiones, a pesar de las características de sensibilidad y sinceridad de la paciente, ya señaladas anteriormente (y observadas en las entrevistas iniciales). Otro dato: la hostilidad distante (solo explosiva en ocasiones) transmitida a través de la narración de sus relaciones externas al tratamiento, y que resultaba tan apoyada por su visible actitud de «altivez distante» al entrar y salir del despacho... También su resistencia a querer, a encariñarse con nadie (unida a una apariencia de falta de ansiedad), que fue haciéndose más y más frecuente en las sesiones; en especial, tras el período inicial de intensas somatizaciones y dudas con respecto a sus posibilidades y capacidades para continuar el tratamiento...

Tales pautas de relación (y las que comentaba al principio de este apartado) me hicieron pensar que tal vez no había tenido una idea suficientemente exacta de la paciente, al menos hasta el momento. Que lo que me mostraba a través de todos esos rasgos comunicacionales era su tendencia, ya relativamente estructurada, a mantener relaciones de objeto esquizoides, con todas las características que describía, por ejemplo, M. Klein en su trabajo de 1946 «Notas acerca de algunos mecanismos esquizoides» y que más adelante fueron recogidas por H. Rosenfeld (1964b) en su enfoque clínico del narcisismo y de las «partes narcisistas de la personalidad». Afortunadamente, tales tendencias, ya muy marcadas en ella, se hallaban contrabalanceadas por una importante sensibilidad, un cierto insight centrípeto y centrífugo y un deseo de cambio, pero... Pero las cosas no le eran fáciles. De todas formas, tal vez hubiera debido entender su organización como «esquizoide» (¿OFER + OPaR?), más que como «operatoria» o como fóbica grave tan solo. Por esa vía, con esas últimas explicaciones podría haberme explicado más apropiadamente sus comunicaciones acerca del encerramiento y ensimismamiento progresivo de su mundo, acerca del temor a estar llena de «cosas lóbregas, abandonadas», «abortadas o casi abortadas», «viejas», «oxidadas»...

No puedo estar seguro de que la apreciación de este momento fuera totalmente contradictoria con la que me hice al inicio con respecto a su diagnóstico clínico-psiquiátrico de «trastorno de personalidad por evitación». Tal vez un «trastorno de personalidad esquizoide» no es sino la cristalización y rigidificación a lo largo de los años de numerosas fobias y evitaciones, de una OFER grave, evitando el contacto, la relación afectiva y fértil. Y en este caso, en una persona con capacidades cognitivas y sociales. Hasta que lo que predomina en la personalidad y en las relaciones es precisamente esa «evitación congelada», es decir, la frialdad o aparente frialdad, disfrazada incluso de distante hostilidad.

Por ejemplo, de la artificialidad y falta de espontaneidad creo que hablaban claramente sus sistemas o pautas para conseguir esa «distancia controlada», su impuntualidad sistemática durante años, la aparente falta de ansiedad conseguida a través del control, los abundantes y frecuentes silencios... De la desconfianza del objeto, además de muchas de las características ya señaladas, la aparente frialdad era la forma de separarse de la paciente más común: de sus relaciones más estrechas, de las sesiones, del contacto en las sesiones, de sus afectos... Todo ello era especialmente visible, incluso a nivel de actuación, en los primeros tiempos, en las separaciones de los fines de semana y, sobre todo, en las vacaciones de verano.

Hemos recordado en varios momentos de este apartado la importancia en la OFER grave de las maniobras de aislamiento y control del objeto de las que hablaba M. Klein. Aquí solo añadiré que, a mi entender, Juana acudía a diversos sistemas y, entre ellos, a una forma «suave» de la escisión (el aislamiento) y a una forma «fuerte» —combinada con la identificación proyectiva y la negación—. Todo ello como defensas fundamentales contra el reconocimiento de la separación, de la posibilidad de separarse y/o perder al objeto... Sería una muestra más de cómo, según apunta Rosenfeld (1964a), las relaciones de objeto narcisistas son precisamente una defensa contra el reconocimiento de la separación e independencia del objeto.

A la larga, llegué a sentir que el sentimiento de soledad —que decía M. Klein (1963)— o el temor a enfrentarlo era lo que la llevaba al acting-in frecuente que ya he nombrado: irse alejando en el transcurso de la sesión y del tratamiento, enfriando la situación, hasta llegar en ocasiones a finales de sesión llenos de silencios, control o distancia... Creo que era una consecuencia del sentimiento de soledad vivido en posición esquizoparanoide, dominado por ansiedades persecutorias. Y esta situación ocurría repetidamente, incluso en sesiones que no habían comenzado así, ni mucho menos. Por ejemplo, en una en concreto comenzó a hablarme de una amiga, Federica, y de un sueño con ella en el cual la veía vomitando a su lado.

—[...] Y yo sentía mucho asco, mucho asco porque me estaba manchando y entonces me fui al lavabo... ¡Me daba tanto asco!... Me fui al lavabo diciéndole que iba a por un papel para ella y, sin embargo, me puse a limpiarme yo con agua, porque me repugnaba... Y cuando volví con ella, ya le habían llevado el papel...

Asocia con las «rarezas» de esta amiga:

—A veces pienso que solo la aguanto porque mi amistad es muy importante para ella... No para mí, desde luego... Muchas veces preferiría no estar con ella, no tener que aguantarla. Y estoy harta de soportar que, por ejemplo, cuando mi marido y yo vamos a buscarla para comer, nos haga esperar y esperar, a veces incluso una hora... Es que es muy rara, muy rara...

Yo le hablé entonces de cómo el contacto con su parte «rara», descuidada, olvidadiza, que hace esperar, la incomodaba tanto... A partir de aquí, la paciente se refirió a su «preocupación y extrañeza» porque se había dado cuenta de que la mayoría de sus amistades eran raras, «con problemas»... Lo dijo quitándole importancia, aunque, al tiempo, creo que intentaba comunicar lo mucho que le preocupaba la situación... Y sin embargo, la pauta de silencios entrecortando frases se instaló rápidamente en la sesión hasta llegar a un prolongado silencio final...

Creo que el fragmento de sesión anterior ilustra bastante claramente su temor a que la abandonen y cómo este la lleva a buscar relaciones no demasiado profundas (que no puedan «ir muy allá»), a veces casi «con quien sea»; la lleva, además, a intentar controlar toda interacción, con el fin de escindir de ella los aspectos más directos, más emotivos o más tiernos y frágiles de ella misma. Pero es precisamente eso lo que hace que la soledad se instale ya entre nosotros, que desconfíe de mí y, por lo tanto, se sienta sola estando conmigo y no pudiendo confiar en mí en muchos momentos en que me necesitaría... De seguir así, nuestra relación podría convertirse en una nueva «obligación» (de las muchas que tiene) que ni acompaña ni ayuda en la soledad.

Muy en relación con estas situaciones se halla lo que Melanie Klein llamó «el temor esquizoide a amar». Creo que en esta paciente —y tal vez en todas las personas— este temor se halla emparentado con el miedo a la separación, posibilidad que despierta en ella intensas ansiedades persecutorias e incluso «confusionales primitivas» y catastróficas. Una muestra clara para mí es la distancia altiva en la que la paciente intentaba mantenerse en la sesión y, durante tiempo, en el tratamiento: con la actitud de distancia, falta de espontaneidad, casi hostilidad en ocasiones, intenta que yo «vaya detrás», inquiriéndole, preguntándole, enfadándome... O bien insistiendo en lo que no trae, no hace, no asocia... Insistencia que, por cierto, aceptaría casi de buen grado: reforzaría sus objetos superyoicos, ya suficientemente parciales, exigentes, crueles...

Para terminar este apartado clínico, ampliado en otros trabajos anteriores (Tizón, 1998, 2000, 2001), diría que, a mi entender, lo que mantenía y rigidificaba esas relaciones de objeto esquizoides de Juana, además de la OFER de base, eran sus núcleos narcisistas o, dicho de otro modo, las partes narcisistas de su personalidad (en el sentido en el cual las entendíamos con Pere Bofill, esto es, como los aspectos de la personalidad dominados por fantasías de autosuficiencia (Bofill y Tizón, 1994)—. En pocas palabras, me da la impresión de que tales núcleos narcisistas en este caso resultaban fáciles de observar directamente y bajo las pautas descritas con anterioridad: la idealización (como defensa contra el dolor y la vergüenza), la grandiosidad y la omnipotencia (con cierto exhibicionismo), el temor a la dependencia de las que habla, por ejemplo, Schumacher (1985) al describir el narcisismo, etc.

Parkin (1985) y Mahler et al. (1975) insisten también en la importancia de la vergüenza en este tipo de personalidades dominadas por el narcisismo, en tanto que sentimiento con profundas implicaciones psicodinámicas y psicogenéticas —aspecto este también bien visible en la paciente de referencia—. Muchos autores entienden este importante papel de la vergüenza, otra emoción básica del self, como un resultado de la «toma de conciencia» de la discrepancia o conflicto que existe entre el yo ideal que se admira a sí mismo y el yo real que percibe en el mundo externo ausencia de admiración o efectos contradictorios (Parkin, 1985).

Como consecuencia de las pautas comunicacionales de la paciente descritas anteriormente, mantenidas en su aspecto defensivo, como he dicho, por la combinatoria de escisión-identificación proyectiva-negación, era muy difícil nuestra aproximación en las sesiones... Y, en general, cualquier acercamiento afectivo. Creo que el cemento que unía todas estas manifestaciones y hacía permanecer efectivos los mecanismos de defensa, a pesar de la soledad y sentimientos desagradables que periódicamente la inundaban, era, desde luego, el narcisismo, los núcleos narcisistas —que, como digo, aquí entiendo como los núcleos de la personalidad dominados por fantasías de autosuficiencia, una de las formas de reaccionar ante los sentimientos de persecución.

Creo que la relación idealizada (privilegiada) con aspectos idealizados del propio self es el método de lograr la homeostasis del sistema, el «pseudoequilibrio» de la paciente (en ocasiones intelectual y socialmente exitoso e incluso «brillante»). Lo que parecería desprenderse de las comunicaciones del «período intermedio del tratamiento» (e inferirse de las comunicaciones acerca de su historia personal durante el «primer período») es que el narcisismo, esta relación privilegiada con los núcleos narcisistas de la personalidad, era su defensa fundamental ante la relación con el otro, tan temida por las experiencias de abandono sufridas, con los intensos sentimientos y afectos que conllevan en su interior. Desde esta perspectiva, el narcisismo aparecería claramente con su esencia: como una defensa contra la relación, la dependencia y, por lo tanto, contra la separación. Y tanto por causa de los abandonos sufridos como, según se fue haciendo evidente más adelante, por la desconfianza y las críticas por la falta de integridad y consistencia de quienes la cuidaron de pequeña (madre, padre, abuelos, tíos, servicio doméstico…). Una persona con capacidades cognitivas, con ciertos medios sociales para la contención, puede usar ese narcisismo defensivo contra la irrupción de la OFE.

Mi impresión es que la ira era la emoción (y la pulsión) dominante en cada uno de los repetidos momentos en los que fue abandonada, se sentía abandonada o en peligro de serlo —o bien, como hacía continuamente, creaba una situación en la que el peligro podía ser real o fantaseado—. En cada una de esas situaciones la ira, la rabia, era tan intensa que había contribuido a crear (o mantener) esas ansiedades catastróficas, de destrucción o muerte totales, aniquilación, hundimiento, «ahogamiento en un lago lleno de pájaros muertos»... Esa es la imagen de su mundo interno que ha quedado ante la repetida experiencia de que

«[...] cuando me dejo ir como en esa ocasión —una en la que su marido, tras hacerla esperar en una esquina media hora, al no verla a ella entró con una amiga en el coche— es que siento tanta rabia que temo, que temo... volverme loca... Es que me siento como loca, es que es muy loco... Es que no sé lo que hago... Y tuve que meterme en un portal, porque empecé a gritar por la calle y lo insulté y no sé cómo hubiera seguido después...».

El círculo podría cerrarse (o podría haberse cerrado) si ante las dificultades que la paciente ponía a la relación terapéutica, marcadas por la distancia, el control y la frialdad afectivas (expresadas a través del tono, el contenido y las actuaciones en y fuera de las sesiones), hubiéramos continuado respondiendo según aquello a lo que una parte de la contratransferencia nos empuja, es decir, con insistencias más o menos superyoicas en «lo que no trae», en su «distanciamiento», en la «frialdad»... Ahora pienso que eso hubiera reforzado las defensas evitativas y las vivencias melancólicas de la paciente, ya de por sí suficientemente intensas y, por tanto, fáciles de reforzar, aumentar... Con lo cual, en vez de ayudarla a acercarse a posiciones «reparatorias», podría empujarla a deprimirse (melancólicamente).

Ciertamente, a nivel técnico hemos de estar atentos a un peligro importante en estos casos (y un peligro entre muchos otros): que el/la paciente puede facilitar que el terapeuta practique tales posturas y actitudes de insistencia, persecución o melancolizantes. Y si nos instalamos inadvertidamente en esa realidad (sentirla y tratarla como «desvalida, aburrida, monótona, rígida, un rollo»...), de forma inconsciente y pasiva —mediante lo que Grinberg (1985) tal vez llamaría contraidentificación proyectiva—, estamos ante una vía más para lograr el tipo de relación «acompañante» típica en el mudo interno y externo de la OFE; pero recordemos lo poco terapéutica, en el sentido de elaboración, progreso y comunicación que puede resultar esa actitud.

Problemas técnicos en el tratamiento de la OFER

Los estudios longitudinales de seguimiento, tales como el ECA norteamericano, decían que a lo largo de la vida, el 5,6 por ciento de la población general padecería agorafobia, el 2,7 por ciento, fobia social, y más del 11,3 por ciento, fobias específicas...: los tres grupos de síndromes principales vinculados con la OFER según el DSM de aquella época. Teniendo en cuenta las posibilidades de codiagnóstico, eso supone que, a lo largo de la vida, más del 12,5 por ciento de la población padecerá síndromes claros de cualquiera de esos tres tipos. A pesar de la probable exageración de estas cifras, como de casi cualquier otra cifra de la prevalencia psiquiátrica (o incluso médica en general), a pesar de todo, hemos de conceder que se trata de trastornos muy difundidos entre la población actual de nuestras sociedades «líquidas». Es posible que la difusión de sistemas institucionalizados y poco personalizados de crianza, en especial en la primera infancia (de 0 a 4 años), esté jugando un papel en esa tendencia generalizada a que persistan los miedos infantiles. De ahí la importancia de elaborar sistemas de ayuda eficaces, eficientes, oportunos, adecuados, seguros, etc., para estas personas, a pesar de la indudable variabilidad en cuanto a la gravedad de tales trastornos.

Y por eso las reflexiones psicopatológicas de los apartados anteriores poseen importantes consecuencias en cuanto a la efectividad de las terapias dedicadas a las personas dominadas por la OFER, por un lado, y por otro, en cuanto al encuadre de estas.

Por un lado, porque, como ya hemos dicho, en el tratamiento de todos esos tipos de pacientes con organizaciones relacionales fóbico-evitativas, dominantes o dominadas, tenderá a darse una ganancia secundaria o terciaria; quiéralo o no, incluso en el caso del psicoanálisis, el terapeuta siempre jugará un cierto papel de «acompañante contrafóbico». No solo el psiquiatra psicofarmacológico y los propios psicofármacos jugarán ese papel; cualquier terapeuta y cualquier terapia pueden ser utilizadas como «objetos contrafóbicos». De ahí que los ensayos clínicos con estos pacientes estén inundados de falsas mejorías que, en realidad, no son sino el resultado de la aparición y el uso de un nuevo «objeto contrafóbico»: el investigador y el nuevo fármaco o método, a menudo investido por paciente e investigador de «milagrosos poderes».

En una obra anterior (Tizón, 2011) he intentado describir la frecuente realidad acerca de ese fenómeno: si el entrevistador o terapeuta no está avezado en ese peligro, puede que confunda la actitud apegada del paciente en la terapia con un «buen resultado» de la misma, cuando en realidad es solo la muestra de una ganancia secundaria (o «terciaria») alcanzada mediante la colusión inconsciente del paciente y el terapeuta. Normalmente, no hay que olvidar que el primero busca más compañía que terapia, como en sus relaciones interpersonales busca más compañía contrafóbica que amor, solidaridad o intercambio. Esa es la música real de la relación: y viene marcada más por el tono, las cadencias y los ritmos profundos de la misma que por la melodía aparente que ambos miembros de la relación terapéutica crean —las explicaciones, orientaciones, consejos, normas, «trabajos para casa», «interpretaciones» del terapeuta y «asociaciones» del paciente.

De ahí los cuidados técnicos que hay que emplear en los tratamientos con estos pacientes, cuidados que algunos terapeutas no parecen tener demasiado en cuenta. Como recordábamos en un libro escrito para profesionales de la salud mental (Tizón et al., 2000),

la agorafobia es un trastorno psicopatológico y psicosocial muy frecuente en la clínica psicopatológica y uno de los problemas más comunes en Atención Primaria y en todo tipo de dispositivos de urgencia. Es asimismo un trastorno que origina un gran consumo asistencial y farmacológico. Los casos crónicos y graves poseen un pronóstico incierto y, tras numerosos y, generalmente, infructuosos intentos de «solución» en todo tipo de dispositivos especializados, tornan una y otra vez a los dispositivos de atención primaria de salud y a los equipos de salud mental comunitarios. Si bien, en ocasiones y casos, a corto y medio plazo es difícil «resolver» este tipo de presentación y de relación psicopatológica, por las profundas alteraciones de personalidad y psicogénesis que implica, los equipos médicos, así como los de salud mental en la comunidad, pueden contribuir a agravar el problema por las vías, a menudo concurrentes, de la yatrogenia6 psicológica y/o biológica.

De acuerdo con esa base neurológico-relacional, los síntomas somáticos, tan reforzadores de la fobofobia básica en la OFER, poseen un asiento cerebral psicológica y neurológicamente fijado en la experiencia relacional de falta de contención. Las crisis, tan temidas para la persona dominada por la OFER, son la expresión de los fallos de esas funciones inconscientes de contención (modulación y simbolización-mentalización) de los miedos primitivos. Además, se siente-piensa que tales crisis pueden repetirse ante cada estímulo del miedo determinado, bien sea corporal, bien relacional.

Una crisis aguda supone, pues, al menos tres niveles de fenómenos, que hemos de tener en cuenta para cualquier TIANC: el nivel neurológico está desencadenado por la amígdala cerebral y pone en marcha un set de reacciones vegetativas y neuromusculares. Otro nivel es el de las memorias traumáticas, que ha construido lazos asociativos con percepciones sensoriales que se han consolidado en fantasías catastróficas. El tercer nivel tiene que ver con la estructuración de la personalidad y la identidad cuando la OFER se hace dominante.

En ese sentido, los psicofármacos pueden usarse no para «curar o hacer desaparecer las crisis», sino para disminuir la incidencia de las mismas y, con ello, aliviar el cortejo neurovegetativo que las relanza, así como disminuir la tristeza y baja autoestima que facilita su difusión (sobre todo, en los inicios del tratamiento): los fármacos ansiolíticos aumentan las capacidades inhibitorias del GABA y los antidepresivos aumentan los niveles de serotonina.

La terapia cognitiva es útil si logra delimitar y ayudar a reconocer las distorsiones cognitivas que generan los síntomas, y a modular el afrontamiento de las crisis y la vida mediante técnicas de inhibición recíproca, desensibilización sistemática y progresiva, o de exposición progresiva a los estímulos que producen el terror. Las terapias de corte psicodinámico intentan mejorar la estructura de la personalidad, proporcionar un aumento de la autoestima y de las capacidades de mentalización-simbolización, e intentar nuevas integraciones de la identidad. También a este nivel, si la persona reconoce sus síntomas como «autogenerados», reconoce mejor sus «desencadenantes» y sus inhibidores. Además, si se siente apoyada (por el terapeuta) mejora su autoestima. Después, con una autoestima o reparatividad aumentadas, puede progresar en la modulación de ese sistema emocional del miedo tan alterado. Por último, ayudas familiares mixtas, cognitivo-analíticas con base sistémica, son indispensables para niños, personas jóvenes y, en general, personas que conviven con familiares o allegados, con el objetivo de que estos, de forma inadvertida o inconsciente, no contribuyan a la fijación-mantenimiento de los síntomas y, por lo tanto al self empobrecido que necesita muletas.

El peligro de la profesionalización abusiva del cuidado de las fobias o miedos patológicos

Este apartado debería comenzar con una repetición de lo que decíamos en esas obras anteriores (Tizón et al., 2000; Tizón, 2011), por lo que voy a resumir al máximo las sugerencias aquí incluidas y remito al lector interesado en ampliarlas en ellas. Nuestra idea de comenzar las terapias siempre por las medidas menos profesionalizadas, por las «medidas profanas», es de máxima importancia en el caso de las terapias de la OFE: solo más tarde, y solo si es necesario, habrá que introducir las medidas profesionales. Lo creemos así no solo por motivos ideológicos y filosóficos, sino también por motivos técnicos. En cuanto a los ideológicos y filosóficos, porque hoy estamos a favor de la no medicalización y del principio de la mínima profesionalización necesaria (Tizón, 2014, 2015 a y b), como ya explicitamos en los capítulos 1 y 2 del vol. 1, Psicopatología general. Solo hay una contraindicación sería: fobias graves ya bien establecidas, en las que cada nuevo fracaso, cada nueva crisis de angustia innecesariamente producida, fija aún más los mecanismos psicológicos y biológicos del miedo —además de producir sufrimientos inútiles.

De todas formas, entre el posible error social de hipostasiar esta vía «profana», por un lado, y la alocada medicalización abusiva que están recibiendo las fobias y la agorafobia en nuestro mundo, por otro, hay una diferencia infranqueable. Hoy muchos protocolos o guías clínicas, incluso de atención primaria de salud, recomiendan dar medicación ante las primeras crisis fóbicas en un adolescente… Excelente protocolo, por cierto, para cronificarlas medicalizadamente (Tizón et al., 1984; Tizón, 1992b, 2013), como puede deducirse de todo lo anterior. Por eso, nuestra postura en este campo, como en otros muchos, es la defensa de la autonomía y la autogestión, una de las características de la salud, según nuestra acepción de salud (Bofill y Tizón, 1994).

Cuando aparecen los primeros miedos patológicos, las primeras crisis de angustia, o las primeras «crisis fóbicas», lo que hay que hacer, precisamente, es lo contrario a lo que dicen esos «protocolos» y supuestas «guías clínicas», esto es, no medicalizarlas. Los médicos actuales no estamos demasiado bien preparados para la psicología de estas crisis, y la medicación «de entrada» es una forma de cronificarlas.

¿Por qué insistimos tanto, en este ámbito, en el principio asistencial e ideológico de la «mínima profesionalización necesaria»? Pues precisamente por la observación y los estudios existentes sobre los problemas de todos los tratamientos profesionalizados en este tipo de situaciones, digan lo que digan sus practicantes. No olvidemos, por ejemplo, que durante decenios, las terapéuticas conductistas prometían la curación, resolución y erradicación de todo tipo de fobias y miedos patológicos… cosa que, años después, no ha resultado más que una «ilusión», en el mejor de los casos. Igual sucede con algunas formas de terapia breve, bien sea psicoanalítica, bien cognitivo-conductual (las dos formas de psicoterapia dominantes actualmente): parecen asegurar la desaparición de las fobias graves y la agorafobia, pero luego, leyendo con cuidado esos estudios, no sabemos qué ocurre con los pacientes dos, tres o cinco años después. O resulta que «curaban» las fobias, pero los pacientes seguían ingiriendo medicaciones ansiolíticas o antidepresivas, es decir que como mucho, las mitigaban, pero no «las resolvían» o «curaban». Por eso mantengo abiertamente que, en el campo de los miedos «patológicos», algunos psicofármacos modernos son sumamente eficaces para disminuir el cortejo sindrómico de las fobias, en especial el neurovegetativo, aunque no resulten tan eficaces para eliminar esos miedos patológicos y, menos aún, para cambiar las organizaciones fóbico-evitativas de la relación.

De ahí que sean imprescindibles en este ámbito los tratamientos psicológicos: si hay que pasar a la intervención, si las medidas «profanas» (comunitarias) para las primeras crisis no tienen suficiente eficacia, al revés de lo que dicen supuestas «guías clínicas» de moda, tendríamos que comenzar con terapias psicológicas del sujeto, integradas en un tratamiento combinado o «integral» que incluya medidas psicosociales (ambientales, laborales, de relaciones sociales, etc.) y familiares. Un tratamiento del tipo que hemos llamado TIANC (Tizón, 2013, 2014), que puede incluir (o no) el uso de determinados fármacos, aunque administrados con objetivos, dosis y cuidados enormemente diferentes a como lo hacen la psiquiatría y la medicina «oficial». Lo contrario es estimular la dependencia y, por lo tanto, la esencia relacional de la OFER. Ahora bien, para que podamos mantener esta guía clínica, las terapias psicológicas deben ser organizadas, practicadas con profesionalidad y especialización, y no heterenomizantes… cosa que a menudo no ocurre así en nuestras sociedades.

Si aceptamos el clásico modelo de prevención primaria, secundaria y terciaria de los problemas y síndromes producidos por la OFER, está claro que la prevención primaria es fundamentalmente psicológica o, mejor dicho, psicosocial: 1) ayudar a la familia y a los núcleos sociales a elaborar los miedos, tanto genéticamente pre-programados como culturales y sociales; 2) ayudar a elaborar los miedos y actitudes de la «relación atemorizada» del infante, y 3) proteger el embarazo y el puerperio de las díadas de riesgo.

Hablando de prevención secundaria, es decir, de terapia, las medidas actualmente disponibles son de dos tipos: las terapias psicológicas (conductistas, cognitivo-conductuales, psicoanalíticas y de otros tipos) y las terapias biológicas (fundamentalmente, los fármacos y drogas). Siguiendo con las ideas de este apartado, insistiríamos en que tanto las unas como las otras deberían cuidar algunos de los elementos fundamentales de la OFE que hemos ido citando a lo largo de estas páginas y, en particular, los que aparecen en la tabla que sigue:

Tabla 2.21. Elementos que hay que tener en cuenta para la terapia de las personas dominadas por la OFER, según los apartados anteriores

La tendencia a la colusión en la dependencia anti-desarrollo.

La necesidad de elaborar, al menos mínimamente, la «contratransferencia infantilizante o simbiotizante» que genera este tipo de pacientes.

Con varias consecuencias: por ejemplo, la tendencia a convertir al terapeuta en objeto contrafóbico, con los peligros de actuación fóbica o contrafóbica de este.

La necesidad de basar los tratamientos en las «partes sanas» y las capacidades del paciente.

El cuidado de las ansiedades confusionales (miedos primitivos) que siempre están debajo de los síndromes dominados por la OFER: el «miedo a tener miedo» y los «miedos delimitados» que ocultan las vulnerabilidades del self.

La dificultad real de resolver esas vulnerabilidades graves porque durante el desarrollo epigenético se han asentado psicobiológicamente en sistemas de apego y de recompensa que se hallan en la base de un predominio crónico de la OFE.

Ello nos debe hacer pensar en la importancia de la prevención primaria y en la importancia de buscar el apoyo de los niveles psicosociales para la contención.

Y en prevenir los peligros de actuación contrafóbica del propio paciente o del/de los «objetos contrafóbicos o acompañantes».

En efecto, una forma de «resolver» los problemas por parte del paciente fóbico grave es mediante la actuación, la ruptura de las relaciones, con el deterioro o rechazo de elementos o partes del TIANC. Por ejemplo, estos pacientes pueden (inconscientemente) «ayudar» al otro (al profesional, a otro profesional, al objeto contrafóbico, al «objeto acompañante»), para que actúe contra el tratamiento, para cortar sus capacidades mutativas reales. Así, además, es el otro el que impide, dificulta o interrumpe el tratamiento, y no el propio sujeto temeroso, resentido o vengativo…

—Pues dice el doctor que, cuando tengo tanta angustia, lo que deberías hacer es pedir permiso para salir del trabajo y venir a verme, que necesito a alguien al lado… — había llegado a decirle Inma a su reciente marido, que había comenzado a trabajar en un trabajo precario.

En realidad, el psicoterapeuta no le había dicho nada de eso, sino que había valorado su capacidad de buscar compañía cuando la angustia se acercaba, como un sistema menos dañino de afrontar su miedo a la angustia que ingerir una y otra vez tranquilizantes —hasta que se tenía que quedar en casa sin poder moverse de allí, tanto por la fobia como por la sedación.

Es fundamental tener en cuenta esos elementos relacionales de la persona con miedo al miedo porque el resultado del predominio de la relación fóbico-evitativa a nivel psicosocial, como ya vimos, conlleva una organización global totalitaria de las relaciones, basada en la dependencia, o bien basada en la evacuación de las emociones mediante la acción, con alternancias frecuentes entre una y otra posibilidad. Y todo ello va a tener expresiones directas e indirectas en cualquier terapia que sigan estas personas.

No hay que olvidar tampoco que, en muchos casos, por la tendencia a los esquemas cognitivos y emocionales evitativos que sufrimos cuando nos domina esa «relación atemorizada» o la OFER, los propios psicoterapeutas tendemos a engañarnos atribuyendo erróneamente a la terapia los efectos ansiolíticos de la medicación… hasta que esta desaparece y los miedos y temores, casi siempre, reaparecen. Por eso hay que observar con cuidado los objetivos y eficacia de algunas psicoterapias de moda hoy en día y desconfiar de su utilidad cuando lo que logran tan solo es que el paciente acepte y siga tratamientos farmacológicos interminables: se trata de un indicador de que la terapia, o esa combinación de psicoterapia y farmacoterapia, ha resultado poco eficaz, y de que deberíamos cuidarnos de usar la misma en el futuro. Por desgracia, existen muy pocos estudios serios, a medio y largo plazo, acerca de los efectos de las diversas formas de psicoterapia, del uso de los psicofármacos como tratamiento único y de las terapias combinadas con psicoterapia y fármacos. Además, muchos de los realizados, lo único que suelen predecir con cierta seguridad es el uso de fármacos años después.

Al contrario, cualquier tratamiento eficaz de los miedos excesivos y fobias ha de suponer que el paciente pueda separarse o, al menos, distanciarse con respecto al objeto contrafóbico, pueda aceptar la diferenciación con respecto a él. Serán relativamente frecuentes, por tanto, los momentos depresivos, puesto que deja de ser posible mantener la dependencia infantil. Si el terapeuta no está atento a esa realidad, el propio tratamiento puede provocar toda una serie de nuevos «repliegues psíquicos». Se crean, sobre todo, en los tratamientos prolongados: el paciente puede usar colusivamente el tratamiento para mantener la simbiosis con el propio terapeuta, para vivir en una especie de unidad mental con este, en vez de con la madre, el padre, el marido o el objeto contrafóbico anterior.

El resultado de esa tríada —miedo a tener miedo, miedo a la situación fóbica, miedo a los conflictos que están en la base de tales organizaciones de la personalidad: la ansiedad confusional— reside en las presiones hacia la colusión en la necesidad de dependencia del paciente-cliente, unidas a una tendencia a convertir al terapeuta en objeto contrafóbico. En consecuencia, el objetivo de los tratamientos y su empeño técnico deberían consistir en cómo basar el tratamiento en las «partes sanas» del paciente. Ello resulta especialmente importante si se tiene en cuenta un planteamiento menos mágico y omnipotente de nuestras técnicas, tanto de inspiración psicoanalítica como de otras. Pero veámoslo con un ejemplo clínico mediante el cual no nos quedó más remedio que introyectar gran parte de estas consideraciones:

La Sra. Barril se hallaba en la cuarentena avanzada cuando acudió a pedir ayuda, tras más de cinco años de psicoterapia psicoanalítica a un ritmo de dos sesiones por semana con un psicoterapeuta en quien yo confiaba. Llevaba cerca de un año espaciando las sesiones para dejar el tratamiento «de común acuerdo», cuando a ambos, paciente y terapeuta, les sorprendió un grave recrudecimiento de sus temores agorafóbicos generalizados, acompañados en este momento por graves «somatizaciones» (en este caso, auténticas lesiones, de origen tal vez «psicosomático», pero con daño tisular). Algo había pasado, a pesar de las opiniones de la paciente y del psicoterapeuta acerca del valor «vital» de la psicoterapia para la primera.

Un tema que hubo que ayudarla a solucionar, ya en las primeras entrevistas, fue el de las consecuencias de tales somatizaciones. Había recibido diversos tipos de exploraciones intrusivas y ahora le proponían varias nuevas, amén de un tratamiento hormonal intensivo y la posibilidad de una intervención radical. El motivo eran unas hemorragias genitales graves y copiosas por las que tuvo que seguir ese tratamiento hormonal prolongado. Algo sucedió con ese tratamiento o con los corticoides que en algún momento lo complementaron, de manera que la paciente comenzó a padecer intensas molestias gástricas... Tras múltiples pruebas y exploraciones no concluyentes, un especialista realizó un «tratamiento completo» que, naturalmente, incorporaba la terapia con antibióticos para erradicar el Helicobacter pylori, el microorganismo gástrico asociado a las gastritis y las úlceras. El resultado fue una candidiasis generalizada en todas las mucosas corporales: vagina, ano, conjuntiva, nasomucosa... Otro especialista, ante la dificultad para eliminar la candidiasis vaginal, fue proponiendo tratamientos hormonales cada vez más complejos y potentes... Y todos ellos, buenos especialistas y equipos, profesionales en los cuales uno confiaría sin lugar a dudas... en otro tipo de cuadros.

Si el psicoterapeuta era de mi confianza y la recaída había sido tan grave y pronta; si los especialistas eran tan competentes como ella y yo creíamos y, sin embargo, no conseguían una mejoría suficiente —en realidad, los tratamientos eran cada vez más agresivos y peligrosos—, ¿qué podría hacer yo por ella? Esta es la pregunta que me hice —y le hice— antes de comenzar ningún tratamiento. Vistos esos antecedentes, me negué a realizar una nueva psicoterapia y propuse que intentáramos entrevistas intencionalmente espaciadas (una cada dos o tres semanas) «para pensar entre los dos cómo podía ayudarla y cómo se podría enfocar su vida en la actualidad». Varias sesiones después, complementé ese enfoque con la adición de un antidepresivo sedante (la amitriptilina, un antidepresivo tricíclico) en dosis mínimas.

La paciente había hecho una regresión fóbica tan grave que, por motivaciones y vías profundamente inconscientes y disociadas, necesitaba del contacto estrecho con especialistas y de la ingesta continuada de todo tipo de medicamentos «para el cuerpo», en un vano intento de tranquilización. Pero estos le producían diversos tipos de iatrogenia, aunque ni física ni psicológicamente podía vivir sin ellos y sin las consultas frecuentes con médicos y especialistas...

Como era de esperar, tuvo una serie de crisis de angustia (¿o de desconfianza?) al ingerir el nuevo psicofármaco. A pesar de todas sus presiones a la actuación, me mantuve en mi idea de que, ciertamente, me sentía poco capacitado para ayudarla. Era ella la que me tenía que ayudar y orientar: entre los dos teníamos que ir viendo qué toleraba y qué no, qué la aliviaba y qué no, y cómo se las arreglaba para salir adelante en la vida a pesar de todas esas dificultades. Teníamos que «descubrir» cómo se las apañaba para «aprender de sus capacidades de, a pesar de todo, salir adelante».

«Cómo se las arregla para lo otro, en otros momentos, cuando ha podido» se convirtió en un tema clave de nuestras entrevistas periódicas... O, como le digo a otros pacientes más jóvenes: «Aprender de cómo se lo montan cuando se lo montan bien». Poco a poco pudimos ir encontrando algunas pequeñas cosas que la ayudaban en... Normalmente, en lo que ella no traía como queja mayor en cada una de las entrevistas. Pero mejoró espectacularmente, y, meses después, estaba ya sin tratamientos somáticos —salvo dos o tres antiálgicos poco potentes por semana—. En la vida cotidiana y familiar había podido reconciliarse con sus capacidades y posibilidades, ciertamente limitadas por su tendencia a simbiotizarse con algún objeto, el propio profesional incluido...

Empero, yo no era fácilmente localizable fuera de nuestras citas y, cuando lo era, procuraba dejar clara mi incapacidad para soluciones mágicas o rápidas. Creo que ello la «obligó» a responsabilizarse de sus capacidades reales. Y a hacerse cargo con su «parte capaz» de sus «tendencias incapaces», dependientes, etc. Aunque no sin continuas tentaciones a la colusión, a simbiotizarse conmigo y a colusionar conmigo en esa simbiosis, a que yo la sintiera tan incapaz y «enferma» como ella se sentía a veces, una forma de identificarme con sus aspectos patológicos. Hubo un momento que a mí me pareció especialmente significativo y que me ayudó mucho a entender los elementos regresivos y tendentes a la colusión con el terapeuta de este tipo de pacientes:

Un día me estaba hablando de sus limitaciones para «estar bien con la familia». Una de ellas tenía que ver con el mal humor que la dominaba y rebosaba cuando viajaban durante días en un velero que poseían junto con unos amigos... Una agorafóbica en un velero. Una mujer que se «escurría» por todos los orificios, como si no estuviera cerrada, como si su interior le pudiera salir a través de los orificios mucosos, y sin embargo viajando durante días en un velero... Sonaba contradictorio. Pero el trasfondo me quedó claro cuando escuché a la paciente decirme: «Y fíjese. No soy capaz de tirarme al mar, como los demás, como mis hijos. Me pongo en el borde y no puedo tirarme. Bueno, de pie sí, pero de cabeza, no. No soy capaz».

La Sra. Barril, como el apellido que le he puesto recuerda, era más bien del tipo «tonelito». Una ama de casa inteligente y con iniciativa para los negocios, pero con ese fenotipo típico: bajita, más bien gordita y redondita... Nada más lejos de la típica Esther Williams, de la típica sirena. Pero lo que ella lamentaba y me presionaba (inconscientemente) para que aceptara como «terrible» era... lo horrible que resultaba no ser capaz de saltar desde un velero al mar. Piensen en un velero al pairo en medio del océano. Piensen en un salto desde una altura que debía de ser de más de un metro o de metro y medio, puesto que el barco, según me había dicho en otra sesión, tenía más de trece metros de eslora... Y yo tenía que compadecerla por esa «terrible limitación». O mejor aún: tenía que sentir, como ella, que ahí estaba «su enfermedad» y lanzarle las consabidas interpretaciones sobre su parte que no puede, se refugia, sobre sus aspectos dependientes, sobre sus temores, sobre su proyección de la agresividad en los otros y en el mar... O poner en marcha junto con ella alguna forma de terapia cognitivo-conductual para eliminar esa limitación.

Comprendí que no debía ir por esa vía. Por suerte, durante unos segundos, yo había podido ser consciente de la clase de evanescentes sistemas con los que la Sra. Barril conseguía hacer que los demás reaccionaran cultivando su parte patológica, fóbica, «de enfermita incurable» (que, desde luego, ella no deseaba conscientemente que la dominase). Dramaticé un poco mi interpretación para transmitirle lo que, según el guion de su vida (y, posiblemente, de su psicoterapia), yo tendría que decirle ahora. Intenté mostrarle a continuación de qué serviría todo eso: ¿para que se sintiese muy enferma y limitada? Pues no; pocas mujeres de su edad, su formación y su procedencia podrían viajar en un velero durante días y días por el mar. Pero a ella le costaba tanto salirse de su papel de «pobrecita enferma a la que hay que cuidar» que, sin darse cuenta, la iba induciendo incluso con ese tipo de situaciones... La paciente me entendió y, como en otras muchas ocasiones, creo que aceptó «muy a regañadientes» mi interpretación, seguida de la propuesta de que, partir de ese momento, tendríamos que vigilar muy de cerca su tendencia y la mía a dejarnos llevar por esas presiones en la relación.

Muchos pacientes de estas características, por ejemplo agorafóbicos o melancólicos, nos ponen en este tipo de dificultades en los tratamientos psicoanalíticos o de marco de referencia psicoanalítico. Pero también en otro tipo de terapias, sobre todo si son intensivas, con visitas próximas las unas de las otras. A menudo, el terapeuta tiene una visión parcial de lo que ocurre en el tratamiento, una visión inducida inconscientemente por el paciente. Con frecuencia, y más en tratamientos intensivos de larga duración, los terapeutas poseemos una visión del tratamiento como de una música «que suena bien». Pero, con estos pacientes, suele ocurrir que interpretamos como «la música» solo una parte de lo que esta es en realidad: la melodía… Y no hay que olvidar que lo que nos capta y nos introduce en la música, en una música cualquiera, no es tanto la melodía cuanto el ritmo, el tono y las cadencias... El caso paradigmático, desde luego, es el blues. Las interpretaciones psicodinámicas pueden ser las melodías o tal vez tan solo el contrapunto, los mordientes o apoyaturas del triunfo de la colusión, la simbiosis, la contraidentificación proyectiva... Y más en este tipo de pacientes.

De ahí los cuidados técnicos que hay que emplear en los tratamientos con estos pacientes. Una idea que añadir a las que acabo de señalar consistiría en centrar nuestra atención fundamentalmente en los miedos de base —de separación del objeto, vivido con intensa persecución—, y en el «miedo a la desintegración o confusión primitiva», que los impulsan y mantienen. Habrá que intentar conectar con ellos y explorarlos, pero cuidando especialmente el ritmo de esta exploración: demasiado lento, favorece la contrafobia y la simbiosis; demasiado rápido, aumenta la ansiedad persecutoria y potencia las actuaciones y la ruptura del tratamiento. Para poder lograr esa atención cuidadosa con respecto al ritmo y al tono de la relación, en los tratamientos intensivos habrá que intentar no mezclar medicación con técnicas psicológicas realizadas por el mismo profesional (o por profesionales que no sintonicen bien entre sí en cuanto a los objetivos del tratamiento). Cuando la intervención progresa aparecen, como decíamos, momentos depresivos (ya no es posible sustentar la dependencia infantil) y ansiedades ante la separación de tipo catastrófico, por lo cual la regresión abierta o encubierta, tras colusiones inconscientes, son moneda corriente y puede ser necesaria la medicación o cambios en esta, a menudo no fáciles de realizar.

En el ámbito de la contratransferencia, tendríamos que recordar que el paciente dominado por la OFE es uno de los que más nos conmueve, que más crea en nosotros ese conjunto de sentimientos que hemos llamado «contratransferencia maternizante». Entre otros motivos, porque el miedo es una emoción primigenia y, como tal, es muy dado a comunicarse mediante procesos psicológicos como la identificación proyectiva, basados, entre otras cosas, en la neurofisiología de las «neuronas-espejo» y las conexiones límbico-prefrontales.

Por eso habrá que estar especialmente atentos a la contratransferencia, cuidando sobre todo la contraidentificacion proyectiva (Grinberg, 1985, 2014), que funciona de varias formas gracias a la intensa ansiedad «comprensible», fácilmente comunicable, que transmiten estos pacientes o cualquier persona en una situación fóbica. Esa contraidentificación proyectiva, basada en «identificaciones concordantes» por parte del terapeuta (Racker, 1979), puede concretarse, por ejemplo, en la colusión o alianza inconsciente terapeuta-paciente en fobias y evitaciones.

Otra vía es el paternalismo y el maternalismo, que favorecen de entrada una infantilización condescendiente, disociadora de la frustración y el enojo (es decir, de la ira). Como acabamos de ver, hay numerosas formas de interpretación psicoanalítica que, inadvertidamente, suponen un peligro de infantilización (una forma de agresión al self, no lo olvidemos): por eso recomendamos basar a menudo las interpretaciones no en las limitaciones/evitaciones, sino en las partes sanas, en «cómo se lo monta cuando se lo monta bien». También para evitar que, por la vía del masoquismo o por la de la dependencia infantil, se favorezca la vivencia del terapeuta como objeto contrafóbico, que resultará útil solo mientras esté realmente presente. En resumen, quería remarcar aquí que no resulta nada fácil elaborar y estar en contacto con los diversos aspectos conscientes e inconscientes de la contratransferencia en el tratamiento de la OFER, y que esa es una dificultad adicional más, sobre todo en la terapia de pacientes fóbicos graves o en tratamientos prolongados y/o intensivos.

Guías generales para el tratamiento comunitario de los pacientes con fobias y miedos patológicos

La atención primaria a la salud mental de estos pacientes, la atención psicológica y psiquiátrica que primero hay que dispensarles, creo que habrá de tener en cuenta al menos dos premisas para la «autogestión» de ellos mismos: en primer lugar, habrá de contemplar sus capacidades de simbolización/mentalización, de representarse el mundo psicológicamente. La segunda premisa sería el intentar disminuir la frecuentación de los pacientes a los médicos y a los dispositivos de urgencia, salvo en momentos de «tratamientos intensivos» psicoterapéuticos, ya que en el momento actual, esos dispositivos suelen constituir más una fuente de peligro que de contención para este tipo de pacientes. Debemos tratar, pues, de favorecer su nivel de autonomía, sus capacidades de «autogestión», en especial con respecto al «aparato sanitario». Al menos, habrá que tratar de no aumentar su dependencia patológica y su heteronomía.

En dos obras anteriores (Tizón et al., 2000; Tizón, 2011) hemos incluido sendos protocolos para ayudar a este tipo de sujetos cuando consultan. Ambos incluyen una «guía para la práctica clínica» o «protocolo clínico», por lo que me limitaré aquí a destacar tan solo los rasgos esenciales de tal sistema de atención comunitaria a este tipo de trastornos y, en su caso, a proponer pequeñas adaptaciones del mismo.

Desde luego, habrá que explorar, como elemento fundamental para la terapia futura, las capacidades de mentalización-simbolización e insight7 del paciente. Si puede conectar con problemas mentales, relacionales o referidos al sufrimiento mental propio o ajeno, estamos ante un paciente con capacidades de simbolización, ante un fóbico del tipo I: la relación fóbico-evitativa, con ser la relación dominante, no ha resultado demasiado agostadora de su desarrollo simbólico y el sujeto ha podido desarrollar capacidades de mentalización que podremos utilizar los dos en su tratamiento.

Pero si el consultante, por sus rasgos de personalidad o bien por la importancia de la angustia, se muestra como un paciente con pensamiento concreto, aparentemente incapaz de hablar más que de sus síntomas corporales y de su miedo a morir, o de sus acciones o limitaciones para la acción, estamos ante un consultante con pocas capacidades de mentalización de sus conflictos, con un paciente fóbico del tipo II, a menudo con una personalidad de base con desequilibrios o fallos estructurales importantes.

Dadas las limitaciones actuales de nuestras técnicas psicológicas, los pacientes del primer tipo, con más capacidades de mentalización, pueden ser susceptibles, de entrada, de tratamientos de corte psicoterapéutico —psicoterapia psicoanalítica, psicoterapia psicoanalítica breve, terapias cognitivo-conductuales que tengan en cuenta las emociones y la relación, etc.—, con o sin el coadyuvante de dosis bajas de psicofármacos. En un primer momento, si se usan fármacos, habría que limitarlos a períodos breves y controlados, de pocos días o como mucho, meses, intentando que sean poco adictivos y en dosis que no impidan totalmente la vivenciación de los varios tipos de ansiedad (véase la tabla 2.14.) o, en nuestra acepción, de las varias formas del miedo. En muchas ocasiones, para evitar de entrada la colusión con el terapeuta, preferimos que los fármacos sean administrados y controlados por un profesional diferente del psicoterapeuta, por un médico o psiquiatra que, con este paciente, se dedique solo a coordinar el tratamiento farmacológico y las exploraciones. Pero no siempre hay posibilidades de un terapeuta diferente y de confianza para el propio psicoterapeuta y para el paciente.

Los fóbicos del segundo tipo, con pocas capacidades de mentalización pero igualmente dominados por la organización fóbico-evitativa, por el «miedo a tener miedo», son susceptibles, de entrada, de tratamientos cognitivo-conductuales, psicofarmacológicos prudentes o bien mixtos. Como consecuencia de las reflexiones anteriores, habría que tener en cuenta el tipo y la dosis del psicofármaco de elección. Las pautas psiquiátricas dominantes en algunos países como el nuestro para estos casos son pautas o protocolos abiertos o indirectamente farmacológicos. Se trata de pautas en ocasiones sancionadas incluso por prestigiosas organizaciones profesionales e instituciones. Nuestro punto de vista es diferente: si la «ansiedad» o las «crisis de angustia» no son excesivamente persecutorias o confusionales (desestructurantes), antes de instaurar un tratamiento con psicofármacos a «dosis farmacológicamente útiles», que suele ser tan crónico como el trastorno, preferimos comenzar por una terapia cognitivo-conductual, acompañada o no por psicofármacos utilizados según los criterios aplicados a los pacientes del tipo I.

Como decía, ese tratamiento con técnicas cognitivo-conductuales —sobre un marco de referencia psicoanalítico o asimismo cognitivo— puede ser complementado por psicofármacos antidepresivos a dosis bajas y en períodos cortos, administrados por un profesional diferente del psicoterapeuta. O por ansiolíticos «en tandas» delimitadas y dosis bajas. En nuestra experiencia, son preferibles de entrada los antidepresivos con efectos sedantes en períodos de semanas o de uno a seis meses, a las propuestas habituales de antidepresivos tipo ISRS o similares «a dosis farmacológicamente útiles y durante uno a cuatro años». No conocemos suficientes estudios clínicos aleatorizados y controlados que demuestren alguna utilidad al triple nivel biopsicosocial de tales tratamientos al cabo de cinco años. Empero, creemos que, para validar cualquier tratamiento en salud mental habría que considerar al menos ese período mínimo y un enfoque interdisciplinario.

¿Qué efectos tiene un tratamiento unidimensional a nivel biológico, a nivel psicológico y en la vida social de los pacientes? Es lo mínimo que nos deberíamos plantear para una consideración no sesgada de la eficacia, eficiencia y efectividad de cualquier terapia en salud mental comunitaria. No basta con los cambios sintomáticos en semanas o meses. Conocemos pocos estudios fiables al respecto. Sin embargo, sí que tenemos numerosas experiencias clínicas y algunos estudios acerca de la iatrogenia de los tratamientos farmacológicos ilimitados de este tipo de trastornos y problemas.

A pesar de todo, si la terapia psicológica no surte efecto, puede replantearse la indispensable ayuda familiar que, desde el principio, ha de estar aplicándose. Lo habitual es que uno o varios miembros de la familia estén favoreciendo, consciente o inconscientemente, los temores fóbicos y la dependencia. Por eso, si el paciente vive con otros, es indispensable realizar una «ayuda familiar» psicoterapéutica con las características mixtas que hemos descrito en varios momentos (Tizón, 2014).

Si no es así, o si esas características familiares se muestran inamovibles, podemos pasar al tratamiento con antidepresivos a dosis y con niveles «farmacológicamente útiles» para disminuir el sufrimiento individual, familiar e institucional. Pero en este caso habrá que diferenciar previamente qué sufrimiento estamos tratando de forma tan crónica y, posiblemente, iatrogénica: ¿el del paciente, el de sus allegados o el nuestro propio y de nuestras instituciones?

Menchu es una niña de doce años, ya en plena pubertad hormonal. Desde hace varios meses ha comenzado a manifestar molestias gástricas y crisis «de ahogo» cuando tiene que ir a la escuela. Al final, casi no acude ya a esta, aunque realiza en casa los deberes y tareas, que sus compañeras le pasan cada día o le envían por correo electrónico.

Diagnosticada de «fobia escolar grave», pasa unos meses con un tratamiento con antidepresivos modernos que alguien le pone a pesar de su corta edad. Pero no mejora. El psicólogo escolar teme entonces un cuadro psiquiátrico más grave, una psicosis, y solicita la actuación de un equipo especializado en «psicosis incipiente».

Cuando el equipo especializado en psicosis visita el domicilio, es recibido airadamente por la madre y la abuela, que intentan una y otra vez racionalizar de forma imperativa lo que le pasa a la niña. Tras una segunda entrevista con la madre, en este caso ya en el local del propio equipo especializado, se llega a la conclusión de que la madre de Menchu padece, a su vez, una psicosis de años de evolución, no tratada, con recaídas frecuentes. Actualmente, quienes la cuidan son la abuela… y la propia hija, asustada y sobrepasada por los momentos de desequilibrio de la madre: ¿cómo puede Menchu dejar en casa a la madre todo el día en ese estado? La «fobia a la escuela» de Menchu, como otras muchas, se trata, en realidad, de una «fobia a dejar el propio hogar», «a dejar sola a la madre», una manifestación del apego, una forma bastante típica de reaccionar de algunos niños y algunos adolescentes ante las enfermedades o dificultades graves de sus padres.

Por otra parte, elementos concretos del tratamiento cognitivo-conductual como el entrenamiento respiratorio, el modelado de conducta ante las crisis, o incluso la terapia de relajación, deben ser prescritos antes o durante la terapia. Teniendo en cuenta, además, que algunos pacientes del segundo tipo (fóbicos tipo II) pueden evolucionar hacia el primero, ampliando sus capacidades de mentalización de forma notable, cuando se ven libres de la ansiedad extrema que hasta entonces los atenazaba, como le pasó rápidamente a Menchu. Pero no hay progreso sin sufrimiento, no hay desarrollo sin ser capaces de enfrentar el miedo y, por lo tanto, sin afrontar las evitaciones consecuentes, que agravan la situación. De ahí que todos los participantes en el tratamiento, incluido el paciente, deban procurar favorecer el cambio desde la dependencia pasiva (y, en ocasiones, agresiva) a la demanda de ayuda con deseos de participar activamente en las soluciones y propuestas. Para ello, hemos de ser capaces, además, de contener y ayudar a que el paciente contenga el sufrimiento mental que esta orientación terapéutica implica.

Teniendo en cuenta ese tipo de elementos, es más fácil comprender los principios y premisas del «tratamiento integrado de las fobias y los miedos patológicos» que acabamos de exponer resumidamente, así como las tablas para la pragmática de los mismos, que siguen a continuación (véanse las tablas 2.21. a 2.24.) y que ya hemos propuesto en otros libros y trabajos de la especialidad.

Tabla 2.22. Tareas básicas para una psicoterapia de los pacientes con miedos patológicos (derivada de Bowlby, 1988)

Establecer una base segura: ofrecer a los pacientes una base segura desde la que puedan explorar aspectos dolorosos de su vida.

Con el fin de lograr una alianza terapéutica óptima.

Y fomentar la motivación y expectativas positivas de cambio.

Explorar apegos del pasado: ayudar a los pacientes a explorar relaciones pasadas y presentes, incluyendo sus expectativas, sentimientos y conductas.

Explorar la propia relación terapéutica: ayudar al paciente a examinar la relación con el terapeuta y cómo puede asemejarse a relaciones o experiencias que tiene fuera de la terapia.

Con el fin de incrementar la auto-conciencia o capacidad de introspección emocional.

Y aumentar la autonomía y capacidad para separarse, elementos fundamentales de la salud.

Vincular experiencias del pasado y del presente: animar a darse cuenta de cómo las relaciones actuales se vinculan a relaciones del pasado.

Pero ello no basándose en intelectualizaciones y razonamientos, sino en vivencias y experiencias emocionales: eso es lo que proporciona una experiencia correctiva.

Y permite revisar modelos operativos internos: ayudar al paciente a sentir, pensar y actuar de manera diferente a como lo hacía en relaciones pasadas.

A lo que tiene que seguir la prueba de realidad: generalizar el trabajo terapéutico a otros dominios.

Tabla 2.23. Premisas para el tratamiento integral de los cuadros fóbicos graves en la atención comunitaria a la salud mental

Son FRECUENTES

Provocan graves PROBLEMAS ASISTENCIALES

OBJETIVOS INICIALES

1) Diagnóstico de la personalidad y diagnóstico de las capacidades de simbolización/mentalización

Agorafóbicos tipo I o tipo II

2) Orientación hacia los «CUIDADOS» (no hacia «la curación»):

evitar iatrogenia

evitar la hiperfrecuentación

evitar la pasivización

mejorar, más que «curar»

3) Aumentar la AUTONOMÍA/cuidar la tendencia a la HETERONOMÍA:

DEPENDENCIA PASIVA DEMANDA DE AYUDA COLABORACIÓN en la AYUDA

4) TOLERAR nuestra INSUFICIENCIA Y ADMITIRLA si es necesario

Tabla 2.24. El tratamiento integral (TIANC) de los cuadros fóbico-evitativos graves (derivada de Tizón et al., 2000 y de Tizón, 2011, 2013)

AGORAFÓBICOS TIPO I

(con capacidades de simbolización/mentalización)

1. Psicoterapia psicoanalítica, breve o no:

sobre todo, en niños y adolescentes

en adultos, fijarse un final y trabajarlo desde el principio

2. Psicofármacos

no siempre; nunca «de entrada»

si se usan, hacerlo en dosis no totalmente ansiolíticas

o bien uso sintomático, en las crisis incoercibles por otros medios

o bien en tiempos cortos: 1 a 6 meses (y luego, tandas de 3-6 días)

con los psicofármacos menos adictivos que sea posible

3. Medidas higiénicas:

orientaciones para las crisis

¿técnicas de relajación?

deporte o gimnasia de mantenimiento

al principio, llevar los psicofármacos encima, por si hay que usarlos (pero, a ser posible, para no usarlos): son un representante del terapeuta.

el resto de medidas profanas descritas en los libros citados

4. Al menos, una tanda de ENTREVISTAS FAMILIARES diagnósticas y de ayuda en la reorganización familiar con respecto al cuidado del paciente (técnica mixta).

5. Revisión de la «red social» y de las medidas profanas descritas en los libros citados

AGORAFÓBICOS TIPO II

(con pocas capacidades de simbolización/mentalización)

1. Terapias cognitivo-conductuales (¿y «psicodinámicas» más tarde?)

2. Igual fórmula para los psicofármacos...

y solo si es necesario, a dosis de «ansiolisis farmacológica total»

3. Medidas higiénicas:

orientaciones para las crisis

técnicas de relajación

deporte o gimnasia de mantenimiento

al principio, llevar los psicofármacos encima, por si hay que usarlos: son un representante del terapeuta

el resto de medidas profanas descritas en los libros citados

4. Acuerdos con médicos de familia e internistas y designación de un internista o médico de cabecera «centralizador del caso» para intentar ayudar en las somatizaciones, evitar exploraciones y tratamientos innecesarios, evitar la iatrogenia…

5. Si no es suficiente, las ENTREVISTAS FAMILIARES (Terapia familiar breve) SON IMPRESCINDIBLES.

¡¡Sobre todo en niños y adolescentes!!

Y en sujetos que vivan «en familia» o similares

6. Revisión de la «red social» y de las medidas profanas descritas en los libros citados

7. «Pacto mutuo de no desesperanza»: «Puede que yo (nosotros) no lo ayude mucho, no lo «cure», pero le aseguro que intentaré ser honesto y claro en mis intentos de que usted no empeore o no se haga más daño».

8. Basar la relación en las «partes sanas» de la personalidad, en «¿cómo se las arregla cuando se las arregla?».

En definitiva, desde una perspectiva relacional y no biocomercial, cuando la OFER domina, para la terapia eso implica la necesidad de aproximaciones integradas e integrales, a pesar de lo que siguen pensando y difundiendo determinadas orientaciones psicoterapéuticas y/o biocomerciales. Mientras que los psicofármacos pueden ayudar a reducir las reacciones neurovegetativas que desencadenan y mantienen las organizaciones defensivas, las técnicas cognitivo-conductuales intentan ayudar a desentrañar y corregir los errores perceptivos y asociativos que se interpretan como señales para el desencadenamiento de las crisis y, en general, de la OFER. Dentro de ese TIANC, los tratamientos psicoanalíticos y, en general, relacionales, pueden suponer la vía preferencial para poder afrontar en compañía esos cambios, recibir ayuda en la modulación emocional y para la introyección de la misma, y proporcionar una aportación indispensable para el crecimiento personal, es decir, para la maduración del sí-mismo (del self, en el sentido de la identidad).

BIBLIOGRAFÍA

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NOTAS

3 Varios de los ejemplos de este capítulo son acotaciones de un libro anterior centrado en la emoción del miedo: El poder del miedo. ¿Dónde guardamos nuestros temores cotidianos? Barcelona: Milenio, 2011.

4 Un término introducido precisamente por Rosa, una paciente de la que luego hablaremos, cuando pudo describir, desde una postura de mayor autonomía e introspección emocional (insight), ese tipo de relaciones.

5 En este sentido, suelo recordar la aleccionadora historia de Hildegart Rodríguez Carballeira, hija de Aurora Rodríguez Carballeira. Tanto por recordar nuestra propia y olvidada historia como país, como porque me ha tocado asistir en casos muy similares (que afortunadamente, no terminaron en muerte, pero si en graves trastornos), como porque un amigo, un compañero, se ha ocupado ya hace años del caso de forma mucho más pormenorizada (Rendueles, 1989).

6 La yatrogenia (o iatrogenia) consiste en la producción de alteraciones biopsicosociales o incluso enfermedades por parte de la propia medicina, mediante el uso de exploraciones o tratamientos que tienen efectos perjudiciales más graves a menudo que la propia enfermedad, síndrome o problema que se quería tratar o prevenir. El campo se ha ampliado últimamente con el concepto de «prevención cuaternaria», que para algunos (Gervás, 2006; Jamoulle, 2012) se refiere a la prevención de la iatrogenia en general y, para nosotros (Tizón et al., 2012, 2015), habría que limitarlo a la prevención de la iatrogenia producida… por muchas de las actividades preventivas «biomédicas» actuales.

7 Como dijimos en el capítulo 1 del vol. 1, Psicopatología general, llamamos insight o «capacidad de introspección experiencial» a la capacidad de pensar, referirse y comunicar sentimientos, emociones, pensamientos y fantasías personales o íntimos al menos a alguien, y de poder conectar emocional y cognitivamente con nuestra propia participación y responsabilidad en nuestros propios conflictos, problemas y errores (Bofill y Tizón, 1994).

3. LA RELACIÓN RACIONALIZADORA Y LA ORGANIZACIÓN OBSESIVO–CONTROLADORA DE LA RELACIÓN

Presentación, entrevista y cuadro clínico, según las clasificaciones psiquiátricas

La ROC (Relación Obsesivo-Controladora) u OOC (Organización Obsesivo-Controladora) es una organización de la relación que, cuando predomina crónicamente, implica un factor de riesgo biopsicosocial más grave en el desarrollo que el predominio de las otras dos formas de relación ya descritas. Por otro lado, supone un uso más consciente, integrado y organizado de las capacidades cognitivas, lógico-formales y clasificatorias, como forma vicariante de controlar el mundo vivencial y emocional desbordante o desbordado.

De entrada diremos que la OOC es una organización relacional que se sustenta en maniobras cognitivas para apaciguar o contener intensas emociones y vivencias desbordantes: de ahí que a su modelo relacional básico, común en el desarrollo, lo llamemos «modelo relacional racionalizador» o «relación racionalizadora». En efecto, ya a partir del período del desarrollo sensoriomotriz temprano, el bebé y el niño desarrollan sus capacidades preprogramadas para la organización sensorial, motriz y, en particular, mental de la realidad externa. Las capacidades cognitivas, el ambiente intelectual-cultural, las habilidades motrices y cognitivas aprendidas juegan un importante papel en el desarrollo de las capacidades de racionalización, de intelectualización y, por lo tanto, de captación cognitiva del mundo y las relaciones.

Pero, en ocasiones, las adversidades en la infancia, en acción y reacción con la dotación innata y adquirida del bebé y del niño y su ambiente, conforman un cuadro en el cual estas capacidades racionalizadoras y organizadoras se ven hipertrofiadas como forma de combatir peligros, ansiedades y emociones desbordantes y reiteradas en el desarrollo: en particular, la ira y el miedo, la pena-pánico ante rupturas del apego, la indagación hiperactiva, etc. El niño y el joven adulto pueden desorganizarse en un trastorno generalizado del desarrollo, o bien hiperorganizarse compensatoriamente, utilizando esas capacidades de todo niño y adulto humano, en especial cognitivas. Es entonces cuando puede establecerse la OOC como dominante. Pero también puede organizarse, de forma defensiva, en determinados momentos de crisis posteriores: ante el trema psicótico, en la salida de algunos episodios psicóticos, ante presiones ambientales excesivas, etc. Hablamos de relación racionalizadora (RR) para referirnos a una forma relacional dominada por pensamientos, representaciones emotivo-cognitivas o imágenes recurrentes o persistentes, por tendencias del pensamiento y la acción dedicadas a controlar cognitivamente y a ordenar, clasificar u organizar el medio y las relaciones intra e interpersonales. Lo obsesivo tiene que ver con las recurrencias cognitivas y emocionales. Lo controlador, con los temores y las defensas que llevan a esa posición relacional.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Como decía Freud en «Carácter y erotismo anal» (1908), «las personas que voy a describir se destacan por una combinación regular de las tres peculiaridades siguientes: son muy ordenadas, parsimoniosas y obstinadas […]. Estas dos últimas cualidades, la parsimonia y la obstinación, están más próximas entre ellas que en comparación con la tercera, el sentido del orden».

Abraham (1921, 1927) detalló otras características de esta forma de relacionarse del «carácter anal»:

[…] Criticar excesivamente a los demás y esto degenera fácilmente en la mera censura […]. En algunos casos nos encontramos frente a la inaccesibilidad y la obstinación […]. En otros, observamos perseverancia y minuciosidad. […] La exagerada importancia que se da a la posesión […] explica el problema […] para separarse […] de objetos de todo tipo, aun cuando no tengan un uso práctico ni un valor económico.

W. Reich, en su Análisis del carácter (1949), profundizó en los aspectos de control y orden de esta forma de relación fijada como «carácter»:

Aunque no se manifieste el sentido neurótico compulsivo del orden, el carácter compulsivo se caracteriza por un sentido pedante del orden. Tanto en las cosas importantes como en las insignificantes, el sujeto vive en base a un patrón preconcebido, irrevocable…

Esto se relaciona con otro rasgo caracterial, la tendencia constante al pensamiento rumiador, circunstancial… […] Tenemos indecisión, duda y desconfianza. En su aspecto externo, el carácter compulsivo presenta reserva y autocontrol.

Siguiendo con la tradición analítica, Erich Fromm (1947) profundizó en los aspectos relacionales de esta forma de relación:

Para ellos el mundo externo amenaza con invadir su posición fortificada; el sentido de orden significa el control del mundo externo poniéndolo y manteniéndolo en un lugar adecuado al orden, evitando así el peligro de intrusión. Sus hábitos compulsivos de limpieza son otra extensión de su necesidad de no contactar con el mundo externo. Las cosas que van más allá de sus propias fronteras se consideran peligrosas y «sucias»… Un «no» constante es la defensa casi automática contra la intrusión.

Salzman dedicó numerosos trabajos a esta perspectiva analítica de la RR. Es uno de los autores que más directamente se refieren al control relacional como un componente fundamental de estas formas u organizaciones de relación. En 1985 decía:

La intención dominante en el comportamiento es el logro de un determinado nivel de seguridad y certidumbre para la persona que se siente amenazada e insegura al estar inmersa en un mundo incierto. La posibilidad de autocontrolarse y de controlar las fuerzas externas a uno mismo, asumiendo omnisciencia y omnipotencia, puede dar lugar a una falsa ilusión de certidumbre. Por tanto, el ingrediente principal es el control. […] Los individuos obsesivos temen arriesgarse en aventuras o en situaciones nuevas donde las cosas no están claras. Siempre toman precauciones exageradas cuando realizan cualquier movimiento en su vida.

Tomemos de entrada esa perspectiva: eso significaría que, cuando nos hallamos dominados por la RR, tendemos a ordenar y clasificar nuestra realidad, tanto interna como externa, para la supervivencia, como un intento adaptativo. Ello implica una necesidad de control y supone, como consecuencia, rasgos como el ordenancismo, actitudes controladoras, avaricia (control del dinero), escrupulosidad (control del cuerpo y de la emoción sensorial básica del asco), rigidez relacional, etc.

Los autores cognitivistas y cognitivo-conductuales han realizado certeros estudios del funcionamiento cognitivo básico cuando domina esa forma de relación; por ejemplo, Beck y Freeman (1990) o Millon y colaboradores (1996, 1998) nos recuerdan la propensión…

«al pensamiento dicotómico, la tendencia a considerar las cosas como todo o nada y en términos estrictos de blanco-negro. Esta tendencia es la que subyace a la rigidez obsesiva, a la postergación (“procrastinación”) y al perfeccionismo […], el catastrofismo, […], el pensamiento en términos de “deberes” y “obligaciones” […], estilo primitivo absolutista y moralista de pensamiento […], estrictas normas morales internalizadas […], responsables de sí mismos y de los demás, […] con creencias instrumentales imperativas». «Debo controlarme», «Debo hacer que todo sea correcto», «Sé que es lo mejor», «Los detalles son cruciales»…

Millon y Davis (1998) resumían las siguientes características para este tipo de relación, un «modelo de personalidad del grupo de los ambivalentes» o «con trastornos intrapsíquicos»:

A. Excesivo control emocional.

B. Preocupación por temas de orden, organización y eficiencia.

C. Reserva interpersonal (relaciones, convenciones inhibidas, formales…).

D. Conformidad excesiva, bien con las normas internalizadas, bien con las normas sociales o con ambas.

E. Indecisión.

Se trata de características relacionales que son básicas todas ellas en la OOC, tanto en sus formas leves como en las graves (las que dan lugar a los cuadros obsesivo-compulsivos).

En general, cuando estamos dominados por la RR nos presentamos como disciplinados, respetuosos, incluso solemnes, con continuas constricciones y escisiones cognitivas, escrupulosos, celosos de nuestra intimidad, con mecanismos de formación reactiva, identificación introyectiva excesiva, disociación/escisión, disociaciones intra y extrapersonales radicales y tajantes… Cuando esa organización de la relación domina en el límite de la organización psicopatológica, da lugar a personalidades y estilos sociales como el puritano, el compulsivo parsimonioso, etc. (Millon, 1999).

Pero cuando la OOC es dominante en la personalidad, sin poder ser contrabalanceada por otras organizaciones relacionales dada la vulnerabilidad del self del sujeto, aparecen los síntomas, bien sociales aunque tolerables (lo que puede entenderse como «trastornos de la personalidad»), o bien disonantes, intolerables para la sociedad, por la falta de contención del sujeto y su medio. En ese caso, se manifiesta un cuadro clínico cuyas características ya había descrito Freud (1895, 1908, 1909) y que he resumido en la tabla 3.1: ideas obsesivas, afectos obsesivos y actos obsesivos… En su extremo, pueden llegar incluso a lo que Millon (1999) llamaba «el compulsivo endemoniado» siempre al borde de la exageración, de la locura, de la intropunición delirante —«se han vendido al demonio», «sus pecados no tendrán perdón», «Dios los ha condenado…»—. Para estos cuadros obsesivo-controladores (OOC) extremos, otros autores han hablado de «enfermedad obsesiva» o «trastorno obsesivo maligno». (Montserrat et al., 1971).

De todas formas, la OOC es una organización de la relación en la que es más fácil observar la transición entre patrones relacionales «normales», patrones de lo que podría llamarse «personalidad obsesiva o anancástica» y patrones de descompensación clínica.

Tabla 3.1. Manifestaciones descollantes de la OOC, según S. Freud y el psicoanálisis tradicional

1. IDEAS OBSESIVAS, repetitivas e invasivas

2. AFECTOS OBSESIVOS: inundación por la culpa y los autoreproches, lo cual los lleva a la

vergüenza

escrupulosidad

ansiedades hipocondríacas

ansiedades religiosas —> delusiones, temor a la tentación...

3. ACTOS OBSESIVOS, COMPULSIONES, RITUALES... (= representación regresiva de un acto, generalmente agresivo)

Se trata de defensas secundarias (sentidas como innecesarias, extrañas, aberrantes, egodistónicas...)

Lo que, desde el punto de vista psicoanalítico implica:

Control cognitivo-conductual del self y del Objeto.

El sujeto aprecia como «sinsentido», «inútiles» o «patológicas» muchas de esas características intrapersonales o conductas compulsivas que, sin embargo, no logra detener.

Por tanto, sus trastornos los reconoce como tales, no puede racionalizarlos ni disociarlos. Y reconoce su base psicológica y qué los pone en marcha.

El miedo persecutorio, si no los realiza, se mezcla con otro miedo más profundo, el confusional, del cual los pensamientos y comportamientos OC defienden.

Incluso las fantasías y actividades reparatorias están teñidas por las emociones persecutorias.

Cuando el predominio de la RR llega a extremos patológicos aparecen «defensas obsesivas», es decir, versiones dominadas de la OOC. Sucede así en numerosos cuadros psicopatológicos graves, ya que las defensas obsesivo-controladoras son básicas tanto en la vida cotidiana como en la «psicopatología de la vida cotidiana» y, por supuesto, en la patología psiquiátrica. En la tabla 3.2 incluimos un resumen de los cuadros clínico-psiquiátricos clásicos en los que la relación obsesivo-controladora (ROC) suele estar reforzada, ser más frecuente que otras organizaciones de la relación. Como aparece en la tabla, es la organización de la relación dominante en los trastornos de personalidad anancásticos u obsesivos y obsesivo-compulsivos. Puede ser puntualmente dominante en cuadros más graves de tipo psicótico, ante los cuales la ROC puede ser una forma de mejora, de estabilización siquiera pasajera: cuadros de psicosis infantil y de adultos, trastornos cognitivos y demencias varias, etc.

Tabla 3.2. Cuadros clínico-fenomenológicos en los que se manifiesta la OOC

Principalmente

Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia

Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo o anancástico

Trastorno obsesivo-compulsivo

Y además, como organización relacional secundaria, en numerosos cuadros de…

INFANCIA

Retardo mental

Trastorno generalizado del desarrollo

Trastorno del desarrollo del lenguaje

Trastorno del cálculo

Trastorno por tartamudez

Trastorno por angustia de separación

Trastorno por ansiedad excesiva

Trastorno por rumiación y alimentarios

Trastorno por tics

Trastorno por estereotipias y hábitos motores

Trastorno por lesiones orgánicas cerebrales

ADULTOS

Demencias

Trastornos orgánicos cerebrales

Psicosis, tanto incipiente como defectual (incluso en las mejorías o remisiones)

Trastorno esquizofreniforme y esquizoafectivo

Trastorno por estrés postraumático

Trastorno adaptativo

Trastorno por disfunción sexual (varios)

Trastorno del sueño

Trastorno del control de los impulsos

Trastorno de personalidad límite y esquizotípico

Desde un punto de vista relacional, obsesiones y compulsiones tienen características comunes: 1) la intrusión en la conciencia de una idea o de un impulso; 2) con un acompañamiento emocional excesivo o desagradable, lo que hace que, a menudo, el sujeto adopte contramedidas; 3) la obsesión o la compulsión se vive como extraña, impuesta, ajena al sujeto; 4) la persona la vive como absurda e irracional y, a menudo, como vergonzante, aberrante, estigmatizadora… 5) por lo que intenta resistir la intrusión, creándose así conflictos secundarios que implican gran sufrimiento y atención cognitiva. En general, tiende a definirse la obsesión como una manifestación mental afectivo-cognitiva y la compulsión como una tendencia a la acción conflictivamente reprimida.8

A menudo, la OOC se presenta con manifestaciones fóbicas o evitativas: el sujeto intenta evitar lo que le produce «ansiedad», ese monto desagradable de emociones. Las obsesiones más frecuentes en nuestros días son las referentes a la contaminación y la suciedad —el asco es muy importante en su génesis—. Otras obsesiones habituales, que son tratadas inicialmente mediante la OFER, mediante sistemas evitativos, son las dudas obsesivas. A veces no se trata de dudas, sino de la mera intrusión reiterada de ciertos pensamientos o ideas, a menudo con bases agresivas o sexuales rechazables para el sujeto. Otro patrón típico es el de la simetría y la precisión, que es una de las bases de la procastinación, la lentitud, el control…

El sufrimiento mental es tal que, a menudo, la persona dominada por la OOC presenta numerosos síntomas de tristeza, incluso de depresión (de organización melancólica de la relación). Con frecuencia, ese es el motivo explícito por el que acaban consultando, pues dada su relación con sus síntomas, la persona dominada por la OOC, a pesar del intenso sufrimiento que padece, retrasa al máximo la consulta: entre cinco y diez años, si no han sido los padres los que ya han consultado por el niño o la niña.

En la entrevista, la persona dominada por la ROC se presenta tan lineal, controlada y discursiva, que Liberman (1976) designó su forma de relacionarse con el término descriptivo de «la relación narrativa». Pero en el relato o discurso en posición OC, es típico el uso del lenguaje no para comunicar, sino para controlar. Así, sus descripciones y narraciones estarán llenas de detallismo, recovecos, dudas y revueltas, controles, monotonía prosódica y afectiva, etc.

En el mismo sentido, tenderá a utilizar defensas coloquiales para evitar entrar directamente en las exposiciones de los conflictos. De ese modo, tenderá a emplear términos como «problema» en vez de «riña» o «pelea»; «estar juntos» por «relación sexual»; «ya sabe usted» por descripciones de aspectos que inducen asco o vergüenza…

Su necesidad de autocontrolarse es tal que, a menudo, tanto en la vida cotidiana como en la consulta, se auxiliará con notas, listas, informes… El uso del silencio en la relación interpersonal y la entrevista suele tener que ver con el control afectivo de esta, o con el control de su discurso —cosa que, a menudo, suele llevar a los terapeutas a tener que interpretar o señalar el significado de esos silencios.

Con frecuencia, la competitividad oculta de la persona dominada por la ROC conducirá a que la entrevista pueda estar trufada de auténticas «batallas» con la mirada, con la voz, con manierismos y afectaciones variadas… O a que haya disputas económicas o con respecto a los honorarios. También, intentos continuos de comprobar que el profesional «le sigue», «le entiende» o no se distrae. Esa competitividad puede estar disimulada por cumplidos continuos y un poco empalagosos dirigidos bien al profesional, bien al despacho, a la habitación, a los objetos de adorno, etc. Pero cuando domina la ROC dicha competitividad puede llevar a que, tras unos minutos de entrevista, sea el paciente el que realiza las preguntas y el profesional quien se encuentra «a la defensiva».

Se trata de maniobras típicas cuando en una entrevista predomina la ROC: el entrevistado pasa a jugar el papel de entrevistador, se estanca en pensamientos y discursos controlados, puede comenzar a hablar de forma ininteligible o a repetir continuamente frases del entrevistador, etc. Su tendencia a la disociación y al aislamiento emocional puede observarse en que mira alrededor en los momentos álgidos, intentando distraer/distraerse… La necesidad de control es la que lo lleva a portar continuamente notas y listas, al detallismo y la prolijidad, a su fatigosa búsqueda de la palabra exacta, a silencios tensos, a discursos llenos de racionalizaciones e intelectualizaciones.

Un error frecuente durante la entrevista en esta situación es preguntarle: «¿qué piensa?». Si la pregunta es imprescindible, en todo caso deberá ser: «¿qué siente? ¿qué le parece que está pasando ahora?», para no favorecer las defensas intelectualizadoras. En general, después de largos períodos de la entrevista dominada por la ROC, el sujeto puede sentirse obligado a «seudorreparaciones» al final: busca la aprobación en la mirada, el gesto, intenta incluso algún contacto físico o gestual como para asegurar que todo seguirá amigablemente…

En general, en las relaciones humanas, profesionales o no, lo que llama la atención cuando la comunicación está controlada por la RR o por la OOC es la falta de espontaneidad. La espontaneidad es la brecha por la que se puede perder el control, aparecer los conflictos, los afectos, revelaciones que no deseamos que salgan a la luz… Por eso no solo hay monotonía en el discurso, sino incluso en las diversas fases de la entrevista, que no quedan diferenciadas desde el punto de vista emocional, pues los afectos de cada una han resultado dominados por el control. Tal vez al final, si no hay un nuevo «cierre obsesivo-controlador», puedan aparecer la espontaneidad y las emociones… A veces, en forma de «preguntas inesperadas»: ¿pero usted cree que…?; en otras ocasiones, presentadas como olvidos, o bien bajo la apariencia de prolijos reaseguramientos (de citas, horarios, temas…); también trayendo a colación, precisamente tras la despedida, los temas más conflictivos o emocionales que hasta entonces habían permanecido disociados o racionalizados, etc.

En último extremo, cuando la OOC es ampliamente dominante, el sujeto tiende a presentarse según una de las formas predominantes que Millon y Davis (1998) han descrito: como el «compulsivo puritano», el «compulsivo burocrático», el «compulsivo parsimonioso» o el «compulsivo endemoniado». En este último modo, las defensas obsesivas no logran apaciguar suficientemente el conflicto entre cumplir con los deseos de los demás (del otro) y el deseo de autoafirmarse, dominar y controlar. Ese conflicto, junto con la insuficiente modulación de la ira, pueden llevarlo a estar «toda la vida rabiando y haciendo rabiar».

Manifestaciones en la Realidad externa con los Objetos externos. El discurso social

En general, el discurso social de la persona dominada por la ROC y de cada momento de predominio de esta tiende a manifestar la externalización cognitiva y conductual del conflicto interno —a menudo, basado en el ataque competitivo y envidioso al otro, al objeto.

El discurso social de la persona dominada por la ROC suele hacer patente ese conflicto entre la obediencia y la sumisión, por un lado, y el desafío, por otro, a través de la necesidad de aplacar a la autoridad. Así, como forma de control, suele predominar la puntualidad puntillosa, aunque oscilando con negligencias, parsimonias e impuntualidades inexplicables (racionalmente). También, la escrupulosidad como forma de ocultar el desorden, las «cacas ocultas», los desafíos secretos… O bien el coleccionismo como una concreción de las tendencias al control, la acumulación, el control del objeto.

Su discurso social suele hallarse dominado por la idolatría de la «ley y el orden», con ciertas características de imposición (por saber o por autoridad), obstinación, excesivo control, sadismo en ocasiones… El dinero, la acumulación, la avaricia, la roñosería tienden a hacerse omnipresentes, pues el dinero es una de las máximas expresiones de los sistemas de control que dan seguridad emocional; como el control del tiempo, de forma que es más importante el reloj que el sufrimiento.

En sociedad pueden mostrarse como personas con grandes dotes de autocontrol, educadas al extremo, corteses, de apariencia cuidadosa, limpias, ordenadas y metódicas. Pero todo ello para controlar y escindir/disociar las tendencias y los rincones sucios, desordenados. Ya cuando domina la RR nos volvemos suspicaces, desconfiados, controladores… Si es la OOC, nos llenamos de dudas por esa desconfianza o por el catastrofismo cognitivo que se halla debajo.

En las personas dominadas por la OOC la sexualidad es más un terreno de desafío, competitividad y control que de placer y desenfreno (pérdida de control). Puede sorprender la tendencia a los pensamientos mágicos, a la magia y las supersticiones en personas tan controladoras, racionalizadoras, ordenancistas, «científicas»… Pero se entiende si pensamos en la ambivalencia básica de la persona dominada por la ROC, en sus profundas disociaciones personales: son la otra cara de la racionalización y la rigidez cognitivo-afectivas, insoportables si nos domina esa organización relacional, que implica siempre un anclaje continuo en dudas y conflictos ambivalentes. «¿Lo habré hecho bien o no?, ¿habré llorado suficientemente la muerte o no?, ¿me lo habrán notado o no?».

Los «síntomas» de la OOC muy a menudo son inteligibles en tanto que derivados reales o simbólicos de los conflictos anales retentivo-eliminatorios: por ejemplo, la preocupación por cerrar ventanas o las llaves del gas; las necesidades obsesivas de limpieza, esterilización y dominio, por el desplazamiento de los rituales y actividades masturbadoras y fecales más o menos secretas…

En ese sentido, el «ahorro obsesivo» es muy diferente del «ahorro melancólico»: en este caso, el ahorro es imprescindible ante el temor de quedarse sin nada, de quedarse «vacío». En la OOC, el ahorro es un fin en sí mismo, provocado por la tranquilidad, sedación, poder o placer que da el propio acto de retener y todos sus sustitutos simbólicos: «Una moneda ahorrada es una moneda ganada».

Tabla 3.3. El discurso social de la ROC

Visible el conflicto entre obediencia y desafío (implica la necesidad interna de aplacar al otro cruel, vengativo, que no perdona, sobre todo a nivel mental, pero también a nivel relacional externo…)

COMPETITIVIDAD con los demás, que provoca comportamientos contradictorios

Apariencia

versus

La cara oculta, la otra tendencia

Puntualidad

Negligencia, parsimonia.

Escrupulosidad

Desorden, desafío.

Coleccionismo, control del OE (de los otros)

Momentos de descontrol, más o menos «ocultos» o disimulados.

Deseo y fantasías de «descontrol sexual», afectivo u otros.

Ley y orden + Apariencia de saber y autoridad, obstinación...

Ley, orden, familia por encima de todo

Pero controlando sádicamente a quienes se atrevan a pensar o actuar de otra forma.

Momentos y aspectos de descontrol, ira rabiosa, resentimiento, sadismo…

Tiempo: escrupulosamente puntual (es más importante el reloj que el sufrimiento)

Pero con retrasos aparatosos y procrastinación: por ejemplo, por causa de sus dudas o rituales obsesivos

Dinero (el dinero da la seguridad emocional)

Derroche, descontrol, errores financieros y económicos por exceso de control, desmemoria, dudas, obsesiones…

Educado, coartado, gran defensor de los cuidados sociales

Caricatura del «tacto social» = para controlarse

Forma de «graduar la entrega»

Momentos de descortesía, ineducación, tiranía, soberbia…

Limpieza

Suciedad oculta

Psicosexualidad coartada

(Terreno de prueba, desafío, competitividad)

Actividades sexuales secretas, masturbación compleja, sadomasoquismo sexual…

Suspicacia

(Por control de los afectos y sentimientos)

Momentos de ingenuidad, idealización, descontrol, bondad «caritativa»…

Rigidez, compulsividad, dudas

(Control de la entrega, suspicacia, control del OE...)

Dudas obsesivas, rumiaciones, inhibición conductual…

Idealización del self, idealización de las capacidades manipuladoras

Ocasionalmente, idealización de la Organización Perversa de la Relación (OPeR) y del sadomasoquismo

Pensamiento dominado por la rigidez, racionalización, intelectualización, idealización

Superstición y magia, pensamiento concreto en la otra cara…

Puritanismo, rigidez moral, el cuerpo como «fuente de pecado»…

Justificación del nepotismo, el control, la imposición, los «negocios sucios» ocultos, el sadismo incluso…

Autoritarismo, chauvinismo y racismo más o menos conscientes…

A menudo, tras intelectualizaciones de ecologismo, «pureza», racionalidad…

Defensores extremos del animalismo, de los «sumergidos», de regímenes alimentarios estrictos…

Como forma de escindir o disociar otros afectos y tendencias…

Sin embargo, en el caso de una OOC organizada y sintomática, la vergüenza y/o la culpa que generan algunas de las ideas y conflictos del sujeto lo llevan a ocultar su síntoma, a desfigurarlo, a posponer lo más posible la consulta psicológica o psiquiátrica… Ello puede significar grandes dificultades diagnósticas, sobre todo para los clínicos no formados en el tema —y si no se hace una exploración psicopatológica sistemática mínima en algunas de las entrevistas previas con cada sujeto.

Como una muestra de esas dificultades, a menudo muy importantes, aportamos aquí dos fragmentos de dos sesiones de un grupo de reflexión «tipo Balint», un tipo de grupos de formación y contención que hemos realizado durante varios decenios (Tizón, 1993, 2012 a y b).

La primera sesión se refiere al «niño que quería ingresar en el hospital y su madre atópica».

Hace unos años, en uno de los grupos de reflexión «tipo Balint» con más ediciones que se han publicado en la literatura internacional, una pediatra presentó el caso de un niño de cinco años «porque está pasando algo y no sé qué es. Se trata de un niño que está en perfecto estado general, que se relaciona, que parece saludable, que hasta ahora iba bien... Bueno, más que bien: en realidad, yo pensaba que tal vez pudiera tener cosas de esas, de superdotado, en fin, que pudiera ser un niño superdotado...».

«Como antecedentes, la única cosa que recuerdo ahora es que hace cuatro años, cuando tenía un añito, tuvo algo que en el informe hospitalario diagnosticaban como “convulsión amiotónica” (¿atónica?) y una anemia».

En el grupo hay varias exclamaciones de extrañeza.

«Ya me extraña, ya, pero eso decía el informe...».

«Hace un año, la madre vino a verme porque, según ella, el niño estaba pálido, frío y tembloroso... pero solo cuando estaba con su madre. Lo exploré y no le encontré nada. Les dije que volvieran el siguiente día... pero se fueron a urgencias a un hospital. Allí le diagnosticaron, ¡agarraos!, una hipertensión... El padre es hipertenso, pero... Entonces lo ingresaron bastantes días, porque observaban varios cuadros que no veían claros... Y no le encontraron nada. La siguiente visita a urgencias fue en Nefrología: tras toda otra serie de exploraciones, los resultados volvieron a ser negativos».

«Yo no sé qué pensar de este niño... Es verdad que estaba algo rebelde, sobre todo ahora (¿influenciará el hospitalismo, se piensa en el grupo?). Pero es un crío muy listo y que se relaciona muy bien: para que os hagáis una idea, a los tres años ya sabía perfectamente cómo se hacen los niños... Pero no con el ejemplo de la vaquita, de la avispa o de las flores, sino con hombres y mujeres y penes y vaginas... A mí me impresionaba...».

«Como me impresionó después, cuando me dijo, y me repitió una y otra vez, que él no quiere regresar a casa. Que él quiere volver a estar ingresado. Que se está muy bien en el hospital. Bien es verdad que en “Nefro” de ese centro lo pasan bien, los cuidan bien, tienen maestro, clases y eso, pero me extraña... Y todas las pruebas están bien...».

La sesión del grupo prosiguió durante la hora y cuarto habitual, ayudando a que la doctora recordara e integrara una serie de datos psicosociales que, como es habitual, sí poseía sobre la familia, aunque no era consciente de ello: por ejemplo, parece que, en realidad, la madre —migrañosa crónica, con numerosas muertes en la familia— ha ingresado en varias ocasiones a Raúl, un niño que, a su edad, conoce ya casi todos los últimos avances de la tecnología médica. En ocasiones, incluso lo ha ingresado tras una consulta preferente de su pediatra, seguida de una visita a urgencias en el Centro de Salud. El grupo comienza, pues, a hacerse la idea de un posible cuadro agorafóbico de la madre, totalmente descontenida a nivel psicosocial. Con solo las aportaciones y preguntas del grupo, la pediatra pudo darse cuenta de que tenía datos más que sobrados para pensar en un diagnóstico de trastorno mental grave de la madre.

Uno de los típicos resultados relacionales de esos sufrimientos consiste en la inversión del rol: el niño ha de convertirse en el objeto contrafóbico de su madre, con lo cual ha de «madurar tan deprisa», hacerse adulto tan rápido, que cabe augurarle al pequeño bastante sufrimiento emocional —aunque esa situación pueda suponer un impulso decisivo para el desarrollo disociado de sus capacidades cognitivas, para que resulte «un superdotado».

En la sesión acabamos pensando: «¿de cuántas cosas se libra Raúl cada vez que ingresa en el hospital para que lo cuiden a él y le den todo hecho, en vez de tener que jugar el papel de «objeto contrafóbico de su madre», de «adulto cuidador» antes de tiempo?».

Un año después, en una nueva edición del grupo en la que una parte de los miembros continuaban y otros, especialmente el personal en formación, ya no, la misma pediatra presentó el caso de una niña de un año: «la traigo porque, según su madre, llora sin parar y porque no para de darse cabezazos, una y otra vez, y se muerde la mano» (¿signos de autosensorialidad e hipersensorialidad, pensaríamos en psicopatología?).

Pero la madre «es una pobre mujer que tiene una atopia gravísima, la más extensa que he visto nunca. Ya no sé qué hacer con ella; le digo que no se lave, que tenga cuidado, pero no puede. Y ella sigue y sigue. Y claro, se empeoran las lesiones. ¿Qué hago? ¿La obligo a consultar? La interrogo así y confiesa que, a pesar de que su médico de cabecera la envió a salud mental, no fue y se cambiaron de médico por eso.

«Pero es limpia, correcta, ordenada, atenta… Solo que repite mucho las cosas, tiene algunas cosas que tiene que repetir. Y la manía por la limpieza, que no para, que se lava una y otra vez y tiene la casa como una patena».

«Y se queja de que la niña pequeña no la deja vivir, de que no para. Que hace todas esas cosas, los cabezazos y el morderse y, además, otras conductas repetitivas...».

«Debido a la dermatitis, ella se rasca sin parar, todo el día... Incluso dormida. Lleva unos guantes enormes, y vendajes en otras ocasiones... Y para dormir también lleva guantes. Se los pone el marido. Aunque ahora ha mejorado un poco. Fueron a buscar (duda), no sé, perdonad, pero es lo que me dijeron… Fueron a buscar “agua de Cáceres”, pues ella y su familia son de allí; no sé si es agua del lugar o una cosa especial de esas, medio mágicas. Y al principio le fue mejor, pero no sé por qué, ni qué significado tiene... Y ahora todo está igual».

Tras el habitual impacto confusional inicial, los profesionales empiezan a organizarse como «grupo de trabajo» y exploran los datos que sí posee la doctora de esa familia y de sus relaciones con esa familia. Y pronto surgen preguntas que uno debe hacerse como poco en esta situación. Por ejemplo, ¿cómo una madre puede coger a su hijo con esas manos? ¿Cuál es el papel del marido? ¿Y el futuro de la hija, de esa niña?

Gracias a la contención del grupo y a su capacidad de constituirse en grupo de trabajo, la pediatra pudo recuperar y aportar otros datos reveladores:

«Pues eso. La han enviado a salud mental y no quiere ir. Pero nunca he visto una atopia como esa: gravísima... En el hospital M. le han dicho que era por una alergia al cobalto. La han visto en varios centros. Y encima, ella se lava y se lava, dice que para cuidarse...».

(«¿Alergia al cobalto?», se plantea en el grupo. ¿Qué casos conocemos de alergia al cobalto? Un poco rebuscado el diagnóstico. Y no es que la alergia al cobalto no exista. Según se aporta en el grupo, puede ocurrir en personas que trabajan con cementos, galvanización, agentes refrigerantes, sombras para párpados, industria de guerra, industria aeroespacial... No parece que sea ese el caso de esta madre. Pero, como en el caso del «niño que quería ingresar en el hospital», pensemos: «con esas lesiones y con esos problemas, ¿cómo se puede coger a una niña recién nacida? ¿Y luego, a lo largo de los días, semanas y meses?»).

La pediatra, entonces, puede asociar: «En realidad, no la quería; llegó por sorpresa. Y solo tiene otro hijo; por cierto, es Raúl, el «niño sabio», aquel que consulté porque era uno de los pocos críos que quería ingresar en el hospital y se ponía contento cuando yo se lo decía...». Todos los que asistimos a su presentación del niño, nos dimos cuenta de qué Raúl nos estaba hablando.

(Eso ayuda a dar un paso más en el diagnóstico de la madre, del niño, su hermana y la familia: ¿alergia al cobalto o TOC grave de una madre, un TOC que afecta a sus manos y a su mente y, por tanto, a la posibilidad de coger-contener a los hijos? El resultado es esa situación de alto riesgo para los niños y de sufrimientos inenarrables —nunca mejor dicho— para todos).

Gracias al apoyo del grupo y a lo vivenciado en él, la pediatra pudo realizar una aproximación paulatina y prudente a esta familia, con el resultado de la confirmación de un grave trastorno mental de la madre, con componentes OOC —se lavaba ritualmente las manos con lejía y con todo tipo de abrasivos— y elementos fóbico-evitativos. Una combinación, por otra parte, relativamente frecuente, aunque no en extremos tan graves, de relación fóbico-evitativa y de organización obsesivo-controladora. Ese trastorno agudo, no tratado, ha dado lugar, además, a una grave somatosis en la madre (la dermatitis). Sus dificultades de contención (incluso física) y las de su pareja seguro que están jugando un papel no menor en las reacciones anómalas de su hija: la niña muestra ya señales de alarma de una falta de integración grave, «psicótica» —elementos de la organización simbiótico-adhesiva, de la que hablaremos en el capítulo 9 del cuarto volumen de esta Psicopatología.

En resumen, puede pronosticarse una compleja evolución psico(pato)lógica para los hijos. ¡Lástima no haber diagnosticado la situación familiar anteriormente, previniéndola o tratándola más precozmente, en la primera infancia de Raúl, ya antes del nacimiento de la hermana! Y por cierto, ¿qué papel está jugando el padre en esta familia, que ni se ha atrevido a aclarar ante los médicos los rituales de limpieza de su esposa, ni sus propias fobias o síntomas de OFER (y tal vez los de ella)?

Traíamos a colación estas viñetas para hablar de las dificultades de diagnóstico de los cuadros de TOC y de la OOC si no tenemos en cuenta desde el principio su posibilidad. Es fácil criticar a posteriori a esos equipos hospitalarios, pero una disociación asistencial tan extrema es una buena muestra de los resultados patológicos de una «psicopatología no basada en la relación», la (dudosa) «psicopatología» que les han enseñado. A otro nivel, constituye una muestra más de la contratransferencia disociadora de una alteración de la relación que tiende a escindirse, disociarse o esconderse en la vida social.

Relaciones con el Cuerpo y Self corporal

Cuando predomina la RR, tendemos a buscar la perfección y el orden corporal, la organización «apolínea», la belleza según los moldes culturales dominantes o rígidamente alternativos, el funcionamiento visceral metódico… Son entonces frecuentes los deseos y prácticas deportivas más rígidas que placenteras, las dietas, los controles obsesivos de las diversas dismorfias o defectos, etc.

En la OOC, el cuerpo se presenta ya como terreno de prueba y desafío, campo de batalla de los conflictos con los allegados como objetos internos (con el Otro, con los Otros significativos). Esa vivencia de «campo de batalla» puede llevar a complejas obsesiones y/o rituales alimentarios, a pruebas físicas extenuantes, a la vigorexia obsesiva, etc. En ese sentido, la genitalidad y la psicosexualidad también se hallan en el mismo terreno de prueba y desafío. La expresión psicosexual suele estar muy inhibida y, a menudo, sustituida tan solo por la masturbación con complejas fantasías sadomasoquistas y fecales. Pero, alternativamente, puede ser un terreno más de la prueba y desafío del cuerpo, fantaseando o incluso realizando compulsivamente diversas actividades secretas por las que luego, la culpa castiga sin misericordia; como lo hace por los deseos y fantasías inhibidos, por muy ocultos que resulten…

Oriol presentaba un cuadro grave de TOC. Tan grave y limitativo que (hace más de dos decenios) ya había sido fijada la fecha para una leucotomía bastante «radical». Por ejemplo, le era imposible salir de casa a la hora, puntual, y siempre acumulaba enormes retrasos. Entre otros motivos, porque sus duchas podían durar horas, así como, en determinados momentos, sus defecaciones.

Como «último intento», antes de la leucotomía y por consejo de un amigo de los padres, comenzó una psicoterapia psicoanalítica a razón de dos veces por semana, a la que siguió un psicoanálisis a razón de cuatro veces por semana. Gracias a ellos pudo realizar una cierta vida laboral y social, a pesar del intenso sufrimiento que para él suponían todas las actividades relacionales y sociales e incluso el cobrar por sus trabajos.

Uno de los temas de sufrimiento se hizo pronto patente: las duchas duraban tanto porque tenía que realizar en ellas complejos y cuidados rituales para que, una vez que «las partes superiores» hubieran estado bien lavadas, la espuma o las gotas de las «partes inferiores» (ano y genitales) no volvieran a alcanzarlas.

Guille sufrió durante su nacimiento una grave lesión de sus núcleos lenticular y talámico, que pudimos objetivar mediante RMN cuando, a los dos años y medio, comenzó a manifestar complejas estereotipias y protorituales (desde el nacimiento se había considerado que padecía una «parálisis cerebral»).

El control y la modulación sensorial y emocional estaban, pues, afectados en Guille de forma grave, pero, gracias a unos esforzados y cariñosos padres, y a la colaboración de educadores y psicopedagogos, además de psicomotricistas y fisioterapeutas, fue mejorando ampliamente de sus manifestaciones relacionales, emocionales e incluso motrices. Sin embargo, la entrada en la pubertad (y, al tiempo, en el instituto) lo descompensó de forma tan grave que planteaba severísimos problemas de adaptación en el centro escolar. Entre ellos, una impulsión (en otros momentos, compulsión o ritual) a dar besos y tocar los genitales de compañeros y compañeras.

Entre todos —Guille, padres, profesores y tutores, equipo psicopedagógico, terapeuta cognitivo-conductual y psiquiatra de orientación psicoanalítica— tuvimos que lidiar con una compleja situación multicausada. Y todo ello sin tener claro en ese momento qué papel estaba jugando cada uno de los factores de riesgo de descompensación (muy graves) que entre todos intentábamos contener:

1) Los cambios hormonales, corporales y cerebrales de la pubertad.

2) Las ansiedades suplementarias del cambio de institución escolar y de normas y encuadres, mucho más abiertos en la educación superior.

3) Sin olvidar, por otro lado, el comienzo de esa terapia de tipo cognitivo-conductual que, si bien lo ayudaba a controlarse, y nos parecía indispensable, tal vez estuviera estimulando los complejos rituales obsesivos que, al volver a casa y al irse a dormir, tenía que realizar, so pena de un gran sufrimiento.

El Sr. Albo, gracias a un psicoanálisis de más de cinco años en la post-adolescencia, se había recuperado parcialmente de un grave trastorno psicótico mediante el desarrollo de intensas defensas obsesivas. Estas le permitieron tener una cierta vida social aparente, un trabajo (cara al público) hasta la jubilación, formar una familia, tener hijos… Pero, en los momentos de angustia o de problemas relacionales, sociales o laborales, no podía evitar que lo invadieran los diversos conflictos que hemos reseñado en la tabla 3.3., y, sobre todo, los relacionados con el control del otro y del propio cuerpo. Pasaba horas aislado realizando actividades disociadoras. Por ejemplo, practicaba complejas actividades masturbatorias haciendo estallar mediante presión digital los pequeños lipomas (acúmulos de grasa) que tenía en el ano.

Algún tipo de masturbación anal es frecuente en las personas dominadas por la OOC, bien en su psicogenética, bien en la actualidad. Puede continuar como masturbación anal críptica, que decía Freixas (1997): su forma más frecuente es la que utiliza el bolo o masa fecal como estímulo masturbatorio, pero, en general, todas las personas dominadas por la OOC tienen «rituales escatológicos secretos» (Freud, 1905). Como es de suponer, esos deseos, fantasías y actividades son «duramente castigados» desde dentro, y máxime si tenemos en cuenta el puritanismo y la rigidez de las normas morales que la persona dominada crónicamente por la ROC se autoimpone. La culpa y los conflictos culposos son entonces interminables y provocan un gran sufrimiento crónico, lo que refuerza la vivencia del cuerpo como fuente de pecado, descontrol, etc. Por otra parte, esas fantasías y actividades hacen más perentorias las necesidades de control e higiene corporal obsesivas.

En los casos más graves, el self corporal puede ser vivido de forma casi delirante: es el «terreno de Satanás», está «irremediablemente infectado», ha sido deteriorado o «vendido al diablo» de forma irremediable, etc. Son manifestaciones de ese self no bien integrado, vivido como enormemente persecutorio, que recuerdan a las claras los preceptos y normas morales de determinadas religiones. La sexualidad y la masturbación se convierten, sobre todo, en pretextos para el ataque del superyó moralista y cruel, máxime por cuanto, como recordó Fenichel (1958), se hallan íntimamente vinculadas con conflictos bisexuales, en relación con el erotismo anal (excitación al expulsar y/o recibir) y con una enorme ambivalencia con respecto al género y a la relación triangular: de ahí las siempre intensas dudas entre el componente masculino de su identidad —normalmente vivido como vinculado con el sadismo— y el componente femenino-pasivo —mucho más inconsciente que el anterior, en especial en los hombres.

Por eso Abraham insistió en la regresión a una fase anal-sádica (anal retentiva) desde la «fase fálico-edípica» como una condición imprescindible para el desarrollo de la ROC. Se trataría de una regresión dominada por dificultades en la relación con el padre y para el control y la conservación del objeto.

Elaboración y modulación de las emociones fundamentales

En las tablas 2.4 a 2.7 del capítulo 2 hemos señalado algunas posibles relaciones entre las emociones primigenias y diversos cuadros psicopatológicos. Ya allí señalábamos que el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) —y, en lo que ahora nos ocupa, la OOC— supone intensos conflictos en relación con la ira, con el miedo, con el deseo, y, a otro nivel, con el asco y la vergüenza. Ello significa un desarrollo lastrado de la modulación de la vergüenza y de la emoción y los comportamientos de búsqueda (seeking) y de apego, que pueden estar muy disociadamente aumentados —como forma de no contactar con otras emociones— o bien inhibidos, por los intensos conflictos entre las otras emociones.

En general, cuando predomina la RR vivimos entre temores. Entre otros, a nuestra propia ira y violencia, que pueden dañar a los otros y/o descalificarnos para las relaciones afectivas y el apego de los allegados. La ira desafiante y el temor a la retaliación suelen ser sus emociones fundamentales. Esa situación, naturalmente, inhibe nuestra capacidad de buscar y sentir placer y alegría, e incluso de sentir auténtica tristeza; lo fundamental es controlar a los Otros, al medio, para evitar la sorpresa desestabilizadora, la invasión de los demás, el descontrol.

El asco y su evitación ambivalente suele ser otro de los afectos prevalentes cuando nos domina la OOC. Se trata de evitar nuestros malos efluvios, los efluvios de los demás, el peligro de que nos infectemos o nos invadan por nuestros orificios corporales (boca, ano, uretra) o simbólicos (órganos de los sentidos, informaciones, afectos…). Es uno de los impulsos para la puesta en marcha del «cierre» de dichos orificios. Su traducción simbólica es el «cierre centralmente ordenado»: desde el self se ponen en marcha todos los procesos, tanto motores como intelectuales y afectivos, para impedir esa «invasión/infección» exógenas. Como ya había intuido Charles Darwin, etológicamente suponen una compleja defensa para evitar los tóxicos, lo desagradable, lo que «huele mal/sabe mal/puede intoxicarnos» real o simbólicamente.

Con esos antecedentes, es fácil imaginarse la intensidad que revestirá el duelo en el sujeto dominado por la OOC (Tizón, 2007 a y b, 2013a). Por un lado, porque la existencia actual o pasada de pérdidas y conflictos afectivos graves y reiterados, en particular si fueron presididos por afectos tales como la sorpresa y el asco-disgusto, predisponen a la relación obsesivo-controladora. Por lo general, en los procesos de duelo obsesivos podemos observar a flor de piel la intensa ambivalencia agresiva de tal estructura relacional, tan marcada por un uso anómalo de las capacidades cognitivas, así como por la rigidez y crueldad de la conciencia moral y el superyó del obsesivo: acusaciones sin fin, contriciones, actos expiatorios reiterados, etc. Por otro lado, habiendo tendido tanto y tan intensamente a la agresión al objeto, habiéndolo atacado tanto mentalmente, como es típico en la OOC, la pérdida del otro hará revivir de manera muy intensa toda la culpabilidad correspondiente a cada ataque. En efecto, para el que ha deseado intensamente la muerte o el sufrimiento del otro, aunque haya sido de forma ambivalente, su muerte o pérdida no es nunca natural: siempre conlleva componentes o fantasías de culpa, o de vergüenza, y/o de miedo…

A menudo, esos sentimientos, esa agresividad o esa ambivalencia no se muestran externamente porque se ponen en marcha formaciones reactivas contra ella. El trabajo mental es entonces tan enorme, tan absorbente, que puede dar lugar a las típicas manifestaciones de psicastenia y procastinación. En este período, la relación obsesivo-controladora puede deslizarse hacia el deterioro, hacia la autodesvalorización y la falta de cuidado de sí mismo: no son raros en los duelos obsesivos reacciones de automarginación social —lo que los franceses llamaron clochardisation—. Hay que temer entonces las ideas y tentativas de suicidio, pues la vida inconsciente del obsesivo es especialmente angustiosa: sus sueños y sus fantasías están llenas de muertos, esqueletos y momias. Pero precisamente ese sufrimiento acrecentado del duelo hace que muchos obsesivos comiencen entonces un tratamiento psicoterapéutico o psicoanalítico (o retomen uno interrumpido anteriormente).

El obsesivo en duelo tal vez se deprima (y de forma importante) ante tanta culpa difícil de elaborar, ante tantos sentimientos de culpa revividos en el duelo, ante la intensa reviviscencia de pena e ira que su duelo supone... La denegación de la pérdida será muy fugaz en él y rápidamente se instalará en esa reacción triste y atormentada. Los intentos de recuperar al objeto se realizarán, sobre todo, a través de identificaciones agresivas, como por ejemplo, mediante identificaciones con el deseo de muerte. La muerte del ser querido puede representarse en la OOC con un deseo de reparar al objeto perdido muriéndose con él, reuniéndose con él y, al tiempo, como una amenaza por parte del muerto: «Si él se suicidó y era mi padre, yo debería hacer lo mismo. ¿Haré yo lo mismo? ¿Es que me voy a suicidar, doctor?». La muerte resulta deseada como tranquilidad para una mente atormentada, pero también como identificación con el objeto dañado (en la fantasía y el mundo interno). Al tiempo, se la teme, se la siente de forma intensamente persecutoria (Tizón, 2007 a y b, 2013a).

Introyección/proyección. Defensas y sistemas elaborativos

La relación «racionalizadora», como su propio nombre indica, es una forma de intentar regular los avatares relacionales, la experiencia y las emociones acompañantes mediante controles cognitivos: la racionalización, la intelectualización y la ritualización de esos procesos son sus vías. Por lo tanto, a pesar de las tendencias proyectivas y de la des-identificación mediante la proyección que la acompañan, su núcleo defensivo no se apoya, como en otras organizaciones relacionales, en la proyección. Más bien hay que tener en cuenta que la introyección del otro, del objeto, se halla previamente alterada, mal integrada. De ahí que el self pueda hallarse amenazado de disgregación por la presión de las emociones y, en concreto, de las que son muy primitivas, como la ira, el asco y el miedo, que tienden a negar de manera omnipotente los peligros de la ruptura del apego, de la dependencia. Se trata de una organización de la relación dominada por las ansiedades persecutorias y confusionales que presionan «desde la base», pero que no necesariamente se estructuran de forma proyectiva —cosa que sí sucederá en la relación paranoide—, porque la vida mental de la OOC es intensa y las capacidades cognitivas, también.

La ritualización y, en parte, los rituales obsesivos (actuados, no solo mentales), son recursos orientados a la acción; pero no a la acción «en cortocircuito», propia de la organización actuadora o incontinente de la relación, sino como un intento de complementar los precarios sistemas cognitivo-emocionales de control, a menudo en trance de desbordamiento. Es en esas circunstancias de peligro de desbordamiento cuando puede darse un aumento de la proyección, del culpar a los demás de las propias acciones, emociones y responsabilidades, una combinación con la organización paranoide: la introyección podría promover cambios que son vividos con ansiedades catastróficas y confusionales, de los que hay que defenderse usando ya no solo controles cognitivos, sino las organizaciones defensivas actuadoras y, sobre todo, paranoides. No es descartable pensar que, para que se den esos peligros de desintegración, tan tremendamente vividos, tienen que existir en la base núcleos de desintegración psicótica y/o de desaferentización autística. En ese sentido, al menos, pueden seguirse entendiendo la RR y la OOC como defensas contra la psicosis, algo que es bien visible en los niños y adultos «post-autísticos», en muchas mejorías de psicosis o, en la vida cotidiana, cuando tomamos contacto con desbordantes realidades externas o interpersonales que desconocíamos o habíamos evitado durante tiempo.

En el fondo subyace un ambivalente aprecio del objeto y, por lo tanto, una posición relacional reparatoria ambivalente, lo que dificulta la introyección, entre otros motivos, porque esta puede llevar al «cambio psíquico» y con él, a nuevos peligros e incertidumbres. Además, hay que recordar que, si han predominado las defensas OC, es que, en la psicogenética, ha habido buenos motivos para esa prevalencia. Subyace el peligro de desintegración de la personalidad (o, al menos, así es vivido), y por eso se necesitan las proyecciones extremas, delirantes en su omnipotencia, que solo pueden ser contrabalanceadas por la ROC.

Desde luego, se trata de intentos rudimentariamente adaptativos de afrontar el conflicto obediencia-sumisión versus desafío-destrucción, un conflicto, desde luego, de poder y, en último extremo, de ataque-fuga, es decir, de miedo-ira. El problema es que en la OOC se parte de una relación de objeto o esquema relacional básico enormemente alterado por esa intensa ambivalencia emocional y relacional: un conflicto concomitante será el conflicto superyoico y ético radical, expresado por la alternativa «debo ser bueno/¿puedo ser malo?».

En la relación OC, el desafío (rabioso) al objeto se traduce en un aumento de las emociones persecutorias. Si estas dominan, el miedo se instala en la relación. Si no, puede dar lugar reactivamente a un aumento de la obediencia y de la sumisión que, tarde o temprano, será combatido por accesos de ira y nuevos desafíos.

Ese conjunto defensivo particular, a menudo abigarrado, se ha ido desarrollando con el fin de mantener en secreto las motivaciones y fantasías básicas de la RR: control del objeto mediante complejos sistemas emocionales y relacionales y, sobre todo, control interno del objeto, en nuestro mundo interno. Por eso la tendencia dominante suele ser la negación y escisión de la sexualidad y la ira, la agresión, elementos psicológicos que podrían provocar la «desestabilización» del sistema.

En la RR y la OOC, tales abigarradas organizaciones defensivas tienen otro objetivo: que permanezcan secretas, disociadas o reprimidas esas emociones contradictorias, incluso ante nosotros mismos… Pero en un momento personal y relacional en el cual ya existen importantes capacidades cognitivas —y un cierto contacto con los enormes peligros provenientes de la posibilidad de cambio.

Beck y Freeman (1990) formularon así las defensas cognitivas típicas de la ROC:

Existen algunas distorsiones cognitivas (es decir, errores sistemáticos en el procesamiento de la información) que son características del Trastorno Obsesivo-Compulsivo de Personalidad. Entre estas se encuentran el pensamiento dicotómico, la tendencia a considerar las cosas como todo o nada y en términos estrictos de blanco-negro. […] Sin este estilo global y primitivo de pensamiento, el obsesivo podría ver las sombras de gris que son tan obvias para los demás.

Otra distorsión cognitiva frecuente en el obsesivo-compulsivo es la magnificación o el catastrofismo. […]

Una característica de muchas personas obsesivas es el pensamiento en términos de «deberes» y «obligaciones». Este estilo primitivo, absolutista y moralista de pensamiento los lleva a hacer lo que deberían según unas normas estrictas internalizadas, en lugar de hacer lo que desean o es preferible hacer».

Como ya hemos mencionado, desde el punto de vista psicoanalítico más clásico, las defensas dominantes en la RR y la ROC son el desplazamiento, el aislamiento emocional, la disociación ideoafectiva, la escisión de contenidos y emociones —sustituidos mediante desplazamiento y condensación por otros más «soportables»—, y, desde luego, la denegación inconsciente (y las negaciones conscientes). Ese conjunto se muestra a través de la intelectualización y la racionalización, elementos relacionales que dominan la presentación de la RR y el cuadro clínico de la ROC: cuando estas formas de relación nos dominan, la tendencia es pensar más que sentir, pero por una incapacidad para dejarse invadir por el sentimiento y, en particular, los sentimientos de dependencia, ternura amorosa, placer descontrolado, indagación no controlada, sorpresa, es decir, por las emociones primigenias no controladas. Las defensas cognitivo-emocionales, psicológicas, dan lugar en la OOC a defensas más complejas (comportamentales o no), a menudo caricaturescas, porque, como decíamos, el cambio podría dar lugar a ansiedades catastróficas.

La ira desafiante, tan propia de la OOC, proporciona una sensación/sentimiento de fuerza, control y poder, que ayuda a evitar la ternura, la necesidad, la dependencia, los afectos vinculados al cariño —es decir, a la dependencia interpersonal—. Por eso suele darse una restricción general del funcionamiento placentero, que incluye restricciones y reiteraciones sexuales (masturbación y problemas derivados de esta).

Otras defensas que se han citado como características de estas organizaciones relacionales son la anulación retroactiva («si hago esto, aquello no habrá pasado»), una buena manifestación de la omnipotencia, y la formación reactiva —«tengo tanto temor a que me noten mis partes sucias y oscuras, que visto de blanco inmaculado», como alguna paciente que he mencionado en otras publicaciones (2013)—. En la formación reactiva, el control intenta ejercerse directamente sobre las emociones o pulsiones básicas: se adopta como pauta de comportamiento lo contrario a lo que se desea.

Ese conjunto complejo de defensas (mentales), como ya hemos dicho, da lugar a abigarradas formas de protección en el comportamiento y la relación, tales como la tendencia a ordenar-clasificar, al coleccionismo controlador, a los rituales y a las compulsiones (por ejemplo, de limpieza y orden). Como recordó una y otra vez Melanie Klein (1924, 1957), son formas de defenderse de las necesidades, las emociones y los deseos más primitivos de la vida y las relaciones. Se trata, pues, de «defensas primarias». Pero, además, la OOC se asienta en el uso de otras numerosas «defensas secundarias», «metadefensas», cognitivas y conductuales, que intentan oponerse al «retorno de lo reprimido» y que hacen que las manifestaciones clínicas puedan ser tan complejas y aparentemente incomprensibles.

Yo y self (sí-mismo), identidad, personalidad

Entendemos la RR y las relaciones OC como formas de defendernos del exceso de emociones, traumas y negligencias desagradables, tal como otras formas o modelos de relación de los que hemos hablado anteriormente (véase la tabla 3.4 del vol. 1, Psicopatología general). El sufrimiento y las disociaciones emocionales son intensas cuando desde la RR se pasa a una OOC dominante, debido a esa necesidad de mantener en secreto las emociones y fantasías de relación con el otro. Incluso frente al sí-mismo, lo cual implicará, como hemos visto, complejos sistemas de control cognitivo y autolimitaciones cognitivas, emocionales y relacionales.

Siguiendo las ideas básicas que resumíamos en esa tabla 3.4. de la Psicopatología general, la RR y la OOC serán fachadas elaboradas a nivel intrapsíquico, como otros modelos relacionales que hemos visto con anterioridad; por eso es importante diferenciar los «síntomas seudoobsesivos» u «obsesivoides» —en los cuales suele predominar la incontinencia—, de los auténticos síntomas o defensas «obsesivo-controladoras» —en los cuales lo preponderante es el intento de control cognitivo-emocional del objeto y la situación.

En el caso del predominio de la ROC no hemos de olvidar que estamos hablando de personas con un importante desarrollo de sus capacidades simbólicas, cognitivas y metacognitivas, a diferencia de, por ejemplo, las personas o los momentos personales dominados por lo que he llamado la «relación operatoria» o la «organización incontinente mediante la acción». Solo que, simbólicamente, es una organización de las vivencias basada en la metonimia y, por lo tanto, en el «objeto parcial», en la parcialización del otro y del mundo.

Millon (1994; Millon y Davis, 1999) ha tratado de caracterizar esta organización de la relación basándose en la forma autorestrictiva con la cual las personas dominadas por la ROC tratan de resolver el conflicto obediencia-desafío: por eso propuso el patrón de personalidad «conformista».

Las cuatro características que podemos abstraer de las existentes hasta ahora, típicas de la personalidad conformista (obsesivo-compulsiva) son: afectividad restringida (emocionalmente controlado, sombrío y triste); cognición restringida (mente estrecha, pensamiento claramente metódico y pedante); autoimagen concienzuda (práctico, prudente y moralista) y respeto interpersonal (congraciador con los superiores; formal y legal con los subordinados). (Millon y Davis, 1999)

Tabla 3.5. Características estructurales del predominio de la ROC (derivada de Millon y Davis, 1999)

Nivel comportamental

Expresivamente disciplinado

Interpersonalmente respetuoso

Nivel fenomenológico

Cognitivamente constreñido

Autoimagen escrupulosa y con temor a los errores

Representaciones objetales ocultas: solo se exteriorizan las socialmente permitidas. Las demás son disociadas y solo aparecen a través de las formaciones reactivas.

Nivel intrapsíquico

Formaciones reactivas omnipresentes

Disociaciones omnipresentes: organización personal compartimentada

Nivel biofísico

Estado de ánimo fundamental «solemne»: no relajado, tenso, sombrío, con represión de la ternura, la alegría-juego y los afectos vinculatorios…

Las capacidades yoicas están hipertrofiadas. Eso no significa que se hallen bien adaptadas socialmente, aunque es lo que trata de conseguir la ROC: en particular, se da una hipertrofia de los modelos cognitivos para la resolución de problemas, para la «toma de decisiones», una hipertrofia de la lógica por encima de los afectos y sentimientos, aunque todo ello, con una vida emocional y simbólica más desarrollada que en la relación incontinente o en la estrictamente paranoide o psicótica.

Las necesidades de control de este modelo de organización, en cuanto que implica contacto con la desorganización y momentos de desintegración psicótica subyacentes, tienen que ver, pues, con la necesidad de controlar partes del self no deseadas, no valoradas socialmente, o temidas por el propio sujeto… Si la des-identificación mediante la proyección (identificación proyectiva) es muy dominante, en este caso el control del self solo puede lograrse controlando al objeto externo. De ahí que puedan constituirse en personas enormemente controladoras. Como hemos visto, otras defensas profusamente utilizadas son la proyección y la denegación y negación (tanto inconsciente como consciente), junto con la idealización, la represión y la racionalización.

En el fondo, como hemos dicho, hay un contacto con afectos, sentimientos y deseos (con el «Ello») profundamente temidos por el sujeto y, a menudo, rechazados por la sociedad; por ejemplo, los deseos, excitaciones, masturbaciones y manipulaciones anales. Todo ello es vivido por el sujeto, mediante una sujeción a unas normas morales o a un superyó rígido y cruel, en tanto que algo peligroso, sucio, condenable… Como, por otra parte, esas normas morales y ese superyó pueden ser manipulados y corrompidos por el propio sujeto —y, según él y su identificación proyectiva, por la sociedad—, hay una terebrante vivencia de corruptibilidad del superyó. La defensa contra la misma puede ser una seudomoral automatizada.

Los aspectos parciales y sádicos del superyó proporcionan las bases para las defensas obsesivas, algo en lo que pueden coincidir la OOC y la organización paranoide de la relación. Desde un punto de vista psicoanalítico clásico, diríamos que el superyó aparece infiltrado por el sadismo del Ello y, en términos emocionales, que el mundo interno y la moral están dominados por la ira, el asco, la vergüenza, la indagación y las defensas primitivas frente a ellas.

Desde luego, parte de las defensas de la OOC están dirigidas a contrarrestar el exceso desorganizador de la ira y, más aún, de la ira descontrolada contra el objeto. (Y aquí habría que diferenciar ese predominio más o menos modulado de la ira, y, por tanto, tal vez de la agresión, del auténtico sadismo, que es la base relacional de la organización perversa de la relación). Empero, en la OOC, así como en otros modelos relacionales, el sadismo interno, intrapsíquico, acaba expresándose en aspectos relacionales profundamente anclados en la estructura de la personalidad, como defensas más primitivas y, por tanto, como combinaciones de la OOC y la OPeR. En ciertos momentos de la psicodinámica, el sadismo del superyó en la OOC puede llevar a estas personas a un funcionamiento sádico del que, en ocasiones, son las primeras víctimas. Entre otras motivaciones (secundarias), porque el ideal del Yo se ha ido constituyendo sobre la base de la idealización de la analidad retentiva y el propio control y sadismo (Freixas, 1997).

A menudo es evidente el aspecto de autoidealización, de omnipotencia y grandiosidad de determinados momentos de la OOC. Estamos tropezando con el narcisismo que se halla en su base: «ya que no puedo recurrir a los cuidadores y allegados para sobrevivir a los conflictos emocionales desbordantes en la infancia, me construyo mi propia fortaleza omnipotente contra ellos». Pero es un narcisismo que se sustenta en la inhibición de las amplias capacidades que sí poseen estas personas: en su retentividad, en la retención y adhesión superficial con objetos y normas venerados, en la hipervaloración de la racionalización como forma cognitiva de superveniencia mental, etc. Por eso a este narcisismo lo he llamado narcisismo retentivo cognitivamente sustentado. Si no logra retener, controlar, el narcisismo no basta. Si lo logra, eso aumenta la sensación de omnipotencia, aunque el intento de control sea vivido claramente como tentativa de supervivencia.

A nivel de la sexualidad y las emociones vinculatorias, hay que pensar que están analmente erotizadas: la palabra y el pensamiento son vividos como posesiones, por las cuales puede haber todo tipo de competencia y lucha. Además, pueden ser acumuladas y rumiadas como tales. Al igual que observamos en el ámbito del conocimiento: como hemos visto desde la introducción, puede devenir un conocimiento meramente acumulativo, en el cual, tarde o temprano, el objetivo de mejorar el mundo y la realidad acaban perdiéndose a favor de la mera acumulación por sí misma o de la atención «obsesiva» a los procedimientos. Eso ocurre y ha ocurrido de tanto en tanto en la ciencia y en cada ciencia, un campo en el cual la RR y, tal vez, la OOC son necesarias para el progreso, pero han de combinarse con dosis de creatividad y democracia real para que puedan dar sus frutos (Kuhn, 1962; Feyerabend, 1984; Tizón, 1978, 2015).

Mundo interno y Objetos internos

Vale la pena recordar una y otra vez que el mundo interno en la relación racionalizadora está dominado por un deseo de apego, vinculación y ternura con los allegados, deseo terebrantemente vivido como sumisión y dominación y, por lo tanto, temido. Eso facilita el aislamiento depresivo y el aislamiento social. Si a ello unimos la intensa ira anal contra el cuidador principal o alguno de los allegados, que es clave en la OOC, entendemos que debamos hablar de un apego ansioso, profundamente ambivalente, con un objeto fecal (en realidad, «fecalizado») en acción y reacción con un objeto humillador, más paranoide. Decimos objeto «fecal» o «fecalizado» para hacer referencia a ese modo anal de ensuciar al objeto, cargarlo de proyecciones, propio de la OOC.

Eso significa, desde luego, que hay un ambivalente aprecio del objeto y, por lo tanto, una posición relacional reparatoria alcanzada en ocasiones, pero que oscila rápida y profundamente con una posición esquizoparanoide racionalmente contenida.

Como consecuencia, en el Mundo interno (MI) predominará esa tendencia al control cognitivo-conductual del self y del objeto, con un narcisismo cognitivamente sustentado. Será un acontecer intrapsíquico dominado por la ira desafiante, las compulsiones, la ideación obsesiva, y por el apego ambivalente con un objeto fecalizado-humillador —que se necesita y, del cual, sin embargo, se sienten recibir o se temen recibir las mayores humillaciones y desprecios.

En la base de este MI encontramos los aspectos de competitividad y conflicto edípico irresuelto con la figura paterna y/o las funciones que habitualmente se han entendido como «funciones parentales». También, con los objetos morales, que son los que justifican y promueven el sadismo intrapsíquico y tal vez relacional en la OOC. El «objeto moral» —y la moralidad en la OOC— es casi por definición un objeto moral sádico para con el yo y la identidad.

Otro elemento fundamental es que el mundo interno se halla dominado por la necesidad del control defensivo con respecto a los afectos, impulsos y sentimientos —es la base de las compulsiones, obsesiones y rituales—, por el control cognitivo y conductual de las emociones (inhibición, rigidez, rituales) y por ese superyó rígido del que hablábamos. En la OOC a menudo el individuo es el sujeto y el objeto del sadismo. Pero, a diferencia de la organización perversa de la relación, el sadismo y el masoquismo, los enconamientos iracundos y continuados proporcionan más displacer que placer, más tensión que relajación.

Las aproximaciones afectivas tienden a ser vividas como agresiones de objetos más poderosos y, por lo tanto, impulsan reactivamente la omnipotencia y el narcisismo. De ahí que la relación sexual más frecuente, a nivel simbólico y a nivel conductual, sea la masturbación, con cierta tendencia a la de tipo anal (retentiva-eliminatoria). Pero, al mismo tiempo, tanto por su vinculación a las heces-suciedad como por su condena social, esos deseos, fantasías y conductas anal-masturbatorias hacen que se desarrollen fuertes defensas contra la masturbación anal y, por tanto, una mezcla zonal de objetos parciales dominada por la analidad retentivo-expulsiva. El resultado es la tendencia al control anal-sádico del objeto, a la manipulación retentiva del mismo, a las ambivalencias entre el control y la expulsión del otro y de la relación (conservar al objeto-expulsar al objeto).

En ese sentido, a partir de esta dinámica del mundo interno pueden entenderse los actos y rituales obsesivos como representaciones regresivas y simbólicas de un acto destructivo, como pensaba Sigmund Freud y, al tiempo, como el negativo de la perversión: el sadismo está dirigido contra el self, no contra el objeto…

R.F. había llegado a ocupar un importante puesto en la administración de los servicios sociales de atención a la infancia, gracias a sus capacidades organizativas, su seriedad y su tesón. Pero pocos de sus compañeros sabían de los graves conflictos que R.F. podía padecer. Por ejemplo, en una plaza pública o delante de una iglesia, podía verse inundado por presiones internas que le exigían que se arrodillara y pidiera perdón «por sus pecados» (sus fantasías de masturbación anal). Normalmente podía reprimir tales presiones internas, pero a duras penas, y cada vez con mayores esfuerzos y sufrimiento. Cada representación real o imaginada del crucificado podía llevarlo a contradictorios sentimientos rayanos con el placer-satisfacción y a intensas curiosidades acerca de las nalgas y el ano del crucificado… A menudo sentía que solo la manifestación pública de su desvergüenza y osadía, cayendo de rodillas en lugares públicos, podría liberarlo de ese sufrimiento interno. Pero, al mismo tiempo, a pesar de sus convicciones religiosas católicas declaradas, no podía realizar esos rituales por doquier, en cada plaza o ante cada iglesia, por lo cual su sufrimiento es fácil de imaginar.

Son las defensas contra la masturbación anal las que llevan a la mezcla zonal de objetos parciales y al control anal-sádico del objeto, que supone casi siempre una manipulación «anal», retentivo-eliminatoria, del objeto. El objetivo o fin de las regresiones y fijaciones anal-sádicas, retentivas, es, desde luego, conservar al objeto, conservar la relación privilegiada con él, «atacada» por las emociones y las «partes oscuras» de la personalidad y las vivencias. La creencia mágico-delusiva que se halla debajo es la creencia de que controlando al objeto interno (y al objeto externo) se va a lograr el control del mundo interno, del mundo emocional y de las ansiedades catastróficas —el miedo a la desintegración de la personalidad.

Por eso, a nivel simbólico, muchos psicoanalistas han hablado de la vinculación entre el control obsesivo y la omnipotencia delirante: el control, en último extremo, hace pensar en la omnipotencia «delirante» del bebé que se vive unido simbióticamente con el objeto interno combinado bebé-mamá, todopoderoso y omnipotente, del que no se puede diferenciar. De ahí la tendencia a visiones idealizadas y racionalizadas de determinados objetos internos/externos: sujetos concretos, persona amada, ideología, pensamiento, religión…

La maduración cognitiva precoz, la maduración precoz de esos aspectos del Yo, puede llevar a diversas formas de erotización del pensamiento y el lenguaje. Si unimos esa realidad a la excreción y la retención vividas como máximos poderes, el tipo de narcisismo vendrá caracterizado por al menos esos dos elementos: intelectualización y aspectos fecales.

En definitiva, el mundo interno se halla dominado por el control y la manipulación cognitiva del objeto, de los otros, para disociar la expresión emocional de la ira (y el deseo y el asco), con ribetes perversos, que sí se ha producido en ocasiones (a diferencia de la relación evitativa, que inhibe esas actuaciones). Que se ha producido, por ejemplo y especialmente, acompañando a ciertas masturbaciones anales, reales o fantaseadas. Pero ello no logra aminorar la intensa conflictividad, tanto a nivel de emociones como de normas morales, que atormenta «desde dentro» al mundo interno de la OOC.

Psicogenética en la primera infancia, en la relación y en la transferencia

¿Cómo se genera y cómo y por qué puede predominar la relación «racionalizadora» o la organización obsesivo-controladora? Se trata de una buena muestra de la interacción nature-nurture, genoma-relaciones, como determinante de la psico(pato)logía y no solo de la importancia de uno de los dos elementos de la interacción. Evidentemente, para desarrollar esa tendencia a racionalizar, a utilizar las cogniciones como defensa, tiene que existir un buen desarrollo neurológico y cognitivo —salvo en los extremos en los cuales, desde la infancia, la organización obsesivo-controladora es una defensa contra peligros graves de disgregación del self, de psicosis—. En ese sentido, para la comprensión actualizada de la OOC hay que tener en cuenta tanto sus componentes cognitivos como su base neurológica (Esman, 2001; Thiel et al., 2014; Zellner, 2014), algo que queda resaltado por la escasa literatura psicológica y psicoanalítica actual sobre el síndrome.

Normalmente, defensas racionalizadoras y rituales se presentan como dominantes en varios momentos de la infancia: desde luego, en el período del logro de la autonomía y la motricidad y, más adelante, en las dudas con respecto a la muerte, la enfermedad, el futuro, la vida de los padres o hermanos… Son dudas que, a menudo, asustan innecesariamente a los cuidadores, pues constituyen defensas fisiológicas, propias del desarrollo, ante conflictos primitivos. Por ejemplo, es habitual que, ante el irse a dormir, y ante el sueño, muchos infantes reaccionen primero con rechazo, miedo e ira, para luego ir adoptando pautas racionalizadoras y rituales. Muchas canciones de cuna y procedimientos para llevar a dormir a los niños incluyen componentes racionalizadores y rituales, pues el sueño significa separación, ruptura del apego y, más allá, simbólicamente, pérdida, muerte… Pensemos, por ejemplo, en muchas oraciones, advocaciones o mantras para irse a dormir: «Cuatro esquinitas/tiene mi cama/Cuatro angelitos/ que me acompañan…» (Tizón, 2007a, 2013a).

El aprendizaje del control de esfínteres, una de las manifestaciones del conflicto retención-eliminación, en la OOC suele desarrollarse de manera inadecuada si se encargan de ello los padres; bien en la realidad o bien en sus derivados simbólicos, es decir, en la maduración del conflicto entre retener y soltar (los objetos y las personas). Por ejemplo, el niño puede haberse sentido humillado por ese padre o esa madre, lo cual ha estimulado la ira y ha puesto en crisis el apego y la relación placentera. La lucha, la revuelta, la desobediencia quedan hiperinvestidas y pueden llevar al «círculo infernal» de la OOC (Freud, 1919).

Más tarde, en cualquier momento de la vida, la persona que ha logrado desarrollar suficientemente una RR, podrá recurrir a sus procesos cuando se vea sometida a situaciones muy conflictivas, sobre todo si en ellas hay elementos de confusión (de confusión externa o de confusión sujeto-objeto). Podrá entonces recurrir al pensamiento, a «rumiaciones» retentivas de la situación, a pequeños rituales obsesivos ante la frustración (procedimientos cognitivos estereotipados, tics, estereotipias, hurgarse la nariz, otros procedimientos autosensoriales…), a formas de organizar, ordenar, clasificar mentalmente o en el mundo externo: organizar la casa, dedicarse intensamente a su limpieza y orden, poner al día cuentas, albaranes, ficheros, armarios, etc.

Una perspectiva psicoanalítica del tema nos presentará las defensas y organizaciones racionalizadoras graves, obsesivo-controladoras, como protección contra la psicosis, contra el miedo básico a la desintegración de la personalidad (el pánico), a la pérdida del self. Pero organizaciones menos graves y menos alteradas implican también, y de forma destacada, una capacidad de utilizar los mecanismos cognitivos como potentes recursos contra una emocionalidad alterada; eso significa una organización neurocognitiva adecuada y, también, que se ha primado el uso del pensamiento y de los recursos cognitivos en el ambiente de crianza de ese sujeto. Esa valoración o sobrevaloración de lo cognitivo suele ser habitual en la infancia de estos sujetos, lo cual no significa que debamos desvalorizar la indudable base neurológica de tics, estereotipias, repeticiones compulsivas, compulsiones, rituales, etc.

Podemos observar el desarrollo de la RR en el niño que comienza a utilizar los recursos discursivos para dar cuenta de sus necesidades y temores. Podemos observarla en su forma más patológica en los niños que, previamente, han padecido múltiples fobias y miedos graves entre los cinco y los ocho años y que después desarrollan síntomas obsesivos si las defensas evitativas no han sido suficientes. Sobre todo, cuando estas comienzan a fracasar en los momentos fálico-edípicos del desarrollo. En esos casos, lo que suele suceder es que, durante el período de latencia emocional y desarrollo de las operaciones formales, un período marcado por la frecuencia de relaciones racionalizadoras y de control, desaparecen las fobias o miedos típicamente infantiles. Las defensas de racionalización y control se hacen más estables, con la posibilidad de que, si predomina la RR, pueden aparecer pensamientos obsesivos —sobre la muerte, el orden, la enfermedad, la relación con los padres— e incluso rituales y obsesiones marcados.

En realidad, todo eso significa que los conflictos retentivo-eliminatorios del modo biopsicológico anal-retentivo-expulsivo (Erikson, 1963) no se han superado. Ha quedado algún tipo de fijación «anal» —es decir, en el conflicto retener-soltar—, aunque el sujeto intente aproximarse y elaborar los conflictos más desarrollados de la fase fálico-edípica: con el padre, la madre, los géneros, la cultura, la moral… De esa forma, si se produce una regresión profunda al modo retentivo-eliminatorio y a sus conflictos, incluso pueden subsumirse las «fobias», sustituidas por defensas racionalizadoras y obsesivo-controladoras. Si hay una regresión menor, pueden permanecer las fobias. El niño que más tarde será obsesivo se halla dominado por la preocupación y por miedos o placeres «desviados», como por ejemplo, en relación a lo que contiene el propio vientre y el propio cuerpo.

En la triangulación primigenia es frecuente que aparezca un padre sumamente controlador y omnipresente, que anula a la madre y proscribe los afectos de ternura. Gabbard (1994) decía:

estos niños suelen crecer con la convicción de que nunca lo han intentado del todo y, cuando son adultos, sienten constantemente que «no están haciendo lo suficiente». El padre que nunca parece estar satisfecho es internalizado como un superyó cruel que siempre espera más del paciente.

Melanie Klein (1924) realizó fundamentales aportaciones a la psicogenética de este modelo relacional en sus descripciones del «caso Erna», su niña de seis años con claros conflictos obsesivos, así como en el «caso Rita». A pesar de los sesgos personales y teóricos que padeció su observación, destaca en su descripción del caso Erna la importancia de las fantasías sádico-orales, uretrales y anal-sádicas, así como la problemática que Erikson (1963) llamaría «retentivo-eliminatoria», algo común en toda organización obsesivo-controladora.

En cuanto al mundo de los afectos y sentimientos, M. Klein destacaba la importancia de la envidia, aunque en ocasiones esta no es percibida porque se vive «metida» en la madre o en algún otro (interno) mediante procesos intrapsíquicos de identificación proyectiva masiva. Su perspectiva de la envidia como un sentimiento o emoción primitiva, algo que ha sido discutido desde varios ámbitos, no debe hacernos perder de vista que se trata de un sentimiento sumamente importante, estructural, en la OOC.

Otro elemento clave en la dominancia de esta pauta relacional, según Melanie Klein, es la unión simbiótica y ambivalente de la niña con la madre: el objeto combinado madre-hija, ante dificultades graves en el mundo externo y ante dificultades con las funciones parentales, continúa teniendo gran peso en el mundo interno, pues, con su omnipotencia, protege de los avatares relacionales y emociones desbordantes; en particular, de las emociones y conflictos provenientes de la relación con un tercero.

La ira y la rabia vividas en demasiadas ocasiones o con demasiada intensidad en la relación triangular primigenia son fundamentales para el desarrollo de estas RR: pero dosis de ira que no acaban por desorganizar la personalidad, sino que proporcionan estímulos para las defensas obsesivas.

De resultas de su percepción de la importancia de la ira (la agresividad) y el miedo en estos modelos relacionales, Melanie Klein se atrevió a contradecir a Sigmund Freud en un tema crucial: la etiología, la causa de los trastornos mentales. Para Klein es el aumento de la destructividad —hoy diríamos del miedo, la ira y los desafíos al sistema emocional del apego— lo que produce los trastornos mentales y no la «cantidad» de ansiedad o la imposibilidad de realización psicosexual.

Melanie Klein, tanto con Erna como con Rita, proporcionó asimismo notables indicaciones clínicas acerca de cómo esa organización relacional obsesivo-controladora tiende a combinarse y entremezclarse con relaciones paranoides, que suelen permanecer en el trasfondo, y con conflictos homosexuales, más o menos visibles. El resultado es que, como dice Meltzer (1990b), no hay percepción y búsqueda de la belleza interna del Objeto. El otro no puede ser admirado por sus capacidades y su bondad, sino que, sobre todo, es enormemente temido, o vivido como perseguidor, sádico o falso, y hay que reaccionar contra sus imposiciones… a pesar de que lo necesitamos de manera vital.

La interpenetración y combinación frecuente de la organización fóbico-evitativa y la obsesivo-controladora es bien visible incluso en la interpretación cognitivo-conductual de la OOC: las obsesiones tienen que ver con la asociación de una experiencia, situación u objeto (interno) determinado que queda vinculado con el miedo, la ira, el asco u otras emociones. El resultado es un condicionamiento respondente: el cortejo de la reacción de estrés o de la emoción no modulada se va a desarrollar entonces a partir de esa vivencia significativa que no tendría por qué provocar reacción de estrés. Las compulsiones hoy en día tienden a explicarse cognitivamente mediante el hallazgo, en la experiencia del sujeto, de maniobras que reducen ese monto desagradable de emociones de las vivencias obsesivas, con su reacción de estrés concomitante. En último extremo, se trata de estrategias evitativas. Pueden tener de entrada cierto resultado, con lo cual tienden a fijarse e incluso desarrollarse esos comportamientos ritualistas.

En la transferencia, el sujeto dominado por la OOC pondrá en marcha con respecto al terapeuta todos sus ambivalentes conflictos de valoración-ataque, apego-envidia, necesidad-provocación, investigación para entenderse-investigación para «captar nuestros errores» o para «corrompernos». Cada vez que la persona dominada por la OOC pueda sentir la ternura, o la necesidad de nosotros, o nos pueda valorar, habrá una reviviscencia de la provocación, el desafío, la investigación oculta…

Oriol, a pesar de su grave TOC, había mejorado de forma notable durante el tratamiento psicoanalítico. Podía trabajar, ganarse la vida, estaba pensando en independizarse de sus padres, tenía algunos amigos, y, en ocasiones, podía elaborar sus conflictos y sufrimientos internos en productos sumamente creativos, muy apreciados en su entorno.

Pero era casi imposible que pudiera reconocer la mejoría y el agradecimiento directamente ante su terapeuta. Al mismo tiempo, su necesidad de investigar (y, más allá, la necesidad de investigar las «suciedades» y «corruptelas» del terapeuta) le hacían intentar controlar todos los elementos externos e internos del tratamiento e incluso del despacho, del local de la consulta. Más aún cuando se acercaban separaciones por vacaciones o similares o, mucho más, ante el final anunciado del tratamiento.

En casos tan graves, nuestra tendencia para ese final del tratamiento es realizar primero un espaciamiento de las sesiones y luego una especie de «seguimiento» más o menos periódico. Ya hacia el final del período continuado de tratamiento con Oriol, un día, nada más entrar, comenzó a llorar silenciosamente, pero con gran afluencia de lágrimas. Al cabo de un tiempo, él mismo pudo declarar: «Se la he roto, se la he roto… Yo no quería rompérsela, seguro ¿eh?... Pero se la he roto. Estaba mirando cómo funcionaba, intentando ponérsela mejor, y se me ha roto… Quiero decir, la lámpara de su sala de espera…».

Efectivamente, al terminar la sesión pude comprobar que el sistema de sujeción del foco de una lámpara de pie de la sala de espera había sido forzado y se había partido, con lo cual ya no podía graduarse en altura.

Pudimos tratar el tema en varias sesiones del período final de la terapia y, más adelante, cuando volví a ver de vez en cuando al paciente… Se trataba de una clara manifestación de la ira en la transferencia ambivalente ante el final del tratamiento, bien matizada por la emoción de la indagación y el conocimiento, sumamente despierta en este sujeto.

Por cierto, ya terminado el tratamiento reglado de Oriol, la lámpara apareció un día con un arreglo «casero» que, si bien no era un prodigio de belleza, devolvía al artilugio una cierta funcionalidad. No he llegado a saber si fue Oriol, o bien algún otro paciente, quien había realizado la reparación (¡nunca mejor dicho!).

La matriz de la Organización Obsesivo-Controladora (OOC)

La resumimos esquemáticamente en la tabla que sigue.

Tabla 3.6. La matriz de la Organización Obsesivo-Controladora (OOC)

APARTADOS DE SU ESTUDIO

CARACTERÍSTICAS

1. Presentación/entrevista/ cuadro clínico

Desde la relación racionalizadora hacia la Organización Obsesivo- Controladora.

Presentación dominada por pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes-reiteradas y/o tendencias del pensamiento y la acción dedicadas a controlar cognitivamente u ordenar, organizar y clasificar el medio y las relaciones intra e interpersonales.

La OOC se presenta por y con ideas obsesivas, rumiaciones, afectos obsesivos y/o actos obsesivos, compulsiones, rituales….

«El miedo a no controlar el mundo» Defensas OC.

2. Manifestaciones en la Realidad Externa (con los Objetos Externos)

Excesivo control emocional.

Preocupación por temas de orden, organización y eficiencia.

Reserva interpersonal (aislamiento relacional).

Conformismo excesivo, pero irritado.

Indecisión y ambivalencia extremas.

Hipertrofia de los modelos cognitivos para la resolución de problemas, para la «toma de decisiones».

Hipervaloración de la lógica y la razón por encima de los afectos y sentimientos.

Discurso social del «compulsivo puritano», el «compulsivo burocrático», el «compulsivo parsimonioso» o el «compulsivo enloquecido».

«Ley, orden, familia» versus «la otra cara»: negligencia, maltrato, abusos, descontrol, superstición y magia.

3. Relaciones con el cuerpo y self corporal

El cuerpo, terreno de prueba y desafío, campo de batalla.

Dietas, prescripciones autoritarias, prácticas deportivas rígidas, control-ocultación obsesiva de cualquier defecto, limpieza extrema (suciedad oculta)…

El deseo y la psicosexualidad genital-generativa inhibidos y sustituidos por la masturbación anal y las fantasías sadomasoquistas y fecales.

El cuerpo «terreno de Satanás» y/o ritualizado/mecanizado.

4. Introyección/proyección

Introyección alterada, defectuosa: el self se halla amenazado de disgregación por la presión de las emociones y, en concreto, de emociones muy primitivas del tipo de la ira, el asco y el miedo.

Tendencias proyectivas parcialmente controladas por la razón y la lógica.

Proyección sobre todo de la ira, la vergüenza y la culpa, pero en los objetos internos: se intenta el aislamiento de las vivencias de esos afectos en las relaciones afectivas con los allegados.

Ello puede facilitar la des-identificación por proyección («identificación proyectiva masiva»).

5. Emociones fundamentales

Intensos conflictos en relación con la ira, el miedo y el deseo (y, a otro nivel, con el asco, la vergüenza y la culpa) desarrollo lastrado de la modulación de la vergüenza y de la emoción y los comportamientos de búsqueda (seeking) y de apego.

Los sujetos dominados por la OOC viven entre miedos y luchas: entre otros, a la propia ira y violencia, que pueden dañar.

Ello inhibe su capacidad de búsqueda y de placer y alegría, e incluso de sentir auténtica tristeza.

Ira desafiante y temor a la retaliación suelen ser sus emociones fundamentales.

El asco y su evitación ambivalente suelen poseer gran importancia en la vida mental y relacional.

Duelos obsesivos.

6. Estructura

• del Yo y las defensas

• del self

Vulnerabilidad del yo, escotomas cognitivo-afectivos.

Racionalización, intelectualización, aislamiento, formación reactiva, escisión-disociación, denegación y negación…

Pero la RR y el OOC serán fachadas elaboradas intrapsíquicamente.

Los aspectos parciales y sádicos del superyó también proporcionan bases para las defensas obsesivas: «debo ser bueno/¿puedo ser malo?».

7. Mundo Interno / Objetos Internos

Control cognitivo-conductual del self y del objeto.

Narcisismo retentivo cognitivamente sustentado.

Mundo Interno dominado por la ira desafiante, las compulsiones, la ideación obsesiva…

Y por el apego ambivalente con un objeto fecal.

A menudo, sentimientos similares al objeto humillador y persecutorio de la organización paranoide.

Hay un ambivalente aprecio del objeto y, por lo tanto, una posición relacional reparatoria ambivalente, pero

La importancia de la ira y la envidia en el MI ambivalencia con respecto a la reparación.

Competitividad y conflicto edípico irresuelto con la figura paterna y/o las funciones «paternas», claramente invadido por la ira, la envidia, el asco, el miedo...

También, con los objetos morales: justifican y promueven el sadismo intrapsíquico y tal vez relacional en la ROC.

Las aproximaciones afectivas tienden a ser vividas como agresiones de objetos más poderosos y, por lo tanto, impulsan reactivamente la omnipotencia y el narcisismo.

¿OOC = negativo de la perversión?: el sadismo está dirigido contra el self, no contra el objeto…

8. Psicogenética

en la infancia

en las relaciones

en la transferencia

Es importante lo que ocurre en la familia con los diversos momentos del logro de la autonomía y, más adelante, con las dudas con respecto a la muerte, la enfermedad, el futuro, la vida de los padres o hermanos, etc.

¿Defensa contra la psicosis y contra las persecuciones internas del objeto humillador?

En la triangulación primigenia es frecuente que haya habido un padre sumamente controlador y omnipresente, que anula a la madre y proscribe los afectos de ternura.

Y/o un padre perpetuamente insatisfecho del hijo.

Por ello resulta internalizado como un superyó cruel que siempre «espera más» del paciente.

Intensa competitividad social, con ira más o menos oculta. Acantonamiento en las defensas de la «ley, el orden, la seguridad»…

De ahí que la vivencia de competitividad e ira se despierten en una y otra ocasión contra el terapeuta.

9. Consecuencias técnicas

«Contratransferencia irritada / desmotivada»

Frecuente transmutación de cualquier terapia en una especie de combate-competición para ver quién gana, quién puede más…

Un problema para el terapeuta será conseguir el contacto emocional con el sujeto.

El paciente puede defenderse activa e incluso conscientemente contra la terapia aduciendo que la misma lo va a «corromper», cambiar en lo que no desea, cambiar para peor…

En el final de muchas sesiones, o de cada período de sesiones, aparecen la espontaneidad y la necesidad de apego más profundos. También los problemas y/o conflictos irresueltos.

TIANC con psicoterapia psicoanalítica individual, terapia familiar, medidas cognitivo-conductuales a ambos niveles, y tal vez antidepresivos o neurolépticos…

Algunas consecuencias técnicas

A pesar de que sigamos considerando que la terapia psicoanalítica está sumamente indicada para los sujetos dominados por la OOC, también hemos de pensar que, probablemente, las situaciones clínicas más graves de estructuración obsesivo-controladora (O-C) en la vida adulta no se resuelven nunca del todo, no se «curan». El tratamiento, si la situación es tan grave o extrema como la de Oriol, debe entenderse, a menudo, como un procedimiento de «reducción del daño»; desde luego, como un medio para mantener activas las relaciones y capacidades sociales del sujeto; también, como un contacto «protegido» y contenido (en la terapia) con su mundo emocional, lo que lo ayudará a mantener ese contacto y a no necesitar sistemas de «aislamiento» y «disociación» extremos —como algunos tratamientos medicamentosos o ciertas intervenciones de neurocirugía—. De todas formas, eso hace hincapié en la perentoria importancia de la prevención primaria y secundaria de estas dificultades en la infancia, cuando un tratamiento combinado (niño-familia-centro escolar) puede tener radicales consecuencias terapéuticas.

Sin embargo, cualquier terapia psicológica de un paciente con una OOC dominante es siempre un asunto complejo, entre otras razones, por los circuitos neurológicos preferenciales que se han establecido. Los autores psicoanalíticos suelen insistir en sus dificultades para la «asociación libre» (MacKinnon y Michels, 1971). Pero el conflicto no es solo con la «asociación libre», sino por la frecuente transmutación de cualquier terapia en una especie de combate-competición para ver quién gana, quién puede más…

Por ejemplo, ya en la primera entrevista, el sujeto puede quedarse en silencio, un silencio dubitativo o desafiante, y acabar pidiéndonos que lo ayudemos a hablar, cuando está claro que tiene muchas cosas que decir y que desea decirlas. En tales situaciones, puede ser útil devolverle en espejo su pregunta-petición. Por ejemplo, diciéndole: «¿qué desearía que le preguntara?», aunque, desde luego, procurando que el sujeto no viva esa intervención como un desafío.

Desde el principio, pues, un problema del entrevistador será conseguir el contacto emocional con el sujeto. De entrada, incluso en la primera entrevista, este podrá mostrar toda una panoplia de intelectualización, racionalización y aislamiento emocional. O de negación, en ocasiones abierta, como por ejemplo cuando afirma-niega: «No creo que esto se deba a...». Muchas de tales defensas se hallan orientadas a comprobar al terapeuta y/o a ocultar la propia ira y desconfianza dirigidas hacia él.

La tendencia a racionalizar, intelectualizar y ritualizar todos los ámbitos ha de ser muy tenida en cuenta por los profesionales, en cualquier tipo de terapia. En ese sentido, deberían realizarse las intervenciones interpretativas o más incisivas casi de manera exclusiva en momentos de emoción, pero de emoción o sentimiento no desbordante, y utilizando las emociones y sentimientos básicos —para cortocircuitar el aislamiento y la tendencia a la intelectualización—. El terapeuta, en el mismo sentido, debe procurar no generalizar ni intelectualizar. Si no puede lograrlo, el aburrimiento y el adormecimiento que notará más adelante pueden darle una pista de hasta qué extremo la sesión ha quedado «sujetada» por la OOC.

A menudo, el paciente se defenderá activa e incluso conscientemente contra la terapia aduciendo que la misma le va a «corromper», a cambiar en lo que no desea, a cambiar para peor… Que el/la terapeuta no es sino un seductor o, peor aún, un «charlatán de feria» que lo que intenta es embaucarlo con sus propuestas… Más adelante, comentará que sus interpretaciones (o sus propuestas conductuales) son en realidad agresiones, ocultan deseos de humillarlo, avergonzarlo, hacer que se vea inferior… De ahí la dificultad adicional de las terapias cognitivo-conductuales directivas con estas personas.

Ante frustraciones, separaciones y pérdidas el paciente puede reaccionar con todo tipo de resistencias. Por supuesto, con un recrudecimiento del pensamiento mágico, y, por tanto, con rituales o actividades de control, con frecuencia bordeando el delirio, como algunos regímenes alimenticios, actitudes ecologistas, actitudes políticas, etc. Esos resquicios de «pensamiento mágico», en sí mismos «microdelirios» o «delirios encapsulados», son comunes en los pacientes con un TOC grave y se resisten a desaparecer; incluso pueden teñir otros muchos momentos y reacciones del paciente en la terapia.

El terapeuta, pues, debe estar atento a los aislamientos y escisiones realizadas por el sujeto, vinculándolos a su causa: temor al abandono, desatención, inferioridad...

Además, a lo largo de toda la terapia, conviene estar especialmente atentos e interpretar más la «ansiedad», las emociones, temores y conflictos, que las defensas y «resistencias», con el fin de evitar que puedan resultar reforzadas, convirtiendo tal vez el tratamiento en un nuevo espacio donde racionalizar y competir. Recordando, además, esa tendencia a erotizar el pensamiento y el lenguaje, tan típicamente OOC:

Alberto, un paciente dominado por una OOC grave, pero ya con importantes elementos de RP (relación paranoide) y con grandes tendencias a la erotización homosexual (que luego lo hacía sentirse más paranoide), entró un día en la sesión pronunciando con aire aparentemente displicente una misteriosa frase:

—Se la metí, se la he metido…

Después de varios silencios y de varios momentos de «aislar» u «olvidar» el tema, pudo decirme más directamente que había recogido la guía de teléfonos que algún operario estaba dejando en todas las puertas del edificio y la había metido en el despacho… Pero ni me la había mostrado (la había metido junto con unos libros y apuntes que traía), ni me lo había podido decir sino de esa forma velada y alusiva. Y eso, además, en un paciente muy dominado por la atracción/persecución a que «se la metan por detrás».

Se trata, asimismo, de una buena muestra de la tendencia a la relación anal-sádica con el terapeuta, que, a su vez, es expresión y acrecienta la ambivalencia hacia el tratamiento. Para el propio paciente, una vía para soportarla en la terapia consiste en escindir o disociar su imagen del terapeuta y del tratamiento. Así, podremos observar tanto transferencias de defensa frente al humillador-abusador-embaucador, como relaciones con un terapeuta-psicoanalista-director espiritual-Padre.

Como el peligro principal yace en la espontaneidad, que puede reducir su autoestima y/o desvelar los afectos ocultos de la OOC, las defensas se hacen omnipresentes y estereotipadas. Eso lleva a que pueda imponerse la monotonía en las fases de la entrevista, sin diferencias entre ellas, o, más adelante, la monotonía en las sesiones. Es otra inducción más de la contratransferencia disociada y disociadora típica ante la OOC: aburrimiento-desinterés que se troca en irritación en los momentos de mayores provocaciones o competitividad del paciente.

El peligro ahí reside en identificarnos con ese sujeto que, en realidad, se siente «tan poca cosa», tan poco «digno de atención», situación que ha vivido en innumerables ocasiones en su desarrollo. Su resultado sería, bien el aburrimiento, o bien la irritación en la contratransferencia; desde luego, el control y la inefectividad del tratamiento.

Pero cada vez que un baluarte defensivo del obsesivo cae, se disuelve, aparecen intensas emociones de pena, culpa, necesidad de apego, añoranza de un juego más limpio, menos sádico… Y, nuevamente, los conflictos de ambivalencia: emociones/escisión, contacto/aislamiento, ira y enojo/miedo a la retaliación o a la pérdida… Algo que puede ser muy visible al final de muchas sesiones, o de cada período de sesiones, o al final del tratamiento: aparece la espontaneidad y la necesidad de apego más profundos. Al paciente le cuesta irse, acabar, vuelve una y otra vez, se le plantean entonces todas las dudas del mundo, tiene una lista de cuestiones o temas urgentes «que no pueden pasar de hoy». Son manifestaciones del miedo a la separación con respecto al otro, con respecto a un terapeuta por una parte deseado-valorado y, por otra, atacado y considerado como digno de desconfianza.

Acerca del TIANC en la OOC, como ya ha quedado dicho, seguimos pensando que una parte fundamental del mismo es el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica o similares —atendiendo fundamentalmente a las emociones y al mundo interno—. Pero en los casos graves, creemos que puede complementarse con procedimientos cognitivo-conductuales que proporcionen medios cognitivos y recursos eficaces y eficientes. A veces, ciertamente, determinadas TCC pueden resultar muy racionalizadoras, estimulando esas defensas del sujeto. Pero incluso tales racionalizaciones, si el terapeuta es avezado, resultarán menos desadaptativas que las que el propio sujeto está acostumbrado a poner en marcha. Y esto es válido también para niños y adolescentes, desde luego.

En cuanto a los demás componentes del TIANC en el supuesto de que predomine la OOC, nos contentaremos con señalar aquí la posible necesidad de usar complementariamente antidepresivos e incluso neurolépticos en los casos más graves. También, la necesidad de la terapia familiar con elementos cognitivo-conductuales activos, para evitar que desde la familia o allegados se favorezcan las obsesiones y rituales (como el padre de Raúl): es algo relativamente frecuente ante la desesperación y el miedo desbordante que manifiesta el paciente cuando no puede realizar sus obsesiones o rituales.

En la infancia, y más en la infancia temprana, la ayuda familiar es la parte fundamental del tratamiento, incluso cuando se sospechan o conocen las bases biológicas para el predominio de la OOC, según ilustra el caso de Guille. También, la ayuda integral al progenitor o progenitores afectados por problemas de salud mental propios. Pero de todas formas, como en todas las organizaciones psicopatológicas de las que hablaremos a continuación, el grado de sufrimiento y la complejidad de los tratamientos deben estimular la prevención y el tratamiento precoz de este tipo de desarrollos, como ya enunció certeramente Melanie Klein. Hoy, además, hemos de tener muy en cuenta las ayudas familiares prudentes y precoces, asentadas en cualquiera de los tres paradigmas hoy dominantes de las mismas (psicoanalítico, cognitivo-conductual o sistémico). Realizadas de forma precoz y correcta podrían resultar de decisiva importancia para disminuir los enormes montos de sufrimiento mental, derroches económicos y las dificultades sociales y sanitarias que supone una OOC desarrollada, cuando domina la personalidad.

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NOTAS

8 Obsesión: Idea, palabra o imagen que se impone en la mente de una persona de forma repetitiva y que no se puede reprimir o evitar con facilidad. Compulsión: Impulso o deseo intenso o vehemente de hacer una cosa que es reprimido por sus consecuencias afectivas, morales, sociales, etc.

INFORMACIÓN ADICIONAL

Actualmente la psicopatología se encuentra en una encrucijada. TDAH, TEA, TLP, depresión, esquizofrenia, etc., son conceptos fundamentales de la psicopatología clásica y, al mismo tiempo, muestras de su grave crisis teórica y epistemológica. ¿Hay que entender esos y otros conceptos de la forma habitual o podemos pensar en otras formas de comprender el sufrimiento psicológico y psicosocial humano? ¿Existen bases suficientes como para desarrollar una psicopatología basada en las relaciones interpersonales, en las emociones, en la comunidad, en la solidaridad?

Apuntes para una psicopatología basada en la relación se ha dividido en cuatro volúmenes: 1. Psicopatología general; 2. Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras; 3. Relaciones emocionalizadas, intrusivas, actuadoras y «operatorias» y 4. Las relaciones paranoides, la des-integración psicótica y la inestabilidad emocional «límite».

En el Volumen 2. Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras se redefinen los estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación, centrándose en los «síndromes clínicos» que tradicionalmente se han entendido como «neuróticos» o «trastornos de ansiedad»: histeria, fobias y trastornos obsesivos.

JORGE L. TIZÓN (A Coruña, 1946) es psiquiatra, psicoanalista, psicólogo y neurólogo. Dirigió durante veintidós años las unidades de salud mental para niños, adultos, trastornos mentales graves y equipos de investigación de La Verneda, La Pau y La Mina, en Barcelona. Posteriormente, fundó y dirigió el Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Català de la Salut de Barcelona, el primer equipo español íntegramente dedicado a dicha labor. Actualmente ejerce la docencia en el Instituto Universitario de Salud Mental de la Universidad Ramon Llull (URL) y es profesor invitado en diversas universidades e institutos de formación tanto nacionales como extranjeros.

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